rapport sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 (n°1682). — Comptes rendus

Article 9 Simplification du schéma de financement du système de retraite dans le cadre de l’extinction des régimes spéciaux

Amendements de suppression AS110 de M. Sébastien Peytavie, AS919 de M. Pierre Dharréville, AS1304 de M. Paul-André Colombani, AS1613 de M. Thibault Bazin et AS2512 de M. Frédéric Mathieu

M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Quelle coïncidence que la discussion de cet article sur les retraites au moment même où un nouveau 49.3 s’apprête à tomber !

M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Je renouvelle mon désaccord avec votre décision de ne pas interrompre nos travaux.

Cet article vise à assurer l’équilibrage des régimes spéciaux fermés suite à l’utilisation du 49.3, contre l’avis unanime des Français. Ces fermetures créent des déficits puisque le nombre de cotisants sera moindre et que les pensions devront continuer à être versées. Pour combler ce manque de ressources, le Gouvernement prévoit de se servir largement dans les caisses de l’Agirc-Arrco, dont les ressources sont issues des cotisations des salariés du secteur privé afin de financer leur retraite complémentaire.

En décidant de ponctionner ces excédents, vous procédez à un détournement et, une fois encore, le Gouvernement s’attaque à la gestion paritaire. La contribution de l’Agirc-Arrco sera fixée dans une convention approuvée par les ministres chargés de la sécurité sociale, du travail et du budget « au titre de la solidarité financière au sein du système de retraite ». Cela revient à méconnaître la contribution de fait de ce régime à l’équilibre global du système. Cette décision des ministres est une intrusion sans précédent dans la gestion paritaire.

M. Paul-André Colombani (LIOT). Cet article pourrait en effet servir de base à une éventuelle ponction de l’Agirc-Arrco. Les partenaires sociaux gèrent les caisses des retraites complémentaires et le Gouvernement ne peut décider, au prétexte que celles-ci sont bien gérées, d’en ponctionner une partie. C’est à lui d’assurer l’équilibre du régime général.

M. Thibault Bazin (LR). Cet article concerne le financement des régimes spéciaux : réserves, dotation d’équilibre de la Caisse nationale d’assurance vieillesse (Cnav), convention entre cette dernière et l’Agirc-Arrco, avec une contribution de celle-ci au titre des nouveaux cotisants. Confirmez-vous que des cotisations Agirc-Arrco ne serviront pas à financer d’autres éléments de la réforme des retraites ? Je pense, par exemple, à la revalorisation des petites retraites, au financement du cumul emploi-retraite ou à la suppression du malus. Il importe de sanctuariser les cotisations de l’Agirc-Arrco. L’interprétation de la rédaction de cet article doit rassurer tous les salariés du secteur privé. C’est le sens de mon amendement d’appel.

Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). Le 49.3 se banalise : nous n’avons pas pu entendre la Première ministre et elle a parlé devant un hémicycle vide.

L’article 9 prévoit de nouvelles modalités de financement des principaux régimes spéciaux en vue d’assurer leur fermeture, imposée par un coup de force lors de la réforme des retraites. Il permet d’assurer le transfert de nouveaux cotisants vers le régime général tout en finançant la clause du grand-père. Par l’amendement AS2512, nous nous opposons à ce que le régime général se substitue à l’État dans le rôle d’équilibreur en dernier ressort des régimes fermés de manière brutale, antidémocratique et unilatérale sur décision d’un seul homme.

Il prévoit la création d’une convention entre le régime général et l’Agirc-Arrco, dans le but annoncé de compenser les gains issus de l’affiliation d’assurés qui auraient dû relever des régimes fermés. La rédaction de ce nouvel alinéa est bien imprécise au regard de la menace de hold-up brandie par Olivier Dussopt, qui souhaite récupérer 1 à 3 milliards d’euros par an sur les caisses de retraite du secteur privé d’ici à 2030 pour financer le relèvement des petites pensions.

Enfin, l’article prévoit la fixation du montant de ladite contribution par simple décret ministériel passé le délai du 30 juin : nous refusons une telle logique.

Je ne vous cache pas que ce 49.3 nous démotive un peu pour défendre nos amendements, mais nous ne lâcherons rien.

Mme la rapporteure générale. Il est en effet prévu que l’État transfère à la Cnav les ressources consacrées à l’équilibrage des régimes spéciaux. Ce PLFSS ne prévoit aucun montant puisque l’intégration financière n’entrera en vigueur qu’en 2025. Les services nous ont indiqué que ce montant serait calculé au regard des montants prévus dans les missions budgétaires Régimes sociaux et de retraite et Conseil et contrôle de l’État. Il nous appartiendra, en tant que législateurs, de le définir dans les textes budgétaires pour 2025.

La fermeture des régimes spéciaux entraîne l’affiliation au régime général des futurs employés des secteurs concernés. Or l’affiliation au régime général entraîne l’obligation légale d’être affilié au régime de retraite complémentaire de l’Agirc-Arrco, dont le nombre de cotisants augmentera donc sans que cet organisme doive verser des retraites complémentaires en plus. Rien n’est plus normal que de faire participer l’Agirc-Arrco dans la mesure où le régime général sera amené à équilibrer ces régimes, y compris pour la partie correspondant à la retraite complémentaire. C’est d’ailleurs le cas pour le financement du régime de la SNCF.

Le report de l’âge légal de la retraite et la réforme que nous avons voulue entraîneront des gains pour les régimes de retraites complémentaires des salariés du privé, estimés à 1 milliard selon l’Agirc-Arrco et à 1,2 milliard d’euros selon l’État.

Le principe qui a présidé à la réforme était que l’ensemble des gains financiers devait être affecté au redressement de la situation financière du système de retraite. C’est d’ailleurs la raison pour laquelle l’État versera 194 millions d’euros à la sécurité sociale dès 2024, au titre du rendement de la réforme pour le régime de la fonction publique d’État. Ce montant augmentera au fur et à mesure de la montée en charge de la réforme.

Cet article prévoit que l’Agirc-Arrco négociera une convention avec la Cnav pour envisager une contribution au financement des éléments de solidarité au sein du régime, notamment à la revalorisation des petites pensions. Dans la rédaction actuelle du texte, la compétence du Gouvernement pour fixer le montant de la contribution en cas d’échec des négociations ne concerne que la contribution au financement de la fermeture des régimes spéciaux et rien d’autre. L’Agirc-Arrco reste décisionnaire pour savoir comment elle souhaite contribuer au financement d’autres éléments de solidarité.

Avis défavorable.

M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Il s’agit bien là d’un détournement des cotisations.

Avant la réforme, le Gouvernement a-t-il discuté avec les dirigeants de l’Agirc-Arrco ? D’après mes informations, non. Un problème démocratique se pose donc. Les cotisations de l’Agirc-Arrco ne sont pas faites pour cela. Le Gouvernement n’a pas trouvé un trésor de guerre qu’il pourrait utiliser à sa guise.

Enfin, vous passez sous silence les nouvelles dépenses que cette réforme engendrera pour l’Agirc-Arrco avec le cumul emploi-retraite et la suppression du malus de 10 %.

M. Thibault Bazin (LR). La question de la solidarité financière a été évoquée avec les partenaires sociaux dans un PowerPoint en novembre-décembre, lequel ne valait pas accord.

Le rendement de 1 milliard d’euros est brut : il convient d’y soustraire la suppression du malus, pour 500 millions, et le cumul emploi-retraite, pour 300 millions. Le gain net s’élève seulement à 200 millions. J’entends ce que vous dites à propos de la rédaction actuelle du texte mais un chantage profondément malsain n’en est pas moins réel : des droits sont créés pour les salariés du secteur privé et il n’y a aucune raison de leur imposer une solidarité financière par ailleurs. À nos yeux, c’est une ligne rouge à ne pas franchir.

M. Cyrille Isaac-Sibille (Dem). La convention prévue à l’article 9 ne visera qu’à mettre en œuvre l’extinction des régimes spéciaux. À partir du moment où l’Agirc-Arrco commencera à percevoir des recettes – les cotisations des nouveaux affiliés – sans avoir à supporter les dépenses correspondantes, puisqu’elle ne versera pas les pensions des retraités actuels des régimes spéciaux, il est normal de rétablir l’équilibre comptable. Il n’est absolument pas question des régimes complémentaires du privé : c’est à l’article 10 que cette question pourra être évoquée.

M. Arthur Delaporte (SOC). À l’instar de M. Dharréville, je réprouve votre volonté d’utiliser le PLFSS pour ponctionner une nouvelle fois les cotisations des salariés, dans la continuité de la réforme des retraites. Quoi qu’en dise M. Isaac-Sibille, l’article 9 ouvre la possibilité de ponctionner l’Agirc-Arrco. Reconnaissez-le, vous allez récupérer les cotisations des salariés pour payer les pensions des retraités. Mais je vois votre gêne collective... Derrière tout cela, il y a des travailleurs et des retraités. Assumez ce que vous êtes en train de faire, ou alors votez nos amendements de suppression.

Mme Ségolène Amiot (LFI - NUPES). Les cotisations auxquelles vous voulez toucher sont celles des salariés. Dans le cadre de cette réforme des retraites, alors que des dizaines – pour ne pas dire des centaines – de solutions ont été proposées pour financer un éventuel déficit, vous décidez finalement d’aller chercher l’argent là où les gens ont cotisé en vue de leur retraite. En somme, vous faites les poches des salariés. Tout à l’heure, l’une de nos collègues a parlé, à juste titre, de salaire différé : c’est en réalité le salaire des travailleurs que vous ponctionnez au lieu d’aller chercher l’argent là où il est.

Mme la rapporteure générale. L’article 9 ne permet pas à l’État de ponctionner l’Agirc-Arrco. Nous ne prenons pas les cotisations des salariés du privé, mais les sommes que les nouveaux entrants versent à l’Agirc-Arrco alors que cette caisse ne leur délivre pas encore de pension.

La commission rejette les amendements.

Amendement AS647 de M. Yannick Neuder

M. Thibault Bazin (LR). Votre réponse est très claire, madame la rapporteure générale : la convention évoquée à l’alinéa 22 concerne l’extinction des régimes spéciaux. Elle n’a rien à voir avec la demande adressée par le Gouvernement à l’Agirc-Arrco de participer au financement des mesures nouvelles en prélevant ses excédents – et non ses réserves ou son rendement. Cela ne doit pas nous empêcher de réfléchir à l’opportunité de faire contribuer l’Agirc-Arrco au financement des régimes spéciaux comme celui de la SNCF.

Au-delà de cette question, je ne voudrais pas que l’on se dirige vers un prélèvement des excédents de l’Agirc-Arrco. Ce n’est pas ainsi qu’avait été présenté le financement des mesures nouvelles, lesquelles ont d’ailleurs été ajoutées à la réforme au fur et à mesure, en janvier et février. Le PLFRSS a été déposé en janvier et, lorsque les mesures nouvelles y ont été introduites, la concertation initiale était achevée. Je comprends bien que l’article 9 ne permet pas de ponctionner les excédents de l’Agirc-Arrco, mais je souhaiterais que le Gouvernement s’engage à ne pas le faire.

Mme la rapporteure générale. Je précise à nouveau que la convention mentionnée à l’article 9 concerne « la solidarité financière au sein du système de retaite » : elle pourrait donc contenir des mesures globales. Cependant, au vu de la rédaction de l’article, l’État ne peut ponctionner les recettes de l’Agirc-Arrco que pour ce qui concerne les régimes spéciaux.

Avis défavorable.

Mme Justine Gruet (LR). L’Agirc-Arrco a pratiqué une gestion vertueuse, ramenant ses dépenses internes de 2,1 à 1,3 milliard d’euros. J’aimerais que l’État soit capable de réaliser les mêmes efforts au lieu de chercher çà et là des recettes supplémentaires. Préservons l’autonomie de cette caisse ! C’est la première fois que l’État s’immisce dans les négociations entre patronat et salariés dans le cadre de l’Agirc-Arrco. L’état d’esprit dans lequel il engage cette démarche me gêne profondément.

M. Nicolas Turquois (Dem). Arrêtons d’agiter des fantasmes ! Prenons l’exemple des gaziers, dont le régime spécial est fermé : les salariés de ce secteur cotisent désormais à l’Agirc-Arrco, qui n’a pas de retraite à financer. Il faut bien prévoir le financement de ces régimes fermés : c’est le seul objet de la convention prévue à l’article 9 qui, contrairement à ce que laisse entendre l’exposé sommaire de votre amendement, ne permet en aucun cas de toucher aux réserves accumulées dans les caisses de l’Agirc-Arrco.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS1872 de Mme Caroline Colombier

M. Victor Catteau (RN). L’amendement est défendu.

Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.

M. Thibault Bazin (LR). Les alinéas 21 et 22 nous inquiètent. Vous évoquez la solidarité globale, madame la rapporteure générale, mais vous savez bien qu’au niveau maastrichtien, les excédents des uns compensent les déficits des autres : les transferts sont donc inutiles.

Monsieur Turquois, si les comptes de l’Agirc-Arrco deviennent déficitaires parce qu’on y a prélevé des recettes, il faudra bien ponctionner les réserves de la caisse ! Alors que vous estimez à 1 ou 1,2 milliard d’euros le bénéfice tiré par l’Agirc-Arrco de la réforme des retraites, la ponction que vous voulez opérer représenterait 800 millions d’euros. Le solde n’est pas loin d’être négatif.

M. Cyrille Isaac-Sibille (Dem). N’agitez pas de chiffon rouge : l’article 9 ne concerne absolument pas l’excédent qui pourrait résulter, pour l’Agirc-Arrco, de la réforme des retraites.

Je ne comprends pas votre position, monsieur Bazin. Puisque vous étiez tout à fait favorable à l’extinction des régimes spéciaux, vous devriez voter des deux mains cet article, qui permet précisément de financer cette mesure. Il est en effet nécessaire de financer les pensions lorsqu’il n’y a plus de cotisants ; aussi l’article 9 permet-il le transfert de droits de l’Agirc-Arrco à la Cnav, qui va continuer de payer les pensions.

La commission rejette l’amendement.

Amendements identiques AS922 de M. Yannick Monnet, AS1306 de M. Laurent Panifous, AS1459 de M. Sébastien Peytavie et AS1819 de Mme Laure Lavalette

M. Yannick Monnet (GDR - NUPES). Nous l’avons dit tout à l’heure : la méthode du Gouvernement, qui bafoue le paritarisme et considère que les cotisations des salariés lui reviennent de droit, est inacceptable, d’autant qu’il n’a jamais fait part de ses intentions à l’Agirc-Arrco.

Le Gouvernement doit prendre ses responsabilités face aux conséquences d’une réforme qu’il a imposée contre l’avis de la majorité des Français. Les effets de la fermeture des régimes spéciaux étaient prévisibles. Il y avait d’autres voies, d’autres moyens, mais le Gouvernement n’a rien voulu entendre. Alors aujourd’hui, de nouveau, il impose sa volonté et attaque à coups de mensonges. La manière dont les ministres cherchent à discréditer les partenaires sociaux en criant au scandale et en les accusant de mettre en péril la sécurité sociale et, plus largement, la crédibilité des finances publiques est inadmissible.

Les partenaires sociaux ont commencé à négocier le mois dernier, conformément à l’accord du 17 novembre 2017, qui prévoit une négociation sur les règles de pilotage du régime tous les quatre ans, en vue notamment de revaloriser les pensions. La revalorisation des pensions à un niveau proche de l’inflation – 4,9 % – décidée par les partenaires sociaux n’est donc pas une mesure nouvelle, mais une mesure prévue depuis quatre ans.

Le calcul est très simple : quand vous exigez 1 milliard d’euros de l’Agirc-Arrco, vous lui demandez l’équivalent de 1 % de revalorisation des pensions des salariés du privé. Si les partenaires sociaux se soumettaient à votre demande, ils seraient contraints d’annoncer à 13 millions de retraités qu’en 2024, leurs pensions seraient sous-indexées de 1,04 %.

L’accord national interprofessionnel (ANI) conclu par les partenaires sociaux le 16 octobre, dans le cadre de cette négociation, intègre les conséquences de votre réforme. Il supprime le coefficient de solidarité de l’Agirc-Arrco, autrement appelé « bonus-malus », qui minorait la retraite des anciens salariés du privé de 10 % pendant trois ans s’ils partaient juste à l’âge du taux plein. Le coût de cette disposition, qui n’a plus de raison d’être puisque l’âge de départ à la retraite a été reculé de deux ans, est évalué à au moins 700 millions d’euros par an. Les partenaires sociaux se sont également alignés sur les dispositions prises par le Gouvernement en accordant de nouveaux droits dans le cadre du cumul emploi-retraite.

Enfin, il n’existe pas de cagnotte extraordinaire : l’Agirc-Arrco a toujours choisi de disposer de six mois de réserves. Les hypothèses économiques du Gouvernement reposent, comme toujours, sur des extrapolations très optimistes.

M. Paul-André Colombani (LIOT). Notre amendement AS1306 vise à supprimer les alinéas 21 et 22. Nous craignons en effet que le Gouvernement cherche à revenir sur des accords conclus avec les partenaires sociaux et que ces alinéas puissent servir de base à une ponction des réserves de l’Agirc-Arrco, contrevenant ainsi au principe du paritarisme pourtant inscrit au cœur de notre système de protection sociale.

Mme Sandrine Rousseau (Ecolo - NUPES). Notre amendement AS1459 vise également à supprimer les alinéas 21 et 22, qui offrent au Gouvernement la possibilité de ponctionner les excédents de l’Agirc-Arrco. Il est certes tentant de ponctionner les importantes réserves de la caisse, qui s’élèvent à 5 milliards d’euros, mais agir ainsi reviendrait à rendre obligatoires de futures réformes des retraites. En effet, ces dernières deviendraient nécessaires dès que la situation se tendra.

Vous avez déjà prélevé 1,3 milliard d’euros chez les bailleurs sociaux, et vous refusez toujours de taxer les superprofits et les retraites chapeaux. Que cherchez-vous donc ? À force de vous voir toujours taper sur les mêmes, nous nous demandons vraiment où vous voulez aller.

M. Victor Catteau (RN). Il n’aura pas fallu attendre un an avant que les déséquilibres créés par la réforme des retraites d’avril 2023 soient mis en lumière. Dès le budget suivant, vous comprenez qu’en plus de l’injustice qui frappe ceux qui ont commencé à travailler tôt, qu’en plus de la baisse attendue des pensions effectives en raison de l’allongement de la durée de cotisation, vous contraindrez en réalité tous les actifs à régler la note de votre réforme.

Par l’amendement AS1819, le groupe Rassemblement National dénonce un pillage illégitime et déraisonnable des excédents du régime de retraite complémentaire Agirc-Arrco par le Gouvernement, qui pourrait prélever 1 à 3 milliards d’euros par an. Cet argent n’est pas à vous. Il résulte de décennies de cotisations de millions de retraités du privé ; il est le fruit du travail de millions de salariés, à qui vous annoncez qu’ils n’en toucheront pas le plein bénéfice. Il ne s’agit pas d’une cagnotte dans laquelle vous pourriez prélever pour ajuster vos déficits et financer une réforme que personne ne souhaitait et que notre assemblée n’a pas pu voter.

Ces dispositions ne tiennent compte d’aucune des règles de prudence qui s’imposent à la bonne gestion d’une telle caisse de retraite. Nous appelons tous les groupes de notre assemblée à s’unir contre ce prélèvement forcé et à voter ces amendements tendant à supprimer les alinéas 21 et 22.

Mme la rapporteure générale. Vous avez tout à fait le droit de voter ces amendements pour marquer votre opposition à la réforme des retraites, mais ne dites pas de choses fausses. L’article 9, dont la rédaction très claire ne permet pas à l’État de ponctionner les éventuels excédents de l’Agirc-Arrco pour financer la solidarité, ne comporte aucun piège. Il prévoit simplement un rééquilibrage, dans la mesure où les salariés nouvellement affiliés à l’Agirc-Arrco du fait de la fermeture de leur régime spécial paieront des cotisations sans que la caisse ait encore à leur verser de pension.

Avis défavorable.

M. Thibault Bazin (LR). Je salue la précision de vos explications. Cependant, contrairement à ce qu’a indiqué M. Isaac-Sibille, il ne s’agit pas de voter pour ou contre l’extinction des régimes spéciaux. Nous devons nous prononcer ici sur la manière de procéder pour rééquilibrer les flux financiers entre les différents régimes. D’ailleurs, le dernier PLFRSS n’a pas vraiment supprimé les régimes spéciaux, puisqu’il ne concernait que l’assurance vieillisse et que d’autres branches de ces régimes demeurent.

Si nous adoptons les alinéas 21 et 22, dont j’ai bien compris qu’ils étaient limités aux régimes spéciaux, le Gouvernement pourrait-il s’engager à ne pas aller au-delà et à ne pas prévoir de contribution de l’Agirc-Arrco visant à financer, par exemple, les allégements de charges, qui représentent tout de même 8 milliards d’euros ? Ce point est essentiel pour nous.

M. Éric Alauzet (RE). Certains partisans de ces amendements laissent entendre que nous pourrions ponctionner les excédents liés à la bonne gestion de l’Agirc-Arrco ou les réserves de la caisse. C’est totalement faux. Des recettes de 1 milliard d’euros ont été générées par la réforme des retraites, à laquelle les auteurs de ces amendements se sont tous opposés. S’il n’y avait pas eu de réforme, ce milliard n’existerait pas. Vous défendez donc quelque chose que vous n’auriez pas voulu créer. Pire : si nous votions la retraite à 60 ans, ce n’est pas un mais plusieurs milliards que l’Agirc-Arrco perdrait. C’est une pantalonnade : vous mentez aux Français, vous faites croire aux allocataires de l’Agirc-Arrco que vous les défendez alors que c’est l’inverse. Je rappelle d’ailleurs que c’est la réforme des retraites qui a permis à l’Agirc-Arrco de revenir sur la minoration des pensions entre 62 et 64 ans.

Mme Ségolène Amiot (LFI - NUPES). L’alinéa 22 mentionne la conclusion d’une convention portant sur « la solidarité financière au sein du système de retraite » avant de mentionner la compensation des régimes spéciaux. Cet ordre a toute son importance car il permet au Gouvernement de faire à peu près ce qu’il veut. Afin de sécuriser les choses, je vous inviterai à adopter notre amendement de repli AS2513, que nous examinerons dans quelques minutes et qui vise à préciser que les prélèvements opérés dans les caisses de l’Agirc-Arrco ne pourront pas aller au-delà de la compensation liée à l’extinction des régimes spéciaux.

M. Nicolas Turquois (Dem). À entendre les uns les autres, je crois percevoir une confusion, qui est peut-être volontairement entretenue. L’Agirc-Arrco bénéficie effectivement de ressources supplémentaires liées à la réforme des retraites : puisque les assurés sociaux partent à la retraite plus tard, ils cotisent plus longtemps et commencent à toucher leur pension plus tard. Mais ce n’est pas l’objet de l’article 9, même si je ne cache pas que la question fait l’objet de discussions entre le Gouvernement et l’Agirc-Arrco. L’article 9 vise uniquement à organiser les transferts de trésorerie rendus nécessaires par l’extinction des régimes spéciaux – j’ai déjà pris l’exemple du régime gazier, qui doit toujours verser les pensions de ses retraités alors que les salariés de ce secteur cotisent désormais à la Cnav ou à l’Agirc-Arrco.

La commission rejette les amendements.

Amendement AS2513 de M. Hadrien Clouet

M. Jean-Hugues Ratenon (LFI - NUPES). Nous proposons de modifier l’alinéa 22 afin de garantir deux points essentiels.

En premier lieu, la convention liant le régime général et l’Agirc-Arrco doit prévoir une compensation strictement limitée aux conséquences financières de l’affiliation d’assurés qui auraient dû relever des régimes fermés. En l’état, l’alinéa permet l’ouverture d’une convention au titre de « la solidarité financière au sein du système de retraite ». Si l’accord conclu le 4 octobre prévoit la constitution, au premier semestre 2024, d’un groupe de travail paritaire chargé de réfléchir à la mise en place d’un mécanisme de solidarité en faveur des petites pensions, nous craignons un passage en force d’Olivier Dussopt pour ponctionner les réserves de l’Agirc-Arrco au détriment des négociations paritaires. Il apparaît donc primordial de sécuriser la rédaction de l’alinéa 22.

En second lieu, nous refusons tout passage en force du Gouvernement dans cette affaire : il convient donc de supprimer la possibilité de décider une telle contribution de l’Agirc-Arrco par décret. La dernière réforme de l’assurance chômage a bien montré que le Gouvernement était disposé à contourner le paritarisme. Les réserves de l’Agirc-Arrco sont le trésor commun des assurés affiliés, pas une marge de manœuvre financière entre les mains d’Olivier Dussopt.

Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.

Mme Ségolène Amiot (LFI - NUPES). Voilà l’amendement dont je parlais il y a quelques minutes, qui permet de sécuriser la rédaction l’article 9. En l’adoptant, vous prouveriez votre bonne foi et rassureriez tous ceux qui ont voté les amendements de suppression quant à votre refus d’aller piocher à volonté dans les caisses de l’Agirc-Arrco.

La commission rejette l’amendement.

Puis, suivant l’avis de la rapporteure générale, elle rejette l’amendement AS2248 de M. Pierre Dharréville.

Elle adopte ensuite l’article 9 non modifié.

Article 10 Transferts financiers au sein des administrations de sécurité sociale et avec le budget de l’État

Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement AS2519 de Mme Caroline Fiat.

Amendements identiques AS460 de M. Yannick Neuder, AS538 de M. Thibault Bazin, AS970 de M. Stéphane Viry et AS1422 de M. Laurent Panifous

Mme Isabelle Valentin (LR). Nous avons travaillé l’amendement AS460 avec l’Assemblée des départements de France. L’augmentation des ressources de la CNSA doit s’accompagner d’une progression des concours aux départements en faveur des solidarités, non d’une stagnation. Dans mon département, la Haute-Loire, la population âgée de plus de 75 ans va s’accroître de 33 % d’ici à 2028. Nous avons quarante-neuf Ehpad proposant quelque 3 900 places, dont 3 700 places d’hébergement permanent, 56 places d’hébergement temporaire et 90 places en accueil de jour, avec un taux de remplissage de 98 %. L’engagement de l’État devrait être majeur.

M. Thibault Bazin (LR). Nous avions débattu l’an dernier de l’évolution des moyens des départements et des concours dont ils bénéficient de la part de la CNSA. Des actions nouvelles avaient été décidées : je pense notamment aux deux heures hebdomadaires de lien social pour les personnes âgées, l’une des rares mesures dont nous avions pu débattre dans l’hémicycle, financée par une augmentation de 0,9 % du concours de la CNSA.

Depuis, les départements ont toujours plus de personnes à accompagner – notre collègue Monique Iborra nous avait alertés quant au défi du vieillissement de la population. Il convient donc d’augmenter les ressources de la CNSA afin qu’elle puisse soutenir davantage les départements. Or l’article 10 ne prévoit qu’une sorte de stagnation des moyens, puisque les augmentations d’un côté sont compensées par des baisses de l’autre.

Cette évolution contredit notre souhait que les départements déploient des services autonomie au cours des deux prochaines années, que ces services concluent des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens, qu’ils montent en qualité. On ne peut pas, d’un côté, vouloir un changement qualitatif, une revalorisation des prestations, un accompagnement le soir et le week-end et un peu de répit pour les salariés, et de l’autre ne surtout pas toucher aux financements. La commission des affaires sociales devrait donc se rassembler pour demander au Gouvernement de modifier légèrement l’article 10.

Mme Justine Gruet (LR). Je rejoins les propos de M. Bazin, de même que ceux de Mme Bergé lors de son audition la semaine dernière : la coexistence de deux financeurs publics dans le secteur médico-social – l’agence régionale de santé pour les soins et les départements pour l’hébergement – entraîne nécessairement des disparités territoriales. Par l’amendement AS970, nous souhaiterions renforcer l’équité entre les territoires en donnant plus de moyens aux départements, ce que l’article 10 ne semble pas faire.

M. Paul-André Colombani (LIOT). Par l’amendement AS1422, il faut à tout le moins maintenir les concours de la CNSA aux départements pour la prestation de compensation du handicap (PCH) et l’allocation personnalisée d’autonomie (APA).

Mme la rapporteure générale. Nous avons effectivement débattu de cette question l’année dernière, et la LFSS 2023 prévoit une montée en charge de la participation de la CNSA au titre des dépenses d’APA jusqu’en 2028. Nous reparlons ce matin du financement global, mais l’article 10 est un article de tuyauterie : je suis donc défavorable à ces amendements.

Mme Caroline Janvier (RE). La répartition de l’effort entre la caisse de sécurité sociale qu’est la CNSA et les collectivités que sont les départements est un point important du débat.

Nous avons déjà prévu et financé certaines mesures dans le cadre des précédentes lois de financement. Le déploiement en est très aléatoire et très disparate en fonction des territoires, ce qui est normal s’agissant d’une compétence départementale. Je pense par exemple à la dotation complémentaire de 3 euros au profit des services d’aide et d’accompagnement à domicile : les retours des structures médico-sociales permettent de constater que les départements ne la mettent pas en œuvre de la même façon.

Par ailleurs, la fusion des sections « soins » et « dépendance » des Ehpad, dont nous reparlerons lors de l’examen de l’article 37, nécessitera une remise à plat des négociations entre la CNSA et les départements et, plus globalement, une réforme des concours de la première aux seconds. En effet, le système est devenu très confus et ne fait pas l’objet d’un pilotage précis.

M. Thibault Bazin (LR). Effectivement, nous touchons là au vrai sujet : qui finance ? Quelle est la contribution de chacun ? Nous sommes attachés à ce que la compétence soit exercée à un échelon de proximité ; du reste, les départements disposent d’une réelle expertise et connaissent les acteurs de leur territoire. En revanche, il y a une véritable attente concernant les ressources. Il s’agit là d’une question de solidarité nationale car les départements ont des niveaux de ressources différents. Il faut maintenir les concours de la CNSA pour l’APA et la PCH, et même augmenter les premiers. Il faut aussi fixer très clairement un objectif de répartition des dépenses par moitié entre la branche et les départements à l’horizon 2030. Cela donnerait de la visibilité et permettrait à tous les acteurs de travailler ensemble plutôt que d’opposer les départements et l’État.

Et, oui, la fusion des sections des établissements va être un sacré travail !

La commission rejette les amendements.

Amendements identiques AS1400 de M. Paul-André Colombani, AS1460 de M. Sébastien Peytavie et AS2514 de Mme Ségolène Amiot

M. Paul-André Colombani (LIOT). Nous souhaitons supprimer la disposition prévoyant une moindre compensation des allégements généraux de cotisations sociales à l’Unedic, dont le montant est fixé à 2 milliards d’euros pour 2023. Le Gouvernement, estimant que les résultats financiers du gestionnaire de l’assurance chômage résultent des réformes engagées par l’État, entend effectuer un prélèvement exceptionnel. Cependant, si l’Unedic est désormais excédentaire – elle devrait l’être de 5 milliards en 2024 – elle est aussi largement endettée. Dès lors, il apparaît injuste de la priver d’une partie de son excédent budgétaire pour combler le déficit de l’État.

M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). L’article 10 sanctuarise le hold-up opéré par le Gouvernement sur l’Unedic pour financer la réforme de France Travail, organisme dont l’absence de moyens supplémentaires a été largement dénoncée par le groupe Écologiste, de même que l’absurde obstination à vouloir transformer le nom de Pôle emploi. La CGT rappelle que cette ponction, ce sont des milliards en moins pour améliorer les droits des salariés, alors que seulement un tiers des chômeurs sont effectivement indemnisés et que, parmi ce tiers, quatre sur dix perçoivent une somme inférieure aux minima sociaux. C’est une façon de plus de marcher sur les partenaires sociaux et une énième atteinte au paritarisme.

Mme Karen Erodi (LFI - NUPES). Le Gouvernement considère l’assurance chômage comme une source de financement de la politique de l’emploi. La ponction de l’Unedic le montre encore davantage.

Dans le document de cadrage pour la négociation des nouvelles règles de l’assurance chômage, le Gouvernement s’est donné pour objectif de prélever 12 % à 13 % des recettes de l’Unedic, contre 11 % actuellement, pour financer France Travail. Ce prélèvement retire de l’argent aux chômeurs qui n’ont pas bénéficié de leurs droits. Nous y sommes opposés car l’assurance chômage est d’abord un revenu de remplacement en cas de perte d’emploi.

Cette ponction est injustifiée, d’autant que nous ne connaissons toujours pas les effets de la mise en place de France Travail sur les créations d’emplois. Aussi souhaitons-nous par l’amendement AS2514 supprimer l’alinéa 19, celui-là même qui permet au Gouvernement de priver l’Unedic de ressources qui pourraient financer le réseau France Travail.

Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.

La réforme de l’assurance chômage a permis de générer des excédents. Nous ne retirons rien aux chômeurs qui, grâce notamment à nos efforts en matière de formation, seront plus nombreux à trouver un emploi. Du fait de ses excédents, il est normal que l’Unedic contribue au financement des politiques de l’État en faveur de l’emploi.

M. Nicolas Turquois (Dem). Plus il y a d’emplois, moins il y a de chômeurs et plus les finances de l’Unedic s’améliorent – il y a plus de cotisations chômage et moins de prestations chômage. C’est un cercle vertueux, les politiques en faveur de l’emploi ont un effet direct sur le déficit de l’Unedic. Pour forcer le trait, imaginons qu’il n’y ait plus que dix chômeurs en France : partagerait-on l’excédent de l’Unedic entre ces dix personnes ? Cela n’a aucun sens ! C’est aux politiques de l’emploi qu’il faut s’intéresser.

La commission rejette les amendements.

Amendement AS2515 de Mme Caroline Fiat

Mme Ségolène Amiot (LFI - NUPES). La ponction sur l’Unedic prend la forme d’une diminution de la compensation des exonérations de cotisations chômage, pour un montant fixé par arrêté des ministres chargés du travail, de la sécurité sociale et du budget. Dans son document de cadrage relatif à la négociation des nouvelles règles de l’assurance chômage, le Gouvernement s’est donné pour objectif de prélever de 12 % à 13 % des recettes de l’Unedic pour le financement de France Travail d’ici à 2026, contre 11 % actuellement pour Pôle emploi. Cette ponction supplémentaire représente 11 milliards d’euros d’ici à 2026, dont 2 milliards dès 2023.

Notre amendement vise à corriger la modification apportée par le Gouvernement à l’article L. 225-1-1 du code de la sécurité sociale afin de garantir la compensation intégrale, par l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss), des pertes de cotisations résultant des allégements généraux pour l’Unedic. Dans la mesure où l’Acoss compense déjà ces pertes, l’amendement n’opère qu’une précision rédactionnelle visant à souligner la nécessité de protéger l’assurance chômage, normalement gérée de manière paritaire, des convoitises d’Olivier Dussopt.

Mme la rapporteure générale. Il ne s’agit pas d’une précision rédactionnelle ! Nous avons déjà eu ce débat : avis défavorable.

Mme Joëlle Mélin (RN). Il est inadmissible de ponctionner les excédents de l’Unedic pour alléger les déficits de l’État. De manière plus générale, du fait de tous ces transferts, les cotisations ne représenteront plus 51 % ou 52 % du financement de la sécurité sociale, mais beaucoup moins puisqu’elles céderont la place à toutes sortes de taxes et de contributions. Encore, si l’on dédiait la totalité d’une taxe au financement de la sécurité sociale, pourquoi pas... Mais on ne fait que du saupoudrage : on prend d’infimes portions de taxes, dont le produit risque de varier d’année en année. Cette voie me paraît tout à fait incertaine. Il serait beaucoup plus pertinent de remettre à plat le financement de la sécurité sociale, comme nous le disons depuis ce matin, au lieu de décider à la va-vite d’un tel système de vases communicants, très complexe pour des comptes que l’on sait par ailleurs insincères, et dont on ne distinguera même plus l’impact dans quelque temps.

La commission rejette l’amendement.

Amendements AS2516 et AS2517 de M. Frédéric Mathieu (discussion commune)

M. Jean-Hugues Ratenon (LFI - NUPES). Il s’agit d’instaurer un plafond pour la non-compensation des pertes de cotisations chômage de l’Unedic, dans le but de limiter la participation de l’organisme au financement de France Travail. En effet, la rédaction de l’article L. 225-1-1 du code de la sécurité sociale proposée dans ce PLFSS ne garantit pas un tel plafond. Le premier amendement tend à le fixer à hauteur de 1 % des pertes de cotisations, et le second à hauteur de 2 %.

Mme la rapporteure générale. Il ne s’agit pas pour l’État de faire des économies, puisque ces crédits sont redéployés pour la formation et pour poursuivre la diminution du chômage que nous avons obtenue ces dernières années.

Avis défavorable.

La commission rejette successivement les amendements.

Amendements identiques AS920 de M. Pierre Dharréville et AS2518 de Mme Ségolène Amiot

M. Yannick Monnet (GDR - NUPES). L’article 10 procède également à une révision des modalités de compensation des allégements généraux de l’Unedic. Actuellement, l’Unedic est intégralement compensée par l’Acoss des pertes de recettes dues à la réduction des contributions patronales d’assurance chômage depuis janvier 2019. En contrepartie, une fraction de TVA est affectée chaque année par la loi de finances à l’Acoss. Afin de renforcer le financement des politiques de l’emploi et de la formation professionnelle – en d’autres termes : afin de financer France Travail – l’article réduit la compensation de l’Unedic au titre de ces allégements généraux.

Concrètement, le montant de cette minoration de la compensation sera déterminé par un arrêté des ministres chargés du travail, de la sécurité sociale et du budget – mais, précise l’étude d’impact, selon le contenu de la lettre de cadrage transmise aux organisations syndicales et patronales. Or cette dernière, adressée en août dernier dans le cadre de la négociation tripartite, est d’une rare violence et tout à fait explicite : pour financer France Travail, les recettes de l’Unedic seront réduites de 2 milliards d’euros dès 2023, puis, pour la durée de la convention, entre 2,5 et 2,7 milliards en 2024, entre 3 et 3,2 milliards en 2025, et entre 3,5 et 4 milliards en 2026.

Comme pour l’Agirc-Arrco, la méthode est inacceptable et constitue une remise en cause radicale du paritarisme. Au-delà du fait que les projections macro-économiques du Gouvernement et celles relatives à l’Unedic sont sérieusement contestées, ce choix de financement, ce mélange des genres, ce détournement d’argent public normalement destiné à l’assuranciel pose de sérieux problèmes. Tel est le sens de notre amendement AS920.

Mme Ségolène Amiot (LFI - NUPES). Nous proposons donc de supprimer la répercussion de la baisse des compensations des exonérations de cotisation à l’Unedic sur le volume des recettes affectées à l’Acoss par l’État.

Le Gouvernement a choisi le rapt organisé de l’assurance chômage dans le but de financer France Travail. Nous sommes opposés à la casse du service public de l’emploi permise par France Travail, nous sommes contre la régression sociale que constitue le conditionnement du RSA par quinze heures d’activités hebdomadaires et nous refusons qu’elles soient financées par l’instauration d’une taxe sur les chômeurs.

Agitant le mirage du plein-emploi, le Gouvernement stigmatise les plus précaires d’entre nous et poursuit sa politique de casse sociale, qu’il décide de financer sur le dos des privés d’emploi. C’est un véritable tour de passe-passe et une double peine cruelle pour les plus fragiles.

Mme la rapporteure générale. Nous avons déjà eu ce débat. Avis défavorable.

M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Il s’agit d’une décision scandaleuse, déjà évoquée voilà quelques jours lors du débat autour de France Travail. Il s’agit en effet de mettre de force l’Unedic à contribution et de lui faire les poches une deuxième fois pour financer le service public de l’emploi.

Tout à l’heure, M. Turquois nous a raconté une fable où il n’y avait plus que dix chômeurs. Pourtant, les dernières estimations de l’Observatoire français des conjonctures économiques sont très loin de faire apparaître une baisse du chômage – c’est un scénario qui n’existe pas.

Surtout, les cotisations d’assurance chômage ont une destination bien précise. On a pris l’habitude de faire contribuer l’Unedic au financement du service public de l’emploi, mais cela atteint désormais des niveaux exorbitants. C’est inacceptable.

La commission rejette les amendements.

Amendement AS612 de M. Jérôme Guedj

M. Jérôme Guedj (SOC). Cet amendement de repli vise à augmenter les concours destinés à l’APA par rapport au précédent PLFSS.

À compter de 2024, la CNSA bénéficiera d’un transfert de 0,15 point de CSG. Compte tenu de cette augmentation de recettes, l’article 10 révise à la baisse les pourcentages des concours de la CNSA à l’APA et la PCH, pour les maintenir dans les faits à leur niveau actuel.

Aurore Bergé, ministre des solidarités et des familles, a déclaré avoir engagé une réflexion sur le devenir des fonds de concours, mais il nous apparaît indispensable que la hausse des ressources de la CNSA conduise à une augmentation du montant de ses concours plutôt qu’à la stagnation prévue. Je propose donc de supprimer les alinéas 25 à 30 de l’article.

Mme la rapporteure générale. Défavorable. Nous avons eu ce débat à plusieurs reprises.

M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Dans cet article comme dans le PLFSS d’une manière générale, vous faites n’importe quoi avec les cotisations : d’un côté, vous décidez des exonérations massives et de l’autre, vous employez ce qui reste à d’autres usages que ce qui est prévu. Ce système de tuyauterie devient incompréhensible et porte atteinte aux fondements, à la philosophie même de notre système de protection sociale.

M. Nicolas Turquois (Dem). La philosophie première de France Travail n’est pas de donner une indemnité aux chômeurs, mais de faire en sorte qu’ils retrouvent du travail. Dans cette optique, la contribution de l’Unedic est fondamentale et tout à fait conforme à l’esprit initial de la sécurité sociale.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle adopte l’article 10 non modifié.

La réunion, suspendue à dix-huit heures, est reprise à dix-huit heures dix.

Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). La Conférence des présidents a décidé que, si une motion de censure était déposée à la suite de l’engagement par la Première ministre de la responsabilité de son gouvernement, elle serait débattue vendredi à vingt et une heures trente. J’ai fait valoir que cela perturberait les travaux de la commission des affaires sociales et l’obligerait à terminer très tard l’examen du PLFSS, mais je n’ai pas eu gain de cause. Madame la présidente, suspendrons-nous les travaux de notre commission durant l’examen de la motion ?

Mme la présidente Charlotte Parmentier-Lecocq. Il reste un peu plus de 1 000 amendements à examiner, ce qui nous conduira à travailler jusqu’à vendredi soir, peut-être tard dans la nuit. Nous verrons demain où nous en sommes.

Après l’article 10

Amendement AS1145 de M. Damien Maudet

Mme Ségolène Amiot (LFI - NUPES). L’amendement vise à abroger les dispositions issues de la LFSS 2018 actant la transformation du crédit d’impôt pour la compétitivité et l’emploi (CICE) en réductions de cotisations. Entre 2013 et 2017, le CICE a coûté à la collectivité 90 milliards d’euros, soit plus de 18 milliards par an – c’est-à-dire quatre fois les recettes de l’impôt de solidarité sur la fortune ou quatorze fois le budget annuel du centre hospitalier universitaire de Toulouse chaque année. Depuis 2013, le nombre d’emplois créés a été d’environ 100 000 : chaque emploi a donc coûté 160 000 euros par an. À ce prix-là, autant embaucher directement !

Depuis 2019, la majorité a transformé le CICE en exonérations de cotisations sociales pérennes. Le système n’en est pas plus efficace. D’après le Conseil d’analyse économique, rattaché à Matignon, le passage du CICE à des exonérations de cotisations a coûté presque 40 milliards d’euros en 2019. Il reste encore impossible de prouver clairement les effets du CICE sur le comportement des entreprises depuis la bascule, qui a « essentiellement consisté à transformer la créance de l’État auprès des entreprises en des actifs plus liquides, l’année précédant le choc de la crise sanitaire », comme l’indique le rapport de l’Institut des politiques publiques de 2022.

Il est grand temps de mettre fin à cette gabegie.

Mme la rapporteure générale. Cet amendement ne tourne pas juridiquement. J’en suggère donc le retrait. Nous aurons tout à l’heure le débat sur les allégements de cotisations.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS25 de M. Philippe Juvin

Mme Isabelle Valentin (LR). Il s’agit de pérenniser le système spécifique d’exonération de cotisations patronales pour l’emploi de travailleurs occasionnels demandeurs d’emploi (TO-DE) pour l’agriculture. Notre souveraineté alimentaire exige une agriculture compétitive. Or le coût du salariat agricole en France est très élevé par rapport à ce qu’il est dans les autres pays européens. Ce soutien est donc nécessaire à nos agriculteurs.

Mme la rapporteure générale. Sur ce point, notre commission a remporté une belle victoire en prolongeant l’exonération jusqu’en 2026. Nous n’avons donc pas besoin de l’inscrire dans le PLFSS 2024.

Nous allons, par ailleurs, évaluer cette exonération dans le nouveau cadre organique. Il me semble important d’attendre cette évaluation avant de prolonger et généraliser la mesure.

Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Amendements AS1936 et AS1942 de M. Timothée Houssin

M. Christophe Bentz (RN). Les amendements sont défendus.

Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette successivement les amendements.

Amendements AS21, AS24 et AS26 de M. Philippe Juvin (discussion commune)

Mme Josiane Corneloup (LR). Tous les territoires de France connaissent une pénurie de médecins. Si la suppression du numerus clausus peut être une réponse, ses effets ne seront que tardifs. Il est donc important de maintenir en exercice le plus longtemps possible les médecins en place. Dans ce contexte, il est tout à fait anormal que les médecins libéraux en cumul emploi-retraite continuent à payer des cotisations retraite ne leur ouvrant aucun droit supplémentaire. C’est le sens des amendements AS21 et AS24.

Mme Isabelle Valentin (LR). L’amendement AS26 propose une exonération fiscale limitée en faveur des médecins retraités, en doublant quasiment le plafond actuel pour une activité de remplacement.

Dans la mesure où une part non négligeable des médecins diplômés en activité en France s’apprêtent à partir en retraite au cours des prochaines années, ce dispositif apporterait une première réponse d’urgence à la détresse qui frappe une grande partie de nos territoires. Il s’agit d’instaurer une forme de compagnonnage entre un médecin à la retraite et un jeune médecin installé ou cherchant à s’installer en exercice libéral, suivant un double objectif de transmission du savoir et de continuité de la prise en charge et du suivi des patients.

Mme la rapporteure générale. L’article 26 de la loi de financement rectificative de la sécurité sociale pour 2023 prévoit que, dès le 1er janvier 2024, les médecins qui reprendront une activité professionnelle se créeront de nouveaux droits à la retraite.

Avis défavorable.

La commission rejette successivement les amendements.

Amendement AS2054 de Mme Chantal Jourdan

Mme Chantal Jourdan (SOC). Cet amendement, travaillé avec l’Union nationale des associations de parents, de personnes handicapées mentales et de leurs amis, tend à ce que les avantages annexes – tickets-restaurants, chèques-vacances, chèques cadeaux – octroyés par les établissements et services d’aide par le travail (Esat) aux travailleurs handicapés soient exonérés de cotisations sociales dans les mêmes conditions que pour les salariés.

Les nouvelles contraintes pesant sur les établissements pourraient en effet se répercuter négativement sur les travailleurs. Cette mesure vise donc à continuer à valoriser l’effort des travailleurs handicapés tout en préservant la stabilité financière des Esat.

Mme la rapporteure générale. Un amendement similaire a été déposé par M. Peytavie sur le projet de loi pour le plein emploi. Le ministre Olivier Dussopt y a répondu le 3 octobre en séance, faisant valoir que l’inscription de cette mesure risquait paradoxalement de fragiliser ce droit pour les salariés. Il s’est engagé à étendre ce droit aux travailleurs en Esat.

Je demande donc le retrait de l’amendement. À défaut, avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS856 de M. Jean-Pierre Taite

Mme Josiane Corneloup (LR). Pour le calcul des cotisations et contributions, la situation des chefs d’exploitation d’entreprise agricole est appréciée au 1er janvier de l’année civile. Cette règle conduit à exonérer de cotisations la première année en cas d’installation postérieure au 1er janvier : les cotisations ne sont dues qu’à compter de l’année suivante. À l’inverse, les exploitants agricoles sont redevables de la totalité des cotisations pour l’année de cessation d’activité. Ce principe, qui n’existe dans aucun autre régime de protection sociale, alourdit les charges sociales au moment de la cessation d’activité. Il est donc nécessaire de le faire évoluer vers un calcul au prorata.

Mme la rapporteure générale. Avis défavorable, car il s’agit d’une mesure de protection des droits sociaux de l’agriculteur. En supprimant une partie des cotisations dues, l’agriculteur risquerait de ne pas pouvoir valider l’ensemble de ses trimestres sur l’année considérée, ce qui pourrait avoir des conséquences très préjudiciables.

La commission rejette l’amendement.

Amendements AS551 de M. Thibault Bazin et AS62 de M. Yannick Neuder (discussion commune)

M. Thibault Bazin (LR). Mon amendement tend à rendre cumulables deux dispositifs : l’exonération partielle de cotisations sociales des jeunes agriculteurs, et la modulation des taux des cotisations – maladie et maternité d’une part, prestations familiales d’autre part – en fonction des revenus des chefs d’exploitation, prévue aux articles L. 731-25 et L. 731-35 du code rural et de la pêche maritime.

Face au défi du renouvellement des générations, il serait bon que les jeunes agriculteurs bénéficient du cumul de ces deux dispositifs, comme c’est le cas pour l’aide à la création ou à la reprise d’une entreprise. Sinon, on aboutit à cette situation paradoxale que, dans des groupements agricoles d’exploitation en commun familiaux (Gaec), à compter de la troisième année, de jeunes agriculteurs sont à revenu égal redevables de cotisations plus élevées que leurs aînés. Vous pourriez militer, madame la rapporteure générale, pour que cet amendement soit repris par le Gouvernement lorsqu’il aura recours au 49.3.

M. Yannick Neuder (LR). Le but de ces amendements est effectivement de favoriser l’installation des jeunes agriculteurs et de leur permettre de vivre de leurs revenus.

