rapport d'enquête sur les défaillances des politiques publiques de prise en charge de la santé mentale et du handicap et les coûts de ces défaillances pour la société — Rapport

SOMMAIRE

Pages

1. Avant-propos de la présidente
2. Introduction
3. recommandations du rapporteur
4. PREMIÈRE PARTIE : UNe prise en charge COÛTEUSE mais dÉfaillantE
5. I. DES CONSTATS préoccupants et une réponse publique incertaine
6. A. LA SANTÉ MENTALE en France, UNE catastrophe annoncée malgré le volontarisme affiché des pouvoirs publics
7. 1. L’état très dégradé de la santé mentale en France
8. a. Des données peu satisfaisantes
9. b. Une prévalence et une dynamique inquiétantes
10. c. Une inégale exposition aux troubles de la santé mentale
11. d. La forte dégradation de la santé mentale des jeunes
12. e. La particulière vulnérabilité des plus âgés
13. 2. Des politiques de la santé mentale pourtant ambitieuses
14. a. L’organisation générale des politiques de la santé mentale en France
15. b. Les hautes ambitions affichées en matière de santé mentale
16. B. entre la situation matérielle des personnes en situation de handicap et les droits qui leur sont reconnus, une dissonance persistante
17. 1. Le handicap en France : un enfermement dans la vulnérabilité
18. a. L’enjeu central de la définition du handicap
19. b. Sources statistiques
20. c. Cadrage démographique
21. d. L’exposition particulière des personnes en situation de handicap à un grand nombre de vulnérabilités
22. 2. Les politiques de la prise en charge du handicap reposent pourtant sur la consécration d’un grand nombre de droits
23. a. Les principaux axes des politiques du handicap
24. b. Des ambitions affichées dans de récentes inflexions
25. II. L’ANALYSE DES POLITIQUEs DE PRISE EN CHARGE DU HANDICAP ET DE LA SANTÉ MENTALE MET EN ÉVIDENCE DES DÉFAILLANCES CRIANTES
26. A. Un Décalage entre besoins et offre de prise en charge
27. 1. Des carences de l’offre de prise en charge sur plusieurs plans
28. a. Des carences quantitatives
29. i. Un effet de ciseaux entre offre et besoins
30. ii. Des tensions en matière de ressources humaines
31. iii. Des places et des solutions de prises en charge insuffisantes en nombre
32. iv. Cartographie des disparités quantitatives
33. b. Des carences qualitatives
34. i. Une hyperspécialisation et des dispositifs insuffisamment ciblés
35. ii. Une forte rigidité et un empilement systématique
36. iii. Des prises en charges parfois totalement inadaptées
37. iv. Une formation des professionnels de santé insuffisante
38. v. La complexité et la fragmentation des parcours
39. vi. Inégalités de prise en charge
40. 2. Des trop longs délais de prise en charge au non-recours : attente et renoncement
41. a. Des délais d’accès aux soins et à l’accompagnement en santé mentale inégaux, qui compromettent parfois la perspective d’une prise en charge précoce
42. b. Du traitement des demandes à la non-effectivité des droits, l’attente interminable des personnes en situation de handicap
43. c. La difficile mesure du non-recours à la prise en charge
44. B. Tout au long de la vie, les défaillances d’inclusion se succèdent
45. 1. La promesse non tenue de l’inclusion scolaire
46. a. L’inclusion scolaire, principe et dispositif
47. b. Cartographie des carences d’aménagement
48. c. Mais les défaillances dépassent largement le manque de solutions adaptées
49. 2. Les progrès insuffisants de l’inclusion professionnelle
50. a. Une politique d’inclusion professionnelle qui repose sur plusieurs grands axes
51. b. Des insuffisances nombreuses
52. 3. Dans la vie globale, l’action des pouvoirs publics fait encore défaut à de nombreux égards, suscitant une judiciarisation
53. a. Des défaillances qui affectent la vie globale des personnes en situation de handicap
54. b. Des contentieux encore en développement, et des condamnations supranationales
55. III. Ces dÉfaillances entrainent des pertes de chance pour les personnes concernées et des coûts pour la société
56. A. Une perte de chances pour les personnes concernées et la société
57. 1. Des pertes de chance immédiates et directes
58. a. La prise en charge précoce, facteur pronostic majeur en santé mentale
59. b. En matière de handicap, un décalage entre recommandations et capacités matérielles de prise en charge
60. 2. Pertes de chances indirectes
61. a. De la scolarité à l’emploi, des effets démultipliés
62. b. Le suicide, favorisé par la carence de l’offre de soin ?
63. B. Les coûts de prise en charge : Des DÉpenses plutôt que des investissements
64. 1. Des coûts directs qui mettent en évidence un mauvais emploi de la dépense publique
65. a. Les troubles de la santé mentale, deuxième catégorie pathologique la plus coûteuse pour l’assurance maladie
66. b. Pour le handicap, un effort national de 64,5 milliards d’euros en 2024
67. 2. Les coûts indirects, masse immergée de l’iceberg
68. Deuxième partie : l’absence de stratégie des politiques de prise en charge de la santé mentale et du handicap
69. I. Une connaissance insuffisante des besoins, de l’offre et des coûts
70. A. Une méconnaissance persistante des besoins
71. 1. Des données fragmentaires sur les demandes et les publics
72. a. Un manque de données reconnu par les acteurs nationaux dans le domaine du handicap
73. i. Ce que l’on mesure mal
74. ii. Ce que l’on ne mesure pas
75. iii. Des perspectives d’amélioration
76. b. Dans le domaine de la santé mentale
77. i. Des bases de données incomplètes
78. ii. Des pistes d’amélioration
79. 2. Une connaissance lacunaire des besoins émergents
80. a. En matière de handicap
81. b. En matière de santé mentale
82. c. Des capacités d’anticipation limitées
83. B. Une connaissance incomplète de l’offre de soins et d’accompagnement
84. 1. Une cartographie lacunaire des professionnels
85. 2. Des données fragmentées sur les établissements et services médico-sociaux
86. a. L’approche administrative
87. b. L’approche statistique
88. c. Une absence de consolidation
89. C. Des systèmes d’information incomplets et peu interopérables
90. 1. Des dispositifs multiples et cloisonnés
91. a. Le système d’information harmonisé des MDPH
92. b. Multiplicité des outils et absence d’interopérabilité
93. 2. Des dispositifs affichant des degrés de maturité variables
94. a. Une maturité numérique inégale selon les territoires et structures
95. b. Des obstacles techniques, humains et juridiques à la transition numérique
96. 3. Des difficultés techniques et juridiques d’interopérabilité
97. a. Des difficultés techniques
98. b. Des obstacles juridiques
99. c. Une fragmentation qui pèse sur la capacité de planification nationale
100. D. Une évaluation lacunaire des coûts réels
101. 1. Des coûts fragmentés entre acteurs et dispositifs
102. a. Complexité et fragmentation des financements
103. b. Limites de l’analyse budgétaire et conséquences sur le pilotage
104. 2. Une faiblesse persistante de la culture de l’évaluation dans le handicap et la santé mentale
105. a. Des cadres de suivi fragmentés et une insuffisance des indicateurs de résultats
106. b. Vers une évaluation structurante du pilotage
107. 3. Des coûts indirects et évités non mesurés
108. a. Une invisibilité persistante des coûts indirects pour la collectivité
109. b. Les bénéfices économiques mesurables des interventions précoces et de l’inclusion
110. II. Une organisation fragmentée et insuffisamment coordonnée
111. A. Une prise en charge du handicap complexe et pénalisante
112. 1. Un accès aux droits freiné par la complexité des démarches
113. a. Des définitions légales divergentes
114. b. Une multiplicité de démarches et d’interlocuteurs
115. c. Des délais importants qui favorisent le non-recours
116. d. Une lisibilité insuffisante des parcours scolaires et professionnels
117. e. L’accompagnement par les AESH dans le second degré, exemple de dispositif ambitieux mais inabouti
118. f. Des inégalités territoriales en matière d’accès aux droits
119. 2. Une gouvernance dispersée qui complexifie le pilotage
120. a. Une gouvernance éclatée entre État, départements et agences régionales de santé
121. b. Une répartition confuse des responsabilités
122. c. Un pilotage par dispositifs plus que par parcours
123. d. Vers un pilotage national encore en construction
124. 3. Une action territoriale dispersée qui limite la cohérence des parcours
125. a. Une offre médico-sociale segmentée et inadaptée aux besoins
126. b. Des disparités territoriales marquées
127. c. Des initiatives locales prometteuses mais peu diffusées
128. d. Des conséquences pénalisantes sur les parcours de vie
129. B. Une prise en charge de la santé mentale complexe et insuffisamment dotée
130. 1. Une sectorisation affaiblie par la pénurie
131. a. Un maillage territorial en perte de cohérence
132. b. Des dispositifs palliatifs révélateurs des tensions structurelles
133. c. Vers une planification à long terme fondée sur la prévention
134. 2. Une coordination entre ville, hôpital et médico-social en difficulté
135. a. Une coordination de la médecine générale encore trop faible
136. b. Les services d’urgence psychiatriques comme principal point d’entrée
137. c. Des ruptures fréquentes à la sortie d’hospitalisation
138. d. Des interfaces médico-sociales sous tension
139. e. Une continuité dépendante de la volonté locale
140. 3. Des innovations pertinentes mais peu déployées
141. a. Des initiatives locales et territoriales diversifiées
142. b. Des innovations numériques encore marginalisées
143. c. Une diffusion inégale et sans évaluation consolidée
144. d. Une évaluation insuffisante qui freine la planification
145. Troisième partie : La mise en place d’une véritable politique de prévention doit s’appuyer sur une logique de coûts évités
146. I. La nécessité d’investir dans la prévention à tous les âges de la vie
147. A. Les fondements d’une politique de prévention tout au long de la vie
148. 1. Les trois niveaux de prévention appliqués aux troubles psychiques et aux fragilités développementales
149. a. Prévention primaire : réduire les facteurs de vulnérabilité
150. b. Prévention secondaire : repérage précoce et intervention rapide
151. c. Prévention tertiaire : éviter les aggravations et les ruptures de parcours
152. 2. L’importance d’agir dès les premiers signaux
153. a. Identification précoce des fragilités psychiques
154. b. Limitation des ruptures scolaires, professionnelles et sociales
155. 3. Les transitions de vie comme moments critiques pour la santé mentale
156. a. De la petite enfance à l’entrée à l’école
157. b. De l’adolescence vers la scolarité et la socialisation
158. c. De la scolarité vers la vie adulte et l’autonomie
159. d. Les transitions au début de la vie adulte : insertion, autonomie et premiers épisodes
160. B. Les conditions d’une prévention réellement effective
161. 1. Une cohérence des interventions pour sécuriser les parcours
162. a. Une meilleure interface entre l’école, le sanitaire et le médico-social
163. b. Rôle pivot des familles et aidants dans la prévention informelle
164. 2. Les acteurs du repérage et du premier recours
165. a. Le rôle central de la protection maternelle et infantile (PMI) et de la guidance parentale
166. b. Dépistages des troubles du développement et du comportement
167. c. Médecine scolaire et repérage précoce en milieu éducatif
168. d. Médecine de ville et premier recours face aux premiers signes
169. II. Une stratégie de coûts évités suppose une planification pluriannuelle de la dépense publique et une évaluation des dispositifs
170. A. Les conditions nécessaires à une stratégie de coûts évités
171. 1. La programmation pluriannuelle, condition d’un investissement social durable
172. a. Les limites structurelles de la budgétisation annuelle
173. i. La logique annuelle des financements favorise le saupoudrage
174. ii. Une prévalence mécanique du curatif face à des besoins immédiats
175. b. La prévention requiert une montée en charge progressive
176. i. Les interventions à effets différés nécessitent du temps et de la continuité
177. ii. Sans planification, la prévention reste marginale et dispersée
178. c. La programmation comme outil d’équité territoriale
179. i. Corriger les disparités de rythme entre territoires.
180. ii. Assurer un « socle national » de prévention et d’accompagnement
181. 2. L’évaluation, clef d’identification des effets et des coûts évités
182. a. Mesurer les résultats pour distinguer dépenses et investissements
183. i. Passer d’une logique d’activité à une logique d’impact
184. ii. L’évaluation pour mesurer les effets réels des interventions dans le temps
185. b. Encadrer méthodologiquement l’estimation des coûts évités
186. i. Mesurer séparément les effets à court, moyen et long terme
187. ii. Une approche prudente dans l’estimation des effets
188. iii. Repères internationaux : l’usage des Qaly et des Daly
189. iv. Intégration des coûts induits et effets redistributifs
190. v. L’exemple britannique-
191. c. Établir un cadre national d’évaluation pour la santé mentale et le handicap
192. i. Des repères partagés pour évaluer les interventions
193. ii. Suivre les parcours dans le temps
194. B. La mise en œuvre d’une stratégie de coûts évités dans le pilotage public
195. 1. Identifier et hiérarchiser les coûts évités pour éclairer les choix publics
196. a. Anticiper l’impact des interventions pour éclairer les décisions
197. i. Court terme (1–3 ans) : hospitalisations évitables, ruptures immédiates évitées
198. ii. Moyen terme (3–10 ans) : maintien en emploi, stabilisation des parcours
199. iii. Long terme (10–20 ans) : trajectoires d’autonomie, intégration durable
200. b. Identifier les interventions dont l’effet est documenté
201. i. Des interventions dont l’impact est bien établi
202. ii. Des effets réels sur les parcours
203. iii. Des résultats à interpréter avec mesure
204. 2. Intégrer les coûts évités au pilotage et à la programmation publique
205. a. Prioriser les dispositifs efficaces dans une logique de programmation pluriannuelle
206. i. Mobiliser les coûts évités pour hiérarchiser les interventions
207. ii. Stabiliser les dispositifs qui fonctionnent
208. b. Structurer une gouvernance interministérielle fondée sur les résultats
209. i. Une convergence entre santé, solidarité, travail et éducation
210. ii. Un cadre commun d’indicateurs et d’objectifs
211. iii. Une cohérence entre financements et objectifs de trajectoire
212. c. Construire les outils d’un pilotage orienté vers l’impact
213. i. Des contrats pluriannuels État–ARS–départements–opérateurs
214. ii. Un appui territorial pour soutenir la mise en œuvre
215. iii. Intégrer la notion d’investissement social dans les documents budgétaires nationaux
216. Examen en commission
217. PERSONNES entendues PAR LA COMMISSION D’ENQUêTE ET LIEN VERS LES COMPTES RENDUS DES AUDITIONS
218. Liste des visites de terrain effectuées par les membres de la commission d’enquête
219. Liste des contributions écrites reçues par le rapporteur
220. Contributions des groupes politiques et des députés
221. Contribution du groupe Rassemblement national
222. Contribution de M. Denis Fégné, député des Hautes-Pyrénées
223. Contribution de Mme Chantal Jourdan, députée de l’Orne
224. Contribution de Mme Natalia Pouzyreff, députée des Yvelines
225. Annexes du rapport
226. Annexe 1 : Informations relatives à l’inclusion scolaire, fournies par le ministère de l’éducation nationale A la demande du rapporteur
227. Annexe 2 : Réponse du ministre de l’éducation nationale à la demande d’information complémentaire du rapporteur
228. Annexe 3 : Informations sur les recours relatifs à l’accès aux droits des personnes en situation de handicap, fournies par le ministère de la justice
229. Annexe 4 : Note commune de la mission d’appui à la Grande cause nationale Santé Mentale 2025 fournie par M. Michel barnier, ancien premier ministre

Avant-propos de la présidente

« Le handicap ne peut pas être un handicap. »

Stephen HAWKIN (1942-2018)

« La santé mentale est plutôt une forme d’ébriété, parce que dans l’essence de vivre, il y a de l’ivresse. »

Edgar MORIN

Dans notre pays, les politiques sociales recouvrent un champ particulièrement vaste, qui caractérise tout leur intérêt mais aussi leur complexité. Le handicap et la santé mentale n’y échappent pas tant ils soulèvent des enjeux dans presque tous les domaines de la vie quotidienne et à tout âge. Alors que le premier a fait l’objet de politiques publiques depuis cinquante ans, la seconde est apparue beaucoup plus récemment dans le débat public et n’a longtemps pas été abordée car la santé ne s’entendait qu’au sens physique du terme.

Si les travaux de la commission d’enquête ont permis de dresser de nombreux constats communs dans les deux domaines, leurs différences n’en demeurent pas moins notables, comme le rappelle le rapport de la commission d’enquête afin de séparer les deux thématiques par respect pour les patients.

La commission d’enquête a organisé 10 semaines d’auditions, 47 auditions et tables rondes lors desquelles 112 personnes ont été entendues. 11 députés membres de la commission d’enquête ont effectué 20 visites de terrain dans des établissements médico-sociaux et des établissements de santé. Avec le rapporteur, nous avons également reçu 18 contributions d’organismes ainsi que de nombreux témoignages de familles.

Un déplacement a également été organisé en Belgique le 5 novembre 2025 afin d’étudier l’inclusion scolaire dans l’enseignement scolaire belge francophone. Il a été l’occasion d’avoir une approche comparative entre les deux pays sur ce sujet essentiel, tant la scolarité des élèves en situation de handicap peut être complexe pour eux, mais aussi pour leurs parents, leurs enseignants et leurs accompagnants.

Sur le volet de la santé mentale, un très grand nombre de constats sont similaires à ceux déjà effectués dans le rapport de la mission d’information sur la prise en charge des urgences psychiatriques dont j’étais co-rapporteure avec Mme Sandrine Rousseau.

L’état des lieux et le diagnostic ont été faits à l’identique dans les différents rapports et missions parlementaires. La santé mentale se dégrade particulièrement chez les jeunes et les personnes âgées.

Les parcours sont complexes et le manque de professionnels est crucial et inégalement réparti.

En 2025, la santé mentale a été déclarée Grande cause nationale par M. Michel Barnier et M. François Bayrou. C’était une source d’espoir mais les résultats ont été déceptifs malgré la feuille de route de l’ancien ministre de la santé M. Yannick Neuder.

Cette Grande cause est reconduite pour 2026. Nous devons profiter de cette nouvelle opportunité pour mettre en œuvre rapidement des actions concrètes.

La multiplicité des dispositifs rend peu lisible le parcours de soins. La mise en œuvre de « Mon Parcours Psy » en deux phases a permis à nombre de personnes d’accéder à un professionnel et d’être prises en charge ou réorientées. Le système est critiqué alors qu’il est un maillon utile dans la chaîne des soins. Il est essentiel de renforcer les moyens existants et de valoriser les expérimentations positives pour mieux répondre aux besoins.

Concernant le volet handicap, le chemin est rempli d’obstacles pour les familles et manque de lisibilité. Il nécessite, comme le préconise le rapporteur, de :

– simplifier les démarches ;

– coordonner les dispositifs ;

– évaluer et capitaliser sur des nouvelles pratiques ;

– donner des orientations nationales et les décliner dans les territoires selon les besoins ;

– décloisonner le sanitaire et le médico-social ;

– favoriser l’inclusion scolaire, l’insertion dans l’emploi, l’accès au logement ;

– recenser au niveau national les données des MDPH ;

– rendre tous les métiers du soin plus attractifs.

Cela permettra à chaque personne en situation de handicap d’être accompagnée par des aides humaines ou matérielles au prorata de sa situation et tout au long de la vie en s’assurant de la portabilité de celles-ci. Certaines actions sont communes aux personnes avec des troubles de santé mentale ou avec un handicap, mais leur déclinaison est parfois différente.

Repérer, diagnostiquer, traiter, accompagner de façon simple, lisible et coordonnée pour faciliter la vie au quotidien des familles est une priorité dont les actions doivent se retrouver dans une programmation pluriannuelle, en s’appuyant sur les conclusions de cette commission d’enquête et celles des multiples rapports existants.

Introduction

La commission d’enquête sur les défaillances des politiques publiques de prise en charge de la santé mentale et du handicap et sur les coûts de ces défaillances pour la société a été créée à l’initiative du groupe Socialistes dans le cadre du « droit de tirage », mécanisme prévu par le Règlement de l’Assemblée nationale afin de garantir à chaque groupe d’opposition ou minoritaire la possibilité d’obtenir la création d’une commission d’enquête une fois par session.

Par nature distincts, la santé mentale et le handicap ont en commun de subir une très forte augmentation des besoins de la population en même temps qu’une dégradation des conditions de prise en charge.

Les études et enquêtes sanitaires montrent un état alarmant de la santé mentale, notamment des jeunes, alors que l’accès aux soins est rendu très difficile par le manque de soignants qui est particulièrement marqué en psychiatrie. En matière de handicap, les besoins augmentent également, avec un nombre toujours croissant de nos concitoyens sollicitant un droit auprès des maisons départementales des personnes handicapées (MDPH), un nombre croissant d’élèves en situation de handicap bénéficiant d’une ouverture de droit à un accompagnant (AESH) ou encore de personnes de plus de 50 ans en situation de handicap, alors que les capacités de prise en charge ne suivent pas, ou très difficilement. Les moyens humains et financiers mis en œuvre sont pourtant considérables.

Grande cause nationale 2025, la santé mentale a pu bénéficier d’une certaine publicité qui contribue à déstigmatiser les maladies mentales et la psychiatrie. Cette prise de conscience était néanmoins déjà amorcée grâce à certaines prises de parole publiques contribuant à réduire les tabous, à l’instar du témoignage de Nicolas Demorand. Cette « conscientisation » est enfin le corolaire logique d’une problématique croissante. De même, dans le champ du handicap, la mise en lumière de parcours d’athlètes engagés à l’occasion des Jeux olympiques et paralympiques de Paris 2024, et certaines initiatives entrepreneuriales comme Café Joyeux ont contribué à changer le regard porté sur les personnes concernées dans un mouvement plus long et plus diffus lié au « virage inclusif ».

Cependant, cette évolution culturelle qu’il faut saluer ne suffit pas à combler l’écart immense entre la promesse républicaine d’inclusion dans la vie ordinaire et la réalité. Cette dissonance est renforcée par le choix de politiques aux slogans volontaristes tels « zéro sans solution », « réponse accompagnée pour tous », « 50 000 solutions » … qui se fracassent sur le mur des réalités vécues par des milliers de nos concitoyens et de leurs familles. Quant à la grande cause nationale, certains professionnels ne manquent pas de railler la faiblesse de sa mise en œuvre en la renommant « la grande causerie nationale ».

Le rapprochement du champ de la santé mentale et de celui du handicap reposait sur l’idée que, bien que distincts, les parcours des personnes concernées se heurtent à des obstacles de même nature : les délais, les inégalités territoriales et la complexité des démarches. Les travaux de la commission ont confirmé la validité de cette approche. Les difficultés d’accès aux soins en santé mentale, les tensions qui affectent la psychiatrie, les obstacles persistants à l’accessibilité, à l’inclusion scolaire ou à l’accompagnement des personnes en situation de handicap convergent vers le constat que malgré des avancées législatives importantes et l’action de professionnels très engagés, les réponses publiques n’ont pas suivi l’évolution des besoins. Les familles font face à des délais trop longs, des démarches complexes et des parcours discontinus. Les professionnels doivent composer avec un mode d’organisation qui peine à répondre aux exigences contemporaines. L’ensemble génère des situations d’impasse, une charge accrue pour les proches, et une perte de chance pour les personnes concernées.

Dans ce contexte, la commission n’a pas été créée pour chercher et désigner des responsables individuels ni pour dresser un réquisitoire. Elle a été au contraire conçue comme un outil de compréhension et d’action. Son objectif principal n’est pas de souligner ce qui ne fonctionne pas, mais de tenter d’éclairer et d’identifier les marges de progression possibles et de distinguer ce qui relève d’un manque de moyens, d’un problème d’organisation, d’incohérences institutionnelles ou de contraintes structurelles. Il s’agit d’un travail de mise en ordre et de cohérence, qui cherche à comprendre pourquoi tant d’efforts, tant de moyens financiers, produisent encore des effets insuffisants. Le but est de proposer des orientations utiles, réalistes et compatibles avec un contexte budgétaire exigeant, dans lequel toute recommandation doit être solidement justifiée.

L’un des fils conducteurs de ce rapport est la question du coût de l’inaction. Ce thème traverse l’ensemble des analyses. Lorsque les troubles psychiques ne sont pas pris en charge suffisamment tôt, lorsqu’un enfant attend des mois un accompagnement à l’école ou une place en établissement, lorsqu’un adulte en situation de handicap renonce à un emploi faute d’être en mesure d’obtenir l’accompagnement ou les aides nécessaires, les conséquences humaines sont considérables. Les conséquences financières à moyen et long terme le sont également : retards de prise en charge, situations qui se complexifient, perte d’autonomie, déscolarisation ou décrochage professionnel, fragilisation des aidants. L’absence de prévention, d’anticipation ou de continuité produit mécaniquement des dépenses plus lourdes, plus durables et plus difficiles à maîtriser.

C’est pourquoi la prise en charge de la santé mentale comme du handicap doit être vue comme un investissement ou un « coût évité » plutôt que comme une dépense, et investir plus tôt, accompagner plus efficacement et stabiliser les parcours sont des choix dont l’intérêt humain comme l’intérêt économique sont désormais clairement établis, peut-être davantage à l’étranger qu’en France. Or, cette approche demeure encore insuffisamment intégrée à la décision publique : elle suppose de raisonner en trajectoires de vie plutôt qu’en silos budgétaires et administratifs, d’apprécier les bénéfices cumulés de la prévention, de la continuité et de l’inclusion. Cela implique d’adopter une logique différente, plus attentive au long terme et à l’efficacité globale de l’action publique et plus centrée sur le parcours à long terme de la personne.

La commission a cherché à apporter une vision d’ensemble, suffisamment large pour éclairer les mécanismes communs et les interactions entre politiques publiques, mais sans se disperser. Son objectif est de contribuer à un changement de perspective : passer d’un processus de décision fragmenté, contraint par l’urgence et guidé par les possibilités immédiates, à une logique d’anticipation, de continuité et d’efficacité de l’action publique. Il ne s’agit pas d’ajouter un cadre supplémentaire à ceux qui existent déjà, alors que l’organisation actuelle est déjà dense et parfois difficile à appréhender, mais de mieux tirer parti des ressources, des initiatives locales, des bonnes pratiques et des dynamiques de coopération qui se développent, souvent de manière inégale selon les territoires. Les pièces du puzzle sont bien souvent présentes mais sont insuffisamment imbriquées.

Le présent rapport s’organise autour de cette ambition. Il dresse d’abord le constat des difficultés rencontrées par les personnes, les familles, les professionnels et les institutions. Il analyse ensuite les causes de ces défaillances, qu’elles tiennent à l’organisation, au financement, à la gouvernance ou au manque de données fiables permettant un pilotage efficace. Enfin, il propose des orientations pour refonder une politique publique plus cohérente et davantage orientée vers la recherche de résultats, fondée sur la prévention, l’accompagnement et l’investissement social. En somme, une politique moins verbeuse, moins en dissonance, mais plus porteuse de réponses et d’une trajectoire crédible pour les personnes concernées.

C’est dans cet esprit que la commission a conduit ses travaux, et c’est dans cet esprit que s’inscrit le présent rapport : non pour dresser un constat supplémentaire, mais pour contribuer à un effort collectif dont l’objectif est, avant tout, d’améliorer la vie des personnes concernées et de leurs proches, au plus près des réalités de terrain – et par là, de l’ensemble de la société.

recommandations du rapporteur

Adopter la culture de l’évaluation, de l’étude d’impact et des coûts évités

Changer de perspective sur l’inclusion scolaire en adoptant une approche plus pragmatique, effective et proche des familles

Investir davantage dans l’accès à l’autonomie réelle

Santé mentale : investir dans la prévention et organiser l’offre de soins en fonction des réalités territoriales

PREMIÈRE PARTIE : UNe prise en charge COÛTEUSE mais dÉfaillantE

Malgré des moyens importants consacrés à la prise en charge de la santé mentale et du handicap, la prise en charge des personnes en souffrance psychique est très insuffisante et les défaillances dans la prise en charge du handicap sont criantes. Au coût des politiques publiques de prise en charge de la santé mentale et du handicap s’ajoute le coût de leurs défaillances : coût en termes de qualité de vie et de pertes de chances pour les personnes concernées et coût pour les finances publiques.

I. DES CONSTATS préoccupants et une réponse publique incertaine

Le constat statistique de la situation de la santé mentale et du handicap en France illustre l’inadéquation des politiques publiques avec les ambitions qu’elles affichent.

A. LA SANTÉ MENTALE en France, UNE catastrophe annoncée malgré le volontarisme affiché des pouvoirs publics

La santé mentale en France présente un tableau très inquiétant, tant au regard de l’exposition particulière de certaines catégories de la population que des perspectives d’évolution qui se dessinent. L’action des pouvoirs publics ne semble pas à la hauteur de la situation.

1. L’état très dégradé de la santé mentale en France

a. Des données peu satisfaisantes

Les troubles de la santé mentale recouvrent un champ large d’altérations du comportement et de l’état cognitif des personnes, et leur périmètre fait donc l’objet de définitions concurrentes. Les notions de mal-être, de détresse psychologique et de troubles psychiatriques constituent un continuum relativement flou, opposé à la bonne santé mentale, et au sein duquel des troubles de natures et de gravités très distinctes coexistent. La classification internationale des maladies de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) les regroupe, dans une perspective clinique, en plusieurs sous-ensembles aux prévalences très variables. Les plus fréquemment constatés sont ainsi les troubles anxieux et les troubles dépressifs, loin derrière lesquels se retrouvent les troubles bipolaires, les troubles post-traumatiques, la schizophrénie, les troubles de l’alimentation, les troubles dyssociaux du comportement (ou troubles des conduites) ou les troubles neurodéveloppementaux ([1]). La ventilation des troubles par prévalence telle qu’estimée à l’échelle mondiale par l’OMS et l’Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME) est illustrative de cette diversité.

Source : IHME, Global Health Data Exchange (GHDx), consulté le 22 octobre 2025.

Lecture : les troubles anxieux représentent 37,6 % de l’ensemble des troubles au niveau mondial.

Les données relatives aux troubles mentaux sont lacunaires et malaisées à exploiter. Ainsi que le relevait lors de son audition M. Sébastien Ponnou, professeur des universités en sciences de l’éducation et responsable du laboratoire commun Eole ([2]) de l’université Paris 8, « les données de prévalence sur les troubles mentaux manquent cruellement, en France comme au niveau international ; et quand elles existent, elles sont peu précises » ([3]). M. Thomas Wanecq, directeur de la recherche, des études de l’évaluation et des statistiques, relevait en ce sens que si « les troubles de la santé mentale les plus fréquents sont très bien documentés », l’appréhension des troubles les plus graves pâtit « d’un manque de données qui n’est ni scandaleux ni totalement sans espoir » ([4]). Cette carence est accentuée par la récurrence des difficultés de diagnostic inhérentes aux troubles de la santé mentale, lesquelles grèvent les capacités de production de chiffres fiables. Les différences de vues entre professionnels de santé constituent ainsi une difficulté particulière pour la production de données épidémiologiques ([5]). Enfin, la forte hétérogénéité des troubles de la santé mentale constitue un obstacle majeur à la constitution de statistiques d’ensemble, tant les critères diagnostiques varient d’une pathologie à l’autre.

En l’état de l’art, les données disponibles pour la France sont issues, pour l’essentiel, de deux sources. La première réside dans les enquêtes par questionnaire réalisées ou diligentées par les administrations et organisations publiques compétentes. Elles ont, alternativement, des objets plus précis ou plus larges que le périmètre global des troubles de la santé mentale en population générale, mais elles présentent d’importantes garanties méthodologiques. Les principales sont les suivantes :

● l’étude Enabee, conduite depuis 2021 par Santé publique France, qui cible le bien-être et la santé mentale des enfants de 3 à 11 ans ;

● l’enquête EnCLASS, menée depuis 2018 par l’École des hautes études en santé publiques (EHESP) et l’Observatoire français des drogues et des tendances addictives (OFDT), qui se concentre sur la santé mentale des collégiens et lycéens en France hexagonale ;

● l’enquête CoviPrev de Santé public France, qui porte, depuis 2020, sur l’évolution des comportements et de la santé mentale dans le contexte particulier de l’épidémie de covid-19 puis consécutivement à celle-ci ;

● l’enquête EpiCov, mise en place par l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) et la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) dans une perspective généraliste, qui porte sur les conditions de vie de la population entre 2020 et 2022 ;

● les baromètres généralistes de Santé publique France, portant depuis 1992 sur les opinions et habitudes en lien avec la santé.

Les bases médico-administratives, dont le système national des données de santé (SNDS), les données relatives aux passages aux urgences, les données de SOS Médecins et les données relatives aux causes médicales de décès constituent une seconde source. Si ces ensembles ne permettent pas de produire des statistiques exhaustives sur les troubles de la santé mentale, ils présentent cependant des garanties de fiabilité fortes.

S’ajoutent à ces deux sources principales de nombreux autres sondages et baromètres aux modalités d’administration diverses, dont les résultats sont fréquemment cités et médiatisés mais peuvent, pour certains, présenter d’importants biais méthodologiques. Ils permettent d’esquisser un tableau d’ensemble, mais leur forte hétérogénéité impose un traitement de leurs résultats au cas-par-cas.

b. Une prévalence et une dynamique inquiétantes

La prévalence des troubles de la santé mentale en France fait l’objet d’estimations concurrentes, qui s’accordent toutefois pour dresser un constat particulièrement préoccupant.

La dernière édition du baromètre de Santé publique France, qui n’était pas encore publiée lors des travaux de la commission, est éclairante : un adulte sur six déclare avoir connu un épisode dépressif caractérisé au cours des douze mois précédents, quand 6 % des adultes déclarent avoir souffert d’un trouble anxieux au cours de la même période ([6]). Également inquiétante, la dernière vague de l’enquête CoviPrev, réalisée en septembre 2023, identifie des signes d’état dépressif chez 16 % des personnes interrogées, et des signes d’un état anxieux chez 23 % d’entre eux ([7]). S’agissant des pensées suicidaires, dans le cadre de l’enquête EpiCov, en 2022, 3,4 % des adultes déclaraient en avoir eu au cours des douze derniers mois ([8]). En 2022, 9 200 suicides ont été constatés, pour un taux brut national de 13,4 suicides pour 100 000 habitants ([9]).

La plupart de ces variables évoluent à la hausse, en particulier depuis 2020. Mme Sarah Sauneron, directrice générale adjointe de la santé, s’est voulue explicite sur ce point lors de son audition : « la crise sanitaire du covid a constitué un véritable tournant, en provoquant une dégradation nette et durable de l’état de santé mentale de la population française. Elle a en effet entraîné une hausse significative des troubles anxieux, des troubles dépressifs, des troubles du sommeil ainsi que des idées suicidaires » ([10]). L’enquête CoviPrev menée en 2023 par Santé publique France mesure ainsi une hausse de cinq points pour l’anxiété et de six points pour les états dépressifs par rapport à 2019, quand la consolidation des résultats des baromètres successifs de Santé publique France dessine une trajectoire en forte progression sur le long cours s’agissant des états dépressifs caractérisés ([11]), symptomatique de l’évolution de la prévalence des troubles de la santé mentale.

Source : Santé publique France, « Prévalence des épisodes dépressifs en France chez les 18-85 ans : résultats du baromètre santé 2021 », 10 novembre 2022.

Lecture : en 2005, 7,9 % des personnes âgées de 18 à 75 ans souffraient d’EDC.

Ce dynamisme constaté par les enquêtes statistiques est aussi mesuré par les acteurs de l’offre de soin. M. Charles Guépratte, directeur général de la Fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne privés non lucratifs (Fehap) constatait ainsi une « hausse très marquée » de la demande de soins en psychiatrie et santé mentale ([12]), quand M. Florian Porta Bonete, chef de service au centre hospitalier Charles-Perrens de Bordeaux, faisait part lors de son audition d’un accroissement de 25 % de l’activité du service des urgences psychiatriques de Bordeaux depuis 2020 ([13]).

L’évolution globalement haussière des troubles de la santé mentale en France est cependant très différenciée. Ainsi, si l’on observe « une augmentation assez nette du ressenti de certains symptômes d’ordre psychiatrique : morosité, anxiété, troubles du sommeil ou, plus inquiétant, idées suicidaires », on ne relève « pas davantage de schizophrénies ou de troubles bipolaires qu’auparavant » ([14]). Au sein du secteur privé lucratif, la Fédération des cliniques psychiatriques privées (FHP-Psy) mesure une stabilité du volume des pathologies traditionnellement prises en charge à l’hôpital, quand les « pathologies émergentes » sont en forte progression ([15]). Un point de tempérament a cependant été apporté à ces constats lors des auditions, un léger biais de volume pouvant résulter d’une moindre stigmatisation des soins psychiatriques ([16]).

Enfin, ces chiffres doivent être complétés par la prise en compte des pathologies somatiques liées. Exemple éclairant, le syndrome métabolique, caractérisé par une hypertension artérielle, une obésité et des anomalies glycémiques et lipidiques, connaît une variation de prévalence très significative chez les personnes souffrant de certains troubles : alors qu’il affecte 10 % de la population générale, il frappe 20 % des personnes souffrant de troubles bipolaires, 24 % des personnes souffrant de schizophrénie, et 38 % des personnes atteintes de dépression résistante ([17]). Les maladies cardiovasculaires et le cancer sont ainsi les premières causes de mortalité des personnes atteintes de troubles psychiatriques, dont la prévalence est renforcée par rapport à la population générale par de plus importants retards de diagnostic ([18]) et par le recours à des traitements à risques ([19]). Mme Catherine Grenier, médecin-conseil de la Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam) indique : « Il y a une véritable intrication entre les trois grands enjeux de santé publique en France : le cancer, la santé mentale et les maladies cardiovasculaires. Ces pathologies sont souvent liées les unes aux autres car elles ont en commun des facteurs de risque, évitables ou non. » ([20]) .

c. Une inégale exposition aux troubles de la santé mentale

Tant la prévalence que la nature des troubles de la santé mentale varient considérablement selon des facteurs de mieux en mieux identifiés. Ainsi, « les différentes analyses réalisées chez les plus de 18 ans ont mis en évidence des disparités marquées selon l’âge, la situation professionnelle, le niveau d’études et la composition des ménages », les femmes présentant globalement une santé mentale plus dégradée que celle des hommes ([21]), quoique des variations très différentes puissent être mesurées selon les indicateurs choisis. Les femmes sont ainsi considérablement plus touchées par les états anxieux (18,2 % contre 6,4 % pour les hommes, soit une prévalence 2,8 fois supérieure) ([22]) et les états dépressifs caractérisés (15,6 % contre 9,3 % pour les hommes) ([23]), quand les hommes se suicident beaucoup plus fréquemment (20,8 pour 100 000 hommes, contre 6,4 pour 100 000 femmes, soit une fréquence 3,3 fois supérieure) ([24]). Au surplus, certains facteurs d’exposition particuliers sont genrés ; il en va ainsi de la dépression post-partum qui concerne 25 % des femmes ([25]). De façon attendue, la situation financière constitue un déterminant majeur. Les personnes s’autodéclarant en difficulté financière sont beaucoup plus exposées aux troubles anxieux (3,1 fois plus pour les hommes 1,8 fois plus pour les femmes), aux états dépressifs caractérisés (2,2 fois plus, sans variation de genre significative) et aux tentatives de suicide (2,6 fois plus, sans variation de genre significative) que les personnes aisées ([26]).

