rapport sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 (n°1682). — Comptes rendus

1. Compte rendu de l’audition des ministres et de la discussion générale du projet de loi
2. Réunion du mercredi 11 octobre 2023 à 16 heures 30
3. Comptes rendus de l’examen des articles du projet de loi
4. 1. Réunion du mardi 17 octobre 2023 à 17 heures 15 (article liminaire à article premier)
5. Article liminaire Prévisions de dépenses, de recettes et de solde des administrations de sécurité sociale pour 2023 et 2024
6. Article 1er Rectification des prévisions de recettes, des tableaux d’équilibre et des objectifs de dépense pour 2023
7. 2. Réunion du mardi 17 octobre 2023 à 21 heures 15 (article 2 à article 7)
8. Article 2 Rectification de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie de l’ensemble des régimes obligatoires de base ainsi que ses sous-objectifs
9. Article 3 Rectification de la contribution des régimes d’assurance maladie et de la branche autonomie au fonds pour la modernisation et l’investissement en santé et de la contribution de la branche autonomie aux agences régionales de santé
10. Article 4 Rectification du montant M de la clause de sauvegarde pour 2023
11. Après l’article 4
12. Article 5 Réforme de la procédure de l’abus de droit, sécurisation du dispositif d’avance immédiate et adaptation de son calendrier
13. Article 6 Renforcement des obligations des plateformes numériques pour garantir le paiement des cotisations dues par leurs utilisateurs
14. Article 7 Annuler la participation de l’assurance maladie à la prise en charge des cotisations des praticiens et auxiliaires médicaux en cas de fraude
15. 3. Réunion du mercredi 18 octobre 2023 à 9 heures 30 (après l’article 7)
16. Après l’article 7
17. 4. Réunion du mercredi 18 octobre 2023 à 15 heures (après l’article 7 (suite) à après l’article 10)
18. Après l’article 7 (suite)
19. Article 8 Simplification de l’organisation du recouvrement
20. Après l’article 8
21. Article 9 Simplification du schéma de financement du système de retraite dans le cadre de l’extinction des régimes spéciaux
22. Article 10 Transferts financiers au sein des administrations de sécurité sociale et avec le budget de l’État
23. Après l’article 10
24. 5. Réunion du mercredi 18 octobre 2023 à 21 heures 15 (après l’article 10 (suite) à après l’article 11)
25. Après l’article 10 (suite)
26. Article 11 Simplification des mécanismes de régulation macroéconomique des produits de santé
27. Après l’article 11
28. 6. Réunion du jeudi 19 octobre 2023 à 9 heures 30 (après l’article 11 (suite) à après l’article 19)
29. Après l’article 11 (suite)
30. TITRE II – CONDITIONS GÉNÉRALES DE L’ÉQUILIBRE FINANCIER DE LA SÉCURITÉ SOCIALE
31. Article 12 Compensation par l’État des pertes de recettes pour la sécurité sociale
32. Article 13 Tableaux d’équilibre pour 2024
33. Article 14 Objectif d’amortissement de la dette sociale et prévisions sur les recettes du Fonds de réserve pour les retraites et du Fonds de solidarité vieillesse
34. Article 15 Liste et plafonds de trésorerie des régimes et organismes habilités à recourir à des ressources non permanentes
35. Article 16 Approbation de l’annexe A
36. Article 17 Déploiement de la campagne de vaccination HPV dans les collèges et suppression du ticket modérateur de certains vaccins
37. Après l’article 17
38. Article 18 Gratuité des préservatifs pour tous les assurés âgés de moins de 26 ans sans prescription
39. Après l’article 18
40. Article 19 Lutter contre la précarité menstruelle
41. Après l’article 19
42. 7. Réunion du jeudi 19 octobre 2023 à 15 heures (article 20 à article 27)
43. Article 20 Évolution des rendez-vous de prévention aux âges clefs de la vie
44. Après l’article 20
45. Article 21 Mieux articuler les droits à la complémentaire santé solidaire avec le bénéfice de certains minima sociaux
46. Article 22 Inscription dans le droit commun des parcours issus des expérimentations de l’article 51
47. Après l’article 22
48. Article 23 Réforme des financements médecine-chirurgie-obstétrique des établissements de santé
49. Après l’article 23
50. Article 24 Régulation de la permanence des soins dentaires et modalités de fixation des rémunérations de la permanence des soins effectuée par les sages-femmes et les auxiliaires médicaux
51. Article 25 Élargir les compétences des pharmaciens en matière de délivrance d’antibiotiques après un test rapide d’orientation diagnostique
52. Après l’article 25
53. Article 26 Possibilité pour les médecins du travail de déléguer aux infirmiers qualifiés en santé au travail la réalisation de certains actes pour le renouvellement périodique de l’examen médical d’aptitude des salariés agricoles bénéficiaires du suivi individuel renforcé
54. Après l’article 26
55. Article 27 Diminuer les arrêts de travail non justifiés en améliorant et en facilitant les contrôles sur les prescripteurs et les assurés
56. 8. Réunion du jeudi 19 octobre 2023 à 21 heures 15 (article 27 (suite) à après l’article 36)
57. Article 27 (suite) Diminuer les arrêts de travail non justifiés en améliorant et en facilitant les contrôles sur les prescripteurs et les assurés
58. Article 28 Limitation de la durée des arrêts de travail prescrits en téléconsultation et limitation de la prise en charge des prescriptions aux téléconsultations avec vidéotransmission ou échange téléphonique
59. Après l’article 28
60. Article 29 Réduire l’impact environnemental du secteur des dispositifs médicaux
61. Article 30 Inciter au recours aux transports partagés
62. Après l’article 30
63. Article 31 Rénovation du modèle de financement de l’Établissement français du sang
64. Article 32 Préparations officinales spéciales en cas de pénuries
65. Article 33 Renforcer les leviers d’épargne de médicaments en cas de rupture d’approvisionnement
66. Après l’article 33
67. Article 34 Facilitation de l’ajout d’un acte à la nomenclature lorsqu’il prévoit l’utilisation d’un dispositif médical
68. Après l’article 34
69. Article 35 Améliorer les dispositifs d’accès dérogatoires aux produits de santé innovants
70. Après l’article 35
71. Article 36 Soutien au maintien sur le marché des médicaments matures
72. Après l’article 36
73. 9. Réunion du vendredi 20 octobre 2023 à 9 heures 30 (après l’article 36 (suite) à article 49)
74. Après l’article 36 (suite)
75. Article 37 Réforme du modèle de financement des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes dans les départements volontaires
76. Après l’article 37
77. Article 38 Création d’un service de repérage, de diagnostic et d’intervention précoce auprès des enfants de 0 à 6 ans présentant un écart de développement
78. Après l’article 38
79. Article 39 Réforme de la rente viagère attribuée en cas d’incapacité permanente
80. Après l’article 39
81. Article 40 Adapter la réforme des retraites à Mayotte et à Saint-Pierre-et-Miquelon
82. Après l’article 40
83. Article 41 Dotations au Fonds pour la modernisation et l’investissement en santé, aux agences régionales de santé et à l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux
84. Après l’article 41
85. Article 42 Objectifs de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès
86. Article 43 Fixation de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie de l’ensemble des régimes obligatoires de base ainsi que ses sous-objectifs pour 2024
87. Article 44 Dotations de la branche accidents du travail et maladies professionnelles au Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante et au Fonds de cessation anticipée d’activité des travailleurs de l’amiante, transfert au titre de la sous-déclaration des accidents du travail et maladies professionnelles, et dépenses liées aux dispositifs de prise en compte de la pénibilité
88. Après l’article 44
89. Article 45 Objectifs de dépenses de la branche accidents du travail et maladies professionnelles
90. Après l’article 45
91. Article 46 Objectif de dépenses de la branche vieillesse pour 2024
92. Après l’article 46
93. Article 47 Objectifs de dépenses de la branche famille
94. Article 48 Objectifs de dépenses de la branche autonomie
95. Article 49 Prévision des charges des organismes concourant au financement des régimes obligatoires (Fonds de solidarité vieillesse)
96. Après l’article 49

Compte rendu de l’audition des ministres et de la discussion générale du projet de loi

Réunion du mercredi 11 octobre 2023 à 16 heures 30

La commission auditionne M. Aurélien Rousseau, ministre de la santé et de la prévention, Mme Aurore Bergé, ministre des solidarités et des familles, et M. Thomas Cazenave, ministre délégué auprès du ministre de l’économie, des finances et de la souveraineté industrielle et numérique, chargé des comptes publics, sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 (n° 1682).

https://videos.assemblee-nationale.fr/video.14002590_6526ae740a86f.commission-des-affaires-sociales--m-aurelien-rousseau-ministre-de-la-sante-et-de-la-prevention-m-11-octobre-2023

Mme la présidente Charlotte Parmentier-Lecocq. Comme de coutume, cette audition des ministres sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2024 sera l’occasion d’une discussion générale du texte. Nous en viendrons à la discussion des articles la semaine prochaine, du mardi après-midi au jeudi après-midi.

Nous constatons de nouveau cette année les effets bénéfiques de la réforme de la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale adoptée en 2022, qui nous permet de disposer de plus de temps pour examiner le texte : celui-ci a été déposé sur le bureau de notre assemblée le 27 septembre dernier et le délai de dépôt des amendements en commission expire ce vendredi à treize heures.

M. Aurélien Rousseau, ministre de la santé et de la prévention. Nul n’ignore le contexte global de cette audition : tensions hospitalières, difficultés d’accès aux soins pour nos concitoyens, hétérogénéité de cet accès selon les territoires de la République, auxquels s’ajoutera la mobilisation de la médecine libérale ce vendredi. Des éléments sont plus positifs : les campagnes de recrutement à l’hôpital, les plus satisfaisantes depuis dix ans, et la reprise de l’activité hospitalière. Le contexte est donc contrasté, mais reste tendu et difficile. L’audition va nous permettre d’évoquer une partie des sujets les plus importants pour notre protection sociale et pour la santé.

Je salue les membres des différents groupes qui ont bien voulu participer aux entretiens organisés dans les bâtiments des ministères sociaux. Ils ont été utiles et ces espaces de discussion sont précieux, même si ce n’est qu’entre les murs de l’Assemblée que la loi est adoptée et que les débats les plus politiques peuvent avoir lieu et avoir une portée. Au-delà de l’exercice budgétaire, l’examen des lois de financement de la sécurité sociale (LFSS) est en effet l’un de nos rendez-vous politiques les plus essentiels, même s’il n’est pas le plus lisible pour nos compatriotes. Il permet à la fois de mesurer le chemin parcouru, y compris à très court terme – la mise en œuvre de la LFSS 2023 –, mais aussi de présenter le cap que le Gouvernement propose au Parlement.

Les derniers exercices ont apporté des moyens inédits pour protéger notre pays, nos concitoyens et notre système de santé tout au long de la crise du covid, mais aussi pour procéder aux revalorisations indispensables des personnels soignants et préserver leur pouvoir d’achat des effets de l’inflation.

Celle-ci reste élevée et la trajectoire financière de la sécurité sociale est dégradée, les deux branches maladie et vieillesse étant particulièrement déficitaires. Le déficit de la branche maladie s’est certes résorbé en partie, passant de 21 milliards d’euros en 2022 à 9,5 milliards en 2023, mais nous mesurons le chemin qui reste à parcourir pour revenir à l’équilibre.

Ce dernier n’est pas une fin en soi, mais la soutenabilité est la condition de la pérennité du système assurantiel public, protecteur et universel qu’il nous incombe de protéger pour le transmettre aux générations à venir. C’est donc un cap incontournable. Toutefois, nous ne pouvons risquer d’amoindrir nos efforts de soutien aux publics que nous devons accompagner ou de repousser des mesures d’investissement absolument nécessaires à la consolidation et à la modernisation de notre système de santé.

Le PLFSS vise donc, d’une part, à poursuivre l’investissement dans le système de santé et sa transformation en donnant la priorité à l’accès aux soins et aux produits de santé, à la valorisation de l’engagement des soignants et au virage de la prévention, et, d’autre part, à renforcer la pertinence des dépenses et la responsabilité de tous les acteurs face à la croissance des dépenses de santé, grâce à des mesures d’économies et de recettes permettant également d’améliorer l’efficience du système. Je parle d’économies, mais le budget de la sécurité sociale augmente par rapport aux années précédentes : les économies que nous envisageons portent sur le tendanciel de dépenses.

Pour concrétiser ce double engagement, l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) progressera de 3,2 %, hors dépenses liées à la crise sanitaire, soit une augmentation supérieure à l’inflation prévisionnelle, laquelle est de 2,5 % hors tabac. Outre qu’il faudra faire des efforts de maîtrise de la croissance de la dépense s’agissant du tendanciel, il y a un enjeu démocratique dans le fait de présenter au Parlement un budget qui pourra certes être révisé, mais pas dans les proportions observées pendant la période du covid ou pendant celle de l’inflation maximale : il ne s’agit pas de voter un objectif de dépenses qui ne serait pas conforme à notre ligne et auquel nous saurions pouvoir déroger.

Cette évolution globale s’applique à un niveau d’Ondam pour 2023 lui-même revu à la hausse de 2,8 milliards d’euros, pour intégrer les revalorisations salariales et la dynamique des soins de ville.

Le virage de la prévention est une formule que l’on entend depuis longtemps, mais j’entends conduire en la matière une véritable politique, adossée à une bataille culturelle qui doit concerner chacun dès le plus jeune âge. C’est d’elle que relève le financement de plusieurs mesures et campagnes de santé publique, dont la grande campagne de vaccination contre les infections liées au papillomavirus, prise en charge à 100 % dans tous les collèges pour les élèves de cinquième – les premières injections ont déjà débuté –, la gratuité des préservatifs pour les moins de 26 ans ou la prise en charge des protections menstruelles réutilisables pour les jeunes femmes et les plus précaires. Ces deux derniers dispositifs ont pu être considérés comme des gadgets, mais le recours massif dont ils font l’objet montre qu’ils n’ont rien d’accessoire.

La prévention est également un enjeu majeur dans d’autres chantiers : santé des femmes, santé mentale, lutte contre les addictions et le tabac – le programme national de lutte contre le tabac sera présenté prochainement.

Par ailleurs, l’investissement dans la prévention n’est pas seulement de moyen ou de long terme. On le verra dans le cadre du PLFSS, mais aussi avec la mobilisation de crédits de France 2030. Je pense notamment à la mise à disposition d’un traitement d’immunisation contre la bronchiolite, qui, au-delà de son intérêt pour la santé des plus jeunes, permettra de réaliser des économies sur les hospitalisations.

Dans la lignée des avancées en faveur d’un meilleur partage des compétences et d’un accès plus direct aux professionnels dans un système de santé au fonctionnement modernisé, notamment grâce à la proposition de loi de Stéphanie Rist, le PLFSS permet d’étendre les compétences des pharmaciens en matière de prescription d’antibiotiques après la réalisation d’un test rapide d’orientation diagnostique (Trod) pour les angines – 6 millions de consultations médicales par an – et les cystites – 3 millions. Cette mesure va dans le même sens que le travail déjà réalisé en matière d’élargissement des compétences vaccinales, notamment concernant les pharmaciens, pour améliorer l’accès aux soins grâce à ces professionnels de proximité, qui représentent bien souvent une porte d’entrée dans le système de santé. C’était toute la philosophie de la même proposition de loi.

Moderniser notre système de santé pour améliorer l’accès aux soins, c’est aussi s’appuyer sur les expérimentations et initiatives développées localement.

Ainsi, le PLFSS prévoit la création d’un forfait pluriacteurs permettant de financer des équipes de soins dans une logique de généralisation de certaines expérimentations issues du dispositif dit de l’article 51. En clair, de nombreuses maisons de santé pluriprofessionnelles sont prêtes à s’engager dans un dispositif de financement global et populationnel, ce qui est une bonne chose pour la santé publique. Cette mesure permet l’entrée dans le droit commun de dispositifs reposant sur une logique de parcours de coopération entre la ville, l’hôpital et le médico-social, et d’un financement innovant qui permet aussi la prise en charge de nouvelles prestations dans le cadre de forfaits, telles que l’activité physique adaptée.

Une mesure majeure du PLFSS est la réforme du financement des établissements de santé. Près de vingt ans après l’entrée en vigueur de la tarification à l’activité (T2A), ses effets positifs comme ses limites, largement documentés, ont conduit depuis 2017 à une stratégie de diversification des sources de financement. Nous proposons dans le PLFSS une réforme globale et de long terme mettant fin au caractère central de la T2A au profit d’une part structurante de la rémunération fondée sur des objectifs de santé publique négociés à l’échelle d’un territoire et permettant une rémunération effective des missions réalisées par chacun.

L’accès aux soins implique une attention toujours plus grande aux plus précaires et à la justice sociale. Le texte prévoit donc une meilleure articulation de la complémentaire santé solidaire (C2S) avec certains minima sociaux, dont l’allocation aux adultes handicapés, pour permettre à nos concitoyens les plus fragiles de bénéficier plus facilement d’une assurance maladie complémentaire.

L’accès aux médicaments et aux produits de santé préoccupe tous nos concitoyens. Le PLFSS permet de compléter les outils de gestion des tensions d’approvisionnement et des situations de pénurie que nous connaissons malheureusement depuis plusieurs années, en France comme dans la plupart des pays européens. Je songe notamment à la dispensation à l’unité ou encore à la limitation des prescriptions par téléconsultation en situation de tension et de pénurie. C’est d’ailleurs aussi une forme de prévention, en raison des conséquences sur l’antibiorésistance.

Enfin, le PLFSS prévoit des efforts d’amélioration de l’accès aux médicaments et actes de diagnostic innovants, sans que cela se fasse au détriment de l’accès aux produits plus matures, essentiels pour soigner les Français au quotidien.

Le second grand axe du texte consiste à garantir la soutenabilité de notre modèle social par la maîtrise des dépenses et la poursuite de l’investissement dans le système de santé.

Il faut maîtriser la hausse des dépenses de santé et assumer certaines mesures d’économie et d’efficience nouvelles pour permettre les investissements nécessaires au maintien de notre modèle social protecteur. Ces mesures d’économies sont de deux types : des efforts pour renforcer l’efficience et la pertinence des soins, d’une part ; d’autre part, des actions liées aux dynamiques les plus rapides observées, par exemple en matière d’arrêts de travail ou d’achats de médicaments, qui connaissent une progression de plus de 7 % cette année.

Les économies prévues par le texte par rapport au tendanciel de progression des dépenses sont de 3,5 milliards d’euros. Il s’agit d’assurer la soutenabilité du système, mais aussi de financer des instruments d’attractivité. Des mesures de transferts de dépenses et de responsabilisation des assurés sont également programmées, dont la plus grande participation des organismes complémentaires ou l’évolution des tarifs journaliers de soins hospitaliers. S’y ajoutent des économies classiques sur les produits de santé par la baisse du prix des médicaments et la maîtrise des volumes. Nous souhaitons également veiller à la pertinence des dépenses d’arrêts maladie, compte tenu de la très forte dynamique des dépenses d’indemnités journalières observée ces dernières années – 16 milliards d’euros en 2022 contre 11 milliards en 2010 –, qui n’est que partiellement liée à l’amélioration du marché de l’emploi. Il s’agit de responsabiliser chacun sans stigmatiser personne : sont concernés les professionnels comme les assurés ou les employeurs. Comme l’a rappelé la Première ministre, nous y travaillerons dans le cadre de la conférence sociale. Ce sera sans doute également un sujet important du dialogue conventionnel avec les médecins libéraux, que je souhaite, je l’ai dit, reprendre rapidement.

Ces mesures sont en lien avec l’effort massif en faveur de celles et ceux qui s’engagent dans les établissements de santé et médico-sociaux. Sans attendre l’échéance du PLFSS, nous avons déjà déployé de très importants moyens pour les agents, pour les soignants : les mesures dites Guerini pour soutenir les agents face à l’inflation et la hausse du point d’indice de 3,5 % ; la pérennisation et le renforcement des mesures d’attractivité en faveur du travail de nuit et des week-ends et de la permanence des soins ; le tout à partir du socle de rémunération déjà significativement rehaussé grâce au Ségur. Mentionnons également les revalorisations conventionnelles conclues avec plusieurs professions libérales de santé et matérialisées par des engagements importants, trop peu soulignés, pour l’exercice de nouvelles missions dans le cadre d’un exercice coordonné et au service des plus fragiles.

Mme Aurore Bergé, ministre des solidarités et des familles. En complément de nos discussions lors des comptes de Ségur, cette audition est l’occasion de vous présenter les grands axes de la politique que je souhaite mener au service de toutes les familles et de continuer à coconstruire avec vous les améliorations pouvant être apportées au PLFSS.

Mon ministère est au cœur des services publics et du quotidien de nos concitoyens. Parce qu’il s’agit de nos enfants, de leur prise en charge et de leur protection, de nos aînés, de leur maintien à domicile, des personnes en situation de handicap et de leur place au cœur de notre société, et parce que toutes les situations sont différentes, nous souhaitons veiller à ce que toutes les familles aient le plus de choix possible s’agissant du soutien que notre système leur apporte.

Je me réjouis donc que ce texte permette trois grandes avancées. D’abord, nous renforçons le soutien et l’accompagnement de toutes les familles, en cohérence avec ma conception universelle de la politique familiale, qui doit nous aider à relancer la natalité, priorité absolue de l’action de mon ministère. Ensuite, nous faisons grandir la branche autonomie pour relever le défi du vieillissement de la population et adapter notre société à ce changement majeur. Enfin, nous donnons de nouveaux moyens pour garantir l’inclusion et la participation des personnes en situation de handicap : le droit commun doit s’appliquer à tous.

Les familles sont, dans leur diversité, le premier maillon de notre société. Elles constituent le creuset des apprentissages fondamentaux, de la vie collective et de l’expression des solidarités. Le retour du terme « familles » dans la dénomination de mon ministère n’est pas un hasard : il s’agit de réaffirmer cette priorité politique. Je souhaite m’inscrire dans la lignée du choix fort que notre pays a fait après la guerre : aider toutes les familles et s’en donner les moyens.

La branche famille dépense plus de 50 milliards d’euros chaque année dans ce but. En 2024, ce montant connaît une hausse de 2 milliards. Cette politique familiale est loin de se résumer à une simple politique de redistribution : c’est avant tout une politique universelle destinée à accompagner les familles, à leur simplifier la vie et à leur laisser plus de liberté.

Pour mettre concrètement en œuvre cette politique familiale, le PLFSS intègre des aides monétaires – l’allocation de soutien familial, la pension alimentaire minimale, dont nous avons augmenté le montant de 50 % l’an dernier –, mais aussi de nouveaux moyens pour renforcer les services aux familles, simplifier leur vie et mieux répondre à leurs besoins en respectant leurs choix.

En 2024, les moyens consacrés à la politique familiale augmenteront, notamment afin de mettre en œuvre le chantier essentiel du service public de la petite enfance. Il vise à garantir à tout parent l’accès à une solution d’accueil de qualité, en toute sécurité, que ce soit en crèche ou chez une assistante maternelle, et financièrement accessible. Ce sont 6 milliards qui y seront consacrés jusqu’en 2027 pour revaloriser nos professionnels de la petite enfance, premier maillon de cet accueil, soutenir l’investissement et le fonctionnement des crèches et engager la dynamique d’ouverture des 200 000 solutions d’accueil manquantes.

Parce qu’un enfant de 10 ans ne se garde pas seul et que chaque famille doit pouvoir accéder aux solutions adaptées à sa situation, les moyens continueront de monter en puissance en 2025, avec l’entrée en vigueur de l’extension de l’aide à la garde individuelle d’enfant pour les familles monoparentales et son adaptation à toutes les familles, afin que le reste à charge soit désormais le même en accueil individuel et en accueil collectif.

Je m’assure que ces moyens seront dépensés efficacement, au service de la qualité de la prise en charge et de la sécurité de nos enfants. Pas un seul des 200 millions d’euros réservés à la revalorisation des professionnels n’ira à des groupes, qu’ils soient publics, privés ou associatifs, qui ne respecteraient pas leurs engagements, notamment en ce qui concerne l’amélioration de leurs conventions collectives.

Enfin, je n’ignore pas l’écart grandissant entre le désir d’enfant de nos concitoyens et sa réalisation. La natalité est en baisse tendancielle depuis 2011. Le service public de la petite enfance est un élément important de la réponse à cette question. Vous pourrez compter sur ma mobilisation pour continuer à convaincre à ce sujet.

Plus que jamais, l’autonomie est au cœur de l’action de mon ministère. Du point de vue des solidarités, l’enjeu est la prise en compte de toutes les fragilités, l’exigence de garantir effectivement les droits de chacun et d’assurer la pleine participation de tous à la vie collective. Quant aux familles, elles sont toutes concernées par la perte d’autonomie – celle d’un enfant, d’un conjoint, d’une mère ou d’un grand-père. Il est de notre devoir de les accompagner et de prendre soin de ceux qui prennent soin des autres ; je pense aux 9 millions d’aidants.

C’est collectivement que nous relèverons les défis démographiques en adaptant dès maintenant notre société au vieillissement. En 2030, un Français sur trois aura plus de 60 ans et, pour la première fois de notre histoire, les plus de 65 ans seront plus nombreux que les moins de 15 ans.

En cohérence avec cet engagement, l’objectif global de dépenses qui finance nos établissements pour personnes âgées et en situation de handicap augmentera de 4 % en 2024 ; c’est plus que les 2,5 % d’inflation anticipée.

Cette hausse importante des moyens traduit nos engagements envers les familles et les professionnels du secteur. Il s’agit d’abord de respecter le libre choix des individus. La première demande des Français est de pouvoir vieillir chez eux. C’est pour y répondre que nous avons entrepris le virage domiciliaire. Cela implique l’adaptation de nos logements grâce à MaPrimeAdapt’, qui entrera en vigueur dès 2024. En outre, des moyens nouveaux sont inscrits dans le PLFSS pour développer de nouveaux centres de ressources territoriaux. Il s’agit enfin de décloisonner les interventions auprès des personnes âgées à domicile et de simplifier leurs démarches et celles de leur famille. C’est la logique du service public départemental de l’autonomie. L’objectif : un guichet unique, un accueil physique, humain, pour mettre fin au parcours du combattant trop souvent décrit par les familles de personnes âgées ou en situation de handicap.

Ce grand projet de simplification que nous défendons depuis le début de la législature, ancré au cœur de nos territoires, commence à se concrétiser. L’appel à manifestation d’intérêt a été lancé en septembre auprès des conseils départementaux.

Par ailleurs, dans le prolongement des réformes structurelles que nous menons pour développer et accompagner les services à domicile, des moyens supplémentaires sont dédiés à la montée en charge de ces derniers pour soutenir nos aides à domicile – un métier essentiel, exercé dans 99 % des cas par des femmes et au sein duquel le taux de pauvreté atteint 18 % : la revalorisation est urgente, État et départements doivent s’y engager.

Le tarif plancher national pour l’aide à domicile, fixé à 22 euros de l’heure en 2022, a été porté à 23 euros en 2023. Une dotation supplémentaire de 3 euros, dédiée à la qualité du service rendu, a été instaurée. La création de 25 000 nouvelles places de services de soins infirmiers à domicile est prévue d’ici à 2030. Deux heures supplémentaires par semaine sont dédiées à l’accompagnement et au lien social pour les personnes isolées.

Nous continuons aussi de développer dans l’ensemble du territoire des structures d’habitat intermédiaire. Je pense notamment aux accueils familiaux, qui permettent de proposer un accompagnement très proche du domicile.

Pour assurer la qualité de l’accompagnement des personnes âgées en établissement, le texte concrétise une nouvelle étape de la démarche de création de 50 000 postes supplémentaires dans les Ehpad : environ 6 000 professionnels soignants supplémentaires seront recrutés l’année prochaine, soit deux fois plus qu’en 2023.

Pour recruter, il ne faut pas seulement augmenter les moyens inscrits dans le PLFSS, mais aussi veiller à l’attractivité des postes et des carrières. J’ai donc obtenu que les infirmiers et les aides-soignants en Ehpad public bénéficient de la même revalorisation pour le travail de nuit et les jours fériés que leurs collègues exerçant dans les établissements publics sanitaires.

Enfin, au-delà des enjeux strictement financiers, le texte prend la mesure de l’urgence dans laquelle se trouve le secteur des Ehpad. Il prévoit donc une réforme structurante à partir de 2025 : la possibilité laissée aux départements de fusionner les sections soins et dépendance des Ehpad, ce qui permettra un soutien financier direct aux départements et aux Ehpad les plus en difficulté. Pour les départements qui le souhaitent, et en lien avec l’augmentation des besoins de soins des résidents, qui entrent de plus en plus tard dans des établissements de plus en plus médicalisés, la sécurité sociale financera ainsi la section dépendance des Ehpad. Ce soutien est primordial face à la situation difficile, voire intenable, de nombre de nos établissements dans tout le territoire. Cette dynamique est vertueuse pour les personnes comme pour la soutenabilité de notre système social, en évitant des frais de soins.

Enfin, je souhaite avancer en ce qui concerne les fonds de concours aux départements, en lien avec la CNSA (Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie). C’est un chantier complexe, mais il est temps que nous le traitions : l’empilement successif des fonds de concours et leur illisibilité n’ont pas contribué à la prise de conscience du choc démographique qui nous attend.

Le PLFSS met également en œuvre nos engagements concernant le handicap, notamment ceux directement annoncés par le Président de la République lors de la dernière Conférence nationale du handicap. Nous concrétisons ainsi la création de 50 000 solutions pour les personnes en situation de handicap et pour leurs proches. Nous devons veiller à répondre aux besoins dans leur diversité – je pense notamment aux enfants. Les solutions doivent être multiples pour garantir à chaque enfant le droit à une scolarité, y compris en milieu et en institut médico-éducatif (IME), et pour assurer une prise en charge adaptée aux enfants en situation de handicap placés à l’aide sociale à l’enfance – 20 % des enfants placés seraient en situation de handicap.

Nous renforçons les moyens des centres d’action médico-sociale précoce dès 2024 ; pour 2025, nous engageons la création d’un véritable service de repérage, d’orientation et de prise en charge unifiée de toutes les situations de handicap pour les enfants de 0 à 6 ans. Ce dispositif doit permettre d’en finir avec l’errance des familles et de lutter contre les pertes de chance que subissent nos enfants.

Je conclurai par un élément dont nous pouvons collectivement nous réjouir : une nouvelle étape sera franchie l’année prochaine sur le chemin que nous avons entamé en 2020 lorsque nous avons voté la création de la branche autonomie ; à partir du 1er janvier 2024, 0,15 point de contribution sociale généralisée (CSG), soit 2,6 milliards d’euros, abondera les ressources de cette cinquième branche. Nous tenons les engagements pris et nous consommons la moitié de ce surplus dès l’année prochaine.

Enfin, accompagner les plus fragiles, c’est évidemment accompagner les proches : je sais que certains d’entre vous sont directement concernés et sont engagés dans ce combat. Nous avons le devoir de prendre soin de ceux qui prennent soin des autres car devenir aidant est une responsabilité mais également une charge physique et mentale extrêmement lourde à porter. La nouvelle stratégie « Agir pour les aidants 2023-2027 », que nous avons présentée avec Fadila Khattabi, amplifie le soutien aux aidants, garantit, quoi qu’il arrive et comme le Gouvernement s’y était engagé, quinze jours de répit grâce aux plateformes de répit implantées partout dans le pays, crée 6 000 nouvelles solutions d’accueil et de répit afin de compter 40 000 solutions en 2027. Il y a dix ans, le mot « aidant » n’existait pas, alors que des droits y sont aujourd’hui attachés et même renforcés, grâce à vous, dans ce PLFSS.

M. Thomas Cazenave, ministre délégué auprès du ministre de l’économie, des finances et de la souveraineté industrielle et numérique, chargé des comptes publics. Nous pouvons être fiers du PLFSS 2024, qui maintient notre investissement massif dans la protection sociale des Français tout en poursuivant la maîtrise des équilibres financiers. Je voudrais remercier la direction de la sécurité sociale (DSS) et toutes les administrations qui ont contribué à construire ce texte.

J’ai présenté le projet de loi de finances (PLF) à vos collègues de la commission des finances il y a quelques jours ainsi que le projet de loi de programmation des finances publiques pour les années 2023 à 2027. Permettez-moi de souligner la cohérence entre ces textes financiers et le budget de la sécurité sociale, tant dans l’esprit que dans les objectifs qui nous animent collectivement. L’esprit est celui de la responsabilité financière, unique manière de garantir la pérennité d’un système de protection sociale auquel nos concitoyens sont très attachés : le but est de protéger nos compatriotes, des plus jeunes aux plus âgés, et de leur permettre de préparer sereinement leur avenir.

Le PLFSS 2024 s’inscrit ainsi dans la démarche plus globale de maîtrise des dépenses publiques, dans le champ des administrations de sécurité sociale comme dans les autres domaines de la dépense publique ; il contribue à l’atteinte de l’objectif de réduction du déficit public sous la barre des 3 % du PIB à l’horizon de 2027 : ce n’est pas un totem, mais le niveau d’avant-crise, en 2018 et 2019. Par ailleurs, ce PLFSS doit contribuer à la soutenabilité globale de notre trajectoire et à la maîtrise de notre dette, selon un double principe d’effort partagé et de logique graduelle, inscrit dans la loi de programmation des finances publiques et du PLF. Nous avons trouvé un juste point d’équilibre entre responsabilité et investissement dans l’avenir.

Comme vous le savez, la sécurité sociale ne reviendra pas à l’équilibre dans les prochaines années. La dynamique des dépenses joue en sens contraire, du fait de la démographie et du renchérissement des coûts associé au progrès médical. Pour préserver notre capacité à accompagner le bien-vieillir ou à offrir un soin à l’état de l’art, des mesures de maîtrise des dépenses sont nécessaires dès 2024 et d’autres devront être prises en 2025, à hauteur de 6 milliards d’euros. Je suis confiant dans notre capacité collective à faire face à cette contrainte partagée, que personne ne peut nier.

Des réformes courageuses ont déjà été conduites, que l’on songe à celle de l’assurance chômage ou celle des retraites portées par notre collègue Olivier Dussopt, dans un contexte de nette amélioration du retour à l’emploi. Nous devons néanmoins trouver de nouvelles marges pour que notre système perdure et évolue en ligne avec nos priorités, rappelées par Aurélien Rousseau et Aurore Bergé, notamment la prévention.

Dans ce contexte, le PLFSS 2024 traduit à la fois un engagement soutenu en faveur de notre système de protection sociale et une amélioration de la régulation des dépenses, en particulier dans le champ de la santé. Des mesures importantes ont été adoptées cette année pour favoriser l’attractivité des métiers dans les établissements sanitaires et médico-sociaux : elles représentent un investissement élevé et expliquent en grande partie la hausse de l’Ondam de 2,8 milliards d’euros en 2023 ; en 2024, elles coûteront plus de 3 milliards d’euros si l’on inclut le relèvement du point d’indice de 3,5 % en 2022 : cela représente un gain supérieur à 6 milliards d’euros pour les professionnels l’année prochaine, sans même prendre en compte les effets du plan Ségur.

En 2024, nous poursuivrons notre soutien aux établissements sanitaires, le sous-objectif de l’Ondam qui leur est dédié dépassant 100 milliards d’euros, soit un niveau historique. Dans la continuité du rapport de Mme Christine Pires Beaune sur le reste à charge en Ehpad, le PLFSS prévoit une réforme du financement de ces établissements : les départements pourront, s’ils le souhaitent, engager une fusion des sections du soin et de la dépendance. L’Ondam médico-social intègre les 100 millions d’euros annoncés par la Première ministre cet été, dans le cadre du fonds d’urgence.

Au total, l’Ondam progressera de 3,2 % en 2024, soit un niveau supérieur de plusieurs points à celui de l’inflation, qui s’établira à 2,5 %.

Au-delà de l’Ondam, le Gouvernement maintient un système protecteur d’indexation des prestations sur l’inflation, lequel représente 14 milliards d’euros pour les retraites et plus de 1 milliard pour les prestations familiales. Ces montants traduisent, dans la situation actuelle des finances publiques, une véritable priorité.

Ce PLFSS marque aussi notre engagement en faveur de la régulation des dépenses ; des économies sont prévues, par exemple par l’incitation au recours au transport sanitaire partagé ou dans le champ des produits de santé. Nous nous sommes fixé un objectif d’économies de 1,3 milliard d’euros, réparties entre 1 milliard d’euros de baisse de prix et 0,3 milliard d’euros de baisse des volumes. Le texte initial du PLFSS comporte de premières mesures pour favoriser la maîtrise des volumes, comme les Trod ou le conditionnement à l’unité en cas de risque de rupture d’approvisionnement. Les travaux se poursuivent pour trouver d’autres leviers de régulation destinés à répondre à un triple enjeu financier, sanitaire et environnemental. Ces mesures de maîtrise limitent la dégradation tendancielle, et nous devrons poursuivre ces efforts dans les prochaines années.

Je crois à notre modèle social, c’est pourquoi nous préservons ses ressources : les cotisations sociales demeurent le socle de financement de notre sécurité sociale ; alors que nous avons affecté une nouvelle part de la CSG à la jeune branche autonomie, créée en 2020, les cotisations représentent toujours près de 50 % des recettes des régimes obligatoires, avec une croissance prévue de plus de 4 % en 2024. La progression des ressources s’explique d’abord par le dynamisme du marché du travail – plus de 125 000 postes ont été créés entre juillet 2022 et juillet 2023 et plus de 2 millions d’emplois depuis 2017 ; voilà pourquoi nous poursuivons nos efforts en faveur du plein emploi. C’est aussi pour cela qu’une partie des excédents de l’Unedic, qui résultent des réformes conduites en matière d’assurance chômage et du marché du travail, sera affectée au financement du développement des compétences et à France Travail pour conforter le retour à l’emploi des personnes bénéficiaires du RSA.

S’agissant des politiques en faveur de l’emploi, la question des allégements généraux est revenue sur le devant de la scène, à l’occasion du rapport sur le contrôle de l’efficacité des exonérations de cotisations sociales, rendu récemment par la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale, dont je veux saluer la qualité : nous avons choisi de maintenir ces allégements, qui représentent un élément structurant des pratiques salariales et des comportements de recrutement des employeurs ; on ne peut donc y toucher qu’avec une grande prudence, en particulier dans cette période où nous devons tout faire pour soutenir l’activité et le pouvoir d’achat. Dans ce cadre, des réflexions et des consultations supplémentaires sont nécessaires, notamment lors de la conférence sociale qui va s’ouvrir dans quelques jours.

Enfin, j’ai souhaité que ce PLFSS, comme d’ailleurs le PLF, comporte des mesures de lutte contre la fraude sociale, impératif d’équité et de justice pour l’ensemble des assurés. Il n’est pas admissible que certains éludent leurs cotisations, perçoivent indûment des prestations et abusent de leur expertise, comme nous avons pu le voir dans l’actualité la plus récente. Vous retrouverez dans ce PLFSS plusieurs dispositions allant dans ce sens, notamment la sécurisation du paiement des cotisations des travailleurs des plateformes, le renforcement des sanctions contre les professionnels de santé fraudeurs, la simplification et le resserrement du mécanisme de l’avance immédiate au crédit d’impôt pour l’emploi d’un salarié à domicile ; j’ai également demandé à la DSS de travailler à la création d’un délit de promotion de la fraude sociale, comme il existe déjà un délit d’incitation à la fraude fiscale. J’ai installé il y a deux jours le Conseil d’évaluation des fraudes, qui réunit des experts d’horizons très différents et auquel participent certains parlementaires : l’objectif est d’évaluer de manière exhaustive la réalité de la fraude fiscale et sociale.

En conclusion, je souhaite vous redire ma détermination à trouver les ressources nécessaires au déploiement des priorités fondamentales en matière sanitaire et sociale et à tenir les mesures d’économies indispensables à la soutenabilité de notre système.

Mme Stéphanie Rist, rapporteure générale, rapporteure pour l’équilibre général, les recettes et la branche maladie. Ce PLFSS 2024 traduit un grand nombre d’engagements du Président de la République et du Gouvernement, que notre majorité a portés pendant la campagne des élections législatives. Je pense à la réforme du financement des établissements de santé, destinée à diminuer la part de la T2A : le financement sera plus équitable pour les maternités et les services de réanimation. Plus de 105,6 milliards d’euros seront consacrés aux établissements de santé, notamment à l’attractivité et à la revalorisation des professions de santé. Les internes des hôpitaux, qui bénéficient également d’une revalorisation de leurs gardes de 50 % jusqu’au 31 décembre 2023, s’inquiètent de savoir si la mesure sera prorogée l’année prochaine.

Avec ces revalorisations et la prise en compte de l’inflation, l’Ondam pour 2023 est rectifié pour s’établir à une croissance de 4,8 % ; en 2024, la progression atteindra 3,2 % – 3,5 % pour la médecine de ville. Malgré tout, l’ensemble des fédérations hospitalières nous alertent sur une hausse qu’elles estiment insuffisante.

Pour dépenser plus pour les établissements de santé, nous devons maîtriser d’autres dépenses, en promouvant la pertinence et la qualité des soins. Depuis plusieurs années, la Cour des comptes et certaines associations de patients soulignent la nécessaire évolution du financement de la dialyse : nous pourrions en effet faire évoluer celui-ci, comme d’ailleurs celui de la radiothérapie.

Je veux saluer la confirmation de nos engagements en matière de prévention. Plus de 150 millions d’euros y sont consacrés dans le PLFSS. Je souhaite appeler votre attention sur notre capacité à éviter les survenues de situations de handicap pouvant être induites par des infections à cytomégalovirus (CMV) pendant le premier trimestre de grossesse. Le CMV étant responsable d’une grande majorité des handicaps neurosensoriels, par infection maternofœtale, je souhaite, avec plusieurs de mes collègues, rendre son dépistage systématique au premier trimestre de grossesse. Je connais, monsieur le ministre, votre intérêt pour la prévention : que pensez-vous de cette mesure ?

Je proposerai également que toutes les femmes qui le souhaitent puissent avoir une consultation dédiée à la ménopause, période de la vie qui nécessite une meilleure prise en charge.

Sur le plan budgétaire, il est de notre responsabilité de veiller à la soutenabilité de notre système de protection sociale, qui nous a permis de faire face à la crise sanitaire. La situation des comptes sociaux, notamment celle de l’assurance maladie et de l’assurance vieillesse, reste trop fragile à moyen terme. Le redressement des comptes devra donc se poursuivre et exigera sans doute de nouveaux efforts : ce texte prévoit plusieurs mesures de régulation des dépenses, comme la baisse du prix des médicaments dans le secteur de la biologie et le renforcement des moyens de lutte contre les fraudes sociales. Ces dispositions sont nécessaires pour tendre vers l’équilibre et assurer la viabilité de notre système de protection sociale.

Mme Caroline Janvier, rapporteure pour la branche autonomie. Je tiens à saluer l’effort ambitieux consenti en faveur de la branche autonomie, dont l’objectif de dépenses se situe à 39,9 milliards d’euros, soit une augmentation de 5 % par rapport à l’exercice précédent. Cet effort se traduit par des mesures très concrètes : poursuite de la trajectoire d’embauches de 50 000 soignants avec la création de 6 000 postes en 2024, meilleure rémunération grâce aux sujétions de nuit et de week-end qui étaient réclamées depuis longtemps, et début de la concrétisation des annonces de la Conférence nationale du handicap, laquelle s’est fixé un objectif de 1,5 milliard d’euros de soutien à l’horizon 2030. Quelle part de cette enveloppe sera-t-elle consommée en 2024 ?

La fusion des sections des soins et de la dépendance des Ehpad répond à une attente très ancienne des acteurs, lesquels souhaitent être rassurés sur sa généralisation à moyen et long terme car ils y sont très favorables, même si la question de la soutenabilité financière de ces établissements et du reste à charge reste posée.

Cet exercice budgétaire est l’occasion de faire un point d’étape sur les services à domicile : il serait intéressant d’évaluer les mesures adoptées dans les derniers PLFSS.

Monsieur le ministre, que pensez-vous de la généralisation du cannabis thérapeutique ?

M. Cyrille Isaac-Sibille, rapporteur pour la branche vieillesse. Le PLFSS 2024 traduit l’engagement du Gouvernement en faveur du renforcement de notre système de sécurité sociale.

Si nous nous félicitons de la revalorisation de 5,2 % des pensions de retraite dès le 1er janvier 2024, les annexes au PLFSS anticipent un déficit de la branche vieillesse et du Fonds de solidarité vieillesse (FSV) de 11,2 milliards d’euros en 2027. Sans la réforme des retraites, ce déficit serait supérieur de 6,3 milliards d’euros, preuve de l’évidente nécessité de celle-ci. La réforme des retraites a reposé sur un principe simple, celui de la participation de l’ensemble des régimes à la solidarité financière au sein du système de retraite. Le projet de loi prévoit de transférer à la sécurité sociale, dès 2024, une part de 192 millions d’euros du produit de la TVA, au titre des gains résultant de la réforme, pour le régime de la fonction publique d’État ; ce montant augmentera dans les années à venir pour atteindre 520 millions d’euros en 2027.

S’agissant des régimes complémentaires, l’article 9 du PLFSS dispose que la Caisse nationale d’assurance vieillesse et l’Agirc-Arrco peuvent signer une convention autorisant la prise en charge du financement de l’extinction attendue des régimes spéciaux. Cependant, l’accord national interprofessionnel conclu la semaine dernière par les partenaires sociaux chargés de la gestion de l’Agirc-Arrco a malheureusement laissé de côté la question de la contribution de ce régime au financement des mesures de solidarité en faveur des petites retraites, lesquelles bénéficient aussi aux retraités du privé.

Pouvez-vous nous rappeler les futurs gains générés pour le régime Agirc-Arrco par la réforme des retraites, que notre majorité a été bien seule à défendre ? Pouvez-vous préciser ce que le Gouvernement englobe dans les éléments de solidarité financière au sein de ce système de retraite et nous communiquer le montant du coût de cette solidarité, que seul notre système de sécurité sociale porte ?

M. François Ruffin, rapporteur pour la branche accidents du travail et maladies professionnelles. Monsieur le ministre, vous avez évoqué avec raison la dynamique des dépenses d’arrêt maladie : il est vrai que les arrêts maladie augmentent depuis une décennie, et, face à ce phénomène, vous en appelez à la responsabilisation de chacun. Mais quelle est la première cause de cette hausse ? Dans les annexes au PLFSS, nous lisons que cette croissance des dépenses d’indemnités journalières liées aux maladies s’explique principalement par l’augmentation et le vieillissement de la population active. Ce sont les réformes des retraites successives qui contraignent les gens à vieillir au travail, à y être malades et à être en arrêt maladie. Votre politique impose une triple peine : les salariés, dont la santé est fragilisée par le travail, seront pénalisés s’ils se retrouvent en arrêt maladie, puis devront partir en retraite plus tard. C’est dire l’injustice de cet enchaînement !

La deuxième cause de la hausse des arrêts maladie est le mal au travail. Dans ce domaine, il y a une spécificité française que montrent les comparaisons internationales : elle concerne les accidents du travail, mais également le stress, le port de charges lourdes et d’autres composantes des conditions de travail. Ce mal au travail coûte environ 100 milliards d’euros par an à notre économie. Le Président de la République et le Gouvernement avaient reconnu au printemps cette situation et avaient pointé la nécessité d’un nouveau pacte de la vie au travail. Les médecins auront des objectifs de limitation des arrêts de travail ; l’un d’entre eux s’exprime ainsi : « Mes patients bossent en usine ou en abattoir, ils sont manutentionnaires ou soignants, ils sont usés par l’intensité du travail mais ils attendent d’être au bout du bout pour venir me voir, et je ne me vois pas leur dire que je réduis la durée de leur arrêt car j’ai atteint mon quota. »

La philosophie de vos mesures sur les indemnités journalières est mauvaise : lors des assises du travail, les acteurs ont tous demandé que l’on revoie l’organisation du travail, en concertation avec les salariés. Or vous ne vous penchez pas sur la réorganisation collective du travail, vous responsabilisez les individus, c’est-à-dire que vous les culpabilisez et que vous faites reposer la faute sur eux et sur les médecins qui seraient leurs complices.

M. le ministre. Madame la rapporteure générale, la modification du financement, dont on parle depuis longtemps, est inscrite dans le PLFSS : des activités standards normées demeurent financées à la T2A, mais deux blocs supplémentaires sont introduits. Ceux-ci répondent à des objectifs de santé publique financés par des dotations spécifiques, notamment pour prendre en compte l’environnement territorial dans lequel évoluent les établissements ; les activités spécifiques du troisième bloc seront financées par des dotations identifiées – urgences, activités de recours, soins critiques et non programmables. Il y a là une évolution structurante et structurelle, qui a fait l’objet d’un énorme travail de la direction générale de l’offre de soins et de la DSS, que je tiens à saluer, et d’un accord global des fédérations.

Vous soulignez à juste titre la convergence des remontées des fédérations sur l’impact de l’inflation sur la situation des établissements de santé : nous étudions comment aider ceux-ci, dans le contexte que vous connaissez, à y faire face, afin qu’ils ne basculent pas dans le rouge alors que nous tentons de consolider les signes positifs qui commencent à apparaître.

Je partage votre réflexion sur la dialyse et la radiothérapie. Nous devons nous demander si certains actes de soin seraient sous-financés et d’autres surfinancés ; si des rentes apparaissent, il convient de passer de la T2A au forfait : je suis tout à fait disposé à ouvrir ce chantier. Je suis d’accord avec vous sur le test de CMV, qui offre plus de sérénité au cours de la grossesse. Il s’agit de dispositions de nature réglementaire, dont l’importance n’est pas contestable. La littérature sur la nécessité de développer les consultations médicales dans les périodes de transition s’épaissit : la ménopause entre évidemment dans cette catégorie.

Les bénéficiaires de prestations sociales ne sont pas les seuls à frauder et les plus gros fraudeurs ne sont pas les plus modestes, c’est même exactement l’inverse. Nous traquons donc tous les acteurs. L’assurance maladie dispose d’outils performants, qui repèrent les parcours de soins anormaux et les systèmes de fraude organisés. Nous les débusquerons, des centaines de millions d’euros étant à chaque fois en jeu.