S’il existe des aides pour leur installation, notamment régionales, assurer ensuite la pérennité de leurs revenus est problématique. Toutes les taxes qu’ils paient sont autant de pouvoir d’achat en moins. Mon amendement permet donc le cumul du taux réduit de cotisation et de l’exonération pour les jeunes agriculteurs qui sont chefs d’exploitation, comme dans le cas des Gaec. Le fait que de jeunes agriculteurs doivent s’acquitter de cotisations supérieures à celles de leurs aînées pose en effet problème.

Mme la rapporteure générale. Nous avons soutenu les agriculteurs en allégeant dans la loi « pouvoir d’achat » les cotisations maladie de tous les travailleurs indépendants. La même loi a permis aux jeunes agriculteurs de bénéficier de l’exonération de cotisations sociales et de choisir leur taux réduit de cotisation. Je reste cohérente en émettant un avis défavorable sur ces amendements.

M. Thibault Bazin (LR). Cela n’apporte pas de réponse à cette anomalie qui fait que de jeunes agriculteurs, à revenu égal dans un Gaec familial, paient davantage de cotisations que leurs aînés. Permettre le cumul serait en outre un bon message en faveur de la transmission agricole. Nous allons persévérer et proposer à nouveau l’amendement en séance.

La commission rejette successivement les amendements.

Amendement AS2784 de M. Laurent Esquenet-Goxes

M. Nicolas Turquois (Dem). Les chefs d’exploitation agricole bénéficiaires du RSA sont soumis à des cotisations forfaitaires. Cet amendement vise à mettre fin à cette situation. Je préférerais encore que ce soient les revenus de leur travail qui leur permettent de sortir du RSA, mais cette exonération peut être utile à court terme.

Mme la rapporteure générale. Votre amendement touche à un sujet que nous pourrions aborder en séance. Mais n’oublions pas – et cela vaut aussi pour la question de M. Bazin – que les cotisations sont aussi des droits supplémentaires et des recettes pour la sécurité sociale.

Je propose le retrait de l’amendement. À défaut, avis défavorable.

L’amendement est retiré.

Amendement AS444 de M. Thibault Bazin

M. Thibault Bazin (LR). Il est important de soutenir les entreprises de la production agricole, qui se trouvent souvent dans une situation très difficile et auxquelles vous allez imposer des taxes supplémentaires, avec la redevance pour pollution diffuse, la fin de l’exonération du gazole non routier ou l’augmentation des prélèvements des agences de l’eau. Cela commence à faire beaucoup.

Le ministre Le Maire a annoncé des compensations, mais qui ne toucheront pas exactement ceux qui seront pénalisés : il y aura des gagnants et des perdants. Mieux vaudrait éviter qu’il y ait des perdants.

Mme la rapporteure générale. Les amendements déposés après l’article 10 touchent à de nombreuses questions que nous souhaiterions tous régler, mais je m’en tiendrai à mon rôle de maintien de l’équilibre des comptes sociaux.

Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Amendements identiques AS61 de M. Yannick Neuder et AS101 de Mme Justine Gruet, et amendement AS1777 de Mme Angélique Ranc

M. Yannick Neuder (LR). Mme la rapporteure générale a rappelé ce beau succès collectif qu’est l’exonération de charges pour les agriculteurs employant un TO-DE. Ce dispositif, qui a été une vraie soupape pour les agriculteurs, est reconduit jusqu’au 31 décembre 2025. Mon amendement vise à en étendre l’application au secteur des travaux agricoles et du paysage, notamment pour les forestiers, qui connaissent les mêmes contraintes en matière de recrutement de main-d’œuvre.

Mme Justine Gruet (LR). À l’origine, les entreprises de travaux agricoles, forestiers et ruraux bénéficiaient de l’exonération de cotisations sociales pour l’embauche de travailleurs occasionnels. Depuis la loi de finances pour 2015, le dispositif est limité aux agriculteurs employeurs de main-d’œuvre à titre individuel ou collectif et aux travaux forestiers, à l’exclusion des tâches réalisées par des entreprises de travaux forestiers.

Mon amendement vise à inclure les 21 000 employeurs de main-d’œuvre des secteurs des travaux agricoles et du paysage dans le champ de cette exonération. En redevenant éligibles à l’exonération, les entreprises bénéficieraient d’un coup de pouce fiscal estimé à 30 millions d’euros, dépense somme toute limitée pour un effet de levier très important en termes de compétitivité et d’emplois créés.

Mme Angélique Ranc (RN). Les entreprises de travaux agricoles, forestiers et ruraux représentent 15 % des salariés de la production agricole et font partie intégrante du cycle de production agricole. Or, depuis la loi de finances pour 2015, le dispositif d’exonération des cotisations sociales est limité aux agriculteurs employeurs. Mon amendement vise donc à inclure ces 21 000 employeurs dans le champ de l’exonération.

Mme la rapporteure générale. Il sera intéressant de voir l’évaluation de ce dispositif. En attendant, avis défavorable.

La commission rejette successivement les amendements.

Amendements AS443 de M. Thibault Bazin et AS2266 de M. Serge Muller (discussion commune)

M. Thibault Bazin (LR). Après nous être battus pour le maintien pendant trois ans du dispositif TO-DE, nous pourrions l’améliorer en en portant le seuil de dégressivité de 1,20 à 1,25 Smic. Après les taxes proposées par la NUPES après l’article 7, le groupe Les Républicains propose d’améliorer la compétitivité des entreprises. Je suis certain que nous pouvons continuer d’y travailler, surtout si nous pouvons dégager des marges d’économies, notamment grâce à la lutte contre la fraude et d’autres mesures que nous vous avons proposées.

M. Serge Muller (RN). Mon amendement a pour objet d’améliorer le système spécifique d’exonération de cotisations et contributions sociales patronales pour l’embauche de TO-DE du secteur agricole, en passant d’un seuil de dégressivité de 1,20 à 1,25 Smic, ce qui correspondrait mieux à la réalité des rémunérations des salariés concernés.

Le contexte de dumping social que créent nos concurrents européens, notamment l’Espagne, l’Italie ou l’Allemagne, dans un grand nombre de filières agricoles permet chaque année la conclusion de plus de 900 000 contrats avec un poids de charges réduit. Le coût employeur d’un salarié qui touche le salaire minimum est inférieur de 35 % en Espagne, de 68 % en Italie et de 30 % en Allemagne à ce qu’il est en France.

Cette réforme prend tout son sens dans ce contexte de concurrence avec des pays européens qui ont fait des choix sociaux différents, en vue de pouvoir continuer à produire en France tout en assurant les standards sociaux de notre pays.

Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette successivement les amendements.

Amendements AS2789 de M. Pascal Lecamp et AS2053 de Mme Chantal Jourdan (discussion commune)

M. Nicolas Turquois (Dem). Au titre du dispositif TO-DE, les agriculteurs bénéficient d’une exonération partielle de cotisations sur leurs salariés. En revanche, un salarié embauché en commun par une coopérative d’utilisation de matériel agricole (Cuma), qui est le prolongement même de leurs exploitations, n’ouvre pas droit à cette exonération.

L’amendement AS2789 veut mettre fin à cette anomalie. Cette mesure de soutien à la mise en commun aura certainement la faveur de nos collègues du groupe GDR.

Mme Chantal Jourdan (SOC). Mon amendement a le même objet. On observe en effet une rupture d’égalité selon que ces travailleurs sont embauchés par des Cuma ou par des groupements d’employeurs associatifs, lesquels bénéficient de l’exonération.

Mme la rapporteure générale. Je ne peux que souligner l’intérêt de l’examen des niches sociales prévu tous les trois ans. Nous mènerons ce travail au printemps à l’occasion de l’examen du projet de loi d’approbation des comptes de la sécurité sociale pour l’année 2023. Il sera très intéressant de voir l’évaluation de ce dispositif pour lequel nous nous sommes tous mobilisés. Il s’agira de viser des exonérations efficaces, qui ne se résument pas à un coût pour la sécurité sociale.

La commission rejette successivement les amendements.

Amendement AS1154 de Mme Caroline Fiat, amendements identiques AS917 de M. Jérôme Guedj et AS1152 de M. Frédéric Mathieu, amendements AS1524 de M. Pierre Dharréville et AS1155 de Mme Caroline Fiat

Mme Karen Erodi (LFI - NUPES). Le Gouvernement continue à pratiquer le deux poids, deux mesures systématique. Alors que la « loi Veil » de 1994 impose à l’État de compenser les exonérations de taxes, vous vous en affranchissez systématiquement depuis plus de trois ans. Il serait à tout le moins opportun, lors de la création d’une réduction ou d’une exonération, de la compenser par la diminution ou la suspension d’une autre. Il y va de l’avenir de notre système social.

Vous oubliez également de dire qu’une exonération est un manque à gagner pour les finances de notre sécurité sociale. D’un côté vous exonérez sans aucune compensation, de l’autre vous déclarez irrecevables les amendements visant à rééquilibrer les finances de la sécurité sociale, en invoquant l’article 40 de la Constitution. Nous voudrions que vous arrêtiez d’exonérer à tout-va pour déplorer ensuite que les caisses soient vides. Par l’amendement AS1154, nous demandons donc la suppression de cette énième exonération.

M. Jérôme Guedj (SOC). Mon amendement, fidèle à l’esprit de la « loi Veil » de 1994 qui prévoit la compensation de toute exonération décidée par le gouvernement, vise à ce que toute décision en ce sens soit compensée par la suppression d’une autre mesure de réduction ou d’exonération de cotisations, d’un montant équivalent.

M. Jean-Hugues Ratenon (LFI - NUPES). Il faut limiter les exonérations de cotisations sociales. En effet, le volume des allégements sociaux s’emballe. Ceux qui visent les salaires inférieurs à 3,5 Smic sont passés de 1,1 point de PIB en 2004 à 2,8 points en 2022. Pour le seul régime général, le montant des exonérations a doublé en moins de dix ans.

Il convient à tout le moins de plafonner le volume global d’exonérations pesant sur le financement de la protection sociale. Par l’amendement AS1152, nous proposons donc une règle de compensation prescrivant que toute nouvelle mesure de réduction ou d’exonération soit compensée par la réduction ou la suppression, dans les mêmes proportions, d’une autre niche sociale.

M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Mon amendement pose un principe de non-prolifération des exonérations en prévoyant que chaque nouveau dispositif donne lieu à la suppression d’un dispositif existant pour un montant équivalent. Cela nous semble être une mesure de santé publique et budgétaire pour la sécurité sociale. Il est temps d’assainir tout cela.

Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). L’amendement AS1155 prévoit lui aussi, par souci de non-prolifération, que chaque nouveau dispositif donne lieu à la suppression d’un dispositif existant pour un montant équivalent.

Mme la rapporteure générale. Le rapport de Jérôme Guedj et Marc Ferracci montre que certaines exonérations sont très efficaces. Avis défavorable.

La commission rejette successivement les amendements.

Amendement AS2755 de M. Karim Ben Cheikh

M. Karim Ben Cheikh (Ecolo - NUPES). La Caisse des Français de l’étranger (CFE) est une caisse de sécurité sociale destinée aux Français établis hors de France. Bien qu’elle soit chargée d’une mission de service public et universelle – contrairement aux assurances, elle doit prendre en charge toutes les personnes, quel que soit leur âge ou leur état de santé – elle ne perçoit aucun financement de l’État, en dehors de la catégorie aidée. Elle est donc structurellement déficitaire.

Afin de garantir la pérennité de cette caisse, nous proposons qu’une fraction de CSG contribue à son financement.

Mme la rapporteure générale. Vous appelez notre attention sur la situation de la CFE, dont je constate qu’elle reste excédentaire, même si elle peut connaître des déséquilibres ponctuels. Je ne suis pas favorable, par ailleurs, à ce que l’on retire des ressources à la Caisse d’amortissement de la dette sociale (Cades), comme vous le proposez.

Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS2754 de M. Karim Ben Cheikh

M. Karim Ben Cheikh (Ecolo - NUPES). Il s’agit toujours de la CFE, dont le déficit est structurel, contrairement à ce que vous dites, madame la rapporteure générale, ce qui explique d’ailleurs qu’elle revoit son offre de couverture à la baisse.

Ainsi, la catégorie aidée – soit celle qui s’adresse aux personnes les plus vulnérables – est proposée à un niveau de cotisation tellement élevé qu’elle a perdu 30 % de ses adhérents en dix ans. C’est la seule qui suscite un financement de l’État, mais qui est cinq fois inférieur à la participation des personnes vulnérables concernées – elles sont 2 000. Bref, ce financement est presque inexistant. La CFE est donc bien structurellement déficitaire. Or, dans la mesure où elle a une mission de service public, je ne vois pas pourquoi elle n’aurait pas la compensation correspondante.

Mme la rapporteure générale. Les réserves de cette caisse s’élevaient tout de même à 175 millions d’euros en 2022. Il faut peut-être, d’ici l’année prochaine, se pencher sur les problèmes précis que vous soulevez, mais je répète que je ne souhaite pas réduire les recettes de la Cades, qui a encore 140 milliards de dette sociale à amortir.

Avis défavorable.

M. Karim Ben Cheikh (Ecolo - NUPES). Je vous invite, madame la rapporteure générale, à soutenir la demande de plusieurs députés des Français établis hors de France de tenir des assises de la sécurité sociale, afin de trouver des solutions pour la couverture sociale des Français résidant à l’étranger.

La commission rejette l’amendement.

Amendements identiques AS245 de M. Jérôme Guedj et AS2531 de Mme Ségolène Amiot.

M. Jérôme Guedj (SOC). Je propose que le Fonds de réserve pour les retraites (FRR), qui gère l’argent provenant notamment des excédents de cotisations sociales, ne puisse pas investir dans des secteurs polluants. Il s’est engagé à réduire l’empreinte carbone de son portefeuille mais il ne le fait pas à un rythme assez soutenu.

Mme Ségolène Amiot (LFI - NUPES). Le FRR a pour mission d’investir, au nom de la collectivité, les moyens financiers que lui confie l’État afin de participer au financement des retraites. Alors que ce fonds doit assurer la protection sociale pour les générations à venir, il contribue au réchauffement climatique en investissant des centaines de millions d’euros dans des activités très polluantes, ce qui paraît antinomique. Il détient des investissements directs dans les grandes entreprises mondiales pétrolières et dans le charbon.

Afin que des entreprises comme TotalEnergies et Monsanto ne profitent plus de l’argent qui doit garantir nos retraites, nous proposons d’interdire au FRR les investissements dans les secteurs polluants.

Mme la rapporteure générale. Depuis sa création, le FRR intègre les enjeux liés au changement climatique dans sa stratégie d’investissement. Il mobilise 2,51 milliards d’euros pour la transition énergétique et écologique. Je ne suis pas favorable à l’interdiction que vous voulez introduire.

La commission rejette les amendements.

Amendement AS1311 de M. Philippe Lottiaux

M. Serge Muller (RN). L’amendement est défendu.

Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.

Amendement AS1139 de M. Hadrien Clouet

M. Damien Maudet (LFI - NUPES). Cet amendement vise à créer une contribution pour inaptitude lorsque les entreprises enregistrent un taux de licenciement pour inaptitude anormalement élevé.

Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.

Amendement AS1147 de Mme Caroline Fiat

Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). Parmi les plus inutiles des exonérations sociales figurent les allégements de cotisations sur les salaires supérieurs à 2,5 Smic, pour un coût de 1,6 milliard d’euros en 2022. Ce qu’on appelle le « bandeau famille » n’a aucun effet significatif sur l’emploi, ni sur la compétitivité. Nous proposons donc, au minimum, de revenir sur les allégements de cotisations sur les salaires compris entre 2,5 et 3,5 Smic.

Mme la rapporteure générale. Votre amendement, en réalité, concerne plutôt le bandeau maladie que le bandeau famille mais comme il est le premier à porter sur les allégements généraux de cotisations, j’en profite pour exposer ma position sur le sujet.

Jérôme Guedj et Marc Ferracci ont effectué un travail approfondi sur ces allégements généraux dans le cadre de la Mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (Mecss). Leur rapport montre que l’efficacité des allégements de cotisations sur l’emploi est avérée sur les salaires les moins élevés mais qu’en revanche, on peut légitimement douter de leur efficacité sur l’emploi et la compétitivité au-delà de 2,5 Smic.

Le rapport conclut en recommandant la suppression des exonérations de cotisations portant sur les salaires supérieurs à 2,5 Smic, c’est-à-dire le « bandeau famille », sur lequel nous aurons un débat dans quelques minutes. Cette suppression pourrait dégager des marges de manœuvre budgétaire de l’ordre d’1,6 milliard d’euros par an. Cette mission étant le fruit d’un travail transpartisan, je crois qu’il convient de s’en tenir à ses conclusions, sans aller plus loin. Ainsi, j’émettrai un avis défavorable sur l’ensemble des amendements qui excèdent les recommandations formulées dans le rapport.

Cela étant, je précise que la suppression du bandeau maladie que demande cet amendement aboutirait à renchérir le coût du travail de plus de 24 milliards d’euros pour nos entreprises.

Avis défavorable.

Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). Il est dommage de ne pas tenir compte des conclusions d’un rapport parlementaire, alors que des rapporteurs de bord différent se sont mis d’accord après de longues semaines de travail.

M. Thibault Bazin (LR). On a parfois la mémoire courte : on ne se souvient pas toujours du lien entre les exonérations et les créations d’emploi. Pourtant, si on renchérissait de plus de 24 milliards d’euros le coût du travail en France, cela aurait des conséquences énormes qui pénaliseraient à l’évidence nos entreprises à l’international. On ne peut pas se le permettre.

S’agissant du niveau des seuils, il importe de maintenir une échelle des salaires et un ascenseur social dans les entreprises.

La commission rejette l’amendement.

Amendements AS215 et AS231 de M. Jérôme Guedj, et amendement AS900 de M. Sébastien Peytavie (discussion commune)

M. Jérôme Guedj (SOC). L’amendement AS215 vise à conditionner les allégements de cotisations patronales liés au CICE pour les salaires versés au-delà de 1,6 fois le Smic, en posant, pour les entreprises d’une certaine taille, des obligations en matière sociale, environnementale et fiscale.

Ces obligations concerneraient en l’occurrence l’égalité entre les hommes et les femmes, les délocalisations et la trajectoire de réduction des émissions de gaz à effet de serre.

Dans notre rapport, nous avions cependant conclu qu’il ne fallait pas imposer trop vite des conditions trop contraignantes, car la situation n’est pas mûre. Il s’agit donc plutôt d’un amendement d’appel, qui a vocation à ouvrir une réflexion. Mais je ne peux que relayer la position unanime des organisations syndicales, qui se sont encore exprimées en ce sens hier à la conférence sociale. Du reste, la Première ministre envisage elle-même d’imposer des conditions aux branches qui ne respecteraient pas les minima conventionnels. Il faudra y revenir dans un texte ad hoc.

L’amendement AS231 a le même objectif et fixe trois conditions cumulatives pour les entreprises dont le chiffre d’affaires excède 1,5 milliard d’euros ou dont le bilan excède 2 milliards.

M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Les dispositifs d’exonération de cotisations d’assurance maladie dont bénéficient les employeurs se sont multipliés, sans toutefois démontrer leur efficacité, et les organismes de sécurité sociale continuent à être privés de recettes dont ils ont besoin.

Nous sommes attachés au principe contributif. Financer notre sécurité sociale à la hauteur de ses besoins implique un effort de solidarité nationale de la part de ceux qui s’enrichissent sur le dos des Françaises et des Français. Adopter la vision de la pleine santé pour le financement de notre modèle de protection sociale, c’est considérer l’impact sur la santé environnementale des plus grandes entreprises polluantes. Nous ne pourrons améliorer le bien-être et la santé de la population sans renforcer les sanctions contre les entreprises qui la détruisent au quotidien par des activités climaticides. Nous proposons donc de subordonner, pour les multinationales, les allégements de cotisations patronales au respect d’obligations en matière sociale, environnementale et fiscale.

Mme la rapporteure générale. Vous dites, monsieur Guedj, que ce sont des amendements d’appel, mais vous disiez assez clairement dans votre rapport qu’instaurer une conditionnalité des allégements généraux serait très complexe.

Avis défavorable.

La commission rejette successivement les amendements.

Amendement AS230 de M. Jérôme Guedj

M. Jérôme Guedj (SOC). Nous proposons d’éteindre progressivement, sur deux ans, l’allégement de cotisation patronale d’assurance maladie sur les salaires au-dessus de 1,6 Smic.

Il s’agit, là encore, d’un amendement d’appel. Il n’est pas établi avec certitude que les exonérations touchant les salaires compris entre 1,6 et 2,5 Smic ont un effet positif sur l’emploi et la compétitivité, alors qu’elles tournent autour de 22 milliards d’euros. Il faudrait procéder à une évaluation plus approfondie de cette disposition et mesurer l’impact de ces allégements par branche, par secteur d’activité et par taille d’entreprise.

Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.

Amendements identiques AS1161 de M. Frédéric Mathieu et AS1535 de M. Pierre Dharréville

M. Jean-Hugues Ratenon (LFI - NUPES). Nous proposons l’extinction progressive, sur deux ans, des allégements de cotisation patronale d’assurance maladie.

Cet allégement grève la sécurité sociale d’environ 22 milliards d’euros chaque année. Pendant ce temps, les établissements de santé sont obligés de faire des économies en plein cœur d’une crise inédite.

Si le Gouvernement a des marges de manœuvre pour diminuer de 8 milliards d’euros les impôts des entreprises, il doit aussi pouvoir financer correctement notre système de santé en ciblant les dépenses sociales et en diminuant leur volume global, estimé à 90 milliards par la Cour des comptes en 2019.

M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). L’allégement de cotisation patronale d’assurance maladie représente un coût annuel moyen de 22 milliards d’euros pour l’assurance maladie. Ce dispositif, qui est accordé aux entreprises sans contreparties, a montré son inefficacité en termes de créations d’emplois. Du reste, la sécurité sociale n’a pas à être instrumentalisée pour financer des politiques d’emploi, qui relèvent des politiques publiques. C’est injuste et cela délégitime la cotisation sociale patronale.

Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette les amendements.

Amendements AS219 et AS216 de M. Jérôme Guedj (discussion commune)

M. Jérôme Guedj (SOC). L’amendement AS219 impose des contreparties sociales et environnementales aux baisses de cotisations patronales d’assurance maladie pour les salaires versés au-delà de 1,6 Smic. Nous proposons que la réduction de cotisations puisse être minorée en fonction de plusieurs critères : le nombre de fins de contrat de travail ; la nature du contrat de travail et sa durée ; la politique d’investissement de l’entreprise ; l’impact de l’entreprise sur l’environnement ; la taille de l’entreprise.

L’amendement AS216 introduit d’autres conditions : l’obligation d’atteindre, avant le 1er janvier 2024, un index d’égalité entre les femmes et les hommes inférieur à 75 points ; l’absence de versement de dividendes au titre de l’année 2023 ; l’obligation de ne pas délocaliser les activités de l’entreprise.

C’est une manière d’ouvrir une réflexion sur la nature des contreparties qui pourraient être demandées aux entreprises. Il est vrai que notre rapport a souligné la complexité de cette question mais, il y a quelques semaines, vous avez demandé des contreparties aux bénéficiaires du RSA : je ne vois pas pourquoi ce qui peut s’appliquer au versement d’une prestation sociale ne pourrait pas s’appliquer au calcul d’une exonération. Le big data permet d’analyser un grand nombre d’informations relatives aux entreprises. Cela n’aurait donc rien d’une usine à gaz.

Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.

J’ajoute que, dans votre second amendement, il me semble que vous souhaiteriez que l’index atteigne un niveau « supérieur » à 75 points.

M. Jérôme Guedj (SOC). En effet, je vous remercie.

La commission rejette successivement les amendements.

Amendement AS941 de M. Pierre Dharréville

M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Cet amendement, issu de propositions formulées par la Fédération hospitalière de France (FHF), vise à élargir aux Ehpad et aux unités de soins de longue durée du secteur public la réduction pérenne de cotisations sociales dont bénéficient les seuls Ehpad des secteurs privés, lucratifs et non lucratifs. Vous connaissez ma position sur les exonérations de cotisations sociales, mais j’estime qu’il y a, sur cette question, une distorsion problématique.

Mme la rapporteure générale. Votre amendement me surprend un peu, car vous voulez étendre une exonération que vous avez par ailleurs appelé à supprimer. Les Ehpad privés payent des taxes locales et subissent des charges que ne subissent pas les Ehpad publics. Votre proposition me paraît donc assez injuste.

Avis défavorable.

M. Jérôme Guedj (SOC). Cet amendement est essentiel. Il y a quelques semaines, nous avons répondu, avec Monique Iborra, à l’invitation de la FHF Occitanie. Elle nous a présenté une étude sur les disparités de coûts entre Ehpad publics et privés : ce qui est établi, c’est que pour un Ehpad public qui recrute une aide-soignante, le coût du travail est de 20 % supérieur à un Ehpad privé commercial, parce qu’il ne bénéficie pas des exonérations de cotisations sociales. Je regrette de ne pas avoir déposé moi-même cet amendement.

M. Thibault Bazin (LR). Il faut comparer ce qui est comparable. Les Ehpad publics et les Ehpad privés ont des fonctionnements totalement différents, les uns ne payant pas certains impôts, les autres bénéficiant d’exonérations de cotisations. Je ne suis pas sûr que la solution consiste à accorder des exonérations aux Ehpad publics. Je crois toutefois que ce qui nous rassemble, c’est le souci d’équité. À cet égard, il faut noter que les mesures du Ségur de la santé se sont appliquées plus rapidement dans le public que dans le privé.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS217 de M. Jérôme Guedj

M. Jérôme Guedj (SOC). L’amendement vise à supprimer le même allégement de cotisations patronales pour les entreprises qui distribuent des dividendes dont le montant est excessif. L’exonération de cotisations sociales doit aller de pair avec un partage de la richesse.

Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.

Amendement AS892 de M. Sébastien Peytavie

M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Il est injuste de faire peser tout le poids d’un hôpital en détresse financière et d’un système de protection sociale en verrouillage constant sur ceux qui rencontrent le plus de difficultés d’accès aux soins.

La CGT a proposé plusieurs pistes pour financer la réforme des retraites, dont nous pouvons aussi nous inspirer pour augmenter le financement de la sécurité sociale : la suppression des exonérations de cotisations pour les entreprises du CAC40, qui rapporterait 5,5 milliards d’euros ; une surcotisation pour les emplois précaires – CDD et intérim –, qui rapporterait 1 milliard ; ou le déplafonnement des cotisations pour les salaires supérieurs à 27 500 euros par mois, qui rapporterait également 1 milliard. Il existe de nombreuses solutions.

Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.

Je ne comprends pas bien vos calculs. L’augmentation de 0,1 point que propose l’amendement rapporterait 900 millions d’euros. À titre de comparaison, la réforme des retraites permet de réduire le déficit de la branche vieillesse de 6,3 milliards à l’horizon 2027. Pour arriver au même résultat avec la mesure que vous proposez, il faudrait augmenter les cotisations d’une manière trop importante, ce qui nuirait au coût du travail et à l’activité économique.

La commission rejette l’amendement.

Amendements identiques AS150 de M. Joël Aviragnet et AS1136 de Mme Caroline Fiat, et amendement AS1137 de Mme Ségolène Amiot (discussion commune)

Mme Karen Erodi (LFI - NUPES). Cet été, dans mon département du Tarn, l’assurance maladie a lancé une campagne de contrôles pour réduire le nombre d’arrêts maladie. Vingt médecins ont déjà été contactés. Les arrêts maladie seraient trop nombreux et coûteraient trop cher.

Comment peut-on fermer à ce point les yeux sur la question de la santé au travail ? Selon le dernier baromètre Malakoff Humanis, les troubles psychologiques sont à l’origine de 20 % des arrêts maladie. Parmi les salariés, 44 % sont en situation de détresse psychologique et, pour 74 % d’entre eux, ce malaise est lié à leurs conditions de travail. Le nombre de burn-out et de cas d’épuisement professionnel a doublé entre 2020 et 2022. Il est donc normal que le nombre de prescriptions d’arrêts maladie augmente aussi.

Au lieu de faire la chasse à ces arrêts maladie, le Gouvernement devrait adopter la mesure que nous proposons dans l’amendement AS1136 : faire contribuer davantage au financement de la branche accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) les entreprises qui mettent sous pression leurs salariés au point qu’ils en arrivent à un burn-out.

M. Jérôme Guedj (SOC). La question de la santé mentale des travailleurs doit être prise au sérieux. L’amendement AS150 introduit une sorte de malus, en faisant davantage contribuer les entreprises de plus de cinquante salariés dont la proportion d’arrêt maladie pour burn-out est supérieure à un certain seuil. Nous proposons également de prévenir ces troubles en déployant, sous l’égide de l’Agence nationale pour l’amélioration des conditions de travail, un plan national de formation à la prévention des troubles psychiques au travail et à l’impact de l’organisation du travail sur l’état de santé des travailleurs, avec un abondement spécifique par la puissance publique du compte personnel de formation.

Mme Ségolène Amiot (LFI - NUPES). Mon amendement propose de faire davantage contribuer au financement de la branche AT-MP les entreprises de plus de cinquante salariés qui pratiquent des licenciements boursiers, c’est-à-dire des entreprises en bonne santé qui licencient uniquement pour faire des économies et verser davantage de dividendes à leurs actionnaires.

La mortalité des chômeurs est trois fois supérieure à celle des personnes en emploi, et on estime le nombre de morts par an à plus de 14 000, notamment du fait d’un nombre élevé de suicides. Il est temps que les entreprises qui tuent des gens pour des raisons financières contribuent au financement de la branche AT-MP.

Mme la rapporteure générale. La question de la santé mentale au travail est essentielle mais, dans la mesure où la branche AT-MP est excédentaire, je ne crois pas que la solution consiste à accroître ses ressources.

Avis défavorable.

Mme Ségolène Amiot (LFI - NUPES). Si cette branche est excédentaire, c’est aussi parce que nombre de maladies professionnelles ne sont pas reconnues comme telles. C’est notamment le cas des maladies psychiques et du burn-out. Il devient vraiment urgent de faire en sorte que les personnes concernées soient prises en charge et que la responsabilité de l’entreprise soit reconnue, quand elle existe.

J’en profite pour dire ma surprise de voir que certains de nos amendements ont été considérés comme des cavaliers budgétaires alors qu’ils n’en sont pas. Je pense par exemple à celui qui proposait de faire contribuer Sanofi à l’indemnisation des victimes de la Dépakine par le financement de l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, qui avait pourtant été jugé recevable l’année dernière, mais je pourrais évoquer une vingtaine d’autres qui ont subi le même sort. J’ai bien compris qu’il faut avancer, mais pas au prix de la démocratie.

Mme la présidente Charlotte Parmentier-Lecocq. Pour information, c’est le président de la commission des finances qui, au titre des dispositions organiques relatives aux LFSS, a jugé votre amendement irrecevable. Ce n’est pas un déni de démocratie.

M. Nicolas Turquois (Dem). Il est vrai qu’un licenciement peut avoir des conséquences très graves et conduire au suicide, ce qui est évidemment dramatique, mais je suis un peu surpris par cet argumentaire. Lors de l’examen du projet de loi pour le plein emploi, des membres du groupe de Mme Amiot nous reprochaient de chercher des moyens de favoriser la reprise d’emploi en disant que parfois, le travail tue. À présent, c’est la perte de travail qui tue. Je suis persuadé qu’il faut favoriser l’accès à un travail de qualité et lutter contre les licenciements abusifs, mais prenons garde aux mots que nous employons.

La commission rejette successivement les amendements.

Amendements identiques AS148 de M. Jérôme Guedj et AS737 de M. Sébastien Peytavie

M. Jérôme Guedj (SOC). Il s’agit d’instaurer un malus sur les cotisations dues au titre de la branche AT-MP pour les entreprises présentant une sinistralité anormalement élevée. Un rapport d’enquête parlementaire recommande de procéder ainsi, notamment pour les entreprises n’ayant pas pris les mesures nécessaires pour éliminer un risque avéré de maladie professionnelle. Il s’agit de les inviter à s’inscrire dans un cercle plus vertueux.

D’après ce rapport, de 5 % à 15 % des 300 000 cancers diagnostiqués chaque année, soit de 15 000 à 45 000 cas, sont des cancers professionnels. Or seuls 2 000 cas sont reconnus comme tels. De même, le nombre d’affections psychiques dues aux accidents du travail est très sous-évalué.

M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). En France, les chiffres sont alarmants. D’après une enquête de l’Observatoire de la responsabilité sociétale des entreprises, 34 % des salariés français seraient en burn-out, dont 13 %, soit plus de 2 500 000 personnes, en burn-out sévère.

Au lieu de faire la chasse aux arrêts maladie, le Gouvernement devrait s’interroger sur les multiples raisons qui poussent une personne à en poser un : travail aliénant, management qui pousse à bout, organisation du travail ciblant exclusivement la productivité au détriment de la santé mentale des travailleurs et des travailleuses...

Nous pourrions aller à la racine du problème en misant sur l’élimination des causes de burn-out, de maladie cardiovasculaire et de diabète. Cela suppose d’avoir une vision transversale de la pleine santé et d’agir sur la prévention dans l’alimentation, le travail, le sport et la qualité de vie. L’absence de mesures ambitieuses pour lutter contre le burn-out a de nombreuses conséquences sur des personnes et sur notre système de santé.

Mme la rapporteure générale. Avis défavorable. Le taux des cotisations AT-MP varie d’ores et déjà en fonction de la sinistralité.

M. Thibault Bazin (LR). L’an dernier, la commission m’a fait l’honneur de me nommer rapporteur thématique sur la branche AT-MP, dont j’ai constaté qu’elle dégageait un excédent et qu’elle ne semblait pas manquer de cotisations. C’est un système vertueux qui influence les entreprises à la sinistralité élevée. Je vérifierai avec intérêt si le rapport thématique de mon successeur préconise la disposition prévue par les amendements.

La commission rejette les amendements.

Amendement AS1140 de M. Frédéric Mathieu

M. Jean-Hugues Ratenon (LFI - NUPES). L’amendement vise à lutter contre les taux anormalement élevés de rupture de contrat parmi les salariés seniors.

Fin 2021, la proportion des salariés âgés de 55 à 64 ans occupant un poste s’élevait à 56 %. Les entreprises ont une responsabilité dans le maintien en emploi des seniors. Or elles sont nombreuses à considérer les seniors comme des salariés jetables. Ainsi, 63 % des actifs âgés de 44 à 55 ans en recherche d’emploi n’ont pas été sollicités par des recruteurs au cours des six derniers mois, contre 26 % parmi ceux qui sont âgés de 18 à 34 ans.

Prendre des mesures réellement ambitieuses pour l’emploi de qualité des seniors suppose de sanctionner les entreprises dont le taux de rupture de contrats de seniors est anormalement élevé.

Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.

Amendement AS1703 de M. Pierre Dharréville

M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). L’amendement vise à relever le taux de cotisations versées au titre de la branche AT-MP des entreprises présentant une sinistralité anormalement élevée. Il présente l’intérêt non seulement de dégager des fonds pour la réparation, mais aussi d’avoir des vertus dissuasives, de prévenir les risques professionnels et de participer à la promotion du travail.

Cette mesure est issue de mon rapport d’enquête sur les maladies et pathologies professionnelles dans l’industrie (risques chimiques, psychosociaux ou physiques) et les moyens à déployer pour leur élimination. La Cour des comptes l’a également préconisée par la suite. Il s’agit de donner une véritable efficacité préventive aux cotisations AT-MP.

Madame la rapporteure, la variation du taux des cotisations dues au titre de la branche AT-MP est modeste. C’est bien le problème.

Monsieur Bazin, que la branche AT-MP soit excédentaire alors même que la santé au travail et le mal-être professionnel sont des problèmes qui prennent de l’ampleur devrait nous intriguer. Il y a largement matière à dépenser l’argent des cotisations. Au demeurant, une compensation s’opère vis-à-vis de la branche maladie, même si elle est insuffisante et effectuée un peu à l’aveugle : on sait en effet que certaines maladies professionnelles sont remboursées par l’assurance maladie alors même qu’elles devraient l’être par la branche AT-MP, qui, elle, est exclusivement financée par des cotisations patronales.

Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.

Amendements AS1156 de Mme Ségolène Amiot, AS1158 de M. Hadrien Clouet et AS2297 de M. Marc Ferracci, amendements identiques AS716 de M. Jérôme Guedj, AS903 de M. Sébastien Peytavie, AS1307 de M. Marc Ferracci, AS1494 de M. Laurent Panifous, AS1520 de M. Pierre Dharréville et AS1529 de M. Yannick Monnet, amendements identiques AS330 de M. Jérôme Guedj et AS1157 de Mme Ségolène Amiot (discussion commune)

Mme Ségolène Amiot (LFI - NUPES). L’amendement AS1156 vise à limiter le champ d’application de l’allégement de cotisations familiales aux salaires inférieurs à 1,6 Smic.

Étendu aux rémunérations les plus élevées sur la préconisation du rapport Gallois dans le but d’augmenter la compétitivité, le « bandeau famille » sur les salaires élevés n’a eu aucun effet sur l’emploi ni sur l’industrie. En outre, la réduction des cotisations familiales sur les salaires bénéficie surtout aux grandes entreprises : 270 entreprises concentrent environ 30 % des allégements sur les rémunérations comprises entre 2,5 Smic et 3,5 Smic. Chaque année, cet allégement inefficace prive la sécurité sociale de plus de 4 milliards d’euros, soit deux fois les besoins des hôpitaux et des établissements publics de santé pour réellement compenser l’inflation en 2023.

M. Damien Maudet (LFI - NUPES). L’amendement AS1158 vise à circonscrire l’allégement des cotisations sociales aux seuls bas salaires. Le rapport d’information de Jérôme Guedj montre que cet allégement est efficace sur ces derniers, mais non sur les hauts salaires.

M. Marc Ferracci (RE). L’amendement AS2297 vise à créer plusieurs dizaines de milliers d’emplois sans coût pour les finances publiques et sans augmenter le taux de prélèvements obligatoires sur les entreprises.

Il s’agit de supprimer le « bandeau famille » pour les salaires compris entre 2,5 Smic et 3,5 Smic, dont le rapport d’information que j’ai rédigé avec Jérôme Guedj a confirmé l’inefficacité. La ressource ainsi dégagée, d’environ 1,6 milliard d’euros, serait utilisée pour renforcer les allégements de charges sur les salaires bas et intermédiaires, qui sont compris entre 1 Smic et 1,64 Smic.

Le point de sortie des allégements généraux est donc décalé de 1,6 à 1,64 Smic. À ce niveau de salaire, toutes les évaluations et les études économiques montrent que la réduction du coût du travail crée de l’emploi. Il s’agit donc d’améliorer l’efficacité de la dépense publique tout en soutenant les bas salaires, sur lesquels on peut espérer un report d’une partie de l’exonération.

Par ailleurs, l’amendement permet de limiter les effets de trappe à bas salaires. En effet, décaler le point de sortie des allégements généraux en réduit la pente. Or plus cette pente est forte, plus les effets de trappe à bas salaires sont probables. Concrètement, avec cet amendement, les entreprises auront moins à perdre en matière d’exonérations lorsqu’elles augmenteront les salaires.

Créer des emplois et rester fidèles à nos engagements de ne pas augmenter le taux de prélèvements obligatoires tout en améliorant l’efficacité de la dépense publique : telles sont les finalités de l’amendement.

M. Jérôme Guedj (SOC). L’amendement AS716, que je cosigne avec Sacha Houlié dans une démarche transpartisane alors que, l’an dernier, nous avions défendu séparément deux amendements identiques, vise à supprimer les exonérations de cotisations sur les salaires supérieurs à 2,5 Smic. Le rapport d’information sur le contrôle de l’efficacité des exonérations de cotisations sociales que j’ai rédigé pour la Mecss avec Marc Ferracci confirme l’inefficacité du « bandeau famille » sur les rémunérations comprises entre 2,5 Smic et 3,5 Smic, soit entre 4 200 et 6 000 euros brut par mois, pour un coût de 1,6 milliard d’euros.

C’est l’amendement le plus fidèle aux conclusions de notre rapport, madame la rapporteure générale. Il ne fait que décliner en droit la suppression du « bandeau famille » au-delà de 2,5 Smic. Il ne dit rien de la réaffectation de la ressource ainsi rendue disponible, contrairement à l’amendement que vient de présenter Marc Ferracci. Nous nous en tenons au constat de l’inefficacité de cet allégement de cotisations. La protection sociale a besoin de ressources, nous les déployons. Elles seront affectées en fonction du débat que nous avons chaque année lors de l’examen du PLFSS.

Puisque cet amendement est parfaitement fidèle à un rapport dont notre commission avait autorisé la publication à l’unanimité, je vous invite à l’adopter.

M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). En 2019, le Conseil d’analyse économique publiait une note intitulée « Baisses de charges : stop ou encore ? ». Ses auteurs, économistes de renom, recommandaient l’abandon des exonérations de cotisations sur les salaires supérieurs à 2,5 Smic, au motif qu’elles sont sans effet sur l’emploi et la compétitivité. Il semble donc judicieux de supprimer les exonérations de cotisations sur les rémunérations comprises entre 2,5 Smic et 3,5 Smic.

M. Marc Ferracci (RE). L’amendement AS1307 est un amendement de repli, identique aux deux qui viennent d’être présentés.

Les conclusions de notre rapport d’information comportent des constats et des recommandations. En l’espèce, la recommandation, Jérôme Guedj l’a bien dit, est de supprimer les allégements de cotisations sur les salaires compris entre 2,5 Smic et 3,5 Smic. Le constat est que ces allégements sont efficaces sur les bas salaires, raison pour laquelle je vous ai présenté tout à l’heure l’amendement AS2297.

L’amendement AS1307, donc, ne préjuge pas de l’affectation de la ressource dégagée, qui avoisinera 1,5 ou 1,6 milliard d’euros. Il ne s’en inscrit pas moins dans la logique d’amélioration de la dépense publique à laquelle nous sommes très attachés.

M. Paul-André Colombani (LIOT). L’amendement AS1494 vise à supprimer la réduction de 1,8 point du taux de cotisation d’allocations familiales sur les rémunérations comprises entre 2,5 Smic et 3,5 Smic. Cette recommandation figure dans le rapport d’information de la Mecss, mais aussi dans la note du Conseil d’analyse économique « Baisses de charges : stop ou encore ? », qui la juge sans effet sur l’emploi et la compétitivité. Les économies réalisées pourraient utilement profiter à notre système de sécurité sociale, en premier lieu à la branche autonomie.

M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Mon amendement vise à revenir sur une exonération de cotisations sociales patronales dont il a été démontré qu’elle n’a pas les effets promis, ce qui n’est pas tout à fait une surprise. Prenons-en acte.

Le premier amendement présenté par Marc Ferracci me surprend un peu : il consiste à dire que, si l’on supprime une exonération de cotisations, il faut en créer une autre. C’est le contraire de ce que nous disons depuis le début. Il n’est pas nécessaire de créer une exonération de cotisations. Par ailleurs, l’efficacité de cet amendement contre les effets de trappe à bas salaires mérite d’être examinée de plus près.

M. Jérôme Guedj (SOC). L’amendement AS330 est un amendement de repli. Si une sortie sèche vous effraie, chers collègues de la majorité, nous proposons d’étaler la mesure sur trois ans, en ramenant progressivement le plafond de salaire de l’exonération de 3,5 à 2,5 Smic d’ici le 1er janvier 2026.

Cet amendement est lui aussi fidèle aux conclusions du rapport d’information de la Mecss, qui préconise d’accompagner la disparition des exonérations soit par une sortie en sifflet, soit par des mesures spécifiques à certains secteurs d’activité qui pourraient en pâtir particulièrement, tels que l’industrie, où les niveaux des rémunérations sont plus élevés.

Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). L’amendement AS1157 est identique. Le plafond serait fixé à 3,2 Smic en 2024, 2,8 en 2025 et 2,5 en 2026. Mais nous préférerions que les amendements précédents soient adoptés.

Mme la rapporteure générale. D’abord, un constat : le coût des allégements généraux, fonction du Smic, augmente.

Je me range aux conclusions de l’important travail de nos collègues Guedj et Ferracci. Abaisser le point de sortie du « bandeau famille » de 3,5 Smic à 2,5 Smic dégagerait 1,6 milliard d’euros. Dès lors, la question de ce qu’il convient de faire de cette somme se pose. Les amendements n’y apportent pas tous la même réponse. Je suis favorable à sa réallocation à la réduction dégressive sur les bas salaires prévue par l’amendement AS2297. Avis défavorable pour les autres amendements.

M. Thibault Bazin (LR). Ces amendements m’inquiètent beaucoup. J’ai l’impression que le rapport d’information de la Mecss s’est concentré sur l’emploi en oubliant la compétitivité. Très clairement, la suppression de ces exonérations est une augmentation des prélèvements obligatoires et des charges.

En dépit des exonérations dont ils bénéficient actuellement jusqu’à 3,5 Smic, les cotisations sociales dont s’acquittent les employeurs sont supérieures de 6 milliards d’euros à celles versées par leurs homologues allemands. Le risque pour notre compétitivité est réel.

Par ailleurs, notre système de protection sociale est progressif : plus le salaire est élevé, plus le taux de cotisations sociales, en pourcentage de salaire brut, est élevé. La disposition proposée ne risque-t-elle pas de diminuer la compétitivité des entreprises exposées à la concurrence ? Ce ne sont pas toutes des cabinets d’experts-comptables ou des notaires !

Quant au gain de 1,6 milliard d’euros attendu, il ne tient pas compte de la diminution des recettes issues de l’impôt sur les sociétés qu’induira l’augmentation des charges. N’a-t-il pas été surestimé ?

Enfin, les allégements s’élèveraient à 7,8 % en deçà de 2,5 Smic et passeraient à 0 au-delà. Cela ne risque-t-il pas d’accentuer les effets de seuil ? On risque de dissuader les employeurs d’augmenter les salaires.

M. Sacha Houlié (RE). Tous les rapports établissent la nécessité de faire quelque chose au sujet des exonérations de cotisations. Rappelons les ordres de grandeur : 80 milliards d’euros sont consacrés à des exonérations de cotisations, dont 1,6 au titre du « bandeau famille ». Les salaires compris entre 2,5 Smic et 3,5 Smic vont de 4 368 à 6 115 euros brut mensuels. Sur ces salaires, les allégements de charges sont sans effet sur l’attractivité ou la compétitivité.

C’est pourquoi leur suppression est préconisée. Leur réaffectation peut être discutée, mais en tout état de cause, il convient de réformer cette exonération de cotisations qui, depuis 2019 au moins, n’a pas fait la preuve de ses effets.

M. Jérôme Guedj (SOC). Madame la rapporteure générale, vous avez dit que vous soutiendriez ceux des amendements qui sont fidèles aux conclusions du rapport d’information de la Mecss. Or le rapport ne tranche nulle part sur l’utilisation des ressources ainsi dégagées. L’an dernier, j’avais proposé de les affecter à la branche autonomie, mais je n’ai rien proposé de tel cette année.

Vous excipez de nos travaux la création d’une nouvelle exonération de cotisations sociales, pour renforcer les exonérations de charges sur les bas salaires. Vous faites donc un arbitrage en faveur de ces dernières, plutôt que d’affecter des ressources supplémentaires à la sécurité sociale.

Si l’objectif est de créer de l’emploi, je vous assure que les 1,6 milliard d’euros ainsi dégagés peuvent y contribuer, par exemple dans les Ehpad ou dans les hôpitaux. Cela correspond aux crédits nécessaires pour améliorer le taux d’encadrement, comme le préconise le rapport d’information sur les Ehpad rédigé par Monique Iborra et Caroline Fiat.

M. Marc Ferracci (RE). Le rapport d’information de la Mecss et les travaux sur lesquels il s’appuie soulèvent la question de la compétitivité des entreprises. Des évaluations ont notamment été menées, dans le cadre des travaux de France Stratégie sur le CICE, sur les salaires compris entre 2,5 Smic et 3,5 Smic. Elles n’ont décelé aucun effet sur la compétitivité des entreprises, en particulier sur leur capacité à gagner des parts de marché à l’export.

Sans doute faut-il approfondir la réflexion. Toutefois, en l’état actuel, les éléments sur l’effet de ces exonérations sur l’emploi et la productivité sont peu probants.

Quant aux ressources de la sécurité sociale, les allégements généraux sont intégralement compensés, modulo les 2,5 milliards d’euros dont on parle. Il ne s’agit pas de renforcer les ressources de la sécurité sociale de telle ou telle façon.

M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Nous voyons là au contraire une occasion d’augmenter les ressources de la sécurité sociale, qui en a besoin : comme nous le savons tous, elle saurait sans aucun problème quoi faire de 1,6 milliard d’euros. Saisissons cette occasion au lieu de redistribuer cette somme en exonérations dont nous n’avons pas besoin. Dans ce domaine, nous avons déjà atteint des niveaux trop élevés.

Les créations d’emplois promises sont tout à fait hypothétiques. L’effet sur les salaires, lui, est certain. S’agissant de ceux compris entre 1 Smic et 1,6 Smic, le niveau d’exonération est d’ores et déjà considérable. Il ne reste plus grand-chose à supprimer.

Je suis radicalement opposé à la redistribution telle qu’elle est prévue par l’amendement AS2297.

M. Cyrille Isaac-Sibille (Dem). En tant que coprésident de la Mecss, je me réjouis que les travaux menés par Marc Ferracci et Jérôme Guedj soient débattus et trouvent un aboutissement dans le cadre du PLFSS.

À titre personnel, je suis favorable à l’amendement AS2297. Marc Ferracci a rappelé que les allégements généraux sont compensés : si nous n’affectons pas ces 1,6 milliard d’euros, ils iront dans les caisses de l’État et non dans celles de la sécurité sociale, ce qui serait dommage. Favoriser l’emploi en répartissant mieux les exonérations de charges pour qu’elles soient plus efficaces est préférable à un tour de passe-passe.

M. Nicolas Turquois (Dem). Je m’interroge sur l’amendement AS2297. Si l’exonération des cotisations familiales sur les salaires élevés n’a guère d’effet en matière d’attractivité – c’est l’employeur qui parle –, Pierre Dharréville a raison de rappeler que les charges sur les salaires compris entre 1 Smic et 1,6 Smic sont déjà faibles. Dès lors, pourquoi accentuer l’effort ? J’aimerais entendre l’analyse de Marc Ferracci sur ce point.