Si le genre, l’âge et la situation financière constituent les principaux axes de variation transversaux, d’autres paramètres ont été mesurés par la Drees au moyen des données de l’enquête EpiCov, démontrant que l’orientation sexuelle et l’exposition aux discriminations constituent également des paramètres déterminants. Les personnes homosexuelles ou bisexuelles sont ainsi 1,7 fois plus exposés aux syndromes dépressifs que les personnes hétérosexuelles, quand les personnes victimes de discriminations le sont 2,3 fois plus que celles qui ne le sont pas ([27]).

Les personnes faisant l’objet d’autres vulnérabilités particulières sont aussi confrontées plus fréquemment à des troubles de la santé mentale. S’agissant de la grande précarité, « les études épidémiologiques mettent en évidence une prévalence nettement supérieure des troubles psychiques chez les personnes en rue : pour les troubles psychotiques, le taux est de 20 % contre 1 % à 2 % dans la population générale ; pour les symptômes dépressifs, 46 % contre 11 % ; pour les traumas et les pathologies post-traumatiques, 30 % contre 2 % à 3 % » ([28]). Si un sens de causalité est malaisé à déterminer en l’espèce, la corrélation n’en est pas moins significative. Les personnes en situation de handicap sont également bien plus exposées – quoique de manière fort différenciée selon la nature de leur handicap – aux troubles de la santé mentale. Les facteurs de vulnérabilité que sont la dépression, les stigmatisations, les violences ou encore l’isolement majorent considérablement le risque suicidaire. Les personnes concernées par des troubles du spectre autistique sont à cet égard particulièrement exposées : les personnes diagnostiquées Asperger ont par exemple 9,6 fois plus de chances d’avoir des idées suicidaires, et 35 % d’entre elles déclarent avoir déjà mis en place des scénarios suicidaires ([29]). Dans de moindres proportions, les personnes sourdes et malentendantes déclarent 2,5 fois plus de tentatives de suicides que la population générale ([30]).

La prévalence des troubles de la santé mentale en France est enfin structurée par d’importantes variations géographiques, à la fois macroscopiques et microscopiques. En premier lieu, le caractère rural ou urbain du lieu de vie constitue un facteur structurant pour les hommes. Par exemple, en France hexagonale et en Corse, le fait de vivre dans une zone urbaine ou dans l’agglomération parisienne augmente respectivement de 1,5 et de 1,4 fois les chances pour les hommes de souffrir d’un épisode dépressif caractérisé (quand cette variable est neutre pour les femmes) ([31]). Mme Marion Leboyer, professeure de psychiatrie et directrice générale de la fondation Fondamental indiquait sur ce point que « le nombre de patients est deux fois plus élevé en ville qu’à la campagne, probablement en raison d’une multiplicité de facteurs que nous sommes en train d’analyser, parmi lesquels l’urbanicité, la pollution ou encore le stress » ([32]). En second lieu, les départements et régions d’outre-mer apparaissent particulièrement exposés, notamment s’agissant des états dépressifs. La proportion de jeunes en souffrant y est estimée à hauteur de 39 %, quand elle l’est à hauteur de 29 % dans l’ensemble du pays. La Guyane (50 %) la Martinique (44 %) et Mayotte (43 %) sont particulièrement touchées ([33]). En troisième lieu, d’importantes variations entre départements peuvent être mesurées sur plusieurs indicateurs, notamment s’agissant de la mortalité par suicide. La cartographie construite dans le cadre de l’Atlas de la santé mentale en France le met en évidence.

Taux standardisé ([34]) de mortalité par suicide par département

Source : Institut de recherche et documentation en économie de la santé (Irdes), Institut national de la statistique et des études économiques (INSEE), via le Système d’information inter-régional en santé (Sirsé), consulté le 23 octobre 2025.

Lecture : dans les Pyrénées-Atlantiques, le taux standardisé de mortalité par suicide est compris entre 6,10 et 11,07 pour 100 000.

d. La forte dégradation de la santé mentale des jeunes

Variable structurante quant aux disparités de prévalence de certains troubles de la santé mentale, l’âge polarise à sa première extrémité les variations de certains indicateurs. Les jeunes de 18 à 24 ans sont ainsi particulièrement touchés par les épisodes dépressifs (20,8 %, contre 12,5 % chez les 18-85 ans selon le baromètre Santé publique France) ([35]) et les pensées suicidaires (7,2 %, contre 4,2 % chez les 18-85 ans, selon la même source) ([36]), quand ils affichent une prévalence légèrement inférieure à la moyenne s’agissant des états anxieux ([37]). Chez les jeunes de 15 à 29 ans, la sous-déclaration des troubles de la santé mentale apparaît très forte : quand ils ne sont que 14 % à s’auto-déclarer en mauvaise santé mentale, l’administration du questionnaire standardisé de référence permet de déterminer que 25 % d’entre eux souffrent en fait probablement de dépression ([38]). Pour les plus jeunes, l’étude Enabee réalisée en 2022 permet d’estimer que 8 % des 3-6 ans souffrent probablement d’un trouble de la santé mentale ([39]). S’agissant des 6-11 ans, près d’un enfant sur dix présente un trouble probable de la santé mentale, et un enfant scolarisé en école élémentaire sur cinq a déjà consulté un professionnel de la santé mentale ([40]). Sur la tranche d’âge intermédiaire, un tiers des collégiens déclarent avoir déjà consulté un psychiatre, selon les résultats de l’enquête EnCLASS ([41]), quand 24 % des lycéens déclarent avoir eu des pensées suicidaires au cours des 12 derniers mois et 13 % avoir déjà fait une tentative de suicide ([42]).

La différenciation genrée d’exposition est extrêmement marquée parmi eux, les jeunes filles étant nettement plus vulnérables que les jeunes garçons. Dans la tranche d’âge des 6-11 ans, l’étude Enabee identifie ainsi une prévalence du trouble émotionnel probable légèrement plus élevée chez les filles, quand la prévalence des troubles du comportement est plus marquée chez les garçons ([43]). C’est cependant surtout lors de l’adolescence qu’un écart se creuse. Au collège, les filles sont ainsi 3,1 fois plus exposées à des risques importants de dépression que les garçons (21,4 % contre 6,9 %) ; au lycée elles le sont 2,8 fois plus (22,7 % contre 8,0 %). Des écarts de même ordre sont mesurés par l’enquête EnCLASS s’agissant des comportements suicidaires des lycéens, aussi bien pour les pensées suicidaires (30,9 % contre 17,4 % chez les garçons, soit un rapport de 1,8) que pour les tentatives (17,4 % contre 8,4 % chez les garçons, soit un rapport de 2,1) ([44]). Entre 18 et 24 ans, d’importants écarts perdurent pour les troubles anxieux (les jeunes femmes y sont 3,3 fois plus exposées) ([45]), les épisodes dépressifs caractérisés (les jeunes femmes y sont 1,7 fois plus exposées) ([46]), et les tentatives suicidaires au cours de l’année écoulée (elles concernent 6,7 fois plus souvent des femmes) ([47]).

Ces constats, dressés au cours des dernières années, s’inscrivent dans une trajectoire de forte dégradation de la santé mentale des jeunes. Est ainsi constatable « une dégradation de la santé mentale des Français en comparaison avec la période pré-covid » chez les jeunes notamment, pour qui les indicateurs « se maintiennent à un niveau élevé : ils ne redescendent pas au niveau d’avant la pandémie » ([48]). Le taux brut de décès par suicide avant 24 ans a ainsi progressé de 18 % entre 2019 et 2022 ([49]), et les tentatives de suicide connaissent une hausse « spectaculaire » chez les jeunes filles ([50]). M. Sébastien Bisac, pédopsychiatre au groupe hospitalier universitaire (GHU) Paris psychiatrie et neurosciences, résume cette évolution : « on assiste effectivement à une explosion des passages à l’acte, en particulier chez les jeunes filles » ([51]). Sur chacun des principaux indicateurs disponibles dans le cadre des baromètres Santé publique France, la trajectoire est semblable.

Source : calculs sur la base des données de Santé publique France.

Lecture : en 2005, 4,8 % des 18-24 ans avaient déjà fait une tentative de suicide au cours de leur vie.

Cette dégradation se mesure également à l’aune de la consommation médicamenteuse. Ainsi, « la consommation d’antidépresseurs chez les jeunes a augmenté de plus de 60 % entre 2019 et 2023 » ([52]). Les données disponibles sur les passages aux urgences complètent ce tableau dramatique : « en 2023, 500 jeunes femmes âgées de 15 à 19 ans sur 100 000 ont été hospitalisées pour des gestes auto-infligés, ce qui représente une hausse de 46 % par rapport à 2017 » ([53]). Le rapporteur fait part de sa grande préoccupation à cet égard, et s’alarme des perspectives que dessine cette trajectoire.

Les causes de cette évolution semblent d’ores-et-déjà pour partie identifiables. Si la crise sanitaire de la pandémie de covid-19 a « joué un rôle d’accélérateur », l’augmentation des troubles et donc des besoins de prise en charge de la santé mentale des plus jeunes la précède ([54]). La littérature scientifique accorde avec consensus un rôle déterminant à l’évolution des usages des réseaux sociaux, facteur susceptible d’expliquer tout à la fois les effets de genre et d’âge mesurés ([55]). Une commission d’enquête parlementaire portant sur les effets psychologiques du réseau social TikTok sur les mineurs a d’ailleurs rendu ses conclusions en septembre 2025, constatant notamment des « effets dévastateurs sur la santé mentale des mineurs, encore insuffisamment documentés » ([56]). Plus largement, un grand nombre d’hypothèses sont avancées pour expliquer une dynamique qui semble multifactorielle. Sont ainsi évoquées « l’exposition aux réseaux sociaux, les considérations sur le climat [et] le confinement » ([57]), « l’économie, la géopolitique, avec les conflits et les attentats, et les questions sociétales » ([58]), ou encore la pression scolaire et la consommation de substances toxiques ([59]). Si des travaux de recherche sont en cours sur la question, la nécessité d’études longitudinales interdit pour l’heure toute réponse définitive.

e. La particulière vulnérabilité des plus âgés

À l’instar des jeunes, les personnes âgées sont particulièrement exposées aux troubles de la santé mentale. Si les plus de 65 ans sont la tranche d’âge qui déclare le moins d’épisodes dépressifs caractérisés ([60]), de pensées suicidaires et de tentatives de suicide ([61]), le nombre de décès par suicide s’accroît brutalement au-delà de 85 ans. Le taux de suicide des personnes âgées de 85 à 94 ans est ainsi de 35 pour cent mille, soit près du triple de celui de la population générale ([62]), faisant des hommes âgés « la catégorie qui se suicide le plus » ([63]).

Outre le fait que ses gestes suicidaires sont considérablement plus létaux ([64]), cette population est particulièrement exposée à de fortes altérations des conditions de vie (perte de mobilité et d’autonomie, maladie, veuvage, solitude et isolement, etc.), et dois donc faire l’objet d’une vigilance particulière s’agissant des troubles de la santé mentale dans leur ensemble. M. Florian Porta Bonete insistait à cet égard lors de son audition : « Il convient de militer pour la psychiatrie de la personne âgée, qui est une discipline magnifique. Elle demande des compétences somatiques ; c’est une psychiatrie très fine. Il s’agit d’un sujet essentiel, dont on ne parle pas assez ».

Le rapporteur constate que l’état dégradé de la santé mentale des personnes âgées est néanmoins invisibilisé, tant dans le traitement médiatique de la santé mentale que dans l’action publique afférente. Cette invisibilisation est favorisée par l’isolement des personnes âgées les plus exposées et par l’intrication avec d’autres pathologies, mais elle repose aussi sur la persistance de représentations sociales biaisées chez les personnes âgées elles-mêmes et dans l’ensemble de la population ([65]).

2. Des politiques de la santé mentale pourtant ambitieuses

a. L’organisation générale des politiques de la santé mentale en France

Les politiques publiques de la santé mentale ont, en France, une longue histoire que les travaux des historiens de la folie ou de la psychiatrie permettent de retracer ([66]). D’abord envisagées par le seul prisme de la psychiatrie, les premières politiques de la santé mentale avaient vocation à prendre en charge l’aliénation mentale, en s’organisant autour du modèle de l’asile. La loi du 30 juin 1838 crée ainsi dans chaque département un asile pour les aliénés. Cette conception prévaut très largement jusqu’à la première guerre mondiale, de laquelle naît une remise en question de la représentation héréditaire de la folie, des troubles mentaux étant massivement apparus chez des personnes considérées comme saines d’esprit. Ce constat impose la prise en charge de ceux qui sont alors désignés comme des « petits mentaux », souffrant de troubles perçus comme plus légers. La circulaire du 13 octobre 1937, qui met en œuvre la politique de santé mentale du Front populaire, prolonge l’évolution : elle crée des dispensaires avec consultations externes, généralise les services libres d’observation et traitement, crée des services sociaux dans les hôpitaux publics et amorce le développement de la psychiatrie infantile ([67]). La seconde guerre mondiale conduit à une autre rupture, marquée par l’intensification de la critique du modèle asilaire, et le développement renforcé des soins hors les murs. La politique de sectorisation en est l’aboutissement, concrétisée par la circulaire du 15 mars 1960 qui énonce un objectif de désinstitutionalisation ([68]). L’après-guerre voit également intervenir un autre changement profond : le recours aux médicaments (neuroleptiques, antidépresseurs et lithium notamment) s’accroît fortement et se diffuse via les médecins généralistes ([69]).

Après la loi du 31 décembre 1985 relative à la sectorisation psychiatrique, qui consacre cette modalité organisationnelle, la circulaire du ministre Claude Evin, en date du 14 mars 1990, introduit la notion de santé mentale en définissant un périmètre d’action plus large que la seule prise en charge des maladies mentales ([70]). S’agissant des soins contraints, la loi du 27 juin 1990 relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux consacre notamment le principe de l’hospitalisation libre. Elle est complétée vingt ans plus tard par la loi du 5 juillet 2011, qui substitue la notion de « soins sans consentement » à celle d’« hospitalisation sans consentement », et par la loi du 27 septembre 2013. Enfin, la loi du 26 janvier 2016 de modernisation du système de santé parachève cette évolution en inscrivant dans la loi l’extension des politiques de santé publique des « maladies mentales » à la « santé mentale » dans son ensemble. À cette fin, le secteur est remis en question comme outil exclusif.

Le cadre législatif des politiques de la santé mentale qui en résulte trouve sa clef de voûte dans l’article L. 3221-1 du code de la santé publique, qui dispose que « la politique de la santé mentale comprend des actions de prévention, de diagnostic, de soins, de réadaptation et de réinsertion sociale », et qu’elle est mise en œuvre par des acteurs variés dont notamment « les établissements de santé autorisés en psychiatrie, des médecins libéraux, des psychologues et l’ensemble des acteurs de la prévention, du logement, de l’hébergement et de l’insertion ». Le rôle pilote de l’agence régionale de santé (ARS) dans le déploiement des politiques de la santé mentale est consacré dans le titre ad hoc du même code, qui complète les dispositions relatives aux missions et compétences de l’ARS ([71]). Elle est ainsi chargée d’organiser les soins et parcours en santé mentale et de garantir leur accessibilité, de s’assurer du déploiement du projet territorial de santé (voir infra), d’organiser un dispositif d’urgence psychiatrique ou encore de coordonner le soutien et l’accompagnement des familles et des proches aidants des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques en établissement de santé.

Ces politiques reposent sur l’intervention de professionnels très diversifiés. Quatre catégories doivent être distinguées en particulier s’agissant des soins en santé mentale :

● les psychiatres, titulaires du diplôme d’État de docteur en médecine et ayant opté, au cours de leur formation, pour une spécialisation en santé mentale ;

● les psychologues, qui ne sont pas des professionnels de santé mais sont titulaires d’une licence et d’un master en psychologie, rattachés aux sciences humaines ([72]), et peuvent se voir reconnaître la qualité de « psychologues cliniciens » lorsqu’ils ont obtenu un master de psychopathologie ;

● les psychothérapeutes, qui sont des médecins ou des psychologues ayant suivi une formation en psychopathologie clinique d’au moins 400 heures et ont effectué un stage pratique en établissement de santé ou médico-social ([73]) ;

● les psychanalystes, dont le titre ne fait pas l’objet d’une protection juridique particulière, mais qui doivent être reconnus par une école de psychanalyse au terme d’une formation d’une dizaine d’années.

Outre ces quatre catégories, de nombreux professionnels concourent à la prise en charge des troubles de la santé mentale, à l’instar des infirmiers de pratique avancée (IPA), des ergothérapeutes, des orthophonistes, des psychomotriciens, des éducateurs, des assistants sociaux ou des médiateurs de santé-pairs (MSP).

Les médecins généralistes occupent une place de première ligne dans la prise en charge des troubles de la santé mentale. M. Pierre de Maricourt, chef de service à l’hôpital Sainte-Anne soulignait ainsi lors de son audition que « les données montrent que 25 % à 30 % des files actives des généralistes sont constituées de patients qui les consultent pour des problèmes de santé mentale » ([74]). Les médecins généralistes consultés dans ce but ont une fonction d’orientation, tant vers les psychiatres que vers les psychologues ([75]), mais aussi une fonction de traitement direct. Sur ce point, Mme Marie Daudé, directrice générale de l’offre de soins, relevait lors de son audition que « 73 % des personnes présentant une dépression sont traitées par leur médecin généraliste » ([76]).

Les soins en santé mentale se structurent, en principe, selon une gradation en trois niveaux progressifs, qui vise à garantir une prise en charge optimale des patients tout en garantissant une allocation optimale des ressources humaines et matérielles disponibles par le filtrage et la bonne orientation selon la nature des besoins. Le premier niveau correspond ainsi aux soins primaires, auxquels concourent de fait médecins généralistes et infirmiers libéraux, les premiers assurant 76 % des premières consultations pour trouble psychiatrique ([77]). Le second niveau concerne les soins spécialisés, qui relèvent de la psychiatrie générale, notamment sectorisée. Enfin, le troisième niveau est constitué des soins surspécialisés, assurés en particulier par les centres experts. Cependant, de facto, les interactions entre ces niveaux de prise en charge ne sont pas exemptes de chevauchements, et l’insertion des psychologues libéraux dans cette organisation reste à clarifier (voir infra).

La gradation des soins se superpose avec une tripartition de l’offre de prise en charge, partagée entre secteurs associant établissements publics et privés non-lucratifs, prise en charge non sectorisée composée d’établissements publics et privés, et prise en charge exclusivement ambulatoire en cabinet libéral. La première catégorie, qui résulte donc d’un long processus historique, est régie par l’article L. 3221-3 du code de la santé publique et répond à trois objectifs : la mise à disposition d’un recours en soins psychiatriques assurés par des équipes pluriprofessionnelles, l’accessibilité territoriale et financière de ces soins, et leur continuité dans le temps, notamment pour les patients aux parcours complexes. Chaque secteur a pour cela vocation à couvrir une zone d’environ 80 000 habitants, en associant psychiatres, psychologues et infirmiers. Les actes ambulatoires dans ce cadre reposent, à 61 %, sur les centres médico-psychologiques (CMP) ([78]), structures généralistes à vocation pluridisciplinaire. Cette catégorie est complétée par une offre non sectorisée dont la diversité s’est accrue, à la faveur du développement des établissements privés lucratifs, qui demeurent minoritaires (4 % des établissements en 2023, contre 80 % pour le public et 15 % pour le privé non-lucratif) mais dont la part dans les capacités de prise en charge à temps partiel a quadruplé en quinze ans ([79]), et du renforcement de la psychiatrie non-sectorisée dans les centres hospitaliers généraux (CHG) et universitaires (CHU). Dans l’ensemble des établissements de santé, 84 % des prises en charge prennent désormais une forme ambulatoire, soit une progression de 2 points en 6 ans ([80]).

b. Les hautes ambitions affichées en matière de santé mentale

Partant du constat de défaillances anciennes et d’une dégradation de la santé mentale, de nombreux dispositifs d’intervention aux portées diverses ont vu le jour au cours des dix dernières années.

Les trois programmes d’action pluriannuels de la Haute Autorité de santé (HAS), initiés en 2013, ont donné un cadre à l’évolution des politiques de la santé mentale. Le premier, qui a couvert la période 2013-2017, s’est concentré sur trois thèmes vastes : la prise en charge des troubles dépressifs, les parcours des personnes en situation de handicap psychique, et les droits et la sécurité en psychiatrie. Ayant fait l’objet d’un bilan positif, il a été suivi d’un second programme pluriannuel, désormais quinquennal (2018-2023). S’inscrivant dans la continuité des travaux qui l’ont précédé, celui-ci a étendu son périmètre à la pédopsychiatrie ainsi qu’à des thèmes complémentaires précis tels que l’incidence du contexte de la pandémie de 2019 ou l’interaction avec la précarité. Un troisième programme pluriannuel a vu le jour en 2025, avec l’objectif annoncé d’« améliorer durablement et significativement le repérage, le diagnostic et la prise en charge, en particulier pour les troubles les plus sévères et les plus invalidants », notamment par la création de référentiels de bonnes pratiques ([81]).

Parallèlement au développement des travaux pluriannuels de la HAS, la coordination de l’action gouvernementale s’est structurée. D’abord, à partir de 2018, une feuille de route de la santé mentale et de la psychiatrie a vu le jour, aux fins notamment de proposer une approche complète et transversale des politiques de la santé mentale. Structurée en 53 actions, elle s’organise en 3 axes : la promotion du bien-être mental et la prévention de la souffrance psychique et du suicide, la coordination et la garantie des parcours des soins, et l’amélioration des conditions de vie et d’inclusion sociale des personnes en situation de handicap. Ensuite, la fonction de Délégué ministériel à la santé mentale et à la psychiatrie a été créée par décret du 29 avril 2019. Chargé de mettre en œuvre la stratégie nationale en faveur de la santé mentale et de la psychiatrie et de s’assurer de son déploiement dans les territoires en accompagnant les évolutions nécessaires, le Délégué ministériel coordonne depuis lors la feuille de route.

Les récentes évolutions des politiques de la santé mentale ont affecté un grand nombre de périmètres, de façon différenciée :

● s’agissant de la prévention du suicide, un numéro national de prévention du suicide, le 3114, a été mis en place en 2021. Offrant une permanence assurée par des professionnels de santé ou des psychologues, il est accessible vingt-quatre heures sur vingt-quatre et sept jours sur sept, et permet le déclenchement d’interventions d’urgence si nécessaire. Ouvert aux personnes en détresse ou à leur entourage, il reçoit plus de 1 000 appels par jour ([82]). Par ailleurs, le dispositif VigilanS a fait l’objet d’une généralisation progressive. Consistant en un suivi par recontact téléphonique des personnes hospitalisées pour tentative de suicide, il s’organise en trois temps : à la sortie de l’hôpital, entre dix et vingt jours après, et au bout de six mois. Sa première évaluation, conduite par Santé publique France, conclue à une réduction de près de 40 % du risque de réitération ([83]). Cependant, une politique de prévention d’ensemble en santé mentale fait encore défaut (voir infra).

● s’agissant de la territorialisation des politiques publiques, les projets territoriaux de santé mentale (PTSM) créés par la loi du 26 janvier 2016 en ont été la « meilleure matérialisation » ([84]). Avec les conseils locaux de santé mentale (CLSM), ils ont vocation à faciliter l’accès à la prise en charge en santé mentale et à décloisonner les politiques publiques menées localement. Ils sont mis en œuvre par les professionnels et établissements compétents, les agences régionales de santés (ARS) étant chargées de s’en saisir si l’initiative est insuffisante ([85]). Après une première génération mise en place à compter de 2018, ils ont fait en 2024 l’objet d’une évaluation positive à l’occasion d’un « tour de France » du Délégué interministériel à la santé mentale et la psychiatrie, qui a identifié des axes d’amélioration ([86]).

● s’agissant de l’innovation dans la prise en charge des troubles de la santé mentale, un fond ad hoc a été créé en 2019 : le Fonds d’innovation organisationnelle de la psychiatrie (Fiop). Ayant vocation à financer des projets novateurs en matière d’organisation pendant une durée de trois ans, il a déjà financé 268 projets, pour un montant global de 288 millions d’euros ([87]). Il fait cependant l’objet de critiques s’agissant des capacités d’évaluation qui lui sont associées et de son périmètre ([88]). Son interaction avec le dispositif dit « article 51 » relatif à l’innovation organisationnelle issu de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 est aussi questionné ([89]) (voir infra).

De manière transversale, les Assises de la santé mentale et de la psychiatrie, qui se sont tenues en 2021 sous le haut patronage du Président de la République, ont mis en lumière les enjeux de la santé mentale au sortir de l’épidémie de covid-19. Complétées par les volets consacrés à la santé mentale au sein des Assises de la pédiatrie et de la santé de l’enfant de 2024 et des Assises de la santé scolaire de 2025, elles ont notamment débouché sur le dispositif « Mon psy », devenu « Mon soutien psy ». Permettant le remboursement de 12 séances d’accompagnement psychologique par an, il a abouti à la prise en charge de 586 858 patients depuis 2022, au cours de 3,1 millions de séances ([90]). Toutefois, ce dispositif présente également de nombreuses failles, s’agissant tant de la diversité de ses bénéficiaires que du suivi qu’il permet d’assurer (voir infra).

Dans le prolongement des Assises, la désignation de la santé mentale comme « grande cause nationale » de l’année 2025 par le Premier ministre Michel Barnier a suscité des espoirs. Quatre objectifs prioritaires ont été énoncés dans cette perspective : déstigmatiser les troubles psychiques, développer la prévention et le repérage précoce, améliorer l’accès aux soins sur l’ensemble du territoire, et mieux accompagner les personnes concernées dans leur vie quotidienne. Mais, pour l’heure, force est de constater qu’aucune avancée significative ne résulte de cette « grande cause ». L’attention publique portée aux troubles de la santé mentale a certes été renforcée, mais des mesures concrètes font défaut. M. Charles Guépratte, directeur général de la Fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne privés non lucratifs (Fehap), le résumait lors de son audition : « cela nous a donné beaucoup d’espoir, mais, en réalité, il ne s’est pas passé grand-chose » ([91]).

Le rapporteur exprime pour sa part une grande réserve quant à la matérialisation de la « grande cause nationale », et estime qu’au regard de la situation dramatique de la santé mentale en France, des déclarations d’intentions non suivies d’effets ne peuvent constituer une politique satisfaisante. Il porte donc un regard sceptique sur l’annonce, faite au mois de juin 2025, d’un plan de refonte de la psychiatrie dépourvu d’échéancier et de planification financière et d’objectifs qualitatifs.

B. entre la situation matérielle des personnes en situation de handicap et les droits qui leur sont reconnus, une dissonance persistante

Les données disponibles sur la situation matérielle des personnes en situation de handicap mettent en évidence leur surexposition persistante à des vulnérabilités économiques, à des difficultés sociales et même à la violence. Le décalage de ces constats avec les droits que reconnaît la loi aux personnes handicapées et les annonces répétées des pouvoirs publics est donc saisissant.

1. Le handicap en France : un enfermement dans la vulnérabilité

a. L’enjeu central de la définition du handicap

La variété et l’hétérogénéité des situations de handicap font peser sur leur définition un enjeu crucial, tout en complexifiant l’identification d’un périmètre opérant. Plusieurs définitions concurrentes se confrontent, en se fondant sur des critères distincts.

● La définition des Nations Unies, inscrite en préambule de la Convention internationale relative aux droits des personnes handicapées (CIDPH), fonde le handicap sur une interaction entre des personnes présentant des incapacités et des barrières comportementales et environnementales faisant obstacle à une participation égale et effective à la société. Elle adopte donc une perspective large, et s’inscrit dans un modèle interactionnel – selon les termes du e) de son préambule, le handicap naît d’une confrontation et ne relève pas, par essence, de l’individu qui le porte.

● La définition retenue par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) précise que le handicap naît d’une limitation relative à l’autonomie, à l’école ou à l’emploi dont l’origine peut être congénitale, liée à l’âge ou accidentelle ([92]). Si cette définition reste large – elle englobe explicitement les diminutions physiques comme mentales et passagères comme définitives –, et adopte une perspective plus clinique.

● La loi du 11 février 2005, clef de voûte de la reconnaissance des droits des personnes en situation de handicap en France, retient un périmètre sensiblement plus restrictif. Elle limite notamment le handicap à l’existence d’une altération « substantielle, durable ou définitive » ([93]) . En optant pour une caractérisation qui n’est pas absolue, elle entend s’inscrire dans un modèle dit « social », à l’instar de la définition de la CIDPH. M. Pierre-Yves Baudot, professeur de sociologie, relevait lors de son audition qu’« en ce sens, une personne en fauteuil est handicapée non pas parce qu’elle a perdu l’usage de ses jambes mais parce qu’elle se trouve face à un escalier et non à un plan incliné, par exemple » ([94]). Si cette lecture présente d’évidentes limites et avait suscité un vif débat lors des travaux parlementaires ayant précédé l’adoption de la loi, elle est désormais moins contestée pour sa dimension interactionnelle que pour sa restriction, qui affecte l’accès à certains droits (voir infra).

● Le guide-barème introduit par le décret du 4 novembre 1993 ([95]), qui prévalait avant 2005, avait mis en place un mécanisme de chiffrage additionnable de l’incapacité, résultant historiquement de l’évaluation des dommages consécutifs aux accidents du travail et de la prise en charge des invalides de guerre ([96]). Par l’intermédiaire de dispositions modifiées en 2007 et figurant désormais à l’annexe 2-4 du code de l’action sociale et des familles, il sert toujours de référence dans certaines procédures, comme celle relative à la détermination du taux d’incapacité permanente, critère d’attribution de l’allocation adulte handicapé (AAH).

● Enfin, dans le champ du travail, le droit français fait reposer la définition du handicap sur le constat d’une invalidité partielle ou complète, mesurée par la possibilité d’occuper et de conserver un emploi en cas d’altération physique, sensorielle, mentale ou psychique ([97]).

Ces définitions, qui sont « intrinsèquement incohérentes et, surtout, incompatibles entre elles » ([98]), coexistent pourtant dans une large mesure dans la mise en œuvre des politiques du handicap. Exemple démonstratif, l’accès des enfants à la prestation de compensation du handicap (PCH), créée par la loi du 11 février 2005, est légalement conditionné depuis 2010 à la satisfaction des critères d’éligibilité à l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé, qui s’inscrit dans la perspective du guide-barème de 1993 ([99]).

De fait, la pluralité et la concurrence des définitions résultent de la forte hétérogénéité qu’impose le regroupement des situations de handicap en un ensemble conceptuel unique. M. Jean-François Dufresne, président de l’association Vivre et travailler autrement, soulignait cet écueil lors de son audition par la commission d’enquête : « La globalisation est un des grands problèmes. « Personne handicapée », ça ne veut rien dire du tout. Quel rapport y a-t-il entre une personne en fauteuil roulant titulaire d’un diplôme de niveau bac + 8 et mon fils, lourdement handicapé, qui n’est jamais allé à l’école ? Aucun ! » ([100]).

b. Sources statistiques

L’enjeu de la production de statistiques sur les situations de handicap est intriqué avec celui de leur définition, dans la mesure où leur quantification nécessite de l’objectivation ([101]). Il est appréhendé par un grand nombre d’acteurs, rassemblés en un groupe des producteurs de données animé par la Drees depuis 2020. Constitué des organismes du système statistique public, de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) et des caisses de sécurité sociale, des opérateurs de l’État compétents, ainsi que d’universités et d’organismes de recherche, il a permis la réalisation d’une cartographie des données disponibles ([102]).

Les sources statistiques concernant le handicap sont pour l’essentiel de deux natures. D’une part, les données administratives, qui reposent sur la reconnaissance administrative du handicap, et portent de facto sur un périmètre restreint. D’autre part, les données d’enquêtes de nature déclarative, qui souffrent de la concurrence des différentes définitions du handicap. Trois critères sont usuellement utilisés pour collecter ces dernières :

● la déclaration d’une limitation fonctionnelle (motricité, mémoire, concentration, organisation, relationnel) ;

● la déclaration de restrictions pour réaliser des actes essentiels du quotidien ;

● la déclaration de restrictions fortes et durables (d’une durée de plus de six mois) pour effectuer les activités habituelles de la population générale.

La combinaison de ces critères permet de produire des données en fonction des différentes définitions, des plus extensives aux plus restrictives. Le dernier critère déclaratif, en particulier, se fonde sur le GALI (Global Activity Limitation Indicator), un indicateur synthétique défini au niveau européen qui permet d’approcher la notion de handicap au sens de la loi du 11 février 2005, en ne distinguant que les altérations fonctionnelles qui sont substantielles, durables ou définitives ([103]).

Un panorama démographique à plusieurs niveaux peut donc être esquissé en associant plusieurs de ces critères. Sur cette base, des données sont produites et exploitées dans un grand nombre de publications, dont la plus holistique, « Le handicap en chiffre », est réalisée par la Drees depuis 2023. Elle porte notamment sur les champs de l’enfance, de la scolarisation, de la vie à domicile, des établissements et services médicaux-sociaux (ESMS), de l’emploi, du niveau de vie et des prestations sociales.

Subsidiairement, le secteur associatif produit un volume significatif de données relatives au handicap, en se fondant sur des méthodologies diverses. Ces données, qui doivent être considérées au cas-par-cas, complètent parfois utilement la statistique publique, et peuvent obvier à ses carences (voir infra).

c. Cadrage démographique

Ainsi, selon le périmètre retenu, entre 5,7 millions et 18,2 millions de personnes handicapées de plus de 5 ans vivent en France hexagonale, en Corse et dans les départements et régions d’outre-mer ([104]). La fréquence des situations de handicap est sensiblement plus élevée dans les départements et régions d’outre-mer, quel que soit l’indicateur mesuré (+ 1,7 point pour les limitations sévères et + 0,5 point pour l’indicateur GALI) ([105]).

Fréquence des situations de handicap chez les personnes âgées de quinze ans ou plus selon différentes approches

Source : Drees, Le handicap, différentes approches pour une notion complexe – Premiers résultats de l’enquête Autonomie 2022, 14 novembre 2024.

Lecture : 3,8 % des personnes vivant en France hexagonale ou en Corse souffrent à la fois d’au moins une limitation fonctionnelle importante et d’au moins une restriction importante dans les axes essentiels du quotidien.

La répartition des situations de handicap par classe d’âge est très différenciée, la fréquence s’accroissant considérablement avec l’avancement en âge, quelle que soit la définition retenue.

Source : Drees, Le handicap en chiffres, 3 décembre 2024.

Lecture : 17,9 % des 15-29 ans souffrent d’au moins une limitation fonctionnelle importante.

Les femmes sont légèrement surreprésentées parmi les personnes en situation de handicap. Elles constituent ainsi 56 % des personnes handicapées au sens de l’indicateur GALI âgées de 16 ans et vivant à domicile, quand elles ne représentent que 52 % de la population générale ([106]). Ce déséquilibre se mesure sur l’ensemble des indicateurs de limitation, notamment pour les limitations motrices (entre + 1 et + 8 points d’écart lorsque l’âge croît) ([107]).

S’agissant des données administratives, elles complètent utilement ce tableau. Les prestations sociales concernent un grand nombre de personnes : 1,29 million de bénéficiaires pour l’allocation adulte handicapé (AAH), 435 000 pour l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé (AEEH), 429 000 pour la prestation de compensation du handicap (PCH), 157 000 pour l’aide sociale à l’hébergement (ASH) ou encore 843 000 pour les pensions d’invalidité de droit direct. Par ailleurs, 141 200 personnes sont hébergées en établissement pour personnes handicapées, et 590 000 le sont en établissement pour personnes âgées ([108]). À défaut d’autoriser un chiffrage absolu, ces données constituent un faisceau d’indices utile pour mesurer la proportion des personnes en situation de handicap qui bénéficient effectivement de prestations adaptées.

Enfin, la démographie du handicap entretient des liens forts avec celle des proches aidants, qui représentent près de 9,3 millions de personnes en 2021 ([109]). À l’instar du handicap, l’aide apportée aux personnes directement concernées peut prendre de nombreuses formes, dont les périmètres sont variables. Ainsi, 5,7 millions de personnes apportent une aide à la vie quotidienne, 6,4 millions de personnes apportent un soutien moral, et 1,3 million apportent une aide financière. Ces populations sont en partie superposées : 30,1 % des proches aidants contribuent sous deux de ces formes et 6,5 % d’entre eux contribuent sous trois de ces formes. Toutes les tranches d’âge sont exposées, mais elles le sont dans des proportions variables. Ainsi, 522 000 mineurs âgés de plus de 5 ans sont proches aidants, soit près d’un enfant ou adolescent sur vingt. Au sein de la tranche d’âge la plus concernée, celle des 55-64 ans, une personne sur quatre est proche aidant. Les déséquilibres de genre sont également marqués en la matière, 56 % des femmes déclarant être proche aidant, soit une surreprésentation de 4 points par rapport à la population générale. Cette surreprésentation et particulièrement marquée s’agissant du soutien moral (57,8 %), quand les femmes sont sous-représentées parmi les personnes déclarant apporter une aide financière (48,6 %) ([110]). Les biais déclaratifs ne doivent en outre pas être sous-estimés.

d. L’exposition particulière des personnes en situation de handicap à un grand nombre de vulnérabilités

Les personnes en situation de handicap sont spécifiquement affectées par des difficultés que ne connaît pas le reste de la population. Au surplus, les personnes handicapées se trouvent davantage exposées à de nombreuses vulnérabilités.

D’abord, les personnes en situation de handicap font face à des discriminations multiformes. Le handicap constitue ainsi le premier motif de saisine de la Défenseure des droits en matière de discrimination, représentant 22 % de l’ensemble des procédures. En outre, 15 % des réclamations individuelles relatives aux droits de l’enfant portent sur la santé et le handicap. Les discriminations dont est saisie la Défenseure des droits portent surtout sur le domaine de l’emploi, à hauteur de 21 % pour l’emploi privé et 24 % pour l’emploi public ([111]). Cela s’inscrit dans le cadre d’une moindre insertion professionnelle, les personnes en situation de handicap étant considérablement plus exposées à l’inactivité et au chômage que le reste de la population (voir infra). Parmi les 15-64 ans bénéficiant d’une reconnaissance administrative de handicap, seuls 39 % sont en emploi au sens du Bureau international du travail (BIT), contre 68 % de l’ensemble des personnes du même âge, et leur taux de chômage est supérieur de 5 points à celui de la population générale. Elles sont en outre 2,5 fois plus souvent en situation de chômage de longue durée ([112]).

Ce déficit d’insertion constitue le prolongement d’une scolarisation difficile : les élèves handicapés au sens de l’indicateur GALI sont substantiellement plus stressés par le travail (50 % des lycéens et 36 % des collégiens se déclarent très stressés, contre respectivement 28 % et 20 % de l’ensemble des élèves) et se sentent moins soutenus par les autres élèves (22 % des collégiens se sentent très soutenus par leurs camarades, contre 29 % de l’ensemble des élèves). S’agissant des études supérieures, la part d’étudiants handicapés s’érode dans la longueur (77 % des étudiants bénéficiant d’une mission handicap sont en licence, 22 % sont en master et 1 % sont en doctorat, contre respectivement 60 %, 38 % et 3 % pour l’ensemble des étudiants) ([113]). Néanmoins, le nombre d’étudiants en situation de handicap progresse sur le long cours, et a été multiplié par sept depuis 2005 ([114]).

