rapport sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022 (n°4523). — Commentaires d'articles et annexes

3. L’article 18 précise la prise en compte dans ces contributions des médicaments en accès précoce ainsi que des médicaments bénéficiant de la nouvelle procédure d’accès direct

a. Une coordination-harmonisation avec des dispositifs nouveaux de prise en charge

Le droit proposé entend viser deux types de prise en charge qui ne sont actuellement pas prises en compte dans la définition des deux contributions « médicaments » précitées :

– la prise en charge au titre de l’accès précoce prévue par l’article L. 162-16-5-1 du code de la sécurité sociale, issue de la profonde transformation des mécanismes de prise en charge par la LFSS 2021 ;

– la prise en charge créée par l’article 38 d’accès direct au marché après avis de la Haute autorité de santé.

● Les 8° à 10° du I complètent ainsi différentes dispositions relatives à la contribution sur les dépenses de promotion du médicament des articles L. 245-1, L. 245-2 et L. 245-4 du code de la sécurité sociale :

– s’agissant du principe même de la taxe, posé à l’article L. 245-1 (8° du I) ;

– s’agissant des spécialités dont la promotion entraîne la taxation, que cette promotion passe par des rémunérations versées aux personnels intervenants auprès des professionnels et établissements de santé (a du 9°) ou par des dépenses liées à des congrès (b du 9°); par le jeu des renvois, cette extension s’appliquera également aux remboursements de frais de transport, de repas ou d’hébergement ;

– s’agissant également du dispositif permettant d’approximer les charges de dépenses lorsque celles-ci ne sont pas suffisamment distinguées dans la comptabilité de l’entreprise (c du 9°) ;

– s’agissant de l’abattement pour les médicaments orphelins, qui peuvent être pris en charge dans le cadre de l’accès précoce (d du 9°) ([204]) ;

– s’agissant du chiffre d’affaires pris en compte dans le calcul du « R » qui commande lui-même le taux applicable (e du 9) ;

– s’agissant du chiffre d’affaires en dessous duquel elles sont exonérées de la contribution (15 millions d’euros) (9° du I) ;

● Le 11° du I intègre les médicaments pris en charge sous ces deux régimes dans l’assiette de la contribution additionnelle d’1,6 % qui concerne les médicaments remboursables.

b. Les conséquences financières de la mesure

L’intégration de ces deux types de prise en charge ne serait pas neutre d’un point de vue financier : l’intégration dans la contribution sur le chiffre d’affaires des entreprises pharmaceutiques entraînerait une hausse de rendement de cette dernière de 10 millions d’euros, soit 2,4 % du rendement actuel. L’impact sera véritablement perçu par les entreprises en mars 2023, au moment de la régularisation de leur contribution pour l’année 2022.

Ce montant doit être par ailleurs mis en regard du surcoût de remboursement de ces deux nouvelles voies d’accès et notamment 100 millions d’euros pour le seul accès direct post-HAS.

4. Les entrées en vigueur

Les dispositions « fiscales » relatives à la clause de sauvegarde et la part « additionnelle » de la contribution sur le chiffre d’affaires entrent en vigueur au titre de l’année 2021, et seront donc intégrées dans les calculs à réaliser en 2022 (II).

Les dispositions relatives à la contribution sur le chiffre d’affaires s’appliquent quant à elles « aux exercices clos à compter du 31 décembre 2021 », soit une application pour la première fois à l’exercice 2022 (I).

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TITRE II CONDITIONS GÉNÉRALES DE L’ÉQUILIBRE FINANCIER DE LA SÉCURITÉ SOCIALE

Article 17 Transferts financiers pour 2022

Comme chaque année, la « tuyauterie » au sein des branches de la sécurité sociale résulte de mouvements d’ampleurs et de natures diverses. Le présent commentaire propose de reprendre tour à tour les trois principaux mouvements financiers en jeu, avant d’exposer les effets financiers globaux de l’article.

I. Une modification À la marge de la fraction de TVA affectÉe À la sÉcurité sociale en loi de finances (État-maladie)

1. Le cadre général des relations financières entre l’État et la sécurité sociale

Dans le souci de simplifier les relations financières entre l’État et la sécurité sociale, et dans la lignée des travaux dits « Charpy-Dubertret », la neutralisation des transferts se fait désormais à travers la modification de la fraction de la taxe sur la valeur ajoutée affectée à la Caisse nationale d’assurance maladie.

Si la mesure d’affectation, conformément aux prescriptions de l’article 36 de la loi organique n° 2001-692 du 1er août 2001 relative aux lois de finances, siège naturellement dans le projet de loi de finances, le projet de loi de financement en tire nécessairement les conséquences dans la mesure où :

– la modification du flux de TVA modifie la structure des comptes de la sécurité sociale via la branche maladie ;

– cette modification appelle souvent mais pas systématiquement une modification en cascade de la clé de répartition des ressources entre les branches, lorsque les mesures de périmètre que la TVA doit compenser ne touchent pas exclusivement aux comptes de la branche maladie du régime général ; ce n’est toutefois pas le cas cette année, en raison d’une forte dominante « maladie » dans les dépenses transférées.

Le commentaire de ce premier « tuyau », pour le rapporteur général de la commission des finances comme pour celui de la commission des affaires sociales, est par ailleurs l’occasion de mettre en lumière des mesures qui ne font pas nécessairement l’objet de mesures législatives « de lettres » en loi de finances ou en loi de financement.

2. La fraction de « TVA » transférée par l’État en loi de finances

Pour 2022, l’article 17 du projet de loi de finances prévoit une augmentation de 0,12 point de la fraction de TVA affectée à partir de février 2022, soit un montant de 227,9 millions d’euros.

changement de la fraction de tva affectée à la sécurité sociale depuis 2019

Source : ACOSS sur la base du PLF 2022.

Cette modification correspond à quatre mouvements distincts, retracés dans le tableau ci-dessous, qui figure dans l’évaluation préalable du projet de loi de finances :

a. La clarification des modalités de compensation du « bandeau maladie » lorsqu’il se combine avec des exonérations spécifiques

Un enjeu issu de la « bascule » du CICE en baisses de cotisations

Le premier « item » est une clarification des modalités de compensation de certaines exonérations du programme 103 de la loi de finances (ministère du Travail).

Lorsque la loi de finances pour 2019 et la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 ont transformé le crédit d’impôt pour la compétitivité et l’emploi (CICE) en réduction de cotisations, le principe général retenu ([205]) a été la compensation de la nouvelle réduction de six points de cotisations « maladie » par la taxe sur la valeur ajoutée. Ce choix procédait :

– de l’application des principes issus du rapport dit « Charpy-Dubertret » qui proposait de compenser les allégements dits « généraux » – c’est-à-dire ceux qui s’appliquent à tous les salariés indépendamment du secteur d’activité ou géographique – par une affectation de taxe sur la valeur ajoutée pour solde de tout compte ;

– de la difficulté pratique qui aurait résulté d’une compensation par crédits budgétaires « à l’euro l’euro » d’un dispositif aussi massif (22,2 milliards d’euros en 2019, 22,1 milliards d’euros en 2021 et 23,6 milliards d’euros en 2022 ([206])) ; à titre de comparaison, la mission Travail et emploi représente 15 milliards d’euros en 2022.

Le principe a toutefois été appliqué d’une manière particulière pour les exonérations spécifiques qui peuvent se cumuler avec des exonérations générales : les ministères ont continué à compenser par crédits budgétaires révisés chaque année les exonérations liées aux salariés bénéficiaires, y compris pour la part correspondant à ces six points de cotisations qui s’appliquaient pourtant à l’ensemble des salariés.

Contactée sur ce sujet, la direction de la sécurité sociale a souligné auprès du rapporteur général la complexité de ce mode de compensation lié aux difficultés de prévisions, qui se double de dynamiques potentiellement différentes entre la part « exonération spécifique » avec son taux, son assiette et son mode de calcul et la part « réduction de six points » avec son taux, son assiette et son mode de calcul. L’ampleur des transferts à opérer suscite régulièrement des discussions techniques difficiles avec les ministères qui contestent, non sans raison parfois, le caractère particulièrement estimatif des exonérations ex-ante.

Il apparaît globalement positif de clarifier la situation :

– aux ministères de financer les exonérations réellement spécifiques et d’en porter la charge, le cas échéant, dans leurs crédits ;

– à la taxe sur la valeur ajoutée de compenser à la sécurité sociale la part « maladie » pour l’ensemble des salariés que leurs employeurs bénéficient d’exonérations spécifiques ou non.

La mesure proposée engage un mouvement de clarification qui devra être poursuivi dans les années à venir

Une telle évolution ayant des effets de périmètre important pour les budgets de chaque ministère, une clarification totale et immédiate sur toutes les exonérations encore compensées aurait été probablement souhaitable mais difficilement atteignable sans entacher la lisibilité d’ensemble.

Le « chantier » a donc été engagé dans un premier temps avec le ministère du travail, et la clarification du mode de compensation concerne trois exonérations qui relèvent de sa compétence :

– l’exonération « Aide à domicile employée par une association ou une entreprise auprès d’une personne fragile » ;

– le dispositif spécifique aux « zones de revitalisation rurale » ;

– le dispositif spécifique aux « bassins d’emploi à redynamiser » ;

– le dispositif spécifique aux « zones de restauration de la défense ».

Il restera bien sûr à estimer chaque année le montant de ces exonérations et à en assurer la compensation « à l’euro l’euro » par crédits budgétaires, mais le montant sera bien entendu moindre puisque 192 millions d’euros quitteraient le périmètre de cette estimation (sur 2,9 milliards d’exonérations compensés par le programme 103 ([207])).

b. Le « contrecoup » du Ségur de la santé à Wallis-et-Futuna

L’agence de santé du territoire des îles Wallis-et-Futuna est financée, contrairement aux autres agences régionales de santé, par le programme 204 de la mission Santé du budget de l’État (48 millions d’euros en autorisations d’engagement en 2022 ([208])).

La déclinaison de certaines politiques publiques nationales nécessite donc régulièrement des ajustements financiers entre État et sécurité sociale, l’État prenant en charge à Wallis-et-Futuna ce qui relève de la sécurité sociale partout ailleurs.

En 2020, l’agence avait pris en charge 45 millions d’euros de dépenses qui relevaient en réalité du Ségur de la santé, ce dont la loi de finances avait tiré les conséquences en réduisant d’autant la fraction de TVA affectée à la branche maladie du régime général.

En 2021, la fin de cette prise en charge exceptionnelle par l’agence implique le « retour à la normale » de cette fraction de TVA et donc le relèvement de 45 millions d’euros de la fiscalité ainsi transférée.

c. La diminution de la dotation à l’Établissement français du sang (EFS)

La fraction de TVA est réduite de 10 millions d’euros en conformité avec la réduction de la dotation de l’assurance maladie à l’EFS.

Mis en difficulté en 2016 par un arrêt du 5 octobre 2016 de la Cour de justice de l’Union européenne qui remettait en cause son régime fiscal d’imposition à la TVA dérogatoire (avantage global de 76,5 millions d’euros), l’établissement a fait l’objet d’un « plan de sauvetage » consistant à l’exonérer de taxe sur les salaires (24 millions d’euros) et à lui attribuer une dotation de l’assurance maladie de 40 millions d’euros.

Cette dotation a fait l’objet d’une compensation par l’État, intégrée dans la « clé » de TVA. Ce circuit, en apparence compliqué, s’explique par le fait que l’EFS est financé principalement par la sécurité sociale et par ses ressources propres.

Toutefois, à mesure que la situation de l’EFS s’améliore, cette dotation a vocation à se réduire chaque année, de même que la compensation par l’État à la sécurité sociale. Ces dix millions d’euros en moins reflètent donc en principe parfaitement la diminution de la participation de la sécurité sociale, comme ce fut déjà le cas en 2021.

d. Les « autres transferts »

Les autres transferts (1,1 million d’euros), quoique de montants négligeables au regard du transfert de TVA comme des budgets respectifs de l’État et de la sécurité sociale, sont traditionnellement peu documentés.

L’ACOSS, interrogée par le rapporteur général, a cru y voir le transfert de la « plateforme 360 » d’orientation téléphonique permettant de diriger les personnes handicapées isolées ou sans solution vers des communautés d’acteurs territoriaux spécialisés (1,8 million d’euros), laissant penser qu’un mouvement en sens inverse était aussi à l’œuvre pour atteindre les 1,1 million d’euros indiqués par la direction du budget.

L’annexe 6 au présent projet de loi évoque quant à elle une « compensation » entre l’État et la sécurité sociale sur le remboursement du don de vaccins aux pays tiers.

II. Les mouvements liÉs aux prolongements de la crÉation de la branche autonomie (maladie-autonomie)

● La loi du 7 août 2020 relative à la dette sociale et à l’autonomie ([209]) a consacré la création, une première depuis l’ordonnance du 4 octobre 1945, d’une nouvelle branche autonomie.

La LFSS 2021 lui a donné un « corps » financier avec des recettes et des dépenses, ainsi qu’une caisse nationale gestionnaire, la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA).

Ce faisant, elle a « oublié » de faire participer la nouvelle branche au financement de l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale (ACOSS). L’article L. 225-6 du code de la sécurité sociale prévoit en effet que les charges de gestion de l’agence sont couvertes par les branches du régime général. Un arrêté ministériel fixe les fractions imputées en charges à chaque branche, généralement en retenant le poids relatif de la branche dans les dépenses totales du régime général.

Logiquement, il revient à la CNSA de prendre en charge environ 7 % des charges administratives de l’ACOSS, sous réserve de l’abattement qui s’appliquait déjà depuis 2017 en raison d’un « trop perçu » important de l’agence (443 millions d’euros fin 2015, qui se réduit chaque année à hauteur de 17,8 millions d’euros jusqu’en 2040). Le montant a été fixé à 105 millions d’euros pour 2021.

Par ailleurs, la CNSA doit également prendre en charge les charges de non-recouvrement et les frais de dégrèvement liés à la CSG dont elle est désormais un important affectataire (24,7 milliards d’euros).

Ces charges nouvelles qui étaient déjà prévues de manière rectificative en 2021 par l’article 6 (cf. commentaire de cet article) représenteraient environ 587 millions d’euros dans les comptes de la branche.

● Lors de cette importante transformation, c’est la CNAM qui assuré le rôle de financeur puisque c’est elle qui finançait déjà la CNSA avant qu’elle n’obtienne son statut de « tête » de la branche à part entière. « L’oubli » lui est donc imputé, car il est considéré que si cette contribution aux charges de gestion de l’ACOSS avait été prise en compte l’année dernière, il aurait été intégré dans les transferts « maladie-autonomie ».

La branche maladie se voit donc retirer 587 millions d’euros en 2022 comme en 2021 (cf. commentaire de l’article 6).

C’est la taxe sur les salaires qui a été privilégiée afin de ne pas « retoucher » l’importante modification des clés de CSG intervenue l’année dernière et qui permettait avec une relative simplicité d’affecter toutes « les » CSG à la branche autonomie à hauteur de 1,9 point.

● Par ailleurs, le coût du dispositif d’accueil des adultes français en situation de handicap dans les établissements belges (200 millions d’euros) serait transféré de la CNAM à la CNSA en 2022, ce qui donnerait également lieu à une compensation par la taxe sur les salaires pour les mêmes raisons que celles exposées précédemment ([210]).

III. Les mouvements liÉs aux indemnitÉs journaliÈres pour garde d’enfants (maladie-famille)

Un mouvement différent est proposé par l’article 17 visant à faire prendre en charge par la branche famille les dépenses liées aux indemnités journalières versées pour garde d’enfants.

Mis en place en avril 2020 dans le contexte du confinement général, le cadre dérogatoire des arrêts de travail indemnisés pour garde d’enfant a été jusqu’ici entièrement financé par l’assurance maladie, alors même que les dépenses de garde d’enfants ont logiquement diminué pour la branche famille dans la même période. Dit autrement, la présence des parents au domicile a augmenté les prestations maladie et réduit les prestations famille.

Le Gouvernement a estimé nécessaire de procéder en 2022 à une « régularisation » de la situation, d’autant plus que la situation financière des deux branches pourrait rester durablement contrastée (excédent pour la branche famille dès 2022, aucune perspective de retour à l’équilibre pour la branche maladie d’ici 2025, cf. commentaire de l’article 23).

Il est donc prévu de transférer en 2022 par le biais de la taxe sur les salaires un montant d’un milliard d’euros de la CNAF à la CNAM. La taxe est en effet une ressource partagée entre les deux branches qui sert régulièrement à ajuster les transferts.

IV. les mouvements liÉs au relÈvement du CDRCO pour les chefs d’exploitation (MSA-RCO)

L’article 1er de la loi du 3 juillet 2020 visant à assurer la revalorisation des pensions de retraite agricoles en France continentale et dans les outre-mer prévoit de garantir un niveau minimum de pensions à 85 % du SMIC pour les chefs d’exploitation ayant exercé leur activité sous ce statut pendant 17,5 ans. Le pouvoir règlementaire a prévu l’entrée en vigueur de cette mesure au 1er novembre 2022.

Cette garantie passe par un complément différentiel de retraite complémentaire (CDRCO) correspondant à 85 % du SMIC pour une carrière complète.

Le coût de cette mesure est évalué à 283 millions d’euros pour le régime complémentaire des exploitants agricoles obligatoire (RCO) qui verse le CDRCO.

Le poids de cette mesure, en l’absence de compensation, pourrait toutefois contraindre le RCO – dont les capacités d’emprunt sont limitées – à augmenter ses cotisations, ce qui n’est ni l’objectif de la mesure, ni souhaitable.

Il a donc été privilégié un mécanisme de compensation entre le régime de base – qui accède plus facilement à l’emprunt dans les conditions prévues par la LFSS via l’ACOSS – et le régime complémentaire d’assurance vieillesse des exploitants agricoles.

L’impact financier de la mesure sera donc porté par le régime de base alors qu’il s’agit d’une mesure modifiant les paramètres d’un régime complémentaire.

En vue de procéder à ces changements, le Gouvernement a privilégié les droits « alcools » qui sont en partie affectés au régime d’assurance vieillesse de base des exploitants agricoles et en partie déjà affectés au RCO pour en concéder une plus grande partie à ce dernier.

Une telle mesure de fiscalisation des ressources ([211]) d’un régime de retraite complémentaire, assez inhabituelle, n’est toutefois pas complètement nouvelle : le régime d’allocations viagères des gérants de débits de tabac (RAVGDT) est ainsi déjà affectataire de 0,5 % des droits « tabacs ».

V. instruments et Bilan global des transferts

Au total, on compte ainsi :

– un mouvement de 200 millions d’euros de l’État vers la CNAM (taxe sur la valeur ajoutée) déjà acté en loi de finances mais dont il faut en principe tirer les conséquences en loi de financement ; l’essentiel étant constitué d’une compensation d’une réduction de six points de cotisations maladie affectés pour l’essentiel à la CNAM, ce point ne nécessite pas de changements majeurs dans la « tuyauterie » intra-sécurité sociale ;

– un mouvement de 458 millions d’euros de la CNAM vers la CNSA (taxe sur les salaires) ;

– un mouvement d’1 milliard d’euros de la CNAF vers la CNAM (taxe sur les salaires) ;

– un mouvement de 283 millions d’euros de la MSA-base au RCO (droits « alcools »).

La tuyauterie « factorise » ces modifications, notamment sur la taxe sur les salaires, pour obtenir deux principales modifications.

1. Le changement de « clé » sur la taxe sur les salaires

a. Le changement en 2022

● La CNAM bénéficie donc :

– de 200 millions d’euros supplémentaires (transfert État) qui correspondent à ce qu’elle devait recevoir (compensation du « bandeau maladie » et de la baisse de dotation à l’EFS, notamment) ; cette partie n’exige pas de changement de « clé » de taxe sur les salaires ;

– de 500 millions d’euros à verser à la CNSA, sachant qu’un milliard de cette même taxe doit lui revenir depuis la CNAF ; la « clé » doit donc lui ajouter 500 millions d’euros de taxe sur les salaires (1 milliard par rapport à 2021 puisque l’article 6 a déjà prévu une baisse de la fraction).

C’est ce à quoi procède le 2° du A du I en relevant de 24,33 % à 31,64 % la fraction de la taxe sur les salaires affectée à la CNAM (+ 7,31 points), après que l’article 6 a fait passer cette fraction de 28,14 % à 24,33 % en 2021 (– 3,81 points).

● La CNSA, devenue affectataire de la taxe sur les salaires en 2021 en application de l’article 8, verrait la fraction qui lui est attribuée augmenter de 0,44 point (3,81 % à 4,25 %) pour compenser la prise en charge en 2022 du dispositif d’accueil des adultes français en situation de handicap dans les établissements belges (3° du A du I).

● Enfin, la CNAF qui financerait ponctuellement les indemnités journalières dérogatoires pour garde d’enfants à la CNAM verrait sa fraction de taxe sur les salaires diminuer de 7,75 points (18,49 % à 10,74 %) (1° du A du I).

Au total, ce mouvement de taxe sur les salaires est bien neutre, mais cette dernière prise en charge étant ponctuelle, il convient de le reprendre en 2023 en sens inverse.

Seul mouvement à avoir un impact sur les soldes des branches – les autres ayant des compensations en dépenses, la prise en charge du coût des indemnités journalières pour garde d’enfant améliore les comptes de la branche maladie (+ 500 millions d’euros en intégrant l’effet de transfert vers la CNSA) et détériore celui de la branche famille (– 1 milliard d’euros).

b. Un « quasi-retour à la normale » en 2023

Au 1er janvier 2023, le transfert CNAF-CNAM serait revu en sens inverse.

Les 1° et 2° du B du I réattribuent 6,45 points de taxe sur les salaires de la branche maladie (31,64 % à 25,19 %) à la branche famille (10,74 % à 17,19 %). Ce « retour à la normale » en 2023, exercice qui ne connaîtrait plus de recours à des indemnités journalières obligatoires, n’est cependant pas total car il tiendrait compte du maintien résiduel de ces indemnités.

affectation de la taxe sur les salaires

issue des articles 6 et 17 du projet de loi

Source : ACOSS à partir du PLFSS 2022.

2. La réaffectation des droits « alcools »

Le II modifie l’affectation des droits « alcools » entre base et complémentaire au sein du régime des exploitants agricoles.

Le 1° retranche 12,92 points des droits de consommation sur l’alcool au régime de base, en modifiant l’article L. 731-3 du code rural qui prévoit ses ressources, quand le 2° augmente à due concurrence ces droits pour le RCO.

3. Impact global des mesures sur le solde des régimes

Comme chaque année, l’évaluation préalable de l’article de « tuyauterie » récapitule l’impact de l’ensemble de l’article sur les régimes concernés dans un tableau global, retracé ci-dessous.

tableau rÉcapitulatif de l’impact de l’article 17 sur les rÉgimes

Source : annexe 9 du PLFSS 2022.

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Article 18 Approbation du montant de la compensation des exonérations mentionné à l’annexe 5

I. Le droit existant : une information indispensable du parlement sur un champ en constante augmentation

Pour les besoins du présent commentaire, nous recourrons à la notion de « niches sociales », concept repris à la fois par la Cour des comptes dans ses travaux et les administrations centrales. Ce terme embrasse ainsi l’ensemble des pertes de recettes affectées aux organismes de sécurité sociale, issues de mesures normatives à des fins de politique publique, qui sont généralement de l’ordre de l’aide à l’emploi, à la formation ou de la solidarité envers les publics les plus fragiles. Ces « niches sociales » peuvent être de plusieurs ordres. Sont ainsi recensées, dans l’annexe 5 aux PLFSS :

– les exemptions d’assiette, qu’elles soient totales ou partielles. Intervenant « en premier » dans le calcul du montant de la « niche » concernée, ces exemptions exonèrent certains éléments de la rémunération de toute prise en compte dans le calcul du montant des cotisations dues au titre de cette rémunération ;

– les exonérations de cotisations sociales. Ces exonérations prennent principalement la forme de réduction des taux de cotisations sociales, mais peuvent également aboutir à l’absence de paiement d’une partie des cotisations de sécurité sociale ;

– les exonérations de toute autre recette contribuant au financement des régimes obligatoires de base, celles-ci pouvant être rapprochées des modalités habituelles de mise en œuvre des dépenses fiscales, puisqu’elles portent sur des recettes fiscales affectées à la sécurité sociale (C3S, TSA...).

A. Le principe : une information transparente sur les modalitÉs de compensation

1. Une obligation de compensation ordinaire, puis organique

L’établissement de l’obligation d’une compensation par l’État des « niches sociales » est concomitant de la mise en place d’allégements généraux sur les bas salaires, dans la perspective de soutenir l’emploi. Première forme d’exonération générale des cotisations d’allocations familiales mise en place en 1993 ([212]), cet allégement général a été renforcé et rationalisé sous la forme de la « réduction Fillon », en 2003 ([213]). Cette dernière a établi ainsi une réduction unique, à hauteur de 26 points au niveau du SMIC pour décroître ensuite et s’annuler à 1,6 SMIC.

Parallèlement au renforcement de la principale des « niches sociales », le législateur a prévu un mécanisme de compensation de la perte de recettes pour la sécurité sociale, par le biais de crédits budgétaires par l’État. Initialement inscrit dans la loi « Veil » de 1994 ([214]), le principe de compensation s’appliquait initialement :

– à toute mesure de réduction ou d’exonération dans le champ des seules cotisations de sécurité sociale ;

– à condition que ces mesures aient été instituées après l’entrée en vigueur de la loi, le 25 juillet 1994.

Ce principe a toutefois été étendu à l’ensemble des contributions affectées aux régimes obligatoires de base ainsi qu’aux organismes qui sont chargés de l’amortissement de leur dette ou de concourir à leur financement, ainsi qu’aux réductions totales ou partielles des assiettes de ces contributions ([215]). Surtout, le législateur organique a prévu, en 2005, que « seules des lois de financement peuvent créer ou modifier des mesures de réduction ou d’exonération des cotisations de sécurité sociale non compensées aux régimes obligatoires de base ».

Ces règles n’ont toutefois pas empêché le développement des « niches sociales », compensées par plusieurs biais :

– en premier lieu, conformément à l’esprit et à la lettre de la lecture combinée des articles L. 131-7 et L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale, quarante-sept mesures de réduction ou d’exonération ont fait, depuis, l’objet d’une disposition expresse de non-compensation en loi de financement de la sécurité sociale ;

– en deuxième lieu, le principe de compensation, que vient retranscrire le présent article, a été appliqué dans toutes les LFSS en vertu des obligations organiques retracées ci-dessous ;

– enfin, et surtout, la compensation des exonérations a progressivement évolué d’une reprise des crédits budgétaires à l’affectation de ressources fiscales « pour solde de tout compte ». Cette pratique, qui peut s’expliquer notamment par les montants actuels des exonérations, conduit toutefois à dévoyer partiellement le principe de la loi « Veil » de responsabilisation des ministères concernés, à raison des conséquences directes sur leurs crédits des exonérations sociales, créées, prolongées ou renforcées.

2. Informer le Parlement sur l’application des compensations

Le recours toujours accru aux « niches sociales » a conduit le législateur organique à prévoir un contrôle renforcé du Parlement, et donc des citoyens, quant à leur montant, leur utilisation, leur efficacité et leurs modalités de compensation. Deux dispositions participent de cette information :

– la nécessité d’une approbation du montant des compensations par l’État des exonérations, exemptions d’assiettes et réductions de taux aux organismes de sécurité sociale au sens large, qui justifie le présent article ([216]);

– une annexe dédiée à l’estimation du montant de la compensation due par l’État au titre des « niches sociales » et destinée à informer les parlementaires et les citoyens sur l’ensemble des dispositifs afférents, ceux qui ont été introduits pendant l’année précédente ou l’année en cours, ainsi que l’ensemble des mesures prévues pour l’année à venir ([217]).

L’information présentée dans cette annexe a été progressivement enrichie à mesure que le champ des exonérations lui-même s’est étoffé. Les évolutions les plus récentes ont ainsi concerné la CSG, prélèvement pour lequel les principales exonérations prennent la forme d’un taux réduit.

B. Le contexte : une augmentation sensible des dÉpenses, en voie de stabilisation, et une doctrine de compensation fluctuante

1. Une augmentation rapide du montant des « niches sociales », principalement tirée par les allégements généraux

La trajectoire pluriannuelle récente du montant des « niches sociales » a été ascendante, avec une accélération marquée ces dernières années, comme en témoigne le graphique ci-dessous.

Source : PLFSS 2022, annexe 5.

La prolongation de ce graphique avec les données recueillies depuis 2018 dans les documents annexés aux PLFSS témoigne d’une montée en puissance de l’ensemble des niches sociales.

Évolution du montant de l’ensemble des « niches sociales » recensÉes dans le champ de l’annexe 5

(en milliards d’euros)

Source : commission des affaires sociales.

La principale explication de cette augmentation de près de 50 % entre 2016 et 2020 tient aux montants alloués aux allégements généraux, selon la chronique suivante :

– le « pacte de responsabilité et de solidarité » ([218]), qui a porté le dispositif vulgarisé sous le nom de « zéro charges » sur les rémunérations au niveau du SMIC, a abouti à une exonération de l’ensemble des cotisations sociales pour les rémunérations à hauteur du SMIC, à l’exception des cotisations de la branche AT-MP, soumises à un dispositif spécial en raison de leur nature en partie assurantielle. Cette exonération supplémentaire a été estimée à 1,4 milliard d’euros ;

– la réduction des cotisations d’allocations familiales de 1,8 point sur les rémunérations inférieures à 3,5 SMIC, également comprise dans le même « pacte », dont le coût était de 4,5 milliards d’euros en 2015, et de 7,8 milliards d’euros en 2019 ;

Enfin, plus récemment et toujours dans la perspective d’améliorer la compétitivité des entreprises, d’augmenter le pouvoir d’achat des travailleurs comme de favoriser l’employabilité des travailleurs touchant les rémunérations les plus faibles, l’article 9 de la LFSS 2018 ([219]) a :

– intégré dans la réduction dégressive des cotisations patronales les cotisations dues au titre des régimes de retraite complémentaire et les contributions au financement de l’assurance chômage, soit une augmentation totale de 10 points des exonérations ;

– diminué de 6 points, sur le même modèle que la réduction des cotisations d’allocations familiales, les cotisations d’assurance maladie sur les rémunérations inférieures au seuil de 2,5 SMIC. Le coût de cette dernière réduction est estimé à 22 milliards d’euros pour l’année 2019.