Madame Janvier, l’Assemblée a voté une expérimentation relative au cannabis à usage médical, qui prend fin en mars 2024. Les retours cliniques font état d’un bénéfice pour le patient, mais il n’y a pas d’autorisation de mise sur le marché (AMM) européenne prévue en 2025 ; je m’engage donc à ce que le Gouvernement présente un amendement visant à prolonger les traitements pour leurs bénéficiaires actuels. En outre, il faudra doter le cannabis thérapeutique d’un statut ad hoc ; nous verrons ensuite si une AMM européenne est délivrée avant de nous déterminer sur la pertinence d’un accès compassionnel – ce terme étant impropre.

Monsieur Ruffin, vous avez raison, la dynamique des indemnités journalières est d’abord tirée par la croissance de la population active, laquelle est une bonne nouvelle ; en outre, ce sont les arrêts longs, et non les très courts, qui alimentent l’augmentation des indemnités journalières : oui, les arrêts longs renvoient aux conditions de travail, à la prévention de la pénibilité et aux reconversions professionnelles. Ce PLFSS comporte donc des mesures destinées à offrir de nouvelles opportunités, ces dispositions ayant été prises en compte dans la réforme des retraites. Je pense que la conférence sociale qu’organise la Première ministre la semaine prochaine abordera le sujet du mal-travail, mais également celui de la santé mentale globale dans la population. Le rapport au travail évolue ; d’ailleurs, les arrêts de travail de très courte durée explosent chez les très jeunes salariés : il nous appartient de comprendre cette évolution, non de la stigmatiser.

Vous avez évoqué une triple peine, dont l’une des composantes serait la douleur infligée par ce PLFSS sur les indemnités journalières : je la cherche, puisqu’il n’y a qu’une mesure sur le sujet, à l’article 27. Il n’est pas question de cibler le prescripteur, pas plus que la personne recevant un arrêt maladie. Nous souhaitons développer une approche globale, mais je ne suis pas choqué que l’assurance maladie aille discuter avec un médecin qui prescrit quatre fois plus d’arrêts de travail qu’un confrère à la patientèle comparable ; les courriers de l’assurance maladie emploient parfois des formules expéditives, mais nous travaillons à les améliorer. Dans le même état d’esprit, j’ai demandé à l’assurance maladie d’identifier les entreprises dans lesquelles les arrêts maladie explosaient, car les employeurs ont également une responsabilité en la matière ; l’assurance maladie a déjà pointé 200 entreprises dans ce cas : il n’y a aucune stigmatisation, et nous n’avancerons dans ce domaine que par la responsabilisation collective. Vous avez raison d’évoquer les questions posées par l’allongement des carrières, mais on ne peut pas reprocher à la réforme des retraites adoptée cette année d’avoir joué un rôle en 2023 ; le Gouvernement est bien décidé à s’attaquer aux conséquences de ce phénomène, comme à celles des prescriptions excessives et des responsabilités des employeurs.

Mme la ministre. Madame Janvier, nous souhaitons nous appuyer sur les départements volontaires pour la fusion des sections des Ehpad. Nous évaluons, département par département, l’évolution démographique et l’impact budgétaire de la mesure, de manière que ces collectivités puissent juger en toute connaissance de cause. Les situations démographique et financière des départements étant très hétérogènes, il ne faut pas leur imposer une généralisation mais leur ouvrir une possibilité.

Sur les services à domicile, il y aura une montée en puissance en 2024 : l’augmentation du tarif plancher – passage de 22 à 23 euros – représente 400 millions d’euros l’année prochaine, comme la dotation qualité. La disposition, adoptée l’an dernier, sur les deux heures de convivialité entre, elle aussi, en vigueur, son coût atteignant 100 millions.

Pour les 50 000 solutions, les agences régionales de santé (ARS) publieront dès le mois de janvier des appels à projets. Actuellement, 10 000 adultes en situation de handicap se retrouvent dans des établissements pour enfants du fait de l’amendement Creton. Ma priorité est d’apporter des solutions pertinentes à ces adultes, ce qui libérera en outre des places dans les établissements pensés pour des enfants. Voilà la première brique que nous devons poser dès 2024.

M. le ministre délégué. Madame la rapporteure générale, nous sommes tout à fait désireux d’engager avec vous des travaux visant à identifier de nouvelles pistes d’économie : nous en avons besoin.

En ce qui concerne l’Agirc-Arrco, il n’a jamais été question de ponctionner ses excédents, comme j’ai pu le lire ici ou là. Ils appartiennent à l’Agirc-Arrco. Ce que nous disons, c’est que la réforme des retraites génère un excédent en sus de l’excédent : selon nos estimations, l’amélioration du régime entre 2026 et 2030 devrait se situer entre 1,2 et 3 milliards d’euros. L’objectif de la réforme est d’améliorer l’équilibre financier global du système des retraites, générales et complémentaires, et cet excédent supplément doit participer à cet équilibre d’ensemble.

Mme la présidente Charlotte Parmentier-Lecocq. Nous entendons maintenant les orateurs des groupes.

M. Jean-François Rousset (RE). Ce texte est responsable financièrement tout en prévoyant d’importants investissements dans notre système de santé. L’Ondam progresse de façon significative, au-delà de l’inflation. Ce budget consacre 252 milliards d’euros à l’assurance maladie et prend des mesures ambitieuses en matière de prévention comme d’accès aux soins, sur la vaccination, la santé des femmes, la contraception, la prévention des affections bucco-dentaires, le renforcement des équipes de soins. La prévention englobe la santé mentale et le renforcement du soutien psychologique et psychiatrique de l’ensemble de la population.

Investir dans la prévention, c’est miser sur l’avenir et garantir une meilleure santé à nos concitoyens tout en limitant de futures dépenses.

La lutte contre la fraude est un enjeu important. La Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam) a confirmé son engagement : détecter 500 millions d’euros de fraude sociale en 2024. Ce PLFSS propose de nouveaux outils pour que chacun, professionnels de santé, laboratoires et particuliers, prenne sa part de responsabilité. Nous devons aussi être vigilants sur les investissements, par exemple les dispositifs médicaux implantables, qui doivent avant tout servir les besoins des patients.

La maîtrise budgétaire s’impose, après une période de soutien important pendant la crise sanitaire. Elle n’empêche pas l’amélioration du modèle de soins.

Mme Laurence Cristol (RE). Ce PLFSS traduit les priorités du Gouvernement, qui soutient de façon responsable notre système de protection sociale. Il montre notamment un engagement fort pour la prévention et pour la réforme attendue du financement de nos établissements de santé, mais aussi en faveur des personnes en perte d’autonomie.

Malgré les difficultés de ce secteur, la branche autonomie continue de prendre corps, avec une hausse sans précédent des moyens alloués.

La Conférence nationale du handicap estime les besoins de ce domaine à 1,5 milliard d’euros d’ici à 2030. Les engagements pris sont ici concrétisés, notamment le remboursement des fauteuils roulants dès l’année prochaine, les 50 000 solutions et la création du service précoce de repérage et d’accompagnement.

Le bien-vieillir trouve corps dans différentes mesures adoptées depuis six ans pour respecter le souhait des Français de vivre à domicile. Ce PLFSS amorce la clarification du financement des Ehpad et des unités de soins de longue durée grâce à la fusion des sections soins et dépendance dans les départements volontaires. Cette mesure était attendue depuis longtemps, et il faudra la généraliser rapidement.

Le retour prochain de la proposition de loi « bien-vieillir » nous permettra de tracer des perspectives pour les personnes âgées.

De nombreux députés de la majorité attendent des mesures pour un remboursement lisible de l’activité physique adaptée, au-delà de ce qui est prévu à l’article 22. Pouvez-vous vous engager sur ce point ?

Mes autres questions portaient sur les aidants et la radiothérapie.

Mme Joëlle Mélin (RN). Vous vous voulez rassurants, mais c’est sans compter avec la réalité des faits et les résultats de la politique que vous menez depuis déjà onze ans, dans la droite ligne des quarante précédentes années de destruction de notre système de santé par une politique d’austérité, de rabais, de mauvaises économies, de rabot et de négociations tarifaires toujours à la baisse.

L’Ondam que vous proposez crée une austérité mortifère. J’utilise ce mot volontairement : le dernier rapport de la Société française de néonatologie, qui porte sur les nouveau-nés de 1 à 27 jours requérant des soins critiques est à la fois symbolique de la situation générale et ahurissante.

Le taux moyen d’occupation des lits de réanimation réservés aux nouveau-nés est supérieur à 100 % pendant plus de 20 % du temps. La réanimation se fait donc souvent dans les couloirs. Un quart des services refusent des entrées critiques, faute de place. Les lits sont en outre très inégalement répartis. Le ratio souhaitable serait de 1 lit pour 1 000 naissances ; dans le Nord et l’Est, il est de 1,28, mais il tombe à 0,8 en Occitanie et 0,6 en Provence-Alpes-Côte d’Azur. C’est donc très insuffisant, malgré une baisse de la natalité de 15 %.

Les moyens humains sont tout aussi insuffisants ; les pédiatres sont épuisés, car 80 % d’entre eux travaillent plus de cinquante heures par semaine et 13 % plus de soixante-quinze heures. Près de la moitié font plus de cinq gardes par mois, voire plus ; certains travaillent les quatre week-ends d’un mois. La moitié a des troubles du sommeil, 17 % sont en burn-out ou en dépression.

Au total, 72 % des services de type 3 ont au moins un poste vacant, et 46 % deux ou plus. Quant aux infirmières, elles ne sont plus formées à la néonatologie depuis 2009. Dans au moins 80 % des établissements, elles sont pour un tiers peu expérimentées, peu formées. La fidélisation est difficile et les équipes instables. Plus de 70 % des jours d’hospitalisation se font en sous-effectif.

À cela s’ajoutent les difficultés chroniques de fonctionnement des hôpitaux et des maternités que nous connaissons bien.

La situation est donc alarmante. La mortalité néonatale a augmenté dans notre pays depuis dix ans : le premier mois de vie concentre 74 % des décès, et cette tendance s’accentue. En matière de mortalité infantile, nous sommes passés de la troisième à la vingtième place en Europe ; ce sont 1 200 décès qui auraient pu être évités chaque année. L’âge plus avancé des primo-parturientes ou l’augmentation des grossesses multiples n’expliquent pas tout : c’est bien l’état général de nos hôpitaux et de nos maternités qui est en cause.

On ne peut plus gérer la santé par le rabais, les déficits et les dettes. Il faut changer de point de vue et gérer les comptes de la sécurité sociale au lieu de les laisser filer ; dans le domaine de la famille, de l’emploi, de la santé, il faut mener une politique sous-tendue par une véritable stratégie.

Quand pensez-vous inverser votre stratégie, si vous en avez une ?

M. Damien Maudet (LFI - NUPES). Vous dites que votre trajectoire est responsable ; mais quand on regarde la situation dans notre pays, quand on écoute les professionnels de santé, on se dit que vous êtes complètement à côté de la réalité. Le résultat de ces trajectoires responsables dont vous nous parlez depuis des années, c’est un affaiblissement de notre système de santé. Depuis le covid, et même un peu avant, la situation est catastrophique : la septième puissance mondiale ferme l’accès à ses services de soins !

Les fermetures de services d’urgences, temporaires ou définitives, partielles ou totales, continuent. Au cours des deux dernières semaines, c’est le cas à Château-Gontier-sur-Mayenne, à Lannion, à Guingamp. Selon le syndicat Samu-Urgences de France, un service sur deux a fermé partiellement ou totalement cet été. Dans les services encore ouverts, les soignants n’en peuvent plus. Nous avons tous vu les images de la longue file de brancards pour entrer aux urgences de Perpignan ; à Limoges, certains patients ont passé neuf jours sur un brancard.

La conséquence, c’est une mise en danger de la santé des Français : c’est le syndicat Samu-Urgences de France qui le dit – son ancien président était d’ailleurs votre prédécesseur. Selon la CGT, 1 500 à 2 000 personnes seraient décédées en un an faute de prise en charge.

Je pourrais aussi parler de la hausse des renoncements aux soins ou rappeler que nous sommes un des seuls pays d’Europe où la mortalité infantile augmente.

Pouvez-vous vraiment être fiers de ces trajectoires, dire aux patients comme aux soignants qu’elles sont responsables ? La vérité, c’est que les Français n’en peuvent plus. Partout dans le pays, la colère explose. Des manifestations ont eu lieu dans différentes villes, Guingamp, Saint-Junien, Langres – où 6 000 personnes ont manifesté dans une commune de 7 600 habitants – ou Bagnères-de-Bigorre – où 3 000 personnes ont manifesté dans une commune de 7 700 habitants. À l’ARS de Quimper, des gens ont retenu les salariés, pacifiquement, pour demander un accès aux urgences après quinze heures.

Ce budget est tout, sauf à la hauteur. Votre trajectoire n’est pas responsable, mais elle est très claire : ce n’est pas un texte pour la santé mais un texte pour économiser. On y lit d’ailleurs cent fois le mot « économie », une seule fois les mots « hôpital public ». Le conseil de la Cnam s’est prononcé contre ce texte. Pour la Fédération hospitalière de France, il manque 3,5 milliards d’euros ; elle dénonce un budget qui n’est pas à la hauteur, tout comme France Assos Santé, la CGT, la CFDT, l’Unsa, FO, la Fédération nationale des infirmiers, le Syndicat national des infirmières et infirmiers libéraux, Solidaires ou encore la Mutualité française. Patients, soignants, institutions : tout le monde dénonce ce budget.

Monsieur le ministre, combien de soignants supplémentaires ce budget permettra-t-il de recruter ? Combien de services pourront rouvrir entièrement ? Combien de personnes auront à nouveau un accès aux soins digne ? En vérité, votre trajectoire technocratique nous amène vers le crash.

M. Yannick Neuder (LR). Je vous remercie d’avoir organisé, certes rapidement, des discussions sur le modèle des dialogues de Bercy.

En ce qui concerne la branche famille, je salue un discours de rupture. Jusqu’ici, la branche famille faisait figure de variable d’ajustement, avec la relocalisation de 2 milliards d’euros pour contribuer à combler le déficit de la branche maladie. Vous vous préoccupez de la baisse du taux de natalité : vous avez commencé à faire des annonces et j’aimerais vous entendre les préciser. Le groupe Les Républicains est, vous le savez, très attaché à l’universalité des allocations familiales et à l’ajustement du quotient familial. Êtes-vous prête, madame la ministre, à avancer sur ces points ?

En ce qui concerne la dépendance et le grand âge, il me semble qu’il faut apporter des solutions de financement à la branche autonomie. Le reste à charge moyen des familles est de 1 000 euros pour une personne en Ehpad. Envisagez-vous de travailler sur des systèmes assurantiels ? S’agissant du maintien à domicile, un grand plan de formation est indispensable puisque les besoins sont estimés à 380 000 personnes pour assurer cette transition.

S’agissant des structures d’hospitalisation, privées, publiques ou appartenant au secteur médico-social, 3,3 millions de séjours à l’hôpital ont été reportés depuis 2020, et les retards de diagnostic sont importants. Je me fais le porte-parole des différentes fédérations – Fédération hospitalière de France, Fédération de l’hospitalisation privée, Fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne privés non lucratifs : pour le moment, l’inflation n’est pas prise en compte ; les surcoûts non financés sont estimés à 1,5 milliard d’euros. J’entends que vous allez y réfléchir mais il faudra préciser ce point. On ne peut pas choisir entre le soin et la facture d’électricité.

Je salue la revalorisation des gardes et du travail de nuit. Une revalorisation est prévue pour les internes jusqu’à la fin de l’année : sera-t-elle pérennisée ?

Enfin, on ne peut pas rester sur les mesures insultantes de revalorisation qu’ont connues les professionnels libéraux. Quant aux personnels paramédicaux, notamment les infirmiers, leurs tarifs n’ont pas été revus depuis 2009 alors que les prix de l’essence par exemple ont fortement augmenté.

M. Nicolas Turquois (Dem). Merci de ces présentations claires et détaillées. Le groupe Démocrate se félicite de l’ambition de ce projet de loi et des moyens consacrés au renforcement de notre modèle social. Son haut niveau de redistribution et de protection contre les risques de la vie est au cœur de notre République, au cœur du consentement des assurés au vivre ensemble.

Concernant la prévention, nous saluons les avancées concrètes du projet de loi, à court comme à moyen terme. Je pense à la campagne de vaccination contre le papillomavirus, à la gratuité des préservatifs pour les moins de 26 ans ou à la prise en charge à 60 % par la sécurité sociale des protections hygiéniques réutilisables. La prévention est une responsabilité collective majeure ; la puissance publique prend toute sa part, mais elle est également l’affaire de chacune et chacun. C’est l’objet des rendez-vous de prévention aux âges clefs de la vie, que l’article 20 généralise. Par la sensibilisation, par l’appropriation des bonnes pratiques, par la lutte contre les inégalités sociales, cet article renforce l’édifice de la prévention que cette majorité construit depuis six ans. C’est l’honneur de l’action publique que de préparer l’avenir des générations suivantes.

Le groupe Démocrate appelle votre attention sur le sujet de la santé mentale, notamment des jeunes. Comment le Gouvernement entend-il agir en ce domaine ?

Sur ces deux sujets, nous proposerons des amendements, dont plusieurs issus du travail de Cyrille Isaac-Sibille, qui a élaboré une feuille de route sur la prévention en santé. Nous regrettons l’absence de mesures significatives relatives à la consommation d’alcool, de sucre ou de tabac, qui constitue pourtant un déterminant majeur de la santé.

Concernant la solidarité à la source, le projet de loi comporte de premières avancées, comme l’extension simplifiée de la C2S à de nouveaux allocataires. Nous nous en félicitons. Au-delà des premières expérimentations, pourriez-vous déjà nous présenter un calendrier de ce chantier tant attendu ?

L’action sociale ne se réduit pas à une surenchère de nouvelles dépenses : pour mener à bien les politiques de la nation en matière de santé et de solidarité, nous nous devons aussi de trouver de nouvelles recettes ou à tout le moins de limiter les dépenses indues. Monsieur le ministre des comptes publics, pouvez-vous nous détailler la manière dont le nouveau conseil d’évaluation des fraudes permettra d’aller plus loin dans la lutte contre la fraude sociale et fiscale ?

Le Gouvernement estime-t-il nécessaire d’aller vers un financement pluriannuel en matière de santé et de sécurité sociale ? C’est une demande forte de certains acteurs, qui auraient besoin de davantage de visibilité.

Le groupe Démocrate votera résolument en faveur de ce projet de loi.

M. Jérôme Guedj (SOC). Je commencerai par une petite remarque de forme. Il y a un an, au moment de l’adoption par 49.3 du PLFSS, la Première ministre s’était offusquée de notre position : pour elle, il n’était pas normal que nous votions contre ce texte ; on nous disait qu’il aurait pu être coconstruit. Dans la foulée, M. Braun avait pris l’engagement d’intensifier ce travail de coproduction avec les parlementaires. En réalité, ce travail n’a pas eu lieu. Vous avez bien réuni les comptes de Ségur, mais vous nous y avez présenté des arbitrages déjà réalisés. Vous ne pourrez plus nous conter le conte d’une association des parlementaires.

Il serait utile, l’année prochaine, de travailler sur les mesures – en chiffres comme en lettres, même si c’est sans doute plus difficile pour les premières – en amont, en associant les parlementaires de la commission des affaires sociales.

On peut comprendre, néanmoins, pourquoi cet exercice ne se fait pas : il y a des postulats qui se retrouvent d’année en année, et qui ne vous permettront pas de répondre à l’ampleur des besoins. L’année dernière, nous avions déposé des amendements pour compléter des crédits dont nous avions d’emblée constaté qu’ils seraient insuffisants ; nous avions tellement raison que ces propositions sont introduites ici, dans les mesures rectificatives pour l’année 2023.

L’Ondam est notoirement insuffisant et ne réglera pas la crise du financement ; pire, il y a des lignes rouges problématiques.

Monsieur le ministre de la santé, lors des comptes de Ségur, vous nous avez dit que la question de la responsabilisation, et donc de la participation forfaitaire par consultation et de la franchise sur les médicaments, ne figurerait pas en tant que telle dans le texte, mais qu’elle était dans la trajectoire et pourrait donc faire partie du débat. Une fois pour toutes, dites-nous ce que vous avez envie de faire. Que prévoyez-vous et quelles mesures réglementaires entendez-vous prendre ? Il est temps de nous faire part des arbitrages, dont j’espère qu’ils ont été pris – le contraire serait inquiétant.

Les autres lignes rouges ont été mentionnées : limitation des arrêts de travail, malus sur le remboursement des frais de transport, contribution des régimes de retraite complémentaire...

J’aurais aimé avoir le temps de vous parler de deux béances. Sur l’hôpital, d’abord : il y a là une forme de coitus interruptus, si vous me permettez l’expression, par rapport aux annonces faites par Emmanuel Macron, en Essonne, lors de ses vœux aux soignants. Enfin, on devait réformer la T2A ! La réalité, c’est qu’il n’y a ici qu’un début d’engagement bien timide. Sur la branche autonomie, ensuite : nous n’avons aucune visibilité, malgré les 2 milliards d’euros qui ont été ajoutés ; allez-vous, madame la ministre, accepter la proposition votée à l’unanimité par les députés d’une loi de programmation sur le grand âge ?

M. François Gernigon (HOR). Le budget de la sécurité sociale est le reflet de notre engagement collectif. Nous avons, au fil des ans et particulièrement pendant la crise sanitaire, démontré notre capacité à mobiliser des ressources considérables pour protéger notre nation et notre système de santé. En tant que législateur, notre responsabilité est d’assurer la pérennité de ce modèle social en continuant de le transformer au service de chacun. C’est ce à quoi s’attache ce texte et je m’en réjouis.

La trajectoire financière de la sécurité sociale s’améliore depuis deux ans grâce à la politique ambitieuse menée par le Gouvernement. Après des déficits historiques – près de 40 milliards d’euros en 2020 –, le solde des régimes obligatoires de base et du FSV s’est nettement redressé, sous l’effet de la reprise économique et des créations d’emplois. Il devrait atteindre un peu plus de 11 milliards en 2024.

Ce PLFSS est également un jalon important pour renforcer la soutenabilité et l’acceptabilité de notre modèle social. L’Ondam connaît une hausse de 3,2 % ; des économies, passant notamment par un effort de maîtrise des dépenses de soins de ville et par une responsabilisation de l’ensemble des acteurs, devraient s’élever à 3,5 milliards d’euros. L’accent mis sur la prévention doit permettre de poursuivre cette dynamique.

Le groupe Horizons et apparentés reste fidèle à sa ligne de sérieux budgétaire. Nous proposerons des amendements qui tiennent compte d’un contexte de finances publiques contraintes, dans une logique de transparence, de santé publique et de justice sociale. Nous souhaitons que ce PLFSS soit l’occasion, dans un contexte favorable puisque nous sommes à un an des jeux Olympiques de Paris, d’avancer sur le remboursement du sport sur ordonnance pour les patients souffrant du diabète ou du cancer. C’est une recommandation du rapport annuel de l’assurance maladie. Pour ces deux pathologies, les bienfaits sur la santé et l’évolution de ces maladies chroniques sont désormais démontrés mais le coût de la pratique sportive peut rester un frein.

Monsieur le ministre, une programmation pluriannuelle pour la santé vous paraîtrait-elle opportune ? Elle donnerait de la clarté et de la visibilité à l’ensemble des acteurs de santé pour cinq années, et permettrait une cohérence des budgets avec les besoins de santé de la population à l’échelle territoriale ; elle orienterait les évolutions du système de santé vers la prévention et préparerait notre système de soins à la prise en charge de pathologies complexes et nouvelles.

Entre 10 % et 20 % des nouvelles mères sont touchées par la dépression post-partum. Le diagnostic et le traitement sont cruciaux pour prévenir la chronicité. Nous proposons la création d’un parcours de soins dédiés, mis en place par toutes les ARS avec tous les professionnels de santé concernés, afin d’assurer une détection et un traitement précoces et de renforcer l’information disponible pour les professionnels et les familles.

Enfin, pour continuer de libérer du temps médical, nous proposons de réfléchir à la question de la signature de certificats de décès.

M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Une fois n’est pas coutume, commençons par saluer ce qu’il y a de positif dans ce PLFSS : la gratuité des préservatifs et des protections menstruelles pour les moins de 26 ans ; le lancement d’une campagne nationale de vaccination contre les papillomavirus dès la classe de cinquième ; l’évolution du financement des Ehpad par la fusion des sections soins et dépendance ; les prémices de la transition écologique des établissements de santé.

Dès que vos mesures iront dans le bon sens, nous les soutiendrons, mais cela ne nous empêchera pas de vouloir les améliorer. Pourquoi limiter à 26 ans la gratuité des protections menstruelles et des préservatifs, quand il s’agit avant tout d’une question de santé publique ?

Mais soyons clairs, le groupe Écologiste ne pourra pas soutenir ce PLFSS. Ce saupoudrage de mesures ne cache pas le verrouillage des dépenses de santé par le cantonnement des dépenses sous 22 % du PIB jusqu’en 2027. Ni l’Ondam ni les sous-Ondam n’échapperont donc à votre logique austéritaire de maîtrise des dépenses !

Nous nourrissons aussi des doutes sérieux quant à la sincérité du budget qui nous est présenté. De PLFSS en PLFSS, l’Ondam est sans cesse rectifié. L’exemple de l’Ondam hospitalier pour 2023 est frappant : de 100,7 milliards d’euros en loi de financement pour 2023, il est passé à 101,3 milliards en avril dernier pour finalement atteindre 102,5 milliards d’euros aujourd’hui. La différence est de 1,8 milliard d’euros. Comment les hôpitaux peuvent-ils durablement prévoir leur trajectoire financière avec un tel rafistolage budgétaire ?

L’Ondam pour 2024 nous alarme davantage encore. Alors que la Fédération hospitalière de France pointe un abondement nécessaire de 2 milliards d’euros supplémentaires pour couvrir les besoins de cette année, l’Ondam hospitalier pour 2024 n’augmente que de 3,2 %. Votre scénario macroéconomique est certes « plausible », selon le Haut Conseil des finances publiques, mais votre scénario de croissance est bien optimiste. Votre prévision d’inflation présente un risque de dépassement – renforcé par la nouvelle envolée des prix du pétrole – et le risque de dépassement des dépenses de santé est avéré. Monsieur le ministre, pourquoi s’obstiner à présenter un budget de la sécurité sociale qui sous-évalue les crédits nécessaires pour couvrir l’inflation et les dépenses d’investissement ? La réponse est simple : pour maîtriser la dépense. Mais en réalité, à quel prix ! De nouvelles rectifications plongeront à nouveau notre système de soins dans l’incertitude et la contrainte financière. C’est ajouter la crise à la crise.

Dans ce cadre d’austérité budgétaire, ni ce PLFSS, ni les prochains, et ce jusqu’en 2027, ne seront à même de transformer notre système de soins pour répondre aux enjeux sociaux et environnementaux. Nous ne pouvons pas approuver cette logique d’enveloppe fermée. Ce cadre-là, où chaque mesure de progrès s’accompagne d’une mesure d’économie, nous le rejetons.

Vous osez ainsi lancer la chasse aux arrêts maladie, désormais seule porte de sortie pour les Français en souffrance au travail après votre réforme de l’assurance chômage et des retraites. En doublant la franchise des médicaments, vous faites peser sur les Français la pénurie de médicaments tout en arrosant d’argent public des industriels pharmaceutiques qui délocalisent à l’étranger par pure logique de profit.

L’effondrement climatique a commencé ; l’année 2023 sera probablement l’année la plus chaude jamais connue. Les Restos du cœur doivent restreindre leurs distributions d’aide alimentaire. Les maladies chroniques explosent et frappent d’abord les plus précaires. Et votre réponse aux 12 millions de personnes atteintes d’affections longue durée ? Il faut maîtriser la dépense. Nous ne pouvons y souscrire.

M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Quelles nouvelles recettes prévoyez-vous pour financer nos retraites et notre protection sociale ? Vous dites que le déficit se résorbe, mais à quel prix social, à quel prix pour la santé ? La réforme des retraites était censée en finir avec le déficit et la dette ; votre budget nous confirme qu’il n’en est rien. En revanche, les salariés, qui voient la date de liquidation de leur pension reculer, commencent à la sentir passer. Nous espérions un PLFSS rectifiant le texte antisocial et antidémocratique adopté au printemps.

L’Ondam compresse chaque année les dépenses de santé : 3,2 %, c’est moins que l’augmentation tendancielle et cela risque même d’être inférieur à l’inflation. L’année qui vient de s’écouler montre la fragilité des estimations gouvernementales en la matière. L’objectif est donc d’autant plus irréaliste que notre système de santé est sous tension et que, depuis des années, on lui demande de faire toujours plus d’économies. Cela aura des conséquences sur les professionnels, les établissements de santé et les patients.

Vous ne voulez toujours pas voir une réalité incontournable : l’hôpital public est en crise. Non, cela ne va pas mieux ; or le Gouvernement prévoit 500 millions d’euros d’économies à l’hôpital au nom de l’efficience. Il y a besoin d’ouvrir des négociations salariales globales et d’en finir avec la politique de saupoudrage de primes, la précarité, la sous-reconnaissance des métiers, les sous-effectifs, etc. En outre, aucune mesure n’est annoncée concernant la santé mentale malgré l’échec du dispositif Mon soutien psy, alors qu’il y a besoin d’embaucher massivement des psychologues dans le service public.

Le volume de soins délivrés à l’hôpital n’a toujours pas retrouvé son niveau de 2019. Il faut lutter contre le défaut de soins, le renoncement aux soins, les ruptures de parcours. La tarification à l’activité passera de 54 à 49 % en 2026 : on est loin d’une véritable remise en question.

Vous annoncez des mesures dites de responsabilisation, comme la modification du ticket modérateur pour les soins dentaires, avec un financement par la cotisation mutualiste, ou encore le doublement des franchises médicales. On demande aux assurés de financer eux-mêmes leurs soins – vive la sécurité sociale ! Pendant ce temps, c’est open bar pour les multinationales avec des exonérations de cotisations, et hold-up dans les cotisations de l’Unedic et de l’Agirc-Arrco – qui appartiennent aux salariés, faut-il le rappeler. Vous voulez empêcher la revalorisation des pensions complémentaires en période de forte inflation.

Pendant ce temps, on ne lutte pas assez contre la marchandisation. C’est le cas en matière de médicaments et ce n’est pas une garantie contre les pénuries. La branche autonomie connaît une augmentation de son financement mais nous attendons toujours les mesures fortes et cohérentes garantissant de nouveaux droits. La création de postes ne va pas assez loin et pas assez vite pour les Ehpad et l’accompagnement à domicile. Déployer un service public puissant : voilà ce dont nous avons besoin.

La branche accidents du travail et maladies professionnelles demeure excédentaire sans que l’on décide de s’attaquer plus fortement à la sous-déclaration, à la sous-reconnaissance et aux mauvaises conditions de travail. De plus, ce PLFSS réforme la reconnaissance de la faute inexcusable de l’employeur en barémisant l’indemnisation. Or on sait ce qu’il en a été des barèmes pour les licenciements.

Enfin, sans s’interroger sur leur cause, vous instaurez une restriction des arrêts maladie avec une refonte de leur contrôle. Celle-ci donne un pouvoir de suspension au médecin diligenté par l’employeur et limite à trois jours la durée des arrêts de travail délivrés en téléconsultation, alors même qu’il est de plus en plus difficile d’avoir un médecin traitant. Il faut arrêter de rouler toujours sur la même pente. Changez de logiciel !

M. Laurent Panifous (LIOT). Le projet de loi qui nous est présenté dans une période de forte inflation est porté par une volonté d’économies plus que de réelle transition, alors que chacun s’accorde sur la nécessité de réinvestir dans tous les secteurs de la santé.

Le groupe LIOT souhaite que la santé devienne une priorité nationale. Il ne s’agit pas de critiquer le fait de chercher à équilibrer le budget des comptes sociaux, particulièrement après la crise sanitaire qui les a fragilisés, mais de dire que ces économies se font là où il n’en faudrait pas. Je pense par exemple à la limitation des arrêts de travail et à l’augmentation du ticket modérateur pour les soins dentaires. Qu’en est-il également de votre volonté d’augmenter les franchises sur les médicaments et les consultations, qui pénaliseront les assurés les plus modestes ? Les complémentaires santé menacent d’ailleurs déjà d’augmenter leurs tarifs.

Nous sommes également opposés à la ponction que vous souhaitez faire sur l’Agirc-Arcco. Alors que les besoins vont croissant, notre système de protection sociale mérite mieux que de simples économies : il nécessite de nouvelles ressources.

Concernant l’accès aux soins, il suffit de regarder la situation des établissements de santé. L’Ondam de 2023 et 2024 ne permet pas de couvrir l’inflation et les revalorisations salariales du mois de juin. S’agissant des territoires insulaires et ultramarins, confrontés à des surcoûts structurels, nous ne pouvons plus repousser sans cesse la revalorisation des coefficients géographiques.

Quant au soutien à l’autonomie, pourtant affiché comme une priorité, le compte n’y est pas : le transfert d’une fraction de la CSG à la CNSA en 2024 ne représentera que 2,6 milliards d’euros, quand tous les rapports sur ce sujet fixent les besoins à près de 8 milliards. Nous appelons à la mise en place d’une contribution spécifique reposant sur une augmentation de la CSG sur le capital, ou bien d’une contribution sur les donations et successions les plus élevées.

Je veux également insister sur les métiers. Combien de postes ont effectivement été financés sur les 3 000 budgétés en 2023 pour les Ehpad ? Comment tiendrez-vous la trajectoire des 50 000 d’ici 2027, alors que vous annoncez pour 2024 « seulement » 6 000 équivalents, soit moins d’un poste par établissement ? Le signal n’est pas bon. Les difficultés de recrutement ne sont pas dues seulement à la quantité des personnes formées mais aussi aux conditions de travail dans nos établissements et à un ratio d’encadrement trop faible. La volonté du Gouvernement de créer 50 000 postes en Ehpad est une excellente mesure ; l’ouverture concrète de ces postes d’ici à trois ans contribuerait à redonner une image positive de ces métiers, à améliorer leur attractivité et à faire revenir celles et ceux, si nombreux, qui les ont quittés pour des raisons tenant plus aux conditions de travail qu’à la rémunération.

Notre groupe partage la volonté de revoir le modèle des tarifications des Ehpad car il est inutilement complexe et génère des inégalités territoriales. Néanmoins, concernant la fusion des sections « soins » et « dépendance », une double expérimentation permettrait de déterminer qui, des départements ou des ARS, sont les mieux à même de piloter cette nouvelle section.

Le texte comporte un volet intéressant sur la prévention et la lutte contre le non-recours, que nous souhaiterions voir élargi aux plus jeunes, aux plus précaires, aux bénéficiaires de tous les minima sociaux.

S’agissant du remboursement des protections menstruelles réutilisables, notre groupe défendra plutôt un accès gratuit à toutes les femmes de toutes les protections périodiques. C’est un enjeu d’égalité et de santé publique.

Je terminerai par deux grands absents de ce texte : la lutte contre la désertification médicale et la santé mentale, qui demeure le parent pauvre de notre politique de santé.

M. Michel Lauzzana, rapporteur pour avis de la commission des finances. Tout d’abord, je constate avec satisfaction que le Haut Conseil des finances publiques a jugé plausibles les principales hypothèses macroéconomiques sur lesquelles reposent les textes budgétaires de cet automne. Cela démontre la grande efficacité de la politique économique et de l’emploi conduites ces dernières années par le Gouvernement.

Le PLFSS 2024 traduit une véritable ambition pour notre modèle de protection sociale, tout en prévoyant plusieurs mesures visant à renforcer la pertinence de la dépense publique. Il consacre la poursuite d’un effort important en matière d’accès aux soins de prévention – lancement de la campagne de vaccination contre les infections à papillomavirus humains ; extension des bilans de prévention aux différents âges de la vie.

Le texte est également ambitieux en matière de modernisation de notre système de santé, avec notamment la mesure visant à rééquilibrer le financement des établissements de santé.

L’Ondam, en hausse de 3,2 %, demeure supérieur à l’inflation. Le texte prévoit par ailleurs un total de 3,5 milliards d’euros d’économies, en particulier grâce à la lutte contre la fraude et à la pertinence des soins. Enfin, nous devrions peut-être dépasser la vision de l’annualité pour savoir ce que nous voulons : que devient la santé du futur ?

M. le ministre délégué. J’ai entendu des mots terribles sur l’austérité de ce texte, qui serait mortifère : or je ne constate rien de tel dans mes comptes. Alors que le déficit public s’établit à 5 % du PIB et que nous avons 3 000 milliards d’euros de dette, l’Ondam continue de progresser plus vite que l’inflation : nous ne sommes pas dans un régime d’austérité. Par ailleurs, l’efficience de la dépense n’est pas un gros mot. Les contraintes financières existent et la solution à tous les problèmes que vous avez évoqués ne passe pas nécessairement par des moyens supplémentaires.

S’agissant de la pluriannualité, il existe un très bon texte qui traite de cette question, y compris pour financement de la sécurité sociale : c’est la loi de programmation des finances publiques. L’évolution de l’Ondam y figure, tout comme l’évolution des régimes de base et du FSV. Elle répond à nombre de vos interrogations, raison pour laquelle nous nous étions accrochés pour la faire adopter.

Le Conseil d’évaluation des fraudes aura pour mission d’étudier précisément certains domaines, notamment les dépenses d’assurance maladie, afin d’apprécier la réalité de la fraude et de vérifier si nos politiques de lutte sont efficaces.

Il est hors de question de toucher aux excédents de l’Agirc-Arrco, qui sont la conséquence de sa bonne gestion par les partenaires sociaux. Cependant, la réforme des retraites ayant un impact direct sur le régime Agirc-Arrco, il est légitime que celui-ci contribue à l’équilibre de nos finances publiques.

M. le ministre. J’ai parfois l’impression que le principe même de construction de l’Ondam est oublié : tout ce qui est exécuté à l’année n-1 est intégré dans la base de l’année n, laquelle progresse ainsi d’année en année. L’argument de l’austérité me paraît difficile à soutenir.

Nous ne sommes pas restés les bras ballants face à la situation de l’hôpital, comme le démontrent le Ségur de la santé pour le personnel paramédical et médical ainsi que les mesures annoncées par la Première ministre sur le travail de nuit – 435 euros par mois en moyenne pour une infirmière en fin de carrière, ce n’est pas rien ! De plus, chaque lit rouvert grâce à ces mesures est une victoire : de très nombreux postes sont en effet vacants non pas pour des raisons budgétaires mais par manque d’attractivité. D’ici la fin de l’année, nous devrions avoir rouvert 1 000 à 1 500 lits d’hospitalisation sur les quelque 380 000 existant en France.

Vous avez évoqué, monsieur Maudet, l’effondrement du système de soins. Or les mots ont un sens ! Sur les 680 services d’urgences que compte notre pays, cinq ont été entièrement fermés pendant l’été et de nombreux autres ont été dans l’impossibilité de tenir la totalité des lignes de garde, notamment la nuit. Dans une telle situation, ma responsabilité est de mettre en place un autre système pour que le service soit assuré – c’est ce qui a été fait avec la régulation par le 15 –, mais nous ne fermons jamais un service pour des raisons financières. Certains syndicats ont avancé le chiffre de 1 500 à 2 000 personnes décédées : c’est une honte !

Il faut rémunérer les soignants comme il se doit et non compter sur leur héroïsme – les augmentations des trois dernières années ont été inédites –, et surtout redonner du sens à leur métier. La régulation n’est pas une situation satisfaisante mais on ne peut pas se contenter d’appeler à la fermeture de petits services d’urgences pour concentrer les moyens sur les gros : certains hôpitaux, malgré tout l’investissement financier qu’on leur consacrera, n’arriveront pas à faire face.

Par ailleurs, vous avez parlé d’acte de résistance des manifestants qui ont retenu la directrice générale de l’ARS Bretagne pendant une journée entière. Celle-ci n’était pas en mesure de trouver un médecin urgentiste pour l’hôpital de Carhaix – il est en effet très difficile de forcer quelqu’un à venir travailler contre son gré ! L’hôpital de Carhaix n’a pas été fermé : le service des urgences a été régulé et un médecin militaire est venu en renfort pendant quelques jours.

Les élus locaux avec qui j’ai pu discuter ont considéré que, cette année, la situation avait été mieux anticipée, même si elle reste très compliquée. Je serai transparent avec vous : nous avons connu un été difficile et l’automne le sera également, mais il n’y a pas eu d’effondrement du système de soins.

Monsieur Dharréville, nous sommes le pays où la socialisation de la dépense de santé est la plus élevée au monde, l’assurance maladie obligatoire prenant en charge 80,2 % de la consommation de soins et les complémentaires 12,6 %. Il y a donc une légère marge avant le basculement dans la privatisation du système de santé que vous évoquez.

Monsieur Guedj, la réforme de la T2A est tout sauf une mesurette. Nous ne fixons pas des bouquets avec le même pourcentage de T2A ou de dotation de santé publique dans tout le pays. Nous tenons compte des spécificités des établissements : une clinique chirurgicale sera financée essentiellement par la T2A tandis qu’un centre hospitalier universitaire (CHU) le sera par la T2A mais aussi largement par la dotation.

Nous avons pris du retard dans l’évaluation de ce que peut rapporter l’investissement dans la prévention. Nous devons y parvenir car certains chantiers sont loin d’être arrivés à leur terme – la vaccination contre le HPV est un investissement à vingt ou trente ans.

Je souhaite que nous ouvrions des négociations conventionnelles avec les médecins. J’adresserai dans les prochains jours au directeur général de la Cnam une lettre de cadrage pour en fixer les principes. Ne donnons pas le sentiment que certaines professions n’auraient pas été réévaluées depuis 2014 : cette année, huit accords conventionnels ont été signés avec des professions paramédicales.

S’agissant du sport santé, le PLFSS prévoit de généraliser plusieurs expérimentations. Certains d’entre vous demandent d’aller plus loin ; je suis tout à fait prêt à y travailler pour certaines pathologies, même si cela est très onéreux.

La psychiatrie a longtemps été le parent pauvre de l’hospitalisation, alors qu’elle concerne tous les domaines de la vie quotidienne et affecte le système de santé dans son ensemble. Je souhaite que la négociation conventionnelle aborde ce sujet, la psychiatrie n’étant pas suffisamment rémunérée. Des mesures ont été prises, comme la formation de 70 000 secouristes psy. Je souhaite également généraliser l’expérimentation des infirmiers régulateurs psychiatriques dans les Samu, qui donne des résultats remarquables au moment du risque de passage à l’acte. Concernant la santé mentale des enfants, des assises se sont tenues sur ce sujet et des réponses seront apportées dans les prochains jours. Je rejette l’idée que les dispositifs tels que Mon soutien psy seraient des échecs : ils sont très largement utilisés. Notre difficulté est de trouver des professionnels pour être présents au bout du fil.

Concernant la pluriannualité, je vous renvoie à la réponse de Thomas Cazenave. Elle est liée à la question de la prévention.

Comme je l’ai déjà indiqué à Stéphanie Rist, je suis favorable à l’ouverture d’un chantier sur la radiothérapie.

Madame Mélin, vous avez évoqué à juste titre néonatologie. D’un point de vue épidémiologique, ce qui se passe est préoccupant. J’ai demandé à la direction générale de la santé (DGS) de travailler avec les remarquables réseaux régionaux de périnatalité pour tenter de comprendre quels en sont les déterminants – précarité, âge des primo-parturientes, progrès qui permettent la naissance d’enfants encore plus fragiles. Nous devons vérifier si ces dynamiques sont à l’œuvre également dans d’autres pays avant de mener des actions résolues. Certaines existent déjà, comme la prise en compte des inégalités sociales de santé en Île-de-France, qui a permis de faire baisser la mortalité infantile.

Mon seul combat pour l’hôpital public, c’est la réouverture des lits, même si ce n’est pas une très bonne nouvelle pour l’Ondam. Ce qui désespère le plus les soignants, c’est de pas être suffisamment nombreux pour accueillir tous les patients, et que des blocs soient fermés. Les soignants se posent également la question de leurs perspectives professionnelles : c’est un sujet sur lequel nous devons avancer. Par ailleurs, je suis prêt à ouvrir le chantier du remboursement de la radiothérapie ou encore de la dialyse.

Le PLFSS planifie 3,5 milliards d’euros d’économies. Dès mon arrivée, j’ai indiqué que l’on ne pourrait avancer sur la question des franchises si l’on touchait à leur plafond. Le débat parlementaire abordera ce sujet dans la partie sur les recettes, même si ce sont des mesures de nature réglementaire. Si cette mesure est retenue – et je ne dis pas qu’elle le sera –, on ne touchera pas au plafond et on n’ouvrira pas de nouvelle franchise. Son rendement théorique annuel serait de l’ordre de 800 millions. Je souhaite que nous ayons ce débat dans l’hémicycle, après que vous aurez commencé l’examen du PLF.

Monsieur Peytavie, les bénéficiaires de la C2S ont un accès gratuit aux préservatifs et aux protections menstruelles.

Enfin, je ne vois pas où vous trouvez, dans ce PLFSS, une chasse aux arrêts maladie. S’agissant des téléconsultations, l’article est très clair : si vous n’avez pas trouvé de médecin pour vous prescrire un arrêt maladie, vous pouvez l’avoir par téléconsultation. Je ne pense pas, par ailleurs, que le modèle de la téléconsultation et des centres de soins non programmés soit le modèle le plus vertueux.

Mme la ministre. La solidarité à la source est un enjeu majeur de transformation, et pas seulement de simplification. Le montant net social a commencé à apparaître sur les feuilles de paie. L’idée est de généraliser cette nouveauté dès le mois de janvier 2024 ; nous pourrons ainsi mener une expérimentation sur le préremplissage durant l’été 2024, en vue d’une généralisation en janvier 2025. Mais la solidarité à la source va au-delà du préremplissage : elle vise à lutter à la fois contre les indus et les abus, c’est-à-dire contre le non-recours et contre la fraude, et à faire en sorte qu’il y ait un gain au retour à l’emploi, pour que plus personne ne perde de l’argent lorsqu’il reprend une activité.

Nombre de vos questions portaient sur la dépendance et la branche autonomie. Le PLFSS 2024 marque une vraie bascule pour la branche autonomie, avec la fraction de CSG qui lui est associée et la montée en puissance budgétaire.

M. Jérôme Guedj (SOC). Il y a un excédent !

Mme la ministre. Il y a un excédent jusqu’en 2027. Si l’on consomme tout l’excédent, on va vite être en déficit... Il importe de raisonner sur plusieurs années, si l’on veut garantir l’efficacité de cette branche autonomie. Le corollaire, c’est d’engager une refonte des fonds de concours de la CNSA pour garantir leur lisibilité ; il faut entreprendre le virage domiciliaire et avoir des Ehpad plus médicalisés. Entre les deux, on doit imaginer d’autres solutions – résidences autonomie, résidences seniors, habitat intermédiaire – qui, pour l’heure, ne sont financées par la CNSA que de façon très marginale.

La proposition de loi « bien-vieillir », qui va revenir sur le devant de la scène le 20 novembre, comporte de nombreuses avancées, sur les circuits de signalement, la lutte contre la maltraitance, la reconnaissance des aides à domicile, la carte professionnelle, la transparence sur les indicateurs, sans compter les dispositions ajoutées par les parlementaires. J’espère d’ailleurs que ceux dont les amendements ont été adoptés viendront voter pour cette proposition de loi. L’enjeu, pour moi, n’est pas d’avoir une loi qui porte mon nom, mais de trouver le mode d’action le plus efficace. Or je ne suis pas certaine qu’il faille une autre loi. Ce que je veux, c’est garantir la montée en puissance de la branche autonomie, réformer les fonds de concours de la CNSA et travailler dans une logique de coopération avec départements.

L’objectif de créer 50 000 nouveaux postes en Ehpad d’ici 2030 a été budgété l’an dernier ; 150 millions d’euros ont déjà été consommés pour créer 3 000 postes cette année et nous doublerons cet effort puisque nous passerons à 6 000 recrutements l’année prochaine. Les crédits inscrits dans ce PLFSS garantiront cette trajectoire. Mais il ne suffit pas d’inscrire des moyens dans le PLFSS pour garantir les recrutements. Il faut, d’une manière générale, renforcer l’attractivité des métiers du soin, aussi bien dans le champ sanitaire que dans le médico-social. Il importe de revaloriser les salaires, notamment pour le travail de nuit, les jours fériés et le week-end.

J’en viens aux aidants. Je suis très favorable à ce que l’on poursuive l’expérimentation du baluchonnage, ou relayage, qui a fait ses preuves. Nombre de personnes accompagnées souhaitent rester chez elles, parce qu’il serait trop brutal pour elles de quitter leur domicile. Mais les membres de leur famille ont aussi besoin de répit et le relayage à domicile est une solution pour eux. Il reste à savoir si cela doit se faire dans le PLFSS ou dans le cadre de la proposition de loi « bien-vieillir ».

Au sujet de la famille, il faut prendre un vrai virage : la politique familiale doit d’abord être une politique universelle, au service de toutes les familles, en soutien à la natalité. Sur toutes les réformes que nous engageons – reste à charge ou complément de libre choix du mode de garde –, l’idée n’est pas d’exclure certaines familles ou de choisir à la place des parents des solutions pour leurs enfants. Les parents font en général ce qu’ils peuvent et il était incohérent que le reste à charge pour les parents soit plus élevé quand ils ont recours à une assistante maternelle que lorsqu’ils font le choix d’un accueil collectif. Toutes les mesures que nous mettons en œuvre doivent être universelles. Il y a certes des contraintes budgétaires mais, politiquement, je n’ai aucun tabou. Je suis convaincue qu’il y a un lien direct entre la politique familiale et le nombre d’enfants qui naissent.

S’agissant du post-partum, la politique des 1 000 premiers jours prend aussi en charge la mère : c’est l’objet de l’entretien post-natal précoce, qui permet de déceler d’éventuelles difficultés. Dans une logique de responsabilisation, je pense qu’un parcours devrait être proposé aux deux parents, et pas seulement à la mère, qui concernerait la prévention des nouveaux risques, la sédentarité, l’enjeu des écrans, etc.

La néonatalité est une priorité absolue. Il faut comprendre ce qui se passe pour prendre les bonnes décisions, car les faits rapportés ne peuvent laisser personne indifférent. Le soutien de la natalité devrait être notre premier objectif politique, car le niveau de la natalité dit beaucoup de l’état d’un pays. Il y a un décrochage entre le désir d’enfant et le nombre d’enfants que nous réussissons à mettre au monde. Il importe de laisser le libre choix aux familles, de les accompagner et de les soutenir. Sur ces sujets, je crois que nous pouvons avoir des alliances parlementaires.