Dans une perspective plus large, les personnes en situation de handicap sont plus fréquemment confrontées à des difficultés d’ordre social. Ainsi, les personnes handicapées au sens de l’indicateur GALI et vivant à domicile vont deux fois moins au cinéma ou dans des lieux culturels, participent un tiers moins à des actions bénévoles ou caritatives, et sont deux fois et demi plus sujettes à un fort sentiment de solitude. En outre, 29 % des personnes handicapées au sens de l’indicateur GALI et vivant à domicile se sentent exclues de la société, contre 10 % de l’ensemble de la population. Elles ne sont que 40 % à se déclarer heureuses la plupart du temps, contre 69 % de l’ensemble la population ([115]).

De nombreux facteurs intermédiaires semblent pouvoir expliquer ces écarts. En premier lieu, les personnes handicapées au sens de l’indicateur GALI ont un niveau de vie nettement inférieur à celui la population générale (parmi elles, 57 % des moins de 60 ans vivent dans un ménage modeste, contre 38 % dans le reste de la population). Elles sont 26 % à vivre sous le seuil de pauvreté, contre 14 % pour les personnes sans handicap ([116]), et 39 % d’entre elles ([117]) se déclarent en situation de privation matérielle et sociale, contre 14 % de la population générale ([118]).

Les personnes en situation de handicap sont en outre considérablement plus exposées à toutes les formes de violence. À caractéristiques égales, les personnes s’auto-déclarant en situation de handicap indiquent ainsi plus souvent être victimes de violences physiques ou sexuelles (+ 3 points) notamment au sein de leur ménage (+ 1,2 point), et plus fréquemment encore être victimes de menaces (+ 3,3 points) ou d’injures (+ 4,2 points). Ces écarts sont plus forts encore entre les femmes handicapées et non-handicapées (respectivement + 4,8 points ; + 2,4 points ; + 4,6 points et + 6,7 points). Ces violences entraînent des préjudices physiques plus graves que chez les personnes non-handicapées (+ 21 % de fractures ou blessures visibles et + 50 % de prises en charge médicale). Le cadre médico-social n’est qu’imparfaitement protecteur : s’agissant des violences sexuelles, un tiers de l’ensemble des viols et agressions sexuelles de personnes handicapées mineures enregistrés par les services de sécurité sont commis dans des instituts médico-éducatifs (IME) ([119]).

Les personnes handicapées sont enfin plus vulnérables aux troubles de la santé mentale (voir supra), et font face à un vieillissement plus difficile. L’appréhension de celui-ci est cependant malaisée à mesurer d’un point de vue administratif compte tenu de l’effacement statistique des personnes âgées porteuses de handicap qui résulte de leur basculement dans le champ du « grand âge » ([120]). Si l’espérance de vie des personnes en situation de handicap demeure complexe à déterminer avec précision en raison de nombreuses difficultés méthodologiques et définitionnelles, le constat d’une forte progression sur le long terme est partagé dans la littérature scientifique ([121]).

Enfin, les proches aidants sont également surexposés à différentes catégories de vulnérabilités. Cette surexposition peut résulter de l’investissement chronophage que constitue l’aide apportée à une personne vulnérable. Une étude conduite en 2024 par l’Observatoire social parisien constate en ce sens que 6 proches aidants parisiens sur 10 apportent une aide quotidienne, et 49 % des proches aidants consacrent plus de 20 heures hebdomadaires à la personne aidée ([122]). Des difficultés professionnelles fréquentes découlent de ces engagements, notamment matérialisées par de plus fréquents arrêts de travail ([123]) et des ruptures de carrières. Un quart des proches aidants en recherche d’emploi indique ainsi avoir dû quitter son précédent emploi à cause de son rôle d’aidant ([124]). Plus globalement, la santé des proches aidants apparaît particulièrement dégradée, et les personnes apportant une aide régulière déclarent moins souvent un bon état de santé que l’ensemble de la population (65,6 % contre 72,3 % de la population générale chez les femmes, et 67,1 % contre 75,5 % chez les hommes) ([125]). M. Maëlig Le Bayon, directeur général de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA), appuyait ce constat lors de son audition : « Trop souvent, s’agissant des personnes âgées, notamment, des aidants meurent avant les personnes qu’ils aident » ([126]).

2. Les politiques de la prise en charge du handicap reposent pourtant sur la consécration d’un grand nombre de droits

a. Les principaux axes des politiques du handicap

Les politiques publiques du handicap en France sont récentes, bien qu’elles aient été préfigurées par une tradition ancienne d’assistance. Plusieurs jalons peuvent donc être distingués en amont de la structuration et de l’organisation des politiques contemporaines. La loi du 9 avril 1898 en constitue un premier, en reconnaissant un droit à réparation par la mise à la charge de l’employeur d’une indemnisation en cas d’infirmité acquise dans le cadre du travail. La loi du 15 avril 1909, qui crée des classes de perfectionnement pour les « enfants arriérés », amorce, dans un autre registre, l’histoire de l’enseignement spécialisé. Enfin, la loi du 23 novembre 1957 emploie pour la première fois la notion de « travailleur handicapé », et consacre cette qualité en introduisant le principe du travail protégé.

Les deux lois du 30 juin 1975 constituent l’acte de naissance d’une politique publique du handicap, d’une part en fixant le cadre juridique général de l’action publique en la matière, d’autre part en organisant les institutions médico-sociales. La première, « d’orientation en faveur des personnes handicapées », introduit notamment en son article premier la notion « d’obligation nationale » vis-à-vis des personnes handicapées, marquant un basculement lexical de l’assistance vers la solidarité. Elle énonce et consacre des droits appartenant aux personnes handicapées, et formule le principe d’un maintien dans le milieu ordinaire. En outre, de façon pratique, elle crée en ses articles 6 et 14 des commissions départementales chargées de reconnaître les situations de handicap des enfants et la qualité de travailleur handicapé aux adultes. Enfin, elle introduit des prestations sociales depuis pérennisées : l’allocation aux adultes handicapées (AAH), qui garantit un revenu minimum, et l’allocation d’éducation spéciale (AES) – depuis devenue l’allocation d’éducation à l’enfant handicapé (AEEH), qui vise à compenser les dépenses liées au handicap d’un enfant de moins de 20 ans. La seconde loi du 30 juin 1975, « relative aux institutions sociales et médico-sociales », définit les principes applicables aux établissements à destination des personnes en situation de handicap et organise leurs modalités de fonctionnement. C’est dans son prolongement et conformément aux dispositions de la loi d’orientation que sont créées les maisons d’accueil spécialisées (MAS) ([127]) et les foyers à double tarification (FDT) devenus foyers d’accueil médicalisés (FAM) ([128]). Mais ces avancées sont bornées par une carence majeure : le handicap ne fait alors l’objet d’aucune définition légale.

La loi du 11 février 2005, en définissant le handicap, refonde donc et organise les politiques publiques du handicap. Elle introduit le droit à compensation, et dispose que « toute personne handicapée a droit à la solidarité de l’ensemble de la collectivité nationale, qui lui garantit, en vertu de cette obligation, l’accès aux droits fondamentaux reconnus de tous les citoyens ainsi que le plein exercice de sa citoyenneté » ([129]). Ces principes sont déclinés dans un grand nombre de dispositions, qui peuvent être ventilées en quatre grandes thématiques.

● La compensation du handicap, d’abord, repose principalement sur la prestation de compensation du handicap (PCH) qui coexiste désormais, dans un objectif différent, avec l’allocation adulte handicapé (AAH) et l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé (AEEH). Dans la perspective d’une compensation décentralisée et facilitée, un guichet unique est créé avec les maisons départementales des personnes handicapées (MDPH). Celles-ci sont chargées de l’accueil, l’information, l’accompagnement et du conseil des personnes handicapées et de leur famille, ainsi que de l’aide à la formulation du projet de vie et de l’accompagnement nécessaire au cours de l’évolution du handicap ([130]). Elle met en œuvre les décisions de la commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées (CDAPH), qui « prend les décisions relatives à l’ensemble des droits de [la] personne [handicapée], notamment en matière d’attribution de prestations et d’orientation » ([131]).

● L’accessibilité, ensuite, impose une adaptation multidimensionnelle, aussi bien du cadre bâti lorsqu’il accueille du public, des transports publics et de l’espace public en général, que des moyens de communication publics en ligne. La garantie de l’effectivité de l’exercice de la citoyenneté peut, au surplus, être inscrite dans cette perspective.

● L’école pour tous prolonge dans un cadre spécifique le principe de l’accessibilité, en garantissant le droit d’être scolarisé en milieu ordinaire. Dans cette perspective, la loi introduit la possibilité d’aménagements et d’adaptations, et dispose que l’État met en place les moyens financiers et humain qui y sont nécessaires. Elle créée ce faisant plusieurs outils, dont le projet personnalisé de scolarisation (PPS) et le programme personnalisé de réussite éducative (PPRE), et introduit des dispositions socles pour d’autres (voir infra).

● L’inclusion professionnelle, enfin, fait l’objet de plusieurs interventions. La loi étend notamment à la fonction publique l’obligation d’emploi des travailleurs en situation de handicap (OETH) introduite par la loi du 10 juillet 1987 à hauteur de 6 % des effectifs totaux des entreprises et administrations, crée en conséquence le fonds pour l’insertion des personnes handicapées dans la fonction publique (FIPHFP), réforme le travail protégé en muant les centres d’aide par le travail (CAT) en établissements et service d’aide par le travail (ESAT), et ouvre le champ du travail adapté en transformant les ateliers protégés en entreprises adaptées (voir infra).

De fait, ces quatre axes constituent depuis la loi du 11 février 2005 le principal cadre des politiques du handicap. Ils sont complétés et prolongés par une offre multiforme de prise en charge au sein des établissements sociaux et médicaux sociaux (ESMS) tels que définis par l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles. Cette prise en charge peut être préventive, prendre la forme d’un accompagnement en milieu ordinaire, ou intervenir en institution. Selon les dernières données disponibles, 174 000 enfants ou jeunes et 321 500 adultes sont ainsi pris en charge dans une grande variété d’établissements et services.

Source : Drees, Le handicap en chiffres, 3 décembre 2024.

Source : Drees, Le handicap en chiffres, 3 décembre 2024.

Par ailleurs, les politiques du handicap ont amorcé une prise en compte, encore parcellaire, de la situation des proches aidants. Ceux-ci peuvent notamment bénéficier d’allocations ad hoc comme l’allocation journalière de présence parentale (AJPP) et l’allocation journalière du proche aidant (AJPA), mais le nombre de bénéficiaires de ces aides est extrêmement faible (20 848 pour la première et 1 652 pour la seconde au 30 juin 2024 ([133])) au regard de la démographie des aidants. Outre la méconnaissance du dispositif, une explication peut résider dans le fait que pour en bénéficier, « les familles doivent faire preuve d’une grande réactivité et envoyer [à la Caisse nationale des allocations familiales (CNAF)] chaque mois le volume de jours non travaillés » ([134]). Si Mme Sophie Cluzel, secrétaire d’État chargée des personnes handicapées entre 2017 et 2022, soulignait lors de son audition que « les aidants sont des piliers de la société, souvent invisibles, et qu’avec le vieillissement de la population, chacun d’entre nous sera un jour ou l’autre appelé à remplir ce rôle » ([135]), le rapporteur constate que les politiques du handicap ne prennent toujours pas la mesure de l’exposition particulière des proches-aidants, et singulièrement de celle des actifs et des mineurs.

b. Des ambitions affichées dans de récentes inflexions

Les politiques du handicap ont fait l’objet de nombreuses modulations récentes, notamment dans le cadre trisannuel des conférences nationales du handicap créées par la loi du 11 février 2005 (2008, 2011, 2014, 2016, 2020 et 2023). En 2017, en particulier, le Président de la République a souhaité opérer une inflexion majeure en déclarant le handicap « priorité du quinquennat ». Les ambitions afférentes se sont matérialisées au travers de comités interministériels du handicap (CIH) tenus selon une fréquence annuelle, et le secrétariat d’État chargé des personnes handicapées a été rattaché au Premier ministre afin de renforcer la coordination interministérielle en la matière.

Si la « priorité du quinquennat » n’a pas abouti à l’adoption d’une loi ad hoc, elle a néanmoins donné lieu à de nombreuses réformes affectant les grands champs des politiques du handicap. Lors de son audition par la commission d’enquête, Mme Sophie Cluzel, indiquait à cet égard avoir privilégié un recours aux « grandes lois de la République », concentré sur plusieurs axes : la garantie des droits à vie pour les personnes handicapées, l’octroi du droit de vote aux majeurs protégés, ou encore l’acceptation de la différence dans la société ([136]). Ces priorités ont été complétées par de nombreuses actions ciblées.

● S’agissant de l’école pour tous, un module consacré à la scolarisation des enfants handicapés a été introduit dans la formation initiale des enseignants, et des unités d’enseignement spécialisées ont été créées dans le cadre de la stratégie nationale Autisme et troubles du neurodéveloppement. Le nombre d’accompagnants d’élèves en situation de handicap (AESH) et de dispositifs d’inclusions a progressé, sans toutefois suivre la trajectoire d’évolution de la démographie scolaire (voir infra).

● S’agissant de l’insertion professionnelle, la loi du 5 septembre 2018 pour la liberté de choisir son avenir professionnel a réformé en profondeur l’obligation d’emploi des travailleurs handicapés (OETH) pour couvrir un périmètre plus large, incluant notamment les apprentissages, stages et contrats à durée déterminée. Elle a également créé, pour une période expérimentale de 4 ans, les contrats à durée déterminée « Tremplin » dans la perspective de renforcer les passerelles entre l’emploi adapté et le milieu ordinaire. Enfin, les établissements et services d’aide par le travail (ESAT) ont bénéficié d’une refonte dans le cadre d’un plan de transformation initiée par la loi du 21 février 2022 ([137]).

Certaines initiatives conduites entre 2017 et 2022 ont toutefois fait l’objet de critiques marquées, soit pour leurs effets régressifs, soit pour leur cantonnement à la communication. Dans le premier cas, la loi du 23 novembre 2018 portant évolution du logement de l’aménagement et du numérique (Elan) est illustrative, en ce qu’elle a suscité l’opposition d’un grand nombre d’organisations de défenses des intérêts des personnes handicapées. Il lui est notamment reproché de constituer une régression par rapport au cadre normatif préexistant. La loi Elan a d’ailleurs fait l’objet d’un rapport critique de l’Inspection générale de l’environnement et du développement durable (IGEDD) ([138]) quant au bilan du « logement évolutif » qui en constitue le cœur (voir infra). Dans le second cas, le Duoday, qui consiste en une journée annuelle de découverte en entreprise en binôme avec un professionnel volontaire, en est emblématique. Si « 25 % des binômes formés à cette occasion débouchent sur une insertion professionnelle », Mme Sophie Cluzel concédait lors de son audition que l’évènement avait pu « apparaître comme une opération de communication » ([139]).

Depuis 2022, l’instabilité ministérielle affectant le champ du handicap n’a pas favorisé le déploiement de mesures suivies, en dépit de progrès notables constitués par exemple dans le champ de l’insertion professionnelle – par la mise en place d’un accompagnement unique des personnes handicapées en recherche d’emploi au moyen des teams handicap, par la pérennisation et généralisation des CDD « Tremplin » et des entreprises adaptées de travail temporaire (EATT), ou encore par la reconnaissance des droits de grève et syndical ([140]). Le rapporteur tient d’ailleurs à souligner l’émoi qu’a suscité la tardiveté de la nomination d’une ministre déléguée chargée du handicap dans le gouvernement de M. Michel Barnier.

La principale évolution en cours réside dans la mutation qualitative que constitue le passage des « places » aux « solutions ». M. Benjamin Voisin, directeur adjoint de la direction générale de la cohésion sociale (DGCS) en résumait la genèse et l’objectif lors de son audition : « depuis le rapport Piveteau du milieu des années 2010, nous essayons de remplacer la notion de place, encore très prégnante pour des raisons évidentes, par celle de solution, qui s’appuie davantage sur le milieu ordinaire pour apporter l’accompagnement le plus approprié possible » ([141]). Dans une perspective large, le principe est de « ne pas assigner la personne à une place au motif qu’elle est en situation de handicap, mais de construire un projet avec et autour d’elle, en mobilisant notamment le milieu ordinaire » ([142]).

Cette transition a été accélérée par le plan « 50 000 solutions » lancé fin 2024 dans le prolongement de la conférence nationale du handicap de 2023, qui vise à créer un « choc d’offre important au profit des personnes en situation de handicap qui ont besoin d’un accompagnement médico-social ». La trajectoire cible en matière d’effectifs est pour l’heure suivie, selon Mme Charlotte Parmentier-Lecocq, ministre déléguée chargée de l’autonomie et des personnes handicapées. Lors de son audition par la commission, elle indiquait que 12 000 solutions avaient été ouvertes en 2025, sur un objectif de 15 000 ([143]). Un budget constant est prévu pour 2026 en l’état du projet de loi de financement de la sécurité sociale, et devrait permettre de cibler les besoins de solutions complexes, à l’instar de ceux des enfants en situation de « double vulnérabilité » – porteurs de handicaps et faisant l’objet d’une mesure de l’aide sociale à l’enfance (ASE) ([144]).

Ces éléments passés en revue, le constat d’un décalage entre le volontarisme affiché des pouvoirs publics et la situation matérielle des personnes en situation de handicap perdure cependant. M. Luc Gateau, président de l’Union nationale des associations de parents, de personnes handicapées mentales et de leurs amis (Unapei), soulignait en ce sens la place prise par les effets de communication : « le manque de solutions est masqué par les annonces, comme celles faites lors de la dernière CNH autour du plan " 50 000 solutions " » ([145]). Le rapporteur souhaite attirer l’attention sur les effets délétères que ces décalages emportent pour les personnes en difficulté. Dans un contexte d’ineffectivité des droits et d’attente prolongée, l’existence de dispositifs intitulés « Réponse accompagnée pour tous » ou « Zéro sans solution » interroge.

II. L’ANALYSE DES POLITIQUEs DE PRISE EN CHARGE DU HANDICAP ET DE LA SANTÉ MENTALE MET EN ÉVIDENCE DES DÉFAILLANCES CRIANTES

Les politiques de la santé mentale et du handicap sont caractérisées par de nombreuses défaillances, qui résultent d’un décalage entre l’offre de prise en charge et les besoins existants. Ces défaillances se matérialisent tout au long de la vie.

A. Un Décalage entre besoins et offre de prise en charge

L’inadéquation entre besoins et offre de prise en charge n’est pas nouvelle. Le délégué ministériel à la santé mentale et la psychiatrie, M. Franck Bellivier, relevait ainsi que « l’inadéquation entre les besoins et l’offre de soins, ainsi que les faiblesses des politiques publiques de prévention et d’inclusion sociale, ont largement préexisté à la crise covid » ([146]). Le même constat peut être fait pour l’accompagnement et la prise en charge du handicap. D’importantes difficultés de prise en charge en résultent, aboutissant parfois à des « situations de médecine de guerre » ([147]).

Le décalage existant entre besoins et offre peut être appréhendé par ses causes, que sont les carences multidimensionnelles qui affectent les politiques de la santé mentale et du handicap, ou par ses effets immédiats, que sont les délais prolongés de prise en charge qui en résultent.

1. Des carences de l’offre de prise en charge sur plusieurs plans

Sans dresser une liste exhaustive des défaillances des politiques publiques de la santé mentale et du handicap, il est possible d’identifier deux catégories transversales de carences : les carences quantitatives et les carences qualitatives.

a. Des carences quantitatives

i. Un effet de ciseaux entre offre et besoins

Les carences quantitatives des politiques de la santé mentale et du handicap s’inscrivent dans des contextes comparables de hausse des besoins et de relative stabilité de l’offre de prise en charge.

En matière de santé mentale, les capacités d’hospitalisation à temps complet sont en net recul (– 8 000 lits en dix ans, soit une contraction de 12 %), quand les places d’hospitalisation à temps partiel affichent une maigre progression en volume (+ 1 000 places, soit une augmentation de 3,4 % sur la même période) ([148]). Ces évolutions s’inscrivent dans le contexte d’un « virage ambulatoire » ([149]) qui n’est pas propre à la santé mentale mais l’affecte profondément. Pourtant, la prise en charge ambulatoire ne connaît pas de progression compensatrice, et recule même en volume absolu – le nombre d’actes réalisés en ambulatoire a diminué de 5,6 % en dix ans ([150]). En particulier, le nombre de centres médico-psychologiques (CMP), qui est malaisé à établir avec précision, semble être en diminution ([151]), quand le nombre d’actes qui y sont réalisés chaque année recule fortement (– 22,1 % en dix ans) ([152]). À l’instar des effectifs de psychiatres libéraux (voir infra), les indicateurs disponibles n’évoluent pas selon une trajectoire qui permettrait de compenser la restriction des capacités d’hospitalisation à temps complet et l’augmentation dynamique de la prévalence des troubles de la santé mentale.

S’agissant du handicap, un faisceau d’indices permet d’aboutir à un constat différent mais également préoccupant. Les évolutions positives du taux d’accord moyen des Maisons départementales des personnes handicapées (MDPH) en matière de prestations sociales, passé de 71,3 % à 76,4 % en huit ans ([153]), masquent un allongement significatif des délais de traitement des demandes et une considérable ineffectivité des droits accordés (voir infra). De fait, le nombre de places en établissement ou service médico-social est désormais stable (+ 3 % entre 2018 et 2022) ([154]), alors que les demandes s’accumulent. Dans une perspective large, entre 2022 et 2023, le nombre de décisions rendues par les MDPH a progressé de 2,5 % et le nombre de droits attribués de 1,9 %, quand le nombre de demandes reçues a bondi de 9,1 %. Sur une échelle de temps plus longue, le nombre de demande déposées auprès des MDPH a cru de 19,4 % en trois ans, quand le volume de droits et prestations accordés n’a progressé que de 7,5 % ([155]).

Des effets de ciseaux peuvent être constatés dans ces deux champs, entre d’une part une stabilité de l’offre et d’autre part une progression ou une accumulation croissante de besoins de prise en charge. Ce constat a été partagé à plusieurs reprises lors des auditions menées par la commission d’enquête. M. Sébastien Ponnou, professeur des universités en sciences de l’éducation et responsable du laboratoire commun Eole ([156]) de l’université Paris 8, évoquait en ce sens « un effet de ciseaux qui est tout à fait désastreux pour les enfants et pour les familles » ([157]). Mme Sylvie Clerc-Cuvelier, vice-présidente du conseil départemental du Nord en charge du handicap, recourait à des termes similaires pour qualifier la saturation des établissements sociaux et médico-sociaux, considérant que « l’offre est insuffisante. Le nombre des places dans les instituts spécialisés est limité, qu’il s’agisse des établissements médico-sociaux, des instituts médico-éducatifs (IME), des maisons d’accueil spécialisées (MAS), des foyers d’accueil médicalisés (FAM) ou des instituts thérapeutiques, éducatifs et pédagogiques (Itep) […]. Or les besoins augmentent » ([158]). Ces constats, fondés sur des nombres d’actes réalisés ou de places disponibles, amorcent la distinction de deux principaux paramètres limitants : les ressources humaines et les capacités matérielles de prise en charge.

ii. Des tensions en matière de ressources humaines

Un état des lieux des ressources humaines sur lesquelles reposent les politiques de la santé mentale et du handicap laisse à voir des situations de sous-effectif sévères, qui concernent un grand nombre de professions.

● Les médecins généralistes sont les premiers concernés dans les parcours de prise en charge. Leur faible nombre se répercute notamment sur les urgences psychiatriques, et sur l’accès à des soins spécialisés. M. Pierre de Maricourt, chef de service à l’hôpital Sainte-Anne, déclarait à ce propos lors de son audition que « la crise des urgences, dont on parle depuis plusieurs années, s’explique notamment par le fait que les généralistes ne parviennent pas à absorber les files actives et que de nombreux Français n’arrivent pas à avoir de médecin traitant » ([159]). Le rapport d’information sur les urgences psychiatriques de Mmes Nicole Dubré-Chirat et Sandrine Rousseau, publié en décembre 2024, soulignait en ce sens l’importance de renforcer la réponse de premier niveau que constituent les médecins généralistes ([160]).

● S’agissant des psychiatres, un paradoxe quantitatif peut-être observé, car la France présente une densité de psychiatres relativement élevée ([161]). S’établissant à 23,3 médecins pour 100 000 habitants, elle positionne la France dans la moyenne haute des pays de l’Union européenne et de l’OCDE ([162]). Cependant, la densité en psychiatres ne peut être considérée uniquement sous un prisme comparatif. Le contexte de hausse mondiale des troubles de la santé mentale, en particulier, l’interdit. En mesurant l’évolution de la densité des psychiatres à moyen terme, on constate ainsi une relative stabilité, qui détonne fortement avec le contexte de hausse brutale des troubles de la santé mentale. L’âge moyen des psychiatres, qui s’établissait à 51,8 ans au 1er janvier 2025 ([163]), constitue un indicateur complémentaire. Ces données sont à mettre en regard d’importantes vacances de postes. Au sein des hôpitaux publics, un poste de psychiatre sur quatre était vacant en 2023 ([164]), et la moitié des établissements publics étaient concernés ([165]). Au sein des centres médico-psychologiques (CMP), les vacances atteignent parfois des taux critiques. Dans l’Essonne, 49 % des postes de psychiatres en CMP étaient ainsi vacants en 2024 ([166]). Au sein du secteur privé non-lucratif, le constat est du même ordre, 15 à 20 % des postes étant vacants ([167]). En outre, l’inégale répartition des psychiatres sur le territoire est caractérisée par de très fortes disparités (voir infra). En excluant Paris, la densité nationale recule ainsi à 20,2 psychiatres pour 100 000 habitants ([168]). Localement, un élément explicatif observé par M. Éric Martineau, député de la Sarthe, lors de sa visite de l’établissement public de santé mentale de son département, situé à Allonnes, peut être l’absence d’université à proximité qui rend difficile d’attirer les jeunes psychiatres une fois qu’ils se sont installés dans des lieux plus proches d’une faculté pour leur internat.

Source : Eurostat, Physicians by category, consulté le 28 octobre 2025.

Lecture : la Suisse compte 52,8 psychiatres pour 100 000 habitants.

Note : en l’absence de données détaillées par spécialité médicale, le Luxembourg et la Slovaquie ont été écartés.

Source : calculs sur la base des données Drees et Insee pour les années 2015 à 2025.

Lecture : en 2015, la France comptait 22,6 psychiatres pour 100 000 habitants.

● Les psychologues ont vu leurs effectifs renforcés au cours des dernières années, et sont aujourd’hui environ 84 000, dont 20 000 cliniciens ([169]), ce qui correspond à un doublement en dix ans. La densité en psychologues au niveau national est ainsi passée de 68,1 pour 100 000 habitants en 2014 à 113,2 pour 100 000 habitants en 2024 ([170]). Cependant, les effectifs restent insuffisants dans certains cadres de prise en charge, et notamment dans les structures du secteur public. La part des psychologues exerçant dans un hôpital public est ainsi passée de 21,4 % en 2012 à 17,4 % en 2024, quand la part des psychologues exerçant dans un cabinet libéral est passée de 18,7 % à 29,1 % sur la même période ([171]). Mme Danièle Langloys, présidente d’Autisme France, considérait lors de son audition qu’il « manque au bas mot 15 000 à 20 000 psychologues du développement » ([172]). De même, les psychologues scolaires ne sont que 7 000 ([173]), soit un pour 1 700 élèves. Le rapporteur a pu constater à de nombreuses reprises lors des auditions qu’il s’agissait là d’une carence majeure.

● Les orthophonistes sont également en « déficit démographique » ([174]). Exerçant essentiellement en libéral (à hauteur de 84 %), ils sont 25 000 en exercice, soit une densité nationale de 37,0 pour 100 000 habitants en 2024 ([175]). Des manques particuliers sont constatés dans les centres médico-psychologiques (CMP) et les établissements et services médicaux-sociaux. Mme Nicole Dubré-Chirat, présidente de la commission, a pu observer lors de sa visite de l’institut Montéclair, établissement médico-social situé à Angers, un manque d’orthophonistes à la fois salariés et libéraux, le différentiel de salaire de 40 % entre les deux statuts contribuant à raréfier davantage les premiers. Mme Sandra Delannoy, députée du Nord, a pu observer un même problème de recrutement lors de sa visite de l’IME Charles de Foucauld, à Jeumont, qui a fait état de difficultés à recruter des orthophonistes ainsi que des psychomotriciens. Les effectifs actuels interdisent de fait un suivi longitudinal des enfants accompagnés, ce dont résultent des pertes de chance (voir infra).

● Les établissements et services médico-sociaux dans leur ensemble sont affectés par d’importantes tensions en matière de ressources humaines. Trois variables les matérialisent particulièrement : le taux d’absentéisme, le taux de vacance des postes, et le taux de rotation. Le premier, qui s’établit à 11,5 %, est essentiellement lié à des arrêts maladies. Les journées d’absences pour maladie représentent ainsi 72 % de l’ensemble des journées d’absence relevées. Le taux de vacances s’établit à hauteur de 4,5 % en 2023, ce qui correspond à un doublement en cinq ans. Certains types d’établissements sont particulièrement touchés, à l’instar des maisons d’accueil spécialisées (6,9 %). Enfin, le taux de rotation, qui a nettement progressé au lendemain de la pandémie, atteint 24,4 %. Il est très différencié selon le type de structure, allant de 15,1 % au sein des services à destination des enfants en situation de handicap, à 34,6 % pour les établissements de prise en charge des adultes. À titre de comparaison, dans l’ensemble du secteur privé, le taux de rotation s’établit 21 % ([176]).

● De nombreuses autres professions sont concernées par de semblables tensions ou carences. Au cours des auditions de la commission d’enquête, beaucoup ont été citées. Il en va ainsi des infirmiers, dont M. Pierre de Maricourt a illustré le manque en relevant que « sur les 200 postes d’infirmiers que compte [son] pôle, 50 demeurent vacants » ([177]). Cette pénurie concerne également ceux d’entre eux qui officient à domicile ([178]). Les fonctionnaires territoriaux des MDPH ont été évoqués, notamment par Mme Malika Boubekeur, conseillère nationale de l’association APF France handicap, qui soulignait que « les MDPH reçoivent chaque année plus de 4 millions de demandes », alors même qu’ « il n’y a pas plus de 3 000 collaborateurs en leur sein », précisant que « les MDPH rencontrent des difficultés de recrutement, moins pour les postes de médecins, d’infirmiers, d’ergothérapeutes que pour composer les équipes d’évaluation » ([179]). Les aides à domicile souffrent aussi d’un sous-effectif chronique, au point que, parmi les métiers du domicile, « 200 000 postes [sont] à pourvoir d’ici à 2030, pour la seule branche d’aide et d’accompagnement de soins et de services à domicile » ([180]). Sans être exhaustive, cette liste met en évidence la variété des professions concernées, et l’ampleur des tensions en ressources humaines.

L’insuffisance quantitative de la formation des professionnels de la santé mentale et du handicap constitue un premier facteur explicatif des carences en ressources humaines. Elle résulte de deux limites, que sont d’une part les capacités de formation et d’autre part l’attractivité des filières de formation.

Pour certaines professions, le principal frein réside en effet dans l’offre de formation. L’exemple des orthophonistes est en ceci démonstratif : 30 000 lycéens et étudiants candidatent chaque année via Parcoursup pour intégrer un centre de formation universitaire en orthophonie, or les places y sont fortement restreintes en nombre – moins de 1 000 ont été ouvertes en septembre 2025. Avec une attrition moyenne pour un cursus universitaire, environ 880 étudiants terminent leur formation chaque année. Pour compenser le fort défaut de professionnels qui résulte de cette limitation, environ 200 diplômés formés en Belgique s’ajoutent chaque année aux cohortes ([181]). Au regard des ordres de grandeur en jeu, le rapporteur observe que, de fait, la France délègue la formation de près de 23 % des nouveaux orthophonistes à un autre pays, et que le total d’étudiants formés demeure malgré cela insatisfaisant. Une autre matérialisation des capacités limitées de formation réside dans le taux d’inadéquation, qui correspond, dans le cadre des études de médecine, au rapport entre le nombre de postes de stage à pourvoir et le nombre de candidats. Il s’établit au minimum à 7 %, et affecte particulièrement certaines spécialités, dont la psychiatrie. La directrice générale de l’offre de soin, Mme Marie Daudé, en mesurait les conséquences lors de son audition, en relevant que « chaque année, il nous manque 30 % d’internes en psychiatrie » ([182]).

L’attractivité relative de certaines filières de formation constitue également un frein important, notamment dans le cadre des études de santé. La spécialité en psychiatrie en est emblématique. Elle fait régulièrement partie des « dernières choisies par les internes » ([183]), au point qu’un cercle vicieux s’est progressivement installé : « les externes qui font des stages dans des services de psychiatrie insuffisamment dotés, qui ne fonctionnent pas bien, n’ont pas très envie de revenir en psychiatrie par la suite », indiquait Mme Marion Leboyer, professeure de psychiatrie et directrice générale de la fondation FondaMental ([184]). Le même constat vaut pour les infirmières et infirmiers en pratique avancée (IPA), qui sont confrontés à une image particulièrement dégradée de la spécialité, qui gagnerait à être améliorée ([185]).

Au-delà du cadre de la formation, la faible attractivité générale des professions de la santé mentale et du handicap constitue un second facteur explicatif des carences en ressources humaines. Ce défaut, qui concerne les métiers du soin dans leur ensemble, « n’est pas spécifique à la France ; on le constate dans tous les pays occidentaux » ([186]). Il concerne plus particulièrement l’exercice au sein de l’hôpital public et du secteur public, notamment en raison de contraintes particulières. Mme Anne-Carole Bensadon, inspectrice générale des affaires sociales, soulignait lors de son audition que l’exercice libéral comporte des avantages comparatifs : « le fait de devoir assurer des gardes et de collaborer à la permanence des soins nuit à l’attractivité des services psychiatriques et explique que les professionnels privilégient le mode d’exercice libéral » ([187]). Certains paramètres affichent un état très dégradé, dans des proportions variables selon les métiers : les conditions de travail, le sens au travail, la valorisation professionnelle et la rémunération.

● Les conditions de travail de l’ensemble des professionnels considérés sont particulièrement difficiles. Les données de la Drees issues de l’enquête nationale sur le vécu au travail depuis le début de la crise sanitaire mettent notamment en évidence une forte pénibilité physique, mentale et émotionnelle chez les professionnels de santé et du social (voir tableau ci-dessous). Le délégué ministériel à la santé mentale et la psychiatrie, M. Frank Bellivier, résumait lors de son audition le cercle vicieux qui en résulte : « les pénuries provoquent des burn-out, donc des absences, et ceux qui restent ont plus de boulot. Le phénomène est connu et les équipes s’adaptent pour éviter que de telles situations leur fassent porter un fardeau supplémentaire » ([188]).

Source : Drees, Près d’une professionnelle de santé sur deux et une professionnelle du social sur cinq travaillent sous pression en 2023, 24 juin 2025.

Lecture : 64 % des professionnels de santé effectuent des mouvements douloureux ou fatiguant dans le cadre de leur travail, 44 % de l’ensemble des salariés.

● Un déficit de sens au travail se superpose à la pénibilité constatée. Il apparaît en effet difficile de donner une perspective d’action et un horizon quand l’action s’inscrit dans un contexte d’urgence ou de sous-effectif chronique. Le manque d’expression de valeurs cadres est aussi évoqué, et M. Frank Bellivier soulignait lors de son audition, en se fondant sur son expérience de clinicien, que « les institutions ne professent pas souvent de telles valeurs ». Tout en insistant sur le fait que « la situation est caricaturale en psychiatrie », il observait que « le fait de définir son action par le service rendu aux usagers manque aux institutions hospitalières en général » ([189]).

● Un problème d’image et de valorisation de certaines professions essentielles complète ce tableau. Les métiers du médico-social, en particulier « sont encore considérés comme secondaires et l’orientation vers eux comme une voie de garage » ([190]). Les professionnels de santé sont également concernés, seule la moitié d’entre eux déclarant recevoir le respect et l’estime que mérite leur travail, contre 63 % pour l’ensemble des salariés. Cette proportion tombe même à 37 % pour les infirmiers, et 40 % pour les aides-soignants ([191]). En outre, les préjugés culturels portés sur certains métiers exercent encore une influence. Mme Béatrice Noëllec, directrice des relations institutionnelles et de la veille sociétale de la Fédération de l’hospitalisation privée (FHP), évoquait en ce sens le fait que « la déstigmatisation est corrélée à l’enjeu majeur de l’attractivité des métiers en psychiatrie et en pédopsychiatrie » ([192]). L’image des professions est un enjeu central à l’heure où la valorisation des expériences devient plus déterminante dans un contexte général favorisant les carrières fragmentées. L’attractivité des professions de santé offrant des passerelles fluides en est, par exemple, renforcée ([193]).

● Enfin, la question de la rémunération a été citée dans un très grand nombre d’auditions. La sous-rémunération dénoncée est très différenciée selon les catégories de professionnels ; elle est parfois absolue, d’autres fois relative. Sur le plan sanitaire, le Ségur de la santé a revalorisé les rémunérations des praticiens hospitaliers, mais n’a pas constitué une réponse exhaustive et satisfaisante. Dans l’ensemble, les professionnels de santés sont mieux rémunérés dans le secteur public et dans le secteur privé non-lucratif que dans le secteur privé lucratif (respectivement + 20,1 % et + 13,1 % pour un temps plein) ([194]), mais les rémunérations de ces trois catégories sont nettement inférieures aux revenus estimés dans le cadre de l’exercice libéral. Des données de comparaison anciennes existent en la matière, mettant en évidence des rémunérations inférieures de 20 % pour les médecins hospitaliers et de 40 % pour les médecins salariés non-hospitaliers ([195]). Pour des données plus récentes, la comparaison de revenus de natures différentes est ardue, mais les ordres de grandeurs demeurent significatifs : le revenu libéral ([196]) moyen des médecins libéraux s’établissait en 2021 à hauteur 114 700 euros annuels ([197]), quand le personnel médical salarié percevait en moyenne 72 984 euros par an en 2022 ([198]). S’agissant des psychiatres, ils sont « quasiment derniers » dans le classement des personnels de santé libéraux ([199]), affichant un revenu libéral moyen de 81 500 euros, soit 28 % de moins que le revenu libéral moyen de l’ensemble des médecins libéraux ([200]). Pour certaines professions, les écarts entre exercice salarié public et exercice libéral est encore plus considérable. Il en va notamment ainsi des psychologues, à propos desquels M. José Presas Rodriguez, représentant du Syndicat national des psychologues, soulignait qu’« être payé 8 % au-dessus du smic en début de carrière, avec un bac + 5, ce n’est pas très appétissant » ([201]). Les données de la Drees complètent cette affirmation – qui correspond précisément au cadre fixé par les dispositions applicables ([202]) –, le salaire net moyen d’un psychologue salarié à temps plein s’établissant à 2 527 euros par mois en 2022 ([203]). Le même écart salariat-libéral se fait jour s’agissant des orthophonistes, à propos desquels Mme Sarah Degiovani, présidente de la Fédération nationale des orthophonistes, relevait que « les grilles étant rédhibitoires, on ne trouve quasiment plus d’orthophonistes, que ce soit dans les établissements sanitaires ou dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESMS) » ([204]). La rémunération moyenne des rééducateurs salariés, dont font partie les orthophonistes, s’établissait à 2 463 euros nets mensuels en 2022 ([205]), quand leur salaire de départ dans le secteur public débute à environ 1 650 euros nets par mois ([206]). Les psychologues, psychomotriciens et orthophonistes ont, de fait, progressivement déserté les centres médico-psychologiques (CMP) et médico-psycho-pédagogiques (CMPP). Mme Amandine Buffiere, pédopsychiatre et présidente de la Fédération des CMPP le décrivait lors de son audition : « ces structures, régies par la convention de 1966, proposent des salaires très bas aux orthophonistes et aux psychomotriciens ; ceux des psychologues commencent à poser un problème. Recruter des orthophonistes en CMPP et en CMP est devenu une gageure : il n’en reste que dans des équipes exceptionnelles, où les gens viennent travailler parce qu’il s’y passe des choses, avec un climat de travail très favorable. En dehors de ces cas, il est très difficile pour nos structures de trouver des orthophonistes » ([207]).

