rapport d'enquête sur les défaillances des politiques publiques de prise en charge de la santé mentale et du handicap et les coûts de ces défaillances pour la société — Comptes rendus des auditions

La question de la gestion des Ehpad est aussi un peu marginale par rapport à la thématique de cette audition, mais je vais y répondre de mon point de vue de directeur de la CNSA. Nous n’avons pas pour rôle de contrôler la qualité de service dans les Ehpad ; en revanche, nous informons les Français qui choisissent un établissement, grâce à notre plateforme intitulée Pour les personnes âgées. Nous y publions l’ensemble des données des évaluations, notamment celles de la HAS, la Haute Autorité de santé. Qu’il s’agisse des personnes handicapées, grâce à Mon parcours handicap, ou des personnes âgées, sur le site https://www.pour-les-personnes-agees.gouv.fr, chacun peut connaître les évaluations faites par des organismes extérieurs. Par ailleurs, vous le savez, les agences régionales de santé ont appliqué un vaste plan de contrôle. Vous pourrez retrouver sur leurs sites internet les rapports qui ont été publiés au sujet de la qualité de service. Dès lors qu’il y a des interruptions ou que des pratiques sont signalées par l’agence régionale de santé au conseil départemental à l’occasion des contrôles, nous déréférençons de nos annuaires les établissements concernés. Nous le faisons en ce moment, vous pourrez le vérifier.

Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. De précédentes auditions ont fait apparaître un fonctionnement plutôt en silo, avec le médical d’un côté et le médico-social de l’autre, et la difficulté à assurer une coordination. Y a-t-il une chance que la situation évolue ? Vous avez notamment évoqué, s’agissant des AESH, les équipes pluridisciplinaires, qui visent à mieux avancer en travaillant ensemble plutôt que chacun de son côté.

M. Sébastien Saint-Pasteur, rapporteur. Vous avez parlé de l’expression d’un projet de vie. Le choix des personnes est évidemment fondamental et des questions d’adaptation de l’école à des besoins d’accompagnement très forts peut se poser. Quand on ouvre la boîte noire, on voit des choses dysfonctionnelles. Lorsqu’une famille dépose un dossier – on préconise souvent de le faire en janvier ou en février –, une équipe pluridisciplinaire d’évaluation (EPE) soumet une décision à la CDAPH. Or il faut savoir que celle-ci ne voit que 1 % ou 0,5 % des propositions faites par l’EPE.

S’agissant des enfants en situation de handicap, l’éducation nationale fait partie de l’équipe pluridisciplinaire d’évaluation ; elle peut avoir la suspicion, même si celle-ci n’est pas étayée, d’approches très restrictives et contraires à ce que la loi permet, compte tenu de l’évolution des besoins. Dire, par exemple, qu’un enfant orienté vers un dispositif Ulis ne peut pas avoir un AESH individuel est totalement illégal, mais on ne peut pas conseiller aux familles de porter plainte – elles bataillent déjà pour déposer des dossiers et un recours ne serait tranché qu’un an plus tard ; que deviendrait l’enfant pendant ce temps ?

Cette situation est la résultante du dysfonctionnement que vous avez évoqué. Les AESH ne sont pas une solution miracle : des besoins très importants existent pour certains enfants, mais pour d’autres, en cas de troubles dys, par exemple, les enseignements pourraient être mieux adaptés et les professionnels mieux formés. On retrouve ce dysfonctionnement systémique dans les cas de figure abordés par notre collègue. Vous n’y pouvez pas grand-chose, mais c’est tout de même un aspect très important pour cette commission d’enquête qui porte sur les défaillances. J’espère que nous pourrons entendre l’éducation nationale, en particulier la Dgesco (direction générale de l’enseignement scolaire).

Ma question concerne la transformation de l’offre. Vous avez parlé de l’habitat inclusif, dont nous savons qu’il est accompagné, notamment grâce à l’AVP, l’aide à la vie partagée. Certaines études montrent que les coûts de prise en charge y sont 20 %, 30 % ou 40 % moins élevés que dans les établissements médico-sociaux. C’est, par ailleurs, une solution qui paraît plébiscitée par les bénéficiaires. Il semblerait pourtant que son développement subisse un coup d’arrêt. S’agissant de la transformation de l’offre, devrait-il y avoir des incitations dans le cadre des CPOM (contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens) pour faire de l’intracting, comme on le dit dans le domaine de l’énergie ? Je ne comprends pas qu’on n’aille pas plus loin dans l’exploration de ces solutions qui répondraient à la demande, raccourciraient les délais et seraient plus vertueuses du point de vue du respect du projet de vie des personnes ainsi que sur le plan économique, ce qui n’est pas une mince affaire dans la période actuelle.

M. Maëlig Le Bayon. Je vous répondrai au sujet du médical et du médico-social – Olivier Paul complétera s’agissant des réflexions sur l’hospitalisation à domicile, qui me semble aussi un élément important pour le décloisonnement.

L’idée du service public départemental de l’autonomie, en tout cas tel qu’il a été conçu, est de mettre autour de la table les acteurs médicaux, ceux de l’autonomie et la branche classique, qu’il s’agisse des CPAM ou des CPTS (communautés professionnelles territoriales de santé), pour construire une responsabilité populationnelle à l’échelle d’un bassin de vie. C’est de cette façon qu’il faut réfléchir ensemble à la question des ressources médicales et médico-sociales pour les Français concernés.

Le « désilotage » est indispensable : on ne peut plus se permettre de penser qu’on aura les moyens, avec les seules ressources médico-sociales, de maintenir l’autonomie des personnes, notamment celles qui veulent vivre à domicile. C’est vrai pour celles en situation de handicap et peut-être plus encore pour les personnes âgées, qui restent chez elles plus longtemps et ont besoin de soins. Nous avons donc investi, majoritairement, dans les services de soins infirmiers à domicile (Ssiad), pour en créer 6 000, selon une tarification différenciée qui repose sur une typologie des personnes accompagnées. C’est une nouveauté : plutôt que de payer de la même façon qu’il s’agisse de changer un pansement ou d’accompagner une personne qui a une maladie neurodégénérative ou un handicap important, nous faisons en sorte que certaines dotations et tarifications puissent être majorées en temps réel, afin que les Ssiad puissent mieux accompagner des personnes en situation de handicap à domicile et passer davantage de temps auprès d’elles – c’est souvent la question qui se pose, avec celle de la formation.

La question des déserts médicaux a aussi un impact pour nous, je ne vais pas vous dire le contraire. Quand vous n’avez pas de pédopsychiatre dans l’ensemble d’un département, les diagnostics sont posés beaucoup plus tard. Or, pour les troubles du développement, on sait qu’il est indispensable de le faire dans les trois premières années – ou les six premières, c’est là une absolue nécessité. Après six ans, malheureusement, on commence à avoir des pertes de chance. Vous pourrez interroger des profs. Ils m’ont dit qu’ils savent immédiatement, pour un même trouble du spectre autistique, ayant les mêmes répercussions, si un enfant a été diagnostiqué en amont ou non, et que si c’est fait avant six ans, il s’en sortira ou, en tout cas, sera beaucoup plus autonome et moins coûteux pour la société, si l’on en vient à des questions purement financières, alors que les autres, malheureusement, auront besoin de beaucoup plus d’étayage, de soutien. Il est vraiment indispensable de réaliser un repérage précoce, d’intervenir et d’être en capacité de faire du zéro reste à charge pour les familles le plus tôt possible en massifiant nos interventions, qu’elles soient médico-sociales ou médicales.

M. Olivier Paul, directeur du financement de l’offre. La question de l’articulation entre les structures médico-sociales et d’hospitalisation à domicile est un axe assez important. Leur coopération, lancée en 2007 pour les Ehpad et en 2012 dans le champ du handicap, s’est développée d’une manière différenciée. Elle est aujourd’hui plus forte dans le champ des Ehpad, parce qu’elle y est plus naturelle : la dimension du soin est peut-être plus présente et il existe une plus grande proximité culturelle avec l’hospitalisation à domicile. Elle est donc sans doute à renforcer dans le champ du handicap.

Cette coopération présente deux avantages. Le premier est la continuité, notamment entre les équipes, qui ne sont pas dessaisies des usagers en cas d’hospitalisation, que ce soit en Ehpad ou à domicile dans le cadre d’un Ssiad. Il y a aussi une vertu économique, puisque les tarifs de la HAD sont légèrement minorés dans ce cadre, l’équipe du Ssiad continuant l’accompagnement à domicile, tandis que la HAD permet d’apporter la dimension hospitalière ou des médicaments de la réserve hospitalière – c’est parfois la raison pour laquelle on a recours à la HAD.

S’agissant des coopérations entre le monde du handicap et le monde ambulatoire, je reviens aussi sur les délais ou difficultés d’accès à certains dispositifs. Le développement des pôles de compétences et de prestations externalisées, qui s’est engagé à partir du milieu des années 2010, à la suite de la circulaire du 2 mai 2017, a permis d’intervenir sur les listes d’attente, mais aussi de favoriser, en attendant une indication cible ou une admission dans la structure cible, d’apporter un accompagnement, un étayage, à la fois aux familles et aux personnes concernées.

M. Maëlig Le Bayon. Beaucoup de dispositifs existent et ils se sont stratifiés. On doit, pour y remédier, éviter de faire de la coordination de coordinateurs de coordination : il faut plutôt arriver à reconstruire une vision territorialisée. Le SPDA peut être soit un machin vécu comme une strate supplémentaire, soit une façon d’arrêter de se marcher sur les pieds en construisant une réponse à l’échelle de chaque bassin de vie : c’est l’objectif de la CNSA dans sa mission d’animation des territoires et cela apporte une vraie plus-value là où cela fonctionne. Il s’agit que les CCAS, les CPTS, les Ssiad, la HAD, les Ehpad et l’ensemble des structures médico-sociales et de soins à domicile se demandent comment construire une communauté qui arrive à se structurer et à échanger des informations au lieu de dépendre de la coordination assurée par les aidants et les personnes concernées, qui doivent tout le temps frapper à une porte nouvelle pour être accompagnés.

En ce qui concerne la transformation de l’offre, ce que vous avez dit correspond à notre pensée profonde : l’habitat inclusif a montré son efficacité. Un avis du Conseil d’État qui vient tout juste d’être publié montre qu’on peut construire une politique du logement d’un côté et une politique du service d’accompagnement de l’autre, d’une manière décorrélée, pour respecter la vision politique du logement qui est suivie. On a su construire en France des Ehpad, parmi de nombreux autres dispositifs. Dans ce domaine, les réponses s’élaborent aussi à l’échelle des bassins de vie. Les prochaines élections municipales auront lieu en 2026 ; or les maires ont la capacité de construire des logements. La Caisse, quant à elle, doit garantir, avec les départements, le financement du fonctionnement, tout en mobilisant la Caisse des dépôts, la Banque des territoires et les bailleurs sociaux pour construire l’offre dans la proximité.

Je ne crois plus aux déplacements géographiques à l’autre bout d’un département, voire d’une région. Il faudrait peut-être construire des solutions s’inscrivant dans une plus grande proximité et faire venir l’expertise pour former les acteurs, au lieu de se tourner vers une hyperspécialisation à l’autre bout de la France. La France a longtemps fait ce choix pour ses établissements et services, dans le cadre d’autorisations reposant sur une typologie fine du handicap – la déficience intellectuelle sévère, par exemple. Si ces autorisations ont commencé d’être allégées, nous continuons, contrairement à d’autres pays européens, à avoir des établissements qui n’ont pas une vocation universelle d’accueil dans la proximité. Peut-être faudrait-il envisager de développer un socle commun qui permettrait d’accueillir toutes les personnes, en apportant l’expertise et la spécialisation un peu partout.

C’est ce genre de chose que nous faisons désormais dans le cadre des Ehpad : les centres de ressources territoriaux apportent une expertise aux services d’aide à domicile, qui n’ont pas forcément la capacité d’accompagner les maladies neurodégénératives. S’agissant des troubles du spectre autistique, par exemple, on pourrait avoir des référents ou des centres de référence qui forment dans les établissements existants, au lieu de construire la Rolls-Royce de l’accompagnement en matière de TND, qui ne concernera que quelques centaines de Français et dont le taux d’encadrement sera de six pour un. Je ne dis pas que c’est inutile mais que nous avons besoin d’avoir les deux : une couche commune et une spécialisation lorsque c’est nécessaire.

La promesse républicaine est d’être en mesure d’accompagner tous les Français d’une façon optimale. Or cette promesse se heurte à la réalité des ressources humaines de notre branche. Garantissons le socle des droits fondamentaux – c’est indispensable – et travaillons ensuite sur la manière dont on peut améliorer la situation en partant de ce socle.

Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. La question de la difficulté des parcours de prise en charge tout au long de la vie, en fonction des besoins, que ce soit pour les personnes vieillissantes ou en situation de handicap, se pose aussi.

M. David Magnier (RN). Je tiens à remercier notre collègue Saint-Pasteur d’avoir parlé des problèmes qui peuvent se présenter s’agissant des AESH. Il est bien marqué sur les sites des MDPH qu’on peut avoir un AESH et une place en Ulis. Or j’ai sous les yeux un courrier qui précise qu’un AESH individuel est octroyé à un enfant ayant des difficultés correspondant à un TSA (trouble du spectre de l’autisme) – une dysphasie – mais n’accorde pas de place en Ulis, alors qu’un AESH est disponible dans l’établissement – on ne lit peut-être pas les dossiers jusqu’au bout.

M. Maëlig Le Bayon. Pouvez-vous nous transmettre le dossier ? Nous le regarderons.

Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Merci pour vos réponses très claires. Si vous voulez nous faire parvenir des documents par la suite, notamment parce que vous penseriez avoir commis des oublis, vous pourrez nous les adresser par e-mail.

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Audition, ouverte à la presse, de M. Thomas Fatôme, directeur général de la Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam), accompagné de Mme Catherine Grenier, médecin-conseil national, et Mme Marguerite Cazeneuve, directrice déléguée à la gestion et à l’organisation des soins de la Cnam (9 septembre 2025)

Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Nous poursuivons nos travaux en recevant M. Thomas Fatôme, directeur général de la Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam), Mme Catherine Grenier, médecin-conseil national de la Cnam, et Mme Marguerite Cazeneuve, directrice déléguée à la gestion et à l’organisation des soins de la Cnam.

Je vous rappelle que l’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958 relative au fonctionnement des assemblées parlementaires impose aux personnes auditionnées par une commission d’enquête de prêter serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité.

(M. Thomas Fatôme, Mme Catherine Grenier et Mme Marguerite Cazeneuve prêtent successivement serment.)

M. Thomas Fatôme, directeur général de la Caisse nationale d’assurance maladie. La prise en charge du handicap et de la santé mentale est essentielle pour l’assurance maladie et les assurés patients. Ce sont deux questions prioritaires dans le cadre de nos politiques d’accès aux soins.

L’assurance maladie mobilise plusieurs leviers pour faciliter l’accès aux soins des personnes en situation de handicap et répondre aux difficultés que rencontrent une partie de ces assurés patients. Les nombreuses actions que nous conduisons s’inscrivent dans un cadre que nous avons défini, notamment, à partir de la charte Romain Jacob. Nous travaillons très étroitement avec Pascal Jacob, fondateur de l’association Handidactique, qui a conçu le baromètre Handifaction. Nous avons signé la charte Romain Jacob et l’avons déployée dans l’ensemble du réseau de l’assurance maladie et dans les structures de l’Ugecam (Union pour la gestion des établissements des caisses de l’assurance maladie), qui proposent notre offre de soins. Cela illustre nos engagements pour l’accès aux soins des personnes handicapées et leur déclinaison sur le terrain.

Beaucoup d’actions traduisent notre engagement de service public pour l’accueil – physique, téléphonique – des personnes en situation de handicap. Nous accompagnons nos personnels dans cette prise en charge et agissons aux échelons national et local sur l’accès aux soins des personnes handicapées. Nous mobilisons les conventions conclues avec les professionnels de santé pour répondre à ces défis. Sur le plan local, les caisses primaires d’assurance maladie (CPAM), bien souvent en lien avec les agences régionales de santé (ARS), se mobilisent pour répondre à certaines difficultés.

Le travail que nous avons effectué avec Pascal Jacob et ses équipes se traduit aussi par l’internalisation du baromètre sur l’accès aux soins des personnes handicapées – Handifaction –, auquel nous avons donné, grâce à notre mobilisation, une ampleur accrue. Ce baromètre est notre instrument de mesure de référence de l’accès aux soins des personnes handicapées, qui fait écho à des travaux que nous avions réalisés en 2019 pour qualifier l’accès et le recours aux soins des personnes en situation de handicap dans le cadre de notre rapport charges et produits pour 2020. Le baromètre montre clairement les difficultés que rencontrent un certain nombre de ces personnes : dans sa dernière édition, en juillet, un peu moins de 30 % d’entre elles déclaraient des difficultés dans l’accès aux soins, des refus de soins, un renoncement à ceux-ci ou la nécessité de consulter plusieurs professionnels de santé pour y accéder.

Par ailleurs, de manière quasi systématique, nous faisons du handicap l’un des sujets des conventions que nous négocions avec les professionnels de santé et les syndicats. C’est le cas de la convention que nous avons conclue avec les médecins comme des accords conventionnels que nous avons signés avec les dentistes et les masseurs-kinésithérapeutes. Nous y prévoyons des consultations spécifiques, des majorations, des leviers permettant d’accompagner les professionnels de santé dans la prise en charge des personnes en situation de handicap. À titre d’exemple, les consultations blanches, auprès des médecins comme des dentistes, permettent à la personne en situation de handicap de s’approprier la consultation. Cela exige du professionnel qu’il s’organise, qu’il y consacre du temps, ce qui justifie une rémunération spécifique.

Un autre volet de l’engagement de l’assurance maladie en faveur de l’accès aux soins des personnes handicapées est son offre de soins. On ne le sait pas suffisamment mais nous gérons un peu plus de 200 établissements qui emploient quelque 15 000 salariés. Cette offre de soins non lucrative est très orientée vers la prise en charge du handicap, y compris dans son virage inclusif.

En tant que service public, notre première responsabilité est d’être accessible, dans le domaine de l’accès aux soins, tant physiquement que par téléphone ou sur internet. Nous travaillons systématiquement sur l’accessibilité numérique, notamment sur Mon espace santé, sur ameli.fr. Nous nous efforçons d’améliorer nos outils numériques pour qu’ils soient le plus adaptés possible aux besoins des personnes en situation de handicap.

Nous travaillons depuis plusieurs années avec le ministère sur les PCO (plateformes de coordination et d’orientation) afin d’offrir des solutions à certaines personnes en situation de handicap – cela peut concerner aussi des personnes affectées de troubles de la santé mentale. Nous participons à la structuration de ces plateformes, qui visent à organiser et à solvabiliser, notamment en matière d’autisme et de TND (troubles du neurodéveloppement), des réponses aux patients, aux enfants comme à leur famille.

Notre engagement est également placé au service de l’innovation dans l’organisation des soins. Nous soutenons des initiatives destinées à répondre à des prises en charge spécifiques. Tel est le sens de l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018, qui s’est traduit par un grand nombre d’actions dans le domaine du handicap. Je voudrais insister sur les centres Handiconsult, qui assurent la prise en charge sanitaire, notamment somatique, de patients en situation de handicap grâce à des mécanismes spécifiques de rémunération, notamment des forfaits. Les professionnels de santé peuvent ainsi organiser, dans des conditions adaptées, une prise en charge gynécologique, dentaire, radiologique, etc. Les initiatives lancées entre 2020 et 2023 ont fait l’objet d’évaluations intermédiaires positives. Nous travaillons avec le ministère au déploiement plus large de dispositifs de soutien à ces centres.

Le fait qu’un Français sur cinq éprouve des difficultés en matière de santé mentale constitue un enjeu majeur de santé publique. La consommation d’antidépresseurs chez les jeunes a augmenté de plus de 60 % entre 2019 et 2023. Un tiers des journées d’arrêt de travail sont liées à des difficultés en matière de santé mentale, au sens large.

Cela représente également un enjeu financier considérable pour l’assurance maladie, qui consacre près de 28 milliards à des pathologies liées à la santé mentale, lesquelles recouvrent un spectre très large. Cela témoigne de l’investissement de l’assurance maladie et de l’ampleur de la solvabilisation des prises en charge que nous réalisons. C’est l’une de nos priorités en matière d’accès aux soins et de santé publique.

L’investissement de l’assurance maladie porte d’abord sur la prévention, au sens large, qui englobe tant la prévention primaire que la prise en charge des troubles légers. Je pense notamment aux mesures que nous avons déjà commencé à prendre pour soutenir le programme Premiers secours en santé mentale (PSSM), notamment vis-à-vis des jeunes. Nous travaillons au déploiement progressif de ce programme dans le monde de l’entreprise. La détection la plus rapide possible des premiers signes de dégradation en matière de santé mentale est un enjeu essentiel.

Nous sommes également partie prenante des actions du ministère de la santé visant à influer sur les facteurs susceptibles de provoquer une dégradation de la santé mentale. Nous avons ainsi relayé les recommandations des ministres sur la prévention de l’exposition des enfants aux écrans, en particulier pour les moins de 3 ans.

Par ailleurs, à la frontière entre la prévention et la prise en charge, le dispositif Mon soutien psy monte en puissance. Il y a quelques années, l’assurance maladie ne prenait pas en charge les séances chez le psychologue. Nous avons lancé, en 2018, une expérimentation dans quatre départements dont les résultats ont été intéressants. Avec le soutien du ministère et du Parlement, nous avons généralisé le dispositif. Malgré un certain nombre de critiques, y compris de professionnels, ce dernier monte en charge très rapidement : plus de 6 500 psychologues cliniciens, sur 20 000 environ, ont été conventionnés. L’ensemble des départements sont à présent couverts ; plus de 900 000 assurés ont d’ores et déjà bénéficié de séances auprès d’un psychologue. Les tarifs ont augmenté l’année dernière. Parallèlement, le parcours de soins a été assoupli : l’accès au dispositif est désormais possible sans intermédiaire. Toutefois, l’interface avec le médecin traitant reste, à nos yeux, essentielle.

C’est un dispositif plébiscité par les médecins traitants, qui se trouvent souvent démunis face aux difficultés de santé mentale et qui n’ont généralement d’autre alternative – je caricature un peu – que la prescription de médicaments ou d’un arrêt de travail. Le fait que leurs patients puissent bénéficier de soins auprès d’un psychologue, pris en charge par l’assurance maladie, constitue pour nous un progrès majeur. Nous allons continuer à faire connaître ce dispositif et à accompagner sa prise en charge par les psychologues. Nous sommes en train de gagner notre pari.

Au-delà de la prévention, l’assurance maladie s’investit dans l’organisation du système de soins, même si elle est moins directement en responsabilité dans le domaine hospitalier. Nous soutenons toutes les mesures permettant d’améliorer la coopération entre médecins et infirmiers : on peut citer les IPA (infirmiers en pratique avancée) et les Idel (infirmiers diplômés d’État libéraux), qui se forment et agissent en ce domaine. Le projet d’expérimentation Sésame (soins d’équipe en santé mentale), mené dans le cadre de l’article 51 précité, est très prometteur : il institue un binôme médecin-infirmier qui permet une prise en charge de proximité.

Nous sommes convaincus de l’intérêt de la structuration de proximité des équipes de soins spécialisés (ESS), par exemple de psychiatres, qui peuvent notamment réaliser des téléconsultations de manière efficace et coordonnée avec les médecins traitants dans les territoires. Ces dispositifs, qui sont pérennisés dans la convention, vont se développer.

Il existe parallèlement une prise en charge par des organisations plus hospitalières qui sont en tension sur ces questions.

Nos actions, qui doivent se poursuivre et s’amplifier au cours des prochaines années, ne doivent pas masquer les difficultés réelles d’accès aux soins des personnes en situation de handicap et le défi majeur que constitue la santé mentale, à l’aune de la dégradation des indicateurs que nous observons notamment depuis le covid.

Mme Catherine Grenier, médecin-conseil national de la Cnam. Sur ces deux questions complexes, les enjeux sont de trois ordres. Le premier est la prévention. Le deuxième réside dans la détection et la prise en charge précoces. Certains troubles de la santé mentale sont mineurs et ne s’aggraveront pas s’ils sont pris en charge de manière rapide et adaptée. Le troisième enjeu est celui de la coordination. Le système de santé est un peu trop cloisonné entre le somatique et le psychique. Le trouble psychique n’empêche pas le trouble somatique, et inversement. Il y a une véritable intrication entre les trois grands enjeux de santé publique en France : le cancer, la santé mentale et les maladies cardiovasculaires. Ces pathologies sont souvent liées les unes aux autres car elles ont en commun des facteurs de risque, évitables ou non.

Concernant la prise en charge des troubles psychiques mineurs, le médicament est encore trop prescrit en première intention, ce qui a des effets délétères sur la santé de la population, qu’il s’agisse de l’addiction ou des conséquences sur le comportement, tant en matière de santé que sur le plan social. Le premier traitement face à un trouble psychique mineur doit être la psychothérapie. La prise en charge de ces pathologies par les psychologues est bienvenue et répond aux besoins de la population comme des médecins traitants, qui éprouvent des difficultés face à ces sujets.

Mme Marguerite Cazeneuve, directrice déléguée à la gestion et à l’organisation des soins de la Cnam. L’assurance maladie a également pour rôle de donner l’alerte à partir des chiffres dont elle dispose. L’année dernière, on a observé une très forte augmentation de la prise d’antidépresseurs par les adolescents et les jeunes. L’assurance maladie ne disposant pas de l’expertise suffisante pour l’interpréter, nous avons demandé qu’une commission pluridisciplinaire nous aide à le faire, à partir des chiffres que nous avons publiés. Ils semblent indiquer que cette population va de plus en plus mal mais révèlent aussi, peut-être, une amplification de la prise en charge et du repérage de ces troubles. Nous constatons également des atypies de consommation, autrement dit un non-respect des recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) en matière de prise en charge médicamenteuse.

Le médecin généraliste est la porte d’entrée pour la plupart des patients atteints de troubles psychiques. L’une de nos missions est d’équiper au maximum ce médecin traitant, qui se sent souvent démuni face à un burn-out ou à des risques psychiques plus ou moins graves. Nous avons essayé de développer et de mettre à sa disposition un panel d’outils, sur le fondement des recommandations de la HAS. Nous avons étendu Mon soutien psy mais aussi accompagné les médecins traitants pour les aider à y recourir. Nous leur avons également apporté un accompagnement en matière de prescription des arrêts de travail en leur indiquant, par exemple, que, lorsqu’on arrête une personne affectée d’un trouble psychique, il faut absolument la revoir au bout de quinze jours.

Les troubles du neurodéveloppement chez l’enfant ont fait l’objet d’une attention particulière dans le cadre du quatrième plan Autisme, présenté en 2018. Jusqu’à cette date, les parents pouvaient attendre un an ou deux avant qu’un centre de ressources autisme ne formule un diagnostic. Ce plan a permis aux professionnels de ville d’intervenir dans la prise en charge par le biais des PCO, étant précisé que chaque département dispose de l’une de ces plateformes. Lorsqu’un médecin traitant, un professionnel de ville ou des parents reçoivent des signaux d’alerte, l’enfant peut être orienté vers une plateforme, ce qui enclenchera, si besoin est, un accompagnement, y compris par des professionnels de ville, sans que l’enfant ait à attendre. En ce qui concerne le neurodéveloppement, les premières années sont cruciales : c’est à ce moment-là qu’il faut, le cas échéant, mener une rééducation.

L’assurance maladie a accompagné le déploiement et la rémunération de professionnels qui, jusque-là, n’étaient pas conventionnés : c’est en particulier le cas des psychomotriciens. Nous remboursons désormais ces professionnels dans le cadre de parcours spécifiques pour les enfants présentant des troubles du neurodéveloppement, soit un enfant sur dix. Il conviendra sans doute de développer ce modèle dans les années à venir pour certaines prises en charge spécifiques.

Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Nous accusons un peu de retard en matière de repérage précoce, pour certaines pathologies – ce n’est pas le cas pour l’autisme. Nous sommes encore confrontés à des difficultés d’accès aux soins : certaines études montrent que deux tiers des patients renoncent à des soins, que ce soit en raison du coût financier, malgré des remboursements en principe adaptés – il faut toutefois rappeler que 2 à 3 millions de personnes n’ont pas de complémentaire santé –, ou compte tenu de la difficulté à trouver un professionnel de santé, 9 millions de personnes n’ayant pas de médecin traitant.

Dans le domaine de la santé mentale, si nous avons accompli des progrès notables sur la prévention, nous pouvons aller plus loin. Une étude nous apprend que 50 % des enfants de 6 à 11 ans affectés de troubles psychologiques ne reçoivent pas de soins, pour diverses raisons. Cela montre la difficulté qu’éprouvent les professionnels de santé et les personnes œuvrant au sein de l’éducation nationale au côté des enseignants, pour repérer ces troubles et éviter que les enfants n’entrent dans un circuit d’hypermédicalisation, où la prescription médicamenteuse est inadaptée puis renouvelée. Ces traitements ont des conséquences plus graves que celles induites par le trouble initial. Dans quelle mesure l’assurance maladie peut-elle inciter à faire bénéficier les enfants très tôt de parcours gradués ? Dans le domaine de la santé mentale, l’idée n’est pas de psychiatriser tout le monde. Pour ce qui est du handicap, il faut, dès que possible, être au plus près de ce dernier pour offrir l’accompagnement adapté.

M. Sébastien Saint-Pasteur, rapporteur. Si nous étions déjà convaincus avant cette audition de la mobilisation de la Cnam sur ces enjeux, vous venez de nous en donner une démonstration. Cela ne signifie pas pour autant que tout soit parfait ; le chemin à parcourir est encore long.

Vous avez bien compris que la défaillance de la prise en charge avait un coût pour la société. Il s’agit donc de nous situer dans une logique de coûts évités, qui justifie la prévention et en démontre les bienfaits.

J’en viens à ma première question. Les dépenses de l’assurance maladie consacrées à la santé mentale ou, plus précisément, aux troubles psychiques, estimées à 28 milliards d’euros, en sont le premier poste de dépenses. Disposez-vous d’une évaluation économique des coûts évités dans les domaines des troubles anxieux et de la prise en charge précoce du trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH), dont vous avez, docteur Grenier, souligné la nécessité ? Le fait que les PCO ne soient plus accessibles aux familles ayant formulé une demande auprès d’une maison départementale des personnes handicapées (MDPH) est un bon exemple de situations où la volonté d’étendre un dispositif peut se trouver limitée par des restrictions budgétaires. Il s’agit certes là de réglages fins et d’arbitrages qui n’ont évidemment rien de facile, mais la volonté d’améliorer l’offre et l’accessibilité peut se heurter à un manque de professionnels de santé ou de capacité à répondre à l’ampleur du besoin.

Ma deuxième question porte sur le lien entre la prise en charge et la possibilité d’éviter des hospitalisations. Nous avons récemment été alertés d’une augmentation du nombre d’hospitalisations en urgence. Or l’hospitalisation coûte très cher et le fait de pouvoir l’éviter, par l’ambulatoire ou par une intervention précoce, est vertueux tant pour la personne concernée que pour les finances publiques. S’agit-il là d’un élément majeur dans vos réflexions ou simplement connexe ? La philosophie à cultiver consiste en effet à investir pour économiser.

Dans le même registre, vous connaissez aussi les défaillances – qui ne sont pas nouvelles – en matière de disponibilité de certains médicaments permettant de stabiliser la situation des patients, comme le méthylphénidate pour traiter les TDAH ou le Repatha pour les traitements cardiaques. Compte tenu de l’angoisse des patients et des conséquences de la fin de la prise en charge de ces médicaments, comment pourrait-on déplacer les curseurs pour faciliter les choses ? Le phénomène est certes multifactoriel et le coût n’est pas seul en cause, mais il faudrait tenter de résoudre ces problèmes, qui ont un impact important tant sur le plan médiatique que pour les familles concernées.

Madame Cazeneuve, ce que vous avez dit à propos de la prise en charge de la psychomotricité est très intéressant. Comme l’ergothérapie, cette approche reste marginale, alors que les plus-values en sont énormes. Pensez-vous qu’il existe d’autres modèles d’accompagnement et de prise en charge, notamment pour les enfants en situation de handicap, comme pour les compléments d’allocation d’éducation de l’enfant handicapé (AEEH) ? Vous avez esquissé une piste à propos de la psychomotricité, dans cette même logique de coûts évités. À défaut d’en avoir la démonstration, j’ai la conviction qu’un accompagnement précoce renforcé, coordonné et efficace permet d’éviter des prises en charge beaucoup plus coûteuses, tant humainement, pour les familles, que pour les finances publiques. Nous ne pourrons pas faire l’économie de telles approches dans des périodes budgétaires où l’on vous demandera – si tant est qu’on ne vous le demande pas déjà – d’arbitrer financièrement à très court terme, alors que, face à de tels enjeux, c’est sur le moyen terme que se construisent les bonnes réponses.

M. Thomas Fatôme. Je commencerai par une réflexion générale et quelque peu technique : nos systèmes d’information ne contiennent pas d’éléments relatifs au handicap de la personne. Nous y travaillons très étroitement avec la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) et les MDPH, afin de pouvoir intégrer dans le système national des données de santé la situation de la personne en matière de handicap, notamment le bénéfice de l’allocation aux adultes handicapés (AAH). Ce travail chemine et nous allons y parvenir. Toutefois, aujourd’hui, une personne qui a droit à l’assurance maladie peut par exemple être prise en charge pour une affection de longue durée (ALD) ou percevoir la complémentaire santé solidaire (C2S), mais on ne connaît pas sa situation en matière de handicap. Je le signale, car nous avons engagé un certain nombre de politiques reposant sur le fait que certaines personnes en situation de handicap vont malheureusement souffrir également d’une affection longue durée et « bénéficier » de politiques transversales que nous menons pour favoriser l’accès aux droits.

Pour être encore plus précis : l’action que nous menons depuis deux ans pour trouver un médecin traitant pour des personnes en situation d’ALD a eu pour effet que, alors que 5,5 % de ces personnes n’avaient pas de médecin traitant en 2022 et que ce taux augmentait précédemment d’un point chaque année, elles sont aujourd’hui à peine plus de 4 %. Même si nous ne savons pas l’objectiver, il est clair qu’une partie de cette population sera en situation de handicap. C’est évident et, pour ainsi dire, mécanique. Ce que nous faisons avec détermination de manière transversale, sous l’angle des pathologies comme sous celui des droits, pour lutter contre le non-recours à la C2S, avec l’aide du Parlement et du gouvernement qui appliquent des mesures simplifiant l’accès à cette dernière pour certains bénéficiaires des minima sociaux, sera aussi au bénéfice des personnes en situation de handicap.

Pour ce qui concerne la prévention, nous la plaçons très haut, comme vous l’avez vu dans le rapport charges et produits de cette année. Il est clair que, de manière transversale, le retour sur investissement que permet la prévention est massif, qu’il s’agisse de la santé mentale, du cardiovasculaire ou du diabète. Cela a été bien documenté par des sachants, sous le contrôle du docteur Grenier. Selon The Lancet, 1 euro investi dans la prévention de maladies en santé mentale permet d’en récolter 4. Même avec un ratio différent, les effets seront proches pour le diabète ou les maladies cardiovasculaires : tout investissement réalisé pour retarder une pathologie, voire pour en éviter l’apparition, produit un retour sur investissement très significatif. D’où les virages que nous nous efforçons d’opérer dans de nombreux domaines, dont la santé mentale, afin d’assurer une prévention plus active. Les programmes de premier secours, par exemple, sont moins anecdotiques qu’il n’y paraît car, chez les étudiants et les jeunes, la détection est tardive : si nous parvenons à déployer ces programmes pour former des gens dans les missions locales, les Crous (centres régionaux des œuvres universitaires et scolaires) et les universités et leur permettre de repérer ces difficultés, le retour sur investissement sera important sur le plan de la santé publique et, compte tenu des montants engagés, sur le plan financier, même si la question se pose d’abord au niveau de la santé publique.

Il en va de même – Mme Cazeneuve pourra en parler plus en détail – pour la détection à l’école des troubles du langage. Tout le programme que nous appliquons depuis maintenant trois ans, avec l’intervention d’orthophonistes à l’intérieur de l’école, la formation des enseignants, l’accompagnement des familles, la détection et l’instauration d’un fast track – pardon de l’anglicisme – pour que la détection débouche sur une prise en charge, se traduit évidemment par un gain de qualité de vie et d’espérance de vie en bonne santé. Même si cela nous éloigne un peu de la question, il en va de même pour l’obésité avec des programmes tels que Retrouve ton cap, programme de prévention et d’accompagnement que nous déployons depuis plusieurs années.

Pour ce qui concerne l’hospitalisation, même si cette question est un peu transversale, les modèles de logique que nous poussons consistent à l’éviter, lorsque c’est possible, au moyen d’une prise en charge renforcée en ville avec le médecin traitant et l’Idel, de la mobilisation de psychologues assurant l’interface avec les psychiatres dans le cadre d’équipes de soins spécialisés, ainsi que de la structuration de l’accès aux soins, en lien avec le ministère, avec des services d’accès aux soins (SAS) psychiatrie et des filières dédiées, qui permettent d’éviter que l’absence ou la non-organisation de la prise en charge en ville ne se solde par des hospitalisations non maîtrisées. Cette structuration n’est facile ni dans le domaine de la santé mentale ni dans celui du somatique, mais c’est dans ce sens que nous voulons construire une réponse graduée en matière de prise en charge.

Quant aux pénuries, il s’agit en effet d’un sujet très vaste, sur lequel les pouvoirs publics sont très mobilisés. Nous sommes ainsi partie prenante des plans d’action ministériels et interministériels que Ségur et Bercy ont construits. Les indicateurs montrent cependant que, globalement, la dégradation a été stoppée. Ces dernières semaines, l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) a redit que l’automne et l’hiver s’annonçaient globalement mieux que les années précédentes.

Des problèmes très spécifiques demeurent et, sans entrer dans le détail des différents produits concernés, je me permets toutefois de vous alerter avec beaucoup de force, même si cela n’a pas de relation directe avec le handicap ou la santé mentale, à propos de pathologies pour lesquelles la pénurie n’a rien à voir avec la disponibilité du produit ou des difficultés d’approvisionnement mais – pardon de le dire directement – avec des stratégies de laboratoires qui, dans les négociations qu’ils ont menées sur les prix, ont atteint leurs populations cibles et ne veulent plus livrer les médicaments aux professionnels, laissant supposer qu’il existe des problèmes d’accès. Je suis à votre disposition pour vous fournir des illustrations très précises à propos de pathologies que vous avez évoquées. Cela ne signifie pas que d’autres phénomènes ne se produisent pas également, car la question est complexe et il faut la traiter sujet par sujet et produit par produit. Je pense toutefois, en constatant les inquiétudes qui s’expriment à propos de certaines prises en charge qui ne touchent pas principalement la santé mentale et le handicap, que la difficulté tient directement à des négociations de prix et non pas à la capacité d’approvisionnement du marché. Pardon de m’être un peu éloigné de la question et de répondre un peu vigoureusement mais cette question me préoccupe fortement.

Mme Marguerite Cazeneuve. J’ajoute, pour amplifier et conforter les propos du directeur général, que notre institution est absolument convaincue qu’investir dans la prévention produit un impact médico-économique positif : c’est de l’argent bien utilisé et nos rapports, année après année, visent le plus possible à le démontrer et à faire en sorte que les pouvoirs publics nous accompagnent dans cette démarche. Nous sommes donc très mobilisés à cet égard et nous efforçons à notre tour de sensibiliser à la prévention.

Pour répondre précisément à votre question, nous n’avons pas calculé les ROI ou retours sur investissement au-delà du champ de la santé. Il serait intéressant de les connaître et de savoir ce qu’on perd, plus globalement, sous forme de coûts pour la société. Cela a été calculé pour les enfants suivis par l’ASE (aide sociale à l’enfance). Nous avons travaillé l’année dernière avec tous les enfants qui ont connu des childhood adverse experiences, des situations de vie adverses dans leur enfance. Des études précises ont été réalisées sur l’impact ultérieur de ces expériences sur l’ensemble du champ de la santé, car ces enfants développent non seulement des troubles psychiques et psychiatriques mais également de nombreuses autres maladies somatiques. Il s’agissait donc d’aller au-delà, en mesurant par exemple l’impact sur leur capacité à travailler. Si nous en restons aujourd’hui aux ROI dans le champ sanitaire, il serait très intéressant – peut-être la Drees (direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques) pourrait-elle nous y aider – de voir comment élargir nos démonstrations de preuves en matière d’impact de la prévention.

Pour ce qui concerne l’attractivité des professions de santé, les professionnels de ce secteur sont, comme vous l’avez dit, de moins en moins nombreux. Toutefois, puisque cela s’inscrit dans le périmètre de notre action, nous avons, dans le cadre de la dernière convention médicale, très fortement revalorisé les psychiatres libéraux et toutes les actions de pédopsychiatrie. En effet, les psychiatres sont quasiment derniers dans le classement des rémunérations des personnels de santé libéraux. Nous avons donc essayé, puisque c’était dans nos moyens, de rehausser les rémunérations pour que cette spécialité médicale devienne plus attractive.

Quant aux psychomotriciens, aux ergothérapeutes et aux psychologues, le problème que nous rencontrons est que les membres de ces professions, en tout cas les psychologues, ne sont pas reconnus comme professionnels de santé – et, pour certains, ne veulent pas l’être. À défaut de professions de santé que nous pourrions conventionner au niveau national, nous avons demandé notamment à des centres ressources spécialisés d’identifier, pour la prise en charge des troubles du neurodéveloppement, des psychologues en ligne avec les recommandations de la HAS – car tous ne le sont pas. Le conventionnement est donc en quelque sorte délocalisé, car nous ne savons pas encore le faire au niveau national, en raison notamment du problème de la reconnaissance comme professionnels de santé et de la nécessité d’un accord des représentants syndicaux au niveau national.

L’existence d’un conventionnement plus local est cependant aussi une bonne chose, car elle permet d’identifier, par bassin de population, les professionnels qui ont l’habitude de travailler ensemble et qui sont plus spécialisés dans la prise en charge de certains troubles. Ce conventionnement plus proche du terrain, que nous avons adopté pour les psychologues dans le cadre des PCO, pour les psychomotriciens et les ergothérapeutes, a donc également son intérêt. Peut-être, dans le futur des prises en charge en santé mentale, le fait de disposer d’un conventionnement plus proche du terrain et inscrit dans le cadre de parcours – comme l’a voté l’Assemblée nationale avec les PCR (parcours coordonnés renforcés) – permettra-t-il de faire rembourser par l’assurance maladie certaines prises en charge assurées par des professionnels qui ne sont pas nécessairement conventionnés au niveau national. Cela peut également s’appliquer par exemple, même si cela n’a pas de rapport avec la santé mentale, à des professeurs d’activité physique adaptée (APA) ou à des éducateurs spécialisés. Nous poussons en ce sens et avons, en tout cas, ouvert cette voie avec les PCO. L’objectif est de pouvoir développer des initiatives locales et des parcours spécifiques accompagnés par l’assurance maladie, même s’ils n’entrent pas dans tous les clous au niveau national, ce qui a longtemps empêché leur prise en charge.

Mme Catherine Grenier. Pour préciser le contexte général, je rappelle que, en matière de santé mentale, les tendances épidémiologiques ne sont pas bonnes et que l’impact des actions de prévention doit être considéré en fonction de l’évolution de l’état de santé de la population. En effet, au seul niveau des masses financières, l’objectif peut être de ne pas aggraver la situation mais, compte tenu de la tendance du nombre de personnes concernées, il serait illusoire d’aller jusqu’à penser que l’on peut réduire la dépense : il faut déjà la maîtriser et s’efforcer d’utiliser du mieux possible les sommes consacrées à ce sujet. Il faut néanmoins garder bien présent à l’esprit que la tendance ne va pas dans le bon sens et qu’il faut lutter contre.

M. David Magnier (RN). Je vous remercie pour les chiffres et les éclaircissements que vous nous avez fournis, en particulier sur les 28 milliards d’euros de dépenses consacrées à la santé mentale et au handicap.

Mme la présidente a évoqué le problème des personnes qui ont du mal à accéder aux soins, qui n’y recourent pas par manque de pouvoir d’achat ou qui ne possèdent pas d’assurance complémentaire. Les Français souffrent en effet d’un manque de pouvoir d’achat. Comment la Cnam justifie-t-elle l’augmentation continue du coût de l’AME (aide médicale de l’État) et l’explosion du nombre de ses bénéficiaires ?

M. Thomas Fatôme. Nous gérons cette prestation pour le compte de l’État et ouvrons les droits aux demandeurs de l’AME selon les textes réglementaires. Comme le montre le rapport Evin-Stefanini, cette prestation est gérée de manière rigoureuse par les caisses de l’assurance maladie. Elle répond par ailleurs à des enjeux de prise en charge et de santé publique que j’ai évoqués à différentes reprises. L’augmentation des dépenses est principalement liée à celle du nombre de bénéficiaires, facteur sur lequel l’assurance maladie n’a pas de prise, puisqu’il est lié à des demandes de la part d’étrangers en situation irrégulière. Les dépenses par tête, comme pour les assurés, augmentent mécaniquement avec l’inflation, ce qui est logique. Nous considérons toujours que cette prestation est nécessaire et sa gestion par les caisses d’assurance maladie est rigoureuse.

Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Peut-être, comme vous le suggériez, la Drees pourrait-elle nous aider à voir quels sont les coûts évités pour la vie sociale et professionnelle, notamment des aidants mais aussi des personnes en situation de handicap ou de maladies psychiatriques importantes. Il serait intéressant de pouvoir faire le parallèle et d’améliorer cette prise en charge.

Une autre interrogation porte sur la formation des professionnels dans le système. En effet, les prescriptions médicamenteuses pour les troubles psychologiques font apparaître un écart qui pose question. Il y a donc un problème de formation et, peut-être, d’accessibilité des outils pour recevoir des conseils adaptés. Qu’est-ce qu’on peut mieux faire dans ce domaine ? Les conventionnements localisés que vous évoquiez pour des professionnels non labellisés mais qualifiés sont une piste pour améliorer la prise en charge tout au long d’un parcours gradué.

Mme Marguerite Cazeneuve. Pour ce qui est de la pertinence de la prescription, notamment médicamenteuse, il est précisément du rôle de l’assurance maladie d’accompagner les prescripteurs. Nous menons chaque année des campagnes, nous allons voir les médecins et nous essayons de les accompagner pour assurer la conformité de leurs prescriptions aux recommandations de la Haute Autorité de santé – c’est notamment ce que fait notre service médical et Catherine Grenier pourra compléter ce propos.

