Mme Ségolène Amiot (LFI - NUPES). Dans certains territoires, on ne trouve plus du tout certains spécialistes. Je vous mets au défi, par exemple, de trouver un gynécologue dans la Creuse : il n’y en a plus un seul, nulle part !
M. Cyrille Isaac-Sibille (Dem). Et à l’hôpital ?
Mme Ségolène Amiot (LFI - NUPES). Les femmes sont contraintes d’aller à Limoges ou à Poitiers pour consulter. Puisque nous sommes en octobre, parlons d’Octobre rose : lorsque j’ai voulu prendre un rendez-vous pour une mammographie dans mon département, autour de Nantes, on m’a proposé une date dans six à huit mois ! Ayant la chance de venir à Paris chaque semaine, je me suis renseignée ici aussi et j’ai réussi à obtenir un rendez-vous en deux jours – en passant par Doctolib. Il existe donc bien des disparités entre territoires et, lorsqu’il n’y a aucun médecin, on ne peut pas l’inventer !
Mme la rapporteure générale. Vous avez raison : il est plus facile de trouver certains spécialistes à Paris, même par rapport à mon département du Loiret, mais les tarifs y sont parfois plus élevés que ceux que l’on pourrait trouver ailleurs en acceptant d’attendre plus longtemps.
En tout cas, M. Dharréville, qui habite à côté de Marseille, nous a alertés : n’allons pas chercher les médecins dans le Sud au motif qu’ils seraient trop nombreux, car il n’y en a plus assez !
M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Je n’ai pas dit cela.
Mme la rapporteure générale. À Aix-en-Provence, par exemple, il n’est plus possible de trouver un médecin traitant. Il faut sortir des préjugés : nous n’avons pas assez de médecins globalement. Je ne dis pas, néanmoins, que l’on ne peut rien faire d’autre que de réguler la pénurie. Il faut par exemple déterminer l’orientation des internes. Faut-il en former autant dans certaines spécialités qu’en médecine générale, par exemple ? Ce ne sont pas des sujets faciles, car ils relèvent de l’autonomie des universités et sont à la main des doyens, mais nous devons y travailler : c’est ainsi que nous pourrons accroître assez rapidement le nombre de professionnels dans les territoires.
Il ne faut pas croire, en tout cas, qu’il y aurait assez de médecins quelque part. Quel député, d’ailleurs, accepterait que les médecins sortant de l’université ne s’installent plus dans son territoire, au motif qu’il y en aurait trop ? Y a-t-il un seul député pour considérer qu’il y a assez de médecins généralistes dans son territoire ? L’un des députés du quinzième arrondissement de Paris m’expliquait récemment qu’il était devenu impossible de prendre un rendez-vous avec un médecin traitant dans sa circonscription ! Regardez les chiffres : nous sommes dans le creux de la courbe démographique. Nous devons former davantage et orienter – mais c’est au niveau de l’université que cela se fait– les futurs médecins vers les spécialités nécessaires dans les territoires.
Mme Laurence Cristol (RE). Les expérimentations qui ont été faites au Canada et en Irlande n’ont pas fait la preuve de leur efficacité. Même si le numerus apertus a permis d’augmenter le nombre de professionnels de santé formés, nous sommes dans le creux de la démographie médicale pour une dizaine d’années encore. Dans l’Hérault, département prétendument sur-doté, nous sommes confrontés aux mêmes problèmes. Obliger un médecin à s’installer dans un territoire n’est donc pas la solution, même si nous sommes d’accord pour dire qu’il existe une vraie difficulté d’accès aux soins dans notre pays.
M. Christophe Bentz (RN). Nous nous opposons avec vigueur à ces amendements. Le groupe de travail évoqué à propos de l’amendement de M. Guillaume Garot n’a rien de transpartisan puisque le RN n’y participe pas. Par ailleurs, vous voulez créer une autorisation d’installation délivrée par l’ARS, ce qui est pire que tout. Nous souhaitons réformer et départementaliser les ARS.
M. Arthur Delaporte (SOC). Il s’agit de faire œuvre de justice afin que chacun puisse consulter un médecin. Notre proposition est très populaire, non seulement chez les patients mais aussi chez les médecins, qui n’en peuvent plus. Ils veulent de la régulation.
M. Frédéric Valletoux (HOR). L’Assemblée a tranché ce débat en juin dernier en rejetant de façon nette ce type de mesure. Cela étant, puisque le constat est partagé, nous devons réfléchir à une répartition des futurs effectifs de médecins afin de ne pas reproduire les erreurs du passé.
La commission rejette successivement les amendements.
Amendement AS2524 de Mme Caroline Fiat
Mme Ségolène Amiot (LFI - NUPES). Il vise à supprimer la possibilité d’augmenter les franchises médicales par décret. En effet, de nombreux Français ont déjà renoncé à des soins ou à des équipements médicaux, dentaires ou optiques en raison du reste à charge. Par ailleurs, le rétablissement du principe de compensation systématique et intégrale des exonérations de cotisations sociales permettrait de récupérer 2,7 milliards d’euros, soit presque quatre fois plus que les économies attendues d’un doublement de la franchise.
Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.
M. Cyrille Isaac-Sibille (Dem). On m’a indiqué que certaines caisses cumulaient le montant annuel de la franchise, à savoir 50 euros par an, sur plusieurs années lorsqu’il n’était pas consommé – elle s’élèverait ainsi à 200 euros au bout de quatre années. Pouvez-vous nous confirmer que le plafond est bien annuel et n’est pas cumulatif ? Il serait bon de le rappeler aux différentes caisses.
Mme la rapporteure générale. Nous sommes en train de nous renseigner sur ce sujet. Ma mère a justement reçu la semaine dernière un courrier lui notifiant que sa franchise cumulait trois années à 50 euros.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS155 de Mme Justine Gruet
M. Yannick Neuder (LR). L’amendement est défendu.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.
Amendement AS2673 de M. Frédéric Valletoux
M. Frédéric Valletoux (HOR). La dépression post-partum, qui concerne 10 % à 20 % des femmes ayant donné naissance, est mal suivie et présente des risques d’installation d’un état dépressif au-delà des premiers mois de l’enfant. Il est donc proposé de créer, à titre expérimental et pour une durée de trois ans, un parcours de soins dédiés, mis en place par l’ARS et associant tous les professionnels de santé impliqués dans la prise en charge, afin de mieux accompagner les femmes concernées.
Mme la rapporteure générale. Je trouve cette expérimentation intéressante. Avis favorable.
La commission adopte l’amendement.
Amendement AS135 de M. Joël Aviragnet
M. Joël Aviragnet (SOC). L’amendement a pour objet la remise d’un rapport au Parlement sur l’effort à réaliser pour financer correctement les soins de psychiatrie. Depuis 2017, le budget de la psychiatrie augmente deux fois moins vite que l’Ondam. Ce sous-financement chronique a des conséquences dramatiques, avec l’utilisation de méthodes inacceptables, comme la contention et l’isolement, en raison d’un manque de personnel et de moyens.
Mme la rapporteure générale. Avis défavorable car même si je suis consciente de l’urgence de la situation, je ne pense pas qu’un rapport permettra d’apporter des améliorations. Le secteur des soins sous contrainte nécessite des mesures spécifiques telles que permettre aux psychologues experts judiciaires de renouveler les certificats de soins sous contrainte à la place du médecin, puisqu’on en arrive à ne plus pouvoir soigner les patients par manque de psychiatres.
Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). Plutôt que de demander un nouveau rapport, il conviendrait de commencer par appliquer les très bonnes préconisations du rapport d’information relatif à l’organisation de la santé mentale que j’ai corédigé en 2019.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS22 de M. Philippe Juvin
M. Yannick Neuder (LR). L’amendement a pour objet la remise d’un rapport dressant le bilan, pour l’année 2023, du dispositif exonérant de cotisations sociales les médecins retraités qui reprennent une activité et étudiant la possibilité d’étendre cette exonération à tous les professionnels de santé au-delà de cette date.
Par ailleurs, vous avez dit, madame la rapporteure générale, que le travail en retraite ouvrirait de nouveaux droits. Pouvez-vous nous préciser ce point ?
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.
Amendement AS484 de M. Thibault Bazin
M. Yannick Neuder (LR). Puisque vous ne répondez jamais quand nous défendons nos amendements, nous ne les défendrons plus – ça nous fera gagner du temps !
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.
Amendements identiques AS808 de M. Jérôme Guedj et AS2339 de M. Hadrien Clouet
M. Jérôme Guedj (SOC). Mon amendement a pour objet la remise d’un rapport dressant le bilan du dispositif d’autorisation d’exercice des praticiens à diplôme hors Union européenne (Padhue) spécifique aux outre-mer et étudiant la possibilité de sa pérennisation.
Mme Ségolène Amiot (LFI - NUPES). Ce rapport demandé par l’amendement AS2339 vise à dresser un bilan de l’amélioration de l’accès aux soins et de la résorption de la précarité économique et administrative des Padhue dans les territoires concernés, et à évaluer les actions permettant de pérenniser le dispositif et de le généraliser à l’ensemble du territoire national.
Mme la rapporteure générale. Avis défavorable. Je vous renvoie à la proposition de loi de Frédéric Valletoux, qui traite de la prise en compte des Padhue.
La commission rejette les amendements.
Amendements identiques AS1850 de M. Jérôme Nury et AS1894 de M. Jérôme Guedj
M. Jérôme Guedj (SOC). Cet amendement est également issu des travaux du groupe transpartisan... (Protestations des commissaires du groupe Rassemblement National) ... du groupe de travail associant des parlementaires ayant envie de travailler ensemble. L’envie, c’est quelque chose qui se partage à deux, car une envie tout seul, c’est une imposition : ça s’appelle le consentement et ça vaut pour tous les domaines de la vie !
Nous demandons au Gouvernement de remettre un rapport déterminant les mesures qui permettront de renforcer la participation des opérateurs de télémédecine à l’amélioration de l’accès aux soins dans les zones sous-dotées et de consolider sur l’ensemble du territoire une offre de télémédecine de qualité uniforme.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette les amendements.
Chapitre II – Garantir la soutenabilité de notre modèle social
Article 27 Diminuer les arrêts de travail non justifiés en améliorant et en facilitant les contrôles sur les prescripteurs et les assurés
Amendements de suppression AS167 de M. Jérôme Guedj, AS933 de M. Yannick Monnet, AS1032 de M. Stéphane Viry, AS1846 de M. Paul-André Colombani et AS1934 de Mme Sandrine Rousseau
M. Jérôme Guedj (SOC). L’article 27 confie au médecin diligenté par l’employeur un pouvoir de contrôle des arrêts de travail. Sur le rapport de ce dernier, l’employeur pourra remettre en cause un arrêt de travail en suspendant de manière automatique le versement des indemnités journalières (IJ). Il n’est pas très glorieux de faire de l’employeur le vérificateur ultime.
M. Yannick Monnet (GDR - NUPES). Il est plus facile de culpabiliser les usagers que de prévoir des moyens à la hauteur des besoins. Nous demandons la suppression de cet article, qui remet en cause l’arrêt de travail au motif que la cause principale de la hausse des dépenses d’IJ serait les abus des assurés sociaux et des médecins prescripteurs. Or les causes de cette augmentation sont surtout structurelles. Selon le rapport présenté à la Commission des comptes de la sécurité sociale, le dépassement serait de 300 millions d’euros par rapport à l’objectif de la loi de financement rectificative pour 2023 et serait quasiment intégralement dû au contexte inflationniste persistant.
M. Yannick Neuder (LR). Un arrêt maladie consomme beaucoup de temps médical, tant pour le prescrire que pour le contrôler. Ne pourrait-on renforcer les moyens de la médecine du travail plutôt que de mobiliser un médecin pour contrôler ? En cas de désaccord entre ces deux médecins, comment l’arbitrage sera-t-il rendu ? Un troisième avis médical sera-t-il nécessaire ? Il faut certes lutter contre la fraude mais je ne sais pas si on a trouvé la bonne solution. Tel est le sens de l’amendement AS1032.
M. Paul-André Colombani (LIOT). L’article 27 supprime l’avis de la commission des pénalités financières, privant ainsi les médecins de la possibilité de se défendre de façon équitable en cas de mise en accusation par la sécurité sociale. De plus, la possibilité de mettre un terme aux arrêts de travail sur la base d’un rapport rendu par un médecin diligenté par l’employeur, et en l’absence d’un examen médical par le médecin-conseil, fait courir un risque important de conflit d’intérêts. Enfin, la possibilité de déléguer le contrôle des arrêts de travail à des infirmières ou à des auxiliaires médicaux, parfois par simple entretien téléphonique, contribue à mettre en danger certains salariés qui ne seraient pas examinés par un médecin.
Mme Sandrine Rousseau (Ecolo - NUPES). Le PLFSS aligne les dépenses sur les recettes : ne devrions-nous pas faire l’inverse ? Alors que l’augmentation des dépenses est en partie due à l’inflation, nous n’avons pas étudié la question du niveau de recettes nécessaire pour couvrir les dépenses dont nous avons absolument besoin. À l’heure où notre système de santé est en train de craquer, la première des ambitions d’un PLFSS doit-elle être de traquer les arrêts maladie prescrits par les médecins de ville ?
De plus, cet article rend possible la suspension des IJ à l’issue d’un contrôle mandaté par l’employeur. Cela constitue une dérive inacceptable vers une privatisation des contrôles de l’assurance maladie. Les indemnités journalières ne peuvent en aucun cas être supprimées sans avis systématique du médecin-conseil de l’assurance maladie. Cette disposition entraîne par ailleurs un risque élevé de fragiliser encore plus les salariés, notamment en cas de situation conflictuelle avec l’employeur.
Mme la rapporteure générale. L’article 27 vise à maîtriser le nombre d’arrêts de travail injustifiés. L’entreprise a déjà la possibilité de faire appel à un médecin agréé par l’ordre des médecins pour contrôler les arrêts maladie. Notre objectif est de simplifier la démarche de l’employeur puisque le médecin agréé pourra dorénavant suspendre directement le versement des indemnités journalières s’il considère que l’arrêt est abusif. Il s’agit de maîtriser l’augmentation des volumes d’arrêts maladie.
Avis défavorable.
Quant aux IJ, elles évoluent certes en même temps que le Smic mais le rapport à la Commission des comptes de la sécurité sociale a précisé que cela ne suffisait pas à expliquer l’augmentation des dépenses au titre des IJ.
M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Nous sommes en désaccord sur le diagnostic : l’évolution du nombre d’arrêts de travail est conforme aux prévisions. Il faudrait d’ailleurs s’interroger : pourquoi tant d’arrêts de travail, et tant de différences entre les branches ? Cela nous éclairerait beaucoup, notamment sur le caractère professionnel de certaines maladies.
En réalité, dans le but de faire 190 millions d’euros d’économies, vous instaurez une procédure préjudiciable aux salariés en court-circuitant le médecin-conseil et en donnant raison au médecin des employeurs contre celui des salariés. Vous choisissez votre camp, d’une certaine façon. Plutôt que de culpabiliser les salariés, donnez davantage de temps au médecin-conseil ou augmentez leur nombre, mais ne dévoyez pas la procédure. Nous sommes vent debout contre cette mesure inacceptable.
Mme Joëlle Mélin (RN). En matière d’IJ, on ne comptabilise pas séparément la maladie, la maternité et les accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP). Il serait intéressant de faire le distinguo entre ces trois catégories car si un mois d’arrêt peut sembler beaucoup pour une maladie, j’ai déjà vu des arrêts de 300 ou 400 jours pour des AT-MP. Il serait utile de savoir quand les contrôles d’AT-MP doivent être déclenchés pour sortir des IJ et, le cas échéant, basculer en invalidité.
M. Paul-André Colombani (LIOT). Je n’ai pas obtenu de réponse sur deux points que j’ai soulevés. Tout d’abord, vous supprimez les commissions paritaires qui permettent aux médecins libéraux de se défendre de façon équitable face à la Cnam. Je ne sais si vous avez réellement l’intention d’aboutir à une convention. Il faut clarifier ce point et laisser les partenaires sociaux négocier tranquillement.
Ensuite, le choix de recourir au médecin de l’employeur n’est pas satisfaisant car il fait courir un risque de conflit d’intérêts. Plutôt que de renforcer les moyens de contrôle de la sécurité sociale, vous préférez pratiquer la délégation de tâche : ce n’est pas une bonne chose non plus.
M. Thierry Frappé (RN). Actuellement, le contrôle des arrêts de travail est effectué par des médecins travaillant non pas directement pour l’employeur, mais dans des entreprises de contrôle médical. Leur contrat est d’ailleurs remis au conseil de l’ordre pour vérifier qu’il n’existe pas de problème déontologique.
Par ailleurs, il conviendrait de connaître le taux des arrêts injustifiés, ces derniers pouvant être révélateurs d’une situation conflictuelle au sein de l’entreprise que l’on pourrait résoudre autrement.
M. François Ruffin (LFI - NUPES). Le nouveau pacte de la vie au travail, promis au printemps dernier par le président Macron et la Première ministre, devait s’attaquer aux causes du mal-être au travail. Or vous nous proposez à la place une chasse aux arrêts maladie, alors que la première cause de la hausse des dépenses d’IJ est l’inflation, la deuxième est le recul de l’âge de départ à la retraite, qui entraîne une souffrance au travail provoquant des arrêts maladie, et la troisième est le mal-travail, qui coûte quelque 100 milliards d’euros par an. Plutôt que de vous attaquer à ces causes, vous choisissez de culpabiliser les salariés et de confier au médecin du patron le soin de décider si l’arrêt maladie est valable ou non. Cette mesure est vraiment scandaleuse.
M. Nicolas Turquois (Dem). L’augmentation des IJ a des causes structurelles : l’augmentation du Smic, l’augmentation de la population active et son vieillissement. Mais nous constatons aussi que, d’un médecin à l’autre et d’une entreprise à l’autre, les pratiques peuvent être très différentes. Il est normal de se poser des questions car il s’agit d’argent public.
Mme Sandrine Rousseau (Ecolo - NUPES). Cette mesure dégrade la situation et relève d’un choix idéologique. J’imagine que vous avez dans le viseur la baisse de la productivité, qui touche tous les pays européens, particulièrement la France.
Cependant, mieux vaudrait s’interroger sur les causes des arrêts de travail. Des études ont-elles été menées sur les effets du confinement ? Durant cette période, beaucoup de personnes ont par exemple été exposées à des violences, susceptibles d’avoir une incidence à long terme. D’autre part, on constate une évolution du rapport à la santé. Le nombre des demandes de rendez-vous chez les médecins de ville explose. Pourquoi toujours appliquer des mesures autoritaires, répressives et culpabilisantes, sans prendre le temps d’analyser la situation ?
Supprimer l’article 27 redonnerait du sens au beau mot « politique ».
La commission rejette les amendements.
Amendements identiques AS1028 de M. Stéphane Viry, AS1118 de M. Paul-André Colombani, AS1283 de Mme Sandrine Rousseau et AS1580 de M. Thierry Frappé
M. Yannick Neuder (LR). Lors du précédent débat, les orateurs ont exprimé des points de vue différents mais ont abouti à un vote commun. Je voudrais éviter tout malentendu avec Mme Fiat ou avec Mme Rousseau, dont je ne partage pas les valeurs. Les membres du groupe Les Républicains sont favorables au contrôle pour détecter les fraudes ; nous nous interrogeons toutefois sur les modalités, en particulier sur la nécessité de recourir à un second médecin, alors que le temps médical est compté. Que se passera-t-il en cas de désaccord ?
M. Paul-André Colombani (LIOT). L’alinéa 4 tend à supprimer l’avis de la commission chargée de se prononcer sur l’opportunité des pénalités financières, afin de réduire les délais d’instruction. La phase contradictoire de la procédure aura désormais lieu directement devant le directeur de la caisse primaire d’assurance maladie (Cpam). Cette mesure disproportionnée cristallise la colère des médecins, qu’elle plonge dans l’insécurité, puisqu’elle bafoue le principe du contradictoire : le professionnel mis en cause ne pourra plus se défendre équitablement devant la Cpam.
Il n’est pas question de défendre les fraudeurs, mais des procédures simples existent. Cet alinéa jette l’opprobre sur la profession ; le présent amendement tend à le supprimer.
Mme Sandrine Rousseau (Ecolo - NUPES). Notre amendement vise à supprimer l’alinéa 4. Lorsque le taux d’arrêts maladie prescrits par un médecin est supérieur à celui de ses confrères du même département, on vérifie systématiquement qu’il n’administre pas de faux arrêts – je remarque en passant que quand les policiers ont revendiqué recourir aux arrêts maladie, il n’y a pas eu de contrôles de ce genre... Pourtant, un taux élevé peut s’expliquer par la patientèle, par exemple si elle est composée de beaucoup d’actifs mais d’un faible nombre de personnes âgées.
Pour les médecins concernés, la commission dite des pénalités est automatiquement saisie. Composée de représentants de la Cpam et de professionnels, elle rend un avis consultatif après avoir entendu le praticien.
L’alinéa 4 prévoit de supprimer l’avis de la commission, afin de réduire les délais d’instruction. Cette mesure bafoue le principe du contradictoire et le médecin, empêché de se défendre équitablement.
M. Thierry Frappé (RN). Élaboré avec la CSMF, notre amendement vise à supprimer l’alinéa 4. En effet, cet alinéa tend à renoncer à l’avis de la « commission des pénalités financières », réunie avant toute mise sous accord préalable, afin de réduire les délais d’instruction. Cela aboutit à organiser le contradictoire directement devant le directeur de la Cpam. Cette mesure bafoue le principe du contradictoire, comme le professionnel mis en cause, empêché de se défendre de manière équitable.
Mme la rapporteure générale. Le dispositif garantit le principe du contradictoire. Avis défavorable.
M. Cyrille Isaac-Sibille (Dem). On peut envisager cette mesure avec confiance ou avec défiance. Ici, vous voyez le mal. En cas de problème de santé, le médecin ou le patient demandent fréquemment un second avis. Cela ne pose de problème à personne. Ce n’est pas une démarche de défiance.
M. Paul-André Colombani (LIOT). Une procédure existe pour sanctionner les médecins qui doivent l’être. Le fraudeur n’y échappera pas. En revanche, si l’avis est supprimé, le médecin ne pourra se défendre sereinement. La commission paritaire permet précisément de mettre fin au contrôle si le reproche statistique est infondé. Pourquoi la supprimer ?
La commission rejette les amendements.
Amendement AS819 de M. Elie Califer
M. Arthur Delaporte (SOC). Il s’agit d’un amendement de repli visant à préciser que l’objectif de réduction des prescriptions prévues à l’article L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale sera « compatible avec la réalité sanitaire des territoires ». En effet, la réalité sanitaire change d’un territoire à l’autre, les ultramarins étant spécifiques.
Plus largement, il s’agit de protéger les Français et les médecins. Le dispositif repose sur la méfiance du corps médical, qu’il place sous un contrôle arbitraire.
Suivant l’avis défavorable de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.
Amendements identiques AS1466 de M. Sébastien Peytavie, AS1875 de M. Paul-André Colombani et AS2563 de Mme Ségolène Amiot
Mme Sandrine Rousseau (Ecolo - NUPES). Cet amendement de repli AS1466 vise à supprimer les alinéas 11 à 21, relatifs au contrôle des arrêts de travail et à la suspension des IJ.
Pour de nombreux salariés en détresse, l’arrêt de travail constitue la seule échappatoire, en particulier depuis l’adoption de la réforme de l’assurance chômage, que la majorité constituée des groupes Renaissance et Les Républicains a votée main dans la main : désormais, l’abandon de poste vaut présomption de démission. Que reste-t-il aux salariés qui souffrent au travail ? La pénibilité n’est pas prise en compte et les salaires n’augmentent pas.
M. Paul-André Colombani (LIOT). Nous n’entendons pas priver l’employeur de la possibilité de diligenter un médecin privé pour contrôler si l’arrêt de travail du salarié est justifié. Il est toutefois déraisonnable de prévoir que par un simple rapport établi à distance, ce praticien pourra mettre fin à l’arrêt de travail et aux indemnités journalières, car cela soulève un risque de conflit d’intérêt. En effet, l’employeur attendra du médecin ainsi diligenté qu’il dénonce l’arrêt de travail – il serait naïf de l’ignorer. Le médecin-conseil, lui, intervient en toute impartialité. La solution est simple : il faut augmenter les moyens humains au service du contrôle médical. À défaut, nous ne renforcerons pas le contrôle, nous ferons des économies au détriment des salariés.
M. François Ruffin (LFI - NUPES). Je défends l’amendement AS2563.
Ce n’est pas bien. Certains salariés sont malades à cause de leur travail. Au lieu de les soutenir, on les suspecte a priori de frauder.
En quarante ans, les conditions de travail des salariés se sont dégradées. En 1984, 12 % des salariés déclaraient subir au moins trois contraintes physiques, notamment porter une charge lourde ou marcher longtemps ; ils sont 34 %. Dans les études internationales comparant la pénibilité, le stress et les troubles psychiques, la France est à la ramasse par rapport à ses voisins. Et plutôt que de travailler à résorber les causes, vous traquez les salariés.
Mme la rapporteure générale. Avis défavorable ; la suppression des alinéas 11 à 21 rendrait l’article inopérant.
Monsieur Neuder, à la fin de la procédure, le médecin est reçu par le directeur de la Cpam. La décision sera prise selon les mêmes modalités ; seul le contradictoire est modifié.
M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Notre intention est bien de rendre le dispositif inopérant : nous considérons qu’il est indigne. De la part de la majorité qui a voté les ordonnances visant à réformer le droit du travail et la loi « retraites » – j’en passe et des pires –cette mesure ne nous surprend pas. À nouveau, elle porte un mauvais coup aux salariés. Elle participe à la lutte des classes, en donnant plus de pouvoir au médecin de l’employeur qu’à celui du salarié. En sus, vous culpabiliserez des gens déjà malades et en difficulté. Ce n’est pas raisonnable ; nous nous opposerons aussi fermement que possible à ce texte, en sachant que le couperet du 49.3 risque de s’abattre sur le débat en séance publique.
M. Nicolas Turquois (Dem). La création de l’arrêt de travail constitue une avancée sociale majeure, qui repose sur la confiance dans le système. Or il arrive que les salariés eux-mêmes s’interrogent sur les arrêts répétés de certains de leurs collègues. Il faut objectiver les choses. Il est pertinent d’instaurer un double contrôle en vue de pérenniser le système. Je voterai contre ces amendements identiques.
La commission rejette les amendements.
Amendements identiques AS343 de M. Jérôme Guedj, AS935 de M. Pierre Dharréville et AS1406 de M. Stéphane Viry
M. Arthur Delaporte (SOC). Notre amendement AS343 vise à supprimer les alinéas 12 à 17, qui prévoient de renforcer les pouvoirs du médecin diligenté par l’employeur sur les arrêts de travail.
Personne ne conteste l’augmentation des dépenses d’IJ. Deux solutions s’offrent à nous. La première consiste à s’attaquer aux causes, en s’intéressant à la santé mentale et à la pénibilité. Entre 2010 et 2022, les indemnités versées au titre des AT-MP sont passées de 2 441 millions d’euros à 3 807 millions, révélant que le pays va mal et qu’il connaît un problème de santé au travail, en particulier de burn-out. La seconde solution, c’est de casser le thermomètre : couper dans les dépenses et autoriser les médecins des patrons à outrepasser les prescriptions de ceux des salariés. Ainsi, l’employeur prendra une décision affectant la santé du salarié, qui relève de sa vie privée. C’est inacceptable. Vous remettez en cause les fondements mêmes de la sécurité sociale, la philosophie du Conseil national de la Résistance, qui voulait protéger les travailleurs.
M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Le système actuel organise déjà des contrôles. C’est vous qui instaurez la défiance vis-à-vis des salariés, et des médecins qui leur prescrivent des arrêts de travail, quand ils en ont besoin.
