rapport d'enquête sur les défaillances des politiques publiques de prise en charge de la santé mentale et du handicap et les coûts de ces défaillances pour la société — Rapport

Malgré les efforts notables engagés depuis plusieurs années, les limites techniques et juridiques à l’interopérabilité continuent donc d’être un obstacle majeur à la mise en place d’un système d’information intégré. Elles fragilisent la qualité des données, ralentissent leur circulation et empêchent de construire des tableaux de bord territoriaux fiables, indispensables au pilotage et à l’anticipation.

Ces limites ont des effets concrets sur le pilotage opérationnel. L’hétérogénéité des systèmes d’information entraîne une faiblesse structurelle, car les données collectées par les MDPH, les agences régionales de santé (ARS) ou les opérateurs nationaux restent souvent agrégées selon des calendriers décalés, avec un retard d’un an ou davantage, ce qui empêche toute anticipation rapide des tensions locales. Les rapports d’activité départementaux transmis à la CNSA reposent encore dans de nombreux cas sur des extractions manuelles et des formats hétérogènes, rendant leur consolidation complexe et leur exploitation difficile pour identifier les évolutions en temps utile. De même, les remontées budgétaires ou les indicateurs d’activité transmis par les établissements et services médico-sociaux (ESMS) ne sont ni synchronisés ni harmonisés, limitant leur valeur pour le pilotage territorial

L’absence d’un système intégré empêche de relier les données d’activité, de financement et de parcours. Les autorités nationales ne disposent pas d’outils permettant de rapprocher les décisions d’orientation rendues par les MDPH, les capacités réellement ouvertes dans les établissements, les files d’attente, les interruptions d’accompagnement ou les refus d’admission. En l’absence de vision consolidée, il devient impossible d’évaluer l’efficacité des moyens alloués, de suivre l’évolution des besoins non couverts ou de mesurer les résultats en termes de continuité d’accompagnement

c. Une fragmentation qui pèse sur la capacité de planification nationale

Au-delà des aspects techniques, ce manque d’interopérabilité reflète un cloisonnement institutionnel persistant. Les systèmes d’information sont le miroir d’une organisation fondée sur des responsabilités partagées entre l’État, les ARS, les départements et les opérateurs locaux. L’absence de dispositif intégré freine le développement de démarches d’évaluation fondées sur les résultats, pourtant essentielles pour piloter les politiques publiques de manière pluriannuelle et pour orienter les financements vers les actions les plus efficaces.

En définitive, les limites actuelles des systèmes d’information ne constituent pas seulement un handicap méthodologique : elles entravent la possibilité d’élaborer une stratégie nationale. Leur dépassement apparaît comme un préalable indispensable à toute politique visant à mieux prendre en charge la santé mentale et le handicap, à réduire les inégalités territoriales et à renforcer la cohérence de l’action publique dans ces domaines.

D. Une évaluation lacunaire des coûts réels

1. Des coûts fragmentés entre acteurs et dispositifs

a. Complexité et fragmentation des financements

La dépense liée au handicap et à la santé mentale en France en 2025 est ventilée entre plusieurs financeurs, et cette fragmentation complique la vision d’ensemble ainsi que la capacité à suivre les coûts réels des parcours. Les charges liées à l’accompagnement, aux soins, à l’éducation et à la compensation se trouvent réparties entre différents blocs institutionnels, chacun fonctionnant selon ses propres règles comptables, ses nomenclatures et ses calendriers. Les auditions ont souligné que cette architecture budgétaire, si elle répond à la diversité des missions, constitue un frein majeur à l’analyse consolidée des dépenses et à la compréhension des interactions entre financements.

La branche Autonomie de la sécurité sociale, gérée par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA), finance les établissements et services médico-sociaux (ESMS), les prestations individuelles d’aide et d’accompagnement, ainsi que diverses interventions destinées à soutenir l’autonomie des personnes âgées dépendantes et des personnes en situation de handicap. Ce périmètre représente, en 2025, 43,3 milliards d’euros, incluant les concours versés aux départements, les fonds de financement des ESMS et les prestations individuelles. Ces différents segments obéissent à des logiques distinctes : financements au forfait ou à la place autorisée pour les établissements, décisions individuelles pour les prestations, dotations pour les conseils départementaux. Ils ne couvrent qu’une partie des charges réellement générées par les parcours des personnes, en particulier lorsqu’elles mobilisent des soins sanitaires, des aides scolaires ou des financements complémentaires locaux.

L’assurance maladie, via l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (Ondam), prend en charge les dépenses sanitaires et médicales liées aux personnes en situation de handicap ou présentant des troubles de santé mentale. Ce périmètre inclut les soins hospitaliers, les consultations en ville, les traitements, les actes de prévention, ainsi que l’activité de pédopsychiatrie ou des équipes de secteur. Ces dépenses, pourtant centrales dans la vie des personnes, ne peuvent pas être rapprochées aisément des données médico-sociales faute d’un référentiel commun. Les nomenclatures (tarification à l’activité, missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation – Migac, dotations aux établissements psychiatriques, etc.) ne coïncident pas avec celles utilisées pour les ESMS, ce qui rend difficile toute tentative d’analyse transversale.

b. Limites de l’analyse budgétaire et conséquences sur le pilotage

L’État finance également un ensemble d’actions spécifiques ou transversales, telles que les programmes de prévention en santé mentale, les crédits dédiés à l’habitat inclusif, les dispositifs d’inclusion scolaire, ainsi que les crédits consacrés à l’animation nationale des politiques du handicap. Ces dépenses relèvent de ministères différents et sont souvent réparties entre plusieurs missions budgétaires, ce qui limite leur lisibilité.

Les départements, enfin, pilotent et financent des missions essentielles : dispositifs médico-sociaux du secteur social, aides financières, aides à domicile, et fonctionnement des maisons départementales des personnes handicapées (MDPH). Ces dépenses ne sont pas consolidées nationalement dans un outil comparable à l’Ondam ou à la branche Autonomie, ce qui ajoute une couche supplémentaire de fragmentation. Les données transmises à la CNSA par les départements, notamment dans le cadre des rapports d’activité, sont encore hétérogènes et nécessitent des retraitements lourds avant d’être exploitables.

Cette organisation multi-acteurs, assortie de nomenclatures et de calendriers distincts, contribue à un morcellement des données budgétaires qui empêche de disposer d’une vision consolidée par filière ou par public. Elle rend difficile le rattachement des dépenses à des résultats observables, qu’il s’agisse de continuité d’accompagnement, de maintien en milieu ordinaire, d’accès aux soins ou de prévention des ruptures. Les documents budgétaires confirment la pluralité des canaux au sein même de la branche Autonomie – fonds ESMS, prestations individuelles, concours aux départements – ce qui complique les rapprochements avec les dépenses sanitaires ou scolaires. La structure des flux financiers varie en outre selon les publics : une même personne peut mobiliser simultanément des dépenses médico-sociales, sanitaires, éducatives et des prestations individuelles sans que les systèmes d’information ne permettent de relier ces dépenses.

En 2025, l’impossibilité d’établir le « coût complet » d’un parcours de vie reste l’une des limites les plus importantes au pilotage public. Les dépenses portées par la branche Autonomie (43,3 milliards d’euros) ne représentent que la partie médico-sociale de l’accompagnement, tandis que les soins pris en charge par l’assurance maladie, les dépenses fiscales (crédits d’impôt, exonérations), les financements éducatifs et les actions sociales départementales ne sont pas intégrés dans un cadre unique. Par ailleurs, les dépenses spécifiques liées aux troubles psychiques sont difficilement identifiables dans les agrégats sanitaires, faute de codage homogène ou de référentiel permettant d’isoler les coûts associés. Les tentatives d’inventaire global montrent ainsi que les dépenses « handicap » se répartissent entre plusieurs blocs et que les segments non médico-sociaux représentent une part très importante des charges réelles.

Ce cloisonnement produit des zones grises et des risques de double comptabilisation : dépenses sociales départementales comptabilisées différemment selon les territoires, prestations sanitaires doublonnées par des interventions médico-sociales, financements croisés entre ARS et départements pour les mêmes dispositifs. Il en résulte une incapacité à estimer précisément le financement d’un besoin donné – accompagnement à domicile, soutien scolaire, soin psychiatrique, réhabilitation, inclusion professionnelle – plutôt que celui d’un dispositif. Les auditions ont souligné que cette limite empêche de mesurer les effets d’une politique sur l’ensemble d’un parcours et rend difficile l’évaluation des coûts évités ou des économies potentielles liées à la prévention.

En définitive, la fragmentation budgétaire n’est pas seulement un enjeu de transparence comptable : elle constitue un frein à l’élaboration de stratégies fondées sur une vision d’ensemble des coûts. Sans un rapprochement méthodologique des dépenses et sans outils permettant de relier les financements aux parcours réels, il demeure difficile de piloter les politiques publiques selon une logique de résultats, d’anticiper les besoins de financement et d’envisager une planification pluriannuelle cohérente.

2. Une faiblesse persistante de la culture de l’évaluation dans le handicap et la santé mentale

Les auditions ont également mis en évidence la faiblesse persistante de la culture de l’évaluation dans le champ du handicap comme dans celui de la santé mentale. Si les dispositifs font l’objet d’un suivi budgétaire précis, l’analyse de leur efficacité, de leur impact ou de leurs résultats demeure limitée. Cette situation résulte à la fois d’outils construits pour le suivi administratif plutôt que pour la mesure des effets et d’une tradition de pilotage largement centrée sur les moyens.

Dans les deux secteurs, les instruments aujourd’hui disponibles sont principalement de nature comptable et administrative. Ils permettent de programmer la dépense, de contrôler l’usage des ressources et de suivre des volumes d’activité. Ces outils, utiles au pilotage courant, sont toutefois peu adaptés pour apprécier les résultats obtenus pour les personnes. Les auditions ont souligné ce déséquilibre : malgré des efforts de structuration, la planification demeure largement guidée par les enveloppes financières et les calendriers d’exécution, sans évaluation systématique des effets produits.

Ce déficit limite la compréhension de l’impact réel des dépenses sur les parcours et les conditions de vie des personnes en situation de handicap ou souffrant de troubles psychiques. Il contribue également à la difficulté de mesurer les coûts évitables, pourtant essentiels à une stratégie de prévention.

a. Des cadres de suivi fragmentés et une insuffisance des indicateurs de résultats

Les administrations et les opérateurs disposent de plusieurs dispositifs de suivi : tableaux de bord d’activité, enquêtes régulières, remontées des MDPH et des ARS, rapports budgétaires, bilans des établissements médico-sociaux. Ces cadres restent cependant fragmentés par financeur, par dispositif ou par champ d’intervention et sont rarement mobilisés pour une évaluation transversale ou comparative, faute de référentiels homogènes ou d’indicateurs communs.

Dans le champ du handicap, la territorialisation de l’action publique et la diversité des solutions d’accompagnement conduisent à une logique de gestion locale, tandis que les indicateurs de résultats qui pourraient mesurer l’accès effectif à des services, le maintien en scolarité ou l’insertion professionnelle par exemple sont peu développés ou hétérogènes selon les départements.

En santé mentale, la culture de la mesure reste dominée par le suivi d’activité hospitalière et par la démographie des professionnels. Les données sur les parcours ambulatoires, les rechutes, les continuités post-hospitalières ou les conditions de réinsertion demeurent limitées. Les limites du codage en psychiatrie, déjà soulignées, entravent la production d’indicateurs fiables portant sur les résultats cliniques et sociaux.

Ces freins de nature différente produisent un même effet : l’impossibilité d’objectiver les résultats au-delà de l’activité produite et des moyens mobilisés. Faute d’outils d’évaluation consolidés et partagés, les politiques publiques se succèdent sous forme de plans ou de dispositifs spécifiques, sans mesure robuste de leurs effets, ce qui complique la réallocation fine des moyens et limite la diffusion des pratiques efficaces identifiées localement.

b. Vers une évaluation structurante du pilotage

Les auditions ont convergé sur la nécessité d’un changement de perspective : il s’agit de compléter les instruments actuels par des indicateurs de résultats permettant de relier les moyens mobilisés aux effets produits. Une telle approche exige de mesurer non seulement l’activité et la dépense, mais aussi les résultats concrets pour les personnes.

De tels indicateurs ne pourraient toutefois être pleinement exploités que si les outils d’observation actuels étaient mieux articulés. Les données existent mais restent dispersées entre institutions et rarement rapprochées dans une lecture d’ensemble. Leur exploitation conjointe suppose de renforcer la compatibilité des systèmes d’information, de développer les suivis longitudinaux et de promouvoir des référentiels communs entre acteurs nationaux et territoriaux.

La mise en place d’indicateurs de résultats réellement mobilisables constituerait un socle commun pour relier les moyens aux effets observés et pour identifier les leviers d’efficience. Elle permettrait d’apprécier l’efficacité des politiques au regard des objectifs qui leur sont assignés et de mieux orienter les investissements vers les actions les plus pertinentes.

À terme, une telle évolution contribuerait à l’élaboration d’une stratégie fondée sur la prévention et sur la mesure des coûts évitables. Elle offrirait des outils adaptés à une planification pluriannuelle fondée sur les résultats, indispensable pour optimiser l’usage des ressources, réduire les ruptures de parcours et améliorer la qualité de vie des personnes.

3. Des coûts indirects et évités non mesurés

a. Une invisibilité persistante des coûts indirects pour la collectivité

Les outils budgétaires et statistiques actuellement utilisés ne permettent pas non plus d’évaluer les coûts indirects générés par l’absence de prise en charge, les ruptures de parcours ou le retard d’intervention. Ces coûts, bien que réels pour la collectivité, demeurent invisibles dans la comptabilité publique. Ils se traduisent en dépenses sociales supplémentaires, en désinsertion professionnelle, en perte d’autonomie, en aggravation des troubles ou en ruptures de scolarité, sans être imputés aux politiques de santé mentale ou de handicap. Cette absence de visibilité contribue à sous-estimer l’impact global d’une prise en charge tardive ou discontinue.

Les dépenses indirectes sont pourtant considérables. Un ordre de grandeur a été rappelé lors des auditions : le coût global des maladies mentales, incluant à la fois les dépenses directes de soins, les pertes de production et la valorisation économique de la perte de santé, atteindrait 163 milliards d’euros par an. Cette estimation, présentée par Mme Isabelle Durand-Zaleski, professeure de médecine et directrice de l’unité de recherche en économie de la santé de l’AP-HP, repose sur une méthodologie utilisée également dans d’autres pays pour mesurer le « fardeau global » d’une pathologie. Elle vise à agréger en un seul indicateur les différents volets du coût économique et social, afin de rendre possibles les comparaisons internationales et les comparaisons entre champs pathologiques. Mme Durand-Zaleski précise que cette approche comporte des limites - notamment le risque de double compte - mais qu’elle est cohérente avec les usages méthodologiques internationaux et qu’elle fait apparaître un ordre de grandeur stable ([482]).

Ce montant, s’il ne peut être ventilé précisément faute de données consolidées sur les déterminants des dépenses, permet de situer l’ampleur des coûts qui demeurent invisibles dans les documents budgétaires courants. Il fournit également un repère pour comprendre le décalage entre les montants consacrés aux prises en charge curatives et l’absence d’investissement structuré dans la prévention primaire ou secondaire, pourtant susceptibles d’infléchir, à terme, une partie de ces coûts indirects.

Plusieurs intervenants ont insisté sur la disproportion persistante entre les dépenses curatives et les investissements de prévention. M. Guirchaume Abitbol, père de Miel Abitbol, jeune patiente militante et influenceuse et co-créateur, avec elle, de la plateforme numérique Lyynk, a rappelé ce chiffre de 163 milliards d’euros tout en soulignant que les dépenses de prévention primaire demeurent quasi nulles, un manque que sa fille et lui tentent de combler à travers un projet privé et autofinancé, illustrant une insuffisance visible des politiques publiques ([483]). Ce déséquilibre illustre la faiblesse de l’investissement dans le repérage précoce, les interventions initiales et la prévention des rechutes, alors même que ces leviers pourraient réduire significativement la charge économique et sociale associée aux troubles psychiques.

Le même raisonnement vaut pour le champ du handicap. L’étude réalisée conjointement par l’Unea et KPMG en 2016 ([484]) précédemment citée, montre que le dispositif de l’emploi accompagné génère un gain net pour la collectivité qui résulte notamment de la diminution du recours aux allocations de remplacement, des recettes fiscales et sociales générées par l’activité professionnelle retrouvée et de la réduction des besoins d’accompagnement social ou médico-social.

b. Les bénéfices économiques mesurables des interventions précoces et de l’inclusion

Les auditions ont également souligné que de nombreux troubles pourraient être évités ou atténués grâce à une intervention plus précoce. Des professionnels de santé ont évoqué, à titre d’exemple, les difficultés rencontrées pour repérer suffisamment tôt les troubles du langage ou les troubles de l’apprentissage. Un dépistage tardif conduit souvent à des parcours scolaires interrompus, à une marginalisation progressive ou à des besoins d’accompagnement renforcé à l’âge adulte. À l’inverse, une identification précoce favorise la réussite éducative et diminue, à long terme, la demande de prises en charge médico-sociales intensives. Ces situations illustrent l’enchaînement bien documenté entre absence de repérage, aggravation des besoins et coûts de compensation croissants.

Il convient cependant de rappeler que l’intervention précoce ne suppose pas nécessairement qu’un diagnostic formel ait été établi, comme l’ont indiqué plusieurs professionnels, ainsi que la Haute Autorité de santé (HAS), qui ont souligné qu’il était possible de commencer un accompagnement dès l’apparition de difficultés fonctionnelles, qu’il s’agisse d’un retard de langage, d’un trouble des apprentissages ou de comportements atypiques. Mme Claire Compagnon, membre du collège de la HAS et présidente de la commission Recommandations, pertinence, parcours et indicateurs, a indiqué qu’il n’était « pas nécessaire d’attendre un diagnostic lorsqu’on est en présence de signaux d’alerte liés à des comportements ou à des symptômes particuliers. On sait qu’il faut intervenir le plus vite possible, qu’il s’agisse d’un trouble du neurodéveloppement ou d’un début de trouble psychiatrique, qui deviendra ou non une psychose. ». Prévenir l’aggravation des difficultés n’implique en aucun cas d’attendre la formalisation d’un diagnostic qui peut intervenir ultérieurement.

L’ensemble de ces exemples, qu’ils concernent la prévention des troubles psychiques, l’insertion professionnelle ou le repérage précoce des handicaps, renvoie à un mécanisme commun : l’investissement social. Une dépense engagée en amont – pour prévenir, diagnostiquer ou accompagner – réduit à long terme le coût global pour la société. Faute d’outils de suivi adaptés, ces effets ne sont ni mesurés ni valorisés ; les politiques publiques continuent d’être appréciées principalement en fonction de leurs coûts immédiats, plutôt que de leurs bénéfices différés.

En l’absence d’un système d’information croisant les données de santé, d’éducation, d’emploi et d’action sociale, il est impossible d’évaluer les effets économiques et humains d’une intervention précoce ou d’un accompagnement continu. Les ruptures de parcours, les hospitalisations évitables, les sorties prématurées de l’école ou la désinsertion professionnelle ne sont pas intégrées dans les analyses budgétaires. Les coûts d’opportunité liés à une non-intervention ou à une intervention tardive demeurent donc invisibles, alors qu’ils pèsent lourdement sur les finances publiques et sur la qualité de vie des personnes concernées.

Le développement d’un pilotage fondé sur les coûts évités constituerait un changement de paradigme. Une telle approche permettrait de dépasser la logique de court terme en reliant les dépenses publiques aux résultats obtenus et aux économies potentielles associées à une prévention efficace. En consolidant les données issues de différents secteurs, elle rendrait possible l’identification des interventions dont l’impact économique et social est le plus significatif : repérage précoce, interventions intensives de première intention, accompagnements de réhabilitation, dispositifs d’emploi accompagné, actions de soutien scolaire ciblé.

Une politique fondée sur les coûts évités ne viserait pas seulement à documenter les économies potentielles : elle offrirait un cadre d’allocation des ressources compatible avec une stratégie pluriannuelle. Elle permettrait également de valoriser les investissements sociaux les plus efficaces, en consolidant une culture de l’évaluation orientée vers les résultats concrets pour les personnes et vers la prévention des ruptures. À terme, cette évolution contribuerait à faire des politiques de santé mentale et du handicap non plus des postes de dépense dispersés, mais de véritables leviers d’investissement collectif, porteurs de gains sociaux, économiques et humains durables.

II. Une organisation fragmentée et insuffisamment coordonnée

Le déficit de connaissance que le présent rapport vient de mettre en évidence ne constitue pas seulement un obstacle technique à la planification. Il illustre une désorganisation structurelle des politiques publiques du handicap et de la santé mentale, caractérisée par la juxtaposition de dispositifs successifs et la superposition des compétences et la faiblesse des mécanismes de coordination.

Ces politiques reposent sur des acteurs nombreux (État, agences régionales de santé, départements, assurance maladie, établissements et associations) qui interviennent à différents niveaux, selon des logiques d’intervention et des calendriers distincts. Cette multiplicité d’intervenants, issue d’une construction historique et de transferts de compétences successifs, aboutit à un système où chacun agit dans son périmètre, sans cadre unifié d’action.

Les dispositifs créés pour améliorer l’accès aux droits ou fluidifier les parcours – plans nationaux, guichets uniques, plateformes territoriales – se sont souvent ajoutés les uns aux autres sans être pleinement articulés. Dans le champ du handicap, la décentralisation a conduit à une forte territorialisation des responsabilités, censée rapprocher la décision de la personne accompagnée, mais qui a également généré des inégalités d’accès et une grande hétérogénéité des pratiques. Dans le champ de la santé mentale, la sectorisation, conçue comme un outil d’intégration entre le soin et le social, se heurte à la pénurie de professionnels de santé et à la désarticulation croissante entre l’hôpital, la médecine de ville et le secteur médico-social.

Pour l’usager, cette organisation éclatée se traduit par un manque de lisibilité et des ruptures de parcours fréquentes. Pour les pouvoirs publics, elle rend difficile la construction d’une stratégie d’ensemble : les financements sont ventilés entre plusieurs programmes budgétaires, les données restent dispersées et les initiatives locales ne sont que rarement consolidées à l’échelle nationale. Les auditions ont confirmé que la continuité de l’accompagnement repose trop souvent sur des initiatives individuelles ou partenariales, plutôt que sur des procédures institutionnelles stabilisées.

A. Une prise en charge du handicap complexe et pénalisante

Dans le champ du handicap, cette fragmentation institutionnelle prend une forme particulièrement visible. L’organisation actuelle résulte d’un compromis entre décentralisation, approche médico-sociale et coordination interministérielle, sans instance unique de pilotage. La création des maisons départementales des personnes handicapées (MDPH) en 2005 visait à simplifier les démarches et à rapprocher les décisions des usagers. Les MDPH sont en effet des groupements d’intérêt public (GIP) qui permettent de réunir le conseil départemental, l’État, les organismes de protection sociale et les associations représentatives des personnes en situation de handicap et de leur famille.

Vingt ans plus tard, si le réseau des MDPH constitue un point d’entrée indispensable pour l’accès aux droits, il illustre aussi les limites du modèle : diversité des pratiques départementales, délais d’instruction variables, rigidité administrative, multiplicité d’interlocuteurs et difficultés persistantes à assurer la continuité entre les sphères de l’éducation, de la santé et de l’emploi.

1. Un accès aux droits freiné par la complexité des démarches

La complexité des parcours dans le champ du handicap découle d’abord de la diversité des approches qui coexistent au sein même du droit. Lors de son audition, M. Pierre-Yves Baudot, professeur de sciences politiques à l’université Paris-I Panthéon-Sorbonne, a rappelé que le handicap n’est pas une catégorie homogène, la loi de 2005 ayant tenté de concilier des logiques médicales, sociales, éducatives et professionnelles, qui continuent de structurer les politiques publiques selon des cadres distincts ([485]). Cette pluralité de définitions, loin d’être purement théorique, se traduit par une multiplicité d’acteurs, de procédures et de modes d’évaluation qui rendent le système difficile à comprendre pour les personnes concernées.

a. Des définitions légales divergentes

La complexité des parcours dans le champ du handicap s’enracine d’abord dans la pluralité et l’incohérence des définitions légales qui coexistent en France. Comme exposé dans la première partie du présent rapport, la loi du 11 février 2005 a apporté une avancée majeure en adoptant une définition moderne et inclusive du handicap (voir supra). Cette définition, basée sur les limitations rencontrées par la personne dans son environnement, plutôt que sur la seule description de ses déficiences physiques ou mentales, marque une rupture significative avec les approches antérieures en soulignant que le handicap n’est pas uniquement une déficience individuelle, mais résulte aussi d’obstacles sociaux et environnementaux.

Cependant, cette évolution n’a pas supprimé les héritages normatifs antérieurs, générant ainsi un certain « brouillard » conceptuel.

Un autre référentiel reste en effet largement en vigueur : le guide barème de 1993, qui structure notamment l’évaluation des incapacités. Ce guide, fondé essentiellement sur une évaluation additive des déficiences physiques, se fonde sur une logique médico-administrative ancienne et n’intègre que partiellement les réalités sociales ou environnementales du handicap.

Mme Delhia Aknine, avocate à la Cour, a d’ailleurs estimé qu’une réforme de ce guide-barème s’imposait : « Dans cette perspective, le guide barème devrait être réformé en associant les ergothérapeutes qui sont les professionnels qualifiés pour réaliser des évaluations écologiques, en intervenant directement au domicile des personnes concernées pour évaluer leurs capacités à l’aide de tests spécifiques et proposer ensuite des solutions techniques adaptées. Il serait donc pertinent de les impliquer dans l’élaboration d’un nouveau guide qui intégrerait la vision de la classification internationale des handicaps (CIH), c’est-à-dire cette approche systémique du handicap. » ([486])

Cette coexistence de définitions, l’une centrée sur la déficience, l’autre sur l’interaction avec l’environnement, engendre une forte complexité pour les acteurs comme pour les usagers. Par exemple, la prestation de compensation du handicap (PCH), créée par la loi de 2005 et fondée sur la reconnaissance du handicap dans sa globalité, voit parfois son accès conditionné à des critères hérités du guide barème de 1993. Ce paradoxe contribue à rendre le système difficile à comprendre et à utiliser pour les personnes concernées.

M. Baudot a qualifié cette situation de « brouillard », cause majeure d’incohérences et de dysfonctionnements, l’adoption de définitions divergentes par les ministères et administrations concernés nourrissant un cloisonnement et une fragmentation des dispositifs. Pour les usagers, cela se traduit par une expérience de parcours complexe, où la multiplicité des interlocuteurs, procédures et critères rend difficile l’accès aux droits et à une prise en charge cohérente.

Ce « brouillard » se manifeste par des obstacles pratiques : des droits attribués selon des règles hétérogènes, des délais d’instruction allongés, des recours fréquents, des ruptures de parcours, et une insatisfaction générale des personnes en situation de handicap et de leurs familles. L’absence d’harmonisation ralentit aussi la coordination entre services sanitaires, sociaux et médico-sociaux, compliquant la mise en œuvre de projets de vie et fragilisant la continuité des accompagnements.

M. Baudot a par ailleurs rappelé que la France n’a pas pleinement transposé les recommandations de la Convention internationale relative aux droits des personnes handicapées (CIDPH), ratifiée en 2010, qui préconise une approche centrée sur la personne, fondée sur le respect de ses droits, de son autonomie et de sa participation pleine et entière à la société. Face à ces constats, M. Baudot appelle à une clarification juridique et normative urgente.

b. Une multiplicité de démarches et d’interlocuteurs

Les personnes en situation de handicap doivent souvent mobiliser simultanément plusieurs institutions et administrations pour obtenir la reconnaissance de leurs droits et bénéficier d’un accompagnement adapté, cette nécessité résultant directement de la diversité des prestations auxquelles elles peuvent prétendre, chacune relevant de dispositifs distincts, ayant leurs propres critères.

Au premier plan, la maison départementale des personnes handicapées (MDPH) joue un rôle central. Elle est chargée d’instruire les demandes d’attribution des droits liés au handicap : reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé (RQTH), allocation aux adultes handicapés (AAH), prestation de compensation du handicap (PCH), orientation scolaire ou professionnelle, etc. La MDPH évalue la situation à partir d’un dossier médical et administratif, organise l’évaluation pluridisciplinaire, puis propose des décisions à la commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées (CDAPH) qui tranche.

Toutefois, le parcours ne s’arrête pas là. Une fois la décision prise, la personne doit souvent s’adresser à d’autres acteurs pour la mise en œuvre concrète de ses droits. Par exemple :

– la caisse d’allocations familiales (CAF) intervient pour le versement de prestations financières comme l’AAH ou l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé (AEEH) ;

– Pôle emploi est essentiel pour les personnes en âge de travailler, notamment pour bénéficier d’un accompagnement à l’emploi, accéder à des dispositifs spécifiques comme la RQTH, ou recevoir des aides à l’insertion professionnelle ;

– l’éducation nationale est compétente pour accompagner les enfants et jeunes dans leur parcours scolaire, à travers l’affectation des accompagnants d’élèves en situation de handicap (AESH), les aménagements pédagogiques, ou la scolarisation en établissements spécialisés ;

– les conseils départementaux, quant à eux, gèrent souvent les services sociaux et médico-sociaux, tels que les structures d’accueil, établissements et services d’aide par le travail (ESAT), ou les aides à domicile ;

– les agences régionales de santé (ARS) assurent la coordination sanitaire territoriale, avec impact sur la qualité et la disponibilité des soins et accompagnements.

Cette pluralité d’interlocuteurs oblige la personne à naviguer entre différents services, formuler plusieurs demandes et fournir de multiples pièces justificatives, chaque organisme appliquant ses propres formats, délais, critères et procédures, ce qui alourdit considérablement les démarches.

Le cloisonnement des systèmes d’information précédemment mentionné complique encore les échanges entre administrations et ralentit la transmission automatique des données. Par exemple, une décision prise par la CDAPH doit être communiquée à la CAF pour le versement d’une aide, à Pôle emploi pour l’accompagnement professionnel, ou au conseil départemental pour l’accès à un établissement, sans qu’il y ait de système permettant d’automatiser ce partage.

Le témoignage de Mme Sophie Camalon, directrice des ressources humaines France du groupe Legrand, est à cet égard édifiant : « L’une de nos infirmières a entrepris de monter un dossier de reconnaissance de la lourdeur du handicap pour l’un de nos salariés qui travaillait en usine, pour qui nous avions tout tenté en matière d’accompagnement. Cela lui a pris de nombreux mois avant d’aller au bout. J’ai d’ailleurs appris que c’était la troisième fois que l’entreprise se lançait dans une telle démarche et que nous avions abandonné les deux premières en raison des difficultés, du temps que cela nécessitait et du nombre d’échanges avec Cap emploi. » ([487])

c. Des délais importants qui favorisent le non-recours

Les auditions ont également mis en évidence la persistance de délais importants dans l’instruction des demandes, malgré les progrès enregistrés depuis la création des MDPH. La CNSA constate que la durée moyenne d’instruction reste supérieure à trois mois dans de nombreux départements et que les écarts demeurent notables : « les calendriers de transmission diffèrent selon les territoires et certains départements ne remontent qu’une partie des informations disponibles » ([488]). Ces retards et la complexité des formulaires conduisent certaines personnes à renoncer à déposer un dossier ou à ne pas renouveler leurs droits à temps.

Le rapport de l’Igas « Accueillir, évaluer, décider : Comment les maisons départementales des personnes handicapées traitent les demandes des usagers ? » souligne par ailleurs une difficulté fréquente ([489]). La loi prévoit un délai réglementaire de quatre mois entre la complétude du dossier et la décision de la CDAPH, délai au-delà duquel le silence vaut décision de rejet implicite. En pratique, le dépassement de ce délai est cependant fréquent. Lorsque le temps a manqué à la MDPH, le dossier n’est pas systématiquement déclaré irrecevable, mais le rejet implicite crée une situation d’insécurité juridique pour la personne, qui peut alors être amenée à engager un recours administratif préalable obligatoire, voire contentieux, pour faire valoir ses droits. Cette charge supplémentaire vient s’ajouter à la complexité et à la lourdeur des procédures déjà dénoncées. Cette règle, en protégeant l’usager contre une absence de décision prolongée, peut donc contribuer indirectement à la multiplication de rejets implicites liés à des retards dans l’instruction, lesquels sont mécaniquement contestables, renforçant les recours et donc la charge administrative.

Un renforcement des moyens des MDPH, une simplification des procédures et la mise en place d’un interlocuteur unique apparaissent nécessaires non seulement pour mettre fin à de telles situation, mais aussi, plus généralement, pour garantir aux usagers davantage de transparence ainsi qu’une meilleure information sur l’état d’avancement de leur dossier et sur les démarches à suivre en cas de retard.

d. Une lisibilité insuffisante des parcours scolaires et professionnels

La complexité des parcours des personnes en situation de handicap s’étend aux transitions cruciales que sont la scolarisation et l’accès à l’emploi. Les familles, souvent en première ligne, doivent gérer sans interlocuteur unique le suivi de la scolarisation de leur enfant et la mise en place des aides nécessaires, notamment l’accompagnement par les AESH.

Or, le suivi des AESH demeure très lacunaire. Si les autorités connaissent le nombre d’élèves bénéficiaires de l’accompagnement notifié par la MDPH, elles ne disposent pas de données précises sur le nombre d’enfants effectivement accompagnés ni sur le volume horaire réellement assuré. Comme indiqué au II de la première partie du présent rapport, cette absence de suivi empêche d’évaluer précisément la couverture réelle des besoins, ce qui crée une opacité préjudiciable à l’ajustement des ressources, tout en nourrissant un sentiment d’injustice, la situation variant fortement d’un territoire à l’autre, selon l’organisation locale et les moyens déployés.

Cette difficulté s’ajoute à l’insuffisance des passerelles entre les différents temps de vie : école, enseignement supérieur, formation professionnelle et insertion dans l’emploi. La coordination entre les différents acteurs concernés (MDPH en charge de la reconnaissance du handicap, éducation nationale et enseignement supérieur pour les aménagements de scolarité, Cap emploi et Agefiph pour l’accompagnement vers l’emploi, Pôle emploi dans son rôle d’aide à l’accès au travail) repose essentiellement sur des initiatives locales, souvent informelles.

Ainsi, les dispositifs d’orientation à la sortie des établissements scolaires ou de formation sont inégaux et insuffisamment formalisés. L’accompagnement vers l’emploi ordinaire dépend largement de la capacité des acteurs territoriaux à coopérer, laquelle peut varier. La mise en place d’un référent unique ou d’une coordination renforcée au niveau local pourrait améliorer significativement l’expérience des familles et la continuité des accompagnements, notamment lors des transitions scolaires et vers l’emploi.

e. L’accompagnement par les AESH dans le second degré, exemple de dispositif ambitieux mais inabouti

L’accompagnement par un AESH constitue aujourd’hui l’un des leviers essentiels de l’inclusion scolaire. Les auditions et les données transmises à la commission ont toutefois montré que ce dispositif illustre de manière particulièrement nette les difficultés structurelles d’accès, de lisibilité et d’effectivité du droit pour les usagers. Cet exemple, centré sur le second degré, met en évidence les écarts persistants entre les notifications délivrées par les maisons départementales des personnes handicapées (MDPH), les besoins réels des élèves, et la capacité des services académiques à mettre en œuvre effectivement l’aide humaine prescrite.

Au vu des informations reçues du ministère de l’éducation nationale (réponses écrites de la Dgesco au questionnaire du rapporteur, et réponse écrite du ministre au courrier complémentaire du rapporteur, annexée au présent rapport), la commission a d’abord pu constater le faible degré de coordination entre éducation nationale et MDPH, les services statistiques du ministère ne disposant pas, pour chaque rentrée, d’une ventilation précise des affectations des AESH par niveau scolaire (collège, lycée) ni d’une répartition consolidée entre accompagnements individualisés et mutualisés dans le second degré ; les MDPH, de leur côté, doivent évaluer les besoins sans disposer d’une connaissance actualisée des conditions concrètes de scolarisation des élèves concernés ni des ressources humaines disponibles, ce qui limite la précision des notifications.

Cette mise en œuvre incomplète des notifications, qui creuse encore l’écart entre le droit ouvert et l’accompagnement effectif, s’explique pour une large part par une croissance du nombre d’élèves notifiés supérieure à la capacité annuelle de recrutement d’AESH, évolution soulignée par Mme Éliane Chemla ([490]), ancienne membre du Comité européen des droits sociaux, qui a indiqué que les AESH sont « en nombre insuffisant, ont un statut précaire et sont insuffisamment formées », phénomène relevé au cours de plusieurs autres auditions, notamment celle de Mme Sylvie Clerc-Cuvelier ([491]) , vice-présidente du conseil départemental du Nord, chargée du handicap, qui a souligné le « manque de reconnaissance » dont bénéficie le secteur des « métiers du cœur », ainsi que l’insuffisance des rémunérations. À cette difficulté de recrutement s’ajoute une formation souvent tardive, comme l’a rappelé Mme Sophie Cluzel, ancienne secrétaire d’État chargée des personnes handicapées, qui a observé que leur formation est souvent dispensée « plusieurs mois après leur prise de poste », une situation « particulièrement violente pour les AESH » ([492]).

