M. Sébastien Saint-Pasteur, rapporteur. Je tiens à m’arrêter sur le risque d’agencification des conseils départementaux par l’État. Quand l’hôpital psychiatrique n’est plus capable de prendre en charge les patients, quelqu’un d’autre doit le faire. Ce sont les conseils départementaux qui s’en chargent. Seulement, contrairement à l’État, ils doivent voter des budgets en équilibre. Alors que les dépenses de PCH et d’ASE explosent depuis plusieurs années, contrairement aux droits de mutation à titre onéreux, je crains que plusieurs collectivités ne parviennent bientôt à un point de rupture, au point d’être contraintes de réaliser des économies, soit sur l’aide sociale à l’enfance, soit sur le montant des PCH. Partagez-vous cette préoccupation ?
Vous avez fait référence aux groupes opérationnels de synthèse, conçus pour traiter des cas complexes, mêlant souvent ASE et handicap. La dimension sanitaire en est souvent absente, ce qui crée des dysfonctionnements majeurs. J’ai réellement le sentiment que nous sommes parvenus à un point critique. Les conseils départementaux étant appelés à répondre à ces situations en dernier ressort, êtes-vous aussi inquiets que moi ?
Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Face à la hausse des dépenses sociales des départements, une meilleure répartition des besoins permettrait-elle de réaliser des économies ? Le secteur de la formation, par exemple, implique parfois de nombreux acteurs, pour un contenu pas toujours adapté.
M. Philippe Gouet. Je partage totalement l’analyse du rapporteur : les départements sont arrivés à une situation critique en matière de dépenses de solidarité. Or, contrairement à l’État, nous sommes tenus d’adopter des budgets équilibrés. En 2025, quarante départements seront en grande difficulté pour boucler leur budget à la fin de l’année. Nous serons donc obligés de trouver des sources d’économies, y compris dans le domaine des solidarités : ce qui était absolument impensable va devenir une réalité si nous voulons équilibrer nos budgets. Il y a donc urgence à soutenir les départements, ou au moins à ne pas les asphyxier budgétairement.
Mme Sylvie Clerc-Cuvelier. Voilà déjà plusieurs années que nous disons que les départements souffrent de l’augmentation des AIS (allocations individuelles de solidarité), sur laquelle ils n’ont aucune maîtrise – quarante d’entre eux sont effectivement en grande souffrance. Le pragmatisme est donc de mise depuis longtemps. Les discussions et les économies ont d’abord porté sur les solidarités territoriales et les compétences non obligatoires de chaque département, ainsi que sur nos propres modes de fonctionnement. Désormais, le risque est effectivement d’en venir à abîmer notre fil rouge – les solidarités humaines. Nous espérons bien ne pas en arriver là, car ce ne serait conforme ni à nos prérogatives ni à nos missions.
M. Philippe Gouet. Il y a dix ans, les AIS étaient compensées à hauteur de 70 % par l’État. Cette proportion atteint désormais à peine 50 %.
Mme Sylvie Clerc-Cuvelier. Elle tombe même à 30 % pour la PCH.
Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Merci pour vos retours. N’hésitez pas à nous faire parvenir tout document supplémentaire qui vous paraîtrait utile.
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Audition, ouverte à la presse, de M. Nicolas Grivel, directeur de la Caisse nationale des allocations familiales (Cnaf) et M. Frédéric Vabre, directeur de cabinet (16 septembre 2025)
Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Je vous remercie d’avoir répondu à notre invitation et je vous invite à déclarer tout intérêt public ou privé de nature à influencer vos déclarations.
L’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958 relative au fonctionnement des assemblées parlementaires impose aux personnes auditionnées par une commission d’enquête de prêter le serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité.
(M. Nicolas Grivel et M. Frédéric Vabre prêtent successivement serment.)
M. Nicolas Grivel, directeur de la Caisse nationale des allocations familiale. Les caisses d’allocations familiales (CAF) mènent des actions dans les domaines du handicap et de la santé mentale en partenariat avec les principaux acteurs publics dont c’est le cœur de métier. Notre volontarisme et notre engagement dans ces domaines complexes nous poussent à faire de notre mieux, raison pour laquelle il me semble nous n’avons pas vocation à figurer parmi les responsables des défaillances des politiques publiques de prise en charge de la santé mentale et du handicap. La présidente du conseil d’administration de la Caisse nationale des allocations familiales (Cnaf), Isabelle Sancerni, dont c’est le deuxième mandat, est particulièrement engagée dans la promotion de ces sujets, tout comme les présidents et les directeurs des CAF. Nous nous efforçons d’articuler nos interventions avec l’ensemble des acteurs publics et privés qui en sont parties prenantes.
En matière de prise en charge du handicap et de la santé mentale, les CAF interviennent selon deux principaux axes : la délivrance d’allocations et l’action sociale, qui peut prendre la forme de services rendus aux familles.
Les allocations sont gérées par la Cnaf pour le compte d’autrui, c’est-à-dire de l’État et de la branche autonomie de la sécurité sociale. Quant à la politique d’action sociale, elle est financée par le fonds national d’action sociale (Fnas) de la branche famille.
Nous sommes liés à l’État par une convention d’objectifs et de gestion (COG), d’une durée de cinq ans – de 2023 à 2027. L’un de ses axes prioritaires porte sur l’insertion, l’autonomie et le handicap, mais les enjeux relatifs au handicap sont également pris en considération dans des politiques de droit commun, conformément à notre philosophie générale en la matière.
Les CAF gèrent des allocations légales destinées aux personnes en situation de handicap ou aux familles ayant des enfants en situation de handicap, en partenariat étroit avec les maisons départementales des personnes handicapées (MDPH) chargées de l’évaluation médicale et de l’appréciation des taux d’incapacité.
L’allocation aux adultes handicapés (AAH) vise à assurer un revenu minimal aux personnes en situation de handicap. Elle tient compte de la situation familiale et professionnelle ainsi que des ressources des bénéficiaires de plus de 20 ans. En 2024, 13,8 milliards ont été versés à 1,3 million de bénéficiaires. L’éligibilité à cette allocation la rend financièrement dynamique.
La déconjugalisation de l’AAH, très attendue par les bénéficiaires et les associations, a été votée à l’été 2022 et appliquée à compter du 1er novembre 2023, donnant lieu à d’importants travaux qui se sont déroulés dans de bonnes conditions. Cette réforme a changé la nature de cette allocation, qui est désormais individualisée – tout en restant familialisée. Elle a eu pour effet une augmentation assez nette des montants versés et du nombre d’allocataires, puisque certaines personnes la perçoivent désormais alors que les revenus de leur conjoint les en écartaient auparavant.
L’allocation d’éducation de l’enfant handicapé (AEEH) vise à compenser les dépenses liées au handicap d’un enfant de moins de 20 ans. En 2024, 1,6 milliard ont été versés à 500 000 bénéficiaires.
Les CAF versent deux autres prestations, dont la volumétrie est moindre : l’allocation journalière de présence parentale (AJPP) et l’allocation journalière du proche aidant (AJPA), qui visent à compenser les pertes financières résultant de l’arrêt de l’activité professionnelle pour prendre soin d’un enfant ou d’un proche. Une récente réforme permet désormais aux aidants de cumuler des jours d’indemnisation en fonction du nombre de personnes aidées.
Les CAF prennent en charge ce premier volet d’interventions de façon aussi satisfaisante et qualitative que possible. Les échanges d’informations avec les MDPH se sont améliorés ces dernières années grâce à la dématérialisation des flux – un long chantier qui arrive tout juste à son terme. Nous disposons désormais d’informations sécurisées, transmises de façon plus fluide, bien que les procédures restent longues. Ces améliorations nous permettent d’être beaucoup plus réactifs et efficaces lors du versement des allocations aux publics concernés.
Le deuxième volet des missions des CAF est sa politique d’action sociale, consistant à financer des services rendus aux familles. Il s’agit de garantir un plein accès au droit commun pour les familles d’enfants en situation de handicap. Cela peut prendre la forme d’incitations, notamment financières, à destination de structures d’accueil pour lever certains obstacles à la prise en charge de ces enfants.
Nous sommes engagés depuis longtemps dans cette démarche dans le secteur de l’enfance et de la petite enfance, s’agissant notamment des modes d’accueil collectif des jeunes enfants – les crèches. Nous promouvons une véritable politique d’inclusion des enfants en situation de handicap : plutôt que de développer des structures spécialisées, ces derniers doivent pouvoir être accueillis dans n’importe quelle crèche.
La précédente COG prévoyait un bonus dit inclusion handicap, visant à majorer nos financements en fonction du nombre d’enfants en situation de handicap accueillis par les structures ; près de 25 millions ont été déboursés en 2023 et près de la moitié des crèches accueillent au moins un enfant en situation de handicap. Ce bonus n’est donc pas anecdotique par rapport à notre politique générale : il favorise la reconnaissance du handicap de très jeunes enfants, avant même leur scolarisation – et les problèmes qu’elle soulève. Si l’accueil d’un enfant en situation de handicap dans une structure collective a été pensé dès la crèche, sa prise en charge lors de sa scolarisation s’en trouve facilitée. Nous prenons ainsi une part active dans la démarche d’inclusion en milieu scolaire.
Nous finançons également l’accueil d’enfants en situation de handicap dans les accueils de loisirs sans hébergement (ALSH), en partenariat avec les villes et les intercommunalités, pour les activités périscolaires et extrascolaires. Ce financement est doublement important : pour le développement des enfants dans la continuité des activités scolaires, et pour la conciliation entre la vie de famille et la vie professionnelle des parents. Scolariser des enfants en situation de handicap sans les accueillir ensuite dans les centres de loisirs crée nécessairement des ruptures et des inégalités.
Dans la COG actuelle, nous avons été autorisés à généraliser une expérimentation menée dans le cadre de la précédente : depuis 2024, nous versons également aux ALSH un bonus dit inclusion handicap, dont le succès a été immédiat. En 2024, nous avons déboursé 53 millions, soit plus du double de ce que nous avions anticipé pour toute la durée de la COG, qui prend fin en 2027. Ce succès est positif, bien qu’il entraîne des problèmes de pilotage budgétaire, puisqu’il signifie que de nombreux ASLH peuvent désormais accueillir des enfants en situation de handicap et adapter leur offre.
Nous finançons également des dispositifs permettant aux crèches et aux ALSH d’adapter leurs équipements aux différentes situations de handicap, mais aussi de former et de renforcer leurs équipes.
Dans le cadre de la politique d’action sociale, d’autres dispositifs soutiennent les familles en situation de handicap en contribuant au répit familial et parental. Les CAF mènent ainsi une politique active de soutien au départ en vacances, par le biais de dispositifs et de financements spécifiques, pour les familles dont les enfants ou les parents sont en situation de handicap. Ces dispositifs précieux sont activés par nos propres travailleurs sociaux, qui sont en contact avec ces familles.
Enfin, dans le cadre du renforcement de l’accès aux structures de droit commun, nous finançons dans chaque département des pôles de ressources sur le handicap, afin de faciliter la connexion entre les familles concernées et les structures d’accueil, de renforcer le lien avec les équipes, de sensibiliser et de rapprocher l’offre de la demande. Cette dimension de facilitation à l’échelle des territoires est cruciale pour que notre action ne soit pas uniquement théorique.
Le troisième et dernier volet de notre action concerne davantage la santé mentale. Dans le cadre de la branche famille, notre offre à destination de la jeunesse repose notamment sur les points accueil écoute jeunes (PAEJ), précédemment financés par l’État. Présents sur l’ensemble du territoire, ils s’inscrivent dans un écosystème regroupant différents partenaires ; en 2023, nous en avons financé 200. Les jeunes qui rencontrent des difficultés familiales, scolaires ou psychologiques y sont accueillis et écoutés. Cette offre territorialisée est très utile, notamment pour les adolescents qui ne savent pas nécessairement vers qui se tourner. Nous établissons souvent des connexions avec le milieu scolaire, afin d’identifier les principaux problèmes et d’orienter les jeunes vers ces points d’accueil.
Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Vous avez évoqué la déconjugalisation de l’AAH : disposez-vous d’une évaluation du nombre de bénéficiaires, des difficultés qu’elle a provoquées et de ses incidences financières secondaires, notamment sur les retraites ? En d’autres termes, quelles en sont les conséquences mesurables ?
Vous avez également parlé des financements à destination des crèches et des ALSH, dont l’enveloppe a débordé. Cette enveloppe est-elle fixe, faute de recensement précis des enfants concernés, ou est-elle extensible à l’envi ? Quel est le coût du dispositif par rapport au nombre d’enfants accueillis ? Ces lieux ont-ils une obligation d’accueil d’enfants en situation de handicap proportionnellement au nombre total d’enfants accueillis ? Cela permettrait de contrôler davantage les montants des aides versées.
Enfin, les PAEJ sont en lien avec le milieu scolaire, mais qu’en est-il d’une orientation des jeunes vers des dispositifs permettant leur suivi ?
M. Nicolas Grivel. Nous avons désormais un peu de recul sur les effets de la déconjugalisation de l’AAH. À ce jour, sur les 312 000 bénéficiaires de l’AAH qui vivent en couple, 281 000 ont opté pour la déconjugalisation, alors que 31 000 ont conservé le mode de calcul précédent.
Parce que cette réforme ne doit pas créer de perdants, les deux modes de calcul coexistent et perdureront plusieurs années. Le nouveau mode bénéficie à la majeure partie des allocataires, mais dans certains cas de figure, la déconjugalisation aurait eu un impact négatif, notamment pour les couples dont le conjoint bénéficiaire de l’AAH percevait les revenus les plus élevés. L’ancien mode de calcul continue alors d’être appliqué, jusqu’au jour où le bénéficiaire bascule dans le nouveau, s’il lui est plus favorable, ou part à la retraite. Toutefois, ce mode de calcul n’étant plus appliqué aux nouveaux bénéficiaires, il a vocation à s’éteindre dans quelques années.
Au total, 66 000 allocataires ont bénéficié de la réforme, avec une hausse moyenne de 400 euros par mois. Pour les 44 000 allocataires qui percevaient déjà l’AHH, le gain mensuel est de 327 euros ; pour les 22 300 nouveaux allocataires, le gain mensuel s’élève à 554 euros. Il nous a été difficile de calculer combien de personnes pouvaient bénéficier de l’AAH et nous ne sommes sans doute pas au bout de la montée en charge de cette réforme : certains bénéficiaires potentiels n’ont pas encore entamé les démarches, parce qu’ils ignorent y avoir droit ou parce qu’ils considèrent ne pas en avoir besoin. En tout état de cause, cette réforme a été conduite efficacement, sans soulever de difficultés.
Les enveloppes dédiées à l’accueil des enfants en situation de handicap dans les crèches et les ALSH relèvent du Fnas et sont ventilées selon différents domaines : la petite enfance, l’enfance, la jeunesse et la parentalité. C’est au sein de ces domaines que les enveloppes sont limitées. Chaque année, nous avons la possibilité de modifier la ventilation des budgets pour abonder l’un de ces domaines plutôt qu’un autre. Actuellement, les sollicitations en faveur de l’enfance sont fortes et nous avons abondé les domaines enfance et jeunesse. Le bonus inclusion handicap participe de cette dynamique, tout en répondant à une forte demande des collectivités s’agissant des ALSH.
Lorsqu’un dispositif est créé, on ne sait pas exactement combien de personnes en bénéficieront ; le succès de ce bonus a été une bonne surprise et nous nous sommes efforcés de l’accompagner tout en en maîtrisant le financement.
M. Frédéric Vabre, directeur de cabinet. En examinant les comptes de résultat des crèches accueillant des enfants en situation de handicap, nous avons constaté deux phénomènes : la diminution du nombre d’heures d’accueil, à cause des nombreux rendez-vous médicaux de ces enfants ou de l’aménagement de leurs horaires ; des surcoûts liés aux renforts de personnel, en particulier lorsque la crèche accueille plusieurs enfants en situation de handicap ou développe un projet spécifique d’accueil.
En 2019, après en avoir longuement débattu, le conseil d’administration a pris la décision de rendre accessibles toutes les crèches, dans une démarche inclusive promue par le gouvernement de l’époque, plutôt que d’orienter les enfants concernés vers des crèches spécialisées.
Le bonus inclusion handicap a été créé pour encourager les gestionnaires des crèches à accueillir les enfants en situation de handicap dès la première demande. En en accueillant un ou deux, les surcoûts sont limités, mais la volonté d’inclusion défendue par la branche est respectée. Néanmoins, certains établissements développent des projets d’accueil spécifiques et bénéficient de ce fait de financements supplémentaires de la CAF pour renforcer les équipes ou procéder à des aménagements particuliers. Ce sont des financements sur mesure, alors que le bonus est versé automatiquement.
M. Nicolas Grivel. L’accompagnement des jeunes par des professionnels qualifiés peut avoir lieu au sein des PAEJ. De plus, ces dispositifs rayonnent et interagissent avec d’autres acteurs, en amont dans le milieu scolaire ou dans une démarche d’aller vers des publics qui ne se rendent pas spontanément dans ce type de structures, ou en aval lorsqu’une prise en charge médicale est nécessaire. Les PAEJ ont également noué des partenariats étroits avec des maisons des adolescents, qui sont complémentaires.
Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Les problèmes liés à la transmission des données relatives aux handicaps sont connus : vos liens avec les MDPH sont-ils devenus plus fluides, s’agissant de la caractérisation du handicap ?
M. Nicolas Grivel. Nous connaissons en effet d’importants problèmes en matière de volumétrie, de flux et de délais, qui retardent l’accès aux prestations. Il existe notamment un délai entre la demande initiale et le premier versement, mais les prestations sont bien prises en considération à compter de la date de la demande.
Le renouvellement de certains droits peut également donner lieu à des délais importants, nous amenant fréquemment à prolonger des droits de façon parfois acrobatique, afin d’éviter des interruptions dans les versements et les complications qu’elles pourraient entraîner. Ces modalités font l’objet de remarques, en particulier de la part de la Cour des comptes.
Avec les MDPH, nous avons mené le travail nécessaire à l’amélioration des flux d’information, afin d’éviter ce type de ruptures. À l’inverse, il faut interrompre le versement d’une prestation lorsqu’un allocataire n’y a plus droit pour éviter d’avoir à réclamer ensuite des indus. Je ne prétends pas que la situation est parfaite, mais elle s’est nettement améliorée ; la qualité des échanges d’information et la sécurité des flux – notamment des flux papier – étaient beaucoup plus dégradées il y a cinq ans. Nous poursuivons cette démarche d’amélioration.
M. Sébastien Saint-Pasteur, rapporteur. Je vous remercie pour ce panorama exhaustif. À titre personnel, je pense qu’il faut mettre en avant le travail de la Cnaf, dont l’action efficace et discrète est assez peu connue de nos concitoyens.
L’AJPP et l’AJPA sont deux dispositifs destinés à aider les familles à faire face aux problèmes de handicap lourd. Ils sont hélas insuffisamment connus du grand public, car les démarches à effectuer pour en bénéficier sont complexes. Pourriez-vous préciser leur montant ainsi que l’évolution de celui-ci ?
Vous avez évoqué la nécessité d’anticiper les ruptures dans le versement de l’AAH. Quelles procédures avez-vous instaurées en ce sens ? On peut imaginer que les droits d’un allocataire reconduits chaque année depuis quinze ans soient considérés comme acquis.
Plus globalement, la Cnaf, au travers de ses millions d’allocataires, a un rôle d’observateur privilégié et une connaissance fine de la population française dont la valeur en matière d’évaluation des politiques publiques me semble sous-exploitée.
Vous mentionnez l’intégration d’un pilier handicap dans la COG. Il me semble que la santé mentale mériterait, elle aussi, une mention spécifique ; ce changement pourrait être intégré dans une actualisation du document, à moins qu’il ne faille attendre 2027.
On sait qu’une prise en charge périscolaire efficiente contribue à maintenir les familles dans l’emploi en proposant un mode de garde adapté aux contraintes professionnelles. Néanmoins, cette prise en charge reste insuffisante dans certaines municipalités, particulièrement sur la pause méridienne. Je voudrais bien connaître votre analyse.
Je me permets également une question choc : si la psychomotricité et l’ergothérapie étaient prises en charge par l’assurance maladie, seriez-vous prêts à réduire les compléments d’AEEH destinés à faciliter l’accès des familles à ces prestations ? De mon point de vue, l’allocation ne devrait pas financer ces soins.
Enfin, seriez-vous prêts à verser les financements dédiés aux points accueil écoute jeunes au pot commun afin de financer un dispositif global d’amélioration de la prise en charge de la santé mentale des jeunes chargé de nouer des partenariats innovants ? Celui-ci pourrait être adossé aux centres médico-psychologiques (CMP) pour assurer un bon maillage territorial.
Mme Élise Leboucher (LFI-NFP). L’année dernière, plusieurs associations ont saisi le Conseil d’État après avoir constaté que les personnes à faibles revenus ou bénéficiaires de l’allocation aux adultes handicapés étaient susceptibles de faire l’objet d’un contrôle de la CAF. Avez-vous des chiffres sur l’impact de l’usage du logiciel antifraudes sur les personnes concernées ? Quelles mesures ont été prises pour éviter d’éventuelles discriminations contre les personnes porteuses de handicap ou de troubles psychiques ?
M. Nicolas Grivel. L’AJPP concernait 20 848 bénéficiaires au 30 juin 2024, pour un financement total de 261 millions d’euros sur l’année. À la même date, l’AJPA était versée à 1 652 bénéficiaires pour un coût annuel de 11 millions. La masse des bénéficiaires n’est en rien comparable à celles que nous avons évoquées précédemment, mais ces allocations sont précieuses pour les familles concernées, malgré un versement complexe : les familles doivent faire preuve d’une grande réactivité et nous envoyer chaque mois le volume de jours non travaillés. Nous essayons de trouver des solutions pour les accompagner de manière efficace.
Afin de prévenir les ruptures dans le versement de l’AAH, nous avons créé des procédures cadrées permettant de prolonger les droits de certains bénéficiaires qui auraient déposé auprès de la MDPH une demande dont nous savons que le risque de rejet est faible. Il reste des améliorations à apporter pour sécuriser l’issue de cette procédure ; en effet, créer des indus qu’il faudra ensuite rembourser, ce n’est pas rendre service aux gens.
Nous couvrons 13 millions d’allocataires qui, avec leurs familles, représentent 33 millions de Français – environ un sur deux. Cela nous confère une connaissance importante de la population et nous sommes régulièrement amenés, dans le cadre des conventions territoriales globales conclues avec les communes ou les intercommunalités, à communiquer aux élus des données riches qui leur permettent d’affiner leur connaissance des réalités du territoire et de mieux connaître leur public, par croisement avec d’autres informations.
L’intégration de la santé mentale dans la convention d’objectifs et de gestion est un vaste sujet. La santé mentale est partiellement traitée par le biais du volet consacré à la jeunesse, avec les PAEJ. Ce dispositif a été repris à l’État il y a quatre ans. Nous l’avons repositionné et relégitimé en fixant une doctrine d’intervention et des règles de financement homogènes à l’échelle nationale, ce qui fait que les points d’accueil fonctionnent désormais moins au cas par cas. Au vu de l’ampleur du phénomène, nous sommes partisans d’une démarche globale et nous avons entamé des discussions avec le ministère de la santé en vue de conclure un accord-cadre sur la santé mentale des jeunes. Il y a de la place pour tous les acteurs ; l’important est d’assurer l’articulation et la complémentarité entre les dispositifs – nous parlions tout à l’heure des maisons des adolescents – et de nouer des partenariats. En effet, les PAEJ sont souvent cofinancés à la fois par les villes et par les ARS, mais nous avons observé dans une ou deux régions un risque de désengagement ; à ce stade, nous sommes parvenus à des accords. Même si cela nous éloigne de notre cœur de mission et que nous ne prétendons pas faire le travail de nos collègues, il me semble que nous pouvons apporter une certaine complémentarité.
M. Sébastien Saint-Pasteur, rapporteur. Je précise ma question sur l’AEEH. Actuellement, les familles doivent solliciter auprès de la MDPH des compléments pour compenser la modulation du temps de travail ou les soins non pris en charge. Ces compléments obéissent à des règles complexes. Étant donné le contexte budgétaire, j’appelle de mes vœux un conventionnement avec l’assurance maladie qui permettrait la prise en charge directe de certains soins à forte plus-value en matière d’autonomisation, comme la psychomotricité et l’ergothérapie, et faciliterait l’accès des familles à ces soins. Voyez-vous d’un mauvais œil le fait que l’on vous retire le paiement de cette prestation ?
M. Nicolas Grivel. Nous payons une prestation dont les règles sont définies par la loi ; si ces règles évoluent, y celles qui concernent son financement, nous n’aurons pas de difficulté à nous adapter. Nous continuerons de gérer les prises en charge et les compléments versés pour des raisons autres que sanitaires.
Nous versons chaque année environ 100 milliards d’euros de prestations. Afin de calculer le juste droit de chacun, nous demandons certaines informations – déclaration de ressources, situation familiale – qui ne sont pas toutes vérifiées au moment du versement, notamment dans le cas des prestations déclaratives, ce qui nous amène à procéder à des contrôles ex post par croisement d’informations avec l’administration fiscale ou encore avec France Travail. Pour que ces contrôles soient le plus pertinents possible, nous avons développé des modèles algorithmiques et statistiques simples que nous utilisons depuis 2011. Il est apparu que, comme dans tout système, le risque d’erreur n’était pas le même dans toutes les situations – je ne parle pas de fraude, mais bien d’un risque d’erreur qui produit des indus importants, longs et répétés.
Les allocations familiales sont une prestation au barème simple pour laquelle le risque d’erreur est quasi nul, car elles sont calculées sur la base d’informations fiscales vieilles de deux ans et le nombre d’enfants est connu. Le risque est plus élevé pour les prestations liées aux ressources, qui doivent être actualisées tous les trimestres et sur lesquelles l’allocataire peut commettre des erreurs en raison de la grande complexité du système déclaratif. Il n’est donc pas surprenant que soient davantage contrôlées, parmi les familles qui bénéficient de nos prestations – c’est-à-dire, par nature, des familles en difficulté –, celles dont les ressources sont variables. Les prestations les plus sensibles à ces variations sont le RSA, la prime d’activité et l’AAH des personnes qui travaillent. Ce qui a été rapporté dans la presse sur l’AAH était faux : ce qui augmente le risque d’erreur, ce n’est pas le fait de toucher l’AAH, c’est de toucher l’AAH en même temps qu’un revenu professionnel, car les règles déclaratives sont plus complexes en raison de la variabilité des revenus.
Mme Élise Leboucher (LFI-NFP). Comment remédier à cette situation ?
M. Nicolas Grivel. Vous posez la bonne question. De notre point de vue, il n’est pas choquant de vérifier la situation des bénéficiaires, y compris pour faire de la pédagogie et de l’accompagnement en leur signalant les erreurs qui pourraient conduire à une demande de remboursement, et donc à une déstabilisation de leurs ressources.
La réponse se trouve dans la réforme de la solidarité à la source, qui consiste à proposer des déclarations préremplies pour le RSA et la prime d’activité afin de minimiser le risque d’erreur. Depuis sa généralisation, en mars 2025, on constate que 96 % des gens ne modifient pas la déclaration préremplie. Cette réforme ne s’applique pas à l’AAH, qui est une prestation plus complexe, mais la plupart des allocataires de l’AAH n’ont pas d’activité professionnelle et ne sont donc pas concernés par la variabilité des revenus ; néanmoins, nous nous dirigeons progressivement vers un système de préremplissage d’informations pour les personnes à l’AAH qui travaillent.
Je le répète, le problème n’est pas l’algorithme en soi, mais la simplification de l’univers déclaratif afin que nous puissions verser les bonnes prestations en fonction de l’évolution trimestrielle des revenus. Cela nous demande plus de réactivité que les services des impôts.
Mme Natalia Pouzyreff (EPR). Contrairement aux esprits chagrins qui évoquent une régression des prestations, je considère que les CAF remplissent bien leurs fonctions et je vois de nombreuses raisons de nous féliciter, à commencer par la déconjugalisation de l’AAH. Pourriez-vous nous dire quel a été son coût ?
Je me souviens aussi avoir entendu dire que, pour éviter les ruptures, les MDPH devaient considérer certaines affections ou handicaps graves dans la durée afin de ne pas remettre en cause les prestations tous les ans. Ce but a-t-il été atteint ?
Enfin, intervenez-vous dans la prise en charge des AESH périscolaires ?
M. Nicolas Grivel. Je ne connais pas le coût complet de la déconjugalisation de l’AAH. Nous allons retrouver le chiffre ; il s’élève à plusieurs centaines de millions d’euros.
Vous faites sans doute allusion à la réforme créant un droit à vie pour certains handicaps. Si ce droit limite effectivement les risques de rupture, il ne s’applique pas aux situations évolutives, pour lesquelles des prolongations de droits peuvent néanmoins être décidées ; ce sont ces situations qui créent des fragilités.
Nous ne finançons pas la partie scolaire des AESH. Nous finançons les collectivités territoriales et leurs structures chargées d’assurer l’accueil de loisirs, lesquelles rémunèrent du personnel ; c’est un statut et un employeur différent. La question est la suivante : les collectivités territoriales peuvent-elles embaucher sur le temps périscolaire des personnes qui, sur le temps scolaire, travaillent comme AESH ? Ces personnes sont utiles et précieuses pour assurer la continuité de l’accompagnement et s’adapter aux situations individuelles des enfants en situation de handicap et rien n’interdit de les rémunérer sur le temps périscolaire avec nos financements. Cependant, leur double emploi peut poser problème en raison de la continuité du temps de travail : elles ne peuvent pas être présentes de 8 heures et demie du matin à 18 heures 30 sans avoir le temps de déjeuner. Ces difficultés doivent être résolues par une organisation fine au niveau local.
M. David Magnier (RN). Certains de nos concitoyens se plaignent des délais de traitement de leur dossier. En principe, le délai de traitement par la MDPH est de quatre semaines ; or, dans certains secteurs, on s’aperçoit que les personnes n’ont toujours pas de réponse au bout de quatre mois. Le dossier doit ensuite être transmis à la CAF afin qu’elle puisse évaluer si la personne est éligible à l’AAH ou à l’AEEH. Par quels moyens la Cnaf prévoit-elle de réduire les délais d’attribution de l’allocation aux adultes handicapés et de l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé, en particulier pour les publics vulnérables du point de vue de la santé mentale ?
M. Nicolas Grivel. Nous sommes vigilants quant à la vitesse de traitement des dossiers, toutes prestations confondues, et nous prêtons une attention particulière aux minima sociaux – dont l’AAH fait partie – pour lesquels nous visons un délai de démarrage de moins de quinze jours, afin de ne pas ajouter la fragilité financière à la liste des problèmes des personnes concernées. En période normale, nous parvenons à tenir les délais, même s’il est arrivé que nous prenions du retard en période de réforme complexe, comme en 2021, quand la réforme des aides au logement – au demeurant tout à fait cohérente – a fortement perturbé notre activité. Les délais varient aussi d’une CAF à l’autre selon leur degré de sollicitation.
En réalité, c’est la phase d’instruction par la MDPH qui est la plus longue car elle implique la catégorisation et la quantification de données médicales complexes ; on note, là aussi, des différences territoriales. Nous intervenons en fin de parcours en nous appuyant sur les données transmises par la MDPH ; si elles ne sont pas exhaustives, nous nous tournons vers la famille, et cela allonge le délai aux yeux des demandeurs qui ont déjà attendu lors de la première étape de traitement.
Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. On comprend l’importance du rapprochement des revenus et des allocations versées. Mais la variation de ces allocations rend plus fréquentes les demandes de remboursement d’indus, ce qui peut mettre en difficulté des familles, souvent monoparentales, ou dont un membre est en situation de handicap. Comment améliorer cet aspect ? On peut aussi comprendre que les gens n’apprécient pas qu’on leur réclame de rembourser des indus, qu’ils ont déjà dépensés. Comment ne pas plonger des allocataires dans des difficultés financières ?
M. Nicolas Grivel. Notre parti pris – en application de notre COG, et en lien très étroit avec l’État comme avec nos collègues des autres caisses nationales, car nos données sont très dépendantes les unes des autres – est d’essayer de régler autant que possible le problème à la source, comme le nom du dispositif l’indique ; nous voulons éviter de multiplier les contrôles ex post et réduire autant que faire se peut la différence entre les décisions de versement de prestations prises sur la base des déclarations qui nous sont faites et les décisions prises sur la base d’autres informations qui nous arrivent. En effet, le croisement avec les informations fiscales, par exemple, n’a lieu qu’un an voire dix-huit mois plus tard ; c’est à ce moment que nous pouvons contacter les assurés pour signaler un problème – en général une erreur de déclaration.
Si nous évitons ces erreurs, nous contribuons à stabiliser les droits des allocataires du RSA et de la prime d’activité, les deux prestations les plus affectées par la variabilité des ressources. Nous faisons tous une déclaration de revenus : c’est une fois par an, et c’est très facilité par le remplissage automatique ; la déclaration trimestrielle de ressources pour le RSA et la prime d’activité, c’est quatre fois par an, c’est complexe, avec de fortes variations et des données très récentes. Avec la solidarité à la source, nous allons beaucoup simplifier cet aspect et ainsi sécuriser les droits ; nous n’avons pas encore le recul suffisant pour en dire plus, mais 96 % des gens valident sans modifier : nous n’aurons pas besoin de croiser ces informations avec celle du fisc ou d’autres administrations, puisque nous les savons justes. Le nombre de contrôles – et les demandes de remboursement d’indus – devrait donc fortement diminuer.
Par ailleurs, quand nous détectons un indu – demain comme aujourd’hui, car il en restera –, nous proposons un plan de remboursement personnalisé : les remboursements sont étalés afin que la famille dispose d’un reste à vivre conformément aux dispositions légales. C’est pénible, évidemment, mais il ne faut pas tout rembourser d’un coup. Souvent, ces personnes continuent d’ailleurs de recevoir des prestations, mais diminuées pendant un certain temps. Le pouvoir d’achat des personnes concernées en est évidemment touché, mais ils n’ont pas besoin d’emprunter pour rembourser, par exemple.
Je redis qu’il s’agit de situations anormales, que nous souhaitons éviter autant que possible – d’où cette réforme importante et le débat sur une éventuelle extension à d’autres prestations.
M. Sébastien Saint-Pasteur, rapporteur. La lutte contre la fraude occupe une grande place dans nos débats et il me semble important d’en rappeler les enjeux. Sur l’AAH et l’AEEH, qui représentent 15 milliards d’euros, constatez-vous des fraudes importantes, et pour quel volume financier ?
Il me semble en effet important d’éviter les ruptures, notamment sur l’AAH. Pourriez-vous préciser la méthode que vous utilisez pour les prévenir ?
S’agissant de l’emploi, certains bénéficiaires de l’AAH ne reçoivent pas d’argent parce que leurs revenus sont supérieurs au seuil de cumul. Ne touche-t-on pas là une limite de la règle de la restriction substantielle et durable pour l’accès à l’emploi (RSDAE), au titre de laquelle le temps de travail doit être inférieur à un mi-temps ? Cela me paraît ne pas aller dans le sens du maintien dans l’emploi, notamment pour les personnes qui souffrent d’un handicap avec fatigabilité : certains allocataires peuvent devoir choisir entre travailler et percevoir l’AAH.
La Cnaf connaît bien la question du répit, du droit aux vacances, qui est aussi un droit à la normalité pour les personnes en situation de handicap et leur famille. Pourriez-vous nous détailler vos actions en ce sens ?
M. Nicolas Grivel. Par définition, on estime plus qu’on ne mesure la fraude, et nous ne disposons pas de chiffres prestation par prestation. Elle peut exister, bien sûr, mais les volumes restent faibles par rapport au montant des prestations servies. Cela ne veut pas dire qu’il n’y ait pas d’enjeu, ni qu’il ne soit pas scandaleux de frauder : il est important de lutter contre toutes les fraudes. Mais il faut remettre cette question en perspective, notamment par rapport à celle de l’accès aux droits : toutes les personnes qui auraient droit à l’AAH déconjugalisée ne l’ont pas demandée, parce qu’ils n’avaient pas l’information ou qu’ils n’en avaient pas besoin. C’est aussi le cas pour le RSA. Le juste droit doit s’appliquer dans tous les sens.
Sur la question du handicap, la dimension médicale est importante : un professionnel intervient pour valider une situation. Bien sûr, ce n’est pas une garantie absolue : nos collègues des caisses d’assurance maladie le savent bien, il existe des fraudes même dans ces cas-là, qu’il s’agisse de contourner, pour ainsi dire, un réel avis médical ou que les professionnels de santé soient impliqués dans la fraude. Mais notre système est globalement très régulé – ce qui peut d’ailleurs être à l’origine de certains délais – et scruté de près, bien plus que d’autres univers.
M. Frédéric Vabre. S’agissant des vacances, les caisses d’allocations familiales sont des actrices historiques de l’accompagnement des familles. Nous faisons partir environ 500 000 personnes en vacances chaque année, pour environ 80 millions d’euros. Ces décisions sont prises par les conseils d’administration locaux, qui décident de leur politique en matière de vacances en fonction des fonds locaux.
Nous avons toutefois fortement modélisé le dispositif au niveau national, afin d’homogénéiser les réponses des CAF : la centrale de réservation Vacaf, gérée par la CAF de Montpellier, regroupe 4 000 centres de vacances. Les différentes CAF octroient des droits aux personnes, qui vont sur le site internet et réservent des séjours de vacances en payant seulement le reste à charge.
Les familles monoparentales représentent plus de 62 % des personnes qui partent. Il y a aussi beaucoup de situations de handicap – vous savez d’ailleurs que la monoparentalité est très présente dans les familles où il existe des handicaps.
Nous avons aussi développé des offres spécifiques au handicap, par exemple les séjours passerelles. Nous finançons directement des structures qui proposent un accompagnement renforcé pour des personnes moins autonomes ; nous finançons parfois des accompagnants sur place, afin par exemple de faire le lien entre une gare d’arrivée et un centre de vacances, et de prendre en charge des enfants sur place de façon renforcée. Ces offres sont proposées au niveau national comme au niveau local. Elles concernent environ 5 000 familles.
M. Nicolas Grivel. En ce qui concerne les ruptures, monsieur le rapporteur, je comprends l’effet contre-productif que vous décrivez, mais je n’ai pas assez d’éléments précis pour vous répondre aujourd’hui. Nous vous expliquerons notre procédure. D’autres acteurs en sauront peut-être plus.
M. Sébastien Saint-Pasteur, rapporteur. Notre commission d’enquête cherche, vous l’avez compris, à mieux articuler nos procédures afin que les personnes soient aussi autonomes que possible. La Cnaf connaît très bien les Françaises et les Français. Pour le public que vous accompagnez, quel serait à votre sens l’axe majeur d’amélioration ?
Ainsi, il apparaît que les difficultés de prise en charge des enfants en situation de handicap en milieu scolaire, au cours de la pause méridienne ou au cours des temps périscolaires, constituent un facteur important de cessation d’activité. Cette question vous paraît-elle prioritaire ?
Auriez-vous d’autres pistes d’amélioration à suggérer ?
M. Nicolas Grivel. Question difficile ! Je redis que je ne connais pas tous les sujets, mais il me semble que les réformes du RSA et de la prime d’activité menées en ce moment devraient nous amener à travailler sur l’allocation aux adultes handicapés, prestation dont la grande complexité vient au détriment des bénéficiaires et les fragilise davantage encore. C’est de plus une prestation assez dynamique financièrement, ce qui n’échappe à l’attention de personne dans le contexte budgétaire actuel. Elle pourrait devenir un élément de cohérence d’ensemble du système social et du système distributif sur ces sujets, notamment dans les situations d’alternance entre travail et AAH que nous évoquions. Ce n’est pas pour rien que ces situations ressortent de notre analyse des facteurs de risque. On met les gens dans des situations où ils ne comprennent plus l’intérêt de travailler.
Je n’ai pas de réforme clé en main à vous proposer, mais je pense que nous serons amenés à travailler sur ce sujet. L’AAH a quelque peu changé de nature avec la déconjugalisation : ce n’est plus tout à fait un minimum social, puisqu’on ne prend plus en compte l’ensemble de la situation familiale. C’est une question sensible, comme tout ce qui touche au handicap ; il est difficile de la faire évoluer, mais je trouverais dommage qu’elle reste à l’écart du mouvement de modernisation et de simplification des prestations, qui doit profiter aussi aux personnes handicapées.
Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Connaissez-vous les répercussions de l’arrêt d’une activité professionnelle pour prendre en charge un handicap sur les situations financières ?
M. Nicolas Grivel. Là encore, je ne peux pas vous répondre aujourd’hui très précisément, mais dans les situations de tension entre activité et non-activité, entre retrait ou pas du marché du travail, les questions liées à l’AAH sont évidemment fortes : dans la mesure où cette prestation offre, pour des raisons tout à fait légitimes, une prise en charge financière significative, la question de l’incitation au travail peut se poser. Les questions de cumul sont parfois complexes, comme celle de la capacité à occuper un emploi de certains publics.
En élargissant progressivement l’AAH – c’est ce qui est en train de se passer –, nous allons peut-être toucher de nouveaux publics, plus proches de l’emploi. Les moments de jonction entre AAH et emploi sont des moments de fragilité. Si le système de prestation dissuade de travailler ou n’y incite pas suffisamment, s’il engendre des complications pratiques pour les gens, quelque justifiée que soit sa construction théorique, s’il provoque du stress et des hésitations devant tel ou tel choix de vie, c’est dommage. Il faut donc un travail très fin sur le fonctionnement concret de la prestation. J’observe pourtant que la tentation est forte de ne pas réformer cette prestation à la fois très sensible et très complexe. Il pourrait pourtant être bon, y compris pour les bénéficiaires, de la moderniser.
M. Frédéric Vabre. La Cnaf produit des données, mais aussi des recherches fondamentales. Nous avons ainsi financé une thèse, soutenue à l’université Lyon 2 par Chloé Courtot, sur l’inclusion scolaire et ses coûts pour les parents, notamment les mères. Nous avons publié fin 2024 une étude qualitative sur ce sujet, que nous vous transmettrons. Elle montre bien à quel point la promesse républicaine de l’inclusion attire les parents, qui y voient la chance pour leur enfant de suivre un cursus aussi normal que possible, mais présente aussi des coûts très importants : la coordination des activités scolaires, périscolaires et extrascolaires demeure très difficile, comme la gestion des ajustements de la scolarité nécessaires à ces enfants. Tout cela repose beaucoup sur les mères, et les conséquences sur la vie professionnelle de celles-ci peuvent aller jusqu’à l’arrêt de l’activité. L’idée de l’inclusion est très largement soutenue, même s’il peut exister un débat dans le milieu du handicap. Mais ce n’est pas toujours simple au quotidien, et nous sommes contents que ce travail le montre.
Le récent développement du bonus inclusion handicap dans les ALSH constitue un gros effort financier pour les CAF : on évalue le coût d’un enfant porteur de handicap en ALSH à environ 9 euros de l’heure, dont nous finançons la moitié – il faut comparer ce montant aux 60 centimes que versent les CAF pour un élève classique. Depuis 2024, les CAF financent aussi les temps d’accueil périscolaire au moment de la pause méridienne. Cela explique le dynamisme des financements consacrés aux enfants de 3 à 12 ans.
Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Merci pour toutes vos réponses. N’hésitez pas à les compléter par écrit.
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Audition, ouverte à la presse, de Mme Véronique Bustreel, directrice Innovation, évaluation et stratégie de l’Association de gestion du fonds pour l’insertion des personnes handicapées (Agefiph) (17 septembre 2025)
Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Je souhaite la bienvenue à Mme Véronique Bustreel, directrice de l’innovation, de l’évaluation et de la stratégie de l’Association de gestion du fonds pour l’insertion des personnes handicapées (Agefiph).
Je vous remercie, madame, de nous déclarer tout autre intérêt public ou privé de nature à influencer vos déclarations.
L’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958 relative au fonctionnement des assemblées parlementaires impose aux personnes auditionnées par une commission d’enquête de prêter le serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité.
(Mme Véronique Bustreel prête serment.)
Mme Véronique Bustreel, directrice de l’innovation, de l’évaluation et de la stratégie de l’Association de gestion du fonds pour l’insertion des personnes handicapées. Je vous remercie de nous associer à cette commission d’enquête dont le sujet nous intéresse beaucoup.
Notre association a été créée il y a près de quarante ans dans l’objectif d’améliorer l’emploi des personnes en situation de handicap. Elle collecte les fonds – 500 millions d’euros par an environ – des entreprises qui répondent peu, mal ou imparfaitement à l’obligation d’emploi qui leur incombe, et les utilise pour fournir des aides et services aux personnes handicapées et aux entreprises. Employant 500 collaborateurs, dont un tiers au siège, elle agit au quotidien dans l’ensemble du territoire, en métropole comme dans les outre-mer.
Chaque année, 40 % des moyens de l’association sont gagés. À la demande de l’État, ils sont alloués aux Cap emploi – dont l’Agefiph est le principal financeur –, à l’emploi accompagné, aux entreprises adaptées – à hauteur de 50 millions par an pour les trois prochaines années – ainsi qu’au financement de l’aide à l’emploi des travailleurs handicapés (AETH), qui relève de la reconnaissance de la lourdeur du handicap (RLH) mise en place il y a une vingtaine d’années.
Les moyens restants sont distribués à parts égales entre les entreprises et les personnes en situation de handicap, sous forme d’aides et de services. C’est important, car l’emploi n’existe pas sans les employeurs.
Il est essentiel à nos yeux de couvrir l’ensemble du territoire national et de veiller à l’équité de traitement. Ce n’est pas toujours facile et il nous faut parfois opérer des régulations par des actions spécifiques adaptées aux territoires – aux outre-mer et au monde rural, par exemple. Nous réalisons environ 200 000 interventions par an, au plus près des territoires.
L’Agefiph a vocation à travailler en complémentarité avec les dispositifs existants : elle ne se substitue pas aux aides de droit commun, mais fait en sorte que les personnes en situation de handicap accèdent à leurs droits. Cette approche par les droits, aujourd’hui essentielle, n’était pas celle qui prévalait il y a quarante ans. À l’époque, nous agissions sur le mode de la compensation, parfois de la substitution. Nous avons changé de démarche il y a une petite dizaine d’années, dans un souci de bonne gestion des moyens dont nous disposons, mais aussi de respect des obligations juridiques, en particulier de celles fixées par la Convention internationale relative aux droits des personnes handicapées (CIDPH) ; il ne s’agit plus seulement de se substituer à ceux qui ne font pas ce qu’ils devraient.
Nous nous sommes lancés, en particulier, dans un travail sur l’accompagnement du droit commun, lequel recouvre essentiellement le Réseau pour l’emploi et les organismes de formation. La population reconnue en situation de handicap est en forte croissance, comme en atteste le nombre de décisions favorables des maisons départementales des personnes handicapées (MDPH). Cela peut être vu comme une bonne nouvelle, si l’on considère que ces personnes accèdent à leurs droits et que, pour elles, la reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé (RQTH) n’est pas nécessairement un obstacle mais peut constituer un atout.
Ce constat peut aussi conduire à revoir les moyens afin qu’ils suivent l’évolution de la population. Certaines situations de handicap sont aujourd’hui mieux prises en compte ; c’est le cas par exemple du handicap psychique, depuis sa reconnaissance dans la loi de 2005 pour l’égalité des droits et des chances. L’accompagnement des personnes concernées n’est certes pas suffisant, mais il s’est amélioré. Dans le champ de l’emploi, en tout cas, des ressources ont été mises en place. La neurodiversité est mieux appréhendée et diagnostiquée plus précocement qu’autrefois. Je rencontre encore des personnes d’une cinquantaine d’années – surtout des femmes – dont l’autisme n’a pas été reconnu, ce qui a pesé sur leur carrière professionnelle. Je pense, de façon optimiste, que ces situations seront moins fréquentes dans les années à venir car les handicaps auront été identifiés, diagnostiqués et accompagnés. Les choses sont en voie d’amélioration.
Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Sait-on pourquoi le taux requis de 6 % de personnes en situation de handicap dans les entreprises n’est pas atteint ? La situation est-elle différente selon les types de handicap ? On sait par exemple que le handicap psychique est invisible et parfois plus difficile à intégrer en entreprise.
Les sanctions actuellement prévues sont-elles suffisantes pour inciter les entreprises à recruter des personnes handicapées ?