Vous donnez au médecin de l’employeur le pouvoir de suspendre les indemnités journalières, sans l’avis du médecin-conseil, que vous dessaisissez. Selon nous, cet avis doit être systématique et incontournable. Cette mesure participera à fragiliser le salarié et privatisera les contrôles. Nous voulons une sécurité sociale protectrice, et vous l’affaiblissez, encore une fois.
M. Yannick Neuder (LR). Je défends l’amendement AS1406.
En l’état, en cas de désaccord, la commission intervient. Reviendra-t-il au médecin diligenté par l’employeur de prononcer le dernier avis sur la cessation du versement des indemnités journalières ? Ou bien est-ce la Cpam qui rendra la décision, après avis des deux médecins ?
Nous sommes favorables au contrôle. Arrêtons d’être naïfs : certains ont indûment recours aux IJ. Beaucoup de maladies se déclarent le lundi matin. La plupart des gens respectent leur activité professionnelle ; il est fréquent que ceux qui ne sont presque jamais en arrêt maladie s’étonnent que certains collègues souffrent plusieurs fois par an de maux de dos, de gastro-entérite, d’angine... Les contrôles sont d’autant plus complexes que la douleur est subjective – il est très difficile pour un médecin de savoir si une contracture musculaire paravertébrale est douloureuse. On peut avoir mal au dos sans souffrir de hernie discale.
Le législateur doit être juste. Nous devons coincer les profiteurs mais je réserve mon vote, en attendant les réponses de la rapporteure générale.
Mme la rapporteure générale. L’article 27 vise non seulement à simplifier les procédures de contrôle, pour gagner du temps médical, mais surtout à les renforcer.
L’employeur ne suspendra pas les IJ. La décision reviendra à un médecin, agréé par le conseil de l’ordre, lorsque celui-ci estimera que l’arrêt maladie est abusif. Si le patient n’est pas d’accord, il pourra saisir le service du contrôle médical. Ce recours le protège.
Certains sous-entendent que le médecin agréé sera de mèche avec l’employeur ou sera incité à multiplier les avis négatifs et les suspensions. Si un médecin agréé prononce davantage de suspensions que les autres, la caisse d’assurance maladie pourra s’autosaisir pour le contrôler, puisqu’il lui est loisible de le faire dans tous les cas. L’article comprend des garde-fous.
M. François Ruffin (LFI - NUPES). Vous arguez le renforcement des procédures de contrôle, mais la décision sera unilatérale.
Le problème en France, c’est le présentéisme. Toutes les statistiques montrent que les Français vont beaucoup plus travailler en étant malades – 37 % au cours des douze derniers mois – que les autres Européens – 28 %. Il faut permettre aux gens d’être malades de temps en temps, non les pister.
Enfin, les arrêts de travail longs sont ceux qui coûtent cher à la sécurité sociale. Or personne ne fait semblant d’avoir besoin d’un arrêt long.
M. Cyrille Isaac-Sibille (Dem). Comment travaillent les personnels de santé ? Le médecin chargé du contrôle pourra très bien appeler le médecin traitant pour avoir plus d’informations sur le patient et les raisons de la prescription et tomber d’accord avec lui. La décision ne tombera pas brutalement. Il s’agit toujours de savoir si l’on choisit la confiance ou la défiance.
La commission rejette les amendements.
Amendement AS1879 de M. Paul-André Colombani
M. Paul-André Colombani (LIOT). Il s’agit d’un amendement de repli. Le texte prévoit de déléguer le contrôle au médecin diligenté par l’employeur, parce que les services de contrôle médical manquent de moyens humains et qu’il n’est pas possible de recruter des médecins-conseils.
L’amendement vise à créer un agrément de l’assurance maladie, qu’elle délivrerait aux médecins ayant suivi une formation au contrôle. De fait, les médecins diligentés seront moins agréés par le conseil de l’ordre que par des boîtes privées. Je propose d’élargir un système qui existe déjà pour la fonction publique, puisque des médecins agréés exercent dans l’éducation nationale, par exemple. Leur indépendance nous garantit contre les conflits d’intérêts.
Mme la rapporteure générale. Les employeurs feront appel à des médecins agréés par le conseil de l’ordre. Tout médecin est soumis au code de déontologie médicale, qui garantit le principe de l’indépendance professionnelle.
Avis défavorable.
M. Cyrille Isaac-Sibille (Dem). Qui rémunérera le médecin chargé du contrôle ? Si vous n’avez pas la réponse, nous poserons la question au ministre lors de l’examen en séance.
M. Paul-André Colombani (LIOT). Certes, le code de déontologie s’applique. Cependant, les médecins concernés seront recrutés par des entreprises privées, auxquelles les employeurs feront appel. Plus un médecin ira dans le sens de l’employeur, plus il sera diligenté, mieux il gagnera sa vie. C’est un conflit d’intérêts qui me rappelle de vieilles histoires, comme celle du médecin premier adjoint d’une commune de ma circonscription, qui contrôlait les salariés du privé placés en arrêt maladie.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS344 de M. Jérôme Guedj
M. Arthur Delaporte (SOC). L’amendement vise à empêcher que le médecin effectuant le contrôle se prononce contre la durée de l’arrêt initialement prescrite. Nous sommes opposés à toute modification du cadre actuel du droit du travail.
Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.
M. François Ruffin (LFI - NUPES). Quand le salarié consulte un médecin, vous ne faites confiance ni à l’un ni à l’autre. En revanche, vous accordez tout crédit au médecin du patron, respectueux du code de déontologie, sous la tutelle du conseil de l’ordre – comme si tel n’était pas le cas du médecin traitant. Vous avez un raisonnement à double standard. Et en dernier ressort, le médecin du patron décide.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS345 de M. Jérôme Guedj
M. Arthur Delaporte (SOC). Si vous adoptez cet amendement, le texte passera peut-être le filtre du Conseil constitutionnel. Il vise à supprimer le caractère automatique de la suspension du versement des IJ lorsque le rapport du médecin diligenté par l’employeur conclut à un arrêt de travail injustifié.
L’automaticité revient à nier le travail du médecin à l’origine de la prescription et va à l’encontre du droit de recours de l’assuré. Elle est contraire à la philosophie de la sécurité sociale, assurance contre les risques ouverte à tous.
Mme la rapporteure générale. J’ai déjà expliqué quelles étaient garanties. Avis défavorable.
M. Cyrille Isaac-Sibille (Dem). Il m’est arrivé de procéder à des expertises pour la sécurité sociale. Quand la caisse n’est pas d’accord avec le médecin de l’assuré, elle désigne un expert, qui rend un avis. La procédure est exactement la même, mais plus simple.
La commission rejette l’amendement.
Réunion du jeudi 19 octobre 2023 à 21 heures 15 (article 27 (suite) à après l’article 36)
https://videos.assemblee-nationale.fr/video.14094585_65317d395a98c.commission-des-affaires-sociales--suite-de-l-examen-du-projet-de-loi-de-financement-de-la-securite--19-octobre-2023
Mme la présidente Charlotte Parmentier-Lecocq. Depuis mardi après-midi, nous avons examiné 754 amendements. Il nous en reste 426.
Article 27 (suite) Diminuer les arrêts de travail non justifiés en améliorant et en facilitant les contrôles sur les prescripteurs et les assurés
Amendements AS2565 de M. Hadrien Clouet, AS1443 de Mme Sandrine Rousseau et AS2564 de Mme Caroline Fiat (discussion commune)
M. Jean-Hugues Ratenon (LFI - NUPES). L’amendement AS2565 veut maintenir la possibilité actuellement offerte à l’assuré de demander à son organisme de prise en charge la saisine du service de contrôle médical aux fins d’examen de sa situation.
En vertu de l’article 27, les assurés sociaux en arrêt maladie se verraient refuser le droit de demander un second examen. De plus, la décision de suspendre le versement des indemnités journalières pourrait dépendre de médecins sensibles aux orientations ou aux pressions patronales.
Il convient de prévenir les abus que pourraient commettre des employeurs désireux d’éviter le versement d’indemnités complémentaires aux assurés sociaux en arrêt maladie en demandant au médecin de poser un diagnostic erroné ou excessivement sévère. Il faut donc réaffirmer la possibilité pour l’assuré social de bénéficier d’un second examen de sa situation.
M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) prévoit qu’un médecin mandaté par l’employeur peut contrôler les arrêts de travail émis par un autre médecin et suspendre le versement des indemnités journalières s’il trouve l’arrêt injustifié. L’amendement AS1443 vise à instaurer un délai minimal permettant à l’assuré de saisir le contrôle médical de l’assurance maladie avant la suspension des indemnités. Le dépôt de la saisine dans ce délai ferait surseoir à la suspension, et ce jusqu’à la décision du contrôle médical. Par ailleurs, il est inacceptable que le médecin contrôleur puisse évaluer a posteriori que l’état de santé de l’assuré ne justifiait pas un arrêt de travail alors même qu’il ne l’avait pas examiné. L’amendement vise également à supprimer cette possibilité.
Mme Ségolène Amiot (LFI - NUPES). L’amendement AS2564 porte à trente jours le délai à compter duquel prend effet la suspension automatique du versement des indemnités journalières de sécurité sociale sur décision de l’organisme local d’assurance maladie après un contrôle médical effectué par un médecin à la demande de l’employeur. Il faut éviter la suspension abusive du versement des indemnités. Les assurés doivent être en mesure de se retourner et disposer d’un recours. Si l’on estime que le premier médecin s’est trompé ou a abusé de sa position, et si l’on considère que le second médecin a posé, à son tour, un diagnostic erroné, il faut disposer du temps nécessaire pour obtenir un troisième avis. Ce n’est pas à l’assuré d’assumer les conséquences financières d’erreurs médicales.
Mme Stéphanie Rist, rapporteure générale. Nous en avons débattu en fin d’après-midi. Mon avis demeure défavorable.
M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Nous vous donnons une nouvelle chance de renoncer à ce funeste projet et d’amoindrir les pouvoirs qui seront conférés au médecin diligenté par l’employeur. Alors que les dispositifs actuels fonctionnent, vous instituez une procédure ahurissante, qui aura des conséquences directes sur les salariés. Ce dispositif me paraît complètement infondé et je ne suis d’ailleurs pas certain qu’il soit stabilisé.
M. Thierry Frappé (RN). Dans le texte, le médecin contrôleur n’invalide pas l’arrêt de travail : il apprécie, au jour du contrôle, si l’état de santé est ou non compatible avec une reprise du travail. Il ne se prononce pas sur les jours précédents.
Mme Ségolène Amiot (LFI - NUPES). Si, sa décision est rétroactive !
La commission rejette successivement les amendements.
Amendements identiques AS1030 de M. Stéphane Viry et AS1707 de Mme Katiana Levavasseur.
M. Yannick Neuder (LR). L’amendement AS1030 est défendu.
M. Victor Catteau (RN). L’amendement AS1707 est défendu.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette les amendements.
Amendements identiques AS454 de M. Yannick Neuder et AS1169 de Mme Sandrine Rousseau
Mme Sandrine Rousseau (Ecolo - NUPES). L’idée qu’un médecin mandaté par l’employeur puisse contrôler les arrêts de travail nous paraît particulièrement violente pour les personnes atteintes d’une affection de longue durée (ALD) ou d’une maladie chronique, et pour ceux qui présentent des facteurs de risque ou qui subissent une perte d’autonomie. En effet, leur employeur pourrait instrumentaliser la loi et procéder à des contrôles à tout-va. Nous souhaitons donc que des maladies comme le cancer – qui sont souvent cachées par peur du licenciement ou de la mise au placard – soient écartées du dispositif.
Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.
Mme Ségolène Amiot (LFI - NUPES). Ce sujet mériterait un minimum d’explications, madame la rapporteure générale. Une maladie de longue durée, un cancer, une endométriose, pour ne citer que ces exemples, rendent nécessaires des arrêts de travail réguliers, qui peuvent ne pas être compris par l’employeur. Ce dernier pourrait faire des demandes récurrentes de contrôle et solliciter une suspension des indemnités journalières si, à la date du contrôle, les douleurs ou les effets secondaires – d’une chimiothérapie par exemple – n’étaient pas discernables.
Mme la rapporteure générale. Ce n’est pas l’employeur qui va contrôler la personne mais un médecin indépendant, agréé par le conseil de l’ordre, qui sait pertinemment ce qu’est une ALD et la prend évidemment en compte au moment de donner son avis. Si je n’ai pas été plus explicite, c’est que nous avons déjà eu ce débat cet après-midi.
L’amendement AS454 est retiré.
La commission rejette l’amendement AS1169.
Amendements AS1887 de M. Paul-André Colombani et AS1031 de M. Stéphane Viry (discussion commune)
M. Paul-André Colombani (LIOT). Il s’agit de revenir sur la possibilité de déléguer l’exercice du contrôle médical aux membres de certaines professions médicales ou paramédicales. Il n’est pas concevable qu’un arrêt de travail puisse être suspendu sur la base d’un rapport, aussi fondé soit-il, ou d’une conversation téléphonique sans que le patient soit examiné par un médecin. En procédant de la sorte, on pourrait mettre le patient en danger dans l’exercice de sa profession.
M. Yannick Neuder (LR). L’amendement AS1031 est défendu.
Mme la rapporteure générale. Il s’agit d’une délégation de tâches qui s’inscrit dans le cadre d’une relation étroite entre le médecin de la sécurité sociale et l’infirmière. Je ne vois pas ce qui justifie votre inquiétude.
Avis défavorable.
M. Paul-André Colombani (LIOT). Il s’agit aussi du rapport réalisé dans le cadre du contrôle. Par exemple, lorsqu’on se fracture un poignet, on peut reprendre le travail, statistiquement, au bout de quarante-cinq à soixante jours. Le médecin-conseil considère que, si l’on a doublé ce temps de repos, le poignet est nécessairement consolidé. Mais ce n’est pas vrai pour tout le monde : chacun récupère différemment, et tout dépend de la profession exercée. Ce qui n’est pas grave pour un informaticien peut mettre la vie en danger d’un conducteur d’engin de chantier ou de bus.
La commission rejette successivement les amendements.
Amendement AS1104 de M. Arthur Delaporte
M. Joël Aviragnet (SOC). Les indemnités journalières de l’assurance maladie ne sont ouvertes qu’à la condition d’avoir cotisé au moins 1 015 fois le Smic horaire au cours des six mois précédents ou d’avoir travaillé au moins 150 heures au cours des trois derniers mois. La pertinence de ce seuil devant être évaluée, nous demandons, par cet amendement, un rapport sur le sujet.
Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.
M. François Ruffin (LFI - NUPES). Je voudrais revenir sur le caractère injuste et inefficace de ce que vous proposez. Injuste car les personnes concernées sont, pour beaucoup d’entre elles, malades à cause de leur travail. Pendant la période de versement des indemnités journalières, elles vont vivre avec l’inquiétude qu’on les leur reprenne a posteriori. Et inefficace car vous n’avez pas recherché les causes du mal-travail, les raisons pour lesquelles l’organisation du travail en France produit du mal-être et des troubles psychiques. Les troubles psychiques d’origine professionnelle ont été multipliés par six au cours des dix dernières années. Nous seulement on ne les considère pas comme une maladie professionnelle, mais on va sanctionner les gens !
La commission rejette l’amendement.
Puis elle adopte l’article 27 non modifié.
Article 28 Limitation de la durée des arrêts de travail prescrits en téléconsultation et limitation de la prise en charge des prescriptions aux téléconsultations avec vidéotransmission ou échange téléphonique
Amendements de suppression AS115 de M. Sébastien Peytavie, AS168 de M. Jérôme Guedj, AS936 de M. Pierre Dharréville, AS1495 de M. Laurent Panifous et AS2568 de Mme Ségolène Amiot
M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Nous proposons de supprimer cet article, qui limite à trois jours l’arrêt de travail prescrit ou renouvelé par le biais de la télémédecine. Pour de nombreux salariés, l’arrêt de travail est parfois la seule porte de sortie face à une situation de détresse. Dans aucun des textes que nous avons examinés récemment, en particulier ceux relatifs à l’assurance chômage et aux retraites, la question de la qualité de vie au travail n’a pu être discutée. Si la prescription d’arrêts maladie est en hausse, cela traduit un profond mal-être au travail. Le Gouvernement y répond par l’augmentation de la durée du travail pour toutes et tous.
M. Elie Califer (SOC). Cet article réduit les dépenses liées au versement des indemnités journalières sans qu’on se soit aucunement interrogé sur les causes de la croissance continue des arrêts de travail. On connaît pourtant l’existence de raisons liées à l’organisation du travail, à la souffrance au travail, à la pénibilité... Cette logique de la privation de l’accès aux soins et du versement des indemnités laissera de côté les 6 millions de Français qui n’ont pas de médecin traitant. Dans certaines zones sous-denses, le salarié n’aura d’autre recours que la télémédecine. Par l’amendement AS168, nous nous opposons à la réalisation de ces économies, de l’ordre de 100 millions d’euros, espérées par l’État.
M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). On a eu droit, il y a quelques jours, à la réforme « France Turbin ». Cet après-midi, vous nous avez expliqué qu’il fallait augmenter le nombre d’heures supplémentaires. À présent, par cet article, il s’agit de demander aux gens malades d’aller travailler quand même. Cette disposition, qui s’inscrit dans le droit fil de l’article que nous venons d’examiner, constitue une remise en cause de l’arrêt de travail en tant que tel. Elle repose sur l’argument erroné selon lequel l’augmentation des dépenses d’indemnités journalières proviendrait principalement de l’abus des patients.
Le Gouvernement prône la télémédecine, dans laquelle il voit un palliatif à la désertification médicale. Cela ne l’empêche pas de pénaliser les patients qui, n’ayant parfois pas d’autre choix, y ont recours pour faire reconnaître leur état de santé. Bien que je ne considère pas du tout la téléconsultation comme un outil ordinaire, je regrette cette mesure. Il faut retrouver le moyen d’assurer un suivi du patient par un médecin, ce que ne permettent pas nécessairement les plateformes, même si la téléconsultation peut aussi être pratiquée par le médecin traitant.
La disposition encadrant les prescriptions délivrées en téléconsultation ou en télésoin peut paraître louable, mais elle démontre surtout la nécessité d’encadrer les dispositifs de téléconsultation eux-mêmes, qui sont proposés par de nombreuses plateformes marchandes.
M. Paul-André Colombani (LIOT). L’amendement AS1495 est défendu.
Mme Ségolène Amiot (LFI - NUPES). La hausse du recours aux arrêts maladie est liée à la dégradation des conditions de travail et notamment aux risques psychosociaux pesant de manière croissante sur les salariés. Après avoir favorisé et encouragé la pratique de la téléconsultation, à laquelle nous nous étions opposés, le Gouvernement fait maintenant planer une suspicion de fraude au-dessus des patients, qui peinent à trouver un médecin disponible, ainsi que des médecins, accusés de complaisance – sauf lorsqu’il s’agit de policiers.
La limitation des arrêts maladie non seulement cède à la pensée de court terme, mais surtout fait fausse route. Elle inciterait en effet nos concitoyens à renoncer à leur droit à une prise en charge convenable, dans des délais raisonnables, et les conduirait à travailler malgré leur état de santé. Elle pousserait au présentéisme les salariés malades, favorisant la transmission des maladies et l’aggravation des pathologies. En définitive, cette mesure est mauvaise pour la santé individuelle, mais aussi la santé publique et les finances de la sécurité sociale.
En se focalisant sur la prescription d’arrêts de travail en téléconsultation, cet article ignore la situation de pénurie générale d’offre de soins. Il ne tient pas compte du fait que 11 % de nos compatriotes n’ont pas de médecin traitant – soit plus de 6 millions de Français –, que le nombre de médecins généralistes recule de 1 % par an depuis 2017 et qu’il n’y a pas de perspective d’amélioration de la densité médicale d’ici à 2033 – cette dernière est d’ailleurs en baisse dans 75 % des départements. Dans ce contexte, il est inenvisageable que chaque salarié puisse avoir accès à un rendez-vous physique avec un médecin dans un délai de trois jours – et même de deux jours pour le renouvellement d’un arrêt maladie, lequel doit être prescrit la veille.
Mme la rapporteure générale. Vous entendez ramener le débat vers l’article précédent, mais la problématique soulevée par l’article 28 est quelque peu différente. Rappelons d’abord que les téléconsultations représentent moins de 4 % du total des consultations. Par ailleurs, les auditions que nous avons conduites, avec Pierre Dharréville, dans le cadre de la mission « flash » sur les téléconsultations sur abonnement ont montré que la majorité des plateformes limitaient les arrêts maladie à trois jours : le stock d’actes concernés est donc limité. Enfin, l’article précise que, s’il est impossible de consulter un médecin ou si c’est le médecin traitant qui a demandé une téléconsultation, l’arrêt de travail peut être plus long. Bref, la limitation prévue par l’article ne s’appliquera que dans quelques cas. Il me semble logique que nous continuions à définir des règles encadrant les téléconsultations, comme beaucoup, parmi vous, l’avaient demandé.
Avis défavorable.
M. Louis Boyard (LFI - NUPES). On ne comprend pas très bien votre objectif. Si le problème est minime, pourquoi nous proposer cet article ? Pour la morale ? Sincèrement, dans la période d’inflation que nous connaissons, je doute qu’une mesure répressive qui affecte la vie des Français puisse être morale. Le faites-vous pour agir contre la fraude, et donc réaliser des économies – puisque tel est, au fond, le sens de ce PLFSS ? Mais alors, pourquoi ne vous occupez-vous pas d’autres fraudes, comme la fraude fiscale, qui rapporteraient beaucoup plus ?
Cet article incompréhensible va pénaliser largement les 6 millions de Français – 11 % de la population – qui n’ont pas de médecin traitant, alors même que le nombre de médecins généralistes et de médecins du travail recule et que la densité médicale connaît une baisse dans 75 % des départements.
M. Nicolas Turquois (Dem). Pour faire œuvre utile, nous devons garder notre objectivité. Je regrette que l’on ait évoqué les policiers, qui n’ont rien à voir avec le sujet.
Nous devons nous interroger sur notre pratique des arrêts maladie, qui sont en hausse. Les dépenses s’accroissent principalement parce que le Smic augmente, la population active aussi, et parce que les Français travaillent jusqu’à un âge plus avancé. Cela étant, il est des pratiques sur lesquelles il faut se pencher. Il me paraît de bon sens de prévoir une consultation physique au-delà de trois jours d’arrêt maladie. Cela contribuerait à rationaliser les choses. Je m’opposerai à ces amendements.
La commission rejette les amendements.
Amendements identiques AS347 de M. Jérôme Guedj et AS2436 de M. Sébastien Peytavie
M. Joël Aviragnet (SOC). Je n’ai toujours pas compris comment peut faire une personne qui habite à la campagne et qui n’a plus accès à un médecin pour obtenir un arrêt de travail. À moins d’aller aux urgences ? J’aimerais avoir une réponse précise sur ce point.
M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Non seulement 11 % des Français n’ont pas de médecin traitant, mais il devient difficile pour l’ensemble de nos compatriotes d’obtenir un rendez-vous médical, comme le montre une enquête de la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques. À chaque fois ou presque que l’on contacte un médecin, on s’entend dire qu’il ne peut pas accepter de nouveau patient. Même lorsqu’on a un médecin traitant, il faut compter de trois ou six jours pour obtenir un rendez-vous. Cet article va fragiliser les personnes les plus éloignées du système de santé. Quant à celles qui ont un médecin traitant, elles n’arriveront pas à respecter les délais légaux. C’est pourquoi nous proposons de supprimer les alinéas 1 et 2.
Mme la rapporteure générale. Il est pourtant clairement inscrit, à l’article 28, que l’impossibilité pour le patient de consulter un médecin pour obtenir une prolongation de l’arrêt de travail constitue une dérogation à la durée maximale de trois jours. Cela devrait vous rassurer.
L’essentiel est que, si un arrêt maladie plus long s’impose, un examen physique ait lieu. C’est indispensable pour protéger nos concitoyens. Je ne dis pas que ce soit facile partout ni pour tout le monde, mais il est souvent possible d’avoir un rendez-vous avec son médecin traitant dans les trois à six jours. Lorsqu’une communauté professionnelle territoriale de santé s’est organisée, on peut en obtenir un en vingt-quatre ou quarante-huit heures.
M. Hadrien Clouet (LFI - NUPES). Nous savons que des gens sont maltraités au boulot. Les comités d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail ont été liquidés, un quart des sections d’inspection du travail sont privées de titulaire, les salariés français sont nettement plus susceptibles que leurs voisins d’être exposés à des produits toxiques, des charges plus lourdes, des gestes répétitifs. Et pour couronner le tout, la désertification médicale rend les prises de rendez-vous de plus en plus difficiles.
Vous nous dites qu’il suffira de justifier de ce qu’on n’a pas pu consulter un médecin pour bénéficier de la dérogation. Mais comment le patient pourra-t-il prouver techniquement que c’était le cas, après avoir passé une journée à courir après un médecin ?
Mme Laurence Cristol (RE). Les problèmes de démographie médicale ne se posent pas seulement dans la ruralité mais également dans les villes.
Si un arrêt de travail doit être prolongé au-delà de trois jours, c’est que la pathologie dont souffre le patient requiert un examen physique. C’est indispensable pour le protéger.
La commission rejette les amendements.
Amendement AS1992 de M. Olivier Serva
M. Paul-André Colombani (LIOT). Cette mesure limitative ne doit pas être appliquée dans les territoires ultramarins car la télémédecine y est souvent le dernier rempart au non-recours au soin, comme l’ont bien compris les agences régionales de santé qui, désormais, présentent des programmes régionaux de télémédecine.
Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.
Mme Ségolène Amiot (LFI - NUPES). Vous nous expliquerez comment les ultramarins se rendront dans un département limitrophe...
Je viens de me connecter sur le site Doctolib. Dans ma commune de Couëron, les prochains rendez-vous disponibles chez un médecin généraliste sont le 2 novembre et le 1er décembre. Les autres médecins font savoir qu’ils ne prennent plus de nouveaux patients. Un rendez-vous est en revanche possible demain ou samedi à la pharmacie, en télémédecine. Sinon, je dois faire 52 kilomètres pour avoir un rendez-vous le 27 octobre. Bref, trouver un médecin dans les cinq jours, c’est impossible.
Mme la rapporteure générale. Mais c’est prévu dans le texte ! La limite est de trois jours sauf en cas d’impossibilité, justifiée par le patient, de consulter un médecin.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS447 de M. Jérôme Guedj
M. Elie Califer (SOC). Si l’on n’entend pas la souffrance de certains territoires, notamment ceux de l’outre-mer, il devrait être possible d’entendre celle des personnes en ALD. Cet amendement vise à les exclure de la limite des trois jours, de même que celles qui sont atteintes d’une maladie chronique, présentent des facteurs de risques ou sont en perte d’autonomie. Alors que, selon un rapport sénatorial, plus d’un Français sur dix n’a pas de médecin traitant, c’est une question de justice.
Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.
M. Louis Boyard (LFI - NUPES). Encore un rendez-vous supplémentaire pour les personnes en ALD, ou atteintes d’une maladie chronique ! Une démarche en plus pour aller prouver qu’elles sont malades, en pleine période d’inflation. Leur exclusion d’une telle mesure tombe pourtant sous le sens.
Et, encore une fois, comment prouve-t-on, concrètement, qu’on n’a pas pu avoir de rendez-vous ? Y aura-t-il des vérifications, quelqu’un pour dire qu’on a menti ?
M. Nicolas Turquois (Dem). On peut tout de même admettre qu’un dispositif de solidarité soit contrôlé ! Ce sont les travailleurs qui cotisent pour que les malades soient pris en charge, y compris les personnes en ALD, qui sont peu concernées par cette mesure. Je ne comprends pas ce refus de l’idée d’un contrôle.
La commission rejette l’amendement.
Amendements identiques AS788 de M. Jérôme Guedj et AS2437 de M. Sébastien Peytavie
M. Joël Aviragnet (SOC). L’amendement AS788 engage le médecin de téléconsultation à orienter le patient vers une consultation en présentiel ou avec son médecin traitant s’il faut prolonger l’arrêt maladie. En effet, je n’ai toujours pas compris comment il sera possible de prouver qu’aucun rendez-vous n’a pu être pris. Je n’ai aucun problème avec les contrôles, c’est une question de faisabilité. Déjà qu’on n’entend parler que du manque de médecins dans les territoires, on ne va pas encore compliquer la vie des gens !