L’ensemble de ces exonérations dont bénéficient tous les salariés représente aujourd’hui plus de 85 % du montant de l’ensemble des « niches sociales ».

Le niveau général d’exonération a toutefois connu une certaine stabilité depuis deux ans, le législateur social financier n’adoptant que des exonérations sectorielles ([220]) ou des renforcements d’exonérations spécifiques existantes ([221]). Cette stabilité, dans le contexte économique actuel de « rebond » de l’activité, après la forte diminution du PIB en 2020, contribue à la diminution actuelle du taux de chômage ([222]).

2. Une doctrine fluctuante de compensation d’exonérations

Malgré l’inscription « en dur » des modalités de compensation entre l’État et la sécurité sociale, la pratique a entraîné un contournement assez régulier de la règle fixée à l’article L. 131-7 du code de la sécurité sociale, avant tout par l’inscription d’exceptions dans ce même article. L’identification des mesures qui n’avaient pas à faire l’objet d’une compensation a toutefois largement fluctué ces dernières années, tant en raison de l’évolution des comptes sociaux et de l’État que de l’évolution des réflexions sur ce sujet.

L’application du principe selon lequel les exonérations « ciblées » sont l’apanage de la compensation quand les exonérations générales ne peuvent être inscrites au crédit d’aucun ministère connaît donc des exceptions. Il est notable par ailleurs que les principaux allégements généraux font l’objet, depuis 2011, d’une affectation de recettes fiscales, principalement par le biais d’une fraction de TVA. Celle-ci a en retour un effet massif sur la structure des recettes affectées aux régimes obligatoires de base de la sécurité sociale : l’affectation de TVA nette à la sécurité sociale, estimée à 580 millions d’euros en 2018, serait de 40,6 milliards d’euros en 2021.

Ces fluctuations annuelles dans les modalités de compensation, tout comme l’ampleur de ces dernières, ont conduit à des réflexions inscrites notamment dans le rapport de MM. Christian Charpy et Julien Dubertret, remis au Parlement par le Gouvernement en application de l’article 27 de la loi de programmation des finances publiques pour les années 2018 à 2022, dans la perspective de rénover les relations financières entre l’État et la sécurité sociale.

Pour rappel, deux recommandations relevaient du champ de la rationalisation des relations entre l’État et la sécurité sociale :

– la première visait à faire évoluer les principes de compensation des mesures générales de baisses de prélèvements obligatoires. Dans le cas des allégements généraux, en particulier, le rapport interrogeait le principe de compensation intégrale dans le contexte d’un régime général de sécurité sociale excédentaire et de déficits répétés de l’État. Il envisageait d’en « partager le coût à moyen terme selon une trajectoire compatible avec le remboursement de l’ensemble de la dette sociale à 2024 » ;

– la seconde prévoyait le maintien de la règle de compensation pour les exonérations ciblées. La piste d’un partage des coûts évoquée supra ne devrait donc pas s’appliquer pour ces exonérations, qui auraient pu prendre la forme de dotations budgétaires. Il était donc considéré comme « vertueux que les ministères porteurs de ces politiques en assument la responsabilité ».

Ce rapport a été remis dans un contexte budgétaire diamétralement opposé à celui que nous connaissons aujourd’hui. Le retour à l’équilibre des comptes sociaux ainsi que l’extinction prévue de la dette sociale à l’horizon 2024 laissaient entrevoir des marges de manœuvre pour que les régimes de base de la sécurité sociale prennent une place accrue dans la limitation du déficit porté, à l’inverse, continûment par l’État.

Ces préconisations avaient déjà commandé l’évolution des compensations pour l’année 2019. En application des dispositions combinées de l’article 19 du PLFSS et de l’article 36 du PLF, les diminutions de prélèvements obligatoires n’ont donné lieu à aucune compensation. Il en est allé ainsi de l’exonération de cotisations salariales sur les heures supplémentaires pour l’année 2019, puis, pour l’année 2020 :

– de la suppression du forfait social au titre de l’intéressement pour les entreprises de moins de 250 salariés et au titre de la participation pour les entreprises de moins de 50 salariés ;

– de la création d’un taux médian de 6,6 % de CSG pour les retraités modestes ;

– de l’exonération de cotisations sociales sur les indemnités de rupture conventionnelle dans la fonction publique ou du plafonnement de la compensation des exonérations au titre du dispositif des « jeunes entreprises innovantes ».

Comme en LFSS 2021, compte tenu de la trajectoire pluriannuelle présentée par ce projet de loi, les prérequis sur lesquels s’appuyait le rapport sont obsolètes, et il semble nécessaire de relancer le « chantier » de la modernisation et de la lisibilité des relations financières entre l’État et la sécurité sociale dans un contexte budgétaire durablement dégradé.

C. Les pistes d’amÉlioration : mieux Évaluer, rationaliser les modalités de compensation

1. Des modalités déficientes d’évaluation et de contrôle des « niches sociales »

Les failles dans l’information fournie aux parlementaires dans le cadre de l’annexe 5 avaient été relevées en 2019 par la Cour des comptes dans son rapport d’application sur les lois de financement de la sécurité sociale. Le rapport d’application sur les lois de financement remis en 2021 souligne les améliorations apportées au recensement des exonérations, mais continue de regretter :

– l’absence de reconnaissance de la prise en charge par la sécurité sociale de certains dispositifs, comme une partie des cotisations des praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés (PAMC) par l’assurance maladie ou les cotisations et contributions sociales dues sur les salaires des assistantes maternelles dans le cadre de la prestation d’accueil du jeune enfant (PAJE) ;

– l’absence totale ou partielle de chiffrage pour certaines exemptions d’assiette, comme celles des indemnités des élus locaux. Le rapporteur doit toutefois reconnaître la difficulté de chiffrer de telles exemptions, compte tenu de l’absence, par définition, de données susceptibles d’être recensées par les services de l’URSSAF Caisse nationale, dans les déclarations sociales nominatives (DSN) des entreprises.

2. Une clarification de l’affectation des recettes : vers un domaine réservé des lois de financement de la sécurité sociale

Le rapport remis par MM. Charpy et Dubertret précité avait également proposé une rationalisation des recettes fiscales de la sécurité sociale, afin que n’y soient affectées que les cotisations sociales, la CSG et les taxes comportementales ou destinées à avoir un impact direct sur les politiques de sécurité sociale, et de compenser les recettes réaffectées à l’État par une fraction supplémentaire de TVA.

La simplification des recettes affectées à la sécurité sociale pourrait aller de pair avec leur « sanctuarisation » organique, en miroir de ce qu’il est prévu pour les lois de finances. Si la préservation de recettes propres à la sécurité sociale doit beaucoup à la loi « Veil », les pratiques actuelles de compensation rendent plus difficilement lisible ce principe pourtant essentiel et rappelé récemment par le Haut Conseil du financement de la protection sociale ([223]) : « il apparaît nécessaire de clarifier les relations entre le budget de l’État et la sécurité sociale afin de disposer d’une règle compréhensible et stable. Le principe d’une préservation des recettes de la sécurité sociale doit être maintenu d’une manière générale, car seule une telle règle simple et lisible permet de s’assurer que la trajectoire financière pluriannuelle est sincère. »

C’est dans cette perspective que le rapporteur général a entendu, au sein de la proposition de loi organique relative aux LFSS ([224]), adoptée par l’Assemblée nationale en juillet 2021, puis par le Sénat en septembre, renforcer le champ de protection des ressources de la sécurité sociale. Le dispositif se présente comme un encadrement de la création de « niches sociales » dans le temps, pour une durée de trois ans, dans tout texte autre que les LFSS. Ce dispositif, inspiré notamment des dispositions adoptées au sein de la dernière loi de programmation des finances publiques (LPFP), pour la période 2018-2022 ([225]), ne heurte pas le droit d’amendement des parlementaires, ni le droit d’initiative gouvernemental. Concrètement, il sera loisible au Gouvernement comme aux parlementaires de :

– créer tout type de nouvelles exonérations ou de modifications d’exonérations existantes de contributions et de cotisations sociales en loi de financement ;

– créer tout type de nouvelles exonérations ou de modifications d’exonérations existantes de contributions et de cotisations sociales dans un autre texte que la loi de financement, sous réserve de prévoir sa limitation à une durée maximale de trois ans.

Il sera évidemment loisible au Gouvernement comme aux parlementaires de prévoir la « pérennisation » du dispositif adopté dans un texte ordinaire ou en loi de finances, dans une prochaine loi de financement.

II. Le dispositif proposÉ : approuver le montant de la compensation des exonÉrations, À hauteur de 5,4 milliards d’euros pour 2022

En application des dispositions organiques évoquées supra, le présent article vise l’approbation du montant des exonérations compensées aux organismes de base de la sécurité sociale, tel qu’inscrit dans l’annexe 5.

A. Un contexte spÉcifique : l’application d’exonÉrations de cotisations compensÉes pour soutenir l’activitÉ

La trajectoire des exonérations appelle des commentaires spécifiques sur la situation actuelle, notamment au regard de l’ensemble des exonérations mises en œuvre pour accompagner les entreprises, les salariés, les indépendants et les artistes-auteurs face aux conséquences de la crise sanitaire.

Les outils de soutien dans la sphère sociale ont principalement pris la forme de l’activité partielle, d’exonérations de cotisations, d’aides au paiement de ces mêmes cotisations ou de reports de leur paiement. Mis en œuvre initialement par la troisième loi de finances rectificative pour 2020 ([226]), les exonérations, intégralement compensées, ont coûté 4,9 milliards d’euros à l’État, en dehors du dispositif de l’activité partielle.

Les entreprises éligibles, à savoir les entreprises de moins de 250 salariés des secteurs les plus touchés par la crise économique comme les entreprises des secteurs qui ont fait l’objet d’une interdiction d’accueil du public affectant de manière prépondérante leur activité, ont ainsi bénéficié d’une exonération, pour les périodes :

– de février à mai 2020 ;

– du 1er septembre 2020 jusqu’à la levée, progressive, des restrictions ([227]).

L’effet de l’exonération en 2020 est maximal pour les salariés concernés, puisque le taux de cette exonération atteint 26 % pour l’ensemble des salariés. Si cela ne change que marginalement le financement par l’employeur de la protection sociale de salariés rémunérés au voisinage du SMIC, déjà bénéficiaires des allégements généraux sur les bas salaires ([228]), le taux de l’exonération « Covid » augmente marginalement avec l’augmentation des salaires.

L’aide au paiement, à hauteur de 20 % jusqu’à mai 2021, date à partir de laquelle son taux a été ramené à 15 %, a permis, quant à elle, aux employeurs de payer les cotisations patronales restant dues aux organismes de recouvrement, mais aussi d’imputer le montant de cette aide sur le paiement des cotisations salariales.

Source : rapport à la Commission des comptes de la sécurité sociale, septembre 2021.

Pour un salarié rémunéré à 1,3 SMIC, l’employeur disposait donc d’une « réduction » de fait de 8 % du montant des cotisations salariales.

La loi de finances rectificative pour 2021 ([229]) a engagé une « normalisation » progressive des exonérations, compte tenu de la diminution de la prévalence de l’épidémie. Elle a ainsi diminué le montant de l’aide au paiement des cotisations, pour les entreprises, à hauteur de 15 % ([230]). Cette même loi a prolongé des dispositifs spécifiques de réduction des cotisations à destination des travailleurs indépendants, des travailleurs non-salariés agricoles, des mandataires sociaux ainsi que des artistes-auteurs, sous réserve d’une appréciation de l’impact de la crise sanitaire sur leurs chiffres d’affaires ou leurs revenus.

Le bilan de ces exonérations a abouti à réviser à la hausse la prévision de compensation des exonérations telle qu’elle était prévue en LFSS 2021 ([231]), qui était de 5,3 milliards d’euros.

Source : annexe 5 du PLFSS 2022.

L’annexe 5 au PLFSS 2022 montre les écarts suivants entre les prévisions pour l’année 2021, dans le champ des ROBSS et du FSV, principalement expliqués par la mise en œuvre ou la prolongation des exonérations de cotisations sociales et de l’aide au paiement :

Écarts entre les prÉvisions du PLFSS 2021 et du PLFSS 2022, pour l’exercice 2021

(en milliards d’euros)

Source : annexes 5 des PLFSS 2021 et 2022.

Les prévisions pour 2022, également issues de l’annexe 5 du présent PLFSS, témoignent d’une croissance soutenue des exonérations, sur l’ensemble des points évoqués dans le tableau ci-dessus :

– les allégements généraux sont prévus à hauteur de 54,9 milliards d’euros, soit un niveau supérieur au « sommet » atteint en 2019 de 52,9 milliards d’euros ;

– le montant des exonérations ciblées, hors « dispositifs de crise », s’élèverait à 6,1 milliards d’euros, soit 200 millions d’euros de plus que l’exécution en 2021 ([232]) ;

– le total des exonérations, là-encore hors « dispositifs de crise », serait de 72,1 milliards d’euros, contre 67,6 milliards en 2021 ;

– compte tenu du faible niveau attendu de mobilisation des aides et exonérations exceptionnelles en 2022, le total de l’ensemble des exonérations serait de 72,6 milliards d’euros, soit seulement 100 millions de plus qu’en 2021.

La légère progression du montant des exonérations tient donc de l’augmentation de 4 milliards d’euros du montant des allégements généraux par rapport à 2021, compensée par l’absence de mise en œuvre des dispositifs de crise qui auront mobilisé, en 2021, également 4 milliards d’euros, soit 2,2 milliards au titre des exonérations et 1,8 milliard au titre de l’aide au paiement.

B. La dÉclinaison de la compensation des cotisations

S’agissant des mesures compensées, les crédits budgétaires consacrés à la compensation s’élèvent à 5,4 milliards d’euros, dans le champ des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale :

Source : annexe 5 du PLFSS 2022.

L’augmentation de 100 millions d’euros, dans le champ des crédits ouverts en loi de finances initiale pour 2022, en comparaison des prévisions pour l’année 2021 telles qu’elles étaient traduites par le montant des crédits en loi de finances initiale pour 2021 ([233]), s’explique principalement par la reprise de l’activité économique en 2022.

*

Articles 19 et 20 Approbation des tableaux d’équilibre de l’ensemble des régimes obligatoires, du régime général et du Fonds de solidarité vieillesse pour 2022

I. Les rÉgimes obligatoires de base et le fsv en 2022 : une amÉlioration sensible des comptes

L’article 19 permet d’approuver l’annexe C du projet de loi, qui retrace, conformément ce que prévoit l’article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale, l’équilibre financier des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale par branche sous la forme d’un tableau pour l’ensemble des régimes obligatoires de base.

Ces dispositions sont déterminantes au sein de la loi de financement puisqu’elles établissent les conditions générales de l’équilibre financier pour l’année à venir, en intégrant les tendances, les mesures nouvelles et les transferts sur lesquels le Parlement est appelé à se prononcer.

A. Une prÉvision améliorÉe par rapport À la lfss 2021

Le tableau suivant compare les données du tableau d’équilibre pour 2022 avec les prévisions de la LFSS 2021, telles qu’elles figuraient dans son annexe B :

Comparaison de la prÉvision pour 2022 avec la prÉvision de la LFSS 2021

(en milliards d’euros)

Sources : LFSS 2021 et PLFSS 2022.

Cette comparaison permet d’illustrer, comme pour l’arrêt des comptes 2018 ou la rectification des comptes 2019, l’évolution des prévisions sur l’année écoulée.

Il faut souligner toutefois un « biais » comparatif, puisque les prévisions de l’annexe B n’intègrent pas de mesures nouvelles pour l’année N+2 autres que la « tenue » de l’ONDAM et les mesures aux effets pluriannuels votées lors de l’examen en fin d’année N de la loi de financement pour l’année N+1.

L’exercice de la prévision macroéconomique et budgétaire étant ce qu’il est, il n’est par ailleurs pas anormal que les écarts de prévisions s’accroissent, l’exercice de prévision du solde en fin d’année 2022 début octobre 2020 étant par construction complexe, même hors événements exceptionnels.

La reconstruction de la « clef de passage », fortement liée à la crise sanitaire cette année, entre ces prévisions « vieilles » d’une petite année et l’équilibre prévu par le Gouvernement pour 2022 dans le présent projet de loi nécessite de se pencher tant sur le changement de contexte macroéconomique que sur les mesures nouvelles que contient le présent projet de loi.

1. Le changement d’hypothèses macroéconomiques pour 2022

● Dans l’annexe B de la LFSS 2021, le Gouvernement « tablait » sur un certain nombre d’hypothèses de croissance, de masse salariale, d’inflation et d’évolution de l’ONDAM. Les nouvelles hypothèses proposées dans le présent projet de loi sont différentes, d’autant qu’elles doivent être rectifiées fortement sur deux années consécutives.

Le tableau ci-dessous compare ces prévisions, en retenant l’ensemble du « film » qui s’est déroulé entre 2020 et 2022. Compte tenu des écarts importants de prévisions en 2020 et en 2021, il est en effet préférable de ne pas se focaliser sur l’évolution annuelle qui est très dépendante des « effets de base ».

comparaison des hypothÈses macroÉconomiques

de la LFSS 2021 et du PLFSS 2022

Sources : LFSS 2021 et PLFSS 2022.

Cet exercice nous apprend en effet que si la prévision 2022 est moins optimiste que la prévision « annexe B » 2021, l’amélioration de l’ensemble de la séquence 2020-2021-2022 explique de manière plus convaincante l’amélioration très nette des prévisions 2022.

En résumé, sur l’ensemble de la période :

– la croissance économique est supérieure de 0,87 point à ce qui était attendu, ce qui laisse à penser que les ressources fiscales sont au moins aussi dynamiques ; aucune hypothèse fiable sur ces ressources ne permet malheureusement de rapporter ce taux d’évolution en milliards d’euros de recettes, chaque ressource fiscale ayant sa propre dynamique interne (TVA sur la consommation ([235]), CSG sur le capital ou les revenus du remplacement, …) ; l’annexe 4 montre que la dynamique fiscale propre à la sécurité sociale serait probablement supérieure à celle du PIB ;

Source : commission des affaires sociales à partir des chiffres CCSS de septembre 2021 et de l’annexe 4

– la masse salariale est quant à elle supérieure de 3,24 % sur la période au niveau attendu, ce qui représente à soi seul environ 6,38 milliards d’euros de cotisations et CSG « activité » pour le seul régime général ;

– l’inflation a été plus élevée, ce qui a en principe un effet de dynamisation des dépenses, via notamment les modes de revalorisation ; sur la base des hypothèses du rapport de la commission des comptes de la sécurité sociale (1,52 milliard pour un point d’inflation), cela aboutirait en parallèle à une hausse des dépenses de 2 milliards pour le régime général des prestations indexées par rapport à ce qui était prévu ;

– enfin, l’ONDAM s’est révélé quatre points au-dessus de ce qui était prévu en glissant sur trois ans, ce qui représente en théorie 9,44 milliards d’euros supplémentaires en fin de période par rapport à ce qui était prévu.

Au total, et au risque de ne pas pouvoir consolider parfaitement l’ensemble de ces tendances, il convient surtout de noter l’ampleur considérable de ces écarts sur la période, ce qui peut expliquer en définitive des écarts très importants en recettes (+ 11,7 milliards d’euros) comme en dépenses (+ 9,1 milliards d’euros) par rapport à la prévision « annexe B ».

Si ces seules hypothèses ne peuvent expliquer totalement l’écart globalement positif par rapport aux prévisions (+2,6 milliards d’euros par rapport à la prévision « annexe B »), les perspectives 2022 se révèlent globalement plus positives que prévu.

2. Les mesures nouvelles pour 2022

S’ajoutent par ailleurs comme chaque année au nouveau contexte de nouvelles mesures, faisant pour une grande partie d’entre elles l’objet d’une mesure législative dans le présent projet de loi. Ces mesures font naturellement l’objet de commentaires approfondis dans les articles qui les concernent mais elles sont agrégées dans le tableau ci-dessous avec leur impact financier, afin de les mettre en perspective.

impact financier des MESURES NOUVELLES en 2022 sur l’ensemble

des rÉgimes obligatoires de base et le FSV

(en milliards d’euros)

Source : commission des affaires sociales, à partir de l’annexe 4 du projet de loi.

Ce tableau est délibérément simplifié par rapport au tableau d’équilibre financier, qui figure dans l’annexe 4 du projet de loi :

– les mesures en recettes sont « globalisées » au niveau de tous les régimes obligatoires et du FSV ;

– toutes les mesures de « tuyauterie » ne sont pas retracées car il s’agit de mesures faussement nouvelles sur un plan financier à l’échelle de l’ensemble de la sécurité sociale (les dépenses ou recettes existaient déjà, et les transferts sont effectués à somme nulle) ; ces transferts sont ainsi commentés dans d’autres articles ([236]).

Peu de ces mesures ont un impact significatif sur les comptes (i.e. supérieur à 100 millions d’euros), à l’exception :

– du transfert des droits « alcools » au régime complémentaire obligatoire des exploitants agricoles (RCO) pour 300 millions d’euros (cf. commentaire de l’article 17) ;

– de l’harmonisation des prélèvements sociaux sur la protection sociale complémentaire des agents publics (100 millions d’euros) ;

– du tarif-socle APA-PCH (320 millions d’euros au total) ;

– du système d’information unique sur la gestion de l’APA domicile (100 millions d’euros) ;

– des nouvelles dispositions sur les indemnités journalières des travailleurs indépendants (100 millions d’euros).

Le niveau de l’ONDAM 2022 est par ailleurs plus élevé que le tendanciel, ce qui constitue une singularité assez remarquable (cf. commentaire de l’article 56), car il s’agit d’habitude du principal « gisement » d’économies en mesures nouvelles. On peut l’expliquer par les changements de méthodologie dans le calcul du tendanciel mais aussi et surtout par les choix politiques faits dans le cadre de l’ONDAM (régulation maîtrisée sur la partie « maladie », mesures ambitieuses dans la partie « autonomie »).

Au total, le solde spontané de la sécurité sociale serait détérioré par l’ensemble de ces mesures nouvelles de 500 millions d’euros.

B. Un dÉficit qui devrait se rÉtablir par rapport À l’exercice 2021

Le tableau suivant compare cette fois les prévisions pour 2022 aux prévisions rectifiées pour 2021 par l’article 7.

Comparaison de la prÉvision pour 2022 avec l’exercice prÉcÉdent

(en milliards d’euros)

Sources : PLFSS 2022, articles 7 et 19.

● Le solde s’améliorerait d’une manière particulièrement nette par rapport à 2021, à hauteur de 12,2 milliards d’euros. Globalement, cette amélioration est tirée par une dynamique encore solide des recettes (+ 3,38 %) et par un ralentissement des dépenses (+1,01 %).

Côté recettes, les cotisations (+ 4,7 %) et la CSG (+ 3,5 %) qui représentent le « gros » des recettes (70 %) poursuivent une trajectoire soutenue. Les recettes fiscales continuent elles aussi à croître à un rythme important (+ 3,1 %). Ce « cœur » de la croissance des recettes efface assez largement la diminution d’autres produits de taille plus modeste (cotisations prises en charge par l’État, les transferts ou les produits financiers).

Côté dépenses, au-delà de l’analyse par branche infra, l’essentiel dépend toujours de l’évolution des prestations légales (94 % de l’ensemble des dépenses) qui a suivi un cours plutôt modéré (+ 1,3 %). Certains postes, plus modestes, comme les transferts vers des fonds (notamment à Santé publique France) (– 11,5 %) ou les charges de gestion courante (– 1,2 %) sont même en diminution.

● Au niveau des branches ([237]), la situation s’améliore quasiment partout, à l’exception de la branche autonomie, très sollicitée par les mesures nouvelles.

La branche maladie voit son solde se réduire de manière extrêmement forte de 10,3 milliards d’euros, ce qui s’explique par des recettes en hausse (+ 7,7 milliards d’euros) mais aussi par des dépenses en diminution (– 2,6 milliards d’euros), après le « pic » atteint en 2021.

L’amélioration est plus modeste pour les branches vieillesse (+ 0,4 milliard d’euros) et famille (+ 0,5 milliard d’euros), qui bénéficient surtout d’une dynamique forte en recettes.

La branche AT-MP voit ses excédents doubler en 2022 (1,4 milliard d’euros contre 0,7 milliard d’euros en 2021) et renoue ainsi avec la situation très favorable qu’elle connaissait avant la crise.

II. une situation quasiment identique pour le rÉgime gÉnÉral

L’article 20 vise à approuver le tableau d’équilibre du régime général, figurant dans l’annexe C du projet de loi, qui présente pour chaque branche les recettes et les dépenses. Celui-ci est mis en regard des prévisions rectifiées pour 2021 dans le tableau suivant :

Tableaux d’Équilibre du rÉgime gÉnÉral pour 2022,

en comparaison avec l’exercice 2021

(en milliards d’euros)

Source : PLFSS 2022, articles 7 et 20.

● Comme pour l’analyse des deux exercices précédents, le volume financier du régime général et les mécanismes d’intégration conduisent à de nombreuses évolutions congruentes avec celles du solde de l’ensemble des régimes, conduisant à se pencher plus précisément sur les comptes des branches vieillesse et AT-MP.

S’agissant de la branche vieillesse du régime général, son résultat s’est amélioré davantage que celui de l’ensemble des régimes (+ 1,2 milliard d’euros, contre + 0,4 milliard d’euros). Cet écart s’explique assez largement « en creux » par le retour aux problématiques de certains régimes qui préexistaient avant la crise : certains régimes obligatoires « atténuent » les résultats du régime général car ils se trouvent dans une situation durablement détériorée, au premier rang desquels la Caisse nationale de retraite des agents des collectivités locales (CNRACL).

S’agissant de la branche AT-MP du régime général, l’excédent serait légèrement moins bon que celui des ROBSS (100 millions d’euros d’écart). En amélioration de 0,7 milliard d’euros par rapport à la prévision 2022 sur 2021, c’est lui qui « tire » l’amélioration de l’ensemble des régimes.

*

Article 21 Approbation de l’annexe C, de l’objectif d’amortissement de la dette sociale ainsi que des prévisions de recettes affectées au Fonds de réserve pour les retraites et de mises en réserve au Fonds de solidarité vieillesse

Figurant obligatoirement dans les lois de financement, cet article permet d’approuver tour à tour :

– l’annexe C ;

– l’objectif d’amortissement de la dette sociale pour 2020 ;

– les recettes et mises en réserves du FSV.

1. L’approbation de l’annexe C

● S’agissant de l’annexe C, visée au a du 2° du C du I de l’article L.O. 111-3 qui fixe le contenu des lois de financement, elle prévoit conformément aux prescriptions organiques l’évaluation des « recettes de l’ensemble des régimes obligatoires de base et, de manière spécifique, celles du régime général, ainsi que les recettes des organismes concourant au financement de ces régimes ». Ce faisant, elle présente quelques redondances avec l’annexe 4 au présent projet de loi, qui consiste en une adaptation du rapport à la Commission des comptes de la sécurité sociale, intégrant les mesures nouvelles proposées par le Gouvernement dans le projet de loi de financement.

Le I propose l’approbation des prévisions de recettes, telles qu’elles ressortent de cette annexe, en parallèle du vote des objectifs de dépenses en troisième partie.

Il s’agit toutefois de l’occasion de faire le point sur la nature des ressources des régimes obligatoires de sécurité sociale et du Fonds de solidarité vieillesse (547,2 milliards d’euros en 2022).

Les cotisations « effectives », c’est-à-dire celles qui sont effectivement versées aux organismes de recouvrement après prise en compte des allégements, représentent une part minoritaire des ressources des régimes et du FSV (49,1 %). C’était déjà le cas l’année dernière (49,4 %). Ce passage, à forte dimension symbolique, sous la part de 50 % de cotisations intervenu dès 2020 traduisait principalement l’effondrement conjoncturel des cotisations assises sur la masse salariale du secteur privé, notamment en raison du recours massif à l’activité partielle dont l’indemnisation est exonérée de cotisations sociales, et le rétablissement progressif des comptes.

En prenant en compte les cotisations « fictives » des employeurs (43,7 milliards d’euros), qui recoupent largement le versement de l’État pour assurer les retraites de ses fonctionnaires (42,9 milliards d’euros), le montant des cotisations redeviendrait majoritaire (57 % des recettes).

L’État assure par ailleurs la compensation « à l’euro l’euro » de 6,2 milliards d’euros d’allégements de cotisations et contributions sociales.

La « fiscalisation » des ressources se concentre donc surtout sur la contribution sociale généralisée (108,7 milliards d’euros) et les autres impôts, taxes et contributions (100,8 milliards d’euros), soit au total 38 % des recettes.

● À l’échelle des branches, on peut relever, sans attribuer ce constat au seul exercice 2022, que les parts respectives de cotisations et de ressources fiscales n’ont pas de lien avec le caractère contributif ou non des prestations de la branche à laquelle elles sont affectées.