Dans l’ensemble du secteur médico-social, le constat est particulièrement inquiétant. Les données de la Drees sur les salaires des professions du social – qui englobent l’exercice au sein de structures médico-sociales – en sont illustratives.

Source : Drees, Les salaires des professionnelles du social, par profession, au niveau national et au niveau régional, 10 septembre 2024.

Lecture : les aides à domicile, aides ménagères et travailleuses familiales perçoivent en moyenne 1 680 euros nets par mois. Ces professions étant dans leur extrême majorité exercées par des femmes, le choix a été fait de privilégier l’usage du féminin.

iii. Des places et des solutions de prises en charge insuffisantes en nombre

Les capacités matérielles de prise en charge constituent un second grand paramètre limitant, dont l’ampleur est toutefois plus difficile à déterminer d’un point de vue statistique. Cet enjeu est très fortement entremêlé avec les tensions en ressources humaines, qui sont l’un de ses déterminants.

Les limitations matérielles affectent de façon directe les capacités de prise en charge hospitalière complète ou partielle, dont le nombre total ne cesse de reculer (voir supra), créant ainsi une tension sur les lits restants ([208]). Mme Claire Hédon, Défenseure des droits, précisait en ce sens que « la politique de désinstitutionnalisation conduite en France ces dernières années s’est traduite par une diminution importante de la capacité d’accueil dans les services hospitaliers psychiatriques, sans pour autant que soient développés des services de proximité susceptibles de prendre le relais » ([209]). Ces limitations exercent une contrainte forte sur la bonne prise en charge des troubles de la santé mentale qui exigent des séjours de longue durée et un suivi en aval, à l’instar de la dépression récurrente, des troubles bipolaires, du trouble anxieux graves, ou encore de certains troubles sévères du comportement alimentaire. M. Pierre de Maricourt relevait à cet égard qu’en diminuant drastiquement le nombre de lits de psychiatrie, l’on a « oublié les patients qui, malgré les soins et les traitements, ont un handicap trop important pour vivre de façon autonome dans la cité », au point d’en conclure que sur ce point, « les politiques publiques sont totalement défaillantes » ([210]).

Les établissements et services médico-sociaux font face aux mêmes difficultés, dans un contexte de stabilité de l’offre de prise en charge. Les structures d’hébergement et de soins pour adulte, en particulier, voient leurs capacités d’accueil être saturées. Cela tient notamment au fait que « les offres de prise en charge dans les foyers d’accueil médicalisé (FAM) et les maisons d’accueil spécialisées (MAS) sont en nombre bien trop insuffisant, les places ne se libérant qu’au décès des patients » ([211]). Les structures à destination des enfants et des jeunes ne sont pas davantage épargnées, si bien que « la saturation chronique des dispositifs au sein des IME (instituts médico-éducatifs) et des Sessad (services d’éducation spéciale et de soins à domicile), notamment, illustre l’incapacité structurelle à répondre aux besoins » ([212]). S’agissant particulièrement de la situation des instituts médico-éducatif, Mme Claire Hédon, Défenseure des droits, qualifiait lors de son audition d’« effectivement effrayant » le nombre de places manquantes ([213]). Cette situation de crise est condamnée à s’aggraver si l’offre d’accueil ne croît pas à la même vitesse que les besoins, ce qui n’est pas le cas pour l’heure. À titre d’exemple, M. Pierre de Maricourt relevait que « ces cinq dernières années, aucun chantier de FAM ou de MAS n’a été ouvert en Île-de-France » ([214]), alors même que les établissements de ces types sont saturés.

Les capacités de prise en charge en ambulatoire, notamment en santé mentale, souffrent aussi de limites quantitatives fortes, que leur recul numérique (voir supra) illustre. Les causes en sont plurielles, mais la mention d’un sous-financement chronique a été récurrente au cours des auditions. Les centres médico-psychologiques (CMP) qui, « sous-financés, sont saturés » ([215]), sont les premiers concernés. Lors de son audition, Mme Amandine Buffiere, présidente de la Fédération des CMPP, étendait le constat aux centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP), qui sont confrontés à une « augmentation du nombre de consultations, de diagnostics et de prises en charge », mais pour lesquels « les moyens d’accompagnement et de soins n’ont jamais suivi » ([216]). Trente candidatures correspondent ainsi parfois à six places d’orthophonie, imposant des critères de sélection restrictifs et subjectifs ([217]). De nombreuses structures assurant un suivi ambulatoire sont confrontées à d’importantes limitations matérielles, jusque dans le cadre étudiant, où « les services de santé étudiants (SSE), également saturés, ont souvent du mal à donner suite aux demandes de rendez-vous » ([218]). Les équipes mobiles, dont l’utilité est démontrée pour assurer la prise en charge de publics particulièrement vulnérables, sont elles aussi sous-financées ([219]).

Enfin, les prises en charge à domicile n’échappent pas à des carences matérielles importantes. En 2022, la Cour des comptes constatait ainsi que les financements des services de soins à domicile (Ssiad) et des services polyvalents d’aide et de soins à domicile (Spasad) étaient excessivement contraints et stables dans le temps, avec une évolution à peine supérieure à l’inflation au cours de la période 2007-2017 ([220]). Une réforme d’ensemble de l’offre de service à domicile est depuis lors intervenue, mais les carences quantitatives et les manques de moyens financiers dans certaines structures n’ont pas été résorbés. L’accès à un service d’accompagnement à la vie sociale (SAVS) ou à un Samsah (service d’accompagnement médico-social pour adultes handicapés) demeure très difficile en raison d’une l’offre limitée.

iv. Cartographie des disparités quantitatives

Le prisme quantitatif impose, en outre, de constater les importantes disparités géographiques qui affectent l’offre de prise en charge du handicap et des troubles de la santé mentale. Dans certains cas, ces disparités sont masquées par des données nationales en trompe-l’œil. Dans d’autres, elles aggravent des carences mesurables à l’échelle nationale.

S’agissant des troubles de la santé mentale, la cartographie de la répartition des médecins psychiatres libéraux sur le territoire illustre le biais qui résulte de l’agrégation des données au niveau national. Alors que Paris comptait 59,8 cabinets principaux de psychiatres libéraux pour 100 000 habitants de plus de 20 ans en 2024, 92 départements comptaient moins de 10,4 cabinets principaux pour 100 000 habitants de plus de 20 ans, et parmi eux 56 départements affichaient une densité inférieure à 5,3 cabinets principaux pour 100 000 habitants de plus de 20 ans. Des données aberrantes biaisent ainsi à la hausse la moyenne nationale, comme le met en évidence la moyenne nationale. La médiane s’établit ainsi à 5,3 cabinets principaux pour 100 000 habitants de plus de 20 ans ([221]). Une cartographie départementale, comparée à la cartographie des décès par suicide (voir supra), met en évidence une corrélation négative forte. Une cartographie par arrondissement départemental illustre la concentration de l’offre de soins libérale sur les grands pôles urbains, et de fortes disparités entre le pourtour méditerranéen, l’Est et le centre du pays.

Source : Institut de recherche et documentation en économie de la santé (Irdes), Institut national de la statistique et des études économiques (Insee), via le Système d’information inter-régional en santé (Sirsé), consulté le 10 novembre 2025

Lecture : le département des Alpes-Maritimes comptait 19,9 cabinets principaux de médecins psychiatres libéraux pour 100 000 habitants de plus de 20 ans en 2024.

Source : Irdes, Insee, via le Système d’information inter-régional en santé (Sirsé), consulté le 10 novembre 2025

Lecture : l’arrondissement départemental de Bordeaux comptait 29,8 cabinets principaux de médecins psychiatres libéraux pour 100 000 habitants de plus de 20 ans en 2024.

Source : Irdes, Insee, via le Système d’information inter-régional en santé (Sirsé), consulté le 10 novembre 2025

Lecture : le département du Gers comptait 1,2 place d’accueil ou d’accompagnement médicalisé pour personnes handicapées pour 1 000 habitants de plus de 20 ans en 2024.

Source : Irdes, Insee, via le Système d’information inter-régional en santé (Sirsé), consulté le 10 novembre 2025

Lecture : l’arrondissement départemental de Châlons-en-Champagne comptait 0,7 place d’accueil ou d’accompagnement médicalisé pour personnes handicapées pour 1 000 habitants de plus de 20 ans en 2024.

S’agissant des disparités quantitatives des politiques du handicap, il est malaisé d’isoler un indicateur central, tant les disparités de prise en charge varient d’une situation de handicap à l’autre. Le taux d’équipement en accueil et accompagnement médicalisé pour personnes handicapées fournit cependant un exemple relativement transversal. Au niveau départemental, les disparités sont relativement faibles, avec toutefois un sous-équipement notable en région Hauts-de-France et d’importantes variations en région Occitanie. Ventilé par arrondissement départemental, il met notamment en évidence des disparités géographiques moindres que celles observées en santé mentale, sans valeur aberrante significative, et une forte décorrélation des pôles urbains.

b. Des carences qualitatives

i. Une hyperspécialisation et des dispositifs insuffisamment ciblés

Les manques de prises en charge et de professionnels généralistes, évoqués plus haut, coexistent avec une hyperspécialisation qui, bien que nécessaire dans des cas précis, s’avère sous-optimale dans la situation de crise que connaissent les politiques du handicap et de la santé mentale. Cette hyperspécialisation concerne également les champs de la santé mentale et du handicap, mais s’y incarne de façon différenciée.

Dans le champ du handicap, l’hyperspécialisation est ancienne, et réside dans la segmentation catégorielle des établissements sur lesquels s’appuient les prises en charges les plus ciblées. Un tel paradigme repose sur une « typologie fine du handicap », et se distingue fortement de l’approche d’autres pays européens, au sein desquels les établissements ont une « vocation universelle d’accueil dans la proximité » ([222]). Un socle commun de prise en charge fait aujourd’hui défaut en France. Les conséquences en sont plurielles. D’abord, cette spécialisation fait peser une charge supplémentaire sur les personnes handicapées et leurs familles, à qui il revient de trouver la meilleure prise en charge possible ([223]). Ensuite, elle accentue l’iniquité territoriale, car « la spécialisation va de pair avec le regroupement », alors qu’un système polyvalent, organisé sur une base territoriale, offrirait « plus de leviers pour mieux répartir l’offre sur l’ensemble de la région » ([224]). Enfin, la surspécialisation s’accompagne d’un risque de dispersions des moyens, qu’ils soient humains ou matériels, en interdisant toute économie d’échelle ou mutualisation de ressources entre structures. M. Denis Robin, directeur général de l’Agence régionale de santé (ARS) d’Île-de-France et président du collège des directeurs généraux d’ARS, évoquait une perspective prometteuse en île de France, qui n’est pas encore matérialisée : « L’idée est de mettre fin à la spécialisation des établissements et de lui substituer une territorialisation des prises en charge, à l’instar de la sectorisation dans le domaine de la santé mentale. Autrement dit, les établissements devraient couvrir l’ensemble du spectre des handicaps à prendre en charge sur un même territoire. Une plateforme de régulation, qui serait l’interlocutrice des familles, aurait l’obligation de trouver une solution de prise en charge à toute personne du territoire dont elle a la charge » ([225]).

Le champ de la psychiatrie a été historiquement moins spécialisé. En effet, il a été organisé territorialement par la sectorisation. Au cours des trente dernières années, des structures plus spécialisées se sont développées, comme les maisons des adolescents. Les centres experts sont apparus en 2010. Au nombre de 53, ils ont vocation à réaliser des bilans diagnostiques exhaustifs, et s’appuient sur des professionnels hautement spécialisés. Conçus par la fondation FondaMental ([226]) et déployés en lien avec la DGOS et les ARS, hébergés au sein des services hospitaliers, les centres experts interviennent en particulier dans les périmètres des dépressions résistantes, de la schizophrénie, des troubles bipolaires et des troubles du spectre autistique. Considérant qu’il s’agit d’une importante « innovation organisationnelle », Mme Marion Leboyer, professeure de psychiatrie et directrice générale de la fondation, soulignait lors de son audition par la commission d’enquête qu’ils ont fait l’objet d’évaluations d’impact particulièrement concluantes. En particulier, ils permettent d’améliorer le pronostic à court terme, de diminuer les symptômes ou de diminuer drastiquement le nombre de journées d’hospitalisation et de réhospitalisation pour les patients atteints de troubles bipolaires. Pour les patients souffrant de schizophrénie, un bilan au sein d’un centre expert permet de « diminuer la sévérité de la maladie, d’améliorer le fonctionnement, la qualité de vie et l’adhérence aux traitements, ainsi que de diminuer le nombre de journées d’hospitalisation et de réduire les symptômes, en particulier dépressifs » ([227]). Toutefois, les centres experts font l’objet de critiques, qui relativisent ces évaluations ou en récusent l’intérêt. M. Sébastien Ponnou, professeur des universités en sciences de l’éducation et responsable du laboratoire commun Eole ([228]) de l’université Paris 8, affirmait ainsi, lors de son audition, qu’ils « constituent l’archétype de ce qu’il ne faudrait pas faire si l’on veut retrouver les fondements des pratiques de soins, d’éducation et d’intervention sociale », et même qu’ils « ne sont pas des entités naturelles et ne font pas de diagnostics fiables » ([229]). La controverse repose en particulier sur le fait que les centres experts ne sont pas dédiés aux soins mais seulement au diagnostic, et n’accueillent donc que des patients par ailleurs pris en charge dans des services de soins. M. Sébastien Ponnou voyait en cela une défaillance de principe, considérant que l’« on ne peut pas dissocier le diagnostic et le soin, a fortiori en psychiatrie » ([230]). Certains auditionnés ont au contraire souligné la complémentarité de ces structures avec l’offre de soins psychiatriques généralistes, à l’instar de M. Florian Porta Bonete, psychiatre, chef de service à l’hôpital Charles Perrens de Bordeaux, qui observait que les « centres experts sont utiles par leur fonction d’évaluation, mais [qu’]ils doivent rester à leur place » soulignant notamment qu’il ne leur faut pas « empiéter sur la psychiatrie sectorielle, chargée, quant à elle, du suivi » ([231]). Il n’en demeure pas moins que ces structures sont consommatrices de ressources humaines et matérielles, dans un contexte de forte carence. Leur attractivité comparative, notamment auprès des jeunes médecins, favorise la surspécialisation, notamment à raison d’un cadre plus favorable. Interrogée sur le risque de surspécialisation, Mme Anne-Carole Bensadon, inspectrice générale des affaires sociales, déclarait qu’« il est certain qu’un psychiatre choisira plus volontiers de s’installer au sein d’une structure dotée de moyens que de rejoindre les urgences en psychiatrie » ([232]). Au regard de ces controverses, le rapporteur souligne la nécessité de procéder à une évaluation fine de ces dispositifs et de leur impact.

Paradoxalement, dans ce contexte d’hyperspécialisation, des surspécialisations professionnelles font défaut. S’agissant de la psychiatrie, la surspécialisation en pédopsychiatrie est particulièrement affectée par des difficultés de ressources humaines, affichant un sous-effectif alarmant. M. Philippe Gouet, président du conseil départemental du Loir-et-Cher, et président du groupe de travail « Santé » de l’association Départements de France, rappelait lors de son audition que « le Conseil national de l’Ordre des médecins (Cnom) dénombre moins de 700 pédopsychiatres, dont près d’un tiers a au moins 60 ans » ([233]). Ainsi, vingt départements en France n’en comptent aucun, et trente-deux n’en comptent qu’un seul ([234]), parmi lesquels l’Orne, département d’élection de Mme Chantal Jourdan à qui cette donnée a été confirmée lors de sa visite au Centre psychothérapique de l’Orne dans son département d’élection. Le manque de pédopsychiatres a également été constaté par Mme Lisette Pollet, députée de la Drôme, lors de sa visite du centre hospitalier Drôme-Vivarais, où la moitié des postes de pédopsychiatres sont vacants, phénomène qui s’explique par des départs à la retraite et des conversions vers le secteur libéral. Sans atteindre une situation aussi critique, des professionnels surspécialisés font aussi défaut parmi les psychologues, notamment en neuropsychologie et en psychologie clinique. Cette carence cause d’importantes difficultés pour suivre efficacement les troubles du développement et les maladies neurodégénératives ([235]).

Enjeu voisin, le mauvais ciblage de certains dispositifs de prise en charge et fréquent. Le dispositif « Mon soutien psy » en constitue un exemple caractéristique. Consistant en un remboursement des consultations effectuées auprès de psychologues libéraux partenaires de l’assurance maladie (voir supra), il est caractérisé par plusieurs défaillances. En premier lieu, il ne concerne que peu de patients, en moyenne 131 par praticien pour un total de 4,7 millions de séances, avec un niveau de persistance très faible ([236]). Cela résulte, notamment, de la limitation du remboursement à 12 séances, qui ne permet d’assurer un suivi longitudinal satisfaisant. En second lieu, l’efficacité du dispositif est vraisemblablement diluée dans un effet d’aubaine qui n’est pas évalué pour l’heure, tant le dispositif concerne un volume marginal des besoins, notamment du fait d’une offre contrainte par le faible nombre de psychologues participants – il s’établit à environ 27,6 % de l’ensemble des psychologues libéraux, chacun ne consacrant en moyenne qu’une part très minoritaire de son activité aux consultations dans le cadre du dispositif ([237]). L’analyse des pouvoirs publics est d’ailleurs fortement partagée à l’égard de « Mon soutien psy ». Alors que M. Thomas Fatôme, directeur général de la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM), évoquait lors de son audition un « levier très puissant » ([238]), le délégué ministériel à la santé mentale et la psychiatrie, M. Frank Bellivier, adoptait un discours différent, considérant que « les premières analyses montrent que quelques séances avec un psychologue peuvent permettre de tiédir ou de refroidir certaines situations » ([239]). Auditionnés, les représentants du syndicat national des psychologues (SNP) se montraient très critiques. Ils déclaraient que le dispositif « n’est pas du tout à la hauteur des enjeux », considérant notamment qu’il se fonde sur l’« invention administrative » que sont les troubles légers à modérés, catégorie « qui ne correspond à aucune recherche internationale en psychopathologie clinique » ([240]). Ils lui reprochaient en outre une liste d’exclusions trop longue, qui en interdit par exemple le bénéfice aux personnes ayant déjà effectué une tentative de suicide. Dénonçant un « dispositif de saupoudrage et de communication, destiné à prétendre qu’on s’occupe de la santé mentale en France », les représentants du syndicat approuvaient même l’idée d’une réallocation des fonds du dispositif aux structures publiques, soulignant une « vraie différence entre le travail réalisé en libéral, avec un psychologue seul, et le travail pluridisciplinaire qui peut être mené dans d’autres structures, par exemple les CMP » ([241]). De fait, au-delà de ces prises de position qui doivent être considérées à l’aune de leur subjectivité, l’échec de « Mon soutien psy » illustre l’insuffisance d’une solution bornée au cadre libéral, qui ne connaît pas les mêmes restrictions que les structures publiques.

ii. Une forte rigidité et un empilement systématique

Outre leur hyperspécialisation, les politiques de prise en charge se caractérisent par une forte dépendance au sentier (path dependence), c’est-à-dire au maintien dans un système même s’il s’avère ne pas être le meilleur, dont résultent obsolescences et archaïsmes. Cela prend notamment la forme de prestations inadaptées, d’un sous-développement des dispositifs innovants et d’une persistance de modes d’intervention brutalisants.

Les deux principales prestations sociales à destination des adultes en situation de handicap, la prestation de compensation du handicap (PCH) et l’allocation adulte handicapé (AAH) sont marquées par une incohérence entre objectif affiché et exécution pratique. Cette incohérence se traduit de façon différente, dans le premier cas par une insuffisance de la prestation, et dans le second cas par une relative indéfinition de l’objectif visé.

La prestation de compensation du handicap (PCH), introduite par la loi du 11 février 2005 (voir supra), couvre ainsi un spectre non-exhaustif de modes d’aide, et ne permet pas de constituer une véritable compensation. Mme Claire Hédon, Défenseure des droits, insistait sur le fait que l’aide humaine qu’est supposée permettre la PCH « se limite aux besoins essentiels – manger, se laver, s’habiller – et exclut d’autres aspects de la vie sociale » ([242]). En outre, le montant de la PCH n’a, hors composante dédiée à l’aide humaine, pas évolué depuis 2006. Il en résulte parfois d’importants restes à charge ([243]). Dans son périmètre d’attribution, la PCH a connu une évolution importante en 2022, matérialisée par un décret visant à mieux inclure les personnes atteintes de handicaps psychiques et mentaux ([244]). Mais malgré la mise à disposition des maisons départementales des personnes handicapées (MDPH) d’un guide pratique d’application réalisé par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie ([245]), son application demeure parcellaire. Mme Danièle Langloys, présidente d’Autisme France, regrettait lors de son audition le fait que « ces critères nouveaux sont mal connus et mal mis en œuvre » ([246]). Au surplus, la PCH parentalité, prestation complémentaire destinée aux parents handicapés de jeunes enfants introduite en 2021, « est critiquée pour ses critères restrictifs et son forfait inadapté aux besoins réels des parents handicapés » ([247]). Enfin, s’agissant des parents d’enfants en situation de handicap, l’existence d’un droit d’option entre PCH et complément de l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé (AEEH) les contraint à une lecture comptable des droits reconnus à leurs enfants, dont le rapporteur considère qu’elle ne peut être que préjudiciable à la bonne appréhension des dispositifs de compensation des besoins d’accompagnement et des frais liés au handicap ([248]).

L’allocation adulte handicapé (AAH), qui constitue la première prestation à destination des personnes en situation de handicap en termes de bénéficiaires (1,3 million de personnes) et de financements (13,8 milliards d’euros), a longtemps présenté une carence majeure en plaçant par sa conjugalisation les personnes handicapées dans une situation de dépendance économique vis-à-vis de leur partenaire. La déconjugalisation de l’AAH, mise en œuvre par la loi du 16 août 2022 ([249]), a autonomisé et amélioré la situation matérielle de nombreuses personnes en situation de handicap. Attendue de longue date par les associations de défense des personnes handicapées, elle a été adoptée à l’Assemblée nationale à l’unanimité moins une voix, signe d’un consensus en la matière. Cependant, l’objet de l’AAH ressort moins lisible de cette évolution : ce n’est plus un minimum social, tout en n’étant pas davantage une prestation de compensation ([250]). L’AAH a donc désormais un objet qui souffre d’une relative indéfinition. Elle demeure, en outre, insatisfaisante dans ses modalités d’attribution, notamment du fait de l’incompatibilité d’un temps de travail supérieur à un mi-temps en milieu ordinaire et l’attribution de l’« AAH 2 », qui est conditionnée à l’existence d’une restriction substantielle et durable pour l’accès à l’emploi (RSDAE). Cela pose des difficultés prégnantes s’agissant de l’emploi des personnes en situation de handicap (voir infra).

Au-delà des prestations sociales généralistes, une rigidité se distingue aussi dans les outils de prise en charges de certains troubles et handicaps précis, notamment ceux dont la prévalence mesurée a évolué au cours des dernières décennies. Les carences dans l’appréhension des troubles du neurodéveloppement (TND) en sont symptomatiques. Les personnes atteintes de troubles du spectre de l’autisme voient leurs besoins être évalués par les MPDH au moyen d’outils « obsolètes et inadaptés », qui ont été conçus pour appréhender les troubles moteurs et n’ont été qu’imparfaitement adaptés en dépit des évolutions législatives. En particulier, « le guide barème qui permet par exemple d’apprécier le taux d’incapacité, ou le certificat médical officiel sont inadaptés à l’autisme » ([251]). De même, dans le cas du trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH), « les personnes concernées sont souvent classées parmi les troubles du comportement, à partir de guides-barèmes obsolètes » ([252]). La durée de validité des certificats médicaux, qui est limitée à un an, est illustrative d’un défaut structurel d’adaptation à des troubles qui sont pérennes. Il en résulte, pour beaucoup de situations de handicap qui ne correspondent pas précisément aux cas de figure prévus en 2005, une non-effectivité des droits reconnus par la loi. Lors de son audition par la commission d’enquête, Mme Elisa Rojas, avocate à la cour, affirmait en ce sens que la loi du 11 février 2005 « est obsolète depuis quinze ans » ([253]).

Si des dispositifs innovants émergent dans la prise en charge de nombreux troubles de la santé mentale et handicaps, ils ne bénéficient que rarement d’un soutien effectif.

Ainsi, la pair-aidance ne jouit pas d’un cadre juridique satisfaisant. Définie par la Haute Autorité de santé (HAS) comme « un ensemble de pratiques qui procède de formes d’accompagnement ou encore d’entraide et de soutien, par lesquelles une personne s’appuie sur son savoir expérientiel vécu […] pour aider d’autres personnes vivant des parcours similaires, des situations comparables » ([254]), elle correspond en pratique à une grande variété de situations. Elle repose par ailleurs sur des pairs aux profils et statuts très variés. Un continuum s’étend des patients partenaires (terme générique qui désigne des patients collaborant régulièrement avec les équipes de soins dans diverses tâches) aux médiateurs de santé pairs (professionnels disposant d’une licence de pair-aidant) en passant par les patients experts (patients qui ont développé une connaissance fine de leur maladie et en font bénéficier leurs pairs). Pour chacune des catégories de ce continuum, des pratiques très hétérogènes sont observées, et appellent une harmonisation. M. Maximilien Durant, médiateur de santé pair, témoignait en ce sens avoir été « successivement qualifié d’agent d’entretien, puis d’adjoint administratif », quand « des collègues sont agents administratifs ou éducateurs spécialisés » ([255]). Les médiateurs de santé pairs sont alternativement assimilés à des agents de catégories A, B ou C, ce qui entraîne d’importantes variations de statut d’un cas à l’autre. Selon Mme Deborah Sebbane, psychiatre, professeure de médecine et directrice de centre collaborateur de l’OMS, la France dispose du « modèle le plus abouti dans le domaine de la pair-aidance professionnelle » ([256]), mais ce modèle n’est que faiblement soutenu à plusieurs égards.

● En premier lieu, les pairs-aidants professionnels font fréquemment face à un manque de reconnaissance de la part des équipes de soins qu’ils intègrent. M. Maximilien Durant mentionnait ainsi lors de son audition que, dans la première équipe où il avait été affecté, « les membres de celle-ci ne savaient pas ce qu’était un médiateur de santé pair », au point qu’il était parfois assimilé à un patient, ou qualifié de « boulet de l’équipe » ([257]).

● En second lieu, le manque patent de reconnaissance des médiateurs de santé pairs se double d’une forte incertitude sur la pérennité des postes, causée par l’absence de financements dédiés. De ce fait, « les MSP exercent généralement leurs fonctions dans le cadre de CDD […], sans avoir la garantie que le poste sera renouvelé d’une année sur l’autre » ([258]).

● En troisième lieu, la rémunération des pairs aidants professionnels n’est pas uniformisée et organisée. À l’image des statuts, elle varie considérablement d’une situation à l’autre, et s’établit en pratique à des niveaux très bas ([259]). Mme Philippa Motte, consultante et auteure, considérait lors de son audition qu’« il faut créer un métier, le définir par un référentiel », notamment dans la perspective de garantir un salaire « d’un montant suffisant pour que [les pairs aidants professionnels] aient l’envie d’exercer ce métier » ([260]). Subsidiairement, s’agissant des pairs aidants non professionnels, l’indéfinition de leur situation interdit souvent une rémunération effective de leur action. M. Maxime Perez Zitvogel, cofondateur de l’association La Maison perchée, indiquait en ce sens qu’en outre-mer notamment, certains pairs aidants « perçoivent moins que l’allocation adulte handicapé (AAH) » ([261]).

En matière de prise en charge des troubles de la santé mentale, les équipes mobiles constituent un autre exemple d’insuffisance de soutien à un dispositif novateur et efficace. Si elles permettent notamment de limiter la perte d’autonomie et d’intégration dans l’emploi et le logement des personnes atteintes de troubles psychiques ([262]), leur coût élevé à court terme grève leur déploiement. En l’état, l’organisation et les moyens dont disposent les centres médico-psychologiques (CMP) interdisent leur développement, qui nécessiterait des financements dédiés ([263]). Les équipes mobiles auraient pourtant un intérêt certain dans une perspective de coûts évités, car elles sont « moins coûteuses en ressources humaines [que des lits de psychiatrie] et elles jouent un précieux rôle de repérage et de prévention », notamment parce qu’elles « permettent d’éviter une dégradation de la situation qui imposerait ensuite d’hospitaliser la personne » ([264]).

Le rapporteur se désole que de tels dispositifs ne fassent pas davantage l’objet d’arbitrages budgétaires favorables, compte tenu des économies considérables qu’ils permettraient de réaliser à moyen et long terme.

Enfin, les mesures brutalisantes demeurent habituelles dans le cadre des hospitalisations sous contrainte, en dépit des consécrations législatives successives des droits des personnes prises en charge dans ce cadre (voir supra). L’expérience de Mme Philippa Motte, retranscrite dans le récit autobiographique Et c’est moi qu’on enferme, illustre combien certaines pratiques constituent des démonstrations de brutalité pour les personnes. Il en va notamment ainsi de l’isolement dans des pièces fermées sans présence de soignants et de la contention mécanique, qui concernent respectivement 28 000 et 8 000 personnes en France ([265]). Ces pratiques, dont la nécessité est parfois avérée, s’inscrivent dans un cadre légal précis, qui les cantonne à un strict dernier recours : il ne peut en être fait usage que pour prévenir un « dommage immédiat ou imminent pour le patient ou autrui », après décision motivée d’un psychiatre et uniquement de façon « adaptée, nécessaire et proportionnée » ([266]). Malgré cela, leur usage progresse, et s’établit à un niveau élevé par rapport à d’autres pays ([267]). Lors de son audition par la commission d’enquête, la Défenseure de droits a souhaité signaler des fréquents manquements à l’obligation d’information des droits et voies de recours des personnes hospitalisées sans consentements. Elle a en outre déclaré que « le manque d’effectifs conduit à des restrictions injustifiées des libertés – limitations des déplacements, isolements abusifs, recours excessifs à la contention » ([268]). La perspective d’une interdiction de certaines pratiques particulièrement attentatoires aux libertés se dessine toutefois. Une partie de l’Association des jeunes psychiatres et des jeunes addictologues s’est ainsi récemment prononcée en faveur de l’abolition de l’isolement et de la contention ([269]).

Par ailleurs, le recours à la prescription médicamenteuse demeure extrêmement élevé et mal ciblé en France, notamment dans le cadre des consultations de médecine générale. M. Denis Raynaud, directeur de l’Institut de recherche et de documentation en économie de la santé (Irdes), relevait ainsi que « pour certaines classes thérapeutiques, notamment les anxiolytiques, les écarts entre l’Allemagne et la France vont de 1 à 10 » ([270]). Entre 2019 et 2022, 13,6 % des personnes âgées de plus de 18 ans avaient perçu au moins 3 délivrances de traitement psychotrope (antidépresseurs, anxiolytiques ou hypnotiques notamment) ([271]). Dans le même temps, d’autres traitements sont sous-prescrits, à l’instar de ceux permettant la prise en charge des troubles du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) ([272]).

iii. Des prises en charges parfois totalement inadaptées

Certaines prises en charge du handicap et des troubles de la santé mentale s’avèrent totalement inadaptées, notamment lorsqu’il s’agit de solutions de repli ou de publics particulièrement vulnérables.

En cas d’absence de solution dans le cadre médico-social, l’hospitalisation dans le cadre psychiatrique constitue encore parfois une solution de substitut. S’il est impossible d’évaluer le nombre de personnes concernées par de telles défaillances, les exemples individuels sont fréquents. Lors de son audition, Mme Claire Hédon a ainsi porté à la connaissance de la commission d’enquête un cas particulièrement dramatique : « Nous avons reçu en 2023 la réclamation d’une mère au sujet de la prise en charge de sa fille atteinte d’autisme sévère. En l’absence de solutions d’accueil adaptées dans le secteur médico-social, faute de places disponibles et d’alternatives, cette jeune fille alors âgée de 15 ans avait été hospitalisée sans justification médicale pendant plus de deux ans dans un établissement psychiatrique, au sein d’un service destiné aux patients adultes. Elle y était confinée plus de vingt heures par jour dans une chambre d’isolement verrouillée et était déscolarisée. En outre, les soins somatiques nécessaires, notamment dentaires, semblent avoir été négligés par l’équipe de cet établissement psychiatrique. Ce cas doit nous alerter sur les conséquences dramatiques des hospitalisations de mineurs au sein d’unités psychiatriques pour adultes » ([273]).

Lors de son audition, M. Pierre de Maricourt voyait dans l’absence de capacité de prise en charge en aval la principale cause de mauvaise orientation vers les services de psychiatrie. Il estimait ainsi à environ 30 % le nombre de lits occupés par des patients « qui n’ont rien à faire à l’hôpital psychiatrique » dans les unités qu’il supervise, considérant qu’elles étaient à cet égard « représentatives du fonctionnement du système de soins » ([274]).

Dans une perspective plus systématique, le cas des « amendements Creton » constitue une difficulté majeure pour les institutions à destination des mineurs, en particulier médico-éducatives. Résultant d’une disposition introduite par la loi du 13 janvier 1989 ([275]), ce mécanisme permet le maintien des jeunes adultes accueillis dans des établissements et services pour enfants handicapés en attendant de trouver une place dans des structures pour adulte. De fait, il aboutit à une embolisation des instituts médico-éducatifs (IME), qui accueillent quatre cinquièmes des bénéficiaires du mécanisme, et dont près de 8 % des places étaient occupées par des adultes en 2022 ([276]). Au total, 7 700 jeunes adultes bénéficiaient de l’amendement Creton la même année, contre 6 600 en 2018 ([277]) et 5 700 en 2014 ([278]). Une mission de l’inspection générale des affaires sociales (Igas) est en cours sur la situation spécifique des IME ([279]).

Outre les options par défaut, l’inadaptation des solutions de prise en charge concerne aussi les publics vulnérables. Les personnes en situation de grande précarité font ainsi face à une carence totale de dispositif adapté, notamment en matière de santé mentale. Au-delà de la plus forte prévalence de troubles psychiques chez les personnes en situation de précarité (voir supra), « il est évident que [celle-ci] amplifie de manière très importante les problèmes des personnes atteintes de troubles mentaux » ([280]). Pourtant, très peu de ressources matérielles et humaines sont dédiées à l’accompagnement des personnes en grande précarité. Les postes au sein des équipes mobiles psychiatrie précarité (EMPP) du groupe hospitalier universitaire (GHU) de Paris psychiatrie et neurosciences sont ainsi « souvent occupés par des jeunes professionnels tout juste sortis de la fac, qui se retrouvent seuls face à des pathologies lourdes » ([281]). Si une prise en charge sectorisée des personnes vivant dans la rue est organisée, elles sont généralement mal accueillies au sein des structures du secteur désigné. En outre, la situation de saturation des centres médico-psychologiques (CMP) rend leur adaptation à l’accueil des personnes en grande précarité plus difficile encore. La prise en charge de la santé mentale des personnes sans abri repose donc en grande partie sur des associations qui n’ont pas la capacité de se substituer aux parcours de soins habituels, à l’instar du Samusocial de Paris, qui ne compte qu’un poste de psychiatre, deux à trois postes de psychologues, une neuropsychologue et une infirmière ([282]).

Les enfants bénéficiant de mesure d’aide sociale à l’enfance (ASE) sont également particulièrement concernés par des inadéquations de prise en charge. De forts liens statistiques existent entre handicap et ASE, près de 15 % des jeunes handicapés dans les ESMS dédiés bénéficiant d’une mesure de l’ASE – soit 26 000 enfants. Parmi eux, la moitié ont comme déficience principale un trouble du psychisme, du comportement ou de la communication ([283]). Lors de son audition, Mme Céline Greco, professeure de médecine et présidente de l’association Im’pactes, avançait des données alarmantes au sujet des jeunes confiés à l’ASE, déclarant qu’« un jeune sur deux présente des troubles psychiques », que « près de 40 % d’entre eux souffrent de troubles du sommeil » et que « plus de 55 % manifestent des troubles du comportement ». Elle s’inquiétait de ce que la non-prise en charge de ces troubles entraîne une aggravation progressive et, à terme, « une perte d’espérance de vie de 20 ans », soulignant le fait que les enfants bénéficiant de mesure d’ASE sont 120 fois plus fréquemment hospitalisés en pédopsychiatrie que l’ensemble des enfants ([284]).

En dépit de ces constats, de nombreuses défaillances persistent notamment en matière de coordination entre protection de l’enfance et psychiatrie, ce qui a conduit la HAS à formuler en mai 2025 une recommandation de bonne pratique ad hoc dans le cadre d’une auto-saisine ([285]). La juxtaposition des différents âges de passage à l’âge adulte illustre cette carence qualitative majeure : « le passage de l’enfance à l’âge adulte n’intervient pas au même moment selon qu’on se situe dans le champ du handicap – 20 ans –, de l’aide sociale à l’enfance – 21 ans – ou de la pédopsychiatrie – 16 ans », ce qui conduit les différents acteurs à « se renvoyer la balle », au détriment de la bonne prise en charge du jeune adulte ([286]). Par ailleurs, la non-effectivité du bilan de santé des mineurs suivis par l’ASE demeure d’actualité, et ne comporte pas de volet dédié aux troubles de la santé mentale, ainsi que le constatait un rapport parlementaire remis en juillet 2025 ([287]). Un grand nombre d’archaïsmes perdurent concomitamment, comme la nécessité d’une autorisation parentale pour le suivi sanitaire des enfants placés, qui entraîne des ralentissements et des retards de prise en charge considérables ([288]).

iv. Une formation des professionnels de santé insuffisante

La formation des professionnels, et en particulier des médecins généralistes, constitue une autre défaillance qualitative transversale. Elle a été qualifiée de « barrière importante à la prise en charge de la santé mentale en France » ([289]) lors des auditions conduites par la commission d’enquête, et porte tant sur la formation initiale que sur la formation continue.

En particulier, un défaut de considération pour la santé mentale dans la formation initiale des médecins et des professionnels de santé a été régulièrement relevé. M. Philippe Gouet, président du conseil départemental du Loir-et-Cher, et président du groupe de travail « Santé » de l’association Départements de France, rappelait en ce sens que les futurs médecins généralistes bénéficient d’environ cinquante heures d’enseignement consacrées à la psychiatrie au cours de l’ensemble de leurs études, et les futurs infirmiers d’environ dix-sept ([290]). Alors que les médecins généralistes assurent la grande majorité des premières consultations de psychiatrie (voir supra) et que les infirmiers sont omniprésents dans la prise en charge des troubles de la santé mentale, le volume horaire de l’approche théorique des troubles de la santé mentale dans leurs formations apparaît faible. L’évitement des stages en psychiatrie résultant de l’appréhension de conditions difficiles (voir supra) s’ajoutant à cette carence, les premiers contacts des jeunes professionnels de santé avec les troubles de la santé mentale interviennent souvent lorsque ceux-ci commencent à exercer.