M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). En effet, il convient d’offrir une solution à ces patients pour qu’ils puissent bénéficier d’une consultation rapide lorsque leur état de santé le nécessite afin de ne pas être pénalisés par la limitation de la durée des indemnités journalières.
Mme la rapporteure générale. Avis favorable.
M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). J’ai peu de goût pour le développement massif de la téléconsultation, car le moment arrive toujours où une consultation physique s’impose. Si vous, qui avez beaucoup travaillé à son développement, trouvez soudain que ce n’est pas une solution miracle, vous prêchez un convaincu. Sauf que vous ne l’entravez que pour les arrêts de travail ! Je ne peux m’empêcher de faire un lien avec l’article précédent.
Mme la rapporteure générale. La majorité des téléconsultations se font dans les métropoles, ce qui justifie un certain contrôle des arrêts maladie.
La commission adopte les amendements.
Amendement AS1853 de M. Jiovanny William
M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Il convient de soustraire d’office du champ d’application de cette mesure les patients les plus fragilisés dans leur démarche d’accès aux soins.
Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.
M. Louis Boyard (LFI - NUPES). Nous voterons évidemment en faveur de cet amendement.
Je m’inquiète de l’absence de toute réponse à une question déjà posée cinq ou six fois : comment prouver l’impossibilité de consulter physiquement un médecin ? N’avez-vous rien prévu ? Taisez-vous délibérément quelque chose ?
M. Yannick Neuder (LR). Il n’est pas question ici d’ajouter des contraintes à des patients qui ne parviennent pas à trouver de médecin, mais d’éviter des abus bien réels. Certaines personnes, qui ne sont pas forcément malades, font jusqu’à dix téléconsultations pour trouver un médecin qui les mettra en arrêt de travail. Cet article vise à limiter ce type de fraude, qui de surcroît fait perdre du temps aux vrais patients comme aux médecins.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS1503 de Mme Sandrine Rousseau
Mme Sandrine Rousseau (Ecolo - NUPES). L’amendement vise à étendre la possibilité de prolonger les arrêts maladie prescrits par téléconsultation aux arrêts maladie relatifs à la santé mentale. Le rétablissement, en effet, peut être long et il n’est pas nécessaire de consulter à nouveau systématiquement en présentiel. De plus, des personnes en burn-out ou en dépression peuvent avoir le plus grand mal à sortir de chez elles.
Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.
Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). Monsieur Neuder, il est également possible d’accumuler les rendez-vous chez un médecin. Vous pouvez aller voir cent médecins sans que votre carte Vitale soit bloquée, à la différence des téléconsultations. Si un médecin ne répond pas à la demande précise du patient, ce dernier ira en voir d’autres. Il faut répondre à l’urgence qu’il éprouve si tel n’a pas été le cas lors d’une téléconsultation.
La commission rejette l’amendement.
Puis elle adopte l’article 28 modifié.
Après l’article 28
Amendement AS1373 de M. Frédéric Mathieu
M. Jean-Hugues Ratenon (LFI - NUPES). François Lescure, ancien président de l’association Les entreprises de télémédecine, ne veut plus que ces entreprises soient perçues comme des « plateformes commerciales alors que nous voulons être reconnus comme des offreurs de soins à part entière ». Nous proposons donc de diversifier l’offre de services de ces entreprises en interdisant la pratique unique de la téléconsultation. En effet, il serait contraire à la déontologie de laisser prospérer des entreprises exclusivement sur la dématérialisation du soin car le soin effectué en téléconsultation est globalement de moins bonne qualité, même s’il apporte parfois une réponse à ceux qui n’ont pas accès à un médecin. De plus, sa prise en charge par des entreprises lucratives engendre des coûts supplémentaires pour le patient et pour notre système de protection sociale.
Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.
M. Hadrien Clouet (LFI - NUPES). J’en reviens à l’opérationnalité de l’article 28, puisque vous ne nous avez toujours pas donné de réponses. Comment justifier dûment qu’on n’a pas pu avoir un rendez-vous chez un médecin ? Allez-vous mettre les gens sur écoute, consulter leur navigateur web ? Recevront-ils un formulaire envoyé par La Poste, bien après les trois premiers jours d’arrêt de travail ? À moins que vous n’en ayez aucune idée et que vous ayez rédigé cet article sur un coin de table.
La commission rejette l’amendement.
Amendements identiques AS400 de M. Thibault Bazin, AS1582 de M. Thierry Frappé et AS1812 de Mme Joëlle Mélin
M. Yannick Neuder (LR). L’amendement AS400 est défendu.
M. Thierry Frappé (RN). Mon amendement prévoit, sur les remarques des représentants du site de médecins en ligne Medadom, que pour bénéficier de l’agrément du ministère de la santé, la société de téléconsultation devra se soumettre au processus de certification du référentiel Hébergeur de données de santé (HDS) et aux règles attachées à la norme ISO 27001. Ce socle garantit la confidentialité des données personnelles des utilisateurs et assure une transversalité des services pour une meilleure sécurité de l’information
Mme la rapporteure générale. Ces amendements sont satisfaits : un arrêté sera publié prochainement définissant les obligations techniques auxquelles devront se conformer les plateformes de téléconsultation. La certification HDS en fait partie.
Demande de retrait ou avis défavorable.
Mme Ségolène Amiot (LFI - NUPES). Pour protéger les données de santé, qui sont très sensibles, il conviendrait d’aller au-delà de cette norme et de se diriger directement vers le SecNumCloud. Cet été, deux hôpitaux ont été piratés et Pôle emploi s’est fait voler les données de 10 millions d’allocataires.
La commission rejette les amendements.
Amendements identiques AS277 de M. Yannick Neuder, AS1496 de Mme Sandrine Rousseau et AS1811 de Mme Joëlle Mélin
M. Yannick Neuder (LR). Il s’agit d’interdire aux entreprises de téléconsultation de facturer aux patients des frais annexes autres que ceux fixés par les tarifs conventionnels. Il existe des systèmes de frais d’accès ou abonnements, souvent pratiqués par des filiales de groupes de santé étrangers.
M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Il faut réguler les tarifs pratiqués par les sociétés de téléconsultation agréées. Alors que les Français constatent la dégradation de notre système de santé et que, faute de médecins, ils sont contraints de prendre des rendez-vous en distanciel, l’existence de frais de téléconsultation constitue une véritable double peine. Les plateformes justifient ces suppléments par le service de mise en relation ou par l’accès à l’outil de téléconsultation. Or ces frais peuvent être un frein pour les patients. Le principe d’accessibilité de la téléconsultation, voire de la prise de rendez-vous au sens large, est en péril. La télémédecine ne doit pas être un moyen de promouvoir un système de santé à deux vitesses, toujours plus profitable, en créant une charge financière pour les patients. Au contraire, elle devrait favoriser la réduction des disparités en matière d’accès aux soins, en particulier pour les populations vulnérables. C’est le sens de l’amendement AS1496.
Mme Joëlle Mélin (RN). Le public et les professionnels de santé s’inquiètent de la monétisation de la téléconsultation à travers un système d’abonnement. Nous proposons que les plateformes ne puissent pas facturer aux patients des frais annexes autres que ceux fixés par les tarifs conventionnels. De tels frais sont souvent introduits par des filiales de groupes de santé étrangers, qui pourraient avoir une vision différente des enjeux de santé. En conséquence, la télémédecine ne devrait pas contribuer à une segmentation de notre système de santé ni imposer des coûts additionnels aux patients.
Mme la rapporteure générale. Un décret sur l’encadrement de ces dispositions, issu d’une concertation avec l’ensemble du secteur et non un seul opérateur, est en cours de préparation.
Avis défavorable.
M. Hadrien Clouet (LFI - NUPES). Selon les conclusions de l’excellente mission flash Dharréville-Rist, il faut agir vite. Ces amendements le permettent, d’autant que nous sommes globalement d’accord pour constater que des groupes financiarisés mobilisent une partie du temps médical disponible et le facturent dans le cadre de prestations dont la qualité, le volume et l’adéquation avec les pathologies ne sont en rien assurés.
La commission rejette les amendements.
Amendements identiques AS398 de M. Thibault Bazin, AS1497 de Mme Sandrine Rousseau, AS1581 de M. Thierry Frappé, AS1706 de M. Pierre Dharréville et AS1810 de Mme Joëlle Mélin
M. Yannick Neuder (LR). L’amendement AS398 est défendu.
M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Par l’amendement AS1497, nous proposons de réguler l’implantation des cabines de téléconsultation dans les structures commerciales lucratives. La téléconsultation ne doit pas être une activité annexe d’un magasin multi-commerces mais doit être effectuée par une entreprise dont l’objet social consiste en des actes de médecine.
De nombreuses questions se posent, notamment hygiéniques. Si les dispositifs ne sont pas correctement entretenus, ils pourraient être un foyer de germes et de bactéries, exposant les patients à des maladies contagieuses. La question de la confidentialité se pose également puisqu’il n’est pas possible de garantir dans une cabine en libre-service qu’un tiers non autorisé n’écoute ou n’interrompe une téléconsultation.
Il est dès lors essentiel de stabiliser le cadre de régulation de la téléconsultation afin de garantir aux patients une pratique médicale éthique et pertinente.
M. Thierry Frappé (RN). À l’occasion de la crise sanitaire liée à l’épidémie de covid-19, la télémédecine a connu un essor inédit et de nouveaux acteurs de téléconsultation sont apparus. On a vu apparaître des dispositifs de connexion – cabines, bornes, mallettes, chariots – sur tout le territoire, y compris dans des locaux commerciaux, des supermarchés et des gares. Ce modèle d’implantation a été dénoncé par la Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam) dans son rapport Charges et produits pour 2024, en raison de l’incompatibilité de cette localisation avec l’exercice de la médecine.
Ces dispositifs posent des questions de sécurité, de salubrité et de confidentialité. Il paraît donc essentiel de stabiliser le cadre de la régulation de la téléconsultation pour garantir aux patients une pratique médicale éthique et pertinente.
M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Nous proposons, conformément à une recommandation de la Cnam, d’encadrer la téléconsultation en interdisant l’implantation de bornes et de cabines dans des lieux où elles n’ont rien à faire comme des locaux commerciaux, des supermarchés, des gares ou des aires d’autoroute. On assiste à une marchandisation inquiétante de la téléconsultation, qui va de pair avec une financiarisation de la médecine. Il faut se protéger contre cette tendance et encadrer le développement de la télémédecine par des entreprises qui cherchent avant tout à faire des profits. Agissons avant qu’il ne soit trop tard.
Mme la rapporteure générale. Je suis en complet désaccord avec vos amendements, qui me paraissent assez hypocrites. Vous voulez interdire l’implantation de bornes de téléconsultation dans certains lieux alors qu’on peut déjà faire une téléconsultation à la gare, ou au milieu d’Auchan, depuis son téléphone. Il faut réguler cette pratique, mais pas de cette manière. Pourquoi faudrait-il s’opposer à l’installation, avec des professionnels de santé, de bornes ou de cabines là où elles peuvent être utiles aux gens ? Quelqu’un qui prend le train tous les jours pour aller travailler peut trouver pratique d’utiliser une cabine à la gare ! Je ne vois pas où est le problème. D’ailleurs, encore une fois, c’est possible avec un téléphone. Je comprends que l’on puisse être contre la téléconsultation en elle-même, mais ce n’est pas l’enjeu ici.
Avis défavorable.
M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Vos propos illustrent parfaitement la contradiction que j’ai pointée à propos de l’article précédent : on essaie d’encadrer au maximum les arrêts maladie mais, dans le même temps, on encourage les téléconsultations dans le train.
Il faudrait un minimum de règles, par exemple que les médecins disent systématiquement à leurs patients de se trouver, au moment de la téléconsultation, dans un lieu garantissant la confidentialité de leurs échanges. Et vous, vous allez autoriser des entreprises qui ont des moyens considérables à installer des bornes dans des lieux publics où elles n’ont rien à faire. Ce faisant, vous allez favoriser la transformation de la médecine en produit de consommation. C’est une très mauvaise idée, y compris pour la sécurité sociale.
La commission rejette les amendements.
Amendement AS1109 de Mme Josiane Corneloup
M. Yannick Neuder (LR). L’amendement est défendu.
Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.
M. Louis Boyard (LFI - NUPES). Vous dites, madame la rapporteure générale, que l’on peut déjà faire une téléconsultation au milieu d’Auchan. Personnellement, cela ne m’est jamais arrivé : quand je fais une téléconsultation, je préfère être chez moi. Mais je pourrais effectivement m’installer à côté des pastèques avec mon téléphone pour le faire. En revanche, installer une cabine et y faire passer les gens à la chaîne, cela peut présenter un risque sanitaire.
Quant à la personne qui fait une téléconsultation pour avoir un arrêt maladie parce qu’elle n’a pas obtenu de rendez-vous chez le médecin, comment va-t-elle prouver qu’elle n’en a pas trouvé ? Vous dites que vous voulez un débat serein, mais il ne peut pas l’être si vous ne répondez pas aux questions que nous ne cessons de vous poser.
Mme Ségolène Amiot (LFI - NUPES). Madame la rapporteure générale, vous êtes médecin : vous savez donc que les patients ne s’attendent pas toujours aux questions qu’on va leur poser au cours d’une consultation, et certaines peuvent être très intimes.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS1570 de M. Thierry Frappé
M. Thierry Frappé (RN). L’article 28 vise à lutter contre les abus d’arrêts de travail, qui sont, il est vrai, facilités par le recours à la téléconsultation. Toutefois, plus de 5 400 000 Français n’ont pas de médecin traitant en raison d’une démographie médicale désastreuse, à laquelle nous ne commencerons à remédier qu’en 2030 au mieux, en raison de la durée de la formation médicale. Le dispositif que nous proposons vise à offrir une solution à ces patients sans médecin traitant qui se font prescrire un arrêt de travail par téléconsultation. Il importe de ne pas les pénaliser alors qu’ils souffrent déjà de la désertification médicale.
Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.
Mme Ségolène Amiot (LFI - NUPES). Au cours d’une téléconsultation, les patients peuvent se voir poser des questions très intimes. Imaginons une femme qui consulte parce qu’elle a des douleurs pendant les règles : on lui demandera peut-être si elle a aussi des douleurs pendant les rapports sexuels, si ça la brûle quand elle va à la selle ou uriner, si elle a une éruption cutanée ou un rash au niveau du vagin... Souhaitez-vous, quand vous faites vos courses à Auchan, que ces questions vous soient posées et que d’autres puissent les entendre ? Seriez-vous à l’aise pour y répondre dans un tel cadre ? Je ne le pense pas et je ne pense pas que ce soit souhaitable.
Mme Joëlle Mélin (RN). Je voterai cet amendement. Je rappelle qu’une consultation médicale est un moment très particulier, un acte singulier et grave. Pour de la bobologie, on peut sans doute s’adresser à une personne qui donne des conseils en ligne, comme à la pharmacie – où le secret médical n’est pas respecté puisque chacun parle devant tout le monde. Mais on peut aussi avoir des choses importantes à dire. Les personnes que nos amis de gauche aiment à décrire en burn-out permanent, fragilisées, très fatiguées – on se croirait toujours chez Zola quand ils parlent – ont besoin de parler. Et il n’y a rien de pire que d’être déçu quand on n’a pas la réponse qu’on attendait.
Mme la rapporteure générale. J’ai parlé d’Auchan, mais il ne faut pas se focaliser sur cet exemple. Monsieur Dharréville, ne caricaturez pas mes propos. J’ai bien dit qu’il fallait une régulation, mais pas sous cette forme, parce que ce qui est proposé me semble hypocrite. Vous connaissez la situation, nous avons fait cette mission « flash » ensemble. Il y a des décrets, des arrêtés, des recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) pour encadrer la téléconsultation.
M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Notre mission « flash » portait sur un sujet bien précis : les téléconsultations par abonnement. Les téléconsultations en général mériteraient des investigations supplémentaires. Vous dites que nos amendements sont hypocrites, mais je peux vous retourner la critique : vous dites qu’il faut réguler, mais vous ne proposez rien.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS210 de M. Thibault Bazin
M. Yannick Neuder (LR). L’amendement est défendu.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.
Amendements identiques AS1127 de M. Yannick Monnet, AS1635 de M. Thibault Bazin et AS2770 de Mme Anne Bergantz
M. Yannick Monnet (GDR - NUPES). À défaut de régulation, on peut au moins essayer de protéger les patients de facturations abusives. Nous proposons de limiter le reste à charge pour les patients qui recourent à la téléconsultation et d’aligner les conditions de facturation sur celles des consultations en présentiel.
M. Yannick Neuder (LR). L’amendement AS1635 est défendu.
Mme Anne Bergantz (Dem). Une étude de la direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes a montré que près d’un quart des opérateurs de télémédecine contrôlés présentaient des anomalies, telles que des défauts d’information, des pratiques commerciales trompeuses ou des pratiques entre opérateurs susceptibles de contrevenir au droit de la concurrence. Cet amendement vise à garantir que l’accès aux téléconsultations médicales reste financièrement soutenable pour les usagers, en spécifiant que la réalisation d’un acte de télémédecine ne peut donner lieu à la facturation à l’usager de frais supplémentaires, de frais d’accès ou de frais de service.
Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.
Dans la loi de financement de l’an dernier, nous avons déjà adopté des mesures de régulation : des décrets, des arrêtés et les recommandations de la HAS vont être publiés très prochainement.
M. Yannick Monnet (GDR - NUPES). On a vraiment le sentiment que vous repoussez par principe tout ce qui ne vient pas de vous. Si nous proposons des mesures de régulation, c’est parce qu’il y a des abus. Et vous, vous ne proposez rien !
Mme Anne Bergantz (Dem). Je ne suis pas sûre d’avoir bien compris, madame la rapporteure générale : des mesures ont été votées l’année dernière mais les décrets ne sont pas encore sortis, c’est bien cela ?
Mme la rapporteure générale. Dans la loi de financement pour 2023, nous avons effectivement voté des mesures de régulation de la téléconsultation. Des concertations ont eu lieu depuis et des décrets encadrant la téléconsultation devraient paraître. La HAS devrait également faire des recommandations.
La commission rejette les amendements.
La réunion est suspendue de vingt-deux heures trente à vingt-deux heures quarante.
Article 29 Réduire l’impact environnemental du secteur des dispositifs médicaux
Amendement AS2441 de M. Sébastien Peytavie
M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Si vous le permettez, madame la présidente, je présenterai en même temps mes quatre amendements relatifs à l’article 29.
Cet article concerne une question qui, bien que fondamentale, est encore très peu abordée, à savoir la transition écologique des établissements de santé. L’enjeu est de taille, puisque les émissions de gaz à effet de serre du secteur de la santé représentent plus de 49 millions de tonnes de CO2, soit 8 % de l’empreinte carbone en France. Il n’est évidemment pas question de réduire la quantité ou la qualité des soins proposés, mais le secteur de la santé doit jouer pleinement son rôle pour répondre aux défis environnementaux et énergétiques auxquels nous faisons face. Il y va de sa capacité à maintenir une offre de soins de qualité et à la hauteur des besoins de la population, dans un contexte d’urgence climatique sans précédent.
Il faut accélérer la rénovation énergétique des bâtiments, dans un contexte d’inflation où les factures énergétiques peuvent peser jusqu’à 10 % du budget d’un établissement. Des mesures d’urgence s’imposent également pour réduire l’empreinte carbone de l’acheminement des médicaments dans les pharmacies. Quand on sait que les grossistes répartiteurs parcourent chaque année 180 millions de kilomètres, ce secteur a lui aussi grandement sa part de responsabilité dans les émissions carbone liées au secteur de la santé.
Nous proposons donc une série de quatre amendements destinés à accélérer la transition écologique dans le secteur de la santé. L’amendement AS2441 propose que les établissements de santé qui participent à l’expérimentation prévue à l’article 29 réalisent une étude de faisabilité sur l’installation de dispositifs visant à réduire leur empreinte carbone, tels que des équipements de protection d’énergies renouvelables. L’amendement AS2440 propose que ces établissements remettent à la fin de l’expérimentation un document mesurant la performance de la gestion des déchets. L’amendement AS2442 propose que le rapport d’expérimentation intègre, plus largement, une réflexion sur les moyens supplémentaires à mettre en œuvre pour réduire significativement l’empreinte carbone des établissements de santé. L’amendement AS2444, enfin, vise à étudier des mesures tendant à réduire la pollution liée à l’acheminement des médicaments en pharmacie, par le biais par exemple d’une obligation pour les grossistes répartiteurs de remettre un bilan carbone annuel ou de fixer un objectif annuel de réduction de l’empreinte carbone.
Mme la rapporteure générale. L’article 29 autorise les établissements de santé à déroger à titre expérimental, pendant deux ans, à l’interdiction de réemployer des dispositifs médicaux à usage unique. Vous proposez dans le présent amendement que les établissements fassent un rapport sur leur transition écologique. Il me semble que ce type de démarche gagnerait à être engagée de manière globale et coordonnée au niveau national. C’est d’ailleurs le sens de la feuille de route pour la planification écologique du système de santé qui a été élaborée sous l’égide du comité de pilotage pour la transition écologique du système de santé par la ministre Firmin Le Bodo.
Les engagements pris à l’occasion du comité de pilotage seront insérés dans une convention de planification écologique dès cet automne, autour de sept axes : bâtiment et maîtrise de l’énergie ; achats durables ; soins écoresponsables ; déchets du secteur ; formation et recherche en transformation écologique ; mobilités durables ; impact environnemental du numérique. Votre amendement étant satisfait, comme les trois suivants, je vous invite à les retirer.
La commission rejette l’amendement.
Puis, suivant l’avis de la rapporteure générale, elle rejette l’amendement AS2440 de M. Sébastien Peytavie.
Amendement AS348 de M. Jérôme Guedj
M. Elie Califer (SOC). Nous demandons que la HAS rende un avis sur la liste des dispositifs médicaux à usage unique qui feront l’objet de l’expérimentation de recyclage. Dans la rédaction actuelle, le Gouvernement pourrait définir seul, par décret, un périmètre très large pour cette expérimentation. Or il est impératif que des experts scientifiques indépendants puissent se prononcer sur cette question.
Mme la rapporteure générale. La consultation de la HAS et, en son sein, de la commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé (Cnedimts), me semble aller de soi, de même que la concertation avec les établissements de santé et les industriels du secteur, préalablement à l’établissement de la liste.
Votre amendement me semblant satisfait, je vous invite à le retirer.
La commission rejette l’amendement.
Puis, suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette successivement les amendements AS1822 de Mme Laure Lavalette et AS2442 de M. Sébastien Peytavie.
Amendement AS260 de M. Yannick Neuder
M. Yannick Neuder (LR). J’ai adressé plusieurs courriers au ministre de l’environnement et au ministre de la santé au sujet de la réutilisation des dispositifs médicaux, qui sont restés sans réponse. Je me réjouis donc qu’une expérimentation soit prévue. Au-delà de ce que prévoit l’article 29, certaines mesures pourraient être prises par décret puisque l’Union européenne permet déjà aux ministres de la santé des États membres d’autoriser la réutilisation des dispositifs médicaux. Il a été rappelé que le secteur de la santé représente 8 % de l’empreinte carbone en France.
Afin que les industriels puissent s’adapter à ces bonnes dispositions, nous proposons de reporter leur entrée en vigueur. Nous demandons également qu’un décret en Conseil d’État détermine les critères qui seront pris en compte par la Cnedimts pour l’élaboration de son avis. Enfin, il semble important de préciser dans la loi que ces critères doivent garantir que les conditionnements préservent l’intégralité des fonctionnalités et de la sécurité des produits visés.
J’ajoute que l’article 29 pourrait également prévoir la collecte des métaux précieux qui entrent dans la composition de ces dispositifs, comme le platine ou l’or. Ce serait intéressant à la fois d’un point de vue économique et pour l’environnement.
Mme la rapporteure générale. Il faut concilier deux objectifs : que les dispositifs soient bons pour l’environnement et qu’ils soient sûrs pour les patients. L’objectif de cette expérimentation n’est pas de tirer un rendement de la remise prévue, mais d’inciter à des comportements vertueux.
Avis défavorable.
Mme Joëlle Mélin (RN). Cet article non seulement a une vertu environnementale, mais nous permettra d’être mieux armés face à une nouvelle pandémie. Pendant la covid-19, les dispositifs médicaux ont été indispensables à toutes les étapes de la fabrication des vaccins – traitement du virus, inactivation, conditionnement, injection. Nous avons alors connu une pénurie de plastique et cet article doit nous éviter de revivre une telle situation.
M. Yannick Neuder (LR). Madame la rapporteure générale, je vous trouve un peu dure, car nos amendements me semblent plutôt aller dans votre sens. Nous avons pris une part importante à l’élaboration de cet article et j’estime que vous auriez au moins pu émettre un avis de sagesse sur cet amendement.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS1784 de Mme Laure Lavalette
Mme Laure Lavalette (RN). Nous demandons que le Gouvernement remette au Parlement un rapport portant sur les remises que l’exploitant devra verser en cas d’inscription sur la liste des produits et prestations d’un produit de santé présentant un conditionnement inadapté ou dont l’utilisation est génératrice de déchets de soins supplémentaires ou de gaspillage par rapport à la prise en charge existante. Ce rapport doit notamment permettre d’évaluer la soutenabilité de cette disposition pour les exploitants.
L’article 29 pose la question du renouvellement du marquage CE. La mise sur le marché des dispositifs médicaux s’effectue dans un cadre réglementaire européen. La directive 93/42/CEE décrit les exigences de sécurité et de performances ainsi que les modalités de mise sur le marché qui s’imposent aux fabricants. Le fabricant doit constituer un dossier technique démontrant la qualité et la sécurité du dispositif et apposer le marquage CE sur les produits qu’il certifie après vérification de leur conformité aux exigences de la directive. S’il faut changer le conditionnement, il faudra changer le marquage CE, ce qui risque de prendre des années car on manque d’organismes de certification. Cet encombrement pourrait donc aggraver les pénuries existantes.
Il est demandé aux exploitants de nettoyer, désinfecter et stériliser et de s’assurer des caractéristiques techniques et fonctionnelles du dispositif, de remettre le tout sous emballage et de financer ainsi une toute nouvelle chaîne de retraitement sans contrepartie. Le Gouvernement semble décidé à ramener la France vers la souveraineté industrielle et Emmanuel Macron a présenté le 13 juin un plan de relocalisation pour l’entreprise du médicament. Mais nous devons nous assurer que les remises imposées ne seront pas trop contraignantes et ne dissuaderont pas les industriels qui auraient envie de s’installer en France de le faire.
Mme la rapporteure générale. Le délai de six mois pour la remise de ce rapport est beaucoup trop court. Mais sur le fond, votre demande est satisfaite puisque c’est une expérimentation qui est prévue, qui donnera lieu à une évaluation : on pourra donc s’assurer de l’efficacité du mécanisme des remises.
Demande de retrait, ou avis défavorable.
La commission rejette l’amendement.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette ensuite l’amendement AS2444 de M. Sébastien Peytavie.
Puis elle adopte l’article 29 non modifié.
Article 30 Inciter au recours aux transports partagés
Amendements de suppression AS169 de M. Jérôme Guedj, AS938 de M. Pierre Dharréville, AS1583 de M. Thierry Frappé, AS1830 de Mme Laure Lavalette et AS2756 de Mme Joëlle Mélin
M. Joël Aviragnet (SOC). Il est peu probable que l’introduction d’un malus sur le remboursement des frais de transport sanitaire dans le cas où le patient aura refusé un transport partagé produise les économies escomptées. Pour que deux personnes aient besoin d’une ambulance au même moment et au même endroit, il faut une forte concentration de population. En tout cas, c’est très improbable à la campagne. Et il me semble que lorsque c’est possible, cela se fait déjà.