Ainsi, la branche famille est majoritairement financée par des cotisations (63 % de cotisations effectives), alors que les prestations qu’elle sert ne sont que peu, voire pas contributives.

Deux branches, la branche vieillesse, dont une part très majoritaire des prestations (environ 80 %) est contributive, et la branche maladie, devenue à 99 % non contributive avec la mise en place de la PUMA, sont financées par un « mix » plus ou moins cohérent : 58 % pour la première (tous régimes confondus ([238])) et 37 % pour la seconde.

Enfin, une certaine cohérence caractérise :

– le financement à 94 % de la branche accidents du travail et maladies professionnelles, traditionnellement très « assurantielle », par des cotisations effectives et le financement entièrement fiscal du Fonds de solidarité vieillesse (FSV), qui assure le financement de prestations de solidarité au sein du régime d’assurance vieillesse ;

– le financement à 99 % de la branche autonomie par des ressources fiscales alors même que ses prestations sont totalement universelles ([239]) ;

2. L’objectif d’amortissement de la dette sociale en 2022

Le II fixe l’objectif d’amortissement par la Caisse d’amortissement de la dette sociale (CADES) pour 2022 à 18,3 milliards d’euros. Cette prévision correspond :

– à l’actualisation de ses prévisions de recettes, constituées de CSG et de sa ressource propre, la contribution pour le remboursement de la dette sociale (CRDS), selon un rythme de croissance toujours soutenu des recettes (respectivement + 3,2 % et + 3,1 %) ;

– à l’actualisation des conditions d’endettement en 2022, avec des charges financières qui devraient continuer à diminuer de 27,4 % d’après les données transmises au rapporteur général par le Président de la CADES ;

– au versement de 2,1 milliards d’euros qu’opère le Fonds de réserve pour les retraites depuis 2013, jusqu’à ce que cette fraction passe à 1,45 milliard à compter de 2025.

Dans ces conditions, fin 2022, la CADES aurait repris 360 milliards d’euros de dette et amorti 223 milliards d’euros. Il resterait 137 milliards d’euros à amortir auxquels pourraient s’ajouter les 76 milliards d’euros restant à reprendre aux termes de la loi du 7 août 2020 d’ici à 2023 (136 milliards d’euros prévus ([240]) minorés des 20 milliards d’euros dont le transfert a déjà été organisé par le décret n° 2020-1074 du 19 août 2020 ([241]) et des 40 milliards repris en application du décret n° 2021-40 du 19 janvier 2021 ([242])), soit 213 milliards d’euros.

trajectoire d’amortissement de la cades d’ici 2033

Source : CADES.

Ce montant relativement élevé doit naturellement être relativisé au regard de la hausse constante des ressources de la CADES en euros, qui devrait lui permettre d’amortir cette somme d’ici 2033, comme prévu par les textes organiques ([243]).

trajectoires comparÉes des ressources, de l’amortissement et des intérêts de la CADES

Source : annexe 4 du PLFSS 2022.

3. Les recettes affectées au Fonds de réserve pour les retraites

Comme pour les exercices précédents depuis 2011, le III affecte un montant nul de recettes au FRR, dont la vocation n’est plus d’être alimenté mais de procéder à des décaissements, notamment en faveur de la CADES.

4. Les mises en réserve au Fonds de solidarité vieillesse

Comme pour les exercices précédents depuis 2011, le IV prévoit une mise en réserve nulle de recettes au sein du Fonds de solidarité vieillesse, qui n’a plus vocation à constituer des réserves, même s’il a pu exercer cette mission dans le passé.

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Article 22 Habilitation des régimes de base et des organismes concourant à leur financement à recourir à l’emprunt

Les organismes de sécurité sociale peuvent être confrontés à des besoins de trésorerie en cours d’année, qui ne s’expliquent pas nécessairement par un déséquilibre structurel des produits et des charges du régime. L’apparition d’un besoin de trésorerie peut en effet être ponctuelle et résulter d’un simple décalage calendaire entre les encaissements (cotisations et contributions, recettes affectées) et les décaissements (versements des prestations aux affiliés et frais de gestion).

Plusieurs organismes, dont le fonds de roulement ne permet pas de couvrir les besoins de trésorerie au cours de l’année, ont ainsi recours à des ressources non permanentes, sous la forme d’avances de trésorerie ou d’emprunts de court terme.

Parmi ces organismes, plusieurs empruntent auprès de l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale (ACOSS) : celle-ci porte donc d’autres besoins de financement que celui du régime général, dont elle assure la trésorerie. L’ACOSS est en outre autorisée, compte tenu des montants associés à la gestion de la trésorerie des organismes du régime général, à émettre des titres de créances négociables.

Au-delà du strict « besoin de trésorerie », l’ACOSS ainsi que certains régimes font porter par ces emprunts de court terme le financement des déficits passés et de l’année en cours en attendant qu’un transfert à la Caisse d’amortissement à la dette sociale ou à toute autre personne ait lieu. Pour être conformes aux prescriptions de l’article L. 139-3 du code de la sécurité sociale qui prévoient que les ressources non permanentes ne peuvent consister « qu’en des avances de trésorerie ou des emprunts contractés pour une durée inférieure ou égale à douze mois auprès de la Caisse des dépôts et consignations ou d’un ou plusieurs établissements de crédit agréés dans un État membre de l’Union européenne ou dans un autre État partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou, dans les conditions fixées à l’article L. 225-1-4, de l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale » ([244]), ces ressources ne peuvent être contractées que pour douze mois maximum ([245]).

Le présent article arrête la liste des régimes obligatoires de base et des organismes concourant à leur financement habilités à recourir à des ressources non permanentes, ainsi que les plafonds de ces ressources, conformément aux prescriptions organiques.

Ces plafonds d’emprunt sont fixés en fonction de l’estimation du « point bas » de trésorerie, c’est-à-dire du solde négatif le plus important, pour l’exercice à venir, afin de pouvoir couvrir les besoins maximaux estimés en projet de loi de financement. En outre, ils sont systématiquement ajustés à la hausse pour parer à une éventuelle dégradation de la trésorerie en cours d’exercice.

Comme en 2021, six organismes bénéficieront d’une telle habilitation en 2022 :

– l’ACOSS pour le régime général mais aussi pour les concours et avances qu’elle peut apporter à d’autres régimes ou organismes ;

– la Caisse centrale de la mutualité sociale agricole (CCMSA) pour le régime des exploitants agricoles ;

– la Caisse de prévoyance et de retraite du personnel de la SNCF (CPRP-SNCF) ;

– la Caisse autonome nationale de la sécurité sociale dans les mines (CANSSM) ;

– la Caisse nationale des industries électriques et gazières (CNIEG) ;

– la Caisse nationale de retraite des agents des collectivités locales (CNRACL).

Le commentaire de cet article récurrent est l’occasion de présenter, sans prétendre à l’exhaustivité sur cette question touchant à la gestion financière infra-annuelle, les besoins de trésorerie de ces six organismes. Son contenu s’appuie notamment sur l’annexe 4 du projet de loi ([246]).

1. L’ACOSS et le régime des exploitants agricoles doivent assurer les besoins de trésorerie de régimes déficitaires

● Un profil de trésorerie est établi chaque année pour le régime général, reposant sur les prévisions liées aux grands agrégats économiques et aux mesures nouvelles.

Compte tenu de ces éléments, la variation annuelle de trésorerie de l’ACOSS serait de + 22,4 milliards d’euros. Le solde au 1er janvier 2022 serait de – 42,1 milliards d’euros, et au 31 décembre 2022 de – 19,8 milliards d’euros.

Le solde moyen net prévisionnel serait de – 29,5 milliards d’euros (soit une nette amélioration par rapport au solde moyen pour 2021 qui devrait être de – 44,8 milliards d’euros), avec un besoin de financement maximal brut de 62,6 milliards d’euros le 11 janvier 2021, comprenant notamment les avances aux partenaires.

Cette situation fortement améliorée procède de l’amélioration de la situation financière de la sécurité sociale qui se traduirait en trésorerie par une hausse de 13 % des encaissements alors que les « tirages » sur le compte de l’agence ne croîtraient que de 3 %. L’amélioration du solde (13 milliards d’euros entre 2022 et 2021 pour le régime général et le FSV, cf. commentaire de l’article 20) mais aussi de nouvelles reprises par la CADES, « soulageraient » globalement l’agence d’un volume important de besoins de trésorerie qui avaient pu s’exprimer les deux années précédentes.

Compte tenu de ces différents éléments, le présent article propose de fixer le plafond d’emprunt de l’ACOSS à hauteur de 65 milliards d’euros pour l’ensemble de l’année 2022, soit un niveau abaissé de 30 milliards d’euros par rapport à ce qui était prévu en 2021. Il s’agit d’un plafond prudent, puisqu’il conserve une marge de 2 milliards d’euros par rapport au « point bas » envisagé.

S’ils sont bien sûr à comparer aux 20 milliards d’euros de marge par rapport au « point bas » laissés en 2021, la direction de la sécurité sociale comme l’agence elle-même considèrent que la situation a profondément changé tant en raison de l’amélioration du contexte macro-économique que des reprises de dette par la CADES et ne nécessite plus de telles précautions. Par ailleurs, cette précaution n’a pas été très utile en 2021, puisque l’agence a vécu avec 30 milliards de marge une partie significative de l’année ([247]).

La marge retenue avec un plafond d’emprunt correspondrait à 20 jours de financement, pour la direction de la sécurité sociale.

Ce plafond permettra également à l’ACOSS, dans le cadre de la politique de mutualisation des trésoreries sociales, de couvrir les besoins de financement du régime vieillesse des exploitants agricoles, du régime des mines, ainsi que du régime d’assurance vieillesse des industries électriques et gazières.

Il conserve une marge, compte tenu du point bas prévisionnel, pour faire face à d’importants aléas conjoncturels.

profil de trÉsorerie de l’acoss en 2022

Source : annexe 4 du PLFSS 2022.

● Depuis 2009, la Caisse centrale de la mutualité sociale agricole (CCMSA) gère les ressources du régime des exploitants agricoles, qui a renoué en 2018 avec les excédents.

Elle aura par ailleurs bénéficié en application du décret n° 2020-1074 du 19 août 2020 d’une reprise de 3,6 milliards d’euros au 31 décembre 2020, correspondant aux dettes cumulées avant 2018.

Comme les années précédentes, le régime agricole sera donc autorisé à recourir à des ressources non permanentes pour l’année 2022, mais dans des proportions logiquement bien moindres, puisqu’il devra respecter un plafond, fixé par le présent article à 300 millions d’euros, ce qui se révèlerait plutôt « confortable » au regard du profil de trésorerie prévu.

profil de trÉsorerie de la ccmsa en 2021 et 2022

Source : annexe 4 du PLFSS 2022.

2. Les autres organismes gèrent des problèmes de trésorerie significatifs liés à des règles spécifiques

● Le profil de trésorerie de la Caisse de prévoyance et de retraite du personnel de la SNCF (CPRP-SNCF) était traditionnellement caractérisé par un décalage existant entre, d’une part, le rythme de versement trimestriel des pensions de retraite aux affiliés et, d’autre part, le rythme des encaissements de cotisations, le 5 de chaque mois, et de la subvention de l’État, nécessitant ainsi un recours à l’emprunt auprès d’établissements bancaires.

Dans un contexte de crise financière et de tensions accrues en matière de trésorerie, le décret n° 2011-1925 du 21 décembre 2011 a fixé un calendrier de versement fractionné des pensions pour 2012, ce dispositif ayant été reconduit de 2013 à 2015.

Depuis le mois de janvier 2016, en application du décret n° 2016-539 du 15 mai 2015, les pensions sont payées mensuellement, ce qui a permis de réduire de près de 50 % le besoin en fonds de roulement moyen.

En 2022, le solde moyen de trésorerie sur l’année est prévu à – 44,4 millions d’euros avec un point bas prévu le 4 janvier à – 475,5 millions d’euros. En effet, comme en 2020, le paiement des pensions de retraite de janvier s’effectuera avant que la caisse ne reçoive le premier versement de subvention d’équilibre de l’État, lequel, pour des raisons techniques, ne peut avoir lieu plus tôt que le 6 janvier.

Le présent article propose donc de retenir un premier plafond d’emprunt de 500 millions d’euros pour la période du 1er au 31 janvier, puis un second plafond de 200 millions d’euros pour le reste de l’année, du même ordre qu’en 2021 (respectivement 500 et 250 millions d’euros). Ces plafonds laissent une marge significative, permettant de faire face à des aléas, comme en témoigne le graphique ci-dessous :

profil de trÉsorerie de la CPRP-SNCF en 2021 et 2022

Source : annexe 4 du PLFSS 2022,

● La Caisse autonome nationale de sécurité sociale dans les mines (CANSSM), chargée d’assurer la gestion commune de la trésorerie des différentes branches du régime minier, fait face à des difficultés de financement importantes.

Les recettes de la caisse sont constituées à 90 % par des ressources externes : dotation d’équilibre versée par la branche maladie du régime général pour le risque maladie, compensation généralisée « vieillesse », et subvention de l’État pour le risque vieillesse. Celles-ci ne suffisaient néanmoins plus à couvrir les besoins de trésorerie issus des déficits passés cumulés, qui ont requis de majorer significativement, au cours des dernières années, les autorisations d’emprunt accordées à la Caisse en loi de financement de la sécurité sociale.

Pour l’exercice 2022, le solde moyen prévisionnel de trésorerie de la CANSSM est de – 270,2 millions d’euros, en baisse significative par rapport à 2021 (- 324,2 millions). Le « point bas » serait à – 378,6 millions d’euros (soit un niveau un peu moins « bas » qu’en 2021 – – 462,7 millions d’euros). Par conséquent, le présent article propose d’habiliter la CANSSM à recourir à des ressources non permanentes dans la limite de 410 millions d’euros, logiquement en légère diminution par rapport à 2021 (465 millions d’euros).

Le besoin du régime en ressources non permanentes continuera à être assuré exclusivement par des avances de trésorerie de l’ACOSS, dans le cadre de l’intégration financière de la branche maladie.

profil de trÉsorerie de la CANSSM en 2021 et 2022

Source : annexe 4 du PLFSS 2022

● La Caisse nationale des industries électriques et gazières (CNIEG) présentait ces dernières années un besoin constant en fonds de roulement, son profil de trésorerie étant rythmé par un versement trimestriel des retraites. La Caisse devait ainsi recourir à des montants d’emprunts bancaires importants pour financer ses décalages de trésorerie.

Afin de réduire fortement les décalages en trésorerie entre les encaissements des cotisations et les décaissements des pensions de retraite

– lesquels conduisaient à un besoin de financement dont les modalités de couverture paraissaient problématiques dans un contexte de raréfaction des concours bancaires – une réforme plus structurelle a été mise en œuvre à partir d’avril 2013 avec la mensualisation du versement des pensions.

L’amélioration de la gestion de la trésorerie du régime a donc permis au régime de limiter ses besoins de court terme. Il dégage d’ailleurs des excédents ponctuels qui sont placés à l’ACOSS et donnent lieu à une rémunération. En contrepartie, le régime recourt à des avances de trésorerie de l’ACOSS.

L’année 2022 verrait le profil de trésorerie s’améliorer encore par rapport à 2021, en raison de l’augmentation de la contribution tarifaire d’acheminement.

De ce fait, le solde moyen de trésorerie pour 2022 serait en hausse, à 511,7 millions d’euros contre 376,8 millions d’euros en 2021, avec un point bas prévu à – 94,5 millions d’euros en janvier.

Le présent article propose donc de retenir un plafond d’emprunt à 150 millions d’euros, laissant une marge suffisante pour faire face aux aléas.

profil de trÉsorerie de la cnieg en 2021 et 2022

Source : annexe 4 du PLFSS 2022.

● La Caisse nationale de retraite des agents des collectivités locales (CNRACL) a renoué avec un besoin de recourir à des ressources non permanentes depuis 2019.

Cette situation résulte d’une nouvelle dégradation de sa situation financière, les mesures de redressement mises en place entre 2013 et 2015 ayant fini de produire leurs effets.

En 2021, la CADES a repris 1,3 milliard d’euros de dette correspondant aux déficits constatés au 31 décembre 2019.

En 2022, le régime pourrait avoir un point bas de – 3,8 milliards d’euros dû au « roulement » des déficits 2020 et 2021 (– 1,3 milliard d’euros).

La Caisse est donc à nouveau habilitée par le présent article à recourir à des ressources non permanentes à hauteur d’un plafond relevé à 4,5 milliards d’euros, contre 3,6 milliards d’euros en 2021. Ce plafond laisserait ainsi une marge « confortable » de 400 millions d’euros par rapport au « point bas ».

profil de trÉsorerie de la CNRACL en 2021 et 2022

Source : annexe 4 du PLFSS 2022,

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Article 23 Approbation du rapport sur l’évolution pluriannuelle du financement de la sécurité sociale (annexe B)

● En application du 1° du C du I de l’article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale, le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) comporte chaque année un article approuvant son annexe B, constituée d’un rapport – prévu par le I de l’article L.O. 111-4 – décrivant les prévisions de recettes et les objectifs de dépenses par branche des régimes obligatoires de base et du régime général, les prévisions de recettes et de dépenses des organismes concourant au financement de ces régimes (c’est-à-dire du Fonds de solidarité vieillesse), ainsi que l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) pour les quatre années à venir (en l’occurrence, 2020 à 2025).

Cette démarche s’inscrivant dans le cadre plus général de la pluriannualité des finances publiques, le rapport de l’annexe B est théoriquement construit en cohérence avec, du plus récent au plus ancien :

– les perspectives d’évolution des recettes, des dépenses et du solde de l’ensemble des administrations publiques et des administrations de sécurité sociale présentées dans le Rapport économique, social et financier (RESF) joint au projet de loi de finances (PLF) de l’année ;

– le programme de stabilité de la France, transmis chaque année à la Commission européenne en application des règles d’encadrement des déficits et des dettes des administrations publiques nationales ; moins daté que l’année précédente, le « PStab » l’est cependant un peu et ne s’était pas aventuré à faire des hypothèses jusqu’en 2023 en raison des fortes incertitudes qui caractérisaient le contexte de sa réalisation ;

Source : commission des affaires sociales, RESF 2022

– les lois de programmation pluriannuelle des finances publiques ([249]), qui sont le support juridique national permettant de définir la stratégie de redressement des comptes publics ; la loi du 22 janvier 2018, déjà « usée » en partie par l’évolution de la situation macroéconomique entre début 2018 et fin 2019, est désormais dépassée et gagnera probablement à être remplacée par une nouvelle loi de programmation dès que l’agenda parlementaire en permettra la discussion.

Il faut par ailleurs signaler qu’outre les rapports parlementaires, plusieurs publications commentent, à des degrés divers, les perspectives pluriannuelles des finances publiques, et notamment sociales :

– le rapport annuel de la Cour des comptes sur l’application des LFSS ([250]) ;

– le rapport présenté à la Commission des comptes de la sécurité sociale ([251]) ;

– l’avis du Haut Conseil des finances publiques relatif aux PLF et PLFSS de l’année ([252]).

Ce commentaire n’a pas l’ambition de résumer les analyses macroéconomiques produites dans ces différentes publications, auxquelles on pourra toutefois se référer pour davantage d’éclairages sur les principales perspectives dressées dans l’annexe B. On relèvera que, comme l’année dernière, celle-ci consacre d’assez longs développements à la présentation de mesures contenues dans le texte pour l’année 2022, sur lesquelles il est par construction inutile de s’attarder ici, les commentaires des autres articles pourvoyant au besoin d’information du Parlement.

Cette trajectoire mérite néanmoins une attention renforcée car elle dessine à la fois le grand trouble financier qui résulte de la crise, mais aussi à bien des égards les grands équilibres de « l’après-crise » qui sera aussi, est-il besoin de le préciser, une autre législature.

I. une trajectoire entiÈrement revue au regard des consÉquences de la crise sanitaire et Économique de 2020

La trajectoire budgétaire dessinée dans l’annexe B du présent PLFSS n’est pas exactement la même que la précédente présentée en LFSS 2021, pour la période 2018-2024 sur laquelle la comparaison est possible, comme en témoignent le tableau et le graphique suivants.

Comparaison des prÉvisions de solde des « annexes B » 2021 et 2022

(en milliards d’euros)

Sources : LFSS 2021 et PLFSS 2022.

Évolution du solde des rÉgimes de base et du fsv

(en milliards d’euros)

Source : commission des affaires sociales, à partir des annexes B des LFSS 2021 et PLFSS 2022.

Si les courbes ont des formes semblables, elles tracent toutefois une nette amélioration sur l’ensemble de la période, la courbe orangée (LFSS 2021) descendant moins « bas » que la courbe bleue (PLFSS 2022). On retrouve là les améliorations décrites pour les années 2020-2021-2022, qui ont amélioré la base de construction de la perspective pour les années suivantes.

Les développements suivants se proposent de prolonger les constats faits dans ces commentaires sur la période 2023-2025, avec toute la prudence et la modestie qu’impose la lecture rétrospective des précédentes annexes B.

1. Les perspectives confirmées d’un « plateau déficitaire »

a. Un rétablissement des comptes qui se poursuivrait en 2023 …

Sans revenir en détail sur les sous-jacents économiques et les mesures nouvelles de 2021 et 2022, l’annexe B « 2022 » anticipe une poursuite du rétablissement des comptes en 2023 (+ 6,6 milliards d’euros) en 2023, dans un contexte « normalisé » sur un plan « macro-économique ».

Le PIB croîtrait ainsi de 1,6 % et la masse salariale de 3,9 %, soit un niveau proche des dynamiques d’avant-crise (respectivement 1,4 % et 3,1 % en 2019), poussant les recettes des régimes et du FSV de 2,9 % (soit plus vite que les 2,6 % prévus par l’annexe B « 2021 »).

L’inflation hors tabac resterait contenue à 1,5 % et l’ONDAM reviendrait à un rythme « normal » de 2,4 % (quoique partant d’un niveau beaucoup plus haut de dépenses). Les dépenses resteraient fortement ralenties à 1,67 % (soit beaucoup moins vite que les 2,28 % prévus par l’annexe B « 2021 »).

b. ... sans qu’un retour à l’équilibre soit spontanément envisageable à l’horizon 2025

La suite des perspectives indique un « tassement » en 2024 et 2025 autour de 15 milliards d’euros de déficit, soit un niveau proche de celui des années 2012-2013.

Les tendances sous-jacentes semblent exclure toute amélioration du solde. En effet, la croissance ralentirait à nouveau à + 1,4 % par an en volume ainsi que la masse salariale à 3,4 %.

L’inflation qui tire les prestations indexées augmenterait progressivement (1,6 % en 2024 puis 1,8 % en 2025).

L’ONDAM serait plus faible à 2,3 % en 2024 et 2025, toujours toutefois très au-dessus en montant de ce qu’avaient prévu les trajectoires avant-crise.

Croissance des recettes et hausse des dépenses convergeraient en restant à l’avantage de la première en 2024 (+ 2,91 % vs. + 2,62 %), ce qui permettrait de réduire le déficit encore d’1,2 milliard d’euros avant que la tendance ne s’inverse en 2025 (+ 2,67 % de recettes vs. + 2,69 % de dépenses, ce qui aggraverait le déficit de 500 millions d’euros).

Il faut souligner que la trajectoire intègre dans le tendanciel l’affectation d’une fraction de CSG issue de la CADES à la branche autonomie pour un montant de 2,3 milliards d’euros à partir de 2024, comme le prévoit la loi du 7 août 2020 relative à la dette sociale et à l’autonomie.

La tendance en fin de trajectoire, et malgré des prévisions de croissance et de masse salariale qui restent relativement favorables à un horizon incertain (elles sont globalement supérieures à 2019, par exemple), est donc à l’aggravation des déficits.

La perspective d’une résorption spontanée du déficit des régimes obligatoires et du FSV à moyen terme est donc à écarter, sauf à émettre des hypothèses qui gagneraient en optimisme ce qu’elles perdraient en plausibilité.

II. Des tendances durablement divergentes en fonction des branches

Au-delà des rapports avec les autres périmètres, l’annexe B dessine également des trajectoires pour chaque branche et le Fonds de solidarité vieillesse (FSV). Pour les raisons déjà évoquées dans le commentaire de l’article 1er, nous retiendrons ici le périmètre des régimes obligatoires de sécurité sociale.

● L’annexe B de la LFSS 2021 dessinait déjà des évolutions très contrastées des soldes des différentes branches et du FSV :

Évolution des soldes des diffÉrentes branches (LFSS 2021)

(en milliards d’euros)

Source : annexe B de la LFSS 2021.

La situation de la branche maladie – placée déjà quasiment sur une autre échelle que les autres branches – ne s’améliorait que progressivement avant d’atteindre un « plateau ». La branche vieillesse voyait son déficit s’accentuer progressivement en fin de période.

Les branches AT-MP et famille retrouvaient des excédents croissants et importants au regard de leur « surface financière ». La branche autonomie fondée et maintenue à un quasi-équilibre sur la période voyait sa situation s’améliorer très nettement en 2024 après le transfert d’une nouvelle fraction de CSG.

●La nouvelle trajectoire dessinée par l’annexe B n’est pas sans ressemblance avec la précédente. Les grandes tendances sont à peu près les mêmes tant dans la « hiérarchie » des branches que dans les « dynamiques » propres à chacune d’elle.

Deux évolutions interpellent au-delà de ces similarités :

– une situation globalement meilleure pour l’ensemble des branches par rapport à ce qui était anticipé, à l’exception de la branche autonomie ; les mesures nouvelles intégrées à la trajectoire « érodent » légèrement ses excédents (500 millions d’euros en 2024 de moins qu’en annexe B « 2021 ») ; l’échelle du graphique n’est d’ailleurs pas exactement la même, les déficits « maladie » étant moins « profonds » que prévu ;

– l’écart demeure particulièrement net entre les branches excédentaires et les branches déficitaires, laissant augurer d’une divergence spontanée qui pourrait se prolonger d’année en année.

Évolution des soldes des diffÉrentes branches (annexe b PLFSS 2022)

(en milliards d’euros)

Source : annexe B du PLFSS 2022.

● Comme chaque année, le rapporteur général observe qu’une fois « décodée » l’annexe B synthétise avec beaucoup de clarté les forces et les faiblesses financières de la sécurité sociale.

On peut ainsi y voir le « formidable rebond » intervenu plus tôt et plus fort qu’attendu, illustrant l’efficacité des politiques de soutien à l’économie qui ont à leur tour produit d’utiles recettes pour la sécurité sociale. Plus que jamais prévaut le constat d’un financement des régimes, en dépit des mesures de périmètre, de diversification des ressources et de fiscalisation, profondément pro-cyclique car dépendant de l’activité, et particulièrement de l’activité salariée. Dit autrement, réformer en profondeur la sécurité sociale n’a pas conduit celle-ci à dévier de ses liens fondamentaux avec le travail, bien au contraire.

On peut y lire aussi les défis que devra relever la sécurité sociale pour retrouver l’équilibre, plus difficile à atteindre encore que par le passé ([253]). Sans être une urgence absolue dans les conditions de financement actuelles, la fin des déficits demeure un horizon à la fois régulateur et désirable. L’accumulation des déficits d’ici à 2025 pourrait poser à nouveau, et potentiellement à nouveaux frais, la question du traitement de la dette sociale. L’annexe B interroge aussi la soutenabilité de notre système de retraites, dont les régimes de base pèsent beaucoup dans le maintien de déficits élevés pour la sécurité sociale.

Enfin, elle souligne tout l’intérêt pour la représentation nationale et pour les Français de disposer d’une vision pluriannuelle claire et fiable, qui est d’ailleurs une spécificité des LFSS et l’un des grands acquis de la réforme organique de 2005 ([254]). La proposition de loi organique du rapporteur général ([255]) déjà citée à plusieurs reprises propose de la renforcer en lui adjoignant un « compteur des écarts » à la programmation pluriannuelle des finances publiques. Rattachée à un cadre global des finances publiques et mieux documentée, l’annexe B pourrait devenir plus encore qu’elle ne l’est aujourd’hui un point central de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale, autour duquel pourraient se cristalliser des questions aussi fondamentales que le respect de l’autonomie financière de la sécurité sociale, les équilibres entre branches, les conditions économiques et financières dans lesquelles la sécurité sociale peut préserver son équilibre « structurel » ou encore l’importance des mesures nouvelles à fournir à court et moyen terme pour assurer la soutenabilité de l’ensemble du système.

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QUATRIÈME PARTIE DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR L’EXERCICE 2022

TITRE Ier DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES

Chapitre Ier Poursuivre la transformation du système de santé

Article 24 Prise en charge de la télésurveillance dans le droit commun

Adopté par la commission sans modification

Le présent article vise à définir les modalités de prise en charge par l’assurance maladie de la télésurveillance dans le droit commun.

Il prévoit la prise en charge des activités de télésurveillance, définies comme étant des activités de surveillance médicale associées à l’utilisation d’un dispositif médical numérique, par le biais d’un forfait. Pour bénéficier de ce forfait, les activités de télésurveillance devront être préalablement évaluées par la Haute Autorité de santé et être inscrites sur une liste créée spécifiquement à cet effet.

Cet article prévoit également la transition entre les expérimentations ETAPES (expérimentations de télémédecine pour l’amélioration des parcours en santé) et la prise en charge de la télésurveillance dans le droit commun. L’objectif est de ne pas provoquer de rupture de prise en charge de patients.

I. Le droit existant : la télésurveillance n’est pas encore sortie des dispositifs expérimentaux

A. plusieurs expérimentations de télésurveillance sont en cours

1. La télésurveillance : l’une des composantes de la télémédecine

La télésurveillance est considérée comme étant l’une des cinq catégories que comprend la télémédecine, notion créée par la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires ([256]), dite loi « HPST », et précisée par le décret du 19 octobre 2010 ([257]).

