rapport sur la proposition de loi, après engagement de la procédure accélérée, de Mmes Charlotte Parmentier-Lecocq, Carole Grandjean et plusieurs de leurs collègues pour renforcer la prévention en santé au travail (3718).

1. AVANT-propos
2. commentaire des ARTICLES
3. Titre Ier Renforcer la prévention au sein des entreprises et décloisonner la sante publique et la santé au travail
4. Article 1er Renommer les services de santé au travail en services de prévention et de santé au travail
5. Article 2 Amélioration des conditions d’élaboration, d’accessibilité et de conservation du document unique d’évaluation des risques professionnels
6. Article 2 bis (nouveau) Possibilité d’intégrer aux négociations annuelles de l’entreprise la qualité des conditions de travail
7. Article 2 ter (nouveau) Prise en compte des situations de polyexpositions chimiques et amélioration du suivi des travailleurs ayant été affectés à des postes à risque
8. Article 3 Création du « passeport prévention »
9. Article 4 Extension des missions du médecin du travail
10. Article 5 Intégration des services de santé au travail dans les communautés professionnelles territoriales de santé et les dispositifs d’appui à la coordination des parcours de santé complexes
11. Article 6 Présentation d’un volet « politique de santé au travail » au sein du rapport annexé au projet de loi de finances relatif à la politique de santé publique
12. 1. Informer sur la mise en œuvre d’une véritable politique nationale de prévention des risques professionnels
13. 2. Informer sur la situation et l’action des pouvoirs publics en matière de santé au travail dans la fonction publique
14. Article 7 Renforcement des pouvoirs de surveillance du marché des équipements de protection individuelle et des équipements de travail non conformes
15. A. Définition et réglementation des équipements de travail et des équipements de protection individuelle
16. B. Les procédures d’évaluation de la conformité
17. C. La surveillance du marché
18. D. Le renforcement récent de la règlementation européenne à ces sujets suppose une adaptation du droit interne
19. Titre II Définir l’offre de services à fournir par les services de prévention et santé au travail aux entreprises et aux salariés, notamment en matière de prévention et d’accompagnement
20. Article 8 Mise en place d’une offre socle et d’une offre complémentaire par les services de prévention et de santé au travail interentreprises ainsi que d’une procédure de certification
21. Article 9 Modification de la tarification des services de prévention et de santé au travail interentreprises
22. a. Une tarification cohérente avec la dualité d’offres des SPSTI
23. B. Une tarification plus transparente
24. Article 10 Renforcement de la transparence des documents produits par les services de prévention et de santé au travail interentreprises
25. Article 11 Permettre aux professionnels de santé des services de prévention et de santé au travail d’accéder au dossier médical partagé
26. Article 12 Faciliter et sécuriser l’accès au dossier médical en santé au travail
27. Article 13 Intégrer dans le système national de données de santé les données de santé issues du dossier médical en santé au travail
28. titre iii mieux ACCOMPAGNER CERTAINS PUBLICS, NOTAMMENT VULNÉRABLES, ET LUTTER CONTRE LA DÉSINSERTION PROFESSIONNELLE
29. Article 14 Création d’une cellule de prévention de la désinsertion professionnelle au sein des services de prévention et de santé au travail interentreprises
30. Article 14 bis (nouveau) Amélioration du partage d’informations entre les organismes d’assurance maladie et les services de prévention et de santé au travail
31. Article 14 ter (nouveau) Participation du « référent handicap » à l’accompagnement, par les services de prévention et de santé au travail, des personnes en situation de handicap
32. Article 15 Autorisation du recours à des pratiques médicales ou de soins à distance utilisant les technologies de l’information et de la communication pour le suivi des travailleurs
33. Article 16 Instauration d’une visite médicale de mi-carrière au bénéfice des travailleurs
34. Article 17 Amélioration du suivi de l’état de santé de certains salariés et extension de ce suivi à de nouvelles catégories de travailleurs
35. Article 18 Aménagement des modalités de l’organisation du retour des travailleurs à leur poste après une absence de longue durée
36. Article 19 Intégration des salariés confrontés à un risque de désinsertion professionnelle à la liste des salariés prioritaires pour le bénéfice d’un projet de transition professionnelle
37. titre IV RÉORGANISER LA GOUVERNANCE DE LA PRÉVENTION ET DE LA SANTÉ AU TRAVAIL
38. Article 20 Aménagement des règles relatives à l’organisation interne des services de prévention et de santé au travail interentreprises
39. Article 21 Contribution du médecin de ville au suivi de l’état de santé de certains travailleurs
40. Article 22 Préservation du temps de travail du médecin du travail
41. Article 23 Création du statut d’infirmier de santé au travail et autorisation pour ce dernier d’exercer en pratique avancée
42. Article 24 Promotion de la délégation des tâches au sein de l’équipe pluridisciplinaire du service de prévention et de santé au travail interentreprises
43. Article 25 Création du comité national de prévention et de santé au travail au sein du conseil d’orientation des conditions de travail
44. Article 26 Création d’un comité régional de prévention et de santé au travail au sein du comité régional d’orientation des conditions de travail
45. Article 27 Demande de rapport au Parlement sur la modification des relations juridiques et financières entre l’Agence nationale pour l’amélioration des conditions de travail et le réseau des associations régionales pour l’amélioration des conditions de travail
46. Article 28 Formation des membres de la délégation du personnel du comité social et économique de l’entreprise en santé au travail
47. titre v dispositions finales
48. Article 29 Modalités d’entrée en vigueur de la loi
49. Article 30 Gage financier
50. EXAMEN EN commission
51. 1. Réunion du mardi 9 février 2021 à 21 heures
52. 2. Réunion du mercredi 10 février 2021 à 9 heures 30
53. 3. Réunion du mercredi 10 février 2021 à 21 heures
54. annexe 1 : Liste des personnes auditionnées par les rapporteures
55. Annexe 2 : dispositions en vigueur modifiées ou abrogées par la proposition de loi

AVANT-propos

● La pandémie de covid-19 l’a souligné avec force, s’il en était encore besoin : la santé au travail en France ne peut plus faire l’impasse sur la prévention primaire dans la lutte contre les risques sanitaires, quelle que soit leur nature. Trop longtemps tournée vers la réparation, notre politique de santé doit aujourd’hui changer de paradigme. Déjà largement appliquée chez nombre de nos partenaires européens, réclamée par les partenaires sociaux à mesure de documents programmatiques, la prévention primaire, dont l’efficacité est désormais largement reconnue, signalera l’entrée de la santé au travail dans l’ère de la maturité.

Ce constat est évidemment particulièrement applicable au milieu de travail, où la prévention des risques professionnels doit à tout prix faire l’objet d’un renforcement pour mieux prévenir les accidents du travail et les maladies professionnelles, mais aussi améliorer la qualité du suivi de l’état de santé des travailleurs et lutter en amont contre la désinsertion professionnelle. Inutilement coûteuse pour la sécurité sociale, la déficience de prévention est également coûteuse en temps de travail et en qualité de vie au travail.

Cette proposition de loi prolonge donc un corpus législatif qui plonge dans les origines du droit moderne du travail et la loi Villermé du 22 mars 1841 visant à limiter le travail des enfants dans les manufactures de la France alors en voie rapide d’industrialisation.

Par la suite, la grande loi du 9 avril 1898 a permis de passer d’une responsabilité civile particulièrement lourde pour l’employeur et impraticable pour le travailleur à un principe de réparation compatible avec les relations de travail. Ce principe permet aux travailleurs de bénéficier d’une réparation de son préjudice beaucoup plus fréquente, puisque celle-ci devient automatique et forfaitaire. La faute de l’employeur n’est plus une condition sine qua non pour obtenir la réparation, et elle n’est plus recherchée que dans les cas qui vont progressivement évoluer vers ce que l’on appelle aujourd’hui la faute inexcusable.

De cette nouvelle structure du monde du travail a naturellement découlé un renforcement progressif de l’attention à la préservation de la santé des travailleurs sur le lieu de travail, culminant avec la loi du 11 octobre 1946 relative à l’organisation des services médicaux du travail, prévoyant une obligation pour les entreprises de mettre en place des médecins du travail, dont le rôle est déjà exclusivement préventif.

Ces services ont progressivement évolué vers des services de santé au travail (SST), bénéficiant, en vertu de la loi de modernisation sociale de 2002, d’équipes pluridisciplinaires, tandis que les lois successives en 2011 et 2016 ont modernisé l’action des médecins du travail et leur rôle dans l’entreprise.

La France peut aujourd’hui s’appuyer sur un vaste réseau d’acteurs, à commencer par les services de santé au travail, mais aussi la Caisse nationale de l’assurance maladie (CNAM) et les caisses d’assurance retraite et de la santé au travail (CARSAT), leur déclinaison territoriale, l’Agence nationale pour l’amélioration des conditions de travail (ANACT) et ses pendants régionaux, les ARACT, les Cap emploi et bien d’autres.

Nous pouvons également nous enorgueillir d’institutions de recherche et de formation de pointe, au premier rang desquelles on trouve l’Institut national de recherche et de sécurité pour la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles (INRS) ou encore l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (ANSES), qui compte parmi ses missions premières la fourniture d’informations nécessaires à la prise de décisions concernant la prévention des risques professionnels et l’appui aux politiques publiques dans ce domaine.

Mais ces acteurs sont malheureusement encore aujourd’hui trop inscrits dans un système en silos et sont, par surcroît, isolés des acteurs du soin ou de la santé publique. Cette situation entraîne de nombreux inconvénients, de la déperdition d’information à l’absence de coordination et, in fine, d’efficacité, au détriment du travailleur.

● Des progrès en ce sens avaient déjà été portés dans le cadre de la stratégie nationale de santé 2018-2022, qui portait l’ambition de « promouvoir la santé au travail, développer une culture de prévention dans les milieux professionnels et réduire la fréquence et la sévérité des pathologies liées aux conditions de travail ». À ces fins, la stratégie nationale prenait en compte la nécessité d’une approche globale de la santé en améliorant la coordination des acteurs et en intégrant les services de santé au travail dans le parcours de santé, par le biais d’un décloisonnement de la santé publique et la santé au travail.

Dans la lignée de cette nouvelle ambition, de nombreux rapports et études ont été rendus sur le sujet durant les trois dernières années. Votre rapporteure Charlotte Parmentier-Lecocq a ainsi rendu au Premier ministre deux rapports visant, l’un, avec MM. Bruno Dupuis et Henri Forest, à moderniser la santé au travail en France via une rénovation de sa gouvernance et une plus grande effectivité, l’autre, avec Mme Pascale Coton et M. Jean-François Verdier, à engager une réforme de la santé au travail dans la fonction publique. Mais d’autres rapports, rendus par les sénateurs Stéphane Artano et Pascale Gruny ou encore par le député Cyrille Isaac-Sibille sur le dossier médical partagé, ont également contribué à nourrir les préconisations de cette proposition de loi.

● Le bouillonnement intellectuel sur ces sujets ne s’est pas cantonné au seul stade de la réflexion. Les partenaires sociaux se sont pleinement emparés de ces sujets, par différents biais.

Ils ont largement contribué, d’abord, à la définition du troisième plan « santé au travail » pour la période 2016-2020, comme ils l’avaient fait pour les deux plans précédents. Ce faisant, ils ont largement insisté sur la nécessité de placer la prévention primaire au cœur de notre politique publique de santé au travail.

Ils se sont engagés dans une démarche résolue de négociation qui, après un premier échec en 2019, a abouti à l’accord national interprofessionnel (ANI) du 10 décembre dernier « pour une prévention renforcée et une offre renouvelée en matière de santé au travail et conditions de travail ». Cet accord contient de nombreuses dispositions visant « le renversement de priorité en faveur de la prévention ».

● Alors que ses auteures se sont attaché à accompagner les partenaires sociaux dans leur démarche, notamment par le biais du dépôt d’une proposition de résolution, appelant à faire de la France l’un des pays les plus performants en matière de santé au travail, adoptée le 22 juin 2020, la présente proposition de loi vise à transposer les dispositions de l’accord qui nécessitent une modification de la loi. Elle vise plus largement, à travers diverses mesures qui sont le fruit de longs échanges menés par vos rapporteures avec les acteurs de la santé au travail, à impulser une réforme ambitieuse des services de santé au travail pour l’amélioration de la qualité du suivi des travailleurs.

Afin de soutenir cette procédure innovante de co-construction, les rapporteures ont également sollicité l’expertise du Conseil d’État, qui a, par son avis, justifié un certain nombre d’évolutions assurant la cohérence et la solidité juridiques de ce texte.

Cette proposition de loi bénéficiera donc aux institutions du secteur ainsi qu’aux entreprises adhérentes, mais aussi, et avant tout, à la protection des travailleurs et notamment les plus vulnérables d’entre eux.

● S’agissant des institutions, tout d’abord, les services de santé au travail, désormais rebaptisés services de prévention et de santé au travail, bénéficieront d’une gouvernance rénovée. Les médecins du travail, dont le temps passé en milieu de travail est sanctuarisé, pourront également assumer de nouvelles missions, telles que des campagnes de vaccination et de dépistage, ainsi que l’incitation à la pratique sportive en entreprise.

Ils s’intégreront par ailleurs dans une structure nationale tripartite, dont le comité national de prévention et de santé au travail, ainsi que ses déclinaisons régionales. Ce comité aura un rôle déterminant dans l’élaboration d’outils concrets en faveur de l’amélioration des prestations, notamment des services interentreprises.

● Les entreprises adhérentes aux services de prévention et de santé au travail interentreprises (SPSTI) bénéficieront ainsi d’une plus grande transparence s’agissant de la tarification comme des actions menées. La nouvelle certification de ces services contribuera à les engager dans une démarche de qualité que ne permet pas à ce stade la seule procédure de l’agrément.

Dans un contexte de démographie médicale dégradée dans le domaine de la santé au travail, l’ensemble de ces entreprises pourront compter sur l’appui de médecins de ville – les médecins praticiens correspondants – ainsi que sur celui d’infirmiers en pratique avancée (IPA), pour le suivi de l’état de santé des travailleurs qu’elles emploient.

Les services devront enfin faire bénéficier les entreprises, de manière homogène et sur l’ensemble du territoire, d’une offre socle de services fondamentaux. Cette première offre pourra être complétée par des services supplémentaires destinés à satisfaire les besoins potentiellement spécifiques de certaines entreprises. Une grille tarifaire ad hoc, validée par le conseil d’administration et communiquée à l’assemblée générale des services, sera affectée à cette offre complémentaire.

● Les travailleurs seront à la fois mieux protégés, mieux suivis et mieux formés. Mieux protégés, d’abord, en raison des nouvelles modalités d’élaboration et de conservation du document unique d’évaluation des risques professionnels. Ce document, élaboré par l’employeur, assurera désormais la traçabilité collective des expositions auxquelles les travailleurs ont été confrontés sur le lieu de travail. Les nouvelles obligations de conservation de ce document permettront aux travailleurs comme aux anciens travailleurs d’y accéder pendant une période beaucoup plus longue. Le document unique s’inscrira par ailleurs dans une démarche prospective en intégrant le programme annuel de prévention, par lequel l’employeur décrira clairement les actions qui s’imposent, compte tenu des résultats de la procédure d’évaluation des risques.

Mieux suivis, ensuite. La prise en charge des salariés temporaires sera améliorée tandis que de nouvelles catégories de travailleurs, notamment les travailleurs indépendants, accèderont à une offre adaptée fournie par les services de prévention et de santé au travail. Par ailleurs, tous les travailleurs bénéficieront d’une visite médicale de mi-carrière destinée, notamment, à vérifier l’adéquation entre leur poste de travail et leur état de santé.

Le décloisonnement qu’opère cette proposition de loi entre santé au travail et santé de ville s’inscrit dans ce même objectif : assurer le suivi de l’état de santé des personnes. Au titre de cet objectif, les rapporteures ont tenu à apporter des propositions innovantes et déterminantes. Ainsi, le médecin du travail pourra intégrer les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) et les dispositifs d’appui à la coordination pour la gestion des parcours de santé complexes (DAC). Surtout, ils pourront accéder au dossier médical partagé (DMP) des travailleurs, sous réserve de son consentement exprès, du plein respect de la protection des données personnelles et d’une protection complète du secret qui s’attache à ce consentement. En miroir, les médecins du soin pourront avoir accès au dossier médical de santé au travail (DMST), qui sera alimenté uniquement par le médecin du travail et dont les données pourront être collectées dans le système national de données de santé (SNDS).

Mieux formés, enfin. Le « passeport prévention », imaginé par les signataires de l’ANI, permettra de retracer l’ensemble des formations suivies par les travailleurs, ainsi que les certificats et les diplômes obtenus dans ce cadre. Tenu à la disposition de l’employeur, ce passeport sera intégré au compte personnel de formation et permettra d’éviter les doublons encore trop nombreux entre les formations qui demeurent aujourd’hui. Les délégués du personnel du comité social et économique suivront une formation spécifique en santé au travail au cours de leur premier mandat comme lors de son renouvellement.

● La proposition de loi permettra enfin de redoubler d’attention à l’égard des travailleurs les plus vulnérables. Une cellule de prévention de la désinsertion professionnelle sera installée dans les services de prévention et de santé au travail interentreprises. Elle aura pour mission d’identifier les personnes exposées à ce risque et de les accompagner. Pour cela, elle pourra compter sur l’appui des organismes d’assurance maladie, avec lesquels les services en question devront collaborer, davantage qu’aujourd’hui. Les travailleurs pourront, de plus, bénéficier d’un rendez-vous de liaison après un arrêt de longue durée et faciliter ainsi leur retour à l’emploi.

Telles sont les principales dispositions de la présente proposition de loi.

commentaire des ARTICLES

Titre Ier Renforcer la prévention au sein des entreprises et décloisonner la sante publique et la santé au travail

Article 1er

Renommer les services de santé au travail en services de prévention et de santé au travail

I. Les services de santé au travail doivent pouvoir orienter leurs actions dans le sens de la prévention primaire

A. Les services de santé au travail : la fine maille territoriale de la prévention des risques professionnels

1. Les services de santé au travail sont les premiers acteurs auxquels les entreprises ont recours

Les SST occupent une place particulièrement importante dans la prévention des accidents du travail et maladies professionnelles et sont même les premiers intervenants extérieurs. Ainsi, dans son enquête de 2016 sur les conditions de travail, la direction de l’animation de la recherche, des études et des statistiques (DARES) rappelait que 37 % des employeurs avaient signalé avoir pris des conseils récents, soit dans les douze derniers mois, auprès d’un organisme extérieur, qu’il s’agisse d’un service de santé au travail, de l’inspection du travail, des caisses d’assurance retraite et de la santé au travail (Carsat, dépendantes de la CNAM), de l’Institut national de recherche et de sécurité (INRS, rattaché là aussi à la direction des risques professionnels de la CNAM) ou de l’Agence régionale pour l’amélioration des conditions de travail (Aract). Parmi ces différentes instances, les services de santé au travail sont largement les plus consultés, comme en témoigne le graphique suivant :

● L’émergence des SST, et notamment des SSTI, est cohérente avec l’organisation française de la santé et de la sécurité au travail, par laquelle pèse sur les employeurs une obligation de résultat en matière de sécurité. Cette obligation jurisprudentielle ([1]) a été progressivement nuancée pour admettre un plus grand nombre de preuves à l’appui de l’employeur ([2]). Désormais, l’objet de l’obligation qui pèse sur l’employeur n’est pas l’absence totale d’atteinte à la santé ou à la sécurité, mais la mise en œuvre de tous les moyens de prévention des risques professionnels, tant sur le plan collectif qu’individuel.

2. Des acteurs reconnaissables dans la « jungle » des organismes de santé au travail

Les services de santé au travail interentreprises (SSTI) constituent un opérateur de proximité, quand les grands opérateurs nationaux et régionaux définissent davantage les référentiels que peuvent utiliser les entreprises qui y ont recours. Ce sont en effet les SSTI, tant en raison de leurs membres que des effectifs qu’ils peuvent mobiliser, qui sont les véritables relais d’une politique territoriale de santé au travail. Un SSTI doit faire l’objet d’un agrément délivré par la direction régionale des entreprises, de la concurrence, de la consommation, du travail et de l’emploi (Direccte), qui lui octroie alors une compétence qui peut être fondée sur un ressort territorial ou au titre d’une activité précise.

● En 2019, on comptait 235 SSTI ([3]), contre 500 dans les années 1980. Les effectifs des SSTI se composent de 15 000 professionnels médicaux ou experts de la prévention. Parmi ceux-ci, on compte notamment 4 500 médecins du travail et collaborateurs médecins. À titre de comparaison, il est estimé, d’après les informations recueillies par la mission de l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) auprès des Direccte, qu’il existe 192 SST autonomes, hors agriculture et fonction publique.

Les cotisations versées par les entreprises permettent à ces services de financer des actions à hauteur d’1,5 milliard d’euros, contre 1,3 milliard encore en 2016. Leur périmètre d’action comprend principalement les salariés affiliés au régime général. 16 millions de salariés, dont un peu moins de 5 % relèvent du secteur public, peuvent ainsi bénéficier de leur couverture, au sein d’environ 1,4 million d’entreprises ou d’établissements. Ces derniers ont, pour 80 % d’entre eux, des effectifs inférieurs à dix salariés.

La déclinaison concrète et locale de ces services passe par 1 400 centres fixes, 9 100 centres annexes ou d’entreprises et plus de 10 000 points de stationnement d’unités mobiles. Cette organisation leur permet de réaliser, chaque année, près de 7 millions de visites et 550 000 actions en entreprise.

Ces SSTI s’inscrivent donc dans un cadre global de préservation de la santé au travail en France dont la complexité, souvent soulignée, peut contribuer à ce que les entreprises, notamment les plus petites d’entre elles, soient perdues autant concernant les instances auxquelles elles doivent faire appel que sur la simple question de savoir qui fait quoi.

L1

Les SST sont également particulièrement utiles s’agissant des travailleurs exposés à des risques particuliers. Il en va ainsi des salariés qui sont exposés à des produits chimiques ou cancérigènes, à des conditions de travail difficiles avec horaires décalés ou travail de nuit, à des bruits forts et répétés... S’il est estimé que c’est nécessaire, ces salariés peuvent être soumis à une surveillance médicale renforcée par les SST. Ils bénéficient ainsi d’examens plus fréquents et approfondis, auxquels peuvent s’ajouter le cas échéant des examens complémentaires. Ils doivent faire l’objet d’une attention plus soutenue, dont la médecine du travail est responsable, s’agissant de leurs conditions de travail ainsi que des modalités concrètes d’exercice de leurs tâches à leur poste.

B. La nécessaire réorientation vers une culture de la prévention

1. Un impératif désormais largement reconnu...

S’agissant de la prévention, la culture française de gestion de la santé et de la sécurité au travail est encore avant tout centrée sur la réparation, comme en témoigne l’affectation du budget de la branche accidents du travail et maladies professionnelles de la sécurité sociale. Comme le rappelle le rapport remis par votre rapporteure Charlotte Lecocq au Gouvernement, « sur 100 euros cotisés, 38 euros sont consacrés aux accidents du travail, 36 euros aux maladies professionnelles, 7 euros aux accidents de trajet, 15 euros pour les victimes de l’amiante et 4 euros à la prévention » ([4]). La France fait ainsi figure d’exception, notamment en comparaison de ses voisins immédiats : « comparativement, la France consacre pour la prévention environ 3 % de ses dépenses d’assurance risques professionnels (340 millions affectés à la prévention sur environ 13 milliards de dépenses), quand l’Allemagne en consacre 10 % (900 millions à la prévention sur 9 milliards de dépenses), soit 3 fois plus, notamment dans des campagnes de prévention » ([5]).

Selon un sondage mené par l’INRS à la fin de l’année 2014, la prévention est plus vécue comme une contrainte que comme une opportunité, et 70 % des très petites entreprises (TPE) et 54 % des petites entreprises n’envisagent pas d’action de prévention pour les deux ans à venir.

L’ANI du 10 décembre 2020 ([6]) représente à ce titre un engagement véritable dans le sens d’une meilleure prévention, puisque les partenaires sociaux en font leur premier objectif, en rappelant que la prévention doit être « considérée comme un investissement aux effets durables, qui contribue à la performance individuelle et collective. » Ils ont donc estimé qu’il était « indispensable de promouvoir une culture de prévention primaire qui engage l’entreprise et organise son accompagnement, dans le cadre de procédures et de démarches accessibles ». Le développement de documents tels que le document unique d’évaluation des risques professionnels (DUERP) ([7]) participe pleinement de cette démarche.

2. ... auquel les services de santé au travail peuvent faire face grâce à leur organisation

● Les services de santé au travail, qui sont organisés par les employeurs, se caractérisent par une obligation de pluridisciplinarité, issue notamment de la loi de modernisation sociale de 2002. Inscrite désormais dans le code du travail ([8]), cette pluridisciplinarité correspond à une généralité de missions, qui visent à « éviter toute altération de la santé des travailleurs du fait de leur travail ». Pour ce faire, selon un triptyque conception – conseil – suivi, les services doivent :

– conduire des « actions de santé au travail, dans le but de préserver la santé physique et mentale des travailleurs tout au long de leur parcours professionnel » ;

– prendre des dispositions visant à réduire ou éviter les risques professionnels, mais aussi à prévenir les conduites à risque ou encore lutter contre le harcèlement sexuel ou moral sur le lieu de travail ;

– surveiller l’évolution de l’état de santé des travailleurs en fonction des risques qui les concernent, mais aussi les tiers, des effets de l’exposition à des facteurs de risque professionnels dûment recensés ainsi que de leur âge ;

– contribuer au suivi et à la traçabilité des expositions professionnelles et à la veille sanitaire.

● Ces obligations sont donc cohérentes avec les neuf principes généraux relatifs à la prévention en milieu de travail, qui guident l’action de l’ensemble des SST et futurs SPST.

Ainsi, au 1er janvier 2017 ([9]), les médecins du travail représentent 30 % des effectifs, les ASST 37 % et les infirmiers 9 %. Cette composition permet aux SSTI d’assurer un ensemble de missions comprenant l’ensemble des facteurs susceptibles de compromettre la santé des travailleurs à l’occasion de l’exercice de leurs tâches, qu’il s’agisse de facteurs psychiques ou physiques, d’ordre individuel ou organisationnel. Les SSTI participent déjà directement d’actions de prévention cohérentes avec les grands axes de la santé publique, notamment la prévention des addictions.

● La pertinence de l’action de proximité que mènent naturellement les SST autonomes, mais aussi les SSTI, est largement soulignée, malgré les problématiques de pertinence de l’action et d’homogénéité sur l’ensemble du territoire auxquelles cette proposition de loi s’attache à répondre. La mission de l’IGAS consacrée à ce sujet le reconnaît ainsi : « créés à l’initiative des employeurs, les SSTI sont, de par leur nombre et leurs missions, les premiers acteurs de proximité en matière de santé au travail et de prévention des risques professionnels [...] premier outil d’identification des risques et de préconisations aux entreprises, les fiches d’entreprise voient leur réalisation ou leur actualisation progresser, mais leur taux de couverture ne dépasse pas encore 50 % des établissements. En outre, les actions de prévention primaire collective restent peu développées. » ([10])

L’alliage de cette structuration avec son implantation territoriale fait de ces services les ambassadeurs idéaux du nouveau paradigme de protection de la santé des travailleurs que vos rapporteures souhaitent porter. Loin d’être portés sur la seule réparation des risques, les SST dans leur ensemble ont les atouts pour relayer une politique de santé dont les entreprises et les salariés peuvent être de véritables acteurs, en les aidant notamment à identifier les facteurs à risque et en les amenant dans une logique plus structurante de prévention. Cette situation est particulièrement précieuse auprès des petites et très petites entreprises, structurellement déficientes en matière de santé au travail.

C. Une disposition largement portée au sein de l’ANI du 10 décembre 2020

Les partenaires sociaux signataires de l’accord national interprofessionnel ([11]) rappellent à juste titre que l’actuel Plan Santé au travail, issu de réflexions construites par leur biais comme par le ministère du travail, tâche de renverser le paradigme actuel en faveur de la prévention primaire, sans occulter évidemment la part irrépressible de réparation que porte également la politique publique de santé au travail.

En cohérence avec le renouvellement des missions des SSTI dans le cadre de leur offre socle ([12]), les partenaires sociaux ont prévu que ces services deviennent les « services de prévention et de santé au travail interentreprises », les SPSTI ([13]). En particulier, ces nouvelles missions de prévention s’appuieront sur une équipe pluridisciplinaire principalement animée, ici, par des intervenants en prévention des risques professionnels (IPRP), en vue d’aider les entreprises à identifier et évaluer les risques professionnels, par le biais d’actions définies ci-dessous.

D. Une adaptation de la définition du harcèlement aux nouvelles dispositions du code pénal

Dans le cadre du renforcement de la lutte contre les violences sexuelles et sexistes, la loi dite « Schiappa » ([14]) a modifié les dispositions relatives aux délits de harcèlement sexuel et de harcèlement moral, en établissant notamment que le harcèlement sexuel pouvait s’étendre à l’imposition à une personne, de façon répétée, de propos ou comportements à connotation sexuelle mais aussi sexiste. La modification de ces dispositions dans le code pénal appelle une harmonisation dans le code du travail.

II. Le dROIT proposÉ : une harmonisation de la dénomination des services de prévention et de santé au travail ainsi qu’une adaptation de la nouvelle définition du harcèlement sexiste

Le présent article poursuit deux objectifs distincts.

● Le 1° prévoit d’ajouter la notion de harcèlement sexiste à l’interdiction du harcèlement sexuel et des comportements assimilés au sein du code du travail. Pour ce faire, il complète l’article L. 1153-1 en précisant que « toute forme de pression grave, même non répétée, exercée dans le but réel ou apparent d’obtenir un acte de nature sexuelle, que celui-ci soit recherché au profit de l’auteur des faits ou au profit d’un tiers », actuellement assimilable à un comportement de harcèlement sexuel, est également assimilable à du harcèlement sexiste.