M. Paul-André Colombani (LIOT). Nous serions un peu frustrés si l’amendement AS2297 était adopté. En effet, nous sommes tous d’accord : le rapport de nos deux collègues est excellent, la sécurité sociale a besoin de recettes nouvelles et les exonérations de charges sur les salaires élevés sont sans effet sur la compétitivité et l’attractivité. C’est donc les amendements suivants qu’il faut voter.

Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). Il y a un consensus autour d’un amendement, et on nous demande d’en voter un autre. Pourrait-on juste s’en tenir au travail transpartisan mené pour la Mecss, et plus généralement apprécier le travail des parlementaires à sa juste valeur ? Sinon, à quoi bon ?

Quant à la somme dégagée, si elle est utilisée pour compenser les 2,5 milliards d’euros d’exonérations non compensées, elle sera utile à la sécurité sociale.

M. Yannick Neuder (LR). Madame Fiat, le consensus porte sur l’inefficacité des exonérations de charges sur les salaires élevés. L’amendement AS2297 ajoute un allégement sur les bas salaires pour favoriser l’emploi, ce qui n’est pas tout à fait la même chose.

Jérôme Guedj plaide pour l’affectation de la ressource dégagée aux Ehpad. Mais soyons clairs : le problème des Ehpad, bien plus que le financement, est le manque de personnel formé ! Dans nombre d’entre eux, des postes sont vacants. Les choses ne sont pas aussi simples que vous les présentez.

Mme la rapporteure générale. Monsieur Guedj, vous écrivez dans l’avant-propos de votre rapport : « plus une exonération concerne un niveau de rémunération proche du Smic, plus elle est susceptible d’avoir des effets bénéfiques sur l’emploi ». Le choix de rediriger ces 1,6 milliard d’euros vers la réduction dégressive sur les bas salaires me semble cohérent avec cette affirmation. Mon avis favorable à l’amendement AS2297 est fidèle à votre rapport d’information.

La commission rejette successivement les amendements AS1156 et AS1158.

Puis elle adopte l’amendement AS2297.

En conséquence, les amendements AS716 de M. Jérôme Guedj, AS903 de M. Sébastien Peytavie, AS1307 de M. Marc Ferracci, AS1494 de M. Laurent Panifous, AS1520 de M. Pierre Dharréville, AS1529 de M. Yannick Monnet, AS330 de M. Jérôme Guedj et AS1157 de Mme Ségolène Amiot tombent.

Amendement AS1526 de M. Yannick Monnet

M. Yannick Monnet (GDR - NUPES). Cet amendement s’inscrit dans l’éternel débat que nous avons sur la réduction générale des cotisations patronales sur les bas salaires, ou « allégements Fillon ». Fixer un minimum de contreparties les rendrait plus efficaces. Sinon, ils ne sont rien d’autre qu’un chèque en blanc. Nous proposons de les conditionner avec différents critères, comme l’impact de l’entreprise sur l’environnement ou sa politique salariale et d’investissement.

Mme la rapporteure générale. Nous avons déjà eu le débat sur la conditionnalité des exonérations. Avis défavorable.

M. Yannick Monnet (GDR - NUPES). Tout de même, madame la rapporteure générale, en quoi soumettre une aide à des conditions pose-t-il problème ? Toutes les collectivités locales de France, de droite et de gauche, le font. Quiconque est soucieux de l’usage de l’argent public vérifie qu’une aide donnée sert à quelque chose et est conforme à l’intention de départ. Qu’est-ce qui vous empêche, philosophiquement, de conditionner les allégements de charge ? Je ne comprends pas le blocage intellectuel que vous faites sur ce point.

Mme la rapporteure générale. D’abord, je vous engage à lire le rapport de Marc Ferracci et Jérôme Guedj. Ensuite, les exonérations de charges s’appliquent à de très nombreuses entreprises et de très nombreux salariés. Fixer des conditions introduit dans le dispositif de la complexité et de la rigidité, au détriment du développement économique.

La commission rejette l’amendement.

Amendements AS1527 de M. Pierre Dharréville et AS1160 de M. Frédéric Mathieu (discussion commune)

M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Mon amendement offre l’occasion de réparer le mauvais coup qui vient d’être porté par l’adoption de l’amendement AS2297. Il s’agit de supprimer de manière progressive le dispositif Fillon d’allégements généraux de cotisations patronales sur les bas salaires, qui certes a un coût pour les finances sociales, mais pour soutenir la création d’emplois peu qualifiés et mal rémunérés. En somme, il tire tout vers le bas, en plus de délégitimer la cotisation sociale.

J’ai été assez heurté de la façon dont l’amendement AS2297 a été adopté. Chers collègues de la majorité, que vous assumiez votre volonté de produire de nouveaux allégements est votre droit. Moi je la conteste. Mais s’appuyer, pour ce faire, sur un rapport qui visiblement ne dit pas tout à fait cela, ou dont à tout le moins l’un des deux auteurs ne l’entend pas de cette façon, je trouve que ce n’est pas bien, pour ne pas dire plus. Ne faites pas dire au rapport ce que manifestement il ne dit pas tout à fait.

Nous avions l’occasion de prendre une décision soutenue au-delà des rangs de la majorité. Vous en avez pris une autre. Je le regrette, d’autant que cette démarche jette le doute sur l’issue des rapports parlementaires que nous produisons.

Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). Notre amendement vous donne une seconde chance, au cas où vous rejetteriez celui de M. Dharréville : il propose de supprimer le dispositif Fillon de façon progressive, de 2024 à 2027, si le faire d’un coup vous fait trop mal.

D’après le dernier rapport à la Commission des comptes de la sécurité sociale, la croissance des allégements généraux de cotisations devrait être encore soutenue en 2023, à hauteur de 12 %. En 2024, la croissance des produits devrait être deux fois moindre : la croissance des cotisations devrait ralentir, et elles devraient progresser moins que la croissance attendue de l’assiette, les allégements généraux progressant à nouveau davantage que l’assiette.

Par ailleurs, d’après le Haut Conseil des finances publiques, « la prévision de cotisations sociales apparaît toutefois un peu élevée, car quasi identique à celle de la masse salariale alors que la revalorisation du Smic devrait être encore importante en 2024 et pousser de ce fait les allégements de cotisations à la hausse ».

La sécurité sociale ne souffre pas d’un problème de dépenses mais d’un assèchement tendanciel de ses ressources savamment orchestré. Nous proposons de revenir sur les cadeaux faits aux entreprises sans aucune contrepartie.

Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.

M. Marc Ferracci (RE). J’indique à Pierre Dharréville que la visée de l’amendement AS2297 n’est pas de créer des allégements de charges, mais des emplois, ce qui est assez différent. Cela, nous l’assumons.

M. Jérôme Guedj (SOC). Je ne voterai pas ces amendements, par cohérence avec ma position sur les allégements de charges sur les bas salaires, dont je considère qu’ils ont une efficacité – sans penser pour autant qu’il faut les intensifier. Que Pierre Dharréville et moi ayons des désaccords peut arriver.

Mais je tiens à faire part très sincèrement de mon amertume. Depuis un peu plus d’un an, chers collègues de la majorité, vous nous dites que nous devons, sur certains sujets, travailler de façon transpartisane et si possible constructive. Cela a fonctionné cahin-caha, même si nous avons plus souvent eu des 49.3 que des propositions transpartisanes adoptées. Et puisque, dans cet état d’esprit, Marc Ferracci et moi-même avons travaillé ensemble et sommes tombés d’accord sur une mesure, arrivant à la conclusion, et l’assumant, que nous divergerons probablement sur l’affectation de la ressource dégagée, une forme de respect de ce travail parlementaire transpartisan aurait peut-être consisté à déconnecter les deux sujets.

Vous avez le droit de créer une exonération de cotisations sociales. C’est un choix, assumez-le – peut-être aurait-il fallu demander au Gouvernement de l’inscrire dans son texte initial. Mais se fonder pour cela sur un travail qui nulle part ne propose une telle mesure, c’est le dénaturer.

Nous avons voulu évaluer ces exonérations de charges car nous avions le sentiment qu’elles ne l’étaient pas assez. Vous avez abouti à une nouvelle exonération de cotisations sociales. J’espère que vous n’invoquerez pas à tort et à travers les conclusions du rapport que nous avons élaboré ensemble. En tout cas, il préconise bien de commencer par évaluer les exonérations de charges et identifier celles qui dysfonctionnent ou ne sont pas assez efficaces avant d’envisager d’en créer d’autres.

Je vous dis donc, et à Marc Ferracci au premier chef, toute mon amertume.

La commission rejette successivement les amendements.

Réunion du mercredi 18 octobre 2023 à 21 heures 15 (après l’article 10 (suite) à après l’article 11)

https://videos.assemblee-nationale.fr/video.14081350_65302b177d550.commission-des-affaires-sociales--suite-de-l-examen-du-projet-de-loi-de-financement-de-la-securite--18-octobre-2023

Après l’article 10 (suite)

Amendement AS2008 de M. Frédéric Cabrolier

M. Frédéric Cabrolier (RN). La réduction générale des cotisations patronales, dite Fillon, bénéficie à l’employeur pour tous les salariés qui gagnent moins de 1,6 Smic brut. L’assiette de calcul de cette réduction comprend le salaire, mais aussi les primes ou les rémunérations des heures supplémentaires. L’inclusion des primes dans le calcul de la rémunération annuelle peut avoir pour conséquence d’annuler totalement ou partiellement le droit à la réduction. Du coup, les employeurs rechignent à donner des primes ou à augmenter les salaires.

L’amendement vise donc à exclure les primes reçues par les salariés de l’assiette de rémunération qui sert au calcul de la réduction.

Mme Stéphanie Rist, rapporteure générale. Sur le fond, je suis défavorable ; en outre, la rédaction de l’amendement aboutirait à l’inverse de ce que vous voulez.

M. Thibault Bazin (LR). L’effet des seuils sur les pratiques salariales des employeurs, en raison des conséquences sur leurs charges, est aussi en question dans l’amendement Ferracci que nous avons adopté et sur lequel j’aimerais avoir une étude d’impact. Il supprime les exonérations de cotisations familiales sur les salaires compris entre 2,5 et 3,5 Smic, pour mieux renforcer les exonérations sur les salaires compris entre 1 et 1,64 Smic – un pouillème ! Cela ne risque-t-il pas de dissuader les employeurs d’augmenter les salaires au-delà de 1,64 et de 2,5 Smic ?

Mme la rapporteure générale. Monsieur Cabrolier, vous souhaitez retirer les primes de l’assiette de calcul du seuil de salaire qui détermine l’éligibilité à la réduction dégressive. Autrement dit, vous souhaitez que la réduction dégressive s’applique sur tous les salaires jusqu’à 1,6 Smic déduction faite des primes. Mais le dispositif de l’amendement aboutit au résultat inverse, puisqu’il conduit à retirer les primes du calcul du montant de la réduction en elle-même, qui dépend de la rémunération de chaque salarié. Autrement dit, si on adoptait votre amendement, la réduction dégressive continuerait de s’appliquer sur les salaires jusqu’à 1,6 Smic prime incluse, mais le calcul du montant de la réduction n’intégrerait plus les primes, ce qui diminuerait le montant total de la réduction pour l’employeur.

M. Frédéric Cabrolier (RN). La dernière phrase de l’exposé sommaire est claire : « exclure les primes reçues par les salariés de l’assiette de rémunération qui sert de base de calcul pour déterminer le montant de la réduction générale ». Je ne demande pas que les primes soient déduites du montant de la réduction. Nous allons étudier l’amendement d’encore plus près et nous le redéposerons.

La commission rejette l’amendement.

Amendements AS1144 de Mme Caroline Fiat, amendements identiques AS740 de M. Sébastien Peytavie et AS1151 de M. Frédéric Mathieu, amendement AS214 de M. Jérôme Guedj (discussion commune)

Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). Les salaires des femmes sont inférieurs de 24,4 % à ceux des hommes en moyenne. À situation égale, l’écart de rémunération est de 15,5 % ; il a atteint 16,5 % en 2021. On estime ainsi que les femmes, comparées à leurs collègues masculins, travaillent gratuitement de début novembre à la fin de l’année.

Les femmes représentent 80 % des travailleurs pauvres et la course à la précarisation les frappe de plein fouet. Discriminées dans le travail, elles le sont aussi après leur carrière : elles touchent déjà des pensions en moyenne inférieures de 40,5 % à celles des hommes et la réforme des retraites adoptée l’an passé les pénalise encore davantage, comme l’a dit M. Riester.

Malgré les lois successives en matière d’égalité professionnelle, les écarts de salaire ne se réduisent pas. À ce rythme, ce n’est pas avant 2234 que les femmes devraient gagner autant que les hommes, selon l’économiste Rebecca Amsellem. Celle-ci promeut un principe d’éga-conditionnalité selon lequel l’accès aux subventions publiques, auxquelles on peut assimiler les exonérations de cotisations, doit être réservé aux structures respectant strictement l’égalité salariale.

L’égalité salariale, nécessaire par principe, permettrait aussi d’investir pour l’hôpital, les Ehpad et les retraites.

M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). En France, les femmes gagnent 24 % de moins que les hommes en moyenne. À partir du 3 novembre, de ce fait, elles travaillent bénévolement jusqu’à la fin de l’année. Elles représentent 80 % des travailleurs et travailleuses pauvres et des travailleurs et travailleuses à temps partiel, et la course à la précarisation les frappe de plein fouet.

Les entreprises ne font pas leur juste part pour réduire les inégalités professionnelles. C’est déplorable. Il est inadmissible de laisser cette injustice perdurer.

Il faudrait attendre 257 ans pour atteindre l’égalité économique entre les femmes et les hommes dans le monde, et la France n’est qu’à la quinzième place du classement du Forum économique mondial sur l’égalité professionnelle femmes-hommes. Or les dernières mesures d’incitation du Gouvernement ont brillé par leur mollesse et leur inefficacité.

Nécessaire par principe, l’égalité salariale améliorerait aussi les conditions de vie de nombreuses personnes et permettrait de renflouer les caisses de la sécurité sociale, dont les comptes ont été gravement mis à mal par les mesures d’austérité et d’exonération des gouvernements successifs. La CGT rappelle ainsi qu’atteindre ne serait-ce que l’égalité salariale générerait 5,5 milliards d’euros de cotisations sociales pour notre système de retraite.

Il est inacceptable que les entreprises qui refusent de s’engager puissent s’enrichir davantage sur le dos des femmes par les exonérations de cotisations sociales. Nous proposons donc que l’exonération soit subordonnée à la conclusion d’un accord d’égalité professionnelle afin de dissuader fiscalement les entreprises de pratiquer la discrimination.

Mme Ségolène Amiot (LFI - NUPES). L’amendement AS1151 est un amendement de repli par rapport à l’amendement AS1144 : la condition pour bénéficier des subsides

– exonérations de cotisations ou subventions – ne serait plus l’égalité hommes-femmes, mais simplement la conclusion d’un accord en faveur de celle-ci. Si ma mémoire est bonne, le même amendement avait été adopté l’année dernière, mais écarté lors du 49.3. Certes, conclure un accord ne coûte rien et n’engage que ceux qui y croient.

En France, les femmes sont majoritairement plus diplômées que les hommes et plus compétentes dans le domaine scolaire et professionnel. Pourtant, nous restons 24 % moins bien payées. Nous n’avons pas le droit de laisser cette inégalité perdurer et nous devons trouver tous les moyens possibles pour arriver enfin à l’égalité, notamment salariale.

M. Jérôme Guedj (SOC). Savez-vous que la conditionnalité du bénéfice des exonérations de cotisations sociales existe déjà ? C’est la loi du 3 décembre 2008 qui a introduit la possibilité d’une pénalité sur le montant des exonérations quand une entreprise ne respecte pas l’objectif de négociation annuelle sur les salaires et l’organisation du temps de travail. En réalité, elle est rarement utilisée : selon l’Urssaf, seules 74 à 325 entreprises par an ont été sanctionnées. Mais le principe a déjà été posé.

L’obligation d’avoir un plan relatif à l’égalité professionnelle est prévue par le code du travail, mais n’est assortie d’aucune sanction. Il ne s’agit que de contrôler formellement l’existence du plan – il se peut que son contenu ne soit que roupie de sansonnet. C’est très facile à vérifier, cela n’a rien d’une usine à gaz. Pas de plan ? Pas d’allégements généraux. Je peux vous assurer que cette mesure sera puissamment incitative, au moins pour que l’on se mette autour de la table afin d’écrire le plan.

Mme la rapporteure générale. Comme l’année dernière, je serai défavorable aux amendements relatifs à la conditionnalité des allégements généraux.

Je rappelle l’engagement très clair de la Première ministre à renforcer l’égalité hommes-femmes dans son discours de clôture de la conférence sociale.

Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). L’égalité femmes-hommes finance les retraites ! Si les femmes étaient payées au même niveau que les hommes, elles cotiseraient davantage : plus de problème de financement du système de retraite. À travail égal, salaire égal : c’est ce que nous demandons depuis des années. L’amendement est de bon sens ! Comment ne pas le voter ?

Mme Caroline Janvier (RE). Ce n’est pas parce que nous sommes en désaccord avec la solution que vous proposez que nous sommes opposés à la défense de l’égalité femmes-hommes. Ne caricaturez pas nos positions. Nous pensons que la conditionnalité des exonérations de cotisations n’est pas le bon outil pour remédier à cette situation. Quant à dire que cet amendement pourrait résoudre le problème des retraites...

Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). Pas l’amendement : l’égalité salariale !

Mme Caroline Janvier (RE). Il faut arrêter de dire n’importe quoi.

La commission rejette successivement les amendements.

Amendement AS1150 de M. Hadrien Clouet

Mme Ségolène Amiot (LFI - NUPES). Je suis désespérée du vote qui vient d’avoir lieu. Est-ce si difficile de renvoyer à une simple négociation ? Je doute de votre volonté d’arriver un jour à l’égalité hommes-femmes.

Le présent amendement tend à supprimer les exonérations de cotisations pour les entreprises qui augmentent les salaires à un rythme inférieur à celui de l’inflation. Nous voulons pousser les entreprises à jouer le jeu et à permettre à leurs salariés de garder au moins le même pouvoir d’achat tout au long de leur carrière ou jusqu’à une évolution de salaire. Rester dans une entreprise qui ne le ferait pas, c’est perdre de l’argent en travaillant.

Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.

Christophe Bentz (RN). Madame la présidente, la recevabilité des amendements pose un problème inédit. Au moment où nous parlons, 1 426 amendements ont été jugés irrecevables ; 765 sont encore en cours de traitement ; il ne nous en reste que 158 à débattre. Le problème se pose aussi en commission des finances : sur les 450 amendements déposés par le groupe Rassemblement National, il n’en est resté que 36. Je veux bien que nous ayons fait quelques erreurs. Mais l’opposition en général a déposé beaucoup d’amendements qui ont été déclarés irrecevables, parmi lesquels certains dont le contenu avait été jugé recevable l’an dernier. Avoir si peu d’amendements nous laisse très peu de temps pour défendre nos positions. Je pense que toutes les oppositions sont concernées. Nous aimerions des éléments d’explication.

Mme Michèle Peyron, présidente. À la minute où je vous parle, il reste 908 amendements à examiner. Les oppositions ne sont pas les seuls groupes dont des amendements aient été déclarés irrecevables : c’est aussi le cas de toutes les composantes de la majorité. Le taux d’irrecevabilité n’est pas plus élevé que l’année dernière. Enfin, c’est le président de la commission des finances qui se prononce : la rapporteure générale et moi-même n’y sommes pour rien.

M. Thibault Bazin (LR). Il est surprenant que cela survienne en plein examen du texte, alors que nous avons préparé nos interventions. C’est beaucoup de gâchis. Pourriez-vous demander au président de la commission des finances qu’il se prononce dans des délais respectueux de notre travail et de celui de nos collaborateurs ?

Mme la rapporteure générale. Je comprends, et j’aimerais moi aussi connaître les irrecevabilités de l’ensemble des amendements dès le début. Mais nous avons déposé près de 3 000 amendements sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS), deux fois plus que l’année dernière pour le même nombre d’articles. J’ai vu la quantité de travail de tri que cela implique pour les services. Mathématiquement, il faut plus de temps que l’année dernière pour passer les amendements en revue. La situation s’explique par le délai et nous sommes tous dans l’embarras.

Mme Michèle Peyron, présidente. Moi-même, j’ai déposé des amendements identiques à ceux de l’année dernière et qui, cette année, ont été déclarés irrecevables.

Amendement AS1143 de M. Frédéric Mathieu

Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). Par cet amendement, nous proposons que les exonérations de cotisations sociales soient subordonnées au respect d’obligations sociales et environnementales.

Depuis début 2020, notre pays a traversé une crise sanitaire d’envergure mondiale, mettant notre société en difficulté sanitaire, mais également économique et sociale, caractérisée par une inflation historique du fait d’une guerre et d’effets d’aubaine spéculatifs.

Au premier semestre 2023, les bénéfices nets des entreprises du CAC40 continuent leur progression ; ils ont augmenté de 15 % sur un an pour atteindre 75 milliards d’euros. Pendant ce temps, environ 14 % des Français sont en situation de privation matérielle et sociale. Ce sont 10 % des Français qui ne peuvent pas se chauffer correctement, tandis que 9,6 % ne peuvent payer à temps leurs loyers, intérêts et factures ; 25 % prévoient de se restreindre sur le chauffage et le budget destiné à l’alimentation, un niveau record depuis 1985.

Nous ne sommes pas égaux face à la crise. Plan de relance, France 2030, prêts garantis par l’État, baisse des impôts de production, sans oublier le célèbre crédit d’impôt pour la compétitivité et l’emploi : les grandes entreprises ont été perfusées d’argent public, sans aucune contrepartie sociale, économique ou environnementale. En revanche, rien de substantiel pour soutenir les plus fragiles et la consommation populaire, et si peu pour les investissements directs, pourtant indispensables à la bifurcation écologique. C’est dans la droite ligne de la politique budgétaire menée par Emmanuel Macron pendant ce dernier quinquennat : des cadeaux pour le capital, rien pour le peuple.

Au vu de la situation économique et dans un souci de justice fiscale et sociale, notre amendement vise à établir une réelle conditionnalité des aides publiques. En cas de non-respect des conditions, les entreprises seront contraintes à des sanctions reversées au budget de la sécurité sociale.

Mme Michèle Peyron, présidente. Une observation : vous n’êtes pas obligés de lire tout l’exposé sommaire des amendements. Si vous le faites, on ne va pas y arriver.

Mme la rapporteure générale. Il s’agit une fois encore d’un amendement instaurant une conditionnalité des allégements généraux ; comme je l’ai dit, j’y suis défavorable.

Mme Ségolène Amiot (LFI - NUPES). Madame la présidente, sans vouloir remettre en cause votre présidence, et avec tout le respect que je vous dois, chacun défend ses amendements comme il l’entend dans le temps qui lui est imparti, que ce soit en lisant l’exposé sommaire, un texte qu’il a préparé ou en citant des exemples réels ou fictifs. S’il y a bien un domaine dans lequel nous sommes libres, c’est la manière de défendre ses amendements.

Mme Michèle Peyron, présidente. Je suis tout à fait d’accord avec vous. C’était simplement une observation.

Mme Ségolène Amiot (LFI - NUPES). Elle était franchement déplacée !

La commission rejette l’amendement.

Amendements identiques AS220 de M. Jérôme Guedj, AS1149 de Mme Ségolène Amiot et AS1525 de M. Yannick Monnet

M. Jérôme Guedj (SOC). Par sa rédaction maximaliste – abroger l’article du code de la sécurité sociale qui prévoit l’exonération des cotisations sur les heures supplémentaires –mon amendement vise à ouvrir le débat. Acceptons-nous encore que cette désocialisation des heures supplémentaires soit la seule exonération de cotisations sociales non compensée ? C’est une perte de recettes sèche pour la sécurité sociale. Cette question est également posée dans le rapport d’information que j’ai présenté avec Marc Ferracci.

On objecte que ce dispositif crée une dynamique. Cela reste à démontrer. La désocialisation des heures supplémentaires ne se traduit pas par de l’emploi supplémentaire ; au contraire, elle incite à ne pas recourir à des salariés en plus.

Nous ne pouvions pas déposer un amendement en ce sens, car il aurait été irrecevable ; mais expliquez-nous pourquoi vous aggravez le déficit de la sécurité sociale de 2,5 milliards d’euros parce qu’en 2019 vous avez prévu de ne pas compenser cette exonération, au mépris de la loi de 1994 et du principe de compensation posé par ailleurs dans la loi organique.

C’est le principe du salaire différé : tout revenu, y compris celui que l’on tire des heures supplémentaires, de la distribution gratuite d’actions, des retraites chapeaux ou des primes d’intéressement – même si nous préférons le salaire –, doit contribuer au financement de la sécurité sociale par l’intermédiaire des cotisations sociales, qu’elles soient salariales ou patronales.

Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). Amendement AS1149 de Mme Amiot et plusieurs de ses collègues : « article additionnel ; après l’article 10, insérer l’article suivant, deux points : “L’article L. 241-17 du code de la sécurité sociale est abrogé, point.ˮ »

Exposé sommaire : « par cet amendement, virgule, nous proposons de supprimer l’exonération de cotisations vieillesse sur les heures supplémentaires qui fait perdre de l’argent au système de retraite, point. Pour justifier sa réforme des retraites, virgule, le Gouvernement a agité le chiffon rouge de la faillite du système, point. La réalité, virgule, c’est qu’il a imposé une régression sociale en dénonçant des déficits qu’il contribue lui-même à aggraver, point.

Il en va ainsi de l’exonération de cotisation vieillesse sur les heures supplémentaires que l’État ne compense pas à la sécurité sociale, point. Chaque année, virgule, ce sont près de 2 milliards d’euros qui manquent au système de retraite, point. Pour éviter une augmentation générale et significative des salaires, virgule, le Gouvernement préfère toujours passer par des voies détournées au détriment du salaire socialisé et de la sécurité sociale, deux points : en témoigne la loi sur le partage de la valeur votée le printemps dernier, point.

Nous proposons une solution simple, deux points : éradiquer les niches sociales en tout genre et les exonérations inefficaces, point. Pour commencer, supprimons la niche sur les heures supplémentaires, point. »

Je suis très fière de lire des exposés sommaires travaillés durement par nos collaborateurs et nous-mêmes.

M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Nous avons toujours contesté la désocialisation des heures supplémentaires. Elles devraient au contraire donner particulièrement lieu à cotisation, car l’augmentation du temps de travail n’est pas bonne pour la santé. En outre, comme l’a dit Jérôme Guedj, l’exonération a plutôt tendance à peser sur l’emploi qu’à l’encourager. C’est le sens de l’amendement AS1525.

Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.

Ces amendements sont contraires à la politique que nous menons en faveur du développement des heures supplémentaires et qui permet d’augmenter l’activité et le pouvoir d’achat, donc, indirectement, d’apporter des recettes à la sécurité sociale.

M. Thibault Bazin (LR). On a la mémoire courte. Au moment des « gilets jaunes », il y a eu de grandes attentes en matière de pouvoir d’achat, et l’exonération était la mesure qui permettait d’augmenter le pouvoir d’achat des travailleurs de la classe moyenne. Nous en avions débattu avec Pierre Dharréville, et nous avions demandé au Gouvernement la garantie qu’elle serait compensée. Il s’y était engagé. Je ne comprends donc pas pourquoi on laisse penser qu’il n’y aurait pas de compensation. Simplement, il s’agit d’autres flux : ce sont des financements du budget de l’État qui opèrent cette compensation. Il y a même un article qui traite des compensations !

M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Pour augmenter le pouvoir d’achat, il faut augmenter la rémunération du travail. Vous avez fait l’inverse en désocialisant les heures supplémentaires : vous avez privé les salariés d’une partie de la rémunération – la cotisation sociale. Par un jeu de vases communicants, vous avez supprimé la cotisation et fait comme s’il s’agissait d’une augmentation de salaire.

J’ai l’impression que Thibault Bazin s’est fait enfumer par le Gouvernement. En réalité, il n’y a pas de compensation de la désocialisation des heures supplémentaires, et c’est un problème.

La commission rejette successivement les amendements.

Amendement AS225 de M. Jérôme Guedj

M. Jérôme Guedj (SOC). Fidèle à l’idée selon laquelle toute forme de rémunération doit être contributive au financement de la sécurité sociale, cet amendement propose d’assujettir les dividendes à l’assiette des cotisations de sécurité sociale. Nous avons dit et redit que nous voulions les taxer de manière exceptionnelle, mais il s’agit ici seulement de faire entrer dans le droit commun de l’assiette les 80 milliards d’euros de dividendes versés. C’est, depuis la loi de financement la sécurité sociale (LFSS) de 2009, un débat passionnant, que nous rouvrirons lors de l’examen du texte en séance publique.

Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.

Cet amendement aurait la conséquence paradoxale d’augmenter les prélèvements sociaux sur l’actionnariat salarié sans modifier les prélèvements versés aux actionnaires non-salariés, ce qui ne me semble pas être ce que vous visez.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS226 de M. Jérôme Guedj

M. Jérôme Guedj (SOC). Cet amendement, que nous avions déjà déposé lors de l’examen de la loi sur le partage de la valeur ajoutée et de la réforme des retraites, vise à supprimer les exonérations de cotisations de sécurité sociale sur l’intéressement, les réserves de participation et les abondements dans le cadre des plans d’épargne salariale. La désocialisation de ces formes de rémunération prive d’environ 3,5 milliards d’euros le financement de la sécurité sociale. Ç’aurait également pu être, à l’époque, l’une des ressources alternatives permettant le financement de la branche vieillesse, plutôt que l’ajout de deux années de travail supplémentaires.

Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.

Amendement AS1206 de M. Hadrien Clouet

M. Jean-Hugues Ratenon (LFI - NUPES). L’amendement a pour objet d’intégrer l’intéressement à l’assiette des cotisations de sécurité sociale. Plutôt que d’augmenter les salaires face à l’inflation, le Gouvernement prévoit en effet de les comprimer davantage avec sa réforme des retraites : selon l’Observatoire français des conjonctures économiques (OFCE), le relèvement de deux ans de l’âge légal de départ entraînerait une baisse des salaires de 3 % à terme. La thèse de la boucle prix-salaires, selon laquelle la hausse des salaires gonflerait l’inflation, est erronée et démentie par un groupe de recherche du Fonds monétaire international.

Le Gouvernement s’obstine pourtant en substituant aux salaires des dispositifs de rémunération désocialisés : prime de partage de la valeur, participation et intéressement. Nous proposons, au contraire, d’augmenter les salaires et de soumettre à cotisations les revenus par lesquels le Gouvernement prétend les remplacer.

Mme la rapporteure générale. Cet amendement aurait pour effet de dissuader l’employeur de verser des sommes au titre de l’intéressement, des réserves de participation et de l’abondement de plans épargne retraite, ce qui est contraire à notre politique.

Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS1207 de M. Frédéric Mathieu

Mme Ségolène Amiot (LFI - NUPES). L’amendement a pour objet de soumettre les revenus d’intéressement à l’assiette des cotisations de sécurité sociale. Selon l’OFCE, le relèvement de deux ans de l’âge légal de départ à la retraite entraînerait une baisse des salaires de 3 % à terme. La thèse de la boucle prix-salaires, selon laquelle la hausse des salaires gonflerait l’inflation, est totalement fausse et démentie par le FMI, qu’on peut difficilement accuser d’être de gauche.

Plutôt que de s’obstiner à maintenir des salaires bas, à octroyer des primes mal ou pas du tout garanties et à exonérer ces primes et les heures supplémentaires, nous proposons de soumettre à cotisations tous les revenus, y compris l’intéressement.

Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.

Amendement AS763 de Mme Christine Pires Beaune

M. Arthur Delaporte (SOC). L’amendement vise à garantir aux établissements et services d’aide par le travail (Esat) un accompagnement et un soutien financier pour assurer aux travailleurs de ces Esat le droit à bénéficier d’une complémentaire santé à adhésion obligatoire, prévu dans le projet de loi sur le plein emploi – auquel la NUPES s’oppose par ailleurs. Cette mesure a été chiffrée à 36 millions d’euros.

Mme la rapporteure générale. Il conviendrait de réécrire cet amendement, dont la rédaction ne tourne pas. En tout cas, avis défavorable.

Mme Christine Le Nabour (RE). Le Gouvernement, pleinement conscient des nouveaux droits ouverts aux travailleurs en Esat – que l’on ne peut du reste qu’approuver – a demandé à l’Inspection générale des affaires sociales un rapport sur les surcoûts correspondants, afin de pouvoir agir pour protéger les Esat, sur lesquels cette mesure aura une incidence.

M. Arthur Delaporte (SOC). Mme Le Nabour reconnaît qu’il y aura un surcoût, lequel a été chiffré, je le répète, à 36 millions dans l’étude d’impact. Peut-être cette dernière est-elle lacunaire ou erronée, mais toujours est-il que nous vous proposons de voter cet amendement pour envoyer un signal indiquant aux Esat que les surcoûts seront compensés.

L’amendement peut être retravaillé avant l’examen du texte en séance, mais il sera au moins un signe de la volonté de notre commission de transcrire dans le PLFSS une mesure qui devrait entrer en vigueur dans les prochains mois. Il se peut que l’amendement ne « tourne » pas assez bien, car les députés de l’opposition n’ont pas assez d’administrateurs à leurs côtés pour les aider, mais si vous mettez à notre disposition quelques-uns d’entre eux, nous pourrons rédiger un meilleur amendement. Vous pouvez aussi le sous-amender dès maintenant.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS978 de M. Stéphane Viry

Mme Justine Gruet (LR). Cet article additionnel prévoit un dispositif d’exonération transitoire des cotisations sociales des employeurs publics sur toutes les couvertures de protection sociale complémentaire. Il doit permettre aux employeurs de la fonction publique des trois versants devant désormais participer de manière obligatoire à la protection sociale complémentaire de leurs agents de garantir à ces derniers un haut niveau de couverture en santé, dans une période de crise inflationniste qui affecte fortement leur capacité de financement. Il y va également de l’équité de traitement entre les employeurs de la fonction publique et du respect du principe d’égalité entre les agents publics.

Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.

Amendements identiques AS72 de M. Yannick Neuder, AS197 de M. Jérôme Guedj, AS421 de M. Thibault Bazin, AS953 de M. Paul Christophe, AS1062 de M. Stéphane Viry et AS1320 de M. Hadrien Clouet

Mme Isabelle Valentin (LR). Compte tenu des difficultés de recrutement que rencontrent les métiers du domicile, l’amendement AS72 vise à alléger la fiscalité sur les véhicules mis à la disposition permanente des intervenants à domicile par leur employeur afin d’effectuer leurs tournées au domicile notamment des personnes âgées en perte d’autonomie. En effet, lorsqu’un employeur met à la disposition permanente d’un salarié un véhicule dont il est propriétaire ou locataire, l’utilisation privée qui en est faite représente un avantage en nature, soumis à cotisations et considéré comme un revenu imposable pour le salarié.

L’amendement tend donc à exclure des bases de cotisations de sécurité sociale et, en conséquence, de la base de revenu imposable les véhicules mis à disposition par les structures d’aide à domicile à leurs salariés sans distinction des périodes d’utilisation professionnelles et non professionnelles. Cette mesure permettra d’améliorer le pouvoir d’achat de ces salariés de première ligne et d’augmenter grandement leur employabilité.

M. Arthur Delaporte (SOC). L’amendement AS197 vise à alléger la fiscalité pour inciter les employeurs à investir dans les véhicules des intervenants à domicile. Dans le contexte du virage domiciliaire auquel nous assistons, les aides à domicile sont à la peine, faute de pouvoir financer leur véhicule. Cette mesure a donc pour objet de leur permettre d’effectuer leurs tournées dans les meilleures conditions sans que cela leur coûte.

L’année dernière Mme Astrid Panosyan-Bouvet, M. François Ruffin et moi-même avons accompagné un conflit social du groupe Domidom, filiale d’Orpea, une grève de quarante-cinq jours des aides à domicile, qui se battaient notamment parce qu’elles payaient, et même très cher, pour aller travailler. Elles ont finalement obtenu une revalorisation de leurs indemnités kilométriques, mais cela ne suffit pas, car il leur faut, par exemple, en raison des trajets incessants qu’elles effectuent, changer les plaquettes de frein tous les six mois.

M. Thibault Bazin (LR). La mesure proposée est un levier d’amélioration de l’employabilité des intervenants à domicile, de l’attractivité de leurs métiers et de leur pouvoir d’achat, ainsi qu’un levier de valorisation, ces salariés témoignant qu’ils se sentent considérés et respectés lorsqu’on leur confie un véhicule. Ce petit coup de pouce ne déstabilise pas les budgets de l’autonomie, a de l’importance dans nos territoires où ces salariés ont besoin de se déplacer et multiplient les petits trajets pour intervenir tôt le matin, à midi et le soir. La distinction entre les trajets à caractère professionnel et personnel est d’ailleurs assez difficile à définir lorsque les journées sont aussi hachées et que s’y ajoutent des contraintes familiales.

M. Paul Christophe (HOR). Nous avons déjà débattu de cette question l’année dernière. Cet amendement d’appel vise à sensibiliser à l’attractivité des métiers, en particulier celui des intervenants à domicile, qui suppose des déplacements. Il y a une différence entre l’utilisation d’un véhicule que l’on doit retirer sur son lieu de travail et la possibilité de le conserver à domicile sans être assujetti à la fiscalité y afférente. Alors qu’il est beaucoup question aujourd’hui des métiers de l’aide à domicile, l’accompagnement de la fiscalité générée par l’usage d’un véhicule a toute sa place dans nos débats.

Mme Justine Gruet (LR). L’amendement AS1062 est défendu.

Mme Ségolène Amiot (LFI - NUPES). Sans répéter les arguments pertinents qui viennent d’être exposés, j’évoquerai, quant à moi, l’écologie à l’appui de l’amendement AS1320. En effet, le fait de ne pas pouvoir conserver le véhicule de l’entreprise oblige à des trajets inutiles, consommateurs de carburant et écologiquement coûteux, pour aller le chercher, puis le ramener le soir pour récupérer sa propre voiture et rentrer chez soi. Dans très peu de temps, les véhicules en vente seront systématiquement électriques, mais leur prix n’est pas encore celui des véhicules thermiques et il ne sera donc pas facile pour les aides à domicile de devenir propriétaires d’un véhicule électrique. Si donc nous pouvons aider les entreprises à mettre à leur disposition des véhicules propres pour accomplir les trajets nécessaires pour leur travail, il faut le faire.

Mme la rapporteure générale. Je reconnais moi aussi l’utilité des professions de l’aide à domicile dans nos territoires et l’importance que revêt leur attractivité. Pour ce qui est toutefois de la forme de l’amendement, la notion de « véhicule terrestre motorisé » peut s’appliquer aussi bien aux trottinettes électriques qu’aux tracteurs, aux machines agricoles, aux engins de chantier et même à des tondeuses autoportées. Quant au fond, si je reconnais l’intérêt qu’auraient des mesures efficaces pour améliorer l’attractivité de ces métiers – question qui pourrait du reste être étendue à d’autres professions –, je ne peux néanmoins émettre un avis favorable, car les amendements ne donnent aucune notion du coût ni de l’efficacité de cette mesure, susceptible de creuser un déficit important dans les comptes de la sécurité sociale.

Avis défavorable, donc.

M. Thibault Bazin (LR). Madame la rapporteure générale, vous êtes douée pour dire non ! Objectivement, toutefois, on imagine bien qu’un service d’aide à domicile ne mettra pas à la disposition de ses salariés des véhicules qui ne seraient pas adaptés à leurs missions. Or la mise à disposition est une pratique vertueuse qui se déploie de plus en plus largement dans ce secteur.

Pour ce qui est du coût et de l’efficacité, la première efficacité tient à la fidélisation et à l’attractivité des métiers – et, précisément, les salariés se sentent positivement considérés. Sur le plan budgétaire, toutefois, les services d’aide à l’autonomie sont aujourd’hui en difficulté.

Mme Annie Vidal (RE). Je suis, intellectuellement, tout à fait en phase avec cet amendement, que j’avais déposé l’année dernière mais qui, pour les mêmes raisons que cette année, n’avait pu connaître d’issue favorable. Il reste que la question de l’attractivité est bien réelle. C’est la raison pour laquelle la proposition de loi portant mesures pour bâtir la société du bien-vieillir en France, dont nous reprendrons l’examen dans la semaine du 20 novembre, prévoit, à son article 7, une enveloppe de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie destinée aux départements pour accompagner tous les services à domicile qui appliquent des aides à la mobilité. C’est notamment le cas de services d’aide à domicile qui s’équipent de flottes de véhicules électriques pour leurs professionnels. Cette enveloppe sera renouvelée tous les ans.

Mme la rapporteure générale. Monsieur Bazin, de nombreuses entreprises, y compris dans ma circonscription, prêtent ainsi des véhicules mais, pour pousser le raisonnement plus loin, faut-il ajouter un nouveau coût pour la sécurité sociale, alors que cette pratique a déjà cours ? Je rappelle par ailleurs qu’il existe des exonérations ciblées, qui sont d’ailleurs les plus élevées de cette catégorie, pour les dépenses liées à l’embauche d’aides à domicile pour les personnes âgées. Je maintiens mon avis défavorable tant que la mesure n’aura pas été étudiée en termes de coût et d’efficacité.

La commission rejette les amendements.

La réunion, suspendue à vingt-deux heures vingt, est reprise à vingt-deux heures vingt-cinq.

Amendements identiques AS149 de M. Jérôme Guedj et AS1135 de Mme Caroline Fiat

M. Arthur Delaporte (SOC). L’amendement AS149 vise à moduler le taux des cotisations à la branche accidents du travail et maladies professionnelles (AT MP) en fonction de la survenance de pratiques pathogènes. Avec la flexibilisation du droit du travail, les horaires atypiques et la précarité se sont développés. C’est notamment le cas du temps partiel, du travail de soirée et du travail de nuit – le nombre de travailleurs de nuit a ainsi doublé.

Le travail nocturne, découpé ou irrégulier, a des conséquences de mieux en mieux documentées sur les individus. On apprend ainsi que les maladies cardiovasculaires, ainsi que le diabète et l’obésité, sont favorisés par la désynchronisation avec le rythme naturel de repos.

L’amendement a donc pour objet de décourager les entreprises d’adopter de telles pratiques pathogènes. Peut-être pourra-t-il contribuer à lutter contre les accidents du travail et les maladies professionnelles.

Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). Cet amendement identique vise lui aussi à dissuader les entreprises d’adopter des pratiques pathogènes. Il prévoit en effet une modulation du taux de cotisations de la branche AT-MP en fonction de la survenance de ces pratiques. Une liste sera dressée par les organismes compétents sur la base des études très fiables réalisées par l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail pour l’Institut national de recherche et de sécurité pour la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles, en qui nous pouvons avoir toute confiance.

Mme la rapporteure générale. Nous avons eu ce débat tout à l’heure. Pour les mêmes raisons, avis défavorable.

La commission rejette les amendements.

Amendement AS1134 de M. Frédéric Mathieu

Mme Karen Erodi (LFI - NUPES). Mercredi 11 octobre, un travailleur intérimaire de 35 ans est mort sur son lieu de travail à Paris lors de sa première journée de travail. C’est la terrible réalité des intérimaires, qui sont deux fois plus exposés aux accidents du travail que les salariés en CDI. Le système de bonus-malus instauré par le Gouvernement sur les contrats courts est bien insuffisant, car il ne concerne que 18 000 entreprises, sur plus de 8 millions que compte notre pays.

Afin de renforcer la sécurité sanitaire des intérimaires, le groupe La France insoumise demande la prise en compte du taux de recours à l’intérim dans le calcul des cotisations AT-MP, afin de dissuader les entreprises d’embaucher en intérim.

Au demeurant, nos discussions sont tout simplement inutiles, puisqu’il semblerait que le recours au 49.3 soit désormais devenu la règle dans notre assemblée. Cela laisse penser que nos débats ne sont finalement que distraction.

Mme la rapporteure générale. Cet amendement aurait pour effet qu’une entreprise vertueuse qui recourrait à l’intérim en cas de nécessité serait pénalisée par rapport à une autre qui serait moins vertueuse mais qui n’aurait pas recours à l’intérim.

Avis défavorable.

M. Victor Catteau (RN). De petites entreprises qui n’ont parfois pas l’argent pour payer du personnel sur une plus longue durée et embaucher sur des CDD ou des CDI seront pénalisées par ce dispositif, ce qui est tout à fait injuste et ne favorisera pas l’emploi dans les très petites entreprises.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS1138 de Mme Ségolène Amiot

Mme Ségolène Amiot (LFI - NUPES). Dans la même veine, nous souhaitons augmenter les cotisations AT-MP pour les entreprises qui recourent à la sous-traitance. En effet, la sous-traitance permet souvent aux entreprises de se déresponsabiliser : alors que l’entreprise donneuse d’ordre est censée être responsable des salariés et de leurs conditions de travail, y compris en sous-traitance, ce n’est, dans les faits, pas le cas. Afin de prévenir les risques psychosociaux, les maladies professionnelles et les accidents, il convient d’inciter ces entreprises à recourir le moins possible à la sous-traitance.

Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.

La France est déjà, dans ce domaine, en avance sur les autres pays européens. Je vous renvoie à ce propos au rapport de Mmes Sophia Chikirou et Mireille Clapot au nom de la commission des affaires européennes. Nous attendons, en la matière, des mesures européennes.

La commission rejette l’amendement.

Puis, suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement AS1146 de Mme Caroline Fiat.

Amendements AS1893 et AS1895 de M. Jiovanny William (discussion commune)

M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Il s’agit de prendre en compte la situation particulière des entreprises de Guadeloupe, de Martinique et de La Réunion.

Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette successivement les amendements.

Amendements AS2366 de M. Benoit Mournet

M. Benoit Mournet (RE). L’amendement a pour objet de simplifier le régime de retraite des marins de l’Établissement national des invalides de la marine pour réduire ses coûts de gestion. Une vingtaine de catégories servent de fondement à la liquidation des pensions mais certaines sont obsolètes. Il est proposé de limiter le nombre de catégories aux cinq les plus utilisées, qui concernent 95 % des pensions.

Mme la rapporteure générale. Avis favorable, la commission des finances, saisie pour avis, ayant adopté cet amendement ce matin.

La commission adopte l’amendement.

Amendement AS854 de M. Jean-Pierre Taite

Mme Josiane Corneloup (LR). L’amendement a pour objet d’accorder aux indépendants la possibilité de se verser une prime défiscalisée, sur le modèle de la prime de partage de la valeur instaurée en 2022 pour les salariés. Cette prime, versée une fois par an, serait plafonnée à 5 000 euros.

Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.

Amendement AS1432 de M. Emmanuel Mandon

M. Emmanuel Mandon (Dem). L’amendement vise à proposer un soutien à l’embauche d’élus locaux par une réduction de cotisations patronales. Il est en effet difficile de concilier l’exercice d’un mandat avec une activité professionnelle, nombre d’employeurs étant sur la réserve face à des salariés qui assument un mandat électif.

Mme la rapporteure générale. Je partage votre objectif. Mais le mécanisme que vous proposez créerait un effet d’aubaine très important, rendant ces exonérations inefficaces.

Avis défavorable. Poursuivons la réflexion.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS1743 de M. Christophe Bentz

M. Christophe Bentz (RN). L’amendement vise à encourager la pratique du sport en entreprise.

Mme la rapporteure générale. Il est en partie satisfait : une entreprise qui met une salle de sport à disposition de ses salariés bénéficie déjà d’une exonération. Il ne me paraît pas nécessaire d’en modifier le taux.

Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS979 de M. Stéphane Viry

Mme Justine Gruet (LR). L’amendement vise à exonérer les employeurs territoriaux d’une part de leurs cotisations sociales s’ils mènent des investissements leur permettant de présenter un taux d’absentéisme de leurs agents inférieur à un seuil déterminé par décret.

Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.

Je ne crois pas que des exonérations permettront de lutter contre l’absentéisme des agents de la fonction publique.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS1159 de M. Frédéric Mathieu

Mme Ségolène Amiot (LFI - NUPES). L’amendement vise à instaurer une expérimentation intitulée Objectif 32 heures, qui consiste en l’exonération de cotisations pour les salariés travaillant 32 heures payées 35. Ce dispositif, déjà expérimenté par des entreprises de toutes tailles, entraîne une baisse du taux d’absentéisme, permet une meilleure conciliation entre vie privée et vie professionnelle et une meilleure santé des salariés – bref, le bonheur au travail. Alors que les salariés traversent une crise de sens et que nombre de branches connaissent des difficultés pour recruter, c’est une option qu’il faut étudier.

Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.

Chapitre III – Améliorer la lisibilité de la régulation macroéconomique des produits de santé

Article 11 Simplification des mécanismes de régulation macroéconomique des produits de santé

Amendements AS1883 de Mme Caroline Colombier, AS2119 de M Damien Maudet et AS2508 de M. Frédéric Mathieu

Mme Joëlle Mélin (RN). L’amendement AS1883 est défendu.

Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). Les amendements AS2119 et AS2508 sont défendus.

Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette successivement les amendements.

Amendement AS2157 de M. Paul Christophe

M. Paul Christophe (HOR). La LFSS 2023 dispose que les médicaments acquis par l’Agence nationale de santé publique sont intégrés, à compter de 2024, dans l’assiette de la contribution M. L’amendement vise à renoncer à cette intégration car les dépenses en réponse aux crises sanitaires ne peuvent légitimement être soumises à la clause de sauvegarde.

Mme la rapporteure générale. Avis défavorable. Toutefois, les traitements contre le covid seront exclus de l’assiette de la clause pour 2024.

La commission rejette l’amendement.

Amendements identiques AS1576 de M. Thierry Frappé et AS1792 de Mme Joëlle Mélin

M. Thierry Frappé (RN). Les médicaments génériques, hybrides et biosimilaires permettent d’économiser annuellement 2 milliards d’euros. En faisant peser sur eux un poids déraisonnable, la clause de sauvegarde menace la pérennité d’approvisionnement pour les patients français. Un plafonnement est certes prévu pour les entreprises du médicament générique mais il sera exceptionnel, temporaire et est déjà considéré comme insuffisant.

L’exemption de la clause de sauvegarde constitue une urgence économique, fiscale et industrielle pour les laboratoires qui commercialisent ces médicaments. Il convient de l’adopter pour ne pas mettre en péril notre indépendance sanitaire.

Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette les amendements.