La télésurveillance est définie à l’article R. 6316-1 du code de la santé publique. Elle a pour objet de permettre à un professionnel médical d’interpréter à distance les données nécessaires au suivi médical d’un patient et, le cas échéant, de prendre des décisions relatives à la prise en charge de ce patient. L’enregistrement et la transmission des données peuvent être automatisés ou réalisés par le patient lui-même ou par un professionnel de santé.

Elle poursuit plusieurs objectifs de santé publique que sont l’amélioration de la qualité de la prise en charge au plus près du lieu de vie, la réduction des inégalités d’accès aux soins pour les usagers isolés géographiquement ou socialement ainsi que la simplification du suivi des patients, dans un contexte de vieillissement de la population et d’augmentation des pathologies chroniques.

2. Des expérimentations de télésurveillance portant sur cinq pathologies ont été mises en place en 2014 et prolongées

● Constatant le faible développement de la télémédecine en dehors des établissements de santé ([258]), et de la télésurveillance en particulier, l’article 36 de la LFSS 2014 ([259]) a prévu la mise en place d’expérimentations, pour quatre ans, permettant le financement dérogatoire, par les crédits du fonds d’intervention régional (FIR), d’actes de télémédecine réalisés en ville et au sein de structures médico-sociales.

En application de cette loi, le programme ETAPES (expérimentations de télémédecine pour l’amélioration des parcours en santé) a été mis en place pour encourager et soutenir financièrement le déploiement de projets de télésurveillance. Dans le cadre de ce programme, la prestation de télésurveillance n’est effectuée que sur prescription médicale et comprend obligatoirement trois éléments indissociables que sont la télésurveillance médicale, la fourniture d’une solution technique et la prestation d’accompagnement thérapeutique.

Les cahiers des charges ([260]) du programme ETAPES ont été publiés par arrêté en décembre 2016, avril et novembre 2017. Ils portent sur cinq pathologies : l’insuffisance cardiaque, l’insuffisance rénale, l’insuffisance respiratoire, le diabète et les prothèses cardiaques implantables.

● L’article 91 de la LFSS 2017 ([261]) a inclus explicitement les établissements de santé dans le cadre du programme ETAPES, a prolongé d’un an ces expérimentations et les a généralisées à toutes les régions ([262]).

● L’article 54 de la LFSS 2018 ([263]) a donc prolongé pour quatre ans, soit jusqu’au 31 décembre 2021, le financement des expérimentations de télésurveillance prévu dans le cadre du programme ETAPES. Il a alors été estimé que, contrairement aux actes de téléconsultation et de télé-expertise, les actes de télésurveillance ne pouvaient pas encore sortir du cadre expérimental. Ces actes font intervenir un grand nombre d’acteurs et nécessitent un temps d’appropriation et de développement plus conséquent.

Les cinq cahiers des charges de télésurveillance ont fait l’objet d’une révision par arrêté du 11 octobre 2018.

● Les dépenses qui résultent de la mise en œuvre des expérimentations sont prises en charge par le fonds d’intervention régional (FIR). Elles s’imputent sur la dotation des régimes obligatoires de base d’assurance maladie dont le montant est fixé chaque année par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale, en fonction de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM).

Une rémunération sur une base forfaitaire complétée par une prime de performance est prévue pour le médecin effectuant la télésurveillance, le professionnel de santé effectuant l’accompagnement thérapeutique du patient, ainsi que pour l’industriel fournissant la solution technique (voir tableau ci-après).

Les dispositifs médicaux utilisés dans le cadre expérimental ne font, en effet, pas l’objet d’un financement dans le cadre du droit commun via la liste des produits et prestations remboursables (LPPR) afin d’éviter un double circuit de prise en charge au titre de l’expérimentation d’une part, et de l’inscription sur la LPPR d’autre part.

● Les conditions de mise en œuvre de ces expérimentations sont définies dans les cahiers des charges.

Certaines obligations s’imposent aux fournisseurs de solutions techniques. Ces derniers doivent adresser à la direction générale de l’offre de soins une déclaration de conformité par laquelle ils s’engagent à respecter les conditions du cahier des charges, à respecter l’obligation de marquage CE des dispositifs médicaux, à adresser une déclaration d’activité à l’ARS compétente et à contractualiser tant avec le médecin effectuant l’acte de télésurveillance qu’avec le professionnel de santé assurant l’accompagnement thérapeutique du patient.

Forfaits et primes de performance (PAP) prévus par les cahiers des charges

Source : « Évaluation des expérimentations de télésurveillance du programme national ETAPES », rapport au Parlement, novembre 2020.

3. La crise du covid-19 a conduit à un élargissement et un assouplissement des expérimentations de télésurveillance

En raison du confinement et des difficultés pour la population la plus fragile à se rendre dans les cabinets médicaux, le nombre de patients télésurveillés dans le cadre du programme ETAPES a fortement augmenté pendant la crise sanitaire.

Deux cahiers des charges ont fait l’objet de modification par arrêté ([264]) pour permettre d’inclure plus de patients dans les expérimentations. Ces modifications ont été pérennisées ([265]) jusqu’au 31 décembre 2021. Ainsi, pour les patients en insuffisance chronique, le critère d’hospitalisation dans l’année ou dans les trente jours précédant l’inclusion dans l’expérimentation a été supprimé. Les critères d’éligibilité à la télésurveillance des patients diabétiques ont, quant à eux, été assouplis et élargis.

4. Parallèlement aux expérimentations ETAPES, d’autres organisations de télésurveillance ont été mises en place

Des projets relatifs à d’autres prises en charge ont pris la voie de l’article 51 de la LFSS 2018. Une première expérimentation dans le domaine du diabète gestationnel est, par exemple, arrivée à terme en juin 2021 ([266]).

Dans le cadre de crise sanitaire, des organisations de télésurveillance de grande ampleur ont été créées, comme l’application e-santé Covidom, qui permet à des patients porteurs ou suspectés d’être porteurs du covid-19 sans signe de gravité de bénéficier d’un télésuivi à domicile via des questionnaires médicaux proposés une ou plusieurs fois par jour, en complément de mesures de confinement. 60 000 patients ont pu bénéficier de ce dispositif.

B. Le passage dans le droit commun pourrait accélérer le développement de la télésurveillance

Le rapport que le Gouvernement devait remettre au Parlement avant le 30 juin 2021 en vue de la généralisation des expérimentations ETAPES n’a, malheureusement, pas pu être encore finalisé, par manque de données suffisantes ([267]).

Néanmoins, le rapport intermédiaire ([268]), remis au Parlement en novembre 2020, réalise une première évaluation des expérimentations ETAPES. Il fait état d’une diffusion de la télésurveillance plus lente et plus tardive qu’attendu initialement alors même que l’ensemble des acteurs s’accordent pour considérer la télésurveillance de façon très positive. Le rapport met surtout en avant des freins de nature organisationnelle.

Les industriels qui accompagnent la mise en place de la télésurveillance considèrent que les freins tiennent surtout au manque de ressources à l’hôpital et au « manque de soutien des directions hospitalières ». Les acteurs régionaux, représentants de l’État ou de l’assurance maladie, expliquent, eux, le moindre déploiement de la télésurveillance par le fait qu’ils jugent d’autres chantiers de la Stratégie nationale de santé (SNS) comme prioritaires, à l’instar des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) ou des systèmes numériques d’appui à la coordination des parcours (SNAC).

Seule une sortie du dispositif expérimental semble à même de permettre le plein déploiement de la télésurveillance. Comme le souligne le rapport d’évaluation remis au Parlement, « le passage en droit commun à venir de la télésurveillance semble être d’ores et déjà intégré » par l’ensemble des acteurs.

II. le droit proposé : DéfinIr le modèle de prise en charge de la télésurveillance dans le droit commun

Le présent article organise une prise en charge par l’assurance maladie des activités de télésurveillance médicale et des dispositifs médicaux numériques associés.

Le I modifie l’article L. 160-8 du code de la sécurité sociale pour ajouter les frais de télésurveillance à la liste des frais couverts par l’assurance maladie obligatoire.

Le II crée, lui, une nouvelle section du code de la sécurité sociale (articles L. 162-48 à L. 162-57) portant spécifiquement sur la télésurveillance médicale.

A. préciser quelles activités et quels dispositifs de télésurveillance pourront prétendre à une prise en charge de droit commun

Le II du présent article prévoit que peuvent être prises en charge les « activités de télésurveillance médicale » définies comme étant des interventions qui comprennent deux éléments : à la fois une surveillance médicale et une utilisation de dispositifs médicaux numériques.

1. La surveillance médicale

Le présent article définit la surveillance médicale en fonction des objectifs qu’elle poursuit. Ainsi, la surveillance médicale a pour objet l’analyse des données et alertes transmises au moyen des dispositifs médicaux numériques ainsi que toutes les actions nécessaires à sa mise en place, au paramétrage du dispositif, à la formation du patient à son utilisation, et à la vérification et au filtrage des alertes, ainsi, le cas échéant, que des activités complémentaires, notamment d’accompagnement thérapeutique (nouvel article L. 162-48 du code de la sécurité sociale).

Ne sont éligibles à une prise en charge de droit commun que les activités de surveillance médicale réalisées par un « opérateur de télésurveillance » déclaré auprès de l’agence régionale de santé (ARS) compétente (L.162-51, alinéa 1, du code de la sécurité sociale).

a. L’opérateur de télésurveillance

Le nouvel article L. 162-50 du code de la sécurité sociale définit de manière très souple ce qu’est un opérateur de télésurveillance. Il s’agit d’un professionnel médical ou d’une personne morale regroupant des professionnels de santé dont au moins l’un d’eux est un professionnel médical.

Afin de renforcer les coopérations entre les professionnels de santé et développer les activités de télésurveillance en ambulatoire, l’article précise que les professionnels formant un opérateur de télésurveillance peuvent exercer en libéral, au sein d’un établissement de santé, d’un centre de santé, d’une maison de santé pluriprofessionnelle, d’un établissement ou d’un service médico-social.

La souplesse de cette définition répond aux recommandations des experts interrogés dans le cadre des travaux de la Haute Autorité de santé (HAS) sur l’évaluation économique de la télésurveillance ([269]). Ces derniers avaient en effet insisté sur l’importance de prévoir des organisations modulaires adaptées à chaque type de pathologie.

b. L’autorisation de l’opérateur de télésurveillance par l’agence régionale de santé compétente

● Le nouvel article L. 162-51 du code de la sécurité sociale prévoit qu’un opérateur de télésurveillance médicale souhaitant bénéficier de la prise en charge par l’assurance maladie obligatoire de tout ou partie de ses activités doit, au préalable, déclarer ces activités à l’ARS territorialement compétente. La procédure d’autorisation passe par :

– le dépôt, par l’opérateur de télésurveillance, d’une déclaration auprès de l’ARS. Le contenu de la déclaration sera précisé par décret mais il devra, a minima, préciser quels sont les professionnels impliqués et quelles sont les dispositions prises pour assurer la continuité des soins ;

– la remise ou la transmission, par le directeur général de l’agence régionale de santé, d’un récépissé de cette déclaration à l’opérateur de télésurveillance ainsi qu’à la caisse primaire d’assurance maladie.

Ce dispositif d’autorisation préalable permettra de s’assurer que l’opérateur de télésurveillance a bien pour objectif de garantir la qualité et la sécurité des soins. Il est complété par un dispositif, en aval, de suspension de l’autorisation en cas de manquement de la part de l’opérateur de télésurveillance.

● Le nouvel article L. 162-51 du code de la sécurité sociale prévoit des dispositions en cas de manquement de l’opérateur de télésurveillance aux dispositions législatives et réglementaires relatives à la réalisation d’activités de télésurveillance ainsi qu’en cas de non-transmission de la déclaration préalable à l’ARS.

Après avoir mis en demeure l’opérateur de télésurveillance de se conformer aux règles, le directeur général de l’ARS met fin à la validité de la déclaration et en informe la caisse primaire d’assurance maladie qui suspend les remboursements.

2. Les dispositifs médicaux numériques de télésurveillance

L’utilisation de dispositifs médicaux numériques constitue, aux côtés de la surveillance médicale, la seconde composante de l’« activité de télésurveillance médicale » qui peut bénéficier d’une prise en charge par l’assurance maladie.

● Le II du présent article donne une définition des dispositifs médicaux numérique de télésurveillance (2° du nouvel article L. 162-48 du code de la sécurité sociale) :

– il s’agit de dispositifs médicaux répondant à la définition européenne ([270]), donc de dispositifs disposant du marquage CE ;

– il s’agit de dispositifs ayant pour fonction de collecter, d’analyser, de transmettre des données physiologiques, cliniques ou psychologiques et d’émettre des alertes lorsque des valeurs seuils prédéfinies sont dépassées ;

– ces dispositifs peuvent être associés à des accessoires de collecte, lorsque ces derniers ne sont ni implantables, ni invasifs et sans visée thérapeutique ;

– ces dispositifs peuvent, pour leurs fonctions autres que la télésurveillance, être inscrits sur la liste des produits et prestations remboursables (LPPR) ([271]) ;

La définition des dispositifs médicaux numériques de télésurveillance se veut volontairement souple, en raison de la diversité des dispositifs médicaux qui pourront être utilisés dans le cadre de la télésurveillance.

● Dans le cadre d’une activité de télésurveillance prise en charge par l’assurance maladie, le dispositif médical numérique doit être mis à la disposition de l’assuré par l’opérateur de télésurveillance, soit directement en tant qu’exploitant, soit par l’intermédiaire d’un exploitant ou d’un distributeur au détail avec lequel l’opérateur de télésurveillance a conclu une convention.

Le présent article précise que les dispositions de l’article L. 165-1-1-1 du code de la sécurité sociale s’appliquent à l’exploitant du dispositif médical. Pour rappel, cet article introduit en LFSS 2020 ([272]) distingue la notion d’« exploitant » de celle de « fabricant » de dispositif médical et prévoit qu’il appartient à l’exploitant, lorsqu’il n’est pas le fabricant, de déclarer aux autorités toute information permettant d’identifier le produit.

B. prÉvoir les modalités d’Évaluation et d’admission au remboursement des activitÉs et dispositifs de tÉlÉsurveillance

Pour être prises en charge par l’assurance maladie, les activités de télésurveillance doivent être évaluées par la HAS puis inscrites sur une liste, que l’on pourrait qualifier de « liste télésurveillance », créée par le II du présent article.

La demande d’inscription doit être déposée par l’exploitant du dispositif médical numérique.

Une fois inscrites sur cette liste, un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale peut les admettre au remboursement et à la prise en charge par l’assurance maladie.

1. L’évaluation par la HAS

Le II du présent article prévoit que la HAS évalue l’existence « d’une amélioration de la prestation médicale » :

– soit par rapport à une prise en charge sans télésurveillance ;

– soit par rapport aux activités de télésurveillance qui font déjà l’objet d’une prise en charge.

2. L’inscription sur la liste des activités et dispositifs admis au remboursement

Si l’évaluation par la HAS conclut à une amélioration de la prestation médicale des activités de télésurveillance, celles-ci peuvent être admises au remboursement par l’assurance maladie.

Comme tel est le cas actuellement pour les médicaments et les dispositifs médicaux, cette admission au remboursement prend la forme d’une inscription sur une liste. Le II du présent article crée une nouvelle liste, distincte de la LPPR prévue à l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale (nouvel article L. 162-52 du code de la sécurité sociale).

La création d’une « liste télésurveillance » distincte des listes existantes vise à prendre en compte les spécificités de la télésurveillance qui mêle de manière indissociable des activités de soins à l’utilisation d’un dispositif médical.

● L’inscription des activités de télésurveillance sur cette nouvelle liste comporte certaines spécificités. Elle est effectuée, de manière assez novatrice, sous la forme d’un référentiel qui comprend :

– les exigences minimales applicables à l’opérateur de télésurveillance médicale et notamment la qualification des professionnels de santé et les dispositions nécessaires pour assurer la qualité des soins ;

– la description du dispositif médical numérique associé ainsi que, le cas échéant, du dispositif de collecte. Comme pour la LPPR, les dispositifs peuvent être inscrits en nom de marque ou bien en description générique.

Source : CEPS.

La liste précise les indications de l’activité de télésurveillance ouvrant droit à cette prise en charge ou à ce remboursement.

● À noter que l’inscription d’un couple « opérateur de télésurveillance – dispositif médical associé » n’est pas automatique. Elle peut être subordonnée :

– au respect de spécifications techniques, d’indications de télésurveillance et de conditions particulières de prescription, d’utilisation et de distribution ;

– au dépôt, par les exploitants du dispositif médical, d’une déclaration de conformité aux référentiels d’interopérabilité et de sécurité prévus à l’article L. 1470-5 du code de la santé publique. La déclaration de conformité sera établie par un organisme désigné par décret, a priori par l’Agence du numérique en santé.

● Le III du présent article prévoit la possibilité, pour un dispositif médical, d’être à la fois inscrit sur la liste des produits et prestations remboursables (LPPR), pour ses fonctions qui ne sont pas liées à la télésurveillance, et sur la « liste télésurveillance » pour sa fonction de télésurveillance.

Dans ce cas, le tarif de responsabilité fixé par le CEPS pour le dispositif inscrit sur la LPPR ne doit pas prendre en compte la fonction de télésurveillance du dispositif, celle-ci étant prise en charge par ailleurs, au titre de son inscription sur la « liste télésurveillance ».

C. élaborer le Modèle de rémunération des activités de télésurveillance et de prise en charge des dispositifs médicaux

Un certain nombre de consultations qui relèvent de la télésurveillance mais non pas directement du suivi des patients à distance font déjà l’objet d’une prise en charge de droit commun. Il s’agit notamment des consultations de prescription de la télésurveillance et d’inclusion des patients dans le protocole, ainsi que des consultations au cours desquelles les professionnels de santé reçoivent leurs patients pour analyser avec eux les remontées de données physiologiques.

Dans un souci de simplicité, le présent article ne substitue pas le nouveau modèle de prise en charge de la télésurveillance aux modes de rémunération actuels mais vient s’y adosser.

1. La mise en place d’un forfait

Le II du présent article prévoit que la prise en charge des activités de télésurveillance s’effectue par le biais d’un forfait. Il s’agit en effet du seul modèle de rémunération cohérent avec les spécificités de l’activité de télésurveillance, laquelle implique l’utilisation d’un dispositif médical et la mise en place d’une organisation permettant la coordination autour du patient de plusieurs types d’acteurs (nouvel article L. 162-54 du code de la sécurité sociale).

Ce forfait, fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, comprend :

– une base forfaitaire, déterminée en fonction des moyens humains nécessaires à la surveillance médicale et des caractéristiques des dispositifs médicaux numériques ;

– une modulation à la hausse ou à la baisse en fonction, notamment, de la fréquence du suivi réalisé par l’opérateur de télésurveillance, de la complexité de la prise en charge, du recours à des accessoires de collecte associés et des conditions prévisibles et réelles de recours. Cette liste de critères n’est pas limitative. Les enseignements tirés des expérimentations ETAPES, et notamment de l’utilité des primes de performance, permettront de déterminer les critères pertinents de modulation des forfaits.

Ces dispositions sont très souples, de manière à adapter la prise en charge forfaitaire aux différents modes d’organisation de la télésurveillance. De nombreux éléments devront être précisés par la voie réglementaire, notamment l’unicité du forfait ou sa scission entre plusieurs forfaits permettant de rémunérer d’un côté l’équipe de soins, et de l’autre les dispositifs médicaux.

L’article prévoit que le patient ne peut être redevable à un opérateur de télésurveillance, au titre de la surveillance médicale, d’autres montants que celui prévu par le forfait. L’objectif est qu’il n’y ait pas de reste à charge pour le patient. Ainsi, le montant du forfait sera pris en charge à 100 % par l’assurance maladie obligatoire et l’assurance maladie complémentaire (dans le cadre des forfaits responsables) ([273]).

2. L’encadrement du prix des dispositifs médicaux

● Le II du présent article permet aux ministres chargés de l’économie et de la santé de plafonner les prix des dispositifs médicaux numériques de télésurveillance et des dispositifs de collecte associés (nouvel article L. 162-55 du code de la sécurité sociale).

Cette disposition semble poursuivre un double objectif :

– s’assurer que les fournisseurs ne mettent pas leurs dispositifs médicaux à la disposition d’un opérateur de télésurveillance à un prix trop élevé ;

– éviter les restes à charge trop importants pour les patients, notamment dans le cas où le Gouvernement décidait la mise en place d’un forfait portement spécifiquement sur les dispositifs médicaux.

● En plus de la possibilité donnée aux ministres de plafonner les prix des dispositifs médicaux, le IV donne aux organismes d’assurance maladie la possibilité de prononcer une pénalité financière à l’encontre des personnes qui factureraient un dispositif médical de télésurveillance à un prix ne respectant pas le prix fixé par le CEPS. À cette fin, il complète l’article L. 165-3-1 du code de la sécurité sociale, lequel prévoit déjà cette possibilité pour les dispositifs médicaux inscrits sur la LPPR.

3. Le conditionnement de la prise en charge à son utilisation et ses résultats en vie réelle

Le II du présent article prévoit de conditionner la prise en charge des activités de télésurveillance à l’utilisation effective du dispositif médical par le patient ainsi qu’à l’atteinte de résultats individualisés ou nationaux d’utilisation en vie réelle (nouvel article L. 162-56 du code de la sécurité sociale).

Le conditionnement de la prise en charge à l’utilisation effective du dispositif médical

Cette disposition poursuit un double objectif. Elle vise à encadrer le risque financier pris par l’assurance maladie et à éviter les dépenses injustifiées. Elle vise également à inciter à la mise en place d’une meilleure remontée d’informations. Des données plus fines quant à l’utilisation effective des dispositifs médicaux permettra de venir plus facilement en aide aux patients qui rencontreront des difficultés pour utiliser les solutions numériques de télésurveillance.

Un tel conditionnement existe d’ores et déjà pour d’autres dispositifs médicaux, notamment dans le cadre de certains traitements d’affections chroniques où le niveau de remboursement peut dépendre de l’utilisation du dispositif médical mis à la disposition du patient ([274]).

Le rapporteur général insiste sur l’importance de préciser par la voie réglementaire les conditions d’arrêt de la prise en charge en cas de non-utilisation du dispositif médical. Comme tel est le cas aujourd’hui pour d’autres dispositifs, l’objectif ne doit pas être d’interrompre la prise en charge d’un patient dès les premiers signes de non-utilisation d’un dispositif mais bien plutôt de réduire progressivement la rémunération du fournisseur pour l’inciter à rendre effective l’utilisation de son produit.

Le conditionnement de la prise en charge à l’atteinte de résultats en vie réelle

Le présent article prévoit de conditionner la prise en charge à l’atteinte de résultats individualisés ou nationaux d’utilisation en vie réelle, lorsqu’ils existent, évalués sur le fondement d’indicateurs qui auront été définis par la HAS dans le référentiel de télésurveillance.

Pour rappel, les données en vie réelle sont des données qui ne sont pas collectées dans un cadre expérimental mais qui sont générées à l’occasion des soins réalisés en routine pour un patient, et qui reflètent donc a priori la pratique courante. Leur utilisation constitue un enjeu majeur pour la qualité des soins et la régulation du système de santé, comme l’a rappelé un récent rapport parlementaire au sujet des médicaments ([275]).

● Le présent article ne précise pas exactement comment ces données seront collectées. Il autorise simplement les opérateurs de télésurveillance à transmettre à l’assurance maladie, avec l’accord des patients, les données nécessaires au contrôle de l’utilisation effective du dispositif médical ainsi que celles nécessaires à la vérification de l’atteinte de résultats en vie réelle. Il précise également que le recueil et la transmission des données personnelles de santé devront respecter le règlement général sur la protection des données (RGPD) ([276]).

4. L’arrêt progressif de la prise en charge des référentiels moins pertinents sur le plan médical

Le II du présent article prévoit un système de radiation progressive des référentiels de télésurveillance qui apportent un progrès moindre pour le patient (deuxième alinéa du nouvel article L. 162-53 du code de la sécurité sociale).

Dès lors que la HAS estimera qu’un nouveau référentiel de télésurveillance apporte, pour une indication donnée, un progrès plus important qu’un référentiel existant, ce dernier verra sa prise en charge progressivement diminuer et sera radié, au bout d’un certain temps, de la liste des solutions de télésurveillance qui peuvent être prises en charge par l’assurance maladie.

L’objectif est triple. En permettant une gestion dynamique de la liste des solutions de télésurveillance prises en charge par l’assurance maladie, l’objectif est d’éviter le remboursement de dispositifs coûteux alors qu’ils sont moins performants que d’autres sur le plan médical. L’objectif est également, et surtout, de garantir la plus grande qualité de prise en charge possible et d’éviter toute perte de chance pour les patients en ne les faisant bénéficier que des meilleurs référentiels existants. L’objectif est, enfin, de stimuler l’innovation en matière de dispositifs médicaux.

Le rapporteur général insiste sur le nécessaire encadrement réglementaire de cette mesure. La dégressivité de la prise en charge devra se faire sur un temps suffisamment long pour permettre la continuité de traitement des patients et laisser le temps aux équipes de télésurveillance de s’adapter.

D. anticiper la transition entre l’expérimentation ETAPES et le passage dans le droit commun

Le V du présent article modifie l’article 54 de la LFSS 2018, afin de prévoir la transition entre les expérimentations ETAPES et la prise en charge de la télésurveillance dans le droit commun. L’objectif est de ne pas provoquer de rupture de prise en charge de patients.

Le 1° du V et le VII du présent article prévoient que le programme ETAPES, qui devait prendre fin au 1er janvier 2022, est prolongé jusqu’à un mois après l’entrée en vigueur du présent article. Ce dernier entrant en vigueur à une date fixée par décret, et au plus tard au 1er juillet 2022, le programme ETAPES sera donc prolongé, au maximum, jusqu’au 1er août 2022.

Le 3° du V prévoit une prise en charge transitoire des expérimentations ETAPES, à condition que les expérimentateurs déposent auprès des ministres compétents et de la HAS une demande d’inscription de leurs activités sur la liste « télésurveillance », au plus tard un mois après l’entrée en vigueur du présent article. Cette prise en charge transitoire prend fin au plus tard le 31 décembre 2022.

En raison de la création de la « liste télésurveillance », le 4° du V supprime la disposition qui permettait aux entreprises de déposer, avant la fin de l’expérimentation ETAPES, une demande d’inscription de leurs solutions de télésurveillance sur la LPPR. Ils devront désormais demander l’inscription de leurs produits ou prestations sur la « liste télésurveillance ». Le VI prévoit que les dispositifs médicaux de télésurveillance médicale inscrits sur la LPPR seront radiés de cette liste au plus tard le 1er janvier 2023.

Le 2° du V interdit aux solutions numériques prises en charge dans le cadre de l’expérimentation ETAPES d’être également prises en charge au titre de la « liste télésurveillance » pour éviter tout cumul de remboursement.

E. le coût de la prise en charge de la télésurveillance dans le droit commun

Les patients déjà inclus dans le programme ETAPES représentent une dépense de 11 millions d’euros en 2021 pour l’assurance maladie.

L’étude d’impact estime que le coût de la prise en charge de la télésurveillance dans le droit commun s’élèverait à 22 millions d’euros en 2022 puis augmenterait chaque année de 22 millions d’euros, en raison de l’acculturation progressive des professionnels de santé au dispositif.

*

Article 25 Mise en œuvre des réformes de financement des établissements de santé

L’article 25 modifie à la marge plusieurs réformes en cours relatives au financement des établissements de santé :

– réforme du ticket modérateur hospitalier ;

– réforme du financement des établissements de psychiatrie ;

– réforme du financement des établissements de soins de suite et de réadaptation (SSR).

Il reporte l’entrée en vigueur des réformes du financement des hôpitaux de proximité, des activités de médecine et de la facturation au fil de l’eau des séjours hospitaliers.

I. Réforme du ticket modérateur

A. Le droit existant

1. Un nouveau système de calcul du ticket modérateur prévu par la LFSS 2020

a. Les tarifs nationaux de prestation et le système dérogatoire issus de la réforme de la T2A

La loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2004 ([277]), qui a instauré la tarification à l’activité (T2A), a fait des tarifs nationaux de prestations issus des groupements homogènes de séjour (GHS) la base de calcul du ticket modérateur à la charge des assurés pour les établissements de médecine, chirurgie, obstétrique (MCO).

Dans le même temps, l’article 33 de la même loi a prévu le maintien, de façon dérogatoire et transitoire, et uniquement dans les établissements de santé antérieurement financés par dotation globale – c’est-à-dire publics et privés non lucratif – des règles de calcul du ticket modérateur qui prévalaient avant la mise en place de la T2A. Afin de ne pas augmenter la valeur faciale du ticket modérateur au moment de la réforme, il a été décidé que le calcul du ticket modérateur se ferait de manière transitoire sur une assiette plus large, pour ces établissements, que les seuls GHS.

En effet, le passage à une assiette du ticket modérateur calculée à partir des GHS uniquement aurait été coûteux pour les établissements sous dotation globale, pour lesquels l’assiette des tarifs nouvellement définis était bien plus restreinte que le coût global du séjour, qui inclue les dotations complémentaires (et notamment la dotation « missions d’intérêt général et d’aides à la contractualisation »), la part de ces dotations complémentaires étant beaucoup moins importante pour les établissements privés lucratifs.

b. Un système dérogatoire et transitoire... devenu permanent de 2004 à 2019

Depuis 2004, le calcul de cette participation dans ces établissements se faisait donc sur la base de « tarifs journaliers de prestation » (TJP), qui prennent en compte ces différents financements. L’assuré hospitalisé dans des établissements anciennement sous dotation globale participe de cette manière au financement de toutes les composantes de la T2A, y compris les missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC) et les forfaits annuels d’urgence et de greffes, la seule exception à cette règle étant celle des produits de la liste en sus.

