rapport d'information déposé en application de l'article 145 du règlement, par la commission des affaires sociales en conclusion de ses travaux sur la situation dans certains établissements du groupe Orpea

Mme Annie Vidal. Vous avez demandé à plusieurs reprises comment il se faisait qu’il n’y ait jamais eu de plaintes. Même si ce n’est pas à nous de vous répondre, nous avons travaillé à la question. Quand une maltraitance institutionnelle s’installe, dans un premier temps, les professionnels sont conscients de devenir maltraitants du fait de l’organisation mais ne peuvent pas corriger celle-ci en raison de la contrainte qu’elle fait peser sur eux. Dans un deuxième temps, ils ont honte de leur attitude. Dans un troisième temps, ils sont en colère. Ils ont peur, aussi, de perdre le peu qu’ils gagnent par leur travail, car ces professionnels sont peu rémunérés. Inconsciemment, ils se protègent et, pour cela, ne voient plus la maltraitance institutionnalisée, qui est devenue leur quotidien. Cela peut en partie expliquer qu’il n’y ait pas eu autant de signalements qu’il aurait dû y en avoir. Il y a une omerta sur ces sujets de maltraitance, tout le monde le sait.

Je ne comprends pas bien le rôle d’un haut responsable dans un groupe comme Orpea. Vous n’êtes pas au fait des questions relatives aux achats – vous en laissez la gestion aux services achats et à vos directeurs – et vous ne l’êtes pas davantage pour ce qui est des ressources humaines ou de la consommation des produits. Il n’empêche qu’en fin d’année, vous constatez un résultat et un bénéfice, de 3 % à 5 %, ce qui représente beaucoup d’argent au regard de la taille de votre groupe. Je pensais naïvement que c’était le responsable d’un tel groupe, par souci d’en augmenter les bénéfices pour continuer son développement, qui demandait aux différents directeurs d’améliorer les résultats des achats, des ressources humaines ou de la consommation des produits. Or vous dites que vous n’en avez aucune connaissance.

De la même manière, si des marges arrières existent, elles reviennent au siège sous la forme d’une ligne comptable. M. Brdenk n’a pas employé les mots de « marges arrières » mais il a évoqué certains contrats donnant lieu à des rétrocessions et nous a assuré que l’on pouvait en retrouver la ligne comptable dans les documents. Comment pouvez-vous ne pas savoir qu’il existe des marges arrières ou de l’optimisation sur les ressources humaines ? Je le redis, je ne comprends pas le rôle du responsable d’un grand groupe comme Orpea.

Mme Christine Pires Beaune. Pour la troisième fois, nous posons la question : si le livre contient autant de contre-vérités, pourquoi n’avez-vous pas encore porté plainte, un mois après sa parution ?

M. Jean-François Rémy était-il bien apporteur d’affaires pour votre groupe ?

Avez-vous instauré une optimisation fiscale par le biais de sociétés écrans à l’étranger ?

Par ailleurs, Orpea organisait-il régulièrement des séminaires luxueux ?

D’anciens hauts fonctionnaires des ARS ou, avant 2009, des agences régionales de l’hospitalisation (ARH) sont-ils aujourd’hui salariés du groupe Orpea ?

Mme Jeanine Dubié. À vous entendre, le livre de Victor Castanet contient beaucoup de contre-vérités et vous prête des propos non justifiés et diffamants. Envisagez-vous une procédure à l’encontre de son auteur ou l’avez-vous déjà engagée ?

M. Boris Vallaud. En fin de compte, c’est le livre de M. Castanet qui vous a informé de ce qui se passait dans votre maison. À mes questions sur les marges arrière ou les pratiques de Clinea, votre seule réponse a consisté à dire que vous n’étiez pas informé parce que vous n’alliez pas mettre votre nez dans les affaires de vos directeurs. Pourtant, vous les avez nommés et j’imagine qu’ils vous rendaient des comptes. Êtes-vous en train de dire que les directeurs ne vous rendaient aucun compte des missions que vous leur aviez confiées lors de leur recrutement ?

M. Jean-Claude Marian. M. Castanet explique que son enquête a duré trois ans ; il aurait donc commencé à travailler en 2019. Or j’ai entièrement quitté le groupe en 2017. J’espère que vous me croirez si je vous dis qu’être président d’honneur ne veut rien dire du tout. J’ignore la définition qui en est donnée, c’est une gentillesse, si j’ose dire, qui m’a été faite en tant que créateur du groupe. Mais à ce titre, je n’étais absolument pas au courant de ce que raconte M. Castanet durant ces années. Que voulez-vous, non, je n’étais pas au courant.

J’envisage de porter plainte sur ce qui m’est reproché à titre personnel. Ce qui est raconté à propos d’un émissaire que j’aurais envoyé, qui finit par dire qu’il a agi de lui-même mais dont M. Castanet insinue que ce serait peut-être M. Marian, est scandaleux. Tout le reste concerne Orpea, et je ne suis plus dans le groupe. Ce n’est pas pour me défausser, mais il n’est pas anormal qu’à 74 ans, j’aie quitté toutes mes fonctions.

Moi aussi, je repose la question : comment se fait-il que cette accumulation effroyable de fautes, authentifiée par des propos du personnel, n’ait pas donné lieu à des plaintes, avant le livre de M. Castanet ? J’ai du mal à le comprendre.

Au poste de président, je ne m’occupais pas de M. Rémy. Nous avions deux façons de nous développer. La première consistait à obtenir de nouvelles autorisations. En France, il n’y en avait plus, et celles que nous avons obtenues, c’était parce que nous présentions le meilleur projet. Sinon, vous pourriez penser que les fonctionnaires ont été achetés. C’est absurde : ils n’ont pas été achetés.

La seconde façon de nous développer, c’était d’acheter d’autres établissements. Pour cela, oui, il y avait des apporteurs d’affaires. Je ne peux pas vous dire autre chose.

Pourquoi je ne porte pas plainte ? Pour ce qui me concerne, je le ferai, c’est pourquoi j’ai un conseil. Je le ferai pour diffamation par insinuation. D’ailleurs, vous avez sans doute remarqué que lorsqu’il a été interrogé au sujet des 15 millions d’euros, M. Castanet a dit que ce n’était pas le plus important. Je me permets de penser que là, peut-être, il n’était pas aussi sûr de lui.

Oui, il arrive que d’anciens fonctionnaires de l’ARH ou de l’ARS nous servent de consultants. Nous avons des consultants en permanence. On se permet de penser que ces personnes feront des manœuvres dans leurs anciens services. J’ai beaucoup de respect pour ces fonctionnaires, qui font leur travail, mais quand ils ont quitté leurs fonctions, il n’est pas choquant qu’ils travaillent pour nous. L’ancien préfet qu’on nous attribue, oui, nous avons pu l’engager comme consultant, deux fois par mois, pour étudier certains dossiers. Il n’y avait rien de scandaleux, lorsque nous avions identifié un possible projet à Tours, à Angoulême ou ailleurs, à rencontrer les responsables locaux, car nous allions créer des emplois. J’imagine, en tant que député, que l’on vient vous demander votre appui, par exemple pour créer une usine. Nous ne l’avons jamais fait de façon déloyale.

Ce qui est fou, c’est cette histoire de « parcage des vieux », qui est scandaleuse. Vous rendez-vous compte de ce que cela représente, de dire une chose pareille ? Même dans un coin, je ne l’aurais pas dit, c’est tellement absurde ! En revanche, il n’est pas choquant de prendre comme consultants des gens qui connaissent la façon dont se déroulent les procédures. Je ne sais pas quoi vous dire encore.

M. Didier Martin. Comment avez-vous rémunéré M. Rémy, puisque vous reconnaissez avoir eu des apporteurs d’affaires ? Vous en avez peut-être le souvenir, puisque vous étiez responsable du développement.

M. Jean-Claude Marian. Je n’étais absolument pas au courant. Nous travaillions dans vingt pays. Comment pouvions-nous être au courant de ce qui se passait, par exemple au Luxembourg ? Je ne me souviens pas que nous ayons eu un établissement à Luxembourg – je crois que nous avons fini par en avoir un, mais je n’étais plus là depuis longtemps. Pouvez-vous comprendre que je ne savais pas si M. Rémy essayait d’acheter un établissement, au Luxembourg ou dans d’autres pays ? En Allemagne, par exemple, où nous nous sommes beaucoup développés, nous achetions des établissements, voire de petits groupes, qui valaient 20, 30 ou 50 millions d’euros, mais comme nos concurrents. Korian, le plus important groupe français en Allemagne, s’est développé en achetant des groupes – c’était dans tous les journaux. Les apporteurs d’affaires sont des personnes qui ont des introductions que l’on n’a pas. Au moment où l’on signe, ils présentent une note. Que voulez-vous que je vous dise ?

On revient aux conclusions de tout à l’heure : une société privée qui souhaite se développer est obligée soit de créer un établissement ex nihilo – et il y a de moins en moins d’autorisations –, soit de racheter des groupes. Certains de nos collègues ont fusionné de très grands groupes ; nous ne l’avons jamais fait. Nous préférions reprendre des établissements, car nous étions plutôt satisfaits de la façon dont nous les gérions.

Tous les ans, nous envoyions aux familles, par le biais d’une société spécialisée extérieure, un questionnaire de sept à huit pages. Le taux de réponse y était de 60 %, ce qui est extraordinaire pour ce genre d’études. À la question « Recommanderiez-vous Orpea à quelqu’un de votre famille ou à vos amis ? », 90 % des familles répondaient oui – c’est ce que l’on m’a rapporté, je n’ai jamais regardé le détail. D’ailleurs, c’était pour nous un critère. Dans un établissement où 15 % ou 18 % des familles répondaient non, on essayait de corriger. Ce n’est pas de l’industrialisation, c’est de la rationalisation. Lorsque l’on voyait que les gens n’étaient pas satisfaits d’un établissement, on allait en chercher les raisons.

M. Castanet affirme que les aides-soignantes répondaient à la place des familles. C’est mépriser les familles de résidents : croyez-vous qu’elles se laissaient influencer par les aides-soignantes si leur père ou leur mère étaient maltraités ?

Mme la présidente Fadila Khattabi. Nous nous restons sur notre faim. Vous étiez à la tête d’un grand groupe mais vous nous avez donné très peu de réponses. Selon vous, il y a eu quelques erreurs, mais les propos de M. Castanet sont de pures allégations.

M. Jean-Claude Marian. Je n’ai jamais parlé d’allégations. Manifestement, M. Castanet a cité des choses anormales, mais à aucun moment, par exemple, on n’a donné instruction à quiconque de ne pas faire ceci ou cela. Vous dites que je n’ai pas répondu, mais j’ai essayé de répondre autant que possible aux questions.

Lorsque je suis parti en 2013, Orpea employait alors 40 000 salariés contre 70 000 aujourd’hui : trouvez-vous étonnant que, pour le développement du groupe, j’aie consacré beaucoup de temps à me rendre dans des établissements en Pologne, en Allemagne ?

Je suis triste et, je le répète, je présente toutes mes excuses. Je sais ce que c’est que de perdre des proches. Des familles ont souffert de voir leur père ou leur mère décéder, en pensant que tout ce qu’il fallait faire n’avait pas été fait. Et peut-être que, parfois, cela arrivait. Toute personne qui travaille dans le soin vous expliquera que chez une personne diabétique ou en insuffisance rénale, une escarre est très difficile à guérir. On a fait plein d’erreurs, on en fait tout le temps, certainement. Ce n’est pas par plaisir, c’est la nature de notre métier.

Mme la présidente Fadila Khattabi. J’ai bien compris que vous étiez aussi un développeur, et nous avons besoin d’entreprises et de développement dans notre pays. Il n’en demeure pas moins qu’il s’agit là d’accompagner nos aînés dignement, dans le respect, et que vous avez développé une entreprise dans laquelle il y aurait de la souffrance. Ce sont vos propres salariés ou anciens salariés qui en ont témoigné ici. Des familles ont également exprimé la souffrance de leurs parents. C’est aussi une réalité. J’entends vos excuses, mais elles doivent s’adresser à ces familles et aux résidents eux-mêmes. Pour notre part, nous nous interrogeons sur cette entreprise que vous avez développée et dans laquelle il y a de la souffrance.

Mme Jeanine Dubié. Vous tenez un discours d’investisseur. Ce que nous tentons de comprendre c’est comment, à un moment donné, vous êtes entré dans la logique de développer toujours plus le groupe et d’investir. Vous dégagiez des bénéfices mais vous ne les consacriez pas à améliorer la prestation servie au sein de vos établissements.

Vos prix de journée sont largement au-dessus de ceux des secteurs public ou associatif. Ce qui est le plus choquant dans le livre de M. Castanet, c’est que vous ne serviez pas des prestations correspondant à ce prix. Dans l’EHPAD Les Bords de Seine, le prix de journée, de 300 euros en moyenne, rapporte un forfait hébergement annuel de 15 millions, pour 120 lits. Comment l’existence des restrictions rapportées sur la nourriture et les protections est-elle possible avec de tels revenus ? Certes, tous les établissements d’Orpea ne demandent pas un tel prix de journée, 90 euros est un montant plus courant. Reste que les résidents qui le paient doivent pouvoir attendre une prestation à la hauteur.

Or, ce que l’on entend de votre discours, c’est que les bénéfices remontent pour être réinvestis, pas distribués aux actionnaires. Ce qui nous perturbe, en tant que parlementaires, c’est que la prestation servie n’est pas à la hauteur de ce que le client – car c’est finalement ainsi que vous considérez un résident – est en droit d’attendre.

M. Jean-Claude Marian. Je comprends. J’ai posé des questions sur le fonctionnement actuel d’Orpea. On m’a dit que la pension mensuelle dépasse 3 000 euros, ce qui est déjà beaucoup d’argent, dans seulement 10 % des établissements en France. En 2022, dans les sept établissements de l’Aisne que nous avons repris, les prix de journée vont de 58 à 75 euros par jour. Nous avons gardé les résidents qui touchaient l’aide sociale, dont les prix de journée étaient encore plus bas.

Pour la dernière fois, comment se fait-il que, depuis trente ans, il n’y ait pas eu de plaintes en nombre, et partout, contre Orpea ?

Mme la présidente Fadila Khattabi. Il y en a eu.

M. Jean-Claude Marian. Je suis désolé si les députés ont eu l’impression que je n’avais pas répondu à tout. J’espère que vous avez compris que je répondais du mieux que je pouvais.

Mme la présidente Fadila Khattabi. Nous vous remercions. Nous vous avons entendu. Nous avons également entendu vos excuses.

M. Jean-Claude Marian. Oui, des excuses très fortes.

mercredi 2 mars 2022

1. Communication de Mmes Gisèle Biémouret, Agnès Firmin Le Bodo et Valérie Six, rapporteures de la mission « flash » sur le rôle des proches dans la vie des EHPAD

La commission entend la communication de Mmes Gisèle Biémouret, Agnès Firmin Le Bodo et Valérie Six sur le rôle des proches dans la vie des EHPAD ([71]).

Mme la présidente Fadila Khattabi. Devant l’onde de choc déclenchée par la publication du livre de Victor Castanet, Les Fossoyeurs, notre commission ne pouvait rester sans réaction. La gravité des faits relatés appelait à faire la transparence très vite, afin d’apporter à nos concitoyens les réponses qu’ils sont en droit d’attendre.

J’ai pris l’initiative de lancer un cycle d’auditions, commencé dès le 2 février. Pendant un total de plus de vingt-six heures, nous avons entendu les principaux dirigeants, anciens ou actuels, des groupes Orpea et Korian, mais aussi les familles des résidents, leurs avocats, les représentants de tous ceux qui travaillent dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) et les autorités chargées du contrôle – agences régionales de santé (ARS) et départements.

Les auditions des dirigeants du groupe Orpea ont été très décevantes. Les réponses apportées à nos questions n’ont fait qu’accentuer notre inquiétude et notre volonté de faire toute la lumière sur cette affaire. En revanche, les témoignages des familles de résidents d’établissements du groupe Orpea, comme ceux d’anciens salariés du groupe, ont constitué des moments très forts. Non seulement ils ont apporté la confirmation de certains faits rapportés dans l’ouvrage, mais ont permis d’en apprendre davantage, en particulier sur les conditions du dialogue social, souvent difficile. Ce cycle d’auditions a donc été à la fois complet et très éclairant, même s’il reste des interrogations.

Au cours de sa réunion du 9 février, le bureau de la commission a décidé de lancer parallèlement quatre missions « flash », chacune confiée à trois rapporteurs issus de tous les groupes politiques. Le calendrier était certes très tendu mais, outre la nécessité de réagir rapidement, notre commission avait déjà beaucoup réfléchi à la question, notamment au travers du rapport présenté en 2018 par Monique Iborra et Caroline Fiat. Je remercie tous les groupes politiques et nos douze rapporteurs d’avoir relevé le défi. Les thèmes choisis pour ces missions « flash », liés à des problématiques soulevées dans le livre de M. Castanet, ont également permis d’apporter des éclairages sur des aspects que nos précédents travaux n’avaient pas particulièrement approfondis. En quelques jours, les rapporteurs ont rencontré près de cent quarante personnes. Les deux premières missions sont en mesure de nous présenter leurs conclusions et propositions dès ce matin ; les deux autres feront de même mardi prochain dans l’après-midi. La ministre Brigitte Bourguignon, que nous entendrons à 21 heures 30 pour faire le point sur les décisions et perspectives du Gouvernement, pourra ainsi prendre connaissance de nos travaux.

Depuis un mois, l’activité de la commission a donc été considérable. Elle la poursuivra jusqu’à l’achèvement de ses travaux, tout en gardant à l’esprit l’actualité internationale dramatique. Compte tenu de l’urgence, et hors de tout esprit polémique, le travail qu’elle a accompli est incontestablement plus utile et efficace que la solution retenue par le Sénat, dont les travaux consacrés à la situation dans certains EHPAD n’ont pas encore commencé et porteront sur le seul aspect des contrôles.

L’intégralité de nos travaux fera l’objet d’une publication mi-mars, qui comprendra les communications des quatre missions « flash », les contributions des groupes politiques et les comptes rendus de toutes les auditions et réunions de la commission.

Je précise que nous attendons une réponse de M. Yves Le Masne, ancien directeur général d’Orpea, que j’ai invité mercredi prochain à 10 heures.

La commission entend la communication de Mmes Gisèle Biémouret, Agnès Firmin Le Bodo et Valérie Six sur le rôle des proches dans la vie des EHPAD.

Mme Gisèle Biémouret, rapporteure. En dix-neuf auditions et tables rondes, nous avons auditionné quarante-sept personnes issues de divers horizons gravitant autour du monde de l’EHPAD. Je les remercie de leur disponibilité et de leur implication dans les travaux de la représentation nationale.

Des éléments remontés, nous avons dégagé trois axes de travail : l’orientation vers un établissement et l’entrée en EHPAD ; le rôle des proches pendant la vie de la personne âgée au sein de l’EHPAD ; la prévention des conflits entre les proches et l’EHPAD.

D’emblée, nous avons à cœur de signaler deux éléments. Le premier est qu’il existe des EHPAD, heureusement nombreux, où les choses se passent bien – je salue toutes les personnes qui travaillent chaque jour aux côtés de nos aînés. Le second, confirmé cette semaine par la Cour des comptes, est que les difficultés rencontrées dépassent largement le caractère public ou privé de la structure. Nos constats et recommandations ne concernent donc pas seulement les EHPAD privés ou les établissements publics ; le bien-être des personnes âgées doit dépasser ce clivage.

Il me revient de vous présenter nos conclusions concernant la phase d’orientation vers l’EHPAD, depuis la perte d’autonomie jusqu’au choix d’un établissement adapté.

L’entrée en établissement, parce qu’elle emporte des aspects à la fois émotionnels, pratiques et financiers, est une perspective qu’on envisage trop tardivement. L’acceptation de la perte d’autonomie par la personne directement concernée et par son entourage n’est pas chose facile, et s’accompagne d’un fort sentiment de culpabilité de « placer son parent ». Pour que l’EHPAD ne fasse plus peur, pour qu’il soit associé non plus à une fin ou à un deuil mais plutôt à une continuité de vie, à une nouvelle étape, le monde de l’EHPAD ne doit plus être clos ; il doit s’ouvrir sur son environnement et le monde extérieur doit pouvoir venir à sa rencontre.

L’entrée en EHPAD est très souvent brutale alors que des moyens existent pour ménager une transition douce – par exemple, en ouvrant des activités se déroulant en leur sein aux personnes extérieures ou en y offrant la possibilité de courts séjours. Des solutions d’hébergement temporaire peuvent à la fois offrir un temps de répit aux proches aidants très impliqués au quotidien, et permettre à la personne âgée de prendre des habitudes en dehors du domicile initial, et d’avoir une vision de ce qu’est un établissement s’il fallait un jour y envisager une admission pérenne.

Lorsque le maintien à domicile n’est plus possible, l’alternative à favoriser est celle des résidences autonomie, un modèle dont certains éléments pourraient être repris dans les EHPAD. Par exemple, la possibilité de recevoir sa famille pour un repas, dans un espace privatisé, concourt au maintien du lien social et de l’intimité du résident.

Un autre moyen de limiter le bouleversement que constitue l’entrée en institution est la poursuite du suivi médical par les professionnels de santé qui assuraient les soins à domicile. C’est déjà le cas pour les médecins traitants ; cela pourrait aussi l’être pour les infirmiers, les kinésithérapeutes ou les dentistes.

La plus grande vigilance doit être accordée à ce que les personnes âgées peu entourées ou n’ayant plus de famille bénéficient également de toute l’attention dont elles ont besoin. Les intervenants à domicile, les professionnels au sein de l’EHPAD et les bénévoles jouent un rôle important dans l’accompagnement de ces personnes et dans la prévention de l’isolement.

En somme, les moyens existent pour ne pas se retrouver au pied du mur au moment de choisir un établissement et pour que la transition se fasse en douceur.

La difficile question du libre choix du lieu de vie par les résidents a été soulevée au cours des auditions. L’EHPAD est encore largement un choix par défaut ou dicté par l’urgence. La personne concernée n’est pas toujours au centre du processus de décision, et il n’est pas évident pour les proches de comparer les offres existantes avec la proximité géographique comme premier critère de choix. La plateforme en ligne www.pour-les-personnes-agees.gouv.fr, lancée en 2015, mettant à disposition un annuaire des établissements et un simulateur de reste à charge, a amélioré la visibilité et la transparence financière de l’offre. Toutefois, le faisceau d’indices permettant de trouver un EHPAD adapté aux besoins d’un parent pourrait être utilement complété avec des indicateurs objectifs de qualité de la prise en charge.

Une fois l’établissement choisi, un véritable lien de confiance doit être instauré entre les proches et l’équipe médico-soignante. Les documents remis lors de l’admission – contrat de séjour, charte des droits et libertés du résident, projet d’accompagnement – doivent faire l’objet d’une meilleure appropriation et de davantage de réciprocité ; ils doivent être expliqués et ne pas rester lettre morte. Que contiennent les clauses du contrat, quels sont les droits de la personne âgée et ceux de ses proches, quelles sont les obligations à respecter pour permettre la vie en communauté ? La coconstruction du projet de vie du résident est essentielle pour appréhender l’EHPAD comme un lieu de vie de plein exercice, et non seulement comme un établissement de soins. La connaissance de l’histoire de la personne âgée, celle de son entourage, de ses loisirs et de ses goûts sont autant d’éléments qui permettent l’individualisation indispensable de son parcours au sein de l’établissement. Pour qu’elle s’y sente vraiment chez elle, la programmation d’un entretien un mois après son entrée permettrait de faire le point avec elle et ses proches sur son intégration dans la structure et sur les adaptations possibles.

On ne doit plus entendre ce qu’on nous a dit lors de nos auditions, que l’EHPAD, ça ressemble au mieux à un hôpital, au pire à une prison !

Mme Valérie Six, rapporteure. « La prise en charge de nos aînés nous ramène à notre propre humanité », a écrit Victor Castanet dans son livre. Cette humanité a été mise à mal par ses récentes révélations, ainsi que par celles du reportage de Cash Investigation sur la situation dans certains EHPAD.

En tant que parlementaire, je me sens frustrée de ce que nous n’avons pas eu la possibilité de présenter un rapport plus étoffé que ces quelques préconisations, alors qu’une loi sur le grand âge et l’autonomie devra être l’une des priorités du prochain mandat. Dans le temps contraint qui nous a été imparti, nous avons tenu à auditionner tous les acteurs intervenant dans les établissements, à confronter la parole des associations de bénévoles et de familles avec celle des personnels des établissements, soignants et non soignants, ainsi que celle des tutelles et des ministères.

Chaque âge de la vie mérite l’accompagnement le plus adapté, sans stigmatisation ni hiérarchisation. Si la crise sanitaire a obligé de nombreux établissements à se refermer pour protéger leurs résidents, si elle a justifié certaines restrictions, celles-ci ne sont désormais plus de mise. La Défenseure des droits l’a relevé dans son rapport de mai 2021, le choix des horaires de repas ou les difficultés liées à l’insuffisance de personnels ne sauraient justifier une restriction du droit de visite des résidents, qui relève de la Constitution et du droit fondamental européen. La liberté de recevoir des visites et celle de rendre visite doivent être la règle. C’est d’autant plus nécessaire qu’une augmentation du syndrome de glissement, attestée par plusieurs rapports issus d’institutions de contrôle, a eu des effets concrets sur la mortalité au sein des établissements. Ces deux libertés de visite sont directement liées à l’EHPAD conçu comme une maison, et non comme un hôpital. L’EHPAD doit être considéré comme le lieu de résidence de la personne âgée ; la chambre doit devenir le logement, et le résident, l’habitant. Toutes les libertés qui ne portent pas atteinte au bon fonctionnement de la vie en communauté doivent pouvoir être pleinement exercées. Les familles doivent disposer de toutes les informations nécessaires pour s’assurer de la qualité de séjour de leurs proches.

Le conseil de la vie sociale (CVS) est censé remplir cette fonction. Or, avec un CVS sur cinquante qui fonctionne correctement, l’institution a besoin d’être profondément rénovée. Ce qui était une obligation innovante dans la loi du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale est devenu trop souvent une coquille vide, quand il est mis en place.

Du point de vue de sa composition, le CVS constitue déjà un espace dans lequel sont représentés les résidents et les familles. Or 10 % à 20 % de résidents n’ont aucune famille proche et ne sont donc plus entendus dans les établissements. Il faudrait étendre leur représentation aux associations de bénévoles qui s’occupent d’eux. On pourrait même envisager la présence de représentants d’associations de quartier ou d’élus locaux chargés de la vie de la cité, afin d’encourager un lien entre les résidents et la vie locale. Le personnel aussi est représenté dans le CVS. L’instance pourrait donc utilement contribuer au renforcement du dialogue entre les familles et les soignants. C’est pourquoi nous proposons qu’un représentant des soignants soit obligatoirement intégré dans chaque CVS.

Du point de vue de son fonctionnement, le CVS n’a qu’un rôle consultatif. Sans sanction ni contrôle, il est rarement mis en place. Nous souhaitons que ces conseils deviennent des instances de concertation, avec obligation d’examiner certains points annuellement – projet d’établissement, lutte contre la maltraitance, promotion de la bientraitance, par exemple. Sur le modèle du conseil social et économique (CSE) des entreprises, le CVS participerait ainsi à la gouvernance de l’établissement. Il serait également pertinent de permettre aux CVS d’allouer une part du budget de l’établissement à des activités culturelles, de stimulation intellectuelle ou de renforcement du lien social.

Ce rôle renforcé appellerait une modernisation de la formation et de l’information concernant le CVS. Les associations représentant les aidants l’ont souligné, cette instance est souvent découverte par hasard, au cours des échanges entre les résidents et les familles. Il faut absolument informer de son existence dès l’entrée en EHPAD, par le biais d’affiches par exemple. Ce rôle nouveau appellerait également une formation accrue des participants. Comme dans les CSE, des sessions de formation à destination des représentants des familles et du personnel pourraient leur rappeler le rôle de l’instance, les droits fondamentaux dont disposent les résidents et leurs familles, ainsi que leur droit à l’information sur ce qui se passe dans l’établissement.

Pour dessiner une perspective d’amélioration concrète de la vie des résidents, nous sommes parties du principe que la sociabilité est unanimement reconnue comme l’une de leurs principales sources de joie. Nous avons repris à notre compte les propositions visant à lutter contre l’isolement par l’ouverture des EHPAD sur leur environnement immédiat. Sur le modèle des tiers-lieux que propose la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA), certains établissements pourraient accueillir des crèches, intégrer des activités ouvertes aux personnes extérieures...

Ce sont là quelques pistes d’améliorations concrètes et immédiates, dans l’attente d’une réforme structurelle de la prise en charge de nos aînés.

Mme Agnès Firmin Le Bodo, rapporteure. Certains constats, certaines propositions se recoupent déjà et se recouperont certainement encore au fil des conclusions des travaux des différentes missions. C’est une preuve de plus de l’urgence à trouver des solutions satisfaisantes dans l’intérêt de nos aînés. Parallèlement à la question du respect des droits fondamentaux des personnes, il est essentiel d’interroger notre modèle : la France est un des pays d’Europe qui compte la proportion la plus importante de personnes en situation de dépendance accueillies en établissement.

Néanmoins, tout ne va pas mal dans les EHPAD en France. Le livre de Victor Castanet ou l’émission d’Élise Lucet ne doivent pas jeter l’opprobre sur un secteur qui œuvre au quotidien avec les moyens dont il dispose pour accompagner au mieux nos parents ou grands-parents. S’il est nécessaire de revoir des procédures ou de créer des outils, ce n’est pas tant que rien ne va, c’est plutôt qu’il faut rationaliser et informer. Le dernier point de nos réflexions a porté sur la prévention des événements indésirables et leur gestion entre les proches des résidents et les EHPAD, ainsi que les difficultés d’identifier les interlocuteurs ou les voies de recours.

Depuis quelques années, le Haut Conseil de la famille, de l’enfance et de l’âge ou la Commission nationale pour la prévention de la maltraitance et la promotion de la bientraitance, notamment, insistent régulièrement sur la nécessité de promouvoir la bientraitance. Or les nombreuses auditions conduites par notre mission ont mis en exergue le manque d’instances collégiales efficaces permettant d’établir un dialogue entre les établissements et les familles, dans un souci de transparence et de pédagogie, face au risque de maltraitance, afin d’encourager à la bientraitance. Ainsi nous est-il apparu essentiel de reconnaître par voie réglementaire les missions propres aux infirmières coordinatrices et, plus largement, de renforcer la formation des personnels à la bientraitance. Toutefois, cette culture partagée ne pourra s’ancrer, compte tenu des disparités territoriales, qu’à la condition que soit mis en place, comme le préconise la Défenseure des droits, un outil de mesure et d’information fiable et partagé par l’ensemble des autorités de régulation et de contrôle au niveau national, qui permettrait d’évaluer et de référencer les différentes situations de maltraitance. Pour pallier les difficultés relatives à la communication entre les établissements et les familles, une commission de la bientraitance pourrait être utilement mise en place dans les établissements.

Dans le cadre de la refonte des CVS, la création d’un « ambassadeur des familles » semble opportune. Sans préjudice de l’ajout d’un « usager-exper »t, ce référent des familles pourrait participer aux CVS ès qualités, être l’interlocuteur privilégié des familles et de ce fait recueillir les informations préoccupantes.

Une fois les personnels mieux formés au risque de maltraitance et les instances de veille et d’enregistrement créées pour mieux en appréhender la nature et procéder aux corrections nécessaires, nous devons faire de l’information des familles une obligation absolue. Il n’y a pas de meilleure prévention que la transparence. Dès l’entrée en EHPAD, les familles doivent connaître les outils qui sont à leur disposition si elles observent des manquements. L’obligation d’informer les familles, par l’affichage des numéros d’urgence, comme le 3977, et des voies de recours au sein des établissements, est la clef de voûte de l’ensemble du dispositif. J’ai pu mesurer récemment l’efficacité des outils d’affichage. Les EHPAD ne connaissent pas tous des dysfonctionnements ; la plupart d’entre eux tentent d’entretenir un lien entre les résidents et leurs familles en communiquant, par exemple, sur les chartes de signalement ou en indiquant les numéros utiles. Pourquoi ne pas s’inspirer de ce qui fonctionne et étendre à l’ensemble des établissements les obligations d’affichage ?

À la méconnaissance de ce qui constitue un acte de maltraitance et à l’absence de sanction en cas de manquement à l’obligation de signalement s’ajoute la complexité de la procédure même de signalement, qui mobilise une multitude d’acteurs potentiels, pas toujours connus des familles ou des résidents. Peuvent également interférer le conflit de loyauté, la crainte de représailles de la part de la hiérarchie ou des pairs ainsi que la peur de perdre son emploi, pour les personnels soignants.

Le manque de formalisme ou de précision des protocoles et des outils destinés à traiter les événements indésirables est régulièrement pointé du doigt. Ce constat est d’autant plus préoccupant que les signalements de maltraitance en établissement ont augmenté de 37 % en 2021 par rapport à 2020 ; ils représentent 27 % de l’ensemble des signalements enregistrés par la fédération 3977. Les signalements peuvent être effectués auprès du 3977, des ARS, des conseils départementaux et du Défenseur des droits, du procureur de la République ou du juge de la protection. Le traitement de ces signalements et, par conséquent, la visibilité globale du phénomène de la maltraitance sont obscurcis par l’absence d’instance centralisant les alertes. Il semble essentiel d’améliorer les conditions du signalement, ce qui peut passer par des mesures très simples, telles que la mise à disposition dans les EHPAD de recueils accessibles aux résidents, aux personnels ou aux familles. Plus généralement, il faut aller vers une institutionnalisation de l’enregistrement des alertes en créant un réseau public national chargé de les recueillir. Cette première étape ne sera efficace que si elle est accompagnée du renforcement du contrôle des établissements par le biais d’audits flash, sur le modèle de ce que font les ARS pour les établissements de santé. Ceux-ci permettraient une réaction immédiate et un accompagnement de l’établissement au sein duquel des difficultés sont observées.

À plus long terme, il serait utile de créer un organisme de contrôle indépendant afin de faire remonter les alertes et d’instaurer des conseils d’établissement dans tous les EHPAD privés, calqués sur le modèle des conseils d’administration des EHPAD publics.

Fragiles parmi les plus fragiles, les personnes placées sous tutelle représentent 28 % des résidents des EHPAD ; elles ne doivent pas être oubliées. Les auditions des représentants des mandataires judiciaires libéraux ou de Mme l’avocate générale Anne Caron-Déglise amènent à plaider pour un renforcement du rôle d’alerte des mandataires judiciaires. Il serait d’ailleurs opportun que ces derniers, lorsqu’ils l’estiment nécessaire, puissent être membres des CVS.

À force d’hésiter entre le modèle de l’hôtel et celui de l’hôpital, l’EHPAD a finalement perdu toute identité positive pour ne plus incarner que l’enfermement et la fin de vie, et devenir un endroit où plus personne ne veut aller vivre ni travailler. Il faut changer le regard sur ces établissements pour qu’ils ne soient plus associés au maintien en vie, mais au maintien dans la vie. L’EHPAD doit être un domicile pour le résident, un lieu au sein duquel chacun trouve sa place.

Enfin, sans préjudice des constats et préconisations de la mission sur l’EHPAD de demain, j’approuve entièrement l’observation de M. Luc Broussy que nous avons auditionné : lorsque l’on arrive en EHPAD la formule d’accueil ne doit plus être « bienvenue chez nous » mais plutôt « bienvenue chez vous ». Pour accompagner le changement de regard sur les établissements et aider le public à ne plus penser l’EHPAD comme un hôpital mais véritablement comme un domicile, il faudrait certainement en modifier le nom. Mais n’oublions pas non plus de redonner aux personnes la possibilité de choisir et permettons-leur de se faire entendre au sein d’un Conseil national consultatif des personnes âgées, comme il existe le Conseil national consultatif des personnes handicapées.

La particularité de notre mission, qui est aussi sa force, tient à ce que la quasi-totalité de nos propositions consistent en l’amélioration des dispositifs existants, donc ne nécessitent ni de mobiliser le législateur, ni d’engager de dépenses supplémentaires. À partir de l’existant, grâce à la force de nos recommandations inspirées par une multitude d’acteurs que nous avons consciencieusement auditionnés, et en laissant évidemment la part belle aux initiatives individuelles au sein des EHPAD, tout est prêt pour que, avant l’EHPAD de demain, celui d’aujourd’hui soit véritablement le domicile de ceux qui ne peuvent plus se maintenir dans le leur.

M. Didier Martin (LaREM). Le livre d’investigation de Victor Castanet a dévoilé dans certains établissements une maltraitance institutionnelle dont on n’imaginait ni l’ampleur ni les causes et, par voie de conséquence, l’étendue de la souffrance des résidents et de leurs familles. Quant à la crise sanitaire, elle a montré combien l’absence des proches était cruelle pour les résidents et délétère pour leur bien-être et leur survie. L’éloignement des proches et l’isolement en chambre ont provoqué chez certains résidents des syndromes de glissement et de repli difficiles à enrayer pour un personnel surmené et lui-même atteint par le covid-19.