M. le ministre. J’aimerais compléter la réponse que j’ai faite à Pierre Dharréville. Je ne pense pas que la socialisation de la dépense de santé soit en danger. En revanche, vous avez raison de dénoncer une forme de marchandisation : le secteur de la santé est traversé par des mouvements de financiarisation très forts. C’est notamment le cas de la biologie médicale. Je l’ai déjà dit, il me paraîtrait important que le Parlement se penche sur cette question centrale, peut-être au travers d’une mission d’information. Les acteurs privés se jettent sur les activités où les tarifs sont plus élevés que les coûts, comme la radiologie, qui sera bientôt complètement sous leur contrôle. Nous avons déjà les travaux de Fadila Khattabi sur le nouveau modèle des centres de soins non programmés, mais il me paraîtrait également important de voir si des changements structurels ont lieu dans le secteur de la pharmacie d’officine, en lien avec le prix du médicament et l’existence d’éventuelles marges arrière.

Mme la présidente Charlotte Parmentier-Lecocq. Nous en venons aux questions des autres députés.

M. Benoit Mournet (RE). J’aimerais vous soumettre trois amendements que j’espère voir adoptés en commission et qui nécessitent une levée de gage. Les deux premiers concernent la ministre des solidarités.

L’accueil familial reste assez confidentiel, alors qu’il résout bien des difficultés : il s’agirait donc de conférer un statut aux familles qui le proposent et de revaloriser la somme qu’elles reçoivent.

Le deuxième amendement concerne l’accueil des enfants en IME. Du fait de l’amendement Creton, nombre de jeunes adultes se trouvent encore dans ces établissements destinés à l’accueil des enfants. Il existe pourtant d’autres solutions : l’Association départementale de parents et d’amis des personnes handicapées mentales des Hautes-Pyrénées propose par exemple un dispositif dit tremplin pour sortir de l’IME les jeunes qui le peuvent et leur offrir un accompagnement spécifique. Pourquoi ne pas l’expérimenter plus largement ?

Le troisième amendement concerne les centres experts de psychiatrie, dont nous avons déjà eu l’occasion de parler, monsieur le ministre. Ces centres fonctionnent mais restent malheureusement à un stade expérimental. Sur les cinquante-trois centres que compte notre pays, seuls trente sont financés. L’idée serait de consolider ce réseau, voire de l’étendre en créant vingt-deux nouveaux centres, pour un coût de 25 millions d’euros. Ces centres ont le mérite d’attirer des psychiatres en dehors des grands CHU, ils offrent une possibilité de recours pour les psychiatres de ville ou les hôpitaux de secteur et, surtout, ils permettent de soigner les malades.

Mme Karen Erodi (LFI - NUPES). Monsieur le ministre, faut-il aller au commissariat pour se faire soigner ? Si je vous pose cette question, c’est parce qu’il semble que le ministre de l’intérieur décide désormais de nos politiques de santé publique.

L’expérimentation du cannabis à usage thérapeutique est un véritable succès, quoi que vous en disiez. Lancée en 2021, elle doit prendre fin en mars prochain et le PLFSS ne prévoit pas de la prolonger. Les associations de patients s’organisent et ont publié une tribune fin septembre, exhortant le Gouvernement à faire entrer dans le droit commun l’usage du cannabis médical. Je viens moi-même de signer une nouvelle tribune en ce sens. Le cannabis médical n’est pas un médicament magique, mais il est efficace pour nombre de patients, à qui il permet d’avoir une vie, des loisirs, un travail, au lieu d’être cloués chez eux par d’intenses douleurs. Près de 300 000 personnes pourraient être soulagées par ce traitement.

J’ai échangé ce matin avec des patients et différents acteurs de la filière française des médicaments à base de cannabis. Tout le monde est prêt – la direction générale de la santé, l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), et les laboratoires –, mais le blocage est politique. Quand allez-vous relayer la voix des patients qui souffrent et vous imposer face au ministère de l’intérieur, ainsi qu’à certains membres de l’Académie nationale de médecine et de l’Académie nationale de pharmacie qui mènent une guerre idéologique contre la drogue, alors qu’on parle ici de médicaments pour mieux vivre avec sa maladie, mais aussi pour bénéficier d’une fin de vie plus apaisée ?

Mme Annie Vidal (RE). Ce PLFSS décline les modalités de mise en œuvre des consultations aux âges clefs de la vie – 25, 45 et 65 ans. Sans avance de frais, elles pourront être effectuées par des médecins, des pharmaciens, des sages-femmes et des infirmières. Renforcer la prévention en santé, c’est une manière de faire reculer l’espérance de vie sans incapacité. Pourriez-vous envisager d’élargir ces consultations à d’autres professionnels, par exemple aux kinésithérapeutes ? Enfin, quels dispositifs envisagez-vous pour aller chercher celles et ceux qui sont éloignés des soins et qui sont particulièrement concernés par ces consultations de prévention ?

Mme Farida Amrani (LFI - NUPES). La semaine dernière, nous avons appris que le Gouvernement prévoyait d’instaurer la gratuité des préservatifs et le remboursement des protections hygiéniques pour les jeunes de moins de 26 ans. Parallèlement à ces mesures, sur lesquelles vous voulez sans doute capitaliser, vous prévoyez d’augmenter les contrôles sur les arrêts maladie et de ponctionner l’Unedic pour financer le service public de l’emploi. Bref, à chaque PLFSS, vous entretenez l’asphyxie de nos services publics.

Vos mesures d’affichage ne suffiront plus à masquer les résultats réels de votre politique. Nos hôpitaux et nos Ehpad publics s’enfoncent dans une impasse financière. Le déficit structurel des hôpitaux va bientôt représenter le double de ce qu’il était avant la crise sanitaire et il va continuer de se creuser, du fait de l’explosion du coût de l’énergie. Les fermetures de lits vont s’intensifier, contrairement à ce que vous dites, monsieur le ministre. Une enquête de la Fédération hospitalière de France menée auprès des établissements en psychiatrie montre que 58 % d’entre eux vont voir leurs capacités diminuer et que 24 % sont déjà contraints de fermer 10 à 30 % de leurs lits. Les besoins augmentent mais vous poursuivez la politique de sous-financement chronique de notre système de santé. Quand allez-vous enfin sauver notre bien commun qu’est l’hôpital public ?

Mme Michèle Peyron (RE). Depuis 2018, à la suite d’une mission gouvernementale qui m’a été confiée, je me suis engagée pour la protection maternelle et infantile (PMI) et, d’une manière générale, pour la petite enfance. L’une des principales recommandations de mon rapport était la cotation des actes de puériculture et la Cour des comptes a fait la même recommandation dans un rapport de 2021.

La loi du 7 février 2022 prévoyait la remise d’un rapport sur la mise en œuvre de négociations conventionnelles visant à inscrire les actes et examens effectués par les infirmières puéricultrices parmi les actes pris en charge par l’assurance maladie ; il n’a toujours pas été remis. Des négociations conventionnelles sont-elles en cours en vue de l’intégration des actes de puériculture dans la nomenclature générale des actes professionnels ?

Ma seconde question concerne l’entretien post-natal précoce, qui constitue une avancée majeure pour le repérage de la dépression du post-partum. Remboursé à 70 %, il doit avoir lieu entre la quatrième et la huitième semaine suivant l’accouchement. Or le taux de recours à cet entretien est très bas, notamment chez les femmes les plus précaires. Comment lutter contre le non-recours ?

Mme Isabelle Valentin (LR). De nombreux acteurs de terrain se plaignent du manque d’ambition de votre PLFSS. Même s’ils ont conscience que des moyens supplémentaires ont été décidés, tous nous disent que la moitié de ces moyens finance de l’administratif, au lieu de financer le soin.

L’hôpital est en crise, puisqu’il manque aux seuls hôpitaux 1,9 milliard d’euros pour 2023 : 1,5 milliard au titre de l’inflation et 400 millions pour les revalorisations des gardes de nuit.

Trois enjeux majeurs attendent le secteur médico-social : il faut redresser sa situation budgétaire, considérablement dégradée ; atteindre l’objectif de recrutement de 50 000 personnes d’ici 2027 ; transformer le secteur, notamment en matière de gouvernance et de financement. À ce stade, le PLFSS ne relève pas ces défis. Des efforts importants doivent être faits pour doter les établissements de ressources budgétaires suffisantes, développer les formations, mettre à jour les référentiels et revaloriser les métiers du médico-social de façon équitable entre privé et public. Comment envisagez-vous cette réforme d’ampleur ?

M. Paul-André Colombani (LIOT). Monsieur le ministre, je tiens d’abord à vous remercier publiquement pour les interventions et les arbitrages qui ont permis de sauver la maternité de Porto-Vecchio.

Cela étant dit, je suis en profond désaccord avec les propos que vous avez tenus à propos du « délit statistique » des médecins libéraux. Les choses sont différentes, selon qu’on les observe depuis son bureau de la Cnam ou qu’on les expérimente dans la vraie vie.

Il y a quelques semaines, un médecin généraliste a été convoqué devant la commission paritaire de son département, parce que son taux d’arrêts maladie avait largement augmenté. Mais cela faisait suite au départ et au non-remplacement de ses associés et de certains médecins de son territoire rural.

Avec les articles 7 et 27 de ce PLFSS, il n’y aura plus de commission paritaire, si bien que le médecin ne pourra plus se défendre, et il se verra retirer ses cotisations sociales. La mobilisation des médecins libéraux, à partir de vendredi, risque d’être historique. Quelle réponse pouvez-vous leur faire ?

M. Didier Martin (RE). Aurons-nous encore des médecins traitants dans quelques années ? Il faut garantir l’attractivité du métier, de bonnes conditions d’exercice et un bon niveau de rémunération si nous voulons garantir l’accès des Français à une médecine de proximité, inscrite dans le temps et dans la confiance. Je rappelle que nombre de patients souffrant d’une affection de longue durée n’arrivent pas à trouver un médecin traitant.

Les médecins généralistes ont effectivement déposé un préavis de grève pour vendredi. Il faut entendre leur exaspération et leur demande de revalorisation. Si l’on veut sauver la médecine libérale et le rôle du médecin généraliste, il est urgent de reprendre le dialogue et de trouver des solutions.

Il est essentiel, enfin, de faire de la prévention, notamment auprès des jeunes, car veiller à la santé des jeunes, c’est réduire les dépenses de santé pour les décennies à venir. J’aimerais donc vous entendre, monsieur le ministre, au sujet du pass santé jeunes.

Mme la ministre. Monsieur Mournet, le Gouvernement accueillera favorablement votre amendement sur l’accueil familial. Quant à l’amendement relatif au dispositif tremplin, je peux vous dire que le Gouvernement lèvera le gage, mais il faudra réfléchir à la manière de le mettre en œuvre – peut-être au travers d’une expérimentation ?

Madame Peyron, en matière de PMI, on a eu tendance à privilégier l’aspect sanitaire et il importe à présent de renforcer la dimension pédagogique, ce qui ira de pair avec une revalorisation des métiers du secteur de la petite enfance. Avec la rapporteure générale, nous réfléchissons aux moyens de renforcer le recours à l’entretien post-natal précoce. Cet entretien est essentiel, car il permet de déceler à la fois les éventuelles difficultés de post-partum des femmes et celles des enfants. J’insiste sur le fait qu’il importerait que les deux parents se rendent à cet entretien, dans une logique de responsabilisation du second parent.

Madame Valentin, il faut effectivement recruter massivement dans le secteur médico-social. Nous manquons de professionnels et la pénurie entretient la pénurie, car la charge de travail pèse sur ceux qui restent, avec un risque de burn-out ou le sentiment de maltraiter les personnes dont ils devraient prendre soin – les résidents en Ehpad ou les enfants dans les crèches. Nous investissons 2,1 milliards d’euros sur la période 2021-2025 dans le seul secteur médico-social. Il y a aussi un vrai travail culturel à faire : les métiers du médico-social, qui nécessitent pourtant une formation et de la technicité, n’ont pas été suffisamment reconnus et valorisés, alors que ce sont ceux qui permettent à notre société de tenir. Pendant le covid, des crèches sont restées ouvertes pour que le personnel soignant puisse continuer à travailler et on l’a oublié, précisément parce qu’on a trop tendance à oublier le médico-social. Vous avez devant vous deux ministre qui travaillent main dans la main pour réduire cet écart entre le sanitaire et le médico-social.

Les moyens des Ehpad ont été renforcés de 100 millions d’euros en 2023, afin de soutenir ceux d’entre eux qui rencontraient des difficultés conjoncturelles ; on a introduit le bouclier tarifaire ; on a remis 100 millions en fonds de soutien exceptionnel et installé les commissions départementales, sous l’égide des ARS, pour réunir financeurs et créanciers. L’enjeu est d’évaluer ce qui relève de difficultés conjoncturelles et de problèmes structurels. Il est clair que certains établissements ne correspondent plus à ce que devraient être nos Ehpad : il importe de les repenser et d’en faire, soit des Ehpad de demain, soit l’une des solutions intermédiaires que je décrivais tout à l’heure. Ces évaluations vont avoir lieu ; j’ai demandé aux ARS que les parlementaires soient tenus informés de leurs conclusions et que, s’il y a des cas critiques dans votre circonscription, vous puissiez être associés à ces réunions.

M. le ministre. Monsieur Mournet, je pense que la question des centres experts en psychiatrie nécessite d’être retravaillée. Il ne fait aucun doute que le modèle développé par la fondation de coopération scientifique FondaMental est intéressant. Mais nous devons aussi avoir une réflexion plus globale sur la prise en charge de la santé mentale, et c’est dans ce cadre que nous pourrons envisager l’éventuelle généralisation de ce dispositif. Permettez-moi d’y réfléchir encore pendant quelques jours, avant d’y revenir avec vous.

Madame Erodi, je crois vous avoir répondu : au 1er janvier 2024, l’expérimentation relative au cannabis thérapeutique sera prolongée. La DGS et l’ANSM, dont vous dites qu’elles sont prêtes, sont des administrations qui sont sous mon autorité : je vais donc voir directement avec elles. La question n’est pas idéologique ; il se trouve seulement que le cannabis à usage thérapeutique n’est pas un traitement à proprement parler, puisqu’il n’y a pas d’autorisation de mise sur le marché européen.

Madame Vidal, les rendez-vous de prévention aux âges clefs sont en effet un dispositif essentiel, sur lequel nous avons pris du retard. Nous en sommes au stade de l’expérimentation à l’échelle des Hauts-de-France. Il faudra réfléchir au contenu de la consultation, aux professionnels qui pourront la donner et à son tarif.

Madame Amrani, il y a bien de l’affichage : sur la fiche de paie des salariés dont la rémunération bénéficie de la plus forte augmentation depuis vingt-cinq ans.

Madame Peyron, la nomenclature des actes des infirmières puéricultrices libérales et en PMI n’a pas évolué. C’est l’ensemble des infirmières puéricultrices, libérales, en PMI en milieu hospitalier qu’il nous faudra considérer.

Monsieur Colombani, je ne crois pas qu’il y ait de délit statistique. J’ai dit « à patientèle équivalente ». Les articles 7 et 27 sont de nature très différente. L’article 7 concerne la fraude et l’article 27 les conditions dans lesquelles on peut suspendre des indemnités journalières.

Monsieur Martin, j’adresserai dans quelques jours une lettre de cadrage au directeur général de l’assurance maladie, pour rappeler la place centrale du médecin traitant. Après avoir insisté sur le soin non programmé, nous devons nous reconcentrer sur le médecin traitant. Le problème de l’attractivité est une évidence, et nous ne sommes pas au bout du chemin pour ce qui est des questions financières.

En conclusion, au-delà du PLFSS 2024, nombre de sujets méritent que l’on y travaille.

Mme la présidente Charlotte Parmentier-Lecocq. Je vous remercie, monsieur le ministre, pour vos réponses et votre temps. Comme vous l’avez dit, la commission a de nombreux travaux en cours, des missions, des rapports d’évaluation, notamment de la loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé.

*

Comptes rendus de l’examen des articles

du projet de loi

Réunion du mardi 17 octobre 2023 à 17 heures 15 (article liminaire à article premier)

https://videos.assemblee-nationale.fr/video.14047899_652eac830d9ec.commission-des-affaires-sociales--projet-de-loi-de-financement-de-la-securite-sociale-pour-2024-17-octobre-2023

Mme la présidente Charlotte Parmentier-Lecocq. Nous commençons l’examen des 2 860 amendements déposés sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2024. Parmi eux, 121 ont été retirés, 25 étaient des doublons, 16 étaient inopérants et 5 relevaient du domaine réglementaire. Pour le moment, 126 autres ont été déclarés irrecevables conformément à l’avis rendu par le président de la commission des finances.

L’an dernier, 712 amendements avaient été examinés au stade de la commission. Nous en examinerons vraisemblablement au moins deux fois plus cette année.

Je souhaite que nous prenions le temps du débat, et je dois d’ores et déjà vous prévenir que nos discussions devraient se poursuivre au-delà de ce qui était prévu jusqu’ici, c’est-à-dire jeudi à vingt heures.

M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Merci de ces éléments. On peut se demander pourquoi nous assistons à une telle inflation d’amendements. Vous pourriez peut-être nous rappeler combien d’amendements ont été examinés en séance l’année dernière...

M. Jérôme Guedj (SOC). Le bureau de la commission a prévu sept séances. Envisagez-vous d’ouvrir les séances du jeudi soir, voire du vendredi matin ?

Mme la présidente Charlotte Parmentier-Lecocq. Oui. Notre objectif est bien d’examiner tout le texte, quitte à aller plus vite sur certains amendements. Les députés restent évidemment libres de leur parole, mais prenons aussi conscience de la charge de travail qui incombe à Mme la rapporteure générale.

M. Thibault Bazin (LR). Si tant d’amendements ont été déposés en commission, c’est aussi parce que nous savons bien que nous ne pourrons pas débattre en séance publique de sujets qui nous tiennent à cœur.

Je regrette l’absence du Gouvernement, car nous souhaitons lui adresser des questions qui nous sont posées dans nos territoires.

Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). Beaucoup d’amendements ont été déposés dès le stade de la commission : ils pourront ainsi être débattus, ce qui ne sera plus possible par la suite puisqu’on nous annonce des 49.3. Nous sommes prêts à travailler longtemps, mais pourrez-vous demander au Gouvernement si les amendements adoptés en commission seront repris dans le texte sur lequel il engagera sa responsabilité ?

Mme la présidente Charlotte Parmentier-Lecocq. Notre Règlement interdit au Gouvernement d’être présent en commission lors de l’examen des projets de loi de finances et de financement de la sécurité sociale. Mais je vous rappelle que nous avons longuement entendu les ministres la semaine dernière.

Mme Stéphanie Rist, rapporteure générale. En raison de la réforme de la loi organique, nous avons aussi eu quinze jours de plus pour travailler les amendements.

J’ajoute que plus de la moitié d’entre eux sont issus de propositions que nous avons tous reçues.

Article liminaire Prévisions de dépenses, de recettes et de solde des administrations de sécurité sociale pour 2023 et 2024

Amendements de suppression AS106 de M. Sébastien Peytavie, AS156 de M. Jérôme Guedj, AS842 de M. Pierre Dharréville et AS1785 de Mme Joëlle Mélin

M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Cet article n’est qu’une photographie qui présente le solde des administrations de sécurité sociale pour les années 2023 et 2024. Il inscrit ce projet de loi dans la trajectoire des finances publiques imposée par un 49.3 il y a quinze jours de cela, c’est-à-dire dans une trajectoire d’austérité pour les quatre prochaines années.

D’un autre côté, nous voyons dans nos circonscriptions la désertification médicale, la crise de l’hôpital public, la crise de la santé mentale, l’insuffisante préparation des établissements de santé au réchauffement climatique, le vieillissement de la population – mais il n’y a toujours pas de loi sur le grand âge.

Pourtant, vous choisissez de ne pas investir dans notre système de soins et d’accompagnement. C’est pourquoi nous demandons la suppression de cet article.

M. Jérôme Guedj (SOC). Cet article est prévu par la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale, dite « loi Mesnier ». Ce dernier indiquait, avec la franchise qui le caractérise, que ce tableau liminaire devait permettre à la sécurité sociale de s’inscrire dans le cadre global de la programmation des finances publiques. C’est là une sérieuse difficulté.

Loin d’éclairer les données financières transmises au Parlement, cet article présente un état des lieux biaisé. Les soldes positifs mis en évidence paraissent un peu risibles : les excédents de la Caisse d’amortissement de la dette sociale (Cades), qui correspondent à l’amortissement de 18,3 milliards d’euros de dette en 2023, conduisent mécaniquement à un solde positif, alors que la sécurité sociale accuse un déficit de 8,8 milliards la même année. Nous aurions préféré une estimation du coût de la réforme des retraites, passée en force au printemps dernier, et bien plus onéreuse qu’il n’y paraît.

Par ailleurs, l’article liminaire ne dit rien de la soutenabilité des dépenses ; il donne uniquement une information figée pour 2023 et 2024 et laisse à penser que, les dépenses sociales augmentant plus vite que le PIB entre 2023 et 2024, elles ne sont pas soutenables – ce qui n’est pas démontré à long terme.

Bref, cet article est le reflet de votre philosophie des dépenses sociales, qui transparaît dans une fiche publiée sur le site vie-publique.fr : il s’agirait, lit-on, d’un texte destiné à « maîtriser les dépenses sociales et de santé ». Non, c’est un texte qui doit financer la sécurité sociale !

M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). On constate dans cet article liminaire une stabilité des dépenses entre 2023 et 2024 en points de pourcentage du PIB. Or il est indéniable que les besoins sociaux et les besoins en santé augmentent, sous l’effet du vieillissement de la population, du développement des maladies chroniques, de la crise de l’hôpital public...

Depuis 2022, le solde est redevenu positif ; il l’est encore en 2023 comme en 2024. Mais c’est un trompe-l’œil. Ce que nous dit ce tableau, c’est que des économies drastiques seront à nouveau réalisées. L’exposé des motifs l’indique : les excédents de la Cades contribuent largement à ce solde positif. Ce sont autant de ressources qui devraient être affectées à l’assurance maladie. Notre assemblée avait d’ailleurs adopté un amendement en ce sens au PLFSS 2023, mais le Gouvernement ne l’a pas retenu dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité. La part des dépenses sociales et de santé serait bien différente de celle annoncée ici. On constaterait aussi plus nettement l’absence de ressources nouvelles pour la sécurité sociale et l’ampleur des économies imposées.

Mme Joëlle Mélin (RN). Cet article liminaire devrait nous permettre de disposer d’une vision financière globale des administrations de sécurité sociale.

Mais le reclassement effectué en 2011 par l’Insee de la Cades et du Fonds de réserve pour les retraites (FRR) est un artifice trompeur destiné à masquer un système fondé en partie sur le financement par la dette, puisque la Cades prélève un impôt pour rembourser le principal de la dette, donc des dépenses passées.

L’absence de comptabilisation des dépenses engagées pour financer la retraite des fonctionnaires – 48 milliards d’euros – est problématique. Les 26 milliards de subventions qui proviennent de l’État, de la Caisse nationale des allocations familiales, de la Caisse nationale de l’assurance maladie ou de l’Unedic financent les déficits des régimes spéciaux – 7,5 milliards –, les exonérations ciblées de cotisations – 4,7 milliards –, les avantages famille du régime général des salariés privés– 10,4 milliards – et les périodes non cotisées à l’Agirc-Arrco des chômeurs – 3,4 milliards. Même légitimes, ces dépenses publiques qui financent des dépenses publiques de retraites doivent être éliminées des recettes des régimes de retraites prises en compte dans la loi de financement.

Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.

Cet article présente une photographie des comptes sociaux, qui va au-delà des seuls régimes obligatoires de base de la sécurité sociale et englobe la Cades, l’assurance chômage et les régimes complémentaires. On peut certainement débattre de ce périmètre, mais ce qui me paraît important, c’est de disposer d’un point de comparaison d’une année sur l’autre.

C’est la première fois depuis longtemps que le solde est positif – et il l’est même sans la Cades et le FRR.

Les dépenses sociales vont continuer leur progression : elles augmenteront de 30 milliards en 2024. Certes, le pourcentage du PIB est le même, mais celui-ci croît.

Il est vrai, toutefois, que nos dépenses doivent rester soutenables : j’aurai certainement l’occasion de le rappeler lors de l’examen de ce projet de loi.

M. Cyrille Isaac-Sibille (Dem). Je ne vois pas comment on peut s’opposer à une information !

Je précise aussi que le soin ne représente que 20 % de notre santé : l’essentiel des déterminants de santé, c’est ce que nous respirons, ce que nous buvons, ce que nous mangeons, ainsi que nos comportements.

La commission rejette les amendements.

Amendements AS480, AS481, AS478, AS474, AS471 et AS468 de M. Thibault Bazin (discussion commune)

M. Thibault Bazin (LR). Avec ces amendements d’appel, j’aimerais évoquer des sujets qui ne sont pas traités dans le projet de loi. Il y a des promesses qui ne sont pas tenues ; je pense aux aidants ou aux familles. Le travail de nos soignants doit être vraiment revalorisé ; on pourrait par exemple payer davantage les consultations réalisées entre dix-huit et vingt heures en semaine, ou le samedi matin.

L’amendement AS480 demande un assouplissement des mesures qui limitent l’accès au conventionnement pour les infirmiers diplômés d’État lorsque ces derniers désirent exercer exclusivement dans un centre de soins non programmés situé dans une zone qualifiée de surdotée. Nous ne sommes pas opposés à la régulation mais ces centres permettent de désengorger les urgences, et s’ils sont souvent en zone surdotée c’est parce qu’ils sont installés au cœur des métropoles, à proximité des urgences.

L’amendement AS481 vise à élargir les compétences des conférences des financeurs de la prévention de la perte d’autonomie au champ des personnes handicapées, en y associant les caisses d’allocations familiales.

L’amendement AS478 tend à permettre le financement par la prestation de compensation du handicap des frais liés à l’exercice du droit au répit. Sur ce sujet, il faut passer des belles paroles aux actes. Le rapport de l’Inspection générale des affaires sociales (Igas) sur le soutien aux aidants est très intéressant ; il pointe des obstacles législatifs. Levons-les.

L’amendement AS474 vise à ajouter aux cas d’emploi de la dotation de la branche autonomie les actions permettant la mise en place d’un service de suppléance ponctuelle de l’aidant. Là encore, c’est un sujet très concret issu du rapport de l’Igas.

L’amendement AS471 concerne les proches aidants et les personnes atteintes de pathologiques chroniques, et traduit la seizième recommandation du rapport de l’Igas.

L’amendement AS468, toujours dans le même esprit, appelle à reconnaître les plateformes d’accompagnement et de répit comme services médico-sociaux éligibles directement à l’objectif de dépenses de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie.

J’espère que vous entendrez ces appels, mais surtout que vous les relaierez auprès de la ministre.

Mme la rapporteure générale. Voilà une excellente bande-annonce pour cette semaine ! Ce sont des amendements d’appel, qui sont inopérants.

Avis défavorable, ce qui ne veut pas dire que je suis défavorable à vos propositions sur le fond.

M. Thibault Bazin (LR). J’en déduis que vous allez militer pour que ces propositions soient reprises par le Gouvernement lors du 49.3, et je vous en remercie. Je retire les amendements.

Les amendements sont retirés.

Amendements AS497, AS498, AS496, AS495, AS494, AS493, AS492 et AS491 de M. Thibault Bazin (discussion commune)

M. Thibault Bazin (LR). Cette série d’amendements d’appel porte sur la politique familiale.

La branche famille est largement excédentaire. Or la natalité actuelle est la plus faible depuis l’après-guerre, ce qui devrait nous inquiéter puisque nous tenons à notre système de retraites par répartition, qui repose sur le renouvellement des générations et sur le travail.

Sous la présidence de François Hollande, l’universalité de la politique familiale a été remise en cause et le quotient familial a été abaissé de 834 euros. Ces mesures ont malheureusement été confirmées par la suite. Pire, depuis 2017, le pouvoir d’achat des familles a encore été pénalisé par le rabot sur la prestation d’accueil du jeune enfant (Paje), pour un montant allant jusqu’à près de 546 euros pour un couple dont chaque membre travaille pour un revenu équivalent au Smic. En 2020, la majoration d’indemnités journalières en cas de maladie pour les parents de trois enfants et plus a été rabotée, sous couvert d’égalitarisme ; mais les mères de trois enfants ont un taux d’emploi inférieur à celui des mères d’un ou deux enfants. Ce n’est pas un bon message si nous voulons le renouvellement des générations, qui n’est pas assuré par notre taux de fécondité actuel. En ce qui concerne enfin le logement, la quotité finançable par le prêt à taux zéro a été divisée par deux dans 95 % du territoire.

L’amendement AS497 vise à étendre le crédit d’impôt pour la garde d’enfants hors domicile, qui n’est actuellement ouvert que pour les enfants de moins de 6 ans. De nombreux parents continuent d’avoir besoin d’une solution de garde après cet âge, que ce soit avant l’école, durant la pause méridienne, après l’école, le mercredi ou pendant les vacances scolaires.

L’amendement AS498 incite à s’interroger sur l’opportunité d’expérimenter le versement de l’allocation de rentrée scolaire sous la forme de bons d’achat afin de lutter contre le dévoiement de cette aide. C’est une question de justice et d’efficacité, valeurs auxquelles le groupe LR est très attaché.

L’amendement AS496 pose la question de la fusion des prestations familiales en une prestation unique afin de limiter les démarches administratives, coûteuses en temps et en énergie. Il pourrait également s’agir d’un moyen pour lutter contre le non-recours aux droits.

L’amendement AS495 propose une prime voiture pour les familles nombreuses, sur le modèle du bonus écologique. Les constructeurs sont de moins en moins incités à produire des véhicules pour les familles, et il devient parfois difficile pour celles-ci de se déplacer.

L’amendement AS494 vise à rendre la Paje plus accessible en supprimant la condition de ressources, c’est-à-dire en revenant sur le coup de rabot qui a frappé les classes moyennes.

L’amendement AS493 vise à revenir sur la baisse du quotient familial. Le montant que nous proposons a été mis à jour en fonction de l’inflation.

L’amendement AS492 tend à étendre le principe d’universalité des allocations familiales : elles seraient versées dès le premier enfant. Une mission d’information de notre commission s’est déjà penchée sur ce sujet.

L’amendement AS491 vise également à rétablir l’universalité des allocations familiales.

Si je présente ces amendements ici, c’est parce qu’aucun article ne porte sur la politique familiale : nous ne pourrons plus évoquer ces sujets par la suite, puisque le PLFSS n’offre aucune accroche pour cela. Tout ce que je vous présente est chiffré et documenté. Il faut rétablir une politique familiale ambitieuse.

Mme la rapporteure générale. Demande de retrait ou, à défaut, avis défavorable. Le rapporteur de la branche famille répondra à vos questions.

M. Thibault Bazin (LR). J’attendrai donc l’avis du rapporteur de la branche famille.

Mme la rapporteure générale. Vos amendements sont inopérants car vous les avez déposés à l’article liminaire. Avis défavorable si vous ne les retirez pas.

M. Thibault Bazin (LR). Il n’y a pas si longtemps, dans l’hémicycle, on nous a expliqué que ce serait bientôt le grand soir de la politique familiale ; la semaine dernière, la ministre nous a même parlé du rétablissement de l’universalité des allocations familiales. C’est un choix politique que vous devez assumer : on ne peut pas, d’un côté, faire des annonces et, de l’autre, ne pas agir. Les amendements que j’ai déposés visent à savoir si vous avez entendu l’appel ; je comprends, par votre silence, qu’il n’en est rien.

Mme la rapporteure générale. La ministre, lors de son audition, a été très claire sur la politique familiale. Tous les engagements qui ont été pris, notamment sur le service public de la petite enfance, sont financés dans le présent texte. Les dépenses s’élèveront à 58 milliards d’euros en 2024, contre 56 milliards en 2023.

M. Yannick Neuder (LR). Nous voudrions savoir si l’universalité des allocations familiales sera rétablie ou non. L’audition de la ministre n’a pas permis de clarifier ce point. S’il devait y avoir un 49.3, cette mesure pourrait-elle se voir inscrite dans le texte ?

Mme la rapporteure générale. Je ne répondrai pas à la place de la ministre, que vous pourrez interroger en séance.

Les amendements sont retirés.

La commission adopte l’article liminaire non modifié.

PREMIÈRE PARTIE : Dispositions relatives aux recettes et À l’Équilibre gÉnÉral de la sÉcurité sociale pour l’exercice 2023

Article 1er Rectification des prévisions de recettes, des tableaux d’équilibre et des objectifs de dépense pour 2023

Amendements de suppression AS107 de M. Sébastien Peytavie, AS158 de M. Jérôme Guedj, AS843 de M. Yannick Monnet et AS1786 de Mme Joëlle Mélin

M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Ni l’article liminaire, ni l’article 1er ne prévoient un quelconque investissement pour rendre notre système de soins résilient face aux enjeux environnementaux et pour garantir à tous un accès à des soins de qualité. Le coût de l’inflation – 1,5 milliard d’euros – n’est pas pris en compte, pas plus que celui des mesures de revalorisation du travail de nuit et des gardes – 400 millions d’euros. Un abondement de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) de 1,9 milliard d’euros est nécessaire ; or cela n’est absolument pas envisagé.

M. Jérôme Guedj (SOC). Notre système de sécurité sociale a besoin d’une réforme structurelle, et non d’une gestion comptable. Depuis trente ans, les choix des gouvernements successifs ont mis à mal le financement de la sécurité sociale ; seules les exonérations de cotisations sociales enflent, alors que leur effet est quasi nul. De nombreux défis attendent la sécurité sociale, dont celui du financement de la branche autonomie, qui n’est toujours pas à la hauteur.

M. Yannick Monnet (GDR - NUPES). Alors que l’Ondam pour 2023 avait été revalorisé dans le projet de loi de financement rectificative de la sécurité sociale (PLFRSS), l’article 1er procède à un nouvel ajustement. Volontairement sous-évalué, cet outil démontre son inefficience. De plus, il demeure très éloigné des besoins réels, notamment pour la branche maladie, au point que nous en venons à douter de la sincérité de ce budget.

L’existence de l’Ondam est la traduction d’une politique d’austérité. Plutôt que de raisonner à partir de la dépense, nous devrions partir des besoins et, en cas de nécessité, obtenir de nouvelles recettes. Voilà à quoi sert la sécurité sociale. C’est pourquoi nous demandons la suppression de cet article.

Mme Joëlle Mélin (RN). Nous ne croyons pas à la sincérité des comptes rectifiés pour 2023. Les problèmes structurels de la branche famille, dénoncés par la Cour des comptes en mai 2023, n’ont pas été corrigés. Les comptes ne reflètent pas la réalité, en particulier l’incapacité de certains organismes à récupérer les indus, qui s’élèvent à 5,8 milliards d’euros en 2022.

De plus, cette rectification des tableaux d’équilibre exclut plus de 70 milliards d’euros de subventions fléchés vers le système des retraites, qu’il faut mécaniquement reporter vers le déficit de l’État. Loin d’une polémique académique, il s’agit de sommes empruntées pour que l’État, par des opérations comptables, puisse afficher des comptes de la sécurité sociale en équilibre. Cela n’a rien d’efficient, raison pour laquelle nous demandons la suppression de l’article 1er.

Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.

L’année 2023 a confirmé la très forte réduction du déficit : il a diminué de moitié, passant de 19,7 milliards d’euros en 2022 à 8,8 milliards en 2023. Cette amélioration est pour partie le résultat de la disparition progressive des dépenses liées à la crise du covid, mais elle découle aussi de la forte augmentation des recettes grâce à la politique que nous menons en faveur de l’activité économique. En 2023, les recettes ont augmenté de 5,2 %.

Vous dénoncez une trajectoire d’austérité alors que les dépenses ont augmenté de 3,2 % en raison du financement de nouvelles mesures – allocation de soutien familial, revalorisations salariales dans le secteur public, mise en place du service public de la petite enfance.

M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Ce budget n’est pas en phase avec les besoins : l’hôpital public va mal, tout comme le système de santé en général. Le problème n’est pas seulement celui de l’équilibre des comptes. Les bons choix n’ont pas été faits. Vous dites avoir diminué la dette, mais à quel prix social, à quel prix pour la santé ?

M. Thibault Bazin (LR). Le déficit va diminuer pour partie en raison de la disparition des dépenses liées au covid-19, qui n’a rien de structurel. Il faudra être vigilant sur l’évolution des comptes.

Par ailleurs, le PLFRSS a détérioré la branche vieillesse de 400 millions d’euros. Quant à l’Ondam qui a été voté, on n’a pas retrouvé le volume de dépenses correspondant dans les établissements.

Mme Annie Vidal (RE). L’article 1er procède à des ajustements de prévisions fondés sur les recettes et les dépenses réelles. Les comptes de la sécurité sociale sont soumis à des aléas liés à l’emploi et à la fiscalité ainsi qu’aux besoins de la population. Il ne me semble pas très cohérent de refuser de valider ce qui a été réalisé.

Mme Sandrine Rousseau (Ecolo - NUPES). Ce budget est présenté avec un Ondam inférieur aux besoins de financement. Cela fait des mois que nous vous alertons sur la situation critique de l’hôpital et sur la diminution du financement global de la sécurité sociale au regard des besoins supplémentaires liés au vieillissement de la population. Vous faites des économies budgétaires sur la santé et sur la qualité de vie des personnes. L’hôpital est à deux doigts de craquer : où est le budget qui permettrait de rassurer les acteurs de l’hôpital public, des Ehpad, etc. ?

M. Yannick Neuder (LR). Alors que nous avons neutralisé les dépenses liées au covid-19, 50 % des hôpitaux, 60 % des Ehpad et 40 % des structures privées demeurent en déficit. L’objectif est de ne pas reproduire la même erreur, pour ne pas avoir à choisir entre payer la note d’électricité ou prodiguer des soins. Des initiatives existent, par exemple en Bretagne, où nombre de maires veulent abonder le budget de leur Ehpad pour que les résidents ne soient pas mal soignés.

M. Nicolas Turquois (Dem). L’article 1er n’est qu’une simple photographie de l’année 2023, retraçant ce qui a été exécuté. Nous pouvons toujours estimer que ce n’était pas suffisant et débattre des besoins futurs, mais il n’est pas rationnel de contester un constat.

M. Yannick Monnet (GDR - NUPES). Si nous ne voulons pas approuver la photographie, c’est parce qu’elle est floue. Vous ne cessez de rectifier l’Ondam et les chiffres qui nous sont soumis aujourd’hui ne sont sans doute pas les bons.

M. Fabien Di Filippo (LR). Je souscris à l’argument de la rationalité. Le problème, c’est que le déficit de la sécurité sociale sera plus élevé que prévu et que toutes les tendances montrent que cela continuera de se dégrader. La situation est intenable dans les Ehpad, fortement affectés par l’inflation, notamment salariale, alors que le prix de journée est bloqué – il se décide au niveau départemental.

Mme la rapporteure générale. Nous aurons le débat sur le déficit des établissements à l’article 2, relatif à l’Ondam. L’article 1er porte sur le solde ; je maintiens donc mon avis défavorable.

Lorsqu’un déficit atteint un tel niveau, cela nous oblige non seulement à trouver des moyens supplémentaires mais également à concevoir une réforme. C’est ce que nous faisons dans ce texte, qui contient plusieurs réformes, notamment sur le financement des établissements.

La commission rejette les amendements.

Amendement AS844 de M. Pierre Dharréville, amendements AS490, AS488, AS489, AS486, AS487 et AS485 de M. Thibault Bazin (discussion commune)

M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Mon amendement vise à corriger le tableau d’équilibre des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale.

M. Thibault Bazin (LR). Mes amendements visent à appeler votre attention sur des dépenses et des recettes qui auraient pu être différentes. L’article 1er est en quelque sorte un budget modificatif ; ce n’est pas une photographie figée : il reste prévisionnel, et doit être confronté aux mesures annoncées depuis le printemps. Concernant le service public de la petite enfance, celui-ci n’aura pas d’impact sur 2023 puisque les mesures prévues n’entreront pas en vigueur avant 2024. S’agissant de la branche autonomie, vous avez fait des annonces sur les aidants mais nous n’en trouvons pas la traduction budgétaire. Le Gouvernement prévoit-il de les concrétiser d’ici à la fin de l’année ? C’est dans ce but que je vous propose, à l’amendement AS488, d’étendre aux personnes handicapées les dispositifs prévus pour la perte d’autonomie, ou encore, à l’amendement AS489, de permettre le financement des frais liés à l’exercice du droit au répit par la prestation de compensation du handicap. Quelles sont les intentions du Gouvernement pour les deux mois à venir, tant du point de vue des recettes que des dépenses ?

Il n’y a pas grand-chose dans votre texte sur la lutte contre la fraude. Il ne s’est rien passé depuis l’annonce, en 2022, du lancement de la carte Vitale biométrique, alors que l’on sait bien qu’il existe de nombreuses fraudes. En luttant contre toutes les fraudes, qu’elles soient fiscales ou sociales, nous pourrions réaliser des économies et ainsi financer les dépenses dont nous avons tant besoin.

Mme la rapporteure générale. Nous débattrons de certains sujets évoqués par M. Bazin dans la suite de l’examen du texte. Demande de retrait.

L’amendement de M. Dharréville vise à diminuer le remboursement de la Cades. L’avis est défavorable car les 18 milliards d’euros sont déjà remboursés : nous ne pouvons pas revenir dessus. Avis défavorable.

M. Yannick Neuder (LR). Les réformes envisagées, concernant notamment la tarification à l’activité, pourront sans doute améliorer le financement du système. Toutefois, vous ne prévoyez pas de réforme de la tarification de l’activité médico-sociale. Le reste à charge pour les familles ayant une personne en Ehpad est extrêmement important – on parle de plus de 1 000 euros par mois en moyenne. Par ailleurs, la neutralisation de l’inflation à hauteur de 1,5 milliard d’euros n’est pas prise en compte dans le PLFSS 2024, ce qui nous inquiète.

M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). S’agissant du transfert de la dette covid vers la Cades, je rappelle que notre amendement avait été adopté en séance l’année dernière. Nous sommes opposés à ce transfert, qui a eu un coût pour la sécurité sociale. Si nous décidions qu’il devait en aller autrement, la régularisation nous permettrait de voir l’avenir différemment.

M. Jérôme Guedj (SOC). L’année dernière, l’amendement de M. Dharréville a été adopté dans l’hémicycle, mais il n’a pas été repris dans le texte pour lequel le 49.3 a été engagé. Il permettait de revenir sur la décision probablement la plus incroyable de ces dernières années : l’affectation à la Cades de la totalité de la dette covid. L’objectif, inédit, était d’amortir sur une durée très ramassée – neuf années – le capital et les intérêts, donc de mobiliser des ressources très importantes qui devraient servir à financer les besoins les plus urgents, dont l’hôpital et l’autonomie, qui ont pâti du sous-financement des années antérieures, lequel a permis la diminution de la dette sociale. Nous demandons que leur soient affectés les 18 milliards d’euros d’amortissement de la dette sociale en 2023.

Ainsi, la question de la dette sociale est cruciale, car elle mobilise les ressources de la Cades, une fraction de contribution sociale généralisée, un bout du Fonds de réserve pour les retraites et la contribution pour le remboursement de la dette sociale. Le choix qui a été fait est de pure orthodoxie budgétaire. Un autre était possible.

Nous soutenons un amendement qui a été voté l’année dernière, mais nous répéterons aussi son message pour les années à venir. Il ne faut pas éluder le débat ni se soumettre à la tyrannie de la gestion de la dette sociale. Ce choix était stupide ; le maintenir est dangereux.

M. Cyrille Isaac-Sibille (Dem). Rappelons qu’à l’origine de la Cades, il y a l’incurie budgétaire, dont certains ici ont été responsables, et qui avait entraîné un lourd déficit du budget de la sécurité sociale. Il a été choisi de préserver la Cades ; vous, vous voulez dépenser son argent, qui était fait pour rembourser la dette. Un peu d’humilité, s’il vous plaît !

M. Yannick Monnet (GDR - NUPES). C’est un peu fort de café de dire cela alors que vous alourdissez la dette de la sécurité sociale ! Ce que vous dites que l’on a fait auparavant, c’est ce que vous faites maintenant !

La commission rejette successivement les amendements.

Amendements AS506, AS505, AS501, AS503, AS504, AS502, AS500 et AS499 de M. Thibault Bazin (discussion commune)

M. Thibault Bazin (LR). L’article 1er est une sorte de budget modificatif. Je regrette qu’il n’y ait pas eu de PLFRSS au vu de l’inflation constatée et des difficultés dans nos établissements concernant les professionnels. Ici, il s’agit du prévisionnel. Il faudrait pouvoir le comparer – ce qui n’est pas aisé avec le document qui nous est transmis – à ce qui était projeté l’année dernière. En octobre 2022, on nous annonçait un déficit de 7,6 milliards d’euros en fin d’année ; en réalité, on en arrive à 9,6 milliards : le déficit s’aggrave. Pour la branche maladie, on devait en être à moins 6,5 milliards ; en fait, ce sera moins 9,5 milliards.

De plus, nos établissements misaient sur le taux d’évolution de l’Ondam pour anticiper les moyens qui leur seraient dévolus, mais ce n’est pas un indicateur fiable dans la mesure où les dispositifs innovants ou les centres de ressources territoriales sont compris dans l’enveloppe.

Pour la branche accidents du travail et maladies professionnelles, il devait y avoir un excédent de 2,2 milliards d’euros ; on est à 1,9. Pour la branche famille, la prévision était un excédent de 1,3 milliard, contre 1 milliard seulement en définitive. Lors de l’examen du texte sur le plein emploi, la ministre nous a annoncé que 6 milliards iraient à cette branche pour financer les modes de garde, mais je ne les retrouve pas dans le prévisionnel.

Bref, vos actes budgétaires ne correspondent pas à vos paroles. Or il existe des besoins d’aide à l’investissement et au fonctionnement, notamment dans nos territoires ruraux, où il n’est pourtant pas toujours évident de respecter les taux demandés par les caisses d’allocations familiales, les taux d’occupation pouvant être beaucoup plus élevés dans les hypercentres où on laisse parfois son enfant pour une ou deux heures seulement.

Mme la rapporteure générale. Cet article n’est pas le budget modificatif. Il modifie les prévisions faites dans les lois initiale et rectificative de financement de la sécurité sociale pour 2023 en tenant compte des nouvelles mesures prises.

En ce qui concerne les 6 milliards d’euros pour la politique familiale annoncés par la ministre, ils s’entendent jusqu’en 2027.

M. Thibault Bazin (LR). J’ai bien dit que nous n’avions pas eu de budget modificatif et que je le regrettais. À la place, on se contente de constater le prévisionnel pour 2023. En ce qui concerne le service public de la petite enfance, heureusement, on n’a pas attendu la ministre dans nos territoires pour créer des multi-accueils ou des crèches, et je rends hommage aux communes et aux communautés de communes qui l’ont fait, ainsi qu’aux assistantes familiales. Mais le prévisionnel qui nous est présenté n’est pas cohérent avec les annonces que nous avons entendues. D’où nos amendements. On ne peut rien y faire, seulement le déplorer.

M. Fabien Di Filippo (LR). Il ne s’agit certes pas d’un budget rectificatif, mais de quelque chose de bien plus important : la base sur laquelle on va s’appuyer pour construire le budget pour 2024 et les évolutions à venir. Or, cette année, le déficit sera plus élevé que ce qui a été anticipé – y compris au printemps. L’année prochaine, le déficit de la sécurité sociale dépassera sans doute 11 milliards d’euros, et l’on parle désormais de 18 milliards à la fin du quinquennat !

Des collègues de la majorité ont beau prétendre se démarquer de pratiques passées qui consistaient à creuser les déficits, en réalité, malgré l’illusion due aux dépenses massives de sécurité sociale l’année du covid, qui ont donné l’impression que le déficit se réduisait un peu, il s’aggrave à nouveau très fortement. Et tous les indicateurs socio-démographiques et du système de santé montrent qu’il va s’aggraver encore à moins de décisions drastiques en matière de dépense sociale.

Thibault Bazin vous propose des pistes de réflexion à long terme pour sincériser le budget, tout en ayant pleinement conscience des sujets les plus importants, dont il faudra tenir compte.

M. Cyrille Isaac-Sibille (Dem). M. Bazin est un homme pressé, je le sais, mais il ne s’agit que du budget prévisionnel pour 2023. Par ailleurs, nous sommes déjà en octobre : les mesures que nous adopterons – peut-être – dans ce texte ne prendront sans doute effet que l’année prochaine.

M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Je rappelle que nous avons modifié la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 quelques semaines après son adoption et que l’année n’est pas terminée. Les discussions que nous avons au sujet de certaines trajectoires peuvent donc donner des indications pour le bouclage.

Mme la rapporteure générale. Monsieur Di Filippo, tout l’intérêt du PLFSS est de permettre, pour maintenir l’orientation des comptes de la sécurité sociale vers un équilibre, des baisses par rapport à l’évolution tendancielle des dépenses.

La commission rejette successivement les amendements.

Amendements AS291 et AS292 de M. Jérôme Guedj (discussion commune)

M. Jérôme Guedj (SOC). Si nous n’avons pas pu réaffecter la totalité des ressources correspondant à l’amortissement par la Cades, ces amendements tendent à le faire au moins en partie – à hauteur de 9,2 milliards d’euros pour l’amendement AS291.

Nous vous avions déjà alertés l’année dernière, dans l’hémicycle, sur l’insuffisance de l’Ondam, notamment hospitalier : nous vous disions qu’il fallait dégager des ressources supplémentaires. Un amendement prévoyant 1,5 milliard d’euros en ce sens avait été voté, mais Gabriel Attal s’était alors fâché tout rouge, en nous expliquant qu’il était scandaleux de prendre des crédits sur les soins de ville pour financer l’hôpital, comme nous y étions contraints par les règles budgétaires. Un an après, que faites-vous ? Vous rectifiez les crédits – insuffisamment au regard des contraintes que fait peser l’inflation – et vous êtes un peu obligés, ce faisant, de reconnaître que nos alertes étaient fondées. Si elles avaient été écoutées, on aurait peut-être pu éviter de placer tous les gestionnaires hospitaliers, et ceux des Ehpad, dans des situations de tension jusqu’à l’adoption, en cours d’année, de budgets rectificatifs.

Il est important de dégager des marges de manœuvre en utilisant – je continuerai à le marteler – la gestion de la dette sociale comme levier pour financer la sécurité sociale. Un amortissement sur un temps si bref est une anomalie.