La sortie de cette dérogation qui se voulait transitoire s’est révélée très difficile du fait :

– de l’impossibilité pour ces établissements d’établir une facturation individuelle directe sur la base des tarifs nationaux au moment de la mise en œuvre de la T2A, en l’absence de mise en œuvre de la facturation au fil de l’eau comme prévu par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 (cf. infra) ;

– surtout, de l’effet financier important pour les établissements concernés qu’entraînerait une modification de l’assiette de calcul du ticket modérateur.

Face à ces difficultés, cette phase dérogatoire a été repoussée à trois reprises : alors qu’un terme avait été dans un premier temps fixé au 31 décembre 2008 par la LFSS 2004, elle a été reportée au 31 décembre 2012 par la LFSS 2009, au 31 décembre 2015 par la LFSS 2013 et au 31 décembre 2019 par la LFSS 2016.

c. La réforme adoptée en loi de financement de la sécurité sociale pour 2020

L’article 35 de la LFSS 2020 a supprimé l’objectif de calculer, à terme, le ticket modérateur sur la base des GHS.

Il a mis en place un nouveau système de calcul du ticket modérateur, en remplaçant les tarifs journaliers de prestation par une nomenclature simplifiée et fixée au niveau national.

Les modalités de cette nouvelle tarification doivent être déterminées par voie règlementaire, et être applicables non seulement dans le champ du MCO, mais également pour les activités de psychiatrie et SSR de l’ensemble des établissements de santé, publics comme privés.

Par exception, seul le ticket modérateur pour les activités de MCO dans les établissements privés anciennement sous objectif quantifié national devrait rester, à terme, calculé à partir des GHS.

2. Les ajustements en LFSS 2021

La crise sanitaire a considérablement ralenti les travaux techniques et suspendu la concertation avec les acteurs, débutée en février 2020, rendant de fait impossible la mise en œuvre de cette réforme au 1er janvier 2021.

a. Un report au 1er janvier 2022

Pour tenir compte de ce retard, l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2021 a reporté au 1er janvier 2022 l’entrée en vigueur de ce nouveau modèle pour les établissements de psychiatrie et de SSR, au lieu du 1er janvier 2021 comme prévu initialement.

Un amendement du Gouvernement adopté en séance publique au Sénat a permis de procéder au même décalage pour les activités de MCO ([278]).

b. La mise en place d’un coefficient de transition pour les activités de MCO

Un amendement du Gouvernement adopté en séance publique à l’Assemblée nationale a prévu l’affectation d’un coefficient de transition pour les établissements publics et privés non lucratifs (anciennement sous dotation globale) exerçant des activités de MCO ([279]).

Ce coefficient doit permettre de lisser les effets revenus que pourrait avoir cette réforme. En effet, la réforme pourrait faire perdre in fine à certains établissements plus de 10 % de leurs recettes de ticket modérateur. Par ailleurs, les dotations MIGAC, qui avaient été le vecteur initialement identifié par l’article 35 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 pour lisser ces effets revenus dans le temps, n’apparaissent finalement plus comme le vecteur adapté.

Ce coefficient de transition sera calculé pour chaque établissement concerné afin de tenir compte des conséquences de l’application de la nouvelle tarification sur ses recettes par rapport à la situation actuelle.

Les modalités de calcul du coefficient de transition, ainsi que le taux national annuel de convergence des tarifs journaliers de prestation servant au calcul des coefficients de transition des établissements concernés, seront fixés par arrêtés ministériels. Ce coefficient doit logiquement atteindre la valeur de 1 au plus tard le 1er janvier 2026 – date à laquelle la réforme doit pleinement entrer en vigueur – et ses modalités d’application doivent encore être fixées par un décret en Conseil d’État.

La valeur du coefficient, ainsi que la valeur des tarifs journaliers de prestation en découlant, seront fixées pour chaque établissement par le directeur général de l’agence régionale de santé, et prendront effet au 1er janvier de l’année en cours, excepté pour les hôpitaux d’instruction des armées pour lesquels ce coefficient de transition ainsi que les tarifs journaliers seront directement fixés par les ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et de la défense.

B. Des ajustements nécessaires

1. Un meilleur lissage des effets revenus nécessaire

Selon l’évaluation préalable, s’agissant des champs de la psychiatrie et des SSR, la mobilisation des dotations populationnelle d’un côté et des MIGAC de l’autre ne s’avère finalement pas être le vecteur adapté pour lisser les effets revenus des établissements concernés dans le temps, notamment pour les établissements de SSR disposant d’un faible montant de dotations MIGAC. Dès lors, toujours selon l’évaluation préalable, « il apparaît nécessaire d’homogénéiser les mécanismes de gestion des effets revenus sur l’ensemble des champs concernés afin de permettre la mise en œuvre opérationnelle de cette réforme ».

2. Une transition plus progressive pour le SSR et la psychiatrie, sur le modèle du MCO

Le B du I du présent article vient modifier le VI de l’article 35 de la LFSS 2020 – issu de l’article 51 de la LFSS 2021 – relatif au coefficient de transition applicable à la réforme du ticket modérateur en MCO.

Le 1° étend ce coefficient aux secteurs de la psychiatrie et des SSR.

Par conséquent, le 4° supprime les deux derniers alinéas du même article, qui prévoyaient explicitement la possibilité de majorer ou de minorer le montant d’autres dotations (MIGAC et dotation populationnelle) pendant trois ans pour limiter l’effet sur les revenus de ces établissements.

3. Des tarifs mieux adaptés au calendrier de la campagne tarifaire

Le A du I du présent article modifie l’article L. 162-20-1 du code de la sécurité sociale relatif à la tarification nationale journalière des prestations. Il précise ainsi que ces tarifs prennent effet au 1er mars de l’année en cours. Cette précision permettra d’harmoniser l’entrée en vigueur de ces tarifs avec les campagnes budgétaires et tarifaires à destination des établissements de santé qui débutent chaque année le 1er mars.

La même adaptation est prévue par le 2° et le 3° dans le cadre du système transitoire à partir de 2023.

II. Adaptation de la réforme du financement de la psychiatrie

A. Une réforme en profondeur du financement de la psychiatrie entrant en vigueur en 2022

● L’article 34 de la LFSS 2020 a entièrement transformé le système de financement actuel des établissements assurant une activité de psychiatrie.

Ce financement se caractérise aujourd’hui par son caractère dual, entre, d’une part, le financement à la dotation annuelle de financement, enveloppe fermée, finançant les établissements publics et certains établissements privés non lucratifs, et, d’autre part, le financement « au prix de journée » des cliniques privées.

La réforme actuellement mise en œuvre doit permettre d’unifier les modalités de financement des acteurs publics et privés de la psychiatrie, en proposant un modèle de financement commun.

Les établissements de psychiatrie seront désormais financés par une dotation populationnelle, ainsi que par des financements complémentaires prenant notamment en compte le développement de nouvelles activités, l’activité estimée au travers de la taille et de l’évolution des files actives, la qualité des prises en charge proposée, la recherche.

● L’entrée en vigueur de cette réforme, initialement prévue pour le 1er janvier 2021, a été reportée au 1er janvier 2022 par l’article 51 de la LFSS 2021.

B. Un ajustement relatif à la facturation des prestations pour exigences particulières des patients

Certaines prestations pour exigences particulières du patient, sans fondement médical, peuvent donner lieu à une facturation au patient par les établissements de santé sans prise en charge par la sécurité sociale.

Il s’agit principalement de l’installation dans une chambre particulière, mais également de l’hébergement et de la restauration des personnes qui accompagnent la personne hospitalisée, de la mise à disposition du patient d’une télévision ou d’un téléphone dans la chambre, ou de « prestations exceptionnelles ayant fait l’objet d’une demande écrite, dans la mesure où ces prestations ne sont pas couvertes par les tarifs des prestations de l’établissement » ([280]).

Une base législative existe pour la facturation de telles prestations exceptionnelles :

– à l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale pour les établissements assurant des activités de MCO ;

– à l’article L. 162-23-1 du code de la sécurité sociale pour les établissements assurant des activités de SSR.

Pour les établissements privés assurant une activité de psychiatrie, cette base législative était contenue dans l’article L. 162-22-1 du code de la sécurité sociale ([281]). Or, cet article a été abrogé par l’article 34 de la LFSS 2019. Selon l’évaluation préalable, le Conseil d’État a dès lors souligné, « à l’occasion de l’examen d’un projet de décret, l’absence actuelle de base légale » pour maintenir un tel dispositif dans les établissements de psychiatrie.

Le II rétablit donc, pour les établissements autorisés en psychiatrie, la possibilité de facturer au patient certaines prestations liées à ses exigences particulières. Cette disposition entrera en vigueur au 1er janvier 2022.

III. Ajustements relatifs à la réforme des soins de suite et de réadaptation

A. le droit en vigueur

● La LFSS 2016 a profondément rénové le cadre du financement des activités de SSR, en introduisant, à son article 78, un nouveau modèle de financement, commun aux trois secteurs public, privé non lucratif et privé lucratif, et reposant sur une dotation modulée à l’activité.

Le texte issu de cette LFSS prévoyait une application de la réforme dès 2017 et un déploiement progressif jusqu’en 2022, dans le cadre d’un mécanisme de convergence destiné à lisser les effets de la réforme sur les recettes des établissements de santé.

Le début de cette période de montée en charge du nouveau dispositif a toutefois été successivement reporté, par les LFSS 2018, 2020 puis 2021 au 1er janvier 2020, 2021 puis 2022. Cette période doit désormais s’étendre jusqu’en 2026.

Le modèle ciblé a été profondément remanié par l’article 34 de la LFSS 2020. Cet article prévoit que les activités de SSR exercées par les établissements de santé, tous statuts juridiques confondus, bénéficient d’un financement mixte composé :

– de recettes issues directement de l’activité. Ces recettes seront déterminées sur la base de tarifs nationaux de prestations, des coefficients géographiques, d’un coefficient de minoration si nécessaire pour concourir au respect de l’objectif de dépenses SSR ;

– d’une dotation forfaitaire permettant de sécuriser de manière pluriannuelle le financement de leurs activités.

Cette réforme a maintenu l’existence d’un coefficient de transition, prévu dès l’origine de la réforme, qui doit permettre d’amortir jusqu’en 2026 les effets de la réforme pour les établissements.

B. Le droit proposé

Le III du présent article modifie la réforme du financement du SSR.

Le A et le B corrigent une erreur de numérotation issue des modifications successives de l’article L. 162-23-4 du code de la sécurité sociale.

Le C modifie profondément le dispositif en vigueur au cours de la période transitoire.

Le 3° introduit des dispositions transitoires spécifiques à l’année 2022, en modifiant les dispositions du E du III de l’article 78 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016.

En effet, en 2022, première année de la mise en œuvre de la réforme, à titre exceptionnel, une dotation unique sera accordée à chaque établissement de SSR. Cette dotation unique permettra de sécuriser leur financement. En effet, elle sera calibrée sur la base de leurs ressources de 2021, hors recettes exceptionnelles liées à la crise sanitaire, par dérogation aux articles relatifs au financement du SSR ([282]) (2° du E).

Toutefois, pour permettre la pleine montée en charge de la réforme en 2023, le nouveau mode de calcul sera malgré tout appliqué « à blanc » en 2022 : les établissements se verront notifier les recettes qu’ils auraient touchées dans le modèle « cible », mais ces montants ne seront pas versés par les caisses (1° du E).

Le montant de la dotation unique sera ensuite ajusté en fonction de l’atteinte de l’objectif de dépenses SSR et des marges de manœuvre financières restantes, afin de valoriser les établissements pour qui l’application du nouveau modèle aurait été plus avantageuse que la mise en place de la dotation de sécurisation, pour que l’entrée en vigueur progressive ne les pénalise pas et afin d’enclencher plus rapidement la dynamique de la réforme. Cette régularisation aura lieu au plus tard le 31 mai 2023 ([283]).

Le 1° supprime le coefficient de transition prévu dans la réforme initiale. En effet, les effets revenus pour les établissements ne seront plus gérés par un coefficient fixé au niveau législatif mais directement par le biais de la dotation forfaitaire prévue à l’article L. 162-2-3, qui « vise à sécuriser de manière pluriannuelle le financement de leurs activités », selon des modalités définies par le décret en Conseil d’État prévu à cet effet.

Le 4° insère deux nouvelles dispositions transitoires au sein du III de l’article 78 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016.

La première prévoit dans un nouveau I que pour l’année 2022, les tarifs nationaux SSR entrent en vigueur au 1er janvier 2022 et non pas au moment de la campagne tarifaire en mars. En effet, l’évaluation préalable souligne que « la mise en œuvre du nouveau modèle de financement est par ailleurs accompagnée par le déploiement d’un nouvel outil de classification des séjours en SSR ». Or, il semble préférable « que la mise en œuvre des nouveaux compartiments soit concomitante au déploiement des paramètres qui leur sont associés ».

Le nouveau J prévoit que pour l’année 2022 uniquement, les molécules onéreuses inscrites sur la liste en sus SSR et qui n’ont pas encore de tarif au titre de l’inscription sur la liste en sus MCO pourront exceptionnellement être remboursées sur la base de leur prix d’achat par l’établissement de santé.

En effet, si une liste en sus existe déjà pour le SSR depuis la LFSS 2016, cette liste n’a jamais été formalisée par un arrêté puisque les spécialités n’étaient pas facturées mais qu’elles étaient financées par le biais de crédits compris dans l’enveloppe nationale de la dotation annuelle. Or, selon les informations transmises par le Gouvernement au rapporteur général, plusieurs dizaines de molécules inscrites aujourd’hui sur la liste en sus SSR ne disposent pas de prix négocié. Un dispositif transitoire apparait donc nécessaire afin de faire la transition avec la liste actuelle et de négocier les prix des molécules concernées.

IV. Ajustements relatifS au modèle de financement des hôpitaux de proximité

A. Le droit en vigueur

● L’article 33 de la LFSS 2020 a rénové en profondeur le financement des hôpitaux de proximité, dans la continuité de la redéfinition de leurs missions opérée par la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé.

Jusqu’alors, aux termes de l’article L. 162-23-16 du code de la sécurité sociale, le financement des hôpitaux de proximité prenait la forme d’un financement mixte composé :

– d’une dotation forfaitaire annuelle garantie, construite à partir des recettes historiques de l’établissement et des caractéristiques du territoire desservi ;

– d’un complément de financement fondé sur l’activité produite.

La réforme prévoit que ces hôpitaux de proximité seront désormais financés par :

– une garantie pluriannuelle de financement, qui concernera uniquement l’activité de médecine, et donnera une meilleure visibilité aux établissements. Cette garantie prendra en compte les recettes et le volume d’activité historiques de l’établissement, ainsi que la qualité des prises en charge. Les établissements bénéficieront d’un complément de recettes issues de l’activité si cette activité est supérieure au niveau garanti ;

– une dotation de responsabilité territoriale, permettant de financer les missions optionnelles et partagées des hôpitaux de proximité, par le biais d’une contractualisation. Cette dotation permettra notamment d’indemniser les médecins, sages-femmes et odontologistes libéraux participant aux missions des hôpitaux de proximité.

● L’article 51 de la LFSS 2021 a aménagé une période transitoire pour l’entrée en vigueur de cette réforme.

En effet, un risque existait que certains établissements ne soient pas en mesure de répondre aux exigences posées par la loi pour être reconnus comme des hôpitaux de proximité. Par ailleurs, les agences régionales de santé (ARS), fortement mobilisées par la gestion de la crise sanitaire, n’avaient pu jouer pleinement en 2020 leur rôle d’accompagnement des établissements vers les exigences du nouveau modèle des hôpitaux de proximité.

Cet article a donc permis aux hôpitaux de proximité auparavant considérés comme tels et ne répondant pas, au titre de l’année 2021, aux exigences du nouveau cadre juridique des hôpitaux de proximité de bénéficier, pour cette même année, de l’ancien financement dérogatoire.

● Comme le souligne l’étude d’impact, les textes encadrant les conditions de labellisation ont été publiés entre mai et juin 2021, et les premières labellisations auront seulement lieu à la fin de l’année. Par ailleurs, les revalorisations salariales liées au Ségur conjuguées à la mise en œuvre de la garantie de financement tout au long de l’année 2021 plaident pour le report de cette mesure.

B. Le droit proposé

Le IV du présent article modifie à la marge la réforme des hôpitaux de proximité.

Le A précise que le niveau de cette garantie est déterminé selon la catégorie d’établissements (public ou privé) à laquelle l’établissement concerné appartient. Selon l’évaluation préalable, « cette précision rédactionnelle permettra de différencier les niveaux de garantie par type d’établissement selon différents paramètres : le niveau de financement des revalorisations salariales du pilier 1 du Ségur de la santé ([284]) ainsi que les mouvements de périmètre liés à la réforme du financement des urgences ».

Le B modifie le VII de l’article 51 de la LFSS 2021, afin d’étendre le report prévu pour 2021 à 2022.

V. Facturation individuelle des séjours hospitaliers

A. Le droit en vigueur

1. Le principe de la réforme

Le principe du passage à une facturation individuelle des établissements de santé (FIDES) a été entériné par la LFSS 2004 en même temps que la mise en place opérationnelle de la T2A, la facturation directe des séjours et prestations à l’assurance maladie par les établissements apparaissant comme un corollaire de ce nouveau mode de financement.

La LFSS 2004 prévoit ainsi la mise en place d’une facturation directe et individuelle des séjours, actes et consultations externes à l’assurance maladie.

Dès avant 2004, la facturation directe s’appliquait déjà aux établissements de santé privés à but lucratif. Par ailleurs, les établissements de santé publics et privés à but non lucratifs sont déjà en facturation directe pour certaines missions : l’aide médicale de l’État, les soins aux migrants, la part complémentaire de la couverture maladie universelle (CMU) et du régime Alsace-Moselle ainsi que la rétrocession des médicaments.

A contrario, historiquement, le financement par l’assurance maladie des séjours et actes et consultations externes pour l’activité de MCO des établissements publics et privés non lucratifs de santé est assuré par la voie de dotations des ARS qui valorisent les activités déclarées par ces établissements.

Ces établissements transmettent leurs données d’activité, de façon mensuelle, à l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH), dans le cadre du programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI). L’ATIH est alors chargée de contrôler et de valoriser les séjours. Elle transmet ensuite ces informations à l’ARS. Celle-ci procède, pour chaque établissement, à la valorisation de l’activité, pour la part prise en charge par les régimes obligatoires d’assurance maladie, par application des tarifs relatifs aux prestations. L’ARS arrête le montant ainsi calculé (arrêté de versement) et le notifie à l’établissement et à l’assurance maladie qui assure le versement des sommes dues à l’établissement concerné.

L’enjeu de la facturation directe, qui permettrait l’envoi « au fil de l’eau » des factures hospitalières à l’assurance maladie, est jugé déterminant par cette dernière, qui y voit le moyen d’accroître la maîtrise médicalisée des dépenses d’hospitalisation grâce à une amélioration de sa connaissance du détail des prestations réalisées au cours de chaque séjour, plutôt que de jouer le rôle d’un « payeur aveugle ». Elle est également un élément clé pour fiabiliser les comptes de l’assurance maladie.

2. Un chantier maintes fois repoussé

Le projet FIDES mis en place en 2004 visait uniquement les établissements de MCO sur le périmètre suivant :

– les séjours hospitaliers (et séances) entrant dans le champ de la T2A ;

– les actes et consultations externes (ACE) auxquels ont été adjointes certaines prestations réalisées en ambulatoire.

Initialement limitée à l’année 2005, l’échéance du régime dérogatoire prévu pour ces établissements a ensuite été repoussée au 31 décembre 2008 par la LFSS 2008, puis au 1er juillet 2011 par la LFSS 2009, une expérimentation étant lancée en parallèle pour évaluer la faisabilité du dispositif. La mise en place de l’expérimentation n’ayant été effective qu’en 2011, un nouveau report au 1er janvier 2013 a été entériné par la LFSS 2011.

Enfin, la LFSS 2013 a fixé un calendrier de généralisation de la facturation individuelle étalée du 1er janvier 2013 au 1er mars 2016 afin de tenir compte de la catégorie des établissements et de la distinction entre actes et consultations externes, d’une part, et prestations d’hospitalisation, spécialités pharmaceutiques et produits et prestations, d’autre part.

L’article 45 de la LFSS 2014 a de nouveau modifié la date de passage à la facturation individuelle, fixant les nouvelles échéances au 1er mars 2016 pour les actes et consultations individuelles et au 1er mars 2018 pour les autres prestations hospitalières.

● L’article 65 de la LFSS 2018 a finalement reporté la généralisation de la facturation individuelle pour les ACE au 1er mars 2019, et la mise en œuvre de la facturation individuelle pour les séjours au 1er mars 2022.

Par miracle, l’entrée en vigueur de FIDES pour les ACE s’est finalement concrétisée au 1er mars 2019.

Ainsi, selon la Cour des comptes dans son rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale de 2019, « en 2019, le déploiement de FIDES ACE était effectif dans tous les établissements, à l’exception de l’AP-HP et de certains établissements ultramarins. Toutes les recettes d’ACE ne transitent toutefois pas encore par FIDES ACE : les activités dites "à forfait", soit environ 1,2 milliard d’euros en 2017, ne seront intégrées qu’au 1er mars 2020. »

B. Le droit proposé

Selon l’étude d’impact, « alors que la phase de test de facturation préalable au déploiement de FIDES devait démarrer au 1er trimestre 2020, les impacts de la crise sanitaire à la fois sur les établissements de santé, l’assurance maladie obligatoire et les services de l’État n’ont pas permis de l’initier et l’échéance du 1er mars 2022 ne pourra être tenue. De plus, les travaux préalables menés dans le cadre de l’expérimentation ont mis en évidence la nécessité de permettre un passage graduel des établissements concernés en facturation individuelle. »

Le V du présent article modifie donc le III de l’article 65 de la LFSS 2018 et abandonne la date butoir du 1er mars 2022.

Il prévoit un déploiement en trois étapes de la facturation individuelle pour les séjours :

– de mars 2022 à mars 2024, un déploiement concernant uniquement les établissements volontaires ;

– de mars 2024 à mars 2027, une montée en charge progressive du dispositif, pour les établissements remplissant des critères fixés par voie réglementaire relatifs aux activités, à l’organisation et à la capacité de l’établissement ;

– une entrée en vigueur définitive au 1er mars 2027.

Les modalités d’application de ce déploiement échelonné, dont son calendrier, seront précisées par décret.

VI. Report de l’entrée en vigueur de la réforme du financement activités de médecine

A. L’article 57 de la LFSS 2021 permet d’expérimenter un financement « mixte »

L’article 57 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2021 a permis de donner une traduction concrète à la mesure n° 11 des conclusions du Ségur de la santé, par laquelle le Gouvernement s’est engagé à « mettre en œuvre sur les territoires et pour les établissements qui le souhaitent une expérimentation d’un modèle mixte de financement des activités hospitalières de médecine » avec « une part fondée sur les besoins de santé des populations du territoire (dotation populationnelle) complétée d’une part à l’activité et à la qualité des soins ».

Cet article prévoit que dès 2021, les établissements qui le souhaitent pourront opter pour un système de financement mixte alliant une « dotation socle » calculée à partir de l’activité de l’année précédente et une part de tarification à l’activité.

À plus long terme, les établissements pourront demander à bénéficier, à titre expérimental et pour une durée de cinq ans, d’un financement des activités de médecine composé à la fois d’une dotation populationnelle, d’un paiement à l’activité et d’un financement à la qualité.

B. Le report de l’entrée en vigueur de ces dispositions

● Du fait de la prolongation de la garantie de financement jusqu’en décembre 2021 ([285]), la mise en œuvre de cette réforme n’a pas pu avoir lieu en 2021.

● Le VI du présent article modifie donc l’article 57 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2021 afin de reporter d’un an l’entrée en vigueur de ces dispositions (1° et 3°). Il adapte également les dispositions relatives aux années prises en compte dans le calcul de la dotation socle, afin de pouvoir ne pas prendre en compte les années touchées par la crise sanitaire. Le calcul se fera donc sur la base « d’une année de référence » arrêtée par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale (2°).

*

Article 26 Réforme du financement des urgences : honoraires des praticiens libéraux exerçant dans les structures d’urgence des établissements de santé ex-OQN et report de l’entrée en vigueur du forfait patient urgence au 1er janvier 2022

I. Un volet « activité » de la réforme des urgences pas encore mis en œuvre

A. Les grands principes de la réforme du financement des urgences

● Le financement des urgences était auparavant composé de plusieurs forfaits :

– un forfait « accueil et traitement des urgences » (ATU) de 25,32 euros, dû pour chaque passage aux urgences non suivi d’une hospitalisation dans un service de médecine, chirurgie, obstétrique (MCO) ou dans une unité d’hospitalisation de courte durée du même établissement de santé ;

– un « forfait annuel urgences » (FAU), qui s’élevait depuis 2016 à 730 000 euros pour les 9 000 premiers passages, avec des suppléments pour chaque tranche de 2 500 passages au-delà de ces 9 000 passages.

À ces financements forfaitaires des services d’urgences s’ajoutaient des recettes plus directement liées à l’activité, et notamment à la facturation des consultations et aux examens de biologie et d’imagerie, ainsi que les recettes liées aux séjours en cas d’hospitalisation.

● L’article 36 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 a profondément rénové le financement des services d’urgences.

Ce nouveau mode de financement est défini à l’article L. 162-22-8-2 du code de la sécurité sociale.

Il prévoit que l’activité de soins de médecine d’urgence, à l’exception des services d’aide médicale urgente (SAMU – centre 15), mais incluant les services mobiles d’urgence et de réanimation (SMUR) est financée par :

– une dotation populationnelle, dont le montant est arrêté par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, en tenant compte des besoins de la population et des caractéristiques de l’offre de soins. Cette dotation est ensuite répartie entre les régions en tenant compte des caractéristiques de la population, des territoires et de l’offre de soins au sein de chaque région. Le montant des dotations régionales est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, après avis des organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé.

Les agences régionales de santé (ARS) déterminent ensuite annuellement le montant alloué à chaque établissement, résultant de la répartition de la dotation populationnelle et déterminé en fonction de critères définis au niveau régional, après avis des représentants en région des établissements de santé et des professionnels exerçant cette activité ;

– des recettes liées à l’activité et tenant compte de l’intensité de la prise en charge, qui n’est pas du tout prise en compte aujourd’hui ;

– une dotation complémentaire allouée aux établissements qui satisfont des critères liés à l’amélioration de la qualité et de l’organisation des prises en charge de cette activité.

Un décret en Conseil d’État du 25 février 2021 est venu préciser les modalités de détermination et de mise en œuvre de cette dotation complémentaire et les modalités d’application de cette réforme. Il précise notamment les modalités de calcul de la dotation populationnelle ([286]).

Les recettes liées à l’activité devraient quant à elles être composées de plusieurs compartiments :

– des forfaits et suppléments pour les actes des urgentistes, retraçant notamment la lourdeur des prises en charge ;

– des suppléments pour la radiologie, la biologie et les avis spécialistes pour rémunérer le recours aux plateaux techniques ;

– la participation forfaitaire des patients à travers le forfait de participation aux urgences (cf. infra).

B. Une entrée en vigueur des compartiments « activité » au 1er janvier 2022

La crise sanitaire et la mise en œuvre de la garantie de financement des établissements de santé depuis mars 2020 ([287]), qui est venue assurer aux établissements en 2020 puis 2021 un niveau de recettes au moins égal à celui de 2019, a empêché la mise en œuvre de ces forfaits liés à l’activité.

Le V précise que pour la seule année 2022, les tarifs nationaux des prestations correspondant aux forfaits et suppléments applicables pour les passages non suivis d’une hospitalisation prennent effet au 1er janvier et non pas au 1er mars au moment de la campagne tarifaire. Selon les informations transmises par le Gouvernement, il s’agit ici de pouvoir faciliter la gestion de la réforme au sein des établissements, à l’instar du dispositif retenu à l’article 25 pour la réforme du financement du SSR.

II. Ajustement de la réforme du forfait patient urgences

A. Le droit en vigueur

1. Le dispositif de l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2021

● L’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2021 a permis de modifier les modalités de calcul de la participation des assurés aux urgences, afin de remplacer le système actuel de ticket modérateur par une participation forfaitaire.

En effet, le mode de calcul actuel de la participation des patients n’est pas adapté à la simplification opérée par la réforme du financement des urgences, qui repense ce dernier grâce à un système de forfaits et de suppléments en fonction des caractéristiques du patient ou de l’utilisation d’un plateau technique.

La simplification permise par ce nouveau système n’aura pas de sens si le mode de calcul des tickets modérateurs implique de continuer à recueillir et à renseigner tous les éléments de nature médicale sur le contenu des prestations dont le patient a bénéficié lors de son passage aux urgences.

● Cette participation forfaitaire du patient sera due, comme pour le ticket modérateur en vigueur aujourd’hui, par tous les assurés à la suite d’un passage aux urgences non suivi d’une hospitalisation en service de médecine, de chirurgie, d’obstétrique ou d’odontologie au sein de l’établissement.

Le montant de ce forfait doit être défini par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale pris après avis de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire.