Votre rapport suggère des mesures d’ordre général intéressantes. Vous soulignez l’importance de la présence des proches pour rassurer le résident lors de son entrée dans l’établissement. Rares sont en effet les personnes âgées qui considèrent l’EHPAD comme un projet de vie. Pourtant, elles devront faire de l’établissement leur nouveau lieu de vie et y développer de nouveaux projets.

Vous insistez aussi sur l’amélioration de la qualité du dialogue entre les familles, les proches aidants et les responsables de l’EHPAD ainsi que sur la nécessaire concertation avec ces dernières au sein des CVS s’agissant de l’organisation de la vie des résidents. Vous allez même jusqu’à proposer leur collaboration active à l’animation des EHPAD.

Votre rapport envisage aussi des mesures individuelles : chaque famille se voit reconnaître un droit permanent à l’information sur l’état de santé physique et psychique du résident ainsi que le droit de proposer des améliorations aux conditions de vie.

Bref, vous mettez en avant la nécessité de remettre de l’humain, de la vie et de l’amour au sein des établissements grâce à l’implication des familles.

Dans quel calendrier vos recommandations pourraient-elles s’appliquer ?

M. Stéphane Viry (LR). Outre les liens que nous pouvons avoir avec les EHPAD dans nos circonscriptions, il est indispensable que nous entendions des dirigeants, des salariés et des familles pour obtenir des réponses et comprendre.

En creux, nous cherchons à construire l’EHPAD de demain. L’EHPAD tel que nous le connaissions est à bout de souffle pour de multiples raisons. Les dérives qui ont été révélées ne sont que le fruit d’un non-choix politique : à force de négliger la dimension humaine et de s’appuyer sur des financements et des outils baroques, l’EHPAD a perdu toute identité, il est devenu un OVNI dans lequel sont placés des femmes et des hommes de plus en plus dépendants. L’électrochoc provoqué par le livre est à cet égard bienvenu.

La très grande majorité des EHPAD ne pose pas de difficultés : les dirigeants sont bienveillants, ils se démènent pour moderniser et maintenir de la chaleur humaine ; les personnels sont aux petits soins. Je ne nie pas la tension auxquels ils sont soumis mais il ne faut pas jeter l’opprobre sur ceux qui, pour la plupart, ont choisi cette profession.

J’ai relevé vingt-sept propositions, ce qui laisse penser que les marges pour renforcer la place des proches et des familles dans les EHPAD sont énormes – vous n’auriez pas eu à multiplier les préconisations si la situation était satisfaisante.

Parmi les nombreuses pistes d’amélioration, trois me semblent essentielles : d’abord, il faut coûte que coûte respecter la dignité et les droits d’une personne – la perte d’autonomie n’autorise pas les entraves aux libertés et aux droits individuels. Ensuite, il faut autant que possible proposer à la personne un parcours individualisé au sein de la structure, un parcours qui lui corresponde. Enfin, il faut développer les liens avec l’extérieur pour éviter que l’EHPAD ne soit replié sur lui-même.

M. Cyrille Isaac-Sibille (Dem). La question que nous nous posons vaut aussi pour les crèches, les écoles ou les hôpitaux. Il s’agit à chaque fois de réfléchir au rôle de la famille pour accompagner une personne fragile placée dans une structure collective.

Les EHPAD sont la dernière étape d’une vie mais, jusqu’à son dernier jour, toute personne a besoin d’humanité, d’échanges, de présence, de sourires, de toucher, de gestes affectueux. La présence des familles, aux côtés des professionnels, dans les EHPAD est donc essentielle dès l’admission et tout au long du séjour du résident.

Nous le savons tous d’expérience, le bon fonctionnement d’un EHPAD dépend principalement de la qualité du directeur et de son équipe. C’est lui qui échange avec les familles et assure le bon fonctionnement du CVS.

L’existence d’un CVS au sein de l’établissement doit être une priorité – de nombreux EHPAD n’en ont pas, c’est effarant – et son animation, une exigence.

Au terme d’« ambassadeur des familles » je préférerais celui de « médiateur », car c’est souvent la communication entre le personnel et les familles qui pèche. Certaines familles peuvent être trop exigeantes, d’autres, trop peu présentes.

Je n’oublie pas les résidents les plus isolés, ceux qui n’ont ni famille ni proche pour leur rendre visite.

M. Boris Vallaud (SOC). Que recouvre la notion de proches du résident ? Désigne-t-elle seulement la famille ou aussi les amis, ce qui n’est pas sans difficulté ?

Avez-vous abordé la question de la place des familles dans la fin de vie ?

Comment envisagez-vous le répit pour les familles dans la vie quotidienne et pendant les vacances ? Dans le département des Landes, après le village landais Alzheimer, nous lançons une expérimentation sur un village de répit pour les personnes âgées dépendantes et leurs proches aidants.

De manière plus générale, malgré les raisons sanitaires qui les justifiaient, l’isolement des personnes âgées et l’interdiction parfois faite aux familles de voir leur proche ont été vécus comme une atteinte aux libertés mais aussi au bien-être des résidents.

Avez-vous porté une attention particulière à ceux qui n’ont pas de proche et ont malgré tout besoin d’une vie sociale et affective ?

Mme Caroline Fiat (FI). Tout ne va pas mal, dites-vous. Je comprends que chacun ait à cœur de redonner le moral à tout le monde, mais faire une toilette en cinq minutes ou mettre une protection pour ne pas avoir à accompagner la personne aux toilettes, malgré tout l’amour et l’empathie qu’on y apporte, est le signe que cela va mal.

Certains établissements cherchent des solutions pour pallier ces mauvais traitements mais la maltraitance est institutionnelle. Ce n’est pas jeter l’opprobre sur les soignants que de le dire ; cette maltraitance est, au contraire, sans doute l’une des raisons pour lesquelles ils sont si nombreux à démissionner.

Vous préconisez de faire de la chambre en EHPAD le domicile, mais c’est déjà le cas. Pourtant, faute de temps, les soignants oublient de fermer la porte ; pour rappeler qu’il faut frapper avant d’entrer, certains établissements ont installé des sonnettes sur les portes.

S’agissant de la formation, le groupe Korian est le meilleur client du Réseau Humanitude. Tous les personnels y suivent une formation, mais ensuite, on ne leur laisse pas le temps d’appliquer ce qu’ils ont appris. Le recours à la formation n’est pas la solution miracle d’autant que cela laisse penser que les soignants ne sont pas capables de s’occuper des résidents.

Je n’ai rien noté dans votre rapport sur les directives anticipées. J’ai souvent été choquée de voir les familles réfléchir et décider à la place des résidents. Les directives anticipées ne devraient-elles pas être établies lors de l’admission afin que les résidents, qui ont un cerveau, prennent une décision pour eux-mêmes ?

Mme Jeanine Dubié (LT). J’ai été surprise de lire au début du rapport que « le manque d’explication et de communication engendre une méfiance de la part des familles ». La question que nous devons nous poser est la suivante : pourquoi la réglementation n’est-elle pas appliquée ?

L’entrée d’une personne âgée dans un établissement est précédée d’un entretien de préadmission, souvent en présence de la famille, destiné à apprécier le consentement du futur résident. En outre, parmi les documents qui sont remis lors de l’admission, figurent le règlement de fonctionnement et le livret d’accueil. Je n’ai pas trouvé trace de ces formalités dans votre rapport. Est-ce à dire qu’elles ne sont pas appropriées ni effectuées ?

Vous évoquez l’établissement d’un projet de vie auquel les familles seraient associées, le cas échéant. Mais selon les textes actuels, la famille doit être est associée aussi bien à l’élaboration qu’au suivi du projet.

Une autre piste mériterait d’être explorée : l’aide-soignant référent qui fait le lien entre le résident et la famille. Son intervention est souvent très utile notamment pour désamorcer les conflits qui sont fréquents, en particulier autour du linge.

Quant au CVS, il est très judicieux d’ajouter à leur composition les mandataires judiciaires. En revanche, que peut apporter l’usager expert par rapport aux représentants des usagers et des familles ?

Avez-vous une explication à l’inobservation des règles existantes, qui reste la vraie question ?

M. Alain Ramadier. Le lien avec les familles est en effet primordial, comme nous avons pu aussi le constater lors des auditions consacrées à la situation dans certains établissements du groupe Orpea et, hier soir encore, lors de l’émission Cash Investigation.

Outre qu’il n’est pas toujours possible de choisir son établissement, le premier rendez-vous, en particulier, est très important. Celui auquel j’ai participé s’est résumé à : « Cela vous coûtera tant, le résident a droit à ceci, etc. ». Au-delà de son aspect administratif, il conviendrait donc de le sanctuariser et que la direction, les soignants, le médecin coordonnateur puissent y jouer pleinement leur rôle d’accompagnement.

Je suis globalement d’accord avec vos propositions mais je m’interroge : pourquoi le CVS ne fonctionne-t-il pas ? Faut-il, dans ces conditions, y intégrer des membres supplémentaires ?

M. Thierry Michels. Je souscris également aux propositions qui ont été formulées, en particulier s’agissant du renforcement du rôle du CVS, mais pourquoi ne fonctionne-t-il pas, en effet ? Est-il possible de l’associer au conseil départemental de la citoyenneté et de l’autonomie ? Au-delà, quelle est la place des départements dans l’accompagnement des résidents ?

J’ai également été sensible à vos propos sur la nécessité de préparer l’entrée en EHPAD. Sur le plan réglementaire, quelles bonnes pratiques pourraient-elles être appliquées à très court terme ?

Mme Gisèle Biémouret, rapporteure. L’entrée en EHPAD est toujours précipitée et, souvent, les familles éprouvent un sentiment de culpabilité au point parfois de ne pas pouvoir entendre les messages qui leur sont délivrés.

Leurs liens avec d’autres structures font également défaut, même si les choses sont sans doute plus faciles lorsque les centres communaux d’action sociale et les centres intercommunaux d’action sociale gèrent les soins à domicile et qu’ils sont en relation avec les départements – lesquels, je le rappelle, délivrent l’allocation personnalisée d’autonomie. En amont, il importe également que les familles puissent nouer des liens avec les EHPAD.

Enfin, comme nous l’avons constaté, les préconisations et les réglementations de base ne sont pas appliquées, sans doute en raison d’un manque de personnels. Nous avons, quant à nous, essayé de faire une meilleure place aux familles et de faire en sorte que les résidents puissent continuer à avoir une vie sociale, à peu près comme s’ils étaient chez eux – notion pas toujours mise en pratique dans les EHPAD.

Nous avons besoin d’une instance extérieure, d’un observatoire qui, dans chaque département, pourrait contrôler l’effectivité de ces mesures.

Mme Agnès Firmin Le Bodo, rapporteure. Il faut tout de même répéter que, dans la majorité des EHPAD, la situation est correcte. Même si le cœur du problème est en effet le manque de personnels, des mesures assez simples d’accompagnement permettraient toutefois de recréer des liens, dont les auditions des représentants des familles ont montré combien ils avaient été distendus par l’illisibilité d’un certain nombre de processus.

En effet, de nombreuses dispositions sont en vigueur mais très peu d’entre elles sont appliquées. Le manque d’informations est criant : combien de résidents ont un projet de vie ? Les admissions au sein des EHPAD sont si précipitées, combien d’entre eux signent bien le contrat de séjour ? La plupart du temps, ce sont les familles qui le font. Ce qui existe doit donc être absolument appliqué si l’on ne veut pas en rester à cet EHPAD « hybride » et dénué de sens que nous sommes collectivement responsables d’avoir laissé se développer.

S’agissant du rôle de référent, nous proposons de le mettre en valeur, avec une véritable feuille de route, et de le confier aux infirmières coordonnatrices plutôt qu’aux aides-soignantes, qui n’ont pas toujours le temps d’assurer le lien. Pour la même raison, nous préférons évoquer un « ambassadeur des familles » plutôt qu’un « médiateur » parce que son rôle ne viserait pas à régler des conflits mais à éviter qu’ils surviennent, là encore, par le biais d’un travail de liaison régulier. Et puisque le nœud du problème se situe à l’entrée dans l’EHPAD, un entretien obligatoire dans le mois qui suit celle-ci nous semblerait propice à faire le point et à éviter les cascades d’ennuis.

Seulement un CVS sur cinquante fonctionne, car les familles ne voient pas l’intérêt de s’y rendre pour discuter des plats ou de la couleur de la nappe pour le repas de Noël. Elles veulent participer à la vie sociale de l’établissement. De plus, la famille d’un résident décédé ne fait plus partie du CVS, ce qui interdit toute continuité alors que certaines familles souhaiteraient pouvoir encore s’y impliquer. Telle serait précisément la raison d’être de l’« usager-expert ». Des associations extérieures, des bénévoles, doivent également pouvoir intégrer les CVS, à tout le moins entrer dans les EHPAD, et pas uniquement selon le bon vouloir du directeur d’établissement – qui parfois s’y refuse –, ne serait-ce que pour rendre visite aux résidents, dont je rappelle que 27 % d’entre eux n’ont pas de famille.

Nous n’avons pas eu le temps de travailler aux questions liées à la fin de vie, mais la question des directives anticipées doit être abordée dès l’entrée en établissement, d’où l’importance du premier rendez-vous et de l’entretien à l’issue du premier mois.

Tout ce qui pourra être fait rapidement sera bienvenu et sans doute les prochaines semaines seront-elles l’occasion de faire valoir ces priorités, en attendant la loi sur le grand âge que nous appelons tous de nos vœux.

Mme Valérie Six, rapporteure. Depuis le début de la législature, de nombreux rapports ont été consacrés à ces questions et nous sommes tous conscients qu’il convient de placer l’humain au cœur des structures qui accompagnent nos personnes âgées. Que nous achevions nos travaux sous cette législature sur ces mêmes questions montre à quel point notre commission s’est impliquée.

Tout est question de volonté politique. En l’occurrence, la mise en œuvre de nos vingt-sept propositions, qui sont autant de marges de manœuvre pour accroître l’humanisation des EHPAD, serait d’autant plus aisée qu’elle ne requiert aucun budget.

Le projet de vie est au cœur du parcours individualisé lui-même, défini à partir de ce que le résident a vécu – d’où la proposition d’un entretien un mois après son entrée, souvent trop précipitée, au sein de l’établissement.

Je ne suis pas certaine que le directeur d’établissement doive faire partie du CVS, dès lors que ce dernier est centré sur le lien social. Outre un représentant des soignants, il doit comprendre des représentants de la vie sociale, en particulier des familles. Il importe surtout que le CVS n’ait pas seulement un rôle consultatif. L’entretien un mois après l’entrée serait l’occasion de donner aux résidents des informations à son propos, en même temps que seraient complétées celles qui auraient manqué s’agissant de leurs droits et devoirs de citoyens ou de leur projet de vie.

Si nous avons parlé assez vaguement des « proches », c’est précisément pour éviter une limitation à la famille et pour faire entrer dans les CVS des bénévoles, des gens qui sont en rapport avec les personnes âgées et qui en connaissent les problématiques et les attentes.

Nous regrettons de ne pas avoir pu approfondir les questions liées à la fin de vie, mais cela faciliterait les choses si la directive anticipée était abordée dès l’entrée en établissement.

Les familles doivent également avoir des droits à la formation afin de connaître les droits du résident et, plus généralement, le fonctionnement des EHPAD.

Il ne nous appartenait pas d’évoquer le rôle des départements, mais je rappelle la plateforme mentionnée par Agnès Firmin Le Bodo, qui permet d’avoir connaissance de l’ensemble des possibilités d’hébergement selon le degré d’autonomie des personnes âgées.

Nous disposons maintenant de tous les éléments qui nous permettent d’avancer.

Mme Agnès Firmin Le Bodo, rapporteure. Si l’on veut maintenir les liens, il importe de réaffirmer haut et fort que la liberté de visite est la règle et qu’elle ne saurait être entravée parce qu’un établissement ferme à 18 heures et qu’il n’a pas de digicode pour que les familles puissent rendre visite aux résidents plus tardivement. Des solutions techniques doivent être trouvées.

Mme Gisèle Biémouret, rapporteure. Tous les EHPAD devraient veiller à se rapprocher des critères du label Humanitude. J’ai visité à Albi un établissement qui en dispose et qui accueille trente-deux résidents : ils y vivent comme chez eux.

Mme Valérie Six, rapporteure. L’examen consécutif des deux communications des missions « flash » me semble particulièrement heureux : l’humanité et l’ouverture que nous venons d’évoquer sont sans doute indispensables aux EHPAD de demain.

Mme la présidente Fadila Khattabi. Je vous remercie pour la qualité de votre travail. Au-delà de nos divergences politiques, nous sommes tous d’accord pour avancer vers un accompagnement humain et respectueux de nos anciens. De ce point de vue, notre volonté politique est la même.

2. Communication de Mmes Véronique Hammerer, Isabelle Valentin et Caroline Fiat, rapporteures de la mission « flash » « L’EHPAD de demain : quels modèles ? »

La commission entend ensuite la communication de Mmes Véronique Hammerer, Isabelle Valentin et Caroline Fiat, « L’EHPAD de demain : quels modèles ? » ([72]).

Mme Véronique Hammerer, rapporteure. Le scandale Orpea et les nombreux rapports antérieurs – je pense en particulier à deux rapports parlementaires, celui présenté par Caroline Fiat et Monique Iborra en 2018, et l’excellent rapport d’Audrey Dufeu consacré à l’âgisme – nous obligent désormais à proposer ensemble un nouveau modèle pour les EHPAD.

Les EHPAD n’attirent plus ni les personnels, ni les familles, ni les résidents : ce choix est parfois subi. Nous ne pouvons plus nous satisfaire de cette situation. La France compte environ 7 000 EHPAD, tous statuts confondus, qui accueillent plus de 600 000 résidents. En 2030, la génération du « baby-boom » atteindra 85 ans ; il y aura alors 108 000 seniors supplémentaires en EHPAD si les pratiques restent inchangées. En 2050, plus de 25 millions de personnes auront 60 ans ou plus. Il est donc urgent d’agir pour assurer la bientraitance et le bien vieillir de nos aînés.

Mes collègues et moi nous sommes efforcées d’entendre le maximum d’acteurs dans le temps qui nous était imparti : des directeurs d’EHPAD, des syndicats, des gériatres, les ARS, la CNSA, le ministère des solidarités et de la santé – notamment la direction générale de la cohésion sociale –, les départements, des associations engagées sur cette question. De chaque audition il ressort qu’un changement de modèle s’impose à nous, en lien avec un changement de regard sur nos aînés.

Pour tenter de dessiner ce que pourrait être l’EHPAD de demain, nous avons choisi de définir des axes de travail à court, moyen et long termes. Face au scandale qui a été révélé, des actions immédiates doivent être entreprises. Nous détenons les constats ; le temps est désormais à l’action. Chacune d’entre nous va vous présenter les points qui lui paraissent les plus importants.

Pour ma part, je souhaite commencer par la question de la gouvernance et des contrôles, dont les insuffisances ont été dénoncées dans le livre de M. Castanet. La gouvernance locale est actuellement partagée entre les ARS – pour l’aspect « soins », par l’intermédiaire de l’assurance maladie – et les conseils départementaux – pour une partie des aspects « dépendance » et « hébergement ». Cette gestion duale pose d’immenses problèmes de coordination ; une clarification s’impose.

Dans notre rapport, nous ne tranchons pas le point de savoir s’il faut confier la gestion des EHPAD à une seule entité. Ce que nous croyons, c’est que les acteurs ne se parlent pas suffisamment, voire pas du tout dans certains territoires. Il est urgent que la transversalité devienne la règle dans notre pays !

Cette gestion a des conséquences sur les contrôles. Réalisés en théorie par les ARS et les départements, ils ne sont pas toujours efficients – nous l’avons bien vu. Dans certains cas, ils sont annoncés à l’avance. La plupart du temps, ils se concentrent sur des aspects comptables par établissement. Du point de vue purement technique, les ARS ne disposent pas de compétences suffisantes pour contrôler correctement les groupes privés.

Il convient donc de revoir la manière dont les contrôles sont effectués. Il faut bannir les contrôles prévus à l’avance. Il est impératif de généraliser les contrôles inopinés, seuls à même de révéler la situation réelle des établissements. De plus, les contrôles doivent se concentrer aussi et surtout sur les aspects humains ; la bienveillance et la bientraitance doivent en être les indicateurs incontournables.

Il faut en outre nous demander qui doit réaliser ces contrôles. Plusieurs solutions sont possibles.

Première solution : les ARS et les départements pourraient organiser des programmes de contrôles communs, ce qui implique qu’ils harmonisent leurs indicateurs. Il leur faudrait travailler à la mutualisation des moyens, notamment à la création d’équipes de contrôle pluridisciplinaires. Selon moi, l’intégration de professionnels tels que des infirmières et des aides-soignantes serait judicieuse pour envisager tous les aspects de la vie en EHPAD.

Deuxième option : la Cour des comptes et les chambres régionales des comptes seraient tout à fait qualifiées pour effectuer des contrôles si des compétences supplémentaires leur étaient accordées, notamment pour auditer les comptes des grands groupes.

Pour ma part, je souhaite insister sur une autre proposition. Le scandale Orpea soulève clairement la question du statut des EHPAD. En France, les EHPAD sont à 40 % des établissements publics, à 33 % des établissements privés à but non lucratif et à 27 % des établissements privés à but lucratif. Durant nos auditions, il nous a été indiqué qu’environ 10 % de l’ensemble des établissements dépendaient de groupes cotés en bourse.

La question qui se pose est de savoir ce que nous faisons des établissements privés à but lucratif, notamment de ceux qui sont rattachés à des groupes cotés en bourse. Dans un premier temps, nous devons absolument harmoniser les obligations des EHPAD publics et celles des EHPAD privés. Aujourd’hui, les groupes privés n’ont pas les mêmes obligations devant les tutelles, notamment pour la présentation de leurs comptes, exception qu’ils ont obtenue au titre du secret des affaires. Nous voyons bien que ce n’est plus acceptable. La transparence est un impératif ; nous la devons à nos aînés et à leurs familles. Elle doit devenir obligatoire et effective.

Je soutiens la proposition qui consisterait à obliger les groupes gérant des établissements privés à but lucratif à adopter le statut de société à mission créé par la loi relative à la croissance et la transformation des entreprises (« PACTE »). Je suis bien consciente que cela ne résoudra pas tous les problèmes ; c’est simplement une piste de réflexion. Je souligne néanmoins que, si une entreprise s’est déclarée « société à mission », elle doit notamment définir, dans sa raison d’être, des objectifs sociaux, dont le respect est contrôlé par un organisme tiers indépendant, une première fois dans les dix-huit mois, puis tous les deux ans. Ce contrôle s’ajouterait aux contrôles existants.

Telles sont les quelques pistes que je souhaitais vous présenter pour contribuer à la modification du modèle de l’EHPAD d’aujourd’hui et de demain.

Il nous faut, en urgence, des contrôles mieux organisés et mieux ciblés, ainsi qu’une gouvernance clarifiée entre les ARS et les départements. Nous devons aussi réfléchir au statut des EHPAD. Nous ne pouvons pas en rester à la situation actuelle, où les autorités compétentes ne dialoguent pas suffisamment et où les groupes privés à but lucratifs, notamment ceux qui sont cotés en bourse, ne sont pas assez transparents sur leur fonctionnement et sur leurs comptes.

Le grand âge ne doit plus être considéré comme un business. Par respect pour les soignants, les familles et nos aînés, nous, responsables politiques, devons être les garants de l’éthique, accompagner le changement de regard sur nos aînés et imposer un nouveau modèle de prise en charge.

Mme Caroline Fiat, rapporteure. Vous le savez, je connais les EHPAD de l’intérieur en tant qu’aide-soignante. Je pense en ce jour aux résidents, aux familles et au personnel des EHPAD, qui souffrent des dérives du système actuel.

Pour être tout à fait honnête avec vous, je précise que j’ai beaucoup hésité à me lancer dans la présente mission « flash », qui fait suite aux révélations du livre de Victor Castanet. Dans mon premier discours à la tribune de nitre assemblée, le 19 juillet 2017, j’avais abordé la situation dans les EHPAD. Je termine mon mandat sur le même sujet ; ce n’est pas très glorieux. Le rapport que Mme Iborra et moi avons coécrit à ce sujet en 2018 décrivait déjà tous les faits accablants qui sont dénoncés dans le livre, ainsi que dans les récents reportages de Cash Investigation. Or aucun changement structurel n’a été réalisé durant ces cinq années de mandat présidentiel et législatif.

M. Didier Martin. C’est faux !

Mme Caroline Fiat, rapporteure. J’ai encore le droit dire ce que je veux !

M. Boris Vallaud. Absolument ! Vous avez raison, madame Fiat. Je suis de votre côté.

Mme Caroline Fiat, rapporteure. On a promis 20 000 soignants supplémentaires sur dix ans, mais le ratio de soignants par résident continue de se dégrader, compte tenu des évolutions démographiques. La pédagogie étant affaire de répétition, je ne désespère pas que le prochain gouvernement et la prochaine assemblée se donnent enfin les moyens de ces ambitions.

Le présent rapport, écrit avec Mmes Hammerer et Valentin, pose les bases des mesures qu’il faudra mettre en œuvre pour qu’adviennent les EHPAD de demain. Très concis, il est le condensé de ce qui a été décrit plus largement dans notre rapport de 2018. Il s’appuie sur des éléments issus des auditions que nous avons menées, dans un temps malheureusement très contraint.

Nous devons remettre l’humain au centre du fonctionnement des EHPAD. Notre première préconisation est, sans surprise, comme dans le rapport de 2018, de définir un ratio minimal obligatoire de personnel soignant « au chevet » des résidents, ce qui reviendrait à doubler sans délai les effectifs dans nos EHPAD. C’est la seule manière de mettre fin à la maltraitance, pour les résidents comme pour les personnels, qui sont les victimes collatérales.

Remettre l’humain au centre, c’est aussi maintenir autant que possible l’autonomie des résidents. La bientraitance tient non pas au nombre de protections – on pourrait aller jusqu’à dix, onze ou douze par jour, tant qu’on y est –, mais tout simplement au fait d’avoir le temps d’accompagner le résident aux toilettes chaque fois qu’il en a besoin, auquel cas il n’est pas nécessaire de lui poser une protection.

L’EHPAD de demain doit être un lieu de vie où l’on est soigné, non un lieu de soins où l’on vit. Dans notre rapport de 2018, nous demandions déjà la généralisation d’établissements qui recréent pour le résident la sensation d’être au domicile et sont orientés vers le respect de sa citoyenneté. Pourtant, depuis nos alertes, les choses ne se sont pas améliorées. La gestion de la pandémie dans les EHPAD a même donné lieu à des privations inhumaines de liberté et de contacts sociaux, ce que la Défenseure des droits a longuement rappelé dans son rapport de 2021.

Le résident est un citoyen, un individu qui a un parcours de vie et des particularités. Dans l’EHPAD de demain, les résidents devront pouvoir choisir comment ils veulent vivre les dernières années de leur vie. Ils devront se sentir chez eux : sonnette à l’entrée des chambres ; choix des meubles, de la décoration, des objets, de l’aménagement. Les personnels devront avoir le temps de s’intéresser à chaque résident, de connaître leur histoire, ce qu’ils aiment et ce qu’ils n’aiment pas. En deux mots, il faut remettre au centre l’humain et l’accompagnement, retenir le concept d’humanitude plutôt que l’approche strictement médicale et médicamenteuse.

Monique Iborra et moi l’avions écrit dans notre rapport : le droit au beau existe ; il est essentiel et doit s’appliquer dès la construction des EHPAD, pour que les résidents s’y sentent chez eux. Personne n’a envie d’habiter dans un endroit qui ressemble à un hôpital.

N’oublions pas non plus le droit au bon. Une émission de Cash Investigation vient de révéler le prix maximal par résident de la nourriture et des boissons chez Korian : 4,35 euros par jour. C’est abject, inadmissible. Il doit à nouveau être possible de bien manger en EHPAD, car c’est le premier plaisir du quotidien.

Quand je décris l’EHPAD du futur, je parle souvent du modèle néerlandais. C’est effectivement un exemple, en particulier pour la prise en charge des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer, qui seront 2,5 millions en France en 2050. À Hogeweyk, où je suis allée, il y a un vrai quartier, avec de petites maisons personnalisées. Il y a un restaurant, un théâtre, un supermarché. Les résidents participent au choix des menus. Il y a deux infirmières ou aides-soignantes pour chaque maison, c’est-à-dire pour six résidents. Les résidents paient entre 0 et 2 400 euros par mois, en fonction de leurs revenus. Voilà un lieu où le résident se sent chez lui.

Pour ces lieux, on pourrait d’ailleurs inventer un nouveau nom : « maisons collectives pour seniors » par exemple, comme nous l’avions proposé. Il faut bannir le mot « EHPAD », connoté de manière beaucoup très négative.

Véronique Hammerer vient d’en parler, les contrôles doivent être rénovés. Ils doivent permettre de vérifier que les résidents sont traités avec humanité. Il faut en finir avec les contrôles auxquels les établissements obtiennent des notes excellentes parce qu’ils cochent toutes les cases d’une grille qui n’a rien à voir avec la vie des résidents, ni avec leur bien-être. Les contrôles sur place doivent être faits de manière inopinée et porter sur la manière dont les résidents vivent concrètement et dont ils sont traités. Cela nécessite sans aucun doute davantage de moyens humains. Quant aux évaluations externes, elles doivent revenir dans le giron du secteur public et être réalisées en toute indépendance.

Il convient de protéger toutes les personnes qui dénoncent les maltraitances, en particulier les familles. Ce sont des lanceurs d’alerte. Elles ne doivent plus être seules face au pouvoir des grands groupes. À cet égard, il apparaît indispensable de renforcer les prérogatives des CVS.

Pour bien traiter les résidents dans nos EHPAD, il faut bien évidemment s’en donner les moyens budgétaires. Cessons de nous cacher derrière notre petit doigt dès que la question est évoquée ! Compte tenu de la maltraitance actuelle et des évolutions démographiques, il est nécessaire d’y consacrer au minimum 1 point de produit intérieure brut (PIB) supplémentaire – c’est chiffré. D’autres pays allouent encore davantage de moyens. Vous trouverez les détails dans le rapport Fiat-Iborra de 2018.

Pour que cet argent public ne soit pas gaspillé par des groupes privés à but lucratif, il faut à tout le moins savoir ce qu’il devient lorsqu’il leur est distribué. Mais, si nous voulons une véritable réforme qui porte ses fruits, nous devons aller plus loin : plus jamais une entreprise ne doit dégager de dividendes sur la maltraitance de nos aînés. Il faut donc se poser, une fois pour toutes, la question de l’existence d’un secteur privé à but lucratif. Pour ma part, j’estime qu’il faut y mettre fin, qu’il faut faire cesser le business de l’« or gris ». Véronique Hammerer a évoqué la proposition de faire de ces groupes des sociétés à mission. Je pense sincèrement que cela ne suffira pas. D’ailleurs, quand je parle de ce modèle privé lucratif à nos voisins européens, par exemple au Danemark, mes interlocuteurs sont très surpris, voire choqués, qu’un tel système puisse exister.

Mme Isabelle Valentin, rapporteure. Depuis plusieurs semaines, notre commission conduit des auditions, nécessaires et utiles, pour mieux comprendre les défaillances révélées par le scandale Orpea. Notre objectif étant d’éviter que ces défaillances ne se reproduisent, le sujet de l’EHPAD de demain est nécessairement lié à ce scandale, qui avait été précédé de nombreuses alertes, la question ayant été abondamment étudiée au cours de la législature. Néanmoins, le sujet est plus large : il s’agit non seulement de corriger les faiblesses du système, mais aussi d’inventer et de mettre en place l’EHPAD de demain, dans lequel il fera bon vieillir. Je crois que c’est un objectif que nous partageons tous.

Le manque de personnel est un des aspects majeurs. Je souscris aux propos de mes collègues sur la nécessité, à court terme, de former et de recruter davantage de personnels en EHPAD, d’accroître significativement les financements publics, de renforcer et d’améliorer les contrôles. Je souhaite insister sur un certain nombre de points qui me tiennent à cœur.

Premier point : la prévention. L’EHPAD de demain doit être un lieu de vie pour chaque résident ; un lieu de vie où l’on soigne, non un lien de soins où l’on vit – je le souligne à mon tour.

Nous devons renforcer toutes nos politiques de prévention. Des dispositifs ont été mis en place, à l’instar des conférences des financeurs de la prévention de la perte d’autonomie des personnes âgées, mais ils sont grandement insuffisants. La prévention devrait mobiliser toute la société, de l’entreprise à l’ensemble des politiques publiques. Or elle n’est pas suffisamment intégrée dans les politiques de l’autonomie et de l’habitat. Les rares actions de prévention sont difficilement lisibles et peu évaluées. Surtout, les acteurs ne sont pas coordonnés.

Nous l’avons entendu lors de nombreuses auditions : il faut déployer en France, notamment en EHPAD, l’approche dite ICOPE (Integrated Care for Older People), conçue par l’Organisation mondiale de la santé, qui consiste à surveiller et maintenir les cinq fonctions essentielles, à savoir la locomotion, la cognition, le sensoriel, le psycho-social et la vitalité. Je rappelle qu’un renforcement de la prévention nous permettrait de réaliser des économies importantes – hospitalisations et consultations évitées, médicaments non consommés –, qui pourraient être utilement redirigées vers le financement des EHPAD de demain. Je suis convaincue qu’il faut réussir à casser le fonctionnement en silo des professionnels du grand âge, qui ont tous un rôle à jouer en matière de prévention. Nous devons également réfléchir à de nouvelles modalités de financement de la prévention, notamment en EHPAD, grâce à une réforme de la tarification.

Deuxième point sur lequel je souhaite insister : les professionnels du grand âge, plus spécifiquement ceux qui travaillent en EHPAD. J’estime moi aussi nécessaire, bien évidemment, d’améliorer leurs conditions de travail et leur rémunération. Je pense qu’il faut en outre recruter un certain nombre de professionnels qui manquent cruellement dans les structures actuelles, notamment des aides médico-psychologiques (AMP), des orthophonistes et des ergothérapeutes – cela rejoint la question de la prévention. Sans doute faut-il augmenter les capacités de formation dans chacun de ces métiers.

Par ailleurs, il est nécessaire de faire évoluer la formation des directeurs d’EHPAD. Nous l’avons bien vu avec le scandale Orpea : les directeurs d’EHPAD sont de très bons gestionnaires, et c’est important, mais on ne demande pas uniquement à un directeur de savoir bien gérer et administrer un établissement. Il faut donc qu’au cours de leur formation, les directeurs soient bien davantage sensibilisés aux dimensions humaine, éthique et relationnelle de leur métier.

Troisième point sur lequel je souhaite insister : le financement de l’EHPAD de demain, notamment la question du reste à charge. Vous le savez, le coût de l’EHPAD est de plus en plus important pour le retraité, qui dispose souvent de faibles revenus, notamment dans les territoires ruraux. La question cruciale est la suivante : qui va pouvoir payer l’EHPAD de demain, lequel nécessitera des investissements importants ? Le groupe Les Républicains, auquel j’appartiens, avait déposé il y a quelques années une proposition de loi visant à accorder un crédit d’impôt aux familles qui financent en partie la prise en charge d’un de leurs parents en EHPAD. Nous n’avons pas eu le temps de creuser ce sujet essentiel dans le cadre de notre mission « flash », mais il faudra à l’évidence le traiter.

Nous insistons dans notre rapport sur un aspect majeur : l’évolution du modèle de l’EHPAD. Selon nous, je tiens à le préciser, il n’y a pas de modèle unique d’EHPAD à privilégier ; il faut de la souplesse. Vous le savez, le vieillissement de la population affecte différemment les territoires : les départements peu denses accueillent une forte proportion de populations âgées. L’enjeu est d’adapter les structures de prise en charge aux réalités des territoires.

S’il n’y a pas de modèle unique à privilégier, l’EHPAD de demain devra, où qu’il se trouve, être ouvert sur son environnement. En d’autres termes, nous pourrions envisager que, demain, tout EHPAD doive accueillir des projets destinés à la population environnante. De tels projets sont importants, car ils permettent d’ouvrir les résidents des EHPAD à la vie sociale de leur territoire et de renforcer les solidarités entre générations. Selon moi, ils peuvent aussi être un vecteur de revitalisation de certains territoires, notamment ruraux. Quelques EHPAD hébergent déjà des salles communales, des salles de spectacle ou des tiers-lieux tels que des microbrasseries ou des microcrèches. Il faut désormais généraliser ces expériences.

L’ouverture des EHPAD passe également par un renforcement des liens avec les acteurs de la santé. Je pense aux communautés professionnelles territoriales de santé et aux groupements hospitaliers de territoire. Les acteurs que nous avons auditionnés ont tous appelé de leurs vœux davantage de places d’hébergement temporaire en sortie d’hospitalisation dans les EHPAD. On l’a fait pendant la crise ; nous savons donc que c’est possible. Nous devons nous en donner les moyens.

L’EHPAD de demain doit également assurer un continuum entre les acteurs du grand âge. Il doit être non pas « l’endroit où l’on va une fois que l’on a tout essayé », mais d’abord un lieu qui offre un soutien pour le maintien au domicile. L’hébergement temporaire devrait être renforcé, notamment l’EHPAD de nuit. Néanmoins, cela suppose de régler les problèmes de transport, en particulier dans les territoires ruraux, l’EHPAD n’étant pas nécessairement situé à côté du domicile.