Amendement AS402 de M. Thibault Bazin

M. Thibault Bazin (LR). Il paraît injuste d’intégrer les médicaments financés par Santé publique France dans le périmètre de la clause de sauvegarde car ces produits ne sont ni régulés, ni compris dans les dépenses d’assurance maladie. L’amendement a pour objet d’y renoncer.

Mme la rapporteure générale. Santé publique France n’aura que peu d’investissements à réaliser en 2024. Un équilibre a été trouvé l’année dernière avec les modifications que nous avions apportées à la clause de sauvegarde.

Avis défavorable.

M. Thibault Bazin (LR). Les hypothèses regardant les investissements de Santé publique France ne sont que prévisionnelles. Qui peut dire quels stocks stratégiques il lui sera demandé de constituer en 2024 ? Le risque zéro n’existe pas et il ne faudrait pas que l’intégration dans la clause de sauvegarde pénalise cette agence.

Mme la rapporteure générale. Nous avions prévu 900 millions d’euros pour 2023 et nous avons dépensé exactement ce montant.

La commission rejette l’amendement.

Amendements AS403 de M. Thibault Bazin et AS2159 de M. Paul Christophe (discussion commune)

M. Thibault Bazin (LR). L’article 11 supprime, à partir du 1er janvier 2026, le caractère progressif de la contribution des entreprises du médicament. Nous proposons au contraire de le préserver car la clause de sauvegarde s’apparente à un impôt : supprimer sa progressivité par tranches pénaliserait les entreprises, au moment même où l’on cherche à leur redonner des marges de manœuvre pour produire en France et investir dans la recherche.

M. Paul Christophe (HOR). Il s’agit d’assurer la cohérence des périmètres dans le calcul de la croissance des entreprises servant de base à la répartition de la contribution M. Des dépenses de l’Agence nationale de santé publique sont imposées, et cela ne concerne pas que le covid. Il est difficile dans ces conditions de justifier une politique de régulation.

Mme la rapporteure générale. La modification des paramètres de la clause de sauvegarde se fait à rendement constant. Il s’agit d’une mesure de simplification.

Avis défavorable.

La commission rejette successivement les amendements.

Amendement AS1863 de M. Yannick Neuder

M. Yannick Neuder (LR). L’amendement vise à créer une troisième tranche tenant compte du lieu de production des médicaments. Cela permettrait d’intégrer la contrainte pesant sur tout titulaire d’une autorisation de mise sur le marché et sur toute entreprise pharmaceutique exploitant un médicament en France de constituer un stock de médicaments.

Mme la rapporteure générale. Je maintiens mon souhait de préserver l’équilibre auquel nous sommes parvenus. Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS311 de M. Jérôme Guedj

M. Arthur Delaporte (SOC). L’amendement vise à supprimer le plafonnement du montant dû au titre de la clause M à 12 % du montant total remboursé par l’assurance maladie. Ce plafond ne nous semble pas pertinent compte tenu de la concentration du secteur et des superprofits réalisés par les entreprises du médicament – 27,5 milliards de dollars de chiffre d’affaires au premier trimestre 2022 pour Pfizer et, au premier trimestre 2020, un résultat net d’activité en hausse de 15,9 % par rapport à la même période de l’année précédente pour Sanofi. Il convient de ne pas se fixer une règle aussi arbitraire, qui priverait la sécurité sociale de ressources précieuses.

Mme la rapporteure générale. La suppression du plafond a été jugée inconstitutionnelle. Avis défavorable.

M. Arthur Delaporte (SOC). Reconnaissez-vous au moins qu’il y a des superprofits indécents ?

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS401 de M. Thibault Bazin

M. Thibault Bazin (LR). Le calcul de la clause de sauvegarde reposant sur un chiffre d’affaires net, il conviendrait, par cohérence, que le plafond soit pérennisé sur la base d’un chiffre d’affaires net, c’est-à-dire minoré des remises – c’était le cas en 2023 – et non sur un chiffre d’affaires brut. Tel est l’objet du présent amendement.

Mme la rapporteure générale. Avis défavorable. L’évolution consiste précisément à passer du chiffre d’affaires au montant remboursé.

M. Thibault Bazin (LR). Le montant remboursé tient-il compte des remises ? Le secteur souhaite une clarification sur ce point.

Mme la rapporteure générale. Je vous propose de retirer votre amendement pour que l’on puisse étudier cette question d’ici à la séance.

L’amendement est retiré.

Amendement AS2160 de M. Paul Christophe

M. Paul Christophe (HOR). L’amendement a pour objet de mettre des données à la disposition des entreprises et de leurs syndicats représentatifs afin d’améliorer la prévisibilité du montant futur de la contribution.

Mme la rapporteure générale. Avis défavorable car notre objectif est de simplifier le mécanisme de la clause de sauvegarde. Or votre amendement contribuerait à le rigidifier.

M. Paul Christophe (HOR). Je ne vois pas en quoi la communication de données pourrait entraîner une complexification.

La commission rejette l’amendement.

Amendements identiques AS52 de M. Yannick Neuder, AS392 de M. Thibault Bazin, AS867 de Mme Josiane Corneloup et AS2696 de M. Frédéric Valletoux

M. Thibault Bazin (LR). Mon amendement vise à aligner les taux de reversement des clauses applicables aux secteurs des dispositifs médicaux (DM) et des médicaments. Le montant total de la contribution en cas de déclenchement de la clause de sauvegarde des DM serait égal à 90 % de la différence entre le montant remboursé par l’assurance maladie et le montant Z.

Mme Josiane Corneloup (LR). L’objet est de fixer le montant total de la contribution en cas de déclenchement de la clause de sauvegarde des dispositifs médicaux à 90 % du dépassement du montant Z, et non plus 100 %.

Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.

L’harmonisation ne porte pas sur les taux : on bouge l’assiette mais on reste à rendement constant. Il n’est pas nécessaire de bouger le taux applicable aux dispositifs médicaux.

M. Thibault Bazin (LR). Nos amendements visent précisément à soutenir le secteur des dispositifs médicaux, déjà affecté par des coups de rabot budgétaires.

La commission rejette les amendements.

Puis, suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette les amendements identiques AS50 de M. Yannick Neuder, AS864 de Mme Josiane Corneloup et AS2681 de M. Frédéric Valletoux

Amendements identiques AS51 de M. Yannick Neuder, AS866 de Mme Josiane Corneloup et AS2684 de M. Frédéric Valletoux

Mme Josiane Corneloup (LR). L’amendement a pour objet de prévoir que, lorsqu’un dépassement du montant Z est constaté, la Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam) remette un rapport qui en identifie les causes.

Mme la rapporteure générale. Avis défavorable car ces amendements sont quasi satisfaits. Cette question relève plutôt des annexes du PLFSS.

La commission rejette les amendements.

Amendement AS2158 de M. Paul Christophe

M. Paul Christophe (HOR). Nous avons bien compris que vous n’aviez pas de marge de manœuvre et qu’il fallait atterrir sur le chiffre de 900 millions d’euros. Toutefois, l’asymétrie dans le mode de calcul pourrait être préjudiciable aux entreprises françaises. Un taux de 90 % est quasiment confiscatoire.

Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.

Amendements AS1797 de Mme Joëlle Mélin et AS2520 de M. Hadrien Clouet, amendements identiques AS257 de M. Yannick Neuder et AS390 de M. Thibault Bazin (discussion commune)

Mme Joëlle Mélin (RN). Le montant M ayant été gravement sous-évalué l’an dernier, nous proposons de lui appliquer l’augmentation annuelle de 4,5 % promise par le Gouvernement aux industriels. Il en va de même pour le montant Z. À défaut de supprimer la clause de sauvegarde – qui serait un vrai progrès –, donnons enfin à ces industries un montant plus conforme à la réalité de la demande de soins en France.

Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). Je propose de demander une modeste contribution aux laboratoires pharmaceutiques. En attendant le pôle public du médicament, cela aurait le mérite de freiner les appétits de leurs actionnaires.

M. Thibault Bazin (LR). Nous proposons d’augmenter de 4,5 % le montant Z afin de prendre en compte la situation conjoncturelle. La Cnam a montré qu’il n’y avait pas eu de dérapage des dépenses dans le secteur des dispositifs médicaux : cela mérite d’être souligné.

Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.

Les deux premiers amendements, l’un visant à augmenter le montant et l’autre à le baisser, prouvent que nous avons atteint l’équilibre. Concernant les dispositifs médicaux, le montant connaît déjà une augmentation cette année.

La commission rejette successivement les amendements.

Puis elle adopte l’article 11 non modifié.

Après l’article 11

Amendements identiques AS1793 de Mme Joëlle Mélin et AS2526 de Mme Caroline Fiat, et amendement AS1794 de Mme Joëlle Mélin (discussion commune)

Mme Joëlle Mélin (RN). Mon amendement AS1793 vise à rétablir la règle de révision annuelle des droits d’accise sur le tabac en vigueur avant l’adoption de la LFSS 2023, donc à rétablir le plafond de 1,8 %. En septembre, la Première ministre a annoncé qu’aucune hausse de la fiscalité du tabac n’interviendrait en 2024. C’est inexact puisque l’accise est désormais indexée sur l’inflation. Ainsi, le paquet de cigarettes a augmenté de 70 centimes en moyenne en 2023 et devrait augmenter encore de 40 à 60 centimes en 2024.

La pression fiscale ne peut plus constituer le principal outil de lutte contre le tabagisme. La contrefaçon flambe : cinq usines clandestines ont été récemment découvertes en France et il existe un véritable marché parallèle.

Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). Pendant la crise de 2020 liée au covid, les frontières étaient fermées. On s’est aperçu que toutes les personnes qui étaient censées avoir arrêté de fumer depuis que le prix du paquet de cigarettes avait été porté à 10 euros retournaient acheter du tabac chez les buralistes. Elles n’avaient pas arrêté de fumer : elles allaient acheter leurs cigarettes à l’étranger. Les habitants de Meurthe-et-Moselle, par exemple, les achètent au Luxembourg.

Cinq usines de contrebande ont été découvertes en 2023 ; M. Darmanin en a visité une pour montrer un démantèlement. Les cigarettes qu’elles fabriquent sont très toxiques, et sont vendues à la sauvette, y compris à des mineurs. Favoriser ce commerce est donc particulièrement dangereux.

Comme je l’avais expliqué à Mme Buzyn, alors ministre des solidarités et de la santé, seule une politique européenne serait vraiment efficace contre le tabagisme. Il faut que tous les pays de l’Union européenne fixent un prix exorbitant au paquet de cigarettes, par exemple 20 euros.

Mme Joëlle Mélin (RN). Mon amendement de repli AS1794 tend à plafonner à 1,8 % la révision annuelle de l’accise sur le tabac, sans modifier les dispositions relatives au tabac à chauffer ni l’évolution des droits sur les tabacs à rouler. Mme Fiat l’a montré, la fiscalité comportementale ne fonctionne pas.

Mme la rapporteure générale. Avis défavorable sur tous les amendements.

Nous avons adopté ces mesures lors de l’examen en commission du PLFSS 2023, dans le cadre d’une politique de santé publique, qui inclut la lutte contre la fraude. En un an, nous avons saisi 649 tonnes de tabac de contrebande, soit une augmentation de 61 %.

Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). S’il y a autant de vendeurs à la sauvette, c’est que leur commerce rapporte de l’argent. Plus vous augmenterez le prix du tabac, plus les usines de contrefaçon se développeront. Chaque année, vous avancerez un plus grand nombre de démantèlements, parce qu’elles pousseront comme des champignons, alors qu’elles représentent un grave danger. Pour que tout le monde arrête de fumer, il faut une vraie politique de santé publique européenne et un prix prohibitif dans tous les pays.

M. Arthur Delaporte (SOC). Nous voterons contre ces amendements. Le tabac provoque 13 % des décès en France – 200 morts par jour. Toutes les études attestent une corrélation directe entre les prix et la consommation : sur les graphiques illustrant leur évolution, les courbes se croisent. La hausse doit être continue et renforcée.

S’agissant des disparités européennes, il faut encourager l’harmonisation en ce sens, et non abandonner une politique de santé publique efficace. J’ajoute que seuls les départements frontaliers sont concernés par l’évitement que vous décrivez, Mme Fiat – ce n’est pas le cas du Calvados, par exemple.

La commission rejette successivement les amendements.

Amendement AS2780 de M. Cyrille Isaac-Sibille

M. Cyrille Isaac-Sibille (Dem). L’amendement est issu des travaux sur la fiscalité comportementale appliquée aux boissons que M. Thierry Frappé et moi avons menés pour le Printemps social de l’évaluation.

La France est le quatrième pays de l’Organisation de coopération et de développement économiques en consommation d’alcool par personne. L’alcool provoque 41 000 décès par an ; avec le tabac, il est le principal facteur de la perte d’années de vie en bonne santé ; il est directement ou indirectement responsable de plus de soixante maladies. Les taxes sur les alcools rapportent 4 milliards d’euros par an, quand l’alcool coûte chaque année 8 milliards à l’assurance maladie. Son coût social est estimé à 102 milliards – violences intrafamiliales, violences faites aux femmes, arrêts de travail, accidents du travail, accidents de la route.

Les droits d’accise sont plafonnés et indexés sur l’inflation de l’année n-2. Pour éviter un décrochage des prix, le présent amendement vise à déplafonner les droits et à les indexer sur l’inflation de l’année n-1, comme nous l’avons fait l’an dernier pour le tabac.

Sur une bouteille de vin, le montant de la taxe s’élève à 3 centimes ; il augmenterait de 0,003 centime. Les accises frappant surtout les alcools forts, l’incidence sur les vins et les autres produits plus largement consommés en France serait donc négligeable. Si les arbitrages sur ce sujet ont été négatifs, la réforme fait partie des projets du Gouvernement.

Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.

M. Arthur Delaporte (SOC). Je remercie M. Isaac-Sibille pour son travail. Sa proposition est fondée sur des données scientifiques. Nous avons besoin d’une fiscalité comportementale, en particulier sur l’alcool, dont la taxation est trop faible. La hausse du prix des bières a fait baisser les ventes de 3 % dans la distribution et de 8 % dans les débits de boissons ; il s’agit donc d’une mesure efficace.

En 2015, 41 000 décès étaient attribuables à l’alcool – 30 000 chez les hommes, 11 000 chez les femmes – dont 16 000 par cancer. L’alcool tue : nous devons agir.

J’ajoute que le texte prévoit de diminuer de 12 % la dotation attribuée à Santé publique France. Nous devons absolument nous mobiliser pour empêcher cela.

M. Thibault Bazin (LR). Je suis défavorable à l’amendement. Certes, il faut lutter contre les pratiques à risque et les consommations excessives. Toutefois, on ne peut pas dire que l’alcool tue comme si n’importe quelle boisson alcoolisée, même ingérée en quantité raisonnable, était mortelle. Beaucoup de personnes boivent raisonnablement de l’alcool sans commettre de violences – c’est heureux ! D’autres sont violents sans en boire. Il faut faire attention au message qu’on envoie. Il existe des campagnes visant à promouvoir la modération, afin d’encourager les comportements responsables, par exemple dans le cadre de la sécurité routière. Le combat est essentiel, mais hausser les taxes n’est pas une mesure pertinente.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS2028 de Mme Caroline Janvier

Mme Caroline Janvier (RE). On peut dire que l’alcool tue, puisqu’il est responsable de 40 000 morts par an en France. Le présent amendement relève également de la fiscalité comportementale. Il vise à déplafonner l’augmentation de l’accise sur les tabacs, afin de permettre la généralisation de l’usage du cannabis thérapeutique. L’expérimentation en cours prendra fin le 25 mars. Il faut trouver une solution pour les 3 000 patients qui en bénéficient et pour les 300 000 qui attendent depuis des années de pouvoir recourir au cannabis thérapeutique.

Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.

Amendements AS285 de M. Jérôme Guedj et AS2305 de M. Sébastien Peytavie (discussion commune)

M. Arthur Delaporte (SOC). Élaboré avec l’association Addictions France, l’amendement AS285 vise à créer une accise sur les bières aromatisées, sucrées ou édulcorées, dont le produit serait reversé à l’assurance maladie, afin de prévenir l’alcoolisme des jeunes. MM. Isaac-Sibille et Frappé ont montré l’effet massif de la fiscalité sur l’alcool.

Avec ces boissons, les industriels de la bière ciblent les jeunes de 18 à 25 ans ; les mineurs sont susceptibles d’être également attirés. Comme les prémix, elles masquent le goût de l’alcool par des arômes et leur conditionnement est conçu pour attirer l’œil et donner un aspect « tendance ». Or plus la consommation d’alcool est précoce, plus le risque de conséquences socio-sanitaires graves augmente – notamment celui de mourir, monsieur Bazin. Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), un décès sur vingt dans le monde est lié à l’alcool. Les enfants peuvent être indirectement victimes, en particulier en cas d’alcoolisation fœtale.

Lors de l’examen de la proposition de loi visant à encadrer l’influence commerciale et à lutter contre les dérives des influenceurs sur les réseaux sociaux, nous avons remarqué que les influenceurs faisaient de la publicité hors du cadre de la « loi Évin », avec un effet sur les jeunes. Les alcooliers encouragent la consommation des jeunes, ce qui pose un problème.

M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Les industriels produisent des bières aromatisées, sucrées et édulcorées à destination des jeunes de 18 à 25 ans ; elles sont parfois consommées bien plus tôt. Comme dans les prémix, ils tendent à masquer le goût de l’alcool. Le conditionnement est conçu pour attirer les jeunes. Tout un travail est fait pour les engager à consommer de l’alcool. On peut boire avec modération, mais plus on commence à boire jeune, plus les risques d’addiction sont élevés et plus les effets sont délétères.

Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.

Mme Ségolène Amiot (LFI - NUPES). Il y a un an, dans cette même salle, nous avons adopté un amendement similaire. Nous étions convenus que ces bières aromatisées visaient les jeunes, pour les habituer à l’alcool, tout en en cachant le goût, afin que leur corps s’accoutume et en réclame davantage. Il est dommage que le recours au 49.3 ait fait disparaître la mesure. Si nous adoptons l’un des amendements en discussion commune, il risque de pareillement disparaître la semaine prochaine. Néanmoins, l’enjeu est tel que nous devrions le voter.

Mme Michèle Peyron (RE). J’ai travaillé sur ce sujet avec Mme Audrey Dufeu, en prévision de l’examen du PLFSS 2021. Nous nous étions attaquées – c’est le terme juste – aux prémix. Du chemin a été parcouru depuis. Je voterai contre ces amendements, parce que la précipitation ne permet pas toujours d’arriver à bonne destination.

La commission adopte l’amendement AS285.

En conséquence, l’amendement AS2305 tombe.

Amendement AS2781 de M. Cyrille Isaac-Sibille

M. Cyrille Isaac-Sibille (Dem). Les maladies chroniques sont à l’origine de 80 % des dépenses de l’assurance maladie ; elles coûtent des milliards. Le présent amendement vise à instaurer une contribution sur les produits alimentaires, proportionnelle à leur teneur en sucres ajoutés. En 2018, dans son rapport d’enquête sur l’alimentation industrielle : qualité nutritionnelle, rôle dans l’émergence de pathologies chroniques, impact social et environnemental de sa provenance, Michèle Crouzet recommandait de définir dans la loi des objectifs précis de diminution du taux de sucre dans chaque catégorie de produits, en suivant les recommandations de l’OMS.

Le sucre est le premier facteur d’obésité Le lien entre la surconsommation d’aliments industriels, ultratransformés en particulier, et l’apparition de maladies chroniques est avéré. La prévalence de l’obésité augmente ; en 1997, l’OMS l’a qualifiée d’épidémie mondiale. Les maladies chroniques font payer un coût humain à leurs victimes, et un coût économique et financier considérable aux sociétés. Je vous propose donc d’en faire porter la charge aux industriels, trop peu soucieux de l’incidence de leurs produits sur la santé publique.

Mme la rapporteure générale. L’enjeu pour la santé publique est réel, mais le Danemark a mené une expérience en ce sens. La mesure étant inefficace et difficile à appliquer, il l’a abandonnée en moins d’un an. Le travail doit être poursuivi.

Avis défavorable.

Mme Caroline Janvier (RE). L’OMS prévient que le nombre de personnes obèses a triplé depuis 1975. Un Français sur deux est sujet au surpoids ou à l’obésité, pathologie responsable de maladies cardiovasculaires et de diabète. Les facteurs sont connus : la sédentarité et l’alimentation, industrielle en particulier. Il faut s’attaquer au sucre. Je suis très favorable à cette proposition.

La commission adopte l’amendement.

Amendement AS2779 de M. Cyrille Isaac-Sibille

M. Cyrille Isaac-Sibille (Dem). Une contribution sur les boissons contenant du sucre ajouté, appelée taxe soda, a été créée en 2012, pour en réduire la consommation. Le présent amendement vise à la simplifier et à la rendre plus efficace.

D’après l’Institut national de la santé et de la recherche médicale, la consommation de soda en France a fortement augmenté depuis les années 1960. Elle atteint 50 litres par an et par personne, accroissant notamment les risques de maladies coronariennes et de diabète de type 2. Or l’UFC-Que Choisir estime que la taxe a une incidence limitée : le prix d’une canette de 33 centilitres d’un soda contenant 100 grammes de sucre par litre n’a augmenté que de 5 centimes. Les achats des Français n’ont diminué que de 3 ou 4 litres par an, ce qui équivaut à moins d’un gramme de sucre par jour et par personne. Pourtant, l’OMS considère que la taxe soda lutte efficacement contre l’obésité. En France, l’outil fiscal est donc mal utilisé : les paliers sont trop nombreux pour que la mesure soit lisible et efficace.

Mme la rapporteure générale. La taxe soda est en cours d’évaluation. Nous en reparlerons probablement lors de l’examen du prochain PLFSS. Avis défavorable.

M. Arthur Delaporte (SOC). C’est singulier : vous objectez à la réforme une évaluation en cours, alors même que vous avez argué des évaluations en cours pour justifier l’adoption du texte pour le plein emploi !

En application de notre Règlement, je sollicite une évaluation de l’impact du présent amendement par l’Office parlementaire d’évaluation des choix scientifiques et technologiques.

Les boissons sucrées contribuent largement à dégrader la santé des mineurs, dentaire en particulier. Le problème est particulièrement aigu dans les départements ultramarins. Nous devons agir.

La commission adopte l’amendement.

Amendements AS793 et AS465 de M. Jérôme Guedj (discussion commune)

M. Arthur Delaporte (SOC). Ces amendements visent à instaurer un prix minimum de vente pour les boissons alcoolisées. Comme l’OMS et la Cour des comptes, Fabrice Étilé, auteur du rapport « Effets économiques et épidémiologiques de politiques de prix des boissons alcoolisées », soutenu par la mission interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives et l’Institut national du cancer, recommande d’engager une réflexion en ce sens.

Potentiellement compatible avec le droit de l’Union européenne, cette politique aurait une forte incidence sur les consommateurs excessifs. L’Écosse l’applique depuis mai 2018 : les décès liés à l’alcool ont diminué de 13,4 %, les hospitalisations de 4,1 %, celles dues à une maladie chronique liée à l’alcool de 7,3 %. Adopter cet amendement peut changer la santé des gens.

Par ailleurs, Santé publique France participe à prévenir la consommation d’alcool. Or son budget pour 2024 va diminuer de 12 %. Cet après-midi, le groupe d’études VIH et sida, présidé par Mme Brigitte Liso, a visité Sida Info Service ; leurs représentants se sont inquiétés de cette baisse qui pourrait les obliger à licencier. Je vous mets en garde : de nombreux autres opérateurs et associations seront concernés, alors qu’ils agissent en faveur de la prévention en santé.

Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.

M. Jean-François Rousset (RE). Encore une fois, on parle de taxes, et non de prévention et d’éducation. Toutes les addictions, au sucre, à l’alcool, au tabac, touchent les gens dès leur jeune âge, en particulier dans les milieux faiblement dotés. Les personnes qui ont reçu une solide éducation et qui jouissent d’un niveau de vie élevé sont les plus à même de s’autoréguler. Hausser le prix du tabac ne dissuadera pas les fumeurs mais diminuera encore le pouvoir d’achat de personnes qui n’ont déjà pas les moyens de se nourrir normalement et qui choisiront en priorité les produits dont ils sont dépendants – le sucre, l’alcool, le tabac.

M. Nicolas Turquois (Dem). Il faut que nous nous saisissions de l’enjeu que constitue l’alcool, aussi bien pour des raisons de santé que comportementales. Les gendarmes et les policiers le constatent, près de 60 % des affaires auxquelles ils sont confrontés ont un lien direct ou indirect avec l’alcool.

Soyons courageux sur ce sujet et envoyons un signal fort. Cela nous honorerait d’avancer dès ce soir.

La commission adopte l’amendement AS793.

En conséquence, l’amendement AS465 tombe.

Amendements AS2777 et AS2778 de M. Cyrille Isaac-Sibille (discussion commune)

M. Cyrille Isaac-Sibille (Dem). Je me réjouis que la commission ait bien pris conscience de l’ampleur du sujet. Nous pouvons être fiers ce soir.

Le premier amendement vise à instaurer un prix minimum pour les bières de plus de 11 degrés. Je le dédie à Axel Kahn qui s’était battu en faveur de cette mesure. Ces bières de plus de 11 degrés vendues en canettes de 50 centilitres ont pour seul but d’alcooliser la jeunesse. Chacune représente 5 grammes d’alcool, sachant qu’elles sont vendues par pack.

Le second amendement prévoit quant à lui la mise en place d’un prix plancher pour la vente de ces mêmes bières à fort degré d’alcool lors des périodes dites de « happy hours ».

Ces mesures incitatives visent à lutter contre l’alcoolisation des jeunes. Je rappelle que les producteurs de ces bières sont généralement installés dans les pays nordiques. La mesure n’affectera donc pas notre économie.

Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.

M. Paul Christophe (HOR). Je trouve hypocrite et simpliste de considérer que les gens vont arrêter de consommer si on augmente les prix.

Souvent, ils se priveront d’autres produits pour continuer à consommer ceux dont ils ont envie. Et ce sont parfois les enfants que vous voulez protéger qui seront in fine les victimes de ces privations. Par ailleurs, l’augmentation des tarifs entraîne une modification des habitudes de consommation. Au lieu de consommer sept bières au cours de la semaine, ils en boiront cinq le samedi – ce qui occasionnera les désordres évoqués précédemment.

Surtout, ce débat met en évidence les carences en matière d’éducation comportementale. Si des personnes s’adonnent à l’alcool, c’est aussi parce que nous sommes défaillants – comme nous pouvons l’être en ce qui concerne le tabac.

J’observe que ceux qui disaient vouloir lutter contre le tabac sont aussi ceux qui sont prêts à encourager l’usage du cannabis.

Mme Caroline Janvier (RE). Augmenter les prix n’est certes pas le meilleur outil. Mais la hausse de la fiscalité permettra de percevoir des recettes supplémentaires pour financer les politiques de prévention qui sont encore trop limitées en France – qu’il s’agisse de l’alcool ou d’autres substances dont on connaît les dangers.

Ce soir nous avons envoyé un signal très clair pour signifier que nous ne sommes pas satisfaits de ce qui est fait pour lutter contre la consommation d’alcool. Il faut faire reculer l’âge où l’on commence à consommer et mettre en place une politique de prévention.

La commission rejette successivement les amendements.

Amendement AS416 de M. Thibault Bazin

M. Thibault Bazin (LR). Depuis plusieurs années, la France connaît des risques de pénurie de médicaments dérivés du plasma, du fait de l’accroissement de la demande mondiale en hémoglobine et de la rareté de la matière première qui compose ces médicaments.

Seuls certains de ces derniers sont exonérés de la contribution spécifique sur le chiffre d’affaires versée par les entreprises pharmaceutiques au profit de la Cnam. Ne sont pas concernés par cette exonération les produits qui obtiennent une autorisation de mise sur le marché dans le cadre d’une procédure centralisée européenne, soit une grande partie des médicaments dérivés du plasma qui sont aujourd’hui disponibles sur le marché français. Ces derniers restent assujettis à cette contribution de manière discriminatoire.

Nous avions évoqué ce point lorsque nous avions abordé les enjeux auxquels doit faire face l’Établissement français du sang ; les évolutions proposées semblaient faire l’objet d’un consensus. D’ailleurs dans un courrier daté du 4 avril 2023, le Gouvernement s’était engagé à « mettre fin à l’exclusion d’assiette », avec l’objectif de placer « tous les laboratoires opérant sur ce marché dans une stricte égalité juridique » et d’« homogénéiser les conditions d’accès au marché pour les médicaments dérivés du plasma ».

Malheureusement, nous ne retrouvons pas trace de cet engagement dans ce PLFSS. C’est dommage. Cet amendement propose donc de joindre les actes à la parole. Cela irait dans le bon sens, d’autant qu’il s’agit d’un véritable enjeu de santé publique.

Mme la rapporteure générale. Il s’agit en effet d’un engagement du Gouvernement.

Cette mesure répond en outre à un impératif d’égalité juridique, puisque la différence qui est faite entre les médicaments dérivés du sang selon l’origine du plasma utilisé crée une inégalité de traitement fragile sur le plan du droit européen.

Il s’agit aussi d’un enjeu d’attractivité de la France et d’accès à ces produits de santé indispensables.

Avis favorable.

La commission adopte l’amendement.

Amendements identiques AS861 de M. Jérôme Guedj et AS2283 de M. Sébastien Peytavie

M. Arthur Delaporte (SOC). L’amendement AS861 vise à harmoniser la fiscalité sur les alcools. Il a été travaillé avec l’association Addictions France.

Les recettes tirées de la taxation de l’alcool ne couvrent que 42 % du coût des soins engendrés par sa consommation. Pourtant, l’alcool est la deuxième cause de cancer évitable et la première cause d’hospitalisation en France. La fiscalité française sur les boissons alcooliques pose un vrai problème car elle est fondée sur le type d’alcool plutôt que sur son volume, alors que l’OMS recommande d’agir sur le prix de tous les alcools. Ainsi, seuls ceux titrant plus de 18 degrés sont concernés par la cotisation qui alimente la branche maladie de la sécurité sociale.

Cet amendement vise à étendre le champ de cette cotisation sur les boissons alcooliques à tous les alcools. Cela aura évidemment une incidence sur les prix des boissons les moins chères, qui sont les plus consommées par les jeunes mais aussi par les consommateurs excessifs. Cela permet de toucher exactement la cible visée et d’alimenter en cotisations la sécurité sociale pour lui permettre de faire face aux dépenses liées à l’alcool.

J’ajouterai que la malheureuse campagne organisée par le ministère de la santé – autour de slogans comme « Boire aussi de l’eau si on consomme de l’alcool, c’est la base » ou « Ne pas insister si tes potes ne veulent pas consommer, c’est la base » – a complètement manqué sa cible.

M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Cette campagne de publicité était vraiment catastrophique.

S’agissant de l’amendement, il a été très bien défendu par Arthur Delaporte.

Suivant l’avis de la rapporteur générale, la commission rejette les amendements.

Amendements identiques AS2027 de Mme Caroline Janvier et AS2295 de M. Sébastien Peytavie, amendement AS855 de M. Jérôme Guedj (discussion commune)

Mme Caroline Janvier (RE). Cet amendement concerne l’expérimentation de l’usage médical du cannabis, qui avait été prévue par la LFSS 2020.

Le lancement de cette expérimentation avait été retardé de deux ans par la pandémie. Elle arrivera à son terme à la fin de mars 2024. Elle ne concerne que 3 000 patients, alors qu’ils sont 300 000 à attendre de pouvoir en bénéficier pour soulager leur douleur neuropathique ou parce qu’ils sont en soins palliatifs en oncologie. Il ne faut pas laisser ces patients sans solution.

M. Arthur Delaporte (SOC). L’amendement AS855 vise à supprimer le plafonnement à 1,75 % par an du relèvement des taxes sur les boissons alcooliques.

Je regrette que l’amendement précédent n’ait pas été adopté, parce qu’il était selon moi encore plus pertinent. Celui-ci a également été travaillé avec l’association Addictions France. Il permettra d’abonder le budget de la sécurité sociale pour financer des programmes de prévention. Santé publique France en a bien besoin.

Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette successivement les amendements.

Réunion du jeudi 19 octobre 2023 à 9 heures 30 (après l’article 11 (suite) à après l’article 19)

https://videos.assemblee-nationale.fr/video.14083851_6530d8e69a0ed.commission-des-affaires-sociales--suite-de-l-examen-du-projet-de-loi-de-financement-de-la-securite--19-octobre-2023

Mme la présidente Charlotte Parmentier-Lecocq. Mes chers collègues, au rythme actuel il nous faudrait vingt-sept heures trente pour achever l’examen des amendements. Nous devons donc continuer à accélérer nos travaux. Je donnerai la parole à un orateur pour et à un orateur contre, sauf sur certains articles qui nécessiteraient un peu plus de débat.

Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). Un amendement demandant un rapport sur le ratio entre soignants et résidents dans les Ehpad a été déclaré irrecevable parce qu’il constituerait une injonction. Je demandais, il est vrai, que ce rapport nous soit remis sous vingt-quatre heures, car il existe depuis le mois de mai – nous avions adopté l’an dernier un amendement en ce sens. J’avais d’abord demandé gentiment, dans une lettre recommandée, que nous puissions avoir connaissance du rapport. Le Gouvernement ne doit pas avoir peur que l’on se rende compte que Monique Iborra et moi avions raison : nous le savons déjà... Madame la présidente, madame la rapporteure générale, pouvez-vous demander, dans le cadre de vos fonctions, que ce rapport nous soit communiqué ?

Par ailleurs, nous n’abuserons pas des prises de parole mais nous aimerions qu’elles soient davantage possibles, lorsque c’est nécessaire, sur la troisième partie du texte.

Mme la présidente Charlotte Parmentier-Lecocq. Oui, c’est prévu, et j’ai entendu votre autre demande.

Après l’article 11 (suite)

Amendements AS858 de M. Jérôme Guedj et AS299 de M. Sébastien Peytavie (discussion commune)

M. Jérôme Guedj (SOC). Nous proposons de taxer la publicité en faveur des boissons alcooliques. Je n’ai pas besoin de rappeler les ravages causés par l’alcool en France – 41 000 morts par an. Cette taxe, qui permettra de financer le Fonds de lutte contre les addictions, s’inscrit dans l’esprit de la loi Évin, qui a encadré, sans l’interdire, la publicité en faveur des boissons alcoolique. Nous devons faire de la prévention une priorité en matière de santé publique. À cette fin, le taux de la taxe sera de 3 % du montant, hors TVA, des dépenses de publicité.

M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). L’alcool est à l’origine de 41 000 morts par an, comme vient de le dire Jérôme Guedj. Si nous voulons qu’il y ait vraiment de la prévention, il faut arriver à responsabiliser tous les acteurs, notamment les industriels. C’est pourquoi nous souhaitons taxer les publicités relatives à l’alcool.

Mme Stéphanie Rist, rapporteure générale. De nombreux amendements ont été adoptés hier afin d’envoyer un message concernant la santé publique, ce qui correspond tout à fait au rôle de notre commission. Je suis néanmoins défavorable à la taxation qui nous est proposée, non parce qu’il ne faudrait pas taxer, mais parce que nous ferions mieux de travailler sur des propositions plus générales dans le cadre d’un véritable plan d’action publique. Il est un peu trop simple de dire qu’on va instaurer une taxe.

M. Jérôme Guedj (SOC). Comme de nombreux amendements allaient déjà dans le sens d’une fiscalité comportementale l’an dernier, un travail a été mené sur cette question dans le cadre du Printemps social de l’évaluation. Une des conclusions est qu’une telle taxation a une efficacité en matière de santé publique et permet, accessoirement, de dégager des ressources, non pour résorber le déficit de la sécurité sociale, mais pour financer des actions de prévention. Ce travail, dont Cyrille Isaac-Sibille a été un des artisans, n’a pas montré qu’il fallait systématiser la fiscalité comportementale. Ne continuons donc pas à procrastiner dans ce domaine.

M. Thibault Bazin (LR). Je ne suis pas favorable à ces amendements. Il ne faut pas croire qu’il n’existe pas de taxation sur les boissons alcoolisées : elles sont déjà soumises à la TVA et aux droits d’accise. Je pense plutôt que la publicité peut être un vecteur pour des messages de santé publique. Il faut encourager une consommation responsable au lieu de taxer, car ce n’est pas efficace à l’égard de certains publics.

La commission rejette successivement les amendements.

Amendement AS2776 de M. Cyrille Isaac-Sibille

M. Cyrille Isaac-Sibille (Dem). L’idée que je défends a déjà été proposée hier, sous une autre forme, par Jérôme Guedj et Arthur Delaporte, et elle correspond à une des préconisations formulées dans le cadre du Printemps social de l’évaluation. Je pense, par ailleurs, que M. Bazin lui réservera un accueil favorable, puisqu’il ne s’agit pas d’une taxe. L’idée est d’imposer un prix minimum par gramme d’alcool, comme les Écossais le font depuis quatre ans.

Cette mesure présente plusieurs intérêts. Elle touche l’ensemble des alcools de manière équitable, qu’il s’agisse de la bière, du vin ou des alcools forts. Le fait qu’il s’agisse d’un prix minimum permet, par ailleurs, de respecter la filière vinicole, qui est importante dans notre pays – il y a, en effet, une dimension culturelle, celle des traditions. Ce ne sera pas bon pour l’État, en revanche, je le reconnais, puisqu’il ne bénéficiera pas d’une taxe, à la différence de ce que prévoyaient les amendements précédents.

On dit souvent qu’il faut des décennies pour que la prévention porte ses fruits. Or la mesure adoptée en Écosse il y a quatre ans a déjà des effets perceptibles : les morts attribuables à l’alcool ont diminué de 13 % et les hospitalisations de 4 %, notamment chez les personnes les plus défavorisées.

Mme la rapporteure générale. Votre demande est satisfaite par un amendement adopté hier, qui avait été déposé par M. Guedj.

M. Cyrille Isaac-Sibille (Dem). Le mien est différent : la différence de prix reviendra non à l’État, mais au producteur. Les François boiront moins, mais mieux.

Mme la rapporteure générale. En tout cas, cet amendement est incompatible avec celui précédemment adopté.

La commission rejette l’amendement.

Amendements identiques AS1795 de Mme Joëlle Mélin et AS2527 de Mme Caroline Fiat, et amendements identiques AS94 de M. Philippe Juvin et AS2215 de M. Serge Muller (discussion commune)

Mme Joëlle Mélin (RN). Nous demandons une évaluation de l’impact de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2023 en ce qui concerne la consommation de produits du tabac achetés en dehors du réseau des buralistes. Nous avons parlé hier des méfaits de ce tabac potentiellement frelaté et des conséquences pour les finances publiques. Il nous serait agréable d’avoir un premier rapport assez rapidement, avant la fin de l’année 2024, puis des rapports annuels.

Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). Je sens que je n’arriverai pas à vous convaincre davantage qu’hier. L’amendement est défendu.

M. Thibault Bazin (LR). J’entends les arguments relatifs à la fiscalité comportementale, mais ses effets sont encore plus limités dans les zones transfrontalières. En Lorraine, la consommation de tabac liée au marché parallèle a ainsi augmenté de 40 %, ce qui accroît les problèmes de santé publique. Nous en avions discuté avec Bercy dans le cadre des projets de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2018 et 2019, et des plans de lutte avaient vu le jour. Il serait très intéressant qu’on fasse le point. Si une seule demande de rapport devait être retenue dans le cadre du recours au 49.3, ce serait celle-là, objet de l’amendement AS94. Nous avons besoin de connaître, département par département, les rendements fiscaux.

M. Serge Muller (RN). Le prix du paquet de cigarettes le plus vendu est passé de 7,50 euros en 2017 à 11,50 euros en 2023, ce qui a contribué à une explosion du marché parallèle, qui représenterait entre 20 % et 40 % de la consommation totale. Cette évolution a des répercussions graves sur la santé publique, car elle facilite l’accès à des produits moins chers, y compris pour les mineurs, et conduit à des problèmes de sécurité, du fait du développement de réseaux criminels, qui a été illustré par la découverte, en quatorze mois, de plusieurs usines de contrefaçon de cigarettes dans notre pays. Mon amendement prévoit donc une évaluation de l’impact, sur le comportement des fumeurs comme sur l’émergence de réseaux parallèles, de l’augmentation des droits d’accise sur le tabac. Madame la rapporteure générale, je vous demande un avis de sagesse sur cet amendement qui fait consensus.

Mme la rapporteure générale. Avis défavorable : nous pouvons tout à fait travailler nous-mêmes sur la question dans le cadre du Printemps social de l’évaluation. Les coprésidents de la Mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale, ici présents, seront ravis de se saisir de ce sujet, qui est effectivement important, en particulier dans les zones transfrontalières.

La commission rejette successivement les amendements.

TITRE II – CONDITIONS GÉNÉRALES DE L’ÉQUILIBRE FINANCIER DE LA SÉCURITÉ SOCIALE

Article 12 Compensation par l’État des pertes de recettes pour la sécurité sociale

Amendements de suppression AS111 de M. Sébastien Peytavie, AS161 de M. Jérôme Guedj, AS924 de M. Yannick Monnet et AS2528 de M. Frédéric Mathieu

M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). L’article 12 approuve, s’agissant de 2024, un montant de 7,1 milliards d’euros pour la compensation des exonérations, réductions ou abattements d’assiette de cotisations ou contributions de sécurité sociale. Nous souhaitons vous alerter sur le montant réel de ces exonérations qui grèvent les comptes de la sécurité sociale. Selon l’annexe 2 au projet de loi d’approbation des comptes de la sécurité sociale pour l’année 2022, le montant des mesures d’exonération non compensées pour les régimes obligatoires de base s’élevait à 2,5 milliards, soit 3,6 % du total des exonérations. Le Gouvernement n’a eu de cesse d’augmenter les non-compensations, ce qui grève le budget annuel et renvoie l’image de contributions à deux vitesses. Compenser seulement de manière partielle des exonérations de cotisations revient à nous priver de ressources essentielles pour le financement notre système de protection sociale. Comme nous ne pouvons souscrire à l’estimation pour 2024, qui est bien loin du compte, nous appelons à supprimer l’article 12.

M. Jérôme Guedj (SOC). J’ai senti une certaine incrédulité lorsque nous avons débattu des exonérations de cotisations sociales : je confirme donc que 96,7 % d’entre elles sont compensées et que le reste, qui n’est pas compensé, contrairement à l’esprit et à la lettre de la loi du 25 juillet 1994, dite « loi Veil », représente 2,485 milliards d’euros.

La demande de suppression de cet article ne vise évidemment pas à ne pas compenser ce qui est compensé, mais à appeler l’attention sur la nécessité d’une compensation de la totalité des exonérations, notamment celles relatives aux mesures de désocialisation.

M. Yannick Monnet (GDR - NUPES). Une mauvaise décision a été prise hier lors de l’adoption de l’amendement de notre collègue Ferracci.

Notre amendement de suppression, qui est également d’appel, vise à souligner le poids exorbitant et croissant de l’ensemble des mesures d’exonération de cotisations de sécurité sociale, qu’elles soient compensées ou non. Les seuls allégements de cotisations sociales patronales sur les bas salaires représentent 88 % du montant de toutes les exonérations de cotisations à la sécurité sociale en 2023. L’envolée du coût des exonérations semble hors de contrôle depuis le milieu des années 2010, notamment sous l’effet de la pérennisation du crédit d’impôt pour la compétitivité et l’emploi, ce qui creuse un manque à gagner pour les organismes sociaux qui n’est plus intégralement compensée par l’État.

Depuis 2021, le montant des exonérations ciblées non compensées est en augmentation. Il s’est élevé cette année-là à 2,3 milliards d’euros, ce qui représentait une hausse de 19 % par rapport à l’année précédente, en lien avec le rebond de la masse salariale. En 2022, ce montant est passé à 2,5 milliards d’euros, soit une hausse supplémentaire de 10 %. Il devrait atteindre 2,65 milliards en 2023, ce qui représente une hausse de 4 %, et 2,8 milliards en 2024. Nous pensons que ces milliards seraient bien utiles aux caisses de sécurité sociale. Ils correspondent à peu près à la somme que réclament les établissements de santé pour boucler leurs budgets en 2023.

M. Damien Maudet (LFI - NUPES). Notre amendement AS2528 vise, dans la même veine, à lancer une alerte sur toutes ces exonérations de cotisations sociales, qui représentent à chaque fois un manque à gagner pour la sécurité sociale. Vous faites le choix d’assécher ses comptes, et le manque à gagner n’est pas toujours compensé : il a manqué à peu près 2,5 milliards d’euros en 2022. Cette manière de faire est dramatique, car elle creuse le trou de la sécurité sociale, et on sait très bien à qui vous demanderez ensuite de le rembourser : à l’ensemble des Français. Vous devez assumer vos choix en compensant les exonérations de cotisations sociales.

Mme la rapporteure générale. Nous en avons déjà débattu hier. L’adoption de ces amendements reviendrait à refuser les compensations et à faire perdre 7,1 milliards d’euros dont nous avons besoin.

M. Thibault Bazin (LR). Le tableau figurant à l’annexe 4 est vraiment très intéressant. Il permet de savoir, mesure par mesure, ce qui est compensé ou non. Ce sont les heures supplémentaires qui sont problématiques.

Il existe un flux, fixe, qui repose sur la TVA, mais quel sera le niveau des exonérations en 2024 ? C’est très difficile à déterminer. Le montant de 7,1 milliards d’euros qui est prévu peut être inférieur au chiffre réel. Pourrait-on faire un point d’étape en 2024 ?

La commission rejette les amendements.

Amendement AS1142 de M. Frédéric Mathieu

M. Damien Maudet (LFI - NUPES). Cet amendement permettrait de donner à l’État la possibilité de revenir sur les exonérations accordées aux entreprises, c’est-à-dire de garder la main. Nous dénonçons l’octroi d’exonérations sociales à tout-va : elles ont explosé depuis que vous êtes aux responsabilités. C’est un problème, a fortiori quand ces exonérations ne sont pas compensées. Vous mettez à mal les cotisations grâce auxquelles la sécurité sociale est censée fonctionner.

Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.

M. Marc Ferracci (RE). L’amendement adopté hier n’a aucun lien avec la question des compensations. Le renforcement des allégements généraux sur les salaires compris entre 1 et 1,64 SMIC ne met nullement en péril le financement de la sécurité sociale, puisque tout est compensé. La question des compensations concerne les heures supplémentaires : ne mélangeons pas tout.

Mme Ségolène Amiot (LFI - NUPES). Je m’inscris en faux contre ce qui vient d’être dit.

Concrètement, cet amendement permettra à l’État, s’il le souhaite, de revenir sur n’importe quelle exonération, qu’elle concerne ou non les heures supplémentaires. C’est une idée saine et simple. En effet, si l’on se rend compte qu’une exonération n’est pas justifiée ou qu’elle cesse de l’être parce qu’elle ne porte pas les fruits escomptés, il faut pouvoir revenir en arrière, notamment pour financer notre système de santé. Une liste serait établie en amont et personne ne serait pris au dépourvu.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle adopte l’article 12 non modifié.

Article 13 Tableaux d’équilibre pour 2024

Amendements de suppression AS112 de M. Sébastien Peytavie, AS162 de M. Jérôme Guedj, AS295 de M. Pierre Dharréville et AS1799 de Mme Joëlle Mélin

M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). L’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) hospitalier devrait progresser de 3,2 % en 2024, ce qui est largement inférieur à ce qu’il faudrait pour couvrir l’inflation et les dépenses d’investissement. La Fédération hospitalière de France (FHF) estime qu’un abondement de 2 milliards d’euros est nécessaire.

Si la branche autonomie est présentée comme excédentaire, il ne faut pas exagérer : selon la FHF, trois Ehpad publics sur quatre sont déficitaires, à hauteur de 500 millions d’euros au total, et il faudrait relever l’Ondam de 700 millions pour les personnes âgées et de 100 millions pour les personnes handicapées.

Ce texte, en l’état, ne peut être considéré comme un projet de loi d’investissement dans notre système de soins et d’accompagnement.

M. Jérôme Guedj (SOC). L’article 13 tend à approuver les recettes et les dépenses des régimes de sécurité sociale. Or nous n’avons pas encore pu évoquer un « loup » dont le ministre nous a parlé lui-même : dans quelle mesure l’Ondam intègre-t-il un doublement des franchises médicales ? Le ministre nous a dit que le débat devait avoir lieu et qu’une trajectoire de responsabilisation de 1,3 milliard d’euros était prévue dans le cadre de l’Ondam, mais aucun article du PLFSS ne prévoit le doublement des franchises, qui passeraient de 50 centimes à 1 euro par médicament. L’amendement que nous avons déposé est d’appel : nous ne souhaitons pas supprimer tous les financements, mais la « responsabilisation » qui est prévue, en théorie. Je souhaite que chacun des groupes puisse s’exprimer à ce sujet.

M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Notre amendement de suppression dit notre désapprobation du tableau d’équilibre, par branche, pour 2024. Le budget de la sécurité sociale repose, en effet, sur un Ondam très contraint : sa progression de 3,2 % est insuffisante pour couvrir l’évolution tendancielle des dépenses de santé et répondre à l’ensemble des besoins, en particulier durant une période d’inflation élevée. Cela dénote une approche purement comptable, guidée non par la volonté d’apporter une réponse aux besoins mais par celle de suivre les règles fixées par les traités européens, notamment la limitation du déficit public à 3 % du PIB.

Cet article cache, en outre, 3,5 milliards d’euros d’économies qui se feront au détriment des Françaises et des Français, qu’il s’agisse de la refonte des arrêts maladie ou du doublement des franchises médicales, lequel ne figure même pas dans le projet de loi, mais sera imposé à tous par la voie réglementaire. Le ministre a dit très clairement qu’il était pour qu’on en discute, mais il n’a pas réellement précisé ses intentions. Cela pose un problème démocratique important : nous débattons du budget de la sécurité sociale, et donc de la santé, sans avoir de telles informations et même sans pouvoir prendre de décision en la matière. Nous demandons donc quelles sont les intentions de la majorité et du Gouvernement, et nous aimerions nous prononcer, même si j’ai bien compris que ce n’était pas à l’ordre du jour.