Les carences de la formation initiale ne sont en outre pas compensées par la formation continue, qui constitue, s’agissant des médecins, un « système en échec » selon la Cour des comptes ([291]). Les informations collectées sur le nombre de médecins respectant leurs obligations de formation continue sont méthodologiquement insatisfaisantes, et n’excluent pas une sous-déclaration, mais elles constituent toutefois une indication utile d’ordre de grandeur. Ainsi, sur la période triennale 2020-2022, 14,4 % des médecins avaient pleinement satisfait à l’obligation de développement professionnel continu (DPC) qui résulte des dispositions du code de la santé publique ([292]), et 12,3 % avaient engagé une démarche de DPC sans toutefois la terminer ([293]).

Ces carences sont particulièrement ressenties dans le cadre de la prise en charge de certaines formes de handicap. En particulier, s’agissant des troubles du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH), 42 % des parents d’enfants concernés estiment ainsi que « le premier médecin consulté ne possède pas une formation adéquate pour réaliser un repérage précoce, ni des connaissances suffisantes sur le TDAH » ([294]).

v. La complexité et la fragmentation des parcours

Les parcours des personnes souffrant de troubles de la santé mentale ou en situation de handicap sont en outre marqués par une complexité de l’offre de prise en charge, et par de fréquentes ruptures.

En premier lieu, la lisibilité de l’offre de prise en charge est très mauvaise. Une multiplicité de parcours, d’institutions et de dispositifs enchevêtrés se juxtapose, dans un environnement miné par une « multitude de particularismes » ([295]). S’agissant en particulier de la santé mentale, l’absence de formalisation stricte de la gradation des soins – contrairement par exemple à ce qui prévaut au Royaume-Uni – constitue un écueil majeur ([296]). M. Bruno Falissard, psychiatre et directeur de centre de recherche à l’Inserm, rapportait lors de son audition que « l’Unafam, l’Union nationale de familles et amis de personnes malades et/ou handicapées psychiques, avait fait une liste des centaines d’acronymes utilisés en psychiatrie – il y en a même plus de mille, dont 90 % me sont inconnus, même en pédopsychiatrie » ([297]). Dans le champ du handicap, cette illisibilité entraîne parfois le choix de solutions inadaptées, tant les capacités d’accueil sont saturées et les institutions spécialisées. M. Denis Robin témoignait en ce sens qu’il « n’est pas rare d’entendre des familles nous dire qu’elles ont passé trente coups de téléphone dans la région et en dehors, et qu’elles ont fini par prendre la place qu’elles ont trouvée, même si elles avaient le sentiment que ce n’était pas ce qu’il aurait fallu » ([298]).

À la pluralité et l’atomicité de l’offre de prise en charge s’ajoute la complexité des parcours. Si les agences régionales de santé (ARS) expriment le souhait que la complexité des parcours soit intériorisée par les acteurs du système, de fait, la réalité matérielle en est encore loin ([299]). Les remontées de terrain sont unanimes sur ce point, et la ministre déléguée chargée des personnes handicapées, Mme Charlotte Parmentier-Lecocq, affirmait lors de son audition en prendre la mesure ([300]). Dans le champ du handicap, cette complexité prend essentiellement deux formes :

● la complexité du droit applicable, notamment dans le champ du handicap, qui, ainsi que le soulignait Mme Florence Magne, présidente de l’association des directrices et directeurs de MDPH, « a un impact majeur sur les délais de traitement, sur la compréhension par les personnes et sur la réalité de la compensation du handicap » ([301]) ;

● la complexité du système déclaratif et des dossiers MDPH, qui peut causer d’importants ralentissements dans les procédures lorsque ces derniers ne sont pas complets. De manière illustrative, Mme Elvire Cassan, journaliste, évoquait lors de son audition le fait que cette complexité est si manifeste que « certaines entreprises octroient des jours de congé à leurs collaborateurs concernés ou aidants, à travers des accords d’entreprise, pour la constitution de ces dossiers » ([302]). Dans le cas particulier de l’allocation adulte handicapé (AAH), M. Nicolas Grivel, directeur de la Caisse nationale des allocations familiale, observait ainsi que la complexité « vient au détriment des bénéficiaires et les fragilise davantage encore » ([303]). L’objectif de simplification qui sous-tendait la création du guichet unique que constituent les maisons départementales des personnes handicapées (MDPH) n’est en cela pas atteint.

En second lieu, la fragmentation des parcours est patente, et conduit parfois à des situations d’errance. Cette fragmentation tient en grande partie à l’organisation morcelée du système de prise en charge, qui fera l’objet de développements ultérieurs (voir infra). Dans le champ du handicap, elle tient aussi à l’interaction entre l’exigence de renouvellement fréquent des dossiers MDPH et la longueur des délais de traitement de ceux-ci (voir infra). De façon générale, elle résulte donc directement ou indirectement de la saturation des structures et organes intervenant dans le processus de prise en charge.

Elle se caractérise par des ruptures dans les trajectoires de prise en charge, dont la fréquence et l’ampleur sont croissantes. Interrogé à ce propos, M. Bruno Falissard considérait sans ambiguïté que la notion de « ruptures fréquentes dans les parcours de soins » relève désormais de l’« euphémisme, car il n’y a plus de parcours » et qu’en conséquence « la question de leur rupture ne se pose même plus » ([304]). Lorsqu’elle s’aggrave, la rupture s’étend dans le temps, et aboutit au renoncement, qui entraîne dans un cercle vicieux aboutissant à une entrée dans la précarité physique et économique (voir infra) ([305]).

Les tentatives d’obvier aux ruptures de parcours existent mais demeurent insuffisantes, tant dans le champ de la santé mentale que dans celui du handicap. Trente départements ont ainsi créé des commissions chargées d’examiner les cas complexes, et en particulier les cas de ruptures de parcours ([306]). Ces initiatives apparaissent prometteuses, mais gagneraient à être systématisées et approfondies. Dans le même sens, la Caisse nationale des allocations familiales (CNAF) a créé des procédures cadrées permettant de prolonger les droits de certains bénéficiaires qui auraient déposé auprès de leur MDPH une demande dont il est certain que le risque de rejet est faible. S’agissant du handicap, le changement de perspective d’une logique de « places » à une logique de « solutions » est supposé renforcer la continuité des parcours, mais doit pour cela être accompagné d’un « choc d’offre » ([307]), qui pour l’heure ne se concrétise pas.

vi. Inégalités de prise en charge

Des inégalités de prise en charge peuvent être identifiées en matière financière, socio-culturelle et géographique.

Les inégalités les plus apparentes sont financières, et passent par les coûts apparents, c’est-à-dire ceux assumés par les personnes prises en charge. En matière de santé mentale, le principe de la gratuité prévaut au sein des structures publiques de prise en charge, mais il est remis en cause par deux processus de fond.

D’une part, la généralisation des dépassements d’honoraires dans le cadre libéral contribue à rendre les consultations de psychiatrie inaccessibles aux personnes n’ayant pas les moyens financiers d’assumer les coûts qui en résultent. La psychiatrie, en particulier, est l’une des spécialités médicales les plus affectées par ce phénomène, les dépassements d’honoraires représentant en moyenne 40 % du revenu libéral des praticiens de secteur 2. La proportion de psychiatres conventionnés secteur 2 ou secteur 1 avec dépassement permanent est d’ailleurs en forte accélération : elle est passée de 26 % en 2000 à 30 % en 2010 et 48 % en 2024. Cette proportion s’établit même à 72 % chez les nouveaux installés, augurant d’une poursuite de cette trajectoire ([308]). Par ailleurs, les prises en charge libérales n’offrent pas les mêmes garanties de suivi et de coordination que celles intervenant dans le cadre hospitalier ou au sein de structures pluridisciplinaires. Mme Maude Espagnacq, maîtresse de recherche à l’Institut de recherche et de documentation en économie de la santé (Irdes), soulignait ainsi que « lorsque l’on a besoin de soins pluridisciplinaires, piocher à droite et à gauche dans l’offre libérale peut se révéler complexe car cela demande du temps, des moyens et la capacité de les organiser » ([309]).

D’autre part, l’essor du secteur privé lucratif, qui revendique un coût global de prise en charge par patient plus faible, constitue de facto un facteur d’inégalité financière de premier ordre en se substituant progressivement au secteur public. En effet, l’offre de soins n’y est pas accessible financièrement, et les coûts sont souvent mal couverts par les complémentaires santé. De fait, « le modèle économique de ces cliniques reposant sur la rentabilité, elles sélectionnent les patients » relevait à ce titre M. Pierre de Maricourt ([310]).

En matière de handicap, une inégalité de fait existe entre une prise en charge au sein d’établissements saturés et dont les personnels sont sur-sollicités, et un maintien à domicile qui peut être particulièrement onéreux. M. Jean-François Dufresne, président de l’association Vivre et travailler autrement, évoquait en ce sens son expérience lors de son audition par la commission d’enquête : « tout le monde a voulu me faire envoyer [mon fils] en foyer d’accueil médicalisé (FAM) ou en maison d’accueil spécialisée (MAS), à commencer par la CDAPH (commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées). Je suis allé voir, et j’ai dit : « Jamais il n’ira ! » – réflexe de riche, car les pauvres, eux, n’ont pas le choix ». La dégradation des conditions d’accueil en institution n’affectant que les personnes qui y sont prises en charge, elle a de fait un impact inégalitaire.

Les inégalités socio-culturelles face à la prise en charge sont moins apparentes mais, de fait, plus déterminantes. Des enquêtes qualitatives démontrent ainsi que les difficultés d’accès aux soins sont amoindries ou démultipliées selon la situation sociale des personnes, leur contournement étant considérablement plus aisé pour les personnes disposant d’importants capitaux socio-culturels ([311]). Dans le contexte d’illisibilité et de forte complexité des prises en charge, la prévalence de telles inégalités ne fait pas de doute. Lors de son audition, Mme Deborah Sebbane faisait le constat d’un échec des politiques publiques à cet égard, qui ne parviennent pas à réduire les inégalités sociales et territoriales de santé, « lesquelles se sont particulièrement aggravées en période de crise » ([312]). Par conséquent, elle considérait qu’une politique de santé mentale publique « ne doit plus se concevoir uniquement en termes d’offre de soins, mais désormais en termes de conditions de vie, d’environnement social et de justice territoriale » ([313]). En matière de handicap, l’illisibilité et la complexité des procédures en général et des dossiers des maisons départementales des personnes handicapées (MDPH) en particulier conduisent aux mêmes conclusions ([314]).

Enfin, les inégalités géographiques résident, outre dans une offre de soins très différenciée territorialement, dans des variations de règles et procédures qu’appliquent les acteurs décentralisés des politiques de prise en charge (voir infra). Un exemple illustratif a récemment été mis en évidence dans un rapport conjoint de l’inspection générale des finances (IGF) et de l’inspection générale des affaires sociales (Igas) portant sur les modalités d’attribution des prestations sociales à destination des personnes en situation de handicap. Celles-ci varient encore d’un département à l’autre, y compris en tenant compte des disparités démographiques et de l’offre de service à destination des personnes âgées et en situation de handicap, et malgré l’harmonisation à laquelle œuvre la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) ([315]).

2. Des trop longs délais de prise en charge au non-recours : attente et renoncement

Pour les personnes souffrant de troubles de la santé mentale comme pour celles en situation de handicap, les carences de l’offre de prise en charge entraînent une inadéquation majeure entre besoins et offre de soins ou d’accompagnement. Il en résulte des délais d’attente prolongés. Par ailleurs, le non-recours à la prise en charge entretient un lien difficile à déterminer avec l’offre de soin et d’accompagnement.

a. Des délais d’accès aux soins et à l’accompagnement en santé mentale inégaux, qui compromettent parfois la perspective d’une prise en charge précoce

Les délais d’attentes auxquels sont confrontées les personnes souffrant de troubles de la santé mentale varient fortement selon le type de prise en charge considéré. Dans l’ensemble, ils constituent toutefois un problème de premier ordre dans l’accès à une prise en charge en santé mentale. Dans le cadre d’une enquête réalisée en 2025 par la Fédération hospitalière de France (FHF), 47 % des personnes souffrant de troubles psychiatriques déclaraient rencontrer des difficultés d’accès aux soins à raison des délais d’attente pour obtenir un rendez-vous ([316]). Au regard de la structure de l’offre de soins et d’accompagnement en santé mentale, les éléments statistiques disponibles proviennent essentiellement de deux types de sources : soit d’enquêtes déclaratives, soit de bases insuffisamment larges pour être significatives.

Une enquête réalisée par l’institut de sondage Ifop en 2012 et renouvelée en 2017 correspond au premier cas de figure ([317]). Ses données, par ailleurs anciennes, doivent être considérées avec précaution, un biais de déclaration à la hausse ne pouvant être exclu. En 2012 comme en 2017, les personnes interrogées déclaraient en moyenne avoir attendu 32 jours pour obtenir leur dernier rendez-vous chez un médecin psychiatre libéral. Il s’agissait à ce titre de la catégorie de spécialistes pour laquelle les délais d’attente déclarés étaient les moins longs.

Plus satisfaisante quant à sa méthodologie, une étude réalisée par la fondation Jean Jaurès sur la base de données mises à disposition par la plateforme Doctolib a récemment mis au jour des délais d’attente plus modérés ([318]). Ainsi, le délai d’octroi médian d’un rendez-vous auprès d’un psychiatre libéral s’établissait en 2023 à 16 jours. 8 % des rendez-vous étaient accordés sous deux jours, et 10 % l’étaient sous une semaine.

Une analyse approfondie des données de la plateforme Doctolib, réalisée en partenariat avec la fondation FondaMental, met en évidence des éléments complémentaires ([319]). D’abord, les disparités géographiques sont fortes en matière de délai, l’attente médiane en région Auvergne s’élevant par exemple à 40 jours entre 2019 et 2022, quand elle n’était que de 12 jours en Île-de-France au cours de la même période. En outre, les données mettent en évidence de fortes disparités entre départements qualifiés de semi-ruraux et d’urbains, les délais d’attentes médians reculant à 11 jours pour ces derniers. Il apparaît vraisemblable qu’une analyse plus fine des délais recouperait la cartographie de densité figurant supra.

S’agissant des psychologues, l’exercice libéral se caractérise, selon les mêmes données, par des délais modérés, de l’ordre de 9 jours en médiane. Le nombre de consultations étant en forte progression, à hauteur de + 16 % entre 2019 et 2022, il laisse toutefois augurer d’un futur allongement. Les constats de disparités sont semblables à ceux effectués pour l’offre de soins en psychiatrie libérale, avec des délais variant de 8 à 11 jours en médiane selon que le département considéré est qualifié d’urbain ou de semi-rural. Là encore, il apparaît probable qu’une granularité plus fine mettrait en évidence une forte concentration sur les pôles urbains et semi-urbains au sein de chaque département.

Cependant, l’offre de soins et d’accompagnement libérale n’est pas la plus affectée par les contraintes liées aux délais de prise en charge. Les structures publiques d’accueil inconditionnel connaissent une évolution des délais d’une grande ampleur.

Les centres médico-psychologiques (CMP) font ainsi face à une forte augmentation des délais de consultations, qui compromet l’effectivité de leur action. Mme Natalia Pouzyreff, députée des Yvelines, a pu ainsi constater lors de sa visite du CMP John Bowlby à Saint-Germain-en-Laye une difficulté d’accès globale avec une attente d’environ un an, qui, combinée à un manque de places en hôpital de jour, met les familles en difficultés. Un rapport de l’inspection générale des affaires sociale (Igas) publié en 2019 mettait en évidence « un allongement des délais d’attentes qui constitue un frein à l’accessibilité aux soins », un « possible tri des patients et le déport d’une partie d’entre eux sur les urgences », ainsi que « l’abandon de certaines missions historiques comme la prévention » et le repérage précoce ([320]). Dans le cadre de ce rapport, l’Igas avait constaté des délais d’attente de durées très variables selon le type de rendez-vous et surtout selon le CMP examiné. Ils fluctuaient d’un jour à un mois pour un premier rendez-vous physique, et de 8 jours à 3 mois pour un premier rendez-vous médical. Des mesures quantitatives effectuées par plusieurs agences régionales de santé, dont notamment les agences de Centre-Val de Loire en 2020 et d’Île de France en 2025 dressent des constats plus inquiétants. Dans le premier cas, l’ARS Centre-Val de Loire estimait en 2020 à 20,9 jours l’attente en vue d’un premier rendez-vous, et à 67 jours le délai d’attente avant consultation d’un psychiatre. De fortes disparités départementales étaient constatées, les attentes en vue du premier rendez-vous variant de deux semaines à deux mois selon le département considéré. Dans les CMP infanto-juvéniles, les délais s’étendaient jusqu’à 72,8 jours pour un premier rendez-vous, et 92,2 jours en moyenne pour la première consultation avec un psychiatre. Les délais avant un premier rendez-vous variaient de 1 à plus de 5 mois selon le département ([321]). En Île-de-France, en 2025, les délais mesurés par l’ARS atteignent des niveaux plus élevés encore, jusqu’à 6 mois d’attente pour un rendez-vous psychiatrie pour adulte dans l’Essonne, et plus de 9 mois d’attente pour un rendez-vous pédopsychiatrique en CMP infanto-juvénile dans le Val-d’Oise ([322]).

Source : ARS Île-de-France, Une enquête régionale sur les centres médico-psychologiques (CMP), novembre 2025.

Lecture : le délai d’attente moyen avant un premier rendez-vous dans un CMP pour adultes est de 2 mois dans le Val-d’Oise.

Source : ARS Île-de-France, Une enquête régionale sur les centres médico-psychologiques (CMP), novembre 2025.

Lecture : le délai d’attente moyen avant un premier rendez-vous dans un CMP infanto-juvénile est de 5,1 mois dans le Val-d’Oise.

Toutefois, ces données demeurent parcellaires. Il est par conséquent nécessaire de généraliser et d’approfondir la mesure des délais effectifs de prise en charge au sein des CMP. Le rapport susmentionné insistait en ce sens sur la nécessité de « poursuivre les investigations sur les délais en faisant réaliser par l’ANAP un outil de mesure et d’identification des leviers d’amélioration » ([323]).

Les centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP) affichent des données sur les retards plus préoccupantes encore que celles constatées s’agissant des CMP. Dans une étude publiée en mars 2025, la Drees estimait ainsi à hauteur de 6,1 mois le délai moyen d’attente avant la première consultation, soit une augmentation de 3,5 mois (+ 135 %) depuis 2010 ([324]). Lors de son audition, Mme Amandine Buffiere, pédopsychiatre et présidente de la Fédération des CMPP faisait état de chiffres plus inquiétants encore, évoquant des délais pouvant s’étendre jusqu’à 18 mois en région pour un premier rendez-vous. À l’échelle nationale, elle évoquait des délais de l’ordre de 18 mois pour un diagnostic, et 18 mois pour un suivi, en indiquant en sus que « les délais moyens entre l’inscription et la prise en charge sont de trois ans pour la psychomotricité, de deux ans pour une psychothérapie » ([325]).

Mme Claire Hédon, Défenseure des droits, soulignait à ce titre qu’une telle attente constitue un « délai incompatible avec la prise en charge de troubles psychiques qui nécessitent une intervention rapide » ([326]), et M. Charles Guépratte, directeur général de la Fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne privés non lucratifs (Fehap), observait de même que les files d’attente accrues en pédopsychiatrie « compromettent le repérage précoce, pourtant décisif pour une bonne prise en charge » ([327]).

Outre l’incidence qu’ils ont par eux-mêmes en matière de perte de chance, (voir infra), les retards de prise en charge dans le cadre des CMP et CMPP ou dans le cadre libéral ont une incidence en cascade sur les prises en charges situées en aval, et notamment sur les urgences psychiatriques. Ainsi, M. Philippe Duverger, professeur des universités et chef de service au CHU d’Angers, relevait lors de son audition que « parfois, les urgences psychiatriques deviennent le premier contact avec le monde soignant, en raison des listes d’attente dans les centres » ([328]). Mme Marion Leboyer, directrice générale de la fondation FondaMental et professeure de psychiatrie, faisait le même constat, soulignant le fait que « les patients y arrivent à un stade de plus en plus sévère, ayant déjà développé des pathologies chroniques ou multiples, un déclin cognitif, une résistance aux traitements », au point qu’il s’agit d’un « véritable témoin de la catastrophe que représentent les retards de diagnostic » ([329]). Au total, elle relevait que plus d’« un patient sur quatre hospitalisés en psychiatrie l’est à la suite d’une admission aux urgences ». Ces déclarations s’inscrivent dans le prolongement des conclusions d’un rapport d’information de Mmes Nicole Dubré-Chirat et Sandrine Rousseau publié en décembre 2024. Il constatait que les services d’urgences deviennent le point d’entrée par défaut dans les soins psychiatriques, et préconisait notamment une restructuration d’ensemble de l’offre de soins ([330]).

Cette situation résulte, en outre, des délais plus longs qui affectent les soins et le suivi des troubles, après leur diagnostic. Si les moyens de diagnostics font désormais l’objet d’une attention particulière, par exemple par le développement des plateformes de coordination et d’orientation (PCO), la mise en œuvre de soins suivis constitue un impératif négligé, que les délais d’accès aux soins illustrent de façon aiguë. Mme Amandine Buffiere s’interrogeait en ce sens : « comment peut-on faire du diagnostic sans renforcer également le soin ? ». La volonté de poursuivre une politique de diagnostic sans renforcement simultané des capacités de prise en charge ne peut aboutir qu’à la constitution de goulots d’étranglement, ce dont l’exemple des CMPP est illustratif : « beaucoup d’enfants arrivent des PCO (plateformes de coordination et d’orientation) ou même du libéral avec de très beaux diagnostics, puis attendent leur prise en charge pendant des mois, voire des années » ([331]).

b. Du traitement des demandes à la non-effectivité des droits, l’attente interminable des personnes en situation de handicap

Les délais d’attente auxquels sont confrontées les personnes en situation de handicap lorsqu’elles sollicitent une prise en charge comportent plusieurs composantes distinctes.

La première réside dans les délais de traitement administratif des demandes déposées auprès des maisons départementales des personnes handicapées (MDPH). Dans l’ensemble, toutes prestations confondues, les délais estimés sur la base des déclarations des MPDH accusent une légère progression au cours des dernières années, un plateau bas ayant été atteint en 2017 et 2018 (4,1 mois en moyenne) et un pic haut lors de la dernière estimation effectuée, en 2023 (4,7 mois en moyenne). Ainsi exprimés, les délais correspondent à l’écart en jours entre la date de recevabilité de la demande et la date de décision ou d’avis. Cette estimation peut donc être légèrement inférieure au délai séparant la soumission du dossier de la décision ou de l’avis afférent.

Source : CNSA, Attribution des droits par les MDPH en 2023, mars 2025.

Lecture : le délai de traitement moyen des demandes déposées auprès des MDPH était de 4,3 mois en 2015.

Ces délais globaux connaissent toutefois des évolutions et des niveaux contrastés selon le type de prestation considéré. Les délais avant orientation en établissement ou service médico-social (ESMS) pour adulte ont ainsi progressé de 27,5 % en huit ans, pour atteindre 5,1 mois en moyenne, quand les délais pour l’attribution de l’allocation adulte handicapé (AAH) demeurent stables (+ 4,2 % en huit ans), atteignant 4,9 mois en moyenne en 2023. Il en va de même pour le délai relatif à la prestation de compensation du handicap (+ 7,3 % en huit ans pour atteindre 5,9 mois en moyenne), qui constitue le délai le plus long toutes prestations confondues. Hors aménagements scolaires, les procédures les plus courtes concernent le maintien en ESMS au titre de l’amendement Creton (4,3 mois, en progression de 48,3 % par rapport à 2015) et la carte mobilité inclusion (CMI) stationnement (4,3 mois, en progression de 13,2 % par rapport à 2015).

Plusieurs facteurs peuvent expliquer cette évolution générale haussière. Lors de son audition par la commission d’enquête, Mme Florence Magne, présidente de l’association des directrices et directeurs de MDPH, soulignait à cette fin l’existence d’un « effet ciseaux entre la hausse des demandes adressées au MDPH, la diversification des droits, des situations de plus en plus complexes dont l’évaluation demande du temps et une faible progression des moyens des MDPH, à laquelle s’ajoutent des difficultés de recrutement, comme dans nombre de structures publiques » ([332]). La Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA), dans le cadre de sa mission d’accompagnement et d’évaluation des MDPH, s’efforce de limiter la progression de ces délais de traitement. Elle apporte à cette fin un appui ciblé, dont les résultats sont parfois très sensibles, à l’instar du recul du délai moyen de traitement de 9 à 2,5 mois au sein de la MDPH du Finistère ([333]). Néanmoins, les contraintes matérielles structurelles demeurent, et l’évolution générale des délais de traitement ne semble pas s’enrayer. Certains facteurs d’allongement sont récurrents, à l’instar des demandes de pièces complémentaires ou manquantes, qui repoussent en moyenne d’un mois la prise de décision, d’après une étude statistique menée dans la MDPH du Nord ([334]).

S’ajoutent à cette composante administrative aisément mesurable des délais d’attentes séparant notification des décisions et effectivité des droits. Plus difficilement quantifiables, ils varient considérablement selon les formes de prise en charge, et concernent essentiellement l’accueil dans des ESMS dont les effectifs sont saturés. Le rapporteur souligne que ces délais constituent la masse immergée de l’iceberg, et représentent dans beaucoup de parcours une attente insoutenable pour les personnes concernées et leurs familles. De tels délais sont particulièrement fréquents s’agissant des prises en charge au sein de maisons d’accueil spécialisées (MAS) ou de foyers d’accueil médicalisés (FAM). Si l’absence de données disponibles empêche la production de statistiques d’ensemble, les témoignages auxquels le rapporteur a pu avoir accès sont particulièrement préoccupants. Les délais signalés s’élèvent toujours à plusieurs années, et peuvent parfois attendre 10 ans, comme dans le département des Yvelines ([335]). Une telle saturation était pourtant anticipable, dans la mesure où elle résulte en grande partie du vieillissement des personnes accueillies dans ces structures, dont la pyramide des âges converge désormais avec celle des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) ([336]).

À cet égard, les droits notifiés revêtent de plus en plus un caractère purement théorique, ainsi que le relevait en 2024 un rapport de l’inspection générale des affaires sociales consacré au traitement des demandes d’usagers par les MDPH ([337]).

Par ailleurs, les procédures concernant les enfants et adolescents concentrent un fort allongement des délais à ces deux titres. D’abord, s’agissant du traitement administratif, les délais globaux des procédures relatives aux enfants ont progressé de 31,4 % en moyenne, pour atteindre 4,6 mois. Cette progression affecte l’ensemble des prestations et solutions, et est particulièrement marquée dans le cas de l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé (AEEH), dont le délai de traitement moyen a bondi de 30,6 % en huit ans.

Source : CNSA, Attribution des droits par les MDPH en 2023, mars 2025.

Lecture : le délai de traitement des demandes d’attribution de l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé (AEEH) s’établissait en moyenne à 4,7 mois en 2023.

Ensuite, la non effectivité des droits est particulièrement marquée pour certains ESMS accueillant des enfants et adolescents. Les instituts médico-éducatifs (IME), en particulier, font face à un état de saturation comparable à celui des maisons d’accueil spécialisées (MAS) et des foyers d’accueil médicalisés (FAM). La carence de données chiffrées interdit de façon semblable de produire des statistiques d’ensemble, mais les témoignages de délais dépassant 5 ans sont nombreux. Lors des auditions conduites par la commission d’enquête, les personnes entendues les ont estimés entre 3 et 8 ans ([338]) sans exception notable, dépassant 3 à 4 ans « même à Paris intra-muros » ([339]). Les IME ayant vocation à accueillir des enfants et adolescents de 3 à 20 ans, ces délais considérables altèrent fortement leur activité.

Enfin, compte tenu de l’évolution rapide de certaines formes de handicap ou de la nécessité de prise en charge précoce, les délais relatifs à l’accompagnement paramédical en général revêtent une importance particulière pour les jeunes enfants. Les orthophonistes, dont l’extrême majorité exerce dans le cadre libéral, sont particulièrement concernés, au point que 90 % d’entre eux ne sont pas en mesure d’indiquer un délai d’attente avant prise en charge ([340]), et que la Fédération nationale des orthophonistes déploie une « liste d’attente commune » à l’échelle nationale. Lors de son audition, la Défenseure des droits estimait toutefois que les délais d’attente moyens étaient compris entre 18 mois et 2 ans ([341]).

L’allongement des délais mesurés sur l’ensemble des catégories concernées entraîne, selon les situations et besoins de prise en charge, des pertes de chance, un risque de surhandicap et une incidence sur les tiers impliqués (voir infra). À court terme, il peut aussi être un facteur de renoncement et de non recours, comme en matière de santé mentale.

c. La difficile mesure du non-recours à la prise en charge

Par nature, le non-recours est difficile à estimer, aussi bien en matière de santé mentale que de handicap. Des données déclaratives peuvent permettre d’identifier des ordres de grandeur, mais doivent être interprétées avec précaution. La déclaration d’un renoncement aux soins est, par exemple, très sensible à la formulation des questions ([342]).

Dans le cadre de la dernière édition du baromètre de Santé publique France, publiée alors que la commission d’enquête concluait ses travaux, le non recours a ainsi fait l’objet d’une attention particulière, permettant de mettre en évidence des données alarmantes. En 2024, plus de la moitié des hommes interrogés présentant les symptômes d’un état dépressif caractérisé au cours des 12 derniers mois n’avaient eu aucun recours thérapeutique (53,9 %), contre 37,9 % des femmes dans la même situation. Ces proportions s’élevaient à des niveaux très différents selon la gravité de l’état dépressif déclaré et le genre.

Source : Santé publique France, Épisodes dépressifs : prévalence et recours aux soins, novembre 2025.

Lecture : 77 % des hommes présentant les symptômes d’un épisode dépressif caractérisé léger au cours des 12 derniers mois ne recourent à aucune forme de prise en charge thérapeutique.

En outre, la catégorie socio-professionnelle joue un rôle déterminant. Ainsi, 55 % des ouvriers présentant les symptômes d’un état dépressif caractérisé ne recourent à aucune prise en charge thérapeutique, contre seulement 39,2 % des cadres et professions intellectuelles supérieures. Cet écart est encore plus marqué pour le recours à une consultation auprès d’un professionnel (médecin généraliste, psychologue, psychiatre, ou autre).

Source : Santé publique France, Épisodes dépressifs : prévalence et recours aux soins, novembre 2025.

Lecture : 49,4 % des ouvrières présentant les symptômes d’un état dépressif caractérisé au cours des 12 derniers mois ont consulté un professionnel.

Certaines formes de prise en charge adaptées à des troubles sévères souffrent de niveaux de non-recours particulièrement préoccupants. Ainsi, seules 20,8 % des personnes présentant les symptômes d’un état dépressif caractérisé sévère déclarent avoir consulté un psychiatre, alors qu’elles sont 32,9 % à déclarer prendre des médicaments pour faire face à ce trouble ([343]).

En matière de prise en charge du handicap, les données permettant d’évaluer l’ampleur du non-recours aux différentes formes d’accompagnement font défaut. Des études connexes permettent toutefois d’appréhender l’enjeu à la marge.

S’agissant des prestations sociales, des données produites par la Drees en 2023 dans le cadre d’une étude sur la connaissance de différentes prestations ([344]) ont mis en évidence la relative méconnaissance de l’allocation adulte handicapé (AAH), qui est la plus attribuée des prestations à destination des personnes en situation de handicap (voir supra). En 2020, 74 % des personnes interrogées en avaient entendu parler, et seules 26 % savaient précisément qui pouvait en bénéficier. En outre, ces proportions étaient respectivement en baisse de 5 et 11 points par rapport à 2016. Si ces chiffres ne permettent pas d’appréhender d’autres causes de non-recours, ils fournissent une indication comparative sur le risque de non-recours par méconnaissance.

S’agissant des établissements et services médico sociaux (ESMS), une étude réalisée par la Fédération des centres régionaux d’études, d’actions et d’informations en faveur des personnes en situation de vulnérabilité en 2020 ([345]) fournit des éléments de cadrage utiles sur le profil des personnes en non recours après avoir reçu une notification. Elle porte sur un effectif limité, mais permet de dresser un panorama. Majoritairement des hommes (70 %), les personnes en non-recours vivent le plus souvent chez leurs parents (à 70 % également), et sont plus souvent atteintes de déficiences psychiques que l’ensemble des personnes accueillies en ESMS. 45 % d’entre eux déclaraient n’avoir jamais souhaité intégrer un ESMS, et 12 % n’avaient aucun accompagnement alternatif.

B. Tout au long de la vie, les défaillances d’inclusion se succèdent

Au-delà du décalage constaté entre offre de prise en charge et besoins, l’inclusion des personnes concernées par le handicap et les troubles de la santé mentale apparaît défaillante à plusieurs titres. Tout au long du parcours de vies des personnes, de l’école au grand âge en passant par la vie professionnelle, carences et inadéquations se succèdent.

1. La promesse non tenue de l’inclusion scolaire

a. L’inclusion scolaire, principe et dispositif

Procédant de la loi du 11 février 2005, le concept d’inclusion scolaire constitue la pierre angulaire des politiques de prise en charge du handicap dans le cadre scolaire. Elle succède à l’idée de rééducation, qui prévalait depuis la loi du 15 avril 1909 relative à la création de classes de perfectionnement pour les enfants arriérés ([346]), et surtout à la politique d’intégration initiée par la loi du 30 juin 1975 ([347]). L’inclusion scolaire « vise à assurer une scolarisation de qualité à tous les élèves par la prise en compte de leurs singularités et de leurs besoins éducatifs particuliers » ([348]), traduisant une approche pensée comme complémentaire à celle de l’enseignement spécialisé. Elle trouve donc, par définition, à s’appliquer également en matière de santé mentale. Matériellement, l’inclusion scolaire repose sur un dispositif législatif pluriel ([349]) et sur une grande variété de formes d’aménagement. Les principaux dispositifs sont les suivants, certains excédant en grande partie les champs du handicap et des troubles de la santé mentale :

● les programmes personnalisés de réussite éducative (PPRE), qui consistent en un soutien pédagogique spécifique sur une période de temps courte, constituent les dispositifs les plus proches du droit commun, et peuvent être mis en place au bénéfice de tout élève à besoins éducatifs particuliers ;

● les plans d’accompagnement personnalisé (PAP), qui peuvent se substituer le cas échéant aux PPRE, et visent à compenser des difficultés scolaires durables résultant de troubles de l’apprentissage ne faisant pas l’objet d’une reconnaissance administrative de handicap, notamment par la mise en place d’aménagements et d’adaptations pédagogiques ;

● les projets personnalisés de scolarisation (PPS), spécialement à destination des élèves présentant un handicap faisant l’objet d’une reconnaissance administrative, qui définissent et coordonnent les modalités de la scolarité, les actions pédagogiques, psychologiques, éducatives sociales, médicales et paramédicales, dont notamment les aménagements matériels et accompagnements humains nécessaires ;

● les projets d’accueil individualisés (PAI), à destination des élèves atteints de pathologie ou troubles de la santé au long cours, qui définissent les adaptations et aménagements nécessaires à apporter à la scolarité, et permettent le cas échéant la délivrance d’un traitement médical au sein de l’établissement.

Ces dispositifs d’inclusion dans le milieu ordinaire sont en outre complétés par les unités localisées pour l’inclusion scolaire (Ulis), qui constituent, dans une logique hybride, des structures d’enseignement adapté installées au sein des établissements. Elles représentent des effectifs conséquents, en forte progression. Lors de son audition par la commission d’enquête, M. Édouard Geffray, ministre de l’éducation nationale, en dénombrait 11 416, avec une augmentation continue de 300 à 400 dispositifs par an. Il indiquait vouloir faire de leur renforcement une priorité, dans l’objectif d’« assurer un maillage territorial intégral, faisant de l’Ulis un élément constitutif de l’organisation normale de tout établissement scolaire » ([350]).

Les pôles d’appui à la scolarité (PAS) déployés en septembre 2025 et les équipes mobiles d’appui médico-social (EMAS) réformées à cette occasion s’inscrivent dans ce dispositif, pour fournir un soutien immédiat aux élèves à besoins particuliers – notamment dans le cadre de procédures auprès des maisons départementales des personnes handicapées (MDPH), qui peuvent être longues. Les premiers consistent en une coordination renforcée entre établissements scolaires et établissements médico-sociaux pour mettre à disposition des ressources humaines et matérielles de façon réactive, et les secondes en des groupes de professionnels médico-sociaux ayant vocation à appuyer le personnel enseignant. De nouvelles créations de PAS sont prévues à moyen terme, pour atteindre 3 000 organes en 2027.

La création et le renforcement des différents modes d’inclusion scolaire s’inscrivent dans un contexte de forte hausse du nombre d’élèves scolarisés en situation de handicap. L’ensemble des élèves scolarisés dans le milieu ordinaire a ainsi progressé de 271,2 % en vingt ans, quand le nombre d’élèves scolarisés au sein d’établissements hospitaliers et médicaux sociaux est demeuré stable sur la même période. Cette hausse affecte essentiellement les établissements publics, où sont scolarisés 90,6 % des élèves en situation de handicap dans le premier degré, et 83,2 % dans le second degré ([351]).

Source : Depp, Repères et références statistiques 2025, août 2025.

Lecture : en 2024, 496 839 élèves en situation de handicap étaient scolarisés dans le milieu ordinaire, dont 378 934 dans des classes ordinaires, quand 78 232 élèves étaient scolarisés dans des établissements hospitaliers ou médico-sociaux.

La pyramide des âges des enfants, adolescents et jeunes adultes en situation de handicap scolarisés met en évidence des entrées plus tardives et des départs plus précoces que la population générale, qui peuvent également être la traduction statistique de retards dans la mise en place d’aménagements adaptés et du retrait anticipé de ceux-ci.

Source : ministère de l’éducation nationale, données transmises à la commission d’enquête.

Lecture : en 2023, 45 525 enfants de 13 ans étaient scolarisés dans le milieu ordinaire.

b. Cartographie des carences d’aménagement

Cependant, la notification d’un aménagement n’est pas systématiquement suivie d’effets. L’accompagnement par une aide humaine, qui a fait l’objet de plus des 350 000 notifications en amont de la rentrée scolaire, est particulièrement affecté. Usant des prérogatives dont il dispose au titre des dispositions de l’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958 ([352]), le rapporteur a obtenu transmission de données inédites relatives à l’effectivité de ces aménagements. Sur cette base, il a pu établir que près de 50 000 enfants étaient en attente d’un accompagnant à date de la rentrée scolaire. Lors de son audition, M. Édouard Geffray, ministre de l’Éducation nationale a confirmé que 42 000 enfants étaient toujours en attente à la fin du mois d’octobre ([353]).

Surtout, le rapporteur a pu réaliser une cartographie des manques d’accompagnants, qui met en évidence de très fortes disparités géographiques. Ainsi, dans les Bouches-du-Rhône, 6 949 élèves ne disposaient pas de l’accompagnement humain notifié à la date de la rentrée, représentant 43,3 % du total des notifications. À l’inverse, dans plusieurs départements (Ardèche, Gers ou encore Tarn-et-Garonne) l’aide humaine effective correspondait aux notifications à la date de la rentrée.