Amortir les déficits de la sécurité sociale, peut-être, cher collègue Isaac-Sibille, mais affecter la totalité de la dette liée au covid à la dette de la sécurité sociale et donc à la Cades était un choix politique, et non budgétaire ou technique.

Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.

M. Yannick Neuder (LR). Nous comprenons bien qu’il s’agit d’une photographie et que celle-ci est plus précise au dixième mois de l’année concernée que l’année précédente. Ce que nous aimerions, ce serait qu’on prenne en considération cette photographie, quel que soit son degré de flou, dans les prévisions pour l’année suivante. Or le 1,5 milliard dû à l’inflation n’est toujours pas pris en compte, et nous allons donc nous retrouver dans la même situation, c’est-à-dire avec un budget insincère qui ne permettra pas de faire face aux dépenses. Par ailleurs, la démarche que nous devons suivre est complètement schizophrène : nous ne souhaitons pas, comme nous devons le faire pour gager nos amendements, prendre des crédits sur les dépenses de ville, par exemple, pour financer l’hôpital.

La commission rejette successivement les amendements.

Puis elle adopte l’article 1er non modifié.

Réunion du mardi 17 octobre 2023 à 21 heures 15 (article 2 à article 7)

https://videos.assemblee-nationale.fr/video.14055692_652edad966bac.commission-des-affaires-sociales--suite-de-l-examen-du-projet-de-loi-de-financement-de-la-securite--17-octobre-2023

Article 2 Rectification de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie de l’ensemble des régimes obligatoires de base ainsi que ses sous-objectifs

Amendements de suppression AS108 de M. Sébastien Peytavie, AS159 de M. Jérôme Guedj, AS845 de M. Pierre Dharréville et AS1787 de Mme Joëlle Mélin

M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Nous demandons la suppression de l’article 2, qui rectifie l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) et ses sous-objectifs, pour l’année 2023.

La rectification proposée n’est pas à la hauteur des besoins de financement qui remontent de l’ensemble des fédérations hospitalières. Selon ces dernières, le coût de l’inflation n’est pas totalement pris en compte, ni l’ensemble des mesures de revalorisation du travail de nuit et des gardes : au total, 1,9 milliard d’euros supplémentaires seraient nécessaires.

Il y a aussi un problème sur la forme : les rectifications successives de l’Ondam posent la question de la sincérité du budget. D’abord fixé à 100,7 milliards d’euros, l’Ondam hospitalier a été porté à 101,3 milliards en avril, pour atteindre finalement 102,5 milliards – soit un écart de 1,8 milliard avec le montant initial. Comment les hôpitaux peuvent-ils prévoir leur trajectoire financière avec un tel micmac budgétaire ? Ils ont besoin de stabilité et d’une trajectoire pluriannuelle pour relever les défis sanitaires de plus en plus pressants.

M. Jérôme Guedj (SOC). Les révisions successives de l’Ondam posent un problème de lisibilité et de prévisibilité à long terme. Le Gouvernement pourrait au moins reconnaître que nous avions raison de l’alerter, l’année dernière, sur l’insuffisance des crédits de l’Ondam.

En ajoutant 1,2 milliard d’euros à l’Ondam hospitalier, vous êtes encore en dessous de ce qui serait nécessaire. Selon la Fédération hospitalière de France (FHF), il faudrait une hausse de 3,2 milliards, répartis de la manière suivante : 1,5 milliard au titre de l’inflation, dont 1 milliard pour l’hôpital public compte tenu de l’évolution prévisionnelle des charges médicales, hôtelières et générales des hôpitaux publics de l’ordre de 15 % ; 1 milliard au titre des mesures de soutien du pouvoir d’achat des agents de la fonction publique ; 700 millions au titre de la revalorisation des sujétions pour les agents hospitaliers publics.

L’insuffisance caractérise aussi les sous-objectifs relatifs à la prise en charge des personnes âgées et des personnes handicapées. Les Ehpad rencontrent des difficultés criantes et les mesures d’aide exceptionnelles ne sont pas à la hauteur. Après une année 2022 déjà très difficile, 85 % des Ehpad publics sont en déficit : ces établissements seront bientôt à l’os.

Peut-être tiendrez-vous compte de nos remarques lorsque nous aborderons l’Ondam 2024.

M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). En une année, l’Ondam aura été corrigé trois fois : on est donc en droit de s’interroger sur le bien-fondé de cet objectif et sur ce qui préside à sa définition. L’Ondam, dont on sait pertinemment qu’il sera insuffisant pour faire face à l’inflation et à la hausse tendancielle des besoins et des dépenses de santé, est fatalement et systématiquement surexécuté.

En outre, les corrections apportées ne sont pas à la hauteur des besoins. La FHF a chiffré les besoins de financement supplémentaires à 3 milliards d’euros au moins pour que l’ensemble des établissements de santé puissent boucler leur budget en 2023. Et je signale qu’un certain nombre d’établissements qui ont fait plus d’actes qu’avant la crise du covid sont en déficit : c’est le cas de l’hôpital de Martigues. S’ils ne bénéficient pas de cette rallonge budgétaire, ces établissements vont entamer l’année 2024 avec un déficit aggravé, ce qui va encore les fragiliser.

Dans le détail, un peu plus de 1 milliard d’euros serait nécessaire pour absorber les seuls effets de l’inflation. Un autre milliard manque pour compenser intégralement les mesures de soutien du pouvoir d’achat dans la fonction publique, appliquées à compter du 1er juillet par les établissements publics de santé, et 400 millions seraient nécessaires pour financer jusqu’au 31 décembre les mesures adoptées à l’été 2022 pour rendre attractif le travail de nuit et les gardes. Enfin, 500 millions sont attendus pour les établissements et les services médico-sociaux, afin de compenser les mesures de revalorisation salariale annoncées par le Gouvernement, mais aussi l’impact de l’inflation, qui n’est pas couvert par une hausse suffisante des tarifs hébergement ou dépendance.

Cet article démontre toute l’incohérence de l’Ondam et ses effets pernicieux sur notre système de santé. Pour ces raisons, nous demandons sa suppression.

Mme Joëlle Mélin (RN). Comme nos collègues, nous demandons la suppression de cet article, car la rectification de l’Ondam et de ses sous-objectifs ne nous convient pas, malgré les différents rattrapages auxquels vous avez procédé. Le Gouvernement est totalement déconnecté des besoins de notre système de santé.

Lors de la discussion générale, j’ai évoqué l’état dramatique de la néonatologie, où l’on déplore 1 200 décès de bébés, qui auraient pu être évités. Ce chiffre est très inquiétant et à peine croyable.

Pour le seul Ondam hospitalier, les coûts de l’inflation ne sont pas intégralement financés – la FHF estime qu’une enveloppe supplémentaire de 1,5 milliard d’euros serait nécessaire – et il manque 400 millions pour financer la revalorisation du travail de nuit et des gardes. En conséquence, un abondement de l’Ondam hospitalier de 1,9 milliard s’impose.

Une fois de plus, l’Ondam n’est absolument pas à la hauteur des besoins des Français.

Mme Stéphanie Rist, rapporteure générale. Je ne suis pas certaine que l’on puisse faire un lien direct entre l’Ondam et le nombre de décès de bébés.

L’article 2 augmente l’Ondam pour 2023 de 2,8 milliards d’euros pour tenir compte de la reprise de l’activité de soins en ville, de la hausse de certaines dépenses, comme les indemnités journalières, et des mesures de revalorisations salariales annoncées en cours d’année. L’Ondam, qui atteint ainsi 247,6 milliards, est en hausse de 4,8 %. À titre de comparaison, il a augmenté de 5,1 % entre 2019 et 2022 et de 2,3 % entre 2010 et 2017. La progression de cette année est donc importante.

J’ai, comme vous, entendu les réserves des fédérations hospitalières. Le ministre a dit qu’il s’engageait, à la fin de l’exercice des établissements, à travailler avec eux sur leur éventuel déficit, en leur proposant des moyens de gestion.

Supprimer cet article reviendrait à supprimer cette hausse de 2,8 milliards de l’Ondam.

M. Thibault Bazin (LR). Nous sommes face à un cas de conscience. On ne peut pas nier qu’avec une revalorisation de l’Ondam de près de 3 milliards d’euros, dans le but de financer notamment les revalorisations salariales et les indemnités journalières, la rectification proposée par le Gouvernement va dans le bon sens. Toutefois, cette hausse paraît insuffisante. Faut-il voter cet article parce qu’il va dans le bon sens, ou bien le supprimer parce qu’il est insuffisant ?

L’année dernière, nous avons eu le même débat et il s’est un peu tendu lorsque nous avons dit que nous trouvions l’Ondam insuffisant. Nous avons même voté un amendement, contre l’avis de la rapporteure générale et du Gouvernement. Or, lorsque vous avez fait adopter le texte par 49.3, vous avez finalement revalorisé l’Ondam plus qu’on ne le demandait. Pourquoi ne pas partir sur de bonnes bases ? Puisque nous constatons tous que cette évolution va dans le bon sens mais qu’elle n’est pas suffisante, pourquoi ne pas décider ensemble d’une rectification de l’article 2 ? On voit bien que l’inflation va durer et que les hypothèses qui ont servi de base à ce projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) il y a quelques semaines ne sont peut-être plus les bonnes.

Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). Nous n’avons pas déposé d’amendement de suppression – il y en avait déjà assez –, mais nous voterons ceux de nos collègues, car si les revalorisations salariales sont une bonne nouvelle, elles sont insuffisantes. Vous nous dites, madame la rapporteure générale, que s’il s’avère que la rectification de l’Ondam est insuffisante, comme les fédérations hospitalières le disent, le ministre fera peut-être quelque chose à la fin de l’exercice ! Toutes les fédérations et toutes les oppositions vous disent que cette réévaluation est insuffisante : pourquoi ne pas les écouter ?

Mme Laurence Cristol (RE). Pour revenir sur les propos de Mme Mélin, certes, on ne peut qu’être préoccupés par le décès de 1 200 bébés en 2021 et il faut tout faire pour que ce chiffre baisse. Cela dit, il est stable depuis 2015 et la littérature scientifique identifie des causes très diverses : le nombre de grands prématurés, l’âge de la femme au moment de l’accouchement, le recours à la procréation médicalement assistée, les grossesses multiples, le tabagisme, l’obésité, etc. Le phénomène est multifactoriel et on ne peut pas laisser dire que ce chiffre s’explique uniquement par des raisons socio-économiques ou un manque de moyens.

Mme Michèle Peyron (RE). Depuis 2013, le taux de mortinatalité est stable : il oscille entre 8,8 et 8,9 décès pour 1 000 naissances. C’est toujours trop, mais vous ne pouvez pas manier les chiffres de cette manière, madame Mélin.

M. Louis Boyard (LFI - NUPES). En matière de santé, comme dans tous les domaines, il faut avant tout partir des besoins. Or la FHF nous alerte sur l’insuffisance des moyens de l’hôpital, à un moment où celui-ci est en crise. Nous allons voter pour ces amendements de suppression, non pas parce que nous sommes contre l’augmentation de l’Ondam, mais parce que cette augmentation n’est pas suffisante pour faire face à la crise de l’hôpital.

M. Frédéric Valletoux (HOR). Nous sommes tous d’accord pour dire que l’Ondam est un outil de régulation des dépenses de santé insatisfaisant. Les sénateurs ont montré que cet outil, qui a été inventé au milieu des années 1990, ne correspond plus aux besoins de notre système de santé. Sans doute faudra-t-il un jour être ambitieux collectivement et inventer un autre mode de financement de notre système de santé – et pas seulement de l’hôpital. L’Ondam, avec ses enveloppes fermées, cloisonne le financement, alors qu’on est désormais dans une médecine de parcours.

Je prends un peu pour moi les hommages que vous avez rendus à la FHF et je les transmettrai à celui qui m’a succédé. N’oubliez pas que la somme de 1,5 milliard d’euros que demandent les fédérations ne concerne pas que l’hôpital : 500 millions concernent les cliniques privées. Enfin, monsieur Dharréville, l’Ondam a été rectifié cette année comme il l’est chaque année depuis quinze ans.

M. Damien Maudet (LFI - NUPES). Nous vous alertons sur le manque de moyens de l’hôpital, nous vous parlons de la mortalité infantile, et vous nous répondez : « Circulez, y a rien à voir. » Depuis 2005, la mortalité infantile ne recule plus dans notre pays. La France, en la matière, est passée de la troisième à la vingtième place en vingt ans au sein de l’Union européenne. Les professionnels de la néonatologie expliquent eux-mêmes que cette situation est due au manque de moyens et vous ne voyez pas le rapport ! Il faut regarder la vérité en face. Et, pour changer les choses, il faut investir davantage.

Mme Joëlle Mélin (RN). Ce n’est ni mon style ni mon intention de faire une mauvaise polémique sur une question aussi grave. Ma position est absolument apolitique et je vous demande de l’entendre ainsi. Je n’ai fait que reprendre une étude très sérieuse de la Société française de néonatologie, qui indique que 72 % des services de néonatologie manquent de moyens humains ou de lits. Je ne fais que relayer ce que je lis : je n’ai pas d’opinion personnelle sur le sujet et j’aimerais que tout le monde soit aussi neutre que moi face à ces données. Du reste, le groupe Rassemblement National va demander la création d’une mission sur le sujet, afin d’aboutir, je l’espère, à des solutions consensuelles.

Mme Annie Vidal (RE). Supprimer l’article 2 reviendrait à supprimer 247,6 milliards d’euros dans le budget de la sécurité sociale.

Mme Anne Bergantz (Dem). Je suis corapporteure, avec Philippe Juvin, d’une mission « flash » sur la mortalité infantile. Nous avons déjà auditionné un certain nombre de pédiatres, de chercheurs et d’obstétriciens. Notre travail n’est pas terminé mais, pour l’heure, il n’a pas été question du manque de moyens de l’hôpital ; d’autres facteurs ont été mis en lumière.

M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Je me félicite d’entendre notre collègue Frédéric Valletoux dire que l’Ondam est un outil dépassé. Je souhaite, moi aussi, que nous trouvions d’autres manières d’envisager le financement de notre système de santé. Cela fait longtemps que nous le disons et j’avais fait des propositions en ce sens, comme la création d’un Ondec : objectif national de dépenses d’exonérations de cotisations. Je me réjouis qu’il y ait un début de remise en cause de cette manière de voir et j’espère qu’elle aura des suites.

Mme la rapporteure générale. Il faudrait certainement revoir le mode de financement de l’ensemble du système, et pas seulement de l’Ondam. Mais, quoi qu’il en soit, il faudra continuer de veiller à l’équilibre de nos comptes sociaux, si nous voulons que le système soit pérenne. C’est mon rôle, en tant que rapporteure générale, de le rappeler.

La commission rejette les amendements.

Amendements identiques AS654 de M. Jérôme Guedj et AS1132 de M. Frédéric Mathieu, amendements AS790 de M. Sébastien Peytavie, AS533 et AS656 de M. Jérôme Guedj, amendements identiques AS910 de Mme Isabelle Valentin et AS1656 de M. Thibault Bazin, amendement AS792 de M. Sébastien Peytavie (discussion commune)

M. Jérôme Guedj (SOC). Puisque nous n’avons pas obtenu la suppression de l’article 2, nous proposons par l’amendement AS654 de le corriger par une augmentation du montant de l’Ondam hospitalier, en vue de financer les surcoûts liés à l’inflation et les revalorisations salariales. Il faut également renforcer les opérateurs de la branche autonomie : près de 85 % des Ehpad publics sont en déficit, ce qui met en péril la qualité de l’accompagnement et de la prise en charge dans ces établissements. Nous proposons donc de relever les moyens du sous-objectif relatif aux établissements et services pour personnes âgées de 200 millions d’euros.

Il importe de revaloriser le montant de l’Ondam pour 2023, car ce sera la base de calcul pour l’Ondam de 2024.

M. Damien Maudet (LFI - NUPES). Il s’agit de donner aux établissements de santé les moyens de faire face à l’inflation et d’augmenter convenablement le point d’indice de leurs fonctionnaires. Pour une fois, nous avons un budget qui fait consensus – consensus contre lui. Toutes les fédérations hospitalières, tous les syndicats et les associations disent que les moyens ne sont pas suffisants et considèrent que ce budget acte un plan d’économies majeur. Par l’amendement AS1132, nous proposons tout simplement de donner aux établissements de santé des moyens suffisants pour qu’ils puissent tourner correctement.

M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Selon les fédérations hospitalières, l’Ondam hospitalier est insuffisant et ne permettra pas de faire face à l’inflation, notamment à la flambée des coûts de l’énergie. Les directeurs d’établissement, dans ces conditions, n’ont aucune visibilité à moyen terme, et tous les hôpitaux sont en difficulté. Tel est l’objet de l’amendement AS790.

M. Jérôme Guedj (SOC). Quel que soit leur statut juridique, tous les acteurs que nous avons rencontrés – la Fédération de l’hospitalisation privée (FHP), la FHF, la Fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne privés solidaires, Unicancer et la Fédération nationale des établissements d’hospitalisation à domicile – pointent les mêmes difficultés : un coût de l’énergie – chauffage et électricité – explosif et des revalorisations insuffisamment financées par l’État en 2023, qui se traduiront par une perte de pouvoir d’achat pour les salariés.

Revient ainsi la question de l’attractivité des métiers. C’est le serpent qui se mord la queue : il est inutile de créer des postes parce qu’on n’arrive pas à recruter, mais si l’on n’arrive pas à recruter, c’est parce que les conditions de travail et de rémunération sont dégradées, entretenues par un Ondam notoirement insuffisant.

Il faut à la fois garantir, à court terme, des conditions de travail acceptables pour le personnel hospitalier et, à moyen et plus long terme, l’attractivité des métiers. C’est pourquoi nous proposons, avec l’amendement AS533, de débloquer des financements supplémentaires : 1,5 milliard d’euros pour les dépenses relatives aux établissements de santé ; 300 millions pour les établissements et services pour personnes âgées ; 170 millions pour les établissements et services pour personnes en situation de handicap.

Par l’amendement de repli AS656, nous proposons d’augmenter l’Ondam hospitalier pour 2023 de 1,5 milliard d’euros. Cet abondement minimum sera la base nécessaire au taux de progression que vous envisagez pour 2024, pour que l’Ondam ne soit pas sous-doté d’emblée.

Mme Isabelle Valentin (LR). La désertification médicale touche tous nos départements et nous avons besoin de chaque établissement, qu’il soit public ou privé. La FHP appelle notre attention sur ce qu’elle considère comme une profonde injustice dans le traitement des professionnels de santé : ceux qui exercent dans le privé sont moins bien rémunérés que leurs collègues du public. Les démissions se multiplient, ce qui fragilise l’accès aux soins pour les patients.

M. Thibault Bazin (LR). La dure réalité des établissements de santé, on l’observe dans nos territoires : les déficits s’aggravent, les fortes inquiétudes se traduisent par l’absence d’investissements, le gel des remplacements et les fermetures de lits. C’est un cercle vicieux qui nuit à l’accès aux soins. L’Ondam, on ne peut le nier, a augmenté en même temps que l’inflation : il est passé par étapes de 238,3 milliards d’euros dans la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2023 à 247,6 milliards aujourd’hui. Sans remettre en question cette évolution globale, je m’interroge sur la ventilation des sous-objectifs.

Avec cet amendement d’appel, nous proposons de flécher 229 millions d’euros sur le secteur privé, qui n’a pas bénéficié de la même revalorisation des heures de nuit et de week-end que le secteur public. Je pense en particulier aux établissements de santé privés d’intérêt collectif, qui remplissent des missions de service public et assurent aussi l’accès aux soins dans certains territoires, ce qui justifie qu’ils soient traités équitablement.

Surtout, l’enjeu est de mieux dépenser : actuellement, on dépense des sommes considérables pour se procurer une énergie de plus en plus chère, au lieu d’investir dans la rénovation des bâtiments pour faire des économies d’énergie.

M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Les Ehpad publics connaissent exactement les mêmes difficultés que le milieu hospitalier. Ils sont confrontés à une dégradation inédite de leur équilibre budgétaire en raison d’un effet de ciseaux entre l’évolution de leurs charges, affectées par les mesures de revalorisations salariales et les effets de l’inflation, et celle de leurs recettes, liées aux taux d’évolution des tarifs fixés par les conseils départementaux. Il importe, par l’amendement AS792, d’augmenter leurs moyens.

Mme la rapporteure générale. Je suis défavorable à l’ensemble de ces amendements. Vous ne cessez de répéter que le montant de l’Ondam est insuffisant. Je l’entends, mais remettons les choses en perspective : de 2008 à 2012, la droite a augmenté l’Ondam de 10 milliards d’euros ; de 2012 à 2017, la gauche l’a augmenté de 20 milliards ; et nous, nous l’avons déjà augmenté de 52,2 milliards en cinq ans. C’est tout de même une somme, même s’il faudrait sans doute réfléchir à des transformations pour dépenser mieux

M. Thibault Bazin (LR). Vous avez émis un avis défavorable sur l’ensemble de ces amendements mais ils n’avaient pas tous le même objet.

J’aimerais revenir sur un paradoxe : nous n’avons jamais autant dépensé pour l’assurance maladie mais, sur le terrain, la situation financière n’a jamais suscité autant d’inquiétudes, voire d’angoisses. Les déficits qui s’annoncent ont de quoi inquiéter. On a du mal à mesurer l’impact de la tarification à l’activité. Les crédits non reconductibles posent également un problème de lisibilité : tout le monde attend que l’agence régionale de santé (ARS) les distribue avant le 31 décembre et cela ne responsabilise pas les acteurs. Une réforme structurelle s’impose.

M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Madame la rapporteure générale, les chiffres que vous nous présentez pour recontextualiser les choses sont intéressants, mais il serait encore plus intéressant d’avoir des pourcentages, car 1 milliard d’euros d’aujourd’hui n’a pas grand-chose à voir avec 1 milliard d’il y a dix ans. Je ne dis pas cela pour défendre ce qui a été fait précédemment, car ce n’était déjà pas bien, et nous le disons depuis très longtemps. Les dépenses de santé ne cessent d’augmenter, c’est vrai, du fait notamment du vieillissement de la population et de l’apparition de nouveaux moyens de faire face à la maladie, mais on reste toujours très en dessous de ce qui serait nécessaire.

M. Jérôme Guedj (SOC). Les données macroéconomiques occultent la réalité que vivent les établissements. Pierre Dharréville a raison, les politiques menées au cours des dernières années ont contribué à mettre à l’os une partie du service public hospitalier. Mais il y a une donnée nouvelle : c’est le niveau de l’inflation et les conséquences qu’il a mécaniquement sur l’ensemble des établissements.

M. Louis Boyard (LFI - NUPES). Depuis le début de ce débat, nous cherchons des critères objectifs pour apprécier le niveau de l’Ondam. Vous nous avez donné des chiffres, madame la rapporteure générale, mais il faut les mettre en rapport avec la réalité du terrain. Or M. Dharréville a très bien expliqué que la crise de l’hôpital est la conséquence des politiques menées depuis des années.

Nous aussi, nous avons des critères objectifs à vous soumettre : les demandes formulées par les fédérations hospitalières et le niveau de l’inflation. Ce qu’il faut, c’est trouver de l’argent pour répondre aux besoins de santé de nos concitoyennes et de nos concitoyens. Il serait intéressant d’avoir un débat sur les exonérations de cotisations sociales : sur ce sujet aussi, votre bilan est bien pire que celui de vos prédécesseurs.

Mme Isabelle Valentin (LR). Nos dépenses de santé augmentent effectivement ; la question est : où va l’argent ? Une réforme utile consisterait à réduire la part de l’administratif et à mettre plus de soignants auprès des populations. C’est ce qui remonte des hôpitaux et des Ehpad.

Mme Annie Vidal (RE). La crise de l’hôpital existe, certes, et elle est exacerbée par l’inflation, mais elle date du plan de réduction drastique de Marisol Touraine, qui appartenait, me semble-t-il, à un gouvernement de gauche.

Mme Joëlle Mélin (RN). La notion de maîtrise médicalisée des soins date de la convention de mai 1980, que l’on doit à Raymond Barre, et qui a été appliquée sous la présidence de François Mitterrand. La maîtrise médicalisée, qui n’est ni plus ni moins qu’une maîtrise comptable, a maintenant quarante ans. Elle nous a plongés dans une sorte de spirale qui nous aspire vers le bas. Ces quelque 250 milliards d’euros, on aimerait savoir comment ils vont être utilisés, et même comment ils vont être gérés, quand on lit par exemple dans les rapports de certification de la Cour des comptes que 5,8 milliards ont été perdus dans la branche famille !

M. Laurent Panifous (LIOT). Nos hôpitaux et établissements médico-sociaux publics connaissent depuis des années une situation déficitaire structurelle. Dans un contexte de mécanisme inflationniste, la hausse des salaires qui a été décidée et les rattrapages de l’inflation opérés sont une bonne chose, mais ils ne suffisent pas. Il semblerait donc juste que le PLFSS tienne compte de ce rattrapage.

Pour bien connaître le public et le privé, je rappelle qu’à salaire net égal, celui du privé représente 20 % de plus. On mesure la difficulté à boucler son budget que peut rencontrer un gestionnaire d’Ehpad public, pour qui 75 % des charges sont des salaires.

Mme Ségolène Amiot (LFI - NUPES). La prévention, on le sait, coûte toujours moins cher que le curatif. Or, en diminuant les budgets et en allégeant les charges depuis des décennies, on a fait toujours plus de curatif, et donc toujours plus cher. Pour revenir à un système qui nous coûtera moins cher, il va d’abord falloir corriger les erreurs et, pour cela, investir massivement. Nous ne pouvons pas nous permettre de continuer à racler l’os, à essayer de faire encore des économies.

Mme Caroline Janvier (RE). Alors que la France est au quatrième rang de l’Organisation de coopération et de développement économiques pour la part de richesse nationale consacrée aux dépenses de santé, les Français perçoivent une baisse de la qualité de ce service public. Les dépenses ont certes été multipliées par 3,5 depuis 1950, mais n’oublions pas que ces dépenses sont financées par des cotisations et qu’il est irresponsable de ne pas se demander comment on finance cette augmentation. Surtout, la vraie question est celle de la qualité de la dépense publique, et donc de l’organisation de notre système de soins, que nous ne réglerons pas dans un texte budgétaire.

M. Frédéric Valletoux (HOR). Les 2,8 milliards d’euros qui viennent abonder l’Ondam 2023 pour l’hôpital traduisent aussi le choix qu’a fait le Gouvernement d’accompagner, et donc de sauver, la médecine de ville, qui traverse une crise profonde et dont la dépense a augmenté très rapidement en 2023.

M. Damien Maudet (LFI - NUPES). Vous nous disiez tout à l’heure que les économies réalisées sur l’hôpital étaient de la faute de Marisol Touraine, et donc du quinquennat de François Hollande. Or qui était conseiller, puis ministre de l’économie, de François Hollande ? Emmanuel Macron ! Le macronisme n’est donc qu’une accélération de ce qui s’est fait ces dernières années. Vous pouvez nous dire que vous investissez assez et que ce n’est pas de votre faute, mais les chiffres montrent que 60 % des infirmières veulent changer de métier et que deux tiers des soignants sont en burn-out. En outre, 70 % des infirmières pensent que les mesures du Ségur de la santé sont insuffisantes. Vous pouvez, certes, ne rien changer et laisser les infirmières changer de travail.

Mme Monique Iborra (RE). Tous les gouvernements ont tenté des économies à l’hôpital, mais le champion en la matière a été Nicolas Sarkozy, avec la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires et l’instauration de l’hôpital entreprise. Il est vrai que les socialistes qui lui ont succédé n’ont pas corrigé le tir. Ce que nous pouvons nous reprocher globalement, c’est de financer sans jamais réaliser les réformes nécessaires.

La commission rejette successivement les amendements.

Amendements AS847 de M. Yannick Monnet, AS375 de M. Thibault Bazin et AS851 de M. Pierre Dharréville (discussion commune)

M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Sur la base de son observatoire des prix, la FHF estime que les effets de l’inflation nécessitent un nouvel abondement de l’Ondam hospitalier, d’environ 1,5 milliard d’euros pour l’ensemble des établissements de santé, dont un peu plus de 1 milliard au titre des seuls établissements publics de santé. Par ailleurs, l’extension des mesures transitoires mises en place à l’été 2022 en matière de travail de nuit et de gardes implique d’abonder à nouveau l’Ondam à hauteur de 400 millions.

Quant au secteur médico-social, il est nécessaire de rectifier le montant de l’Ondam 2023 des établissements et services pour personnes âgées, en relevant l’objectif de 200 millions d’euros afin de permettre la compensation des mesures de revalorisation salariale et des impacts de l’inflation qui ne sont pas couverts par une hausse suffisante de leurs moyens. De la même manière, l’Ondam des établissements et services médico-sociaux pour personnes en situation de handicap nécessite une hausse de 100 millions.

En raison de l’article 40 de la Constitution, une réduction de l’objectif de dépenses des « autres prises en charge » a dû être opérée par les signataires de cet amendement : nous n’avons pas d’autre moyen d’attirer l’attention sur ce problème, mais nous ne préconisons nullement une telle réduction.

M. Thibault Bazin (LR). Mon amendement vise à adapter les financements prévus à la réalité des dépenses des établissements. Ce n’est pas, en effet, parce que les objectifs nationaux de dépenses sont maîtrisés que les dépenses elles-mêmes le seront. Si les dépenses de personnel dues aux revalorisations et les dépenses d’énergie et d’approvisionnement augmentent plus que l’Ondam, cela se traduira par un déficit et un creusement de la dette.

Dans la réalité, il manquera 1,5 milliard d’euros pour les établissements de santé, 300 millions pour la contribution destinée aux établissements et services pour personnes âgées et 170 millions pour les établissements et services pour personnes en situation de handicap. Prenons garde à la fiction selon laquelle l’Ondam maîtriserait la dépense, alors que les hausses de dépenses sont beaucoup plus importantes. Le réveil risque d’être difficile, car on croit toujours que les établissements publics sont immortels, mais quand la trésorerie ne suit plus, ces établissements sont de plus en plus nombreux à demander à l’ARS des lignes de trésorerie exceptionnelles, de plusieurs millions d’euros, hors comptabilité, pour pouvoir finir l’année.

M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Mon amendement, qui est un amendement de repli, vise à n’abonder l’Ondam hospitalier 2023 que pour compenser les coûts de l’inflation. En effet, si l’Ondam hospitalier a bien été abondé de 740 millions d’euros en 2022 et de 800 millions en 2023 au titre de l’inflation, force est de constater que l’impact pour les établissements de santé est en réalité beaucoup plus important, du fait notamment de l’augmentation des coûts de l’énergie, comme le montrent plusieurs études.

L’article 40 de la Constitution nous a contraints, là aussi, à recourir à un jeu de vases communicants. Aussi insatisfaisant cela soit-il, c’est une manière d’essayer d’obtenir des réponses de votre part, madame la rapporteure générale, et de celle du ministre, pour savoir comment mieux soutenir les établissements confrontés à ces difficultés.

Mme la rapporteure générale. J’entends, moi aussi, les acteurs concernés et je suis alertée quant aux déficits des établissements. Nous avons fait le tour du débat sur l’Ondam. Je propose le retrait des amendements pour aborder cette question en séance la semaine prochaine.

M. Thibault Bazin (LR). Peut-être pourrait-on inverser les choses. Comme l’a dit monsieur Guedj, les organisations sont plutôt unanimes pour dire que la rectification engagée n’est pas suffisante, certains établissements ne disposant pas de l’autofinancement nécessaire pour engager les investissements attendus au titre du Ségur de l’investissement. Une structure pour l’autisme m’a ainsi fait part de ses difficultés, tandis qu’un établissement de santé a dû, lui aussi, reporter cet investissement, voire l’annuler.

Peut-être pourrez-vous, madame la rapporteure générale, porter cet amendement auprès du Gouvernement la semaine prochaine, lors de l’examen du texte en séance publique.

M. Louis Boyard (LFI - NUPES). Madame la rapporteure, nous n’arrivons pas au terme de ce débat sur l’Ondam. Il me semble même que nous le commençons tout juste, car un accord unanime se dégage pour dire que les montants prévus ne sont pas suffisants, ce que vous admettez vous-même en rapportant – ce dont je vous remercie – les propos des différents acteurs.

Si certains acteurs nous disent que ce n’est pas suffisant et qu’ils ont envie de faire mieux, il va falloir trouver de l’argent. Ne pourrions-nous pas ouvrir le débat sur les 80 milliards d’euros d’exonérations de cotisations sociales qui nous ont mis dans cette situation ? Nous convenons tous qu’il faudrait faire plus. On peut refuser le déficit mais, alors, il faut trouver l’argent pour respecter les besoins du terrain.

M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Je maintiens mon amendement qui, s’il était adopté, serait un signal fort et obligerait M. le ministre à prendre d’autres décisions que celles qu’il nous propose dans ce texte.

La commission rejette successivement les amendements.

Amendement AS408 de M. Thibault Bazin

M. Thibault Bazin (LR). Compte tenu des exigences de recevabilité, il s’agit d’un amendement d’appel. Dans son rapport de juillet 2023 sur les soins palliatifs, la Cour des comptes, que notre commission a auditionnée, indique que « [l]es soins de support proposés en hôpital de jour sont pris en charge par l’assurance maladie, ce qui n’est pas le cas lorsqu’ils sont prodigués en ville. Or, la majorité des professionnels rencontrés a souligné l’intérêt des soins de support pour les patients relevant d’un parcours palliatif, sans qu’apparaisse de justification claire à cette différence de traitement selon que le patient bénéficie d’un hôpital de jour ou reste à domicile. » La Cour a donc proposé que, « sur le modèle du forfait d’intervention précoce mis en place pour les enfants souffrant de troubles du spectre de l’autisme, un forfait “soins de confort” pour les patients relevant d’un parcours de soins palliatifs [puisse] être expérimenté ».

Or je n’ai rien vu dans le PLFSS sur les soins palliatifs, que vous déclarez, la main sur le cœur, vouloir développer. Nous avons un problème avec le modèle de financement de ces soins, notamment pour les soins de ville. C’est un vrai choix de société et une évolution rapide s’impose, tant en établissement qu’en ville. Il faut que les actes suivent les paroles et cet amendement d’appel vise précisément à permettre cette évolution. Je suis prêt à travailler avec vous, madame la rapporteure générale, d’ici à l’examen du texte en séance publique, pour muscler notre jeu face au Gouvernement.

Mme la rapporteure générale. Comme vous, monsieur Bazin, je suis consciente de l’intérêt des soins palliatifs. Les ministres se sont exprimés à ce sujet et le PLFSS prévoit, en chiffres, la poursuite des engagements de l’ancien plan « soins palliatifs ». Un plan sera annoncé pour 2024 ; je vous engage à attendre les annonces qui seront faites prochainement à ce propos.

M. Thibault Bazin (LR). Il y a un problème de méthode. Des annonces sont faites durant l’année mais ne sont pas prévues dans le PLFSS. Nous pouvons certes adopter des projets de loi de financement rectificative de la sécurité sociale (PLFRSS) mais, depuis le printemps, après la crise des retraites, nous avons entendu chaque jour une annonce chiffrée qu’on n’a retrouvée ni dans le projet de loi de finances ni dans le PLFSS.

Il faut anticiper. Les ministres ont jusqu’au 24 décembre pour dire combien coûtera ce déploiement supplémentaire, afin que nous puissions l’intégrer dans le texte. Au demeurant, puisse que cet amendement est un amendement d’appel et que le sérieux s’impose lorsqu’il s’agit des finances de notre pays, je le retire.

L’amendement est retiré.

La commission adopte l’article 2 non modifié.

Article 3 Rectification de la contribution des régimes d’assurance maladie et de la branche autonomie au fonds pour la modernisation et l’investissement en santé et de la contribution de la branche autonomie aux agences régionales de santé

Amendement de suppression AS160 de M. Jérôme Guedj

M. Jérôme Guedj (SOC). L’amendement vise à assurer un financement suffisant au fonds pour la modernisation et l’investissement en santé, qui est le levier de la modernisation du système, et notamment des mesures annoncées lors du Ségur de la santé.

Par ailleurs, le fonds d’urgence destiné aux Ehpad annoncé par Aurore Bergé et présenté par l’exposé des motifs comme non pérenne, est, avec 100 millions d’euros, insuffisamment doté par rapport à des besoins que tous les acteurs du secteur évaluent au minimum à 230 millions.

Madame la présidente, je saisis l’occasion de vous signaler, à propos de la modernisation des établissements, que le 19 juillet, M. Cyrille Isaac-Sibille et moi-même avons écrit, en qualité de coprésidents de la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (Mecss), à M. François Braun, alors ministre de la santé, et à M. Gabriel Attal, alors ministre des comptes publics, pour indiquer que nous ne disposions d’aucune visibilité sur les 19 milliards d’euros annoncés lors du Ségur de la santé, qu’il s’agisse des 13 milliards de reprise de dettes des établissements de santé ou des 6 milliards d’investissements du quotidien, dont nous ignorons ce qu’ils signifient à long terme pour les établissements hospitaliers et les Ehpad.

N’ayant pas reçu de réponse à cette demande, ni même d’accusé de réception, je vous saisis de cette question pour que nous puissions disposer de ces éléments d’information dont nous aurons besoin dans les prochaines années.

Mme la rapporteure générale. Avis défavorable à la suppression de cet article, qui flèche les 100 millions d’euros de financements d’urgence pour la branche autonomie. Quant aux investissements liés au Ségur, les 102 millions prévus ne sont que décalés jusqu’à leur mise en œuvre, et non pas supprimés.

M. Stéphane Viry (LR). Madame la rapporteure générale, vous comprendrez notre frustration face aux effets de l’article 40 de la Constitution. La création d’un fonds exceptionnel de soutien à la modernisation de l’hôpital, dans le respect du Ségur, suppose d’y affecter l’argent nécessaire. Or, alors que le montant qui serait nécessaire pour sauver un système qui fait eau de toute part et qui fait honte à la France est estimé par tous les experts à 230 millions d’euros, vous fixez un montant de 100 millions et nous ne pouvons pas l’amender.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle adopte l’article 3 non modifié.

Article 4 Rectification du montant M de la clause de sauvegarde pour 2023

Amendements de suppression AS109 de M. Sébastien Peytavie, AS852 de M. Pierre Dharréville et AS2227 de M. Damien Maudet

M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Mon amendemen tend à supprimer le cadeau fait aux industries pharmaceutiques. Selon l’Observatoire des multinationales, pendant la crise sanitaire, 100 % des entreprises du CAC40 ont bénéficié des aides publiques de l’État et ont versé de manière agrégée 51 milliards d’euros à leurs actionnaires, soit l’équivalent de 140 % de leurs profits en 2020, et 80 % de ces entreprises ont eu recours au chômage partiel.

Sanofi, le géant pharmaceutique, dont le chiffre d’affaires était de 33,77 milliards d’euros en 2014, dont 7 % réalisés en France, bénéficie depuis 2008 de 125 à 130 millions d’euros par an d’abattements fiscaux au titre du crédit d’impôt recherche mais, dans le même temps, n’a cessé de diminuer son potentiel de recherche et développement. D’après les syndicats, Sanofi a supprimé 2 000 emplois dans ce secteur ces dernières années.

M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Depuis plusieurs années, le montant M est revu à la hausse, laissant plus de marge aux entreprises pharmaceutiques. Les justifications pour augmenter le seuil de déclenchement de cette contribution M sont l’inflation et le prix plus élevés des produits innovants. Le montant M, qui était fixé à 23,99 milliards en 2021, est relevé à 24,9 milliards par l’article 4, au lieu de 24,6 initialement prévus dans le PLFRSS. Cette disposition a des effets financiers sur la branche maladie : pour 2023, elle représente une baisse de recettes de 120 millions. Selon l’étude d’impact, il s’agit là d’un New Deal entre les pouvoirs publics et les entreprises du médicament, qui s’engageraient à consentir en 2024 des efforts plus importants de baisse de prix et de régulation des volumes de ventes sur les marchés français.

Accroître la motivation financière des industriels et favoriser leurs marges ne nous semble pas relever d’un New Deal, et il ne s’agit pas là d’une mesure qui transforme en profondeur le marché du médicament. Au contraire, elle le perpétue. Or les effets pernicieux de ce marché tel qu’il fonctionne aujourd’hui ont des conséquences que les patients vivent plus durement chaque année, comme la pénurie récurrente de médicaments matures, qui devrait nous conduire, non pas à considérer que ce sont les patients qui abusent et, subséquemment, à augmenter les franchises ou à vendre les médicaments à l’unité, mais à nous interroger sur les modalités de production. C’est ce qu’a fait la sénatrice Laurence Cohen dans un rapport rendu voilà quelques semaines et qui, je l’espère, inspirera certaines décisions.

Il y a trente ans, nous produisions en Europe 80 % des principes actifs des médicaments. Aujourd’hui, 60 % à 80 % de ces principes actifs sont importés. En France, on dénombre 270 sites de production pharmaceutique, dont la grande majorité sont des PME. Ne serait-il pas envisageable de créer un pôle public du médicament, garant de la transparence et de prix justes, qui déciderait d’investir massivement pour tenter de répondre aux besoins ?

M. Damien Maudet (LFI - NUPES). Au titre de la clause de sauvegarde, on paie chaque année de plus en plus cher pour les médicaments, augmentation corrélée avec celle des dividendes de l’industrie. Sans doute y a-t-il un lien de cause à effet entre le fait que nous payions plus et que les industries distribuent davantage de dividendes à leurs actionnaires. On est ainsi passé de 25 à 30 milliards d’euros en trois ans.

Cette clause fixe un seuil au-delà duquel on demande à l’industrie, quand elle a été trop gourmande, de rembourser une partie de ce qu’elle a perçu. En relevant ce seuil, vous faites cadeau de 300 millions d’euros à l’industrie pharmaceutique. Celle-ci compte certes des TPE et des PME, mais nous nous interrogeons sur l’opportunité de ce mécanisme pour les gros de ce secteur. En effet, alors que la période du covid-19 aurait dû être une opportunité historique, sur fond de débat sur les brevets et les biens publics mondiaux, de réguler le secteur et de stopper les délocalisations, on a enregistré quarante milliardaires de plus dans le secteur et des dividendes records, et nous sommes pris aujourd’hui dans une sorte de chantage à la production – certes défini en quelque sorte d’un commun accord –, les producteurs nous menaçant de ne pas produire comme nous le voulons si nous ne relevons pas les seuils.

Cette proposition vient de la task force mandatée par Élisabeth Borne et qui regroupait six personnes dont M. Collet, ancien de président du lobby Les Entreprises du médicament (Leem), une personne venue de Dassault Systèmes, une autre de IQVIA, qui écrit des analyses pour l’industrie du médicament, et une autre enfin du Boston Consulting Group. J’ai le sentiment que cette task force était en service commandé : des gens qui ont organisé depuis des années la délocalisation nous proposent aujourd’hui des solutions miracles consistant à leur donner plus d’argent. Nous devons avoir avec l’industrie pharmaceutique une autre relation, qui ne consiste pas à donner, à saupoudrer sans être sûrs que cela produira des résultats concrets.

Mme la rapporteure générale. Replaçons cet article 4 dans le contexte. L’année dernière, nous avions demandé un rapport du Gouvernement pour pouvoir travailler sur ce système qui, nous en convenions tous, était à bout. La clause de sauvegarde, destinée à ne se déclencher que dans certains cas, en était arrivée à se déclencher systématiquement et réduisait la possibilité de mener des négociations dans le cadre du Comité économique des produits de santé (Ceps), notamment en vue de baisses de prix. Il a donc été proposé pour 2023 une baisse de 300 millions d’euros du montant M, ce qui se traduit par une baisse de 120 millions des recettes de l’assurance maladie, en contrepartie d’une baisse de prix avec, en 2024, une économie de 850 millions et, en volume de ventes, une économie estimée à 300 millions.

La contribution de l’industrie était de 159 millions d’euros en 2019, de 779 millions en 2021 et de 1,6 milliard en 2022, augmentation liée notamment à celle du volume et des prix élevés des médicaments innovants. Nous devons, comme le prévoient des articles que nous examinerons ultérieurement, favoriser la négociation entre le Ceps et l’industrie pharmaceutique pour obtenir notamment davantage de baisses de prix et une diminution du volume, ce qui permettra d’améliorer les comptes de l’assurance maladie.

Avis défavorable.

M. Thibault Bazin (LR). On voit bien là le résultat de négociations que nous appelions de nos vœux l’an dernier par le biais de divers amendements. La contribution des entreprises du secteur du médicament demeure et nous avons seulement modifié légèrement le montant M. Nous soutiendrons donc cette évolution qui va dans le bon sens, car elle est le fruit des négociations menées pour retrouver de la souveraineté sanitaire. On peut se demander si ce sera suffisant, car on voit bien que d’autres évolutions sont nécessaires dans cet environnement concurrentiel. C’est notamment le cas pour les principes actifs, dont la plupart sont fabriqués à l’extérieur. Il ne suffit pas d’un claquement de doigts pour tout restructurer et nous ne sommes pas si proches des objectifs.

En matière d’investissement pour la recherche, nous espérons une amélioration de l’accès en France. Derrière les entreprises du médicament, il y a des talents, des salariés, et pas seulement des capitaux et des actionnaires. Ce sont des entreprises qui créent de la valeur en France et qui méritent tout notre soutien. C’est du gagnant-gagnant pour la France et les patients français.

M. Jérôme Guedj (SOC). La politique du médicament et le financement de celui-ci accusent des problèmes de cohérence. Parallèlement aux dispositions qui s’appliquent au montant M, le ministre de la santé a annoncé, fin août-début septembre, l’autorisation d’augmenter de 10 % le prix de certains médicaments d’intérêt thérapeutique majeur, notamment des antibiotiques comme l’amoxicilline, pour éviter les situations de pénurie. D’un côté, on autorise cette augmentation – dont je n’ai d’ailleurs trouvé aucune trace dans l’Ondam – et, de l’autre, on prend une mesure qui a sans doute pour objet de compenser celles qui, à l’article 36, prévoient une obligation de moyens pour trouver un repreneur pour les laboratoires commercialisant des médicaments d’intérêt thérapeutique majeur. La politique du médicament fait donc un mouvement de yo-yo et donne le sentiment que ce sont plutôt les acteurs que l’autorité régulatrice qui donnent le tempo. Entre l’industrie pharmaceutique qui nous demande de l’autoriser, en raison de la pénurie, à augmenter de 10 % le prix du médicament et les mesures que vous préconisez, nous avons un vrai souci de pilotage.

M. Damien Maudet (LFI - NUPES). L’argument selon lequel les médicaments coûtent plus cher et qu’il faudrait donc que nous en augmentions le prix, puis, pour être compétitifs, payer toujours plus, est-il fondé ? Payer plus cher les médicaments, est-ce l’assurance de pouvoir en disposer ? Pas tout à fait. La Suisse, par exemple, où l’on paie les médicaments 40 % plus cher qu’en France, connaît quand même une pénurie. C’est une question de stratégie commerciale. Un rapport de la Cour des comptes indique ainsi que « les entreprises pharmaceutiques ont aussi fait évoluer leur stratégie en matière de prix. Dans la négociation, leurs objectifs se sont déplacés de la mise en avant d’un retour sur leurs dépenses investies en recherche et développement vers des demandes de prix établies en fonction de la capacité à payer des acheteurs publics. » Plus nous ferons monter le tarif, donc, plus ils nous en demanderont.

Si vous voulez équilibrer les négociations, peut-être pourrait-on commencer par savoir, pour chaque médicament, combien nous avons déjà investi de recherche publique, combien nous avons déjà payé, pour éviter de payer après coup au prix fort.

La commission rejette les amendements.

Amendements AS1796 de Mme Joëlle Mélin et AS2507 de Mme Caroline Fiat (discussion commune)

Mme Joëlle Mélin (RN). La clause de sauvegarde est prise sur le chiffre d’affaires et correspond donc à une fiscalité cachée. Si l’on doit faire payer sur les profits, voire sur les superprofits, les industries pharmaceutiques françaises – qui, du reste, sont rarement françaises seulement –, cela peut se faire autrement que par ce système un peu compliqué. Si quelques produits innovants, peu nombreux, font augmenter le chiffre global, tout le reste se maintient à des prix anormalement bas. Ainsi, si vous voulez de l’amoxicilline, n’allez pas à Menton, mais à Vintimille !

Le décalage entre les besoins de santé et les montants M et Z est destructeur – je pense en particulier aux génériques et aux biosimilaires, qui ont déjà payé leur part à l’économie globale. Dans le cadre de la mission Borne, le PLFSS prévoit de corriger rétroactivement le montant M pour 2023, tout en utilisant des chiffres de 2021 très inférieurs à la réalité en raison de la crise sanitaire. Nous souhaitons donc porter le montant M à un niveau plus réaliste en raison des besoins de santé de la population, et corriger aussi le montant Z.

Mme Farida Amrani (LFI - NUPES). Nous voulons, avec l’amendement AS2507, changer le dogme et cesser de faire des cadeaux à l’industrie pharmaceutique. Grâce au rapport de la commission d’enquête sénatoriale, nous savons que la négociation entre l’État et les grands laboratoires est déséquilibrée. Le chantage consistant à menacer d’interrompre la commercialisation et le déremboursement ne permettent pas de lutter contre les pénuries de médicaments, qui nous guettent. Il est donc urgent de lutter pour la transparence des prix et la création d’une production publique.

Les laboratoires rackettent la sécurité sociale et le Gouvernement ne fait strictement rien pour l’empêcher. Pis encore, sous couvert de la clause de sauvegarde, il réduit les montants restitués. Nous souhaitons donc instaurer un système inverse, en indexant sur l’inflation le montant à partir duquel la clause de sauvegarde se déclenche, afin d’accroître les ressources de l’assurance maladie.

Mme la rapporteure générale. Ces deux amendements qui veulent, d’un côté, faciliter les choses à l’industrie pharmaceutique et, de l’autre, lui taper un peu plus dessus, me laissent penser que notre texte est plutôt équilibré.

Avis défavorable.

M. Thibault Bazin (LR). Je suis heurté par certains propos excessifs. N’oublions pas que, derrière ces entreprises, il y a des salariés qui subissent l’inflation. Il y a assez de fractures dans notre pays. Il est évident que nous aimerions produire davantage en France et qu’il y a des choses à améliorer, mais l’adoption de l’amendement de La France insoumise mettrait dans une situation très difficile des entreprises qui produisent en France, qui ont des salariés et qui subissent les effets de l’inflation et de l’augmentation du coût de l’énergie et des approvisionnements. Alors que nous visons une souveraineté sanitaire, nous devons être exigeants sans pour autant méconnaître ceux qui travaillent dans ces entreprises.

Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). Madame le rapporteure générale, votre réponse ne peut me satisfaire. Si vous voulez une meilleure solution, je rappelle qu’une proposition de loi relative au pôle public du médicament a été déposée durant la précédente législature. Vous m’aviez alors accusée, lorsque j’évoquais une pénurie de médicaments, de vouloir apeurer les Français. Or cette pénurie est arrivée. Peut-être auriez-vous dû voter différemment sur cette proposition de loi, ou du moins l’amender, au lieu d’en supprimer les articles les uns après les autres, sans discussion.

Monsieur Bazin, ne vous inquiétez pas, nous rencontrons les salariés, notamment dans les manifestations et, souvent, nous rédigeons nos amendements avec eux, car ils nous racontent ce qui se passe et ce qu’il faut faire pour sauver leur industrie, qui leur tient à cœur.

M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Monsieur Bazin, même si certaines PME ne sont pas dans la même situation que Sanofi ou d’autres grandes entreprises, j’aimerais que les richesses produites par ces dernières soient partagées avec les salariés. Or le médicament est aussi l’un des biais de la marchandisation de la santé. Il faut donc regarder de très près comment le budget de la sécurité sociale finance la fabrique du médicament. C’est la raison pour laquelle nous sommes plusieurs à nous interroger sur ce qui s’y passe, et cela d’autant plus que nombre de salariés, chercheurs ou ouvriers, ont été licenciés et qu’on voit fermer des sites de production et de recherche dans notre pays. C’est le cas à Sisteron, où deux bâtiments qui sont en mesure de produire fermeront prochainement. Dans le contexte de pénurie que nous connaissons, cela pose question.

M. Yannick Neuder (LR). La clause de sauvegarde peut susciter bien des discussions, mais il serait intéressant, dans une perspective de souveraineté sanitaire, de distinguer entre les médicaments produits à 100 % en France ou en Europe et ceux dont les principes actifs sont importés d’Asie ou d’ailleurs.

La commission rejette successivement les amendements.

Puis elle adopte l’article 4 non modifié.

La réunion est suspendue de vingt-deux heures quarante-cinq à vingt-deux heures cinquante-cinq.

Après l’article 4

Amendements identiques AS221 de M. Jérôme Guedj, AS976 de M. Stéphane Viry et AS1523 de M. Pierre Dharréville

M. Jérôme Guedj (SOC). Nous sommes conscients que la marge d’évolution du texte est assez ténue. Nous examinons en effet le soixante-cinquième amendement et aucun de ceux qui précèdent n’a été voté. Or ces amendements identiques déposés par un communiste, un socialiste et un héritier du gaullisme se réclament d’un principe qui pourrait nous rassembler et interpeller le Gouvernement à propos des exonérations de cotisations sociales – question qui, heureusement, s’invite plus largement que par le passé dans le débat public. De fait, ces exonérations, déjà très importantes, ont doublé dans les dix dernières années pour les allégements généraux, passant de 37 à 77 milliards entre 2013 et 2023.

Cet amendement, qui pourrait être considéré comme un amendement de repli, tend à ce que toute nouvelle mesure de réduction ou d’exonération de cotisations soit compensée par la suppression, dans la même proportion, d’une mesure existante de réduction ou d’exonération de cotisations sociales. C’est un premier pas vers une révision générale, dont nous aurons l’occasion de reparler à la faveur de certains amendements visant des exonérations inutiles. Il s’agit ici de dire : « Ça suffit ! »

L’exposé des motifs de l’amendement de M. Viry renvoie à l’obligation de compensation des exonérations de cotisations sociales qui se sont éteintes. Trahissant, en effet, la « loi Veil » de 1994, vous avez décidé en 2019 de ne pas compenser la désocialisation des heures supplémentaires, privant ainsi la sécurité sociale de 2,5 milliards d’euros, soit près d’un tiers du déficit que nous connaissons cette année.

Nous voulons donc interpeller le Gouvernement. Si cet amendement, une fois adopté, est repris après l’adoption du texte au moyen du 49.3, nous aurons fait œuvre utile.

M. Stéphane Viry (LR). Cet amendement est destiné à défendre la protection sociale telle qu’elle existe depuis toujours en France. Le principe en est que ce sont les cotisations sur le travail qui financent la solidarité et les revenus de remplacement.

Je souscris aux exonérations de cotisations visant à soutenir la compétitivité économique, mais pas au préjudice de la protection sociale qui assure la cohésion nationale. C’est la raison pour laquelle mon amendement tend à instaurer la règle – déjà rappelée par la loi à plusieurs reprises – selon laquelle toute nouvelle décision d’exonération de cotisations doit être automatiquement compensée intégralement.

La Mecss se penche sur l’efficacité des exonérations de cotisations sociales et il faudra bien trancher ce débat. Mais de grâce, si une seule chose devait être retenue de ce PLFSS, ce devrait être que désormais l’État n’équilibre plus son budget sur le dos de la protection sociale. Nous devons adresser ce message ensemble.

M. Yannick Monnet (GDR - NUPES). Nous sommes au cœur du financement de la protection sociale et de la sécurité sociale. On voit bien que les exonérations de cotisations, notamment lorsqu’elles ne sont pas compensées, pèsent sur les recettes de la sécurité sociale, ce qui empêche de répondre aux besoins de la population.

Le coût de l’ensemble des mesures d’exonération de cotisations et contributions de sécurité sociale, qu’elles soient compensées ou non, a atteint 67,5 milliards d’euros en 2022. Il est estimé à 73,2 milliards en 2023 et devrait s’élever à 76 milliards en 2024. Le montant des exonérations ciblées non compensées augmente depuis 2021. Il s’est élevé à 2,3 milliards en 2021, en hausse de 19 % par rapport à 2020, et à 2,5 milliards en 2022, soit une augmentation de 10 % par rapport à 2021 ; il devrait atteindre 2,65 milliards en 2023, soit une hausse de 4 % par rapport à 2022, et 2,8 milliards en 2024 – plus 5 % par rapport à 2023.

Ces exonérations massives et toujours plus importantes sont autant de cotisations qui manquent à la sécurité sociale. L’amendement AS1523 propose d’enrayer cette spirale inflationniste.

Mme la rapporteure générale. Je remercie M. Guedj d’anticiper sur la discussion des amendements après l’article 10, que nous examinerons probablement demain.

Je considère que vous avez présenté trois amendements d’appel. Je partage votre souhait de mieux maîtriser le développement des exonérations de cotisations sociales, ce qui implique de mieux en connaître les effets de ces dernières. Je rappelle que le nouveau cadre organique relatif aux LFSS prévoit que chaque niche sociale doit faire l’objet d’une évaluation tous les trois ans.

La Première ministre a indiqué hier, en conclusion de la conférence sociale, qu’une mission sera très prochainement confiée à des experts pour analyser les interactions entre exonérations, salaires et prime d’activité. Cela complétera le travail réalisé par Marc Ferracci et Jérôme Guedj dans leur rapport d’information sur le contrôle de l’efficacité des exonérations de cotisations sociales.

Avis défavorable.

M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Ce n’est pas un amendement d’appel. Le principe que nous proposons pourrait rassembler largement dans l’hémicycle. Le montant des exonérations de cotisations a atteint le montant considérable de 80 milliards d’euros. Ça suffit ! On met en danger l’équilibre du système, mais aussi sa philosophie. Comme l’a dit Stéphane Viry, la sécurité sociale est financée par les cotisations. On assiste à une entreprise de déligitimation et il faut y mettre un coup d’arrêt. Cessons de financer par l’impôt ce qui doit relever des cotisations.

Cet amendement permettra de mettre un terme à une sorte de foire sans fin aux exonérations.

Mme Joëlle Mélin (RN). Il ne faut pas retomber dans l’ornière d’une vision comptable trop stricte. Les exonérations de cotisations sont par essence destinées à être productives. Il peut y avoir de bonnes niches comme il y a de bonnes dettes. Ce qui compte n’est pas tant de savoir si le manque à gagner est compensé à l’euro près – même s’il s’agirait d’une bonne manière –, mais bien si le dispositif a porté ses fruits.

Le rapport d’information de M. Ferracci et M. Guedj a heureusement permis d’avoir une idée des effets des exonérations, mais les rapporteurs sont arrivés à des conclusions opposées.

Il ne faut pas adopter une vision trop rigide de la compensation des pertes de recettes. Il faut surtout évaluer l’effet des exonérations, comme cela commence heureusement à être fait.

M. Stéphane Viry (LR). Soit notre collègue du Rassemblement National ne comprend pas le système des exonérations, soit elle admet que l’on démantèle la protection sociale en ne la finançant pas faute de compensation de ces mêmes exonérations. Une clarification politique s’impose manifestement.

M. Damien Maudet (LFI - NUPES). Nous soutiendrons cet amendement de bon sens. Si l’on veut continuer à procéder à des exonérations de cotisations, il faut les compenser.

J’ai beaucoup de mal à comprendre la position du Rassemblement National, qui se présente comme le défenseur de la protection sociale et des hôpitaux, mais qui accepte que l’on puisse vider les caisses de la sécurité sociale. Il est très intéressant de voir comme, des Républicains, des Communistes, des Écologistes, des socialistes et des Insoumis, nous sommes nombreux à être d’accord avec ces amendements, et comme il existe une forme d’arc des partisans de la poursuite des cadeaux non compensés et de la baisse de la protection sociale, qui va du Rassemblement National à Renaissance.

M. Jérôme Guedj (SOC). Nous allons avoir un débat sur les exonérations de cotisations sociales et leur efficacité. Peut-être n’avons-nous pas été suffisamment clairs lors de la présentation de notre rapport d’information : il existe un consensus relatif sur l’inefficacité de certaines d’entre elles et un autre sur l’effet positif de certaines autres, notamment sur les bas salaires ; un questionnement demeure sur l’efficacité d’autres encore.

L’objet de l’amendement, et Stéphane Viry a eu raison d’insister sur ce point, est d’alerter sur le fait que de précédentes exonérations ne sont pas compensées par le budget de l’État. Les 2,5 milliards d’euros au titre des réductions de cotisations sur les heures supplémentaires, c’est la sécurité sociale qui se les mange – pardonnez-moi l’expression.

Nous proposons que toute nouvelle exonération soit compensée par la suppression d’exonérations existantes.

Mme la rapporteure générale. La réduction des cotisations sur les heures supplémentaires a en effet entraîné une baisse de recettes de 2,5 milliards d’euros pour la sécurité sociale, mais, en contrepartie, l’augmentation de la masse salariale – et donc des cotisations – a rapporté 15 milliards.

La commission rejette les amendements.

Amendements AS404 et AS405 de M. Thibault Bazin (discussion commune)

M. Thibault Bazin (LR). Ces amendements concernent la situation des entreprises de la répartition pharmaceutique. J’ai déjà eu l’occasion de mettre en garde au sujet des difficultés rencontrées par les grossistes répartiteurs. L’ensemble du secteur a subi un déficit de 66 millions d’euros en 2019 – sachant qu’ils n’ont pas la liberté tarifaire et qu’ils assurent des missions de service public : approvisionner l’ensemble des pharmacies et maintenir des réserves de médicaments. Ils ont été d’une grande aide pendant la covid.

Ces entreprises ont bénéficié d’un plan de soutien de 30 millions d’euros pendant trois ans, de 2020 à 2022, ce qui a permis de limiter leur déficit à 3,1 millions cette dernière année. Mais ce plan a pris fin et le secteur va de nouveau faire face à un déficit de plusieurs dizaines de millions. Ces grossistes font face à des dépenses en énergie importantes liées à la conservation des médicaments et ils n’ont pas forcément bénéficié des boucliers tarifaires, car leur chiffre d’affaires était trop important.

L’amendement AS404 propose donc de réduire à 1 % le taux de la contribution sur les ventes en gros (CVEG), ce qui représenterait un gain de 60 millions pour les entreprises du secteur et leur permettrait d’être à l’équilibre. L’amendement de repli AS405 ramènerait ce taux à 1,2 %, ce qui aurait pour effet de diminuer leurs charges de 35 millions. Je ne suis pas certain que cela soit suffisant, mais cela participerait à limiter la casse.

Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.

Même si les grossistes répartiteurs constituent un maillon essentiel de la chaîne du médicament, la LFSS 2022 a déjà diminué le taux de la CVEG. Il me semble que nous pouvons en rester là.

M. Thibault Bazin (LR). Les grossistes assurent des missions de service public. Ils livrent tous les jours les 21 000 officines de pharmacie dans les meilleures conditions. Si rien n’est fait, ils vont faire face à un déficit de plusieurs dizaines de millions. Ils emploient beaucoup de salariés, qui livrent très tôt le matin mais aussi le soir.

La commission rejette successivement les amendements.

Amendement AS2292 de M. Stéphane Lenormand

M. Laurent Panifous (LIOT). Compte tenu de la saisonnalité de plusieurs activités à Saint-Pierre-et-Miquelon et des conditions climatiques particulières, il est proposé, à titre dérogatoire, d’exonérer totalement de cotisations patronales les employeurs confrontés à une rupture d’activité saisonnière entre le 1er novembre et le 31 mars.

Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.

Les employeurs du tourisme et du bâtiment et travaux publics (BTP) bénéficient déjà d’une exonération de cotisations sociales à Saint-Pierre-et-Miquelon. Cette exonération est intégrale pour les salaires allant jusqu’à 1,3 Smic dans le BTP et pour ceux allant jusqu’à 1,5 Smic dans le tourisme.

La commission rejette l’amendement.

Amendements identiques AS256 de M. Yannick Neuder, AS389 de M. Thibault Bazin et AS965 de M. Stéphane Viry

M. Yannick Neuder (LR). Cet amendement a pour objet de faire passer de 2,21 milliards d’euros à 2,35 milliards le montant de la clause de sauvegarde pour les dispositifs médicaux en 2023.

On sait que le montant Z va entraîner le déclenchement d’une clause de sauvegarde – et donc une contribution des entreprises du secteur des dispositifs médicaux – dont le montant sera compris entre 60 et 150 millions d’euros, alors que l’étude d’impact du PLFSS avait annoncé que son rendement serait théoriquement nul.

Une telle contribution serait insoutenable et injuste pour les entreprises de ce secteur, constitué principalement de très petites et petites et moyennes entreprises. La croissance particulière des dispositifs médicaux sur la liste en sus est purement conjoncturelle, car elle résulte des retards accumulés dans les traitements depuis 2020.

Avec un montant Z fixé par le Gouvernement à 2,1 milliards d’euros, le déclenchement de la clause de sauvegarde serait biaisé du fait du rebond de croissance des dispositifs médicaux après le covid.

M. Thibault Bazin (LR). La clause de maîtrise des dépenses de l’assurance maladie relative aux dispositifs médicaux était une forme de filet de sécurité. Il faut prendre en compte le caractère conjoncturel de certaines évolutions, comme cela a d’ailleurs été fait pour le montant M concernant les médicaments.

Il s’agirait d’adapter légèrement le dispositif de régulation, puisque nous proposons seulement de passer de 2,21 à 2,35 milliards d’euros. Cela permettrait de prendre en compte la part de croissance purement conjoncturelle. Ce secteur est constitué à 93 % par des PME, dont certaines interviennent à domicile. Nous aurons besoin d’elles dans le cadre du virage domiciliaire et il faut les accompagner dans cette période d’inflation.

Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.

Il ne faut pas modifier le montant Z. D’autres dispositions sont prévues en faveur des dispositifs médicaux, dont la baisse de la TVA pour la télésurveillance. Un équilibre a été trouvé.

M. Thibault Bazin (LR). À combien estimez-vous le gain de cette mesure de baisse de la TVA par rapport à ce que nous proposons pour faire évoluer le montant Z ?

Depuis que nous avons commencé la discussion des amendements, vous n’avez émis que des avis défavorables, madame la rapporteure générale. Serez-vous favorable à l’un de nos amendements d’ici à la fin de l’examen de ce texte ?

La commission rejette les amendements.

Puis elle adopte la première partie du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 non modifiée.

DEUXIÈME PARTIE :

Dispositions relatives aux recettes et À l’Équilibre gÉnÉral de la sÉcuritÉ sociale pour l’exercice 2024

TITRE Ier – DISPOSITIONS RELATIVES AUX RECETTES, AU RECOUVREMENT ET À LA TRÉSORERIE

Chapitre Ier – Renforcer les actions de lutte contre la fraude aux cotisations

Article 5 Réforme de la procédure de l’abus de droit, sécurisation du dispositif d’avance immédiate et adaptation de son calendrier

Amendement AS2509 de M. Hadrien Clouet

M. Jean-Hugues Ratenon (LFI - NUPES). Cet amendement vise à supprimer le dispositif d’avance immédiate de crédit d’impôt pour les plateformes de mise en relation des particuliers et d’autoentrepreneurs proposant des services à la personne.

Le dispositif de crédit d’impôt pour les aides à la personne profite en premier lieu aux ménages les plus aisés. Plus de 50 % des bénéficiaires se situent dans les trois derniers déciles, tandis que seulement 22 % des bénéficiaires ne sont pas imposables. De surcroît, cet article repousse une nouvelle fois le bénéfice de l’avance immédiate de crédit d’impôt pour ceux qui en ont réellement besoin, c’est-à-dire les bénéficiaires de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) ou de la prestation de compensation du handicap (PCH).

Nous dénonçons cette avance immédiate de crédit d’impôt qui, non seulement, bénéficie davantage aux classes aisées mais contribue de surcroît à la casse du salariat et à la dégradation des conditions de travail dans le secteur des services à domicile.

Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.

Sur la forme, la rédaction de votre amendement ne produit pas l’effet que vous recherchez.

Sur le fond, il ne me semble pas opportun de rendre plus difficile la mise en relation des particuliers avec les personnes qui proposent des services à domicile. Cela constituerait une source de complexité accrue, alors que nous essayons plutôt de simplifier leurs relations.

La commission rejette l’amendement.

Amendements AS1108 de M. Laurent Panifous et AS301 de M. Jérôme Guedj (discussion commune)

M. Laurent Panifous (LIOT). Cet amendement porte sur la mise en place de l’avance immédiate du crédit d’impôt pour les bénéficiaires de l’APA ou de la PCH. Les personnes aux revenus modestes bénéficient déjà de ce dispositif, qui leur permet de ne pas faire l’avance de trésorerie. Pour les autres bénéficiaires, l’entrée en vigueur a été reportée à plusieurs reprises. Nous proposons que celle-ci intervienne le 1er janvier 2025, et non le 1er juillet 2027, comme le prévoit le texte.

M. Jérôme Guedj (SOC). La contemporanéisation du crédit d’impôt est manifestement difficile à mettre en œuvre pour ceux qui en ont probablement le plus besoin. Elle est expérimentée depuis deux ans et l’étude d’impact indique que sa généralisation pour l’APA ou la PCH se heurte à des difficultés techniques liées aux systèmes d’information des conseils départementaux et des organismes prestataires, ainsi qu’au faible taux d’équipement informatique des bénéficiaires. On repousse donc le délai d’application de façon un peu exagérée.

Comme le relève l’exposé sommaire de l’amendement AS2509, le premier bilan de la contemporanéisation montre que ceux qui en bénéficient le plus sont les utilisateurs du chèque emploi service universel (Cesu) – parmi lesquels les catégories socioprofessionnelles aisées sont largement surreprésentées. Il est légitime d’exercer une pression sur les conseils départementaux et l’ensemble des acteurs concernés afin d’aller plus vite. Mon amendement est moins ambitieux que celui de M. Panifous, puisque je propose une application en 2026. Si l’on constatait ensuite que cela n’est pas possible, vous décalerez cette date. Mais essayons d’avancer, car il s’agit d’une mesure en faveur du pouvoir d’achat des bénéficiaires de l’APA et de la PCH, dont on peut considérer qu’une partie d’entre eux en ont vraiment besoin.

Mme la rapporteure générale. Nous aurions tous préféré que cela démarre plus vite. Mais les systèmes informatiques des conseils départementaux et de l’Urssaf doivent être interconnectés, ce qui ne sera pas possible d’ici à la fin de 2025. C’est pourquoi la date d’application a été repoussée. Mais il s’agit d’une date butoir. Les travaux sont en cours et le dispositif sera appliqué dès que possible.

Avis défavorable.

M. Thibault Bazin (LR). Je suis d’accord avec la rapporteure générale : il faut prendre son temps pour que les choses soient bien faites.

Un point m’inquiète davantage. On indique en annexe de ce texte que le plafond de l’avance immédiate va être ramené de 6 000 à 1 200 euros, ce changement devant être effectué par décret.

Cela signifie qu’un employeur qui utilise le Cesu ne bénéficiera plus que d’une avance immédiate limitée à 1 200 euros et qu’il récupérera le reste seulement l’année suivante, par le biais du mécanisme classique du crédit d’impôt. C’est une source énorme de complexité supplémentaire pour les particuliers employeurs, alors que l’objectif initial était de simplifier. Objectivement, la fraude ne vient pas forcément d’eux.

Cette baisse à 1 200 euros est-elle le prélude d’une diminution de ce crédit d’impôt ? On sait que ce montant n’est pas suffisant par rapport aux besoins de la plupart des particuliers employeurs. Je suis donc inquiet.

La commission rejette successivement les amendements.

Puis elle adopte l’article 5 non modifié.

Article 6 Renforcement des obligations des plateformes numériques pour garantir le paiement des cotisations dues par leurs utilisateurs

Amendements de suppression AS303 de M. Jérôme Guedj et AS2510 de Mme Ségolène Amiot

M. Jérôme Guedj (SOC). Cet article vise à lutter contre la fraude aux cotisations sociales des microentrepreneurs des plateformes numériques.

Actuellement, il revient au microentrepreneur de payer ses cotisations et contributions sociales à l’Urssaf. L’article prévoit d’inverser cette responsabilité en la confiant à la plateforme, qui devra effectuer les versements à l’Urssaf pour le compte du microentrepreneur. La subordination de ce dernier s’en trouverait renforcée sans pour autant que lui soit accordée la présomption de salariat à laquelle devrait conduire la démarche déroulée jusqu’au bout.

C’est en cela que l’article est critiquable : il prétend lutter contre la fraude des microentrepreneurs, mais il accentue leur lien de subordination avec les plateformes numériques, sans engager le combat mené à l’échelle européenne pour la présomption de salariat de ces microentrepreneurs.

C’est la raison pour laquelle nous proposons de supprimer cet article.

M. Louis Boyard (LFI - NUPES). Comme vient de le dire Jérôme Guedj, si cet article renforce la subordination, on attend la présomption de salariat.

Selon certaines estimations, 300 000 personnes travailleraient pour des plateformes avec un statut de microentrepreneur qui ne correspond pas à la réalité. Les considérer comme des salariés permettrait de rapporter 1,45 milliard d’euros de cotisations supplémentaires, soit bien plus que les 200 millions que vous essayez d’attraper avec cet article.

Autre aspect critiquable, le montant de 7 500 euros prévu pour la sanction est identique que le défaut de transmission soit constaté de la plateforme à l’Urssaf ou de l’autoentrepreneur à la plateforme. Nous aurions pu déposer un amendement pour corriger une telle disproportion, mais la question pourrait être résolue dans le cadre du 49.3, si Jupiter veut bien m’écouter...

Enfin, pour beaucoup de microentrepreneurs ce statut ne leur permet pas de vivre. Leur revenu moyen est de 590 euros bruts et le revenu médian de 300 euros. Si certains ne payent pas leurs cotisations, c’est tout simplement pour une question de survie. C’est le seul travail qu’ils trouvent et il est assez malhonnête de ne pas s’attaquer aux plateformes qui les exploitent.

Cet article est disproportionné, déplacé au vu du contexte inflationniste et indécent si l’on considère votre inaction sur la question de la présomption de salariat. C’est pourquoi par l’amendement AS2510, nous vous invitons à le supprimer.

Mme la rapporteure générale. Cet article fait partie du plan de lutte contre la fraude, mais il constitue aussi une mesure de simplification administrative pour les 10 % de microentrepreneurs qui exercent leur activité par le biais d’une plateforme.

Je ne suis pas d’accord avec vous lorsque vous estimez qu’il y a présomption de salariat. Le modèle retenu pour les microentrepreneurs équivaut à celui des artistes-auteurs, qui avait été modifié à l’initiative de Thomas Mesnier il y a quelques années. Ces derniers ne sont pas pour autant considérés comme des salariés des diffuseurs d’œuvres.

Ensuite, l’article prévoit bien des pénalités distinctes pour les microentrepreneurs et pour les plateformes, puisque la sanction peut atteindre 5 % du chiffre d’affaires pour ces dernières.

Avis défavorable.

M. Marc Ferracci (RE). J’ai du mal à comprendre la logique de ces amendements.

Comme la rapporteure générale, j’estime qu’il s’agit d’une simplification administrative bienvenue pour les microentrepreneurs.

Quant à l’accroissement de la subordination aux plateformes, c’est une bonne nouvelle pour ceux qui espèrent que le juge requalifiera leur emploi en estimant qu’ils sont des salariés. Pour cela, il prend en compte un faisceau d’indices. Si la loi élargit ce dernier, la jurisprudence pourra en tenir compte.

Quoi qu’il en soit, les choses seront probablement revues dans le cadre des discussions européennes.

Mme Ségolène Amiot (LFI - NUPES). En réalité, la jurisprudence qui permet de requalifier en emploi salarié existe déjà. D’autant plus qu’une fabuleuse députée européenne, Leïla Chaibi, a beaucoup œuvré pour que la présomption de salariat des travailleurs des plateformes soit reconnue. Le Parlement européen a adopté une préconisation qui va dans ce sens. Malheureusement, le Gouvernement français freine des quatre fers.

D’un point de vue purement financier, la reconnaissance du statut de salarié permettrait de rapporter 1,45 milliard d’euros de cotisations prélevées à la source par rapport aux 200 millions que l’article est censé potentiellement rapporter au titre de la lutte contre la fraude. Vous êtes donc très loin du compte et vous privez la sécurité sociale d’une manne.

M. François Gernigon (HOR). Il ne faut pas fustiger le statut de microentrepreneur. J’ai rencontré lundi, à la maison de la création et de la transmission d’entreprise d’Angers, une couturière qui bénéficiait auparavant du RSA et qui a choisi ce statut pour faire de la création quand son temps le lui permet. Elle le double avec un contrat salarié à temps partiel et elle s’y retrouve très bien. Que des plateformes interviennent contribue à simplifier les démarches administratives.

M. Louis Boyard (LFI - NUPES). Je peux parler du sujet, car j’ai travaillé pour une plateforme en tant que microentrepreneur. En fait de liberté de choix, on nous imposait d’aller à tel endroit en un temps donné et nous étions payés moins que le Smic. Il suffisait d’une ou deux erreurs pour être exclu de la plateforme.

Certaines personnes sont peut-être satisfaites du statut de microentrepreneur, mais elles sont extrêmement minoritaires. Le modèle économique des plateformes est fondé sur l’exploitation des travailleurs grâce au statut de microentrepreneur, qui permet en outre de licencier plus facilement.

Par ailleurs, la plupart de nos concitoyens ne sont pas disposés à saisir le juge pour mener une bataille qui leur coûtera des milliers d’euros contre des plateformes qui sont des multinationales. C’est une fiction juridique. Nous demandons au Gouvernement d’agir. Tel est le sens de cet amendement.

Mme Astrid Panosyan-Bouvet (RE). En réalité, des personnes choisissent le statut de microentrepreneur parce qu’il est flexible et leur permet de revenir de manière assez libre sur le marché du travail. Pour d’autres, c’est une véritable contrainte.

Il va falloir que nous nous penchions sur les conditions de travail et de rémunération des travailleurs des plateformes pour lesquels existe un faisceau d’indice laissant à penser qu’ils sont en fait des salariés en raison des liens de subordination. C’est le cas de ceux qui viennent nous livrer les soirs de match, dont on connaît les conditions de travail.

C’est aussi une source de dépenses pour l’État, puisqu’ils bénéficient des aides à la création d’entreprise alors que ce n’en sont pas vraiment, mais aussi de problèmes de recouvrement des cotisations sociales.

Bruno Mettling, président de l’Autorité des relations sociales des plateformes d’emploi, travaille sur cette question, qui s’apparente à du servage moderne dans le cas de certaines plateformes.

M. Yannick Monnet (GDR - NUPES). À la lecture de cet article, j’ai eu le même sentiment que Marc Ferracci : cela renforce la présomption de salariat.

En revanche, il ne faut pas exagérer la liberté de choix du statut de microentrepreneur. Il faut voir dans quelles conditions les gens créent une activité de ce type. C’est un peu la corde qui soutient le pendu.

La commission rejette les amendements.

Amendement AS2511 de Mme Caroline Fiat

Mme Ségolène Amiot (LFI - NUPES). Cet amendement de repli vise à modifier les plafonds de pénalités applicables aux microentrepreneurs et aux plateformes, afin qu’ils ne soient pas identiques.

En premier lieu, nous déplorons que le législateur n’ait pas connaissance de la procédure applicable pour prononcer ces pénalités, ni de leur barème, leur détermination étant renvoyée à un décret.

En second lieu, il est scandaleux de prévoir qu’une sanction pécuniaire identique de 7 500 euros pourrait être appliquée aux travailleurs indépendants comme aux plateformes. En 2022, Deliveroo a été condamné à verser presque 10 millions à l’Urssaf pour avoir dissimulé plus de 2 000 emplois de livreurs à vélo entre 2015 et 2016. Ce sont bien les plateformes, et non les livreurs, qui se rendent coupables de fraude.

En réalité, des plateformes se gavent sur le dos de pseudo-travailleurs indépendants, qui leur sont en fait subordonnés et qui souffrent de ne pas être reconnus comme des salariés.

Mme la rapporteure générale. Une pénalité de 7 500 euros est bien prévue pour les plateformes comme pour les microentrepreneurs s’ils ne transmettent pas les informations requises. Mais les plateformes peuvent se voir infliger une pénalité supplémentaire pouvant aller jusqu’à 5 % de leur chiffre d’affaires si elles ne respectent pas l’obligation de précompte.

Avis défavorable.

Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). Ce sont les plateformes qui fournissent les informations concernant les livreurs. Vous allez punir ces derniers d’une amende, alors que c’est la plateforme qui n’aura sciemment pas donné les bonnes informations.

Faisons attention. On ne peut pas infliger la même amende à une plateforme qui engrange des millions d’euros chaque mois en omettant de déclarer ses travailleurs et à un livreur à vélo qui galère tous les soirs de match – peut-être pour livrer chez vous, mais pas chez moi car j’ai des principes – pour gagner 300 ou 400 euros par mois.

M. Louis Boyard (LFI - NUPES). Nous ne sommes pas toujours d’accord et il peut arriver que nous trouvions que certaines propositions de la majorité sont immorales. En l’occurrence, je veux croire qu’il s’agit d’une erreur et que vous saisissez le caractère disproportionné de l’amende de 7 500 euros pour les travailleurs des plateformes.

Avec cet amendement, nous vous tendons la main pour coconstruire et avancer ensemble, comme l’a promis la Première ministre. Madame la rapporteure générale, n’y a-t-il pas moyen de modifier le texte pour prévoir une sanction plus adaptée ? Nous aimerions en discuter.

Mme la rapporteure générale. Comme cela n’a pas été forcément compris, je répète que la sanction peut aller jusqu’à 7 500 euros pour le microentrepreneur qui n’aurait pas transmis les informations requises à la plateforme. La même sanction s’applique à la plateforme qui ne les aurait pas transmises à l’Urssaf. En outre, si la plateforme ne prélève pas les cotisations, elle peut subir une pénalité allant jusqu’à 5 % de son chiffre d’affaires.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle adopte l’article 6 non modifié.

Article 7 Annuler la participation de l’assurance maladie à la prise en charge des cotisations des praticiens et auxiliaires médicaux en cas de fraude

Amendement de suppression AS1789 de Mme Joëlle Mélin

Mme Joëlle Mélin (RN). L’article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale dispose que les conventions conclues entre les syndicats représentatifs des professionnels de santé et l’assurance maladie fixent les conditions dans lesquelles les caisses d’assurance maladie participent au financement des cotisations dues par les professionnels de santé et celles dans lesquelles leur participation peut être partiellement ou totalement suspendue.

Il appartient au législateur de respecter le dialogue social instauré par le biais des négociations conventionnelles. Afin de respecter l’équilibre ainsi établi entre les professionnels et l’assurance maladie, il convient de renvoyer les modalités de sanction des professionnels aux négociations conventionnelles. Tel est l’objet de l’amendement de suppression.

Mme la rapporteure générale. Je suis défavorable à la suppression de l’article.

Les exonérations de cotisations ont été introduites en 1960 pour inciter les professionnels à adhérer au système conventionnel. Leur coût, qui n’est pas neutre pour l’assurance maladie, est compris dans l’Ondam des soins de ville.

Les droits des professionnels de santé sont pleinement respectés. L’annulation de la prise en charge d’une partie de leurs cotisations ne peut intervenir qu’en cas de pénalité financière, de sanction prononcée par le conseil de l’ordre ou de condamnation pénale. Dans ces trois cas, le respect du contradictoire est assuré, ce qui permet au professionnel de faire valoir sa position. De surcroît, l’annulation de la participation de l’assurance maladie à la prise en charge des cotisations est limitée à la part des revenus obtenus par fraude.

La mesure est donc pleinement adaptée et proportionnée à la faute commise.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS304 de M. Jérôme Guedj

M. Jérôme Guedj (SOC). La prise en charge par l’assurance maladie d’une partie des cotisations de certains professionnels de santé – médecins, chirurgiens-dentistes, infirmiers libéraux, sages-femmes, masseurs-kinésithérapeutes, pédicures-podologues, orthophonistes et orthoptistes – représente un coût de 3 milliards d’euros.

Il y a quelques semaines, Thomas Fatôme, directeur général de la Caisse nationale de l’assurance maladie, a présenté un bilan de la lutte contre la fraude, détectée à hauteur de 320 millions d’euros et estimée à 1 milliard d’euros. Dans 70 % des cas, elle est le fait de professionnels de santé. Des sanctions ordinales, des pénalités financières et des condamnations pénales sont prévues.

Le présent article a le mérite de rappeler qu’aucune disposition ne prévoit le remboursement des exonérations de cotisations que la collectivité, c’est-à-dire les assurés sociaux, a accepté de prendre en charge pour les inciter à s’inscrire dans les dispositifs conventionnels.

Les employeurs condamnés pour travail illégal – si tant est que l’on puisse faire l’analogie – doivent rembourser les exonérations de cotisations dont ils ont bénéficié. D’après le contrôle de l’efficacité des exonérations de cotisations et de contributions sociales que nous avons mené dans le cadre de la Mecss, près de 30 millions d’euros ont été récupérés par ce biais.

L’article 7 va dans le bon sens. Toutefois, il dispose à l’alinéa 3 : « L’organisme d’assurance maladie peut procéder à l’annulation de tout ou partie de cette participation sur la part des revenus obtenus frauduleusement ». Pourquoi écrire « peut procéder » ? Quiconque a fraudé doit rembourser les exonérations de cotisations sociales dont il a bénéficié. Cette peine complémentaire me semble être le minimum minimorum s’agissant d’une fraude avérée.

La demande de remboursement ne doit pas être facultative. Fraude détectée, remboursement imposé : cela doit être systématique.

Mme la rapporteure générale. Avis favorable.

Mme Joëlle Mélin (RN). La participation aux cotisations des professionnels de santé par les caisses d’assurance maladie est un avantage qui est au fondement des conventions qu’ils ont conclues. Si un professionnel de santé a fraudé, qu’il rembourse, certes, mais par le biais d’un déconventionnement, ou de sanctions pénales ou civiles.

Il ne faut pas toucher aux accords conventionnels au motif de priver un professionnel d’un avantage personnel. Le registre n’est pas le même.

Mme la rapporteure générale. La seule visée de l’article 7 est de faire en sorte que les professionnels ayant fraudé remboursent les cotisations versées en leur nom par l’assurance maladie pendant la période au cours de laquelle ils ont fraudé. Cela semble cohérent.

La commission adopte l’amendement.

Amendement AS305 de M. Jérôme Guedj

M. Jérôme Guedj (SOC). Dans un même souci de cohérence, le présent amendement vise à améliorer encore la rédaction de l’alinéa 3, qui prévoit « l’annulation de tout ou partie de cette participation ». « Tout ou partie », cela va de 0 % à 100 % et introduit de surcroît un mécanisme discrétionnaire qui me semble inadapté.

Nous parlons d’un professionnel de santé qui a fraudé délibérément. La fraude, en l’espèce, consiste à facturer des prestations inutiles, à surfacturer des prestations ou, le plus souvent, à facturer des prestations fictives. Nous en connaissons des exemples parlants qui ne soulèvent aucune difficulté d’interprétation. La sanction va du déconventionnement à la sanction ordinale, voire à la plainte pénale.

De même que les employeurs condamnés pour travail illégal doivent rembourser la totalité des exonérations de cotisations sociales dont ils ont bénéficié, les professionnels de santé ayant fraudé devraient rembourser la totalité des cotisations versées pour eux par l’assurance maladie.

Cette mesure est aussi bénéfique pour les professionnels de santé. Il ne s’agit pas de les stigmatiser, mais de rétablir une forme de confiance et de séparer le bon grain de l’ivraie, en visant la minorité d’entre eux qui fraudent. J’ai lu çà et là qu’une telle mesure jette l’opprobre sur tous les professionnels de santé. Tel n’est pas le cas. Dans ce secteur d’activité comme dans les autres, des gens fraudent ; ils doivent être sanctionnés avec la plus grande sévérité.

Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission adopte l’amendement.

Amendement AS1802 de Mme Joëlle Mélin

Mme Joëlle Mélin (RN). L’amendement vise à compléter l’alinéa 3 par les mots « après avis motivé de la commission des pénalités ». Celle-ci, dont il importe de rappeler l’existence, est du domaine de la convention. Elle est – du moins à ce jour – l’organe efficace pour lutter contre la faute des professionnels de santé.

Certes, il faut que les gens ayant fraudé soient contrôlés. Ils sont, soit dit en passant, plus faciles à contrôler que leurs patients, ce qui fait dire à certains que la fraude est majoritaire parmi les soignants. Toutefois, il existe des organes internes permettant de contrôler les professionnels, de statuer sur la gravité des fraudes et de dégager une solution conventionnelle.

Mme la rapporteure générale. L’amendement est satisfait. Le professionnel de santé peut saisir la commission des pénalités dans un délai d’un mois à compter de la notification des faits, avant qu’une pénalité financière soit prononcée.

Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Amendements identiques AS766 de Mme Justine Gruet, AS1180 de M. Thibault Bazin et AS1790 de Mme Joëlle Mélin

Mme Justine Gruet (LR). Les conventions conclues entre les syndicats représentatifs des professionnels de santé et l’assurance maladie fixent les conditions dans lesquelles les caisses d’assurance maladie participent au financement des cotisations dues par les professionnels et celles dans lesquelles la participation peut être partiellement ou totalement suspendue. Il appartient au législateur de respecter ce dialogue social instauré par le biais des négociations conventionnelles.

Le présent amendement vise à rétablir les conditions d’un dialogue équilibré entre les professionnels et l’assurance maladie en confiant la fixation des modalités de sanctions des professionnels aux négociations conventionnelles.

M. Thibault Bazin (LR). Nous en venons à un point qui peut susciter des frictions. Le non-respect du paritarisme, que nous évoquerons lorsque nous aborderons l’Agirc-Arrco, est une vraie question.

Nous sommes favorables à la lutte contre la fraude aux exonérations sociales, lesquelles sont définies dans des conventions signées entre l’assurance maladie et les représentants des professionnels de santé. Il semble logique que la convention établissant les modalités d’exonération prévoie aussi les modalités de contrôle.

Notre amendement de précision ne vise pas à contester le principe qui sous-tend l’article, mais à faire en sorte que les modalités de remboursement des exonérations indues soient, comme l’avantage que celles-ci représentent, définies par la négociation conventionnelle. Une telle disposition est non seulement logique, mais aussi respectueuse du paritarisme et du dialogue social.

Mme Joëlle Mélin (RN). Je constate que nous avons tous les mêmes sources et les mêmes réflexions. Nous devons absolument revenir au mode conventionnel.

Mme la rapporteure générale. La procédure prévue par l’article 7 assure l’association des représentants des professionnels de santé, qui peuvent saisir la commission des pénalités, où siègent des représentants des professions médicales, au sujet des actes litigieux qui leur sont reprochés.

Avis défavorable.

M. Marc Ferracci (RE). Je m’interroge sur l’articulation de ces amendements avec ceux de notre collègue Guedj que nous venons d’adopter, en vertu desquels l’organisme d’assurance maladie procède – et non « peut procéder » – à l’annulation de toute – et non « tout ou partie de » – la participation de l’assurance maladie.

Ces amendements, au fond, soulèvent la question de la participation de la puissance publique. Je crois profondément au dialogue social et aux conventions collectives. Toutefois, s’agissant d’un régime de contrôle et de sanction, lesquels sont l’apanage de la puissance publique, celle-ci conserve, me semble-t-il, une forme de légitimité.

M. Thibault Bazin (LR). Nous ne contestons pas le rôle de contrôle de l’État, auquel nous croyons profondément. Il s’agit d’en laisser la fixation des conditions au dialogue social. Il ne faut pas entrer dans la qualification individuelle. Par principe, les modalités des exonérations de cotisations sont fixées dans les négociations conventionnelles ; en cas de fraude, ce qui a été prévu dans cette négociation s’applique, de sorte que les avantages et les contrôles obéissent aux mêmes conditions.

La commission rejette les amendements.

Amendement AS306 de M. Jérôme Guedj

M. Jérôme Guedj (SOC). Les sanctions conventionnelles sont prévues par la convention ; les pénalités sont décidées par le comité des pénalités. L’idée est d’introduire, en sus du remboursement des cotisations qui auraient dû être versées, une pénalité proportionnelle à leur montant, de 10 % ou de 15 % par exemple, et appliquée automatiquement.

Mme la rapporteure générale. L’amendement prévoit des pénalités cumulatives pour un même fait. Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle adopte l’article 7 modifié.

Réunion du mercredi 18 octobre 2023 à 9 heures 30 (après l’article 7)

https://videos.assemblee-nationale.fr/video.14060204_652f879913d43.commission-des-affaires-sociales--suite-de-l-examen-du-projet-de-loi-de-financement-de-la-securite--18-octobre-2023

Après l’article 7

Amendement AS2854 de Mme Stéphanie Rist

Mme la rapporteure générale. L’amendement vise à informer les ordres concernés des fraudes commises par des professionnels de santé et détectées par la caisse locale d’assurance maladie.

Cette mesure fait suite à l’audition des ordres ; elle favorisera la coopération entre les caisses d’assurance maladie pour lutter contre la fraude.

M. Thibault Bazin (LR). Cet excellent amendement s’inscrit dans la continuité du travail de Mme Fadila Khattabi sur la loi visant à améliorer l’encadrement des centres de santé, qui doit répondre aux dérives financières qui ont été constatées. Lors de la discussion, nous nous étions demandé si tous les acteurs nécessaires participaient bien aux échanges d’informations prévus : la caisse primaire d’assurance maladie (Cpam) bien sûr, pour ce qui est des fraudes à l’assurance maladie, mais aussi d’autres organismes pour tout ce qui est lié aux exonérations de charges, comme les caisses spécifiques des professionnels libéraux. Là aussi, il me semble que les deux aspects doivent être représentés.

M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). La précision est sans doute utile ; toutefois il est surtout urgent de déployer des centres de santé à but non lucratif. Une partie des problèmes auxquels nous sommes confrontés sont nés de la décision de 2018 d’autoriser les centres à but lucratif, ce qui dénature les choses. Les centres mutualistes et municipaux notamment ont besoin de soutien car ils participent à lutter contre les déserts médicaux.

Mme la rapporteure générale. Monsieur Bazin, il est vrai que l’amendement ne concerne que les caisses d’assurance maladie. Je vous propose d’y travailler en vue de l’examen en séance. Et, monsieur Dharréville, nous devons en effet réfléchir au financement de l’ensemble des centres de santé.

La commission adopte l’amendement.

Amendement AS1208 de M. Frédéric Mathieu

Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). L’amendement vise à reverser à la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) une partie des bénéfices des Ehpad qui n’augmentent pas les salaires et n’embauchent pas.

Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.

Dans le cadre du Ségur de la santé, nous avons consacré 2,2 milliards d’euros à la revalorisation des rémunérations du personnel des Ehpad ; en outre, nous avons défini une trajectoire qui prévoit le recrutement de plus de 50 000 personnes d’ici à 2027.

Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). Vous nous avez reproché de vouloir beaucoup dépenser mais dès que nous défendons des solutions pour remplir les caisses, vous émettez un avis défavorable ! Lors de l’examen de la troisième partie, je soutiendrai des mesures entraînant des dépenses et vous nous opposerez le manque de moyens : je vous rappellerai alors les recettes que vous aurez refusées !

La commission rejette l’amendement.

Amendements identiques AS853 de M. Laurent Panifous, AS1059 de M. Stéphane Viry, AS1774 de M. Pierre Dharréville et AS2492 de M. Sébastien Peytavie

M. Laurent Panifous (LIOT). Ces amendements ont été élaborés avec la Fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne privés non lucratifs (Fehap).

Les établissements non habilités à recevoir des bénéficiaires de l’aide sociale à l’hébergement pratiquent des tarifs libres, dont l’évolution est encadrée. En application de l’arrêté du 23 décembre 2022 relatif aux prix des prestations d’hébergement, ils ont ainsi pu augmenter leurs prix de 5,14 %, en raison de l’inflation, quand les établissements habilités ou majoritairement habilités sont strictement contraints par des arrêtés des conseils départementaux : selon les collectivités, leurs prix ont été augmentés de 0 à 3 % seulement.

Les présents amendements visent donc à créer une redevance pour garantir une solidarité entre les établissements. En effet, une personne qui n’a pas les moyens de financer son séjour en Ehpad ne peut résider dans un établissement non habilité. Une forme de solidarité s’impose donc : une redevance versée par les établissements à tarifs libres, équilibrée mais pas confiscatoire, me semblerait assez juste.

M. Stéphane Viry (LR). Je sais que ces amendements heurtent certains établissements lucratifs – ils me l’ont abondamment écrit hier. Toutefois, la question de la différence de traitement se pose, dès lors que la prise en charge doit être de même qualité, pour respecter la dignité des résidents.

Pour certains établissements, la loi prévoit des tarifs réglementés, encadrés par les conseils départementaux ; d’autres peuvent aller chercher de la marge. Dans l’intérêt de la filière et des usagers, il faut trouver un système capable d’harmoniser les situations et de susciter une concorde nationale.

M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Sur proposition de la Fehap et de la Fédération nationale de la mutualité française (FNMF), ces amendements identiques visent à assujettir à une redevance les établissements non habilités à l’aide sociale pratiquant des tarifs libres. Il faut mieux partager l’argent investi dans l’accompagnement et l’hébergement des personnes en perte d’autonomie. Le tarif hébergement représente 55 % des ressources des Ehpad ; la hausse du taux d’évolution permet de l’augmenter. Pour les établissements habilités, elle est déterminée par le conseil départemental. Pour les autres, un arrêté annuel établit le plafond du taux applicable aux tarifs des contrats en vigueur, mais ils déterminent librement les prix dans les nouveaux contrats.

Selon nous, il est nécessaire de réviser le modèle des Ehpad, en particulier après l’affaire Orpea. Les décisions prises dans l’urgence ne valent pas solde de tout compte. Nous dénonçons la possibilité de faire du profit au détriment des personnes en perte d’autonomie, particulièrement vulnérables.

La redevance ainsi créée soutiendrait les établissements à but non lucratif, notamment les Ehpad publics, dont par ailleurs il faut augmenter la capacité d’accueil, pour ne plus s’en remettre toujours davantage au secteur privé.

M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Nous connaissons la situation des Ehpad – M. Dharréville vient de citer l’affaire Orpea. Une grande réflexion sur le modèle de financement des Ehpad est indispensable, en particulier s’agissant des prix libres du secteur privé lucratif.

Mme la rapporteure générale. S’agissant des établissements privés, nous avons voté l’an dernier des mesures visant à améliorer la transparence et à augmenter les contrôles et les sanctions financières.

Nous l’avons souligné hier, il faut éviter de prendre des décisions susceptibles d’aggraver encore les difficultés financières que connaissent tous les établissements de santé et médico-sociaux, qu’ils soient à but lucratif ou non lucratif, car elles pourraient entraîner leur fermeture.

J’entends que vous appelez à débattre du financement de l’ensemble du système, en particulier du reste à charge. Nous y reviendrons lors de l’examen de l’article 37, relatif à la branche autonomie.

Avis défavorable.

M. Jérôme Guedj (SOC). Qu’il provienne d’une occupation du domaine public, de licences de téléphonie mobile ou de concessions d’autoroute, tout profit issu d’une délégation d’exploitation de la puissance publique donne lieu au paiement d’une redevance. Dans le cas des Ehpad, les gestionnaires perçoivent, outre cette autorisation, des financements publics, comme le forfait soins – en moyenne 24 000 à 28 000 euros par établissement.

Les opérateurs privés ont entamé une réflexion sur les sociétés à mission et l’affaire Orpea a suscité des débats sur les bénéfices de la gestion censément désintéressée. Dans cette perspective, je vous invite à voter ces amendements identiques.

Monique Iborra (RE). La réflexion sur le financement des Ehpad et le reste à charge n’est pas nouvelle : c’est une question primordiale. Des réformes sont nécessaires, en particulier sur l’aide sociale, mais le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) n’est pas le bon vecteur. Je réitère donc ma demande, soutenue par de nombreux députés, y compris de la majorité, d’un projet de loi relatif au grand âge.

M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Certes une loi grand âge est nécessaire, mais elle n’est pas encore là, et nous ne savons pas ce qu’elle contiendrait. Je suis donc favorable à prendre une décision dès aujourd’hui.

L’arrêté annuel relatif aux prix des prestations d’hébergement en 2023 a prévu pour les établissements du secteur privé lucratif un taux d’évolution de 5,14 %, tandis que celui des établissements habilités à l’aide sociale ne dépassait pas 3 %. À quoi servent donc les 2,14 points supplémentaires ?