Largement modifié au cours de la navette parlementaire, l’article 51, dans sa version finalement adoptée, prévoyait une minoration de ce forfait pour les assurés :

– en affection de longue durée (ALD) ;

– bénéficiant d’une pension d’invalidité, d’une pension de vieillesse substituée à une pension d’invalidité ou d’une rente ou d’une allocation versée au titre de la législation des accidents du travail et maladies professionnelles ;

– invalides de guerre.

Une exonération complète de ce forfait est également prévue par l’article :

– pour les femmes enceintes, aujourd’hui totalement exonérées du ticket modérateur, à compter du sixième mois pour tous leurs soins, ainsi qu’aux nouveau-nés, exonérés de toute participation dans les trente jours suivant leur naissance pour l’intégralité des soins dispensés dans un établissement de santé ;

– en cas de risque sanitaire grave et exceptionnel, de soins aux personnes victimes d’un acte de terrorisme et de soins aux mineurs victimes de sévices sexuels ;

– pour les donneurs d’organes.

2. Une mise en œuvre impossible du fait du report de l’entrée en vigueur de la réforme du financement des urgences

La réforme ainsi adoptée devait entrer en vigueur le 1er septembre 2021.

Toutefois, du fait du report de la mise en œuvre du compartiment « activité » de la réforme du financement des urgences, lié à la mise en œuvre de la garantie de financement dans le cadre de la crise sanitaire, le forfait de participation aux urgences n’a pas non plus pu entrer en vigueur au 1er septembre 2021 comme prévu initialement.

En effet, selon l’évaluation préalable annexée au présent projet de loi, la mise en œuvre de ce nouveau forfait de participation est impossible dans le contexte de la prolongation de la garantie de financement, du fait des modalités de calcul de cette garantie et de la nécessité d’adapter les systèmes d’information.

Le IV du présent article reporte donc l’entrée en vigueur du forfait de participation aux urgences au 1er janvier 2022. Le rapporteur général s’interroge toutefois sur la place de cette disposition dans la quatrième partie de ce projet de loi de financement.

3. Des ajustements nécessaires en ce qui concerne les exonérations

L’article 51 de la LFSS 2021 prévoyait une minoration du forfait pour les pensionnés militaires d’invalidité, les titulaires d’une pension d’invalidité et les titulaires d’une rente AT-MP dont l’incapacité est au moins égale à un tiers.

Or, comme le souligne l’étude d’impact, ces assurés bénéficiaient jusqu’alors d’une exonération de ticket modérateur sur l’ensemble des frais liés à leurs passages aux urgences (article R. 160-10 du code de la sécurité sociale), et non pas en ce qui concerne les seules hospitalisations liées à leur invalidité. La situation prévue par l’article 51 de la LFSS 2021 dans sa rédaction actuelle leur serait donc défavorable.

B. Le droit proposé

Le présent article réalise les ajustements nécessaires, décrits dans le tableau ci-dessous.

Le dispositif proposé au I prévoit donc de maintenir une exonération totale de participation pour :

– les assurés malades ou blessés de guerre qui bénéficient de la législation sur les pensions militaires (la référence à l’article L. 212-1 du code des pensions militaires d’invalidité et des victimes de guerre étant remplacée par une référence plus précise aux assurés malades ou blessés de guerre mentionnés à l’article L. 371-6 du code de la sécurité sociale) ;

– les titulaires d’une pension d’invalidité (ou d’une pension de vieillesse allouée en cas d’inaptitude au travail) et les titulaires d’une rente AT-MP dont l’incapacité est au moins égale à deux tiers.

Parallèlement, il clarifie certaines des exonérations existantes : pour les donneurs d’organes, victimes d’un acte de terrorisme ou d’un risque sanitaire grave et exceptionnel ou les mineurs victimes de sévices sexuels, l’exonération s’entend bien uniquement lorsque le passage aux urgences est lié à ces situations spécifiques.

De ce fait, la facturation de ces passages nécessitera donc une information médicale. Cette information médicale a été maintenue du fait de la situation spécifique des assurés concernés par ces exonérations, pour lesquels aucun justificatif simple ne permet d’identifier leur statut et d’appliquer un forfait spécifique : il est donc nécessaire de faire systématiquement le lien avec les soins réalisés. Ce seront les seuls cas dans lesquels une information médicale sera encore nécessaire.

Le VI prévoit que ces dispositions entrent en vigueur à une date fixée par décret et au plus tard le 1er juillet 2022. Selon les informations transmises par le Gouvernement, « la modification des cas de suppression et de minoration du forfait de passage aux urgences portés par la présente mesure nécessite des adaptations techniques des systèmes d’information de l’assurance maladie et des établissements de santé, dont il n’est pas encore certain qu’elles puissent être réalisées d’ici au 1er janvier 2022 ». Le rapporteur général ne peut que s’interroger sur la nécessité de rajouter de la complexité dans l’application de ces dispositions en dissociant l’entrée en vigueur de ce dispositif et l’entrée en vigueur du forfait patient urgences, d’autant que l’évaluation préalable précise bien que cette clarification des règles d’exonération pour les invalides de guerre interviendra dès le 1er janvier 2022.

III. Honoraires des praticiens libéraux exerçant dans les structures d’urgence

A. Droit en vigueur

Aujourd’hui, les honoraires des praticiens libéraux exerçant aux urgences dans les établissements privés dits « ex-OQN » (objectif quantifié national), c’est-à-dire dans les cliniques privées ([288]) sont rémunérés par le biais de la facturation des consultations et actes aux tarifs conventionnels, sur la base des nomenclatures des actes, comme pour les autres praticiens libéraux.

Les travaux préfigurant la mise en œuvre de ce nouveau mode de financement prévoyaient que ces honoraires seraient désormais versés par le biais des nouveaux forfaits et suppléments liés à l’activité. Il était ainsi prévu que les urgentistes libéraux soient rémunérés à travers les forfaits âge et le supplément « arrivée couché ». Ces forfaits et ce supplément devaient reproduire exactement la masse globale des honoraires des urgentistes. Les forfaits auraient ensuite été versés aux médecins par le biais des comptes mandataires des établissements.

B. le droit proposé

1. Clarification des modalités de versement des honoraires des praticiens libéraux aux urgences

Au vu des auditions menées par le rapporteur général, il apparaît que les praticiens du secteur privé restent tout particulièrement attachés aux modalités actuelles de facturation de leurs honoraires.

Le III du présent article modifie en ce sens le 2° de l’article L. 162-22-8 du code de la sécurité sociale relatif aux recettes liées à l’activité de ce nouveau financement.

Il prévoit que dans les établissements de santé privé dits « ex-OQN » exerçant une activité d’urgences, ces recettes comprennent des forfaits et suppléments destinés à rémunérer les consultations et les actes des médecins conventionnés intervenant dans le cadre de leur activité libérale et les actes des laboratoires de biologie médicale. Les honoraires correspondants seront exclusifs de toute autre rémunération : les forfaits et suppléments se substitueront aux honoraires des professionnels libéraux, qui ne peuvent donc pas facturer d’actes en sus de ces forfaits et suppléments.

Ainsi, la rémunération des libéraux liés à des passages non suivis d’hospitalisation sera bien réalisée par le biais des forfaits et suppléments comme prévu, mais sans reversement par la clinique et sous la forme juridique d’honoraires.

2. Prise en charge des cotisations des professionnels libéraux

Le II précise parallèlement que la participation de l’assurance maladie au financement des cotisations dues par les professionnels de santé au titre de leurs honoraires issus des forfaits et suppléments dans le cadre de la réforme du financement des urgences interviendra dans les mêmes conditions que pour leurs honoraires conventionnés.

Il modifie pour cela l’article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale et introduit un dispositif similaire à celui existant pour les forfaits rémunérant la permanence des soins ambulatoires.

IV. Prolongation d’une expérimentation relative aux nouvelles règles de financement des transports sanitaires préhospitaliers urgents

Face aux grandes difficultés d’organisation de la garde ambulancière, l’article 66 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 a prévu, par la voie d’un amendement introduit par l’Assemblée nationale, la possibilité d’expérimenter de nouvelles règles de financement des transports sanitaires urgents préhospitaliers réalisés à la demande du SAMU, dans le but d’améliorer la qualité et l’efficience de l’offre de transports sanitaires urgents.

Des expérimentations ont progressivement été déployées dans sept départements : les Bouches-du-Rhône, l’Isère, la Haute-Garonne, la Savoie, l’Allier, la Charente-Maritime et le Var.

Du fait de lenteurs dans sa mise en œuvre, le délai fixé pour la fin de ces expérimentations a dû être prolongé une première fois par la LFSS 2017, puis par la LFSS 2020, puis par la LFSS 2021.

Le VII du présent article propose de prolonger ce délai d’un an supplémentaire pour la quatrième fois.

En effet, aux termes de l’évaluation préalable, le déploiement de la réforme relative à l’organisation et au financement des transports urgents préhospitaliers, qui devait avoir lieu à partir de la fin du premier trimestre 2021, ne sera véritablement effectif que courant 2022. La poursuite de ces expérimentations serait encore nécessaire afin d’aménager la transition vers le nouveau dispositif sur les territoires concernés.

Le rapporteur général ne peut qu’insister à nouveau sur l’importance de mener cette réforme d’ampleur, malgré la crise sanitaire, et souhaite vivement que le rapport au Parlement prévu par l’article 66 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 soit remis dans les plus brefs délais.

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Article 27 Évolution des activités des hôpitaux des armées

Le présent article étend un certain nombre de dispositifs, aujourd’hui réservés aux établissements de santé, aux hôpitaux des armées.

Il autorise ainsi les hôpitaux des armées à pratiquer certains actes ou à utiliser certains produits très innovants qui font l’objet d’un encadrement spécifique par la Haute Autorité de santé (à l’instar des cellules CAR-T), à mettre en place des hébergements non médicalisés et à pratiquer des greffes dites « exceptionnelles ».

I. Le droit existant : un certain nombre de dispositifs ne sont pas ouverts aux hôpitaux des armées

Les hôpitaux des armées n’étant pas juridiquement des établissements de santé, ils sont aujourd’hui exclus d’un certain nombre de dispositifs, ce qui ne permet pas de garantir une égalité de prise en charge entre les milieux civil et militaire.

A. Les hôpitaux des armées ne sont pas, juridiquement, des établissements de santé

1. Les missions des huit hôpitaux d’instruction des armées

● Les huit hôpitaux des armées ([289]) sont placés sous l’autorité du ministre de la défense. Ils exercent, en application de l’article L. 6147-7 du code de la santé publique, une mission prioritaire de soutien sanitaire des forces armées et participent au service public hospitalier. Ils sont donc ouverts à tous les assurés sociaux. En 2019, les militaires (en activité ou réservistes) représentaient 21 % des patients accueillis dans les hôpitaux des armées ([290]). Cette part est relativement stable d’une année à l’autre.

Les activités des hôpitaux des armées ne sont pas autorisées par les agences régionales de santé mais font l’objet d’un arrêté interministériel signé par les ministres en charge de la défense et de la santé.

Les huit hôpitaux des armées sont les suivants : l’hôpital Bégin à Saint-Mandé (94), l’hôpital Clermont-Tonnerre à Brest (29), l’hôpital Desgenettes à Lyon (69), l’hôpital Laveran à Marseille (13) l’hôpital Legouest à Metz (57), l’hôpital Percy à Clamart (92), l’hôpital Robert Picqué à Bordeaux (33) et l’hôpital Sainte-Anne à Toulon (83).

● En raison de la double nature de leur activité (régalienne et non régalienne), les hôpitaux des armées relèvent de deux modes de financement :

– les activités hospitalières non régaliennes sont financées selon des règles similaires à celles qui prévalent pour les établissements de santé.

À ce titre, pour l’année 2019 ([291]), les recettes versées par l’assurance maladie pour l’activité des hôpitaux des armées s’élevaient à 379 millions d’euros dont 303 millions d’euros issus de la tarification à l’activité, 68 millions d’euros issus des dotations forfaitaires ([292]) et 8 millions d’euros issus du fonds d’intervention régional (FIR) ;

– les activités régaliennes sont, elles, soutenues par le budget du ministère des armées.

2. Les hôpitaux des armées ne relèvent pas de la catégorie des établissements de santé

Les hôpitaux des armées ne sont pas des établissements publics de santé, régis par le titre IV du code de la santé publique, dans la mesure où, contrairement aux établissements publics de santé qui sont des « personnes morales de droit public dotées de l’autonomie administrative et financière » ([293]), les hôpitaux des armées ne disposent pas d’une personnalité morale distincte de celle de l’État. Ils constituent un service de l’État et bénéficient de crédits étatiques alloués au ministère des armées.

Les hôpitaux des armées ne sont pas non plus des établissements de santé privés régis par le titre VI du code de la santé publique, dans la mesure où, contrairement aux établissements privés ([294]), les personnels exerçant au sein des hôpitaux des armées sont tous des agents publics, qu’ils soient militaires, fonctionnaires ou agents contractuels de l’État.

Compte tenu des attributions des hôpitaux des armées dans le domaine de la formation et de la recherche, ces derniers sont assimilés aux centres hospitaliers universitaires, en application de l’article R. 6147-113 du code de la santé publique. Cette assimilation n’en fait pas pour autant des établissements de santé.

B. Les hôpitaux des armées ne peuvent pas réaliser de greffes exceptionnelles

1. Les hôpitaux des armées peuvent pratiquer une activité de greffes non exceptionnelles

Les hôpitaux des armées peuvent pratiquer une activité de greffes non exceptionnelles au bénéfice des assurés sociaux, dans la mesure où cette activité figure à l’article R. 6122-25 du code de la santé publique qui s’applique aux hôpitaux des armées.

Aujourd’hui, cinq hôpitaux des armées pratiquent une activité de prélèvement, ce qui démontre leur implication dans l’activité de greffe.

2. Les hôpitaux des armées ne peuvent néanmoins pas pratiquer une activité de greffes exceptionnelles

a. Depuis 1998, vingt greffes exceptionnelles ont été réalisées en France

Jusqu’à très récemment, en France, les greffes exceptionnelles et innovantes – les greffes d’avant-bras ou de face, par exemple, qui sont particulièrement complexes et coûteuses – ne disposaient pas d’un cadre juridique et financier adapté. Elles étaient uniquement réalisées dans le cadre de projets de recherche.

Afin de permettre la prise en charge de ce type d’interventions et d’éviter que des patients n’aient à subir des pertes de chance, l’article 81 de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2017 a créé un régime juridique et financier ad hoc applicable aux greffes exceptionnelles d’organes ou de tissus ou de greffes composites exceptionnelles de tissus vascularisés. À cette fin, a été inséré un nouvel article L. 162-30-5 dans le code de la sécurité sociale, prévoyant :

– la possibilité pour l’agence régionale de santé (ARS) d’autoriser un établissement de santé à pratiquer une activité de greffe innovante pour une durée maximale de cinq ans. Cette autorisation est soumise à l’avis conforme d’un « comité national constitué à cet effet » ;

– la prise en charge intégrale, par l’assurance maladie, des actes réalisés dans le cadre d’une greffe exceptionnelle, à savoir des frais d’hospitalisation, des produits de santé ou des prestations associés.

L’entrée en vigueur au 1er septembre 2020 ([295]) du décret d’application ([296]) a permis d’apporter un grand nombre de précisions quant aux conditions d’autorisation et de réalisation des greffes exceptionnelles. Une section nouvelle de la partie réglementaire du code de la santé publique (articles R. 6123-82 à R. 6123-85-2) leur est désormais exclusivement consacrée.

Depuis 1998, vingt greffes exceptionnelles ont été réalisées en France ([297]) : huit greffes de l’avant-bras bilatéral, une greffe de bras, dix greffes de face (dont une regreffe en 2018) et une greffe d’utérus. Trois établissements de santé sont à ce jour concernés par cette pratique exceptionnelle : les Hospices civils de Lyon, l’Hôpital européen Georges Pompidou (AP-HP) et le CHU d’Amiens.

b. Les hôpitaux des armées ne peuvent que s’associer aux activités de greffes réalisées par des établissements de santé

Les hôpitaux des armées ne sont, aujourd’hui, pas autorisés à pratiquer de telles greffes, réservées, par l’article L. 162-30-5 du code de la santé publique, aux établissements de santé. Ils ne peuvent que s’associer aux activités de greffes réalisées par des établissements de santé, y compris lorsqu’une greffe concerne un personnel militaire.

C. les patients pris en charge par les hôpitaux des armées ne peuvent pas, aujourd’hui, bénéficier de certains actes ou produits très innovants

1. Certains actes et produits font l’objet d’un encadrement spécifique

La pratique de certains actes ainsi que la prescription et l’utilisation de certains produits de santé, bien que considérés par la Haute Autorité de santé (HAS) comme pouvant être pris en charge par la collectivité, peuvent nécessiter un encadrement spécifique. Cet encadrement vise à parer à deux types de risques :

– un risque pour la santé publique, notamment lorsque la diffusion de la technique ou du produit innovant implique de grandes adaptations organisationnelles du système de soins ou lorsqu’il existe un risque important de mésusage (par le professionnel de santé ou le patient) ;

– une hausse injustifiée des dépenses, notamment lorsque l’efficience de la technique ou du produit, particulièrement coûteux, n’est pas encore démontrée.

Prévu par l’article 59 de la loi n° 2002-73 du 17 janvier 2002 de modernisation sociale, cet encadrement figure désormais à l’article L. 1151-1 du code de la santé publique. Il peut reposer, de manière cumulative ou non, sur des règles fixées par arrêté portant sur :

– la formation et la qualification des professionnels pouvant prescrire les produits ou pratiquer les actes ;

– les conditions techniques de la réalisation de ces actes ;

– la restriction à certains établissements de santé de la possibilité de pratiquer ces actes ou de prescrire ces produits.

Lorsque la HAS identifie un acte dont elle estime qu’il est susceptible de présenter un risque sérieux pour les patients, elle en informe le ministre chargé de la santé en précisant les règles auxquelles pourrait être soumise la pratique de cet acte en application de l’article L. 1151-1 du code de la santé publique ([298]).

L’encadrement des pratiques et des actes innovants

Source : ministère des solidarités et de la santé.

Contrairement aux études post-inscription ([299]), l’application de l’article L. 1151-1 du code de la santé publique n’implique pas la réalisation d’études spécifiques mais l’application de modalités de suivi.

2. La pratique de ces actes ainsi que la prescription et l’utilisation de ces produits n’est pas possible dans les hôpitaux des armées

Les hôpitaux des armées n’étant pas, juridiquement, des établissements de santé et les agences régionales de santé n’étant pas compétentes en ce qui les concerne, il est nécessaire d’adapter l’article L. 1151-1 du code de la santé publique aux hôpitaux des armées pour qu’il leur soit applicable.

D. Les hôpitaux des armées ne peuvent pas mettre en place des hébergements non médicalisés

La LFSS 2021 ([300]) a créé un nouvel article L. 6111-1-6 dans le code de la santé publique afin de généraliser le dispositif des hôtels hospitaliers, dont l’expérimentation avait été prévue par la LFSS 2015 ([301]).

Cet article prévoit que le dispositif d’hébergement non médicalisé peut être mis en place par les établissements de santé en amont ou en aval d’un séjour hospitalier ou d’une séance de soins, pour des patients dont l’état de santé ne nécessite pas d’hébergement à l’hôpital. L’établissement peut déléguer cette prestation à un tiers par voie de convention.

Les textes réglementaires d’application ([302]) ont été publiés récemment. Pour toute activité réalisée entre le 1er janvier 2021 et le 31 décembre 2023, les établissements de santé bénéficient d’un financement par l’assurance maladie sous la forme d’un forfait à la nuitée, fixé à 80 euros ([303]).

Les hôpitaux des armées n’étant pas juridiquement des établissements de santé, ils ne peuvent pas, aujourd’hui, mettre en œuvre un hébergement non médicalisé.

II. Le dispositif proposé : réduire l’inégalité de prise en charge entre les milieux civil et militaire en étendant les compétences des hôpitaux des armées

Le présent article contient trois grandes dispositions. Il autorise les hôpitaux des armées à pratiquer certains actes ou à utiliser certains produits très innovants qui font l’objet d’un encadrement spécifique par la HAS (à l’instar des cellules CAR-T), à mettre en place des hébergements non médicalisés et à pratiquer des greffes exceptionnelles.

A. permettre aux hôpitaux des armées de pratiquer certains actes ou d’utiliser certains produits de santé très innovants

Le présent article vise à permettre aux hôpitaux des armées de pratiquer certains actes ou d’utiliser certains produits très innovants qui font l’objet d’un encadrement spécifique.

● À cette fin, le 1° du I prévoit l’application de l’article L. 1151-1 du code de la santé publique aux hôpitaux des armées.

Le b du 1° du I précise que la liste des hôpitaux des armées autorisés à pratiquer ces actes ou utiliser ces produits sera arrêtée conjointement par le ministre de la défense et les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, après avis de la HAS.

● L’étude d’impact précise que cet article permettrait, dans un premier temps, aux hôpitaux des armées d’utiliser des traitements par cellules CAR-T ([304]). Sept patients pourraient être concernés en 2022 et treize en 2025, ce qui représenterait un coût, pour la sécurité sociale de 2,3 millions d’euros en 2022, lequel augmenterait progressivement pour atteindre 4,3 millions d’euros.

Pour le rapporteur général, cette disposition est nécessaire, non seulement pour instaurer une plus grande égalité de traitement entre les patients des hôpitaux civils et ceux des hôpitaux militaires mais également pour favoriser l’innovation à visée diagnostique ou thérapeutique.

B. permettre aux hôpitaux des armées de mettre en place des hébergements non médicalisés

Le présent article vise également à permettre aux hôpitaux des armées de mettre en place des hébergements non médicalisés.

À cette fin, le 2° du I modifie l’article L. 6147-7 du code de la santé publique pour appliquer aux hôpitaux des armées les dispositions législatives relatives aux hébergements médicalisés, figurant à l’article L. 6111-1-6 du code de la santé publique. Les hôpitaux des armées pourront donc, s’ils le souhaitent, déléguer la prestation d’hébergement non médicalisé à un tiers par voie de convention.

Le rapporteur général se félicite de cette disposition, qui permettra de développer encore davantage les prises en charge en ambulatoire.

Son impact budgétaire annuel est estimé à quelques dizaines de milliers d’euros, et ce pour une centaine de nuitées.

C. permettre aux hôpitaux des armées de réaliser des greffes exceptionnelles

Le II du présent article modifie l’article L. 162-30-5 du code de la sécurité sociale pour autoriser les hôpitaux des armées à pratiquer des greffes exceptionnelles.

Dans la mesure où les activités des hôpitaux des armées ne sont pas autorisées par les ARS mais font l’objet d’un arrêté interministériel, le 1° du II prévoit qu’ils seront autorisés à pratiquer des greffes exceptionnelles par arrêté du ministre de la défense et des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, après avis conforme du comité national.

Le 2° du II précise qu’une disposition de l’article L. 162-30-5 du code de la sécurité sociale ne s’appliquera pas aux hôpitaux des armées, à savoir celle prévoyant une intervention du directeur général de l’ARS ([305]) en cas de manquement, par l’établissement de santé, à la continuité des soins ou aux lois et règlements pris pour la protection de la santé publique ainsi qu’en cas d’urgence tenant à la sécurité des personnes.

Cette disposition n’a en effet pas vocation à s’appliquer au service de santé des armées, régulé au niveau national et non régional. La direction de la sécurité sociale a indiqué au rapporteur général qu’en cas de manquement des hôpitaux des armées faisant courir le moindre risque concernant la sécurité des patients ou la continuité de soins, le ministère de la santé le signalerait immédiatement au ministère de la défense, lequel prendrait alors dans les plus brefs délais les mesures nécessaires.

Le service de santé des armées estime que deux greffes exceptionnelles pourraient être réalisées chaque année au sein de ses hôpitaux des armées. Le rapporteur général se félicite de cette disposition qui contribue à faciliter la réalisation de greffes exceptionnelles. Il rappelle qu’à ce jour, six patients sont en attente de greffes exceptionnelles : deux pour une greffe de l’avant-bras, un pour une greffe de bras, deux pour une greffe de face et un pour une greffe du larynx ([306]).

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Article 28 Isolement et contention

I. Le droit en vigueur

A. Une première censure du conseil constitutionnel en 2020

● L’article L. 3222-5-1 du code de la santé publique, relatif aux pratiques d’isolement et de contention, a initialement été introduit dans le code de la santé publique par la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, à l’initiative du député Denys Robiliard.

Il disposait notamment que l’isolement et la contention, qui ne sont possibles que dans les établissements de santé chargés d’assurer les soins psychiatriques sans consentement, sont des pratiques de dernier recours. Il précisait qu’il « ne peut y être procédé que pour prévenir un dommage immédiat ou imminent pour le patient ou autrui, sur décision d’un psychiatre, prise pour une durée limitée » et que « leur mise en œuvre doit faire l’objet d’une surveillance stricte confiée par l’établissement à des professionnels de santé désignés à cette fin ».

● Dans sa décision n° 2020-844 QPC du 19 juin 2020, le Conseil constitutionnel, saisi dans le cadre d’une question prioritaire de constitutionnalité, a déclaré l’article L. 3222-5-1 du code de la santé publique contraire à la Constitution.

Après avoir défini l’isolement comme le fait de placer la personne hospitalisée dans une chambre fermée, et la contention comme le fait de l’immobiliser, le Conseil constitutionnel a en effet jugé que ces deux pratiques constituent une privation de liberté, et doivent donc être soumises aux exigences découlant de l’article 66 de la Constitution.

En ce qui concerne la proportionnalité de l’atteinte portée à la liberté individuelle par ces mesures, le Conseil a considéré que « le législateur a fixé des conditions de fond et des garanties de procédure propres à assurer que le placement à l’isolement ou sous contention, dans le cadre de soins psychiatriques sans consentement, n’intervienne que dans les cas où ces mesures sont adaptées, nécessaires et proportionnées à l’état de la personne qui en fait l’objet ». Il a également admis la constitutionnalité du principe même d’un tel placement du psychiatre sans saisine préalable de l’autorité judiciaire, considérant que l’article 66 de la Constitution n’impose pas que l’autorité judiciaire soit saisie préalablement à toute mesure de privation de liberté.

En revanche, il a considéré que « la liberté individuelle ne peut être tenue pour sauvegardée que si le juge intervient dans le plus court délai possible », et en a déduit une double limite des dispositions contestées, soulignant que « si le législateur a prévu que le recours à l’isolement et à la contention ne peut être décidé par un psychiatre que pour une durée limitée, il n’a pas fixé cette limite ni prévu les conditions dans lesquelles au-delà d’une certaine durée, le maintien de ces mesures est soumis au contrôle du juge judiciaire ».

● Au vu des conséquences qu’aurait eues l’abrogation immédiate de ces dispositions, le Conseil constitutionnel a reporté au 31 décembre 2020 la date de cette abrogation.

B. L’article 84 de la LFSS 2021

En réponse à cette censure différée du Conseil constitutionnel, qui devait intervenir le 31 décembre 2020, l’article 84 de la LFSS 2021 est venu modifier ces dispositions.

Aux termes de cet article :

– une mesure d’isolement peut être prise par un psychiatre pour une durée maximale de douze heures et être renouvelée, si l’état de santé du patient le nécessite, par périodes de douze heures, dans la limite d’une durée totale de quarante-huit heures ;

– une mesure de contention peut être prise dans le cadre d’une mesure d’isolement pour une durée maximale de six heures. Si l’état de santé du patient le nécessite, elle peut être renouvelée par périodes de six heures, dans la limite d’une durée totale de vingt-quatre heures.

Dans le cas exceptionnel où la mesure d’isolement excède quarante-huit heures ou la mesure de contention vingt-quatre heures, le médecin doit informer sans délai le juge des libertés et de la détention (JLD), qui peut se saisir d’office pour mettre fin à la mesure.

Doivent également être informés par le médecin :

– la personne faisant l’objet des soins ;

– les titulaires de l’autorité parentale ou le tuteur si la personne est mineure ;

– la personne chargée d’une mesure de protection juridique relative à la personne faisant l’objet des soins ;

– son conjoint, son concubin, la personne avec laquelle elle est liée par un pacte civil de solidarité ;

– la personne qui a formulé la demande de soins ;

– un parent ou une personne susceptible d’agir dans l’intérêt de la personne faisant l’objet des soins ;

– le procureur de la République.

Ces personnes peuvent saisir le juge des libertés et de la détention aux fins de mainlevée de la mesure d’isolement ou de contention, et doivent être informées par le médecin de ce droit.

Dans le cas d’une telle saisine, le juge des libertés et de la détention statue dans un délai de vingt-quatre heures.

Par ailleurs, lorsque le médecin prend une quatrième mesure d’isolement ou de contention sur une période de quinze jours, il doit obligatoirement en informer le juge des libertés et de la détention ainsi que les personnes précédemment énumérées.

C. Une nouvelle censure du Conseil constitutionnel

● Dans une décision n° 2021-912/913/914 QPC du 4 juin 2021, le Conseil constitutionnel a une nouvelle fois censuré une partie de ces dispositions, au motif que ces dernières permettent bien l’information du juge judiciaire mais pas son intervention systématique : « aucune disposition législative ne soumet le maintien à l’isolement ou sous contention au-delà d’une certaine durée à l’intervention systématique du juge judiciaire, conformément aux exigences de l’article 66 de la Constitution ».

La censure, dont les effets sont différés au 31 décembre 2021, porte sur les troisième et sixième alinéas de l’article L. 3222-5-1 du code de la santé publique, relatifs à l’information du juge lorsque le médecin prend plusieurs mesures excédant les durées fixées.

● Au vu des conséquences qu’aurait l’abrogation immédiate de ces dispositions, le Conseil constitutionnel a reporté au 31 décembre 2021 la date de cette abrogation.