Il n’en reste pas moins qu’un médecin traitant débordé, qui enchaîne les consultations toute la journée, ne peut pas se renseigner en permanence sur les dernières recommandations de la Haute Autorité de santé, particulièrement dans le domaine de la santé mentale, où il faut être vigilant en raison de l’apparition de nouvelles molécules. C’est la raison pour laquelle l’assurance maladie croit beaucoup aux logiciels d’aide à la prescription de plus en plus sophistiqués qui permettent d’absorber toutes les connaissances de la Haute Autorité de santé et les recommandations scientifiques et qui, au moment de prescrire une molécule, aident le prescripteur à vérifier les antécédents du patient ou l’informent que telle molécule n’est plus prescrite dans certains cas.

Il existe un système de labellisation des logiciels d’aide à la prescription et nous, assurance maladie, poussons en ce sens. De fait, de nouveaux logiciels, de nouveaux outils faisant notamment intervenir l’IA sont aujourd’hui disponibles pour les médecins et nous permettent de mieux les équiper, en tenant compte de recommandations scientifiques importantes mais pas toujours faciles à digérer. Nous avons donc notre réseau physique de personnes qui visitent les prescripteurs et allons disposer de ces outils numériques qui les aideront également.

Par ailleurs, l’assurance maladie est en train de mettre en place un système de restitution des données qui permettra à chaque médecin de suivre, patient par patient, sa manière de prescrire, car il est souvent difficile pour un médecin de se situer par rapport aux autres. Il pourra ainsi, à terme, situer sa prescription d’anxiolytiques ou d’autres médicaments de santé mentale au-dessus ou au-dessous de la moyenne et en évaluer la pertinence pour sa patientèle. Notre rôle d’assurance maladie est donc d’utiliser nos données pour les restituer au prescripteur et lui faire prendre conscience de sa pratique en lui donnant des outils, des clés qui l’aident dans celle-ci. Nous pouvons ainsi lui fournir un accès plus facile aux recommandations de la Haute Autorité de santé et une visibilité de sa propre prescription par rapport à ces recommandations ou à la pratique de ses pairs.

Mme Catherine Grenier. L’assurance maladie accompagne de façon assez importante les soins primaires en santé mentale. Les évolutions en cours devraient nous permettre d’analyser la stratégie thérapeutique dans son ensemble : le volet médicamenteux, avec la liste des médicaments recommandés ou déconseillés en première intention ; la psychothérapie, grâce à Mon soutien psy ; l’impact des arrêts de travail, qui peuvent améliorer la situation ou, au contraire, la dégrader. Il faut une approche globale.

Je rappelle que, pour les troubles anxieux ou dépressifs, c’est bien la psychothérapie qui doit être prescrite en première intention et non les médicaments. Si les pratiques se sont beaucoup éloignées de ces recommandations, notamment faute d’un accès aux psychothérapeutes, le maillage territorial s’est amélioré. Les psychologues sont disponibles et les généralistes très désireux de leur adresser des patients. Nous insistons particulièrement sur l’importance des échanges entre ces deux acteurs : l’intégration du psychologue dans la prise en charge sanitaire est essentielle pour éviter le recours aux médicaments, aujourd’hui quasi systématique.

M. Thomas Fatôme. J’abonde dans ce sens. Pour dialoguer tous les jours avec des médecins, nous voyons bien que la diffusion et l’appropriation des nouveaux dispositifs déployés par l’assurance maladie sont plus ou moins rapides. En l’espèce, les médecins traitants se sont très rapidement saisis de Mon soutien psy pour mobiliser les psychologues : douze mois après son lancement, 30 000 à 40 000 médecins avaient déjà prescrit des séances, alors que la montée en charge d’un nouveau dispositif prend généralement entre deux et cinq ans – le temps de le découvrir, de s’organiser. C’est inédit et cela confirme à la fois l’existence d’un besoin pour les médecins et les patients et la pertinence de ce levier supplémentaire dans la prise en charge. L’accès au dispositif a d’ailleurs été assoupli depuis.

On continue d’entendre une petite musique autour de Mon soutien psy. Certains psychologues ne veulent pas intégrer le dispositif : c’est leur droit – les honoraires de la profession sont libres. Mais n’en déduisons pas qu’il ne fonctionne pas. En trois ans, pas moins de 6 500 professionnels l’ont rejoint et ont pris en charge des centaines de milliers de patients. Il fonctionne. Évidemment, Mon soutien psy ne résoudra pas à lui seul l’ensemble des problèmes de santé mentale du pays mais nous sommes convaincus que c’est un levier très puissant sur lequel nous devrons continuer de nous appuyer dans les mois et années qui viennent.

M. Sébastien Saint-Pasteur, rapporteur. Madame Cazeneuve, peut-être vous ai-je mal comprise, mais il me semble que vous n’avez pas tout à fait répondu à ma question concernant la prise en charge de l’ergothérapie et de la psychomotricité. Je pense au dernier kilomètre des politiques publiques et à la façon dont les familles cherchent des solutions d’accompagnement adaptées aux besoins de leur enfant. Prenons l’exemple de l’ergothérapie : 70 % des ergothérapeutes n’exercent pas en libéral. Pourtant, cette discipline apporte une véritable plus-value en matière d’autonomisation des enfants, réduisant potentiellement d’autant les besoins en AESH (accompagnants d’élèves en situation de handicap) dans le milieu scolaire. La notion de coût évité est complexe mais fondamentale, comme le retour sur investissement.

Décentralisateur dans l’âme, je trouve plutôt séduisante la démarche de conventionnement territorialisé avec des psychologues. Ne pourrait-on imaginer une approche similaire pour la psychomotricité et l’ergothérapie ? J’ai bien conscience des limites budgétaires mais je ne comprends pas que ces spécialités, qui semblent apporter une importante plus-value pour un investissement loin d’être colossal, ne soient pas prises en charge dans certaines situations. Pour bien des familles, le frein financier est réel et l’absence de prise en charge génère une inégalité d’accès aux soins qui me semble préjudiciable.

Toujours dans cette logique de coût évité, je reviens sur les pénuries de médicaments. Je ne suis pas un fin connaisseur du dialogue avec les industries pharmaceutiques, mais vos propos sur le prix des médicaments m’ont interpellé, monsieur Fatôme – on sent que c’est une question qui pèse un peu sur votre conscience, ce que je peux comprendre. Il ne s’agit pas de se mettre en situation de faiblesse dans la négociation, mais je pense aux patients condamnés au nomadisme pharmaceutique pour trouver une solution – quand c’est encore possible. C’est une dimension que l’on ne peut pas éluder.

Je me mets aussi à votre place, vous qui êtes responsable du bon usage des deniers publics. En l’absence de médicaments, une pathologie cardiaque peut conduire à un AVC et à une hémiplégie, qui sera éminemment plus coûteuse pour la société que l’affection initiale. Comment expliquer aux patients qu’ils pourraient ne pas avoir accès à un médicament dont l’efficacité est scientifiquement prouvée, uniquement pour une question de prix ? La dimension politique du problème excède vos seules fonctions – je ne vous mets évidemment pas en cause personnellement, la responsabilité étant collective.

Mme Marguerite Cazeneuve. C’est le législateur qui décide ce qui est remboursé par l’assurance maladie : c’est parce qu’il l’a décidé que nous avons pu prendre en charge les séances de psychothérapie. Il existe aujourd’hui différents dispositifs – Mon soutien psy, les PCO et les PCR, qui permettent de faire entrer dans la danse du parcours de soins des professionnels dont l’intervention n’était pas remboursée par l’assurance maladie jusqu’à présent. C’est une évolution à laquelle nous sommes très favorables. Lorsque Mon soutien psy a été adopté par l’Assemblée nationale, les agents de l’assurance maladie ont ouvert les Pages jaunes et sont allés frapper à la porte de tout un tas de professionnels que nous ne connaissions pas, qui ne figuraient dans aucun de nos annuaires, pour les intégrer au parcours de soins.

Nous l’avons montré, nous sommes très mobilisés et prêts, d’un point de vue opérationnel, à le faire pour de nouveaux professionnels dès que le législateur ouvrira de nouvelles prises en charge – encore une fois, lui seul peut en décider. Prenons l’exemple des enfants polyhandicapés, dont la prise en charge est encore insuffisante à certains égards. Faute de place, tous ne peuvent pas être accueillis en établissement, ce qui implique d’organiser un relais en ville. Pour assurer cette prise en charge, nous sommes prêts à passer des conventions avec de nouveaux professionnels. Nous avons déjà développé un système de facturation directe avec des acteurs que nous ne connaissions pas jusqu’à présent.

En trois ans, nous avons développé notre capacité à intégrer de nouveaux professionnels avec efficacité et professionnalisme. Nous n’avons absolument pas le pied sur le frein des dépenses : à aucun moment nous ne refuserons de prendre en charge un enfant dans le cadre d’une PCO pour des raisons d’enveloppe. Dès lors qu’une prise en charge est ouverte, nous faisons tout ce qu’il faut d’un point de vue opérationnel.

M. Sébastien Saint-Pasteur, rapporteur. J’ai bien conscience que c’est aussi le législateur qui, d’une certaine manière, demande des comptes. Travailler sur les coûts évités vise également à stimuler la dynamique de prise en charge dans un contexte de forte contrainte budgétaire. Alors que le remboursement de l’ergothérapie me semble une évidence, nous échouons chaque année à créer une nouvelle ligne budgétaire faute de raisonner dans une perspective pluriannuelle. Cette commission d’enquête est un peu un appel à l’aide, en démontrant la nécessité de nous inscrire dans une logique qui dépasse l’annualité budgétaire.

M. Thomas Fatôme. L’assurance maladie étant garante de l’accès des assurés aux soins, les pénuries de médicaments constituent un vrai problème. Pour lutter contre ce phénomène multifactoriel, il existe une stratégie interministérielle, régulièrement mise à jour, qui repose sur plusieurs leviers : gestion des stocks, amélioration de l’information sur leur répartition entre laboratoires, grossistes et pharmaciens, réactivité des acteurs, diversification des sources d’approvisionnement, relocalisation industrielle en France ou en Europe. Cette question mobilise les pouvoirs publics et l’assurance maladie depuis plusieurs années. Ils interviennent dans la gestion de crise mais aussi à froid, en intégrant la sécurisation de l’approvisionnement dans la négociation des prix.

N’oublions pas que l’assurance maladie rembourse une trentaine de milliards d’euros de produits de santé chaque année : cela en fait, d’une certaine manière, un acheteur très significatif, même si on la considère moins sous cet angle que sous celui du financeur. Or, dans n’importe quel système d’achat au monde, si un fournisseur n’est pas capable d’honorer la commande, il y a des conséquences. Il existe bien des sanctions en cas de pénurie de médicaments – c’est l’ANSM qui en est chargée –, mais le cadre législatif gagnerait à être renforcé.

Il faut bien identifier la responsabilité de chacun. Nous travaillons avec les industriels dans le cadre du Comité économique des produits de santé, qui négocie les prix. Alors que nous avons évidemment besoin de médicaments innovants, il arrive que l’absence de traitement relève d’un choix des laboratoires de ne pas approvisionner la France. Les difficultés relèvent alors de leur propre responsabilité.

Notre système offre malgré tout un accès aux traitements innovants dans de très bonnes conditions, comme nous l’avons encore montré cette année. C’est très important pour nous.

Mme Marguerite Cazeneuve. Il faut distinguer deux situations. Si la pénurie concerne une molécule tombée dans le domaine public, comme c’est arrivé avec l’amoxicilline ou la sertraline, nous sommes très organisés et mobilisés collectivement. Les choses sont différentes pour des médicaments comme les inhibiteurs de PCSK9 – j’imagine que c’est à cela que vous pensiez en évoquant les maladies cardiaques.

Le législateur doit être bien conscient que, si un laboratoire refuse de livrer certains médicaments parce qu’il n’est pas satisfait du prix d’achat, alors qu’il a des stocks et que l’assurance maladie a payé, c’est du chantage à la négociation. Faut-il alors céder et accepter de signer un chèque supplémentaire pour garantir l’approvisionnement et l’accès des patients aux médicaments ou considérer que ce sont les laboratoires qui ne respectent pas leur part du contrat et avoir davantage recours à la coercition ?

Ce n’est pas que l’assurance maladie refuse de financer les soins ; les industriels aussi ont leur part de responsabilité, lorsqu’ils ont des doses et qu’ils refusent d’honorer leur part du marché pour que les patients français puissent être soignés. C’est un peu facile d’arrêter les livraisons pour réclamer un prix plus élevé. Il ne s’agit pas tant de restreindre les dépenses d’assurance maladie – ou à tout le moins de faire attention – que de s’assurer que les cotisations de tous les Français ne sont pas captées par certains acteurs qui font des patients les otages d’une négociation des prix.

Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Ce constat soulève une vraie difficulté, tout comme le fait que les marchés européens n’achètent pas les médicaments au même prix.

M. Sébastien Saint-Pasteur, rapporteur. Sans faire du name and shame, je suis tout à fait disposé à convoquer les représentants des laboratoires les moins vertueux. Il faut penser aux conséquences pour les patients. Tout pertinent et cohérent que soit votre argumentaire, il est difficile à entendre pour ceux dont la vie est mise en danger par la pénurie.

Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Il existe des équivalences médicamenteuses – certes, pas pour toutes les pathologies.

Je vous remercie pour vos interventions. N’hésitez pas à nous adresser tout document complémentaire.

*

Audition, ouverte à la presse, de Mme Anne Morvan-Paris, directrice générale du groupement d’intérêt public (GIP) France Enfance protégée (9 septembre 2025)

Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Madame la directrice générale, merci de votre présence. Avant de vous donner la parole, je vous demande de bien vouloir nous déclarer tout intérêt public ou privé de nature à influencer vos déclarations. Je rappelle également que l’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958 relative au fonctionnement des assemblées parlementaires impose aux personnes auditionnées par une commission d’enquête de prêter le serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité.

(Mme Anne Morvan-Paris prête serment.)

Mme Anne Morvan-Paris, directrice générale du groupement d’intérêt public France Enfance protégée. Le groupement d’intérêt public (GIP) France Enfance protégée, dont je représente la présidente, Florence Dabin, est une institution nouvelle dans le paysage de la protection de l’enfance. Créée par la loi Taquet du 7 février 2022 relative à la protection des enfants, elle regroupe dans sa gouvernance les départements, l’État et les associations actrices de la protection de l’enfance. Elle dispose d’un budget de 11,5 millions d’euros et ses recettes proviennent à parts égales de l’État et des départements.

Nos différentes composantes nous permettent de remplir plusieurs missions, qui touchent en partie aux thématiques traitées par cette commission d’enquête.

L’Observatoire national de la protection de l’enfance (ONPE) est amené à mener des études, à publier des travaux conduits par d’autres chercheurs et à produire des données, en lien avec la Drees (direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques), qui assure une production statistique sur l’ensemble du champ de la protection de l’enfance.

Le service national d’accueil téléphonique de l’enfance en danger, autrement dit le 119, est en quelque sorte notre service historique. Ses écoutants sont disponibles vingt-quatre heures sur vingt-quatre pour répondre aux citoyens ou aux professionnels et d’autres modes de communication sont désormais proposés, par tchat ou par formulaire – nous sommes d’ailleurs en train d’envisager de nouvelles modalités de contact.

Le regroupement opéré en 2022 nous a permis d’absorber également les missions de l’Agence française de l’adoption, qui joue notamment le rôle d’opératrice en matière d’adoptions internationales, ainsi que celles du Conseil national pour l’accès aux origines personnelles, qui traite les demandes d’enfants issus d’un accouchement dans le secret, y compris dans le cas d’une adoption internationale.

Enfin, le législateur a souhaité que nous assumions des missions nouvelles, notamment la gestion des bases de données regroupant les agréments des assistants maternels, des assistants familiaux et des adoptants.

Il me semblait important de rappeler ce que nous sommes et donc ce que nous ne sommes pas, car nous faisons parfois l’objet d’attentes auxquelles nous ne sommes pas en mesure de répondre.

S’agissant des données disponibles dans le champ de votre commission d’enquête, si la Drees s’est efforcée de croiser le nombre d’enfants placés et le nombre d’enfants concernés par le handicap – avec un focus sur la place de la pédopsychiatrie –, je ne vous cache pas que la collecte de ces données est pour nous un point noir, comme l’avait d’ailleurs relevé la récente commission d’enquête sur les manquements des politiques publiques de protection de l’enfance.

On compte environ 400 000 enfants faisant l’objet d’une mesure de protection. Certains relèvent de l’assistance éducative et demeurent donc au domicile de leurs parents, quand d’autres – environ 55 % – sont placés. Pour l’heure, la Drees ne parvient pas à établir de lien entre ces enfants placés et les enfants orientés vers une MDPH (maison départementale des personnes handicapées). Le seul moyen de recouper ces données est d’évaluer la part d’enfants confiés parmi ceux accueillis en ESMS (établissements et services sociaux et médico-sociaux). En 2022, 50 % des enfants pris en charge dans un IME (institut médico-éducatif) faisaient l’objet d’une mesure d’aide sociale à l’enfance (ASE). Ils étaient porteurs de handicaps liés à des troubles de nature psychiatrique ou pédopsychiatrique, ou à diverses formes d’autisme.

La difficulté vient aussi du fait qu’il n’est pas aisé, dans le champ social et médico-social, d’extraire des données purement médicales. Même au sein des MDPH, la critérisation, la qualification du handicap n’est pas toujours suffisamment détaillée pour connaître finement le nombre d’enfants confiés porteurs d’un handicap reconnu ou ayant engagé une démarche de reconnaissance, ni, par ailleurs, la nature du suivi dont bénéficient ces enfants – mesure d’assistance éducative au domicile ou placement.

Nous nous efforcerons, dans les mois et années à venir, d’affiner cette connaissance, car il y a là un enjeu majeur : mieux nous connaîtrons ces situations, plus la politique publique conduite sera précise, donc efficace. Divers travaux existent déjà.

D’une part, la Drees travaille, en lien avec France Enfance protégée et avec Départements de France, à construire des outils de plus en plus précis. Le dispositif Olinpe (observation longitudinale individuelle et nationale en protection de l’enfance), notamment, permet de recueillir de l’information autour de l’enfant. Nous menons également, avec l’éducation nationale, une étude sur la scolarité des enfants protégés afin de détecter les enfants porteurs d’un handicap et de mieux connaître les modalités de leur accueil et de leur accompagnement à l’école. Nous devrions pouvoir publier ces informations en 2026.

D’autre part, le dispositif Santé protégée vise à suivre les enfants dès leur prise en charge par la protection de l’enfance en établissant le dossier le plus complet possible, incluant une évaluation de leur état de santé, y compris psychique et psychotraumatique, ainsi que les examens médicaux réalisés. En recueillant et en partageant ces données, on identifierait mieux les enfants porteurs de handicaps au sein de la protection de l’enfance.

À ce stade, il me semble important d’être clair dans le vocabulaire employé, car on tend souvent à manier indifféremment des terminologies comme handicap, suivi psychiatrique, etc. Par exemple, la notion de trauma, fréquemment rencontrée en matière de protection de l’enfance, n’implique pas forcément une reconnaissance de handicap, même si les événements traumatiques vécus par ces enfants donnent potentiellement lieu à un suivi psychologique, voire psychiatrique. Il importe donc à la fois de consolider la connaissance, de mieux partager les informations et de clarifier le vocabulaire utilisé afin que les départements sachent précisément ce qu’on attend d’eux en matière de collecte de données, côté ASE comme côté MDPH.

Au-delà de la question du nombre d’enfants concernés et de la fiabilité des données, l’enjeu est de savoir comment mieux soutenir les enfants porteurs d’un handicap et leurs familles. Cette préoccupation est largement partagée depuis plusieurs années. La Défenseure des enfants avait ainsi mis en exergue la nécessité d’une meilleure prise en charge du handicap en amont et d’un meilleur soutien aux familles pour éviter le placement lorsque cela est possible. Une fois la mesure d’assistance éducative prononcée, toutefois, comment agir plus efficacement ? La question de l’interconnaissance des différents acteurs et secteurs est ici primordiale. La Haute Autorité de santé (HAS) a publié tout récemment un rapport sur la coordination entre pédopsychiatrie et ASE et y formule des recommandations que nous partageons largement. La Convention nationale des associations de protection de l’enfant vient également de rédiger un document consacré à la prise en charge du trauma de l’enfant protégé.

Pour les professionnels, l’enjeu central semble être d’outiller les équipes pour mieux comprendre l’enfant et de mieux faire collaborer les différents acteurs pour éviter les ruptures de parcours ou de soins. Les questions qui se posent renvoient aux possibles « défaillances » que vous évoquez : le lien à établir avec les maisons des adolescents, la longueur des listes d’attente pour être pris en charge dans un CMPP (centre médico-psycho-pédagogique), le nombre de médecins spécialisés en pédopsychiatrie… La volonté de prendre en compte ces situations, qui semble désormais partagée par les départements et les différents professionnels – ce qui n’était pas forcément le cas il y a dix ans –, se heurte parfois, dans l’action concrète sur le terrain, à un manque de professionnels et à des difficultés dans la définition des priorités. Les enfants de l’ASE, par exemple, doivent-ils passer avant les autres sur les listes d’attente ? Ces questions sont sur la table dans les discussions entre services de pédopsychiatrie et départements.

Je pourrai vous transmettre les différents travaux de l’ONPE susceptibles de répondre à vos préoccupations, notamment ceux consacrés à la prise en compte du risque suicidaire des enfants placés.

Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. En tant que vice-présidente de la délégation aux droits des enfants de l’Assemblée nationale, je peux confirmer que de nombreux travaux ont été conduits et que le diagnostic est connu. Nous rencontrons effectivement des difficultés dans le repérage et la prise en charge de ces enfants en quelque sorte polytraumatisés, qu’ils souffrent de maladies somatiques ou de troubles psychologiques liés à leur parcours. On note aussi une augmentation des demandes de prise en charge de ces enfants, à tel point que certains ne sont accueillis nulle part, faute de familles ou de capacités disponibles. À l’adolescence, ces enfants sont aussi davantage exposés aux addictions ou à la prostitution. En cas de difficulté – après une tentative de suicide, par exemple, mais pas seulement –, ils sont le plus souvent pris en charge par les urgences hospitalières et subissent régulièrement des ruptures de soins.

Au-delà de la question de l’évaluation des situations et du nombre de professionnels disponibles, comment mieux repérer précocement ces troubles désormais bien connus, afin d’éviter des coûts de prise en charge plus élevés et des conséquences plus graves encore pour la vie scolaire, sociale, voire professionnelle de ces enfants ?

Mme Anne Morvan-Paris. Il importe de distinguer deux types de prévention et de modalités d’alerte.

Parmi les enfants concernés, on trouve d’une part des enfants porteurs de handicap au sein d’une famille qui a du mal à les prendre en charge parce qu’elle est dépassée : les conditions de vie, y compris de santé, du parent l’empêchent de gérer la situation. On se heurte ici à un cumul de fragilités qui met en risque le lien parent-enfant. Dans le Finistère, par exemple, les équipes d’un service de psychiatrie pour adultes ont observé que certaines des femmes traitées dans leurs unités, une fois devenues maman, mettaient en difficulté leur relation avec leur enfant, notamment lorsque celui-ci portait lui-même un handicap ou présentait un retard. Se pose alors la question de l’accompagnement du parent – et des limites de cet accompagnement – quand l’arrivée de l’enfant fragilise encore davantage une situation déjà précaire – car un enfant porteur de handicap ou de troubles sociaux déstabilise toujours la famille, quelle que soit la situation.

En France, l’accompagnement systématique de ces familles reste très parcellaire. La CAF (caisse d’allocations familiales) a instauré diverses aides, comme l’intervention de techniciens de l’intervention sociale et familiale au moment de la naissance ou l’instauration de la composante « parentalité » de la PCH (prestation de compensation du handicap), mais les premières évaluations ne permettent pas de dire si ces aides soutiennent suffisamment les familles ni si elles sont assez largement connues pour être utilisées systématiquement.

D’autre part, nous rencontrons des enfants qui, ayant subi des violences ou des négligences graves, développent un trauma. Il s’agit alors de faire en sorte que ce trauma ne se transforme pas, à l’âge adulte, en handicap, y compris social, ou en difficultés d’intégration, lesquels nécessiteraient des prises en charge encore plus lourdes pour la société faute d’avoir tout fait en amont pour permettre à l’enfant de faire preuve de résilience. De nombreux travaux montrent que cette résilience est possible à condition de traiter le sujet le plus tôt possible, de mettre des mots sur les maux et d’apporter du soutien au bon niveau. En la matière, la difficulté est de deux ordres.

On déplore d’abord un manque d’étayage pour favoriser la prise en charge initiale. Des expériences existent : certains ESMS intègrent des infirmiers psy dans leurs équipes, certaines équipes mobiles spécialisées en pédopsychiatrie peuvent se déplacer auprès des enfants confiés, dans les établissements ou chez les assistants familiaux, comme c’est le cas à la Ville de Paris. Ces modes d’intervention sont soutenus financièrement, mais la pérennité de ces financements reste incertaine : sont susceptibles d’être mobilisés la composante sanitaire de l’Ondam (objectif national de dépenses d’assurance maladie), avec l’Ondam-psy ou l’Ondam-handicap, la contractualisation entre l’État et les départements – dont mes anciens collègues de la DGCS (direction générale de la cohésion sociale) pourront vous faire un état des lieux –, le fonds d’intervention régional – qui n’est par définition pas pérenne –, les budgets des départements… Dans ces conditions se pose la question du maintien dans le temps de ces différentes initiatives qui ont pour la plupart des effets très positifs, et, surtout, de notre capacité à les proposer sur l’ensemble du territoire. Ces politiques ne devraient pas être fonction de partenariats qui existeraient à certains endroits et pas à d’autres. Avec le développement du dispositif Santé protégée, il apparaît clairement que l’accompagnement psy devrait être systématisé. Il faut absolument que ce soit bien le cas. La Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam) y travaille avec la DGCS et la direction générale de la santé (DGS).

Se pose ensuite la question du suivi, de ce qui se passe à la sortie de l’ASE. On sait désormais, grâce aux nombreux travaux consacrés à l’inceste et aux violences sexuelles, que le trauma nous suit toujours et qu’il nous rattrape parfois des années plus tard, par exemple au moment de devenir parent. Je ne reprendrai pas toutes les recommandations formulées par la Ciivise (Commission indépendante sur l’inceste et les violences sexuelles faites aux enfants) ou d’autres instances, qui appellent à améliorer ou en tout cas à systématiser la prise en charge, y compris en prévoyant des accompagnements financiers afin que personne ne renonce aux soins pour des raisons de coût.

Cette question de la sortie des jeunes majeurs du système de la protection de l’enfance n’est pas encore assez étudiée, même si l’Inspection générale des affaires sociales vient de publier à ce sujet les résultats d’une enquête dont je n’ai pas encore lu l’ensemble des préconisations. Même quand l’enfant est orienté en MDPH, il tombe dans une espèce de trou noir, ne serait-ce que parce que le passage de l’enfance à l’âge adulte n’intervient pas au même moment selon qu’on se situe dans le champ du handicap – 20 ans –, de l’aide sociale à l’enfance – 21 ans – ou de la pédopsychiatrie – 16 ans. Ces différences mènent les divers acteurs à se renvoyer la balle, comme on l’observe concrètement sur le terrain.

M. Sébastien Saint-Pasteur, rapporteur. Même si notre commission d’enquête n’est pas consacrée à la protection de l’enfance – vous avez fait référence aux excellents travaux dont Isabelle Santiago fut la rapporteure –, nous sommes conscients de l’existence de profils à double vulnérabilité, pour lesquels les questions de l’aide sociale à l’enfance et du handicap se chevauchent. Je m’étonne donc qu’il soit impossible d’étayer ces enchevêtrements autrement que par le prisme des ESMS. On sait que, dans les cas complexes, certains dispositifs, comme la réponse accompagnée pour tous ou les groupes opérationnels de synthèse, bénéficient en priorité à ces enfants issus de l’aide sociale à l’enfance qui sont également porteurs de handicap. Il se trouve que ces enfants sont généralement pris en charge dans des ESMS, mais je m’étonne que nous ne connaissions pas par un autre biais le nombre exact d’enfants à double vulnérabilité. On évoque habituellement une proportion de 30 % à 35 %. Vous avez indiqué qu’ils représenteraient 50 % des enfants accueillis en IME, ce qui me paraît colossal. Cette incapacité à poser un juste diagnostic sur la réalité des besoins est une première défaillance – même si, me direz-vous, il n’est pas forcément besoin de chiffrer précisément le phénomène, tant le besoin de prise en charge est immense.

Nos travaux visent aussi à documenter la notion de coûts évités, pour stimuler les prises en charge précoces et étayées. Vous avez évoqué des problèmes de barrière d’âge qui varient selon les secteurs, ce qui empêche d’accompagner les personnes de façon cohérente tout au long de leur parcours. Quelles sont les conséquences immédiates de ces ruptures de prise en charge, souvent violentes ? Est-on capable d’évaluer combien il en coûte de réparer les dégâts qu’elles occasionnent, notamment pour les départements, dont les dépenses ont explosé ?

Vous avez également évoqué la parentalité et la fragilité de certaines situations familiales. Je songe pour ma part aux personnes travaillant en Esat (établissement et service d’aide par le travail) et présentant des troubles du développement intellectuel, pour qui le placement des enfants en ASE est parfois privilégié. Avez-vous des données à partager sur ces sujets du suivi et du soutien à la parentalité ? Cela me semblerait essentiel pour définir des réponses bien adaptées – la PCH parentalité n’étant pas, à mon sens, une solution suffisante aux problèmes que vous avez évoqués.

Mme Anne Morvan-Paris. Je tiens d’abord à rectifier le chiffre que j’ai donné tout à l’heure. Il y a en fait deux données différentes : d’après la Drees, en 2022, 26 000 enfants de l’ASE étaient accueillis dans une structure pour jeunes handicapés, ce qui représente 15 % de l’effectif total ; et France Enfance protégée a récemment conduit une étude auprès des Mecs (maisons d’enfants à caractère social) dont il ressortait que 50 % des enfants accueillis avaient une reconnaissance de handicap, confirmée ou en cours.

La France, contrairement à d’autres pays, réalise très peu de mesures d’impact financier. Nous n’avons pas les compétences ou les études qui permettraient de connaître le coût pour la société à court, moyen ou long terme du fait qu’un enfant soit confié à l’aide sociale à l’enfance au lieu d’être accueilli en IME ou dans une autre structure.

Ce que nous savons – Départements de France le dit régulièrement –, c’est que de nombreuses orientations des MDPH ne peuvent être suivies d’effet faute de places au sein des instituts médico-éducatifs. L’orientation vers un IME signifie pourtant que l’enfant a besoin d’un soutien beaucoup plus important qu’un accompagnement en inclusion scolaire, avec par exemple d’autres types de professionnels ou encore de petits groupes. Même si IME et inclusion scolaire sont compatibles, nous savons bien que les instituts sont différents de l’école.

Les familles sont démunies face à cette situation et le placement de l’enfant qui peut en résulter représente un risque, surtout pour les foyers fragiles sur le plan économique ou en matière de logement. C’est ce qu’avait indiqué la Défenseure des enfants dans ses recommandations relatives à l’autisme, montrant que sa méconnaissance était de nature à stigmatiser les parents.

En tout état de cause, le manque de places dans le secteur du handicap peut entraîner une hausse du nombre des placements, même si je resterai prudente sur ce point car je ne peux corroborer scientifiquement cette affirmation. C’est en tout cas ce que font remonter les départements depuis plusieurs années : tant qu’il n’y aura pas un nombre de places suffisant en institut, il y aura un risque de report vers la protection de l’enfance, qui est le dernier recours. Les choses évoluent, mais il arrive encore que des directeurs d’établissement, même face à une situation complexe et donc prioritaire, refusent des enfants ; l’ASE, elle, ne peut refuser personne.

Le fait est que le nombre d’assistants familiaux s’écroule. Alors que 56 % des placements avaient lieu auprès d’eux, le chiffre a chuté à 35 %. Nous sommes physiquement en difficulté pour trouver des places aux enfants. Je vous rejoins donc sur la dégradation de la situation : des enfants ne peuvent bénéficier de tous les soins nécessaires.

À cet égard, il serait intéressant de disposer des données des MDPH concernant les enfants qui ont une mesure en cours, et de les agréger au niveau national. Il conviendrait aussi de vérifier que les enfants pris en charge par la protection de l’enfance ont bien fait l’objet le cas échéant d’une orientation handicap, afin de constituer un dossier MDPH pour tous ceux qui en ont besoin. Plus la collecte de ce type d’informations sera systématique, plus notre analyse de la situation sera fine. Sauf erreur de ma part, la Drees mène tous les quatre ans une enquête auprès des établissements accueillant des enfants ou des adultes handicapés. Nous gagnerions à ce que les MDPH fournissent ces informations chaque année.

Je le redis, nos capacités de calcul sont assez faibles – j’ignore si c’est le cas dans tous les domaines de la santé. À titre d’exemple, sur le plan médico-social, une prise en charge consolidée à domicile est-elle plus intéressante pour les personnes âgées ou handicapées et pour la société que la création d’établissements ? De fait, le discours actuel va plutôt dans le sens d’une désinstitutionalisation générale, mais cette option n’est pas étayée par des calculs économétriques tels qu’en font d’autres pays, notamment le Royaume-Uni.

M. Sébastien Saint-Pasteur, rapporteur. Des études sur les coûts évités existent. Par exemple, il a été montré que l’habitat inclusif peut être plus vertueux sur le plan économique. Cependant, nous manquons d’acculturation en ce domaine et ces études restent très circonscrites. Pour ma part, je prends souvent le cas d’un enfant handicapé ne pouvant aller à l’école faute d’AESH (accompagnant d’élèves en situation de handicap) : le plus souvent, sa mère s’arrêtera de travailler, ce qui représente un manque à gagner pour la société en matière de contributions sociales.

Le manque de données disponibles représente pour nous une première défaillance. Dans la mesure où le diagnostic ne peut être clairement établi, nous ne pouvons répondre au mieux aux situations de double vulnérabilité.

Certains collègues ne pouvant être présents cet après-midi, je vous synthétise leurs questions.

Le placement à l’hôtel de mineurs suivis par l’ASE, interdit depuis la loi Taquet, a-t-il toujours cours ? Si oui, des mesures ont-elles été prises pour y mettre un terme ?

Le rapport d’information d’Anne Stambach-Terrenoir sur la santé mentale des mineurs préconise de rendre effectifs les bilans de santé des mineurs suivis par l’ASE, en incluant un volet relatif aux troubles mentaux dans le dispositif Santé protégée. Cela a-t-il été fait et, si oui, la mesure porte-t-elle ses fruits s’agissant des interventions précoces, sujet de préoccupation central ?

De même, qu’en est-il de la recommandation de Mme Stambach-Terrenoir de définir, pour chaque jeune pris en charge, un secteur de référence ?

La convention passée en Bretagne, à titre expérimental, entre l’ASE et le secteur pédopsychiatrique est-elle vertueuse ?

Enfin, des collègues souhaitent vous entendre sur la prise en charge spécifique des mineurs non accompagnés (MNA).

Mme Anne Morvan-Paris. S’agissant d’abord de l’accueil de mineurs à l’hôtel, des données sur les lieux de placement sont récoltées par la Drees. La loi est très claire : envoyer des enfants handicapés à l’hôtel est totalement interdit. Par ailleurs, d’après des enquêtes internes réalisées par Départements de France, on sait que des jeunes majeurs et des MNA peuvent encore être pris en charge dans ces conditions.

Quoi qu’il en soit, l’augmentation du nombre de placements et la chute, prévisible mais qui n’a pas été anticipée, du nombre d’assistants familiaux ont conduit certains départements à s’appuyer sur des hôtels. Il y a eu des cas médiatisés, notamment dans le Nord. La difficulté est qu’il peut y avoir un décalage entre la remontée de données et la réalité des situations. Aussi bien les départements que les différents acteurs concernés doivent faire preuve de transparence, afin que nous disposions de données régulières et uniformisées, ce qui reste à améliorer. La Drees a beaucoup travaillé avec les éditeurs informatiques sur cette question mais l’information n’est parfois simplement pas disponible, ce qui se comprend dans la mesure où l’accueil à l’hôtel représente une zone grise.

En ce qui concerne les bilans de santé dont devraient bénéficier tous les enfants entrant dans l’ASE, la loi de 2016 relative à la protection de l’enfant oblige tous les départements à se doter d’un médecin référent, chargé de les organiser. Cependant, d’après une enquête que nous avons réalisée il y a quelque temps, ce n’était pas le cas ; il faudrait que nous la renouvelions pour voir où en sont désormais les effectifs.

Dans le cadre du dispositif Santé protégée, certains départements ont expérimenté la réalisation de bilans somatiques ou psychologiques qui devaient être généralisés par le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2026 – je ne sais pas où en sont les discussions. La Cnam devait prendre en charge les bilans, le suivi et la coordination l’étant par Santé protégée. Peut-être la DGCS ou la DGS pourront-elles vous en dire plus. Ces expérimentations faisaient suite au programme Pégase, dédié aux enfants protégés de 0 à 6 ans, qu’ils aient été accueillis en pouponnière ou – c’est la majorité des cas – au sein d’une famille d’accueil. L’impact positif de ce programme a été largement démontré : la prise en charge précoce des pathologies a pour conséquence un suivi bien moins important par la suite, une meilleure concentration des enfants et de meilleurs résultats scolaires.

En Bretagne, et plus précisément dans le Finistère, des conventions ont effectivement été passées depuis plusieurs années entre la pédopsychiatrie et l’aide sociale à l’enfance, mais ce n’est pas le seul département dans ce cas. Quand j’y étais, le Morbihan n’avait pas encore établi de convention, mais nous travaillions très bien avec la pédopsychiatrie. C’est en tout cas ce que recommande la HAS, sur le fondement, justement, de ces expérimentations. En l’occurrence, comme je le disais, il convient de donner la priorité aux enfants de l’ASE dans l’accès aux CMPP, ou encore d’avoir des référents, aussi bien au sein des EPSM (établissements publics de santé mentale) et des services pédopsychiatriques que du côté de l’ASE, afin d’assurer une liaison. Le médecin référent, j’y reviens, a un rôle très important à jouer en ce qu’il peut dialoguer avec les autres professionnels de santé, ce que ne peuvent pas toujours faire les personnels éducatifs. Il faudrait donc vérifier si de tels médecins sont bien présents, si les départements ont des difficultés de recrutement et si, le cas échéant, ils les ont remplacés par des infirmiers ou des cadres de santé.

Quant aux MNA, le texte prévoyant leur évaluation date, sauf erreur de ma part, de 2023 et inclut un bilan de santé au cours des cinq premiers jours. Cela étant, les ressources médicales, notamment psychiatriques et psychologiques, nécessaires à l’examen de ces parcours particuliers ne sont pas toujours disponibles. Ce sont principalement les CHU (centres hospitaliers universitaires) qui disposent de ce type de professionnels et si une convention existait dans le Morbihan pour la réalisation de bilans complets, qui apportent beaucoup d’informations sur l’état de santé global des jeunes, je sais que ce n’est pas toujours le cas.

M. David Magnier (RN). Le rapporteur l’a dit, nous manquons de données. J’ai noté que seuls 55 % des enfants qui devraient l’être sont effectivement placés. Est-ce en raison d’un manque de structures ? Quoi qu’il en soit, des chiffres sont disponibles, notamment auprès des observatoires départementaux de la protection de l’enfance et des Crip (cellules de recueil des informations préoccupantes), qui sont rattachés aux conseils départementaux. Ceux que vous avez donnés remontent à 2022, alors que nous sommes en septembre 2025. Y a-t-il des difficultés de communication ?

Par ailleurs, 15 000 mineurs pris en charge par l’ASE seraient victimes de prostitution. Quels dispositifs existent pour détecter ces cas et pour aider les jeunes concernés à sortir de cette spirale négative ?

Enfin, quelles solutions préconisez-vous pour simplifier le paysage administratif et gagner en efficacité et en visibilité ?

Mme Lisette Pollet (RN). Comme mon collègue, je m’étonne qu’en 2025, avec tous les systèmes d’information dont nous disposons, nous n’ayons pas des données plus précises, d’autant que vous avez dit que les départements faisaient remonter les problématiques. Est-ce délibéré ? Manquez-vous de moyens humains et matériels ?

Mme Chantal Jourdan (SOC). Avez-vous mis au point des critères de bon accompagnement des enfants, qu’ils soient placés ou non ?

Pourriez-vous aussi revenir sur le placement à domicile ? Y recourt-on en l’absence d’autre solution ou afin de poursuivre d’autres objectifs, comme le soutien à la parentalité ?

Plus généralement, à vous écouter, je comprends que le meilleur accompagnement est celui qui regroupe l’ensemble des partenaires. C’est l’objet de certaines conventions, par exemple avec le secteur de la pédopsychiatrie mais pas seulement. Allons-nous vers une plus grande coordination ?

Par ailleurs, vous avez évoqué le cas des enfants en situation de handicap qui relèvent en même temps de l’aide sociale à l’enfance, enfants qui peuvent faire l’objet d’un placement faute de place en IME. Vous avez également dit que nous sommes dans un mouvement de désinstitutionalisation. Pourriez-vous revenir sur ces éléments ? N’est-il pas intéressant de laisser les enfants concernés dans un milieu aussi ordinaire que possible, avec bien sûr tous les acteurs dont ils ont besoin pour les accompagner, à commencer par les AESH ?

Enfin, constatez-vous des différences de financement d’un département à l’autre ?

Mme Anne Morvan-Paris. S’agissant d’abord des données, pendant des années l’ONPE en a collecté en provenance des départements grâce au dispositif Olinpe. Ce dernier restait toutefois basé sur le volontariat et les retours étaient très aléatoires : une année, trente départements remontaient des données, la suivante ils n’étaient plus que quinze. De plus, les informations transmises n’étaient pas toujours fiables.

Le fait est que les départements utilisent des systèmes d’information très disparates, la décentralisation leur permettant de choisir leurs modalités de gestion. En ce qui concerne les MDPH, un important travail d’harmonisation des systèmes a été réalisé, si bien que les dossiers des personnes handicapées sont désormais uniformisés. Les données sont ainsi plus précises et peuvent être échangées entre départements et avec les CAF pour ce qui concerne l’allocation aux adultes handicapés. Mais du côté de la protection de l’enfance, le chantier est en cours. Je l’avais lancé lorsque je travaillais à la DGCS, mais il rencontre parfois des freins dus à des différences de sensibilité au sujet de la place de l’État.

Nous avons néanmoins tous intérêt à harmoniser les dossiers des enfants, afin de pouvoir exploiter les données de manière plus systématique. Nous dépendons encore de la bonne volonté des départements et de leur manière de remplir les dossiers. Je l’ai vu encore récemment concernant la base de données des personnes adoptantes : certains départements travaillent toujours avec des fichiers Excel ! Il ne doit y avoir qu’une seule manière de remplir un dossier. C’est une question d’équité dans le suivi, et c’est la seule manière de déceler des disparités financières ou sociologiques. Nous nous doutons bien que les profils ne sont pas les mêmes en milieu urbain, rural ou dans les outre-mer.

C’est donc l’intérêt de tous de disposer des données les plus fiables possibles. Tout le monde en est désormais convaincu, mais c’est récent. Les financements s’accélèrent et j’espère que, dans les prochains mois, la protection de l’enfance disposera d’un système d’information harmonisé. Cela permettra aussi de réduire certains délais.

C’est la Drees qui est chargée du traitement des données. Elle progresse, à la fois dans l’uniformisation des réponses des départements et dans les champs couverts. Actuellement, les gens de la Drees se penchent sur les informations préoccupantes. En matière de handicap, je sais qu’ils devraient croiser leurs données avec celles de la Cnam – ils seront mieux à même que moi de vous éclairer. Cet été, ils ont publié de premières données relatives à 2024, sur la base d’un échantillon de départements. C’est la première fois qu’ils parviennent à le faire aussi vite : jusqu’à présent, le délai était plutôt de deux ans, compte tenu du temps de collecte et de traitement des données – et peut-être aussi d’une question de moyens.

Pour connaître l’état de handicap des enfants placés, il faut que les informations figurent dans le dossier de l’enfant. Quand j’ai commencé à travailler dans le Morbihan, je me rappelle que la MDPH et l’ASE ne se parlaient pas. Au fond, les enfants n’avaient pas de droits en matière de handicap et beaucoup passaient entre les mailles du filet. Tous les départements ont pris conscience de l’enjeu et ont amélioré les choses. Désormais, quand un enfant est confié, les questions relatives au handicap ne sont plus oubliées.

Certes, des points restent en suspens. Par exemple, la PCH ne peut pas être attribuée à une assistante familiale ou à un président de département, car c’est un droit réservé aux parents et qui n’est plus lié au mode de placement. Il y a là peut-être quelque chose à creuser.

M. Sébastien Saint-Pasteur, rapporteur. Je me permets de vous interrompre. Pouvez-vous repréciser les choses concernant l’attribution de la prestation de compensation du handicap ? Je ne suis pas certain que cela soit clair pour tous. Le nombre d’enfants concernés n’est pas très important, mais il y en a.

Mme Anne Morvan-Paris. S’agissant des mineurs, la PCH revient à la famille. Quant aux majeurs, c’est la personne elle-même qui la perçoit, ou son tuteur. Le département, qui est une personne morale, et l’assistante famille, qui est salariée du département, ne peuvent la toucher. Cela fait partie des questions régulièrement soulevées.

M. Sébastien Saint-Pasteur, rapporteur. Je précise au passage que les membres du conseil départemental disposent d’une voix prépondérante dans le processus d’octroi de la PCH. Ils sont donc juge et partie, étant rappelé que cette prestation représente un coût non négligeable pour les départements.

Mme Anne Morvan-Paris. Cela me permet de faire le lien avec la simplification administrative. À cet égard, même si Florence Dabin, présidente du GIP, serait certainement en phase avec mes propos, je ne m’exprimerai ici qu’en mon nom propre et sur le fondement de mon expérience au sein d’un département.

S’agissant des enfants, le financement du handicap provient de l’État. L’ASE, elle, est financée par les départements. À partir d’un certain âge – nous revenons à cette question –, certaines mesures sont cofinancées par les deux échelons, par exemple le Samsah (service d’accompagnement médico-social pour adultes handicapés), tandis que d’autres demeurent à la charge uniquement de l’État ou des départements. Le transport des enfants – autre exemple – incombe aux régions, mais pas celui des élèves handicapés, qui revient aux départements. C’est donc un véritable imbroglio qui existe en matière de compétences et de financements, qui est tel que je ne suis pas en mesure de l’expliquer rationnellement.