Le recul du taux de chômage pousse les employeurs à aller chercher des personnes en situation plus difficile. Mais perçoit-on déjà les effets de la loi « travail », notamment du double accompagnement ?
Enfin, comment se concrétise le passage à une démarche axée sur les droits des personnes plutôt que sur les compensations ou la substitution ?
Mme Véronique Bustreel. Votre première question est fondamentale. L’un des difficultés que nous rencontrons est le manque de données, particulièrement de données genrées et suffisamment fines pour permettre de comprendre les mécanismes à l’œuvre. Le nombre de personnes reconnues en situation de handicap progresse dans la société comme au sein des entreprises mais, d’après les chiffres de la Dares (direction de l’animation de la recherche, des études et des statistiques), les personnes qui se déclarent handicapées sont deux fois plus nombreuses que les bénéficiaires de la RQTH. Ce phénomène de sous-déclaration, qui complique l’analyse des données, s’explique en grande partie par les discriminations dont sont victimes les personnes en situation de handicap, documentées et régulièrement confirmées par les rapports annuels du Défenseur des droits.
Chaque année, dans le cadre du baromètre sur la perception du handicap, nous interrogeons des personnes en situation de handicap, des dirigeants d’entreprise, des salariés et des Français au sujet du handicap et de l’emploi. La huitième édition du baromètre, à paraître demain, est porteuse d’une bonne nouvelle : deux tiers des répondants indiquent que leur regard sur ce sujet a changé depuis les Jeux paralympiques. Mais trois quarts d’entre eux considèrent qu’il est compliqué de recruter une personne en situation de handicap, et les deux mots les plus fréquemment choisis pour illustrer l’emploi en situation de handicap – difficultés et fauteuil roulant – renvoient à des stéréotypes : les personnes en fauteuil ne sont pas majoritaires parmi la population en situation de handicap, principalement composée de personnes souffrant de troubles musculo-squelettiques, de maladies invalidantes ou de déficiences sensorielles. La représentation faussée des situations de handicap constitue un frein majeur à l’emploi. Elle peut dissuader de déclarer son handicap ou d’embaucher un travailleur handicapé, et entraîne des discriminations très importantes.
De surcroît, la situation économique entraîne depuis l’an dernier un recul – renforcé par la stigmatisation et les stéréotypes – de la volonté de recruter des personnes en situation de handicap.
À l’occasion des vingt ans de la loi de 2005, nous avons souhaité prendre du recul en travaillant sur un bilan rétrospectif avec notre observatoire. Nous nous sommes interrogés sur la raison pour laquelle le taux d’emploi des personnes en situation de handicap atteint quasiment 6 % de façon globale dans le secteur public, alors qu’il n’est que de 3,7 % dans le secteur privé – sachant qu’il est beaucoup plus élevé si on prend en considération la survalorisation des personnes de 50 ans ou plus, qui représentent la moitié des salariés en situation de handicap. Ce sont aussi 50 % des demandeurs d’emploi en situation de handicap qui ont 50 ans ou plus. De fait, l’âge a une forte incidence sur le handicap : c’est avec l’âge que surviennent certaines situations de handicap, mais aussi que certaines personnes, fragilisées, décident de faire reconnaître leur situation.
Nous souhaitions savoir si le taux d’emploi avait augmenté. En valeur absolue, le nombre de personnes en situation de handicap au travail a progressé, passant de 600 000 il y a vingt ans à 1,3 million. Dans le même temps, le nombre de salariés du privé passait de 17 à 27 millions, mais le secteur public ne connaissait pas la même évolution : le nombre de fonctionnaires est passé de 4,5 millions en 2003 à 5 millions environ. Outre que l’assiette est ainsi plus étroite dans le secteur public, celui-ci est soumis à des règles spécifiques qui n’existent pas dans le privé, comme l’intégration dans l’obligation d’emploi des personnes reclassées.
D’après les chiffres de France Travail, 200 000 personnes entrent chaque année dans l’emploi privé. Mais les flux de sortie sont également importants du fait de l’âge moyen relativement élevé des salariés, qui se traduit par des départs à la retraite – sachant qu’une partie des personnes en situation de handicap sont soumises, sur ce point, à des règles spécifiques. Ce phénomène d’érosion naturelle joue sur le taux d’emploi et ne permet pas toujours d’atteindre l’objectif.
Au vu des dernières données publiées dans le cadre de l’enquête Autonomie de la Drees (direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques), l’objectif de 6 % pourrait d’ailleurs être supérieur : il y a 7,5 % de personnes en situation de handicap dans la société française. La question du relèvement du taux s’adresse notamment aux parlementaires. La loi de 2018 pour la liberté de choisir son avenir professionnel dispose en effet qu’il peut être revu pour prendre en considération les évolutions de la société.
Le taux d’emploi des personnes handicapées dans les entreprises évolue très lentement – de l’ordre de 0,1 point par an. Il faudrait trente ans au rythme actuel pour qu’il atteigne 6 %. La Dares a toutefois récemment souligné que le taux d’atteinte directe de l’obligation d’emploi des travailleurs handicapés, donc sans tenir compte des modalités hors emploi direct, est de 84 %.
Le premier frein au recrutement des personnes en situation de handicap est leur niveau de formation. Il est important que des référents soient présents dans les organismes de formation et les CFA (centres de formation des apprentis), afin qu’une réflexion de fond y soit menée sur l’accompagnement. Il faut également aider les régions et France Travail à prendre en considération la question du handicap dès l’origine lors de leurs achats de formations. En l’absence d’aménagements ou d’adaptations, en effet, les personnes ne vont pas jusqu’au bout du cursus.
Le Cereq (Centre d’études et de recherches sur les qualifications) mène de façon régulière une enquête auprès des jeunes, intitulée « Génération ». L’Agefiph a décidé de participer au financement d’un module consacré au handicap qui en avait disparu il y a quinze ans. Nous avons souhaité savoir ce que devenaient à la sortie de leurs études les jeunes en situation de handicap, de plus en plus nombreux à être scolarisés en milieu ordinaire. Les éléments de réponse que nous obtiendrons l’année prochaine nous permettront de déterminer si et comment nous devons accompagner ces jeunes dans leur accès à l’emploi. Il se produit en effet souvent des ruptures dans ce moment de transition entre scolarité et emploi. Les articulations entre la sphère de l’éducation et celle du travail ne sont certainement pas assez fluides et il doit être possible d’améliorer les trajectoires de ces jeunes.
Une réflexion doit aussi être menée sur les environnements de travail : qu’est-ce qu’un environnement inclusif ? Comment peut-il assurer l’accessibilité pour l’ensemble des salariés, y compris des travailleurs en situation de handicap ? On sait que 85 % des handicaps surviennent à l’âge adulte et qu’ils résultent souvent d’un accident de la vie quotidienne, d’une maladie, voire d’un événement professionnel. Si l’environnement de travail n’est pas conçu nativement comme inclusif, il est difficile de maintenir les personnes en emploi. Pour nous, c’est un vrai sujet. Il ne s’agit pas seulement d’agir sur l’accès à l’emploi, mais aussi de sécuriser les parcours.
D’après le rapport de la DGT (direction générale du travail) – dont nous avons la chance de bénéficier depuis deux ans –, les services de santé au travail, qu’ils soient interentreprises ou autonomes, font 130 000 à 140 000 déclarations d’inaptitude par an, dont 95 % aboutissent à un licenciement. Là, il y a un combat à mener. L’Agefiph, en intervenant avec le réseau Cap emploi, accompagne environ 30 000 situations par an. Ce n’est pas assez ; il faudrait que nous puissions en prendre en charge quatre fois plus pour éviter des catastrophes.
La taille des entreprises, enfin, est un facteur à prendre en compte. Les petites, en particulier celles qui comptent moins de vingt salariés, ont plus de difficultés à respecter leur obligation d’emploi : leur taux d’emploi s’établit à 2,8 %, contre 4,8 % pour celles de plus de 1 000 salariés. Il est nécessaire de les accompagner plus spécifiquement, car elles n’ont peut-être pas de structures RH suffisamment développées.
Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Travaillez-vous avec les missions locales sur la sortie de scolarité des jeunes en situation de handicap ?
Les arrêts de travail parfois longs ou multiples engendrent de l’absentéisme ; la prise d’un traitement peut parfois créer des difficultés au travail. Ces facteurs ont-ils un effet dissuasif sur les entreprises ?
M. Sébastien Saint-Pasteur, rapporteur. Notre commission d’enquête a choisi d’aborder le sujet sous l’angle des coûts évités. Dans cette perspective, l’accompagnement et le maintien dans l’emploi doivent évidemment être encouragés, tant pour des raisons économiques que pour répondre aux aspirations des personnes concernées.
Le financement de l’Agefiph a été menacé l’an dernier de coupes budgétaires. Ce fut douloureux pour ceux qui sont persuadés que 1 euro qui y est investi, ce sont 2,3 ou 4 euros économisés. Vous n’avez sans doute pas accueilli favorablement cette proposition. À l’approche du débat budgétaire, y a-t-il des signaux d’alerte concernant une éventuelle reprise des fonds que vous collectez ?
Pouvez-vous nous communiquer une liste des entreprises qui sont vertueuses et une autre de celles qui ne le sont pas, sur la base de la collecte que vous opérez ? Est-il bien exact, d’ailleurs, que plus une entreprise contribue à l’Agefiph, moins elle emploie de personnes en situation de handicap, ou ce raisonnement est-il trop simpliste ? Nous aimerions auditionner les entreprises qui font de gros efforts, y compris dans des secteurs d’activité où ce n’est pas simple, et celles qui ne font pas leur part du boulot.
On ne traite pas de la même façon un handicap psychique et une maladie neurodégénérative comme la sclérose en plaques, et les employeurs ne sont pas nécessairement en mesure d’appréhender les spécificités d’une pathologie. Adaptez-vous vos dispositifs d’accompagnement aux différents types de handicap ?
Enfin, les entreprises doivent employer 6 % de personnes en situation de handicap, mais il existe des modalités, d’externalisation notamment, qui leur permettent de déroger à leurs obligations. Pourriez-vous nous les rappeler ? Estimez-vous nécessaire de renforcer nettement les sanctions pour contraindre les entreprises qui ne prennent pas leur part du travail, à défaut de les convaincre ? Il est en effet vertueux pour la société tout entière de travailler à l’insertion des personnes en situation de handicap ou à leur maintien dans l’emploi.
Mme Véronique Bustreel. Nous avons lancé avec France Stratégie il y a cinq ans des travaux sur la performance en entreprise des personnes en situation de handicap, que nous avons renforcés il y a trois ans en y associant le cercle Vulnérabilités et société. Le handicap est souvent vu, en effet, comme un frein pour l’entreprise, et nous ne disposons que de données partielles à ce sujet. Nous avons travaillé sur une revue de littérature internationale et européenne, et en creusant le sujet avec des entreprises.
En fait, ces travaux nous révèlent que l’implication de travailleurs en situation de handicap n’a pas d’impact mesurable sur la performance économique de l’entreprise. Leur présence dans un collectif de travail a un effet globalement neutre. En revanche, on a pu identifier un effet extrêmement positif sur la performance sociale de l’entreprise, en particulier sur le bien-être des collaborateurs au travail. De plus, les entreprises accueillant des personnes en situation de handicap enregistrent un taux d’absentéisme moins élevé que les autres. C’est un point très important car, souvent, on ne s’intéresse qu’à l’absentéisme des personnes en situation de handicap. Celui-ci ne peut pas être négligé – les personnes handicapées peuvent connaître des problèmes récurrents de santé –, mais il ne doit pas pour autant être surévalué, car cela risque de renforcer les stéréotypes.
Nous avons conclu une collaboration avec l’Union nationale des missions locales et chacun de nos délégués régionaux travaille avec les ARML (associations régionales des missions locales) pour créer du lien avec le tissu local. Nous travaillons également avec les Cap emploi et avec France Travail, car les jeunes ne sont pas toujours pris en charge par une mission locale.
Nous essayons de travailler dans les interstices, par exemple sur les Neet (Not in Education, Employment or Training ; ni en emploi, ni en études, ni en formation), avec nos partenaires sur le terrain, en particulier les associations, qui peuvent être des capteurs de situations de handicap. C’est important parce que cette population, moins repérée et identifiée, arrive relativement tard sur le marché du travail – je les qualifie souvent de « vieux jeunes » parce que ce sont rarement des jeunes de 16 ou 17 ans, mais plutôt des personnes dans leur vingtaine. C’est l’intérêt des mesures pour l’emploi qui permettent à des personnes en situation de handicap d’accéder à l’apprentissage beaucoup plus tard, sans barrière d’âge, pour faciliter leur accès à la formation et à l’emploi.
Nous travaillons avec les missions locales sur l’appui à la professionnalisation et au développement des compétences pour identifier et interconnecter les réseaux – Cap emploi, missions locales – et pour qu’ils s’approprient notre offre de services.
Je pense en particulier à notre service d’appuis spécifiques visant à répondre à des besoins particuliers. Il consiste à analyser les capacités et les besoins de compensation et à accompagner la mise en œuvre de la compensation nécessaire en fonction du handicap. Cela concerne aussi bien des problèmes moteurs que des déficiences sensorielles, des troubles psychiques ou cognitifs. Cela nous permet de travailler globalement. Or la sclérose en plaques, par exemple, peut nécessiter plusieurs types d’accompagnement ou de compensation. Nous faisons en sorte que nos équipes travaillent avec nos prestataires pour apporter le meilleur service possible à ces personnes, qui peuvent présenter une diversité de troubles – cognitifs et moteurs – associés.
Notre offre de services est souvent proposée par l’intermédiaire de Cap emploi et a été amplifiée par la mise en œuvre du lieu unique d’accompagnement et de l’offre partagée avec France Travail. Nous allons interconnecter notre plateforme d’appui à la professionnalisation à l’Académie France Travail dans les jours à venir, ce qui permettra à l’ensemble du Réseau pour l’emploi d’accéder aux ressources, de se former et de s’outiller.
Le risque de diminution de nos ressources nous inquiète. Comme une partie est d’ores et déjà gagée, une réduction des moyens disponibles pour le reste de notre activité pénaliserait les personnes en situation de handicap et les entreprises, parce que nous ne pourrions plus – ou moins – leur fournir des aides et des services. Cela nous a amenés, l’année dernière, à opérer des changements dans nos modes d’intervention dans le registre de la formation, d’une part parce que la dynamique d’emploi était très forte – c’est une bonne nouvelle, parce que cela signifie que les acteurs savent s’emparer de l’offre de services de l’Agefiph –, d’autre part parce que notre collecte est contrainte, ce qui nous oblige à être attentifs aux moyens que nous utilisons. L’Agefiph s’est désengagée du cofinancement de formations au bénéfice des autres aides et services qu’elle sert par ailleurs – aides à la mobilité et à l’aménagement des situations de travail ; aides à l’accompagnement des personnes concernées par les services de santé au travail et le Réseau pour l’emploi.
Nous espérons ne pas revivre une telle inquiétude cette année. Il faut être très prudent, car de plus en plus de personnes sont reconnues en situation de handicap et se font connaître en entreprise. Même si l’on atteignait demain le taux d’emploi requis, il y aurait quand même des besoins de compensation. Il faut donc être très attentifs aux moyens qui doivent être investis pour accompagner et compenser les situations de handicap. Tous les acteurs de notre réseau, avec qui nous avons partagé notre inquiétude, se demandent comment cela pourrait fonctionner si des besoins sont non couverts et si des personnes ne peuvent travailler ; cela présenterait un risque pour la société. Nous le constatons avec l’expérimentation Territoires zéro chômeur de longue durée : 25 % des personnes qui en bénéficient sont en situation de handicap ; elles peuvent ainsi retrouver un emploi durable et devenir consommatrices à leur tour, et cela a des impacts positifs sur leur santé – elles ont moins recours aux services de santé, certains problèmes de santé, notamment mentale, pouvant être résolus parce qu’elles travaillent.
La question des moyens est donc pour nous une source d’inquiétude quotidienne. Chaque année, nous scrutons le PLF (projet de loi de finances) pour vérifier qu’on ne pense pas que l’Agefiph a trop d’argent ; en réalité, nous n’en avons pas assez pour répondre aux besoins de tous. À ce stade, nous n’avons pas d’information sur ce sujet.
M. Sébastien Saint-Pasteur, rapporteur. J’en reviens à la liste des entreprises. Une liste précise existe-t-elle ? Pouvez-vous nous la communiquer ? Il s’agit d’un élément très important pour nos travaux : j’ai besoin de comprendre pourquoi certaines entreprises sont si peu allantes, ce qui me paraît inconcevable compte tenu de la situation que vous avez évoquée.
Mme Véronique Bustreel. L’Agefiph ne possède pas une telle liste. L’ensemble des déclarations passant désormais par l’Urssaf, les données sont disponibles auprès de cet organisme. Ces données étant personnelles, l’Agefiph n’a pas le droit de les diffuser ni de les utiliser à d’autres fins. C’est l’Urssaf qui les gère.
Nous travaillons vraiment très bien avec certaines entreprises.
Ainsi, l’entreprise Stef, dans le secteur de la logistique, accomplit depuis plusieurs années un travail remarquable, son taux d’emploi des personnes handicapées atteignant 7,6 % alors même que les métiers qu’elle propose ne sont pas réputés faciles – certains nécessitent même des capacités spécifiques, ce qui prouve bien que cela est possible.
J’ai aussi en tête l’entreprise de transport Linevia, qui est exemplaire : elle permet à des personnes en fauteuil roulant, hémiplégiques ou monomanuelles de conduire des autocars.
Ainsi, quand des entreprises s’engagent et s’en donnent les moyens, les choses deviennent possibles. Cela vient souvent du top management : si celui-ci n’est pas impliqué dans la démarche, si le collectif de travail lui-même n’est pas impliqué et s’il n’est pas accompagné, alors cela ne fonctionne pas.
Concernant les sanctions, je ne sais pas s’il en faut davantage. La loi de 1987 avait prévu un régime de sanctions qui a été renforcé par la loi de 2005, puis par celle de 2018. L’enjeu ne me semble pas tant de sanctionner davantage que d’améliorer l’accompagnement ; telle est la logique dans laquelle nous nous inscrivons. Ce n’est sans doute pas suffisant, mais des changements sont en cours, notamment avec la mise en place des référents handicap dans les entreprises de 250 salariés et plus.
En l’absence d’obligation de déclaration, il n’existe pas de liste des référents handicap. Toutefois, lorsqu’une entreprise en désigne, nous le voyons : notre baromètre à cet égard est sans appel. D’une manière générale, 40 % à 50 % des recruteurs estiment qu’il est relativement facile d’embaucher une personne handicapée. Quand l’entreprise est accompagnée par l’Agefiph, ce taux passe à 77 % et quand elle intègre un référent handicap, il s’établit à 90 %. Le constat est clair : quand il y a une ressource en interne et des engagements structurés de l’entreprise, cela marche beaucoup mieux.
M. David Magnier (RN). Il serait intéressant de connaître le pourcentage de travailleurs handicapés dans le secteur public. Celui-ci met-il en œuvre des moyens suffisants pour les accueillir ?
Le taux d’activité des personnes handicapées s’élève à 45 % en France contre 51 % dans l’Union européenne. À quoi cet écart est-il dû ?
L’une des missions centrales de l’Agefiph est de proposer une offre de services dans l’ensemble du territoire. Pourtant, les politiques publiques demeurent inégales selon les régions. Quels leviers mobilisez-vous pour garantir, de l’école à l’université, un accompagnement de qualité pour les personnes en situation de handicap ?
Quelles relations entretenez-vous avec les missions locales et, plus largement, avec les services publics de l’emploi ? Comment s’organise concrètement votre coopération ? Existe-t-il un risque de chevauchement des actions, ou constatez-vous au contraire un effet de synergie et de démultiplication de l’efficacité ?
Enfin, les personnes en situation de handicap souffrent encore trop souvent d’un déficit de qualification et de formation. Vous avez dit que vous collaboriez avec les acteurs du secteur afin de sécuriser leur parcours professionnel, mais avez-vous observé des évolutions positives ces dernières années ? Dans un contexte budgétaire contraint, surtout avec le prochain budget, quels leviers privilégieriez-vous pour améliorer les dispositifs existants en optimisant ceux déjà en place ?
Mme Élise Leboucher (LFI-NFP). Dans notre société qui fait de la productivité son objectif principal et où l’humain passe au second plan, certaines entreprises ne préfèrent-elles pas payer plutôt que de travailler avec vous à l’amélioration de l’emploi des personnes en situation de handicap ?
Concernant les différents types de handicap, quel regard portez-vous sur les aides à l’insertion et surtout au maintien de l’emploi ? Un handicap physique est concret et l’aide nécessaire est quantifiable. C’est beaucoup plus difficile pour les troubles du spectre autistique ou psychiques, qui nécessitent un aménagement de l’ambiance de travail, des horaires, des rythmes et des tâches. De plus, le code du travail n’est pas très souple : il ne permet pas toujours au salarié de se sentir bien dans son poste de travail et de conserver un revenu digne, ni à l’employeur de répondre à ses besoins.
Les dispositifs d’accompagnement existants ne sont-ils pas méconnus ?
Mme Anaïs Belouassa-Cherifi (LFI-NFP). À l’approche de la période budgétaire, nous espérons tous que les crédits destinés à l’insertion professionnelle des personnes handicapées ne subiront pas, comme l’année dernière, une tentative de coupe de 20 %.
Les personnes en situation de handicap rencontrent beaucoup de difficultés pour accéder à l’emploi. Cela se traduit très concrètement dans leur taux de chômage, qui est presque deux fois supérieur à celui de la population générale. Cela entraîne une très grande précarité, dont on sait à quel point elle peut avoir des effets sur la dégradation de la santé mentale.
Dans les structures telles que les Esat (établissements et services d’aide par le travail), où la rémunération des travailleurs se situe bien en deçà du SMIC, l’accompagnement vers le milieu ordinaire est quasi inexistant – on estime que seuls 1 % des travailleurs en Esat parviennent à aller travailler en milieu ordinaire. Or nous sommes dans l’incapacité d’obtenir des données statistiques sur leur nombre et sur les secteurs d’activité concernés. Ce manque de disponibilité des données nous empêche de mener des politiques publiques efficaces.
L’ONU nous a alertés sur les conditions de travail dans les Esat, où il existe des problèmes de discrimination et de ségrégation. Certains établissements ont connu des scandales, comme Georges-Couthon, à Amiens. La mission d’évaluation de la loi de 2005, à laquelle plusieurs membres de notre commission ont participé, a recommandé un processus de désinstitutionnalisation : au lieu de placer systématiquement les personnes en situation de handicap dans des Esat, l’objectif est de les orienter vers le milieu ordinaire, en forçant au besoin les entreprises à adapter les postes de travail et à recruter ces personnes comme il se doit.
Quelles mesures l’Agefiph prend-elle pour lutter contre la précarité et accompagner les personnes en situation de handicap vers un emploi mieux rémunéré ?
Quelles actions estimez-vous nécessaires afin de favoriser une meilleure insertion professionnelle ?
Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. La Défenseure des droits, que nous avons auditionnée hier, a évoqué la difficulté récente pour certains étudiants à obtenir des adaptations lors des examens. En avez-vous eu connaissance ?
Mme Véronique Bustreel. Le secteur public entre dans le périmètre non pas de l’Agefiph mais du FIPHFP (fonds pour l’insertion des personnes handicapées dans la fonction publique), avec lequel nous travaillons de manière très étroite et en synergie totale : nous proposons des offres coportées et des services communs pour en faciliter la lisibilité. J’entends qu’il est toujours très compliqué d’obtenir des données, mais nous nous astreignons à communiquer une information fiable. C’est parfois difficile, parce qu’il existe beaucoup de canaux de communication. Plus nous serons nombreux à partager cette information, mieux nous serons outillés. C’est tout l’intérêt également de travailler avec le Réseau pour l’emploi et l’ensemble des acteurs fédérés. Il est parfois difficile d’accéder à certains interlocuteurs, comme les services de santé au travail, qui sont souvent débordés et dans lesquels nous avons une myriade d’interlocuteurs.
Du côté de la fonction publique, le taux d’emploi des personnes handicapées s’établit, je l’ai dit, aux alentours de 6 %. Le taux est très variable selon les fonctions publiques – État, hospitalière et territoriale –, mais globalement élevé. Cela tient moins aux recrutements qu’au maintien en emploi des agents de la fonction publique.
Vous m’avez interrogée sur les données comparatives. Nous suivons de près les indicateurs que sont le taux d’activité, le taux d’emploi et le taux de chômage des personnes handicapées. S’agissant du taux de chômage, sa diminution – de 17 % à 12 % – est une très bonne nouvelle. Pour moi qui suis ces évolutions depuis une trentaine d’années, cela me fait même penser que nous servons peut-être à quelque chose et que l’engagement de chacun a son utilité. Le taux d’activité, quant à lui, reste relativement faible : nous nous situons dans la moyenne européenne. Cela dit, les définitions du handicap et l’organisation du travail variant d’un pays à l’autre, les comparaisons sont difficiles à établir. Il existe une grande diversité des modalités d’emploi des personnes handicapées, par exemple. Je vous renvoie aux travaux que Fanny Jaffrès a menés sur la France et la Suède.
S’agissant de la formation, l’essentiel nous paraît être de mieux accompagner les organismes qui en ont la charge. Nous travaillons avec eux pour améliorer l’accessibilité des contenus de formation et des trajectoires. La ressource Handicap formation que nous avons mise en place, outil partagé avec le FIPHFP, a vocation à les soutenir dans leurs démarches. En nous appuyant sur le référentiel Qualiopi, nous les aidons aussi à signer des chartes de progrès.
En ce qui concerne les universités, nous n’avons pas forcément les mêmes témoignages que ceux que vous avez reçus car nos liens avec elles sont ténus. Des connexions existent au niveau local, mais il est certain que mieux relier monde du travail et monde de la formation initiale constituerait un progrès.
Les freins à la formation sont de deux sortes : objectifs – je vous renvoie à ce que nous disions sur les contenus de formation et les modalités d’accès – et subjectifs. Notre baromètre de la perception de l’emploi nous montre que les personnes en situation de handicap s’autocensurent alors même que le champ des possibles s’est élargi grâce aux mutations technologiques et à l’émergence de l’intelligence artificielle, par laquelle des compensations s’opéreront. Des trajectoires sont donc entravées du fait de causes exogènes, mais aussi endogènes : l’intégration des contraintes par les personnes concernées les empêche d’identifier les possibles – mais il faut dire qu’elles ne sont pas toujours accompagnées pour le faire.
En ce qui concerne la grande diversité des situations de handicap accompagnées, le handicap psychique concentre les plus forts stigmates, les dernières données disponibles l’ont encore montré. Cette année 2025 où la santé mentale est grande cause nationale sera réussie si elle provoque un déclic et permet d’engager des processus pérennes au sein des entreprises et de la société. Un tiers des entreprises disent aujourd’hui prendre en compte la santé mentale, mais toutes devraient mettre en place des conditions appropriées pour l’inclusion des personnes concernées par les troubles psychiques et agir pour favoriser la libération de la parole dans le collectif de travail. Il est assez facile de se figurer les aménagements matériels liés aux handicaps physiques, mais beaucoup moins aisé d’imaginer des adaptations liées aux relations humaines.
Mme Élise Leboucher (LFI-NFP). Accompagnez-vous ce type d’aménagement ?
Mme Véronique Bustreel. Notre offre de services permet d’identifier les bonnes compensations en fonction des situations de handicap et nous disposons de financements adossés. Pour les aménagements concernant les adaptations liées aux situations de travail, nous finançons plutôt ce qui touche au fonctionnel et à l’organisationnel. Dans le cadre de la reconnaissance de la lourdeur du handicap et de l’aide à l’emploi des travailleurs handicapés, nous finançons des aides aux déplacements pour compenser les surcoûts parfois très élevés que doivent subir certaines personnes en situation de handicap et des aides humaines opérationnelles pour compenser une moindre efficience sur un poste de travail. Ce sont des sujets émergents : ces situations étaient moins reconnues auparavant.
Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Pouvez-vous revenir à la question sur les Esat ?
Mme Véronique Bustreel. Cette question ne nous concerne pas directement. Toutefois, l’aide à l’emploi dont je viens de parler, aujourd’hui automatisée, permet d’accompagner les personnes sortant d’un Esat ou d’une entreprise adaptée et de favoriser le maintien dans l’emploi dans certains secteurs, notamment en milieu rural. Nous savons que la population concernée est réduite : le taux de sortie est de 1 % pour les Esat, cela a été dit, et de 7 % pour les entreprises adaptées, structures qui emploient respectivement 140 000 et 40 000 personnes, chiffres à rapporter au nombre total de personnes en situation de handicap qui travaillent en France, soit 1,5 million.
Cette aide reste mal connue et est utilisée de manière inégale selon les territoires. Avec les services de l’État, nous sommes en train de repenser cette allocation de moyens auprès des entreprises. D’un montant élevé – 12 000 euros –, elle est utilisée par des entreprises comme Café Joyeux, qui montrent qu’il est possible pour les personnes en situation de handicap de travailler en milieu ordinaire avec un contrat de travail et tous les droits qui y sont attachés.
M. Sébastien Saint-Pasteur, rapporteur. J’appuie vos propos sur la santé mentale, qui, je le rappelle, est le premier motif des arrêts maladie de longue durée, ce qui représente un coût massif pour la sécurité sociale et les entreprises. Il serait vertueux de mieux prendre en considération l’enjeu qu’elle représente.
Quand une personne est frappée par le handicap, il n’est pas simple pour elle d’arriver au bout de l’aventure que représentent les démarches malgré tous les efforts qui sont déployés. Il importe de mener une réflexion approfondie pour améliorer la lisibilité des dispositifs et simplifier l’accès aux droits.
Les entreprises adaptées et les emplois accompagnés ont une plus-value démontrée – ce qui nous ramène à l’enjeu des coûts évités. Les dispositifs d’emploi accompagné sont encore trop peu répandus et insuffisamment soutenus. Pourtant, ils comportent des vertus majeures pour l’accès à l’emploi, puisqu’ils permettent 60 % à 70 % de sorties positives. Quant à l’emploi dans les entreprises adaptées, pourrait-il être davantage stimulé par des modalités d’accompagnement plus conformes à la réalité des besoins ? Je dois dire que je comprends mal les plafonds qu’impose actuellement la loi en matière de proportion minimale de travailleurs reconnus handicapés. Reste que, dans ces entreprises, il y a une appropriation des enjeux liés à l’adaptation aux situations de handicap plus poussée que dans le secteur ordinaire.
Mme Véronique Bustreel. La majorité des personnes en situation de handicap qui travaillent le font en milieu ordinaire. Je le dis et je le répète, car c’est une réalité très importante à avoir à l’esprit pour lutter contre les représentations selon lesquelles ce ne serait pas possible. Beaucoup de personnes en situation de handicap font reconnaître leur handicap et accèdent à l’emploi, mais des freins demeurent. C’est la raison pour laquelle des outils et des dispositifs ad hoc sont mis en place. L’emploi accompagné permet précisément d’accompagner des situations particulières de manière pérenne, puisque ces situations perdurent tout au long de la vie.
Vous parliez, madame la députée, des difficultés à comprendre les attitudes et les comportements et à trouver des moyens de faciliter le geste métier. C’est tout l’intérêt du travail que nous menons avec l’association Vivre et travailler autrement. Je suis très fière que des services d’accompagnement médico-social pour adultes handicapés (Samsah) dédiés à l’emploi se développent au niveau national et j’espère que, demain, il y en aura un dans chaque département de France. Pour les finances publiques, ce sera une avancée importante, car les coûts seront divisés par deux pour un accompagnement de bien meilleure qualité. Des personnes qu’on imaginait plutôt se diriger vers un foyer d’accueil médicalisé ou vers une maison d’accueil spécialisée sont reconnues, grâce à l’efficience du travail qu’elles fournissent, par leurs familles, par leurs proches, mais aussi au sein même des entreprises qui les emploient, auxquelles elles apportent une valeur ajoutée certaine. Avoir un contrat de travail, recevoir un salaire à la fin du mois, gagner en autonomie est un motif de fierté pour ces travailleurs handicapés. Il faut saluer le choix remarquable que font des entreprises comme L’Oréal, Andros ou Guerlain qui s’engagent dans cette voie, même si cela ne concerne que de petites unités. Voici la preuve que lorsqu’une méthodologie et des moyens adéquats sont mis en place, cela fonctionne.
Le dispositif de l’emploi accompagné, instauré par la loi El Khomri en 2016, concerne 10 000 personnes et l’objectif, ambitieux, est d’atteindre à 30 000 personnes, même s’il existe des freins à son développement, notamment de nature administrative. Toutefois, du fait de l’absence de données récentes, il est difficile d’évaluer le nombre de personnes ayant besoin d’être accompagnées et d’estimer la diversité des situations de handicap dans l’emploi. Personne n’est aujourd’hui capable de nous dire combien de places en emploi accompagné sont nécessaires. Toutefois, l’enquête Autonomie, dont les résultats seront connus l’année prochaine, nous permettra de savoir quelles ont été les évolutions depuis 2008, date à laquelle remontent les dernières données, et de disposer de chiffres plus fiables.
Dans le monde entier – car il ne s’agit pas d’un dispositif propre à la France –, l’emploi accompagné a montré son efficacité. La moitié des personnes qui travaillent dans ce cadre présentent des troubles psychiques et des troubles du neurodéveloppement. On peut penser qu’elles en auront besoin aussi à l’avenir, mais sans que cela soit un fil à la patte. Chacun doit avoir la liberté de choisir d’avoir ou non cet accompagnement et d’y mettre un terme – il ne doit pas forcément durer toute la vie.
Quant aux entreprises adaptées, elles sont complémentaires d’autres dispositifs. Y travaillent souvent des personnes en deuxième partie de carrière ou qui ont eu des trajectoires un peu particulières. Ces structures devraient pouvoir davantage participer aux transitions vers le retour à l’emploi en milieu ordinaire classique. Les CDD Tremplin mis en place il y a huit ans au sein des entreprises adaptées ont entraîné des transformations : le taux de sortie vers le milieu ordinaire atteint désormais 7 % à 8 %, ce qui est beaucoup plus que par le passé, mais nous sommes loin encore de l’objectif de 30 % qui était visé. Cela reste un outil très utile, notamment parce qu’il est collaboratif ; or, je vous le disais, ce qui importe pour nos organisations, c’est la capacité à coopérer avec l’ensemble des acteurs du tiers-secteur et de l’entreprise classique. Nous le voyons bien dans le dispositif Territoires zéro chômeur de longue durée ou les structures d’insertion par l’activité économique, où les personnes en situation de handicap sont présentes en nombre.
Pour renforcer la participation de ces entreprises, notre offre de services est là. Elle doit être davantage connue, partagée et utilisée. La mise en place de l’Académie France Travail et le fait que le réseau puisse ainsi mieux diffuser les informations va y contribuer.
Les référents handicap dans les entreprises sont aussi des relais très précieux. Les entreprises ne sont pas des ennemies. Je ne suis pas sûre que les forcer à recruter aboutisse à des résultats : les personnes sortent alors de l’emploi, ce qui n’est ni dans leur intérêt ni dans celui des employeurs. En revanche, déployer outillage, étayage et soutien, ça marche, j’en suis convaincue. Simplement, il nous faut des moyens, comme il nous faut pouvoir évaluer les besoins pour accompagner les personnes au plus près des territoires et des entreprises.
Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Le ministère du travail est en train d’estimer les taux de sortie positive des entreprises adaptées, sachant qu’il existe de très grandes variations lors du passage du milieu protégé au milieu ordinaire.
Trois freins principaux ont été identifiés : le logement, le transport, la garde d’enfants. A-t-on une idée de leur impact respectif dans la reprise de l’activité ?
Mme Véronique Bustreel. Je reviens à une question précédente : 30 % des entreprises se situent au-delà du taux obligatoire de 6 %, 30 % n’emploient pas de personnes en situation de handicap et pour le reste, elles se situent au milieu du gué. Celles qui ne répondent pas à l’obligation d’emploi sont les plus petites. Nous devons mieux les accompagner, car elles disposent de moins de structures.
Au sein des entreprises adaptées, il existe une hétérogénéité de cultures. Or une culture partagée et l’ouverture à un autre type d’accompagnement sont nécessaires, en particulier pour une entrée par les droits : comment, moi, citoyen français en situation de handicap, puis-je exercer mon droit d’accéder à l’emploi comme toute autre personne ? Vous avez parlé de désinstitutionnalisation, madame la députée, mais travailler en Esat peut être bon, je vous le dis par expérience ; simplement, chacun doit pouvoir choisir. Il s’agit pour nous d’éclairer la personne concernée en vue de renforcer l’autodétermination et de soutenir la formulation d’une préférence. On ne peut pas dire à sa place ce qui est bien ou pas bien pour elle.
J’en viens aux freins. Les personnes en situation de handicap sont des personnes comme les autres. La moitié d’entre elles sont des femmes et les problèmes qui se posent aux femmes en général se posent à elles en particulier. Ces freins qu’elles subissent ne doivent pas faire l’objet d’un traitement spécifique. Simplement, lorsque les politiques publiques sont définies, il importe que l’impact sur les personnes handicapées, dans toute la diversité de leurs situations, donc de leurs besoins, soit pris en compte.
Prenons l’exemple des transports. Pour les personnes ayant tel ou tel handicap physique, aux difficultés d’accès aux transports en commun, qui engendrent des compensations dont on sait les coûts, peut s’ajouter l’impossibilité de conduire elles-mêmes un véhicule individuel. L’Agefiph finance des solutions reposant sur les aides aux déplacements, pouvant atteindre 12 000 euros, et sur les aides au transport adapté. Il en va de même pour le FIPHFP. La situation se complique quand les personnes habitent des territoires ruraux dépourvus d’offres de transports en commun ou quand elles sont en situation de précarité. Les personnes en situation de handicap sont moins nombreuses à occuper des postes à responsabilité et, quand c’est le cas, elles ont tendance à ne pas déclarer leur handicap. Une étude que nous avons menée l’année dernière avec l’Apec (Association pour l’emploi des cadres) montre ainsi que parmi les cadres, 7 % sont en situation de handicap mais que seuls 2 % ont fait reconnaître leur handicap, écart qui s’explique par la peur de la stigmatisation et des discriminations.
En 2012, une circulaire a été publiée par Jean-Marc Ayrault, alors premier ministre, pour prendre en compte le handicap dans les projets de loi, mais je dois dire avoir souvent pleuré devant la fragilité des mesures d’impact envisagées dans les textes. Nous devons systématiser cette démarche, en l’étendant aux propositions de loi, aux décisions des collectivités locales et des entreprises. Le dialogue social doit y contribuer, mais le débat public a, bien sûr, un rôle majeur à jouer.
Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Je vous remercie pour vos propos aussi passionnés que détaillés. N’hésitez pas à nous transmettre des compléments d’information.
Mme Véronique Bustreel. Je vais vous donner les documents de type varié que j’ai apportés : données statistiques, analyses de la Dares, ainsi que des études sur le cancer, l’autisme, la santé mentale, la déficience visuelle qui, croisant les points de vue des acteurs concernés, mettent en avant une solution pour chaque situation. Notre approche par branche professionnelle montre aussi qu’il est possible à une personne en situation de handicap de travailler, par exemple, dans l’agriculture ou dans la logistique et le transport ; nous sommes en train de nous pencher sur le secteur culturel. Le partage de ces informations contribuera à une meilleure connaissance des situations.
Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Merci, madame.
*
Audition, ouverte à la presse, de M. Thomas Wanecq, directeur de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees), Mme Julie Labarthe, sous-directrice de l’observation de la solidarité, et M. Jean-Baptiste Hazo, chargé d’étude sur la santé mentale (17 septembre 2025)
Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Nous recevons cet après-midi des représentants de la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees), qui est le service statistique national dans le domaine de la santé et du social.
Madame, messieurs, je vous remercie de nous déclarer tout autre intérêt public ou privé de nature à influencer vos déclarations et vous rappelle que l’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958 relative au fonctionnement des assemblées parlementaires impose aux personnes auditionnées par une commission d’enquête de prêter le serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité.
(M. Thomas Wanecq, Mme Julie Labarthe et M. Jean-Baptiste Hazo prêtent successivement serment.)
M. Thomas Wanecq, directeur de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques. Je suis ici accompagné de deux spécialistes qui, sur les questions techniques les plus pointues, sauront apporter les compléments et précisions indispensables à la bonne information du Parlement.
Votre commission d’enquête traite de deux sujets qui ne sont pas sans lien mais qui n’en demeurent pas moins distincts : la prise en charge des problèmes de santé mentale, d’une part, et du handicap, d’autre part. J’aimerais appeler votre attention sur deux éléments que vous connaissez sans doute mais qui sont assez déterminants dans la façon dont la Drees, qui est d’abord un service statistique ministériel, appréhende ces deux phénomènes ainsi que les deux politiques publiques correspondantes. Nous aurons l’occasion de revenir à plusieurs reprises sur ces difficultés ; elles ne sont pas insurmontables, mais les réponses que nous y apportons influencent de manière déterminante notre manière de voir la réalité.
Le premier point concerne la définition de la notion de handicap, qui paraît très claire dans le sens commun mais qui devient beaucoup plus complexe lorsqu’on l’aborde du point de vue statistique, car la quantification nécessite de l’objectivation. Si certains critères administratifs et indicateurs ont été reconnus, il n’y a pas aujourd’hui de définition univoque du handicap. Nous aurons l’occasion de revenir sur les trois grands critères existants, que l’on peut considérer séparément ou de façon cumulative ; chacun d’eux présente des intérêts différents, notamment au regard de la comparabilité internationale. Nous parlons ici d’une difficulté structurelle, car si l’on retient certaines définitions, la notion de handicap peut concerner une part très importante de la population – plus d’un quart des Français selon la définition la plus large, contre quelques pourcents selon certains critères administratifs restreints. L’appréhension du phénomène est alors évidemment très différente.
En matière de santé mentale, ensuite, nous disposons d’informations très riches provenant de sources différentes, parce qu’il existe de nombreux moyens de monitorer la santé. Je pense notamment aux statistiques publiées par les établissements et à toutes les informations médicales relatives à la prise en charge des patients. Dans ce domaine, cependant, la difficulté tient à l’absence d’enquête spécifique à la santé mentale, car malgré notre volonté de réaliser le plus d’enquêtes possibles, il n’est pas possible d’en faire sur tous les sujets, aussi importants soient-ils. Toujours est-il que notre connaissance de l’épidémiologie des troubles graves, de leur fréquence et de leur localisation sur le territoire est imparfaite, pour dire les choses de façon prudente. M. Hazo précisera tout à l’heure dans quelle mesure ces deux sujets sont connexes.
Ces éléments paraissent peut-être un peu négatifs, mais les questions méthodologiques sont pour nous très importantes, parce que nous sommes garants des chiffres livrés au débat public, qui peuvent assez légitimement susciter une certaine émotion ou une volonté de se comparer.
Les différentes définitions de la notion de handicap correspondent chacune à une réalité : on ne peut pas dire que l’une est fausse tandis que l’autre serait vraie. Elles appréhendent des choses différentes, qui peuvent concerner une part assez réduite de la population ou une part plus importante tout en restant minoritaire. Si ma mémoire est bonne, 28 % des adultes présentent des limitations fonctionnelles : on ne parle pas là d’une part marginale de la population !
Les troubles de santé mentale les plus fréquents sont très bien documentés. Ils font l’objet d’enquêtes qui nous permettent d’appréhender correctement ces phénomènes ; sur ces questions, nous travaillons notamment avec Santé publique France. En France comme à l’étranger, on observe ainsi une augmentation de la prévalence des problèmes de santé mentale, qui touchent plus particulièrement les jeunes et les femmes – les spécialistes présents à mes côtés pourront nuancer mes propos. S’agissant des troubles les plus graves, nous pâtissons d’un manque de données qui n’est ni scandaleux ni totalement sans espoir, puisque nous avons toujours la possibilité de réorienter nos enquêtes.
Je laisse maintenant les deux spécialistes qui m’accompagnent compléter mes propos ou corriger les erreurs que j’ai pu commettre dans cette intervention liminaire.
Mme Julie Labarthe, sous-directrice de l’observation de la solidarité. S’agissant du handicap, le texte de référence est la loi du 11 février 2005, qui donne une définition structurante de cette notion et illustre la difficulté de mesurer cette dernière, comme l’a expliqué Thomas Wanecq. Le handicap peut ainsi être défini comme une altération ou une limitation fonctionnelle liée à des problèmes de santé, dans un environnement donné, ayant des conséquences sur la participation sociale de l’individu qui en est atteint. Il peut être mesuré de différentes manières.
Nous disposons d’abord de données administratives, qui présentent les limites inhérentes à ce genre de chiffres : elles dépendent des critères fixés pour bénéficier d’aides, de prestations ou d’accompagnements, et du recours effectif à ces derniers.
Il existe aussi des définitions statistiques, essentiellement de deux types.
Elles peuvent s’attacher à des limitations fonctionnelles, c’est-à-dire aux difficultés importantes qu’éprouvent les individus concernés pour voir, entendre ou se déplacer ; ces difficultés peuvent être relationnelles, cognitives ou d’autres types. Il ressort de notre dernière enquête que 28 % de la population est concernée par ces limitations fonctionnelles importantes.
D’autres définitions statistiques reposent sur des restrictions d’activité : on dresse une liste d’activités de la vie quotidienne et on regarde qui a des difficultés importantes pour les mener à bien.
Enfin, un indicateur synthétique a été défini au niveau européen. Le Gali (Global Activity Limitation Indicator) mesure des restrictions globales d’activité et se distingue par sa simplicité, puisqu’il ne nécessite de poser qu’une seule question : « Êtes-vous, depuis plus de six mois, fortement limité dans les activités que les gens font habituellement, en raison d’un problème de santé ? » Cet indicateur présente l’avantage de pouvoir être inclus dans un grand nombre d’enquêtes : il figure ainsi dans des enquêtes européennes annuelles sur l’emploi, les ressources et les conditions de vie des ménages. Cela permet d’avoir une vision annuelle des personnes en situation de handicap selon cette définition.
Pour disposer d’une vision plus fine, par exemple pour connaître les limitations fonctionnelles, les restrictions d’activité et les altérations concernées, il est nécessaire de recourir à des questionnaires plus longs, ce que nous ne faisons pas tous les ans. Je parle ici des grandes enquêtes thématiques menées par la Drees ou autrefois par l’Insee, tous les dix ou quinze ans, auprès de la population générale, en surreprésentant des personnes à risque de handicap. Ces questionnaires sont très longs, du point de vue des personnes interrogées, puisqu’ils durent une heure, voire plus d’une heure et demie. Les questions visent à définir le handicap subi, l’origine de ce dernier, les conditions de vie de la personne interrogée – cela rejoint le sujet de votre commission d’enquête –, ainsi que les aides techniques et humaines dont elle bénéficie ou aurait besoin. Ces enquêtes fournissent donc davantage de données relatives à la qualité de la prise en charge des personnes en situation de handicap. Nous sommes en train de recueillir des informations à ce sujet. Certaines données sont déjà disponibles, d’autres le seront prochainement.
M. Thomas Wanecq. De telles enquêtes sont effectivement menées tous les dix ou quinze ans, mais la dernière réalisée sur le sujet de la prise en charge du handicap est en train de s’achever. Nous disposons donc de données très récentes pour vous informer sur ces questions qui vous intéressent.
Mme Julie Labarthe. La collecte a eu lieu entre 2021 et 2025. Cette longue durée s’explique par le fait que les personnes en situation de handicap vivent plus souvent en institution que les autres, et qu’une bonne connaissance de leur situation nécessite donc de se rendre dans une multitude de lieux – aussi bien dans des logements ordinaires, où se font habituellement les enquêtes pour la statistique publique, que dans des établissements spécifiquement dédiés aux personnes âgées ou handicapées, des établissements de la protection de l’enfance, où les enfants en situation de handicap sont surreprésentés, et des centres pénitentiaires.
Nous pouvons donc apporter ponctuellement de tels éclairages, réalisés de façon approfondie. La Drees publie des « Études et résultats » assez courts, comportant beaucoup de données statistiques et de tableaux mis à la disposition de tous – il faut cependant en connaître l’existence pour y accéder !
Dans des enquêtes générales, je vous l’ai dit, l’indicateur Gali fournit des informations sur la situation des personnes handicapées – pas forcément sur la qualité de leur prise en charge, mais sur leur situation de vie et leur inclusion sociale. D’autres enquêtes sont menées tous les quatre ans dans les établissements et services, ce qui permet aussi d’objectiver la façon dont sont accueillies les personnes en situation de handicap dans les structures qui leur sont dédiées.