Cette disposition bienvenue permet d’harmoniser le droit du travail avec les récentes modifications du droit pénal en la matière.

● L’ensemble des autres dispositions relève de la coordination avec la nouvelle dénomination des services de santé en travail, en cohérence avec la réorientation de leurs activités en faveur de la prévention primaire.

Ces coordinations irriguent naturellement le code du travail et notamment le titre II du livre IV de la quatrième partie, intitulé « services de santé au travail ». Mais cet effort de coordination s’étend aux références pertinentes du code de la sécurité sociale – l’article L. 422-6, relatif aux conventions signées entre les Carsat et les services de santé au travail – ainsi qu’à celles du code de la santé publique relatives à la contribution des services à la politique de santé ou à l’exercice des missions de l’Agence nationale de santé publique. Le code des transports, au IV, connaît une modification comparable dans son article L 5545-13, tandis que le VI adapte les dispositions de la loi n° 84-53 du 26 janvier 1984 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique territoriale s’agissant de la capacité des collectivités territoriales à adhérer, le cas échéant, à un service de prévention et de santé au travail.

En vertu du V, le présent article étend cette harmonisation au code rural et de la pêche maritime pour ce qui concerne les services de santé au travail agricoles.

III. les modifications apportÉes par la commission

La commission a adopté deux amendements de vos rapporteures, l’un de coordination et l’autre d’exclusion du champ des services de santé au travail agricoles, compte tenu de la structure propre à ces services sous l’égide de la Caisse centrale de la mutualité sociale agricole (CCMSA).

*

Article 2

Amélioration des conditions d’élaboration, d’accessibilité et de conservation du document unique d’évaluation des risques professionnels

I. La culture de la prévention, encore trop vécue comme une contrainte extérieure, doit être désormais l’affaire des acteurs de la gouvernance d’entreprise

A. Malgré son importance, le document unique d’évaluation des risques professionnels ne fait pas encore l’objet d’une appropriation suffisante au sein des entreprises

1. Le DUERP : un outil désormais ancien au service de la prévention en entreprise

● L’obligation pour tous les employeurs d’au moins un salarié de mettre en place un DUERP date de 2001 ([15]). Il s’agit d’un inventaire exhaustif et hiérarchisé des risques auxquels peuvent être exposés les salariés, qui doit également comporter une partie prospective. En l’occurrence, il doit viser des actions destinées à réduire les risques ou les supprimer. Sa révision une fois par an doit permettre de réévaluer les risques au sein de l’entreprise, mais cette réévaluation doit également être menée à bien à chaque fois qu’une unité de travail a été modifiée ou après l’occurrence d’un accident du travail.

Il s’agit donc d’une obligation déclinée sur le mode réglementaire par une obligation de transcription et de mise à jour, dans le document unique, des résultats de l’évaluation des risques, qui s’accompagne de « données collectives utiles à l’évaluation des expositions individuelles aux facteurs de risques » en vue de leur déclaration, ainsi que de la consignation de « la proportion de salariés exposés » à ces mêmes facteurs de risques professionnels ([16]).

● Dans la pratique, le mode d’établissement du DUERP n’est pas strictement défini, il peut notamment se présenter sous un format physique ou dématérialisé. Il est mis à disposition des salariés, des délégués du personnel ou du CSE, quand il en existe un. La médecine du travail comme les inspecteurs des accidents du travail et des maladies professionnelles quand ils interviennent doivent également pouvoir y accéder.

2. Une place insuffisante dans les entreprises, notamment de petite taille

a. Un instrument vécu comme une contrainte

L’insuffisante appropriation du DUERP par les entreprises entraîne un sentiment généralisé de contrainte chez les employeurs, qui ne reconnaissent pas suffisamment l’intérêt du document dans la politique de prévention dans l’entreprise et la contribution d’une telle politique dans la performance globale. Selon l’enquête européenne EWCS sur les conditions de travail menée en 2015, auprès de 43 000 personnes actives provenant de trente-cinq pays, la France se situerait au vingt-neuvième rang s’agissant de l’évaluation des risques. Ainsi, seules 56 % des personnes interrogées ont confirmé la réalisation d’évaluations régulières dans leur établissement. Ainsi que le présente votre rapporteure Charlotte Lecocq dans son rapport remis au Premier ministre en août 2018 ([17]), « le document unique d’évaluation des risques est un exemple intéressant car, alors qu’il semble relever de l’évidence et constituer le préalable incontournable à toute démarche de prévention aux yeux du préventeur, il est le plus souvent vécu comme une obligation règlementaire formelle sans utilité pratique par l’employeur. Ainsi, même lorsqu’il existe, le DUER ([18]) est rarement un outil de pilotage de la prévention pour ce dernier. »

● La mise en œuvre du DUERP s’inscrit concrètement dans les dispositions du code du travail, qui prévoit que, outre l’évaluation qui incombe à l’employeur, ce dernier doit mettre « en œuvre les actions de prévention ainsi que les méthodes de travail et de production garantissant un meilleur niveau de protection de la santé et de la sécurité des travailleurs » ([19]). Les entreprises de moins de onze salariés bénéficient toutefois d’une dérogation, s’agissant des dispositions réglementaires qui découlent de cette obligation : les documents qu’ils prévoient, dont fait partie le DUERP, peuvent être mis à jour selon une fréquence moins importante que pour les entreprises plus grandes, « sous réserve que soit garanti un niveau équivalent de protection de la santé et de la sécurité des travailleurs » ([20]).

Cependant, ainsi que le démontre la DARES ([21]), « malgré l’obligation légale, seuls 45 % des employeurs interrogés en 2016 ont élaboré ou actualisé un DUER au cours des 12 mois précédant l’enquête. Parmi les établissements de moins de 10 salariés du secteur privé, qui représentent les trois quarts des établissements et emploient 17 % des salariés, seulement 38 % ont un DUER actualisé.

« Dans les établissements de 50 salariés ou plus du secteur privé, où les comités d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT) sont obligatoires, en 2016, plus de 90 % des établissements ont actualisé un DUER dans les 12 derniers mois. »

● Dans la fonction publique d’État et dans les collectivités territoriales, le DUERP n’est présent et actualisé que dans un établissement sur deux. Il l’est, en revanche, trois fois sur quatre dans les établissements de la fonction publique hospitalière (FPH), du fait notamment des risques chimiques et biologiques encourus par le personnel.

b. Les fiches d’entreprise ne parviennent par ailleurs pas à suppléer l’absence du DUERP

Cette défiance à l’égard des documents de recension des risques professionnels ne concerne pas uniquement le DUERP, mais aussi les fiches d’entreprise. Le code du travail prévoit bien une obligation en la matière ([22]), en vertu de laquelle :

– le médecin du travail ou, le cas échéant, le service de santé au travail interentreprises (SSTI) établit et met à jour une fiche d’entreprise ou d’établissement, dans laquelle figurent les risques professionnels qui lui sont propres ainsi que les effectifs de salariés qui peuvent y être exposés ;

– cette fiche doit être établie par un SSTI l’année qui suit l’adhésion de l’entreprise ou de l’établissement au service ;

– la fiche est enfin susceptible d’être présentée au CSE et consultée par les directions régionales des entreprises, de la concurrence, de la consommation, du travail et de l’emploi (Direccte).

● Cette fiche constitue un « document clé dans la démarche de prévention », en particulier pour les petites entreprises « dans la mesure où cette fiche constitue un des premiers leviers pour mettre en œuvre une démarche de prévention et pour aider l’employeur dans l’identification et l’évaluation des risques présents dans son entreprise ou son établissement » ([23]). Pourtant, d’après l’association PRESANSE, le nombre de fiches d’entreprises réalisées en 2018 serait de l’ordre de 130 500 pour 610 000 fiches comptabilisées en tout. Si l’ensemble de ces chiffres sont en progression, seuls 45 % des établissements étaient couverts. Ce constat rend la nécessité d’établir et de mettre à jour des documents de prévention internes aux entreprises d’autant plus pressante.

c. Des propositions en faveur d’un document tourné vers l’action prospective

Le DUERP doit par ailleurs être un relais vers la mise en place d’actions concrètes programmées en fonction du diagnostic que le document unique permet d’établir. C’est dans cette perspective que les partenaires sociaux signataires de l’ANI du 10 décembre ont estimé que, sur la base du DUERP, « l’employeur planifie les mesures de prévention nécessaires et leur déploiement [...] qui suppose la mobilisation des moyens nécessaires : technique, humain et financier » ([24]). Pour ce faire, l’employeur devrait pouvoir s’appuyer notamment sur les modèles de gestion du risque dans la durée développés par la branche AT-MP, adressés notamment aux TPE-PME.

L’inscription du DUERP dans la durée suppose enfin que sa traçabilité soit assurée dans chacune de ses phases de développement, tout comme dans son accessibilité, y compris pour les anciens salariés. L’ANI du 10 décembre 2020 ([25]), là encore, précise bien que la « traçabilité doit être facilitée par la conservation des versions successives du document unique » mais aussi par la dématérialisation du document. Cette meilleure traçabilité devrait engendrer des progrès particulièrement dans les branches où les travailleurs sont exposés aux polyexpositions, à l’instar des industries chimiques.

B. Le CSE n’est pas encore le lieu d’Élaboration de la politique de prÉvention dans l’entreprise

1. Les prérogatives actuelles du CSE témoignent de son importance naturelle pour prévenir les risques professionnels et seconder l’employeur dans sa politique de santé au travail

La mise en place des CSE relevait d’un effort en faveur d’une plus grande transversalité pour traiter de l’ensemble des questions intéressant les partenaires sociaux. C’est donc naturellement au sein de cette instance que sont désormais traitées les questions de santé et de sécurité au travail. Les délibérations du comité relatives à ces questions devraient donc innerver l’ensemble des autres décisions prises par cette même instance, dans une démarche de performance de l’entreprise intégrant la prévention des risques au travail.

● Le CSE est déjà récipiendaire du DUERP, utilisé pour l’établissement du rapport et du programme de prévention des risques professionnels.

Le cas échéant, le CSE d’une entreprise de 300 salariés ou plus doit avoir recours à une commission spécialisée ad hoc, la « commission de santé, sécurité et conditions de travail », installée en son sein. Cette commission est également obligatoire pour :

– les établissements distincts au sein d’une même entreprise, lorsqu’ils comprennent plus de 300 salariés ;

– les établissements mentionnés à l’article L. 4521-1 du code du travail, dont les établissements classés « Seveso » ;

– les entreprises ou les établissements distincts dans lesquels un agent de contrôle de l’inspection du travail a estimé qu’il était nécessaire de l’installer, compte tenu notamment de la nature de l’activité menée ou encore de la situation des locaux...

Ces commissions doivent, dans le respect des dispositions d’ordre public, faire l’objet d’un accord collectif d’entreprise ou, à défaut, un règlement intérieur du CSE. Ces derniers doivent notamment prévoir le nombre des membres, les modalités de leur désignation, leurs missions ou encore les modalités de leur fonctionnement.

● Plus spécifiquement, l’article L 2312-27 du code du travail prévoit que, dans le cadre de la consultation sur la politique sociale, deux documents cadres soient présentés au CSE :

– un « programme annuel de prévention des risques professionnels et d’amélioration des conditions de travail », qui fixe pour l’année à venir une liste de mesures qui devront être prises pour prévenir les conséquences de l’exposition des travailleurs aux facteurs de risques mentionnés à l’article L. 4161-1 du même code. Cette liste doit également comprendre les conditions d’exécution et l’estimation du coût de ces mesures ;

– un rapport, également annuel, présentant par écrit le bilan de l’année écoulée quant à la situation générale de la santé, de la sécurité et des conditions de travail dans l’entreprise et aux actions menées au cours de l’année écoulée dans ces domaines. Il est prévu un traitement spécifique, dans ce cadre, des questions relatives au travail de nuit et à la prévention des effets de l’exposition aux facteurs de risques professionnels mentionnés ci-dessus.

2. L’insuffisante participation des CSE à une politique de prévention de proximité

● Vos rapporteures déplorent pourtant la baisse de la participation des SSTI aux réunions des CSE, comme le constate l’IGAS ([26]). Conscients des enjeux liés à la participation active des membres du CSE à la mise en œuvre d’une véritable politique de prévention des risques adaptée aux réalités du travail propres à chaque entreprise, les signataires de l’ANI du 10 décembre 2020 ont estimé que « la mise en place d’un dialogue social renforcé suppose que la prévention des risques professionnels puisse être abordée plus largement dans l’institution représentative du personnel que constitue le CSE ». Les membres de ce comité disposent en effet d’heures de délégation, d’un droit à la formation ([27]) ainsi que de la possibilité de recourir à un expert.

Dès lors, selon les partenaires sociaux, « les représentants de proximité doivent pouvoir aussi devenir des acteurs à part entière de la prévention » ([28]). Pour ce faire, ils invitent notamment les entreprises qui disposent de plusieurs sites à mettre en place des représentants de proximité dédiés à la mise en œuvre d’actions locales de prévention.

● Les auteurs du troisième Plan de santé au travail le constatent également : le faible nombre de DUERP témoigne de ce que la « réglementation relative à la protection de la santé et de la sécurité au travail est trop souvent perçue comme une contrainte réglementaire peu opérationnelle et insuffisamment porteuse de sens » ([29]). Pour encourager la participation de l’ensemble des acteurs de l’entreprise, le plan propose notamment de « renforcer la traduction opérationnelle de l’évaluation des risques dans la planification d’actions concrètes de prévention, en assurant un meilleur maillage entre fiche d’entreprise, document unique d’évaluation des risques (DUER) et programme annuel de prévention, en mobilisant le comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT) » ([30]).

● Enfin, la nécessité d’améliorer l’appréhension du document unique par l’ensemble des acteurs du dialogue social dans l’entreprise est partagée par les sénateurs Stéphane Artano et Pascale Gruny, dans leur proposition n° 26. Ils recommandent en effet « que le DUERP fasse l’objet d’une rédaction commune entre l’employeur, les représentants du personnel et le SST, avant qu’il ne soit soumis pour validation aux instances représentatives du personnel [...]. Le DUERP deviendra ainsi un document stratégique contractuel définissant non seulement les engagements de l’employeur mais également ceux du SST dans le déploiement de la stratégie de prévention de l’entreprise : il précisera ainsi les actions en milieu de travail qui devront obligatoirement être conduites par le SST, de même que, par exemple, l’assistance que ce dernier fournira dans l’élaboration des dossiers de demandes d’aides financières simplifiées ou de contrats de prévention. » ([31]) À ce titre, les rapporteurs du Sénat partagent la nécessité de traduire le DUERP en plan d’action de prévention concret à décliner au sein de l’entreprise.

● L’ANI du 10 décembre 2020 insiste quant à lui sur l’idée selon laquelle le « développement de la culture de prévention s’appuie sur un dialogue social impliquant les salariés et leurs représentants, et les instances représentatives du personnel lorsqu’elles existent pour prendre en considération les réalités du travail et ainsi construire des politiques de prévention en santé au travail adéquates » ([32]). S’agissant spécifiquement du CSE, les partenaires sociaux estiment ainsi que la « mise en place d’un dialogue social renforcé suppose que la prévention des risques professionnels puisse être abordée plus largement dans l’institution représentative du personnel que constitue le CSE, y compris dans les entreprises de moins de 50 salariés ».

Cette dimension fait donc partie intégrante du développement d’une culture de prévention en entreprise, qui doit permettre une « prise en main facilitée par l’entreprise (employeurs, salariés et représentants du personnel) de la prévention des risques professionnels, en s’appuyant tout particulièrement sur le dialogue social » ([33]).

II. Le dROIT proposÉ : pour un meilleur dialogue de prÉvention dans l’entreprise et une plus grande appropriation du DUERP

A. Un DUERP organisÉ en trois parties

En cohérence avec l’ensemble des objectifs de l’ANI, le 3° prévoit un nouvel article L. 4121-3-1 du code du travail définissant les trois dimensions intégrées dans le nouveau DUERP :

– un répertoire de l’ensemble des risques professionnels auxquels sont exposés les travailleurs ;

– l’organisation de la traçabilité collective des expositions ;

– le programme annuel de prévention.

● S’agissant du premier point, ce répertoire, qui peut être comparé à l’inventaire des risques actuellement prévu à l’article R. 4121-1 du code du travail, gagnera à s’appuyer sur l’évaluation des risques à laquelle il est tenu au titre de l’article L. 4121-3 du code du travail, ainsi que des apports prévus par le 2° présenté ci-dessous. Les risques professionnels auxquels il est renvoyé comprennent évidemment ceux qui sont inscrits à l’article L. 4161-1 du code du travail.

● Le II du nouvel article L. 4121-3-1 reprend en cohérence les dispositions prévues actuellement à l’article R. 4121-1 du code du travail qui prévoient que l’employeur doit transcrire et mettre à jour les résultats de l’évaluation à laquelle il procède en application de l’obligation prévue au L. 4121-3 du code du travail.

Pour ce faire, il pourra s’appuyer sur les ressources des branches professionnelles que l’ANI encourage à accompagner les entreprises. Les branches pourront ainsi développer des guides et méthodes adaptés à la gestion des risques professionnels, comme des aides à la rédaction du document unique, le cas échéant sous une forme dématérialisée.

Au titre de la traçabilité collective des expositions, les employeurs sont désormais tenus à des obligations de conservation des versions antérieures du DUERP, comme il est rappelé ci-dessous. En plus d’autres documents tels que le dossier médical en santé au travail, le maintien de cette traçabilité collective renforcera encore la continuité du suivi des travailleurs.

S’agissant enfin du programme annuel de prévention, celui-ci est d’abord compris dans le document unique, à la différence de la situation actuelle détachant l’évaluation des actions concrètes à mener.

● Le 1° du III du nouvel article L. 4121-3-1 du code du travail reprend les dispositions qui étaient actuellement inscrites au 2° du L. 2312-27 du même code : le programme annuel doit fixer une liste détaillée de mesures en faveur de la prévention des risques professionnels et mentionner ses modalités d’application comme son coût estimé.

Les 2° et 3° du même III y adjoignent par ailleurs, en cohérence avec l’ANI, une identification des ressources qui peuvent être mobilisées au sein de l’entreprise pour pallier ces risques et un calendrier de mise en œuvre de ces mesures, à une échelle nécessairement infra-annuelle.

B. Une meilleure appropriation en amont et en aval de la production du document unique

1. En amont : le dialogue social

L’élaboration du document unique fait intervenir un plus grand nombre d’acteurs, en vertu du a du 2°. Alors qu’aujourd’hui l’évaluation des risques pour la santé et la sécurité des travailleurs incombe uniquement à l’employeur, le présent article prévoit désormais que :

– le CSE et, le cas échéant, la commission santé, sécurité et conditions de travail (CSSCT), quand ils existent, puissent apporter leur propre contribution à l’analyse des risques dans l’entreprise. Cette disposition est cohérente avec les dispositions de l’ANI ; qui prévoient que « la mise en place d’un dialogue social renforcé suppose que la prévention des risques professionnels puisse être abordée plus largement dans l’institution représentative du personnel que constitue le CSE, y compris dans les entreprises de moins de 50 salariés » ([34]) ;

– le service de prévention et de santé au travail, qu’il soit autonome ou interentreprises, apporte également son aide pour la même évaluation des risques ;

– le salarié désigné par l’employeur pour s’occuper des activités de protection et de prévention des risques professionnels dans l’entreprise puisse enfin concourir à l’évaluation.

L’ensemble de ces dispositions contribuera non seulement à accompagner l’employeur vers une meilleure définition des risques existant dans son entreprise, mais contribuera à ce que l’ensemble des acteurs de la prévention dans l’entreprise participent d’emblée à la phase d’évaluation, et ne soient pas simplement informés de son résultat.

2. En aval : la conservation et l’accessibilité du document unique

Le IV du nouvel article L. 4121-3-1 du code du travail comprend enfin des dispositions relatives à la conservation et l’accessibilité du document unique, afin d’améliorer le suivi dont peuvent bénéficier les salariés.

À ce titre, le DUERP et ses versions des années précédentes devront être conservés par l’employeur, remis au salarié ou à l’ancien salarié à sa demande et tenus à la disposition d’une liste de personnes et instances dont la liste est renvoyée au pouvoir réglementaire. Cette liste pourrait demeurer celle qui est actuellement décrite à l’article R. 4121-4 du code du travail, et qui comprend :

– les travailleurs ;

– les membres de la délégation du personnel du comité social et économique ;

– le médecin du travail et les professionnels de santé mentionnés à l’article L. 4624-1 ;

– les agents de l’inspection du travail ;

– les agents des services de prévention des organismes de sécurité sociale ;

– les agents des organismes professionnels de santé, de sécurité et des conditions de travail mentionnés à l’article L. 4643-1 ;

– les inspecteurs de la radioprotection mentionnés à l’article L. 1333-29 du code de la santé publique et les agents mentionnés à l’article L. 1333-30 du même code, en ce qui concerne les résultats des évaluations liées à l’exposition des travailleurs aux rayonnements ionisants, pour les installations et activités dont ils ont respectivement la charge.

III. les modifications apportÉes par la commission

La commission a adopté des amendements identiques déposés par Mme Agnès Firmin Le Bodo et M. Paul Christophe, M. Stéphane Viry, Mme Caroline Fiat et ses collègues du groupe La France insoumise ainsi que par Mme Gisèle Biémouret et ses collègues du groupe Socialistes et apparentés, avec un avis favorable de vos rapporteures, qui ajoutent aux dispositions relatives au champ de l’évaluation qui incombe à l’employeur l’organisation du travail, afin de prendre notamment en compte les risques psycho-sociaux qui peuvent s’attacher à cette organisation.

Sensible aux arguments relatifs à la meilleure association des salariés au DUERP, la commission a adopté, avec l’avis favorable de vos rapporteures, des amendements identiques déposé par Mme Agnès Firmin Le Bodo et M. Paul Christophe, M. Pierre Dharréville et plusieurs de ses collègues du groupe de la Gauche démocrate et républicaine ainsi que Mme Gisèle Biémouret et ses collègues du groupe Socialistes et apparentés, qui prévoient la consultation du comité social et économique sur le document et ses mises à jour.

La commission a enfin adopté sept amendements de vos rapporteures, dont :

– six amendements rédactionnels ou de coordination, dont un également déposé par Mmes Jeanine Dubié et Martine Wonner ;

– un amendement visant à préciser les modalités de conservation et d’accessibilité du document unique, renvoyant notamment au pouvoir réglementaire la durée de la conservation en vue de l’adapter à la durée potentielle de survenance d’une maladie professionnelle.

*

Article 2 bis (nouveau) Possibilité d’intégrer aux négociations annuelles de l’entreprise la qualité des conditions de travail

Cet article, issu d’amendements identiques déposés par M. Stéphane Viry, M. Pierre Dharréville et plusieurs de ses collègues du groupe de la Gauche démocrate et républicaine ainsi que Mme Michèle de Vaucouleurs et plusieurs de ses collègues du groupe Mouvement Démocrate (MoDem) et Démocrates apparentés, avec un avis de sagesse de vos rapporteures, s’inscrit dans une logique globale d’intégration de la qualité de vie et des conditions de travail. Il prévoit ainsi les négociations annuelles sur l’égalité professionnelle entre les femmes et les hommes et la qualité de vie au travail dans l’entreprise puissent également porter sur la qualité des conditions de travail, et notamment la santé, la sécurité au travail ainsi que la prévention des risques professionnels.

Ce faisant, cet élément supplémentaire des négociations obligatoires aura un statut comparable à celui des négociations relatives à la prévention des effets de l’exposition aux facteurs de risque professionnels prévue à l’article L. 2242-19 du code du travail.

L’article prévoit par ailleurs la possibilité pour les acteurs de la négociation de s’appuyer sur les acteurs régionaux et locaux de prévention des risques professionnels. Cette dénomination plutôt large pourrait notamment comprendre les services de santé au travail interprofessionnels.

*

Article 2 ter (nouveau) Prise en compte des situations de polyexpositions chimiques et amélioration du suivi des travailleurs ayant été affectés à des postes à risque

Cet article est issu d’amendements identiques de Mme Jeanine Dubié et Mme Martine Wonner ainsi que M. Stéphane Viry, adoptés par la commission avec un avis favorable de vos rapporteures.

Il poursuit deux objectifs distincts.

Le 1° vise à étendre un décret en Conseil d’État prévu à l’article L. 4412-1 du code du travail. Celui-ci détermine les règles applicables à la prévention des risques pour la santé et la sécurité des travailleurs exposés aux risques chimiques. On peut citer, au titre de ces règles, le contrôle des valeurs limites d’exposition professionnelle, des valeurs limites biologiques ainsi que le rôle respectif de l’inspecteur et du contrôleur du travail.

L’extension prévue au présent 1° intègre à ce champ la « polyexpositions », en lien avec les recommandations du rapport de M. Paul Frimat ([35]) de 2018 comme du rapport de la commission d’enquête sur les maladies et pathologies professionnelles dans l’industrie déposé le 19 juillet 2018 ([36]). Elle vise à tenir compte de la situation des travailleurs soumis à plusieurs sources contemporaines de risques chimiques dans leur travail.

Le 2° prévoit, en complément, d’étendre le suivi individuel renforcé prévu à l’article L. 4624-2 du code du travail aux travailleurs qui, au cours de leur carrière, ont été affectés à un poste qui les a exposés à ces mêmes risques chimiques. Alors que ce suivi, qui comprend notamment un examen médical d’aptitude, est réservé aujourd’hui aux travailleurs qui sont affectés de manière contemporaine aux risques professionnels, cette extension permettra, s’agissant des travailleurs toujours en activité, de continuer de bénéficier de ce suivi individuel renforcé même lorsqu’ils ne sont plus exposés à ces risques chimiques. Un accompagnement tout au long de la carrière se justifie compte tenu du délai de latence après lequel une maladie professionnelle liée à l’exposition aux risques chimiques peut se déclarer.

*

Article 3

Création du « passeport prévention »

I. Une obligation de formation qui se double d’un foisonnement d’offres

A. Une obligation de formation en sécurité au travail et en prévention des risques professionnels

La formation, comme l’information en matière de santé et de sécurité au travail, compte parmi les neuf principes généraux de la prévention déclinés au sein du code du travail. Ainsi, au titre de l’article L. 4121-1, « l’employeur prend les mesures nécessaires pour assurer la sécurité et protéger la santé physique et mentale des travailleurs. Ces mesures comprennent [...] des actions d’information et de formation. »

1. Une formation pour tous les travailleurs

● Cette obligation de formation, qui est financièrement à la seule charge de l’employeur, se décline dans les articles L. 4141-1 et suivants de la façon suivante :

– l’employeur est d’abord tenu à une obligation d’information des travailleurs quant aux risques pour leur santé et leur sécurité, qui comprend les mesures prises pour y remédier ;

– il doit par ailleurs organiser une formation appropriée des travailleurs qu’il emploie à différents stades, à savoir l’embauche, le changement de poste de travail ou de technique, mais aussi lorsque ces travailleurs sont des salariés temporaires, sauf exception. Cette formation est également obligatoire lorsque le médecin du travail la demande pour les travailleurs qui reprennent leur activité après un arrêt de travail supérieur à vingt et un jours.

Ainsi, conformément au champ d’application des dispositions du code du travail applicables à la santé et la sécurité, l’obligation de formation à la sécurité dépasse le seul champ des salariés titulaires d’un contrat à durée indéterminée, et comprend aussi les titulaires d’un contrat à durée déterminée, les salariés temporaires, les stagiaires ainsi que l’ensemble des personnes qui ont été placées à quelque titre que ce soit sous l’autorité de l’employeur.

Concrètement, l’employeur informe les travailleurs sur les risques auxquels ils pourraient faire face par le biais du DUERP, de la communication autour du rôle des SST ainsi que celui des représentants du personnel en matière de prévention des risques professionnels, jusqu’aux consignes de sécurité incendie ([37]). Le médecin du travail doit être associé par l’employeur à l’élaboration des actions de formation à la sécurité, qui sont menées le cas échéant avec le concours d’acteurs extérieurs, comme les organismes de prévention de la sécurité sociale ou encore les organismes professionnels de santé, de sécurité et des conditions de travail, tels qu’ils sont prévus dans des branches présentant des risques particuliers.

● L’obligation de formation des travailleurs est par ailleurs renforcée pour faire face à un certain nombre d’événements de la vie professionnelle :

– en cas d’accident du travail ou de maladie professionnelle dont la gravité est caractérisée, l’employeur organise des formations spécifiques sur les conditions de travail ;

– lorsqu’un travailleur reprend le travail après un arrêt supérieur à une durée de vingt et un jours, il peut bénéficier de ces mêmes formations, à la demande du médecin du travail.

2. Une formation générale pour faire face aux risques professionnels

La partie réglementaire du code du travail distingue trois types de formation :

– la première catégorie de formation (articles R. 4141-11 et R. 4141-12) relève de la formation aux conditions de circulation sur le lieu de travail. Elle vise à enseigner aux travailleurs les règles de circulation des véhicules dans le milieu de travail, les chemins d’accès à emprunter ou encore les consignes d’évacuation en cas d’accident ou de sinistre grave et immédiat ;

– la deuxième catégorie concerne les conditions d’exécution du travail (articles R. 4141-13 à R. 4141-16). Les travailleurs doivent maîtriser les comportements et les gestes les plus sûrs dans le cadre de leur travail, les modes opératoires retenus au sein de l’entreprise, dès lors qu’ils sont susceptibles d’avoir un impact sur sa propre sécurité ou celle de ses collègues, ou encore le fonctionnement des dispositifs de protection et de secours ;

– la dernière catégorie relève de la conduite à tenir en cas d’accident ou de sinistre (articles R. 4141-18 à R. 4141-20). Cette formation doit préparer le travailleur à la conduite à tenir quand une personne est victime, sur le lieu de travail, d’un accident ou d’une intoxication.