Toutes les caisses de sécurité sociale, la Caisse nationale des allocations familiales (Cnaf), la Caisse nationale d’assurance vieillesse, l’Urssaf, la Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam) et l’Union nationale des caisses d’assurance maladie se sont prononcées contre ce budget. Toutes ont souligné son manque d’ambition face aux défis auxquels la sécurité sociale et la protection sociale sont confrontées. La FHF estime ainsi que l’Ondam devrait augmenter de 5,1 milliards d’euros. Alors que les besoins sont immenses en matière de grand âge, par exemple, le PLFSS ne prévoit que très peu de mesures nouvelles en la matière. De même, la branche accidents du travail et maladies professionnelles demeure excédentaire, mais les problèmes de sous-déclaration ne sont pas remis en cause.

Mme Joëlle Mélin (RN). Nous demandons également la suppression de cet article. À l’image du socle comparatif – les chiffres concernant l’année 2023 –, les prévisions pour 2024 sont sujettes à caution. Elles ne reflètent absolument pas la réalité des comptes et tous les périmètres de la comptabilité nationale ne sont pas pris en considération. Selon certains économistes – et cette idée semble faire peu à peu son chemin –, 40 milliards d’euros de subventions ne seraient pas comptabilisés, au bas mot ; le montant pourrait même aller jusqu’à 74 milliards.

Outre que le système comptable est relativement insincère, nous refusons le tableau d’équilibre parce qu’il se fonde sur des projections économiques totalement fantaisistes. L’inflation est ainsi estimée à 2,5 % alors que nous partons de 5 % – l’évolution prévue paraît difficile en six mois. Par ailleurs, le Gouvernement table sur une croissance de 1,4 %, quand les économistes s’accordent sur un maximum de 1 %.

Mme la rapporteure générale. On peut parler de responsabilité à propos de cet article, et c’est effectivement le bon cadre pour débattre des franchises. Le Gouvernement fait preuve de responsabilité avec la revalorisation de nombreux professionnels, notamment pour améliorer l’attractivité des métiers, avec l’augmentation de la valeur du point d’indice et avec la hausse de certaines dépenses, en lien avec l’inflation – la progression est de 5,1 %. Et si les recettes augmentent aussi, c’est parce que le Gouvernement et la majorité ont fait preuve de responsabilité en menant des réformes qui renforcent l’activité économique.

S’agissant des franchises, vous avez parlé, de même, de responsabilisation au sens où contribuer davantage aux dépenses de santé pourrait faire partie d’une sorte de responsabilité citoyenne. Le ministre a été très clair : les franchises ne relèvent pas forcément du domaine législatif – c’est d’ordre réglementaire. À ce stade, le texte sur lequel nous sommes appelés à voter ne comporte pas de dispositions relatives aux franchises, mais le ministre a dit lors de son audition qu’il fallait, dans un esprit de responsabilité, réduire concrètement le nombre de médicaments avalés par les Français – il est bien supérieur à celui des pays voisins, alors que les pathologies et la démographie sont quasiment identiques.

La baisse du volume des médicaments consommés nécessite un engagement de la part de l’industrie pharmaceutique – nous en avons déjà un peu parlé hier et d’autres articles du texte permettront d’y revenir – et des professionnels de santé, avec qui des discussions vont commencer dans le cadre des négociations conventionnelles. Par ailleurs, la question du reste à charge pour les citoyens ne doit pas être taboue. Si l’on regarde les pays comparables, notre reste à charge est un des plus faibles qui soit. Cela dit, le débat va au-delà des franchises et concerne toute notre société. Que sommes-nous prêts à dépenser pour notre santé ? Et comment augmenter notre richesse pour pouvoir dépenser plus dans ce domaine ? Il n’y a pas, à ce stade, de mesures d’économies liées aux franchises dans le texte, je l’ai dit, mais nous pouvons en débattre dans le cadre de cet article, si vous le souhaitez.

M. Thibault Bazin (LR). Les tableaux d’équilibre sont obligatoires. Néanmoins, c’est plutôt d’un déséquilibre qu’il s’agit : on observe une dégradation par rapport aux projections de l’an dernier. Par ailleurs, si nous n’avons jamais autant dépensé, cela ne se voit pas sur le terrain : il faudrait arriver à mieux dépenser. Les investissements dans les établissements de santé, les établissements médico-sociaux et les Ehpad doivent permettre, par exemple, de réduire les factures énergétiques. Nous devons aussi investir dans la famille : ce sont les cotisants de demain et donc la pérennisation de notre système par répartition, notamment pour la branche vieillesse, qui sont en jeu. Enfin, je m’interroge sur certaines dépenses : les fonds d’investissement régionaux multiplient les études réalisées par des cabinets de conseil, alors qu’on aurait surtout besoin de revaloriser les soins de ville.

M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Ce n’est pas une politique de santé que vous décrivez, madame la rapporteure générale, c’est une politique d’économies budgétaires. Votre levier, c’est d’augmenter le reste à charge, contre lequel nous nous sommes toujours battus. Nous pensons que la santé doit être remboursée intégralement. Le droit à la santé doit être acquis et la capacité de financement ne doit pas entrer en ligne de compte. On peut mener des politiques de prévention et d’éducation à la santé pour consommer et avaler moins de médicaments, mais ce n’est pas ce que vous êtes en train de faire.

Nous devons savoir avant le vote du PLFSS quelles sont les intentions réelles du ministère.

M. Jérôme Guedj (SOC). C’est important d’avoir le débat sur les franchises ! La rapporteure générale nous dit qu’il n’y a pas de franchises dans le texte, alors que le ministre a déclaré que l’option était sur la table. Quand nous l’avons questionné sur le rendement envisagé, il nous a répondu qu’il pourrait aller jusqu’à 800 millions d’euros en année pleine. N’allons pas voter un texte qui risque de provoquer un doublement des franchises, en prétendant ne pas être au courant. Dans nos circonscriptions, c’est nous qui serons accusés d’avoir voté une telle trajectoire.

Mme la rapporteure générale. Je n’ai pas compris de la même façon les propos du ministre lors de son audition. Il a dit, je crois, qu’il fallait diminuer le volume des médicaments. On peut voir aussi, selon les engagements pris lors des négociations conventionnelles avec les professionnels de santé, si la prescription et la consommation globales de médicaments diminuent en cours d’année.

La commission rejette les amendements.

Amendements AS829 de M. Jérôme Guedj et AS1197 de Mme Ségolène Amiot (discussion commune)

M. Jérôme Guedj (SOC). Miracle de la recevabilité, je peux vous présenter cet amendement d’appel qui vise à compenser à l’euro près à la sécurité sociale l’exonération de la part salariale de cotisations sociales sur les heures supplémentaires. Son coût est de 2,485 milliards d’euros. Marc Ferracci ne pourra pas me dire que ces exonérations sont compensées. Ce serait un signal fort de notre commission.

Mme Élise Leboucher (LFI - NUPES). Le Gouvernement a décidé de faire porter le coût du covid-19 à la sécurité sociale. Une fois les dépenses effectuées par l’assurance maladie notamment, une partie de la dette covid a été transférée à la Caisse d’amortissement de la dette sociale (Cades), venant gonfler le montant de la dette que cette caisse est censée rembourser. Ainsi, la contribution pour le remboursement de la dette sociale (CRDS) a été prolongée après 2024 pour poursuivre son amortissement stérile.

Le remboursement de la dette sociale par la Cades est loin d’être anodin : 16 milliards d’euros supplémentaires sont immobilisés pour rembourser une dette que l’État pourrait faire rouler s’il l’avait reprise. Cela ne changerait pas le ratio d’endettement du pays puisque, selon les définitions européennes, la dette sociale est déjà prise en compte dans le total. Cette somme permettrait, par exemple, de supprimer tout reste à charge sur les dépenses de santé.

Par l’amendement AS1197, nous proposons donc que les recettes de la Cades soient redirigées vers la sécurité sociale et que la dette sociale soit reprise par l’État.

Mme la rapporteure générale. Vous voulez réduire l’objectif d’amortissement de la Cades, ce qui ferait porter notre dette aux générations futures. Avis défavorable.

M. Marc Ferracci (RE). S’agissant de l’amendement de M. Guedj, pour avoir découvert l’ampleur de la non-compensation des exonérations des heures supplémentaires dans un rapport que j’ai corédigé, même après avoir interrogé les différents acteurs, j’avoue avoir eu un peu de mal à comprendre quelle a été la genèse de cette décision. Pour faire vivre le débat et sans soutenir l’amendement, je souhaiterais que nous puissions échanger avec le Gouvernement sur les raisons d’un tel choix.

Mme Astrid Panosyan-Bouvet (RE). La Fédération nationale de la mutualité française parle de 7,5 milliards d’euros non compensés depuis 2019. Cela interroge. Je ne voterai pas l’amendement de Jérôme Guedj, mais nous devons pouvoir discuter et de la trajectoire et des atterrissages.

La commission rejette successivement les amendements.

Amendement AS1198 de Mme Ségolène Amiot

Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). Cet amendement de bon sens vise à réaffecter à notre système de retraite les 16 milliards d’euros de dette sociale, qui seront ainsi remboursés en 2024. Je suis là pour régler toutes vos difficultés ! Remerciez-moi au lieu de soupirer. Il est injustifiable de priver les régimes de retraite de 16 milliards, alors que l’État pourrait reprendre la dette covid et la faire rouler sans changer son ratio d’endettement.

Mme la rapporteure générale. La Cades amortit des dépenses déjà faites. Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle adopte l’article 13 non modifié.

Article 14 Objectif d’amortissement de la dette sociale et prévisions sur les recettes du Fonds de réserve pour les retraites et du Fonds de solidarité vieillesse

Amendements de suppression AS1800 de Mme Joëlle Mélin et AS2156 de Mme Caroline Fiat

Mme Joëlle Mélin (RN). Il faut une bonne fois pour toutes reposer le problème de la Cades, réfléchir à son rôle et au fait que, alors qu’elle devrait être fermée depuis longtemps, elle renaît sans cesse de ses cendres. Madame la rapporteure générale, vous avez mentionné la Cades en disant que ce ne seraient pas nos enfants qui paieraient la dette actuelle. Bien sûr que si ! Nous réalimentons en permanence un puits sans fond. Cet usage de la Cades est tout à fait problématique. Je sais qu’il est pratique, puisque, étant adossée à la Caisse des dépôts et consignations, elle n’apparaît pas dans les chiffres du pacte de stabilité : c’est un magnifique tapis sous lequel on a mis un maximum de poussière. Nous souhaiterions faire apparaître qu’elle prélève authentiquement un impôt pour rembourser un principal de dette.

Mme Karen Erodi (LFI - NUPES). L’amendement AS2156 vise à supprimer l’article 14 fixant les objectifs d’amortissement de la dette sociale par la Cades, soit 16 milliards d’euros, et les prévisions de recettes pour le Fonds de réserve pour les retraites et le Fonds de solidarité vieillesse. Le Gouvernement a décidé de faire porter le coût du covid-19 à la sécurité sociale. Une fois les dépenses effectuées par l’assurance maladie notamment, une partie de la dette covid a été transférée à la Cades, venant gonfler le montant de dette que cette caisse est censée rembourser. Ainsi, la CRDS a été prolongée après 2024 pour poursuivre son amortissement stérile.

Le remboursement de la dette sociale est loin d’être anodin : 16 milliards d’euros supplémentaires sont immobilisés, soit une privation de ressources supérieure au déficit anticipé pour 2024. Sans cette affectation, les administrations de sécurité sociale seraient excédentaires à hauteur de 0,6 % du PIB l’année prochaine, soit de 4,8 milliards d’euros. Autrement dit, la sécurité sociale pourrait couvrir largement son déficit et même, mieux, couvrir les besoins, au lieu de rembourser une dette largement contestable puisque liée à des décisions de l’État, qui pourrait la faire rouler s’il l’avait reprise. Cela ne changerait pas le ratio d’endettement du pays puisque, selon les définitions européennes, la dette sociale est déjà prise en compte dans le total.

Mme la rapporteure générale. L’article 14 fixe l’objectif d’amortissement de la dette sociale à 16 milliards d’euros en 2024. La loi du 7 août 2020 a défini une trajectoire de 136 milliards d’euros d’amortissement qui prend fin en 2033. Je souhaite que, dans les mois et années qui viennent, nous puissions avoir une réflexion d’ensemble, cohérente et réaliste au sujet de la stratégie d’amortissement de la Cades et de retour à l’équilibre de nos comptes sociaux.

La commission rejette les amendements.

Amendement AS927 de M. Yannick Monnet

M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Le grand frère de cet amendement avait été adopté l’année dernière. Nous avions décidé de refuser de faire porter à la sécurité sociale la dette covid, qui doit incomber au budget de l’État et qui coûterait moins cher ainsi. L’amendement n’a pas été repris dans le texte du 49.3, au déclenchement duquel il a d’ailleurs peut-être participé. En 2024, ce seront encore 16 milliards d’euros qui seront affectés au remboursement de la dette sociale, ce qui est irresponsable au regard des besoins que nous connaissons. Nous proposons donc de réaffecter ce montant aux caisses de la sécurité sociale.

Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.

Amendements AS2530 de M. Frédéric Mathieu et AS312 de M. Jérôme Guedj (discussion commune)

M. Jean-Hugues Ratenon (LFI - NUPES). L’amendement AS2530 vise à modifier le montant de l’objectif de remboursement de la dette sociale de la Cades afin de garantir une sécurité sociale à l’équilibre. À cette fin, nous proposons de libérer 11,2 milliards d’euros en affectant seulement 4,8 milliards à la caisse, ce qui démontrera que le déficit de la sécurité sociale est artificiellement creusé par le Gouvernement, celui-ci ayant décidé de faire porter le coût du covid-19 à la sécurité sociale. Une fois les dépenses effectuées par l’assurance maladie notamment, une partie de la dette covid a été transférée à la Cades, venant gonfler le montant de dette que cette caisse est censée rembourser. Ainsi, la CRDS a été prolongée après 2024 pour poursuivre son amortissement stérile.

En 2020, le Haut Conseil du financement de la protection sociale a émis l’avis que la sécurité sociale ne devait pas être affectée par des décisions circonstancielles des différents ministères et plaidé pour un retour à une relation claire et stable entre l’État et la sécurité sociale.

M. Jérôme Guedj (SOC). J’analyse également comme un choix politique majeur d’avoir prolongé la Cades et de lui avoir affecté intégralement les 136 milliards d’euros de la dette covid, transformée de fait en dette sociale, avec amortissement du capital et des intérêts sur neuf ans. Un autre choix était possible : la faire rouler dans la dette de l’État, en considérant que cette dette procédait d’une situation absolument exceptionnelle, dont une partie des décisions incombait à l’État. Si le montant avait été affecté à un fonds exceptionnel d’aides d’État financé par les emprunts d’État, cela aurait coûté 1,5 milliard d’euros d’intérêts chaque année. Là, ça coûte 14 à 15 milliards d’euros. Votre choix vous a notamment empêchés de faire la loi grand âge, qui devait être financée en partie par l’affectation d’une partie de la CRDS. C’est pourquoi, en compensation, vous avez obtenu la création de la cinquième branche, une coquille sympathique mais sans financement. On connaît l’histoire !

Mme la rapporteure générale. Là où je vous rejoins, c’est que c’est un choix politique. Vous oubliez quand même de dire que 31 milliards d’euros ne relèvent pas de la dette covid. Je souhaite vraiment que nous puissions réfléchir à la Cades et à la stratégie d’amortissement de la dette.

Avis défavorable.

M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). C’est en effet un choix politique d’instrumentaliser la sécurité sociale pour lui faire jouer un rôle qui n’est pas le sien et de la charger de cette dette qui n’est pas la sienne. Le déficit pèse sur sa capacité à répondre à de nouveaux besoins. Et ensuite vous nous expliquez qu’il faut maintenir un haut niveau d’exonérations et qu’il faut des franchises médicales. Cette perspective n’est pas sérieuse.

Mme Annie Vidal (RE). La dette sociale se crée quand il y a une accumulation de dépenses qui ne peuvent être couvertes par les recettes. C’est ce qui s’est produit avec les 31 milliards d’euros et les trois années covid, qui ont été à l’origine de dépenses supplémentaires conséquentes – et justifiées – et de baisses de recettes. Nous sommes bien dans le cadre dans la dette sociale.

Qu’elle doive ou non revenir à l’État, on peut en discuter, mais un point me paraît fondamental : la responsabilisation de la dette sociale, avec le remboursement du capital et des intérêts, forme le socle de l’autonomisation du budget de la sécurité sociale. Je suis très attachée à ce que le budget de la sécurité sociale reste autonome, parce que c’est ce qui permet à la sécurité sociale d’être un amortisseur social et financier.

Mme Joëlle Mélin (RN). La France est le seul pays européen qui se permette d’avoir un organisme centralisateur, l’ancien Agence centrale des organismes de sécurité sociale, qui autorise à creuser des déficits et à contracter des dettes.

Par ailleurs, sur les 136 milliards d’euros, 31 milliards correspondaient à un transfert contracté sur l’année 2019.

M. Paul Christophe (HOR). Vous nous accusez d’avoir créé la cinquième branche de la sécurité sociale. J’ai l’impression que c’est toujours le même procès en paternité. On ne l’avait pas promis et on l’a fait. Si vous parlez de coquille vide, c’est parce que vous faites de la politique, parce que l’on a transféré quelques recettes à l’intérieur de la Cades – rappelons les revalorisations applicables aux services d’aide et d’accompagnement à domicile, celles liées au Ségur. Il ne vous a pas échappé que l’on a fléché 0,15 % de CSG à l’échéance 2024, ce qui représente entre 2,4 et 2,6 milliards d’euros.

Vous voulez prendre les recettes de la Cades, mais elles sont pour parties adossées sur la CRDS. Je sais que vous aimez bien utiliser la CRDS, tantôt pour boucher le trou de la sécu, tantôt pour financer les retraites, et maintenant pour l’autonomie. Mais la CRDS est, par définition, destinée au remboursement de la dette sociale. C’est une taxe affectée.

À faire rouler la dette, ce seront les générations futures qui seront roulées à la fin.

M. Thibault Bazin (LR). Ce transfert de 136 milliards d’euros de dette sociale a fait débat. Mais une donnée a changé par rapport à 2020 : les taux d’intérêt augmentent de manière très importante. Plus c’est long, plus c’est coûteux. On émet beaucoup de dette – 38 milliards en 2022, un peu plus de 30 milliards cette année. Une partie de la dette des hôpitaux a été reprise, et je me pose une nouvelle fois la question de l’investissement patrimonial dans des bâtiments parfois superbes. Ne faudrait-il pas les sortir de l’assurance maladie pour qu’ils entrent dans le patrimoine de l’État, dans la mesure où il s’agit d’immobilier ?

Mme Monique Iborra (RE). C’est un choix politique. Quand on a fait le choix politique d’augmenter les salaires, ne fallait-il pas le faire ? Il le fallait, d’autant que cela n’avait pas été fait depuis de longues années. Ce choix catégoriel a été financé par la cinquième branche, c’est évident. Je continuerai à défendre une loi grand âge, mais faisons d’abord les réformes qui s’imposent, regardons les besoins et passons ensuite aux chiffres et aux annonces de milliards qui restent subjectives, d’autant que rien n’a été arrêté.

M. Jérôme Guedj (SOC). Je voudrais clarifier mon propos. La cinquième branche a été créée par un amendement parlementaire. Nous connaissons tous le fonctionnement de la Ve République. Aussi, pensez-vous sérieusement que la création d’une cinquième branche de sécurité sociale par le biais d’un amendement parlementaire n’illustre pas ce que j’évoquais ? Vous voyez bien que ce n’était pas la volonté première de ceux qui tiennent les cordons de la bourse. Vous avez compensé l’affectation des crédits de la Cades qui devaient financer la loi grand âge, en vous disant que, puisque la loi grand âge n’était pas dans les tuyaux, vous pouviez créer cette coquille – je ne demande d’ailleurs qu’à la remplir par la définition d’objectifs et l’affectation de moyens. Ne racontez pas une histoire qui ne correspond pas à la réalité de ce que nous avons tous vécu, vous ici et d’autres depuis l’extérieur.

M. Cyrille Isaac-Sibille (Dem). Vous racontez une histoire que vous n’avez pas vécue ! Nous sommes plusieurs dans cette commission à avoir vécu la création de la cinquième branche. Je suis très fier d’avoir été le député qui a déposé le premier amendement. C’est grâce à la pression de la commission et des parlementaires que le Gouvernement a accepté. L’histoire du covid et de la Cades, c’est venu après. Ne refaites pas l’histoire en disant que c’était une négociation ! Vous ne l’avez pas vécue.

M. Jérôme Guedj (SOC). Je l’ai un peu vécue, de là où j’étais à ce moment-là.

M. Cyrille Isaac-Sibille (Dem). C’est ici que cela se passait !

La commission rejette successivement les amendements.

Puis elle adopte l’article 14 non modifié.

Article 15 Liste et plafonds de trésorerie des régimes et organismes habilités à recourir à des ressources non permanentes

La commission adopte l’article 15 non modifié.

Article 16 Approbation de l’annexe A

Amendements de suppression AS113 de M. Sébastien Peytavie, AS165 de M. Jérôme Guedj, AS928 de M. Pierre Dharréville, AS1801 de Mme Joëlle Mélin et AS2532 de Mme Caroline Fiat

M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Nous sommes au cœur du réacteur, puisque cet article est le reflet de la loi de programmation des finances publiques qui est passée en force, avec un 49.3, et qui vient mettre le budget sous enveloppe fermée et bloquer toute évolution budgétaire autour du soin et de la santé pour les quatre prochaines années. Les prévisions de croissance nous semblent douteuses, tout comme la sincérité du budget. Alors qu’il a fallu augmenter à trois reprises l’Ondam cette année, le définir pour les quatre prochaines années pose problème et ne répond pas aux besoins d’investissement ni pour l’hôpital d’aujourd’hui ni pour celui de demain.

M. Jérôme Guedj (SOC). Nous sommes en effet dans le dur. Mais le dur, malheureusement, ne répond pas aux besoins sanitaires du pays, probablement parce que le mode de régulation ne se fait pas par les besoins mais par la maîtrise comptable – ce à quoi se réduisent les PLFSS avec vous. L’Ondam est insuffisant. La trajectoire pluriannuelle des régimes obligatoires de base est inadaptée face à la crise multiforme des hôpitaux et des acteurs de santé, y compris en soins de ville. Les effets de l’inflation sur les secteurs sanitaires et médico-sociaux ne sont pas suffisamment pris en compte, ce qui se traduit par une baisse en valeur réelle des dépenses considérées.

Quand l’ensemble des fédérations, des collectifs et des acteurs de santé, qu’ils soient publics, privés ou associatifs, demandent une progression annuelle de l’Ondam d’au moins 4 % pour faire face au vieillissement démographique, aux mutations technologiques et à la croissance des affections de longue durée, vous devriez entendre leur message. Au-delà des chiffres, il y a les chocs exogènes auxquels les acteurs, particulièrement l’hôpital public, sont confrontés : le financement partiel du Ségur qui n’a toujours pas trouvé de règlement, le surcoût énergétique qui représente une charge considérable pour les établissements, l’inflation et les effets qui s’y rattachent, avec notamment des surcoûts pour les opérations de travaux. Nous n’avons toujours pas de visibilité sur les demandes de programmation des investissements envisagés. Soit vous corrigez cet Ondam, soit nous sommes obligés de rejeter l’article.

M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). En réalité, l’autonomie du budget de la sécurité sociale et de la sécurité sociale elle-même est chaque année toujours plus une fiction. Lorsque l’on charge la sécurité sociale d’une dette qui n’est pas la sienne, c’en est le témoignage le plus éloquent. En plus, ces intérêts servent à financer les banques.

L’amendement dit notre désapprobation du rapport figurant en annexe A. Il est la justification des différents articles d’équilibre par branche dont nous avons précédemment demandé la suppression. Il comporte également les projections jusqu’à 2027. Ces dernières, ne serait-ce qu’au regard d’un Ondam toujours plus restreint, puisqu’il est en baisse constante dès 2025 à 3 % puis à 2,9 %, traduisent la poursuite de la politique d’austérité que nous connaissons. De plus, la branche vieillesse voit son excédent se creuser à 14 milliards d’euros en 2027, ce qui suffit à montrer toute l’inefficacité de la réforme des retraites imposée au pays. Pour mémoire, le Conseil d’orientation des retraites estimait que, de 2022 à 2032, la situation du système de retraite se détériorerait avec un déficit allant de moins 0,5 point à moins 0,8 point de PIB en fonction de la convention et du scénario retenus. Ce déficit devait ainsi s’établir entre moins 7,5 et moins 10 milliards d’euros en 2027.

Pour toutes ces raisons nous ne pouvons approuver le rapport.

Mme Joëlle Mélin (RN). Nous demandons également la suppression de l’article. La question à se poser devant la trajectoire budgétaire pour les trois ans est de savoir si l’on est capable de construire solidement. Or, à y regarder de plus près, cette trajectoire est la plus inquiétante et la moins solide depuis 1997, hors périodes de crise. Elle n’est pas maîtrisée. D’ores et déjà, le déficit de 10 milliards d’euros est envisagé à 18 milliards dans les années à venir. Aucune visibilité et surtout pas sur un retour à l’équilibre ! La trajectoire ne prend absolument pas en compte le moindre aléa. Imaginons n’importe quelle catastrophe sanitaire, nous ne serions pas solides. Les prévisions macroéconomiques sont trop à court terme et irréalistes. La croissance pour 2024 est estimée à 1,4 point, alors que tout le monde s’accorde pour dire que 1 point serait le maximum. De même, l’inflation à 2,5 points est irréaliste – passer de 5 à 2,5 serait un exploit. Les indicateurs étant irréalistes, nous ne pouvons pas souscrire à cette projection.

M. Damien Maudet (LFI - NUPES). Impossible de voter cette trajectoire budgétaire, sinon irréaliste, en tout cas bien en dessous des besoins. Nous ne sommes pas les seuls à le penser. Tous les syndicats, les associations, les organisations sont contre votre trajectoire budgétaire : la FHF dit qu’il manque de l’argent ; à l’assurance maladie, personne n’a voté pour ce texte ; France Assos Santé dit que ça ne suffit pas et que ça ne répond pas aux enjeux structurels majeurs pour refonder notre système de santé ; la CGT, la CFDT, la Fédération nationale des infirmiers, le Syndicat national des infirmières et infirmiers libéraux, l’Union nationale des syndicats autonomes et la Mutualité française, tous sont contre. Personne à part vous ne pense que ce budget va répondre aux besoins. Nous ne pouvons pas le voter, parce que notre but est de faire en sorte que tout le monde puisse être soigné et que notre hôpital soit robuste. Vous nous proposez tout l’inverse. C’est le sens de l’amendement AS2532.

Mme la rapporteure générale. Cette trajectoire est un point de repère. Nous ne faisons pas d’économies, nous ralentissons l’augmentation des dépenses. Avis défavorable.

M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Le problème, c’est que ce point de repère n’est pas bon ! Nous avons déjà dit à quel point votre budget a suscité la réprobation de l’ensemble des organismes concernés. Au-delà de vos arguments politiques, que répondez-vous à ces organismes ? Tenez-vous, au moins partiellement, compte de leurs propos et de leurs votes ? Nous avons le sentiment que non et que vous ne changez rien. Ce n’est pas acceptable.

M. Damien Maudet (LFI - NUPES). Aucun des acteurs ne croit à votre budget ! Que répondez-vous à cela ? Vous dites que vous ralentissiez la hausse des dépenses mais, tous les ans, les besoins structurels augmentent. Quand on ne les suit pas, cela veut dire qu’on fait des économies. Que pensez-vous de l’analyse de la FHF ? Du vote de la Cnam ? De ce que disent les syndicats et les associations ?

Mme la rapporteure générale. Les dépenses augmentent de 5,1 % en 2024.

Ce que nous avons à répondre, c’est que nous faisons preuve de responsabilité : si l’on veut préserver la sécurité sociale, il faut maîtriser les dépenses. Il y a trois choses à faire : des réformes pour améliorer l’efficacité des dépenses ; accroître le PIB pour pouvoir, en proportion, augmenter les dépenses ; responsabiliser ceux qui sont chargés de tenir les engagements.

La commission rejette les amendements.

Amendement AS1243 de Mme Caroline Fiat

Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). Il s’agit d’un amendement d’appel visant à supprimer la projection pluriannuelle de l’Ondam jusqu’en 2027.

Le Gouvernement s’est engagé envers Bruxelles à limiter la hausse des dépenses publiques à 0,6 % par an. Les dépenses évoluent beaucoup moins vite que les besoins – nous l’avons vu pour l’Ondam des établissements de santé. L’Ondam n’augmentera que de 2,3 %, 2,7 % et 2,6 % dans les prochaines années – bien malin celui qui peut prédire l’inflation, mais on imagine aisément qu’elle sera supérieure à la progression de l’Ondam. Le taux pour cette année ne permettra même pas de couvrir la hausse des charges.

La FHF évalue à 15 % la hausse des charges médicales, hôtelières et générales des hôpitaux publics. Les Ehpad et les hôpitaux sont dans une impasse financière. Leur situation, déjà catastrophique, va s’aggraver si le Gouvernement tient ses promesses.

La suppression de la trajectoire pluriannuelle aurait une valeur symbolique.

Mme la rapporteure générale. Je ne peux pas vous laisser donner des chiffres faux : la hausse de l’Ondam sera de 3,2 % en 2024, 3 % en 2025 et 2,9 % en 2026. Cette trajectoire reflète le ralentissement attendu de l’inflation. Elle montre aussi que nous continuons d’augmenter les dépenses, nous ne faisons pas d’économies. Enfin, ce sont les acteurs que vous nous reprochez de ne pas écouter qui demandent une projection pluriannuelle.

Avis défavorable.

M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Nous voterons l’amendement parce que la trajectoire pluriannuelle est profondément désespérante. Là où il y aurait besoin de donner du souffle à l’hôpital public et à notre système de santé, vous le maintenez sous la ligne de flottaison.

Madame la rapporteure générale, vous avez mis en avant votre esprit de responsabilité. Est-ce à dire que les conseils d’administration de la Cnaf et de la Cnam en sont dépourvus ? À leur décharge, les responsabilités que devraient exercer ces instances leur ont été progressivement retirées au fil des lois ayant organisé l’étatisation de la sécurité sociale, que nous condamnons. Vous ne pouvez pas leur dénier leur responsabilité : lorsqu’ils disent des choses, ces organismes savent très bien de quoi ils parlent.

M. Frédéric Valletoux (HOR). La FHF a toujours présenté des chiffres dont le sérieux et la qualité ne peuvent être mis en doute.

Le Gouvernement a largement accompagné les hôpitaux ces dernières années afin de ne pas les mettre en difficulté, n’hésitant pas à aller au-delà des prévisions affichées chaque année. Il faut saluer cet effort.

Mme la rapporteure générale. La responsabilité dont je parle est politique. C’est celle que nous prenons lorsque nous affirmons vouloir maîtriser nos dépenses et contenir les déficits en dessous des 3 %. Je n’engageais aucunement la responsabilité des directeurs de caisses.

La commission rejette l’amendement.

Amendements identiques AS2364 de M. Jérôme Guedj et AS2637 de M. Thibault Bazin

M. Jérôme Guedj (SOC). C’est l’amendement « respect de la parole donnée ».

Au moment de la réforme des retraites, l’engagement avait été pris par le Gouvernement de compenser la hausse de 1 point de la contribution employeur versée à la Caisse nationale de retraites des agents des collectivités locales (CNRACL), confrontée à un déficit. Élisabeth Borne elle-même s’était engagée devant les représentants des collectivités locales.

Or la loi a été adoptée, si l’on peut dire, le 14 avril 2023 et depuis cette date, aucune mesure de compensation n’a vu le jour. Je n’ai pas besoin de vous faire un dessin sur l’état des finances locales, prises en étau entre l’inflation et la crise énergétique, d’un côté, et de l’autre, l’augmentation de la cotisation. C’est la raison pour laquelle les élus nous alertent.

L’amendement est symbolique puisqu’il vise à rappeler dans l’annexe A l’obligation de compensation. C’est une invite, adressée à l’exécutif, à respecter la parole qui a été donnée aux élus locaux.

M. Thibault Bazin (LR). Le Gouvernement s’est engagé, dans la loi de financement rectificative de la sécurité sociale du 14 avril 2003, à compenser intégralement la hausse de 1 point de la cotisation versée par les employeurs publics à la CNRACL.

Or, alors que la réforme est mise en œuvre, la compensation n’est toujours pas effective et ses modalités restent inconnues à ce jour. L’amendement a pour objet de compléter l’annexe A afin de rappeler au Gouvernement ses engagements.

Mme la rapporteure générale. Il s’agit d’un amendement d’appel. Je vous propose d’en discuter en séance.

M. Damien Maudet (LFI - NUPES). Nous soutenons les amendements.

Vous prétendez avoir une attitude responsable. Si j’en crois la définition, cela signifie « qui réfléchit, sérieux, qui prend en considération les conséquences de ses actes ». En quoi est-ce responsable de sous-financer les besoins de santé ? Selon France Bleu Limousin, les chiffres explosent au centre hospitalier universitaire de Limoges, des soignants disent qu’ils font des transfusions au milieu des couloirs. En quoi est-ce responsable de sous-financer l’hôpital et d’empêcher les soignants de soigner, faute de moyens ? Expliquez-moi !

Mme la rapporteure générale. Devant une situation si compliquée et si triste, à mes yeux, ce serait tellement bien s’il suffisait de mettre de l’argent pour qu’il n’y ait plus de gens dans les couloirs des urgences.

Mais l’argent ne suffit pas, regardez les dépenses que prévoit le PLFSS. La situation est largement imputable à la démographie médicale. Arrêtez ce discours caricatural !

Mme Nicole Dubré-Chirat (RE). J’ai travaillé pendant quinze années aux urgences. Le nombre de patients n’a cessé d’augmenter. On ne peut pas dire que des moyens humains et financiers n’ont pas été donnés. Ce secteur a constamment bénéficié d’une hausse des effectifs. Les financements ne sont pas la seule réponse, d’autres mesures sont nécessaires. Ainsi, le manque de médecins traitants explique largement la fréquentation, à des niveaux inédits, des urgences.

La commission rejette les amendements.

Amendement AS830 de M. Jérôme Guedj

M. Jérôme Guedj (SOC). Je regrette, madame la rapporteure générale, que vous ayez renvoyé le débat à la séance. Notre parole aurait plus de poids auprès des ministres si nous avions adopté les amendements, au demeurant très modestes.

L’amendement concerne la non-compensation des exonérations des heures supplémentaires. J’ai entendu tout à l’heure les doutes de M. Ferracci et de Mme Panosyan-Bouvet sur l’ampleur de ces exonérations non compensées. Je vous propose de marquer la volonté de la commission des affaires sociales d’en finir, à un moment ou à un autre, avec cette anomalie.

Mme la rapporteure générale. Je comprends qu’un travail va être mené sur le sujet. Avis défavorable.

M. Yannick Monnet (GDR - NUPES). « L’argent ne suffit pas », dites-vous ; cela vaut « l’État ne peut pas tout » que nous avons entendu à une certaine époque. Souvenez-vous comment cela s’est fini.

Le salaire des infirmières, le salaire des aides-soignantes, les équipements sont bien une question d’argent. J’en conviens, il y a un déficit conjoncturel de professionnels de santé mais vous n’attirerez pas les candidats avec des cacahuètes.

Le déficit peut avoir deux causes potentielles : soit il y a trop de dépenses, soit il n’y a pas assez de recettes. Selon vous, il faut maîtriser les dépenses pour maîtriser le déficit ; pour nous, le problème tient au manque de recettes. Vous préférez renoncer à soigner des gens et à équiper nos hôpitaux. C’est là notre désaccord de fond.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS836 de M. Arthur Delaporte

M. Jérôme Guedj (SOC). C’est un amendement très important, qui concerne l’expérimentation Territoires zéro chômeur de longue durée. Pourquoi pénaliser un dispositif qui marche ?

Nous nous accordons tous sur les effets positifs de cette expérimentation. Portée avec opiniâtreté depuis 2017 par ATD Quart Monde, rejointe par des grands acteurs de la lutte contre l’exclusion – Emmaüs, le Secours catholique, le Pacte civique, la Fédération des acteurs de la solidarité –, elle se déroule, avec des résultats probants, dans dix territoires pilotes et cinquante-huit territoires supplémentaires ont été choisis pour développer de nouveaux projets.

Que nous disent les responsables du projet, parmi lesquels notre ancien collègue député Laurent Grandguillaume ? Le budget de 69 millions d’euros alloué dans le projet de loi de finances pour 2024 n’est pas suffisant pour financer les embauches prévues dans les cinquante-huit territoires retenus, ni pour étendre l’expérimentation à de nouveaux territoires. La Première ministre s’était pourtant engagée, lorsqu’elle était ministre du travail, de l’emploi et de l’insertion, à ne laisser aucun territoire au bord du chemin.

C’est évidemment un amendement d’appel, mais un appel tonitruant. La lutte contre le chômage ne relève pas directement des politiques de sécurité sociale, quoique chaque fois qu’une personne retrouve un emploi, elle cotise à la sécurité sociale. Nous devons exprimer avec force notre inquiétude, voire notre désapprobation. Je crois qu’aucun d’entre vous ne doute de la pertinence de Territoires zéro chômeur de longue durée.

Mme la rapporteure générale. Devant le vent de contestation sur la recevabilité, j’explique brièvement pourquoi cet amendement a été déclaré recevable. L’amendement relève certes du budget de l’État, mais il porte sur l’annexe et n’a donc pas de portée financière.

En matière de politique économique, je suis d’accord avec vous, lorsque le chômage baisse, les cotisations augmentent. C’est tout l’intérêt de l’article liminaire que vous avez voulu supprimer.

Avis défavorable.

Mme Annie Vidal (RE). L’expérimentation mérite une évaluation. Dans le territoire dans lequel je suis élue, alors que le but de l’expérimentation est de redonner un travail aux personnes les plus éloignées de l’emploi, les embauches auraient pu être faites par Pôle emploi puisqu’elles concernaient des métiers en tension – bouchers, boulangers, maçons, etc. Il faut donc vraiment se pencher sur le respect de l’objectif affiché initialement.

M. Damien Maudet (LFI - NUPES). Un projet de territoire zéro chômeur de longue durée doit être lancé dans le pays Monts et Barrages dans ma circonscription.

On peut évidemment fixer des règles pour s’assurer que le dispositif est conforme à son ambition initiale, mais chacun voit bien que ces projets réussissent à ramener vers l’emploi des personnes qui en étaient très éloignées. J’ai été surpris de voir à quel point les bénévoles et les salariés étaient impliqués et les bénéficiaires, très éloignés de l’emploi. Ce sont des personnes auxquelles on a donné la possibilité non seulement de se réinsérer, mais aussi de retrouver une dignité. Elles ont pu imaginer des projets dont elles ne se pensaient pas capables. Je ne conteste pas le besoin d’évaluation, mais les expérimentations fonctionnent et les 20 millions d’euros supplémentaires que réclame l’amendement sont justifiés.

La commission rejette l’amendement.

La réunion est suspendue de onze heures dix à onze heures vingt-cinq.

Amendement AS1252 de M. Jérôme Guedj

M. Jérôme Guedj (SOC). L’idée de l’amendement est née de la présentation par Agnès Firmin Le Bodo du plan interministériel pour la sécurité des professionnels de santé.

En 2022, 20 000 signalements de violences ont été recensés dans les établissements de santé – il s’agit d’injures, d’invectives, parfois de violences physiques. Le plan comporte des mesures intéressantes en matière de sensibilisation du public, de formation des soignants, de prévention des violences et de sécurisation de l’exercice des professionnels, notamment la création d’un délit d’outrage sur les professionnels de santé.

J’ai été alerté sur des cas d’établissements de santé qui, confrontés à des patients, ou à leur entourage, violents ou à tout le moins plus que désagréables, sont contraints de recourir à des vigiles pour assurer la sécurité des professionnels de santé et leur permettre de poursuivre leur mission.

L’amendement vise donc à demander une étude économique, juridique et financière sur la possibilité de faire supporter par le patient violent ou son entourage les coûts liés au recours aux organismes de sécurité. Il n’y a pas de raison que ce soit la sécurité sociale et l’hôpital public qui supportent ces coûts.

Mme la rapporteure générale. Je vous rejoins complètement. J’avais moi-même défendu des amendements pour renforcer les sanctions contre les auteurs de violences faites aux soignants, qui, comme toutes les violences, sont inadmissibles.

J’ai travaillé, il y a quelques années déjà, dans un hôpital gardé par des policiers. Ce sont des conditions de travail difficiles et insécurisantes.

Je ne donnerai pas un avis favorable à ce que je considère comme un amendement d’appel, mais je suis ouverte à un travail sur le sujet.

La commission rejette l’amendement.

Amendements identiques AS540 de M. Thibault Bazin, AS603 de M. Jérôme Guedj et AS1430 de M. Laurent Panifous

M. Thibault Bazin (LR). La perte de confiance dans les responsables politiques tient au décalage entre la parole et les actes, budgétaires notamment. Parfois, il vaut mieux ne rien annoncer plutôt que de faire semblant. Face aux défis démographiques qui nous attendent, nous devons nous rassembler pour préciser comment nous entendons y faire face financièrement et écrire une nouvelle page de l’histoire de notre système de protection sociale.

Les départements, qui sont les acteurs de proximité en matière d’autonomie, bénéficieront des concours de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) – c’est très bien. Mais le taux de compensation moyen par la CNSA des dépenses engagées par les départements est aujourd’hui de plus ou moins 40 %.

Par cet amendement, je vous propose de fixer l’objectif de concours à hauteur de 50 % en 2030. Cela n’a pas d’effet immédiat, mais cela donne la visibilité nécessaire pour programmer les investissements humains et matériels, et ainsi structurer le virage domiciliaire.

M. Jérôme Guedj (SOC). Le taux de couverture de 40 % masque des disparités très importantes puisqu’il dépend d’une série de critères, parmi lesquels le potentiel fiscal des départements, le taux de recours à l’allocation personnalisée d’autonomie ou à la prestation de compensation du handicap. Le taux de compensation peut ainsi n’être que de 10 %, le reste étant financé par les ressources propres du département, notamment la fiscalité sur laquelle l’autonomie des départements s’est émoussée au fil du temps.

Je suis attaché à la complémentarité entre le département et la CNSA. Je ne suis pas favorable à une recentralisation des prestations. Pour que ce couple continue à fonctionner, il faut garantir une répartition équitable, car l’insuffisante compensation fragilise l’action des départements. Nous aurons à aborder ce sujet dans le volet financier d’une loi de programmation sur le grand âge.

M. Paul-André Colombani (LIOT). La démographie va connaître des bouleversements dans les années qui viennent. En 2030, plus de 20 millions de personnes auront dépassé 60 ans. Nous devons en tenir compte dans la trajectoire financière. C’est la raison pour laquelle l’amendement AS1430 tend à homogénéiser les concours de la CNSA autour de 50 % à l’horizon 2030.

Mme la rapporteure générale. Je suis défavorable à ces amendements.

Je ne conteste pas le fait que les départements ont besoin de ressources plus importantes. Mais nous aurions intérêt à écouter ce qu’a dit Mme Iborra tout à l’heure – et qui s’applique à nombre d’autres domaines de la sécurité sociale : travaillons à la gouvernance et à la transformation de notre système d’accueil des personnes âgées, qu’il soit en ambulatoire, en virage domiciliaire ou en établissement, avant de fixer la part des dépenses assumées par chacun. Commençons par définir les besoins avant d’inscrire des pourcentages de financement.

Mme Monique Iborra (RE). Depuis très longtemps, la politique du grand âge est l’objet d’un tête-à-tête entre les départements et les services de l’État, qui se résume finalement à un problème d’enveloppe budgétaire. Il faut sortir de cette logique. On sait bien qu’il faut de l’argent, que les départements ont certaines compétences et l’État, d’autres.

Les départements ne sont pas sur un pied d’égalité car ils n’ont pas tous les mêmes capacités. Sans une analyse des besoins et des réformes nécessaires, nous créons nous-mêmes les inégalités que nous cherchons à combattre. Il faut arrêter.

M. Yannick Neuder (LR). Madame Iborra, nous partageons votre constat. Nous faisions déjà le reproche à la proposition de loi portant mesures pour bâtir la société du bien-vieillir en France d’ignorer les modalités de financement et de ne pas avoir mis les acteurs autour d’une table.

Certains sujets pourraient être évoqués. Nous l’avons fait hier par le biais d’amendements instituant un prélèvement obligatoire de solidarité nationale pour le financement de la cinquième branche. On pourrait aussi discuter d’un système assurantiel. Nous restons dans l’attente de propositions du Gouvernement alors qu’une mission transpartisane avait été envisagée par le prédécesseur de Mme Bergé.

La commission rejette les amendements.

Elle adopte ensuite l’article 16 et l’annexe A non modifiés.

Puis elle adopte la deuxième partie du projet de loi de financement de la sécurité sociale, modifiée.

TROISIÈME PARTIE : Dispositions relatives aux dÉpenses pour l’exercice 2024

TITRE Ier – DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES

Chapitre Ier – Poursuivre la transformation du système de santé pour renforcer la prévention et l’accès aux soins

Article 17 Déploiement de la campagne de vaccination HPV dans les collèges et suppression du ticket modérateur de certains vaccins

Amendement AS314 de M. Jérôme Guedj

M. Jérôme Guedj (SOC). Nous soutenons l’article 17, qui vise à faciliter la campagne de vaccination contre les infections à papillomavirus humains (HPV) dans un cadre scolaire et à supprimer le ticket modérateur de certains vaccins. En la matière, la France accuse un important retard par rapport au Royaume-Uni, à la Suède ou à l’Australie.

L’amendement vise à laisser aux syndicats représentatifs et à l’assurance maladie six mois pour négocier les modalités de la rémunération des professionnels de santé réalisant les campagnes de vaccination contre le HPV. Pour l’instant, les montants sont déterminés d’autorité par le Gouvernement dès le 1er janvier 2024. Pour être un succès, cette campagne doit s’appuyer sur des professionnels de santé pleinement investis.

Mme la rapporteure générale. Le très bel article 17 concerne le financement de la campagne de vaccination contre le papillomavirus – virus qui entraîne des risques de cancer, notamment des cancers ORL ou gynécologiques.

La campagne a été lancée en octobre dans les collèges. Vous avez dû constater qu’elle est bien accueillie. Je salue l’initiative du recteur et de la directrice de l’agence régionale de santé de ma région, qui ont conduit une expérimentation dans laquelle il a été proposé aux parents lors de la première injection de regarder où en étaient les rappels des autres vaccins pour pouvoir les faire lors de la seconde injection.

Vous souhaitez que la rémunération des professionnels donne lieu à une négociation mais de multiples professionnels sont impliqués dans cette campagne, parfois même des retraités, pour lesquels le recours à une convention ne serait ni simple ni efficace.

Votre amendement pose aussi la question du financement de la prévention. Les dépenses ont leur place ici puisque les recettes, ou plutôt les cas évités, font partie du financement de la sécurité sociale.

Avis défavorable à votre amendement.

M. Yannick Neuder (LR). Je salue la campagne de vaccination contre le papillomavirus pour les jeunes adolescents, garçons et filles.

Je l’ai mise en place dans ma région Auvergne-Rhône-Alpes, il y a deux ans, en la finançant sur ses fonds propres. J’avais été étonné de l’accueil très positif que recevaient les messages de prévention. Nous avons mené une étude avec les centres de cancérologie, dont il ressort que 160 cancers du col ont ainsi été évités.

La seule petite critique que j’émettrai porte sur le coût pour les industries pharmaceutiques de la campagne de vaccination. Alors que celle-ci est commandée par Santé publique France, elle ne donne lieu à aucune déduction de la clause de sauvegarde. Ce sont donc en quelque sorte les industriels qui paient la campagne ! On pourrait de manière générale tenir compte dans les clauses de sauvegarde des demandes nationales.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS1803 de Mme Joëlle Mélin

Mme Joëlle Mélin (RN). Nous souhaitons que les organisations syndicales représentatives soient associées à la rédaction du décret qui déterminera les modalités de rémunération des professionnels de santé.

Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.

Amendement AS2691 de M. Philippe Schreck

Mme Joëlle Mélin (RN). L’amendement est défendu.

Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.

Amendement AS1309 de M. Stéphane Viry

M. Yannick Neuder (LR). L’amendement est défendu.

Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.

Amendement AS313 de M. Jérôme Guedj

M. Jérôme Guedj (SOC). Il s’agit de demander un rapport sur l’opportunité d’élargir la campagne de vaccination contre le HPV au-delà des collèges, pour s’assurer que le maillage scolaire soit totalement efficace. Les jeunes concernés peuvent aussi être sensibilisés par des clubs sportifs, des associations, des maisons des jeunes et de la culture ou des centres sociaux.

Aurélien Rousseau a pointé l’angle mort que constitue le choix d’une partie des collèges privés de France de ne pas prendre part à la campagne de vaccination, du fait d’une certaine frilosité dans la circulaire qui leur ouvrait cette possibilité. Les collégiens qui fréquentent ces établissements pourraient donc échapper à la campagne de vaccination. Si nous voulons que tous les jeunes, indépendamment de l’établissement dans lequel ils sont scolarisés, puissent être vaccinés, je souhaite, si ce n’est rendre obligatoire la campagne dans les établissements privés sous contrat, la proposer en d’autres lieux où les jeunes peuvent être touchés.

Mme la rapporteure générale. Je trouve l’idée intéressante. On pourrait aussi examiner l’opportunité de vacciner les enfants plus tôt pour évacuer certaines critiques, infondées, liant cette vaccination, qui intervient en cinquième, aux relations sexuelles. On sait que le vaccin est plus efficace pour les femmes quand il est injecté avant la première relation sexuelle.

À titre personnel, avis favorable.

M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). APF France handicap a appelé notre attention sur le fait que les établissements recevant des personnes en situation de handicap et les instituts médico-éducatifs risquaient de ne pas bénéficier de cette campagne de vaccination. Il importe de bien les prendre en compte.

La commission adopte l’amendement.

Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). Madame la présidente, nous avons accepté ce matin d’aller plus vite sur les amendements relatifs aux recettes, parce que nous estimions que le débat avait eu lieu. Nous avons toutefois souligné que nous souhaitions, sur la partie relative aux dépenses et sur des sujets qui nous paraissent essentiels, pouvoir intervenir davantage qu’à raison d’un pour et un contre. Le papillomavirus est un sujet important et il est frustrant de ne pas pouvoir nous exprimer à ce sujet. Si vous nous invitez à aller vite sur les dépenses, cela ne va pas créer une très bonne ambiance.