Cette situation dénote une anticipation insuffisante des besoins.

Si des pistes d’améliorations ont pu être évoquées, comme la mise en place de contrats de 35 heures suggérée par Mme Sophie Cluzel, incluant les temps périscolaires (cantine, centre de loisirs) afin d’assurer une meilleure continuité pour l’enfant et un salaire plus élevé pour l’accompagnant, on peut observer que le surcoût qu’entraînerait une mise à niveau du dispositif des AESH doit être mis en balance avec les coûts qu’il permettrait d’éviter, notamment ceux résultant de la charge pour les familles consécutive à cette insuffisance, qui conduit dans une majorité des cas la mère à interrompre son activité professionnelle.

Doivent aussi être pris en considération les coûts attachés aux contentieux juridiques consécutifs à la pénurie d’AESH, dont Mme Delhia Aknine, avocate, a indiqué qu’ils n’étaient pas rares : « La non-effectivité concerne également l’accès à la scolarité, particulièrement le droit à bénéficier d’un accompagnant d’élèves en situation de handicap (AESH) individuel pour les enfants porteurs de TSA ou de TDAH. Cette situation m’amène régulièrement à saisir le tribunal administratif pour obtenir, par la voie du référé et du contentieux au fond, l’attribution d’un AESH individuel. Je constate également d’importantes difficultés dans l’exécution des décisions de justice. Même après avoir obtenu une ordonnance de référé-suspension enjoignant au rectorat de recruter un AESH pour un enfant en situation de handicap, un nouveau combat commence pour rendre cette décision effective. » ([493])

f. Des inégalités territoriales en matière d’accès aux droits

Les inégalités d’accès aux droits et à l’accompagnement en situation de handicap se traduisent par des écarts considérables entre départements, tant en matière de délais d’instruction que de qualité des services proposés. Le rapport de la Cour des comptes intitulé « L’accompagnement des personnes en situation de handicap vieillissantes » met ainsi en lumière la grande variabilité des pratiques des MDPH selon les territoires. Il relève notamment que les moyens humains, les délais d’instruction et les conditions d’accueil sont très hétérogènes d’un département à l’autre, ce qui nuit gravement à l’égalité de traitement des usagers. Cette disparité se traduit concrètement par des délais très variables, avec des situations où l’attente dépasse largement les délais réglementaires, et par une intensité d’accompagnement inégale selon les ressources et l’organisation locale ([494]).

Mme Elvire Cassan, journaliste, a indiqué à la commission qu’« Il existe de fortes inégalités entre les départements concernant l’accès aux droits via les MDPH, notamment pour les enfants atteints de troubles « dys ». Chaque MDPH applique ses propres règles, sa propre doctrine : les droits reconnus pour un enfant peuvent varier selon que l’on habite à Paris ou à Bordeaux » ([495]).

Par ailleurs, l’inspection générale des affaires sociales (Igas) souligne que l’introduction des démarches numériques, qui avaient pour objectif de simplifier et fluidifier les procédures, ne compense pas toujours les difficultés rencontrées, notamment par les personnes âgées ou les ménages en situation de précarité. Ces publics peuvent se heurter à des freins liés à la fracture numérique ou à la complexité même des formulaires dématérialisés. Si certaines MDPH ont pris l’initiative de créer des permanences physiques d’accueil ou des guichets de proximité destinés à pallier ces difficultés, ces dispositifs restent encore ponctuels et très variables selon les moyens locaux ([496]).

En définitive, l’accès aux droits et la lisibilité des démarches demeurent limités, malgré les progrès réalisés depuis la création des maisons départementales des personnes handicapées. Le modèle, fondé sur la proximité et la simplification, a permis d’unifier les circuits d’instruction mais n’a pas réussi à garantir une égalité de traitement sur le territoire.

2. Une gouvernance dispersée qui complexifie le pilotage

L’organisation institutionnelle complexe de la politique du handicap résulte autant de la diversité des approches du handicap que de l’histoire administrative des dispositifs. Comme cela a été rappelé plus haut, le handicap n’est pas une catégorie homogène, la loi de 2005 ayant cherché à concilier des logiques médicales, sociales, éducatives et professionnelles qui continuent de structurer les politiques publiques selon des cadres distincts. Ce pluralisme, au fondement de la loi, se retrouve dans la gouvernance : chaque institution agit selon sa propre logique – sociale pour les départements, sanitaire pour les ARS, budgétaire pour l’État, assurantielle pour la branche Autonomie de la sécurité sociale – sans qu’une instance unique ne garantisse la cohérence d’ensemble.

a. Une gouvernance éclatée entre État, départements et agences régionales de santé

Les maisons départementales des personnes handicapées (MDPH) sont au cœur de l’organisation des politiques du handicap en France.

Cependant, la gouvernance des MDPH est complexe du fait de la pluralité des financeurs et acteurs. En effet, au-delà des départements, l’État, à travers la direction générale de la cohésion sociale (DGCS), et la CNSA financent aussi ces structures. La CNSA intervient en tant qu’opérateur national, apportant un appui méthodologique, favorisant la professionnalisation des équipes et centralisant les données statistiques, sans toutefois exercer un pouvoir hiérarchique sur les MDPH ou sur les agences régionales de santé (ARS).

Mme Anne Morvan-Paris, directrice générale du GIP France Enfance protégée, a ainsi décrit le système de financement comme un « véritable imbroglio qui existe en matière de compétences et de financements, qui est tel que je ne suis pas en mesure de l’expliquer rationnellement » ([497]), notant à titre d’exemple que le transport scolaire est à la charge des régions, sauf celui des enfants handicapés qui revient aux départements.

Les ARS, quant à elles, ont la responsabilité d’autoriser, d’organiser et de financer les établissements et services médico-sociaux (ESMS) dans leur région, assurant la planification des réponses adaptées aux besoins territoriaux. Cette dissociation fonctionnelle entre la gestion des droits individuels par les départements et l’organisation des structures de prise en charge par les ARS introduit un éclatement des responsabilités, amplifiant la difficulté à coordonner efficacement l’ensemble du dispositif.

Cette superposition des différents niveaux décisionnels s’accompagne d’une absence de cadre national contraignant suffisamment fort pour harmoniser les priorités.

Illustrant ce fait, le rapport de la Cour des comptes de 2023 sur L’accompagnement des personnes en situation de handicap vieillissantes souligne que le comité interministériel du handicap (CIH), censé assurer la cohérence gouvernementale, se limite le plus souvent à la validation d’orientations générales sans mise en œuvre ni suivi opérationnel rigoureux ([498]). Cette faible portée du pilotage interministériel se traduit par un empilement de plans successifs sans lisibilité ni force de décision, ce qui contribue aux disparités territoriales rencontrées par les publics vulnérables.

Cette fragmentation de la gouvernance a pu être observée directement à l’occasion des visites de terrain de membres de la commission. Ainsi, au Centre psychothérapique de l’Orne, visité par Mme Chantal Jourdan, députée de l’Orne, les équipes ont fait état de difficultés à organiser certaines sorties d’hospitalisation faute de solutions médico-sociales disponibles, illustrant l’absence d’un pilotage territorial intégré. Dans les Hautes-Pyrénées, les structures visitées par M. Denis Fégné, député des Hautes-Pyrénées, décrivent un cloisonnement persistant entre psychiatrie et médico-social, aggravé par la rareté des relais en pédopsychiatrie.

Face à ce constat, une évolution profonde est nécessaire afin de d’établir des mécanismes institutionnels de coordination plus contraignants et de renforcer la gouvernance nationale pour garantir un pilotage plus efficace des parcours des personnes en situation de handicap.

b. Une répartition confuse des responsabilités

La complexité de la gouvernance du handicap ne réside pas uniquement dans la multiplicité des acteurs, mais aussi dans la répartition diffuse des responsabilités. La CNSA, avec son rôle d’opérateur national, intervient principalement sur un plan fonctionnel en soutenant méthodologiquement les MDPH, en professionnalisant les équipes et en consolidant la donnée statistique, mais elle ne dispose pas d’un pouvoir hiérarchique effectif sur les MDPH ni sur les ARS.

Cette absence de hiérarchie claire se traduit par une grande variabilité des pratiques et des organisations départementales, chacune s’adaptant selon ses ressources et priorités propres. Une telle diversité tire parti de la souplesse locale mais nuit à la cohérence nationale, compliquant l’évaluation globale de la politique du handicap. Les acteurs locaux, qu’il s’agisse d’associations, d’établissements ou de collectivités, peinent à s’y retrouver dans ce maillage institutionnel complexe.

Les usagers subissent les conséquences de cette complexité. M. Philippe Berranger, responsable plaidoyer de l’association pour l’insertion sociale et professionnelle des personnes handicapées (Ladapt), représentant du collectif Handicaps, a ainsi indiqué que « Les dispositifs de coordination s’empilent et ne fonctionnent pas. Les disparités territoriales restent énormes. Il en résulte pour les associations, les professionnels et les familles un flou incroyable : on nous parle de Clic, de DAC, de communautés 360, de PAS et autres SPDA – j’ignore parfois moi-même ce que ces sigles signifient. Un dispositif succède à un autre sans que le premier disparaisse quoiqu’il ne fonctionne pas très bien. Tout cela est illisible : avouez que pour des personnes en situation de fragilité, il est bien difficile de s’y retrouver ! » ([499])

Le rapport de l’Igas « Accueillir, évaluer, décider » (2024) met en exergue ce paradoxe : le modèle de gouvernance partagée des MDPH représente une richesse par sa proximité et sa capacité d’adaptation, mais génère une fragilité majeure en raison de l’absence d’une ligne de responsabilité unique et d’un pilotage clair ([500]). Les ARS, responsables des enveloppes liées aux ESMS, élaborent leurs priorités régionales qui ne sont pas toujours coordonnées avec les politiques départementales, renforçant ainsi l’enchevêtrement des responsabilités et complexifiant la gestion cohérente de l’offre médico-sociale.

c. Un pilotage par dispositifs plus que par parcours

Il convient de souligner l’impact direct de cette situation sur le pilotage des politiques publiques du handicap. La configuration institutionnelle actuelle rend en effet difficile un pilotage stratégique d’ensemble véritablement centré sur le parcours global des personnes accompagnées et privilégie davantage une gestion segmentée, focalisée sur des dispositifs spécifiques, à l’instar des plans thématiques successifs tels que celui sur l’autisme, le polyhandicap ou les troubles du neurodéveloppement.

Ce pilotage par dispositifs se traduit par une gestion essentiellement budgétaire, centrée sur les moyens mobilisés plutôt que sur les résultats concrets et la continuité des parcours individuels. Un parcours inclut l’ensemble des étapes vécues par une personne handicapée – accueil, évaluation, orientation scolaire, insertion professionnelle, soins, hébergement, accompagnement social et médico-social – et nécessite une coordination fluide entre les acteurs concernés. Le cloisonnement par dispositifs favorise au contraire les ruptures ou les chevauchements dans l’accompagnement. Par exemple, un jeune peut être suivi dans un dispositif d’éducation spécialisée sans que son insertion future en milieu ordinaire ne soit anticipée ou coordonnée avec le service emploi, ce qui fragilise la continuité des parcours.

Le rapport de l’Igas « Handicap : comment transformer l’offre sociale et médico-sociale pour mieux répondre aux attentes des personnes ? » ([501]) souligne que la succession de plans thématiques illustre un pilotage fragmenté par objectifs partiels, dépourvu de mécanismes consolidés d’évaluation des résultats. Cette absence d’une évaluation intégrée et transverse fait obstacle à la mesure effective des coûts évités – c’est-à-dire la quantification des économies potentielles générées par un accompagnement continu et efficace qui prévient les hospitalisations, les placements inadaptés ou les ruptures sociales.

Les dispositifs nationaux d’animation, comme le comité interministériel du handicap (CIH), la délégation interministérielle à la stratégie autisme, ainsi que divers conseils nationaux, jouent un rôle décisif dans l’impulsion politique et la coordination stratégique, mais leur fonction demeure largement consultative et normative. Ils n’exercent pas de réel pouvoir exécutif ni de contrôle opérationnel sur la mise en œuvre locale des politiques. Leur action, principalement centrée sur la définition d’orientations générales, ne suffit pas à permettre un véritable pilotage centré sur la personne et son parcours de vie.

d. Vers un pilotage national encore en construction

Plusieurs réformes récentes ont cherché à renforcer et clarifier la gouvernance du champ du handicap. Parmi elles, la création en 2021 de la branche Autonomie au sein de la sécurité sociale et la transformation de la CNSA en caisse nationale de plein exercice ont renforcé la visibilité et la transparence du financement des politiques. Cette réforme a permis de regrouper, sous une même « branche », les prestations liées à l’autonomie, facilitant la cohérence budgétaire et la lisibilité des dépenses.

Cependant, malgré cette avancée, le pilotage opérationnel de la gouvernance reste encore fragile et morcelé. Comme l’a explicité M. Maëlig Le Bayon, directeur général de la CNSA, lors de son audition le 9 septembre 2025 : « La transformation en caisse de sécurité sociale nous a permis de conforter la mission de la CNSA, notamment en animant un réseau territorial et en travaillant en lien direct avec les départements. Les financements ont beaucoup augmenté depuis la création de la caisse. Toutefois, la CNSA reste dans une situation atypique, car elle n’a pas le pouvoir de prescrire des obligations de service public aux départements ni de contrôler finement leur organisation locale. Le partage des compétences avec les agences régionales de santé conduit parfois à des blocages. » ([502])

De son côté, Mme Claire Hédon, Défenseure des droits, a souligné que « la création de la cinquième branche de la sécurité sociale dédiée au soutien de l’autonomie est une avancée notable vers un décloisonnement des politiques publiques. Cependant, cette mesure manque encore d’ambition et de moyens pour répondre pleinement aux besoins des publics concernés » ([503]).

Quant aux initiatives locales visant à renforcer la cohérence, telles que les plateformes de parcours, les dispositifs intégrés, ou les expérimentations « territoires 100 % inclusifs », l’Igas, dans son rapport de 2025 sur l’offre sociale et médico-sociale précité, observe qu’elles restent largement tributaires de la volonté des acteurs locaux, faute d’un cadre national stabilisé imposé, ce qu’ont confirmé plusieurs exemples cités au cours des auditions.

La conséquence en est une difficulté majeure à construire une stratégie nationale lisible et efficace, ainsi qu’à réduire les inégalités territoriales.

En somme, bien que les efforts récents aient posé des jalons importants en matière de financement et d’animation, le pilotage national reste encore à construire.

3. Une action territoriale dispersée qui limite la cohérence des parcours

La loi du 11 février 2005 a profondément marqué la politique du handicap en instaurant un principe fort de territorialisation. Ce choix politique visait à mettre la décision au plus près de l’usager, à adapter les réponses aux réalités et besoins locaux, et à favoriser la coordination entre les acteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux.

La création des maisons départementales des personnes handicapées (MDPH), créée directement par la loi, est l’aspect principal de cette territorialisation. Cependant, outre ces dernières, la loi de 2005 met en place ou facilite la mise en œuvre d’autres dispositifs territoriaux, tels que les schémas départementaux d’organisation de l’offre médico-sociale, qui définissent des orientations stratégiques locales en concertation avec les différents acteurs. La loi de 2005 établit aussi la possibilité pour les préfets, les agences régionales de santé (ARS) et les conseils départementaux d’élaborer des schémas régionaux coordonnant l’offre sanitaire, sociale et médico-sociale à plus grande échelle.

Par ailleurs, la loi encourage la promotion de projets territoriaux spécifiques, parmi lesquels plusieurs plans et programmes locaux sont destinés à promouvoir l’inclusion, l’accessibilité ou la coordination des services, notamment dans le domaine de la santé mentale ou de l’accompagnement à domicile.

Le but sous-jacent de cette territorialisation est double : d’une part, permettre une prise en charge plus réactive et adaptée aux contextes locaux et aux besoins individuels ; d’autre part, favoriser une meilleure égalité d’accès aux droits sur l’ensemble du territoire. Elle traduit une volonté d’individualiser les parcours tout en mobilisant au mieux les ressources locales dans une logique de proximité et d’accompagnement personnalisé.

Néanmoins, cette organisation territoriale qui vise à répondre à la complexité des situations engendre également des difficultés de coordination.

a. Une offre médico-sociale segmentée et inadaptée aux besoins

La politique du handicap en France reste majoritairement organisée selon une segmentation sectorielle forte, avec des dispositifs cloisonnés par champ d’intervention : scolaire, professionnel, médico-social ou sanitaire. Cette segmentation se manifeste dès l’étape de la reconnaissance du handicap. Les maisons départementales des personnes handicapées (MDPH) instruisent ainsi les demandes selon des procédures locales qui peuvent varier, tandis que l’attribution des droits sera ensuite mise en œuvre par des acteurs différents selon la nature des besoins : l’éducation nationale pour la scolarisation, les conseils départementaux pour les aides à domicile et le placement en établissement, l’assurance maladie pour les soins.

Par ailleurs, la coexistence des dispositifs de droit commun, censés garantir l’accès universel aux services publics, avec des dispositifs spécialisés destinés à répondre à des besoins particuliers, complexifie encore l’offre. La multiplication des établissements et services médico-sociaux (ESMS), des services d’accompagnement de la vie sociale (SAVS), des services d’accompagnement médico-social pour adultes handicapés (Samsah), des dispositifs d’emploi accompagné ou encore des services d’éducation spéciale et de soins à domicile (Sessad), génère une offre difficilement lisible. Cette complexité du système est source d’inégalités, les familles les mieux informées et accompagnées parvenant à mobiliser les bons interlocuteurs, tandis que d’autres se heurtent à des délais et à des refus implicites, creusant les inégalités d’accès. Comme l’a indiqué M. Jean-François Dufresne, président de l’association Vivre et travailler autrement, « Quand vous êtes une mère de cinq ou six enfants, que vous ne savez pas écrire, que vous devez faire remplir vos dossiers de MDPH et qu’on vous propose enfin une place en FAM (Foyer d’accueil médicalisé) pour votre fils autiste de 20 ans, vous ne dites pas non, et vous n’allez pas voir de quoi il retourne. » ([504]) Le même constat a été exprimé par l’association Les Papillons Blancs d’entre Saône et Loire, visitée par Mme Josiane Corneloup, députée de Saône-et-Loire, qui accompagne plus de mille personnes en situation de handicap intellectuel à travers environ 30 établissements qu’elle gère. Les représentants de cette association ont ainsi observé qu’un enfant peut bénéficier d’une prise en charge en journée, d’un hébergement ou d’une solution de répit dans des établissements séparés sans pouvoir bénéficier d’une centralisation des démarches à travers les MDPH qui sont débordées.

L’Igas souligne que la structuration en catégories étanches entrave la réponse aux situations complexes et évolutives ([505]). Les établissements spécialisés sont souvent limités à un champ précis (déficience intellectuelle, troubles moteurs, autisme, polyhandicap), sans possibilité de modulation rapide ni d’adaptation fine aux besoins individuels. Les personnes présentant des troubles multiples ou évolutifs rencontrent ainsi de réelles difficultés à trouver un accompagnement ajusté, dans un système trop centré sur des catégories administratives rigides.

Enfin, la logique d’allocation budgétaire renforce cette segmentation, les crédits étant souvent fléchés par dispositif spécifique, avec peu de mutualisation possible entre les actions scolaires, médico-sociales et professionnelles. Cette organisation budgétaire limite la mise en place de réponses transversales nécessaires, comme les dispositifs de transition école-emploi ou les accompagnements coordonnés entre domicile et établissement.

b. Des disparités territoriales marquées

Les inégalités territoriales en matière d’offre et d’accès aux services pour les personnes en situation de handicap restent profondément marquées. Les données montrent que la couverture des dispositifs est très inégale selon les territoires. La majorité des établissements et services médico-sociaux (ESMS) sont concentrés dans les zones urbaines à forte densité, laissant de vastes zones rurales, voire certains départements d’outre-mer, fortement sous-dotés. Les territoires ultramarins, en particulier, sont souvent mal équipés, avec un déficit marqué en capacités d’accueil, ce qui limite considérablement leur aptitude à répondre aux besoins locaux. Le taux de places d’accueil pour 1 000 habitants de 20 à 59 ans en situation de handicap est ainsi, en moyenne, de 6,3 dans la métropole, mais chute à moins de 3 dans plusieurs départements ultramarins ([506]).

L’exemple des troubles du spectre autistique illustre les disparités territoriales persistantes. La couverture territoriale des établissements et services spécialisés demeure ainsi très hétérogène, les zones urbaines concentrant la majorité de l’offre, tandis que les zones rurales et les territoires ultramarins sont marqués par des déficits importants. Cette situation est en partie liée au régime des autorisations locales, anciennes et spécifiques, accordées aux établissements et services médico-sociaux suivant des pratiques territoriales parfois figées, avec des acteurs gestionnaires anciens et souvent associatifs, ce qui limite les possibilités de réallocation et de péréquation entre territoires.

Le rapport de l’Igas « Handicap : comment transformer l’offre sociale et médico-sociale pour mieux répondre aux attentes des personnes ? » précise qu’il existe en effet, généralement, une faible réallocation des capacités vers les zones déficitaires, ce qui entraîne un déficit de planification pluriannuelle et une faible péréquation financière et stratégique entre territoires ([507]).

Selon la CNSA et la direction de l’évaluation, de la prospective et de la performance du ministère de l’éducation nationale (Depp), la proportion d’élèves en situation de handicap scolarisés en milieu ordinaire varie fortement d’une académie à l’autre, entre 40 % et plus de 70 %, en fonction de l’organisation locale, notamment la capacité de mobilisation des accompagnants (AESH) ou de la coopération avec les collectivités ([508]). Dans certains départements, un élève sur quatre notifié pour un accompagnement ne bénéficie pas d’une aide effective, ce qui limite la recentralisation de l’inclusion.

Concernant l’emploi, la situation est tout aussi contrastée : dans les territoires les plus fragiles, l’offre d’accompagnement à l’insertion reste embryonnaire, avec peu de dispositifs déployés, alors que d’autres régions ont su structurer des réseaux d’insertion comprenant entreprises adaptées, agences d’intérim et acteurs du médico-social.

Certains départements ou régions disposent d’équipes dédiées qui favorisent la construction de coopérations interinstitutionnelles et la diffusion d’innovations, mais ils restent minoritaires. Dans les territoires ruraux ou ultramarins, la dispersion géographique, le déficit en personnels spécialisés et la faiblesse des réseaux associatifs renforcent les ruptures de parcours et l’isolement des familles.

Si la territorialisation vise à réduire ces écarts en privilégiant la proximité et l’adaptation locale, une gouvernance nationale renforcée, avec une capacité de pilotage stratégique et financier mieux articulée, semble devoir la compléter pour apporter une réponse plus efficace aux inégalités persistantes.

c. Des initiatives locales prometteuses mais peu diffusées

Face aux limites structurelles du système et aux inégalités persistantes d’accès à l’offre, de nombreux territoires ont engagé, depuis une dizaine d’années, des démarches de coordination et d’innovation visant à dépasser les logiques sectorielles traditionnelles et à expérimenter de nouvelles formes de coopération entre acteurs publics, médico-sociaux et associatifs. Ces initiatives restent toutefois très hétérogènes et insuffisamment capitalisées à l’échelle nationale.

Les premières actions concernaient principalement l’enfance et la jeunesse, avec la mise en place au sein des établissements de santé publics de plateformes de coordination et d’orientation (PCO) dédiées aux enfants présentant des troubles du neurodéveloppement, ces dispositifs organisant le parcours diagnostique et les interventions précoces sans attendre le diagnostic formel, en mobilisant un réseau de professionnels libéraux et médico-sociaux. Selon les données de la CNSA, les PCO couvrent désormais quasiment tout le territoire, mais leur densité et leur mode de fonctionnement varient selon les régions. Les acteurs associatifs auditionnés insistent sur le rôle structurant des PCO dans la prévention des ruptures de parcours, à condition que leur financement et la coordination avec les MDPH soient durables.

Malgré l’objectif louable des PCO de permettre un accès précoce au diagnostic et à la prise en charge financée par l’assurance maladie pour les enfants de moins de 6 ans, une interdiction de cumul avec les prises en charge via notification MDPH persiste. Cette incompatibilité freine leur efficacité et souligne la nécessité d’une meilleure coordination institutionnelle pour éviter aux familles des ruptures inutiles et garantir un accompagnement optimal dès les premiers signes.

Les services d’accompagnement à la vie sociale (SAVS) et les services d’accompagnement médico-social pour adultes handicapés (Samsah) participent également à cette dynamique de décloisonnement. Comme le rappelle l’étude « Le financement public des besoins des personnes handicapées », les Samsah ont une composante sanitaire visant à favoriser le maintien dans les soins en milieu ouvert ; ils accompagnent le bénéficiaire afin de l’aider à sortir de l’isolement par des visites régulières à domicile, de promouvoir son autonomie en milieu ordinaire et de faciliter son accès aux services collectifs. Pourtant, leurs capacités restent très insuffisantes ; il manque environ 450 000 places pour répondre aux besoins identifiés ([509]).

D’autres expérimentations ont lieu concernant l’articulation entre accompagnement social et emploi, à l’image du dispositif d’emploi accompagné instauré en 2016. Ce dispositif permet à des travailleurs handicapés d’être suivis par un binôme conseiller emploi - référent médico-social facilitant accès et maintien dans l’emploi ordinaire. Mme Véronique Bustreel, directrice Innovation, évaluation et stratégie à l’Agefiph, a indiqué que ce modèle, largement éprouvé à l’international, « a montré son efficacité : la moitié des personnes qui travaillent dans ce cadre présentent des troubles psychiques ou des troubles du neurodéveloppement, et doivent pouvoir bénéficier d’un accompagnement modulable, sans que celui-ci devienne une contrainte » ([510]).

Le rapport de l’Igas sur « La gouvernance de la politique d’emploi des personnes en situation de handicap » fait toutefois état de fortes disparités territoriales dans l’intensité du suivi et les moyens consacrés à cet accompagnement, avec des ratios de conseillers allant de 1 pour 176 à 1 pour 915 demandeurs d’emploi handicapés selon les départements, ainsi que des écarts importants dans les modalités d’accompagnement mobilisées ([511]).

L’habitat inclusif constitue un autre champ d’innovation. Ces projets, soutenus depuis 2019 par la CNSA et les conseils départementaux, réinventent la vie collective, articulée autour d’un projet social partagé. L’étude Lisa « Nous vieillirons ensemble … » propose la création d’une aide à la vie partagée (AVP), complémentaire des aides au logement existantes ([512]). Certains départements ont expérimenté l’AVP via des appels à projets conjoints entre ARS et collectivités, favorisant des solutions hybrides entre logement autonome et établissement médico-social, répondant à une forte demande familiale et contribuant à éviter hospitalisations et placements institutionnels.

Des caisses d’allocations familiales ont aussi développé des mesures spécifiques, à l’instar du bonus « inclusion handicap » lancé en 2023 par la Cnaf pour encourager l’accueil des enfants handicapés dans les structures de la petite enfance. M. Nicolas Grivel, directeur général de la Cnaf, a rappelé leur engagement pour une politique d’inclusion favorisant l’accueil dans n’importe quelle crèche plutôt que la multiplication des structures spécialisées. Ce bonus a amélioré la capacité d’accueil et la formation du personnel dans des territoires volontaires, mais demeure à impact inégal en raison de son caractère non contraignant ([513]).

Au-delà de ces dispositifs, plusieurs territoires expérimentent de nouvelles formes de coopération entre acteurs publics, associations et collectivités. Les projets territoriaux de santé mentale (PTSM) et les conférences territoriales de l’autonomie offrent, en certains départements, des espaces élargis de dialogue interinstitutionnel intégrant aussi le champ du handicap. Mme Véronique Bustreel, directrice Innovation, évaluation et stratégie à l’Agefiph, a rappelé que « les articulations entre les sphères éducative et professionnelle doivent être plus fluides » ([514]) pour améliorer les trajectoires des jeunes. Certaines régions ont également mis en place des plateformes emploi-handicap réunissant entreprises, organismes de formation et acteurs médico-sociaux, facilitant les transitions formation-emploi-accompagnement social.

La simplification des démarches administratives et l’amélioration de l’accompagnement des personnes en situation de handicap font du reste l’objet de nombreuses préconisations émises lors des auditions menées dans le cadre de cette commission d’enquête. Ces recommandations insistent sur la nécessité de réduire la charge administrative, d’harmoniser les pratiques et de renforcer l’accompagnement personnalisé, notamment pour les primo-demandeurs, sans que la mise en œuvre effective d’expérimentations ou de dispositifs concrets soit encore généralisée.

Malgré cette diversité, ces initiatives restent majoritairement ponctuelles et dépendantes de financements exceptionnels. Les appels à projets, principaux outils de lancement, ne garantissent ni la pérennité ni la généralisation des structures. Sans un suivi consolidé, comme le reconnaît la CNSA, il est difficile d’évaluer leur impact et de généraliser les pratiques les plus efficaces. Le recensement entrepris par le comité interministériel du handicap (CIH) depuis 2023 demeure embryonnaire, et la diffusion des bonnes pratiques dépend souvent des réseaux associatifs et d’initiatives interrégionales.

Ces expérimentations suggèrent par conséquent un fort potentiel d’innovation et d’adaptation locale, mais ne sauraient remplacer une stratégie nationale coordonnée et évaluée. Toutefois, leurs résultats montrent que lorsque des cadres de gouvernance unifiés sont instaurés, la mutualisation des compétences et la continuité de l’accompagnement deviennent possibles.

d. Des conséquences pénalisantes sur les parcours de vie

Les parcours de vie des personnes en situation de handicap sont fréquemment marqués par des ruptures à différentes étapes-clefs, comme le passage de la scolarisation aux études et à l’insertion professionnelle, la transition vers l’âge adulte, le vieillissement ou le retour au domicile après un séjour en établissement. Ces ruptures, qui fragilisent les droits et retardent l’accès à des accompagnements adaptés, accroissent aussi la charge pesant sur les proches.

Selon l’étude de l’Unapei La Voix des Parents, 95 % des parents redoutent l’avenir de leur enfant hors de leur présence, illustrant l’incertitude ressentie face au renouvellement constant des démarches et interlocuteurs ([515]). Les difficultés d’accès au dispositif d’emploi accompagné, peu répandu géographiquement, ainsi que le manque de relais efficaces entre établissements scolaires, missions locales et acteurs médico-sociaux, affectent gravement les jeunes. Mme Véronique Bustreel a souligné que « les articulations entre la sphère de l’éducation et celle du travail ne sont certainement pas assez fluides et il doit être possible d’améliorer les trajectoires de ces jeunes » ([516]).

Pour les adultes, les ruptures se manifestent souvent lors de changements d’hébergement ou de réorientations médico-sociales, en raison de l’absence de mécanismes formalisés pour transférer et suivre l’information, provoquant des périodes sans solution ou une régression de l’autonomie acquise.

Face à ce déficit institutionnel, la continuité de l’accompagnement repose largement sur les familles elles-mêmes. L’enquête La Voix des Parents indique que 62 % des parents rapportent un impact de la prise en charge sur leur activité professionnelle et 40 % une dégradation de leur situation économique, tandis que plus de la moitié avouent ne plus disposer de temps libre. Mme Florence Magne, présidente de l’association des directeurs et directrices de MDPH (ADMDPH), a fait observer lors de son audition que « L’hétérogénéité des solutions de mise en œuvre, qui dépend de la variation de l’offre de services entre les territoires, est identifiée comme une source de disparité » ([517]).

Les aidants eux-mêmes expriment un épuisement croissant et un isolement marqué. L’étude Lisa précédemment citée évalue le coût économique de cette aide informelle à près de 4 milliards d’euros annuels, soulignant l’importance d’un soutien pérenne pour éviter l’épuisement des aidants, souvent conduits à renoncer à leurs droits sociaux ou à leur activité professionnelle. Une logique fondée sur les coûts évités pourrait justifier un investissement accru dans un soutien structuré et pérenne aux aidants, en anticipant les économies potentielles liées à l’amélioration de la qualité de vie des personnes accompagnées mais aussi de leurs proches ([518]).

Au-delà des conséquences matérielles, les ruptures dans les parcours d’accompagnement génèrent un profond sentiment de défiance vis-à-vis des institutions. Seuls 26 % des parents se sentent libres de choisir leur mode de vie, d’après l’étude de l’Unapei citée plus haut ([519]). Le système, perçu comme complexe et peu stable, engendre découragement chez les familles et les professionnels, affectant la pérennité des coopérations.

Enfin, les acteurs auditionnés ont insisté sur la perte de sens provoquée par la fragmentation institutionnelle. Chaque organisation agit dans son périmètre avec conviction, mais sans visibilité ni contrôle sur le parcours global, ce qui nuit à l’efficacité de l’action publique et à la confiance des usagers.

Ces constats appellent une évolution vers une logique de parcours intégré, à travers la consolidation des dispositifs dans des cadres contractuels stables, un pilotage interministériel coordonné entre médico-social, école, emploi et logement, et le développement d’outils partagés pour objectiver les ruptures, les besoins et les délais, afin d’adapter les moyens.

B. Une prise en charge de la santé mentale complexe et insuffisamment dotée

1. Une sectorisation affaiblie par la pénurie

La logique territoriale de la circulaire de 1960 instaurant la sectorisation, longtemps considérée comme l’un des piliers de la psychiatrie publique française, devait permettre d’éviter la rupture entre l’hôpital et la ville, et d’assurer la continuité du parcours de soins. Aucun des acteurs auditionnés n’a remis en cause cette architecture : tous ont réaffirmé la pertinence du modèle sectoriel, mais souligné sa désorganisation progressive et l’écart croissant entre ses principes et la réalité du terrain. Soixante ans après sa mise en place, ce modèle, toujours reconnu dans ses principes, se trouve confronté à des évolutions structurelles et démographiques profondes qui en altèrent les fondements.

Plusieurs évolutions structurelles ont fragilisé ce principe. Les restructurations hospitalières, la mutualisation des moyens et la concentration de certaines activités spécialisées ont contribué à élargir les périmètres d’intervention, réduisant la capacité des équipes à assurer une présence régulière au plus près des populations. Dans de nombreuses régions, les équipes de secteur ne disposent plus des effectifs suffisants pour organiser une prévention de proximité ou garantir la continuité du suivi ambulatoire. Cette évolution a affecté l’un des fondements du dispositif : la présence d’une équipe stable et identifiée capable d’assurer une prise en charge coordonnée entre l’hôpital, la médecine de ville et les structures médico-sociales.

Les centres médico-psychologiques (CMP), qui devraient être le point d’entrée du dispositif sectoriel, illustrent cette tension. Alors que leur mission est d’assurer un accès sans barrière financière, rapide et de proximité aux consultations psychiatriques et aux soins de première intention, la montée en charge de la demande et la pénurie de professionnels ont allongé notablement les délais d’accès, réduit les plages de consultation et limité la capacité à assurer le suivi des patients après hospitalisation. Dans certains départements, les délais pour un premier rendez-vous excèdent plusieurs semaines voire plusieurs mois, ce qui fragilise la prévention et accroît le recours aux urgences psychiatriques. Ces contraintes mettent durablement en difficulté le maillage fin et la prise en charge coordonnée que les CMP sont censés assurer.

Cette dégradation est directement liée à une pénurie persistante de professionnels de santé mentale, détaillée dans la première partie du présent rapport. Alors que la proportion de psychiatres en exercice diminue, avec un vieillissement marqué du corps professionnel et une attractivité en baisse pour la discipline, situation particulièrement critique en pédopsychiatrie, de nombreuses équipes hospitalières fonctionnent par conséquent désormais avec des intérimaires ou des recrutements ponctuels, au détriment de la stabilité et de la continuité du suivi. Cette pénurie affecte également les psychologues, les infirmiers spécialisés et les professionnels paramédicaux, dont la présence est indispensable à un accompagnement pluridisciplinaire performant.

Les tensions observées en ambulatoire se répercutent sur les services hospitaliers. Faute d’un suivi de proximité suffisant, les services d’urgence deviennent souvent la porte d’entrée principale du système de soins. Les hospitalisations sans consentement augmentent mécaniquement, de même que les durées de séjour pour des patients dont la situation pourrait être stabilisée plus rapidement si un accompagnement structuré était disponible en amont. Dans plusieurs établissements, la fermeture temporaire de lits liée au manque de personnel renforce ces tensions et limite les possibilités d’admission, au détriment du parcours des patients.

Face à cette situation, divers dispositifs palliatifs ont été développés, tels que des équipes mobiles intervenant à domicile, des dispositifs de liaison entre hôpital et structures médico-sociales, des programmes de réhabilitation psychosociale ou des outils facilitant l’accès à un soutien psychologique de premier niveau. Ces initiatives, bien qu’hétérogènes selon les territoires, parfois temporaires ou expérimentales, témoignent de la capacité d’adaptation des acteurs locaux et d’un réel effort pour prévenir les ruptures de parcours. Certains de ces dispositifs constituent également des leviers prometteurs pour transformer le modèle sectoriel.