Le travailleur peut enfin bénéficier d’une nouvelle formation à la sécurité en cas de création ou de modification d’un poste de travail ou d’une technique impliquant des risques nouveaux. Cette mise à jour concerne les postes à risque, parmi lesquels on compte l’utilisation de machines, la manipulation de produits chimiques ou encore les opérations de manutention.

3. Des formations particulières à la sécurité

Justifiées par la nature des tâches effectuées par les travailleurs, des formations particulières peuvent enfin compléter l’offre de formation générale décrite ci-dessus. Ces formations, énumérées dans le code du travail, concernent principalement l’utilisation des équipements de travail et les moyens de protection, ainsi que la prévention de risques spécifiques tels que le risque chimique, le risque biologique, le bruit, les rayonnements, les vibrations, la manutention des charges, les travaux de bâtiment...

B. Une offre de formation particulièrement importante mais parfois redondante

1. De nombreux acteurs de la formation

Ces obligations se traduisent concrètement par l’implication de nombreux acteurs chargés d’accompagner les employeurs, à commencer par l’Institut national de recherche et de sécurité pour la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles (INRS). Cet organisme, créé en 1947 sous la forme d’une association « loi 1901 », sous l’égide de la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), et géré par un conseil d’administration paritaire, organise ses actions selon deux axes : la recherche en prévention et en santé au travail et sa déclinaison pratique par la conception et la promotion de solutions de prévention auprès des employeurs comme des travailleurs, des services de santé au travail ou encore des partenaires du dialogue social en entreprise.

Il existe cependant un grand nombre d’acteurs susceptibles d’offrir des formations, parfois redondantes, ce qui peut apparaître d’autant plus paradoxal que l’enchevêtrement des formations ne permet pas pour autant une véritable culture de la prévention en entreprise. Des formations peuvent ainsi être assurées par les services de santé au travail interentreprises, par les caisses d’assurance retraite et de la santé au travail (Carsat), par l’Agence nationale pour l’amélioration des conditions de travail (Anact) ou par un ensemble d’organismes certifiés.

C’est en ce sens que la mission conduite par votre rapporteure Charlotte Lecocq s’est interrogée sur le « nombre important des obligations spécifiques de formation qui grèvent le budget potentiellement consenti par l’entreprise en matière de prévention sans que le caractère approprié de la juxtaposition de ces formations et leur adaptation aux risques effectivement encourus soit toujours avéré » ([38]).

2. La nécessaire traçabilité des formations pour éviter les redondances

Loin de nier la nécessité des formations en santé au travail, qu’elles soient générales ou spécifiques, ainsi que la chance que constitue l’expertise des agences mentionnées ci-dessus, vos rapporteures partagent avec les partenaires sociaux signataires de l’ANI du 10 décembre 2020 l’idée selon laquelle il est dans l’intérêt du travailleur comme de l’employeur, principal financeur de ces formations, que ces dernières ne soient pas redondantes. Les effets délétères d’une forme de juxtaposition de formations sans plan d’ensemble peuvent également se traduire par une absence préjudiciable de formation, en raison de la difficulté de suivi. La mise en place d’un dispositif permettant d’assurer une information pertinente et actualisée quant aux formations suivies par les travailleurs est donc susceptible de répondre à ces enjeux.

L’enjeu de la traçabilité a d’ailleurs été identifié par les auteurs du troisième plan de « Santé au travail », fixant les objectifs pour la période 2016-2020. À cet effet, l’un des axes relatifs à la formation décliné au sein de l’action 1.2 consiste à « renforcer la traçabilité et la consolidation des formations suivies tout au long du parcours professionnel ».

C. Un « passeport prévention » pour rÉpondre aux enjeux de traçabilitÉ

La problématique de la formation des salariés a été pleinement reconnue par les signataires de l’ANI du 10 décembre 2020. Estimant que « la multiplicité des formations obligatoires ou recommandées peut rendre difficile l’articulation des différents parcours de formation ([39]) », qu’il s’agisse de la formation des chefs d’entreprise, du salarié, des représentants syndicaux ou des personnels compétents, les partenaires sociaux ont souhaité que la formation en santé et sécurité au travail soit intégrée dans les cursus de formation initiale et continue et que les entreprises soient accompagnées dans la mise en œuvre des actions de formation en santé et sécurité.

Plus spécifiquement, afin d’éviter les trop nombreux doublons existant encore aujourd’hui dans l’offre de formation à destination des salariés et apprentis, les signataires de l’ANI ont proposé « la création et la mise en place progressive d’un "Passeport prévention" ». Celui-ci, qui pourrait être étendu selon les partenaires sociaux aux demandeurs d’emploi à terme, « attesterait de la réalisation :

« • d’un module de formation, commun aux branches professionnelles, intéressant les salariés qui n’ont aucune formation de base (organisée par la branche ou l’entreprise) relative à la prévention des risques professionnels, qui serait constitué d’une formation sur ce sujet.

« • et le cas échéant de modules spécifiques, dont le contenu serait défini par les branches qui préciseront les types d’activité nécessitant ces formations ([40]). »

Son principal intérêt résiderait dans le regroupement de l’ensemble des attestations, certificats et diplômes obtenus en matière de santé et sécurité au travail. Ces informations seraient ensuite accessibles à l’employeur, dans la stricte mesure nécessaire à la protection des données personnelles.

II. Le dROIT proposÉ : un passeport prÉvention dont la dÉclinaison concrÈte relÈve du pouvoir rÉglementaire

● La mise en œuvre de ce passeport prévention se traduit dans le présent article par l’insertion dans le code du travail d’un nouvel article L. 4141-5 au sein du chapitre consacré à l’obligation générale d’information et de formation à destination des travailleurs.

Ce passeport recensera ainsi :

– l’ensemble des formations relatives à la sécurité et à la prévention des risques professionnels suivies par le travailleur, dont les formations obligatoires mentionnées ci-dessus ;

– les attestations, certificats et diplômes obtenus à la suite de ces formations.

● Issu de l’ANI, ce dispositif a vocation à être précisé au niveau réglementaire par un dispositif à double détente. Les modalités de mise en œuvre seront en effet d’abord déterminées par le nouveau comité national de prévention et de santé au travail ([41]), composé de représentants des organisations professionnelles d’employeurs représentatives au niveau national et des organisations syndicales de salariés également représentatives au niveau national. Ces mêmes modalités seront dans un second temps approuvées par la voie réglementaire.

III. les modifications apportÉes par la commission

L’adoption d’un amendement de vos rapporteures a rendu pleinement opérationnel le dispositif du « passeport prévention » créé dans l’accord national interprofessionnel et repris par la proposition de loi, en application des préconisations générales du Conseil d’État à ce sujet.

Il prévoit tout d’abord que ce passeport soit intégré dans le « passeport d’orientations de formation et de compétences » qui se déploiera à compter de 2021 pour l’ensemble des salariés, tel que défini à l’article L. 6323-8 du code du travail. Ce passeport conservera tout au long de la vie, à partir de l’âge de 15 ans, des informations personnelles authentiques, à l’usage exclusif des titulaires d’un compte formation.

Eu égard aux complémentarités existantes entre les deux dispositifs (population visée, lisibilité des parcours de formation, certification par un tiers de confiance), le présent amendement a pour objet de rattacher le passeport de prévention au passeport d’orientation, de formation et de compétences afin de mutualiser les outils développés dans le cadre de « Moncompteformation » par la Caisse des dépôts et consignations.

L’amendement vise par ailleurs à encadrer l’accès des employeurs au passeport prévention, conformément aux termes de l’ANI, qui prévoit que ce passeport permettra « d’attester de la réalisation et du suivi des formations et de l’acquisition des compétences. Il sera à cet effet mis à la disposition de l’employeur dans le respect de la réglementation relative à la protection des données personnelles. »

La consultation des données sera réservée au salarié, tandis que l’employeur aura accès via son interface aux données qu’il aura lui-même renseignées. Dans un premier temps, le salarié pourra consentir à la consultation d’autres données qu’il souhaiterait lui-même porter à la connaissance de son employeur depuis son passeport d’orientation, de formation et de compétences. Par la suite, après évaluation préalable, comme le souhaitent les partenaires sociaux, le dispositif permettrait de mettre en place une portabilité élargie permettant l’accès des données aux employeurs successifs, toujours avec l’accord du salarié.

Toujours en conformité avec l’ANI, il prévoit que les organismes de formation qui dispensent des actions de formation dans le même domaine de la santé et de la sécurité au travail alimentent ce passeport avec les mêmes éléments que ceux dont dispose l’employeur.

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Article 4

Extension des missions du médecin du travail

I. Le médecin du travail demeure au cœur de la politique de santé au travail, notamment dans un contexte de maintien du niveau d’accidents du travail et de maladies professionnelles

A. Le médecin du travail est un rouage essentiel de l’ensemble de la politique de santé en travail

● Le médecin du travail est évidemment au cœur du dispositif global de santé et de sécurité au travail, puisque son rôle, exclusivement préventif, « consiste à éviter toute altération de la santé des travailleurs du fait de leur travail, notamment en surveillant leurs conditions d’hygiène au travail, les risques de contagion et leur état de santé, ainsi que tout risque manifeste d’atteinte à la sécurité des tiers évoluant dans l’environnement immédiat de travail ([42]) ». Ce faisant, ses missions s’insèrent parfaitement dans celles qui sont dévolues aux services de santé au travail, qui, eux aussi « ont pour mission exclusive d’éviter toute altération de la santé des travailleurs du fait de leur travail » ([43]).

À cette fin, les services de santé au travail :

– conduisent les actions de santé au travail, dans le but de préserver la santé physique et mentale des travailleurs tout au long de leur parcours professionnel ;

– conseillent les employeurs, les travailleurs et leurs représentants sur les dispositions et mesures nécessaires afin d’éviter ou de diminuer les risques professionnels, d’améliorer les conditions de travail, de prévenir la consommation d’alcool et de drogue sur le lieu de travail, de prévenir le harcèlement sexuel ou moral, de prévenir ou de réduire les effets de l’exposition aux facteurs de risques professionnels mentionnés à l’article L. 4161-1 et la désinsertion professionnelle et de contribuer au maintien dans l’emploi des travailleurs ;

– assurent la surveillance de l’état de santé des travailleurs en fonction des risques concernant leur santé au travail et leur sécurité et celle des tiers, des effets de l’exposition aux facteurs de risques professionnels mentionnés à l’article L. 4161-1 et de leur âge ;

– participent au suivi et contribuent à la traçabilité des expositions professionnelles et à la veille sanitaire ([44]).

● Le rôle du médecin du travail lui-même est plus précisément défini par les dispositions réglementaires du code du travail, puisqu’il est « le conseiller de l’employeur, des travailleurs, des représentants du personnel et des services sociaux » ([45]).

Il est donc à la fois le relais des bonnes pratiques de prévention comme le responsable de l’ensemble des missions qui lui sont confiées. Celles-ci, définies à l’article R. 4623-1 du code du travail, se déclinent de la façon suivante. Le médecin du travail :

– participe à la prévention des risques professionnels et à la protection de la santé des travailleurs, par différents biais, dont :

● l’amélioration des conditions de vie et de travail dans les entreprises ;

● l’adaptation des postes ou la mise en place de nouveaux aménagements ;

● l’amélioration de l’hygiène et la prévention des nuisances ;

– conseille l’employeur, notamment en participant à l’évaluation des risques dans le cadre de l’élaboration de la fiche d’entreprise et dans le cadre de son action sur le milieu de travail, au service de la prévention et du maintien dans l’emploi des travailleurs ;

– décide du suivi de l’état de santé des travailleurs, selon une finalité exclusivement préventive ;

– contribue à la veille épidémiologique et à la traçabilité.

B. Le nombre d’accidents du travail et de maladies professionnelles a dÉsormais atteint un plateau

● L’action du médecin du travail et de l’équipe pluridisciplinaire est d’autant plus cruciale dans un contexte de stabilisation des accidents du travail et même d’une recrudescence, durant les vingt dernières années, des maladies professionnelles. Ce constat a été fait par votre rapporteure Charlotte Lecocq, dans son rapport remis au Premier ministre en 2018, où elle notait que « le nombre d’accidents du travail est passé de plus de 1 million en 1955 à 622 000 en 2014 alors que le nombre de salariés a plus que doublé durant cette même période, selon les données de la CNAM » ([46]). Cette baisse en volume comme en fréquence a toutefois connu un net ralentissement depuis le début des années 1990, pour être désormais globalement stable ([47]).

Toujours selon le même rapport, « s’agissant des maladies professionnelles (MP), leur nombre a augmenté de plus de 72 % entre 2002 et 2012, sous l’effet combiné des évolutions des organisations de travail et de leurs effets sur la santé (TMS, etc.), des effets différés des expositions passées (amiante, etc.), d’une plus grande sensibilisation des salariés et du personnel médical au caractère professionnel des maladies, ainsi que de l’évolution des tableaux de maladies professionnelles » ([48]).

● Tout comme les accidents du travail, le nombre de maladies professionnelles est actuellement stabilisé autour de 50 000 cas reconnus par an. Ainsi, en 2019, 50 392 cas ont été reconnus, contre 48 762 en 2016 et 51 600 en 2014 ([49]). Les troubles musculo-squelettiques sont à l’origine de 88 % d’entre elles. Les maladies professionnelles liées à l’amiante se stabilisent tandis que les affections psychiques liées au travail ainsi que les affections liées à la silice cristalline augmentent (respectivement de + 6 % et + 13,9 %) ([50]).

C. L’inquiÉtante dÉmographie des mÉdecins du travail

Dans ce contexte, vos rapporteures ne peuvent que se joindre au constat établi par de nombreuses études et rapports jusqu’ici : la démographie des médecins du travail est particulièrement inquiétante. Un rapport des inspections générales des affaires sociales (IGAS) et de l’administration de l’éducation nationale et de la recherche (IGAENR) de 2017 ([51]) avait renseigné cette problématique, estimant, à partir des données communiquées par le Centre interservices de santé et de médecine du travail en entreprise (Cisme), que la population des médecins du travail avait diminué de 10 % entre 2010 et 2016, et que 50 % de cette même population devait partir à la retraite entre 2017 et 2027.

La mission de l’IGAS deux ans plus tard n’a fait que confirmer ces prévisions, puisque, selon les données issues de PRESANSE, l’ancien Cisme, les effectifs ont diminué de 8 % entre 2015 et 2019, soit une diminution de 4 915 à 4 940 médecins en exercice, dont les collaborateurs médecins ([52]).

II. La pratique des mÉdecins du travail peut dÉsormais pleinement contribuer À des objectifs de santÉ publique

A. Les missions de prÉvention et de veille ÉpidÉmiologique

● Le médecin du travail ne se préoccupe pas uniquement du suivi individuel des salariés, rôle auquel il est encore aujourd’hui trop souvent réduit. Ses missions comportent notamment une « veille épidémiologique » ([53]), dont on comprend trop bien le rôle qu’elle peut désormais jouer dans le cadre d’une crise sanitaire globale, mais aussi dans des situations plus habituelles.

Il peut par ailleurs déjà incomber au médecin du travail des actions de vaccination dans le milieu de travail. Dans le cadre de l’obligation de prévention qui pèse sur l’employeur, ce dernier doit recommander, sans préjudice des autres formes de vaccination obligatoire, « s’il y a lieu et sur proposition du médecin du travail, aux travailleurs non immunisés contre les agents biologiques pathogènes auxquels ils sont ou peuvent être exposés de réaliser, à sa charge, les vaccinations appropriées ([54]) ».

Il s’agit de prévenir la contamination sur le lieu de travail par des infections qui peuvent relever de la vaccination obligatoire ou non : l’hépatite B, le tétanos, la leptospirose, la rage ou la grippe. La mission ([55]) a toutefois relevé que dans les SSTI inclus dans l’échantillon de son étude, la pratique était tout à fait variable, selon que les médecins pratiquent l’ensemble des vaccins obligatoires ou recommandés, ne proposent que les vaccinations moins courantes ou renvoient l’ensemble de la vaccination au médecin traitant.

● S’agissant du dépistage, il revient déjà au médecin du travail un certain nombre d’initiatives, recensées par la voie réglementaire. Dans le cadre du suivi individuel de l’état de santé du travailleur, il peut ainsi réaliser des examens complémentaires, s’il l’estime nécessaire pour :

– déterminer la compatibilité entre le poste de travail et l’état de santé du travailleur, notamment via le dépistage des affections pouvant entraîner une contre-indication à ce poste de travail ;

– le dépistage d’une maladie professionnelle ou à caractère professionnel susceptible de résulter de l’activité professionnelle du travailleur ;

– le dépistage des maladies dangereuses pour l’entourage professionnel du travailleur ([56]).

Ces examens complémentaires sont indiqués pour les travailleurs exposés à des risques professionnels spécifiques comme l’exposition aux bruits de grande intensité, aux écrans de visualisation, aux champs électromagnétiques.

Des actions de dépistage peuvent également utilement être mises en place lors de l’examen médical d’aptitude ([57]) pour les travailleurs embauchés à des postes présentant des risques particuliers, étant donné que cet examen a notamment pour vocation « de rechercher si le travailleur n’est pas atteint d’une affection comportant un danger pour les autres travailleurs » ([58]).

La mission de l’IGAS mentionnée ci-dessus ([59]) cite à ce titre un certain nombre d’initiatives, comme l’adressage par des médecins du travail de certaines salariées vers les dispositifs organisés de prévention du cancer du sein.

● S’agissant de la vaccination, les médecins du travail sont également déjà amenés à la pratiquer, en application de dispositions législatives et réglementaires. En effet, l’article L. 3111-1 du code de la santé publique prévoit que « dans le cadre de leurs missions, les médecins du travail [...] participent à la mise en œuvre de la politique vaccinale ». Les infirmiers de santé au travail peuvent également pratiquer des vaccinations, dans les conditions générales applicables à la profession d’infirmier ([60]), en application d’une prescription médicale écrite ou d’un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par le médecin. Les coûts de cette vaccination sont également à la charge de l’employeur. Cette obligation générale a été rappelée par lettre circulaire du 26 avril 1998 ([61]), selon laquelle « le médecin du travail se trouve [...] amené à pouvoir proposer ou à pratiquer un certain nombre de vaccinations dans le cadre de sa pratique quotidienne et dans un but exclusif de prévention des risques professionnels ».

Dans le cadre de l’examen médical préalable à la prise de fonction d’un agent dans un établissement de santé, social ou médico-social, il incombe au médecin du travail de veiller, sous la responsabilité du chef d’établissement, à l’application des dispositions du code de la santé publique sur les vaccinations obligatoires. À cette fin, il procède lui-même ou fait procéder à ces vaccinations ainsi qu’à celles qui seraient imposées par une épidémie. Il est par ailleurs habilité à pratiquer les vaccinations qui sont recommandées en cas de risques particuliers de contagion ([62]).

De la même façon, dans le cadre du suivi individuel de l’état de santé des travailleurs soumis à des risques biologiques, l’évaluation des risques peut conduire à la détermination de mesures spéciales de protection. Dès lors, et sans préjudice de l’ensemble des vaccinations obligatoires prévues par le code de la santé publique, il revient à l’employeur de recommander, « s’il y a lieu et sur proposition du médecin du travail, aux travailleurs non immunisés contre les agents biologiques pathogènes auxquels ils sont ou peuvent être exposés de réaliser, à sa charge, les vaccinations appropriées » ([63]).

De manière générale, toutefois, la circulaire du 26 avril 1998 rappelle que « l’employeur ne peut exiger la vaccination qui reste, après information claire et précise du médecin du travail, de la libre volonté du salarié. Le refus de la vaccination ne peut, en principe, justifier l’éviction d’un poste à moins qu’il subsiste un risque caractérisé particulièrement grave, non ou difficilement traitable, et pour lequel on dispose d’un vaccin dont l’efficacité et l’innocuité sont reconnues ».

B. La crise sanitaire a démontrÉ l’intÉrÊt de la lutte contre les maladies infectieuses en milieu de travail

● Les risques de contagion à la covid-19 en milieu de travail tout comme l’intérêt de mener des actions de prévention et de détection au sein des entreprises ont conduit les autorités publiques à adapter les missions de santé au travail. Cette adaptation vise notamment à accompagner de la stratégie nationale de vaccination mise en œuvre à partir de décembre 2020 et à « faire face à la deuxième vague épidémique à laquelle notre pays est confronté après celle qu’il a traversée au cours du printemps » ([64]). C’est dans ce cadre qu’a été prise une ordonnance spécifique, le 2 décembre dernier ([65]).

Le rôle que les services de santé au travail vont devoir jouer se décline en trois actions :

– la diffusion, à l’attention des employeurs et des salariés, de messages de prévention contre le risque de contagion ;

– l’appui aux entreprises dans la définition et la mise en œuvre des mesures de prévention adéquates contre ce risque et dans l’adaptation de leur organisation de travail aux effets de la crise sanitaire ;

– la participation aux actions de dépistage et de vaccination définies par l’État.

En ce qui concerne ces dernières, le « médecin du travail et, sous sa supervision, d’autres professionnels de santé des services de santé au travail peuvent prescrire et réaliser, dans des conditions et selon des modalités précisées par décret, des tests de détection du SARS-CoV-2 » ([66]). Cette disposition a été traduite par décret le 13 janvier dernier ([67]), permettant le prélèvement par RT-PCR ou dans le cadre d’une détection antigénique. Ces actions de dépistage viennent en sus d’actions de prévention au sens large visant à prescrire ou renouveler un arrêt de travail en cas d’infection ou de suspicion d’infection, ainsi que l’établissement d’un certificat médical pour les salariés vulnérables afin qu’ils soient placés en activité partielle.

● Les médecins du travail pourront en outre procéder à la vaccination des salariés qui le souhaitent, dans la phase de la stratégie vaccinale ouverte à l’ensemble des travailleurs.

III. Le dROIT proposÉ : un renforcement de l’action des mÉdecins du travail en entreprise

Fortes de cette expérience récente comme de la pratique déjà souvent communément admise de l’action des services de santé au travail en matière de promotion de la santé, vos rapporteures soutiennent les deux dispositions inscrites dans cet article.

● Le 1° vise à renforcer le rôle des services de santé au travail (SST) dans le sens de la prévention primaire. Il inscrit une nouvelle mission à l’article L. 4622-2 du code du travail, au titre de laquelle tous les SST seront amenés, outre leur mission actuelle de conseil des employeurs sur les dispositions à prendre pour éviter ou diminuer les risques professionnels, à apporter leur aide à l’évaluation et à la prévention des risques professionnels dans l’entreprise.

Cette nouvelle mission est cohérente avec les dispositions inscrites à l’article 2 de la présente proposition de loi : il incombe désormais aux services de santé au travail de s’appuyer sur leur expertise pluridisciplinaire pour accompagner les employeurs dans leur démarche d’évaluation de l’ensemble des risques professionnels dans l’entreprise.

Cette approche collective complète la surveillance de l’état de santé individuel des travailleurs en fonction de leur exposition aux risques, inscrite au 3° du même article L. 4622-2.

● Le 2° introduit également une nouvelle mission pour les services de santé au travail. Ces derniers participeront à des actions de promotion de la santé, compatible avec leur mission « d’éviter toute altération de la santé des travailleurs du fait de leur travail ». Ces missions comprendront notamment des campagnes de vaccination et de dépistage, nécessaires pour protéger les travailleurs d’infections dont ils pourraient être contaminés à l’occasion de leur travail.

Ces dernières respecteront naturellement les principes actuels de prise en charge financière par l’employeur ainsi que de respect du consentement du travailleur. Ces actions de promotion rentrent désormais dans le champ des actions du médecin dans le milieu de travail. Elles ne se substituent en rien à la mise en place d’une prévention collective et individuelle efficace contre les risques professionnels, elles viennent les renforcer.

IV. Les modifications apportées par la commission

La commission a modifié cet article dans le sens d’une extension des missions du médecin du travail tout en conservant la cohérence d’une action sur le lieu de travail. Elle a ainsi adopté l’amendement déposé par Mme Perrine Goulet et plusieurs de ses collègues du groupe Mouvement Démocrate (MoDem) et Démocrates apparentés, avec avis favorable des rapporteures, ajoutant aux missions du médecin du travail l’incitation à la pratique sportive.

Dans le même ordre d’idées, dans un contexte de développement rapide des pratiques de télétravail en raison du contexte sanitaire, la commission a adopté un amendement de Mme Mireille Robert et de ses collègues du groupe La République en Marche, visant à faire en sorte que les services de santé au travail prennent en compte, dans leurs missions, la situation des salariés en télétravail, le cas échéant.

Elle a également adopté quatre amendements :

– un amendement visant à encadrer les campagnes de vaccination et de dépistage par la stratégie nationale de santé déterminée par le Gouvernement ;

– trois amendements rédactionnels.

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Article 5 Intégration des services de santé au travail dans les communautés professionnelles territoriales de santé et les dispositifs d’appui à la coordination des parcours de santé complexes

I. Les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) et les dispositifs d’appui à la coordination (DAC) : des outils Pour améliorer les parcours de santé fermés aux services de santé au travail

1. Les CPTS et les DAC, deux dispositifs destinés à améliorer l’organisation des parcours de santé dans les territoires

● Depuis plusieurs années, soucieux d’offrir une meilleure visibilité de l’offre de soins et d’améliorer l’organisation des « parcours de santé » – lesquels « visent, par la coordination des acteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux, en lien avec les usagers et les collectivités territoriales, à garantir la continuité, l’accessibilité, la qualité, la sécurité et l’efficience de la prise en charge de la population, en tenant compte des spécificités géographiques, démographiques et saisonnières de chaque territoire » ([68]) –, les pouvoirs publics ont mis en place différents dispositifs.

Parmi ces dispositifs, les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) et les dispositifs d’appui à la coordination (DAC) poursuivent un objectif d’amélioration du suivi des patients, notamment via le renforcement de la coopération entre les professionnels de santé, les acteurs sociaux et médico-sociaux à l’échelle territoriale.

● Les CPTS ont été mises en place en 2016 par la loi de modernisation de notre système de santé([69]) en réponse à deux problématiques majeures :

– d’une part, des soins de ville insuffisamment structurés et coordonnés pour faire face aux enjeux du « virage ambulatoire » – soit le passage d’un système centré sur l’hôpital à un système qui place les médecins et les équipes de soins primaires ([70]) en tant que pivots des parcours de soins des patients –, du manque de personnel médical dans certains territoires et de la croissance des maladies chroniques ;

– d’autre part, un manque de coordination entre les différentes professions, un cloisonnement persistant notamment entre la médecine de ville ([71]) et l’hôpital, ainsi qu’un sentiment d’isolement chez certains professionnels de santé.

Encadrées à l’article L. 1434-12 du code de la santé publique, les CPTS sont formées – de leur propre initiative – par des « professionnels de santé regroupés, le cas échéant, sous la forme d’une ou de plusieurs équipes de soins primaires, d’acteurs assurant des soins de premier ou de deuxième recours [...] et d’acteurs médico-sociaux et sociaux ». Ces derniers, qui peuvent s’appuyer sur des structures d’exercice coordonné (centre de santé, maison de santé, équipes de soins primaires) déjà existantes, formalisent un projet de santé transmis à l’agence régionale de santé (ARS) qui précise notamment le territoire d’action de la CPTS.

Source : articles L. 1411-11 et L. 1411-12 du code de la santé publique.

Après validation du projet par l’ARS, un contrat territorial de santé ([72]) est signé entre la communauté professionnelle territoriale de santé, l’assurance maladie et l’ARS.

Cette forme souple de coopération entre professionnels doit permettre d’« assurer une meilleure coordination de leur action et ainsi concourir à la structuration des parcours de santé [...] et à la réalisation des objectifs du projet régional de santé » ([73]). Concrètement, les CPTS sont chargées :

– de faciliter l’accès des patients aux soins, notamment au médecin traitant et en améliorant la prise en charge des soins non programmés en ville ;

– d’assurer une meilleure organisation des parcours des patients, via une meilleure coordination entre les acteurs du parcours et de favoriser le maintien à domicile ;

– d’intervenir dans le champ de la prévention, notamment via une mobilisation des membres de la communauté au service de la promotion de la vaccination, des recommandations délivrées par les autorités sanitaires en cas de risque particulier, etc.

Source : articles L. 1434-1 et L. 1434-2 du code de la santé publique.

En raison de leur intérêt pour l’organisation des parcours de santé, le Gouvernement entend favoriser le développement des communautés professionnelles territoriales de santé dans le cadre de la stratégie « Ma santé 2022 ». Celle-ci confie aux CPTS la mission d’améliorer l’organisation des soins de proximité, et ambitionne d’atteindre 1 000 communautés professionnelles territoriales de santé en 2022, contre près de 500 créées ou en projet fin 2020.

● Les dispositifs d’appui à la coordination des parcours de santé complexes (DAC) ont quant à eux été mis en place en 2019 ([74]). Ils résultent de l’unification – qui devrait prendre effet sur l’ensemble du territoire français avant juillet 2022 – de différents dispositifs décrits ci-dessous œuvrant pour favoriser l’accès aux soins, l’interdisciplinarité des prises en charge et la coordination des professionnels, par souci de simplification et de lisibilité :

– les réseaux de santé ;

– les plateformes territoriales d’appui (PTA) ;

– les coordinations territoriales d’appui (CTA) ;

– le programme d’accompagnement au retour à domicile après hospitalisation (PRADO) ;

– la méthode d’action pour l’intégration des services d’aide et de soin dans le champ de l’autonomie (MAIA) ;

– les centres locaux d’information et de coordination (CLIC) sur décision du conseil départemental.

Héritant des missions assurées par l’ensemble de ces acteurs, les DAC doivent à répondre à un double objectif : d’une part, fluidifier les parcours de santé complexes ([75]) en organisant les prises en charges des patients sur les territoires ; d’autre part, apporter des réponses concrètes et un appui aux professionnels, aux patients et à leurs aidants, quel que soit le niveau de complexité à appréhender (polypathologies, grand âge, handicap, risque social...).

Source : ministère des solidarités et de la santé.