M. Jean-Baptiste Hazo, chargé d’étude sur la santé mentale. Dans le questionnaire que vous nous avez transmis, vous nous demandez quelles sont les données disponibles pour objectiver les défaillances dans la prise en charge des personnes atteintes de troubles de la santé mentale. Ce n’est pas une question facile !
Thomas Wanecq vous l’a dit, nous disposons d’éléments épidémiologiques assez importants, notamment en psychiatrie. Nous utilisons ces données dans le cadre de l’Observatoire national du suicide, animé par la Drees et présidé par le ministre chargé de la santé – souvent représenté par notre directeur –, mais de là à dire que le taux de décès par suicide est le reflet de la prise en charge psychiatrique de notre population, il y a un pas que je ne franchirai pas ! En bon épidémiologiste, je considère que la causalité est difficile à trouver.
De nombreux éléments montrent une détérioration de la santé mentale des jeunes femmes – je ne parle pas de la population générale, ni même des femmes en général, mais bien des jeunes femmes et adolescentes. La littérature scientifique permet d’affirmer que ce n’est pas de la faute des modalités de prise en charge ou de soins en France, puisque ce phénomène est observé dans la plupart des pays occidentaux. Les éléments explicatifs sont plutôt à chercher du côté des réseaux sociaux ou de changements sociologiques qui peuvent nous échapper.
L’analyse de certains éléments figurant dans le système national des données de santé (SNDS) laisse cependant apparaître un problème s’agissant du recours aux soins et de la prise en charge de ces troubles. Je pense notamment aux taux de réhospitalisation quinze ou trente jours après une sortie, ou au fait que nombre de patients ne consultent pas de médecin ou de psychiatre après avoir été hospitalisés en psychiatrie. Je ne vous cache pas que de tels indicateurs sont assez rares et que ces informations sont difficiles à recueillir, notamment du fait d’une culture du codage très pauvre en psychiatrie par rapport à ce qui se fait dans le secteur somatique dit MCO (médecine, chirurgie, obstétrique).
Un indicateur intéressant, que l’on recueille dans les enquêtes, serait plutôt le besoin de soins non satisfait, ou le non-recours aux soins. Grâce à l’enquête EpiCov (Épidémiologie et conditions de vie sous le covid-19), qui n’est pas une enquête d’épidémiologie psychiatrique pure – il n’en existe pas –, nous savons qu’à peu près 3 % des Français ont pensé à se suicider au cours des douze derniers mois, que cette proportion monte à 6 % ou 7 % chez les jeunes filles, et que la moitié de ces personnes n’ont pas eu recours à des soins. Or on peut penser qu’avoir eu des idées suicidaires au cours des douze derniers mois montre que l’on a besoin de soins ! Cela rejoint d’ailleurs ce qui ressort de la littérature internationale : le besoin de soins en santé mentale est insatisfait chez la moitié des personnes concernées.
Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Nous nous heurtons effectivement à un problème de définition des notions de handicap et de santé mentale – cette dernière couvre aussi bien la psychiatrie lourde que l’ensemble des troubles psychologiques connus –, de même qu’à un problème de manque de données – plus encore dans le domaine de la santé mentale que dans celui du handicap.
Je m’étonne cependant que vous évoquiez des chiffres relatifs aux hospitalisations alors que 80 % des actes médicaux en psychiatrie sont effectués en ambulatoire. Comment recensez-vous les gens dont le suivi se fait majoritairement ailleurs qu’à l’hôpital afin d’étudier plus finement ces troubles psychologiques de plus en plus importants – c’est en tout cas l’impression que nous avons, en l’absence de remontée de données au niveau national ?
Avons-nous les moyens de mesurer le handicap autrement que par ses conséquences ? En raison du manque de définition et de caractérisation des handicaps, nous n’appréhendons que des limitations ou des restrictions par rapport à une vie sociale normale. C’est ennuyeux, car cela ne permet pas de mesurer une évolution. Avons-nous affaire à des handicaps définitivement constitués ou plutôt à des handicaps apparaissant progressivement, avec une aggravation des symptômes au fur et à mesure que les personnes avancent en âge ?
Pourriez-vous enfin nous présenter, dans les deux domaines que nous étudions, une sorte de courbe d’évolution ? Vous avez expliqué que vous meniez une enquête tous les dix ou quinze ans. Constate-t-on une évolution significative de l’impact du handicap sur la vie sociale et professionnelle, des aspects financiers et de tout ce qui a trait aux aidants ?
M. Thomas Wanecq. S’agissant de la prise en compte des soins de ville en psychiatrie, nous avons accès à toutes les données du SNDS. Nous avons donc une idée des recours à des consultations remboursées par la sécurité sociale – chez un psychiatre, donc, ou chez un psychologue dans le cadre d’un dispositif relativement récent – et des consommations de médicaments psychotropes.
Si l’essentiel de la prise en charge de la santé mentale se fait en ville, il n’en est pas moins intéressant de regarder ce qui se passe à l’hôpital, car les affections les plus graves peuvent toujours entraîner une hospitalisation. Or c’est ce genre d’affections que nous avons le plus de mal à repérer. Un indicateur relatif au nombre de passages aux urgences liés à un motif psychiatrique ou au cours desquels un problème psychiatrique a été décelé apparaît donc tout à fait pertinent.
J’en reviens au sujet du handicap. Puisque nous réalisons des enquêtes tous les quinze ans et que celles-ci comportent des questions relativement précises sur la nature des limitations fonctionnelles – sensorielles, motrices, physiques – et des restrictions d’activité liées à la mobilité, nous disposons d’un certain nombre d’éléments et d’indicateurs qui nous permettent d’établir des comparaisons, y compris internationales, même si les points sont assez éloignés. S’agissant du reste à charge ou du reste à vivre, nous disposons également d’informations très complètes, car de nombreuses données financières nous remontent en matière d’aides sociales départementales et de ressources qui y sont consacrées. Ces informations font d’ailleurs l’objet de publications, qui abordent la question de l’effort financier des pouvoirs publics – la sécurité sociale, mais aussi et surtout les départements, qui jouent un rôle majeur dans ce domaine – et de la conséquence de ces politiques publiques sur le reste à vivre des patients, que ces derniers soient à domicile ou en hébergement.
M. Jean-Baptiste Hazo. Il est vrai qu’au sein d’un secteur de psychiatrie, 80 % des patients sont vus en ambulatoire. Or, pour des raisons historiques de confidentialité, ces patients ne peuvent être liés dans notre base de données, le SNDS. En effet, à une certaine époque, les dispensaires prenaient en charge des pathologies telles que les maladies vénériennes et l’on ne demandait pas l’identité des personnes consultant dans des centres médico-psychologiques (CMP). Je me souviens que, lorsque j’étais infirmier, les patients ne présentaient pas leur carte Vitale dans les CMP. Cela se fait maintenant de plus en plus, mais pas encore assez : en 2022, seuls 50 % à 60 % des patients des CMP pouvaient être « chaînés » dans le SNDS, ce qui permet de retrouver leurs autres consommations.
À cela s’est longtemps ajouté le continent noir des psychothérapies assurées par des psychologues, lesquels ne sont pas considérés, en France, comme des professionnels de santé. Le dispositif Mon soutien psy a permis de faire un peu évoluer les choses, mais il n’est pas encore effectif partout ; il restera toujours un certain nombre de psychologues qui ne rentreront pas dans ce dispositif et pour lesquels nous n’aurons pas d’informations.
Les enquêtes permettent toutefois de se faire une idée du niveau de recours aux soins en santé mentale. Nous avons ainsi posé la question dans le cadre de l’enquête EpiCov : de mémoire, en 2022, environ 12 % des personnes âgées de 15 ans et plus déclaraient avoir consulté un psychologue au cours des douze derniers mois – ce qui est beaucoup. Le psychologue est ainsi devenu le premier professionnel vers lequel se tournent les patients, avant même le généraliste, qui est pourtant longtemps resté le principal référent en matière de santé mentale.
Vous nous avez interrogés sur les aidants. Je ne suis pas un spécialiste de cette question, mais je sais, pour en avoir beaucoup discuté avec l’Union nationale de familles et amis de personnes malades et/ou handicapées psychiques (Unafam), que des problèmes psychiatriques affectent toute une famille, tout un réseau social. Il est vrai que nos enquêtes abordent peu ce sujet. Aussi n’avons-nous pas d’éléments statistiques à vous apporter dans le champ de la santé mentale, mais puisque les questions de handicap et de santé mentale se chevauchent, les enquêtes menées dans le champ du handicap – y compris psychique – pourront vous intéresser.
S’agissant de la bonne mesure de la prévalence des problèmes psychiatriques dans la population, il faut souligner que les professionnels du secteur ont toujours du mal à se mettre d’accord sur des diagnostics. Cela explique notre difficulté à connaître le nombre de patients ou de personnes concernées par un problème donné. La nosographie est assez fragile en psychiatrie. Aussi assistons-nous à l’émergence d’une psychiatrie du retentissement, qui s’intéresse moins à l’étiquette posée sur le mal qu’à son impact sur la vie quotidienne du patient. Cela rejoint la notion de handicap psychique, entrée dans les mœurs médicales et médico-sociales.
J’ai répondu par écrit à votre question sur le coût de ces affections pour la société. Le nombre d’arrêts maladie liés à une affection psychiatrique est en augmentation constante – ce sont des chiffres que vous pouvez trouver facilement. Cette évolution traduit-elle une réalité épidémiologique ou plutôt une réalité du monde du travail ? La question se pose, mais je ne me risquerai pas à y apporter une réponse.
Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Avez-vous réalisé une enquête sur l’usage que les jeunes font des psychotropes, dont la consommation, pourtant assez lourde de conséquences, croît depuis peu de manière exponentielle ?
M. Jean-Baptiste Hazo. Parlez-vous des psychotropes prescrits ?
Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Absolument.
M. Jean-Baptiste Hazo. On pourrait aussi parler des drogues, mais sur ce sujet, vous pourrez interroger l’Observatoire français des drogues et des tendances addictives (OFDT), qui vous répondra mieux que moi.
Notre système rembourse assez bien les molécules prescrites aux patients. Nous pouvons en suivre la consommation dans le SNDS, un outil dans lequel nous avons confiance. Il est difficile de poser cette question dans une enquête, car l’homme de la rue ne sait pas exactement ce qu’est un psychotrope – on parle généralement de médicaments pour dormir ou pour calmer les nerfs. Nous l’avons cependant posée dans le cadre d’EpiCov : de mémoire, il en est ressorti qu’environ 15 % de la population avait recours à ces substances et que la consommation avait plutôt tendance à augmenter avec l’âge. Toutefois, il est vrai que la prescription et la consommation de psychotropes ont très fortement augmenté au cours des dix dernières années, comme nous pouvons le constater dans le SNDS.
Mme Julie Labarthe. L’enquête évoquée par Thomas Wanecq, que nous avons menée en 2022 auprès de 22 600 personnes en logement ordinaire, nous a apporté des informations très fines sur la caractérisation du handicap et son origine, altération par altération. Ces données, plus précises que celles que contient « Le Handicap en chiffres », ont été mises en ligne sur le site internet de la Drees – nous vous donnerons les liens dans notre réponse écrite –et peuvent être croisées avec de nombreuses variables telles que l’âge, le sexe, la localisation, la catégorie socioprofessionnelle ou la situation familiale.
S’agissant de la prise en charge, l’enquête apporte aussi des informations sur les aides techniques ou aménagements dont bénéficient les personnes ; si ces dernières n’ont pas obtenu les aides dont elles ont besoin, il en est précisé la raison. Là encore, ces informations ont été enrichies de données administratives, de telle sorte que l’on peut savoir si telle personne dans telle situation bénéficie de telle prestation.
La Drees va publier des éléments sur la scolarisation des enfants handicapés et d’autres thématiques. Nous allons diffuser beaucoup de tableaux détaillés, mais il y aura sans doute des trous dans la raquette, car nous ne sommes nous-mêmes pas en mesure d’exploiter toutes les informations que nous avons recueillies dans le cadre de cette enquête. Il faudra donc que d’autres s’emparent de ces données très riches.
Vous nous avez interrogés sur les évolutions constatées dans le domaine du handicap. C’est un sujet très important, qui nous intéresse. Tous les quatre ans, nous faisons un point sur les individus pris en charge dans des établissements et services pour personnes handicapées : nous pouvons donc observer l’évolution de leur profil, et nous demander par exemple si les personnes de plus de 50 ans sont plus nombreuses, ou encore si les déficiences prises en charge sont différentes. Dans la population générale, nous disposons de l’indicateur Gali : nous avons publié quelques séries un peu longues sur le site internet de la Drees – nous vous donnerons les références – mais n’avons pas noté d’évolution significative. En outre, nous réalisons tous les cinq ans des enquêtes relatives à la santé, qui comportent quelques informations sur le handicap. Pour analyser les choses plus finement, par exemple par type de limitation fonctionnelle, il convient d’attendre les grandes enquêtes que nous ne menons, du point de vue de l’extérieur, pas assez souvent.
Nous avons pour projet de publier quelque chose sur ce sujet. Ce n’est pas facile, car la connaissance et les besoins évoluent. Les questions changent – dans notre dernière enquête, nous avons beaucoup développé les sujets relatifs aux handicaps psychiques –, et nous ne repérons donc pas exactement les mêmes personnes, ce qui nécessite des travaux statistiques pour présenter les choses à méthodologie comparable. Cela nous prend un peu de temps !
Enfin, dans le cadre du dispositif d’enquêtes Autonomie, nous demandons à toutes les personnes interrogées, à domicile ou en établissement, qui les aide, ce qui nous permet d’interroger ensuite leurs aidants. Puisque nous menons également nos enquêtes dans des centres de santé mentale, nous pouvons aussi obtenir, dans certains cas, des informations sur ces aidants particuliers. Cependant, ce sont là des données que nous n’avons pas encore eu le temps d’exploiter.
Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Parvenez-vous à faire un recensement des personnes qui n’arrivent pas à obtenir une place en établissement, quel que soit leur âge ? Je pense également aux instituts médico-éducatifs (IME).
Mme Julie Labarthe. Dans le champ du handicap, nous ne faisons pas vraiment de recensement. Nous réalisons une estimation statistique à partir de nos enquêtes. Nous demandons aux personnes à domicile si leur situation résulte d’un choix, si elles auraient aimé être en établissement et pourquoi elles n’y sont pas. Nous posons les questions inverses aux personnes hébergées en établissement. Par ailleurs, nos enquêtes relatives aux établissements peuvent contenir des éléments sur les temps d’attente pour intégrer ces structures. Ainsi, dans le champ des personnes âgées, nous publierons prochainement une étude sur les délais avant d’entrer en Ehpad.
Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. L’enquête sur l’accès des personnes âgées aux Ehpad s’intéresse-t-elle également aux personnes en situation de handicap ou souffrant de troubles psychiques ?
Mme Julie Labarthe. Cette étude repose sur des données administratives – le temps d’attente – et concerne uniquement les Ehpad. En revanche, le dispositif d’enquêtes Autonomie – notion qui recouvre, en l’espèce, les problématiques des personnes âgées et des personnes handicapées – porte sur tous les types d’établissement.
M. Thomas Wanecq. Comme vous le savez, la distinction est administrative : à 60 ans, on bascule dans l’autonomie, à moins que l’on n’ait été reconnu auparavant comme handicapé. J’ajoute, à propos du lien entre santé mentale et handicap, que le handicap psychique est la première cause de handicap.
M. Sébastien Saint-Pasteur, rapporteur. Cela pose le problème de la classification des handicaps par les maisons départementales des personnes handicapées (MDPH).
Ma première question sera très brève : qui vous commande des études et décide des thèmes sur lesquels elles portent ?
M. Thomas Wanecq. Nos enquêtes s’inscrivent dans une programmation pluriannuelle. Certaines d’entre elles, comme « La statistique annuelle des établissements de santé », sont réalisées chaque année. D’autres sont menées périodiquement, à une fréquence variable – c’est le cas, par exemple, des enquêtes en matière de santé.
Enfin, nous réalisons de grandes enquêtes, qui demandent un travail considérable et coûtent très cher. L’enquête Autonomie, qui a porté, dans un premier temps, sur un échantillon de plusieurs centaines de milliers de personnes, se déroule sur quatre ans – 2021-2025 – et a demandé plusieurs années de préparation. Pour des raisons d’organisation et parce que nos crédits ne sont pas illimités, nous ne pouvons pas renouveler une enquête de ce type sitôt la précédente achevée. Ces grandes enquêtes s’inscrivant dans un cadre budgétaire fixé par l’organisation administrative de l’État, nous pratiquons l’optimisation sous contrainte en programmant celles qui nous permettent d’acquérir la meilleure connaissance possible des sujets sur lesquels nous devons informer le public et les chercheurs et en nous efforçant de maintenir une périodicité et une méthodologie à même de préserver le niveau des connaissances.
M. Sébastien Saint-Pasteur, rapporteur. À vrai dire, ma question était un peu vicieuse. Je m’explique. En 2024, le premier ministre a déclaré la santé mentale grande cause nationale en 2025. Dès lors, il aurait été logique qu’il mobilise les services de la Drees pour évaluer les dispositifs et établir un diagnostic fiable. Or vous avez dressé un constat de carence dans ce domaine.
M. Thomas Wanecq. La définition de nos grands types d’enquête se fonde toujours sur nos besoins statistiques. Il est vrai que nous avons identifié la santé mentale comme un domaine dans lequel les enquêtes manquent. Cela dit, toutes les enquêtes de la Drees portent sur un sujet prioritaire. Surtout, lancer une étude sur la santé mentale, ce n’est pas commander un sondage à un institut : à elle seule, sa préparation demanderait plusieurs années. Cela ne signifie pas que nous ne pouvons pas mener ce type d’étude : c’est une question d’arbitrage.
M. Sébastien Saint-Pasteur, rapporteur. Force est de constater qu’en France, la culture de l’évaluation est insuffisante dans le domaine de la santé, et notre commission d’enquête ne manquera certainement pas de le souligner. Cette critique ne s’adresse pas à la Drees, qui accomplit un travail remarquable ; elle porte sur la question spécifique de la santé mentale déclarée grande cause nationale. Vous avez évoqué la question de l’accès aux soins des jeunes femmes qui commettent des tentatives de suicide. La causalité est, certes, toujours hasardeuse, mais l’on aurait pu renforcer un dispositif comme Sentinelle, pour prévenir la récidive. Ma critique est d’ordre systémique.
M. Thomas Wanecq. J’entends ce que vous dites. Du reste, chacun est dans son rôle : il revient au Parlement de se prononcer sur la conduite des politiques publiques.
D’une part, il existe d’autres instruments que les services statistiques ministériels pour évaluer ces politiques. D’autre part, nous sommes à la fois protégés et contraints par un ensemble de règles, françaises et européennes, qui encadrent l’intervention du pouvoir exécutif dans la réalisation de notre travail statistique. De ce fait, il lui est difficile de nous demander de renoncer à telle enquête pour nous consacrer à la santé mentale, d’autant plus que notre travail s’inscrit dans une programmation pluriannuelle.
M. Sébastien Saint-Pasteur, rapporteur. Ces rigidités sont dommageables. Une étude récente de l’institut Montaigne révèle, par exemple, qu’un jeune sur cinq estime que sa santé mentale est dégradée. Ces chiffres fixent des repères dans l’opinion alors qu’ils sont, sur le plan scientifique, moins solides que les travaux que vous pouvez réaliser. Encore une fois, sur les enjeux prioritaires, on pourrait aménager des marges de manœuvre qui permettraient de prendre en compte des problèmes émergents. Bien que l’on sache depuis de nombreuses années que la santé mentale se dégrade, on ne dispose pas d’analyses suffisantes sur le sujet : les plateformes de coordination et d’orientation (PCO) font-elles l’objet d’études ? Quelle est la redevabilité du système libéral ? Dès lors que de l’argent public est en jeu, on est en droit de se demander si l’évaluation et le contrôle sont suffisants et que l’accent est mis sur les dispositifs les plus efficaces.
L’un des objets de notre commission d’enquête est en effet d’identifier les coûts évités. Il s’agit de renforcer les dispositifs qui présentent une plus-value à cet égard : logement inclusif, emplois accompagnés, diagnostic et prise en charge précoces des troubles du langage… Personne ne conteste la qualité du travail de la Drees. Mais la cohérence du fléchage avec les orientations politiques peut être mise en question.
M. Jean-Baptiste Hazo. Pour répondre à votre question initiale, Eurostat nous commande également des enquêtes. Je pense notamment à la grande enquête de santé, European Health Interview Survey (EHIS). La Drees a pris l’initiative d’y ajouter, pour ce qui concerne la France, des questions relatives à la santé mentale, mais nous n’avons pas toujours été suivis par nos partenaires européens, qui se sont, par exemple, montrés très réticents quant à l’introduction de questions ayant trait aux pensées suicidaires.
Mme Julie Labarthe. J’ajoute qu’en tant que service statistique du ministère de la santé, la Drees veille à ce que la problématique de la santé mentale soit abordée, lorsque c’est statistiquement pertinent, dans les enquêtes générales réalisées par le système statistique public – cette méthode présente, en outre, des avantages en matière de coûts. Ainsi, nous avons fait en sorte qu’une enquête réalisée en 2025 sur les sans domicile fixe comporte des questions relatives aux pensées suicidaires. Il en va de même pour la problématique du handicap, qui sera désormais intégrée dans le recensement de la population, de sorte que nous disposerons d’estimations localisées.
Mme Élise Leboucher (LFI-NFP). La Drees a tout de même publié, en juin 2025, une étude portant sur les conséquences de la situation financière, de l’orientation sexuelle et des discriminations subies sur la santé mentale.
Ma première question porte sur le croisement des données. Avez-vous pu, par exemple, établir un lien entre, d’une part, le fait que le psychologue, et non plus le médecin généraliste, est le premier recours en santé mentale et, d’autre part, l’existence de déserts médicaux ? Sait-on si la baisse du nombre des hospitalisations est liée à la diminution du nombre de lits en psychiatrie et le recours aux psychotropes aux difficultés d’accès aux soins ? Vous avez évoqué une étude montrant que des personnes ayant eu des pensées suicidaires au cours des douze derniers mois n’ont pas eu recours aux soins. Connaît-on les raisons de ce non-recours ?
Une autre étude porte sur les conditions de travail du personnel médico-social – je pense notamment aux aides médico-psychologiques (AMP) et aux AESH (accompagnants d’élèves en situation de handicap) – et les difficultés de recrutement qui en découlent. Quels constats dressez-vous dans ce domaine et quelles évolutions recommanderiez-vous ?
Vous utilisez différents modèles de simulation pour mesurer l’impact des réformes politiques sur le système de santé. Avez-vous pu évaluer les conséquences potentielles des propositions du précédent gouvernement, notamment l’impact d’une année blanche sur les prestations sociales et de la réforme du dispositif des affections de longue durée (ALD) sur les personnes en situation de handicap ?
Avez-vous participé à l’élaboration du plan Santé mentale et psychiatrie présenté au mois de juin par le gouvernement ? Si oui, quelles étaient vos recommandations ?
Quel est l’impact des discriminations subies par les personnes LGBTQI+ sur leur santé mentale ? Quelles mesures de prévention suggérez-vous dans ce domaine ?
Plusieurs acteurs ont mentionné les difficultés d’obtenir, notamment des MDPH, des données sur le handicap. À quels enjeux faites-vous face dans le cadre de la collecte des données ? Estimez-vous avoir une vision exhaustive de la situation du handicap en France ?
Enfin, votre administration a récemment publié une nouvelle base de données issues des remontées individuelles sur l’autonomie (RI-autonomie), qui vise à connaître les prestations sociales versées et leurs bénéficiaires. Permettra-t-elle de mieux comprendre le non-recours aux prestations, donc de mieux lutter contre ce phénomène, et de prévenir les ruptures de droits ?
Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. J’ajouterai une question : le ministère de la santé vous a-t-il demandé des éléments d’information issus de vos enquêtes avant l’annonce du plan Santé mentale ?
M. Thomas Wanecq. Vos questions, passionnantes, vont au-delà de celles qui nous ont été transmises par écrit. Nos réponses seront donc prudentes et nous les compléterons, le cas échéant, par des éléments écrits.
Si la Drees a pour principe de croiser les informations, nous n’avons pas encore réalisé tous les croisements pertinents, en particulier celui que vous avez évoqué entre la consultation d’un psychologue en premier recours et les déserts médicaux – notion que nous appréhendons à l’aide d’indicateurs spécifiques concernant l’accès aux médecins généralistes.
S’agissant de l’impact qu’aurait une année blanche sur les personnes en situation de handicap, nous utilisons des modèles de microsimulation qui permettent, à partir de données d’enquête ou administratives, de mesurer les effets de certaines politiques publiques. Néanmoins, nous ne disposons pas toujours, dans un calendrier donné, de tous les éléments nécessaires à une évaluation ex ante de l’ensemble des politiques publiques. Lorsqu’on nous le demande, nous nous efforçons de réaliser ces évaluations, dans la mesure du possible. Encore faut-il que notre modèle représente un véritable apport au regard des études menées par un service ministériel non statistique tel que la direction générale de la cohésion sociale ou celle de la sécurité sociale. Nous ne sommes pas forcément les acteurs les plus pertinents pour réaliser ce type d’exercice.
S’agissant des conséquences de la précarité et des discriminations sur la santé mentale, nous nous efforçons, pour notre part, de mettre en regard le handicap ou la santé mentale et les caractéristiques de la population pour étudier la manière dont ils interagissent – j’ai évoqué, par exemple, le reste à vivre. De fait, il est plus simple pour nous d’effectuer des croisements avec des paramètres sur lesquels nous pouvons recueillir des données objectivables qui font l’objet de définitions consensuelles. Je comprends l’intérêt politique que peuvent présenter certaines informations, mais ce que nous pouvons étudier ne correspond pas forcément à la manière dont la problématique se pose d’un point de vue politique. Nous sommes guidés par une forme de pragmatisme : quelles sont les informations que nous pouvons mesurer par des données administratives ou par des données d’enquête et comment pouvons-nous les croiser ?
Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Peut-on établir si les discriminations évoquées par Mme Leboucher renforcent la non-insertion des personnes en situation de handicap ou souffrant de troubles psychiques ?
M. Thomas Wanecq. Nous savons, par exemple, que le niveau de vie des personnes en situation de handicap est plus faible que celui de la population générale. Notre rôle est de présenter cette corrélation et les différentes hypothèses de causalité ; il ne nous appartient pas d’aller plus loin.
Mme Julie Labarthe. En ce qui concerne les personnels prenant en charge les personnes âgées ou handicapées, nous avons publié, en juin, des données détaillées sur les conditions de travail – risques psycho-sociaux, rythme de travail… – des professions sociales et sanitaires. Toutefois, l’échantillon n’était pas suffisamment important pour que nous puissions étudier chaque profession, notamment celle d’AMP. Par ailleurs, nous publions chaque année des statistiques sur les conditions d’emploi, notamment les salaires, et les parcours des personnels de ce secteur. Nous pourrons vous fournir des liens vers nos publications concernant les AMP et les aides à domicile. J’ajoute que nous publierons également prochainement des indicateurs de tension.
Un système d’information nous permet de disposer de données agrégées, MDPH par MDPH, publiées par la CNSA (Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie). La Drees aurait souhaité avoir également accès à des données individuelles mais le choix a été fait, pour des raisons liées à la protection des données, de crypter très tôt les données identifiantes. Les différents acteurs sont conscients de cette difficulté. Nous nous assurons d’ailleurs que les nouveaux systèmes d’information répondent aux besoins statistiques.
S’agissant des remontées d’informations sur le handicap provenant notamment des conseils départementaux, nous publions chaque année des données agrégées sur le nombre des bénéficiaires de prestations – PCH (prestation de compensation du handicap), ACTP (allocation compensatrice pour tierce personne) et aides à l’accueil –, leurs principales caractéristiques et les dépenses associées. Depuis une dizaine d’années environ, nous recueillons également des données individuelles concernant les bénéficiaires de ces prestations. Cette étude n’est pas réalisée tous les ans, faute d’effectifs suffisants, mais tous les quatre ou cinq ans. L’opération est difficile, mais elle nous a permis de publier des bases de données individuelles très intéressantes. Nous achevons la collecte des données RI-autonomie, qui croisent celles des départements et celles de la Cnaf (Caisse nationale des allocations familiales) et couvrent ainsi l’ensemble des prestations associées au handicap. Pour faire remonter des données individuelles des départements, un travail conjoint de l’État, des départements et de l’éditeur est nécessaire. Ce travail est en cours concernant la protection de l’enfance, grâce aux renforts que nous avons reçus pour étudier cette question. Il est certain que nous pouvons progresser en matière de remontée des données individuelles.
M. Jean-Baptiste Hazo. L’étude qui parviendrait à croiser les données d’offre de soins avec celles des besoins de soins, mesurés par des enquêtes, c’est le Graal ! La Drees a lancé, à la faveur de l’enquête européenne EHIS, une enquête Santé et territoire qui s’adresse à 200 000 Français, l’objectif étant d’obtenir 100 000 réponses, pour que les résultats soient représentatifs au niveau départemental. Toutefois, pour certains départements, nous ne recevrons que 200 ou 300 réponses, de sorte que l’étude risque d’être dépourvue de puissance statistique dans un domaine comme le renoncement aux soins de santé mentale, qui ne concerne que 3 % à 4 % de l’échantillon. Par ailleurs, nous avons invité, dans le cadre de l’ONS (Observatoire national du suicide), les ARS (agences régionales de santé) et les ORS (observatoires régionaux de la santé), qui peuvent avoir des données particulièrement pertinentes concernant les territoires, à nous faire part de leurs travaux. Nous espérons donc pouvoir réaliser de plus en plus de croisements. Nous disposons également de nombreuses données concernant l’offre de soins, la densité médicale et les pratiques de soins en psychiatrie au niveau territorial ; nous essayons, avec le bureau établissements de santé de la Drees, de les « faire parler », mais il n’est pas toujours évident de les croiser, notamment avec les besoins.
Quelles sont les raisons du non-recours aux soins ? On constate que l’expression de besoins de soins en santé mentale est plus forte dans les zones urbaines que dans les zones rurales – ce qui ne veut pas dire que ces besoins n’existent pas dans ces dernières – et qu’au sein des zones urbaines, elle est plus faible dans les quartiers prioritaires de la politique de la ville, pour des raisons que l’on a du mal à expliquer. On n’a jamais réussi à croiser ce non-recours avec la densité de l’offre. Mais il ne faut pas oublier qu’en matière de santé mentale, les motifs individuels priment : le sexe, le fait d’avoir vécu ou pas des victimations ou des discriminations sont des facteurs importants. La corrélation avec la biographie des individus est beaucoup plus forte que la corrélation avec le lieu de vie et l’offre de soins.
Quant au lien entre précarité et santé mentale, il est établi et très fort : tous nos indicateurs de santé mentale – à l’exception d’un seul, la consommation d’alcool excédant les normes de Santé publique France – révèlent que les plus pauvres sont les plus frappés. La causalité est double. D’une part, la précarité rend malade ; elle expose à des déterminants de la santé mentale, notamment des victimations. Plus on est pauvre, moins on peut se protéger et plus on habite dans un quartier difficile, de sorte qu’on est davantage exposé à des victimations qui vont dégrader notre santé mentale. Par ailleurs, les maladies mentales, notamment les plus sévères, apparaissent entre l’âge de 15 ans et celui de 25 ans : si vous êtes atteint de bipolarité ou de schizophrénie, vous avez peu de chance d’achever vos études de médecine ou d’architecture. La maladie rend pauvre et la pauvreté rend malade.
S’agissant de l’impact des discriminations sur la santé mentale, nous observons une corrélation importante entre le fait de subir des discriminations, des problèmes de santé mentale et, en particulier pour les personnes d’origine extraeuropéenne, un recours aux soins légèrement moindre. Comment prévenir ces discriminations ? Je ne sais pas si c’est à moi de répondre à cette question.
Enfin, nous en saurons peut-être un peu plus sur le renoncement aux soins – de santé physique et mentale – grâce à l’enquête européenne, qui comporte des questions sur les raisons de ce renoncement : délais, coût, non-disponibilité des soignants. Par ailleurs, nous allons étudier les résultats d’une enquête sur la victimation menée avec le ministère de l’intérieur, dans laquelle nous avons interrogé les victimes d’atteintes aux biens et aux personnes de manière à évaluer leur niveau de santé physique et mentale. Nous disposerons donc d’éléments supplémentaires sur le lien assez fort entre précarité, victimation et santé.
M. Sébastien Saint-Pasteur, rapporteur. La loi de février 2005 dispose que la MDPH a un rôle d’observatoire. Or force est de constater que, vingt ans après, la collecte cohérente des données n’est toujours pas au point. C’est d’autant plus dommage que cette collecte ne nécessite pas de longues enquêtes puisqu’il s’agit de données de diagnostic qu’il est facile d’extraire des systèmes informatiques.
Je souhaiterais vous interroger à présent sur le travail interministériel. On peine à évaluer la réalité de la scolarisation des enfants en situation de handicap. Je souhaiterais donc savoir si vous avez, avec la direction générale de l’enseignement scolaire du ministère de l’éducation nationale, un dialogue qui permet de mesurer l’effectivité de la mise en œuvre des notifications des MDPH. On parle beaucoup des AESH, mais ce n’est pas le seul dispositif – je pense au matériel pédagogique adapté, aux orientations des Ulis (unités localisées pour l’inclusion scolaire)… C’est un exemple : la problématique du travail interministériel vaut aussi pour l’emploi, l’accès au logement, etc.
M. Thomas Wanecq. La dimension interministérielle est très importante. Nos interlocuteurs naturels sont les autres services statistiques ministériels : en l’espèce, la Deep (direction de l’évaluation, de la prospective et de la performance) du ministère de l’éducation nationale. Je signale, du reste, que nous avons publié, la semaine dernière, un document « Études et résultats » qui comporte des éléments sur le handicap entre 5 ans et 20 ans, notamment la scolarisation. Nous collaborons régulièrement avec le ministère de l’éducation nationale, précisément pour étudier l’ensemble des dispositifs d’aide à la scolarisation, dans et en dehors de l’école.
Mme Julie Labarthe. Depuis 2020, la Drees anime un groupe de producteurs de données sur le handicap afin que cette problématique soit bien prise en compte dans l’ensemble des productions de données. Ce groupe rassemble différents services statistiques ministériels – intérieur, éducation nationale, logement – et l’Insee, de sorte que le Gali et des indicateurs communs figurent désormais dans un nombre croissant d’enquêtes menées par ces ministères. Par ailleurs, début novembre, la Drees et la Deep publieront des données sur la prise en charge des enfants en situation de handicap. J’ajoute que les enquêtes Autonomie comportent des questions sur l’accompagnement.
Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. L’enquête sur la protection de l’enfance que vous avez évoquée intègre-t-elle le handicap et les troubles psychiques, sachant que la population visée est particulièrement concernée ?
Mme Julie Labarthe. Il s’agit d’une enquête Autonomie, centrée sur le handicap, sa prise en charge et la perte d’autonomie. Nous avons procédé de la manière suivante. Nous nous sommes rendus dans des établissements de la protection de l’enfance, où des enfants ont été tirés au sort. Nous avons fait une première estimation de leur situation vis-à-vis du handicap, puis nous leur avons soumis un questionnaire détaillé, en veillant à ce que ceux qui avaient des risques de handicap aient plus de chances d’être interrogés. Nous aurons ainsi une connaissance fine des handicaps de ces enfants et de leur prise en charge. Bien entendu, dans le cadre de nos enquêtes dans les établissements pour enfants handicapés, nous demandons quels sont ceux qui bénéficient d’une mesure de l’aide sociale à l’enfance (ASE). Nous pouvons ainsi comparer la manière dont ils sont pris en charge, car nous savons que l’accompagnement varie beaucoup selon les établissements.
J’ajoute que l’enquête que nous menons, tous les quatre ans, auprès des établissements de la protection de l’enfance comporte toujours une question sur le handicap.
M. Sébastien Saint-Pasteur, rapporteur. Est-ce à dire que vous étudiez le lien entre les droits ouverts – concernant des AESH ou le dispositif Ulis, par exemple – et l’effectivité des moyens alloués par l’éducation nationale pour évaluer l’adéquation entre l’offre de services et les besoins exprimés ?
Les politiques ont souvent le travers de penser que l’emploi ou le logement sont, pour les personnes en situation de handicap, des problèmes prioritaires. Or lorsqu’on les interroge, elles évoquent souvent d’abord l’accès aux loisirs, à la culture ou au sport. Cet élément ressort-il de vos analyses statistiques ou vous concentrez-vous surtout sur le volet sanitaire ?
Mme Julie Labarthe. Notre enquête pourra comporter des éléments sur un éventuel manque d’AESH mais, s’agissant du suivi territorialisé que vous évoquez, nos collègues du service statistique du ministère de l’éducation nationale seraient plus à même de vous répondre.
Dans le cadre de nos enquêtes Autonomie, nous nous intéressons à l’ensemble des aspects de la vie sociale des personnes en situation de handicap – y compris leurs pratiques sportives, leur participation électorale ou la parentalité, par exemple –, conformément à la définition qui est donnée du handicap dans la loi de 2005. C’est d’ailleurs la raison pour laquelle ces enquêtes, qui comportent essentiellement des questions fermées, sont très longues.
M. Sébastien Saint-Pasteur, rapporteur. On a bien compris que des moyens supplémentaires accroîtraient vos possibilités d’intervention. À titre personnel, j’estime que nous avons une culture insuffisante de l’évaluation et de la statistique.
Considérez-vous que l’on dispose d’éléments suffisants pour analyser la plus-value de la prévention en termes de coûts évités ? Les pays anglo-saxons, notamment le Canada, semblent avoir, davantage que le nôtre, axé leurs politiques sur la prévention.
Par ailleurs, on constate que la santé mentale, par exemple, devient une préoccupation majeure. Vos enquêtes révèlent-elles des signaux faibles qui devraient nous alerter sur d’autres enjeux touchant certains publics très spécifiques dans le champ de la santé mentale ou du handicap ? Observe-t-on un décrochage en matière d’accès au sport des personnes en situation de handicap, par exemple ?
M. Thomas Wanecq. Je me suis sans doute mal exprimé. J’ai voulu dire, non pas que nous avions des problèmes budgétaires, mais que nous travaillions dans un cadre qui nous impose de faire des choix et de définir des priorités. La Drees a, du reste, également pour rôle d’animer un écosystème afin de favoriser la recherche sur les sujets qui relèvent de son domaine. Outre celles que nous faisons nous-mêmes, il y a des enquêtes que nous faisons faire ou que nous encourageons d’autres à faire. Nous ne nous débarrassons donc pas d’une question au motif que la programmation de nos enquêtes est bouclée. Nous nous intéressons beaucoup à ces problématiques.
La question des coûts évités relève d’une approche médico-économique, qu’il nous arrive d’adopter mais que développent également d’autres institutions, notamment la Haute Autorité de santé et Santé publique France, dont c’est davantage le cœur de métier. C’est dans le dialogue avec les chercheurs et les institutions que nous parvenons à avoir des éléments de ce type. La prévention en est un excellent exemple. Sur l’argent qui y est consacré, le consensus est facile à obtenir. En revanche, sur les coûts évités et la définition de ce que l’on appelle le contrefactuel – c’est-à-dire la situation de référence, fondamentale en matière d’évaluation des politiques publiques –, les débats sont parfois très vifs.
Parmi les tendances que nous avons relevées, je mentionnerai à nouveau l’augmentation marquée de la prévalence des problématiques de santé mentale ; elle est très importante depuis le début de la décennie, mais on pouvait en observer les prémices au cours des années précédentes. La crise du covid n’a donc pas provoqué ce phénomène, mais elle semble avoir eu, en tout cas au niveau statistique, un effet multiplicateur. Surtout, on observe que les problèmes de santé mentale – qui affectent en particulier les jeunes, notamment les jeunes femmes, pour lesquelles le niveau de progression est très préoccupant – n’ont pas diminué à la fin de ladite crise. Cette tendance s’observe dans l’ensemble des pays occidentaux, mais cela ne signifie pas que nous ne pouvons rien faire. En termes quantitatifs, ce problème est celui qui apparaît comme le plus prégnant. Il convient de rappeler, par ailleurs, que le handicap et les problèmes de santé mentale sont plus fréquents dans les populations en situation de précarité ou de discrimination. Ces éléments méritent d’être rappelés car les liens que nous observons sur le plan statistique se renforcent, si bien que l’on peut, sans dramatiser, qualifier la situation de préoccupante, notamment pour les jeunes femmes.
M. Jean-Baptiste Hazo. Il est vrai que la santé mentale d’une minorité de jeunes femmes – la plupart vont bien – se dégrade.
Si l’état de santé mentale de la population reste à peu près stable et a montré une bonne résilience à la suite de la crise du covid – après une dégradation lors du déconfinement –, il convient de relever, parmi les signaux faibles que nous avons publiés mais qui peuvent passer inaperçus, l’importante augmentation des déclarations de pensées suicidaires entre 2020 et 2022. Du reste, le dernier rapport de l’ONS s’intitule : « Mortalité par suicide : la fin d’une baisse historique ? » Nous ne disposons pas encore des données qui nous permettraient de l’affirmer, mais il est possible que nous atteignions un plancher, peut-être lié à un effet de génération. On observe une légère hausse non seulement chez les jeunes filles – sachant que cette population est celle qui se suicide le moins –, mais aussi dans la catégorie qui se suicide le plus, à savoir celle des hommes âgés, notamment les plus de 85 ans. Voilà les signaux faibles auxquels il faudra peut-être être attentif dans les années à venir.
M. Sébastien Saint-Pasteur, rapporteur. Observez-vous également une explosion du nombre des troubles du comportement alimentaire et des troubles anxieux ?
M. Jean-Baptiste Hazo. Pas dans la population générale, mais chez les femmes de moins de 30 ans, on observe très clairement un mal-être croissant qui s’exprime par des troubles du comportement alimentaire, une dépression ou de l’anxiété – ou les trois ensemble.
Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Merci beaucoup !
*
Audition, ouverte à la presse, de M. Denis Robin, directeur général de l’Agence régionale de santé (ARS) d’Île-de-France, et président du collège des directeurs généraux d’ARS, et Mme Clara de Bort, directrice générale de l’ARS du Centre-Val de Loire, référente « santé mentale » au sein du collège (23 septembre 2025)
Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Je souhaite la bienvenue à M. Denis Robin, président du collège des directeurs d’ARS et directeur général de l’ARS d’Île-de-France, ainsi qu’à Mme Clara de Bort, directrice générale de l’ARS du Centre-Val de Loire et référente « santé mentale » au sein du collège des directeurs d’ARS.
Avant de vous passer la parole, je vous demande de déclarer tout intérêt public ou privé de nature à influencer vos déclarations.
Je vous rappelle que l’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958 relative au fonctionnement des assemblées parlementaires impose aux personnes auditionnées par une commission d’enquête de prêter serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité.
(Mme Clara de Bort et M. Denis Robin prêtent successivement serment.)
M. Denis Robin, président du collège des directeurs d’ARS et directeur général de l’ARS d’Île-de-France. Le sujet que vous nous invitez à aborder est à la fois d’une grande complexité et d’une grande acuité pour les ARS.
La prise en charge de la santé mentale et du handicap provoque une grande insatisfaction chez nos concitoyens dans les territoires, insatisfaction qui cache aussi une certaine méconnaissance des dispositifs, des moyens d’y accéder et des pistes que nous essayons de promouvoir pour améliorer le service rendu à la population. C’est un point commun aux deux sujets très saillant.
Autre point commun, la santé mentale et le handicap sont deux secteurs d’activité des ARS frappés par une pénurie de ressources humaines doublée, dans une moindre mesure, d’une pénurie financière. Nous avons de grandes difficultés à susciter des candidatures, à remplir des formations et à fidéliser des personnels. Ces activités exigeantes et difficiles n’attirent pas les jeunes générations.
Troisième point commun, les dispositifs d’accueil sont très spécialisés et d’une grande technicité, ce qui les rend peu lisibles pour les familles et les intéressés. Sans nier l’insuffisance de l’offre, qui est réelle, il me semble que nous manquons surtout de pédagogie en direction des familles pour trouver avec elles la meilleure solution.
C’est ce que nous essayons de faire dans la mise en œuvre des projets gouvernementaux qui nous incombe. S’agissant du handicap, il s’agit du plan « 50 000 solutions », dont l’objet est de financer des solutions pour des personnes vivant avec un handicap – ce ne sont pas forcément des places d’accueil, mais aussi des services.
S’agissant de la santé mentale, nous essayons de faire vivre la grande cause nationale 2025 par le biais de dispositifs moins connus et un peu plus pragmatiques qu’en matière de handicap. La ligne que nous nous sommes fixée est très claire : face à la pénurie de psychiatres et, de manière plus forte encore, de pédopsychiatres, nous organisons le système en essayant, dans la mesure du possible, de dépsychiatriser certains volets de la prise en charge en faisant appel à d’autres professionnels et d’autres dispositifs.
Enfin, les initiatives gouvernementales, que ce soit le plan « 50 000 solutions » ou la grande cause nationale, ont une grande vertu : elles permettent de déstigmatiser et de libérer la parole. Si nous avons à gérer la montée de l’insatisfaction et de l’incompréhension des familles, c’est aussi parce que ces initiatives leur permettent de s’exprimer et de faire connaître les questionnements auxquels nous avons à répondre. Ce n’est déjà pas si mal.
Mme Clara de Bort, directrice générale de l’ARS Centre-Val de Loire et référente « santé mentale » au sein du collège des directeurs d’ARS. Je poursuis la liste des points communs entre deux politiques publiques pourtant très différentes, quand bien même elles peuvent concerner des personnes qui cumulent des vulnérabilités.
Ces politiques font toutes deux l’objet d’une intense concertation dans les territoires. Nous sommes très satisfaits des travaux sur les projets territoriaux de santé mentale (PTSM), qui restent encore méconnus. Nous sommes convaincus qu’ils sont décisifs pour l’avenir de l’offre aussi bien en matière de prévention que de prise en charge. La concertation est pilotée par les ARS. Nous ne travaillons jamais seuls dans nos bureaux à l’anticipation des besoins, mais avec les professionnels, les aidants, les proches ainsi que les personnes concernées. Celles-ci doivent avoir toute leur place dans les politiques publiques – elles ne l’ont pas toujours eue.
Ensuite, dans les deux cas, la notion de parcours est centrale. Les places dans les structures d’accueil ne sont pas seulement des boîtes que l’on remplit et que l’on vide ensuite. Elles doivent s’inscrire dans une dynamique de prise en charge. Dans la région dont je m’occupe, plusieurs centaines de patients sont hospitalisés depuis plusieurs années dans des lits de psychiatrie active. Or, nous le savons, cette modalité de prise ne charge ne constitue pas un projet de vie ; elle résulte de l’absence de solution alternative ou d’un défaut de diagnostic. Dans le cadre de la stratégie nationale pour les troubles du neurodéveloppement, nous établissons de nouveaux diagnostics pour l’ensemble de ces adultes – nombre d’entre eux n’en ont jamais bénéficié.
La notion de parcours est aussi importante pour l’enfance, qui est sujette à une double vulnérabilité. Je pense aux jeunes adultes maintenus dans des structures pour enfants, en vertu de l’amendement Creton que votre assemblée connaît bien. La question de l’inadéquation se pose à toutes les étapes de la vie. Notre travail consiste à soutenir les équipes qui adaptent l’offre aux besoins des patients, adultes ou enfants, et à l’évolution des attentes des familles – je pense à celles en matière de formation dans l’enseignement supérieur et d’emploi, qui sont bien différentes de celles des générations précédentes.
Dernier point commun, les deux secteurs doivent mener à bien une transformation de l’offre. L’offre traditionnelle – une hospitalisation H24, souvent isolée de la ville et de la vie – ne correspond plus au modèle de prise en charge que nous promouvons ni à celui que demandent les familles. En matière de santé mentale comme de handicap, nous sommes amenés, non par défaut de ressources mais par conviction, à transformer les établissements pour proposer une myriade de prises en charge – depuis l’ambulatoire très léger jusqu’à l’hospitalisation très intensive –, qui sont autant de séquences pour le patient selon ses troubles et leur évolution.
Sur ces politiques si différentes mais aux points communs nombreux, nous sommes particulièrement engagés, avec l’ensemble des personnes concernées.
Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. En matière de santé mentale, l’ARS définit des priorités régionales. Le diagnostic sur la santé mentale est largement partagé, celui sur le handicap, peut-être un peu moins. Dans les deux domaines, il existe une myriade de dispositifs en fonction des appels à projets, qui ne sont pas très lisibles pour la personne concernée et sa famille et pas toujours pérennes. Les importantes ressources humaines qu’ils exigent pourraient être concentrées ailleurs pour une plus grande efficacité, sachant que celles-ci sont limitées s’agissant des psychiatres, pédopsychiatres, et infirmières en santé mentale. Cela permettrait d’organiser des parcours en psychiatrie plus ambulatoires qu’hospitaliers et de réévaluer les patients.
En ce qui concerne le handicap, des dispositifs sont mis en place pour développer le dépistage précoce mais il n’en existe pas pour prendre la suite à partir de 3 ans. Les enfants qui ont bénéficié d’une prise en charge entre 0 et 3 ans s’en trouvent privés brutalement : l’impact est considérable pour le développement de l’enfant et l’insatisfaction, voire l’inquiétude des familles est grande.
Que recommanderiez-vous pour mettre un terme à l’éparpillement des dispositifs et assurer une meilleure prise en charge ? N’oublions pas que les défaillances de notre système en matière tant de handicap que de santé mentale ont des conséquences directes sur les aidants – le plus souvent, ce sont les conjoints ou les mères – : ils sont souvent contraints d’interrompre leur activité professionnelle pour s’occuper de la personne et leur rôle peut mettre en péril leur santé.
Mme Clara de Bort. L’organisation des soins en psychiatrie-santé mentale est relativement stable. On parle de centres médico-psychologiques (CMP) depuis très longtemps. Le terme n’a pas changé, mas il n’est pas défini et ne fait pas l’objet d’un cahier des charges, pas plus que le CATTP (centre d’accueil thérapeutique à temps partiel) ou l’hôpital de jour. Nous pouvons tout de même nous féliciter d’une certaine permanence de l’organisation. Il revient ensuite aux équipes de faire évoluer les projets de service et d’établissement, avec les limites que nous avons évoquées.
Nous voulons souligner le rôle de l’innovation, qu’il importe de soutenir et de préserver notamment par le biais du Fiop (fonds d’innovation organisationnelle en psychiatrie). Ce fonds permet de financer des nouvelles modalités de prise en charge très intéressantes, y compris pour les aidants dont vous avez souligné le rôle essentiel, mais aussi des modèles de soins dits collaboratifs, dans lesquels le médecin généraliste est placé au centre du dispositif et appuyé par des équipes spécialisées en santé mentale.
Les expérimentations permettent de démontrer que certaines solutions innovantes méritent d’être déployées sur l’ensemble du territoire et de devenir le droit commun.
Nous sommes convaincus de l’intérêt de ces prises en charge très innovantes, qui sont aussi plus attractives pour les professionnels que les modèles traditionnels. Nous avons bien conscience notamment des difficultés d’attractivité de l’hospitalisation publique en psychiatrie, en particulier pour les soins sans consentement, qui font peser sur les psychiatres en poste une charge parfois insupportable.
Il ne s’agit pas de démultiplier les dispositifs au risque de perdre en efficacité, mais de reconnaître l’intérêt de dispositifs novateurs. À ce titre, nous plaidons pour le développement des prises en charge zéro contention, zéro isolement, conformément aux recommandations internationales. Ce serait aussi un moyen de libérer des ressources qui sont extrêmement précieuses. Outre qu’elles ne sont plus tout à fait opérantes, les prises en charge traditionnelles sont bien trop consommatrices de ressources alors que nous en manquons.
M. Denis Robin. En ce qui concerne les personnes vivant avec un handicap, nous partageons votre constat.
La région Île-de-France est marquée par un sous-équipement historique. Pendant très longtemps, elle n’a pas investi dans la prise en charge du handicap, pas plus qu’elle ne l’a fait pour le grand âge. Elle avait un peu l’habitude d’exporter ces problèmes vers les autres régions, voire les autres pays. Elle fait partie des régions qui ont envoyé de nombreuses personnes en Belgique ; il reste aujourd’hui 3 200 personnes provenant de l’Île-de-France accueillies dans des établissements belges.
Néanmoins, le problème n’est pas tant quantitatif qu’organisationnel.
Utiliser le plan « 50 000 solutions » pour financer des places dans les dispositifs actuels, ce serait passer à côté de quelque chose. En matière de handicap, les structures sont hyperspécialisées – par âge, par trouble et par handicap – et il revient aux familles de trouver la place dont a besoin l’un des leurs pour lui offrir la meilleure prise en charge possible. Il n’est pas rare d’entendre des familles nous dire qu’elles ont passé trente coups de téléphone dans la région et en dehors, et qu’elles ont fini par prendre la place qu’elles ont trouvée, même si elles avaient le sentiment que ce n’était pas ce qu’il aurait fallu. C’est absolument dévastateur et c’est à cela que nous devons remédier.
Pour ce faire, en Île-de-France, nous voulons mener une expérimentation avec les conseils départementaux et les organismes gestionnaires. Nous avons bien avancé en Seine-et-Marne et nous voulons l’étendre à l’ensemble de la région. L’idée est de mettre fin à la spécialisation des établissements et de lui substituer une territorialisation des prises en charge, à l’instar de la sectorisation dans le domaine de la santé mentale. Autrement dit, les établissements devraient couvrir l’ensemble du spectre des handicaps à prendre en charge sur un même territoire. Une plateforme de régulation, qui serait l’interlocutrice des familles, aurait l’obligation de trouver une solution de prise en charge à toute personne du territoire dont elle a la charge. C’est la transposition au handicap de l’accueil inconditionnel que l’on connaît en matière médico-sociale et sanitaire. C’est très compliqué à mettre en œuvre en raison, notamment, de la résistance des établissements et de leurs personnels, qui sont habitués à prendre en charge un certain type de population. C’est difficile pour les directeurs et pour les financeurs de ces structures mais nous y croyons beaucoup. Nous investissons dans cette voie par le biais du plan « 50 000 solutions ».
Cette solution présente un double avantage : d’abord, elle décharge les familles de la recherche d’une solution ; elles ont le sentiment qu’enfin les pouvoirs publics s’emparent de leur problème et le traitent avec elles. Ensuite, elle permet d’apporter une réponse aux populations interstitielles – je n’aime guère ce mot, qui n’est pas très joli, mais il est parlant –, c’est-à-dire des personnes ayant un handicap trop grave pour entrer dans un autre établissement et pas assez dans d’autres.
Enfin, pour aider les familles, il faut en finir avec le monopole d’admission, en vertu duquel seul le directeur de l’établissement peut décider d’admettre une personne. L’ARS peut dire ou faire tout ce qu’elle veut, la décision appartient au seul directeur. Nous devons être en mesure, dans certains cas, d’imposer l’admission d’une personne si nous considérons que c’est la meilleure solution pour elle. Il s’agit tout de même d’un financement socialisé et d’une mission de service public.
M. Sébastien Saint-Pasteur, rapporteur. Je tiens à nuancer votre dernier propos car les directeurs d’établissement font souvent de très grands efforts pour prendre en charge des cas complexes malgré les difficultés. Il y a sans doute un point d’équilibre à trouver.
Vous avez souligné le caractère indispensable du travail collaboratif ; toutefois, le décalage entre le diagnostic des besoins et l’évolution de l’offre persiste. Si les conseils départementaux sont pour vous un partenaire naturel, avec des nuances selon les territoires, qu’en est-il de l’éducation nationale ? N’y a-t-il pas quelques frictions entre ces deux places fortes de l’État dans les territoires ? Comment qualifieriez-vous les relations entre les IME (instituts médico-éducatifs) et les établissements dits de milieu ordinaire ?
En deuxième lieu, je m’interroge sur les crédits non reconductibles (CNR). J’ai visité lundi un établissement médico-éducatif, spécialisé dans la prise en charge jusqu’à 26 ans des personnes porteuses de troubles du spectre autistique. Certains cas complexes nécessitent parfois cinq éducateurs spécialisés pour un enfant ou jeune adulte en crise. L’établissement compte entre douze et quinze éducateurs qui sont financés par des CNR et ne peuvent donc pas disposer d’emplois pérennes. Cette affectation budgétaire est reconduite depuis près de dix ans alors qu’elle est censée ne pas l’être. Le recours aux CNR est coûteux, il crée des frictions et il empêche de fidéliser les travailleurs. Le volume des CNR peut être assez important. Dans le cadre de la « CPOMisation », on pourrait envisager de transformer ces CNR pour donner davantage de visibilité aux établissements. Je sais que les CNR ne servent pas seulement à financer des emplois mais je voulais vous faire part de ce point de vigilance.
En dernier lieu, sur le volet santé mentale, comment évaluez-vous les dispositifs novateurs financés par le Fiop ? Par nécessité, la psychiatrie doit se réinventer. Face à la faiblesse de l’offre et aux difficultés d’accès à la psychiatrie libérale, ces dispositifs sont vertueux ; ils permettent de réinterroger les pratiques d’une discipline qui n’a pas toujours été à la pointe de l’innovation, même si cela a changé depuis plusieurs années. Comment les évalue-t-on avant de les faire essaimer ?
Mme Clara de Bort. Les relations avec l’éducation nationale sont bonnes mais elles sont marquées par la crise des ressources humaines, qui concerne aussi les professionnels de santé scolaire. Il est souvent difficile pour eux de mobiliser les moyens nécessaires à la réalisation des ambitions qui que nous partageons.
Il faut saluer une avancée majeure : les pôles d’appui à la scolarité, que le département d’Eure-et-Loir a expérimentés. Ils sont à l’origine d’une transformation complète du travail, en dépit de quelques frictions, qui sont autant de témoignages de la difficulté des équipes qui s’occupent des mêmes enfants à parler le même langage, difficulté dont souffrent les familles. Les pôles d’appui à la scolarité sont un bénéfice majeur à la fois pour les enfants et leur famille, pour les professionnels ainsi que pour tous les enfants qui ne sont pas encore reconnus par la MDPH (maison départementale des personnes handicapées) – et qui n’ont pas forcément besoin de l’être encore. Ces derniers peuvent ainsi bénéficier tout de suite des dispositifs sans être trop vite catalogués. Notre travail avec les pôles d’appui à la scolarité est de très grande qualité et de très grande valeur dans les territoires.
M. Denis Robin. Je n’identifie pas de difficultés particulières dans les relations entre les CMP et la médecine scolaire, sous réserve que les moyens existent. En revanche, il conviendrait de s’interroger sur l’organisation de l’offre entre les CMP et les CMPP (centre médico-psycho-pédagogique), qui ont souvent été promus par l’éducation nationale à l’origine. L’Île-de-France compte 98 CMPP, ce qui constitue un maillage vraiment intéressant sur lequel s’appuyer, à condition de mieux organiser la relation.
Les CNR ne constituent pas une rubrique budgétaire. Nous recevons nos crédits de l’Ondam (objectif national de dépenses d’assurance maladie) ou plutôt de l’OGD (objectif global de dépenses), et nous procédons à la tarification de nos établissements ; à la fin de l’année, parce qu’il y a des reprises, qui sont liées à des sous-tarifications ou à des erreurs de tarif, nous constatons une rubrique financière que l’on appelle les CNR et qui nous permet d’utiliser les crédits pour ne pas avoir à les rendre. Il s’agit d’une ressource résiduelle qui ne se programme pas à l’avance et que nous utilisons pour faire des choses utiles. Pour vous donner un ordre de grandeur, l’Ondam médico-social en Île-de-France est un peu supérieur à 2,5 milliards d’euros ; les CNR représentent moins de 50 millions en 2024 – cela montre heureusement la disproportion entre les deux enveloppes.
Vous avez raison d’appeler à la vigilance sur l’utilisation des CNR, qui n’ont pas vocation à financer des dispositifs pérennes. En Île-de-France, ils servent à financer des dépenses d’immobilier ou d’investissement, ou encore du petit équipement et des projets d’équipe qui visent à améliorer la qualité de vie au travail. Ils ne financent pas les dépenses de personnel, sauf à titre exceptionnel, par exemple pour recruter un renfort en période de canicule.
Mme Clara de Bort. En Centre-Val-de-Loire, ils servent aussi à financer des remplaçants pour les soignants en formation professionnelle dans une optique de qualification des équipes. Les CNR ont le grand avantage d’être acquis à la région ; pour d’autres politiques publiques, quand on obtient 100 euros pour un dispositif qui n’en coûte finalement que 80, par exemple s’il a démarré en mars, on rend les 20 euros restants à Paris.
M. Denis Robin. Nous souhaiterions évidemment disposer d’une visibilité pluriannuelle, mais l’Ondam est fixé annuellement et nous devons établir chaque année nos tarifications en conséquence. Nous serions les premiers à trouver du confort dans une loi de programmation de la sécurité sociale qui accroîtrait nos capacités de planification et d’investissement.
Le Fiop présente l’intérêt de financer l’innovation dans l’offre et dans l’accueil ; mais il a aussi l’inconvénient d’alimenter les dispositifs au gré des initiatives prises par les établissements et les équipes médicales, ce qui opacifie les parcours, car ce qui est financé à un endroit ne l’est pas toujours ailleurs. C’est un problème récurrent dans la santé : lorsqu’un dispositif a fait ses preuves, comment passer de l’expérimentation à la généralisation ?
Mme Clara de Bort. Si elle ne constitue pas à proprement parler un angle mort, la participation de la psychiatrie libérale à la politique publique de santé mentale n’est pas encore optimale. Or, de même que la médecine générale est désormais incitée à prendre en charge les patients en affection de longue durée (ALD) avec l’objectif politique que 100 % d’entre eux aient un médecin traitant, il conviendrait d’inciter la psychiatrie libérale à prendre en charge davantage de patients – notamment jeunes – en ALD, pour lesquels le secteur public est trop fortement mobilisé. Nous souhaitons également que la psychiatrie hospitalière privée participe à l’effort de prise en charge des patients en hospitalisation complète sans consentement, dont nous cherchons en parallèle à réduire le nombre total en promouvant l’hospitalisation à domicile et la prise en charge en ambulatoire.
M. Sébastien Saint-Pasteur, rapporteur. Les pôles d’appui à la scolarité ont montré qu’il n’était pas nécessaire d’expérimenter longtemps pour un essaimage rapide. Vous tenez à leur sujet un discours extrêmement positif ; nous verrons à l’usage. Nous auditionnerons aussi la DGESCO (direction générale de l’enseignement scolaire) plus tard dans la journée. Il semble qu’il y ait de vraies difficultés dans la mise en œuvre effective des dispositifs d’accompagnement, y compris ceux destinés à l’inclusion des enfants en situation de handicap.
La médecine scolaire est sans doute la plus à même de poser un diagnostic précoce, simple et fiable sur la santé mentale des plus jeunes, pour lesquels elle constitue une porte d’entrée stratégique ; cela devrait être pour elle un point de vigilance. Néanmoins elle n’est pas dans un état florissant en termes d’effectifs et de moyens. Partagez-vous l’idée qu’il faut renforcer la médecine scolaire pour réduire la complexité des parcours ?
Il me semble avoir relevé une contradiction dans vos propos sur la fluidification des parcours : d’une part, vous appelez à faire preuve de pédagogie sur les dispositifs ; de l’autre, vous dites qu’il faut réduire leur complexité. Je crois, pour ma part, qu’il faut rendre la complexité invisible pour les familles. Vous avez cité le cas d’une personne qui avait passé trente coups de téléphone : c’est peu, j’ai connu des cas où c’était dix fois plus ! Nous avons rencontré lundi quelqu’un qui avait fait le pied de grue devant chez Sophie Cluzel, qui était ministre à l’époque, et Alain Juppé, alors maire de Bordeaux, pour demander une place en institut médico-éducatif. Il y a un vrai problème dans la prise en charge.
C’est pourquoi la démocratie sanitaire me paraît essentielle. Les récits de tous ces parcours, avec leurs difficultés, constituent une expertise d’usage qui doit nourrir des politiques moins hospitalo-centrées et davantage tournées vers les personnes et leur projet de vie. Je sais que la situation est en train d’évoluer et qu’il y a désormais des patients experts dans les conseils d’administration. Souhaitez-vous pousser les curseurs plus loin ? Cela serait accueilli avec enthousiasme par le public concerné.
Mme Clara de Bort. Nous souhaitons ardemment le déploiement d’infirmiers en pratique avancée dans la santé scolaire et la création d’une mention santé de l’enfant qui permettrait de soutenir plus fortement les PMI et la santé scolaire. L’éducation nationale et les conseils départementaux sont prêts. C’est un axe de travail majeur en matière de ressources humaines dans le domaine de la santé.
Un autre axe de travail serait la création d’un diplôme d’État de psychologue en santé. Il existe de nombreux masters en psychologie – qui n’est pas une profession de santé –, mais nous manquons de psychologues cliniciens et de neuropsychologues pour suivre les troubles du développement et les maladies neurodégénératives. Ce problème de qualification s’ajoute à celui de l’inégale répartition des psychologues sur le territoire. Le diplôme d’État serait doté d’un référentiel de compétences, car certains masters de psychologie forment encore les jeunes et les moins jeunes à des techniques qui ne sont plus validées scientifiquement par la Haute Autorité de santé, notamment en matière d’autisme ; ses titulaires auraient leur place à l’hôpital ou en ville, où ils effectueraient des soins remboursables. Cela permettrait d’aller plus loin que Mon soutien psy, que nous encourageons beaucoup mais qui est encore trop peu déployé dans les territoires.
Votre questionnaire nous interrogeait sur d’autres professions ; il y a un sujet sur les orthophonistes et l’ensemble des professionnels de rééducation.
M. Denis Robin. Notre projet est effectivement de faire en sorte que la complexité soit gérée par les acteurs du système, et non par les familles. Nous en sommes encore loin. Toutefois, la démocratie sanitaire – groupes de personnes concernées, patients experts –, nous a permis de progresser fortement car elle a fait bouger les lignes en libérant la parole. On ne peut pas rester indifférent à la situation personnelle des personnes qui témoignent.
La démocratie sanitaire fait également ressortir la question douloureuse des inégalités territoriales en santé. Les directeurs généraux d’ARS doivent inventer des réponses pour gérer la pénurie d’effectifs, mais aussi la mauvaise répartition des effectifs entre les territoires. En Île-de-France, il est évident que les habitants de Paris et des Hauts-de-Seine ne sont pas dans la même situation que ceux du sud de l’Essonne ou de la Seine-et-Marne. Je suis intimement persuadé qu’il sera difficile de casser le système actuel tant que nous continuerons à financer des établissements hyperspécialisés, car la spécialisation va de pair avec le regroupement ; avec un système polyvalent, organisé sur une base territoriale, nous aurions plus de leviers pour mieux répartir l’offre sur l’ensemble de la région.
M. David Magnier (RN). Les auditions précédentes ont montré que seuls 20 % des enfants à l’école primaire et moins de 20 % des collégiens effectuaient une visite médicale, ce qui rend d’autant plus difficile la détection de problèmes à cet âge. Il y a un travail à faire avec l’éducation nationale.
Les associations dans le champ du handicap, notamment celles qui gèrent les maisons d’accueil pour les enfants atteints de troubles autistiques, sont très nombreuses ; certaines sont solides, voire très solides, comme l’Unapei (Union nationale des associations de parents d’enfants inadaptés) ; d’autres le sont moins. L’ARS que j’avais interrogée à leur sujet avait reconnu un manque de contrôle. On sait que davantage de contrôles sont réalisés dans les Ehpad depuis le scandale qui a touché le secteur, mais personne ne se déplace dans les maisons d’accueil pour voir ce qu’elles font réellement, alors qu’elles touchent des fonds publics et que leur liste d’attente peut atteindre trois à cinq ans. Ces structures sont-elles pleinement utilisées ? Toutes les places sont-elles occupées ? Où va l’argent ? Voilà des questions auxquelles il faut répondre.
Les formateurs ne sont pas toujours bien formés dans certains secteurs : du fait de ces lacunes, de nombreuses personnes ne vont pas jusqu’au bout de leur formation ou, une fois arrivés dans le métier, constatent qu’elles ne sont pas suffisamment formées et repartent dans une autre branche.
Enfin, je souhaite évoquer le cas des longs séjours en centre hospitalier psychiatrique. Les établissements sont pénalisés quand le nombre de longs séjours y dépasse le quota fixé par l’ARS, laquelle peut leur retirer les fonds correspondants l’année suivante. Or certaines personnes y sont placées pour des raisons indépendantes de la volonté des établissements, par exemple sur décision judiciaire. Que préconisez-vous ? Une hospitalisation en centre psychiatrique coûte 640 euros par jour, et le fait de ne pas verser les fonds correspondants aux établissements qui les ont déjà dépensés nuit à leur bon fonctionnement.
Mme Natalia Pouzyreff (EPR). Vous avez évoqué des inégalités de traitement en fonction des territoires. Les remontées au niveau départemental ont-elles permis d’établir une corrélation entre précarité et santé mentale ?
De nombreuses obligations légales pèsent sur l’hospitalisation psychiatrique, comme sur d’autres procédures médico-légales lourdes – contention, mise à l’isolement –, qui ne dépendent pas de l’ARS. Je souhaite néanmoins connaître vos préconisations en la matière. D’après l’entretien que j’ai eu hier avec des personnels en hôpital psychiatrique, c’est une charge administrative telle qu’elle pousse les médecins et les infirmiers en psychiatrie à renoncer à soigner les personnes en intra-hospitalier.
Mme Chantal Jourdan (SOC). Je souhaite faire quelques rappels en réponse aux propos que vous avez tenus sur les psychologues. La psychologie appartient aux sciences humaines. C’est une discipline qui travaille de façon globale sur les interactions entre les personnes. Outre leur formation à l’université, les psychologues se forment tout au long de leur cursus aux techniques dont ils pourraient avoir besoin pour intervenir sur des problématiques liées, par exemple, à la santé mentale et au handicap – ces derniers temps, il s’agit des thérapies cognitives, de l’EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing, ou désensibilisation et reprogrammation par les mouvements oculaires), de l’hypnose, etc.
Vous n’êtes pas sans savoir que l’idée de créer des psychologues en santé n’est pas bien reçue par la profession, précisément à cause de l’appartenance de cette discipline aux sciences humaines. Il faut absolument conserver un statut unique pour les psychologues. C’est ce qui leur permet de poser un regard à 360° sur les relations humaines et sur les particularités du psychisme. Cela peut nécessiter de faire appel aux thérapies cognitives, mais aussi à toutes les disciplines qui connaissent le fonctionnement intrapsychique. On a tendance à les oublier ces derniers temps alors qu’elles permettent d’appréhender des phénomènes sociétaux, comme la violence, lesquels ne pourront être réglés que par une approche intégrative. Les psychologues y travaillent avec tous les outils dont ils peuvent disposer.
M. Denis Robin. Le lien entre précarité et santé mentale n’est plus mis en doute par personne ; n’étant pas médecin, je ne saurais dire si la précarité peut être un facteur causal dans l’apparition des maladies mentales, mais il est évident qu’elle amplifie de manière très importante les problèmes des personnes atteintes de troubles mentaux. Certains territoires cumulent la précarité avec d’autres difficultés.
Je comprends les plaintes des professionnels que vous avez rencontrés concernant la place prise par l’administratif. Nous sommes favorables à tout ce qui pourra être fait pour simplifier les normes dans le milieu hospitalier, et plus particulièrement en psychiatrie, à ceci près que, dans le champ de la santé mentale et du handicap, il faut en permanence concilier le soin et le respect des droits des personnes. Il faut être extrêmement vigilant sur la traçabilité des décisions prises, des traitements et des conditions dans lesquelles ils ont été administrés à chacun.
Les longs séjours appartiennent de plus en plus au passé. C’est une prise en charge passive qui immobilise des lits et des professionnels pour des cas que l’on pourrait sans doute traiter d’une autre façon. Grâce à une disposition prise par le ministère de la santé qui nous permet de transformer les crédits d’un long séjour hospitalier en crédits médico-sociaux, nous avons l’agilité nécessaire pour développer des réponses mieux adaptées aux personnes. Cela n’empêche pas que nous connaissions tous des bed blockers, ces personnes qui occupent un lit en psychiatrie depuis plusieurs années et pour lesquelles nous peinons à trouver une autre solution.
Mme Clara de Bort. Il y a encore un travail de déstigmatisation à opérer lorsque nous souhaitons faire sortir de l’hôpital psychiatrique des patients qui y vivent depuis des années. Il n’est pas simple de trouver dans les territoires des acteurs favorables à l’installation d’un Ehpad destiné aux personnes handicapées vieillissantes sortant de psychiatrie, comme pour celles sortant de détention. Nous avons avancé, mais il reste du chemin à faire.
Concernant les plus jeunes, nous menons avec l’éducation nationale des travaux sur le développement des compétences psychosociales pour prévenir les passages à l’acte – addictions, conduite suicidaire, etc. Nous nous félicitons de l’engagement de nos collègues de l’éducation nationale et des acteurs disposant du savoir-faire pour déployer des programmes ambitieux au regard des moyens disponibles.
Nous n’avons jamais cessé de mener des inspections de contrôle, y compris dans le secteur du handicap, mais il est vrai que l’affaire Orpea nous a conduits à mobiliser beaucoup de ressources dans le secteur des personnes âgées. Cela nous a fait progresser, car les ARS avaient perdu une part d’expertise en matière d’inspections de contrôle ; nous l’avons récupérée et nous nous en servons désormais dans le secteur du handicap, avec l’objectif de rendre publics les rapports de ces inspections sur internet.
Concernant les maisons d’accueil associatives, l’important n’est pas tant de savoir si toutes les places y sont occupées que de déterminer quel type de patient bénéficie de cette prise en charge passive – je reprends l’expression à mon compte, car elle décrit une forme d’accueil sans véritable accompagnement vers un projet de sortie, par exemple une formation ou un travail pour les plus jeunes. Les personnes qui y sont depuis longtemps pourraient-elles être ailleurs ? Si oui, cela permettrait de concentrer les moyens sur les entrées – et les réentrées – dans les parcours, plutôt que sur des populations stables. Ainsi, dans certains IME, nous sommes surpris de voir des jeunes de 18 ou 20 ans pour lesquels certains actes de la vie quotidienne ne sont pas encore acquis. On se demande si tout a été fait pour préparer ces enfants à l’âge adulte.
Nous avons devant nous un vaste de chantier de réingénierie des formations sociales qu’il serait trop long de détailler ici. Le métier d’éducateur spécialisé devra lui aussi être refondu. L’idée est de mettre fin à la séparation entre les professions du sanitaire et du médico-social – et au sein de ces deux domaines, qui fonctionnent encore en tuyaux d’orgue – afin de rendre possibles des parcours professionnels entre l’un et l’autre.
Pour ce qui est des soins sans consentement, il faut absolument que les droits des patients soient respectés. Je partage l’ambition de réduire le nombre d’hospitalisations sans consentement. Néanmoins, quatorze ans après la loi de 2011, dans laquelle le Parlement a renforcé les objectifs en la matière, nous n’avons pas observé la réduction attendue. Ce n’est pas par des contraintes chiffrées que nous réduirons le nombre d’hospitalisations sous contrainte, mais par les politiques zéro contention et zéro isolement, qui nécessitent un important programme de formation de l’ensemble des professionnels.
En ce qui concerne les psychologues, outre le contenu de la formation et la collaboration entre les métiers, il y a surtout un enjeu de répartition des professionnels. La France compte en moyenne 107 psychologues pour 100 000 habitants ; il y en a 125 en Indre-et-Loire, contre 65 dans l’Indre, où nous n’avons par ailleurs qu’une seule pédopsychiatre qui partira bientôt à la retraite. Je n’ai pas la main sur l’augmentation du nombre de psychologues formés en Centre-Val-de-Loire, pas plus que le doyen, car ce n’est pas une profession de santé. Dans aucun endroit, nous ne sommes amenés à parler du nombre de psychologues dont nous aurions besoin – pas seulement de psychologues cliniciens, mais aussi de neuropsychologues et de psychologues du travail, lesquels sont absolument nécessaires pour accompagner les équipes confrontées à des travaux de transformation de l’offre exigeants, qui remettent en question leurs compétences professionnelles et qui sont parfois difficiles à vivre au quotidien. C’est un problème. Je regrette de ne pas avoir la possibilité de discuter avec quiconque des besoins en psychologues du système de santé.
Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Nous n’avons pas l’habitude de réévaluer les parcours des patients dans les champs de la santé mentale et du handicap pour savoir si ce qui a été mis en place leur convient ou s’il faut les changer de structure. Autrefois, le placement en établissement résolvait ce problème jusqu’à la fin de leur vie. Maintenant que la durée de vie s’est allongée, les choses sont plus compliquées.
M. Sébastien Saint-Pasteur, rapporteur. J’aimerais recentrer le propos sur la question des coûts évités. Quand on interroge la médecine scolaire sur la prévention précoce, elle exprime la conviction que celle-ci permet d’éviter des dépenses supplémentaires. Il faut évidemment plus de moyens et plus de professionnels mais, en interrogeant les pratiques et en évaluant plus finement certains projets, on peut transformer l’offre pour mieux répondre au projet de vie des personnes tout en optimisant l’allocation des ressources budgétaires. Je vous serais reconnaissant de bien vouloir aborder ce point dans vos réponses au questionnaire.
Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Toute information supplémentaire que vous jugeriez utile pourra nous être adressée par mail. Je vous remercie de votre venue et de vos réponses.
*
Audition, ouverte à la presse, de M. Florian Porta Bonete, psychiatre, chef de service au centre hospitalier Charles-Perrens de Bordeaux, co-auteur de l’ouvrage collectif « La santé mentale en France » (23 septembre 2025)
Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Monsieur Florian Porta Bonete, en tant que psychiatre et chef du service Pathologies, handicap et vieillissement du centre hospitalier spécialisé Charles-Perrens de Bordeaux, vous avez une vision d’ensemble des problématiques qui sont au cœur de notre commission d’enquête, celles de la santé mentale et du handicap.
Je vous remercie de nous déclarer tout autre intérêt public ou privé de nature à influencer vos déclarations et vous rappelle que l’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958 relative au fonctionnement des assemblées parlementaires, impose aux personnes auditionnées par une commission d’enquête de prêter le serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité.
(M. Florian Porta Bonete prête serment.)
M. Florian Porta Bonete, psychiatre, coauteur de La santé mentale en France. Pour commencer, j’ai des liens d’intérêt avec les laboratoires pharmaceutiques Johnson & Johnson et Lundbeck, qui produisent des médicaments psychotropes. Par ailleurs, j’ai été élu au conseil départemental de la Gironde en tant que remplaçant de M. Saint-Pasteur.
Je vous remercie de m’avoir invité à évoquer devant votre commission d’enquête les questions de la santé mentale et du handicap, qui, parce qu’elles renvoient à la réalité de personnes qui souffrent, ont une profondeur particulière.
Je m’efforcerai de vous présenter les principaux enseignements d’un ouvrage collectif publié au mois de mai 2024 sous le titre La santé mentale en France, que j’ai coordonné avec M. Aurélien Vautard. Cet ouvrage qui, pour la première fois dans l’histoire de la psychiatrie française, rassemble 114 auteurs, revêt à la fois une dimension scientifique – il s’agit de dresser un état des lieux des connaissances scientifiques – et une dimension politique, dont témoigne son sous-titre : Faire de la psychiatrie une grande cause nationale. Il a été en partie conçu comme un plaidoyer pour la psychiatrie française, car l’apport de notre pays à la discipline psychiatrique a été majeur, notamment au cours du XXe siècle.
Par ailleurs, tous deux trentenaires, Aurélien Vautard et moi-même ne pouvions nous résoudre à déplorer la crise sans tenter de changer les choses. Comme disait Bernanos, « on ne subit pas l’avenir, on le fait. » Nous avons donc réuni une équipe de France d’experts – qui, pour certains ont été auditionnés par votre commission d’enquête –, parmi lesquels les professeurs Frank Bellivier, Marie-Rose Moro, Marion Leboyer, Amine Benyamina et Emmanuel Vigneron, Philippa Motte ou Yann Bubien. Quant à Boris Cyrulnik, il nous a fait l’honneur de préfacer notre livre, en apportant un éclairage historique sur notre discipline.
Notre ambition était de réunir des personnes, issues de toute la France et de diverses professions – y compris des patients –, qui représentent l’ensemble des courants de la psychiatrie et de la santé mentale, sans nous enfermer dans les guerres de chapelles, hélas trop courantes dans notre discipline. Il s’agit de contribuer à une reconstruction, en refusant l’esprit de défaite qui conduit à penser que tout est condamné avant même d’avoir tenté quoi que ce soit.
En matière de santé mentale et de psychiatrie, le nœud du problème actuel est lié à l’inadéquation entre, d’une part, la demande de soins et d’accompagnement, d’autre part, l’offre de soins.
Du côté de la demande, on observe une augmentation assez nette du ressenti de certains symptômes d’ordre psychiatrique : morosité, anxiété, troubles du sommeil ou, plus inquiétant, idées suicidaires. Ainsi, depuis 2020, l’activité du service d’urgences psychiatriques de Bordeaux a augmenté de 25 %. Par parenthèse, ces symptômes appartiennent au registre des troubles anxieux dépressifs ; nous ne relevons pas davantage de schizophrénies ou de troubles bipolaires qu’auparavant. On constate, par ailleurs, une moindre stigmatisation de la demande de soins grâce à la prise de parole d’artistes – Stromae ou Selena Gomez –, de personnalités telles que Miel Abitbol ou Nicolas Demorand et à la série En thérapie. On revendique désormais de pouvoir aller chez le psychiatre comme on va chez l’ophtalmo ou le cardiologue.
Ces deux phénomènes se traduisent par une augmentation de la demande de soins. Se pose alors la question suivante : tous ces symptômes nécessitent-ils une prise en charge psychiatrique stricto sensu ? Sans doute non.
Du côté de l’offre psychiatrique, on dénombre, en France, 15 000 psychiatres, 60 000 infirmiers travaillant en psychiatrie et 75 000 psychologues, ce qui correspond, peu ou prou, à la moyenne de l’Union européenne et de l’OCDE. Ainsi, on compte 23 psychiatres pour 100 000 habitants, soit deux fois moins qu’en Suisse mais deux fois plus qu’en Espagne. Quant au nombre de lits pour 100 000 habitants, il est, en France, de 77, soit deux fois moins qu’en Allemagne mais deux fois plus qu’en Espagne et dix fois plus qu’en Italie. La situation de l’offre de soins psychiatriques est donc assez nuancée. J’ajoute, à propos de l’hospitalisation, que la psychiatrie a connu, au cours des quarante dernières années, une mutation majeure. Entre 1981 et 2017, non seulement le nombre des lits de psychiatrie est passé de 120 000 à 60 000, mais la durée d’hospitalisation moyenne est passée de 300 jours à 40 jours, et ce, du fait de la métamorphose du modèle de l’offre de soins psychiatriques, qui était auparavant très hospitalo-centrée.
Enfin, la psychiatrie et la santé mentale sont devenues le premier poste de dépenses de l’assurance maladie, avec 23 milliards d’euros par an.
De tout cela, on peut conclure que si, en valeur absolue, nous manquons de moyens, se posent néanmoins d’importantes questions liées à la répartition de l’offre de soins – 2 psychiatres pour 100 000 habitants dans la Meuse, contre 76 à Paris – et à son organisation : insuffisamment lisible, agile et graduée – on n’est pas capable de proposer un panier de soins homogène sur l’ensemble du territoire –, elle manque d’efficience et de pilotage.
L’un des moyens de remédier à l’inadéquation fondamentale entre demande et offre de soins est d’agir en amont en développant la prévention et la promotion de la santé : prévention primaire, telle que définie par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) ; prévention secondaire, c’est-à-dire l’intervention précoce ; prévention tertiaire, soit les soins de réhabilitation psycho-sociale, qui visent à diminuer le handicap causé par la pathologie. La politique de prévention peut être efficace, comme en témoigne la publication récente de l’enquête ESPAD (European School Survey Project on Alcohol and Other Drugs), qui montre que la consommation d’alcool, de tabac et de cannabis des jeunes Français est désormais inférieure à la moyenne européenne !
Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Nous ne pouvons que souscrire à votre diagnostic d’une inadéquation entre la demande et l’offre disponible, inadéquation qui a été soulignée dans moult rapports. L’une des solutions consiste, en effet, à développer la gradation des soins. Tout le monde n’ayant pas besoin de consulter un psychiatre, il faut permettre aux autres professionnels de santé de pratiquer un dépistage précoce et d’orienter les patients vers le praticien adéquat. Il convient néanmoins de souligner l’importance des inégalités territoriales et le fait que, si les effectifs de psychiatres se situent dans la moyenne européenne, nombre d’entre eux sont à la retraite et ne travaillent qu’à temps partiel. Quant à la problématique des addictions, que vous avez évoquée, elle est souvent associée aux troubles anxieux dépressifs.
Quelles seraient vos recommandations pour favoriser cette gradation des soins, qui permettrait non seulement de mieux répondre aux besoins des patients mais aussi de limiter les coûts de la santé ?
M. Florian Porta Bonete. La gradation du système de soins est un enjeu pour l’ensemble des spécialités. C’était, du reste, le sens de la réforme imposant la déclaration d’un médecin traitant, lequel est considéré comme le gatekeeper, le gardien de la porte du système de soins. En matière de santé mentale et de psychiatrie, cette gradation, qui est loin d’être achevée, n’est pas pensée correctement. Du fait de l’accès – théoriquement – libre au médecin psychiatre, les différents niveaux de soins ne sont pas suffisamment respectés. C’est pourquoi, dans notre ouvrage, nous appelons clairement à des progrès dans ce domaine, en définissant trois grands niveaux de soins.
Le premier niveau, celui des soins primaires, doit reposer sur un trépied composé du médecin généraliste, de l’infirmier libéral et du psychologue. Encore faut-il, d’abord, que le patient ait accès à un médecin généraliste et que celui-ci soit formé au cours de ses études puis dans le cadre de la formation continue, ensuite, que la profession de psychologue s’inscrive dans une démarche de soins en tant que profession de santé – c’est un débat qui oppose les psychologues, certains estimant que la psychologie est une science humaine – et, enfin, que l’acte d’accompagnement de soins psychiatriques des infirmiers libéraux soit davantage valorisé financièrement.
Le deuxième niveau est celui de la psychiatrie générale, qu’elle soit libérale ou hospitalière. Dans notre livre, nous défendons notamment la politique de secteur parce qu’elle fut novatrice : le secteur est le b.a-ba de la responsabilité populationnelle dont parlent les spécialistes de la santé publique.
Le troisième niveau est celui des soins surspécialisés. Notre champ est traversé par un débat sur la pertinence des centres experts, qui proposent ce type de soins. Nous défendons, quant à nous, leur utilité. En effet, si j’étais atteint d’une schizophrénie résistante aux thérapeutiques usuelles, je serais heureux de pouvoir bénéficier de l’expertise de praticiens qui connaissent les dernières recommandations et sont au fait des résultats de la recherche la plus récente. Les centres experts sont donc utiles par leur fonction d’évaluation, mais ils doivent rester à leur place : ils ne peuvent pas empiéter sur la psychiatrie sectorielle, chargée, quant à elle, du suivi.
Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Vous n’avez pas abordé la question de la prescription de psychotropes aux jeunes, notamment d’anxiolytiques. Non seulement ces prescriptions sont un poste de dépense substantiel de l’assurance maladie, mais elles ont un impact important sur la santé des jeunes dans la mesure où une grande partie d’entre elles sont inadaptées et pourtant renouvelées.
Quant aux médecins généralistes, ils ne peuvent pas être formés à toutes les spécialités. Du reste, on a fini par mettre un terme aux dispositifs de formation continue en psychiatrie qui leur étaient destinés, au motif qu’ils ne reçoivent pas une formation initiale suffisante – et ce, bien que 30 % de leurs patients les consultent pour un motif psychiatrique Plutôt que d’aborder la question sous l’angle de la formation, il faudrait donc, me semble-t-il, permettre aux généralistes de solliciter les conseils de psychiatres pour obtenir une aide au traitement.
M. Florian Porta Bonete. J’abonde dans votre sens !
En France, on surprescrit certaines classes de médicaments, notamment les anxiolytiques, et on en sous-prescrit d’autres, en particulier – c’est en tout cas l’opinion de certains pédopsychiatres – les traitements adaptés aux troubles de déficit de l’attention avec hyperactivité. Les médecins généralistes, qu’ils soient premiers prescripteurs ou qu’ils renouvellent les ordonnances, doivent être mis au cœur de la question des médicaments psychotropes – j’ai lu récemment qu’ils prescrivaient 90 % à 95 % des traitements antidépresseurs. Mais il est vrai que l’on ne peut pas leur demander d’être pointus dans tous les domaines : ce n’est pas leur rôle. À l’hôpital Charles-Perrens de Bordeaux, nous avons donc créé un dispositif, Re-Med, qui permet aux médecins généralistes libéraux de consulter, en temps réel, par téléphone, un médecin psychiatre pour obtenir un avis diagnostique et thérapeutique. Ils en sont, je crois, ravis.
Nous sommes même allés plus loin en leur proposant un accès rapide à un cycle de consultations de courte durée. Ainsi, le médecin généraliste dont le patient est dans une situation psychiatrique difficile peut nous adresser ce patient pour quelques semaines de consultations, la première d’entre elles pouvant intervenir dans les huit à quinze jours suivant son adressage. Soit le problème est résolu au terme de ces quelques semaines, et le patient retourne dans la file active du généraliste, qui reçoit des directives concernant la poursuite des soins ; soit les psychiatres estiment que la situation est véritablement complexe, et ils intègrent le patient dans la file active spécialisée de psychiatrie.
Le lien entre la psychiatrie et la médecine générale est fondamental. Mais notre discipline s’est, hélas, longtemps exercée derrière les murs de l’asile, de sorte que les psychiatres étaient peu prompts à communiquer avec les médecins généralistes ou le faisaient dans des termes tels qu’ils ne comprenaient pas nos courriers. Lorsque j’anime des sessions de formation aux soins de premier recours destinées aux médecins généralistes, ceux-ci déplorent souvent qu’à la différence des autres spécialistes, les psychiatres ne leur écrivent pas. C’est un problème.
M. Sébastien Saint-Pasteur, rapporteur. Je commencerai par nuancer vos propos sur la déstigmatisation des problèmes de santé mentale. Le fait est qu’en circonscription, nous ne sommes pas souvent sollicités à ce sujet, qui n’est encore abordé qu’avec une certaine pudeur. Il reste donc beaucoup d’efforts à faire pour banaliser les problèmes de santé mentale, notamment dans le milieu professionnel ; j’espère que l’approche privilégiée par notre commission d’enquête y contribuera.
Par ailleurs, je relève que chacune des 114 personnes qui ont participé à votre livre s’exprime en son nom : il n’y a pas encore de vue d’ensemble. Peut-être les querelles qui ont beaucoup fragilisé la psychiatrie ne sont-elles pas entièrement dépassées, de sorte qu’elles continuent à freiner l’amélioration de la coordination des prises en charge. Ainsi, les débats sur la psychologie constituent encore un point de blocage alors que cette discipline doit être un élément important de l’offre de services si nous ne voulons pas que les psychiatres, qui constituent une ressource rare, soient débordés.
Je souhaite dire un mot de l’efficience et des coûts évités. Lorsqu’il m’a présenté le dispositif Re-Med, le docteur Deloge m’a indiqué que le médecin généraliste qui sollicitait un médecin psychiatre dans ce cadre n’adressait que 5 % des personnes concernées à un centre médico-psychologique. On peut donc penser que ce dispositif, qui permet d’éviter des coûts importants et facilite la prise en charge appropriée des patients, a vocation à essaimer. Dans votre ouvrage, les questions de performance, d’évaluation des politiques publiques ou d’amélioration de l’affectation des ressources sont-elles encore taboues ?
Enfin, quelle est la place des familles dans le champ psychiatrique ? Elles semblent insuffisamment prises en considération alors qu’elles jouent un rôle central dans le diagnostic, la prise en charge et le dépistage des troubles, notamment des plus jeunes.
M. Florian Porta Bonete. L’offre de soins en psychiatrie à l’échelle nationale se caractérise par une forte hétérogénéité, qui s’explique par plusieurs facteurs. Elle est d’abord le fait d’une inégale répartition des ressources humaines et, dans une moindre mesure, des moyens budgétaires. Si l’on manque de psychiatres à l’hôpital d’Agen, c’est avant tout dû à l’insuffisance de candidats. Cette hétérogénéité résulte aussi d’une certaine organisation et, probablement, d’un défaut de pilotage de la politique publique. En psychiatrie, nous avons sans doute une culture insuffisante de l’évaluation et de la réplication de dispositifs évalués positivement. Si, à Toulouse, il a été créé un dispositif analogue à celui de Bordeaux, le territoire national n’est pas couvert dans son ensemble. Un pilotage politique permettrait de corriger cette situation et de gagner en efficience, ce qui réduirait les coûts budgétaires – cette question n’est pas taboue – et humains.
M. Sébastien Saint-Pasteur, rapporteur. Santé publique France (SPF) a évalué le dispositif Vigilans, qui a pour objet, dans une logique de prévention, de maintenir le contact avec les personnes hospitalisées à la suite d’une tentative de suicide. Elle a conclu que ce mécanisme permet de réduire de moitié la récidive. Ce type de procédures, réalisées par un organisme de contrôle neutre à l’expertise reconnue, est assez peu fréquent. C’est regrettable car ces évaluations, qui réclament un faible investissement, sont riches d’enseignements.
Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. En règle générale, une équipe désireuse d’innover crée un dispositif : cela explique qu’il y en ait un grand nombre, tous dénommés différemment. Il s’agit de valoriser l’équipe qui l’a institué. On constate, en psychiatrie, une volonté de se singulariser. Pour ces raisons, les dispositifs ne parviennent pas à s’étendre et ne sont pas généralisés sous un même label avec des moyens communs.
M. Florian Porta Bonete. Notre discipline doit pratiquer plus volontiers l’évaluation. Toutefois, il faut veiller à ce que celle-ci ne soit pas technocratique et déconnectée du terrain. Un grand nombre de professionnels de terrain ressentent une perte de sens à force de renseigner des indicateurs, parfois abscons, qui changent d’une année sur l’autre et sont souvent réalisés par des gens qui ne sont pas aux prises avec les réalités. Cela contribue à tarir les vocations, entraîne des difficultés de recrutement et incite les praticiens à quitter les lieux où l’on demande le plus d’indicateurs.
Notre offre de soins psychiatriques se caractérise par un manque terrible de lisibilité. Des dispositifs ayant le même objet portent parfois un nom différent d’une région à l’autre, et inversement. Certains dispositifs s’enchevêtrent, les équipes s’occupant d’un secteur géographique au sens psychiatrique, d’un territoire de santé, d’un département, etc. Je plains les patients et les familles confrontés à ce « lac des sigles », mais aussi les médecins généralistes, à qui cela cause les plus grandes difficultés. Peut-être faudrait-il renforcer la cohérence des équipes à l’échelon départemental, simplifier les dénominations et les actions. Cela devrait, à mon sens, être réalisé par les ARS (agences régionales de santé) et, surtout, par des comités de pilotage faisant une large place à des professionnels de terrain, aux personnes concernées et à leurs proches. Vos propos, madame la présidente, monsieur le rapporteur, sont, à mon avis, le symptôme d’un manque de pilotage de la politique publique.
Il y a quelques années ont été créés les Fiop (fonds d’innovation organisationnelle en psychiatrie) dans l’idée de répliquer des innovations qui ont fait leurs preuves. Les fonds de deuxième génération, pour lesquels les appels à projets viennent d’être lancés, comprennent des fonds « pépites », qui sont amenés à être répliqués. Cela montre que, malgré tout, les choses avancent.
On parle beaucoup – c’est essentiel – des pairs aidants, des usagers, des personnes concernées. Parallèlement, la question des proches ne doit pas être éludée, d’autant qu’il existe, dans le domaine de la psychiatrie, une puissante association, fondée en 1963 : l’Unafam (Union nationale de familles et amis de personnes malades et/ou handicapées psychiques). Elle a fait parler d’elle en publiant, cet été, un manifeste intitulé « Abolir la contention », dans laquelle elle exprimait son opposition aux pratiques d’isolement et de contention, en particulier dans les hôpitaux psychiatriques. Ce pavé dans la mare n’a pas été sans susciter des réactions au sein de la profession.