Si vous voulez faire des économies, nous avons des idées à vous soumettre, comme l’introduction d’une CSG progressive ou l’abrogation des exonérations de cotisations, qui pèsent 18 milliards d’euros sur la seule branche maladie.
M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Cet amendement relaie les préoccupations formulées notamment par France Assos Santé. C’est toujours la même histoire ; c’est toujours aux mêmes qu’on demande de faire des efforts et à qui on fait payer les difficultés de la sécurité sociale, parce qu’on ne s’est pas donné les moyens de la financer correctement. Avec cet article, vous voulez ajouter des soucis à des gens qui ont déjà des problèmes de santé. Avant de décider d’une telle mesure, qui est tout de même très contraignante et qui peut être pénalisante, il paraîtrait plus utile de réformer l’offre de transport sanitaire, en réduisant les inégalités territoriales et en se penchant sur son financement et sur les situations de monopole. C’est sans doute un sujet auquel il faut réfléchir, mais je ne crois pas que vous le preniez par le bon bout.
M. Thierry Frappé (RN). Nous demandons la suppression de l’article 30 parce qu’il risque de remettre en cause le secret professionnel. Bien que les entreprises de transport sanitaire et les entreprises de taxis conventionnés soient tenues de le respecter, elles auront du mal à le faire si elles transportent plusieurs patients dans le même véhicule.
Mme Laure Lavalette (RN). Je crains qu’une fois encore les patients malades ou handicapés ne subissent les choix idéologiques d’un gouvernement qui cherche à faire des économies sur leur dos. Vous ne cherchez pas à inciter les patients à prendre des transports partagés mais à les punir s’ils ne choisissent pas d’y recourir, en laissant à leur charge la différence avec le coût du transport individuel, sans possibilité de remboursement par les assurances complémentaires. Les associations que nous avons auditionnées nous ont toutes dit qu’elles souhaitaient continuer de bénéficier d’un transport individuel. Ce transport partagé peut aggraver le non-recours aux soins, en allongeant les temps de trajet, notamment dans les déserts médicaux, et en créant de nombreux retards. Comme le disait Joël Aviragnet, ce sera également très compliqué dans les zones rurales.
Qui plus est, cela met à mal la vie privée du patient. Si les transports partagés ont vocation à récupérer plusieurs patients dans une même zone, vous serez peut-être avec votre voisin avec lequel vous n’avez pas du tout envie de parler du rash vaginal dont il a été question tout à l’heure. De nombreuses familles et associations nous ont aussi fait part de leurs craintes quant à certains patients souffrant de maladies neurodégénératives, comme celle d’Huntington, qui cause une forte anxiété.
Tout cela ressemble bien à l’ubérisation de la société dont vous avez envie. Nous disons non à cet Uber Pool de la santé.
Mme Joëlle Mélin (RN). La répétition est l’arme de la politique, alors je le redis : cette mesure est d’abord une atteinte sanitaire. Dès lors qu’il y a des maladies infectieuses avec des temps d’incubation, il est dangereux d’être dans un lieu clos – peut-être que le chauffeur sera protégé, mais pas les personnes à l’arrière. C’est aussi une façon de bafouer le secret professionnel – la seconde personne n’a pas besoin de savoir où la première a été déposée. Il sera impossible de respecter les horaires. Il y aura un surcroît de pénibilité pour des personnes âgées, fatiguées ou qui vont subir des soins lourds comme des radiothérapies. Enfin, ce n’est que la sacralisation, l’institutionnalisation de ce qui était jusqu’alors une pratique frauduleuse. Il est tout de même extraordinaire que ce qui était hier la fraude et qui a été pointé du doigt par la Cour des comptes devienne la règle. C’est vraiment l’exemple typique de la très mauvaise idée.
Mme la rapporteure générale. Je ne comprends pas ces amendements de suppression. Le premier objectif est de réduire l’impact environnemental des transports sanitaires. Ensuite, il est bien spécifié qu’il s’agit d’une incitation. Pour les malades dont vous parlez, madame Lavalette, il n’y aura évidemment pas d’obligation, puisque cela dépend d’une prescription : je remplis des bons de transport tous les lundis matin, il y a une case pour préciser si le transport peut être partagé ou non.
Il y a des patients qui demandent à prendre des transports partagés. J’ai fait un bon à un couple de patients pour aller de la même maison au même hôpital à la même heure, et le transporteur a décidé de faire deux trajets ! Il y a aussi des patients qui ont des rendez-vous itératifs, pour des dialyses ou des séances de rééducation. Quand vous allez dans un centre de rééducation pour votre genou, c’est parfois plus agréable d’être en covoiturage et je n’y vois pas de risque infectieux grave.
Certes, cela permet aussi une maîtrise des coûts, les transports représentant une dépense importante pour la sécurité sociale. Cela améliore aussi la réponse aux besoins de transport, puisque beaucoup de territoires en manquent. Il n’y a pas de raison de ne pas avoir envie de cet article.
Avis défavorable.
M. Yannick Monnet (GDR - NUPES). Vous savez bien qu’un certain nombre de patients n’ont pas de médecin traitant. Bien souvent, la relation qui lie le médecin au patient n’existe pas. Encore, si vous en faisiez une option ! Mais non, vous sanctionnez. Cette disposition en dit long sur votre vision de la santé, complètement déshumanisée. La question du transport est fondamentale dans l’accès aux soins. Il y a des patients en ALD qui demandent à avoir toujours le même transporteur parce qu’une relation de confiance s’est établie. Il faut le prendre en compte !
M. Jean-François Rousset (RE). À mon sens, c’est plutôt une vision humanisée. Je connais plein de gens qui ont envie de faire du covoiturage, y compris pour aller en consultation. Dans mon territoire très rural, les ambulanciers ont du mal à recruter et trouvent ridicule d’être obligés d’envoyer deux chauffeurs et deux voitures au même endroit à la même heure. On peut prendre le problème à l’envers et contredire tous les arguments mais pour moi, cela va dans le bon sens. Plus les gens partagent leur vie, mieux la société se porte.
La commission rejette les amendements.
Amendement AS1584 de M. Thierry Frappé
M. Thierry Frappé (RN). Cet amendement vise à favoriser le transport partagé, mais à condition qu’il reste optionnel. Si un patient est volontaire pour y recourir, il verra ses frais de transport pris en charge après application d’un coefficient de minoration du prix.
Mme la rapporteure générale. Cet article est l’occasion de redire que les transports ne sont pas un droit dans tous les cas. La sécurité sociale est une responsabilité collective et chacun doit œuvrer à préserver nos droits. Lors des consultations, certains demandent avec insistance des bons de transport alors qu’ils n’habitent pas loin ou sont tout à fait capables de rentrer par eux-mêmes. Si l’on veut continuer à bénéficier de transports remboursés par la sécurité sociale, il faut les réserver à ceux qui en ont besoin.
Avis défavorable.
M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Beaucoup de gens savent que ce n’est pas un droit, dans la mesure où ils n’y ont pas accès. Je suis favorable à ce que l’on essaie d’encourager ce type de démarche. L’exemple du couple que vous avez cité relevait du bon sens. La logique voudrait que cela se passe comme vous l’avez dit. Mais le problème, c’est que vous le prenez immédiatement sous l’angle de la sanction.
Mme Laurence Cristol (RE). Tous les lundis, tous les vendredis, je fais aussi des bons de transport. Nous pouvons être fiers de notre système de protection sociale, qui permet à tout un chacun, handicapé, invalide, loin des centres hospitaliers, de bénéficier d’un transport sanitaire. Pour le préserver, il faut continuer à le structurer et à l’encadrer. Je rappelle que le bon de transport est une prescription médicale : le médecin évalue si la personne a besoin d’un transport allongé, assis, partagé ou autre. Cette prescription est en accord avec l’état du patient. Il est évidemment précisé qu’on ne recourra pas au transport partagé pour les personnes en longue maladie ou pour qui ce n’est pas adapté. L’article protège le patient.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS848 de Mme Sandrine Rousseau
M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). L’amendement prévoit que le transport partagé ne puisse rallonger le temps de trajet de plus de 45 minutes. Le risque de votre disposition est de créer des services publics de santé à deux vitesses entre ceux qui ont les moyens d’avancer les frais de transport et seront chez eux dans un temps respectable et ceux qui ne l’ont pas et devront subir un temps de trajet déraisonnable.
Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.
Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). Exceptionnellement, je ne serai pas en accord avec mon collègue. Ayant été au siècle dernier chauffeure-ambulancière, je sais que les transporteurs sont parfois détournés vers un accident de la voie publique et que le patient doit hélas attendre après sa consultation, et même longtemps. De ce point de vue, l’amendement poserait problème. Quand on explique à nos patients en chimiothérapie ou en dialyse que l’on a eu une urgence vitale avant eux, ils ne nous en veulent pas. D’ailleurs, ils ne sont pas forcément opposés à l’idée d’être deux ou trois dans la voiture : j’ai connu des copines de dialyse, de chimio ou de radiologie qui voulaient absolument être ensemble ! Parfois, on fait même des détours pour les ramener chez elles après le café...
La commission rejette l’amendement.
Amendements identiques AS789 de M. Jérôme Guedj, AS939 de M. Yannick Monnet, AS1636 de M. Thibault Bazin et AS2455 de M. Sébastien Peytavie
M. Elie Califer (SOC). L’amendement AS789 de repli, travaillé avec APF France handicap, vise à exclure des pénalités les personnes à risque de développer des formes graves de covid et à préciser les conditions de confort, d’hygiène et de durée de trajet requises pour le bon déroulement du transport partagé. Les personnes qui sont atteintes de covid ont déjà une première sanction, pourquoi une seconde ? C’est une question de sensibilité. Il faut penser aux personnes. Les personnes fragiles préfèrent voyager seules. Ma mère, âgée, préférait un certain chauffeur, sans quoi elle ne bougeait pas de la maison. Il faut entendre cela et donner une petite souplesse.
M. Yannick Monnet (GDR - NUPES). Votre article s’inscrit dans la suite logique de la culpabilisation du patient. On dit aux gens que c’est de leur faute s’il y a un trou de la sécu et qu’ils doivent faire des efforts. Mais ce que vous oubliez, c’est que beaucoup de gens ne prennent pas de véhicule sanitaire léger (VSL) à cause d’une forme de stigmatisation. Beaucoup préfèrent se rendre à leurs soins en voiture personnelle parce que prendre un VSL, c’est dire qu’ils sont malades. Vouloir faire des économies sur ce sujet est affligeant. Le jour où l’on n’aura plus à se préoccuper que de ce problème, c’est que la sécurité sociale ira bien ! On se croirait revenu au temps d’une droite dure, avec des textes déshumanisés. C’est vraiment un mauvais état d’esprit.
M. Yannick Neuder (LR). L’amendement AS1636 est défendu.
M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Il faut mettre des garde-fous. Il est évident que des personnes avec des maladies chroniques ou en situation de handicap doivent être exclues du dispositif. Il y a des fragilités à prendre en considération, à commencer par le risque de développer une forme grave du covid.
Mme la rapporteure générale. Les garde-fous existent, puisque le bon de transport est rédigé par le médecin. Monsieur Califer, le médecin de votre maman ne l’aurait pas forcée à prendre un transport partagé. Mais en consultation, j’ai aussi des patients qui refusent le transport partagé par principe, parce que c’est un droit – et c’est très régulier. La décision appartient au médecin, qui ne va certainement pas prescrire un transport partagé à un malade à fort risque covid.
Avis défavorable.
M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Malheureusement, les médecins méconnaissent souvent les risques liés au handicap – les préjugés fonctionnent dans les deux sens. C’est pourquoi il nous semble utile d’apporter ces précisions à l’article.
Mme Anne Bergantz (Dem). Je répète que les bons de transport sont des prescriptions des médecins. Faisons-leur confiance. Ils tiennent évidemment compte de l’état de santé des patients.
La commission rejette les amendements.
Amendement AS349 de M. Jérôme Guedj
M. Joël Aviragnet (SOC). C’est un amendement de repli visant à informer le patient qu’un reste à charge lui sera imposé en cas de refus du transport partagé. C’est un minimum, pour que la personne puisse éventuellement revenir sur son choix.
Mme la rapporteure générale. Demande de retrait ou avis défavorable, car dans les faits, votre amendement est satisfait.
M. Yannick Monnet (GDR - NUPES). Vous légiférez comme si chaque patient avait un médecin traitant avec lequel il entretenait une relation de confiance. Mais ce n’est plus le cas. Dans ma circonscription, 8 000 personnes n’ont pas de médecin traitant. Il leur faudra passer par des téléconsultations, au cours desquelles cette question ne sera pas traitée correctement.
M. Nicolas Turquois (Dem). Jusqu’alors, c’est plutôt le transport individuel qui était privilégié. Qu’il y ait une information pour que les gens s’approprient ce nouveau principe aurait du sens. Il y a peut-être une raison technique qui ne permet pas d’adopter l’amendement, mais il pourrait être utile, ne serait-ce que pour que les gens se rendent compte que ces transports ont un coût pour la sécurité sociale. Cela favoriserait peut-être le développement du transport partagé.
Mme la rapporteure générale. Ce point ne relève pas de la loi mais du règlement.
La commission rejette l’amendement.
Puis elle adopte l’article 30 non modifié.
Après l’article 30
Amendements AS2459 de M. Sébastien Peytavie et AS251 de M. Max Mathiasin (discussion commune)
M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Le refus des transporteurs de respecter leur mission d’accompagnement des patients pour lesquels les trajets sont directement pris en charge par la sécurité sociale porte atteinte à l’accès aux soins des personnes malades et en situation de handicap. Face à cette injustice grave, le groupe Écologiste rappelle que l’article L. 1110-1 du code de la santé publique garantit l’égal accès de chaque personne aux soins nécessités par son état de santé. L’article L. 1110-3 précise quant à lui qu’aucune personne ne peut faire l’objet de discriminations dans l’accès à la prévention ou aux soins.
Les transporteurs, taxis ou VSL invoquent de leur côté des difficultés liées au manque de personnel ou de moyens qui les obligent à prioriser certaines demandes. Ce tri des patients selon leur pathologie est insupportable. Le recours au transport sanitaire prescrit par un médecin et pris en charge par la sécurité sociale est un droit. La logique de rentabilité ne peut prévaloir sur l’accès aux soins.
M. Elie Califer (SOC). L’amendement AS251 veut répondre à un problème qui se pose depuis plusieurs années dans le transport des personnes à mobilité réduite. Actuellement, du fait des contraintes propres à nos territoires ultramarins, les entreprises de transport de personnes à mobilité réduite sont autorisées à transporter des personnes malades, blessées ou handicapées à la place d’un transporteur sanitaire. Nous souhaitons que ces conditions d’activité soient pérennisées sous leur forme actuelle, ces sociétés n’ayant pas les moyens d’investir dans des ambulances.
Mme la rapporteure générale. Je demanderai le retrait des amendements sur les expérimentations concernant les transports sanitaires. L’avenant 11 à la convention nationale des transporteurs sanitaires a été signé en avril dernier et comporte des mesures qui permettront d’améliorer la réponse aux besoins des patients.
Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). Bonne nouvelle, nos débats sont suivis ! Je viens de recevoir trois messages pour alerter sur le fait que les aidants rencontrent de plus en plus de difficultés pour accompagner leur proche dans les transports sanitaires. Nous pourrions travailler ensemble à un amendement pour la seconde lecture. Trois messages ce soir, cela montre qu’il y a un vrai problème.
La commission rejette successivement les amendements.
Amendement AS250 de M. Max Mathiasin
M. Elie Califer (SOC). L’amendement vise, à titre expérimental, à prévoir un cadre juridique propre aux entreprises de transport de personnes à mobilité réduite de la Guadeloupe et le remboursement des frais de transport aux usagers. La reconnaissance dans la loi de la situation du système de transport sanitaire de la Guadeloupe n’entraînerait aucune remise en cause de la position des sociétés d’ambulance ou de taxis, tout en répondant de manière sécurisée et pérenne aux besoins de la population. Un grand nombre de sociétés de transport de personnes à mobilité réduite souhaiteraient pouvoir poursuivre leur activité sous un régime juridique propre, adapté à la structuration du système sanitaire en Guadeloupe. Nous devons prendre en compte la réalité des territoires.
Mme la rapporteure générale. Pour les mêmes raisons, avis défavorable.
La commission rejette l’amendement.
Chapitre III – Garantir et sécuriser l’accès des Français aux médicaments du quotidien et aux produits de santé innovants
Article 31 Rénovation du modèle de financement de l’Établissement français du sang
Amendement AS1442 de M. Jérôme Guedj
M. Joël Aviragnet (SOC). C’est une demande de rapport qui porte sur l’opportunité de sortir l’Établissement français du sang d’un financement assuré par le biais du sous-objectif de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie intitulé « Autres prises en charge ». À la place, il y aurait un article dédié du PLFSS de l’année, comportant les prévisions de recettes et de dépenses. Les parlementaires seraient ainsi mieux informés et pourraient proposer des amendements.
Mme la rapporteure générale. L’article permet de transformer le financement de l’Établissement français du sang, dont le président a souvent été auditionné dans notre commission. Vous connaissez leurs attentes. C’est un amendement positif pour eux. Nous pourrons l’évaluer lors du Printemps de l’évaluation.
Avis défavorable.
La commission rejette l’amendement.
Puis elle adopte l’article 31 non modifié.
Article 32 Préparations officinales spéciales en cas de pénuries
Amendement AS2460 de M. Sébastien Peytavie
M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). L’hiver dernier a été marqué par des tensions inédites d’approvisionnement en amoxicilline et en paracétamol, notamment s’agissant des formes pédiatriques de ces médicaments essentiels. Au printemps, des tensions sur les pilules abortives sont apparues. Je ne prolonge pas l’énumération.
Avec cet amendement, notre groupe appelle à entamer au plus vite une réflexion sur la création d’un pôle public du médicament pour mettre fin à la gestion privée du marché du médicament. Il s’agit de réorienter notre politique vers un objectif : garantir notre souveraineté sanitaire, afin d’assurer l’accès aux soins pour tous.
Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.
M. Louis Boyard (LFI - NUPES). Notre groupe votera bien entendu en faveur de cet amendement. Il est proposé de créer un pôle public du médicament pour assurer leur production sur notre territoire et faire face à la situation persistante de pénurie, sur laquelle on n’avance pas. Pourriez-vous détailler les arguments qui vous conduisent à vous y opposer ?
La commission rejette l’amendement.
Puis elle adopte l’article 32 non modifié.
Article 33 Renforcer les leviers d’épargne de médicaments en cas de rupture d’approvisionnement
Amendement de suppression AS170 de M. Jérôme Guedj
M. Elie Califer (SOC). Nous demandons la suppression de cet article car il ne faut pas faire faire peser la responsabilité des ruptures d’approvisionnement sur les pharmacies – et in fine sur les patients – alors que ce sont les entreprises pharmaceutiques qui en sont à l’origine. Il convient d’imposer des contraintes sévères à ces entreprises pour qu’il n’y ait pas de ruptures d’approvisionnement.
Mme la rapporteure générale. Cet article prévoit des mesures nouvelles pour faire face aux pénuries de médicaments et il convient plutôt de le soutenir. Parmi les mesures proposées figure notamment la délivrance des médicaments à l’unité en cas de pénurie. Je ne vois pas en quoi ces dispositions mettraient les patients en difficulté. Il s’agit au contraire de garantir l’accès aux médicaments.
Avis défavorable.
M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). En réalité, les pénuries s’aggravent et vous êtes conduits à prendre des mesures qui posent problème, car elles reposent sur des contraintes nouvelles pour les patients.
Le rapport de la commission d’enquête du Sénat sur la pénurie de médicaments et les choix de l’industrie pharmaceutique française publié en juillet dernier formule un certain nombre de propositions. J’espère que certaines d’entre elles seront reprises. Je ne sais pas si la création d’un pôle public du médicament en fait partie, mais la situation actuelle de pénurie nous impose de faire quelque chose.
M. Nicolas Turquois (Dem). Je suis un peu surpris qu’on veuille supprimer cet article de bon sens. Il est évidemment nécessaire de créer les conditions qui nous permettent de ne plus être confrontés à des pénuries de médicaments. Cela passe par la réimplantation d’usines en France et par la constitution de stocks. Tout cela relève d’une politique de long terme. Mais, dans le cas où nous devrions malgré tout faire face à une pénurie, il faut pouvoir s’organiser en conséquence – ce qui peut par exemple conduire le pharmacien à couper une plaquette de médicaments pour satisfaire deux patients plutôt qu’un.
La commission rejette l’amendement.
Amendements identiques AS48 de M. Yannick Neuder et AS804 de M. Sébastien Peytavie
M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Il s’agit de tenir compte, selon une recommandation de la Fédération hospitalière de France, des différences qui existent entre les pharmacies d’officine et les pharmacies à usage intérieur (PUI) dans un contexte de pénurie. Si les premières ne disposent que de stocks limités, compte tenu de leurs délais d’approvisionnement, de leur répartition sur le territoire et de leurs modalités de dispensation, les PUI sont pour leur part tenues de sécuriser la dispensation des produits de santé pour des patients dont les pathologies sont plus lourdes, avec des prescriptions plus diverses et des délais d’approvisionnement plus longs.
Mme la rapporteure générale. Pour revenir sur la discussion précédente, la proposition de créer un pôle public du médicament figurait bien dans le rapport de la commission d’enquête du Sénat, monsieur Dharréville, et dans d’autres.
Les amendements identiques sont satisfaits, puisque l’article prévoit un décret en Conseil d’État qui permettra de tenir compte des différences entre les PUI et les officines.
Demande de retrait ou avis défavorable.
Mme Ségolène Amiot (LFI - NUPES). Cet article comporte des aspects intéressants en matière de lutte contre le gaspillage ou contre la résistance aux antibiotiques, par exemple si ces derniers ne sont délivrés qu’après un test rapide d’orientation diagnostique (Trod). Mais je m’interroge sur ce qui a été envisagé concrètement si les médicaments ne sont plus remis au patient en boîte. Qu’en est-il de la traçabilité, et qu’est-il prévu pour les notices d’utilisation ? Cela devient une sacrée usine à gaz pour les pharmaciens, à qui l’on en demande de plus en plus. Ils n’y sont d’ailleurs pas forcément opposés, mais comment tout cela va-t-il être organisé ?
La commission rejette les amendements.
Amendements identiques AS898 de Mme Josiane Corneloup et AS1564 de M. Thierry Frappé
M. Yannick Neuder (LR). L’amendement AS898 est défendu.
M. Thierry Frappé (RN). Je retire mon amendement.
Mme la rapporteure générale. L’amendement vise à supprimer la délivrance à l’unité, qui pourra être rendue obligatoire par un arrêté du ministre, en cas de pénurie et pour certains médicaments.
La délivrance à l’unité existe déjà. Je reconnais que cette mesure complexifiera les choses pour les pharmaciens, mais elle n’est prévue qu’en cas de pénurie et est absolument nécessaire pour garantir l’accès aux médicaments.
Avis défavorable.
L’amendement AS1564 étant retiré, la commission rejette l’amendement AS898.
Amendements identiques AS350 de M. Jérôme Guedj et AS2462 de M. Sébastien Peytavie
M. Joël Aviragnet (SOC). L’amendement AS350 est défendu.
M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Nous nous opposons à la faculté d’interdire la prescription par un acte de télémédecine de certains médicaments en situation de pénurie. Cette disposition nuit directement aux personnes qui sont privées d’un accès rapide à un médecin en présentiel, alors qu’elles ne sont nullement responsables de la pénurie de médicaments. Cela pose assurément un problème quand on sait 30 % de la population vit dans un désert médical et que 6 700 000 personnes n’ont pas de médecin traitant.
Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.
Mme Ségolène Amiot (LFI - NUPES). Certains traitements sont tout de même une question de survie. Or la liste des médicaments concernés est longue comme le bras. En tant que membre du conseil d’administration de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), je suis en permanence la liste des médicaments en pénurie : beaucoup d’entre eux sont vitaux et le fait qu’ils soient ou non prescrits à distance n’y change rien.
J’ai du mal à comprendre l’intérêt de cette mesure. On ne peut pas savoir à l’avance quels sont les médicaments qui manqueront. Si c’est celui qui vous sauve la vie, il ne pourra plus être prescrit à l’occasion d’une téléconsultation ? Je ne vois pas le lien.
Et, encore une fois : qu’en est-il des notices et de la traçabilité des médicaments en cas de délivrance à l’unité ?
Mme la rapporteure générale. On sait que les antibiotiques sont davantage prescrits en l’absence de Trod. Or ce test ne peut pas être réalisé dans le cas d’une téléconsultation. La mesure est donc destinée à faire face aux pénuries d’antibiotiques, comme le précisent bien les annexes du projet de loi.
La commission rejette les amendements.
Amendement AS1296 de M. Elie Califer
M. Elie Califer (SOC). Nous comprenons qu’il soit nécessaire de limiter la prescription de médicaments en période de pénurie, mais l’interdire dans le cadre de la téléconsultation peut être mal perçu par ceux dont la mission est de soigner. C’est la raison pour laquelle cet amendement propose de supprimer cette possibilité d’interdiction.
Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.
Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). Les ruptures d’approvisionnement en cortisone sont fréquentes. Va-t-on interdire aux médecins d’en prescrire ?
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS2853 de Mme Stéphanie Rist
Mme la rapporteure générale. Cet amendement autorise l’ANSM à prendre des décisions de police sanitaire en cas de rupture d’approvisionnement, ce qui permet notamment de limiter la vente directe aux officines.
La commission adopte l’amendement.
Amendements identiques AS1122 de Mme Josiane Corneloup et AS2768 de Mme Anne Bergantz
M. Yannick Neuder (LR). L’amendement AS1122 est défendu.
Mme Anne Bergantz (Dem). Le code de la santé publique prévoit qu’en cas d’urgence et dans l’intérêt du patient, le pharmacien peut dispenser un médicament ou produit autre que celui qui a été prescrit, ou ayant une dénomination commune différente de la dénomination commune prescrite. L’amendement propose d’élargir cette possibilité aux cas de rupture d’approvisionnement de médicaments, afin d’assurer la continuité des soins des patients.
En pratique, lorsque le patient se rend à la pharmacie, le pharmacien constate la rupture d’approvisionnement, contacte le médecin, qui lui demande quels sont les médicaments équivalents en stock, et délivre ensuite le médicament choisi. Mais le médecin n’est parfois pas joignable, ce qui oblige le patient à revenir. Ce qui est proposé par l’amendement permet d’éviter des pertes de temps pour tout le monde.
Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.
Mme Ségolène Amiot (LFI - NUPES). L’idée n’est pas idiote, mais les médecins sont les premiers à préciser que tel ou tel médicament est substituable. Il est très important de maintenir cette pratique, parce que si cela n’est pas indiqué, c’est qu’il existe de bonnes raisons d’avoir choisi une molécule plutôt qu’une autre. Toute substitution doit être validée par le médecin qui suit le patient.
La commission rejette les amendements.
Puis elle adopte l’article 33 modifié.
Après l’article 33
Amendement AS906 de Mme Josiane Corneloup
M. Yannick Neuder (LR). L’amendement est défendu.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.
Amendement AS19 de M. Philippe Juvin
M. Yannick Neuder (LR). L’amendement est défendu.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.
Amendement AS899 de Mme Josiane Corneloup
M. Yannick Neuder (LR). L’amendement est défendu.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.
Article 34 Facilitation de l’ajout d’un acte à la nomenclature lorsqu’il prévoit l’utilisation d’un dispositif médical
Amendement AS559 de M. Philippe Juvin
M. Yannick Neuder (LR). L’amendement est défendu.
Mme la rapporteure générale. Demande de retrait.
Mme Ségolène Amiot (LFI - NUPES). Il convient de souligner qu’en permettant aux entreprises exploitant des dispositifs médicaux de déposer directement une évaluation d’actes médicaux auprès de la HAS, cet article permet de contourner les conseils nationaux professionnels, les associations de patients et l’Union nationale des caisses d’assurance maladie. Cela fait quand même beaucoup. L’enjeu est à la fois technique et de santé publique. Cet article n’est vraiment pas une bonne idée.