Je remercie l’ensemble des personnes que nous avons auditionnées : elles se sont rendues disponibles dans un laps de temps très court et ont apporté beaucoup d’éléments à notre réflexion. Nous insistons dans notre rapport sur ce qui nous semble être les grandes priorités pour l’EHPAD de demain. Bien évidemment, nous ne prétendons pas avoir fait le tour du sujet en une semaine. Nous appelons de nos vœux une loi « grand âge et autonomie » construite en concertation avec les acteurs de terrain et permettant à l’EHPAD de demain d’advenir enfin.

Mme Bénédicte Pételle (LaREM). Mesdames les rapporteures, merci pour ce travail très riche et plein d’humanité.

Je veux souligner, pour ma part, les avancées de la loi de financement de la sécurité (LFSS) pour 2022, qui prévoit 250 millions d’euros pour le maintien à domicile, le tarif plancher à 22 euros, la création d’un service autonomie à domicile associant besoin de soin et besoin d’aide, et 20 millions pour le développement des EHPAD ressources facilitant l’interaction entre les établissements et leur environnement de proximité – intervenants sociaux, médico-sociaux et sanitaires – ainsi que l’ouverture aux personnes extérieures.

Une réflexion s’impose cependant afin de rendre les EHPAD plus humains et plus proches des évolutions des résidents. J’approuve ainsi fortement la priorité donnée aux petites structures ainsi que la transformation des EHPAD en bouquets de services pour le maintien à domicile.

J’ai visité dans ma circonscription avec Brigitte Bourguignon, ministre déléguée auprès du ministre des solidarités et de la santé, chargée de l’autonomie, l’EHPAD Aulagnier à Asnières-sur-Seine, qui est intégré au dispositif innovant d’accompagnement et de maintien des personnes âgées dans leur maison (DIAPASON 92). Un coordinateur salarié de l’EHPAD y organise le service de soins, comprenant médecins, infirmiers, ergothérapeutes et orthophonistes, et répond à tous les autres besoins des résidents – livraison de repas, accès aux objets connectés, tapis antichute... J’ai rencontré à cette occasion une vieille dame et son fils, très satisfaits de ce dispositif.

Actuellement, la durée moyenne d’un séjour en EHPAD est de dix-huit mois, avec des résidents de plus en plus dépendants physiquement, faisant souvent l’objet de troubles cognitifs et nécessitant des soins de plus en plus exigeants.

La crise sanitaire et les rapports précédents ont montré qu’il fallait donner la priorité à l’humain, aux liens avec la famille et avec l’extérieur. Vous évoquez aujourd’hui une révolution culturelle, avec le droit au beau, le droit au bon. La question de la fin de vie doit par ailleurs être mieux prise en compte avec les directives anticipées, les soins palliatifs, les rites funéraires et l’accompagnement des familles endeuillées.

Comment faire de l’EHPAD de demain un lieu de soins de plus en plus spécifiques et un lieu plus humain, où il sera possible de choisir le dispositif le plus adapté et où les résidents puissent se sentir bien ?

M. Alain Ramadier (LR). Il faut à court terme plus de personnel, plus de financements, plus de contrôle et de temps, ainsi qu’une volonté politique. Mais celle-ci est partagée par toute la commission ; nous l’avons montré dès le début de la législature, notamment avec le rapport de nos collègues Monique Iborra et Caroline Fiat. Après les élections, ce chantier sera le premier qu’il faudra mettre sur la table.

Je suis d’accord avec l’ensemble de vos propositions. Comment remplacer cependant le privé lucratif ? Il représente presque 30 % du secteur. Comment les pouvoirs publics répondront-ils à des besoins que l’on sait grandissants ?

Oui, l’EHPAD doit être vraiment un lieu de vie et sa gouvernance doit être revue. Il est inadmissible que les contrôles soient annoncés.

Il faut harmoniser le public et le privé : tout le monde doit être traité de la même façon.

Je suis enfin assez sensible à l’EHPAD-plateforme ou pôle de ressources. Le concept de la maison partagée me semble très bon. C’est peut-être un idéal, mais il faut aussi avoir le droit de rêver pour nos anciens.

M. Cyrille Isaac-Sibille (Dem). Si nous sommes tous d’accord sur le court terme, quid des moyen et long termes ? Face au mur démographique, devons-nous accorder plus d’autorisations pour de nouveaux EHPAD ? Dans l’affirmative, faut-il les donner au privé commercial, au privé non lucratif ou au public ? Encore faut-il que celui-ci ait les moyens de les financer.

Une réflexion doit effectivement être menée sur la réforme du statut des EHPAD, avec leur transformation en sociétés à mission, et la séparation entre la gestion immobilière et celle des établissements pour le secteur privé.

Il faut également s’intéresser au modèle des EHPAD associatifs, ou privés non lucratifs comme à celui des établissements de santé privé d’intérêt collectif.

Il importe bien évidemment de lier les EHPAD aux structures assumant les activités d’accompagnement du grand âge. À cet égard, les EHPAD-plateformes sont très intéressants.

Le nombre de personnes très dépendantes va augmenter, ce qui va demander de fait plus de besoins, plus de moyens et donc de plus de soutien et soins mais aussi d’humanité. L’équation sera difficile.

Il y a vingt ans, nous parlions de maisons de retraite, nous sommes aujourd’hui confrontés aux nombreuses difficultés des EHPAD qui accueillent des personnes plus âgées et plus dépendantes, pour des séjours plus courts.

N’oublions pas non plus les familles qui ont du mal à trouver des places en EHPAD et à financer ce placement.

Face à ces enjeux, nous avons des choix important à faire pour trouver un modèle d’EHPAD qui répondent aux besoins des personnes âgées de demain : nous.

M. Boris Vallaud (SOC). Merci pour cet excellent rapport. Les trois scénarios proposés constituent cependant une façon de ne pas vraiment trancher. Pour moi, si l’on considère que la vieillesse n’est pas une marchandise, il ne peut y avoir d’EHPAD à but lucratif. Il en est ainsi dans les Landes.

Cela renvoie à des choix politiques : il faut beaucoup investir pour faire baisser les prix de journée. Il faut aussi faire en sorte qu’il n’y ait pas des EHPAD pour les riches et d’autres pour les pauvres : on a vécu ensemble et on vieillit ensemble. Dans les Landes, toutes les places sont éligibles à l’aide sociale.

Notre réflexion sur ce sujet n’est pas achevée – il n’y a du reste pas d’unanimité dans les familles politiques. Je voulais vous faire part de mon point de vue, qui pose une question ontologique, anthropologique et évidemment politique.

Comment l’EHPAD de demain pense-t-il l’articulation sociale, médico-sociale et sanitaire ?

Par ailleurs, vous n’avez pas évoqué la question très spécifique de la prise en charge des maladies neuro-dégénératives, et en particulier de la maladie d’Alzheimer, dans l’EHPAD de demain ou dans les structures susceptibles d’accueillir des personnes âgées en souffrant. Or il y a là une réflexion à conduire et des exemples à suivre.

Mme Agnès Firmin Le Bodo (Agir ens). Je salue, moi aussi, la qualité du travail effectué, dans un temps très contraint. Vos réflexions sur le modèle de l’EHPAD de demain complètent celles des trois autres missions « flash » conduites par notre commission, à la suite de la déflagration provoquée par la publication du livre-enquête Les Fossoyeurs de Victor Castanet, et des très nombreux travaux que nous avons menés depuis cinq ans.

Le groupe Agir ensemble se réjouit que notre commission se soit rapidement et pleinement emparée de ce sujet. Nous partageons tous ici, et depuis de trop nombreuses années, le constat que les EHPAD sont confrontés à une triple crise, celle des moyens, celle de l’attractivité et celle du cloisonnement.

Nous partageons tous ici votre volonté d’aller vers un modèle plus humain, davantage centré sur les besoins du résident et où le personnel serait plus nombreux, mieux formé et mieux rémunéré. L’EHPAD s’inscrirait, avec les autres secteurs du grand âge, dans un continuum du bien-vieillir et interviendrait en dernier ressort, lorsque le maintien à domicile ne serait vraiment plus possible.

À court terme, vous préconisez un électrochoc au travers de la mobilisation de 1 point de PIB, soit l’équivalent d’un Ségur, pour le financement des EHPAD. À moyen et long termes, vous ouvrez la perspective d’en faire des lieux ouverts et transparents. L’objectif doit être le maintien dans la vie et non plus le maintien en vie.

Vous évoquez trois pistes pour la réforme du statut des EHPAD : l’interdiction du privé lucratif – je considère à titre personnel qu’il doit avoir sa place et que les contrôles sur les soins, relevant de financements publics, doivent être renforcés –, la séparation de la gestion immobilière et de l’activité d’accompagnement, ou encore la transformation en société à mission qu’a d’ailleurs annoncée le groupe Korian pour l’année prochaine. En quoi ce statut permettrait-il d’atteindre la transparence, la qualité des soins, le bien-être et le management humain que nous appelons tous de nos vœux ?

Mme Valérie Six (UDI-I). Certes, des propositions concrètes, à court et moyen termes, devront rapidement découler des conclusions des différentes missions « flash ». Nous ne pourrons cependant pas nous passer d’une réforme structurelle sur le grand âge. S’il a été fait état d’un système d’optimisation des coûts au sein du groupe Orpea, nous ne pourrons pas faire l’économie d’une réflexion plus large sur la prise en charge de la dépendance.

S’agissant de l’EHPAD de demain, je salue la proposition visant à introduire des normes – réclamées par tout le secteur – sur les taux d’encadrement, et je partage le constat sur la nécessité de recruter. Encore faut-il avoir des candidats ! Comment rendre les professions concernées attractives et comment fidéliser ces personnels soignants ? Que proposez-vous à cet égard hormis la gratuité des études d’aide-soignante ?

S’agissant du financement de la prévention, que pensez-vous des récentes propositions de la Cour des comptes, à savoir la généralisation du recours au tarif global dans les EHPAD, qui permet une meilleure prise en charge médicale, et le recrutement de médecins prescripteurs pour assurer le suivi des résidents ? Faire de l’EHPAD un lieu de vie passe par une véritable inclusion des professionnels, notamment de santé, en son sein.

Je m’interroge enfin sur les trois modèles proposés pour les établissements lucratifs : quel est celui qui présente, selon vous, les meilleures caractéristiques et la meilleure faisabilité dans les prochaines années ? Il faudra rapidement trancher.

Mme Jeanine Dubié (LT). Le travail extrêmement intéressant de nos collègues reprend nombre des propositions du rapport Fiat-Iborra, dont on peut regretter qu’il n’ait pas davantage été utilisé pour apporter des solutions.

Merci de souligner que le ratio important est celui du nombre d’infirmières et d’aides-soignantes au chevet du résident. Vous proposez de le faire passer de 0,4 à 0,6, ce qui serait une excellente mesure.

Vous souhaitez rendre gratuite la formation de l’aide-soignante. Pouvez-vous nous en dire plus ? Nous savons tous que ces personnels sont essentiels dans les EHPAD car ce sont elles qui passent le plus de temps avec les résidents.

Vous jugez nécessaire une recette nouvelle dédiée. C’est en effet indispensable et je regrette que nous ne l’ayons pas prévu dans le cadre de la LFSS. En tout état de cause, nous n’y couperons pas.

Merci d’insister sur la prévention, et de rappeler que l’EHPAD doit rester un lieu de vie. Avez-vous mené une réflexion particulière sur l’accueil des résidents atteints de maladies cognitives ou de troubles du comportement ? Pendant des années, la tentation a été de créer, dans les EHPAD, des milieux contenants, c’est-à-dire des unités dédiées : ne faudrait-il pas plutôt prévoir des établissements dédiés ouverts sur l’extérieur ?

Enfin, je suis très sensible à votre proposition de séparer l’immobilier et la gestion des établissements : elle doit être creusée.

M. Didier Martin. Il a été fait beaucoup pour la perte d’autonomie au cours de cette législature : les travaux parlementaires, notamment ici en commission, le Ségur, le plan d’investissement pour la rénovation des EHPAD et la création de la cinquième branche avec un début de financement.

Quelles conséquences aurait l’interdiction des EHPAD à but lucratif, qui proposent un nombre de lits important ?

La séparation de l’investissement immobilier de la gestion se pratique déjà dans l’hôtellerie. Quid également des particuliers qui ont été spoliés par certains groupes gestionnaires de lits ?

Je m’interroge moi aussi sur la spécialisation de certaines unités ou de certains établissements dans la maladie d’Alzheimer ou dans la fin de vie.

Enfin, comment imaginez-vous l’EHPAD hors les murs ?

M. Jacques Marilossian. Il faut éviter la confusion entre maison de retraite et EHPAD, ce dernier prenant nécessairement en compte la dépendance.

S’agissant précisément de la dépendance, le rapport Jeandel-Guérin a rappelé que les indicateurs GIR moyen pondéré et PATHOS moyen pondéré sont tendanciellement à la hausse depuis plusieurs années : le premier a ainsi augmenté de 48 points et le second est passé de 125 en 2001 à 213 en 2017. Cela traduit une plus forte dépendance des résidents, une prévalence croissante de morbidités chroniques ainsi qu’une source d’incapacité fonctionnelle plus importante.

Par-delà la question des contrôles de la gouvernance, le seul vrai défi est celui du recrutement, et donc de l’attractivité des métiers : comment allez-vous le relever ? Il serait logique, comme dans le domaine de la défense nationale, d’envisager une loi de programmation.

Mme Isabelle Valentin, rapporteure. Je rappelle que nous n’avons eu qu’une semaine pour travailler. Nous ne pourrons répondre à toutes vos questions, qui sont aussi les nôtres.

Mme Caroline Fiat, rapporteure. L’EHPAD idéal de demain ne devra pas être un lieu de soins : les personnes devront y entrer autonomes, comme arrivaient auparavant, par choix, dans les maisons de retraite des femmes ou des hommes qui, par exemple, se retrouvaient seuls après un veuvage. Cela permettra aux soignants de connaître leurs goûts et leurs habitudes jusqu’à la fin de leur vie.

Une personne âgée est une personne. Comment en est-on arrivé à calculer le nombre de protections quotidiennement nécessaires ? Qui, dans cette pièce, est prêt à accepter de perdre son autonomie, faute de personnel pour aller aux toilettes ? La grande majorité de nos aînés n’a pas besoin de protection, il suffit juste d’avoir le temps de les accompagner aux toilettes.

Comment faire pour interdire le privé lucratif ? Il faut simplement expliquer que les investissements seront toujours possibles, mais pas le rationnement visant à verser de l’argent aux actionnaires et à profiter de l’or gris. Il n’est pas acceptable que des gens puissent gagner de l’argent grâce à la fameuse silver économie en faisant des économies sur la bientraitance. Si les investisseurs ne sont pas d’accord, de nombreuses associations, qui ont été rachetées et se sont fait avoir, seront bien contentes de reprendre leurs EHPAD. Tout cela relève en effet d’un choix politique.

L’articulation entre le social, le médico-social et le sanitaire se fait très simplement aux Pays-Bas dans le village Alzheimer, où le dispensaire, qui regroupe tous les soignants, est ouvert à tout le monde. Ainsi, les personnes âgées font leur kiné avec des enfants, des adolescents ou des femmes qui viennent d’accoucher. Elles ne sont pas « entre vieux ». Soyons positifs ! Nous espérons tous devenirs vieux. C’est la vie et ce n’est pas grave si les personnes sont bien traitées.

En France, bizarrement, Alzheimer est une maladie très grave qui impose d’enfermer à double tour, notamment dans des unités de vie protégée, ceux qui en sont atteints. Or c’est la façon dont on les traite qui est grave. Je vous invite tous à aller visiter le village Alzheimer.

Pourquoi la formation d’aide-soignante, qui coûte 15 000 euros, doit-elle être gratuite ? Tout simplement pour éviter les montages improbables impliquant notamment Pôle emploi et pour remédier au manque cruel de soignants – j’en ai fait personnellement l’expérience.

Mme Isabelle Valentin, rapporteure. Nous avons essayé d’envisager ce que nous pourrions faire d’abord à court terme, puis à moyen et à long termes.

Le problème primordial dans les EHPAD est effectivement le manque de personnel. Augmenter les ratios est la première chose à faire pour rompre le cercle vicieux, le faible nombre d’aides-soignantes et d’infirmières engendrant des conditions de travail déplorables, l’attractivité de ces métiers s’en trouve encore affaiblie.

Il faut rendre la formation d’aide-soignante gratuite. Dans ma circonscription, j’en ai monté deux, sur la base de l’apprentissage, avec la région. Cela fonctionne même s’il reste compliqué de trouver des candidats. Ainsi, Pôle emploi a du mal à en proposer vingt-quatre sur un bassin de 140 000 personnes ! Cela doit nous interroger.

On devient infirmière ou aide-soignante parce qu’on aime les gens. Les stages doivent montrer qu’en aidant les personnes, on apporte de la bienveillance et de l’humain. C’est ainsi que nous rendrons ces métiers attractifs. Nous sortirons de ce cercle vicieux tous ensemble : élus locaux, régions, départements.

On manque également d’AMP, de psychomotriciens et d’ergothérapeutes. Ne commettons pas la même erreur qu’avec les médecins : il faut en former dès aujourd’hui car le nombre de malades d’Alzheimer va augmenter très rapidement dans les dix prochaines années.

Il faut également repenser l’architecture de l’EHPAD de demain. La disposition des locaux doit permettre aux résidents de déambuler en sécurité – sans pour autant qu’ils se perdent. Notre audition avec une architecte sur ce point fut très intéressante.

Faut-il prévoir des petites unités pour prendre en charge les personnes souffrant de maladies neurodégénératives ? Un tel système fonctionnerait probablement dans les grandes métropoles, qui disposent de moyens. Ce serait beaucoup plus compliqué dans les territoires ruraux. Le nombre de ces unités y sera fatalement limité, avec peut-être seulement une par département, ce qui présente le risque de déraciner encore davantage les résidents. L’opportunité d’une telle mesure et ses modalités d’application demeurent des questions ouvertes.

Le rapport précise qu’il est essentiel de ne pas s’orienter vers un modèle uniforme d’EHPAD, mais bien de mettre en place des solutions adaptées aux réalités locales.

Mme la présidente Fadila Khattabi. Un mot sur la gratuité de la formation. Il existe effectivement des inégalités territoriales. Lorsque j’étais vice-présidente de la région Bourgogne en charge de la formation professionnelle, dès 2005 nous avions prévu la gratuité de la formation pour les aides-soignants. Cela suppose que les régions signent des conventions avec Pôle emploi, mais c’est tout à fait possible. Peut-être certaines régions devraient-elles prendre davantage d’initiatives en la matière.

Le décret du 12 avril 2021 facilite le développement de l’apprentissage. Il faut que les instituts de formation en alternance se mobilisent. Beaucoup de jeunes souhaitent bénéficier d’un apprentissage en tant qu’aide-soignant et il faut leur faciliter la tâche. C’est une question de volonté politique – je le dis aux régions.

Mme Véronique Hammerer, rapporteure. Madame Pételle, s’agissant de la conciliation entre soins et lieux de vie nous avons entendu les professeurs Claude Jeandel et Olivier Guérin, auteurs d’un rapport sur les EHPAD et les unités de soins de longue durée où il est proposé de renforcer ces dernières. Cela reste un débat. Je suis tout à fait d’accord avec Caroline Fiat : l’EHPAD doit être un lieu de vie avant d’être un lieu de soins. Il faut retarder le plus possible la perte d’autonomie.

En France, nous sommes très en retard en matière de prévention. Nous ne sommes pas bons. Il faut davantage de prévention et de considération. La société fait preuve d’âgisme et ne reconnaît pas la personne âgée comme un sujet. Le rapport de notre collègue Audrey Dufeu en tant que parlementaire en mission est éloquent. Il faut opérer une révolution culturelle. S’engager dans une dynamique de prévention beaucoup plus importante retardera les pertes d’autonomie.

M. Ramadier a évoqué les maisons partagées. Comme vous le savez, j’ai été travailleur social et j’en ai vu beaucoup être mises en place. Au départ, cela a été très difficile parce qu’elles ne disposaient pas d’un statut et sortaient des cadres habituels. En France, tout ce qui sort du cadre est compliqué. Les maisons d’accueil et de résidence pour l’autonomie âgées (MARPA) montrent depuis plus de vingt ans l’intérêt que présentent des structures alternatives, installées au cœur des villages et intégrées dans la vie associative. Il existe une seule MARPA-école, c’est-à-dire située dans une école élémentaire. Les aînés y voient les enfants jouer dans la cour. Ces derniers apprennent le numérique aux anciens, qui, en retour, donnent des cours de cuisine, par exemple. Il faut davantage développer ce type d’initiatives, dont l’intérêt est de reculer autant que possible la perte d’autonomie.

M. Isaac-Sibille a abordé la séparation de la gestion immobilière de celle du fonctionnement. C’est un point qui mérite d’être approfondi et qui a été évoqué à de nombreuses reprises lors des auditions. Je ne dispose pas encore de suffisamment d’éléments, mais cela pourrait être une manière de limiter les marges du secteur privé lucratif.

La question des EHPAD privés lucratifs est bien entendu d’ordre politique, monsieur Vallaud. Cela étant nous faisons face à une réalité démographique. Si l’on supprime le secteur privé lucratif, comment fait-on ?

M. Boris Vallaud. On finance !

Mme Véronique Hammerer, rapporteure. Où trouve-t-on l’argent pour permettre l’accompagnement ? Il faut réfléchir. Parmi les EHPAD, 22 % relèvent du secteur privé lucratif et 9 % de sociétés cotées en bourse. Les effets du mouvement de privatisation sont revenus comme un boomerang et il faut encadrer ces établissements.

Une chose doit être bien claire : les sociétés à mission constituent une piste de travail qui doit être encore approfondie, mais elles ne sont pas l’alpha et l’oméga. Sans régler l’ensemble des problèmes, elles représentent une première étape. Ces entreprises doivent affirmer leur raison d’être dans les statuts et y faire figurer un ou plusieurs objectifs sociaux et environnementaux. L’un des éléments les plus intéressants réside dans le fait qu’elles sont contrôlées par un organisme tiers indépendant, qui vérifie que l’activité correspond bien aux valeurs pour lesquelles elles se sont engagées. M. Vallaud n’a pas eu l’air convaincu, mais nous verrons quels seront les résultats.

En ce qui concerne le ratio de personnel soignant, je pense qu’il faut aller au-delà de 0,6, madame Dubié. Comme l’a très bien expliqué Caroline Fiat, il faut du temps. On ne peut plus accepter que les professionnels de soins soient contraints de faire une toilette en cinq ou dix minutes – voire pas de toilette du tout parce qu’ils n’ont pas le temps. C’est pour cela que les personnels fuient les EHPAD. Ils ne peuvent plus faire leur métier correctement et ne supportent plus cette forme de maltraitance. L’urgence est là.

Je suis étonnée que personne n’ait posé de question sur les contrôles réalisés par les ARS et les départements, ainsi que sur leur mutualisation. Lorsque j’ai évoqué l’éventualité d’une telle démarche à l’occasion de l’audition des représentants des départements, j’ai recueilli un sourire. Mais je ne souris pas lorsque je lis le livre de M. Castanet ! J’ai demandé à l’ARS Île-de-France et au département des Hauts-de-Seine s’ils étaient entrés en relation lorsqu’ils avaient reçus des réclamations. Ils ne l’ont pas fait. C’est grave. On ne peut plus travailler en silo. Les gens doivent se parler et la transversalité doit être la règle. J’ai agi en faveur de cette transversalité pendant les vingt-cinq années de ma vie professionnelle, mais nous en sommes toujours au même point. Les départements et les ARS disposent de personnels compétents. Pourquoi ne pas commencer à mutualiser ces services pour aboutir à un contrôle efficace ? Il s’agit, non pas de créer une nouvelle structure ou de réinventer la poudre, mais d’améliorer les procédures en apprenant aux gens à mieux travailler ensemble.

Mme Jeanine Dubié. Grâce à vos réponses, je comprends mieux ce que vous entendez par gratuité des formations. Il s’agit bien de la gratuité pour les personnes qui suivent une formation, le coût de celle-ci étant pris en charge par la région.

Madame Hammerer, je saluais le fait que votre travail fasse référence à juste titre au ratio de personnel au chevet du résident. Le ratio de personnel se situe actuellement à 0,63 si l’on prend en considération l’ensemble des personnels des EHPAD, mais représente 0,4 pour ce qui concerne les personnels qui sont effectivement chargés des soins. Vous proposez dans votre rapport de porter ce dernier ratio à 0,6, ce qui correspond presque à un personnel pour un résident.

M. Boris Vallaud. Je considère que l’idée de recourir au statut de société à mission n’est pas convaincante. C’est un pis-aller, qui permettra à un certain nombre de groupes de s’acheter une vertu à peu de frais. Toutes les conditions que vous avez rappelées s’agissant de la société à mission correspondent en réalité à l’objet même d’un projet d’établissement. Par ailleurs, on peut se réjouir d’un contrôle par un organisme indépendant, mais je préférerais que les ARS aient les moyens de contrôler et d’accompagner.

Ensuite, il ne s’agit pas de nationaliser les établissements qui dépendent du secteur privé lucratif, mais de mieux les contrôler. Si l’on rend les choses moins profitables, peut-être le privé s’en détournera-t-il.

La nation doit se poser la question des moyens qu’elle souhaite consacrer à ses anciens et au service public. Ce sont des choix proprement politiques, et c’est le moment de les faire. On parle souvent de la dépense publique, mais il faut aussi aborder la question des recettes publiques – surtout quand on sait que des multinationales consolident 40 % de leur chiffre d’affaires dans les paradis fiscaux et qu’il manque de ce fait 20 % du produit de l’impôt sur les sociétés dans les États membres de l’Union européenne. Si l’on considère la structure des héritages et des grosses donations, on voit qu’un capital toujours plus important se concentre entre des mains toujours moins nombreuses. Il y a de l’argent. On peut organiser la solidarité nationale.

Pour ma part, je plaide pour une société dans laquelle les gens vivent ensemble – depuis l’école, dans la vie quotidienne et jusqu’au soir de leur vie. Cette mixité est au cœur du secteur non lucratif, afin qu’il n’y ait pas des établissements pour les pauvres et d’autres pour les riches. C’est un projet de société : nous voulons que chacun y ait une place, et non pas que chacun reste à sa place.

Mme Isabelle Valentin, rapporteure. Une aide-soignante qui travaille et qui souhaite suivre une formation pour devenir infirmière doit faire face à une difficulté : elle ne touchera plus que 660 euros par mois. C’est l’un des points qu’il faut aussi améliorer. Si l’on veut que les gens continuent à travailler dans le secteur du soin, il faut leur donner des perspectives d’évolution. Il nous revient de réfléchir aux modalités de rémunération lors de la reprise d’une formation. Il est déjà difficile de le faire quand on a 30 ou 40 ans et une famille ; cela l’est encore plus si l’on est pénalisé financièrement.

Mme Caroline Fiat, rapporteure. À l’heure actuelle, les personnels soignants disposent de 22 minutes au chevet d’un résident toutes les vingt-quatre heures. Avec un ratio de 0,6 soignant par résident, on passerait à une heure trente, ce qui constitue le minimum vital pour mettre fin à la maltraitance. Avec une telle durée, on ne peut pas faire d’activité ni discuter, mais au moins les soignants ne seront-ils plus amenés à maltraiter les résidents.

Mme la présidente Fadila Khattabi. Je vous remercie pour la qualité de vos travaux et vos propositions. Je remercie également les fonctionnaires qui vous ont accompagnées lors de cette mission et des précédentes. Les rapports de ces missions « flash » seront mis en ligne sur le site de l’Assemblée nationale, et ils seront en outre publiés au sein du rapport complet qui récapitulera l’ensemble des travaux de la commission.

MARDI 8 mars 2022

1. Communication de Mme Caroline Janvier, Mme Jeanine Dubié et M. Pierre Dharréville, rapporteurs de la mission « flash » relative à la gestion financière des EHPAD

La commission entend la communication de Mme Caroline Janvier, Mme Jeanine Dubié et M. Pierre Dharréville sur la gestion financière des EHPAD ([73]).

Mme la présidente Fadila Khattabi. Mes chers collègues, nous entendons aujourd’hui les communications présentées par les rapporteurs de nos deux dernières missions « flash » sur les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD).

Mme Caroline Janvier, rapporteure. Un mot d’abord sur les objectifs qui ont été les nôtres dans cette mission « flash ». Le livre de Victor Castanet ainsi que les auditions que nous avons menées ont révélé, dans l’ensemble du système des EHPAD, des problèmes, des dynamiques préoccupantes, des zones grises. En partant de ce constat, nous avons voulu distinguer ce qui, dans la gestion financière, relevait de problèmes généraux de financement des EHPAD, de ce qui était imputable au système privé lucratif – les EHPAD commerciaux.

En nous penchant de plus près sur ces fameuses zones grises, nous avons cherché à identifier les mécanismes qui devraient être revus pour éviter que l’argent public ne serve à autre chose qu’à prendre correctement en charge les personnes âgées. Nous avons également réfléchi à la manière d’améliorer le contrôle pour pouvoir détecter ces dérives.

Après deux semaines de travaux, nous sommes parvenus à poser un diagnostic d’ensemble sur la gestion financière des EHPAD, dont nous tirons treize recommandations. Certaines sont très concrètes, d’autres s’apparentent plutôt à des pistes pour une réforme structurelle qu’il conviendra d’explorer dans le cadre d’un prochain projet de loi pour le grand âge et l’autonomie.

En effet, nous parvenons tous aux mêmes conclusions : il faut réformer en profondeur le secteur de la prise en charge des personnes âgées pour mieux accompagner nos aînés et relever l’immense défi démographique qui se présente à nous. C’est particulièrement vrai pour le financement des EHPAD.

Tout d’abord, ce financement s’illustre par sa complexité, qui tient aux interventions croisées des départements, de l’assurance maladie et des résidents, à travers la prise en charge des forfaits soins, dépendance et hébergement.

Les enveloppes soins et dépendance, financées respectivement par les agences régionales de santé (ARS) et les départements, sont calculées en fonction d’équations tarifaires fondées sur le niveau de dépendance et de santé moyen des résidents d’un EHPAD. Elles valorisent les gestes techniques de prise en charge des résidents, comme la toilette, au détriment des actes de prévention de la perte d’autonomie ou du temps d’échange avec les personnes âgées et leurs familles. Il conviendrait de simplifier les circuits de financement en fusionnant les enveloppes soins et dépendance.

D’autre part, le taux d’encadrement en personnels soignants est insuffisant. S’il s’établit en moyenne, toutes catégories confondues, personnels administratifs compris, à 63 équivalents temps plein (ETP) pour 100 résidents, le taux moyen d’encadrement des personnels soignants en EHPAD n’est que de 31 ETP pour 100 résidents.

Tous les EHPAD sont pris dans une spirale négative, conséquence de la faiblesse de l’encadrement : glissements des tâches vers les fonctions du soin et généralisation du recours aux « faisant fonction », maltraitance et burn-out du personnel, difficultés à recruter dans les métiers de l’accompagnement en EHPAD du fait de leur manque d’attractivité.

Pourtant, de bonnes mesures ont été prises. Les travaux du Ségur de la santé ont débouché sur une revalorisation historique de ces métiers. Tous les personnels des EHPAD publics et privés non lucratifs ont vu leur salaire mensuel augmenter de 183 euros. Nous avons engagé un plan d’investissement de 2,1 milliards pour rénover les EHPAD et les faire basculer dans l’ère du numérique.

D’autre part, en 2016, la loi relative à l’adaptation de la société au vieillissement avait permis d’assouplir la gestion financière des EHPAD en remplaçant les conventions tripartites par des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM). Conclu pour cinq ans entre l’ARS, le département et l’établissement, le CPOM est un bon outil pour donner de la visibilité et de la souplesse aux gestionnaires des établissements. Cet outil a été critiqué par les personnes auditionnées mais il nous semble préférable de mieux l’encadrer plutôt que de le supprimer.

M. Pierre Dharréville, rapporteur. Je profiterai de cette journée internationale des droits des femmes pour rendre hommage à toutes celles, nombreuses, qui ont choisi les métiers de l’humain et prennent soin de nos anciens, et qui méritent beaucoup plus de reconnaissance.

On le sait, la situation est critique. Le secteur de l’autonomie manque de financements, ce qui a d’ailleurs incité à ouvrir plus largement la porte au domaine privé à but lucratif. Le nombre d’EHPAD mercantiles croît tandis que l’offre publique se tarit. L’offre privée lucrative représente un peu plus de 20 % des EHPAD de l’ensemble de la France, mais est devenue prépondérante dans certaines régions. Ainsi, en Provence-Alpes-Côte d’Azur (Paca), elle constitue la moitié des établissements.

La montée en puissance du secteur privé lucratif au détriment des autres modes d’accueil ne peut nous laisser indifférents, du fait du reste à charge bien plus élevé pour les familles. Alors qu’un EHPAD privé commercial coûte en moyenne 2 700 euros par mois, un EHPAD public tourne autour de 1 900 euros par mois, soit un écart de 40 % alors que le taux d’encadrement est inférieur de 40 % dans le secteur lucratif. C’est le monde à l’envers !

Parallèlement, nous assistons à une financiarisation galopante du secteur. En France, cinq groupes – Orpea, Korian, DomusVi, Colisée et Domidep – se partagent désormais la moitié de l’offre commerciale, contre dix en 2011. L’introduction de plusieurs groupes en bourse conduit au versement de montants très importants de dividendes. Le gouffre qui s’est creusé depuis plusieurs années entre, d’une part, les bénéfices générés par certains groupes et les rémunérations astronomiques de leurs dirigeants, et d’autre part les salaires proposés à des personnels dont les conditions de travail sont de plus en plus difficiles, pose question.

Les auditions ont mis en évidence des zones grises. La coexistence de trois forfaits dans le budget des EHPAD permet à certains établissements de maximiser les dépenses prises en charge par les pouvoirs publics avec les forfaits soins et dépendance afin de minimiser celles qui sont imputées sur le forfait hébergement, et d’accroître ainsi leurs bénéfices. Ainsi, des personnels non diplômés font fonction d’aides-soignants, bien souvent de manière permanente. Il conviendra de mieux encadrer l’imputation des dépenses de personnels sur les différentes sections tarifaires en fonction de leur finalité. Nous proposons également de fusionner les forfaits soin et dépendance.

Les auditions ont confirmé la pratique des remises de fin d’année, parfois très importantes, évoquées par Victor Castanet. Il n’est pas admissible que des groupes privatisent des remises obtenues sur des produits financés par des dotations publiques : ces dernières ont vocation à bénéficier directement aux résidents. Ce mode de fonctionnement peut dégrader la qualité des produits achetés, alors que les remises consenties devraient contribuer à améliorer la qualité de la prise en charge. Nous proposons, par conséquent, de faire apparaître dans les comptes des EHPAD et de leurs groupes les remises sur les achats et de les obliger à les réinvestir dans l’amélioration de la prise en charge des résidents, à due concurrence des achats réalisés.

De façon générale, les comptes de tous les EHPAD, publics, associatifs ou commerciaux, et le cas échéant ceux des groupes auxquels ils appartiennent, doivent être transparents sans que le secret des affaires puisse être invoqué.

Les auditions ont permis de lever le voile sur des pratiques d’ingénierie financière et de spéculation sur le parc immobilier. La revente d’établissements à des investisseurs en quête de rentabilité peut aboutir à l’augmentation des loyers et, par conséquent, des prix de journée, tout en déconnectant les intérêts des bailleurs de l’entretien des locaux. Ces pratiques nécessitent des montages financiers complexes dans lesquels interviennent des sociétés de capital-investissement.

Nous devrons réfléchir de manière globale à plusieurs sujets. D’abord, les modalités de gestion du parc immobilier des EHPAD doivent être passées en revue et évaluées afin que les coûts, et par conséquent le tarif hébergement facturé aux résidents, soient mieux maîtrisés.

Nous devrons également évaluer les effets d’une régulation des tarifs d’hébergement et fixer, le cas échéant, un tarif plafond. Nous pourrions demander aux EHPAD commerciaux de verser une redevance en contrepartie de l’autorisation qui leur est délivrée en cas de maintien de la liberté tarifaire.

Pour éviter certaines dérives spéculatives, il faudra revoir le régime des autorisations des EHPAD, notamment en cas de revente de tout ou partie des établissements. Les ARS et les départements devraient au moins être informés du changement de propriétaire quand un groupe revend des parts d’EHPAD à des particuliers.

Les dispositifs de défiscalisation qui encouragent cette financiarisation ne devraient-ils pas être supprimés ? Qui sont les actionnaires, du reste ? Ce sont souvent des fonds de pension mais il arrive qu’il s’agisse de sociétés semi-publiques, qui encouragent le système. Et il conviendrait encore de veiller à ce que l’argent ne soit pas détourné vers des paradis fiscaux.