Source : ministère de l’éducation nationale, données transmises à la commission d’enquête, cartographiées via l’outil de visualisation de données de l’Insee.

Lecture : en Dordogne, 1,4 % des personnes ayant reçu une notification d’aide humaine n’en bénéficiaient pas effectivement lors de la rentrée scolaire 2025 ; dans les Bouches-du-Rhône, ils étaient 43,3 %.

Note : en raison d’une vraisemblable erreur de saisie des services sollicités, les données du Bas-Rhin ont dû être remplacées par celles de la rentrée 2024.

Au-delà du simple état des lieux, le rapporteur a, en outre, pu mettre en évidence une dégradation sensible de la situation entre la rentrée 2024 et la rentrée 2025, le taux national de non-effectivité passant de 10,9 % à 13,8 %. Une analyse géographique met en évidence de très fortes disparités géographiques dans cette évolution, certains départements progressant notablement (– 18,7 points de pourcentage dans l’Aveyron) quand d’autres régressent (+ 34,9 points de pourcentage dans l’Aube). À ce titre, les Bouches-du-Rhône affichent une situation particulièrement inquiétante, associant forte dégradation (+ 34,6 points de pourcentage) et non-effectivité record.

Complément de légende : le cercle affiché en Ille-et-Vilaine correspond à 1 523 personnes, celui affiché dans les Bouches-du-Rhône correspond à 6 949 personnes.

Source : ministère de l’éducation nationale, données transmises à la commission d’enquête, cartographiées via l’outil de visualisation de données de l’Insee.

Lecture : dans la Sarthe, le taux de non-effectivité a progressé de 22,1 points, et 1 355 personnes étaient en attente de solution lors de la rentrée scolaire 2025.

Note : en raison d’une vraisemblable erreur de saisie des services sollicités, la variation affectant le Bas-Rhin n’a pu être affichée, et les effectifs en valeur absolue correspondent à la rentrée scolaire 2024.

Toutefois, ces données demeurent insatisfaisantes, notamment s’agissant du temps effectif auquel correspond l’accompagnement humain mis en place. Ainsi, exprimé en volume horaire, le taux de couverture des besoins pendant la pause méridienne n’est que de 43,4 %. Le rapporteur souhaite attirer l’attention sur le fait que dans certains départements, la couverture effective des besoins exprimés en volume horaire s’établit à moins de 5 %. En outre, le rapporteur déplore l’incapacité des services du ministère de l’éducation nationale à identifier l’effectivité précise, sur l’ensemble du temps scolaire, de la couverture en aide humaine. En particulier, le ministre de l’Éducation nationale, M. Édouard Geffray, relevait dans un courrier adressé au rapporteur que « ni le ministère, ni les académies ne disposent de données centralisées sur l’absentéisme des accompagnants des élèves en situation de handicap (AESH) » ([354]). Cela entrave la bonne lecture des chiffres relatifs à l’école inclusive, et nourrit légitimement les plus grandes inquiétudes. Le ratio moyen d’élèves par équivalent temps plein d’AESH, qui s’établit à 6,8 en 2024, donne toutefois un indice fort de l’état de saturation des effectifs déployés.

L’aide humaine ne constitue toutefois pas l’alpha et l’oméga des politiques d’inclusion scolaire, qui reposent sur un grand nombre d’autres aménagements et dispositifs d’accompagnement. Toutefois, à cet égard le constat n’est guère plus rassurant. L’effectivité des notifications relatives aux classes Ulis l’illustre, 8,8 % des élèves ayant reçu une notification en ce sens étant scolarisés en classe ordinaire, dans l’attente d’une place. De fortes inégalités territoriales peuvent être constatées pour cet indicateur.

Source : ministère de l’éducation nationale, données transmises à la commission d’enquête, cartographiées via l’outil de visualisation de données de l’Insee.

Lecture : dans l’Ain, 7,5 % des élèves ayant reçu une notification pour une scolarisation avec appui d’une Ulis sont en attente dans une classe ordinaire.

Enfin, si M. Édouard Geffray, ministre de l’éducation nationale, évoquait lors de son audition l’existence de 45 000 plans d’accompagnement personnalisé (PAP) ([355]), il demeure impossible d’en évaluer l’effectivité.

c. Mais les défaillances dépassent largement le manque de solutions adaptées

Les défaillances de la politique d’inclusion scolaire ne sauraient toutefois être résumées au manque d’aide humaine et de place en classes adaptées.

Premièrement, les données relatives à la santé mentale des collégiens et lycéens (voir supra) mettent en évidence d’importantes défaillances en matière de prévention des troubles de la santé mentale. En 2022, 14 % des collégiens et 15 % des lycéens présentaient un risque important de dépressions, quand 24 % des lycéens avaient eu des pensées suicidaires au cours des 12 derniers mois, et 13 % avaient déjà fait une tentative de suicide. Au surplus, 21 % des lycéens et 27 % des lycéens déclaraient souffrir d’un sentiment de solitude ([356]).

Ces constats peuvent être rapprochés de la « pénurie criante » d’infirmières et de médecins scolaires signalée par Mme Céline Greco, professeure de médecine et présidente de l’association Im’pactes, lors de son audition par la commission d’enquête ([357]). En effet, entre 700 et 750 postes de médecins scolaires sont pourvus chaque année malgré l’ouverture de 1 500 postes en loi de finances ([358]), soit un médecin scolaire pour 16 000 à 17 000 élèves. Cette pénurie affecte en outre considérablement le délai de traitement de certains aménagements, le médecin scolaire intervenant notamment dans les plans d’accompagnement personnalisé (PAP) et la majeure partie des projets d’accueil individualisés (PAI). En particulier, « les aménagements des examens connaissent également de très grandes difficultés en raison de la pénurie de médecins scolaires » relevait Mme Elvire Cassan, journaliste ([359]).

La formation des enseignants fait, en outre, l’objet de critiques répétées. Si la direction générale de l’enseignement scolaire (Dgesco) considère qu’elle a été renforcée et développée au cours des dernières années ([360]), elle demeure un point de crispation majeure. Lors de son audition, Mme Nathalie Groh, présidente de la Fédération française des dys (FFDys), considérait ainsi « les formations nettement insuffisantes pour les enseignants, avec trop peu d’heures consacrées à ces problématiques dans leur cursus initial » ([361]). Mme Sophie Cluzel, secrétaire d’État chargée des personnes handicapées entre 2017 et 2022, en esquissait l’enjeu, soulignant que « les enseignants doivent se sentir capables d’enseigner à des enfants différents, pour qui les objectifs sont différents », ce qui peut appeler décloisonnement et réorganisation du travail.

Ces carences se superposent aux défaillances transversales auxquelles fait face l’éducation nationale dans son ensemble. En particulier, le nombre important d’élèves par classe grève la capacité des enseignants à prendre en charge dans de bonnes conditions les élèves à besoins spécifiques et dont les aménagements ne sont pas autonomes. En 2024, les classes des lycées généraux et technologiques publics comptent ainsi 30,4 élèves en moyenne, quand les classes des collèges publics en comptent 24,7 ([362]).

Enfin, un grand nombre d’élèves dont les besoins d’aménagement sont particuliers demeurent confrontés à des solutions inadaptées à une bonne inclusion. Il en va notamment ainsi des enfants et adolescents souffrant de troubles du neurodéveloppement. L’inadaptation des aménagements proposés présente un caractère systémique, qu’illustre le caractère restrictif de certains dispositifs : l’ouverture des projets personnalisés de scolarisation (PPS) est par exemple conditionnée à l’existence d’un taux d’incapacité d’au moins 50 %, ce qui traduit une approche médicalisée peu adaptée à certaines formes de handicap. Constituant un autre symbole des défaillances structurelles de l’école inclusive, les manuels scolaires ne sont généralement pas adaptés pour être accessibles aux élèves présentant des troubles dys, « alors même qu’une impulsion nationale pourrait permettre de généraliser ces adaptations essentielles » ([363]). La création de dispositifs adaptés, à l’instar des unités d’enseignement maternelle autisme (UEMA), des unités d’enseignement élémentaire autisme (UEEA) et des dispositifs d’autorégulation (DAR), est prometteuse, mais quantitativement insuffisante. Mme Danièle Langloys, présidente d’Autisme France, soulignait à cet égard que, dans ce cas précis, « le problème concerne le manque de suite car les UEEA, les unités d’enseignement élémentaire autisme, ne sont pas financées de la même manière » que les UEMA, et qu’elles « ne peuvent donc pas répondre aux besoins d’un public qui garde des troubles sévères tout au long de son parcours ». Par conséquent, « au-delà de 11 ans, il n’y a plus rien, les enfants autistes aux troubles les plus sévères sont totalement laissés à l’abandon » ([364]). Les données obtenues par le rapporteur illustrent ce manque qualitatif avec précision : sur l’ensemble du territoire national, 643 élèves ayant reçu une notification pour une scolarisation avec l’appui d’une UEEA ou d’un DAR étaient encore en attente au moment de la rentrée 2025, soit un taux d’ineffectivité de 46,6 %. Là encore, les inégalités géographiques sont criantes. Dans 14 départements, la totalité des élèves ayant été notifiés étaient en attente.

Source : Ministère de l’Éducation nationale, données transmises à la commission d’enquête, cartographiées via l’outil de visualisation de données de l’Insee.

Lecture : en Isère, 64,3 % des élèves ayant reçu une notification pour une scolarisation avec appui d’une UEEA ou d’un DAR demeuraient en attente lors de la rentrée scolaire 2025.

Ces défaillances se poursuivent et s’aggravent au cours des études supérieures, au point que, malgré une augmentation de la fréquence des poursuites d’études des étudiants en situation de handicap, leur proportion baisse progressivement avec l’avancement des études supérieures (voir supra). 20 % des étudiants handicapés ne disposent d’aucun aménagement lorsqu’ils passent des examens dans le cadre de leur formation, et lorsque ces aménagements existent, il s’agit essentiellement d’un temps majoré (cité par 84 % des étudiants). Le matériel pédagogique adapté, les temps de pause et les salles particulières sont plus rares (cités par respectivement 23 %, 20 % et 20 % des étudiants), et l’aide humaine est marginale ([365]). Ainsi, Mme Claire Hédon, Défenseure des droits, s’inquiétait d’être « de plus en plus saisi[e] par des jeunes qui, une fois arrivés dans l’enseignement supérieur, se voient refuser une adaptation alors qu’ils en avaient bénéficié pendant toute leur scolarité » ([366]).

2. Les progrès insuffisants de l’inclusion professionnelle

Les politiques d’inclusion professionnelle reposent sur un large ensemble de dispositifs d’aide et de structures constituant un continuum dense de l’emploi protégé au milieu ordinaire. En dépit de visées prometteuses, des défaillances les caractérisent, et ils souffrent parfois d’un manque de soutien des pouvoirs publics.

a. Une politique d’inclusion professionnelle qui repose sur plusieurs grands axes

Les politiques d’inclusion professionnelle reposent d’abord, s’agissant des personnes en situation de handicap, sur un cadre législatif contraignant applicable au milieu ordinaire. L’obligation d’emploi des travailleurs handicapés (OETH) résultant des dispositions du code travail ([367]) impose ainsi à tous les employeurs d’au moins 20 salariées d’employer a minima 6 % de bénéficiaires (BOETH), notion qui correspond à un périmètre large ([368]). Afin de soutenir l’emploi des personnes de plus de 50 ans, celles-ci sont comptabilisées avec un coefficient de 1,5. Lorsqu’ils ne respectent pas cette obligation, les employeurs doivent verser une contribution aux organismes de recouvrement, qui est reversée à l’association de gestion pour l’insertion professionnelle des personnes handicapées (Agefiph) ou au fonds pour l’insertion des personnes handicapées dans la fonction publique (Fiphfp). En pratique, l’OETH se traduit par une part croissante de travailleurs bénéficiaires employés au sein des entreprises assujetties. En 2024, 720 800 personnes bénéficiaient effectivement de l’OETH, pour un total de 490 400 équivalents temps plein. Cela correspond à un taux d’emploi avant majoration de 4 % et à un taux après majoration de 5,1 % ([369]).

Source : Dares, L’obligation d’emploi des travailleurs handicapés en 2024, novembre 2025.

Lecture : en 2020, 637 000 personnes bénéficiaient de l’OETH.

Les recettes de l’OETH financent notamment, par l’intermédiaire de l’Agefiph et du Fiphfp, l’aide à l’emploi des travailleurs handicapés (AETH), qui a pour objet de compenser les conséquences du handicap sur l’activité professionnelle et les coûts en résultant pour l’entreprise. Elle s’inscrit dans le cadre d’une reconnaissance de la lourdeur du handicap (RLH). Par ailleurs, diverses aides à destination des entreprises ou des personnes visent à compenser les contraintes résultant du handicap, à l’instar de :

● l’aide à l’accueil, l’intégration et l’évolution professionnelle des personnes handicapées (AAIEPPH), qui a pour objet d’accompagner l’intégration et l’évolution professionnelle des personnes en situation de handicap ;

● l’aide à l’aménagement des situations de travail (AST), qui a vocation de financer les moyens techniques, humains et organisationnels permettant d’aménager le poste de travail, pour l’employé et l’employeur ;

● l’aide à la recherche et la mise en œuvre de solutions de maintien en emploi des travailleurs handicapés, qui visent à compenser financièrement l’identification et la matérialisation des solutions nécessaires au maintien dans l’emploi d’un travailleur handicapé ;

● l’aide à la formation pour le maintien dans l’emploi, qui permet de financer la formation professionnelle d’une personne dont le maintien dans l’emploi est menacé par l’inadaptation de son poste au handicap qu’elle porte ;

● l’aide à l’embauche en contrat d’apprentissage ou de professionnalisation d’une personne en situation de handicap.

En sus de ces aides financières, le dispositif d’emploi accompagné, mis en œuvre sur décision de la commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées (CDAPH), permet aux personnes handicapées évoluant vers l’emploi en milieu ordinaire ou déjà en emploi dans le milieu ordinaire de bénéficier d’un accompagnement médico-social et d’un soutien à l’insertion professionnelle, notamment par la désignation d’un référent emploi accompagné. Il s’adresse plus spécifiquement aux personnes porteuses de handicaps invisibles, notamment de troubles du spectre de l’autisme, de déficiences intellectuelles, ou de troubles du neurodéveloppement. De nombreuses études internationales évaluant des modes d’accompagnement comparables suggèrent l’existence d’un effet important de ceux-ci sur l’insertion professionnelle en milieu ordinaire, notamment comparativement aux modes d’accompagnement traditionnels ([370]).

Dans un cadre proche de celui des entreprises ordinaires, les entreprises adaptées, créées par la loi du 11 février 2005, visent à permettre l’exercice d’une activité professionnelle dans un environnement adapté au handicap, et emploient au moins 55 % des travailleurs handicapés parmi les effectifs de productions. Les employés des entreprises adaptées sont recrutés parmi les personnes éloignées du marché du travail, et peuvent proposer des emplois à longue durée ou à courte durée dans la perspective d’une transition professionnelle. La loi du 18 décembre 2023 ([371]) a en ce sens généralisé deux expérimentations, le contrat à durée déterminée (CDD) « tremplin » et les entreprises adaptées de travail temporaire, dans l’objectif d’un renforcement des trajectoires de transition vers les entreprises ordinaires. En 2025, 42 000 personnes en situation de handicap sont salariées dans 825 entreprises adaptées, ce qui représente 5 % de l’emploi des personnes handicapées en France, un chiffre d’affaires cumulé de 1,8 milliard d’euros ([372]).

Enfin, ce tableau doit être complété par le travail en milieu protégé, à destination des personnes souffrant d’incapacités incompatibles avec l’exercice professionnel en milieu ordinaire. Il repose sur les établissements et services d’aide par le travail (Esat), anciens centres d’aide par le travail (CAT) qui sont des établissements médico-sociaux et associent activités professionnelles fortement adaptées, soutien médico-social, et le cas échéant soutien éducatif. Régis par le code de l’action sociale et des familles, les Esat et les personnes qui y travaillent ne sont pas soumis au droit du travail. Des passerelles existent vers le milieu ordinaire, notamment par le détachement ou la mise à disposition des travailleurs dans le cadre l’emploi protégé dans le milieu ordinaire (EPMO). Au total, les Esat accompagnaient 125 960 personnes en 2022, pour 120 470 places disponibles – soit un taux de sureffectif de 4,6 %. Les personnes ayant une déficience intellectuelle constituaient alors la majeure partie des personnes accompagnées (63 %), et les déficiences légères y étaient surreprésentées (37 % contre 21 % dans la moyenne des autres ESMS) ([373]).

Les personnes souffrant de troubles peuvent, lorsqu’elles bénéficient d’une reconnaissance administrative de handicap, bénéficier des dispositifs susmentionnés. Toutefois, peu de dispositifs et de structures ont pour objet principal l’aide ou l’accompagnement des travailleurs souffrant de troubles de la santé mentale, alors même que leur maintien dans l’emploi constitue un enjeu de premier ordre. Peuvent notamment être citées les plateformes de réhabilitation psychosociale, structures de coordination constituées dans le cadre des projets territoriaux de santé mentale (voir supra) ayant vocation à proposer un accès aux soins ciblé pour permettre une trajectoire de rétablissement qui corresponde aux compétences et aspirations des personnes. Les établissements de réadaptation professionnelle offrent par ailleurs un soutien médico-social, constitué de professionnels pluridisciplinaires, pour identifier et écarter les freins au retour à l’emploi. De facto, les collectifs d’entraide et d’insertion sociale et professionnelle jouent un rôle clef pour pallier les carences de l’offre d’accompagnement, et reposent en grande partie sur des mécanismes de pair-aidance.

b. Des insuffisances nombreuses

Les politiques d’inclusion professionnelle se heurtent à un grand nombre de défaillances, dont l’insatisfaction des objectifs fixés par les pouvoirs publics est la traduction. Plusieurs indicateurs peuvent être considérés à cet égard. Le taux d’emploi des personnes bénéficiaires de l’OETH demeure ainsi significativement inférieur à la cible fixée, s’établissant à 4 % avant majoration, et à 5,1 % après application d’un coefficient de 1,5 aux travailleurs de plus de 50 ans. Cette valeur demeure basse dans les petites et moyennes entreprises (PME), où le taux d’atteinte de l’objectif est de 86 %, et 38 % des entreprises de moins de 50 salariés n’emploient aucun BOETH ([374]). En outre, de fortes disparités entre secteur d’emploi demeurent.

Légende : information et communication (1) ; services aux entreprises (2) ; construction (3) ; activités financières, d’assurance et immobilières (4) ; commerce, hébergement et restauration (5) ; industrie (6) ; transport (7) ; administration publique, enseignement, santé et action sociale (8).

Source : Dares, L’obligation d’emploi des travailleurs handicapés en 2024, novembre 2025.

Lecture : en 2020, 637 000 personnes bénéficiaient de l’OETH.

De même, l’objectif gouvernemental de 30 000 bénéficiaires du dispositif d’emploi accompagné en 2027 semble encore loin d’être atteint : en décembre 2024, 10 200 personnes en bénéficiaient, soit une progression d’à peine 15 % en un an ([375]). S’agissant des entreprises adaptées, la cible d’un taux de sortie vers le milieu ordinaire de 30 % dans le cadre des CDD tremplin semble également hors de portée, les sorties vers le milieu ordinaire s’établissant en l’état à moins de 8 % ([376]). Plus largement, les indicateurs d’emploi des bénéficiaires de l’obligation d’emploi progressent légèrement, mais s’établissent à un niveau qui demeure très largement inférieur à celui de la population générale.

Source : Agefiph, Tableau de bord 2024 « Emploi et chômage des personnes handicapées », juillet 2025.

Lecture : 46 % des bénéficiaires de l’OETH sont actifs.

Les facteurs explicatifs de ces résultats sont pluriels. En premier lieu, la discrimination dans l’accès à l’emploi demeure prégnante. Mme Claire Hédon, Défenseure des droits, indiquait lors de son audition par la commission d’enquête que « l’emploi est le premier domaine dans lequel s’exercent les discriminations fondées sur le handicap ». Plus précisément, « sur les 5 679 réclamations motivées par des discriminations, 22 % portaient sur le handicap ; parmi ces dernières, 21 % concernaient l’emploi privé et 24 % l’emploi public » ([377]). À l’occasion du dernier baromètre sur la perception des discriminations dans l’emploi ([378]), 27 % des personnes interrogées déclaraient avoir déjà été témoin de discrimination à raison de l’état de santé ou du handicap, et 19 % des personnes concernées disaient avoir déjà fait l’objet de discriminations dans l’emploi.

La forme et le niveau de l’OETH peuvent aussi susciter un regard critique. L’obligation d’emploi, dans sa forme actuelle et compte tenu de sa stabilité, contribue davantage au maintien dans l’emploi qu’à l’insertion professionnelle. Surtout, la nature et le niveau des sanctions financières afférentes n’apparaissent pas suffisamment dissuasifs. En outre, la majoration du décompte des travailleurs âgés de plus de 50 ans issue de la réforme de l’OETH de 2018 ([379]) ne s’est pas accompagnée d’une hausse de l’objectif universel de 6 %, et demeure insatisfaisante dans ses effets : les personnes handicapées passaient en moyenne 7,9 années sans emploi ni retraite après 50 ans en 2022, contre 1,8 année pour la population générale ([380]).

Par ailleurs, le soutien aux entreprises adaptées demeure insuffisant, en dépit d’un rôle décisif dans l’inclusion professionnelle. L’Union nationale des entreprises adaptées (Unea) a souhaité évaluer l’effet global des mesures soutenant l’emploi des travailleurs handicapés au sein des entreprises adaptées, en déterminant un niveau de rémunération où le « retour sur investissement » – entendu comme la différence entre la dépense publique et les contributions perçues – serait positif. L’étude afférente, réalisée par le cabinet de conseil KPMG en 2010 et plusieurs fois mise à jour depuis, a ainsi conclu, dans sa dernière édition, à l’existence d’un retour sur investissement positif dès lors que la rémunération considérée était supérieure à 117,9 % du salaire minimum interprofessionnel de croissance (SMIC) ([381]). Toutefois, les résultats de cette tentative de chiffrage sont biaisés par l’absence de prise en compte des contreparties aux cotisations sociales, au point que les hypothèses soutenant le calcul sont « susceptibles de remettre en cause la crédibilité du chiffrage présenté », ainsi que le relevait l’inspection générale des affaires sociales en 2016 ([382]). La méthodologie de calcul n’ayant, depuis lors, pas évolué, les résultats demeurent sujets à caution. Néanmoins, le rapporteur tient à saluer l’initiative d’un raisonnement en termes de coûts évités, qui, s’il s’accompagnait de meilleures garanties méthodologiques, permettrait d’éclairer les politiques publiques. Il mesure, en outre, que les externalité positives de ce dispositif ne peuvent être appréhendées uniquement de façon financière, notamment s’agissant de l’estime de soi ou de l’insertion sociale.

S’agissant des dispositifs d’aide à l’emploi des personnes en situation de handicap, une incohérence majeure demeure dans l’interaction entre la reconnaissance d’une « réduction substantielle et durable de l’accès à l’emploi » (RSDAE), critère d’attribution d’une forme de l’allocation adulte handicapé (AAH), dite « AAH 2 », et la durée de travail en milieu ordinaire. En pratique, conformément aux dispositions de l’article D. 821-1-2 du code de la sécurité sociale ([383]), le fait d’avoir une durée de travail inférieure ou égale à un mi-temps en milieu ordinaire est interprété comme une condition sine qua non pour bénéficier de l’AAH lorsque le taux d’incapacité est compris entre 50 % et 79 %. De fait, cette lecture subjective de ce qui constitue une « réduction substantielle et durable de l’accès à l’emploi » empêche les personnes concernées de cumuler AAH et travail à plus de mi-temps. L’effet sur l’inclusion professionnelle en est délétère, et de nombreuses personnes auditionnées ont mentionné cet écueil. En l’état du droit, les personnes concernées sont ainsi incitées à éviter l’augmentation de leur temps de travail ou à décliner des propositions d’emploi à temps plein, car elles seraient financièrement perdantes. Le rapporteur souhaite attirer l’attention sur le fait que cette situation découle d’une simple disposition réglementaire, et qu’une précision de la notion de « réduction substantielle et durable de l’accès à l’emploi » par décret pourrait donc y remédier.

Enfin, les personnes souffrant de troubles de la santé mentale non associés à une reconnaissance administrative de handicap demeurent un impensé majeur des politiques publiques de l’inclusion professionnelle. Mme Coralie Gandré, maîtresse de recherche à l’Irdes, constatait à cet égard qu’« il manque des dispositifs d’aide au maintien dans l’emploi ou d’aide à l’accès à l’emploi intégré dans des services de prise en charge des troubles psychiques comme il en existe dans d’autres pays, notamment au Canada » ([384]). De fait, alors même que les interactions entre santé mentale et exercice professionnel sont nombreuses et largement documentées, les dispositifs adaptés sont rares, notamment pour les troubles qui ne permettent pas la reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé (RQTH).

3. Dans la vie globale, l’action des pouvoirs publics fait encore défaut à de nombreux égards, suscitant une judiciarisation

Au-delà de l’école et de l’emploi, l’inclusion des personnes porteuses de handicap et atteintes de troubles psychiques souffre aussi de défaillances dans la vie globale. Elles prennent plusieurs visages, de la discrimination générale aux insuffisances de l’accessibilité. Elles ont valu à la France d’être condamnée.

a. Des défaillances qui affectent la vie globale des personnes en situation de handicap

La discrimination dans l’accès à l’emploi évoquée supra ne constitue pas la seule forme de discrimination à laquelle les personnes en situation de handicap et souffrant de troubles de la santé mentale sont confrontées. Mme Claire Hédon soulignait ainsi que « ces discriminations s’exercent dans de nombreux domaines : l’emploi bien évidemment, mais aussi l’accès à la santé, à la justice, aux loisirs, aux sports, à la culture ». La part des saisines de la Défenseure des droits ne concernant ni l’emploi ni l’éducation ou la formation s’établit ainsi à 48 % ([385]).

Les statistiques du ministère de la Justice concernant les procédures relatives à la discrimination en raison du handicap, obtenues par le rapporteur, mettent pourtant en évidence un très faible nombre de décisions au sein des juridictions pénales, en dépit d’un champ infractionnel large. Mme Elisa Rojas, avocate à la cour, dénonçait à cet égard un contentieux des discriminations « quasiment inexistant » ([386]). Entre 2020 et 2024, 97 décisions ont été rendues en première instance et en appel par les juridictions pénales, aboutissant à 57 condamnations. La discrimination constituait l’infraction principale dans 40 d’entre elles. Ces chiffres interrogent d’une part les capacités d’accès à la justice des personnes victimes de discrimination, et d’autre part l’effectivité réelle des dispositions légales relatives aux discriminations.

Source : Ministère de la Justice, données transmises à la commission d’enquête.

Lecture : en 2023, 16 condamnations définitives ont été prononcées pour au moins une infraction de discrimination en raison du handicap. Dans 11 de ces condamnations, la discrimination en raison du handicap constituait l’infraction principale.

La discrimination a en outre une traduction politique persistante, les personnes en situation de handicap subissant de facto une mise à distance électorale quantifiable. Leur taux de non-inscription sur les listes électorales peut être estimé à hauteur de 30 %, contre 12 % dans la population générale ([387]), malgré la suppression des restrictions au droit de vote des personnes placées sous tutelle ([388]). Au surplus, la proportion de personnes en situation de handicap élues demeure extrêmement faible. M. Pierre-Yves Baudot rapportait lors de son audition qu’une récente étude sociologique conduite par M. Cyril Desjeux les estimait au nombre de 80 à 90 dans le pays, quand elles représentent par exemple 10 % des élus aux États-Unis ([389]).

S’agissant spécifiquement des personnes souffrant de troubles de la santé mentale, la stigmatisation et la discrimination demeurent la norme, entravant parfois une bonne prise en charge. Mme Corinne Blanchet, endocrinologue, s’inquiétait en ce sens que « la discrimination dans les soins demeure une problématique réelle, très particulière en termes de pathologie psychiatrique » ([390]). La persistance de stéréotypes délétères au sein de la population sous-tend cet état de fait. Ainsi, dans le cadre d’un sondage réalisé par l’institut Odoxa pour la Mutualité française en septembre 2024, 70 % des personnes interrogées adhéraient à l’un des principaux stéréotypes sur les personnes souffrant de troubles de la santé mentale. Dans le détail, 49 % considéraient que les personnes atteintes de troubles psychiques sont dangereuses, 46 % déclaraient que les addictions sont dues à un manque de volonté, et 26 % estimaient que la santé mentale est une mode, une manière pour certaines personnes d’attirer l’attention ([391]). Si certaines actions sont entreprises pour lutter contre la discrimination des personnes souffrant de troubles psychiques, par exemple au moyen des conseils locaux de santé mentale (CLSM) ou de la plateforme d’information et d’orientation Psycom, une politique coordonnée et ambitieuse de déstigmatisation fait toujours défaut, notamment à destination des jeunes.

Un second volet des défaillances accompagnant la vie globale des personnes porteuses de handicap ou souffrant de troubles de la santé mentale réside dans l’insuffisance persistante des politiques d’accessibilité universelle. Celle-ci concerne une grande variété de champs de la vie, certains étant confrontés à des carences particulièrement saillantes.

Il en va ainsi du logement, sujet sur lequel « nous sommes très en retard, et nous le savons », concédait M. Benjamin Voisin, directeur adjoint de la direction générale de la cohésion sociale ([392]). Cet enjeu, qui concerne au premier chef les personnes souffrant de handicap moteur, a été renforcé par la modification des règles applicables à la construction de logements neufs introduite par la loi ELAN ([393]), déjà évoquée supra. Alors que 100 % des logements d’habitations collectives neufs devaient auparavant être immédiatement accessibles, cette obligation a été réduite à 20 % ([394]), les autres devant simplement être « évolutifs » – c’est-à-dire adaptables par des « travaux simples » pour permettre une accessibilité ultérieure ([395]). L’absence totale de données en matière de logement accessible empêche l’évaluation de l’effet concret de ces évolutions, mais le constat d’une forte insuffisance est partagé. L’inspection générale de l’environnement et du développement durable (IGEDD) a toutefois produit un rapport critique quant à la matérialisation de la notion de « logement évolutif », lequel n’a fait l’objet d’aucune publication ou communication au Parlement. Par ailleurs, le développement de l’habitat inclusif, notion introduite par la même loi ELAN, demeure embryonnaire. Il permet pourtant l’accompagnement de personnes souffrant d’importantes limitations dans un cadre moins contraint que celui des établissements et services médico-sociaux, et pour un coût significativement moindre. En 2022, 35 000 euros de financements permettaient en moyenne d’accompagner 7 habitants, pour un total de 628 habitats et 5 642 personnes, dont 3 109 en situation de handicap ([396]). Le rapporteur insiste sur les perspectives prometteuses qu’offrent de telles solutions, et sur l’insuffisant soutien dont elles bénéficient. Au-delà du seul logement, les limitations à la vie culturelle et sociale évoquées supra sont le signe de carences persistantes d’accessibilité physique. En 2023, la moitié des établissements recevant du public étaient encore « dans une démarche vers l’accessibilité », soit près de 900 000 bâtiments ([397]).

L’accessibilité immatérielle demeure en outre une exigence largement insatisfaite, notamment s’agissant des services publics. De façon illustrative, les données mises à disposition par l’observatoire « Vos démarches essentielles » de la direction interministérielle du numérique (Dinum) ([398]) révèlent un taux de prise en compte du handicap très inquiétant. Ainsi, sur 244 démarches en lignes essentielles, seules 7 sont pleinement accessibles au sens du référentiel général d’amélioration de l’accessibilité. 151 démarches affichent une conformité « partielle » (supérieure à 50 %), 26 une conformité inférieure à 50 %, et 53 une absence totale d’accessibilité. 7 autres n’ont pas encore été évaluées. Au total, le taux moyen de conformité des démarches essentielles avec le référentiel général d’amélioration de l’accessibilité s’établit donc à 55,6 %. Le rapporteur s’inquiète de cette défaillance majeure, dont il considère qu’elle est particulièrement inacceptable.

b. Des contentieux encore en développement, et des condamnations supranationales

Les défaillances citées jusqu’ici donnent parfois lieu à des actions contentieuses de la part des personnes qui en sont victimes. Longtemps marginales, les actions entreprises auprès des juridictions civiles et administratives sont en forte hausse au cours des dernières années. Les pôles sociaux des juridictions civiles sont notamment compétents pour connaître des contestations relatives à l’attribution de taux d’incapacité, aux allocations, à l’affiliation, l’orientation ou le placement des personnes, et à la délivrance de cartes. Les tribunaux administratifs ont à connaître des recours relatifs à la reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé (RQTH) et aux demandes d’orientation professionnelle.

Entre 2020 et 2024, les affaires nouvelles portées devant les pôles sociaux des tribunaux judiciaires ont ainsi progressé de 27,6 %. Le taux d’acceptation totale ou partielle fluctue cependant fortement, de 14,4 % en 2020 à 25,1 % en 2024, en passant par 33,9 % en 2022. Ces affaires concernent d’abord des contestations de décisions relatives à des allocations pour majeur handicapé (56,3 % en 2024) ou mineur handicapé (14,3 % en 2024), et parfois des contestations de décisions relatives à l’attribution de cartes (12,1 % en 2024) ou d’un taux (11,3 % en 2024). Elles n’ont en revanche que rarement un objet relatif à l’affiliation, l’orientation ou le placement d’un adulte (0,7 % en 2022) ou d’un enfant (4,5 % en 2024).

Source : Ministère de la Justice, données transmises à la commission d’enquête.

Lecture : en 2020, 9 868 affaires nouvelles ont été portées devant les pôles sociaux des juridictions civiles, 6 982 ont été terminées, dont 1 417 avec une acceptation totale ou partielle de la contestation.

Pour leur part, les juridictions administratives ont eu à connaître en 2023 et 2024 de 549 recours, dont 361 relatifs à la reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé (RQTH) et 172 à l’orientation professionnelle. Ces recours ont majoritairement fait l’objet de rejets, à hauteur de 79 %, dont 81 % pour les rejets relatifs à la RQTH ([399]).

L’accès aux droits des personnes en situation de handicap demeure, de fait, très imparfait, le volume de contestations et de recours formés rapporté au volume de décisions prises par les maisons départementales des personnes handicapées en attestant. Les facteurs explicatifs en sont vraisemblablement multiples. Mme Elisa Rojas abordait cette question lors de son audition par la commission d’enquête, évoquant notamment un conditionnement social profond, une précarité financière plus forte que dans le reste de la population, ou encore « une défiance envers les institutions et la justice, renforcée par le peu de décisions favorables rendues publiques qui pourraient les encourager à saisir les tribunaux » ([400]). La médiation peut à cet égard constituer « une piste prometteuse », ainsi que le relevait Mme Delhia Aknine, avocate à la Cour, évoquant en particulier le cas des recours relatifs à l’attribution d’aménagements scolaires ([401]). Le rapporteur s’associe pleinement à cette considération, et observe que ce mode de résolution des litiges offre un cadre d’écoute et d’échange qui fait malheureusement défaut à certaines procédures d’attribution de droits.

Par ailleurs, s’agissant du non-respect des droits fondamentaux des personnes handicapées, la France a fait l’objet de plusieurs rappels à l’ordre récents émanant d’organisations internationales.

En 2021, le Comité des droits des personnes handicapées des Nations unies, notamment chargé d’examiner les rapports remis par les États membres quant au respect de la Convention relative aux droits des personnes handicapées ([402]), considérait que la France n’avait « pas encore intégré l’approche du handicap fondée sur les droits de l’homme ». Il soulignait notamment une conception excessivement médicale du handicap, et déplorait la trop grande place occupée par les prises en charge institutionnelles en général et les hospitalisations sous contrainte en particulier ([403]).

En 2023, la France a fait l’objet d’une condamnation formelle du Comité des droits sociaux de l’Europe. Le Comité a notamment considéré que la France ne respectait pas la Charte européenne des droits sociaux, à quatre égards :

● au titre de l’article 15§3 de la Charte, en raison du manquement à l’obligation d’adopter des mesures efficaces dans un délai raisonnable en matière d’accès à l’aide sociale et financière, d’accessibilité des bâtiments, installations et transports publics, de développement d’une politique d’intégration coordonnée ;

● au titre de l’article 15§1 de la Charte, en raison du manquement à l’obligation d’adopter des mesures efficaces dans un délai raisonnable pour remédier aux carences d’inclusion des enfants et adolescents handicapés dans les écoles ordinaires ;

● au titre de l’article 11§1 de la Charte, en raison du manquement à l’obligation d’adopter des mesures efficaces dans un délai raisonnable s’agissant de l’accès des personnes handicapées aux services de santé ;

● au titre de l’article 16 de la Charte, en raison du manque de protection de la famille résultant de la pénurie des services d’aide et du manque d’accessibilité des bâtiments, installations et transports publics.

Lors de son audition par la commission d’enquête, Mme Eliane Chemla, ancienne membre du Comité européen des droits sociaux du Conseil de l’Europe, relevait que, « pour l’instant, la France n’a pas véritablement apporté de réponse » à cette condamnation ([404]).

III. Ces dÉfaillances entrainent des pertes de chance pour les personnes concernées et des coûts pour la société

Les défaillances des politiques de prise en charge de la santé mentale et du handicap ont des conséquences de deux natures. D’une part, elles entraînent des pertes de chances pour les personnes concernées, les condamnant à des soins, un accompagnement moins efficace du fait de sa tardiveté ou à une moins bonne qualité de vie. D’autre part, des coûts importants en résultent, tant pour les finances publiques que pour la société en général.

A. Une perte de chances pour les personnes concernées et la société

Notion d’origine juridique, la perte de chance peut s’entendre, dans un sens large, comme l’altération négative de la probabilité d’une éventualité favorable. Dans le cas de troubles de la santé mentale et du handicap, elle peut donc correspondre à des opportunités d’amélioration ou de stabilisation d’un état manquées du fait d’une prise en charge trop tardive ou inadaptée. La perte de chance comprend donc deux volets : des conséquences directes, qui interviennent généralement à court terme, et des conséquences indirectes, qui se matérialisent surtout à moyen ou long terme.

1. Des pertes de chance immédiates et directes

La perte de chance peut d’abord être directe, c’est-à-dire considérée sous le prisme du pronostic ou de l’état de santé de la personne concernée. Ainsi, une perte de chance peut consister en la hausse de probabilité de l’aggravation d’un handicap, ou la hausse de probabilité de l’évolution défavorable d’une pathologie psychiatrique. Elle peut aussi résider dans la persistance ou la survenue de troubles qui auraient pu être résorbés ou évités.

a. La prise en charge précoce, facteur pronostic majeur en santé mentale

Dans le champ des troubles de la santé mentale, la perte de chance résulte en grande partie du manque de capacité de prise en charge précoce, faute d’une offre de soins et d’accompagnement suffisante. Dans le cas d’une majorité de pathologies psychiatriques, la prise en charge précoce permettrait de limiter le recours aux soins sur le long terme, et d’effectuer des progrès rapides. Si elle n’intervient pas, un cercle vicieux s’ensuit donc : la prise en charge devient plus intense en soins, et nécessite le déploiement de moyens humains et matériels plus importants, le tout pour un effet qui peut être moins décisif sur l’évolution de la pathologie. C’est notamment le cas s’agissant des troubles qui présentent un caractère fortement évolutif, pour lesquels le retard de diagnostic et d’appréhension peut avoir des conséquences délétères à court terme.