Mme Laurence Cristol (RE). Nous partageons tous l’ambition de garantir la bienveillance dans les établissements. L’examen de la proposition de loi portant mesures pour bâtir la société du bien-vieillir en France reprendra en novembre. Elle contient deux mesures visant les Ehpad privés. Premièrement, ils pourront adopter la qualité de société à mission, afin de moraliser le secteur. Deuxièmement, 10 % des bénéfices annuels seront réaffectés à la qualité de vie des résidents.

Mme Joëlle Mélin (RN). Un consensus se dégage. Les membres du groupe Rassemblement National ont également à cœur d’aller le plus loin possible s’agissant du grand âge.

Je fréquente les milieux des maisons de retraite et de la gériatrie depuis plus de quarante-cinq ans. Il y a bien longtemps qu’on aurait dû résoudre le problème, car les signes étaient visibles, mais on a laissé faire jusqu’au scandale Orpea. Maintenant il y a urgence absolue. Nous devons tous chercher des solutions concernant la dépendance, mais aussi des moyens pour que chacun anticipe l’avenir en prenant conscience qu’il ne faut pas disposer seulement de revenus pour la retraite, mais aussi d’un lieu d’hébergement, d’un bon environnement, de personnes pour le seconder et d’une famille qui accepte la vieillesse.

M. Yannick Neuder (LR). Voilà plus d’un an que nous soulevons le problème des Ehpad et du financement de la cinquième branche. Personne n’est contre une loi « bien-vieillir », mais aucune mesure ne saurait améliorer concrètement la prise en charge si elle n’est pas assortie d’un financement sérieux. Sans crédits, les politiques publiques ne sont qu’incantations.

Le reste à charge moyen d’un résident en Ehpad s’élève à 1 000 euros par mois. Certes, de nouvelles recettes de la contribution sociale généralisée (CSG) seront affectées à la branche autonomie à partir du 1er janvier, mais le compte n’y est pas pour le financement d’une cinquième branche. Nous devons en débattre rapidement.

Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). Nous soutenons ces amendements. La loi relative au grand âge et à l’autonomie, nous l’attendons depuis le rapport d’information sur les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes que j’ai écrit avec Mme Iborra, en 2018. Elle nous a été promise tous les six mois – par M. Macron, par Mme Buzyn, par M. Véran, par tous les ministres qui ont suivi... La proposition de loi « bien-vieillir » ne contient aucune mesure équivalente à celle que nous défendons ici. On y trouve deux dispositifs satisfaisants, mais rien de comparable avec une loi grand âge et autonomie.

Enfin, madame Mélin, on ne peut pas tout mettre sur le dos du scandale Orpea. Les parlementaires avaient déjà publié une pléthore de rapports auparavant.

M. Thibault Bazin (LR). Nous allons devoir relever un défi démographique, s’agissant aussi bien du nombre de personnes âgées que de leur qualité de vie. Il suscite de nombreuses attentes, en particulier celle du virage domiciliaire. Nous ne pourrons cautionner des faux-semblants : la proposition de loi portant mesures pour bâtir la société du bien-vieillir en France ne comporte ni programmation, ni financements ; or le problème ne concerne pas que la gouvernance. Dépourvue d’étude d’impact, réécrite, cumulant les demandes de conférences, elle constitue un ensemble illisible, au point que M. Jean-Christophe Combe, alors ministre des solidarités, de l’autonomie et des personnes handicapées, était mal à l’aise en nous écoutant faire la liste des articles qui ajoutaient des prescriptions sans en supprimer. Si nous ne faisons rien, ce texte sera une usine à gaz. Il faut une véritable loi grand âge.

M. Laurent Panifous (LIOT). S’il existe des établissements non habilités à l’aide sociale, il faut que d’autres soient habilités pour accueillir les personnes qui ne peuvent financer leur hébergement. Les amendements visent juste à créer une redevance pour rééquilibrer le système : il ne s’agit aucunement de morale.

Mme Caroline Janvier (RE). Adopter ces amendements mettrait les Ehpad privés à but lucratif en danger. Eux aussi connaissent des difficultés, d’une autre nature, à la fois structurelles et conjoncturelles. Leurs coûts augmentent, à cause de l’inflation et des problèmes de recrutement, qui les obligent à recourir à l’intérim, plus onéreux. Nous devons élaborer une réforme plus approfondie du modèle économique des Ehpad, à but lucratif et non lucratif.

La commission rejette les amendements.

Amendement AS873 de M. Jean-Claude Raux

M. Jean-Claude Raux (Ecolo - NUPES). La pénurie médicale durera ; je défends donc une mesure en faveur des centres de santé. Depuis 2017, le Gouvernement diminue les impôts des entreprises, au détriment des associations à but non lucratif. L’abattement instauré sur le montant de la taxe sur les salaires ne produit pas les effets escomptés. Cela crée une distorsion, notamment lorsque les associations sont en concurrence avec des entreprises pour obtenir un marché.

La Cour des comptes elle-même considère que la taxe sur les salaires est un impôt ancien, qu’il faut réformer : elle fait peser de lourdes charges sur les associations, alors qu’elles remplissent souvent des missions de service public de proximité, essentielles à notre quotidien. C’est le cas des centres de santé à but non lucratif, dont l’équilibre financier est souvent fragile.

Cet amendement vise à appeler le Gouvernement à réformer la taxe sur les salaires pour les associations à but non lucratif.

Mme la rapporteure générale. Avis défavorable. Tel que l’amendement est rédigé, il tend à supprimer le barème en vigueur, déjà progressif, sans le remplacer.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS2799 de M. Frédéric Zgainski, amendements identiques AS248 de M. Dino Cinieri, AS452 de M. Yannick Neuder, AS968 de M. Stéphane Viry, AS1164 de M. Thibault Bazin et AS2707 de M. Frédéric Valletoux, et amendement AS951 de M. Paul Christophe (discussion commune)

Mme Anne Bergantz (Dem). L’amendement AS2799, élaboré avec la FNMF, vise à améliorer les échanges entre les Cpam et les organismes complémentaires dans un but de lutte contre la fraude. Les possibilités de coopération s’étendraient de la suspicion ou détection de la fraude jusqu’au déclenchement des procédures pouvant en découler. Les échanges seraient réciproques et passeraient, si besoin, par un ou plusieurs intermédiaires conjointement désignés pour faciliter la procédure.

Pour lutter contre la fraude sociale, il faut mobiliser tous les acteurs. Grâce à cette mesure, les échanges seront plus rapides et efficaces, pour garantir la pérennité du système de protection sociale. Son application sera subordonnée à un avis favorable de la Commission nationale de l’informatique et des libertés (Cnil) et de la Haute Autorité de santé (HAS).

Mme Isabelle Valentin (LR). Les organismes de sécurité sociale et les complémentaires devraient partager leurs données pour lutter contre la fraude avec plus d’efficacité et de rapidité. Aussi l’amendement AS248 vise-t-il à améliorer les dispositions régissant leurs échanges.

M. Yannick Neuder (LR). Peu de sujets du texte rassemblent tous les bancs, et c’est le cas de la lutte contre la fraude. Les organismes complémentaires, qui sont de plus en plus sollicités – reste à charge zéro, soins optiques et dentaires, prothèses auditives notamment – n’échangent pas assez avec la sécurité sociale. Mon amendement vise à autoriser la communication réciproque d’informations, afin de renforcer la coopération et de mieux dépister la fraude.

M. Stéphane Viry (LR). Lors de l’examen du PLFSS 2023, le ministre délégué chargé des comptes publics, Gabriel Attal, avait inscrit la lutte contre la fraude sociale au rang des priorités. Mon amendement vise à améliorer le dispositif, en impliquant tous les acteurs, mais peut-être Mme la rapporteure générale pourrait-elle déjà dresser un bilan des mesures en vigueur depuis un an. Le pays est-il mieux armé pour pourfendre ceux qui cherchent à tromper la solidarité nationale ?

M. Thibault Bazin (LR). Toutes les mesures de la feuille de route « Lutte contre toutes les fraudes aux finances publiques » n’ont pas trouvé de traduction juridique, ce qui rend le suivi difficile. L’objet de mon amendement est d’appliquer la mesure 31, relative au renforcement de la coopération entre l’assurance maladie et les complémentaires santé. On constate des dérives dans les domaines de l’optique, de l’audiologie et des soins dentaires, pour des sommes pouvant atteindre plusieurs millions d’euros dans certains centres de santé. Cet argent pourrait être réinvesti dans de bonnes causes.

Mme la rapporteure générale. S’agissant du bilan tout d’abord, selon la Caisse nationale de l’assurance maladie, 150 millions d’euros de fraudes avaient été recouvrés au 30 juin 2023, soit 30 % de plus que l’année précédente. D’autre part, nous avons financé 1 000 équivalents temps plein dans les organismes de sécurité sociale.

Lorsqu’une fraude est détectée, la Cpam en informe l’organisme d’assurance complémentaire de l’assuré, s’il est identifié. Vos amendements tendent à élargir considérablement le champ d’application de cette mesure, en associant les mutuelles, les sociétés d’assurance et les institutions de prévoyance et surtout en incluant toutes les informations relatives à la suspicion et à la détection de fraude. Toute suspicion déclencherait le partage de l’ensemble des données de santé des personnes et d’activité des professionnels. Je comprends et je partage votre préoccupation, mais vos rédactions vont trop loin.

Avis défavorable sur tous les amendements.

M. Thibault Bazin (LR). Les fraudes reposent sur toute une ingénierie juridico-financière et sont souvent innovantes. Nous connaissons des néocentres de santé qui font partie d’un agglomérat très organisé ou adoptent une structure associative, par exemple. Dès la suspicion, il faut donc pouvoir partager une grande quantité de données pour détecter un éventuel faisceau d’indices permettant d’approfondir la recherche. En effet, c’est lors des croisements de fichiers que les dérives apparaissent. Je comprends que la transmission de données soulève des inquiétudes, mais il faut être en mesure d’agir. Peut-être serait-il judicieux de saisir une autorité judiciaire pour éviter les abus.

M. Stéphane Viry (LR). Vous nous dites en fait que nous avons raison mais que nous sommes trop ambitieux. Sur un tel sujet, il ne faut pas nous retenir ! Le fait que ces amendements soient soutenus par des députés de nombreux bancs manifeste une volonté politique d’avancer. Certains savent ruser, trouver les interstices où se glisser ; les échanges de données offriront les indices nécessaires pour les repérer. Il suffit d’instaurer des garanties, en respectant les principes du contradictoire et de la défense. Toutes les enquêtes n’aboutiront pas, mais nous nous donnerons les moyens de supprimer la fraude.

M. Nicolas Turquois (Dem). Nous pouvons nous enorgueillir que notre société organise d’importants transferts sociaux pour assurer la protection de tous. Toutefois, les risques réels ou supposés de fraude suscitent des remises en cause de cette solidarité. Toute mesure visant à améliorer l’efficacité de la lutte est donc pertinente.

Il est vrai que les transferts de données comportent des risques : c’est pourquoi l’amendement AS2799 prévoit de saisir la Cnil et la HAS pour avis. Et il n’est pas question de transmettre toutes les données, mais seulement les informations utiles. Un décret pourrait préciser leur périmètre.

Mme Isabelle Valentin (LR). La majorité des personnes sont honnêtes mais une petite minorité profite du système. On sent chez les premiers l’émergence d’un ras-le-bol. Adopter ces amendements enverrait un signal fort, témoignant que leur colère a été entendue.

Mme la rapporteure générale. Je vous rejoins : nous devons aller aussi loin que possible pour lutter contre les fraudeurs, qui ne sont évidemment pas majoritaires. Le plan « fraude » y pourvoit et il faut accélérer les mesures. C’était le sens de mon amendement AS2854.

Cependant, je ne suis pas favorable à l’adoption de ces amendements tels qu’ils sont rédigés : ils autoriseraient à transmettre des données de santé et des données relatives à l’activité de professionnels à des organismes à but parfois très lucratif. Il faut vraiment poursuivre le travail, d’autant que la rédaction actuelle utilise des termes vagues, comme « suspicion » et « abus » ; cela pourrait aboutir à un gigantesque partage de données.

M. Paul Christophe (HOR). Nous sommes d’accord sur le fond. J’entends votre objection, et vous avez compris la nécessité d’améliorer la transparence, les contrôles et les sanctions s’il y a lieu. J’accepte votre invitation à améliorer ma rédaction, en vue de la séance ou d’autres futurs travaux, et je retire mon amendement.

M. Yannick Neuder (LR). Vous avez expliqué qu’en cas de suspicion, la Cpam informe les mutuelles. Le circuit est-il assez balisé pour garantir que la réciproque est vraie ? Je comprends qu’il ne faille pas autoriser le partage de l’ensemble des données de santé et d’activité avec des organismes complémentaires, afin d’éviter de provoquer des démarches commerciales abusives. En revanche, dès lors qu’il y a une suspicion de fraude, nous pourrions sécuriser les retours de l’organisme complémentaire vers l’assurance maladie, laquelle est à même de conduire le contrôle. Cette solution pourrait mettre tout le monde d’accord et j’accepte de retravailler dans ce sens.

Mme Joëlle Mélin (RN). Je suis heureuse que l’on avance vers le retrait de ces amendements : l’intention est bonne mais le transfert de données à des entreprises privées exerçant de multiples activités comporte un risque majeur.

Toutefois, j’insiste sur le fait que jamais un plan de lutte contre la fraude n’a abouti. En 2007, le président Sarkozy en avait fait un objectif majeur de son quinquennat. Or les recouvrements restent inférieurs à 1 milliard d’euros, alors que Dominique Tian évaluait déjà l’ampleur de la fraude à 10 milliards et qu’elle est désormais bien supérieure. Il s’agit d’un enjeu majeur : donnons-nous les moyens. Je suis volontaire pour retravailler avec vous ces amendements.

M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Je serais curieux de connaître l’opinion des acteurs concernés. Le marché des complémentaires est vaste et tous les acteurs ne sont pas semblables ; par ailleurs, ils possèdent leurs propres mécanismes de contrôle. Nous parlons de données de santé, qui sont très personnelles. La sécurité sociale ne partage pas ses données, même relatives à la santé au travail. Il ne serait pas cohérent de le lui demander pour lutter contre la fraude. Nous ne voterons pas ces amendements.

Mme Anne Bergantz (Dem). J’appuie les interventions de MM. Christophe et Neuder. Nous sommes nombreux à vouloir renforcer la lutte contre la fraude ; une meilleure coopération entre l’assurance maladie et les complémentaires constitue une piste intéressante. Nous souhaitons retravailler notre proposition en vue de l’examen en séance.

Mme la rapporteure générale. Monsieur Neuder, sur la mesure 31 de la feuille de route, tous les aspects techniques ne sont pas encore opérationnels mais le travail avance.

Les amendements sont retirés.

Amendement AS1681 de M. Franck Allisio

Mme Sandrine Dogor-Such (RN). La coordination des services antifraude est déterminante pour la conduite de leurs enquêtes. Le présent amendement vise donc à améliorer l’échange d’informations entre les services de lutte contre le travail dissimulé, en les plaçant sous la supervision du procureur de la République et du représentant de l’État de chaque département. Ceux-ci s’assureront de la bonne coordination des acteurs, parfois nombreux.

Mme la rapporteure générale. L’amendement est satisfait : les comités opérationnels départementaux antifraude coordonnent déjà la lutte contre le travail dissimulé.

Je vous propose de le retirer ; à défaut, l’avis sera défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS1684 de M. Franck Allisio

Mme Sandrine Dogor-Such (RN). Les Urssaf jouent un rôle majeur dans la lutte contre la fraude sociale ; elles mènent un travail remarquable. Afin d’améliorer les outils dont elles disposent, le présent amendement vise à les autoriser à prendre des mesures conservatoires préventives lorsque des profils de fraudeurs sont détectés. Il s’agit d’une mesure simple, apte à garantir qu’aucun fraudeur ne pourra soustraire des biens ou liquidités à une sanction.

Mme la rapporteure générale. En cas de constatation de travail illégal, les Urssaf peuvent déjà prendre l’ensemble des mesures conservatoires prévues au code de procédure civile pour recouvrer les cotisations.

Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS696 de M. Julien Bayou

M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). L’amendement est défendu.

Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.

Amendements identiques AS731 de M. Sébastien Peytavie et AS1141 de M. Frédéric Mathieu

M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Il s’agit d’augmenter les sanctions prévues en cas de fraude aux cotisations patronales. Le Gouvernement voulant lutter contre la fraude, il serait bon qu’il s’y attaque : la fraude aux cotisations patronales coûte chaque année entre 7 et 25 milliards d’euros aux caisses de sécurité sociale, soit trois à douze fois plus que la fraude aux prestations sociales, évaluée entre 1,9 et 2,6 milliards – montant inférieur à celui du non-recours, qui s’élève à 3 milliards par an.

Mme Farida Amrani (LFI - NUPES). Depuis de nombreuses années, le Gouvernement contrôle la fraude à deux vitesses : les plus pauvres sont sans cesse traqués, mais le laxisme s’impose envers les plus puissants, en particulier s’agissant de la fraude aux cotisations patronales – la Cour des comptes l’a montré en 2020. Quand la fraude aux prestations sociales versées par les caisses d’allocations familiales représente entre 1 et 2,3 milliards – contre quelque 5 milliards pour les non-recours – le coût de la fraude aux cotisations patronales est estimé entre 10 et 11 milliards, soit cinq à dix fois plus. Par l’amendement AS1141, Nous voulons donc durcir les sanctions appliquées aux patrons délinquants.

Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.

Votre rédaction écrase des mesures de l’article L.133-4-2 du code de la sécurité sociale, qui permet d’exonérer des entreprises de cotisations sociales. Je ne suis pas sûre que ce soit votre but.

La commission rejette les amendements.

Amendement AS1200 de M. Frédéric Mathieu

M. Jean-Hugues Ratenon (LFI - NUPES). L’amendement vise à augmenter les sanctions pour fraude aux cotisations sociales patronales. C’est sur cette dernière que le Gouvernement devrait plutôt se concentrer : selon le Haut Conseil du financement de la protection sociale, elle aurait coûté entre 10 et 11,2 milliards d’euros en 2022. Dans sa lutte contre la fraude sociale, le Gouvernement devrait cibler la non-déclaration du travail salarié et la dissimulation d’activité. En février 2020, la Cour des comptes pointait le laxisme des pouvoirs publics envers la fraude aux cotisations patronales. Or le nombre d’inspecteurs et de contrôleurs du travail stagne à un niveau faible depuis plus de dix ans. La nature et le montant des sanctions actuelles ne permettent pas de lutter efficacement contre cette fraude.

Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.

Amendement AS154 de M. Jérôme Guedj

M. Jérôme Guedj (SOC). Nous cherchons des ressources pour financer les branches de la sécurité sociale qui en ont besoin. Selon le principe des petits ruisseaux qui peuvent faire de grandes rivières, en attendant la réforme structurelle de la loi sur le grand âge, l’amendement vise à abaisser le plafond de l’abattement de 1,75 % sur l’assiette de la CSG et de la contribution pour le remboursement de la dette sociale (CRDS) au titre des frais professionnels, actuellement fixé à quatre fois le plafond annuel de la sécurité sociale (Pass). Il est inspiré du « rapport Vachey », « La branche autonomie : périmètre, gouvernance et financement », qui indique que « le plafonnement à 4 Pass de cet abattement pour frais professionnels conduit à offrir un avantage en réduction de la CSG et de la CRDS pour des salariés ayant des rémunérations élevées ».

Nous proposons de ramener le plafond de cet abattement démesuré à 1 Pass, soit environ 41 000 euros au lieu des 164 544 actuels. Cette mesure rapporterait environ 150 millions d’euros par an : certes, cela ne financera pas la branche autonomie, mais nous pourrions arriver à des montants bien supérieurs en multipliant les dispositions de cette nature – suffisamment pour couvrir les besoins des Ehpad. Expliquez-moi en quoi cette mesure d’équité du rapport Vachey pose un problème.

Mme la rapporteure générale. Cet abattement d’assiette vise à assurer l’égalité devant la charge publique entre salariés et indépendants, notamment en permettant à ces derniers de déduire leurs frais professionnels des prélèvements sociaux. Or le plafond actuel de 4 Pass paraît justifié, d’autant que certains revenus sont exclus de l’abattement – stock-options, attributions d’actions gratuites, épargne salariale. L’abattement ne concerne en fait que les salaires et les primes qui leur sont attachées ainsi que les revenus des artistes-auteurs et des allocations de chômage. Il faut continuer d’en permettre une application large.

Avis défavorable.

Mme Caroline Janvier (RE). Vous proposez en fait d’augmenter les prélèvements obligatoires pour une catégorie d’actifs, en l’occurrence les indépendants. Cela me semble une mauvaise approche d’aller chercher des recettes catégorie par catégorie sans entrer dans le fond du débat, qui reste entier : comment financer ce cinquième risque ? Comment faire contribuer les salariés mais aussi les retraités et les entreprises ? Ce serait une mauvaise manière de répondre à l’enjeu de financement de l’autonomie par de petites mesures.

Mme Ségolène Amiot (LFI - NUPES). Mais 164 000 euros d’exonération, ce n’est pas une paille ! Nous sommes très loin du salaire moyen annuel. Il y a moyen d’être plus raisonnables, tout en rendant les cotisations plus équitables entre indépendants et salariés.

M. Jérôme Guedj (SOC). Pour financer la branche autonomie, arrêtons de mentir aux Français : tôt ou tard, il faudra une augmentation des prélèvements obligatoires.

Deuxièmement, la mesure ne toucherait que les salaires supérieurs à 3 428 euros brut mensuels, soit 13 % des salariés.

Troisièmement, vous avez augmenté la CSG de 1,7 point en 2018, en contrepartie de la suppression des cotisations salariales chômage et maladie, sur lesquelles il n’y avait pas d’abattement. Paradoxalement, vous avez donc accru cet avantage, puisque ni le taux ni le plafonnement de l’abattement n’ont été modifiés à ce moment-là. Si vous l’aviez fait en 2018, je n’aurais rien à dire.

M. Yannick Neuder (LR). Soyons prudents. Nous sommes les champions d’Europe des prélèvements obligatoires, ce qui grève et le pouvoir d’achat des ménages et la compétitivité de nos entreprises.

Sur le financement de la cinquième branche et de l’autonomie, je rejoins M. Guedj sur le fait qu’il faudra instaurer une forme de prélèvement obligatoire, dont la modalité sera à discuter. Ce pourra aussi être un système assurantiel. L’assiette sera également à discuter ; elle sera peut-être généralisée à l’ensemble de la population en âge de s’assurer, pour amoindrir le risque financier de sa dépendance à terme. Ce sujet sera au cœur des discussions lors de l’examen de la loi sur le grand âge.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS2753 de M. Karim Ben Cheikh

M. Karim Ben Cheikh (Ecolo - NUPES). C’est un amendement d’appel, déposé tous les ans, relatif à une injustice fiscale et sociale qui touche les Français établis hors de France. Il vise à exonérer les résidents hors Union européenne de la CSG-CRDS. En effet, ceux qui résident au sein de l’Union europénne le sont.

Les non-résidents contribuent à notre régime de sécurité sociale alors même qu’ils n’en bénéficient pas, même lorsqu’ils sont de passage en France. Pis, lorsqu’un non-résident hors Union européenne est atteint d’une maladie grave qu’il ne peut faire soigner dans son pays de résidence, il ne peut être soigné en France.

Le plus souvent, ils sont soumis à une double contribution. En effet, en plus de cotiser sur les revenus de source française, ils sont souvent dans l’obligation légale de cotiser à la sécurité sociale du pays de résidence.

Enfin, la seule caisse de sécurité sociale qui leur soit accessible, la Caisse des Français de l’étranger (CFE), ne bénéficie d’aucune fraction de CSG, alors même qu’elle est en difficulté financière.

Mme la rapporteure générale. Nous avons déjà eu ce débat l’année dernière. L’exonération que vous mentionnez résulte de la mise en conformité avec le droit européen. Je crois nécessaire de maintenir le statu quo en la matière, afin de ne pas rétrécir démesurément l’assiette de la CSG et de la CRDS, dont je rappelle qu’elles sont des recettes majeures pour notre protection sociale.

Avis défavorable.

M. Karim Ben Cheikh (Ecolo - NUPES). Cela ne répond pas à la question du financement de la couverture sociale ou au moins de la CFE. C’est une caisse de sécurité sociale dotée d’une délégation de service public qui ne reçoit quasiment aucun financement de l’État, même quand elle est en difficulté, comme actuellement.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS2762 de M. Jean-Paul Mattei

Mme Marina Ferrari (Dem). C’est un amendement de coordination avec l’amendement I-5274 déposé sur le projet de loi de finances (PLF) pour 2024. Les plus-values immobilières hors résidence principale sont soumises à l’impôt sur le revenu (IR) et aux prélèvements sociaux lorsqu’elles sont réalisées à l’occasion de la cession d’un bien immobilier ou d’un droit relatif à un immeuble. La plus-value imposable est calculée par la différence entre le prix de vente et le prix d’achat, avec éventuellement un abattement pour durée de détention ainsi que différentes majorations du prix de vente, liées par exemple aux dépenses de travaux.

Le montant de l’impôt dû, après abattements, est égal à 19 % de la plus-value au titre de l’IR et à 17,2 % au titre des prélèvements sociaux, soit à 36,2 % de la plus-value imposable. L’abattement pour durée de détention diffère entre l’IR et les prélèvements sociaux. En conséquence, la plus-value immobilière est exonérée au bout de vingt-deux ans au titre de l’impôt sur le revenu et au bout de trente ans au titre des prélèvements sociaux. Ce mécanisme conduit à bloquer la production de logements, en incitant les gens à retenir leurs biens.

Le groupe Démocrate souhaite supprimer ces abattements pour durée de détention, en les remplaçant par un abattement équivalent à l’actualisation de la valeur d’acquisition du bien en fonction de l’inflation pour déterminer la plus-value imposable. Dans le même temps, nous souhaitons appliquer, de la même manière que sur les plus-values mobilières, le prélèvement forfaitaire unique (PFU), aujourd’hui à 30 %. Ce système nous paraît beaucoup plus juste.

Toutefois, le caractère systémique d’une telle mesure demande un temps d’adaptation pour tous les acteurs. L’amendement propose ainsi de faire évoluer dans un premier temps le régime des plus-values uniquement pour les terrains à bâtir. Du 1er janvier 2024 au 1er janvier 2026, la durée de vingt-deux ans serait fixée pour une exonération totale de taxation sur les plus-values de terrains à bâtir, pour créer un choc d’offre ; à compter du 1er janvier 2026 serait appliqué un abattement fondé sur le coefficient d’érosion monétaire avec application du PFU.

Mme la rapporteure générale. Je sais tout le travail réalisé dans ce domaine de la fiscalité patrimoniale. Permettez-moi de vous répondre sur la forme : cet amendement n’aura de sens que lorsque celui déposé sur le PLF aura été adopté. Je vous propose de le retirer pour le redéposer en séance.

M. Thibault Bazin (LR). Nous ne savons pas s’il y aura un 49.3 sur le PLF et si l’amendement Mattei sera repris. Nous ne le saurons sans doute pas avant l’échéance prévue pour le dépôt des amendements sur le PLFSS.

Je suis d’accord sur le principe de cet amendement : inciter à garder les biens plus longtemps contrevient à la nécessité de libérer le foncier. En revanche, je suis gêné par le fait qu’il s’agisse d’une exonération que vous compensez – ce à quoi vous contraignent les impératifs de recevabilité – par l’augmentation du prix du tabac. On sait très bien que cela ne tient pas : ce n’est pas le bon financement.

M. Nicolas Turquois (Dem). Ce sujet tient particulièrement à cœur au président de notre grouoe. Le système actuel incite à garder longtemps les biens alors que, d’une part, on a intérêt à ce qu’ils tournent, et que d’autre part c’est une forme de rente du capital stérile, sans acte de production. Nous sommes favorables à tout ce qui inciterait à la rotation – et développerait donc les ressources fiscales. Je rejoins à ce propos Jérôme Guedj, qui disait que nous ne pourrions pas faire plus à périmètre égal de prélèvements.

M. Yannick Neuder (LR). Nous sommes intéressés par cette mesure. Mais pourquoi vingt-deux ans ? Il faut raccourcir ce délai, pour produire un choc d’offre.

Mme Marina Ferrari (Dem). Nous reportons simplement à 2026 la suppression de la durée de détention actuelle de vingt-deux ans, pour laisser aux propriétaires le temps de s’organiser.

M. François Gernigon (HOR). Je suis assez d’accord avec ce qui s’est dit sur la durée de détention, d’autant qu’on ne tient pas compte du coefficient d’érosion monétaire, alors que l’inflation revient. Qui plus est, faciliter la vente de biens immobiliers, c’est aussi faire revenir de l’argent dans le circuit économique, ce qui favorise la consommation et le réinvestissement et contribue au développement du marché du logement. J’espère que nous en reparlerons en séance.

L’amendement est retiré.

Amendements AS223 et AS224 de M. Jérôme Guedj (discussion commune)

M. Jérôme Guedj (SOC). Nous n’allons pas faire la révolution fiscale en commission des affaires sociales. Néanmoins, c’est l’endroit pour provoquer des débats. La CSG est devenue l’un des principaux financeurs de toutes les branches de la sécurité sociale. Mais elle est un prélèvement proportionnel, alors que notre système sociofiscal, si l’on veut être fidèles à l’article XIII de la Déclaration des Droits de l’Homme et du Citoyen, doit tenir compte des facultés contributives de chacun. Ce qui fait la justice fiscale et sociale, c’est la progressivité du financement. Or le financement de la sécurité sociale n’est pas assis sur un financement progressif. C’est pourquoi, depuis des années, nous proposons d’instaurer une CSG progressive, payée dès le premier euro, avec sept taux allant de 0 % pour les revenus bruts annuels inférieurs à 4 907 euros jusqu’à 13,2 % pour les revenus bruts annuels supérieurs à 79 817 euros. À terme, l’introduction d’une progressivité du taux de CSG doit nous permettre, même s’il faudra passer par une révision constitutionnelle, de faire fusionner l’impôt sur le revenu et la CSG, pour avoir un prélèvement simple, progressif et juste.

Le second amendement maintient les taux réduits qui existent déjà.

Mme la rapporteure générale. Il n’est pas nécessaire de changer le barème de la CSG pour garantir la progressivité et l’équité de notre système fiscal. Par ailleurs, vous ne précisez pas quel serait le produit de la CSG après ce bouleversement du dispositif – rappelons qu’elle rapporte 120 milliards d’euros chaque année à la sécurité sociale.

Avis défavorable.

M. Marc Ferracci (RE). Ce débat est dans l’air depuis longtemps. Mais il y a d’autres outils pour rendre notre système de prélèvements obligatoires plus progressif. La CSG n’a pas été conçue pour être progressive, à la différence de l’IR depuis le début du XXe siècle. La complexité liée à un prélèvement à la source serait difficile à surmonter et pose de nombreuses questions, pour savoir par exemple s’il faudrait appliquer la CSG au niveau individuel ou familial.

M. Cyrille Isaac-Sibille (Dem). La CSG n’est pas faite pour être progressive, à moins d’en faire un nouvel impôt sur le revenu.

M. Thibault Bazin (LR). Cette proposition était aussi défendue par le candidat Mélenchon, qui proposait même quatorze tranches de CSG. Nous y sommes profondément opposés. Le système de protection sociale n’est pas l’IR.

La commission rejette successivement les amendements.

Amendement AS1282 de M. Pierre Dharréville, amendements identiques AS895 de M. Sébastien Peytavie et AS1517 de M. Yannick Monnet, amendement AS1185 de M. Laurent Panifous, amendements identiques AS212 de M. Jérôme Guedj et AS896 de M. Sébastien Peytavie, et amendement AS1183 de M. Laurent Panifous (discussion commune)

M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Même si je ne suis pas un grand fan de la CSG – je préfère la cotisation – l’amendement AS1282 vise à en faire quelque chose de mieux, en corrigeant des défauts qui nous semblent évidents. Nous souhaitons ainsi mettre plus à contribution les produits du patrimoine ou placement. En 2018, la CSG sur les revenus du capital a été augmentée de seulement 1 point, contre 1,7 pour les revenus d’activité et de remplacement, afin de financer la baisse des cotisations sociales chômage et maladie. Cela ne nous semble pas défendable.

L’amendement AS1517 vise également à mieux mettre à contribution les revenus du capital, en augmentant la CSG.

M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). L’amendement AS895 vise à augmenter le taux de CSG sur les revenus du capital. Ce taux n’a augmenté que de 1 point en 2018, contre 1,7 pour les revenus d’activité ou de remplacement. Le faire passer de 9,2 à 12 % rapporterait 3 milliards d’euros aux caisses de la sécurité sociale. Voici ce que rapporterait une petite augmentation, à comparer à votre décision de faire travailler les gens deux ans de plus pour une économie de 7 milliards.

M. Laurent Panifous (LIOT). Nous savons tous qu’il faut 9 milliards d’euros à échéance 2030 pour financer la branche autonomie. Comme il ne nous semblait pas envisageable d’alourdir les charges portant sur les revenus du travail, mon amendement AS1185 vise à porter de 9,2 à 11,2 % le taux de CSG sur les revenus du capital. C’est un bout du chemin.

M. Jérôme Guedj (SOC). Encore des amendements convergents ! Mon amendement vise à relever le taux à 10,6 % pour les revenus du capital, qui ont été moins touchés en 2018. Le profit serait d’environ 1,5 milliard d’euros. Cette mesure est dans l’esprit du « rapport Vachey », qui soulignait que la taxation des revenus du patrimoine à l’échelle collective constitue l’un des leviers importants pour financer la sécurité sociale – à l’échelle collective, donc, et non individuelle, car il s’agit d’exprimer la solidarité nationale.

M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Faire passer, par l’amendement AS896, le taux de CSG sur les revenus du capital à 10,6 %, ce qui n’est pas insoutenable, rapporterait 1,5 milliard d’euros ! Une somme qui serait plus que bienvenue au service des hôpitaux, par exemple.

M. Laurent Panifous (LIOT). L’amendement AS1183 propose d’augmenter de 0,35 point la CSG sur les revenus du capital. L’objectif est de trouver des ressources, pour répondre à la promesse des fameux 50 000 postes en Ehpad. C’était un signal très positif qui avait été donné il y a un peu plus d’un an. Mais, après une première tranche à 3 500 postes, on nous en annonce seulement 6 000. Inutile de dire que ce n’est absolument pas à la hauteur de l’ambition initiale. Notre amendement permettra de créer 12 000 postes chaque année jusqu’en 2027.

Mme la rapporteure générale. Le dernier rapport à la Commission des comptes de la sécurité sociale indique que les prélèvements sociaux sur les produits du capital sont très dynamiques. Ils rapportent 17,2 milliards d’euros de CSG et de CRDS en 2023, soit une augmentation de 5,3 % par rapport à 2022. Nous devons ces résultats au rebond de notre économie après la crise. Aussi, il ne semble pas opportun d’alourdir un prélèvement d’ores et déjà dynamique.

Avis défavorable.

M. Thibault Bazin (LR). Augmenter la taxe aux taux proposés permettrait un gain estimé entre 1,5 et 3 milliards d’euros de recettes – mais toutes choses égales par ailleurs. Or lorsqu’on augmente une taxe, il y a toujours des externalités. Les capitaux circulent ! Il serait donc possible que votre mesure ne rapporte pas autant.

Par ailleurs, les prélèvements obligatoires sur le capital représentent une part importante de notre PIB – 10,5 % pour une moyenne de 8,8 % dans la zone euro ou de 8,5 % dans l’Union européenne. Les recettes de taxation sur le capital représentent 23 % des prélèvements obligatoires en France contre 20 % en moyenne. Il faut prendre ces éléments en considération, car se jouent là des questions de concurrence et d’attractivité.

M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). L’augmentation des revenus du capital et des dividendes distribués ne serait-ce que l’année dernière est considérable. Chaque année voit apparaître de nouveaux records ! La flat tax a même contribué à cette augmentation. Nous voulons rendre ces richesses utiles pour le bien commun. Nous avons besoin de moyens pour faire face aux questions de santé et sociales qui se posent. Il faut aller chercher l’argent où il est. Nous rétablissons en réalité un ordre des choses qui n’aurait jamais dû être entaillé.

La commission rejette successivement les amendements.

La réunion est suspendue de onze heures à onze heures quinze.

Amendement AS286 de M. Jérôme Guedj

M. Jérôme Guedj (SOC). Il s’agit de trouver des ressources, mais aussi de fiscalité comportementale. L’addiction aux paris sportifs et aux jeux de hasard et d’argent est un fléau. Les dépenses relatives aux jeux sont en significative augmentation ces dernières années. Des mesures de régulation sont impératives, pour des raisons sociales et sanitaires, écrit la sénatrice Raymonde Poncet Monge dans un rapport. C’est pourquoi il vous est proposé de remettre à niveau la CSG sur les paris sportifs et les jeux de hasard, en faisant passer son taux de 6,2 à 9,2 %. Les recettes seraient attribuées à la branche vieillesse.

Mme la rapporteure générale. Nous avons déjà eu ce débat l’année dernière. La CSG sur les jeux est très dynamique. Son produit dépassera 600 millions d’euros cette année contre 445 millions en 2021.

Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS63 de M. Yannick Neuder

Mme Isabelle Valentin (LR). Les bailleurs ruraux ont un rôle important pour le renouvellement des générations en agriculture et l’installation des jeunes. L’amendement vise à protéger le foncier non bâti agricole de l’artificialisation des sols ou des grands projets photovoltaïques qui recouvrent des hectares entiers. Nous proposons de baisser à 3,8 % le taux de la CSG sur le revenu foncier tiré de la location des terres par un bailleur rural à un jeune qui s’installe.

Mme la rapporteure générale. La justification d’un seuil dérogatoire à la CSG relève de conditions de revenus spécifiques. Or votre abaissement de taux s’appliquerait à l’ensemble des exploitants agricoles, qu’ils soient riches ou pauvres, pourvu qu’ils louent leurs terres.

Avis défavorable.

Mme Isabelle Valentin (LR). Des agriculteurs très riches, il n’y en a pas beaucoup. La filière est en souffrance. On manque d’installations. Si l’on n’accompagne pas les jeunes en matière de foncier, notre souveraineté alimentaire est en danger.

M. Thibault Bazin (LR). La question n’est pas d’aider les riches ou les pauvres mais d’aider les jeunes, qui ne sont pas riches quand ils s’installent, d’autant qu’ils le font de moins en moins dans le cadre d’une transmission. Il faudrait vraiment répondre à cet enjeu.

La commission rejette l’amendement.

Amendements AS1514 de M. Pierre Dharréville et AS233 de M. Jérôme Guedj (discussion commune)

M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Mon amendement veut mettre à contribution les bénéficiaires de retraites chapeaux conséquentes, à partir de 10 000 euros, le montant de la pension moyenne étant de 1 531 euros brut ou 1 420 net par mois.

M. Jérôme Guedj (SOC). Il y a quelques mois, nous essayions de vous faire la démonstration qu’il était possible de trouver des financements pour la sécurité sociale, en l’occurrence pour la branche vieillesse, sans avoir à recourir à un impôt sur la vie de deux années supplémentaires, grâce à une palette de mesures de justice sociale et fiscale. La question des retraites chapeaux défraie régulièrement la chronique. La liste est longue : 1,7 million d’euros par an pour Franck Riboud, ancien PDG de Danone, parti à la retraite en 2014 ; 3 millions pour l’ancien PDG de L’Oréal, parti en 2011 ; 1,3 million pour le patron d’Airbus, Tom Enders, parti en 2020 ; 800 000 euros pour le PDG d’Engie, Gérard Mestrallet, parti en 2018. On perpétue une forme d’inégalité qui est très difficile à admettre, avait déclaré l’ancien président d’Orange, il y a dix ans. La taxation plus juste des retraites chapeaux apparaît saine. Aussi, nous vous proposons de faire passer le seuil de taxation à 21 % de 24 000 à 12 000 euros mensuels.

Mme la rapporteure générale. Avis défavorable. Ces retraites sont déjà taxées de façon progressive.

La commission rejette successivement les amendements.

Amendements identiques AS232 de M. Jérôme Guedj et AS732 de M. Sébastien Peytavie

M. Jérôme Guedj (SOC). Dans le même esprit, il s’agit de faire passer le taux de taxation de 21 % à 30 %. Le rendement serait, de mémoire, de l’ordre d’une centaine de millions d’euros.

Mme Sandrine Rousseau (Ecolo - NUPES). Les retraites chapeaux sont des retraites exceptionnelles que seuls touchent les dirigeants des grandes entreprises. Avec l’amendement AS732, un taux de taxation à 30 % permettrait d’augmenter les recettes et de dissuader d’avoir recours à ce dispositif. Nous n’avons pas de chiffres précis sur le nombre de bénéficiaires de ces retraites, dont nous avions proposé la suppression lors de l’examen de la réforme des retraites. En revanche, nous savons que 42 milliards d’euros d’encours y ont été dédiés, selon la Fédération française de l’assurance.

Mme la rapporteure générale. Pour les mêmes raisons, avis défavorable.

La commission rejette les amendements.

Amendements identiques AS211 de M. Jérôme Guedj, AS734 de M. Sébastien Peytavie et AS1518 de M. Pierre Dharréville

M. Jérôme Guedj (SOC). Même si nous nous exposons une nouvelle fois à voir balayer d’un refus lapidaire notre recherche de justice, il est question dans cet amendement de l’allégement de la fiscalité sur les actions gratuites, qui a été voté en loi de financement de la sécurité sociale pour 2019. C’est un allégement qui pèse lourd : 125 millions d’euros pour la sécurité sociale, 25 millions pour la suppression de la cotisation sociale salariale et environ 200 millions pour la partie patronale.

Sont concernés aussi des secteurs qui ont défrayé la chronique : ainsi, l’ancien directeur général d’Orpea, M. Yves Le Masne, limogé à la suite du scandale, a bénéficié d’actions gratuites, sans doute financées par le détournement de fonds issus des dotations de l’État sur lequel une procédure judiciaire est en cours.

Dans un double souci de moralisation et de rendement, il vous est proposé de porter le taux de la cotisation patronale à 30 %.

Mme Sandrine Rousseau (Ecolo - NUPES). Par l’amendement AS734, la taxation de la distribution d’actions gratuites, dont les encours sont encore supérieurs à ceux des retraites chapeaux, est une mesure de justice fiscale indispensable.

M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Ces amendements ont pour objet de revenir sur une mesure adoptée précipitamment par l’Assemblée nationale afin d’encourager la distribution d’actions gratuites, avec pour effet de priver la sécurité sociale de ressources nécessaires. Il s’agit d’un outil de contournement des salaires qui profite à un nombre restreint de salariés, souvent très bien rémunérés, et sape le financement de la sécurité sociale. Nous y sommes très défavorables.

Mme la rapporteure générale. Malgré la baisse du taux, cette ressource reste très dynamique. Selon le rapport à la Commission des comptes de la sécurité sociale, ses recettes ont progressé de 8,5 % entre 2022 et 2023 et son rendement dépassera 1 milliard d’euros en 2024. En outre, l’allégement de la fiscalité a amélioré le pouvoir d’achat des salariés.

Avis défavorable.

M. Thibault Bazin (LR). Les exemples cités par la NUPES sont scandaleux mais il en est des vertueux : des salariés modestes, parfois même des saisonniers, reçoivent des actions gratuites.

La distribution d’actions gratuites permet de partager, outre les bénéfices, la gouvernance – elles sont assorties d’un droit de vote – et d’assurer une stabilité du capital, sans qu’aucune contrepartie ne soit demandée aux salariés, à la différence des stock-options. Il ne faut pas jeter le bébé avec l’eau du bain. Nous sommes très attachés à l’actionnariat salarié.

M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). C’est un leurre : le pouvoir de décision est inexistant. Ce que veulent les salariés, c’est des hausses de salaire, lesquelles contribuent au financement de la protection sociale, là où la distribution d’actions gratuites soustrait des ressources. Madame la rapporteure générale, si la ressource est dynamique, profitons-en !

M. Nicolas Turquois (Dem). Nous avons une vraie différence philosophique. Je suis partisan d’un capitalisme social. Lorsque les salariés sont intéressés à la vie de l’entreprise – les actions gratuites y contribuent – cela donne un autre sens au travail. Je respecte votre rapport au travail, mais c’est une très mauvaise idée de s’attaquer à l’actionnariat salarié. Il me semble préférable de développer une société du travail dans laquelle le nombre de chômeurs régresse.

La commission rejette les amendements.

Amendements identiques AS240 de M. Jérôme Guedj et AS1515 de M. Yannick Monnet

M. Jérôme Guedj (SOC). Alors que les recettes font défaut, les entreprises profitent, sinon de cadeaux, au moins de largesses de l’État. Depuis la loi relative à la croissance et la transformation des entreprises, elles peuvent ainsi verser à leurs salariés des compléments de rémunération sur lesquels elles ne paient pas de cotisations. En outre, les sommes versées sont déductibles de leur bénéfice imposable. Cela représente un manque à gagner significatif.

Nous proposons donc de revenir sur ces mesures, d’une part en rétablissant le forfait social sur les versements au titre de l’intéressement dans les entreprises de 50 à 250 salariés, et d’autre part en rehaussant de 16 % à 20 % le forfait social sur les versements réalisés sur des plans d’épargne retraite.

M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Les actions gratuites que vous défendez sont en partie financées par la sécurité sociale, puisque vous réduisez la contribution sociale qui y est attachée.

Pour prolonger le débat avec M. Turquois, nous sommes partisans de donner des droits aux salariés, y compris dans la gestion des entreprises, vous préférez les donner aux actionnaires et vous avez même fortement réduit les droits des salariés dans la dernière période.

L’amendement AS1515 vise d’une part à rétablir le taux du forfait social de droit commun de 20 % pour les versements réalisés sur des plans d’épargne retraite et d’autre part à réintroduire la contribution sociale à la charge des employeurs de moins de 250 salariés au titre de l’intéressement. La rémunération doit servir à financer notre protection sociale commune.

Mme la rapporteure générale. Nous avons fait le choix politique de soutenir le partage de la valeur au sein des entreprises et d’augmenter le pouvoir d’achat des salariés, ce qui est aussi une manière d’apporter des recettes à notre protection sociale. Vos amendements fragiliseraient cette politique ; donc avis défavorable.

M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Nous ne parviendrons pas à clore ce débat aujourd’hui. Je me permets néanmoins de contester votre présentation trompeuse, madame la rapporteure générale. Tout montre que les politiques que vous avez menées depuis 2017 n’ont pas amélioré le partage de la valeur. Les inégalités explosent. Dans la conférence sociale, le Gouvernement ne met pas sur la table les arguments qui permettraient d’aboutir à une hausse des salaires. Parler de partage de la valeur sans parler des salaires, c’est ahurissant.

La commission rejette les amendements.

Amendements AS746 et AS747 de M. Sébastien Peytavie (discussion commune)

M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Ces amendements ont pour objet de créer une contribution additionnelle à la contribution sociale de solidarité des sociétés (C3S) dont le produit serait affecté à la Caisse nationale d’assurance vieillesse (Cnav).

Depuis le précédent quinquennat, les entreprises ont bénéficié de 18 milliards d’euros de baisses d’impôts de production, sans contrepartie. Le Gouvernement a déjà annoncé une diminution de la cotisation sur la valeur ajoutée des entreprises de plus de 8 milliards, dont les collectivités locales et la sécurité sociale seront les principales perdantes. Dans un contexte où les superprofits ne connaissent toujours pas la crise, contrairement à la majorité des Français, les entreprises ont assez bénéficié de cadeaux fiscaux comme celui-ci.

Dans l’amendement AS747, la contribution rapportera le double de l’actuelle C3S, soit 9,2 milliards d’euros.

Mme la rapporteure générale. Avis défavorable à l’augmentation d’impôts qui est proposée.

La commission rejette successivement les amendements.

Amendement AS749 de M. Sébastien Peytavie

M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). L’amendement tend à rétablir le prélèvement supprimé au début du quinquennat d’Emmanuel Macron sur les hautes rémunérations en l’affectant à la Cnav.

Les 10 % les mieux payés touchent au moins trois fois plus que les 10 % les moins bien payés. Le 1 % des mieux rémunérés perçoivent un salaire net d’au moins 9 600 euros mensuels, soit l’équivalent de sept mois de salaire des 10 % les moins bien payés. Ces inégalités de revenus ont directement à voir avec les inégalités de santé. Les 10 % les plus pauvres ont ainsi un risque 1,4 fois plus élevé de développer une maladie cardiovasculaire et trois fois plus de risques de contracter un diabète que les 10 % les plus riches.

Pour corriger cette injustice, nous devons doter suffisamment notre système de soins pour garantir l’accès aux soins pour toutes et tous.

Mme la rapporteure générale. Vous supprimez des mesures que nous avons adoptées pour améliorer la compétitivité de nos entreprises en cherchant à aligner notre fiscalité sur celles des pays voisins. La compétitivité est à la fois un gage de souveraineté de notre pays mais aussi un moyen de créer des emplois et de réindustrialiser.

Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Amendements identiques AS196 de M. Jérôme Guedj, AS1205 de Mme Ségolène Amiot et AS1516 de M. Pierre Dharréville

M. Jérôme Guedj (SOC). Pour financer la branche autonomie, a été créée la contribution de solidarité pour l’autonomie (CSA), au taux de 0,3 %, en contrepartie de la journée de solidarité envers les personnes âgées, ce jour de travail gratuit fourni par les salariés. Il vous est proposé de doubler le taux de cette contribution qui rapporte actuellement 4 milliards d’euros. Nous assumons de relever un prélèvement obligatoire pour financer la branche autonomie.

Nous déposerons en séance un amendement qui tient à cœur de Monique Iborra pour corriger cette CSA. En effet, plusieurs revenus y échappent. On pourrait l’étendre aux revenus d’activité des travailleurs indépendants ainsi qu’aux compléments de salaires aujourd’hui exonérés – l’épargne salariale par exemple. On pourrait aussi assujettir à la contribution additionnelle de solidarité pour l’autonomie les revenus de remplacement qui sont aujourd’hui exonérés – les indemnités journalières ou les allocations chômage.

Mis bout à bout, ces prélèvements représentent la somme de 2,5 milliards d’euros dont nous avons besoin à court terme pour améliorer le financement de la branche autonomie. C’est de simple justice : le « rapport Vachey » s’étonnait que les revenus d’activité ne soient pas soumis aux mêmes contributions que les revenus du travail.