La commission rejette l’amendement.
Puis elle adopte l’article 34 non modifié.
Après l’article 34
Amendement AS1575 de M. Thierry Frappé
M. Thierry Frappé (RN). L’amendement demande au Gouvernement un rapport sur les besoins en matière de ressources humaines qu’engendrera l’article 34 pour la HAS. Les tâches d’évaluation supplémentaires qui lui sont ici confiées s’ajoutent au volume déjà conséquent des dossiers qu’elle traite.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.
Article 35 Améliorer les dispositifs d’accès dérogatoires aux produits de santé innovants
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette successivement les amendements identiques AS2464 de M. Yannick Monnet et AS2473 de M. Sébastien Peytavie, puis les amendements identiques AS2828 de M. Sébastien Peytavie et AS2833 de M. Yannick Monnet, l’amendement AS643 de M. Yannick Neuder, les amendements identiques AS2827 de M. Sébastien Peytavie et AS2832 de M. Yannick Monnet, les amendements identiques AS2826 de M. Sébastien Peytavie et AS2831 de M. Yannick Monnet, les amendements identiques AS2825 de M. Sébastien Peytavie et AS2830 de M. Yannick Monnet, et enfin les amendements identiques AS2824 de M. Sébastien Peytavie et AS2829 de M. Yannick Monnet.
Puis elle adopte l’article 35 non modifié.
Après l’article 35
Amendement AS912 de Mme Josiane Corneloup
M. Yannick Neuder (LR). L’amendement est défendu.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.
Article 36 Soutien au maintien sur le marché des médicaments matures
Amendement AS351 de M. Jérôme Guedj
M. Joël Aviragnet (SOC). L’amendement est défendu.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.
Amendement AS2474 de M. Sébastien Peytavie
M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). L’amendement propose de fixer à six mois au lieu de neuf le délai maximal dont dispose une entreprise pour remettre à l’ANSM le rapport faisant le bilan des actions engagées pour rechercher un repreneur.
Mme la rapporteure générale. Le dispositif prévu par cet article est progressif et équilibré. Le délai de neuf mois est indicatif et n’interdit pas des échanges et un accompagnement par les autorités avant son expiration.
Avis défavorable.
La commission rejette l’amendement.
Amendements AS2477 de M. Sébastien Peytavie et AS352 de M. Jérôme Guedj (discussion commune)
M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Mon amendement prévoit d’instaurer une sanction financière à l’égard des entreprises qui n’ont pas été capables de retrouver un repreneur après avoir suspendu la commercialisation d’un médicament d’intérêt thérapeutique majeur.
M. Joël Aviragnet (SOC). L’amendement AS352 propose qu’en cas d’absence de repreneur d’une entreprise qui va cesser la production d’un médicament d’intérêt thérapeutique majeur, cette entreprise doit continuer à le produire pendant une durée permettant d’assurer la sécurité d’approvisionnement. En effet, l’article prévoit qu’en cas d’absence de repreneur, l’entreprise doit concéder à titre gracieux l’exploitation du médicament à une personne publique. Cette unique voie de sortie n’est pas forcément envisageable en pratique, notamment si aucune personne publique n’est capable de reprendre la production dudit médicament.
Mme la rapporteure générale. Ces propositions entraîneraient une censure de cet article, comme cela a été le cas pour les dispositions comparables de la loi « Florange ».
Avis défavorable.
La commission rejette successivement les amendements.
Amendements AS2481 et AS2480 de M. Sébastien Peytavie (discussion commune)
M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Depuis plusieurs années, les pénuries de médicaments s’accentuent et placent notre pays dans une situation de tension sanitaire permanente. Elles peuvent concerner aussi bien l’amoxicilline que les pilules abortives ou les traitements de pathologies cardiovasculaires. Pour mieux prévenir les pénuries, ces amendements imposent aux titulaires d’une autorisation de mise sur le marché de médicaments d’intérêt thérapeutique majeur de rendre publique la liste de ces derniers.
Mme la rapporteure générale. Avis défavorable. Cela ne me paraît pas nécessaire, puisque le Gouvernement a publié en juin une liste des médicaments essentiels.
La commission rejette successivement les amendements.
Puis elle adopte l’article 36 non modifié.
Après l’article 36
Amendement AS2149 de M Damien Maudet
M. Hadrien Clouet (LFI - NUPES). Je veux alerter sur la déconnexion croissante entre le coût de production des médicaments et leur prix d’achat par la sécurité sociale.
Cela peut se constater pour beaucoup de produits. Ainsi, la production de 400 milligrammes d’ibuprofène revient à 5 centimes pour un prix de vente de 1,55 euros. Pour l’amoxicilline, le coût de production est de 1,3 centime pour 500 milligrammes et le prix de vente de 1,53 euros.
Le coût réel de production – rémunération des salariés, investissements, recherche et développement – ne correspond donc absolument pas au prix facturé à la sécurité sociale. Cela résulte d’un rapport de force déséquilibré, lié à l’absence de transparence sur l’ensemble de la chaîne de valeur.
L’amendement propose donc d’imposer aux producteurs et aux laboratoires pharmaceutiques de dire enfin ce qu’il en est du coût de chaque étape de production, afin de pouvoir négocier dans des conditions plus équilibrées et de faire baisser les prix des médicaments.
Mme la rapporteure générale. Nous sommes tous partisans d’une plus grande transparence. En revanche, je ne suis pas favorable à un alourdissement du processus. Il est déjà encadré, les exploitants devant démontrer qu’ils se conforment à des conditions restrictives. Votre amendement risquerait de pénaliser les patients en retardant l’accès au médicament.
Avis défavorable.
M. Hadrien Clouet (LFI - NUPES). Je suis un peu étonné par votre réponse, car le Président de la République s’est engagé auprès de l’Organisation mondiale de la santé à promouvoir la transparence du prix des produits de santé. L’amendement lui permet de tenir ses propres promesses.
Deuxièmement, on ne peut pas dire qu’imposer la transparence risquerait d’avoir un effet sur la production et de pénaliser les patients. La Suisse rencontre les mêmes pénuries d’amoxicilline que nous, alors que ce médicament y est vendu cinq fois plus cher qu’en France.
Les évolutions des prix tiennent avant tout à la position de monopole privé qu’ont acquise certains laboratoires pharmaceutiques, et au fait que la sécurité sociale est assez gentille pour leur acheter leurs produits à un prix excessif.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS904 de Mme Josiane Corneloup
M. Yannick Neuder (LR). L’amendement est défendu.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.
Amendements AS2142 et AS2144 de M Damien Maudet (discussion commune)
M. Hadrien Clouet (LFI - NUPES). Il s’agit de répondre aux difficultés liées aux délocalisations et au développement insuffisant des industries pharmaceutiques en France.
Lorsqu’une entreprise de ce secteur ferme, on lui applique le droit commun – plan social, tentative de reprise, etc. Nous proposons de considérer que les biens de santé, dont les médicaments, ne sont pas des produits comme les autres, parce qu’ils sont vitaux et constituent un bien commun.
L’amendement AS2142 impose donc à l’État, si un site de production est menacé de fermeture, de rechercher des solutions alternatives pour maintenir la production en France. Il doit chercher un repreneur et disposer à ce titre d’un droit de préemption. Bref il s’agit de garantir que la production reste en France. C’est évidemment un premier pas vers un pôle public du médicament que nous appelons de nos vœux.
L’amendement AS2144 va un peu plus loin. Il conjugue l’utile à l’agréable en proposant en dernier recours de nationaliser le site concerné. Nous pourrions le retirer si vous donniez un avis favorable au premier : nous sommes ouverts à la discussion.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette successivement les amendements.
Amendement AS2486 de M. Sébastien Peytavie
M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). On estime que 70 % des maladies rares débutent pendant l’enfance. Elles constituent la première cause de maladie grave et chronique chez l’enfant, la première cause de handicap et la première cause de décès.
Dans 90 % des cas, il n’existe pas de traitement curatif. Il n’empêche que les enfants doivent souvent suivre de lourds traitements médicamenteux pour soulager les symptômes, ralentir l’évolution de la maladie ou améliorer leur qualité de vie. La majorité de ces traitements sont des spécialités dont l’autorisation de mise sur le marché a été donnée pour l’adulte, avec une forme galénique adaptée ce dernier.
Cet amendement, proposé par France Assos Santé, vise à permettre aux pharmaciens d’adapter ou de modifier la prescription d’une spécialité pharmaceutique dont la dose ou la forme galénique n’est pas adaptée à un usage pédiatrique, si aucune autre solution thérapeutique n’est disponible.
Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.
Mme Sandrine Dogor-Such (RN). Pour avoir travaillé trente-cinq ans dans une pharmacie, je peux vous assurer que la plupart des médicaments se sont adaptés, au niveau galénique, aux nourrissons et aux enfants. De nombreuses spécialités existent sous forme de comprimés dispersibles, pouvant être dissous dans l’eau et versés dans un biberon. Cet amendement ne me semble donc pas utile.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS2793 de M. Nicolas Turquois
M. Nicolas Turquois (Dem). Cet amendement un peu technique vise à éviter les pénuries de médicaments.
Lorsque le brevet d’un médicament tombe dans le domaine public, ce sont souvent des fabricants étrangers qui prennent le relais, chacun d’eux occupant 2 % ou 3 % du marché. En cas de pénurie, aucun d’eux n’est capable de produire suffisamment pour approvisionner les officines dans les quantités nécessaires. Certains industriels français proposent qu’une fois tombé dans le domaine public, le princeps, c’est-à-dire le médicament d’origine, voie son prix ramené à celui des génériques : le pharmacien n’aurait donc plus d’obligation de substitution. Les laboratoires nationaux conserveraient ainsi une part de marché plus importante et seraient plus susceptibles de faire face à une éventuelle pénurie.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.
Amendements AS2323 de Mme Annie Vidal et AS35 de M. Philippe Juvin (discussion commune)
Mme Annie Vidal (RE). Afin de favoriser l’entrée sur le marché des médicaments biosimilaires, mon amendement vise à les faire bénéficier d’un dispositif de substitution, à l’instar de ce qui existe déjà pour les génériques. Cette proposition rejoint la position de l’Agence européenne des médicaments.
M. Yannick Neuder (LR). L’amendement AS35 est défendu.
Mme la rapporteure générale. Cela relève du domaine réglementaire. Avis défavorable.
L’amendement AS2323 ayant été retiré, la commission rejette l’amendement AS35.
Amendement AS871 de Mme Josiane Corneloup
M. Yannick Neuder (LR). L’amendement est défendu.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.
Amendement AS1272 de M. Hadrien Clouet
M. Hadrien Clouet (LFI - NUPES). L’amendement vise à durcir les sanctions dont sont passibles les entreprises pharmaceutiques qui ne réalisent pas en temps et en heure leur déclaration au Comité économique des produits de santé. Cette instance centralise les données relatives aux brevets détenus par les laboratoires, à l’argent public versé à ces derniers dans le cadre de leurs activités de recherche et développement ou encore aux prévisions de mise sur le marché – autant d’informations très importantes pour réguler l’activité des entreprises pharmaceutiques, contrôler les prix lorsque cela est possible, et comprendre qui contrôle quoi sur le marché.
La déclaration a été facilitée, de manière un peu excessive puisqu’elle peut être effectuée en quelques heures en ligne. Il n’empêche que certains laboratoires ne remplissent pas leurs obligations dans les délais impartis. Les sanctions actuelles ne nous semblant pas assez dissuasives, nous proposons de porter le taux de la pénalité financière de 0,05 % à 0,1 % du chiffre d’affaires des entreprises contrevenantes. Bien que cela reste très faible, cette décision permettrait de signifier aux laboratoires que la fête est finie et qu’ils doivent désormais effectuer leur déclaration dans les temps, comme tout le monde.
Mme la rapporteure générale. Cette proposition va à l’encontre des préconisations du rapport remis à la Première ministre sur la régulation des produits de santé. Par ailleurs, elle comporte des risques s’agissant de la production et de l’approvisionnement en médicaments.
Avis défavorable.
La commission rejette l’amendement.
Réunion du vendredi 20 octobre 2023 à 9 heures 30 (après l’article 36 (suite) à article 49)
https://videos.assemblee-nationale.fr/video.14095681_653229764c39f.commission-des-affaires-sociales--suite-de-l-examen-du-projet-de-loi-de-financement-de-la-securite--20-octobre-2023
Mme la présidente Charlotte Parmentier-Lecocq. Mes chers collègues, nous poursuivons l’examen des amendements au projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2024. Depuis mardi après-midi, nous avons examiné 910 amendements ; 269 amendements restent en discussion.
Après l’article 36 (suite)
Amendement AS2488 de M. Sébastien Peytavie
M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Le présent amendement vise à compléter les critères de fixation des prix du médicament, afin que le Comité économique des produits de santé (Ceps) prenne en compte les montants réels de recherche et développement publics.
Mme Stéphanie Rist, rapporteure générale. J’y suis défavorable : le prix de vente doit avant tout refléter le service médical rendu par le produit. Le Ceps dispose de pouvoirs étendus pour ce qui est de la négociation du prix. S’il ne parvient pas à un accord avec l’industriel, il peut imposer un prix.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS1268 de Mme Caroline Fiat
Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). Par cet amendement, nous proposons que la souveraineté sanitaire soit mieux prise en compte dans la fixation du prix des médicaments. Les pénuries de médicaments – anti-infectieux, traitements du système nerveux, anticancéreux – ont été multipliées par trente en seulement dix ans. Selon un reportage de Complément d’enquête du 9 septembre 2021, elles sont parfois organisées par les laboratoires pharmaceutiques pour faire monter les enchères. Les choix des industriels du secteur pharmaceutique nous ont placés dans cette situation de dépendance, du fait d’un recours croissant à la sous-traitance, d’une concentration de la production de certains principes actifs entre les mains de quelques fournisseurs asiatiques, et une production à flux tendus. Les gouvernements successifs ayant accepté passivement les délocalisations massives de l’industrie pharmaceutique, en Asie notamment, il incombe au Gouvernement d’y remédier.
Pour retrouver une réelle souveraineté sanitaire, il faut créer un pôle public du médicament, qui chapeaute la relocalisation planifiée de certaines filières pharmaceutiques. Pour commencer, le prix des médicaments doit davantage tenir compte du critère de la souveraineté, afin d’encourager la production locale.
Mme la rapporteure générale. Avis défavorable, même si nous souscrivons tous à l’objectif de sécuriser les approvisionnements. La loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2021 prévoit déjà de tenir compte de ce critère. Si vous rigidifiez le dispositif, vous risquez d’aggraver les tensions.
Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). Il est question de bloquer les prix de certains médicaments. Peut-être pouvons-nous essayer ces dispositions, quitte à revenir en arrière par la suite.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS2150 de M Damien Maudet
M. Hadrien Clouet (LFI - NUPES). L’amendement vise à mettre fin à l’effet de rente dont vivent certains laboratoires, qui se contentent de réassembler et de breveter des molécules existantes développées avec de l’argent public, sans en inventer de nouvelles – comme Sanofi l’a fait pour la tuberculose, par exemple. Il s’agit de plafonner les prix, c’est-à-dire de fixer les marges maximales autorisées dès lors que le laboratoire a reçu de l’argent public.
Ainsi, les laboratoires privés ne gagneront pas au grattage et au tirage. La sécurité sociale sera en outre débarrassée du prix des brevets, qui est excessif.
Mme la rapporteure générale. Le débat revient à chaque PLFSS. Avis défavorable, pour les mêmes raisons que les années précédentes.
M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Le débat revient car il est nécessaire : la décorrélation est grande entre les coûts de production et de recherche, d’une part, et le prix payé par la sécurité sociale et, pour partie, par les patients du médicament, d’autre part. Parler de « grattage » et de « tirage » n’est pas exagéré car outre le prix fixé par le Ceps, il y a le financement par le crédit d’impôt recherche. Cela nous conduit à nous interroger sur l’utilisation de l’argent social et de l’argent public. Pour ce qui me concerne, je pose ces questions depuis 2017. Je souhaiterais que nous fassions avancer le débat car la situation actuelle n’est pas satisfaisante.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS1263 de Mme Ségolène Amiot
Mme Ségolène Amiot (LFI - NUPES). Cet amendement, issu d’une recommandation de la Cour des comptes, a pour objet d’instaurer des obligations périodiques de révision des prix des médicaments par le Ceps, afin de diminuer les rentes de l’industrie pharmaceutique.
En 2020, les entreprises du Big Pharma ont enregistré un chiffre d’affaires de 1 200 milliards d’euros. L’industrie pharmaceutique figure dans le trio de tête des secteurs productifs les plus rentables, y compris en France où, tous laboratoires confondus, le secteur dégage 35 % à 40 % de marge. Pourtant, ce ne sont ni les patients, ni la collectivité, ni même les salariés qui en bénéficient : seuls les actionnaires en tirent profit. C’est pourquoi nous proposons que, tous les trois ans, le Ceps puisse revoir à la baisse la tarification des médicaments. Si la Cour des comptes le recommande, nous pouvons lui faire confiance.
Mme la rapporteure générale. Vous voulez rendre obligatoire une révision des prix, alors qu’elle est effectuée régulièrement. Il faut laisser des marges de négociation au Ceps.
Avis défavorable.
Mme Joëlle Mélin (RN). Cette révision a lieu régulièrement. En revanche, elle peut s’effectuer à la baisse comme à la hausse, en fonction de l’évolution des facteurs économiques mondiaux et des données nationales, voire européennes.
M. Hadrien Clouet (LFI - NUPES). Vous dites qu’il faut laisser une marge de souplesse dans la négociation. Votre argument ne semble donc pas s’opposer à notre proposition de révision périodique, qui vise finalement à multiplier les négociations. Vous donnez presque un avis favorable, malgré vous.
Mme la rapporteure générale. Non, ce n’est pas un avis favorable. Vous voulez obliger les acteurs à négocier à des dates précises. Au contraire, il faut laisser le Ceps à la manœuvre sur la question.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS2471 de M. Sébastien Peytavie
M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Cet amendement, issu d’une proposition du rapport d’information de Julien Borowczyk et Pierre Dharréville relatif aux dispositifs médicaux, a pour objet d’actualiser chaque année la liste des dispositifs médicaux innovants pris en charge en sus des prestations d’hospitalisation.
Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.
La commission rejette l’amendement.
Puis, suivant l’avis de la rapporteure générale, elle rejette l’amendement AS1546 de M. Sébastien Peytavie.
Amendements identiques AS865 de M. Pierre Dharréville et AS1547 de M. Sébastien Peytavie
M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Mon amendement vise à assurer une réelle transparence des montants des investissements publics de recherche et développement dont les entreprises bénéficient pour de nouveaux médicaments. Il détaille les dispositions relatives à la transparence de ces investissements, qui figurent dans la LFSS 2021 – le dispositif mériterait d’ailleurs peut-être une évaluation.
La première modification permet d’accéder à l’information sur la généalogie des molécules par le biais des déclarations par les industriels des éventuels rachats de brevets ou d’entreprises qui leur ont permis d’obtenir leurs droits de commercialisation. Il permet donc d’inclure dans le dispositif les investissements publics qui ont bénéficié aux différents acteurs impliqués dans la recherche et développement (R&D) d’un produit de santé.
La deuxième modification précise la nature de ces investissements publics, incluant les investissements indirects – exonérations d’impôts ou de cotisations. Des aides telles que le crédit d’impôt recherche, le crédit d’impôt innovation ou le statut Jeune entreprise innovante constituent en effet la plus grande part de l’effort public de recherche et développement.
La dernière modification permet d’obtenir ces données médicament par médicament, dans un format plus adapté à des négociations de prix menées pour chaque produit.
M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). La principale justification des industriels au prix élevé d’un nouveau médicament réside dans les montants élevés de recherche et développement investis. Or, selon le rapport de l’assurance maladie Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses, une part non négligeable des dépenses de R&D provient de financements publics et le manque de transparence rend difficilement distinguable la part des investissements publics et privés pour le développement d’une nouvelle molécule. Cela rend plus difficile encore l’évaluation du fondement des demandes de prix avancées par les industriels.
Mon amendement vise donc à assurer une réelle transparence des montants des investissements publics de recherche et de développement.
Mme la rapporteure générale. Pour ce qui est de la transparence, les informations sur les opérations de fusion et de rachat sont confidentielles avant la réalisation de l’opération, et publiques, ensuite. Je ne comprends donc pas bien l’intérêt d’une telle transmission.
Par ailleurs, vous souhaitez que les montants de recherche et de développement soient individualisés pour chacun des médicaments pris en charge. Cela ne me paraît pas pertinent dans la mesure où les aides sont souvent versées pour un projet global.
Avis défavorable.
La commission rejette les amendements.
Amendements identiques AS907 de M. Yannick Monnet et AS1548 de M. Sébastien Peytavie
M. Yannick Monnet (GDR - NUPES). Mon amendement tend à renforcer la transparence dans le domaine du médicament, en obligeant les laboratoires, au-delà d’un certain niveau de prix revendiqué pour le médicament, à transmettre au Ceps non seulement les subventions de recherche et développement publiques mais également les coûts de R&D et de marketing ainsi que les bénéfices et les prix pratiqués dans d’autres pays.
M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Aujourd’hui, dans le secteur du médicament, l’opacité est une ressource. Au nom du secret industriel, il est impossible de savoir quelles sommes ont été investies pour la recherche, les essais cliniques, la mise sur le marché ou le marketing. C’est une aubaine pour les industriels puisqu’il en résulte des prix très élevés, sans qu’il soit possible, pour la représentation nationale et la société civile, de déterminer ce sur quoi ils se fondent. La transparence est une mesure non seulement de bonne gestion des fonds publics mais aussi de santé publique.
Mme la rapporteure générale. Concernant la cohérence entre le prix et les montants de R&D, le Ceps peut déjà imposer un prix. En outre, l’accord-cadre prévoit que les entreprises exploitant les brevets déclarent au Ceps les titres considérés et leurs dates d’échéance.
Je donne donc un avis défavorable aux amendements.
La commission adopte les amendements.
Amendement AS1267 de M. Frédéric Mathieu
M. Jean-Hugues Ratenon (LFI - NUPES). Les États membres de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), dont la France, se sont engagés en mai 2019 à favoriser la transparence sur les différents aspects des politiques du médicament. L’amendement AS1267, inspiré des travaux de l’Observatoire de la transparence dans les politiques du médicament, tend à ce que les industriels justifient clairement le différentiel entre le prix du médicament existant et celui du nouveau médicament, notamment sur toutes les dépenses liées à la R&D et sur les coûts de production et de la matière première.
Contre l’avis de la rapporteure générale, la commission adopte l’amendement.
Amendement AS2148 de M Damien Maudet
M. Hadrien Clouet (LFI - NUPES). Depuis hier soir, nous évoquons la situation ubuesque de laboratoires pharmaceutiques qui reçoivent des aides publiques sans aucune condition, y compris lorsque leurs dépenses en recherche et développement baisse, que les emplois de ce secteur diminuent, qu’ils sont incapables de mettre au point un vaccin ou qu’ils réassemblent des molécules, pour faire du profit.
Vous ne voulez pas plafonner leurs marges, ni que la puissance publique intervienne et contrôle les bénéfices tirés de l’argent public. Cet amendement, de repli, vise à fixer une contrepartie minimale : les bénéficiaires de l’argent public doivent proposer un niveau de service médical rendu ou une utilité thérapeutique, approuvés par la Haute Autorité de santé. Sans eux, si l’argent public n’a servi qu’à enrichir les actionnaires, il devra être rendu.
Mme la rapporteure générale. L’amendement instaure une obligation pour l’industriel de justifier la différence de prix entre le médicament qu’il veut inscrire et les médicaments de la même classe thérapeutique sur le marché. Il est satisfait : cette condition est bien un critère dans la négociation du prix du Ceps.
M. Hadrien Clouet (LFI - NUPES). C’est une bonne raison de le satisfaire doublement.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS1770 de Mme Laure Lavalette
M. Victor Catteau (RN). Véritable avancée, l’article 65 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2022 permet d’assurer une forme de sécurité d’approvisionnement grâce à une localisation des entreprises sur le territoire. Il est indispensable pour accompagner l’objectif d’indépendance sanitaire des industriels, partagé par tous les acteurs, en particulier les professionnels de santé et les patients. Au-delà des critères médicaux et administratifs, le Ceps peut tenir compte des considérations industrielles, essentiellement pour garantir une stabilité des prix dans certaines conditions ou pour attribuer des crédits de remise au titre du Conseil stratégique des industries de santé, en fonction des investissements productifs, mais sans connexion avec le prix des différents produits.
Par cet amendement, nous demandons la remise d’un rapport portant sur la part d’augmentation des produits français dans les achats publics hospitaliers depuis le vote de cette avancée législative. Le levier de la commande publique est essentiel pour retrouver notre souveraineté et faire émerger des champions industriels français. Dans un objectif de renforcer la sécurité sanitaire et l’approvisionnement des hôpitaux, le G5 santé appelle à une localisation européenne de la production et à l’effectivité des circuits courts et locaux des produits de santé, proches des hôpitaux et des patients.
Le groupe Rassemblement National regrette la non-application de l’article 65 qui introduit ce critère industriel pour les dispositifs médicaux et les diagnostics in vitro – avec plus de 1 400 entreprises dont 93 % de start-up et PME, la filière représente 88 000 emplois directs en France, pour un chiffre d’affaires de 30 milliards d’euros. Depuis la pandémie, le renforcement du soutien à ce secteur est stratégique, alors que nous continuons d’être alertés par des professionnels.
Par cet amendement, nous appelons également à ce que le critère industriel soit appliqué à tous les produits de santé.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.
Chapitre IV – Renforcer les politiques de soutien à l’autonomie
Article 37 Réforme du modèle de financement des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes dans les départements volontaires
Amendement AS1638 de Mme Monique Iborra
Mme Monique Iborra (RE). Cet amendement vise à remédier à l’une des conséquences de la fusion des sections soins et dépendance dans les Ehpad, attendue depuis longtemps par l’ensemble des professionnels. Il s’agit de tenir compte de la sociologie des personnes hébergées en Ehpad, qui nécessitent beaucoup plus de soins que dans les maisons de retraite habituelles. La tarification des Ehpad par trois financeurs – les résidents, le conseil départemental et l’agence régionale de santé (ARS) – est kafkaïenne. La fusion de ces sections traduit une volonté de simplifier le dispositif, de le rendre plus lisible et d’en améliorer la gouvernance, pour préciser les responsabilités de chacun. Enfin, nous devons nous réjouir de cette fusion car la cinquième branche, que nous avons créée, peut prendre en charge le financement des Ehpad. Seul le directeur général de l’ARS territorialement compétente peut signer le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (Cpom), qui nécessitera des financements...
Mme la présidente Charlotte Parmentier-Lecocq. Merci, madame Iborra.
Mme Monique Iborra (RE). J’arrête donc là mon propos, madame la présidente, mais c’est dommage car peu de personnes savent vraiment de quoi nous parlons.
Mme Caroline Janvier, rapporteure pour la branche autonomie. L’article 37 propose de fusionner les sections soins et dépendance, pour les départements qui le souhaitent, selon le principe de l’expérimentation. La réforme n’en est qu’à son début : la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) discute avec les cent un départements, pour confirmer ceux qui sont volontaires. L’amendement semble donc prématuré à ce stade ; naturellement, il faudra aller plus loin par la suite.
Défavorable.
Mme Monique Iborra (RE). Je demande simplement que le président du conseil départemental soit consulté. Cela ne change rien au dispositif.
Mme la rapporteure. Vous proposez de dessaisir le département dans la signature du Cpom, élément contractuel entre l’établissement et les deux autorités de tarif et de contrôle que sont l’ARS et le département. On passerait à un Cpom entre deux parties, après consultation du département. Cela me semble prématuré.
Mme Monique Iborra (RE). Il y a manifestement une erreur dans l’interprétation de l’amendement.
La commission rejette l’amendement.