Cette dégradation de l’accès aux soins ne remet pas en cause la pertinence du modèle de la sectorisation, mais souligne l’urgence d’une stratégie nationale de reconsolidation fondée sur un maillage territorial effectif, le renforcement des équipes pluridisciplinaires et une meilleure articulation des dispositifs d’accompagnement.

a. Un maillage territorial en perte de cohérence

Les réformes hospitalières successives ont profondément modifié l’équilibre du dispositif de sectorisation. La mutualisation des moyens, la fusion d’établissements et la spécialisation de certains services ont eu pour effet d’élargir les périmètres de prise en charge, réduisant ainsi la capacité des équipes à maintenir un maillage de proximité effectif, phénomène relevé de manière récurrente au cours des auditions. Dans de nombreux départements, un même psychiatre est désormais responsable de plusieurs secteurs, ce qui rend de plus en plus théorique la notion d’équipe territoriale de référence. Cela se traduit par une présence moins régulière sur le territoire, une diminution de l’offre de consultations et une moindre disponibilité pour les actions de prévention, pourtant au fondement du modèle.

La Cour des comptes observe de son côté que le maillage sectoriel n’est plus effectif dans une partie du territoire, certains secteurs n’ayant plus de médecin psychiatre titulaire ([520]), et devant recourir à des « pratiques d’intérim médical onéreuses » et « peu conformes à la qualité des prises en charge ([521]), un problème rencontré spécifiquement par le centre hospitalier intercommunal Amboise / Château-Renault, visité par M. Daniel Labaronne, député d’Indre-et-Loire, où il lui a été indiqué que le service de psychiatrie avait souffert de dépenses inhabituelles d’intérim qui l’avaient empêché de créer un poste de psychologue supplémentaire qui aurait permis de réduire certains délais de prise en charge. Les tensions démographiques affectent directement l’organisation territoriale. Le rapport du Sénat de 2025 sur la santé mentale et la psychiatrie ([522]) rappelle que la densité de psychiatres varie de 3,2 pour 100 000 habitants en Guyane à 27,5 en Île-de-France, soit un écart de près de un à neuf. Les inégalités sont plus prononcées encore en pédopsychiatrie, où certains départements ne comptent qu’un ou deux praticiens publics, limitant fortement la prise en charge précoce des enfants et adolescents.

M. Charles Guépratte, directeur général de la Fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne privés non lucratifs (Fehap), constate ainsi qu’« entre 15 % et 20 % des postes de psychiatres sont vacants » dans le secteur non lucratif, et que ce manque de personnel « entraîne des fermetures de lits et de structures ambulatoires, malgré une demande en hausse constante » ([523]). L’insuffisance des effectifs fragilise non seulement l’action de proximité, mais aussi la prise en charge en établissement, les services hospitaliers devant absorber une demande croissante alors qu’ils disposent de marges opérationnelles limitées. La Cour des comptes relève que la pénurie de personnels et l’insuffisance du suivi post-hospitalier contribuent à la montée des hospitalisations sans consentement et à l’allongement des durées de séjour, phénomènes révélateurs des tensions structurelles qui pèsent sur un dispositif historiquement pensé pour éviter les ruptures de parcours ([524]).

Dans ce contexte, le modèle sectoriel, conçu pour assurer une prise en charge intégrée, se transforme progressivement en un maillage lacunaire et inégal. Les équipes de secteur, lorsqu’elles subsistent sous une forme proche de leur vocation initiale, doivent couvrir des périmètres élargis, parfois très étendus en zones rurales, avec des ressources réduites. Cela limite la possibilité de conduire un travail de prévention régulier, d’assurer une présence territoriale stable ou de garantir la continuité des suivis complexes. La mission d’insertion, autre pilier historique du secteur, tend à être reléguée au second plan au profit de la gestion des urgences, des hospitalisations et des situations de crise.

b. Des dispositifs palliatifs révélateurs des tensions structurelles

Plusieurs dispositifs ont été mis en place pour pallier la pénurie de psychiatres et tenter de maintenir une continuité de prise en charge malgré les tensions structurelles. Le programme Mon soutien psy, lancé en 2022 et élargi en 2023, permet désormais aux patients de consulter un psychologue conventionné pour un suivi de courte durée remboursé par l’assurance maladie. Cette mesure, présentée comme une réponse à la souffrance psychique légère à modérée, illustre une logique d’orientation de certaines prises en charge vers d’autres professions dans un contexte de rareté du personnel médical spécialisé. Il est cependant apparu au cours des auditions que sa portée demeure limitée : le taux d’adhésion des psychologues est inégal selon les régions, et le dispositif ne répond pas aux besoins des patients présentant des troubles sévères ou nécessitant un suivi de longue durée. En outre, la structuration du dispositif ne garantit pas une intégration systématique avec les équipes psychiatriques publiques, ce qui limite sa capacité à s’inscrire dans un parcours coordonné ([525]).

Le dispositif Mon soutien psy fait en effet l’objet d’avis contrastés : il est salué pour sa montée en puissance rapide mais critiqué pour ses limites structurelles et son inadéquation aux besoins réels du terrain. M. Thomas Fatôme, directeur général de la Cnam, a ainsi indiqué que « plus de 6 500 psychologues cliniciens » ont été conventionnés et que « plus de 900 000 assurés ont bénéficié de séances auprès d’un psychologue », témoignant d’un dispositif « plébiscité par les médecins traitants » ([526]). Mme Marie Daudé, directrice générale de l’offre de soins (DGOS), a indiqué qu’à la fin 2024, « 480 000 patients, dont 26 % de mineurs, ont bénéficié du dispositif pour un total de 2,5 millions de séances » ([527]).

M. Florent Simon, secrétaire général du Syndicat national des psychologues (SNP), a cependant critiqué la classification des « troubles dits légers à modérés » comme une « invention administrative qui ne correspond à aucune recherche internationale en psychopathologie clinique » ainsi que le principe du plafond de douze séances, rappelant qu’« un suivi peut être arrêté alors que les révélations traumatiques surviennent tardivement » ([528]). De son côté, M. José Presas Rodriguez, membre du bureau national du SNP, a critiqué la « longue liste d’exclusions » ([529]) ciblant notamment les personnes en situation de détresse sévère. Il a également été rappelé que beaucoup de psychologues refusent d’intégrer Mon soutien psy en raison du plafonnement des honoraires. Plaidant pour une réallocation des ressources budgétaires du dispositif, M. Florent Simon a précisé : « Nous avons calculé que les fonds publics alloués à Mon soutien psy permettraient d’ouvrir 3 000 à 5 000 postes de psychologues [en CMP], ce qui allégerait considérablement les listes d’attente » ([530]).

Ont également été mis en place les équipes mobiles de psychiatrie, les centres de réhabilitation psychosociale et les dispositifs précarité-psychiatrie, qui constituent des réponses locales pertinentes. Les équipes mobiles interviennent auprès de publics fragiles ou isolés, assurent des évaluations à domicile, facilitent la sortie d’hospitalisation et préviennent les crises en amont. Les centres de réhabilitation psychosociale offrent un accompagnement visant à restaurer les capacités fonctionnelles et à soutenir la réinsertion sociale, en mobilisant des approches pluridisciplinaires associant ergothérapeutes, éducateurs spécialisés ou pairs-aidants. Quant aux dispositifs précarité-psychiatrie, ils assurent un lien indispensable entre les services sociaux, les structures d’hébergement et les équipes médicales, en particulier pour les personnes sans domicile ou en situation de grande vulnérabilité ([531]).

Selon le rapport au Parlement sur les expérimentations innovantes en santé, remis par le Gouvernement en application de l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018, ces initiatives, malgré leur efficacité localement démontrée, demeurent encore trop ponctuelles et inégalement déployées sur le territoire, leur diffusion restant limitée faute d’une planification nationale ou d’un cadre homogène permettant d’en assurer la pérennité. Certaines équipes mobiles fonctionnent sur la base d’appels à projets temporaires ou de financements expérimentaux, dont la durée et les conditions varient selon les régions. Cette instabilité fragilise la continuité des activités et la fidélisation des professionnels, et rend difficile l’inscription durable de ces dispositifs dans les organisations locales. Les centres de réhabilitation, bien que reconnus pour leur utilité, ne sont présents que dans un nombre limité de départements, ce qui réduit l’accès des patients à des parcours de rétablissement structurés ([532]).

Enfin, les auditions ont mis en évidence la nécessité d’élargir et de formaliser davantage la coopération interprofessionnelle. L’attribution de certaines missions comme le suivi psychologique, l’accompagnement éducatif, la prévention en milieu scolaire à d’autres professions comme les psychologues ou les infirmiers suppose une clarification des rôles et une formation adaptée. Cette approche, déjà engagée dans certaines régions, pourrait contribuer à atténuer la pénurie de médecins à court terme, à condition d’être encadrée par des protocoles explicites et des mécanismes de responsabilité clairement définis. Elle implique également de renforcer les compétences des professionnels de première ligne, notamment en médecine générale ou en milieu scolaire, afin de permettre un repérage plus précoce et une meilleure orientation des patients ([533]).

c. Vers une planification à long terme fondée sur la prévention

Les personnes auditionnées par la commission ont généralement insisté sur la nécessité d’une planification à long terme, fondée sur la prévention et le repérage précoce. M. Pierre de Maricourt, psychiatre, chef de service à l’hôpital Sainte-Anne a ainsi estimé que « La prévention secondaire vise à réduire la durée de maladie non traitée. Il ne servira à rien de refaire 40 000 études : tant qu’on ne parviendra pas à repérer et à soigner les maladies de façon précoce, rien ne changera. La formation constitue, à cet égard, un enjeu majeur. Quand un généraliste se demandera si un ado qui se renferme n’est pas en train d’entrer dans la schizophrénie, sans voir automatiquement une crise d’adolescence, on aura fait un pas énorme. » ([534]) La Cour des comptes souligne de son côté que « la faiblesse de la prévention et du repérage en amont contribue à la saturation des structures hospitalières » ([535]).

Le redressement du système psychiatrique ne dépend pas uniquement de la création de postes, mais également de la capacité à reconstituer un vivier de professionnels et à stabiliser les équipes autour d’un projet territorial partagé, ce qui implique également de renforcer les compétences des acteurs de première ligne – enseignants, médecins généralistes, infirmiers, travailleurs sociaux – pour qu’ils puissent repérer les signes précoces, orienter correctement les patients et prévenir les ruptures de suivi. Ce redressement implique également une meilleure intégration des outils numériques ou des dispositifs de prévention en milieu scolaire, dès lors qu’ils sont encadrés et inscrits dans une stratégie nationale cohérente.

2. Une coordination entre ville, hôpital et médico-social en difficulté

La prise en charge de la santé mentale repose sur un principe de continuité des soins, prévention, accompagnement, soins spécialisés et réinsertion formant un parcours cohérent, assuré par une même logique territoriale. En pratique, les auditions montrent que cette continuité demeure largement théorique. Les relations entre l’hôpital, la médecine de ville, les centres médico-psychologiques (CMP) et les structures médico-sociales restent inégalement articulées selon les territoires. Cette désarticulation explique une part importante des hospitalisations répétées, de l’engorgement des urgences et du sentiment d’abandon exprimé par les familles. Elle révèle, plus largement, l’affaiblissement du modèle intégré que la sectorisation devait garantir.

L’un des constats récurrents des auditions est l’absence de coordination systématique à la sortie d’hospitalisation. Les patients quittent souvent l’établissement sans rendez-vous programmé au CMP et sans lien formalisé avec leur médecin généraliste, ce qui les expose à une interruption de traitement ou à un défaut de suivi. Dans les territoires où les effectifs sont particulièrement contraints, la première consultation post-hospitalisation peut intervenir plusieurs semaines après la sortie, augmentant le risque de rechute. Les équipes hospitalières soulignent également que, faute d’interlocuteur clairement identifié dans la ville, elles peinent à organiser une continuité thérapeutique adaptée aux situations individuelles.

Les CMP, qui devraient constituer le pivot de l’organisation territoriale, sont eux-mêmes affectés par des tensions structurelles qui limitent leur rôle de relais. Dans de nombreux départements, les plages de consultation disponibles sont insuffisantes pour absorber la demande, et les capacités d’intervention à domicile ou en milieu scolaire sont très réduites.

La coordination avec la médecine de ville reste également insuffisante. Les médecins généralistes assurent la majorité des prises en charge initiales des troubles psychiques, mais ils ne disposent pas toujours d’un accès facilité aux équipes hospitalières ou aux CMP pour obtenir un avis spécialisé ou organiser une orientation rapide. Le défaut d’outils numériques partagés et l’absence de protocoles territoriaux contraignants limitent les échanges cliniques, conduisant à des redondances d’examens, à une dispersion des informations ou à des retards de prise en charge. Dans certains territoires, des réunions de concertation pluriprofessionnelle existent mais reposent sur des initiatives locales, sans déploiement homogène.

Les relations entre la psychiatrie et le médico-social constituent un autre point de fragilité. Les établissements médico-sociaux accueillant des personnes souffrant de troubles psychiques ne disposent pas toujours d’un appui psychiatrique suffisant, faute de temps médical disponible, tandis que les conventions prévues pour organiser la coordination sont appliquées de manière variable selon les départements. L’absence de relais formalisé peut conduire à des hospitalisations évitables, à des retours prématurés en établissement sans adaptation suffisante du projet d’accompagnement, ou à des ruptures de suivi lors des transitions vers l’âge adulte.

a. Une coordination de la médecine générale encore trop faible

La médecine générale représente la principale porte d’entrée du système de santé mentale, mais son intégration dans les parcours reste incomplète. Mme Marie Daudé, directrice générale de l’offre de soins (DGOS), a ainsi rappelé que : « 73 % des personnes présentant une dépression sont traitées par leur médecin généraliste et 76 % des premières consultations pour trouble psychiatrique se font en médecine générale, pour les enfants comme pour les adultes » ([536]). Cette remarque reflète une réalité largement documentée lors des auditions : les médecins généralistes prennent en charge la majorité des troubles anxieux, dépressifs ou psychosomatiques, mais sans disposer d’un accès facilité à un avis spécialisé ou à des dispositifs d’appui structurés. Près de 80 % des prescriptions d’antidépresseurs et d’anxiolytiques sont réalisées par des généralistes, souvent sans coordination avec les psychiatres, ce qui rend difficile l’adaptation des traitements ou l’évaluation régulière de leur pertinence.

Le rapport d’information du Sénat sur l’état des lieux de la santé mentale depuis la crise du covid-19, présenté par MM. Jean Sol, Daniel Chasseing et Mme Céline Brulin, note que les médecins généralistes expriment une demande croissante d’appui et de formation continue en santé mentale, en particulier en ce qui concerne le repérage précoce des troubles, l’accompagnement des adolescents ou la prise en charge des situations complexes ([537]). Ils se retrouvent fréquemment à assumer un rôle de coordination par défaut, faute d’interlocuteur clairement désigné dans le secteur psychiatrique ou de protocole territorial formalisé.

Le dispositif Mon soutien psy visait précisément à créer un maillon de premier recours en permettant au départ à un médecin d’orienter un patient vers un psychologue conventionné. Depuis, il n’est plus indispensable de disposer d’une prescription médicale pour bénéficier du dispositif. Ce mécanisme a permis de renforcer la réponse de premier niveau, notamment pour les troubles anxieux ou dépressifs légers à modérés, mais son articulation avec les structures psychiatriques, notamment les CMP, est insuffisante. Le déploiement de ce dispositif illustre à la fois la volonté d’améliorer le premier recours et la difficulté à inscrire cette mesure dans une stratégie cohérente de parcours : la délégation partielle de la prise en charge n’est efficace que si elle s’inscrit dans un cadre de coordination clairement défini.

Les échanges entre psychiatres, généralistes et psychologues sont par ailleurs freinés par l’absence d’outils numériques partagés, ce qui entraîne des redondances d’examens, des retards dans la transmission des comptes rendus ou encore une difficulté à obtenir des informations sur les épisodes d’hospitalisation.

Dans certains territoires, des initiatives locales permettent néanmoins d’améliorer la coordination : réunions pluriprofessionnelles associant généralistes, psychiatres et travailleurs sociaux ; protocoles partagés entre les CMP et les maisons de santé pluriprofessionnelles ; dispositifs d’appui territoriaux permettant d’obtenir un avis spécialisé. Ces initiatives reposent toutefois largement sur des dynamiques locales. La médecine générale reste insuffisamment outillée pour remplir pleinement son rôle dans les parcours de santé mentale.

Plusieurs intervenants ont souligné au cours des auditions l’importance d’un renforcement des liens entre l’hôpital et les praticiens de premier recours. Mme Marie Daudé, directrice générale de l’offre de soins, affirme qu’il est impératif de « favoriser une collaboration plus étroite entre la ville et l’hôpital », ([538]) tandis que M. Florian Porta Bonete, psychiatre et coauteur de La santé mentale en France, insiste sur le fait que « Le lien entre la psychiatrie et la médecine générale est fondamental » ([539]). Pour concrétiser cette coordination, M. Philippe Gouet, président du groupe de travail « santé » de l’association Départements de France, recommande la mise en place d’« une plateforme téléphonique et un site internet de télé-expertise [qui] faciliteraient le dialogue entre les psychiatres et les médecins généralistes pour orienter ces derniers, souvent perdus, dans les diagnostics » ([540]).

L’urgence de mieux équiper les médecins généralistes pour ce rôle de première ligne est également reconnue. M. Pierre de Maricourt, psychiatre et chef de service à l’hôpital Sainte-Anne, a ainsi estimé qu’« Il est urgent qu’ils soient formés en santé mentale parce qu’ils sont le premier recours face à la souffrance psychique », rappelant qu’il existe « un vrai problème de formation des généralistes dans le domaine de la psychiatrie ». Il a par ailleurs déploré que, dans les études de médecine, « 99 % du temps est consacré aux pathologies physiques et la santé mentale est réduite à peau de chagrin » ([541]). Face à ce constat, M. Philippe Gouet suggère d’« étoffer le module consacré à la psychiatrie dans la formation initiale des médecins généralistes » et d’« améliorer le module clinique de psychiatrie » dans leur cursus. Il est nécessaire, selon Mme Marie Daudé, directrice générale de l’offre de soins, d’« outiller au mieux les médecins généralistes, qui sont en première ligne dans le repérage et le suivi des troubles » ([542]).

b. Les services d’urgence psychiatriques comme principal point d’entrée

Le manque de coordination entre médecine de ville et hôpital a conduit à ce que la psychiatrie d’urgence se substitue, de fait, à une offre ambulatoire insuffisante, notamment pour les jeunes et les publics précaires. Le rapport d’information de Mmes Nicole Dubré-Chirat et Sandrine Rousseau sur la prise en charge des urgences psychiatriques ([543]) a fortement étayé ce constat en rappelant notamment qu’entre 2016 et 2021, le nombre de passages aux urgences pour troubles psychiques chez les moins de 18 ans a augmenté de 65 %, alors que l’augmentation tous motifs confondus n’était que de 4 %, situation d’autant plus grave que le délai d’attente pour une prise en charge non urgente est sensiblement plus élevé en pédopsychiatrie (en moyenne 116 jours) qu’en psychiatrie générale ([544]).

Plusieurs intervenants ont ainsi établi au cours des auditions un lien de causalité entre la saturation des structures et la forte fréquentation des services d’urgence psychiatrique : Mme Zaynab Riet, déléguée générale de la Fédération hospitalière de France (FHF), a souligné que les services d’urgence sont devenus le « principal point d’entrée en psychiatrie », en raison d’un accès insuffisant aux soins, de capacités d’accueil limitées en aval et d’un manque de coordination, remplaçant ainsi le rôle défaillant des CMP dont les « listes d’attente sont bien trop longues » ([545]). Mme Anne-Carole Bensadon, inspectrice générale des affaires sociales, a pour sa part observé que les longs délais d’attente dans les CMP peuvent entraîner la « décompensation d’une pathologie » jusqu’alors maîtrisée, conduisant « de fait, au passage aux urgences ». À Toulouse, on a ainsi constaté une augmentation de 30 % des prises en charge psychiatriques aux urgences entre 2019 et 2024 ([546]).

c. Des ruptures fréquentes à la sortie d’hospitalisation

La sortie d’hospitalisation représente enfin un moment critique pour la continuité des soins psychiatriques. Les patients, souvent stabilisés médicalement mais encore fragiles, peinent à retrouver un suivi régulier en ambulatoire tandis que les centres médico-psychologiques (CMP), qui devraient être le pivot du dispositif de sectorisation, ne disposent plus des capacités nécessaires pour répondre à leurs besoins dans des conditions satisfaisantes.

Mme Caroline Semaille, directrice générale de Santé publique France, a reconnu que la dégradation persistante de la santé mentale et le nombre élevé de demandes ont contraint les professionnels à « raccourcir les prises en charge, qui en sont devenues insuffisantes » ([547]) pour les jeunes.

Ces ruptures sont d’autant plus fréquentes qu’il n’existe pas de coordination systématique entre l’équipe hospitalière et les structures de proximité. De nombreux patients sortent ainsi sans plan de suivi individualisé, sans rendez-vous de relais au CMP ou en médecine de ville, et sans information complète sur les contacts disponibles en cas de décompensation. Cette absence de protocole partagé engendre une charge conséquente pour les familles qui doivent souvent assurer elles-mêmes l’organisation des soins et la transmission d’informations entre les intervenants.

Les associations d’usagers, notamment l’Unafam, rapportent que de nombreuses familles deviennent les « coordinatrices » de fait du parcours de soins, faute d’interlocuteurs clairement identifiés. M. Loïc Ricour, chef de pôle santé et médico-social auprès du Défenseur des droits, a ainsi indiqué que « certaines familles connaissent mieux tous les parcours de soins complexes et toute la terminologie que l’administration, qu’il s’agisse des départements, des MDPH ou des ARS » ([548]). Les associations déplorent des situations où les proches doivent eux-mêmes solliciter les CMP pour obtenir un rendez-vous, relancer l’hôpital pour récupérer des documents médicaux, ou chercher des solutions médico-sociales, parfois en urgence. Cette responsabilisation informelle des familles accentue en outre les inégalités entre celles disposant de ressources sociales ou administratives et celles qui en sont privées.

Enfin, l’absence d’un système d’information partagé complique la transmission des données essentielles à la continuité du suivi. Les comptes rendus d’hospitalisation ne sont pas toujours transmis en temps utile à la médecine de ville, et les CMP ne disposent pas systématiquement d’informations complètes sur les épisodes aigus survenus aux urgences.

Ainsi, la sortie d’hospitalisation, qui devrait constituer un moment structuré et coordonné du parcours de soins, apparaît aujourd’hui comme un point de fragilité majeur du dispositif. Faute d’une organisation stabilisée, elle contribue à la fréquence élevée des réhospitalisations évitables.

d. Des interfaces médico-sociales sous tension

La continuité des parcours suppose également une articulation fluide avec le champ médico-social : foyers d’hébergement, services d’accompagnement à la vie sociale, établissements spécialisés pour personnes handicapées psychiques ou structures de réhabilitation. Or, ces dispositifs, essentiels pour assurer la stabilité des parcours et prévenir les ruptures, manquent souvent de relais psychiatriques. Ils doivent alors gérer seuls des situations cliniques complexes, sans appui médical régulier. La Cour des comptes constate ainsi un manque d’intégration durable des établissements médico-sociaux aux dispositifs territoriaux de santé mentale, ce qui complique la prise en charge coordonnée des publics à besoins multiples ([549]). Cette observation, reprise par plusieurs acteurs auditionnés, traduit un déficit de structuration durable entre les secteurs sanitaire et médico-social.

Les auditions ont montré que les conventions entre hôpitaux psychiatriques et structures médico-sociales, pourtant prévues par la réglementation, sont très inégalement appliquées. Dans certains territoires, elles se limitent à des échanges informels entre professionnels, sans réunions de liaison formalisées ni protocole d’intervention en cas de crise. Dans d’autres, elles permettent une coordination plus régulière, avec des rencontres périodiques entre équipes médicales et éducatives, voire la mise à disposition ponctuelle de temps médicaux pour accompagner les établissements. Toutefois, ces bonnes pratiques reposent souvent sur des financements expérimentaux, des initiatives locales ou la mobilisation individuelle de professionnels, ce qui en limite la stabilité et l’extension.

Les établissements médico-sociaux signalent des hospitalisations répétées ou prolongées faute d’accompagnement psychiatrique en aval, notamment pour les personnes ayant des troubles psychiques sévères ou des comorbidités somatiques importantes. Certaines situations relèvent du « non-recours aux soins » : des personnes hébergées en structures sociales ou médico-sociales ne bénéficient pas d’un suivi psychiatrique régulier, faute de temps médical disponible ou de coordination entre les équipes. À l’inverse, les hôpitaux psychiatriques se trouvent parfois contraints de maintenir des hospitalisations dites « sociales », en l’absence de solution d’aval ou de relais médico-social adapté.

Ces difficultés sont particulièrement marquées pour les jeunes majeurs quittant les dispositifs de pédopsychiatrie, les structures médico-sociales intervenant à l’âge adulte ne disposant pas toujours des moyens ou des compétences pour assurer une continuité thérapeutique. Les jeunes en situation de vulnérabilité sociale risquent de se retrouver sans accompagnement, ce qui accroît le risque de crise, de recours aux urgences ou de marginalisation sociale.

e. Une continuité dépendante de la volonté locale

Les auditions conduites par la commission montrent que les réussites observées relèvent moins de la structure institutionnelle que de la mobilisation spontanée des acteurs. Les territoires qui parviennent à éviter les ruptures de parcours sont ceux où les agences régionales de santé (ARS), les établissements psychiatriques, les associations, les structures médico-sociales et les professionnels de ville ont su construire des partenariats durables.

De plus, Les territoires les plus performants ne sont pas forcément ceux disposant des moyens les plus importants, mais ceux où les équipes sont stables et où les acteurs ont pu instituer des pratiques partagées au fil du temps. Cette dynamique locale, fondée sur la confiance et la permanence des interlocuteurs, permet d’organiser des parcours fluides malgré les contraintes du système.

Cette réussite demeure cependant fragile. Lorsque les équipes se renouvellent, que les postes restent vacants ou que les financements expérimentaux cessent, les mécanismes de coordination peuvent rapidement se déliter. Plusieurs territoires ont indiqué que les avancées organisationnelles obtenues en période de financement exceptionnel n’ont pas pu être pérennisées faute de soutien national ou de cadre financier durable.

À titre d’exemple, Mme Florence Louppe, psychiatre au Samu social de Paris, a souligné que même lorsque des initiatives sont prises, comme les dispositifs de médiation en santé, « elles ont du mal à tenir sur la durée » car « on ne sait pas s’ils vont être financés d’une année sur l’autre » ([550]). Comme l’a précisé Mme Anne Morvan-Paris, l’incertitude budgétaire, illustrée par le fait que le fonds d’intervention régional n’est « par définition pas pérenne », empêche d’assurer le « maintien dans le temps de ces différentes initiatives » et de les proposer « sur l’ensemble du territoire » ([551]).

L’enjeu consiste à sortir d’une logique d’expérimentations locales et d’initiatives isolées pour instaurer un cadre pérenne, assurant à l’ensemble des personnes concernées un parcours cohérent, quelle que soit leur région de résidence.

3. Des innovations pertinentes mais peu déployées

Le constat d’une coordination incomplète ne doit pas masquer la vitalité des acteurs de terrain. Les initiatives répondent à des besoins peu ou mal couverts par les structures traditionnelles : repérage précoce, suivi ambulatoire renforcé, réhabilitation psychosociale, accompagnement numérique, interventions de prévention en milieu scolaire, ou encore dispositifs d’appui pour les situations complexes ([552]).

Ces innovations s’inscrivent souvent dans des approches pluridisciplinaires. Certaines équipes développent des modèles intégrés associant psychiatres, psychologues, infirmiers spécialisés, éducateurs ou pairs aidants, permettant une prise en charge plus continue. D’autres expérimentent des plateformes de repérage précoce, notamment en direction des adolescents et des jeunes adultes, ou des programmes de réhabilitation psychosociale structurés autour d’ateliers collectifs, de médiation par le travail ou de remobilisation cognitive. Dans les territoires les plus investis, ces initiatives ont permis de réduire les passages aux urgences, de limiter les hospitalisations sans consentement et de renforcer l’inclusion sociale des personnes accompagnées ([553]).

L’usage du numérique constitue également un levier émergent ([554]). Certaines équipes proposent un accompagnement hybride associant téléconsultations, suivi à distance entre deux rendez-vous et programmes d’éducation thérapeutique en ligne. Ces dispositifs, encore inégalement développés, permettent de maintenir le lien lorsque les ressources médicales sont limitées, mais nécessitent un encadrement éthique et des modalités de coordination adaptées pour garantir la continuité du suivi.

Pour autant, la diffusion de ces pratiques reste limitée. La plupart des initiatives identifiées reposent sur des financements expérimentaux ou des appels à projets temporaires. Peu d’entre elles bénéficient d’une évaluation consolidée. Faute de capitalisation nationale, chaque territoire doit souvent « réinventer » des solutions déjà expérimentées ailleurs.

Cela illustre une faiblesse structurelle : l’absence d’un cadre national dédié à l’identification, à l’évaluation et à la diffusion des pratiques probantes en santé mentale. La valorisation de ces démarches, leur mise en réseau et la construction d’indicateurs permettant d’en mesurer les effets constitueraient des conditions essentielles pour transformer durablement les parcours et renforcer l’efficacité du système dans son ensemble.

a. Des initiatives locales et territoriales diversifiées

Les dispositifs innovants se sont d’abord développés localement pour combler les lacunes de l’offre existante. La Cour des comptes a souligné que les expérimentations locales ont souvent permis d’éviter des hospitalisations et de réduire les durées de séjour, mais elles n’ont pas été diffusées à grande échelle ([555]). Ces initiatives répondent à des besoins immédiats : repérage précoce, gestion des crises, continuité post-hospitalière ou réhabilitation psychosociale. Elles démontrent qu’une amélioration des parcours est possible lorsque les acteurs disposent de marges d’action, même limitées.

Les équipes mobiles de psychiatrie constituent l’un des outils les plus probants. Elles interviennent dans les situations de crise, auprès de publics précaires ou isolés, et assurent une continuité entre l’hospitalisation et le suivi ambulatoire. Elles se déplacent dans les foyers d’hébergement, les établissements médico-sociaux, les services d’urgence ou au domicile, permettant d’éviter des hospitalisations en stabilisant les situations dans leur environnement habituel. Leur déploiement reste inégal, mais là où elles fonctionnent, les effets sont tangibles : réduction des hospitalisations sous contrainte, diminution des passages aux urgences, maintien du lien avec les familles, soutien aux équipes médico-sociales souvent en difficulté face à des situations complexes.

Leur financement reste cependant précaire. M. Sébastien Bisac, pédopsychiatre au groupe hospitalier universitaire (GHU) Paris psychiatrie et neurosciences, a en effet souligné que ces équipes mobiles « sont très coûteuses » et que leur pérennisation « nécessiterait des financements dédiés », tout en soulignant qu’il est impossible de développer ces alternatives « à moyens constants ». Cette fragilité budgétaire limite leur essaimage.

D’autres formes d’expérimentation concernent les centres de réhabilitation psychosociale, qui associent psychiatres, ergothérapeutes, éducateurs spécialisés et pairs-aidants. Ces structures visent à restaurer l’autonomie des personnes après un épisode aigu. Elles proposent des ateliers de remédiation cognitive, de gestion des émotions, d’apprentissage de la vie quotidienne ou d’insertion professionnelle. L’Unafam ([556]) insiste ainsi sur la nécessité de développer les dispositifs de réhabilitation psychosociale, qui contribuent à rompre le cycle hospitalisation-isolement-rechute en offrant un cadre structurant aux patients. Toutefois, ces dispositifs demeurent encore rares et souvent expérimentaux, et leur implantation dépend largement de financements locaux et de dynamiques institutionnelles propres à chaque territoire.

Certaines régions ont également développé des plateformes d’accompagnement pour les jeunes, conçues pour répondre à la montée rapide des troubles psychiques chez les adolescents et jeunes adultes.

Pour y répondre, des expérimentations menées notamment en Bretagne et en Occitanie associent les CMP, les établissements scolaires, les missions locales, les médecins généralistes et les acteurs du secteur social afin de détecter précocement les troubles, orienter rapidement les jeunes vers un soutien adapté et coordonner les interventions. Ces plateformes ont permis de réduire les délais d’accès et d’éviter des ruptures au moment des transitions scolaires ou de l’entrée dans la vie professionnelle. Mais elles ne couvrent aujourd’hui qu’une minorité de départements et ne disposent pas d’un cadre national permettant d’en assurer la pérennité.

b. Des innovations numériques encore marginalisées

Parmi les initiatives récentes, l’usage du numérique dans la santé mentale apparaît comme un levier prometteur, notamment pour toucher les publics jeunes. Les auditions ont mis en lumière l’exemple de Lyynk, une application cofondée par Mme Miel Abitbol, jeune influenceuse de 18 ans, et son père M. Guirchaume Abitbol, entrepreneur. Ce projet est né de l’expérience personnelle difficile de Miel, marquée par un harcèlement intense et des troubles psychiques sévères durant son adolescence, et s’appuie sur la collaboration avec Mme Claire Morin, médecin psychiatre. L’application vise à offrir aux jeunes un espace sûr pour mieux comprendre et suivre leur santé mentale au quotidien, grâce à des modules d’autoévaluation, un journal intime, un compteur de sobriété et la possibilité de se connecter avec un adulte de confiance. Elle s’inscrit dans une démarche de prévention primaire, cherchant à intervenir précocement pour limiter les troubles et leurs conséquences.

Ce témoignage illustre à la fois la capacité d’innovation portée par des acteurs privés engagés et les difficultés d’articulation avec les institutions publiques. M. Guirchaume Abitbol a confié que « honnêtement, travailler avec les pouvoirs publics, c’est cauchemardesque : les procédures sont extrêmement lourdes, compliquées et longues. Certaines régions veulent travailler avec nous, mais il faut six mois de procédures. Pourtant, vu l’état de la situation, nous n’avons pas dix ans devant nous ! » Il a ajouté que : « Le partenariat public-privé serait une bonne solution, mais lorsque nous sommes venus voir les parlementaires au début du projet, ils nous ont claqué la porte au nez au motif que nous étions une entreprise privée. Pourquoi ? Pourquoi ne pouvons-nous pas travailler ensemble ? » ([557])

Cette situation révèle un paradoxe : les pouvoirs publics encouragent la prévention numérique et promeuvent l’amélioration du repérage précoce, notamment chez les jeunes, mais sans mécanisme d’intégration des solutions développées hors du champ institutionnel. Faute de cadre, les projets innovants évoluent en marge du système, sans articulation avec les CMP, les établissements scolaires, les structures médico-sociales ou la médecine de ville. Les acteurs auditionnés ont souligné que cette fragmentation freine l’efficacité des outils numériques, qui pourraient pourtant contribuer à soulager la pression sur les structures traditionnelles.

De tels outils pourraient en effet jouer un rôle complémentaire important en facilitant le repérage précoce des troubles, en offrant un premier niveau de soutien structuré et en favorisant une orientation rapide vers les ressources appropriées. Leur impact potentiel dépend cependant de plusieurs conditions, notamment une évaluation rigoureuse de leur efficacité clinique, un encadrement éthique garantissant la protection des données sensibles, et surtout un dialogue structuré avec les acteurs du système public pour organiser leur intégration dans les parcours existants.

Ainsi, si les initiatives numériques témoignent d’un dynamisme certain et d’un potentiel réel pour renforcer la prévention et le repérage, leur diffusion reste limitée et appelle sans doute une régulation par les autorités sanitaires.

c. Une diffusion inégale et sans évaluation consolidée

Les innovations territoriales reposent souvent sur des appels à projets ponctuels lancés par les agences régionales de santé (ARS) ou par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA). Ces financements temporaires permettent d’amorcer des expérimentations, mais ne garantissent pas leur pérennité. En l’absence de cette visibilité nationale, chaque territoire développe ses propres outils selon ses priorités, ses contraintes et ses ressources locales, avec une grande variabilité dans les approches adoptées.

Les initiatives financées par le Fonds d’innovation organisationnelle et de prévention (Fiop) n’ont, à ce stade, pas donné lieu à une évaluation transversale. En l’absence d’un cadre consolidé, il demeure difficile de déterminer quelles expérimentations devraient être pérennisées ou étendues, et lesquelles doivent être réorientées ou abandonnées. Ces innovations ne sont pourtant utiles que si elles sont accompagnées d’une évaluation rigoureuse et d’une généralisation méthodique en cas de succès.