Je sais que c’est le fruit d’amendements lors de l’examen des textes et que ces choix ont d’autres implications, mais en définitive, il faut que les gens se parlent. J’insiste sur ce point : il y a l’État, lié contractuellement aux départements et qui peut apporter d’autres crédits, comme ceux, inclus dans l’Ondam, dédiés aux 50 000 nouvelles solutions pour les personnes en situation de handicap ; il y a les agences régionales de santé (ARS), qui, par définition, sont financées par les régions ; et il y a donc les départements. Le bon fonctionnement du système dépend trop de la qualité du dialogue entre les acteurs, qui est très variable.

Autre exemple encore, certaines ARS ne veulent procéder qu’avec des équipes mobiles alors qu’ailleurs peuvent se créer de vraies places d’IME, ouvertes 365 jours par an, nuits et week-ends compris, pour les enfants à situation complexe. Cela répond à une des grandes difficultés que rencontrent ces enfants de l’ASE qui ont un handicap et une prise en charge complexe : ils sont toujours en mouvement, ils enchaînent des hébergements, des professionnels, des lieux différents sans arrêt. Mais ces places n’existent donc pas dans certains départements à cause d’une réponse négative de l’ARS.

Certes, la décentralisation a l’avantage de favoriser l’initiative locale, mais il n’y a pas non plus de raison pour que ce qui fonctionne à Marseille ne fonctionne pas à Lille.

M. Sébastien Saint-Pasteur, rapporteur. C’est plutôt de la déconcentration.

Mme Anne Morvan-Paris. Du côté des ARS, c’est de la déconcentration, du côté des départements de la décentralisation ; reste que l’on a créé avec les financements croisés une véritable complexité. On le voit bien pour ce qui est des ESMS : alors qu’il faudrait parfois des triples autorisations entre protection judiciaire de la jeunesse (PJJ), État et département, seules des doubles habilitations sont possibles aujourd’hui ! Il en allait de même pour une initiative qui s’appelait Isema, les instituts socio-éducatifs médicalisés pour adolescents qui devaient prendre en charge des situations complexes. Dans ce genre de domaine, il serait vraiment très utile d’essayer de simplifier les choses, de permettre les financements multiples et d’éviter le cofinancement quand c’est possible par une clarification des compétences.

La question de la prostitution n’est effectivement pas sans lien avec celle de la santé mentale : il est maintenant démontré que le fait prostitutionnel n’arrive pas par hasard dans la vie d’un mineur – qui est le plus souvent une mineure. Le repérage de la prostitution, ou plutôt de l’exploitation sexuelle, terme qui met en avant le fait qu’il s’agit d’une violence, se fait de différentes manières.

L’une d’entre elles passe par le 119 et est le fait de la famille ou de l’entourage de l’enfant. En effet, et c’est la grande différence avec d’autres types de négligences ou de violences, l’enfant ne se rend pas compte qu’il s’est mis, ou plutôt qu’on l’a mis dans une situation de danger : c’est surtout son entourage qui s’inquiète. Le 119, qui fonctionne au niveau national, ne peut pas intervenir. C’est donc au niveau local que l’aide s’organise, par exemple avec des places d’hébergement, spécialisées ou non – le plan de lutte contre la prostitution des mineurs a permis d’ouvrir des places en lien avec des associations spécialisées comme Koutcha.

Jusqu’à récemment, les départements n’avaient pas forcément conscience d’être concernés par le phénomène prostitutionnel – c’est ce que certains disaient encore il y a trois ans. Ce n’est plus le cas, d’autant qu’on sait maintenant que les foyers de l’ASE sont un des lieux majeurs de provenance des jeunes qui deviennent des sujets prostitutionnels. Les 15 000 jeunes concernés par la prostitution ne sont certes pas tous en lien avec l’ASE mais le risque est multiplié quand on est un adolescent ayant connu des traumas et des difficultés. Il s’agit souvent de fugueurs. Certains s’étonnent parfois que les foyers ne les retiennent pas, mais il est compliqué pour les éducateurs d’entrer dans ces questions qui tournent autour de la liberté et de la mise en danger.

Le travail des prochains mois, qui est commencé et que nous allons développer avec la Miprof (mission interministérielle pour la protection des femmes contre les violences et la lutte contre la traite des êtres humains) et avec les départements, sera d’élaborer des référentiels d’accompagnement. En effet, si le repérage s’est beaucoup amélioré, l’accompagnement n’est pas au point et ces situations mettent complètement à mal les équipes. Il faudra notamment s’inspirer de ce qui est fait dans le cadre de l’addiction afin de faire reconnaître aux jeunes concernés qu’ils sont en danger et de travailler sur les différents sujets liés à la santé.

Les départements doivent donc se mettre en lien avec différents services de santé avec lesquels ils n’avaient pas forcément l’habitude de travailler, s’agissant par exemple des maladies sexuellement transmissibles ou des traumas. Leur prise de conscience est forte et ils ont même parfois constitué des équipes spécialisées, que nous allons essayer de recenser. Chacun est surtout maintenant dans l’attente des référentiels que j’ai évoqués, avec une partie santé à développer.

J’en viens aux modèles d’accompagnement et à la coordination autour de l’enfant. Dans le cadre du dispositif Santé protégée, par exemple pour tout ce qui se fait autour des pouponnières, nous obtenons un certain nombre de résultats, nous avons des pratiques dont nous observons qu’elles sont la bonne modalité d’accompagnement, la bonne manière d’y arriver. Il me semble en revanche que pour l’amont, c’est-à-dire l’accompagnement à la parentalité avant le déclenchement d’une mesure de protection de l’enfance, nous n’avons pas de modélisation de ce qu’est une bonne coordination autour de la famille. Il y a certainement des initiatives, par exemple dans le cadre de la politique des 1 000 premiers jours autour de la santé de la maman et des risques après la naissance, mais je ne suis pas sûre qu’on trouve beaucoup de dispositifs étayés concernant l’accompagnement de l’enfant porteur de handicap et de traumas. Je vérifierai et je vous enverrai des éléments. La HAS toutefois met en avant dans ses recommandations et en annexe plusieurs initiatives inspirantes.

Puisque les Crip ont été évoquées, je vais revenir sur un des points abordés dans le questionnaire. Au niveau du 119, lors de la première évaluation de l’information, on n’est pas capable de savoir si l’enfant concerné est porteur d’un handicap ou rencontre un souci de pédopsychiatrie. Ce n’est pas demandé systématiquement pendant l’évaluation. En revanche, lorsque le cas est renvoyé à la Crip, les équipes de cette dernière appliquent un référentiel d’évaluation. Elles ont des questions à poser pour connaître l’état de santé de l’enfant et ce qui se passe dans sa famille. Il s’agit d’un référentiel élaboré par la HAS et que la loi de 2022 a rendu obligatoire. Je pourrai vous l’envoyer.

S’agissant des différentes mesures, il existe d’une part les mesures d’assistance éducative, lorsqu’un éducateur va dans la famille à titre soit administratif, soit judiciaire, et d’autre part le placement, lorsque l’enfant est confié une assistante familiale ou à un lieu de vie. Il s’est pratiqué ce qui s’est appelé le placement à domicile, une modalité créée à l’initiative de certains départements sous l’œil bienveillant de nombreux juges : une mesure de placement était prononcée, mais l’enfant demeurait dans sa famille avec un accompagnement. Si cela ne se passait pas comme il fallait, c’est-à-dire si la famille ne répondait pas à un certain nombre d’objectifs, le placement pouvait être mis en œuvre. Un arrêt de la Cour de cassation a mis fin à cette pratique, ce qui a causé beaucoup de désordre et d’incompréhension dans de nombreux départements, au sujet des financements notamment.

Il me semble, et je l’avais préconisé lors du travail sur un projet de loi qui sera peut-être déposé un jour, que le juge devrait confier la prise en charge de l’enfant au département, lequel serait libre ensuite de décider de toute modalité de mise en œuvre. Aujourd’hui, nous ne sommes pas allés au bout des choses : il reste beaucoup d’ambiguïtés, notamment sur la place du juge, qui peut décider par exemple d’orienter l’enfant vers telle ou telle association d’assistance éducative. Comme pour de nombreux sujets de protection de l’enfance, les situations restent souvent assez confuses – le placement à domicile en est un bon exemple.

Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Que pensez-vous de cette sorte d’envie de recentralisation des financements qui s’exprime aujourd’hui, dans le but d’éviter les inégalités territoriales ? Nous connaissons tous des gens qui privilégient un département plutôt qu’un autre en fonction des prises en charge assurées.

Par ailleurs, sur le plan médical au sens large, puisqu’il y a un bilan à l’entrée dans l’ASE, y a-t-il un bilan à la sortie qui permette de savoir s’il y a une amélioration ou une aggravation sur la période, ou si l’état de santé de l’enfant reste encore trop juste par exemple ?

Mme Anne Morvan-Paris. Il n’y a pas de bilan de sortie, juste un rendez-vous de l’autonomie, aux 17 ans du jeune, pour préparer sa sortie. En effet, on s’est rendu compte qu’il fallait éviter une sortie brutale à 18 ans, parce que l’autonomie dépend de plusieurs facteurs comme les études ou le logement. Tous les anciens enfants confiés disent d’ailleurs qu’on les a envoyés vers des voies professionnelles qui ne leur correspondaient pas forcément.

Il y a donc des choses à améliorer, notamment pour ce qui concerne leurs droits, sujet qui reste compliqué. Certains jeunes dépendent encore des droits de leur famille, car les parents de la plupart des enfants confiés ont encore l’autorité parentale. Quand les enfants sont placés, ils ont une sécurité sociale provisoire mais à la sortie, la situation est assez confuse et complexe pour tout ce qui est lié à leur prise en charge et à la place du parent. Un bilan de sortie serait donc en effet très utile. Beaucoup de départements passent des conventions avec les caisses primaires d’assurance maladie pour réaliser des bilans de santé, mais cela n’a rien d’obligatoire.

Pour ce qui est des financements, je ne vois pas la question sous l’angle d’un choix entre centralisation et décentralisation. On sait bien que, même dans l’État déconcentré, il peut y avoir des disparités de prise en charge, comme je l’ai évoqué pour les ARS, et on voit sur d’autres sujets sanitaires ou médico-sociaux qu’il n’est pas forcément une garantie. La question est plutôt de savoir comment on vérifie l’application de la loi. C’était d’ailleurs le sujet même de la commission d’enquête que nous avons évoquée sur les manquements de la protection de l’enfance.

C’est cette question que le secteur associatif se pose, et qui apparaît dans les récits des anciens jeunes confiés : pourquoi la loi n’est-elle pas respectée dans tous les départements ? Ainsi, il existe un texte selon lequel il ne peut plus y avoir de contrat avec un jeune majeur, seulement une prise en charge : pourquoi donc entend-on encore parler dans certains départements de contractualisation avec les jeunes majeurs ?

Telle qu’est faite constitutionnellement la décentralisation, l’État exerce un contrôle de légalité par le biais du préfet. Pour ce qui est de l’application de la loi en revanche, un contrôle peut être opéré par des organismes comme l’Inspection générale des affaires sociales ou la Cour des comptes, mais il n’y a pas de moyen effectif de savoir si un département respecte la loi de A à Z. Surtout, rien ne dit ce qu’il advient s’il ne le fait pas. C’est vrai dans ce domaine comme dans tous les autres de la décentralisation.

Toutefois, cette dernière a aussi permis l’autonomie locale et la prise en compte par les collectivités de sujets que l’État avait oubliés. Il ne s’agit donc pas de dire que la gestion par l’État serait meilleure – on entend beaucoup que l’état des collèges et des lycées n’est pas le même depuis que les collectivités s’en sont emparées – mais de s’assurer qu’un certain nombre de prises en charge minimales de l’enfant sont bien assumées. Par exemple, il faut faire en sorte que la vêture de l’enfant – son casque de moto ! – ne soit plus complètement oubliée dans certains départements alors qu’elle est très bien prise en charge dans d’autres.

Pour le reste, les modalités de prise en charge sont forcément diverses. En milieu rural par exemple, il y a moins d’assistants familiaux et plus de maisons d’enfants à caractère social, pour des raisons sociologiques et géographiques. Mais il faudrait arriver à déployer de manière unifiée un droit égal de tous les enfants à la santé, qui ne dépende pas de l’initiative locale.

Garantir ce minimum est complexe. France Enfance protégée est en situation d’observation, avec Départements de France. Comme vous l’évoquiez tout à l’heure, il y a des mesures prononcées par les juges qui ne sont pas exécutées. À défaut de recensement exact, les chiffres de la magistrature tournent autour de 3 000 à 5 000 mesures non exécutées – alors même que l’enfant est en danger. Parallèlement, les départements n’ont jamais créé autant de places, c’est étayé, et il n’y a jamais eu autant d’argent consacré à la protection de l’enfance. L’important est donc de s’assurer que cet argent est utilisé de la manière la plus efficiente.

Ces questions, il faut arriver à se les poser, avec Départements de France et l’État. Le GIP de joue pas encore ce rôle-là, mais la précédente commission d’enquête avait déjà soulevé le sujet de la gouvernance. Nous sommes prêts à être plus présents dans la réflexion sur une stratégie basée sur une gouvernance nationale un peu plus forte.

M. David Magnier (RN). Les prises en charge et les dépenses varient d’un endroit à l’autre, mais différents présidents de départements m’alertent aussi sur leurs difficultés lorsqu’un procureur ordonne l’installation de mineurs non accompagnés dans le département. Ils considèrent que ce n’est pas à eux de prendre en charge l’installation de MNA, qui est très coûteuse, et préféreraient mettre cet argent dans la protection de l’enfance, dont le budget est déjà insuffisant.

Mme Anne Morvan-Paris. Il y a là un grand débat qui revient régulièrement devant l’Assemblée et le Sénat à l’occasion de textes sur l’immigration ou sur la protection de l’enfance. Cependant ce débat concerne les jeunes qui, en arrivant, se présentent comme des mineurs non accompagnés mais ne sont pas encore déclarés tels. Dès lors que l’on parle de MNA, c’est qu’ils ont été reconnus mineurs.

Dans cette période assez floue d’évaluation, deux grandes tendances s’expriment : certains considèrent que puisqu’on ne connaît pas encore son statut, le jeune relève plutôt de l’immigration et doit être pris en charge par l’État ; d’autres que s’il dit qu’il est mineur, il faut le croire et le prendre en charge comme tel en attendant de vérifier. J’ai une opinion personnelle, qu’il n’est pas pertinent d’exposer en tant que directrice générale. En revanche, une fois que le jeune est reconnu mineur, il relève du système de la protection de l’enfance et des textes tels que la Convention internationale des droits de l’enfant. En l’état du droit, il serait difficile et même inconstitutionnel de prévoir une prise en charge différente pour un mineur au motif qu’il est d’origine étrangère et a connu un parcours migratoire.

Tout le débat porte donc sur les coûts d’hébergement et de prise en charge des jeunes qui se présentent comme MNA pendant la période d’évaluation, qui peut aller de cinq à quinze jours. Ces coûts pèsent sur les départements, sachant que d’un territoire à l’autre, entre 30 et 50 % de jeunes sont finalement reconnus majeurs. La direction de la PJJ, qui suit la réorientation des MNA entre les départements, et Départements de France pourront sans doute vous donner des informations plus précises. Ce n’est pas une donnée que suit le GIP.

M. Sébastien Saint-Pasteur, rapporteur. S’agissant des MNA, il faut aussi prendre en compte les coûts évités. J’ai en tête plusieurs parcours exceptionnels de jeunes qui se sont intégrés dans le système de formation, qui ont été soutenus par des employeurs et qui contribuent aujourd’hui pleinement à nos finances publiques en payant leurs impôts.

Dans cette même logique de coûts évités, on connaît quelques expérimentations, notamment dans le Nord, de prises en charge plus précoces en partenariat avec des pédopsychiatres. Le modèle anglais de surveillance renforcée de santé des enfants paraît aussi assez inspirant. Compte tenu du niveau des coûts – 365 jours de prise en charge d’un jeune enfant représentent une dépense certes nécessaire, mais considérable –, le fléchage de l’argent public vers une intervention précoce ne serait-il pas intéressant ? Y a-t-il des modèles et des bonnes pratiques desquels s’inspirer ?

Mme Anne Morvan-Paris. Sur ce sujet, la commission Cyrulnik sur les 1 000 premiers jours a fait émerger de manière très consensuelle que plus on s’occupait précocement des enfants, de leur santé et de leur bien-être, autrement dit de leur santé au sens de l’Organisation mondiale de la santé, plus l’impact était positif pour la société, à différents niveaux. Le plan des 1 000 premiers jours a donné lieu à différentes initiatives locales, par exemple avec des prises en charge au niveau des maternités réalisées par des équipes médico-sociales. Mais on s’est surtout concentré sur la maman, sur le parent vulnérable et son lien avec l’enfant, en étant peut-être un peu moins présent sur le sujet de l’enfant vulnérable. Je n’oublie toutefois pas les travaux qui ont été menés avec les sages-femmes autour des enfants prématurés, avec notamment le dispositif Prado, un programme d’accompagnement du retour à domicile. Ces initiatives ont pu être financées mais, encore une fois, elles sont le fait d’une maternité, d’une ARS, d’un groupement de santé particuliers.

Le deuxième temps fort, même s’il aurait dû l’être davantage encore selon tous les acteurs, est celui des assises de la pédiatrie et de la santé de l’enfant. La question de la santé mentale y a été abordée. S’agissant du suivi et de l’accompagnement, un des objectifs majeurs a été le développement des maisons des adolescents ; pour le coup, cela a été financé. Il existe également des choses concernant le repérage de l’autisme ou du handicap de l’enfant. En revanche, il y a manifestement des manques dans le repérage entre 3 ans et l’adolescence.

Les PMI interviennent en école maternelle pour faire des bilans de santé globale : c’est un très bon dispositif. Il faudrait que 100 % des enfants y aient droit, et que le médecin de PMI puisse éventuellement faire le lien avec le secteur libéral, les CHU et les EPSM. En revanche, la médecine scolaire ne conduit aucune action systématique, par exemple à 6 ou à 12 ans. C’est un sujet important, qu’Élisabeth Borne a évoqué. Toute décision en ce sens se heurterait toutefois à la question des moyens et de l’effectivité. À ma connaissance, les équipes actuelles seraient assez incapables de mener de telles missions faute de personnel.

Une des pistes est que les PMI et la médecine scolaire travaillent mieux ensemble, voire fusionnent. En tout cas, il y a certainement des solutions pour organiser ces temps d’observation. L’école est tout de même l’endroit où l’on est sûr de voir tous les enfants : on pourrait y assurer un bilan de santé pour 100 % des enfants aux âges clés, soit à 3 ans en maternelle, à 6 ans et à l’entrée en sixième. Quand j’étais dans le Morbihan, nous en étions à 50 % de bilans de santé en école maternelle et un de nos projets était d’arriver à 100 % – nous y étions presque, mais nous avons eu des problèmes de personnel ! Reste que la loi dit bien que tous les enfants devraient avoir un tel bilan : encore une fois, il y a des différences entre les textes et leur application.

Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Merci pour votre intervention. N’hésitez pas à nous faire parvenir ultérieurement toute information complémentaire que vous jugeriez utile.

*

Audition, ouverte à la presse, de Mme Sarah Degiovani, présidente de la Fédération nationale des orthophonistes et Mme Camille Lelièvre, vice-présidente en charge de la vie conventionnelle. (9 septembre 2025)

Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Nous recevons maintenant les représentants de la Fédération nationale des orthophonistes.

Mesdames, je vous demande de nous déclarer tout intérêt public ou privé de nature à influencer vos déclarations et vous rappelle que l’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958 relative au fonctionnement des assemblées parlementaires impose aux personnes auditionnées par une commission d’enquête de prêter le serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité.

(Mme Sarah Degiovani et Mme Camille Lelièvre prêtent successivement serment.)

Mme Sarah Degiovani, présidente de la Fédération nationale des orthophonistes (FNO). Je vous remercie de recevoir la Fédération nationale des orthophonistes, que je préside depuis trois ans – je suis moi-même orthophoniste dans le 10e arrondissement de Paris. En tant que seul syndicat des orthophonistes, nous représentons la profession et défendons nos adhérents dans l’exercice de leurs fonctions, qu’ils travaillent en libéral ou en salariat – nous menons ces combats en parallèle, même si notre mandat officiel ne concerne, en théorie, que la défense des professionnels libéraux.

Avec 23 000 orthophonistes en exercice, il s’agit d’une profession très féminisée, puisque 97 % sont des femmes, dont 90 % exercent en libéral. Leur champ de compétences est très large, de la naissance à l’âge avancé, et concerne tous les domaines du langage, de la communication et de la cognition, ce qui leur confère une connaissance fine des patients, à tous les âges de la vie et en toutes circonstances. Très peu connu, le métier est passionnant et permet d’aborder des sujets majeurs.

Nous saluons la création de votre commission d’enquête sur les défaillances des politiques publiques de prise en charge de la santé mentale et du handicap, que nous dénonçons depuis de nombreuses années. Le principal sujet sur lequel nous alertons très régulièrement nos différentes tutelles, et qui a déjà été soulevé lors de précédentes auditions, a trait au déficit en ressources humaines, que ce soit en médecine, dans le paramédical ou, en l’espèce, pour les orthophonistes. Il s’agit d’un problème grave, d’une négligence même, qui a des conséquences pour les patients de tous âges et est devenu l’alpha et l’oméga de nos combats dans la défense de la profession et de son champ d’exercice. Nous sommes systématiquement confrontés à la démographie de notre profession, bien trop faible pour répondre aux besoins des patients.

Pourtant, de nombreux lycéens aimeraient suivre la voie de l’orthophonie : 30 000 d’entre eux s’inscrivent chaque année sur Parcoursup. Mais, à la rentrée de septembre 2025, moins de 1 000 places ont été ouvertes dans les centres de formation universitaires – puisqu’il s’agit, historiquement, d’une formation exclusivement universitaire, à la différence d’autres professions de santé en cours d’universitarisation. Force est de constater que les budgets qui permettraient d’augmenter le nombre d’étudiants sont insuffisants, ce qui explique que, si l’on tient compte des abandons, seuls 880 étudiants finalisent leurs études chaque année, auxquels il convient d’ajouter quelque 200 jeunes formés en Belgique – nous pouvons d’ailleurs remercier le contribuable belge de participer à la formation de certains de nos compatriotes ! Au total, environ 1 100 jeunes s’installent chaque année.

Avec une moyenne d’âge de 41 ans, notre profession est relativement jeune et le taux des départs à la retraite est faible. Toutefois, nous observons une hausse des départs au bout d’une quinzaine d’années d’exercice, pour opérer une reconversion : un nombre croissant d’orthophonistes quittent la profession par manque de reconnaissance, par usure ou épuisement professionnel. Les conséquences d’une démographie en berne sont en effet multiples et pesantes : les cabinets reçoivent dix à quinze appels par jour de nouveaux patients, auxquels ils ne peuvent répondre positivement. Selon des études, 90 % d’entre eux ne sont même pas en mesure d’indiquer un délai d’attente. Cette situation crée un poids supplémentaire de culpabilité et une difficulté de gestion au quotidien.

Pourtant, les besoins de financement pour former davantage d’orthophonistes ont été chiffrés et les solutions sont relativement peu coûteuses – je pèse mes mots –, malgré le contexte économique. Il s’agit d’un master très complet, en cinq ans d’études, qui inclut des mutualisations avec d’autres formations et de nombreux stages.

Les conséquences du déficit démographique de la profession et de l’absence d’investissement de la puissance publique dans la formation sont multiples. Elles se traduisent par un renoncement élevé aux soins de la part des patients, dont certains restent parfois sur le carreau. Le constat, mesuré il y a une dizaine d’années par l’Union régionale des professionnels de santé (URPS) d’Île-de-France, était déjà sans appel : si les patients n’obtiennent pas de réponse au bout de quelques appels et ne parviennent pas à échanger avec des orthophonistes, ils se tournent alors vers des thérapeutes qui ne sont pas des professionnels de santé et qui les reçoivent parfois dans des conditions de sécurité discutables – j’en veux pour preuve le rapport d’activité pour 2024 de la Miviludes (mission interministérielle de vigilance et de lutte contre les dérives sectaires), qui a pointé les dangers que certaines thérapies alternatives font courir aux patients.

Outre le renoncement aux soins, le déficit démographique entraîne une perte de chances, l’aggravation des symptômes, des troubles ou encore le décrochage scolaire s’agissant des enfants : dans les cas de troubles de l’apprentissage ou de troubles de la fluence, tel le bégaiement, il est plus difficile de suivre sur le plan scolaire. Cette situation conduit aussi à des retards de prise en charge, à des errances diagnostiques importantes et, plus globalement, à une perte de confiance.

Malheureusement, nous disposons de peu de chiffres, en France, sur les incidences économiques. Des études menées au Royaume-Uni – qui, avec 70 millions d’habitants, a une population relativement similaire à la nôtre – estiment le coût économique, à vie, des compétences linguistiques non soutenues chez les enfants britanniques à environ 300 millions de livres. Ce chiffre tient compte des moindres revenus perçus par les personnes concernées une fois devenues adultes, du fait d’une insertion professionnelle rendue difficile par une maîtrise insuffisante du langage, mais aussi d’une demande spécifique en matière d’éducation spécialisée ou de services de santé mentale et des coûts potentiels liés à l’intervention des services de justice pénale. En effet, les enfants qui ont des troubles du langage sont plus à même, lorsqu’ils deviennent adolescents, puis adultes, de subir des violences, d’en commettre eux-mêmes et d’être confrontés au système carcéral ; les risques de récidive sont également plus élevés. Il serait intéressant de mener des travaux sur ces sujets bien identifiés.

Le problème vaut aussi bien pour les orthophonistes libéraux que salariés. Le sujet principal pour ces derniers est celui des salaires : à bac + 5, ils perçoivent des salaires équivalents à ceux qui ont bac + 2 ou bac + 3. Les grilles étant rédhibitoires, on ne trouve quasiment plus d’orthophonistes, que ce soit dans les établissements sanitaires ou dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESMS). Les patients sont donc orientés vers les orthophonistes libéraux alors qu’il serait plus adapté pour eux d’être soignés au sein de leur institution, dans un lieu pluridisciplinaire, qui inclut des échanges entre professionnels.

Par conséquent, du fait de salaires et de formations largement insuffisants, les orthophonistes se trouvent empêchés d’agir auprès des patients, dans tous les champs de leur exercice.

Mme Camille Lelièvre, vice-présidente chargée de la vie conventionnelle. Je suis orthophoniste libérale en Normandie. Nous exerçons également auprès d’adultes fragilisés – handicapés ou accueillis dans des structures spécialisées – qui ont des troubles du langage et de la communication. Comme l’ont montré certaines actualités récentes, le fait de ne pas être accompagné peut être la porte ouverte à des maltraitances institutionnelles, car ils ne sont pas en mesure d’exprimer leur volonté, leur refus ni de rapporter ce qu’ils subissent.

Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Je vous remercie pour ce diagnostic précis. Ce n’est pas la commission d’enquête qui réglera les problèmes d’attractivité des métiers de santé ni des salaires. Il n’existe pas, en France, d’études précises permettant de chiffrer l’ampleur du renoncement aux soins et du retard dans la prise en charge – à cet égard, les Anglais semblent plus performants.

Le manque de professionnels par rapport à la demande conduit-il à établir des priorités ? Si oui, lesquelles et où placez-vous le curseur ? Nous savons bien qu’en l’absence de réponse les patients se tournent vers d’autres thérapeutes, plus ou moins qualifiés. Il est donc primordial d’en appréhender les répercussions et l’objectif de notre commission d’enquête est de mesurer aussi précisément que possible les impacts de la non-prise en charge ou des ruptures de prise en charge sur la scolarité, la vie sociale ou professionnelle.

Mme Sarah Degiovani. L’exercice de notre profession est plutôt généraliste ; en théorie, grâce à leur master, les orthophonistes disposent d’une formation suffisante pour travailler dans tous les domaines et dans tous les champs de compétences de l’orthophonie. Cependant, du fait de la démographie de la profession, ils doivent établir des priorités. Nous y travaillons au sein de la Fédération, afin de mieux identifier ce qui relève de l’urgence – des travaux ont été menés en ce sens avec l’assurance maladie. Toutefois, c’est un exercice très compliqué, d’autant que même si l’urgence est identifiée, il est souvent impossible de trouver une place avant deux ou trois ans. Or, l’urgence est partout : si des difficultés sont repérées chez un enfant de CP mais qu’il n’est pris en charge qu’en CM1 alors qu’il connaît à peine son alphabet – cela arrive – l’urgence est déjà dépassée ! Le patient qui a fait un AVC ou qui est atteint d’une sclérose latérale amyotrophique relève également de l’urgence. Ce peut aussi être le cas en néonatologie. Il est donc quasiment impossible de définir quels patients sont prioritaires par rapport à d’autres et cela pose aussi une question d’ordre éthique – mais je laisse répondre Camille, qui est notre experte éthique.

Mme Camille Lelièvre. Nous pourrions remplir les emplois du temps de tous les orthophonistes avec les seuls patients identifiés comme prioritaires et les autres ne seraient jamais reçus ! Cela pose donc un problème éthique. Nous essayons d’établir des critères objectifs en fonction des pertes de chances, mais le travail est complexe.

Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Plus le repérage est précoce, plus on donne de chances à l’enfant et on diminue les risques d’aggravation lorsqu’il devient adolescent ou adulte. Faire de la prévention, de l’aller vers, intégrer l’enfant autant que possible dans une vie normale pour éviter des consultations longues dans le temps, n’est-il pas prioritaire par rapport à la personne victime d’un AVC – même si l’on comprend bien l’urgence aussi pour cette dernière ?

Mme Sarah Degiovani. De nombreuses associations de prévention et de nombreux orthophonistes interviennent bénévolement dans les PMI (protection maternelle et infantile) ou les crèches pour dispenser des conseils de prévention d’ordre primaire. Nous sommes aussi bien accompagnés par l’assurance maladie : sous l’impulsion de Marguerite Cazeneuve, nous avons monté un projet de dépistage des troubles de la communication et du langage dans les petites sections de maternelle, que nous voulons généraliser à tout le territoire. C’est une très belle synergie entre l’éducation nationale, la Caisse nationale de l’assurance maladie et la Fédération nationale des orthophonistes. Nous dispensons une formation aux enseignants et assurons l’information des parents d’enfants de petite section. Dans les territoires concernés pour l’instant, un dépistage est réalisé sur les enfants âgés de 3 ans à 3 ans et demi, afin d’intervenir le plus rapidement possible. Cependant, bien que l’action soit louable, les orthophonistes des territoires concernés sont inquiets car ils ne savent pas comment ils pourront concrètement prendre en charge les enfants pour qui des troubles auront été identifiés.

Nous essayons aussi de former un maximum d’orthophonistes à la guidance parentale et aux pratiques de groupes, afin de recevoir plusieurs enfants ensemble, accompagnés de leurs familles : à cet âge, l’interaction est importante et il est possible de résoudre certains problèmes dans ce cadre. Nous avons aussi sollicité auprès de l’assurance maladie la possibilité d’effectuer des séances de guidance et d’accompagnement parental : les programmes menés auprès de l’entourage des enfants sont efficaces et fonctionnent très bien. Nous n’y sommes pas encore autorisés et notre activité doit rester centrée sur le patient ; nous constatons toutefois un léger frémissement et espérons pouvoir le faire dans quelques mois ou quelques années. Très clairement, plus nous agirons auprès des parents et meilleur sera le résultat.

Outre ce que je viens d’évoquer et qui relève du domaine du langage et de la communication orale, nous aimerions effectuer des actions de dépistage entre le CP et le CE1 pour identifier les troubles des apprentissages, que ce soit en cognition mathématique ou en lecture. Un examen de santé scolaire est déjà prévu dans la loi. Notre Fédération propose d’intégrer les orthophonistes dans le corps de la santé scolaire, non pas pour réaliser des soins à l’école – ce n’est pas une solution pérenne – mais pour repérer les enfants concernés et accompagner, en tant qu’experts des troubles du neurodéveloppement, de la communication et du langage, les enseignants, les accompagnants d’élèves en situation de handicap (AESH) et les agents territoriaux spécialisés des écoles maternelles (Atsem). N’oublions pas que la vocation de l’école maternelle, au-delà d’en faire des élèves, est de leur apprendre à parler : on attend d’eux qu’ils sachent s’exprimer convenablement à l’oral à la sortie de la grande section de maternelle, avant d’aborder l’écrit au CP.

Ce sont donc des sujets que nous connaissons bien. Et même s’il est parfois difficile de pénétrer au sein de l’éducation nationale, nous y parvenons grâce à l’action menée en collaboration avec l’assurance maladie, ce dont nous nous réjouissons. Nous proposons également à l’éducation nationale des webinaires ou des formations à destination des enseignants, pour leur assurer une meilleure connaissance du sujet.

Grâce à un regroupement avec les associations de prévention en orthophonie, la Fédération s’est également engagée à créer un système de régulation des demandes de soins en orthophonie. Conscients de la situation de plus en plus critique, nous avons pris nos responsabilités et n’avons pas attendu une réaction des ministères. Soutenus par l’assurance maladie, nous avons créé, depuis cet été, une plateforme de régulation des demandes de soins qui permet de mieux identifier les besoins et de s’assurer que la demande relève bien de l’orthophonie et non d’un autre domaine. En effet, en tant que professionnel paramédical de la rééducation, l’orthophoniste est conventionné par l’assurance maladie et ses consultations sont remboursées, d’où une tendance à orienter davantage les patients vers notre profession que vers d’autres, comme les psychomotriciens. La plateforme permet d’établir un premier contact par téléphone avec les usagers et de vérifier si la demande relève bien de l’orthophonie et son degré d’urgence – en cas de problèmes de déglutition, par exemple. Le but est de faciliter le parcours : lorsqu’on considère que l’enfant aura besoin de réaliser un bilan orthophonique, on peut déjà suggérer aux parents, en attendant d’obtenir un rendez-vous, de consulter un ORL pour établir un bilan auditif, ou instaurer tel ou tel système à la maison pour faciliter la communication. Ainsi, grâce à la plateforme, les parents ont la possibilité d’échanger par téléphone avec un professionnel, ce qui n’était plus le cas ces dernières années, et ils ne sont pas complètement démunis ni laissés à l’abandon dans un parcours de soins qu’ils ne maîtrisent pas.

M. Sébastien Saint-Pasteur, rapporteur. Que les orthophonistes ne soient pas capables d’indiquer à leurs nouveaux patients dans quels délais ils pourront obtenir un rendez-vous démontre bien l’ampleur de la demande. Je vous félicite, à ce propos, d’avoir adopté des dispositifs d’autorégulation. Je suis, pour ma part, très sensible à la guidance parentale, qui a pour vertu non seulement de faciliter l’accompagnement des troubles de l’attention et de l’hyperactivité, mais aussi d’autonomiser les familles, donc d’améliorer l’allocation des ressources, qui sont rares dans le secteur de l’orthophonie.

L’objet de nos travaux est d’identifier les coûts que permettraient d’éviter un diagnostic ou une intervention précoce. Une étude sur le coût des troubles du langage analogue à celle que vous avez citée à propos de la Grande-Bretagne a-t-elle été menée en France ?

Vous avez évoqué les difficultés liées à l’intervention dans les écoles. Des conventionnements avec les CPAM (caisses primaires d’assurance maladie) ont pour objet d’y remédier, mais on nous a indiqué que leur signature était problématique dans certains territoires. Cette situation est-elle due aux orthophonistes eux-mêmes, lesquels seraient peu demandeurs en raison de l’afflux de demandes auquel ils font face, ou aux CPAM ?

Nous attendons que vous nous aidiez à répondre aux questions qui sont au cœur de nos travaux. À cet égard, la question du conventionnement des psychomotriciens, par exemple, peut être une piste de réflexion. Je suppose en effet que leur absence de conventionnement peut représenter un frein financier pour les patients, qui se tournent alors vers les orthophonistes, dont les consultations sont en partie remboursées par l’assurance maladie.

Mme Sarah Degiovani. Tout à fait.

Nous avons peu de données chiffrées relatives à la prise en charge précoce. Nous avons réussi à convaincre l’assurance maladie de s’impliquer dans le dépistage en petite section de maternelle grâce aux résultats d’une étude menée dans les Hauts-de-France, qui a établi très clairement qu’une prise en charge précoce permettait d’une part de diminuer le nombre des consultations pour des troubles du langage écrit, d’autre part, de réduire la période de soin. Il serait intéressant d’étudier ces données de manière approfondie. Nous avons d’ailleurs tenté, sans succès pour l’instant, de convaincre des équipes de chercheurs de se pencher sur nos données de dépistage, qui porteront sur des dizaines de milliers d’enfants. C’est pourtant, j’en suis convaincue, une mine d’or : en cinq ans, nous pouvons obtenir des chiffres très clairs sur le suivi longitudinal d’enfants âgés de 3 à 8 ans.

S’agissant des conventionnements avec les CPAM, il a été décidé que le dépistage en petite section de maternelle ne serait pas réalisé dans les territoires où il est effectué par la PMI. Mais peut-être souhaitiez-vous évoquer plutôt la question des conventionnements avec les centres médico-psychologiques (CMP) ?

M. Sébastien Saint-Pasteur, rapporteur. Oui, c’est à ce sujet que je voulais vous interroger.

Mme Sarah Degiovani. C’est en effet un problème majeur, qui est d’une actualité brûlante – il devrait être résolu dans les semaines à venir.

Ce problème est lié à un changement de doctrine de l’assurance maladie concernant les rapports entre les orthophonistes libérales et les CMP. Pour rappel, ces derniers sont censés assurer la prise en charge globale de leurs patients – dont, jusqu’à récemment, ils ne recueillaient pas l’identité –, y compris la consultation d’orthophonistes libérales lorsqu’ils ne disposent pas des ressources humaines nécessaires – ce qui est désormais le cas le plus fréquent. Or les CMP n’ont pas les moyens de payer ce type de consultations : ils ne peuvent même pas acheter des agrafes… Lorsque des patients suivis dans un CMP consultaient une orthophoniste libérale, celle-ci facturait donc ses soins à l’assurance maladie, laquelle tolérait d’autant plus cette pratique qu’elle ignorait l’identité de ces patients.

Mais, depuis quelques mois, ou années, ceux-ci doivent s’identifier auprès des CMP, qui vérifient qu’ils sont bien assurés sociaux – ce qui pose, par ailleurs, de nombreux problèmes puisque les centres médico-psychologiques sont censés accueillir tous les patients, sans aucune discrimination. De ce fait, l’assurance maladie a changé de doctrine et impose désormais aux orthophonistes libérales qui reçoivent un patient suivi en CMP de signer une convention avec ledit CMP, lequel doit leur régler ceux des soins prodigués qui sont en rapport avec le motif pour lequel il a admis le patient.

Cette double prise charge pose problème car l’assurance maladie peut réclamer, à ce titre, à l’orthophoniste des sommes indues au cours des trois dernières années écoulées – qui peuvent donc atteindre des milliers d’euros –, au motif que les soins auraient dû être payés par le CMP. Nous devons rencontrer les services concernés et l’assurance maladie pour essayer de régler le problème. Cette dernière a sans doute voulu contrôler davantage les dépenses des CMP. Pourquoi pas ? C’est son rôle. Toujours est-il que certaines orthophonistes libérales, très anxieuses, ont préféré renoncer à recevoir les patients suivis en CMP.

Concernant les ESMS (établissements et services sociaux et médico-sociaux), le problème a été résolu par la loi de financement de la sécurité sociale de 2025, qui dispose que les éventuels indus perçus par les orthophonistes doivent être récupérés auprès des établissements. Et nous espérons, si vous parvenez à adopter un budget dans les mois qui viennent, que cette disposition sera étendue aux CMP et que nous pourrons à nouveau recevoir leurs patients sans risquer de se voir réclamer des indus.

Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Ne faut-il pas retenir le critère du lien entre les soins d’orthophonie et le trouble psychiatrique ou psychologique ? Il semble logique que les soins soient pris en charge par le CMP si ce lien est établi et par l’assurance maladie dans le cas contraire. Par ailleurs, si la doctrine change, la nouvelle règle ne s’applique pas forcément rétroactivement.

Mme Sarah Degiovani. En tout cas, l’assurance maladie est autorisée à réclamer les sommes indûment perçues au cours des trois années écoulées.

Le problème que vous soulevez est celui du diagnostic. Qui est capable d’affirmer qu’un trouble anxieux est lié à celui de la fluence de la parole ? Personne. Ce trouble du neurodéveloppement (TND) a un effet boule de neige majeur, notamment sur la santé mentale. En tout état de cause, la question devrait être discutée entre des personnes soumises au secret professionnel. Il faut également être certain que le pédopsychiatre du CMP a posé un diagnostic, ce qui peut prendre du temps. Par ailleurs, se pose le problème de la consultation ponctuelle. Beaucoup d’enfants sont vus par le pédopsychiatre du CMP une fois tous les six mois, pour une raison qui peut avoir un lien avec son suivi par un orthophoniste. Comment traite-t-on ces cas ?

Nous sommes prêts à discuter avec l’assurance maladie pour faire avancer les choses, mais il me semble qu’elle n’avait pas mesuré toutes les conséquences de son changement de doctrine pour les orthophonistes.

M. Sébastien Saint-Pasteur, rapporteur. Cela illustre le problème du « dernier kilomètre » des politiques publiques. Au bout du compte, quelqu’un paiera – la question de savoir qui ne change pas fondamentalement les choses. Mais cela provoque des dysfonctionnements dont les premières victimes sont les patients des CMP, qui sont privés d’un accompagnement alors qu’ils pourraient sans doute être considérés comme prioritaires.

Mme Sarah Degiovani. Surtout l’année où la santé mentale a été déclarée grande cause nationale !

Mme Chantal Jourdan (SOC). D’abord, je suis très attachée à l’orthophonie, essentielle au développement de l’enfant. Le paquet doit donc être mis sur la prévention.

Bien souvent, le patient doit bénéficier d’une prise en charge globale – les soins, pour être efficaces, doivent être pluridisciplinaires – dont le financement doit faire l’objet d’une réflexion si nous voulons éviter que les familles ne se trouvent en grande difficulté et limiter les orientations par défaut. En effet, les familles, pour lesquelles il est parfois difficile de s’adresser à un CMP, se tournent fréquemment d’abord, on le sait, vers l’orthophoniste, qui, de fait, joue un rôle d’orientation vers la structure la plus adaptée.

Par ailleurs, les CMP ont vocation à assurer aussi bien la prévention que les soins, dans la continuité. L’approche, encore une fois, doit être globale. La psychiatrie participe de la santé mentale, mais celle-ci doit être perçue comme un continuum. Il faut donc s’interroger sur cette segmentation que l’on semble vouloir privilégier à toute force. Le diagnostic est utile, mais il demande du temps et doit être régulièrement réévalué.

Disposez-vous d’éléments qui traduiraient un accroissement des besoins lié à l’après-covid et à l’exposition des enfants aux écrans ? Enfin, quelles méthodes proposeriez-vous d’adopter pour améliorer l’intervention des orthophonistes ?

Mme Sarah Degiovani. Je vous rejoins sur la prise en charge globale. Si les orthophonistes veulent exercer davantage en tant que salariées, c’est précisément – même si les praticiennes libérales ne sont pas forcément seules – parce que l’approche pluridisciplinaire leur est très précieuse. Elle permet non seulement d’échanger sur les besoins du patient mais aussi de définir un rang de priorité des différentes prises en charge en fonction de son état ou du moment. Les orthophonistes sont les premières à regretter d’avoir déserté les lieux d’exercice pluridisciplinaire, mais elles l’ont fait presque malgré elles, parce qu’il est difficile de vivre avec le salaire d’environ 1 400 euros qu’elles perçoivent lorsqu’elles exercent dans un ESMS.

Nous sommes arrivés à un état de saturation tel qu’il nous est difficile d’évaluer une éventuelle augmentation de la demande de soins. Toutefois, nous n’avons reçu aucune alerte portant sur les conséquences du covid. Certes, les enfants ont été face à des personnes masquées, mais uniquement à la crèche ou à l’école. L’exposition n’a donc été ni complète ni très longue. Au reste, l’apprentissage du langage ne passe pas uniquement par le visuel. En tout état de cause, nous n’avons pas connaissance, à ce stade, d’éventuelles conséquences sur le développement du langage de cette génération, qui entre actuellement au CP – nous avons fait le point récemment avec la société savante et les membres de notre syndicat avant de répondre à des journalistes qui nous interrogeaient à ce sujet.

Je rappelle que les troubles du neurodéveloppement ont une origine neurodéveloppementale, donc biologique. Ils ont une composante environnementale évidente, mais ils ne peuvent être créés ni par le port du masque ni, même si c’est un problème important, par la surexposition aux écrans.

Cette surexposition est problématique en ce qu’elle limite les interactions avec la famille ou peut masquer des troubles existants. Il nous arrive, par exemple, de recevoir des parents qui nous disent qu’à trois ans, leur enfant sait déjà compter jusqu’à dix en anglais. Mais il a appris en regardant toujours le même petit jeu : il s’agit d’une stéréotypie, une répétition qui n’a pas de sens et n’est reliée à rien. Dans la mesure où il faut veiller à maintenir des échanges avec son enfant, réduire son temps d’exposition aux écrans est une bonne chose. Mais, plus que l’interdiction des écrans avant trois ans – dont aucun élément ne tend à démontrer la nécessité –, les facteurs déterminants sont le temps que passe l’enfant devant un écran et, surtout, son accompagnement par les parents, notamment le choix des contenus. Ce qui est terrible, même si cela ne provoque pas de TND ou de troubles de l’autisme, c’est de laisser un enfant seul devant un écran sur lequel les contenus suggérés par l’algorithme se succèdent. Il ne faut pas tout mettre sur le dos des écrans.

On culpabilise beaucoup les parents, notamment les mères. On le voit dans nos salles d’attente : lorsque les enfants s’impatientent, une des solutions consiste à les mettre devant un écran. Il faut trouver, au niveau de la société, le moyen d’aider suffisamment les parents – je pense notamment aux familles monoparentales – pour que la surexposition aux écrans ne soit pas la seule solution à leur disposition. Certains des enfants que nous recevons pour des difficultés de langage subissent une surexposition aux écrans, mais celle-ci ne crée pas de pathologie.

Mme Chantal Jourdan (SOC). En 2023, à l’issue de la crise sanitaire, j’ai rencontré des orthophonistes qui m’ont indiqué que le nombre des enfants présentant des troubles du langage avait augmenté d’environ 20 %.

Mme Sarah Degiovani. Ce chiffre ne me dit rien du tout. Aucune augmentation ne ressort des études que nous avons commandées à la société savante d’orthophonie.

Mme Camille Lelièvre. Le problème n’est pas tant celui d’une surexposition aux écrans que celui d’une sous-exposition à des interactions de qualité avec des personnes.