Amendements identiques AS803 de M. Sébastien Peytavie et AS940 de M. Yannick Monnet
M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Compte tenu des délais requis pour que les départements décident d’évaluer s’ils souhaitent rejoindre l’expérimentation et réunissent les assemblées délibérantes, il s’agit de reporter la dérogation du 31 mars 2024 au 30 juin 2024. Cela permettra à un plus grand nombre de départements d’entrer dans le dispositif dès 2025.
Mme la rapporteure. Avis défavorable.
Le dispositif laisse la possibilité à chaque département de conclure le contrat l’année suivante. Les délais prévus, qui satisfont les contraintes opérationnelles, semblent suffisants.
La commission rejette les amendements.
Amendement AS1637 de Mme Monique Iborra
Mme Monique Iborra (RE). Je reviens sur mon précédent amendement, auquel vous avez donné un avis défavorable. Le texte prévoit que le président du conseil départemental ne paraphe les Cpom que s’il le souhaite, ces contrats étant signés par le directeur de l’ARS : cela ne correspond pas tout à fait à ce que vous avez dit.
L’amendement AS1637 vise à simplifier le régime des autorisations des Ehpad. Actuellement, il en faut deux, celle du conseil départemental et celle de l’ARS, ce qui allonge les délais. Je propose que l’autorisation soit délivrée par le directeur général de l’ARS, après consultation du président du conseil départemental sur la création et la fermeture de places, compétence qui relève du département.
Mme la rapporteure. Vous proposez d’aller plus loin dans la réforme de la gouvernance et de tirer toutes les conséquences de la fusion des sections, en réservant aux ARS la compétence de délivrer, de renouveler ou de modifier un arrêté d’autorisation, opération nécessaire à chaque création ou extension d’un établissement. L’avis est défavorable car cette évolution me semble prématurée.
Mme la rapporteure générale. Le débat est important : avec la fusion des sections, les dépenses vont reposer sur l’ARS, donc sur la sécurité sociale. En tant que rapporteure générale, il m’importe de savoir qui décidera de ces dépenses. Il paraîtrait logique que celui qui paie ait la main sur la décision finale.
Là où je rejoins Mme la rapporteure, c’est que la réforme se déploiera en 2025 : il convient de laisser la CNSA et les départements préparer les évolutions de gouvernance. Nous serons vigilants pour le prochain PLFSS.
Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). Nous allons soutenir cet amendement, déposé depuis 2018. Quand allons-nous adopter cette évolution ? 2030 ? 2040 ? 2050 ? L’amendement est bien rédigé et il reprend une proposition d’un rapport adopté à l’unanimité par cette commission, dont vous faisiez déjà partie, madame la rapporteure : il faut arrêter de tergiverser.
La commission adopte l’amendement.
Amendement AS1639 de Mme Monique Iborra
Mme Monique Iborra (RE). Le reste à charge d’une personne dépendante est une préoccupation majeure ; nombreux sont ceux qui renoncent à rejoindre un Ehpad par impossibilité de faire face à cette dépense. L’amendement vise à expérimenter le financement par la nouvelle section d’une partie des charges relatives à l’emploi de personnel assurant l’animation de la vie sociale et l’administration générale, et de l’amortissement des biens meubles et immeubles, actuellement à la charge des personnes hébergées.
Mme la rapporteure. Avis favorable.
M. Mickaël Bouloux (SOC). Je soutiens cet amendement.
La commission adopte l’amendement.
Amendement AS2429 de Mme Laurence Cristol
Mme Laurence Cristol (RE). La fusion des sections tarifaires des soins et de la dépendance est une mesure consensuelle, encore défendue récemment par un rapport de notre collègue Christine Pires Beaune. Afin d’aboutir à une plus grande clarification de la gouvernance des Ehpad et des unités de soins de longue durée (USLD) par l’octroi aux ARS de la responsabilité exclusive de la prise en charge en établissement, l’amendement prévoit une clause de revoyure pour que le Parlement, le Gouvernement et les différentes parties prenantes de la politique de l’autonomie puissent se prononcer sur une généralisation du dispositif.
Suivant l’avis de la rapporteure, la commission adopte l’amendement.
Puis elle adopte l’article 37 modifié.
Après l’article 37
Amendement AS2074 de M. Serge Muller
M. Serge Muller (RN). L’amendement vise à restreindre l’attribution de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA), en la soumettant à une condition de résidence de cinq ans sur le territoire national, dans un objectif de bon sens économique et de dissuasion migratoire. Dans les prochaines décennies, le nombre de personnes poussées à quitter leur pays de naissance ne cessera de croître. La France, considérée comme un eldorado dans ces pays de départ, doit anticiper les flux afin de mieux les maîtriser : sans cela, les conséquences pourraient être dramatiques pour la sécurité de nos concitoyens comme pour les finances publiques de notre pays. Une immense majorité de Français est favorable à un référendum sur l’immigration ainsi qu’à un durcissement de notre politique migratoire. Le Gouvernement refuse de les entendre, mais notre commission devrait le faire.
Mme la rapporteure. L’avis est défavorable.
Le versement de l’APA est soumis à trois conditions : être âgé d’au moins 60 ans, résider en France de façon stable et régulière – les étrangers doivent posséder une carte de résident ou un titre de séjour – et subir une perte d’autonomie moyenne à forte. Votre amendement instaure un principe de discrimination, qui est évidemment contraire à la Constitution. Le Conseil constitutionnel, la Cour de cassation et la Cour de justice de l’Union européenne considèrent que toute personne résidant en France de manière stable et régulière a le droit de toucher des prestations, en application des principes d’égalité et de non-discrimination.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS1458 de M. Sébastien Peytavie
M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Le scandale Orpea a mis en lumière des pratiques peu scrupuleuses dans les Ehpad, notamment celle de la rétrocommission, qui consiste à transférer l’argent public perçu dans les bénéfices de l’entreprise, sans que les résidents en voient la moindre trace dans leurs assiettes ou dans leur prise en charge par le personnel.
Pour lutter contre ces pratiques délétères, le présent amendement du groupe Écologiste-NUPES vise à ce que toute personne morale sanctionnée pour de tels faits soit exclue des financements publics de la CNSA.
Mme la rapporteure. L’avis est défavorable.
Nous avons encore besoin des Ehpad commerciaux car les places d’hébergement manquent. Si nous adoptions votre amendement, nous priverions de financement plusieurs établissements, déjà sanctionnés sur leur chiffre d’affaires en vertu de dispositions de la précédente LFSS ; cela conduirait à leur fermeture ou à l’augmentation du reste à charge, au détriment des usagers les plus modestes.
M. Hadrien Clouet (LFI - NUPES). Je suis étonné par votre réponse, car l’amendement de notre collègue Peytavie vise à ne plus allouer d’argent public à ces structures, mais cet argent non dépensé pourrait servir à prendre en charge les personnes qui en ont besoin.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS1318 de Mme Caroline Fiat
Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). Nous souhaitons sanctionner les Ehpad privés à but lucratif, que je vais rebaptiser « Ehpad commerciaux », pour reprendre votre terme, madame la rapporteure, qui est en effet le bon : ces établissements font commerce de la maltraitance institutionnelle de personnes âgées. Cela ne les empêche pas de percevoir de l’argent public. Si vous avez lu le rapport que j’ai rédigé avec Monique Iborra, vous savez que le taux d’encadrement des résidents est plus faible dans ces établissements que dans les autres. L’amendement vise à mettre un terme à cette ignominie.
Mme la rapporteure. Avis défavorable.
M. François Ruffin (LFI - NUPES). Les établissements commerciaux affichent non seulement le plus faible taux d’encadrement, mais également la rotation de personnel la plus grande. Ce constat traduit le mal-être des soignants dans ces structures – qui existe également dans les Ehpad publics et associatifs, mais à un degré moins élevé –, lequel découle de leur impossibilité à bien faire leur travail au service d’humains : cette situation est douloureuse pour eux et les incite à quitter très rapidement le métier. Vous refusez de tirer la leçon d’Orpea, entreprise qui aurait dû être nationalisée – acquisition qui n’aurait pas été onéreuse compte tenu du cours de Bourse –, et de mener une véritable réflexion sur la situation dans les établissements commerciaux : une fois de plus, le PLFSS est une occasion manquée dans ce domaine.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS942 de M. Pierre Dharréville
M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Reprenant une proposition de la Fédération hospitalière de France (FHF), l’amendement vise à attribuer les financements du forfait relatif aux soins des Ehpad et des USLD dans un calendrier compatible avec les besoins des résidents ; il a pour objet de réduire le délai ente l’évaluation des besoins du patient et le financement des soins.
Mme la rapporteure. Vous proposez de modifier le calendrier de calcul et de versement des forfaits relatifs aux soins dans les Ehpad, mais le dispositif de votre amendement est différent de l’exposé sommaire de celui-ci. Son adoption ajouterait les USLD et les établissements de santé à la liste des établissements médico-sociaux financés par un forfait relatif aux soins, un forfait dépendance et des tarifs hébergement. Or les USLD sont déjà financées de cette manière et les établissements de santé le sont selon des modalités qui leur sont propres. Il ne me semble pas opportun de leur appliquer le fonctionnement tripartite des Ehpad.
Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). Je ne vois pas comment vous avez pu déclarer que la commission avait rejeté l’amendement précédent, AS1318, compte tenu de la composition de la salle.
Mme la présidente Charlotte Parmentier-Lecocq. Un membre des oppositions s’est abstenu, si bien qu’il y a eu quatorze voix pour et quatorze voix contre l’amendement, qui a donc été rejeté. Cessez de remettre en cause la présidence à chaque scrutin.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS1463 de M. Sébastien Peytavie
M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). L’amendement vise à accroître le nombre de professions finançables par la section des soins dans les domaines de l’accompagnement psychologique, de l’animation, de la vie sociale et culturelle, des loisirs, du bien-être, du sport et de la promotion de la participation démocratique. L’OMS définit la santé comme un état de complet bien-être physique, mental et social. La culture des équipes doit être repensée en dépassant le cadre du soin physique au contact d’autres professionnels ; l’objectif est de créer une culture d’équipe pluridisciplinaire centrée sur les attentes des résidents et de dépasser la prise en charge des seuls besoins primaires.
Mme la rapporteure. L’avis est défavorable car si la santé ne se résume pas à l’état physique et englobe l’état psychique, surtout à un âge où les maladies neurodégénératives se développent, le forfait relatif aux soins permet déjà d’assurer un suivi gériatrique et psychiatrique. Vous proposez d’ajouter des professionnels non médicaux, ce qui n’est pas opportun.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS1641 de Mme Monique Iborra
Mme Monique Iborra (RE). L’amendement vise à donner la possibilité aux établissements publics et privés non lucratifs de moduler les tarifs d’hébergement pour les seules personnes ne relevant pas de l’aide sociale à l’hébergement en fonction des capacités contributives des résidents. La grille tarifaire figure dans le Cpom signé avec l’ARS.
Le président du conseil départemental de la Mayenne, qui préside le groupe de travail de l’Assemblée des départements de France consacré au grand âge, a expérimenté cette mesure, par ailleurs soutenue par les sénateurs Bernard Bonne et Michelle Meunier et par notre collègue Christine Pires Beaune, ce qui lui confère un soutien transpartisan.
Mme la rapporteure. J’entends l’objectif de votre amendement, mais son effet pourrait se révéler contraire à celui que vous recherchez, puisque les établissements seraient incités à ne pas sélectionner les personnes ayant des ressources modestes ou moyennes et à privilégier des individus plus aisés pour accroître leurs recettes.
L’avis est donc défavorable.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS2132 de M. Serge Muller
M. Serge Muller (RN). L’amendement vise à restreindre l’attribution de l’allocation journalière du proche aidant en la soumettant à une condition de résidence sur le territoire national, toujours dans un objectif de bon sens économique et de dissuasion migratoire.
Mme la rapporteure. L’avis est, encore une fois, très défavorable, puisque vous proposez de discriminer les résidents en fonction de leur nationalité. Une telle idée est contraire aux fondements de notre modèle, qui reposent sur quelques textes fondamentaux comme la Déclaration des Droits de l’Homme et du Citoyen ; je sais bien que beaucoup de personnes, vous les premiers, se permettent de remettre ceux-ci en cause, dans une posture très grave et attentatoire aux principes d’égalité et de non-discrimination.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS2735 de Mme Servane Hugues et amendements identiques AS423 de M. Thibault Bazin, AS660 de M. Paul Christophe et AS959 de Mme Annie Vidal (discussion commune)
Mme Annie Vidal (RE). La stratégie de mobilisation et de soutien « Agir pour les aidants » pour la période 2020-2022, reconduite en 2023, a promu la diversification et le développement de l’offre de répit, besoin fondamental pour les proches aidants. De nombreux rapports, celui de Joëlle Huillier et celui de l’Inspection générale des affaires sociales (Igas), ont invité le Gouvernement à lever les freins au répit en lançant une expérimentation, dérogeant au droit du travail, qui se termine le 31 décembre 2023 ; elle porte sur le relais à domicile et repose sur la venue d’un professionnel à domicile pour une durée comprise entre trente-six heures et six jours. Ses résultats sont exceptionnels, tant pour le binôme constitué de l’aidant et de la personne aidée que pour les professionnels qui disposent d’une offre d’organisation de travail différente.
L’objet de l’amendement AS2735 est de proroger l’expérimentation d’un an jusqu’au 31 décembre 2024 ; en effet, si nous voulons la généraliser, des négociations avec les organisations professionnelles sont nécessaires : il ne doit pas y avoir de rupture dans ce dispositif qui donne d’excellents résultats.
M. Yannick Neuder (LR). L’amendement AS423 est défendu.
Mme la rapporteure. J’émets un avis favorable à l’adoption de l’amendement AS2735, qui, à la différence des autres, précise le financement du prolongement de cette expérimentation. L’avis est défavorable sur les autres amendements.
La commission adopte l’amendement AS2735.
En conséquence, les amendements AS423, AS660 et AS959 tombent.
Amendements identiques AS916 de Mme Josiane Corneloup et AS1728 de M. Yannick Monnet
M. Yannick Neuder (LR). L’amendement AS916 est défendu.
M. Yannick Monnet (GDR - NUPES). Mon amendement a pour objet de faire face au manque de médecins traitants dans les Ehpad ; il propose de prolonger l’expérimentation menée par l’ARS Île-de-France, qui consiste à financer des temps de médecins prescripteurs et des recrutements entre plusieurs Ehpad pour accélérer la prise en charge.
Suivant l’avis de la rapporteure, la commission rejette les amendements.
Amendement AS2844 de Mme Caroline Janvier
Mme la rapporteure. Il vise à explorer les différentes réformes envisageables de la tarification des services d’aide à domicile, dont nous connaissons les difficultés, en demandant la remise d’un rapport portant sur les conséquences de l’instauration d’un tarif horaire pour financer ces services.
La commission adopte l’amendement.
Amendement AS1588 de M. Pierre Dharréville
M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). L’amendement est issu de propositions formulées par Nexem, principale organisation professionnelle représentant les employeurs du secteur social, médico-social et sanitaire privé à but non lucratif.
Il vise à disposer d’un rapport identifiant l’écart entre les besoins des établissements et des services sociaux et médico-sociaux en matière de revalorisations salariales liées au Ségur de la santé, d’une part, et les financements réels alloués par les autorités de tarification. Il présente des pistes pour rétablir les conditions d’un versement effectif de la rémunération des personnels concernés et pour assurer plus largement et durablement l’attractivité́ de tous les métiers des secteurs sanitaire, social et médico-social.
En effet, en 2022, certaines professions du soin, du médico-social et du social étaient éligibles au bénéfice des mesures de revalorisation prises dans le cadre du Ségur de la santé et des accords dits Laforcade ; or de nombreux établissements et services sociaux et médico-sociaux ont déclaré qu’ils n’avaient pas reçu de leur autorité de tarification et de contrôle les crédits correspondants. La situation provoquée par ces décisions inégalitaires nécessite une remise à plat et l’ouverture de négociations collectives dans la branche.
Mme la rapporteure. Les revalorisations représentent 4,5 milliards d’euros de dépenses annuelles, mobilisées par différents dispositifs : le Ségur de la santé, l’avenant 43, les accords Laforcade, les accords issus de la conférence sociale de février 2022 et les revalorisations successives du point d’indice.
Comme vous, j’ai été alertée par les établissements et les services sociaux et médico-sociaux sur le fait que la longueur des délais de mise en œuvre de ces mesures avait engendré des problèmes de délai qui avaient créé des disparités entre établissements et même au sein de ceux-ci. Un rapport est en effet nécessaire pour faire le point, donc j’émets un avis favorable à l’amendement.
M. François Ruffin (LFI - NUPES). En préparant le rapport sur la branche accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP), j’ai constaté que la situation s’était nettement améliorée dans certains secteurs, comme le bâtiment. En revanche, le nombre de déclarations a massivement augmenté chez les professionnels de l’aide à domicile et des établissements pour personnes en situation de handicap ou pour personnes âgées. Ce décrochage est le symptôme que le secteur médico-social tout entier est en train de craquer.
Les revalorisations salariales suffiront d’autant moins à maintenir les établissements ouverts et l’aide à domicile debout que les salaires resteront assez faibles. Il est indispensable de trouver comment faire pour que les gens se sentent bien dans leur travail ; ce rapport doit y contribuer.
La commission adopte l’amendement.
Amendement AS2263 de M. Serge Muller
M. Serge Muller (RN). La mission sur la gestion des Ehpad du groupe Orpea menée par l’Igas et l’Inspection générale des finances (IGF) a souligné la nécessité de renforcer les outils dont l’État dispose pour améliorer le contrôle comptable et financier de ces établissements.
La LFSS 2023 contient des mesures visant à rehausser les exigences de transparence et de régulation financière des établissements et services médico-sociaux. En particulier, les autorités de contrôle et de tarification peuvent désormais contrôler les comptes des établissements et services, ainsi que ceux des gestionnaires et des groupes qui les possèdent.
Le présent amendement vise à s’assurer que ces mesures sont effectives.
Mme la rapporteure. Vous demandez un rapport sur l’application de l’article 62 de la LFSS 2023, relatif aux mesures de transparence et de contrôle des établissements. De nombreux rapports concernent déjà ce sujet, notamment ceux de février 2022 établis par les commissions des affaires sociales de l’Assemblée nationale et du Sénat, suivis de celui de l’Igas et de l’IGF publié en avril 2022. J’ajoute qu’il est trop tôt pour évaluer l’application d’un article adopté l’an dernier.
Avis défavorable.
La commission rejette l’amendement.
Puis, suivant l’avis de la rapporteure, la commission rejette successivement les amendements AS2296, AS2258 et AS2255 de M. Serge Muller.
Article 38 Création d’un service de repérage, de diagnostic et d’intervention précoce auprès des enfants de 0 à 6 ans présentant un écart de développement
Amendements AS2606 de M. Sébastien Peytavie et AS1106 de M. Yannick Monnet (discussion commune)
M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Proposé par l’Union nationale interfédérale des œuvres et organismes privés non lucratifs sanitaires et sociaux, l’amendement vise à articuler le nouveau service de repérage avec l’accompagnement à la santé des mineurs confiés à l’aide sociale à l’enfance ou à la protection judiciaire de la jeunesse.
Suivant l’avis de la rapporteure, la commission adopte l’amendement AS2606.
En conséquence, l’amendement AS1106 tombe.
Amendement AS1739 de Mme Katiana Levavasseur
M. Serge Muller (RN). L’amendement est défendu.
Suivant l’avis de la rapporteure, la commission rejette l’amendement.
Amendement AS1834 de M. Yannick Monnet
M. Yannick Monnet (GDR - NUPES). L’amendement vise à valoriser le temps de concertation disciplinaire.
Mme la rapporteure. Avis défavorable.
M. François Ruffin (LFI - NUPES). Les principales recommandations des assises du travail, publiées en avril, concernent le dialogue professionnel ; il est nécessaire de pouvoir parler du travail sur le lieu de travail.
Dans le rapport d’information que j’ai rédigé avec M. Bruno Bonnell sur les « métiers du lien », je défendais prioritairement la création de groupes de parole. Il est nécessaire de prendre en compte ce temps collectif dans la rémunération, dans toutes les entreprises, afin d’associer les salariés à l’amélioration des conditions de travail, et non de leur imposer des changements d’en haut.
Mme la rapporteure. L’amendement est satisfait. Le forfait global prévoit des temps de coordination et de remontée d’informations.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS1999 de M. Sébastien Peytavie
M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). L’amendement vise à supprimer les mots « et avec des psychologues » de la première phrase de l’alinéa 13. La proposition est surprenante. En réalité, il s’agit d’un amendement d’appel pour débattre du dispositif MonPsy. Dès que nous adoptons une mesure relative au soutien psychologique, elle renvoie à ce dispositif. C’est-à-dire qu’il n’est pas d’abord fait appel au service public. Or les centres d’action médico-sociale précoce (Camsp) sont pluridisciplinaires ; un psychologue doit y être présent. Il faut s’assurer que les équipes sont complètes car c’est essentiel pour établir un bon diagnostic.
Les difficultés de recrutement peuvent inciter à se tourner vers des praticiens libéraux. Le coordonnateur, chargé de 100 ou 150 dossiers, doit alors faire le tour des psychologues libéraux pour récupérer les informations dont il a besoin, ce qui dégrade la qualité du travail accompli. Il faut être exigeant, organiser un véritable service public, avec une équipe à la hauteur.
Il ne s’agit donc pas de supprimer le recours aux psychologues libéraux mais de mettre en garde contre les risques induits.
Mme la rapporteure. Vous avez raison. Je soutiens fermement le modèle des Camsp. L’article leur donne toute leur place et transforme les plafonds en planchers. Jusqu’à présent, leur action était limitée et les listes d’attente étaient interminables. Le travail en équipe pluridisciplinaire doit être la règle, pour permettre la prise en charge la plus efficace.
Avis défavorable.
M. Thierry Frappé (RN). Les Camsp sont un acteur essentiel de la santé précoce des enfants : il faut absolument les maintenir. Les membres du groupe Rassemblement National voteront l’amendement.
M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). J’ai travaillé dans un service d’éducation spéciale et de soins à domicile avec APF France handicap. On pousse l’inclusion vers un système libéral dans lequel un animateur assume la coordination, alors que la qualité du travail pluridisciplinaire le rend précieux : il faut nous en donner les moyens.
La commission adopte l’amendement.
Amendements AS1071 de M. Stéphane Viry et AS2602 de M. Sébastien Peytavie (discussion commune)
M. Yannick Neuder (LR). L’amendement AS1071 est défendu.
M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). L’expertise et la qualité du travail des Camsp en matière de repérage et d’accompagnement précoce ne font aucun doute. Il aurait été intéressant de s’appuyer sur leurs données qualitatives et quantitatives, ainsi que sur celles des centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP), pour déployer le service le plus adapté aux besoins des enfants et des familles, mais la CNSA rencontre des difficultés techniques pour recueillir et analyser leurs rapports d’activité.
Depuis de nombreux mois, les associations dénoncent ces difficultés. La direction générale de la cohésion sociale a engagé des actions pour y remédier il y a plusieurs années, mais aucune n’a abouti.
Élaboré avec France Assos Santé, le présent amendement tend à demander un rapport sur les missions des Camsp et des CMPP et sur les difficultés qu’ils rencontrent.
Mme la rapporteure. Avis défavorable.
Je ne sais pas si tout le monde a compris ce qui vient de se passer. En adoptant le précédent amendement, vous avez supprimé les psychologues du dispositif. J’avais compris que l’amendement de M. Peytavie était un amendement d’appel, visant à souligner l’importance de l’interdisciplinarité. Désormais, les enfants seront privés de psychologue. Certains amendements d’appel ne sont pas rédigés pour être adoptés et leur adoption a des effets bien plus néfastes que le dispositif.
La commission rejette successivement les amendements.
Puis elle adopte l’article 38 modifié.
Après l’article 38
Amendement AS2748 de M. Benoît Mournet
Mme Laurence Cristol (RE). Le droit permet de maintenir les jeunes en situation de handicap dans leur institut médico-éducatif (IME) en attendant une place dans une structure pour adultes. Ce dispositif a plus de trente ans. Il a sauvé nombre de jeunes et leur famille ; de provisoire, il est devenu durable, faute de places et de dispositifs adaptés. L’amendement vise à proposer systématiquement une orientation vers un dispositif de transition, afin de soutenir ces personnes en situation de handicap.
Mme la rapporteure. Avis favorable.
On sait combien il est difficile de trouver des solutions pour les 10 000 jeunes relevant de l’amendement Creton, qui visait à offrir une solution provisoire en attendant la création de places dans des établissements pour adultes.
L’amendement AS2741, que nous discuterons dans un instant, complète le dispositif ; il vise à instaurer des accueils transitoires pour les personnes de plus de 16 ans.
La commission adopte l’amendement.
Puis, suivant l’avis de la rapporteure, la commission rejette l’amendement AS2080 de M. Serge Muller.
Amendement AS2741 de M. Benoît Mournet
Mme Laurence Cristol (RE). L’amendement est défendu.
Mme la rapporteure. Avis favorable. L’amendement complète celui que nous venons d’adopter.
La commission adopte l’amendement.
La réunion est suspendue de dix heures quarante-cinq à dix heures cinquante-cinq.
Chapitre V – Moderniser l’indemnisation d’accident du travail ou de maladie professionnelle
Article 39 Réforme de la rente viagère attribuée en cas d’incapacité permanente
Amendements de suppression AS2856 de M. François Ruffin, AS2860 de Mme Stéphanie Rist, AS1115 de M. Pierre Dharréville, AS1806 de Mme Joëlle Mélin, AS1922 de Mme Angélique Ranc, AS1947 de M. Victor Catteau, AS2578 de M. Hadrien Clouet, AS2612 de Mme Laurence Cristol, AS2706 de Mme Sandrine Rousseau et AS2790 de M. Nicolas Turquois
M. François Ruffin, rapporteur pour la branche accidents du travail et les maladies professionnelles. L’article 39 tend à réviser les modalités d’indemnisation du déficit fonctionnel des accidentés du travail. Nous avons auditionné les syndicats, et assisté à une levée de boucliers. La CFDT a affirmé que la transposition de l’accord national interprofessionnel (ANI) conclu en mai pour la branche AT-MP ne respectait pas l’esprit du texte qu’elle avait signé ; la CGT a objecté que le texte remettait en cause la faute inexcusable de l’employeur et que c’était très inquiétant ; la CGC a dénoncé une transcription infidèle au texte ; la CFTC s’est alarmée du plafond d’indemnisation ; FO y a vu le mépris institutionnalisé des victimes de sinistres d’origine professionnelle. L’article faisait donc l’unanimité contre lui, mais ce n’était rien encore à côté de la colère univoque des associations des victimes de l’amiante, des syndicats d’avocats de défense des salariés et de la Ligue contre le cancer. Seules les associations patronales étaient satisfaites.
Nous avons alerté le ministère du travail. Après des échanges avec les organisations syndicales, il a constaté que la transcription de l’accord n’était pas consensuelle et a consenti au retrait de l’article. Je salue l’initiative, qui évitera l’enlisement, d’autant qu’il s’agit d’un sujet sensible, puisque nous parlons de personnes accidentées, handicapées à cause du travail, ou qui souffrent de maladies professionnelles, par exemple de cancers.
Il m’est rarement arrivé de défendre un amendement qui fait l’unanimité. Je vous propose de supprimer l’article.
Mme la rapporteure générale. La transposition de l’ANI répondait à une demande des organisations. Je salue également la décision de retirer l’article puisqu’elles ont changé d’avis.
M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Vous nous annoncez, monsieur le rapporteur, sinon une bonne nouvelle, du moins la suppression d’une mauvaise nouvelle, puisque la disposition était problématique.
Par opposition à la rente en vigueur, elle reposait sur une logique de barémisation, qu’on a déjà observée à l’œuvre dans le cadre des licenciements – avec les résultats qu’on connaît. En cas de faute inexcusable de l’employeur, le présent article prévoyait des restrictions à l’indemnisation, favorisant l’employeur au détriment du travailleur. Le calcul retenu plafonnait la majoration, vidant de sa substance le dispositif, qui était double : réparer le préjudice et sanctionner les employeurs, afin de les inciter à engager des actions de prévention. Enfin, il consistait à faire payer à l’ensemble des employeurs la faute inexcusable d’un seul.