Enfin, la crise actuelle pose la question de l’intérêt des EHPAD commerciaux pour notre société. La quête insatiable de profits par des entreprises cotées en bourse, même si leur fonctionnement est régulé, est-elle compatible avec la prise en charge de nos aînés les plus fragiles ? Quel est l’impact de l’existence des EHPAD commerciaux sur l’ensemble de l’écosystème de l’autonomie ?

Nous devrons engager une réflexion approfondie sur la pertinence de ce modèle. En attendant, est-il opportun de délivrer de nouvelles autorisations à des EHPAD commerciaux tant que toutes les leçons de la crise actuelle n’auront pas été tirées ?

Mme Jeanine Dubié, rapporteure. Je concentrerai mon propos sur le contrôle de la gestion financière des EHPAD, qu’il est urgent de renforcer.

Il s’agit essentiellement de contrôles sur pièces réalisés par les départements et les ARS. Or les effectifs correspondants ont chuté ces dernières années – une baisse de 20 % en dix ans pour les ARS. C’est une des raisons pour lesquelles les contrôles sur place et inopinés sont si rares, alors que ce sont eux qui permettent de détecter des anomalies. D’autre part, les personnes auditionnées ont expliqué que les personnels manquaient d’expertise pour déceler les transferts entre forfaits et les manipulations budgétaires complexes opérées par certains établissements.

Nous proposons de renforcer le contrôle des EHPAD par les départements et les ARS en leur donnant davantage de moyens, financiers et humains, pour cela, et en développant les collaborations avec les chambres régionales et territoriales des comptes (CRTC), lesquelles peuvent d’ores et déjà contrôler des EHPAD. La Cour des comptes pourrait également jouer un rôle, comme l’a souhaité son premier président, Pierre Moscovici, lors de sa dernière audition au Sénat.

L’un des problèmes majeurs soulevés par Victor Castanet réside dans l’absence de vision d’ensemble des autorités sur les comptes des EHPAD privés lucratifs – non habilités à recevoir des bénéficiaires de l’aide sociale – qui ne sont tenus de transmettre que des états prévisionnels et réalisés des recettes et des dépenses (EPRD et ERRD) simplifiés. Le forfait hébergement n’entre pas dans le champ de leur contrôle, qui porte uniquement sur les forfaits soins et dépendance.

Nous proposons de rendre obligatoire la transmission d’EPRD et d’ERRD complets, incluant le forfait hébergement, pour tous les EHPAD, ainsi que l’élaboration d’EPRD et d’ERRD consolidés au niveau des groupes, afin de disposer d’une vision globale de leurs comptes.

Sans remettre en cause les CPOM, qui présentent des avantages, ils nous semblent avoir offert trop de liberté aux gestionnaires d’établissements commerciaux. Il leur revient ainsi de constituer leurs propres équipes, en fonction des moyens alloués, sans avoir à respecter un ratio minimal d’encadrement. Ils ont donc toute latitude pour réaliser des économies sur les dépenses de personnel, en recrutant des personnes moins expérimentées qu’ils paieront moins, ou en ne remplaçant pas les absents.

Les excédents de résultat n’étant plus repris par les autorités de tarification depuis l’instauration des CPOM, les excédents dégagés sur la masse salariale, financée majoritairement par de l’argent public au titre des forfaits soins et dépendance, ne sont pas forcément réinvestis de manière à renforcer les effectifs. Nous proposons d’imposer aux EHPAD commerciaux le report à nouveau des excédents des budgets soins et dépendance.

Le renforcement des contrôles permettra de mieux comprendre les comptes des EHPAD, ce qui aboutira à améliorer les prestations proposées aux résidents. Leurs droits, qui découlent de la loi mais aussi du contrat passé avec l’établissement, seront ainsi mieux respectés. C’est le sens des contrôles, pour l’instant insuffisants, réalisés par les directions départementales de la protection des populations, rattachées à la direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes, dont nous avons entendu des représentants.

La démarche dans laquelle doit s’inscrire la gestion financière des EHPAD ne doit pas être simplement comptable : elle doit aussi garantir la qualité des prestations proposées. Le nouveau référentiel de qualité pour les établissements et services sociaux médico-sociaux, défini par la Haute Autorité de santé (HAS), devra être utilisé dans un cadre juridique sécurisé, comme le prévoyait l’article 52 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2022, que le Conseil constitutionnel a considéré comme un cavalier social et a censuré. Il s’agissait de faire accréditer les organismes évaluateurs par le Comité français d’accréditation, qui est l’instance nationale d’accréditation, ou par tout organisme européen équivalent. Cette disposition, qui va dans le bon sens, devra être adoptée dès que possible.

Mme Michèle Peyron (LaREM). Votre travail s’inscrit dans un contexte particulier, celui de l’affaire qui touche certains établissements du groupe Orpea, que le journaliste Victor Castanet a mis en cause dans son livre, Les Fossoyeurs. Il y dénonce un système qui serait maltraitant, où seule la rentabilité financière prévaudrait.

Son enquête révèle de nombreuses malversations financières au sein des établissements. Les auditions que vous avez menées ont-elles permis de confirmer les faits ? Le cas échéant, quelle serait l’ampleur de ces malversations ? D’autres établissements, groupes privés ou publics, se seraient-ils rendus coupables d’agissements comparables ?

Vous proposez plusieurs mesures pour améliorer les règles comptables dans les EHPAD. Pourriez-vous les préciser ?

Deux propositions retiennent mon attention. Vous nous invitez d’abord à réfléchir aux modalités de gestion du parc immobilier et aux dispositifs de défiscalisation des investissements en EHPAD. D’autre part, vous suggérez de mesurer les effets d’une régulation des tarifs d’hébergement et de l’obligation imposée aux établissements de s’acquitter d’une redevance au cas où la liberté tarifaire serait maintenue. Quels abus avez-vous pu constater en l’espèce ? Ces mesures permettraient-elles d’y mettre fin ? Remettraient-elles en cause le modèle lucratif ou seraient-elles le moyen de mieux le réguler ?

M. Bernard Perrut (LR). Le contrôle financier des EHPAD consiste essentiellement en un contrôle sur pièces réalisé par les départements et les ARS, les contrôles sur place restant rares. Comment renforcer les contrôles inopinés ? Le Syndicat national des établissements et résidences privés et services d’aide à domicile pour personnes âgées (SYNERPA) propose d’établir des CPOM au niveau national pour les groupes d’EHPAD, en lien avec la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, la HAS, les ARS et les conseils départementaux, afin de contrôler les comptes aux niveaux local et national. Qu’en pensez-vous ?

Vous avez présenté vos propositions pour faire évoluer le mode de financement des EHPAD. Or celui-ci a déjà été réformé en profondeur en décembre 2016 pour instaurer une convergence tarifaire entre les établissements, fondée sur un nouveau mode de calcul des dotations soins et dépendance. Malheureusement, cette nouvelle mesure s’est surtout traduite par de nouveaux déséquilibres et les EHPAD publics hospitaliers, les unités de soins de longue durée ainsi que les EHPAD de petite capacité en ont pâti. Au contraire, les EHPAD privés lucratifs sont sortis vainqueurs de cette nouvelle tarification. Que pouvez-vous en dire ?

Quant aux inégalités entre les départements, comment pourrions-nous lutter contre les écarts de prise en charge ?

Afin d’améliorer la prise en charge des résidents âgés et mettre fin aux disparités territoriales, la Cour des comptes recommande d’augmenter les dotations publiques allouées aux EHPAD d’un montant compris entre 1,3 et 1,9 milliard d’euros. Elle souligne que les effectifs de soignants sont souvent insuffisants et qu’il manque un médecin coordonnateur à temps plein dans la moitié des établissements. Elle recommande d’harmoniser les critères d’évaluation du degré de dépendance des seniors. Partagez-vous son avis ?

Mme Michèle Victory (SOC). Votre communication confirme les faits révélés par le livre de Victor Castanet, qui a provoqué une véritable onde de choc. Il dénonce en particulier une gestion des EHPAD tournée vers le seul rendement économique et le profit, ce qui est insupportable.

Vous identifiez plusieurs éléments qui auraient dû nous alerter, tels que la concentration des groupes privés qui gèrent les EHPAD et leur financiarisation accrue, qui ne pouvait que faire prévaloir l’intérêt capitalistique sur la politique publique de soin. De surcroît, il faudra mettre fin au système des remises de fin d’année qui revient à optimiser les dotations publiques.

La rationalisation maximale de la prise en charge des résidents, notamment sur la nourriture et les frais de siège, dont les bénéfices retombent dans les poches des dirigeants, ne doit pas perdurer. Comment y mettre fin ?

Je partage votre proposition de réguler les tarifs d’hébergement en tenant compte du niveau de vie et de fixer un tarif plafond. Serait-il possible d’aller plus loin en transformant ces EHPAD privés lucratifs en sociétés à mission, ou d’imposer aux groupes privés une marge bloquée qui ne pourrait être réutilisée que pour être investie dans les établissements ?

Vous souhaitez enfin, fort légitimement, que les comptes publics soient transparents. Comment ce service public auquel nous pensons tous pourrait-il prendre forme ? Ces établissements privés à but lucratif pourraient-ils être transformés, ou réinvestis, dans des structures publiques ? Quoi qu’il en soit, il faut commencer à changer réellement les choses.

Mme Agnès Firmin Le Bodo (Agir ens). Je tiens à saluer, en ce 8 mars, toutes les femmes qui travaillent, et elles sont nombreuses, dans ces établissements.

Nous avons tous été indignés par les révélations du journaliste Victor Castanet sur les méthodes de management et de gestion financières dans les EHPAD du groupe Orpea. Financiarisation excessive imposant une logique déraisonnée de réduction des coûts, qui se traduit par des restrictions dans l’usage des produits de santé essentiels au bien-être des résidents ; personnels en sous-effectif et pas toujours remplacés ; économies de bout de chandelle sur les repas ou les protections : le mot rationalisation aura été confondu avec celui de rationnement.

Vous l’avez souligné, le système de financement des EHPAD est complexe. Il se décline en trois forfaits : soins, dépendance et hébergement. Vous proposez de fusionner les deux premiers dans un souci de simplification. Je me réjouis que cette préconisation, que j’avais formulée avec Charlotte Parmentier-Lecocq en septembre 2017, fasse son chemin. Elle faisait suite à la crise dans les EHPAD déclenchée par la réforme de la tarification.

Concernant les CPOM, qui ont remplacé les conventions tripartites, quel bilan tirez-vous de la souplesse qu’ils ont permis d’introduire dans le pilotage financier des établissements ? Comment restaurer un pilotage par la qualité, notamment grâce à des indicateurs de prise en compte de la prévention ?

Concernant les contrôles, vous préconisez de conforter le rôle des ARS et des départements en leur accordant davantage de moyens d’inspection. Mais ARS et départements sont également les financeurs des EHPAD : sont-ils les mieux placés pour jouer ce rôle ? Notre mission « flash », la semaine dernière, penchait plutôt pour la création d’un organisme indépendant, qui pourrait être rattaché à la Cour des comptes.

Enfin, vous proposez de supprimer les dispositifs de défiscalisation pour investissement dans des EHPAD privés. Ne craignez-vous pas que cela conduise à la disparition de ces établissements, qui représentent 20 % des EHPAD en France ?

Mme Caroline Janvier, rapporteure. Je commencerai par les CPOM. Dans cette mission « flash », nous avons essayé d’éviter de jeter le bébé avec l’eau du bain, autrement dit de pénaliser les EHPAD publics ou privés non lucratifs en raison de malversations commises par des EHPAD commerciaux. Or il me semble que les CPOM constituent une avancée importante pour les établissements publics et associatifs, dans la mesure où ils permettent une pluriannualisation des financements et une plus grande marge d’autonomie, avec notamment la reprise des excédents. C’est pourquoi nous avons souhaité conserver cette modalité de contractualisation avec les autorités de financement, même s’il convient de mieux réguler la gestion des excédents. À cette fin, nous proposons d’imposer aux seuls EHPAD commerciaux le report à nouveau des excédents des budgets des soins et de la dépendance, pour éviter que les fonds publics ne servent à la rémunération des actionnaires.

Quant à la question du contrôle, nous formulons plusieurs propositions. Madame Victory, la transformation d’un EHPAD privé lucratif en société à mission ne nous a pas paru une bonne idée – Jeanine Dubié vous en dira plus. En revanche, madame Firmin Le Bodo, les ARS et les départements, auxquels il faut adjoindre les CRTC, restent de bons interlocuteurs car ils tarifient et connaissent les établissements. À cet égard, je regrette la recentralisation des effectifs et des moyens des ARS à l’échelle régionale, alors que leurs délégations départementales entretenaient un lien de proximité avec les établissements et pouvaient mieux évaluer leurs besoins budgétaires. Quoi qu’il en soit, les ARS, départements et CRTC restent des autorités pertinentes pour effectuer les contrôles, même s’il convient de renforcer leurs moyens et en particulier leurs effectifs.

M. Pierre Dharréville, rapporteur. Compte tenu du temps qui nous était imparti, nous n’aurons peut-être pas réponse à toutes vos questions. Nos travaux méritent d’être approfondis, et sans doute l’Assemblée se saisira-t-elle de ces sujets lors de la prochaine législature.

Madame Peyron, pour confirmer l’ampleur des malversations, il faudrait mener une enquête fouillée, laquelle est probablement en cours hors de l’Assemblée, du moins je l’espère. Vous demandez si les mesures que nous proposons, à la suite des abus constatés en matière de gestion immobilière, permettront une meilleure régulation ou iront jusqu’à mettre en cause l’existence du secteur lucratif. Il nous faudra débattre de la place que l’on souhaite accorder aux établissements à but lucratif dans notre système d’accompagnement de l’autonomie. Les avis divergent, la société française s’interroge. Les récentes révélations, qui s’ajoutent aux indices dont on disposait depuis quelque temps, rendent cette réflexion d’autant plus nécessaire. Pour ma part, je m’interroge fortement sur la pertinence du modèle à but lucratif, car l’existence de ces établissements a un impact sur l’ensemble du système : la directrice d’un EHPAD me disait que les autorités s’inspirent de la politique d’efficience appliquée dans le secteur lucratif pour fixer des objectifs à l’ensemble des établissements, ce qu’a confirmé une chercheuse que nous avons auditionnée.

Monsieur Perrut, vous avez évoqué les différences entre départements. Nous proposons de fusionner les forfaits soins et dépendance, ce qui conduirait à revoir l’organisation de la prise en charge et du financement de l’autonomie. À titre personnel, je considère que la sécurité sociale doit être au cœur de la réponse aux besoins exprimés en matière de protection sociale. La puissance publique doit être présente, et le service public puissant.

Madame Firmin Le Bodo, vous nous demandez si la disparition des mécanismes de défiscalisation des investissements dans les EHPAD ne risque pas de tarir l’investissement. À mes yeux, on devrait commencer par s’interroger sur la faiblesse de l’investissement public et des services publics : c’est le nœud du problème. On a eu tendance à laisser faire le privé. J’ai vu des EHPAD publics se faire racheter par des groupes privés. On a peu ou prou engagé une dynamique de renoncement. La CGT et la CFDT, que nous avons auditionnées il y a quelques jours, ont réalisé une étude montrant que des sociétés dépendant de la Caisse des dépôts participent au financement des groupes privés. C’est assez incompréhensible et cela mériterait d’être mis à plat.

Madame Victory, face à l’espace considérable occupé par les groupes privés à but lucratif, il faut engager un processus de reconquête. Une réflexion doit être engagée à ce sujet.

Mme Jeanine Dubié, rapporteure. Bien que notre rapport porte sur la gestion financière des EHPAD, je veux insister sur le fait que la première des priorités est de pallier le manque de personnel dans les établissements, quels qu’ils soient. Je rappelle que le taux d’encadrement global y est de 0,63, et le taux d’encadrement du personnel soignant, de 0,31. Or, on assiste aujourd’hui à une augmentation du groupe iso-ressources moyen pondéré (GMP) et du référentiel PATHOS ; les populations accueillies sont âgées, souvent malades et de plus en plus dépendantes. Nous avons bien conscience que la priorité est de doter les établissements d’une capacité en personnel suffisante pour prodiguer des soins corrects et assurer une prise en charge digne, que nos personnes âgées méritent.

Madame Peyron, nous n’avons pas enquêté sur les malversations. Ce n’était pas l’objet de notre mission. Sur ce point, des procédures judiciaires ont été engagées. Pour notre part, outre les auditions globales de la commission, nous avons conduit des auditions spécifiques, mais en nous concentrant sur le contrôle de la tarification.

Vous nous interrogez sur l’amélioration des règles comptables. Il est impératif d’être en mesure d’apprécier, au sein des établissements commerciaux, les flux financiers opérés entre sections : nous ne remettons pas en cause cette latitude qu’ont offerte les CPOM, mais il faut en améliorer le contrôle. Il n’est pas acceptable que dans les établissements commerciaux, les excédents des sections soins et dépendance s’ajoutent aux bénéfices de la section d’hébergement et remontent jusqu’au groupe. Ce qu’il faut contrôler, c’est donc les flux financiers existant d’une part entre les sections d’un établissement, et d’autre part entre ce dernier et le groupe. C’est pourquoi nous demandons un EPRD et un ERRD consolidés au niveau du groupe.

Nous ne remettons pas en cause le modèle lucratif, nous demandons simplement qu’une véritable réflexion s’engage à ce sujet. Il existe aujourd’hui un service public de santé, qui comprend des hôpitaux publics et des établissements privés participant à l’exercice de la mission de santé. Madame Victory, vous évoquez l’institution d’un service public de l’accueil des personnes âgées. Cela fait partie des questions qui devront être étudiées.

Cela étant, pour rassurer Mme Firmin Le Bodo, nous avons bien conscience que 20 % des établissements ont un caractère commercial : il n’est pas question de changer cela du jour au lendemain. Il n’en reste pas moins que la réflexion doit être conduite.

Monsieur Perrut, notre volonté est d’avoir une vision globale des relations entre l’établissement et le groupe. Nous n’avons pas pu, en l’espace de quinze jours, étudier toutes les modalités envisageables, y compris la proposition du SYNERPA sur la conclusion de CPOM au niveau national, mais l’esprit est sans doute le même. Il faut un contrôle à l’échelle du groupe.

S’agissant de la convergence tarifaire, elle avait été appliquée dans une certaine mesure en 2002. À l’heure actuelle, à référentiel PATHOS et à dépendance identiques, cette dernière étant mesurée par la grille autonomie gérontologie groupes iso-ressources (AGGIR), des moyens semblables sont accordés, grâce à une formule mathématique qui prend en compte divers éléments : valeur du point, nombre de personnes accueillies, valeur du GMP et du GMP soins, PATHOS... Une chose est sûre, ces moyens sont insuffisants et ne permettent pas de couvrir correctement les besoins. La dotation accordée à un établissement correspond à un certain nombre d’équivalents temps plein, en aides-soignants ou en infirmières par exemple, qui ne permet pas d’assurer le remplacement des personnels en congé maladie ou annuel. Pour prendre en charge correctement les résidents du 1er janvier au 31 décembre, il y a donc deux possibilités : soit on remplace poste par poste au risque de se trouver en déficit, soit on ne remplace pas, afin de rester dans le cadre de l’enveloppe. Il faudra donc aussi prendre en considération les charges liées aux remplacements.

S’agissant des différences entre départements, nous avons constaté, lors de nos auditions, qu’en Paca, 50 % des établissements ont un caractère commercial. Cela justifie une forme de régulation.

Nous sommes favorables au contrôle du juge des comptes. Cela se fait déjà : l’ARS Paca a saisi la CRTC de la situation d’un établissement. C’est une démarche qu’il faut généraliser, notamment s’agissant des établissements commerciaux, dès lors qu’aucune autorité ne peut intervenir en matière de tarification du forfait d’hébergement.

Madame Victory, nous pensons que la transformation d’un EHPAD en société à mission ne changerait pas grand-chose. Le projet d’établissement fixe déjà les objectifs en matière de prise en charge, qu’il s’agisse des soins, de l’hôtellerie ou de la restauration. Par ailleurs, il existe un contrat, un projet de vie individualisé, une charte des droits et libertés de la personne âgée en situation de dépendance. Si toutes ces dispositions étaient déjà correctement appliquées, avec les moyens correspondants, on aurait ce qu’il faut pour assurer une bonne prise en charge.

Madame Firmin Le Bodo, on peut en effet légitimement se demander si les ARS et les départements sont les mieux placés pour effectuer le contrôle, dans la mesure où ce sont ces mêmes autorités qui fixent les objectifs à atteindre – auparavant dans le cadre des conventions tripartites et aujourd’hui dans celui des CPOM – et qui tarifient, financent et contrôlent. On observe souvent un décalage entre l’objectif à atteindre, souvent très ambitieux, et les capacités financières. Nous nous sommes demandé s’il fallait une structure indépendante. Nous n’avons pas la réponse, mais, après en avoir discuté avec les ARS Occitanie, Paca et Centre-Val de Loire, nous pensons qu’il doit y avoir une séparation entre les inspecteurs de l’ARS en charge du contrôle et les personnels assurant la tarification. Il faut renforcer les brigades d’inspection au sein des agences pour effectuer davantage de contrôles inopinés, à tout moment : il peut être notamment utile, par exemple, d’être là au lever des résidents, à 6 heures du matin, ou de voir s’ils ne dînent pas à 17 heures 30 pour être couchés à 18 heures – car, bien que cela soit interdit par toutes les normes en vigueur, ces pratiques existent.

M. Pierre Dharréville, rapporteur. Comme l’a rappelé Jeanine Dubié, l’ensemble des établissements souffrent d’une insuffisance de financement. Toutefois, les établissements publics sont particulièrement frappés du fait de la taxe sur les salaires, qui peut se traduire par 3 ETP en moins que les autres établissements, ce qui n’est pas rien. Il faut vraiment réfléchir à la question du financement, en gardant à l’esprit que si l’on augmente la masse financière consacrée à l’accompagnement de l’autonomie, il faut veiller à ce que cela se fasse au bénéfice des résidents. Beaucoup de travail reste à réaliser pour atteindre ces objectifs.

Mme Jeanine Dubié, rapporteure. J’ajoute un mot sur la redevance, qui me paraît une fausse bonne idée. En effet, elle serait versée en contrepartie de l’autorisation de fonctionnement – définie en nombre de lits – accordée à l’établissement. Or le secteur public et associatif éprouve des difficultés pour investir ou rénover les bâtiments, alors que c’est le cœur de métier des établissements commerciaux, qui se consacrent surtout au développement immobilier : leur objectif est de se développer et de construire. À l’origine, l’idée était de prélever une redevance sur le secteur privé pour donner aux EHPAD publics les moyens d’investir. Le risque est que l’essentiel des appels à projets et des autorisations soient captés par les établissements commerciaux, qui se développeraient encore plus qu’autrement, quitte à payer la redevance. Nous avons relayé cette suggestion dans le rapport parce qu’elle existe, mais cela ne constitue pas pour autant une préconisation. On peut y réfléchir, mais il faudra que la mesure soit extrêmement encadrée.

Mme la présidente Fadila Khattabi. Je vous remercie pour la qualité de vos travaux et des réponses que vous avez apportées.

2. Communication de M. Didier Martin, Mme Marine Brenier et M. Cyrille Isaac-Sibille, rapporteurs de la mission « flash » relative aux conditions de travail et la gestion des ressources humaines en EHPAD

La commission entend ensuite la communication de M. Didier Martin, Mme Marine Brenier et M. Cyrille Isaac-Sibille sur les conditions de travail et la gestion des ressources humaines en EHPAD ([74]).

Mme la présidente Fadila Khattabi. Mes chers collègues, je vous informe que M. Bernard Perrut supplée Mme Marine Brenier, à laquelle nous souhaitons un prompt rétablissement.

M. Didier Martin, rapporteur. Les conclusions de notre mission « flash » sont très complémentaires de celles qui viennent d’être présentées. Nous nous retrouvons largement sur le constat qui a été dressé et sur de nombreuses préconisations. Il sera intéressant de confronter les résultats de nos travaux et les conclusions des inspections diligentées par le Gouvernement, sur les finances, d’une part, et sur les conditions de travail et la gestion des ressources humaines au sein des EHPAD, d’autre part.

Bouleversés et scandalisés par l’affaire Orpea, nous avons mené cette mission « flash » avec une détermination sans faille. Voilà plusieurs années que les métiers du grand âge, en général, et le secteur des EHPAD en particulier connaissent une situation difficile. Effectifs insuffisants, absentéisme, turnover élevé : les EHPAD, dans lesquels résident quelque 600 000 personnes fragiles, souvent en perte d’autonomie, peinent, pour la plupart d’entre eux, à garantir aux personnes âgées un accompagnement adapté à leurs besoins.

Face à cette situation, le Gouvernement a pris des mesures fortes afin d’accroître l’attractivité des métiers : création de postes, hausse des rémunérations – de la prime « grand âge » aux revalorisations salariales décidées à l’occasion du Ségur de la santé –, ouverture de nouveaux parcours de formation, déploiement d’un programme de lutte contre la sinistralité et d’amélioration de la qualité de vie au travail, investissements massifs – 1,5 milliard d’euros – dans la rénovation et la numérisation des établissements, etc.

Cependant, de l’avis de tous, la gestion des ressources humaines doit encore progresser dans les EHPAD. Notre mission formule treize propositions pour améliorer les conditions de travail des professionnels et la qualité de la prise en charge des résidents. Je centrerai mon propos sur les conditions de travail, ce qui impose de dire un mot, au préalable, de l’évolution du profil des pensionnaires.

Toutes les études l’indiquent, tous nos interlocuteurs nous l’ont confirmé, les résidents sont non seulement de plus en plus nombreux mais également de plus en plus âgés et de plus en plus dépendants, et cette tendance devrait se poursuivre. On le sait, une part significative des résidents souffrent de pathologies lourdes : 70 à 80 % d’entre eux seraient atteints de troubles cognitifs et près de 60 % seraient touchés par des maladies neuro-évolutives.

Cette situation a des conséquences directes sur la charge de travail des personnels. Les soins, les gestes techniques, les toilettes, les tâches répétitives, prennent une place toujours plus importante dans les missions des soignants, au détriment, hélas, de l’accompagnement et du maintien des capacités des pensionnaires. Les soignants déplorent cet état de fait et nous ont fait part de leur souffrance. Le raccourcissement de la durée de séjour alourdit encore la charge de travail des équipes, ce qui nuit à la qualité de l’accueil et à l’accompagnement de la fin de vie, qui requiert attention et compassion.

La modification du profil des résidents n’explique toutefois pas à elle seule la détérioration du cadre de travail dans les EHPAD. Elle aggrave en réalité une situation déjà dégradée, à propos de laquelle les acteurs de terrain nous ont déjà alertés.

Médecins coordonnateurs, infirmiers, aides-soignants le disent sans détour : l’insuffisance des moyens humains pour répondre aux besoins et aux attentes des personnes âgées constitue, à l’heure actuelle, la principale difficulté.

Les personnels sont trop souvent soumis à des rythmes harassants, à des cadences difficilement tenables, la pression de la pendule faisant perdre son sens à l’action de femmes et d’hommes soucieux du bien-être de nos aînés. Que le travail soit accompli de façon continue, parfois jusqu’à douze heures par jour, ou sur un autre rythme – les deux schémas présentant des avantages et des inconvénients –, il est source d’une fatigue et d’un stress importants.

Conséquence du manque d’effectifs, le taux d’encadrement des résidents s’avère trop faible, dans le secteur privé commercial plus que dans le secteur public.

La situation dans les EHPAD est d’autant plus compliquée que l’absentéisme pour raisons de santé y est particulièrement élevé.

En définitive, la situation actuelle conduit à une forme de maltraitance institutionnelle, selon l’expression des professionnels eux-mêmes. Il n’est donc pas surprenant que les EHPAD soient confrontés à un turnover élevé et à de sérieuses difficultés de recrutement, l’instabilité des équipes rendant difficile la formation et la montée en compétences des personnels.

Ces constats appellent des réponses fortes, concrètes, dans la lignée de celles apportées par l’actuelle majorité présidentielle. La première consiste sans doute dans le prolongement de l’effort en faveur des recrutements. Durant le quinquennat, 10 000 postes de soignants ont été créés dans les EHPAD et 10 000 postes supplémentaires ont été budgétés d’ici 2024. En outre, pour faire face aux effets de la crise sanitaire, le Gouvernement a lancé une campagne de recrutement d’urgence qui aura concerné près de 40 000 professionnels entre octobre 2020 et septembre 2021. Cet effort devra être poursuivi dans les années à venir. C’est notre proposition n° 1.

Nous souhaitons également, c’est notre proposition n° 2, qu’un ratio minimal opposable de personnels au chevet des résidents soit défini. Il s’agit d’infirmiers et d’aides-soignants, bref de postes au contact des personnes âgées. C’est la condition sine qua non de l’amélioration de la qualité de la prise en charge, de jour comme de nuit. Dans le même ordre d’idées, la proposition n° 3 vise à garantir une présence de personnels en nombre suffisant aux moments clés de la journée – lever, toilettes, repas, coucher.

Avec la proposition n° 4, nous appelons de nos vœux la poursuite du processus de hausse des rémunérations des personnels, enclenché au début de l’année 2020, afin que leur engagement au service des personnes âgées soit plus justement récompensé.

En complément, un certain nombre de mesures pourraient donner un coup de pouce financier supplémentaire aux personnels – aide au logement, attribution facilitée de logements sociaux à proximité du lieu de travail, augmentation des indemnités de résidence.

Pour conclure, nous aurions souhaité avoir le temps d’aborder d’autres sujets au cours de nos travaux, à commencer par celui du dialogue social dans les EHPAD. Pour résumer les choses, il nous apparaît trop peu développé, en particulier dans le secteur privé lucratif. Or, ce n’est pas sans conséquence sur les conditions de travail : leur amélioration exige en effet, outre bien d’autres choses, un dialogue social structuré et dynamique entre employeurs et représentants des salariés. Il faudra y revenir de manière approfondie.

M. Cyrille Isaac-Sibille, rapporteur. À mon tour de vous présenter une partie des travaux de la mission d’information. Je m’attacherai aux ressources humaines, en indiquant au préalable que nous nous sommes attachés à considérer les EHPAD avant tout comme des lieux de vie, même s’ils sont aussi, de plus en plus, des lieux de soins.

À la suite de Didier Martin, il me paraît indispensable de renforcer les actions de prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles pour rendre plus attractifs les métiers du grand âge, en cohérence avec le programme de lutte contre la sinistralité et d’amélioration de la qualité de vie au travail dans ce secteur. Cela passe par exemple par le fait d’être plusieurs pour lever ou coucher une personne âgée. C’est notre proposition n° 6. Les maladies professionnelles et les arrêts de travail sont plus nombreux dans ce secteur que dans celui du bâtiment et des travaux publics.

Concernant la gestion des ressources humaines, le constat est unanime : il existe une véritable faiblesse autour de la définition du rôle, de la fonction, des responsabilités fonctionnelles du directeur d’EHPAD. Il a un rôle de chef d’orchestre : s’il doit être un bon gestionnaire, il doit aussi disposer de qualités managériales pour administrer les équipes, mais surtout humaines, car il est l’âme de son établissement, et le premier interlocuteur des résidents et de leur famille.

Il y a encore une dizaine d’années, le certificat d’aptitude aux fonctions de directeur d’établissement ou de service d’intervention sociale (CAFDES) et la formation de directeur d’établissement sanitaire, social et médico-social (D3S) de l’École des hautes études en santé publique (EHESP) étaient indispensables pour devenir directeur d’établissement privé ou public. Ce n’est plus le cas puisqu’il suffit désormais d’être diplômé d’un master 2, dans n’importe quel domaine, pour devenir directeur d’un établissement privé. Cette situation n’est pas satisfaisante car elle conduit à une vision gestionnaire et managériale de la fonction, centrée sur les tableaux de bord et les taux d’occupation, alors que le directeur devrait avant tout être tourné vers l’humain. Il est donc impératif que la formation initiale des directeurs d’établissements comporte un volet médico-social, pour limiter le risque d’une dérive purement gestionnaire de la direction des EHPAD. C’est notre proposition n° 7.

Le statut juridique des EHPAD n’est évidemment pas sans influence sur leur gestion. Comme on nous l’a rappelé en audition, le directeur d’un petit EHPAD associatif a nettement plus de marges de manœuvre pour gérer son établissement et organiser la vie quotidienne des résidents que celui qui dépend d’un grand groupe commercial, qui est trop souvent privé d’autonomie et contraint de suivre les injonctions du siège, et qui n’est pas associé à la rédaction des CPOM.

Partenaires des directeurs d’établissements, les médecins coordonnateurs souffrent aussi d’un manque de reconnaissance de leur fonction, pourtant structurante au sein des EHPAD. Près de 30 % des établissements ne disposent d’aucun médecin coordonnateur, alors qu’il s’agit d’une obligation légale. La prise de conscience du manque d’attractivité de la fonction a déjà conduit le Gouvernement à agir, en élargissant les missions dévolues aux médecins coordonnateurs et en revalorisant leur rémunération au niveau de celle des praticiens hospitaliers.

Toutefois, les efforts doivent être poursuivis. Il faut allonger le temps de travail des médecins coordonnateurs, afin qu’ils puissent vivre de cette fonction. Il est également légitime de renforcer leur rôle dans le fonctionnement des EHPAD en rendant, par exemple, leur avis contraignant lors de l’admission de nouveaux résidents. Enfin, pour prévenir la pénurie de médecins coordonnateurs et permettre à ceux qui sont en exercice de s’absenter, nous préconisons la création d’un service d’astreinte, qui permettrait de pallier leur absence. C’est la proposition n° 8.

Je le répète, l’EHPAD est un lieu de vie – un lieu de « prendre soin », avant d’être un lieu de soins. Il faut diversifier les profils recrutés pour accompagner au mieux les résidents dans leur vie quotidienne : animateurs, professionnels du secteur socioculturel, psychologues, psychomotriciens, ergothérapeutes... Ils sont nombreux à pouvoir accompagner nos aînés et prévenir la dépendance autrement que par le soin. La proposition n° 9 vise à s’assurer de leur présence dans les établissements, d’autant que leurs postes relèvent de la section hébergement, qui n’est contrôlée ni par les ARS, ni par les conseils départementaux.

Nous savons que rien de tout cela ne sera possible si nous n’engageons pas une rénovation en profondeur des CPOM. Il ne s’agit pas d’aborder ces contrats en tant qu’outils de gestion financière, mais bien de mesurer leur influence sur la gestion des ressources humaines. Auparavant, les conventions tripartites comportaient des tableaux des effectifs, prévisionnels ou réalisés. Ce n’est plus le cas avec les CPOM, négociés avec les groupes et non établissement par établissement, ce qui contribue largement à la déresponsabilisation des directeurs, qui ne sont pas impliqués dans leur négociation. Plus largement, le mouvement de mutualisation des établissements, conforme aux souhaits des ARS, présente certes des avantages, mais fait naître aussi une organisation pyramidale : les directeurs d’établissement ne sont plus considérés comme des cadres dirigeants, ce qui a des répercussions sur l’organisation du quotidien des résidents.

Le manque de personnel pour accompagner nos aînés aux côtés du personnel soignant est aussi le fait du cloisonnement, voire du glissement des financements établis dans le cadre des CPOM. Ces derniers ne permettent pas d’assurer le recrutement pérenne du personnel de prévention ou d’animation, dont les emplois sont financés par la section hébergement, ni une bonne répartition des ressources humaines. En outre, le contrôle des établissements et de l’utilisation des fonds qui leur sont alloués n’est pertinent qu’au regard des moyens prévus par les CPOM. C’est pourquoi notre mission n’a pu faire l’économie d’une proposition, n° 10, allant dans le sens d’une redéfinition des CPOM. La nouvelle génération de contrats devra permettre de négocier de manière globale et simultanée les trois objectifs – hébergement, dépendance, soins – afin d’intégrer les ressources humaines financées par la section hébergement. La négociation doit, en outre, se faire simultanément avec l’ARS et le conseil départemental. Le contrôle des objectifs et des moyens s’exercera, dès lors, sur l’ensemble des trois sections de financement et permettra d’adopter une vision transversale des ressources humaines.

M. Bernard Perrut, suppléant Mme Marine Brenier, rapporteure. Je m’exprime ici au nom de ma collègue Marine Brenier qui ne peut, à son plus grand regret, être parmi nous pour présenter les conclusions de la mission, elle qui est si attachée à ces questions.

Voilà plusieurs années que les métiers du grand âge en général, et les EHPAD en particulier, connaissent une situation difficile : effectifs insuffisants, absentéisme, turnover élevé... Beaucoup d’EHPAD, dans lesquels résident quelque 600 000 personnes, font face à de nombreuses difficultés et peinent à garantir aux personnes âgées, dont le niveau de dépendance ne cesse de croître, un accompagnement adapté à leurs besoins.