L’avantage que présente une prise en charge rapide fait l’objet d’un important consensus pour la plupart des pathologies. Elle suppose d’abord un diagnostic rapide. M. Pierre de Maricourt, chef de service à l’hôpital Sainte-Anne, soulignait à ce titre lors de son audition que « le délai entre le moment où la maladie émerge et le début des soins est le facteur pronostic majeur – c’est connu pour la schizophrénie mais c’est le cas pour toutes les maladies ». Par conséquent, « plus ce délai est long, plus la maladie sera difficile à soigner, plus les taux de rémission seront faibles et plus le handicap généré sera important » ([405]). La précocité du diagnostic n’est cependant pas suffisante : il doit être suivie d’une prise en charge adaptée. Déplorant que des prises en charge suffisantes ne succèdent pas rapidement à la majorité des diagnostics, Mme Marie-Rose Moro, psychiatre et cheffe de service à la Maison de Solenn, indiquait en ce sens que « plus encore que le repérage, la prise en charge doit être intensive, pluridisciplinaire et précoce » ([406]).

La prise en charge de plusieurs catégories de troubles est particulièrement sensible à l’intervention précoce. Il en va notamment ainsi des personnes présentant un premier épisode psychotique (PEP) ou un haut risque d’évolution vers une psychose (HRP), dont les troubles peuvent dériver vers des troubles schizophréniques, des troubles bipolaires, des troubles de la personnalité, ou de nombreuses autres affections psychiatriques. Dans la perspective de formuler des recommandations relatives à la prise en charge des PEP et des HRP, la Haute Autorité de santé a produit en juillet 2025 une note de cadrage, qui souligne notamment que « la durée de psychose non traitée est un indicateur clé : un retard dans l’accès aux soins est associé à un moins bon pronostic clinique et à une altération des capacités fonctionnelles des personnes concernées » ([407]). Elle cite en outre plusieurs méta-analyses suggérant un intérêt notable des interventions précoces dans la réduction des risques de transition vers un état de psychose ([408]). De même, la prise en charge des troubles du comportement alimentaire est considérablement facilitée par une intervention précoce ([409]). C’est notamment le cas de l’anorexie mentale, dont l’appréhension rapide et les soins afférents permettent de prévenir les risques d’évolution vers des formes chroniques et des complications somatiques, psychiatriques ou psycho-sociales. Les recommandations formulées par la Haute Autorité de santé entendent en ce sens favoriser les actions précoces nécessaires ([410]), mais ces recommandations se heurtent aux limitations matérielles qui contraignent la psychiatrie. Dans une perspective plus large, le traitement des troubles dépressifs bénéficie également d’une intervention rapide et anticipée, notamment chez les adolescents, citée par la Haute Autorité de santé dans ses recommandations relatives à la prise en charge des états dépressifs caractérisés (EDC) durant l’adolescence ([411]). Il en va de même des troubles anxieux sévères.

Sans être exhaustifs, ces exemples traduisent l’intérêt majeur que présentent, pour la prise en charge de la plupart des troubles de la santé mentale, les actions rapides et précoces. Toutefois, ainsi que le soulignait Mme Coralie Gandré, maîtresse de recherche à l’Irdes, à propos des troubles psychiatriques émergents, les interventions précoces qui « permettent de réduire l’impact sur les personnes concernées, d’augmenter les chances de rétablissement et de prévenir le handicap et la désinsertion sociale, sont insuffisamment développées » ([412]). Au-delà de l’opportunité de la précocité en matière de pronostic, la tardiveté des solutions thérapeutiques constitue un facteur d’aggravation dont résulte une part croissante des entrées aux urgences psychiatriques, contribuant à en accroître la saturation ([413]).

b. En matière de handicap, un décalage entre recommandations et capacités matérielles de prise en charge

En matière de handicap, le risque lié au retard et à l’inadéquation de prise en charge est d’une double nature. Il peut, comme dans le champ de la santé mentale, entraîner la perte d’opportunité d’amélioration des situations. C’est notamment le cas pour les handicaps liés à des afflictions évolutives, pathologiques ou développementales. Par ailleurs, outre ces pertes de chances positives, une prise en charge inadaptée peut favoriser l’émergence d’un surhandicap ou d’un plurihandicap.

Le risque de perte de chance positive ne concerne par définition que les handicaps comportant une dimension évolutive. En premier lieu, les handicaps directement causés par des pathologies sont bien souvent fonction de la progression de ces dernières. À cet égard, la bonne prise en charge des maladies neurodégénératives est naturellement décisive dans le cantonnement des handicaps de différentes formes qui en découlent. En second lieu, de façon plus directe, les handicaps d’origines développementale ont des trajectoires d’évolution étroitement liées à la précocité de leur prise en charge. Il en va notamment ainsi des troubles du neurodéveloppement et de l’autisme, pour lesquels une prise en charge au plus jeune âge peut être décisive.

L’intérêt d’une prise en charge rapide des troubles sévères du spectre de l’autisme fait ainsi l’objet d’un consensus scientifique. Sa carence peut, au contraire, compromettre de façon définitive des chances d’atténuation. M. Benjamin Voisin, directeur adjoint de la direction générale de la cohésion sociale, soulignait ainsi lors de son audition que « différentes enquêtes internationales ont prouvé que le retard de diagnostic, l’errance diagnostique, la prise en charge tardive, le non-étayage de la cellule familiale lors du repérage des premiers troubles créent une perte de chances à vie, surtout dans le champ de l’autisme » ([414]). La Haute Autorité de santé recommande ainsi, en termes de bonne pratique, des interventions « globales, personnalisées et coordonnées » avant 4 ans, si possible ([415]). Le rapporteur souligne néanmoins que ces recommandations sont peu aux prises avec la réalité de l’offre de soins, qui ne permet pas, notamment au sein des structures d’accueil publiques, de déployer des interventions pluridisciplinaires dans des délais raisonnables.

Le même décalage entre accès effectif à la prise en charge et accompagnement optimal se fait jour s’agissant des troubles du neurodéveloppement. D’une part, ainsi que le rappelait M. Maëlig Le Bayon, directeur général de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNAM), une telle prise en charge doit intervenir tôt : « on sait qu’il est indispensable de le faire dans les trois premières années – ou les six premières, c’est là une absolue nécessité. Après six ans, malheureusement, on commence à avoir des pertes de chance » ([416]). Plus restrictive, l’assurance maladie recommande une prise en charge dans les trois premières années, période durant laquelle le cerveau s’adapte et se réorganise ([417]). D’autre part, les délais d’attente pour consulter les professionnels de santé et paramédicaux indispensables à un bon accompagnement ne cessent de s’allonger (voir supra). Le cas des suivis par un orthophoniste en est illustratif, ainsi que le mettait en évidence Mme Elvire Cassan, journaliste, lors de son audition : « il faut attendre jusqu’à vingt-quatre mois pour obtenir un rendez-vous chez l’orthophoniste pour un enfant atteint d’un trouble du neurodéveloppement, quand la science recommande des rééducations importantes, intensives, avant les 10 ans de l’enfant » ([418]).

De fait, la situation présente de l’offre de soins et d’accompagnement ne permet la prise en charge optimale que prescrit l’état de la recherche scientifique. Au surplus du volume insuffisant des capacités d’accompagnement, leur coût pour les familles demeure un enjeu majeur dont M. Le Bayon déplorait l’acuité, soulignant lors de son audition qu’il serait nécessaire de « réaliser un repérage précoce, d’intervenir et d’être en capacité de faire du zéro reste à charge pour les familles le plus tôt possible en massifiant nos interventions, qu’elles soient médico-sociales ou médicales » ([419]). Tel n’est, pour l’heure, pas le cas.

Par ailleurs, le risque de surhandicap ou de plurihandicap s’impose aux personnes bénéficiant d’une prise en charge inadaptée aux handicaps dont elles sont porteuses. Ainsi, l’insuffisance ou l’inadaptation d’une prise en charge accroît le risque de survenance de nouveaux handicaps superposés. Considérant que cette question se pose « avec force », Mme Malika Boubekeur, conseillère nationale de l’association APF France handicap mettait en évidence ce risque : « lorsque son plan d’aide est inadapté, par exemple en raison d’un trop faible nombre d’heures d’aide humaine, la personne handicapée doit nécessairement compenser, en puisant dans ses ressources physiques, intellectuelles, psychiques. Or elle le fait sans disposer des moyens que la loi a normalement prévu de lui accorder par l’intermédiaire de la PCH. En conséquence, la fatigue s’accumule, les problèmes de santé s’aggravent, et le handicap devient un surhandicap ([420]) ».

2. Pertes de chances indirectes

Les pertes de chance résultant des défaillances des politiques de prise en charge comportent en outre une composante indirecte. Elle est notamment mesurable dans l’interaction des personnes avec leur environnement sur le long cours, en particulier dans les altérations d’évolution scolaire et professionnelle. Le suicide pourrait en être la manifestation la plus extrême.

a. De la scolarité à l’emploi, des effets démultipliés

Les études et l’emploi constituent deux champs dans lesquels les conséquences indirectes des défaillances de prise en charge rejaillissent particulièrement. Elles y sont démultipliées tant pour les personnes elles-mêmes que pour celles qui les entourent, et pour la société en général.

D’abord, dans le cadre du parcours scolaire, la survenue de troubles de la santé mentale mal pris en charge ou le non-accompagnement d’un handicap peuvent compromettre la possibilité d’un parcours de vie correspondant à l’aspiration d’un enfant. Une prise en charge trop tardive de troubles de l’apprentissage, peut, par exemple, se muer en échec scolaire. De même, les troubles de la fluence, pour lesquels une prise en charge au plus tôt permet de limiter le risque de chronicisation ([421]), peuvent sévèrement compromettre la perspective d’un épanouissement dans le cadre scolaire. Plus largement, les multiples formes d’inadaptations détaillées supra, en interdisant des conditions de scolarisations adéquates à un grand nombre d’enfants et d’adolescents, les condamnent – a fortiori quand l’absence d’aménagement perdure des mois durant. Mme Amandine Buffiere relevait en ce sens que l’« absence de diagnostic, donc d’adaptation, peut provoquer un décrochage scolaire » ([422]). Par ailleurs, la forte prévalence des troubles de la santé mentale au cours de l’adolescence et au début de l’âge adulte, qui constituent souvent une période critique dans les parcours scolaires, emporte des risques considérables sur le long cours (voir infra).

Ensuite, les carences de prise en charge et d’adaptation affectent directement ceux qui entourent les personnes concernées. Ainsi, les familles doivent compenser les carences des pouvoirs publics, dans l’attente de solutions effectives, ce qui altère leur propre cadre de vie. Mme Amandine Buffiere le résumait : « parfois, l’école, à bout de souffle, déscolarise les enfants et les parents sont obligés de diminuer leur temps de travail. Donc, oui, les conséquences sont multiples : pour les enfants eux-mêmes, pour les adolescents et les adultes qu’ils deviendront, ainsi que pour leur entourage, y compris scolaire » ([423]). Cela peut constituer un facteur explicatif des vulnérabilités particulières des aidants (voir supra), qui supportent ainsi la charge de délais de traitement allongés, ou de carences d’accompagnement. Dans le cadre scolaire, les carences d’accompagnement rejaillissent également sur d’autres. Par exemple, 24 000 élèves en situation de handicap sont scolarisés en classe ordinaire dans l’attente d’une place en établissement médico-social. Cela cause des difficultés « pour ces élèves eux-mêmes qui ne bénéficient pas de l’accompagnement demandé par les maisons départementales des personnes handicapées (MDPH), pour les élèves en situation de handicap qui auraient toute leur place en classe ordinaire mais auxquels on ne peut pas accorder les moyens nécessaires », mais aussi pour les autres élèves, qui ne peuvent être correctement encadrés, et enfin pour les enseignants, qui se plaignent de ces situations insatisfaisantes ([424]).

Enfin, la société entière perd, par ces défaillances, de nombreuses potentialités. Mme Nathalie Godart, psychiatre au sein de la Fondation Santé des étudiants de France (FSEF), soulignait ainsi que « la péjoration de l’état de santé des adolescents et des jeunes adultes représente une perte de chances pour notre société, puisqu’elle rend l’investissement dans les études plus difficile, ce qui compromet leur avenir » ([425]).

Dans une moindre mesure, l’emploi constitue un important point d’impact des carences de prises en charges. Santé publique France estime ainsi que les troubles de la santé mentale entraînent, dans leur ensemble, entre 35 % et 45 % de l’absentéisme au travail ([426]), emportant des conséquences individuelles et collectives.

Ainsi, dans le cadre d’une enquête réalisée par l’Ifop en février 2025 pour le compte du groupe hospitalier universitaire (GHU) Paris psychiatrie et neurosciences et l’entreprise moka.care ([427]), 47 % des personnes interrogées déclaraient avoir déjà constaté une moindre efficacité dans leur travail en raison de leur état de santé mentale, 36 % déclaraient avoir déjà pris des arrêts de travail de plusieurs jours pour cette raison, et 16 % affirmaient avoir déjà démissionné. Ces proportions sont plus fortes encore chez les femmes et les plus jeunes. Ces données donnent un aperçu, s’agissant de la santé mentale, des conséquences en chaîne que les défaillances de la santé mentale peuvent avoir sur la vie économique. Elles ont fait, notamment l’objet d’une évaluation chiffrée par la Fondation FondaMental (voir infra).

Source : Ifop, Grande enquête sur la santé mentale au travail, février 2025.

Lecture : 41 % des femmes déclarent avoir déjà été en arrêt de travail pendant plusieurs jours en raison de leur état de santé mentale.

S’agissant du handicap, les conséquences de la moindre insertion professionnelle (voir supra) et de la persistance de défaillances d’adaptation sont multiples, et malaisées à évaluer du fait de leur grande variété et de l’absence de données précises et détaillées sur l’emploi des personnes handicapées en France. Leur matérialité ne fait cependant pas de doute. De façon indirecte, les proches aidants sont en outre fortement affectés. En 2020, 46 % des proches aidants déclaraient ainsi être contraints d’aménager leurs horaires, de réduire leur temps de travail, ou d’arrêter de travailler ([428]).

b. Le suicide, favorisé par la carence de l’offre de soin ?

Si l’existence d’une causalité entre niveau de l’offre de prise en charge en santé mentale et suicide ne peut être, en l’état, strictement démontrée, les statistiques relatives aux causes de décès mettent en évidence un lien avec les données relatives à l’offre de prise en charge en santé mentale.

En particulier, l’analyse de la prévalence du suicide met au jour une corrélation forte entre taux brut de mortalité par suicide et densité en psychiatres considérée à l’échelle départementale, si bien qu’il apparaît vraisemblable qu’un lien de causalité majeur existe entre ces variables. Rapporté par département de France hexagonale et de Corse, en excluant le département de Paris qui, au regard de sa densité en psychiatres, constitue une valeur aberrante, le coefficient de corrélation entre les deux séries de données s’établit à – 0,44 ([429]), soit une corrélation de même ordre que celle existant entre la prévalence de pathologies psychiatriques ([430]) et le taux de suicide, soit 0,47.

Source : CépiDC et Drees, Démographie des professionnels de santé depuis 2012, juillet 2025.

Lecture : la ventilation par département des taux de suicide et des densités en médecins psychiatre met en évidence une forte corrélation.

Note : les valeurs sont classées horizontalement par écart entre le taux brut de mortalité par suicide et la densité en psychiatres, pondéré de l’écart moyen entre les deux séries.

Confirmant la vraisemblance d’un lien de causalité, le coefficient de corrélation entre la densité départementale de psychiatres et le taux brut de mortalité par suicide rapporté à la prévalence constatée de pathologies psychiatriques ([431]) est encore plus fort, s’établissant à – 0,52. Cela permet, notamment, de neutraliser les variations des taux de mortalité par suicide qui résulteraient de différences de prévalence des troubles de la santé mentale.

Source : CépiDC et Drees, Démographie des professionnels de santé depuis 2012, juillet 2025.

Lecture : la ventilation par département des taux de suicide rapportés à la prévalence de pathologies psychiatriques et des densités en médecins psychiatre met en évidence une forte corrélation.

Note : les valeurs sont classées horizontalement par écart entre le taux brut de mortalité par suicide et la densité en psychiatres, pondéré de l’écart moyen entre les deux séries.

À l’aune de ce constat, les capacités quantitatives de prise en charge médicale apparaissent déterminantes dans la prévention du suicide, en complément des facteurs causaux que la littérature scientifique a identifiés de longue date des facteurs de santé, socio-économiques, sociodémographiques dans l’occurrence des conduites suicidaires ([432]). Le rapporteur souhaite y voir un signe de l’importance et de l’effectivité des politiques publiques de prise en charge de la santé mentale, lorsqu’elles bénéficient du soutien nécessaire.

B. Les coûts de prise en charge : Des DÉpenses plutôt que des investissements

Les défaillances de prise en charge ont un coût économique et financier pour la société. S’il peut être appréhendé par le prisme des dépenses publiques, celles-ci ne recouvrent qu’imparfaitement les coûts des défaillances des politiques de prise en charge.

1. Des coûts directs qui mettent en évidence un mauvais emploi de la dépense publique

Les coûts directs de la santé mentale et du handicap connaissent une progression substantielle. Par leur importance et leur répartition, ils mettent en évidence, notamment dans le champ de la santé mentale, un ciblage sous-optimal de la dépense publique.

a. Les troubles de la santé mentale, deuxième catégorie pathologique la plus coûteuse pour l’assurance maladie

Les coûts directs des troubles de la santé mentale apparaissent notamment par le biais de la prise en charge des troubles immédiats qu’ils occasionnent. Dans son annexe 5, le projet de loi financement de la sécurité sociale (PLFSS) ventile les dépenses de l’assurance maladie par catégorie de pathologie prise en charge.

En 2023, année dont les données figurent en annexe du PLFSS pour 2026, les dépenses relatives aux pathologies psychiatriques se sont ainsi établies à 19,5 milliards d’euros, et celles relatives aux traitements psychotropes à 8,3 milliards d’euros, soit un total de 27,8 milliards d’euros pour l’ensemble des dépenses de santé directes ([433]). À ce titre, la santé mentale représente la deuxième catégorie pathologique la plus coûteuse pour l’assurance maladie, après les maladies cardio-vasculaires (29 milliards d’euros) et devant les cancers (27 milliards d’euros) ([434]).

Ces dépenses sont en forte progression depuis 2019, quand elles étaient auparavant stables. Ainsi, entre 2011 et 2019, les dépenses de santé liées aux pathologies psychiatriques et aux psychotropes sont passées de 22,6 milliards ([435]) d’euros à 22,7 milliards d’euros ([436]), quand elles ont bondi de 22,5 % entre 2019 et 2023.

Source : Annexes 7 puis 5 des PLFSS 2022, 2023, 2024, 2025 et 2026.

Lecture : en 2019, les dépenses de santé causées par des maladies psychiatriques et le remboursement de psychotropes s’établissaient à 22,7 milliards d’euros.

L’évolution de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie psychiatrique (Ondam-Psy), notamment évoquée lors de son audition par Mme Marie Daudé, directrice générale de l’offre de soins, s’inscrit dans cette perspective, étant passé de 9 milliards d’euros en 2020 à plus de 13 milliards en 2025, soit une progression de 44 % ([437]). M. Franck Bellivier, délégué ministériel à la santé mentale et la psychiatrie, nuançait cependant ce constat, en observant que d’autres composantes de l’Ondam ont davantage progressé sur la même période, citant notamment l’objectif des dépenses de médecine chirurgie obstétrique (ODMCO) ([438]).

L’analyse de ces dépenses met par ailleurs en exergue deux écueils majeurs, qui illustrent le caractère sous-optimal des dépenses publiques de prise en charge de la santé mentale. D’une part, les coûts liés à l’hospitalisation représentent une proportion très élevée de l’ensemble des dépenses (plus de 65 % en 2023). La dispersion statistique des coûts de prise en charge des pathologies psychiatriques les plus lourdes illustre la place prépondérante de ces dépenses. Ainsi, le coût direct moyen annuel par patient souffrant de schizophrénie était estimé en 2017 à 14 995 euros, quand le coût annuel médian ne s’établissait qu’à 3 435 euros par patient ([439]). De même, le coût annuel moyen par patient de la prise en charge de troubles bipolaires étaient estimé en 2021 à 6 910 euros par patient, contre 1 101 euros en médiane ([440]). Les coûts résultants d’hospitalisations complètent représentaient, selon les mêmes estimations, 55 % des coûts directs de prise en charge de la schizophrénie, et 87 % des coûts directs de prise en charge des troubles bipolaires ([441]). D’autre part, les traitements psychotropes demeurent l’un des principaux facteurs de dépenses, s’établissant à 8,3 milliards d’euros en 2023, soit 29,9 % de l’ensemble des dépenses de santé relatives à la santé mentale ([442]). Rapporté à l’effectif de patients pris en charge, les différentes composantes affichent une progression substantielle entre 2020 et 2023, après un léger recul en 2020.

Source : Annexes 7 puis 5 des PLFSS 2022, 2023, 2024, 2025 et 2026.

Lecture : en 2019, les dépenses d’hospitalisation s’établissaient en moyenne à 4 179 euros par patient bénéficiaire de dépenses relatives à la psychiatrie ou aux substances psychotropes.

L’approche par les dépenses médicales, qui présente un intérêt certain pour mesurer le coût immédiat des troubles les plus graves, n’est toutefois pas pleinement satisfaisante pour appréhender l’ensemble des coûts publics directs des troubles de la santé mentale. En particulier, certains coûts non-médicaux peuvent en résulter, par exemple dans le cadre de prise en charge médico-sociales, de financement d’une aide humaine. L’essentiel des dépenses correspondant à ces situations figure toutefois dans la revue de l’effort national en faveur du soutien à l’autonomie des personnes (ENSA-PH) évoqué infra.

b. Pour le handicap, un effort national de 64,5 milliards d’euros en 2024

En matière de handicap, l’ensemble des dépenses en soutien des personnes qui en sont porteuses est retranscrit dans un document unique, figurant chaque année dans l’annexe 7 du même projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS). Il permet, par la déclinaison de l’effort national en faveur du soutien à l’autonomie des personnes (ENSA-PH), de présenter un état des lieux exhaustif.

Depuis 2010, l’ENSA-PH a très fortement progressé, passant de 45,8 milliards d’euros à 64,5 milliards d’euros en 2024, soit une hausse de 40,8 % en 14 ans, et une progression annuelle moyenne de 2,5 % ([443]).

Source : Annexes 7 puis 5 des PLFSS 2022, 2023, 2024, 2025 et 2026.

Lecture : en 2010, la sécurité sociale a dépensé 25,3 milliards d’euros en soutien des personnes en situation de handicap, et l’ensemble de l’effort national s’est établit à 45,8 milliards d’euros.

Ventilée par financeurs, l’évolution de ces dépenses met en évidence plusieurs dynamiques tendancielles complétant la hausse globale de l’effort national. Deux financeurs assument la majeure partie des hausses de dépenses depuis la création de la branche autonomie : la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA, +11,2 % en trois ans) et l’État (+ 9,3 % en trois ans). Sur le long cours, l’État prend une part croissante des dépenses, passée de 26,6 % en 2010 à 32,7 % en 2024, quand celle du bloc sécurité sociale – CNSA a reculé de 58,7 % à 53,3 %. En 14 ans, les dépenses de l’État en faveur du handicap ont ainsi progressé de 72,9 %, quand celle du bloc sécurité sociale – CNSA ont augmenté de 27,8 % et celles des départements de 25,3 % ([444]).

Le détail des dépenses par objet, stable au cours des dernières années, met en évidence une polarisation des dépenses sur un nombre restreint de lignes budgétaires, dont notamment :

● les dépenses de la sécurité sociale relatives à l’Ondam médico-social (23 % de l’effort national en 2024), aux pensions et allocations d’invalidité (14 % de l’effort national en 2024), et aux rentes d’incapacité permettant (9 % de l’effort national en 2024) ;

● les dépenses de l’État relatives aux ressources d’existence et donc à l’allocation adulte handicapé (21 % de l’effort national en 2024) ;

● les dépenses des départements relatives aux frais de séjours en établissements et services pour adultes handicapés (9 % de l’effort national).

Au contraire, certaines politiques essentielles représentent des parts marginales des dépenses. Ainsi, les mesures d’incitation à l’activité professionnelle des travailleurs handicapés ne représentent que 2 % de l’ENSA-PH, soit 1,6 milliard d’euros ([445]).

Complétant ces données, l’évaluation du coût moyen par place en établissement ou service médico-social réalisée par la CNSA illustre combien les formes de prise en charge les plus lourdes concentrent la dépense publique alors même que certaines pourraient être limitées quantitativement par des prises en charge précoces (voir supra) et des actions préventives (voir infra).

Source : CNSA, Les coûts moyens à la place dans les établissements et services médico-sociaux de 2017 à 2023 : une orientation à la hausse, mai 2025.

Lecture : en 2023, une place en maison d’accueil spécialisée (MAS) coûtait en moyenne 98 512 euros par an.

Source : CNSA, Les coûts moyens à la place dans les établissements et services médico-sociaux de 2017 à 2023 : une orientation à la hausse, mai 2025.

Lecture : en 2023, une place en institut médico-éducatif (IME) coûtait en moyenne 51 314 euros par an.

2. Les coûts indirects, masse immergée de l’iceberg

L’ensemble des coûts directs pris en charge par la dépense publique ne rendent toutefois qu’imparfaitement compte des coûts que la société supporte dans son ensemble en matière de handicap et de santé mentale. Une part majoritaire de ces coûts réside dans des conséquences indirectes, notamment quantifiables en termes de perte de qualité de vie. En se fondant sur la notion de fardeau global des maladies (Global Burden of Disease), « c’est-à-dire à la fois l’importance de l’épidémie – soit le nombre de personnes atteintes – et son incidence pour le système de soins et la société dans son ensemble » ([446]), certaines études médico-économiques sont parvenues à agréger dépenses publiques et potentialités économiques perdues. Reposant sur des méthodes complexes, qui associent morbidité mesurée, mortalité prématurée, ou encore espérance de vie corrigée de l’incapacité (EVCI), de telles démarches sont par nature imprécises. Mme Isabelle Durand-Zaleski, professeure de médecine, docteure en économie et responsable de l’unité de recherche en économie de la santé de l’AP-HP, soulignait en ce sens lors de son audition que « la limite de la démarche est l’existence inévitable d’un double compte, en raison des transferts, outre qu’il n’est pas tout à fait rigoureux d’agréger les différents coûts » ([447]). Cependant, de telles démarches permettent de produire des ordres de grandeurs indicatifs, qui, s’ils reposent sur des méthodologies semblables, peuvent donner lieu à des comparaisons internationales.

Le champ des troubles de la santé mentale a fait l’objet d’un certain nombre d’études médico-économiques de cette nature, cohérentes entre elles et avec leurs homologues internationales.

Dès 2011, la Cour des comptes a proposé un chiffrage global du coût économique et social des pathologies psychiatriques. Dans son rapport public thématique portant sur l’organisation des soins psychiatriques et les effets du plan « psychiatrie et santé mentale » 2005-2010, elle estime ce coût à hauteur de 107 milliards d’euros par an, soit « un montant analogue à ceux constatés dans des pays comparables, en Angleterre, par exemple » ([448]). En 2013, une étude semblable de la Fondation FondaMental, réalisée en partenariat avec l’unité de recherche clinique en économie de la santé de l’Assistance publique – Hôpitaux de Paris (AP-HP) ([449]), est parvenue à un montant similaire, de 109 milliards d’euros par an, soit 5 % du produit intérieur brut (PIB) français. Plus explicite dans sa méthodologie, qui repose sur les données de l’assurance maladie, elle a notamment proposé une ventilation des coûts associés aux maladies psychiatriques, entre dépenses médicales, médico-sociales, perte de productivité et perte de qualité de vie.

Source : Chevreul, Prigent, Bourmaud, Leboyer, Durand-Zaleski, The cost of mental disorders in France, août 2013.

Lecture : la perte de qualité de vie représenterait 59,6 % du coût social et économique global des troubles de la santé mentale en France.

Une nouvelle édition de cette étude, fondée sur la même méthodologie et réalisée par une équipe scientifique en partie commune, a actualisé ses résultats en 2023, mettant au jour une forte progression de l’estimation. En se fondant sur les données de l’assurance maladie pour 2018, elle estime à 163 milliards d’euros les coûts directs et indirects des maladies psychiatriques ([450]). Cela correspond à un coût de 2 375 euros par habitant et par an. La ventilation des coûts est en outre substantiellement modifiée, la perte de qualité de vie reculant au bénéfice des trois autres composantes.

Source : Laid, Blampain, Godin, Danne (de), Leboyer, Durand-Zaleski, The cost of mental health : where do we stand in France ?, février 2023.

Lecture : la perte de qualité de vie représenterait 51 % du coût social et économique global des troubles de la santé mentale en France.

Ainsi que le constatait la Cour des comptes en 2011, ces estimations correspondent aux mêmes ordres de grandeur que celles effectuées dans d’autres pays aux caractéristiques sociodémographiques et économiques comparables. Ainsi, diverses études ont avancé des coûts globaux de l’ordre de 134,5 milliards d’euros en Angleterre ([451]), 147 milliards d’euros en Allemagne ([452]), ou encore 798 milliards d’euros dans l’ensemble de l’Union européenne ([453]).

Le coût des suicides et des tentatives de suicides a, par ailleurs, fait l’objet d’une récente estimation par la même équipe scientifique, aboutissant à un coût annuel global pour la société de 18,5 milliards d’euros pour les premiers et 5,4 milliards d’euros pour les secondes ([454]).

Source : Blampain, Laidi, Godin, Courter, Vaiva, Leboyer, Duand-Zaleski, The cost of illness and burden of suicide and suicide attempts in France, mars 2024.

Lecture : les suicides représentent en France un coût annuel de 18,5 milliards d’euros pour la société.

De fait, une approche médico-économique permet de conclure à l’intérêt d’actions de prévention du point de vue des coûts, ce qui revêt un intérêt majeur dans un contexte de forte contrainte budgétaire. Dans la littérature scientifique internationale, des travaux s’attachent, en matière de santé mentale, à introduire des raisonnements en coûts évités ([455]) (voir infra).

S’agissant du handicap, la grande variété des situations grève considérablement les possibilités d’évaluation médico-économique d’ensemble, et un grand vide de données prévaut donc, ce que le rapporteur ne peut que déplorer. Certains handicaps spécifiques font toutefois l’objet d’études poussées. Lors de son audition par la commission d’enquête, Mme Christine Gétin, directrice de l’association HyperSupers TDAH France soulignait ainsi que « le coût associé au manque de productivité des personnes TDAH est extrêmement important, de l’ordre de 16 milliards d’euros », et que « les coûts globaux liés aux troubles du neurodéveloppement ont été évalués par une étude du docteur Bertrand Schoentgen, qui les établit à 28 milliards d’euros par an pour tous les TND, dont 17 milliards d’euros pour les TDAH » ([456]). De même, la Fondation handicap de Malakoff Humanis et la Fondation initiative autisme ont récemment tenté d’évaluer l’impact économique d’un meilleur accompagnement des personnes autistes (voir infra) ([457]).

Deuxième partie : l’absence de stratégie des politiques de prise en charge de la santé mentale et du handicap

La première partie du présent rapport a mis en évidence un paradoxe : malgré un niveau de dépenses très élevé et en augmentation régulière, les politiques de santé mentale et du handicap demeurent marquées par des retards de prise en charge, des ruptures de parcours et des pertes de chance pour les personnes concernées.

Ce constat implique de rechercher les causes de ces défaillances et de l’inefficacité relative de l’action publique. Les différents intervenants se trouvent contraints de gérer la pénurie plutôt que de prendre en charge les personnes à hauteur de leurs besoins, ce qui suggère que les pouvoirs publics ne disposent pas des informations nécessaires pour connaître de manière précise les besoins des personnes, les capacités réelles de l’offre ou les coûts associés aux parcours.

À côté de ces limites informationnelles, l’organisation administrative elle-même contribue à l’éclatement des politiques publiques. Le champ du handicap comme celui de la santé mentale reposent sur des responsabilités partagées entre l’État, la sécurité sociale, les agences régionales de santé, les départements et une pluralité d’opérateurs publics et privés. Cette distribution complexe rend difficile la conduite d’une politique fondée sur des parcours de vie plutôt que sur la juxtaposition de dispositifs. Elle se traduit également par des pratiques inégales selon les territoires.

Il convient donc d’examiner successivement ces deux dimensions, l’insuffisance des données et l’éclatement de l’organisation, afin de montrer en quoi elles expliquent l’inefficacité des politiques de santé mentale et du handicap.

I. Une connaissance insuffisante des besoins, de l’offre et des coûts

Le pilotage au niveau national des politiques de prise en charge de la santé mentale et du handicap devrait reposer sur la capacité des pouvoirs publics à disposer d’une information complète et fiable. Or, malgré la multiplication des sources de données (enquêtes de la Drees, systèmes d’information de l’assurance maladie, de la CNSA, des ARS ou des MDPH) la connaissance précise de l’offre disponible, des besoins réels des populations concernées, ainsi que des coûts associés, demeure fragmentée et souvent lacunaire.

Cette situation trouve son origine dans une accumulation historique de dispositifs sectoriels, élaborés indépendamment les uns des autres, conjuguée à un cloisonnement institutionnel particulièrement tenace. Chaque acteur ou organisme gère ses propres bases, avec des formats et des critères variables, rendant ainsi difficile la consolidation des données à une échelle nationale homogène. Par exemple, les MDPH recueillent des informations précises sur la situation individuelle des personnes handicapées mais leur système n’est pas synchronisé avec le recensement des capacités d’accueil ou des équipements figurant dans les bases des ARS ou de la CNSA. L’assurance maladie, quant à elle, est une source précieuse d’information en matière de nature des soins et de coûts des soins, mais n’a pas pour vocation première le suivi détaillé des besoins sociaux ou éducatifs des assurés. Cette fragmentation des données entrave non seulement la réalisation d’un état des lieux exhaustif mais limite également la capacité à anticiper l’évolution des besoins.

Ce diagnostic est partagé par la Cour des comptes dans son rapport Les parcours dans l’organisation des soins de psychiatrie (2021), qui souligne l’insuffisance des outils de pilotage et le caractère incohérent de l’empilement des instruments d’observation. Cette situation limite la création d’indicateurs pertinents et fiables, indispensables au suivi des politiques publiques et à la construction d’une offre graduée répondant aux divers niveaux de besoins ([458]).

Les auditions réalisées par la commission confirment que ces obstacles ne résultent pas seulement de limites techniques ou organisationnelles, mais traduisent une véritable absence de stratégie nationale d’observation. Cette carence a été relevée de façon concordante dans les rapports de l’inspection générale des affaires sociales (Igas) en 2019 et du Sénat en 2022, qui insistent sur la nécessité d’instaurer un système intégré et homogène capable de consolider les données issues des multiples acteurs intervenant dans le champ de la santé mentale et du handicap.

L’insuffisance d’information a des répercussions directes majeures. Elle conduit d’abord à une sous-estimation des besoins réels, affectant la qualité de l’évaluation des politiques. Ces lacunes entraînent également une connaissance fragmentée et souvent lacunaire de l’offre existante, ce qui peut aboutir à une mauvaise répartition territoriale des ressources et à des inégalités d’accès. Enfin, la méconnaissance des coûts réels des prises en charge ainsi que des gains d’efficience potentiels complique toute tentative d’optimisation des moyens publics alloués.

Malgré ces difficultés, des initiatives récentes témoignent d’une volonté de progresser dans ce domaine. Le programme Serafin-PH, par exemple, a pour objectif de mieux qualifier les besoins des personnes en situation de handicap, à travers un référentiel de financement plus adapté, basé sur une connaissance fine des situations individuelles. Par ailleurs, des réformes du système d’information en santé mentale sont en cours, avec la mise en place de nouvelles plateformes visant à améliorer l’interopérabilité des données et à favoriser une approche territoriale plus intégrée. Ces efforts, quoique encourageants, nécessitent encore d’être consolidés et étendus pour répondre pleinement aux enjeux posés par la complexité de ces secteurs.

Sans une politique volontariste visant à consolider et harmoniser les systèmes d’information, à dépasser les cloisonnements historiques et à développer une stratégie nationale d’observation cohérente, les difficultés actuelles de pilotage des politiques publiques en santé mentale et handicap risquent de perdurer.

A. Une méconnaissance persistante des besoins

1. Des données fragmentaires sur les demandes et les publics

a. Un manque de données reconnu par les acteurs nationaux dans le domaine du handicap

i. Ce que l’on mesure mal

La Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) a explicitement reconnu les limites actuelles du dispositif d’information consacré au handicap. M. Maëlig Le Bayon, directeur général de la caisse, a souligné que « Le manque de données est lié aux défauts du système d’information. Étienne Deguelle va vous préciser comment le système d’information harmonisé a été construit et quelles sont les données qu’il fournit. Mais nous en avons très peu, ce qui affecte notamment notre capacité à réagir en cours d’année et à alerter le réseau des MDPH. » ([459]) Cette observation met en lumière une difficulté structurelle majeure : la production de données quantitatives et qualitatives suffisantes pour évaluer finement la demande et adapter les politiques publiques de façon réactive.

Le système d’information harmonisé, objet d’une politique volontariste, vise à instaurer un cadre commun à l’ensemble des MDPH. M. Étienne Deguelle, directeur adjoint de la direction de l’accès aux droits et des parcours, a précisé que « Le système d’information actuel est harmonisé, ce qui signifie que chaque département dispose de sa solution informatique, laquelle doit être conforme à un référentiel national. (…) Cependant, les évolutions prennent un temps considérable, car chaque changement au niveau national suppose ensuite cent adaptations au niveau local. » ([460]) Cette double réalité souligne la complexité de décliner une norme nationale dans un contexte très décentralisé, où la coexistence de solutions locales ralentit notablement les mises à jour et empêche une homogénéisation complète des informations.

Malgré ces contraintes, la CNSA note également des avancées importantes. Le système déployé depuis 2019 autorise désormais des remontées plus régulières et précises. M. Deguelle a notamment indiqué que « le nouveau système déployé à partir de 2019 a le mérite de fournir des données beaucoup plus harmonisées que par le passé. Il nous permet aussi d’en avoir à un rythme infra-annuel, ce qui n’était pas le cas auparavant. Nous disposons par exemple de données mensuelles sur les délais de traitement des dossiers par les MDPH. » Ce progrès considérable permet un suivi plus dynamique de certains indicateurs opérationnels, renforçant ainsi la capacité à détecter et à corriger rapidement des dysfonctionnements.

ii. Ce que l’on ne mesure pas

Les difficultés de mesure concernent également le non-recours, qui demeure très peu visible statistiquement. Certaines personnes renoncent à déposer une demande en raison de la complexité administrative, de difficultés numériques ou d’un manque d’accompagnement. D’autres interrompent leur parcours après une première demande incomplète ou une décision partielle. Ce phénomène, signalé par plusieurs personnes auditionnées, n’est pas mesuré nationalement, faute d’outils permettant de tracer l’ensemble du parcours depuis la première sollicitation jusqu’à l’éventuelle décision ou jusqu’au renoncement. Cette situation limite la capacité à dimensionner les politiques de prévention ou d’accompagnement et entraîne une sous-estimation structurelle des besoins réels.