M. Florian Porta Bonete, psychiatre et coauteur de La santé mentale en France, a ainsi souligné un « défaut de pilotage de la politique publique » et une « culture insuffisante de l’évaluation et de la réplication de dispositifs évalués positivement » ([558]). M. Jérôme Antonini, directeur général de la Fondation Santé des étudiants de France, confirmant ce problème systémique, a affirmé de son côté que bien que de « nombreuses initiatives très intéressantes » soient financées, les acteurs ne parviennent pas à « évaluer scientifiquement les bons dispositifs et à déployer ceux qui le méritent à l’échelle nationale » ([559]). Cette défaillance empêche de corriger l’hétérogénéité de l’offre et de gagner en efficience.

Les auditions ont également souligné les difficultés pratiques liées à la multiplicité des guichets de financement. Certaines équipes doivent répondre à plusieurs appels à projets successifs pour maintenir une activité expérimentale, au risque de consacrer une part importante de leur temps à des démarches administratives plutôt qu’à l’accompagnement des patients. Cette logique de « projets éphémères » complique le recrutement de professionnels sur des postes non pérennes et rend difficile l’inscription de ces initiatives dans une stratégie territoriale durable, faute de garantie sur la poursuite des financements.

En l’absence d’évaluation consolidée, la diffusion des innovations demeure donc inégale et incertaine. La mise en place d’un dispositif national de capitalisation, associant les ARS, la CNSA, la Drees et les acteurs de terrain, constituerait une étape essentielle pour structurer l’innovation en santé mentale, en assurer l’efficacité et en favoriser l’essaimage.

d. Une évaluation insuffisante qui freine la planification

La plupart des expérimentations font l’objet d’un suivi local, souvent de nature qualitative, mais sans référentiel commun ni exigence de comparaison dans le temps ou entre territoires. Les indicateurs mobilisés restent hétérogènes (nombre de personnes accompagnées, retours d’expérience des professionnels, enquêtes de satisfaction), ce qui ne permet ni d’objectiver les résultats, ni de distinguer ce qui relève d’un véritable effet de dispositif, ni d’identifier les conditions de réussite transférables.

Cette faiblesse méthodologique a des effets directs sur la capacité de l’État à organiser la diffusion des pratiques probantes. Faute de données consolidées, il est difficile de distinguer les dispositifs qui améliorent effectivement la continuité des parcours, réduisent les hospitalisations évitables ou facilitent la réinsertion sociale, de ceux qui répondent surtout à une logique de contexte ou d’opportunité. Les expérimentations restent ainsi cantonnées à un statut local ou régional, dépendant des cycles d’appels à projets et des ressources d’ingénierie disponibles, sans qu’un processus structuré de généralisation puisse être engagé.

Cette situation limite également l’intégration de l’innovation dans la planification nationale. Sans indicateurs partagés sur les parcours, les rechutes, la stabilité clinique ou l’insertion, il est difficile de relier les choix budgétaires à des résultats observés, et de documenter avec précision les coûts évités que pourraient générer les dispositifs les plus efficaces. Les décisions de financement continuent donc de reposer principalement sur des enveloppes historiques, des équilibres territoriaux ou des urgences conjoncturelles, et beaucoup moins sur une analyse comparative des impacts.

Enfin, l’absence d’un cadre national d’évaluation contribue à maintenir une séparation entre l’expérimentation et le droit commun. Les innovations organisationnelles restent pensées comme des projets temporaires, adossés à des financements spécifiques, plutôt que comme des composantes durables de l’offre. Un dispositif d’évaluation structuré, fondé sur quelques indicateurs stabilisés et sur un suivi dans le temps, permettrait au contraire de faire de l’innovation un levier de transformation du système : en identifiant les pratiques les plus efficientes, en éclairant les arbitrages de formation et de ressources humaines et en nourrissant, à terme, une stratégie de coûts évités. Sans cette évolution, les politiques de santé mentale risquent de demeurer dans une logique d’empilement de dispositifs, plus que dans une démarche de programmation fondée sur la preuve.

Troisième partie : La mise en place d’une véritable politique de prévention doit s’appuyer sur une logique de coûts évités

La première et la deuxième partie du présent rapport ont mis en évidence les effets cumulatifs des mauvaises prises en charge et de la fragmentation institutionnelle. Ces défaillances ont un coût humain considérable, mais elles génèrent aussi des dépenses publiques importantes, concentrées sur des interventions tardives ou sur des mesures de compensation rendues nécessaires par l’absence d’actions plus précoces. Comme l’a remarqué M. Michel Barnier lors de son audition devant la commission d’enquête, « il vaut mieux détecter tous les troubles, tous les risques le plus tôt possible. Les coûts ainsi évités sont considérables. » ([560])

Dans ce contexte, la prévention ne peut être considérée comme un volet accessoire des politiques publiques ; elle représente au contraire un investissement indispensable qui permettra d’éviter des prises en charge plus lourdes et d’améliorer les trajectoires de vie.

C’est pourquoi une politique de prévention réaliste doit s’appuyer sur une logique de coûts évités, c’est-à-dire sur une approche permettant d’identifier les interventions dont l’impact est démontré, de distinguer les dépenses qui stabilisent les parcours de celles qui répondent seulement à l’urgence, et de hiérarchiser les choix publics dans le temps long.

I. La nécessité d’investir dans la prévention à tous les âges de la vie

Dans le domaine de la santé mentale comme dans celui du handicap, un problème correctement anticipé se traite beaucoup plus facilement. L’intervention précoce limite les aggravations, évite les ruptures de parcours et réduit la nécessité de recourir ultérieurement à des prises en charge lourdes (voir supra). Le principe de la prévention est cependant plus facilement formulé que mis en application.

En santé mentale, la prévention primaire vise à éviter les situations génératrices de troubles, et la prévention secondaire et tertiaire permet d’intervenir avant l’aggravation des troubles, de réduire leur durée et d’éviter les rechutes. Dans le champ du handicap, la prévention vise surtout à empêcher les déficits secondaires, à maintenir les capacités fonctionnelles et à éviter les ruptures de parcours qui aggravent la perte d’autonomie.

Dans un système où les repères institutionnels changent entre la petite enfance, l’école, l’adolescence et l’entrée dans la vie adulte, la prévention ne peut se limiter à des actions ponctuelles : elle suppose une continuité d’appui à chaque étape.

Or, malgré l’affirmation récurrente de la nécessité d’intervenir tôt, l’organisation actuelle demeure largement centrée sur les réponses curatives.

A. Les fondements d’une politique de prévention tout au long de la vie

Les auditions ont clairement montré que l’intervention précoce et la continuité des appuis constituent les deux principes fondamentaux d’une prévention réellement efficace. Dans l’ensemble des secteurs concernés – petite enfance, éducation, protection de l’enfance, santé, médico-social et emploi –, les professionnels soulignent que les fragilités psychiques apparaissent souvent tôt, parfois dès la petite enfance, et que leur repérage et leur prise en charge rapides jouent un rôle décisif dans l’évolution ultérieure des trajectoires. À l’inverse, les retards d’accès aux soins, les délais diagnostiques ou l’absence de soutien aux premiers signaux de détresse exposent les personnes à des aggravations, à des ruptures scolaires ou professionnelles et à une perte durable de capacités fonctionnelles.

Les travaux scientifiques et institutionnels convergent largement : les premières années de vie constituent un moment de vulnérabilité majeur, de même que l’adolescence et l’entrée dans l’âge adulte.

1. Les trois niveaux de prévention appliqués aux troubles psychiques et aux fragilités développementales

On distingue classiquement trois niveaux de prévention en santé mentale – primaire, secondaire et tertiaire – dont les auditions comme les documents institutionnels confirment la pertinence pour les troubles psychiques et, dans une certaine mesure, pour les fragilités développementales associées à certains handicaps. Cette nomenclature, reprise notamment par les psychiatres entendus par la commission, permet d’appréhender l’action publique à partir du point où se situe la personne dans sa trajectoire, et non au regard du seul angle sanitaire.

a. Prévention primaire : réduire les facteurs de vulnérabilité

La prévention primaire a pour objectif d’agir avant que les troubles ne se manifestent. Elle intervient selon la typologie issue de l’OMS avant l’apparition de la maladie pour empêcher sa survenue et vise à réduire l’impact des facteurs de vulnérabilité. Elle englobe ainsi les actions destinées à promouvoir le bien-être psychique et à renforcer les capacités d’adaptation, en particulier dans les périodes de vie les plus sensibles.

Santé publique France a indiqué que la promotion de la santé mentale positive relève pleinement de cette prévention. Mme Caroline Semaille, directrice générale de l’établissement, a rappelé que la « santé mentale positive », entendue comme la capacité à faire face aux difficultés quotidiennes et à mobiliser ses ressources psychologiques, doit être considérée comme un objectif de politique publique en soi ([562]). Mme Ingrid Gillaizeau ([563]), responsable de l’unité Santé mentale, a précisé que ces actions visent à « promouvoir la santé mentale et les comportements protecteurs avant même l’apparition des troubles psychiques ».

Plusieurs professionnels ont également souligné la nécessité de renforcer la prévention primaire pour limiter l’exposition des enfants et des adolescents à des facteurs de risque identifiés. Mme Amandine Buffiere, pédopsychiatre et présidente de la Fédération nationale des CMPP, a relevé qu’un défaut d’intervention en amont contribue à des trajectoires de vulnérabilité durable, générant des besoins plus importants à l’adolescence ou à l’âge adulte ([564]). De nombreux acteurs de terrain ont décrit des situations où des familles en grande précarité cumulent difficultés sociales et absence de repérage initial, exposant les enfants à des troubles qui auraient pu être identifiés plus tôt.

Enfin, plusieurs rapports institutionnels consacrés à la petite enfance ou aux troubles du neurodéveloppement rappellent que les programmes de soutien à la parentalité, la sécurisation de l’environnement éducatif ou la réduction des inégalités territoriales d’accès aux bilans constituent des outils essentiels d’une prévention primaire efficace ([565]). Ils soulignent que la promotion du bien-être psychique en début de vie constitue un investissement structurant pour l’ensemble du parcours.

b. Prévention secondaire : repérage précoce et intervention rapide

La prévention secondaire consiste à repérer le plus tôt possible les premiers signes de fragilité afin d’intervenir avant que les troubles ne se stabilisent ou ne s’aggravent. Selon les définitions classiques de la santé publique, elle vise à réduire l’évolution de la maladie en permettant une prise en charge plus précoce et plus efficace. Cette approche concerne à la fois les troubles psychiques débutants et certaines fragilités développementales où une intervention rapide permet d’éviter des aggravations ou l’apparition de déficits secondaires.

Les auditions ont largement souligné l’importance de cette prévention. Plusieurs spécialistes, dont M. Pierre de Maricourt, chef de service au GHU Paris psychiatrie et neurosciences, et Mme Amandine Buffiere, ont indiqué que la rapidité d’intervention conditionne l’évolution des troubles : lorsque les premiers signes ne sont pas repérés ou traités précocement, les trajectoires se dégradent et deviennent beaucoup plus difficiles à stabiliser ([566]). Il en résulte d’importantes pertes de chances (voir supra).

Plusieurs intervenants ont insisté à ce titre sur l’importance des premiers signes comportementaux ou émotionnels : repli soudain, troubles du sommeil, irritabilité extrême, baisse brutale des résultats scolaires ou difficultés relationnelles. Mme Anne Morvan-Paris, directrice générale de France Enfance protégée, a souligné que ces signaux doivent être pris en compte rapidement, car les familles ne parviennent pas toujours à en identifier la nature ou à accéder aux ressources nécessaires ([567]). Cette insuffisance de repérage constitue un facteur de rupture important.

Les professionnels de la santé et de l’éducation se heurtent néanmoins à une pénurie de ressources et à l’absence de circuits de repérage formalisés. Plusieurs médecins généralistes ont indiqué identifier des troubles nécessitant un premier avis spécialisé sans disposer de solutions mobilisables rapidement. Cette situation limite directement l’efficacité de la prévention secondaire, qui repose précisément sur la rapidité de l’intervention.

c. Prévention tertiaire : éviter les aggravations et les ruptures de parcours

La prévention tertiaire intervient une fois le trouble installé. Elle vise à réduire les conséquences de la pathologie, à prévenir les rechutes et à limiter les incapacités associées. Ces objectifs concernent principalement la santé mentale, mais plusieurs auditions ont rappelé qu’ils s’appliquent également à certaines situations de handicap lorsqu’il s’agit de prévenir les déficits secondaires, de stabiliser les capacités fonctionnelles ou d’éviter des ruptures dans les trajectoires de vie.

Les auditions ont montré que cette dimension préventive est particulièrement fragilisée dans le champ de la santé mentale, en raison de la discontinuité des parcours et des difficultés d’accès aux accompagnements (voir supra). Mme Caroline Semaille, directrice générale de Santé publique France, a rappelé que l’un des objectifs centraux de la prévention tertiaire est de prévenir les réhospitalisations et de maintenir la stabilisation clinique obtenue après un épisode aigu. Elle a cité l’exemple du dispositif VigilanS, destiné à prévenir la récidive suicidaire en organisant autour de la personne ayant fait une tentative de suicide un réseau de professionnels de santé qui garderont le contact avec elle, dont l’évaluation a mis en évidence son impact sur la réduction des situations de crise ([568]). Plusieurs psychiatres entendus ont cependant souligné que ces dispositifs ne peuvent être efficaces que s’ils s’intègrent dans une organisation permettant un suivi régulier et coordonné.

Les auditions ont fait ressortir plusieurs difficultés structurelles qui limitent l’efficacité de cette prévention. Mme Céline Greco, professeure de médecine, cheffe du service de médecine de la douleur et de médecine palliative à l’hôpital Necker-Enfants malades et présidente de l’association Im’pactes, a indiqué que les ruptures de suivi après une hospitalisation, en l’absence de relais adaptés en ville, exposent les enfants de l’ASE à un risque accru de réapparition des symptômes et à des retours fréquents aux urgences. Elle a souligné que la prévention tertiaire suppose une organisation stable du parcours, notamment pour garantir la continuité des soins après la sortie d’un service hospitalier ([569]).

Les rapports institutionnels ([570]) rappellent que la fréquence des rechutes est fortement inversement corrélée à la disponibilité des dispositifs d’accompagnement psychosocial, à l’intensité du suivi en ville et à la capacité des équipes à intervenir avant la survenue d’une nouvelle crise. Ils soulignent également que la prévention tertiaire nécessite une action coordonnée entre les secteurs sanitaire, social et médico-social, afin de limiter les pertes de repères et de prévenir les ruptures dans le parcours.

Enfin, plusieurs intervenants ont insisté sur le rôle des aidants dans cette prévention. Des représentants associatifs ont expliqué que les familles, faute de relais suffisants, assurent une part importante de la prévention tertiaire : elles veillent à l’observance des traitements, alertent les professionnels en cas de changement de comportement et jouent un rôle déterminant dans la continuité des soins. Mme Emmanuelle Rémond, présidente de l’Union nationale de familles et amis de personnes malades et/ou handicapées psychiques (Unafam), a notamment rappelé à quel point la psycho-éducation des familles est cruciale pour aider la personne à se rétablir et soulager le fardeau des aidants ([571]). Cette prévention informelle ne peut toutefois se substituer à une organisation structurée. L’absence de soutien aux aidants et l’épuisement familial constituent, selon plusieurs auditions, des facteurs de rupture majeurs, exposant les personnes à des aggravations soudaines et à des réhospitalisations répétées.

2. L’importance d’agir dès les premiers signaux

La rapidité d’intervention constitue un déterminant majeur de l’évolution des troubles psychiques. Les auditions ont montré que, dans de nombreux cas, les premières manifestations – changements de comportement, troubles émotionnels, difficultés scolaires ou repli social – apparaissent bien avant que la situation ne justifie une prise en charge spécialisée. Cette logique vaut également pour certaines fragilités développementales, où un repérage précoce permet d’éviter des aggravations ou l’installation de déficits secondaires.

La capacité des dispositifs de proximité à identifier ces signaux et à organiser un premier appui conditionne largement la progression ou la stabilisation des difficultés. Plusieurs experts auditionnés ont insisté sur l’importance de cette intervention initiale, difficile à mettre en œuvre dans un système de santé marqué par des délais importants, l’insuffisance des relais de première ligne et la fragmentation des réponses disponibles.

a. Identification précoce des fragilités psychiques

L’identification précoce des fragilités psychiques constitue un élément déterminant de la prévention, car les premiers signes apparaissent souvent bien avant que la situation ne justifie une prise en charge spécialisée. Mme Marie-Rose Moro, professeure de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent et cheffe de service de la Maison de Solenn, a ainsi observé que la temporalité des adolescents ne permet pas d’attendre plusieurs mois avant une première prise en charge. Selon elle, les jeunes en crise « ne peuvent pas attendre trois mois » pour accéder à un professionnel, car les premiers signaux peuvent évoluer rapidement vers une situation d’urgence si aucun relais n’est disponible. Elle a souligné que l’apparition des troubles à cet âge s’accompagne souvent d’une fragilité relationnelle et émotionnelle qui nécessite un soutien immédiat ([572]).

Cette absence de repérage précoce est d’autant plus regrettable que le cadre scolaire offre un environnement privilégié pour observer les premiers signes et engager rapidement un premier échange avec les familles. Plusieurs intervenants exerçant dans le champ éducatif ont en effet précisé que les premiers signaux comme une baisse de la participation, une irritabilité inhabituelle ou un repli sur soi qui devraient conduire à un premier avis ou à un échange avec les familles sont fréquemment observés en milieu scolaire. M. Martin Knapp, professeur de politique de santé et de protection sociale à la London School of Economics and Political Science (LSE), a rappelé que l’école, lieu fréquenté par presque tous les enfants, permet de « repérer des comportements et des risques susceptibles d’échapper aux parents ». Selon lui, elle offre une « occasion universelle d’engager le dialogue » et constitue un axe stratégique pour le déploiement d’équipes spécialisées en santé mentale ([573]).

Plusieurs professionnels travaillant en milieu scolaire ont cependant indiqué que les équipes éducatives repèrent très tôt des situations de fragilité sans toujours disposer des relais nécessaires pour orienter rapidement les élèves, les laissant dans l’impossibilité d’agir autrement que par des mesures ponctuelles.

Les auditions ont également montré que les familles jouent un rôle central dans l’identification des premiers signaux, mais ne disposent pas toujours de l’information nécessaire pour interpréter ces manifestations. Mme Anne Morvan-Paris, directrice générale de France Enfance protégée, a évoqué la situation de parents contraints de multiplier les sollicitations sans obtenir de réponse adaptée, ce qui accroît l’inquiétude familiale et contribue à une escalade progressive des difficultés lorsque l’état de l’enfant continue de se dégrader ([574]).

Ces remarques plaident pour un renforcement général de la médecine scolaire.

b. Limitation des ruptures scolaires, professionnelles et sociales

L’absence d’intervention rapide lors des premiers signes de fragilité expose les enfants et les adolescents à des ruptures de parcours dont les effets peuvent être durables. La période qui sépare l’apparition initiale des difficultés de l’accès à un premier avis spécialisé correspond souvent à un moment de bascule : lorsqu’elle s’allonge, les troubles non pris en charge retentissent directement sur le fonctionnement scolaire, social et familial. Cette logique concerne également certaines fragilités développementales, pour lesquelles un repérage tardif augmente le risque d’installer des difficultés durables.

Mme Amandine Buffiere a indiqué que certains enfants arrivent dans les structures spécialisées en situation de crise ou de décompensation, après une longue période d’attente au cours de laquelle les difficultés scolaires et relationnelles se sont cumulées sans qu’aucune évaluation ou adaptation n’ait pu être mise en place ([575]). Selon elle, ces situations se traduisent fréquemment par une perte de confiance, un retrait progressif et un isolement qui compliquent ensuite toute tentative de stabilisation. Mme Anne Morvan-Paris a également souligné que lorsque les familles ne parviennent pas à obtenir un premier avis ou une première orientation, les difficultés scolaires s’installent souvent avant qu’un accompagnement approprié ne soit proposé ([576]). Elle a décrit des situations où les parents multiplient les démarches sans obtenir de réponse, tandis que l’enfant perd progressivement ses repères et se trouve confronté à des tensions dans l’environnement scolaire ou familial.

Elle a toutefois cité l’exemple du programme Pégase ([577]), dédié aux enfants protégés de 0 à 6 ans accueillis en pouponnière ou en famille d’accueil, comme un modèle d’intervention précoce dont l’efficacité a été démontrée. Ce programme montre que la prise en charge précoce des pathologies permet, par la suite, un suivi moins lourd et une progression notable des capacités d’attention et des résultats scolaires. Cette approche intensive vise à garantir que des enfants ayant vécu de graves traumatismes retrouvent des trajectoires de développement normales, illustrant l’intérêt d’intervenir rapidement pour éviter des prises en charge ultérieures plus complexes.

S’agissant des adolescents, Mme Marie-Rose Moro a rappelé que la temporalité des troubles est particulièrement rapide à cet âge et que l’absence d’intervention précoce favorise les ruptures : éloignement scolaire, retrait social, conflits familiaux ou recours aux urgences en cas de situation critique. Elle a indiqué que ces épisodes surviennent souvent après une période durant laquelle un avis spécialisé aurait été nécessaire mais n’était pas accessible dans des délais compatibles avec l’évolution des difficultés ([578]).

Les auditions ont montré de manière convergente que les retards d’intervention affectent le fonctionnement quotidien des enfants et des adolescents. Lorsque les premières difficultés perdurent sans réponse, la participation aux apprentissages diminue, les tensions familiales s’accentuent et l’isolement progresse, rendant les ajustements ultérieurs plus difficiles. Ces effets en chaîne contribuent à alourdir les prises en charge engagées tardivement.

3. Les transitions de vie comme moments critiques pour la santé mentale

Les transitions d’âge constituent des moments critiques au cours desquels les repères changent et les dispositifs se renouvellent. Les parcours sont jalonnés de transitions successives qui modifient les repères et les interlocuteurs. De la petite enfance à l’entrée dans la vie adulte, ces étapes doivent être anticipées pour éviter qu’un changement de dispositif ou de cadre n’entraîne des ruptures.

a. De la petite enfance à l’entrée à l’école

La première transition structurante dans le parcours d’un enfant intervient entre la petite enfance et l’entrée à l’école. Ce passage, souvent perçu comme linéaire, constitue en réalité un moment à haut risque de rupture en raison de la segmentation des dispositifs, de l’absence d’un relais formalisé et de la diversité des acteurs impliqués. À cet âge, les fragilités psychiques ou développementales peuvent être encore peu visibles ou interprétées comme des variations normales du développement, tandis que les familles ne disposent pas toujours des repères nécessaires pour solliciter un avis ou une évaluation.

Le service de protection maternelle et infantile (PMI) du département joue un rôle déterminant dans le suivi du très jeune enfant et dans l’accompagnement des parents, mais son intervention s’interrompt en grande partie au moment de la scolarisation. Cette bascule s’effectue sans dispositif national garantissant un transfert systématique d’informations vers l’école ou la santé scolaire. Les équipes de PMI peuvent avoir repéré des éléments de vulnérabilité ou accompagné des familles dans une période délicate, mais ces observations ne sont pas toujours transmises – ou seulement à l’initiative des parents – ce qui introduit une incertitude dès l’entrée en maternelle.

En effet, bien que le service de protection maternelle et infantile (PMI) ait pour mission légale d’assurer le suivi sanitaire et médico-social des enfants de la naissance jusqu’à l’âge de six ans, incluant notamment un bilan de santé à 3-4 ans souvent réalisé en milieu scolaire, la fréquence et l’intensité des interventions de la PMI tendent à diminuer après l’entrée en maternelle, ce qui peut entraîner des disparités territoriales et des ruptures potentielles dans la continuité du suivi, situation qui appelle une meilleure coordination nationale entre PMI, médecine de ville et santé scolaire afin de garantir un accompagnement adapté et continu, en particulier pour les enfants ayant bénéficié d’un dépistage précoce ou d’un appui spécifique ([579]).

Le début de la scolarité marque également un changement de logique : l’enfant passe d’un environnement centré sur le développement global et l’accompagnement familial à un cadre éducatif structuré, où la détection des difficultés dépend largement de l’observation quotidienne par les enseignants et de la capacité à mobiliser les ressources de l’établissement. Les enseignants repèrent souvent des signes de fragilité, mais ne bénéficient pas toujours d’un appui immédiat pour confirmer ces observations, orienter les familles ou engager des adaptations pédagogiques. La fermeture des réseaux d’aides spécialisées aux élèves en difficulté (Rased) a été citée par Mme Amandine Buffiere, présidente de la Fédération des CMPP, comme ayant supprimé un premier niveau de prévention où les enfants pouvaient être dépistés et pris en charge à l’école pour des difficultés légères ([580]).

Les bilans de santé réalisés entre trois et six ans jouent un rôle potentiellement important dans le repérage des difficultés émergentes. Plusieurs intervenants ont toutefois relevé des disparités importantes dans leur mise en œuvre. Dans certains territoires, ces bilans permettent d’identifier rapidement des besoins et de proposer une première orientation ; dans d’autres, leur absence ou leur caractère incomplet retarde l’intervention des services spécialisés, contribuant à creuser les écarts de prise en charge dès les premières années de scolarité.

Plusieurs auditions ont cependant montré que les familles doivent souvent faire face seules à ce passage, en l’absence de dispositifs formalisés assurant la coordination entre la PMI, l’école et les services de santé. Lorsqu’un soutien a été apporté en petite enfance, il n’est pas systématiquement prolongé ; et lorsque les premiers signes apparaissent à l’école, les familles doivent engager elles-mêmes les démarches pour obtenir un avis médical ou psychologique. Cette absence de continuité organisée rend les trajectoires particulièrement vulnérables à ce stade, alors même qu’une intervention coordonnée permettrait de stabiliser les situations plus tôt.

b. De l’adolescence vers la scolarité et la socialisation

L’adolescence constitue l’un des moments les plus sensibles des parcours, en raison de l’accumulation de transitions scolaires, affectives, sociales et institutionnelles. Ce n’est pas seulement une période de transformations individuelles, mais également une étape au cours de laquelle les dispositifs changent rapidement, où les interlocuteurs se multiplient et où les attentes éducatives se renouvellent. Cette superposition de transitions crée des zones de fragilité susceptibles d’entraîner des ruptures lorsqu’aucune continuité n’est organisée. Les adolescents doivent simultanément intégrer de nouveaux repères, s’inscrire dans des groupes de pairs plus complexes et gagner en autonomie. Plusieurs auditions ont souligné que ce cumul de changements accroît le risque d’isolement, de retrait ou de difficultés relationnelles lorsque l’adolescent présente déjà des fragilités ou ne bénéficie pas d’un appui suffisant.

La détection des besoins devient également plus difficile à cet âge, car les difficultés ne se manifestent plus sous une forme directement observable. Plusieurs intervenants ont relevé que les troubles psychiques émergents sont souvent discrets, fluctuants ou interprétés comme des comportements ordinaires pour l’âge, ce qui retarde leur reconnaissance. M. Raphaël Moreau, conseiller technique santé et établissements et services sociaux et médico-sociaux de l’Union nationale interfédérale des œuvres et organismes privés non lucratifs sanitaires et sociaux (Uniopss), représentant du collectif Handicaps, a rappelé que les troubles psychiques sévères sont largement invisibilisés et que la matérialité d’un handicap psychique est souvent plus difficile à établir que celle d’un handicap moteur ([581]). Chez les jeunes en grande précarité, Mme Florence Louppe, psychiatre au Samusocial de Paris, a observé pour sa part que les profils rencontrés entrent difficilement dans les classifications usuelles, ce qui complique encore le repérage ([582]).

Cette invisibilité entretient également une confusion entre premiers signes et « crise d’adolescence », ce qui a amené M. Pierre de Maricourt, psychiatre, expert judiciaire et chef de service à l’hôpital Sainte-Anne, à insister sur la nécessité de mieux former les médecins généralistes pour éviter de banaliser des signaux précoces. Dans ce contexte, un adolescent peut en effet donner l’impression de s’adapter tout en rencontrant des obstacles importants dans ses apprentissages ou sa socialisation. Faute de coordination entre l’école, les familles et les acteurs de santé, les premiers signes passent facilement inaperçus et ne sont souvent identifiés qu’après plusieurs mois, lorsque les retraits scolaires ou sociaux sont déjà installés et que les risques de rupture se sont aggravés.

Les transitions sociales jouent enfin un rôle important. L’adolescence est une étape où les relations entre pairs deviennent centrales, où les changements d’établissement ou de classe peuvent fragiliser les jeunes, et où les tensions familiales se répercutent plus fortement sur la vie scolaire. Lorsque plusieurs de ces facteurs se combinent, les repères patiemment construits peuvent être perdus en quelques mois, en l’absence de relais de soutien.

Enfin, cette période se caractérise par un décalage notable entre l’évolution des besoins et l’organisation des dispositifs, encore largement structurés autour de seuils administratifs. L’absence de cadre commun entre les acteurs scolaires, sociaux et sanitaires rend difficile l’anticipation des changements de situation. Dans certains territoires, le passage d’un service à un autre entraîne une interruption temporaire du suivi, faute de coordination. Ces discontinuités fragilisent les adolescents, au moment même où leurs besoins nécessitent un accompagnement régulier pour éviter une rupture plus marquée.

c. De la scolarité vers la vie adulte et l’autonomie

Le passage de la scolarité à la vie adulte constitue l’une des transitions les plus complexes pour les jeunes présentant des fragilités psychiques ou développementales. À la différence des transitions précédentes, qui s’inscrivent encore dans un cadre éducatif structuré, cette étape conduit à un changement complet de référent institutionnel : les dispositifs pédiatriques qui suivaient l’enfant ou l’adolescent cessent d’intervenir, et de nouveaux interlocuteurs apparaissent, selon des logiques administratives et sanitaires très différentes. Les auditions ont montré que ce passage concentre un grand nombre de ruptures, non pas en raison d’une aggravation systématique des difficultés, mais en raison d’une discontinuité entre des systèmes fonctionnant selon des cadres et des critères distincts.

L’existence de risques particulièrement élevés lors de l’arrivée dans les études supérieures a conduit en 2016 Patrick Skehan, un étudiant irlandais en échange à Paris, à fonder l’association Nightline, que le rapporteur a visitée en novembre 2025, qui a mis en place un service d’écoute nocturne par téléphone et tchat afin de permettre aux jeunes de se confier librement. Cette association a su nouer des partenariats, notamment avec les Crous et avec France Universités. Mme Bénédicte de Percin a cependant rappelé au cours de son audition que « si des campagnes de communication augmentent le nombre d’appels, il est nécessaire de subventionner l’association ». ([583])

La sortie du lycée ou de l’enseignement professionnel entraîne la fin du suivi assuré par les équipes éducatives, qui constituaient souvent un repère stable pour les jeunes et leurs familles. Dans certains cas, l’établissement était le seul lieu où des besoins avaient été identifiés ou suivis. Lorsque l’adolescent quitte ce cadre sans qu’une orientation vers des dispositifs médico-sociaux ou des structures de soutien ait été préparée, il peut se retrouver sans interlocuteur clairement défini. L’absence de relais explicite rend cette période particulièrement sensible, même lorsque les difficultés avaient été stabilisées durant la scolarité.

Cette transition est également marquée par le passage d’une prise en charge en pédopsychiatrie à une prise en charge en psychiatrie adulte pour les jeunes concernés. Les auditions ont montré que ce changement s’effectue rarement selon une logique de continuité : l’organisation des services, les modalités de suivi, les critères d’admission ou encore les ressources disponibles diffèrent sensiblement, créant un risque d’interruption de prise en charge. Dans certains territoires, les jeunes de 16 à 18 ans se retrouvent dans un entre-deux, trop âgés pour les dispositifs destinés aux enfants, mais ne correspondant pas aux priorités des structures pour adultes. Mme Amandine Buffiere a ainsi indiqué que les capacités limitées en pédopsychiatrie conduisent parfois à orienter plus tôt vers le secteur adulte, où les approches sont davantage centrées sur des prises en charge lourdes. Elle a indiqué qu’il lui semblait « un peu rude d’envoyer des jeunes de 18 ans dans le secteur adulte parce que celui-ci pratique beaucoup de psychiatrie lourde et n’offre que peu d’accès à la psychothérapie », mais que « Plus les structures sont débordées, plus elles ont tendance à orienter tôt, parfois dès l’âge de 16 ans, vers le secteur des adultes » ([584]). Mme Buffiere a précisé : « L’expérience du bureau d’aide psychologique universitaire (Bapu) m’a montré qu’il était pertinent de recourir à des pédopsychiatres pour accompagner des jeunes adultes car ils ont encore en tête leurs difficultés à se séparer de leur famille et à se lancer dans une nouvelle vie. Il serait nécessaire de créer des structures adaptées et de consacrer des moyens spécifiques aux étudiants. En effet, quand ils décrochent, cela fait beaucoup de dégâts, parce qu’ils ne peuvent plus poursuivre leurs études. »

Mme Christine Gétin, directrice de l’association HyperSupers TDAH France, a également relevé que les services pour adultes ne sont pas organisés pour accompagner les troubles émergents de l’adolescence, ce qui accentue les risques de rupture ([585]).

Les bureaux d’aide psychologique universitaire (Bapu)

Les bureaux d’aide psychologique universitaire (Bapu) sont des dispositifs publics destinés à offrir un soutien psychologique gratuit et confidentiel aux étudiants. Ils proposent des consultations, des suivis courts et une orientation vers des structures spécialisées si nécessaire. Créés dans les années 1960, les Bapu visent à répondre aux besoins spécifiques de santé mentale de la population étudiante, souvent confrontée à des situations de stress, de souffrance psychique ou de troubles mentaux débutants. Ils jouent un rôle clé dans la prévention secondaire en facilitant l’accès précoce à des soins adaptés. Les Bapu sont généralement rattachés à des centres universitaires de santé mentale ou à des structures hospitalières de psychiatrie de secteur.

Ce dispositif contribue à la santé mentale en milieu universitaire et complète l’offre de soins existante, en favorisant la détection précoce, la prise en charge et l’accompagnement des étudiants en difficulté psychique.

Le passage à la vie adulte implique également une réévaluation des droits pour les jeunes suivis par les maisons départementales des personnes handicapées (MDPH). La transition entre dispositifs enfants et dispositifs adultes ne garantit pas toujours la continuité des aides, en raison des procédures, des délais ou de la nécessité de constituer un nouveau dossier. Dans certains cas, le jeune peut perdre temporairement ses droits ou doit interrompre un accompagnement en cours, ce qui accentue les risques de rupture au moment même où il doit s’adapter à un nouvel environnement éducatif, professionnel ou social.

Cette transition concerne aussi les jeunes suivis par l’aide sociale à l’enfance. À la majorité ou peu après, lorsqu’ils sortent de dispositifs qui structuraient leur quotidien, ils se trouvent souvent dépourvus de solution d’accompagnement adulte immédiatement disponible. Plusieurs auditions ont indiqué que cette sortie peut constituer une rupture majeure, dans la mesure où ces jeunes ne disposent pas d’un réseau familial pour les soutenir ou que leur parcours a été marqué par des changements répétés de lieux de vie. L’absence de préparation et de continuité dans l’accompagnement rend alors difficile la construction d’une autonomie stable.

Mme Céline Greco, cheffe de service à l’hôpital Necker-Enfants malades et présidente de l’association Im’pactes, a ainsi souligné lors de son audition que la fin de la prise en charge à 18 ans par l’ASE est un « écueil majeur » qui « impose aux jeunes d’atteindre une autonomie complète dès leur majorité, sous peine de se retrouver à la rue ». Redoutant que les jeunes ne se retrouvent sans solution, les éducateurs ont alors tendance à les orienter très tôt vers des filières professionnalisantes courtes qui ne correspondent pas nécessairement aux souhaits des jeunes concernés. Mme Greco suggère pour cette raison que la prise en charge par l’ASE soit prolongée jusqu’à l’âge de 25 ans, rappelant que c’est en moyenne à cet âge qu’a lieu en France le départ du domicile parental.

Enfin, les trajectoires sont d’autant plus fragilisées que la vie adulte impose simultanément de nouveaux impératifs : démarches administratives, recherche de logement, insertion professionnelle, accès aux soins, gestion budgétaire. Lorsque ces exigences s’ajoutent à une interruption de suivi ou à une perte de coordination, les jeunes peuvent rapidement se trouver en difficulté. Une transition cohérente suppose donc d’anticiper ces changements, d’organiser un relais entre les dispositifs et de garantir la continuité au-delà du cadre scolaire.

d. Les transitions au début de la vie adulte : insertion, autonomie et premiers épisodes

Les premières années de la vie adulte constituent également une période de transition où les risques de rupture sont particulièrement élevés. M. Pierre de Maricourt, psychiatre, a ainsi rappelé que « c’est à la fin de l’adolescence et au début de l’âge adulte qu’apparaissent la majorité des grandes pathologies mentales, comme la schizophrénie et les troubles de l’humeur, qui touchent chacun 1 % de la population. » ([586]). Cette étape implique à nouveau des changements rapides – accès à l’emploi, installation dans un logement, autonomie financière – mais également la disparition progressive des appuis structurants qui existaient durant la scolarité. Lorsque des fragilités psychiques étaient déjà présentes, ou apparaissent à cet âge, l’absence d’interlocuteurs clairement identifiés rend la continuité des parcours difficile à maintenir.