Je souhaite insister sur deux points, largement relayés lors des auditions. Le premier est l’alarmant glissement de tâches qui découle de l’insuffisance des moyens humains pour répondre aux besoins des résidents. L’absentéisme régulier de certains personnels, notamment pour raison de santé, et le turnover élevé conduisent à un glissement des tâches effectuées par les personnels présents et à une porosité croissante des fonctions entre les agents des services hospitaliers (ASH), les aides-soignants et les infirmiers, certains salariés étant amenés à effectuer des tâches pour lesquelles ils ne sont pas formés sans bénéficier de la compensation salariale correspondante. Concrètement, un aide-soignant va se trouver en situation d’administrer certains médicaments à la place de l’infirmier, tandis que l’ASH procédera à la toilette des résidents, mission pourtant dévolue à l’aide-soignant. Ce glissement de tâches pose de grandes difficultés dans la mesure où ces personnels « faisant fonction » endossent une responsabilité qui ne correspond ni à leur formation, ni à leur rémunération. Cette délégation de tâches non encadrée juridiquement n’est acceptable ni pour les personnels, car elle dégrade encore un peu plus leurs conditions de travail, ni pour les résidents, qui ne jouissent pas de la qualité de soins qu’ils sont en droit d’attendre.

Il est impératif de mieux réglementer ces glissements de fonctions en prévoyant explicitement les délégations de tâches autorisées et en introduisant une analyse globale des contrats de travail au sein de l’établissement, qui permettra de s’assurer de l’affectation exacte des ressources humaines, emploi par emploi, pour chaque section de financement. C’est la proposition n° 11.

La pénurie de personnels est intrinsèquement liée au manque d’attractivité pour les métiers du grand âge. L’engouement des étudiants n’est pas à la hauteur des besoins croissants de recrutement de personnels soignants et encadrants dans les EHPAD. Un chiffre est particulièrement significatif : les candidatures aux concours d’accès au métier d’aide-soignant ont chuté de 25 % en quelques années. Il faut lancer une grande campagne de communication nationale valorisant les métiers du grand âge et incitant à la mixité des recrutements pour diversifier le profil des personnels. C’est la proposition n° 12.

S’il faut attirer les personnels futurs dès la formation initiale, il est impératif de fidéliser les personnels en place en renforçant la formation continue. Pour faire face à la multiplication des personnels faisant fonction, il faut fluidifier les passerelles entre les métiers afin d’offrir de véritables perspectives de carrière. Valoriser les savoir-faire du personnel soignant aura pour vertu de mieux considérer la technicité de leurs métiers, une reconnaissance qui fait souvent défaut à ces salariés. Une simplification du processus de validation des acquis de l’expérience et la mise en place de passerelles entre formations contribueront à fluidifier la gestion des ressources humaines. Enfin, il fait largement consensus que nous ne pourrons pallier le manque d’effectifs sans augmenter significativement les formations d’aide-soignant et d’infirmier. C’est la proposition n° 13.

Voici, mes chers collègues, les conclusions et les préconisations auxquelles la mission est parvenue, qu’elle souhaite au service d’améliorations concrètes le plus rapidement possible.

Mme Monique Limon (LaREM). Dès la sortie des Fossoyeurs de Victor Castanet fin janvier et l’éclatement du scandale autour des conditions de vie dans certains établissements du groupe Orpea, la commission des affaires sociales a organisé des auditions et créé quatre missions « flash », afin de faire le bilan du fonctionnement des EHPAD du groupe.

Travailler au contact des personnes âgées, c’est indéniablement avoir un métier qui a du sens et qui porte des valeurs importantes – le respect de l’autre, la générosité, la solidarité, l’altruisme. Mais les conditions de travail des salariés en EHPAD sont difficiles en raison de multiples facteurs, tels que la pénibilité physique, le rythme de plus en plus soutenu qui empêche de mener à bien son travail, la charge émotionnelle, etc. Ces facteurs sont renforcés par la dépendance physique et mentale croissante des résidents, qui demandent donc une attention accrue.

Les directions des ressources humaines font face à un challenge considérable : trouver des professionnels souvent mal rémunérés et aux mauvaises conditions de travail. Ces problèmes semblent exacerbés au sein des EHPAD d’Orpea et on ne peut que regretter qu’un seul groupe jette l’opprobre sur tout un secteur.

Ce matin, la conférence de presse du ministre des solidarités et de la santé, M. Olivier Véran, et de la ministre déléguée chargée de l’autonomie, Mme Brigitte Bourguignon, a confirmé la volonté du Gouvernement de créer les conditions de l’EHPAD de demain et de poursuivre sur la voie de la prise en compte globale de l’autonomie, empruntée depuis le début du mandat. En effet, le Gouvernement et sa majorité n’ont pas attendu le scandale Orpea pour agir en direction des personnels du secteur médico-social. Néanmoins, il faut poursuivre les efforts pour valoriser ses métiers et donner envie aux futurs professionnels d’accompagner au mieux les personnes âgées dépendantes.

Messieurs les rapporteurs, vous nous avez présenté vos treize propositions. Lesquelles faudrait-il appliquer en priorité ? Quel calendrier préconisez-vous pour leur mise en œuvre globale ? Qui devrait en contrôler la bonne application ?

Mme Michèle Victory (SOC). À nouveau, nous ne pouvons que déplorer des constats que nous faisons depuis plusieurs années. Mais je me félicite que les deux missions « flash » ne s’arrêtent aux constats, dramatiques, et fassent des propositions. On le sait, les métiers du soin, majoritairement occupés par des femmes – que je remercie ici sincèrement pour le travail qu’elles réalisent – sont mal considérés, mal payés et les conditions de travail sont éprouvantes. Les moyens humains sont dérisoires face aux besoins grandissants de nos aînés. Pendant que les groupes émargent au CAC 40, les soignants et les auxiliaires, indispensables au quotidien des résidents, sont en sous-effectif chronique, souvent non remplacés, impuissants face aux pressions économiques et personnelles exercées par les groupes en question et certains responsables d’établissements lorsque les salariés qui ne peuvent faire leur travail de manière satisfaisante, malgré leur engagement, tentent de signaler ou de dénoncer des pratiques dégradantes.

Nous le répétons, ces soignants se donnent avec toutes leurs forces dans le soin aux anciens et la maltraitance dont il est question est le résultat d’un système visant à générer des profits, ce qui est insupportable dans ce secteur.

Je vous remercie pour vos propositions, notamment l’instauration d’un ratio minimal de personnels par résident ou le renforcement de l’attractivité des métiers, les deux étant d’ailleurs étroitement liés. Les besoins du secteur sont immenses et nous ne pourrons y répondre qu’en acceptant de voir en face la réalité des contrats et des salaires.

Quelles sont vos recommandations pour améliorer les conditions de travail, dans un mode de fonctionnement où le dialogue social, pour le dire joliment, n’a pas vraiment sa place ? Comment protéger les salariés lanceurs d’alerte qui tentent de résister au rouleau compresseur de la productivité ?

Mme Agnès Firmin Le Bodo (Agir ens). La crise des vocations et la pénurie d’effectifs qui frappent certaines professions liées au grand âge menacent sérieusement notre capacité à prendre dignement en charge nos aînés, alors que la dépendance ne cesse d’augmenter et que les besoins sont estimés à 300 000 emplois. Les conditions de travail et la gestion des ressources humaines dans les EHPAD doivent occuper une place centrale dans nos réflexions sur la société du bien-vieillir que nous souhaitons bâtir.

C’est d’abord l’attractivité des métiers du lien qui est en cause, trop longtemps délaissés, insuffisamment rémunérés et sans véritable perspective d’évolution. Vous l’avez rappelé, notre majorité et le Gouvernement ont agi pour améliorer l’image des filières professionnelles du grand âge. En complément des revalorisations salariales du Ségur de la santé, un plan d’action national pour les métiers du grand âge et de l’autonomie a été lancé en septembre 2020 sur la base des préconisations des rapports Libault et El Khomri. Nous saluons cette trajectoire, qui s’ajoute aux 20 000 postes de soignants supplémentaires financés depuis 2017 dans les EHPAD. Où ce vaste plan de recrutement en est-il ? Estimez-vous que la hausse des rémunérations, l’ouverture de nouveaux parcours de formation et les différentes actions d’amélioration de la qualité de vie au travail engagées dans le cadre du plan sont suffisantes pour inverser la tendance ?

En outre, quels dispositifs ciblés préconisez-vous pour répondre à l’urgence de la pénurie de médecins coordonnateurs ? Avez-vous eu l’occasion de parler avec les infirmières diplômées d’État de coordination (IDEC), qui réclament un statut ? Elles sont davantage présentes dans les EHPAD que les médecins coordonnateurs, absents dans 30 % d’entre eux.

Enfin, il est essentiel de renforcer les modules de formation initiale et continue des professionnels du grand âge et de l’autonomie, notamment en matière de prévention de la maltraitance et de promotion de la bientraitance. C’est une des préconisations de la mission « flash » que j’ai menée avec Mmes Six et Biémouret. Comment en faire un axe majeur du parcours des professionnels ?

Votre proposition n° 9 vise à financer l’intervention de nouveaux professionnels et de professionnels extérieurs sur la section hébergement. Ne craignez-vous pas que cela engendre une hausse du prix de journée, et donc un reste à charge de plus en plus important pour les résidents ? S’agissant des professionnels extérieurs qui pourraient accompagner le résident lors de son entrée en EHPAD, ne serait-il pas pertinent de prévoir, pour l’infirmière ou le kinésithérapeute qui le suivait déjà à domicile, le même dispositif que celui qui s’applique au médecin traitant ?

Mme Jeanine Dubié (LT). Merci aux trois rapporteurs pour leur présentation, qui complète parfaitement celle que nous venons de faire avec Caroline Janvier et Pierre Dharréville.

Ma question concerne la formation des directeurs. Vous notez que, depuis une vingtaine d’années, les profils ont changé. Auparavant formés à l’EHESP de Rennes, il leur suffit désormais de disposer d’un master 2. Ainsi, dans les établissements privés, on trouve des directeurs qui sortent d’écoles de commerce. Vous proposez d’intégrer un volet médico-social obligatoire à leur formation, mais ne faudrait-il pas tout simplement en revenir au CAFDES et au D3S afin d’avoir l’assurance que les directeurs connaissent le secteur médico-social et ne se contentent pas d’une vision gestionnaire et managériale de leur fonction ?

Dans son livre, Victor Castanet évoque le syndicat « maison » d’Orpea, Arc-en-Ciel. Vous y êtes-vous intéressés ? Avez-vous été informés de dysfonctionnements ?

Vous relevez la nécessité de renforcer les effectifs, mais aussi d’améliorer les conditions salariales. Lors de vos auditions, personne ne s’est-il indigné des salaires astronomiques des dirigeants du groupe – 1,3 million d’euros par an – quand les salaires des aides-soignants ou des ASH flirtent avec le SMIC ?

M. Pierre Dharréville (GDR). Le sujet n’est pas nouveau ; il est même central depuis cinq ans. Dès 2018, j’avais posé une question écrite au Gouvernement sur la situation des personnels dans les établissements, suite à une rencontre avec des salariés vivant des situations intenables.

Il est grand temps de revaloriser les métiers, en leur apportant de la reconnaissance, et le salaire qui va avec. Mais il est aussi temps de lancer un grand plan de recrutement : nous avons besoin de beaucoup plus de personnels dans les établissements. C’est la première chose que demandent les salariés, car ils n’arrivent plus à faire leur métier et que cette perte de sens engendre une souffrance au travail. Que pouvez-vous nous en dire ? Et qu’en est-il du grand plan de formation, initiale et continue, que suppose forcément cet effort de recrutement ?

De façon générale, chacun ne peut qu’être choqué par le traitement réservé aux personnels, connaissant les bénéfices de certains de grands groupes. Comment mieux reconnaître ces métiers ?

M. Didier Martin, rapporteur. Madame Limon, l’EHPAD de demain fera appel à plusieurs modèles. Par exemple, un EHPAD public, avec un investissement immobilier public, n’a rien à voir avec un EHPAD privé, dont l’immobilier met en jeu des mécanismes fiscaux – financés en définitive par l’argent public – et qui peut faire l’objet d’une spéculation, quitte à laisser sur le carreau quelques investisseurs privés un peu crédules.

Ces modèles devront tenir compte de l’existant : il y a des établissements du secteur public, certains para-hospitaliers, d’autres territoriaux, il y a ceux du mouvement associatif non lucratif, et enfin ceux du secteur privé lucratif qui, s’ils font l’objet de critiques, sans parler des révélations bouleversantes du livre de M. Castanet, ont trouvé leur place et répondent à un besoin.

C’est important, car la qualité de l’initiateur d’un EHPAD, son primum movens, détermine largement la façon dont ses comptes d’exploitation vont être équilibrés – et, outre cet aspect économique, la façon dont sont envisagés le soin et l’accompagnement des personnes, le respect de chacun et la prévention du vieillissement et de la perte d’autonomie.

Je reviens sur l’analyse des conditions de travail au travers du dialogue social. Ce dernier est très variable d’une structure à l’autre. Madame Dubié, nous avons auditionné le syndicat Arc-en-Ciel : ses représentants souffrent d’abord d’un manque de formation et, à titre personnel, j’estime qu’ils ne sont pas armés pour accompagner et défendre efficacement les salariés. Ainsi, en cas de licenciement pour faute, ils estiment que la faute est un fait. Pourtant, on sait désormais comment les fautes sont induites par la souffrance au travail et par des conditions de travail non correctes. Nous avons entendu une avocate spécialisée qui démonte le mécanisme qui conduit immanquablement à la faute, en raison du manque de temps : le système tient jusqu’au jour où le salarié – souvent en situation précaire, en contrat à durée déterminée (CDD) toujours renouvelé – craque et commet une faute, ou alors démissionne.

Des propositions sont formulées s’agissant des conditions de travail, en matière de logement et de trajets. Le rapport El Khomri suggère la mise à disposition, pour les salariés, de flottes de véhicules éventuellement non polluants, financées avec le soutien des pouvoirs publics. Nous avons également formulé des propositions concernant les parcours professionnels, la formation et les passerelles.

Enfin, je considère le directeur comme le pivot de l’établissement : il en est le centre, il observe, il est présent, mais il n’est pas seul pour le piloter, entouré du médecin coordinateur et l’IDEC, dont les recommandations doivent être opposables, et de l’intendant.

M. Cyrille Isaac-Sibille, rapporteur. Madame Limon, tout est prioritaire et le meilleur calendrier sera le plus rapide, dans tous les domaines. Mais il faut dans le même temps réfléchir à certaines orientations, par exemple pour savoir s’il faut augmenter le nombre d’EHPAD ou plutôt les interventions à domicile.

Quels sont les effets, madame Firmin Le Bodo, des 20 000 postes créés par la majorité et de la hausse des rémunérations ? On les voit peu, parce qu’ils ont été absorbés par les besoins croissants en matière de soins : il faut donc aller encore plus loin.

S’agissant du contrôle, il me semble que l’autocontrôle peut être efficace, assorti d’indicateurs, comme l’a évoqué la ministre Brigitte Bourguignon ce matin. D’où l’importance des chiffres : on peut calculer des moyennes nationales ou régionales, celles du secteur public, privé ou associatif, mais ce qui compte vraiment, ce sont les chiffres par établissement : taux d’encadrement, taux de rotation des personnes, taux d’absentéisme, évaluation de la qualité, plateau technique, profil des chambres, budget quotidien alloué aux repas... Tous ces indicateurs sont intéressants s’ils sont disponibles par établissement.

Je m’interroge beaucoup sur le nombre des EHPAD et sur l’intérêt de les regrouper, ce qui est la tendance actuelle et correspond notamment aux souhaits des ARS et des départements, car cela simplifie les choses. Mais si le regroupement peut offrir l’avantage de mutualiser et de fournir des fonctions support de qualité, il ne doit pas amener une verticalisation où toutes les décisions sont prises au siège. Or actuellement, dans les groupes, les cadres dirigeants ne se trouvent que dans les sièges, pas chez les directeurs d’établissements.

Je ne suis donc pas opposé au regroupement, mais pas à n’importe quelle condition. Il en va de même des CPOM de groupe : on peut discuter un CPOM pour cinquante EHPAD, c’est plus simple pour tout le monde, mais comment exercer le contrôle par la suite, sans savoir quel personnel est affecté à chaque établissement ?

Pour en revenir au contrôle, il faut donc un autocontrôle qui s’exerce établissement par établissement, et non pas au niveau du groupe. Et il faut ensuite des contrôles extérieurs, non seulement financiers, pour parer à toute dérive, mais également sur les effectifs. La perspective pluriannuelle des CPOM de groupe est certes intéressante, mais il ne faut pas en oublier les tableaux d’effectifs établissement par établissement : chaque directeur devrait être associé à la rédaction de son propre CPOM.

S’agissant de l’attractivité, d’énormes efforts doivent être faits sur les conditions de travail. Ils passent effectivement d’abord par l’encadrement. Nous avons également proposé la création d’une prime spécifique au grand âge, car le travail est plus difficile dans ces services que dans les autres.

Comme l’a dit Didier Martin, Les EHPAD fonctionnent grâce à un triptyque : directeur, IDEC et médecin coordinateur.

L’IDEC ou le cadre de santé se définit parfois comme un animateur ; il passe beaucoup de temps dans son bureau à gérer les plannings. Bref il est plus souvent en civil qu’en blouse. Est-ce le rôle d’un infirmier ? Cela correspond-il à sa formation ? Il y a de quoi se poser la question... Et pourtant ce rôle d’animation est essentiel, puisque l’EHPAD est un lieu de vie avant d’être un lieu de soin. D’ailleurs, l’EHPAD étant le domicile des résidents, je ne trouverais pas anormal que ceux-ci y fassent venir leur infirmier ou leur kiné, comme ils le font pour leur médecin. Ils doivent avoir accès à des services extérieurs : c’est la différence avec les services hospitaliers de longue durée.

S’agissant de la formation des directeurs, madame Dubié, je ne sais pas si l’EHESP doit en avoir le monopole, mais je suis sûr que le diplôme doit comporter un volet médico-social. Les directeurs des EHPAD sont des perles rares puisqu’au-delà de leur nécessaire rôle humain, ils doivent évidemment être des gestionnaires. Avoir les deux n’est pas toujours simple et la formation doit y pourvoir.

S’agissant du syndicat Arc-en-Ciel, c’est une organisation a priori sympathique, mais effectivement peu véhémente à l’égard du siège du groupe.

S’agissant de la souffrance au travail, monsieur Dharréville, le temps nous a manqué pour travailler sur deux sujets, celui des CDD et celui des douze heures, sur lesquels les avis divergent. Parfois ce sont les grands groupes qui privilégient les CDD – il est rare d’y faire une carrière ! – mais parfois ce sont les salariés qui préfèrent passer par l’intérim. Nous nous sommes demandé comment favoriser les contrats à durée indéterminée ou valoriser l’ancienneté sans pénaliser l’emploi, c’est très difficile.

Il en a été de même à propos des douze heures : les salariés préfèrent travailler douze heures de suite, parce que cela réduit les temps de transport, mais cela ne correspond pas aux trois moments clés dans les EHPAD – lever et petit déjeuner, déjeuner, puis dîner et coucher, qu’il est difficile de concentrer sur ces douze heures. Les intérêts divergent sur cette question, qui ne peut guère se régler par la loi, d’où le rôle central joué par le triptyque que j’ai évoqué.

Nous avons enfin également formulé des propositions en matière de formation des aides-soignantes et des infirmières.

Mme la présidente Fadila Khattabi. Je rappelle que les travaux des missions « flash », qui seront mis en ligne sur le site de l’Assemblée, seront en outre intégrés dans un rapport complet publié prochainement et qui comprendra également les contributions des groupes politiques ainsi que les comptes rendus de toutes les auditions et réunions de la commission.

3. Audition de Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée auprès du ministre des solidarités et de la santé, chargée de l’autonomie

La commission auditionne Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée auprès du ministre des solidarités et de la santé, chargée de l’autonomie ([75]).

Mme la présidente Fadila Khattabi. Mes chers collègues, en cette fin de législature, j’ai plaisir à accueillir Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée auprès du ministre des solidarités et de la santé, chargée de l’autonomie, dont je rappelle qu’elle a présidé cette belle commission pendant trois ans. Madame la ministre déléguée, comme je l’ai fait cet après-midi en présentant le bilan de la commission des affaires sociales, je salue votre action en tant que présidente. Je suis très heureuse de partager ce beau bilan avec vous.

Nous nous retrouvons dans un contexte grave. Compte tenu de la gravité des faits relatés dans l’ouvrage de Victor Castanet intitulé Les Fossoyeurs, la commission des affaires sociales se devait de réagir. C’est donc avec détermination et rapidité que nous avons lancé, dès le 2 février dernier, un cycle d’auditions.

À ce jour, nous avons effectué plus de trente heures d’audition. Nous avons entendu successivement les principaux dirigeants, anciens ou actuels, des groupes Orpea et du groupe Korian, ainsi que les familles, les représentants de tous les personnels au service de nos aînés dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) et les autorités chargées de leur contrôle que sont les agences régionales de santé (ARS) et les conseils départementaux.

Ces auditions se sont révélées très instructives. Les réponses pour le moins décevantes, mais qui en disent long, des dirigeants d’Orpea, ainsi que les témoignages poignants des familles de résidents et ceux d’anciens salariés du groupe, ont constitué des moments très forts de nos réunions. Ces auditions ont apporté la confirmation de certains faits rapportés dans l’ouvrage de M. Castanet et nous ont permis d’en apprendre davantage, notamment sur les conditions du dialogue social, si l’on peut l’appeler ainsi, sujet ô combien essentiel sur lequel les organisations syndicales nous ont fait part de leurs observations. Ce cycle d’auditions a été complet et très éclairant. Toutefois, je tiens à préciser qu’il ne s’agit pas de jeter l’opprobre sur tous les établissements, ni sur les personnels qui travaillent dans ce secteur avec dévouement et professionnalisme pour accompagner nos aînés au quotidien.

Par ailleurs, lors de sa réunion du 9 février, le bureau de notre commission a décidé de lancer quatre missions « flash », confiées chacune à trois rapporteurs issus de tous les groupes politiques. Le choix de leurs thèmes a permis de mettre l’accent sur les problèmes soulevés par le livre de M. Castanet, tout en apportant des éclairages sur certains aspects que nos précédents travaux n’avaient pas particulièrement approfondis. Mercredi dernier, deux d’entre elles ont présenté leurs conclusions et leurs préconisations ; les deux autres ont présenté les leurs cet après-midi. Madame la ministre déléguée, vous en avez certainement pris connaissance. Peut-être souhaiterez-vous vous exprimer sur certaines observations et propositions de nos rapporteurs.

Comme notre commission, vous avez agi sans tarder. Dès le 1er février, vous avez demandé à l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) et à l’Inspection générale des finances (IGF) de mener une double enquête, administrative et financière, sur le groupe Orpea. Sans doute pourrez-vous nous indiquer quand nous pourrons prendre connaissance de leurs conclusions. Aujourd’hui même, j’étais à vos côtés, dans un EHPAD public de Fontenay-sous-Bois. Avec Olivier Véran, ministre des solidarités et de la santé, vous avez annoncé des mesures en faveur du bien vieillir à domicile et en établissement, dont nous avons pris connaissance très attentivement. Je sais aussi que vous avez suivi, avec beaucoup d’attention, les travaux de notre commission, afin de prendre en compte certaines de nos préconisations.

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée auprès du ministre des solidarités et de la santé, chargée de l’autonomie. Madame la présidente, chère Fadila, mesdames, messieurs les rapporteurs, mesdames, messieurs les députés, j’aimerais d’abord vous faire part de mon émotion, qui est sincère, à l’exposé du bilan des travaux de cette belle commission, que j’ai présidée avant d’en céder les rênes à Fadila Khattabi. Je garde de cette législature le souvenir d’une commission engagée, mobilisée dès les premiers jours, avant les autres. Nous nous sommes particulièrement attachés à renforcer des droits sociaux, réactiver un modèle social français et protéger les plus fragiles contre les aléas de la vie.

Tandis que le mur démographique n’a jamais été si proche, j’espère ne vexer personne en disant que le pays n’était pas préparé. Il était sans cap ni moyens. Nous avons hérité d’une situation préoccupante, au regard du sous-investissement public et de l’attractivité des métiers, ce qui a incité cette commission, sous ma présidence, à explorer les solutions les plus indiquées pour faire évoluer les politiques publiques consacrées aux EHPAD, et plus largement au secteur du grand âge et de l’autonomie.

Nous sommes réunis ce soir pour évoquer, au terme de vos travaux, les axes retenus par le Gouvernement pour renforcer les contrôles et la transparence dans les EPHAD après le scandale Orpea. Toutefois, permettez-moi d’élargir la focale.

Ma nomination est intervenue dans le contexte que chacun ici connaît, au terme de la première vague de covid-19. Cette période a montré que le secteur du prendre soin était totalement mobilisé au service de nos aînés, même au plus fort de la tourmente. Leur dévouement exigeait une première reconnaissance, qui a pris la forme de la prime covid pour celles et ceux qui exercent en établissement ou à domicile. Malheureusement, cela n’avait rien d’évident, tant ces acteurs ont été invisibles pendant des décennies. Comme l’ont rappelé vos rapports et les dernières missions « flash », l’enjeu était de donner une pleine attractivité à ces métiers. J’en ai fait ma priorité et le fondement de la réforme.

Dès ma nomination, j’ai veillé à ce que les accords du Ségur de la santé, négociés entre Olivier Véran et les partenaires sociaux, intègrent bien les personnels exerçant dans nos EHPAD, afin qu’ils bénéficient les premiers de ces revalorisations salariales historiques. Elles étaient légitimement attendues, depuis longtemps, par ces professionnels. Ce chantier a débouché sur des extensions progressives et sur la tenue, il y a deux semaines, de la conférence des métiers de l’accompagnement social et médico-social, qui a entériné des revalorisations substantielles pour les quelques professions du secteur de l’accompagnement des personnes âgées qui n’en avaient pas eues, notamment les médecins coordonnateurs en EHPAD. Près de 3 milliards d’euros par an sont engagés pour la revalorisation salariale des professionnels exerçant en soutien à l’autonomie des personnes âgées.

Mon combat pour ces métiers ne se limite pas aux seules revalorisations salariales, si essentielles soient-elles. Il était nécessaire de mieux parler de ces métiers. À ma prise de fonctions, on me parlait encore d’« aide ménagère » en lieu et place d’« aide à domicile » ou d’« auxiliaire de vie », et on me disait que travailler en EHPAD équivalait à se résigner à une carrière courte, difficile, maltraitante. Ce constat a nourri une de mes convictions les plus fortes : pour enclencher un cycle vertueux, il faut arrêter de dénigrer ces beaux métiers. Défendons-les pour donner envie aux jeunes de les rejoindre, revalorisons-les et protégeons ceux qui les exercent !

J’ai donc lancé le plan d’action pour les métiers du grand âge et de l’autonomie dès le mois d’octobre 2020, pour développer les formations, répondre aux urgences en matière de ressources humaines – il y en avait –, agir pour de meilleures conditions de travail et ouvrir de nouveaux postes de soignants en EHPAD – 20 000 depuis le début du quinquennat. Ce plan, nous l’avons construit avec Myriam El Khomri, dont le rapport a été salué sur tous les bancs de cette commission. Je suis heureuse de pouvoir dire que nous avons concrétisé l’immense majorité de ses propositions, ce qui était nécessaire pour répondre au constat que vos dernières missions « flash » ont dressé à leur tour.

J’ai aussi été nommée pour engager une révolution du grand âge, sous le beau mot d’ordre d’autonomie. Cette révolution de l’offre, qu’impose la transition démographique, suppose d’écouter d’abord le souhait des Français de vieillir chez soi le plus longtemps possible. Ce fameux « virage domiciliaire », déjà engagé dans les pays d’Europe du Nord, restait timide dans notre pays. Il était temps ! La réforme, désormais, est irréversible.

Je me suis battue pour revaloriser ces professionnels, reconnaître l’importance de ces métiers dans le quotidien de nos concitoyens les plus vulnérables et répondre à leurs souhaits. Ce combat a débouché sur des avancées concrètes pour les métiers de l’aide à domicile.

Outre la prime covid, d’un montant de 1 000 euros par an en moyenne, j’ai décidé de l’agrément de l’avenant 43 à la convention collective nationale de la branche de l’aide à domicile, négocié par les partenaires sociaux, qui a permis des augmentations salariales allant jusqu’à 250 euros par mois, soit 15 % d’augmentation pour les 210 000 professionnels de la branche de l’aide à domicile. Il permettra également d’augmenter de 183 euros par mois les personnels des services d’aide et d’accompagnement à domicile des centres communaux d’action sociale, et d’améliorer pour tous les conditions économiques, grâce à un tarif plancher financé par l’État, adopté par l’Assemblée nationale dans le cadre de la dernière loi de financement de la sécurité sociale (LFSS).

Outre ces revalorisations socles, pour lesquels nous avons accompagné les départements, afin qu’ils assument leurs responsabilités en la matière, nous avons harmonisé la capacité à prendre en charge nos aînés, en définissant un tarif national de référence de 22 euros de l’heure, et en créant en complément une dotation « qualité » de 3 euros de l’heure pour financer les mesures d’amélioration de la qualité de vie au travail. Les revalorisations peuvent être directes ou consister en un rehaussement des capacités des structures et une action structurelle d’amélioration des conditions de travail.

Pour être définitivement acquis, le virage domiciliaire doit être pris avec les professionnels du domicile et ceux des EHPAD. Dans cette transformation, l’État est pleinement mobilisé, grâce aux moyens dont nous disposons depuis la création de la cinquième branche de la sécurité sociale, à laquelle vous avez bien voulu affecter un financement dès à présent et, à partir de 2024, l’apport d’une fraction importante de la contribution sociale généralisée.

Lorsque je reconstitue le fil non exhaustif de l’action que j’ai conduite pendant ces deux ans, lorsque je dresse la liste des chantiers et des combats que nous avons menés et fait aboutir ensemble, je ne peux que m’indigner et exprimer ma colère face aux agissements scandaleux reprochés à un groupe d’EHPAD, qui jettent l’opprobre sur tant d’engagements et tant d’avancées au service des personnes âgées. Je ne peux que regretter la vague de discrédit qui s’est abattue sur tout un secteur, faisant payer les agissements inacceptables d’un groupe à tous les professionnels, à tous les directeurs et à toutes les structures.

Ceux-là mêmes pour lesquels nous nous sommes collectivement engagés, en revalorisant leur salaire et en changeant leur image, sont jetés en pâture avec tous les EHPAD, alors même que nous investissons 2,1 milliards d’euros pour rénover notre parc public ou habilité à accueillir des bénéficiaires de l’aide sociale, et que nous agissons ensemble pour construire le modèle de l’EHPAD de demain : mieux médicalisé, mieux traitant, ouvert sur son bassin de vie, en appui aux professionnels de son territoire, ouvert sur la vie sociale de sa commune ; un EHPAD où des professionnels mieux formés maîtrisent et appliquent les standards de bientraitance dans l’accompagnement quotidien qu’ils procurent.

Nous n’avons pas attendu un scandale, ni la publication d’un livre ou la diffusion d’un documentaire, pour agir. Vous vous êtes saisi de cette question essentielle depuis longtemps, je le dis en connaissance de cause ! En bonne intelligence, vous avez travaillé à ce que nos concitoyens attendent.

Depuis ma nomination, je crois m’être beaucoup appuyée sur vos travaux, notamment pour que l’État s’investisse pleinement sur cette question essentielle. Même si les derniers ont été présentés cet après-midi, j’ai souhaité que les pistes que vous ouvrez nourrissent notre réflexion, notamment par la voix de votre présidente, avec laquelle j’ai beaucoup échangé au cours des semaines passées. Soyez remerciés de la grande qualité de vos travaux, que j’ai suivis avec attention et dont le Gouvernement s’est inspiré !

Nous y avons travaillé avec vous, ainsi qu’avec les fédérations d’employeurs, les organisations syndicales, les collectifs de familles, les panels de professionnels et les représentants des conseils départementaux. Cette méthode, je ne m’en suis jamais départie.

J’ai annoncé aujourd’hui, avec Olivier Véran, les premières décisions du Gouvernement sur le renforcement des contrôles et de la transparence dans les EHPAD après le scandale Orpea. Je remercie Mme la présidente de la commission d’avoir été à mes côtés pour cet événement, dont je sais que plusieurs d’entre vous l’ont suivi à distance, ce à quoi je tenais. Je n’en souhaite pas moins, et c’est naturel, les présenter devant votre commission pour nous permettre d’en débattre.

Même si les faits incriminés sont déjà anciens, au-delà des sanctions et des correctifs qu’ils appellent, dans le cadre de l’arsenal de mesures à la disposition de l’État renforcé en décembre 2019, je veux resserrer les mailles du filet, pour créer un choc de transparence et prévenir toute forme de dérive systémique afin de restaurer la confiance.

Nous renforcerons les contrôles menés dans les établissements pour lutter contre la maltraitance. Tous les EHPAD seront soumis à un contrôle systématique dans les deux ans à venir, qui sera réitéré à ce rythme. Nous investissons dans les moyens humains des ARS pour être à la hauteur des attentes légitimes des familles et des résidents. Il ne suffit pas de le décréter ; encore faut-il que ceux qui contrôlent puissent le faire autant que nous le souhaitons. J’invite les conseils départementaux, cotutelle des établissements, à participer à cet effort.

Par ailleurs, je souhaite que davantage de contrôles soient menés de façon inopinée, en cas d’alerte et de manière habituelle. Augmenter la fréquence des contrôles pour tous les EHPAD ne signifie pas stigmatiser tous les établissements. Lors de mes consultations, un directeur d’EHPAD m’a dit : « Les contrôles, c’est bon pour ce que j’ai ». Les contrôles permettent d’accompagner l’établissement concerné vers un meilleur accompagnement des résidents. Nous le leur devons. Ils constituent probablement l’un des meilleurs outils de transformation que nous pouvons leur proposer, dans le respect des compétences de chacun.

En outre, nous devons rendre aux résidents et aux familles le pouvoir d’agir sur leur choix d’établissement. Souvent, on s’oriente vers le plus proche, qui est le seul que l’on connaît. Il faut sortir de ce choix par défaut. Je propose une véritable cure de transparence pour nos EHPAD, consistant à rendre publics et accessibles dix indicateurs clés permettant d’évaluer les établissements et de les comparer pour éclairer le choix. Il s’agit notamment du taux d’encadrement, du taux de rotation des professionnels, de l’absentéisme, du budget quotidien alloué aux repas par personne et de la présence d’un médecin coordonnateur. C’est du concret !

Renforcer les contrôles et la transparence, c’est aussi œuvrer à améliorer l’accompagnement en établissement. Il faut entamer une démarche structurelle visant à renforcer sa qualité. C’est pourquoi nous réformons radicalement le système d’évaluation externe des établissements, pour le rendre totalement indépendant et plus régulier. Une évaluation aura lieu tous les cinq ans. Elle sera plus transparente grâce à la publication des résultats. Cette réforme sera menée sur la base du travail que j’ai confié à la Haute Autorité de santé.

Si le renforcement des contrôles et des évaluations externes est nécessaire, il faut aller encore plus loin. Nous devons renforcer la démocratie au sein même des établissements, en agissant pour une médiation accrue, sur le modèle du secteur sanitaire. Tel est notamment le sens de la réforme du conseil de la vie sociale (CVS) que nous souhaitons. Nous en simplifions les procédures, et surtout nous l’ouvrons à bien plus d’acteurs, notamment les élus locaux, les bénévoles, le personnel soignant de l’établissement et naturellement les résidents ainsi que leurs familles. Les CVS doivent être des lieux de dialogue, de démocratie, parfois de contre-pouvoir opposé aux pratiques alléguées de certains groupes commerciaux.

Cette question est bien la plus importante dans le scandale qui nous a toutes et tous marqués : que des groupes commerciaux sacrifient l’accompagnement de personnes vulnérables à la rentabilité de leurs entreprises et aux dividendes versés à leurs actionnaires est inacceptable. Je le dis avec la plus grande fermeté.

L’État, soyez-en assurés, est décidé à mieux réguler et mieux contrôler les groupes privés commerciaux qui se sont développées dans les années 2000 et ont désormais une place importante dans l’offre. L’État répond présent pour agir fermement. Concrètement, nous mettrons en œuvre une réponse globale, grâce à des outils juridiques et comptables, pour mieux réguler les pratiques tarifaires de ces groupes et assurer la transparence du bon usage des fonds publics qu’ils perçoivent.

Nous proposerons que la loi élargisse les capacités de contrôle des services d’inspection de l’État et de la Cour des comptes non plus aux seules dotations publiques, mais aussi aux tarifs qui sont payés par les résidents des établissements. La Cour des comptes et les chambres régionales et territoriales des comptes – indépendantes en vertu de la Constitution et dont les membres sont magistrats – pourront ainsi pratiquer des contrôles inopinés, ce qui leur est impossible aujourd’hui.

S’agissant du groupe qui est au centre des accusations, la remise des enquêtes de l’IGAS et de l’IGF est attendue pour la mi-mars. Nous prendrons toutes les mesures de sanction qui s’imposeront contre ce groupe, le cas échéant, y compris sur la dimension immobilière et sur sa fiscalité.