Plus précisément, en vertu de l’article L. 6327-2 du code de la santé publique, un dispositif d’appui à la coordination :

– répond aux demandes d’appui des professionnels : accueil, analyse de la situation de la personne, orientation et mise en relation, accès aux ressources spécialisées, suivi et accompagnement renforcé des situations, planification des prises en charge ;

– contribue, en coordination avec d’autres acteurs, à la réponse aux besoins des personnes et de leurs aidants en matière d’accueil, de repérage des situations à risque, d’information, de conseil, d’orientation, de mise en relation et d’accompagnement ;

– participe plus largement à la coordination territoriale entre professionnels de santé, sociaux et médico-sociaux et les structures (établissements de santé, établissements spécialisés).

2. L’absence des services de santé au travail au sein des CPTS et des DAC : une illustration du cloisonnement entre santé publique et santé au travail

● Les services de santé au travail (SST) demeurent isolés du champ sanitaire, malgré le rôle qu’occupent les professionnels qui y travaillent en matière de santé publique.

Cantonnée au périmètre de l’entreprise et par nature liée au contrat du travail, la médecine du travail, depuis sa mise en place en 1964 ([76]), a été globalement tenue à l’écart des évolutions majeures de la santé publique en France. Ce cloisonnement entre santé publique et santé au travail a notamment été entretenu par une politique de santé historiquement construite autour de l’organisation et de la régulation des soins, les stratégies de prévention n’ayant été inscrites que récemment dans la loi, en 2004 ([77]). Or, les SST (composés principalement de médecins du travail, d’infirmiers en santé au travail et d’intervenants en prévention des risques professionnels) ont une mission exclusivement préventive, leur rôle étant d’« éviter toute altération de la santé des travailleurs du fait de leur travail » ([78]). L’essence même de la médecine du travail a donc largement participé à son isolement de la sphère sanitaire.

Une approche nouvelle semble toutefois émerger. Ainsi, la stratégie nationale de santé 2018-2022 élaborée par la direction générale de la santé (DGS) a posé un cadre favorable à l’implication du ministère des solidarités et de la santé dans la politique de santé au travail. Elle ambitionne de mieux intégrer les SST dans le parcours de santé, constatant notamment qu’en matière de désinsertion professionnelle, « [la] réinsertion nécessite une coordination de l’ensemble des acteurs intervenant sur ce champ, mais également un dialogue plus approfondi avec le monde du travail » ([79]).

La stratégie nationale ambitionne également la mise en place d’« une politique de promotion de la santé, incluant la prévention, dans tous les milieux et tout au long de la vie ». Or, les services de santé au travail jouent un rôle central en matière de prévention.

Toutefois, comme le souligne le rapport publié par l’IGAS en février 2020 ([80]) portant sur l’Évaluation des services de santé au travail interentreprises (SSTI), une difficulté perdure dans la mise en œuvre d’actions transversales entre les politiques de santé et du travail à l’échelle nationale, liée « à la difficulté institutionnelle de s’investir dans ces actions [...] et à un manque de culture commune entre les ministères chargés de la santé et du travail ».

Ce même rapport relève ainsi un isolement persistant des SSTI, particulièrement sur le plan des visites individuelles, en raison de la fragilité du lien entre les services de santé au travail et les acteurs sanitaires des territoires, notamment les médecins traitant généralistes. Les auteurs soulignent que les professionnels en santé au travail « se pensent perçus comme risquant d’empêcher les personnes de travailler et demandant une charge administrative aux médecins de ville ».

● Illustration de l’isolement des professionnels en santé au travail vis-à-vis de la sphère sociale et sanitaire des territoires, ceux-ci ne sont pas intégrés aux CPTS et aux DAC.

Les articles L. 6327-1 à L. 6327-6 du code de la santé publique ne prévoient pas la possibilité d’avoir recours aux dispositifs d’appui à la coordination pour les services de santé au travail. Les CPTS se composent quant à elles de professionnels explicitement visés par l’article L. 1434-12 du code de la santé publique, qui ne fait pas mention des services de santé au travail.

Pour décloisonner la santé publique et la santé au travail, plusieurs évolutions législatives peuvent être envisagées, parmi lesquelles l’accès des services de santé au travail aux CPTS et aux DAC.

3. Intégrer les professionnels en santé au travail aux CPTS et aux DAC : vers un décloisonnement utile entre santé publique et santé au travail

● Plusieurs éléments plaident en faveur d’une meilleure coopération entre santé au travail et santé publique.

L’inscription territoriale – et, de ce fait, l’approche territoriale – des SST justifie pleinement leur participation aux dispositifs de coordination des professionnels de santé à l’échelle territoriale, tels que les CPTS et les DAC.

Si les SST assurent une mission exclusivement « préventive », ils participent activement au suivi des patients en assurant la mission de « [surveiller] l’état de santé des travailleurs en fonction des risques concernant leur santé au travail et leur sécurité » ([81]). Or, le suivi de l’état de santé des travailleurs se voit nettement renforcé lorsque les professionnels de santé qui en ont la charge coopèrent et partagent un certain nombre d’informations. Dans ce cadre, le médecin du travail pourrait se saisir d’un rôle d’alerte auprès du médecin traitant, ce qui est aujourd’hui difficile en raison de la faible coopération entre les sphères de la médecine du travail et de la médecine de ville.

Auditionné par vos rapporteures, le directeur général de la Caisse nationale de l’assurance maladie (CNAM) a soulevé l’intérêt du dialogue et de la coopération entre médecine de ville et médecine du travail. En tant que spécialité à part entière, la santé au travail est un domaine souvent méconnu des médecins généralistes. À cet égard, la participation des SST aux instances de coordination territoriales apporterait une meilleure connaissance du milieu du travail aux professionnels de santé de ville.

Plus précisément, en matière de maintien dans l’emploi et de réinsertion professionnelle des personnes atteintes d’une maladie chronique, l’intérêt d’une articulation – impliquant une coopération étroite – entre les différents intervenants médicaux semble évidente. Pour les auteurs du rapport de l’IGAS sur l’Attractivité et la formation des professions de santé en travail, remis en août 2017 ([82]), « le médecin du travail [doit] être considéré comme l’un des acteurs du processus de soin, car rendant possible le maintien en emploi, lui-même partie intégrante du soin ».

Enfin, l’exclusion des médecins du travail du parcours de santé participe largement au manque d’attractivité de la profession : comme le rappelle le rapport de l’IGAS précité, l’une des principales difficultés rencontrées par les médecins du travail est la faible reconnaissance des pairs et du public, en tant que spécialité perçue comme la « médecine de l’employeur ».

L’ensemble de ces éléments justifie l’ouverture des CPTS et des DAC aux services de santé au travail. Elle permettrait de reconnaître les professionnels en santé au travail comme parties prenantes du parcours de santé.

II. L’article 5 intègre les services de santé au travail dans les cpts et les dac

En cohérence avec la volonté de décloisonner la santé publique et la santé au travail et celle d’accentuer le rôle de la prévention, l’article 5 propose d’ouvrir la possibilité, pour les services de santé au travail, de faire partie des CPTS et de recourir aux dispositifs d’appui à la coordination, afin de reconnaître leur rôle et leur importance dans le parcours de santé.

1. Donner la possibilité aux professions de santé au travail de faire partie des communautés professionnelles territoriales de santé

Le 1° modifie l’article L. 1434-12 du code de la santé publique, qui encadre les communautés professionnelles territoriales de santé, afin d’y inscrire la possibilité pour les services de santé au travail de faire partie des acteurs qui composent ces communautés.

Ainsi, une CPTS pourra toujours être composée d’une ou plusieurs équipes de soins primaires, d’acteurs assurant des soins de premier ou de deuxième recours et d’acteurs médico-sociaux ; elle pourra également comprendre un ou des services de santé au travail. Les professionnels en santé au travail pourront donc participer aux projets de santé mis en œuvre par ces communautés.

2. Intégrer le médecin du travail aux dispositifs d’appui à la coordination des parcours de santé complexes

Le 2° permet aux services de santé au travail d’intégrer les dispositifs d’appui à la coordination des parcours de santé complexes afin de mener à bien leurs missions prévues par l’article L. 4622-2 du code du travail, à savoir :

– conduire les actions de santé au travail, dans le but de préserver la santé physique et mentale des travailleurs tout au long de leur parcours professionnel ;

– conseiller les employeurs, les travailleurs et leurs représentants sur les dispositions et mesures nécessaires afin d’éviter ou de diminuer les risques professionnels, améliorer les conditions de travail, prévenir la consommation d’alcool et de drogue sur le lieu de travail, prévenir le harcèlement sexuel ou moral, prévenir ou réduire les effets de l’exposition aux facteurs de risques professionnels et la désinsertion professionnelle et contribuer au maintien dans l’emploi des travailleurs ;

– assurer la surveillance de l’état de santé des travailleurs en fonction des risques concernant leur santé au travail et leur sécurité et celle des tiers, des effets de l’exposition aux facteurs de risques professionnels et de leur âge ;

– participer au suivi et contribuer à la traçabilité des expositions professionnelles et à la veille sanitaire.

III. Les modifications apportées par la commission

La commission a adopté deux amendements de vos rapporteures :

– l’un visant à harmoniser le recours dont les professionnels des services de santé au travail peuvent bénéficier auprès des dispositifs d’appui à la coordination des parcours complexes avec les autres professionnels de santé, sociaux et médico-sociaux ;

– l’autre de nature rédactionnelle.

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Article 6 Présentation d’un volet « politique de santé au travail » au sein du rapport annexé au projet de loi de finances relatif à la politique de santé publique

I. l’insuffisante INFORMATION DU PARLEMENT SUR LA POLITIQUE DE santé au travail appelle un enrichissement

A. Les « jaunes budgétaires », documents destinés à renforcer l’information et le contrôle du Parlement, abordent depuis peu la politique de prévention et de promotion de la santé publique

L’article 51 de la loi organique relative aux lois de finances ([83]) prévoit que « des annexes générales prévues par les lois et règlements destinées à l’information et au contrôle du Parlement » sont jointes au projet de loi de finances (PLF) de l’année. Ces documents, aussi appelés « jaunes budgétaires », permettent aux parlementaires d’obtenir – sur leur demande – des informations sur des sujets spécifiques ou transversaux.

On dénombrait, en loi de finances pour 2020, vingt-neuf jaunes budgétaires couvrant des sujets divers et variés : les relations financières entre l’État et la protection sociale, l’effort financer de l’État dans le domaine de la culture et de l’éducation, l’impact environnemental du budget de l’État, la politique de formation professionnelle, les politiques publiques de recherche et de formations supérieures, etc.

La loi de finances pour 2020 a introduit un jaune budgétaire « Prévention et promotion de la santé », traduisant la volonté des parlementaires de mieux identifier l’effort national en matière de prévention. Ainsi, l’article 179 de la loi de finances pour 2020 ([84]) prévoit que soit remis un rapport « sur la prévention et la promotion de la santé. Ce rapport présente l’ensemble des moyens dédiés à la politique de prévention et de promotion de la santé de l’État, de la sécurité sociale et des collectivités territoriales. »

Le document, tel que présenté dans le projet de loi de finances pour 2021 ([85]), recense les financements et les actions engagés par les différents acteurs, publics et privés – État, assurance maladie, organismes complémentaires, collectivités territoriales – au service de la politique de prévention par « thématique santé » : accès aux droits, addictions, cancers, diabète, handicap, lutte contre l’isolement, maladies rares, perte d’autonomie, santé au travail, santé mentale, sécurité routière, vaccins, etc. Sa structure est cependant amenée à évoluer dans les prochains exercices.

Par ailleurs, la documentation adossée au projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) aborde la prévention en santé publique : l’annexe 7, qui détaille l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) et les dépenses de santé, contient une présentation globale de la prévention institutionnelle. L’annexe 1, qui présente l’évaluation des politiques de sécurité sociale, s’attelle plus précisément à la prévention des risques professionnels. Dans sa partie relative aux accidents du travail et aux maladies professionnelles, l’annexe comporte une évaluation de l’objectif de « réduire la fréquence et la gravité des accidents du travail, des accidents de trajet et des maladies professionnelles grâce à la prévention » ([86]).

B. La politique de santé au travail, peu abordée par la documentation budgétaire, pourrait utilement figurer dans l’annexe relative à la politique de santé publique

Enrichir l’information du Parlement sur la politique de santé au travail revêt plusieurs intérêts.

1. Informer sur la mise en œuvre d’une véritable politique nationale de prévention des risques professionnels

D’une part, la transmission de ce rapport serait cohérente avec les évolutions attendues en matière de politique de santé au travail dans les prochaines années, qu’elles soient le fruit d’ambitions portées par la stratégie nationale de santé 2018-2022, des mesures issues de l’ANI comme des dispositions portées par la présente proposition de loi. Ces évolutions conjointes attestent de l’avènement d’une véritable politique publique nationale de prévention des risques professionnels, dans laquelle la représentation nationale a toute sa part de même qu’en matière de politique de santé publique.

D’autre part, une information développée sur la politique en santé au travail permettrait d’en éclairer les enjeux budgétaires. En effet, l’efficacité de la prévention des risques professionnels a des effets directs sur les finances publiques, par exemple via le versement des indemnités journalières.

Par ailleurs, une information enrichie apporterait de la lisibilité sur les sources de financement et les acteurs impliqués en matière de politique de santé au travail. Comme le souligne le rapport sur la santé au travail rendu par votre rapporteure Charlotte Lecocq, Bruno Dupuis et Henri Forest en août 2018 ([87]), « la multiplicité des organismes, leurs tutelles et leurs sources de financements différenciés, aboutissent à ce qu’il n’existe pas [...] de ligne budgétaire clairement identifiée des fonds directement dédiés à la santé au travail », aboutissant à ce que l’effort financier de la nation en la matière soit illisible.

À cet égard, l’annexe au PLF relative à la politique de santé publique pourrait utilement comporter une partie proposant une vision globale des acteurs impliqués, des actions envisagées ou engagées et des moyens alloués en matière de santé au travail et de prévention des risques professionnels, au sein du secteur privé comme un sein du secteur public.

2. Informer sur la situation et l’action des pouvoirs publics en matière de santé au travail dans la fonction publique

La politique de santé au travail au sein du secteur public doit être mieux appréhendée. Un certain nombre d’enjeux spécifiques à la fonction publique ont été avancés par le rapport intitulé « Santé, sécurité, qualité de vie au travail dans la fonction publique : un devoir, une urgence, une chance »([88]) remis en septembre 2019 par votre rapporteure Charlotte Lecoq, Pascale Coton et Jean-François Verdier.

Les auteurs de ce rapport soulignent « des déséquilibres, selon les territoires, en termes d’offre de suivi médical et de conseil en prévention entre le secteur privé et le secteur public, et même entre les trois versants de la fonction publique ». En matière de prévention plus particulièrement, ils alertent sur le fait que « dans les trois versants de la fonction publique, peu de dispositifs incitent à la prise en charge en amont des problématiques de santé et de sécurité au travail. Notre modèle administratif reste durablement inscrit dans une culture de la réparation au détriment de la prévention. »

Quatre objectifs prioritaires sont désignés par les auteurs :

– faire bénéficier à l’ensemble des agents de la fonction publique d’une véritable politique de prévention sur le milieu de travail ;

– apporter aux employeurs de la fonction publique les conseils et les ressources en prévention nécessaires pour répondre à leurs obligations et faire face aux enjeux du vieillissement des agents ainsi qu’aux conséquences des évolutions technologiques à venir ;

– impulser une culture qui intègre la santé et la sécurité au travail et la qualité de vie au travail comme lever de performance du service public ;

– favoriser les synergies et mutualisations pour apporter davantage d’équité entre les agents et faire face à la situation démographique des médecins du travail.

Les progrès attendus en matière de santé au travail dans la fonction publique justifient donc amplement une information ciblée du Parlement sur ce sujet.

II. l’article 6 enrichit le contenu de la documentation budgétaire relative à la politique de santé publique

L’alinéa unique de l’article 6 complète le contenu du rapport annexé au projet de loi de finances relatif à la politique de santé publique.

Celui-ci présentera désormais, en plus des moyens dédiés à la politique de prévention et de promotion de la santé de l’État, de la sécurité sociale et des collectivités territoriales, une partie relative aux orientations, aux moyens et aux résultats en matière de politique de santé au travail et de prévention des risques professionnels au sein du secteur public et du secteur privé.

Selon la date d’entrée en vigueur de la présente proposition de loi – devant être fixée par décret et au plus tard le 31 mars 2022 –, ce nouveau volet du rapport relatif à la politique de santé publique devrait figurer au sein du PLF pour 2022 ou 2023.

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Article 7 Renforcement des pouvoirs de surveillance du marché des équipements de protection individuelle et des équipements de travail non conformes

I. l’union européenne a renforcé sa réglementation relative aux pouvoirs de surveillance du marché des produits couverts par la législation européenne, amenant à adapter le droit interne

A. Définition et réglementation des équipements de travail et des équipements de protection individuelle

● En droit interne, la conception et la mise sur le marché des équipements de travail et des équipements de protection individuelle (EPI), respectivement définis comme « les machines, appareils, outils, engins, matériels et installations » et « les dispositifs ou moyens destinés à être portés ou tenus par une personne en vue de la protéger contre un ou plusieurs risques susceptibles de menacer sa santé ou sa sécurité » ([89]), sont encadrées aux articles L. 4311-1 à L. 4314-1 du code du travail ([90]).

Ces deux catégories d’équipements sont toutes deux soumises à des normes de sécurité et de conformité afin de protéger la santé des usagers. L’article L. 4311-1 du code du travail précise que les équipements de travail « destinés à être exposés, mis en vente, vendus, importés, loués, mis à disposition ou cédés [...] sont conçus et construits de sorte que leur mise en place, leur utilisation leur réglage, leur maintenance [...] n’exposent pas les personnes à un risque d’atteinte à leur santé ou leur sécurité ». Les EPI sont quant à eux « conçus et fabriqués de manière à protéger les personnes [...] contre les risques pour lesquels ils sont prévus ».

Pour s’assurer du respect de ces principes, des règles techniques ([91]) et des procédures d’évaluation de la conformité – c’est-à-dire du respect de l’ensemble de ces règles – sont prévues par les législations européenne et française. Cette réglementation est largement issue de la législation d’harmonisation technique européenne, soit le rapprochement des législations des États membres de l’Union européenne visant à l’élimination des entraves techniques aux échanges.

Le marquage « CE » (conformité européenne), entré en vigueur en 1993 ([92]), est obligatoire pour tous les produits couverts par un ou plusieurs textes européens qui le prévoient explicitement. Le responsable de la mise sur le marché d’un produit, en y apposant le marquage CE, s’engage à respecter les exigences réglementaires en vue de la circulation de son produit sur le marché de l’Union européenne.

Les exigences essentielles de santé et de sécurité en question sont précisées pour les équipements de protection individuelle à l’annexe II du règlement de l’Union européenne n° 2016/425 ([93]) applicable depuis le 21 avril 2018, et pour les machines et les équipements de travail à l’annexe I de la directive n° 2006/42/CE du 17 mai 2006 du Parlement européen et du Conseil relative aux machines et modifiant la directive 95/16/CE ([94]).

Il s’agit plus précisément d’exigences visant à garantir un haut niveau de protection des intérêts publics tels que la santé et la sécurité en général et sur le lieu de travail, la protection de l’environnement, la protection des consommateurs, de la sécurité publique et de tout autre intérêt public protégé par la législation européenne.

B. Les procédures d’évaluation de la conformité

Deux procédures permettant d’assurer la conformité des produits sont communes aux équipements de travail et aux EPI.

D’une part, la procédure dite « autocertification CE » permet au fabricant ou à l’importateur de déclarer, sous sa responsabilité, que l’exemplaire d’un équipement de travail ou d’un EPI est conforme aux règles techniques qui lui sont applicables (articles R. 4313-20 à R. 4313-22 du code du travail).

D’autre part, la procédure dite « examen CE de type » fait intervenir un organisme notifié pour constater et attester qu’un modèle d’équipement de travail ou d’EPI est conforme aux règles techniques le concernant (articles R. 4313-23 à R. 4313-42 du même code). Le fabricant peut alors produire en série dans le respect des données figurant dans sa documentation technique validée par l’organisme.

Le code du travail prévoit également un « système d’assurance qualité complète » pour les machines.

Cette procédure permet à un organisme notifié « [d’évaluer et d’approuver] le système de qualité d’un fabricant de machines et [d’en contrôler] l’application. [...] À cette fin, l’organisme notifié s’assure que toutes les mesures ont été prises concernant la conception, la fabrication, l’inspection et le stockage » ([95]). Le fabricant s’engage alors à fabriquer ses produits dans le respect des conditions nécessaires pour que le système qualité approuvé par l’organisme demeure effectif.

Deux autres procédures d’évaluation de la conformité sont applicables aux EPI :

– le « système de garantie de qualité CE », par lequel « un organisme notifié atteste que le fabricant a pris toutes mesures nécessaires pour que le procédé de fabrication, y compris l’inspection finale et les essais des équipements de protection individuelle, assure l’homogénéité de sa production et la conformité de chaque exemplaire d’équipement de protection individuelle soumis à cette procédure avec le modèle ayant fait l’objet de l’attestation d’examen CE de type et avec les règles techniques qui lui sont applicables » ([96]) ;

– le « système d’assurance qualité CE de la production avec surveillance », par lequel un fabricant « fait approuver un système d’assurance qualité par un organisme notifié de son choix » et « confie à cet organisme le soin de contrôler, par surveillance, qu’il remplit correctement les obligations résultant du système d’assurance qualité approuvé » ([97]).

Sources : articles R. 4313-83 et R. 4313-85 du code du travail.

C. La surveillance du marché

● La surveillance du marché désigne l’ensemble des activités effectuées et des mesures prises par les autorités de surveillance du marché pour garantir que les produits sont conformes.

L’article R. 4313-83 du code du travail prévoit que le ministre chargé du travail habilite les organismes chargés de mettre en œuvre les procédures de certification ou de réaliser des opérations de contrôle de conformité des équipements de travail et des EPI. En France, la direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (DGCCRF), la direction générale des douanes et droits indirects (DGDDI) et la direction générale du travail (DGT) sont les principales administrations en charge de la surveillance du marché.

L’article L. 4314-1 du code du travail prévoit la mise en place d’une procédure de sauvegarde relative aux produits qui ne seraient pas conformes, permettant alternativement :

– de conditionner la mise sur le marché d’un produit à « l’accomplissement [...] des vérifications, épreuves, règles d’entretien, modifications des modes d’emploi des équipements de travail ou moyens de protection concernés » ;

– d’interdire purement et simplement leur mise sur le marché, la procédure permettant de « s’opposer à ce que des équipements de travail ou des moyens de protection ne répondant pas aux obligations de sécurité et à tout ou partie des règles techniques » soient exposés, mis en vente, vendus, importés, mis à disposition, mis en service ou utilisés.

D. Le renforcement récent de la règlementation européenne à ces sujets suppose une adaptation du droit interne

● En 2019, pour restreindre les disparités entre les différents États membres de l’UE dans leur stratégie de lutte contre les produits non conformes aux normes européennes, l’Union européenne a adopté un nouveau règlement ([98]) établissant les règles relatives à la surveillance du marché et la conformité des produits manufacturés mis sur le marché de l’UE.

Ce texte vise une surveillance accrue de la conformité des produits, afin que seuls ceux qui répondent à l’ensemble des exigences inscrites dans la législation européenne soient mis sur le marché au sein de l’UE. Ces exigences, qui assurent un haut niveau de protection de la santé et de la sécurité des citoyens susceptibles d’accéder à ces produits, doivent faire l’objet d’un contrôle effectif.

Le règlement établit des règles et des procédures pour les opérateurs économiques ([99]) – définis par le règlement comme « le fabricant, le mandataire, l’importateur, le distributeur, le prestataire de services d’exécution des commandes ou toute autre personne physique ou morale soumise à des obligations liées à la fabrication de produits, à leur mise à disposition sur le marché ou à leur mise en service conformément à la législation d’harmonisation applicable de l’Union » – à savoir :

– vérifier l’établissement des documents exigés par la réglementation européenne (déclaration UE de conformité, déclaration de performance, documentation technique) et les tenir à la disposition des autorités de surveillance du marché ;

– fournir, sur demande d’une autorité de surveillance du marché, toutes les informations et tous les documents nécessaires pour démontrer la conformité d’un produit ;

– informer les autorités de surveillance du marché s’il y a lieu de penser qu’un produit présente un risque ;

– coopérer avec les autorités de surveillance du marché ; veiller, le cas échéant, à ce qu’une mesure corrective immédiate et nécessaire soit prise pour remédier à un cas de non-conformité ou en atténuer les risques, à la demande des autorités ou de sa propre initiative si le risque est identifié par l’opérateur économique concerné.

Par ailleurs, les États membres doivent organiser et assurer la surveillance du marché des produits concernés :

– en désignant, sur leur territoire, une ou des autorités de surveillance ;

– en élaborant, au moins tous les quatre ans, une stratégie globale nationale de surveillance du marché ;

– en mettant en place un système d’échange d’informations et d’assistance mutuelle ;

– en instituant un système de sanctions en cas de non-respect des dispositions du règlement.

Enfin, le texte crée un réseau des autorités de surveillance de l’Union européenne pour la conformité des produits. Cette plateforme doit permettre la coopération et la coordination structurée entre les autorités de contrôle instituées par les États membres et la Commission européenne, en vue d’assurer l’efficience des pratiques de surveillance du marché au sein de l’Union.

● Des modifications d’ordre législatif sont nécessaires pour assurer la conformité du droit français au règlement européen, outre son effet direct. Ces modifications doivent notamment permettre de préciser les tâches confiées aux autorités de surveillance nationales. Elles s’inscrivent parfaitement dans l’esprit de la présente proposition de loi, qui entend mettre l’accent sur la prévention primaire des risques professionnels.

II. Le présent article précise la définition de la surveillance des marchés et les tâches confiées aux autorités administratives compétentes en la matière

● Le 1° complète l’article L. 4314-1 du code du travail, qui encadre les procédures de sauvegarde, par un alinéa relatif à la surveillance des marchés.

Il est ainsi affirmé que la surveillance des marchés a pour but de garantir la conformité des équipements de travail et des EPI aux règles de conception, de fabrication et de mise sur le marché qui leur sont applicables, permettant ainsi d’assurer la sécurité et la protection de la santé des travailleurs.

Par ailleurs, le rôle des autorités administratives compétentes en matière de surveillance (en l’espèce la DGDDI, la DGCCRF et la DGT) est précisé. Celles-ci doivent s’assurer du respect par les opérateurs économiques de leurs obligations respectives. À cet égard, elles mettent en œuvre les mesures appropriées et proportionnées prévues par l’article 16 du texte européen.

L’article 16 du règlement prévoit en effet que lorsqu’un produit « est susceptible de compromettre la santé ou la sécurité des utilisations » ou « n’est pas conforme à la législation d’harmonisation de l’Union », les autorités de surveillance du marché enjoignent à l’opérateur économique concerné de prendre des mesures correctives appropriées et proportionnées pour mettre fin à la non-conformité. Ces mesures comprennent :

– la mise en conformité du produit ;

– la prévention de la mise à disposition du produit sur le marché ;

– le retrait ou le rappel immédiat du produit et la mise en garde du public contre le risque encouru ;

– la destruction ou la garantie d’une absence d’utilisation du produit ;

– l’inscription sur le produit d’avertissements adéquats, clairs et compréhensibles concernant les risques qu’il peut présenter ;

– la fixation de conditions préalables à la mise à disposition du produit sur le marché ;

– la mise en garde immédiate des utilisateurs exposés au risque.

● Le 2° permet de préciser que les procédures de sauvegarde mentionnées ci-dessus participent pleinement de la surveillance de marché et de l’application des dispositions européennes.

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Titre II Définir l’offre de services à fournir par les services de prévention et santé au travail aux entreprises et aux salariés, notamment en matière de prévention et d’accompagnement

Article 8

Mise en place d’une offre socle et d’une offre complémentaire par les services de prévention et de santé au travail interentreprises ainsi que d’une procédure de certification

I. Dans le prolongement de leur effort récent d’adaptation, l’offre de services proposée par les services de santé au travail interentreprises comme leur encadrement font l’objet de critiques récurrentes

A. Les services de santé au travail interentreprises ont adapté leur fonctionnement au fur et à mesure des récentes réformes

1. Des services anciens

Les services de santé au travail interentreprises (SSTI) répondent à un besoin d’accompagnement local des entreprises dans leur démarche de prévention et de santé au travail. Lors de l’instauration d’une forme de responsabilité forfaitaire des employeurs à raison des accidents du travail susceptibles de survenir sur le lieu de travail, par la loi du 9 avril 1898 sur les accidents du travail, une délégation de la couverture aux assurances s’est effectuée, entraînant la création d’un « corps de médecins-contrôleurs chargés de surveiller le versement des indemnités aux ouvriers, et à financer des infirmeries d’usine » ([100]).

La loi a largement favorisé la création et la multiplication des SSTI au travers d’associations de type « loi 1901 » ([101]). Leur création par la loi de 1946 ([102]) visait avant tout à « externaliser » une partie de la responsabilité des employeurs s’agissant de la santé et de la sécurité des travailleurs, tout en rendant la médecine du travail obligatoire dans toutes les entreprises. Si le nombre de SSTI diminue ([103]), ils doivent aujourd’hui assumer des missions diverses qui relèvent autant de la prévention que de la veille sanitaire. Ils doivent en effet :

– conduire des actions de santé au travail dans le but de préserver la santé des salariés ;

– conseiller les employeurs, les salariés et leurs représentants sur la prévention ou la diminution des risques professionnels ;

– améliorer les conditions de travail, contribuer au maintien dans l’emploi des travailleurs et assurer la surveillance de l’état de santé de ces derniers ;

– participer au suivi et à la traçabilité des expositions ainsi qu’à la veille sanitaire.