Les débuts de vie autonome sont également marqués par une fragilité accrue des conditions matérielles. Les jeunes adultes sortant de dispositifs de protection de l’enfance, ou ceux en situation de précarité résidentielle, se retrouvent souvent sans accompagnement structuré si un trouble apparaît. Mme Christine Gétin, directrice de l’association HyperSupers TDAH France, a rappelé que la transition vers la psychiatrie adulte se déroule rarement dans une logique de continuité : les approches, les critères d’admission et l’organisation des services diffèrent profondément de ceux de la pédopsychiatrie, créant un risque de rupture pour les jeunes adultes dont les besoins n’entrent pas dans les priorités du secteur adulte ([587]). Mme Claudine Casavecchia ([588]), présidente de la même association, a souligné que cette absence de coordination alimente des parcours fragmentés où les difficultés émergentes sont prises en charge tardivement, alors qu’une anticipation des relais aurait permis une stabilisation plus rapide.

Enfin, nombre de jeunes adultes se retrouvent dans une zone d’entre-deux, n’ayant plus accès aux dispositifs destinés aux mineurs sans pour autant disposer des droits ou des accompagnements nécessaires auprès des structures pour adultes, qui peuvent elles-mêmes faire face à des problèmes de capacité. Le centre hospitalier isarien- PSM Oise, visité par M. David Magnier, député de l’Oise, a ainsi fait état d’une difficulté particulière à accueillir les enfants arrivant à l’âge adulte en raison d’un manque de place en médico-social. Dans ces situations, les ruptures ne résultent pas d’une aggravation brutale des troubles, mais du défaut d’interface entre des systèmes qui fonctionnent selon des logiques distinctes. Anticiper ces transitions constitue ainsi un enjeu essentiel de prévention : sans relais préparés, les premiers épisodes psychiatriques à l’âge adulte entraînent rapidement des ruptures dans les études, l’emploi ou le logement, compromettant durablement les trajectoires de vie.

B. Les conditions d’une prévention réellement effective

La prévention ne dépend pas seulement de la capacité à repérer tôt les fragilités ou à anticiper les transitions d’âge. Elle repose aussi sur l’organisation concrète des acteurs et des dispositifs qui doivent pouvoir intervenir au bon moment. Les auditions ont montré que cette dimension opérationnelle constitue aujourd’hui un point de fragilité majeur : les échanges d’information restent irréguliers, les relais entre services sont inégaux et l’accès aux expertises spécialisées varie fortement selon les territoires.

Rendre la prévention réellement effective suppose que chaque étape du parcours puisse s’appuyer sur des intervenants disponibles et reliés entre eux. Lorsqu’un maillon ne peut jouer pleinement son rôle, l’ensemble du dispositif perd en réactivité et la stabilisation précoce devient plus difficile. Garantir cette continuité opérationnelle constitue ainsi une condition essentielle pour éviter que les fragilités identifiées ne se transforment en ruptures de parcours.

1. Une cohérence des interventions pour sécuriser les parcours

La capacité à prévenir les ruptures dépend d’abord de la manière dont les acteurs parviennent à intervenir ensemble. Même lorsque les fragilités ont été repérées en amont, l’efficacité de la prévention reste limitée si l’école, les services de santé, la médecine de ville et le médico-social n’opèrent pas dans un cadre partagé. Les auditions ont montré que cette articulation reste aujourd’hui très hétérogène : dans certains territoires, des coopérations stables permettent d’anticiper les situations et d’éviter les interruptions de suivi ; dans d’autres, l’absence d’interface formalisée conduit à des parcours fragmentés et à des délais incompatibles avec les besoins des enfants et des adolescents.

Une prévention cohérente suppose donc que les acteurs puissent échanger les informations utiles, disposer de relais identifiés et s’inscrire dans un cadre opérationnel commun, afin que l’intervention ne dépende ni de démarches individuelles ni de l’initiative des familles.

a. Une meilleure interface entre l’école, le sanitaire et le médico-social

L’une des difficultés majeures tient à l’absence d’une interface clairement organisée entre l’école, le système de santé et le secteur médico-social. Cette situation ne résulte pas d’un manque d’engagement des acteurs, mais de la manière dont les responsabilités sont réparties et des logiques propres à chaque institution. Chacune intervient selon ses priorités et ses moyens, sans un cadre commun permettant de structurer les échanges de façon satisfaisante. Cette autonomie, légitime en soi, peut faire obstacle à une prévention cohérente tout au long du parcours des enfants et des adolescents présentant des fragilités psychiques ou développementales.

À l’école, le repérage repose essentiellement sur les observations quotidiennes des enseignants et des personnels éducatifs. Ces équipes peuvent identifier des fragilités ou des évolutions préoccupantes, mais elles ne disposent pas toujours des relais nécessaires pour confirmer ces constats ou orienter les familles. L’articulation avec les services de santé scolaire varie fortement selon les territoires, en fonction des effectifs disponibles, de l’organisation interne ou des priorités locales. Cette hétérogénéité conduit à des trajectoires contrastées : certains établissements parviennent à activer rapidement un relais, d’autres peinent à identifier un interlocuteur pour évaluer la situation.

L’absence de circuit institutionnel permettant une collaboration régulière entre l’école et les structures sanitaires ou médico-sociales constitue une difficulté centrale. Lorsqu’un besoin d’accompagnement apparaît, la transmission d’informations s’effectue le plus souvent au cas par cas, portée par les familles ou par les professionnels les plus impliqués. Faute de cadre partagé, les échanges reposent sur des relations informelles. M. Sébastien Bisac, pédopsychiatre au GHU Paris psychiatrie et neurosciences, a ainsi indiqué que les équipes sanitaires et médico-sociales « ne se rencontrent jamais » en l’absence de canaux organisés, la coordination dépendant largement de contacts personnels. Cette organisation fondée sur des démarches individuelles crée un risque permanent de rupture.

Plus généralement, M. Philippe Berranger, responsable plaidoyer de l’association Ladapt, a déploré n’observer « aucune coordination du secteur médico-social avec l’éducation nationale, pas plus qu’avec l’ASE ou avec le secteur sanitaire, encore moins avec France Travail », ajoutant que « Les dispositifs de coordination s’empilent et ne fonctionnent pas. » ([589]).

Le rapporteur tempère légèrement ce propos. L’éducation nationale elle-même a admis l’existence de cette lacune en créant les pôles d’appui à la scolarité (PAS) afin de remédier à la faible coordination entre l’école, le secteur médico-social et les acteurs libéraux ([590]), en réunissant des ressources éducatives et médico-sociales dans les établissements scolaires pour un accompagnement plus fluide des élèves en situation de handicap ou en difficulté. Par ailleurs, des coordinations sont de fait réalisées de gré à gré entre certains services comme les Ditep ([591]) , certains jardins d’enfants, voire IME, même s’ils ne sont pas inscrits dans une logique de coordination globale entre éducation nationale et acteurs du secteur médico-social.

De même, le ministère de la santé et celui de l’éducation nationale ont dû rédiger une « circulaire conjointe » ([592]) (dite « coupe-file ») pour « formaliser le lien entre les CMP et l’éducation nationale » et permettre un accès plus rapide des élèves aux soins de santé mentale, notamment après une évaluation réalisée par le personnel de santé de l’éducation nationale. Cette mesure vise à corriger un circuit institutionnel dont il est dès lors admis a contrario qu’il était insuffisant ou peu fiable. Le rapporteur s’étonne cependant de la publication tardive de cette circulaire au regard de la montée des enjeux de santé mentale, ainsi que de la base légale retenue. En année de grande cause nationale, un véhicule législatif plus élevé dans la hiérarchie des normes aurait donné une force exécutoire plus forte à cette nécessité.

Plus généralement, le secteur médico-social, notamment les services spécialisés dans l’accompagnement des enfants et des adolescents, fait face à une demande supérieure à ses capacités. La multiplicité des solutions possibles complique par ailleurs l’orientation, d’autant que ces structures ne disposent pas toujours de conventions formalisées avec les établissements scolaires. Plusieurs professionnels ont souligné que les partenariats demeurent inégaux selon les territoires. M. Florent Simon, secrétaire général du Syndicat national des psychologues, a rappelé que la concertation avec l’éducation nationale existe dans certains centres médico-psycho-pédagogiques, mais qu’elle dépend largement du temps disponible des équipes : « Dans le secteur médico-social, de telles concertations se multiplient. Mais, encore une fois, c’est une question de temps : quand on participe à ces réunions, on n’est pas avec des patients. » ([593])

Le système de santé intervient pour sa part selon ses propres logiques et critères de priorité. La coordination avec les équipes éducatives repose principalement sur des initiatives locales, sans organisation pérenne. M. Charles Guépratte, directeur général de la Fehap, a relevé que les acteurs se heurtent à l’absence de vision interministérielle, ce qui limite la capacité à articuler les interventions entre les secteurs sanitaire, social et éducatif ([594]).

Cette absence d’interface structurée limite fortement la capacité de prévention. Lorsqu’un enfant ou un adolescent présente des signes de fragilité, l’efficacité de l’intervention dépend du moment où les professionnels parviennent à partager les informations nécessaires. Selon plusieurs auditions, les difficultés s’aggravent moins en raison d’un défaut d’attention qu’en raison de l’absence d’un acteur clairement chargé de piloter la coordination. Une prévention cohérente suppose donc de dépasser ces cloisonnements pour mieux articuler les interventions éducatives, sanitaires et médico-sociales.

b. Rôle pivot des familles et aidants dans la prévention informelle

En l’absence de cadre structuré de coordination entre les acteurs éducatifs, sanitaires et médico-sociaux, les familles occupent une place centrale dans la continuité des parcours. Ce rôle déterminant ne repose toutefois sur aucune organisation formalisée et renforce les inégalités selon les ressources, la disponibilité ou la capacité d’initiative des parents. Plusieurs intervenants ont ainsi souligné que les familles deviennent souvent les principaux intermédiaires entre des dispositifs qui ne dialoguent pas spontanément. Mme Elvire Cassan, journaliste, a ainsi souligné que les familles pouvaient fréquemment avoir le « sentiment de devoir quémander » des droits pourtant inscrits dans la loi ([595]).

Les parents sont généralement les premiers à percevoir l’évolution des comportements ou l’apparition de difficultés. Il leur faut alors solliciter les équipes éducatives, rechercher un avis médical ou engager par eux-mêmes des démarches auprès des structures sanitaires ou médico-sociales, une charge accentuée par la complexité des démarches administratives et par l’hétérogénéité des informations disponibles selon les territoires.

Les familles jouent un rôle particulièrement décisif lors des transitions d’âge (entrée à l’école, passage au collège, fin de la scolarité). Ce sont souvent elles qui assurent la transmission d’informations essentielles lorsque les dispositifs précédents ne prévoient ni moyens ni procédures pour organiser un relais. Cette difficulté de transmission a conduit certains intervenants à souligner l’intérêt d’un mécanisme de « portabilité » des informations et des adaptations. Mme Sophie Cluzel, ancienne secrétaire d’État chargée des personnes handicapées, a notamment indiqué que les parents sont souvent contraints de réexpliquer à chaque changement d’enseignant ou de structure les besoins de leur enfant, faute d’un document opposable et transmissible entre les acteurs. Elle a décrit, à ce titre, l’idée d’un « sac à dos des adaptations », permettant de regrouper l’ensemble des aménagements nécessaires et de les rendre accessibles lors des transitions scolaires ou lors du passage vers l’enseignement supérieur ([596]). Le rapporteur souligne l’importance de ces portabilités qui doivent être calquées sur les droits ouverts sur les cycles, l’exemple le plus marquant étant le passage du primaire au collège.

Cette proposition vise à éviter que la continuité des appuis repose exclusivement sur les familles et à réduire la charge liée à la répétition des démarches. Elle rejoint les constats formulés par d’autres intervenants, qui ont relevé que l’absence d’outils de portabilité ralentit l’accès aux aménagements et fragilise les trajectoires lors des transitions d’âge. Un dispositif structuré de transmission permettrait, à l’inverse, de sécuriser les parcours et de limiter les ruptures liées au changement d’interlocuteurs.

Cette prévention familiale informelle repose aussi sur un soutien quotidien : accompagner les apprentissages, suivre l’évolution des besoins, ajuster l’environnement familial ou encourager la participation à des activités éducatives ou sociales. De fait, les familles disposant d’un capital social ou d’un réseau de professionnels parviennent davantage à sécuriser les parcours, tandis que d’autres se heurtent à une accumulation de démarches susceptible de conduire au renoncement. Mme Malika Boubekeur, conseillère nationale compensation, autonomie, accès aux droits, MDPH, de l’association APF France handicap, a suggéré la création d’un référent unique au sein des MDPH chargé de « suivre les dossiers de A à Z » afin que les familles ou les usagers eux-mêmes disposent d’un relais identifiable ([597]), proposition qui s’accorde avec la décision annoncée par Mme Charlotte Parmentier-Lecoq, ministre déléguée chargée de l’autonomie et des personnes handicapées, de mettre en place un rendez-vous personnalisé primo-demandeur pour les familles ou les personnes afin d’offrir un accompagnement pour remplir les dossiers ([598]), mais qui implique un renforcement humain ou une réorganisation des MDPH. Le rapporteur souligne en tout cas la nécessité de renforcer la place des familles dans les processus de décision et d’accompagnement des personnes en situation de handicap.

Si la centralité des familles n’est pas en soi problématique, elle met en lumière une fragilité structurelle : en l’absence de dispositifs organisés, la continuité dépend d’acteurs qui ne sont ni mandatés ni toujours en mesure d’assumer ces fonctions. Pour que les transitions d’âge soient anticipées et que les parcours soient continus, les familles doivent être informées et accompagnées, mais ne peuvent être les seules à porter la responsabilité de l’articulation entre les systèmes.

2. Les acteurs du repérage et du premier recours

La continuité des parcours suppose que les premiers signes soient identifiés par des acteurs capables de mobiliser rapidement les relais adaptés. Les services de proximité, qu’ils relèvent de la PMI, de l’éducation, de la petite enfance ou de la médecine générale, jouent un rôle déterminant à cette étape. La médecine scolaire constitue également un levier potentiel de prévention, encore insuffisamment mobilisé. Son positionnement au cœur des établissements lui permet d’observer les évolutions comportementales ou relationnelles, mais ses capacités sont limitées par l’hétérogénéité des moyens et la faiblesse des effectifs dans plusieurs territoires. L’efficacité de ces différents éléments reste pourtant inégale, en raison de moyens variables et de circuits de coopération encore insuffisamment structurés.

a. Le rôle central de la protection maternelle et infantile (PMI) et de la guidance parentale

Les services de protection maternelle et infantile occupent une place déterminante dans le premier maillon de la prévention, en raison de leur proximité avec les familles et de leur capacité à observer très tôt l’évolution du jeune enfant. Le suivi réalisé en petite enfance, les visites à domicile, les consultations précoces et les bilans de santé offrent autant de situations où peuvent être repérées des fragilités relationnelles, comportementales ou développementales. Leur intervention permet d’engager rapidement les démarches utiles et d’orienter les familles vers les appuis adaptés.

Cette prévention précoce dépend fortement des moyens disponibles dans chaque département. Les effectifs médicaux et paramédicaux sont souvent sous tension, ce qui limite la capacité des services à assurer l’ensemble de leurs missions. Dans certains territoires, le suivi s’interrompt dès les premières années, faute de ressources suffisantes pour accompagner régulièrement les enfants jusqu’à six ans. Cette hétérogénéité réduit la portée des actions de prévention et contraint parfois les familles à multiplier elles-mêmes les démarches nécessaires.

La situation des PMI a fait l’objet d’un rapport confié par le gouvernement à Mme Michèle Peyron ([599]), publié en 2019, intitulé « Pour sauver la PMI, agissons maintenant », qui alertait sur une crise profonde des moyens de la PMI et la nécessité urgente de mesures pour préserver ce service clé de prévention. Suite à ce diagnostic, les Assises de la pédiatrie et de la santé de l’enfant se sont déroulées en 2023, débouchant sur une feuille de route ministérielle qui prévoit plusieurs actions de moyen et long terme pour revitaliser la PMI et améliorer la prise en charge des enfants et des familles. Cette feuille de route n’a cependant pas encore donné lieu à des effets tangibles observables à ce jour, la mise en œuvre des mesures restant en cours ou retardée.

Les bilans réalisés en maternelle constituent également un appui important lorsque les services peuvent les assurer de manière régulière. Ils permettent d’identifier rapidement des difficultés émergentes et de proposer une première orientation. Là où ils ne sont qu’occasionnels ou partiels, le repérage dépend davantage de l’initiative des parents ou des observations des équipes éducatives, ce qui accroît les disparités selon les territoires.

La guidance parentale représente un autre levier essentiel de la prévention précoce. Les programmes d’accompagnement à la parentalité offrent aux familles des repères sur le développement de l’enfant et sur les attitudes à adopter face aux premières préoccupations exprimées par les parents. Les auditions ont montré que ces interventions sont particulièrement utiles lorsque les parents se sentent démunis. Leur mise à disposition suppose toutefois une information claire et une organisation permettant un soutien suffisamment régulier, ce qui n’est pas assuré partout. Mme Sarah Degiovani, directrice de la Fédération nationale des orthophonistes, a ainsi insisté sur l’efficacité de cette approche en indiquant que son association sollicitait la possibilité d’effectuer des séances de guidance et d’accompagnement parental dans le domaine du langage et de la communication ([600]). M. Sébastien Bisac, pédopsychiatre, a noté pour sa part que l’utilisation d’équipes mobiles pour faire de la guidance parentale à domicile avait montré son efficacité en permettant aux parents d’acquérir une meilleure connaissance des troubles de leur enfant pour mieux l’accompagner ([601]). Pour le rapporteur, la guidance parentale est un levier important permettant une autonomisation accrue des familles, une meilleure allocation des ressources et ayant un impact positif sur la vie des familles. La guidance parentale doit faire l’objet d’une amplification massive.

Les acteurs de la petite enfance jouent également un rôle clé dans ce premier maillon. Les éducateurs de jeunes enfants, les puéricultrices et les assistants maternels peuvent observer très tôt des signes de fragilité, mais la transmission de ces observations dépend du lien établi avec les services de PMI. En l’absence de circuits formalisés ou de modalités simples de partage d’informations, ces signaux précoces ne sont pas toujours relayés, alors qu’ils constituent souvent les premiers indices d’un besoin d’appui.

Pour que la prévention précoce puisse se déployer pleinement, plusieurs conditions apparaissent déterminantes : des effectifs suffisants pour assurer un suivi régulier, des bilans systématiques en maternelle, une articulation claire avec les acteurs de la petite enfance et une offre de soutien parental accessible sur l’ensemble du territoire. Là où ces conditions sont réunies, la prévention permet d’agir avant que les difficultés ne se traduisent par une rupture dans les apprentissages ou les interactions familiales. À l’inverse, lorsque ces appuis sont incomplets, les démarches dépendent davantage de l’initiative des familles, ce qui accroît les inégalités territoriales.

b. Dépistages des troubles du développement et du comportement

Le dépistage précoce des troubles du développement et du comportement repose sur un ensemble de bilans et de consultations destinés à identifier les difficultés émergentes dès les premières années de scolarité. Les auditions ont toutefois montré que ces outils, pourtant essentiels pour intervenir en amont, présentent une mise en œuvre très variable selon les territoires. Les bilans réalisés en maternelle ou à l’entrée à l’école élémentaire ne concernent pas l’ensemble des enfants et leur fréquence dépend étroitement des ressources locales, alors même qu’ils sont conçus pour repérer des signes précoces de fragilité – difficultés de langage, d’attention, d’interaction ou de régulation émotionnelle.

Plusieurs professionnels ont souligné que ces signes se manifestent souvent de manière discrète et nécessitent des observations répétées. L’absence de dépistage systématique contribue alors à un repérage tardif, qui intervient parfois lorsque les difficultés ont déjà un retentissement sur la scolarité ou la vie familiale.

Lorsque les bilans systématiques ne sont pas assurés, les familles se tournent souvent vers leur médecin généraliste. Les auditions ont toutefois montré que ces professionnels ne disposent pas tous d’une formation spécifique aux troubles du développement ou aux troubles psychiques du jeune enfant, ce qui peut conduire à interpréter certaines manifestations comme de simples variations du développement et retarder l’orientation vers un avis spécialisé.

Le manque de formations des familles peut également, à l’inverse, les amener à être mal conseillées et à solliciter inutilement des professionnels, même lorsque leur profession est déjà extrêmement sollicitée. Mme Sarah Degiovani, présidente de la Fédération nationale des orthophonistes (FNO), a ainsi fait remarquer que les familles, ne maîtrisant pas le parcours de soins, avaient tendance à être orientées vers les orthophonistes plutôt que vers d’autres professionnels (comme les psychomotriciens) simplement parce que les séances d’orthophonie sont remboursées par l’assurance maladie ([602]), et non en raison d’un besoin réel.

Le repérage dépend également de la qualité des échanges entre les lieux d’accueil de la petite enfance, l’école maternelle et les professionnels de santé. Les premières alertes proviennent souvent des crèches, des assistants maternels ou des enseignants, mais ces observations ne sont pas toujours transmises à un interlocuteur médical clairement identifié. L’absence de circuits formalisés complique l’orientation vers les équipes pédiatriques, paramédicales ou médico-psychologiques, dont les capacités sont déjà fortement sollicitées dans plusieurs territoires.

Ainsi, les bilans et consultations constituent un levier essentiel pour intervenir tôt, mais leur portée demeure limitée par une couverture incomplète et un manque de coordination entre les acteurs. Lorsque ces outils ne peuvent être mobilisés régulièrement, les premières fragilités restent invisibles jusqu’à ce qu’elles se traduisent par des difficultés plus complexes et plus longues à stabiliser. Pour contribuer pleinement à un dispositif global de prévention, ces dépistages doivent pouvoir être réalisés dans des délais compatibles avec l’évolution des troubles et appuyés sur des circuits d’orientation clairement établis. Leur systématisation, la complémentarité des observations et l’amélioration de la coordination entre les acteurs de la petite enfance, de l’éducation et de la santé apparaissent indispensables pour éviter que les premières fragilités ne soient repérées trop tardivement.

c. Médecine scolaire et repérage précoce en milieu éducatif

La médecine scolaire constitue un maillon essentiel du repérage précoce, en raison de sa présence au cœur des établissements et de sa capacité à observer les élèves dans leur environnement quotidien. Plusieurs intervenants auditionnés ont rappelé que l’école est le seul lieu fréquenté par l’ensemble des enfants, ce qui en fait un point d’observation privilégié pour identifier les premières fragilités psychiques ou développementales. Mme Anne Morvan-Paris a ainsi souligné que de nombreux signes précoces apparaissent d’abord dans le cadre scolaire, parfois avant que les familles ne puissent les interpréter ou solliciter un avis médical ([603]). M. Martin Knapp a également indiqué que l’école permet de repérer des comportements à risque ou des difficultés émergentes susceptibles d’échapper aux parents ou pour lesquelles ceux-ci hésitent à s’adresser au système de soins ([604]).

Malgré ce rôle stratégique, les auditions ont cependant mis en évidence un affaiblissement structurel de la santé scolaire. Les effectifs de médecins et d’infirmières ne permettent pas d’assurer les missions de prévention prévues par les textes (voir supra). De ce fait, les deux visites obligatoires – en cours préparatoire et en sixième – ne concernent aujourd’hui qu’une part limitée des élèves. Mme Céline Greco ([605]) a par ailleurs souligné que certaines infirmières doivent intervenir dans un nombre très élevé d’écoles, ce qui réduit fortement la disponibilité pour le repérage.

Les auditions ont également montré que la médecine scolaire se trouve imparfaitement intégrée aux autres maillons de la prévention. Mme Marie-Rose Moro a relevé que les difficultés exprimées à l’école ne peuvent être relayées efficacement vers la pédopsychiatrie ou les structures médico-psychologiques faute de circuits de transmission formalisés ([606]) ([607]).

Plusieurs pistes d’amélioration ont par ailleurs été évoquées, notamment le développement d’infirmiers en pratique avancée, la simplification de certaines procédures administratives – en particulier pour les plans d’accompagnement personnalisés – et la création de bilans de santé mentale à l’entrée au collège. Ces propositions convergent vers un même objectif : redonner à la médecine scolaire un rôle central dans le premier repérage, en articulation avec la PMI, la médecine de ville et les équipes médico-psychologiques.

Il apparaît donc clairement que la médecine scolaire dispose d’un positionnement stratégique crucial pour intervenir tôt, mais que ses capacités actuelles limitent fortement la portée de ce maillon essentiel. Lorsque ses missions de prévention peuvent être exercées, les difficultés sont repérées plus rapidement et les familles mieux orientées. Lorsque ce n’est pas le cas, le repérage repose sur des initiatives individuelles, ce qui accroît les inégalités et retarde l’accès aux évaluations spécialisées. Le rapporteur indique qu’au-delà de la question de la médecine scolaire, il en va surtout de la question de la médecine à l’école. L’intervention de professionnels en milieu scolaire doit être encouragée et amplifiée afin de renforcer l’accompagnement des enfants dans leur scolarisation et alléger les coûts de coordination pour les familles.

d. Médecine de ville et premier recours face aux premiers signes

La médecine de ville constitue l’un des premiers recours des familles lorsqu’apparaissent des signes précoces de fragilité psychique ou développementale. Les consultations auprès des médecins généralistes, pédiatres ou psychiatres libéraux sont souvent le premier moment où une inquiétude est exprimée, en particulier dans les territoires où les dispositifs de dépistage systématique ne sont pas pleinement opérationnels.

Le rôle du médecin généraliste dans le repérage est d’autant plus essentiel que, comme l’a rappelé Mme Anne-Carole Bensadon, inspectrice générale des affaires sociales, ce professionnel assume en pratique la première évaluation et doit pouvoir s’appuyer sur un relais lorsque la situation dépasse son champ d’intervention ([608]). Dans les départements où les dispositifs de soins partagés en psychiatrie existent, les médecins peuvent solliciter un accompagnement ou un avis rapide, mais ces dispositifs demeurent inégalement implantés.

La médecine de ville se heurte également à une difficulté structurelle d’orientation. Les intervenants ont relevé que, même lorsque le besoin est repéré, les filières de recours ne sont pas toujours identifiées clairement : les plateformes, équipes pluridisciplinaires ou structures spécialisées ne sont pas connues de manière homogène selon les territoires. Cette absence de lisibilité limite la capacité des médecins à guider les familles, ce qui retarde l’accès aux évaluations spécialisées indispensables pour confirmer un diagnostic ou engager des interventions adaptées.

Enfin, la prévention suppose que la médecine de ville puisse articuler son action avec les autres acteurs du repérage. Les observations faites en crèche, à l’école maternelle ou par les professionnels de la petite enfance ne sont pas toujours transmises aux médecins, faute de circuits formalisés. Cette déconnexion réduit la portée du premier recours, car elle prive le médecin d’informations essentielles pour apprécier l’évolution d’un enfant dans ses différents environnements.

Ainsi, alors que la médecine de ville joue de fait un rôle primordial dans la dynamique de prévention, son action préventive demeure entravée par un déficit de formation, une lisibilité insuffisante des relais spécialisés et une coordination encore trop inégale avec les acteurs éducatifs et de la petite enfance. Un premier recours pleinement opérationnel permettrait de stabiliser plus tôt les situations et de réduire les risques d’aggravation, en particulier lorsque les signes initiaux sont subtils et nécessitent une intervention rapide.

Le dispositif Remed (réseau médicaments et développement) mis en place à Bordeaux par le centre hospitalier Charles Perrens fournit l’exemple d’un mécanisme de coordination ville-hôpital très prometteur. Ce système permet en effet aux médecins généralistes libéraux :

– de contacter en temps réel, par téléphone, un médecin psychiatre de l’hôpital pour obtenir un avis diagnostique et thérapeutique ;

– d’accéder rapidement (dans les huit à quinze jours) à un cycle de consultations de courte durée pour les patients qu’ils adressent.

Si le problème est résolu à l’issue de ces quelques semaines, le patient retourne vers son généraliste avec des directives ; si la situation est trop complexe, il est intégré dans la file active spécialisée de la psychiatrie. Ce système, qui semble à même de limiter l’orientation des patients vers des centres médico-psychologiques, vise à remettre les médecins généralistes au cœur de la prise en charge ainsi qu’à améliorer la communication historiquement difficile entre psychiatres et généralistes. Ce dispositif, qui permet à la fois d’éviter des coûts importants et de faciliter la prise en charge appropriée des patients, a certainement vocation à être diffusé.

II. Une stratégie de coûts évités suppose une planification pluriannuelle de la dépense publique et une évaluation des dispositifs

Les auditions comme la documentation consultée convergent pour indiquer que de nombreuses dépenses auraient pu être évitées si des interventions adaptées avaient été engagées plus tôt, maintenues dans le temps et mieux coordonnées.

Pour qu’une stratégie de coûts évités soit opérationnelle, deux conditions s’imposent. La dépense publique doit être programmée sur plusieurs années afin de permettre la montée en charge des dispositifs et leur stabilisation dans la durée. Cette continuité est indispensable pour que les interventions puissent produire leurs effets. D’autre part, les interventions doivent être évaluées de manière à distinguer les dépenses immédiates des investissements produisant des effets différés sur les trajectoires des personnes. La présente section examine successivement ces deux volets.

A. Les conditions nécessaires à une stratégie de coûts évités

La mise en œuvre d’une stratégie fondée sur les coûts évités suppose d’abord de réunir deux conditions essentielles : une programmation pluriannuelle permettant aux dispositifs de se déployer dans la durée, et une évaluation capable d’apprécier les effets des interventions au-delà du court terme. Ces deux leviers structurent la capacité de l’action publique à investir dans la prévention, à soutenir les parcours et à identifier les interventions qui produisent un impact durable.

1. La programmation pluriannuelle, condition d’un investissement social durable

a. Les limites structurelles de la budgétisation annuelle

i. La logique annuelle des financements favorise le saupoudrage

Le cadre actuel de financement repose largement sur une logique annuelle : lois de finances et lois de financement de la sécurité sociale définissent des enveloppes reconduites ou ajustées chaque année, avec une marge de manœuvre limitée pour les opérateurs. Dans la santé mentale comme dans le champ du handicap, cette annualité se traduit par une instabilité structurelle pour les équipes et les dispositifs.

Les structures sanitaires et médico-sociales ont signalé lors des auditions des difficultés récurrentes à stabiliser les effectifs : les créations de postes sont souvent conditionnées à des crédits temporaires, parfois fléchés sur une durée courte, ce qui encourage le recours aux contrats précaires. Les départs ne sont pas toujours remplacés, faute de visibilité sur les budgets futurs. Il en résulte une tension chronique sur les équipes, qui affecte la qualité de l’accompagnement, la continuité des prises en charge et la capacité à déployer des innovations organisationnelles.

Cette instabilité pèse aussi sur l’extension des dispositifs. Les services qui ont démontré leur utilité, comme les équipes mobiles de psychiatrie, les plateformes de coordination pour les troubles du neurodéveloppement, les dispositifs d’emploi accompagné, ou encore les services d’accompagnement à domicile, peinent à passer de l’expérimentation à une couverture systématique. Les directions d’établissement et les collectivités hésitent à ouvrir des postes ou à s’engager dans des coopérations nouvelles lorsque la pérennité des financements au-delà de deux ou trois exercices n’est pas assurée.

Les visites de terrain effectuées par les membres de la commission ont pu confirmer ces limites structurelles. M. Denis Fégné, Député des Hautes-Pyrénées, rapporte ainsi que dans l’IME où il s’est rendu, l’accompagnement des situations complexes repose sur des crédits non reconductibles (CNR) attribués par les ARS, sans visibilité au-delà de l’exercice en cours. Le rapporteur a pu établir un constat identique à l’IME Saute-Mouton, où les renforts éducatifs nécessaires aux prises en charge renforcées ne peuvent être maintenus qu’à travers ces crédits éphémères. Pour le rapporteur, nous sommes dans une situation paradoxale où des crédits non reconductibles sont reconduits d’une année sur l’autre par nécessité, et cela parfois pendant de très longues années. La rigidité comptable entraîne des rigidités en termes de ressources humaines induisant elles-mêmes des surcoûts et des difficultés en termes de fidélisation des personnels, recrutés sur des contrats précaires, alors même que la fidélisation est une condition de leur montée en compétence.

Cette dépendance à des financements exceptionnels, par nature instables, empêche les établissements d’anticiper leurs besoins et illustre les limites d’un pilotage budgétaire fondé sur des enveloppes annuelles non pérennes.

Enfin, l’annualité complique la capitalisation des innovations. Les projets soutenus dans le cadre d’appels à projets, de plans nationaux (stratégies autisme, santé mentale, plans handicap) ou de financements exceptionnels (crédits de relance, plans d’investissement) donnent lieu à des initiatives souvent pertinentes, mais dont l’intégration dans le droit commun reste incertaine. Faute de trajectoire financière pluriannuelle, ces expériences demeurent circonscrites à quelques territoires ou sont interrompues sans que leurs enseignements soient pleinement valorisés. Une stratégie de coûts évités suppose au contraire de pouvoir consolider, élargir et diffuser les dispositifs dont l’impact a été objectivé.

À cet égard, la réforme Serafin-PH, en cours de déploiement, vise à substituer progressivement à la logique annuelle un financement fondé sur les besoins réels des personnes accompagnées et une contractualisation pluriannuelle. Si l’objectif est louable, la réalisation peut cependant s’avérer plus complexe. Au stade actuel, il a été reproché au dispositif Sérafin-PH une méthode excessivement technocratique, une tarification basée sur des données historiques prenant insuffisamment en compte les évolutions récentes du secteur, tandis que certaines associations craignent que les besoins individuels soient mal pris en compte dans les calculs tarifaires.

La mise en place du dispositif n’ayant pas encore eu lieu, il convient d’en observer avec attention la mise en œuvre, en gardant à l’esprit que sa finalité est, et doit rester, l’amélioration des impacts sur le parcours de vie.

ii. Une prévalence mécanique du curatif face à des besoins immédiats

La logique budgétaire annuelle favorise par ailleurs mécaniquement le curatif. Les dépenses de soins hospitaliers, notamment en psychiatrie, les interventions d’urgence, les placements en structures faute d’autre solution, les prestations versées dans des situations de rupture de parcours constituent des charges immédiates, difficilement compressibles. Elles doivent être financées en priorité, car elles répondent à des besoins qui ne peuvent être différés.

Dans ce contexte, les actions de prévention ou d’accompagnement anticipé se trouvent reléguées à l’arrière-plan. Lorsque les crédits sont contraints, ce sont souvent les projets visant à structurer des parcours, à renforcer le suivi ambulatoire, à soutenir les aidants ou à développer des alternatives à l’hospitalisation qui sont reportés ou réduits, au profit de la gestion des flux urgents. Les rapports récents sur la psychiatrie et sur l’accompagnement du handicap montrent que le recours aux urgences et aux hospitalisations de longue durée sert fréquemment de variable d’ajustement face au déficit de solutions en amont et en aval.

Ce mécanisme entretient un cercle vicieux. Faute de moyens stables consacrés à la prévention et à la continuité des parcours, les situations se dégradent jusqu’à nécessiter des réponses lourdes et coûteuses : hospitalisations sous contrainte, placements longs en établissements sanitaires faute de places en médico-social, recours répété aux services d’urgence. Ces dépenses absorbent à leur tour une part croissante des enveloppes, réduisant la capacité d’investissement dans des dispositifs susceptibles de les éviter.

À l’inverse, une programmation pluriannuelle permettrait de dégager, à côté des dépenses de gestion courante, une enveloppe clairement dédiée aux interventions à effets différés : repérage précoce, accompagnement spécialisé, coordination renforcée. Sans ce basculement, les politiques de la santé mentale et du handicap resteront dominées par la logique du « traitement des crises » plutôt que par une stratégie de réduction des ruptures et des coûts évitables.

b. La prévention requiert une montée en charge progressive

i. Les interventions à effets différés nécessitent du temps et de la continuité

Les interventions dont la littérature internationale et nationale a montré l’intérêt en termes de coûts évités (repérage précoce des troubles psychiques, programmes d’intervention précoce pour les jeunes, dispositifs d’emploi accompagné, soutien structuré aux aidants, habitat inclusif) ont en commun de produire leurs effets sur plusieurs années.

Dans le cas du repérage précoce en santé mentale chez l’enfant et l’adolescent, la prévention des ruptures scolaires et l’amélioration des trajectoires d’insertion se mesurent sur le moyen terme : réussite des transitions scolaires, accès à la formation, maintien en emploi. Les effets budgétaires potentiels (réduction de certaines allocations, moindre recours aux prestations de chômage, baisse des hospitalisations évitables) ne se manifestent pas dans l’année, mais sur des périodes de cinq à dix ans. De même, l’emploi accompagné vise à stabiliser dans la durée l’accès au travail des personnes vivant avec des troubles psychiques sévères ; l’impact sur les prestations d’invalidité ou les arrêts de travail ne peut être apprécié qu’au terme de plusieurs années de fonctionnement.