Avec ces mesures, je peux affirmer avec force que le temps du business grand âge est révolu. Grâce à elles, je suis confiante dans notre capacité collective à dépasser le scandale qui menace l’ensemble d’un secteur qui est pourtant essentiel pour nombre de nos concitoyens. Dans ce combat, vous pourrez toujours compter sur mon engagement et sur celui du Gouvernement. Continuons à construire ensemble la réforme de l’autonomie, qui est aussi une révolution de l’âge. Nous partageons cet objectif, rendons-le concret. Je souhaite qu’au terme de notre échange nous en convenions.

M. Didier Martin (LaREM). Vous venez de résumer les annonces que vous avez faites aujourd’hui même avec Olivier Véran. Ces mesures ont pour but de restaurer la confiance des familles et des personnels – et c’est nécessaire. Tous ont été choqués par la révélation de certaines pratiques.

Au nom du groupe La République en Marche, je salue les mesures de renforcement des contrôles, avec un plan de contrôle des 7 500 EHPAD et une augmentation significative et pérenne des moyens humains des ARS. Je salue également l’instauration d’une démarche de qualité – s’appuyant sur des indicateurs d’évaluation et de comparaison –, le renforcement de la lutte contre la maltraitance et la meilleure régulation des pratiques tarifaires.

Tous les députés ont beaucoup travaillé sous la présidence de Mme Khattabi, notamment au travers des missions « flash ». Celles-ci ont été passionnantes parce qu’il y avait un besoin de témoigner spontanément. À l’occasion de l’examen des communications de ces missions, nous constatons une forte convergence des diagnostics effectués par les trinômes de rapporteurs.

Rapporteur de la mission sur les conditions de travail et la gestion des ressources humaines en EHPAD, je souhaite vous interroger sur le taux d’encadrement. Pensez-vous qu’il soit intéressant d’établir un taux minimal d’encadrement pour le personnel soignant et non soignant ?

Durant les auditions, nous avons constaté que certains établissements semblent manquer de personnel formé pour accompagner les résidents, ce qui conduit à donner un rôle important aux « faisant fonction », par glissement de tâches. Quelles mesures préconisez-vous afin de permettre une meilleure formation des personnels et une évolution professionnelle au sein des établissements ?

M. Bernard Perrut (LR). C’est hélas un livre à succès qui a grandement accéléré la prise de conscience de l’urgence qu’il y a à traiter ce grave problème, qui concerne de bien nombreuses familles et un grand nombre de nos aînés. Il importe de prendre la pleine mesure du chantier qui doit se poursuivre autour de la question du vieillissement en général et des EHPAD en particulier, avec le double défi de l’humanisation et de la médicalisation. Il faut en effet construire un parcours de vie qui permette à chacun d’envisager sans crainte sa perte d’autonomie future ou celle de ses proches, dans le respect de la liberté de choix et dans le respect d’une personne humaine – qui ne peut être résumée à ses seuls problèmes de santé.

Les freins à lever sont nombreux. Construire un modèle constitue un défi considérable. Pour recréer la confiance, il est indispensable de prévoir une transparence totale sur les services rendus, sur les tarifs, sur le budget quotidien alloué aux repas et sur toute une série d’indicateurs qui devront être mis à la disposition des résidents et des familles.

Vous avez annoncé aujourd’hui un vaste plan de contrôle des 7 500 EHPAD en deux ans, pour prévenir les maltraitances. Cela sera-t-il possible ? Comment renforcer les effectifs nécessaires des ARS, des conseils départementaux et de tous les autres services chargés des contrôles ? Ne manque-t-il pas un plan global, à plus long terme, pour systématiser les contrôles sur l’ensemble des points qui posent problème ?

Vous avez annoncé la publication chaque année de dix indicateurs clés pour permettre aux familles d’évaluer et de comparer les EHPAD. Mais beaucoup de questions demeurent. Quel accompagnement concret apporter aux familles confrontées parfois du jour au lendemain à l’impérative nécessité de devoir placer un parent ? Comment valoriser les solutions intermédiaires d’hébergement ? Comment faciliter la transition entre domicile et établissement ? Quelle place accorder à la famille au sein des établissements ?

Si, comme plusieurs de mes collègues, je regrette que la loi « grand âge et autonomie » n’ait pas abouti au cours de ce quinquennat, je reconnais toutefois que des mesures ont été prises en faveur du secteur dans le cadre du Ségur de la santé et de la LFSS 2022. Encore faudra-t-il que le Président de la République et le Gouvernement, quels qu’ils soient, prennent rapidement les mesures indispensables lors du prochain quinquennat. Comment donner à l’EHPAD de demain les moyens de ses ambitions ? Comment augmenter les ratios d’encadrement, afin de pouvoir s’aligner sur les autres pays européens, qui ont des ratios globaux et de soignants plus importants ? Quel véritable plan pluriannuel de financement devons-nous établir ? Comment repenser la tarification des EHPAD ? Comment poursuivre la réforme de l’aide à domicile ? Comment renforcer la prévention de la perte d’autonomie ?

Les questions sont encore très nombreuses, madame la ministre, et nous voudrions vous entendre sur tous ces sujets.

M. Cyrille Isaac-Sibille (Dem). C’est avec une vive émotion que nous avons pris connaissance, en janvier dernier, de l’ouvrage de M. Castanet. Je salue la décision que vous avez alors prise de diligenter sans délai une double inspection administrative et financière.

La commission des affaires sociales a pour sa part lancé quatre missions « flash » pour dresser un état des lieux des conditions de prise en charge et d’accompagnement de nos aînés. Certains constats sont connus de longue date, comme les conditions de travail des professions concernées, l’insuffisance de personnel et le manque d’attractivité de ces beaux métiers.

Des mesures ont été prises par le Gouvernement au cours du quinquennat, avec 10 000 postes supplémentaires d’ici à 2024 et l’amélioration des rémunérations grâce au Ségur de la santé. Cependant, plusieurs difficultés demeurent et nécessitent une réponse. On assiste à un regroupement des EHPAD, tant au sein des structures privées que des structures associatives ou publiques. Si cette mutualisation peut présenter des avantages, elle entraîne aussi d’une certaine manière une déresponsabilisation, notamment du directeur d’établissement. Son rôle concerne désormais davantage la gestion que les aspects humains, qui devraient relever de lui.

Vous avez présenté dix indicateurs intéressants. Seront-ils calculés établissement par établissement, ou bien s’agira-t-il d’une moyenne par groupe ? On sait très bien que la situation peut varier entre les différents établissements d’un même groupe. Les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) concernent plusieurs établissements et font l’objet d’une moyenne, ce qui ne permet pas de savoir ce qui se passe au sein de chaque EHPAD. Pour bien contrôler le respect des objectifs, il faudrait des CPOM par établissement. Quel bilan tirez-vous de la réforme de la tarification ? Qu’envisagez-vous pour mieux contrôler l’hébergement ?

M. Joël Aviragnet (SOC). Notre commission vous auditionne à la suite des rapports de missions « flash » diligentées pour répondre aux révélations choquantes de l’ouvrage Les Fossoyeurs sur d’éventuels dysfonctionnements au sein des EHPAD du groupe Orpea, et plus largement sur la gestion quotidienne des établissements privés à but lucratif.

Alors que plusieurs enquêtes journalistiques ou parlementaires avaient mis au jour les conditions de vie parfois inhumaines dans certains EHPAD, votre gouvernement n’a eu de cesse de repousser la loi « grand âge et autonomie » promise au début du quinquennat. Au bout du compte, quelques mesurettes ont été adoptées dans les différentes LFSS. Mais rien n’a été fait pour repenser le fonctionnement général de la gestion de l’autonomie, alors que nous savions depuis des décennies que le vieillissement de la population imposerait de placer cet enjeu au cœur des politiques publiques.

Comment un pays qui se veut civilisé peut-il permettre que nos anciens soient maltraités, voire sacrifiés, sur l’autel du profit ? Comment se fait-il que l’État ait une confiance aveugle dans certains groupes privés – ce qui serait en fait la seule raison valable pour expliquer la quasi-absence de contrôle de leurs établissements ? Les sénateurs ont mis en place une commission d’enquête parlementaire sur ce manque de contrôle. Avez-vous saisi la justice sur les faits allégués dans le livre de Victor Castanet, en vertu de l’article 40 du code de procédure pénale ?

Selon le rapport de l’IGAS 2019-112 relatif au bilan national des activités d’inspection et de contrôle des ARS en 2018, ces dernières ne disposaient que de 49 équivalents temps plein (ETP) pour contrôler l’ensemble des 7 500 EHPAD. Le manque de moyens est criant. Pourquoi ne pas avoir affecté davantage de ressources humaines aux contrôles ? En effet, l’évaluation externe qui doit être réalisée tous les cinq ans est inopérante – et elle est financée par les établissements eux-mêmes, ce qui jette un doute sur son indépendance. Orpea semble le démontrer. Les moyens juridiques paraissent insuffisants. Êtes-vous favorable à un contrôle sur pièces et sur place par les ARS et les départements dans les sièges des groupes qui gèrent des EHPAD privés à but lucratif ?

Mme Agnès Firmin Le Bodo (Agir ens). Vous avez choisi de renforcer les contrôles effectués par les ARS et de demander aux conseils départementaux de s’investir davantage. Qu’en sera-t-il des contrôles si ces derniers n’en ont pas les moyens ? Les ARS et les départements nous ont indiqué qu’ils ne disposaient pas des moyens suffisants. Avec Gisèle Biémouret et Valérie Six, lors des travaux menés dans le cadre de notre mission « flash », nous avons conclu à la nécessité de créer un organisme indépendant, comme vous le faites pour réaliser les évaluations. Comment peut-on d’ailleurs être à la fois le financeur et le contrôleur ?

En ce qui concerne les familles et les résidents, vingt ans après la création des CVS, nous constatons tous que la démocratie médico-sociale ne fonctionne pas. Vous avez donc décidé d’élargir la composition des CVS et d’y faire entrer la vie de la cité, puisque les EHPAD, constituent aussi un domicile. Je m’en félicite.

Pourquoi ne pas avoir proposé de créer un conseil d’établissement dans les EHPAD privés, calqué sur le modèle des conseils d’administration des EHPAD publics, afin d’assurer un meilleur contrôle et de permettre aux ARS et aux départements financeurs d’y siéger ?

Nous sommes tous conscients qu’il faut continuer à se mobiliser collectivement pour améliorer la qualité des EHPAD et pour un EHPAD de demain plus humain et plus médicalisé. Nous le devons à nos aînés.

Mme Jeanine Dubié (LT). Je vous remercie d’avoir présenté les mesures que vous avez annoncées cet après-midi. Elles vont finalement dans le même sens que celles que nous avons proposées avec Pierre Dharréville et Caroline Janvier pour mieux contrôler la tarification des EHPAD.

Vous avez confié à l’IGAS et à l’IGF une mission conjointe relative à la gestion des EHPAD du groupe Orpea. La lettre de mission vise notamment deux points : les pratiques financières du groupe en matière de gestion des dotations « soins »et « dépendance », d’une part, et les modalités de contrôle et d’évaluation interne, d’autre part.

Nous avons quant à nous jugé intéressant de renforcer le contrôle des ARS sur les établissements à caractère commercial en les soumettant aux mêmes règles que celles qui sont prévues pour les autres établissements par le code de l’action sociale et des familles. Comme eux, ils seraient astreints à fournir un état des prévisions de recettes et de dépenses (EPRD) et un état réalisé des recettes et des dépenses (ERRD) complets, et non plus des documents simplifiés. Madame la ministre, envisagez-vous d’appliquer les mêmes règles pour tous et de supprimer ces documents simplifiés pour les EHPAD privés commerciaux qui ne sont pas habilités à accueillir des bénéficiaires de l’aide sociale ?

Nous sommes également préoccupés par les flux financiers entre les établissements et le siège, notamment en ce qui concerne l’affectation des résultats. Celle-ci ne s’effectue plus par section tarifaire, mais sur le compte de résultat de l’EHPAD, lequel n’est pas subdivisé en sections. Toutefois, le tableau d’affectation des résultats de l’EPRD est présenté par section, ce qui permet d’avoir connaissance de l’origine des excédents et de leur affectation – à titre d’information principalement. Ce tableau peut être utilisé à des fins de contrôle s’agissant des établissements commerciaux, puisque ces derniers ne doivent pas affecter les excédents dégagés sur les forfaits « soins » et « dépendance » en réserve d’investissement ou de trésorerie, ainsi qu’à la compensation des charges d’amortissement. Pourquoi les ARS ne sont-elles pas en mesure d’exercer de tels contrôles, alors que les textes le prévoient déjà ?

Quel regard portez-vous sur le modèle commercial de la prise en charge des personnes âgées dépendantes ?

M. Pierre Dharréville (GDR). Je formulerai tout d’abord un regret, presque un reproche. Il porte sur la loi « grand âge et autonomie », promise en 2017, en 2018, en 2019, en 2020, puis en 2021 et qui n’est toujours pas venue. Nous voyons bien qu’elle était nécessaire.

Vous avez évoqué la création de la cinquième branche, qui a été brandie par la majorité comme grande mesure historique. Nous constatons que cette cinquième branche n’est pas encore bien branchée et que son déficit de ressources n’est absolument pas réglé – par-delà les questions de fond que peut poser sa structuration.

Il faut des ressources supplémentaires pour l’autonomie. C’est un choix politique, et pour l’instant il n’a toujours pas été fait.

Je salue les personnels des EHPAD, que nous rencontrons régulièrement sur le terrain et dont nous avons entendu les représentants syndicaux dans cette salle. Je veux me faire le relais de leur colère profonde.

Bien que le livre de M. Castanet nous ait appris des choses, nous ne sommes pas tout à fait surpris de la situation. Je m’étonne que vous n’ayez annoncé aucune mesure conservatoire – vous auriez pu décider la reprise en main de certains groupes ou établissements, leur mise sous tutelle, ou encore un moratoire sur les nouvelles autorisations accordées à des groupes privés, notamment à celui qui a fait l’objet du livre.

Ce n’est pas seulement un groupe qui est en cause, mais tout un modèle, celui des EHPAD à but lucratif, que vous avez d’ailleurs vous-même décrit. On se fait de l’argent sur le dos de nos anciens, et cela porte un nom : cela s’appelle le capitalisme.

Quel est votre avis sur la question du taux d’encadrement ? Plus généralement, que pensez-vous de nos propositions, notamment de celles visant à lutter contre la financiarisation du secteur et à résoudre les problèmes liés au reste à charge ? Êtes-vous favorable à la fusion de la section « soins » et de la section « dépendance », ou encore à la suppression de la taxe sur les salaires due par les employeurs publics ? J’en appelle à l’élaboration d’un grand plan de reconquête publique et de protection sociale tout au long de la vie. Le plan que vous avez annoncé ce matin risque d’être insuffisant : quelle suite allez-vous lui donner ?

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Je vous remercie d’avoir accepté de vous exprimer devant cette commission que vous connaissez si bien, quelques heures après vos annonces en faveur du « bien vieillir » à domicile et en établissement. Vous l’avez dit, ces annonces s’appuient beaucoup sur les travaux et propositions de notre commission.

Même s’il reste du travail, nous avons déjà beaucoup agi, depuis cinq ans, en lien étroit avec le Gouvernement. Je pense notamment à la création d’une cinquième branche de la sécurité sociale consacrée à l’autonomie, à l’investissement de 1 milliard d’euros par an, d’ici à 2025, en faveur du soutien à domicile, à l’investissement de 2,1 milliards d’euros dans le bâti, les équipements et la modernisation numérique de nos EHPAD, à l’investissement de 500 millions d’euros pour renforcer la présence médicale dans ces établissements, avec 20 000 postes financés, ou encore à la revalorisation des salaires et aux mesures visant à renforcer l’attractivité de ces métiers, à hauteur de 2,8 milliards d’euros. Voilà autant de mesures que je ne qualifierai pas de « mesurettes », mais d’actions politiques fortes en faveur du grand âge et du soutien à nos aînés. C’est une véritable vision politique qui est déployée sur le terrain, depuis maintenant cinq ans.

Aujourd’hui, vous allez encore plus loin en annonçant un choc de transparence, la publication d’indicateurs de qualité, la création d’outils juridiques et comptables visant à mieux réguler les pratiques tarifaires des groupes, notamment privés lucratifs, ainsi que l’organisation de contrôles d’EHPAD permise par un renforcement important des effectifs, notamment dans les ARS. Il n’en reste pas moins que ces contrôles doivent être effectués en coordination avec les conseils départementaux. Pouvez-vous nous en dire plus sur les discussions engagées à ce sujet avec les départements, ainsi que sur les moyens mis en œuvre par ces derniers ?

Mme Michèle Peyron. À mon tour, je vous remercie d’être venue devant la commission des affaires sociales pour répondre à nos interrogations relatives à la situation dans certains établissements du groupe Orpea. Vous le savez, notre commission mène depuis le mois de février une vaste série d’auditions à ce sujet, afin de faire toute la lumière sur les allégations avancées par le journaliste Victor Castanet dans son livre Les Fossoyeurs. Nous le devons aux familles, aux résidents et aux personnels ; je sais que vous y êtes aussi particulièrement attachée, et je tiens à saluer une nouvelle fois votre engagement et les mesures que vous avez prises et que vous prenez pour éviter qu’une telle situation ne se reproduise.

Ma première question porte sur les mesures que vous souhaitez mettre en place afin d’améliorer la relation entre les résidents, les familles, les personnels et les responsables d’établissement. Il convient en effet de faciliter la médiation et de renforcer le rôle des familles au sein des EHPAD. Nous avons pu constater plusieurs freins au bon fonctionnement des CVS, qui s’avèrent pourtant indispensables. Quelles actions envisagez-vous pour faire évoluer ces instances ?

En outre, M. Castanet a fait état de nombreuses malversations financières au sein des établissements du groupe Orpea. Quelles mesures comptez-vous prendre pour mieux réguler l’activité de ces groupes privés ?

Mme Bénédicte Pételle. Lors de votre visite d’un EHPAD de Fontenay-sous-Bois, ce matin, en présence d’Olivier Véran, vous avez annoncé des mesures en faveur du « bien vieillir ». Vous l’avez dit, le Gouvernement n’a pas attendu le scandale Orpea pour faire évoluer les EHPAD, financer un virage domiciliaire et améliorer les conditions salariales des soignants. Cependant, des changements s’avèrent nécessaires pour remédier aux dysfonctionnements dénoncés dans le livre Les Fossoyeurs, notamment en matière de contrôle. Vous avez justement annoncé le lancement d’une campagne nationale de contrôle des 7 500 EHPAD en deux ans ; ces enquêtes seront menées par les ARS, en lien avec les conseils départementaux, et cibleront prioritairement les établissements ayant fait l’objet d’un signalement. Pour ce faire, les ARS bénéficieront de moyens humains supplémentaires. Pouvez-vous nous préciser comment seront effectués ces contrôles visant à corriger les dysfonctionnements constatés et à favoriser l’évolution des établissements ? Seront-ils inopinés, comme le préconise, dans sa proposition n° 4, la mission « flash » sur l’EHPAD de demain ? Les mesures seront-elles uniquement coercitives, ou viseront-elles aussi à accompagner le personnel des EHPAD dans la mise en œuvre de ces transformations ? Si des dysfonctionnements sont constatés, un nouveau contrôle sera-t-il mené ?

Mme Caroline Janvier. Nous avons présenté cet après-midi, avec Pierre Dharréville et Jeanine Dubié, les conclusions de notre mission « flash » relative à la gestion financière des EHPAD. Nous étions très heureux de constater qu’un certain nombre de nos propositions avaient été reprises par le Gouvernement et correspondaient à ce que vous avez annoncé aujourd’hui.

J’aimerais vous interroger sur le modèle envisagé par les pouvoirs publics pour favoriser l’autonomie de nos aînés. Il me semble dangereux de considérer que les EHPAD commerciaux n’ont plus du tout leur place dans ce modèle, même si la question se pose assurément. Il convient en tout cas de renforcer les contrôles pour éviter que l’argent public versé par les ARS ou les conseils départementaux ne serve en réalité à rémunérer des actionnaires. Comment faire pour ne pas pénaliser les EHPAD du secteur public ou du secteur privé non lucratif, notamment ceux du secteur associatif ? Les CPOM ont permis de rendre les associations gestionnaires d’établissements plus autonomes dans l’utilisation de leur dotation. Parmi les treize propositions que nous avons formulées, nous avons préconisé d’imposer aux seuls EHPAD commerciaux le report à nouveau des excédents des budgets « soins » et « dépendance ».

Mme Monique Limon. Comme mes collègues, je tiens à vous remercier pour les mesures que vous avez annoncées ce matin avec le ministre des solidarités et de la santé. Vous avez rappelé l’entière mobilisation du Gouvernement en faveur du grand âge, et plus précisément du « bien vieillir » à domicile et en établissement. Vous avez mis l’accent sur le renforcement des contrôles, des évaluations et de la transparence indispensables afin que les EHPAD puissent fonctionner dans les meilleures conditions possible, que ce soit pour les résidents qui y vivent ou pour les personnels qui y travaillent.

La mesure qui a particulièrement retenu mon attention est le renforcement des CVS au sein de chaque établissement. Ces conseils sont absolument indispensables au bon fonctionnement des EHPAD, car ils jouent un rôle clé dans la prise de nombreuses décisions qui influent directement sur la vie collective dans les établissements. Afin de les renforcer, vous plaidez pour une simplification de leur fonctionnement, un allégement des procédures et un élargissement de leur composition. La nomination d’un référent chargé de l’animation et de l’organisation de cette instance paraît nécessaire. Faut-il désigner le directeur de l’établissement ou un autre professionnel ? Que diriez-vous d’imposer à ces référents le suivi d’une formation spécifique ?

Mme la ministre déléguée. Je veux bien que l’on s’appuie parfois sur les constats dressés dans un livre publié après trois années d’investigations. Je sais aussi que votre commission et vos missions « flash » ont réalisé un travail fouillé. Pour autant, j’ai entendu, ces dernières semaines, de nombreux propos qui m’ont beaucoup choquée et interpellée. Après avoir lancé les inspections, je me suis tue, puisqu’il ne m’appartenait plus de commenter ces allégations, mais peut-on vraiment faire comme s’il ne s’était rien passé entre 2017 et 2022 ? Dès mon élection à la présidence de votre commission, j’ai créé une mission « flash » sur la situation des EHPAD, qui a conclu à un manque de moyens et de personnels – vous le savez aussi bien que moi – mais qui n’a jamais parlé d’un système, encore moins d’un système Orpea. J’ai ensuite demandé à deux députées, dont l’auteure du rapport de 2017, d’être rapporteures d’une mission d’information sur le même sujet, dont les conclusions ont été remises en 2018 à Agnès Buzyn, alors ministre des solidarités et de la santé. Dans les LFSS qui se sont succédé, nous avons amélioré les choses, en finançant notamment 10 000 postes dès 2018. Des contrôles ont été menés – l’un d’entre eux, en 2019, portait justement sur les ressources humaines de l’établissement cité dans le livre de M. Castanet.

Je rappelle en outre que nous avons subi, pendant deux ans, une pandémie. Les contrôles ont alors été réduits et certains établissements ont été fermés – il ne s’agissait pas d’enfermer les gens pour le plaisir, mais de protéger nos aînés alors que nous traversions une crise sanitaire, à un moment où nous ne connaissions pas encore bien le virus et où nous ne disposions pas de vaccin. On ne peut pas s’appuyer sur la diminution du nombre de contrôles pendant ces deux années pour affirmer qu’aucun contrôle n’est mené ou qu’aucune sanction n’est prononcée en France. Aujourd’hui encore, nous fermons des établissements et nous suspendons des autorisations.

Il faut regarder les choses telles qu’elles sont. C’est un peu trop facile que de faire croire à l’opinion publique que nous – députés, ministres, responsables politiques – nous serions réveillés, un beau jour, en découvrant qu’il y avait un problème. Dans cette commission en particulier, nous avons énormément travaillé sur le thème du grand âge. D’ailleurs, qui s’est intéressé à ce secteur et m’a interrogée à ce sujet au cours des deux dernières années ? Personne ! Les questions portaient sur la crise sanitaire, sur la vaccination – c’est normal – et sur beaucoup d’autres choses, mais jamais sur l’énorme chantier du grand âge que nous menions en parallèle.

Alors que nous ne sommes pas encore tout à fait sortis de la crise, nous avons décidé d’agir dans le cadre de LFSS, parce qu’il était urgent d’œuvrer en faveur du maintien à domicile. Le tout-EHPAD n’est pas la solution ; ce n’est pas non plus l’option que les Français choisissent pour leur vieillesse. Nous sommes en train de construire tout un panel de solutions : dans le cadre de la réforme de l’autonomie, nous voulons améliorer les aides à domicile, mais aussi les logements intermédiaires ainsi que les EHPAD de demain ouverts sur le domicile.

Dire qu’il ne s’est rien passé serait renoncer à tout ce que vous avez-vous-mêmes voté ces derniers mois et ces dernières années. Permettez-moi de rappeler que toutes les mesures de ce « paquet » sur l’autonomie ont été adoptées par l’Assemblée nationale à l’unanimité – je ne m’attribue pas ce succès, je vous l’attribue. Je déplore donc qu’au cours des dernières semaines, personne n’ait essayé de défendre ce bilan plus que positif, salué par le secteur du grand âge.

Maintenant, comment renforcer les contrôles et améliorer la transparence des établissements ? Ces dernières semaines, j’ai mené plus de deux cents auditions, parallèlement à vos travaux, et nous avons finalement abouti à des constats assez consensuels. Il n’y a pas matière à polémique : nous sommes tous d’accord. Certains voudraient aller plus loin, d’autres moins ; pour autant, les mesures que j’ai présentées ce matin avec Olivier Véran permettront de remédier à l’insuffisance des contrôles. Je vous assure que ces contrôles sont demandés. Cet après-midi, j’ai réuni en visioconférence l’ensemble des fédérations d’EHPAD et d’aides à domicile pour les informer des résultats des auditions auxquelles elles avaient participé. Elles nous ont toutes remerciés, car elles-mêmes demandent que des mesures soient prises pour restaurer la confiance avec les résidents, avec leurs familles, et surtout avec les soignants, qui n’en peuvent plus du procès qui leur est fait. Contrairement à nous qui connaissons bien le secteur, le grand public ne fait pas nécessairement la différence entre les institutions et les personnels – soignants, directeurs ou gestionnaires –, qui en souffrent énormément.

Je le répète, notre devoir est de rassurer les résidents, les familles et les soignants. Une fois que nous aurons mis en œuvre ce renforcement des contrôles, il sera temps de passer à autre chose et d’expliquer les autres mesures de la réforme de l’autonomie que nous serons amenés à conduire.

Monsieur Martin, monsieur Perrut, vous m’avez interrogée sur les effectifs des personnels en EHPAD. La communication de la mission « flash » sur les conditions de travail et la gestion des ressources humaines dans les EHPAD – que vous avez corédigée, monsieur Martin – propose de définir un ratio minimal d’encadrement. Le financement des établissements est aujourd’hui déterminé en fonction des besoins des résidents : plus ces besoins sont importants, plus le taux d’encadrement est élevé. Rien n’est plus facile que d’annoncer le recrutement de 100 000, 200 000 ou 300 000 agents dans les EHPAD, mais cela ne sert à rien si l’on ne cherche pas à renforcer l’attractivité de ces métiers. C’est ce que nous avons fait et que nous devrions faire encore davantage.

Je me suis rendue au Danemark, que tout le monde prend en exemple, et j’ai constaté que le taux d’encadrement y était inférieur à celui qui existe en France. C’est parfois une question d’organisation. Bien sûr, nous nous employons, de manière pragmatique et très volontariste, à améliorer le taux d’encadrement, mais à un rythme soutenable – je vous défie de former 100 000 personnes à la fois, c’est impossible.

Par ailleurs, l’attractivité des métiers ne se décrète pas. Si nous travaillons à la renforcer, avec le déploiement d’un plan métiers, ce genre de procès ne nous aide pas : il faut, pour recruter, que les personnels soient fiers de ce qu’ils font. La revalorisation des rémunérations, décidée lors du Ségur est une réponse, tout comme l’investissement dans le bâti, qui, en améliorant la qualité de vie au travail, fera demain la différence.

Monsieur Perrut, j’ai annoncé ce matin que tous les EHPAD feraient au moins l’objet d’un contrôle bisannuel. Nous passerons ainsi d’un contrôle tous les sept à dix ans à un contrôle tous les deux ans ; les EHPAD concernés par des signalements récents seront ciblés en priorité. Pour cela, nous allons renforcer les moyens humains des ARS, en recrutant 150 ETP supplémentaires, ce qui n’est pas négligeable.

Les contrôles diligentés par la répression des fraudes seront également plus nombreux : ils porteront sur les contrats de séjour, qui devront être plus lisibles et plus transparents. Les personnes qui placent leurs parents en EHPAD doivent avoir une vision claire des dépenses auxquelles elles doivent s’attendre, en sus des frais d’hébergement – puisque tout est payant dans les groupes privés.

Pour faciliter le choix des familles, le portail d’information pour-les-personnes-agees.gouv.fr publiera dix indicateurs clés – ressources humaines à disposition, coût moyen des repas, etc. Ces indicateurs, monsieur Issac-Sibille, ne concerneront pas les groupes dans leur ensemble, car cela fausserait la donne, mais devront être renseignés par chaque établissement.

Mme Firmin Le Bodo a suggéré la création d’un organisme indépendant de contrôle. Je cherche encore la solution qui serait la plus efficace. Les ARS, qui ont prouvé durant la crise sanitaire qu’elles pouvaient s’adapter, sont, avec les conseils départementaux, les autorités de tutelle des EHPAD. Nous étendons en outre les capacités de contrôle des services d’inspection de l’État et de la Cour des comptes, qui pourront désormais mener des contrôles inopinés et se pencher sur la section « hébergement » – la plus opaque – des EHPAD commerciaux. Il me semble que les garanties d’indépendance sont réunies et que la création d’un organisme indépendant n’est, pour le moment, pas nécessaire.

Comme Mme Dubié l’a rappelé, les EHPAD commerciaux peuvent aujourd’hui remplir des EPRD et des ERRD simplifiés, ce qui leur permet d’effectuer des glissements de facturation de personnels relevant de la section hébergement vers la section dépendance. Nous allons mettre fin à cette procédure exceptionnelle et imposer de nouvelles exigences en matière de comptabilité analytique. Nous aurons ainsi une vision claire de l’affectation des recettes et des dépenses, aussi bien au niveau des établissements que des groupes privés commerciaux. Sur cette base, le contrôle des ARS, des services d’inspection et de la Cour des comptes sera renforcé et étendu.

Monsieur Dharréville, vous m’avez demandé si une plus forte régulation des tarifs d’hébergement permettrait de réduire le reste à charge dans les établissements commerciaux. Nous sommes bien d’accord, il nous faut travailler sur le sujet du reste à charge, très mal vécu par nos concitoyens.

Nous devons aussi lutter contre les entrées subies, qui choquent les patients et leurs familles, en renforçant les dispositifs de maintien à domicile et en permettant le choix de l’établissement dans la plus grande transparence, grâce aux indicateurs de qualité et à des contrats de séjour plus lisibles. Dans cet esprit, la répression des fraudes se penchera notamment sur les dispositions en cas de départ ou de décès, dont certaines sont abusives. Le socle des prestations obligatoires en EHPAD, qui doit comporter l’accès à internet ou le blanchissage du linge, par exemple, devra être complété.

Vous avez demandé que les dépenses de personnel soient mieux encadrées et apparaissent dans les différentes sections tarifaires en fonction de leur finalité. C’est tout l’enjeu des nouvelles exigences en matière budgétaire : les ARS auront une vision plus claire des comptes des établissements et une connaissance précise de la façon dont sont affectées les dotations publiques destinées au recrutement des personnels.

Nous avançons de manière assez consensuelle et je regrette le ton que vous avez employé, monsieur Aviragnet. Je ne serai pas désobligeante en vous rappelant tout ce qui n’a pas été fait avant 2017 et qui nous pousse aujourd’hui à cette situation.

M. Joël Aviragnet. Où étiez-vous alors ?

Mme la ministre déléguée. J’étais avec vous, et je le déplore maintenant. Il y a eu des lois, mais sans moyens, même en 2015.

M. Joël Aviragnet. Ne racontez pas n’importe quoi ! (M. Aviragnet quitte la salle.)

Mme la ministre déléguée. Vous vous passerez donc de ma réponse.

Madame Peyron, le renforcement des CVS est une mesure essentielle pour la démocratie interne des établissements. Nous n’avons pas attendu la sortie du livre pour réfléchir à leur rénovation, au sein d’un groupe de travail sur l’éthique, la déontologie et les droits des personnes.

Il est important de faire évoluer leur composition et de la renouveler plus souvent car, depuis la création des CVS, la population résidant en EHPAD a changé. Les personnes entrent en établissement à un âge plus avancé, avec des pathologies plus lourdes et restant moins longtemps. Les familles, à de rares exceptions près, ne s’impliquent plus dans le CVS après le départ de leur parent.

Lorsqu’on visite un établissement en compagnie du maire ou de l’adjoint au maire, il est frappant de constater que les résidents le reconnaissent toujours. Je pense que cela les rassurerait, ainsi que leurs proches, de savoir que des élus locaux s’impliquent davantage et siègent au CVS. Il ne m’appartient pas de dire s’il doit s’agir de représentants du conseil municipal ou départemental, mais ils apporteraient une vision extérieure et indépendante bienvenue.

Le CVS doit aussi inclure des membres de l’équipe médico-soignante et, éventuellement, le médecin coordonnateur. Nous voulons réunir toutes les conditions pour que le CVS soit une véritable instance de démocratie interne, dont l’avis serait recueilli en amont de la publication des indicateurs clés et qui pourrait jouer le rôle de vigie au sein de groupes qui ont mal agi et qui persisteraient dans cette voie.

Madame Janvier, vous avez proposé que les établissements ne soient pas tenus de reverser les excédents tous les ans mais puissent effectuer des reports, dans le cadre pluriannuel des CPOM. Nous avons décidé de permettre aux ARS de demander aux EHPAD, quelle que soit leur nature, de reverser les excédents chaque année.

Vous avez raison, l’EHPAD doit être une solution parmi d’autres. Nous venons de poser les bases d’un virage domiciliaire, dans lequel les EHPAD ont tout leur rôle à jouer. Certains accueillent déjà en leur sein des services de soins infirmiers à domicile.

Madame Pételle, j’ai demandé que les contrôles soient inopinés. Je ne peux pas vous dire si leur nombre doublera, ou triplera, mais je souhaite qu’il y en ait de plus en plus. Il faudra assurer un suivi de ces contrôles. La Défenseure des droits m’a dit avoir reçu 9 000 signalements, mais tous ne débouchent pas sur une réclamation et, a fortiori, sur une plainte. Certains problèmes se résolvent spontanément, la médiation permet d’en régler d’autres.

Selon les conclusions du contrôle, les EHPAD seront sanctionnés ou accompagnés pour améliorer les conditions de vie et de travail. Je l’ai dit aux fédérations, il ne faut pas voir dans la multiplication des contrôles une stigmatisation des EHPAD, mais l’occasion d’être appuyé et soutenu.

M. Pierre Dharréville. Le secteur de l’autonomie et du grand âge est devenu un marché – on parle de silver economy –, que nous avons vu se développer à grande vitesse ces vingt dernières années. Je pense pour ma part que c’est un système qui n’est pas viable et qu’il faut s’attaquer au modèle à but lucratif. Permettez-moi d’insister sur les mesures conservatoires, que je ne vous ai pas entendue évoquer. Eu égard aux situations qui ont été documentées, pensez-vous en prendre ?

Mme la ministre déléguée. J’attends le rapport de l’IGF, qui devrait nous être remis à la mi-mars. J’ai récemment demandé aux directeurs généraux des ARS de bloquer toutes les demandes d’autorisation. Sans parler de moratoire, il faut, alors que nous mettons les choses à plat, prendre le temps d’examiner ces demandes, savoir quels groupes les ont déposées, vérifier que le public ne s’en va pas, comme trop souvent, vers le privé.

Mme la présidente Fadila Khattabi. Madame la ministre, je vous remercie pour ces réponses, votre écoute, votre disponibilité et votre réactivité. Les députés ont été sensibles à ce que certaines de leurs préconisations aient été prises en compte. Vous prendrez sans doute d’autres mesures, inspirées des conclusions de la double enquête que vous avez diligentée : le travail, commencé depuis le début de cette législature, n’est pas terminé.

MERCREDI 9 mars 2022

Audition de M. Yves Le Masne, ancien directeur général du groupe Orpea

La commission auditionne M. Yves Le Masne, ancien directeur général du groupe Orpea ([76]).

Mme la présidente Fadila Khattabi. Notre cycle d’auditions sur la situation dans certains établissements du groupe Orpea se termine avec celle de M. Yves Le Masne, qui en a été le directeur général entre 2011 et le 30 janvier 2022, date à laquelle le conseil d’administration du groupe a mis fin à ses fonctions, quelques jours après la publication de l’ouvrage de M. Victor Castanet Les Fossoyeurs.

Monsieur Le Masne, vous avez commencé votre carrière chez Orpea en 1993 en tant que contrôleur de gestion et vous êtes devenu directeur administratif et financier du groupe en 1998.

J’espère que vous êtes rétabli suite aux problèmes de santé que vous avez eus en février.