Mme la présidente Charlotte Parmentier-Lecocq. J’ai indiqué tout à l’heure que je prendrais, sur chaque amendement, un pour et un contre. M. Peytavie avait demandé la parole avant vous et je la lui ai donnée. Mme la rapporteure générale a, en outre, émis un avis favorable sur cet amendement. Nous pouvons donc avancer.

Amendement AS1505 de M. Laurent Panifous

M. Paul-André Colombani (LIOT). Le groupe LIOT salue la décision du Gouvernement de soutenir la campagne vaccinale contre l’infection au papillomavirus dans les collèges, à destination des enfants âgés de 11 à 14 ans. Cette campagne est la bienvenue, mais elle gagnerait à être encore plus diffusée, grâce à des mesures de sensibilisation susceptibles de toucher un maximum de jeunes et d’éviter les angles morts. Nous proposons qu’un rapport examine cette possibilité.

Mme la rapporteure générale. L’intérêt d’élargir la campagne de sensibilisation aux établissements et services sociaux et médico-sociaux ne fait pas de doute ; je ne pense pas utile de faire un rapport à ce sujet. J’espère que nous obtiendrons la levée du gage d’ici à la séance. Je vous invite donc à retirer votre amendement.

La commission adopte l’amendement.

Puis elle adopte l’article 17 modifié.

Mme Sandrine Rousseau (Ecolo - NUPES). Ma collègue Caroline Fiat vient de quitter la salle en colère, car elle aurait souhaité s’exprimer sur cette question importante. À quoi sert le Parlement quand on sait, par ailleurs, que ce texte sera adopté par 49.3 ? Accepter qu’il y ait une prise de parole par groupe sur cet amendement n’aurait pas tellement allongé le débat. Ce coup de force me paraît inutile.

Mme la présidente Charlotte Parmentier-Lecocq. Je ne vois pas où est le coup de force : la rapporteure générale avait émis un avis favorable sur l’amendement et tout le monde était d’accord.

Après l’article 17

Amendement AS1228 de Mme Caroline Fiat

Mme Karen Erodi (LFI - NUPES). Le ministre de la santé, Aurélien Rousseau, a annoncé en grande pompe une campagne de vaccination contre le papillomavirus. C’est une excellente nouvelle, sachant qu’à la fin de 2021, seulement 45,8 % des jeunes filles de 15 ans étaient vaccinées, et à peine 6 % des garçons du même âge.

Or les élèves scolarisés dans les établissements privés sous contrat se trouveraient dans ce qu’il a appelé un « petit angle mort », puisque cette vaccination contre le papillomavirus pourrait ne pas leur y être proposée. Pour nous, la campagne de vaccination doit être obligatoire dans tous les établissements. Ce sujet de santé publique ne saurait être traité à la carte ; il n’y a pas de « petit angle mort » possible en la matière. La France a déjà pris beaucoup de retard et il n’est pas admissible que des chefs d’établissement s’opposent à cette campagne de prévention.

Hélas, nos discussions sont tout simplement inutiles, puisqu’il semblerait que le 49.3 devienne la règle à l’Assemblée nationale et que les débats ne soient plus possibles sur des sujets aussi importants pour la santé de notre jeunesse. Je le déplore vivement.

Mme la rapporteure générale. Je suis très défavorable à votre amendement, car je crois que c’est vraiment notre rôle de parlementaires d’aller voir comment se passe cette campagne et de faire remonter les difficultés éventuelles. Par ailleurs, nous pourrons revenir sur cette question dans le cadre du Printemps social de l’évaluation.

Mme Ségolène Amiot (LFI - NUPES). Ces établissements privés sont sous contrat avec l’État et touchent de l’argent public. Or le contrat, c’est aussi de veiller à la santé et à la sécurité des élèves et de transmettre des messages de prévention.

Le papillomavirus est la première cause du cancer du col de l’utérus. Une fois encore, ce sont les femmes qui paient le prix de choix politiques, en l’occurrence ceux des chefs d’établissement qui refusent de participer à une campagne nationale de prévention.

La commission rejette l’amendement.

Article 18 Gratuité des préservatifs pour tous les assurés âgés de moins de 26 ans sans prescription

Amendement AS2501 de Mme Émilie Chandler

M. Freddy Sertin (RE). L’amendement est défendu.

Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission adopte l’amendement.

Amendement AS2347 de M. Sébastien Peytavie

M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Une prise en charge ambitieuse de la contraception pour les moins de 26 ans ne doit pas être restreinte à un seul type de contraception.

La contraception dite masculine ne se résume pas aux préservatifs. Depuis plusieurs années, la recherche s’intéresse enfin à de nouveaux moyens, tels que les anneaux thermiques ou les slips chauffants, qui permettent de réduire significativement la production de spermatozoïdes en augmentant de 2 degrés la température des testicules. La contraception hormonale masculine existe aussi depuis trente ans ; elle a fait l’objet d’un protocole validé par l’Organisation mondiale de la santé et expérimenté sur 1 500 hommes.

De plus en plus d’hommes envisagent de recourir à ce type de contraception, afin d’éviter à leur partenaire de supporter seule la charge mentale de la contraception. D’ailleurs, outre cette charge mentale, la contraception est aussi une charge financière pour les femmes, puisqu’après 26 ans, les contraceptifs ne sont remboursés qu’à 65 %. Dans un souci d’égalité et de santé publique, le Parlement a pleinement son rôle à jouer pour promouvoir une répartition plus égalitaire de la charge mentale contraceptive.

Mme la rapporteure générale. Je salue le remboursement des préservatifs pour les jeunes de moins de 26 ans – cette mesure fonctionne. Pour que des moyens contraceptifs soient pris en charge, il faut que les industriels en fassent la demande et que le dispositif qu’ils proposent soit homologué par la HAS. À ma connaissance, les dispositifs que vous évoquez ne l’ont pas encore été.

Avis défavorable.

Mme Ségolène Amiot (LFI - NUPES). Je trouve vraiment dommage que vous ne soyez pas favorable, au moins sur le principe, à la prise en charge de la contraception masculine. Cette position me paraît à la fois déplacée et décalée, étant donné le contexte actuel. Certains de ces dispositifs ont le mérite d’être durables : on peut les garder toute sa vie, contrairement aux plaquettes de pilules contraceptives qu’il faut acheter chaque mois.

Il serait temps de lâcher la bride aux femmes et d’encourager les hommes à se préoccuper de la contraception. Ce serait d’ailleurs un message fort à envoyer aux industriels que la prise en charge de leurs produits pour les jeunes de moins de 26 ans. La contraception féminine n’emporte pas seulement une charge mentale et financière, elle laisse des traces sur le corps des femmes. À long terme, la pilule contraceptive n’est pas neutre.

Mme la rapporteure générale. Quand vous appelez à favoriser l’implication de l’homme dans la contraception, je ne peux que vous suivre. En revanche, on ne peut pas rembourser des dispositifs dont on n’a pas évalué l’efficacité.

La commission rejette l’amendement.

Amendements identiques AS1768 de Mme Émilie Chandler et AS2708 de Mme Brigitte Liso

M. Freddy Sertin (RE). Sur proposition du Président de la République, tous les jeunes de moins de 26 ans peuvent désormais obtenir des préservatifs gratuitement en pharmacie. L’article 18 ne mentionne pas explicitement les préservatifs féminins, également appelés préservatifs internes. Par l’amendement AS1768, nous proposons donc de préciser que cette prise en charge concerne à la fois les préservatifs externes et internes.

Neuf femmes sur dix connaissent l’existence des préservatifs internes, mais deux tiers d’entre elles pointent le manque d’information à leur sujet. Cet amendement vise donc à lutter contre la méconnaissance du préservatif féminin en France, qui explique aussi sa sous-utilisation. Cette précision permettrait de renforcer la prévention des infections sexuellement transmissibles (IST).

Mme Brigitte Liso (RE). Les préservatifs féminins, dits internes, restent assez peu connus, alors qu’ils pourraient permettre notamment aux travailleuses du sexe de se protéger lorsque leur client ne souhaite pas le faire. Et, pour une simple question d’équité, il faudrait que les deux types de préservatifs soient remboursés.

Mme la rapporteure générale. Il ne me paraît pas absolument indispensable de préciser que la mesure concerne à la fois les préservatifs internes et externes mais, si cela vous semble important, je peux émettre un avis favorable sur ces amendements.

La commission adopte les amendements.

Amendement AS2350 de M. Sébastien Peytavie

Mme Sandrine Rousseau (Ecolo - NUPES). Cet amendement a le même objet que les précédents et je ne comprends pas pourquoi il n’a pas été examiné avec les deux autres : il s’agit de préciser que le remboursement concerne aussi bien les préservatifs internes que les préservatifs externes. Il importe effectivement de mieux faire connaître les préservatifs internes. Ils ont l’intérêt d’être totalement maîtrisables par les femmes et sont aussi plus fiables, moins sujets à la déchirure que les préservatifs externes.

Mme la présidente Charlotte Parmentier-Lecocq. Cet amendement n’a pas été examiné avec les autres parce qu’il ne porte pas sur le même alinéa.

Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission adopte l’amendement.

Amendement AS2713 de Mme Brigitte Liso

Mme la rapporteure générale. Tout en saluant votre travail sur ces questions, madame Liso, je vous indique que votre amendement est satisfait, dans la mesure où ne peuvent entrer dans le cadre de l’article 18 que les préservatifs inscrits sur la liste de produits et de prestations.

Demande de retrait.

L’amendement est retiré.

Amendement AS315 de M. Jérôme Guedj

M. Jérôme Guedj (SOC). Pourquoi arrêter la gratuité des préservatifs à 26 ans, alors qu’on sait que 62 % des personnes qui ont découvert leur séropositivité avaient entre 25 et 49 ans ? Garantir l’accès gratuit au préservatif sans barrière d’âge renforcerait considérablement la prévention. Cette mesure n’aurait pas un coût énorme : peut-être 10 ou 15 millions d’euros, sachant que la gratuité pour les jeunes de moins de 26 ans coûte 3,9 millions. Nous demandons un rapport pour étudier l’opportunité de supprimer cet âge limite.

Mme la rapporteure générale. Les préservatifs sont déjà remboursés, quel que soit l’âge de la personne, sur prescription. On peut aussi se procurer des préservatifs gratuitement auprès d’associations ou de centres gratuits d’information, de dépistage et de diagnostic (CeGIDD).

Avis défavorable.

Mme Ségolène Amiot (LFI - NUPES). Les préservatifs sont prescrits aux personnes qui risquent directement de transmettre une maladie ou d’être contaminés, du fait d’une fragilité. Quand on voit ce que coûtent la prophylaxie pré-exposition, le traitement post-exposition et les traitements contre le HIV, mettre des capotes à disposition gratuitement partout, pour tout le monde est une évidence. Et c’est le seul moyen d’éradiquer, un jour, le sida et toutes les IST.

La commission rejette l’amendement.

Amendements AS2354 de M. Sébastien Peytavie et AS1507 de M. Laurent Panifous (discussion commune)

M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Faciliter l’accès aux droits sexuels et reproductifs est une question de santé publique. L’État doit donc investir pour faciliter l’accès à tout type de contraception, en particulier pour les jeunes générations. Dans cette optique, démocratiser l’accès à des modes de contraception moins utilisés, comme les préservatifs internes, mais aussi la contraception hormonale ou thermique masculine, est non seulement une question de santé publique, mais aussi d’égalité. Parce que la contraception ne doit pas être seulement l’affaire des femmes, nous vous appelons à étudier la possibilité de renforcer la recherche, la prévention et la formation des professionnels sur la diversité des méthodes contraceptives.

M. Paul-André Colombani (LIOT). Par l’amendement AS1507, nous demandons que le Gouvernement remette au Parlement un rapport étudiant l’opportunité d’étendre la gratuité des préservatifs aux bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (C2S), c’est-à-dire aux plus précaires et aux plus fragiles.

Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.

M. Damien Maudet (LFI - NUPES). Nous voterons ces amendements. Je trouve que la proposition de notre collègue Jérôme Guedj a été balayée un peu vite. On sait qu’il y aura un 49.3 sur le texte ; nous pourrions au moins nous mettre d’accord pour demander un rapport sur l’opportunité de rendre les préservatifs gratuits pour tous, sans limite d’âge.

L’argument des préservatifs gratuits sur prescription n’est pas pertinent dans un contexte de désertification médicale : s’il faut attendre dix jours pour obtenir un rendez-vous, cela complique un peu les choses...

Il serait bon que la commission des affaires sociales montre qu’elle est favorable à l’accès de tous aux préservatifs. Pour l’heure, nous demandons seulement un rapport, mais cela permettrait d’avoir des données précises pour prendre de bonnes décisions l’année prochaine. Cette mesure serait peu coûteuse, mais elle aurait des effets considérables.

La commission rejette successivement les amendements.

Amendement AS2543 de Mme Caroline Fiat

Mme Ségolène Amiot (LFI - NUPES). Nous vous offrons une seconde chance de demander au Gouvernement un rapport sur la possibilité de rendre l’accès aux préservatifs gratuit pour tous, sans limite d’âge.

Quand, selon une étude, 10 % des femmes déclarent être tombées enceintes de manière imprévue entre 30 et 49 ans, cela signifie qu’une grande partie de la cible n’est pas couverte, ne serait-ce que sur la question de la contraception. Et l’importante recrudescence des cas de syphilis, de chlamydia, mais aussi de HPV – parce que les générations qui n’ont pas été vaccinées sont exposées au papillomavirus – montre que ce n’est pas mieux s’agissant des IST.

En outre, les campagnes de prévention ne sont pas diffusées partout en France. En particulier, elles ne le sont pas dans les lieux de privation de liberté. On croit à tort que la sexualité y est interdite – ce n’est pas le cas – et on en déduit que l’accès à des préservatifs n’y est pas nécessaire. Or c’est précisément dans les milieux clos que se propagent le plus les IST. Il me tient à cœur que les campagnes de prévention aillent jusque dans les prisons, les centres de rétention administrative et les hôpitaux psychiatriques.

Mme la rapporteure générale. Pour y avoir travaillé, je peux vous assurer qu’il y a un accès aux préservatifs dans les centres pénitentiaires. Peut-être faut-il faire davantage d’information, mais ils sont déjà à la disposition des détenus et gratuitement.

Avis défavorable.

Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). Notre désaccord montre combien il serait utile que nous disposions d’un rapport sur la question.

À propos des préservatifs gratuits sur prescription, imaginez-vous que M. X et Mme Y, désireux d’avoir un rapport sexuel bien que mariés ou en couple chacun de son côté, vont aller voir leur médecin traitant, qui est aussi celui de leur conjoint ou leur conjointe, en lui disant : « J’ai prévu de le ou la tromper ; merci de ne pas le lui dire et de me prescrire des préservatifs » ? Ils n’iront jamais, car la réalité de la vie, c’est ça, et ils vont avoir une relation à risque. Au lieu de considérer qu’ils n’ont qu’à être fidèles, mettez les préservatifs gratuits !

M. Jean-François Rousset (RE). Soyons un peu précis s’agissant du contraceptif testiculaire. C’est un dispositif qui agit dans le temps, puisque l’élévation de la température agit progressivement sur la formation des spermatozoïdes et entraîne un défaut de fertilité. Cela n’a rien à voir, ni avec les contraceptifs féminins, ni avec les préservatifs, qui protègent des maladies sexuellement transmissibles. Proposer ou imposer à un homme de porter un jean très serré – puisque des études américaines, dans les années 1960, ont montré que c’était très efficace –, c’est engager ce pauvre garçon dans une contraception de longue durée, qui sera problématique s’il tombe amoureux et s’il a envie d’avoir un enfant.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle adopte l’article 18 modifié.

Après l’article 18

Amendement AS1364 de Mme Caroline Fiat

Mme Ségolène Amiot (LFI - NUPES). Nous souhaitons préciser le champ d’application de l’article 32 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023, afin de sécuriser l’accès des hommes transgenres à la prise en charge de la contraception d’urgence.

Certains de ces hommes ont encore un utérus et un cycle menstruel ; surtout, ils sont les personnes qui risquent le plus d’être violées. Du fait que la loi ne les mentionne pas explicitement, le dispositif étant destiné aux femmes, les hommes transgenres qui ont modifié la mention de leur sexe à l’état civil en sont exclus alors même qu’ils peuvent avoir besoin d’un contraceptif d’urgence, surtout s’ils ont été violés.

Sont aussi concernées les personnes nées intersexes, avec deux appareils génitaux. Elles ne sont pas aussi rares qu’on le croit, puisqu’elles représentent près de 1 % des naissances. Toutes les personnes qui ont un utérus doivent pouvoir bénéficier d’un moyen de contraception d’urgence.

Mme la rapporteure générale. Votre amendement est satisfait, je l’avais déjà indiqué l’année dernière. J’en profite pour rappeler, notamment aux jeunes, que la contraception d’urgence ne saurait remplacer la contraception habituelle. Je le dis, parce qu’il y a un risque de dérive, maintenant qu’elle est remboursée : si elle l’est, c’est pour des cas qui doivent rester exceptionnels.

M. Yannick Neuder (LR). Cet amendement est intéressant et il me donne l’occasion d’appeler l’attention sur le fait que les personnes transgenres ont des maladies spécifiques. Ainsi, les femmes transgenres présentent un taux de cancer de la prostate beaucoup plus important que la normale. Le nombre de personnes transgenres augmentant, il est de plus en plus fréquent que les maladies liées à leur sexe d’origine soient oubliées dans leur prise en charge. Quand une femme transgenre va consulter son médecin, celui-ci ne va pas forcément penser à vérifier son taux de PSA pour dépister un cancer de la prostate. Pourtant, les femmes transgenres gardent une prostate.

Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). Notre amendement est peut-être satisfait mais nous recevons beaucoup de témoignages de personnes qui nous disent qu’il ne l’est pas dans les faits, dans leur vie de tous les jours : il doit donc y avoir une faille quelque part.

Durant l’examen du projet de loi relative à la bioéthique, les débats étaient plus dignes et on n’a pas entendu de rires et de sarcasmes, comme à l’instant, lorsque notre collègue a défendu son amendement. Ces questions ne prêtent vraiment pas à rire.

Mme la présidente Charlotte Parmentier-Lecocq. Vous ne pouvez vraiment pas dire qu’il y a eu des rires et des sarcasmes.

Mme la rapporteure générale. Je comprends que vous preniez ce sujet à cœur, il est effectivement important, mais nous sommes en train d’écrire la loi et votre amendement est satisfait. Que l’on soit un homme ou une femme – et donc un homme ou une femme transgenre –, on a droit à ce remboursement.

La commission rejette l’amendement.

Article 19 Lutter contre la précarité menstruelle

Amendement AS901 de Mme Sandrine Rousseau

Mme Sandrine Rousseau (Ecolo - NUPES). Les propos de M. Rousset sur la contraception testiculaire témoignent d’une méconnaissance totale du sujet, car ces dispositifs sont réversibles et n’ont aucune conséquence sur la santé des hommes. Si nous ne vivions pas dans un système patriarcal, ce type de contraception serait utilisé depuis déjà longtemps, et très largement.

Mon amendement vise à étendre la prise en charge des protections périodiques aux protections réutilisables. On estime que les protections périodiques coûtent 5 360 euros à chaque femme en moyenne au cours de sa vie, ce qui est considérable. Avec l’inflation, près de 4 millions de personnes sont en précarité menstruelle. Il est donc absolument nécessaire d’élargir le socle de remboursement de ces protections périodiques. Pour l’avoir appliqué pour la première fois dans une université, à Lille, je peux vous dire que les files d’attente étaient plus longues que celles de l’aide alimentaire, ce qui montre combien ce type de dispositif est nécessaire.

Mme la rapporteure générale. L’article 19 est un très bel article de notre PLFSS. Votre amendement est totalement satisfait, puisqu’il est déjà prévu que cette prise en charge concerne les protections réutilisables inscrites sur la liste des produits et prestations, qui peuvent concerner différentes formes de protections – culottes menstruelles et coupes, notamment.

M. Yannick Neuder (LR). Madame Rousseau, je crois que vous n’avez pas très bien compris ce qu’a dit notre collègue Jean-François Rousset tout à l’heure. Il faut distinguer la question de la contraception et celle de la protection contre les maladies sexuellement transmissibles. Ce que notre collègue a dit, c’est que le réchauffement testiculaire est efficace et réversible comme moyen de contraception, au même titre que les jeans serrés, mais qu’il ne protège pas contre les maladies sexuellement transmissibles. La seule mesure de contraception relativement irréversible chez l’homme est la vasectomie, et elle n’a pas été évoquée. Le message, c’est qu’il vaut mieux utiliser un préservatif, parce qu’il permet à la fois d’éviter les grossesses non désirées et de lutter contre les maladies sexuellement transmissibles. Inutile d’en faire un plat.

Mme Sandrine Rousseau (Ecolo - NUPES). Ce n’est pas exactement ce qui a été dit. En l’occurrence, ce genre de contraception, qui est encore très peu connu et qui suscite beaucoup de fantasmes et de peurs, peut être intéressant pour des personnes qui ont des relations sexuelles avec un nombre de partenaires limité.

La commission rejette l’amendement.

Amendements AS2365 de M. Sébastien Peytavie et AS2547 de M. Frédéric Mathieu (discussion commune)

M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Les menstruations ne concernent pas uniquement les femmes : certains hommes transgenres et personnes non binaires peuvent aussi avoir leurs règles. Il serait totalement injuste de les exclure de ce dispositif, dans un contexte où les personnes transgenres sont particulièrement victimes de précarité. En effet, 64 % d’entre elles vivent sous le seuil de pauvreté, et 33 % doivent se contenter de moins de 600 euros par mois.

Parce que notre rôle de parlementaires est de légiférer pour toutes et tous, sans distinction de genre, nous appelons à ce que la promotion de la santé menstruelle n’exclue pas les hommes transgenres et les personnes LGBTQ+ concernées par les règles. Aussi mon amendement propose-t-il une rédaction inclusive de l’article 19.

Mme Ségolène Amiot (LFI - NUPES). L’amendement AS2547 vise à remplacer le mot « assurées » par le mot « personnes ». Nous sommes en train d’écrire la loi et nous voulons la rendre inclusive.

Comme je l’ai expliqué tout à l’heure, toutes les personnes menstruées sont concernées par l’article 19. Or le terme « assurées », au féminin, désigne non les personnes porteuses d’un utérus mais celles dont la carte d’identité précise qu’elles sont une femme. La rédaction actuelle de cet article est donc discriminante pour toutes les personnes intersexes et transgenres – autrement dit, pour toutes les personnes qui ont un utérus, mais pas forcément le genre féminin inscrit sur leur carte d’identité.

Vous nous disiez tout à l’heure, madame la rapporteure générale, que la loi allait déjà dans ce sens. Je suis donc à peu près certaine que la rédaction de l’article 19 résulte d’une inattention, que mon amendement n’est, en quelque sorte, que rédactionnel et qu’il fera consensus.

Mme la rapporteure générale. La rédaction de l’article 19 peut effectivement poser question. Cependant, celle que vous proposez engloberait absolument tout le monde : je n’y suis donc pas favorable. Je propose que nous réfléchissions à une autre rédaction d’ici à la séance.

M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Qu’est-ce qui vous pose problème, précisément ?

Mme la rapporteure générale. On pourrait imaginer, par exemple, que des hommes achètent des protections périodiques pour les revendre ensuite... La rédaction que vous proposez englobe décidément trop de monde : je réitère donc ma proposition d’y réfléchir ensemble d’ici à la séance.

Demande de retrait ou avis défavorable.

Mme Ségolène Amiot (LFI - NUPES). Malgré tout le respect que j’ai pour vous, madame la rapporteure générale, vous êtes d’une mauvaise foi absolue. Revendre un produit gratuit, c’est quand même un peu ridicule ! Par ailleurs, votre vision du monde est sexiste : les hommes ne sont ni plus honnêtes ni plus malhonnêtes que les femmes. Vous chipotez, peut-être pour satisfaire une frange transphobe de votre électorat. Honnêtement, mon amendement ne coûte rien. Vous avez dit vous-même, il y a quelques minutes, que la loi n’était pas discriminante : faisons donc en sorte qu’elle ne le soit pas.

Mme la présidente Charlotte Parmentier-Lecocq. Merci, madame Amiot.

Mme Ségolène Amiot (LFI - NUPES). Il me reste dix-sept secondes.

Mme la présidente Charlotte Parmentier-Lecocq. Non, pas pour insulter Mme la rapporteure générale comme vous venez de le faire.

Mme Ségolène Amiot (LFI - NUPES). Je n’ai insulté personne.

Mme la présidente Charlotte Parmentier-Lecocq. Vous avez dit qu’elle était transphobe, ce qui est faux. Vous avez complètement détourné son avis.

La commission rejette successivement les amendements.

Amendement AS1471 de M. Sébastien Peytavie et sous-amendement AS2864 de Mme Stéphanie Rist

M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). L’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (Anses) a relevé en 2018 la présence d’un certain nombre de composés chimiques toxiques, notamment de perturbateurs endocriniens, dans les serviettes hygiéniques. On y retrouve notamment le fameux glyphosate, dont l’utilisation est à l’origine du scandale Monsanto, ainsi que des hydrocarbures aromatiques polycycliques et des phtalates, y compris dans les tampons féminins. Ces substances sont considérées comme cancérogènes, reprotoxiques ou mutagènes ; dans tous les cas, elles figurent dans la longue liste des perturbateurs endocriniens. Le manque de transparence lié à l’absence d’informations sur les matériaux de fabrication des protections pose un réel problème. Nous demandons donc que les consommateurs puissent bénéficier d’une explication précise s’agissant des produits contenus dans les protections hygiéniques.

Mme la rapporteure générale. L’Anses se prononce déjà sur les enjeux sanitaires et environnementaux des protections féminines ; son avis me paraît effectivement utile. En revanche, un avis de la HAS, compétente en matière de produits de santé, ne me semble pas adapté. Sous réserve de l’adoption de mon sous-amendement, je donnerai un avis favorable à votre amendement.

La commission adopte successivement le sous-amendement et l’amendement sous-amendé.

Amendement AS2369 de M. Sébastien Peytavie

M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Il s’agit d’intégrer les associations expertes en santé menstruelle dans le processus de définition des critères de référencement des protections. Ce sont ces associations qui ont appelé à davantage de transparence dans la composition de ces produits et qui ont dénoncé l’application honteuse d’un taux de TVA de 20 % sur les protections menstruelles, avant que ce taux soit ramené à 5,5 %.

Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.

Amendement AS2371 de M. Sébastien Peytavie

M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Si les protections périodiques lavables améliorent sans aucun doute le confort pendant les règles, il a été constaté, dès leur apparition, une indisponibilité généralisée des tailles au-delà du XL. Alors qu’avoir ses règles est encore un tabou et que la précarité menstruelle touche 4 millions de personnes en France, on ne vit pas ses règles de la même manière selon son poids. Il faut que toutes les tailles de protection soient disponibles.

Mme la rapporteure générale. Une telle précision ne me semble pas utile, d’autant qu’elle risque d’être interprétée de manière restrictive. Si les industriels proposent les protections inscrites sur la liste des produits référencés dans de grandes tailles, elles seront évidemment remboursées.

Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS317 de M. Jérôme Guedj

M. Jérôme Guedj (SOC). Dans le même esprit que l’amendement défendu tout à l’heure par M. Peytavie, mon amendement vise à s’assurer que les protections périodiques réutilisables remboursables répondent à des critères écologiques, autrement dit qu’elles ne portent pas atteinte à l’environnement.

Mme la rapporteure générale. Votre amendement est satisfait : l’inscription des articles sur la liste des produits remboursables est conditionnée au respect de spécifications techniques et de normes relatives à leur composition et à leur qualité.

Demande de retrait ou avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS2548 de Mme Caroline Fiat

Mme Ségolène Amiot (LFI - NUPES). Nous vous proposons de faire d’énormes économies en interdisant les produits cancérogènes, mutagènes, reprotoxiques et les perturbateurs endocriniens dans les protections hygiéniques. Cela permettrait de réduire le nombre de cancers causés par l’exposition à ces substances, le nombre d’actes de procréation médicalement assistée rendus nécessaires par l’altération de la fertilité des couples ainsi que le nombre de maladies provoquées par les pesticides présents dans les protections hygiéniques jetables. Si l’on mettait devant vous ces produits absolument immondes, en quantité équivalente à ce que contiennent toutes les protections portées par une femme en une année, aucun d’entre vous n’accepterait de les ingurgiter ou de les poser sur sa peau ; c’est pourtant ce que l’on impose à toutes les femmes qui utilisent ces protections. Il est grand temps d’arrêter de se voiler la face, de responsabiliser les industriels et de cesser d’empoisonner les femmes.

Mme la rapporteure générale. Le dispositif de votre amendement ne correspond pas tout à fait à ce que vous venez d’expliquer. Demande de retrait, pour les mêmes raisons que précédemment.

M. Yannick Neuder (LR). Nous avons bien compris le sens de votre amendement, mais en le défendant, vous avez fait un raccourci que je ne m’autoriserais pas. L’Anses n’a pas établi de lien de causalité entre l’exposition des femmes à ces substances, dans les quantités qu’elle a relevées, et l’apparition d’un cancer. Par honnêteté intellectuelle, il faut être prudent dans les termes que l’on emploie. Je ne me prononce pas en faveur de ces substances toxiques, mais je rappelle qu’il existe un effet de seuil : tant qu’un individu est exposé à une dose inférieure à ce seuil, cela n’entraîne pas une mutation susceptible de provoquer un cancer.

Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). Je veux bien qu’il existe des effets de seuil, mais imaginez que je mette tous ces produits devant vous et que je vous demande de vous les appliquer sur la peau, pour voir si vous atteindrez ou non ce seuil fatidique et si vous développerez ou non un cancer... Les industriels jouent avec la santé des femmes. Certaines me diront sans doute qu’elles ont porté des serviettes hygiéniques toute leur vie sans avoir jamais eu de cancer. Mais heureusement ! De même, certaines personnes ont fumé toute leur vie sans avoir jamais été atteintes d’un cancer du poumon.

Maintenant que nous savons que les serviettes hygiéniques contiennent des produits toxiques, allons-nous continuer à autoriser leur fabrication ? Ensuite, ces protections sont jetées et on retrouve des traces de ces substances partout dans la nature...

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS2368 de M. Sébastien Peytavie

M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). L’année qui vient de s’écouler a été marquée par des pénuries d’amoxicilline, de paracétamol et de pilules abortives. Dans ce contexte, il convient d’assurer une planification des modalités de distribution des protections menstruelles réutilisables. Alors que ce dispositif concernera quelque 10 millions de personnes, nous ne pouvons pas prendre de risque.

Mme la rapporteure générale. Votre amendement est satisfait. Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS1462 de M. Sébastien Peytavie

M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). D’après un récent sondage, 31 % des femmes menstruées de 18 à 50 ans seraient concernées par la précarité menstruelle. Les plus jeunes, âgées de 18 à 24 ans, seraient même 44 % à éprouver des difficultés financières à se procurer un nombre suffisant de protections périodiques. Ni la protection de la santé des femmes ni celle de l’environnement ne peuvent être réduites à une question de prix. C’est pourquoi le groupe Écologiste-NUPES est favorable à un remboursement intégral des protections hygiéniques réutilisables, à tous les âges de la vie. Il s’agit d’une question de santé publique.

Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.

Amendements AS2372, AS2373 et AS2375 de M. Sébastien Peytavie (discussion commune)

M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). L’article 19 prévoit la prise en charge, par l’assurance maladie, des protections hygiéniques réutilisables pour les personnes de moins de 26 ans et les bénéficiaires de la C2S. Nous devons cependant prendre en compte le tabou encore omniprésent sur les menstruations ainsi que la banalisation des violences sexistes et sexuelles dans tous les domaines. Chaque année, 213 000 femmes sont victimes de violences physiques ou sexuelles de la part de leur conjoint ou ex-conjoint. Neuf jeunes femmes âgées de 12 à 24 ans sur dix affirment avoir déjà subi des violences conjugales.

Par l’amendement AS2372, nous proposons que les protections menstruelles réutilisables s’accompagnent systématiquement d’un document de sensibilisation sur la santé sexuelle, gynécologique et reproductive, sur la notion de consentement ainsi que sur la lutte contre les violences sexistes, sexuelles ou dirigées contre les personnes LGBTQ+. Cette notice préventive devrait également mentionner les coordonnées d’associations de planification familiale et de lutte contre les violences et le harcèlement.

Les amendements AS2373 et AS2375 sont des amendements de repli. Le premier limite le contenu de la notice à des informations de sensibilisation sur la santé menstruelle et gynécologique et sur la lutte contre les violences sexistes et sexuelles, tandis que le second ne retient que les informations de sensibilisation sur la santé menstruelle et gynécologique.

Mme la rapporteure générale. Je vous remercie de rappeler l’importance de ces sujets. Nous devons mieux faire connaître les nombreuses mesures mises en place ces dernières années en faveur des femmes victimes de violence : je pense, par exemple, à l’accès aux pharmacies et aux signaux faits avec les doigts pour lancer une alerte, ou encore à la création d’un numéro de téléphone dédié. Cependant, le contenu des notices ne relève pas du domaine de la loi.

Avis défavorable, donc.

La commission rejette successivement les amendements.

Amendements identiques AS985 de M. Stéphane Viry, AS1765 de Mme Émilie Chandler, AS1821 de Mme Fatiha Keloua Hachi et AS2376 de M. Sébastien Peytavie

M. Yannick Neuder (LR). L’amendement AS985 est défendu.

M. Freddy Sertin (RE). L’amendement AS1765 est défendu.

M. Jérôme Guedj (SOC). Par l’amendement AS1821, nous souhaitons que toutes les personnes menstruées de moins de 26 ans puissent bénéficier de cette mesure. Il convient donc de supprimer l’alinéa 17, qui rend facultative la prise en charge des protections périodiques par les complémentaires santé.

M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Comme l’a expliqué M. Guedj, l’alinéa 17 rend facultatives certaines prises en charge complémentaires. Nous demandons sa suppression afin que toute personne ayant recours à des actes de préservation de la fertilité ou d’assistance médicale à la procréation, quelle qu’en soit la raison, puisse systématiquement bénéficier d’une prise en charge.

Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette les amendements.

Amendement AS2397 de M. Sébastien Peytavie

M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Cet amendement de repli fait écho aux réticences exprimées tout à l’heure par Mme la rapporteure générale alors que nous défendions l’inclusion dans ce dispositif des personnes transgenres, intersexes et LGBT ayant des menstruations. Nous déplorons que la rédaction actuelle de l’article 19 exclue un certain nombre de personnes dont la reconnaissance dans la loi et dans notre société doit être pleinement garantie. Si vous souhaitez lever le tabou sur la précarité menstruelle, il faut également lutter contre de nombreux stéréotypes transphobes encore bien présents. Nous proposons donc de compléter l’article 19 par un alinéa qui, bien qu’insuffisant, précise au moins que la modification de la mention du sexe à l’état civil ne fait pas obstacle au bénéfice de ces dispositions.

Mme la rapporteure générale. Mon avis est cohérent avec celui que j’ai déjà donné tout à l’heure et qui a été mal interprété par certains de nos collègues, si j’en crois certaines insinuations sur lesquelles je n’ai pas envie de revenir.

Je vous demande de retirer votre amendement, qui n’a plus de sens dès lors que nous essaierons de faire évoluer la rédaction de l’article 19. À défaut, je lui donnerai un avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS318 de M. Jérôme Guedj

M. Jérôme Guedj (SOC). De même que nous contestions tout à l’heure la limite d’âge pour bénéficier de la prise en charge des préservatifs, parce que la prévention des IST ne s’arrête pas à 26 ans, nous considérons que la précarité menstruelle va bien au-delà de cet âge.

Faut-il instaurer la gratuité intégrale de l’ensemble de ces dispositifs ? En France, 100 millions de préservatifs sont vendus chaque année, dont 41 millions seulement en pharmacie ; la moitié sont distribués gratuitement par des collectivités locales, des CeGIDD ou des centres de protection maternelle et infantile, par exemple. Les préservatifs Eden et Sortez couverts, les deux marques distribuées dans le cadre du dispositif de prise en charge, ne coûtent pas très cher, de l’ordre de 15 ou 17 centimes l’unité : il ne serait donc pas incongru de prévoir la gratuité de certains modèles. Ceux qui préfèrent du haut de gamme, des produits lubrifiés ou nervurés, pourront toujours se les payer ! Pour en revenir à la précarité menstruelle, on pourrait aussi assurer la gratuité des protections pour une partie de la population afin de prévenir des problèmes de santé publique liés à une mauvaise prise en charge des menstruations. C’est un beau débat !

Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.

Amendement AS2244 de M. Laurent Panifous

M. Paul-André Colombani (LIOT). L’amendement est défendu.

Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.

Amendement AS2546 de M. Frédéric Mathieu

M. Jean-Hugues Ratenon (LFI - NUPES). La précarité menstruelle touche de nombreuses jeunes femmes – on a dit tout à l’heure que 44 % d’entre elles étaient concernées. L’association Règles élémentaires, quant à elle, estime à 4 millions le nombre de femmes victimes de précarité menstruelle en France en 2023 – un chiffre qui a doublé depuis 2021, en partie en raison de l’inflation. Or 75 % de ces femmes sont âgées de plus de 25 ans. À ces femmes se déclarant déjà en situation de précarité menstruelle s’ajoutent 1 200 000 personnes craignant de s’y retrouver, dans les douze prochains mois, du fait de l’augmentation du coût de la vie.

Au vu de l’objectif visé par l’article 19, rien ne justifie d’exclure 75 % des femmes en situation de précarité menstruelle de la possibilité d’obtenir le remboursement des protections périodiques réutilisables. Nous demandons donc la suppression de la limite d’âge de 26 ans et l’élargissement du dispositif à l’ensemble des personnes ayant besoin de protections périodiques. Pour des raisons de recevabilité financière, notre amendement prend la forme d’une demande de rapport.

Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.

Ma réponse à M. Guedj a sans doute été un peu lapidaire car je ne voulais pas ouvrir un grand débat. La question de la généralisation de la gratuité peut effectivement se poser, mais dans le cadre du financement de la prévention, qui pourrait être décalé. Il faudrait analyser du point de vue économique les bénéfices d’une telle mesure.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle adopte l’article 19 modifié.

Après l’article 19

Amendement AS1461 de M. Sébastien Peytavie

M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Nous demandons au Gouvernement de remettre au Parlement un rapport étudiant notamment l’opportunité de relever l’âge d’accès à la prise en charge à 100 % de la contraception d’urgence et du dépistage des IST.

Mme la rapporteure générale. J’ai admis tout à l’heure que la question pouvait se poser s’agissant de la contraception d’urgence. Avis favorable.

La commission adopte l’amendement.

Amendement AS1365 de Mme Caroline Fiat

Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). Les CeGIDD assurent la prévention, le dépistage, le diagnostic et le traitement ambulatoire des infections par les virus de l’immunodéficience humaine, des hépatites et des autres IST, ainsi que l’accompagnement des patients dans la recherche de soins appropriés et la prévention des autres risques liés à la sexualité. Ils peuvent rencontrer des difficultés à exercer leurs missions, qui constituent également des freins, notamment au dépistage, pour les patients : temps d’attente trop long, encombrement de la salle d’attente qui rend difficile l’anonymat pourtant imposé par l’article 47 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2015, manque de personnel qui empêche la bonne prise en charge des patients, en particulier l’écoute et le conseil en matière de santé sexuelle. Nous demandons donc un rapport dressant un état des lieux de la situation de ces centres afin de pouvoir, ensuite, répondre aux attentes des personnels et des patients.

Mme la rapporteure générale. Cette demande peut s’inscrire dans le débat sur l’opportunité de décaler le financement de la prévention. Avis favorable.

Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). Pourrez-vous faire en sorte que les amendements adoptés par notre commission après avis favorable de votre part soient retenus dans le texte sur lequel le Gouvernement engagera sa responsabilité ? L’année dernière, vous avez été brillante dans cet exercice.

La commission adopte l’amendement.

Réunion du jeudi 19 octobre 2023 à 15 heures (article 20 à article 27)

https://videos.assemblee-nationale.fr/video.14090664_65312626d27a3.commission-des-affaires-sociales--suite-de-l-examen-du-projet-de-loi-de-financement-de-la-securite--19-octobre-2023

Mme la présidente Charlotte Parmentier-Lecocq. Nous avons examiné 528 amendements. Il en reste 707. Au rythme actuel, il nous faudrait environ vingt-cinq heures pour les examiner, et même un peu plus au rythme que nous avons suivi ce matin. Je consacrerai une suspension à faire le point avec les responsables des groupes sur la manière de procéder. Plusieurs possibilités s’offrent à nous, dont celle de retirer certains amendements pour pouvoir débattre de sujets plus importants.

M. Victor Catteau (RN). Le délai de dépôt des amendements pour la séance est resté figé au 20 octobre à dix-sept heures. Dans la mesure où l’examen en commission va se poursuivre plus longuement que prévu, le délai va-t-il être repoussé à samedi ?

Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). Nous sommes d’accord pour un point d’étape dans la journée. Quant à retirer des amendements, vu qu’il n’y aura pas de débat en séance, je peux d’ores et déjà vous dire non. En revanche, je ne dis pas non tout de suite à l’idée de dire « Défendu » pour certains amendements ; nous en discuterons.

On entend déjà parler de prolonger la réunion de ce soir. Nous préférerions revenir demain puisqu’une motion de censure est examinée demain soir, ce qui fera venir les soutiens du Gouvernement comme les partisans de la motion.

Pour le délai de dépôt des amendements, nous pensions qu’il était fixé à samedi 21 à treize heures.

Mme la présidente Charlotte Parmentier-Lecocq. Pour l’instant, le délai de dépôt n’est pas modifié. Je ne peux pas dire qu’il ne le sera pas. Cela relève de la Présidente de l’Assemblée nationale. Pour le projet de loi de finances, la présidente a décalé le délai parce que la commission des finances avait pris plus de temps que prévu.

Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). On me dit que mon groupe n’a plus que vingt-six amendements à présenter. Je vous confirme donc que nous n’en retirerons aucun.

Mme la présidente Charlotte Parmentier-Lecocq. Cela me paraît très peu.

Article 20 Évolution des rendez-vous de prévention aux âges clefs de la vie

Amendement de suppression AS166 de M. Jérôme Guedj

M. Jérôme Guedj (SOC). Nous sommes favorables à l’instauration des rendez-vous de prévention, mais inquiets des modalités prévues, notamment de financement. Vous ne voulez pas les fixer dans le cadre conventionnel, considérant que ce serait compliqué, mais nous sommes attachés à la négociation conventionnelle, qui permet d’associer les acteurs à la démarche.

Mme Stéphanie Rist, rapporteure générale. Avis défavorable. Je trouverais vraiment dommage qu’une mesure que nous avons votée l’année dernière ne puisse entrer en vigueur.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS1885 de Mme Joëlle Mélin

Mme Joëlle Mélin (RN). Cet amendement nous a été suggéré par le conseil national de l’ordre des médecins. Par essence, le généraliste joue le rôle de centralisateur auprès de son patient ; la coordination qu’il assure tombe sous le sens. C’est pour l’avoir oublié que l’on a permis une dispersion de spécialiste en spécialiste ou que l’on a imposé le passage chez le généraliste avant d’aller chez le spécialiste, alors que c’était une évidence.

Nous sommes réticents face à la mise à l’écart des discussions conventionnelles s’agissant des rendez-vous de prévention. La prévention est indispensable ; nous avions voté le dispositif l’an dernier.

Mme la rapporteure générale. Beaucoup d’amendements concernent le contenu que vous voulez donner à ces rendez-vous. Je vais donc expliquer une fois pour toutes ce qu’il en est en pratique, et je me contenterai ensuite de rappeler mon avis défavorable.

Le dispositif que nous avons voté organise des rendez-vous de prévention dite primaire. L’assurance maladie détectera les publics en fonction de leur âge : à différents âges clés de la vie, ils recevront chez eux un pré-questionnaire à remplir, puis iront voir l’un des professionnels de santé visés à l’article 20 et échangeront avec lui à partir de leurs réponses au pré-questionnaire. Celles-ci pourront déclencher des alertes rouges qui conduiront à envoyer directement la personne chez le médecin. D’autres éléments pourront amener à l’orienter vers une association d’aide aux victimes ou qui se consacre aux addictions, par exemple.

Monsieur Guedj, nous ne voulons pas rouvrir des négociations conventionnelles alors que certaines viennent de se terminer et que le sujet n’est pas une consultation médicale assurée par d’autres professionnels qu’un médecin, mais un rendez-vous de prévention. C’est une nouveauté, un véritable virage.

Je donnerai donc un avis défavorable à énormément d’amendements portant sur cette question, non parce que je serais opposée aux aspects que leurs auteurs souhaitent voir aborder lors des rendez-vous, mais parce qu’ils ne relèvent pas du cadre du dispositif voté l’année dernière et repris dans cet article.

Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS1766 de Mme Émilie Chandler

M. Freddy Sertin (RE). L’amendement est défendu.

Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.

Amendement AS1426 de M. Michel Lauzzana

Mme Annie Vidal (RE). Il ne s’agit effectivement pas de consultations classiques mais bien de rendez-vous de prévention, qui doivent être l’amorce d’un véritable virage préventif. Notre amendement, travaillé avec le collectif Majeur et vacciné, propose d’y intégrer la promotion de la vaccination, assortie d’une information adaptée aux situations individuelles.

Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.

Mme Joëlle Mélin (RN). S’il ne s’agit pas de consultations stricto sensu qui appelleraient des discussions conventionnelles sur la rémunération, leur contenu continuera d’être constitué de conseils classiques de prévention.

Je voudrais vous alerter à ce sujet. Au cours des années de covid, que j’ai vécues au Parlement européen, le glissement a été très sensible. Jusqu’où l’article 168 du Traité sur le fonctionnement de l’Union européenne devait-il s’appliquer ? L’Europe considérait qu’il relevait du droit de chaque État de s’occuper de son système de santé, mais que la prévention était une prérogative européenne. Je vous alerte sur une perte de souveraineté nationale concernant un pan entier de notre activité médicale. Les rendez-vous de prévention ont toujours existé et ces nouveaux dispositifs ne devraient pas ouvrir la porte à des décisions qui ne seraient pas souveraines.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS1236 de Mme Sandrine Rousseau

M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). L’amendement est défendu.

Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.

Amendements AS2782 de M. Cyrille Isaac-Sibille et AS2406 de M. Sébastien Peytavie (discussion commune)

Mme Anne Bergantz (Dem). Le surpoids et l’obésité sont un véritable sujet de santé publique. La prévalence de l’obésité chez les 18-24 ans a été multipliée par quatre depuis 1997 ; un Français sur deux est en surpoids, avec les conséquences que l’on sait sur les pathologies chroniques, comme les maladies cardiovasculaires, métaboliques, articulaires ou respiratoires, sur certains cancers et au niveau psychologique et social.

On constate une forte implication du gradient social. Les inégalités sociales de santé ont des répercussions tout au long de la vie. Elles entraînent chez les populations vulnérables ou précaires l’acquisition de mauvais comportements en santé, qui s’installent dès l’enfance. Pour prévenir le surpoids et l’obésité, il convient de renforcer la culture de la santé parmi la population, pour permettre aux individus d’acquérir de bons comportements.

L’amendement AS2782 tend donc à inscrire dans le cadre des rendez-vous de prévention le repérage des situations de surpoids et d’obésité et l’orientation des personnes concernées vers les professionnels adaptés.

M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Il faut accorder une attention particulière aux besoins de santé des femmes, mais aussi d’autres populations qui peuvent être particulièrement éloignées des soins et nécessiter des accompagnements spécifiques en santé : les personnes LGBT, celles en situation de précarité ou en situation de handicap.

Chez les personnes en situation de précarité, des signes de vieillissement précoces peuvent apparaître : les besoins en matière de prévention peuvent donc se manifester de façon anticipée pour ces populations par rapport aux tranches d’âge prévues dans l’article 20.

Il est également essentiel que ces rendez-vous de prévention se caractérisent par une démarche d’« aller vers » pour être réellement efficaces.

Mme la rapporteure générale. Vous avez tout à fait raison, et c’est le sens même de ces rendez-vous : l’« aller vers » les personnes les plus éloignées du système de soins, le fait de s’adresser à toute une génération, à un âge clé, en n’oubliant personne. Le problème de l’obésité sera pris en compte dans les questionnaires. C’est aussi pour cela qu’il faut un ensemble de professionnels qui ne se limite pas aux médecins.

Mon avis est néanmoins défavorable : ne dressons pas une liste au risque d’oublier toujours quelque chose.

Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). Nous soutenons l’amendement AS2406.

Je vous confirme que mon groupe n’a plus que vingt-trois amendements à discuter et dix en traitement.

La commission rejette successivement les amendements.

Amendement AS1482 de Mme Sandrine Rousseau

M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). L’amendement vise à prendre en compte l’impact environnemental dans les consultations de prévention. En effet, les modifications environnementales ont des conséquences de plus en plus nettes sur la santé humaine et se traduisent par le développement accru de troubles parfois majeurs.

Mon collègue Nicolas Thierry a lancé une exploration pour trouver des Pfas – substances polyfluoroalkylées ou perfluoroalkylées –, les polluants éternels. Nous sommes plusieurs députés du groupe Écologiste à avoir été testés et j’ai lancé moi-même un test dans ma circonscription, sur une quinzaine de personnes. Tout le monde est contaminé. Il est important d’intégrer cette dimension aux rendez-vous de prévention.

Mme la rapporteure générale. Je comprends l’objet de votre amendement, mais sa mise en pratique n’est pas si simple.

Je salue le travail en cours de notre collègue Isaac-Sibille à ce sujet dans le cadre de la mission que le Gouvernement lui a confiée.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS2689 de Mme Nicole Dubré-Chirat

Mme Nicole Dubré-Chirat (RE). La prévention en santé mentale est une priorité pour résorber les difficultés d’accès aux soins en psychiatrie et pédopsychiatrie.

Le contenu et les modalités des consultations de prévention seront précisés par voie réglementaire, mais une vigilance toute particulière doit être accordée aux troubles psychiatriques et aux addictions.