Lors de son audition, M. Thierry Sibieude a mentionné une étude détaillée ([609]) qu’il a produite pour la Fondation Malakoff Humanis handicap, évaluant le différentiel de coût entre des prises en charge insatisfaisante et satisfaisante pour une personne autiste, en se basant sur des classifications connues (notamment les niveaux d’incapacité MDPH). D’après les conclusions de cette étude, le parcours d’une personne autiste de niveau 2 mal accompagnée, ou pas accompagnée du tout, coûte 4,2 millions d’euros jusqu’à ses 65 ans, tandis que si « les bonnes mesures sont prises », son parcours ne coûte que 2 millions d’euros. ([610])

Les travaux dirigés par M. Martin Knapp, professeur à la London School of Economics, notamment le rapport de référence Mental health promotion and mental illness prevention : the economic case ([611]), montrent cependant que l’impact économique des interventions précoces dépend fortement de leur continuité et de leur déploiement à une échelle suffisante. Les dispositifs trop fragmentés ou instables produisent des effets moindres, limitant leur valeur sociale potentielle. Un dispositif d’intervention précoce qui fonctionne sur un petit territoire, avec des effectifs limités, ne produira qu’un impact marginal sur les hospitalisations ou la désinsertion à l’échelle d’un système. C’est seulement lorsqu’il est maintenu dans le temps, étendu à l’ensemble d’une cohorte de jeunes et articulé avec les autres services (soins primaires, éducation, médico-social) qu’il peut modifier les trajectoires et générer des coûts évités significatifs.

Mais ces coûts évités, en d’autres termes ces retours sur investissement social, ne seront perçus qu’à moyen ou long terme. M. Knapp a ainsi souligné lors de son audition que les résultats des travaux tels que ceux qu’il a conduits devaient surtout permettre « de rassurer ceux qui tiennent les cordons de la bourse : s’ils optaient pour tel ou tel modèle de service, ce ne serait pas ruineux » ([612]).

L’autre raison pour laquelle une politique de coûts évités doit être conduite à une échelle suffisamment grande tient cependant au cloisonnement budgétaire : M. Martin Knapp a en effet rappelé que les bénéfices d’une intervention précoce réussie ne profitent généralement pas au secteur qui a fait l’investissement initial. Un investissement dans l’école ou les crèches ne sera pas nécessairement assumé par l’organisme qui évitera, grâce à cet investissement, des coûts ultérieurs, le « bénéfice » étant plus probablement perçu par les départements ou la sécurité sociale. Pour le rapporteur, il s’agit d’un point de difficulté majeur. Un dispositif doit donc être imaginé afin de mettre en place les incitations permettant de tels investissements.

ii. Sans planification, la prévention reste marginale et dispersée

En l’absence de planification, la prévention est souvent cantonnée à un ensemble d’initiatives ponctuelles, financées par des crédits limités dans le temps ou par des dispositifs d’appel à projets. Les acteurs locaux signalent que ces actions, bien que pertinentes, peinent à s’inscrire dans les stratégies territoriales de santé mentale ou de handicap. Elles restent dépendantes de financements exceptionnels, parfois redondants entre eux, et ne bénéficient pas toujours de l’ingénierie nécessaire pour être évaluées et, le cas échéant, généralisées.

Cette fragmentation se traduit par des inégalités d’accès : certaines familles bénéficient d’un accompagnement renforcé, d’un soutien à la parentalité, d’un relais associatif ou d’une coordination de parcours ; d’autres restent sans solution, y compris dans des situations de grande vulnérabilité. Pour les professionnels, la multiplication de programmes non pérennes crée un effet de saturation et une difficulté de lisibilité : ils ne savent pas toujours vers quels dispositifs orienter les personnes, ni si ces dispositifs seront encore disponibles l’année suivante.

La planification pluriannuelle permettrait de transformer ces expériences isolées en véritables composantes du droit commun. Elle faciliterait l’intégration des actions de prévention dans les contrats passés entre l’État, les agences régionales de santé, les conseils départementaux et les opérateurs, en leur donnant une visibilité sur plusieurs années. Elle offrirait enfin un cadre pour programmer la montée en charge, en ciblant progressivement les publics ou les territoires prioritaires en fonction des constats établis par la CNSA, la Drees ou la Cour des comptes sur les ruptures de parcours et les zones de sous-dotation.

c. La programmation comme outil d’équité territoriale

i. Corriger les disparités de rythme entre territoires.

Les travaux de la CNSA, de la Drees et de la Cour des comptes montrent que les territoires ne se situent pas au même niveau de développement en matière de santé mentale et d’accompagnement du handicap. Certains disposent d’un maillage relativement complet en services médico-sociaux, en équipes mobiles, en dispositifs d’appui à la coordination ; d’autres cumulent des insuffisances d’offre, des délais longs d’accès et des ruptures fréquentes à certaines étapes de la vie (sortie de l’enfance, passage à l’âge adulte, vieillissement des personnes et de leurs aidants).

Les outre-mer constituent un exemple particulièrement documenté de ces écarts : faiblesse du nombre de structures spécialisées, difficultés de recrutement, éloignement géographique, coûts de transport élevés, contraintes budgétaires locales. Dans ces territoires, l’absence de planification pluriannuelle des moyens se traduit par des trajectoires par défaut : placements éloignés du domicile, recours systématique à l’hospitalisation ou à des solutions provisoires qui tendent à se pérenniser.

Une stratégie de coûts évités ne peut ignorer cette dimension territoriale. Si les efforts de prévention et d’accompagnement renforcé se concentrent sur les territoires déjà les mieux dotés, les économies potentielles resteront limitées et les inégalités risquent de se creuser. La programmation pluriannuelle doit au contraire permettre de fixer des trajectoires différenciées : rattrapage progressif dans les zones les plus en difficulté, consolidation dans les territoires intermédiaires, adaptation des moyens dans ceux où l’offre est déjà structurée mais pourrait être mieux orientée vers les situations les plus complexes. Le rapporteur indique toutefois que ces régulations ne peuvent être descendantes, mais doivent au contraire partir des réalités territoriales dans un souci constant de déployer l’offre la plus adaptée aux besoins du territoire.

Cette approche nécessite une visibilité à moyen terme sur les enveloppes nationales et sur leurs déclinaisons régionales ou départementales. Elle suppose aussi que les priorités de développement (équipes mobiles, dispositifs d’emploi accompagné, services d’accompagnement renforcé, solutions d’habitat inclusif) soient identifiées explicitement et suivies dans le temps au travers d’objectifs quantifiés.

ii. Assurer un « socle national » de prévention et d’accompagnement

Enfin, la programmation pluriannuelle est le seul cadre permettant de définir et de rendre effectif un « socle national » de prévention et d’accompagnement, au-delà des différences de contexte. Les constats formulés lors des auditions – en particulier celle de MM. Martin Knapp et Thierry Sibieude ([613]) – et les travaux institutionnels disponibles mettent en évidence un noyau d’interventions dont l’impact est largement reconnu. En s’appuyant sur ces contributions, il est possible de dégager, à titre indicatif, les composantes d’un socle minimal de prévention et d’accompagnement qui pourrait comprendre, par exemple :

– un accès minimal garanti à des dispositifs de repérage précoce des troubles psychiques et des troubles du neurodéveloppement ;

– la possibilité, dans chaque territoire, d’un accompagnement spécialisé pour les situations les plus complexes, articulant soins, médico-social et soutien aux aidants ;

– des alternatives à l’hospitalisation complète pour les personnes dont l’état nécessite un soutien intensif mais ne justifie pas un maintien durable à l’hôpital ;

– des dispositifs d’emploi accompagné et de maintien dans l’emploi pour les personnes vivant avec un handicap psychique ou des troubles du spectre de l’autisme.

Sans trajectoire pluriannuelle, ce socle reste cependant déclaratif. Les écarts entre territoires perdurent, et le recours aux solutions les plus coûteuses (hospitalisations longues, placements contraints, ruptures de parcours scolaire ou professionnel) continue de faire office de régulation implicite. À l’inverse, une programmation sur plusieurs années permettrait de donner à un tel socle un contenu opérationnel, avec des objectifs de développement, des moyens dédiés, des indicateurs de suivi, une articulation avec les stratégies nationales de santé, de handicap et de lutte contre la pauvreté.

En ce sens, la programmation pluriannuelle n’est pas seulement un outil technique de gestion budgétaire. Elle constitue une condition de faisabilité d’une politique d’investissement social en santé mentale et handicap, visant à réduire les coûts de la non-action et de la désorganisation, tout en améliorant l’équité territoriale et la lisibilité de l’offre pour les personnes concernées et leurs proches.

Une vision de long terme permettrait également de penser les différents dispositifs en articulation plutôt qu’en confrontation. La nécessité d’apporter une solution aux personnes concernées induit en effet parfois des solutions inadaptées à des logiques de parcours (par exemple, un jeune ne peut être suivi en plateforme de coordination et d’orientation - PCO, s’il est déjà suivi en CMP ou s’il dispose d’un dossier déposé auprès de la MDPH).

2. L’évaluation, clef d’identification des effets et des coûts évités

L’évaluation constitue la seconde condition de faisabilité d’une stratégie de coûts évités. Les rapports institutionnels récents soulignent que le manque d’évaluation structurée limite la capacité des décideurs à comparer les dispositifs, à mesurer les ruptures de parcours et à objectiver les effets potentiels des actions de coordination ou de soutien. Les constats faits dans la précédente partie du rapport convergent : les données existantes sont fragmentées, hétérogènes selon les secteurs, et rarement exploitées de façon longitudinale ; les indicateurs portent davantage sur l’activité que sur les résultats ; et les effets redistributifs entre acteurs publics restent peu visibles, ce qui freine l’adoption d’une logique d’investissement social. Le rapporteur s’étonne également que les évaluations produites par certains acteurs soient critiquées par la puissance publique sans que cette dernière n’apporte une analyse complémentaire.

a. Mesurer les résultats pour distinguer dépenses et investissements

i. Passer d’une logique d’activité à une logique d’impact

Les systèmes actuels de suivi s’appuient encore largement sur des indicateurs d’activité – volumes d’actes, taux d’occupation, délais d’accès, notifications MDPH, files d’attente – mais ces données restent souvent incomplètes, hétérogènes ou non consolidées, et demeurent strictement quantitatives. Elles donnent ainsi une vision partielle des situations et renseignent peu sur les ruptures de parcours, les maintiens prolongés en établissement faute de solution d’aval ou les passages répétés en urgence.

Pour le rapporteur, deux exemples illustrent parfaitement la focale sur la seule volumétrie : les délais d’attente auprès des MPDH et le nombre d’AESH. Ces deux indicateurs sont utiles mais ne reflètent aucunement la réalité, l’effectivité et la qualité des politiques publiques induites par une notification MDPH ou par un accompagnement scolaire par un AESH.

Les rapports relatifs à la psychiatrie montrent par ailleurs que des niveaux élevés d’activité ne reflètent pas nécessairement une amélioration des parcours : des réhospitalisations fréquentes, des entrées non anticipées par les services de secteur ou des séjours longs liés à des difficultés sociales sont des signaux de souffrance ou rupture, non d’efficacité des prises en charge. De même, dans le champ du handicap, l’Igas et la CNSA relèvent que les notifications d’orientation ne garantissent pas l’accès effectif aux solutions, et que les indicateurs d’activité des établissements médico-sociaux ne permettent pas toujours de suivre la stabilité ou l’autonomie réelle des personnes.

Une logique d’impact suppose d’intégrer des mesures liées à l’autonomie, à la continuité des soins, au maintien dans la scolarité ou l’emploi, au nombre de crises évitées, à la stabilité du logement ou à la diminution des passages en urgence. Ces dimensions sont directement pertinentes pour apprécier l’efficacité des politiques publiques et pour distinguer les dépenses strictement conjoncturelles des interventions qui constituent de véritables investissements.

Pour le rapporteur, le parallèle avec les politiques liées à l’autonomie peut être instructif. En effet, alors que la grille AGGIR (autonomie gérontologique groupe Iso-ressources), utilisée en France, ne « récompense » pas les bonnes pratiques, d’autres leviers comme le Système de mesure de l’autonomie fonctionnelle (SMAF), utilisé au Québec, permettent de mieux appréhender les pratiques positives.

ii. L’évaluation pour mesurer les effets réels des interventions dans le temps

La littérature internationale sur l’investissement social insiste sur l’importance d’une évaluation capable d’apprécier les effets différés. Les dispositifs de repérage précoce, d’intervention précoce ou d’emploi accompagné ne réduisent pas immédiatement les dépenses, mais ils stabilisent les trajectoires, limitent les ruptures et évitent les coûts associés à la désinsertion professionnelle ou aux hospitalisations répétées ([614]).

Les constats nationaux confortent cette analyse. Les travaux relatifs à la pédopsychiatrie soulignent qu’un suivi précoce évite des crises qui mobilisent des services spécialisés et saturent les urgences ([615]). La Cour des comptes documente également le poids des hospitalisations prolongées dues à l’absence de solution d’aval, et les écarts importants entre territoires dans la capacité à organiser des accompagnements gradués ([616]). Ces éléments montrent que la prévention et la coordination produisent des effets cumulatifs : en réduisant les ruptures, elles diminuent les recours aux interventions les plus coûteuses.

L’évaluation fournit ainsi un cadre pour identifier ces effets différés et pour les intégrer dans la programmation. Elle permet également d’objectiver les effets indirects : réduction du décrochage scolaire, maintien d’une insertion professionnelle, moindre charge pour les aidants, diminution des complications somatiques liées au retard de prise en charge. Ces dimensions, difficiles à intégrer dans les modèles budgétaires annuels, constituent pourtant des éléments importants d’un investissement social visant à éviter des dépenses futures.

b. Encadrer méthodologiquement l’estimation des coûts évités

i. Mesurer séparément les effets à court, moyen et long terme

Les travaux sur l’investissement social montrent que les interventions n’agissent pas toutes au même horizon : certaines ont des effets rapides, d’autres produisent des résultats à moyen terme, et d’autres encore déploient leurs bénéfices sur une période plus longue. Les analyses de M. Martin Knapp, déjà citées plus haut, soulignent précisément cette diversité de temporalités, qui justifie d’adapter l’évaluation aux différents délais d’apparition des effets :

– à court terme, la baisse des passages en urgence ou la diminution des hospitalisations évitables peut être mesurée rapidement ;

– à moyen terme, la stabilisation des parcours, la continuité des soins ou le maintien en emploi traduisent des effets significatifs mais plus progressifs ;

– à long terme, ce sont les trajectoires d’autonomie, la participation sociale ou l’accès durable à l’emploi qui deviennent déterminants.

L’évaluation doit donc expliciter l’horizon temporel retenu pour éviter une interprétation erronée. Une politique peut paraître coûteuse la première année, mais produire des économies substantielles après cinq ou dix ans. Ce décalage est particulièrement marqué dans la santé mentale et le handicap, où les bénéfices des interventions précoces sont documentés mais s’inscrivent sur des cycles de vie longs.

ii. Une approche prudente dans l’estimation des effets

Les institutions et les chercheurs alertent cependant sur les risques liés à des modèles trop mécanistes, qui promettent des retours rapides ou qui extrapolent largement les effets observés dans des expérimentations locales. Dans la santé mentale, les trajectoires sont fortement influencées par des facteurs contextuels – qualité du suivi, disponibilité des professionnels, cohésion des équipes territoriales, articulation entre soins et médico-social.

Ainsi, un diagnostic précoce ne produit des effets favorables qu’à la condition d’être suivi d’une prise en charge adaptée. Sans intervention disponible, il génère un coût immédiat sans réduire les dépenses futures. Les estimations doivent donc préciser les conditions concrètes qui rendent une action réellement efficace, faute de quoi l’idée même de coûts évités perd sa portée opérationnelle.

L’évaluation doit intégrer ces éléments et éviter toute généralisation excessive. Elle doit également tenir compte de la variabilité des publics : les dispositifs d’intervention précoce ou d’accompagnement intensif sont souvent plus efficaces pour certains groupes que pour d’autres. Présenter un rendement généralisé, sans préciser les conditions de réussite, fragilise la crédibilité de la démarche.

iii. Repères internationaux : l’usage des Qaly et des Daly

Plusieurs intervenants ont évoqué les outils d’évaluation médico-économique utilisés à l’international, en particulier les Qaly (quality-adjusted life years) et les Daly (disability-adjusted life years). Ces indicateurs visent à mesurer l’impact d’une intervention sur la qualité et la durée de vie, afin d’apprécier l’efficience des dépenses de santé. Lors de son audition, M. Martin Knapp a rappelé que ces approches permettent de comparer différentes politiques de prévention en s’appuyant sur des métriques standardisées ([617]). M. Bruno Falissard, psychiatre, professeur universitaire à Paris Saclay, directeur du centre de recherche en épidémiologie et santé des populations (CESP) de l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm), a quant à lui souligné que le modèle britannique finance certains traitements en fonction d’un « coût par Qaly » considéré comme acceptable lorsqu’il demeure inférieur à un seuil prédéfini ([618]).

L’audition de Mme Isabelle Durand-Zaleski a cependant mis en lumière les limites de ces outils lorsqu’ils s’inscrivent dans des évaluations globales du « fardeau » des maladies. Elle a rappelé que l’agrégation de différentes composantes financières (dépenses de soins, pertes de production et valorisation économique de la perte de santé) expose à un risque de double compte, lié notamment aux transferts internes au système de protection sociale ([619]). Ces réserves convergent avec celles exprimées par plusieurs chercheurs, qui soulignent la difficulté d’utiliser des métriques standardisées dans des champs où les trajectoires de vie sont très hétérogènes et où la qualité de vie est difficile à quantifier.

Ces repères internationaux illustrent la nécessité d’un cadre méthodologique rigoureux. Ils éclairent certains choix, sans se substituer à une analyse fine des parcours, des contextes territoriaux et des conditions effectives de réussite des interventions.

iv. Intégration des coûts induits et effets redistributifs

Les coûts évités doivent être analysés en tenant compte des coûts induits et des effets redistributifs. Plusieurs rapports et auditions soulignent qu’une amélioration de la prise en charge dans un secteur fait apparaître des besoins accrus dans d’autres. Le développement de la scolarisation inclusive s’accompagne ainsi d’une demande importante d’AESH ; la réduction des durées d’hospitalisation en psychiatrie suppose un renforcement de l’accompagnement à domicile et des solutions d’aval ; la stabilisation de situations complexes implique un soutien accru aux aidants, faute de quoi la charge se déplace vers les familles.

Par ailleurs, les effets redistributifs doivent être explicites : une économie réalisée par l’assurance maladie peut résulter d’un effort du médico-social ou des collectivités territoriales ; l’investissement dans la prévention peut éviter des dépenses pour la justice ou l’hébergement d’urgence.

Cet enjeu n’est d’ailleurs pas seulement interministériel mais induit aussi des transferts entre l’État et les collectivités locales. Ainsi, un logement inclusif peut correspondre à l’expression des besoins des personnes et induire des économies budgétaires. Pour autant, la mutualisation de PCH induite reposera sur les finances départementales alors qu’une maison d’accueil spécialisée (MAS) relève d’un financement de l’État et qu’un foyer d’accueil médicalisé (FAM) obéit à une double tarification.

Ces transferts doivent donc être identifiés pour éclairer les arbitrages interinstitutionnels et pour éviter que la charge d’une politique ne repose exclusivement sur un seul financeur alors que les bénéfices sont partagés.

v. L’exemple britannique-

L’audition de M. Martin Knapp, professeur de politique de santé et de protection sociale et enseignant-chercheur à la London School of Economics and Political Science (LSE), a permis à la commission de constater que le Royaume-Uni avait su mettre en place des outils directement dédiés à la prise en compte des coûts évités :

- au niveau institutionnel, le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) évalue les avantages cliniques et les effets sur la qualité de vie attendus d’une politique en utilisant des seuils auxquels sont comparés les coûts des politiques envisagées ;

- s’agissant de la méthodologie, M. Knapp a expliqué comment le calcul du retour sur investissement (ROI) est pratiqué, en citant des travaux évaluant la rentabilité de différents modèles de services afin de rassurer les décideurs publics en mettant en avant la rentabilité à moyen terme de politique publiques à première vue onéreuses ;

- pour certaines interventions précoces, la monétarisation du bien-être, reposant certes sur une convention méthodologique, mais permettant d’envisager des politiques à long terme dont les avantages économiques ne sont pas tangibles.

M. Knapp a illustré cette méthode en évoquant une étude sur les troubles mentaux maternels dont les auteurs ont cherché à prendre en compte les conséquences économiques à long terme sur les enfants en termes de problèmes cognitifs ou comportementaux et en essayant d’anticiper les coûts futurs engendrés par l’inaction en matière éducative, judiciaire ou en matière d’emploi ([620]).

Si cette étude ne prétendait pas évaluer ces économies futures de façon exacte, elle permettait de montrer qu’elles n’étaient pas nulles et a convaincu le gouvernement d’investir dans la politique dont il était question. Ce cadre conceptuel n’est certes pas directement transposable en France, mais la méthodologie qui l’inspire gagnerait à être davantage mise en application dans le cadre français.

c. Établir un cadre national d’évaluation pour la santé mentale et le handicap

i. Des repères partagés pour évaluer les interventions

Les dispositifs existants utilisent des indicateurs hétérogènes. Les schémas départementaux, les projets territoriaux de santé mentale, les rapports des MDPH et les tableaux de bord des ARS reposent sur des référentiels différents. Cette diversité limite la capacité à comparer les territoires et à suivre l’évolution des ruptures de parcours.

Un référentiel national devrait intégrer des indicateurs centrés sur la continuité, l’accès effectif, la stabilité des parcours, les transitions (entre l’enfance, l’âge adulte, la vie active, le vieillissement), et la charge pesant sur les proches. Il devrait aussi inclure des mesures de la disponibilité réelle des solutions d’aval, de la durée des hospitalisations prolongées et des situations de maintien contraint. Ces éléments figurent déjà de manière dispersée dans les travaux des corps de contrôle et pourraient être consolidés dans un cadre commun.

L’évaluation doit également articuler les approches ex ante et ex post. Les évaluations ex ante visent à projeter les effets attendus et à éclairer les choix de programmation. Elles peuvent s’appuyer sur des données d’activité, des expériences territoriales ou des analyses internationales. Les évaluations ex post, quant à elles, mesurent les effets réels sur les parcours, sur les hospitalisations, sur les entrées en invalidité ou sur la charge des familles.

L’Igas ([621]) et l’OCDE ([622]) soulignent que les évaluations ex ante et ex post doivent être mobilisées conjointement dans un cycle d’élaboration et d’ajustement des politiques : les premières pour anticiper et structurer les politiques, les secondes pour en vérifier les effets et ajuster les moyens. Une stratégie de coûts évités ne peut donc se limiter à des projections ; elle doit s’appuyer sur des observations réelles et sur des données fiables.

ii. Suivre les parcours dans le temps

L’évaluation des coûts évités repose enfin sur la capacité à suivre l’évolution des situations dans la durée : continuité des soins, maintien en scolarité ou en emploi, transitions entre dispositifs, fréquence des crises ou réhospitalisations rapides. Ces informations sont indispensables pour apprécier les effets réels des interventions et mesurer leur contribution à la stabilisation des parcours.

Les constats dressés dans la deuxième partie du rapport montrent que les systèmes d’information existants ne permettent pas encore de disposer de cette vision d’ensemble. Dans ce contexte, l’enjeu n’est pas d’ajouter de nouvelles obligations de remontée de données, mais de rendre exploitables celles qui existent déjà, en les articulant autour d’indicateurs simples centrés sur les trajectoires.

Une telle évolution permettrait d’objectiver les effets différés des interventions, d’identifier les situations de rupture et de mieux orienter les ressources vers les dispositifs qui contribuent le plus à la continuité des parcours. Le rapporteur insiste toutefois sur la nécessité d’associer les professionnels de terrain à une telle évaluation, car cette dernière doit être pleinement acceptée par celles et ceux qui en seront les premiers contributeurs. De la même façon, les personnes concernées par les politiques publiques doivent être en capacité d’évaluer les dispositifs pour mesurer s’ils correspondent effectivement à l’expression de leurs projets de vie.

B. La mise en œuvre d’une stratégie de coûts évités dans le pilotage public

La mise en œuvre d’une stratégie fondée sur les coûts évités consiste à traduire, dans le pilotage public, les repères méthodologiques établis précédemment : distinguer les effets immédiats et les effets différés, identifier ce qui relève de véritables dépenses évitées et ce qui correspond à un déplacement de charges, situer les interventions dans leurs conditions concrètes de réussite. Ces éléments forment un cadre de lecture qui permet d’éclairer les décisions, d’orienter les financements et de structurer la programmation.

1. Identifier et hiérarchiser les coûts évités pour éclairer les choix publics

L’usage de la notion de coûts évités ne vise pas à transformer la prévention et l’accompagnement en instruments de rendement financier, ni à réduire les politiques de santé mentale et du handicap à des calculs d’économies. Il s’agit de doter la puissance publique d’un outil d’analyse pour mieux anticiper les effets des décisions, hiérarchiser les interventions en fonction de leurs résultats observés et structurer une programmation pluriannuelle cohérente.

Dans ce cadre, on appelle « coûts évités » les dépenses qui n’auront pas à être engagées si une intervention modifie une trajectoire : crise évitée, hospitalisation rendue inutile, entrée en invalidité retardée, rupture scolaire ou professionnelle empêchée, recours à l’hébergement d’urgence ou à l’institution évité ou raccourci. Cette notion se distingue :

d’une simple réduction de dépense sur une ligne budgétaire donnée (par exemple une baisse de lits, qui peut en réalité déplacer la charge ailleurs) ;

d’un bénéfice économique global agrégé, qui inclut des effets très divers sans distinguer ce qui relève réellement de dépenses publiques évitées ;

et d’un retour sur investissement garanti, qui supposerait que chaque euro dépensé produise de façon certaine un montant donné d’économies, ce que la littérature sérieuse ne prétend pas affirmer.

Les coûts évités correspondent toujours à une comparaison entre deux scénarios : ce qui se passerait en l’absence d’action renforcée, et ce qui se passe lorsque des interventions de prévention, de coordination ou d’accompagnement structuré sont mises en œuvre. Ils ne constituent pas une ligne autonome dans les budgets publics, mais un éclairage pour la décision.

Les travaux internationaux sur la santé mentale et l’investissement social, notamment ceux de Martin Knapp, ainsi que les analyses françaises portées par Thierry Sibieude, offrent un cadre utile pour apprécier les effets des interventions et situer leurs impacts dans le temps. Ils rappellent que ces éléments ne constituent pas des garanties d’économie, mais qu’ils peuvent éclairer les décisions publiques lorsqu’ils sont utilisés avec prudence et replacés dans leur contexte.

a. Anticiper l’impact des interventions pour éclairer les décisions

Pour éclairer les choix publics, il est nécessaire de situer l’impact des interventions à différents horizons. Certaines agissent rapidement en réduisant les crises ou les ruptures, d’autres produisent leurs effets sur plusieurs années, en stabilisant les parcours ou en soutenant l’insertion. D’autres encore n’apportent des résultats qu’à long terme, lorsqu’elles modifient durablement les trajectoires d’autonomie. La distinction entre ces temporalités permet de hiérarchiser les priorités, d’adapter l’effort budgétaire et d’inscrire les politiques dans une logique de résultats.

i. Court terme (1–3 ans) : hospitalisations évitables, ruptures immédiates évitées

À court terme, les coûts évités concernent principalement des situations directement observables dans les systèmes de soins et d’accompagnement :

– baisse des passages répétés aux urgences psychiatriques lorsque des équipes mobiles interviennent en amont ;

– diminution des hospitalisations sous contrainte ou des séjours prolongés lorsque la continuité des soins est mieux assurée et que des solutions d’aval existent ;

– stabilisation des patients en sortie d’hospitalisation grâce à un accompagnement renforcé, évitant des réadmissions rapides ;

– limitation de placements « par défaut » en établissement, liés à l’absence de solutions d’accompagnement à domicile.

Les études montrent par exemple que, dans les territoires où des structures d’intervention précoce ou des services d’accompagnement à domicile sont développés, la fréquence des hospitalisations de crise et la durée des séjours peuvent diminuer. Ces effets ne représentent pas nécessairement des économies immédiatement visibles dans les budgets annuels, mais ils évitent des dépenses qui auraient été engagées en l’absence de ces dispositifs.

ii. Moyen terme (3–10 ans) : maintien en emploi, stabilisation des parcours

À moyen terme, les effets les plus structurants concernent la stabilisation des parcours scolaires, sociaux et professionnels. Les dispositifs d’emploi accompagné en sont une illustration claire : en combinant soutien médico-social et accompagnement vers et dans l’emploi, ils permettent à des personnes vivant avec des troubles psychiques de conserver ou de retrouver une activité professionnelle, alors qu’elles étaient fortement exposées à un risque de désinsertion durable.

Les études disponibles montrent que, sur deux à trois ans, l’emploi accompagné est associé à :

– une baisse des hospitalisations psychiatriques pour les personnes accompagnées ;

– une réduction des arrêts de travail prolongés ;

– un recul de certaines prestations liées à la désinsertion.

Dans le champ scolaire, les dispositifs de repérage précoce et de soutien aux élèves en difficulté, lorsqu’ils sont reliés à un accompagnement médico-social, contribuent à éviter des décrochages dont les effets se prolongent sur toute la vie active. Pour les jeunes en situation de handicap ou vivant avec des troubles psychiques, des accompagnements ciblés dans les phases de transition peuvent éviter des ruptures qui se traduiraient par des parcours d’assistance beaucoup plus coûteux.

iii. Long terme (10–20 ans) : trajectoires d’autonomie, intégration durable

À long terme, enfin, la question des coûts évités se confond avec celle de l’investissement social. Il s’agit des effets cumulés d’une politique de prévention et d’accompagnement sur :

– l’autonomie des personnes ;

– leur participation sociale et professionnelle ;

– la stabilité du logement ;

– la réduction des complications somatiques ;

– la moindre dépendance aux prestations et aux dispositifs les plus intensifs.

Les travaux internationaux sur la promotion de la santé mentale montrent que des interventions précoces en enfance et adolescence, des dispositifs de soutien aux familles ou des programmes d’insertion durable peuvent générer des bénéfices économiques sur vingt ans ou plus, en évitant des trajectoires de désinsertion ou de dépendance. L’OCDE estime par exemple que les coûts de la mauvaise santé mentale représentent plus de 4 % du produit intérieur brut dans de nombreux pays européens, une part importante de cette charge étant liée aux pertes de productivité et aux dépenses sociales plutôt qu’aux seuls soins psychiatriques ([623]).

Pour la décision publique, l’enjeu est de reconnaître que certaines dépenses n’ont de sens qu’à cet horizon : elles ne réduisent pas une ligne budgétaire la première année, mais elles évitent des coûts massifs à plus long terme. C’est pourquoi la notion de coûts évités est indissociable d’une vision pluriannuelle.

b. Identifier les interventions dont l’effet est documenté

i. Des interventions dont l’impact est bien établi

Un nombre restreint mais significatif d’interventions a fait l’objet d’analyses détaillées, en France ou à l’international, montrant leur capacité à éviter des coûts futurs, à condition d’être suffisamment déployées.

– Repérage et intervention précoces en santé mentale chez l’enfant, l’adolescent et le jeune adulte : programmes scolaires de prévention, services d’intervention précoce pour les premiers épisodes psychotiques, dispositifs de consultation rapide. Ces actions réduisent la fréquence des crises, facilitent l’accès aux soins et limitent les ruptures scolaires, avec des effets attendus sur l’insertion professionnelle et les dépenses sociales ([624]). Cette logique a été étendue au Royaume-Uni à l’évaluation de politiques prénatales, comme mentionné plus haut.

– Soutien structuré aux aidants, incluant du répit, de l’information et des accompagnements spécifiques : la documentation disponible souligne les effets de la charge d’aidance sur la santé des proches, leur participation au marché du travail et leurs revenus. Des interventions adaptées peuvent éviter des arrêts de travail, des renoncements professionnels ou des hospitalisations liées à l’épuisement ([625]). Une étude conduite pour le compte du Département américain de la santé et des services sociaux (HHS) sur le gain économique lié aux politiques de soutien aux aidants aux États-Unis a identifié un bénéfice économique modéré mais réel attaché à ces politiques ([626]).

– Emploi accompagné pour les personnes vivant avec des troubles psychiques ou certains troubles du neurodéveloppement : en France, les évaluations disponibles montrent que l’emploi accompagné contribue à la continuité des parcours professionnels et facilite le maintien ou le retour à l’emploi. L’analyse conduite par l’Agence nouvelle des solidarités actives (ANSA), avec le soutien de la direction générale de la cohésion sociale, met en évidence une réduction des dépenses publiques sur la première année d’accompagnement, principalement liée à la baisse des hospitalisations psychiatriques. Pour les personnes vivant avec des troubles psychiques, l’économie moyenne constatée entre l’année précédant l’entrée dans le dispositif et la première année d’accompagnement dépasse 2 800 euros par personne, et près de 90 % des économies observées proviennent de la diminution des hospitalisations. Ces résultats confirment un impact positif sur la stabilisation des parcours, même si les effets potentiels sur d’autres dimensions – comme la réduction des arrêts de travail – restent encore insuffisamment documentés dans les études françaises ([627]).

En matière d’emploi accompagné, l’exemple des Pays-Bas peut également apporter des enseignements utiles. La prise en compte des coûts évités dans la politique néerlandaise de l’emploi accompagné des personnes souffrant de handicap s’articule principalement autour de la réduction du recours aux pensions d’invalidité et au maintien ou retour à l’emploi des personnes handicapées.

La législation néerlandaise a ainsi instauré des mécanismes visant à responsabiliser financièrement les employeurs, par exemple via des cotisations modulées liées aux congés maladie ou invalidité, afin de les encourager à investir dans la réadaptation professionnelle et l’aménagement des postes. Elle a également instauré, du côté des personnes handicapées, des budgets personnalisés leur permettant d’acheter les services d’aide adaptée favorisant leur autonomie, ce qui doit conduire à une diminution de leur dépendance aux prestations sociales standardisées. Cette politique vise explicitement à prévenir des dépenses futures à travers l’augmentation de l’activité productive et le moindre recours aux dispositifs invalidité. ([628])

Cette liste n’a cependant pas vocation à être limitative, d’autres interventions présentant des impacts positifs sur les parcours, mis en évidence par les évaluations disponibles, sans que leurs effets économiques soient encore pleinement quantifiés, justifiant de poursuivre et d’approfondir leur documentation. C’est par exemple le cas de l’habitat inclusif et des alternatives à l’hospitalisation ou à l’hébergement complet, des solutions de logement accompagné, de type habitat inclusif ou logement d’abord, permettant d’éviter des séjours hospitaliers prolongés, des placements en structures coûteuses ou des recours à l’hébergement d’urgence pour des personnes en grande vulnérabilité psychique ([629]).

Ces interventions ne couvrent pas l’ensemble du besoin, mais elles montrent que des politiques bien ciblées peuvent modifier des trajectoires et éviter des dépenses publiques importantes.

ii. Des effets réels sur les parcours

Ce que ces dispositifs ont en commun est d’offrir des trajectoires alternatives à celles, très coûteuses, de la rupture et de la crise. Là où l’absence d’offre adaptée conduit à des allers-retours entre domicile, urgences, hospitalisation et retour sans solution, l’existence d’un suivi structuré et d’un accompagnement dans la durée permet :

– d’anticiper les décompensations ;

– de maintenir le lien avec les services ;

– d’organiser des transitions plus fluides entre dispositifs et âges de la vie ;

– de réduire le recours aux solutions les plus lourdes.

Les travaux de Martin Knapp et d’autres auteurs soulignent que ces effets reposent sur des conditions de réussite : une couverture suffisante des publics concernés, une intensité minimale d’accompagnement, des équipes formées et stables, une articulation réelle entre sanitaire, médico-social, social et emploi. Autrement dit, les coûts évités ne sont pas attachés à une « étiquette » de dispositif, mais à la façon dont celui-ci est déployé dans un système.

iii. Des résultats à interpréter avec mesure

Enfin, une stratégie de coûts évités doit rester prudente. Plusieurs risques sont identifiés dans la littérature :

– surestimation des effets lorsqu’on généralise des résultats obtenus dans un projet pilote de haute qualité à l’ensemble du territoire ;

– double comptage lorsqu’on additionne des économies correspondant à la même dépense (par exemple baisser à la fois « les hospitalisations » et « les dépenses d’assurance maladie » pour un même épisode) ;

– attribution excessive lorsqu’on impute à un seul dispositif des évolutions qui résultent en réalité d’un ensemble de réformes ou de facteurs ;

– confusion entre économies et transferts, lorsqu’on présente comme coûts évités des prestations qui ont été simplement déplacées ou prises en charge par les familles.