2. Une exigence d’interdisciplinarité récente

Pour assumer cette diversité de missions, l’organisation interne des services a largement évolué ces dernières années vers des équipes pluridisciplinaires aux compétences variées, susceptibles d’intervenir autant en matière de suivi individuel que d’amélioration de la prévention des risques professionnels dans toute l’entreprise. Ainsi, « dans un contexte de rareté de la ressource médicale et de "virage" vers la prévention, les réformes de 2002, 2011 puis de 2016 ont conduit à une évolution profonde du fonctionnement souhaité des SSTI, notamment sur le plan de la pluridisciplinarité de leurs interventions. [...] Dans un contexte où l’hétérogénéité domine en termes de prestations réalisées et dans le but d’accroître la qualité globale et individuelle du service rendu, la mission propose qu’un socle de prestations de base assurées par tous les SSTI soit défini en contrepartie de la cotisation, des prestations complémentaires pouvant être facturées aux entreprises de manière distincte, dans des conditions encadrées. » ([104])

La loi du 20 juillet 2011 ([105]) a largement renforcé cette exigence interdisciplinaire en instituant des « équipes pluridisciplinaires » au sein des SSTI. Celles-ci comprennent aujourd’hui ([106]) des médecins du travail, des collaborateurs médecins, des internes en médecine du travail, des intervenants en prévention des risques professionnels et des infirmiers. Le cas échéant, elles peuvent être complétées par des assistants de services de santé au travail et des professionnels recrutés après avis des médecins du travail. Les missions de délégation et de coordination de l’équipe reviennent au médecin du travail.

3. Le cas des services autonomes communs

Entre les SSTI et les SST propres à une seule entreprise, il existe deux formes hybrides qui permettent à plusieurs instances de partager un service autonome.

● Dans le premier cas, le service de santé inter-établissements peut être créé dès lors que le groupe formé par l’ensemble de ces établissements comprend plus de 500 salariés.

● Dans le second cas, l’unité économique et sociale (UES) qui est prise en compte est définie de la façon suivante. Reconnue par convention entre entreprises ou décision de justice ([107]), l’UES doit obligatoirement mettre en place un comité d’entreprise commun. Le recours à un service de santé au travail commun doit donc être approuvé par le comité social et économique commun à l’unité économique et sociale. Là encore, ce recours est conditionné à l’existence d’un nombre de salariés propres à l’UES supérieur à 500.

B. La nécessité de présenter une offre socle harmonisée

1. Des propositions récentes...

Le rapport rendu par votre rapporteure Charlotte Lecocq ([108]), qui encourageait à la mise en place d’un ensemble de prestations de base servies par une structure régionale, a entraîné de nombreuses réflexions sur la nécessaire harmonisation des services rendus par les SSTI. À ce titre, par exemple, l’association PRESANSE, représentative de l’ensemble des SSTI, a engagé des travaux et abouti à un cahier des charges en février 2020.

Le constat d’une hétérogénéité des prestations fournies conduisant à une forme d’illisibilité a été fait par d’autres études, comme celle de l’IGAS. La mission a en effet estimé que les prestations proposées et mises en œuvre par les SSTI demeurent hétérogènes, « aussi bien quantitativement que qualitativement » ([109]). Elle recommande dès lors la mise en place d’un ensemble de prestations de base, servies de manière harmonisée pour répondre au problème de potentielle iniquité en fonction de la taille des entreprises adhérentes. Sans présumer des orientations globales qui pourraient être données à la politique de santé au travail, la mission appelait également à ce que soient préservées dans l’offre socle que pourraient proposer les SSTI les missions de suivi individuel des salariés, d’actions en milieu de travail, de maintien dans l’emploi, mais aussi la réalisation des fiches d’entreprise permettant une traduction immédiate du document unique d’évaluation des risques professionnels (DUERP).

En contrepoint de cette offre de base, les SSTI pourraient proposer une offre complémentaire, qui ferait alors l’objet d’une « facturation complémentaire forfaitaire aux entreprises qui en font la demande » ([110]). La mission avait notamment identifié l’animation des campagnes d’information et de sensibilisation aux questions de santé publique en rapport avec l’activité professionnelle et les spécificités de l’activité de l’entreprise, la formation à des risques spécifiques et propres à l’activité des entreprises concernées et la délivrance de conseils en matière de secours et de services d’urgence.

2. … partagées par les partenaires sociaux dans l’ANI du 10 décembre 2020

● Les partenaires sociaux ont également reconnu l’importance de la promotion d’une offre de services des SSTI « efficiente et de proximité » ([111]). Les signataires de l’ANI :

– partagent le constat selon lequel les SST constituent « un véritable maillage territorial, de proximité au service de la prévention des risques professionnels et de la santé des salariés » ;

– déplorent toutefois « la grande hétérogénéité des prestations rendues par ces SSTI », alors même qu’il existe une attente forte de la part des employeurs comme des salariés en matière de prévention ;

– estiment dès lors qu’il « est nécessaire de faire évoluer leur offre dans une approche de service rendu aux employeurs, aux salariés, et à leurs représentants ».

Pour ce faire, les signataires se sont entendus sur une offre socle minimale satisfaisant aux missions de prévention, de suivi individuel des salariés et de prévention de la désinsertion professionnelle, tout en conservant naturellement une approche transversale de l’action d’ensemble du SSTI.

● L’ANI prévoit que les SPSTI pourront compléter cette première « offre socle » par :

– la mise à disposition de ses « entreprises adhérentes » d’un dossier comportant les informations utiles à ses actions de prévention, ainsi qu’un contact direct à disposition de l’employeur pour lui faire part de l’état de la situation de son entreprise « au regard de la prévention, adapté à son secteur et à sa taille » ;

– des messages de prévention et des informations relatives à la sécurité, à la prévention primaire et à la prévention des risques sanitaires, autant pour les salariés que pour les employeurs.

Surtout, une offre complémentaire pourrait être proposée par les SPSTI, composée de prestations complémentaires, telles que des études personnalisées, dont le coût et la facturation sont indépendants de la tarification de l’offre socle. Ces prestations complémentaires ne doivent toutefois pas être proposées au détriment de l’offre socle destinée aux adhérents du service, et en particulier des TPE-PME.

C. La procédure actuelle d’agrément gagnerait à être doublée d’une certification des SPSTI

1. L’agrément, organisé par les Direccte, couvre la grande majorité des SSTI

La procédure par laquelle un SST peut être admis à fonctionner suppose un agrément, encadré au niveau réglementaire. Défini il y a près de dix ans ([114]), l’agrément est établi pour une durée de cinq ans par les directions régionales des entreprises, de la concurrence, de la consommation, du travail et de l’emploi (Direccte) et fixe notamment un effectif maximal de travailleurs qui peuvent être suivis par le médecin du travail ou, le cas échéant, l’équipe pluridisciplinaire de santé au travail.

La demande d’agrément effectuée principalement par les SSTI s’appuie sur un dossier, qui contient notamment des éléments relatifs à la couverture géographique que le service prétend assurer, aux moyens qu’il compte y affecter ainsi qu’aux locaux et équipements dédiés ([115]).

Il revient aux Direccte, le cas échéant, dès lors que les SST ne satisfont pas aux dispositions obligatoires qui s’appliquent à eux, de délivrer un agrément d’une durée plus courte – deux ans – pour s’assurer de la conformité des actions prises par la suite, de mettre fin à l’agrément lorsqu’il est en cours, après un délai laissé aux SST pour se mettre en conformité avec les exigences, ou de le modifier sous réserve du respect d’un délai similaire.

En 2019 ([116]), une très grande majorité des SSTI disposaient d’un agrément d’une durée de cinq ans, contre 4 % qui bénéficiaient d’un agrément conditionnel de deux ans. Cette politique d’agrément doit respecter des obligations de transparence, en vertu desquelles les Direccte présentent chaque année leur politique régionale d’agrément auprès des instances régionales du comité régional d’orientation des conditions de travail (CROCT), les groupes permanents régionaux d’orientation (GPRO).

2. Une procédure fractionnée et peu suivie d’effets

Ces décisions sont peu contestées et s’appuient sur l’expertise des services internes des Direccte comme celle des médecins généraux du travail, mais elles ne sont pas exemptes de critiques, répétées par les différents travaux menés tant par l’IGAS que par la Cour de comptes à ce sujet.

● La première d’entre elles relève de l’absence d’orientation nationale, en dehors des textes formels organisant la procédure d’agrément exposés ci-dessus. Il en résulte un traitement différencié des SSTI en fonction des politiques régionales.

La seconde critique porte sur les modalités concrètes d’instruction des procédures d’agrément des SSTI, qui porteraient trop leur attention sur les moyens – en termes de ressources médicales comme de gouvernance – et non pas sur les résultats ou l’atteinte par les SSTI des objectifs qu’ils se sont fixés.

Les conséquences d’un retrait d’agrément, enfin, sont très différentes de ce qu’elle entraîne dans d’autres secteurs sociaux. Loin de signifier la dissolution du SSTI ou d’empêcher des médecins du travail disposant de leurs titres de continuer à exercer leur spécialité, ce retrait prive simplement d’effectivité les avis rendus par ces derniers ou la capacité des SSTI à recevoir des cotisations. Cette situation est particulièrement problématique dans les régions ou les ressorts territoriaux dans lesquels un SSTI non agréé serait amené à poursuivre ces activités. Cette asymétrie peut donc conduire les Direccte, selon la mission IGAS précitée ([117]), à laisser un SSTI défaillant poursuivre ses activités, y compris par le biais d’un agrément conditionnel. Il en résulte une politique nationale d’agrément qui couvre la quasi-totalité des SSTI, alors que ce refus d’agrément est plus courant pour les SSTA.

● Le Sénat lui-même ([118]) a identifié ces lacunes, qui tiennent de ce que les « services des Direccte, et en particulier l’inspection médicale du travail, ne disposent pas des moyens nécessaires afin de garantir au sein des SST le respect des exigences réglementaires qui s’attachent aux décisions d’agrément ». Cette situation ne permet notamment pas de garantir, selon les auteurs, la même exigence d’interdisciplinarité dans tous les SST, laissant un certain nombre de ces services concentrés sur les seules visites « standard » des médecins du travail.

3. La mise en place d’une procédure de certification ne pourra que renforcer l’évaluation dans le temps des SPSTI

a. Un dispositif dont l’utilité est largement reconnue

L’ensemble de ces faiblesses conduit vos rapporteures, en accord avec les partenaires sociaux à soutenir la proposition de développement d’un référentiel de certification pour les SSTI. Ce type de référentiel présente l’avantage, en supplément du seul agrément, d’inscrire les services dans le sens d’une amélioration continue, susceptible de faire l’objet d’une évaluation. L’idée avait d’ailleurs été développée par PRESANSE, sur la base du volontariat des SSTI qui peuvent bénéficier, sous le bénéfice d’une démarche d’évaluation volontaire, d’un label « AMEXIST », en partenariat avec AFNOR, qui existe depuis 2004.

Les collègues sénateurs de vos rapporteures ont reconnu la validité de cette certification en recommandant une évaluation de la qualité sur le modèle de ce que propose la Haute Autorité de Santé (HAS) pour les établissements des secteurs médico-sociaux et sociaux (ESS et ESMS).

b. Une déclinaison dans l’ANI du 10 décembre 2020

Surtout, les signataires de l’ANI du 10 décembre 2020 ([119]) ont estimé que l’offre socle que les SPSTI devraient proposer s’appuierait sur un « référentiel d’évaluation pour une certification par tierce partie », portant sur trois éléments :

– l’organisation du service, y compris l’activité des professionnels de santé, la continuité et la réactivité du service, la transparence des flux financiers ;

– l’effectivité des prestations figurant dans l’offre socle de chacun des services ;

– la qualité des services rendus aux entreprises (employeurs, salariés et représentants des salariés) sur la base de données qualitatives.

Le cahier des charges de cette certification serait élaboré paritairement au sein du comité national de prévention et de santé au travail (CNPST), instance du conseil d’orientation des conditions de travail (COCT), tandis que la certification elle-même serait réalisée par des tierces parties.

Cette procédure ne viendrait toutefois pas remplacer l’agrément administratif, elle viendrait le précéder.

II. Le dROIT proposÉ : des SPSTI certifiÉs, une offre de services structurÉe entre offre socle et services complÉmentaires

A. Une partition nouvelle entre offre socle et offre de services complÉmentaires

1. L’offre socle

Le 1° crée deux nouveaux articles dans le code du travail, dont l’article L. 4622-9-1, qui vise la mise en place de deux nouvelles offres par les SPSTI : une offre socle et une offre de services complémentaire.

● La première s’exerce dans le respect de l’ensemble des missions assignées aux services à l’article L. 4622-2 du code du travail. Elle doit donc viser uniquement l’altération de la santé des travailleurs du fait de leur travail et comprend nécessairement les missions nouvelles que l’article 4 de la présente proposition de loi leur adjoint ([120]).

Cet « ensemble socle de services obligatoires » se décline ensuite en trois composantes recensées dans l’ANI ([121]) :

– la prévention des risques professionnels ;

– le suivi individuel des travailleurs ;

– la prévention de la désinsertion professionnelle.

Les deux premières missions sont déjà inscrites à l’article L. 4622-2 du code du travail précité, tandis que la troisième sera particulièrement renforcée avec la mise en place d’une cellule de lutte contre la désinsertion professionnelle ([122]).

● Les actions à proposer dans le cadre de cette offre, en vue d’atteindre les trois objectifs, doivent être listées par le CNPST avant d’être approuvées par la voie réglementaire. Ce circuit d’édiction de la norme est cohérent avec le rôle des partenaires sociaux dans la définition d’une politique nationale et régionale de la santé au travail, par le biais du conseil national d’orientation des conditions de travail et de ses déclinaisons régionales. Ce rôle est également inscrit à l’article 25 de la présente proposition de loi.

L’approbation de ces dispositions par la voie réglementaire est toutefois indispensable pour garantir l’application uniforme de ces dispositions tout comme leur opposabilité.

Cette offre socle sera donc accessible à l’ensemble des entreprises adhérentes de manière égalitaire, améliorant d’autant l’accession des petites et très petites entreprises à ces services.

2. L’offre de services complémentaires

● L’offre socle sera complétée par une offre de services complémentaires, déterminée librement par le service lui-même. Cette offre fera l’objet d’une tarification ad hoc, distincte de celle qui sert de fondement à l’offre socle ([123]). Vos rapporteures rappellent qu’il faudra être attentif à cette distinction, en cohérence avec les recommandations de la mission IGAS à ce sujet. Estimant en effet qu’une distinction entre offre socle et offre complémentaire serait pertinente, la mission rappelait qu’il « conviendrait alors d’exiger a minima la mise en place d’une comptabilité analytique permettant des refacturations au coût réel si des collaborateurs ou moyens du SSTI devaient être mobilisés, la création d’une filiale distincte pour ces activités représentant néanmoins une garantie supérieure de transparence » ([124]).

Cette offre complémentaire aurait vocation à s’adresser aux entreprises engagées dans une démarche de prévention particulièrement poussée ou dont les besoins spécifiques ne pourraient être suffisamment bien pris en compte dans le cadre de l’offre socle.

3. L’inscription de cette offre dans le schéma actuel

● Le 2° du même article prévoit d’intégrer l’obligation de fournir une offre socle dans l’ensemble des dispositions que doit respecter le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) défini à l’article L. 4622-10 du code du travail.

Ces nouvelles offres devront en effet s’articuler avec :

– les CPOM, décrits ci-dessous ;

– les priorités définies par la commission médico-techniques, dont la mission consiste notamment à formuler des propositions relatives aux priorités du service et aux actions à caractère pluridisciplinaire conduites par ses membres ([125]) ;

– le projet de service pluriannuel du service, préparé là encore au sein de la commission médico-technique ([126]).

L’élaboration du CPOM devra donc désormais respecter, outre la définition d’une « politique nationale en matière de protection et de promotion de la santé et de la sécurité au travail » ([127]), l’obligation de fournir une offre socle ainsi que l’ensemble des actions qui y seront inscrites.

B. Une nouvelle procÉdure de certification de la qualitÉ des services

● En cohérence avec les préconisations autant des partenaires sociaux dans le cadre de l’ANI ([128]) que des précédentes missions consacrées à ce sujet, la proposition de loi prévoit, au 1° du présent article, de doubler la procédure actuelle d’agrément du SPSTI d’une procédure de certification des mêmes services.

Celle-ci suivrait le schéma suivant :

– une accréditation des organismes indépendants certificateurs selon des référentiels et principes définis par le CNPST, puis approuvés par voie réglementaire. Vos rapporteures estiment toutefois que cette première procédure d’accréditation pourrait plutôt rejoindre le droit commun, exposé ci-dessous. Les membres du CNPST pourraient dès lors être plutôt chargés de la définition d’un cahier des charges de certification, permettant de guider concrètement les SPSTI sur la manière d’obtenir la certification ;

– une procédure de certification elle-même, menée par les organismes indépendants accrédités. Celle-ci pourrait s’appuyer sur des référentiels pour déterminer la compatibilité des actions menées par les SPSTI avec le cahier des charges défini par le CNPST.

● En particulier, cette procédure de certification viserait à qualifier :

– la qualité et l’effectivité des services rendus dans le cadre de l’ensemble socle de services obligatoires. En sus des obligations réglementaires prévues par le nouvel article L. 4622-9-1, ce dispositif permettrait d’apprécier in concreto le caractère effectif des services offerts dans le cadre de l’offre socle, leur fréquence et leur traduction concrète. Cette démarche vise notamment à s’assurer que les petites entreprises sont correctement prises en charge par les SPSTI et à réduire le sentiment d’insatisfaction actuel d’une part importante des entreprises adhérant à un SPSTI ;

– l’organisation et la continuité du service, l’activité effective et les procédures suivies. Le dispositif de certification pourra ainsi s’inscrire dans une démarche d’amélioration continue des SPSTI et contribuant au partage de bonnes pratiques, y compris dans l’organisation interne et pas uniquement dans les relations avec les entreprises ;

– la gestion financière, la tarification et son évolution. Cette dernière disposition s’inscrit dans une démarche plus large de transparence à l’égard des cotisations prélevées par les SPSTI ([131]). Vos rapporteures ont également fait le constat qu’une part du mécontentement des entreprises adhérentes provient de la méconnaissance des modalités de tarification ainsi que de son évolution ; cette certification ne pourra là encore que renforcer la confiance des adhérents envers le SPSTI.

III. Les modifications apportées par la commission

La commission a adopté de nombreux amendements, exclusivement à l’initiative de vos rapporteures. Outre trois amendements rédactionnels, la commission a ainsi adopté :

– un amendement visant à prévoir un décret supplétif en cas de carence du comité national de prévention et de santé au travail dans la définition de la liste et des modalités de l’offre socle de services ;

– un amendement visant à préciser que l’offre complémentaire que peuvent fournir les SPSTI était facultative ;

– un amendement visant à élever au niveau législatif du code du travail la procédure d’agrément à laquelle l’ensemble des services de prévention et de santé au travail sont soumis, en cohérence avec les préconisations du Conseil d’État dans son avis rendu au sujet de la présente proposition de loi. Cet amendement permet également de prévoir les modalités d’articulation entre l’agrément et la nouvelle procédure de certification, en indiquant que l’agrément tient compte des résultats obtenus par le SPSTI en matière de certification, au moment de son renouvellement, en application du même avis. Il prévoit enfin une durée de l’agrément et des modalités de sanction comparables à celles qui existent actuellement en vertu des dispositions règlementaires du code du travail ;

– deux amendements d’amélioration du dispositif de certification. Le premier précise qu’elle doit porter sur la qualité des procédures suivies, tandis que le second ajoute un nouveau critère de certification, à savoir la conformité du traitement des données personnelles au règlement (UE) 2016/679 du 27 avril 2016 et à la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés ;

– un amendement modifiant le rôle du CNPST au regard de la procédure de certification. Cet amendement substitue en premier lieu l’élaboration du cahier des charges de la certification à l’accréditation, qui sera mise en œuvre selon les modalités de droit commun. En second lieu, conformément aux recommandations du Conseil d’État qui identifiait en la matière une fragilité au regard de la Constitution, cet amendement confie cette élaboration au pouvoir réglementaire, selon une procédure de décret après avis du comité.

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Article 9

Modification de la tarification des services de prévention et de santé au travail interentreprises

I. Le système actuel de tarification des SSTI a fait la preuve de sa simplicité mais n’est pas satisfaisant pour une grande part des entreprises adhérentes

A. Le principe d’une contribution des entreprises per capita régi actuellement par la loi comme par la jurisprudence

1. Le code du travail prévoit une tarification directement dépendante du nombre de salariés

L’ANI ([132]) du 10 décembre 2020 l’a rappelé : dans le financement global de la politique de santé au travail, le financement des services de santé au travail interentreprises (SSTI) représente environ 10 %, soit 1,5 milliard d’euros contre 13,5 milliards concernant les cotisations « employeurs » à la branche AT-MP et 2 milliards d’euros pour la formation à la santé au travail. Si ce financement est donc loin d’être négligeable, ses modalités concrètes n’emportent pas l’adhésion de la majorité des entreprises adhérentes.

La tarification qui régit actuellement la contribution des entreprises au fonctionnement des SSTI fonctionne sur une base per capita, en application de l’article L. 4622-6 du code du travail. Cette répartition des frais entre les différentes entreprises, introduite dès la loi de 1946 relative à la médecine du travail ([133]), a été confirmée depuis 1973 par chacune des lois relatives à la modernisation de la santé au travail.

2. Cette disposition a été rappelée par la jurisprudence pour faire face à des pratiques contra legem

Les SSTI se sont toutefois, pour une large partie d’entre eux, progressivement écartés d’une application stricte du principe légal, au profit de cotisations assises sur la masse salariale. Le but affiché d’une telle pratique était d’éviter que l’offre proposée par le service ne soit comprise que comme un suivi individuel de chaque salarié, mais comme un ensemble de pratiques destinées à la prévention collective. Mais cette pratique s’est étendue à la moitié des SSTI à la fin des années 2000 ([134]).

● Le législateur s’est attaché à rappeler ([135]) que le montant de la cotisation, s’il s’imputait bien en fonction du nombre de salariés, couvrait l’ensemble des services fournis par le SSTI. Ces dispositions ont été confirmées par la circulaire d’application ([136]), qui appelait l’ensemble des services à se mettre en accord avec la loi.

Le juge administratif a confirmé la validité de cette circulaire et rappelé que ces dispositions ([137]), qui « visent à garantir un mode de répartition des frais indépendant des prestations effectivement réalisées par les services de santé au travail interentreprises », étaient d’ordre public et assorties d’un régime de sanction prévu à l’article L. 4745-1 du code du travail.

● La Cour de cassation, quant à elle, a estimé que le principe de calcul d’une cotisation proportionnelle au nombre de salariés était « le seul mode légal de répartition des dépenses de santé entre les entreprises est la répartition par salarié équivalent temps plein ». Mais elle a nuancé ce rappel au principe de la tarification per capita par deux considérations d’ordre pratique :

– elle précise en premier lieu que cette fixation en fonction d’un « équivalent temps plein » suppose que les salariés à temps partiel doivent être pris en compte au prorata de leur temps de travail, en application du mode de calcul usuel défini à l’article L. 1111-2 du code du travail ;

– elle admet par ailleurs que le calcul des frais puisse intégrer un coefficient de pondération en fonction du nombre de salariés nécessitant une surveillance médicale renforcée, énumérés par décret ([138]) – il s’agit avant tout des travailleurs affectés à des postes présentant des risques particuliers pour leur santé, leur sécurité, celles de leurs collègues ou de personnes évoluant dans un environnement immédiat. Cette liste est transmise par l’employeur au SSTI ([139]) afin que ces derniers puissent leur consacrer efficacement les mesures de suivi renforcé.

Cette pondération ainsi que le maintien de grandes disparités dans l’imputation des cotisations par les SSTI justifient pleinement une évolution des modes de tarification.

B. Les modalités actuelles de tarification sont aujourd’hui critiquées en raison de leur hétérogénéité comme de leur relative obscurité

1. Un mode de financement simple et global

Le mode de financement actuel présente de nombreux avantages. Alors qu’elle est estimée en moyenne à 100 euros par an et par salarié, elle ne comprend pas uniquement la consultation médicale, mais l’ensemble des visites qui peuvent être nécessités par un salarié ainsi que les actions collectives au sein de l’entreprise en faveur du maintien dans l’emploi.

Les avantages pour les SSTI eux-mêmes ne doivent pas être négligés. En effet, le fonctionnement de ces cotisations de manière proportionnelle permet une plus grande prévisibilité des produits et des charges, d’autant qu’ils se lissent d’eux-mêmes. L’augmentation du nombre de salariés suivi se traduit en effet nécessairement par un accroissement des recettes, augmentées encore par les économies d’échelle dont elles peuvent bénéficier. Les SSTI bénéficient enfin de la possibilité d’ajuster eux-mêmes leur niveau de ressources, en raison notamment de leur situation fréquente d’exclusivité territoriale, uniquement en fonction de l’évolution de l’activité économique et du nombre d’entreprises établies et adhérentes.

Cette lisibilité doit toutefois tenir compte d’exceptions, outre la pratique des SSTI décrite ci-dessus. En effet, des catégories professionnelles comme les mannequins, les intermittents du spectacle ou les journalistes professionnels rémunérés à la pige voient désormais leur cotisation déterminée en fonction de la masse salariale, pour prévenir les effets potentiellement délétères de la seule considération d’une cotisation par salarié ([140]).

2. Une hétérogénéité des pratiques qui entraîne un sentiment d’inadéquation entre la contribution des entreprises et les prestations servies

Les critiques relatives à ces cotisations, outre l’inadéquation entre leur montant et le service rendu, relèvent également de leur forte hétérogénéité. Les SSTI pratiquent en effet des coûts moyens qui peuvent varier de 70 à 160 euros par an et par salarié. Ces écarts paraissent difficilement justifiables, si ce n’est par leur permanence historique. Par ailleurs, les SSTI sont normalement dans une situation concurrentielle les uns par rapport aux autres, mais un certain nombre d’entre eux peuvent bénéficier d’une situation de quasi-monopole sur leur territoire, ce qui ne plaide pas en faveur d’une diminution des coûts. Bien que l’IGAS comme la Cour des comptes n’aient pas voulu « objectiver » le ressenti d’un certain nombre d’adhérents aux SSTI quant au caractère particulièrement élevé du montant des cotisations, cette dernière avait pu établir dans son rapport de 2012 ([141]) l’aisance financière des services.

Cette situation contraste avec les retours des entreprises adhérentes, puisque les questionnaires envoyés par la mission de l’IGAS de 2020 ([142]), ont fait apparaître des manques, notamment en matière de coût des cotisations et de réactivité des SSTI. Ainsi, pour l’ensemble des SSTI, 54 % des entreprises qui ont répondu au questionnaire estiment que le montant des cotisations n’est pas justifié au regard des services rendus, ce taux variant entre 39 % et 70 % selon les SSTI concernés.

3. Une hétérogénéité territoriale qui ne permet pas toujours aux entreprises de pouvoir choisir leur SSTI

Les différences dans l’appréciation de la qualité de la procédure de tarification sont d’autant plus cruciales que les entreprises sont souvent dans l’incapacité de choisir leur SSTI, indépendamment de ses modalités de facturation.

L’hétérogénéité territoriale des SSTI est à ce titre frappante. Alors que la région Auvergne-Rhône-Alpes comprenait trente-trois SSTI, la Corse n’en recensait que deux sur l’ensemble de son territoire, comme La Réunion, tandis qu’il n’y en a qu’un à Mayotte ([143]).

Dans tous les cas, les SSTI exercent leur activité en exclusivité sur leur territoire, sans laisser aux entreprises un choix dans leur SSTI d’implantation, à quelques exceptions près que sont l’Île-de-France, les métropoles lyonnaise et strasbourgeoise, l’agglomération de Colmar, les Bouches-du-Rhône ou encore les Pyrénées-Atlantiques.

C. La structuration des services des SPSTI entre une offre socle et une offre complémentaire devrait s’appuyer sur des modalités différenciées de tarification

Si de nombreux rapports récents s’attachent à distinguer un ensemble socle de services que pourraient proposer les SSTI et une offre complémentaire facultative, cette dualité se double généralement d’une distinction dans les voies de financement.

Ainsi, le rapport de votre rapporteure Charlotte Lecocq proposait un « socle de base d’offre de service [qui ferait] l’objet d’une contribution de la part de l’ensemble des entreprises » et, en complément, des prestations spécifiques faisant « l’objet d’une facturation complémentaire à l’entreprise » ([144]).

De même, la mission de l’IGAS précitée distingue offre socle et services complémentaires également en fonction de leur différence de financement : « Dans un contexte où l’hétérogénéité domine en termes de prestations réalisées et dans le but d’accroître la qualité globale et individuelle du service rendu, la mission propose qu’un socle de prestations de base assurées par tous les SSTI soit défini en contrepartie de la cotisation, des prestations complémentaires pouvant être facturées aux entreprises de manière distincte, dans des conditions encadrées » ([145]).

De la même manière, les signataires de l’ANI du 10 décembre dernier ont prévu que l’existence d’une offre socle et de services complémentaires soit associée à une tarification spécifique à chacune des dispositions. Il est ainsi que soit prévue la possibilité pour les SPSTI de fournir, pour les entreprises qui le souhaitent, des « prestations complémentaires au-delà du socle » dont le coût serait déterminé dans un cadre certifié ([146]).

II. Le DROIT proposÉ : une tarification plus responsable et plus transparente

a. Une tarification cohérente avec la dualité d’offres des SPSTI

● En cohérence avec l’article 8 de la présente proposition de loi répartissant les actions proposées par les SPSTI entre une offre socle obligatoire et des services complémentaires facultatifs, le 1° du présent article modifie les modalités actuelles de répartition des frais liés aux dépenses d’un SSTI, inscrites à l’article L. 4622-6 du code du travail.

À cette fin, il prévoit que la répartition actuelle d’une répartition proportionnelle au nombre de salariés soit conservée pour les services de santé au travail communs à plusieurs établissements ou à plusieurs entreprises, à condition pour ces dernières de constituer une unité économique et sociale ([147]).