Mme Lisette Pollet (RN). Combien d’orthophonistes manque-t-il pour mener une véritable politique de prévention ? Quelles mesures préconisez-vous pour combler ce manque ?

Mme Sarah Degiovani. Nous préconisons une augmentation drastique du nombre des étudiants formés. Agnès Firmin Le Bodo a déposé, au mois d’avril, dans le cadre de la niche du groupe Horizons, une proposition de loi visant à augmenter de 50 % le nombre des étudiants formés en orthophonie, qui a été adoptée à l’unanimité. Nous espérons que le Sénat, dont l’ordre du jour est pour l’instant, nous dit-on, saturé, l’adoptera également. Toutefois, compte tenu de la situation des universités, nous ne sommes pas certains que le financement supplémentaire dont elles pourraient bénéficier à ce titre ruisselle jusqu’aux centres de formation universitaire en orthophonie… Il nous faut donc convaincre les présidents d’université, notamment les doyens des facultés de médecine, de former davantage d’orthophonistes. Nous espérons que le futur ministre de la santé – en trois ans, j’en ai rencontré huit ! – sera sensible à cette question.

M. David Magnier (RN). Je me réjouis que vous ayez évoqué la question de la prévention dans les écoles primaires, que j’avais moi-même soulevée lors des auditions de la semaine dernière. Il y a un gros travail à faire en la matière, car des enfants en difficulté risquent de perdre une année, voire un peu plus, avant d’être pris en charge.

Vous avez dit tout à l’heure que les études d’orthophonie faisaient l’objet de 30 000 demandes annuelles sur Parcoursup, pour 1 000 places disponibles, et qu’en comptant les 200 jeunes formés en Belgique, environ 1 100 nouveaux orthophonistes s’installaient chaque année en France. Dès lors, pourquoi subissons-nous toujours une désertification médicale ?

On considère souvent que l’orthophonie ne concerne que les enfants ; or vous êtes de plus en plus souvent sollicités par des patients âgés, du fait du vieillissement de la population. Pour ces personnes âgées, comment l’accès aux orthophonistes se répartit-il entre le domicile, les établissements médico-sociaux, les Ehpad et les hôpitaux ? Travaillez-vous en silos ?

Enfin, le délai pour obtenir un rendez-vous chez un orthophoniste se compte en mois ; il est même fréquent de devoir attendre une année, voire deux ou trois dans certains territoires. Aussi les orthophonistes sont-ils souvent contraints de hiérarchiser les prises en charge. Lorsqu’un enfant obtient des résultats un peu limites aux tests de routine, certains professionnels choisissent de ne pas alerter ses parents, considérant que le jeune en question ne sera pas jugé prioritaire et ne pourra probablement pas bénéficier d’un suivi orthophonique. Disposez-vous de chiffres permettant d’évaluer plus précisément ce phénomène ? Quels sont les territoires les plus touchés ?

Mme Sarah Degiovani. Ayant suivi les auditions de la semaine dernière, j’ai déjà entendu votre question sur le délai avant d’obtenir un rendez-vous chez un orthophoniste. Nous ne disposons malheureusement pas de chiffres précis, mais nous savons bien que lors du dépistage en PMI à 4 ans, certaines infirmières choisissent de ne pas alerter les parents lorsqu’elles estiment qu’un enfant est un peu juste au niveau du langage, parce que cela susciterait de l’inquiétude et une perte de confiance dans la famille. Ce n’est pas forcément évident pour ces infirmières : elles sont conscientes du manque de ressources en orthophonistes, mais elles ne vont pas le dire haut et fort, car le dépistage qu’elles réalisent est censé être sincère. On voit bien la difficulté à laquelle sont confrontés tous les professionnels de la petite enfance et de la santé. Il est impossible de chiffrer cela.

S’agissant de notre démographie, le nombre d’orthophonistes augmente, grosso modo, de 1,5 % par an, à l’exception de ces quatre dernières années, où nos effectifs ont plutôt stagné. La crise du covid a eu des conséquences très importantes pour les orthophonistes : notre chiffre d’affaires a baissé de 17 % en 2020 et est à peine remonté en 2021, car de nombreux rendez-vous étaient annulés chaque semaine du fait des règles relatives à l’isolement des cas contacts. Énormément d’orthophonistes – en grande majorité des femmes, qui assurent souvent le deuxième revenu du foyer – ont alors quitté la profession. Beaucoup ont déménagé, quittant notamment l’Île-de-France pour s’installer dans d’autres régions, ce qui a mis des départements comme l’Essonne et la Seine-et-Marne en très grande difficulté. Je ne vous parle même pas de la Seine-Saint-Denis, où il n’y a quasiment plus d’orthophonistes. La ville de Paris s’est également vidée, alors qu’elle disposait autrefois d’une certaine ressource – les patients venaient de loin, parfois même d’autres régions, prenant le train pour rejoindre mon cabinet situé dans le 10e arrondissement. Il faut dire aussi que les loyers, personnels comme professionnels, sont trop élevés. Je le répète, les conséquences de la crise sanitaire sur notre profession sont notables : depuis cette période, on a perdu beaucoup d’orthophonistes et la situation est devenue très compliquée.

À l’exception de ces cinq dernières années, je le disais, l’effectif global des orthophonistes a régulièrement augmenté. Cependant, la population vieillit, ce qui nous amène à recevoir énormément de personnes plus âgées. Nous recevons beaucoup de patients atteints de la maladie d’Alzheimer et d’autres démences ou maladies neuroévolutives. Ces prises en charge sont en train d’exploser, même si nous avons du mal à mesurer cette évolution.

À cela s’ajoute évidemment la nécessité de réaliser un dépistage précoce. À terme, nous espérons bien sûr réduire les délais de prise en charge, mais tant que nous ne serons pas bons en matière de dépistage précoce, nous ne pourrons pas l’être pour le reste !

Se pose aussi la question de la fréquence des rendez-vous. Encore hier, nous avons reçu un courriel d’une consœur exerçant dans un établissement médico-social : elle nous expliquait qu’au vu de l’insuffisance de temps orthophonique, on lui avait demandé de ne recevoir les patients qu’une fois par semaine plutôt que d’en prendre en charge la moitié deux fois par semaine – sa direction serait évidemment bien incapable d’expliquer pourquoi certains patients auraient droit à des séances d’orthophonie et pas les autres ! En fait, elle va faire du saupoudrage, et son action sera beaucoup moins efficace que si elle se concentrait sur certains patients avant de passer à d’autres. On ne peut donc pas parler d’une efficience totale…

J’en viens à la prise en charge des personnes âgées. Les orthophonistes exercent un petit peu au sein des Ehpad, mais en libéral – je n’en connais pas qui soient salariés de ces établissements. Ils traitent beaucoup de problèmes de déglutition, puisqu’il s’agit là d’un trouble majeur lié à l’âge – on parle alors de presbyphagie – ou à des pathologies neuroévolutives. Les patients atteints de ce type de maladies sont victimes d’un cercle vicieux : ils sont mal alimentés – on leur donne des purées, par crainte des fausses routes –, ils se nourrissent donc moins et perdent alors du poids, sont moins en forme et entrent petit à petit dans des spirales délétères. Les orthophonistes exercent très peu à l’hôpital, même si l’on en trouve parfois dans les services de neurologie.

Nous faisons en sorte de ne pas travailler en silos : nous nous coordonnons beaucoup avec les médecins et les autres professions paramédicales. Cependant, dans le secteur libéral, le temps de travail que nous ne passons pas en face d’un patient n’est pas rémunéré : puisque nous sommes payés à l’acte, le temps que nous passons au téléphone est du temps en moins pour le reste de notre activité. Tous les professionnels répondent évidemment bien volontiers aux coups de fil, en cohérence avec leurs prises en charge, mais il s’agit là d’un angle mort de l’exercice libéral.

Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Je vous remercie pour les réponses que vous nous avez apportées. Vous pouvez nous communiquer par courriel des éléments que vous n’auriez pas eu le temps d’aborder lors de cette audition.

*

Audition, ouverte à la presse, de Mme Marie Daudé, directrice générale de l’offre de soins (DGOS), et Mme Anne Hegoburu, sous-directrice de la prise en charge hospitalière et du parcours ville-hôpital (9 septembre 2025)

Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. La commission d’enquête sur les défaillances des politiques publiques de prise en charge de la santé mentale et du handicap et les coûts de ces défaillances pour la société reçoit aujourd’hui deux représentantes de la direction générale de l’offre de soins.

L’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958 relative au fonctionnement des assemblées parlementaires impose aux personnes auditionnées par une commission d’enquête de prêter le serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité.

(Mmes Marie Daudé et Anne Hegoburu prêtent successivement serment.)

Mme Marie Daudé, directrice générale de l’offre de soins. La santé mentale a été érigée cette année en grande cause nationale afin de donner de la visibilité à cet enjeu majeur de santé publique et d’affirmer une volonté politique forte en la matière. Le ministre chargé de la santé et de l’accès aux soins, Yannick Neuder, a présenté le 11 juin dernier un plan Santé mentale et psychiatrie articulé autour de trois axes – repérer, soigner et reconstruire – et décliné en vingt-six mesures dont l’ambition est de renforcer la prévention et l’accompagnement sur l’ensemble du territoire. Les projets territoriaux de santé mentale (PTSM) permettront de mobiliser les acteurs autour de ce défi.

Avant même l’année 2025, un effort budgétaire inédit avait été consenti en faveur de la psychiatrie. L’Ondam (objectif national de dépenses d’assurance maladie) psychiatrique est passé de 9 milliards d’euros en 2020 à plus de 13 milliards en 2025, soit une augmentation de 44 % en cinq ans. Un tel renforcement s’inscrit dans le cadre des engagements internationaux de la France, notamment de la Convention relative aux droits des personnes handicapées, dont l’objectif est de garantir l’accès effectif aux soins et l’égalité de traitement de toutes les personnes, y compris celles en situation de handicap.

Paradoxalement, le secteur de la santé mentale connaît une crise très forte, que des crédits supplémentaires ne suffiront pas à résoudre. Le même constat d’une situation critique a été dressé à l’occasion des assises de la santé mentale et de la psychiatrie, des assises du jeune enfant et de différents appels d’offres, ainsi que dans le plan Santé mentale et psychiatrie. La première cause de ces difficultés persistantes est le défaut d’attractivité des métiers de la psychiatrie : en 2023, un poste de psychiatre sur quatre était vacant dans les hôpitaux publics et, chaque année, le taux d’inadéquation est fort chez les internes, signe que cette spécialité n’attire pas les jeunes médecins. Il faut ajouter à cela l’inégale répartition de ces professionnels sur le territoire : en 2017, on comptait plus de 64 psychiatres pour 100 000 habitants à Paris, contre à peine plus d’un en Haute-Marne. Cette disparité a pour effet d’allonger mécaniquement les délais pour les patients, ce qui compromet l’accès à un diagnostic et à une prise en charge rapides.

Nous avons actionné plusieurs leviers pour répondre à cette crise. Le Ségur de la santé s’est attaché à réévaluer les carrières et à revaloriser les rémunérations des praticiens hospitaliers ainsi qu’à développer l’exercice mixte, qui permet aux médecins de partager leur activité entre l’hôpital et la ville. Nous avons également renforcé l’universitarisation de la filière psychiatrique et pédopsychiatrique afin de rendre celle-ci plus attractive : de nouveaux postes de PUPH – professeur des universités-praticien hospitalier – et de MCUPH – maître de conférences des universités-praticien hospitalier – ont été créés en 2023 afin d’offrir des perspectives à l’hôpital aux jeunes praticiens de cette spécialité.

Enfin, nous avons soutenu les acteurs essentiels à la prise en charge de proximité que sont les CMP, les centres médico-psychologiques : les CMP pour adultes ont bénéficié de 18 millions de crédits supplémentaires, soit 300 équivalents temps plein (ETP), et les CMP pour enfants et adolescents de 38 millions, soit 633 ETP. Il faut y ajouter 30 millions supplémentaires destinés à soutenir des dispositifs spécifiques comme les unités mère-bébé ou les équipes mobiles. Ces crédits n’ont pas tous abouti à des créations de poste, la ressource humaine étant une denrée rare.

En parallèle, la montée en puissance des équipes paramédicales a été encouragée afin de diversifier les modes de prise en charge. Plus de 540 infirmiers en pratique avancée en santé mentale et en psychiatrie ont déjà été formés et la promotion 2023-2024 compte 200 étudiants. En outre, dans le prolongement de la réforme du référentiel activité/compétences des infirmiers, la réforme de la formation, qui sera bientôt publiée par arrêté, comprendra un stage obligatoire en psychiatrie d’une durée minimale.

L’accès aux soins psychologiques a été facilité grâce à Mon soutien psy : à la fin de l’année 2024, plus de 4 100 psychologues étaient conventionnés et 480 000 patients avaient bénéficié du dispositif, dont 26 % de mineurs, pour un total de 2,5 millions de séances. Cette avancée majeure permet de répondre à la demande croissante de soins psychiques.

Enfin, depuis 2019, deux appels à projets structurants ont contribué à moderniser l’offre de soins. Le premier, dédié à la pédopsychiatrie et à la psychiatrie périnatale, a permis de financer 435 projets grâce à des crédits annuels compris entre 20 et 35 millions d’euros. Le second est le Fiop, le fonds d’innovation organisationnelle en psychiatrie, qui a mobilisé 288 millions depuis 2019 pour soutenir les projets les plus novateurs en matière d’organisation de la prise en charge des patients, notamment en renforçant le lien entre la ville et l’hôpital. Il comprend désormais deux volets : le premier est destiné à identifier et à financer de nouveaux projets, le second à faire essaimer ceux qui ont fonctionné afin de diffuser les bonnes pratiques. Au total, 268 projets ont été accompagnés.

La direction générale de l’offre de soins ne ménage pas ses efforts pour procurer des ressources nouvelles au système – formation, nombre de postes, accompagnement des projets – en lien avec le monde psychiatrique, malgré la contrainte que représente l’Ondam hospitalier. Il n’en demeure pas moins qu’une marche reste à franchir en matière d’attractivité des métiers.

Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Vous avez axé votre propos sur le manque d’attractivité du secteur psychiatrique malgré l’accroissement de son budget ; il souffre effectivement d’un manque de professionnels et nous avons encore devant nous quelques années difficiles durant lesquelles tous les postes ouverts ne seront pas pourvus.

Néanmoins, pour avoir travaillé sur la psychiatrie dans le cadre d’une précédente mission, je déplore surtout que le plan d’action présenté en juin ne s’attache pas suffisamment au dépistage précoce des handicaps et des troubles psychologiques chez les enfants. Si le discours actuel prône davantage le préventif, il me semble que l’approche retenue reste centrée sur le curatif. Or la mise en place d’un parcours adapté est la meilleure manière d’éviter l’aggravation des troubles dans le temps, avec toutes les difficultés que cela entraîne pour les familles, les aidants et les personnes elles-mêmes, qui finissent en arrêt professionnel ou souffrent de problèmes financiers. Le succès de Mon soutien psy est louable mais nous manquons de chiffres sur les conséquences du repérage précoce sur l’amélioration de la prise en charge des enfants. Un virage préventif avait été pris dans le plan Autisme ; je regrette que cela n’ait pas été le cas pour la santé mentale.

Mme Marie Daudé. Le dépistage doit être développé pour mieux évaluer les besoins au niveau national et territorial et, surtout, pour mieux y répondre ; en la matière, nous avons des progrès à faire. C’est l’un des axes du plan annoncé par Yannick Neuder en juin dernier. Trois personnalités qualifiées ont été mandatées pour formuler des recommandations sur le repérage précoce : Rachel Bocher, psychiatre et représentante syndicale, Angèle Malâtre et Marie-Odile Krebs, psychiatre au GHU (groupe hospitalier universitaire) Sainte-Anne.

L’efficacité de ce dépistage nécessite un maillage territorial au plus près des populations. Cela implique de mobiliser tous les réseaux, à commencer par celui de la santé scolaire, et de créer des liens entre celle-ci, les CMP et Mon soutien psy.

Il faut également favoriser une collaboration plus étroite entre la ville et l’hôpital. Actuellement, 73 % des personnes présentant une dépression sont traitées par leur médecin généraliste et 76 % des premières consultations pour trouble psychiatrique se font en médecine générale, pour les enfants comme pour les adultes. Il faut donc outiller au mieux les médecins généralistes, qui sont en première ligne dans le repérage et le suivi des troubles. Des expérimentations ont été menées au titre de l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale, dont le projet Sésame – soins d’équipe en santé mentale –, qui vise à créer un lien entre la médecine générale et la psychiatrie afin d’apporter aux patients une réponse graduée.

Mme Anne Hegoburu, sous-directrice de la prise en charge hospitalière et du parcours ville-hôpital. Le ministère de la santé et le ministère de l’éducation nationale ont rédigé une circulaire conjointe visant à formaliser le lien entre les CMP et l’éducation nationale afin de permettre aux professionnels de la santé scolaire, qui identifient très tôt les élèves présentant des troubles psychologiques, d’orienter plus facilement ceux-ci vers les CMP du territoire.

Les 125 maisons des adolescents implantées sur le territoire – souvent hors des structures hospitalières, ce qui est moins stigmatisant pour les adolescents – sont un autre acteur important dans le repérage précoce des troubles. Leur cahier des charges est en train d’être rénové pour intégrer cette question et un renforcement considérable de leurs moyens a été annoncé pour les prochaines années.

M. Sébastien Saint-Pasteur, rapporteur. Pour illustrer l’action de la direction générale de l’offre de soins, vous avez listé des dispositifs et des budgets. Il est vrai qu’un effort budgétaire sensible a été consenti. Il y a néanmoins une dissonance entre la réalité de cet effort, qui était indispensable, et les remontées de terrain de la CNSA – Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie –, de la CPAM – caisse primaire d’assurance maladie – et des professionnels que nous avons auditionnés : délais d’attente, défaut de prise en charge, manque de diagnostic… Il est affligeant de constater quelles difficultés pose le simple déploiement d’un système informatique harmonisé.

La forte progression des problèmes de santé mentale, tout comme les difficultés de prise en charge du handicap, nous invite à penser la prévention en termes de coûts évités. Or, malgré l’intérêt économique majeur que présente la prise en charge précoce – sans parler de la plus-value pour les personnes concernées –, il est à craindre que l’évolution budgétaire des dernières années ne soit pas celle des années à venir. Il me semble pourtant essentiel de préserver cette ambition en investissant plus fortement et en changeant nos méthodes. L’éducation nationale semble en retard dans sa prise de conscience et elle n’est pas l’institution la plus facile à faire évoluer.

Le nombre d’hospitalisations potentiellement évitées en psychiatrie est-il un indicateur retenu par votre direction pour mieux répartir l’offre dans les territoires ? La Cour des comptes avait pointé du doigt, en 2021, le coût élevé des réhospitalisations, qui pourraient être évitées par une meilleure organisation des parcours de sortie. Des réflexions sont-elles en cours pour renforcer l’accompagnement des patients post-hospitalisation ?

Vous avez évoqué des mesures visant à renforcer l’attractivité des métiers, dont la création de quelques postes universitaires supplémentaires. Ne faudrait-il pas introduire également une part de contrainte pour les jeunes médecins – même à dose homéopathique –, comme nous l’avons fait dans la proposition de loi visant à lutter contre les déserts médicaux ? Au vu de l’ampleur des besoins, si l’on ne peut pas convaincre, il faut peut-être contraindre.

Enfin, on sait que prévenir coûte souvent moins cher que réparer. Quel crédit accordez-vous à l’approche médico-économique à l’anglo-saxonne, qui vise à optimiser l’allocation des ressources en donnant la priorité aux actions dont la plus-value sur l’évolution de la maladie et la réduction du risque de décès est la plus forte suivant des indicateurs comme le Qaly– année de vie pondérée par la qualité – et le Daly – espérance de vie corrigée de l’incapacité ?

Mme Marie Daudé. Le coût médico-économique du non-dépistage précoce et son impact sur la société constituent un angle mort de notre politique publique. Nous manquons de données sur le sujet. Il faudrait interroger l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (Atih) sur le nombre d’hospitalisations évitées et de réhospitalisations, mais je doute qu’elle ait beaucoup d’informations. Nous disposons néanmoins d’indicateurs grâce à l’incitation financière à l’amélioration de la qualité (Ifaq), qui recense le nombre de séjours de longue durée – c’est une approche plus ou moins pertinente selon les secteurs, mais elle permet de repérer les établissements qui parviennent à limiter les séjours de longue durée et à assurer un suivi en aval.

Mme Anne Hegoburu. La psychiatrie est une spécialité médicale un peu atypique qui a développé très tôt la prise en charge ambulatoire afin d’éviter autant que possible l’hospitalisation complète ; pour ce faire, elle a été précurseure en développant d’autres modalités d’accompagnement, telles que le suivi en CMP et en appartement thérapeutique, qui ont abouti à une réduction importante du nombre de lits, et donc à une tension sur le nombre de lits disponibles.

Mme Marie Daudé. Pour vous répondre concernant l’opportunité d’instaurer une contrainte à l’installation en psychiatrie, notre préoccupation est avant tout de pourvoir les postes d’interne, dont un nombre élevé reste vacant chaque année. Le problème ne se pose pas dans les mêmes termes que pour les médecins généralistes.

Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Effectivement, les psychiatres sont moins nombreux que les médecins généralistes et ils sont inégalement répartis sur le territoire. J’ajoute que nombre d’entre eux, arrivés à l’âge de la retraite, prolongent leur activité à temps partiel afin de suivre leurs anciens patients ; de ce fait, ils sont comptabilisés dans les chiffres sans que cela ne se traduise par un accroissement de l’offre de soins.

Bien que la psychiatrie se pratique à 80 % en ambulatoire, contre 20 % seulement en hospitalisation, il faut mentionner le problème des lits, particulièrement en pédopsychiatrie ; chez les adultes, si l’on rouvrait ceux fermés faute de personnel, le nombre de lits correspondrait globalement aux besoins. On peut interroger la pertinence de la comparaison entre les soins généraux et les soins psychiatriques, qui ne prennent pas en charge la même population : les adultes atteints de maladies psychiatriques lourdes nécessitent des hospitalisations plus longues qu’en MCO – médecine, chirurgie et obstétrique. Cette concurrence n’est pas toujours adaptée à la prise en charge des patients et crée des difficultés pour les établissements.

L’état de la psychiatrie a fait l’objet de moult missions et rapports qui tirent les mêmes constats. Puisque nous n’aurons pas de nouveaux psychiatres avant huit à dix ans, il serait judicieux de recourir à des systèmes simples qui, à moyens constants, permettraient d’accompagner le repérage des troubles et d’améliorer la prise en charge des patients, comme l’instauration de lignes téléphoniques entre les médecins généralistes et les psychiatres. Cela pourrait être mis en place avant de lancer une nouvelle étude, qui formulerait d’autres recommandations.

Mme Anne Hegoburu. Nous partageons tout à fait cette analyse. L’appel à projets annuel sur la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent évoqué précédemment par Marie Daudé répond à cette préoccupation. Les crédits délégués chaque année sont laissés à la main des agences régionales de santé (ARS) et des acteurs. Ils peuvent être utilisés pour créer des lits de pédopsychiatrie, à condition de disposer des équipes nécessaires, mais aussi pour mettre en place des équipes mobiles qui sont intéressantes à double titre : elles sont moins coûteuses en ressources humaines et elles jouent un précieux rôle de repérage et de prévention ; elles permettent d’éviter une dégradation de la situation qui imposerait ensuite d’hospitaliser la personne.

Le Fiop s’inscrit dans la même logique puisqu’il permet de financer l’expérimentation de dispositifs innovants proposés par les acteurs locaux. Ont ainsi émergé des initiatives originales par rapport aux prises en charge habituelles, initiatives que nous avons souhaité pérenniser et généraliser sur l’ensemble du territoire, selon les modalités que vient d’évoquer Marie Daudé. Notre démarche consiste donc à chercher des solutions pragmatiques, tenant compte des ressources disponibles, en mobilisant d’autres professionnels de santé, notamment les infirmiers en pratique avancée, les psychologues ou les infirmiers.

M. Sébastien Saint-Pasteur, rapporteur. J’ai conscience que le remède à la pénurie n’est pas dans la ventilation des médecins une fois qu’ils sont formés. Peut-être faut-il agir dès l’internat ou, pour répondre plus rapidement aux besoins, faire appel à des Padhue (praticiens à diplôme hors Union européenne) ? On sait que ces derniers sont désormais un rouage essentiel des hôpitaux.

L’hôpital est évidemment une étape charnière mais n’oublions pas ce qu’il se passe avant et après, notamment la coordination des parcours. Vous avez mentionné les appartements thérapeutiques, qui font partie des initiatives salutaires. Je pense aussi à la coordination dans le cadre de prises en charge au titre de la PCH (prestation de compensation du handicap). Cela fonctionne mais les outils sont fragiles et pas totalement adaptés alors qu’ils sont indispensables pour éviter une nouvelle hospitalisation. Je suis donc un peu déçu que la modélisation économique ne soit pas plus avancée – je ne vous en fais pas le reproche – car elle constituerait certainement un argument fort à l’appui des solutions post-hospitalisation ou de prévention, qui sont insuffisamment développées. Il est vrai que les efforts budgétaires ont été conséquents mais, pour qu’ils soient poursuivis ou amplifiés, il faudra convaincre que ces solutions sont une source d’économies. La modélisation est certes moins présente dans notre culture que dans celle des pays anglo-saxons, mais elle est l’un des objets de notre commission d’enquête.

La santé mentale est une expression-valise mais elle recouvre aussi des handicaps psychiques très lourds, qui requièrent parfois un passage en hôpital psychiatrique.

Mme Marie Daudé. En ce qui concerne les Padhue, nous avons fait un effort conséquent au cours des deux dernières années : nous avons plus que doublé le nombre de postes offerts mais les résultats ont été les mêmes que pour l’internat : les postes ont été laissés vacants à hauteur de 30 %, voire de 50 % dans certaines régions.

Cela signifie que la crise de l’attractivité de la formation en psychiatrie ne touche probablement pas que la France. Malgré l’apport de psychiatres ayant étudié à l’étranger, il reste énormément de postes de lauréat vacants.

Mme Anne Hegoburu. La coordination des parcours est, en effet, un enjeu très important. À cet égard, les projets territoriaux de santé mentale (PTSM) sont un outil intéressant. À partir de 2018, une première génération de PTSM a été mise en place dans les territoires, mobilisant des acteurs du domaine sanitaire mais aussi social et médico-social, l’éducation nationale, la PJJ (protection judiciaire de la jeunesse). Sur des thématiques qui ont été définies comme prioritaires par les acteurs eu égard aux besoins d’un territoire, des parcours se sont construits au fil du temps. Un coordinateur de PTSM est chargé d’animer le collectif.

Nous avons réuni ces coordonnateurs ainsi que les référents ARS pas plus tard que la semaine dernière et les résultats sont vraiment intéressants. Cela ne résout pas tous les problèmes, mais c’est une avancée. Nous travaillons actuellement aux PTSM de deuxième génération pour aller encore plus loin. Les PTSM me semblent être une réponse pragmatique aux besoins de coordination que vous évoquiez.

Mme Chantal Jourdan (SOC). La psychiatrie est un secteur en crise et la santé mentale n’est pas suffisamment prise en considération. Un travail de sensibilisation reste à faire pour que chacun prenne conscience de l’importance de se préoccuper de sa santé mentale. La prévention est la première étape. Or les moyens manquent, vous le reconnaissez. Quels moyens faudrait-il pour répondre aux difficultés que nous connaissons aussi bien en matière de psychiatrie que de santé mentale ? Je rappelle un chiffre qui peut nous éclairer : un enfant sur deux ne consulte pas alors qu’il en a besoin.

En matière de santé mentale et de psychiatrie, nous avons besoin d’une vision, tout particulièrement pour contribuer à la déstigmatisation des troubles et réfléchir à de nouvelles modalités d’intervention.

Je partage votre avis sur l’intérêt de renforcer les PTSM et les conseils locaux de santé mentale (CLSM). Là encore, les moyens sont insuffisants, en dépit de la désignation de coordonnateurs sur les PTSM. En ce qui concerne les CLSM, la couverture territoriale est incomplète. Existe-t-il une cartographie des PTSM et des CLSM, qui permette d’identifier ceux qui fonctionnent et de recenser les pratiques novatrices, telles que les équipes mobiles, ainsi que les financements correspondants ?

Je suis très favorable au repérage précoce. En revanche, je suis plus réservée sur le diagnostic précoce. Le rapport de la Cour des comptes sur la pédopsychiatrie pointe un surdiagnostic. Cela pose une fois plus la question de la vision de la santé mentale que l’on défend : veut-on établir tout de suite un diagnostic pour faire entrer les gens dans des cases – cela rassure – ou veut-on promouvoir un accompagnement global, qui requiert des moyens, y compris dans le domaine de la prévention – cela concerne aussi bien l’éducation nationale, la justice, que l’aide sociale à l’enfance, qui doivent tous travailler ensemble ?

Mme Lisette Pollet (RN). Les hôpitaux de proximité jouent un rôle essentiel dans la prévention des risques. Dans certains territoires, les usagers doivent parcourir plus d’une centaine de kilomètres en raison des fermetures d’établissement ou des regroupements d’activités. Cette situation provoque des tensions constantes entre, d’une part, les objectifs de qualité et de sécurité des soins, qui justifient certains regroupements et, d’autre part, les conséquences de l’éloignement géographique et l’augmentation des coûts liés au transport sanitaire. Quelles sont vos recommandations en la matière ?

Quels sont les freins à l’attractivité de la psychiatrie ? Pourquoi les internes ne choisissent-ils pas cette spécialité ?

M. David Magnier (RN). Il y a un point que vous n’avez pas abordé : l’intelligence artificielle. Elle offre aux professionnels de santé un gain de temps non négligeable, temps qu’ils peuvent consacrer aux patients et qui leur permet de mieux détecter certaines pathologies. L’intelligence artificielle est-elle suffisamment exploitée dans les hôpitaux ?

Par ailleurs, la télémédecine paraît encore sous-utilisée, en particulier dans les hôpitaux de proximité et les zones rurales. Quelles actions menez-vous pour favoriser son développement ?

Mme Marie Daudé. Nous sommes un peu démunis s’agissant de l’évaluation des besoins. Je peux redonner les chiffres : chaque année, il nous manque 30 % d’internes en psychiatrie. Si nous arrivions à faire le plein, cela nous aiderait. Par ailleurs, 23 % des postes dans les hôpitaux publics sont vacants. Si ces postes étaient pourvus, si des PH (praticiens hospitaliers) acceptaient d’occuper ces postes, nous augmenterions notre offre médicale en psychiatrie à l’hôpital de 20 %. En dépit de l’angle mort sur la donnée, on sait que si nos ressources étaient au complet, la situation serait nettement meilleure que celle dans laquelle nous sommes aujourd’hui.

Que faut-il faire pour rendre attractifs ces métiers, en particulier les postes d’interne ? C’est une bonne question. Un cercle vicieux s’est mis en place. Les externes qui font des stages dans des services de psychiatrie insuffisamment dotés, qui ne fonctionnent pas bien, n’ont pas très envie de revenir en psychiatrie par la suite. Certains ont tout de même la vocation. J’étais samedi matin à l’assemblée générale de l’Intersyndicale nationale des internes (Isni) à laquelle participaient deux internes ayant choisi la psychiatrie très enthousiastes – l’un à Lyon, l’autre à Clermont-Ferrand. Il ne faut donc pas caricaturer : dans certains territoires, l’attractivité existe ; dans d’autres, comme la Mayenne, c’est très compliqué. Les chefs de service en psychiatrie disent qu’ils ont beaucoup de mal à attirer les étudiants. Pour rendre attractifs nos hôpitaux, il faut mettre le paquet sur les stages et l’encadrement, en lien avec les ARS, pour montrer aux jeunes que nous avons besoin d’eux.

En ce qui concerne le hiatus entre la fermeture des services et l’exigence de proximité, la psychiatrie est confrontée au même dilemme que d’autres spécialités : lorsque les ressources font défaut, il faut faire un choix entre laisser vivre un service qui fonctionne mal ou regrouper les moyens au sein d’un service plus éloigné, mais qui fonctionne mieux. Je ne sais pas si c’est en psychiatrie que la question se pose le plus car elle est organisée en secteurs au sein desquels une offre de soins de proximité est assurée – il y a toujours un recours grâce aux CMP. Aucun secteur de psychiatrie n’est fermé complètement en France. Néanmoins, dans certains territoires, selon les files d’attente et les distances, l’accès aux soins peut poser problème.

S’agissant de l’intelligence artificielle (IA), on sait quel gisement elle représente aussi bien en matière d’aide au diagnostic que de gain de temps médical. Une stratégie ministérielle est déclinée dans plusieurs secteurs, mais je vous rejoins, la psychiatrie n’est pas le premier à y faire appel – elle est très utilisée en cancérologie ou en radiologie ou d’autres secteurs dans lesquels elle permet de gagner du temps dans la lecture des images – mais, comme ailleurs, elle y est malgré tout utilisée pour les tâches administratives telles que la rédaction des comptes rendus ou l’organisation des visites. De plus en plus d’établissements se saisissent de l’IA. Nous disposons d’une enveloppe ciblée sur l’aide au gain de temps administratif avec l’IA et de nombreux établissement répondent aux appels à projets. Mais vous avez raison, le gisement n’est pas pleinement exploité.

Mme Anne Hegoburu. Nous avons recensé les PTSM et nous avons financé un poste de coordonnateur par PTSM depuis le Ségur de la santé. Nous espérons que les PTSM de deuxième génération permettront d’accompagner l’élargissement des missions par un effort financier. Cela fera l’objet d’une discussion dans le contexte budgétaire que vous connaissez.

Nous allons mettre sur le site du ministère une carte interactive qui permettra d’identifier, territoire par territoire, chacun des PTSM, avec les coordonnées du coordonnateur et les thématiques prioritaires qui ont été retenues. Cela permettra d’améliorer la lisibilité de l’activité des PTSM.

Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Je voulais vérifier que les postes vacants concernent les médecins uniquement, pas les paramédicaux.

Un certain nombre de jeunes médecins sont intéressés par le travail en temps partagé, soit dans deux unités différentes – urgences et hospitalisation ou consultation –, soit sous deux statuts différents – privé et public ; libéral et public. Avez-vous cherché à faciliter ce type d’aménagement ? Cette solution serait de nature à diminuer la charge de ceux qui restent dans les hôpitaux à faire des gardes, ceux qui n’en peuvent plus car ils sont de moins en moins nombreux, et finissent par s’enfuir. Elle serait aussi intéressante pour le parcours de soins des patients.

Mme Marie Daudé. Je suis intimement persuadée que l’exercice mixte ou le temps partagé, c’est l’avenir. C’est une source d’attractivité pour les jeunes médecins qui n’ont, en effet, pas envie de faire toute leur carrière au même endroit et d’être enfermés dans un type de pratique. Cette forme d’exercice est particulièrement adaptée au secteur de la psychiatrie puisqu’on peut exercer à la fois en ville et à l’hôpital, à l’hôpital et à l’école, ou à la PMI (protection maternelle et infantile) ou en structure d’exercice coordonné. Les soignants que l’on rencontre dans les services de psychiatrie ou les prisons sont souvent à temps partagé, ils sont rarement à temps plein, que ce soit en UHSA (unité hospitalière spécialement aménagée) ou en UHSI (unité hospitalière sécurisée interrégionale). Cette mixité est encouragée. À la suite du Ségur, des textes ont été pris pour déverrouiller l’exercice mixte – je peux vous les envoyer. Il s’agit notamment de permettre aux praticiens hospitaliers d’assurer une partie de leur temps de travail en dehors de l’hôpital sans être pénalisés. Nous avons aussi favorisé le travail avec les structures d’exercice coordonnées. C’est plus compliqué lorsque d’autres personnes morales sont impliquées – l’exercice mixte en santé scolaire et à l’hôpital, ou à l’hôpital et en PMI – car des freins réglementaires demeurent ; cela suppose une mise à disposition. L’exercice mixte ville-hôpital est nettement déverrouillé depuis 2020. Pour autant, est-il suffisamment utilisé ?

Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Les PTSM ont connu un démarrage difficile dans certains territoires. Dans d’autres, ils ont dès le début très bien fonctionné. Une carte interactive des PTSM et des bonnes pratiques qui y sont développées serait très intéressante. Face à la méconnaissance que j’observe, il serait utile de valoriser ces pratiques, qui pourraient être exportées et éventuellement adaptées.

Mme Marie Daudé. Nous partageons complètement cette analyse. La DGOS a à cœur de réunir régulièrement les référents PTSM afin qu’ils échangent sur leurs résultats. Nous avons constitué une base de données pour permettre aux uns et aux autres de bénéficier des expériences concluantes dans les territoires, base qui sera alimentée par la DGOS et par les coordonnateurs de PTSM. Cela permettra le partage d’expériences que vous appelez de vos vœux.

M. Sébastien Saint-Pasteur, rapporteur. Sur les hospitalisations potentiellement évitables et les coûts de réhospitalisation, les rapports ne manquent pas – celui de la Haute Autorité de santé en 2015 et de la Cour des comptes en 2021 – mais ils ne sont hélas pas suivis d’effets. J’espère que nos conclusions ne connaîtront pas le même sort.

Les PTSM sont un très bon exemple du besoin d’évaluation des politiques publiques. Le PTSM est un objet politique non véritablement identifié. Face aux disparités territoriales que l’on constate, notamment dans l’implication des parties prenantes, n’est-il pas temps de changer de paradigme pour inciter ou contraindre – le mot ne me fait pas peur – afin de structurer une offre de soins aujourd’hui défaillante à certains égards et de garantir l’indispensable coordination des parcours ?

L’usager, le patient doit être au cœur du parcours. C’est à lui que nous devons penser pour remédier à l’absence de suivi après une prise en charge ou aux délais de réponse trop longs.

Je m’arrête un instant sur le milieu carcéral que vous avez évoqué du bout des lèvres. Ma circonscription abrite un centre pénitentiaire qui compte 1 200 détenus. Des professionnels exceptionnels exercent en milieu pénitentiaire. La question de l’attractivité se pose-t-elle aussi ou pas dans ce milieu et, si oui, est-ce avec plus d’acuité ? Le soin assure une réinsertion plus réussie et diminue le risque de récidive. On sait que les problèmes d’addiction sont très forts en milieu carcéral. Pouvez-vous nous éclairer sur ce point qui n’est pas central, mais qui est très important eu égard à la vulnérabilité des publics accompagnés ?

Mme Marie Daudé. Nous allons regarder si nous disposons de chiffres sur les vacances de poste en milieu carcéral. Si j’en crois plusieurs de mes déplacements, la crise d’attractivité est plutôt pire dans ce milieu-là qu’ailleurs. Mais, encore une fois, on trouve aussi des gens qui ont une vraie vocation et qui restent longtemps en poste. À l’UHSA (unité hospitalière spécialement aménagée) de Marseille, que nous avons visitée, des infirmières étaient là depuis plus longtemps qu’à l’hôpital voisin et le turnover était plutôt plus faible. En revanche, à Fresnes, ils étaient dix-neuf psychiatres et ils ne sont plus que six. Tous disent qu’il est quasiment impossible de trouver des praticiens à temps plein. Pour les attirer, les établissements proposent des postes à temps partiel.

Je ne peux pas vous assurer de manière scientifique que la crise d’attractivité est plus forte dans le milieu carcéral. Cela dépend probablement des endroits et des viviers qui s’y trouvent, mais là, comme dans le reste de la discipline, la difficulté est prégnante. Là aussi, il faut agir sur la formation, développer les terrains de stage dans le milieu carcéral. Les chefs de service le savent. À l’Ifsi (institut de formation en soins infirmiers) de Marseille, ils veillent à proposer des stages en milieu carcéral à des internes, mais aussi à des infirmières. Les professionnels paramédicaux qui travaillent dans les prisons ont souvent fait leur stage dans une prison ou en milieu carcéral ; ils ont choisi de rester parce que cela leur a plu. Évidemment, il faut une motivation au départ.

Mme Anne Hegoburu. C’est l’une des actions prévues par la feuille de route Santé des personnes placées sous main de justice, que le ministère de la santé copilote avec la direction de l’administration pénitentiaire, que de travailler sur l’attractivité des postes en milieu carcéral.

Les postes partagés entre les établissements pénitentiaires et les établissements de santé sont intéressants puisque les médecins conservent des contacts avec leurs collègues d’autres spécialités médicales à l’hôpital, ce qui facilite la prise en charge des détenus. C’est une solution que nous soutenons fortement.

M. Sébastien Saint-Pasteur, rapporteur. L’articulation avec le Spip (service pénitentiaire d’insertion et de probation) est complexe alors qu’elle est décisive. Il y a des petits trous dans la raquette.

Vous ne m’avez pas répondu sur l’évaluation des PTSM, pour laquelle on dispose désormais du recul nécessaire. Existe-t-il une culture de la performance en vertu de laquelle sont identifiés les modèles pertinents et les moyens de les répliquer ailleurs, en tenant compte des spécificités de chaque territoire – la Mayenne n’est pas Paris ?

Mme Marie Daudé. Une évaluation des PTSM a été effectuée par la délégation ministérielle à la santé mentale et à la psychiatrie. Franck Bellivier vous en a certainement parlé, il a fait un tour de France des PTSM. Ce n’est sans doute pas l’évaluation scientifique que vous appelez de vos vœux, mais la délégation a été à la rencontre de chacune des ARS et de chacun des coordonnateurs pour essayer d’identifier les expériences réussies et organiser leur partage.

En termes d’évaluation vraiment rigoureuse, je citerai le Fiop : le financement est accordé par un jury national, qui s’appuie sur une instruction définissant les attendus, notamment les priorités thématiques. À l’issue d’un délai de trois ans, les projets sont évalués par des experts indépendants, avec le concours de l’Anap (Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux). Selon les conclusions de l’évaluation, le financement peut être suspendu, un petit sursis peut être accordé au projet pour lui donner l’occasion de faire ses preuves, ou le financement peut être pérennisé et la généralisation du projet sur l’ensemble du territoire peut même être encouragée.

Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Je rebondis sur les PTSM. L’adoption des bonnes pratiques par d’autres reste souvent un vœu pieux si l’incitation n’est pas assez forte. Elle reste à la discrétion des équipes. Le fait de répertorier ceux qui sont à l’initiative de ces bonnes pratiques peut aider.

S’agissant du milieu pénitentiaire, j’ai rencontré à la prison de la Santé des détenus – souvent pour des peines de longue durée – qui étaient pour la première fois pris en charge sur le plan psychiatrique et qui en étaient très contents. Il faut savoir que 30 % des détenus, mineurs et majeurs, souffrent de troubles psychiatriques. Dans certaines maisons d’arrêt, aucun psychiatre n’entre, il n’y a aucune prise en charge. Or l’absence de suivi psychiatrique compromet les chances de réinsertion, faute de réduire les risques de rechute.

Mme Marie Daudé. Pour nombre de détenus, la prison est souvent le premier contact avec le soin en psychiatrie.

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Audition, ouverte à la presse, de M. Benjamin Voisin, directeur adjoint de la direction générale de la cohésion sociale (DGCS), et M. Joris Jonon, adjoint au sous-directeur du service Autonomie des personnes handicapées et des personnes âgées (10 septembre 2025)

Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Nous poursuivons les auditions de la commission d’enquête sur les défaillances des politiques publiques de prise en charge de la santé mentale et du handicap et les coûts de ces défaillances pour la société.

Nous accueillons M. Benjamin Voisin, directeur adjoint de la direction générale de la cohésion sociale (DGCS), et M. Joris Jonon, adjoint au sous-directeur du service autonomie des personnes handicapées et des personnes âgées.

Messieurs, je vous remercie de prendre le temps de répondre à notre invitation.

Je vous remercie également de déclarer tout intérêt public ou privé de nature à influencer vos déclarations. En outre, l’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958 relative au fonctionnement des assemblées parlementaires impose aux personnes auditionnées par une commission d’enquête de prêter le serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité.

(M. Benjamin Voisin et M. Joris Jonon prêtent successivement serment.)

M. Benjamin Voisin, directeur adjoint de la DGCS. La direction générale de la cohésion sociale est une direction de l’administration centrale qui dépend du ministère chargé des politiques en faveur des personnes âgées et des personnes en situation de handicap – jusqu’à présent, il s’agissait du ministère du travail, de la santé, des solidarités et des familles, mais l’organisation du nouveau gouvernement n’est pas encore tout à fait déterminée.

Dans mon propos liminaire je m’attacherai à évoquer l’action de l’État et de la sécurité sociale en matière de prise en charge du handicap, plus particulièrement depuis la loi de 2005. Cela ne vous étonnera pas, je prendrai quelque distance avec le terme de « défaillances » qui figure dans l’intitulé de votre commission d’enquête : il reste des difficultés, je ne le nie pas, mais il me semble important de rappeler le contexte.

Le handicap n’existe pas en tant que tel : il est le fruit d’une interaction entre l’altération d’une fonction et l’environnement. Partant, deux types de solutions, complémentaires, peuvent être déployés. Première solution : les politiques d’accessibilité, qui visent à adapter l’environnement pour limiter les incidences de l’altération de fonction sur la vie quotidienne de la personne et sa participation à la vie sociale. Le retard de la France dans ce domaine est bien connu. Les politiques publiques conduites et pilotées par la déléguée interministérielle à l’accessibilité ont fait l’objet de plusieurs annonces et bilans lors du dernier comité interministériel du handicap (CIH), qui s’est tenu au printemps. La notion d’accessibilité s’est étendue bien au-delà de la seule accessibilité physique aux ERP (établissements recevant du public), et concerne désormais aussi l’accès au contenu, en premier lieu à la pédagogie. Seconde solution, qui concerne davantage la DGCS : la compensation, c’est-à-dire l’appui à la personne pour pallier la limitation de fonction. Cette aide directe, humaine ou technique, peut aller jusqu’à la prise en charge par des établissements et services médico-sociaux.

Permettez-moi de présenter quelques éléments concernant l’action des pouvoirs publics depuis une quinzaine d’années. Je m’appuie pour cela sur l’annexe 7 du PLFSS (projet de loi de financement de la sécurité sociale), qui retrace l’effort de la nation en faveur des politiques de l’autonomie et dont un chapitre est consacré aux politiques en faveur des personnes en situation de handicap. C’est un document intéressant, car il permet d’avoir une vision globale des actions menées par les différents acteurs : l’assurance maladie, qui intervient au titre des pensions d’invalidité, les départements, chargés de certaines dépenses sociales – notamment la PCH (prestation de compensation du handicap) –, la branche autonomie et l’État, qui intervient au titre de la scolarisation et de l’allocation aux adultes handicapés (AAH).

Cette annexe fait état d’une augmentation de près de 40 % des dépenses en faveur des personnes en situation de handicap, passées de 43,2 milliards d’euros en 2010 à environ 60 milliards en 2023 – c’est une augmentation en volume, donc corrigée de l’inflation. Cet effort tout à fait considérable s’est traduit dans toutes les dimensions des politiques publiques.