II. Le droit proposé

En préambule, et bien que le rapporteur général soit pleinement conscient de l’urgence d’une nouvelle intervention du législateur pour répondre à l’injonction du Conseil constitutionnel, il ne peut que s’interroger à nouveau sur la place de cette mesure, une seconde fois, en loi de financement de la sécurité sociale. Il rappelle qu’une nouvelle censure de ces dispositions serait facteur d’une insécurité juridique devenant insoutenable pour les établissements psychiatriques.

A. Une saisine devenant systématique

Le 2° du IV réécrit une grande partie du II de l’article L. 3222-5-1 du code de la santé publique, partiellement censuré par le Conseil constitutionnel :

Il prévoit un dispositif en deux temps :

– au-delà de quarante-huit heures pour l’isolement et de vingt-quatre heures pour la contention, les mesures peuvent être renouvelées à condition d’informer le juge ;

– au-delà de soixante-douze heures d’isolement et de quarante-huit heures de contention, le juge doit intervenir systématiquement.

1. L’information du juge dans un premier temps

Dans un premier temps, et à titre exceptionnel uniquement, le médecin peut renouveler la mesure d’isolement ou de contention au-delà de quarante-huit heures ou vingt-quatre heures.

Le directeur de l’établissement (et non plus le médecin) informe sans délai le JLD, qui peut se saisir d’office pour mettre fin à la mesure.

Parallèlement, le médecin doit informer, dès lors qu’elles sont identifiées, dans le respect de la volonté du patient et du secret médical :

– la personne faisant l’objet des soins ;

– les titulaires de l’autorité parentale ou le tuteur si la personne est mineure ;

– la personne chargée d’une mesure de protection juridique relative à la personne faisant l’objet des soins ;

– son conjoint, son concubin ou la personne avec laquelle elle est liée par un pacte civil de solidarité ;

– la personne qui a formulé la demande de soins ;

– un parent ou une personne susceptible d’agir dans l’intérêt de la personne faisant l’objet des soins ;

– le procureur de la République.

La condition de respect de la volonté du patient et du secret médical a été ajoutée afin de mieux prendre en compte les retours des professionnels de santé et des associations sur le terrain, estimant que cette condition d’information inconditionnelle pouvait dans la pratique être contradictoire avec le respect du secret médical et de l’intérêt du patient.

Le rapporteur général s’interroge toutefois sur le sens de cette information systématique par le médecin, dont l’application apparaît d’autant plus floue que la portée de la formulation est amoindrie par cette nouvelle condition de respect de la volonté du patient et du secret médical, évidemment bienvenue. Peu claire, sa formulation pourra a minima être précisée.

2. L’intervention systématique du juge dans un second temps

Si l’état de santé du patient rend nécessaire le renouvellement de la mesure au-delà de ces durées, le directeur de l’établissement saisit le JLD avant l’expiration de la soixante-douzième heure d’isolement ou de la quarante-huitième heure de contention.

Le JLD statue alors dans un délai de vingt-quatre heures après l’expiration de ces délais.

Si les conditions prévues par l’article L. 3222-5-1 ne sont plus réunies (dommage immédiat ou imminent pour le patient ou autrui ; mesure proportionnée, nécessaire et proportionnée au risque après évaluation du patient ; surveillance somatique et psychiatrique stricte), le juge ordonne la mainlevée de la mesure. Dans ce cas, aucune nouvelle mesure ne peut être prise avant l’expiration d’un délai de quarante-huit heures, sauf survenance d’éléments nouveaux dans la situation du patient qui rendent impossible d’autres modalités de prise en charge permettant d’assurer sa sécurité ou celle d’autrui. Le directeur de l’établissement informe alors sans délai le juge des libertés et de la détention, qui peut se saisir d’office pour mettre fin à la mesure.

Si au contraire le juge autorise le maintien de la mesure d’isolement ou de contention, le médecin peut la renouveler. Toutefois, si le renouvellement d’une mesure d’isolement est encore nécessaire après deux décisions de maintien prises par le juge, celui-ci doit être saisi dans un délai de six jours à compter de sa deuxième décision, et statuer dans les sept jours suivant cette deuxième décision. Si besoin, il peut être à nouveau saisi dans les mêmes conditions (au bout de six jours) et statuer dans les mêmes conditions.

Une mesure d’isolement ou de contention est considérée comme une nouvelle mesure lorsqu’elle est prise avec au moins quarante-huit heures d’écart avec la mesure précédente. En deçà de cet écart, les durées des mesures s’accumulent.

L’article permet également d’appliquer un tel contrôle juridictionnel lorsque plusieurs mesures sont cumulées sur une période de quinze jours, mais la formulation de cette disposition reste à préciser.

B. Autres ajustements

1. Assouplissement des modalités de renouvellement d’une mesure

Alors que l’article L. 3222-5-1, dans sa rédaction actuelle, prévoit que les mesures d’isolement peuvent être renouvelées par périodes de douze heures et les mesures de contention par périodes de six heures, le 1° du IV assouplit ce renouvellement en précisant en lieu et place de ces dispositions que ces mesures font l’objet de deux évaluations respectivement par vingt-quatre heures et douze heures. Cela devrait donner davantage de souplesse au personnel médical, et permettre d’éviter d’évaluer les patients en nuit profonde.

2. Modalités de contrôle par le juge

Le I modifie l’article L. 3211-12 du code de la santé publique, relatif à la possibilité de saisine du JLD, afin de prévoir que lorsque le juge est saisi aux fins de mainlevée d’une mesure d’isolement comme de contention, il statue dans les délais prévus par l’article L. 3222-5-1 ou, à défaut, dans un délai de vingt-quatre heures à compter de sa saisine.

Le II modifie la procédure devant le JLD prévue à l’article L. 3211-12-2 du code de la santé publique pour l’adapter à l’obligation de saisine du juge par le directeur de l’établissement désormais prévue par l’article L. 3222-5-1. Il précise également que si le JLD décide de tenir une audience, dérogeant ainsi à la procédure écrite sans audience, qui est le droit commun prévu pour ces saisines, la procédure est orale.

Le III apporte une précision rédactionnelle.

Le V et le VI rendent ces dispositions ainsi que les dispositions relatives à l’office du JLD en matière de soins sans consentement introduites en LFSS 2021 applicables à la Nouvelle-Calédonie et à la Polynésie française.

3. Entrée en vigueur

En cohérence avec la censure différée prononcée par le Conseil constitutionnel, le VII précise que ces dispositions sont applicables au 1er janvier 2022.

III. AccompAgnement financier de la mesure

La LFSS 2021 prévoyait un accompagnement financier pour les établissements de santé concernés.

Selon les informations transmises au rapporteur général par le Gouvernement, la totalité de ces crédits (15 millions d’euros de crédits pérennes et 20 millions d’euros de crédits non pérennes) ont effectivement été délégués aux agences régionales de santé (ARS) sur des critères populationnels. Ils ont ensuite été délégués aux établissements de santé autorisés en psychiatrie exerçant une activité de soins sans consentement selon leurs besoins et après évaluation par les ARS en tenant compte du contexte local. Ces crédits devaient notamment permettre de financer les recrutements nécessaires à la nouvelle organisation et au renfort éventuel de la permanence médicale pour respecter les nouvelles obligations posées par la loi en termes de surveillance clinique, mais aussi des actions de formation et l’aménagement de salons d’apaisement.

Des crédits complémentaires sont nécessaires pour accompagner la mise en place de la réforme, estimés par l’évaluation préalable à 15 millions d’euros pour 2022.

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Chapitre II Renforcer la politique de soutien à la perte d’autonomie

Article 29 Revalorisations salariales dans le secteur médico-social

I. LE prolongement de l’accord du sÉgur

● L’accord du Ségur de la santé du 13 juillet 2020 a instauré un complément de traitement indiciaire (CTI) de 183 euros nets par mois, effectif depuis le 1er décembre 2020, au bénéfice de 1,5 million d’agents affectés dans les établissements de santé et les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) à compter du 1er septembre 2020.

Il était prévu que les discussions se poursuivent pour traiter le cas des personnels des établissements et services sociaux et médico-sociaux. Au-delà de la nécessaire reconnaissance du travail réalisé par ces professionnels, il s’agissait d’apporter une réponse aux tensions de recrutement dans ce secteur qui, de facto, est devenu moins attractif à la suite de l’accord du Ségur.

Aussi des négociations ont débuté au mois de janvier dernier entre l’État et les partenaires sociaux dans le cadre d’une mission conduite par Michel Laforcade. Elles ont abouti à la conclusion de trois accords signés le 11 février 2021 puis le 28 mai 2021.

● Le premier accord, signé par l’État et les partenaires sociaux – CFDT, UNSA, FO et FHF – le 11 février 2021 prévoit une extension du CTI au 1er juin 2021 à tous les agents des établissements sociaux et médico-sociaux rattachés à un établissement public de santé ou à un EHPAD public, soit 18 500 professionnels qui accompagnent principalement des personnes en situation de handicap ou en perte d’autonomie.

● Deux autres accords signés le 28 mai 2021 ont étendu le bénéfice du CTI à de nouveaux établissements et services pour 90 000 professionnels de santé non médicaux, les cadres de santé, et les aides médico-psychologiques (AMP), les accompagnants éducatifs et sociaux (AES) et les auxiliaires de vie.

Un protocole signé par l’État et les partenaires sociaux (FO, CFDT, UNSA et FHF) porte sur les établissements et services sociaux et médico-sociaux publics autonomes, c’est-à-dire non rattachés à un établissement de santé ou un EHPAD, et financés pour tout ou partie par l’assurance maladie. Il prévoit que les 18 500 soignants relevant des trois fonctions publiques bénéficieront de l’augmentation de 183 euros nets par mois à partir du 1er octobre 2021.

Un accord de méthode a par ailleurs été signé par l’État avec les partenaires sociaux (CFDT, UNSA, FEHAP, Croix-Rouge française, NEXEM, ACCESS, UGECAM et UCANSS) qui porte sur les établissements et services sociaux et médico-sociaux privés à but non lucratif financés pour tout ou partie par l’assurance maladie. Il prévoit que les 64 000 professionnels soignants, mais aussi les aides médico-psychologiques, les auxiliaires de vie sociale et les accompagnants éducatifs et sociaux, exerçant leurs fonctions dans ces structures – établissements pour personnes handicapées et services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) non régis par la branche de l’aide à domicile ([307]) – bénéficieront d’un complément de rémunération de 183 euros nets par mois à compter du 1er janvier 2022.

Sont également concernés par cet accord de méthode 9 000 professionnels soignants dans des structures privées à but non lucratif relevant de l’« ONDAM spécifique » : prise en charge des addictions, lits de santé, lits d’accueil médicalisé, appartements de coordination thérapeutiques. Cet accord ne nécessitant pas de traduction législative, il n’est pas décliné dans le présent article.

S’agissant des autres filières, notamment les personnels accompagnants comme les éducateurs, les accords du 28 mai dernier prévoient de poursuivre le travail engagé pour définir les priorités nécessaires à l’attractivité des métiers dans le cadre d’une conférence sociale d’ici la fin de l’année 2021. Selon les éléments transmis par le Gouvernement, ces négociations devront permettre de faire évoluer les grilles salariales et d’envisager une fusion des conventions collectives existantes. Cette harmonisation se traduira par des augmentations de salaire, nécessaires pour renforcer l’attractivité des métiers. L’État apportera une contribution financière à ces revalorisations lorsque les discussions entre les partenaires sociaux auront abouti.

II. La traduction lÉgislative des accords du 11 fÉvrier et du 28 mai 2021

A. UNE EXTENSION DU COMPLÉMENT DE TRAITEMENT INDICIAIRE À DE NOUVELLES CATÉGORIES DE PERSONNELS

L’article procède à une modification de l’article 48 de la LFSS 2021 afin d’élargir rétroactivement le périmètre des bénéficiaires du complément de traitement indiciaire (CTI) à de nouvelles catégories d’agents et ainsi traduire les accords du 11 février et du 28 mai derniers dans la loi.

Le 3° revient sur l’impossibilité pour les personnels des services et établissements sociaux et médico-sociaux ainsi que des centres de santé créés et gérés par les établissements de santé publics ou privés, en vertu de l’article L. 6111-3 du code de la santé publique, de bénéficier du CTI.

● Le 5° complète la liste des établissements et des services dont les agents publics, titulaires ou contractuels, pourront bénéficier du CTI ou d’une indemnité équivalente, à compter du 1er juin 2021. Il s’agit :

– des établissements et services sociaux et médico-sociaux rattachés à un établissement public de santé ou relevant d’un établissement public gérant un ou plusieurs EHPAD de la fonction publique hospitalière ;

– des groupements d’intérêt public (GIP) remplissant les trois critères suivants : le groupement doit exercer, à titre principal, une activité en lien direct avec la prise en charge de patients ou de résidents ; au moins l’un des établissements membres du groupement d’intérêt public doit être soit un établissement public de santé soit un EHPAD de la fonction publique hospitalière ; l’activité principale du groupement doit bénéficier majoritairement à un établissement public de santé ou à un EHPAD ;

– des groupements de coopération sociale et médico-sociale (GCSMS) comprenant un ou plusieurs EHPAD de la fonction publique hospitalière ;

– des établissements expérimentaux financés par l’assurance maladie qui accueillent des personnes âgées.

● En outre, bénéficieront également du CTI, dans des conditions déterminées par décret, à partir du 1er octobre 2021, les agents publics, titulaires ou contractuels, exerçant les fonctions d’aides-soignants, d’infirmiers, de cadres de santé de la filière infirmière et de la filière de rééducation, de masseurs-kinésithérapeutes, de pédicures-podologues, d’orthophonistes, d’orthoptistes, d’ergothérapeutes, d’audioprothésistes, de psychomotriciens, d’auxiliaires de puériculture, de diététiciens, d’aides médico-psychologiques, d’auxiliaires de vie sociale, d’accompagnants éducatifs et sociaux au sein :

– des services de soins infirmiers à domicile mentionnés (SSIAD) ;

– des établissements et services médico-sociaux, non rattachés à un établissement de santé ou à un EHPAD, prenant en charge des personnes en situation de handicap ([308]) et financés entièrement ou en partie par l’assurance maladie ;

– des établissements et services qui assurent l’accueil et l’accompagnement de personnes confrontées à des addictions (alcool, drogues...), les lits halte soins santé, les lits d’accueil médicalisés ou encore les appartements de coordination thérapeutique ([309]).

● Le CTI sera versé, à compter du 1er septembre 2021, aux personnels suivant des études pour évoluer professionnellement dès lors qu’elles débouchent sur un diplôme ou un certificat du secteur sanitaire et social.

● L’article prévoit plusieurs dispositions pour simplifier, actualiser ou assurer des coordinations au sein de l’article 48 de la LFSS 2021 (1°, 2°, 6°, 7°, 8° et 9°).

B. un effort financier de plus de 500 millions d’euros

● Le coût de la présente mesure est estimé à près de 68 millions d’euros en 2021 et à 140,5 millions d’euros en année pleine, dont :

– 98,5 millions d’euros pour le CTI des agents exerçant dans un établissement rattaché à un EPS, à un EHPAD, dans un GSMS comprenant un EHPAD ou dans un GIP à vocation sanitaire, dont 83 millions d’euros au titre de l’ONDAM médico-social et de l’ONDAM spécifique et 15,5 millions d’euros au titre de l’ONDAM établissements de santé (ONDAM ES) ;

– 42 millions d’euros pour le CTI des agents paramédicaux des établissements publics financés par l’assurance maladie : SSIAD, ESMS autonomes pour personnes handicapées, établissements et services relevant de l’ONDAM spécifique.

● À ces dépenses s’ajoutent celles qui sont associées au CTI pour les agents paramédicaux des établissements du secteur privé non lucratif et lucratif pour personnes handicapées, les SSIAD ne relevant pas de la branche de l’aide à domicile, etc. Bien que ces dépenses n’entrent pas dans le champ de la présente modification législative, elles représenteraient à elles seules 368 millions d’euros en année pleine.

Au total, l’extension des accords du Ségur au secteur médico-social devrait représenter un effort supplémentaire de plus de 500 millions d’euros par an.

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Article 30 Réforme du financement et transformation de l’offre des services à domicile de l’autonomie

Depuis plusieurs années, les Français expriment régulièrement leur souhait de rester vivre chez eux le plus longtemps possible. Alors que la part des personnes âgées au sein de la population continue de progresser d’année en année, cette préférence pour le maintien à domicile appelle une réponse forte des pouvoirs publics afin de proposer une offre de qualité pour accompagner et soigner les personnes dépendantes chez elles sur l’ensemble du territoire national. Or cette offre présente actuellement de nombreuses fragilités.

Le présent article doit permettre de consolider le secteur et ainsi accélérer le « virage domiciliaire ». Il s’articule autour de deux axes :

– à court terme, il s’agit de revaloriser le financement des services d’aide et d’accompagnement à domicile (SAAD) en garantissant à l’échelon national un tarif horaire minimal à partir de 2022 et de réformer la tarification des services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) à compter de 2023 ;

– à moyen terme, il s’agit de rapprocher, à l’horizon 2025, les différentes structures existantes en développant les temps de coordination au sein de structures intégrées.

I. UNE RÉNOVATION DE l’oFFRE DOMICILIAIRE FONDÉE sur la promotion de la polyvaLEnce des services

A. UN SECTEUR dispersÉ

Il existe actuellement trois types de services à domicile pour les personnes âgées en perte d’autonomie et les personnes en situation de handicap, chacun étant soumis à des régimes d’autorisation et des modalités de financement distincts :

– les services d’aide et d’accompagnement à domicile (SAAD), qui assurent des prestations d’aide à la personne pour les activités ordinaires et les actes essentiels de la vie quotidienne : entretien du logement et du linge, préparation des repas, aide à l’habillage et au déshabillage, etc. Les 8 700 SAAD – 15 % sont publics, 51 % associatifs et 34 % privés lucratifs – accompagnent environ 760 000 personnes âgées ou en situation de handicap. Ils sont autorisés, tarifés et financés principalement par les départements ;

– les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD), qui assurent, sur prescription médicale, des soins dits de « nursing » (aide à la toilette, etc.) et des actes infirmiers (pansements, injections, perfusions, etc.). Les 1 970 SSIAD contribuent non seulement à prévenir la perte d’autonomie, mais ils facilitent également le retour à domicile après une hospitalisation et retardent l’entrée en établissement pour les personnes en perte d’autonomie. Ils assurent la coordination des intervenants médicaux et paramédicaux : services d’aide à domicile, kinésithérapeutes, médecins, etc. Ils sont autorisés et tarifés par les agences régionales de santé (ARS) et financés par la branche autonomie ;

– les services polyvalents d’aide et de soins à domicile (SPASAD) qui proposent à la fois de manière coordonnée des prestations d’aide comme les SAAD et des prestations de soins comme les SSIAD. Ils sont autorisés conjointement par les départements et les ARS, et sont financés à titre principal par les départements pour l’aide et par la branche autonomie pour le soin.

Tandis qu’elle est confrontée à des besoins croissants du fait de l’évolution de la démographie, cette offre de services présente aujourd’hui de nombreuses faiblesses structurelles. Ainsi que le rappelle l’étude d’impact, « la multiplicité des acteurs (SAAD, SSIAD, SPASAD) nuit à la coordination entre les prestations d’aide et de soins et à la compréhension de l’offre par les usagers, ce qui favorise le non-recours et conduit à faire peser sur les familles d’importantes charges d’organisation ».

Les premiers résultats de l’expérimentation des « SPASAD intégrés », prévue par la loi n° 2015-1776 du 28 décembre 2015 relative à l’adaptation de la société au vieillissement (« ASV ») et qui s’achèvera à la fin de l’année 2021, ont démontré les nombreux avantages de l’intégration des services d’aide et de soins à domicile ([310]). Pour mémoire, ces SPASAD ont bénéficié de financements spécifiques pour favoriser la coordination des prestations d’aide et de soins ainsi que les actions de prévention. L’existence d’un interlocuteur unique facilite les échanges et réduit les démarches à effectuer par les bénéficiaires et leur famille, ce qui améliore l’accessibilité des services. Cette organisation facilite la coordination des professionnels et les retours d’hospitalisation.

Bien que promu par la loi « ASV », le modèle des SPASAD reste trop peu développé à ce jour : seuls 381 SPASAD existent actuellement, dont 338 SPASAD expérimentaux. Leur développement est freiné par l’absence de financement pérenne des actions de coordination.

B. LA GÉNÉRALISATION DES « serviceS autonomie À domicile »

Afin de faciliter l’accès aux services à domicile et de favoriser la coordination des professionnels, le présent article prévoit de rapprocher les structures existantes. Les services actuels, quelle que soit leur nature (SAAD, SSIAD, SPASAD), devraient proposer à la fois des prestations d’aide et de soins, au plus tard le 30 juin 2025. Afin de marquer ce changement, le présent article propose de les renommer « services autonomie à domicile ». Au travers de plusieurs dispositions de coordination (C et D du I), il opère à cet effet un toilettage du cadre législatif ([311]).

● Aux termes du nouvel article L. 313-1-3 (1° du A du I), les services autonomie à domicile devront assurer une activité d’aide et d’accompagnement et proposer des soins à domicile aux personnes accompagnées. Un décret fixera, au plus tard le 30 juin 2023 (A du II), le cahier des charges national que devra respecter l’ensemble des services autonomie à domicile. Les services devront alors se mettre en conformité avec ce cahier des charges dans un délai de deux ans, soit au plus tard le 30 juin 2025 (B et C du II).

Si le texte prévoit de généraliser l’appellation « service autonomie à domicile », celle-ci renverra toutefois à deux réalités. En effet, les prestations de soins pourront être assurées soit directement par le service concerné, soit par un autre service ou un professionnel de santé, avec lequel une convention aura été conclue. Le Gouvernement justifie le maintien de cette possibilité par la prééminence des besoins d’aide à domicile, qui devraient rester très majoritaires par rapport aux besoins de soins. Malgré la coexistence de ces deux types d’organisation, la réforme doit permettre de simplifier l’expérience de la personne accompagnée (et de ses aidants) en lui permettant d’accéder à des prestations d’aide et de soins via une seule structure.

● Les SAAD, les SPASAD autorisés et les SPASAD expérimentaux existants seront réputés autorisés comme services autonomie à domicile à compter de la promulgation de la présente loi et jusqu’à l’expiration de leur autorisation. Comme indiqué précédemment, ils disposeront d’un délai de deux ans à compter de la publication du décret précité pour se mettre en conformité avec le cahier des charges des services autonomie, au plus tard le 30 juin 2025. Les SSIAD devront quant à eux demander une autorisation pendant ce même délai afin d’obtenir la qualité de service autonomie à domicile – les autorisations délivrées seront exonérées de la procédure d’appel à projets. Enfin, les services à domicile existants (SAAD, SSIAD, SPASAD) resteront régis jusqu’à la publication du décret fixant le cahier des charges précité par les dispositions qui leur sont actuellement applicables.

Conformément à l’article L. 313-11-1 modifié par le 5° du C du I, les services autonomie à domicile ne réalisant pas eux-mêmes de prestations de soins ne seront pas contraints de signer un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM), à la différence des services assurant eux-mêmes ces deux types de prestations, en application de l’article L. 313-12-2 (non modifié par le présent article).

● Afin de faciliter le développement des services autonomie, le présent article prévoit un financement spécifique visant à renforcer les actions de coordination. Versée par l’agence régionale de santé (ARS) en application du nouvel article L. 314-2-1, cette dotation aura vocation à garantir, à compter du 1er janvier 2022 pour les SPASAD, le fonctionnement intégré de la structure et la cohérence de ses interventions auprès des personnes accompagnées.

Conçue comme un levier pour la simplification du paysage des services à domicile, elle s’inscrit dans le cadre d’une réforme plus globale du financement de l’offre domiciliaire.

II. LA RÉFORME DE LA TARIFICATION DES SERVICES À DOMICILE

Les modèles de financement des services à domicile, aussi bien des SAAD que des SSIAD, et donc a fortiori des SPASAD, sont devenus inadaptés, si bien que l’offre actuelle ne permet pas de répondre à l’ensemble des besoins sur le territoire. Le présent article propose :

– d’instaurer, à compter du 1er janvier 2022, un tarif plancher au niveau national pour les heures d’aide et d’accompagnement à domicile assurées par des services prestataires ;

– de réformer, à compter du 1er janvier 2023, la tarification des prestations de soins à domicile en fonction des besoins et du degré de dépendance des personnes accompagnées.

A. L’instauration d’un tarif PLANCHER national pour les heures d’aide et d’accompagnement À domicile

● Les SAAD (et les SPASAD) interviennent auprès de personnes âgées ou en situation de handicap éligibles à l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) ou à la prestation de compensation du handicap (PCH), prestations versées par les conseils départementaux et financées en partie par les concours de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie. Chaque département établit ses propres grilles tarifaires de telle sorte que les heures réalisées par les SAAD au titre de l’APA ou de la PCH ne sont pas tarifées de la même façon d’un département à l’autre.

Dans de très nombreux départements, les tarifs horaires des SAAD demeurent inférieurs au coût de revient, qui a été évalué autour de 24 euros en 2016 et 2018 ([312]). La médiane des tarifs moyens des départements se situait en 2018 entre 21,30 euros par heure pour les services habilités à l’aide sociale et 19,50 euros pour les services non habilités ([313]). Par ailleurs, selon une étude de la Fédération des services à la personne et de proximité (Fédésap), 94 départements sur 101 proposent actuellement une APA dont le seuil est inférieur à 22 euros ([314]).

C’est pourquoi les fédérations réclament depuis plusieurs années l’instauration d’un tarif national plancher qui permettrait de rendre économiquement viable cette activité et ainsi accroître les capacités d’accueil pour pouvoir répondre à l’ensemble des demandes. En effet, près de la moitié des structures déclarent ne pas parvenir à satisfaire toutes les nouvelles demandes tandis que plus de 20 % des départements connaissent des difficultés à couvrir l’intégralité de leur territoire. Enfin, les modalités de financement existantes ne permettent pas d’inciter les services à l’atteinte d’objectifs de service public, tels que l’accompagnement de personnes aux situations particulières (intervention dans des zones enclavées, de nuit, prise en charge de cas complexes, etc.) ou le respect de certains standards de qualité.

Montant de référence de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) par département en 2021

Source : Le Monde, à partir des données de la Fédération des services à la personne de proximité (Fédésap).

● Le nouvel article L. 314-2-1 instaure un tarif socle national pour l’ensemble des services autonomie au titre de l’activité d’aide et d’accompagnement à domicile ([315]) (2° du A du I). Il concerna aussi bien les services habilités à recevoir des bénéficiaires de l’aide sociale (HAS) que les services non habilités (NHAS) pour les heures financées entièrement ou en partie par l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) ou la prestation de compensation du handicap (PCH). Les services NHAS conserveront leur liberté tarifaire ([316]).

Ce tarif plancher sera fixé par arrêté des ministres en charge des personnes âgées, des personnes handicapées, des collectivités territoriales et de la sécurité sociale. Il est envisagé de le fixer à 22 euros par heure. D’après les éléments communiqués par le ministère des solidarités et de la santé, ce changement tarifaire entraînera une hausse mécanique du ticket modérateur appliqué aux bénéficiaires de l’APA ([317]) à hauteur de 0,3 euro par heure, la moitié de ce montant pouvant être prise en charge par l’État dans le cadre du crédit d’impôt.

Le tarif socle entrera en vigueur à compter du 1er janvier 2022, aussi bien pour les SAAD actuels que les SPASAD autorisés et expérimentaux, pour ce qui concerne les activités d’aide et d’accompagnement à domicile (1° et 2° du D du II). Les SPASAD bénéficieront en outre à compter de cette même date d’une dotation complémentaire destinée au financement des actions garantissant le fonctionnement intégré de la structure et la bonne coordination de ses interventions.

Le coût induit par cette mesure pour les départements ferait l’objet d’une compensation par la branche autonomie. Le coût de cette mesure est estimé à 260 millions d’euros pour la sécurité sociale et, au titre du crédit d’impôt, l’État.

● Tirant les conséquences de la création d’un tarif plancher, l’article L. 347-1, relatif aux SAAD non habilités à l’aide sociale, est modifié pour prévoir que les services peuvent augmenter leurs prix d’un taux supérieur au taux maximal annuel d’évolution des prix fixé par arrêté, lorsque cela est nécessaire pour atteindre le tarif de référence prévu par le conseil départemental (8° du C du I°). Par ailleurs, l’article L. 14-10-5 est modifié pour préciser les modalités de compensation par la CNSA de l’effet, pour les conseils départementaux, de l’entrée en vigueur du tarif plancher (B du I).

● Contrairement à la préfiguration de la réforme de la tarification des SAAD prévue par l’article 26 de la LFSS 2019 ([318]), l’article du projet de loi initial ne prévoit pas de financement complémentaire (ou dotation qualité) en fonction du profil des personnes accompagnées, des caractéristiques du territoire couvert ou de l’amplitude horaire d’intervention. Le Gouvernement a toutefois annoncé le dépôt d’un amendement prévoyant un tel financement, qui pourrait être de l’ordre de 3 euros de l’heure.

B. LA PRISE EN COMPTE DES BESOINS EN SOINS DANS LA TARIFICATION des SSIAD

Le mode de tarification actuel des SSIAD ne prend pas en compte les besoins en soins des personnes et leur degré de perte d’autonomie. Il n’incite donc pas ces structures à prendre en charge des personnes nécessitant les soins les plus importants. Plusieurs études ont mis en évidence des obstacles persistants à la prise en charge de ces personnes, conduisant dans certains cas à des refus d’admission ([319]). Le cas échéant, les personnes concernées sont orientées vers les cabinets d’infirmiers libéraux, mais ne bénéficient alors pas du rôle de coordination des soins assuré par les SSIAD, ou vers des SAAD, conduisant néanmoins à des transferts de compétences entre professionnels parfois inadaptés (par exemple pour des toilettes techniques).