La place des proches est importante mais elle est sans doute limitée, actuellement, par le manque de moyens et de temps : si l’on ne peut voir un patient souffrant de schizophrénie que lors d’une consultation de quinze minutes tous les six mois, il est évident que le contact avec les proches n’en sera que plus ardu.
On a parlé de l’innovation que constituait le numéro national de prévention du suicide (3114), qui est un outil tant pour les personnes concernées que pour leurs proches, y compris, a posteriori, pour ceux qui, malheureusement, sont endeuillés.
M. David Magnier (RN). Dans un contexte marqué par l’insuffisance du nombre de psychiatres et de pédopsychiatres, quelles seraient, selon vous, les mesures les plus efficaces, à court terme, pour améliorer l’accès aux soins et optimiser la prise en charge des patients ?
On ne parle pas assez des personnes âgées de 60 ans et plus alors qu’elles sont, elles aussi, affectées de troubles psychiques. Nous n’avons pas eu beaucoup de retours, à leur sujet, depuis le début de nos travaux. Ces personnes ne sont-elles pas confrontées à une difficulté supplémentaire dans la mesure où elles appartiennent à une génération pour laquelle la santé mentale reste un sujet peu investi, voire tabou, ce qui rend la demande d’aide encore plus complexe ?
Mme Lisette Pollet (RN). La pandémie de covid a-t-elle exacerbé les problématiques liées à la santé mentale ou a-t-elle simplement accéléré la survenance d’un phénomène qui, tôt ou tard, aurait émergé ? L’isolement ne serait-il pas plutôt le facteur explicatif de l’accélération de la dégradation de la santé psychique ?
La psychiatrie est victime de préjugés et de représentations qui n’ont pas été réellement combattus. La responsabilité de cette situation n’est-elle pas partagée entre la profession, les pouvoirs publics et, plus largement, la société ?
Mme Chantal Jourdan (SOC). L’existence de différents courants au sein de la psychiatrie constitue à mes yeux une richesse. Quel est votre point de vue à cet égard ? Ne pensez-vous pas qu’il faudrait mettre en avant cette diversité, et que celle-ci est de nature à répondre aux spécificités des uns et des autres ?
Certaines sections de l’Unafam peinent à nouer des contacts avec les psychiatres. Seriez-vous favorable à la création obligatoire d’espaces d’accueil des familles, comme le propose l’association ? Comment pourrait-on mettre en œuvre cette mesure ?
Avez-vous des remarques à formuler sur la coordination des soins ?
Comment peut-on renforcer la lisibilité du système de soins tout en veillant à ne pas homogénéiser les pratiques, autrement dit en laissant une place aux différentes thérapeutiques qui apportent des réponses aux patients ?
M. Florian Porta Bonete. La répartition territoriale des psychiatres, des psychologues, des médecins généralistes, des structures médico-sociales est hétérogène : c’est un sujet qui dépasse largement le champ de la santé mentale et de la psychiatrie.
Sans prendre position dans le débat politique, je voudrais dire que notre discipline se prête à la pratique de la télémédecine et de la téléconsultation. On ne peut certes pas faire de la psychiatrie par ce seul moyen – il faut, autant que possible, alterner les pratiques – mais, dans notre discipline, nous avons moins besoin d’examens cliniques physiques que dans d’autres branches de la médecine. Historiquement, on a connu des oppositions sur ce point mais j’estime qu’il ne doit pas y avoir de tabou en la matière.
Dans une tribune au journal Le Monde de novembre 2021, j’écrivais que l’un des moyens non coercitifs de lutter contre l’hétérogénéité de l’offre de soins était d’ancrer les formations médicales dans les villes moyennes de nos départements, y compris ruraux. Si l’on concentre les études de médecine dans les grandes métropoles, les étudiants y feront leur vie, la sélection favorisera ceux d’entre eux qui habitent à proximité de la faculté : le profil majoritaire sera celui d’étudiants urbains. Si l’on crée des premières années, comme c’est déjà le cas, voire des deuxièmes et des troisièmes années dans les villes moyennes, on assistera à une modification systémique de la sociologie des étudiants en médecine et de leur implantation sur le territoire national.
La psychiatrie de la personne âgée est l’un de mes domaines d’activité et, plus encore, l’un de mes combats. En 2030, un tiers de la population aura plus de 60 ans. Nous faisons face à une transition démographique majeure. Or la psychiatrie de la personne âgée est balbutiante. C’est une discipline récente, une surspécialité : il existe des psychiatres de la personne âgée, mais en très petit nombre car presque personne ne se spécialise en ce domaine.
C’est à mes yeux un sujet majeur, qu’il s’agisse de troubles psychiatriques stricto sensu – par exemple, une schizophrénie ou un trouble bipolaire dont souffre un patient qui avance en âge – ou de pathologies relevant de la démence, dont la plus fréquente est Alzheimer. Les démences sont assorties de symptômes psychocomportementaux, tels que l’anxiété, l’opposition, l’agitation, des comportements sexuels, etc. Pas moins de 1 million de Français souffrent actuellement de la maladie d’Alzheimer. Il s’agit à mon sens d’un impensé ou, à tout le moins, d’un « peu pensé » de la médecine et de la politique publique. Il faudra suivre de près l’application de la stratégie nationale pour les maladies neurodégénératives, qui a été lancée il y a quelques semaines.
Il convient de militer pour la psychiatrie de la personne âgée, qui est une discipline magnifique. Elle demande des compétences somatiques ; c’est une psychiatrie très fine. Il s’agit d’un sujet essentiel, dont on ne parle pas assez. Rappelons que le taux de suicide de la population générale est de 14 pour cent mille, contre 30 pour cent mille pour les personnes âgées et 90 pour cent mille pour les hommes âgés.
Il y a eu un avant et un après-covid, comme le montre la dégradation de plusieurs indicateurs. Si la fréquence des troubles psychiatriques historiques, tels la schizophrénie ou le trouble bipolaire, est demeurée stable, on a observé un développement du mal-être, plus ou moins bien défini, pouvant aller jusqu’aux idées suicidaires, voire aux conduites suicidaires. Le covid est un virus qui atteint le cortex et qui, du fait de ce tropisme neurologique, peut entraîner, par exemple, une perte de l’odorat. Des papiers expliquent que le covid a exercé un effet biologique sur le cerveau et les centres de régulation des émotions, de l’humeur. À cette première hypothèse s’en ajoute une seconde, qui est l’isolement, mais si cette conjecture paraissait pertinente en 2020, elle mérite aujourd’hui d’être questionnée. Parallèlement, il faut s’intéresser à l’usage des réseaux sociaux, qui a connu une forte accélération pendant la pandémie et s’est maintenue à un niveau élevé depuis lors.
Les préjugés sont en effet toujours présents. La presse joue un rôle en ce domaine. Lorsque vous tapez « psychiatrie » sur Google, neuf occurrences sur dix concernent des faits divers. Bien entendu, cela existe et il faut le prendre en compte, mais la psychiatrie ne se réduit pas à cela. Cet aspect des choses est largement surreprésenté dans la presse, qui a une responsabilité en la matière. Dans notre livre, Marie-Christine Lipani, qui est journaliste, relate l’action qu’elle mène, dans un cadre associatif, pour changer le regard de la presse sur notre discipline. Cela étant, si l’année de la grande cause nationale sert à une chose, c’est peut-être à cela.
Il n’est pas normal que, dans des départements entiers, voire, parfois, à l’échelle de la région, on ne puisse pas accéder à des soins d’électroconvulsivothérapie – autrement dit, comme on disait autrefois, des électrochocs –, qui peuvent se révéler très efficaces pour des cas sévères. Dans le cadre d’un panel de soins, tout Français devrait avoir le droit d’y accéder facilement. De même, il y a des territoires entiers dans lesquels on ne peut pas bénéficier de soins de réhabilitation psycho-sociale, qui visent à réduire le handicap lié à la maladie psychiatrique. Pour ces raisons, je plaide en faveur d’une homogénéisation de l’offre de soins.
La façon d’exercer les soins se caractérise, historiquement, par une certaine diversité. On distingue les tenants d’une psychiatrie neurobiologique, cognitivo-comportementale, psychanalytique, etc. Ma position n’est pas nécessairement consensuelle, mais je considère que cette hétérogénéité est plutôt une chance. Il ne faut pas annuler ces courants qui apportent chacun quelque chose et qui sont animés par des professionnels engagés. Cela étant, il faut se demander quelles pratiques mener, pour quelles pathologies et quels patients, car toutes les pratiques ne conviennent pas à l’ensemble des pathologies et des malades. Il me semble toutefois important que l’ensemble du panel soit représenté dans les territoires. La psychiatrie a trop connu de guerres de chapelle, dont on sait combien elles peuvent être terribles.
L’Unafam propose souvent, à l’échelon départemental, des espaces d’accueil et d’échanges pour les proches, mais encore faut-il que ceux-ci connaissent l’association. Au centre hospitalier Charles-Perrens, nous avons créé il y a deux ans une maison des usagers et nous informons systématiquement les patients et leurs familles de son existence. Cette structure offre des temps d’échanges aux personnes concernées hospitalisées et suivies, ainsi qu’aux aidants et aux proches. Ces derniers peuvent être mis en relation avec des associations, en particulier l’Unafam.
Qui dit gradation des soins dit coordination. Cela étant, on observe qu’après avoir créé des dispositifs de coordination, on a tendance à en instituer d’autres pour appuyer la démarche engagée. Je suis favorable à la coordination à la condition qu’elle s’opère à un juste niveau ; il faut aussi que des gens assurent le suivi longitudinal.
M. Sébastien Saint-Pasteur, rapporteur. Dans le cadre de la stratégie TND (troubles du neurodéveloppement), il a été diffusé un guide de bonnes pratiques sur la guidance parentale. Toutefois, cette dernière se heurte à des blocages et à un problème de pilotage. Lorsqu’un orthophoniste veut mettre en place une guidance parentale, il ne peut mener des travaux de groupe car les conventionnements avec les PCO (plateformes de coordination et d’orientation) ne le permettent pas. Pour les TDAH (troubles du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité), la guidance parentale est pourtant préconisée par la Haute Autorité de santé. Développer la guidance parentale dans de tels cas permettrait de mieux outiller les acteurs qui accompagnent les enfants au plus près, à savoir les parents et les familles. N’y a-t-il pas un sous-investissement dans la guidance parentale ?
M. Florian Porta Bonete. Je suis tout à fait d’accord. Il faut renforcer la cohérence et l’homogénéité du panier de soins dans l’ensemble du territoire. À l’heure actuelle, la guidance parentale fait partie d’un panier de soins essentiel en pédopsychiatrie. Elle devrait être proposée largement sur le territoire.
L’OMS nous dit que 1 euro investi dans le soin de la dépression en fait économiser 5. Plusieurs études médico-économiques montrent que les coûts liés à la santé mentale et à la psychiatrie découlent bien plus largement des troubles psychiques que des soins. Les soins représentent 20 milliards sur les 160 milliards – je cite le chiffre de mémoire – que coûtent les troubles psychiatriques. Il faut garder à l’esprit que les sources d’économies budgétaires proviennent d’abord d’une prise en charge précoce : il s’agit d’éviter qu’une pathologie ne s’aggrave ou ne se chronicise. En effet, dans le domaine de la santé mentale et de la psychiatrie, les pathologies qui s’installent et créent une incapacité à travailler représentent, de loin, le coût principal pour la société : il y a un consensus sur ce point. Tout ce qui permet, par la prévention, l’intervention précoce, le recours à des bonnes pratiques, de limiter l’installation des pathologies psychiatriques dans la durée fera faire des économies à la société.
Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. La référence aux bonnes pratiques et aux recommandations internationales ne peut que contribuer à l’amélioration de la prise en charge des patients. Plus les pratiques seront adaptées aux pathologies et aux patients, moins elles auront d’effets susceptibles d’affecter leur entourage, leur travail et leurs revenus.
Je vous remercie pour ces échanges. N’hésitez pas à nous faire parvenir toute information complémentaire que vous jugeriez utile.
*
Audition, ouverte à la presse, de Mme Amandine Buffiere, pédopsychiatre, présidente de la Fédération des centres médico-psycho-pédagogiques (23 septembre 2025)
Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Nous auditionnons Mme Amandine Buffiere, pédopsychiatre et présidente de la Fédération des CMPP (centres médico-psycho-pédagogiques).
Je vous demande de déclarer tout intérêt, public ou privé, de nature à influencer vos déclarations.
L’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958 relative au fonctionnement des assemblées parlementaires impose aux personnes auditionnées par une commission d’enquête de prêter le serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité.
(Mme Amandine Buffiere prête serment.)
Mme Amandine Buffiere, pédopsychiatre, présidente de la Fédération des centres médico-psycho-pédagogiques. Pédopsychiatre depuis une vingtaine d’années, j’ai exercé environ dix ans en Normandie et je travaille en région parisienne depuis 2021. Je suis directrice médicale du centre Claude-Bernard et par ailleurs présidente de la Fédération des CMPP. Le conseil d’administration de la fédération s’étant tenu vendredi, j’ai pu discuter avec mes collègues qui m’ont donné des éléments d’actualité intéressants, notamment sur les listes d’attente.
Il existe environ 300 CMPP en France. Ces structures publiques s’occupent de pédopsychiatrie ambulatoire, c’est-à-dire des enfants de 0 à 20 ans. Contrairement aux CMP (centres médico-psychologiques), qui dépendent de l’hôpital et relèvent donc du sanitaire, les CMPP sont rattachés au médico-social. Leur création, en 1946, résulte de la volonté commune de l’éducation nationale et des pédopsychiatres – la pédopsychiatrie était naissante à l’époque – de prendre soin des enfants à l’issue de la guerre. Le CMPP Claude-Bernard a été le premier d’entre eux. Ce modèle s’est développé de 1946 à 1970 ; les CMP sont nés ensuite.
Par ailleurs, il existe une quinzaine de Bapu (bureaux d’aide psychologique universitaires) qui, en lien avec certains CMPP, proposent des soins psychiques aux étudiants. C’est une offre originale puisque les étudiants peuvent être suivis par des psychiatres et des psychologues et bénéficier de psychothérapies. Malheureusement, le nombre de structures est faible.
Nous disposons de peu de chiffres globaux – il y a un véritable problème d’épidémiologie en France – mais l’Igas (Inspection générale des affaires sociales) a rendu un rapport très sérieux, en 2018, dans lequel elle dresse un état des lieux des CMP, des CMPP et des Camsp (centres d’action médico-sociale précoce), c’est-à-dire de l’offre ambulatoire de pédopsychiatrie en France.
Selon l’Igas, les CMPP couvrent à peu près un tiers de l’offre ambulatoire en France, les deux tiers restants étant assurés par les CMP enfants adolescents. Les CMP et les CMPP reçoivent à peu près les mêmes types de patients. Lorsque la densité des structures le permet, nous nous répartissons les patients, les cas les plus lourds étant traités à l’hôpital et les plus légers, ou moyens, par le CMPP. Ce n’est pas vrai partout : dans certaines zones, nous recevons strictement les mêmes types de patients. Il existe toutefois de véritables variations entre les territoires concernant les délais d’attente, la composition des équipes et le type de patients que l’on reçoit.
La principale difficulté concerne les listes d’attente, qui sont très importantes et ne cessent d’augmenter du fait de l’accroissement de la demande. Les parents, les écoles et la politique du handicap poussent à une augmentation du nombre de consultations, de diagnostics et de prises en charge. C’est très bien mais malheureusement les moyens d’accompagnement et de soins n’ont jamais suivi. Seuls le diagnostic et l’évaluation ont été beaucoup soutenus dernièrement. Comment peut-on faire du diagnostic sans renforcer également le soin ? Cela pose un problème car beaucoup d’enfants arrivent des PCO (plateformes de coordination et d’orientation) ou même du libéral avec de très beaux diagnostics puis attendent leur prise en charge pendant des mois, voire des années.
La deuxième difficulté tient au recrutement. Ces structures, régies par la convention de 1966, proposent des salaires très bas aux orthophonistes et aux psychomotriciens ; ceux des psychologues commencent à poser un problème. Recruter des orthophonistes en CMPP et en CMP est devenu une gageure : il n’en reste que dans des équipes exceptionnelles, où les gens viennent travailler parce qu’il s’y passe des choses, avec un climat de travail très favorable. En dehors de ces cas, il est très difficile pour nos structures de trouver des orthophonistes.
Il en va de même pour les pédopsychiatres. Certaines structures ont désormais recours non pas à des pédopsychiatres mais à des psychiatres pour adultes, à des pédiatres, à des médecins généralistes, voire à des personnes qui font de l’intérim ou consultent en visio. Ces dernières ne font que remplir des certificats ou signer des prises en charge, ce qui n’est pas du tout l’esprit de la fonction médicale en CMPP, à savoir proposer un accueil permettant de faire un diagnostic et d’assurer le suivi des enfants. Mais la situation est particulièrement dégradée. À la fédération, nous recevons très régulièrement des appels de personnes nous demandant comment faire dans un CMPP sans médecin. C’est la chronique d’un désastre annoncé puisque les chiffres de la démographie des pédopsychiatres et des psychiatres sont connus depuis bien longtemps.
Par ailleurs, les fonds dédiés à la santé mentale des enfants et des adolescents ont été attribués au sanitaire. Les CMPP, qui relèvent du médico-social, ne pouvaient donc pas candidater aux appels à projet. Je l’ai mesuré lors de la Commission nationale de psychiatrie, lorsque je coanimais un groupe de travail avec un collègue du sanitaire : les quelques propositions qui avaient été faites ne concernaient pas les CMPP. Ainsi, dans la réalité, nous effectuons un travail sanitaire mais nous ne pouvons pas bénéficier des crédits correspondants. C’est dommage car le tissu est tellement fragile qu’il paraitrait efficace de soutenir les équipes qui fonctionnent encore – il y en a quelques-unes. Or celles qui pourraient participer à des projets ne le peuvent pas si elles exercent dans le cadre d’un CMPP.
Autre point important, les CMPP employaient auparavant du personnel « prêté » par l’éducation nationale, notamment des directeurs administratifs et pédagogiques et des psychopédagogues. Dans le CMPP dans lequel je travaille, nous sommes une quarantaine d’équivalents temps plein ; huit psychopédagogues ainsi que le directeur administratif et pédagogique venaient de l’éducation nationale. Petit à petit, celle-ci a retiré tout son personnel, soit neuf personnes en moins pour la même charge de travail, sans la moindre compensation par les agences régionales de santé (ARS). Sur l’ensemble des quelque 300 CMPP, un millier de postes ont été perdus. Cela s’ajoute aux postes vacants avec, parallèlement, une augmentation des demandes et des besoins en santé mentale des enfants et des adolescents. Le paysage n’est donc pas très joyeux.
Cela étant, les équipes, quand elles fonctionnent bien, restent très investies. C’est un travail passionnant, un peu particulier, assez généraliste. Nous sommes des spécialistes non pas de tel ou tel trouble mais du suivi au long cours : nous accompagnons des familles ayant des difficultés multiples – ne viennent pas chez nous des familles dont l’enfant a un simple trouble du langage oral, qui sera réglé par une consultation en orthophonie. Ces difficultés peuvent être d’ordre social ou familial ; elles peuvent tenir à la présence de maladies mentales dans la famille, ou à diverses pathologies – troubles psychiques, du neurodéveloppement… – qui se mélangent.
Nous sommes faits pour cela : nos équipes sont pluridisciplinaires et comportent généralement des pédopsychiatres, des psychologues, des orthophonistes, des psychomotriciens, des assistants sociaux ainsi que du personnel administratif ; auparavant, il y avait des psychopédagogues. Notre plateau technique correspond assez bien à des enfants et à des familles rencontrant des difficultés multiples, nécessitant souvent plusieurs soins, avec des accompagnements à moyen et à long terme. Cela peut certes être perçu comme un problème, parce que le turnover est moins grand, mais cela permet d’éviter que les enfants décrochent de l’école et d’apporter des améliorations sur le plan de la parentalité.
Nous recevons aussi nombre d’enfants de l’aide sociale à l’enfance (ASE). Des collègues m’ont indiqué qu’on repérait de plus en plus de situations de maltraitance et que les informations préoccupantes étaient de plus en plus nombreuses. Il n’est pas simple de savoir si l’on signale plus parce qu’on repère mieux ou parce que la maltraitance s’aggrave. Il faudrait interroger des démographes.
Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Les tranches d’âge ne sont les mêmes nulle part : le suivi commence à la naissance mais il peut s’arrêter à 15 ans, à 16 ans, à 18 ans ou à 20 ans. Cela pose un problème de lisibilité car on ne sait pas vers qui se diriger ni à quel âge on est considéré comme un adulte.
Quant aux délais d’attente, ils sont de douze à dix-huit mois au mieux, parfois plus. Cela a des conséquences sur la prise en charge initiale mais aussi sur les ruptures de soins. En effet, les enfants sont dépistés et orientés de plus en plus tôt mais doivent ensuite attendre un, deux ou trois ans avant d’être pris en charge, ce qui aggrave leurs troubles. Des équipes mobiles peuvent-elles venir en renfort pour diminuer les délais d’attente ?
Vous avez évoqué l’absence de lien entre le médical et le médico-social. Comment peut-on y remédier, pour éviter les cloisonnements et travailler en harmonie ?
Savez-vous si les psychopédagogues et le directeur administratif et pédagogique que vous avez perdus ont réintégré leur place à l’éducation nationale ? Ou bien se consacrent-ils à d’autres activités ? Nous avons en effet constaté que les psychologues de l’éducation nationale étaient employés davantage à l’orientation qu’à l’accompagnement des jeunes en difficulté.
Concernant les enfants de l’aide sociale à l’enfance, le repérage est encore insuffisant, notamment le dépistage de la prostitution chez les mineurs, qui est majorée chez ce public. Recevez-vous de l’aide des maisons des adolescents dans la prise en charge des jeunes ?
Mme Amandine Buffiere. Oui mais pas partout. Les maisons des adolescents se trouvent surtout dans les grandes villes. La dimension territoriale joue beaucoup. Ainsi, à Rouen, cette structure fonctionne parfaitement mais les adolescents de Barentin ne se rendent pas à Rouen. Il aurait fallu renforcer le CMPP sur ce sujet ou bien créer une antenne de la maison des adolescents à Barentin.
Les tranches d’âge varient en effet selon les territoires : dans certaines régions, les enfants sont suivis de 0 à 20 ans, dans d’autres ils le sont de 3 à 18 ans, ou de 0 à 18 ans. Il faudrait homogénéiser les règles en la matière. Toutefois, plus les structures sont débordées, plus elles auront tendance à orienter tôt, par exemple à partir de 16 ans, vers d’autres structures comme la maison des adolescents ou le secteur des adultes. Les solutions peuvent être différentes selon les situations : si un enfant qui allait bien fait une décompensation à l’adolescence, il me paraît légitime qu’il soit pris en charge par la maison des adolescents. En revanche, si un enfant a des problèmes depuis qu’il est tout petit et que nous l’accompagnons depuis longtemps, je trouve plus légitime que nous continuions à le suivre. Beaucoup de maisons des adolescents fonctionnent d’ailleurs ainsi.
Il me semble un peu rude d’envoyer des jeunes de 18 ans dans le secteur adulte parce que celui-ci pratique beaucoup de psychiatrie lourde et n’offre que peu d’accès à la psychothérapie. L’expérience du Bapu m’a montré qu’il était pertinent de recourir à des pédopsychiatres pour accompagner des jeunes adultes car ils ont encore en tête leurs difficultés à se séparer de leur famille et à se lancer dans une nouvelle vie. Il serait nécessaire de créer des structures adaptées et de consacrer des moyens spécifiques aux étudiants. En effet, quand ils décrochent, cela fait beaucoup de dégâts, parce qu’ils ne peuvent plus poursuivre leurs études. Les pertes de chance sont terribles, alors que les étudiants ont de grandes capacités à suivre des psychothérapies. Je trouve dommage qu’on ne puisse pas leur en proposer.
La prise en charge génère deux temps d’attente. Le premier concerne la rencontre avec un consultant – psychologue ou médecin psychiatre. L’Île-de-France est la mieux lotie avec un délai de quatre à six mois, contre dix-huit mois en région. Le deuxième concerne l’accompagnement : il faut par exemple patienter six mois, un an, deux ans avant de pouvoir consulter un orthophoniste. Mes collègues du Grand Est, où le délai s’élevait à dix-huit mois, ont dû arrêter de prendre des nouveaux patients pendant un an. Ils ont signalé la situation à l’ARS, qui n’a pas réagi. À Rouen, sur deux sites, les premiers rendez-vous ont été totalement suspendus pendant six mois. Les soignants, qui se sentaient coupables de ne pas recevoir de nouveaux enfants – c’est une responsabilité lourde – ont signalé un événement indésirable grave à l’ARS ; là encore, il n’y a eu aucun retour. Ne pas pouvoir absorber le flux est une préoccupation des soignants.
À Saint-Étienne, ils donnent la priorité aux enfants sortant des Camsp et des PCO, et à ceux qui sortent d’hospitalisation ou ont fait une tentative de suicide. Pour eux, l’attente dure six mois à un an ; pour tous les autres enfants, elle dure deux à trois ans – avec une équipe au complet, dynamique et qui fonctionne bien.
Beaucoup de délais s’établissent entre douze et dix-huit mois pour un diagnostic, et dix-huit mois pour un suivi. Certains collègues m’ont indiqué qu’ils ne faisaient plus de suivi en orthophonie : avec 0,5 orthophoniste, ils ne peuvent faire que des bilans pour alimenter un dossier MDPH (maison départementale des personnes handicapées) ou une demande d’aménagement à l’école. De plus, vous vous doutez bien qu’il n’est pas passionnant pour des orthophonistes de ne faire que des bilans, alors que l’intérêt, pour un soignant, c’est de suivre un enfant après avoir établi un diagnostic. Ils ne restent donc pas très longtemps.
Les délais moyens entre l’inscription et la prise en charge sont de trois ans pour la psychomotricité, de deux ans pour une psychothérapie et d’un an pour les consultations. La région la mieux lotie est l’Île-de-France car, étant la plus dense, elle compte plus de structures et une plus grande offre libérale. En Normandie, où j’ai travaillé, il n’y avait pas d’offre libérale, seulement le CMPP ; de plus, son secteur ne comptait pas de CMP, donc pas de sanitaire. Cette situation est assez courante.
Vous m’avez demandé ce que sont devenus les professionnels récupérés par l’éducation nationale. Dans le cadre de la politique d’inclusion, une partie d’entre eux exerce maintenant dans les classes spécialisées comme les Ulis (unités localisées pour l’inclusion scolaire) et les UEMA (unités d’enseignement en maternelle autisme).
Les Rased (réseaux d’aides spécialisées aux élèves en difficulté), qui ont été fermés, constituaient un premier niveau de prévention, les enfants pouvant être dépistés et pris en charge à l’école pour des difficultés légères. Les psychopédagogues des CMPP travaillaient beaucoup avec leurs collègues des Rased, qui leur adressaient les enfants dont ils pensaient que la situation n’évoluerait pas suffisamment dans ce cadre. Ce n’est plus le cas, d’une part parce que les Rased ont disparu de la plupart des écoles – même s’il en reste encore quelques-uns – et, d’autre part, parce qu’il n’y a plus de psychopédagogue en CMPP.
De ce fait, nous assistons à une médicalisation de l’échec scolaire. Certains enfants souffrent non pas de troubles du neurodéveloppement mais de difficultés à s’investir dans les apprentissages. Celles-ci, qui sont la conséquence de difficultés affectives, sont désormais beaucoup moins bien accompagnées et risquent de s’aggraver, alors qu’il est tout à fait possible d’infléchir les évolutions et les profils. Certains enfants, avec des soins, pourront aller mieux assez vite et reprendre une scolarité satisfaisante pour eux et pour l’école.
M. Sébastien Saint-Pasteur, rapporteur. Je culpabilise presque : la carence est telle que chaque seconde que vous ne passez pas auprès des enfants et des familles est perdue. Faisons en sorte que votre audition soit utile.
Nous ne découvrons pas le tableau que vous présentez et votre lassitude transparaît. Quand on exerce des responsabilités, on se sent comptable de la situation.
La commission d’enquête s’intéresse aux coûts évités, non pour faire des économies, mais pour prévenir l’incidence d’un déficit de prise en charge : une déscolarisation ou une hospitalisation sont infiniment plus budgétivores qu’une prise en charge précoce.
Pour pallier les carences, de psychiatres notamment, les CMP tendent à réorganiser les services de manière moins rigide, par exemple en resserrant les liens avec la médecine générale et la psychiatrie libérale. Les CMPP essaient-ils de se réinventer pour offrir des réponses aux enfants et aux familles ou, arrivés au bout du système, sommes-nous dépourvus de marge de progrès ?
Souvent, tout commence à l’école. Vous avez cité les Rased : une prise en charge précoce peut éviter beaucoup de choses. Faut-il consolider la médecine scolaire ? Renforcer la culture de la prévention permettrait d’économiser ailleurs des montants bien supérieurs.
Mme Amandine Buffiere. Les médecins scolaires, à l’instar de ceux de la protection maternelle et infantile (PMI), jouaient un rôle essentiel en matière de prévention. Il faudrait leur redonner plus de place, dans les Rased en particulier.
Bien sûr, il faut travailler en lien avec la médecine de ville et avec le secteur libéral en général. Mais cela prend du temps or, comme vous le dites, nous regrettons toute heure passée loin des patients. En fait, nous entretenions davantage de liens avec l’extérieur quand nous étions moins submergés. C’est un peu le serpent qui se mord la queue…
Quoi qu’il en soit, les structures comme les CMP et les CMPP sont indispensables pour les enfants qui rencontrent des difficultés complexes. La prévention est essentielle, en particulier pour les tout-petits, et on peut faire beaucoup en aidant les parents. Mais pour certains enfants, il faut une équipe solide. Le professeur Guillaume Bronsard et moi avons le projet de créer un diplôme universitaire, à l’université de Brest, pour former au travail ambulatoire les médecins qui ne sont pas pédopsychiatres et les jeunes pédopsychiatres qui n’en ont pas l’expérience. Cela permettrait à des médecins généralistes, à des pédiatres ou à des médecins de PMI de travailler en CMPP ou en CMP. Notre idée consistait donc plutôt à proposer une formation continue pour recruter des médecins.
Vous me demandez si nous sommes arrivés au bout du système. Selon moi, c’était un très beau système, qui fonctionnait assez bien, mais qui a décroché quand les demandes ont augmenté et que les structures se sont réduites comme une peau de chagrin.
Le rapport de l’Igas évaluait le coût moyen d’une année de suivi par un CMPP à 1 600 euros environ, à peine plus qu’une journée d’hospitalisation. Le raisonnement est simple : puisque le suivi des enfants évite des hospitalisations, cela coûte beaucoup plus cher de les laisser sans soins. Pourtant, on méconnaît cette réalité et on mésestime l’importance du suivi ambulatoire. Des études récentes ont montré qu’un suivi par des professionnels constituait la meilleure prise en charge possible après un passage à l’acte suicidaire. Dans la pratique courante, on s’inquiète très souvent du risque de passage à l’acte suicidaire chez des adolescents, mais c’est peu fréquent dans la population que nous suivons : parce que nous sommes inquiets, nous faisons le travail nécessaire pour l’éviter, notamment en mobilisant leurs parents. En revanche, il y a pas mal de passages aux urgences d’enfants non suivis.
Mme Chantal Jourdan (SOC). L’état des lieux est dramatique. Vous soulignez les délais d’attente ; on sait ce que donne l’absence de prise en charge.
Je suis convaincue de la nécessité de l’approche généraliste. Vous l’avez dit, vous êtes plus souvent amenés à intervenir pour des troubles anxio-dépressifs ou qui ne relèvent pas d’une classification précise. Dans le cadre des politiques publiques, on a voulu identifier des troubles qui devaient donner lieu à des interventions spécifiques ; cela a sans doute son intérêt, mais conduit à oublier les enfants qui souffrent de troubles plus globaux. Il faut revenir à une approche généraliste. Ce n’est pas par hasard que les délais d’attente deviennent énormes.
Vous avez parlé des tentatives de suicide. Quelles sont les autres conséquences, pour eux-mêmes et pour leur entourage, de la non-prise en charge des enfants ?
Mme Amandine Buffiere. Les effets du suivi dépendent largement de sa qualité. En Normandie, quand je recevais pour la première fois un patient qui avait attendu son rendez-vous pendant un an ou un an et demi et que sa situation était grave, je disais à la secrétaire qu’il fallait que je le revoie rapidement mais elle me répondait qu’il fallait attendre deux mois. Ça, ce n’est pas possible. Les risques sont variables. Outre les troubles anxio-dépressifs et le risque suicidaire, des situations de harcèlement peuvent cristalliser ; une absence de diagnostic, donc d’adaptation, peut provoquer un décrochage scolaire. Lorsque des troubles du comportement perdurent, la famille entière en souffre ; parfois, l’école, à bout de souffle, déscolarise les enfants et les parents sont obligés de diminuer leur temps de travail. Donc, oui, les conséquences sont multiples : pour les enfants eux-mêmes, pour les adolescents et les adultes qu’ils deviendront, ainsi que pour leur entourage, y compris scolaire. On peut parler de difficultés systémiques.
Vous avez raison : tous les enfants n’entrent pas dans des catégories clairement définies. En pédopsychiatrie, l’idée qu’on pourrait résoudre les problèmes à l’aide d’une équation « un trouble, un diagnostic, un traitement » correspond rarement à la réalité – pourtant, on aimerait bien que ce soit le cas ! Les problèmes sont souvent mêlés : on peut par exemple avoir un trouble du neurodéveloppement et des difficultés sociales et de la violence intrafamiliale. Les cas de cette nature, les plus fréquents, imposent à la fois d’avoir une connaissance fine des troubles du neurodéveloppement et de savoir travailler avec une famille où surviennent des violences. Or ce sont des compétences différentes. À mon sens, c’est ce qui fait la noblesse et la difficulté de ce travail : il faut disposer aussi bien des connaissances scientifiques précises que des compétences psychothérapiques nécessaires pour accompagner les patients et leur famille. Il faut savoir détecter et évaluer, et savoir comment transformer la situation.
Les formations aujourd’hui ne vont peut-être pas suffisamment dans ce sens ; on a tendance à former des spécialistes du dépistage et moins des gens capables d’accompagner, en prenant le temps qu’il faut. Il n’est pas simple de se former à la psychothérapie en France car celle-ci ne fait pas toujours partie du cursus de base de psychiatrie ni de psychologie. Les jeunes professionnels ont donc parfois besoin de beaucoup de formation continue, en particulier pour exercer dans les CMP et les CMPP, qui sont très généralistes. D’ailleurs, les gens sont demandeurs – ils en sont même très friands.
Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. On relève en effet plus souvent des cas de difficultés multiples que de troubles psychiatriques ou psychologiques isolés.
M. David Magnier (RN). De nombreuses personnes auditionnées ont confirmé les constats préoccupants que nous faisons sur le terrain, en particulier concernant les délais, qui varient selon les départements et les secteurs.
Disposez-vous de chiffres plus précis, par centre par exemple ? S’agissant des délais comme des types de prise en charge, constatez-vous des écarts significatifs entre les territoires ruraux et urbains ? Les pathologies sont-elles comparables ou existe-t-il des spécificités liées au contexte géographique ou social ?
Mme Amandine Buffiere. Je vous ai donné les chiffres que m’ont transmis les membres du conseil d’administration. Par ailleurs, nous répondons aux enquêtes de l’Anap (Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux) et de la CNSA (Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie) – le travail administratif aussi nous prend beaucoup de temps. Ces organismes devraient donc pouvoir vous fournir des données nationales précises. Toutefois, je ne sais pas si les chiffres sont extraits : nous les avons plusieurs fois demandés mais nous ne les avons jamais reçus.
Il faut s’interroger sur le thermomètre : honnêtement, je ne sais pas si tout le monde veut qu’on dispose de chiffres précis. Nous remplissons des rapports d’activité, donc il est possible d’extraire ces données. Nous pouvons les reconstituer en interrogeant les collègues, mais l’Anap et la CNSA ne nous les adressent pas ; ils ne nous font pas de rapport uniformisé de la situation en France.
La densité des soins et des soignants constitue la principale variable. Autrement dit, Paris et les grandes villes se distinguent des autres zones, où les soignants sont moins nombreux. Les troubles peuvent varier, notamment dans les zones plus rurales ; des déterminants sociaux peuvent jouer un rôle. Cependant, avec les réseaux sociaux, les scarifications, par exemple, s’observent partout. C’est vrai aussi de troubles plus spécifiques, comme les questionnements liés à l’identité de genre. La pédopsychiatrie est aussi traversée par ce qui se passe dans la société. Au début, les demandes en lien avec l’identité de genre n’arrivaient que dans les villes ; maintenant, il y en a partout en France. Globalement, les discussions entre collègues montrent que nos patients se ressemblent, que ce soit dans les villes ou ailleurs. Par contre, ils n’ont pas tous accès aux mêmes soins.
Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Dans tous les secteurs, les gens recensent leurs actions, mais les chiffres ne remontent pas. Nous ne disposons jamais de chiffres nationaux, ce qui rend très difficile l’objectivation des difficultés.
Mme Chantal Jourdan (SOC). Vous avez distingué l’attente de la première réponse du délai nécessaire au déploiement d’une prise en charge adaptée. Pouvez-vous détailler ?
Mme Amandine Buffiere. Aux délais s’ajoutent parfois des difficultés d’accès. J’en ai fait l’expérience en Normandie, avec les orthophonistes. Trente enfants étaient inscrits sur la liste d’attente, pour six places. Comment choisir quels enfants seraient inscrits à la rentrée ? Nous avions fini par organiser des réunions avec les orthophonistes qui avaient établi les bilans, pour définir des paramètres. Quelles sont les situations les plus graves ? Pour quels enfants les soins seront-ils les plus efficaces ? Lesquels pourront suivre régulièrement les séances ? Si la famille a du mal à venir pour les consultations, elle aura peut-être du mal à venir pour l’orthophonie. Comme les réanimateurs ont dû faire des choix pendant le covid, nous devons, dans certains endroits, gérer la pénurie. Normalement, il y a une liste d’attente mais, dans beaucoup d’endroits, c’est ainsi que cela fonctionne.
Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Il y a une différence entre établir temporairement des priorités et travailler de cette manière à l’année.
M. Sébastien Saint-Pasteur, rapporteur. En cas de pénurie, il faut se réorganiser, ce qui implique malheureusement de remettre en question des pratiques, parfois jusqu’aux limites de l’éthique – laquelle prescrit d’assurer un accueil inconditionnel et une prise en charge de qualité. La dégradation impose d’opérer des choix, ce qui doit être très complexe.
Il existe des solutions, comme la guidance parentale en orthophonie, qui permet d’accompagner plusieurs familles en même temps. L’intelligence artificielle (IA) et d’autres outils peuvent susciter des espoirs. Comment voyez-vous l’avenir ? J’espère que nous pourrons optimiser les moyens et améliorer les coordinations mais il faut peut-être changer les façons de faire. Êtes-vous condamnés à ne prendre en charge que les cas les plus difficiles et à proposer aux autres des solutions de moindre qualité ?
Mme Amandine Buffiere. En tant que soignante, j’ai du mal à m’y résoudre. Je place mon espoir dans la politique. Il y a de l’argent ; il faut se demander s’il est bien orienté. Il est vrai qu’une mise à niveau était nécessaire dans le domaine du diagnostic, mais ce n’est plus nécessaire : maintenant, il faut arrêter ça, il faut que les moyens aillent au soin. On le voit, parfois l’État se saisit de certains sujets et, quand une volonté politique forte se manifeste, des choses s’améliorent.
Je refuse donc de me résoudre à espérer, par exemple, que la situation s’améliorera peut-être en orthophonie grâce à l’IA. C’est vrai, certains adolescents parlent à ChapGPT entre deux consultations. Mais une famille en crise, avec un adolescent suicidaire et des parents super angoissés, a besoin de travailler avec un psychiatre ou un psychologue qui va les rencontrer et contenir la crise.
J’ai peut-être l’air désabusé parce que j’ai répondu à de nombreuses enquêtes et participé à de nombreuses auditions sans voir de changement, mais je ne perds pas l’espoir que l’intérêt qu’on porte à l’avenir de nos enfants, à leur santé mentale, nous conduise, nous adultes, à nous saisir de la question et à orienter les moyens dans le bon sens.
J’ai récemment discuté avec un collègue du domaine sanitaire. Il avait reçu de l’argent, pas mal, pour créer un hôpital de jour, mais il n’arrivait pas à recruter les professionnels. Pourquoi donner de l’argent quand on sait que les recrutements ne seront pas possibles ? Il faudrait envisager de confier les moyens à des structures solides, capables de recruter. Certes, on risque de renforcer des équipes qui vont bien, mais ce serait plus efficace : certaines institutions fonctionnent mieux que d’autres, parce qu’elles ont eu la chance d’être dans un environnement plus favorable par exemple. Lorsque les structures sont en difficulté, il arrive que personne ne postule, même si des moyens ont été alloués.
Le délégué interministériel à la santé mentale et à la psychiatrie soulignait que l’État avait donné de l’argent mais ne parvenait pas à recruter des orthophonistes. Évidemment : ce sera le cas tant qu’on les paiera au smic. Il faut augmenter les salaires. Certaines solutions sont simples, il est dommage de ne pas prendre les mesures adéquates.
Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. C’est toute la difficulté : il faut choisir entre créer des dispositifs nouveaux et renforcer ceux qui existent pour diminuer les délais. Il est vrai que pour les orthophonistes, la différence de salaire entre le libéral et le salariat pose un problème, même si l’activité en CMPP présente un intérêt spécifique, en raison du temps partagé. Par ailleurs, le nombre de gens formés est insuffisant.
Mme Amandine Buffiere. Je pense qu’en rehaussant de 30 ou 40 % les salaires des orthophonistes dans les centres, ces derniers y reviendraient – les rémunérations n’ont pas besoin d’être les mêmes qu’en libéral.
M. Sébastien Saint-Pasteur, rapporteur. Le résultat, c’est que faute de pouvoir recruter des orthophonistes, certains établissements médico-éducatifs font intervenir des professionnels exerçant en libéral dans leur structure. Le système est dévoyé.
Mme Amandine Buffiere. Le problème, c’est que la situation pousse à la libéralisation des soins. À l’origine, les Sessad (services d’éducation spéciale et de soins à domicile) offraient un suivi thérapeutique au plus près du patient, à son domicile ou à l’école. Maintenant, comme ils sont nombreux à ne plus employer que des éducateurs, on demande aux orthophonistes et aux psychologues des CMPP de continuer à suivre les enfants. Donc, avant, les enfants qui entraient en Sessad ou en IME libéraient une place en CMPP, mais ce n’est plus le cas. On nous demande de coopérer et de passer des conventions ; parfois, c’est une manière d’habiller des évolutions discutables.
Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Merci. Vous pouvez nous transmettre tout complément que vous jugerez utile.
Mme Amandine Buffiere. Nous avons envoyé à nos adhérents un questionnaire pour les interroger sur la qualité de leurs relations avec l’ARS sur les postes vacants, etc. Je vous ai apporté un document dans lequel nous avons renseigné les chiffres obtenus.
Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Merci.
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Audition, ouverte à la presse, de Mme Caroline Pascal, directrice générale de l’enseignement scolaire (Dgesco), M. Jean Hubac, chef du service de l’accompagnement des politiques éducatives, et Mme Catherine Albaric-Delpech, sous-directrice des savoirs fondamentaux et des parcours scolaires (24 septembre 2025)
Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Notre commission d’enquête se penche notamment sur la question de l’inclusion scolaire des enfants en situation de handicap et sur la prévention en matière de santé mentale, qui repose en partie sur la médecine scolaire. Comment celle-ci fonctionne-t-elle, et quels sont ses liens avec les centres médico-psychologiques (CMP) ?
Je vous remercie de nous déclarer tout autre intérêt public ou privé de nature à influencer vos déclarations.
L’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958 relative au fonctionnement des assemblées parlementaires impose aux personnes entendues par une commission d’enquête de prêter serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité.
(Mme Caroline Pascal, M. Jean Hubac et Mme Catherine Albaric-Delpech prêtent successivement serment.)
Mme Caroline Pascal, directrice générale de l’enseignement scolaire (Dgesco). Je m’exprime ici pour l’ensemble de la direction générale et en notre nom à tous les trois ; nous sommes tous très investis sur ce sujet essentiel, que l’école a pris à bras-le-corps depuis la loi du 11 février 2005, aux termes de laquelle l’école doit être accessible à tous, sans distinction. Chaque enfant, quelle que soit sa situation, mérite une place dans la société, et donc à l’école.
À la rentrée scolaire 2025, plus de 520 000 élèves en situation de handicap sont scolarisés dans les écoles et établissements publics et privés sous contrat. Ce chiffre a quadruplé depuis 2006 et continue d’augmenter. Nous rentrerons certainement dans le détail de façon plus qualitative, mais ce résultat quantitatif témoigne de l’ampleur du chemin parcouru depuis vingt ans et démontre l’engagement de l’État pour que l’inclusion soit une priorité.
Les moyens engagés sont considérables : en 2022, plus de 3,7 milliards d’euros étaient consacrés aux politiques d’école inclusive. Le nombre des personnels spécialisés et des accompagnants a très fortement augmenté, en particulier, depuis 2013, le nombre des accompagnants d’élèves en situation de handicap (AESH). Près de 140 000 professionnels travaillent désormais chaque jour auprès de plus de 355 000 élèves. Les AESH sont désormais la troisième catégorie professionnelle de l’éducation nationale.
Les dispositifs de scolarisation adaptée comme les unités localisées pour l’inclusion scolaire (Ulis), les dispositifs pour les troubles du neurodéveloppement ou encore les pôles d’enseignement des jeunes sourds (PEJS) visent à offrir à chaque élève une scolarité adaptée à ses besoins.
Malgré ces indéniables avancées et cette augmentation considérable des moyens humains et matériels, la réalité demeure complexe.
Plus de 24 000 élèves en situation de handicap sont scolarisés en classe ordinaire dans l’attente d’une place en établissement médico-social, ce qui n’est pas sans causer des difficultés, pour ces élèves eux-mêmes qui ne bénéficient pas de l’accompagnement demandé par les maisons départementales des personnes handicapées (MDPH), pour les élèves en situation de handicap qui auraient toute leur place en classe ordinaire mais auxquels on ne peut pas accorder les moyens nécessaires, et enfin pour les équipes pédagogiques, qui commencent à le dire, et à le dire beaucoup. La présence dans une classe de plusieurs élèves en situation de handicap peut poser des problèmes d’adaptation pédagogique aux différents profils.
Plus de 3,3 % des élèves scolarisés sont reconnus en situation de handicap ; parmi eux, 68 % bénéficient d’un AESH. C’est la première réponse apportée à leurs besoins, même si les pratiques pédagogiques de nos professeurs sont aussi une réponse essentielle aux difficultés d’apprentissage : les pratiques inclusives, l’innovation pédagogique, l’utilisation de méthodes plus adaptatives et plus diversifiées ont permis d’améliorer les apprentissages pour tous les élèves. Cela pose des questions de formation et de personnalisation des enseignements qui ne sont pas des plus simples.
Les pôles d’appui à la scolarité (PAS) ont été installés dans chaque département depuis la rentrée scolaire 2025. Ces structures novatrices visent à renforcer la coopération entre l’école, le secteur médico-social et les acteurs libéraux. Leur but est d’apporter une réponse rapide et de qualité aux besoins des élèves, qu’ils soient en situation de handicap ou à besoins particuliers, et d’accompagner de manière personnalisée chaque parcours. L’objectif affiché est de créer une culture commune de travail, de mettre en place un cadre juridique clair et de proposer des formations croisées aux différents acteurs du parcours scolaire de ces élèves. Il ne s’agit plus seulement de chercher des places ou des ressources disponibles, mais de concevoir d’un parcours individualisé, adapté aux besoins de chaque élève, avec un repérage aussi rapide que possible – nous voulons aussi améliorer les délais de prise en charge.
L’école est pour nous à la fois le lieu et le moment propice pour nous assurer que tous les élèves bénéficient d’une bonne santé physique et mentale. Mme la ministre d’État a rappelé le 14 mai dernier lors des assises de la santé scolaire l’engagement du ministère de garantir à tous les élèves un environnement scolaire propice à l’épanouissement comme à la réussite.