● S’agissant des SPSTI, le même article prévoit que l’offre socle de services obligatoires fait l’objet d’une « cotisation proportionnelle au nombre de travailleurs suivis ». Cette tarification sous forme de cotisation reprend les modalités actuelles, mais en étend le bénéfice aux frais concernant l’ensemble des travailleurs suivis ([148]). Cette définition est plus large que le droit actuel, qui restreint la prise en charge aux seuls salariés. Cet élargissement ne remet toutefois pas en cause la répartition proportionnelle des cotisations en fonction du nombre de personnes bénéficiaires des prestations du SSTI.

Cette offre socle peut être complétée :

– d’une offre de services complémentaires mentionnée à l’article L. 4622-9-1 créé à l’article 8 de la présente proposition de loi ;

– d’une offre spécifique de services prévue au nouvel article L. 4621-2-1 du code du travail, créé par l’article 17 de la proposition de loi. Cette offre est dirigée vers les travailleurs indépendants suivis par un SPST.

Ces deux types de prestations feront l’objet de modalités identiques de tarification, à savoir une facturation sur la base d’une grille tarifaire librement déterminée par chaque SPSTI.

B. Une tarification plus transparente

En cohérence avec l’ensemble des dispositions de la proposition de loi visant à améliorer la transparence de la tarification proposée par les SPSTI, le 1° prévoit également que l’assemblée générale du SPSTI approuve le barème des cotisations comme la grille tarifaire. Cette assemblée générale, dont sont dotés les SPSTI au même titre que l’ensemble des associations « loi 1901 », rassemble l’ensemble des adhérents. Elle a donc naturellement un rôle crucial dans la détermination de l’évolution des prestations et des cotisations.

Ce mécanisme d’approbation assurera la pleine connaissance et appropriation des modalités de tarification par les adhérents, sous réserve qu’ils souhaitent s’en saisir en participant aux assemblées générales.

III. Les modifications apportées par la commission

À l’initiative de vos rapporteures, la commission a adopté deux amendements :

– le premier substitue la notion de montant des cotisations à celle de barème, qui est plus cohérente avec le fonctionnement concret des SPSTI ;

– le second modifie les conditions d’approbation de ce même montant des cotisations. Il substitue à l’approbation par l’assemblée générale du SPSTI une approbation par le conseil d’administration ainsi qu’une procédure d’information de l’assemblée générale.

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Article 10

Renforcement de la transparence des documents produits par les services de prévention et de santé au travail interentreprises

I. Un déficit d’information des entreprises adhérentes à des SSTI

A. Les SSTI sont déjà soumis à un certain nombre d’obligations en matière de transparence et de communication des documents

Si un effort important a été entrepris par les SSTI pour clarifier et mieux communiquer au sujet de leur offre de services, les retours issus des questionnaires envoyés par la mission de l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) de 2020 ([149]) témoignent de la permanence d’une certaine forme d’ambiguïté quant aux services que ces SSTI peuvent fournir. Cette méconnaissance augmente d’autant plus que les entreprises sont de petite taille. Vos rapporteures soulignent les pratiques positives développées par un certain nombre de SSTI, qu’il s’agisse de projets internes au service qui servent également d’engagements auprès des entreprises adhérentes ou de réalisation de kits d’accueil des entreprises, intégrant certains documents présentant le service.

Les SSTI sont par ailleurs déjà soumis à un certain nombre d’obligations de transparence. En particulier, leur caractère d’organismes à but non lucratif, mais exerçant une activité lucrative, suppose une certaine transparence en matière de rémunération des dirigeants de ces services, en fixant les modalités de cette rémunération dans les statuts de l’association.

B. Le régime actuel d’établissement et de communication des documents du SSTI

1. Les obligations documentaires

Comme toute association « loi 1901 » ([150]), les SSTI disposent de statuts qui régulent les « droits et obligations réciproques du service de santé au travail interentreprises et de [leurs] adhérents » ([151]). Ces statuts sont toutefois soumis à un régime particulier en raison des liens fonctionnels qui les attachent aux directions régionales des entreprises, de la concurrence, de la consommation, du travail et de l’emploi (Direccte). Toute modification des statuts doit ainsi être communiquée à ces directions sous trois mois ([152]).

Outre les statuts, les obligations documentaires internes qui s’imposent aux SPSTI concernent l’élaboration :

– du projet de service pluriannuel. Celui-ci définit au sein de la commission médico-technique les priorités d’action du service dans le cadre du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens ([153]). Soumis à l’approbation du conseil d’administration, ce projet dirige l’action de l’équipe pluridisciplinaire de santé au travail ;

– du rapport annuel d’activité. Ce rapport constitue la synthèse annuelle établie par le directeur du SSTI et vise à rendre compte des actions approuvées par le conseil d’administration dans le cadre du projet de service pluriannuel, de la réalisation des actions sur le milieu de travail et des actions menées pour assurer le suivi individuel de la santé des salariés, notamment à partir du rapport annuel établi par chaque médecin du travail pour les entreprises dont il a la charge ([154]).

Il revient enfin aux SPSTI de signer un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM), dont les modalités sont définies à l’article L. 4622-10 du code du travail ([155]).

2. Les modalités actuelles de communication des documents

Les statuts des SPSTI doivent être communiqués au moment de la demande d’adhésion d’une entreprise, avec le règlement intérieur, ainsi que la grille des cotisations du service de santé au travail interentreprises et un document détaillant les contreparties individualisées de l’adhésion ([156]).

Les documents internes sont également soumis à un régime de communication spécifique. Ainsi, le rapport annuel d’activité est présenté par le président du SPSTI ou par l’employeur, soit au comité social et économique (CSE) soit au comité interentreprises ou à la commission de contrôle et au conseil d’administration. Cette présentation doit intervenir dans le premier tiers de l’année suivant celle pour laquelle il a été établi ([157]).

S’agissant de documents « externes » comme le CPOM, l’article L. 4622-10 prévoit la consultation, dans le cadre d’une procédure d’avis simple, des organisations d’employeurs, des organisations syndicales de salariés représentatives au niveau national et des agences régionales de santé. Ces contrats, actuellement rendus publics, ne font pas nécessairement l’objet d’un envoi spécifique aux adhérents des SST.

II. Le DROIT proposÉ : assurer la meilleure compRÉhension possible par les entreprises adHÉrentes des services propoSÉs par les SPSTI

Le présent article prévoit des modalités harmonisées, dans la loi, de communication et de mise à disposition du public, par le SPSTI selon les modalités qu’il entend mettre en œuvre, d’un corpus de documents dont certains étaient déjà prévus au niveau réglementaire et d’autres sont créés par la présente proposition de loi.

● Au titre des premiers, le nouvel article L. 4622-16-1 du code du travail prévoit que le SPSTI rend publics et communique à ses adhérents, ainsi qu’au comité régional de prévention et de santé au travail ([158]) :

– les statuts ;

– le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens. Celui-ci, actuellement susceptible de faire l’objet d’une publicité notamment par les Direccte, sera également envoyé aux adhérents ;

– le projet de service pluriannuel ;

– le dernier rapport annuel d’activité.

● Au titre des seconds, les mêmes modalités de communication sont applicables :

– au résultat de la dernière procédure de certification. Cette procédure obligatoire pour chaque SPSTI est désormais prévue à l’article L. 4622-9-2 du code du travail. La communication de ces résultats aux adhérents permettra aux adhérents de situer la conformité de leur service au regard des référentiels construits par les partenaires sociaux ;

– l’ensemble socle de services obligatoires. La bonne connaissance des services auxquels ils peuvent prétendre est indispensable pour que les entreprises adhérentes, et notamment les plus petites d’entre elles, puissent faire valoir les droits qu’elles tirent de leur adhésion au SPSTI ;

– l’offre de services complémentaires facultative se composant de prestations offertes sur la base d’une tarification propre ;

– les indicateurs de l’activité du SPSTI, dont la typologie des travailleurs suivis en fonction de leur statut ;

– les modalités de tarification des services obligatoires de l’offre socle et la grille tarifaire applicable à l’offre complémentaire, ainsi que leur évolution. L’idée commune à cette disposition comme à la certification de ces mêmes items à l’article 8 de la proposition de loi vise à garantir la compréhension par les entreprises adhérentes des modalités de tarification. Dès lors, si un surcroît d’activité peut découler de la définition d’une offre socle comprenant un grand nombre de prestations, l’évolution de la tarification afférente devrait être justifiée auprès des adhérents.

Vos rapporteures estiment que cette transparence accrue, au bénéfice des adhérents des SPSTI, doit également leur permettre d’être partie prenante dans la gouvernance des services, notamment au sein des assemblées générales.

III. Les modifications apportées par la commission

Outre deux amendements rédactionnels à l’initiative de vos rapporteures, la commission a adopté un amendement de Mme Catherine Fabre et ses collègues du groupe La République en Marche, destiné à préciser que le rapport annuel d’activité publié dans le cadre du présent article comporte des données relatives à l’égalité professionnelle entre les femmes et les hommes. Cette formulation présente l’avantage d’être plus étoffée que celle qui était antérieurement inscrite à l’article L. 4624-1 du code du travail, selon laquelle le rapport présentait les données par sexe.

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Article 11

Permettre aux professionnels de santé des services de prévention et de santé au travail d’accéder au dossier médical partagé

I. L’impossibilité actuelle pour le médecin du travail d’avoir accès au dossier médical partagé témoigne de la frontière qui sépare santé publique et santé au travail

A. La césure entre santé au travail et santé publique est un obstacle au développement d’un véritable suivi de l’état de santé des travailleurs

1. Des origines différenciées

L’un des principaux obstacles à la mise en œuvre d’une politique efficace de prévention et d’amélioration de la santé au travail demeure la césure entre santé publique et santé au travail. Cette séparation tient d’abord à des raisons historiques, les deux secteurs s’étant construits séparément. Alors que la médecine du travail est née de la loi de 1946 ([159]), la santé publique a connu des évolutions propres et récentes.

L’organisation de la médecine du travail a subi une rénovation importante, en raison – déjà – des problèmes démographiques de la profession. En 2002, la loi de modernisation sociale ([160]) aboutissait notamment à renforcer la protection statutaire des médecins du travail et créait une procédure de reconversion pour les médecins généralistes, afin de faire face à la pénurie. Mais ni cette loi, ni les lois suivantes de réforme de la médecine du travail ([161]) n’ont réorienté de manière tout à fait satisfaisante la santé au travail dans le sens de la prévention.

À l’inverse, la prévention comme politique de santé publique est une des dernières nées en France, apparaissant véritablement en 2004 ([162]).

2. Une attention au décloisonnement entre santé publique et santé au travail récemment renforcée

● Dans son volet relatif à la santé au travail, la stratégie nationale de santé 2018-2022 prend en compte la nécessité de faire travailler ensemble médecins de ville et médecins du travail sur la base du dossier médical partagé, en proposant de développer l’utilisation du volet professionnel du DMP, mais aussi de :

– mieux intégrer les SST dans le parcours de santé ;

– renforcer la prise en compte de la prévention des risques professionnels dans la formation des futurs salariés et dirigeants des entreprises.

Cette stratégie s’inscrit ainsi clairement dans la volonté de « mettre en place une politique globale de santé et de qualité de vie au travail dans l’ensemble des milieux professionnels publics et privés et renforcer le rôle de coordination des services de santé au travail ».

La coordination entre santé publique et santé au travail fait partie par ailleurs du troisième Plan « Santé au travail » sur la période 2016-2020 et plus précisément de son sixième objectif « Transversalité santé travail – santé publique ».

B. Le DMP : un outil pour assurer la continuité du suivi du patient

1. L’hébergement des données de santé

Créé par la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie, le dossier médical personnel, devenu en 2016 ([163]) le dossier médical partagé (DMP), a fait l’objet dès sa création d’une attention particulière quant aux personnes susceptibles d’y avoir accès.

● En effet, le dossier comprend des données de santé à caractère personnel, propres à chaque bénéficiaire de l’assurance maladie, destinées à favoriser des objectifs de santé publique comme la prévention, mais aussi d’organisation du parcours de soins et de préservation de la continuité des soins. Ces données comprennent notamment les « éléments diagnostiques et thérapeutiques nécessaires à la coordination des soins de la personne prise en charge » mais aussi les principaux éléments relatifs à un séjour dans un établissement de santé ([164]). Mais le DMP peut également comporter des éléments relatifs au don d’organes ou de tissus, aux directives anticipées ou encore aux personnes qui remplissent auprès du titulaire du dossier la qualité de proches aidants ou de proches aidés.

● Le DMP sera par ailleurs automatiquement intégré, à sa création, à l’espace numérique de santé. Celui-ci, qui doit entrer en vigueur au 1er janvier 2022 ([165]), permettra à chaque titulaire, après son ouverture automatique, d’accéder à :

– ses données administratives ;

– son DMP ;

– ses « constantes de santé », produites le cas échéant par des services ou outils numériques, sous condition, notamment, de respect de normes éthiques et de référentiels d’interopérabilité et de sécurité élaborés par l’Agence du numérique en santé ([166]) ;

– l’ensemble des données relatives au remboursement de ses données de santé ;

– une messagerie sécurisée permettant à son titulaire d’échanger avec les professionnels et établissements de santé et des outils permettant d’accéder à des services de télésanté ;

– un ensemble de services numériques, dont notamment des services développés pour favoriser la prévention et fluidifier les parcours, les services de retour à domicile, les services procurant une aide à l’orientation et à l’évaluation de la qualité des soins, les services visant à informer les usagers sur l’offre de soins et sur les droits auxquels ils peuvent prétendre.

2. Un accès restreint à des données sensibles

a. Les restrictions d’accès

Compte tenu de la sensibilité des données, leur accès est très encadré. Le DMP est avant tout destiné au médecin traitant, sur lequel repose une obligation d’alimentation annuelle du DMP dès lors que celui-ci est ouvert ([167]).

● Ce dossier est également ouvert aux professionnels de santé appartenant ou réputés appartenir à une équipe de soins, dans le cadre de la médecine de ville comme au sein des établissements de santé, puisque, « à l’occasion du séjour d’une personne prise en charge, les professionnels de santé habilités des établissements de santé doivent reporter dans le dossier médical partagé, dans le respect des obligations définies par la Haute Autorité de santé, un résumé des principaux éléments relatifs à ce séjour » ([168]).

Les matrices d’habilitation suivantes, élaborées sous l’égide de la Caisse nationale de l’assurance maladie (CNAM), structurent les catégories de données accessibles aux différents professionnels de santé.

● Outre cette matrice générale, dont le principe est l’accès strict aux seules données nécessaires à la prise en charge du patient, peuvent également avoir accès au DMP, autant pour en lire le contenu que pour l’alimenter :

– le médecin coordinateur d’un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), sous réserve de l’accord du patient ;

– le médecin régulateur du centre de réception et de régulation des appels d’aide médicale urgente, sauf opposition expresse manifestée auparavant par le patient ;

– les médecins de la protection maternelle et infantile.

Le dossier est évidemment accessible à son titulaire, par voie électronique, tandis que, en cas de décès, les ayants droit, le concubin ou le partenaire lié par un pacte civil de solidarité peuvent solliciter l’accès au dossier.

● Cet accès est en revanche interdit « lors de la conclusion d’un contrat relatif à une protection complémentaire en matière de couverture des frais de santé et à l’occasion de la conclusion de tout autre contrat exigeant l’évaluation de l’état de santé d’une des parties » ([169]) afin bien sûr d’éviter que les organismes complémentaires ne puissent adapter leur contrat au contenu du dossier. Seule autre mention d’une interdiction explicite, à ce stade, le DMP n’est également pas accessible dans le cadre de la médecine du travail.

L’accès au DMP par des personnes qui ne sont pas habilitées par les dispositions ci-dessus est passible d’un an d’emprisonnement et de 15 000 euros d’amende, en application du droit commun de l’atteinte au secret professionnel ([170]).

b. Le contenu du DMP

Si le contenu du dossier lui-même peut varier en fonction de l’appréciation des professionnels de santé quant à l’utilité de partager telle ou telle donnée susceptible d’améliorer la prise en charge du titulaire, le contenu de celui-ci est défini par voie réglementaire ([171]). Il contient notamment :

– les données « relatives à la prévention, à l’état de santé et au suivi social et médico-social que les professionnels de santé estiment devoir être partagées dans le dossier médical partagé, afin de servir la coordination, la qualité et la continuité des soins, y compris en urgence », parmi lesquelles on compte notamment « l’état des vaccinations, les synthèses médicales, les comptes rendus de biologie médicale, d’examens d’imagerie médicale, d’actes diagnostiques et thérapeutiques » ainsi que « les traitements prescrits » ([172]). Ce sont là autant d’informations qui seraient particulièrement utiles à connaître pour les médecins du travail en charge du suivi de l’état de santé du travailleur ;

– les données relatives à la dispensation de médicaments ou encore à l’identité et aux coordonnées du médecin traitant, qui peuvent contribuer là aussi à l’amélioration de l’action du médecin du travail, en coordination avec l’équipe de soins.

3. Des modalités de consentement adaptées à la sensibilité des données contenues dans le DMP

Le consentement que les titulaires des DMP doivent pouvoir exprimer intervient à différentes étapes et dans différents contextes. L’ensemble doit permettre de s’assurer que le titulaire maîtrise le domaine des données partagées comme l’accès différencié des professionnels de santé.

● Le consentement exprès et éclairé de la personne est d’abord recueilli au stade de la création du DMP ([173]) ainsi que lors de son intégration automatique à l’espace numérique de santé lorsqu’il est déjà ouvert. La réitération de son opposition à l’intégration du DMP de la part de son titulaire entraîne par ailleurs la clôture du dossier.

Ce consentement exprès et éclairé suppose notamment que le titulaire soit « informé des finalités du dossier médical partagé ainsi que de ses modalités de création, de clôture et de destruction [...], de ses modalités d’accès par lui-même et par les professionnels de santé appelés à le prendre en charge au sein d’une équipe de soins ou en dehors de celle-ci, de ses droits sur les données contenues et des droits particuliers dont bénéficie son médecin traitant » ([174]).

● Le titulaire peut toutefois retirer son consentement à tout moment, en décidant de clôturer son dossier médical directement ([175]). S’agissant des droits du titulaire sur le contenu de son dossier, ceux-ci s’exercent en tenant compte de différents niveaux de contrainte :

– s’agissant de l’alimentation du DMP par les professionnels de santé auxquels le titulaire a donné son consentement, celle-ci ne peut faire l’objet d’une opposition du titulaire par la suite sauf motif légitime ;

– s’agissant du droit de rectification des informations contenues dans son DMP, celui-ci s’exerce, dans le cadre du droit général de modification des informations numériques ([176]), auprès des professionnels de santé, de l’auteur de l’information à rectifier ou auprès de la CNAM dans les conditions qu’elle a définies ;

– enfin, et surtout, le titulaire peut s’opposer à ce que certaines informations contenues dans son DMP soient accessibles aux professionnels de santé autorisés à accéder à son dossier ([177]), décision qui est susceptible de modification par le titulaire à tout moment. Les informations déposées par le professionnel de santé lui-même lui restent toutefois accessibles. Le titulaire peut même indiquer dans son DMP l’identité des professionnels de santé auxquels il entend interdire l’accès à son dossier, liste qui peut être modifiée à tout moment par le ses soins ([178]).

● S’agissant des équipes de soins, les informations partagées au sein du DMP suivent les principes définis à l’article L. 1110-4 du code de la santé publique, à savoir :

– le partage d’informations au sein de la même équipe de soins, sous réserve que ce partage soit strictement nécessaire à la coordination, à la continuité des soins ou à son suivi médico-social ou social ;

– lorsque le partage de ces mêmes informations doit se faire avec des professionnels qui ne sont pas partie de cette équipe de soins, celui-ci est soumis au consentement préalable de la personne, recueilli par tous moyens. À cet effet, « le titulaire est informé des raisons qui motivent le recueil de son consentement et des règles qui s’appliquent à la consultation de son dossier médical partagé par le professionnel de santé concerné » ([179]).

● Le droit d’opposition à l’accès des informations contenues dans le DMP par le titulaire peut enfin s’exprimer dans des conditions particulières. Il peut ainsi s’opposer à sa consultation dans des situations d’urgence ([180]).

Le titulaire du DMP a enfin connaissance de l’ensemble des actions réalisées sur son dossier par le biais de la conservation des traces numériques dans le dossier concernant notamment la date, l’heure et l’identité de la personne qui a modifié ou alimenté son DMP. Ces traces sont également accessibles au médecin traitant ainsi qu’aux autres professionnels de santé auxquels le titulaire a conféré les mêmes droits d’accès que le médecin traitant.

C. La nécessité pour le médecin du travail d’accéder au DMP est progressivement reconnue

1. Le DMP connaît une phase de développement accru

Après de nombreux « déboires » initiaux de développement, recensés par la Cour des comptes ([181]), le dossier médical partagé tel qu’il a été reformaté en 2016 connaît une phase de développement importante.

● La convention d’objectifs et de gestion (COG) entre l’État et la CNAM pour 2018 à 2022, comme l’accord-cadre interprofessionnel signé en octobre 2018 entre l’Union nationale des professionnels de santé (UNPS) et la CNAM, fixent un objectif de généralisation du DMP en cinq ans, avec une cible chiffrée : 40 millions de DMP ouverts d’ici 2022. À ce jour, un quart de cet objectif a été atteint : 9,3 millions de DMP ont été ouverts ([182]).

Sur une année, de décembre 2018 à décembre 2019, la CNAM a constaté que les documents ont été versés par les acteurs suivants :

– 47,8 % des documents ont été intégrés par les patients ;

– 36,5 % des documents par les établissements ;

– 11,5 % par les professionnels de santé libéraux ;

– 4,3 % par d’autres structures.

Lors de l’un des derniers points de la CNAM à ce sujet ([183]), à la fin du mois de décembre 2019, elle estimait que plus de 8,2 millions de Français disposaient d’un DMP, soit 12,3 % de la population. Au lancement du service en novembre 2018, ils étaient environ 1,9 million. Plus de 6 millions de DMP ont été créés en l’espace d’un an. 9,7 % des patients alimentent leur DMP. 20 % des médecins les alimentent (contre moins de 1 % en 2018) et 46 % des médecins les consultent (contre moins de 1 % en 2018).

Au 9 août 2020, enfin, sur le seul territoire de l’Île-de-France, 12 % des Franciliens possédaient un DMP ouvert, contre 14 % au niveau national.

● Cette appropriation progressive de l’outil est avant tout celle des patients, comme le montrent les modalités d’alimentation des DMP. Mais la montée en charge d’un outil susceptible d’être à la fois un centre unique d’accès de ses données en santé par son titulaire comme un dispositif adéquat de partage d’informations entre l’ensemble des professionnels de santé qui contribuent au suivi de ce même titulaire ont alimenté les réflexions sur la place de la santé au travail au sein de ce dispositif.

2. Le médecin du travail est soumis à des obligations en matière de respect du secret médical et professionnel

Le régime auquel sont soumises les informations que détiennent le médecin du travail et les professionnels de santé travaillant sous son autorité dans les services de santé au travail permet d’empêcher toute communication de ces informations à des tiers, à commencer par l’employeur.

● En effet, le médecin du travail est tout autant soumis au secret médical que l’ensemble des autres professions de santé. Il entre à ce titre dans le champ de l’article L. 1110-4 du code de la santé publique, qui protège le droit du patient au respect de sa vie privée et au secret des informations le concernant. Ces informations concernent « l’ensemble des informations concernant la personne venues à la connaissance du professionnel » et ce secret s’impose « à tous les professionnels intervenant dans le système de santé ».

La violation de ces dispositions, notamment le fait d’obtenir ou de tente d’obtenir la communication de telles informations est puni d’un an d’emprisonnement et de 15 000 euros d’amende ([184]).

● S’agissant de sa relation avec l’employeur ou sa hiérarchie au sein d’un service de santé au travail, le fait d’être salarié n’enlève rien à cette obligation, comme le rappelle l’article R. 4127-95 du code de la santé publique : « le fait pour un médecin d’être lié dans son exercice professionnel par un contrat ou un statut à un autre médecin, une administration, une collectivité ou tout autre organisme public ou privé n’enlève rien à ses devoirs professionnels et en particulier à ses obligations concernant le secret professionnel et l’indépendance de ses décisions ».

Ainsi, « en aucune circonstance, le médecin ne peut accepter de limitation à son indépendance dans son exercice médical de la part du médecin, de l’entreprise ou de l’organisme qui l’emploie ». Cette disposition, qui figure dans le code de déontologie médicale, empêche actuellement le médecin du travail d’être entravé par sa relation avec son employeur dans l’exercice de son art ou la conservation du secret qui l’engage auprès du travailleur. Comme tout professionnel de santé, « il doit toujours agir, en priorité, dans l’intérêt de la santé publique et dans l’intérêt des personnes et de leur sécurité au sein des entreprises ou des collectivités où il exerce » ([185]).

L’exercice concret de l’activité du médecin du travail suppose nécessairement la communication d’éléments à l’employeur, en vue de lui permettre notamment d’adapter le poste à l’état de santé du travailleur. Il est ainsi de jurisprudence constante que le « médecin du travail doit indiquer, dans les conclusions écrites qu’il rédige à l’issue des visites médicales de reprise, les considérations de fait de nature à éclairer l’employeur sur son obligation de proposer au salarié un emploi approprié à ses capacités et notamment les éléments objectifs portant sur ces capacités qui le conduisent à recommander certaines tâches en vue d’un éventuel reclassement dans l’entreprise ou, au contraire, à exprimer des contre-indications. Une telle obligation, qui ne contraint pas le médecin à faire état des considérations médicales qui justifient sa position, peut être mise en œuvre dans le respect du secret médical. » ([186]) Les éléments destinés à informer l’employeur peuvent donc comporter des recommandations et contre-indications pour telle ou telle pratique professionnelle, mais ils ne peuvent comporter d’informations sur les faits générateurs de la dégradation de la santé du travailleur.

La violation de ces dispositions peut donc engager non seulement le médecin du travail, mais aussi l’employeur, comme en atteste la jurisprudence récente de la Cour de cassation, selon laquelle, en particulier « commet une faute l’employeur qui fait établir et produit en justice une attestation du médecin du travail comportant des éléments tirés du dossier médical du salarié, hormis les informations que le médecin du travail est légalement tenu de communiquer à l’employeur » ([187]).

Vos rapporteures estiment donc que l’accès des professionnels de santé des services de santé au travail, soumis aux mêmes exigences de secret médical concernant les données des travailleurs que les autres professionnels de santé, au DMP n’est pas de nature à compromettre d’une quelconque manière la confidentialité de ces données de santé.

3. Dans ce cadre, de nombreuses propositions récentes plaident pour un rapprochement par ce biais entre médecins de ville et médecins du travail

Les réflexions, qui sont rappelées ici, ne visent pas toutes l’objectif du présent article, à savoir ouvrir le DMP aux médecins du travail dans les mêmes conditions que les autres professionnels de santé. Elles appellent néanmoins toutes à un meilleur partage d’information, qui ne doit plus reposer exclusivement sur le patient/travailleur.

● À ce titre, le rapport de votre rapporteure Charlotte Lecocq rappelle utilement que l’accès du médecin du travail au DMP faciliterait l’accomplissement par ce dernier d’une partie de ses missions : « Les médecins du travail et le personnel de santé, outre le suivi individuel de santé des salariés, trouveront, à travers la possibilité de renseigner le dossier médical partagé du salarié et une mobilisation accrue en matière de maintien dans l’emploi, une place reconnue dans le parcours de soins du salarié. Ils pourront dans ce cadre rénové mieux faire partager leur diagnostic relatif au lien entre santé et travail, apparaître comme référent en la matière auprès des médecins de ville et s’impliquer davantage dans la veille sanitaire. » ([188])

De la même manière, à partir du constat selon lequel les médecins traitants et les médecins du travail faisaient état de leurs difficultés à identifier leurs interlocuteurs, les auteurs du rapport ont estimé que « la coordination des actions des médecins ne peut se faire sans la construction d’un "cercle de confiance partagé" avec le patient. Ceci implique qu’un certain nombre de mesures soient prises pour fluidifier l’information. » ([189]). Parmi celles-ci figurait notamment la possibilité d’identifier le nom du médecin du travail dans le DMP ou encore de rendre possible la communication par le médecin prescripteur ou le médecin-conseil des informations d’ordre médical au médecin du travail, sous réserve de son consentement.

● Certaines propositions récentes vont plus loin dans le sens d’un accès complet du médecin du travail aux éléments du DMP. Ainsi, concernant l’harmonisation du fonctionnement informatique des SSTI, la mise en place de systèmes informatiques interopérables se heurte précisément, selon l’IGAS ([190]), à l’absence d’accès du médecin du travail au DMP. Plus largement, « la mission a pu confirmer le constat largement partagé d’un cloisonnement entre les SSTI et les acteurs sanitaires, et en particulier d’échanges trop faibles avec les médecins traitants sur l’état de santé des salariés, entraînant une perte de données, notamment d’exposition, préjudiciable à leur bonne prise en charge ». La mission recommande donc l’ouverture complète du DMP aux médecins du travail, sous réserve de l’accord du salarié ([191]).

Cette proposition est cohérente avec celle des sénateurs Stéphane Artano et Pascale Gruny dans leur rapport de 2019, et plus précisément avec leur proposition n° 29. Les rapporteurs estiment qu’il faut renforcer la « collaboration entre le médecin du travail et le médecin traitant » en raison de l’interconnexion croissante entre vie personnelle et vie professionnelle. Pour ce faire, ils proposent que « le salarié puisse consentir à l’accès, partiel ou total, à son DMP par le médecin du travail, en gardant à tout moment la possibilité de revenir sur les conditions de cet accès » ([192]).

D. Des évolutions législatives récentes ont permis de faire évoluer l’accès au DMP

Pleinement conscients de la nécessité d’associer plus fortement médecine du travail et médecine de ville, cette majorité parlementaire comme le Gouvernement ont progressivement fait évoluer les dispositions législatives en ce sens.