Après la publication du livre de M. Castanet, notre commission s’est montrée particulièrement réactive puisque nous avons procédé à plus de trente heures d’auditions. Hier soir, la ministre déléguée chargée de l’autonomie nous a présenté les nouvelles mesures proposées par le Gouvernement en faveur du « bien vieillir à domicile et en établissement », dont certaines font directement écho aux préconisations formulées par les rapporteurs des quatre missions « flash » que nous avons lancées, ce dont nous nous réjouissons.

Les auditions que nous avons menées se sont révélées très instructives et ont d’ailleurs confirmé plusieurs faits rapportés dans l’ouvrage de M. Castanet. Nous en avons même appris davantage, notamment s’agissant du « dialogue social » au sein d’Orpea – si l’on peut user de ces termes – tel que les organisations syndicales le décrivent.

En revanche – je pense être ainsi fidèle au point de vue de la commission –, les auditions des anciens et des actuels dirigeants d’Orpea ont été très décevantes, qu’il s’agisse de MM. Charrier et Romersi, de M. Brdenk, ancien directeur général délégué en charge de l’exploitation, ou du docteur Marian, fondateur du groupe. À nos questions, précises, il n’a été que vaguement voire pas du tout répondu et nous avons ressenti une certaine désinvolture, parfois teintée d’arrogance. Ainsi, pour réfuter les accusations de rationnement des repas, M. Brdenk nous a tout de même expliqué que « si l’on réduit le nombre de résidents en ne leur donnant pas à manger, on réduit le chiffre d’affaires ». Vous en conviendrez, ce n’est pas un argument particulièrement convaincant et encore moins décent.

Les Fossoyeurs décrit une organisation du groupe fondée sur la compression des coûts et l’optimisation des profits au détriment de la qualité de la prise en charge des résidents. M. Castanet fait état du rationnement des repas et des protections – y compris dans des établissements dont les tarifs sont très élevés –, d’une gestion axée sur le seul taux d’occupation (TO), de marges arrières réalisées sur des produits financés par de l’argent public, d’un système de droits d’entrée pour les laboratoires d’analyses et les kinésithérapeutes, d’un très fort turnover des personnels, d’un soutien de la direction au syndicat « maison ».

Nous souhaiterions donc avoir votre éclairage sur ces assertions, sur les conséquences de ce livre et sur les débats qu’il a suscités.

M. Yves Le Masne, ancien directeur général du groupe Orpea. Je vous remercie tout d’abord d’avoir bien voulu accepter de décaler cet entretien. Je n’ai en effet pas pu me présenter devant vous plus tôt car, sous le choc des récents événements, je n’en étais pas capable mentalement et médicalement.

Il y a moins de deux mois, je dirigeais un groupe international de la prise en charge de la dépendance reconnu comme une référence. Dans chaque pays où nous sommes présents, il a même été considéré comme le plus qualitatif et, pendant la crise sanitaire que nous venons de traverser, le meilleur protecteur de ses résidents.

À la fin de la troisième semaine de janvier, nous avons appris la parution prochaine d’un ouvrage potentiellement à charge contre Orpea. Nous avons travaillé durant le week-end avec nos conseils pour évaluer les risques et préparer les éléments de réponse. Nous avons prévenu le président du groupe le dimanche soir et le conseil d’administration le lundi matin. Alors qu’il nous était toujours impossible de nous procurer l’ouvrage, nous avons été stupéfiés par l’article de deux pages publié sur le site du Monde puis par son retentissement médiatique. Pour mes collaborateurs et moi, ce fut un choc.

Nous sommes alors entrés dans une séquence de folie médiatique qui devait durer plusieurs semaines. Alors qu’en vingt-huit ans de vie professionnelle, je ne compte que quelques demi-journées d’absence pour raisons médicales, j’ai dû être hospitalisé quelques jours plus tard. À peine arrivé à l’hôpital, j’ai appris ma révocation sine die et mes affaires devaient être récupérées dès le lendemain. Imaginez mon incompréhension et ma sidération face à la liquidation de vingt-huit ans de carrière, dont j’étais et demeure fier, et ma mise en pâture dans les médias en quelques jours, pour ne pas dire en quelques heures !

Nous étions très loin d’imaginer que derrière une personne alors inconnue, dont nous avions à peine quelques échos tous les six mois, se cachait une puissante et outrancière opération de déstabilisation visant à recueillir systématiquement les reproches de salariés qui avaient quitté le groupe dans des conditions difficiles et nourrissaient quelques rancœurs envers lui, ce que je peux comprendre. Cette manœuvre, totalement souterraine et quasiment invisible à nos yeux, s’est montrée redoublement efficace.

En juillet 2021, le groupe avait reçu un questionnaire qui partait un peu dans toutes les directions, sans aucune ligne directrice, et qui ressemblait à un inventaire à la Prévert. Nous avons donc d’abord pensé à une nouvelle apparition semestrielle de ce serpent de mer, qui ne présentait pas de menace particulière pour nous – je m’en étais d’ailleurs ouvert auprès du président au mois de mai.

Ces questions portaient surtout sur des problématiques françaises et relevaient donc de la direction générale France, comme il est d’usage pour un groupe international, où tout ne peut être traité par le seul directeur général, lequel doit faire confiance à ses collaborateurs et à ses équipes. Ce sujet nous paraissant accessoire, nous n’avons pas jugé utile d’en informer officiellement le conseil d’administration, ce qui m’a d’ailleurs été reproché et ce qui, si je l’avais fait, m’aurait peut-être permis d’être personnellement à l’abri.

Il importe de se replonger dans le contexte sanitaire de la mi-2021, où nous devions gérer prioritairement des vagues épidémiques.

Je me remets à peine de ce choc et je suis toujours en convalescence – le médecin a même hésité pour m’autoriser à me présenter devant vous, mais je ne souhaitais évidemment pas donner le sentiment de me défiler. Je pense surtout à certains collaborateurs, encore hospitalisés ou en arrêt maladie pour des raisons très sérieuses.

Les Fossoyeurs me semble en complet décalage avec la réalité d’Orpea. Les cas cités remontent presque tous à une dizaine d’années environ. Pendant tout ce temps, Orpea n’aurait-il donc pas pris en compte les faits afin d’améliorer socialement son activité ? Certes, tout ne peut pas être parfait mais, conformément à notre vocation, nous avons mis tous les moyens pour que la situation s’améliore.

J’ai eu du mal à lire l’intégralité de cet ouvrage tant j’ai été écœuré après quelques pages. Il est tellement loin de la réalité que nous avons vécue et de ce que nous avons partagé avec nos équipes que sa lecture m’a été insupportable et, comme vous, m’a révulsé !

Si les attaques portent principalement sur les dirigeants du groupe, c’est l’ensemble de nos collaborateurs qui en est victime, ce qui est à mes yeux injuste et insupportable. Auxiliaires de vie, aides-soignantes, infirmières, encadrement – directeurs d’établissement et régionaux : ce sont des personnes dévouées qui mettent tout leur cœur et toute leur énergie au service des résidents. Je pense également aux familles, qui se sentent coupables d’abandon mais qui nous font toujours confiance car elles savent que sur le terrain, dans chaque établissement, leurs proches sont bien protégés.

Cet ouvrage constitue une véritable caricature du fonctionnement de notre groupe. En 2021, une enquête sur les établissements d’hébergement pour personnes âgées (EHPAD) peut-elle être jugée sérieuse sans qu’il soit aucunement fait allusion aux confinements, à la vaccination, aux consignes sanitaires ? Il n’y est question que de dissimulation de chiffres ! En pleine crise de la covid, nous nous devions donc de répondre immédiatement à un questionnaire comminatoire, comme s’il ne s’était rien passé depuis 2020, comme si aucune loi n’avait été votée ? Pas un mot non plus sur la protection sanitaire, sur le dévouement des équipes, sur la prime versée par Orpea à tous les salariés de terrain en plus des primes de l’État ! Pas un mot sur le respect des consignes gouvernementales ou sur l’état d’urgence sanitaire, rien, alors que ce secteur a été le premier et le plus durement touché et que ces problèmes, avec la covid, sont devenus encore plus sensibles pour les résidents et leurs familles en raison des souffrances endurées suite aux confinements et aux deuils !

Le livre évoque des centaines de témoignages mais qui sont le fait de personnes ayant quitté le groupe depuis plusieurs années. Les accusations principales sont le plus souvent portées par trois ou quatre personnes qui ont été licenciées.

De plus, la plupart de ces affirmations sont allusives et anonymes, ce qui interdit toute poursuite. Voilà sur quoi repose la véracité de cet ouvrage !

Si certains faits sont réels, ce livre procède à des interprétations et à des amalgames en laissant penser qu’un cas isolé et exceptionnel serait en fait la règle.

Après avoir enquêté plusieurs années dans nombre de nos résidences et au regard des milliers de résidents pris en charge, M. Castanet identifie huit cas – d’ailleurs intolérables s’ils étaient avérés – pour en conclure fallacieusement qu’Orpea aurait mis en danger des dizaines de milliers de personnes dépendantes et vulnérables. Quel amalgame !

Nos services d’accompagnement de femmes et d’hommes fragiles sont généralement reconnus comme étant de grande qualité, ainsi que l’attestent des enquêtes externes et indépendantes : pendant ces dernières années, le taux de satisfaction des résidents est passé de 93 % à 95 %. Il n’en reste pas moins que ces chiffres peuvent en effet cacher des manquements ou des défaillances qui ont pu toucher un ou plusieurs résidents, malgré nos efforts et en dépit du nombre de contrôles effectués par nos soins ou par l’État. Il serait en effet intolérable qu’un seul résident ne soit pas traité comme il doit l’être. Si tel a été le cas, au nom du groupe Orpea, je renouvelle mes excuses aux victimes. Comme nous l’avons toujours dit humblement : nous gérons l’imperfection.

Si j’excepte ma « rondeur rassurante », les rares passages du livre qui me décrivent et qui relatent mon action ne sont pas fidèles. Je suis en effet très loin du gérant cynique aux méthodes dénuées d’humanité dépeint par cet ouvrage. J’ai toujours dirigé le groupe en faisant preuve de la plus grande humanité possible ; dans le palmarès annuel des établissements, j’ai même décidé il y a quelques années d’insérer un Grand prix de l’âme, ce qui à mon sens va au-delà des seuls critères liés à la qualité. J’ai toujours managé mes collaborateurs avec cœur. Je les aime et ils me manquent, comme je manque à beaucoup d’entre eux si j’en crois les très nombreux témoignages de soutien que j’ai reçus. Nous formions une très grande famille solidaire et je suis très triste d’en avoir été banni. J’ai toujours managé le groupe en pensant aux résidents, avec lesquels j’avais d’ailleurs passé plusieurs mois au début de ma carrière, en 1993, au sein d’un établissement parisien.

Je n’ai jamais donné un ordre, par courriel, oralement ou de toute autre manière, afin de réduire les services, les prestations ou les coûts, quels qu’ils soient. Personne ne pourra vous dire le contraire, pas même l’auteur du livre.

L’environnement direct du résident ou du patient est à mes yeux sanctuarisé : soins, dépendance, partie hôtelière. J’ai toujours demandé que l’on n’y touche pas – c’est d’ailleurs ce qui a fait la réputation de chaque établissement.

Nous adaptons en revanche les charges générales à la situation de chaque établissement, dont les loyers – le groupe tend d’ailleurs à être propriétaire plutôt que locataire – , les transports, les frais de siège, l’énergie, l’eau, les frais financiers, etc. Tout cela peut être discuté. Le succès du groupe a été bâti sur l’indépendance rigoureuse de ces deux piliers. Grâce à cette protection de l’environnement direct du résident, nous avons pu développer de nombreux établissements et, dans des périodes de chômage massif, créer des dizaines de milliers d’emplois. En vingt-cinq ans, d’immenses progrès ont été réalisés dans la prise en charge, dont le secteur privé a été l’un des principaux vecteurs.

Pour les mêmes raisons, nous nous sommes développés à l’étranger, où les besoins étaient aussi urgents qu’en France dans les années 1980. Comment oublier les visites en République tchèque, où de nombreux résidents vivaient dans une même chambre, ou bien celle effectuée dans la capitale brésilienne, il y a à peine quatre ans, où six résidents vivaient dans une chambre de 20 mètres carrés, avec en son centre deux toilettes ouvertes ? Il est impossible d’être insensible à une telle misère et à de telles détresses, souvent cachées.

J’ai été le directeur général du groupe mais ma personne importe peu. Les personnes les plus importantes du groupe, ce sont les résidents et leurs entourages proches, leurs familles. Je pense également aux milliers de salariés du groupe et de ce secteur, qui ont été meurtris et à qui je demande de rester fiers de leurs missions.

Mme la présidente Fadila Khattabi. Nous ne cherchons pas, ici, à « jeter en pâture » qui que ce soit. Suite aux révélations de M. Castanet, nous souhaitons simplement comprendre ce qui s’est passé et faire en sorte de mieux protéger nos anciens, qui comptent parmi les personnes les plus vulnérables.

Mme Bénédicte Pételle (LaREM). Vous avez parlé de choc, d’une folie médiatique en décalage complet avec les pratiques d’Orpea, mais nous avons déjà entendu de nombreuses personnes. Des familles de résidents, des anciens salariés, des représentants des principaux syndicats nous ont fait part de l’existence de maltraitances et de violences à l’égard des résidents et des personnels afin d’optimiser les coûts de gestion et d’augmenter les marges.

Confirmez-vous la faiblesse des coûts repas journaliers (CRJ) pour les résidents et le rationnement des protections, la réduction maximale des remplacements des personnels soignant, le recrutement de personnels faisant fonction pour réduire les coûts, l’existence de remises de fin d’année versées au groupe par les fournisseurs à partir d’enveloppes correspondant à de l’argent public non redistribué et destinées à des postes consacrés aux soins des résidents, la limitation des pouvoirs des directeurs et l’existence d’une pression permanente pour améliorer les marges ? Enfin, quid de la revente d’un tiers de vos actions, pour un montant de près de 600 000 euros, quelques semaines avant la parution du livre Les Fossoyeurs ?

M. Alain Ramadier (LR). La publication du livre de Victor Castanet a mis en lumière des dysfonctionnements importants dans certains EHPAD du groupe privé Orpea.

Je note que vous êtes l’un des rares à avoir eu quelques mots de sympathie et de compassion pour les résidents ou... clients – je ne sais pas comment vous les considérez – à la différence de la plupart des cadres dirigeants de cette entreprise.

Même si les faits relatés dans le livre sont en effet anciens, les dysfonctionnements n’en demeurent pas moins.

Vous avez été débarqué, viré... Pourquoi servez-vous de fusible ?

Nombre de directeurs nous ayant assuré qu’ils n’avaient quasiment aucune autonomie et que les décisions étaient prises par le siège, quel était exactement votre rôle ?

Depuis cinq ans, nous travaillons sur ces questions et nous savons combien la tâche est immense. Nous avons été choqués par les révélations qui ont été faites mais nous n’avons jamais montré du doigt les collaborateurs de quelque groupe que ce soit. Nous essayons de faire la lumière sur ce qui s’est passé afin que, demain, nous puissions voter des lois qui rendront de tels dysfonctionnements impossibles.

M. Cyrille Isaac-Sibille (Dem). Mon objectif n’est pas de vous accabler. Je ne suis ni policier, ni juge et je laisse le soin aux enquêtes administrative et financière lancées par la ministre déléguée Brigitte Bourguignon de déterminer le caractère avéré ou non des faits. Le rôle de la représentation nationale est de comprendre comment de tels dysfonctionnements, par hypothèse, ont été rendus possibles et comment y mettre un terme.

Co-rapporteur, avec Didier Martin, Marine Brenier et Bernard Perrut, qui l’a suppléée, de la mission « flash » sur les conditions de travail et la gestion des ressources humaines en EHPAD, j’ai pu mesurer les difficultés auxquelles font face les personnels du secteur médico-social et les maltraitances envers les résidents qui en découlent. Pourquoi une telle dérive du système ? L’avez-vous vue venir ? Quelles leçons retenir et quelles recommandations feriez-vous pour éviter de tels dysfonctionnements ?

Ces deux questions sont malheureusement superfétatoires car, à vous entendre, vous ne reconnaissez aucune dérive : nulle optimisation financière, nulle centralisation abusive qui déresponsabilise les directeurs d’établissement, leur rôle se limitant à veiller sur le fameux TO. Je ne peux que regretter une telle posture.

Mme Michèle Victory (SOC). Ce livre nous a tous choqués. Si les allégations qui y sont contenues sont avérées, nous serions face à un scandale.

Le groupe Orpea gonflerait les factures d’actes médicaux – chirurgie et obstétrique – envoyés à l’assurance maladie. Ainsi le groupe exagérerait-il la gravité d’un accident vasculaire cérébral pour renchérir le coût de l’opération. Dix équivalents temps plein se consacreraient à cette tâche au siège. Que pensez-vous de telles allégations ?

Selon M. Castanet, le groupe Orpea a organisé un système de rationnement des repas désigné sous l’acronyme CRJ et recourt à des compléments alimentaires pour pallier la dénutrition des résidents, qui frapperait un tiers d’entre eux au sein de vos établissements. Les allégations de rationnement portent également sur les produits de santé et de protection. Est-ce le cas ?

Lors de son audition, M. Brdenk a évoqué des contrats de prestations spécifiques et a récusé le terme de marges arrières. Les sociétés Bastide et Hartmann reversaient-elles en fin d’année des sommes d’argent à Orpea ?

Par ailleurs, un système d’information fournirait en temps réel un reporting des principaux indicateurs de chaque établissement – notamment, les TO. En aviez-vous connaissance ?

Le Monde de ce 24 février fait état de pratiques d’optimisation fiscale à partir desquelles le groupe Orpea, notamment, aurait vendu des EHPAD à des filiales dont le siège serait à Luxembourg. Que pensez-vous de ces allégations ?

Des hauts fonctionnaires des agences régionales de santé (ARS) sont-ils salariés par le groupe Orpea et si oui, sont-ils susceptibles d’avoir des conflits d’intérêts ?

Enfin, connaissiez-vous l’emploi de « directeurs nettoyeurs » par votre groupe ? Avez-vous fait appel à des sociétés de surveillance pour infiltrer vos salariés ou pour d’autres missions ?

Si vous répondez négativement à mes questions, pourquoi ne pas avoir porté plainte pour diffamation suite à la parution du livre ?

Mme Agnès Firmin Le Bodo (Agir ens). Nous ne sommes en effet pas là pour juger mais pour comprendre.

Vous dites avoir été choqué mais, vous n’êtes pas le seul ! Je suis certaine que votre témoignage, en tant que directeur général et « pierre angulaire du groupe », pour reprendre la formule de M. Castanet, aurait été fort utile aux travaux des rapporteurs des missions « flash ».

Selon M. Castanet, « c’est Yves Le Masne, ce contrôleur de gestion discret, qui a véritablement industrialisé la prise en charge des personnes âgées. Lui qui a permis à la direction générale de devenir omnisciente, omniprésente et omnipotente. Lui qui a permis de limiter et contrôler la moindre action des directeurs d’établissement. Aujourd’hui, grâce à ce siège ultra-performant et ces logiciels internes, il peut, depuis son bureau, piloter plus de 1 000 établissements à travers le monde et afficher, chaque année, des résultats hors normes » mais au prix d’une réduction drastique des coûts de fonctionnement de vos établissements, de restrictions dans l’usage des produits de santé et de protections pourtant essentiels, d’économies de bouts de chandelles sur les repas, de conditions de travail déplorables et d’une utilisation plus que discutable de l’argent public. Comment n’avez-vous pas pu voir le dérapage d’une rationalisation qui tourne au rationnement ?

Comment concevez-vous la rentabilité de ce type d’établissement ? Les méthodes de gestion et de management pratiquées dans d’autres secteurs marchands sont-elles transposables ? Reconnaissez-vous l’existence d’un système de marges arrières permettant de réaliser des marges sur des produits payés par l’assurance maladie ? Que pensez-vous de la décision prise par votre ancien et principal concurrent Korian de se tourner vers l’économie sociale et solidaire en devenant une société à mission ?

Enfin, avec le recul, estimez-vous avoir été un bon directeur général ? Vous semblez nier en bloc les accusations formulées dans Les Fossoyeurs alors qu’elles ont été corroborées par les nombreuses auditions que nous avons menées. Comment expliquez-vous dès lors votre limogeage ?

Mme Jeanine Dubié (LT). Envisagez-vous de lancer une procédure pour licenciement abusif ?

Deux inspections, l’une de l’Inspection générale des finances (IGF) et l’autre de l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) sont en cours, à quoi s’ajoute une enquête préliminaire à votre encontre pour délit d’initié. Elles nous éclaireront quant à la véracité des faits.

Co-rapporteure, avec Caroline Janvier et Pierre Dharéville, de la mission « flash » sur la gestion financière des EHPAD, j’ai eu confirmation de l’existence de remises de fin d’année et de flux financiers entre les sections « hébergement », « soins » et « dépendance » mais aussi entre les établissements et le groupe. Confirmez-vous l’existence de ces remises de fin d’année versées sur les comptes du siège et non sur ceux des établissements ?

D’où tirez-vous des bénéfices aussi colossaux pour rémunérer vos actionnaires alors qu’à vous entendre, tout est fait dans l’intérêt des résidents ?

M. Pierre Dharréville. Lors de leurs auditions, nous avons eu droit à un déni systématique de la part de la direction actuelle d’Orpea comme de ses anciens dirigeants : tout était faux, les faits rapportés étaient marginaux, relevaient d’erreurs humaines et non d’un système – or c’est bien cela, l’enjeu.

En 2017, j’ai posé au Gouvernement une question écrite – consultable sur le site internet de l’Assemblée nationale – faisant état de la situation dans un EHPAD de votre groupe. J’y décrivais ce qui a ensuite été documenté par ailleurs : l’optimisation maximale qui pèse sur le personnel et sur les résidents, les remplacements qui ne sont pas faits comme ils le devraient – « pour exemple, dans l’unité protégée, un des deux temps pleins de personnel de soins vient d’être remplacé par un poste d’auxiliaire de vie », « une auxiliaire de vie doit effectuer, après avoir assuré le petit déjeuner, le ménage dans trente-trois chambres », etc.

J’aimerais donc savoir comment vous gériez le personnel et ce que vous répondez aux faits mis sur la table concernant une organisation où la précarité est partie intégrante du système et qui use des remplacements comme cela a été décrit, sachant que le taux d’encadrement en général est inférieur de 40 % dans l’ensemble du secteur à but lucratif.

Je m’interroge également sur les holdings, notamment luxembourgeoises, citées dans une étude rendue publique par deux organisations syndicales il y a quelques jours.

Enfin, je voudrais en savoir plus sur les raisons de votre départ. Vous reconnaîtrez que le business du grand âge est très lucratif pour les grands groupes, dont Orpea. D’où viennent les profits ? Quelle est la motivation des actionnaires, quelles exigences ont-ils exprimées à votre égard ?

Mme Michèle Peyron. Tout d’abord, comme l’ensemble de mes collègues, je renouvelle l’expression de toute ma compassion et de ma solidarité aux résidents et aux familles, mais également à l’ensemble du personnel des établissements du groupe. Nous leur devons de faire toute la lumière sur les allégations de Victor Castanet dans son livre. C’est la raison du cycle d’auditions que la commission des affaires sociales mène depuis début février. Soyez convaincu, monsieur Le Masne, de notre totale détermination.

Je souhaite d’abord vous interroger sur l’opération boursière que vous avez réalisée en juillet 2021. Elle aurait eu lieu trois semaines après que la direction d’Orpea a été informée de la parution prochaine de l’ouvrage. Sachez qu’elle est apparue à l’opinion publique comme l’aveu cynique d’un échec total de votre part. Y a-t-il un lien entre cette opération et le fait que vous ayez su que l’enquête allait paraître ? Par ailleurs, si vous avez eu le temps de vendre vos actions, avez-vous pris celui de lancer des enquêtes internes sur les faits gravissimes qui sont reprochés au groupe Orpea, donc indirectement à vous-même ?

Dans l’attente des conclusions des différentes inspections dont le groupe fait l’objet, il ne nous appartient pas de dire si ces allégations sont fondées. Cependant, elles sont étayées par de nombreux témoignages de représentants de patients, du personnel et des syndicats, notamment les plus choquantes, qui concernent le rationnement en nourriture et en produits hygiéniques tels que les couches. Quelle était donc la politique d’Orpea en matière de nourriture et d’accès aux soins hygiéniques primaires ?

M. Yves Le Masne. Il faut tout d’abord expliquer une chose très importante. On me demande – ce n’est pas la première fois – pourquoi nos résultats étaient aussi bons par rapport à ceux de nos concurrents. Vous connaissez ceux de Korian, puisque l’entreprise est cotée en bourse, ce qui a l’avantage de permettre la transparence ; il y a aussi DomusVi et bien d’autres. La marge du résultat d’exploitation avant loyers – la plus proche du résident – était en 2018 de 26,2 % pour Korian et de 26,7 % pour nous, la légère différence s’expliquant notamment par le fait que nous avons des établissements en Suisse. En 2019, elle était à nouveau de 26,2 % pour Korian, contre 26,3 % pour nous, soit moins de 0,1 point d’écart – je ne fais pas là de publicité pour Korian... En 2020, la marge de Korian était de 25,2 %, la nôtre de 24,6 % – similaire, un peu inférieure. Cet ordre de grandeur vaut pour tous les groupes et ne veut pas dire qu’ils rationnent. Qu’est-ce qui distingue Orpea d’autres groupes ? Notre bien meilleure cotation en bourse vient d’une raison très simple : nous négocions les charges de transport, d’énergie, d’eau et surtout de loyer – les charges financières. Un jeune a le choix entre louer toute sa vie et acheter un appartement : l’investissement financier paraît revenir au même, sauf qu’à la fin, dans un cas on possédera un bien, dans l’autre cas non. De même, comme nous avons monté beaucoup de crédits au départ – j’ai passé vingt-huit ans dans la société, dont onze à la diriger –, nous avons aujourd’hui beaucoup moins de loyers à payer que nos concurrents. Ainsi, la marge avant loyer est la même dans tous les groupes, mais, après loyer, la nôtre est bien meilleure parce que nous avons conservé une grande partie de nos immeubles : nous sommes la seule société à en posséder plus de 50 %.

À ce propos, il existe certes une société au Luxembourg qui détient des immeubles, mais je pense sincèrement – je peux me tromper, car je n’ai plus accès aux comptes depuis deux mois et je n’avais pas consulté ces éléments auparavant – qu’il n’y a pas parmi eux d’immeubles français. En effet, il est plus simple pour les fonds d’investissement d’investir dans une société unique détenant des immeubles de plusieurs pays que d’investir dans chacun de ces pays.

En ce qui concerne les marges arrières, il n’y en a aucune sur tout ce qui est lié à l’État. Lorsque l’ouvrage a été préparé, les contrats de prestation de services étaient mal expliqués et mal rédigés. J’en ai un sous les yeux, très bien rédigé, lui, et qui montre que de véritables prestations sont effectuées dans le courant de l’année pour aider les fournisseurs, par exemple « prestation et développement informatiques afin d’informatiser la prise et le suivi des commandes », « prestation de logistique » réalisée par Orpea, « de formation à l’analyse de l’adéquation des dispositifs », etc. Grâce à ces services, les fournisseurs en question ont pu se développer à l’étranger et créer de nombreux emplois, y compris en France. Il n’y a donc aucune remise arrière dans ces domaines. Et même s’il y en avait, qu’est-ce que cela représenterait ? 10 ou 20 % de ces éléments, c’est moins de 0,1 % de notre résultat d’exploitation. Cela n’a donc aucun impact sur nos comptes. Ce n’est pas de là que viennent nos résultats : je vous l’ai dit, nous les avons constitués à long terme en conservant nos immeubles et en négociant avec les banques et les transporteurs – Air France, la SNCF. Tout le reste demeure intouché.

Vous allez me dire que je ne reconnais pas les faits, mais ce n’est pas parce que je les reconnaîtrais que je vous répondrais correctement : je vous réponds avec sincérité, avec mon cœur. Ai-je été un bon directeur général ? Je suis sûr, en tout cas, d’avoir été un directeur général humain. Quand je parle comme cela, je risque d’être submergé par l’émotion : je suis encore un peu fragile et je ne veux pas m’écrouler. Les personnes qui sont dans la société, je les aimais et je les aime encore, et je peux vous dire qu’ils m’apprécient. Vous n’imaginez pas le nombre de messages que je reçois de la part de gens qui ne comprennent pas pourquoi je suis parti alors qu’à l’époque où il a pu y avoir des remises arrières, il y a quelques années, j’ai remédié à ces dérives, dues au fait que les choses n’étaient pas suffisamment claires et formalisées et que ce qui était stipulé dans les contrats pouvait être considéré comme des remises, alors que ce n’était absolument pas le cas. J’ai aussi remédié à d’autres éléments concernant les conventions tripartites, qui ont laissé la place aux contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM). J’ai été humain, avec les salariés comme avec les résidents. Le livre ne remet d’ailleurs pas cela en cause, puisqu’il parle de « rondeur rassurante » : je suis – permettez-moi de laisser de côté la rondeur – quelqu’un qui rassure et qui a toujours rassuré.

Il est tout à fait normal que nous ayons eu, sur ordinateur, une liste centralisée des données, comme dans tous les groupes, quel que soit leur domaine ; et heureusement que nous en disposions, car, pendant la crise sanitaire, on nous a demandé tous les jours des éléments sur le taux d’occupation, les décès, la manière dont ces derniers s’étaient produits. Il faut suivre ces éléments en permanence pour être sûr qu’il n’y a pas de problème, mais aussi pour s’assurer de la qualité. Quand on observe dans un établissement plusieurs départs en quelques semaines, on est tout de suite alerté : pourquoi ces personnes sont-elles parties ? Est-ce parce qu’elles ont déménagé ? On peut ainsi être averti d’un risque de maltraitance.

On dit que nous réfutons tout. Ce n’est absolument pas le cas. En 2020, la société elle-même a signalé 292 cas d’événements indésirables, pour un total de plus de 25 000 personnes, soit 1 % ; parmi eux, 24, c’est-à-dire 0,1 % du total, correspondaient à des suspicions de maltraitance – je dis bien des suspicions. S’il n’y avait qu’une personne concernée, ce serait déjà inadmissible. Tous ces cas vont donc être étudiés. Mais s’ils ont existé, ce n’est pas parce qu’il y aurait un « système Orpea ». Le système Orpea, je vous l’ai dit, c’est le fait d’être propriétaire de ses immeubles. Ce n’est pas un grand secret ; on peut même le lire dans certains journaux. C’est notre stratégie.

Le système Orpea, c’est précisément être proche des gens. Au début de ma carrière, j’ai travaillé plusieurs mois dans un établissement ; j’étais attaché aux résidents et je le suis toujours resté. C’est extraordinaire. Ceux d’entre vous qui sont entrés dans une maison de retraite, non pas simplement pour la visiter mais pour y passer du temps avec les personnes âgées, savent combien elles sont fabuleuses, parce qu’elles ont une histoire à raconter. À cette époque, j’ai passé plus de temps avec les résidents que dans les comptes ! Il est complètement faux de dire qu’Orpea n’est axé que sur les comptes. Je vous ai parlé du Prix de l’âme que j’ai inventé – tout le monde avait rigolé à l’époque. La qualité implique que, dans un établissement, tout soit propre, nickel, que les panneaux destinés aux salariés soient bien faits ; au directeur d’y veiller, et il aura ses primes si tous ces éléments sont réunis. L’idée du Prix de l’âme, c’est de voir si, dans les couloirs de l’établissement, les gens sont sereins, si le salarié lambda, l’aide-soignante, l’homme d’entretien vous adressent un sourire qui ne soit pas commercial. Car si les salariés sont sereins, automatiquement, le site fonctionne bien, et on n’a pas besoin de travailler sur les coûts : si le site fonctionne bien, si le taux d’occupation est bon, si le directeur et les salariés ont l’air heureux, on n’aura même pas besoin de regarder les chiffres puisque, comme je l’ai expliqué, nous faisons notre résultat après, grâce à nos immeubles. Il n’y a donc pas, il n’y a jamais eu de limite de coûts concernant tout ce qui est proche du résident.

Je ne peux pas dire qu’il n’y en ait jamais eu nulle part, puisque nous avions plus de 1 000 établissements dans le monde : on ne peut pas être partout. Parmi vos questions, il y en a auxquelles je ne serai pas capable de répondre parce qu’elles concernent la France et que je me suis surtout occupé du volet international au cours des dernières années. Dans ce contexte, il faut pouvoir faire confiance à ses collaborateurs, donc avoir les meilleurs collaborateurs possibles. Or nous avons aujourd’hui des équipes d’un niveau bien supérieur à celui des années 2008-2010 : nous avons formé des cadres, et d’anciens directeurs ou directeurs régionaux sont ainsi devenus directeurs pays.

En ce qui concerne mon cas personnel, je pense en effet avoir servi de fusible. Il en fallait un et celui-là était assez simple à trouver. Philippe Charrier, le président-directeur général, a expliqué les raisons pour lesquelles Orpea s’était séparé de moi, notamment la nécessité de garantir l’indépendance des enquêtes en cours. Je peux très bien le comprendre. Ce qui a été plus dur, c’est qu’on ne m’ait pas mis en retrait pour me laisser revenir éventuellement ensuite, au bout de quelques mois.

Mais ce que vous ne savez pas, peut-être parce que Philippe Charrier a voulu me protéger, c’est que le choc que j’ai subi m’a mis dans un état dans lequel je n’avais jamais été, dans lequel je n’aurais jamais pensé me retrouver : dans un trou noir ; à terre, au sens propre. La semaine où l’article du Monde a été publié, juste avant la sortie du livre, a été tellement effroyable que je me suis même écroulé en conseil d’administration. Je ne pouvais donc plus assumer totalement mes fonctions.

La troisième raison qui peut expliquer que j’aie servi de fusible, c’est le fait que l’on ait pu me reprocher, au sein du conseil d’administration, de ne pas avoir parlé plus tôt du livre. Si je ne l’ai pas fait, c’est comme je vous l’ai dit, parce que nous avons été surpris.

Je ne vais donc pas me retourner contre Orpea. Ce serait me retourner contre une société que j’ai aimée pendant vingt-huit ans : c’est tout simplement impossible intellectuellement. En revanche, il y a un contrat, et nous verrons bien ce qui se passera lors des décisions du conseil d’administration et de l’assemblée générale.

Venons-en à la vente des actions. Si ce que j’ai fait est un délit d’initié, alors toute vente en constitue un. Ce n’est pas du déni : je me fonde sur les éléments factuels. Tout d’abord, j’ai toujours effectué mes ventes en dehors des périodes d’interdiction, de black-out, qui durent environ trois semaines avant l’annonce des résultats – car nous pouvons alors être au courant d’une baisse du taux d’occupation ou d’un problème dans nos résultats sans que le marché le sache. Non seulement j’y ai toujours fait très attention, mais j’ai été encore beaucoup plus prudent. Le milieu de l’été est la période à laquelle je vends habituellement des actions : quand je l’ai fait en 2018 et 2019, c’était à la même date, à une semaine près. Je ne l’ai pas fait en 2020 en raison de la covid. J’ai bien sûr immédiatement déclaré la vente à l’Autorité des marchés financiers. En juillet 2021, j’avais vérifié si les comptes étaient conformes à ce qui était attendu par le marché, sinon il y a délit d’initié, et ils m’avaient semblé l’être.

Une chose que je n’ai peut-être pas dite : j’ai conservé 65 % de mes actions. Vous dites que j’ai vendu mes actions : non, j’en ai vendu une petite partie, pas plus. Et je détiens toujours ces 65 %, malgré la baisse du cours que tout le monde a subie, moi le premier.

Ai-je été inquiet à propos du livre ? Si j’ai quelque chose à me reprocher, c’est bien de ne pas l’avoir pris au sérieux dès le départ. Je l’ai dit, les questions qui nous avaient été envoyées ressemblaient à un inventaire à la Prévert, partant un peu dans tous les sens. Une seule me concernait : on me demandait si j’avais bien eu un rendez-vous à l’Élysée en 2013, sans me reprocher quoi que ce soit, d’ailleurs. J’ai consulté mon agenda, je n’ai retrouvé aucune trace de ce rendez-vous : je pense qu’il n’a pas eu lieu ; je peux me tromper. Mais, très franchement, savoir si j’étais ce jour-là à l’Élysée pour un rendez-vous, ça ne va pas très loin. Bref, il n’y avait strictement rien contre moi. Pour moi, comme tout avait été réglé, qu’il n’y avait plus de notion de marges arrières ni de choses de ce genre, il n’y avait aucun élément ; je ne me suis donc pas inquiété, à tel point que je n’en ai pas parlé au conseil. Quand il y a un problème à propos d’un article de Mediapart ou autre, cela entraîne des échanges de courriels par centaines. Savez-vous combien j’ai envoyé de courriels au sujet du livre ? Un seul ! Il en existe toutes les traces et l’enquête le prouvera – je parle de l’enquête du conseil, car je ne pense pas qu’il y en ait une plus globale. Dans ce courriel, je disais simplement à la responsable de la communication en France que les réponses aux questions qu’elle avait préparées, au cas où, étaient plutôt positives. Si j’avais prévenu le conseil, cela nous aurait peut-être permis de travailler sur l’ouvrage, mais, je le répète, nous ne savions pas du tout ce qu’il contenait : nous ne l’avons su qu’à sa sortie. Bravo – hélas pour nous – à l’auteur pour son organisation.