Notre vision de la santé scolaire n’est pas uniquement médicale ou biomédicale, et nous ne nous référons pas au seul parcours de soins : notre approche se veut plus globale et positive, ce qui inclut formation, détection et traitement de la difficulté réellement médicale par d’autres acteurs – quand elle est scolaire, nous nous attachons au contraire à la prendre en charge dans le cadre de l’enseignement. Cette démarche est inclusive : chaque élève, quels que soient son parcours, ses origines ou son statut socio-économique, doit avoir accès à des soins de qualité et à un environnement éducatif qui soutienne son développement. C’est donc, au-delà de l’école elle-même, de son inscription dans un territoire qu’il est question ici : les professionnels de santé peuvent y être, ou pas, présents, par exemple.
Notre système de santé scolaire est confronté à un double défi.
Le premier, c’est la santé mentale des jeunes. Toutes les études récentes, que ce soit celles de la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) ou les enquêtes Enabee et EnCLASS, montrent qu’il s’agit là d’un sujet de plus en plus préoccupant, en particulier depuis la sortie de la crise du covid.
D’autres problèmes sanitaires sont en hausse : troubles du neurodéveloppement, surpoids et obésité, sédentarité. Ils ont été largement évoqués par la commission d’experts sur l’impact de l’exposition des jeunes aux écrans, qui a fait le lien entre eux. Ces sujets relèvent à la fois de la santé physique et mentale, ce qui impose une réponse globale, coordonnée, adaptée.
Les assises de la santé scolaire ont permis d’identifier des priorités afin que la santé scolaire soit à la hauteur des besoins des élèves : réaffirmer les missions fondamentales de prévention, de détection et de promotion de la santé ; agir dès le plus jeune âge pour mieux détecter et prévenir ; renforcer les partenariats avec les acteurs de la santé pour garantir une prise en charge plus efficace que l’école seule ne peut pas assurer ; mettre la santé mentale au cœur de notre action. La santé mentale était d’ailleurs le premier axe abordé par ces assises.
Chaque département doit désormais disposer d’un référent en santé mentale auprès du directeur académique des services de l’éducation nationale (Dasen). En outre, tous les écoles, collèges et lycées vont rédiger, avant la fin de l’année civile, un protocole en santé mentale et identifier les personnels repère – deux par établissement – qui bénéficieront d’une formation tout au long de l’année scolaire.
Une instruction permettant de faciliter l’accès des élèves aux centres médico-psychologiques sera bientôt publiée.
Nous poursuivons aussi nos travaux pour recentrer les personnels de santé scolaire sur leur cœur de métier, en allégeant leurs charges administratives, notamment celles des médecins. Nous serons certainement appelés à évoquer devant vous l’absence de vivier et les difficultés que nous rencontrons pour recruter notamment des médecins, mais aussi désormais l’ensemble des professionnels de santé.
L’école inclusive et la santé scolaire sont deux piliers indissociables d’une même ambition, celle de garantir à chaque élève les conditions de son épanouissement, de son bien-être et de sa réussite. Les progrès accomplis depuis vingt ans sont considérables, qu’il s’agisse de la scolarisation des élèves en situation de handicap ou de la mobilisation des personnels de santé scolaire ou des enseignants, dans le cadre de l’innovation pédagogique et de la personnalisation des enseignements. J’ai évoqué les difficultés majeures qui subsistent : accès inégal aux parcours adaptés à chaque élève, attente de places dans le secteur médico-social, montée des troubles de santé mentale, difficultés de recrutement, difficultés sanitaires plus globales dans l’environnement territorial même des écoles. Nous devons donc agir avec les partenaires de l’école, avec les autres acteurs de la santé. Nous investissons dans la prévention et dans la formation ; nous renforçons les coopérations avec le secteur de la santé, en plaçant pour l’instant la santé mentale au cœur de nos priorités.
Nous continuons d’affirmer que l’école est non seulement un lieu d’apprentissage, mais aussi un lieu de vie, qui doit protéger, sécuriser, mais aussi émanciper. C’est ensemble que nous devons poursuivre ce chemin afin d’accomplir la promesse républicaine de réussite et d’inclusion scolaire pour chacun de nos élèves.
Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Sur de telles orientations, on ne peut qu’être d’accord. Les objectifs sont louables et les progrès notoires.
Parmi les enfants pris en charge, il nous est néanmoins difficile de savoir à quel pourcentage du temps ils sont scolarisés : certains le sont à temps plein, d’autres deux à trois heures dans la journée, voire dans la semaine. Pouvez-vous faire le point sur ce sujet ?
S’agissant des AESH, je m’interroge sur l’attribution des heures. Le volume est parfois inadapté aux besoins de l’enfant, à la demande des familles et ne correspond pas toujours aux notifications de la MDPH. N’y a-t-il pas des dispersions de moyens ? Ces heures ne pourraient-elles pas parfois être mieux attribuées ?
On constate aussi une hyperspécialisation par type de handicap, ce qui peut là encore conduire à une dispersion des moyens. Le plan Autisme a dégagé des moyens importants et mené à la création de filières spécifiques. C’est une très bonne chose pour ces enfants, mais ne perd-on pas là la possibilité de faire bénéficier davantage d’enfants d’accompagnements qui pourraient leur être bénéfiques ?
Nous devons donc, je crois, nous interroger sur l’accompagnement, humain ou technique, du handicap dans le milieu scolaire ordinaire.
Les limites d’accès aux instituts médico-éducatifs (IME) que vous avez évoquées sont aussi bien réelles, des places de ces établissements étant parfois occupés par des adultes.
Mme Caroline Pascal. Je ne suis pas certaine que nous disposions d’une vision complète des scolarisations partielles ou totales des élèves qui nous sont confiés. Il nous sera donc difficile de répondre à vos questions.
L’attribution des volumes horaires est une prérogative de la MDPH : celle-ci notifie un AESH individuel pour un enfant qui en a besoin sur l’ensemble de sa scolarité, ou quelques heures dans le cadre d’une mutualisation. L’éducation nationale a l’obligation d’appliquer ces notifications. C’est parfois difficile, en fonction de la ressource humaine. Il peut y avoir un délai de mise en place. Nous évaluons à 9 % le nombre d’élèves en attente d’AESH. C’est notamment vrai au moment de la rentrée. J’ajoute que les MDPH notifient des besoins de compensation humaine tout au long de l’année, mais que notre calendrier est différent : après la rentrée, nos AESH sont en général déjà mobilisés, ce qui rend plus complexe de répondre aux notifications.
Depuis 2005, le modèle privilégié pour l’accompagnement des élèves en situation de handicap a été celui de la compensation humaine : c’est aujourd’hui 68 % des réponses apportées. C’est une chance pour les élèves et leurs familles, par qui elle est demandée, mais c’est aussi presque devenu une facilité, qui a parfois écarté d’autres solutions.
Alors que les pôles inclusifs d’accompagnement localisé (Pial) se concentraient quasi exclusivement sur la gestion et la répartition des AESH, les PAS ont vocation à ouvrir plus largement l’éventail des réponses possibles en s’intéressant avant tout à l’accessibilité – ce qui peut passer par une simple réponse pédagogique ou par l’accompagnement d’un personnel de santé – sans se concentrer exclusivement sur la compensation humaine. Celle-ci constitue, je le redis, une réponse immédiate et qui peut satisfaire un nombre important de demandes. Mais elle ne peut pas suffire, et elle ne pourra pas suffire à répondre à l’inflation annuelle du nombre d’AESH demandés : nous n’avons ni le vivier, ni les locaux pour accueillir un nombre d’AESH important dans une même classe. Il faut donc élargir notre réflexion. Les réponses de premier niveau sont en général pédagogiques ; elles peuvent aussi impliquer du matériel adapté, des soins de santé adaptés… C’est pour cela que le PAS coordonne les acteurs de l’éducation nationale avec ceux de la santé et du médico-social afin d’apporter la meilleure réponse, avant même d’entrer dans la logique d’une demande de notification à la MDPH.
En ce qui concerne la multiplication des dispositifs spécifiques à tel ou tel handicap, les réponses apportées par le plan Autisme, notamment la mise en place de dispositifs d’autorégulation (DAR), sont utiles au-delà des élèves autistes. Nous cherchons à résister à l’hyperspécialisation : les dispositifs mis en place pour des élèves à besoins particuliers, qui présentent des troubles du neurodéveloppement ou qui sont en situation de handicap, doivent aussi permettre de personnaliser l’enseignement pour tous. Les dispositifs d’autorégulation sont ainsi utilisés par d’autres élèves, qui peuvent avoir besoin de ces soupapes, de ces sorties du temps pédagogique pour aller respirer, faire baisser la pression et revenir.
Mme Catherine Albaric-Delpech, sous-directrice des savoirs fondamentaux et des parcours scolaires. L’élaboration des PAS dans les départements qui les ont expérimentés à partir de la rentrée 2024 s’est attachée à combiner les compétences de professeurs – coordonnateurs des PAS pour l’éducation nationale – et d’éducateurs médico-sociaux. Il s’agit de porter ce double regard sur la situation d’élèves qui ne sont pas toujours en situation de handicap, mais qui montrent des difficultés d’apprentissage. En analysant la situation très tôt dans la scolarité, on peut parfois éviter une saisine de la MDPH : des innovations pédagogiques peuvent suffire à aider l’élève à surmonter ses difficultés. Ce n’est pas systématique, bien sûr.
Ce dispositif rassure aussi les familles, qui peuvent saisir le PAS.
C’est ainsi un écosystème qui se crée autour d’une école, d’un collège… pour apporter des réponses diverses – médicales ou pédagogiques. Nous avons maintenant développé un matériel pédagogique important, par exemple. Tout commence par la classe : en quoi l’élève y est-il en difficulté et comment peut-on l’aider ?
La logique d’accessibilité prend ici le pas sur la logique de compensation.
Nous nous écartons ainsi du tout-AESH. La présence d’un AESH, si elle rassure les familles, a aussi des conséquences pour l’élève : il n’est pas toujours facile d’être accompagné en classe par un adulte. Il ne faut pas oublier les choix de l’élève dans les décisions qui sont prises.
L’école a essayé de développer des réponses diversifiées en fonction des types de handicap, avec la volonté de faire en sorte que l’élève puisse avoir une vie d’élève.
Certaines équipes peuvent se trouver en très grande difficulté et les adaptations pédagogiques ne suffisent pas toujours à assurer à tous les élèves une scolarité aussi normale que possible ; il faut alors trouver d’autres solutions.
La formation des enseignants a été beaucoup développée. Elle est de deux types. La formation spécialisée permet à un professeur de recevoir le certificat d’aptitude professionnelle aux pratiques de l’éducation inclusive (Cappei) et donc de se spécialiser ; cela demande une volonté très importante de se former. Le reste des formations, plus difficiles à comptabiliser, proposent des compléments pour mieux accueillir les élèves quels que soient leurs besoins.
Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Je vous interromps car le temps passe. Vous évoquez le dépistage, mais quid de la médecine scolaire, qui est en très mauvais état alors qu’elle devrait être aux avant-postes du repérage et de l’orientation ?
M. Sébastien Saint-Pasteur, rapporteur. Nous connaissons les difficultés que vous décrivez. Je vous propose donc de nous concentrer sur l’essentiel.
Nous admirons tous ici la communauté éducative, qui travaille au plus près des élèves. Nous avons demandé des transformations fortes à l’éducation nationale, qui est parfois victime d’injonctions contradictoires, et tributaire des échecs du secteur médico-social. Quand nous évoquons des défaillances de prise en charge, ce n’est donc pas pour pointer du doigt les établissements, mais le décalage entre la promesse républicaine, qui est forte, et la réalité. Beaucoup de choses se passent très bien, mais on entend surtout parler des difficultés – notamment en ce qui concerne les AESH. Je suis par ailleurs d’accord avec vous sur le fait que les AESH ne sont pas la seule réponse possible.
Vous parlez de 9 % d’élèves en attente d’un AESH à la rentrée : cela représenterait 32 000 enfants. Est-ce bien cela ? Nous constatons un manque de transparence sur les chiffres, et même de connaissances. Faire une photographie le jour de la rentrée, c’est bien beau, mais selon que la situation s’améliore dès le lendemain ou pas, l’interprétation des chiffres change du tout au tout.
Il y a aussi beaucoup de prises en charge qui sont en réalité discontinues, car les métiers d’AESH sont précaires. L’effectivité des droits n’est alors pas assurée : si la notification de la MDPH prévoit un accompagnement de vingt heures, mais que l’AESH est absent deux semaines sur trois, cela n’apportera pas grand-chose et les familles, comme l’éducation nationale, seront en grande difficulté. Or nous ne savons pas l’évaluer et nous avons du mal à obtenir les chiffres. Pouvez-vous nous faire un point d’étape ? À la rentrée, combien d’élèves disposant d’une notification d’AESH mutualisé ou individuel n’étaient pas accompagnés ? Et, par exemple au cours de l’année scolaire passée, quel était le taux d’effectivité ?
L’attractivité de ces métiers est un sujet souvent évoqué. Des réponses sont possibles : on pourrait imaginer des passerelles avec les IME, par exemple. Il faut faire émerger un véritable statut.
En ce qui concerne l’adaptation de l’enseignement, on nous parle encore de familles qui doivent faire du nomadisme auprès des enseignants, notamment dans les collèges, pour que les plans d’accompagnement personnalisé (PAP) et les projets personnalisés de scolarisation (PPS) de leurs enfants soient appliqués. Il existe encore des rigidités dans les enseignements, pour les troubles dys par exemple : alors qu’un matériel pédagogique adapté suffirait et qu’un AESH n’est pas forcément nécessaire, on constate une surdemande des familles pour compenser une adaptation insuffisante du système scolaire. Quel est votre regard sur ce point, entre liberté pédagogique et nécessité de l’adaptation ? Comment l’avis des familles est-il pris en compte par la communauté éducative ?
S’agissant du développement des dispositifs, comment la cartographie est-elle établie ? Quel est le lien avec les MDPH, voire avec les agences régionales de santé (ARS) ? Un exemple : dans ma circonscription, je connais une école qui dispose d’une Ulis, qui correspond aux besoins exprimés par les familles et qui bénéficie de tout un environnement associatif, au-delà du scolaire, très présent ; une demande d’ouverture d’Ulis dans le collège a été faite, mais c’est un DAR qui a été installé. On peut s’interroger sur la pertinence de cette décision quand, à l’échelle locale, il aurait été cohérent de permettre une continuité de prise en charge.
En ce qui concerne enfin la santé mentale et la médecine scolaire, l’école est un lieu extraordinaire pour la prise en charge précoce des troubles du comportement alimentaire, par exemple. Il faut agir pour développer la médecine scolaire, pour lui donner toute sa place, pour faciliter les passerelles.
On nous parle aussi beaucoup des problèmes d’adaptation des examens, notamment pour le bac. Des adaptations possibles pour le brevet sont manifestement plus difficiles à mettre en place pour le bac, ce qui est une source de stress majeure pour les familles, car l’examen reste un moment important même si le parcours scolaire de l’élève a été bon jusque-là. Que pouvez-vous nous dire sur ce point ?
Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Vous parlez d’un accès privilégié aux CMP : on se demande comment ce sera possible, compte tenu des difficultés rencontrées par les CMP comme par les centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP).
Mme Caroline Pascal. En ce qui concerne les 9 % d’élèves en attente, c’est une proportion des nouvelles notifications. Nous vous donnerons des chiffres plus précis.
Il n’est pas forcément aisé pour nous de répondre à certaines de vos questions, car les politiques du handicap sont très déconcentrés. Des orientations fortes sont données par le ministère, bien sûr, et des moyens importants alloués ; ainsi, 300 nouvelles Ulis ont été ouvertes à la rentrée, ce qui correspond aux chiffres de ces dernières années. Mais le travail local avec les ARS, les professionnels de santé comme avec les associations est essentiel, et nous n’en avons qu’une vision décalée.
S’agissant des interruptions d’accompagnement humain, par exemple, faute de ressources ou parce que l’AESH interrompt son contrat, c’est un problème bien réel. Il est difficile pour nous de disposer d’un vivier stable et suffisant pour répondre à l’ensemble des demandes. Nous avons fait tout ce qui était possible à cadre réglementaire constant, que ce soit en termes de formation en amont de la prise de poste – 60 heures désormais – comme en termes de rémunération et d’accompagnement. Les PAS nous permettent aussi d’expérimenter l’affectation d’AESH non pas à un nombre d’élèves ou à un certain nombre d’heures par élève, mais dans un établissement, afin de proposer une situation stable. L’AESH est ainsi mieux intégré à l’équipe éducative et peut lui apporter son expertise. Cela permet aussi de répondre immédiatement, même en cours d’année, à une nouvelle notification MDPH. Cela suppose de la part du Dasen une gestion très fine tant des besoins que des ressources, notamment en s’appuyant sur la connaissance antérieure du nombre d’élèves en situation de handicap affectés dans tel ou tel établissement.
J’entends ce que vous dites sur le nomadisme des familles et l’inflation des demandes liées aux troubles de l’apprentissage – dyslexie et autres. Pour être honnête, nous n’avons pas de meilleure solution que la politique volontariste portée par la ministre d’État autour des PAS, qui vise à répondre le plus rapidement possible aux demandes des familles pour éviter qu’elles ne se tournent vers d’autres établissements. Il faudrait sans doute aussi éduquer les familles afin qu’elles ne cherchent pas systématiquement ailleurs, en pensant que l’herbe y est plus verte, mais envisagent plutôt des solutions sur place.
M. Sébastien Saint-Pasteur, rapporteur. Ce que je voulais dire à propos du nomadisme, c’est qu’une famille dont l’enfant présente des besoins spécifiques en termes d’apprentissage – des besoins souvent bien documentés, car les familles deviennent malgré elles expertes du sujet – peut se retrouver, par exemple en classe de cinquième ou de troisième, face à dix ou douze enseignants. Or, ces enseignants ne sont pas toujours réceptifs aux particularités de l’enfant, surtout lorsqu’il s’agit d’un handicap invisible.
Le nomadisme, tel que je l’évoquais, consiste alors pour la famille – souvent la mère – à devoir aller voir chaque professeur pour le convaincre. C’est pesant, et cela crée des blocages. En conséquence, on en vient à demander une surcompensation : le PAP, qui aurait pu suffire, n’est pas mis en œuvre. Alors, quand on est parent et qu’on veut que son enfant réussisse, on finit par réclamer un PPS, voire un AESH. C’est là que le cercle vicieux s’installe.
Mme Catherine Albaric-Delpech. Le chef d’établissement joue le rôle de pilote pédagogique ; il est l’interlocuteur de la famille. Le PAP a vocation à être partagé – par exemple en conseil de classe – afin d’être effectivement mis en œuvre. Mais il est vrai que certains enseignants se plaignent de devoir gérer cinq PAP différents dans une même classe…
Il faut trouver la bonne manière d’assurer la différenciation des besoins des élèves. Parfois, certains enseignants rencontrent des difficultés. Cela dit, la demande des familles est tout à fait légitime. L’équipe pédagogique doit être capable d’apporter les bonnes réponses d’autant qu’en général, un PAP n’est pas d’une complexité extrême. Mais cela dépend : ainsi, certains handicaps sensoriels nécessitent des adaptations pédagogiques très spécifiques.
Vous avez évoqué les examens : les demandes d’aménagements explosent. Elles sont devenues si nombreuses que certains chefs d’établissement se retrouvent confrontés à des difficultés concrètes. Ils n’ont parfois plus assez d’espace pour faire composer les élèves seuls dans une salle, ou pour organiser un secrétariat adapté.
Notre collègue en charge du baccalauréat et du diplôme national du brevet (DNB), à qui nous avons demandé de nous fournir un relevé précis de l’évolution des demandes d’aménagements, a confirmé cette hausse rapide, qui pose des problèmes logistiques dans l’organisation des examens.
Cela dit, les chefs d’établissement font un travail remarquable pour répondre aux demandes, car c’est une obligation pour eux. Bien sûr, il peut y avoir des familles qui estiment ne pas avoir été traitées justement, et des recours.
Mme Caroline Pascal. Avant de laisser la parole à M. Hubac sur la santé et la médecine scolaire, je voudrais dire un mot sur les aménagements d’examen, en inflation constante. Les demandes explosent et nous avons tenté de mettre en place plusieurs mesures pour fluidifier le processus. Par exemple, les demandes d’aménagement pour le DNB peuvent désormais être déposées dès la classe de quatrième, et celles pour le bac dès la classe de seconde, afin d’anticiper.
Mais cela ne suffit pas entièrement. Les aménagements ne sont pas reconduits d’une année sur l’autre, les besoins des élèves évoluent, et les familles doivent souvent refaire une demande pour que l’aménagement corresponde précisément à la situation de l’élève au moment de l’examen. Cela concerne à la fois les sujets, leur format et, bien sûr, les conditions logistiques – sur lesquelles ma collègue est déjà intervenue. Il faut ainsi permettre à certains élèves qui ont besoin d’être isolés de disposer d’une salle spécifique et d’un secrétaire pour passer leurs épreuves.
Les incidents remontés pendant les épreuves concernent souvent des aménagements mal pris en charge, ou qui ont généré des difficultés. Par exemple, il arrive que le sujet donné à un élève bénéficiant d’un aménagement ne soit pas le même que celui distribué dans la salle principale.
Tout cela implique une logistique plus lourde et une grande adaptabilité, à la fois de la part des chefs d’établissement et des divisions des examens et concours des académies : ils doivent s’assurer que les aménagements demandés sont bien en lien avec le diagnostic de l’élève et qu’ils correspondent aux exigences de l’examen. Enfin, cela génère un surcroît de risques, non pas pour l’élève, mais pour le système et la bonne passation des examens.
M. Jean Hubac, chef du service de l’accompagnement des politiques éducatives. Je reviendrai rapidement sur le constat – que vous connaissez bien – concernant les médecins de l’éducation nationale. Deux phénomènes coexistent.
Le premier, c’est l’attrition du nombre de médecins : seuls environ la moitié des postes sont pourvus et la situation va continuer à se dégrader, car la pyramide des âges nous est très défavorable. Chaque année, davantage de médecins partent à la retraite que de nouveaux praticiens n’entrent dans le métier.
Le second phénomène, c’est l’alourdissement des tâches administratives des médecins de l’éducation nationale au cours des dernières années. C’était l’un des enjeux des assises de la santé scolaire : retrouver du temps de médecin disponible au sein de l’éducation nationale, afin de pouvoir nous appuyer sur l’expertise de ces professionnels. Nous travaillons sur plusieurs dossiers, et des mesures devraient aboutir soit d’ici la fin de l’année, soit au début de l’année prochaine.
Il y a aussi un enjeu d’attractivité du métier : nous avons procédé à une revalorisation assez significative ces dernières années, mais cela ne suffit pas à combler l’écart avec les conditions offertes en médecine libérale ou hospitalière – même si les conditions de travail ne sont pas comparables. Nos médecins ne réalisent pas de soins : ils orientent vers l’offre de soins territoriale, sauf en cas d’urgence, par exemple à l’infirmerie d’un établissement scolaire.
Au 30 juin 2025, l’éducation nationale comptait 701 médecins, dont 535 titulaires et 166 contractuels. Si je vous redonne ce chiffre dans un an, il sera probablement plus bas. La baisse est constante depuis dix ans. Ce phénomène ne touche pas, pour l’instant, les autres métiers – infirmières, assistants de service social ou psychologues de l’éducation nationale – même si quelques difficultés commencent à apparaître.
Lors des assises, nous avons travaillé à la fois sur la récupération de temps médical et sur le renforcement des liens avec le tissu médical local, dont vous avez souligné la nécessité. Comment avancer dans la prise en charge de la santé mentale et créer des passerelles avec l’environnement médical local ? Indépendamment de l’état de ce tissu – j’y reviendrai –, c’est l’objet de ce qu’on a appelé – même si le terme n’est pas exact – la « circulaire coupe-file ».
Il s’agit de procédures d’urgence, sous vingt-quatre à quarante-huit heures, qui permettent, en théorie, une prise en charge rapide des jeunes identifiés par l’éducation nationale, grâce à un dispositif de détection, d’orientation et de prise en charge. Cette instruction, corédigée avec la direction générale de l’offre de soins, devrait paraître très prochainement – elle a déjà été signée par la ministre de la santé.
Nous avons veillé à ne pas nous limiter aux CMP ou CMPP, mais à inclure toute l’offre de soins disponible sur un territoire. Nous avons bien conscience que les déserts médicaux que nous subissons existent aussi en ville ou en milieu hospitalier. Malheureusement, la cartographie n’est pas parfaite.
Cela dit, nos efforts trouvent un écho du côté du ministère de la santé. Un mois après nos propres assises, ils ont publié un dossier de presse « santé mentale et psychiatrie », dans lequel ils annoncent, en cohérence avec notre dispositif coupe-file, un renforcement des centres médico-psychologiques.
Mais cela prendra sans doute du temps : les conséquences de nos efforts pour attirer davantage de médecins ne seront visibles qu’après un délai que nous ne pouvons pas encore quantifier.
Enfin, nous sommes un ministère de la prévention. Nous cherchons donc à renforcer tous les dispositifs qui permettent d’agir en amont, avant que les situations ne dégénèrent et ne deviennent des problèmes de santé mentale. Cela passe notamment par le développement des compétences psychosociales, avec des formations pour les adultes et des actions de sensibilisation auprès des élèves. Ces dispositifs, mis en œuvre en partenariat avec des psychiatres, ciblent notamment les élèves de quatrième et de seconde, et vont prendre de l’ampleur au cours de l’année à venir.
Toutes ces mesures sont issues des assises de la santé scolaire. Nous pourrons vous transmettre un document plus complet.
Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Effectivement, nous n’avons pas beaucoup de médecins scolaires. Cela tient aussi au fait que c’est un métier axé sur la prévention – qui n’est pas toujours valorisée, alors qu’on en aurait grandement besoin. Puisque nous manquons de médecins, pourquoi ne pas affecter davantage de moyens budgétaires aux infirmières, qui semblent moins difficiles à recruter ?
À court terme, on a besoin de repérer les troubles de santé mentale dès que possible – qu’ils soient liés au harcèlement, aux violences intrafamiliales ou à des troubles psychologiques – puis d’orienter vers les bons professionnels.
Mais pendant qu’on forme les équipes aux compétences psychosociales, pendant qu’on développe ces dispositifs, les phénomènes s’aggravent chez les enfants. Comment, dès maintenant, faire mieux avec les moyens disponibles, en attendant que la formation produise ses effets et que l’on parvienne à recruter davantage de médecins ?
Quant aux CMP, je veux bien croire à leur renforcement mais, même avec des priorités affichées, on ne peut que constater l’ampleur des dégâts. Nous faisons partie de ceux qui ont plaidé pour ce renforcement, mais entre la décision et l’arrivée de professionnels, il y a un décalage. Et c’est justement ce décalage qui m’inquiète : je le répète, les troubles s’aggravent chez les enfants et, si l’on ne prend pas en charge ces situations maintenant, on risque de faire face, dans cinq ans, à des troubles bien plus graves, qui relèveront davantage de la psychiatrie.
Mme Caroline Pascal. Vous avez raison, il y a deux temporalités : d’un côté, l’urgence, et de l’autre le travail de fond, notamment sur les compétences psychosociales, qui prendra du temps. C’est pourquoi nous avons essayé d’apporter des réponses plus rapides, ou en tout cas plus opérationnelles, dans le cadre des assises de la santé scolaire.
Ainsi, nous avons décidé de former deux référents en santé mentale par établissement – et non tous les personnels. Il ne s’agit pas d’en faire des professionnels de l’action psychologique, mais de leur donner les outils nécessaires pour détecter, écouter et orienter. C’est aussi l’objectif des protocoles de santé mentale que nous avons demandés à chaque établissement : permettre l’identification des élèves qui ont besoin d’une prise en charge rapide. Cela ne résout pas, bien sûr, les problèmes que vous évoquez concernant la capacité réelle à prendre en charge ces situations. Mais cette formation ciblée permet d’avoir, dans chaque établissement, deux personnes capables de repérer les élèves les plus en difficulté, de détecter les situations de souffrance – qu’elles soient internes à l’établissement, comme dans les cas de harcèlement, ou externes, d’ordre familial ou autre – et de les orienter vers les bons interlocuteurs.
Le reste du travail s’inscrit dans une temporalité plus longue. L’attractivité des métiers est un enjeu de long terme – et pas uniquement à l’éducation nationale. Il faut mener un travail plus global sur les compétences psychosociales, et l’intégrer dans la formation des enseignants, ainsi que plus largement dans celle des personnels de l’éducation nationale, et bien sûr auprès des élèves.
Les compétences psychosociales sont désormais évoquées dans le projet de reconfiguration du socle commun de compétences, de connaissances et de culture du Conseil supérieur des programmes (CSP). Il s’agit d’aboutir à une réécriture qui intègre pleinement ces compétences. C’est un chantier de longue haleine.
M. Jean Hubac. Nous avons demandé à chaque Dasen de désigner un conseiller technique en charge de la santé mentale. Ce conseiller doit élaborer une feuille de route territorialisée, qui tienne compte – théoriquement – des ressources disponibles pour l’orientation et la prise en charge en matière de santé mentale.
Si les temporalités sont différentes, elles sont complémentaires. Notre préoccupation porte à la fois sur le flux des élèves et sur le stock, c’est-à-dire ceux qui sont déjà là et pour lesquels les besoins sont identifiés. Il faut absolument que nous soyons capables de réagir dès qu’un besoin se manifeste.
M. David Magnier (RN). Je vous remercie pour toutes ces informations, qui confirment que la santé mentale est une priorité de votre ministère. Nous avons évoqué les enfants en attente d’un accompagnement du fait du manque d’AESH, mais peut-on chiffrer le nombre d’enfants qui ne sont pas scolarisés du fait de l’absence de prise en charge par un AESH ?
Lors de différentes auditions, des psychologues et des psychiatres nous ont alertés sur le nombre d’élèves par classe ; les enseignants eux-mêmes tirent la sonnette d’alarme. Le nombre d’élèves par classe joue directement sur la qualité de l’enseignement, mais aussi sur le bien-être et la santé mentale des enfants.
Malgré ces alertes, nous sommes confrontés chaque année à des fermetures de classes – même quand les classes comportent vingt-quatre élèves. Les rapports sur la santé mentale des enfants sont inquiétants, vous l’avez souligné. Or, dans des classes à vingt-huit, voire trente élèves, des enfants en grande difficulté se retrouvent parfois dans des salles où ils sont littéralement dos au tableau, face à un mur, sur les trois côtés de la classe. Or on sait que le décrochage scolaire a un impact sur la santé mentale des élèves. Si les fermetures de classes sont liées à des décisions budgétaires, elles peuvent générer des coûts bien plus importants à long terme, notamment en matière de santé mentale et de prise en charge de ces enfants.
Envisagez-vous de revoir la politique de fermetures de classes, afin d’améliorer le bien-être des élèves et de leur offrir une meilleure éducation ?
Mme Élise Leboucher (LFI-NFP). Parmi les réclamations relatives aux droits de l’enfant déposées auprès de la Défenseure des droits, 15 % concernent des enfants en situation de handicap, et la majorité porte sur la scolarité. Nous rencontrons régulièrement ces situations dans nos permanences, avec des insuffisances récurrentes : délais de traitement trop longs, manque de fluidité entre les secteurs éducatif et médico-social, multiples freins qui transforment la scolarisation en véritable parcours du combattant pour les familles.
On observe une exclusion progressive des enfants en situation de handicap à mesure qu’ils avancent dans leur parcours scolaire – à l’entrée au collège, avant la quatrième et, surtout, à l’entrée au lycée – en raison du manque d’accompagnement et d’une approche insuffisamment inclusive. Ces élèves sont par ailleurs surreprésentés dans les lycées professionnels.
La réponse se limite trop souvent à l’intervention des AESH, qui représentent aujourd’hui le deuxième métier de l’éducation nationale après celui d’enseignant. Or, les difficultés de recrutement sont bien connues et les postes majoritairement occupés par des femmes, avec des temps partiels subis, des salaires bas, des conditions de travail dégradées, un manque de formation et de reconnaissance. Ces facteurs expliquent en partie pourquoi les besoins ne sont que partiellement couverts, avec des inégalités territoriales marquées, notamment dans les territoires ultramarins.
Les moyens des autres dispositifs – intervention de professionnels ou d’enseignants spécialisés, réseaux d’aides spécialisées aux élèves en difficulté (Rased) – diminuent année après année.
La Cour des comptes souligne le manque global d’évaluation de la scolarisation des élèves en situation de handicap. Quelles mesures sont prises pour garantir que les données sur ce sujet, notamment le nombre d’heures d’accompagnement dont ils bénéficient, soient complètes et fiables ? Que répondez-vous aux associations, comme l’Union nationale des associations de parents de personnes handicapées mentales et de leurs amis (Unapei), qui estiment que les chiffres officiels de scolarisation sont sous-évalués ? Quelles mesures sont prises pour limiter au maximum les effets d’éviction des enfants en situation de handicap au fil de leur parcours scolaire ? Quelles garanties sont apportées pour leur ouvrir une égale chance d’accéder aux filières de leur choix ?
Le rapport d’évaluation de la loi de 2005 recommande de développer des formations croisées entre les professionnels de l’éducation nationale et les acteurs médico-sociaux et sociaux. De telles initiatives sont-elles en cours ou en projet ?
Enfin, je reviens sur les aménagements aux examens. On nous a rapporté que certains élèves bénéficient d’une aide tout au long de l’année scolaire, mais que celle-ci leur est refusée lors de l’examen, au motif qu’elle constituerait un avantage injustifié par rapport aux autres candidats. Cette décision est difficile à comprendre pour les élèves concernés.
Mme Caroline Pascal. Le chiffre que je vais vous donner – 2 500 élèves non scolarisés – ne concerne pas uniquement les enfants en attente d’un accompagnement par un AESH. Il s’agit d’un chiffre plus global, qui inclut les élèves pour lesquels aucune réponse adaptée n’a été apportée, mais aussi ceux dont les familles refusent une scolarisation en classe ordinaire puisqu’elles ont reçu une notification pour un établissement médico-éducatif. Ces enfants pourraient être accueillis en classe ordinaire faute d’autre solution, mais les familles ne le souhaitent pas.
Je reviendrai vers vous avec le nombre exact d’élèves en attente d’AESH.
Concernant le nombre d’élèves par classe, j’entends votre remarque. Le ministère travaille continuellement à réduire les effectifs moyens par classe et, depuis 2017, on observe une baisse moyenne de deux élèves par classe. Ce n’est pas encore pleinement satisfaisant, car nous ne sommes pas au niveau des moyennes européennes, mais c’est un effort constant.
Cela reste évidemment une question budgétaire, et nous nous adaptons au cadre voté par la représentation nationale. Toutefois, nous réfléchissons à une nouvelle méthode d’allocation des ressources enseignantes par académie, en tenant compte plus finement, et à plus long terme, des spécificités territoriales. Cette réflexion s’inscrit dans le cadre des observatoires des dynamiques territoriales, initialement créés pour les zones rurales, et que la ministre d’État a souhaité élargir aux zones urbaines plus denses.
L’objectif est de travailler de manière plus précise, plus continue et sur le long terme, en concertation avec les élus locaux, les établissements et les écoles, afin d’apporter les meilleures réponses. Cela nous permettra aussi de déterminer plus finement, au niveau national, l’allocation des moyens académiques.
Afin de disposer de données précises, nous réfléchissons à la création d’un observatoire ou à la publication d’un rapport. Toutes les options sont sur la table pour garantir un suivi régulier, partagé et fiable des chiffres disponibles.
Enfin, sur les parcours scolaires, vous avez raison de souligner les difficultés rencontrées lors des transitions entre l’école, le collège et le lycée. Il est essentiel d’assurer aux élèves en situation de handicap un choix réel, à la fois adapté à leurs capacités et à leurs aspirations. Vous avez raison, ces élèves sont aujourd’hui surreprésentés dans les lycées professionnels par rapport aux lycées généraux et technologiques. La ministre d’État a pris plusieurs dispositions pour que l’orientation – notamment celle des élèves en situation de handicap – soit davantage choisie que subie.
Mme Catherine Albaric-Delpech. Concernant les Rased, à moins qu’il ne s’agisse de la décision spécifique et déconcentrée d’un Dasen, il n’y a pas eu d’impulsion nationale particulière visant à réduire leur présence. Ils sont là, ils interviennent auprès des écoles et je ne dispose d’aucune information concernant l’attrition des postes en Rased.
Mme Élise Leboucher (LFI-NFP). Les témoignages sont pourtant concordants : l’accès aux Rased est de plus en plus compliqué. Ce n’est pas nécessairement un phénomène récent, mais une tendance observée depuis plusieurs années. Les secteurs d’intervention sont de plus en plus vastes, les professionnels moins nombreux. J’ai travaillé en pédopsychiatrie en CMP et les familles nous le signalaient également.
M. Jean Hubac. Il est incontestable qu’il y a moins de personnels dans les Rased, même si le nombre de postes n’a pas diminué. Le problème est avant tout lié au recrutement : les candidats ayant la formation adéquate sont trop peu nombreux. En conséquence, après quelques années, certains directeurs académiques transforment les postes non pourvus en postes d’enseignants ordinaires, afin de ne pas perdre les emplois. Cela entraîne des réorganisations et, de fait, alourdit la charge de travail des personnels restants des Rased. Pour autant, il est important de souligner qu’il n’existe pas de volonté nationale de réduire les moyens des Rased.
Mme Catherine Albaric-Delpech. Sur les aménagements d’examen, la procédure est normalement claire : les aménagements durant la scolarité doivent se prolonger naturellement pour les examens – on parle de procédure simplifiée –, sauf si l’équipe pédagogique estime qu’ils ne sont pas nécessaires. En principe, il existe une continuité entre les dispositifs appliqués en classe et ceux prévus pour les épreuves, et les familles sont accompagnées dans cette démarche.
Mme Élise Leboucher (LFI-NFP). Lors de son audition, la Défenseure des droits a pourtant fait état de difficultés ; elles sont peut-être marginales.
Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Elle nous a signalé que c’est la première année que plusieurs jeunes et leurs familles avaient signalé des difficultés à obtenir des aménagements pour les examens, alors que cela ne posait pas de problème auparavant.
Mme Caroline Pascal. C’est bien noté. De notre côté, nous n’avons pas d’information particulière. Il est possible que certaines incompréhensions proviennent du fait que des établissements acceptent des aménagements de scolarité allant au-delà de ce que la réglementation permet pour les examens. Cela pourrait expliquer pourquoi certaines familles ont eu l’impression que les aménagements avaient été réduits.
M. Sébastien Saint-Pasteur, rapporteur. Pour éclairer nos travaux, nous avons besoin de données qualifiées, car nous ne parlons pas toujours des mêmes réalités, ni des mêmes périmètres. Quand on évoque 2 500 élèves non scolarisés, il est essentiel de savoir comment on les identifie. Concrètement, qu’est-ce qu’un enfant non scolarisé ?
Je n’ai pas l’intention de recourir à nos prérogatives pour faire des contrôles sur place et sur pièces. J’ai confiance dans la transparence et la sincérité des administrations pour nous transmettre les éléments. Mais nous avons besoin d’un véritable état des lieux si, politiquement, nous voulons faire avancer les choses – et je pense que vous y êtes sensibles. Vous travaillez avec le budget qui vous est alloué, avec les lois qui sont votées. Vous êtes dans un cadre contraint et, pour réduire ce décalage insupportable entre le discours politique et la réalité, il faut un diagnostic précis. Les politiques doivent de leur côté faire preuve d’un peu plus d’humilité sur la question de l’inclusion scolaire des enfants en situation de handicap.
Des chiffres repères comme ceux de la rentrée scolaire sont utiles, mais ce qui compte surtout, c’est l’effectivité : une scolarisation effective, bien étayée, c’est une insertion professionnelle réussie, un épanouissement personnel, des familles qui peuvent continuer à travailler. En somme, le petit supplément d’investissement que représente l’accompagnement est vite rentabilisé : par le taux d’emploi des familles, par la capacité des enfants à se projeter. Nous pouvons tous nous retrouver sur ce constat.
Si besoin, je peux préciser mes questions et leur périmètre exact.
Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Comment recensez-vous précisément les 2 500 élèves non scolarisés ? Est-il possible qu’un enfant soit inscrit dans un établissement tout en étant considéré comme inactif, simplement pour réserver sa place ? Autrement dit, un enfant non scolarisé pendant une période pourrait-il conserver son inscription en attendant une éventuelle reprise de scolarité ?
Fut un temps où personne n’était capable de recenser les enfants en décrochage scolaire. On pouvait éventuellement les retrouver par le biais des missions locales – quand ils savaient que ces structures existent. On dit que les choses se sont améliorées – je n’en suis pas certaine.
M. David Magnier (RN). Pourriez-vous préciser à partir de quel effectif on évite ces fermetures ? Aujourd’hui, on ferme des classes à vingt-trois élèves et on les regroupe dans des classes à vingt-huit.
Mme Caroline Pascal. J’ai parlé du nombre moyen d’élèves par classe. Il n’existe pas, à ma connaissance, de règle nationale et de seuil précis à partir duquel une fermeture de classe devient obligatoire. Les décisions se prennent localement, dans le cadre d’un dialogue entre le Dasen, le préfet et le maire. Quand j’évoquais les moyennes, je faisais référence aux moyennes nationales constatées, pas à un seuil réglementaire.
Nous sommes disposés à recevoir des précisions sur les chiffres que vous souhaitez. Les 2 500 élèves que j’ai mentionnés sont ceux que nous avons repérés parce qu’ils ont une notification et sont sans solution. En revanche, nous ne pouvons pas identifier les enfants ou les familles qui ne formulent aucune demande.
Ce que nous pouvons fournir, c’est le décalage entre les notifications reçues et les solutions trouvées. Nous nous engageons à être vous transmettre les données dont nous disposons de façon aussi transparente que possible. Cela dit, c’est une politique très déconcentrée, ce qui rend parfois difficile la collecte exhaustive des données. C’est un sujet que nous avons souvent abordé lors du Comité national de suivi de l’école inclusive (CNSEI) : nous avons du mal à récupérer des données stabilisées. C’est d’ailleurs l’un des objectifs des derniers textes relatifs à l’école inclusive : parvenir à rassembler des informations éparses, et parfois difficiles à retrouver.
Mme Élise Leboucher (LFI-NFP). Concernant la prise en compte des élèves en dispositif Ulis dans les effectifs scolaires, il existe des disparités entre académies. Dans la mienne, celle de Nantes, ils ne sont comptabilisés dans les effectifs scolaires que depuis cette année. Ce n’était pas le cas avant, et ce n’est pas le cas dans toutes les académies.
Cette absence d’harmonisation, et l’absence de comptabilisation des élèves en Ulis dans les effectifs des classes, sont problématiques, notamment en cas de fermeture de classe, surtout que ces élèves sont parfois en inclusion dans les classes et font pleinement partie de l’école.
Mme Catherine Albaric-Delpech. Non seulement les élèves sont pris en compte, mais…
Mme Élise Leboucher (LFI-NFP). Ils ne l’étaient pas dans l’académie de Nantes !
Mme Catherine Albaric-Delpech. Je ne peux pas me prononcer précisément sur le cas de l’académie de Nantes mais, je le répète, ils sont pris en compte, notamment en termes d’organisation pédagogique.
M. Sébastien Saint-Pasteur, rapporteur. Certes, les élèves sont pris en compte, mais ils ne sont pas affectés dans les classes. Les élèves en Ulis sont mis à part, et cela crée souvent une confusion par rapport à l’inclusion. Ils sont recensés dans les dispositifs Ulis, mais pas dans des classes. Ce hiatus est visible, notamment au sein des conseils d’administration des collèges, avec des présentations parfois un peu choquantes pour ceux qui sont sensibles à la rigueur de ce qu’est un dispositif Ulis.
Mme Caroline Pascal. Je ne saurais vous dire si toutes les académies effectuent le même décompte. Il serait intéressant d’avoir cette réponse, même pour nous. Nous essaierons de creuser.
Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Je vous remercie pour vos propos et les précisions que vous nous avez apportées. Si vous disposez d’éléments complémentaires, n’hésitez pas à nous les transmettre. De notre côté, nous vous ferons parvenir la liste précise de nos questions.
*
Table ronde, ouverte à la presse, réunissant des représentants de la Fédération hospitalière de France (FHF), de la Fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne privés non lucratifs (Fehap), et de la Fédération de l’hospitalisation privée (FHP) (24 septembre 2025)
Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Nous commençons nos travaux par une table ronde avec les représentants des fédérations d’établissements hospitaliers et médico-sociaux.
Je vous remercie de nous déclarer tout intérêt public ou privé de nature à influencer vos déclarations.
L’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958 relative au fonctionnement des assemblées parlementaires impose aux personnes auditionnées par une commission d’enquête de prêter le serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité.
(Mme Zaynab Riet, M. Marc Bourquin, M. Sébastien Bisac, M. Charles Guépratte, M. Jérôme Antonini, M. Hervé de Trogoff et Mme Béatrice Noëllec prêtent successivement serment.)
Mme Zaynab Riet, déléguée générale de la Fédération hospitalière de France (FHF). Je vous remercie de nous recevoir et de permettre à la Fédération hospitalière de France de contribuer à vos travaux. La santé mentale et le handicap constituent deux champs distincts, mais complémentaires, dans lesquels le service public hospitalier et médico-social joue un rôle incontournable et essentiel.
J’aborderai d’abord les enjeux en matière de santé mentale et de psychiatrie, puis le champ du handicap.
Les hôpitaux publics sont les premiers acteurs de la psychiatrie : ils prennent en charge plus de 80 % de la file active des adultes et 95 % de celle des enfants et adolescents. Ils assurent tous les types de soins, y compris les plus complexes – psychoses sévères ou soins sans consentement – et couvrent l’ensemble du territoire national. Ils assument la quasi-totalité de l’offre ambulatoire, laquelle représente – c’est relativement peu connu – 80 % de la prise en charge des patients atteints de pathologies psychiatriques, légères ou lourdes. Ce suivi en ambulatoire permet de maintenir l’inclusion du patient dans son environnement et d’assurer son insertion professionnelle. Cette organisation, mise en place dès les années 1960 et qui constituait les prémices de la territorialisation dans le domaine de la santé, doit être poursuivie, car elle est cohérente et a fait ses preuves.
Comme le montre le rapport Dubré-Chirat-Rousseau, les services d’urgence sont devenus, faute d’accès aux soins, de capacités d’accueil en aval et de coordination, le principal point d’entrée en psychiatrie, en lieu et place des CMP (centres médico-psychologiques) qui rencontrent de grandes difficultés et dont les listes d’attente sont bien trop longues.
Par ailleurs, les inégalités territoriales sont criantes en matière de démographie médicale. La densité de psychiatres varie de 1 à 59 selon les territoires – comparez par exemple, pour ceux installés en libéral, la situation à Paris intra-muros et de l’autre côté du périphérique.
Ces inégalités ont des répercussions sur l’hôpital public : au cours de notre récente enquête auprès des établissements, 40 % d’entre eux ont fait état de vacances de postes, lesquelles résultent non seulement du problème de densité, mais aussi d’un déficit d’attractivité de la discipline médicale, qui est régulièrement la dernière ou l’avant-dernière choisie par les étudiants à leur sortie de formation. Ce déficit s’explique aussi par un sous-financement structurel du secteur par rapport aux besoins croissants et à ses missions spécifiques. À cet égard, la situation de la pédopsychiatrie est très préoccupante, malgré des besoins de santé publique majeurs : le nombre de pédopsychiatres, tous secteurs confondus, a chuté d’un tiers entre 2012 et 2022 d’après la Cour des comptes, et les capacités d’accueil des mineurs sont très limitées, tant aux urgences que dans les CMP.
La santé mentale et la prise en compte des parcours des patients atteints de pathologies psychiatriques constituent donc une vraie urgence de santé publique, nationale et sociétale. La maladie mentale et les troubles psychiques touchent, en effet, près d’un cinquième de la population, soit 13 millions de Français. La situation des jeunes est particulièrement critique puisque, d’après Santé publique France, les épisodes dépressifs ont connu une hausse de plus de 9 points chez les 18-24 ans entre 2017 et 2021.
Selon un baromètre réalisé en 2025 par la FHF, une personne sur deux souffrant de troubles psychiatriques rencontre des difficultés d’accès aux soins, en raison des délais d’attente pour obtenir un rendez-vous – c’est le cas de 47 % des répondants –, quand ce n’est pas en raison de l’impossibilité même de trouver un professionnel – pour 39 % d’entre eux. On retrouve ces difficultés, qui sont sources de souffrance, dans le secteur public aussi bien que libéral. S’ajoute à cela une stigmatisation persistante de la psychiatrie, que 80 % des Français jugent encore taboue – bien que la santé mentale ait été déclarée grande cause nationale cette année.