Il faut accompagner la formation et la sensibilisation de l’ensemble des professionnels qui sont en lien avec les jeunes. Les démarches fondées sur la psychoéducation et le développement des formations de premiers secours en santé mentale doivent être promues à tous les niveaux de la société.

Cet amendement a été travaillé avec l’Union nationale interfédérale des œuvres et organismes privés non lucratifs sanitaires et sociaux et la Fédération Addiction.

Mme la rapporteure générale. Au sein de cette commission, nous sommes tous alertés à ce sujet et motivés pour y travailler, vu l’urgence. Cependant, nous avons déjà adopté cette mesure l’année dernière : l’amendement est entièrement satisfait.

Demande de retrait.

M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Merci de nous permettre d’aborder cette question importante alors que le texte nous laisse peu de prise pour cela. Nous devons nous en préoccuper de manière beaucoup plus décisive. Notre société est sous tension, beaucoup de personnes ne vont pas bien, mais elles n’ont pas accès aux soins dont elles auraient besoin, que ce soit en addictologie ou en psychiatrie. On leur dit qu’on ne peut pas les prendre, qu’on ne peut même pas leur donner une date, qu’il n’y a pas de place avant des mois ; alors elles vont de plus en plus mal. On ne peut pas s’en satisfaire. Le dispositif Mon soutien psy n’est absolument pas une solution ; je regrette qu’on n’en tire pas les conclusions au bout d’un an de fonctionnement et après le rapport que nous avons présenté à son sujet.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS1816 de Mme Joëlle Mélin

Mme Joëlle Mélin (RN). Cet amendement a été préparé avec différentes associations de médecins, de jeunes médecins et de médecins généralistes, qui s’inquiètent de la forme qui va être donnée à la disposition dont nous discutons, particulièrement du court-circuitage total des discussions conventionnelles. Le caractère pluridisciplinaire peut rendre difficile la fixation du tarif ou du mode de rémunération, mais, alors que le but était de simplifier les choses, on crée une exception qui, comme toujours, n’en restera pas une très longtemps.

Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.

Amendement AS2658 de M. Philippe Schreck

Mme Joëlle Mélin (RN). L’amendement est défendu.

Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.

Amendement AS319 de M. Jérôme Guedj

M. Jérôme Guedj (SOC). Nous souhaitons que le montant des tarifs des rendez-vous de prévention soit fixé dans le cadre des négociations conventionnelles. Il s’agit de sécuriser le résultat compte tenu de la démultiplication des interlocuteurs concernés – plusieurs catégories socioprofessionnelles auxquelles on pourrait même en ajouter d’autres. L’important est que les professionnels de santé adhèrent au dispositif.

Mme la rapporteure générale. L’objectif est la mise en place opérationnelle des rendez-vous. De nouvelles discussions avec tous les ordres prendraient du temps. Surtout, il faut considérer la prévention comme multiprofessionnelle et caractérisée par des recettes parallèles au financement habituel des actes et des consultations classiques.

M. Jérôme Guedj (SOC). On nous soumet un article qui complète celui de l’an dernier ; on a l’impression que rien ne s’est passé dans l’intervalle. On nous a dit que des rendez-vous étaient instaurés, mais pas un seul n’a été convoqué pendant l’année en cours.

De même, rien n’a été négocié avec les acteurs pour mettre en œuvre une autre disposition de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) votée l’an dernier : les deux heures de lien social pour les personnes âgées à domicile.

Cette absence de mise en œuvre par les administrations des mesures que nous votons pose un problème au législateur que nous sommes. Elle nous oblige à légiférer à nouveau sur le même sujet.

Mme la rapporteure générale. Instaurer ce que nous n’avons pas réussi à mettre en place auparavant, c’est tout l’enjeu de cet article que vous vouliez supprimer.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS1577 de M. Thierry Frappé

M. Victor Catteau (RN). L’amendement est défendu.

Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.

Amendements identiques AS2324 de Mme Annie Vidal et AS2654 de Mme Maud Petit

Mme Annie Vidal (RE). Les rendez-vous de prévention peuvent être de très bons outils de santé publique afin de prévenir l’apparition de troubles, notamment ceux du mouvement qui entraînent la perte d’autonomie. Il semblerait donc pertinent d’ajouter les kinésithérapeutes aux professionnels qui en seront chargés – médecins, infirmiers, sages-femmes et pharmaciens.

Mme Anne Bergantz (Dem). L’amendement AS2564 est défendu.

Mme la rapporteure générale. Merci de soulever cette question, qui revient souvent chez les professionnels, notamment les kinésithérapeutes eux-mêmes. Ces rendez-vous doivent être très généralistes : on procède de la tête aux pieds. Ils ne ciblent pas un organe ou l’activité physique, par exemple. Il ne semble donc pas opportun d’ajouter à la liste des professionnels spécialistes d’un organe.

Avis défavorable.

Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). Je soutiens l’amendement.

Les kinésithérapeutes sont des professionnels de santé. Ne me dites pas qu’un professionnel de santé ne voit qu’une partie du corps ! On lui demande de regarder de loin le patient qui entre dans son cabinet, pour le voir de la tête aux pieds, justement.

La commission adopte les amendements.

Puis, suivant l’avis de la rapporteure générale, elle rejette les amendements identiques AS1394 de M. Jérôme Guedj et AS1878 de M. Yannick Neuder.

Amendements identiques AS1543 de M. Pierre Dharréville et AS1881 de M. Yannick Neuder

M. Yannick Monnet (GDR - NUPES). Notre amendement AS1543 vise à maintenir la fixation des tarifs des rendez-vous de prévention par les négociations conventionnelles.

M. Yannick Neuder (LR). Ces rendez-vous ont été vivement réclamés dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2023 ; vous avez accédé à cette demande ; je m’étonne qu’un an plus tard le problème budgétaire ne soit pas réglé, et je m’étonne plus encore que les tarifs de ces consultations, alors que l’on espère qu’elles susciteront une large adhésion des professionnels de santé, soient exclus du champ des négociations conventionnelles à venir.

Mme la rapporteure générale. Nous avons eu des difficultés à mettre en place ces rendez-vous. L’un des moyens d’y arriver est l’instauration d’un tarif unique. Je le répète, il ne s’agit pas de consultations, mais d’une vision nouvelle de la prévention. L’article va permettre de les rendre enfin opérationnels. En passant par chacune des négociations conventionnelles, nous n’y parviendrons pas mieux que l’an dernier.

Mme Joëlle Mélin (RN). Est-ce qu’il ne sera pas tout aussi compliqué de ne pas en passer par les négociations conventionnelles ? Quelle sera la forme choisie ? Un acte forfaitaire pour x personnes ? En 1980 sont apparus les premiers services de soins infirmiers à domicile. Ils ont été déficitaires dès le premier jour, car ils impliquaient plusieurs intervenants pour une somme forfaitaire insuffisante. Va-t-on reproduire ce schéma ? Des dispositifs innovants, pourquoi pas ; encore faut-il donner à une ou plusieurs personnes les moyens de fonctionner grâce à un travail valorisé, reconnu, et à un vrai partage des tâches dans un cadre budgétaire valable.

Amendement AS814 de M. Élie Califer

M. Jérôme Guedj (SOC). Par cet amendement de repli je propose que les modalités de rémunération dérogatoires au cadre conventionnel des professionnels de santé prennent en compte les problématiques relatives à la tension médicale des outre-mer et des déserts médicaux.

Par ailleurs, je suis très heureux de l’adoption de l’amendement de Mme Vidal sur les kinésithérapeutes, car il est nécessaire d’élargir le champ des acteurs de la prévention.

Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.

Amendement AS2409 de M. François Gernigon

M. François Gernigon (HOR). L’amendement vise à intégrer le dépistage et la prévention des surdités dans les rendez-vous de prévention aux âges clés.

Il est important d’être sensibilisé à la perte d’audition dès l’âge de 25 ans, car les jeunes écoutent souvent de la musique avec un casque à un volume élevé. À 45 ans, le rendez-vous permettrait notamment d’évaluer la perte d’audition liée aux conditions de travail. À 65 ans, rappelons que 65 % des individus sont touchés par cette infirmité qui affecte la socialisation.

Mme la rapporteure générale. Demande de retrait ; à défaut avis défavorable. Il n’est pas souhaitable de modifier dans la loi le contenu de ces rendez-vous, qui est déjà déterminé à partir d’un questionnaire.

M. Yannick Neuder (LR). Je trouve dommage de ne pas avoir une discussion sur la rémunération des rendez-vous de prévention au prétexte que leur mise en place prend du retard ou que des négociations particulières seront menées. Priver les professionnels de santé d’une telle discussion ne favorisera pas l’acceptabilité.

La commission adopte l’amendement.

Puis elle adopte l’article 20 modifié.

Après l’article 20

Amendement AS1368 de Mme Ségolène Amiot

Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). L’amendement vise à garantir l’accessibilité des rendez-vous de prévention aux bénéficiaires de l’aide médicale de l’État (AME). Il n’implique pas la création d’une nouvelle charge puisque le premier alinéa de l’article L. 1411-6-2 du code de la santé publique précise que « tous les adultes de 18 ans ou plus bénéficient de mesures de prévention sanitaire et sociale, qui comportent notamment des rendez-vous de prévention ».

L’AME est un dispositif précieux qui doit être renforcé. Lui adjoindre un volet prévention permettrait un repérage précoce des pathologies de ses bénéficiaires, ce qui serait bénéfique pour leur santé individuelle, donc pour la santé publique et les finances publiques. Les détenteurs de l’AME cumulent en effet de nombreux facteurs de vulnérabilité et d’exposition aux risques de santé. L’accès à la prévention est donc indispensable pour ce public, qui méconnaît souvent le fonctionnement du système de santé français et a des difficultés à accéder aux structures de soins.

Mme la rapporteure générale. Si cet amendement n’a pas été déclaré irrecevable alors qu’il semble créer une dépense nouvelle, c’est parce qu’il est déjà satisfait par une disposition que nous avons votée l’année dernière.

Demande de retrait.

L’amendement AS1368 est retiré.

Amendement AS993 de M. Stéphane Viry

M. Yannick Neuder (LR). L’amendement est défendu.

Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.

Amendements AS2805 et AS2806 de M. Cyrille Isaac-Sibille (discussion commune)

M. Nicolas Turquois (Dem). Les amendements sont défendus.

Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette successivement les amendements.

Amendements identiques AS2847 de Mme Stéphanie Rist, AS2674 de M. Frédéric Valletoux, AS2733 de M. Alexandre Holroyd et AS2803 de Mme Sandrine Josso

Mme la rapporteure générale. Mon amendement vise à ce que soit menée une expérimentation sur le dépistage du cytomégalovirus avant, éventuellement, de le rendre systématique. Ce virus n’est pas grave mais, en cas de transmission fœtale, il présente un risque, dont la fréquence est assez importante puisqu’il est la première cause de handicaps divers après infection virale : surdité, handicaps neurosensoriels, retard mental. Il existe un traitement pour éviter la contamination, mais son accès demeure inégalitaire puisqu’il dépend de la prescription du dépistage par le médecin.

M. Frédéric Valletoux (HOR). L’amendement a été très bien défendu par la rapporteure générale.

Mme Laurence Cristol (RE). L’amendement AS2733 est défendu.

M. Nicolas Turquois (Dem). Ce virus, qui peut être contracté autour de la période de conception par la mère lorsqu’elle est en contact avec des enfants, expose les enfants à des risques de surdité et de malformation. Son dépistage systématique représenterait effectivement une vraie avancée.

La commission adopte les amendements.

Mme la présidente Charlotte Parmentier-Lecocq. Ces amendements sont adoptés à l’unanimité.

Amendements AS127, AS126 et AS1099 de M. Jérôme Guedj, amendement AS1102 de M. Arthur Delaporte (discussion commune)

M. Jérôme Guedj (SOC). L’amendement AS127 propose, à la suite du travail transpartisan de Régis Juanico et de Marie Tamarelle-Verhaeghe, que le Gouvernement remette un rapport au Parlement sur la politique de prévention, d’information et de lutte contre la sédentarité. L’activité physique, et notamment l’activité physique adaptée, diminue la prévalence des pathologies liées à la sédentarité et participe à leur résorption. La possibilité du sport sur ordonnance a été instaurée par la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, mais il n’est aujourd’hui pas remboursé par la sécurité sociale, même si des mutuelles et des collectivités locales le prennent en charge. Le sport sur ordonnance doit être remboursé car la sécurité sociale doit également être un outil préventif.

Par l’amendement AS126, je propose que le Gouvernement remette au Parlement un rapport sur l’opportunité de la prise en charge d’un test annuel de forme physique par l’assurance maladie, qui pourrait aboutir à la prescription de sport sur ordonnance.

Par l’amendement AS1099, je propose que le Gouvernement remette au Parlement un rapport sur la possibilité d’élargir la prescription d’activité sportive adaptée aux kinésithérapeutes. Aujourd’hui, ils peuvent la renouveler, mais ils ne peuvent pas faire la primo-prescription, ce qui est aberrant.

L’amendement AS1102, similaire au précédent, concerne les sages-femmes.

Mme la rapporteure générale. Monsieur Guedj, je vous invite, ainsi que tous les autres députés mobilisés sur la prévention par le sport – et dont les amendements ont été déclarés irrecevables –, à évaluer la possibilité de prescription de sport, notamment d’activité physique adaptée, par diverses professions, ainsi que son remboursement – déjà autorisé, par exemple, pour le cancer du sein –, dans le cadre plus large de l’évaluation de la LFSS 2020 par la Mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (Mecss), que vous coprésidez.

Avis défavorable.

M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). La question de la prévention, et de son financement, est essentielle. Elle demande notamment que nous réfléchissions à l’implication des clubs de sport. Je pense notamment à la Fédération française de rugby, qui réalise un travail remarquable avec les femmes opérées d’un cancer du sein.

Les amendements de Jérôme Guedj posent également la question de la confiance que nous voulons donner aux kinésithérapeutes et autres professionnels, question d’autant plus importante que nous devons faire face à une pénurie de médecins.

M. Frédéric Valletoux (HOR). Nous devons réaliser des avancées dans ce domaine, mais je suis contre ces amendements car lors de son audition, M. le ministre de la santé et de la prévention s’est engagé à nous présenter ses propositions pour une meilleure prise en charge de l’activité sportive adaptée. Il n’y a pas de raisons de ne pas lui faire confiance.

La commission rejette successivement les amendements.

Amendement AS2415 de M. Sébastien Peytavie

M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Nous passons en moyenne 90 % de notre temps à l’intérieur. Un foyer devrait être synonyme de lieu sûr, mais l’air que nous y respirons est cinq à neuf fois plus pollué que l’air extérieur et cette pollution causerait chaque année 20 000 morts par an en France, soit six fois plus que les accidents de la route.

Cet amendement propose l’expérimentation d’équipes mobiles de santé environnementale, issues du modèle des équipes mobiles santé précarité. S’inscrivant dans une démarche pluridisciplinaire d’« aller vers », les équipes mobiles de santé environnementale se composeraient de professionnels de santé, tels que des médecins ou des infirmières, et d’experts en pollution. Le dispositif proposé s’inspire de celui d’ambulance verte de la cellule régionale d’intervention en pollution intérieure de Bruxelles.

Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). Je soutiens fortement cet amendement. Je rappelle en effet les bénéfices de la prévention de la pollution intérieure qu’on a pu constater lors de la crise du covid alors que l’habitude avait été prise d’aérer : la prévalence de maladies telles que la bronchiolite, la grippe ou la gastro-entérite avait alors fortement diminué.

Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.

Amendement AS1778 de Mme Laure Lavalette

Mme Laure Lavalette (RN). Selon une étude de Santé publique France avec l’institut de sondage BVA de janvier 2023, plus de quatre personnes sur dix ont présenté des signes d’états dépressifs ou anxieux au cours de l’année passée, ce qui représente un niveau élevé par rapport au seuil d’avant la pandémie de covid-19. Les jeunes adultes de 18-24 ans, les personnes précaires, celles déclarant des antécédents de troubles psychologiques sont celles qui sont le plus souvent concernées par les états anxieux et dépressifs, les pensées suicidaires et les problèmes de sommeil. Le contexte économique et géopolitique que nous vivons n’arrange rien. Selon une étude Ipsos de mai 2023, 80 % des Français concernés par une problématique de santé mentale ne consultent pas et 43 % pensent que leurs problèmes ne sont pas assez graves ou pensent pouvoir y faire face seuls. Pas moins de 34 % des Français interrogés disent ne pas consulter de spécialistes pour des raisons financières et les centres médico psychologiques, qui proposent des consultations gratuites, sont saturés.

Les rendez-vous de prévention aux âges clés de la vie sont l’occasion parfaite, notamment pour les plus jeunes, de bénéficier gratuitement d’une prévention de santé mentale basée sur un questionnaire préalablement rempli.

Mme la rapporteure générale. La promotion de la santé mentale est déjà inscrite dans la loi. Demande de retrait ; à défaut, avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS1732 de Mme Laure Lavalette

Mme Laure Lavalette (RN). Cet amendement propose de faire des rendez-vous de prévention aux âges clés de la vie un moment crucial pour la prévention des maladies neurodégénératives. J’ai présenté devant vous, en juillet dernier, avec ma collègue Sandrine Josso, la synthèse de notre rapport sur les maladies chroniques dégénératives en France. La maladie d’Alzheimer touche plus de 1 million de personnes et ce seront 1,8 million de Français qui seront touchés en 2050. Chaque année, 25 000 nouveaux cas de Parkinson et environ 2 000 de la maladie du motoneurone sont détectés.

Ces maladies, pourtant de plus en plus fréquentes, sont mal connues et les patients sont particulièrement concernés par l’errance de diagnostic. De nombreuses associations alertent sur le retard de diagnostic et sur le manque de formation des professionnels de santé. Alors que les patients et les associations attendent toujours un nouveau plan de prévention des maladies neurodégénératives, les rendez-vous de prévention aux âges clés sont l’occasion de détecter les cas précoces, qui concernent 33 000 personnes pour la maladie d’Alzheimer, donc de pallier le manque de médecins, notamment de neurologues.

Mme la rapporteure générale. La prévention de ces maladies est un des enjeux des rendez-vous de prévention. L’amendement est donc déjà satisfait : demande de retrait ; à défaut, avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS147 de M. Jérôme Guedj

M. Jérôme Guedj (SOC). L’amendement propose une remise de rapport sur l’élargissement de la prescription de l’activité sportive adaptée et sur l’opportunité d’instaurer une fiscalité incitative pour les organismes complémentaires. Mme la rapporteure générale a suggéré que ce sujet soit évalué par la Mecss, qui, je le rappelle, est de plus en plus sollicitée. J’espère qu’un éventuel rapport de la Mecss sur le sport et la santé aboutira à des amendements, mais encore faudrait-il qu’on daigne les voter de façon consensuelle.

Mme la rapporteure générale. La commission devra également s’emparer de ce sujet. En attendant, avis défavorable.

M. Yannick Neuder (LR). L’activité physique adaptée est importante pour beaucoup de pathologies, notamment cardiovasculaires, en prévention primaire ou secondaire, mais des demandes de rapport ne me semblent pas être le meilleur moyen pour favoriser son développement. Je fais confiance aux deux coprésidents de la Mecss.

Je rappelle que les soins de suite et de réadaptation (SSR) doivent faire l’objet d’un suivi à domicile et d’un accompagnement. Ce qui a été prescrit peut donc être amené à évoluer. N’oublions pas enfin que les actes prescrits sur ordonnance ont vocation à être remboursés. Nous devons donc nous poser la question du financement.

Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). Avant de parler de prescription d’activités sportives, il faudrait allouer davantage de moyens aux SSR afin que les personnels puissent accompagner les patients vers l’autonomie.

La commission rejette l’amendement.

Article 21 Mieux articuler les droits à la complémentaire santé solidaire avec le bénéfice de certains minima sociaux

Amendement AS320 de M. Jérôme Guedj

M. Jérôme Guedj (SOC). Par cet amendement je propose que le Gouvernement remette un rapport – seule solution qui m’est offerte, compte tenu des règles de recevabilité financière – sur la faisabilité et l’opportunité de notifier les bénéficiaires de l’allocation aux adultes handicapés et de l’allocation de solidarité spécifique ne remplissant pas les conditions énoncées par l’article 21 de leur éligibilité à la complémentaire santé solidaire.

Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.

Puis elle adopte l’article 21 non modifié.

Article 22 Inscription dans le droit commun des parcours issus des expérimentations de l’article 51

Amendements AS322 et AS321 de M. Jérôme Guedj (discussion commune)

M. Jérôme Guedj (SOC). L’article 22 va dans le bon sens, mais la méthode qu’il propose est trop verticale.

Avec l’amendement AS322, je propose donc que les principaux ordres professionnels rendent un avis sur l’ensemble des arrêtés prévus à cet article.

Avec l’amendement AS321, je propose que la Haute Autorité de santé (HAS) rende un avis sur le modèle qu’utiliseront les professionnels de santé lors de la rédaction de leur projet de parcours coordonné renforcé.

J’en profite pour regretter que, concernant l’examen du PLFSS, le Parlement soit réduit au rôle de chambre d’enregistrement de décisions prises par des directions d’administration centrale. Nous ne pouvons pas discuter de l’enveloppe financière : l’examen est réduit à des articles sympathiques, mais qui ne changent pas le système. J’espère que nous saurons sortir de ce piège pour débattre des besoins de la sécurité sociale et de leur financement.

Mme la rapporteure générale. Monsieur Guedj, il me semble que nous avons eu, depuis le début de nos travaux, des débats intéressants, qui ont permis – l’avenir le dira – d’avancer sur plusieurs points. Il faut se garder de toute mauvaise foi.

L’article 22 vise à inscrire dans le droit commun des expérimentations issues de la base, en vue de mettre en œuvre des modes d’organisation proposés par les professionnels. L’avis des ordres professionnels est donc superflu.

L’amendement est satisfait. Demande de retrait ; à défaut, avis défavorable.

Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). Madame la rapporteure générale, des amendements sont certes défendus depuis le début de nos travaux, et vous faites certes l’effort d’y répondre. Toutefois, très peu recueillent un avis favorable. Dès que nous voulons entrer dans un débat technique ou aller plus loin, nous n’y arrivons pas.

Cela crée de la frustration. Vous devez entendre, soit dit sans aucune méchanceté à votre égard, la frustration du parlementaire, qui de surcroît sait que le débat en séance publique avec le Gouvernement n’aura pas lieu et s’entend dire qu’il faut aller plus vite. On nous demande de retirer nos amendements pour achever l’examen du texte ce soir. Pourquoi pas dès maintenant ? Pourquoi pas un 49.3 en commission ? Si je vais dans l’absurde...

Mme la présidente Charlotte Parmentier-Lecocq. Madame Fiat, ce n’est pas honnête de dire cela. Je n’ai rien dit de tel.

Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). J’aimerais finir ma phrase, madame la présidente.

Mme la présidente Charlotte Parmentier-Lecocq. Dire que l’on vous a demandé de retirer vos amendements n’est pas honnête. Au début de la réunion, j’ai fait le point sur l’état d’avancement de nos travaux en indiquant que, si l’objectif commun est d’achever l’examen du texte ce soir, il faut que les groupes acceptent de retirer certains amendements. Point final. Personne ne vous a demandé de retirer vos amendements.

Par ailleurs, je rappelle que plusieurs amendements ont été adoptés, que le temps est laissé au débat, que nous en avons consacré beaucoup à plusieurs articles et amendements, qu’il a été assez rapidement décidé, de l’avis collectif me semble-t-il, d’entendre sur chaque amendement un orateur pour et un orateur contre, et que j’ai laissé plus de temps au débat lorsque c’était nécessaire.

À un moment donné, il faut qu’il y ait une honnêteté réciproque dans la façon dont les choses sont dites.

Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). Puis-je finir ma phrase, madame la présidente ? Si je vais dans l’absurde...

Mme la présidente Charlotte Parmentier-Lecocq. Cela commence bien !

Mme Caroline Janvier (RE). Madame Fiat, tout ne tourne pas autour de vous dans cette commission.

Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). La démocratie, ce n’est pas ça !

Mme la présidente Charlotte Parmentier-Lecocq. Nous n’avons pas de leçon de démocratie à recevoir.

(Mme Caroline Fiat se lève et quitte la salle.)

M. Didier Le Gac (RE). Je suis assez d’accord avec M. Guedj, nous ne débattons pas comme nous le souhaiterions.

Toutefois, comme l’a rappelé Mme la présidente au premier jour de nos débats, le projet de loi de financement de la sécurité sociale fait l’objet, cette année, de 2 826 amendements, contre 1 607 l’an dernier, un millier il y a deux ans et 347 il y a dix ans. Nous gagnerions à nous concentrer sur les vrais débats. J’ai le sentiment, soit dit sans vouloir faire injure à quiconque, que ce n’est pas le cas de certaines de nos discussions.

La commission rejette successivement les amendements.

La réunion est suspendue de seize heures quinze à seize heures trente.

Mme la présidente Charlotte Parmentier-Lecocq. Pour l’examen des 621 amendements restants, nous nous sommes mis d’accord collectivement sur plusieurs points.

Les groupes les plus gourmands en temps de parole, dont les amendements sont nombreux, ont accepté de retirer ceux qui leur semblent de moindre importance.

Nous entendrons, sur chaque amendement, un orateur pour et un orateur contre. Ceux qui appellent peu de débats seront défendus brièvement, voire d’un simple « Défendu ». En revanche, nous prendrons le temps du débat sur certains sujets, tels que la tarification à l’activité (T2A) et le grand âge, ou d’autres qui viendront en discussion.

M. Freddy Sertin (RE). Est-il envisageable d’achever l’examen du texte ce soir tard ?

Mme la présidente Charlotte Parmentier-Lecocq. Tout dépend de l’état d’avancement des travaux en fin d’après-midi. L’idée n’est pas d’avancer à marche forcée, mais de travailler dans les meilleures conditions possible.

M. François Ruffin (LFI - NUPES). La commission est-elle convoquée demain ?

Mme la présidente Charlotte Parmentier-Lecocq. Pas encore, mais on peut considérer qu’elle le sera. Je ferai le point avec les représentants des groupes à vingt heures.

Amendement AS93 de M. Yannick Neuder

Mme Josiane Corneloup (LR). L’amendement est défendu.

Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.

Amendement AS569 de M. Dino Cinieri

Mme Josiane Corneloup (LR). Cet amendement vise à supprimer la fixation unilatérale par l’administration des modalités d’organisation des parcours coordonnés renforcés et des modalités de rémunération des professionnels de santé qui s’y engagent. Une telle fixation unilatérale constitue un contournement inacceptable de la démocratie conventionnelle, alors même que la grande majorité des professionnels de santé ont démontré leur capacité à s’engager sur d’ambitieuses mesures concertées de santé publique.

Mme la rapporteure générale. L’article 22 vise à généraliser certaines expérimentations menées dans le cadre du dispositif « article 51 » selon la volonté des professionnels. Leur inscription dans le droit commun vise à aider les équipes d’autres territoires à les développer.

Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS815 de M. Elie Califer

M. Jérôme Guedj (SOC). L’amendement vise à tenir compte des enjeux de continuité territoriale dans les collectivités d’outre-mer.

Mme la rapporteure générale. Il est satisfait. Demande de retrait et, à défaut, avis défavorable.

L’amendement est retiré.

Amendement AS2482 de Mme Sandrine Josso

Mme Maud Petit (Dem). Cet amendement vise à sécuriser le financement de l’activité physique adaptée en le faisant figurer explicitement dans le code de la santé publique. Il a été travaillé en collaboration avec le collectif des états généraux de la santé respiratoire.

Mme la rapporteure générale. Sans préjudice du travail qu’il faut mener sur l’activité physique adaptée, l’article 22 prévoit des parcours coordonnés renforcés, qui permettront de prendre en charge l’activité physique adaptée et de rémunérer les équipes.

L’amendement est satisfait. Demande de retrait ; à défaut, avis défavorable.

L’amendement est retiré.

Amendements identiques AS1833 de Mme Angélique Ranc et AS1908 de Mme Joëlle Mélin

Mme Joëlle Mélin (RN). Mon amendement vise à compléter l’alinéa 10 pour préciser clairement que, si la structure est chargée de la logistique, la coordination médicale incombe au médecin. Cela va sans dire, me direz-vous ; en réalité, c’est moins évident qu’il n’y paraît. Le conseil national de l’ordre des médecins souhaite que cette précision figure dans le texte.

Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette les amendements.

Amendement AS570 de M. Dino Cinieri

Mme Josiane Corneloup (LR). Cet amendement vise à supprimer la disposition selon laquelle les structures de coordination doivent s’assurer du respect par les professionnels de santé des dispositions de l’arrêté d’organisation des parcours coordonnés. En tout état de cause, les professionnels devront les respecter, ainsi que leurs règles professionnelles habituelles, sans qu’une structure ne doive y veiller.

Mme la rapporteure générale. Les professionnels de santé ne sont pas obligés d’intégrer les structures de coordination. Toutefois, il s’agit d’expérimentations issues des territoires, dont la validation induit un financement, le plus souvent par équipe ou par structure.

Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS323 de M. Jérôme Guedj

M. Jérôme Guedj (SOC). Cet amendement de précision rédactionnelle vise à assurer la coordination des professionnels au sein du parcours coordonné renforcé, afin qu’ils y participent pleinement.

Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission adopte l’amendement.

Amendement AS324 de M. Jérôme Guedj

M. Jérôme Guedj (SOC). Cet amendement vise à préciser que le forfait, dont l’introduction dans la rémunération des professionnels est une bonne chose, sera établi à la maille du patient et non à l’activité. Dès lors qu’il s’agit d’un forfait, il ne doit pas être lié au nombre d’actes réalisés.

Mme la rapporteure générale. L’amendement est satisfait. Demande de retrait ; à défaut, avis défavorable.

Mme Joëlle Mélin (RN). Sauf erreur de ma part, personne n’a mis en garde contre la financiarisation de ce futur marché.

Pour l’instant, il s’agit d’assurer les soins et leur qualité, ce qui est parfaitement légitime. Toutefois, par le passé, la financiarisation a petit à petit mis la main sur les Ehpad, les cliniques privées et les services délégués des hôpitaux publics.

Avec l’article 22, la financiarisation n’est pas loin. Nous avons, un peu partout, des centres de santé en grande difficulté financière. Les grands groupes lorgnent dessus, comme ils lorgnaient sur les laboratoires privés et les pharmacies avant d’arriver à leurs fins. Il faut avoir conscience qu’une telle évolution est possible.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS1710 de M. Christophe Bentz

M. Christophe Bentz (RN). L’échelon de décision est un marronnier de nos débats, abordé notamment lors de l’examen des propositions de loi Rist et Valletoux.

La ministre déléguée chargée de l’organisation territoriale et des professions de santé s’est montrée favorable à la départementalisation des agences régionales de santé (ARS) il y a quelques mois. J’aimerais savoir si la majorité présidentielle l’est aussi.

Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.

L’amendement s’inscrit dans une démarche de territorialisation des financements. L’article 22 vise au contraire à généraliser d’expérimentations menées dans les territoires présentant un intérêt pour les patients. Pour ce faire, il faut une décision nationale.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle adopte l’article 22 modifié.

Après l’article 22

Amendements identiques AS2852 de Mme Stéphanie Rist et AS2732 de Mme Laurence Cristol

Mme la rapporteure générale. Ces amendements permettent incidemment de lutter contre la financiarisation de la santé, contre laquelle Mme Mélin a mis en garde. Toutefois, cette notion recouvre beaucoup de choses.

Il s’agit d’améliorer la qualité de la prise en charge, au juste prix, des actes de radiothérapie, en proposant de transformer leur financement.

Mme Laurence Cristol (RE). Cela fait dix ans que nous avons conscience du caractère obsolète du modèle de financement de la radiothérapie, fondé sur une double tarification. Ce constat est partagé par les pouvoirs publics, les professionnels et les fédérations.

De nombreuses discussions ont eu lieu au cours des dernières années, notamment depuis 2014. L’expérimentation décidée alors, qui aurait dû prendre fin en 2018, a été poursuivie. La crise sanitaire et l’attention portée à d’autres chantiers ont conduit à suspendre l’avancement des travaux.

Il est temps d’inscrire dans la loi le principe d’une forfaitisation des actes de radiothérapie pris en charge pour un même patient par l’assurance maladie obligatoire, non seulement pour suivre les progrès en matière de radiothérapie, de confort et de qualité de vie du malade, mais aussi pour éviter une financiarisation excessive de cette activité.

La commission adopte les amendements.

Amendements AS466 et AS514 de M. Mickaël Bouloux

M. Jérôme Guedj (SOC). Je ne voudrais pas que nous achevions l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale sans avoir évoqué les orthophonistes, qui sont des acteurs essentiels de notre système de santé.

L’amendement AS466 vise à expérimenter le recours à la télé-expertise des orthophonistes. L’amendement AS514 vise à les autoriser à prescrire des substituts nicotiniques dans le cadre la lutte contre le tabagisme.

Mme la rapporteure générale. J’émets un avis favorable à l’amendement AS466 et un avis défavorable à l’amendement AS514.

La commission adopte l’amendement AS466.

Puis elle rejette l’amendement AS514.

Amendement AS665 de Mme Fanta Berete

M. Freddy Sertin (RE). L’amendement est défendu.

Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.

Amendement AS1212 de Mme Ségolène Amiot

Mme Ségolène Amiot (LFI - NUPES). Cet amendement prévoit la remise d’un rapport sur le forfait patient urgences (FPU), instauré dans l’espoir de désengorger les services d’urgences.

Nous sommes malheureusement dans un contexte, que personne ne nie, de désertification médicale et de difficulté d’accès aux soins pour beaucoup de gens. Notre groupe aimerait savoir quel est le gain réel du FPU, sous l’angle non seulement du désengorgement des services d’urgences, mais aussi de son coût en matière d’accès aux soins, qui peut avoir des conséquences dramatiques.

L’été dernier, l’un de nos assistants parlementaires, aux urgences, s’est entendu dire : « Nous voulons vous hospitaliser, mais, faute de place, nous vous laissons rentrer chez vous. Si votre fièvre augmente, si vous vous sentez mal, revenez avec les pompiers ou le Samu. » On lui a facturé 18 euros. Il s’est présenté à trois autres reprises, toujours sans succès. Chaque fois, on lui a facturé 18 euros sans l’admettre, faute non de volonté ou de gravité de son problème, mais de place. Il a fini par revenir en état d’urgence extrême et a été opéré dans l’heure.

Telles sont les situations dramatiques qui surviennent, dans une absurdité totale. Le FPU partait sans doute d’un bon sentiment, mais il serait bon de l’évaluer correctement.

Mme la rapporteure générale. Avis défavorable. Il me semble que l’évaluation du FPU a été menée par le Sénat.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS1729 de Mme Laure Lavalette

Mme Laure Lavalette (RN). L’article 51 de la loi du 30 décembre 2017 de financement de la sécurité sociale pour 2018 permet de déroger à plusieurs règles de financement de droit commun, applicables en ville comme en établissement hospitalier et médico-social. Sont éligibles les expérimentations comportant une innovation concernant la coordination du parcours de santé, la pertinence et la qualité de prise en charge sanitaire, sociale et médico-sociale, la structuration des soins ambulatoires et l’accès aux soins.

De nombreux projets remplissant ces critères se heurtent à des refus non motivés des ARS et des conseils départementaux. Tel est le cas, dans ma circonscription, du centre d’accueil de jour Les Pensées, à Ollioules. Cette structure, qui accueille des patients atteints de la maladie d’Alzheimer, correspond exactement aux besoins du territoire. Elle est parfaitement viable économiquement.

Elle souhaite étendre son activité à l’accueil de nuit et offrir un accueil de courte durée répondant aux attentes des patients et de leurs aidants. L’établissement dispose d’un étage non utilisé, prêt à accueillir tout le matériel nécessaire à cet élargissement de son activité.

Ce projet d’extension s’inscrit dans le cadre du dispositif « article 51 ». Il a été refusé par le conseil départemental du Var et l’ARS sans motif. Le personnel et la directrice, quotidiennement interrogés par les patients et leurs familles, sont dans l’incompréhension la plus totale.

Le présent amendement prévoit la remise d’un rapport sur le nombre d’expérimentations éligibles non retenues et les raisons de leur rejet. Les porteurs de projets œuvrent quotidiennement pour un parcours de soins efficient dans les territoires. Il nous semble insupportable que les motifs de refus ne leur soient pas communiqués.

Mme la rapporteure générale. L’amendement est satisfait. Le rapport demandé est en ligne sur le site du Gouvernement. Il présente l’état d’avancement des expérimentations menées dans le cadre du dispositif « article 51 » et le résultat de leurs évaluations.

M. Yannick Neuder (LR). Sur les expérimentations menées dans le cadre du dispositif « article 51 », il faut être vigilant sur un point : de très bonnes initiatives du territoire peuvent faire l’objet d’un financement mixte. L’exemple donné par Mme Lavalette relève du champ du médico-social, qui fait l’objet d’un financement départemental.

Il faut veiller à ne pas associer à une décision de l’État au titre du dispositif « article 51 » les moyens d’un conseil départemental. Un échange entre l’État et le département, ainsi qu’un avis favorable des deux, est une condition nécessaire de la mise en œuvre des expérimentations décidées dans le cadre du dispositif « article 51 ».

Mme la rapporteure générale. Le dispositif « article 51 » permet d’expérimenter de nouveaux modes de financement. La question du financement est donc traitée d’emblée. Par la suite, des évaluations déterminent si le coût de l’expérimentation est supportable ou non par la collectivité locale concernée.

Mme Laure Lavalette (RN). Dans l’exemple que j’ai évoqué, le conseil départemental a émis un avis favorable et le financement est acquis. Seul manque un accord de l’ARS.

En réalité, de nombreux projets innovants ne s’inscrivent pas dans la logique du tout-Ehpad promue par le Gouvernement, à tort selon moi. Nous allons droit dans le mur. Le rapport que j’ai rédigé avec Sandrine Josso à l’issue de notre mission « flash » sur les maladies neurodégénératives est pourtant très complet.

Je regrette que des projets innovants soient victimes du sectarisme du tout-Ehpad. Manifestement, pour l’ARS, tant qu’il y a des places libres en Ehpad, aucun projet innovant n’est recevable. Toutes les études démontrent pourtant que l’Ehpad n’est pas l’alpha et l’oméga s’agissant de la prise en charge des maladies neurodégénératives.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS2308 de M. Sébastien Peytavie

M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Cet amendement d’appel du groupe Écologiste - NUPES prévoit la remise d’un rapport permettant de tirer les leçons de l’échec du dispositif Mon soutien psy, en vue d’y mettre un terme et de réaffecter les crédits alloués à ce dispositif aux centres médico-psychologiques (CMP).

Ce dispositif pose plusieurs problèmes. Pour y entrer, il faut passer par un médecin généraliste. Il prévoit huit séances, ce qui est insuffisant pour quelqu’un qui commence à faire un travail sur lui. Quiconque a fait l’objet d’un suivi psychologique sait que proposer une amorce de huit séances sans prévoir la suite n’est pas sérieux. Par ailleurs, le format des séances ne permet pas de choisir entre plusieurs approches psychologiques.

Ce dispositif est rejeté par 90 % des professionnels, et ce n’est pas faute de lui avoir laissé du temps et de l’avoir fait connaître pour qu’il prospère.

La santé mentale est un défi majeur de santé publique. La psychiatrie, qui est historiquement le parent pauvre de l’hôpital, est en grande difficulté. Nous manquons cruellement de psychiatres.

Les assises de la santé mentale et de la psychiatrie ont prévu l’augmentation de 800 équivalents temps plein (ETP) des effectifs des CMP en trois ans, soit environ 0,36 ETP supplémentaire dans les CMP pour enfants et 0,16 ETP supplémentaires dans les CMP pour adultes. La réallocation du budget du dispositif Mon soutien psy permettrait de créer 2 500 postes de psychologue.

Mme la rapporteure générale. S’agissant d’une demande de rapport, j’émets un avis défavorable.

Je souscris aux conclusions que vous avez présentées avec Éric Alauzet et Pierre Dharréville dans le cadre du Printemps social de l’évaluation, au cours duquel le Gouvernement a annoncé la publication d’un rapport sur le dispositif Mon soutien psy, qui est attendue d’ici la fin de l’année.

Le groupe Renaissance a déposé des amendements, malheureusement déclarés irrecevables, visant à offrir la possibilité aux professionnels de santé des établissements scolaires d’orienter les élèves vers ce dispositif, ce qui permettrait de l’élargir. J’espère que nous obtiendrons, d’ici l’examen du texte en séance publique, la levée du gage.

M. François Ruffin (LFI - NUPES). Les demandes de rapport n’ont pas toutes pour objet d’augmenter la consommation de papier. L’amendement de notre collègue Peytavie met le doigt sur un point très douloureux : la difficulté à obtenir un rendez-vous en CMP, notamment en pédopsychiatrie. Or l’attente, c’est le mal qui s’enfonce et qui vous enkyste dans la maladie, surtout si vous êtes un enfant.

Il faut allouer davantage de crédits aux CMP pour les faire sortir de cette ornière. Compte tenu du bond du mal-être de la population française, notamment parmi les plus jeunes, constaté à l’issue de la crise du covid, une réponse ambitieuse s’impose. Elle n’est pas au rendez-vous.

M. Yannick Neuder (LR). Je soutiens l’amendement. Sous réserve de vérification, la proportion de 90 % des psychologues cliniciens rejetant le dispositif ne peut laisser indifférent. Quoi qu’il en soit, il faut allouer davantage de moyens aux CMP. Dans les déserts médicaux les plus étendus, qui sont parfois aussi vastes qu’une circonscription, les CMP sont les seuls lieux dédiés à la santé mentale.

La commission rejette l’amendement.

Amendements AS128 de M. Joël Aviragnet et AS438 de M. Thibault Bazin (discussion commune)

M. Joël Aviragnet (SOC). Nous demandons un rapport sur le dispositif Mon soutien psy – même si un tel document ne sera pas nécessaire pour constater qu’il ne fonctionne pas. Tout le monde le sait et le très faible nombre de professionnels qui ont intégré le dispositif – 5 % des psychologues seulement – le montre de manière éloquente. Ces mesures technocratiques, parisiennes, prises d’en haut sont inadaptées à la réalité du terrain, malgré les bonnes intentions. Personne ne s’y retrouve ; les jeunes ne sont pas pris en compte.

En parallèle, la demande en matière de santé mentale augmente, mais le nombre de médecins diminue. Les délais de prise en charge dans les centres médico-psycho-pédagogiques s’élèvent à six mois ; à cause de ce retard, les pathologies risquent de devenir chroniques.

Il est urgent de mettre fin à Mon soutien psy, ou de le rénover. Arrêtons en tout cas de faire comme s’il fonctionnait. Outre les problèmes déjà mentionnés, l’accès au dispositif dépend d’une prescription médicale. Pourtant, on le sait bien, que ce soit par expérience personnelle ou grâce aux témoignages des professionnels, ceux qui rencontrent des difficultés n’ont pas envie de les présenter à quinze professionnels différents !

M. Yannick Neuder (LR). L’amendement AS438 est défendu.

Mme la rapporteure générale. Avis défavorable sur les deux amendements.

M. Thierry Frappé (RN). Nous soutenons ces amendements. Le bilan de Mon soutien psy présenté par M. Peytavie dans le cadre de la Mecss a montré l’inefficacité de ce dispositif – qu’elle soit due aux professionnels, ou à la manière même dont le parcours est organisé. Il est temps d’y mettre fin et de réorienter les fonds qui y sont consacrés vers les CMP, qui en ont besoin, et plus largement vers la prise en charge des consultations psychologiques. La France est confrontée à un problème de santé mentale, qui ne relève pas forcément du champ de la psychiatrie. Il faut changer d’approche.

M. Joël Aviragnet (SOC). Je ne bloquerai pas la discussion à cause d’une demande de rapport. Toutefois, madame la rapporteure générale, vous ne pouvez pas vous contenter de rejeter ces amendements d’un mot. Tout le monde constate la prégnance de ce problème de santé publique. Nous ne pouvons faire comme si de rien n’était.

Mme la rapporteure générale. Nous avons déjà débattu de santé mentale tout à l’heure. Nous attendons un rapport du Gouvernement ; des rapports de parlementaires ont déjà été publiés. Ce n’est pas le rapport que vous demandez qui résoudra le problème de la santé mentale.

Maintenant que le constat a été formulé, il nous reste, en tant que parlementaires, à travailler à des propositions, que ce soit dans le cadre de la Mecss ou d’une proposition de loi.

La commission rejette successivement les amendements.

Amendement AS1359 de Mme Ségolène Amiot

Mme Ségolène Amiot (LFI - NUPES). Nous demandons un rapport sur les conséquences de la pérennisation des maisons de naissance, décidée en 2021, à laquelle nous nous étions opposés alors.

Nombre de maternités et de services d’urgences ferment. Pour la première fois depuis la Seconde Guerre mondiale, la mortalité infantile augmente. C’est parfaitement anormal, dans un pays développé et qui continue de se développer. Cela doit nous alarmer.

Si nous ne pensons pas que les maisons des naissance soient, en tant que telles, la cause du problème, il faut mettre en parallèle leur ouverture avec la fermeture de maternités, qui a conduit à démédicaliser les naissances. Un rapport pourrait nous aider à comprendre : pourquoi continuer à financer les maisons de naissance alors que nous fermons les maternités ?

Cet été, pas loin de chez moi, en Vendée, deux nouveau-nés n’ont pas survécu, après être nés au bord de la route. Des cas similaires se sont produits dans de nombreux départements. Cela ne devrait pas arriver dans un pays comme le nôtre ; nous devons nous interroger sur la qualité et la quantité des soins mis à disposition de nos concitoyens et concitoyennes.

Mme la rapporteure générale. Avis défavorable à cette demande de rapport.

M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Les demandes de rapport sont notre seule porte d’entrée pour traiter de questions essentielles.

Depuis le printemps, la maternité de Sarlat a dû fermer je ne sais combien de fois. Pendant ces fermetures, les femmes enceintes doivent se rabattre sur des maternités qui sont parfois situées à une centaine de kilomètres de leur domicile. Cette situation créera forcément des problèmes pour les grossesses à risque. Les maternités ne peuvent ouvrir que si au moins trois professionnels sont présents ; l’absence d’un seul professionnel peut donc poser de nombreux problèmes.

Revenons sur le délai de prise en charge en CMP : il est d’un an. C’est catastrophique ! Si les crédits consacrés à Mon soutien psy étaient réorientés vers les CMP, ils permettraient de créer 2 500 postes de psychologues, et donc de changer considérablement les choses.

La commission rejette l’amendement.

Article 23 Réforme des financements médecine-chirurgie-obstétrique des établissements de santé

Amendement AS2566 de Mme Caroline Fiat

Mme Ségolène Amiot (LFI - NUPES). Il faut exclure la T2A pour la prise en charge des affections de longue durée. Ces pathologies, qui nécessitent des actes à répétition, entrent donc mal dans les cases de la T2A. Cela crée parfois des situations absurdes où un même acte pourrait entrer dans plusieurs cases à la fois. L’inadaptation totale de la T2A à ces situations nous coûte extrêmement cher.

Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.

Amendement AS339 de M. Jérôme Guedj

M. Jérôme Guedj (SOC). L’article 23 compte parmi les articles essentiels de ce PLFSS, puisqu’il applique l’engagement du Président de la République de réformer la T2A – enfin ! Il est bon que nous en débattions ici : malheureusement, nous ne voyons pas en quoi le dispositif proposé bouleversera la situation.

Outre la tarification à l’activité, le financement des établissements de santé pourra désormais passer par « des dotations relatives à des objectifs de santé publique », ou par « des dotations relatives à des missions spécifiques et des aides à la contractualisation ». Vous élargissez ainsi le type de financement prévu pour la recherche, la formation et l’innovation dans les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens des établissements. Ainsi, cet article reste très timoré, alors que nous connaissons les effets dévastateurs de la T2A.

Je vous alerte : la majeure partie des recettes de l’hôpital continuera de provenir de la T2A. En outre, la réforme ici prévue du financement du champ médecine chirurgie obstétrique (MCO) aurait dû au moins s’appuyer sur la consultation des organisations nationales des professionnels de santé, des patients et des établissements de santé – bref, de tous ceux qui ont dénoncé les effets pervers de la T2A et n’ont pas souvent été associés à vos travaux.

Mme la rapporteure générale. C’est vrai, cet article est important parce qu’il transformera le financement des établissements. Les maternités et les services de réanimation, entre autres services dont l’activité ne peut par définition pas être programmée, seront financés à travers des dotations relatives à des missions spécifiques et sortiront donc de la tarification à l’activité, diminuant ainsi l’importance de ce type de financement dans les établissements.

Nous créons en outre les dotations relatives à des objectifs de santé publique, permettant une meilleure prise en compte globale des patients et de la population, comme vous le demandiez, madame Amiot.

Nous disposerons ainsi de trois compartiments de financement, qui permettront de financer l’hôpital de manière plus juste, plus équitable, au profit notamment de services fournissant des soins non programmés tels que les maternités. C’est important.

Monsieur Guedj, nous avons discuté de cet article avec les présidents des fédérations. Lors des auditions, le dispositif leur a plutôt semblé bienvenu. Le problème portait sur son calendrier – ils reviendront vers nous sur ce point. En effet, la transformation du financement de la psychiatrie, des urgences, des SSR, que nous avons votée, donne déjà beaucoup de travail aux équipes, sur des points parfois très techniques.

M. Nicolas Turquois (Dem). J’abonde dans le sens de Mme la rapporteure générale. Si la T2A a montré ses limites, elle a aussi son intérêt pour standardiser l’approche de certains actes médicaux dans l’ensemble du territoire. Elle doit évoluer, mais gardons-nous de provoquer un tremblement de terre. Nous devrons observer les effets cette réforme dans le temps, pour la faire évoluer ; les établissements doivent aussi s’approprier cette nouvelle philosophie de financement. Je penche donc pour une approche très progressive, plutôt que pour l’approche radicale promue par cet amendement.

La commission rejette l’amendement.

Amendements AS337 et AS336 de M. Jérôme Guedj (discussion commune)

M. Jérôme Guedj (SOC). Nous arrivons au cœur du problème. Le président Macron n’a cessé d’annoncer la fin de la T2A. En 2017, 2018, puis cette année, lors de ses vœux aux personnels soignants, présentés au centre hospitalier sud-francilien, à Corbeil-Essonnes – j’y étais –, M. Macron a procédé à un mea culpa, reconnaissant l’échec de la méthode de sortie progressive et d’évolution de la T2A qu’il avait envisagée et annonçant clairement la sortie de cette tarification problématique dès le présent PLFSS. Pouvez-vous me confirmer que cet article la permettra ? L’étude d’impact ne permet pas de le dire.