Par l’adoption d’un amendement déposé par votre rapporteure Mme Charlotte Lecocq, l’article 51 de la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé prévoit, à partir du 1er juillet 2021, la possibilité pour les médecins du travail de renseigner le DMP, à défaut de pouvoir en lire le contenu.

La loi relative à l’accélération et à la simplification de l’action publique ([193]) en outre fait évoluer l’accès au DMP, en permettant :

– aux médecins de la protection maternelle et infantile (PMI) de bénéficier d’un accès plein et entier au DMP ;

– à « tout professionnel participant à la prise en charge d’une personne en application des articles L. 1110-4 et L. 1110-12 [de pouvoir] accéder, sous réserve du consentement de la personne préalablement informée, au dossier médical partagé de celle-ci et l’alimenter » ([194]). Or, cette même loi ([195]) prévoit également que les services de santé au travail mentionnés à l’article L. 4622-1 du code du travail, soit l’ensemble des services, puissent utiliser un identifiant de santé des personnes pour leur prise en charge ([196]). Incidemment, cette disposition, codifiée à l’article L. 1111-8-1 du code de la santé publique, laisse entendre que les services de santé au travail entrent « dans le champ d’application de l’article L. 1110-4 » du code de la santé publique. Or, compte tenu de la nouvelle rédaction présentée ci-dessus, les services de santé au travail pourraient donc pleinement accéder au dossier médical partagé, n’eût été la disposition qui les limite à la seule alimentation du DMP.

II. le DROIT proposÉ : permettre aux mÉdecins et infirmiers en santé au travail d’accéder pleinement au DMP

Compte tenu de l’ensemble des éléments présentés ci-dessus, le présent article prévoit deux dispositions.

● Le 1° prévoit de mentionner explicitement les professionnels en charge du suivi de l’état de santé de santé du titulaire du DMP, inscrits à l’article L. 4624-1 du code du travail, parmi les personnes susceptibles d’accéder aux informations qui sont contenues dans le dossier.

Concrètement, auraient dès lors accès au DMP le médecin du travail, le collaborateur médecin qui travaille sous son autorité, ainsi que l’interne en médecine du travail et l’infirmier.

● Le 2° prévoit en outre de supprimer la disposition interdisant à la médecine du travail l’accès « en lecture » au DMP, condition sine qua non d’un accès au DMP comparable à celui de tous les autres professionnels de santé mais aussi des professionnels médico-sociaux et sociaux comptables de la prise en charge du titulaire.

III. les modifications apportées par la commission

La commission a adopté un amendement, à l’initiative de vos rapporteures, procédant à une nouvelle rédaction de l’ensemble de l’article. À la faveur de cet amendement, l’accès du seul médecin du travail au dossier médical partagé est encadré par de nombreuses dispositions.

Il prévoit en premier lieu que cet accès se fasse par une voie différente de celle des autres professionnels de santé, eu égard à la position particulière du médecin du travail dans ses relations avec le travailleur. L’accès du médecin du travail au DMP sera donc conditionné au consentement exprès du travailleur, et uniquement après que la personne concernée aura été informée des possibilités que lui offre son DMP. En particulier, la personne sera informée qu’il lui est loisible, comme c’est déjà le cas aujourd’hui, de masquer les documents auxquels elle ne souhaite pas que le médecin du travail ait accès. Ce faisant, la confidentialité et la maîtrise des données par le travailleur sont préservées, facilitant encore l’expression d’un consentement libre et éclairé.

En deuxième lieu, l’amendement permet de faciliter l’expression d’un éventuel refus du travailleur qui ne souhaiterait pas que le médecin du travail accède à son dossier. Il prévoit en particulier que le refus du travailleur à ce que le médecin du travail accède à son DMP n’est pas communiqué à l’employeur. Par ailleurs, il ne peut constituer une faute ni un motif justifiant l’émission d’un avis d’inaptitude.

Protection supplémentaire pour le travailleur, enfin, l’amendement dispose qu’en cas de litige au sujet d’un avis du médecin du travail porté devant les prud’hommes, les éléments médicaux que le médecin mandaté par l’employeur peut demander au médecin du travail n’intègrent pas les données issues du dossier médical partagé, même si celles-ci ont servi de fondement à l’avis du médecin du travail.

*

Article 12

Faciliter et sécuriser l’accès au dossier médical en santé au travail

I. Le dossier médical de santé au travail permet aujourd’hui de recueillir des données pour préserver l’état de santé des travailleurs

A. Un dispositif comparable au DMP dans son fonctionnement

1. L’hébergement de données relatives à l’état de santé du travailleur

Créé par la loi n° 2010-1330 du 9 novembre 2010 portant réforme des retraites, le dossier médical de santé au travail relève d’une forme d’équivalence avec le DMP. Ainsi que le précise l’article L. 4624-8 du code du travail, il contient les informations relatives à l’état de santé du travailleur et les expositions auxquelles il a été soumis. Il est alimenté par le médecin du travail, qui peut également y adjoindre ses avis ou ses propositions s’agissant de :

– mesures individuelles d’aménagement ou d’adaptation du poste de travail ou du temps de travail, en raison de l’âge ou de l’état de santé physique ou mental du travailleur ;

– la déclaration, si aucune mesure n’est prise, de l’inaptitude, le cas échéant, du travailleur par rapport à son poste de travail, en vue de son changement de poste.

Le DMST peut par ailleurs être alimenté et consulté par les professionnels de santé membres de l’équipe pluridisciplinaire, tels que les infirmiers en santé au travail et le médecin collaborateur, dans le respect du secret professionnel.

2. Des restrictions d’accès proportionnées à la sensibilité des données hébergées

Ce dossier fait naturellement l’objet de restrictions de communication, compte tenu de la sensibilité des données qui y sont inscrites. Son alimentation se fait dans le respect du secret médical, tandis que sa communication se fait à la demande de l’intéressé et uniquement au médecin de son choix. Trois autres hypothèses peuvent justifier toutefois son accès par d’autres personnes que le premier médecin du travail :

– s’il existe un risque pour la santé publique ou si le médecin inspecteur du travail le demande, le médecin du travail le lui remet ;

– en vue d’assurer la continuité du suivi du travailleur, le dossier peut être transféré, sauf refus du travailleur, à un autre médecin du travail. Cette hypothèse recouvre les situations de changement d’employeur, de lieu de travail ou encore du service de santé au travail interentreprises (SSTI) auquel adhère l’entreprise ;

– en cas de décès du travailleur, dans les mêmes conditions que pour le dossier médical, les proches auxquels il est fait référence au V de l’article L. 1110-4 du code de la santé publique comme les professionnels mentionnés à l’article L. 1111-7 du même code peuvent demander la communication de ce dossier.

S’agissant du rôle de l’association PRESANSE, représentative des SSTI, dans la mise en œuvre du DMST, celle-ci, selon l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) ([197]), a mis en place un « thésaurus harmonisé », qui permettrait selon l’association, de « remplir 85 % des données devant figurer dans le dossier médical en santé au travail informatisé à partir d’un référentiel commun portant sur la profession, le secteur d’activité, les effets sur la santé (à partir de la CIM 10), les expositions professionnelles, les examens complémentaires, les vaccins, les AMT et la prévention ».

3. Le contenu du DMST

● La création du DMST s’est accompagnée de recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) quant à son contenu. Défini comme « le lieu de recueil et de conservation des informations socio-administratives, médicales et professionnelles, formalisées et actualisées, nécessaires aux actions de prévention individuelle et collective en santé au travail, enregistrées, dans le respect du secret professionnel, pour tout travailleur exerçant une activité, à quelque titre que ce soit, dans une entreprise ou un organisme, quel que soit le secteur d’activité » ([198]), ce dossier a comme principaux objectifs :

– l’aide à l’appréciation de l’adéquation entre l’état de santé du travailleur, d’une part, et le poste et les conditions de travail, d’autre part, afin que le médecin du travail puisse proposer des mesures de prévention, d’amélioration ou d’aménagement du poste ainsi que des conditions de travail ;

– l’amélioration de la traçabilité des expositions professionnelles, ainsi que des conseils de prévention, d’amélioration des conditions de travail, voire de maintien ou non dans l’emploi, prodigués par le médecin du travail.

● Le DMST retrace aujourd’hui « les informations relatives à l’état de santé du travailleur, aux expositions auxquelles il a été soumis ainsi que les avis et propositions du médecin du travail » ([199]). Ces avis et propositions comprennent notamment :

– les mesures individuelles d’aménagement, d’adaptation ou de transformation du poste de travail ou des mesures d’aménagement du temps de travail justifiées par des considérations relatives notamment à l’âge ou à l’état de santé physique et mental du travailleur que le médecin du travail propose par écrit, après échange avec le salarié et l’employeur ([200]) ;

– l’avis d’inaptitude que le médecin du travail rend après avoir effectué une étude de poste, échangé avec le salarié et l’employeur et constaté qu’aucune mesure d’aménagement, d’adaptation ou de transformation du poste de travail occupé n’est possible et que l’état de santé du travailleur justifie un changement de poste ([201]). Le DMST a vocation à retracer également les conclusions écrites que le médecin du travail a rendues pour éclairer l’avis d’inaptitude ainsi que les indications relatives au reclassement du travailleur.

● Le dossier comprend également les résultats des examens obligatoires menés par le médecin du travail, à commencer par l’examen médical d’aptitude à l’embauche ([202]), ainsi que, par exemple, la mention de l’existence d’un dossier médical spécial des travailleurs susceptibles d’avoir été exposés à des agents biologiques pathogènes.

Cette obligation de constitution et de conservation du DMST s’étend aux travailleurs intérimaires comme aux travailleurs détachés travaillant sous l’autorité d’un employeur.

B. Des propositions récentes en faveur d’une meilleure portabilité du DMST

La portabilité du DMST s’inscrit dans le sens d’un certain nombre de recommandations, comme celle de la mission de l’IGAS précitée ([203]), qui a relevé une forte attente en faveur d’un système harmonisé de gestion des données relatives aux travailleurs suivis par les SSTI. Dès lors, la mission propose que ces services puissent utiliser un identifiant unique – elle propose l’identifiant national de santé, dont l’utilisation doit devenir obligatoire en 2021 – pour permettre notamment :

– le suivi, au sein d’une base ou d’un fichier de salariés, dont les activités sont les moins faciles à suivre (salariés multi-employeurs, intérimaires, salariés titulaires de contrats à durée déterminée, salariés régulièrement éloignés du monde du travail) ;

– l’utilisation d’un identifiant unique avec celui qui est affilié au DMP de la personne suivie, dans la perspective de décloisonner les sphères de médecine de ville et de médecine du travail ;

– des échanges d’informations renforcés entre les SSTI, l’assurance maladie et les caisses d’assurance retraite et de la santé au travail (Carsat), notamment dans l’hypothèse d’un risque de désinsertion professionnelle.

C. Des évolutions récentes rapprochant DMST et DMP

En complément des éléments figurant dans le commentaire de l’article 10, des évolutions législatives récentes ont également amené à rapprocher DMST et DMP. En particulier, l’amendement de votre rapporteure Charlotte Lecocq à la loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé ([204]) a précisé qu’à compter du 1er juillet 2021, le DMST était intégré au DMP.

Ce même article prévoit qu’à la même échéance, le DMST sera accessible au médecin traitant et au médecin coordonnateur des établissements et services sociaux et médico-sociaux, mentionnés à l’article L. 1111-16 du code de la santé publique, et aux professionnels de santé accédant au DMP d’une personne hors d’état d’exprimer sa volonté, notamment le médecin régulateur du centre de réception et de régulation des appels d’aide médicale urgente, mentionné à l’article L 1111-17 du même code ainsi qu’à l’ensemble des professionnels de santé pratiquant des actes ou des consultations, mentionnés à l’article L. 1111-15 du même code.

II. Le DROIT proposÉ : Une ouverture réciproque du DMST aux médecins du soin et un accompagnement du travailleur tout au long de sa carrière

Le présent article vise à renforcer autant les modalités d’accès au DMST que son appropriation par le travailleur tout au long de sa carrière.

● En ce qui concerne les modalités d’accès, le 2° conserve l’idée selon laquelle le DMST est intégré au DMP et prévoit en conséquence que les professionnels de santé qui participent à la prise en charge du titulaire du DMST y aient accès dans les conditions prévues au III de l’article L. 1111-17 du code de la santé publique pour l’accès au DMP. Dès lors, tous les professionnels de santé mentionnés aux articles L. 1110-4 et L. 1110-12 du code de la santé publique peuvent en bénéficier.

Le même alinéa prévoit en outre l’accès au DMST aux membres de l’équipe de santé au travail mentionnés à l’article L. 4624-1 du code du travail qui ont naturellement vocation à alimenter comme à accéder aux informations contenues dans le DMST.

● Le 2° prévoit également que le DMST accompagne le travailleur dans son évolution professionnelle, qui peut l’amener à changer de service de prévention et de santé au travail. Dans cette perspective, le dossier doit être toujours accessible au service de prévention et de santé au travail (SPST) compétent, que le travailleur soit dans une situation où il relève de plusieurs SPST ou qu’il soit en train de passer d’un SPST à un autre.

Le travailleur pourra néanmoins opposer un refus à ce transfert, de telle sorte qu’il soit maintenu dans la capacité de consentir ou non à l’accès du professionnel de santé à ses données.

Le 1° supprime par voie de conséquence les deuxième et quatrième phrases de l’article L. 4624-8 du code du travail, qui régissaient notamment les modalités d’accès au DMST.

● S’agissant enfin du renforcement des modalités techniques d’interopérabilité entre DMP et DMST, le 2° prévoit que les titulaires d’un DMST pourront y accéder par le biais de leur identifiant national de santé (INS). Cet identifiant est un dérivé du numéro d’inscription au répertoire national d’identification des personnes physiques (NIR) pour la prise en charge des personnes à des fins sanitaires ou médico-sociales.

Cette attache spécifique aux données de santé, qui doivent être collectées, transmises et conservées dans le respect du secret professionnel et des référentiels de sécurité et d’interopérabilité est déjà accessible depuis le mois de décembre 2020 aux services de santé au travail ([205]).

● L’ensemble de ces dispositions fera enfin l’objet d’un décret en Conseil d’État pour en fixer les modalités, après avis de la CNIL. Ce décret se justifie, en comparaison du décret prévu à l’article L. 4624-10 du code du travail qui précise les modalités d’application de l’ensemble du chapitre auquel appartient le présent article, par la nécessité de préciser les modalités d’interopérabilité entre les services de santé au travail, les moyens d’accès des professionnels au DMST ainsi que, le cas échéant, les moyens pour les travailleurs d’exprimer leur consentement.

III. les modifications apportées par la commission

Outre quatre amendements rédactionnels, de coordination ou de précision à l’initiative des rapporteures, la commission a adopté un amendement de M. Thomas Mesnier, rapporteur général, et plusieurs de ses collègues du groupe La République en Marche, destiné à préciser que l’accès des professionnels de santé au DMST, en dehors du médecin du travail, se fait uniquement à des fins de consultation.

À l’initiative de vos rapporteures, la commission a également adopté trois amendements de précision visant à énumérer les professionnels ayant accès au DMST, les modalités d’expression du consentement des travailleurs et le partage des seuls éléments nécessaires à la coordination des soins.

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Article 13

Intégrer dans le système national de données de santé les données de santé issues du dossier médical en santé au travail

I. Si la France se distingue par une recherche approfondie en matière de santé au travail, l’exploitation statistique demeure actuellement insuffisante

A. Un effort important et ancien en faveur de la recherche en santé au travail

1. Un environnement fourni...

● L’environnement de recherche en santé au travail est dense, depuis longtemps. À ce titre, l’Institut national de recherche et de sécurité pour la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles (INRS), créé en 1947, a fait figure de précurseur. Il a notamment largement contribué au projet de recherche de la caisse nationale de l’assurance maladie axé sur « l’homme au travail », qui a abouti à la création du Centre d’étude et de recherche pour la prévention des accidents du travail. Ce dernier a ensuite été intégré à l’INRS (jusqu’ici INS) pour que les activités de recherche et la diffusion de ces dernières soient regroupées dans la même enceinte.

Il fournit aujourd’hui, grâce notamment à ses liens avec le milieu spécialisé dans la recherche, de nombreux outils de formation ou d’information à destination de l’ensemble des services de santé au travail.

● L’environnement public de la recherche en santé au travail s’appuie aussi sur les travaux de l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (Anses), dont la mission vise principalement à contribuer à la connaissance des risques professionnels, notamment les risques émergents technologiques ou environnementaux. À cette fin, l’Agence dispose du réseau national de vigilance et de prévention des pathologies professionnelles (RNV3P) et mène ses propres actions d’évaluation des risques.

L’Anses pilote également en 2020 un programme de recherche « Environnement-Santé-Travail », doté d’un budget de 6 millions d’euros, par lequel elle a pu sélectionner trente-quatre projets de recherche, dont six spécifiquement consacrés aux problématiques de risques professionnels.

L’action de ces deux agences est complétée par d’autres interventions encadrées par l’Agence nationale de la recherche. Cette production scientifique se heurte toutefois à une absence de données statistiques suffisamment importantes pour alimenter les études en santé au travail.

2. ... au risque d’une certaine confusion

● Le rapport remis par votre rapporteure Charlotte Lecocq au Gouvernement ([206]) atteste, malgré la qualité de l’environnement global, d’une insuffisante attention en France à l’évolution de la recherche en santé au travail. Certes, la création de l’Agence française de sécurité sanitaire de l’environnement et du travail (Affset) en 2005, devenue par la suite l’Anses, a contribué à accélérer l’exploitation des données disponibles comme la conception de nouvelles politiques publiques spécialement consacrées à la question de la santé au travail. Santé publique France (SPF) participe évidemment également à l’effort de recherche dans la matière.

L’action de ces deux agences souffre toutefois d’une certaine dilution. Ainsi, « si chacune possède une direction consacrée à la santé au travail, ni l’une ni l’autre n’est centrée sur le seul champ du travail. L’Anses est placée sous la tutelle de cinq ministères car elle intervient également dans les domaines de l’environnement, de l’alimentation, de la santé animale et végétale. SPF est placée sous la tutelle du ministère chargé de la santé pour protéger toutes les populations à travers l’observation épidémiologique, la veille sur les risques sanitaires, la prévention et l’éducation pour la santé ainsi que la réponse aux crises sanitaires. » ([207])

● Par ailleurs, ainsi que l’a exprimé la direction de l’animation, de la recherche, des études et des statistiques (DARES), le niveau des informations collectées en matière de santé au travail fait partie des plus élevés en Europe. Mais son exploitation souffre là encore d’une forme de cloisonnement entre santé publique et santé au travail.

B. Un déficit d’exploitation statistique des données en matière de santé au travail

1. Des déficiences techniques de collecte des données

Dans l’univers de la santé au travail, les travaux de collecte statistique sont déjà menés par la Caisse nationale de l’assurance maladie (CNAM), dont les statistiques sont élaborées à partir des déclarations d’accidents du travail et de maladies professionnelles, regroupées dans chaque région au sein des caisses d’assurance retraite et de la santé au travail (Carsat), puis au niveau national ([208]). Ces données permettent notamment d’élaborer des indicateurs destinés à évaluer la fréquence des accidents et maladies – un indice de fréquence, ainsi qu’un taux de fréquence – mais aussi la gravité de ces mêmes évènements, via un indice et un taux de gravité.

La mission que l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) a menée en 2019 ([209]) pour traiter des services de santé au travail interentreprises (SSTI) a toutefois souligné plusieurs problèmes :

– la défaillance du système informatique de la branche, lié à la construction historique par « couches » de celui-ci ;

– une certaine obsolescence technique ;

– la mauvaise architecture des applications.

2. De l’intérêt d’améliorer l’exploitation statistique des données en santé au travail

Compte tenu de l’architecture française de la recherche en matière de santé au travail, qui permet une application concrète des résultats par le biais des agences et instituts qui font l’interface avec les entreprises et les services de santé au travail, la bonne collecte et exploitation collective des données présente un intérêt pour le salarié comme pour les acteurs des politiques publiques de prévention, afin de guider leur action à différentes échelles territoriales.

La mission précitée de l’IGAS associe ainsi le manque de pilotage national des SSTI à l’absence de bases de données communes qu’ils pourraient alimenter eux-mêmes. La mission relève ainsi « la mauvaise qualité de la saisie et l’hétérogénéité des systèmes informatiques [...] tant sur le plan épidémiologique que sur celui de leur activité », qui a « pour conséquence la perte de potentiels signaux sanitaires de proximité » ([210]).

Elle estime dès lors pertinent recourir aux données insérées dans les dossiers médicaux en santé au travail (DMST) en les harmonisant pour une exploitation collective. Si le DMST est déjà destiné à recueillir et collecter des données sur les risques d’accidents du travail auxquels sont confrontés les salariés, la mission recommande de passer par un « thésaurus harmonisé », comme le recommande notamment la Haute Autorité de santé. Il s’agirait en outre de « généraliser l’informatisation des DMST, supportée par des systèmes d’informations interopérables entre les différents services de santé au travail actuels en France » ([211]).

C. Le recueil de données dans le système national de données en santé

1. Un système de recueil et d’appariement des données en constante expansion

● Le régime actuel du système national des données de santé (SNDS), s’agissant tant du type de données recueillies, des personnes et instances susceptibles d’y accéder que de la protection de ces mêmes données au regard de la législation française et européenne, a été principalement institué par la loi de 2016 relative à notre système de santé ([212]). Cette loi a ainsi rassemblé des bases « médico-administratives » éparses, comprenant des informations à caractère personnel sur les usagers du système de santé, notamment par le biais des feuilles de soins, mais qui ne disposaient ni d’un système commun, ni d’une gouvernance d’ensemble.

Ce système commun comprenait initialement cinq types de données :

– les données issues des systèmes d’information des établissements de santé, qu’ils soient publics ou privés ;

– les données du système national d’information interrégimes de l’assurance maladie (SNIIRAM). Cette base de données créée en 1999 vise à améliorer la qualité des soins, la gestion de l’assurance maladie, des politiques de santé et la transmission aux prestataires de soins des informations issues de la collecte de données qui pourrait être pertinente pour leurs activités ;

– les données sur les causes de décès mentionnées dans les certificats de décès ;

– les données issues des maisons départementales des personnes handicapées (MDPH) ;

– un échantillonnage des données recueillies par les organismes d’assurance maladie complémentaires relatives au remboursement des soins par bénéficiaire.

● Ce premier champ a été largement étendu à l’article L. 1461-1 du code de la santé publique, qui codifie les dispositions relatives au SNDS, par la loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé ([213]) vers des dispositions qui concernent les données relatives à la perte d’autonomie, issues des visites obligatoires de la médecine scolaire et des services de protection maternelle et infantile. Ce nouveau champ comprend par ailleurs les données recueillies lors des visites d’information et de prévention d’un des professionnels de santé habilités en santé au travail, créées en 2016 ([214]).

2. Une finalité strictement définie

● Dès sa création en 2016, les finalités du SNDS ont été restreintes, en application du principe de finalité du traitement des données publiques. Les données recueillies ne peuvent donc être collectées, appariées et exploitées qu’à des fins :

– d’information, de recherche, d’étude et d’évaluation dans les domaines de la santé publique ainsi que l’offre de soins, la prise en charge médico-sociale et leur qualité ;

– de connaissance des dépenses dans ces mêmes domaines ;

– de définition, de mise en œuvre et d’évaluation des politiques publiques de santé et de protection sociale ;

– d’information des professionnels, des structures et des établissements de santé ou médico-sociaux, quant à leur activité ;

– de surveillance, de veille et d’amélioration de la sécurité sanitaire.

● Le même article L. 1461-1 du code de la santé publique prévoit également un « domaine interdit » des finalités de traitement de ces données, qui se compose de dispositions essentiellement commerciales, à savoir :

– la promotion de produits de santé à destination des professionnels ou des établissements de santé ;

– l’exclusion d’un individu ou d’un groupe d’individus présente un risque identique de garanties des contrats d’assurance ou de modification de leurs cotisations ou primes d’assurance.

3. Une protection du traitement des données de santé

La sensibilité des données intégrées au SNDS, auquel le présent article entend ajouter une nouvelle catégorie, justifie un régime de protection renforcé.

a. Une protection issue du règlement général sur la protection des données (RPGD)...

● Le régime de protection des données personnelles a naturellement été largement renforcé par l’adaptation du règlement européen sur la protection des données ([215]), mais ce renforcement s’est fait sentir plus encore pour les données de santé. Le règlement s’est d’abord attaché à les définir ([216]) comme « l’ensemble des données se rapportant à l’état de santé d’une personne concernée qui révèlent des informations sur l’état de santé physique ou mentale passé, présent ou futur de la personne concernée », soit :

– les données recueillies lors de l’inscription des personnes physiques pour bénéficier de services de santé au moyen de tout symbole ou élément spécifiques permettant de l’identifier de manière unique à des fins de santé ;

– les données biologiques ou génétiques obtenues lors du test ou de l’examen du corps ou d’une partie du corps ;

– l’ensemble des informations concernant l’état de santé de la personne dès lors qu’elles sont issues d’un professionnel ou d’un établissement de santé.

Cette définition commande un statut ambigu de la donnée de santé, protégée en raison de la connaissance qu’elle est susceptible de conférer au sujet d’une personne physique, mais exploitée en raison de l’intérêt qu’elle recouvre au regard des objectifs de politique de santé publique, de gestion des services de soins de santé, de qualité et d’efficience des régimes d’assurance maladie ou encore à des fins de recherche scientifique, d’archivistique ou de statistique. Cette ambiguïté aboutit donc à l’existence d’une dérogation à l’interdiction générale du traitement des données personnelles ([217]), à raison de la poursuite d’un des buts d’intérêt général énumérés ici, sous réserve d’une protection plus élevée.

● Outre les modalités habituelles de protection des données médicales, le règlement prévoit explicitement une dérogation à la même interdiction de traitement portant sur des catégories particulières de données à caractère personnel, dès lors que « le traitement est nécessaire aux fins de la médecine préventive ou de la médecine du travail, de l’appréciation de la capacité de travail du travailleur » ([218]).

b. ... adaptée en droit français

i. La protection des données

La collecte comme la conservation des données dans le SNDS obéissent aux principes généraux propres aux données personnelles (collecte pour des finalités déterminées, explicites et légitimes ; minimisation des données ; exactitude et mise à jour des mêmes données) mais aussi, en outre, aux principes propres aux données sensibles. À ce titre :

– ces données sont conservées pour une durée maximale de vingt ans ;

– elles ne peuvent servir à prendre une décision à l’encontre d’une personne physique identifiée sur le fondement de ces données ;

– surtout, elles sont « pseudonymisées », de telle sorte que, en dépit de leur mise à disposition du public sous la forme de statistiques agrégées ou données individuelles, « l’identification, directe ou indirecte, des personnes concernées y est impossible » ([219]).

ii. Un traitement proportionné

● Adapté aux dispositions du règlement européen, le droit français encadre le traitement des données de santé dans la loi « Informatique et libertés » ([220]), qui prévoit notamment que :

– les traitements relatifs aux données de santé ne peuvent être mis en œuvre qu’en considération de la finalité d’intérêt public qu’ils présentent, dont participe la garantie de normes élevées en matière de qualité et de sécurité des soins de santé, ainsi que des médicaments et des dispositifs médicaux. Une telle considération exclut le détournement des données recensées dans le SNDS à des fins lucratives ou privées ;

– les traitements automatisés de données à caractère personnel dont la finalité est ou devient la recherche ou les études dans le domaine de la santé ainsi que l’évaluation ou l’analyse des pratiques ou des activités de soins ou de prévention sont soumis au même régime que les données de santé, sous réserve de l’autorisation du comité de protection des personnes compétent en matière de recherches biomédicales s’agissant des recherches impliquant la personne humaine. Pour les autres types de recherche, un même type d’autorisation doit être recherché auprès du comité éthique et scientifique.

La vérification de la conformité de ces traitements à ces standards passe notamment par l’émission de référentiels et de règlements types par la Commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL), récipiendaire d’une déclaration de conformité à ces référentiels par les responsables des traitements de données de santé ([221]). Ces mêmes responsables doivent a minima, faute de déclaration de conformité, s’adresser à la CNIL pour demander l’autorisation de la mise en œuvre de leur traitement.

● Les modalités de désignation des responsables du traitement des données inscrites dans le SNDS suivent également des procédures destinées à les identifier précisément. Ils sont à cet effet nominativement désignés par arrêté, tandis que leurs rôles sont définis par décret en Conseil d’État, pris après avis de la CNIL.

● Les évolutions législatives récentes ont par ailleurs contribué à renforcer l’évaluation du SNDS. Il en va ainsi de la loi n° 2018-493 du 20 juin 2018 relative à la protection des données personnelles : elle instaure un comité d’audit du SNDS, qui existait déjà dans les faits ([222]). Ce comité est chargé, sans empiéter sur les missions générales de la CNIL, de définir une « stratégie d’audit puis de programmation » sur « l’ensemble des systèmes réunissant, organisant ou mettant à disposition tout ou partie des données du système national des données de santé à des fins de recherche, d’étude ou d’évaluation ainsi que sur les systèmes composant le système national des données de santé », soit toutes les données précédemment exposées.

Doté de moyens d’enquête sur pièces et sur place, ce comité doit notamment, dès lors qu’il a connaissance de manquements graves ou en cas d’opposition ou d’obstruction à l’audit, en référer sans délai au président de la CNIL, par le truchement de son propre président. Ces mêmes manquements peuvent conduire les responsables du traitement des données à en suspendre temporairement l’accès.

II. Le DROIT proposÉ : permettre l’exploitation scientifique des données médicales anonymisées contenues dans le DMST

Compte tenu de l’intérêt qui s’attache au croisement de données issues du SNDS et du développement des données statistiques en matière de santé au travail, le présent article prévoit d’ajouter aux données susceptibles d’être collectées les données issues des dossiers médicaux en santé au travail ([223]), en plus des données actuellement collectées à partir des visites d’information et de prévention.