Cette disposition résultait d’une transcription abusive de l’ANI ; j’espère que nous n’aurons pas à la rediscuter.
Mme Joëlle Mélin (RN). Mon amendement vise à supprimer l’article. On nous soumet un projet de loi dépourvu d’évaluation, d’étude d’impact et de précisions sur le contenu des textes réglementaires d’application – nous ne pouvons donner quitus aux administrations centrales. La Fédération nationale des accidentés du travail et des handicapés (Fnath) et d’autres associations suggèrent d’engager des états généraux de la réparation AT-MP, incluant les partenaires sociaux, les associations de victimes, de praticiens et du droit, des parlementaires ainsi que des représentants de la Cour de cassation et du Conseil d’État.
Les accidents du travail et les maladies professionnelles sont une bombe à retardement sur les plans financier et médical : les effets cocktail étant désormais reconnus, la notion de cancer multifactoriel risque de nous éclater à la figure, au détriment des patients et de leur famille.
Mme Sandrine Dogor-Such (RN). L’amendement AS1922 est défendu.
M. Victor Catteau (RN). Il est impératif de supprimer cet article qui s’écarte des récentes avancées jurisprudentielles et qui réduit la portée de l’indemnisation des victimes d’accident du travail, notamment en cas de faute inexcusable de l’employeur.
Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). L’amendement AS2578 est défendu.
Mme Laurence Cristol (RE). Les conditions d’une transcription intégrale et fidèle de l’ANI n’ont pas été réunies. La meilleure décision serait de suspendre le processus et d’ouvrir de nouvelles discussions pour dégager un accord.
M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). L’amendement AS2706 est défendu.
M. Nicolas Turquois (Dem). Je suis favorable à la suppression de l’article, pour laisser le temps aux organisations professionnelles de s’entendre. Toutefois, le déroulement des événements n’est pas sans étonner. Les organisations syndicales avaient d’elles-mêmes proposé de rédiger un accord interprofessionnel. Le ministre avait vérifié auprès d’elles que la transcription était conforme à l’accord, conclu à l’unanimité, mais certains partenaires reviennent maintenant sur les conclusions.
M. le rapporteur. Il n’y a pas de surprise ; les organisations syndicales n’ont pas changé d’avis. Elles étaient d’accord sur le fond, à savoir l’instauration d’une rente calculée en fonction du déficit fonctionnel permanent, mais elles rejettent certains aspects de la transposition dans le texte, relatifs à la faute inexcusable de l’employeur, à la barémisation, à la diminution de la part professionnelle de la rente liée aux accidents du travail, au versement après consolidation. Avant d’éventuellement réexaminer le dispositif, une réflexion est nécessaire, ainsi que des discussions, car le sujet est très sensible. Il faudra associer les associations de victimes aux négociations, notamment la Fnath, la Ligue contre le cancer et l’Association nationale de défense des victimes de l’amiante (Andeva).
Les organisations syndicales avaient signé un accord qu’elles considéraient comme un progrès pour les salariés ; or, quand nous les avons reçues, elles estimaient qu’il s’agissait davantage d’un cadeau au patronat : c’est la transposition qui pose problème, non le fond.
M. Didier Le Gac (RE). Je préside le groupe d’études sur l’amiante. L’Andeva, qui représente toutes les victimes de l’amiante, m’a très vite saisi. Sans vouloir polémiquer, il est un peu facile de dénoncer la transposition. Les partenaires sociaux ont unanimement approuvé l’accord puis, à la demande du Gouvernement, la transposition, avant de se rétracter : l’épisode n’est pas glorieux. Je rends hommage au ministre qui a reconnu que les conditions d’une transposition intégrale et fidèle n’étaient pas réunies. Il faut nous mettre d’accord avant l’an prochain ; or, les divergences sont profondes, en particulier s’agissant de la faute inexcusable de l’employeur. D’un côté, on veut accélérer l’indemnisation et éviter la judiciarisation à outrance ; de l’autre, on craint que les victimes soient lésées. Supprimons l’article et remettons l’ouvrage sur le métier.
M. Paul Christophe (HOR). Député du Nord, fortement concerné par l’amiante, j’ai évidemment été interpellé sur le sujet, notamment par la Fnath et par l’Association régionale de défense des victimes de l’amiante du Nord, dont je salue le président Pierre Pluta, qui s’investit depuis des années dans ce dossier. Par ailleurs, j’appartiens au groupe d’études sur l’amiante.
Il est vrai que le texte a fait un aller-retour entre les instances qui en ont entériné une première version, que nous nous accordons tous à juger insuffisante, et le Gouvernement. Les membres du groupe Horizons et apparentés soutiennent donc la suppression de l’article, en vue de parvenir à un dispositif consensuel, mais le sujet est très sensible et il est question de réparations de préjudices qui ne sont pas anodines.
M. Marc Ferracci (RE). Nous sommes tous d’accord : la suppression de l’article s’impose, pour que les acteurs parviennent à une solution.
Je ne crois pas que le problème réside dans l’infidélité de la transposition de l’ANI. Tous les négociateurs ont fait part d’une divergence d’interprétation sur le contenu même de l’accord. S’agissant par exemple de la faute inexcusable de l’employeur, tout le monde n’a pas la même interprétation du texte. Une clarification est donc nécessaire.
Rappelons que la concertation n’a pas été demandée par le Gouvernement, en application de l’article L. 1 du code du travail.
M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Nous serons satisfaits de voir l’article disparaître. Je me permets toutefois une taquinerie : vous soulignez que le contenu de l’ANI a donné lieu à des interprétations divergentes, ce que je ne remets pas en cause. En revanche, je constate que la transcription choisie satisfaisait plutôt les organisations d’employeurs mais pas du tout celles de salariés. Mais ce n’est pas une surprise pour moi.
La commission adopte l’amendement.
En conséquence, l’article 39 est supprimé et les amendements identiques AS1129 de M. Pierre Dharréville, AS1807 de Mme Joëlle Mélin et AS1948 de M. Victor Catteau, l’amendement AS2500 de Mme Astrid Panosyan-Bouvet, les amendements identiques AS535 de M. Thibault Bazin, AS547 de M. Jérôme Guedj, AS1094 de M. Laurent Panifous et AS2621 de M. Sébastien Peytavie, l’amendement AS2309 de Mme Astrid Panosyan-Bouvet, les amendements identiques AS1086 de M. Stéphane Viry, AS1955 de M. Victor Catteau et AS2759 de Mme Sophie Taillé-Polian, les amendements identiques AS537 de M. Thibault Bazin, AS555 de M. Jérôme Guedj, AS1096 de M. Laurent Panifous et AS2859 de M. Sébastien Peytavie, les amendements identiques AS2857 de M. François Ruffin, AS359 de M. Jérôme Guedj, AS1098 de M. Paul-André Colombani, AS1949 de M. Victor Catteau, AS2318 de Mme Astrid Panosyan-Bouvet et AS2858 de M. Sébastien Peytavie ainsi que les amendements identiques AS1088 de M. Stéphane Viry, AS1957 de M. Victor Catteau et AS2758 de Mme Sandrine Rousseau tombent.
Après l’article 39
Amendement AS2729 de Mme Sandrine Rousseau
M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). L’amendement est défendu.
M. le rapporteur. Un amendement identique à celui du groupe Écologiste-NUPES avait été déposé par le groupe Les Républicains. Ils visent à instaurer une sanction financière en cas de faute inexcusable de l’employeur ; l’entreprise verserait la pénalité à la caisse primaire d’assurance maladie. Cela permettrait d’accélérer les indemnisations et de financer la sécurité sociale.
Avis favorable.
La commission rejette l’amendement.
Chapitre VI – Poursuivre la transformation du système de retraites
Article 40 Adapter la réforme des retraites à Mayotte et à Saint-Pierre-et-Miquelon
Amendement AS1868 de Mme Caroline Colombier
Mme Sandrine Dogor-Such (RN). L’amendement est défendu.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, suppléant de M. Cyrille Isaac-Sibille, rapporteur pour la branche vieillesse, la commission rejette l’amendement.
Amendement AS360 de M. Jérôme Guedj
M. Elie Califer (SOC). Malgré l’opposition de l’ensemble des organisations syndicales de salariés et de plus de huit Français sur dix, le Gouvernement s’est obstiné à vouloir mener à son terme la réforme du système de retraite, que tous les Français jugent injuste. La loi reporte l’âge légal de départ et accélère plus vite que prévu le nombre d’années de cotisations nécessaire pour bénéficier d’une retraite à taux plein. Sans reformuler tous les arguments que nous avons défendus en leur temps, nous nous opposons à l’application du texte à Mayotte et à Saint-Pierre-et-Miquelon.
Mme la rapporteure générale. La réforme des retraites prévoit une convergence progressive pour Mayotte et Saint-Pierre-et-Miquelon. Votre amendement aurait l’effet inverse de celui que vous recherchez en rendant immédiat le décalage à 64 ans de l’âge légal.
La commission rejette l’amendement.
Puis elle adopte l’article 40 non modifié.
Après l’article 40
Amendement AS2584 de Mme Sabrina Sebaihi
M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Afin de garantir la bonne compréhension de la réforme des retraites et plus largement du fonctionnement de notre système de retraites, l’État doit améliorer l’information dans le respect du principe d’accessibilité universelle inscrit dans la loi du 11 février 2005 pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées.
Mme la rapporteure générale. Votre amendement est satisfait puisque la loi de 2005 s’impose à tous les organismes de retraite et les administrations publiques.
Demande de retrait sinon avis défavorable.
La commission rejette l’amendement.
Puis, suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement AS1316 de Mme Caroline Fiat.
AS1848 de Mme Katiana Levavasseur
Mme Sandrine Dogor-Such (RN). L’amendement est défendu.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.
TITRE II – DOTATIONS ET OBJECTIFS DE DÉPENSES DES BRANCHES ET DES ORGANISMES CONCOURANT AU FINANCEMENT DES RÉGIMES OBLIGATOIRES
Article 41 Dotations au Fonds pour la modernisation et l’investissement en santé, aux agences régionales de santé et à l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux
Amendement AS171 de M. Jérôme Guedj
M. Elie Califer (SOC). L’amendement vise à supprimer l’article 41 qui réduit la contribution de l’assurance maladie au Fonds pour la modernisation et l’investissement en santé (FMIS) et aux ARS.
Alors que le FMIS est un outil clé pour mettre en œuvre les mesures annoncées lors du Ségur de la santé à l’été 2020 – 19 milliards d’euros de reprise de dette et d’investissements structurels –, le Gouvernement ne donne aucune explication sur la baisse de sa dotation.
Quant à la contribution aux ARS, elle baisse de 31,8 %, alors qu’elle permet de financer des dispositifs aussi pertinents que les groupements d’entraide mutuelle, les maisons pour l’intégration et l’autonomie des malades d’Alzheimer, ou encore les centres régionaux d’études et d’actions d’information en faveur des personnes en situation de vulnérabilité.
Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.
M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Je saisis l’occasion d’évoquer l’insuffisance des moyens consacrés à la rénovation des d’établissements de santé. Nous sommes très loin des montants d’investissements qui seraient nécessaires pour accueillir dignement les personnes et offrir de bonnes conditions de travail aux personnels.
À l’hôpital de Martigues, devant lequel se tient en ce moment un rassemblement, le décalage entre l’ampleur des projets et la faiblesse des financements est énorme. On ne pourra pas tenir ainsi.
Je suis donc très inquiet de la réduction annoncée des fonds du FMIS, dont la distribution est déjà très inégalitaire selon les territoires. Dans ma circonscription, si rien n’est fait pour répondre aux besoins d’une population croissante, nous allons au-devant de graves problèmes qui viendront s’ajouter à ceux que nous connaissons déjà.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS361 de M. Jérôme Guedj
M. Elie Califer (SOC). Il s’agit de consacrer 500 millions d’euros par an à un plan d’investissement pour les Ehpad.
Il faut adapter l’offre médico-sociale aux enjeux démographiques, de transition énergétique et, bien sûr, de confort. L’adoption d’une loi de programmation permettrait de définir une stratégie de développement et de transformation de l’offre ainsi que les financements nécessaires, rompant ainsi avec la gestion au coup par coup de la branche autonomie.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.
Amendement AS1230 de Mme Caroline Fiat
Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). L’amendement, qui est suggéré par Marine Martin, présidente de l’Association d’aide aux parents d’enfants souffrant du syndrome de l’anti-convulsivant (Apesac), s’inscrit dans le prolongement de l’audition récente de Sébastien Leloup, directeur de l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (Oniam). Il vise à demander un rapport sur les moyens de l’Oniam, dont on sait qu’ils ne sont pas suffisants pour pouvoir indemniser les victimes de la Dépakine.
Cette grave défaillance laisse des familles dans le désarroi le plus complet. Comble de l’injustice, le premier coupable de la situation, le laboratoire Sanofi, se décharge de toute responsabilité et refuse d’indemniser les victimes. L’argent public continue d’indemniser les victimes pendant que l’entreprise affiche des dividendes record.
Je salue le combat que mène l’Apesac depuis de nombreuses années. Malheureusement rien ne change. Puisque vous ne voulez pas obliger Sanofi à payer ce qu’elle doit aux familles, donnez les moyens à l’Oniam de les indemniser correctement et plus rapidement – il arrive que des victimes décèdent avant de pouvoir être indemnisées. Le rapport que nous demandons est un pis-aller tant nous voudrions voir Sanofi assumer ses responsabilités et payer.
Mme la rapporteure générale. J’émets un avis défavorable puisqu’il s’agit d’une demande de rapport mais le sujet pourrait être abordé dans le cadre du Printemps social de l’évaluation.
M. François Ruffin (LFI - NUPES). Je rappelle l’information essentielle que nous a fournie le directeur de l’Oniam lors de son audition : Sanofi a versé 0 euro aux 16 000 à 30 000 enfants souffrant de troubles à cause de la prise de Dépakine par leur mère enceinte.
Sanofi connaissait depuis les années 1980 les risques de troubles du développement. Pourtant elle n’a toujours pas versé un seul euro, n’hésitant pas à multiplier les recours pour allonger les procédures judiciaires.
La commission rejette l’amendement.
Puis elle adopte l’article 41 non modifié.
Après l’article 41
Amendement AS2141 de M. Serge Muller
M. Serge Muller (RN). Il s’agit de conditionner le versement de l’allocation supplémentaire d’invalidité à la preuve de la résidence sur le terrtoire français depuis au moins cinq ans.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.
Amendement AS1558 de M. Thierry Frappé
M. Thierry Frappé (RN). Afin de soutenir la filière française, l’amendement a pour objet d’instituer une préférence nationale dans le domaine de l’optique.
Alors que le marché extra-européen de l’optique ne cesse de se développer, il convient de réserver l’égibilité au reste à charge zéro aux lunettes fabriquées ou assemblées par des industries françaises.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.
Puis elle rejette l’amendement AS516 de M. Mickaël Bouloux.
Article 42 Objectifs de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès
Amendements identiques AS116 de M. Sébastien Peytavie, AS172 de M. Jérôme Guedj et AS943 de M. Yannick Monnet
M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Nous avons souligné à plusieurs reprises l’état désastreux de notre système de soins. Un budget plus élevé et des embauches supplémentaires ne suffiraient pas à y remédier, certes.
Néanmoins, nous sommes en droit de nous interroger sur la sincérité du budget de la sécurité sociale. L’année dernière, il a dû être rectifié à trois reprises.
Si on écoute toutes les associations ainsi que la FHF, il apparaît évident que votre budget n’est pas sincère et ne couvre pas toutes les dépenses, notamment à cause de l’inflation et de l’augmentation des salaires.
M. Elie Califer (SOC). Avec l’amendement AS172, nos arguments sont identiques. Selon la FHF, l’Ondam 2024 devrait évoluer de 5 milliards d’euros. Celui que vous avez fixé ne permet pas de couvrir les besoins en santé de la population.
M. Yannick Monnet (GDR - NUPES). Grâce au 49.3, vous serez libres d’adopter l’Ondam de votre choix. Mais la suppression de l’article 42 serait néanmoins un signal fort. Elle marquerait notre opposition à un Ondam bien insuffisant par rapport aux besoins des populations.
Mme la rapporteure générale. Depuis le début de l’examen du texte, vous mettez en cause sa sincérité. Je m’inscris en faux. Que vous considériez que les moyens dédiés à cette branche ne sont pas suffisants, je peux l’entendre. Que vous parliez d’insincérité, je le conteste.
Le PLFSS détermine une trajectoire prévisionnelle, cohérente avec notre objectif de maîtrise des déficits publics. Heureusement, cette trajectoire peut être rectifiée, pour tenir compte de l’inflation par exemple. La sincérité n’est pas en question.
En ce qui concerne la branche maladie, le PLFSS prévoit pour 2024 une hausse des dépenses de 13,6 milliards d’euros, soit 5,7 %.
Mme Joëlle Mélin (RN). J’utiliserai, à mon tour, le terme d’insincérité.
Faire des projections à partir d’éléments improbables à tout le moins, selon les rapports de la Cour des comptes, est problématique. Vos prévisions d’inflation et de croissance notamment sont trompeuses.
Madame la rapporteure générale, ce que vous qualifiez de trajectoire s’appelle dans mon pays la diagonale du fou – l’édifice tient mais il repose sur un socle très fragile et, en l’occurrence, insincère. Nous voterons donc les amendements de nos collègues.
La commission adopte les amendements.
En conséquence, l’article 42 est supprimé.
Article 43 Fixation de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie de l’ensemble des régimes obligatoires de base ainsi que ses sous-objectifs pour 2024
Amendements identiques AS117 de M. Sébastien Peytavie, AS173 de M. Jérôme Guedj, AS944 de M. Pierre Dharréville et AS1244 de Mme Caroline Fiat.
M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). S’agissant d’insincérité, la question n’est pas de savoir si vous pouvez rectifier ou non le budget puisque, par définition, vous n’allez pas arrêter de soigner les gens faute d’argent.
Mais, si l’on additionne l’inflation et les mesures légitimes que vous prenez notamment pour payer mieux le travail de nuit et les week-ends, le compte n’y est pas. C’est en ce sens que votre budget n’est pas sincère, toutes les fédérations le disent.
M. Elie Califer (SOC). Pardonnez-nous pour l’emploi du terme « insincérité ».
L’an dernier, nous avions dit, et la Cour des comptes également, que l’Ondam n’était pas suffisant. Il fallait donc s’attendre à la rectification à laquelle vous avez procédé en cours de route. Cette année encore, nous le disons, et la FHF aussi. Elle estime ainsi que l’Ondam devrait évoluer de 5 milliards d’euros et suggère une ventilation des crédits supplémentaires. Tel est le sens de l’amendement AS173.
M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Il s’agit de supprimer l’article parce que l’Ondam et ses sous-objectifs sont notoirement insuffisants pour répondre aux besoins de santé et sociaux.
Mme la rapporteure générale. L’Ondam 2024 s’élève à 254,7 milliards d’euros, soit une hausse de 3,2 % par rapport à celui rectifié de 2023, hors dépenses liées à la crise sanitaire. Autrement dit, cela représente une augmentation de 8 milliards d’euros à champ constant par rapport à 2023 et de plus de 54 milliards par rapport à 2019 – en cinq ans. Lorsque vous étiez au pouvoir, quelle que soit la majorité, on était bien loin d’une telle augmentation. En intégrant les dépenses de crise, la hausse de l’Ondam est de 2,9 %. Dans les deux cas, les taux d’évolution sont supérieurs à l’inflation prévue pour 2024, témoignant ainsi de notre volonté d’investir dans la modernisation du système de santé tout en maîtrisant les dépenses.
M. Yannick Neuder (LR). La discussion est vraiment très complexe.
J’en conviens, des milliards d’euros sont arrivés ces dernières années. Je souscris également à votre analyse sur l’efficience de soins : il n’est pas vrai que plus on dépense, mieux on est soigné.
Notre désaccord porte sur l’insincérité budgétaire que nous avions déjà dénoncée l’an passé – et les faits, ou plutôt les rectificatifs, nous ont malheureusement donné raison. Nous le répétons, dans une période post-crise sanitaire et d’inflation galopante, le compte n’y est pas. L’ensemble des acteurs, qu’ils soient publics ou privés, font tous le même constat, étonnant, n’est-ce pas ? Cet Ondam pose vraiment problème.
La commission adopte les amendements.
En conséquence, l’article 43 est supprimé et les amendements identiques AS659 de M. Jérôme Guedj et AS937 de M. Laurent Panifous, les amendements identiques AS529 de M. Jérôme Guedj et AS1865 de Mme Katiana Levavasseur, les amendements AS794 de M. Sébastien Peytavie et AS1246 de Mme Ségolène Amiot, les amendements identiques AS186 de Mme Émilie Bonnivard, AS1657 de M. Thibault Bazin, AS1720 de M. Jean-Carles Grelier et AS2396 de M. Freddy Sertin, l’amendement AS795 de M. Sébastien Peytavie, les amendements identiques AS911 de Mme Isabelle Valentin, AS1660 de M. Thibault Bazin, AS1721 de M. Jean-Carles Grelier et AS2411 de M. Freddy Sertin, les amendements AS797 de M. Sébastien Peytavie, AS373 de M. Thibault Bazin, AS448 et AS1274 de Mme Justine Gruet, AS1457 de Mme Julie Laernoes, AS834 de M. Jérôme Guedj, AS945 de M. Pierre Dharréville et AS1245 de Mme Ségolène Amiot, les amendements identiques AS1923 de Mme Isabelle Valentin et AS2058 de M. Thibault Bazin ainsi que les amendements AS2487 de M. Christophe Marion et AS1440 de M. Cyrille Isaac-Sibille tombent.
Article 44 Dotations de la branche accidents du travail et maladies professionnelles au Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante et au Fonds de cessation anticipée d’activité des travailleurs de l’amiante, transfert au titre de la sous-déclaration des accidents du travail et maladies professionnelles, et dépenses liées aux dispositifs de prise en compte de la pénibilité
Amendements identiques AS175 de M. Jérôme Guedj et AS946 de M. Pierre Dharréville
M. Elie Califer (SOC). L’amendement AS175 tend à supprimer l’article 44. Derrière cet article technique, se cache l’inaction du Gouvernement face à la recrudescence des accidents du travail, en particulier l’absence d’ambition en matière de prévention de ces accidents et le déni total envers l’impact de la pénibilité sur les corps et les vies des travailleuses et travailleurs.
M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Nous devons nous interroger sur les raisons de la sous-déclaration des accidents du travail et des maladies professionnelles. En reconduisant chaque année l’abondement de l’assurance maladie, nous n’allons pas assez loin. Il nous faut prendre à bras-le-corps cette question. C’est le signal que nous voulons envoyer par le biais de cet amendement.
M. François Ruffin, rapporteur pour la branche accidents du travail et maladies professionnelles. Il existe une tricherie officielle dans la déclaration des accidents du travail. Tous les syndicalistes dans n’importe quelle entreprise vous expliquent comment la direction s’arrange pour déguiser un accident du travail en autre chose ou le masquer, et ainsi faire diminuer les statistiques.
Le système est devenu plus pervers encore puisqu’il s’agit de faire participer les collectifs du travail à l’invisibilisation des accidents – je vous alerte là-dessus. Ainsi, à la Sanef, la prime d’intéressement est-elle liée à l’absence d’accidents du travail. Lorsqu’un accident survient, les collègues viennent voir la personne concernée pour la convaincre de ne pas le déclarer sinon tout le monde perd sa prime. À l’Aérospatiale, il existe un bingo de l’accident du travail : les salariés cochent des croix et, quand on atteint un certain nombre de croix, on peut libérer son bingo et gagner, mais en cas d’accident du travail, on revient à zéro. Donc on vient voir le collègue en lui disant « s’il te plaît, ne te déclare pas ». Il y a une « sous-sous-déclaration », sans compter le fait que les troubles psychosociaux ne sont pas aujourd’hui inscrits dans les tableaux des maladies professionnelles.
D’après le sociologue Arnaud Mias, hors cancers liés aux expositions à l’amiante, moins de 300 cancers sont reconnus comme maladie professionnelle alors que les épidémiologistes les plus prudents estiment que le nombre de causes liées au travail est au moins vingt fois plus important. Autrement dit, 95 % des cancers professionnels ne sont pas reconnus. Il y a là une « sous-sous-sous-sous-sous-déclaration » manifeste.
Je suis favorable aux amendements, qui adressent un signal fort au Gouvernement pour qu’il prenne à bras-le-corps cette question. On ne peut pas combattre les accidents du travail, qui sont plus importants en France que dans les autres pays européens, si on ne les recense pas de manière honnête et exhaustive. Arrêtons de tricher. Arrêtons de laisser tricher.
La commission rejette les amendements.
Puis elle adopte l’article 44 non modifié.
Après l’article 44
Amendements identiques AS1395 de M. Didier Le Gac et AS1845 de M. Pierre Dharréville
M. Didier Le Gac (RE). Le Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante (Fiva), créé en 2001 par une loi de financement de la sécurité sociale, a bien fonctionné jusqu’à présent, malheureusement si je puis dire, tant les victimes de l’amiante sont nombreuses dans notre pays. Ainsi, 100 000 victimes ont été indemnisées depuis sa création.
Aujourd’hui, le Fiva peine à atteindre tous les bénéficiaires potentiels. Cela a été mis en lumière encore récemment par un programme national de suivi du mésothéliome, le mésothéliome étant la traduction la plus courante, la plus malheureuse d’une exposition à l’amiante. L’étude montre qu’une demande d’indemnisation auprès du Fiva a été effectuée par seulement 55 % des sujets résidant dans les départements concernés.
Plus de vingt ans après la création du Fiva, il y a lieu de lutter contre le non-recours et d’en faire un axe prioritaire. C’est l’objet de l’amendement, qui vise à renforcer les moyens dont dispose le fonds pour détecter les personnes susceptibles de bénéficier de droits à l’indemnisation. Cela passera notamment par une meilleure transmission des données entre les différents organismes de gestion des prestations sociales.
M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Je voudrais rendre hommage au travail qui a été effectué par notre collègue Didier Le Gac en tant que président du groupe d’études sur l’amiante, dont je suis membre également.
On ne peut pas se satisfaire de la situation. Il faut tout mettre en œuvre pour permettre aux victimes de bénéficier des droits auxquels elles peuvent prétendre. C’est la logique de l’amendement. Il faut absolument continuer à lutter contre ce fléau en recourant à tous les moyens nécessaires.
J’ai été fort marri d’entendre le directeur de l’Oniam, lors de son audition la semaine dernière, continuer à envisager une fusion avec le Fiva. J’espère que, dans l’esprit du Gouvernement, ce projet est vraiment derrière nous car c’est une très mauvaise idée. Il faut que l’amiante reste présent et visible dans le débat public.
M. le rapporteur. Avis évidemment favorable à cet amendement qui dit qu’il faut aller vers les malades professionnels qui s’ignorent. Comme je le disais en citant le sociologue Arnaud Mias, 95 % des cancers professionnels ne sont pas perçus par les malades eux-mêmes comme étant d’origine professionnelle, du moins ces malades ne font-ils pas valoir leurs droits en la matière. De la même manière, 75 % des troubles musculo-squelettiques, pourtant caractérisés comme maladie professionnelle, ne font pas l’objet de déclaration.
Au lieu de rechercher les fraudeurs, mieux vaudrait rechercher tous les non-recours sur ce continent invisible des malades professionnels et des accidentés du travail.
La commission adopte les amendements.
Article 45 Objectifs de dépenses de la branche accidents du travail et maladies professionnelles
Amendements de suppression AS118 de M. Sébastien Peytavie, AS178 de M. Jérôme Guedj et AS947 de M. Yannick Monnet
M. Elie Califer (SOC). Derrière une augmentation de 8,1 % des crédits, en apparence élevée, ce PLFSS ne contient aucune mesure structurelle pour répondre aux enjeux majeurs de cette branche, comme vient de l’exposer M. Dharréville. Il n’évoque ainsi ni le nombre de morts sur le champ du travail, ni la réparation de la pénibilité, ni la prévention, ni le développement des pathologies mentales professionnelles.