L’allocation aux adultes handicapés, qui représente aujourd’hui 13 milliards d’euros et couvre 2,8 % de la population – je compte les ayants droit des bénéficiaires –, est un minimum social important dans notre pays qui a connu des avancées significatives, comme la déconjugalisation. En matière de prestations de compensation, le nombre de bénéficiaires de l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé (AEEH), qui est plus ancienne – elle préexistait à la loi de 2005 – a doublé depuis 2012. La PCH, créée en 2005, bénéficie aujourd’hui à 383 000 allocataires – un nombre qui a même si l’on considère également les bénéficiaires de l’ACTP, qu’elle est appelée à remplacer, et qui devrait continuer de progresser de 3 % à 5 % par an. Les prestations de compensation ont également fait l’objet d’améliorations qualitatives, en particulier pour la PCH avec la création de la PCH parentalité et l’ouverture aux personnes en situation de handicap psychique.

Les dépenses en matière de scolarité ont été multipliées par huit en euros constants depuis 2010 et atteignent désormais 2,6 milliards d’euros. Les AESH (accompagnants d’élèves en situation de handicap) représentent le deuxième métier de l’éducation nationale. Leurs conditions de travail, si elles ne sont pas parfaites, s’améliorent progressivement et leur place au sein de la communauté éducative est de plus en plus reconnue.

Il y a également eu des améliorations pour les Esat (établissements et services d’aide par le travail), nous pourrons y revenir.

Pour terminer, un point sur la situation de l’accueil médico-social, en service ou en structure. Ce volet regardé de près – vous êtes certainement saisis de nombreuses demandes concernant des situations souvent dramatiques – est évidemment au cœur des préoccupations de la DGCS. Là encore, l’offre s’est très significativement accrue. Entre 2006 et 2022, le nombre d’enfants accompagnés a augmenté de 25 %, en particulier dans les services comme les Sessad (services d’éducation spéciale et de soins à domicile), qui accueillent 69 % d’enfants en plus. Quant au nombre d’adultes pris en charge, il a augmenté de 37 %. Contrairement à ce que d’aucuns pourraient nous opposer, nous n’avons pas développé que des services à bas coût : le nombre d’adultes accueillis dans des maisons d’accueil spécialisées – des structures intégralement financées par la sécurité sociale – a augmenté de 57 % depuis 2006, et la capacité des autres établissements d’accueil médicalisés de 137 % – plus du double. Le nombre de bénéficiaires des services, cruciaux pour l’accompagnement des adultes, a cru de 158 %. Toutes ces données figurent dans l’excellent bilan de la Drees (direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques) intitulé Le handicap en chiffres.

Des difficultés subsistent, nous ne le nions pas – nous pourrons y revenir au cours de nos échanges. Nous sommes bien conscients que nombre de nos compatriotes en situation de handicap continuent de rencontrer des difficultés d’accessibilité aux services et peinent à vivre une vie sociale pleine et entière ; les enquêtes de victimation ont montré que beaucoup le vivaient douloureusement. Ce sont des éléments que nous devons prendre en compte.

Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. L’accessibilité s’est effectivement beaucoup améliorée, vraisemblablement grâce à un repérage plus précoce de certains handicaps et à des prises en charges plus adaptées : c’est une dynamique à souligner et saluer, d’autant que la diversité des handicaps multiplie les besoins d’accompagnement spécifiques pour la scolarité ou l’entrée dans le travail. Nous recevons régulièrement, dans nos permanences, des demandes d’AESH. Nous avons pu accéder à la demande d’un certain nombre d’élèves, mais il reste un problème de recrutement : s’il s’est amélioré, le statut des AESH reste insuffisant et leur formation n’est pas toujours adaptée aux besoins. Concernant l’entrée dans le travail, pouvez-vous nous en dire davantage sur l’accès aux Esat, et les difficultés que certains rencontrent pour en sortir et trouver du travail en milieu ordinaire ? C’est un sujet important.

Par ailleurs, malgré des avancées comme le don de RTT, les jours et séjours de répit, les aidants – souvent les conjoints, parfois des mineurs – peuvent se retrouver en rupture sociale ou professionnelle. Ils sont pourtant essentiels pour accompagner les personnes en situation de handicap – notamment celles que l’on ne peut pas accompagner dans les établissements actuels – et leur nombre est voué à augmenter. Comment pourrait-on améliorer le statut des aidants ?

M. Benjamin Voisin. Je rebondis sur votre dernière question. L’État reconnaît pleinement les difficultés d’accès à l’offre médico-sociale dans sa globalité. C’est pour cette raison qu’il a lancé le plan « 50 000 solutions », doté de 1,5 milliard d’euros, qui vise à créer un choc d’offre important au profit des personnes en situation de handicap qui ont besoin d’un accompagnement médico-social – ce n’est pas le cas de toutes. Cinquante mille, ce n’est pas rien, l’augmentation est considérable au regard du nombre de places actuel. Ces nouvelles places ont déjà été réparties entre les différentes agences régionales de santé en fonction des indicateurs de tension régionaux et locaux. Si aucun territoire ne peut être considéré comme surdoté, certains sont relativement moins dotés : nous nous sommes efforcés de rattraper les écarts les plus manifestes. Les départements sont appelés à cofinancer ces solutions pour la partie qui les concerne. En effet, ils sont compétents en matière d’hébergement dans le champ adulte – foyers de vie, foyers d’hébergement, partie hébergement des foyers d’accueil médicalisé – et assurent tous les services d’accompagnement à la vie sociale – leur action est majeure pour la vie quotidienne des personnes en situation de handicap. Ce cofinancement se passe de manière plus ou moins tendue selon les départements.

Cet effort quantitatif s’accompagne d’un effort qualitatif. Depuis le rapport Piveteau du milieu des années 2010, nous essayons de remplacer la notion de place, encore très prégnante pour des raisons évidentes, par celle de solution, qui s’appuie davantage sur le milieu ordinaire pour apporter l’accompagnement le plus approprié possible. Dans cette logique, plusieurs actions importantes seront déployées, en particulier à l’école, avec les pôles d’appui à la scolarité. D’autres évolutions qualitatives importantes requièrent l’implication des parents, comme les actions autour de la communication alternative et améliorée. Force est de constater que le droit à l’autodétermination que l’on promeut en lien avec les textes internationaux peine à se concrétiser pour les personnes atteintes des déficiences les plus importantes et ayant du mal à exprimer leurs envies et besoins selon des modes « normaux », si je puis m’exprimer ainsi. Les modalités de communication alternative et améliorée permettent de créer une communauté autour de la personne pour l’accompagner dans la réalisation de ses projets. Plus largement, nous nous inscrivons dans une logique de transformation de l’offre qui vise à fluidifier les parcours pour tenir cette promesse d’offrir à chacun l’autodétermination : il s’agit de ne pas assigner la personne à une place au motif qu’elle est en situation de handicap, mais de construire un projet avec et autour d’elle, en mobilisant notamment le milieu ordinaire. C’est très important.

Cette logique s’est traduite de manière précoce dans les Esat, où l’instauration d’un droit d’aller et venir permet d’assurer davantage de fluidité dans les parcours : les personnes qui y sont accueillies bénéficient de plus nombreuses possibilités de s’intégrer dans le milieu ordinaire, tout en conservant leur statut d’usager de l’Esat. Le secteur des Esat a connu des transformations importantes ces dernières années pour répondre à l’évolution du public : il y a davantage de handicaps psychiques et un peu moins de déficiences ; les personnes arrivent en Esat plus tard, avec souvent derrière elles une première partie de vie dans laquelle elles ont parfois suivi une formation, voire assuré une activité professionnelle – avec une expérience parfois compliquée. Aller vers le milieu ordinaire peut alors être plus délicat.

Il est donc important de travailler en amont. Votre commission d’enquête est centrée sur la question des coûts évités : cette dimension doit être au centre de notre réflexion collective. Pour éviter une prise en charge trop tardive ou une orientation malheureuse – imposée, non souhaitée –, il faut anticiper, intervenir de manière aussi précoce que possible et faire en sorte que les orientations soient les plus adaptées. C’est sur ce point que nous avons travaillé, en particulier dans le champ des Esat, en lien avec France Travail. Cet organe, qui s’est réorganisé pour internaliser davantage le suivi des personnes en situation de handicap, s’efforce de faire des bilans plus complets – « à 360 degrés » – avant toute orientation vers le milieu protégé. L’objectif est notamment de conseiller les MDPH (maisons départementales des personnes handicapées) avant le moment, grave, de la décision d’orientation. Je rappelle que si la loi pour le plein-emploi a explicitement supprimé l’orientation vers un milieu professionnel spécifique, le geste était avant tout symbolique : il a toujours été possible pour les personnes orientées vers le milieu protégé d’aller vivre et travailler en milieu ordinaire. Cela n’a jamais été interdit. C’est important de le rappeler, car certains ont parfois l’impression d’être enfermés dans une situation.

Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Comme pour les enfants de l’aide sociale à l’enfance, certains jeunes handicapés sont accueillis ou hébergés dans des établissements dont leur situation ne relève pas. C’est le cas, par exemple, des adultes qui occupent des places dans les établissements réservés aux jeunes – les fameux « Creton ». Si chacun était dans la bonne « case », c’est-à-dire accueilli au bon endroit et avec un accompagnement adapté, n’aurait-on pas davantage de places, sinon suffisamment ? A-t-on une idée du nombre de personnes qui ne sont pas au bon endroit et occupent une place qui pourrait bénéficier à juste titre à un autre ?

M. Benjamin Voisin. Nous nous efforçons, collectivement, de changer de paradigme et de ne plus raisonner en termes de case, car qui dit case, dit immédiatement « incasable ». C’est une difficulté importante : les acteurs se renvoient les personnes au motif qu’elles ne relèvent pas de leur champ de compétences. Même si c’est plus facile à dire qu’à faire, nous nous efforçons de raisonner davantage en termes de parcours et de ne pas assigner définitivement une personne à un endroit. Il faut pouvoir faire évoluer les modalités de son accompagnement en fonction de ce qu’elle souhaite – ou de ce que souhaite la famille dans le cas des enfants : alléger l’accompagnement, faire des tentatives.

Il est difficile de mesurer le nombre de personnes dont l’orientation est inappropriée. L’Inspection générale des affaires sociales (Igas) mène actuellement une mission portant notamment sur le champ des IME (instituts médico-éducatifs). Selon les agents de l’Igas, qui se sont rendus dans de très nombreux établissements, la part d’enfants dont la déficience intellectuelle pourrait être compatible avec le milieu ordinaire reste très minoritaire – entre 10 % et 15 %. C’est très peu, bien loin de l’idée, partagée par certains, que tous les enfants accueillis en IME pourraient aller à l’école. Mais déplacer les individus d’un lieu d’accompagnement à l’autre est d’autant plus compliqué que la situation est tendue, car tout le monde – y compris les familles – a très peur d’être abandonné, laissé sur le bord de la route. Les gestionnaires ont une responsabilité vis-à-vis des personnes qu’ils accompagnent. Le choc d’offre sera essentiel pour fluidifier les parcours et permettre les orientations et réorientations.

De nombreux sujets doivent être travaillés plus finement. Vous avez évoqué le cas des « Creton » : c’est un sujet majeur, qui suppose d’ouvrir le champ des possibles dans la prise en charge des adultes. Ce n’est pas forcément évident. Nous réfléchissons à plusieurs pistes, comme l’habitat inclusif. C’est une solution peut-être un peu angoissante, mais accessible à de nombreuses personnes. La prestation d’aide à la vie partagée peut favoriser l’émergence des projets d’habitat inclusif, mais tout dépend de l’engagement des départements, car malgré le soutien de la CNSA (Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie), il y a un reste à charge. Or on constate un léger tassement de l’enthousiasme des débuts. C’est préoccupant, car si les différentes solutions ne peuvent être déployées avec un étayage approprié, la solution par défaut risque de rester le placement en foyer. Si c’est un accueil indubitablement adapté pour certaines personnes, ce n’est pas forcément la meilleure solution pour tout le monde dans la durée.

Le vieillissement de la population en situation de handicap est également un facteur de tension de l’offre, même si, dans l’absolu, l’accroissement de leur espérance de vie est une excellente nouvelle. La part des personnes de plus de 65 ans – celles qui présentent les plus grandes difficultés de santé – dans les maisons d’accueil spécialisées, des établissements intégralement financés par l’assurance maladie, est passée de 1,8 % en 2006 à près de 10 % aujourd’hui. C’est un changement étonnamment rapide au regard de l’échelle des évolutions sociologiques. Il faut prendre en compte cette évolution démographique dans l’organisation des établissements médico-sociaux. Nous devons trouver les meilleures modalités pour accompagner les différentes périodes de vie et répondre aux besoins et aspirations propres à chaque âge, comme on le fait pour toute personne.

J’ignore si c’est une défaillance ; c’est en tout cas une difficulté, et un défi particulièrement enthousiasmant pour l’action publique.

M. Sébastien Saint-Pasteur, rapporteur. Avant de revenir sur les éléments que vous avez présentés, permettez-moi de vous poser une question générale. Selon la direction générale de la cohésion sociale, à combien s’élèvent les coûts engendrés par l’exclusion, la vulnérabilité, la paupérisation des personnes en situation de handicap ? Je ne reviens pas sur le fait que la discrimination est la première cause de saisine du Défenseur des droits.

Le terme « défaillances » n’est pas une critique à l’endroit de la DGCS, seulement le reflet des nombreuses difficultés observées sur le terrain. Il renvoie aussi à la promesse républicaine de 2005, très volontariste, à l’objectif Zéro sans solution et à la démarche Réponse accompagnée pour tous, qui se heurtent au mur des réalités. De nombreuses familles attentent une place en IME. Je pense aussi aux Itep (institut thérapeutique, éducatif et pédagogique), car on constate un report des prises en charge les plus complexes vers d’autres établissements médico-sociaux. Le terme « défaillances » n’a donc pas été choisi totalement par hasard, même s’il peut sembler dissonant par rapport aux évolutions budgétaires que vous avez esquissées.

L’objectif de cette commission d’enquête n’est pas seulement de dire qu’il faudrait décupler les moyens – ce ne serait pas raisonnable. Elle doit aussi nous permettre de réfléchir à un décloisonnement des parcours et à une meilleure répartition des dépenses publiques pour améliorer l’accompagnement, dans une logique de coûts évités – c’est l’objectif de la prévention. Cette logique invite aussi à privilégier les dispositifs les plus performants. Permettez-moi de revenir sur certains de ceux que vous avez mentionnés et qui peinent à se développer alors que leur bénéfice a été démontré.

Premier dispositif : l’emploi accompagné. Selon une étude de la DGEFP (délégation générale à l’emploi et à la formation professionnelle), 60 % à 70 % des personnes qui y ont eu recours sont maintenues dans l’emploi, contre seulement 40 % avec les dispositifs classiques. Pourtant, le recours à ce dispositif reste marginal et ne constitue pas aujourd’hui l’accompagnement privilégié. Au vu de sa plus-value, il est étonnant qu’il ne soit pas plus massivement déployé.

Le deuxième exemple est celui de l’habitat inclusif. La Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) a démontré en 2020 que le coût de l’habitat inclusif était de 20 à 30 % inférieur à celui de l’hébergement institutionnel classique, bien qu’il soulève la question technique d’une éventuelle mutualisation des PCH – prestations de compensation du handicap –, et donc d’un report de charges pour les conseils départementaux, dont on connaît la situation financière difficile. Il faut trouver des moyens de compensation et d’évaluation pour ces dispositifs plébiscités par de nombreux acteurs qui sont moins coûteux et plus vertueux, c’est-à-dire mieux en adéquation avec les besoins des personnes que les établissements pour adultes et donc plus conformes à l’idée que nous nous faisons de l’inclusion. Pourtant, un coup d’arrêt a été donné à leur déploiement.

Le troisième exemple est celui des entreprises adaptées. On peut s’interroger sur la pertinence de la réforme qui a récemment instauré un plafond d’emploi pour les personnes en situation de handicap dans ces établissements, ainsi que sur la fluidité entre eux et les Esat – établissements et services d’aide par le travail. Faut-il forcer les parcours en entreprise adaptée ? Quelle est leur plus-value par rapport à l’emploi accompagné ?

Ces trois exemples démontrent l’importance de prendre en compte les coûts évités et l’effet de levier dans l’élaboration des politiques publiques et la transformation de l’offre. De tels indicateurs de performance mériteraient de figurer dans les CPOM, les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens, où ils garantiraient une meilleure allocation des ressources et, partant, contribueraient au choc d’offre que vous appelez de vos vœux. Comment cette approche est-elle perçue ? Quels sont les freins à cette pratique ?

M. Benjamin Voisin. Ce sont des questions compliquées. La DGCS n’a pas mené d’analyse systémique sur le coût de l’exclusion. Nous avons néanmoins des analyses par transposition. Dans son rapport sur l’expérimentation Territoires zéro chômeur de longue durée, la Cour des comptes a calculé que chaque emploi coûtait 28 000 euros, mais elle ne s’est pas aventurée à chiffrer les économies réalisées, tout en soulignant l’intérêt du dispositif du point de vue de l’insertion sociale. En tant qu’administrateur, je rêve de trouver la martingale qui permettrait de dépenser en faisant des économies, mais il faut reconnaître que c’est un choix de société plus qu’un choix strictement comptable. Nous avons néanmoins quelques intuitions.

Notre première intuition est qu’il faut intervenir de façon précoce pour prévenir le surhandicap car différentes enquêtes internationales ont prouvé que le retard de diagnostic, l’errance diagnostique, la prise en charge tardive, le non-étayage de la cellule familiale lors du repérage des premiers troubles créent une perte de chances à vie, surtout dans le champ de l’autisme.

C’est la raison pour laquelle le plan autisme a créé les plateformes de coordination et d’orientation, les PCO. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 a généralisé cette démarche à l’ensemble des troubles pour les enfants de moins de 6 ans en créant le service public de repérage précoce, qui leur permet d’accéder à un diagnostic et à une prise en charge payée par l’assurance-maladie sans attendre la notification de la MDPH. En d’autres termes, on n’attend plus que la barrière administrative soit levée pour déployer la solution, tout en étant limités, comme partout dans le système, par le manque de personnel paramédical – psychologues, psychomotriciens, ergothérapeutes.

La création des pôles d’appui à la scolarité, les PAS, procède de la même logique en permettant aux enfants visiblement atteints d’un trouble d’accéder à un étayage de nature médico-sociale sur leur lieu de vie, c’est-à-dire à l’école, sans notification de la MDPH.

Notre deuxième intuition est qu’il faut favoriser l’accessibilité plutôt que la compensation. À moyen terme, les coûts fixes des infrastructures mises en place par la société pour faire face à certaines différences permettent de faire l’économie d’une partie des coûts annuels de la compensation. Cela suppose une capacité à se projeter et à réaliser les bons investissements. Le fait que le dernier comité interministériel du handicap ait été centré exclusivement sur l’accessibilité marque notre souci d’avancer en ce sens.

Un exemple de cette démarche est la transformation de l’offre, que vous avez très justement évoquée et qui consiste à déployer le plus possible des solutions d’étayage en milieu ordinaire comme substitut à la prise en charge intégrale issue du modèle institutionnel. C’est une approche exigeante qui suppose un changement de regard de la société, car les familles doivent accepter un degré de risque plus élevé – il est plus risqué de sortir seul que de rester dans un foyer au fond des bois. Elle s’accompagne d’enjeux de formation pour les intervenants médico-sociaux qui, au lieu d’aider la personne du lever au coucher, seront plutôt sollicités pour aider au centre de loisirs ou pour parler au bailleur afin de régler d’éventuels problèmes de voisinage. C’est la contrepartie de la non-ségrégation.

Voici nos axes de travail pour l’amélioration de la performance globale de l’accompagnement. Évidemment, toutes les personnes porteuses d’un handicap n’en ont pas besoin, mais nous nous efforçons de réfléchir à ces solutions pour celles qui en auraient besoin. À ce jour, les obstacles sont principalement financiers ; on peut y ajouter la réticence de certains acteurs à basculer sur l’autre modèle. C’est la raison pour laquelle nous avons entamé un dialogue avec les départements sur la question de la compensation et de l’accompagnement vers ce mode de vie plus inclusif.

M. Sébastien Saint-Pasteur, rapporteur. Il est bon d’ouvrir des droits, à condition que ceux-ci soient effectifs, or l’effectivité du droit à la scolarisation est loin d’être atteinte. Des carences demeurent dans la prise en charge malgré l’augmentation du budget, des notifications de la MDPH et du nombre d’AESH. Cela suscite beaucoup de questionnements. On constate aussi une certaine rigidité de l’éducation nationale qui, pour des raisons légitimes à certains égards, tarde à transformer son modèle. Il est vrai que l’adaptation des enseignements dans le cadre d’un plan d’accompagnement personnalisé (PAP) ou d’un projet personnalisé de scolarisation (PPS) est tellement compliquée qu’on finit par demander un étayage avec un AESH, même si celui-ci n’était pas prévu… C’est un cercle vicieux qui empêche de dégager les marges de manœuvre financières nécessaires pour traiter plus correctement les AESH.

On ne peut pas se contenter de demander des moyens supplémentaires. Il faut aussi réfléchir à leur optimisation. C’est cela qui manque dans les faits. Les familles des enfants qui attendent une place en établissement préfèrent une solution réelle à une solution idéale ; souvent, l’habitat inclusif est construit en écho à la difficulté d’accéder à un établissement médico-social pour adultes. J’ai le sentiment que nous n’allons pas au bon rythme malgré l’augmentation du budget des années passées ; c’est d’autant plus inquiétant que nous ne sommes pas assurés que cette trajectoire budgétaire sera préservée à l’avenir.

M. Benjamin Voisin. Ce réel, nous le percevons, nous l’entendons et nous avons conscience des difficultés que rencontrent un nombre trop important de familles.

Les pôles d’appui à la scolarité marquent le début du changement que vous appelez de vos vœux. Alors que 100 PAS ont été expérimentés l’année dernière – 400 PAS supplémentaires ont été lancés à la rentrée 2025 –, on constate d’ores et déjà qu’ils ont permis de créer de nouvelles conditions de dialogue dans les territoires concernés. Ils ont rétabli la confiance envers l’institution scolaire et dans sa capacité à accompagner l’enfant sans qu’il soit nécessaire de faire valoir un droit auprès de la MDPH. En plaçant la notion d’accessibilité au premier rang, les PAS permettent de conseiller à l’enseignant des adaptations qui aideront l’enfant à se sentir mieux afin qu’il parvienne à suivre les cours et manifeste moins ses troubles. Je prendrai un exemple : jusqu’à il y a peu, la fourniture de matériel pédagogique adapté était conditionnée à la notification de la MDPH. Est-ce bien raisonnable ? On sait que ce matériel peut rapidement changer la vie de l’enfant et, du même coup, le regard des parents sur l’école, enclenchant une dynamique vertueuse.

La généralisation des PAS n’ira pas sans ratés, car les situations sont différentes selon les enfants, et il faudra sans doute procéder à des ajustements en cas de débordement de fonctions ou de mauvais emploi de certaines ressources – leur coût est estimé à 400 millions d’euros. Il me semble néanmoins qu’ils changent les relations entre les acteurs dans le sens d’une meilleure efficience.

Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Les initiatives que vous avez décrites en faveur d’un choc d’offre et d’un accompagnement plus adapté doivent aller de pair avec des actions de moyen et de long terme. Actuellement, les familles sont dans une situation difficile. Elles veulent que leur enfant aille au maximum à l’école, malgré les limites constatées : positionnement difficile des AESH par rapport aux équipes, fonctionnement en silos entre le médical et le médico-social, zones de frottement sur les financements…

Nous sommes au début d’un double mouvement : gérer une demande accrue d’accompagnement, voire de placement, tout en proposant plus d’autonomie avec les risques que cela implique. Il y aura donc des écarts à gérer. Dans ma circonscription, chaque année, les parents se battent pour obtenir plus d’AESH auprès du centre de malvoyants, lequel leur répond qu’ils n’ont pas besoin de ce volume d’heures car les enfants seront guidés vers l’autonomie… Il faut faire évoluer les mentalités en faveur d’un accompagnement adapté plutôt que de plaquer des solutions toutes faites.

M. Benjamin Voisin. L’ambition que nous promouvons auprès des gestionnaires médico-sociaux – même si la pratique n’est pas à 100 % au rendez-vous – est celle d’une approche décloisonnée : il faut sortir au maximum de l’idée que le médico-social est un secteur fermé sur lui-même qui s’occupe des personnes du berceau au tombeau. C’est un retournement logique important par rapport au modèle sur lequel le champ du handicap s’est construit dans l’après-guerre, quand les associations de parents ont élaboré, souvent contre l’État, des solutions pour leurs enfants. On retrouve aujourd’hui la même dynamique de lutte avec la question de l’habitat inclusif, qui fait bouger les lignes de façon significative.

Le but est que l’accompagnement médico-social se déploie dans les lieux de vie. Nous promouvons la notion de parcours avec des essais, des tentatives, voire des allers-retours entre différentes solutions. C’est plus compliqué et potentiellement plus coûteux, car le placement en institution est économiquement plus efficient – quand tout le monde est au même endroit, il y a un encadrant pour cinq ou six personnes et tout le monde va dîner au même moment. Nous anticipons donc une hausse des coûts liés au transport, au taux d’encadrement et à la formation.

J’ajoute que ce changement implique de passer à une responsabilité collective partagée avec le milieu ordinaire. Cela ne va pas sans tensions dans les écoles et les centres de loisirs car les professionnels ont parfois peur de ne pas savoir faire et ils réclament le doublement du poste par un éducateur spécialisé, ce qui n’est pas soutenable budgétairement. L’éducateur doit être présent au début pour faire le point avec la famille et former l’équipe pédagogique ou les animateurs. Si cela marche, nous aurons gagné. Pour l’heure, il y a un écart entre l’ambition et la réalité.

M. David Magnier (RN). Depuis 2010, on constate une forte augmentation du nombre de bénéficiaires et de personnes prises en charge. Les dépenses liées à l’éducation ont été multipliées par huit. Nos auditions ont montré que, malgré le doublement du nombre d’AESH, leur attribution pose toujours problème et que nous souffrons d’un manque criant de psychiatres et de psychologues, surtout pour les enfants et les adolescents. Quelles actions préconisez-vous pour pallier ces manques ?

En outre, de nombreux acteurs du secteur ont déploré la perte de temps et d’argent causée par le travail en silo, dont les premières victimes sont les patients. On l’a vu hier dans le domaine de la protection de l’enfance : les données ne circulent pas de manière fluide car les acteurs n’ont pas toujours les mêmes logiciels ou ne vont pas jusqu’au bout des démarches. Comment améliorer les choses ?

M. Benjamin Voisin. Le manque de psychiatres pose effectivement un problème d’accès aux solutions adaptées et d’étayage des équipes médico-sociales – quand on doit prendre une décision qui engage sa responsabilité, il est plus facile de décider sur la base d’un avis médical. Je laisserai le soin aux représentants de la direction générale de la santé de vous répondre plus en détail sur ce point.

La critique du système en silos est légitime. Nous avons retenu deux axes de travail pour améliorer son fonctionnement – j’écarte d’emblée un big bang de la gouvernance qui s’écarte du sujet du jour, d’autant qu’il n’est jamais certain qu’un acteur ait toutes les solutions, surtout en matière d’inclusion.

Le premier axe est celui d’une meilleure coopération au niveau territorial afin que les personnes se connaissent et travaillent ensemble. La loi portant mesures pour bâtir la société du bien vieillir et de l’autonomie du 8 avril 2024 a créé le service public départemental de l’autonomie (Spda) doté d’un volet handicap, initialement pensé pour le grand âge, mais qui a été étendu à tous les âges. Il réunit autour de la table France Travail et l’éducation nationale. Cette gouvernance fixe des objectifs conjoints de résolution de problèmes concrets afin que les acteurs locaux s’approprient les enjeux. Notre rôle est de les guider et de renforcer leurs capacités, dans une dynamique d’animation, pour que chacun profite de l’expérience des autres et trouve les solutions adaptées à son contexte le plus rapidement possible.

Le deuxième axe de travail est le développement d’outils de coopération. De gros progrès ont été réalisés ces dernières années grâce aux investissements dans le Ségur numérique, qui a permis d’équiper l’ensemble des établissements et services médico-sociaux (ESMS) pour assurer le déploiement du DUI, le dossier usager informatisé, qui sera versé au DMP, le dossier médical partagé. Le rendement de cet investissement dans les données n’est pas instantané car il demande un peu de pratique – il faut entrer les bonnes informations et qu’elles soient reçues par les bonnes personnes –, mais l’infrastructure technologique facilitera, à terme, la coopération entre les acteurs.

Ainsi, dans le champ des Ehpad, le dossier de liaison d’urgence – un ensemble de documents cruciaux recensant notamment les souhaits du résident et les contre-indications applicables s’il doit être pris en charge aux urgences – est désormais informatisé, de sorte que le service d’urgences puisse accéder d’emblée aux informations permettant d’assurer la continuité des soins. Il y a là des gains de temps et d’efficience considérables pour le système de santé. On pourrait imaginer un mécanisme équivalent pour les personnes bénéficiant d’un accompagnement médical ou médico-social dans le champ du handicap.

Les deux principaux leviers pour remédier à ces difficultés concrètes de coopération sont donc la territorialisation et l’informatisation. Cependant, les équipements techniques ne font pas tout : c’est l’appropriation de ces outils qui nous permettra d’avancer.

Mme Chantal Jourdan (SOC). Vous avez souligné que les politiques publiques dédiées aux personnes porteuses de handicap avaient énormément évolué en peu de temps. En tant que professionnelle de l’éducation ayant aussi travaillé dans le secteur médical, je ne peux que confirmer ce constat. Cependant, notre ambition d’une politique inclusive se heurte à certaines défaillances, que vous avez vous-même citées. Pensez-vous que notre vision n’est pas assez claire, ou qu’elle ne s’inscrit pas assez dans un mouvement social ? La survivance des institutions, qui peuvent avoir du mal à engager leur transformation, constitue-t-elle un autre frein ? À ce propos, vous avez noté qu’une politique inclusive menée en faveur d’une personne en situation de handicap coûtait plus cher qu’une simple prise en charge…

M. Benjamin Voisin. Elle peut coûter plus cher.

Mme Chantal Jourdan (SOC). La différence de coût peut évidemment varier selon les situations, mais il faudrait essayer d’adopter une approche globale… En tout cas, vos propos battent en brèche une idée qui a sous-tendu le processus de désinstitutionalisation : on pensait qu’insérer la personne dans la vie ordinaire, avec moins de temps d’accompagnement, coûterait moins cher. D’après ce que vous dites, ce n’est pas vrai. Il faut donc confronter l’ambition inclusive défendue par la société aux enjeux financiers.

M. Benjamin Voisin. J’aimerais clarifier mon propos : une politique inclusive peut coûter plus cher comme elle peut coûter moins cher – tout dépend de la méthode employée. Une orientation non adaptée coûte très cher, alors que la personne en question aurait peut-être pu mener un autre type de vie, même avec un étayage plus léger. La réponse n’est donc pas définitive. En revanche, la poursuite d’une politique plus inclusive va recomposer la structure des coûts – il y aura moins de dépenses d’hébergement mais plus de dépenses de transport – et peut-être faire évoluer les profils des personnes accompagnantes. C’est une reconfiguration, une véritable transformation.

Vous m’avez demandé quels étaient les freins à l’inclusion. J’ai l’intuition que la tension sur l’offre entraîne beaucoup de crispations, et qu’il est compliqué de promouvoir l’inclusion quand tant de demandeurs n’obtiennent pas de réponses satisfaisantes. Si nous parvenons à dépasser cette situation et à transformer l’essai en permettant un choc d’offre, nous créerons de nouvelles conditions de confiance et nous pourrons prouver qu’une politique d’inclusion est possible. Dès lors, les choses se détendront progressivement.

Ce processus va être long, compliqué et source d’appréhensions. Il est difficile de jeter la pierre à qui que ce soit : on peut comprendre que des familles, elles-mêmes vieillissantes, ayant porté à bout de bras le parcours de leur enfant ne soient pas forcément très enthousiastes à l’idée de remettre en cause ce qui avait été planifié. Cette évolution est anxiogène ! Dès lors, la présentation des 50 000 solutions nouvelles sera un facteur de réassurance absolument crucial, un moment à ne pas rater pour susciter une détente psychologique et un choc d’offre. Il faudra faire deux choses en même temps : du capacitaire, pour répondre à des besoins parfois très urgents – certains projets étaient en attente depuis dix ans, mais étaient parfois conçus dans l’esprit qui prévalait il y a dix ans –, et de la transformation, y compris dans le stock de places et de solutions existantes.

Les institutions et les établissements médico-sociaux sont-ils opposés à cette évolution ? Il y a de tout. De nombreux organismes gestionnaires sont déjà très engagés dans la transformation : ils prennent les devants et incitent même l’administration centrale à aller plus loin – ils nous demandent de faciliter telle ou telle chose et nous reprochent de leur mettre des bâtons dans les roues en leur imposant des normes réglementaires incluses dans un code de l’action sociale et des familles qui n’a pas été modifié depuis de nombreuses années. Nous avons, avec ces institutions, un dialogue fécond. Mais d’autres établissements sont plus frileux et réfléchissent encore autrement.

Faut-il instaurer un modèle unique ? Nous devons rester vigilants, car nous avons besoin de solutions graduées. Nous aurons encore besoin, en France, de solutions institutionnelles. Il n’y a pas de raison de s’en désoler. On s’aperçoit d’ailleurs que les autres pays, même ceux qui sont bien notés au titre des conventions internationales, gardent eux aussi des modes de prise en charge institutionnels, bien qu’ils ne les mettent pas en avant. Je le répète, nous avons simplement besoin d’une gradation, plus large et plus conforme aux souhaits des personnes concernées, s’agissant non seulement du type de solutions proposées, mais aussi du moment de la vie où l’on y recourt.

Tout cela peut être très difficile à organiser ; c’est pourquoi les solutions seront forcément territorialisées. Il faudra discuter avec les acteurs du secteur, avec les familles, et étudier les solutions dont ces dernières disposent effectivement près de chez elles. Ce n’est pas la même chose que d’habiter dans une ville centre ou dans une zone rurale, dans une métropole ou dans une ville moyenne de province. Encore une fois, les solutions seront vraisemblablement diversifiées. Notre travail, en administration centrale, sera de trouver les leviers d’accompagnement et de tarification permettant de favoriser ces solutions, d’être efficaces et efficients, et de permettre l’ajustement des comportements.

Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. J’aimerais revenir sur la question de l’accès au logement. Je me souviens d’un temps où l’on prônait la construction de logements évolutifs, accessibles aux personnes en situation de handicap, plutôt que d’appartements étiquetés « handicapés ». Certes, le covid est passé par là, mais cette politique n’a pas forcément rencontré un grand succès, et elle ne semble pas susciter un enthousiasme débordant. Avez-vous des retours ? Il faut aussi tenir compte du fait que l’acceptabilité, par le voisinage, de ces appartements destinés à des personnes en situation de handicap et présentant des troubles psychiatriques est parfois limitée.

Une expérimentation consistant à construire des logements à l’intersection de crèches et d’Ehpad afin d’utiliser les services proposés par ces établissements, assortie d’aides financières, a été menée lorsque Mme Khattabi était ministre déléguée chargée des personnes handicapées. Est-il encore envisageable d’accompagner ce type de projets visant à favoriser l’inclusion et la formation d’un espace de solidarité ?

Enfin, vous avez expliqué qu’il était nécessaire de conserver des établissements. Il conviendrait d’encourager la création de structures de plus petite capacité, qui nécessitent certes du personnel mais permettent aussi aux résidents, en particulier aux plus jeunes, d’être mieux accompagnés et entourés.

M. Benjamin Voisin. En pratique, même les établissements de grande taille sont généralement organisés en petites unités de vie. Ainsi, ce qui peut paraître impressionnant sur le papier n’est, fort heureusement, pas nécessairement perçu comme tel par les personnes qui résident dans ces institutions. Je ne dis pas qu’il n’existe pas de grandes structures, mais que les gestionnaires font généralement en sorte que leurs établissements fonctionnent à une échelle humaine. Il est important de garder cela en tête.

L’accès des personnes en situation de handicap à un logement ordinaire est un sujet très vaste et très difficile. Il ne se limite pas du tout à la question de l’accessibilité physique, qui est peut-être compliquée du point de vue financier ou technique – je pense par exemple à la maintenance des ascenseurs –, mais qui ne se heurte que rarement à un manque d’acceptabilité. Sur ce sujet, nous sommes très en retard, et nous le savons. Cela fait partie des chantiers que nous devrons ouvrir demain. Faut-il construire du neuf ou réhabiliter des logements existants, et selon quelles modalités ? Quels sont les projets en cours ? Quelles sont les aides mobilisables ? Il vaudrait mieux que vous abordiez ces questions avec mes collègues chargés du logement. Les mécanismes de soutien à la construction et à la réhabilitation sont assez compliqués ; je serais donc bien incapable de vous en dire davantage.

Si le développement de l’habitat inclusif est plus facile du point de vue technologique ou technique, la question de l’acceptabilité de ce type d’habitat avec des personnes différentes, en situation de handicap psychique – je pense notamment à l’autisme et à tous ces handicaps dits invisibles mais que les autres perçoivent pourtant généralement assez vite –, est plus délicate. Elle nécessite un accompagnement très fort par les bailleurs. On en revient toujours à la même question, celle de la confiance et de la sécurisation de l’ensemble des acteurs. Si les autres résidents de l’immeuble ont l’impression qu’on leur impose la présence d’une colocation de personnes atteintes d’un handicap psychique et qu’ils seront seuls pour gérer les difficultés engendrées – peut-être fantasmées –, alors on aura bien du mal à les convaincre de l’opportunité de ce genre de mesures. À leur place, je penserais d’ailleurs vraisemblablement comme eux ! Mais si j’avais l’assurance qu’en cas de difficulté, je pourrais appeler quelqu’un sans que l’on m’accuse de ne pas être inclusif, alors les choses se passeraient mieux. C’est en réalité ce qui arrive tout le temps, mais cela nécessite un effort que l’on oublie peut-être de réaliser dans un certain nombre de projets. On fait beaucoup d’efforts pour trouver des solutions techniques, pour adapter la taille des portes et des couloirs, mais on ne fait pas toujours assez attention à la façon dont l’équipement va vivre au sein de son environnement ordinaire. Or, dans le cadre de l’habitat inclusif, la personne 3P, porteuse du projet partagé, est précisément chargée de gérer les interactions avec le « monde extérieur » – ou, pour ne pas utiliser cette expression horrible, avec les voisins, tout simplement.

M. Sébastien Saint-Pasteur, rapporteur. Sur l’application de l’article 64 de la loi portant évolution du logement, de l’aménagement et du numérique (loi Elan), l’Inspection générale de l’environnement et du développement durable (Igedd) a commis un rapport qui a fait un peu de bruit – mais peut-être pas suffisamment pour traverser les portes de votre ministère… Ce n’est toutefois pas le sujet central de notre discussion, même si la question de l’accès au logement est fondamentale.

Il est très agréable de vous entendre. Je partage tout à fait votre vision des choses s’agissant de la nécessité de proposer des solutions graduées et territorialisées. C’est en effet au niveau des territoires, en partant de la réalité des besoins, que l’on peut élaborer des réponses adaptées. Opposer l’institution au milieu ordinaire est stérile – pour tout dire, ces discussions sont un peu dépassées, même si elles suscitent toujours un peu de crispations.

J’en reviens à la question de l’optimisation, de l’efficience, de l’efficacité. Ces mots sont peut-être un peu brutaux, mais ils n’en sont pas moins fondamentaux.

Nos auditions ont montré que les systèmes informatiques des MDPH étaient harmonisés, mais pas optimaux puisqu’ils ne permettent pas à la CNSA d’établir un diagnostic des besoins sur le territoire. Vous avez évoqué l’existence des PCO et des PAS, qui permettent des prises en charge plus précoces ne nécessitant pas l’ouverture d’un droit auprès des MDPH. Ce sont de très bonnes procédures, qu’il faut encourager, même s’il subsiste des freins. Ainsi, il n’est pas possible de solliciter la PCO lorsqu’une demande a été déposée auprès de la MDPH ; bien que je comprenne la nécessité d’une régulation, cette règle me paraît discutable car elle ne permet pas d’optimiser totalement l’accès à l’aide ou au diagnostic.

Si la transformation de l’offre nécessite de la coordination et du dialogue, les contraintes imposées aux établissements me semblent insuffisantes. Nous n’avons pas réussi à faire des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) de vrais outils d’incitation. De nombreux établissements médico-sociaux sont prêts à se transformer et à s’adapter à la réalité des besoins exprimés par les personnes concernées et leurs familles ; ils se heurtent à la multiplicité des acteurs, qui ne se parlent pas et ne se coordonnent pas, mais la situation est immensément plus compliquée pour les familles, qui n’ont pas de solution.

C’est là que la réflexion me semble insuffisante. Les parents dont l’enfant est privé d’accès à l’école sont souvent inactifs, parce qu’il est impossible de concilier une vie professionnelle avec les scolarisations hachées d’un enfant. Je ne parle même pas de la fatigue engendrée – il me semble que les arrêts de travail des aidants familiaux représentent un coût de 1,7 milliard d’euros pour l’assurance maladie. Tous ces éléments sont difficiles à appréhender, mais ils n’en sont pas moins réels ; ils pèsent très lourdement sur nos finances publiques et sur la vie des familles.

Sur ces sujets, il est nécessaire de changer d’échelle et de paradigme. C’est un peu l’objet de notre commission d’enquête. Nous devons essayer d’optimiser la réponse apportée, sachant que ce n’est pas en multipliant les initiatives que nous parviendrons à répondre à l’ensemble des besoins. Il y a d’ailleurs un besoin de simplification, car pour ceux qui ne connaissent pas le sujet, les termes « PCO », « zéro sans solution » ou « réponse Sessad » appartiennent presque à une langue étrangère !

Les notions de Qaly (années de vie ajustées par leur qualité), de Daly (années de vie ajustées par l’incapacité) et de coûts évités relèvent plutôt d’une approche anglo-saxonne ; il n’en demeure pas moins qu’elles sont un peu présentes dans certaines études de la CNSA, de la Haute Autorité de santé et de la Cour des comptes. Vous paraît-il pertinent de renforcer cette approche ? Faut-il que nous l’imposions par la loi, afin de donner aux administrations centrales et déconcentrées de l’État des leviers supplémentaires pour stimuler cette transformation de l’offre qui se fait attendre ? Ainsi, il est actuellement impossible de connaître le nombre d’interventions des Sessad au sein d’un établissement scolaire, alors que ces actions devraient être généralisées afin de faciliter les prises en charge et la coordination pour les familles.

M. Benjamin Voisin. Ces questions très stimulantes permettent de resituer les enjeux au bon niveau. Je partage totalement un certain nombre d’insatisfactions que vous avez exprimées, s’agissant notamment de l’insuffisance du reporting et du suivi. Le fait que l’on ne dispose pas de données fiables sur le nombre de personnes en attente de telle ou telle solution pose aussi de réelles difficultés au sein de l’administration. Aussi sommes-nous en train de réfléchir à l’adoption de mesures plus coercitives obligeant les établissements à faire remonter les informations de manière plus régulière et de façon exhaustive. Si cela nécessite de passer par la loi, nous vous solliciterons, mais nous penchons plutôt, à ce stade, pour des solutions réglementaires. Il s’agira de progresser en matière de suivi de l’activité, de mieux comprendre les difficultés rencontrées et de vérifier que la promesse de transformation est tenue – c’est important, car certains établissements disent qu’ils se sont transformés alors que tel n’est pas le cas !

La transformation de l’offre nécessitera-t-elle des modifications législatives ? C’est possible, notamment pour avancer en matière de décloisonnement. Pour être tout à fait clair, l’administration et les financeurs se trouveront tiraillés entre la nécessité de décloisonner et celle de maintenir la pilotabilité de la dépense. Nous sentons que nous devons bouger, qu’un compromis doit être trouvé entre ces deux enjeux, mais la question doit encore être réglée au niveau le plus fin. Sur ce sujet, il sera probablement nécessaire de faire sauter quelques verrous législatifs, notamment pour imposer un certain nombre d’évolutions, en prévoyant évidemment une entrée en vigueur différée des nouvelles dispositions. Nous tâcherons ainsi de donner un sens un peu plus clair à la notion de transformation de l’offre, qui reste parfois un peu nébuleuse – le rapport publié par l’Igas en avril dernier nous l’a reproché à juste titre. J’ai essayé de faire preuve d’éloquence devant vous cet après-midi, mais je ne suis pas certain qu’au niveau opérationnel, mes explications soient comprises par tout le monde, ni que chacun n’y voie pas ce qu’il souhaite y voir.

La relation avec le secteur médico-social, notamment pour ce qui concerne les situations sans solution, pourra aussi justifier une modification du droit existant. Nous y réfléchissons, au sein de notre direction, mais nous aurons besoin d’un mandat plus précis pour finaliser ces travaux.

Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Je vous remercie pour vos propos très intéressants, optimistes et précis. Si vous souhaitez nous transmettre des documents pour compléter votre intervention, vous pouvez évidemment le faire par courriel.

*

Audition, ouverte à la presse, de Mme Sarah Sauneron, directrice générale adjointe de la direction générale de la santé (DGS), et Mme Marion Marty, sous directrice en charge de la santé des populations et de la prévention des maladies chroniques.

Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Je vous remercie, mesdames, pour votre présence devant cette commission d’enquête, sollicitée par le rapporteur Sébastien Saint-Pasteur, sur les défaillances des politiques publiques de prise en charge de la santé mentale et du handicap et les coûts de ces défaillances pour la société.

Avant toute chose, je vous prie de déclarer tout intérêt public ou privé de nature à influencer vos déclarations. De plus, l’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958 relative au fonctionnement des assemblées parlementaires impose aux personnes auditionnées par une commission d’enquête de prêter le serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité.

(Mmes Sarah Sauneron et Marion Marty prêtent successivement serment.)

Mme Sarah Sauneron, directrice générale adjointe de la direction générale de la santé. Je commencerai par situer l’action de la direction générale de la santé (DGS) en matière de santé mentale, sujet au cœur de nos priorités. Au sein de notre service, un bureau est dédié aux politiques de prévention et de promotion, étant rappelé que la direction générale de l’offre de soins (DGOS) est responsable de la prise en charge de la psychiatrie.