La T2A représente actuellement 76 % du financement en MCO, alors qu’en 2018, le Gouvernement avait annoncé sa volonté de plafonner à 50 % la part du T2A dans le financement des établissements.

L’amendement AS337 vise donc à plafonner à 50 % la place de la T2A dans le financement des établissements, en complétant l’alinéa 36. Vous me reprocherez de ne pas prendre en compte, avec ce plafond unique, les différences entre les établissements. Mais, en même temps, le projet annoncé par le Président de la République de « sortir de la T2A », implique bien que ce mode de financement doit cesser d’être majoritaire, si vous voulez jouer sur les termes.

Si vous rejetez le premier amendement, le second, AS336, vise à renvoyer la fixation d’une quotité maximale pour la tarification à l’activité à un décret pris après avis de la Haute Autorité de santé. Il faudrait également un débat public. Les effets délétères de la T2A sont documentés. Le dernier rapport de la Cour des comptes était très sévère. Pour l’heure, vous modifiez les financements autres que la T2A. Vous ne changez que la vitrine.

Mme la rapporteure générale. Vous avez raison à l’échelle des établissements mais tort à celle de services donnés, tels que les services de maternité, qui sortiront intégralement de la T2A.

La T2A ne permet pas de répartir équitablement le financement entre les établissements pour les services de maternité ou de réanimation. Nous faisons donc sortir brutalement ces derniers de ce mode de tarification, comme l’a demandé le Président de la République lors de ses vœux. C’est important car la situation n’était ni juste ni équitable.

Pour d’autres services, un financement partiel par la T2A apparaît juste. Ce type de financement apparaît cohérent pour des actes faciles à compter et standardisés, comme les opérations de l’appendicite réalisées dans les services de chirurgie.

M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Je ne suis pas sûr de bien comprendre les perspectives. La sortie de la T2A se poursuivra-t-elle ou non après la présente réforme ? Celle-ci est cosmétique : elle portera la part de cette tarification de 57 % à 49 %. On ne saurait donc parler de sortie de la T2A ; seuls quelques services, mais non la majorité en sortiront. Pour notre part nous souhaitons changer la philosophie même du financement de l’hôpital public.

Par ailleurs, je ne suis pas certain que les financements que vous proposez en remplacement de la T2A soient satisfaisants. Le problème est que leur montant sera encadré par l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam).

En tout cas, la T2A a montré ses limites depuis longtemps ; il est temps d’en sortir. Or cette réforme est vraiment insuffisante. Le Président de la République décide de beaucoup trop de choses, et nous de pas assez. Nous devrions prendre des mesures beaucoup plus fortes.

M. Yannick Neuder (LR). La T2A permet seulement de répartir un budget global au sein d’un établissement. En outre, il faut bien mesurer l’activité ! Nous sommes tous d’accord, les actes qui ne peuvent être programmés doivent sortir de la T2A, mais pas trop brutalement non plus – je pense à ceux réalisés dans les services de réanimation et de gynécologie, ou dans le cadre de parcours complexes, en cas de greffe, ou encore dans le cadre d’activités de recours dans les centres hospitaliers universitaires, notamment.

Le paradoxe est qu’alors que tout le monde veut sortir de la T2A, des services qui n’y étaient pas soumis jusqu’à présent le seront à partir du 1er janvier, notamment ceux de réadaptation. C’est une fausse bonne idée ; je doute que les patients et les soignants y gagnent.

M. Frédéric Valletoux (HOR). Nous le savons tous, la situation actuelle est très éloignée du « tout-T2A », notamment à l’hôpital, contrairement à ce que l’on entend parfois. Si l’on dépasse le champ de la MCO, pour examiner le financement de l’ensemble des activités hospitalières, celui-ci n’est assuré qu’à un peu plus de 50 % par la T2A.

Par ailleurs je défends l’idée qu’il ne faut sortir que progressivement de ce mode de financement. Les systèmes de financement sont complexes, surtout quand ils couvrent des activités très différentes. Des à-coups liés à une réforme trop rapide pourraient déstabiliser les hôpitaux, qui assument des missions complexes. Préférons une sortie en sifflet. La T2A représentait entre 57 % et 58 % du financement de l’hôpital en 2019 ; actuellement, elle n’en représente que 52 % ou 53 %. Il faut continuer ainsi.

La commission rejette successivement les amendements.

Amendement AS1439 de M. Paul-André Colombani

M. Paul-André Colombani (LIOT). La réforme du modèle de financement de certaines activités prévue à cet article constitue une première étape positive, mais tout reste à construire, et nous ne savons rien des nouvelles modalités de financement. Il faudra être constructif.

À partir d’une telle ligne directrice, nous demandons que les objectifs de santé publique tiennent compte des besoins de santé spécifiques de chaque territoire. Je parle en connaissance de cause : l’âge moyen n’est pas le même partout ; les maladies chroniques n’ont pas la même prévalence partout non plus. La ruralité et l’insularité de certains territoires doivent être prises en compte. Nous demandons donc de préciser que les objectifs seront « territoriaux ».

Mme la rapporteure générale. Votre amendement est satisfait.

Trois compartiments financeront désormais les établissements de santé. Le premier est celui des dotations relatives à des missions spécifiques, qui concernera les maternités, les urgences. Le second est celui du financement à l’activité, pour les missions très encadrées par un protocole. Le troisième bloc de financement passera par des dotations relatives à des objectifs de santé publique ; il valorisera la prévention, la coordination des parcours des patients, l’amélioration du parcours de soins au sein d’un territoire donné, dont la spécificité sera donc prise en compte.

Demande de retrait ; à défaut, avis défavorable.

M. Paul-André Colombani (LIOT). Il vaut mieux préciser qu’il s’agit d’objectifs « territoriaux », comme y tend mon amendement.

La commission rejette l’amendement.

Amendements identiques AS2855 de Mme Stéphanie Rist, AS2676 de M. Frédéric Valletoux, AS2731 de Mme Laurence Cristol et AS2804 de Mme Sandrine Josso

Mme la rapporteure générale. Ces amendements visent à transformer le financement de la dialyse.

M. Frédéric Valletoux (HOR). Cet amendement élaboré à plusieurs vise à ramener à un montant économiquement raisonnable le financement de la dialyse. La Cour des comptes l’a montré, elle compte parmi les actes en santé parmi les plus onéreux – on cite régulièrement le chiffre de 65 000 euros par an et par patient, indépendamment du coût du transport. Le prix d’une hémodialyse est même beaucoup plus élevé. Une personne greffée, outre qu’elle est en bien meilleure santé, coûte bien moins cher à la société. Le présent amendement vise à mieux encadrer le traitement de l’insuffisance rénale.

Mme Laurence Cristol (RE). Les séances de dialyse font l’objet d’un financement à l’activité qui peut s’avérer très rentable pour certaines structures. La Cour des comptes le rappelle dans son rapport public annuel 2020, malgré la diminution des tarifs de ces séances en centre ou en unité de dialyse médicalisée, « les structures privées de dialyse à caractère lucratif conservent des marges bénéficiaires très élevées ».

Des travaux ont été lancés il y a plusieurs années pour faire évoluer ces modalités de financement. Nous proposons ici d’inscrire dans la loi un financement forfaitaire des séances de dialyse. Ces forfaits seraient « déterminés au regard des modes de prise en charge et des caractéristiques des patients ».

Compte tenu des travaux préparatoires nécessaires à cette réforme et à d’autres chantiers en cours, en particulier la réforme du financement des activités dans le champ du MCO, nous proposons une entrée en vigueur de ces forfaits au 1er janvier 2026.

Mme Maud Petit (Dem). L’amendement AS2804 est défendu.

M. Jean-François Rousset (RE). Si les dialyses sont aussi fréquentes en France, c’est parce que les greffes sont rares. Il faudrait se demander pourquoi la France transplante peu de reins, de foies, et ainsi de suite, car ces actes permettent un gain financier important, tout comme la prévention.

Mme Joëlle Mélin (RN). Au dire de ceux qui travaillent dans les unités de dialyse, beaucoup de lits de ces structures sont occupés par des ressortissants étrangers, car ces soins complexes, lourds, ne peuvent pas forcément être dispensés dans leur pays d’origine. Cela peut s’entendre. Il faudrait toutefois s’assurer que ces soins donnent lieu à une action récursoire, soit au titre d’une entente particulière, soit au titre d’une convention internationale.

Mme la rapporteure générale. Ces amendements sont importants. Notre pays ne propose pas suffisamment de greffes. Nous pourrions mieux informer et mieux prendre en charge les patients, pour accompagner leur choix dans ce domaine.

Le privilège actuel accordé à la dialyse est probablement lié à son financement, nous proposons donc de le réformer. Votons tous pour ces amendements qui amélioreront la prise en charge des patients.

La commission adopte les amendements.

Amendement AS453 de M. Yannick Neuder

Mme la rapporteure générale. Cet amendement est satisfait par ceux adoptés précédemment.

L’amendement est retiré.

Amendement AS334 de M. Jérôme Guedj

M. Jérôme Guedj (SOC). C’est révélateur de votre philosophie du financement de l’assurance maladie : en l’état actuel de l’article, le montant de l’enveloppe dédiée à la T2A sera fixé sans prendre en compte les besoins de santé, en s’appuyant uniquement sur les prévisions d’activité des établissements, l’inflation, et l’importance des dotations relatives aux objectifs de santé publique et aux missions spécifiques.

Nous proposons donc d’intégrer les besoins de santé de la population parmi les éléments à prendre en compte pour ce calcul, afin de replacer la mairie, ou plutôt l’hôpital, au milieu du village.

Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.

M. François Ruffin (LFI - NUPES). Cet amendement pose une question centrale. Lors des rencontres du Ségur, le ministre du budget d’alors était parti de l’objectif de contenir les dépenses. Au contraire, il faudrait d’abord définir les besoins des hôpitaux – qui sont en grande difficulté –, ceux de la population, en matière de santé psychique par exemple, ceux des jeunes, afin de déterminer le budget. Vous faites tout l’inverse. Dès lors, les besoins ne sont pas satisfaits et les soignants, comme le système de soins, continuent de souffrir.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS1448 de M. Paul-André Colombani

M. Paul-André Colombani (LIOT). Cet amendement reprend une demande forte des territoires insulaires corses et ultramarins. Pour notre groupe, c’est un marqueur important de ce PLFSS.

Cet article relatif au financement des activités MCO prévoit que l’État fixera le coefficient géographique s’appliquant aux tarifs nationaux pour les établissements implantés dans certaines zones, notamment en Corse et dans les territoires d’outre-mer, pour que ces territoires rattrapent le retard historique de leurs infrastructures de santé, et tenir compte des surcoûts liés à l’insularité. Les hôpitaux insulaires doivent accumuler des stocks de médicaments plus importants que dans l’Hexagone, leur personnel doit être davantage rémunéré et certains de leurs équipements, indispensables aux soins, sont plus difficiles à rentabiliser.

Je vous alerte : les coefficients géographiques en vigueur n’ont pas été revalorisés depuis 2017 et demeurent largement insuffisants. Le Gouvernement se déclare prêt à envisager leur revalorisation et il apparaît indispensable de cesser de naviguer à vue. Nous demandons donc de préciser qu’ils seront désormais fixés de manière annuelle, pour tenir compte des évolutions des besoins des établissements de santé – ce qui ne veut pas dire que nous demandons leur augmentation annuelle.

Mme la rapporteure générale. Nous en débattons tous les ans, sans que la discussion aboutisse. En effet, toute modification des coefficients géographiques ferait nécessairement des gagnants et des perdants.

Avis défavorable.

M. Paul-André Colombani (LIOT). Sous prétexte qu’une modification ferait des gagnants et des perdants, vous faites perdre tout le monde. Les coefficients visés n’ont pas été revalorisés depuis des années. Il est indispensable de les faire évoluer. Cet amendement permettrait simplement d’en débattre et d’avancer chaque année.

Nous ne pouvons pas rester ainsi. Alors que l’Île-de-France bénéficie déjà d’un coefficient géographique de 7 %, 400 lits supplémentaires y seront ouverts prochainement, selon la volonté, louable, du ministre de la santé. Si nous révisions les coefficients à son détriment, les autres îles resteraient toujours comparativement défavorisées.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS1469 de M. Sébastien Peytavie

M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Je regrette de ne pas avoir pu appuyer l’amendement AS331 de M. Guedj pour y ajouter l’aspect environnemental. Nous avions déposé un amendement en ce sens, mais qui n’a pas été jugé recevable. Dans une perspective d’amélioration et de protection de la santé de la population, l’amendement vise à intégrer la notion d’espérance de vie sans incapacité – autrement dit : en bonne santé. Cette perspective permet d’aborder la question de la prévention et de souligner la nécessité de changer complètement notre rapport aux soins.

Mme la rapporteure générale. L’amendement est satisfait, car cette disposition fait partie du compartiment de financement relatif aux dotations destinées à des objectifs de santé publique visant la prévention et la promotion de la santé parmi les modalités de financement de ces établissements.

M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). La prévention doit être véritablement ambitieuse, comme on le voit dans le domaine de l’environnement. L’espérance de vie augmente peut-être, mais pas l’espérance de vie en bonne santé sans incapacité, et la comparaison avec d’autres pays en la matière n’est pas à notre avantage. Viser une progression de l’espérance de vie sans incapacité est la seule manière d’avoir aujourd’hui un projet de société ambitieux.

La commission rejette l’amendement.

Amendements AS333 et AS332 de M. Jérôme Guedj (discussion commune)

M. Jérôme Guedj (SOC). Puisqu’un décret est nécessaire pour fixer les modalités de l’allocation des montants des deuxième et troisième compartiments, ces deux amendements visent respectivement à ce que soit sollicité, pour le premier, l’avis des organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé et, pour le second, celui de la HAS.

Mme la rapporteure générale. L’amendement AS333, qui cite exactement l’alinéa 62, est donc pleinement satisfait. Avis défavorable sur l’amendement AS332.

La commission rejette successivement les amendements.

Amendements identiques AS191 de Mme Émilie Bonnivard et AS2810 de M. Freddy Sertin.

M. Yannick Neuder (LR). L’amendement AS191 est défendu.

Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette les amendements.

Amendement AS193 de Mme Émilie Bonnivard

M. Yannick Neuder (LR). L’amendement est défendu.

Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.

Amendement AS335 de M. Jérôme Guedj

M. Jérôme Guedj (SOC). L’amendement tend à supprimer l’alinéa 106, lequel supprime la remise d’un rapport annuel au Parlement sur le financement des établissements de santé. En effet, s’il est un domaine dans lequel les parlementaires ont besoin d’être éclairés, c’est bien celui du financement des établissements de santé, car ni l’annexe du projet de loi d’approbation des comptes de la sécurité sociale, ni le rapport annuel de la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, même si celui qui a été récemment rendu est intéressant, ne suffiront à les éclairer. Il convient donc de maintenir ce rapport annuel consacré à une question clé relative à l’hôpital public.

Madame la présidente, je saisis cette occasion, pour vous transmettre le courrier, jusqu’à présent sans réponse, que M. Cyrille Isaac Sibille et moi-même avons envoyé, en qualité de coprésidents de la Mecss, aux ministres de la santé et des comptes publics pour demander communication d’éléments relatifs à l’échéancier détaillé donnant une vision pluriannuelle des crédits engagés et payés au titre des 19 milliards d’euros prévus par le Ségur de la santé. De fait, personne ne dispose de cette information, alors que les données existent. Il est étonnant que ne nous connaissions pas les modalités d’affectation ni les bénéficiaires des 13 milliards d’euros de reprise de la dette des établissements de santé, ni l’emploi des 6 milliards d’investissements du quotidien, à propos desquels nous ne disposons que d’un échéancier partiel des décaissements, qui ne porte que sur 2,5 milliards et ne court que jusqu’à 2025, ce qui nous laisse dans l’ignorance quant à l’échéancier des établissements qui ont bénéficié des 3,5 milliards restants à ce titre.

Si donc vous avez un pouvoir en la matière, je vous remercie de relayer nos interrogations auprès des cabinets des ministres pour que nous obtenions une réponse avant de débattre dans l’hémicycle, d’ici à quelques jours, des financements des hôpitaux.

Mme la rapporteure générale. Grâce à Thomas Mesnier et à sa proposition de loi organique sur les lois de financement de la sécurité sociale que nous avons portée, nous disposons dans l’annexe 6, des informations sur la situation financière des établissements.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS459 de M. Yannick Neuder

M. Yannick Neuder (LR). Selon l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, les erreurs médicamenteuses sont responsables de 50 % des effets indésirables graves et, surtout, de 10 000 à 30 000 décès évitables. Outre de lourds préjudices humains, ces erreurs se traduisent aussi par des préjudices pour le fonctionnement de l’hôpital, avec une augmentation moyenne de 2,9 jours des délais de séjour.

La HAS préconise de mettre en œuvre collectivement des actions afin de prévenir les erreurs médicamenteuses. L’amendement vise donc, à cette fin, à intégrer des indicateurs relatifs aux dispositifs mis en place pour lutter contre les erreurs médicamenteuses dans le calcul de la dotation complémentaire accordée aux établissements de santé relative à l’incitation financière à l’amélioration de la qualité.

Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS166 de M. Thibault Bazin

M. Yannick Neuder (LR). L’amendement est défendu.

Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.

Puis elle adopte l’article 23 modifié.

Après l’article 23

Amendements identiques AS39 de M. Yannick Neuder, AS798 de M. Sébastien Peytavie, AS887 de M. Laurent Panifous, AS931 de M. Yannick Monnet, AS1632 de Mme Katiana Levavasseur, AS2321 de Mme Annie Vidal et AS2783 de M. Olivier Falorni

M. Paul-André Colombani (LIOT). L’amendement AS887 est défendu.

M. Yannick Monnet (GDR - NUPES). Mon amendement, issu de propositions formulées notamment par la Fédération hospitalière de France, la Fédération de l’hospitalisation privée et la Fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne privés solidaires, vise à ce que soient définis sur cinq ans au lieu de trois les objectifs, les activités et les ressources du système de santé. Il vise également à rendre impérative, alors qu’elle n’est aujourd’hui qu’une possibilité, la signature du protocole entre l’État et les représentants des organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé publics et privés.

M. Victor Catteau (RN). L’amendement AS1632 est défendu.

Mme Annie Vidal (RE). Mon amendement fait suite à une recommandation du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie, qui propose que les textes relatifs à la santé puissent faire l’objet d’une pluriannualité de cinq ans, en cohérence avec la loi de programmation des finances publiques. De fait, ces textes, qui ont une portée de trois ans, sont les seuls qui n’ont pas cette prévisibilité à cinq ans. L’amendement tend aussi à rendre obligatoire la signature entre l’État et les principales organisations nationales des établissements de santé publics et privés des protocoles consacrés au suivi des activités de soin et des dépenses.

M. Cyrille Isaac-Sibille (Dem). L’amendement AS2783 est défendu.

Mme la rapporteure générale. Nous avons chaque année ce débat sur la pluriannualité. Je comprends que les fédérations, qu’elles soient publiques ou privées, à but lucratif ou non, souhaitent une plus grande prévisibilité – que nous avons déjà, du reste, avec la loi de programmation des finances publiques ainsi que dans l’annexe A, qui indique la trajectoire de l’Ondam pour les prochaines années. Tous les ans aussi, l’Ondam est rectifié. La pluriannualité a certes du sens, mais, pour ce qui concerne la santé, une épidémie peut tout remettre en cause, comme on l’a vu récemment.

Avis défavorable.

M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). La dimension de la temporalité est essentielle et, pour ce qui concerne le soin, le fait de décider annuellement comme nous le faisons ne permet pas d’avoir une perspective. Nous ne savons certes pas ce qui peut nous arriver, mais il est indispensable d’avoir une perspective, par exemple pour amorcer un mouvement dans le sens d’une transition écologique pour certains établissements ou pour définir de grands projets.

M. Frédéric Valletoux (HOR). Ce débat très important mériterait presque que nous nous saisissions de cette question et construisions, au sein de notre commission, une modernisation du pilotage la politique de santé, politique publique importante par son objet comme par les volumes financiers importants qui s’y sont progressivement agrégés. Introduire dans le domaine de la santé une pluriannualité qui s’applique déjà dans tant d’autres est une amélioration que nous devons porter collectivement. Peut-être le bon véhicule n’est-il pas un amendement au PLFSS, mais du moins faut-il porter une volonté collective de modernisation réfléchie et posée du cadre de financement des politiques de santé, qui permettrait, trente ou quarante ans après les lois de financement de la sécurité sociale, une nouvelle avancée en la matière.

M. Cyrille Isaac-Sibille (Dem). Je souscris aux propos de M. Valletoux. La stratégie nationale de santé, en cours d’élaboration et qui doit être validée, est envisagée sur cinq, voire dix ans. Dans le cadre des questions au Gouvernement, j’ai interrogé le ministre pour lui permettre de présenter cette stratégie nationale de santé avant que nous n’abordions le PLFSS, car il est un peu bizarre de parler d’un texte budgétaire sans connaître la vision globale du ministre, ses objectifs et ses priorités. En effet, tous les acteurs sont inquiets, qu’ils soient hospitaliers, professionnels de santé ou financeurs.

Je plaide donc pour que la stratégie nationale de santé puisse être présentée par le ministre dans l’hémicycle et que nous puissions en débattre. Il serait bon que l’ensemble de la commission puisse soutenir cette initiative et qu’elle se concrétise dans les semaines qui viennent.

M. Yannick Neuder (LR). Je plaiderai moi aussi pour cette pluriannualité des financements. Comment expliquer, en effet, que la santé soit le seul secteur où l’on n’aurait pas de vision de la trajectoire du financement des activités ? En outre, compte tenu des modifications de tarification et de la T2A, que nous avons évoquées, l’ensemble des acteurs de la santé, qu’il s’agisse des soignants ou des directeurs d’établissement, auront besoin de stabilité financière.

Qui plus est, 50 % de nos établissements publics sont déficitaires et, chaque fois qu’ils veulent faire un investissement pour améliorer l’offre de soins et leurs équipements, on leur demande un taux de marge, qu’il est difficile de prévoir si l’on n’a aucune visibilité sur les recettes potentielles avec une évolution de la T2A sans pluriannualité des financements. J’ai donc du mal à comprendre pourquoi on ne le fait pas.

La commission adopte les amendements.

Amendement AS441 de M. Thibault Bazin

M. Yannick Neuder (LR). L’amendement est défendu.

Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.

Amendement AS136 de M. Jérôme Guedj

M. Jérôme Guedj (SOC). L’amendement vise à garantir que les projets d’investissement financés dans le cadre du Ségur ne conduisent pas à une diminution du nombre de lits ou à une réduction de la couverture territoriale et à un plus grand éloignement des citoyens de leurs établissements publics de santé. Il est inutile de rappeler que nous avons perdu, depuis plus de vingt ans, environ 79 000 lits d’hospitalisation. La durée moyenne de séjour s’est certes réduite, mais une réduction d’un quart de la capacité d’accueil, alors que la population s’accroît et que les maladies chroniques s’installent, est très problématique. Nous voulons donc introduire une condition à ces investissements.

Mme la rapporteure générale. Défavorable.

M. Cyrille Isaac-Sibille (Dem). Depuis le virage ambulatoire pris voilà dix ans, l’Allemagne a pratiquement divisé par deux le nombre de lits. La majorité des actes chirurgicaux étant pratiqués en ambulatoire et la durée du séjour moyen ayant diminué, la notion de « lits » n’a plus grand sens. Mieux vaudrait compter les personnels soignants.

La commission rejette l’amendement.

Amendements identiques AS137 de M. Jérôme Guedj et AS1247 de M. Hadrien Clouet

M. Jérôme Guedj (SOC). Mon amendement vise à supprimer les approches économicistes en retranchant les ratios d’analyse financière et de marges financières des critères d’attribution des crédits d’investissement du Ségur et à tenir compte précisément de l’offre de soins, notamment de sa couverture territoriale.

Je saisis cette occasion de dire que je suis d’accord avec M. Isaac-Sibille. Si vous voulez, avec nous, introduire des ratios de personnels soignants dans les établissements – et le problème se poserait dans les mêmes termes dans les Ehpad –, c’est la bonne manière de le faire. Du reste, une proposition de loi de notre collègue sénateur Bernard Jomier va exactement dans ce sens et nous pourrions donc peut-être la reprendre ici, dans une démarche transpartisane, à la faveur d’une niche. Nous ferions ainsi œuvre utile.

De la même manière, à la suite du rapport de Caroline Fiat sur les ratios dans les établissements, nous pouvons travailler ensemble pour définir des ratios de personnel dans les Ehpad, ce qui permettrait d’indiquer combien de temps de psychologue, de diététicien ou d’aide-soignant il faut compter. Partant des besoins, nous pourrons définir les financements correspondants.

M. François Ruffin (LFI - NUPES). Avec l’amendement AS1247, il s’agit de faire passer les besoins, les projets des établissements et les nécessités des populations avant les ratios d’analyse financière. Aujourd’hui, en effet, les crédits sont attribués si l’établissement se porte bien, et non pas s’il porte un projet. La dette des établissements hospitaliers est considérable – elle est en effet passée de 500 millions à 1 milliard d’euros avec la crise de la covid-19 – et les frais d’énergie de la dernière année n’ont rien arrangé. Il s’agit donc de faire passer les besoins avant les chiffres, les gens avant l’argent.

Monsieur Isaac-Sibille, vous proposez de ne plus parler de lits mais, concrètement, dans de très nombreux hôpitaux, trouver des lits devient un casse-tête si l’on veut éviter que des gens soient hébergés dans les couloirs. On ne peut pas ne pas compter les lits !

Mme la rapporteure générale. Bien sûr, monsieur Ruffin, que les lits comptent encore, mais c’est par manque de soignants et non pas de financement que ces lits n’existent pas. Avis défavorable.

Monsieur Guedj, les investissements du Ségur sont à l’échelon régional, adaptés aux besoins de chacun des établissements. Avis défavorable.

M. Jean-François Rousset (RE). Les ratios de soignants nécessaires pour un lit sont importants, mais la vraie question est de savoir combien de personnes – chirurgiens, anesthésistes et infirmières de bloc – sont nécessaires pour effectuer un acte. Nous sommes obligés de tenir compte des actes, et donc du paiement à l’acte, même si cela n’épuise pas la question. Si donc nous voulons vraiment savoir combien coûte un acte, il faut savoir quels sont le personnel et le matériel nécessaires pour le réaliser.

La commission rejette les amendements.

Amendement AS1552 de M. Thierry Frappé

M. Thierry Frappé (RN). L’amendement vise à demander une expérimentation en matière de gel du numerus apertus dans certaines régions, permettant ainsi d’analyser les effets de ce gel sur l’offre de soins au niveau du territoire national.

Mme la rapporteure générale. Monsieur Frappé, si vous voulez plus de médecins, il faut écrire l’inverse. En revanche, si vous voulez moins de médecins, votre amendement fait l’affaire.

Avis défavorable.

Mme Laure Lavalette (RN). Vous avez tous bien compris que mon collègue voulait plus de médecins pour lutter contre la désertification médicale. Lorsque nous évoquions le numerus apertus, mon collègue Juvin citait en exemple d’efficacité la politique du Royaume-Uni, où l’on a carrément doublé le nombre de médecins dès la première année.

Selon le groupe Rassemblement National, la procédure de recrutement devrait même prendre la forme d’un examen plutôt que d’un concours, de telle sorte que tous ceux qui veulent être médecin puissent le devenir. En effet, le passage du numerus apertus au numerus clausus n’a rien changé au nombre d’étudiants admis et il s’est essentiellement agi d’un effet de communication qui voulait faire oublier le dépit suscité par la réforme Vidal. Il est temps d’adopter une politique de recrutement de grande ampleur, car nous recrutons encore des médecins en Roumanie et nos enfants vont en Roumanie faire leurs études de médecine. J’espère que vous êtes conscients qu’il est temps de faire tout à fait différemment et de former nos propres médecins.

La commission rejette l’amendement.

L’amendement AS134 de M. Jérôme Guedj est retiré.

Amendement AS409 de M. Thibault Bazin

M. Yannick Neuder (LR). L’amendement est défendu.

Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.

Amendements identiques AS382 de M. Thibault Bazin, AS1838 de Mme Angélique Ranc et AS2588 de Mme Sabrina Sebaihi

M. Yannick Neuder (LR). L’amendement AS382 est défendu.

M. Victor Catteau (RN). L’amendement AS1838 est défendu.

M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). L’amendement AS2588 est un amendement de repli tendant à demander au Gouvernement un rapport sur les iniquités de traitement entre les établissements de santé privés solidaires et les établissements publics de santé, qui ont les uns et les autres des missions de service public hospitalier et participent, à ce titre, à l’offre de soins et à la politique nationale de santé publique. Cette demande de rapport insiste donc sur les financements alloués à ces deux secteurs, ainsi que sur les revalorisations salariales y afférentes.

Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette les amendements.

La réunion, suspendue à dix-huit heures cinq, est reprise à dix-huit heures dix.

Article 24 Régulation de la permanence des soins dentaires et modalités de fixation des rémunérations de la permanence des soins effectuée par les sages-femmes et les auxiliaires médicaux

Amendement AS1867 de Mme Caroline Colombier

M. Thierry Frappé (RN). L’amendement AS1867 est défendu.

Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.

Amendement AS340 de M. Guillaume Garot

M. Joël Aviragnet (SOC). L’amendement vise à la remise d’un rapport sur l’impact du conventionnement sélectif des chirurgiens-dentistes sur l’accès aux soins. Les chirurgiens-dentistes ont en effet conclu une convention avec l’assurance maladie et, pour la première fois, on voit s’amorcer une forme de régulation de l’installation. Il serait donc intéressant que nous puissions avoir quelques éléments sur cette nouvelle mesure.

Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.

Puis elle adopte l’article 24 non modifié.

Article 25 Élargir les compétences des pharmaciens en matière de délivrance d’antibiotiques après un test rapide d’orientation diagnostique

Amendements identiques AS826 de Mme Christine Loir et AS1578 de M. Thierry Frappé

Mme Sandrine Dogor-Such (RN). L’amendement AS826 est défendu.

M. Thierry Frappé (RN). Travaillé en collaboration avec la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF), mon amendement intervient dans un contexte de pénurie médicale. L’évolution des compétences des pharmaciens vise à pallier les difficultés d’accès aux soins de la population. Si cette démarche ne peut remplacer entièrement l’expertise médicale, elle doit pouvoir bénéficier à la population dans des conditions garantissant la sécurité et la qualité des soins. Au même titre que pour l’activité de vaccination, cette nouvelle activité, exercée hors protocole, doit donc être encadrée à la fois par une condition de formation, justifiant l’acquisition de certaines compétences cliniques pour pouvoir poser un diagnostic et reconnaître les signes d’alerte, et par une garantie de transmission d’informations au médecin traitant, encore trop rare aujourd’hui, par exemple après une vaccination. L’amendement vise donc à préciser que le décret prévu en Conseil d’État précise les modalités de formation des pharmaciens et de retour d’information au médecin traitant.

Mme la rapporteure générale. Nous abordons un article très important pour les citoyens, car il améliorera leur accès aux soins en permettant aux pharmaciens de délivrer des antibiotiques pour une angine ou une infection urinaire. Quand on est une femme et qu’on a eu souvent l’expérience de se retrouver le dimanche en difficulté pour cause d’infection urinaire, on pourra dorénavant aller voir le pharmacien qui procédera à un test et, si celui-ci est positif et correspond aux recommandations qui lui sont faites, pourra délivrer un antibiotique.

Votre amendement évoque une formation, mais aucun professionnel de santé n’effectue d’actes auxquels il n’est pas formé ou qu’il ne se sent pas capable de faire, car ce que veut un professionnel de santé, c’est que les gens soient en bonne santé.

Avis défavorable.

La commission rejette les amendements.

Puis, suivant l’avis de la rapporteure générale, elle rejette l’amendement AS1919 de Mme Joëlle Mélin.

Amendement AS1880 de M. Thierry Frappé

M. Thierry Frappé (RN). Pour faciliter l’accès aux soins des patients souffrant d’une angine ou d’une cystite aiguë, il est important de simplifier le parcours de soins. L’article 25 offre aux pharmaciens d’officine la possibilité de mener des entretiens d’orientation et de délivrer des traitements, y compris antibiotiques, en se fondant sur les résultats de tests. Il convient toutefois de noter que cette mesure de simplification ne devrait être mise en œuvre que lorsque le patient ne peut accéder ni à un médecin ni à un régulateur de santé, que ce soit en service d’accès aux soins ou en permanence de soins.

Mme la rapporteure générale. Cet article permet de libérer du temps aux médecins et d’améliorer l’accès aux soins, ce dont nous avons besoin dans l’ensemble de nos territoires.

Avis défavorable.

Mme Joëlle Mélin (RN). Si la fiabilité des bandelettes est à peu près reconnue désormais pour la détection des infections urinaires, elle est en revanche très relative s’agissant de la détection des angines. Pour une fois, c’est sur mon expérience personnelle que je fonde mon propos : j’ai failli perdre ma nièce au début du mois de septembre. La personne qui a réalisé le prélèvement n’a sans doute pas été suffisamment attentive et le résultat du test s’est révélé faussement négatif. Il me semble donc urgent de vérifier que le matériel a bien été homologué et soumis aux organismes notificateurs européens, ce dont je ne suis pas certaine, et de s’assurer de sa traçabilité.

Mme la rapporteure générale. Il s’agit de généraliser des expérimentations. Les tests ont bien été validés et autorisés. Certains ont même été utilisés pendant la crise du covid, notamment celui qui permet de détecter les angines, Je regrette ce qui est arrivé à votre nièce, mais peut-être la bandelette aurait-elle également donné un résultat négatif si le test avait été réalisé par des médecins dans un service d’urgences. Un dysfonctionnement est toujours malheureux, mais je ne suis pas certaine, en l’occurrence, qu’il puisse constituer un argument.

Mme Joëlle Mélin (RN). Il suffit d’un seul !

La commission rejette l’amendement.

À la demande de la rapporteure générale, l’amendement AS1857 de M. Paul-André Colombani est retiré.

La commission adopte l’article 25 non modifié.

Après l’article 25

Suivant l’avis de la rapporteur générale, la commission rejette l’amendement AS1579 de M. Thierry Frappé.

Amendements identiques AS2849 de Mme Stéphanie Rist et AS2747 de M. Jean-François Rousset

Mme la rapporteure générale. L’amendement fait suite aux auditions de nombreux médecins qui nous ont fait part des difficultés liées au grand nombre de certificats d’aptitude sportive qu’ils doivent délivrer. À certaines périodes de l’année, leur activité s’en trouve embolisée. Nous proposons, pour libérer du temps médical, que d’autres professionnels puissent délivrer ces certificats.

M. Jean-François Rousset (RE). Mon amendement vise effectivement à expérimenter la possibilité, pour d’autres professionnels de santé que les médecins, de délivrer des certificats d’aptitude sportive. Il me semble de bon augure compte tenu de la pénurie de médecins. Je pense que les infirmiers en pratique avancée et les kinésithérapeutes, en particulier, pourraient délivrer ces certificats.

M. Yannick Monnet (GDR - NUPES). Je comprends l’objectif recherché, mais cet amendement m’inquiète. La médecine sportive est en effet une vraie discipline. Trop souvent, d’ailleurs, les médecins généralistes qui établissent ces certificats ne sont pas eux-mêmes formés. Souhaitez-vous autoriser cette expérimentation pour tous types de sports, y compris de haut niveau ? Tout comme la médecine du travail, celle du sport n’est pas une activité que l’on exerce en plus de la médecine de ville. Elle requiert des aptitudes particulières. Je ne suis pas médecin mais je sais, pour en avoir discuté avec plusieurs d’entre eux, que de nombreux médecins du sport ont suivi des formations spécifiques. Quel est le périmètre de votre amendement ?

M. Yannick Neuder (LR). Je me pose les mêmes questions. Ainsi, pour participer par exemple à un triathlon, il faut présenter un certificat d’aptitude sportive aux organisateurs. Que se passe-t-il si, pendant l’épreuve, la personne est victime d’un arrêt cardiaque ? Je me mets à la place de l’infirmière ou du kinésithérapeute qui aura rédigé le certificat ! Sans doute n’ai-je pas compris les modalités de l’expérimentation ; des précisions me semblent nécessaires sur ce sujet important.

Mme la rapporteure générale. C’est la raison pour laquelle nous proposons de passer par la voie d’une expérimentation, dont les conditions de mise en place seront définies avec les professionnels. Il ne serait pas choquant, par exemple, que dans une maison de santé menant des projets autour du sport et de la santé, la délivrance des certificats soit confiée aux professionnels compétents pour cela plutôt qu’au seul médecin généraliste. Nous souhaitons apporter une réponse aux médecins qui consacrent beaucoup de temps au renouvellement de certificats – et dont la plupart, monsieur Monnet, ne sont pas des médecins du sport.

M. Yannick Monnet (GDR - NUPES). C’est bien ça le problème, et c’est dangereux.

La commission adopte les amendements.

Amendement AS557 de M. Philippe Juvin

M. Yannick Neuder (LR). L’amendement est défendu.

Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.

Amendement AS1302 de Mme Mélanie Thomin

M. Joël Aviragnet (SOC). Nous demandons, au travers de cet amendement, la remise d’un rapport sur la reconnaissance de la spécialité de dosimétrie au sein de la profession médico-technique de manipulateur en électroradiologie médicale, qui est préconisée par un rapport de l’Inspection générale des affaires sociales de février 2021.

Mme la rapporteure générale. Merci d’évoquer cette profession, très peu présente dans nos débats alors qu’elle est indispensable au soin des patients et à la réalisation d’examens. Je ne suis pas certaine, cependant, qu’un rapport puisse faire avancer sa cause.

Demande de retrait, ou avis défavorable.

M. Joël Aviragnet (SOC). Je suis ouvert à toutes les mesures qui permettront de faire avancer les choses.

L’amendement est retiré.

Article 26 Possibilité pour les médecins du travail de déléguer aux infirmiers qualifiés en santé au travail la réalisation de certains actes pour le renouvellement périodique de l’examen médical d’aptitude des salariés agricoles bénéficiaires du suivi individuel renforcé

Amendement AS1467 de M. Sébastien Peytavie

M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Nul ne peut nier les situations de souffrance et d’épuisement professionnel des agriculteurs et des agricultrices. Pour lutter contre ce phénomène, une aide au répit a été mise en place. Elle est ouverte aux demandeurs qui justifient d’un certificat médical faisant état d’un mal-être au travail, ou ayant obtenu l’aval d’un travailleur social. Ils sont alors éligibles à un dispositif de soutien pouvant inclure un remplacement pendant une période de sept à dix jours. Le présent amendement propose d’aller plus loin que le dispositif proposé, en prévoyant une orientation automatique vers le médecin en cas de détresse.

Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.

Amendement AS1468 de M. Sébastien Peytavie

M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Le présent amendement propose de systématiser l’information des travailleurs agricoles quant à l’existence de l’aide au répit proposée par la Mutualité sociale agricole (MSA), afin d’en généraliser le recours.

Mme la rapporteure générale. Votre amendement est satisfait. Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS341 de M. Jérôme Guedj

M. Joël Aviragnet (SOC). L’amendement vise à prévoir un avis de la HAS sur la liste des actes pouvant faire l’objet d’une délégation à un infirmier en santé au travail, dans le cadre du renouvellement périodique de l’examen médical d’aptitude des salariés agricoles. Il s’agit de remédier à un oubli.

Mme la rapporteure générale. L’article 26 propose d’étendre aux salariés agricoles la délégation de tâches entre médecin et infirmier. Cette mesure figure dans la loi du 2 août 2021 pour renforcer la prévention en santé au travail, dont la présidente de notre commission a été la rapporteure.

Les infirmières du travail peuvent déjà réaliser des tâches habituellement dévolues au médecin du travail, sans que la HAS n’ait émis un avis. Nous n’avons été informés d’aucun problème particulier à ce sujet : au contraire, cela se passe plutôt bien. Il s’agit simplement d’offrir à la médecine du travail de la MSA cette possibilité de délégation que, jusqu’alors, elle n’avait pas.

Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle adopte l’article 26 non modifié.

Après l’article 26

Amendement AS2624 de M. Benoît Mournet

Mme Monique Iborra (RE). Les centres experts en santé mentale sont des plateformes de soins de recours et de recherche, destinées à améliorer le dépistage, le diagnostic et la prise en charge des maladies psychiatriques les plus sévères que sont les troubles bipolaires, les dépressions, les schizophrénies et les troubles du spectre de l’autisme. Il existe aujourd’hui cinquante-trois centres calqués sur le modèle des centres maladies rares ou des centres mémoire. Déployés depuis 2010, ils ont permis d’obtenir de nombreux succès dans le domaine de l’amélioration du pronostic ainsi que de l’organisation des soins et de la recherche. Cet amendement vise à inscrire officiellement dans le code de la santé publique le rôle des centres experts en santé mentale existants sur le territoire national, qui ne sont reconnus aujourd’hui qu’à titre expérimental.

Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.

Amendements AS805 de M. Jérôme Guedj et AS2498 de M. Guillaume Garot (discussion commune)

M. Joël Aviragnet (SOC). L’amendement AS805 vise à flécher l’installation des médecins généralistes et spécialistes, ainsi que des chirurgiens-dentistes – pour lesquels c’est déjà le cas, me semble-t-il – vers les zones dans lesquelles l’offre de soins est insuffisante. Il s’agit de faire un premier pas vers la régulation de l’installation de ces professionnels, qui permettra à tout le moins d’enrayer la progression des inégalités entre territoires. Cet amendement poursuit le même objectif que celui déposé par le groupe de travail transpartisan piloté par notre collègue Guillaume Garot.

Mme la rapporteure générale. Je vous rappelle que la convention nationale signée par les chirurgiens-dentistes ouvre la voie à la régulation de leur installation. L’amendement est donc à moitié satisfait, s’agissant des chirurgiens-dentistes. Le sujet n’est pas le même, selon moi, pour les médecins, dans la mesure où les effectifs ne sont pas les mêmes : il est plus facile de réguler lorsqu’il n’y a pas de pénurie que lorsqu’il y en a une. C’est tout l’enjeu de nos débats depuis six ans au sein de cette assemblée !

Avis défavorable.

M. Joël Aviragnet (SOC). J’attendais impatiemment le motif que vous alliez invoquer. Vous savez aussi bien que moi que, dans les zones sous-dotées, il manque tout autant de chirurgiens-dentistes que de médecins généralistes. Je vous invite à consulter la carte réalisée par le ministère : ce que vous dites n’est pas vrai. Dès lors que la régulation est possible pour les chirurgiens-dentistes, vous ne pouvez plus dire qu’elle ne l’est pas pour les médecins généralistes.

Mme la rapporteure générale. Non, monsieur Aviragnet : compte tenu du nombre de chirurgiens-dentistes par rapport au nombre d’habitants en France, cette profession ne se trouve pas dans la même situation de pénurie que celle des médecins. Il est donc plus facile de la réguler. S’il n’y a plus de gâteau, vous ne pourrez pas le partager, même en rendant le partage obligatoire ! On ne peut pas réguler la pénurie, c’est mathématique.

M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Nous avons eu il y a quelques mois en commission et en séance publique ce débat essentiel dont l’issue s’est jouée à peu de chose près. Le territoire de notre pays est, à 80 %, un désert médical. Il existe de nombreuses aides à l’installation, dont le montant est élevé mais qui ne fonctionnent pas. Se pose également, au moins pour les dix prochaines années, un problème de démographie médicale. Partant de ce constat, notre groupe de travail transpartisan propose, au travers de l’amendement AS2498, de flécher l’installation. On parle de régulation, mais les mesures que nous proposons ne sont tout de même pas si terribles ! Il s’agit simplement d’empêcher l’installation dans les zones suffisamment dotées, sachant que nous allons vivre une situation très difficile pendant dix ans.

Je suis d’accord avec vous, madame la rapporteure générale : il n’est pas facile de partager un tout petit gâteau. Mais dans certaines zones, l’installation d’un médecin vingt ou trente kilomètres plus loin permettrait d’améliorer la couverture médicale et favoriserait la permanence des soins. Seul le fléchage que nous proposons permettra d’avoir une meilleure répartition des médecins sur le territoire, durant les dix prochaines années.

Mme la rapporteure générale. D’un point de vue théorique ou idéologique, je partage votre avis. Vos propos rejoignent d’ailleurs ceux de Mme Lavalette : nous devons former plus de médecins. Ce n’est qu’ensuite que nous pourrons discuter de régulation. En situation de pénurie, celle-ci risque en effet d’aggraver la situation. Formons davantage de médecins.

M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). L’un n’empêche pas l’autre !

Mme la rapporteure générale. Grâce à l’arrêt du numerus clausus, nous avons réussi à accroître de 20 % le nombre de médecins formés en France. Je suis néanmoins persuadée que nous n’en formons toujours pas assez. Travaillons donc à former davantage de médecins avant de parler de régulation.

M. Yannick Monnet (GDR - NUPES). Je suis d’accord avec vous sur un point, madame la rapporteure générale : nous manquons de médecins. Nous voulons donc organiser la pénurie afin qu’elle soit douloureuse de la même façon à peu près partout. Tel n’est pas le cas aujourd’hui. On y viendra forcément à la régulation, d’autant que la profession est financée par la solidarité nationale. À titre personnel, je suis favorable à des mesures plus offensives et à une médecine plus administrée.

S’agissant de la formation des dentistes, sur les 3 000 dentistes formés chaque année, la moitié le sont à l’étranger – essentiellement en Espagne. Or au lieu d’affronter le problème, on prend des mesures inquiétantes, similaires à celle que l’on a prise au sujet des certificats d’aptitude sportive : on comble la pénurie non pas en réformant le système, mais en cachant la misère.

Mme Caroline Janvier (RE). Je suis cosignataire de l’amendement AS2498 et d’un certain nombre d’autres. Même si la démographie médicale est insuffisante, personne ne peut nier qu’il est plus facile de trouver un médecin à Nice qu’à Vierzon. Je connais des personnes qui vont jusqu’à faire des déplacements de plusieurs centaines de kilomètres – coûteux, donc réservés à une certaine catégorie de population – pour pouvoir consulter un médecin. Nous sommes dans une situation de crise. Toutes les semaines, des habitants de mon département m’alertent sur l’impasse sanitaire dans laquelle ils se trouvent en l’absence de médecin. À situation de crise, il faut des remèdes de crise : il convient donc, à tout le moins, de limiter l’installation des médecins dans les zones où les problèmes sont moins importants, voire peu importants, comme c’est le cas en région Provence-Alpes-Côte d’Azur (Paca) par exemple.

M. Jean-François Rousset (RE). Nous avons déjà eu ce débat sur la coercition et l’obligation d’installation. Je ne vois pas comment on pourrait, en situation de pénurie, contraindre un médecin qui n’existe pas à s’installer ailleurs ! Les mesures que nous avons prises visent à gagner du temps médical. Nous souffrons en effet de pénurie de temps médical. Nous proposons aux médecins de partager les compétences et de se regrouper au sein de structures leur permettant de mieux travailler ; c’est exactement ce que demandent les jeunes étudiants. Il est vrai que nous ne formons pas assez de médecins, mais la coercition ne fonctionnera pas. Je vous rappelle qu’outre l’installation en médecine générale, les jeunes médecins ont chacun sept possibilités d’installation – notamment celle de quitter la France. La régulation peut sembler séduisante, mais sa mise en œuvre n’est pas possible.

M. Yannick Neuder (LR). De telles mesures de coercition sont effectivement difficiles à mettre en œuvre alors que 87 % du territoire sont concernés par la pénurie de médecins. Il faut d’ailleurs être prudent avant de considérer que certains territoires seraient plus dotés que d’autres : de nombreux médecins retraités s’inscrivent dans des ordres, si bien que les effectifs de ceux-ci sont faussés, notamment dans des départements comme celui des Alpes-Maritimes.

Il faut certes former davantage de médecins mais il faut aussi imaginer des solutions pour rapatrier les étudiants, parfois broyés par le système, que nous n’avons pas su garder et qui partent faire leurs études à l’étranger ; leur formation serait en effet plus rapide. Enfin, il faut maintenir la liberté d’installation des médecins : cette semaine encore, dans mon département, deux jeunes médecins ont cessé leur activité parce qu’elles estimaient ne pas exercer dans de bonnes conditions.

M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Depuis un certain temps, nous défendons la mise en place de leviers de régulation pour garantir l’accès aux soins de toutes et tous, dans tous les territoires. Voilà l’état d’esprit dans lequel ont travaillé un certain nombre de parlementaires aux sensibilités variées. Le sujet est en train de mûrir, certes trop lentement à notre goût, et il faut continuer d’avancer.

Je voudrais ajouter, à l’intention de Caroline Janvier, qu’il existe des disparités entre territoires au sein de la région Paca : en dehors de la Côte d’Azur, on y trouve aussi des déserts médicaux – j’en sais quelque chose... Quoi qu’il en soit, il me semble possible de mettre en œuvre une forme de régulation.

M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Dès que l’on évoque cette question, on sort les grands mots et on entend parler de coercition. Détendons-nous ! Nous ne proposons pas de déplacer de force un médecin déjà installé : il s’agit d’empêcher de nouvelles installations dans les zones aujourd’hui dotées de davantage de médecins que d’autres – ce qui ne signifie pas qu’il y en a trop. Un tel mécanisme existe pour d’autres professions, et ce n’est pas un drame. Dans les endroits où il n’y a aucun médecin, en revanche, c’est la catastrophe !

M. Cyrille Isaac-Sibille (Dem). Nous partageons le même constat : la situation est grave. Mais la mesure que vous proposez ne risque-t-elle pas d’aggraver le problème ? Il existe en France deux systèmes : l’un est dit « de ville » et l’autre, qui est administré, celui de l’hôpital. Vous dites qu’il y a plus de médecins à Nice qu’à Vierzon, mais n’y a-t-il pas également davantage de médecins à l’hôpital de Nice qu’à l’hôpital de Vierzon ? Le problème est donc le même au sein de la médecine administrée. Administrer donc totalement le système ne changera en rien la situation, voire l’aggravera.