La crédibilité de la démarche repose sur cette prudence. Il s’agit d’un outil d’éclairage, non d’un argument de communication visant à promettre des rendements spectaculaires. Pour un rapport parlementaire, l’enjeu est de montrer que certains choix publics, lorsqu’ils sont programmés et évalués, permettent d’éviter des coûts significatifs et d’améliorer les parcours, sans laisser penser que les difficultés budgétaires pourraient être résolues par quelques dispositifs de prévention.

2. Intégrer les coûts évités au pilotage et à la programmation publique

L’intégration des coûts évités dans le pilotage public vise à renforcer la cohérence des politiques de santé mentale et du handicap, en articulant les objectifs relatifs aux parcours avec une stratégie d’allocation des moyens. Dans un champ où les interventions reposent souvent sur des coopérations étroites entre le sanitaire, le médico-social, le social, l’éducation et l’emploi, cette approche permet de dépasser les logiques strictement sectorielles et de mieux prendre en compte les effets différés des actions engagées. Elle n’a pas pour objectif d’imposer une logique d’économies, mais de fournir une méthode pour comparer les trajectoires possibles et mieux programmer l’effort public.

Dans cette perspective, les coûts évités constituent un outil d’analyse qui éclaire les choix collectifs, renforce la lisibilité pour les décideurs et aide à orienter les financements vers les interventions qui produisent les effets les plus significatifs. Ils permettent également d’identifier les situations où les dépenses publiques résultent d’un défaut de prévention ou de coordination, et où des marges d’amélioration existent.

a. Prioriser les dispositifs efficaces dans une logique de programmation pluriannuelle

La notion de coûts évités constitue d’abord un outil de hiérarchisation des interventions. Elle ne vise pas à remplacer l’expertise des acteurs de terrain ni à imposer un classement mécanique, mais à éclairer les choix collectifs en identifiant les dispositifs qui modifient réellement les trajectoires et qui méritent, à ce titre, une place prioritaire dans la programmation. Dans la santé mentale comme dans le champ du handicap, certains accompagnements présentent des effets différés importants : ils réduisent les crises, stabilisent les situations, soutiennent l’insertion scolaire ou professionnelle et évitent des recours plus lourds aux dispositifs d’urgence ou d’hébergement.

Cette logique rejoint les travaux internationaux sur l’investissement social et la santé mentale. Les analyses coordonnées par M. Martin Knapp ont montré que plusieurs interventions ciblées – notamment l’intervention précoce, le soutien à l’insertion et certaines formes de coordination – produisent des bénéfices qui dépassent les coûts engagés lorsqu’elles sont correctement déployées et maintenues dans le temps. De même, les travaux portés en France par M. Thierry Sibieude invitent à évaluer la valeur d’une intervention en tenant compte de l’ensemble de ses effets, directs et indirects, et de ses impacts sur les différents acteurs publics ([630]).

i. Mobiliser les coûts évités pour hiérarchiser les interventions

La priorisation des dispositifs ne doit pas dépendre de leur visibilité ou de leur poids budgétaire, mais de leur capacité à prévenir les ruptures et à soutenir les transitions. Plusieurs catégories d’interventions ressortent clairement des travaux disponibles :

– interventions précoces et repérage, qu’il s’agisse de programmes scolaires, de consultations rapides ou de services spécialisés pour les premiers épisodes psychotiques. Lorsqu’ils sont accessibles et suffisamment intensifs, ils réduisent la fréquence des crises, améliorent la continuité du suivi et limitent les ruptures scolaires ou professionnelles ;

– équipes mobiles et dispositifs de coordination, qui interviennent en amont des décompensations, soutiennent les sorties d’hospitalisation et facilitent les liens entre soins, médico-social et vie quotidienne. Leur effet est documenté : réduction des passages répétés aux urgences, stabilisation des situations complexes, meilleure anticipation des crises ;

– emploi accompagné, qui soutient l’accès ou le retour à l’emploi des personnes vivant avec des troubles psychiques ou certains troubles du neurodéveloppement. Les études françaises et internationales mettent en évidence des effets sur la réduction des hospitalisations, la diminution des arrêts de travail prolongés et la prévention des situations d’invalidité ;

– soutien structuré aux aidants, qui atténue les risques d’épuisement, améliore la continuité du suivi du proche et prévient des ruptures nécessitant des prises en charge plus lourdes ;

– alternatives à l’hébergement complet (habitat inclusif, logement accompagné), qui évitent des placements longs souvent motivés par un manque de solutions adaptées plutôt que par la gravité de la situation.

Ces interventions, bien que différentes dans leur nature, ont en commun de proposer une trajectoire alternative à la crise, permettant d’éviter des dépenses importantes tout en améliorant la qualité de vie des personnes. La hiérarchisation doit donc intégrer cette capacité à modifier les trajectoires et à produire des effets à plusieurs horizons : immédiat, différé et durable.

ii. Stabiliser les dispositifs qui fonctionnent

Les interventions les plus efficaces ne peuvent produire leurs effets que si elles disposent d’une stabilité financière suffisante. Or, les financements ponctuels, les appels à projets successifs ou les dotations annuelles limitent la capacité des acteurs à recruter, former et fidéliser des équipes, et fragilisent les partenariats territoriaux.

Une programmation pluriannuelle cohérente devrait permettre :

– de garantir la continuité de l’offre, essentielle dans les troubles psychiques et les parcours de handicap ;

– d’assurer la stabilité et la professionnalisation des équipes ;

– de planifier les extensions nécessaires en fonction des besoins observés ;

– de soutenir un déploiement progressif, aligné sur les capacités du territoire ;

– d’éviter les effets de « stop and go », préjudiciables à la qualité des interventions.

Or, les travaux institutionnels montrent que les dispositifs instables ont tendance à s’essouffler, à perdre leurs professionnels les plus expérimentés et à ne pas atteindre les publics les plus vulnérables. À l’inverse, les dispositifs dotés de financements pluriannuels parviennent à anticiper les besoins, à renforcer les coopérations et à s’inscrire dans une logique de prévention durable.

L’intégration des coûts évités dans le pilotage vise précisément à rendre visible la valeur de la continuité et à donner un cadre aux interventions dont les effets, bien que différés, sont déterminants pour la qualité des parcours.

b. Structurer une gouvernance interministérielle fondée sur les résultats

L’intégration des coûts évités dans le pilotage public suppose cependant une gouvernance capable de dépasser les frontières administratives traditionnelles. La santé mentale et le handicap mobilisent en effet des acteurs relevant du champ sanitaire, médico-social, social, éducatif, professionnel et parfois judiciaire. Les effets d’une intervention financée par un acteur se manifestent fréquemment chez un autre : une action de prévention peut réduire des hospitalisations, mais aussi prévenir un décrochage scolaire ou une désinsertion professionnelle ; un accompagnement éducatif peut alléger la charge pesant sur les services de soin ; un soutien aux aidants peut limiter l’absentéisme, éviter une mise en invalidité ou retarder un besoin d’hébergement.

Parce qu’elle repose précisément sur l’analyse de ces trajectoires, la notion de coûts évités fournit un langage commun pour dépasser les cloisonnements sectoriels. Elle met en évidence le fait que les dépenses publiques résultent souvent d’un enchaînement de difficultés qui touchent plusieurs domaines. Une gouvernance interministérielle fondée sur les résultats permet, dans ce contexte, de construire des objectifs partagés, de mieux articuler les financements et de renforcer la cohérence des interventions.

i. Une convergence entre santé, solidarité, travail et éducation

La première exigence d’une telle gouvernance est l’existence d’objectifs communs entre les ministères concernés : santé, solidarités, éducation nationale, formation professionnelle, travail et insertion. Ces objectifs doivent porter non sur les dispositifs eux-mêmes, mais sur les résultats attendus : continuité des soins, maintien en scolarité ou en emploi, transitions mieux accompagnées, réduction des hospitalisations évitables, stabilité du logement, atténuation des situations d’épuisement des aidants.

Cette convergence est essentielle pour éviter ce que les analyses internationales décrivent comme des « effets de silo » : une politique peut être efficace dans son propre périmètre, mais produire des charges supplémentaires dans un autre secteur. Plusieurs travaux de l’OCDE soulignent ainsi que les politiques de santé mentale les plus efficaces sont celles où les interventions éducatives, sociales et professionnelles sont intégrées dans une stratégie unique et coordonnée ([631]). Les travaux de Martin Knapp montrent également que les gains économiques d’une intervention sont souvent observés dans des domaines autres que celui qui en assure le financement, ce qui justifie un pilotage partagé.

En France, les travaux sur l’investissement social conduits par M. Thierry Sibieude rappellent également que la valeur d’une intervention tient à la diversité de ses effets, et donc à la capacité à coordonner plusieurs financeurs ([632]). Une gouvernance interministérielle permet d’assurer cette coordination, de définir des priorités communes et d’éviter des décisions contradictoires entre secteurs.

ii. Un cadre commun d’indicateurs et d’objectifs

Une stratégie de coûts évités ne peut s’inscrire dans le pilotage public qu’à la condition d’être accompagnée d’un cadre commun d’indicateurs centrés sur les trajectoires. L’objectif n’est pas d’ajouter de nouveaux tableaux de bord, mais d’adopter des indicateurs partagés, lisibles et utiles pour apprécier les effets des interventions. Ils doivent porter sur :

– la continuité des soins et du suivi ;

– le maintien dans l’emploi ou la formation ;

– les transitions entre âges de la vie ou entre dispositifs ;

– la fréquence et la gravité des crises ;

– la stabilité du logement ;

– la charge pesant sur les aidants ;

– les réhospitalisations précoces ou évitables.

Ces indicateurs doivent permettre de suivre les trajectoires et non les seules activités des dispositifs. Ils offrent un outil commun aux décideurs nationaux, régionaux et départementaux pour apprécier les effets des politiques publiques et orienter les financements.

Un cadre partagé d’indicateurs facilite également la comparaison entre territoires, permettant d’identifier les écarts, de valoriser les initiatives efficaces et d’appuyer les décisions sur des données consolidées. Il ne s’agit pas d’introduire une logique de performance uniforme, mais de garantir que les choix sont guidés par des données fiables, comparables et centrées sur l’impact réel pour les personnes.

iii. Une cohérence entre financements et objectifs de trajectoire

Enfin, une gouvernance interministérielle orientée vers les résultats doit assurer la cohérence entre les financements et les objectifs de trajectoire. Aujourd’hui, les financements peuvent encourager des logiques différentes : certains dispositifs sont financés à l’activité, d’autres par place ou par dotation, d’autres encore de manière ponctuelle. Cette diversité rend difficile l’alignement des objectifs et peut conduire à ce que des interventions efficaces soient sous-financées ou ne puissent être étendues.

L’intégration de la notion de coûts évités vise précisément à renforcer cet alignement. Les interventions qui réduisent les crises, facilitent l’insertion, soutiennent les transitions ou stabilisent les situations doivent bénéficier de financements cohérents avec leurs effets attendus. À l’inverse, les actions dont les effets sont limités ou qui entraînent des charges supplémentaires sans réelle amélioration des trajectoires doivent faire l’objet d’un examen plus attentif.

Cette cohérence ne relève pas d’une logique d’économies, mais d’un principe de bonne allocation des moyens publics. Les interventions qui évitent des dépenses futures ou préviennent des ruptures doivent être soutenues de manière prioritaire, dans une perspective pluriannuelle. L’un des apports de la notion de coûts évités est précisément de rendre visibles ces arbitrages intertemporels et de les intégrer dans le pilotage.

Structurer une gouvernance interministérielle fondée sur les résultats vise à créer un cadre de décision capable de dépasser les logiques sectorielles et de soutenir les interventions les plus efficaces. En identifiant les effets différés et les interactions entre secteurs, la notion de coûts évités contribue à renforcer la cohérence des politiques publiques, à consolider la convergence entre acteurs et à organiser la dépense publique dans la durée.

c. Construire les outils d’un pilotage orienté vers l’impact

L’intégration des coûts évités dans la décision publique suppose des outils de pilotage capables de soutenir la continuité des interventions, d’accompagner les acteurs de terrain et d’inscrire l’action publique dans une logique de trajectoire plutôt que d’activité. Ces outils ne constituent pas un dispositif supplémentaire qui viendrait compliquer un édifice administratif déjà dense ; ils visent au contraire à organiser la dépense publique de manière cohérente, transparente et orientée vers les résultats attendus, ainsi qu’à renforcer la capacité des acteurs à agir dans la durée et facilitent la mise en œuvre des interventions prioritaires identifiées par la stratégie. Trois leviers apparaissent particulièrement structurants : la contractualisation pluriannuelle entre acteurs nationaux et territoriaux ; une ingénierie territoriale capable de soutenir les opérateurs ; et l’intégration progressive de la notion d’investissement social dans les documents budgétaires nationaux.

i. Des contrats pluriannuels État–ARS–départements–opérateurs

Plusieurs auditions et rapports ont souligné que la continuité des interventions repose en partie sur une visibilité financière suffisante et sur une coordination durable entre les acteurs. Dans cette perspective, la mise en place de contrats pluriannuels entre l’État, les agences régionales de santé, les départements et les opérateurs est régulièrement présentée comme un levier possible pour renforcer la cohérence des politiques et stabiliser les dispositifs.

Ces contrats pourraient, selon les contributions recueillies, intégrer différents éléments :

– des objectifs centrés sur les parcours, comme la continuité des soins, la réduction des ruptures ou la stabilisation des situations complexes ;

– des engagements de moyens pluriannuels permettant de sécuriser les équipes et de planifier la montée en charge ;

– des indicateurs simples et partagés, destinés à éclairer les trajectoires plutôt qu’à mesurer des volumes d’activité ;

– des modalités d’ajustement pour tenir compte des résultats observés ou des besoins émergents.

Ces pistes, évoquées tant dans les auditions que dans certains travaux institutionnels, illustrent les façons dont la contractualisation pourrait contribuer à améliorer la lisibilité et la coordination de l’action publique, sans constituer pour autant un instrument unique ou une solution standardisée.

Les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) signés entre les ARS et les établissements, outils bien connus dans le secteur médico-social, auraient dû soutenir un vaste travail de transformation et d’évaluation. Force est de constater que les effets attendus ne sont pas au rendez-vous, principalement en raison d’un manque de moyens dédiés à cela et d’un pilotage insuffisamment soutenu, qui ont limité l’animation et la coordination nécessaires à leur succès. La multiplicité des acteurs et la complexité administrative ont également freiné la mise en œuvre concrète des objectifs, tandis que l’évaluation des résultats reste encore insuffisante pour ajuster efficacement les pratiques. Ces difficultés ont restreint l’impact opérationnel des contrats, malgré leur pertinence théorique ([633]). Sans doute conviendrait-il de rectifier cette trajectoire et de faire en sorte que cet outil réponde effectivement à sa vocation.

ii. Un appui territorial pour soutenir la mise en œuvre

Les auditions comme les rapports et études soulignent que la réussite des interventions orientées vers les parcours dépend largement de la capacité des territoires à organiser la coopération entre acteurs et à soutenir les équipes dans la durée. Cet appui, souvent qualifié d’ingénierie territoriale, regroupe les moyens méthodologiques, techniques et organisationnels permettant de structurer les interventions sur le terrain.

Cet appui peut prendre plusieurs formes, selon les besoins identifiés localement :

– un soutien méthodologique ([634]), pour définir des objectifs centrés sur les parcours, structurer les interventions et mettre en place des outils d’évaluation simples. Mme Angélique Khaled, directrice de la qualité de l’accompagnement social et médico-social au sein de la Haute Autorité de santé (HAS) a évoqué le déploiement d’outils concrets et de bonnes pratiques destinés aux professionnels ([635]), tandis que Mme Anne Morvan-Paris, directrice générale de France Enfance protégée, a souligné la nécessité d’élaborer des référentiels d’accompagnement permettant d’harmoniser les pratiques des équipes ([636]) ;

– un accompagnement des coopérations visant à faciliter les partenariats entre établissements de santé, opérateurs médico-sociaux, éducation nationale, service public de l’emploi et associations : M. Maëlig Le Bayon, directeur général de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA), a ainsi insisté sur le rôle du service public départemental de l’autonomie pour structurer cette coopération à l’échelle du bassin de vie ([637]), tandis que Mme Caroline Pascal, directrice générale de l’enseignement scolaire, a présenté la fonction des pôles d’appui à la scolarité dans la coordination entre l’école, les acteurs médico-sociaux et les libéraux ([638]) ;

– un renforcement de la capacité d’analyse, afin d’exploiter les données territoriales, repérer les ruptures et ajuster les interventions : Mme Sarah Bartoli, inspectrice des affaires sociales, a mis en avant la nécessité de renforcer les flux de données entre les MDPH et les systèmes d’information nationaux ([639]), tandis que M. Michel Vernay, directeur de la direction des maladies non transmissibles et des traumatismes à Santé publique France (SPF), a indiqué travailler à la production d’indicateurs infradépartementaux destinés à appuyer la décision territoriale ([640]) ;

– une fonction de diffusion, permettant de valoriser les pratiques efficaces et d’appuyer leur transfert dans d’autres territoires : Mme Marie Daudé, directrice générale de l’offre de soins, a présenté la mise à disposition d’une base d’expériences pour les référents des PTSM ([641]), et Mme Caroline Semaille, directrice générale de Santé publique France, s’est engagée à déployer plus largement les dispositifs dont l’efficacité est établie ([642]).

Cet appui a été présenté à la commission d’enquête comme un élément clé pour consolider les dispositifs à fort impact – qu’il s’agisse d’équipes mobiles, d’interventions précoces, d’accompagnements professionnels ou de solutions d’habitat accompagné – en leur donnant les conditions nécessaires pour agir dans la durée. Il doit également et surtout contribuer à associer les usagers et les aidants à la définition des priorités territoriales, en tenant compte de leur expérience des ruptures et des obstacles de coordination. Cette approche doit en effet être davantage centrée sur l’usager et penser pleinement les parcours ainsi que les « grands passages », notamment de l’enfance à l’âge adulte, les disparités de prises en charge observées révélant clairement des logiques centrées sur les dispositifs, les financeurs et non pas sur l’usager.

iii. Intégrer la notion d’investissement social dans les documents budgétaires nationaux

Plusieurs auditions et rapports ont souligné que la visibilité donnée aux effets différés des interventions reste limitée dans les documents budgétaires nationaux. Sans remettre en cause les règles budgétaires existantes, certains intervenants ont suggéré que les politiques de prévention et d’accompagnement pourraient être mieux mises en perspective lorsqu’elles produisent des effets à moyen ou long terme.

Différentes pistes peuvent être évoquées :

– présenter, lorsque cela est pertinent, des analyses d’impact à moyen terme pour les mesures susceptibles d’éviter des ruptures de parcours ;

– identifier plus clairement les interventions de prévention, en indiquant les horizons temporels dans lesquels leurs effets sont attendus ;

– rapprocher certaines dépenses relevant de programmes différents lorsqu’elles contribuent à des objectifs communs ;

– distinguer les bénéfices différés des économies budgétaires immédiates, afin d’éclairer les arbitrages fondés sur des horizons plus longs.

Ces suggestions visent à améliorer la lisibilité des choix publics et à renforcer la cohérence entre les dépenses engagées et les effets attendus, sans constituer pour autant une réforme formalisée ou un cadre prescriptif.

*

Construire les outils d’un pilotage orienté vers l’impact permet d’inscrire les interventions en matière de santé mentale et de handicap dans une logique de durée, de lisibilité et de cohérence. La contractualisation pluriannuelle, l’ingénierie territoriale et l’intégration progressive de la notion d’investissement social dans les documents budgétaires constituent des leviers complémentaires pour organiser les politiques publiques autour des trajectoires des personnes et rendre plus efficace l’action collective.

L’adoption d’une stratégie de coûts évités éclaire ainsi les choix publics en tenant compte des effets différés des interventions. Elle permet de mieux hiérarchiser les priorités, de consolider la coordination entre secteurs et de soutenir les dispositifs dont l’impact est le mieux documenté. Elle contribue également à renforcer la convergence des politiques menées par les différents acteurs nationaux et territoriaux, en orientant les financements vers les actions qui préviennent les ruptures et stabilisent les parcours.

Une stratégie de coûts évités n’est ni un instrument d’économie rapide ni un modèle théorique abstrait. Elle constitue un cadre pour organiser la dépense publique dans le temps long, en rendant visibles les bénéfices d’une prévention structurée et d’un accompagnement continu. Elle offre enfin une méthode pour renforcer la cohérence des actions publiques et mieux répondre aux besoins des personnes, en privilégiant les interventions qui améliorent durablement les parcours et évitent des charges évitables pour la collectivité.

Examen en commission

Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Nous arrivons au terme de notre commission d’enquête sur les défaillances des politiques publiques de prise en charge de la santé mentale et du handicap et les coûts de ces défaillances pour la société, demandée par le groupe Socialistes faisant usage de son droit de tirage. Le choix de ce sujet doit beaucoup à la détermination de notre rapporteur, Sébastien Saint-Pasteur, que je remercie d’avoir mis ce sujet sur le devant de la scène.

La dernière réunion de notre commission d’enquête n’est pas retransmise ni ouverte à la presse. Elle fera l’objet d’un compte rendu, qui sera annexé au rapport.

J’ai trouvé un grand intérêt à la présider et à travailler avec le rapporteur ainsi qu’avec vous, chers collègues. Cela n’a pas toujours été facile, car le calendrier de notre commission d’enquête a correspondu plus ou moins au calendrier bousculé de la discussion budgétaire. Je tiens à vous remercier pour votre présence cet après-midi et lors de nos précédentes réunions, malgré les contraintes d’agenda.

Le rythme des auditions a été soutenu. Du 3 septembre au 18 novembre, nous avons organisé 47 auditions et tables rondes, lors desquelles 112 personnes ont été entendues. Le champ de notre commission d’enquête étant large, nous avons auditionné des personnes aux profils très divers : professeurs de médecine, psychiatres, chercheurs et économistes de la santé, personnels de santé et professionnels du secteur médico-social, orthophonistes, psychologues, fédérations hospitalières, directeurs et directrices d’administration centrale, caisses nationales de la sécurité sociale, ARS (agences régionales de santé), MDPH (maisons départementales des personnes handicapées), départements, Défenseure des droits, grands témoins, patients-experts, associations représentant des patients, des usagers, des personnes en situation de handicap, leurs familles, entreprises, avocats, inspecteurs des affaires sociales, ministres, ancien premier ministre. Nous avons entendu des témoignages passionnants, parfois difficiles, mais toujours riches d’enseignements.

Grâce à votre implication, nous avons aussi pu travailler avec beaucoup de remontées du terrain. Le rapporteur et moi-même vous avions sollicités pour que chacun d’entre vous aille à la rencontre, dans sa propre circonscription, des acteurs des secteurs de la santé mentale et du handicap. Au total, onze députés ont effectué une vingtaine de visites dans des instituts médico-éducatifs (IME), des centres médico-psychologiques (CMP) ou des centres hospitaliers. Ces visites ont fait l’objet de comptes rendus qui ont alimenté notre rapport. Je remercie tous les collègues qui ont participé à cette initiative. Les échanges avec des professionnels de terrain sont extrêmement précieux pour nos travaux : ils permettent d’avoir une connaissance concrète des difficultés rencontrées et des expériences réussies.

Le rapporteur et moi-même nous sommes aussi rendus en Belgique afin de faire ce pas de côté qui permet d’observer la situation française avec un autre regard et de profiter des expériences positives d’autres pays européens. Nous y avons rencontré une dizaine de personnes au sein de l’administration générale de l’enseignement de la fédération Wallonie-Bruxelles, ainsi que dans un centre psycho-médico-social (CPMS) en lien avec les écoles de son secteur. Nous y avons découvert une approche beaucoup plus pragmatique de l’inclusion scolaire.

M. Sébastien Saint-Pasteur, rapporteur. Je tiens, avant toute chose, à vous remercier sincèrement, madame la présidente, car cela a été un vrai plaisir de cheminer ensemble. Nos travaux doivent beaucoup à la qualité de votre présidence. Je veux également vous remercier, chers collègues, pour votre implication, notamment dans vos précieuses visites de terrain. Je remercie enfin les services de l’Assemblée nationale sans lesquels rien de tout cela ne serait possible.

Dès le début de nos travaux, nous avons opté pour une approche qui se voulait constructive, évitant ainsi l’écueil de la commission d’enquête transformée en tribunal. Nous souhaitions comprendre ce qui, dans l’organisation de l’action publique, produit des ruptures de parcours, des impasses et, de ce fait, beaucoup de souffrances évitables. Les conclusions du rapport n’en sont pas moins fermes. Elles posent le diagnostic d’une situation critique et s’accompagnent de propositions réalistes, compatibles avec les contraintes budgétaires. Elles supposent, surtout, un vrai changement de perspective.

En premier lieu, je voudrais insister sur la dégradation de la santé mentale, en particulier chez les jeunes. Leur consommation d’antidépresseurs a bondi de 60 % entre 2019 et 2023 ; les hospitalisations pour gestes auto-infligés ont progressé fortement ; le taux de décès par suicide des jeunes de moins de 24 ans est malheureusement en hausse. Derrière ces chiffres, ce sont des vies interrompues, des familles brisées, des équipes soignantes qui ne peuvent intervenir que trop tard.

Face à cette dégradation massive, la réponse des pouvoirs publics apparaît insuffisante. Elle est d’abord minée par le manque de professionnels de santé et leur inégale répartition. Certains territoires disposent, proportionnellement, de dix fois moins de psychiatres que d’autres.

Par ailleurs, de fortes rigidités grèvent les solutions de prise en charge, qui sont trop centrées sur des réponses lourdes – hospitalisations, traitements médicamenteux. Des formes d’accompagnement innovantes et prometteuses existent, mais sont négligées. Les besoins explosent, tandis que l’offre de prise en charge demeure stable en volume et n’évolue pas qualitativement. Cela conduit à un report massif vers les urgences psychiatriques.

En matière de handicap, le constat est du même ordre. Si notre droit a beaucoup progressé en vingt ans, la promesse d’inclusion dans la vie ordinaire est loin d’être tenue. Les témoignages recueillis et les données disponibles convergent : trop souvent, les familles se heurtent à des délais interminables, à des démarches complexes, à des réponses partielles voire à une absence de réponse. S’agissant de l’école inclusive, selon les données de la direction générale de l’enseignement scolaire (Dgesco), 50 000 enfants demeuraient en attente d’un accompagnement humain à la rentrée 2025. De très fortes disparités territoriales existent entre académies et entre départements. Ainsi, dans certains départements, plus de 40 % des élèves ne bénéficient pas de l’accompagnement qui leur est notifié, quand, dans d’autres, quasiment tous en bénéficient. Un tel constat n’est pas sans nous interroger sur la fiabilité des statistiques transmises. Selon le lieu où l’on naît, l’effectivité des droits est différente.

Ces défaillances humainement inacceptables entraînent des coûts considérables pour la collectivité. Les dépenses de santé relatives aux troubles de la santé mentale ont coûté près de 28 milliards d’euros en 2023, quand la prise en charge du handicap a représenté un effort de plus de 60 milliards d’euros en 2024. Les coûts liés aux soins, à la perte de productivité, aux arrêts de travail, à la désinsertion sont estimés à près de 163 milliards par an, dont près de 80 % correspondent à des coûts indirects invisibles. Une partie importante de ces dépenses pourrait être évitée, si nous investissions plus tôt et plus clairement dans les bonnes prises en charge.

Au-delà des chiffres, deux défaillances structurelles ont pu être identifiées.

La première réside dans une complexité globale – définitions, dispositifs, démarches. Des parents ne peuvent pas accéder à une plateforme de coordination, parce qu’une demande est déjà en cours à la MDPH. Des personnes lourdement handicapées sont contraintes de renouveler leurs droits, alors que leur situation est irréversible. La fragmentation administrative fragmente concrètement leur vie.

L’autre défaillance majeure que j’ai constatée tient à la méconnaissance des besoins de prise en charge et des effets réels des politiques publiques. Des données existent, mais elles sont dispersées. Certaines relèvent des MDPH, d’autres de l’assurance maladie, d’autres encore de l’éducation nationale, des ARS ou des établissements médico-sociaux, ce qui empêche toute vision consolidée. Combien de personnes ont réellement besoin d’un accompagnement ? De quel type ? Combien sont effectivement prises en charge ? Quels dispositifs fonctionnent ? Pour quel public ? Avec quels résultats ? Tant que nous ne sommes pas capables de répondre correctement à ces questions, nous pilotons à vue. Nous dépensons beaucoup, mais sans toujours savoir ce que chaque euro produit comme effet réel sur les parcours de vie.

C’est pour cela que le rapport ne se contente pas de dire qu’il faut plus de moyens. Il invite à raisonner d’une autre manière, en privilégiant l’investissement social et en mobilisant la notion de coûts évités. Quand une mère quitte son emploi pour s’occuper d’un enfant dont les troubles n’ont pas été repérés suffisamment tôt, c’est un coût gigantesque pour elle, pour sa famille, mais aussi pour l’assurance maladie, l’assurance chômage et la retraite. Quand une personne en situation de handicap renonce à un emploi, faute d’un accompagnement adapté, quand un adolescent décroche durablement de l’école, faute d’un aménagement raisonnable, ce sont des trajectoires de vie qui se referment et, à long terme, un alourdissement des dépenses publiques. Ce que nous ne faisons pas à temps, nous le payons plus cher et plus douloureusement plus tard.

Le rapport propose un nombre volontairement restreint de recommandations, structurées autour de quatre grands axes.

Premièrement, nous suggérons de développer une culture de l’évaluation, de l’impact et des coûts évités. Nous proposons un pilotage fondé sur des données consolidées, un système d’information qui permette de suivre les parcours de santé mentale et de handicap dans la durée, d’identifier les ruptures et de simplifier les démarches. Il ne s’agit pas de ficher les personnes, mais de sortir d’un pilotage parcellaire, où chaque partie n’aperçoit qu’un morceau du problème.

Deuxièmement, il faut changer de perspective en matière d’inclusion scolaire, pour la rendre réellement opérationnelle pour les enfants et les équipes. Nous plaidons pour l’introduction de la notion d’aménagement raisonnable à l’école, sans passage systématique par la MDPH, dès lors que des prescriptions existent, ainsi que pour la reconnaissance des AESH (accompagnants d’élèves en situation de handicap), auxquels il faut offrir un vrai statut, une formation renforcée et des missions de coordination. Il ne s’agit de pas se lancer dans une course en avant sur leur nombre, mais de leur donner un juste rôle, sans considérer que l’AESH est la réponse à tous les problèmes.

Troisièmement, il convient d’investir en faveur de l’autonomie réelle tout au long de la vie. Il ne suffit pas de compenser pour permettre de vivre, d’habiter, de travailler. C’est le sens du développement de l’emploi accompagné, du soutien aux structures inclusives, du logement inclusif et d’une meilleure reconnaissance de tous les professionnels qui ajustent l’environnement aux besoins.

Quatrièmement, nous devons faire le choix de la prévention en santé mentale et renforcer l’offre de soins en fonction des réalités territoriales. Cela signifie renforcer les structures de proximité, mieux articuler médecine générale, psychiatrie et médico-social, structurer les dispositifs d’écoute et de crise ainsi qu’adapter la formation des professionnels, notamment en psychiatrie, en pédopsychiatrie et en pair-aidance.

Cela ne se résume ni à une augmentation mécanique des crédits ni à un nouveau plan de communication. Ce que le rapport propose, c’est avant tout un changement de logique : passer d’une politique qui court après les urgences à une politique qui anticipe, qui accompagne et qui évalue. Considérer chaque euro utilement dépensé en amont comme un investissement dans la stabilité, l’autonomie et la dignité.

En clarifiant l’organisation de la prise en charge, en sortant des querelles de compétences et en nous dotant d’outils d’évaluation partagés, nous pouvons réduire les ruptures de parcours, redonner de la visibilité aux familles comme aux professionnels et enrayer cette mécanique du renoncement qui abîme notre pacte républicain.

Mon rapport n’est pas une fin en soi, évidemment, mais une invitation à construire ensemble des trajectoires crédibles : moins de slogans, plus de résultats ; moins d’empilements de dispositifs, plus de lisibilité ; moins de dépenses subies, plus d’investissements assumés. C’est à cette condition que nous pourrons nous approcher de la promesse faite aux personnes concernées par un trouble psychique ou un handicap et apporter avec humilité et utilité des réponses à leurs besoins.

Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Vous relevez l’empilement des dispositifs et plaidez pour une simplification de leur accès. Je me demande, pour ma part, s’il est vraiment pertinent de créer une nouvelle agence, l’agence nationale de l’étude d’impact. Comment ses travaux seraient-ils financés ?

S’agissant des AESH, qui sont attribués de façon quasi systématique aux élèves en situation de handicap, je pense que leur accorder un statut ne réglera ni le problème de leur formation ni celui des salaires. Il me semble plus intéressant de réfléchir aux critères d’attribution – parfois, des aménagements pédagogiques ou matériels suffiraient.

Il faudrait pouvoir augmenter le nombre d’orthophonistes diplômés donc augmenter les effectifs en début de formation.

Il est déjà possible, pour des handicaps stabilisés, de se passer d’un renouvellement du dossier. Votre idée d’une liste des handicaps pour lesquels il n’y aurait pas besoin d’en redemander un est intéressante, sous réserve que le handicap ne se dégrade pas ; il ne faudrait pas qu’elle fige la situation.

Vos recommandations relatives à la santé mentale rejoignent, hélas, celles des précédents rapports sur la question. La prévention ainsi que la rapidité et la simplification des actions menées sont essentielles.

M. Sébastien Saint-Pasteur, rapporteur. S’agissant de la santé mentale, je veux croire que la répétition fixe la notion. Heureusement, d’une certaine manière, que les conclusions convergent. À force, on peut espérer que les choses changent.

En ce qui concerne la liste des handicaps, la modification doit revenir à l’éducation nationale. Quand un élève souffre d’un trouble dys, d’un TDAH (trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité) ou d’un trouble du spectre autistique, toute la complexité des éventuelles modifications repose sur les épaules de la famille. Il est aussi à noter que le calendrier de l’ouverture des droits ne coïncide pas toujours avec les cycles scolaires. La durée pendant laquelle un enfant bénéficie d’un AESH n’est pas toujours la même que celle pendant laquelle ses parents perçoivent l’AEEH (allocation d’éducation de l’enfant handicapé). Renforcer le rôle de l’éducation nationale sur ce point serait salvateur pour les familles et permettrait une évolution au plus juste des prises en charge, qui sont souvent plaquées artificiellement sur les délais d’ouverture des droits des MDPH. Parfois, pour gagner en autonomie dans un nouvel environnement, un enfant n’aurait besoin d’un AESH que six mois. Mais, comme les droits sont ouverts pour trois ou quatre ans, les familles font le choix de la sécurité, si bien qu’ils restent ouverts plusieurs années.

Je ne peux que vous rejoindre pour ce qui est des orthophonistes.

Le nombre d’élèves bénéficiant d’une notification MDPH pour un AESH augmente de 10 % environ chaque année. Or ces professionnels sont mal rémunérés et à temps partiel. Comment recruter, quand l’attractivité du métier est si faible ? La question du statut est avant tout symbolique, même si elle implique aussi une montée en compétences. Il faut en faire un véritable métier, dont une partie serait consacrée à la coordination des parcours. Leur rôle doit également être consolidé au sein de la communauté éducative. En contrepartie, il faut arrêter d’en réclamer 10 % de plus chaque année, sans quoi cela ne peut pas marcher. Je propose que, à périmètre financier constant, on ait moins d’AESH. Cela suppose que les aménagements raisonnables soient bien faits. La course en avant actuelle sera forcément perdante, puisque le métier continuera de manquer d’attractivité et qu’il ne sera pas possible de répondre aux besoins d’adaptation dans les classes.

Enfin, je me doutais que la création d’une agence nationale de l’étude d’impact allait faire naître quelques crispations. C’est pour cela que je précise d’emblée qu’elle ne mobilisera que des ressources existantes. L’idée serait d’en trouver auprès de l’Insee, de la Drees (direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques), ainsi que de tous les ministères qui disposent de moyens statistiques, sous le haut patronage de personnes qui sont un peu en avance sur ces questions, afin de disposer d’une méthodologie efficace dans ce domaine des études d’impact, qui existe à peine en France. C’est après une évaluation dont les résultats étaient probants que le dispositif VigilanS, relatif à la prévention des tentatives de suicide, a été déployé. Malheureusement, la plupart du temps, faute d’évaluation, de nombreux dispositifs restent en suspens, avant qu’on en crée de nouveaux, selon un travers politique bien connu. Cette agence indépendante, qui trancherait à la manière d’un juge de paix, permettrait de mieux orienter les politiques publiques, grâce à une méthodologie fiable et à des principes d’action cohérents. Et cela ne sera ni de droite ni de gauche.