En ce qui nous concerne, nous menons une politique de prévention à la fois intersectorielle et populationnelle. Elle est intersectorielle au sens où la santé mentale est multifactorielle et où elle concerne tous les milieux de vie, qu’il s’agisse de l’école, du travail, des loisirs. Nous faisons donc le lien avec les ministères concernés. Et elle est populationnelle, car nous veillons à apporter une attention particulière aux publics les plus fragiles. Je pense aux jeunes – nous y reviendrons –, ainsi qu’aux personnes âgées, en situation de handicap, précaires, ou encore détenues. À cet égard, je précise que la prise en charge des personnes en situation de handicap relève en premier chef de la direction générale de la cohésion sociale (DGCS). Concernant ce public, nous ne nous occupons que du volet santé mentale.

Avant toute chose, je souhaite partager quelques éléments de diagnostic, préalable indispensable à toute politique publique adaptée et concrète.

Premier constat : la crise sanitaire du covid a constitué un véritable tournant, en provoquant une dégradation nette et durable de l’état de santé mentale de la population française. Elle a en effet entraîné une hausse significative des troubles anxieux, des troubles dépressifs, des troubles du sommeil ainsi que des idées suicidaires, notamment chez les jeunes. J’y insiste : cinq ans après, l’impact important de cette crise perdure.

De fait, d’après l’enquête CoviPrev menée en 2023 par Santé publique France, 23 % des adultes interrogés déclaraient un niveau d’anxiété élevé et 16 % se disaient déprimés, ce qui représente une hausse respective de cinq et six points par rapport à 2019. Et, comme je l’ai dit, les indicateurs de santé mentale dégradés demeurent fréquents chez certains publics non négligeables : les femmes, les jeunes adultes, les personnes précaires ou ayant des antécédents de troubles psychiques.

Second constat : le taux de suicide demeure une source de préoccupation majeure, dans la mesure où, en 2022, notre pays comptait 13,3 suicides pour 100 000 habitants, soit l’un des niveaux les plus élevés d’Europe – le taux étant trop fois plus élevé chez les hommes que chez les femmes. Depuis les années 1980, nous sommes parvenus à faire diminuer ce chiffre, mais nous avons atteint un plateau à propos duquel nous devons agir.

Les indicateurs sont d’ailleurs particulièrement préoccupants chez les jeunes, en atteste le nombre de passages aux urgences des 11-17 ans pour des gestes ou idées suicidaires. En février dernier, l’Observatoire national du suicide a publié un rapport mettant en exergue cette vulnérabilité chez les adolescentes : en 2023, 500 jeunes femmes âgées de 15 à 19 ans sur 100 000 ont été hospitalisées pour des gestes auto-infligés, ce qui représente une hausse de 46 % par rapport à 2017.

J’ajoute, pour faire le lien avec l’objet de la commission d’enquête, que les personnes en situation de handicap présentent des facteurs de vulnérabilité majorés face au risque suicidaire par rapport à la population générale. Par exemple, des études ont mis en évidence un risque suicidaire sept à dix fois plus important pour les personnes souffrant de troubles du spectre autistique, ce qui montre qu’il est important d’agir.

Comment expliquer, dès lors, ces évolutions préoccupantes ? Elles sont multifactorielles. Citons l’environnement – des études faisant état d’une éco-anxiété réelle, notamment chez les jeunes, dans le contexte de la crise climatique –, l’économie, la géopolitique, avec les conflits et les attentats, et les questions sociétales. À cet égard, la pression scolaire et les usages numériques, notamment des réseaux sociaux, ressortent des enquêtes, sans qu’il soit toutefois possible d’établir un lien de causalité systématique avec la santé mentale des plus jeunes.

Tout cela conduit à reconnaître la santé mentale à la fois comme un enjeu prioritaire des politiques de santé publique et comme un enjeu de société : en témoigne le choix de cette thématique comme objet de la grande cause nationale 2025.

La direction générale de la santé agit concrètement de plusieurs manières dans les champs de la promotion et de la prévention de la santé mentale.

Le premier levier consiste à faire progresser la connaissance de la population dans ce domaine, afin de lutter contre la stigmatisation des troubles psychiques et des personnes qui en sont victimes. Ce phénomène, particulièrement l’autostigmatisation, constitue un frein significatif à l’accès aux soins, retardant ainsi les diagnostics. Nous déployons donc des campagnes de communication, aussi bien pour le grand public qu’en direction de publics cibles. À cet égard, Santé publique France diffusera très prochainement sur les écrans une campagne grand public sur les enjeux de la santé mentale, en lien avec la grande cause nationale. Cette dernière s’accompagne d’ailleurs d’un site internet spécifique, tandis que Santé publique France en propose également un – même si nous n’en avons pas encore fait la promotion, compte tenu du contexte actuel.

De plus, il faut que l’effort d’information soit territorialisé. C’est pourquoi, en lien avec les agences régionales de santé (ARS), les collectivités, les acteurs associatifs et les professionnels de santé, nous organisons les semaines d’information sur la santé mentale – des événements qui fonctionnent bien – et nous déployons les conseils locaux de santé mentale, qui réunissent tous les acteurs compétents et dont les objectifs et le caractère très opérationnel sont très appréciés des élus et des citoyens.

Notre deuxième levier d’action est la promotion des comportements bénéfiques à la santé mentale tout au long de la vie. C’est l’objet d’une stratégie multisectorielle relative au développement des compétences psychosociales, également appelées compétences de vie, que sont l’estime de soi, la relation à l’autre, l’esprit critique. À l’instar de certains pays très actifs sur cette question, nous cherchons à les développer chez les plus jeunes, afin de favoriser la confiance en soi et la résilience, qui permettent d’affronter les défis de la vie. Nous finançons donc des actions et les guidons sur le plan méthodologique, grâce à l’appui de Santé publique France et de sept ministères différents – signe que les objectifs sont globaux.

De même, nous avons élaboré une feuille de route interministérielle sur la qualité du sommeil. Je rappelle en effet qu’un sommeil de mauvaise qualité altère très fortement la santé mentale. Les insomnies multiplient par deux le risque de développer une dépression et inversement, 75 % des personnes souffrant d’un trouble psychique ont un mauvais sommeil.

Nous agissons aussi pour prévenir l’usage excessif ou problématique des écrans. Cette dimension de notre travail est nouvelle, mais très importante, puisque nous constatons, je l’ai dit, une corrélation entre l’exposition aux contenus violents ou inadaptés et le temps passé sur les réseaux sociaux et les troubles dépressifs chez les jeunes. Si vous le souhaitez, nous pourrons entrer dans le détail de nos actions en la matière.

Le troisième levier est le repérage précoce. La DGS pilote le déploiement du programme de premiers secours en santé mentale (PSSM), qui s’inspire du modèle australien et qui vise à former 200 000 secouristes capables de repérer les situations difficiles et d’agir auprès de leur entourage. L’efficacité du dispositif fait actuellement l’objet d’une évaluation. Et d’un point de vue plus général, j’évoquerai aussi le programme Mon bilan prévention, qui existe depuis l’an dernier et qui, aux âges clés de la vie, invite chaque citoyen à passer en revue l’ensemble de ses comportements, y compris en matière de santé mentale.

Enfin, dernier axe de travail, la DGS est responsable de la stratégie nationale de prévention du suicide, qui arrive à son terme et qui va faire l’objet d’une évaluation de la part du Haut Conseil de la santé publique (HCSP), en vue d’en élaborer une nouvelle. Plusieurs dispositifs ont fait leurs preuves. Je pense d’abord au numéro national 3114, qui reçoit plus de 1 000 appels par jour, preuve de son utilité, et que nous prévoyons de rendre accessible aux personnes en situation de handicap d’ici à 2027. De même, nous avons créé le dispositif de recontact intitulé VigilanS, dédié aux personnes passées aux urgences pour une tentative de suicide. Cet outil également, que nous avons demandé à Santé publique France d’évaluer, a montré son efficacité puisqu’il diminue de 38 % la réitération suicidaire et qu’il permet un retour de 2 euros pour chaque euro investi. Enfin, des actions locales sont menées en lien avec les ARS et les élus afin d’éviter toute contagion suicidaire à la suite d’un premier passage à l’acte. Ces plans sont cadrés par des instructions et les retours d’expérience ont également été positifs.

En conclusion, nous sommes convaincus que la prévention et la promotion sont essentielles pour répondre aux enjeux de santé mentale que nous connaissons. Une politique en ce domaine permet tout à la fois d’améliorer la santé de la population, de diminuer la demande de soins, donc la pression sur l’offre qui nous préoccupe tous, et de réduire les dépenses engagées à long terme, ce qui contribue à rétablir l’équilibre des comptes sociaux.

Comme je l’ai dit, il y a un avant et un après covid, s’agissant aussi bien de la prise en compte des enjeux que de la nécessité d’agir en amont et précocement. Les actions que nous menons ont été impulsées lors des assises de la santé mentale et de la psychiatrie, en 2021.

Des constats que j’ai dressés, il ne faudrait pas déduire que les politiques préventives que nous avons menées ces dernières années ont été un échec. Ancrer de telles actions dans le domaine de la santé publique prend du temps et s’avère toujours complexe, tout comme mesurer leur efficience et leurs effets bénéfiques. Il faut laisser du temps à ces dispositifs pour faire leurs preuves.

En cela, l’année 2025 constitue une occasion indéniable, avec le choix de faire de la santé mentale la grande cause nationale, de franchir une étape supplémentaire dans notre mobilisation collective d’appropriation des enjeux, qui sont sans doute éloignés de la culture française. Il faut accélérer sur tous les leviers que j’ai énumérés : libération de la parole, accompagnement, prise de conscience que nous avons tous une santé mentale, bonne ou mauvaise, et qu’il faut en prendre soin, comme nous le faisons de notre santé physique.

Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Je vous remercie pour ce tour d’horizon très complet. Le diagnostic est partagé depuis longtemps maintenant, avant même le covid, et a fait l’objet de très nombreux rapports et missions. Tout le monde s’accorde à dire qu’il y a une vraie difficulté en matière de santé mentale, ce qui nous a conduits à faire de ce sujet la grande cause nationale de cette année. Ce choix, que nous avons sollicité, nous agrée en ce qu’il permet des actions importantes, même si je reste un peu dans l’expectative. De fait, les premières actions n’ont été lancées qu’en juin et je crains que nous n’ayons pris un certain retard. Une fois cette année passée, nous n’aurons pas d’autre occasion de faire de ces enjeux notre grande cause nationale.

Nous ne pouvons qu’encourager la prévention. S’agissant du suicide, qui est en France la première cause de décès, avec toutefois des disparités selon les régions, des actions existent depuis longtemps. Dans les Pays de la Loire, d’où je viens, c’est une priorité régionale depuis des années. Or, si nous sommes parvenus à baisser le nombre de décès par suicide, les tentatives, elles, sont en forte hausse. Des axes de prévention à moyen et long termes existent, je le répète ; ce qui manque cruellement, c’est leur application et l’action des professionnels sur le terrain.

Nous sommes tous d’accord, le repérage précoce est un élément extrêmement important : les plans relatifs à l’autisme ou au cancer, qui prévoient des actions pluriannuelles, l’ont montré. Cependant, dans le domaine de la santé mentale, les professionnels peinent à faire ce travail, notamment chez les enfants. Nous manquons cruellement d’infirmiers et de médecins scolaires ainsi que de psychologues, d’abord occupés à l’orientation des élèves.

Si nous voulons proposer des parcours gradués, nous avons besoin de nos deux jambes. La première est celle de la prévention, qui a fait l’objet d’avancées significatives. Les campagnes d’information sont évidemment bénéfiques pour déstigmatiser et pour que les gens sachent où trouver la réponse à leurs questions. La seconde est l’impact sur la vie scolaire, sociale et professionnelle, ainsi que sur les accompagnants des personnes souffrant de troubles psychiatriques ou de handicap, pathologies qui génèrent souvent des difficultés au sein des familles et des pertes de revenu en raison des arrêts de travail – notamment des mères. N’est-ce pas ce deuxième pilier qui manque pour accompagner les politiques de prévention et le repérage précoce ?

Mme Sarah Sauneron. La grande cause nationale est-elle une occasion ratée ? L’idée était celle de Michel Barnier, qui la défendait fortement, et il est vrai que le changement de premier ministre a nécessité une réappropriation. Force est de constater que la grande cause a été publiquement mise en stand-by pendant quelques mois, ce qui est dommage, mais le contexte politique est tel qu’il y a eu beaucoup d’occasions ratées.

Cependant, pour être franche, j’estime que les acteurs se sont remobilisés et que cet événement est pour nous l’occasion d’échanger avec les autres ministères sur diverses thématiques, de faire émerger des idées nouvelles sur la santé mentale et de prioriser des travaux ; il y a donc bien un mouvement. Par exemple, Santé publique France va concrétiser le site internet et la campagne de communication grand public que nous demandions et que vous aurez le plaisir de voir, je l’espère, dans quelques jours : ce n’est pas resté lettre morte.

De même, le ministre Yannick Neuder a souhaité anticiper certaines annonces, notamment celles destinées à répondre aux enjeux de ressources humaines et d’attractivité – sujet que la directrice générale de la DGOS vous aura certainement présenté comme crucial. Peut-être vous l’a-t-on expliqué, l’objectif est de tenir un comité interministériel dédié à la santé mentale en septembre.

Les annonces politiques ne sont pas du ressort de l’administration, mais nous avons tout de même pu faire avancer les enjeux relatifs aux écrans, au sommeil, ou encore la feuille de route sur les compétences psychosociales. En l’occurrence, nous souhaitions sélectionner un territoire phare pour y accélérer le calendrier, car mener des actions à 360 degrés auprès des jeunes et en lien avec sept ministères, est quelque chose de long et compliqué. Si nous avons obtenu des crédits pour cela, c’est bien grâce à la grande cause nationale 2025. J’aurai donc un regard nuancé sur la portée de l’événement.

S’agissant ensuite de la territorialisation des actions en faveur de la santé mentale, je partage votre analyse : nous devons progresser. Cela passe par le déploiement d’outils et de guides sur le terrain, ainsi que par la formation des professionnels. En matière de gouvernance, les projets territoriaux de santé mentale (PTSM) et les conseils locaux de santé mentale ont vocation à réunir les acteurs de l’offre et de la coordination, mais je laisserai Marion Marty vous en parler.

Mme Marion Marty, sous-directrice de la DGS chargée de la santé des populations et de la prévention des maladies chroniques. Une instruction récente a redéfini le cadre des conseils locaux de santé mentale. Leur objectif est de mettre autour de la table tous les partenaires qui, au niveau local, s’intéressent aussi bien à la prévention qu’à la prise en charge et à l’accompagnement. Cela inclut les représentants de l’éducation nationale, que nous encourageons à participer et à s’investir davantage, car l’école est un lieu privilégié de repérage des problèmes de santé mentale chez nos enfants – même si, vous l’avez dit, madame la présidente, l’état de la médecine scolaire ne favorise pas l’exercice de cette mission.

Ces conseils locaux n’ont pas tant vocation à agir sur des situations individuelles, même s’il est parfois tentant de leur faire jouer ce rôle, mais à fédérer les acteurs et à définir des priorités territoriales, notamment de déclinaison de nos orientations nationales. Mme Sauneron l’a évoqué, le plan de lutte contre la contagion suicidaire a typiquement vocation à être discuté dans cette enceinte, afin de définir ses déclinaisons opérationnelles sur le terrain.

Pour revenir à la grande cause nationale, nous pouvons tous regretter que cette année n’ait pas été aussi porteuse que nous l’aurions espéré si nous avions été dans un contexte politique plus serein. Cela étant, et de nouveau pour faire le lien avec la territorialisation que vous appelez de vos vœux, plus de 750 projets locaux ont été labellisés par la délégation ministérielle à la santé mentale et psychiatrique – ils sont disponibles en ligne dans une cartographie interactive – et d’autres sont en cours d’instruction. Il y a donc bien eu une appropriation locale de la grande cause, ce que je tenais à souligner.

Par ailleurs, en ce qui concerne le manque d’accompagnement et de solutions en aval, c’est-à-dire une fois que la prévention et le repérage ont été faits, je suppose que la DGOS vous a parlé du dispositif Mon soutien psy. Il mérite d’être promu, car il permet de lever les freins financiers qui peuvent exister pour l’accès à un psychologue. Jusqu’à douze séances par an sont couvertes à 60 % par l’assurance maladie, le complément ayant vocation à être pris en charge par les complémentaires. Cela représente un progrès.

M. Sébastien Saint-Pasteur, rapporteur. Je vous remercie, mesdames, de nous permettre de prêcher des convaincues ! En effet, l’un des objets de cette commission d’enquête est de réfléchir à la notion de coûts évités et aux moyens de favoriser la prévention, ce à quoi vous vous employez. C’est une évidence, prévenir coûte bien moins cher que réparer, l’enjeu n’étant pas d’économiser – je tiens à le souligner –, mais d’être plus efficaces, aussi bien pour les personnes concernées que pour les finances publiques, dont nous connaissons l’état.

Je donnerai d’abord quelques chiffres, afin de situer les enjeux relatifs à la santé mentale.

Selon une étude de la Drees – direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques – de 2021, une hospitalisation psychiatrique coûte en moyenne 10 000 euros. Un suivi ambulatoire, par exemple grâce à Mon soutien psy est sans commune mesure sur le plan budgétaire. De la même manière, les dispositifs VigilanS et Sentinelle, dédiés à la prévention du suicide, ont été qualifiés de très vertueux par la Haute Autorité de santé (HAS), et ce aussi bien pour la prévention de la récidive que pour les finances publiques. Pourriez-vous nous donner un état des lieux du dispositif VigilanS ? Dans quelle mesure est-il généralisé ? Car, lorsqu’une modélisation prouve l’efficacité d’une action, il convient de s’assurer qu’elle est pleinement effective.

Par ailleurs, en cette Journée mondiale de prévention du suicide, j’en profite pour rappeler combien les conséquences de ce geste sont terribles et considérables, évidemment d’un point de vue humain – inutile d’en dire plus –, mais aussi compte tenu de son coût sociétal. Une étude de 2014 avait évalué à 350 000 euros le coût global d’un suicide eu égard à son impact sur l’environnement familial et à 15 000 euros son coût sanitaire ; l’étude mériterait d’être actualisée, car les montants ont dû s’envoler. En tout état de cause, chaque action de prévention efficace produit un effet humain décisif et un impact médico-économique majeur. Enfin, vous avez aussi évoqué la surexposition au suicide des personnes souffrant troubles du spectre autistique : je n’y reviens pas.

La question des aidants, enfin, n’a pas été abordée. Je rappelle que France Stratégie évalue à 1,7 milliard d’euros le coût induit par les arrêts de travail les concernant.

Si je parle autant d’argent et de moyens financiers alors que le sujet est profondément humain, c’est parce que les études médico-économiques montrent la plus-value de la prévention, que vous essayez de promouvoir. Alors que notre pays est insuffisamment acculturé à cette question, comment dialoguez-vous avec la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA), avec les ARS et le ministère – vous avez parlé de Santé publique France – pour généraliser, changer d’ampleur, voire obliger à agir dans ce domaine ? Je parle sous le contrôle de ma collègue Chantal Jourdan, auteure d’une proposition de loi visant à former les jeunes aux premiers secours en santé mentale : la prévention fait partie du panel de solutions qui doit être mobilisé, or j’ai le sentiment que nous n’avons pas encore changé de braquet.

Enfin, comment évaluez-vous les stratégies de communication grand public dont vous avez beaucoup parlé ? Pour toucher les jeunes, il faut passer par certains médias. Évaluez-vous le taux de conversion ? Les plateformes téléphoniques et les sites internet sont-ils davantage utilisés ? Au fond, comment s’assure-t-on de l’effectivité des politiques publiques, question qui constitue l’un des fils conducteurs de cette commission d’enquête ?

Mme Sarah Sauneron. Le dispositif VigilanS est maintenant généralisé et je confirme le chiffre que j’ai donné tout à l’heure : 1 euro investi permet d’économiser 2 euros en dépenses de santé. Ainsi, 248 euros seraient économisés pour chaque patient. C’est une action efficace, qui a fait ses preuves et qui a donc été étendue dans le cadre de la stratégie nationale de prévention du suicide. Je confirme également que les suicides ont un impact négatif très important sur les finances publiques. Selon une étude, le coût global, c’est-à-dire social et sanitaire, des suicides et des tentatives de suicide s’est élevé à 24 milliards d’euros en 2019, ce qui donne une idée de l’ampleur du défi.

Le défi, vous l’avez dit, est aussi celui de l’ajustement à la bonne échelle et de la difficulté de convaincre le politique de consacrer des moyens budgétaires à la prévention en santé publique d’un point de vue général. Les dépenses dans ce domaine en France sont à un niveau relativement bas par rapport aux autres pays de l’OCDE, mais sans être ridicules non plus. Entre 2 et 3 % des crédits alloués à la santé sont utilisés pour la prévention dans notre pays, ce qui inclut la vaccination, les dépistages ou encore les actions de promotion. Nous nous situons donc dans la moyenne basse, les pays en haut du classement consacrant deux fois plus d’argent que nous à cet enjeu.

Ce niveau de dépenses, que je ne qualifierai pas, est historique : nous n’avons pas connu de dégradation au cours des dernières années. Il y a eu une hausse pendant le covid, en raison des vaccinations, puis nous sommes revenus aux niveaux antérieurs. Nous le savons, la France a d’abord investi en faveur du curatif, pas du préventif. Le choix public a été de consacrer de l’argent à l’offre de soins, ce qui contribue d’ailleurs certainement à expliquer nos résultats en matière de maladies évitables.

Par ailleurs, s’agissant toujours des dépenses, nous constatons des inégalités territoriales et sociales en matière de prévention et des inégalités de crédits d’une action à l’autre. Les campagnes de vaccination et de dépistage ne sont pas soumises à des arbitrages budgétaires : vues comme un bienfait, elles sont acquises et ont fait l’objet de très nombreuses publications depuis des années. En revanche, la littérature est plus récente dans d’autres domaines, notamment de la santé mentale, même si des études robustes ont été publiées par des laboratoires de recherche anglo-saxons. Au fond, la politique vaccinale constitue notre ADN en matière de prévention en santé publique, raison pour laquelle nous avons moins de mal à convaincre nos décideurs.

Il existe donc, j’y reviens, une pression des soins curatifs. Les choix des décideurs publics ont sans doute été guidés par le court terme : l’Ondam – objectif national de dépenses d’assurance maladie – doit être bouclé chaque année. Pour avoir travaillé sur ce sujet, je sais qu’il implique des choix complexes, sachant que la prévention ne permet un retour d’investissement qu’après plusieurs années. Parmi les éléments que vous avez évoqués, monsieur le rapporteur, les retours ne sont jamais – ou alors très rarement – infra-annuels – alors que c’est souvent le cas de la vaccination, notamment contre la grippe.

Le manque de priorisation de la part du politique vient donc des enjeux budgétaires et de la très faible culture de prévention en France. Nos concitoyens, je le constate, veulent une offre de soins importante, veulent pouvoir voir un psychiatre, les démographiques médicales étant un sujet de préoccupation majeur. La prévention, elle, est secondaire. Nous devons lutter contre ce défaut de culture de la prévention, qui est moins important dans d’autres pays, notamment scandinaves.

Nous pourrons vous transmettre les nombreuses études médico-économiques que nous avons recensées. La France ne dispose pas des mêmes laboratoires de recherche qu’en Angleterre, aux États-Unis ou au Canada : cette culture reste là aussi à développer, même si notre pays possède une recherche académique performante et d’excellents instituts statistiques. La réalisation d’études médico-économiques est complexe, car elle exige d’isoler les facteurs à fort impact et de les suivre pendant plusieurs années : ces travaux sont donc longs et coûteux. Nous sollicitons fortement nos agences, notamment Santé publique France (SPF), pour qu’elles conduisent de telles études, ce qu’elles commencent à faire. Quand nous avons besoin d’éléments pour convaincre, elles élaborent pour nous des chiffrages, par exemple sur le tabac. D’autres acteurs restent néanmoins mieux structurés et parviennent plus efficacement à partager leurs évaluations des actions les plus probantes : nous devons nous inspirer de leur modèle.

SPF conduit la plupart des campagnes de communication dans le domaine de la santé mentale, même si c’est l’assurance maladie qui a élaboré Mon soutien psy. Des tests sont réalisés en amont auprès de certains groupes – professionnels de santé, usagers et personnes souffrant d’un problème –, et sont suivis de post-tests : on évalue la compréhension et la mémorisation des informations par l’échantillon et on pose des questions sur l’impact de la campagne sur les comportements. Un autre test peut être réalisé à une date ultérieure afin de mesurer la réalité des changements. Les résultats de l’avant-dernière campagne, qui ciblait les adolescents, sont positifs.

Mme Marion Marty. L’essentiel des dispositifs mentionnés par Mme Sauneron sont désormais déployés à l’échelle nationale, qu’il s’agisse du secourisme en santé mentale, des compétences psychosociales, du numéro d’écoute et d’accompagnement 3114 pour la prévention du suicide ou du système de recontact VigilanS, destiné à maintenir le contact après une tentative de suicide. Tous ces instruments ont d’abord été expérimentés à l’échelle locale, puis nous sommes parvenus, malgré la contrainte du contexte budgétaire, à les déployer dans tout le pays. Comme cela a été dit, le changement d’échelle est complexe, car il est difficile de lutter contre la préférence pour le court terme et de convaincre de l’intérêt de tels investissements : la recherche d’économies l’emporte souvent, même si ces programmes permettent, au bout de quelques années, de moins dépenser.

Nous avons reconduit d’année en année les campagnes de SPF tout en en lançant de nouvelles : nous aimerions toujours avoir plus de moyens pour déployer nos actions, mais la direction générale de la santé est entendue sur la nécessité d’investir dans la prévention en santé mentale, comme le montre le numéro 3114, dispositif de 23 millions d’euros dont la montée en charge fut rapide.

M. Sébastien Saint-Pasteur, rapporteur. La loi de programmation militaire est pluriannuelle : la santé mentale continuant de se dégrader chez les plus jeunes, ne faudrait-il pas déployer une stratégie qui soit elle aussi pluriannuelle, pour dégager des marges de manœuvre et élaborer des dispositifs de moyen terme ?

Mme Marion Marty. Les lois de financement de la sécurité sociale ont une dimension pluriannuelle : les trajectoires budgétaires sont triennales, même si elles ne sont pas contraignantes. L’Ondam est régulièrement dépassé : contrairement au budget de l’État, il ne s’agit pas de crédits limitatifs. Il est souvent révisé dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) de l’année suivante. Un pilotage serré de l’Ondam est effectué, notamment par la direction de la sécurité sociale (DSS), mais on constate davantage les dépenses qu’on ne les plafonne dans une enveloppe.

Les lois de programmation se multiplient dans divers champs de l’action publique, par exemple dans celui de la justice. La dépense publique est très rigide : l’ancien premier ministre, M. François Bayrou, avait annoncé chercher 44 milliards d’euros, mais les lois de programmation, intangibles, gravent dans le marbre des objectifs de dépenses pendant trois, cinq ou dix ans. Je ne milite pas pour la diminution des dépenses de santé, notamment de prévention, mais la tentation d’adopter des lois de programmation dans tous les domaines qui nécessitent des investissements au long cours – autonomie ou grand âge, dans le champ social – doit être réfrénée. Voilà mon opinion personnelle en la matière.

Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. La culture de la prévention n’est pas très développée en France, même si des mesures existent, par exemple pour la vaccination. Le dépistage du cancer colorectal et du cancer du sein a reculé cette année, malgré les campagnes d’information, l’envoi de documents à domicile et la prise en charge des examens. Comment l’expliquer alors qu’il est bénéfique pour la santé ?

Mme Sarah Sauneron. La baisse du dépistage des cancers cette année est conjoncturelle et due au changement opéré dans le circuit de la procédure : avant, les envois des documents pour les examens étaient gérés par les centres régionaux de lutte contre le cancer (CLCC), désormais, c’est l’assurance maladie qui s’en charge car elle peut utiliser ses données et effectuer des appels sortants pour convaincre ceux qui ne répondent pas et les aider à prendre rendez-vous. Cette modification a décalé l’envoi des invitations d’un trimestre : si nous neutralisons cet élément, le recours au dépistage est stable.

Le taux de dépistage organisé des cancers reste très inférieur aux objectifs fixés dans les engagements européens. Le dépistage individuel du cancer du sein est très élevé et il nous est difficile de réorienter les gens vers des dépistages organisés. L’addition des deux formes de dépistage place notre pays en dessous du niveau visé par l’Union européenne. Les freins sont d’ordre psychologique et le non-recours alimente les craintes sur les implications médicales. Le dépistage est très marqué socialement, ce qui nous oblige à agir. Voilà pourquoi nous avons souhaité centraliser les invitations et mobiliser les plateformes de l’assurance maladie pour les rappels et les prises de rendez-vous : il s’agit d’un élément clé du dispositif, au même titre que l’aller vers, lequel consiste à envoyer des kits de dépistage. Cette méthode a eu des résultats pour le cancer colorectal, d’où notre volonté de l’élargir au dépistage du cancer du col de l’utérus. Malgré les moyens déployés, les résistances restent fortes en France.

Mme Marion Marty. Les taux de participation fléchissent légèrement pour le cancer du sein et le cancer colorectal : pour le premier, il a légèrement dépassé 46 % en 2024, en baisse de 0,4 point par rapport à l’année précédente et inférieur à nos attentes. Le plus faible taux de dépistage organisé concerne le cancer colorectal, à cause des freins psychologiques évoqués par Mme Sauneron : il n’était que de 28 % contre 30 % en 2023. Le dépistage du cancer de l’utérus enregistre le meilleur taux de participation : à près de 56 % en 2023, il reste néanmoins largement inférieur à 70 %, cible considérée comme un bon score en Europe. La tendance est à la stagnation voire à une légère baisse pour le dépistage organisé des cancers, même s’il faut garder en tête le changement des modes d’invitation et de relance qui peut quelque peu fausser les résultats. Ceux-ci, sans être alarmants, ne sont pas excellents.

Mme Sarah Sauneron. Mme Catherine Vautrin avait annoncé vouloir travailler à l’élaboration de mécanismes plus incitatifs de responsabilisation et d’invitations ciblées – elle avait pris l’exemple de la vaccination contre la grippe. Faut-il changer de braquet et de quelle manière le faire sans alimenter le non-recours ? Nous marchons sur une ligne de crête.

M. David Magnier (RN). Les chiffres que vous nous avez présentés sont très inquiétants pour les jeunes. Il faudrait peut-être évoquer la pression scolaire comme l’une des causes de ce tableau bien sombre, notamment le harcèlement scolaire. Celui-ci ne cesse de progresser sans que nous en parlions : en 2024, 611 000 élèves ont déclaré en avoir été victimes. Comment évaluez-vous votre collaboration avec l’éducation nationale dans ce domaine ?

Pouvez-vous nous parler du sport, levier important de prévention ? Entretenez-vous des partenariats avec des associations ?

Les retraités rencontrent également des problèmes de santé mentale : ce serait utile de connaître le nombre de ceux qui pâtissent de l’isolement ou qui vivent dans la précarité.

Il se révèle difficile d’évaluer concrètement le retour sur investissement des actions préventives. La Drees estime les dépenses à 9 milliards d’euros par an quand la Cour des comptes les chiffre à 15 milliards. Comment expliquer l’écart de 6 milliards ? Quelles sont vos recommandations et qu’avez-vous mis en place pour optimiser les dépenses plutôt que de simplement les augmenter, comme le préconise la Cour des comptes ?

Mme Marion Marty. Il y a eu, au sein, de l’éducation nationale, une prise de conscience au sujet du harcèlement à la suite de certains événements tragiques. L’éducation nationale mène des enquêtes de victimation annuelle pour objectiver l’ampleur du phénomène. Des référents sur le harcèlement ont été désignés dans les établissements scolaires, mais la direction générale de l’enseignement scolaire (DGESCO) sera plus à même de vous en parler. Ces personnels cumulent le plus souvent d’autres casquettes et jouent aussi le rôle de référent dans d’autres domaines comme celui du psychosocial. Le travail d’objectivation que conduit l’éducation nationale est très important pour améliorer le climat scolaire, mais le sujet excède le champ de compétences de la DGS. Celle-ci travaille de manière très étroite avec le ministère de l’éducation nationale pour déployer la stratégie interministérielle sur le développement des compétences psychosociales des enfants et des jeunes. Ces derniers doivent pouvoir trouver des interlocuteurs dans le milieu scolaire pour faire face à la violence et répondre à leurs harceleurs. L’éducation nationale a pris des mesures assez fortes : ainsi, dans le premier degré, c’est dorénavant l’élève harceleur et non celui qui est harcelé qui doit changer d’école. L’objectif est d’éliminer les facteurs qui ont permis à ces comportements de prospérer.

La DGS travaille également avec l’éducation nationale pour les assises de la santé scolaire, lesquelles se sont tenues récemment. Les mesures prises par l’éducation nationale ont été présentées et valorisées lors du comité de suivi des assises de la pédiatrie et de la santé de l’enfant. Les relations entre le bureau de la santé mentale de ma sous-direction et le ministère de l’éducation nationale sont étroites.

Le taux de suicide des personnes âgées de 85 à 94 ans est de 35 ‰, soit près du triple de celui de la population générale. Face à cette situation, les politiques publiques doivent lutter contre l’isolement.

La prescription sociale, encore trop peu utilisée en France, obtient de très bons résultats dans d’autres pays. Nous devons nous emparer de cet instrument pour agir très en amont de la prise en charge sanitaire. Il convient de mobiliser tous les acteurs disponibles, notamment le tissu social et associatif, les clubs et les fédérations sportifs, pour aider les personnes qui souffrent d’isolement, de troubles anxieux ou de dépression et leur apporter des ressources qui ne sont pas nécessairement thérapeutiques ou médicales.

Mme Sarah Sauneron. La Drees et la Cour des comptes utilisent des agrégats différents pour calculer les dépenses de prévention – la Drees ne doit probablement prendre en compte que les soins. Il faudrait que vous vous adressiez à ces deux structures pour obtenir des réponses précises.

À moyens constants, nous nous appuyons sur davantage d’intervenants pour accroître l’efficience de notre action, afin de disposer d’une vision transversale. Nous adaptons les dispositifs pour ne pas consacrer les mêmes moyens à tous les publics : nous devons revendiquer cette approche d’universalisme proportionné, qui consiste à allouer davantage de ressources aux personnes les plus difficiles à atteindre. Il est tout à fait possible d’agir de la sorte dans le domaine de la prévention sans remettre en cause les principes de la sécurité sociale. De la même manière, il convient de développer une offre préventive mieux personnalisée : Mon espace santé constitue, parmi d’autres dispositifs, une opportunité d’accroître l’efficacité de nos actions de prévention. Tout le monde n’a pas, par exemple, vocation à être joint par la plateforme d’appel pour les dépistages organisés : nous savons désormais cibler les publics.

La logique d’efficience globale que nous devons suivre comprend la réalisation de travaux de recherche plus structurés sur ce qu’est une action probante. Certains dispositifs de prévention ne sont pas efficaces et n’ont pas vocation à être territorialisés ; nous revendiquons cette approche et nous souhaitons concentrer les moyens sur les actions les plus utiles.

Il y a lieu de mieux coordonner le rôle des financeurs, car les acteurs sont nombreux : nous devons progresser dans ce domaine.

M. David Magnier (RN). Vous avez évoqué le taux de suicide des personnes âgées de 85 à 94 ans : avez-vous des chiffres pour les personnes âgées de 64 à 85 ans ?

Mme Marion Marty. Nous vous les ferons parvenir.

Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Disposez-vous d’indicateurs sur la santé mentale des agriculteurs ? Le taux de suicide est extrêmement élevé dans cette profession malgré le travail de prévention de la Mutualité sociale agricole (MSA).

Mme Sarah Sauneron. Nous n’avons pas d’éléments à vous donner immédiatement, mais nous vous les transmettrons. La DGS participe au groupe de travail sur le mal-être agricole. Les Sentinelles ont vocation à repérer les agriculteurs en difficulté psychique. Cette stratégie produit des effets et il faut faire preuve de ténacité face à l’ampleur du défi.

Mme Chantal Jourdan (SOC). Je soutiens l’approche pluriannuelle évoquée par le rapporteur. En matière de santé mentale, le travail s’inscrit nécessairement dans le temps long. Il serait opportun de fixer des objectifs de long terme, puis d’élaborer les politiques publiques et de trouver les financements nécessaires pour les atteindre.

Comment les politiques publiques peuvent-elles intégrer les déterminants de la santé dont vous avez parlé ? Je pense notamment à la précarité et à l’environnement. Nous avons déjà parlé du milieu scolaire, mais qu’en est-il du monde du travail alors que les troubles psychiques sont devenus la première cause des arrêts de travail ?

Les compétences psychosociales se sont en effet beaucoup développées : elles améliorent la santé mentale et le climat dans les écoles. Je m’inquiète en revanche que l’on se focalise sur ces compétences au détriment du fonctionnement intrapsychique. Cette dimension est pourtant très utile pour éclaircir des phénomènes que l’on échoue à expliquer.

Nous cherchons à développer le dispositif des premiers secours en santé mentale auprès des jeunes, car il a fait ses preuves auprès des adultes et des professionnels qui travaillent avec tous les publics. Comment les jeunes pourraient-ils bénéficier de cet instrument ? Une expérimentation a été conduite auprès d’adolescents : ses conclusions se sont révélées très positives. Faut-il élargir le public de ce dispositif, notamment aux enfants plus jeunes ? Les Australiens y ont accès dès l’âge de 12 ans. Je suis assez convaincue de l’efficacité de cet outil : allons-nous y consacrer des moyens pour le développer ?

Mme Sarah Sauneron. La stratégie nationale de santé a pour objectif de fixer les priorités de santé publique pendant cinq ans. Elle n’a pas pu être publiée en raison du changement de gouvernement, mais la santé mentale figurait dans le document. Le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM) a rédigé un rapport sur la pluriannualité et la prévention : ce sujet suscite le débat.

L’action sur les déterminants de la santé mentale est fondamentale : le comité interministériel de la santé mentale a concentré ses réflexions sur cet aspect. Chaque acteur a présenté les actions concrètes qu’il conduit. Je ne parlerai pas pour les autres directions de l’État, mais la discussion, fluide, a débouché sur l’élaboration de propositions sur les déterminants intersectoriels.

Il n’y a pas d’opposition entre les compétences psychosociales et le fonctionnement intrapsychique. Les actions menées dans ces deux domaines sont complémentaires et sont conduites différemment selon l’âge du public concerné. Nous allons diffuser un prospectus très bien fait, ciblé sur les troubles psychiques et la façon de regarder l’autre, lors d’un campus lycéen qui se tiendra en Île-de-France. Nous insistons sur le fait que parler du problème constitue la première étape de sa résolution.

Le ministre Yannick Neuder avait annoncé que l’objectif était que 300 000 personnes soient formées au secourisme en santé mentale d’ici à 2027. Le modèle australien, que nous avons importé en France en l’adaptant selon notre méthodologie, donne de bons résultats : il intéresse et il est efficace. Nous avons ciblé les étudiants et les universités se sont investies dans le déploiement du dispositif. En outre, l’assurance maladie a lancé un programme à destination des jeunes âgés de 18 à 25 ans qui ne sont pas étudiants. Par ailleurs, nous développons actuellement un module adapté aux mineurs, à l’image, là encore, de ce qui a été fait en Australie. Il y a lieu de faire connaître le dispositif aux plus jeunes. Une prise en charge obligatoire et totale n’est pas nécessaire, car de nombreux acteurs importants peuvent l’assurer. L’éducation nationale se mobilise pour trouver des formateurs, même si la question de la multiplication des missions à remplir se pose pour ce ministère. Il me semble pertinent que votre proposition de loi fixe un objectif ambitieux de déploiement du dispositif auprès des plus jeunes, mais je suis plus réservée sur le financement.

Mme Chantal Jourdan (SOC). Le dispositif Mon soutien psy, qui permet à certaines personnes d’accéder à des consultations, suscite quelques interrogations. Depuis sa mise en place, on a observé une fuite importante des psychologues travaillant en milieu hospitalier vers le secteur libéral. Conséquence, les centres médico-psychologiques (CMP) éprouvent des difficultés à répondre aux besoins des personnes qui présentent des troubles psychiques. Or les CMP ont une approche pluridisciplinaire du traitement des troubles lourds, que l’on ne retrouve pas dans le secteur libéral. Où devons-nous affecter prioritairement les financements publics ?

Mme Sarah Sauneron. C’est la DGOS, et non la DGS, qui est compétente en matière de répartition de l’offre de soins entre la ville et l’hôpital, du dispositif Mon soutien psy et des CMP.

Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Ce dispositif vise à traiter les troubles légers à modérés. Comme dans toutes les professions de santé, il y a un écart de rémunération entre les praticiens libéraux et leurs homologues salariés : ces derniers, qui ont des revenus peu élevés, ont tendance à se tourner vers le secteur libéral. Néanmoins, le mécanisme a plutôt bien fonctionné et il est monté en charge. Il s’insère dans le parcours gradué, dans la limite des capacités de prise en charge des patients souffrant de troubles psychiatriques plus lourds, lesquels ont besoin à la fois d’un psychiatre et d’un psychologue ; néanmoins, ce dernier ne participe pas au dispositif et sa consultation n’est pas remboursée par la sécurité sociale.

Mme Chantal Jourdan (SOC). Il convient que nous nous interrogions sur l’orientation par défaut, dans la mesure où les CMP sont démunis en termes de personnels. L’orientation par défaut pose des problèmes pour la prise en charge globale de la personne.

Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Nous vous remercions d’avoir répondu à nos questions. Vous pouvez nous transmettre les documents et les éléments complémentaires que vous jugerez utiles à nos travaux.

Mme Sarah Sauneron. Nous allons enrichir nos réponses à votre questionnaire, à la lumière de nos échanges de cet après-midi.

*

Audition, ouverte à la presse, de Mme Claire Hédon, Défenseure des droits (16 septembre 2025)

Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Je vous remercie d’avoir répondu à notre invitation. Avant de vous donner la parole pour une intervention liminaire, je vous prie de déclarer tout intérêt public ou privé de nature à influencer vos déclarations. De plus, l’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958 relative au fonctionnement des assemblées parlementaires impose aux personnes auditionnées par une commission d’enquête de prêter le serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité.

(Mme Claire Hédon et M. Loïc Ricour prêtent successivement serment.)

Mme Claire Hédon, Défenseure des droits. Je suis heureuse de m’exprimer devant votre commission d’enquête sur la question des droits des personnes handicapées, qui traverse l’intégralité des missions de notre institution dans ses cinq domaines de compétence : défense des droits des usagers des services publics – en l’occurrence, obtention de l’allocation aux adultes handicapés (AAH), démarches auprès des caisses d’allocations familiales (CAF), etc. ; lutte contre les discriminations et promotion de l’égalité ; défense et promotion des droits des enfants ; contrôle du respect de la déontologie par les professionnels de la sécurité – conditions d’accueil des personnes en situation de handicap dans les commissariats, par exemple ; orientation et protection des lanceurs d’alerte – car nous en recevons dans le domaine du handicap. Nous sommes saisis du sujet du handicap tant dans notre rôle de traitement des réclamations et de protection des droits que dans notre mission de promotion des droits et des libertés.

Le Défenseur des droits est par ailleurs chargé de suivre l’application de la Convention internationale relative aux droits des personnes handicapées (CIDPH), ratifiée par la France en 2019, et nous produisons des rapports parallèles quand notre pays est auditionné par les Nations unies au sujet de la mise en œuvre de ce texte.

Depuis plusieurs années, le handicap est le premier motif de saisine en matière de discrimination, ce qui ne signifie pas pour autant qu’il est la première source de discriminations – ce serait faire un raccourci que de l’affirmer. En 2024, sur les 5 679 saisines qui ont été adressées au Défenseur des droits à ce titre, 22 % concernaient le handicap, soit 1 249. Ces discriminations s’exercent dans de nombreux domaines : l’emploi bien évidemment, mais aussi l’accès à la santé, à la justice, aux loisirs, aux sports, à la culture, à l’école. Certaines saisines concernent des mineurs ; nous sommes d’ailleurs chargés du suivi de l’application de la Convention internationale des droits de l’enfant (CIDE). En 2024, 15 % des 3 073 réclamations individuelles relatives aux droits de l’enfant portaient sur des questions de santé et de handicap – la distinction n’est pas forcément faite.

Notre institution est ainsi un observatoire privilégié des carences des politiques publiques. Nous ne voyons pas tout mais nous avons connaissance de nombre de difficultés révélatrices. Votre commission d’enquête souhaite mettre en lumière les défaillances de ces politiques en matière de handicap et de santé mentale ainsi que leur coût pour la société. Le Défenseur des droits n’a pas vocation à produire des évaluations comptables, il s’attache avant tout aux écarts entre les droits annoncés et leur effectivité dans les parcours de vie des personnes. Je constate que germe dans le débat public l’idée selon laquelle assurer l’effectivité des droits fondamentaux représenterait un coût financier trop important et qu’il faudrait au mieux limiter ces derniers, au pire, y renoncer. J’ai pour ma part la conviction que vos travaux permettront de démontrer exactement l’inverse, surtout en ces temps d’incertitude budgétaire : le non-respect des droits fondamentaux entraînera à terme un coût élevé pour la société.

Votre commission d’enquête insiste sur l’articulation entre santé mentale et handicap, ce qui me semble nécessaire, car les enjeux qui y sont attachés ont des points communs. J’aborderai dans un premier temps la santé mentale des majeurs et des mineurs, et dans un second temps la prise en charge du handicap.

Un Français sur trois sera confronté à un trouble psychiatrique au cours de sa vie, et la crise sanitaire liée au covid-19 a aggravé la situation. La réponse des pouvoirs publics reste insuffisante. L’offre de soins est trop faible, les capacités d’hospitalisation sont limitées et il existe des déserts médicaux, notamment en pédopsychiatrie. En outre, le système est mal organisé, en particulier du fait d’un cloisonnement entre le sanitaire et le médico-social, dont témoignent les difficultés dans la protection de l’enfance. Le secteur de la psychiatrie peine à recruter. Les besoins augmentent mais les moyens stagnent ; ce décalage ne permet plus aux soignants d’exercer leurs missions dans des conditions dignes pour eux et pour leurs patients. Les réclamations et les témoignages que nous recevons révèlent des atteintes graves et répétées aux droits fondamentaux. Le droit à la santé est loin d’être garanti de manière équitable. Les patients sont confrontés à de nombreux obstacles – délais d’attente excessifs pour obtenir un rendez-vous, ruptures de soins fréquentes conduisant à une errance sanitaire, inégalités territoriales criantes – et ce sont les personnes les plus précaires qui en souffrent le plus.