Ces limites s’observent également dans les transitions de parcours, notamment au passage de l’enfance à l’âge adulte. Les acteurs relèvent l’absence d’outils permettant de suivre les ruptures entre la pédopsychiatrie, les dispositifs scolaires et les solutions médico-sociales adultes. Ce manque d’information alimente les situations de « trou noir » identifiées lors des auditions : jeunes perdant l’accès à un suivi structuré faute de diagnostic stabilisé ou de relais opérationnel. Sans données longitudinales ([461]), c’est-à-dire sans un suivi des même personnes au fil du temps, ces phénomènes restent difficiles à objectiver et donc à prévenir.

iii. Des perspectives d’amélioration

Pour pallier ces insuffisances, la CNSA œuvre à une nouvelle phase du dispositif, avec le projet d’un système d’information unique, plus intégré : « Nous travaillons donc actuellement, dans la perspective du système d’information unique, à une première étape : un système d’information sur l’évaluation, qui permettra d’enrichir la connaissance des besoins et des accompagnements. » ([462]) M. Deguelle a précisé que cette nouvelle solution, qui doit être déployée à partir de l’année prochaine, a pour objectif de regrouper tous les éléments pour une meilleure description, permettant ainsi une meilleure compréhension des disparités dans les territoires, ce qui peut laisser espérer une meilleure appréhension des besoins, des profils des personnes et des parcours.

La CNSA a en effet engagé un projet ambitieux de création d’un système d’information unique (SIU) qui vise à surmonter les limitations actuelles en matière de collecte et de gestion des données sur le handicap. Ce dispositif vise à fédérer et harmoniser les multiples sources d’information dispersées au niveau départemental et national, en intégrant notamment celles des MDPH, des établissements médico-sociaux et des acteurs sanitaires et sociaux. L’objectif est de disposer d’un référentiel complet et cohérent permettant non seulement de mieux connaître les besoins différenciés des personnes en situation de handicap, mais aussi de suivre leurs parcours de prise en charge sur le long terme.

Ce système d’information unique vise également à renforcer l’interopérabilité entre les différents outils et bases de données existants, ce qui facilitera les partages de données et les échanges entre institutions. Cette intégration doit permettre une meilleure identification des ruptures de parcours, comme celles survenant lors du passage de l’enfance à l’âge adulte, qui sont encore des zones d’ombre majeures. Un suivi infra-annuel des indicateurs opérationnels est par ailleurs prévu, afin d’améliorer la réactivité du pilotage public et l’adaptation des politiques aux évolutions constatées ([463]).

La mise en œuvre du SIU doit cependant composer avec un contexte décentralisé marqué par des outils locaux hétérogènes et avec les défis méthodologiques liés à la collecte de données qualitatives fines. Ces enjeux rendent nécessaire une phase d’expérimentation et de consolidation progressive, avant de pouvoir espérer disposer d’un outil pleinement opérationnel susceptible d’éclairer durablement les choix politiques et d’améliorer l’accompagnement des personnes concernées.

La collecte des données reste ainsi largement incomplète. La coexistence d’un déficit persistant de données globales et qualitatives et d’un système harmonisé mais encore fragmenté témoigne d’un paysage informationnel en mutation mais encore fragile. La mesure nationale des besoins dans le secteur du handicap demeure difficile à stabiliser, à comparer entre territoires et à traduire dans la planification publique.

b. Dans le domaine de la santé mentale

La connaissance des besoins en santé mentale demeure également lacunaire, en raison du manque de données disponibles et de la difficulté à relier celles qui existent. Comme l’a reconnu M. Thomas Wanecq, directeur de la Drees, « s’agissant des troubles [de santé mentale] les plus graves, nous pâtissons d’un manque de données qui n’est ni scandaleux ni totalement sans espoir, puisque nous avons toujours la possibilité de réorienter nos enquêtes ». Ce constat général traduit la faiblesse structurelle des instruments d’observation de la psychiatrie, lesquels restent en retrait par rapport à ceux mobilisés dans d’autres champs sanitaires.

i. Des bases de données incomplètes

Les auditions ont d’abord souligné le caractère incomplet des bases médico-administratives. M. Jean-Baptiste Hazo, chargé d’études à la Drees, a précisé que « pour des raisons historiques de confidentialité, ces patients ne peuvent être liés dans notre base de données, le SNDS. […] En 2022, seuls 50 % à 60 % des patients des CMP pouvaient être “chaînés” dans le SNDS, ce qui permet de retrouver leurs autres consommations » ([464]). Faute de pouvoir relier les données issues des centres médico-psychologiques à celles des autres soins, il n’est pas possible d’obtenir une vision d’ensemble du recours aux soins psychiatriques ambulatoires, ni de caractériser avec précision la continuité des prises en charge ou les ruptures de suivi.

Cette absence de chaînage se double du manque de données longitudinales permettant de suivre les parcours. Mme Caroline Semaille, directrice générale de Santé publique France, a indiqué que « d’une manière générale, en épidémiologie, le non-recours est difficile à repérer car nous ne disposons pas de données longitudinales entre nos enquêtes et la prise en charge en milieu hospitalier. Nous ne connaissons pas le parcours des patients, s’il s’agit de patients et s’ils ont des troubles de santé mentale » ([465]). Les données existantes demeurent ainsi fragmentées entre sources épidémiologiques, systèmes locaux d’information hospitaliers et bases administratives, sans continuité temporelle ni interopérabilité technique.

Les auditions ont également mis en évidence les limites liées au codage et à la culture statistique de la psychiatrie. M. Jean-Baptiste Hazo a souligné que « l’analyse de certains éléments figurant dans le système national des données de santé (SNDS) laisse cependant apparaître un problème s’agissant du recours aux soins et de la prise en charge de ces troubles. […] Je ne vous cache pas que de tels indicateurs sont assez rares et que ces informations sont difficiles à recueillir, notamment du fait d’une culture du codage très pauvre en psychiatrie par rapport à ce qui se fait dans le secteur somatique dit MCO (médecine, chirurgie, obstétrique) ».

La connaissance des besoins en santé mentale reste ainsi entravée à la fois par le caractère incomplet des données disponibles, l’absence de continuité entre les bases de soins et les enquêtes, et la faiblesse du codage en psychiatrie. Ces lacunes privent les politiques publiques d’outils d’observation permettant de mesurer les parcours, le non-recours et les besoins réels de la population. Elles contribuent également à invisibiliser certains publics, tels que les adolescents et jeunes adultes présentant des troubles émergents, les personnes confrontées à des troubles psychiques sévères mais irrégulièrement suivies, ou encore les personnes présentant des comorbidités sociales et somatiques complexes. Les acteurs auditionnés ont souligné que ces publics sont souvent sous-représentés dans les bases administratives et qu’il n’existe pas de mesure fiable de l’interruption des soins ou des ruptures de parcours.

ii. Des pistes d’amélioration

Pour améliorer cette situation, plusieurs pistes méritent d’être explorées afin de renforcer la culture de l’évaluation et la qualité des données disponibles.

D’abord, un effort de standardisation des données recueillies par les CMP serait nécessaire pour améliorer la fiabilité du chaînage avec le SNDS et pour faciliter l’analyse longitudinale. De nombreux acteurs auditionnés ont rappelé que la diversité des logiciels, des pratiques de codage et des circuits de transmission empêche d’assurer un recueil homogène des informations essentielles : dates de suivi, interruptions, motifs de consultation, durée des prises en charge ou passage entre pédopsychiatrie et psychiatrie adulte.

Ensuite, des modèles étrangers montrent qu’il est possible d’améliorer la qualité du suivi tout en respectant des exigences strictes de confidentialité. Dans plusieurs pays européens, des dispositifs nationaux de collecte structurée permettent d’observer les trajectoires de soins psychiatriques sur la durée. Ils reposent souvent sur des infrastructures informatiques centralisées, sur l’utilisation d’identifiants uniques et sur des mécanismes de pseudonymisation garantissant l’anonymat. Ces exemples démontrent que la qualité de l’observation dépend moins d’un modèle institutionnel particulier que de la capacité à garantir l’interopérabilité, la standardisation du codage et la continuité du suivi.

En France, s’inspirer de ces approches impliquerait de développer une plateforme nationale unifiée permettant de relier, sous une forme sécurisée, les données issues des centres médico-psychologiques, des hôpitaux, de la médecine de ville et des structures médico-sociales. Une telle plateforme pourrait s’articuler avec le cadre européen en cours de constitution relatif à l’Espace européen des données de santé, afin de garantir la conformité aux exigences de protection et de gouvernance. Elle offrirait un socle technique indispensable pour suivre les trajectoires individuelles en identifiant les ruptures de parcours et objectiver les charges nouvelles pesant sur les services.

Le règlement (UE) 2023/2434 relatif à l’Espace européen des données de santé (EHDS), adopté le 14 décembre 2023 et en vigueur depuis le 26 mars 2025 constitue en effet un cadre juridique destiné à favoriser l’échange sécurisé et harmonisé des données de santé au sein de l’Union européenne. Sa mise en œuvre progressive impose aux États membres, dont la France, d’adapter leurs infrastructures et pratiques en matière de collecte, de traitement et de partage des données de santé, y compris dans le secteur de la santé mentale.

Ce règlement offre une opportunité de rationaliser le recueil et l’exploitation des données relatives aux parcours de soins, en garantissant l’interopérabilité des systèmes et la protection des données personnelles selon les exigences du règlement général sur la protection des données (RGPD). La plateforme nationale envisagée pour la santé mentale pourrait s’inscrire dans ce cadre européen, bénéficiant ainsi d’un socle technique et réglementaire robuste.

Par ailleurs, l’évaluation gagnerait à être élargie à des indicateurs qualitatifs. Le suivi de la qualité de vie, de la continuité des soins, des délais d’accès, de la capacité à maintenir les personnes dans leur environnement, ainsi que de l’insertion sociale et professionnelle, constitue un levier essentiel pour adapter les politiques publiques. L’absence de ces indicateurs dans les systèmes actuels limite la capacité à mesurer les effets des interventions de prévention ou de réhabilitation.

Enfin, la mise en place d’indicateurs longitudinaux pertinents – hospitalisations, reprises de traitement, continuité des consultations, stabilisation clinique, insertion — devrait devenir un pilier du pilotage des politiques de santé mentale. Ces outils permettraient d’anticiper les ruptures de parcours et d’optimiser les interventions publiques, en identifiant les segments du parcours qui génèrent le plus de désorganisation ou de réhospitalisations évitables.

2. Une connaissance lacunaire des besoins émergents

Si les besoins identifiés restent imparfaitement connus et mesurés, les auditions ont également montré qu’une part importante des besoins demeure encore invisible faute d’outils de repérage adaptés. Les dispositifs d’observation actuels décrivent surtout les réponses existantes (structures, prestations, files d’attente) sans permettre d’anticiper les évolutions qualitatives ni de détecter les besoins émergents. L’appareil statistique et administratif reste ainsi orienté vers le suivi de l’offre plutôt que des transformations des publics comme des attentes. L’outillage actuel demeure centré sur l’activité des structures plutôt que sur l’analyse des besoins.

a. En matière de handicap

Dans le champ du handicap, les responsables de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) ont indiqué que les données disponibles ne permettaient pas encore de décrire avec précision les profils des personnes accompagnées. M. Étienne Deguelle, directeur adjoint de la direction de l’accès aux droits et des parcours, a reconnu : « Des données plus profondes nous manquent, notamment sur la description des personnes, sur la qualification du handicap ou pour retracer le raisonnement qui a conduit à la décision concernant l’ouverture d’un droit. » ([466])

Cette insuffisance de données qualitatives a des effets directs sur la compréhension des publics concernés. Les évolutions récentes comme l’augmentation des troubles neurodéveloppementaux, la complexification des situations à l’adolescence et le vieillissement des personnes en situation de handicap sont ainsi mal documentées au niveau national. Les MDPH et les équipes médico-sociales signalent une progression significative des demandes portant sur des handicaps psychiques ou combinant plusieurs formes de limitations, mais ces tendances ne peuvent être consolidées faute d’indicateurs homogènes.

De telles limites rendent difficile l’anticipation de besoins spécifiques, notamment dans les domaines du polyhandicap, des handicaps rares, des troubles du neurodéveloppement ou encore des troubles psychiques associés à des trajectoires sociales précaires. Elles empêchent également de comprendre l’évolution des besoins d’accompagnement, l’intensité attendue des interventions ou les interactions entre dimensions médicale, sociale et éducative.

b. En matière de santé mentale

Les auditions menées sur la santé mentale ont fait ressortir des lacunes comparables. La remarque mentionnée plus haut de M. Jean-Baptiste Hazo à propos du codage en psychiatrie, indique que la qualité et la régularité des informations disponibles sont trop limitées pour identifier finement les besoins nouveaux, les phénomènes de saturation ou les situations de non-recours. Les transformations rapides des publics reçus dans les centres médico-psychologiques (augmentation des jeunes adultes en souffrance psychique, complexification des situations, comorbidités somatiques ou sociales) – sont ainsi insuffisamment reflétées dans les bases administratives, ce qui limite la capacité de pilotage.

De façon plus fondamentale, l’absence de données reliant la situation épidémiologique, les parcours de soins et la situation sociale rend difficile la détection précoce des besoins émergents, en particulier parmi les jeunes, les publics précaires ou les personnes dont les troubles évoluent par phases. Le non-recours demeure largement invisible et empêche de mesurer les obstacles initiaux à l’accès aux soins, tels que l’errance diagnostique ou le cloisonnement entre dispositifs.

c. Des capacités d’anticipation limitées

Dans le champ du handicap, les MDPH signalent une progression des demandes liées aux troubles du neurodéveloppement et aux troubles psychiques, mais ces évolutions ne sont pas consolidées nationalement. Dans la santé mentale, les acteurs constatent une hausse marquée des difficultés psychiques chez les adolescents et les jeunes adultes, en lien avec des facteurs sociaux, éducatifs et numériques, mais ces tendances ne peuvent être observées qu’au travers d’indicateurs partiels. Les dispositifs actuels sont ainsi insuffisants pour apprécier les besoins émergents relatifs à l’accompagnement à domicile, à l’accès au logement, à la réhabilitation psychosociale ou encore à la prévention en milieu scolaire.

Cette évolution accélérée creuse le décalage entre les dispositifs d’observation et la réalité des besoins. Les transformations démographiques (vieillissement, dépendance), l’allongement de l’espérance de vie des personnes en situation de handicap, l’augmentation de la prévalence des troubles psychiques chez les jeunes et l’impact des crises sanitaires ou sociales modifient profondément les attentes et les trajectoires, mais ces changements sont difficilement anticipés faute d’indicateurs qualitatifs sur l’intensité d’accompagnement, la complexité des situations ou la charge des aidants.

En conséquence, la méconnaissance des besoins émergents conduit à des réponses successives, segmentées et parfois inadaptées, plutôt qu’à une stratégie d’ensemble cohérente fondée sur l’anticipation et l’évaluation continue. Elle constitue dès lors un frein majeur à la planification prospective et à la capacité d’ajuster l’offre aux besoins évolutifs de la population.

B. Une connaissance incomplète de l’offre de soins et d’accompagnement

Les informations disponibles sur l’offre de soins et d’accompagnement dans les champs du handicap et de la santé mentale restent aujourd’hui dispersées entre plusieurs sources et permettent difficilement d’en apprécier pleinement l’étendue et la disponibilité réelle. Les données administratives, statistiques et budgétaires reposent sur des référentiels différents, souvent établis selon les besoins propres de chaque institution, sans cadre commun garantissant leur cohérence ou leur rapprochement.

Cette situation crée un décalage entre les capacités théoriques recensées dans les répertoires nationaux et la réalité constatée sur le terrain : fermetures ponctuelles de places, tensions de recrutement, files d’attente non documentées ou fonctionnement variable des établissements selon les territoires. Les systèmes d’information existants offrent une vision partielle de l’activité et ne permettent ni de mesurer les zones sous-dotées, ni d’identifier précisément les besoins non couverts.

1. Une cartographie lacunaire des professionnels

Les pouvoirs publics ne disposent pas d’une vision consolidée et actualisée de la répartition des professionnels intervenant dans les champs de la santé mentale et du handicap. La diversité des sources statistiques, des modes d’enregistrement et des définitions employées rend difficile l’évaluation précise des effectifs, de leur disponibilité réelle et de la couverture territoriale. Cette difficulté est d’autant plus marquée que nombre de professionnels exercent dans plusieurs secteurs simultanément (sanitaire, libéral, médico-social, éducatif), sans qu’il soit possible de distinguer clairement leur part d’activité dédiée à la santé mentale ou au handicap.

Les données issues des rapports récents de la Drees, de la CNSA et de l’Irdes s’appuient principalement sur le répertoire partagé des professionnels de santé (RPPS), dont le périmètre s’est étendu pour couvrir davantage de professions ([467]). L’exploitation croisée avec les données fiscales et le SNDS a permis de dépasser certaines limites historiques en fournissant, depuis 2021, une couverture plus homogène des effectifs, y compris selon leur mode d’exercice (libéral, salarié ou mixte). Néanmoins, ces bases conservent une limite structurelle, puisqu’elles peinent encore à quantifier avec précision la part exacte de l’activité réellement consacrée à la santé mentale ou au handicap. Il n’existe pas, à ce stade, d’indicateur permettant de distinguer les volumes d’activité ou la nature du public suivi.

La situation des psychologues illustre particulièrement ce problème. Ils sont enregistrés au RPPS depuis fin 2024, avancée qui offre une vue plus précise de leur répartition territoriale, mais ne permet cependant pas d’identifier la nature et le domaine de leur pratique (clinique, scolaire, travail, médico-social, etc.). Les enquêtes de l’Irdes et de la Drees soulignent l’extrême hétérogénéité de leurs conditions d’exercice : une part significative d’entre eux exercent en libéral, d’autres au sein d’établissements de santé, de structures médico-sociales, d’établissements et services médico-sociaux, de services sociaux ou de collectivités territoriales. Faute d’information consolidée sur leurs champs d’intervention réels, il est difficile de mesurer la disponibilité effective de psychologues, d’évaluer les capacités réelles de prise en charge ou d’apprécier les tensions territoriales.

Les professions paramédicales présentent des difficultés comparables. Pour les orthophonistes, ergothérapeutes, psychomotriciens, éducateurs spécialisés, accompagnants éducatifs et sociaux ou assistants de service social, il n’existe pas de base nationale consolidée permettant de connaître l’ensemble de leurs activités. Une part importante de ces interventions se déroule dans le secteur médico-social, mais celui-ci ne dispose pas de système d’information homogène permettant de suivre précisément les effectifs, leurs spécialités, leurs temps de présence ou leurs modes d’exercice. Les agences régionales de santé (ARS) et les conseils départementaux collectent des informations partielles, souvent liées à des campagnes de financement, à des appels à projets ou à des demandes d’autorisation, mais ces données ne sont ni standardisées ni consolidées au niveau national d’une façon qui permette une vision fine des disponibilités territoriales.

À ce titre, plusieurs ARS ont lancé des initiatives visant à améliorer la cartographie territoriale des professionnels, notamment par la mise en œuvre de systèmes d’information régionaux mieux intégrés et partagés avec les acteurs locaux. Ces projets s’inscrivent souvent dans les initiatives pluriannuelles de planification des ressources humaines en santé (PRHS), avec une attention particulière portée aux zones sous-dotées, notamment en territoires ruraux et ultramarins.

Le numérique joue par ailleurs un rôle croissant dans la collecte et l’exploitation des données professionnelles, une évolution devant faciliter la saisie, l’analyse et le partage des informations. Toutefois, l’hétérogénéité technologique entre régions, le cloisonnement des systèmes d’information, ainsi que les problèmes d’interopérabilité et de confidentialité des données constituent encore des obstacles majeurs à une vision nationale consolidée et en temps réel. Ces lacunes sont particulièrement visibles dans les champs du handicap et de la santé mentale, où l’intensité et la nature de l’accompagnement varient fortement selon les besoins des personnes.

Ces limites affectent directement la planification des politiques publiques. L’absence d’indicateurs consolidés sur les effectifs, les modes d’exercice et les spécialisations rend difficile la projection des besoins de formation initiale et continue, la programmation des autorisations médico-sociales ou l’élaboration de stratégies territoriales de renforcement des équipes. Il n’existe pas, à ce jour, de vision nationale permettant d’articuler les besoins de compétences, les capacités de formation et les évolutions démographiques des professions paramédicales et médico-sociales. Ces lacunes empêchent de lutter efficacement contre des disparités territoriales durables : certains départements disposent d’un écosystème professionnel relativement dense alors que d’autres, notamment ruraux ou ultramarins, peinent à attirer et à stabiliser les professionnels nécessaires.

2. Des données fragmentées sur les établissements et services médico-sociaux

La connaissance nationale de l’offre d’établissements et de services médico-sociaux (ESMS) reste également partielle et dispersée. Deux principales sources statistiques permettent aujourd’hui d’en approcher la réalité, mais elles ne mesurent pas exactement les mêmes éléments et ne sont pas synchronisées dans le temps. Cette pluralité de systèmes d’information reflète la diversité des acteurs impliqués dans l’autorisation, le financement et l’évaluation du secteur, mais elle complique la consolidation d’un état des lieux national cohérent.

a. L’approche administrative

Le fichier national des établissements sanitaires et sociaux (Finess) constitue le répertoire administratif de référence : il recense les structures autorisées, leur statut, leur implantation et leurs capacités théoriques d’accueil. Il constitue une base essentielle pour dénombrer les établissements, connaître leur catégorie ou documenter leur maillage territorial. Toutefois, il ne renseigne ni sur l’activité réelle ni sur la situation concrète des structures concernées. Des données essentielles à l’appréciation de l’offre telles que les taux d’occupation, les fermetures temporaires de places, les files d’attente, les délais d’admission ou les niveaux de vacance de personnel n’y figurent pas.

b. L’approche statistique

Les enquêtes structurelles conduites périodiquement par la Drees, visent pour leur part à mieux décrire le fonctionnement concret des établissements, leur personnel, leurs caractéristiques organisationnelles ou leurs sources de financement. Elles permettent d’obtenir des précisions qualitatives qui échappent à Finess. Néanmoins, ces enquêtes reposent sur des campagnes de collecte espacées, tous les trois à cinq ans, et sur des échantillons dont la taille ou la représentativité peuvent varier selon les catégories d’établissements. Elles ne permettent donc pas un suivi annuel continu, ni une comparaison précise avec les données issues d’autres sources. Leur valeur analytique est réelle, mais leur utilité opérationnelle demeure limitée par leur faible fréquence et la diversité des périmètres étudiés.

M. Thomas Wanecq, directeur de la Drees, a illustré les contraintes pesant sur ces grandes enquêtes qui sont coûteuses et demandent un travail considérable en citant l’exemple de l’enquête Autonomie, qui a nécessité plusieurs années de préparation et s’est déroulée sur quatre ans (2021-2025). M. Wanecq a précisé qu’en raison de ses capacités limitées, la Drees ne peut pas renouveler ce type d’étude sitôt la précédente achevée ([468]).

c. Une absence de consolidation

Les travaux parlementaires relatifs aux outre-mer ont illustré cette absence de consolidation des données en qualifiant l’« état des lieux » de fragmenté et partiel, avec des données lacunaires qui ne permettent pas de documenter finement l’offre existante ni les besoins de transformation ([469]). Les auditions ont cependant montré que cette situation n’est pas propre aux territoires ultramarins, nombre de départements ne disposant pas non plus d’une vision complète de l’activité réelle des ESMS implantés sur leur territoire.

Le rapporteur observe que cette fragmentation statistique nuit à la précision de la programmation : l’allocation des moyens financiers, la planification des créations de places et la définition des priorités d’investissement s’appuient sur des référentiels hétérogènes, parfois non synchronisés, qui ne renseignent ni la disponibilité effective des capacités ni les besoins non couverts. Les recommandations récentes en faveur d’une évolution vers des plateformes de services, avec une modulation rapide du nombre de places et une polyvalence accrue des équipes, supposent précisément un suivi plus réactif et plus détaillé de l’offre à l’échelle des bassins de vie. Or, les outils actuels ne permettent pas de mesurer les flux, les transitions, les périodes de saturation ou les zones de tension.

De même, les dispositifs de soutien à la transformation du secteur médico-social, tels que les financements d’investissement issus du Ségur de la santé, font l’objet d’un suivi administratif précis : la CNSA publie des données sur le nombre de projets financés, les surfaces rénovées ou créées et la répartition des crédits entre les différents types de structures. Toutefois, ces informations ne sont pas reliées à des indicateurs de résultats. Il n’existe pas de tableau de bord permettant d’observer, structure par structure, les effets concrets de ces investissements. Les outils actuels mesurent donc les moyens engagés, sans permettre d’en évaluer l’impact sur l’offre réelle ni sur les parcours des usagers.

Le rapporteur estime qu’un cadre commun de collecte — portant notamment sur les délais d’admission, les taux d’occupation, les fermetures temporaires, les vacances de personnel, les listes d’attente — constituerait un préalable indispensable à une planification plus équitable et à l’évaluation des effets des transformations engagées.

C. Des systèmes d’information incomplets et peu interopérables

L’amélioration de la connaissance de l’offre et des besoins dépend étroitement de la qualité et de la coordination des systèmes d’information mobilisés par les acteurs publics. Or, malgré les efforts engagés au cours de la dernière décennie, le paysage reste fragmenté et marqué par l’absence d’un cadre commun d’organisation et d’interopérabilité des systèmes d’information. À défaut d’une telle architecture concertée, les données existent, mais ne peuvent être rapprochées qu’au prix de retraitements manuels lourds. Cette fragmentation génère des difficultés concrètes : impossibilité de comparer les situations entre territoires, suivi individuel des parcours rendu délicat, absence d’indicateurs homogènes sur la capacité d’accueil ou les taux d’occupation, et faible visibilité sur les besoins non couverts.

Ces limites freinent la capacité de pilotage des politiques publiques à tous les niveaux : national comme territorial, tout en restreignant les capacités d’anticipation, ce qui est particulièrement problématique dans un secteur où la programmation de l’offre nécessite plusieurs années. La structuration et le renforcement des systèmes d’information demeurent donc un défi majeur pour répondre aux besoins actuels et futurs.

1. Des dispositifs multiples et cloisonnés

Les systèmes d’information des maisons départementales des personnes handicapées (MDPH) illustrent cette situation. Selon la CNSA, le dispositif dit « SI harmonisé » repose sur un référentiel commun, mais chaque MDPH conserve son propre logiciel, à condition qu’il respecte le cadre national ([470]). Ce modèle vise à garantir la compatibilité des données sans imposer un outil unique. Toutefois, comme l’a rappelé M. Étienne Deguelle, directeur adjoint à la direction de l’accès aux droits et des parcours de la CNSA, « chaque changement au niveau national suppose ensuite cent adaptations au niveau local » ([471]) . Cette architecture hybride ralentit les évolutions et entretient une hétérogénéité des formats. L’inspection générale des affaires sociales (Igas) a relevé en décembre 2024 que le SI des MDPH « ne permet pas encore un pilotage opérationnel complet » ; elle a recommandé « d’arbitrer l’opportunité d’un système national au-delà du SI “évaluation” en cours de déploiement » et souligné la nécessité d’un « passage à l’échelle » et d’une meilleure intégration des données entrantes, notamment celles relatives aux décisions, délais et motifs d’orientation.

a. Le système d’information harmonisé des MDPH

Le déploiement du système d’information unique (SI) des MDPH progresse cependant selon un calendrier structuré, avec une phase expérimentale lancée en 2025 dans dix départements, puis un déploiement national prévu entre 2026 et 2027. Ce SI vise à automatiser la transmission des dossiers, assurer un suivi centralisé et sécurisé des droits, et faciliter la coordination entre les MDPH et leurs nombreux partenaires (caisses de sécurité sociale, éducation nationale, emploi, santé). En parallèle, des formations renforcées pour les agents sont prévues afin d’améliorer la qualité des évaluations et la maîtrise des outils numériques. Ce vaste chantier est soutenu par des financements publics, notamment issus du plan « Handicap » et du Ségur numérique, pour garantir la pérennité et la montée en puissance du système ([472]).

L’interopérabilité avec les autres systèmes nationaux est également une priorité. Le SI MDPH doit s’articuler avec le système national des données de santé (SNDS) pour enrichir la connaissance des parcours de soins, ainsi qu’avec le système d’information médico-social de la CNSA pour consolider les données sur les établissements et services, favorisant ainsi une vision intégrée et cohérente du secteur médico-social ([473]).

b. Multiplicité des outils et absence d’interopérabilité

Cette situation n’est toutefois que l’un des exemples d’un cloisonnement plus général. Chaque acteur institutionnel – ARS, conseils départementaux, CNSA, hôpitaux, opérateurs médico-sociaux – dispose d’un outil propre, développé pour répondre à ses obligations réglementaires ou à ses besoins de gestion. Les ARS s’appuient sur des plateformes régionales de suivi de l’offre et de l’activité, qui ne sont pas conçues pour communiquer automatiquement avec les systèmes utilisés par les départements. Les établissements sanitaires transmettent leurs données via des dispositifs fondés sur le programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI), système essentiellement destiné à la prise en charge hospitalière qui utilise des nomenclatures spécifiques aux activités médicales et hospitalières qui ne correspondent pas aux référentiels médico-sociaux. Les opérateurs gestionnaires d’établissements et de services médico-sociaux utilisent également des logiciels distincts, adaptés à leurs contraintes internes mais dépourvus de standardisation nationale.

Les dispositifs d’observation régionaux illustrent cette dispersion. Certaines ARS ont développé des outils de suivi relativement avancés, intégrant des données médicales, sociales et financières, tandis que d’autres ne disposent que de systèmes fragmentaires reposant sur des fichiers Excel ou sur des transmissions ponctuelles. Ces écarts de maturité technologique contribuent à des disparités territoriales importantes : certains territoires sont en mesure de piloter l’offre en temps quasi réel, tandis que d’autres ne disposent que d’estimations partielles et rétrospectives.

2. Des dispositifs affichant des degrés de maturité variables

a. Une maturité numérique inégale selon les territoires et structures

La maturité numérique des institutions varie nettement selon les secteurs, les catégories d’établissements et les territoires. Les auditions comme les rapports administratifs tendent à indiquer que les capacités à structurer, partager et exploiter des données ne progressent pas au même rythme, ce qui donne lieu à un paysage encore très hétérogène. Certaines institutions territoriales disposent aujourd’hui d’outils avancés permettant un pilotage territorial de l’offre, tandis que d’autres se trouvent engagées dans des démarches d’équipement plus récentes, ou doivent composer avec des systèmes historiques difficilement modernisables.

Dans le champ médico-social, plusieurs agences régionales de santé (ARS) ont déployé des outils numériques intégrés, soutenus par les investissements du Ségur numérique. Le programme ESMS numérique vise ainsi à généraliser l’usage du dossier usager informatisé (DUI) conforme aux référentiels nationaux, à renforcer la sécurité des données et à faciliter les échanges d’information entre établissements, services et autorités de tarification. En 2025, près de 4 000 établissements et services médico-sociaux (ESMS) supplémentaires doivent bénéficier de ce financement, ce qui permettra de couvrir une part substantielle du parc médico-social et d’améliorer la qualité des données transmises, en particulier concernant les admissions, les sorties, les plans personnalisés d’accompagnement ou les périodes d’interruption de service. Certains territoires disposent déjà d’une masse critique de structures équipées, permettant des usages avancés, tels que le suivi des flux, les remontées automatisées d’indicateurs et le rapprochement avec les données tarifaires ou les autorisations en cours ([474]).

b. Des obstacles techniques, humains et juridiques à la transition numérique

Cependant, cette dynamique est encore inégale. De nombreux établissements, en particulier les plus petits, isolés ou dépourvus de fonctions supports spécialisées, peinent à engager ou finaliser leur transition numérique. Les systèmes d’information existants présentent une grande diversité : logiciels anciens, solutions propriétaires peu compatibles, outils locaux développés selon des besoins internes, ou encore fichiers tableurs utilisés faute d’outils adaptés. Cette hétérogénéité complique la mise en conformité avec les standards nationaux, allonge les délais d’intégration des nouveaux modules et accroît les risques d’erreurs ou de ruptures dans la transmission des données.

Les difficultés sont aussi humaines : la gestion de projets numériques exige des compétences techniques, une capacité à former les équipes, ainsi qu’un accompagnement continu pour intégrer les évolutions réglementaires. Or, de nombreux ESMS disposent de marges organisationnelles limitées et doivent concilier cette transition numérique avec leurs obligations quotidiennes d’accompagnement. Les acteurs auditionnés ont souligné que dans certains territoires, les établissements peinent à recruter des référents numériques ou à maintenir des équipes stables capables de porter ces projets sur le long terme. Mme Zaynab Riet, déléguée générale de la Fédération hospitalière de France (FHF), a notamment souligné que « l’exclusion de certains professionnels – des filières techniques et administratives notamment – de la revalorisation salariale prévue dans le cadre du Ségur de la santé rend ces métiers peu attractifs et entraîne une fuite » ([475]).

Les contraintes juridiques, notamment liées à la protection des données personnelles, constituent un autre facteur de différenciation. Les structures disposant d’appuis juridiques ou d’une gouvernance interne robuste sont en mesure de sécuriser le traitement des données et de répondre aux exigences de conformité du RGPD. À l’inverse, d’autres établissements, faute de ressources internes, peuvent retarder l’adoption d’outils conformes ou privilégier des solutions minimales ne permettant pas une transmission structurée de l’information.

Des dispositifs d’évaluation tels que le référentiel MaturiN-SMS, développé pour mesurer la maturité numérique des ESMS, mettent en évidence des disparités importantes entre établissements et territoires. Cet outil est utilisé pour identifier les leviers de progrès, orienter les plans d’accompagnement et cibler les financements nécessaires. Les résultats obtenus montrent ainsi que si certains établissements ont atteint un niveau avancé de digitalisation, d’autres en sont encore aux premiers stades, utilisant des outils non harmonisés et dépourvus de fonctionnalités interopérables ([476]).

Le degré variable de digitalisation et de maturité numérique des acteurs limite la circulation des informations et freine la visibilité globale nécessaire à des régulations efficaces. Ces disparités ne relèvent pas uniquement de la technologie, mais aussi des moyens humains et de la capacité des structures à intégrer la transition numérique dans leur organisation. Dans ce contexte, le renforcement des financements dédiés, l’appui technique aux établissements, la formation des équipes et une gouvernance régionale plus structurée apparaissent comme des conditions indispensables pour accélérer l’harmonisation des pratiques et soutenir la transformation numérique du secteur médico-social.

3. Des difficultés techniques et juridiques d’interopérabilité

Les efforts entrepris pour favoriser le partage des données entre champs sanitaire, social et médico-social ont permis d’établir des cadres de référence solides, mais leur appropriation reste inégale. Les échanges d’information demeurent fortement conditionnés par la capacité des acteurs à appliquer des standards communs, à sécuriser les transmissions et à intégrer ces outils dans des organisations sur lesquelles pèsent déjà des contraintes opérationnelles importantes.

a. Des difficultés techniques

Les auditions ont montré que la mise en cohérence de systèmes très hétérogènes entraîne des difficultés techniques récurrentes. Mme Anne Morvan-Paris, directrice générale du groupement d’intérêt public (GIP) France Enfance protégée, a ainsi illustré l’hétérogénéité et le caractère archaïque des outils informatiques utilisés par les départements en indiquant que « certains départements travaillent toujours avec des fichiers Excel » ([477]) ; Mme Elvire Cassan, journaliste, s’est déclarée pour sa part « sidérée » de constater qu’à Paris, « les 2 000 demandes par semaine sont traitées sur tableau Excel » ([478]).

La doctrine du numérique en santé publiée par l’Agence du numérique en santé (ANS) fixe pourtant des principes structurants : interopérabilité technique, sécurité des systèmes d’information, référentiels d’identité et urbanisation des architectures. L’identifiant national de santé (INS), dont la version 2.1 du référentiel a été approuvée par l’arrêté du 13 décembre 2024, constitue un levier essentiel pour fiabiliser l’identification des personnes, éviter les doublons et sécuriser les échanges entre structures. En théorie, l’utilisation de l’INS devrait permettre une meilleure articulation entre les données issues du secteur sanitaire et celles produites par les établissements médico-sociaux ([479]) .

Dans la pratique, son usage reste cependant limité dans le secteur médico-social. Une proportion importante d’établissements et de services ne disposent pas d’un dossier usager informatisé (DUI) conforme, condition indispensable au déploiement de l’INS. Certains logiciels existants ne permettent pas encore l’intégration automatique des référentiels nationaux, tandis que d’autres nécessitent des adaptations lourdes ou des investissements importants pour être mis en conformité. Cette situation explique, en partie, l’hétérogénéité territoriale observée dans les niveaux d’adoption de l’INS.

Les programmes e-Parcours et ViaTrajectoire, portés par la direction générale de l’offre de soins (DGOS) et la CNSA, visent précisément à pallier ces difficultés en favorisant la transmission d’informations entre acteurs sanitaires et médico-sociaux. Ces outils permettent, dans les territoires où ils sont pleinement déployés, d’améliorer l’orientation des usagers, de fluidifier la coordination entre équipes hospitalières, MDPH, établissements médico-sociaux et services à domicile, et de sécuriser les échanges de données sensibles. L’Igas a souligné en 2025 que la dynamique de déploiement de ViaTrajectoire est particulièrement avancée, notamment pour l’interface entre les MDPH, les établissements et les usagers, même si le dispositif ne couvre pas encore tous les segments du secteur ([480]).

Ces programmes témoignent d’un progrès réel, mais aussi de la lenteur du déploiement des solutions partagées, en particulier dans le champ médico-social. Plusieurs facteurs contribuent à ces retards :

– la diversité des solutions logicielles existantes, qui complique l’intégration de nouveaux modules ;

– l’absence de compétences techniques internes dans certains établissements ;

– les coûts d’adaptation ou de migration vers des outils conformes à la doctrine nationale ;

– les exigences de protection des données personnelles, qui nécessitent des dispositifs de sécurité avancés parfois difficiles à mettre en œuvre.

b. Des obstacles juridiques

Les obstacles juridiques constituent en effet un frein important. Les établissements doivent respecter des obligations strictes en matière de consentement, de confidentialité et de sécurité des données, ce qui peut limiter les échanges automatisés. Certains acteurs auditionnés ont souligné que les marges d’interprétation laissées par la réglementation conduisent à des divergences d’approche entre structures, les plus prudentes privilégiant des modes de transmission manuels ou restreints. De même, les différences de statut entre structures (associations, établissements publics, services administratifs) entraînent des exigences différentes en matière de gestion des données, rendant plus difficile la création de circuits partagés.

Mme Julie Labarthe, sous-directrice de l’observation de la solidarité de la Drees, a ainsi indiqué qu’« Un système d’information nous permet de disposer de données agrégées, MDPH par MDPH, publiées par la CNSA. La Drees aurait souhaité avoir également accès à des données individuelles mais le choix a été fait, pour des raisons liées à la protection des données, de crypter très tôt les données identifiantes. Les différents acteurs sont conscients de cette difficulté. » ([481])

Ces difficultés d’interopérabilité ont des effets concrets et immédiats sur la continuité des parcours. Dans de nombreux territoires, les MDPH ne peuvent transmettre automatiquement les décisions d’orientation aux établissements ; les hôpitaux ne disposent pas toujours d’un retour d’information sur les admissions ou refus ; les services médico-sociaux manquent d’outils pour signaler les ruptures d’accompagnement ou les périodes d’attente prolongées. En l’absence d’échanges automatisés et sécurisés, ces informations circulent encore par des moyens manuels, au risque d’allonger les délais, de créer des doublons ou de laisser certaines situations sans suivi.