Mme Ségolène Amiot (LFI - NUPES). Les énormes besoins en personnels mis en évidence par le rapport de Mmes Fiat et Iborra sur les Ehpad ne vont pas se financer tout seuls.

Le Gouvernement et la majorité viennent de faire un très beau cadeau aux entreprises en leur offrant deux années de travail supplémentaires de leurs salariés, lesquelles pourraient servir à financer la cinquième branche. Nous attendons encore que le Président de la République honore sa promesse de doter la cinquième branche qu’il a créée des financements nécessaires. Nous vous proposons donc des ressources pour financer les Ehpad.

M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). La création de la branche autonomie ne s’accompagne pas des financements suffisants pour faire face aux besoins, qui sont identifiés dans différents rapports et qui ne cessent de s’amplifier – 6 milliards d’euros supplémentaires par an seront nécessaires à partir de 2024 et 9 milliards à partir de 2030. Les objectifs de dépenses pour 2024 de la branche sont fixés à 39,9 milliards, en augmentation de 5,2 % par rapport à 2023.

Le conseil de la CNSA a manifesté de sérieuses réserves sur le PLFSS puisque dix-huit voix en ont pris acte tandis que quatorze s’y opposaient, ses membres estimant que, « au regard des enjeux liés au vieillissement de la population et à l’inclusion, il ne leur paraît pas possible de répondre aux besoins croissants des personnes sans une progression plus importante des dépenses de la branche et de nouvelles recettes ». Ce constat est partagé par le Haut Conseil des finances publiques qui note dans son dernier avis que la trajectoire des dépenses des administrations de sécurité sociale présente une hausse en moyenne de 0,8 % sur la période 2024-2027 qui « ne laisse cependant pas apparaître de surcoût progressif lié aux dépenses de dépendance, malgré la hausse des besoins liés à la perte d’autonomie découlant du vieillissement de la population ». Les membres du conseil de la CNSA demandent que le Gouvernement « prenne enfin la mesure des besoins ».

À compter de 2024, la branche autonomie bénéficiera de financements supplémentaires correspondant aux recettes de CSG provenant de la Caisse d’amortissement de la dette sociale. Il en résulte qu’elle sera financée quasi exclusivement – à 90 % – par la CSG, c’est-à-dire par les salariés et les retraités, les employeurs ne contribuant qu’à hauteur de 6 % par le biais de la CSA.

L’amendement propose donc un financement plus ambitieux, plus adapté aux besoins et plus juste, mettant à contribution plus fortement les employeurs. Nous avions déjà soulevé, lors de la création de la branche, la question de son financement, sans parler de sa gouvernance.

Mme la rapporteure générale. La CSA est très dynamique – les recettes augmenteront de 7,5 % en 2024 selon la CCSS. Il ne me semble pas nécessaire de doubler le taux de cette contribution ; donc avis défavorable.

M. Marc Ferracci (RE). J’insiste sur la nécessité de prendre en considération les effets sur la création d’emplois et d’entreprises des amendements qui sont ici proposés.

Le comité d’évaluation des réformes de la fiscalité du capital de France Stratégie vient de publier son quatrième rapport. Celui-ci met en évidence les effets positifs sur la création d’entreprises des mesures que nous avons adoptées au début du premier quinquennat. Les chercheurs constatent que, dans les secteurs les plus exposés aux réformes, le taux de création d’entreprises est plus important et que les entrepreneurs reviennent et quittent moins la France.

Il importe de rester cohérents et de conserver notre logique : les créations d’emplois et d’entreprises sont autant de garanties de ressources futures pour notre protection sociale.

M. Fabien Di Filippo (LR). Je ne suis pas non plus un farouche partisan de l’alourdissement de la fiscalité sur le travail, car il pénalise les entreprises et surtout les travailleurs. Les amendements ont néanmoins le mérite de poser une question intéressante : comment finance-t-on les besoins en matière d’autonomie ?

La majorité s’est souvent vantée de la création de la cinquième branche mais celle-ci n’est pas financée. L’année prochaine, pour la première fois, le nombre de personnes de plus de 65 ans sera plus élevé que celui de personnes de 15 ans ou moins. Vous refusez les mesures destinées à encourager la natalité. On peut par ailleurs s’attendre à un tour de vis en matière d’immigration, compte tenu des difficultés sécuritaires et sociales qu’elle pose. Comment donc comptez-vous financer la branche autonomie ? Par un système assurantiel individuel, par des impôts supplémentaires ? Nous ne pouvons pas nous satisfaire d’une branche qui n’est absolument pas financée, compte tenu des difficultés que connaissent les établissements d’accueil des personnes âgées et du rythme de vieillissement de la population.

M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Parler de réforme de la fiscalité du capital, comme l’a fait à l’instant Marc Ferracci, c’est employer de jolis mots pour désigner des cadeaux au patronat, aux actionnaires, bref à ceux qui n’en ont pas besoin. Ces mesures accroissent les inégalités et conduisent à un sous-financement de l’État et de la sécurité sociale. Au bout du compte, qui paye ? Ceux qui n’ont pas droit à ce qui devrait leur être garanti. Quand on diminue la contribution de ceux qui ont les moyens de payer, on augmente celle des autres !

Mme Caroline Janvier (RE). La question est la suivante : comment trouve-t-on 9 milliards d’euros à horizon 2030 ? Je vous rejoins, monsieur Guedj : il faudra augmenter les prélèvements d’une façon ou d’une autre. Mais ensuite, comment répartit-on l’effort entre les actifs et les salariés, entre les salariés et les employeurs, entre les revenus du capital et les revenus du travail ? Toutes ces questions ont été posées par Laurent Vachey dans son rapport dont nous avons longuement débattu ici. Nous ne les avons pas tranchées et nous n’avons sans doute pas suffisamment associé les Français à ce débat.

Mme Monique Iborra (RE). La question de savoir comment résoudre le problème de la démographie est posée depuis longtemps déjà, sans que nous ayons trouvé la réponse.

On ne peut pas dire que les Français n’ont pas été consultés. Ils l’ont été très largement pendant le précédent quinquennat et ils ont choisi la solidarité, pas les assurances.

Enfin, on ne peut aborder l’autonomie uniquement sous l’angle du financement : il faut commencer par élaborer une politique.

M. François Gernigon (HOR). C’est une question de sémantique et de curseur. Nous savons que des milliards d’euros seront nécessaires mais s’agit-il d’impôts, d’assurances, de solidarité nationale ? Où place-t-on le curseur entre travail et capital ? Nous devons nous mettre enfin autour de la table pour en parler ; arrêtons de nous cacher derrière notre petit doigt.

M. Thibault Bazin (LR). Notre système de protection sociale repose en grande partie sur le travail et la création de valeur.

C’est d’abord par le travail que nous financerons les nouveaux risques. Outre les inévitables arbitrages et les priorités à définir, il conviendra parallèlement de lutter contre les fraudes et les abus afin de s’assurer du bon usage des deniers publics. Nous devons nous garder d’une vision statique qui nous entraînerait dans le cercle vicieux du déclin de notre pays conjugué à celui de notre système de protection sociale.

Mme Justine Gruet (LR). Nous avons sur ce sujet une responsabilité politique importante. Chaque année, nous repoussons les décisions que nous avons à prendre.

Ne pourrions-nous pas nous interroger sur le poids respectif des branches de la sécurité sociale ? La branche maladie est gratuite pour l’ensemble des Français, quels que soient leur lieu de résidence, leurs revenus ou leur état de santé, alors que la branche autonomie n’est pas financée comme elle le devrait : le reste à charge pour les familles dépend du niveau de dépendance, des revenus et aussi des territoires.

À force de repousser les décisions, le mur se rapproche. Si nous voulons garantir à nos ainés une bienveillance et un accompagnement correct, nous devons être capables de prendre les décisions maintenant.

Mme la rapporteure générale. Monsieur Di Filippo, c’est notre majorité qui a créé la cinquième branche, que d’autres avant nous avaient envisagée sans s’y risquer.

À court terme, cette branche reste excédentaire, malgré les engagements que nous avons pris et qui représentent des dépenses importantes – 50 000 postes supplémentaires. En revanche, il est vrai qu’à moyen et long terme, en raison de la démographie, nous aurons à trouver des financements. C’est un débat de société qui porte d’abord, selon moi, sur la réforme de la prise en charge de nos aînés plutôt que sur un impôt supplémentaire, comme l’amendement le propose.

La commission rejette les amendements.

Amendements AS153 de M. Jérôme Guedj, AS1511 de M. Pierre Dharréville et AS188 de M. Jérôme Guedj (discussion commune)

M. Arthur Delaporte (SOC). L’amendement AS153 vise à créer une contribution de 1 % assise sur les revenus des capitaux mobiliers pour financer la cinquième branche de la sécurité sociale, ainsi que le préconise le « rapport Vachey ».

La création de la branche autonomie ne s’est pas accompagnée d’un financement pérenne de la perte d’autonomie – le « rapport Libault » faisait état d’un besoin de financement de 6 milliards d’euros à partir de 2024 et de 9 milliards en 2030. C’est l’un des combats de Jérôme Guedj qui trouve un prolongement dans la proposition de loi visant à garantir le droit à vieillir dans la dignité et à préparer la société au vieillissement de sa population que le groupe Socialistes avait déposée.

La petite contribution proposée ici rapporterait 1,5 milliard d’euros par an, un montant bien inférieur à l’économie réalisée par les grandes fortunes grâce à l’instauration de la flat tax en 2017. Le Gouvernement a fait le choix politique de supprimer l’impôt de solidarité sur la fortune (ISF). On peut en faire un autre, celui de créer une nouvelle contribution de solidarité pour l’autonomie, assise sur les revenus du capital mobilier. France Stratégie le confirme, la suppression de l’ISF n’a pas d’effets démontrés sur l’économie. Cessons de protéger coûte que coûte les revenus du capital et assumons ce choix !

Je rappelle un chiffre : 62 % des dividendes ont été perçus par 0,1 % des foyers. La création de cette contribution permet donc de réduire les inégalités. J’ajoute que le montant des dividendes supérieurs à 1 million d’euros compte pour un quart du total en 2020, soit deux fois plus qu’en 2017. Bref, le ruissellement n’existe pas.

Nous vous proposons donc de mettre à contribution le capital en créant un cercle vertueux de solidarité au profit de nos personnes âgées mais aussi de nos jeunes.

M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Mon amendement vise à créer une contribution de solidarité assise sur les dividendes distribués. C’est la moindre des choses, au vu des chiffres qui viennent confirmer régulièrement la bonne santé de l’actionnariat et la vigueur des dividendes. Cette mesure rapporterait 2 milliards d’euros à la branche autonomie.

Les membres du conseil de la CNSA estiment que les mesures du PLFSS2024 « pour structurantes qu’elles soient, ne peuvent, à elles seules, garantir aux Français la capacité de vieillir chez eux, à domicile, en habitat intermédiaire ou en établissement en étant soutenus dans leur autonomie au juste niveau ». L’Assemblée nationale doit prendre ses responsabilités, puisque le Gouvernement ne le fait pas, pour financer les besoins.

M. Jérôme Guedj (SOC). Comme Marc Ferracci, j’ai parcouru le rapport de France Stratégie et une donnée m’a effrayé : 1 % des foyers fiscaux, c’est-à-dire 400 000 sur 40 millions, concentrent 96 % des dividendes déclarés. Un tiers – contre 22 % l’année dernière – des revenus financiers supérieurs à 1 million d’euros sont réservés à 4 000 foyers fiscaux, soit 0,01 %. Face à une telle concentration des dividendes versés, alors que nous cherchons à partager l’effort commun pour financer la branche autonomie, mon amendement AS188 vise à dégager 2 milliards d’euros.

Démontrez-moi que cette somme n’est pas absolument indispensable demain matin pour revaloriser les salaires, pour recruter enfin dans des proportions suffisantes ! Ce ne sont pas les 6 000 postes que vous créez qui rendront ces métiers attractifs : en deux ans, avec 9 300 postes pour 7 500 établissements, vous aurez créé 1,2 équivalent temps plein travaillé par Ehpad. Pour éviter une crise du vieillissement et de l’attractivité ainsi que des maltraitances systémiques et institutionnelles dans les établissements, le choix est clair : prendre 2 milliards d’euros à ces 400 000 ménages qui concentrent 96 % des dividendes distribués pour financer des mesures de solidarité – dont ils bénéficieront puisqu’eux aussi ont des parents en Ehpad !

Mme la rapporteure générale. Monsieur Guedj, personne ici ne dira qu’il n’a pas besoin de 2 milliards d’euros supplémentaires pour l’autonomie, ou pour les hôpitaux, ou pour les médecins de ville, ou pour les infirmières – et j’en oublie forcément.

Je rappelle que les dividendes sont déjà taxés. Mon avis est défavorable.

Mme Astrid Panosyan-Bouvet (RE). Je ne fais pas partie de ceux qui opposent capital et travail. Nous avons besoin d’entreprises avec des capitaux solides et des actionnaires à long terme pour investir et créer de l’emploi. J’ai toujours en tête ce théorème de Helmut Schmidt selon lequel les profits d’aujourd’hui sont les investissements de demain et les emplois d’après-demain. En effet, pour qu’il y ait partage de la valeur, encore faut-il qu’il y ait travail.

En revanche, l’hyperconcentration des dividendes qu’évoque Jérôme Guedj doit poser question, surtout quand les salaires ne paient pas et ne permettent pas de vivre dignement. Cet amendement d’appel permettra de lancer le débat, je l’espère, en séance.

Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). Nous allons évidemment voter cet amendement.

Hier vous nous reprochiez de dépenser sans compter les milliards et vous nous demandiez où nous les trouvions. Voici 1,5 milliard d’euros ! Depuis ce matin, nous vous soumettons de nombreuses solutions de financement et vous les refusez systématiquement. Si vous ne votez pas ces amendements, ne venez plus nous dire qu’il n’y a pas d’argent.

L’année dernière, l’Assemblée avait adopté à l’unanimité un amendement demandant au Gouvernement de remettre un rapport sur le ratio entre résidents et soignants dans les Ehpad. Nous n’en avons toujours pas vu la couleur, et c’est un scandale.

M. Marc Ferracci (RE). Le rapport de France Stratégie met en évidence les effets des réformes de la fiscalité du capital sur la création d’entreprises, donc sur la création d’emplois. Pour paraphraser le fameux théorème de Helmut Schmidt, les emplois qui sont créés aujourd’hui par ces réformes, ce sont les cotisations de demain et les prestations d’après-demain pour notre système de protection sociale.

La commission rejette successivement les amendements.

Amendements identiques AS192 de M. Jérôme Guedj et AS736 de M. Sébastien Peytavie, amendements AS151 de M. Jérôme Guedj et AS1216 de M. Frédéric Mathieu, amendements identiques AS152 de M. Jérôme Guedj et AS1255 de M. Laurent Panifous (discussion commune)

M. Jérôme Guedj (SOC). C’est l’aberration de l’article 40 appliqué au PLFSS : on peut trouver des recettes supplémentaires, baisser les dépenses mais pas les accroître. Il vous est donc proposé des recettes supplémentaires pour améliorer l’objectif national de dépenses d’assurance maladie, qu’il soit hospitalier ou médico-social.

Après les dividendes et le scandale de leur hyperconcentration, un autre sujet pose question : les successions et donations. Je ne suis pas allé puiser dans la littérature gauchiste mais dans le « rapport Vachey », qui préconise d’instaurer un prélèvement sur les transmissions de patrimoine.

Je ne reviens pas sur l’hyperconcentration, là encore, du patrimoine. Je note simplement que le rendement des droits de mutation à titre gratuit est très faible – de l’ordre de 16 à 17 milliards d’euros pour une assiette taxable de 280 milliards par an. Il faut donc rappeler, pour tordre le cou à une légende, que seule une petite minorité des successions donne lieu au paiement de droits de succession.

La contribution exceptionnelle que nous proposons par l’amendement AS152 ne concerne ni les classes populaires, ni les classes moyennes, ni même les classes moyennes supérieures, mais les successions les plus importantes. Avec un taux de 1 % de l’actif net taxable dès le premier euro, elle permettrait de dégager les ressources indispensables pour financer la branche autonomie.

M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). À sa création en 2020, la cinquième branche n’a pas fait l’objet d’un financement dédié, en dépit des importants besoins – le « rapport Libault » les chiffre à 6 milliards d’euros annuels à partir de 2024 et à 9 milliards à partir de 2030.

Reprenant une proposition du « rapport Vachey », mon amendement tend à instaurer une contribution assise sur les droits de succession et de donation. Cette solution présente l’avantage de ne pas taxer les actifs pour financer des prestations qui s’adressent majoritairement aux personnes âgées. Selon la Fédération hospitalière de France, trois Ehpad publics sur quatre sont en déficit, pour un total de 500 millions d’euros.

L’héritage profite d’abord aux plus riches, ceux qui non seulement ne contribuent pas assez au financement de la sécurité sociale mais sont également les plus à même de fuir les établissements publics et de se soigner dans les cliniques privées. 13 % des héritages dépassent 100 000 euros et notre système fiscal favorise les plus importants.

M. Jérôme Guedj (SOC). Avec le taux de 1 % prévu par l’amendement AS151, le rendement de cette contribution devrait atteindre 500 ou 600 millions d’euros par an. Pour un héritage de 120 000 euros après abattement, pour un enfant en ligne directe, la contribution s’élèverait à 200 euros, et pour un neveu à 700 euros.

Le patrimoine moyen est de 200 000 euros mais ce montant est très déformé par les successions bien plus importantes – de plusieurs millions ou dizaines de millions d’euros. Ce sont elles qui fourniront l’essentiel du produit de la contribution.

C’est de l’anti-ruissellement, si j’ose dire, puisque nous prenons l’argent là où il se concentre. Les effets de la mesure sont suffisamment lissés pour qu’elle ne pose pas problème.

M. Damien Maudet (LFI - NUPES). Voici trois bonnes raisons de voter avec l’amendement AS1216 une taxation de 1 % sur les successions et donations de plus de 120 000 euros : la promesse faite par Emmanuel Macron de réformer les droits de succession et de donation, celle de financer de manière fiable la branche autonomie, et enfin la nécessité de trouver des financements. Notre proposition, à 1 % au-dessus de 120 000 euros taxables, est raisonnable.

85 % des Ehpad sont déficitaires, les soignants ont de plus en plus de difficultés à faire leur travail. Parallèlement, le rapport de MM. Mattei et Sansu sur la fiscalité du patrimoine montre nous sommes de plus en plus une société d’héritiers. Au cours des vingt dernières années, le patrimoine des plus pauvres a diminué de 50 % tandis que celui des plus riches augmentait de 120 % – c’est l’effet de l’hyperconcentration des patrimoines. Compte tenu des besoins de financement de nos services publics, nous vous présentons une taxation qui ne semble pas excessive pour récupérer un peu d’argent.

M. Jérôme Guedj (SOC). Avec l’amendement AS152, il s’agit toujours de créer une contribution sur les successions et donations, dont les modalités seront précisées par décret. On pourrait d’ailleurs introduire, ainsi que le propose le « rapport Vachey », une nouvelle tranche de 25 % pour la transmission de patrimoines entre 290 000 et 550 000 euros. Cela rapporterait de l’ordre de 200 millions d’euros.

Vous le voyez, on peut être inventif sans être confiscatoire. L’idée d’une telle contribution, qui n’a pas d’impact sur les petites successions, je le rappelle, est très répandue ; elle est notamment soutenue par la CFDT.

M. Laurent Panifous (LIOT). L’amendement AS1255 propose une piste pour financer notre système de protection sociale, en particulier sa branche autonomie – une contribution sur les successions et les donations les plus élevées dont les modalités sont renvoyées à un décret.

La volonté de trouver des financements pérennes pour la branche autonomie est partagée. Nous le savons, nous devrons faire des choix politiques qui seront peut-être difficiles, notamment entre un système assurantiel, que je ne souhaite pas, et la solidarité. Mais, dès lors que le diagnostic est partagé – la nécessité de trouver des moyens pour accompagner nos aînés – qu’attendons-nous pour prendre des décisions, quelles qu’elles soient ? Si nos propositions de financement ne conviennent pas, que la majorité et le Gouvernement en présentent d’autres pour trouver les 9 milliards d’euros nécessaires et qu’ils prennent une décision !

Mme la rapporteure générale. Vous connaissez notre engagement à ne pas augmenter les taxes ni les impôts. Je maintiens mon avis défavorable.

Mme Caroline Janvier (RE). Les amendements en discussion visent à réduire les inégalités, qui se manifestent davantage dans le patrimoine que dans le revenu. Mais les recettes de la sécurité sociale proviennent de plus en plus de prélèvements obligatoires plutôt que de cotisations, lesquelles représentent désormais 58 % seulement de ses ressources. Certains ici déplorent largement cette situation, qui dévoie le mécanisme de la sécurité sociale, initialement censée être financée par des contributions sociales ouvrant droit à des prestations – d’aucuns parlent même de revenu différé. Or l’idée est bien de considérer la cinquième branche comme un autre risque couvert par ces prestations.

M. Thibault Bazin (LR). Encore des nouvelles taxes ! Au moins, vous êtes constants. Mais ce n’est pas ainsi que l’on financera durablement notre système de protection sociale : c’est par la création de valeur, par le travail.

Les recettes issues des droits de succession ont déjà augmenté de 120 % entre 2010 et 2022. Elles sont beaucoup plus élevées en France qu’ailleurs, à l’exception de la Corée du Sud et du Japon. L’impôt sur les successions représente 0,7 % du PIB en France alors que la moyenne européenne est à 0,2 %. Bref, nous taxons déjà beaucoup les successions et donations.

Je suis très attaché à la transmission. Des personnes ont constitué un patrimoine à la sueur de leur front : c’est un atout pour leur retraite, et un moyen d’aider la nouvelle génération à mettre le pied à l’étrier. Les classes moyennes seraient pénalisées par ce qui est proposé puisque dans la plupart des cas, la valeur de leur résidence principale est supérieure au seuil de 120 000 euros.

M. Jean-François Rousset (RE). Taxer, toujours taxer, augmenter les impôts... C’est Monsieur Plus ! Nous, nous croyons à un modèle de société qui permet de créer des emplois et de la valeur ajoutée, lesquels financeront à long terme notre protection sociale.

M. Damien Maudet (LFI - NUPES). Vous nous mettez dans une drôle de situation : vous dites qu’on ne peut pas investir dans les services publics faute d’argent, mais vous ne voulez pas de nos solutions pour en trouver. En fait, vous ne voulez juste pas financer les services publics !

On nous parle de ceux qui ont constitué leur patrimoine à la sueur de leur front, mais ne nous racontons pas d’histoires : là, il s’agit des 10 % de donations dont la valeur est la plus élevée dans le pays ! Vous privilégiez ces 10 % au détriment des 90 % restants, vous préservez ces donations en sacrifiant le financement des services publics : c’est un choix. N’enrobez pas cela de grandes déclarations, arrêtez de parler de sueur sur le front et assumez vos choix.

M. Cyrille Isaac-Sibille (Dem). Selon l’Observatoire de l’économie de la Fondation Jean-Jaurès, l’imposition du capital en France est supérieure à la moyenne européenne, « ce qui reflète avant tout un degré de socialisation plus élevé des dépenses sociales », et « la fiscalité du capital française se caractérise par une imposition plus forte de la détention du patrimoine, concentrée sur l’immobilier, que dans les autres pays ». Nous avons atteint un taux que nous ne devons pas dépasser si nous voulons pouvoir nous comparer aux autres pays européens.

Mme Joëlle Mélin (RN). J’entends bien qu’il faut trouver des financements puisque l’argent manque, mais nos collègues de gauche ne nous proposent pas de solutions : ils parlent à leur clientèle électorale captive. En ce qui concerne les successions, si vous alliez un peu plus sur le terrain, vous verriez qu’avec la flambée des prix de l’immobilier dans certaines régions, ce ne sont plus seulement quelques privilégiés qui risquent d’être touchés par vos taxes, mais des classes moyennes, des commerçants, des artisans qui ont passé leur vie à constituer un patrimoine pour se mettre à l’abri. Taxer toujours plus le patrimoine, c’est participer au grand déracinement.

Mme Ségolène Amiot (LFI - NUPES). Puisque l’on veut nous comparer à d’autres pays européens, la France est celui qui offre le plus de services publics, destinés à l’ensemble de la population ; ce choix, celui de la solidarité, a un coût. C’est aussi le pays où le nombre de millionnaires et de milliardaires a le plus fortement progressé. Taxer les 10 % d’héritages les plus élevés ne concerne pas des gens qui auraient gagné cet argent à la sueur de leur front, mais ceux qui ont déjà hérité de leurs parents ; il ne s’agit pas du fruit du travail, mais de celui du capital accumulé et transmis.

Si nous voulons conserver le modèle social et solidaire pour lequel nous avons opté, il faut absolument voter ces amendements.

M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Que mettons-nous en commun ?

Nous mettons en commun ce qui, par l’intermédiaire du budget de l’État, va nous donner des services publics qui garantissent une égalité de droits. Or les services publics sont dans une situation très difficile. Quand on compense les exonérations de cotisations par de l’argent qui pourrait contribuer à les financer, c’est un problème. Il y a dans la fonction publique, à l’école, à l’hôpital et ailleurs, une crise à laquelle il faut s’attaquer.

Et nous mettons en commun ce qui, par le biais de la protection sociale, va nous permettre de nous protéger et de nous assurer mutuellement.

Vous, vous réduisez la part que nous mettons en commun, vous en remettant à chacun pour assumer seul son destin.

La commission rejette successivement les amendements.

Amendement AS767 de M. Sébastien Peytavie

M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Notre système de soins se fissure de toutes parts, mais, il y a quinze jours, le recours au 49.3 a permis de limiter nos dépenses de santé à 22 % du PIB pour les quatre prochaines années. On se condamne ainsi à ne pouvoir investir, notamment pour la transition écologique dans les établissements.

Selon Oxfam, depuis 2020, la fortune des milliardaires français a augmenté de 200 milliards d’euros, c’est-à-dire de 58 %. Le monde compte un nouveau milliardaire toutes les vingt-six heures. Tandis que la fortune des dix milliardaires les plus riches du monde doublait pendant la pandémie, près de 160 millions de personnes tombaient dans la pauvreté. En France, la fortune des milliardaires a augmenté plus rapidement durant la crise sanitaire qu’en dix ans dans la période antérieure. Le montant de cette augmentation suffirait pour quadrupler le budget de l’hôpital public ou signer un chèque de 3 500 euros pour chaque Français. Rappelons que M. Patrick Pouyanné s’est plaint que son salaire de 6 millions d’euros, soit 4 300 Smic, soit bien moins élevé que celui de ses homologues américains...

Devant l’explosion des inégalités, nous proposons une contribution de solidarité sur la fortune des milliardaires.

Mme la rapporteure générale. Le même amendement, présenté lors de l’examen de la réforme des retraites, a eu un impact dans ma vie personnelle : quand je suis rentrée chez moi, mes jeunes enfants me sont tombés dessus. « Mais oui, maman, c’est simple, il suffit de prendre aux milliardaires pour que tu règles le problème, et comme ça tu ne vas pas nous faire travailler plus ! » J’ai dû leur expliquer que ces milliardaires sont déjà taxés en France plus qu’ailleurs, et que les mettre à contribution n’apporterait pas de ressources pérennes à la sécurité sociale, contrairement à ce que vous laissez croire : il suffit que trois ou quatre d’entre eux quittent le pays, par exemple parce qu’ils trouvent qu’ils y sont trop taxés... On se heurte à la réalité !

M. Damien Maudet (LFI - NUPES). Prendre sur l’argent des milliardaires pour financer notre système est du bon sens. Le rapport Sansu-Mattei confirme d’ailleurs que les plus grandes fortunes de France parviennent à ne payer que 2 % d’impôt, comme le disait Gabriel Zucman ; ce constat n’est pas réservé à la gauche.

Le Rassemblement National vient de prendre la parole pour la première fois depuis le début de la matinée... pour dire qu’il ne veut pas taxer les 10 % les plus riches pour financer les services publics. Ce n’était donc pas par erreur qu’il a proposé hier de ne pas compenser les exonérations de cotisations sociales. Vous êtes prêts à ne pas financer les services publics pour continuer de faire des cadeaux aux plus riches !

Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). Madame la rapporteure générale, votre réponse montre un manque de confiance sidérant envers les milliardaires de notre pays. Ils sont pourtant généreux : quand Les Restaurants du Cœur en ont eu besoin, ils ont sorti le chéquier, ils n’ont pas fui ! Si vous leur demandez de partager leur richesse avec notre sécurité sociale qui en a tant besoin, ils le feront. Par cet amendement, nous le leur demandons gentiment. Tous les Français participent à l’effort national ! Vous ne faites pas confiance aux Français.

M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Vu le niveau de revenu des intéressés, leur demander une contribution supplémentaire est légitime et serait utile au pays. Ils ne vont pas être contents ? Mais le budget que nous sommes en train de voter fait-il beaucoup d’heureux parmi tous ceux qui sont dans le besoin ? Il faut faire la part des choses.

J’entends vos arguments, madame la rapporteure générale, et je ne veux pas m’immiscer dans vos relations avec vos enfants. Je me demande si je ne vais pas déposer pour la séance un amendement visant à ce que nous signions ensemble une lettre de remerciements à tous les millionnaires pour leur générosité et leurs bienfaits.

M. Jérôme Guedj (SOC). Dire que les milliardaires sont déjà taxés est un argument qui doit être battu en brèche.

Je n’ai pas de problème avec le fait qu’il y ait des milliardaires en France, même si ce n’est pas mon idéal de société. Ce qui m’intéresse, c’est qu’ils contribuent. L’Institut des politiques publiques, qui n’est pas un ramassis de gauchistes, indique dans une étude passionnante datée de juin 2023 et dont Antoine Bozio est l’un des auteurs : « Nous documentons que le taux effectif d’imposition, tous impôts directs compris, est progressif jusqu’à des niveaux élevés de revenus, y compris pour la majorité des 1 % de revenus les plus hauts. Mais au sein des 0,1 % des foyers fiscaux les plus riches, le taux d’imposition global devient régressif, passant de 46 % pour les 0,1 % les plus riches à 26 % pour les 0,0002 % les plus riches (les “milliardairesˮ). »

M. Jean-François Rousset (RE). Il faut sortir des clichés. Si nous avons des milliardaires en France et s’ils restent fidèles à notre pays, c’est parce qu’ils croient aux réformes que nous avons mises en route.

Pourquoi les plus riches participent-ils au financement d’associations comme Les Restaurants du Cœur ? Parce qu’ils ont envie de flécher leur argent. Cela peut s’entendre.

On parle beaucoup de dépenses, mais ne pourrait-on pas faire mieux à moyens constants ?

M. Christophe Bentz (RN). Notre collègue qui a taclé le Rassemblement National n’avait pas bien écouté Joëlle Mélin, ou ne l’a pas comprise. Ce que nous vous reprochons, c’est de vouloir augmenter l’imposition partout : participation, droits de succession, cotisations... Vous demandez ce que nous proposons ? Une taxe sur les surprofits. J’espère que, pour une fois, vous dépasserez votre sectarisme et que vous voterez nos amendements en ce sens.

Mme Caroline Janvier (RE). Une remarque sur l’emploi par M. Guedj du terme « gauchiste ». Par pitié, ne vous victimisez pas comme le RN ! Nous n’avons évidemment rien contre les partis de gauche. Vous reprenez là un terme qu’utilise souvent le RN lui-même.

Mme Ségolène Amiot (LFI - NUPES). On nous dit que les plus riches peuvent avoir envie de flécher leur argent. Mais dans une démocratie, c’est la collectivité, par l’intermédiaire du Parlement, qui décide de la manière de distribuer l’argent. Ce n’est pas à quelques-uns de le faire sous prétexte qu’ils sont les plus riches.

La commission rejette l’amendement.

Amendements identiques AS241 de M. Jérôme Guedj et AS753 de M. Sébastien Peytavie

M. Jérôme Guedj (SOC). Je poursuis mon raisonnement. En France, les milliardaires sont une centaine. Ils détiennent un patrimoine cumulé de 544 milliards d’euros, qui a significativement progressé ces trois dernières années. Je vous l’ai dit, ils ne sont pas taxés au même niveau que les 1 % de revenus les plus élevés – le taux d’imposition, qui est de 46 % pour les 0,1 % les plus riches, tombe à 26 % pour les 0,0002 % les plus riches, c’est-à-dire la centaine de milliardaires que compte le pays. L’impôt sur le revenu devient dégressif au-delà d’un certain seuil parce que les personnes concernées savent l’optimiser. Je le répète, je n’ai pas de problème avec le fait qu’il y ait des milliardaires : je veux seulement qu’ils contribuent au moins comme les autres, et pourquoi pas un peu plus.

On me répond que si c’est pérenne, ils vont se barrer ? Alors prenons une mesure ponctuelle ! Une taxe de 2 %, ne serait-ce que pour une seule année, c’est 12 milliards d’euros ! Cette somme permettrait de dégager des ressources pérennes pour la sécurité sociale, par exemple si on l’affecte au remboursement de la dette sociale.

Au bout du bout, ce sont vos enfants qui ont raison, madame la rapporteure générale : leurs milliards, les milliardaires ne les emporteront pas dans la tombe, ils ne leur servent à rien, ils en sont eux-mêmes convaincus. Plutôt que de s’en remettre à la philanthropie individuelle et au comportement vertueux de chacun, employons l’outil de la redistribution. C’est ce que nous faisons comme législateur : organiser le partage des richesses pour pouvoir financer les services publics qui en ont besoin.

Mme Sandrine Rousseau (Ecolo - NUPES). En France, 4 800 000 personnes vivent avec moins de 940 euros par mois ! L’inégalité de patrimoine entre les 10 % les plus pauvres et les 10 % les plus riches se traduit par un rapport de 1 à 162 : pour 1 euro de patrimoine des premiers, il y en a 162 pour les seconds. Pour les 5 % les plus riches, c’est 235 et pour les 1 %, c’est 508 ! Dans ces conditions, comment faire société ? Vous aimez cette société, dites-vous ; moi, je n’aime pas cette inégalité. Le mot « égalité » est gravé en lettres d’or à tous les frontons, et cette notion de notre devise n’est pas théorique : ce doit être une inégalité de fait, de revenu. La cotisation sur la fortune est absolument indispensable.

Mme la rapporteure générale. Monsieur Guedj, je n’ai pas tout à fait dit ce que vous me faites dire – je n’ai probablement pas été assez claire. Je n’ai pas dit que la taxation des milliardaires était proportionnelle, mais qu’ils étaient plus taxés dans notre pays que dans d’autres, en moyenne.

Ce débat est intéressant parce qu’il soulève la question, un peu taboue en France, de la différence entre solidarité et charité – nous avons tous remercié les milliardaires de ce qu’ils ont apporté aux associations dans le besoin.

Mon avis est néanmoins défavorable.

M. François Ruffin (LFI - NUPES). Je félicite vos enfants pour leur bon sens, madame la rapporteure générale. La taxation des milliardaires est inférieure de 20 points à celle du Français moyen. Ces 20 points représentent 30 milliards d’euros. Nous voulons simplement avoir non un impôt régressif, qui frappe plus ceux qui ont moins, mais un impôt progressif ou seulement égal, c’est-à-dire qui touche au moins autant ceux qui ont plus. Ce bon sens permettrait de financer nos hôpitaux, mais aussi notre police ou notre économie, et d’instaurer une ambiance de bienveillance les uns envers les autres, pour que nous nous sentions appartenir à la même nation et à la même humanité.

M. Thibault Bazin (LR). Je ne suis pas du tout favorable au modèle défendu par Sandrine Rousseau, qui me rappelle l’éloge de la paresse. Elle considère le travail comme une valeur de droite ; je ne suis pas d’accord. À ce sujet, je partage le point de vue de notre collègue Fabien Roussel. Notre système de protection sociale permet de financer par le travail la couverture de risques qui peuvent tous nous toucher, quels que soient notre condition et notre patrimoine. Il y a entre nous une vraie différence idéologique. Les mesures que vous proposez sont symboliques, mais ne financeront pas notre système de protection sociale. Si tout le monde arrêtait de travailler, celui-ci s’écroulerait. Les services publics ne tourneraient plus.

Mme Sandrine Rousseau (Ecolo - NUPES). Moi, j’adore la valeur travail mais ici, c’est de rentiers que l’on parle : ils ne travaillent pas. Si vous êtes contre le droit à la paresse, taxez-les pour qu’ils travaillent !

La commission rejette les amendements.

Amendement AS752 de M. Sébastien Peytavie

M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Oxfam a publié fin juin un nouveau rapport intitulé CAC40 : des profits sans lendemain ? L’ONG y observe que les écarts de rémunération entre dirigeants et salariés se sont creusés entre 2009 et 2018. Les versements aux actionnaires ont connu une hausse de 70 % pendant la même période, tandis que la rémunération des PDG augmentait de 60 %, trois fois plus vite que le salaire moyen au sein de ces entreprises et cinq fois plus vite que le Smic.

Avec 44,3 milliards d’euros de dividendes versés en 2021, la France est championne d’Europe en la matière. Nous ne croyons pas au discours selon lequel les dividendes seraient un outil de rémunération supplémentaire qui profiterait à l’intégralité des salariés. En réalité, 62 % des dividendes ont été reçus par les 0,1 % des foyers les plus aisés, soit 39 000 foyers, dont 31 % par les 0,01 % les plus riches, soit 3 900 foyers. Les entreprises du CAC40 pratiquent le gavage généralisé de leurs actionnaires avec la bénédiction du Gouvernement. Pour ce qui est de la redistribution des dividendes, c’est l’abondance et l’insouciance les plus totales, sans le moindre ruissellement.

Mme la rapporteure générale. Nous avons eu ce débat à de multiples reprises. Les dividendes sont déjà soumis au PFU, dont le taux est de 17,2 % en ce qui concerne notre protection sociale.

Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Amendements identiques AS244 de M. Jérôme Guedj et AS750 de M. Sébastien Peytavie (discussion commune)

M. Jérôme Guedj (SOC). Pour financer la sécurité sociale, nous avons proposé une contribution pérenne sur les dividendes, compte tenu de l’explosion de leur montant – 70 milliards d’euros l’an dernier. Puisque nous nous comparons souvent, il s’agit là d’une spécificité française.

Ici, c’est une contribution exceptionnelle que nous proposons, dont le produit serait versé à la Cnav. Mais si vous estimez que la réforme des retraites a équilibré la Cnav, affectons-la donc à la CNSA ! Les raisons en sont connues : l’ampleur des besoins de la branche autonomie, et la nécessité de constituer des réserves pour avoir la visibilité qui est indispensable à une loi de programmation. Il faut partir des besoins et dégager les ressources nécessaires pour les trois, cinq ou huit années à venir afin de recruter les personnels et les affecter.

Le même débat a lieu dans le cadre du PLF grâce à nos amis du MoDem, et l’amendement déposé à ce sujet a été voté comme l’an dernier. La demande de taxer les superdividendes émane des bancs les plus divers.

Madame la rapporteure générale, je vous le dis avec toute l’affection que j’ai pour vous : je suis triste de vous voir dans le rôle de celle qui refuse les ressources supplémentaires que nous cherchons à apporter à la sécurité sociale, au nom d’arguments qui sont ceux de Bercy et non ceux de Ségur.

Mme Sandrine Rousseau (Ecolo - NUPES). Je citerai non pas Oxfam, qui est tout de même un peu une ONG de gauchistes, mais UBS-Crédit suisse : selon elle, la France est la troisième puissance mondiale en nombre de millionnaires, juste derrière la Chine et les États-Unis, et loin devant le Japon ou l’Allemagne. Pourtant, nous ne sommes que la sixième ou septième puissance mondiale. Et en plus, ces millionnaires ont bénéficié à fond du mandat Macron !

Nous ne proposons qu’un petit réajustement. Ainsi, madame la rapporteure générale, vous pourrez dire à vos enfants que vous avez taxé un peu plus les plus riches, et ils seront fiers de vous !

Mme la rapporteure générale. Monsieur Guedj, je ne parlerai pas de fierté à propos de la politique que nous menons, car il reste beaucoup à faire, mais, en tout cas, je l’assume. Elle ne vient pas de Bercy et elle produit des résultats, comme le montre France Stratégie. Le montant de l’impôt que nous avons collecté sur les dividendes a augmenté malgré la baisse du taux, grâce à la relance de l’activité économique que nous avons obtenue et à l’élargissement des assiettes.

Avis défavorable.

M. François Ruffin (LFI - NUPES). Selon le journal patronal Les Échos, « les dividendes atteignent de nouveaux records. Après une année 2022 historique, la tendance est encore à la hausse pour les dividendes mondiaux. » Les dividendes sont en hausse de 5 % dans le monde, mais la France fait mieux : 13 %. Or les deux tiers de ces dividendes vont non pas aux 10 %, ni aux 1 %, mais aux 0,1 % les plus riches. Les uns se gavent, les autres – la masse de la population – se rationnent. Injustice supplémentaire : ceux qui touchent le plus sont les moins taxés !

Ce que nous proposons ici est loin de l’équilibre, de la justice sociale : c’est juste une plume dans la balance. On travaille à vous rendre populaire dans votre propre famille, madame la rapporteure générale, acceptez cet amendement !

M. Thibault Bazin (LR). Je comprends le symbole, tout en me demandant s’il n’y a pas chez Mme Rousseau une obsession au sujet de ceux qui ont mené de belles aventures entrepreneuriales. Mais, pour notre souveraineté industrielle, nous aurons besoin de personnes qui investissent. Et pour qu’elles aient envie de le faire, il faut qu’elles espèrent un retour. Les dividendes sont un moyen de rémunérer le risque pris.

Je précise que nous sommes très attachés à l’actionnariat salarié. Mais il ne faut pas mener un combat contre les riches, dont certains ont fait bénéficier notre pays de leur richesse : il faut surtout qu’il y ait moins de pauvres, et c’est par le travail que nous y parviendrons.

M. Damien Maudet (LFI - NUPES). Il ne s’agit pas de taxer ceux qui réussissent, mais les superdividendes. M. Mattei, qui fait partie de votre majorité, a commis un rapport sur le sujet et fait voter l’an dernier un amendement en ce sens, qui a été adopté démocratiquement mais balayé d’un revers de main par le 49.3. Il a d’ailleurs également été voté cette année dans le cadre du PLF.

Vous avez demandé aux Français de travailler deux ans de plus pour financer un déficit supposé de 10 milliards d’euros. Les dividendes représentaient l’an dernier 80 milliards, soit huit fois plus, et vous ne voulez même pas y toucher un petit peu !

M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Ceux qui sont visés par ces amendements ne manquent de rien. On peut donc bien leur demander quelques efforts ! Il y a deux poids, deux mesures : à son arrivée, la majorité n’a eu aucune difficulté à raboter l’aide personnalisée au logement ou à augmenter la CSG, qui touche tout le monde. Mais quand il s’agit de s’attaquer aux dividendes, cela devient problématique.

Votre politique a légitimé ces logiques au sein de la société. Je ne crois pas qu’elle produise des résultats, madame la rapporteure générale. Il n’y a qu’à voir le budget de la sécurité sociale, la situation de l’hôpital public, la branche autonomie : ça ne va pas ! Les dividendes ne rémunèrent pas le travail, mais l’argent. Rémunérons plutôt le travail.

Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). On nous a dit que si la taxation était pérenne, les milliardaires allaient fuir. Maintenant qu’elle est proposée à titre exceptionnel, vous ne voulez toujours pas l’essayer. C’est incompréhensible. Que nous reste-t-il à vous proposer ?

M. Paul Christophe (HOR). M. Guedj m’a fait douter en disant que les milliardaires payaient proportionnellement moins d’impôt sur le revenu que les autres contribuables. Pourtant, dans notre système très progressif, plus le revenu fiscal de référence est élevé, plus le contribuable paie une part importante d’impôt sur le revenu.

En fait, l’étude citée est biaisée : les auteurs ont choisi d’ajouter au revenu des bénéfices de société non distribués, créant ainsi la notion de revenu économique. Celui-ci prend en compte les profits issus des sociétés dont les foyers sont actionnaires à plus de 10 %, mais qui n’ont pas été perçus et ne peuvent donc être soumis à l’impôt sur le revenu – et la France ne taxe que les revenus perçus. En revanche, ces profits sont soumis à l’impôt sur les sociétés, certes au taux de 25 % alors que celui de l’impôt sur le revenu pourrait être de 45 %.

La commission rejette les amendements.

Réunion du mercredi 18 octobre 2023 à 15 heures (après l’article 7 (suite) à après l’article 10)

https://videos.assemblee-nationale.fr/video.14071466_652fd51d45574.commission-des-affaires-sociales--suite-de-l-examen-du-projet-de-loi-de-financement-de-la-securite--18-octobre-2023

Après l’article 7 (suite)

Amendements identiques AS742 de M. Sébastien Peytavie et AS1960 de M. Victor Catteau, amendements AS784 de M. Sébastien Peytavie et AS1209 de M. Frédéric Mathieu (discussion commune)

M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Les cadeaux fiscaux successifs du Gouvernement aux entreprises, dans l’espoir que la prophétie du ruissellement se réalise, ont largement montré leurs limites. Année après année, les records de profits des multinationales françaises s’enchaînent, sans qu’aucune mesure ambitieuse soit prise pour les limiter. Entre 2018 et 2022, les bénéfices des 120 plus grosses capitalisations françaises ont progressé de 45,5 %, passant de 112 à 163 milliards d’euros – les bénéfices de Total se sont élevés à 18,8 milliards d’euros au premier semestre de l’année 2022. Pendant que l’hôpital s’effondre, Total et les entreprises du CAC40 génèrent toujours autant de bénéfices, en pillant nos ressources naturelles avec le concours des fonds publics.

Le Gouvernement nous dit que notre système va mal, que nous devons faire des économies en décalant l’âge de départ à la retraite, en plafonnant les dépenses de sécurité sociale et en doublant les franchises de médicaments. Nous disons que les Français ont assez souffert.

M. Victor Catteau (RN). Les surprofits n’ont pas été dégagés par les entreprises grâce à leur compétitivité, à leur innovation ou à leurs performances ; ils sont dus à des contextes extraordinaires. La crise sanitaire a bien profité à la grande distribution, alors que beaucoup de petits commerces avaient dû fermer. La guerre a permis à Total de tirer un gain de 20 milliards d’euros, dont 3 milliards sous forme de dividendes.

À l’heure où l’on recherche de l’argent pour financer le système de sécurité sociale, il faut aller le chercher là où il est, et reprendre l’idée lancée par le MoDem d’une taxation des surprofits.

Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). L’amendement AS1209 est défendu.

Mme Stéphanie Rist, rapporteure générale. Ces amendements sont les premiers d’une longue série, visant à créer des contributions exceptionnelles sur les profits de certaines entreprises. J’y apporterai une réponse commune, car les dispositifs que vous proposez sont très proches.

Tout d’abord, nous sommes tournés vers une solution européenne, que nous avons mise en œuvre en France : elle nous a permis de récupérer plus de 3 milliards d’euros, au titre des prélèvements sur la rente des producteurs d’électricité. Nous avons également soutenu la redistribution des profits de ces entreprises à leurs salariés, dans le cadre de la loi transposant l’accord national interprofessionnel de février 2023 relatif au partage de la valeur au sein de l’entreprise.

Ensuite, je rappelle que le financement de la protection sociale est assis à la fois sur les cotisations et sur les impôts et taxes affectées. Ces recettes sont très dynamiques : elles ont augmenté de 5,2 % cette année et leur croissance se poursuivra l’année prochaine à un rythme proche. La création de nouvelles taxes n’est donc pas nécessaire.

Enfin, vos amendements visent à établir des contributions dont l’application serait limitée à une période très brève – jusqu’en 2025 en général. Or les besoins de financement de la protection sociale sont permanents. Il est illusoire de prétendre couvrir des besoins pérennes par des prélèvements exceptionnels, dont la mise en œuvre est bornée dans le temps.

Avis défavorable sur l’ensemble de ces amendements.

M. Marc Ferracci (RE). Ces amendements ne permettent pas de surmonter la difficulté à définir ce que sont les superprofits. Si on les fonde sur des résultats pluriannuels moyennisés ou sur des écarts aux résultats des entreprises, cela couvre un grand nombre de cas où les profits sont légitimes, fondés sur l’innovation, sur un management de qualité et sur la construction d’avantages comparatifs et concurrentiels. Le fondement même de la notion de superprofits est donc fragile.

La commission rejette successivement les amendements.

Amendement AS777 de M. Sébastien Peytavie

M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Depuis des décennies, les combustibles fossiles sont à l’origine de marées noires, d’explosions et d’incendies qui empoisonnent l’environnement. Les compagnies pétrolières et gazières minimisent les conséquences de ces catastrophes environnementales et humanitaires et insistent sur leurs efforts de nettoyage. Or l’environnement peut mettre des décennies à se remettre, et la plupart des dégâts sont irréversibles.

La face immergée de l’iceberg, ce sont les 10 millions de personnes qui meurent chaque année à cause de la pollution de l’air due aux énergies fossiles ; c’est la totalité des écoles de la banlieue lyonnaise, qui dépassent les seuils de particules fines définis par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) ; ce sont nos enfants, qui souffrent, ou souffriront plus tard de maladies cardiovasculaires, d’insuffisance respiratoire ou de cancers ; ce sont plus de 12 millions de personnes qui souffrent d’affections de longue durée en France.

L’industrie du pétrole est pleinement responsable non seulement du déclenchement du réchauffement climatique, mais aussi de l’accroissement des maladies chroniques liées à la pollution, donc des tensions croissantes sur notre système de soins.

Mme la rapporteure générale. J’ai déjà détaillé les arguments pour lesquels mon avis est défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS779 de M. Sébastien Peytavie

M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Les prix de l’alimentation n’ont jamais été aussi hauts depuis les années 1980, contraignant 79 % des Français à réduire leurs achats alimentaires – certains suppriment un repas dans la journée.

Alors qu’une partie de la population ne mange plus à sa faim, les géants de la distribution continuent d’augmenter leurs marges. Selon l’Observatoire de la formation des prix et des marges des produits alimentaires, si la hausse des marges pour l’industrie des pâtes n’a été que de 6,6 %, celle de la grande distribution a flambé – plus 57 %. Au premier trimestre 2023, Carrefour affichait une progression de ses revenus de 8,3 % dans l’alimentaire, tout en annonçant la suppression de 1 000 emplois en France. Le groupe prévoit de verser 409 millions d’euros de dividendes en 2023, contre 380 millions d’euros en 2022.