J’insisterai ici sur la santé mentale des personnes détenues, qui se dégrade faute d’un accompagnement adapté. En vertu de la loi organique du 29 mars 2011 relative au Défenseur des droits, nos délégués sont présents dans tous les lieux de détention pour veiller au respect des droits des personnes détenues. Entre juillet 2024 et juillet 2025, 7,6 % des appels reçus par la plateforme que nous avons mise en place à leur intention, le numéro d’appel gratuit 31 41, concernaient des difficultés d’accès aux soins ou des problématiques de santé, soit 1 065 appels. Ajoutons que 106 appels portaient spécifiquement sur l’expression d’un risque suicidaire. Les pathologies et troubles mentaux sont sur-représentés en milieu carcéral pour deux raisons principales : d’une part, la politique de désinstitutionnalisation conduite en France ces dernières années s’est traduite par une diminution importante de la capacité d’accueil dans les services hospitaliers psychiatriques, sans pour autant que soient développés des services de proximité susceptibles de prendre le relais ; d’autre part, le nombre de personnes déclarées irresponsables pénalement a connu une diminution constante. Or les établissements pénitentiaires ne sont pas des lieux de soins. Maintenir une personne en détention alors qu’elle devrait être prise en charge dans une structure de soins revient à lui infliger des traitements inhumains, comme l’a souligné la Cour européenne des droits de l’homme (CEDH) dans son arrêt portant sur l’affaire G. c. France du 23 février 2012. Ces difficultés sont exacerbées par une surpopulation carcérale persistante et des conditions de détention inadaptées Je déplore également l’absence de continuité des soins à la sortie, qui augmente le risque de récidive.

Les actions prévues dans la feuille de route Santé des personnes placées sous main de justice 2024-2028 devraient renforcer la connaissance et le suivi de l’état de santé mentale des personnes détenues ainsi que la prise en charge de leurs troubles psychiques, afin d’améliorer la prévention et les parcours de soins. Je serai très attentive à sa mise en œuvre et je me réjouis que l’Assemblée nationale se soit saisie de cette question en créant une mission d’évaluation de la prise en charge des troubles psychiques des personnes placées sous main de justice, à laquelle mon institution a d’ailleurs apporté sa contribution. J’espère que les constats dressés par le rapport qui en résultera trouveront à s’intégrer dans la feuille de route. Il est impératif que les ministères de la justice et de la santé renforcent leurs actions communes pour garantir aux personnes détenues un accès effectif aux soins, assurer une prévention digne et prévenir les suicides.

S’agissant de la santé mentale des mineurs, les résultats de l’enquête menée au printemps 2025 par l’Institut Montaigne, la Mutualité française et l’Institut Terram auprès de 6 000 jeunes de 15 à 29 ans en métropole et dans les outre-mer sont alarmants : la proportion de jeunes souffrant de dépression est en moyenne de 25 % et atteint 39 % en outre-mer – plus de 50 % en Guyane, 44 % à la Martinique, 43 % à Mayotte. Ces réalités imposent une réaction urgente puisqu’on sait très bien qu’une prise en charge précoce et rapide permet d’éviter une aggravation.

En matière de prise en charge des mineurs, nous manquons de données fiables, ce qui nous empêche d’estimer de manière juste le nombre d’enfants qui attendent d’être accueillis en hospitalisation complète, en hôpital de jour ou pour des soins en CMP (centre médico-psychologique). Cela fragilise le pilotage de nos politiques publiques et entrave leur ajustement. La Cour des comptes, dans son rapport de 2023 consacré à la pédopsychiatrie, estime, malgré les difficultés à obtenir des chiffres précis, qu’environ 1,6 million d’enfants et d’adolescents souffrent d’un trouble psychique et que 50 % à 53 % d’entre eux bénéficient chaque année de soins en pédopsychiatrie sous différentes formes – ambulatoire, hospitalisation partielle ou complète. Des données concernant l’offre de soins en santé mentale sont certes disponibles, notamment dans les projets territoriaux de santé mentale (PTSM), mais pour y accéder, il est souvent nécessaire de mener des recherches spécifiques par département car les informations ne sont pas agrégées au niveau national.

Le secteur est marqué par des inégalités en matière d’offre et par une pénurie de médecins. Notre pays, même si ses infrastructures le placent dans la moyenne haute européenne, fait face à des disparités territoriales et à une saturation des dispositifs de soins qui mettent en péril la santé mentale de nombreux jeunes. La Cour des comptes a récemment rappelé que la politique du virage ambulatoire visant à réduire le nombre de lits d’hospitalisation au profit de structures de soins en ville avait été appliquée de manière indistincte aux adultes et aux enfants. Ce choix a renforcé la place centrale des centres médico-psychologiques infanto-juvéniles dans la prise en charge des jeunes. Or ces structures sont inégalement réparties : si l’on en compte en moyenne dix par département, il existe de fortes disparités territoriales. Certains départements urbains disposent d’un nombre suffisant de CMP mais d’autres, notamment en milieu rural, sont à la peine. De nombreux signalements de familles, de soignants et de travailleurs sociaux dénoncent un manque de places et des délais d’attente extrêmement longs, réalités que nous avons mises en avant dans notre décision-cadre relative à la protection de l’enfance. Dans plusieurs départements, il faut parfois plus d’un an pour obtenir un rendez-vous en pédopsychiatrie, délai incompatible avec la prise en charge de troubles psychiques qui nécessitent une intervention rapide.

La prise en charge des enfants et des adolescents en psychiatrie est parfois inadaptée – les hospitalisations d’enfants au sein de services psychiatriques pour adultes m’inquiètent particulièrement. Nous l’avions déjà souligné en 2019 dans notre rapport annuel sur les droits de l’enfant « Enfance et violence : la part des institutions publiques » et avons pris plusieurs décisions à ce sujet. La situation ne fait que s’aggraver.

J’aimerais appeler votre attention sur les cas d’enfants et d’adolescents en situation de handicap qui se retrouvent maintenus dans des structures psychiatriques, non en raison d’une nécessité médicale, mais par défaut de solutions d’accueil dans le secteur médico-social ou dans les structures de la protection de l’enfance.

Je voudrais également vous alerter sur le recours à des mesures d’isolement et de contention concernant à la fois les mineurs et les majeurs. Trop souvent, les patients hospitalisés sans leur consentement ne sont pas correctement informés de leurs droits et des voies de recours. Et trop souvent, le manque d’effectifs conduit à des restrictions injustifiées des libertés – limitations des déplacements, isolements abusifs, recours excessifs à la contention. Plusieurs rapports ont d’ailleurs mis en lumière de graves dysfonctionnements relevant d’atteintes aux libertés individuelles et aux droits fondamentaux. Depuis 2011, la loi impose qu’un juge des libertés et de la détention (JLD) contrôle systématiquement toute mesure d’hospitalisation complète sans consentement pour les majeurs. Toutefois, dans la pratique, ce contrôle repose principalement sur l’avis médical et seules 10 % des décisions environ donnent lieu à une levée de la mesure. De plus, aucun contrôle judiciaire n’est prévu pour les soins ambulatoires sans consentement. Bien que la loi qualifie l’isolement et la contention de « pratiques de dernier recours », leur usage reste trop fréquent, comme le signalent régulièrement le Contrôleur général des lieux de privation de liberté (CGLPL) et le Comité contre la torture des Nations unies.

Dans notre rapport parallèle remis lors de l’examen du rapport initial de la France sur la mise en œuvre de la CIDPH, nous avions considéré que malgré l’objectif du projet de protocole additionnel à la convention d’Oviedo visant à prévenir les abus dans les placements et les traitements involontaires, les mesures proposées s’avéraient inefficaces et propices à des dérives. Nous recommandons de rechercher de manière effective le consentement de la personne avant toute mesure d’hospitalisation ou de traitement médicamenteux ; de garantir son accès à l’information sur ses droits et sur l’exercice des voies de recours ; de rendre efficient le contrôle judiciaire dans le cadre des mesures d’hospitalisation contrainte et de l’étendre aux soins ambulatoires ; de mettre fin aux recours abusifs, encore trop fréquents, aux mesures d’isolement avec ou sans contention.

J’en viens au cas spécifique des enfants et adolescents hospitalisés en psychiatrie qui se voient imposer des mesures d’isolement et de contention, parfois motivées par un manque de personnel, sous prétexte d’assurer leur sécurité. Lorsqu’un mineur est hospitalisé à la demande de ses représentants légaux, sans qu’il y consente lui-même, il est placé sous le régime des soins libres. Or dans ce cas, il ne bénéficie ni d’un cadre juridique suffisant ni d’un contrôle du JLD, pourtant garant de ses droits fondamentaux. Ce contrôle est accordé aux seuls patients admis en soins psychiatriques sans consentement. Aucune mesure de contention ou d’isolement ne peut être systématiquement imposée. Ces pratiques ne sont autorisées que de manière strictement limitée en attendant la résolution d’une situation d’urgence ou l’éventuelle transformation du statut de l’hospitalisation en hospitalisation sous contrainte.

Je vous donnerai un exemple pour illustrer mon propos. Nous avons reçu en 2023 la réclamation d’une mère au sujet de la prise en charge de sa fille atteinte d’autisme sévère. En l’absence de solutions d’accueil adaptées dans le secteur médico-social, faute de places disponibles et d’alternatives, cette jeune fille alors âgée de 15 ans avait été hospitalisée sans justification médicale pendant plus de deux ans dans un établissement psychiatrique, au sein d’un service destiné aux patients adultes. Elle y était confinée plus de vingt heures par jour dans une chambre d’isolement verrouillée et était déscolarisée. En outre, les soins somatiques nécessaires, notamment dentaires, semblent avoir été négligés par l’équipe de cet établissement psychiatrique. Ce cas doit nous alerter sur les conséquences dramatiques des hospitalisations de mineurs au sein d’unités psychiatriques pour adultes.

Mon deuxième point me conduit à vous faire part de constats préoccupants relatifs aux politiques publiques consacrées au handicap.

L’accès à l’éducation reste souvent difficile pour les enfants en situation de handicap. La loi du 11 février 2005 pour l’égalité des droits et des chances a certes donné une véritable impulsion à la scolarisation de ces enfants. Les améliorations sont notables, comme le montre l’augmentation du nombre d’enfants en situation de handicap scolarisés en milieu ordinaire, mais cette loi est loin d’être entièrement appliquée. En 2024, l’éducation et la formation concernaient 7 % des 5 679 réclamations qui nous ont été adressées en matière de discrimination et 30 % des 3 073 saisines relatives aux droits des enfants.

Dans leur très grande majorité, les réclamations portent sur la scolarisation des enfants en situation de handicap. Dans notre rapport d’août 2022, nous avions souligné l’inadaptation des locaux, du matériel et des supports pédagogiques, les difficultés rencontrées dans l’aménagement des examens, la rigidité des programmes et l’insuffisance de la formation des professionnels. Or ces difficultés se sont aggravées avec la hausse du nombre d’enfants handicapés scolarisés en milieu ordinaire. Nous constatons chaque année qu’il manque des AESH (accompagnants d’élèves en situation de handicap), malgré la création de nouveaux postes. Si nous saluons l’adoption de la loi du 27 mai 2024 visant la prise en charge par l’État de l’accompagnement humain des élèves en situation de handicap durant le temps de pause méridienne, son application est très loin d’être effective. Depuis son entrée en vigueur, on constate des blocages. Des mairies se plaignent ainsi de ne pas recevoir de réponses claires des académies. Une mairie a même renvoyé une famille vers l’académie sans lui apporter d’explications et refuse d’accueillir un enfant depuis juin 2024 pour des questions de sécurité, malgré la préconisation de la MDPH (maison départementale des personnes handicapées) de lui octroyer huit heures d’aide humaine sur le temps méridien.

Par ailleurs, je tiens à vous signaler que depuis le mois d’avril, nous recevons de nombreuses réclamations concernant des élèves ou des étudiants en situation de handicap qui n’ont pas pu disposer d’aménagements lors des examens alors qu’ils en ont bénéficié tout au long de l’année scolaire. Le prétexte parfois avancé était pour le moins paradoxal : ils n’en avaient pas besoin puisque leurs résultats étaient bons. Je rappelle que le droit à l’éducation est garanti par la Constitution et les conventions internationales, et que les aménagements d’épreuves doivent se faire en cohérence avec les aménagements organisés pour l’élève au cours de sa scolarité. Selon nos recommandations, le médecin désigné par l’éducation nationale doit motiver son avis, tandis que le rectorat ou le Siec (service interacadémique des examens et concours) doivent justifier le refus d’aménagement. Par ailleurs, le rectorat ou le Siec ne sont pas tenus par l’avis du médecin désigné par la CDAPH (commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées). Ils disposent d’un pouvoir d’appréciation et doivent prendre en compte tous les éléments qui attestent la nécessité d’un aménagement d’épreuves. Aucun seuil de gravité des troubles, qu’il s’agisse d’un handicap ou d’un trouble de santé invalidant, n’est imposé par le législateur pour évaluer la nécessité d’aménager les enseignements et les examens. Les juridictions administratives reconnaissent le bien-fondé des aménagements demandés en cas de troubles dys ou de troubles l’attention. Bien sûr, l’absence de nécessité d’aménagement ne saurait se déduire d’un bon niveau scolaire. Nous avons eu à formuler plusieurs observations devant les tribunaux durant le printemps à ce sujet, et l’augmentation marquée des réclamations pour ce motif suscite notre inquiétude.

L’examen des réclamations montre que l’emploi est le premier domaine dans lequel s’exercent les discriminations fondées sur le handicap. En 2024, sur les 5 679 réclamations motivées par des discriminations, 22 % portaient sur le handicap ; parmi ces dernières, 21 % concernaient l’emploi privé et 24 % l’emploi public. L’obligation faite aux entreprises de compter 6 % de travailleurs handicapés ne suffit pas à garantir l’égalité de traitement et la non-discrimination. Parmi les difficultés rencontrées, certaines reviennent fréquemment : citons l’aménagement tardif du poste de travail durant la période d’essai, qui empêche la personne en situation de handicap de démontrer ses compétences, ou encore le non-respect par l’employeur des préconisations du médecin du travail, avec pour conséquences l’aggravation de l’état de santé ou du handicap et, en définitive, le licenciement. L’accent est souvent mis sur la question de l’entrée dans l’emploi, mais nous constatons aussi de nombreuses difficultés en matière de maintien dans l’emploi, en cas de maladie de longue durée ou de handicap, faute d’aménagements de poste ; certaines personnes sont même licenciées ou poussées à la démission.

Malgré les ambitions affichées par la loi de 2005 en matière d’accessibilité, les obligations légales sont encore insuffisamment respectées. Or pour les personnes handicapées, l’accessibilité est une condition préalable essentielle à la jouissance effective de leurs droits et à leur participation à la vie sociale. La France enregistre un retard important dans ce domaine. L’accessibilité des transports devait être réalisée dans les dix ans suivant la publication de la loi de 2005, mais un changement législatif a limité cet objectif aux seuls points d’arrêt dits prioritaires ; or pour assurer une pleine effectivité, l’ensemble des arrêts doit être concerné. S’agissant de l’accessibilité des bâtiments d’habitation et des logements, nous nous inquiétons de l’assouplissement des règles, comme nous l’avions signalé au moment de la loi Elan de 2018 portant évolution du logement, de l’aménagement et du numérique. Il faut aussi prendre en compte l’accessibilité des lieux de travail.

J’insisterai sur l’accessibilité numérique. La dématérialisation des services publics a produit des effets ambivalents pour les personnes en situation de handicap : elle a pu faciliter leur accès aux droits mais aussi l’entraver. Bien que la loi de 2005 impose l’accessibilité des services en ligne du secteur public, cette obligation reste largement inappliquée. Selon l’Arcom (Autorité de régulation de la communication audiovisuelle et numérique), peu de sites atteindraient 50 % d’accessibilité et seulement 5 % seraient totalement conformes aux normes. Dans notre rapport de 2022 sur la dématérialisation des services publics, nous avions souligné le caractère peu contraignant du dispositif fondé sur l’autoévaluation. Si je tiens à saluer les avancées de l’ordonnance du 6 septembre 2023 qui introduit des sanctions financières renforcées et confie à l’Arcom la responsabilité de contrôler et de sanctionner les manquements, je rappelle la nécessité de développer des accueils physiques pour garantir l’accessibilité à tous les handicaps. Il y va de l’effectivité du principe d’égalité des citoyens devant le service public.

Enfin, les aides à l’autonomie s’avèrent insuffisantes et inégales. La loi de 2005 a instauré un droit à la compensation des conséquences du handicap pour toute personne, quels que soient l’origine et la nature de sa déficience, son âge ou son mode de vie. Vingt ans plus tard, les limites sont flagrantes. Cette loi prévoyait la fusion des différents régimes de compensation dans un délai de cinq ans – donc, au plus tard en 2010 – afin de fournir une réponse uniforme aux personnes handicapées quel que soit leur âge. Or à situation de handicap comparable, une différence de traitement persiste entre les personnes selon que leur handicap survient avant ou après 60 ans. La création de la cinquième branche de la sécurité sociale dédiée au soutien de l’autonomie a certes constitué une avancée notable vers un décloisonnement des politiques publiques, mais cette mesure manque encore d’ambition et de moyens pour répondre de manière adéquate aux besoins des publics concernés.

De même, la prestation de compensation du handicap, la PCH, accordée aux personnes dont le handicap survient avant 60 ans, présente des insuffisances évidentes. L’aide humaine se limite aux besoins essentiels – manger, se laver, s’habiller – et exclut d’autres aspects de la vie sociale. Malgré la réforme de 2022 visant à mieux inclure les handicaps psychiques et mentaux, son application reste insuffisante au dire des associations. Les aides techniques sont sous-financées et ne permettent pas toujours de couvrir les coûts d’acquisition des matériels. Quant à la PCH parentalité, instaurée en 2021, elle est critiquée pour ses critères restrictifs et son forfait inadapté aux besoins réels des parents handicapés.

Pour conclure, je voudrais réaffirmer l’engagement de mon institution en matière de handicap et de santé mentale. S’agissant du handicap, nous pouvons commencer par l’essentiel : l’application pure et simple des textes votés par le Parlement. Trop de textes législatifs sont en attente de décrets d’application. Quant à la santé mentale, érigée en grande cause nationale pour 2025, elle nécessite une véritable prise de conscience collective. Je pense aux jeunes qui rencontrent de plus en plus de difficultés. Nous ne pouvons pas les laisser sans réponses : ils sont notre avenir.

Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Je vous remercie pour ce tour d’horizon à la fois précis et large. Ayant été rapporteure d’une mission d’information sur les urgences psychiatriques, je ne peux que conforter le diagnostic que vous établissez au sujet de la santé mentale, sur lequel tout le monde s’accorde. Il me semble qu’il faut distinguer les troubles psychiatriques lourds des troubles psychologiques, ce qui implique une prise en charge graduée. La santé mentale des jeunes appelle un repérage précoce dans les établissements scolaires. De nombreuses préconisations vont en sens mais, désormais, il faut agir.

Le travail en silo dans le médical et le médico-social entrave une prise en charge plus globale et une fluidité des parcours. Certains jeunes ne sont pas accueillis au bon endroit, mais c’est parfois aussi le cas d’adultes. Comment peut-on améliorer la situation ?

S’agissant du handicap, beaucoup d’avancées ont été réalisées en matière de scolarisation des enfants, puisqu’on repère plus tôt et mieux. Néanmoins, l’aide et l’accompagnement restent insuffisants compte tenu des difficultés de recrutement des AESH, bien que les formations, les salaires et les temps de travail, presque pleins, aient fait l’objet d’améliorations. Par ailleurs, des problèmes d’appréciation et d’accompagnement demeurent pour différents handicaps. Comment peut-on avancer ? Il faudrait aussi trouver un équilibre entre les demandes des parents et l’accompagnement effectivement proposé aux jeunes.

J’ai évoqué récemment avec des représentants de France Travail l’intérêt du double accompagnement, qui aide les employeurs à accueillir davantage de personnes en situation de handicap – notamment celles ayant des troubles psychiques, maladies invisibles qui rendent plus difficile l’inscription dans l’emploi. Cela fonctionne mieux lorsqu’un accompagnement est proposé à la fois à la personne handicapée et à l’employeur, mais cela demande du temps. Comment peut-on en faire plus dans ce domaine ?

J’en viens aux plus de 60 ans. Le vieillissement dans le handicap peut poser des problèmes d’hébergement et de financement, en raison de la déconjugalisation de l’AAH mais aussi du départ à la retraite, qui implique un financement différent et peut conduire à des difficultés d’accompagnement, notamment dans les Ehpad.

Mme Claire Hédon. La mauvaise articulation entre les secteurs est très souvent liée à un manque de places dans le médico-social – nous l’avons souligné dans notre décision sur la protection de l’enfance. Cela aboutit à des situations comme celle de cette jeune autiste hospitalisée dans une unité psychiatrique pour adultes.

S’agissant de la prise en charge pluridisciplinaire et des politiques d’aller vers – mais c’est également vrai pour tout le reste –, l’articulation entre les différents acteurs sur le territoire ne fonctionne pas suffisamment bien.

Il nous manque, par ailleurs, une donnée essentielle que l’éducation nationale devrait pourtant être en mesure de fournir : 520 000 enfants en situation de handicap sont scolarisés, mais pour combien d’heures ? Ce n’est quand même pas tout à fait la même chose d’être scolarisé une heure ou à temps plein. Je ne comprends pas que nous ne puissions pas obtenir ce genre de données – c’est une question de transparence.

Nous avions recommandé que la formation des AESH soit améliorée et dispensée en commun avec les enseignants, pour renforcer l’articulation entre ces professionnels. La formation est donc aussi une question essentielle.

S’agissant des employeurs, nous sommes frappés par leur méconnaissance de ce que veut dire un aménagement raisonnable – une formation est là aussi nécessaire – et par le nombre de cas dans lesquels ils ne suivent pas les préconisations du médecin du travail.

Par ailleurs, nous sommes frappés par les difficultés qui peuvent se produire lors du passage à la retraite. Des personnes se retrouvent sans rien car l’aide qu’elles percevaient jusqu’alors prend fin tandis que le versement de leur pension se heurte à des complications. Certes, nous ne voyons que ce qui va mal, mais cela nous inquiète.

M. Sébastien Saint-Pasteur, rapporteur. Vos propos inspirent des sentiments mêlés, tant votre éloquence, votre rigueur et votre force de conviction contrastent avec le tableau que vous dépeignez. Vous êtes, avec la justice – j’y reviendrai –, un des derniers maillons de la chaîne complexe qui permet de mesurer les dissonances entre la promesse politique, souvent très verbeuse et allante, et une réalité beaucoup plus compliquée pour les personnes concernées.

En 2022, vous avez alerté la première ministre d’alors, Élisabeth Borne, sur le problème de la santé mentale et avez appelé à une mobilisation des pouvoirs publics. Il a fallu attendre, pour cela, quelques années. Quel a été le fait générateur de cette alerte ? Aviez-vous constaté une recrudescence de signaux préoccupants dans vos saisines ?

Les déficits de prise en charge en IME (instituts médico-éducatifs) font parfois l’objet d’une judiciarisation par les familles, en dernier recours. Les délais sont monstrueux, et nous peinons à obtenir des données précises sur les places manquantes – elles varieraient entre 11 000 et 30 000 selon les études et les moments. Constatez-vous des évolutions dans ce domaine ? Avez-vous écho de difficultés d’accès à certains soins ? Je pense par exemple aux orthophonistes – là encore, les délais sont monstrueux –, aux CMP, à la pédopsychiatrie et au champ paramédical qui joue un rôle fondamental dans les prises en charge précoces.

En ce qui concerne la scolarisation, nous manquons de données sur le nombre d’heures accordées aux enfants en situation de handicap, et plus encore sur les heures effectivement dispensées. J’imagine que de nombreuses saisines portent sur des déficits de prise en charge par des AESH ou des défauts d’aménagement des enseignements dans les établissements scolaires.

Je partage votre constat quant à l’absence d’aménagements lors des examens ; elle tient parfois tout simplement à un manque de personnel pour surveiller un enfant qui a besoin d’être isolé parce qu’il est sensible à des perturbations – c’est également un point important. Êtes-vous également saisis par des parents d’enfants en situation de handicap qui demandent des aménagements raisonnables à leur employeur pour faciliter leur vie de famille ?

Avez-vous connaissance de difficultés d’adaptation de l’emploi aux maladies neurodégénératives comme la sclérose en plaques ?

S’agissant de la barrière d’âge, le basculement des personnes en situation de handicap du secteur médico-social vers celui des Ehpad à 60 ans occasionne-t-il des saisines ?

J’en viens à la judiciarisation. Est-ce un aveu d’échec de dire aux familles que dans notre État de droit, la promesse républicaine n’étant pas respectée, il revient aux tribunaux de trancher les conflits ? Cela nécessite du temps, de l’argent et des compétences, dont tout le monde ne dispose pas. La judiciarisation est-elle, malheureusement, le seul horizon possible pour faire respecter les promesses ? L’accompagnement des élèves durant la pause méridienne et le temps périscolaire donne lieu à un contentieux assez important ; en la matière, nous ne sommes pas au rendez-vous. Cela fait-il aussi partie des sujets qui remontent jusqu’à vous ?

Notre commission d’enquête vise à démontrer qu’investir dans la prévention et la prise en charge précoce permet d’éviter des coûts ultérieurs – en définitive, cela coûte moins cher. Les études médico-économiques sont malheureusement insuffisantes en la matière. Nous avons une intuition, une conviction, que nous allons essayer d’étayer, et je vous remercie de participer à cette tentative de démonstration.

Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Avez-vous des saisines de conjoints ou de parents obligés d’arrêter de travailler pour prendre en charge un proche ?

Mme Claire Hédon. Oui, nous sommes saisis en particulier par des parents qui sont obligés d’arrêter de travailler parce que leurs enfants ne sont pas pris en charge : ils n’ont pas de place en IME ou ne sont pas scolarisés.

Notre rapport annuel de 2021 sur les droits de l’enfant portait sur la santé mentale. Quand nous décidons de consacrer un rapport à une question, c’est parce que nous avons été alertés par deux biais : nous voyons monter des difficultés dans le cadre des réclamations et nous sommes alertés par des associations – nous sommes en lien avec plus de 110 d’entre elles au sein des comités d’entente, qui portent sur nos différents domaines de compétences. Notre institution a, en effet, parfaitement compris depuis le début qu’elle ne voyait pas toutes les difficultés d’accès aux droits et qu’il lui fallait donc développer des échanges avec le secteur associatif pour avoir des remontées. En l’occurrence, nous avons été alertés aussi bien par le comité d’entente sur les questions de handicap que par ceux relatifs à la santé et aux enfants, et il nous a paru important de donner l’alerte. Nous avons été parmi les premiers à le faire, mais je ne trouve pas que la situation ait beaucoup bougé depuis – elle n’a fait, en réalité, que se dégrader.

Pour ce qui est de la prise en charge dans les IME, nous constatons des délais de plus en plus importants. Le nombre de places manquantes est effectivement assez effrayant. Cela rejoint votre question, madame la présidente : souvent, de ce fait, un des parents ne travaille pas, et c’est fréquemment la mère.

Les délais d’accès aux orthophonistes sont effrayants – dix-huit mois, voire deux ans – particulièrement dans des milieux et des quartiers plutôt défavorisés. J’ai été interpellée sur ce point à Marseille lors d’une opération Place aux droits. Tous les ans, fin septembre, l’institution sort de ses murs – nous irons cette année en Corrèze. Nos juristes et nos délégués s’installent sur un marché ou dans une rue pour se mettre à la disposition des gens, et j’en profite pour rencontrer des associations et des maires. J’ai été alertée à cette occasion : les délais d’attente peuvent atteindre deux ans pour des enfants dont on estime qu’ils ont besoin d’un orthophoniste dès le début de leur CP. En quoi est-il rentable financièrement de ne pas leur y donner accès ? Cela m’effraie d’autant plus que la situation est particulièrement difficile dans des milieux plus défavorisés que d’autres. Il n’y a pas d’égalité sur ce plan.

De même, aménager les conditions d’examen, comme cela a été fait précédemment pendant toute l’année scolaire, ne représente pas un coût supplémentaire. Certaines décisions n’ont pas de sens. Lors des Rencontres économiques d’Aix-en-Provence, de jeunes étudiants en situation de handicap m’ont dit qu’ils ne comprenaient pas pourquoi ils étaient confrontés à un tel parcours du combattant au moment des examens, alors qu’ils avaient eu un aménagement pendant toutes leurs études. Je n’ai pas d’explication sur l’aggravation qui s’est produite au printemps, mais je n’ai pas de doute sur le fait qu’elle ait eu lieu.

Je n’ai pas en tête de saisine de parent d’enfant en situation de handicap auquel l’employeur aurait refusé un aménagement raisonnable, mais il est possible qu’il en existe. Nous vous le préciserons par écrit.

S’agissant des maladies dégénératives, il nous est très difficile de distinguer les situations selon les pathologies. En revanche, nous sommes fortement alertés sur les soins et services à domicile. Nous avons publié un rapport sur les droits fondamentaux des personnes âgées accueillies en Ehpad. Nous commençons à être saisis de situations beaucoup moins visibles qui concernent la prise en charge à domicile. Lorsqu’un intervenant est absent – parce qu’il est malade, par exemple – et que nul ne prend le relais, une personne en situation de handicap peut rester seule toute la nuit dans son fauteuil, sans dîner ni être couchée. Cela se produit non pas de façon occasionnelle, mais assez régulièrement.

Quand on n’arrive pas à avoir gain de cause, je comprends qu’on finisse par saisir les tribunaux. En soi, c’est absurde : on ne devrait pas en avoir besoin. Parmi les 140 000 réclamations que nous avons reçues l’année dernière, 80 % se sont traduites par une médiation, qui est notre moyen d’action, et nous avons obtenu un résultat positif dans 75 % des cas. Néanmoins, une médiation n’est pas toujours possible. Nous n’avons pas de pouvoir de contrainte – nous ne sommes pas la justice – mais nous disposons d’importants pouvoirs d’enquête ; surtout, nous pouvons faire des observations devant les tribunaux, que ce soit à la demande du réclamant, à la demande de la justice ou de notre propre initiative.

M. Loïc Ricour, chef de pôle santé et médico-social. Les personnes porteuses de maladies dégénératives et de maladies psychiques à un stade avancé sont confrontées à des problèmes d’accès aux soins, notamment en milieu rural. Les ruptures de la continuité des soins peuvent aller jusqu’à un renoncement à se soigner et à une rupture totale, conduisant à une errance sanitaire et, finalement, à un cercle vicieux, avec une entrée dans la précarité.

M. David Magnier (RN). Merci pour votre éclairage sur les difficultés qui peuvent concerner les AESH. Dans un secteur aussi défaillant que la protection de l’enfance, il est très difficile d’obtenir des données précises sur le nombre de personnes en situation de handicap qui relèvent de ce dispositif. Disposez-vous de chiffres ou, à défaut, d’une estimation ? Si aucune donnée n’existe, cela ne traduit-il pas une désinvolture des pouvoirs publics ? De plus en plus de parents ayant des enfants en situation de handicap ne trouvent pas de places adaptées aux besoins spécifiques de ces derniers ; c’est alors la protection de l’enfance qui prend le relais, ce qui expose ces jeunes à une double vulnérabilité. Que préconisez-vous pour qu’ils aient accès à des solutions adaptées ?

Mme Anaïs Belouassa-Cherifi (LFI-NFP). Les gouvernements Barnier et Bayrou ont érigé la santé mentale en grande cause nationale. Pourtant, bien loin des effets d’annonce et d’affichage, notre système de santé mentale est en souffrance depuis des années. Les soignants nous alertent sur la dégradation de leurs conditions de travail, l’allongement des files d’attente, le manque de places d’accueil en long séjour – en somme, sur l’impossibilité de prendre en charge toutes les personnes qui en ont besoin. Ce constat n’est pas nouveau mais il est devenu insoutenable.

Je tiens à vous interroger sur les liens entre les conditions matérielles d’existence et la santé mentale. Lorsqu’une personne handicapée vit dans un logement inadapté, où elle est assignée à résidence parce qu’elle ne peut plus sortir de chez elle, cela provoque inévitablement une dégradation de sa santé mentale.

De même, la précarité est évidemment à mettre en lien avec la santé mentale. En France, 20 % des adultes handicapés vivent sous le seuil de pauvreté. Quand on est exposé au stress de ne pas avoir d’emploi, de devoir faire attention à ses dépenses, de ne pas pouvoir convenablement nourrir ses enfants ni se loger, d’être exposé à des violences quand on est à la rue, cela provoque une dégradation de la santé mentale. Comment analysez-vous les facteurs environnementaux dans un contexte d’explosion de la pauvreté, de la précarité et du nombre de sans-abri, de délaissement des politiques et des pouvoirs publics en matière de handicap – ou en tout cas de non-application de la loi – et de délabrement du service public hospitalier ? Quel regard portez-vous sur ces régressions ? Faire de la santé mentale une véritable priorité nationale ne devrait pas être un slogan mais un engagement collectif.

Mme Élise Leboucher (LFI-NFP). Merci pour vos propos très éclairants, même s’ils font froid dans le dos. Ils sont factuels, car ils s’appuient sur des chiffres, des données qui remontent du terrain et des rapports réguliers. Il n’y a donc pas de remise en cause possible : vous posez un regard assez froid, qui permet de voir ce qu’est la réalité.

Vous avez évoqué la santé mentale et les troubles psychiques chez les personnes sous main de justice. J’ai été corapporteure, avec Mme Corneloup, d’une mission d’information à ce sujet, qui a agi comme un révélateur de la société dans laquelle nous vivons. Le croisement des questions liées à la protection de l’enfance, à l’éducation, à la psychiatrie et à la justice produit un résultat explosif et dramatique, compte tenu du retard des politiques publiques visant à améliorer la situation, voire de leur absence. J’aimerais savoir quel regard vous portez sur ce point et sur les conséquences des annonces budgétaires qui ont été faites – même si on ne sait pas si M. Lecornu les reprendra à son compte –, en particulier l’idée d’une année blanche en matière de prestations sociales. Cela rejoint la question sur les conséquences de la précarité pour les personnes porteuses de troubles psychiques ou en situation de handicap. Ce qui est prévu au sujet des aides à l’autonomie est assez alarmant ; les évolutions du régime des ALD (affections de longue durée) auront aussi un impact concret sur ces publics. Dans le système actuel, par ailleurs, il existe des différences et des inégalités d’accès aux droits selon l’endroit où l’on habite. Tous les départements ne versent pas des prestations de même niveau ou selon les mêmes critères.

Mme Claire Hédon. Le fait de ne pas avoir de chiffres précis, qu’il s’agisse du nombre d’heures pendant lesquelles les enfants sont scolarisés, du nombre d’enfants qui ne le sont pas, ou encore du manque de places en IME et du nombre de personnes en attente, empêche de mener des politiques publiques. Je suis donc entièrement d’accord sur la nécessité d’avoir des chiffres. Dans certaines situations de handicap, ce sont les parents qui demandent un placement au sein d’une structure de protection de l’enfance, faute de place ailleurs. Le système est devenu assez absurde. Il est essentiel d’avoir des données pour mener des politiques précises. Je ne suis pas sûre que l’absence de chiffres soit volontaire, mais le fait est qu’ils ne sont pas toujours agrégés au niveau central, alors qu’ils existent souvent par département. Nous avons, cependant, été très frappés par le nombre de départements qui n’étaient pas capables de dire combien de jeunes en situation de handicap se trouvaient dans les services de protection de l’enfance. Cela me semble être la base si l’on veut assurer une prise en charge correcte. Certains départements ont les chiffres, mais pas tous, ce qui rend difficile une agrégation au niveau national. Ce serait pourtant à la fois essentiel et pas si compliqué à faire avec les MDPH et la protection de l’enfance.

S’agissant des conditions matérielles d’existence, je n’ai absolument aucun doute : le stress, le fait de ne disposer que de moyens minimaux, le gel des prestations sociales et l’augmentation des franchises médicales ont un impact sur la santé mentale. Les gens en situation de grande précarité sont à 5 euros près.

Nous avons publié un rapport sur les discriminations dans l’accès aux soins – on pense beaucoup aux refus de soins, mais le parcours de soins est lui-même concerné. Nous sommes partis des réclamations que nous recevons, des recours devant l’assurance maladie et les ordres médicaux ainsi que des auditions que nous menons, mais cette fois, nous avons aussi lancé un appel à témoignages – plus de 1 500 nous sont parvenus. Bien qu’ils n’aient pas de valeur scientifique, ils sont intéressants en ce qu’ils éclairent les difficultés rencontrées. Il n’y a, ce qui nous inquiète, que peu de recours, devant nous ou devant les ordres. Cela ne veut pas dire qu’il n’y a pas de discriminations : quand on fait parler les gens, on en trouve. Des dentistes refusent même des enfants porteurs d’autisme ! Il faudrait réussir à quantifier les refus de soins et les défauts de prise en charge. Nous souhaitons donc la création d’un observatoire sur cette question au sein du Défenseur des droits, ce qui nécessiterait des moyens. Si l’on veut mener des politiques publiques ambitieuses en matière de lutte contre les discriminations, il faut expliquer de quoi il s’agit et en quoi ces pratiques sont délétères à la fois pour la santé physique et mentale des personnes concernées et pour la cohésion de la société. Il faut, par ailleurs, des sanctions suffisamment importantes. Un employeur qui n’atteint pas 6 % de salariés handicapés est condamné à payer ce que lui aurait coûté le respect de cette obligation : je ne suis pas absolument sûre que ce soit dissuasif.

Outre-Atlantique, l’interdiction des programmes de diversité dans les universités a concerné non seulement la question de la couleur de peau, celle de l’orientation sexuelle et celle des femmes, mais aussi celle du handicap. Les programmes d’inclusion des étudiants en situation de handicap ont été interdits. Quand on commence à toucher à un critère de discrimination, cela s’étend ensuite à tous les autres, il faut en être conscient. Une de nos batailles consiste à travailler sur les discriminations tous critères confondus.

Un des points abordés par votre questionnaire écrit est celui, central, de nos moyens. Quand je suis arrivée, nous recevions 100 000 réclamations ; nous en serons à 160 000 à la fin de l’année. Or nos moyens n’ont pas augmenté de façon suffisante. Ils ont évolué, je le reconnais – je me suis battue pour obtenir 40 ETP (équivalents temps plein) supplémentaires –, mais ce n’est pas du tout suffisant. Notre institution est utile. Elle répare, elle crée de la cohésion sociale : quand vous rétablissez des personnes dans leurs droits, vous apaisez les tensions. De même, nous vous sommes utiles quand nous vous alertons sur des difficultés. Je ne vous aurais pas forcément parlé de nos moyens si vous ne les aviez pas évoqués dans votre questionnaire, mais vous l’avez fait. Je me permets donc de vous dire que nous menons tous les ans, dans ce domaine, une bataille franchement compliquée.

Mme Élise Leboucher (LFI-NFP). La Conférence nationale du handicap (CNH) a donné lieu au déploiement de services tels que Handiconsult, Handi-relais, Handibloc ou Handigynéco. Ils ne se diffusent pas assez, dites-vous. Est-ce dû à un défaut de culture professionnelle, à un manque de financement dédié ? Selon vous, qu’est-ce qui coince ?

Mme Claire Hédon. Les professionnels sont insuffisamment formés à la question. J’ai cité l’exemple de ce dentiste qui avait refusé de soigner un enfant atteint de troubles autistiques. Je ne nie pas qu’une telle prise en charge prend plus de temps ; d’où l’importance de la formation – car tout n’est pas une question d’argent et de coût. Les pouvoirs publics doivent s’emparer du sujet et mener de grandes campagnes de communication. Je le réclame depuis mon arrivée dans l’institution, comme l’avait fait mon prédécesseur avant moi, mais je n’obtiens pas satisfaction.

Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. La situation varie d’un territoire à l’autre en ce qui concerne la formation des médecins, l’aménagement des parcours, l’accompagnement des patients, l’allongement de la durée des consultations… Dans ma circonscription, les dentistes et les gynécologues se sont adaptés. Cela nécessite des moyens humains et financiers.

Comme vous, je suis convaincue qu’il faut appliquer les textes et prendre les décrets d’application. Vu la situation budgétaire qui s’annonce, pourriez-vous définir des axes très prioritaires à l’intention du nouveau gouvernement, quel qu’il soit ? Pour avoir travaillé aux urgences pendant très longtemps, je pense que l’accès aux soins existe dans notre pays, mais qu’il faut remédier aux ruptures de prise en charge dans les parcours.

Mme Claire Hédon. Vous êtes très bien placée pour savoir que les situations de non-accès aux soins aboutissent aux urgences. Plus vous augmentez le coût d’accès au médecin généraliste, plus le risque de recours aux urgences s’accroît.

Les jeunes restent ma préoccupation prioritaire. Comme Marie-Rose Moro, que vous avez auditionnée, je pense qu’il faut remédier au manque de professionnels mais aussi accroître les moyens financiers. Il n’est pas possible que les délais d’attente restent aussi longs dans les CMP, qui sont une porte d’entrée remarquable.

N’ayons pas une vision si négative de la loi de 2005 : elle a permis des avancées mais n’est pas complètement appliquée. Ce défaut d’application récurrent conduit au hiatus entre le discours et la réalité que vous évoquiez, qui mine un peu notre société : les personnes ne comprennent pas que les mesures annoncées ne deviennent pas effectives.

M. Sébastien Saint-Pasteur, rapporteur. Vous prêchez des convertis ! Plutôt que d’augmenter vos moyens, il serait peut-être préférable de faire diminuer le nombre de demandes qui vous sont adressées – c’est en tout cas l’un des objectifs de cette commission d’enquête. L’approche médico-économique reste carencée en raison d’un déficit statistique concernant l’offre médico-sociale et la scolarisation des enfants en situation de handicap, entre autres. Le nouveau système d’information harmonisé des MDPH n’y remédiera pas entièrement. Nous allons auditionner la direction générale de l’enseignement scolaire (DGESCO) pour essayer de dresser un état des lieux plus précis de ces défaillances.

Mme Claire Hédon. Je demande les chiffres tous les ans. À chaque fois que je vois la ministre de l’éducation, je demande des précisions : combien d’heures suivent les 520 000 enfants en situation de handicap scolarisés ? Par ailleurs, combien ne sont pas scolarisés ? Si vous obtenez des chiffres, je suis preneuse. Pour ma part, je ne les obtiens jamais.

M. Sébastien Saint-Pasteur, rapporteur. Dans le cadre d’une commission d’enquête, nous disposons de certaines prérogatives peut-être plus importantes que les vôtres. Nous verrons jusqu’où il faudra aller pour obtenir ces chiffres fondamentaux. En tout cas, vous pouvez compter sur notre pugnacité et notre détermination.

Je souhaitais avoir votre avis sur ce qui pourrait apparaître comme une dissonance entre la doctrine internationale sur la désinstitutionnalisation et l’attente des familles de réponses en institution. Peut-être faut-il observer la situation d’un point de vue plus dynamique, car les institutions peuvent évoluer, mais le mot-valise de désinstitutionnalisation provoque des décalages et des interrogations.

Notre commission d’enquête s’intéresse aussi aux coûts évités, approche qui conduit à privilégier le diagnostic et la prise en charge précoces, la scolarisation et le maintien dans l’emploi. Même si nos convictions nous portent à embrasser tous les problèmes, la discussion budgétaire qui s’annonce nous obligera à faire des choix. Nous devons certes défendre notre vision humaniste de la société, mais aussi faire valoir qu’une approche par les coûts évités est plus vertueuse sur le plan économique. Partagez-vous ces priorités ou pensez-vous qu’il faudrait plutôt mettre l’accent sur la lutte contre la précarité ?

Mme Claire Hédon. Je suis absolument convaincue par le thème de votre commission d’enquête, qui envisage les économies permises par une meilleure prise en charge de la santé mentale et du handicap. Pour ma part, compte tenu de mes fonctions, je me place sur le terrain des droits. Cela étant, vous vous avez parfaitement raison. Notre échange est assez révélateur des difficultés que nous avons en France à l’égard de la prévention. S’il est évident que la prévention – en santé, de manière générale – permet de faire des économies, celles-ci n’apparaissent qu’à long terme alors que le débat budgétaire est annuel. Je suis convaincue que certaines recommandations permettraient des économies à cinq ou dix ans, mais pas forcément dans l’immédiat. En élargissant le débat, je dirais qu’investir dans la lutte contre la pauvreté permettrait aussi de faire des économies à long terme.

Quant à la désinstitutionnalisation, elle peut donner l’impression de n’être qu’un prétexte à la fermeture de lieux d’accueil, synonyme d’énormes difficultés pour des familles privées de lieux de prise en charge. C’est une mauvaise interprétation de la désinstitutionnalisation. À certains moments, les familles ont besoin de structures telles que les IME lorsque la prise en charge à domicile n’est pas possible. C’est toute la question du lien avec l’extérieur et du non-isolement. En la matière, les règles conduisent parfois à des situations absurdes. Dans certains centres, notamment des IME, les enfants ont le droit d’être absents un certain nombre de jours pour aller dans leur famille. On reproche alors aux familles de trop prendre leurs enfants, et le département menace de ne pas financer les jours où ils ne sont pas au centre. Cela n’a pas de sens. Ces sorties soulagent l’IME, surtout en période de vacances où une partie du personnel prend des congés, et permettent à l’enfant de garder un lien avec sa famille. C’est une forme de désinstitutionnalisation puisque l’enfant, certes placé dans une institution, n’y est pas enfermé et peut en sortir. Les familles qui prendraient « trop » leur enfant devraient-elles payer les jours non financés ? Voilà une mesure dénuée de sens qui n’est même pas une source d’économie.

J’ai beaucoup de mal à répondre à votre question sur les priorités. La priorité des priorités est quand même les enfants, les adolescents et les moyens des CMP. Mon travail consistant à faire respecter tous les droits, j’ai du mal à établir des hiérarchies. Néanmoins, je pense qu’il y a urgence en ce qui concerne la jeunesse et la santé mentale.

M. Loïc Ricour. Parlons du dépistage des jeunes dans les CMP : une fois la demande effectuée, il faut compter entre douze et dix-huit mois pour qu’un bilan d’évaluation soit réalisé. On peut parler d’errance des jeunes et des familles.

Mme Élise Leboucher (LFI-NFP). Une fois dépisté, encore faut-il que le jeune soit pris en charge !

M. Sébastien Saint-Pasteur, rapporteur. S’agissant du dépistage, l’accès aux plateformes de coordination et d’orientation (PCO) n’est possible que s’il n’y a pas de demande en cours auprès de la MDPH. C’est un dispositif qui se surajoute. En France, nous avons la passion du millefeuille, dessert délicieux mais indigeste quand il est administratif : il rend les dispositifs illisibles pour les usagers. La coordination ne devrait-elle pas peser sur les administrations et les pouvoirs publics plutôt que sur les familles, qui deviennent parfois des ultraspécialistes des dispositifs et des supercoordinatrices de parcours ? Normalement, elles ne devraient pas avoir à acquérir de telles compétences.