La FHF a formulé plusieurs propositions structurantes pour répondre à l’urgence et bâtir la psychiatrie de demain.
Pour commencer, il faut définir une stratégie nationale interministérielle, à échéance de dix ans, afin de donner une vision cohérente et d’en finir avec la succession de plans – la psychiatrie est le secteur où il y en a le plus.
Ensuite, il faut soutenir le modèle de la territorialisation, effective et organisée, que représente la sectorisation : c’est le seul levier qui permette de garantir la continuité des soins, la proximité et l’équité d’accès aux soins.
Il faut soutenir les CMP, qui doivent être la première porte d’entrée des patients, et les désengorger.
Il faut aussi aider les établissements à poursuivre la prise en charge des patients les plus lourds et à continuer de développer de nouvelles pratiques, telles que les soins intensifs à domicile ou la réhabilitation psycho-sociale.
Enfin, un plan d’attractivité des métiers est nécessaire ; il passe par la valorisation des formations, la revalorisation de certaines prises en charge et l’amélioration de l’image de la spécialité auprès des étudiants tant en médecine qu’en santé – les futurs infirmiers notamment.
Nous devons également mener une action ciblée vers la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent ; là encore, il convient de structurer l’offre, de la rendre visible, de répondre au désarroi des familles, de développer les soins précoces dès la périnatalité et de renforcer les liens de l’éducation nationale avec l’aide sociale à l’enfance.
Enfin, il faut prévoir un financement à la hauteur des besoins et soutenir un plan d’investissement en faveur de la psychiatrie publique, dont le financement a toujours augmenté moins vite que l’Ondam (objectif national de dépenses d’assurance maladie).
En ce qui concerne le champ du handicap, j’évoquerai deux aspects : la place des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESMS) publics et leurs difficultés ; le cadre légal, qui est ambitieux, mais inégalement appliqué.
Les ESMS représentent 53 000 places et jouent un rôle essentiel dans le maillage territorial. Néanmoins, leur situation financière s’est dégradée au cours des dernières années. En 2024, six établissements sur dix étaient déficitaires et 12 % connaissaient des difficultés de trésorerie alors que leurs charges sont en hausse. Cette situation s’explique par les inégalités de traitement structurel auxquelles ils sont confrontés. En effet, les établissements relevant de la fonction publique hospitalière ne bénéficient pas des allégements sociaux et fiscaux accordés à d’autres, notamment associatifs. En outre, la hausse programmée des cotisations retraite employeur des ESMS, de plus de 13 points d’ici à 2028, risque de creuser l’écart et de rendre leur situation financière insoutenable. Enfin, l’exclusion de certains professionnels – des filières techniques et administratives notamment – de la revalorisation salariale prévue dans le cadre du Ségur de la santé rend ces métiers peu attractifs et entraîne une fuite – pourtant, ces établissements, qui sont souvent de petites structures, ont aussi besoin de gestionnaires de paie et de techniciens.
Quant au cadre légal, la loi de 2005 a fixé des principes clairs : accessibilité, compensation du handicap, droit à la scolarisation et à l’emploi. Ces ambitions sont légitimes, mais déployées de manière trop lente, inégale et souvent incomplète. Dans la réalité, l’accompagnement médico-social est sous tension ; on observe un manque de places et de modalités de prise en charge, auquel tente de répondre le plan « 50 000 solutions », sans certitude d’y parvenir ; une évolution des profils des personnes accompagnées, liée notamment au vieillissement, qui rend les situations plus complexes et soulève des interrogations sur notre organisation ; une pénurie de médecins généralistes, de pédopsychiatres, de psychiatres, de professionnels éducatifs et paramédicaux dans le secteur médico-social.
L’accès aux soins des personnes en situation de handicap reste également un défi majeur ; ainsi, selon le baromètre d’Handifaction, plus d’une personne en situation de handicap sur quatre n’a pas pu accéder aux soins dont elle avait besoin. La FHF a formulé plusieurs propositions pour relever ce défi. La désignation d’un référent handicap dans les établissements, par exemple, constitue une avancée essentielle, mais nous manquons de visibilité quant au déploiement de ce dispositif. Les consultations dédiées aux personnes en situation de handicap doivent également être développées, mais leur financement relève des mesures d’intérêt régional et est, à ce titre, aléatoire : difficile de savoir s’il sera maintenu d’une année sur l’autre. Il en est de même, d’ailleurs, des bilans de santé complets pris en charge par l’hôpital de jour.
Plus largement, il faut renforcer la prévention et l’accès aux soins non programmés des personnes en situation de handicap, accélérer le déploiement du projet Serafin-PH – services et établissements : réforme pour une adéquation des financements aux parcours des personnes handicapées – pour transformer l’offre, valoriser le rôle des aidants et rendre effectif le congé de proche aidant.
Pour conclure, faute de recherches suffisantes en France dans le domaine médico-économique, nous ne sommes pas en mesure de répondre à votre question à ce sujet.
M. Charles Guépratte, directeur général de la Fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne privés non lucratifs (Fehap). Notre fédération est très impliquée en matière de santé mentale dans les secteurs sanitaire et médico-social.
Depuis la crise du covid, la demande en soins de psychiatrie et de santé mentale connaît une hausse très marquée, en particulier chez les jeunes et les publics précaires dont nous nous occupons – le secteur social étant très représenté au sein de notre fédération –, ce qui accentue la pression sur une spécialité déjà fragilisée. Les établissements doivent faire face à un manque de personnel disponible – entre 15 % et 20 % des postes de psychiatres sont vacants dans le secteur non lucratif, à comparer aux 40 % qui viennent d’être évoqués pour la Fédération hospitalière de France –, ce qui entraîne des fermetures de lits et de structures ambulatoires, malgré une demande en hausse constante.
À cette tension s’ajoutent des cloisonnements persistants entre les secteurs sanitaire et médico-social, entre la prise en charge des mineurs et celle des majeurs ou encore entre la médecine de ville et l’hôpital, qui limitent fortement la fluidité des parcours. Sans parler du handicap psychique, qui n’est pas suffisamment pris en compte, notamment dans la formation médicale, en particulier initiale.
Enfin, les iniquités de traitement entre les secteurs public et non lucratif accroissent les difficultés : les écarts de rémunération sont persistants et augmentent avec le temps.
Les tensions sont particulièrement vives pour certains publics. En pédopsychiatrie, le manque aigu de spécialistes se traduit par des files d’attente longues et croissantes qui compromettent le repérage précoce, pourtant décisif pour une bonne prise en charge. Chez les adultes, l’engorgement des urgences, les soins non programmés et la multiplication des hospitalisations non pertinentes témoignent d’un défaut d’orientation et d’un manque de solutions alternatives adaptées. Enfin, dans le secteur médico-social pour enfants, la saturation chronique des dispositifs au sein des IME (instituts médico-éducatifs) et des Sessad (services d’éducation spéciale et de soins à domicile), notamment, illustre l’incapacité structurelle à répondre aux besoins, ce qui génère des ruptures de parcours et une aggravation des troubles. Des unités d’hospitalisation de pédopsychiatrie ont fermé, ce qui est un non-sens à l’heure où il est indispensable de disposer, dans chaque territoire, de solutions de soins et d’accompagnement pour les enfants et les adolescents en situation de crise aiguë. Enfin, le cloisonnement entre les secteurs – sanitaire et médico-social – entraîne pour des personnes suivies dans le secteur médico-social des passages récurrents par les urgences qui ne sont pas souhaitables.
Le handicap psychique est un motif majeur d’inactivité professionnelle en milieu ordinaire de travail. Les textes récents relatifs aux Esat (établissements et services d’aide par le travail) permettent de développer et de sécuriser le parcours renforcé en emploi pour les personnes qui travaillent et sont en situation de handicap psychique, ce qui est positif mais reste à développer. Beaucoup d’éléments doivent encore être confortés, notamment s’agissant du modèle économique des Esat.
Les inégalités territoriales sont particulièrement marquées. Certaines régions ne disposent d’aucune structure spécialisée pour les enfants ou les adolescents. Les délais d’attente pour obtenir un rendez-vous avec un pédopsychiatre dépassent souvent six mois…
M. Sébastien Bisac, pédopsychiatre au groupe hospitalier universitaire (GHU) Paris psychiatrie et neurosciences. C’est plutôt un an, maintenant !
M. Charles Guépratte. …et la tension est généralisée à l’ensemble du territoire, y compris Paris intra-muros où, malgré une plus grande densité de structures spécialisées, les besoins excèdent largement les capacités. En Île-de-France, la situation est particulièrement critique dans le Val d’Oise, en Seine-et-Marne et en Seine-Saint-Denis, départements les moins bien dotés, ce qui accentue les inégalités d’accès aux soins et la pression sur des équipes déjà en sous-effectifs. Face à cette pression, les établissements de la Fehap, qui gèrent actuellement 100 secteurs sur les 1 055 existants en France, se retrouvent bien seuls.
Dans le secteur médico-social, il faut souligner l’amélioration de la qualité du service rendu par les MDPH (maisons départementales des personnes handicapées), confirmée par les résultats de l’enquête de satisfaction menée auprès des usagers. En revanche, les principaux motifs d’insatisfaction sont le délai de réponse et la complexité d’accès aux droits. Notre fédération considère qu’il faut davantage se tourner vers l’usager et l’effectivité de ses droits plutôt que de se concentrer sur la constitution de dossiers souvent complexes. Ces blocages sont ressentis différemment d’une région à l’autre, ce qui augmente l’iniquité de traitement en France.
Mme Béatrice Noëllec, directrice des relations institutionnelles et de la veille sociétale de la Fédération de l’hospitalisation privée (FHP). Nous sommes heureux de prolonger les échanges que nous avions eus avec vous dans le cadre de votre mission d’information sur les urgences psychiatriques.
Le terme « défaillances », utilisé dans le nom de votre commission d’enquête, est fort, mais il n’est pas exagéré. Même si le fait que la santé mentale ait été élevée au rang de grande cause nationale a eu le mérite de mettre un coup de projecteur sur le sujet, gageons que le « Je suis un malade mental » de Demorand a eu plus d’impact que beaucoup de campagnes de santé publique, sans apporter d’éléments tangibles de résolution des problèmes de la psychiatrie.
Avec 209 cliniques psychiatriques privées, 6 millions de journées d’hospitalisation, 20 000 lits et places, 1 100 psychiatres et 14 000 salariés, le secteur de la psychiatrie privée accueille, chaque année, 120 000 patients. Il réalise 30 % de l’activité hospitalière, tout en ne percevant que 10 % de l’enveloppe de financement sectoriel. L’hospitalisation privée couvre tous les diagnostics et l’ensemble des territoires, urbains et ruraux, et assure une complémentarité étroite avec l’hôpital public et la médecine de ville.
En 2023, une étude réalisée par la branche FHP-psychiatrie a confirmé la dégradation continue depuis l’automne 2020 des indicateurs de troubles mentaux, plus marqués chez les jeunes ; n’oublions pas non plus la dimension genrée du phénomène – le fossé entre femmes et hommes ne cesse de se creuser, pour deux raisons essentielles : une moindre tendance à consulter chez ces derniers et une minoration des symptômes, notamment dépressifs, des femmes.
Sur les 13 à 15 millions de Français concernés, un huitième seulement sont diagnostiqués, dont un quart nécessiteraient une hospitalisation. Rappelons que la santé mentale représente le deuxième motif d’arrêt maladie en France.
Les besoins sont donc en forte progression. Et si les pathologies qui sont au cœur de l’activité historique de la psychiatrie – schizophrénie, troubles de la personnalité – restent stables depuis plusieurs années, celles que l’on pourrait qualifier de réactionnelles à l’environnement – troubles de l’humeur, troubles dépressifs ou d’anxiété, troubles de l’alimentation ou addictions – sont en forte augmentation, même si elles présentent la particularité d’être réversibles, sous réserve d’être diagnostiquées de manière précoce. Une étude réalisée en 2023 pour anticiper les besoins en fonction des pathologies estimait le besoin, pour ces troubles dits réactionnels, à 3,3 millions de journées supplémentaires d’hospitalisation à l’horizon 2027, pour l’heure non financées. La priorité est donc l’accès aux soins rapide et des diagnostics précoces.
Plusieurs axes de travail ont été dégagés. Tout d’abord, le décloisonnement entre la ville et l’hôpital est essentiel. À cet égard, les cliniques privées, qui comptent un nombre important de praticiens libéraux, favorisent l’ouverture sur la ville. Nous prônons également le développement des hôpitaux de jour, qui permettent une meilleure inclusion des patients dans la ville et le monde extérieur. Il faut aussi une approche holistique du patient plutôt que segmentée. Enfin, il faut investir davantage dans la prévention, notamment par le repérage précoce, la continuité des soins favorisant une plus grande autonomie des patients. Corrélée à l’innovation – numérique en santé et innovation organisationnelle, avec le développement de nouveaux métiers tels que les IPA (infirmiers en pratique avancée) –, la prévention, sur laquelle insistait un récent rapport de l’Igas (Inspection générale des affaires sociales), est essentielle en psychiatrie.
Enfin, nous appelons à une allocation des ressources fondée sur le service rendu au patient et sur les besoins à pourvoir, afin de combler le décalage très net entre ces derniers et l’offre existante.
M. Hervé de Trogoff, administrateur de la Fédération de l’hospitalisation privée-Psy (FHP-Psy) et directeur de son groupe de travail stratégie. La réforme du financement de la psychiatrie, conçue avant la période du covid, est anachronique. Il faut distinguer la prise en charge selon qu’elle a lieu en ville ou à l’hôpital. Si la prévalence des pathologies traditionnellement prises en charge à l’hôpital – schizophrénie, troubles de la personnalité – est restée stable, les pathologies émergentes augmentent rapidement dans toutes les catégories de la population. Or la réforme engagée par le régulateur pour contrôler, sans doute à juste titre, le développement de la prise en charge vient percuter cette explosion des besoins depuis 2021, que nous évaluons, dans ce qui est probablement la seule étude existante à ce sujet, à 3 millions de journées supplémentaires d’hospitalisation à l’horizon 2027, comme cela vient d’être dit. Si l’hospitalisation privée devait prendre sa part pour faire face à cette hausse, elle devrait accroître sa productivité de 50 % en cinq ans – aucun acteur, dans aucun secteur économique, n’est capable de le faire. On voit bien que les acteurs, quels qu’ils soient, sont dans l’impossibilité de répondre à l’explosion constatée des besoins.
Nous formulons plusieurs propositions pour les prochaines années, plutôt de court terme et assez simples.
Les ARS (agences régionales de santé) sont des partenaires, mais, en réalité, elles n’ont pas les moyens d’agir, là encore en raison de cette réforme. Depuis 2022, toutes les nouvelles autorisations dûment fondées, octroyées selon un droit très précis, ne sont pas financées. Un financement supplémentaire est donc nécessaire. Nous exploitons des établissements sans avoir les financements publics : cela met la psychiatrie en général dans une situation difficile. Nous estimons le besoin à 30 millions d’euros.
Il est nécessaire également de valoriser de nouvelles filières, comme celle des post-urgences, qui peut véritablement contribuer au désengorgement de l’activité hospitalière. Le besoin est estimé à 33 millions d’euros.
À moyen terme, la question des personnes âgées souffrant de troubles psychiatriques se posera également.
Si on se place du point de vue médico-économique, le coût indirect des troubles psychiatriques, deuxième cause d’arrêts maladie, est bien supérieur à leur coût direct : entre 100 et 170 milliards d’euros par an selon les évaluations de la Cnam (Caisse nationale de l’assurance maladie) et de plusieurs think tanks.
Ce raisonnement s’applique aussi à l’articulation entre secteurs. Les Ehpad sont dans une situation paradoxale : alors que la population de personnes âgées souffrant de troubles psychiatriques est de plus en plus élevée, les grilles d’évaluation médicale – le Pathos et le GIR (groupe iso-ressources) – ne prennent pas en compte ce type de critère. Le financement n’est donc pas du tout à la hauteur des besoins de soins. Cela crée de l’errance thérapeutique et représente un coût insoutenable pour les finances publiques.
Enfin, le nombre de lits fermés mériterait d’être objectivé – je ne sais pas si ce sujet est tabou. Ils peuvent être fermés pour des raisons tenant à la démographie médicale, qui concerne tous les secteurs. Quoi qu’il en soit, il est important de quantifier ce nombre, car il représente une enveloppe potentielle de réallocation permettant de faire face aux besoins actuels et futurs.
Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Je suis assez d’accord avec vous sur l’état des lieux en matière de santé mentale.
Consacrer la grande cause nationale 2025 à ce sujet favorise la déstigmatisation de la santé mentale grâce aux événements organisés dans ce cadre – France Inter y consacre une journée aujourd’hui ; hier, je me suis rendue à l’ouverture d’un festival sur la santé mentale. Cette évolution commence à infuser grâce aux campagnes qui sont faites dans les médias.
S’agissant du financement, dans le contexte budgétaire que l’on connaît, il est possible de faire mieux à moyens constants ou sans trop de dépenses supplémentaires. Ainsi, il pourrait être envisagé de dégrader non pas la qualité des soins mais la procédure de prise en charge afin de tenir compte des fermetures de lits, dont beaucoup sont dues à un manque de professionnels. Il s’agirait de travailler beaucoup plus en ambulatoire, ce qui est moins coûteux et plus pertinent car cela permet de recourir à différents professionnels.
Cela nécessite que l’on s’interroge, d’une part, sur ce que l’on peut faire dès maintenant en matière de prévention et de repérage de certaines populations cibles – les jeunes, les femmes, les personnes âgées, les étudiants, et aussi les agriculteurs, dont le taux de suicide est important – et, d’autre part, sur la stratégie à mener dans les cinq ou dix ans pour améliorer la situation.
Par ailleurs, j’aimerais revenir sur les délais de traitement des dossiers par les MDPH. Depuis l’enquête que nous avions menée avec Sophie Cluzel sur ce sujet, la situation s’était améliorée, puis elle s’est de nouveau dégradée, tant sur le nombre de dossiers traités que sur les délais. La procédure nécessite sans doute d’être simplifiée et harmonisée.
Enfin, comment envisagez-vous les possibilités de décloisonnement entre médical et médico-social ? Ces deux secteurs communiquent peu, notamment concernant l’inclusion scolaire.
Mme Zaynab Riet. La prise en charge des patients atteints de pathologies psychiatriques doit être avant tout ambulatoire. Autrement, on en revient aux asiles et au XIXᵉ siècle. Il est donc faux d’affirmer que l’on finance des lits fermés ou vides.
Concernant le secteur public, je tiens à corriger un point : il n’y a pas 40 % de postes vacants, mais 40 % des établissements ayant répondu à l’enquête qui déclarent avoir des postes vacants. Les unités qui rencontrent des difficultés de recrutement sont celles qui accueillent des malades difficiles, où il faut travailler la nuit et le week-end. Pour le reste, il faut absolument maintenir la prise en charge ambulatoire.
M. Sébastien Bisac. Je partage l’idée que la prise en charge ambulatoire est essentielle. Le rapport sur les urgences a montré qu’il existe des alternatives à l’hospitalisation – équipes mobiles, visites à domicile, etc. Cela étant, l’organisation des CMP ne permet pas de recourir à des équipes mobiles, car elles sont très coûteuses. Cela nécessiterait des financements dédiés. On ne parviendra pas à développer des alternatives à l’hospitalisation à moyens constants.
La déstigmatisation de la santé mentale, si elle est réelle, est encore insuffisante : il faut aller jusqu’au bout, en commençant par parler de pathologies psychiatriques plutôt que de santé mentale, terme que les associations de familles et de patients trouvent un peu réducteur.
Nous devons vraiment progresser dans le sens de l’inclusion à l’école et au travail. Beaucoup de familles se retrouvent sans solution, avec des enfants à la maison qui ne peuvent pas aller à l’école faute de moyens. La stigmatisation est importante à l’égard d’enfants qui pourraient aller à l’école plutôt que d’être envoyés en IME. Il est nécessaire de réfléchir à une véritable politique d’inclusion.
M. Marc Bourquin, conseiller stratégie et responsable de l’articulation et de la coordination parcours, proximité, autonomie et territoire à la Fédération hospitalière de France. En 2023, 1,8 million de dossiers ont été déposés auprès des MDPH ; c’est un nombre en très forte croissance ; cela dit, les délais de traitement restent beaucoup trop longs. L’une des raisons tient à la diversité des systèmes d’information. Un décret visant à les unifier vient d’être publié. Par ailleurs, la gouvernance des MDPH et le pilotage de leur développement par le niveau national sont un sujet important, même si elles restent des structures décentralisées rattachées au département.
Enfin, environ 20 % de l’offre handicap publique fonctionnent déjà sous forme de dispositifs inclusifs. Même si cela évolue dans le bon sens, il reste encore beaucoup de chemin à parcourir.
M. Sébastien Bisac. Le cloisonnement entre le médico-social et le sanitaire rend le travail très difficile. Ainsi, les financements concernant les troubles du neurodéveloppement sont très importants dans le médico-social mais très faibles dans le sanitaire. Aucun travail conjoint n’existe et l’ARS elle-même est très cloisonnée sur cette question, les interlocuteurs pour le sanitaire et ceux pour le médico-social étant différents. De ce fait, on ne se rencontre jamais ; tout passe par les relations personnelles. Or le sanitaire et le médico-social sont complémentaires : il est tout à fait possible de travailler ensemble.
M. Jérôme Antonini, directeur général de la Fondation Santé des étudiants de France. La Fondation Santé des étudiants de France s’occupe de tous les publics scolaires de 12 à 25 ans, c’est-à-dire pas uniquement des étudiants. Ayant une présence nationale, nous avons une vision des difficultés des établissements en ville comme en zone isolée.
J’aimerais revenir au sujet du décloisonnement. La question des moyens est importante et je ne vous dirai pas qu’il n’existe pas de problème de financement de la psychiatrie ; mais ce n’est pas le seul. Notre système connaît aussi, en effet, de multiples cloisonnements : entre le sanitaire et le médico-social, entre la médecine de ville et l’hôpital, entre les enfants et les adultes. La transition entre l’enfance et l’âge adulte, quand un lycéen atteint 18 ans, est trop compliquée. Alors que les parents sont omniprésents avant la majorité de leur enfant, ils disparaissent dès que celui-ci a 18 ans. Cela n’a aucun sens dans l’accompagnement d’un jeune.
Dans le monde étudiant, ce ne sont pas les initiatives qui manquent : lignes d’écoute, pair-aidance, services de santé étudiants, Mon soutien psy. Tout cela est très utile et même précieux, mais tous ces dispositifs ne communiquent pas. Si on appelle une ligne d’écoute anonyme, on ne sait pas qui est l’étudiant qui appelle et la ligne d’écoute n’a pas les coordonnées permettant de l’orienter. La coordination de l’ensemble des acteurs et la construction des parcours des patients constituent donc un véritable enjeu. Chacun fait bien son boulot dans son coin, mais, collectivement, nous ne faisons pas du bon boulot, pour les jeunes en particulier.
La prévention et le repérage précoce sont également essentiels. Tous nos établissements offrent des soins et accueillent en leur sein une antenne de l’éducation nationale. Il y a une demande très forte de la santé scolaire pour que nous proposions des interventions visant non seulement des soins mais aussi le rétablissement d’un parcours de vie pour des gamins déscolarisés et claustrés chez eux – ils représentent 80 % de nos patients. Cela concerne certes la santé, mais aussi la construction d’une vie sociale, professionnelle et citoyenne de ce public à qui l’on n’a pas su apporter les bonnes réponses, alors qu’il se trouve à un âge critique, au moment de ses études secondaires et supérieures.
De nombreuses initiatives très intéressantes sont financées par les ARS dans le cadre du Fiop (fonds d’innovation organisationnelle en psychiatrie), mais nous ne parvenons pas à évaluer scientifiquement les bons dispositifs et à déployer ceux qui le méritent à l’échelle nationale. Il existe donc beaucoup d’initiatives très heureuses qui ne sont pas évaluées et ne peuvent servir de base à une politique nationale.
La Fondation Santé des étudiants de France en est une bonne illustration. Nous disposons de treize établissements en France, nous sommes présents dans six régions, particulièrement en Île-de-France, et les pédopsychiatres trouvent que notre offre de soins est très utile. Pourquoi celle-ci est-elle très développée dans certaines régions et inexistante dans d’autres ? L’évaluation de nos politiques publiques devrait miser sur les dispositifs qui ont du sens et apportent une véritable réponse aux besoins.
Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. C’est tout à fait vrai. C’est d’ailleurs ce que j’évoquais lorsque je parlais de faire mieux à moyens constants : des dispositifs multiples et variés, très consommateurs de moyens, pourraient être mutualisés au bénéfice du patient.
M. Hervé de Trogoff. On ne peut que partager votre constat : les moyens ne sont pas nécessairement insuffisants. L’Ondam-psy augmente de manière plus volontariste que les autres composantes de l’Ondam. Il faut examiner sereinement la question de la réallocation des moyens entre les différents dispositifs.
Nous, acteurs privés, sommes très favorables au développement de l’ambulatoire et de l’HDJ (hôpital de jour), même si cela ne peut pas donner lieu à un grand mouvement de balancier. Malheureusement, l’épidémiologie fait que les prises en charge hospitalières sont persistantes et même en augmentation selon les catégories de diagnostic. Au-delà des mesures de court terme qui ont été évoquées, il me semble qu’il faut se poser la question de l’objectivation des besoins en santé et de leur traduction en réallocation des enveloppes.
Mme Béatrice Noëllec. La déstigmatisation est corrélée à l’enjeu majeur de l’attractivité des métiers en psychiatrie et en pédopsychiatrie. Le travail en profondeur qui doit être mené en la matière aura des impacts vertueux de ce point de vue. Il faut également diversifier les lieux de formation et faire en sorte que les professionnels puissent accomplir des stages aussi bien dans le public que dans le privé.
Les médias et les journalistes doivent eux aussi être formés, sur le modèle de ce qui a été fait concernant les violences faites aux femmes – on ne parle plus désormais de crime passionnel, cette terminologie étant totalement inappropriée pour traduire la réalité des violences. Il en va de même pour la psychiatrie : le moindre fait divers donne lieu à une très forte psychiatrisation des enjeux, qui contribue à la stigmatisation de la santé mentale.
M. Sébastien Saint-Pasteur, rapporteur. Tout d’abord, je tiens à souligner le travail extraordinaire que vous accomplissez au plus près du terrain. Cela étant, les urgences psychiatriques sont dans un état de souffrance alarmant, parce que les hôpitaux sont saturés en dépit du développement de l’ambulatoire. Ce sujet de préoccupation majeur n’est pas forcément au cœur de notre commission d’enquête, mais doit nous alerter.
La notion de coûts évités vise à faire prendre conscience de l’impact des déficits de prise en charge et à essayer de flécher des moyens permettant d’éviter les hospitalisations et les coûts que ces troubles génèrent, estimés à 100 à 170 milliards. Nous avons, il est vrai, une absence de culture d’évaluation des politiques publiques. Le taux de sorties positives du dispositif d’emploi accompagné est évalué à 60 % à 70 %, contre 30 % à 40 % pour des accompagnements traditionnels. Pourtant, son développement plafonne et n’est pas à la hauteur des engagements. Il faut donc également analyser la défaillance de la promesse politique, souvent très verbeuse et qui ne se traduit pas en moyens opérationnels.
Le premier point que je souhaite aborder concerne l’approche catégorielle. On parle beaucoup de la dégradation de la santé mentale chez les jeunes, moins chez les personnes âgées, notamment les personnes handicapées vieillissantes. Il faudrait éviter d’attendre que tout s’écroule pour réagir, car le mur démographique s’approche à grande vitesse. J’ai été très surpris d’entendre que la dimension psychique n’est pas prise en compte dans les GIR, alors qu’elle l’est désormais dans l’attribution de la PCH (prestation de compensation du handicap). Dans les Ehpad, c’est l’un des points les plus complexes et c’est dans ces cas que les délais d’attente sont les plus longs. J’aimerais que vous m’éclairiez sur ce volet.
Le deuxième point porte sur la place du patient et sur l’opposition pouvant exister entre parcours et entre dispositifs. L’hôpital de jour va théoriquement jusqu’à 12 ans, mais s’arrête parfois à 8 ou 9 ans au profit d’un dispositif complètement différent, provoquant des ruptures de prise en charge, avec parfois cinq à six ans d’attente avant d’intégrer un IME. Cela paraît totalement incohérent. Le mode de fonctionnement binaire des structures et leur absence de dialogue nuisent au suivi des prises en charge. Il conviendrait d’apaiser les parcours. C’est complexe : peut-être faut-il solliciter des moyens supplémentaires pour les IME ou bien instaurer des dispositifs plus innovants. Mais cela me heurte quand les familles me font le récit de ruptures de prise en charge et de la grande angoisse qui les saisit quand on leur annonce que l’hôpital de jour, c’est fini.
Il faut non seulement un choc de prévention, mais aussi un choc de diagnostic et un choc de prise en charge. Des progrès ont été faits en matière de diagnostic, mais il est plus compliqué de déboucher ensuite sur une prise en charge rapide. Des centres experts, pourquoi pas ? Cela peut se discuter. En tout cas, faute de prise en charge, la suite du parcours prend trop de temps. Je partage le point de vue de Mme la présidente sur le mode dégradé : former des professionnels pour répondre aux besoins ne se fera pas en un claquement de doigts, et à défaut d’avoir accès à un pédopsychiatre ou à un orthophoniste, il y a peut-être des choses à faire. La place des psychologues de santé et des IPA a donné lieu à des débats. Faut-il réinventer le modèle ? Certains le font.
Enfin, concernant le décloisonnement, je suis d’accord avec vous en ce qui concerne les lignes d’appel. Le 3114 n’est pas une ligne d’appel d’urgence, par exemple. Ne faudrait-il pas envisager une évolution, notamment par le partage des données ?
M. Sébastien Bisac. Aujourd’hui, le secteur infanto-juvénile doit savoir prendre en charge des nourrissons comme des adolescents. Or on ne peut pas offrir un parcours de soins en hôpital de jour de 2 à 18 ans. Chaque tranche d’âge a ses spécificités et, dans les territoires, les hôpitaux de jour font des choix : certains se spécialisent dans le suivi des adolescents, d’autres dans celui des plus jeunes. Dans mon secteur, par exemple, nous avons développé la prise en charge des 3 à 6 ans pour consacrer le maximum de moyens à la prévention et à la détection précoce afin de favoriser l’inclusion à l’école primaire – cette question ne se pose pas en maternelle. En mettant les moyens très tôt, on peut travailler de façon séquentielle et rendre l’inclusion possible à partir de l’âge de 6 ans.
Les délais pour entrer en IME sont extrêmement longs, de l’ordre de trois à quatre ans – même à Paris intra-muros. Les familles se retrouvent alors à domicile avec leurs enfants, sans soins – ou avec très peu de soins –, dans l’attente d’une place en IME – ce que l’on appelle les « cas complexes », et que l’on appelait auparavant les familles « sans solution ». Il faut plus de places en IME, car ces derniers souffrent d’un véritable embouteillage : ils gardent jusqu’à 22, 23 ou 24 ans des patients ayant des agréments qui vont jusqu’à 18 ou 19 ans, ce qui empêche de faire entrer des petits.
Nous avons trouvé des alternatives, par exemple à recourir à une équipe mobile pour faire monter en compétence les parents. Il s’agit de faire de la guidance parentale à domicile. Ils voient ainsi leurs enfants progresser. Beaucoup d’études ont montré que c’était plus efficace que de développer des centres experts. L’idée n’est pas que les parents deviennent des éducateurs, mais qu’ils aient une meilleure connaissance des troubles de leur enfant pour mieux l’accompagner.
Nous cherchons également à sortir les familles – il s’agit souvent de mères seules –de leur isolement social, en créant un environnement qui leur permette de sortir ou d’aller faire les courses avec leur enfant. Cela rejoint d’ailleurs la question de la stigmatisation et du regard extérieur : quand l’enfant fait une crise à l’extérieur, c’est perçu non pas comme un trouble, par exemple du spectre autistique, mais comme un problème d’éducation.
M. Marc Bourquin. Les inégalités d’offre entre départements sont colossales ; elles vont d’un à cinq, voire plus, selon les types de handicap. Certes, le plan « 50 000 solutions » vise à les réduire, mais il n’existe toujours pas d’objectifs quantifiés, alors que cet aspect est très important.
Chacun sait que la population vieillit. Les personnes en situation de handicap aussi, et c’est une bonne nouvelle : cela signifie que leur espérance de vie se rapproche de celle du reste de la population. Toutefois, cela a un effet massif sur les structures. En effet, beaucoup de personnes vieillissent dans des MAS (maisons d’accueil spécialisées) ou des FAM (foyers d’accueil médicalisés), dont la population ressemble de plus en plus à celle des Ehpad. Il est donc nécessaire d’adapter les structures existantes et d’en créer de nouvelles pour faire face à la pression démographique et accueillir les personnes handicapées vieillissantes.
Concernant l’outil Pathos, cela fait dix ans que l’on attend sa rénovation pour y inclure les troubles psychiques et favoriser la prévention. C’est vraiment une question de décision publique. Certes, cela aura un coût – c’est sans doute une des raisons qui font que le dossier n’avance pas. Mais on ne peut pas refuser de rénover un outil au prétexte que cela révélerait des besoins qui ne sont pas couverts. Il faut avancer, afin que l’on dispose enfin d’un outil réadapté. En revanche, je suis réticent à l’idée d’utiliser un outil entièrement différent : cela prendrait encore dix ans.
La loi « bien vieillir » du 8 avril 2024 prévoit la généralisation du dépistage des fragilités et du handicap, renvoyant à un décret le contenu du cahier des charges. Nous attendons toujours que commencent les discussions visant à établir ce dernier, lequel doit indiquer quels sont les acteurs responsables de l’identification des fragilités des personnes âgées – ce ne sont pas forcément les mêmes dans tout le territoire.
Ensuite, il faudra réorganiser l’accompagnement des personnes après avoir identifié leurs troubles – j’emploie le terme d’accompagnement de préférence à celui de prise en charge, car il faut éviter la massification des recours à l’hospitalisation ou aux Ehpad, qui resteront nécessaires, mais que l’on peut sans doute éviter dans certains cas. Les expériences menées par le gérontopôle de Toulouse se développent dans d’autres territoires. À ce jour, quelques centaines de milliers de personnes sont dépistées avec les outils de l’OMS (Organisation mondiale de la santé) – notamment le fameux Icope (soins intégrés pour personnes âgées) –, mais l’objectif est d’une quinzaine de millions de personnes : on est donc encore très loin du compte si l’on veut vraiment transformer le système ; il faut agir beaucoup plus vite.
M. Hervé de Trogoff. En ce qui concerne Pathos, je ne peux qu’être d’accord avec M. Bourquin. Trois catégories de personnes dont nous parlons aujourd’hui sont particulièrement concernées : les personnes âgées souffrant de troubles psychiatriques ; les personnes handicapées vieillissantes, que nous accueillons dans nos établissements mais dont le forfait soins et dépendance n’est pas suffisant ; enfin, les personnes en court séjour – il y en a de plus en plus dans nos établissements et c’est un répit pour les aidants, mais il faut reconnaître que leur profil implique davantage de soins.
Ce chantier me paraît donc indispensable. Revoir la coupe Pathos représenterait certes un coût, mais ne pas le faire induit un report de charges vers des structures qui coûtent beaucoup plus cher à la collectivité. Si l’on réfléchit sur plusieurs années, ce serait plutôt un facteur d’économies.
M. Jérôme Antonini. S’agissant des métiers, nous souhaitons tous voir les inégalités de répartition des effectifs médicaux se réduire, mais cela va demander du temps. Il faut donc agir rapidement pour développer des métiers intermédiaires – IPA, psychologue clinicien… –, évidemment sous supervision médicale.
Les établissements de la Fehap développent des dispositifs de projection de l’expertise, sous forme de téléconsultation et de télé-expertise. Ce n’est pas de la sous-médecine, les patients se disent satisfaits. Dans un contexte de démographie médicale très défavorable, nous devons être pragmatiques ; c’est cela ou n’apporter aucune solution aux habitants de nombreux territoires.
M. Sébastien Bisac. Concrètement, nous devons être 300 ou 400 pédopsychiatres en France, avec une moyenne d’âge de 65 ans. À ce rythme, nous allons simplement disparaître – c’est déjà le cas dans de nombreux territoires. C’est une catastrophe. Il faut vraiment rendre ce métier plus attractif.
M. Sébastien Saint-Pasteur, rapporteur. L’explosion des pathologies réactionnelles à l’environnement – certains troubles, par exemple ceux du comportement alimentaire, connaissent des taux de croissance à trois chiffres depuis le covid – doit orienter l’action des pouvoirs publics : la santé mentale recouvre des réalités très diverses.
Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Faut-il créer des structures adaptées pour les personnes handicapées vieillissantes, ou bien adapter les structures existantes ?
Il y a un peu plus de pédopsychiatres en formation, mais en attendant que la situation s’améliore, comment assurer le parcours de soins sans dégrader la qualité de la prise en charge ?
M. Sébastien Bisac. La télémédecine fonctionne plutôt bien. Le soutien des équipes – psychologues, psychomotriciens, etc. – est une autre solution ; travailler en réseau, c’est le cœur de notre métier.
Mme Zaynab Riet. Ce qui est essentiel, c’est d’accéder aux soins puis d’éviter les ruptures de parcours. Il faut donc prendre garde à financer non pas des dispositifs, mais un parcours.
Les centres experts, c’est bien, mais outre qu’en pratique, ils captent les crédits – et les internes, parce qu’on n’y fait pas de gardes et qu’on y voit moins les patients –, on y expertise la situation d’un patient sans toujours consulter le psychiatre qui le suit et on y modifie son traitement, puis on le lâche dans la nature. Le parcours du patient s’en trouve déstabilisé.
Les dispositifs doivent être au service du parcours du patient ; ils ne doivent pas servir à capter des crédits.
M. Charles Guépratte. Nous défendons nous aussi cette vision : le patient transporte son financement avec lui, c’est son parcours qui détermine, sans heurt, le financement des structures. Aller dans ce sens impliquerait de changer complètement notre système. Mais ce serait une façon de garantir l’effectivité de l’aller vers comme des droits des personnes.
La Fehap est évidemment très sensible au sujet des PHV (personnes handicapées vieillissantes), puisque beaucoup de nos structures traitent les deux dimensions, handicap et âge. Il ne me semble pas indispensable de créer de nouvelles structures ; mais il faut agir sur l’organisation et la formation.
Le passage, à 60 ans et 1 jour, d’une MAS à un Ehpad est un véritable traumatisme. Les équipes des Ehpad ne sont absolument pas formées à l’accueil de personnes en situation de handicap. Le phénomène est d’ailleurs le même pour les personnes en situation de précarité sociale, dont l’âge clinique ou ressenti n’est pas du tout le même que l’âge biologique.
Dans nos structures, nous essayons de former des professionnels et d’identifier une offre spécifique pour les personnes handicapées vieillissantes, soit dans des structures 100 % PHV, soit au sein de structures hybrides, 15 % à 20 % des places d’un Ehpad classique leur étant réservées. L’idée est d’assurer une transition aussi fluide que possible entre des MAS et des Ehpad gérés par une même association. Cela fonctionne très bien, nous l’avons vu en Guyane et à La Réunion. Mais cela nécessite une formation particulière et un renforcement de l’encadrement – l’encadrement classique d’un Ehpad n’est pas suffisant pour prendre en charge massivement les PHV. Les structures qui leur sont entièrement dédiées reçoivent des financements spécifiques.
M. Marc Bourquin. Le modèle économique des Ehpad et celui des structures dédiées au handicap n’est pas du tout le même. Les tutelles voient d’un bon œil les passages – effectivement traumatisants – d’une MAS à un Ehpad tout simplement parce que le second coûte beaucoup moins cher. Il faut régler ce problème pour éviter que la décision d’orientation ne soit tributaire des canaux de financement.
M. Sébastien Saint-Pasteur, rapporteur. En tant qu’élu, cette situation me paraît inacceptable !
M. Marc Bourquin. C’est la réalité.
M. Sébastien Saint-Pasteur, rapporteur. Je le sais bien, et vous avez raison de la souligner. Mais c’est quelque chose que personne ne peut comprendre – d’autant qu’on pourrait aussi bien se dire qu’une place en MAS coûte moins cher qu’un lit à l’hôpital… On ne peut pas mettre les ministères en concurrence de cette façon !
Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. L’angle du financement est-il le bon ? Ne faut-il pas plutôt développer l’inclusion dans les Ehpad classiques ?
M. David Magnier (RN). J’ai moi-même pu constater le manque de pédopsychiatres au centre hospitalier isarien de Fitz-James, pourtant assez bien doté.
Les difficultés du système de santé sont en grande partie causées par une organisation défaillante où l’hôpital joue un rôle de variable d’ajustement. Le personnel politique est paresseux et trouve plus facile de flécher des millions, voire des milliards, vers l’hôpital, que d’essayer de résoudre les problèmes en amont de la chaîne. Les patients et le personnel pâtissent de cette situation. En amont, il faudrait améliorer la prévention ; le vieillissement de la population entraîne une multiplication des maladies chroniques.
Que recommandez-vous, à court et à moyen terme, à part l’apport de moyens supplémentaires ?
Monsieur Guépratte, le site internet de la Fehap met en avant cinq priorités en matière de santé mentale. Vous demandez notamment « une coordination étroite entre les ministères, les acteurs locaux et les personnes concernées ». Quelles sont vos propositions sur ce point ? Les professionnels du secteur lancent l’alerte depuis de nombreuses années au sujet de la santé mentale. Dans le passé, quelles étaient vos relations avec les acteurs concernés ? Ce sujet était-il évoqué comme une priorité ? Sinon, quelles étaient les priorités ?
Mme Élise Leboucher (LFI-NFP). Élue de la Sarthe, j’étais éducatrice spécialisée en pédopsychiatrie avant d’être élue, et j’ai constaté l’évolution désastreuse de ce secteur. Je pense en particulier aux plateformes de diagnostic où l’on demandait au service public de diagnostiquer avant d’orienter les patients vers le secteur libéral. C’est une aberration.
Plus de la moitié des lits de psychiatrie ont fermé en quarante ans, principalement dans le secteur public. En 2017, un rapport de l’Igas indiquait que la part du privé dans l’équipement en lits de psychiatrie avait plus que doublé, passant de 11 % du total en 1975 à un peu plus de 24 % en 2016. Près d’un tiers des structures de prise en charge sont aujourd’hui des cliniques privées à but lucratif.
Ainsi, le groupe Ramsay santé, dont le chiffre d’affaires était de 2,2 milliards d’euros en 2016 et qui gère trente cliniques psychiatriques en France, détient 17 % des parts de marché de l’hospitalisation privée générale ; c’est l’un des principaux acteurs de la psychiatrie privée, alors que ses objectifs n’ont pas grand-chose à voir avec ceux de la santé publique. L’autre gros acteur des cliniques psychiatriques privées, c’est le groupe Clinéa, filiale du groupe Orpéa lancée en 1999, qui possède trente-huit cliniques psychiatriques. Orpéa, un des leaders des maisons de retraite privées, appartient principalement à un fonds de pension canadien ; le PDG comme le directeur général délégué du groupe Orpéa ont été rémunérés plus de 1 million d’euros en 2017.
Dans le contexte des scandales qui ont touché les maisons de retraite mais aussi les crèches privées, comment garantir que les prises en charge psychiatriques dans le secteur privé dépendent des besoins des patients et des territoires, et non de la rentabilité des soins ? Comment un tel système pourrait-il ne pas produire un accès aux soins à deux vitesses – soins des troubles légers à modérés chez les personnes qui ont les moyens de se soigner dans le privé ; soins des troubles plus lourds, avec souvent des questions de consentement, et chez des personnes plus défavorisées, pour le public, que l’État, par ailleurs, abandonne ?
Quels sont vos objectifs de croissance en matière de cliniques psychiatriques notamment ?
Quelle est la part de l’aide publique dans vos investissements, qu’elle vienne du Fiop ou d’autres sources ?
Quelles sont vos relations avec la fondation FondaMental ?
M. Hervé de Trogoff. En creux, vous demandez si des structures privées sont à même de prendre des patients en charge. Les professionnels de santé qui travaillent dans nos cliniques, qui travaillent souvent en libéral par ailleurs, ont évidemment à cœur de faire leur métier de la meilleure façon qui soit. Je ne sais pas comment répondre autrement.
Un tiers de nos établissements sont en déficit. Je ne travaille moi-même pour aucun des deux groupes que vous avez cités. Peut-être la réforme du financement a-t-elle été pensée pour réguler des pratiques de développement passées qui pouvaient être contestables. Ces questions ne me semblent pas se poser aujourd’hui, au contraire : nous sommes corsetés, il n’y a pas de politique de développement ; le message du régulateur, c’est plutôt qu’il n’est pas possible de développer des offres dans le futur.
Comme tous les acteurs, nous sommes ultrarégulés, nous devons obtenir des autorisations des ARS et nous sommes évalués par la Haute autorité de santé (HAS) sans point de comparaison avec nos collègues du public ou de l’associatif.
Nous essayons tous, je crois, de faire de notre mieux dans un secteur en difficulté.
Mme Béatrice Noëllec. En psychiatrie peut-être davantage qu’ailleurs, la complémentarité entre public et privé est un enjeu majeur. Les uns ne peuvent pas faire sans les autres.
Au-delà des différences d’appréciation entre fédérations, il y a un sujet qui nous rassemble : la demande d’un cap pluriannuel. Il existe aujourd’hui peu de lieux de débat démocratique sur des sujets pourtant fondamentaux. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) est, les députés le déplorent souvent, plus un outil comptable qu’une véritable feuille de route qui comporterait des objectifs de santé publique. Nous pâtissons aussi d’un manque d’évaluation chronique. Tout le monde – les patients, les médecins, les professionnels paramédicaux, les fédérations, les industriels, les complémentaires – est mécontent parce que la logique est celle du rabot à court terme. Des mesures tombent sans aucune concertation préalable. Ce n’est pas possible, surtout sur le sujet qui est la première préoccupation des Français, avant la sécurité, le logement ou le pouvoir d’achat. On ne peut pas continuer comme cela.
Nous défendons tous ici l’idée d’une loi de programmation : on le fait pour la défense ou la justice, pourquoi pas pour la santé ? C’est peut-être quelque chose qui doit être pensé pour une nouvelle législature, mais nous plaidons en ce sens dès maintenant pour que ce débat s’ouvre.
N’opposons pas de façon caricaturale le public et le privé : nous avons chacun notre rôle. Il y a des territoires où les coopérations se passent remarquablement bien. Retenons que tous nos professionnels sont fortement engagés.
M. Hervé de Trogoff. En ce qui concerne les actions à court terme, nous en avons proposé plusieurs ; l’une fera, j’espère, consensus : c’est l’augmentation du forfait hospitalier, qui n’a pas été réévalué depuis 2018. Il est de 15 euros contre 20 en médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie (MCO) ou en soins médicaux et de réadaptation (SMR). C’est une mesure simple qui ne coûterait rien à l’assurance maladie et qui donnerait un peu d’air à tout le secteur.
M. Charles Guépratte. S’agissant des priorités défendues par la Fehap en matière de santé mentale, le sujet est transversal – il touche non seulement le sanitaire et le médico-social, mais aussi l’éducation, le travail ou la sécurité – et concerne nombre de nos adhérents. En parlant de santé mentale plutôt que de psychiatrie, on a déjà élargi le débat. Mais il y a encore deux révolutions à faire pour décloisonner l’approche.
D’abord dans les territoires, où il faut mieux coordonner l’aller vers et construire des dispositifs qui évitent les ruptures de parcours, les ruptures de financement, les affrontements de logiques entre sanitaire et médico-social. Il faudrait une vision par bassin de santé ou département, par exemple. On peut penser aux dispositifs d’accueil transculturel (DAT) ou aux communautés 360, mais citer tous les dispositifs qui existent donne le vertige.
Ensuite, au niveau national, une vision interministérielle du sujet est indispensable. Il existe un délégué ministériel à la santé mentale et à la psychiatrie, mais nos adhérents se heurtent au quotidien à des sujets qui concernent l’éducation nationale ou le travail. Pour rendre effective l’inclusion en milieu ordinaire, il faut ferrailler avec des gens qui n’ont pas toujours une grande expérience de ces sujets. Ainsi, les IME hors les murs dépendent de la bonne volonté du proviseur, du recteur ou du Dasen.