Non seulement ces entreprises ont répercuté sur le consommateur l’intégralité de la hausse des matières premières et de l’énergie, mais elles ont accru leurs profits. L’inflation est une aubaine pour les multinationales, qui accroissent davantage leurs bénéfices en accusant la hausse des prix.

Mme la rapporteure générale. Il s’agit toujours du débat sur les superprofits. Avis défavorable.

M. Christophe Bentz (RN). Nous sommes d’accord avec la NUPES pour taxer les surprofits.

Lors des travaux de la commission des finances vendredi dernier, deux personnes comptaient les votes lorsqu’ils étaient serrés, comme cela a été le cas il y a quelques minutes. Sans remettre votre décompte en cause, madame la présidente, serait-il possible de prendre quinze à vingt secondes pour nous assurer du résultat du vote ?

Mme la présidente Charlotte Parmentier-Lecocq. Le compte est effectué par moi-même et par les administrateurs ; il est donc vérifié. En cas de doute, je procède plus lentement, mais cela n’a pas été nécessaire sur le vote que vous évoquez.

M. Thibault Bazin (LR). La confiance et le respect n’excluant pas le contrôle, j’avais moi-même compté les voix : le résultat était bien celui que vous avez indiqué.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS783 de M. Sébastien Peytavie

M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Les files d’étudiants qui attendent pour obtenir un panier-repas mesurent plusieurs mètres de long. Les Restaurants du cœur nous ont alertés, il y a quelques semaines, des grandes difficultés qu’ils rencontraient. Entre février 2022 et août 2023, l’association relève une augmentation de 50 % du prix du sucre, de 38 % de celui de la farine et des pâtes, et de 30 % de celui du beurre.

Le Fonds monétaire international (FMI) lui-même l’a confirmé, la hausse des bénéfices des entreprises représente près de la moitié de l’augmentation des prix en Europe au cours des deux dernières années. Les économistes du FMI ont établi que les entreprises ont augmenté les prix bien au-delà de ce que leurs coûts de production exigeaient. Entre fin 2021 et début 2023, le taux de marge des industries agroalimentaires est passé de 28 % à 48 %.

Bruno Le Maire demande poliment aux industriels d’arrêter de s’enrichir sur le dos des Français, et on augmente la franchise des médicaments, on fait la chasse aux arrêts maladie. Les Français en ont assez de payer la facture. Ils ne peuvent ni manger à leur faim, ni accéder à des soins de qualité. Quelle dignité y a-t-il, pour la septième puissance mondiale, à ce que des millions de personnes ne puissent plus satisfaire leurs besoins essentiels ?

Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.

M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Il y a quelques mois, le Gouvernement disait ne pas savoir ce qu’étaient les superprofits, ignorait les notions de profits ou de dividendes exceptionnels. Manifestement, la volonté politique a manqué pour s’y attaquer – autrement, nous aurions réussi à nous mettre d’accord sur une définition des superprofits. Au reste, il serait déjà bien de discuter des profits tout court.

Mme Ségolène Amiot (LFI - NUPES). La première des préventions est de pouvoir manger à sa faim. Il y a une certaine schizophrénie à refuser de mettre le premier sou pour assurer le minimum à tous nos concitoyens et concitoyennes en sachant que les conséquences de cette inaction coûteront bien plus cher. Si on laisse les choses se dégrader, des personnes développeront des pathologies bien plus lourdes et il faudra les prendre en charge à l’hôpital, où il n’y a déjà plus de place.

M. Thibault Bazin (LR). On ne peut pas envoyer le message qu’une entreprise qui fera du résultat sera surtaxée. Si une entreprise ne fait pas de bénéfices, elle meurt. D’ailleurs, un chiffre d’affaires élevé n’est pas toujours synonyme d’un résultat élevé. Certaines entreprises ont des chiffres d’affaires très élevés, mais des résultats très mauvais. Dans les secteurs en croissance, la moyenne des années 2017, 2018 et 2019 est, à mon avis, biaisée, surtout avec l’inflation.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS780 de M. Sébastien Peytavie

M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Les superprofits des industries agroalimentaires et pétrolières et de la grande distribution ne sont pas visés pour rien : ces entreprises contribuent à accentuer les inégalités et à abîmer la planète et la santé des personnes. Elles doivent contribuer à notre modèle de soins de demain.

Mme la rapporteure générale. Avis défavorable.

À propos de la prévention par le mieux-manger, je veux saluer le programme Mieux manger pour tous lancé par la ministre des solidarités et des familles. Dans mon beau département du Loiret, il se traduit par 265 000 euros pour des associations, avec des durées de subventions pouvant aller jusqu’à trois ans.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS776 de M. Sébastien Peytavie

M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). L’amendement vise à instaurer une cotisation exceptionnelle sur les superprofits des sociétés de transport de marchandises.

Pour peu qu’on s’intéresse à l’espérance de vie en bonne santé ou sans incapacité, et à la manière de garantir et de financer notre système de soins, on est amené à demander qui pollue et qui produit quoi en matière agroalimentaire. Ce n’est pas pour rien que nous ciblons toute cette industrie, avec ses modèles financiers qui posent question, la qualité de ses productions et ses conséquences sur la santé.

Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.

Amendement AS773 de M. Sébastien Peytavie

M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Il s’agit d’instaurer une taxe sur les fonds de pension, qui ne se sont jamais autant enrichis. La réforme des retraites a ouvert la porte à la capitalisation supplémentaire de notre système de retraite. Quand on affaiblit le système de retraite, on encourage les retraites parallèles avec ces fonds de pension pour garantir des pensions plus importantes. Au moment de la réforme, les sites spécialisés ont enregistré une augmentation de 80 % de demandes pour des plans d’épargne retraite.

Mme la rapporteure générale. Vous voulez encore créer un impôt supplémentaire. Avis défavorable.

M. Thibault Bazin (LR). Dans le secteur de l’agroalimentaire, précédemment visé, il ne faut pas globaliser. Il comprend des systèmes vertueux, comme les coopératives. Certains chiffres d’affaires peuvent être élevés sans forcément donner de gros résultats, et ces derniers peuvent être réinvestis.

Votre proposition s’agissant des plans d’épargne retraite n’est pas forcément bienvenue dans la mesure où l’entreprise abonde ces plans. Elle pourrait se retourner contre les salariés, notamment ceux de la classe moyenne, qui cherchent à se constituer une retraite.

La commission rejette l’amendement.

Amendements AS771 de M. Sébastien Peytavie et AS243 de M. Jérôme Guedj (discussion commune)

M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). La réforme des retraites a précisément été injuste pour les classes moyennes. Nous sommes opposés à cette réforme, adoptée en force à l’aide du 49.3, et à ses conséquences sur les fonds de pension.

M. Jérôme Guedj (SOC). Je cherche, moi aussi, des ressources : sur les dividendes, sur les retraites chapeaux, sur les distributions gratuites d’actions, sur les superprofits... Ce qui motive cette proposition de contribution exceptionnelle sur les fonds de pension, c’est le montant total des actifs de cette retraite supplémentaire : 250 milliards d’euros, soit 4 % du stock du stock d’épargne financière des Français, selon la Banque de France ; 7 milliards de retraites supplémentaires sont versés chaque année, pour 330 milliards versés par le régime de retraite par répartition.

Mettre ces fonds de pension à contribution serait une mesure de salubrité économique. Selon la sénatrice Raymonde Poncet Monge, « ces fonds sont des acteurs de la délocalisation, c’est-à-dire du chômage, de l’optimisation fiscale, donc de la baisse des recettes de l’État. Ils sont aussi responsables d’investissements essentiellement polluants, là où les taux de rentabilité à court terme sont les plus importants. » L’amendement à la fois donnerait des ressources supplémentaires à la sécurité sociale et encadrerait l’utilisation des fonds de pension.

Mme la rapporteure générale. Nous avons déjà longuement débattu de ces questions à l’occasion du dernier projet de loi de financement rectificative de la sécurité sociale (PLFRSS) et du précédent projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS).

Mon avis est toujours défavorable. Essayons de privilégier la discussion qui porte sur des amendements nouveaux.

La commission rejette successivement les amendements.

Amendement AS1202 de Mme Caroline Fiat

Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). Les fonds de pension ont le vent en poupe : BlackRock est le premier bénéficiaire des dividendes du CAC40, et tous les dividendes en croissance proviennent majoritairement des capitaux issus des plans épargne retraite des Français. Pour garantir cette augmentation, ces fonds délocalisent les usines, licencient des salariés et optimisent fiscalement leurs bénéfices.

C’est pourquoi cet amendement vise à instaurer une contribution, à hauteur de 10 % des bénéfices de ces entreprises – ceux réalisés en France ainsi que ceux dont l’imposition est attribuée à la France par une convention internationale relative aux doubles impositions. Elle serait reversée à la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA), afin de financer décemment le travail essentiel des métiers du lien, notamment celui des auxiliaires de vie sociale.

Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.

Amendement AS187 de M. Jérôme Guedj

M. Jérôme Guedj (SOC). Madame la rapporteure générale, ce n’est pas parce que des amendements reviennent régulièrement qu’ils ne méritent pas la confrontation. Le travail en commission consiste aussi à convaincre et à persuader.

Cet amendement aurait dû faire partie de la discussion commune sur la mise en place d’une redevance sur les lits dans les Ehpad non majoritairement habilités à l’aide sociale. Concrètement, il concerne ceux des établissements qui font le choix d’une tarification libre et qui bénéficient chaque année d’une revalorisation décidée par décret : ils ne sont donc pas soumis aux arrêtés des conseils départementaux, dont les taux de revalorisation sont sensiblement inférieurs, se situant entre 0 % et 3 %. Aurélien Rousseau nous a dit être inquiet quant à la financiarisation de l’accompagnement et de la prise en charge des personnes malades ; la financiarisation dans le champ de la prise en charge des personnes âgées est tout aussi problématique.

Par analogie à la redevance qui existe dans des domaines où les acteurs économiques détiennent une autorisation publique de générer de la rentabilité et du profit – les concessions autoroutières et les licences de téléphonie, notamment –, mettons en place cette redevance pour le secteur des Ehpad, afin de dégager des ressources consacrées à la modernisation du parc des Ehpad publics. Cela permettrait d’alimenter le fonds d’aide à l’investissement de la CNSA et, plus largement, d’améliorer la médicalisation et la présence de personnels supplémentaires dans les Ehpad.

Mme la rapporteure générale. Nous en avons effectivement déjà débattu. Il ne me semble pas nécessaire d’alourdir les charges des Ehpad, même si la discussion sur le financement est nécessaire, à moyen et long termes.

Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS1204 de Mme Caroline Fiat

M. Jean-Hugues Ratenon (LFI - NUPES). Cet amendement d’appel vise à instaurer une cotisation exceptionnelle de 100 % sur les dividendes des Ehpad privés lucratifs, afin de financer la branche autonomie.

Les résidents d’Ehpad subissent des conditions de vie particulièrement dégradées, notamment dans les Ehpad privés lucratifs, où le taux d’encadrement est moins bon que dans les établissements publics. Début 2022, le scandale Orpea nous confirmait l’horreur des dérives des Ehpad privés lucratifs. Avec cet amendement, nous espérons mettre fin à ce modèle délétère.

Mme la rapporteure générale. Votre amendement a le mérite de la clarté. À combien de fermeture d’Ehpad conduirait une taxation à 100 % ? Avis défavorable.

Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). Nous déposons cet amendement chaque année, et nous ne désespérons pas de vous convaincre. Il s’agit non pas de faire fermer ces établissements, mais de les faire reprendre par le secteur public. Personne ne doit gagner d’argent sur le dos des résidents ou au détriment de la santé. Nous choisissons de taxer à 100 % les dividendes sur la maltraitance institutionnelle. Nous voterons cet amendement avec conviction, pour ensuite faire adopter une loi sur le grand âge.

M. Thibault Bazin (LR). La réalité est qu’avec le vieillissement de la population, nous avons besoin de places en Ehpad. Les investissements publics sont insuffisants et l’argent n’est pas magique. Comment inciter des personnes à investir dans la rénovation ou la construction d’établissements si on leur promet de capter tous leurs bénéfices ?

Les abus que vous évoquez ne sont pas commis par tout le secteur privé ; des salariés y travaillent de manière vertueuse et s’occupent des personnes avec exemplarité. Heureusement, l’ensemble du secteur lucratif n’est pas à jeter à la poubelle, comme vous semblez le dire. Il offre aussi des solutions à des familles ; gardons-nous de les faire souffrir à travers ces attaques.

M. Yannick Neuder (LR). Ce n’est pas parce qu’une structure est privée que les enfants sont maltraités et les personnes âgées mal soignées, et les structures cliniques ne pensent pas qu’à faire des profits. On ne peut pas opposer le système public et le système privé ; dans certains territoires, le privé apporte la seule offre disponible.

Madame Fiat, en tant qu’aide-soignante, vous ne pouvez pas vous réjouir à l’idée que ces structures ferment : qu’adviendrait-il de tous les résidents ? Certes, les structures privées n’ont pas à faire des bénéfices au détriment du bien-être de leurs résidents, mais ce n’est pas pour autant qu’il faut les amener à fermer en captant tous leurs profits.

M. Fabien Di Filippo (LR). Mettons en place cette taxe à 100 % et 100 % des Ehpad privés fermeront : personne ne développe une activité sans perspective de profit.

Autant d’Ehpad associatifs ou publics que d’Ehpad privés connaissent des difficultés – pour le dire pudiquement – dans la prise en charge des personnes âgées. Il ne faut pas s’en tenir à la caricature d’un groupe dominant le parc des Ehpad privés, révélée par une récente étude. Votre philosophie parfaitement assumée du tout-public aurait, madame Fiat, des conséquences dramatiques, à court terme, et, dans le contexte de vieillissement de la population, à long terme également.

M. Marc Ferracci (RE). Cet amendement extrêmement dogmatique aurait pour conséquence de supprimer toute offre privée d’Ehpad – mieux vaudrait une loi de nationalisation des Ehpad. Vous voulez nationaliser le système, mais nous n’avons pas les moyens de l’assumer avec de l’argent public. Vous nous direz sûrement qu’il suffit de prendre l’argent là où il se trouve... Vous vous préoccupez bien peu du bien-être des gens, qui ont besoin de places en Ehpad et qui verraient leur situation dégradée par le retrait de l’offre privée.

M. Yannick Monnet (GDR - NUPES). Souvenez-vous de l’affaire Orpea ! La question n’est pas le privé ou le public, mais le but lucratif. Où est la vertu quand des structures font des bénéfices sur l’accueil des personnes âgées, alors que, parallèlement, des gens qui n’ont pas de moyens n’ont pas de place en Ehpad ? C’est ce système qui fait de l’argent sur les vieux – pour le dire trivialement – que nous contestons. De telles structures n’ont pas leur place dans l’accueil du grand âge. Des établissements publics ou associatifs doivent reprendre progressivement la main, en ayant les moyens d’accueillir correctement les gens.

Mme Ségolène Amiot (LFI - NUPES). Si les entreprises privées à but lucratif cessent leur activité, les structures et les personnels pourront être repris par le public. D’ailleurs, ces structures fonctionnement principalement avec de l’argent public ; c’est notre argent, à toutes et tous, qui leur permettent de faire des bénéfices. Ce n’est pas normal, sachant que nous en avons besoin pour créer plus de places et pour offrir un meilleur accueil à nos personnes âgées. Il faut revoir notre système en considérant que, non, on ne fait pas de bénéfices sur le dos de la santé, des vieux ou des enfants.

M. Jérôme Guedj (SOC). Nous pourrions tout aussi bien avoir ce débat à propos des cliniques privées, qui connaissent des mouvements de financiarisation et de regroupement. La question est de savoir comment encadrer et réguler, voire moraliser, le secteur des Ehpad, dans lequel 20 % à 22 % des opérateurs sont privés. Des dispositions ont déjà été prises pour remédier aux failles du système, dont certains ont profité pour se rendre responsables d’abus de détournement de fonds publics.

Le système privé n’est d’ailleurs pas très solide, puisqu’il a nécessité une intervention indirecte de la puissance publique. Peut-on parler de nationalisation quand la Caisse des dépôts et consignations est mise à contribution pour renflouer Orpea, notamment pour sauver les emplois et les places offertes ? Cela pose au moins la question du bénéfice raisonnable dans ces établissements.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS781 de M. Sébastien Peytavie

M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Depuis hier, nous avons mis en évidence le manque de recettes pour répondre à l’ensemble des besoins ainsi que les problèmes démographiques.

Le présent amendement propose de taxer les robots. La richesse qu’ils produisent est une chance et elle doit être mise au service de l’ensemble de la population.

Le remplacement du personnel de caisse par des caisses automatiques offre une rentabilité plus importante aux commerces alimentaires, pour ne citer qu’eux. En contrepartie, il est légitime qu’une petite partie de la richesse produite en économisant sur le coût du travail grâce à ces caisses automatiques soit reversée au système de sécurité sociale.

Mme la rapporteure générale. La fameuse taxe sur les robots est un impôt supplémentaire que vous allez faire supporter aux commerces. Cela risque d’alourdir les coûts de fonctionnement des magasins alimentaires, qui sont répercutés sur les prix et les salaires.

Avis défavorable.

M. Stéphane Viry (LR). Vos arguments relèvent un peu du cliché, madame la rapporteure générale.

Nous débattons de la protection sociale, qui est financée par des cotisations assises sur les salaires. On a assisté depuis des décennies à des destructions d’emplois liées à la robotisation de l’industrie, puis à la numérisation et bientôt à l’intelligence artificielle. Elles ont peut-être été compensées par des créations d’emplois dans d’autres secteurs, mais ce phénomène a privé la sécurité sociale de cotisations.

L’idée de taxer les robots avait été évoquée lors du débat sur le projet de réforme des retraites. Cette question mérite d’être étudiée. L’amendement propose une expérimentation limitée puisque l’imposition ne porterait que sur les caisses automatiques des grandes surfaces, notamment alimentaires, et qu’il ne prévoit pas de taxer la numérisation des métiers ou l’intelligence artificielle. Le dispositif pourrait certes être adapté, mais on ne peut pas considérer qu’aucune question ne se pose et qu’on peut faire durablement l’impasse de cette réflexion pour le financement de la protection sociale.

M. Marc Ferracci (RE). Cet amendement fait l’impasse sur la pénibilité de certains métiers. Les caisses automatiques permettent aussi de remplacer un travail extrêmement pénible et qui est à l’origine de beaucoup de troubles musculo-squelettiques.

Si on élargit le débat sur la taxation des robots à l’ensemble de l’économie, on est conduit à aborder la question de l’augmentation de la productivité, sans laquelle on ne peut pas parler de partage de la valeur ajoutée.

La France est l’un des pays où le taux de robots est le plus faible. Ce taux s’élève à 930 robots pour 10 000 salariés en République de Corée, à 371 en Allemagne, à 255 aux États-Unis et à 194 en France. Le décrochage de la productivité que nous connaissons n’est pas sans lien avec ce retard. Cela pèse sur notre capacité collective à créer des richesses pour financer la protection sociale. Il faut donc faire très attention à ce problème.

M. Jérôme Guedj (SOC). C’est en quelque sorte l’inverse du théorème de Helmut Schmidt : les profits d’aujourd’hui sont les investissements de demain qui ne seront pas forcément les emplois d’après-demain.

Je veux bien entendre l’argument de la pénibilité. Le progrès technologique a en effet permis d’alléger un certain nombre de tâches éprouvantes, mais la difficulté est que le processus schumpétérien de destruction créatrice n’est pas vérifié. Les caissières de supermarché qui ont été remplacées par des automates et licenciées ne sont pas certaines de retrouver un emploi, et donc d’alimenter les caisses de la sécurité sociale.

Il est nécessaire de faire contribuer au financement de la protection sociale ceux des robots qui se substituent à de la main-d’œuvre qui cotise. Cela va dans le sens d’une refonte du financement de la protection sociale qui mettrait à contribution les investissements dans la robotisation.

M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Compte tenu des évolutions de la société, du rapport au travail et de la démographie, il faut réfléchir à un autre mode de financement de la sécurité sociale.

M. Ferracci a évoqué notre retard par rapport à la Corée en matière de robots. Mais ce phénomène n’est pas lié à une taxe qui frapperait ces derniers. Son argument n’est donc pas suffisant pour épuiser le débat.

Il est de notre devoir d’anticiper les évolutions futures, ce que l’on ne peut pas faire si l’on s’en tient aux schémas de financement établis.

M. Nicolas Turquois (Dem). On évoque le remplacement des caissières par des robots, mais on peut multiplier les exemples au cours des cent cinquante dernières années. Avec un tracteur, un agriculteur remplace les cent paysans dont on avait besoin il y a un siècle.

Le financement de la protection sociale est assuré non seulement par les cotisations sur les salaires, mais aussi par la contribution sociale généralisée (CSG), qui est assise sur l’ensemble des revenus.

L’utilisation des robots va détruire des emplois dans les prochaines années, mais elle va aussi en créer. Cet amendement n’a pas de sens au regard de l’histoire économique.

M. Yannick Monnet (GDR - NUPES). La question n’est pas là. Vous êtes obnubilés par les dépenses ; nous le sommes par les recettes. Nous tenons à un financement de la sécurité sociale par les cotisations et nous essayons tout simplement d’en élargir l’assiette.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS1798 de Mme Joëlle Mélin

Mme Joëlle Mélin (RN). J’avais déjà déposé cet amendement l’an dernier et on m’avait demandé de le retirer afin que le sujet soit étudié dans l’année. Or il n’y a eu aucune suite. Je le présente donc de nouveau.

Il propose d’instaurer un prélèvement sur les bénéfices des plateformes en ligne qui diffusent des contenus à caractère pornographique. Des travaux ont été menés dans le cadre du projet de loi visant à sécuriser et réguler l’espace numérique afin de protéger les enfants. Il n’en reste pas moins que ces derniers sont parfois exposés à la pornographie de manière involontaire. Des études menées par des pédiatres il y a plus de vingt ans avaient déjà montré que ce premier visionnage avait des conséquences équivalentes à un viol.

Le produit de ce prélèvement serait affecté à l’assurance maladie, afin d’aider la prise en charge des troubles de la santé mentale des enfants concernés et d’éviter ainsi la reproduction de certains comportements dans l’avenir.

Mme la rapporteure générale. Créer un tel prélèvement ne semble pas être la meilleure manière de lutter contre l’exposition des enfants à la pornographie.

En revanche, le projet de loi visant à sécuriser et réguler l’espace numérique, qui a été adopté en première lecture hier, permet de contrôler efficacement l’âge des personnes qui se connectent à ces plateformes. Il est dommage que votre groupe se soit abstenu.

Avis défavorable.

M. Victor Catteau (RN). Nous ne nous sommes pas abstenus sur l’article auquel vous faites référence. Surtout, nous avions déjà déposé cet amendement l’année dernière – et vous étiez alors d’accord avec nous. Il aurait été bien que vous reconnaissiez la cohérence de notre groupe.

La commission rejette l’amendement.

Amendements identiques AS242 de M. Jérôme Guedj, AS774 de M. Sébastien Peytavie et AS1512 de M. Yannick Monnet

M. Jérôme Guedj (SOC). Toujours dans la perspective de permettre à la sécurité sociale de remplir ses missions, l’amendement tend à assujettir les revenus financiers des sociétés financières et non financières à une contribution pour l’assurance vieillesse – ou pour toute autre de votre choix. Un décret fixerait les taux de répartition de ces ressources entre les différentes caisses d’assurance vieillesse.

Mme Sandrine Rousseau (Ecolo - NUPES). Avec l’amendement AS774, la création d’une contribution sur les revenus financiers des sociétés financières et non financières serait une mesure d’utilité publique, car les activités spéculatives sont très polluantes. Elles contribuent, en outre, à l’inflation. Enfin, puisque vous aimez la valeur travail, il n’y a aucune raison de favoriser les revenus financiers.

M. Yannick Monnet (GDR - NUPES). Établie au même taux que les cotisations patronales et salariales du secteur privé, cette contribution de justice sociale procurerait 30 milliards d’euros de recettes nouvelles, ce qui permettrait largement de financer les retraites – et même de revenir sur la mauvaise réforme que vous avez imposée aux Français.

Ce PLFSS montre d’ailleurs bien l’inefficacité de cette dernière en matière de réduction du déficit, ce que nous n’avons cessé de répéter. En effet, le déficit de la branche vieillesse devrait s’accroître jusqu’à 14 milliards d’euros en 2027. Le Conseil d’orientation des retraites a estimé que la situation du système de retraite se détériorerait entre 2022 et 2032, avec un déficit qui passerait à 0,5 ou 0,8 point de PIB selon le scénario retenu. Le déficit devrait ainsi s’établir entre 7,5 et 10 milliards en 2027, pour grimper ensuite entre 12, 5 et 20 milliards à l’horizon de 2032.

L’adoption de notre amendement permettrait donc de sécuriser le système de retraite.

Mme la rapporteure générale. Je ne voudrais pas laisser croire qu’il n’y a pas de fiscalité pour ce que vous appelez les revenus financiers. Ils font l’objet du prélèvement forfaitaire unique.

Avis défavorable.

M. Yannick Neuder (LR). Sans vouloir créer une polémique, je souhaite revenir sur les derniers propos de Mme Rousseau. On peut avoir des divergences politiques au sujet du niveau de taxation des profits des entreprises, mais il n’est pas avisé de dire que certains d’entre nous défendent la valeur travail. Cela suppose que d’autres ne la défendraient pas.

Or cette valeur constitue le fondement de la société et du modèle éducatif français, et on la remet en cause si l’on n’encourage pas les jeunes à faire des études pour obtenir un travail qui leur plaît. La liberté au sein de la société s’acquiert davantage par le travail que par la revendication de droits. Je trouve dommage que vous véhiculiez un tel message.

Mme Sandrine Rousseau (Ecolo - NUPES). Mais nous n’avons pas les mêmes valeurs, monsieur, et c’est pour cela que nous ne siégeons pas sur les mêmes bancs.

Par-delà la question de la valeur travail, on assiste à la transformation de notre système de protection sociale. Il est actuellement fondé sur la notion de welfare, c’est-à-dire sur un universalisme unique au monde, qui assure la richesse de notre système tout en lui donnant la capacité de résister aux crises. Or on est en train de passer à un système de workfare, où l’on doit mériter la solidarité.

Nous sommes radicalement opposés à cette révolution silencieuse qui conduit à abandonner l’universalisme des droits. C’est, par exemple, le cas dans le projet de loi pour le plein emploi, qui permet de ne plus rien verser à des personnes qui étaient titulaires du RSA.

La commission rejette les amendements.

Amendements AS2301 de M. Sébastien Peytavie et AS860 de M. Jérôme Guedj (discussion commune)

M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Mon amendement tend à taxer la publicité pour les jeux d’argent et de hasard.

Le chiffre d’affaires des opérateurs de jeux d’argent est issu à hauteur de 40 % des sommes misées par des personnes qui jouent de manière excessive ; ce taux s’élève à 60 % pour les paris sportifs. Les Français ont parié la somme record de 615 millions d’euros pendant la Coupe du monde de football de 2022 et les compétitions prévues en 2024 risquent de confirmer cette tendance – sachant que La Française des jeux est partenaire officiel des prochains jeux Olympiques.

Parallèlement, le budget publicitaire des plateformes de jeux d’argent et de hasard a augmenté de 26 % entre 2019 et 2021. Les campagnes publicitaires pour les paris sportifs sont intenses pendant les compétitions de football et de rugby, et bientôt lors des jeux Olympiques.

Avec cette taxe qui abondera les caisses de la sécurité sociale, les opérateurs de jeux s’acquitteront du coût des dommages induits par leurs activités et financeront la prévention.

M. Jérôme Guedj (SOC). Mon amendement a le même objet. Il permettra d’obtenir des ressources supplémentaires, mais aussi de répondre à des objectifs de santé publique. On connaît la nocivité de l’addiction à ces jeux.

Nous pouvons nous appuyer sur les exemples de politiques menées en Europe pour inciter à ne pas jouer, grâce à des lois qui permettent de contrôler davantage la publicité pour les jeux d’argent et le parrainage. En Belgique, la publicité pour les paris sportifs à la télévision, à la radio et sur internet est interdite pendant la diffusion des compétitions sportives, en direct ou lors des rediffusions. En Italie, la publicité pour les paris sportifs est interdite depuis avril 2019. Quant aux opérateurs britanniques, ils ne peuvent pas faire de la publicité pour ces paris à la télévision.

Ce que nous proposons est destiné à prévenir des comportements addictifs qui posent des problèmes au même titre que le tabac, l’alcool ou la drogue. Les ressources nouvelles permettront notamment de financer des actions d’éducation à la santé en matière d’addiction.

Mme la rapporteure générale. Il est en effet nécessaire de lutter contre la croissance de l’addiction à ces jeux.

Beaucoup d’amendements qui vont suivre tendent à augmenter des taxes pour lutter contre des comportements. Nous ne souhaitons pas adopter cette méthode, ce qui ne veut pas dire que notre commission ne doit pas travailler sur la manière de combattre les addictions.

Avis défavorable.

M. Yannick Neuder (LR). Je note que les jeux Olympiques vont aussi être parrainés par des grandes marques de l’agroalimentaire, dont les produits ne correspondent pas aux recommandations en matière de diététique ou de prévention des maladies cardiovasculaires ou du diabète.

Je ne sais pas s’il faut légiférer de la même façon pour les paris sportifs, mais on voit qu’il faut prendre en considération les conséquences négatives des addictions mentales et de la malbouffe pour la santé publique. Nous devons trouver les moyens adaptés pour expliquer aux consommateurs que certaines choses ne sont pas bonnes pour leur santé.

M. Damien Maudet (LFI - NUPES). Taxer les opérateurs de jeux est intéressant, mais ce n’est au fond qu’une maigre compensation de la disparition d’un outil efficace d’encadrement des jeux d’argent. La Française des jeux était en effet une entreprise publique jusqu’à ce que vous la bradiez en 2019. Nous avons d’ailleurs perdu beaucoup d’argent, car ses bénéfices ont progressé de 107 % depuis lors. Ils ont été reversés à hauteur de 80 % aux actionnaires.

Cette privatisation était-elle un bon choix ? Si La Française des jeux était restée publique, au lieu de dilapider ses bénéfices en les versant aux actionnaires, nous aurions pu les utiliser pour mettre en place des actions de prévention. Le maintien du contrôle public aurait permis de prendre en compte l’objectif de limitation des addictions alors que, dans une entreprise privée, on sait qu’il s’agit seulement de faire plaisir aux actionnaires.

Mme la rapporteure générale. Ces catégories de jeux font déjà l’objet d’une fiscalité spécifique, dont les taux sont nettement plus élevés que celui de la taxe que vous souhaitez créer. À titre d’exemple, le taux des contributions publiques sur le produit brut des jeux atteint 46 % pour les paris sportifs et 67 % pour les loteries.

La commission rejette successivement les amendements.

Amendements identiques AS229 de M. Jérôme Guedj et AS2421 de M. Sébastien Peytavie, amendements identiques AS703 de Mme Corinne Vignon, AS872 de Mme Josiane Corneloup, AS1839 de M. Matthieu Marchio, AS2553 de M. Hadrien Clouet et AS2591 de Mme Sabrina Sebaihi, amendements identiques AS1910 de Mme Mireille Clapot, AS2551 de Mme Karen Erodi et AS2796 de Mme Maud Petit (discussion commune)

M. Jérôme Guedj (SOC). En matière de santé et de perte d’autonomie, tout le monde est d’accord pour dire que la prévention doit s’appuyer sur les leviers essentiels que sont l’activité physique adaptée, la consultation de diététiciens ou d’autres formes de thérapies non médicamenteuses que la Haute Autorité de santé a parfaitement identifiées. Les organismes de protection complémentaire, dont notamment les mutuelles, remboursent certaines de ces actions. Il faut inciter davantage ces acteurs de la prévention à les intégrer dans leurs contrats.

À cet effet, mon amendement tend à instaurer un taux réduit pour la taxe de solidarité additionnelle (TSA) en faveur des organismes de protection complémentaire qui couvriraient ces actions de prévention. Cette proposition s’inspire du travail réalisé par Régis Juanico au cours de la précédente législature pour lutter contre la sédentarité.

M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Par cet amendement, nous proposons de ramener à 5 % le taux de la taxe de solidarité additionnelle (TSA) sur les contrats d’organismes complémentaires prenant en charge des séances de diététique, de psychologie et d’activité physique adaptée.

La santé mentale n’est pas suffisamment prise en compte par notre système de soins. On a pu s’en apercevoir lors de la crise de la covid, pendant laquelle de nombreux jeunes se sont trouvés en très grande difficulté. La Mutualité française nous a précisé que 460 000 personnes ont bénéficié des séances de psychologie remboursées. Ce dispositif a changé trois fois de nom, le dernier étant Mon soutien psy, ce qui témoigne de sa faible portée. Comme l’ont montré les auditions menées dans le cadre du travail réalisé, en conclusion du Printemps social de l’évaluation de 2023, par Éric Alauzet, Pierre Dharréville et moi-même, ce dispositif a raté sa cible : toutes les personnes qui en auraient besoin n’y ont pas accès.

Mme Corinne Vignon (RE). Une part importante des signataires de contrats d’organismes complémentaires bénéficie d’une aide pour payer sa cotisation, notamment par le biais de l’obligation pour l’employeur de participer à son financement. Ce n’est pas le cas pour d’autres publics.

Pour pallier cette différence de traitement et alléger la charge pesant sur les personnes concernées – retraités, chômeurs privés de la portabilité de leur contrat de prévoyance, jeunes sans emploi –, il est proposé de baisser le taux de la TSA applicable aux contrats non éligibles à un avantage fiscal ou non pris en charge par l’employeur.

Mme Isabelle Valentin (LR). L’amendement AS872 a pour objet de rendre davantage accessible l’assurance complémentaire pour les populations les plus fragiles en diminuant la fiscalité.

M. Matthieu Marchio (RN). Nous proposons d’ajuster le taux de la TSA à 7,04 % pour les contrats ne bénéficiant pas d’avantages fiscaux ou de prise en charge par l’employeur. Cette réduction de la taxe soulagerait directement les ménages concernés, en augmentant leur pouvoir d’achat et en garantissant un accès équitable aux soins.

La santé est un droit fondamental. Il est du devoir du législateur de veiller à ce que chacun en bénéficie, quel que soit son statut professionnel ou sa situation économique. Avec cet amendement, nous agissons en faveur d’une société plus équitable où chaque individu a la possibilité de se protéger contre les aléas de la vie sans subir de charges excessives.

Mme Ségolène Amiot (LFI - NUPES). Encore une fois, nous souhaitons favoriser la prévention. Il s’agit, par l’amendement AS2553, de faciliter l’accès à des organismes complémentaires, et donc le remboursement de thérapies non médicamenteuses pour les personnes les plus fragiles. Cela leur permettrait, ainsi qu’à la société, de faire des économies à terme en évitant d’en arriver au stade des soins curatifs.

M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Si plusieurs dispositifs permettent de baisser le coût des mutuelles pour les salariés ou pour les travailleurs non salariés, une partie importante de la population continue de payer cher sa couverture maladie. Cela concerne les retraités, les jeunes sans emploi et les chômeurs ayant perdu la portabilité de leur ancienne mutuelle.

Par l’amendement AS2591, nous proposons donc de baisser cette taxe à 7,04 % pour l’ensemble des personnes ne bénéficiant pas d’un financement de l’employeur, de manière à réduire le coût pour les assurés. Cette mesure permettrait d’ouvrir au plus grand nombre l’offre complète de soins, ce qui contribuerait activement à la prévention et à la politique de santé publique.

Mme Mireille Clapot (RE). Cet amendement a été travaillé avec la Mutualité française et il s’inspire du rapport d’information sur l’évaluation des politiques de prévention en santé publique, rédigé lors de la précédente législature par Marie Tamarelle-Verhaeghe et Régis Juanico.

Les Français veulent de plus en plus être incités à pratiquer des activités de prévention. Bouger et mieux manger permet de prévenir des maladies chroniques comme l’obésité, le diabète de type 2, l’hypertension artérielle et certains cancers. L’activité physique sur prescription et le recours à un diététicien constituent des thérapies non médicamenteuses qui pourraient être favorisées par une fiscalité réduite sur les contrats proposés par les mutuelles.

Mme Karen Erodi (LFI - NUPES). Mon amendement s’inscrit dans l’ambition du virage préventif en prévoyant une fiscalité spécifique de 10,27 % sur les garanties des complémentaires santé prenant en charge certaines actions de prévention, comme l’activité physique ou des séances de diététiques.

Dès 1948, l’OMS a défini la prévention comme « l’ensemble des mesures visant à éviter ou réduire le nombre et la gravité des maladies, des accidents et des handicaps ». Elle est donc essentielle. Or elle est pratiquement inexistante et, lorsqu’elle existe, elle repose sur une forme de culpabilisation qui la rend inefficace.

Notre groupe souhaite donner la priorité à une véritable prévention, ô combien importante, car la santé ne se résume pas à des soins techniques.

Mme Maud Petit (Dem). En France, 20 millions de personnes – soit 35 % de la population – souffrent de maladies chroniques et sont couvertes par le régime général, ce qui représente un coût important. Des thérapies non médicamenteuses, validées scientifiquement, existent désormais ; elles ont prouvé leur efficacité pour lutter contre l’obésité, le diabète de type 2, l’hypertension artérielle et certains cancers.

Afin de soutenir les actions de prévention et de souligner l’importance d’une approche préventive de la santé, nous proposons une taxation spécifique de 10,27 % sur les garanties des complémentaires santé prenant en charge certaines actions de prévention, comme l’activité physique ou des séances de diététique. Ce taux a été calculé en prenant en compte la différence entre les sommes collectées au taux actuel et le coût des actions de prévention pour les complémentaires santé.

À l’heure où le Gouvernement répète qu’il souhaite favoriser la prévention, l’adoption de cet amendement serait un beau premier pas dans cette direction.

Mme la rapporteure générale. Il faut en effet progresser en matière de prévention. C’est ce que nous faisons depuis six ans, et nous continuons à le faire dans ce PLFSS. J’espère que notre discussion pourra aller jusqu’aux articles qui portent sur les mesures de prévention – le projet prévoit d’y consacrer 150 millions d’euros.

Cependant, les réductions de taux de TSA proposées dans ces amendements entraîneraient une baisse importante des recettes de la sécurité sociale. En outre, des taux réduits existent déjà pour cette taxe, afin de favoriser les contrats responsables et solidaires. Je ne peux donc y être favorable, même si nous devons continuer à étudier comment financer davantage la prévention.

M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Financer la sécurité sociale par une taxe sur les mutuelles pose ô combien un problème.

Jean-Paul Benoît, président de la Fédération des mutuelles de France, a déclaré dans le journal La Marseillaise que les mutuelles sont plus taxées que les produits de luxe. C’est un fait : plutôt que d’aller chercher des ressources en revenant sur des exonérations de cotisations, on a choisi de taxer les mutuelles. Cela conduit mécaniquement à une augmentation des cotisations demandées par ces dernières, car il faut bien trouver les fonds pour payer cette taxe.

Il faut vraiment s’interroger sur ce qui constitue une imposition déguisée et un mode de financement injuste de la sécurité sociale.

Mme Sandrine Josso (Dem). Le dispositif au départ dénommé Mon parcours psy et qui est devenu Mon soutien psy a été conçu pour évoluer de manière continue, en bonne intelligence avec tous les acteurs de la santé mentale. D’autres pays, comme la Belgique, ont mis en place des dispositifs similaires et ils les ont adaptés au fur et à mesure. Nous avons plus à gagner à nous demander comment améliorer ce dispositif qu’à le critiquer.

M. Jean-François Rousset (RE). Le rôle des mutuelles est très important en matière de prévention. Une bonne mutuelle acceptera d’y consacrer d’importants moyens pour ne pas avoir d’importantes dépenses ultérieures. C’est une démarche naturelle de bonne gestion qui ne mérite peut-être pas de faire l’objet d’incitations en matière de taxation.

D’ailleurs, les mutuelles devraient proposer de véritables parcours de soins, de la petite enfance jusqu’au séjour en maison de retraite, afin d’enseigner comment mieux se nourrir à chaque stade de la vie pour prévenir l’obésité et les problèmes bucco-dentaires.

Bref, les taxes ne me semblent pas le bon vecteur pour aborder le sujet.

M. Sébastien Peytavie (Ecolo - NUPES). Pour améliorer le dispositif Mon soutien psy, il faut au préalable savoir pourquoi il ne fonctionne pas et pourquoi 90 % des psychologues refusent d’y participer. Ils n’en veulent pas, car ils ne sont pas d’accord avec l’obligation faite au patient de consulter préalablement un médecin. Ils contestent également le nombre de séances remboursées et leur tarif.

La commission rejette successivement les amendements.

Amendement AS1203 de Mme Caroline Fiat

M. Damien Maudet (LFI - NUPES). De nombreuses aides à domicile nous disent qu’elles aiment leur métier mais qu’elles ne parviennent pas à en vivre, notamment en raison de leur faible salaire qui, selon le ministère du travail, s’élève en moyenne à 700 euros.

Ce type d’emploi relève très largement du temps partiel subi, alors que nous avons besoin d’un nouveau mode de fonctionnement et d’un service public de l’aide à domicile. Les entreprises qui abusent des contrats à temps partiel et qui ne font pas tout pour que les aides à domicile puissent être payées au Smic doivent s’acquitter d’une taxe.

Mme la rapporteure générale. La diminution du temps partiel subi est l’un des enjeux de la conférence sociale qui s’est tenue lundi et il appartient aux organisations syndicales de s’en saisir.

Avis défavorable.

M. François Gernigon (HOR). Nous avons besoin d’une véritable politique territoriale pour organiser l’accompagnement à domicile. C’est le sens de l’article sur le service public territorial de l’autonomie de la proposition de loi portant mesures pour bâtir la société du bien-vieillir en France.

Mme Sandrine Josso (Dem). J’invite M. Peytavie à une réunion qui aura lieu ce soir, à l’Assemblée nationale, avec une association de psychologues qui s’engagent dans Mon soutien psy. Il me paraît plus sain de contribuer à améliorer ce dispositif plutôt que de le critiquer.

M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). J’aurais aimé pouvoir en débattre. Le rapport que nous avons rendu avec mes collègues Peytavie et Alauzet met en lumière l’échec de Mon soutien psy.

Nous sommes confrontés à un problème d’efficacité dans l’utilisation de l’argent public. Il faut parfois un an pour avoir un rendez-vous dans un centre médico-psychologique et nous dépensons de l’argent pour un dispositif qui ne fonctionne pas et qui est très critiqué par les professionnels. Il faut en tirer les leçons et cesser de prétendre que ce n’est pas un échec.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS1196 de Mme Caroline Fiat

Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). Nous proposons de créer une cotisation spécifique sur les revenus dépassant cinq plafonds annuels de la sécurité sociale, ce qui équivaut à 18 330 euros mensuels et à 219 000 euros par an.

L’État organise la faillite de la sécurité sociale en réduisant l’ensemble des cotisations qui abondent ses fonds. Il est fondamental de favoriser son financement pérenne en supprimant l’ensemble des exonérations de cotisations qui ont des visées incitatives. De nombreux leviers existent pour permettre à la sécurité sociale de retrouver une bonne santé, sans contraindre les budgets qui pèsent sur les établissements publics.

Suivant l’avis de la rapporteure générale, la commission rejette l’amendement.

La réunion est suspendue de seize heures vingt-cinq à seize heures quarante.

Mme Caroline Fiat (LFI - NUPES). Compte tenu du rythme de discussion des amendements, il sera difficile de terminer l’examen du texte vendredi soir. Est-il possible de reporter à dimanche, treize heures, le délai de dépôt des amendements pour la séance publique ?

Mme la présidente Charlotte Parmentier-Lecocq. Depuis hier, nous avons étudié 212 amendements et il est encore prématuré de définir une date de fin d’examen. Nous sommes passés à une prise de parole par groupe, puis nous passerons à l’expression d’un pour et d’un contre par amendement, quitte à revenir à une prise de parole par groupe sur certains sujets.

Mme Caroline Janvier (RE). Nos discussions se poursuivront dans la nuit de vendredi à samedi mais le délai de dépôt des amendements pour la séance publique ne peut pas être reporté, des milliers d’amendements devant être traités en vue de la séane. Nous n’avons donc pas d’autre choix que d’accélérer.

Mme la présidente Charlotte Parmentier-Lecocq. L’objectif est bien d’achever l’examen du texte.

Chapitre II – Simplifier le recouvrement social et le financement de la sécurité sociale

Article 8 Simplification de l’organisation du recouvrement

Amendements identiques AS1945 de M. Victor Catteau et AS2785 de M. Nicolas Turquois

Mme Anne Bergantz (Dem). L’article 1er de l’ordonnance du 23 juin 2021 relative au recouvrement, à l’affectation et au contrôle des contributions des employeurs au titre du financement de la formation professionnelle et de l’apprentissage donne la possibilité aux branches professionnelles et aux organisations interbranches de recourir aux Urssaf et aux caisses de la Mutualité sociale agricole (MSA) pour recouvrer les contributions conventionnelles de formation professionnelle et de dialogue social.

Par ailleurs, à compter du 1er janvier 2024, les opérateurs de compétences (Opco) n’auront plus la possibilité de recouvrer les contributions conventionnelles de dialogue social versées en application d’un accord collectif.

L’amendement AS2785 vise à maintenir la possibilité, pour les branches professionnelles et les organisations interbranches qui le souhaitent, de confier aux Urssaf le recouvrement des contributions conventionnelles de formation professionnelle et de dialogue social, que cet article prévoit de supprimer.

Mme la rapporteure générale. Il était en effet prévu que les Urssaf transmettent les sommes recouvrées à France compétences pour les contributions à la formation professionnelle ainsi qu’à l’Association de gestion du fonds paritaire national (AGFPN) pour les contributions au dialogue social, lesquelles auraient eu la mission de répartir ces sommes entre les différentes branches. Selon les informations recueillies auprès des services, les partenaires sociaux en charge de la gestion de l’AGFPN n’ont pas estimé être techniquement en mesure de jouer ce rôle. Pour ces raisons, il paraît plus sage de ne pas poursuivre cette réforme, dont le but était de simplifier le recouvrement et non de le complexifier.

Avis défavorable.

M. Thibault Bazin (LR). Nous voterons en faveur de l’article 8 non modifié, qui va dans le sens de ce que nous avions voulu faire dans le PLFSS 2023 en supprimant le transfert du recouvrement des cotisations retraites de l’Agirc-Arrco vers les Urssaf pour 2022.

M. Nicolas Turquois (Dem). L’amendement vise à permettre que les Urssaf ou les MSA continuent de recouvrer les cotisations de formation professionnelle. Nous avions un appel pour l’ensemble de nos cotisations sociales et nous devrons répondre à autant d’appels qu’il y a d’Opco, ce qui compliquera la vie des agriculteurs.

M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Je me félicite de ce recul gouvernemental, qui fait suite au rejet de cette disposition par les acteurs sociaux. J’espère que cela augure d’autres prises de conscience. Je me réjouis donc que l’on ait renoncé à priver l’Agirc-Arrco de sa propre capacité de recouvrement.

M. Jérôme Guedj (SOC). Louons en effet la sagesse du Gouvernement, qui résulte de la mobilisation des partenaires sociaux de l’Agirc-Arrco ! Puissiez-vous entendre ces derniers, et les parlementaires qui relaient leurs inquiétudes, s’agissant de l’utilisation de leur réserve !

Mme la rapporteure générale. La contribution légale due par l’ensemble des branches reste recouvrée par l’Urssaf. Il s’agit uniquement ici des contributions conventionnelles. Le travail qui a été réalisé n’a pas permis d’opérer la distinction entre différentes branches.

La commission rejette les amendements.

Puis elle adopte l’article 8 non modifié.

Après l’article 8

Amendement AS1621 de M. Thibault Bazin

M. Thibault Bazin (LR). L’amendement vise à instaurer une garantie financière pour les entreprises de sécurité privée afin de garantir le paiement des cotisations sociales dues et de fiabiliser ces entreprises.

Mme la rapporteure générale. Votre amendement propose des pistes intéressantes mais, en l’absence d’étude d’impact précise, il est difficile d’en apprécier les conséquences.

Par ailleurs, vous renvoyez un grand nombre d’éléments essentiels à l’opérationnalité de votre proposition à un décret. L’avis du Gouvernement serait utile pour nous permettre de statuer. Je vous invite à retirer votre amendement, sinon, avis défavorable.

M. Damien Maudet (LFI - NUPES). Nous débattons d’un texte alors que, dans l’hémicycle, la Première ministre agite le 49.3. Je demande une suspension de notre réunion. Il n’est pas possible de continuer à examiner ce PLFSS quand tout le travail réalisé en commission sur le projet de loi de finances est bafoué.

Mme la présidente Charlotte Parmentier-Lecocq. Il n’y aura pas de suspension.

M. Thibault Bazin (LR). Je ne peux précisément évaluer les conséquences d’une telle disposition. Vous connaissez ce fléau que sont les entreprises éphémères. Je cherche à sécuriser les cotisations sociales dues par des entreprises qui, par délégation, exercent des missions de sécurité publique.

Il est fort probable que nous ne puissions pas avoir l’avis du Gouvernement à ce propos. Pourriez-vous lui faire part de cet enjeu important, surtout à la veille des jeux Olympiques ?

L’amendement est retiré.

Amendements identiques AS849 de M. Frédéric Maillot et AS1981 de M. Olivier Serva

M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). L’amendement AS849 vise à prendre en compte des spécificités de nos territoires d’outre-mer.

M. Paul-André Colombani (LIOT). Il convient d’envoyer un signal clair aux cotisants ultramarins rencontrant des difficultés de paiement de leurs charges sociales : le poids de leur dette n’augmentera pas s’ils s’engagent à régler leurs cotisations courantes tout en résorbant leur passif. Par l’amendement AS1981, il s’agirait d’offrir l’opportunité aux cotisants ultramarins, durant deux années, de négocier avec les caisses de recouvrement compétentes des plans d’étalement de la dette de six à soixante mois en fonction des situations.

Mme la rapporteure générale. Je m’engage, monsieur Bazin, à vous faire part du point de vue du Gouvernement.

Ces mesures exceptionnelles étaient liées à la crise du covid. Avis défavorable.

M. Pierre Dharréville (GDR - NUPES). Je m’insurge à mon tour contre la banalisation du 49.3, que nous confortons en poursuivant notre réunion.

Mme la présidente Charlotte Parmentier-Lecocq. J’ai déjà répondu à cette objection.

La commission rejette les amendements.