Afin de favoriser la prise en charge par les SSIAD des personnes aux besoins en soins les plus importants, le nouvel article L. 314-2-1 prévoit une modulation de la tarification des soins dispensés par les services autonomie à domicile en fonction notamment du niveau de dépendance moyen et des besoins en soins des personnes accompagnées (3° du D du II). Cette tarification sera arrêtée par le directeur général de l’agence régionale de santé. Il est ainsi proposé de passer à compter du 1er janvier 2023 de la tarification actuelle, forfaitaire par place et non modulée en fonction des caractéristiques des usagers, à une tarification prenant en compte le besoin en soins et le niveau de perte d’autonomie des usagers.

Selon l’étude d’impact, le Gouvernement entend poursuivre au cours des prochains mois ses travaux avec les fédérations du secteur « afin de définir l’équation tarifaire du nouveau modèle de tarification, sur la base des propositions de l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH). Le modèle ainsi défini sera par la suite adopté par un décret en Conseil d’État ayant vocation à être publié au cours de l’année 2022. »

ventilation des coÛts de la rÉforme de la tarifIcation des services À domicile (2022-2025)

(en millions d’euros)

Source : étude d’impact (annexe 9 du PLFSS).

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Article 31 Extension des missions des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes

I. LES EHPAD, des ÉTABLISSEMENTS EN MUTATION

A. DES ÉVOLUTIONS INDUITeS par la gestion de LA CRISE SANITAIRE

Rarement les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) ont été autant mis en lumière que pendant la crise sanitaire. Leur gestion a parfois été critiquée du fait des dégâts causés par la propagation du virus dans certains EHPAD. Cette crise a toutefois constitué une opportunité pour développer de nouvelles pratiques et améliorer la prise en charge des résidents.

Ainsi, les EHPAD qui ont su développer des relations privilégiées avec les hôpitaux et leurs filières gériatriques ont réussi à mieux endiguer la diffusion du virus en interne et à avoir moins recours à l’hospitalisation de leurs résidents, en particulier aux urgences. La crise sanitaire a renforcé la nécessité de créer des coopérations, notamment entre les EHPAD et les établissements de santé.

B. DES EXPÉRIMENTATIONS PROMETTEUSES

Les EHPAD apparaissent en outre comme des acteurs incontournables pour améliorer la prise en charge des personnes âgées dépendantes souhaitant rester vivre chez elles. Dans leur rapport sur les unités de soins de longue durée et EHPAD ([320]), les professeurs Claude Jeandel et Olivier Guérin ont démontré notamment que les EHPAD ont un rôle indispensable à jouer pour accompagner et proposer des soins adaptés à un public présentant davantage de pathologies, en particulier dégénératives.

Différentes initiatives ont vu le jour depuis plusieurs années sur le territoire national pour faire évoluer les missions des EHPAD. Au moins deux ARS – Nouvelle-Aquitaine et Occitanie – ont permis aux EHPAD d’assurer, en complément de leur mission historique d’hébergement, une nouvelle mission de « centre de ressources territorial » en proposant une fonction d’appui, d’expertise et de soutien au territoire en lien avec les autres acteurs gérontologiques. Actuellement, une cinquantaine d’EHPAD sont organisés en « pôle ressource de proximité » en Nouvelle-Aquitaine.

D’autre part, des dispositifs d’appui renforcé de soutien au domicile (DRAD) ont fait l’objet d’une expérimentation dans le cadre de l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018. Ces dispositifs consistent à mobiliser, en subsidiarité des acteurs du domicile (SAAD, SSIAD et SPASAD notamment), une équipe généralement composée d’un temps de médecin coordonnateur, d’infirmier coordinateur, d’ergothérapeute et d’aide-soignant de l’EHPAD, pour apporter un accompagnement renforcé à une personne âgée en perte d’autonomie souhaitant rester à domicile plutôt que d’entrer en établissement.

II. La consÉcration LÉGISLATIVE de l’ehpad « centre de ressources territorial »

A. Le dispositif proposÉ

Le présent article propose de consacrer une nouvelle mission des EHPAD, qui pourront devenir des « centres de ressources territoriaux ». Dans cette optique, il complète le code de l’action sociale et des familles avec un nouvel article L. 313-12-3 (1°) dont les modalités seront précisées par voie réglementaire.

● L’EHPAD centre de ressources territorial pourra proposer des actions visant à :

– appuyer les professionnels du territoire intervenant auprès des personnes âgées en leur proposant des formations, un appui administratif et logistique, une expertise gériatrique, des ressources spécialisées ou de plateaux techniques, etc. ;

– offrir, en collaboration avec les services à domicile, un accompagnement à domicile renforcé au bénéfice des personnes âgées en perte d’autonomie et de leurs aidants. Il s’agira ainsi « d’améliorer la cohérence de leur parcours de santé, de prévenir leur perte d’autonomie physique, cognitive ou sociale et de favoriser leur vie à domicile ».

● Selon l’étude d’impact, cette mission « hors les murs » de l’EHPAD se compose de plusieurs volets. Il pourra s’agir d’assurer :

– la sécurisation de l’environnement de la personne avec la mise en place de dispositifs de téléassistance par exemple ;

– la continuité du projet de vie : animation de la vie sociale collective et partagée en habitat inclusif, aide dans les démarches d’ouverture de droits, soutien des aidants, etc. ;

– la coordination des interventions à domicile et la continuité des parcours de soins afin d’éviter autant que possible les hospitalisations ou, le cas échéant, afin de gérer les sorties d’hospitalisation.

● Les EHPAD proposant l’une de ces missions, dans les murs ou hors les murs, pourront recevoir des financements complémentaires au titre du forfait soins (2°) ([321]). Ces nouvelles fonctions seront financées par la branche autonomie et autorisées par les agences régionales de santé (ARS), qui se verront déléguer à cet effet de nouveaux crédits. La réalisation et le financement de ces nouvelles actions devront être intégrés dans les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) des EHPAD.

Source : annexe 9 du PLFSS 2022.

B. Le coÛt de la mesure

Selon l’étude d’impact, une enveloppe de 16 millions d’euros est prévue en 2022 pour financer environ un EHPAD centre de ressources territorial par département. Ces crédits seront progressivement augmentés pour atteindre 65 millions d’euros en 2025. Les ARS pourront allouer une dotation annuelle moyenne de l’ordre de 100 000 euros par EHPAD pour remplir la mission de « centre de ressources territorial » : ce montant correspond au plafond inscrit dans les appels à candidature de l’ARS Nouvelle-Aquitaine et de l’ARS Occitanie pour l’expérimentation du dispositif.

Le chiffrage de la mesure intègre également 4 millions d’euros en 2022 et en 2023 (13 millions d’euros en 2025) pour couvrir les dépenses liées à l’accompagnement renforcé de 1 % des personnes âgées dont la perte d’autonomie est la plus importante (GIR 1 et 2), soit 2 000 places en 2030, compte tenu des projections démographiques. La mesure monterait progressivement en charge sur cinq ans grâce à la création de 350 places par an en moyenne.

Le coût total du présent article passerait de 20 millions euros en 2022 à 78 millions d’euros en 2025.

CoÛt du dispositif

(en millions d’euros)

Source : étude d’impact (annexe 9 du PLFSS).

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Article 32 Création d’un système d’information national pour la gestion de l’allocation personnalisée d’autonomie

I. le difficile pilotage de l’allocation personnalisÉe d’autonomie

A. Le financement de l’Allocation personnalisÉe d’autonomie

● L’allocation personnalisée d’autonomie (APA) est une aide ayant le caractère d’une prestation en nature destinée aux personnes âgées de 60 ans et plus en perte d’autonomie résidant en France de façon stable et régulière ([322]). Le degré de perte d’autonomie doit être évalué comme relevant du GIR 1, 2, 3 ou 4 par une équipe de professionnels du conseil départemental ([323]). Il existe deux APA différentes :

– l’APA à domicile, qui aide à payer les dépenses relevant d’un plan d’aide, nécessaires pour rester vivre à domicile ;

– l’APA en établissement, qui est destinée à payer une partie du tarif dépendance établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD).

Le montant d’APA attribué dépend du niveau de revenus. Au-delà d’un certain niveau de revenus, une partie des dépenses reste à la charge du bénéficiaire.

1,3 million de personnes bénéficiaient de l’APA en décembre 2019, dont 785 000 à domicile et 550 000 en établissement selon la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees).

● Bien que versée par les conseils départementaux, l’APA est financée en partie par la branche autonomie de la sécurité sociale. Chaque année, la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) verse plusieurs concours aux départements. Conformément au 3° de l’article L. 14-10-5 du code de l’action sociale et des familles, elle doit couvrir une partie du coût de l’APA, mais aussi de la prestation de compensation du handicap (PCH), des coûts d’installation ou de fonctionnement des maisons départementales des personnes handicapées (MDPH) et du coût des actions de prévention de la perte d’autonomie sélectionnées par les conférences des financeurs. S’agissant de l’APA, la CNSA verse deux concours :

– le concours APA 1, issu de la loi n° 2001-647 du 20 juillet 2001 relative à la prise en charge de la perte d’autonomie des personnes âgées et à l’allocation personnalisée d’autonomie (2 milliards d’euros en 2021) ;

– le concours APA 2, issu de la loi n° 2015-1776 du 28 décembre 2015 relative à l’adaptation de la société au vieillissement (« ASV ») (390 millions d’euros en 2021).

Ces concours représentent en 2021 38 % des dépenses versées par les départements au titre de l’APA (6,3 milliards d’euros) ([324]).

Évolution des dÉpenses et des concours APA depuis 2002 (en millions d’euros)

Source : CNSA, Les chiffres clés de l’aide à l’autonomie 2021.

Ainsi que le montre le schéma ci-dessous, les concours APA constituent une masse financière importante au regard des autres enveloppes : ils représentent en 2021 73 % des concours de la CNSA aux départements (3,3 milliards d’euros).

Les concours financiers de la CNSA aux dÉpartements en 2021

Source : CNSA, Les chiffres clés de l’aide à l’autonomie 2021.

B. DES DIFFICULTÉs liÉes À l’hétÉrogÉnÉItÉ des outils informatiques

Les conseils départementaux utilisent actuellement leurs propres systèmes d’information pour la gestion de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) à domicile. Soit ils recourent à des sociétés de service informatique (cas de plus de 90 % des départements), soit ils développent leur propre système d’information. Dans les faits, l’informatisation de l’APA dans les départements repose aujourd’hui principalement sur trois éditeurs.

Cette organisation présente plusieurs inconvénients rappelés par l’étude d’impact (annexe 9 du PLFSS). Ceux-ci font obstacle à l’objectif d’égalité de traitement attaché à la création de la cinquième branche pour les personnes âgées partout sur le territoire. La coexistence de systèmes d’information propres à chaque conseil départemental induit :

– un déploiement hétérogène des évolutions légales et réglementaires sur le territoire, que ce soit au niveau de la méthode, des résultats et de délais ;

– un niveau d’informatisation inégal des processus de gestion de l’APA entre les départements. D’après un sondage réalisé par la CNSA et l’Agence du numérique en santé (ANS) en septembre 2019, quatre départements sur cinq souhaitent bénéficier d’un soutien national pour l’informatisation de l’APA ;

– l’absence de remontées de données qui permettraient à la CNSA d’identifier les différences de pratiques entre les départements et d’animer les conditions d’une plus forte homogénéisation, de même que de mesurer l’exécution effective des réformes engagées et les évolutions à soutenir pour améliorer l’autonomie des personnes âgées.

S’agissant de ce dernier point, les données dont dispose la CNSA se limitent aux données agrégées de dépenses permettant de calculer les concours de la CNSA aux départements. Les seules données individuelles disponibles au niveau national, collectées chaque année par la Drees à des fins d’études statistiques, sont incomplètes et nécessitent d’être retraitées.

II. la crÉation d’un systÈme d’information unique

A. LE DISPOSITIF PROPOSÉ

Le présent article prévoit la création d’un système d’information unique au niveau national pour améliorer la gestion de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) à domicile par les départements.

● Cet outil sera fourni à titre exclusif par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA), ainsi que le prévoit la nouvelle version de l’article L. 14-10-1 du code de l’action sociale et des familles, qui énumère les missions stratégiques de la CNSA (1° du I). L’article précise ainsi la mission de pilotage, d’animation et de coordination qui incombe à la CNSA dans le champ des politiques de soutien à l’autonomie, qui consiste notamment à concevoir et à mettre en œuvre des systèmes d’information.

Conformément au nouvel article L. 232-21-5 (2° du I), la mise en place de ce système d’information vise à améliorer les connaissances nécessaires à l’élaboration et à la conduite de la politique de soutien à l’autonomie des personnes âgées, à améliorer son pilotage national ainsi que la qualité du service rendu et à garantir l’égalité de traitement sur l’ensemble du territoire national. Plus concrètement, cet outil devra permettre de :

– mettre en œuvre l’ensemble des procédures nécessaires au recueil des demandes, à l’attribution, à la gestion et au contrôle de l’effectivité de l’APA ;

– suivre et analyser la mise en œuvre de ces procédures, les dépenses relatives à l’APA et les caractéristiques de ses bénéficiaires et leurs niveaux de ressources.

Un décret en Conseil d’État déterminera les catégories de données traitées et les règles d’utilisation de ce système d’information. Le dispositif entrera en vigueur à une date fixée par décret, et au plus tard le 1er janvier 2025. Le système d’information sera progressivement déployé dans l’ensemble des départements à partir du 1er janvier 2024 (II).

Il s’agit ainsi de renforcer l’égalité de traitement entre les personnes âgées partout sur le territoire, en permettant un déploiement simultané des évolutions réglementaires relatives à l’APA dans les outils de gestion de l’ensemble des départements, une harmonisation des processus de gestion, en particulier d’évaluation des besoins des personnes âgées, et l’organisation de remontées de données régulières à la CNSA lui permettant d’exercer plus efficacement son rôle de pilotage national.

● Le système d’information sera interfacé avec le téléservice unique pour les demandes d’APA et d’accompagnement par les caisses de retraite, en cours de développement par la Caisse nationale d’assurance vieillesse (CNAV) et qui contribuera à faciliter les démarches des usagers et des leurs aidants ainsi que le suivi personnalisé de leur parcours.

Les conseils départementaux seront pleinement associés à ce projet, dès la phase préparatoire, tant aux niveaux stratégique qu’opérationnel du programme. Une phase pilote sera conduite avec les départements volontaires. Le déploiement au niveau national se fera de manière progressive et les départements bénéficieront d’un accompagnement de la CNSA pour la migration vers le nouveau système d’information.

● Il convient de préciser qu’il aurait pu être envisagé, de manière alternative, d’harmoniser les systèmes d’information des départements. Cette option avait été retenue par la loi « ASV » de 2015 pour les systèmes d’information des maisons départementales des personnes handicapées (MDPH) (projet « SI MDPH »). Cette solution apparaît toutefois moins performante d’après l’étude d’impact puisqu’ont été constatés « pendant un certain temps des niveaux de mise à jour différents des systèmes d’information entre les éditeurs de logiciel, faisant obstacle tant à une application uniforme du droit (relatif notamment à la prestation de compensation du handicap – PCH) qu’à des remontées de données homogènes pour l’ensemble des départements ». C’est pourquoi cette option a été écartée.

B. Le coÛt du dispositif

Les coûts liés au développement et au déploiement du système d’information sont estimés à 45 millions d’euros sur la période 2022-2024, passant de 7 millions d’euros en 2022 à 21 millions d’euros en 2024.

À compter de 2025, les dépenses de maintenance sont évaluées entre 5 et 10 millions d’euros par an.

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Chapitre III Rénover la régulation des dépenses de produits de santé

Article 33 Rénover la régulation des dépenses de produits de santé

Adopté par la commission avec modification

Le présent article contient un certain nombre de dispositions, relativement disparates, mais qui ont toutes pour objectif de rénover la régulation des dépenses de produits de santé.

Il crée un dispositif de prise en charge anticipée adapté aux innovations dans le champ du numérique en santé. Peuvent bénéficier de cette prise en charge dérogatoire pendant un an tant les dispositifs médicaux numériques à visée thérapeutique que les activités de télésurveillance (à savoir les activités médicales ainsi que les dispositifs médicaux numériques associés) qui ne sont pas encore inscrits sur une liste d’actes ou de produits admis au remboursement mais qui sont présumés innovants en termes de bénéfice clinique ou de progrès dans l’organisation des soins.

Cet article modifie également le « forfait innovation » pour offrir plus de visibilité aux industriels quant aux critères de fixation du montant de ce forfait et pour assurer l’accès des patients au dispositif médical innovant une fois la prise en charge dérogatoire terminée.

Cet article prévoit une prise en charge des médicaments innovants préparés ponctuellement, aussi appelés « MTI-PP », dont le coût de fabrication reposait jusqu’alors uniquement sur les établissements de santé.

Il tire les conséquences du transfert à l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) de la gestion de la liste des médicaments rétrocédables en supprimant le délai de soixante-quinze jours dans lequel le prix de ces médicaments devait être fixé, une fois qu’ils étaient inscrits sur la liste de rétrocession.

Il supprime le coefficient de minoration qui devait s’appliquer à partir du 1er janvier 2022 aux remboursements effectués par l’assurance maladie aux établissements de santé pour leurs achats de certaines maladies onéreuses figurant sur une liste spécifique aux services de soins et de réanimation.

Enfin, il procède à certains ajustements, à la marge, de la réforme de l’accès précoce et de l’accès compassionnel introduite en LFSS 2021.

I. Le droit existant : l’accès à l’innovation en matière de produits de santé peut encore être renforcé

L’accès à l’innovation en matière de produits de santé est, depuis un certain nombre d’années déjà, une priorité. Le neuvième Conseil stratégique des industries de santé (CSIS), qui s’est tenu en juin dernier, a rappelé la nécessité d’offrir aux innovations un cadre d’accès au marché accéléré et simplifié pour en faire bénéficier l’ensemble des patients.

Un certain nombre de dispositifs ont été mis en place pour ce faire, à l’instar des outils de prise en charge dérogatoire pour les dispositifs médicaux innovants ou de l’accès précoce et compassionnel pour les médicaments. Le présent article vise principalement à compléter ou améliorer ces dispositifs.

A. LES outils de prise en charge dérogatoire ne semblent pas adaptés aux dispositifs médicaux numériques

1. Un parcours de commercialisation parfois très long

Les dispositifs médicaux suivent un parcours strictement encadré avant d’être mis sur le marché puis admis au remboursement.

Pour être commercialisés sur le marché européen, les dispositifs médicaux doivent être conformes aux exigences générales en matière de sécurité et de performances qui leur sont applicables. Par exemple, ils doivent détenir le marquage CE.

Des modalités de prises en charge différentes en ville et à l’hôpital

L’obtention du marquage CE n’implique pas la prise en charge systématique du dispositif médical en France. Une demande de prise en charge doit être déposée et les procédures diffèrent selon que le dispositif médical est délivré en ville ou à l’hôpital :

– en ville, les dispositifs médicaux à usage individuel utilisés au domicile du patient peuvent être pris en charge dès lors qu’ils sont inscrits sur la liste des produits et prestations remboursables (LPPR), prévue à l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale. La prise en charge des dispositifs médicaux liés à un acte réalisé par un professionnel de santé est, elle, intégrée dans le tarif de l’acte ;

– dans les établissements de santé, les dispositifs médicaux sont principalement financés à travers les groupes homogènes de séjour (GHS). Ils font l’objet d’une prise en charge dans le cadre de la tarification à l’activité et ne sont donc pas inscrits sur la LPPR.

À noter que parmi les dispositifs médicaux financés à travers les GHS, certains doivent faire l’objet d’une évaluation ([325]) par la Haute Autorité de santé (HAS), au regard de leur caractère invasif ou des risques qu’ils peuvent présenter pour la santé humaine. Cette évaluation conditionne, non seulement la prise en charge pour ces produits, mais aussi leur achat, fourniture et utilisation par tous les établissements de santé.

Si le financement à travers les GHS est la modalité la plus fréquente de prise en charge des dispositifs médicaux, certains d’entre eux, particulièrement onéreux et innovants, ne sont toutefois pas financés par les GHS. Ils sont inscrits sur la liste en sus, prévue à l’article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale. À noter que pour être inscrits sur la liste en sus, les dispositifs médicaux doivent également être inscrits sur la LPPR.

L’inscription sur la LPPR et la fixation du prix

Pour être pris en charge par l’assurance maladie, les dispositifs médicaux à usage individuel en ville ainsi que les dispositifs médicaux figurant sur la liste en sus doivent faire l’objet d’une inscription sur la LPPR. Cette liste porte sur le dispositif médical en lui-même (par exemple une audioprothèse) mais également sur la prestation nécessaire à sa bonne utilisation (par exemple la prestation de l’audioprothésiste pour adapter et régler la prothèse au cas particulier du patient).

L’inscription la LPPR peut s’effectuer sous forme de description générique du dispositif médical. Ce mode d’inscription identifie un type de produit selon ses indications, ses spécifications techniques, sans mention de nom de marque ou de société. Dans ce cas, l’exploitant d’un dispositif marqué CE appose lui-même sur son produit le code LPPR correspondant à la ligne générique à laquelle il estime que son produit appartient (régime d’auto-inscription).

À l’inverse, l’inscription par nom de marque nécessite de déposer un dossier de demande de remboursement. La commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé de la HAS évalue le niveau de service attendu (SA) et le niveau d’amélioration du service attendu (ASA).

En cas d’avis favorable au remboursement, le tarif de remboursement du dispositif médical fait alors l’objet d’une négociation entre le Comité économique des produits de santé (CEPS) et le fabricant ou le distributeur. Est fixé un tarif de responsabilité – le tarif sur la base duquel intervient le remboursement de la sécurité sociale – ainsi qu’un prix limite de vente ([326]) – ce prix correspond au prix maximum qu’il est possible de facturer le produit au public. Dans la majorité des cas, le tarif de responsabilité et le prix limité de vente sont identiques.

Les principales étapes de demande de prise en charge et de tarification des dispositifs médicaux

Source : HAS

2. Des outils de prise en charge dérogatoire qui ne paraissent pas totalement adaptés aux dispositifs numériques

a. Les outils de prise en charge dérogatoire

i. Le forfait innovation

Afin de contourner les délais trop longs d’inscription sur la LPPR, la LFSS 2009 ([327]) a créé le « forfait innovation ». Ce dispositif a été profondément remanié en LFSS 2015 ([328]) de manière à être rendu plus lisible et plus attractif. Le décret du 16 février 2015 ([329]) est venu préciser les conditions d’éligibilité des produits ou des actes concernés.

Prévu à l’article L. 165-1-1 du code de la sécurité sociale, le forfait innovation permet à des dispositifs médicaux de faire l’objet d’une prise en charge partielle ou totale par l’assurance maladie avant même leur inscription sur la LPPR.

● Pour bénéficier de ce forfait, un dispositif médical doit être innovant et susceptible de présenter un bénéfice clinique ou médico-économique. Les critères d’éligibilité au forfait innovation sont précisés à l’article R. 165-63 du code de la sécurité sociale.

● La prise en charge est subordonnée à la présentation par l’exploitant d’une étude clinique ou médico-économique, dont les modalités de réalisation sont précisées à l’article R. 165-34 du code de la sécurité sociale. Cette étude doit notamment permettre d’établir l’amélioration du service attendu par le dispositif.

● Un arrêté pris après avis de la HAS fixe le forfait de prise en charge par patient, le nombre de patients concernés, la durée de prise en charge, les conditions particulières d’utilisation ainsi que la liste des établissements de santé, des centres de santé et maisons de santé pour lesquels l’assurance maladie prend en charge ce forfait. Le forfait est exclusif et ne peut se cumuler avec d’autres financements.

● Un certain nombre de forfaits innovations ont été mis en place, par exemple pour la prise en charge du système de dénervation ciblée des poumons dNerva ([330]) ou du système d’assistance électronique BrainPort Vision Pro ([331]).

● Ce forfait souffre néanmoins d’un certain nombre de limites soulignées dans l’étude d’impact du présent projet de loi :

– le positionnement du forfait innovation manque de lisibilité. Un certain nombre d’entreprises ne le demandent pas alors qu’elles pourraient y avoir recours ;

– les négociations du montant du forfait innovation sont parfois difficiles entre les pouvoirs publics et les industriels. Le forfait est en effet censé inclure la prise en charge de l’acte et, le cas échéant, celle des frais d’hospitalisation, du produit de santé ou de la prestation associés. Or les critères en fonction desquels les pouvoirs publics fixent le montant de la prise en charge du produit de santé ou de la prestation associés sont mal définis et mal connus des industriels ;

– il semble nécessaire de sécuriser le risque financier pris par l’assurance maladie dans le cadre du forfait innovation. Rien n’oblige aujourd’hui l’exploitant à conduire l’étude clinique ou médico-économique à son terme ainsi qu’à mettre le dispositif à la disposition des patients français à l’issue de la prise en charge dérogatoire.

ii. La procédure de prise en charge transitoire d’indications innovantes

Un deuxième mécanisme de prise en charge dérogatoire des dispositifs médicaux a été mis en place. Créé à l’article L. 165-1-5 du code de la sécurité sociale par la LFSS 2019 ([332]) sur le modèle de la procédure des autorisations temporaires d’utilisation (ATU) existant pour les médicaments, il se distingue profondément du forfait innovation.

Alors que le forfait innovation concerne des innovations de rupture (parfois sans marquage CE) que la HAS ne peut pas encore admettre au remboursement faute de données suffisantes, le dispositif de prise en charge transitoire concerne des dispositifs plus matures qui disposent déjà de toutes les évaluations cliniques nécessaires et qui sont en passe d’être inscrits sur la LPPR.

● Trois prérequis doivent être remplis pour qu’un dispositif soit éligible à la prise en charge transitoire : il doit disposer du marquage CE, il ne doit pas être déjà pris en charge dans le cadre des prestations d’hospitalisation et l’industriel doit s’engager à faire une demande d’inscription à la LPPR dans un délai de douze mois à compter de sa demande de prise en charge transitoire.

● En outre, l’indication du dispositif médical prise en charge doit remplir un certain nombre de conditions cumulatives ([333]) :

– entrer dans la prise en charge d’une maladie grave ou rare ou compenser un handicap ;

– ne pas avoir de comparateur pertinent, autrement dit intervenir sur un besoin médical non ou mal couvert ;

– être susceptible d’apporter une amélioration significative de l’état de santé ou de la compensation du handicap du patient ;

– être susceptible d’être innovante et être susceptible, au vu des résultats des études cliniques, de présenter une efficacité cliniquement pertinente.

● La prise en charge dérogatoire bénéficie à certains établissements de santé. Une compensation est fixée au terme d’un dialogue entre l’exploitant et les ministres compétents. Cette compensation, en tant qu’elle peut être réclamée par l’exploitant aux établissements de santé, définit le plafond en deçà duquel l’exploitant est autorisé à leur facturer le produit ou la prestation en distribution transitoire. Une fois le produit admis au remboursement, l’exploitant doit reverser à l’assurance maladie la différence entre le chiffre d’affaires facturé aux établissements de santé et le montant qui aurait résulté de la valorisation des unités vendues au prix fixé avec le CEPS.

● À ce jour, aucune entreprise n’a fait de demande formelle de prise en charge transitoire. À noter néanmoins qu’une entreprise s’est rapprochée de la direction de la sécurité sociale en vue de déposer une telle demande et qu’une autre entreprise est en contact avec la HAS ([334]). Les premières demandes pourraient donc bien être déposées l’année prochaine.

iii. Les expérimentations

En dehors du forfait innovation et de la procédure de prise en charge transitoire, plusieurs expérimentations sont en cours, notamment dans le cadre de l’article 51 de la LFSS 2018 ([335]), afin de tester de nouvelles organisations de soins et de nouvelles modalités de rémunération des acteurs.

b. Les dispositifs médicaux numériques pourraient nécessiter une prise en charge spécifique

Il existe deux grandes catégories de dispositifs médicaux numériques : les dispositifs à visée thérapeutique (à savoir des logiciels, des applications sur téléphone ou sur le web) et les dispositifs à visée de télésurveillance ([336]) (qui sont des solutions numériques associées à des activités de télésurveillance).

Les outils de prise en charge dérogatoire existants ne paraissent pas adaptés aux dispositifs médicaux numériques. La procédure de prise en charge transitoire, qui ne repose pas sur un forfait, ne semble pas pertinente pour les dispositifs à visée de télésurveillance qui nécessitent que soient également prises en charge les activités de surveillance médicale. Quant au forfait innovation, il a vocation à prendre en charge des innovations de rupture pour lesquelles des données sont encore manquantes et non pas des dispositifs numériques prêts à être mis à la disposition d’un grand nombre de patients et à être admis au remboursement.

B. la réforme de l’accÈs prÉcoce et de l’accÈs compassionnel peut Être améliorÉe À la marge

L’accès précoce et l’accès compassionnel ont été créés par la LFSS 2021 ([337]), dans le cadre de la refonte du système des autorisations temporaires d’utilisation (ATU) et des recommandations temporaires d’utilisation (RTU).

Ces deux dispositifs sont entrés en vigueur au 1er juillet 2021, à la suite de la publication d’un certain nombre de textes réglementaires d’application. Dans le cadre des travaux menés en vue de l’élaboration de ces textes, les acteurs concernés et le Gouvernement ont identifié quelques dispositions législatives qu’il serait opportun de modifier pour rendre la réforme pleinement effective.