M. Loïc Ricour. En effet, certaines familles connaissent mieux tous les parcours de soins complexes et toute la terminologie que l’administration, qu’il s’agisse des départements, des MDPH ou des ARS (agences régionales de santé). C’est déconcertant. Cela étant, nous n’avons pas eu de saisine concernant ces derniers modes d’évaluation qui sont assez récents.

Mme Anaïs Belouassa-Cherifi (LFI-NFP). Nous nous sommes beaucoup référés à la loi de 2005 qui tend à la scolarisation en milieu dit ordinaire. En juin et juillet derniers, nous avons examiné une proposition de loi visant à renforcer le parcours inclusif des élèves en situation de handicap, dans laquelle l’accompagnement humain n’était jamais mentionné. Heureusement qu’elle n’a pas été adoptée, parce qu’elle était assez creuse. J’aurais aimé que ses auteurs lisent le rapport que vous avez publié en 2022 sur la nécessité d’un accompagnement humain dans le parcours des élèves en situation de handicap.

Cette rentrée est assez dramatique : des milliers d’enfants en situation de handicap n’ont pas accès à l’école ni de solution de scolarisation. Il faut insister sur l’accompagnement humain et sur la nécessaire inclusion des AESH dans l’équipe pédagogique, afin d’assurer une continuité entre le temps scolaire et le temps périscolaire. Il faut aussi mesurer ce que cela signifie de devoir arrêter de travailler pour s’occuper de son enfant en situation de handicap, notamment dans une famille monoparentale.

S’agissant de l’observatoire, je vous rejoins totalement. L’observatoire national de la scolarisation et de l’insertion professionnelle des personnes en situation de handicap, prévu à l’article 2 de la proposition de loi précitée, a malheureusement été remplacé en commission par un rapport annuel. Or force est de constater que l’on a du mal à voir émerger ces rapports. Comme vous, je suis convaincue qu’il faut des données statistiques pour mettre en place des politiques publiques efficaces.

Quant aux pôles d’appui à la scolarité (PAS), ils ont capoté en commission mixte paritaire. Je m’en réjouis parce qu’ils créaient une différence entre les enfants selon que la notification provenait de la MDPH ou d’un directeur d’établissement. Ils instauraient des droits différents pour des enfants ayant potentiellement les mêmes besoins. En cas de coupes budgétaires dans l’éducation nationale, aurait-on notifié moins de temps d’accompagnement aux élèves en situation de handicap ? Cela aurait créé une rupture de droit et d’égalité pour ces enfants qui ont besoin de nous.

Mme Claire Hédon. Il n’est jamais bon que le prescripteur soit le payeur, car le risque est d’agir en fonction des moyens. Dans notre rapport de 2022, nous avons insisté sur la formation et la place des AESH. Nous avons toutefois précisé qu’ils n’étaient pas l’alpha et l’oméga de l’inclusion scolaire, qui passe aussi par la taille des classes, la formation des enseignants et la pédagogie utilisée. L’augmentation du nombre d’AESH ne peut pas tout résoudre.

Nous menons des enquêtes annuelles sur les discriminations, notamment avec l’OIT (Organisation internationale du travail). Nous sommes très frappés par l’écart qui existe entre la perception des discriminations dans la population générale et le nombre de recours effectués devant l’institution ou les tribunaux. Nous constatons un non-recours massif.

À titre d’exemple, je citerai l’enquête que nous avons menée en 2018 auprès des avocates et avocats : 38 % ont déclaré avoir été victimes de discriminations au cours des cinq dernières années. Le pourcentage atteignait 53 % pour les seules avocates, nombre d’entre elles faisant état de discriminations subies à leur retour de congé maternité. Or moins de 5 % de ces personnes disant avoir été victimes de discriminations ont saisi les tribunaux ou une institution comme le Défenseur des droits. Ce public connaît ses droits et a les armes pour se défendre, mais il ne se défend pas. Il faut vraiment en avoir conscience.

Toutes les enquêtes sur les discriminations montrent que le non-recours s’explique d’abord par la peur des représailles, qui sont omniprésentes : j’ai en tête le cas d’une femme occupant un haut poste dans une entreprise, qui a été licenciée pour dénonciation calomnieuse après avoir dénoncé un harcèlement sexuel. Souvent, les victimes ne sont pas convaincues de l’utilité d’un recours : à quoi cela va-t-il servir ? Dans ces situations, il faut trouver une solution rapide – pour notre part, nous utilisons beaucoup la médiation.

Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. La réflexion sur le recours ou non à l’institution se décline en deux temps. Dans l’immédiat, il faut gérer les demandes de places en IME, où certains jeunes adultes en situation de handicap restent temporairement en application de la disposition dite amendement Creton. Au-delà, il faut envisager le handicap d’une manière qui n’implique pas forcément un placement en institution ; cela implique de travailler sur de nouvelles modalités d’accompagnement et d’encadrement, qui ne coûtent pas nécessairement plus cher mais répondent à une autre approche financière. Cette réflexion doit se nourrir des expériences étrangères, car tous les pays ne perçoivent pas le handicap de la même façon. Soyons aussi conscients que certains enfants ne peuvent absolument pas être scolarisés.

La multitude de dispositifs, notamment en matière de santé mentale, pose de grandes difficultés et engendre un coût faramineux. Après avoir multiplié les réponses à des appels à projets non pérennes et coûteux, on n’y voit plus rien. Pour le repérage précoce, je pense que les infirmières en milieu scolaire pourraient regarder d’un peu plus près les violences, le harcèlement et les troubles psychologiques, et proposer une orientation adaptée.

Dans tous les cas, il faut gérer l’urgence et le plus long terme.

Mme Claire Hédon. Tous les enfants doivent pouvoir être scolarisés, mais pas forcément tous à l’école. S’ils sont dans des IME, ils doivent pouvoir bénéficier d’une éducation. Le droit à l’éducation est un droit fondamental.

M. Sébastien Saint-Pasteur, rapporteur. Il n’y a pas lieu de distinguer les enfants qui « vont » à l’école et ceux qui y sont « inclus ». La bataille sémantique est aussi une bataille culturelle.

Pourriez-vous revenir sur les personnes handicapées vieillissantes et sur l’évolution de la barrière d’âge ? Il est incompréhensible que les barrières d’âge soient maintenues, qu’il s’agisse de celle des 20 ans ou de celle des 60 ans. Cette dernière n’a plus de raison d’être, compte tenu de l’évolution de l’espérance de vie de la population en général et de celle des personnes en situation de handicap en particulier.

Quelle vision avez-vous des aidants familiaux ? Dans 90 % des cas, ce sont les mères qui arrêtent de travailler quand leur enfant n’a pas de solution de scolarisation. Faites-vous le même genre de constat pour les aidants familiaux s’occupant de personnes qui ne sont pas prises en charge alors qu’elles avancent en âge et sont atteintes de pathologies telles que la maladie d’Alzheimer ?

Mme Claire Hédon. Les aidants familiaux rencontrent des difficultés, notamment lorsqu’ils ont arrêté de travailler et font valoir le temps passé à s’occuper d’un proche pour bénéficier de trimestres au moment de leur retraite. Ils ne sont pas informés de leurs droits. Nous sommes frappés de constater que personne ne leur a dit ce qu’ils devaient faire ; ils le découvrent après coup. Quant à la barrière des 60 ans, nous préconisons depuis des années de la faire tomber car elle n’a pas tellement de sens. Elle contribue au millefeuille administratif dans lequel les gens se perdent.

M. Sébastien Saint-Pasteur, rapporteur. Êtes-vous saisie de façon massive par des personnes qui demandent la reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé (RQTH) pour bénéficier d’un droit à la retraite anticipée ? Le dispositif est très complexe : selon les périodes, on peut se passer de RQTH ou on doit la justifier, ce qui oblige à faire de la spéléologie administrative pour retrouver des notifications de droits. Pour ma part, je ne suis pas sûr d’avoir gardé tous mes diplômes, je le confesse ! Est-ce un motif de saisine fréquent, sachant que le cadre légal n’est pas très bien fait et qu’il occasionne de grosses difficultés administratives ?

Mme Claire Hédon. Les décisions que nous rendons dans ce domaine, grâce à la grande compétence de nos spécialistes, sont d’une incroyable complexité. Les saisines ne sont pas massives, mais nous sommes régulièrement confrontés à ce genre de situations très compliquées concernant le départ en retraite de personnes handicapées mais aussi de personnes valides. Je suis impressionnée par le nombre de personnes qui mettent un an ou dix-huit mois à toucher leur pension et sont sans revenu dans l’intervalle.

Mme Élise Leboucher (LFI-NFP). Nous les voyons dans nos permanences !

Mme Claire Hédon. Très souvent, en effet, vous observez les mêmes choses que nous dans vos permanences. D’ailleurs, nous voyons souvent arriver des gens par votre intermédiaire. Soyons honnêtes, les difficultés touchent particulièrement la Cnav (Caisse nationale d’assurance vieillesse) d’Île-de-France. C’est toujours la même chose : il faut des agents pour traiter les dossiers et répondre en temps et en heure. Oui, nous constatons des difficultés lors du départ à la retraite de personnes en situation de handicap car les dossiers sont d’une grande complexité technique. Je comprends que les gens soient perdus.

Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Y a-t-il une différence selon que la personne est handicapée de naissance ou l’est devenue au cours de sa vie ?

Mme Claire Hédon. Non, car la difficulté est notamment liée à la justification d’un taux d’incapacité d’au moins 50 %. C’est d’une complexité effroyable pour les personnes.

M. Sébastien Saint-Pasteur, rapporteur. Cette appréciation très médicalisée du handicap est aussi une source de difficulté en milieu scolaire, où l’ouverture d’un projet personnalisé de scolarisation (PPS) est liée à un taux d’incapacité de plus de 50 %. Êtes-vous saisie de situations où les plans d’accompagnement personnalisés (PAP), qui peuvent être ouverts même sans reconnaissance du handicap par la MDPH, ne sont pas mis en place ?

Précisons que le PPS, qui est plus contraignant que le PAP en matière d’aménagement des enseignements, n’est automatique qu’en théorie : dans les faits, il n’est pas nécessairement déployé par la MDPH. Cela conduit souvent les familles à demander des surcompensations auprès de cette dernière pour que les droits de leur enfant soient effectivement appliqués dans l’éducation nationale. Avez-vous aussi à intervenir dans ce domaine ? À mon avis, ce système est assez dysfonctionnel. Si les aménagements étaient plus effectifs et l’école plus inclusive, autrement dit si l’éducation nationale avait une meilleure culture de l’adaptation, les MDPH seraient moins sollicitées.

Mme Claire Hédon. Nous rencontrons de telles situations, qui m’inspirent la même analyse que la vôtre. Si le système était plus inclusif, il y aurait moins de recours devant les MDPH. Je précise que le taux d’incapacité relève d’un avis médical que nous n’avons pas à contester. Nous constatons que les familles ont du mal à en comprendre la justification.

M. Sébastien Saint-Pasteur, rapporteur. La prise en compte des élèves en situation de handicap s’est d’abord faite à l’école primaire, puis au collège. C’est au niveau du lycée qu’apparaissent les premières barrières et les difficultés d’orientation – lycées professionnels, établissements régionaux d’enseignement adapté (Erea)… Dans l’enseignement supérieur, il existe d’autres dispositifs d’accompagnement. Avez-vous aussi le sentiment que le parcours scolaire de ces enfants devient plus difficile après le collège ?

Mme Claire Hédon. Nous sommes de plus en plus saisis par des jeunes qui, une fois arrivés dans l’enseignement supérieur, se voient refuser une adaptation alors qu’ils en avaient bénéficié pendant toute leur scolarité. Dans ce genre de cas, la médiation donne de très bons résultats : il suffit souvent de quelques échanges avec l’université pour obtenir un aménagement raisonnable. Il est étonnant de constater que les jeunes atteints de troubles dys – dyslexie, dysorthographie, dyscalculie, dyspraxie… – se voient toujours opposer le même argument : vous serez avantagés si vous utilisez un ordinateur avec un correcteur d’orthographe. À chaque fois, il faut préciser que le handicap n’est pas un avantage. Pour les jeunes concernés comme pour nous, il est frappant de voir qu’un système d’accompagnement qui avait relativement bien fonctionné pendant toute une scolarité s’enraye au moment de l’entrée à l’université. La nouveauté du printemps a été les refus d’aménagements lors du baccalauréat et des examens universitaires. Nous avons du mal à le comprendre. Les jeunes s’entendent dire : puisque vous réussissez, vous n’avez pas besoin d’adaptation. Or s’ils réussissent, c’est précisément grâce à l’adaptation. Ils sont la preuve vivante que cela vaut le coup.

Mme Élise Leboucher (LFI-NFP). Ne parlons même pas du nombre de jeunes orientés sans tenir compte de leurs souhaits, sous prétexte que leur handicap les empêchera de réussir... On ne cherche pas à leur permettre de suivre leur rêve comme n’importe quel autre jeune.

Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Il me reste à vous remercier pour ces échanges. N’hésitez pas à nous transmettre par écrit toute autre information que vous jugerez utile pour nos travaux.

Mme Claire Hédon. Nous pourrons vous envoyer les recommandations que nous avions mises à jour à l’occasion des vingt ans de la loi de 2005.

*

Audition, ouverte à la presse, de M. Philippe Gouet, président du conseil départemental du Loir-et-Cher, et président du groupe de travail « Santé » de l’association Départements de France, et Mme Sylvie Clerc-Cuvelier, vice-présidente du Département du Nord en charge du Handicap (16 septembre 2025)

Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Monsieur Gouet, madame Clerc-Cuvelier, soyez les bienvenus.

Je vous remercie de déclarer tout intérêt public ou privé de nature à influencer vos déclarations.

L’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958 relative au fonctionnement des assemblées parlementaires impose aux personnes auditionnées par une commission d’enquête de prêter le serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité.

(M. Philippe Gouet et Mme Sylvie Clerc-Cuvelier prêtent successivement serment.)

M. Philippe Gouet, président du conseil départemental du Loir-et-Cher et président du groupe de travail « santé » de l’association Départements de France. En introduction, je dresserai un état des lieux de la santé mentale en France. Le système de santé se dégrade chaque année : en dix ans, nous sommes passés de la cinquième à la quinzième place du classement de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), qui estime qu’un adulte sur quatre souffre ou souffrira de troubles psychologiques ou psychiatriques. Dans un sondage Odoxa mené pour la Fédération nationale de la mutualité française (FNMF) en septembre 2024, 41 % des Français déclarent avoir déjà été affectés par un problème de santé mentale au cours de leur vie – dépression, burn-out, pensées suicidaires, etc. La direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) estime qu’un sixième des mineurs âgés de 3 à 16 ans présentent des troubles psychologiques ou psychiatriques graves. Le suicide constitue la deuxième cause de mortalité des jeunes.

Depuis cinq ans, le taux de suicide augmente fortement dans le secteur de la santé et du médico-social. Dans les services de psychiatrie, 4 600 lits ont fermé entre 2003 et 2022, et 400 autres en 2024 ; quelque 1 000 postes sont vacants. Le Conseil national de l’Ordre des médecins (Cnom) dénombre moins de 700 pédopsychiatres, dont près d’un tiers a au moins 60 ans. Vingt départements en France n’en ont aucun et trente-deux en ont un seul alors que, selon la Société française de psychiatrie de l’enfant, avant 14 ans, 35 % des pathologies nécessitent le suivi d’un pédopsychiatre.

Pour tous les départements, et pour Départements de France, le problème est aigu. De plus en plus d’enfants sont confiés à l’aide sociale à l’enfance (ASE) : ils sont 540 000 en 2025, contre 377 000 en 2021. Or un nombre croissant présente des troubles psychologiques ou psychiatriques graves : ils sont 22 % environ, et 40 % d’entre eux connaissent également des troubles de l’apprentissage. Il n’y a pas assez de professionnels de santé pour les prendre en charge : il faut en moyenne entre six mois et un an pour obtenir un rendez-vous chez un pédopsychiatre. Il est donc très compliqué d’instaurer un suivi dans l’urgence, alors que certains enfants souffrent de troubles sévères.

En outre, avec moins de 900 médecins, la médecine scolaire est très défaillante. Elle ne dépiste pas les troubles psychologiques ou psychiatriques. En effet, l’éducation nationale prévoit deux visites obligatoires, au CP et en sixième, mais seule une petite partie des élèves concernés en bénéficie – 26 % et 18 % respectivement en 2024.

Le groupe de travail consacré à la santé que j’ai l’honneur de présider propose plusieurs mesures visant à améliorer la prise en charge des patients.

Étant donné le manque de pédospychiatres et de psychiatres, nous recommandons de développer la formation des infirmiers en pratique avancée (IPA) en santé mentale et celle des psychologues cliniciens, et de créer un diplôme d’État de psychologue : trop de courants théoriques et méthodologiques coexistent et se livrent des guerres de chapelle, de sorte que la prise en charge change complètement d’un enfant ou d’un adulte à l’autre.

Dans la formation des médecins généralistes, il faut améliorer le module clinique de psychiatrie.

Le dépistage précoce doit être plus efficace, en particulier en sixième. L’an dernier, les assises de la pédiatrie et de la santé de l’enfant ont défini vingt mesures phares, notamment la création d’un bilan de santé mentale pour tous les enfants à l’entrée au collège, mais on n’observe aucune avancée en la matière.

Il faudrait diffuser des campagnes d’informations à l’intention des jeunes de 15 à 25 ans et des professionnels de santé ; mobiliser les maisons des adolescents ; favoriser l’implication des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) et des maisons de santé pluriprofessionnelles, qui sont les portes d’entrée d’une prise en charge de proximité.

En psychiatrie, on pourrait développer les équipes mobiles de consultation et la télémédecine. Une plateforme téléphonique et un site internet de télé-expertise faciliteraient le dialogue entre les psychiatres et les médecins généralistes pour orienter ces derniers, souvent perdus, dans les diagnostics. Il faudrait développer une politique de recherche en santé mentale, en favorisant les partenariats entre les secteurs public et privé.

L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) a mis au jour un nouveau problème : quatorze psychotropes sont en tension ou en rupture de stock, de sorte que certains patients, qui ne sont plus suivis médicalement, risquent de décompenser.

Deux dispositifs ont été mis en expérimentation dans une quinzaine de départements : Pegase, le protocole de santé standardisé appliqué aux enfants ayant bénéficié avant l’âge de 5 ans d’une mesure de protection de l’enfance, et Santé protégée. Après en avoir discuté avec Thomas Fatôme, le directeur général de la Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam), François Sauvadet et moi-même avions décidé que Départements de France soutiendrait ce projet. Thomas Fatôme s’était engagé à en généraliser le financement, qui relève de l’assurance maladie.

Pour conclure, le retard de diagnostic et de prise en charge thérapeutique en santé mentale constitue un véritable drame de santé publique. Souvent, les maladies deviennent chroniques, entraînant un handicap majeur ainsi qu’une désinsertion sociale, familiale et professionnelle. Le coût pour la société est considérable : l’Institut Montaigne l’estime à plusieurs milliards d’euros annuels, soit presque 5 % du PIB.

Mme Sylvie Clerc-Cuvelier, vice-présidente du conseil départemental du Nord, chargée du handicap. Avec plus de 2,6 millions d’habitants, le Nord est un département hors norme. Ma formation d’éducatrice m’aide à défendre au mieux les personnes en situation de handicap.

En France, près de 11 % des personnes ont au moins un droit ouvert par une maison départementale des personnes handicapées (MDPH). Les MDPH gèrent treize prestations différentes : je vous laisse imaginer l’ampleur de leur champ d’intervention.

La première difficulté que j’identifie, en tant que représentante de Départements de France, est le manque d’attractivité du secteur médico-social. On peut toujours ouvrir des places et imaginer des solutions, mais des professionnels formés sont indispensables pour satisfaire au mieux les besoins spécifiques des personnes accueillies, qu’il s’agisse d’enfants, d’adultes ou de personnes vieillissantes. En effet, l’espérance de vie des personnes en situation de handicap aussi s’allonge : il faut pouvoir répondre aux besoins depuis la détection du handicap jusqu’aux 1 000 derniers jours.

Nous le disons depuis plusieurs années, les « métiers du cœur » – assistant de vie, éducateur spécialisé, aide-soignant, accompagnant d’élèves en situation de handicap (AESH) par exemple – peinent à recruter et à employer dans la durée, alors que les personnes que ces professionnels aident et accompagnent ont besoin de stabilité émotionnelle pour se sentir en sécurité et pour s’épanouir.

Plusieurs facteurs expliquent cette situation. Les conditions de travail sont difficiles. Le secteur est en pleine mutation ; les prestations à domicile et l’école inclusive, qui s’ajoutent au travail en établissement, se développent. Eu égard aux responsabilités et aux compétences requises, la rémunération est parfois jugée insuffisante. Enfin, le secteur souffre d’un manque de reconnaissance, de la part de la société comme des institutions.

La pénurie de personnel qualifié compromet la capacité des départements à garantir une offre de service adaptée, en particulier à développer les services d’aide à domicile, l’accompagnement scolaire et les structures spécialisées.

Deuxième difficulté, l’offre est insuffisante. Le nombre des places dans les instituts spécialisés est limité, qu’il s’agisse des établissements médico-sociaux, des instituts médico-éducatifs (IME), des maisons d’accueil spécialisées (MAS), des foyers d’accueil médicalisés (FAM) ou des instituts thérapeutiques, éducatifs et pédagogiques (Itep) – les sigles font partie de la mission ! Or les besoins augmentent, en raison d’un meilleur dépistage – dans ce domaine, des efforts sont à noter –, de l’allongement de l’espérance de vie et de l’évolution des pathologies. L’accompagnement doit être sur mesure.

Les places sont inégalement réparties. Selon que les départements sont plus ou moins peuplés, plus ou moins urbanisés, leur situation diffère. Départements de France a participé au déploiement des 50 000 solutions annoncées par le président de la République lors de la Conférence nationale du handicap (CNH) de 2023. Ce plan tend à soulager des tensions territoriales et à répondre à des besoins non satisfaits. Il vise en priorité des personnes nécessitant un accompagnement renforcé, notamment celles en situation de polyhandicap, celles qui souffrent d’un trouble du spectre de l’autisme (TSA), les enfants relevant de l’ASE, pour lesquels on parle de double vulnérabilité, et les personnes en situation de handicap vieillissantes.

Un comité a été créé en juin 2025, afin de permettre à l’État et aux agences régionales de santé (ARS) de suivre les déclinaisons du plan dans tous les départements. Il s’agit de prévenir d’éventuelles difficultés, notamment dans la coconstruction des appels à projet. Le dialogue est nécessaire aussi dans la mesure où les enveloppes financières sont abondées à la fois par les ARS, par l’État et par les départements – certaines structures sont cofinancées, d’autres relèvent exclusivement de la compétence départementale.

Le manque de moyens alloués au fonctionnement des MDPH constitue une troisième difficulté. Départements de France constate que leur reste à charge, qu’il incombe aux départements de financer, est de plus en plus fort. Or, si nous voulons une prise en charge homogène dans le territoire, nous devons veiller au bon fonctionnement des MDPH : l’accès aux droits et les délais en dépendent. Il y va également du suivi des notifications, qui peine un peu.

Le montant que la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) alloue aux MDPH dépend du nombre de dossiers qui aboutissent à une ouverture de droits. Les dossiers qui font l’objet d’un refus ne sont pas pris en compte, alors que les professionnels les ont évalués de la même façon. Une juste reconnaissance du travail des MDPH nécessiterait de prendre en considération l’ensemble de leurs fonctions.

La quatrième difficulté vient de la non-compensation des dépenses engagées par les départements. L’État prend des décisions qui s’imposent aux départements sans leur allouer les moyens nécessaires. Je ne dis pas qu’il ne leur octroie pas de financements, mais que le montant ne couvre pas les besoins chiffrés par les départements. On pourrait citer la prime Ségur ou l’avenant 43.

Nous agissons. Chacun constate le manque d’accessibilité des établissements publics et des sites internet. Avec la délégation interministérielle à l’accessibilité, Départements de France a contribué à l’élaboration d’une boîte à outils inédite pour sensibiliser les élus locaux et pour les aider dans l’exercice de leurs compétences, en leur fournissant des ressources pratiques, accessibles et immédiatement mobilisables.

Nous prenons aussi des résolutions. Le groupe de travail qui s’est consacré à l’autonomie et au handicap pour préparer la Conférence nationale des financeurs a suggéré de conditionner l’octroi de crédits à la rénovation énergétique, versés dans le cadre du fonds Vert, à la mise en accessibilité des bâtiments concernés. Départements de France a décidé de soutenir la proposition.

Je finirai mon intervention en évoquant l’école inclusive. Aujourd’hui, on parle d’autodétermination ; chaque enfant a le droit de prétendre à une scolarisation en milieu ordinaire. S’il profite à tous, ce progrès connaît des limites. On ne peut se contenter d’une compensation. Pourtant, il arrive qu’une notification d’aide humaine remplace un dispositif de droit commun.

Il faut redéfinir l’articulation entre l’accès universel et les moyens de compensation individuelle, et travailler sur la mise en accessibilité. L’État doit se rappeler ses missions, notamment en ce qui concerne la formation des équipes pédagogiques et l’adaptation des programmes scolaires. Il faut aussi développer des unités d’enseignement adaptées à tous les types de handicap et donner aux élèves concernés la possibilité d’intégrer progressivement une classe ordinaire – cela concerne l’autonomie autant que les savoirs. Enfin, il faut développer l’offre médico-sociale pour accompagner l’enfant en dehors du temps scolaire, notamment avec les services d’éducation spéciale et de soins à domicile (Sessad), et mieux articuler les environnements, en favorisant l’intervention des professionnels du secteur médico-social à la fois auprès des enfants et dans les établissements scolaires.

La formation d’une équipe pluridisciplinaire est essentielle pour la réussite de la scolarité : les besoins de l’enfant doivent être considérés dans leur globalité, ce qui ne peut reposer sur les seuls AESH. On pourrait concevoir des plateaux techniques pour l’intervention en milieu scolaire, sur le modèle de ceux des IME. Avec le concours des MDPH, les départements et les ARS pourraient développer dans chaque territoire des pôles rassemblant des établissements scolaires du premier et du second degré et des établissements médico-sociaux – IME, Sessad.

Mme la présidente Nicole Dubré-Chirat. Je crois que tout le monde s’accorde sur le diagnostic et sur les mesures à prendre. Bien que la santé mentale ait été déclarée grande cause nationale, les avancées n’ont pas été suffisantes pour pallier l’augmentation des besoins et la baisse du nombre de professionnels de santé.

Monsieur Gouet, pourriez-vous revenir sur le suivi psychologique et psychiatrique des enfants confiés à l’aide sociale à l’enfance, dont la prise en charge et le suivi posent des problèmes spécifiques, notamment en raison des ruptures de soin ?

Si le nombre des professionnels en psychiatrie reste très insuffisant, on peut organiser des parcours de soins différenciés. Vous avez cité les expériences Pegase et Santé protégée, qui ont donné lieu à une évaluation positive. L’État a annoncé la généralisation du service public départemental de l’autonomie (SPDA), qui avait été expérimenté dans plusieurs départements, dont le Loir-et-Cher faisait partie. Que pouvez-vous nous en dire ?

Madame Clerc-Cuvelier, vous soulignez l’importance des MDPH. Néanmoins, les données qui en sont issues sont départementales et non nationales, ce qui rend plus difficile le recensement des besoins. Un autre problème concerne la gestion des dossiers. Une enquête menée en 2018 a relevé l’obligation de remplir un dossier chaque année, y compris pour un handicap stabilisé. On pourrait économiser du temps.

Vous avez évoqué l’école inclusive. Peut-on développer à moindre coût des modes de scolarisation différenciés, adaptés aux besoins ?

Avez-vous des propositions pour améliorer les liens entre le secteur médical et le secteur médico-social ?

M. Philippe Gouet. Le Loir-et-Cher a participé à l’expérimentation du SPDA, mais il est un peu tôt pour en analyser précisément l’efficacité.

La formation des pédopsychiatres, qui avait été interrompue, a repris il y a deux ans seulement. Étant donné qu’il faut dix ans pour former un psychiatre et qu’une formation complémentaire est nécessaire pour la pédopsychiatrie, nous ne sommes pas près d’avoir un nombre suffisant de pédopsychiatres.

Les départements sont parfois impuissants à garantir la prise en charge des enfants confiés à l’ASE qui souffrent de troubles psychiatriques ou psychologiques graves ; la nécessité de les soutenir est absolue. Il faut parfois jusqu’à cinq personnes pour surveiller un enfant. Je pense à une jeune fille de 15 ans qui coûte au département 175 000 euros par an ; elle ne peut pas être prise en charge, sauf en cas de délire ou de tentative de suicide : elle est alors hospitalisée trois ou quatre jours, puis remise dans le circuit – je peux vous assurer que de telles situations surviennent quotidiennement dans certains départements.

En attendant d’avoir assez de pédopsychiatres, formons plus d’IPA en santé mentale et développons le recours aux psychologues cliniciens, pour répondre à l’urgence. Il faudrait également étoffer le module consacré à la psychiatrie dans la formation initiale des médecins généralistes. Sur l’ensemble de leurs études, ils y consacrent environ cinquante heures, et les infirmières dix-sept heures. On sait que, en France en particulier, la santé mentale constitue un problème : nous sommes le pays d’Europe qui compte le plus de déprimés et de gens présentant des troubles psychologiques. Il faut adapter les études médicales à la situation.

En outre, on manque de moyens. Les structures sont insuffisantes. Le Loir-et-Cher va créer un village d’enfants de soixante places, qu’il financera à 80 %. Or nos finances ne sont pas extensibles ; les restrictions budgétaires sont de plus en plus fortes et nous ne savons pas ce qui nous attend dans le budget pour 2026 : certains projets ne pourront pas être menés à bien, ce qui pose un vrai problème. J’alerte la commission sur l’asphyxie des départements, qui ne pourront plus investir dans ces dossiers.

Nous avons évoqué le problème des délais dans les MDPH. Il faut entre trois et six mois en moyenne pour obtenir une réponse. Le problème vient notamment du manque de médecins : les dossiers nécessitent des expertises médicales, ce qui ralentit leur traitement. L’intelligence artificielle (IA) facilitera peut-être la gestion administrative. Je suis d’accord avec vous, madame la présidente : si on est amputé d’un membre inférieur, il n’aura pas repoussé l’année suivante. Sans doute y a-t-il matière à optimiser l’examen des dossiers.

Mme Sylvie Clerc-Cuvelier. Vous nous interrogez sur les données chiffrées. Chaque département dispose des siennes et la CNSA centralise l’ensemble. L’Association des directeurs de MDPH a également la main sur le fonctionnement des maisons ; elle met en commun les remontées départementales et analyse les bonnes pratiques.

La loi prévoit l’ouverture de droits permanents. La mesure commence à s’appliquer. Dans le Nord par exemple, quand un dossier arrive à échéance, on devance la demande d’ouverture de droits pérennes en cherchant dans les fichiers les éléments nécessaires. On pensait que la création de droits permanents améliorerait les délais. L’évaluation montrera probablement que c’est le cas. Mais, par ailleurs, on a banalisé l’accès aux droits et les personnes identifient mieux les guichets de demande : l’afflux de dossiers neutralise l’effet positif de la création de droits permanents, que toutes les MDPH reconnaissent comme une avancée.

J’ajoute que nous avons besoin de médecins formés. Il faut qu’à l’extérieur, les médecins sachent remplir le certificat médical du dossier de demande, et il faut des médecins dans les MDPH. Nous avons des infirmiers et des ergothérapeutes, mais nous manquons de médecins, en particulier capables de mener les évaluations.

Pour vous répondre sur l’école inclusive, il existe des classes Ulis (unité localisée pour l’inclusion scolaire), des Segpa (section d’enseignement général et professionnel adapté), ou encore des classes spécifiques destinées aux jeunes présentant des troubles du spectre de l’autisme. Certains IME proposent également des unités d’enseignement externalisées : les enfants qu’ils accueillent sont scolarisés partiellement au sein de classes ordinaires, dans une école ou un collège, tout en étant accompagnés par des éducateurs spécialisés. Enfin, les dispositifs d’autorégulation, déployés conjointement avec les ARS et pilotés par ces dernières, permettent de scolariser les élèves de manière autonome, dans des classes ordinaires, tout en mettant à leur disposition une salle spécifique dans laquelle ils peuvent se rendre pour ajuster leur comportement lorsque le besoin s’en fait sentir. Ce sont cette proximité, ce relais, ce va-et-vient entre l’équipe pédagogique – les enseignants – et les équipes médico-sociales et médico-éducatives intervenant dans les Sessad ou les IME qui permettent une meilleure inclusion des élèves porteurs de handicap et leur meilleure acceptation par les autres élèves.

Quant aux liens à développer entre accompagnement médico-social et accompagnement médical, s’il est vrai que les éducateurs – je parle d’expérience – souhaiteraient qu’il y ait davantage de places en Itep ou en IME, je tiens à mettre un bémol : il ne faut pas imaginer que la démarche éducative puisse être la réponse à tout. Dans les structures médico-sociales, la composante médicale a son importance – on parle d’ailleurs bien d’instituts médico-éducatifs ou de foyers d’accueil médicalisé. On ne peut se contenter d’un accompagnement éducatif, assuré par des éducateurs, des AMP (aides médico-psychologiques), ou des moniteurs-éducateurs : il faut y adjoindre le concours d’infirmiers, d’aides-soignants ou de médecins. Par exemple, dans certaines structures, le psychiatre n’intervient qu’à hauteur de 0,10 ETP (équivalent temps plein), un temps de présence trop réduit pour lui permettre de connaître parfaitement les besoins de chaque personne – sans compter que de multiples tâches administratives lui incombent également. Il faudrait donc renforcer cette présence, pour permettre une meilleure connaissance des besoins. Dans le même ordre d’idées, les conventions passées avec les services de pédopsychiatrie ou de psychiatrie au sein des hôpitaux tendent à disparaître ou à se raréfier, alors même qu’elles constituaient un soutien très important pour prendre la personne en charge dans sa globalité et qu’elles apportaient de l’expertise aux équipes en poste dans les structures médico-sociales.

M. Sébastien Saint-Pasteur, rapporteur. Cette commission d’enquête a aussi pour objet la question des coûts évités. J’ai d’ailleurs été assez surpris de la retenue avec laquelle vous avez évoqué les transferts de charges et les carences de l’État dans certains champs relevant de sa responsabilité. Dans le domaine de l’aide sociale à l’enfance, notamment, les enfants souffrent à la fois d’un manque de places dans les établissements médico-sociaux et d’un nombre de professionnels insuffisant. Disposez-vous de chiffres en la matière ? Combien d’enfants, par exemple, continuent d’être pris en charge dans une maison d’enfants à caractère social (Mecs) malgré une notification MDPH ?

On constate également des carences dans la prise en charge sanitaire. Dans le domaine psychiatrique, elles se manifestent par des sorties sèches de l’hôpital, qui nécessitent la mobilisation de plans PCH (prestation de compensation du handicap) parfois importants. La PCH, censée correspondre au projet de vie des personnes concernées, peut ainsi être perçue, dans certains cas, comme une réponse au manque de places en établissement pour adultes. Disposez-vous de chiffres concernant ces PCH mobilisées par défaut ?

Plus globalement, s’agissant de la double tutelle, quelles sont vos relations avec les ARS en matière d’ouverture d’établissements pour adultes ? À l’heure de la désinstitutionnalisation, on voit bien que ces questions ne progressent pas, alors qu’il serait peut-être temps d’inventer de nouveaux modèles. Vous avez évoqué le vieillissement des personnes en situation de handicap. À titre d’exemple, une personne accueillie dans un foyer d’hébergement et ayant travaillé en Esat (établissement et service d’aide par le travail) toute sa vie ne souhaitera pas forcément quitter son cadre de vie une fois arrivé l’âge de la retraite. Il y a là un impensé de nos politiques publiques. Ces sujets font-ils partie de ceux que vous traitez ?

Enfin, comment appréhendez-vous la question des jeunes relevant de l’amendement Creton, qui embolisent aussi les IME, et à qui on peine à apporter des réponses efficaces ?

M. Philippe Gouet. Les politiques d’aide sociale à l’enfance, assurées par les départements, représentent chaque année un peu plus de 10 milliards d’euros. Les enfants souffrant de troubles psychiatriques ou psychologiques formant 22 % de la population concernée, on peut estimer à plus de 2 milliards l’investissement dans ce domaine.

Depuis que je préside le groupe de travail « santé » de Départements de France, j’ai rencontré cinq ministres de la santé. Chaque fois, je les alerte sur la situation de la prise en charge de ces enfants et, plus largement, de l’ASE. Les départements ne peuvent pas être laissés seuls pour financer ces actions : nous devons absolument recevoir un soutien et une compensation de l’État. Nous sommes entendus par les différents ministres, mais nous ne recevons pas de réponses concrètes. Le même constat vaut pour les directeurs ou directrices d’ARS, auprès de qui nous abordons ces questions : on nous rétorque qu’il n’y a pas d’argent.

Des solutions sont bien proposées, comme autant de petits sparadraps, mais il n’y a pas de politique forte en la matière. On aurait pu espérer que le souhait de Michel Barnier de placer l’année 2025 sous le signe d’une plus grande préoccupation pour la santé mentale – idée d’ailleurs reprise par François Bayrou – nous permette d’avancer sur ces sujets, mais ce ne fut pas le cas. Je m’inquiète d’ailleurs d’entendre notre nouveau premier ministre concentrer son propos sur le réseau France Santé et l’objectif de permettre à chacun de trouver une consultation à moins de trente minutes de son domicile – ce qui est une excellente idée, même si elle n’est pour l’heure accompagnée d’aucune piste de financement –, sans un mot pour le problème de la santé mentale dans notre pays, qui est pourtant un véritable motif de préoccupation.

Si vous avez créé cette commission d’enquête, c’est que vous avez bien perçu la grande difficulté dans laquelle nous sommes. Il est absolument indispensable d’accompagner financièrement les départements dans la prise en charge des enfants qui leur sont confiés. Les chiffres montrent que les besoins sont en forte expansion. Il viendra un moment où nous ne saurons plus comment prendre en charge correctement ces enfants, y compris et surtout pour garantir leur santé.

Mme Sylvie Clerc-Cuvelier. D’après les données de Départements de France, le montant total de la PCH et de l’ACTP (allocation compensatrice pour tierce personne) atteignait 276,71 millions d’euros en 2012 ; il s’élève désormais à 444,042 millions. En dix ans, le reste à charge pour les départements est par ailleurs passé de 61 % à 70 %.

Cette dynamique se poursuit, d’abord parce qu’on veut fixer la PCH au niveau le plus juste pour les personnes – il n’est pas question de remettre cela en question –, mais aussi du fait de l’arrivée de nouvelles prestations. Je pense à la PCH psy ou encore à la PCH parentalité – même si je n’aime pas ces appellations. On nous avait assuré qu’elles seraient totalement compensées, mais tel n’est pas le cas, puisqu’elles sont incluses dans le fonds commun versé aux départements. Cela vient grever d’autant les ressources. Dans le département du Nord, la délégation handicap représente ainsi un budget de 460 millions d’euros, pour seulement 60 millions d’euros de recettes transférées par l’État. J’imagine que la proportion est comparable dans les autres départements.

Les dépenses liées à la PCH sont en constante augmentation car de plus en plus de personnes ont accès à cette aide, que nous nous efforçons toujours de calibrer au plus juste. Certains évoquent l’hypothèse d’une forfaitisation, mais cette solution ne permettrait pas, à mon sens, de répondre finement aux besoins : la PCH doit être définie en fonction d’une incapacité fonctionnelle et de ses conséquences dans le quotidien de la personne. Chaque situation est par définition individuelle. Elle dépend du lieu de vie, de l’encadrement, ou encore de l’environnement socio-familial de la personne. Il n’empêche que nous avons besoin que l’État soit à nos côtés et nous verse une juste compensation.

Quant aux créations de places dans les établissements pour adultes, on assiste plutôt à des extensions de structures qu’à des créations, même si de nouveaux dispositifs émergent pour favoriser la prise en charge des situations les plus complexes. Nous avons recensé plus de trente départements s’étant doté d’une commission chargée d’examiner les cas complexes, qui sont le plus souvent ceux dans lesquels les personnes sont confrontées à des ruptures de parcours, quel que soit leur âge. De nouveaux modèles se développent également, comme les UVCP, les unités de vie pour personnes à comportement problème. Mais, outre qu’elles sont très récentes et ne peuvent accueillir que six à huit personnes à la fois, ce qui laisse forcément des personnes en attente, ces structures sont censées n’assurer qu’un accueil transitoire, le temps de stabiliser les comportements et de permettre à la personne d’intégrer un foyer d’accueil médicalisé ou un autre établissement. On peut craindre que les sorties ne soient pas prononcées, que ce roulement n’ait pas lieu et que ces unités se trouvent engorgées.

Pour ce qui est de l’amendement Creton, le plan 50 000 solutions devrait contribuer à débloquer des situations. L’école inclusive, en accueillant en milieu ordinaire un certain nombre de jeunes des IME qui ne pouvaient pas prétendre à une scolarisation par le passé, doit aussi permettre de libérer des places. Ensuite, vient le rôle des MDPH. Dans le département du Nord, par exemple, si la demande est toujours acceptée la première année, les renouvellements sont systématiquement examinés en commission. L’orientation se prépare dès 16 ans : même si cela peut paraître tôt – rares sont les enfants qui, à cet âge, savent à quelles études supérieures ou à quel métier ils voudront se consacrer –, la réflexion sur la sortie d’établissement, l’autonomie, le logement et la mobilité doit être engagée plusieurs années en amont. L’objectif est de voir avec les parents désireux que leur enfant reste admis en établissement quelle est leur stratégie : où ont-ils inscrit leur enfant ? Souhaitent-ils rester près de chez eux ou sont-ils prêts à aller plus loin ? Bon nombre de familles inscrivent leur enfant dans plusieurs établissements sans que les MDPH le sachent ; nous déplorons que les jeunes qui trouvent une place quelque part restent inscrits sur les listes d’attente des autres établissements, sauf si eux-mêmes ou leurs proches demandent qu’ils en soient retirés. Dans ce domaine, une meilleure concertation permettrait véritablement d’éviter une explosion des coûts pour les finances publiques.

M. David Magnier (RN). Chacun connaît l’intérêt, pour les enfants présentant un TSA ou un trouble dys, d’être accompagné par une AESH individualisée. Malheureusement, il est parfois difficile d’obtenir cette aide : cela peut prendre des mois, si bien que des enfants peuvent être contraints de commencer l’année scolaire sans AESH individualisée, ce qui est problématique non seulement pour eux, mais aussi pour leurs parents. Quelles solutions pourrait-on apporter pour éviter ces situations, notamment au sein des commissions des MDPH, qui ne lisent peut-être pas tous les dossiers jusqu’au bout et n’ont pas toujours pleinement connaissance des difficultés de l’enfant ?

La région Centre-Val de Loire présente un indice de vieillissement supérieur de plus de 12 points à la moyenne nationale. Son gérontopôle a vocation à jouer le rôle de centre de compétences et de ressources régionales, en proposant notamment des formations innovantes. Même si la formation professionnelle est une compétence régionale, ne serait-il pas pertinent d’envisager une mutualisation des ressources avec d’autres régions, voire une reprise en main par l’État, afin de dégager des marges de manœuvre et de se concentrer sur d’autres enjeux, comme l’amélioration de la qualité de l’offre ?

Mme Sylvie Clerc-Cuvelier. Les évaluateurs qui travaillent dans les MDPH s’appuient sur le Geva-Sco (guide d’évaluation des besoins de compensation en matière de scolarisation) pour tous les enfants scolarisés qui entrent dans le champ du handicap, qu’ils soient ou non porteurs de troubles du spectre de l’autisme. Ils procèdent à un premier examen des dossiers, indiquent une intention et assurent la traçabilité. La CDAPH (commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées), où siègent à titre bénévole des représentants des usagers, de l’ARS, de la CPAM (caisse primaire d’assurance maladie) et de tous les autres acteurs qui gravitent dans le champ du handicap, rend ensuite une décision collégiale.

Lorsqu’elle juge l’intervention d’une AESH nécessaire, la MDPH rend une notification. La difficulté vient de ce que nous ne parvenons pas à aller plus loin dans le suivi de ces notifications, comme nous le souhaiterions et comme cela nous est demandé. Les AESH ne dépendent pas des MDPH, ni même de leur ministère de tutelle, mais du ministère de l’éducation nationale, d’où la dysharmonie parfois constatée entre les notifications rendues et leur exécution. On se heurte au même écueil lorsque nous recommandons qu’un enfant soit admis en établissement spécialisé et qu’il faut, en pratique, attendre trente mois pour qu’il obtienne une place. Il faut donc bien dissocier le rendu des notifications, qui renvoie à l’accès aux droits, et l’exécution desdites notifications, qui n’incombe pas à la MDPH.

Tous les présidents de département estiment que les MDPH doivent garder leur indépendance, précisément pour garantir l’accès aux droits des personnes. Seulement, nous ne pouvons pas agir efficacement sans soutien de l’État, et encore moins aller plus loin à moyens constants, alors que nous n’avons pas la main sur le suivi et l’exécution des notifications. De la même façon que nous avons commencé à travailler avec l’ARS sur les sujets qui nous ont été confiés conjointement, il faudrait travailler à une meilleure articulation avec les équipes de l’éducation nationale.

M. Philippe Gouet. La région Centre-Val de Loire était effectivement l’une des dernières régions, avec la Corse, à ne pas être dotée d’un gérontopôle. C’est chose faite depuis le mois de mars dernier. Le département du Loir-et-Cher fait d’ailleurs partie des cofondateurs de ce gérontopôle, avec l’ARS et la région. Celle-ci présente effectivement un indice de vieillissement important : une personne sur quatre y a plus de 60 ans ; à l’horizon 2045 ou 2050, ce sera une personne sur trois. D’après l’impulsion donnée à l’époque par le ministère, la mission initiale du gérontopôle était de développer la recherche clinique, l’innovation et la formation, mais aussi de favoriser les partenariats avec la silver economy, le marché des seniors, afin que le financement de cette structure ne soit pas laissé à la seule charge de l’État, des régions, des départements et de ses cofondateurs.

Il y a effectivement un travail important à faire en matière de formation. Le gérontopôle est ainsi en train de répertorier l’ensemble des formations aux professions liées au vieillissement, pour voir comment elles se déroulent, vérifier si elles sont pertinentes et de qualité et définir comment les accompagner si des améliorations sont nécessaires. Tel n’était cependant pas l’objet initial de la structure, qui était d’encourager la recherche clinique afin de trouver comment vieillir dans de meilleures conditions.