Le fait que la santé mentale ait été déclarée grande cause nationale fait dépendre le sujet du premier ministre, ce qui permet cette vision interministérielle ; cela nous a donné beaucoup d’espoir, mais, en réalité, il ne s’est pas passé grand-chose. C’est également pour cela que nous avons publié ces priorités. L’idée est aussi qu’on parle du sujet de façon continue et pas seulement à l’occasion d’une année de grande cause nationale ou d’une commission d’enquête. De fait, il commence à en être question hors des milieux directement concernés ; c’est un progrès, espérons qu’il continue. Dans les milieux de l’éducation nationale et du travail, il y a encore de belles batailles à mener.
Mme Zaynab Riet. Avant la réforme du financement de la psychiatrie, entre 2008 et 2018, alors que l’Ondam a progressé de 22,9 %, les budgets des établissements publics financés sous dotation annuelle ont augmenté de 12,7 % là où ceux des établissements de santé qui n’étaient pas sous dotation, donc pas publics, ont progressé de 46,9 %. Il faut donc relativiser la notion de milliards injectés dans l’hôpital, monsieur le député.
Cette commission d’enquête aborde un sujet majeur. Des propositions sont sur la table, en matière tant de gouvernance nationale et territoriale que d’organisation. La FHF a formulé des propositions concrètes, par exemple la création d’une délégation interministérielle – les maladies psychiatriques sont chroniques et suivent le patient tout au long de sa vie.
Enfin, j’appelle votre attention sur le fait que le directeur de la Cnam a décidé d’une nouvelle régulation de l’enveloppe financière dédiée aux orthophonistes. Ceux-ci, lorsqu’ils interviendront dans les CMP, devront être financés directement. Or on sait d’ores et déjà qu’il n’y aura pas de prise en charge à 100 %. On va donc aggraver le déficit des hôpitaux – vous l’avez compris, le seul opérateur régulable, c’est l’hôpital public.
M. Sébastien Bisac. Cette réforme pose un vrai problème. Il y a deux financements possibles. C’est l’hôpital qui finance la prise en charge orthophonique à condition que celle-ci soit liée au suivi au CMP. Sauf que souvent, le retard de langage qui motive l’adressage initial est le signe d’un trouble du spectre autistique ou du neurodéveloppement que nous diagnostiquons ensuite. Donc les familles ne viendront plus chez nous. Il y a déjà des orthophonistes qui refusent de prendre en charge nos patients, puisqu’il n’y a plus de remboursement. Et les hôpitaux n’ont pas d’enveloppe dédiée pour financer les prises en charge en orthophonie.
Par ailleurs, on parle beaucoup de prévention, et c’est en effet essentiel, mais elle n’est pas du tout valorisée dans notre activité. La semaine dernière, j’ai passé une après-midi à expliquer les troubles du neurodéveloppement et leur dépistage à des infirmières scolaires : c’est sur mon temps, c’est gratuit, mais ce n’est pas pris en compte.
M. Sébastien Saint-Pasteur, rapporteur. Qui va s’occuper des formations qui vont être proposées aux référents des établissements scolaires ou des directions des services départementaux de l’éducation nationale ? C’est vous, n’est-ce pas ?
M. Sébastien Bisac. Non, pas toujours. Souvent, il est plutôt fait appel à des organismes de formation, qui ne sont pas connectés au territoire. Là aussi, c’est une vraie difficulté : nous aimerions que les formations soient pensées localement, avec des acteurs qui travaillent ensemble – comme cette formation d’infirmières scolaires, avec qui nous travaillons au quotidien ; mais c’était exceptionnel. Cela a été rendu possible par le PTSM – projet territorial de santé mentale. Il y a des endroits comme cela où l’on peut se rencontrer, réfléchir ensemble ; mais, dans ces PTSM, assez vite, les gens s’épuisent, parce qu’il n’y a pas de financement dédié.
Mme Élise Leboucher (LFI-NFP). Sur la part de l’aide publique dans les investissements, je n’ai pas eu de réponse – la présidente et le rapporteur ont peut-être reçu l’information par écrit ?
M. Hervé de Trogoff. Je n’ai pas les données précises, je m’en excuse. De mémoire, nous avons regardé cela il y a un an et demi et le Fiop représentait une part très minoritaire. Nous vous donnerons les éléments.
M. Marc Bourquin. Le questionnaire que vous nous avez adressé demandait des solutions précises : on peut citer, notamment, le financement des référents et la poursuite de la transformation de l’offre. Je signale également que quelques milliers d’agents publics sont toujours exclus du Ségur. Enfin, l’absence d’équilibre des prélèvements socio-fiscaux constitue une menace pour le secteur public en général, et pour les établissements médico-sociaux et psychiatriques en particulier.
Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. La ministre de l’éducation nationale a annoncé la création de référents en santé mentale dans les établissements scolaires et d’un conseiller technique en santé mentale au niveau départemental. Comment envisagez-vous leurs missions, leur formation et les besoins en matière de coordination ? À ce stade, nous n’en savons pas plus sur leur profil.
Je rappelle qu’à l’origine, le Ségur était réservé aux soignants en première ligne face aux malades du covid-19 ; cette première ligne n’ayant pas été très bien définie, le bénéfice en a été étendu par la suite aux soignants du privé et du secteur associatif – mais pas au personnel administratif –, pour un budget phénoménal. Ce raté dans la définition du périmètre a fait qu’il a coûté plus cher que prévu, mais c’était aussi un moyen d’améliorer les salaires des soignants.
M. Sébastien Bisac. Le Ségur a eu une répercussion sur les travailleurs sociaux. Nous avons désormais des difficultés à recruter des assistantes sociales à l’hôpital car celles-ci sont mieux rémunérées dans la fonction territoriale, alors qu’elles sont la clé de voûte de l’accès à l’autonomie.
M. Marc Bourquin. Concernant l’annonce de la ministre, les profils recrutés pourront être divers – assistantes sociales, psychologues, etc. –, l’important étant que ces personnes soient formées. J’ajoute que ces référents ne seront de plein exercice que si des financements dédiés leur permettent de dégager du temps pour le public et pour les professionnels en situation de handicap, qui représentent une proportion non négligeable dans les structures, ainsi que pour communiquer en interne sur ces sujets.
M. Sébastien Saint-Pasteur, rapporteur. La dégradation des urgences psychiatriques et l’explosion des troubles de la santé mentale chez les plus jeunes sont un sujet d’actualité, dans lequel la politique porte une part de responsabilité – j’ai visité samedi l’hôpital Charles-Perrens, où l’une des chefs de service m’a dit qu’elle n’avait jamais vu autant de monde aux urgences que lors de la censure de Michel Barnier ! La commission d’enquête sur TikTok a également beaucoup fait parler d’elle sur les réseaux sociaux. Les tentatives de suicide chez les jeunes filles ont progressé de manière significative et, selon une enquête de la Drees (direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques), seule la moitié de celles ont des pensées suicidaires fait ensuite appel à un professionnel de santé. Je ne sais pas si le problème tient au caractère incomplet de la déstigmatisation ou au manque de lisibilité des dispositifs. Quel regard portez-vous sur l’explosion de ces troubles ?
M. Sébastien Bisac. On assiste effectivement à une explosion des passages à l’acte, en particulier chez les jeunes filles. Les causes en sont multiples. Il est probable que les difficultés d’accès aux soins jouent un rôle, de même que la stigmatisation qui empêche de demander de l’aide. L’influence des réseaux sociaux sur l’image de soi des jeunes filles est un autre facteur extrêmement préoccupant. On peut y ajouter l’isolement et la déscolarisation des jeunes pendant le covid-19, qui a conduit à une nette augmentation des cas à la fin de la pandémie, ainsi que le harcèlement.
Mme Zaynab Riet. Il me semble nécessaire de légiférer pour encadrer la représentation de conduites dangereuses, voire suicidaires, sur les réseaux sociaux, et la diffusion de thèses complotistes en matière de santé et de sciences. À l’heure actuelle, nous sommes impuissants.
M. Jérôme Antonini. L’augmentation des besoins précède la crise du covid-19, mais celle-ci a joué un rôle d’accélérateur. Je peux témoigner que les gestes auto-infligés augmentent considérablement : les deux tiers des patients que nous accueillons dans nos structures de soins-études ont fait un passage à l’acte – tentative de suicide, scarifications. C’est particulièrement le cas chez les jeunes filles.
Le lien entre les écrans et la dégradation de la santé mentale relève-t-il de la corrélation ou de la causalité ? Le débat n’a pas encore permis de trancher. On peut concevoir que les adolescents se réfugient derrière les écrans quand ils ne vont pas bien. En tout état de cause, notre réponse doit s’attacher au raccrochage scolaire des jeunes afin de briser le cercle vicieux dans lequel l’apparition de troubles mène à l’isolement, puis à la déscolarisation, laquelle renforce l’isolement et aggrave les troubles. Le repérage précoce par les équipes de santé scolaire est important dans ces moments de défaillance. Nous devons également développer le champ de l’addictologie adolescente afin de répondre de manière adaptée aux problèmes liés à l’utilisation intensive des écrans, par exemple l’addiction aux jeux vidéo.
M. Sébastien Saint-Pasteur, rapporteur. Paradoxalement, certaines réponses se trouvent derrière les écrans : nous recevrons prochainement Miel Abitbol, qui propose un dispositif numérique. C’est un espace où ces jeunes existent.
M. Jérôme Antonini. Je vous invite à vous abonner au compte TikTok que nous venons de lancer ! Pour toucher notre public, il faut effectivement être présent dans ces médias.
Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. On peut aussi citer le déficit de soutien à la parentalité. Nous devons aider les parents à encadrer l’accès de plus en plus précoce des jeunes aux écrans.
M. Jérôme Antonini. C’est effectivement un élément majeur qui est mal valorisé. L’efficacité des soins repose sur la capacité des équipes psychiatriques et pédopsychiatriques à s’adresser non seulement au patient, mais aussi à ses parents et à sa fratrie. Il faut développer cette dimension de thérapie familiale.
Mme Béatrice Noëllec. Certains pays sont bien plus avancés que nous dans le soutien à la parentalité. En raison de freins culturels – « charbonnier est maître chez soi » –, on a longtemps considéré que le soutien à la parentalité représentait une intrusion dans les pratiques éducatives des familles. La même réticence a été observée dans la lutte contre les violences faites aux enfants, qui sont un enjeu sociétal majeur.
Votre boutade au sujet du premier ministre révèle une anxiété profonde dans la jeunesse. L’instabilité politique et géopolitique jette un voile sur les perspectives personnelles d’avenir des jeunes ; de même, la préoccupation croissante pour le devenir de la planète se traduit parfois par une écoanxiété aiguë. En parallèle, la banalisation de la terminologie psychiatrique dans le vocabulaire courant empêche la pleine reconnaissance des maux que peut éprouver la jeunesse.
Le mal-être touche également les professionnels des établissements de santé publics et privés. C’est la ministre Agnès Firmin Le Bodo qui, la première, s’est emparée du sujet de leur santé mentale, lequel a été repris ensuite par Yannick Neuder. Nous avons travaillé avec eux et avec les fédérations à mieux concilier les équilibres de vie en proposant des actions concrètes pour soigner ceux qui nous soignent, notamment dans les services des urgences, où la charge mentale des professionnels est très lourde. Ces actions ont trouvé une déclinaison effective dans les établissements.
Mme Élise Leboucher (LFI-NFP). Quelles sont ces actions ? Je suis toujours en contact avec mes anciens collègues et ils me disent que l’établissement reste confronté à une importante fuite des professionnels, qui vont ailleurs ou se reconvertissent.
Mme Béatrice Noëllec. La question est étroitement corrélée aux enjeux d’attractivité. Ces actions sont diverses. On peut citer la lutte contre les irritants du quotidien, l’existence de certains établissements spécialisés dans la prise en charge des professionnels de santé en souffrance ou encore de multiples mesures d’écoute et de prise en considération de la parole des soignants et des professionnels des établissements de santé. Je vous enverrai la note que nous avons rédigée dans le cadre de nos travaux, elle contient des exemples concrets.
Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Il est souhaitable de soutenir les professionnels de santé, qui sont souvent mis en difficulté durant les prises en charge.
En matière de soutien à la parentalité, serait-il possible de fixer des orientations objectives au niveau national ? Ce champ rassemble divers interlocuteurs et nous n’en contrôlons ni le contenu, ni l’action, ni la coordination.
M. Sébastien Saint-Pasteur, rapporteur. Un guide de la guidance parentale a été publié dans le cadre de la stratégie nationale pour les troubles du neurodéveloppement, mais des blocages et des incohérences subsistent. Par exemple, les orthophonistes ne peuvent pas entreprendre des actions collectives pour faciliter la guidance parentale dans le cadre des conventionnements.
M. Sébastien Bisac. Le soutien à la parentalité regroupe des actions variées. Sur le volet de l’information et de la prévention, l’Unafam (Union nationale de familles et amis de personnes malades et/ou handicapées psychiques) a publié un livret pour aider les proches à détecter la souffrance psychique chez les adolescents et leur indiquer à qui s’adresser. On observe également que le soutien se structure de plus en plus autour des groupes de parents et de la psychoéducation, laquelle est recommandée au premier chef pour le TDAH. Il faut ouvrir plus de lieux dédiés aux parents au sein des services et créer de nouveaux métiers pour la pair-aidance familiale.
M. Charles Guératte. La Fehap est concernée de près par la santé mentale des professionnels de santé. C’est une branche où la sinistralité est catastrophique : 13 à 14 % d’absentéisme, dont la moitié est lié à l’épuisement professionnel. Nous avons attaqué le sujet de manière frontale en déployant une politique de prévention massive et en créant un organisme paritaire de prévention sur le modèle du BTP, qui a réussi à diviser par trois sa sinistralité, même si les risques y sont d’une autre nature.
Notre ambition est d’aller loin et fort en mobilisant le Fipu (fonds d’investissement dans la prévention de l’usure professionnelle) créé par la réforme des retraites. Bien qu’il ne soit pas mobilisable pour le burn-out, il y est possible d’y faire appel pour les risques ergonomiques, notamment ceux liés au port de charges lourdes. Nous souhaitons diviser par deux la sinistralité afin de créer un environnement plus favorable et de renvoyer une image moins dégradée de la qualité de vie au travail pour restaurer notre attractivité, même si la situation semble plus délétère à l’extérieur qu’elle ne l’est dans la réalité. Cela ne se fera pas à coups de PowerPoint au niveau des fédérations à Paris : il faudra des dizaines, voire des centaines de millions d’euros dans les cinq prochaines années pour envoyer des préventeurs sur le terrain, dans des milliers de structures, pour auditionner des centaines de milliers des salariés. Ces travaux demanderont un cofinancement par les établissements.
Mme Zaynab Riet. Il y a tout de même des signes positifs. Depuis trois ans, la FHF recueille chaque année en septembre les résultats de deux études flash, dont l’une porte sur l’organisation de l’offre de soins pendant l’été et l’autre sur l’évolution des ressources humaines. La deuxième étude a mis en évidence des problèmes structurels en matière de permanence des soins : pour assurer la continuité des soins chaque jour de l’année, il convient de ne pas laisser les équipes seules dans les territoires, tant en amont qu’en aval. La première a montré que nous avions fermé moins de services cette année que l’an passé : 12 % des établissements ont déclaré avoir fermé des services en 2025, contre 18 % l’année dernière, alors que l’activité était stable ou en augmentation.
Sur le volet des ressources humaines, le Ségur était nécessaire. La FHF l’avait demandé en fixant deux priorités : la première était un juste rattrapage de la rémunération des professionnels de santé – rappelons le gel du point d’indice pendant plus d’une décennie – et la deuxième était la relance des investissements, sans lesquels il n’y a ni plateaux techniques, ni recherche, ce que tout le monde a compris lors du covid-19. Celui-ci a également mis en évidence le rôle essentiel de l’hôpital public. Nous en récoltons désormais le fruit : le taux d’absentéisme dans les hôpitaux publics a chuté et, quand on sait que ce taux comprend les absences liées aux congés maternité et aux arrêts maladie liés à celle-ci, dans une fonction publique hospitalière féminisée à 79 %, c’est une vraie performance qui signale l’amélioration de la qualité de vie au travail.
Il ne faut pas casser cette dynamique de reconnaissance des compétences humaines et des qualifications. Toute réduction de moyens dans le secteur sanitaire et médico-social se traduira inéluctablement par des effectifs en moins. Le premier poste budgétaire à l’hôpital, c’est le personnel. Il faut donc absolument une loi de programmation en santé. Cela veut dire non pas que nous dépenserons plus, mais que nous dépenserons mieux sur la base d’objectifs de santé publique pour obtenir des résultats tangibles dans les territoires.
M. Sébastien Saint-Pasteur, rapporteur. J’ai observé cette évolution dans plusieurs Ehpad de grande taille – le plus important compte 400 lits – de la région bordelaise : l’amélioration de la qualité de vie au travail et les investissements techniques pour diminuer le port de charges lourdes ont drastiquement réduit l’absentéisme et ont eu des effets positifs sur les coûts de fonctionnement.
Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Il y a eu une amélioration concernant les troubles physiques, mais on a observé une augmentation des troubles psychologiques.
Mme Béatrice Noëllec. Ce qui contribue à l’attractivité des professions de santé, c’est aussi l’existence de passerelles qui permettent une fluidité dans les carrières et ouvrent des perspectives. L’existence des infirmiers en pratique avancée et la possibilité pour les aides-soignants expérimentés de devenir infirmiers en deux ans au lieu de trois participent au bien-être des professionnels.
Mme Élise Leboucher (LFI-NFP). Le Ségur était nécessaire, mais, en tant que professionnelle de la psychiatrie, j’entends encore parler de perte de sens au travail et de l’insuffisance de la formation. Il n’existe plus de diplôme d’infirmier spécialisé en psychiatrie ; il est vrai qu’une quatrième année d’études infirmières est en discussion et que des IPA se forment à cette discipline. Je pense que la formation au long cours inciterait les professionnels à rester en redonnant du sens à leur travail. Les échanges entre les équipes et les discussions avec les médecins sont précieux : pour avoir vécu la suppression du temps consacré à l’analyse de la pratique et à la réflexion entre les professionnels, je me réjouis de voir que ces moments d’échange reviennent progressivement dans les établissements. Mais il y a encore beaucoup de travail à faire.
Mme Zaynab Riet. L’hôpital public est l’employeur qui présente le meilleur taux de formation initiale et continue. Il ne faut surtout pas ralentir dans ce domaine. Nous n’avons pas tant d’ascenseurs sociaux que cela en France et ces promotions permettent de fidéliser les professionnels dans des métiers d’avenir, dans tout le territoire. Les plans d’économies de la décennie 2000-2010 visant à maîtriser la masse salariale se sont traduits par des remplacements, par du temps de concertation et des projets en moins. Nous avons enfin retrouvé ce cercle vertueux. Il faut le préserver.
Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Le tout n’est pas d’attirer les professionnels ; il faut ensuite les retenir. Cela implique qu’ils trouvent du sens à leur métier et puissent évoluer dans leur profession, et même en changer.
M. Sébastien Bisac. Je tiens à signaler que le périmètre du Fiop est trop large. Pour qu’une innovation soit financée à Paris, celle-ci doit concerner l’ensemble du territoire, ce qui est très difficile car nous travaillons à des solutions sur mesure avec des équipes de proximité ; par conséquent, il est impossible d’obtenir des financements.
Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Merci à tous. Nous sommes preneurs d’éventuelles informations complémentaires que vous pourriez souhaiter nous donner.
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Audition, ouverte à la presse, de Mme Florence Louppe, psychiatre au Samusocial de Paris (24 septembre 2025)
Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Nous recevons Mme Florence Louppe, psychiatre au Samusocial de Paris.
Madame, je vous remercie de nous déclarer tout autre intérêt public ou privé de nature à influencer vos déclarations et vous rappelle que l’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958 relative au fonctionnement des assemblées parlementaires impose aux personnes auditionnées par une commission d’enquête de prêter le serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité.
(Mme Florence Louppe prête serment.)
Mme Florence Louppe, psychiatre au Samusocial de Paris. Psychiatre depuis six ans au Samusocial de Paris, j’exerce principalement dans les unités de soins et d’hébergement que sont les lits halte soins santé (LHSS) où les personnes accueillies souffrent de pathologies assez lourdes, souvent intriquées.
Vous demandez dans votre questionnaire en quoi la précarité est susceptible d’accroître les risques de troubles de santé mentale. Les études épidémiologiques mettent en évidence une prévalence nettement supérieure des troubles psychiques chez les personnes en rue : pour les troubles psychotiques, le taux est de 20 % contre 1 % à 2 % dans la population générale ; pour les symptômes dépressifs, 46 % contre 11 % ; pour les traumas et les pathologies post-traumatiques, 30 % contre 2 % à 3 %. La précarité conduit-elle à la pathologie ou l’inverse ? C’est une question toujours en débat. Les parcours de vie des personnes précaires sont marqués par des ruptures, des violences et des traumatismes, facteurs de risques dans le développement de pathologies psychiatriques. À cela s’ajoutent d’autres facteurs comme les consommations de toxiques, souvent inévitables pour les personnes en grande précarité. Celles-ci nous décrivent leur arrivée en rue et leur besoin de boire ou de prendre d’autres substances pour dormir, pour se désinhiber et surmonter la honte quand elles commencent à faire la manche.
Dans les récits que parviennent à me faire les personnes de leur parcours de précarité, je note qu’à un moment donné, certaines ressources s’épuisent et que les défenses psychiques ne fonctionnent plus. Cette dynamique psychique se retrouve en particulier chez les personnes exilées : après avoir mis beaucoup d’énergie dans leur parcours migratoire et avoir subi beaucoup de violences, elles maintiennent un temps le désir et l’envie puis, tout s’arrête. C’est alors la dépression, voire la constitution de pathologies plus lourdes avec l’apparition de délires et la construction d’une autre réalité. Il s’agit de quelque chose de réactionnel qu’on ne peut pas vraiment qualifier de trouble de l’adaptation car cela ne correspond pas à la nosographie habituelle de la psychiatrie.
J’en viens aux freins à la prise en charge médicale des personnes en grande précarité. Dans les LHSS, les tableaux cliniques sont extrêmement complexes : les multiples comorbidités et les polypathologies mettent en jeu de nombreuses spécialités et intriguent, d’autant que les troubles cognitifs sont de plus en plus marqués. Nos patients ont du mal à trouver leur place dans les catégories de notre système de santé tel qu’il est construit, spécialité par spécialité. Nous ne savons plus finalement à qui les adresser. Quand je discute avec d’autres psychiatres qui travaillent dans le domaine de la précarité, nous faisons le même constat : les profils pathologiques des personnes que nous rencontrons ne rentrent pas dans les cases de la nosographie psychiatrique. Nous manquons d’éléments d’anamnèse : nous ne savons pas comment la personne pouvait fonctionner avant. Y avait-il des signes d’alerte ? Allaient-elles plutôt bien ? S’agit-il de tableaux de psychose ancienne ou les troubles cognitifs sont-ils plus récents ? Nous l’ignorons. Nous nous interrogeons bien sûr sur le rôle joué par la rue et l’exclusion. Le rapport à l’autre est parfois tellement altéré qu’on a l’impression que la personne ne peut plus interagir, mais est-ce vraiment une pathologie schizophrénique au sens où on l’entend en psychiatrie ? On parle souvent de pathologies « psychoselike ». Chez les personnes exilées aux parcours très violents, quelque chose semble s’appauvrir à un moment donné mais il n’est pas aisé, là non plus, de raccrocher ces troubles à nos tableaux cliniques habituels. Tout cela fait qu’il est difficile pour nos collègues de les prendre en charge et pour nous de penser des projets.
De façon générale, ces populations sont de plus en plus confrontées à une discrimination dans les structures médicales, ce qui constitue bien sûr un frein à la prise en charge. Face à ces patients lourds, l’inquiétude se manifeste de n’avoir pas de porte de sortie pour eux : on entend parler plus fréquemment de bed blockers. Ils sont vite stigmatisés : ils manifesteraient un refus de soin, leur proposer des choses prendrait du temps. La barrière linguistique a aussi son importance, bien sûr.
La sectorisation de la psychiatrie constitue un autre frein pour l’accès aux soins. La règle d’attribution des secteurs a évolué récemment mais les problèmes demeurent : soit la structure d’hébergement est prise en compte pour attribuer le secteur au moment de la demande mais comme les patients SDF changent systématiquement de centres d’hébergement d’urgence ou de LHSS, cela rend impossible la continuité des soins ; soit le système antérieur avec attribution d’un secteur une fois pour toutes est appliqué, ce qui constitue un non-sens par rapport à des personnes qui sont par définition en errance.
Dans le questionnaire, vous demandez aussi quelle forme la prise en charge des troubles psychiques peut prendre pour les personnes en situation de grande précarité. D’après mon expérience, il est absolument nécessaire de réfléchir à leur santé de façon globale. Les patients que je rencontre sont accueillis pour la plupart pour des pathologies organiques et leur santé psychique n’est pas forcément leur priorité, c’est même quelque chose qu’ils cherchent parfois à mettre à distance. Pour trouver par quel biais soulager la personne de ses symptômes psychiques, il importe de faire intervenir des équipes pluridisciplinaires. Quelle place donner à l’impact d’un corps souvent très abîmé sur la symptomatologie psychiatrique ? Les démarches administratives doivent-elles être traitées en premier ?
Tisser un lien suppose une temporalité autre que pour le reste de la population. Les patients que je rencontre n’expriment pas de demandes et considèrent en majorité qu’ils n’ont finalement pas grand-chose à perdre. Il convient de procéder petit à petit en privilégiant bien sûr l’aller vers, démarche qui reste primordiale. Dans les LHSS, notre activité est plutôt bien pensée : nous sommes nombreux à entourer le patient et nous entrons dans la prise en charge les uns après les autres, en fonction des priorités du patient lui-même et de là où il se situe dans son cheminement.
J’en viens aux risques particuliers auxquels sont exposées les personnes en rue ayant des troubles de santé mentale. Bien évidemment, elles sont sujettes à des rechutes à répétition et souffrent de pathologies psychiatriques de moins bon pronostic que pour le reste de la population, du fait notamment des ruptures de soins liées à la sectorisation, de l’absence d’accès aux traitements, voire de l’arrêt des traitements – beaucoup le disent, prendre un traitement psychotrope n’est pas compatible avec le fait de vivre dans la rue. Il existe aussi un risque en termes de comorbidités. Du fait de sa pathologie psychiatrique, la personne n’a plus la même conscience de l’état de son corps et n’est prise en charge qu’alors que sa pathologie organique en est déjà à un stade extrêmement avancé. À cela s’ajoutent les risques liés aux consommations de toxiques.
Il convient aussi de prendre en compte l’impact sur les générations à venir, chose à laquelle on pense moins intuitivement. C’est un risque que nous évoquions avec des personnes qui travaillent dans des structures d’hébergement de type hôtels où sont logées des familles. Nous nous inquiétons des répercussions sur la santé psychique des enfants de la non prise en charge des troubles de santé mentale sévères – dépressions, symptomatologies traumatiques très lourdes – dont souffrent leurs parents, en plus de l’insalubrité à laquelle ils sont confrontés et des changements fréquents de milieu scolaire.
Quant à la réinsertion professionnelle, elle est primordiale chez certains des patients que je rencontre. L’absence de possibilités de réinsertion génère chez eux des troubles psychiques. Je pense en particulier aux jeunes exilés qui ont besoin de cette perspective pour leur propre survie et celle de leur famille. Nous nous appuyons beaucoup sur le dispositif Premières heures pour lequel il n’y a hélas pas beaucoup de places. Pour les patients ayant un dossier dans une MDPH (maisons départementales des personnes handicapées) et une RQTH (reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé), il est possible de travailler dans un Esat (établissement et service d’aide par le travail). Reste que ces personnes ont été tellement exclues qu’elles rencontrent des difficultés, d’autant que peu de structures réfléchissent à adapter leurs postes : fatigabilité, contraintes liées aux exigences du milieu professionnel, en particulier pour l’organisation du temps et la planification du travail, poids des dimensions relationnelles alors que leurs symptômes psychiques mais aussi leur parcours d’exclusion ont rendu le rapport avec les autres peu aisé.
Vous vous interrogez aussi sur les actions spécifiques que nous menons à l’égard des personnes porteuses de handicap ou souffrant de troubles de santé mentale. C’est surtout sur la santé psychique que je peux vous répondre car des équipes différentes se chargent au Samusocial des autres handicaps : la mission Interface se consacre à la coordination des actions pour les personnes en situation de handicap et les personnes âgées. Elle a développé une expertise pour servir d’intermédiaire avec les structures de droit commun en fléchant vers elles ces personnes, dès que des professionnels dans nos structures d’hébergement ou les hôtels les repèrent. Il faut d’abord vaincre les réticences des équipes extérieures et les sensibiliser puis maintenir un lien avec la personne prise en charge dans un Ehpad ou un foyer d’accueil médicalisé (FAM) pour la rassurer elle et les personnes qui s’en occupent.
Nous avons aussi monté un dispositif de médiation en santé fondé sur une approche transculturelle, associant assistante sociale, médecin généraliste et psychiatre, avec l’aide, le cas échéant, d’un médiateur culturel et d’un interprète. Nous consacrons au patient un temps plus long qu’une consultation habituelle pour aborder tous les problèmes auxquels il est confronté. C’est souvent par ce biais que nous avons accès à sa symptomatologie psychiatrique et au sens qu’il donne à ses pathologies, ce qui nous permet de comprendre si nous faisons fausse route en proposant tels soins ou tels projets et de désamorcer les éventuels refus de soins.
Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Comment vous le savez, notre commission cherche à déterminer quelles défaillances dans le système de soins génèrent des ruptures de soins et des impossibilités d’accéder aux traitements. Vous nous décrivez des prises en charge décousues, du fait des parcours de ces personnes d’une structure d’hébergement à une autre. Il est difficile, nous le voyons, de leur offrir une prise en charge globale sur le long terme alors qu’elles souffrent de comorbidités. Il faut aussi prendre en compte leurs priorités qui vont au logement et aux démarches administratives. Constatez-vous des manques encore importants dans la prise en charge de ces populations ?
Mme Florence Louppe. Notre équipe est de taille réduite : il y a un seul poste de psychiatre pour tout le Samusocial de Paris, deux à trois postes de psychologues, une neuropsychologue et une infirmière. Il existe quelques postes de psychologues dédiés à ces publics fléchés vers les établissements du dispositif Accueil, hébergement, insertion (AHI), qui se coordonnent avec les EMPP (équipes mobiles psychiatrie précarité), postes souvent occupés par des jeunes professionnels tout juste sortis de la fac qui se retrouvent seuls face à des pathologies lourdes. Il faut bien voir que les personnes accueillies dans des structures d’hébergement n’ont ni l’envie, ni l’idée, ni le réflexe de se tourner vers des centres de consultation spécialisés. La grande majorité de nos patients qui ont subi des traumas ne souhaitent pas revenir dessus et en parler. Ils souffrent énormément bien sûr mais, pour eux, il est beaucoup trop prématuré d’envisager une démarche de soin. Il faudrait pouvoir repérer les pathologies à un stade précoce car chez les patients que je vois, les symptômes sont déjà enkystés. Lorsqu’il y a un départ vers un centre d’hébergement d’urgence, il nous est vraiment difficile d’imaginer qui va prendre le relais pour le suivi. Il me semble important que des professionnels de la santé mentale interviennent dans ces structures de soins. Dans les hôtels, personne ne vient, y compris sur signalement, pas même les EMPP.
Même quand des initiatives sont prises, elles ont du mal à tenir sur la durée. Je pense aux dispositifs de médiation en santé dont on ne sait pas s’ils vont être financés d’une année sur l’autre. Réduire les incertitudes permettrait de rassurer les professionnels du secteur médico-social marqué par un très fort turn-over qui accentue les difficultés de nos patients. Quelle perte d’énergie et quelle perte de chances pour eux lorsqu’ils en sont à leur dixième assistance sociale, avec laquelle ils doivent tout recommencer depuis le début.
Un autre problème est la fluidité des parcours. Beaucoup de nos patients n’ont plus besoin de rester en LHSS mais nous n’arrivons pas à les mettre sur le bon parcours de soins car les structures comme les Ehpad ou les FAM sont saturées : ils ne sont jamais retenus quand il y a des listes d’attente. La question se pose particulièrement pour les personnes âgées. Nous nous interrogeons même sur la possibilité d’instaurer des quotas pour que certains de nos patients puissent quand même être accueillis. Il est certain que la coordination au niveau territorial pose problème.
Il importe aussi de prendre en compte les conditions de régularisation pour pathologie psychiatrique. Ces dernières années, il y a eu une augmentation des refus de titres de séjour « étranger malade » pour ces pathologies : en 2020, 83 % des dossiers ont reçu un avis défavorable contre 75 % en 2017. Et même si les titres sont délivrés, ils ne valent que pour une durée d’un an, ce qui nous laisse peu de temps pour agir. Or nous rencontrons tous les jours des personnes très malades qui ne rentreront jamais, il me semble, dans leur pays, et nous ne parvenons pas à faire reconnaître que des pathologies lourdes comme une schizophrénie ou un trouble post-traumatique complexe justifient le maintien sur le territoire français pour des soins. Ces personnes restent alors très dépendantes de nos structures et leurs pathologies continuent de s’alourdir, faute pour elles de pouvoir accéder aux FAM ou aux Esat. En termes de santé publique, c’est un piège.
Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Je reviens à la sectorisation. Il me semblait que la date de naissance des personnes sans domicile fixe pouvait être utilisée, en l’absence d’adresse.
Par ailleurs, j’aimerais savoir s’il y a des priorités d’accès aux soins pour les enfants à la rue et leurs parents – enfin, plutôt leur mère car il s’agit le plus souvent de familles monoparentales ?
Mme Florence Louppe. Pour Paris, les attributions de secteur passent par le CPOA (centre psychiatrique d’orientation et d’accueil) de Saint-Anne. Un tour est organisé pour l’accueil des patients dits Dirp (domicile indéterminé en région parisienne) et ils ne sont généralement pas très bien accueillis par les structures du secteur désigné qui se disent : « Ah, c’est à notre tour d’avoir un Dirp ». La règle de sectorisation a un peu évolué : les adresses des structures d’hébergement, notamment les LHSS, peuvent être retenues pour la domiciliation quand les séjours sont supérieurs à trois mois. Si nous suivons un patient pendant un an dans un LHSS, c’est une petite victoire pour nous de faire reconnaître ses symptômes et la nécessité des soins et de pouvoir instaurer un traitement. Avant son départ, on organise son suivi ambulatoire avec le CMP (centre médico-psychologique) du secteur auquel nous sommes rattachés mais si le CHU qui lui est attribué se situe dans un autre arrondissement, d’emblée, le CMP nous prévient que dans trois mois, il devra aller ailleurs. Pour nos patients, c’est trop compliqué.
Les CMP traversent de telles difficultés qu’ils sont de moins en moins adaptés pour nos patients. Un retard de vingt minutes peut leur être reproché alors que le lien au temps est problématique pour eux ; un rendez-vous raté, et on ne leur en redonne pas un autre. À l’AP-HP comme dans d’autres structures de soins, nos patients n’ont plus accès à des informations dans leur langue, ce qui complique le suivi des soins et des ordonnances. Les CMP n’ont pas non plus recours à l’interprétariat.
Quant aux mineurs, je n’en rencontre pas, sauf les mineurs non accompagnés non reconnus mineurs. J’imagine que l’on donne la priorité aux mères isolées avec leurs enfants mais pour les soins, cela reste très compliqué, les structures de pédopsychiatrie étant encore plus saturées que celles dédiées à la psychiatrie pour adultes.
M. Sébastien Saint-Pasteur, rapporteur. Je vous remercie, à titre personnel, pour votre engagement auprès de ces personnes confrontées à ces situations complexes. Au sein de cette commission d’enquête, nous mettons en avant la nécessité d’un choc de prévention et dans la prise en charge ces publics, vous vous situez à l’autre bout du spectre. Les prévalences de troubles psychiques sont bien plus fortes chez ces personnes que dans le reste de la population, vous l’avez rappelé. La précarité est-elle à l’origine des troubles ou est-ce que ce sont plutôt les troubles qui sont à l’origine de la précarité ? Le débat reste ouvert.
Le tableau que vous avez fait reste sombre et j’aimerais que vous nous parliez aussi des choses positives. Pouvez-vous nous faire part de belles histoires ? Avec le bon étayage, et un peu de chance aussi probablement, peut-on changer des trajectoires de vie ? Qu’est-ce qui fonctionne ?
Je souhaiterais aussi que vous évoquiez plus spécifiquement les jeunes, surtout ceux qui arrivent à la fin de la prise en charge par l’aide sociale à l’enfance (ASE). Leur insertion professionnelle est-elle plus facile que pour d’autres publics ?
Pour les personnes que vous rencontrez, ces allers et retours entre rue, hôpital psychiatrique, LHSS, forment un parcours sans fin, qui semble les condamner à tourner comme des hamsters dans une roue. Nous savons que dès qu’un séjour dans une structure d’accueil ou une structure de soins s’achève, c’est le retour à la rue. Le système n’est-il pas par essence dysfonctionnel, faute de moyens suffisants, puisque les solutions ne passent que par les structures où l’accueil est inconditionnel ?
Nous savons que lorsqu’il y a des passages à l’acte de la part de personnes exilées, cela suscite beaucoup de crispations dans le débat public et de très fortes stigmatisations sur le plan médiatique. Quelle place pourrait avoir la prévention ? Si je ne me trompe pas, même en situation irrégulière, les enfants peuvent avoir accès à un établissement médico-social alors que pour les adultes, c’est beaucoup plus compliqué. Me le confirmez-vous ?
Mme Florence Louppe. En LHSS, nous connaissons des issues positives mais pour obtenir des résultats, il faut vraiment du temps, or nous n’en avons pas car il faut accueillir toujours plus de personnes. Je parlerai du cas d’un monsieur soudanais, en situation régulière comme beaucoup de Soudanais, qui se demandait à quoi lui servait un titre de séjour s’il n’avait accès ni à un logement ni à un travail, ce qui ne faisait aucune différence avec les personnes en situation irrégulière. Grâce à sa régularisation toutefois, il a pu bénéficier de droits ouverts à la MDPH et d’une structure d’hébergement plus pérenne. Au moment du départ vers un centre d’hébergement d’urgence, il a décompensé un état psychiatrique post-traumatique en entrant dans un état de sidération : il ne bougeait plus, ne parlait plus. Cela a beaucoup agité l’équipe : que devait-on faire ? Fallait-il le mettre dehors de force ? Nous avons pris du temps, comprenant que ce changement n’avait sans doute pas de sens pour lui et qu’il ne fallait pas lui forcer la main. Nous avons pu retisser des liens petit à petit et il a été pris en charge dans un CHRS (centre d’hébergement et de réinsertion sociale). J’ai eu des nouvelles : sa symptomatologie psychiatrique s’est apaisée, il est suivi régulièrement par des professionnels d’un CMP et travaille dans un atelier de réparation de mobylettes et de vélos, conformément à ses vœux, car ce monsieur au fonctionnement assez rigide voulait absolument réparer des vélos. Il était donc bénéfique de s’accorder du temps supplémentaire pour prendre en compte ce que ce patient laissait à voir. Il y a sans doute beaucoup moins de risques aujourd’hui qu’il soit hospitalisé en urgence.
Dans les structures où je travaille, je rencontre peu de jeunes sortis de l’ASE. Il s’agit plutôt de jeunes aux parcours de rue déjà assez longs, de jeunes exilés qui souffrent de pathologies aiguës comme la tuberculose ou qui ont subi des accidents de la voie publique alors qu’ils faisaient des livraisons à vélo ou en mobylette, ce qui est une catastrophe pour eux, source de traumatisme, car plus rien ne leur semble possible. Nous avons réfléchi aux lieux de vie et aux lieux médicalisés pour les jeunes rencontrés lors des maraudes, qui risquent de finir en psychiatrie ou dans le monde carcéral, mais nous ne sommes pas allés plus loin. Du moins, je n’ai pas été impliquée dans le projet s’il y en a eu un.
Vous parliez des parcours de hamster. Bien évidemment, se pose toujours la question de l’hébergement et du logement.
M. Sébastien Saint-Pasteur, rapporteur. Il y a quand même des appartements thérapeutiques même si les places sont insuffisantes.
Mme Florence Louppe. Des dispositifs comme Un chez soi d’abord sont très précieux et il faudrait les développer mais je dois préciser qu’il n’y a pas d’appartements thérapeutiques pour les patients souffrant de pathologies psychiatriques. Ils sont réservés aux troubles somatiques et fonctionnent d’ailleurs très bien. Il n’y a pas suffisamment d’hébergements médicalisés, en dehors des foyers d’accueil médicalisés qui sont tournés vers les pathologies très lourdes. L’accueil en pension de famille est une indication qui nous vient très régulièrement à l’esprit mais cette porte de sortie est extrêmement rare.
Se pose aussi le problème des tranches d’âge : que faire quand un patient n’est pas assez vieux pour l’Ehpad mais trop âgé pour une pension de famille, un foyer d’accueil médicalisé ou un hébergement Un chez soi d’abord ? Certaines personnes doivent attendre cinq ans avant de trouver une solution. Et si les structures ne sont pas médicalisées, il faudrait au moins qu’elles pratiquent une démarche d’aller vers en matière de soins.
M. Sébastien Saint-Pasteur, rapporteur. L’aller vers est consubstantiel à votre mission. Il faudrait pouvoir transposer les dispositifs qui existent dans le domaine du handicap, comme les SAVS (services d’accompagnement à la vie sociale) et les Samsah (services d’accompagnement médico-social pour adultes handicapés). Nous sommes dans une logique d’optimisation des dépenses et les équipes mobiles ont un coût assez élevé mais il est préférable qu’elles interviennent si cela peut éviter une orientation vers les urgences psychiatriques.
Mme Florence Louppe. Les personnes en situation irrégulière, en nombre très important dans les LHSS, n’ont pas accès à ce genre de dispositifs. Vous évoquiez l’enjeu sécuritaire. Je peux vous citer le cas d’un patient schizophrène très délirant ayant vécu des choses extrêmement violentes dans son pays d’origine, la Centrafrique, qui a été interpellé dans les transports publics après avoir fait un geste agressif sans que cela aille très loin. La protection subsidiaire qui lui avait été accordée dans le cadre de sa demande d’asile lui a été retirée et une fois les soins en LHSS terminés, il a fini à la rue. Il est certain qu’en termes de prévention des risques d’agressivité envers soi-même ou envers les autres – même si les chiffres sont toujours délicats à manier pour les passages à l’acte dans la population psychiatrique –, nous sommes contre-productifs. En situation irrégulière, il est impossible d’accéder aux Samsah, aux SAVS, au travail et même au dispositif Un chez soi d’abord, je crois. On est vite démunis. Or pour certains profils psychiatriques, le retour au pays d’origine est impensable. Cela conduit à des parcours d’errance, éventuellement dans un autre pays.
M. Sébastien Saint-Pasteur, rapporteur. Cela renvoie à un problème politique très sensible, vous en avez bien conscience. Dans le processus de demande de titres de séjour « étranger malade », un médecin agréé doit confirmer que la prise en charge ne peut avoir lieu dans le pays d’origine, n’est-ce pas ? Pourriez-vous nous préciser ces points techniques insuffisamment connus ?
Mme Florence Louppe. Parmi les critères pris en compte, il y a le pronostic vital, sur lequel il est difficile de se prononcer dans la pathologie psychiatrique. Il y a aussi l’accès au traitement : dans la plupart des pays, les gens peuvent disposer soit d’un neuroleptique, soit d’un antidépresseur, autrement dit deux des quatre classes principales de médicaments utilisés en psychiatrie, argument mis en avant pour fonder les refus de plus en plus nombreux – la plupart de mes collègues ne tentent même plus de lancer des démarches de régularisation.
Cela dit, il me semble que la prise en compte des traumas complexes est à considérer. Nous sommes face à des personnes en état de dissociation, très handicapées par des troubles dont la cause peut renvoyer à des traumatismes survenus dans leur pays d’origine. Certaines développent même des troubles psychotiques tels une schizophrénie. Certes, en cas de renvoi, elles pourront avoir accès à un psychologue et à un traitement médicamenteux – même s’il est probable qu’elles n’iront pas le chercher à la capitale et qu’elles n’auront pas de quoi le payer, mais le seul fait de les réexposer au lieu traumatogène est difficilement pensable. Il me semble donc que ce risque peut constituer une condition nécessaire et suffisante pour délivrer un titre de séjour pour motifs psychiatriques, à distinguer bien sûr de la régularisation au titre de l’asile.
Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. La plupart des demandes de titres de séjour « étranger malade » sont motivées, me semble-t-il, par une maladie préexistante et la nécessité de trouver un traitement ou de réaliser une intervention, comme une transplantation rénale, impossible d’accès dans le pays d’origine. Les pathologies que vous décrivez apparaissent au cours du séjour en France, soit qu’elles en étaient à un stade précoce au moment du départ, soit qu’elles aient été provoquées par l’exil et le parcours plus que chaotique qu’il suppose.
Mme Florence Louppe. Je pense que dans l’analyse des demandes, le fait qu’une personne se sachant malade quitte son pays pour se faire soigner n’est pas tellement apprécié. Dans les cas dont je parle, les personnes ne partent pas parce qu’elles sont malades : leur symptomatologie psychiatrique se révèle par la suite.
Nous sommes face à des situations d’impasse. Je citerai le cas d’un jeune patient venu du Bangladesh, très symptomatique, qui vient d’obtenir la protection subsidiaire. Son état se dégrade, il a même fait une tentative de suicide. Dans toutes nos démarches, nous nous sommes heurtés à des refus : pas de possibilité de s’inscrire à la mission locale de Paris en l’absence de récépissé, pas de possibilité de reprendre des études, pas de possibilité d’apprendre vraiment le français – les associations vers lesquelles nous nous sommes tournés n’offrent qu’une heure de cours par semaine –, pas de possibilité d’être admis à l’hôpital de jour dans un CMP au motif qu’il ne maîtrise pas suffisamment le français, pas de possibilité de consulter une psychologue d’approche corporelle, alors qu’il s’attaque en permanence à son corps – il nous est opposé qu’avec l’AME (aide médicale d’État), c’est trop compliqué. Le fait qu’il ait obtenu sa régularisation nous ouvrira des portes. Pour ce jeune, qu’il était impensable de voir ailleurs que dans une structure médicalisée de type LHSS – un CHU était inenvisageable –, on va pouvoir commencer à élaborer un projet bénéfique pour la société, bénéfique pour les dépenses publiques, bénéfique pour lui et sa situation clinique.
M. Sébastien Saint-Pasteur, rapporteur. Je vous remercie de contribuer ainsi à la déconstruction de certaines représentations. Je ne sais pas si vous mesurez le décalage entre la réalité que vous rapportez et les discours de certains responsables publics. Nous ne sommes pas dans une arène de débats politiques mais vous faites ici œuvre utile. L’AME est un sujet d’actualité : nous savons que certains professionnels de santé refusent de traiter ses bénéficiaires comme ceux de la C2S (complémentaire santé solidaire).
On peut se féliciter pour des raisons personnelles et humaines que vous, en tant que soignante, ayez cette approche. Politiquement, il est intéressant de faire le lien avec la logique des coûts évités, au cœur de notre commission d’enquête, et pas seulement en termes sécuritaires : comment prendre en compte le sort des personnes présentes sur notre territoire dont l’état se dégrade fortement ? Nous formulerons sans doute des préconisations à ce sujet mais je ne suis pas sûr que ce seront les plus entendues.
J’ai une question supplémentaire : vous dites que ce type de public n’est jamais admis en CHU…
Mme Florence Louppe. Si, dans les services d’urgences, bien sûr. Quand je parle de CHU, je fais référence aux centres d’hébergement d’urgence et non aux centres hospitaliers universitaires. Ce sont plutôt dans des structures de droit commun comme les FAM ou les Ehpad que l’accès est impossible.
M. Sébastien Saint-Pasteur, rapporteur. Dans les autres territoires métropolitains comme Bordeaux, Strasbourg, Lyon ou Marseille, les situations sont-elles comparables ?
Mme Florence Louppe. Je n’ai pas l’expérience de ces villes, je ne peux pas vous répondre précisément.