Nous nous opposons à cette politique du Gouvernement, si éloignée des besoins des travailleurs et de la population, et demandons, par l’amendement AS118, la suppression de l’article 45.
M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Les objectifs de dépenses 2024 de la branche AT-MP reposent sur une sous-déclaration chronique. L’amendement AS947 vise donc à remettre en question les objectifs affichés.
M. le rapporteur. La situation est paradoxale : alors que la France est mal classée par rapport aux autres pays européens pour ce qui concerne les troubles liés au travail, les maladies professionnelles et le stress, la branche accidents du travail et maladies professionnelles est excédentaire. Nous devrions, au contraire, tout dépenser pour chercher à pallier ce mal immense qui affecte non seulement la santé des travailleurs, mais aussi notre économie, et les services d’aides à domicile ou les Ehapd peinent à recruter.
Le coût du maltravail en France avait été chiffré à 100 milliards d’euros par un Xavier Bertrand, ancien ministre du travail. Or notre pays n’a aucune politique ambitieuse pour remédier à ce problème. Ainsi, l’Institut national de recherche et de sécurité pour la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles ne parvient même pas à obtenir le même budget qu’en 2012. Ce pôle intellectuel qui devrait nous fournir les connaissances nécessaires pour améliorer la santé au travail et qui devrait être le moteur de cette démarche n’a pas de budget pour 2024. C’est, sous un vernis de prévention primaire, le symptôme d’une absence de véritable politique dans ce domaine.
Je suis donc favorable à l’adoption de ces amendements de suppression, qui aura valeur d’alarme pour que l’on prenne cette question à bras-le-corps.
La commission adopte les amendements.
En conséquence, l’article 45 est supprimé et l’amendement AS580 de M. Hadrien Clouet tombe.
Après l’article 45
Amendement AS1874 de Mme Caroline Colombier
Mme Laure Lavalette (RN). L’amendement est défendu.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.
Amendements AS2265, AS2264, AS2279 et AS2278 de M. Serge Muller (discussion commune)
M. Serge Muller (RN). Mon amendement AS2265, qui est un amendement d’appel, vise à restreindre les conditions d’attribution de l’allocation de solidarité aux personnes âgées (Aspa) en la soumettant à une condition de résidence de trente ans sur le territoire national au lieu de dix, dans le même objectif de bon sens économique et de dissuasion migratoire.
Les amendements de repli qui suivent tendent respectivement à fixer cette durée de présence sur le territoire national à vingt-cinq ans pour l’amendement AS2264, à vingt ans pour l’amendement AS2279 et à quinze ans pour l’amendement AS2278.
Mme la rapporteure générale. Je ne partage pas votre notion de la justice sociale. Vos amendements conduiraient à réduire le bénéfice de l’Aspa pour des personnes qui ont largement contribué à la richesse de notre pays. En effet, votre amendement le plus maximaliste conduirait à en retirer le bénéfice à une personne âgée qui aurait rédigé vingt-neuf ans en France. Cela ne me semble pas équilibré.
La loi dispose actuellement que le bénéfice de l’Aspa est conditionné à l’existence d’une résidence stable et régulière sur le territoire métropolitain ou dans une collectivité d’outre-mer. Concrètement, il faut séjourner au moins neuf mois dans l’année en France et justifier d’un titre de séjour autorisant à travailler d’au moins dix ans. Les ressortissants de certains pays bénéficient de règles dérogatoires résultant d’accords internationaux parfois très anciens et dont la remise en cause ne saurait passer par un simple amendement en loi de financement de la sécurité sociale.
Par ailleurs, vous oubliez de préciser que les ressortissants de pays non membres de l’Espace économique européen ou de la Suisse doivent la plupart du temps justifier d’une activité professionnelle en France, même lorsque la règle des dix années ne s’appliquerait pas à eux. C’est le cas des ressortissants du Bénin, du Cap-Vert, du Congo, de Madagascar, du Mali, du Sénégal et du Togo, ainsi que de ceux du Maroc, de Tunisie, de Turquie et d’Israël lorsqu’ils ont la qualité de travailleurs migrants.
J’émets donc un avis vraiment défavorable à ces amendements.
La commission rejette successivement les amendements.
Amendement AS1610 de Mme Christine Loir
Mme Christine Loir (RN). Le système de retraite français repose sur le principe d’entraide intergénérationnelle. Il est primordial que les retraités actuels puissent jouir d’une retraite paisible sans avoir comme première préoccupation la fin du mois. Afin d’assurer une certaine pérennité aux retraités, il est donc nécessaire que l’État fixe l’évolution annuelle des pensions de retraite sur l’inflation.
Mme la rapporteure générale. L’amendement est satisfait, car les pensions sont déjà indexées sur l’inflation. Elles seront d’ailleurs revalorisées de 5,2 % dès le mois de janvier prochain.
Avis défavorable.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS1735 de Mme Laure Lavalette
Mme Laure Lavalette (RN). L’article 85 de la LFSS 2015 a supprimé l’universalité des allocations familiales en permettant une variation de celles-ci « en fonction des ressources du ménage ou de la personne qui a la charge des enfants ». Or ces allocations doivent servir à compenser le coût de la charge de l’éducation des enfants. La comparaison ne doit donc pas s’établir entre deux familles ayant des revenus différents mais le même nombre d’enfants.
Ce choix dévastateur a envoyé un signal très négatif aux familles. Selon les estimations de l’Union nationale des associations familiales, les familles françaises ont reçu en moyenne 137 euros de moins par an et par enfant en 2020 qu’en 2010. Le contexte inflationniste actuel entraîne un renchérissement du coût de l’accueil du jeune enfant et cette baisse pèse donc très lourd.
La mise sous condition de ressources, présentée de façon mensongère comme une universalité, est un contresens majeur pour la politique familiale efficiente dont nous avons besoin. La politique familiale n’est pas une politique sociale. Elle ne doit pas servir à réduire les disparités de revenus, mais bien à encourager les familles à élever des enfants. Il s’agit là de l’avenir de notre pays, car c’est par la démographie que nous pourrons redresser les comptes sociaux.
Le renouvellement des générations est un enjeu majeur pour la pérennité du modèle social de notre pays, où les femmes ont, je le rappelle, en moyenne 1,8 enfant, alors que leur désir à cet égard est évalué à 2,4. Toute la société doit s’interroger sur ce qu’il est possible de faire pour que ce désir devienne une réalité. Revenir sur la suppression de l’universalité des allocations familiales serait une belle première avancée concrète pour toutes les familles qui œuvrent pour la collectivité nationale.
L’amendement vise donc à demander au Gouvernement de remettre un rapport sur les conséquences qu’a eues sur la natalité l’article 85 de la LFSS 2015.
Mme la rapporteure générale. Nous débattrons de cette question avec le rapporteur thématique après l’article 46. Nous pourrons par ailleurs obtenir les informations faisant l’objet du rapport que vous demandez dans le cadre du Printemps social de l’évaluation.
Avis défavorable.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS1711 de Mme Laure Lavalette
Mme Laure Lavalette (RN). Cet amendement se veut être un écho du collectif des Oubliés de la réforme de 2022-257. Avec son article 110, la LFSS 2022 a introduit de nouvelles règles de cumul entre la pension d’invalidité et les revenus d’activité, fixées par le décret n° 2022-257 du 23 février 2022, qui prétendait faciliter l’intégration professionnelle, et donc sociale, des personnes invalides et handicapées. Le Gouvernement ne parvient vraisemblablement pas à atteindre l’objectif initial de maintien dans l’emploi et de retour vers l’emploi des personnes handicapées, dont certaines réduisent leur nombre d’heures, voire arrêtent de travailler.
Les personnes percevant une pension d’invalidité, qui subissent déjà le poids du handicap, se trouvent ainsi pénalisées sans certitude pour l’avenir, et parfois plus isolées qu’elles n’étaient. La perte serait d’environ 1 200 euros par mois pour les pensionnés perdants. Pour ceux dont la pension d’invalidité sera désormais égale à zéro, il en est fini de la rente prévoyance, des assurances de prêt et des points retraite.
Pour les pensionnés dont les ressources sont inférieures au plafond de la sécurité sociale, le lissage sur douze mois glissants au lieu des deux semestres précédemment retenus aura pour effet qu’en cas de versement par l’employeur d’une prime exceptionnelle ou d’une indemnité de licenciement qui porteraient ponctuellement leurs revenus au-dessus du plafond, la pension serait affectée pendant un an, au lieu d’un seul trimestre avant le décret. Le décret rectificatif de juillet dernier ne règle pas le problème pour les plus modestes, toujours menacés par l’épée de Damoclès d’un revenu exceptionnel ponctuel.
Par ailleurs, les chiffres de 8 000 perdants pour 60 000 gagnants, annoncés par le Gouvernement, n’ont vraisemblablement fait l’objet d’aucune étude et sont largement remis en cause par les associations. Nous avons été échaudés par le mensonge du Gouvernement qui annonçait que la pension de retraite minimale à 1 200 euros devait toucher à peu près 2 millions de personnes, alors que le nombre de bénéficiaires ne sera finalement que de 10 000 à 20 000.
Enfin, la logique gouvernementale consistant à prendre de l’argent à des invalides pour le donner à d’autres remet en cause le principe de prestation contributive. Nous demandons donc la remise d’un rapport détaillant le nombre de personnes bénéficiaires de la pension d’invalidité qui seraient effectivement perdantes.
Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.
Mme Laure Lavalette (RN). L’argument est convaincant ! Je vois bien que nous subissons, comme hier soir, un certain sectarisme : même lorsqu’une idée vous paraît bonne, si elle n’émane pas de votre famille politique, vous êtes incapables de manifester une once de bonne volonté, ne serait-ce que pour accepter un rapport. Cela en dit long sur l’état d’esprit de ce gouvernement.
Mme Christine Le Nabour (RE). Madame Lavalette, le Gouvernement, pleinement conscient de la situation, s’est attaché à modifier le décret et a porté le seuil à 1,5 fois le plafond de la sécurité sociale, de telle sorte qu’il n’y a plus aujourd’hui que 600 personnes concernées.
La commission rejette l’amendement.
Article 46 Objectif de dépenses de la branche vieillesse pour 2024
Amendements de suppression AS119 de M. Sébastien Peytavie, AS180 de M. Jérôme Guedj et AS948 de M. Pierre Dharréville
M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Mon amendement a pour objet la suppression de cet article qui est, lui aussi, insincère et insuffisant.
M. Elie Califer (SOC). Derrière une augmentation des crédits de 7 %, en apparence élevée, ce projet de loi ne contient aucune mesure structurelle pour répondre aux enjeux majeurs de cette branche, comme la prise en compte de la pénibilité, des carrières longues, des carrières hachées, de la baisse du taux de remplacement et des inégalités de pensions entre les femmes et les hommes, et entre les bas et les hauts revenus, ou l’amélioration de l’emploi des seniors.
Par l’amendement AS180, nous nous opposons donc à cette politique du Gouvernement, si éloignée des besoins des assurés et proposons la suppression de l’article 46.
M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Nous restons opposés aux mesures instaurées voilà quelques mois par la LFSS rectificative. Les revalorisations prévues en 2024 ne rattraperont pas les absences de revalorisation ou les sous-revalorisations des années précédentes. Nous sommes donc en désaccord avec les objectifs fixés pour la branche vieillesse.
Mme la rapporteure générale, suppléant M. Cyrille Isaac-Sibille, rapporteur pour la branche vieillesse. Certes, vous direz que c’est toujours insuffisant, mais nous augmentons les dépenses, qui passeront de 275 milliards d’euros en 2023 à 293,7 milliards en 2024, soit une augmentation de plus de 15 milliards, et les pensions des retraités seront revalorisées.
Avis défavorable.
M. Nicolas Turquois (Dem). Même si je sais que le rôle de l’opposition est de promettre la lune et plus encore, je tiens à souligner que c’est agir en responsabilité que de fixer des trajectoires de financement et de tenter d’équilibrer dépenses et recettes.
Il est clair que certains besoins de protection sociale ne seront pas satisfaits aujourd’hui, mais il faut tenir compte des moyens – qui, du reste, progressent. Je regrette donc ces amendements de suppression, qui sont des amendements d’irresponsabilité.
Mme Joëlle Mélin (RN). Au risque de jouer les anciens combattants, je rappelle que la notion de maîtrise médicalisée est apparue en mai 1980, sous Raymond Barre, et s’est maintenue sous François Mitterrand. La convention des médecins prévoyait expressément que les honoraires et les prescriptions seraient revalorisés en fonction des recettes disponibles de l’assurance maladie. Quarante ans plus tard, nous y sommes encore ! On prétend qu’il n’y a pas de ressources, alors qu’elles sont bien là, mais mal utilisées, de telle sorte que le système de santé, comme ceux des retraites et du soutien à la famille, est dans un état déplorable.
Nous soutiendrons donc ces amendements. Voilà quarante-trois ans que cela dure et il est urgent que cela s’arrête. Il faut changer de stratégie.
La commission adopte les amendements.
En conséquence, l’article 46 est supprimé.
Après l’article 46
Amendement AS2659 de M. Loïc Kervran
M. Frédéric Valletoux (HOR). L’amendement est défendu.
M. Paul Christophe, rapporteur pour la branche famille. Avis défavorable, comme l’an passé.
La commission rejette l’amendement.
Amendement AS1869 de Mme Caroline Colombier, amendements AS1873 de Mme Caroline Colombier, AS2047, AS2022 et AS2402 de Mme Caroline Parmentier, et amendement AS1618 de Mme Katiana Levavasseur (discussion commune)
Mme Laure Lavalette (RN). Les amendements sont défendus.
M. le rapporteur. Conformément aux dispositions de l’article L. 512-2 du code de la sécurité sociale, le droit aux prestations familiales est aujourd’hui ouvert aux ressortissants étrangers en situation de séjour régulier sur le territoire français.
Philosophiquement, je suis évidemment contre vos amendements qui priveraient de nombreuses familles et, partant, de nombreux enfants d’aides financières précieuses et souvent indispensables à leur pleine intégration.
Du point de vue du droit, réserver les prestations familiales aux familles de nationalité française constitue par ailleurs une remise en cause du principe de non-discrimination, au cœur de notre droit constitutionnel et de nos engagements internationaux. La Cour de cassation a consacré à plusieurs reprises le principe de non-discrimination directement fondée sur la nationalité. Ce principe est également central à l’échelon européen, la Cour de justice de l’Union européenne ayant consacré l’égalité de traitement dans l’accès aux avantages sociaux pour tous les citoyens de l’Union, même sans titre de séjour et sans condition de ressources à l’installation.
Avis défavorable à l’ensemble de ces amendements.
La commission rejette successivement les amendements.
Amendement AS2019 de Mme Laure Lavalette
Mme Laure Lavalette (RN). En juillet, le Président de la République a évoqué la nécessité de sanctionner financièrement les familles après une première infraction commise par un mineur. Malgré les émeutes de l’été, mettant en évidence la délinquance des mineurs, aucune action n’a été engagée. En effet, beaucoup d’émeutiers étaient âgés de 11 à 18 ans et nous avons été nombreux à nous demander où étaient leurs parents.
La responsabilité individuelle est trop souvent éludée au profit d’excuses externes. Face à la montée de la délinquance juvénile, il est essentiel de nous demander où nous en sommes en termes de responsabilité des parents. Nous avons été nombreux à penser que l’irresponsabilité de ces parents ne pouvait rester impunie : 65 % des Français, dans toutes les formations politiques, souhaitent des sanctions contre les parents des mineurs multirécidivistes.
Des vidéos ont circulé qui montraient des parents sermonnant leurs enfants qu’ils venaient récupérer sur les lieux d’émeute en pleine nuit. Ce comportement responsable aurait dû être celui de tous les parents de mineurs participant à ces actes délictueux.
Les allocations familiales font partie des prestations familiales destinées à prendre en charge les frais liés à l’entretien ou à l’éducation d’un enfant. Dans le cas où celui-ci serait condamné pour des troubles à l’ordre public, comme des dégradations de biens publics, des délits ou des crimes, il s’agit bien d’une défaillance éducative. Pourquoi donc maintenir cette aide financière ? En l’octroyant, l’État fait confiance aux parents pour guider leurs enfants vers une citoyenneté responsable. S’ils échouent, la communauté, par le biais de l’État, devrait avoir le droit de les rappeler à leurs devoirs.
À ceux qui nous diraient que cela vise en premier lieu les familles les plus précaires – argument revenu souvent dans l’hémicycle –, je répondrai que la pauvreté et la délinquance ne sont pas liées. Le penser reviendrait à dire que 9 millions de Français pauvres seraient de potentiels délinquants. C’est une logique que nous rejetons.
M. le rapporteur. Sans refaire le débat que nous avons déjà eu autour de votre proposition de loi, j’observe que vous voulez contrarier l’indépendance de la justice en proposant que la suspension du versement des allocations familiales soit automatiquement prononcée par le juge. Je m’inquiète à l’idée que, si vous deveniez décideurs, vous pourriez imposer au juge ses décisions.
En outre, sanctionner un enfant peut pénaliser les autres, puisque les allocations familiales sont proportionnelles et attribuées à partir du deuxième enfant. Vous pénaliseriez ainsi la famille pour l’enfant qui aurait commis un acte délictueux pour lequel il sera jugé et que le juge peut, le cas échéant, sanctionner. Pénaliser les autres enfants et réduire la somme qui allouée à une famille pour vivre dignement n’est sans doute pas un facteur d’intégration sociale.
Avis défavorable.
M. Nicolas Turquois (Dem). J’ai à l’esprit la situation d’une famille où la séparation des parents a profondément perturbé les enfants, lesquels ont fait, dans les semaines qui ont suivi, pas mal de bêtises dans leur village, proche du mien. La suppression des allocations devrait-elle s’appliquer automatiquement dans une telle situation liée à un choc psychologique ? Il faudrait parfois mettre de côté les aspects politiques et voir les drames qui se passent autour de nous. Il existe évidemment des problèmes d’éducation, mais d’autres situations peuvent parfois expliquer certains comportements.
La commission rejette l’amendement.
Puis, suivant l’avis du rapporteur, la commission rejette successivement les amendements AS2298 et 2310 de Mme Laure Lavalette, faisant l’objet d’une discussion commune.
Amendements identiques AS1611 de Mme Katiana Levavasseur et AS2340 de Mme Laure Lavalette
Mme Sandrine Dogor-Such (RN). L’amendement AS1611 est défendu.
Suivant l’avis du rapporteur, la commission rejette successivement les amendements, puis l’amendement AS2352 de Mme Laure Lavalette.
Amendement AS2051 de Mme Laure Lavalette
Mme Laure Lavalette (RN). Cet amendement d’appel vise à apporter plus de souplesse dans la prise de jours de congés maternité et paternité pour répondre au besoin de flexibilité des parents. En permettant à la mère de céder jusqu’à sept jours de son congé maternité au père, et vice versa, on reconnaît l’importance de la diversité des situations familiales. Il est toutefois crucial de s’assurer que les parents ne subiront pas de pression indésirable, en particulier les mères qui pourraient se sentir obligées de céder une partie de leurs congés pour des raisons professionnelles. Les employeurs doivent être encouragés à soutenir ce choix sans le considérer comme une attente ou une norme.
Suivant l’avis du rapporteur, la commission rejette l’amendement.
Amendements AS439, AS507, AS509, AS510 et AS513 de M. Thibault Bazin (discussion commune)
M. Yannick Neuder (LR). La suppression de l’universalité des allocations familiales en 2015 commence à montrer ses effets, avec un taux de natalité qui ne cesse de chuter. Nous vous proposons donc de rétablir notre politique de natalité dès le premier enfant, quels que soient les revenus, afin que le choix d’avoir un enfant ne soit pas remis en question par des difficultés financières.
M. le rapporteur. Avis défavorable.
La réforme de 2015 n’a pas remis en cause le principe de l’universalité des allocations familiales, qui sont versées à toutes les familles ayant au moins deux enfants. De plus, le Gouvernement a pris de nombreuses mesures en faveur de la natalité, comme la politique des 1 000 premiers jours, et lancé des chantiers structurants concernant le service public de la petite enfance tels que la réforme du complément de garde, qui prendra effet au 1er janvier 2025, ou encore la réflexion sur le développement des modes d’accueil.
La ministre s’est engagée à ouvrir la réflexion sur la réforme de 2015. Au regard des nombreuses propositions que vous avez faites sur ce sujet, votre place sera dans le groupe de travail qui étudiera cette question.
M. Yannick Neuder (LR). La ministre a affirmé que la politique familiale était une de ses priorités mais il y a toujours un flou dans ses déclarations. Nous vérifierons donc, lors du prochain PLFSS, si elle revient sur ce sujet. Il serait d’ailleurs intéressant qu’elle se saisisse également des politiques relatives à l’autonomie car il faut soutenir les Français à tous les âges de la vie.
La commission rejette successivement les amendements.
Amendement AS1631 de Mme Katiana Levavasseur
Mme Sandrine Dogor-Such (RN). L’amendement est défendu.
M. le rapporteur. Avis défavorable à votre demande de rapport sur la prestation partagée d’éducation de l’enfant car un chantier est en cours au ministère sur ce sujet. Nous ne manquerons pas de vous y associer.
La commission rejette l’amendement.
Article 47 Objectifs de dépenses de la branche famille
Amendements de suppression AS120 de M. Sébastien Peytavie, AS182 de M. Jérôme Guedj et AS949 de M. Pierre Dharréville
M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). L’article 47 n’est pas à la hauteur des besoins de la branche famille, qui sont énormes. Nous proposons donc de le supprimer.
M. Elie Califer (SOC). L’amendement AS182 est défendu.
M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Nous ne partageons pas les objectifs fixés, qui sont nettement insuffisants au regard des besoins. De plus, je rappelle que la branche famille est excédentaire.
M. le rapporteur. Vous nous reprochez de ne pas dépenser suffisamment mais vous voulez supprimer l’enveloppe – c’est paradoxal ! Voilà donc toute l’attention que vous portez à la branche famille. Je suis défavorable à la suppression de cet article et je vous demande solennellement de maintenir au moins ce budget de 58 milliards d’euros. Quant à ce que nous en ferons, nous pourrons toujours en débattre en séance – s’il est maintenu.
La commission adopte les amendements.
En conséquence, l’article 47 est supprimé.
Article 48 Objectifs de dépenses de la branche autonomie
Amendements de suppression AS121 de M. Sébastien Peytavie, AS184 de M. Jérôme Guedj, AS950 de M. Yannick Monnet et AS2581 de Mme Ségolène Amiot
M. Elie Califer (SOC). L’amendement AS184 est défendu.
Contre l’avis de Mme Caroline Janvier, rapporteure pour la branche autonomie, la commission adopte les amendements.
En conséquence, l’article 48 est supprimé.
Article 49 Prévision des charges des organismes concourant au financement des régimes obligatoires (Fonds de solidarité vieillesse)
Amendement de suppression AS185 de M. Jérôme Guedj
M. Elie Califer (SOC). L’amendement est défendu.
Mme la rapporteure générale, suppléant M. Cyrille Isaac-Sibille, rapporteur pour la branche vieillesse. Avis défavorable car les missions du Fonds de solidarité vieillesse sont essentielles pour la solidarité de notre système de retraite.
La commission adopte l’amendement.
En conséquence, l’article 49 est supprimé.
Après l’article 49
Amendement AS2029 de Mme Laure Lavalette
Mme Laure Lavalette (RN). Les personnes de nationalité étrangère présentes en France ayant fait l’objet d’une condamnation pénale doivent être exclues du droit au bénéfice des aides sociales, à l’exception bien sûr des soins urgents. Il est de notre responsabilité de garantir que ces aides bénéficient à ceux qui en ont le plus besoin mais aussi de nous assurer qu’elles sont attribuées de manière juste et équitable.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.
Amendements AS1772 de M. Matthieu Marchio, les amendements AS1683, AS1679 et AS1680 de M. Franck Allisio, l’amendement AS1734 de M. Matthieu Marchio et l’amendement AS1676 de M. Franck Allisio
Mme Laure Lavalette (RN). Les amendements sont défendus.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette successivement les amendements.
Amendement AS1480 de M. Hadrien Clouet
M. Hadrien Clouet (LFI - NUPES). L’amendement vise à simplifier le droit en faisant en sorte que les personnes qui, de manière non intentionnelle, commettent des erreurs, ne soient plus poursuivies comme des personnes qui fraudent.
Mme la rapporteure générale. Dès lors qu’il est de bonne foi, un allocataire ne peut être sanctionné à raison d’une absence de déclaration ou d’une déclaration inexacte.
Avis défavorable.
La commission rejette l’amendement.
Puis, suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement AS2023 de Mme Laure Lavalette.
Amendements AS1882 et AS1633 de Mme Katiana Levavasseur, les amendements AS1678 et AS1677 de M. Franck Allisio, et l’amendement AS1624 de Mme Christine Loir
Mme Laure Lavalette (RN). Les amendements sont défendus.
Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette successivement les amendements.
Amendement AS1697 de Mme Sandrine Dogor-Such
Mme Sandrine Dogor-Such (RN). L’amendement vise à expérimenter l’inscription du dossier médical du patient sur sa carte Vitale afin de lui éviter de refaire des examens quand il change de département.
Mme la rapporteure générale. En 2024, l’assurance maladie travaillera à la généralisation de la carte Vitale électronique, qui me paraît préférable à la solution que vous proposez.
Avis défavorable.
La commission rejette l’amendement.
L’amendement AS246 de M. Jérôme Guedj est retiré.
La commission rejette la troisième partie du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024.
Mme la rapporteure générale. Je suis un peu sidérée par ce vote. La troisième partie prévoit des dépenses telles que la campagne de vaccination contre le papillomavirus et la gratuité des préservatifs pour les moins de 26 ans. Vous venez de supprimer un ensemble de mesures indispensables par irresponsabilité, parce que vous voulez toujours plus d’argent. Ce vote est une déception pour nos concitoyens.
Mme Laure Lavalette (RN). Je formule le vœu que le Gouvernement laisse le Parlement travailler et que nous aurons des débats riches en séance. Tout ne justifie pas la brutalité d’un 49.3 dégainé avant même l’examen des amendements.
M. Nicolas Turquois (Dem). Je regrette que nous ne soyons pas parvenus à adopter certaines avancées. Vous pouvez certes les trouver insuffisantes mais l’évolution des sommes inscrites dans le PLFSS est majeure. Mme Lavalette vient d’exprimer sa crainte d’un 49.3 : je pense que c’est malheureusement ce qui pourrait arriver au vu de ce qui vient de passer.
M. Yannick Neuder (LR). On ne peut quand même pas résumer le PLFSS à la gratuité des préservatifs. Le compte n’y est pas : 50 % des hôpitaux, 40 % des établissements privés et 60 % des Ehpad sont en déficit ; nous n’avons obtenu aucune garantie sur l’universalité des allocations familiales, ni sur le financement de la branche autonomie. Quant au secteur libéral, on nous annonce une reprise des négociations mais tout cela est insuffisant pour nous permettre de voter le PLFSS 2024.
M. Frédéric Valletoux (HOR). Le dialogue avait été constructif. Je regrette le jeu de massacre auquel nous avons assisté ces deux dernières heures. Ce vote nous conduit dans une impasse. J’imagine qu’il y a chez certains une satisfaction très politicienne à parvenir à démembrer le PLFSS, mais cela n’aura servi qu’à démontrer l’inutilité et l’immaturité de ce débat. Je souhaite donc que le 49.3 arrive très vite. Je le regrette car la situation est difficile pour les Français et pour les établissements de santé.
M. Marc Ferracci (RE). On ne peut pas, d’un côté, nous expliquer que le débat est nécessaire et, de l’autre, envoyer tous les signaux pour que le 49.3 tombe très vite.
La commission rejette l’ensemble du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024.