On me dit que j’ai vendu des actions quelques semaines avant la parution, mais je l’ai fait fin juillet et le livre est sorti fin janvier. On ne savait pas si ce livre allait sortir. Cela faisait deux ans qu’on savait que quelqu’un faisait des bouts d’enquête auprès de certaines personnes ; il n’y avait rien de plus, à part une liste de questions qui ne nous posait pas de problème, dont une seule me concernait et n’était même pas sensible. Je n’avais donc aucun élément.

Vous parlez de l’opinion publique, mais ce n’est pas l’opinion publique qui juge ; heureusement, il y a une justice dans ce pays. J’ai tout de même été mis au pilori un jour qui a été horrible pour ma famille et moi, et on a parlé de délit d’initié à propos de quelqu’un qui a toujours fait très attention, qui garde ses actions pendant des années, alors que certains les vendent immédiatement, et qui en détient encore 65 %. Il n’y a absolument rien qui puisse montrer qu’il y a délit d’initié, et si je dois répondre à d’autres, je le ferai évidemment en ce sens.

Une société peut avoir un but social et environnemental au-delà de l’aspect lucratif. Il est évident qu’Orpea va très bientôt se doter du même nouveau statut que Korian. Mais, pour moi, c’était déjà fait. Le fait que je sois devant vous pourrait démontrer le contraire, mais l’entreprise a toujours eu une dimension sociale. Il a été question du Prix de l’âme, de la prime que nous avons donnée à tous les salariés, mais je ne vous ai pas parlé des masques. Début 2020, l’État réquisitionne les masques, alors que nous avons besoin de masques pour nos résidences. Nous avons pu affréter un avion d’Air France pour faire venir des masques du bout du monde, achetés à un prix absurde : ces masques qui valent 5 centimes, nous les avons payés 50 centimes ou 1 euro, et même 2 euros pour les masques FFP2. Nous en avons eu pour des millions d’euros dont nous ne savions pas s’ils nous seraient remboursés. Quand on m’a demandé ça, vous croyez que je me suis soucié des marges ? Jamais : j’ai dit « pour les résidents, faites-le tout de suite ». Si vous rencontrez des personnes travaillant dans l’entreprise, elles vous le confirmeront : nous avons toujours pensé aux résidents avant de penser aux résultats. Pourquoi ? Parce que si vous pensez aux résidents, les résultats viendront, alors que si vous n’y pensez pas, il n’y aura plus jamais de résultat : ce serait la politique de la terre brûlée, que nous n’appliquerons jamais.

Les trois dernières années, on ne m’a pas octroyé d’actions, alors qu’il y a des plans d’actions tous les ans, parce que le cours de bourse n’était pas au niveau attendu. Cela ne m’inquiétait pas : je savais que cela allait venir, car en faisant du bon travail à long terme, avec des loyers qui baissent, des salariés qui ont confiance, on y arrive. J’aurais pu faire en sorte d’obtenir des actions, très facilement, en réduisant les coûts, comme vous l’avez dit. Mais réduire les coûts, si on le fait une fois, deux fois, trois fois, on tue l’entreprise – en plus de tuer des personnes âgées, ce qui est bien pire, ou en tout cas de les mettre en état de faiblesse. J’ai préféré ne pas travailler dans mon intérêt personnel, mais pour l’entreprise. C’est ce que j’ai toujours fait, et c’est ce que vous diraient l’ensemble des salariés qui me connaissent – dans un groupe d’une dizaine de milliers de salariés, ils sont peu. Je parle toujours avec la même sincérité et la même franchise.

En ce qui concerne le rationnement des repas, il n’y en a absolument aucun. Une étude que je peux vous fournir montre que 62 % des résidents qui entrent chez nous sont dénutris et que les deux tiers retrouvent un poids normal et une alimentation normalisée en trois mois. C’est notre travail. Le tiers restant n’y parviendra pas pour des raisons médicales, du fait de polypathologies. De plus, vu le faible poids de ces coûts par rapport aux loyers, les réduire serait stupide, car anticommercial et nuisible à la réputation du groupe. Ils représentent en tout – denrées, compléments alimentaires, équipement et personnel, hors loyers, évidemment – 14,50 euros par jour, comme dans l’ensemble des groupes de la taille du nôtre. Il n’y a aucune limitation de coût à ce niveau : lors de l’établissement du budget du directeur, dont celui-ci se charge lui-même, et des discussions à ce sujet avec le directeur régional, il n’est jamais question des repas.

C’est vrai que les directeurs peuvent sembler ne pas avoir assez d’autonomie, parce que toute la partie qui n’est pas à leur charge – transports, loyers, etc. – est décidée au siège : par exemple, la question de savoir si l’immeuble va être vendu. Ils se sentent donc un peu limités dans leurs décisions, ce que je peux comprendre – vous voyez, je l’accepte. Mais ils ne sont pas privés d’autonomie pour autant : leur autonomie est totale pour tout ce qui concerne l’hôtellerie, les soins, évidemment, et, a fortiori, la dépendance.

Nous tentons toujours de remplacer les personnels, mais il est parfois très difficile de trouver des salariés. Nous n’avons aucun intérêt à ne pas les remplacer, car ce n’est pas nous qui prenons en charge et un salarié supplémentaire est synonyme de meilleure qualité. En outre, si nous ne dépensons pas l’enveloppe, c’est très simple, nous remboursons en fin d’année ! Nous ne sommes pas stupides, et ne faisons pas de choses absurdes !

Pour autant, en théorie, nous n’avons pas le droit de remplacer un poste vacant en contrat à durée indéterminée (CDI) par un contrat à durée déterminée (CDD). Nous sommes d’ailleurs le seul pays en Europe où l’employeur et l’employé n’ont pas le droit de contractualiser dans ce cas... C’est dommage et je crois que le Gouvernement est en train de revoir sa position.

Enfin, un remplacement en CDD coûte 10 % de plus, du fait de la précarité. C’est normal, mais cela explique aussi pourquoi certains salariés préfèrent les CDD, alors que nous les incitons à signer des CDI à temps plein, gages de stabilité et de fidélité, donc de qualité. Chez nous, 82 % des heures sont réalisées en CDI, 18 % en CDD ; c’est trop.

Nous rencontrons également des problèmes pour les remplacements en été. Nous avons des difficultés à trouver des personnels pour certains EHPAD. Ainsi, ne nous voilons pas la face, où habitent les aides-soignantes ou les auxiliaires de vie qui travaillent à Neuilly-sur-Seine ou dans le 16e arrondissement de Paris ? Même si elles sont payées entre 10 et 20 % de plus que dans un établissement classique, il leur faut quand même une heure et demie matin et soir pour venir travailler si elles habitent en Seine-Saint-Denis ou dans le Val-de-Marne. Comment faire quand vous avez un enfant à l’école ou un bébé en crèche ? Si votre RER a 10 minutes de retard, vous pouvez retrouver votre enfant au commissariat. Quand ces personnes trouvent un emploi à 10 minutes de chez elles, même moins bien rémunéré, elles le privilégient et il faut, là encore, très rapidement trouver un CDD pour les remplacer.

Le problème est complexe et nous devons recruter des directeurs qui savent gérer. Ce n’est pas simple, mais nous faisons au mieux. Il est vrai qu’en 2015 et 2016, le taux de satisfaction de notre établissement de Neuilly-sur-Seine a baissé – à 77 %, contre les 95 % que j’évoquais précédemment. Il a fallu plusieurs années pour régler le problème car il n’est pas aisé de changer les équipes. À Neuilly-sur-Seine, durant ces deux années, nous avons failli, certes, mais cette défaillance ne doit pas remettre en cause le travail réalisé ailleurs.

J’aime les personnes âgées, je n’ai pas peur de le dire, et quand certaines ne sont peut-être pas bien traitées, j’en ai honte, j’en suis désolé. Même s’il ne s’agit que d’un cas, c’est toujours un cas de trop. Mais comme le disait le président, nous gérons la perfection et on ne peut pas être parfait tout le temps, surtout sur les sites où le turnover est supérieur à la moyenne, ce qui peut engendrer une défaillance.

Je pense avoir traité toutes vos questions.

Mme Jeanine Dubié. Non, vous n’avez pas répondu à toutes nos questions. D’où tirez-vous vos bénéfices colossaux ? J’ai dirigé une maison de retraite de quatre-vingts lits, dotée d’un budget de 2 800 000 euros, toutes sections confondues, dont 1 700 000 pour la section hébergement, avec un prix de journée d’environ 47 euros. Nous arrivions, dans le meilleur des cas, à obtenir un excédent de 20 000 euros, soit moins de 2 %.

Vous êtes directeur général d’un groupe travaillant dans le secteur médico-social, pas d’une entreprise où l’on entre des pièces détachées pour sortir des produits finis et faire de la marge ! Nous ne comprenons donc pas comment vous pouvez générer de tels bénéfices avec une activité médico-sociale qui ne crée pas de valeur ajoutée. Comment financez-vous votre siège et vos rémunérations ? Je ne fais pas partie de ceux qui plaident pour l’interdiction de cette activité au secteur commercial mais, quand on vous entend, on est tenté ! Votre discours vise les investisseurs, vous nous parlez de billets d’avion, de billets de train, de la SNCF, d’Air France, etc. Mais ce ne sont pas les résidents qui voyagent : donc qui est-ce ?

Je vais être respectueuse car je comprends que vous soyez bouleversé. Mais, enfin, de 1998 à 2006, vous avez été directeur administratif et financier du groupe. Vous ne pouvez donc pas nous dire que vous n’aviez pas connaissance des contrats de prestation de services. Il ne faut pas nous prendre pour des imbéciles ! Un peu d’honnêteté tout de même !

Enfin, je souhaitais vous interroger sur les dispositifs de défiscalisation de vos constructions immobilières. Dans notre rapport, nous plaidons pour leur interdiction pour la construction d’EHPAD. Qu’en pensez-vous ?

Mme Michèle Victory. Je vais revenir sur les marges arrières. Vous nous avez répondu qu’il n’y en avait pas à votre connaissance, ou qu’elles étaient minimes – 0,1 %. M. Castanet dénonce le fait qu’elles portent sur des produits ou services financés par l’argent public. Pourriez-vous nous indiquer sur quelles prestations elles auraient été réalisées ? Ont-elles été déclarées à l’autorité de contrôle ? Ont-elles été reversées au siège, et non aux établissements concernés ? Le taux est-il le même pour tous les produits ? Le livre évoque 28 % sur les protections.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Monsieur, je suis un peu déçu car vous ne reconnaissez aucune responsabilité, aucune dérive.

M. Yves Le Masne. J’en ai reconnu !

M. Cyrille Isaac-Sibille. Pourtant, tout responsable d’EHPAD sait qu’il est très difficile de bien faire avec des personnes âgées dépendantes, étant donné les conditions de travail des salariés, les difficultés de recrutement et les modalités de financement des établissements. Chez vous, Orpea, tout est parfait ! Je ne comprends pas.

Nous avons auditionné le syndicat « maison ». Êtes-vous à l’origine de sa création ? Ils sont sympathiques mais, reconnaissez-le, peu véhéments.

Je ne vous comprends pas plus quand vous indiquez que vous ne faites aucune marge arrière, puis que vous précisez que, même si elles existaient, elles ne seraient que de 0,1 %. Comment pouvez-vous les chiffrer si elles n’existent pas ?

Concernant les CPOM, vous nous dites que les directeurs sont maîtres de leur budget et qu’ils ont une totale autonomie. Mais, alors, que fait le siège ? Vous avez un statut de cadre dirigeant et c’est donc vous qui êtes responsable, alors que vos directeurs, qui n’ont pas ce statut, ne le sont pas.

Quel est leur profil type ? Quelle est leur formation ? Sont-ils choisis pour leurs qualités de gestionnaire ou leurs qualités humaines ? Comment sont-ils évalués ?

Que pensez-vous de l’évolution des conventions tripartites en CPOM ? La section hébergement devrait-elle figurer dans les CPOM ?

M. Didier Martin. Avec MM. Marian et Brdenk, dans le livre de M. Castanet, vous constituez le trio diabolique à l’origine de l’industrialisation de l’accompagnement des personnes âgées en EHPAD, avec pour seul objectif le profit. C’est clair, et assez bien démontré.

Je voudrais vous entendre sur la gestion des personnels précaires – CDD, intérim – et sur la maltraitance que constitue le fait de les maintenir dans la précarité : CDD à répétition, voire abusifs, sans bénéfice de l’ancienneté, absence de formation et d’évolution dans leur parcours professionnel, etc. Le système a été mis au point, puis affiné, pour gérer tous les remplacements des absences des personnels en CDI, eux-mêmes en situation de burn-out du fait de l’excessive rotation salariale qui les oblige à accompagner chaque nouveau personnel.

M. Pierre Dharréville. Je voudrais à mon tour, calmement, exprimer ma colère face à vos réponses. D’où vient l’argent ? Vous évoquez des marges identiques à celles de Korian, mais ce n’est pas la réponse à ma question. D’où viennent vos marges ? Pourquoi votre groupe est-il aussi lucratif ? L’argent doit bien venir de quelque part.

Votre groupe poursuit deux objectifs, si je comprends bien : satisfaire les souhaits de rentabilité des actionnaires ; constituer un empire immobilier. Quelle stratégie économique et financière permet de dégager de telles marges ? Quelle rentabilité vous demandent les actionnaires ? Et, pour y répondre, que demandez-vous aux établissements ?

M. Yves Le Masne. Vous évoquez une rentabilité de 2 %. C’est bien après loyer ?

Mme Jeanine Dubié. Il s’agissait d’un établissement associatif et l’association était propriétaire du bâtiment. J’évoquais le ratio entre mon excédent et le budget d’hébergement, d’environ 1,5 %. C’est pourquoi je n’arrive pas à comprendre vos marges à 26 % quand les secteurs associatif et public ont du mal à boucler leur budget !

M. Yves Le Masne. La différence vient du prix de journée : notre moyenne est à 80 euros, quand vous évoquez environ 47 euros. Nos établissements sont bien localisés et le prix de journée, bien supérieur, nous permet de dégager une marge « honorable ». J’emploie ce terme car, en Europe, on considère que le bénéfice est honorable quand il atteint 10 %. En 2019, le taux de marge d’Orpea, après déduction des loyers et des autres frais, était de 6,2 % et, en 2020, de 4,1 %. Par rapport à d’autres secteurs, qui atteignent 20 à 30 %, notre marge reste vraiment très limitée.

Mme Jeanine Dubié. Si les résidents paient un service à 80 euros, c’est pour l’avoir !

M. Yves Le Masne. Mais ils l’ont, madame. Quand on dit que les maisons de retraite sont pleines, c’est faux. Les gens ne sont pas stupides ; quand ils paient un certain prix, c’est pour une qualité de service. Quand ils ne la trouvent pas, ils sont déçus et cela pose problème – on l’a vu à Neuilly-sur-Seine en 2015. Mais nous n’aurions pas 95 % des familles satisfaites si la qualité n’était pas là. Nous sommes à 95,3 % en 2020, 95,5 % en 2019, 94 % en 2018. Nous n’avons pas inventé ce baromètre puisque c’est une société externe qui demande aux familles si elles sont satisfaites. Bien sûr, cela signifie aussi que 5 % ne le sont pas.

Vous m’interrogez sur les aspects fiscaux – location en meublé professionnelle ou non professionnelle.

Mme Jeanine Dubié. Il y a aussi le dispositif « Censi-Bouvard ».

M. Yves Le Masne. Oui, mais nous sommes surtout concernés par les deux premiers dispositifs, qui ont beaucoup aidé le groupe Orpea à se développer. Cela nous aiderait beaucoup moins si le système était supprimé. Ces dispositifs ont permis de créer les EHPAD – il faut beaucoup d’argent – et le système a permis au groupe de ne pas trop s’endetter et de vendre en respectant les investisseurs.

S’agissant des marges arrières déclarées au siège, je vous ai lu les clauses d’un contrat de prestation de services. Il ne s’agit en réalité pas de marges arrières, mais de services réels. Ainsi, en 2014, suite à un litige avec des laboratoires, la justice a débouté les syndicats des laboratoires et précisé qu’Orpea devait impérativement donner une valeur à chacun des services, ce que nous avons fait. Il n’y a donc aucune marge arrière sur les produits et prestations payés par l’État.

Vous m’accusez de ne reconnaître aucune erreur, mais j’ai accepté d’en reconnaître certaines, notamment les problèmes au sein de l’EHPAD de Neuilly-sur-Seine en 2015 et 2016, réglés depuis. Pour autant, je ne vais pas reconnaître des erreurs qui n’en sont pas.

Je le répète, les directeurs sont parfaitement autonomes dans leur domaine.

Les CPOM sont une très bonne chose. Sur ce point, je reconnais une deuxième erreur. En 2014-2015, certains directeurs ont anticipé la réforme et se sont réparti des dotations plus globales afin de mieux équilibrer leurs besoins. Lorsque je l’ai constaté, j’ai demandé l’arrêt de ces pratiques. Depuis 2021 et l’entrée en vigueur des CPOM, ce très bon système nous donne plus de souplesse dans la gestion des professionnels de santé, en les répartissant dans les établissements selon les besoins fonctionnels, différents.

S’agissant des personnels précaires, monsieur, si nous n’avions que des CDI, nous serions les plus heureux du monde. Nous avons 12 % de CDD ; c’est problématique, également pour eux. Comment construire des projets d’avenir, acheter ou louer un bien immobilier sur le long terme avec un CDD ? Mais les salariés, notamment les nouvelles générations, veulent gérer leur emploi du temps comme ils le souhaitent. Dans un secteur, comme le nôtre, de plein emploi, si vous êtes infirmier ou aide-soignant, vous pouvez vous permettre de lâcher un établissement. En outre, les personnels gagnent 10 % de plus et peuvent retrouver un emploi quand ils veulent.

Quand on leur demande d’attester qu’on leur a proposé un CDI, ils refusent, par peur de perdre leurs allocations... C’est pourquoi le Gouvernement est en train de revoir le dispositif.

Trouvez-moi un seul endroit en France où l’on ne préférerait pas embaucher des CDI ! Nous préférerions n’avoir que des personnels stables. Je le répète, la fidélité est gage de qualité. Je n’ai pas les derniers chiffres mais, si je ne me trompe pas, 55 % de nos salariés sont là depuis plus de dix ans. Cela illustre l’attachement à notre groupe, malgré ce qui s’est passé.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Qu’en est-il du syndicat Arc-en-Ciel ?

M. Yves Le Masne. Il s’agit d’un syndicat créé par des salariés, à côté de la CFDT ou de l’UNSA par exemple. Il n’y a pas de « syndicat maison ». Peut-être certains syndicats sont-ils plus virulents que d’autres, comme dans toute entreprise. Je ne suis pas directement en charge de ce sujet, mais il s’agit d’une liberté classique.

Pour conclure, vous avez raison, je fais partie du triumvirat mis en cause dans l’ouvrage de M. Castanet mais, si vous l’avez lu, vous vous serez rendu compte que je ne suis pratiquement pas mis en cause personnellement, même si l’on m’associe au scandale. Je fais partie du passé. C’est peut-être pour cela que j’ai joué le rôle de fusible. Mais j’espère que vous constatez que le livre ne me décrit pas tel que je suis.

M. Didier Martin. Nous avons auditionné les représentants du syndicat Arc-en-Ciel, que l’on peut sans aucun doute qualifier de « syndicat maison ». Le livre explique comment il est favorisé par la direction générale, en satisfaisant, par exemple, ses revendications immédiatement avant les élections.

S’agissant des remplacements, vous ne m’avez pas répondu. Dans les tableaux transmis, les taux de remplacement ne sont pas de 1 pour 1, mais de 0,2 à 0,6. Votre absence d’efforts – de volonté – de remplacer 1 pour 1 est manifeste. Cela explique pourquoi votre personnel soignant et accompagnant est épuisé. Vous les tenez avec la précarité. « C’est leur choix », nous dites-vous. Votre discours libéral ne m’étonne pas, mais vous ne pouvez nier la pression – certains avocats que nous avons entendus peuvent l’attester. Je maintiens qu’on peut parler de maltraitance quand on impose des cadences humainement impossibles à supporter pour les résidents et les personnels.

Mme Michèle Victory. Si les allégations du livre sont fausses, le groupe a-t-il l’intention de porter plainte pour diffamation ?

De hauts fonctionnaires issus des ARS ont-ils été recrutés par Orpea ? Il pourrait alors y avoir conflits d’intérêts.

Ma dernière réflexion est issue de mon expérience de terrain, au sein de ma circonscription, où se situe un de vos établissements. Quand les familles sont témoins de difficultés qui touchent la vie de leurs parents, elles n’arrivent jamais à se faire entendre, ni de l’ARS, ni d’Orpea, même avec dossiers, photos et explications à l’appui. C’est vraiment terrible. Même s’il s’agit de moins de 5 % des cas, cela reste insupportable. Comment faire si personne n’est responsable ? Pourquoi le système dysfonctionne-t-il ? Pourquoi les familles, en grande détresse, n’arrivent-elles pas à faire entendre les souffrances de leurs parents ?

Mme Jeanine Dubié. Je vous transmettrai un message électronique, reçu le 13 février 2022, d’un monsieur dont la mère est résidente d’un établissement Orpea. Ce monsieur voulait que sa mère obtienne une procuration pour aller voter. « J’ai tâché de l’expliquer à cette directrice sans aucun succès. J’ai écrit trois fois à Yves le Masne et j’ai obtenu des réponses pleines de cynisme pur. Au mépris de la loi, Orpea s’arroge le droit de décider qui a, ou n’a pas, ses droits civiques. » Maintenant que vous avez un peu le temps, vous pourrez peut-être répondre à ce monsieur...

M. Yves Le Masne. Je suis désolé d’entendre ce que vous rapportez au sujet des procurations. Les directeurs d’établissement s’en occupent bien habituellement. Le courriel étant daté de février 2022, le groupe cherche sans doute à répondre, de manière maladroite, à des courriers qui me sont adressés alors que je n’en fais plus partie.

Mme Jeanine Dubié. C’était pour les élections régionales.

M. Yves Le Masne. Laissez-moi le document, je m’engage à m’en occuper personnellement.

Je m’étonne que les familles ne trouvent pas d’oreille attentive. Tout est pourtant organisé pour permettre aux uns et aux autres de s’exprimer. Vos propos révèlent un problème propre à la structure que vous mentionnez et une insatisfaction des résidents. Donnez-moi le nom de l’établissement et je transmettrai à la direction du groupe, à moins qu’elle ne nous écoute et vous apporte une réponse directement.

Je conteste l’idée selon laquelle je tiens un discours libéral sur les CDD, d’autant que le paiement des 10 % supplémentaires correspondant à l’indemnité versée à la fin de tels contrats n’est pas pour lui plaire. Au contraire, je prends en considération les aspirations des nouvelles générations. Dans les secteurs qui connaissent une période de plein emploi, les salariés peuvent se permettre de prendre des décisions qui contrarient leur employeur.

La marge provient de la bonne gestion, je l’ai dit. Une seule personne au sein du siège du groupe établit 800 à 900 paies là où ailleurs une personne par établissement est nécessaire. Le siège centralise les éléments qui sont renseignés par chaque établissement.

Mme Jeanine Dubié. Ce sont les logiciels qui établissent les paies !

M. Yves Le Masne. Heureusement, les logiciels existent sinon il faudrait plusieurs centaines, et non dizaines, de salariés pour gérer les paies.

S’agissant d’une éventuelle plainte en diffamation, je ne peux malheureusement pas vous répondre n’étant plus à la tête du groupe. Lorsque nous avons appris la parution de l’ouvrage, nous avons eu cinq jours – quatre en ce qui me concerne car j’étais ensuite à l’hôpital – pour répondre à des allégations qui sont le fruit d’années de travail. Des enquêtes internes sont en cours. Il appartiendra au directeur général de prendre la décision mais il me semblerait normal qu’une plainte soit déposée sur plusieurs points qui ne correspondent pas à la réalité et faussent l’image du groupe Orpea.

Mme la présidente Fadila Khattabi. À l’issue des auditions des responsables d’Orpea, la représentation nationale reste pour le moins sur sa faim. Les députés sont quelque peu dépités. Après plus d’un mois d’investigation pour comprendre le système qui a été instauré, nous n’avons pas obtenu les réponses que nous attendions.

Nous sommes déterminés à améliorer le sort des résidents dans les EPHAD. Le ministre des solidarités et de la santé, Olivier Véran, et la ministre déléguée chargée de l’autonomie, Brigitte Bourguignon, ont annoncé hier une série de mesures. Nous espérons que les conclusions de la double enquête de l’IGAS et de l’IGF diligentée par Mme la ministre déléguée seront suivies de nouvelles décisions. Le Gouvernement ne manquera pas de mettre en œuvre toutes les mesures qui relèvent du domaine réglementaire. Ensuite, le législateur devra poursuivre son travail afin d’assurer l’accompagnement avec dignité et respect de nos anciens. À cet égard, je vous remercie, chers collègues pour votre mobilisation et votre assiduité tout au long de la législature.

([1]) Voir notamment : Les dossier de la DREES, Des conditions de travail en EHPAD vécues comme difficiles par des personnels très engagés, n° 5, septembre 2016, p. 8 et Le taux d’encadrement dans les Ehpad, n° 68, décembre 2020, p. 7.

([2]) Il devrait passer de 1 387 000 en 2020 à 1 479 000 en 2025, d’après les données contenues dans le rapport établi par Mme Myriam El Khomri (Plan de mobilisation nationale en faveur de l’attractivité des métiers du grand âge 2020-2024, octobre 2019, p. 11).

([3]) Cour des comptes, Rapport public annuel 2022, février 2022, p. 82.

([4]) L’écart de taux d’encadrement peut se révéler important suivant les secteurs : 72,1 ETP pour 100 places dans les EHPAD publics autonomes ; 52,3 dans les EHPAD privés commerciaux (https://www.cnsa.fr/actualites-agenda/actualites/la-situation-economique-et-financiere-des-etablissements-dhebergement-pour-personnes-agees-dependantes-en-2018).

([5]) Plan de mobilisation nationale en faveur de l’attractivité des métiers du grand âge 2020-2024, op. cit., p. 37.

([6]) Ibid., p. 36.

([7]) Proposition n° 1 du rapport d’information présenté par Mmes Monique Iborra et Caroline Fiat au nom de la commission des affaires sociales en conclusion des travaux de la mission sur les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), mars 2018.

([8]) Loi n° 2021-1018 du 2 août 2021 pour renforcer la prévention en santé au travail.

[9] Audition de M. Gérard Brami, ancien directeur d’EHPAD.

([10]) Article L. 313-13 du code de l’action sociale et des familles.

([11]) Décret n° 2019-714 du 5 juillet 2019 portant réforme du métier de médecin coordonnateur en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes.

([12]) Plan de mobilisation nationale en faveur de l’attractivité des métiers du grand âge 2020-2024, op. cit., p. 11.

[13] Sources : DREES, enquête EHPA 2015, et rapport d’information présenté par Mmes Monique Iborra et Caroline Fiat au nom de la commission des affaires sociales en conclusion des travaux de la mission sur les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), mars 2018.

[14] Ce type de pratique permet aux groupes de bénéficier d’un double gain : d’une part, la diminution du coût de la masse salariale (les personnels faisant fonction étant moins bien payés) et, d’autre part, en utilisant des personnels faisant fonction, les structures déclarent du temps d’aides-soignants, c’est-à-dire du temps relevant non plus majoritairement du forfait hébergement mais des forfaits soins et dépendance qui sont financés par de l’argent public (ARS et départements).

[15] Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, Situation économique et financière des EHPAD entre 2017 et 2018, mai 2020.

[16] Commission nationale consultative des droits de l’homme (CNCDH), Avis « Mieux accompagner la fin de la vie à la lumière des enseignements de la crise sanitaire », février 2022.

[17] Défenseur des droits, « Les droits fondamentaux des personnes âgées accueillies en EHPAD », mai 2021.

[18] Contribution de la direction générale de la cohésion sociale (DGCS).

[19] Outils issus de la loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale.

[20] Outil issu de la loi n° 2015-1776 du 28 décembre 2015 relative à l’adaptation de la société au vieillissement, dite « ASV ».

[21] « Les personnes âgées hébergées dans les Ehpad », rapport public annuel, 2022.

[22] Défenseur des droits, op. cit.

[23] On qualifie ici une personne d’isolée quand elle ne dispose pas ou plus d’amis ou de famille proche (conjoint, enfants, parents, fratrie, petits enfants). Xavier Besnard, Shirine Abdoul-Carime, DREES, « L’entourage des personnes âgées en établissements : relations familiales et sociales, aides reçues », 2020.

[24] Articles D. 311-3 à D. 311-20 du code de l’action sociale et des familles.

[25] C’est ainsi que l’ont présenté une partie des associations de familles et des associations d’aidants auditionnées.

[26] Article 23 de la loi n° 2022-140 du 7 février 2022 relative à la protection des enfants. Définition issue des travaux de la Commission pour la lutte contre la maltraitance et la promotion de la bientraitance du Haut Conseil de la famille, de l’enfance et de l’âge (HCFEA) et du Comité national consultatif des personnes handicapées (CNCPH), installée le 19 mars 2018 et présidée par Alice Casagrande.

[27] Défenseur des droits, op. cit.

[28] Plateforme d’appel animée par des bénévoles.

[29] Conseil national consultatif des personnes handicapées.

[30] CNSA, « Situation économique et financière des EHPAD entre 2017 et 2018 », mai 2020.

[31] Conseil d’analyse économique, « Quelles politiques publiques pour la dépendance ? », Les notes du CAE, n° 35, octobre 2016.

[32] Rapport d’information de Mmes Fiat et Iborra sur les EHPAD, Assemblée nationale, 2018 (n° 769).

[33] Dominique Libault, « Concertation : grand âge et autonomie », mars 2019.

[34] Institut de formation d’aides-soignants

[35] Rapport d’information de Mmes Fiat et Iborra.

[36] Rapport d’information de Mmes Fiat et Iborra.

[37] Maisons d’accueil et de résidence pour l’autonomie, promues par la Mutualité sociale agricole.

[38] CNSA, « Situation économique et financière des EHPAD entre 2017 et 2018 », mai 2020.

[39] Rapport entre les effectifs de personnels en équivalent temps plein (ETP) et le nombre de places dans l’établissement.

[40] 72,1 ETP pour 100 places.

[41] 52,3 ETP pour 100 places.

[42] Articles L. 210-10 et R. 210-21 du code de commerce.

[43] IBORRA Monique, Communication de la mission flash relative aux établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), 13 septembre 2017 ; IBORRA Monique et FIAT Caroline, Rapport d’information sur les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), mars 2018 ; IBORRA Monique et FIAT Caroline, Communication de la mission flash sur le secteur médico-social dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire, mai 2020.

[44] LECOCQ Charlotte et FIRMIN LE BODO Agnès, Rapport d’information sur la mise en application de la loi n° 2015-1776 du 28 décembre 2015 relative à l’adaptation de la société au vieillissement, 5 décembre 2017.

[45] VIDAL Annie, Rapport de la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale sur l’évolution de la démarche qualité au sein des EHPAD et de son dispositif d’évaluation, 26 juillet 2018.

[46] PANONACLE Sophie et BATTISTEL Marie-Noëlle, Rapport d’information sur la séniorité des femmes, 4 juin 2019.

[47] DUFEU-SCHUBERT Audrey, rapport remis au Premier ministre : « Réussir la transition démographique et lutter contre l’âgisme », décembre 2019.

[48] ATGER Stéphanie et BAREIGTS Ericka, Rapport d’information sur le grand âge dans les outre-mer, 6 février 2020.

[49] BONNEL Bruno et RUFFIN François, Rapport d’information sur les « métiers du lien », 24 juin 2020.

[50] ROBERT Mireille et CORNELOUP Josiane, Rapport d’information sur l’accueil familial, 2 décembre 2020.

[51] HAMMERER Véronique, Communication de la mission flash sur les actions de prévention de la perte d’autonomie du régime agricole (MSA), 14 avril 2021.

[52] V. notamment le rapport de la Cour des comptes : « La prise en charge médicale des personnes âgées en EHPAD. Un nouveau modèle à construire », paru en février 2022.

[53] V. « Grand âge : le Gouvernement engagé en faveur du bien vieillir à domicile et en établissement », dossier du presse du Ministère des Solidarités et de la Santé, 8 mars 2022.

[54] Cette estimation se base sur les mêmes hypothèses que le rapport Libault (2019).

[55] Emplois Temps Plein.

[56] Source : Rapport de l’IGAS n° 2019-112 relatif au bilan national des activités d’inspection et de contrôle des ARS en 2018.

([57]) https://videos.assemblee-nationale.fr/video.11822505_61fa81fe970a9.commission-des-affaires-sociales--audition-de-m-philippe-charrier-president-directeur-general-du--2-fevrier-2022

([58]) https://videos.assemblee-nationale.fr/video.11848080_6203799246a66.commission-des-affaires-sociales--m-denis-morin-president-de-la-sixieme-chambre-de-la-cour-des-co-9-fevrier-2022

([59]) https://videos.assemblee-nationale.fr/video.11859650_6204d2c2b46d6.commission-des-affaires-sociales--m-victor-castanet-auteur-de-l-ouvrage-les-fossoyeurs-sur-la-si-9-fevrier-2022

([60]) https://videos.assemblee-nationale.fr/video.11870595_620bcca506c9f.commission-des-affaires-sociales--situation-dans-certains-etablissements-du-groupe-orpea-15-fevrier-2022

([61]) https://videos.assemblee-nationale.fr/video.11874947_620c0418b3573.commission-des-affaires-sociales--m-jean-claude-brdenk-ancien-directeur-general-delegue-en-charge-15-fevrier-2022

([62]) https://videos.assemblee-nationale.fr/video.11884009_620cfa5bec2a2.commission-des-affaires-sociales--situation-dans-certains-etablissements-du-groupe-orpea--transpor-16-fevrier-2022

([63]) https://videos.assemblee-nationale.fr/video.11890071_620dfda3e956c.commission-des-affaires-sociales--situation-dans-certains-etablissements-du-groupe-orpea--diverses-17-fevrier-2022

([64]) https://videos.assemblee-nationale.fr/video.11890071_620dfda3e956c.commission-des-affaires-sociales--situation-dans-certains-etablissements-du-groupe-orpea--diverses-17-fevrier-2022

([65]) https://videos.assemblee-nationale.fr/video.11890071_620dfda3e956c.commission-des-affaires-sociales--situation-dans-certains-etablissements-du-groupe-orpea--diverses-17-fevrier-2022

([66]) https://videos.assemblee-nationale.fr/video.11902046_6215067630e77.commission-des-affaires-sociales--situation-dans-certains-etablissements-du-groupe-orpea--anciens--22-fevrier-2022

([67]) https://videos.assemblee-nationale.fr/video.11906546_62153eb8de97d.commission-des-affaire-sociales--auditions-sur-la-situation-dans-certains-etablissements-du-groupe--22-fevrier-2022

([68]) https://videos.assemblee-nationale.fr/video.11908479_6215e73bdb3cf.commission-des-affaires-sociales--situation-dans-certains-etablissements-du-groupe-orpea--represen-23-fevrier-2022

([69]) https://videos.assemblee-nationale.fr/video.11908479_6215e73bdb3cf.commission-des-affaires-sociales--situation-dans-certains-etablissements-du-groupe-orpea--represen-23-fevrier-2022

([70]) https://videos.assemblee-nationale.fr/video.11921811_621650d24c101.commission-des-affaires-sociales--situation-dans-certains-etablissements-du-groupe-orpea-23-fevrier-2022

([71]) https://videos.assemblee-nationale.fr/video.11941527_621f1b381aa9c.commission-des-affaires-sociales--role-des-proches-dans-la-vie-des-ehpad--ehpad-de-demain--quels--2-mars-2022

([72]) https://videos.assemblee-nationale.fr/video.11941527_621f1b381aa9c.commission-des-affaires-sociales--role-des-proches-dans-la-vie-des-ehpad--ehpad-de-demain--quels--2-mars-2022

([73]) https://videos.assemblee-nationale.fr/video.11960346_622772df9427c.commission-des-affaires-sociales--bilan-de-l-activite-de-la-commission-pour-la-xve-legislature--ge-8-mars-2022

([74]) https://videos.assemblee-nationale.fr/video.11960346_622772df9427c.commission-des-affaires-sociales--bilan-de-l-activite-de-la-commission-pour-la-xve-legislature--ge-8-mars-2022

([75]) https://videos.assemblee-nationale.fr/video.11961249_6227ba67e0704.commission-des-affaires-sociales--mme-brigitte-bourguignon-ministre-deleguee-aupres-du-ministre-de-8-mars-2022

([76]) https://videos.assemblee-nationale.fr/video.11961945_62286a125f010.commission-des-affaires-sociales--m-yves-le-masne-ancien-directeur-general-du-groupe-orpea-9-mars-2022