M. David Magnier (RN). Les députés du Rassemblement national remercient les administrateurs pour l’organisation des auditions et saluent également l’investissement et le sérieux du rapporteur comme de la présidente. La thématique de cette commission d’enquête, qui dépassait les clivages politiques, était importante. La dégradation de la santé mentale est devenue le fléau de la France. Nos enfants, nos jeunes, nos actifs, nos aînés, tous sont touchés par une vague sans précédent de troubles anxieux, de dépressions, de burn-out et de tentatives de suicide. Les chiffres sont accablants et ne cessent de s’aggraver. Pourtant, face à cette urgence sanitaire nationale, les gouvernements successifs ont été incapables d’instaurer une véritable politique de prévention. Plus la prise en charge est tardive, plus la pathologie se développe et devient difficile à soulager.

Le handicap est en forte augmentation, notamment en raison du vieillissement de la population. Les chiffres sont sans appel. Le nombre de bénéficiaires de l’AAH (allocation aux adultes handicapés) de plus de 50 ans a augmenté de 55 % entre 2011 et 2019. Cette évolution démographique résulte de l’amélioration de l’espérance de vie des personnes en situation de handicap et du vieillissement des générations d’après-guerre. En 2021, 66 % des personnes handicapées en France étaient âgées de plus de 50 ans. La prévalence du handicap augmente fortement avec l’âge. Plus de 60 % des personnes de plus de 80 ans ont une limitation fonctionnelle sévère. Les handicaps sensoriels sont particulièrement concernés : 61 % des déficients visuels sont des personnes âgées de plus de 60 ans ; la déficience auditive progresse de 65 % après 65 ans. Selon la Cour des comptes, 60 % des demandes d’accompagnement à domicile par les services adaptés n’aboutissent pas et 40 % des demandes d’entrée en établissement spécialisé restent sans suite – une proportion qui augmente avec l’âge.

Face à une telle réalité démographique, les gouvernements successifs n’ont rien anticipé, rien préparé. Le constat est accablant. Même si le nombre d’établissements du champ du handicap accueillant des personnes âgées de 50 ans et plus a augmenté de 57,8 % entre 2010 et 2014, l’offre reste largement insuffisante. Le vieillissement de la population va inévitablement accroître le nombre de personnes en situation de handicap dans les années à venir.

Les défaillances constatées dans la prise en charge du handicap et de la santé mentale révèlent deux problèmes structurels majeurs, qui minent notre système : le manque d’attractivité des métiers du soin et de l’accompagnement ; la faible culture de la prévention. Ces deux manques fondamentaux sont à l’origine de l’ensemble des dysfonctionnements que subissent au quotidien les personnes en situation de handicap et celles souffrant de troubles psychiques ainsi que leurs familles. Pendant trop longtemps, les gouvernements ont multiplié les dispositifs et les structures, et complexifié les procédures. Il est temps de changer radicalement de paradigme et d’adopter une approche pragmatique fondée sur l’évaluation rigoureuse et l’investissement stratégique, là où il est réellement efficace. Des milliards ont été dépensés sans que l’on sache ce qui fonctionne et ce qui ne fonctionne pas.

Les établissements et les services peinent à recruter et à fidéliser les professionnels dont ils ont besoin. Les postes restent vacants pendant des mois, les services fonctionnent en sous-effectif chronique et les professionnels expérimentés quittent le secteur, parce qu’ils sont épuisés ou pour trouver des conditions de travail plus satisfaisantes ailleurs. Cette raréfaction ne touche pas uniquement le service public. C’est inacceptable, car sans professionnels en nombre suffisant et motivés, aucune politique publique, aussi bien pensée soit-elle, ne peut fonctionner. Les listes d’attente s’allongent, les prises en charge sont dégradées, les ruptures de parcours se multiplient. Une revalorisation massive des salaires et une optimisation des conditions de travail permettront de répondre à cette pénurie.

La France dépense massivement pour réparer, mais jamais pour prévenir. Nous intervenons trop tard, quand les situations sont déjà dégradées, quand les coûts humains et financiers sont démultipliés. Cette logique est absurde économiquement et dramatique humainement. Nous n’investissons pas dans les repérages précoces des troubles psychiques, alors qu’une intervention rapide éviterait des hospitalisations coûteuses et des années de souffrance. Dans le champ du handicap, nous n’accompagnons pas suffisamment les familles dès le diagnostic, ce qui conduit à des ruptures de parcours. À l’école, nous n’avons pas les moyens d’une prévention primaire pour détecter et accompagner précocement les difficultés. De même, renforcer la formation des professionnels de santé de proximité permettrait de détecter de potentiels troubles et d’orienter la famille vers les soutiens adéquats.

Il faut inverser la logique : chaque euro investi en prévention, c’est une dizaine d’euros économisés en prise en charge curative et des vies transformées. C’est pourquoi la recommandation visant à développer et à financer les dispositifs d’écoute et d’accompagnement léger trouve grâce aux yeux du Rassemblement national. Nous saluons également celle pour adopter la culture de l’évaluation, de l’étude de l’impact et des coûts évités, afin de mettre l’efficacité au cœur des dispositifs et d’orienter plus rapidement les investissements. En revanche, nous nous opposons à la création d’une agence nationale de l’étude d’impact. Bien que l’idée soit louable, cette nouvelle agence ne ferait qu’ajouter inutilement de la bureaucratie et de la complexité. Les professionnels et les patients ont besoin de visibilité, de cohérence et non de nouvelles structures.

Nous déplorons l’absence de tableau de bord national qui permettrait de suivre en temps réel la situation sur le terrain, en rassemblant l’ensemble des professionnels. Comment piloter efficacement sans données fiables et actualisées ? Nous soutenons donc la recommandation du rapporteur en ce sens.

Nous dénonçons l’opacité qui règne sur la scolarisation effective des élèves en situation de handicap. Les statistiques officielles sont trompeuses : un enfant compté comme scolarisé peut n’aller à l’école que quelques heures par semaine voire pas du tout. En imposant aux rectorats de documenter précisément la scolarisation de chaque enfant en situation de handicap, ces mensonges seront débusqués. De plus, revaloriser le statut des AESH ainsi que leur salaire et les former au handicap est indispensable. Le métier doit être plus attractif. Toute cette transparence est nécessaire pour mesurer l’écart entre les promesses et la réalité et pour allouer les moyens là où ils seront utiles.

Nous saluons l’attention portée à l’inclusion dans l’enseignement supérieur, non sans constater que les établissements ne sont pas préparés à l’inéluctable croissance du nombre d’étudiants en situation de handicap. Comme cela a été souligné à plusieurs reprises au cours des auditions, plus un enfant mène une vie normale, plus il sera préparé à l’inclusion dans l’enseignement supérieur. Dans le même temps, les universités et les grandes écoles s’équiperont de moyens d’accompagnement adaptés. Une formation en adéquation avec leurs besoins et leurs aspirations permettra à ces jeunes de s’insérer dans la vie active et d’entretenir des liens socio-professionnels importants pour leur équilibre. Le cumul AAH-emploi est une recommandation de bon sens. Le retour à l’emploi ne doit pas entraîner une diminution de revenus injustifiée pour des personnes déjà marquées par la vie.

Le Rassemblement national déplore, en revanche, que le rapport ne contienne pas de recommandations au sujet de l’ASE (aide sociale à l’enfance), une politique publique particulièrement défaillante et victime des conséquences d’autres politiques. Par exemple, lorsqu’il n’y a plus de place en psychiatrie, les enfants sont placés dans des foyers, où, malheureusement, leurs problèmes s’aggravent et les laissent démunis. Pire encore, des jeunes filles en détresse – manque d’affection, troubles mentaux légers –, totalement en rupture et non soutenues, peuvent finir dans des réseaux de prostitution.

Sans professionnels en nombre suffisant, motivés et bien formés, aucun système ne peut fonctionner. Sans prévention, nous dépensons des sommes colossales pour réparer ce qui aurait pu être évité. Les gouvernements successifs ont multiplié les plans, les structures, les dispositifs sans jamais s’attaquer aux causes profondes. Il est temps de changer radicalement de méthode. Ces recommandations nécessitent un courage politique que nous n’avons pas vu depuis bien longtemps. Les personnes en situation de handicap et celles souffrant de troubles de la santé mentale ainsi que leurs familles ne peuvent plus attendre. Chaque jour, elles subissent les conséquences de décennies d’insuffisances et de renoncements.

Le Rassemblement national, sous l’égide de Marine Le Pen et de Jordan Bardella, défendra ces propositions avec détermination, parce que nous considérons que la République doit assurer à tous ses enfants sans exception l’accès aux soins, à l’éducation, à l’emploi et à une vie digne. C’est une question de justice sociale et de cohésion nationale. Il en est de même pour nos aînés, qui ont travaillé toute leur vie et qui méritent de finir leurs jours dans de bonnes conditions.

M. Sébastien Saint-Pasteur, rapporteur. Si je ne partage pas votre conclusion, les constats, eux, sont assurément partagés.

Je comprends que l’agence nationale de l’étude d’impact suscite des crispations à un moment où il est plutôt question de supprimer des agences. Néanmoins, je précise bien qu’elle est créée à moyens constants. Il me semble important que des experts indépendants puissent définir une méthodologie afin d’éclairer la décision publique. Je ne vois pas d’alternative à cela. D’ailleurs, je précise dans la recommandation que la santé mentale pourrait servir de prototype. Nous avons rencontré des professionnels qui seraient heureux d’y contribuer. À Bordeaux, le centre hospitalier Charles Perrens a expérimenté, à travers le dispositif Remed (réseau médicaments et développement), une ligne d’urgence entre les médecins généralistes et les psychiatres, qui permet d’éviter le recours aux CMP dans 90 à 95 % des cas. Voilà un bel exemple d’optimisation des ressources, qui sont très rares. Ce ne serait pas une énième agence ; elle serait vraiment utile.

Nous avons essayé de ne pas être redondants avec le rapport publié sur l’aide sociale à l’enfance, sans quoi notre commission d’enquête aurait duré deux ou trois ans.

Mme Chantal Jourdan (SOC). Ce rapport très complet met en évidence les manques et les besoins. Démonstration est faite qu’il faut investir dans la prévention et dans l’accompagnement, notamment pour éviter des coûts futurs, et qu’il importe de revoir les méthodes d’organisation. Tout cela est inspirant et intéressant.

Cependant, les mentions qui sont faites du rôle des psychologues ne correspondent pas tout à fait à la réalité de leur travail. Elles ne reflètent pas la façon dont ils s’insèrent dans le dispositif Mon soutien psy. Il est question de délégation de tâches. Peut-être pourrait-on revenir sur ces formulations ?

Par ailleurs, à deux reprises est évoquée la nécessaire « standardisation » des pratiques. Je comprends l’intention mais cela ne rend pas compte de leur diversité, qui ne doit pas être remise en cause.

Parmi les recommandations figure le fait de favoriser le conventionnement avec les psychologues. Quel sens y mettez-vous ? S’agit-il d’un conventionnement dans le cadre de Mon soutien psy ? Visez-vous les relations avec les établissements médico-sociaux ? La prudence s’impose en la matière.

M. Denis Fégné (SOC). À travers ce travail remarquable, vous insistez, monsieur le rapporteur, sur la nécessité d’une culture de la prévention ainsi que sur l’importance de l’évaluation et de la continuité des prises en charge. L’idée de mettre en place une agence nationale de l’étude d’impact me paraît pertinente, d’autant qu’il ne s’agirait pas de la créer de toutes pièces. Elle viendrait répondre à un réel besoin.

J’ai participé à la commission d’enquête sur les manquements des politiques publiques de protection de l’enfance et nous retrouvons les mêmes phénomènes avec les mêmes conséquences. Nous faisons face au même empilement des politiques, à la même discontinuité dans les prises en charge, au même besoin de gradation dans les mesures de prévention et de protection. À cela s’ajoute un manque criant d’évaluation. La loi rénovant l’action sociale et médico-sociale, qui remonte à 2002, n’a jamais fait l’objet d’un suivi !

Il importe de trouver des moyens institutionnels de mesurer les impacts des divers dispositifs et d’agir de manière transversale en mobilisant l’ensemble des politiques publiques, qu’il s’agisse de l’éducation, de la prévention primaire et secondaire, de la protection de l’enfance, de la pédopsychiatrie ou de la justice.

M. Sébastien Saint-Pasteur, rapporteur. La dimension interministérielle et la pluriannualité sont en effet déterminantes. Nous avons tous pu constater combien était difficile le dialogue entre les agences régionales de santé, l’éducation nationale et le secteur sanitaire, même si le dispositif « Une réponse accompagnée pour tous » ou les groupes opérationnels de synthèse (GOS) favorisent les interactions entre ces acteurs s’agissant des cas complexes. Le cadre demeure celui de l’urgence et du curatif, les marges de progrès sont donc larges. La note que nous a transmise Michel Barnier, ancien premier ministre, souligne ces problèmes. Les appels ont beau se répéter, le changement ne se fait pas jour : on en reste à une culture de périmètres ministériels bien délimités et de budgets encore considérés comme des prés carrés. Un décloisonnement serait vertueux pour les familles comme pour les finances publiques.

Madame Jourdan, le mot « standardisation » n’est peut-être pas le meilleur et nous pourrons apporter des corrections. Il y a toutefois d’autres aspects sur lesquels nos points de vue ne convergent pas complètement. Lors des auditions, des associations ont appelé à une clarification s’agissant de certaines pratiques psychothérapeutiques, qui sont critiquées dans leur essence. La place des psychologues dans le parcours de soins est sujette à interrogations. Le conventionnement doit être envisagé à la lumière non de la situation présente mais des aménagements à venir. S’ils sont intégrés dans un parcours coordonné où prennent part CMP et psychiatres, autrement dit dans une structuration globale favorisant la gradation des soins, il faudra s’interroger sur leur adhésion à des pratiques plus conformes aux recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS), sans pour autant que soit remis en cause le libre exercice de leur profession.

C’est un débat qu’il importe de trancher de manière apaisée et non pas au détour d’un amendement déposé en catimini au Sénat. Cela suppose notamment de se pencher sur la façon dont la HAS formule ses recommandations de bonnes pratiques et sur leur force exécutoire. Je n’ai pas la prétention de penser que le rapport règle cette question mais il faut la poser, sans vouloir apporter de réponses définitives et sans être pétris de certitudes sur ce qu’il convient de faire. Les psychologues ont un rôle essentiel, ils doivent être chéris et pleinement respectés.

Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Je serai plus positive s’agissant de Mon soutien psy. Les psychologues ont davantage trouvé leur place dans la prise en charge des troubles liés à la santé mentale. Il y a sans doute des améliorations à apporter mais nous constatons une montée en puissance du nombre de praticiens qui se rattachent au dispositif et du volume des consultations. La moyenne est de huit consultations pour les personnes ayant des troubles modérés, avant une réorientation vers un parcours plus classique.

J’aimerais insister sur la portabilité des droits entre les différents secteurs, notamment pour le handicap. Les personnes qui ont acquis des droits lors de leur scolarisation dans l’enseignement primaire doivent pouvoir les conserver jusqu’aux études supérieures sans que cela nécessite à chaque étape de refaire les dossiers.

M. Sébastien Saint-Pasteur, rapporteur. Bien sûr, nous pourrions intégrer cette amélioration de la portabilité parmi nos recommandations. Cela renvoie aux droits à vie défendus par Sophie Cluzel.

Mon soutien psy a fait l’objet d’un rapport du gouvernement – eh oui, il arrive qu’il transmette au Parlement les rapports qui lui sont demandés – qui émet certaines critiques. L’aspect positif, c’est que c’est un dispositif facile d’accès – beaucoup de jeunes y ont recours – et qu’il fait l’objet d’un soutien financier. Cet argent aurait-il été mieux utilisé ailleurs ? La question est ouverte. Est-il en mesure d’assurer un suivi sur la durée ? On se le demande car le nombre moyen des séances suivies est de 4,5 alors que douze sont prévues. Atteint-il son cœur de cible ? Là encore, on peut s’interroger puisque le public qu’il attire est plutôt favorisé. Faut-il le repositionner ?

En réalité, ce qui devrait guider nos choix, c’est simplement de savoir si un dispositif fonctionne ou pas, s’il a un effet de levier décisif ou pas, d’où l’importance des études d’impact. En l’occurrence, Mon soutien psy a forcément eu un effet positif. Est-ce pour autant la meilleure manière d’allouer les ressources dont nous disposons ? La question reste ouverte. Tout peut évoluer.

Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Je vais à présent mettre aux voix, à main levée, le rapport que vous avez pu consulter ces derniers jours.

La commission adopte le rapport à l’unanimité.

Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Le dépôt du rapport sera publié au Journal officiel de demain, mais compte tenu du délai de cinq jours francs imposé par l’article 144-2 du règlement pour permettre la constitution de l’Assemblée nationale en comité secret à l’effet de décider, par un vote spécial, de ne pas autoriser la publication de tout ou partie du rapport, ce dernier ne pourra être publié que le mercredi 17 décembre. Dans l’intervalle, aucune communication ne peut être faite de son contenu. Il vous sera donc demandé de remettre vos exemplaires au secrétariat de la commission à l’issue de cette réunion.

Des contributions individuelles ou au titre d’un groupe pourront figurer en annexe du rapport. Elles doivent être adressées au secrétariat avant le vendredi 12 décembre.

*

PERSONNES entendues PAR LA COMMISSION D’ENQUêTE ET LIEN VERS LES COMPTES RENDUS DES AUDITIONS

Les auditions sont présentées dans l’ordre chronologique des réunions de la commission d’enquête.

3 septembre 2025

– Table ronde sur l’économie de la santé mentale réunissant :

Mme Marion Leboyer, directrice générale de la fondation FondaMental, professeure de psychiatrie à l’université Paris-Est Créteil (Upec), directrice adjointe du département médico-universitaire de psychiatrie des hôpitaux universitaires Henri Mondor, et Mme Isabelle Durand-Zaleski, professeure de médecine, docteure en économie, responsable de l’unité de recherche en économie de la santé de l’Assistance publique – hôpitaux de Paris (AP-HP)

M. Denis Raynaud, directeur de l’Institut de recherche et de documentation en économie de la santé (Irdes), et Mmes Coralie Gandré et Maude Espagnacq, maîtresses de recherche

– Table ronde réunissant des psychiatres spécialisés en santé mentale des jeunes :

Mme Nathalie Godart, psychiatre à la Fondation Santé des étudiants de France (FSEF)

M. Pierre de Maricourt, psychiatre, expert judiciaire, chef de service à l’hôpital Sainte-Anne (secteur 15)

Mme Marie-Rose Moro, psychiatre, cheffe de service de la Maison de Solenn

– M. Pierre-Yves Baudot, professeur de sociologie à l’université Paris-Dauphine – Paris Sciences et Lettres, membre de l’Institut de recherche interdisciplinaire en sciences sociales (Irisso)

– M. Frank Bellivier, délégué ministériel à la santé mentale et à la psychiatrie, et Mme Sylvaine Gaulard, secrétaire générale à la délégation ministérielle à la santé mentale et à la psychiatrie

9 septembre 2025

– Dr Caroline Semaille, directrice générale de Santé publique France, M. Michel Vernay, directeur de la direction des maladies non transmissibles et traumatismes, et Mme Ingrid Gillaizeau, responsable de l’unité Santé Mentale à la direction de la prévention et promotion de la santé

– M. Maëlig Le Bayon, directeur général de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA), M. Olivier Paul, directeur du financement de l’offre, et M. Étienne Deguelle, directeur adjoint de la direction de l’accès aux droits et des parcours

– M. Thomas Fatôme, directeur général de la Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam), Mme Catherine Grenier, Médecin conseil national, et Mme Marguerite Cazeneuve, directrice déléguée à la gestion et à l’organisation des soins de la Cnam

– Mme Anne Morvan-Paris, directrice générale du groupement d’intérêt public (GIP) France Enfance protégée

– Mme Sarah Degiovani, présidente de la Fédération nationale des orthophonistes *, Mme Camille Lelièvre, vice-présidente en charge de la vie conventionnelle, et M. Niels Lagrange, délégué général

– Mme Marie Daudé, directrice générale de l’offre de soins (DGOS), et Mme Anne Hegoburu, sous-directrice de la prise en charge hospitalière et du parcours ville-hôpital

10 septembre 2025

– M. Benjamin Voisin, directeur adjoint de la direction générale de la cohésion sociale (DGCS) et M. Joris Jonon, adjoint au sous-directeur du service Autonomie des personnes handicapées et des personnes âgées

– Mme Sarah Sauneron, directrice générale adjointe de la direction générale de la santé (DGS), et Mme Marion Marty, sous directrice en charge de la santé des populations et de la prévention des maladies chroniques

16 septembre 2025

– Mme Claire Hédon, Défenseure des droits, accompagnée de M. Loïc Ricour, chef de pôle Santé et médico-social, et M. Martin Clément, chef de pôle Discriminations, études et documentation

– M. Philippe Gouet, président du conseil départemental du Loir-et-Cher, et président du groupe de travail « Santé » de l’association Départements de France, et Mme Sylvie Clerc-Cuvelier, vice-présidente du département du Nord en charge du handicap

– M. Nicolas Grivel, directeur de la Caisse nationale des allocations familiales (CNAF), M. Frédéric Vabre, directeur de cabinet, et Mme Klara Le Corre, chargée des relations institutionnelles

17 septembre 2025

– Mme Véronique Bustreel, directrice Innovation, évaluation et stratégie de l’Association de gestion du fonds pour l’insertion des personnes handicapées (Agefiph)

– M. Thomas Wanecq, directeur de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees), M. Benoit Ourliac, sous-directeur de l’observation de la santé et de l’assurance maladie, Mme Julie Labarthe, sous-directrice de l’observation de la solidarité, et M. Jean-Baptiste Hazo, chargé d’étude sur la santé mentale

23 septembre 2025

– M. Denis Robin, directeur général de l’Agence régionale de santé (ARS) d’Île-de-France, et président du collège des directeurs généraux d’ARS, et Mme Clara de Bort, directrice générale de l’ARS Centre-Val de Loire, référente « santé mentale » au sein du collège

– M. Florian Porta Bonete, psychiatre, chef de service au centre hospitalier Charles-Perrens de Bordeaux, co-auteur de l’ouvrage collectif « La santé mentale en France »

– Mme Amandine Buffiere, pédopsychiatre, présidente de la Fédération des centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP)

– Mme Caroline Pascal, directrice générale de l’enseignement scolaire (Dgesco), M. Jean Hubac, chef du service de l’accompagnement des politiques éducatives, et Mme Catherine Albaric-Delpech, sous directrice des savoirs fondamentaux et des parcours scolaires

24 septembre 2025

– Table ronde réunissant :

Mme Zaynab Riet, déléguée générale de Fédération hospitalière de France (FHF) *, M. Marc Bourquin, conseiller stratégie et responsable de l’articulation et de la coordination parcours, proximité, autonomie et territoire, et M. Sébastien Bisac, pédopsychiatre au groupe hospitalier universitaire (GHU) Paris psychiatrie et neurosciences

M. Charles Guépratte, directeur général de la Fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne privés non lucratifs (Fehap) *, et M. Jérôme Antonini, directeur général de la Fondation Santé des Étudiants de France

M. Hervé de Trogoff, administrateur de la Fédération de l’hospitalisation privée-Psy (FHP-Psy) et directeur du groupe de travail stratégie, et Mme Béatrice Noëllec, directrice des relations institutionnelles et de la veille sociétale de la FHP *

– Mme Florence Louppe, psychiatre au Samusocial de Paris

– Table ronde réunissant :

Mme Malika Boubekeur, conseillère nationale compensation, autonomie, accès aux droits, MDPH, de l’association APF France handicap *

M. Luc Gateau, président de l’Union nationale des associations de parents et amis de personnes handicapées mentales (Unapei) *, et Mme Lina Nathan, chargée de plaidoyer et campagnes

Collectif Handicaps * : M. Raphaël Moreau, conseiller technique Santé/ESMS de l’Union nationale interfédérale des œuvres et organismes privés non lucratifs sanitaires et sociaux (Uniopss) *, et M. Philippe Berranger, responsable plaidoyer de Ladapt

– Mme Emmanuelle Rémond, présidente de l’Union nationale des familles et amis de personnes malades et ou handicapées psychiques (Unafam) et Mme Dominique Leconte, vice-présidente

25 septembre 2025

– M. Sébastien Citerne, délégué général de l’Union nationale des entreprises adaptées (Unea) *

– Mme Florence Magne, présidente de l’association des directrices et directeurs de MDPH, maisons départementales des personnes handicapées (ADMDPH)

1er octobre 2025

– M. Florent Simon, secrétaire général du Syndicat national des psychologues (SNP), et M. José Presas Rodriguez, membre du bureau national

– Mme Miel Abitbol, influenceuse, et M. Guirchaume Abitbol

– Mme Anne-Carole Bensadon et M. Franck Le Morvan, inspecteurs généraux des affaires sociales, et de Mme Sarah Bartoli, inspectrice des affaires sociales

7 octobre 2025

Mme Sophie Cluzel, ancienne secrétaire d’État auprès du Premier ministre, chargée des personnes handicapées

8 octobre 2025

– Audition conjointe de :

M. Jean-François Dufresne, président de l’association Vivre et travailler autrement

Mme Sophie Camalon, directrice des ressources humaines France du groupe Legrand *

– Mme Philippa Motte, auteure de « Et c’est moi qu’on enferme », consultante sur les troubles psychiques au travail

9 octobre 2025

– Mme Claire Compagnon, membre du collège de la Haute Autorité de santé (HAS), présidente de la commission Recommandations, pertinence, parcours et indicateurs et Mme Angélique Khaled, directrice de la qualité de l’accompagnement social et médico-social

– Table ronde sur la pair-aidance réunissant :

M. Maxime Perez Zitvogel, co-fondateur de l’association La Maison perchée

M. Stéphane Cognon, médiateur de santé pair intervenant au groupement hospitalier universitaire Paris psychiatrie et neurosciences

M. Maximilien Durant, médiateur de santé pair intervenant au centre hospitalier universitaire de Caen et au centre support Normandie Réhab 2

14 octobre 2025

– Audition conjointe réunissant :

M. Thomas Ducados, chargé de mission vie étudiante de France Universités *, et M. Antoine Guery, chargé des relations institutionnelles et parlementaires

Mme Bénédicte de Percin, sous-directrice de la vie étudiante au Centre national des œuvres universitaires et scolaires (Cnous)

15 octobre 2025

– Mme Éliane Chemla, ancienne membre du Comité européen des droits sociaux du Conseil de l’Europe

– Table ronde sur la mesure d’impact des politiques de prise en charge de la santé mentale et du handicap :

M. Thierry Sibieude, professeur émérite à l’Essec, cofondateur du laboratoire Évaluation et mesure d’impact social

M. Martin Knapp, professeur de politique de santé et de protection sociale et enseignant-chercheur à la London School of Economics and Political Science (LSE)

21 octobre 2025

– Mme Céline Greco, professeure de médecine, cheffe du service de médecine de la douleur et de médecine palliative à l’hôpital Necker-Enfants malades, présidente de l’association Im’pactes

22 octobre 2025

– Table ronde sur les services d’aide et d’accompagnement à domicile réunissant :

Mme Martine Gaboyer, vice-présidente de l’union nationale Aide à domicile en milieu rural (ADMR)

Mme Isabel Madrid, vice-présidente de l’Union nationale des centres communaux d’action sociale (UNCCAS)

Mme Maryline Barillet-Lepley, administratrice de l’Union nationale de l’aide, des soins et des services aux domiciles (UNA)

– Table ronde sur les troubles du neurodéveloppement (TND) réunissant :

Mme Danièle Langloys, présidente d’Autisme France

Mme Claudine Casavecchia, présidente de l’association HyperSupers TDAH France, et Mme Christine Gétin, directrice

Mme Elvire Cassan, journaliste

23 octobre 2025

– Table ronde sur le thème de la non-effectivité des droits dans l’accompagnement et la compensation du handicap, réunissant :

Mme Elisa Rojas, avocate à la Cour

Mme Delhia Aknine, avocate à la Cour

Conseil national des barreaux * : Mme Anne-Sophie Lepinard, présidente de la commission accès au droit, Mme Laetitia Marchand, membre de la commission égalité, et Mme Mona Laaroussi, chargée de mission affaires publiques

– Mme Déborah Sebbane, psychiatre, professeure de médecine, cheffe de pôle à l’établissement public de santé mentale Lille métropole, directrice du centre collaborateur de l’OMS (Organisation mondiale de la santé) pour la recherche et la formation en santé mentale

28 octobre 2025

– Mme Charlotte Parmentier-Lecocq, ministre déléguée auprès de la ministre de la santé, des familles, de l’autonomie et des personnes handicapées, chargée de l’autonomie et des personnes handicapées

– Table ronde sur les troubles des conduites alimentaires (TCA) réunissant :

M. Philippe Duverger, professeur des universités, chef de service de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent au centre hospitalier universitaire (CHU) d’Angers et président de la Fédération nationale de l’école des parents et des éducateurs

Mme Corinne Blanchet, endocrinologue nutritionniste à la Maison de Solenn (CHU Cochin)

29 octobre 2025

– M. Benjamin Maurice, délégué général à l’emploi et à la formation professionnelle, Mme Marie Brunagel, sous-directrice adjointe des parcours d’accès à l’emploi, et M. Pascal Jean-Charles, chef de la mission emploi des travailleurs handicapés

– Mme Nathalie Groh, présidente de la Fédération française des dys (FFDys)

30 octobre 2025

– M. Édouard Geffray, ministre de l’Éducation nationale

18 novembre 2025

– M. Michel Barnier, député de Paris, ancien Premier ministre

* Ces représentants d’intérêts ont procédé à leur inscription sur le registre de la Haute Autorité pour la transparence de la vie publique.

Liste des visites de terrain effectuées par les membres de la commission d’enquête

La plupart de ces visites ont eu lieu le 22 septembre 2025.

Mme Nicole Dubré-Chirat, Présidente

Institut médico-éducatif (IME) Le Graçalou à Bouchemaine (49)

Institut Montéclair à Angers (49)

M. Sébastien Saint-Pasteur, Rapporteur

IME Saute-Mouton à Gradignan (33)

Centre hospitalier Charles Perrens à Bordeaux (33)

Association Nightline

Mme Josiane Corneloup

Association « Les Papillons Blancs d’entre Saône et Loire » à Paray-Le-Monial (71)

Mme Sandra Delannoy

IME Charles de Foucauld à Jeumont (59)

M. Denis Fégné

Institut médico-éducatif (65)

Adapei (association départementale d’amis et parents de personnes handicapées mentales) des Hautes-Pyrénées (65)

Mme Chantal Jourdan

Ornéode à Alençon - ex Adapei de l’Orne (61)

Centre psychothérapique de l’Orne, hôpital psychiatrique à Alençon (61)

M. Daniel Labaronne

Foyer de vie La Bellangerie à Vouvray, Adapei d’Indre-et-Loire (37)

Centre hospitalier intercommunal Amboise / Château-Renault (37)

M. David Magnier

IME Les Etoiles à Etouy (60)

Centre hospitalier isarien à Clermont (60)

ARS Hauts-de-France, antenne départementale de l’Oise à Beauvais (60)

M. Éric Martineau

Établissement de santé mentale de la Sarthe à Allonnes (72)

Mme Lisette Pollet

Foyer de vie Les Oliviers à Montélimar, Adapei de la Drôme (26)

Mme Natalia Pouzyreff

Centre médico-psychologique (CMP) John Bowlby pour enfants et adolescents de Saint-Germain-en-Laye (78)

Pôle pédagogique des Nouvelles Charmilles, accueil de jour de la protection de l’enfance à Saint-Germain-en-Laye (78)

CMP du centre hospitalier intercommunal Poissy-Saint-Germain-en-Laye (78)

La présidente et le rapporteur de la commission d’enquête se sont rendus à Bruxelles le 5 novembre 2025 afin d’étudier l’inclusion scolaire dans l’enseignement scolaire belge francophone.

Ils ont été reçus par l’administrateur général de l’enseignement obligatoire de la Fédération Wallonie Bruxelles, M. Fabrice Aerts-Bancken, Mme Anne Hellemans, directrice générale de l’enseignement obligatoire, Mme Sylvie Cieslik, cheffe de chantier Pôles territoriaux, Mme Virginie Detaille, attachée à la cellule Aménagements raisonnables, ainsi que Mme Christel Tirez, attachée au service des CPMS.

Ils ont également visité un centre psycho-médico-social (CPMS) libre de Bruxelles Sud.

Liste des contributions écrites reçues par le rapporteur

Les organismes suivants ont envoyé des contributions écrites :

● Association Dépann’ familles

● Association nationale française des ergothérapeutes

● Association Raptor Neuropsy

● Association Autisme France

● Centre régional d’études d’actions et d’informations Bourgogne-Franche-Comté

● Collectif normand de défense des soins psychiques

● Collectif TND École

● Fédération française des dys

● Fédération française des psychologues et de psychologie

● Fédération hospitalière de France (FHF)

● Fédération nationale des orthophonistes

● Groupe national des établissements publics sociaux et médico-sociaux

● Ligue des Droits de l’Homme

● Santé Mentale France

● Ugecam Aquitaine

● Union française des orthoprothésistes

● Union nationale des entreprises adaptées (Unea)

● Union nationale interfédérale des œuvres et organismes privés non lucratifs sanitaires et sociaux (Uniopss)

Le rapporteur a également reçu de nombreux témoignages de familles, en particulier de mères, qui ont fait part de leurs difficultés quotidiennes.

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Contributions des groupes politiques et des députés

Contribution du groupe Rassemblement national

Contribution de M. Denis Fégné, député des Hautes-Pyrénées

CONTRIBUTION Denis Fégné, député de la 2e circonscription des Hautes-Pyrénées : Les travaux de la commission d’enquête ont mis en lumière des chiffres édifiants et des réalités de terrain particulièrement préoccupantes. Dans mon département des Hautes-Pyrénées, j’ai pu constater cette situation en recueillant les témoignages d’acteurs locaux, des établissements médico-sociaux et des professionnels engagés auprès des personnes en situation de handicap ou souffrant de troubles psychiques.

Partout, les mêmes difficultés remontent : menaces de suppression de crédits pourtant essentiels aux accompagnements individualisés, vétusté inquiétante des locaux, manque de visibilité sur les moyens alloués, tant à l’échelle des établissements que dans l’ensemble du secteur médico-social.

Ces constats convergents appellent une réponse urgente, le soutien à la santé mentale et au handicap doit devenir une priorité absolue de l’action publique.

La commission, par la richesse de ses auditions et la qualité du rapport présenté, a mis en lumière des défaillances majeures qu’il convient de corriger urgemment de manière transpartisane. Ces manquements sont repérés notamment dans le domaine de la prévention, dans la faiblesse de l’évaluation des politiques publiques, dans la discontinuité des prises en charge et l’absence de gradation des accompagnements.

Il est donc impératif de renforcer nos politiques publiques pour garantir enfin un accompagnement digne, stable et efficace à celles et ceux qui en ont besoin.

Par ailleurs, je souhaite alerter, à travers cette contribution, sur un point particulièrement préoccupant. Aujourd’hui, près d’une personne sur cinq en France est concernée par un trouble psychique ou un problème de santé mentale. Pourtant, la psychiatrie publique traverse une crise profonde : conditions d’accès dégradées, pénurie de moyens, difficultés massives de recrutement aggravées par une reconnaissance insuffisante, fortes inégalités territoriales.

La psychiatrie demeure, trop souvent, la grande oubliée de nos politiques de santé. Faute de moyens, le service public se voit contraint de déléguer une part croissante de ses missions à des acteurs privés à but lucratif, comme cela a déjà été observé dans les secteurs des crèches ou des EHPAD. Des dérives particulièrement graves dans plusieurs groupes privés sont déjà connus : conditions de travail indignes, pressions et surmenage, recherche excessive de rentabilité, centralisation des décisions, sous-effectifs entraînant accidents ou drames, pression permanente pour remplir tous les lits.

Face à l’insuffisance de l’offre publique, notre pays bascule-t-il, volontairement ou non, vers un modèle où le privé détiendrait progressivement la mainmise sur la stratégie nationale en psychiatrie ? Cette question est essentielle. Dans certains territoires, les capacités privées dépassent déjà celles du secteur public. Et faute d’alternative, les agences régionales de santé tolèrent des pratiques contestables, considérant qu’elles permettent au moins de maintenir une offre minimale de soins.

Cette marchandisation de la santé mentale n’est pas acceptable.

En conclusion, les travaux de la commission d’enquête mettent en évidence l’ampleur des défis auxquels la France doit faire face. L’abandon progressif de la psychiatrie publique, le manque criant de moyens dans l’accompagnement du handicap et l’essor préoccupant d’acteurs privés aux pratiques contestées.

Nous avons désormais la responsabilité d’ouvrir un véritable chantier de refondation, de redonner sens à l’ambition d’une société inclusive et de garantir à chacun un accompagnement digne, humain et sécurisé.

Contribution de Mme Chantal Jourdan, députée de l’Orne

Contribution de Mme Natalia Pouzyreff, députée des Yvelines

Annexes du rapport

Annexe 1 : Informations relatives à l’inclusion scolaire, fournies par le ministère de l’éducation nationale A la demande du rapporteur

Réponses de la Directon générale de l’enseignement scolaire