La CNIL, auditionnée par vos rapporteures, n’a pas exprimé d’opposition à l’extension du SNDS à ce nouveau type de données, compte tenu du cadre législatif actuellement applicable, suffisamment protecteur, ainsi que de la proximité de nature entre les données déjà recueillies dans le cadre des visites du médecin du travail et les données comprises dans le DMST qui auraient vocation à intégrer le SNDS.

III. Les modifications apportées par la commission

À l’initiative de vos rapporteures, la commission a adopté un amendement visant à harmoniser le champ des données intégrées au SNDS. Compte tenu de la mention des données relatives aux visites d’information et de prévention dans le DMST, il est apparu opportun de simplifier la rédaction de l’article L. 1461-1 du code de la santé publique en ne mentionnant que le dossier.

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titre iii mieux ACCOMPAGNER CERTAINS PUBLICS, NOTAMMENT VULNÉRABLES, ET LUTTER CONTRE LA DÉSINSERTION PROFESSIONNELLE

Article 14 Création d’une cellule de prévention de la désinsertion professionnelle au sein des services de prévention et de santé au travail interentreprises

I. le DROIT en vigueur

A. la prÉvention de la dÉsinsertion professionnelle : une préoccupation ancienne mais croissante des pouvoirs publics...

La prévention de la désinsertion professionnelle consiste à anticiper la perte d’emploi d’un salarié qui, pour des raisons tenant à sa santé ou à un handicap, voit son aptitude professionnelle restreinte. Elle passe, suivant les cas, par des actions de maintien dans l’emploi, soit sur le poste occupé par le travailleur, au moyen d’aménagements, soit dans l’entreprise, par l’intermédiaire d’un reclassement, ou par des actions de maintien en emploi, qui implique un reclassement au sein d’une autre entreprise ou même une réorientation professionnelle.

La prévention de la désinsertion professionnelle est une préoccupation ancienne des pouvoirs publics et, à ce titre, un axe récurrent des politiques publiques pour l’emploi des personnes handicapées ou malades.

La loi du 30 juin 1975 ([224]) dispose déjà que « l’emploi et le reclassement des personnes handicapées constituent un élément de la politique de l’emploi ». C’est à cette loi, notamment, que l’on doit la création des commissions techniques d’orientation et de reclassement professionnel, devenues, à la faveur d’une fusion avec les commissions départementales de l’éducation spéciale, les commissions des droits et de l’autonomie des personnes handicapées, elles-mêmes composantes des maisons départementales des personnes handicapées, responsables de l’accueil et de l’accompagnement de ces personnes et de leurs proches.

Puis, à compter de la loi du 10 juillet 1987 ([225]), les établissements d’au moins vingt salariés sont tenus d’employer des travailleurs handicapés à hauteur de 6 % de leurs effectifs. Deux structures, l’Association de gestion du fonds pour l’insertion professionnelle des personnes handicapées (AGEFIPH) et le Fonds pour l’insertion des personnes handicapées dans la fonction publique (FIPHFP), sont chargées, respectivement dans le secteur privé et la fonction publique, de faciliter l’insertion professionnelle ainsi que le maintien dans l’emploi des personnes handicapées.

Enfin, et pour s’en tenir à ces exemples, depuis l’entrée en vigueur de la loi du 20 juillet 2011 ([226]), la prévention de la désinsertion professionnelle fait partie des missions expressément dévolues aux services de santé au travail (SST), ces derniers étant chargés, aux termes du 2° de l’article L. 4622-2 du code du travail, de conseiller les employeurs, les travailleurs et leurs représentants sur les dispositions et mesures à prendre afin de prévenir ou de réduire la désinsertion professionnelle et de contribuer au maintien dans l’emploi des travailleurs.

Ces questions ont pris, au fil du temps, une place de plus en plus importante dans les stratégies de santé publique et de santé au travail.

À cet égard, une mission de l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) conduite en 2017 faisait le constat suivant : « Simple mention au début des années 2000 comme dans le plan santé mentale 2001-2004 ou le plan cancer 2003-2007, la préoccupation du maintien dans l’emploi s’inscrit durablement et de manière de plus en plus visible dans les plans de santé publique : Plans santé mentale 2005-2008 et surtout 2011-2015 ; plan maladies chroniques 2007-2011, plans cancer 2009-2013 et surtout 2014-2019 ; plan maladies neurodégénératives 2008-2012 et notamment 2014-2019 ; plans maladies chroniques 2007-2011 ; stratégie quinquennale offre médico-sociale, volet handicap psychique 2017-2021. » ([227])

De la même manière, le sujet du maintien en emploi figure dans les plans de santé au travail qui se sont succédé depuis 2004. Le plan 2016-2020, dernier en date, lui consacre d’ailleurs un objectif (numéro 5) à part entière.

Source : Plan santé au travail 2016-2020.

Parallèlement, il s’est imposé comme une thématique récurrente des conventions d’objectifs et de gestion (COG) des branches AT-MP et assurance maladie.

B. ... qui occupe une place insuffisamment centrale dans l’action des services de santÉ au travail

La prévention de la désinsertion professionnelle, phénomène qui touche au premier chef les personnes les moins qualifiées et les plus âgées mobilise de nombreux acteurs : SST, organismes de protection sociale (dans lesquels existent déjà des cellules de prévention de la désinsertion professionnelle), organismes financés par les fonds pour l’insertion professionnelle des travailleurs handicapés ou par les organismes paritaires de financement de la formation, services hospitaliers, etc.

Toutefois, force est de reconnaître que l’organisation actuelle ne permet pas une prise en charge satisfaisante des individus en situation de désinsertion professionnelle, ainsi que l’ont souligné les représentants des organisations syndicales devant vos rapporteures.

Ce constat ressort, par ailleurs, des travaux conduits récemment sur le sujet. « Que ce soit pour les personnes handicapées dans leur parcours d’insertion ou de maintien en emploi ou pour les salariés dont l’aptitude médicale est restreinte ou en passe de l’être suite à une affection de longue durée, le dispositif d’accompagnement des intéressés est qualifié de véritable maquis institutionnel. Il fait l’objet de nombreuses critiques s’agissant de son efficacité et de son ancrage avec la situation réelle des personnes. Ces dernières sont en outre souvent réduites à pallier l’insuffisance de coordination des acteurs en se chargeant elles-mêmes, et tant bien que mal, de leur éventuelle mise en relation. » ([228])

Du reste, les SST, en première ligne pour apporter un appui de proximité aux salariés comme aux employeurs, demeurent dans l’ensemble insuffisamment mobilisés dans ce domaine. L’IGAS relevait, dans le rapport précédemment évoqué, que « leur degré d’implication et les moyens dont ils disposent pour accompagner les processus de maintien en emploi restent très hétérogènes » ([229]), que la « mission de maintien en emploi bénéficie d’une organisation et de compétences dédiées dans environ la moitié des services interentreprises et [que] la capacité à organiser pour cette fonction une équipe pluridisciplinaire paraît très dépendante de leur taille » ([230]). Sans surprise, les SST interentreprises de petite taille ou de taille moyenne consacrent des moyens limités à la prévention de la désinsertion professionnelle alors que les structures les plus grosses (qui couvrent plus de 150 000 salariés) comprennent parfois « une équipe pluridisciplinaire dédiée au maintien en emploi, rassemblant les trois principales compétences nécessaires : ergonomie, psychologie du travail et service social » ([231]).

Cette situation est évidemment regrettable mais elle n’est nullement une fatalité. Elle doit désormais évoluer rapidement, tant les enjeux sont importants.

En effet, s’il n’existe pas de mesure directe du nombre de salariés susceptibles de perdre leur emploi en raison d’un problème de santé ou d’un handicap, « ce sont vraisemblablement entre un et deux millions de salariés » ([232]) (soit 5 % à 10 % d’entre eux) qui sont, à un instant donné, exposés à court ou moyen terme à ce risque, d’après l’IGAS ([233]). Ces chiffres témoignent de l’ampleur d’un phénomène que le vieillissement de la population active devrait encore accroître dans les années à venir.

II. le DROIT proposÉ : placer la prÉvention de la dÉsinsertion professionnelle au cœur de l’action des services de prÉvention et de santÉ au travail interentreprises

L’amélioration de l’offre des services de santé au travail, rebaptisés services de prévention et de santé au travail (SPST) ([234]), constitue l’une des clés de voûte de la réforme de la santé au travail. Dans cette perspective, l’ANI signé par les partenaires sociaux appelle les SPST interentreprises (SPSTI) à proposer à leurs adhérents un ensemble de prestations – l’offre socle – orientées autour de trois axes : la prévention des risques professionnels, le suivi individuel des travailleurs et la prévention de la désinsertion professionnelle.

Aussi, le présent article – qui transpose une disposition du même ANI – insère dans le code du travail un article L. 4622-8-1 aux fins de prévoir qu’une cellule pluridisciplinaire de prévention de la désinsertion professionnelle sera installée au sein de chaque SPSTI.

Cette cellule aura trois missions :

– proposer des actions de sensibilisation ;

– identifier les situations individuelles ;

– proposer, en lien avec l’employeur et la personne intéressée, un plan de retour au travail comprenant notamment des mesures individuelles d’aménagement, d’adaptation ou de transformation du poste de travail ou des mesures d’aménagement du temps de travail, soit les mesures que le médecin du travail peut proposer sur le fondement de l’article L. 4624-3 de ce code.

Le nouvel article L. 4622-8-1 prévoit, en outre, que la cellule remplira ses missions en collaboration avec les professionnels de santé en charge des soins, les services médicaux de l’assurance maladie et les organismes en charge de l’insertion professionnelle.

S’il n’apparaît évidemment pas pertinent de faire figurer le détail de sa composition dans la loi, il n’en reste pas moins que la question revêt une importance majeure. Aussi, vos rapporteures estiment nécessaire de préciser ici qu’il serait souhaitable que la cellule comprenne, a minima, des professionnels de santé au travail (y compris un ou plusieurs médecins du travail), des référents handicap, des ergonomes, des psychologues et des assistants sociaux.

Enfin, pour importante qu’elle soit, l’installation de cette cellule dans chaque SPSTI, préconisée notamment par l’IGAS ([235]), ne doit pas faire oublier que la détection des situations de désinsertion professionnelle et l’action – qui doit être la plus précoce possible – pour y répondre relèvent avant tout de l’investissement des entreprises. À cet égard, vos rapporteures font leurs les propos des auteurs du rapport remis au Premier ministre en janvier 2019 sur la prévention, l’efficacité, l’équité et la maîtrise des arrêts de travail, selon lesquels c’est à l’échelle de l’entreprise « que des approches plus collectives et favorables au maintien en emploi peuvent être initiées, pour réduire les facteurs de pénibilité, faciliter la vie professionnelle dans les périodes de fragilité personnelle [et] prévoir des parcours d’évolution pour les salariés les plus exposés à l’usure professionnelle » ([236]).

III. les modifications apportÉes par la commission

La commission a adopté un amendement déposé par M. Thierry Michels et les membres du groupe La République en Marche, sous-amendé à l’initiative de Mme Caroline Janvier, Mme Catherine Fabre et M. Didier Martin, visant à étendre la liste des organismes avec lesquels la cellule de prévention de la désinsertion professionnelle sera amenée à collaborer. Seront concernés l’ensemble des services de l’assurance maladie impliqués dans l’accompagnement des personnes au titre de la prévention de la désinsertion professionnelle – plutôt que les seuls services médicaux – ainsi que les acteurs de la compensation du handicap, de la préorientation et de la réadaptation professionnelle ou encore ceux chargés de la mise en œuvre du dispositif d’emploi accompagné.

La commission a également adopté quatre amendements rédactionnels déposés par vos rapporteures.

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Article 14 bis (nouveau) Amélioration du partage d’informations entre les organismes d’assurance maladie et les services de prévention et de santé au travail

Cet article, issu d’un amendement déposé par Mme Catherine Fabre et les membres du groupe La République en Marche, a pour objet d’améliorer le partage d’informations entre les organismes d’assurance maladie et les services de prévention et de santé au travail (SPST) dans le but de prévenir le risque d’éloignement de l’emploi de certains travailleurs. Il répond à l’objectif d’une plus grande coordination entre les acteurs intervenant dans le domaine de la prévention de la désinsertion professionnelle, coordination trop déficiente à l’heure actuelle.

Concrètement, il s’articule autour d’un double dispositif :

– le I insère dans le code de la sécurité sociale un article L. 315-4 aux fins d’autoriser les organismes susmentionnés à transmettre aux SPST des informations relatives aux arrêts de travail des assurés exposés à un risque de désinsertion professionnelle, à la condition toutefois que ces derniers y consentent. Un décret devra préciser le contenu des informations qui pourront être transmises ainsi que les conditions dans lesquelles cette transmission, réalisée de façon dématérialisée, sera effectuée ;

– le II introduit dans le code du travail un article L. 4622-8-2 aux termes duquel il appartiendra à la cellule pluridisciplinaire de prévention de la désinsertion professionnelle, créée par l’article 14 de la présente proposition de loi, d’informer les organismes de sécurité sociale intéressés, selon des modalités définies par décret, qu’elle accompagne les travailleurs ayant fait l’objet d’un signalement de la part de l’assurance maladie sur le fondement du nouvel article L. 315-4. La cellule pourra leur transmettre des informations relatives au poste et aux conditions de travail desdits travailleurs, sous réserve, là encore, de leur accord.

Le III prévoit opportunément que ce double dispositif n’entrera en vigueur qu’à compter du 1er janvier 2024 afin que les supports informatiques nécessaires à sa bonne application puissent être mis en place d’ici là.

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Article 14 ter (nouveau) Participation du « référent handicap » à l’accompagnement, par les services de prévention et de santé au travail, des personnes en situation de handicap

Cet article, issu d’un amendement déposé par Mme Caroline Janvier et les membres du groupe La République en Marche, complète l’article L. 5213-6-1 du code du travail, qui impose à toute entreprise employant au moins deux cent cinquante salariés de désigner un référent chargé d’orienter, d’informer et d’accompagner les personnes en situation de handicap, aux fins de prévoir :

– que ce référent pourra être chargé d’établir un lien avec les services de prévention et de santé au travail dans le but de favoriser le maintien dans l’emploi des personnes susmentionnées et de prévenir leur désinsertion professionnelle ;

– et, de façon plus opérationnelle, que ce même référent pourra être associé au rendez-vous de préreprise entre le salarié en arrêt de travail et l’employeur ([237]) ainsi qu’aux échanges précédant l’éventuelle mise en œuvre des mesures d’adaptation du poste ou des horaires de travail consécutive à la visite de mi-carrière ([238]).

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Article 15 Autorisation du recours à des pratiques médicales ou de soins à distance utilisant les technologies de l’information et de la communication pour le suivi des travailleurs

I. le droit en vigueur : la tÉlÉmédecine, une pratique relativement rÉcente encadrÉe par les textes

Composante, avec le télésoin, de la télésanté, la télémédecine est une manière innovante et efficace de faire de la médecine.

A. la tÉlÉmédecine : une manière innovante et efficace de faire de la médecine...

Le premier alinéa de l’article L. 6316-1 du code de la santé publique, créé par la loi du 21 juillet 2009 ([239]), définit la télémédecine comme « une forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies de l’information et de la communication [qui] met en rapport un professionnel médical avec un ou plusieurs professionnels de santé, entre eux ou avec le patient et, le cas échéant, d’autres professionnels apportant leurs soins au patient ».

Le deuxième alinéa du même article énumère les actions qui peuvent être réalisées à distance : l’établissement d’un diagnostic ; la mise en œuvre, pour un patient à risque, d’un suivi à visée préventive ou d’un suivi post-thérapeutique ; le recours à un avis spécialisé ; la préparation d’une décision thérapeutique ; la prescription de produits ; la prescription ou la réalisation de prestations ou d’actes ; la mise en place d’une surveillance de l’état des patients.

Concrètement, et en application de l’article R. 6316-1 du même code, constituent des actes de télémédecine :

– la téléconsultation, « qui a pour objet de permettre à un professionnel médical de donner une consultation à distance à un patient » auprès de qui peuvent être présents un professionnel de santé ou un psychologue au sens de l’article 44 de la loi du 25 juillet 1985 ([240]) ;

– la téléexpertise, « qui a pour objet de permettre à un professionnel médical de solliciter à distance l’avis d’un ou de plusieurs professionnels médicaux en raison de leurs formations ou de leurs compétences particulières, sur la base des informations médicales liées à la prise en charge d’un patient » ;

– la télésurveillance médicale, « qui a pour objet de permettre à un professionnel médical d’interpréter à distance les données nécessaires au suivi médical d’un patient et, le cas échéant, de prendre des décisions relatives à la prise en charge de ce patient » ;

– la téléassistance médicale, « qui a pour objet de permettre à un professionnel médical d’assister à distance un autre professionnel de santé au cours de la réalisation d’un acte » ;

– la réponse médicale « qui est apportée dans le cadre de la régulation médicale mentionnée à l’article L. 6311-2 et au troisième alinéa de l’article L. 6314-1 » dudit code.

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De l’avis de nombreux acteurs du monde médical, la télémédecine permet de répondre à certains des défis auxquels fait face notre pays sur le plan sanitaire, le vieillissement de la population ou le suivi approfondi des maladies chroniques par exemple. Au-delà, elle contribue, selon l’assurance maladie, à l’amélioration de l’organisation du système de santé dans son ensemble, « en limitant les renoncements aux avis spécialisés ou les délais excessifs de prises en charge », « en simplifiant le suivi des patients [...] », « en améliorant [leur] qualité de vie » et « en facilitant l’accès de tous à des soins de qualité sur l’ensemble du territoire » ([241]).

La télémédecine constitue, en effet, un vecteur important d’amélioration de l’accès aux soins dans les zones sous-dotées en matière d’offre médicale. Là plus qu’ailleurs, elle présente un certain nombre d’avantages que nos collègues sénateurs Jean-Noël Cardoux et Yves Daudigny ont d’ailleurs identifiés avec justesse dans leur rapport publié en juillet 2017 :

« – elle répond à certaines des attentes des jeunes praticiens, en développant le travail en réseau, les échanges et les coopérations entre professionnels de santé ;

« – elle facilite l’organisation de la prise en charge des patients [...] ;

« – elle apporte une réponse cruciale pour l’accès aux spécialités médicales, en permettant à deux professionnels d’avoir un dialogue pour orienter le patient et lui assurer une prise en charge plus rapide en cas de besoin. » ([242])

Enfin, comment ne pas évoquer le rôle essentiel que joue la télémédecine dans le contexte épidémique actuel eu égard à la hausse spectaculaire du nombre d’actes de téléconsultation réalisés depuis le début de la crise sanitaire ([243]) ? Incontestablement, elle démontre toute son utilité en offrant aux patients la possibilité d’accéder aux soins tout en les protégeant, ainsi que les médecins, d’une éventuelle contamination par le virus.

B. ... dans le respect des droits du patient

L’accomplissement des actes de télémédecine fait l’objet d’un encadrement strict destiné à garantir au patient le respect de ses droits.

Ainsi le premier alinéa de l’article R. 6316-2 du code de la santé publique énonce-t-il la règle selon laquelle les actes susmentionnés sont réalisés « avec le consentement libre et éclairé de la personne ».

Au demeurant, ils sont réalisés, en vertu de l’article R. 6316-3, dans des conditions garantissant :

– l’authentification des professionnels de santé ;

– l’identification du patient ;

– l’accès des professionnels de santé aux données médicales du patient nécessaires à la réalisation des actes en question ;

– la formation ou la préparation du patient à l’utilisation du dispositif de télémédecine, lorsque la situation l’impose.

Enfin, et pour s’en tenir à ces exemples, l’article R. 6316-10 fait obligation aux organismes et aux professionnels de santé qui utilisent les technologies de l’information et de la communication pour la pratique d’actes de télémédecine de s’assurer « que l’usage de ces technologies est conforme aux référentiels d’interopérabilité et de sécurité mentionnés à l’article L. 1110-4-1 ».

II. le DROIT proposÉ : autoriser expressÉment le recours À la tÉlÉmédecine pour le suivi des travailleurs

Pas totalement inconnue des acteurs de la santé au travail, la télémédecine n’en reste pas moins peu pratiquée même si, à la faveur de la crise sanitaire liée à l’épidémie de covid-19, le recours à la téléconsultation est devenu plus fréquent. Elle présente pourtant un intérêt évident, tant pour les professionnels de santé que pour les travailleurs, à la condition qu’elle soit correctement encadrée. Ainsi, il y a tout lieu de penser que la montée en puissance de la téléconsultation, pour s’en tenir à cet exemple, offrirait « une opportunité de développer les échanges » ([244]) entre les médecins traitants et les médecins du travail, ce que vos rapporteures appellent de leurs vœux. Au surplus, il y aurait sans doute là un moyen « de faciliter l’établissement de parcours de soins coordonné, ayant pour objectif le maintien en emploi, et de rémunérer l’investissement du médecin prescripteur » ([245]).

Le présent article donne une traduction législative à la volonté des partenaires sociaux signataires de l’ANI et, plus généralement, des promoteurs d’un recours accru à la télémédecine pour le suivi des travailleurs.

À cet effet, il apporte deux modifications à l’article L. 4624-1 du code du travail.

● Le 1°, qui insère un alinéa après le premier alinéa, ouvre aux professionnels de santé au travail mentionnés à ce même alinéa – médecin du travail, collaborateur médecin, interne en médecine du travail et infirmier – la faculté de recourir, pour l’exercice de leurs missions, aux pratiques médicales à distance relevant de la télémédecine dans les conditions prévues à l’article L. 6316-1 du code de la santé publique (voir supra). Toutefois, il renvoie à un décret le soin de préciser les modalités spécifiques de mise en œuvre de ces pratiques dans le domaine de la santé au travail.

● Le 2°, qui insère un alinéa après le cinquième alinéa, dispose que le suivi individuel du travailleur pourra être assuré par un professionnel de santé, ce qui inclurait notamment le médecin praticien correspondant ([246]), au moyen des pratiques médicales à distance susmentionnées « en tenant compte de l’état de santé physique et psychique du travailleur ». Cependant, il précise que l’examen médical sera réalisé en présence du travailleur dès lors que son état de santé ou les risques professionnels auxquels il est exposé justifieront, selon le professionnel de santé, le recours à cette option.

Selon toute vraisemblance, certains types de consultations se prêteront mieux que d’autres à l’absence de contact physique : à titre d’exemples, si la visite d’information et de prévention réalisée au moment de l’embauche ou les visites périodiques pourraient opportunément se faire à distance, les visites de préreprise ou de reprise du travail après une absence de longue durée gagneraient probablement à se dérouler, comme cela est le cas actuellement, en présence du travailleur.

● Enfin, et dans un tout autre domaine, le 3° supprime le dernier alinéa de l’article L. 4624-1, qui prévoit, d’une part, que « [l]e rapport annuel d’activité, établi par le médecin du travail, pour les entreprises dont il a la charge, comporte des données présentées par sexe » et, d’autre part, qu’« [u]n arrêté du ministre chargé du travail fixe les modèles de rapport annuel d’activité du médecin du travail et de synthèse annuelle de l’activité du service de santé au travail ». Il ne s’agit nullement de renoncer à faire apparaître ces données, encore moins de mettre un terme à la rédaction de ce rapport, mais simplement de tirer les conséquences du choix fait par vos rapporteures de confier au service de prévention et de santé au travail interentreprises (SPSTI) le soin d’élaborer et de rendre public ledit rapport ([247]).

III. Les modifications apportÉes par la commission

Sur proposition de vos rapporteures, et pour tenir compte des remarques formulées par le Conseil d’État, la commission a adopté un amendement réécrivant substantiellement l’article 15.

Désormais, celui-ci autorise les professionnels de santé mentionnés au premier alinéa de l’article L. 4624-1 du code du travail à recourir « à des pratiques médicales ou de soins à distance utilisant les technologies de l’information et de la communication pour le suivi individuel du travailleur, compte tenu de son état de santé physique et mental ».

Vos rapporteures ont estimé qu’il n’était en réalité pas pertinent de faire référence à la télémédecine en tant que telle, les actes associés à cette notion, énumérés à l’article R. 6316-1 du code de la santé publique, s’avérant incomplètement praticables dans le cadre de la médecine du travail.

Elles ont souhaité, par ailleurs, que soit expressément ouverte aux infirmiers la faculté de recourir à des pratiques de soins à distance sans renvoyer, par cohérence avec ce qui précède, au télésoin tel qu’il est défini à l’article L. 6316-2 du même code.

Enfin, elles ont jugé nécessaire d’apporter deux précisions au dispositif initialement proposé afin d’asseoir sa solidité juridique :

– celle, d’abord, suivant laquelle le consentement du travailleur devra être recueilli préalablement à la mise en œuvre des pratiques médicales ou de soins à distance ;

– celle, ensuite, suivant laquelle la confidentialité des échanges entre le professionnel de santé et le travailleur devra être garantie.

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Article 16 Instauration d’une visite médicale de mi-carrière au bénéfice des travailleurs

I. le code du travail ouvre au travailleur le droit de bÉnÉficier d’un suivi individuel de son État de santÉ, lequel passe notamment par la rÉalisation de visites mÉdicales

Aux termes du premier alinéa de l’article L. 4624-1 du code du travail, tout travailleur ([248]) bénéficie d’un suivi individuel de son état de santé, assuré par le médecin du travail et, sous son autorité, par le collaborateur médecin mentionné à l’article L. 4623-1 du même code, l’interne en médecine du travail et l’infirmier.

Ce suivi passe notamment par la réalisation d’un certain nombre de visites médicales qui interviennent à différentes étapes de la vie professionnelle.

Dans les seuls services de santé au travail interentreprises (SSTI), le nombre de visites s’établissait à près de 7 millions en 2019 ([249]).

A. les visites rÉalisÉes À l’embauche

● Une visite d’information et de prévention, organisée sur le fondement du deuxième alinéa de l’article L. 4624-1, est effectuée après l’embauche, dans un délai qui ne peut excéder trois mois à compter de la prise effective du poste de travail, conformément à l’article R. 4624-10 de ce code ([250]). Est ouvert, à cette occasion, un dossier médical en santé au travail ([251]).

La visite a pour objet, en vertu de l’article R. 4624-11 :

– d’interroger le salarié sur son état de santé ;

– de l’informer sur les risques éventuels auxquels l’expose son poste de travail ;

– de le sensibiliser sur les moyens de prévention à mettre en œuvre ;

– d’identifier si son état de santé ou les risques auxquels il est exposé nécessitent une orientation vers le médecin du travail ;

– de l’informer sur les modalités de suivi de son état de santé par le service et sur la possibilité dont il dispose, à tout moment, de bénéficier d’une visite à sa demande avec le médecin du travail.

S’il l’estime nécessaire, ce dernier peut proposer des adaptations du poste ou l’affectation à d’autres postes ([252]).

La visite d’information et de prévention est renouvelée selon une périodicité qui ne peut excéder cinq ans ([253]). « Ce délai, qui prend en compte les conditions de travail, l’âge et l’état de santé du salarié, ainsi que les risques auxquels il est exposé, est fixé par le médecin du travail ».

À l’issue de toute visite de ce type, une attestation de suivi est délivrée par le professionnel de santé au travailleur et à l’employeur ([254]).

Enfin, le travailleur dont l’état de santé, l’âge, les conditions de travail ou les risques professionnels auxquels il est exposé le nécessitent (notamment s’il est handicapé ou s’il travaille la nuit) bénéficie de modalités de suivi adaptées à sa situation ([255]).

● Le travailleur affecté à un poste présentant certains risques (liés, par exemple, à une exposition à l’amiante, au plomb, aux agents cancérogènes, mutagènes ou toxiques pour la reproduction, etc.) bénéficie d’un suivi individuel renforcé de son état de santé. Dans ce cas, un examen médical d’aptitude ([256]), qui se substitue à la visite d’information et de prévention, « permet de s’assurer de la compatibilité de l’état de santé du travailleur avec le poste auquel il est affecté, afin de prévenir tout risque grave d’atteinte à sa santé ou à sa sécurité ou à celles de ses collègues ou des tiers évoluant dans l’environnement immédiat de travail », conformément à l’article L. 4624-2 du code du travail ([257]).

Réalisé avant l’embauche, cet examen, à l’occasion duquel est ouvert un dossier médical en santé au travail ([258]), est renouvelé selon une périodicité déterminée par le médecin du travail et qui ne peut être supérieure à quatre ans ([259]). Toutefois, une visite intermédiaire est effectuée par l’un des professionnels de santé mentionnés au premier alinéa de l’article L. 4624-1 au plus tard deux ans après la visite avec le médecin du travail ([260]).

L’examen et son renouvellement donnent lieu à la délivrance d’un avis d’aptitude ou d’inaptitude, transmis au travailleur et à l’employeur et versé au dossier médical en santé au travail de l’intéressé ([261]).

B. les visites consÉcutives À une absence de longue durÉe

● Le travailleur en arrêt de travail pour une durée supérieure à trois mois bénéficie, dans le but de favoriser son maintien dans l’emploi, d’une visite de préreprise ([262]) organisée, sur le fondement de l’article R. 4624-29 du code du travail, par le médecin du travail à l’initiative du médecin traitant, du médecin-conseil des organismes de sécurité sociale ou du travailleur lui-même.

Le médecin du travail peut, à cette occasion, recommander, entre autres mesures figurant à l’article R. 4624-30, des aménagements et des adaptations du poste de travail ou des préconisations de reclassement.

● Le travailleur fait l’objet d’un examen de reprise du travail par le médecin du travail, le jour de la reprise et, au plus tard, dans un délai de huit jours à compter de celle-ci, dans les cas prévus à l’article R. 4624-31 :

– après un congé de maternité ;

– après une absence pour cause de maladie professionnelle ;

– après une absence d’au moins trente jours pour cause d’accident du travail, de maladie ou d’accident non professionnel.

Cet examen a plusieurs objets ([263]) :

– vérifier si le poste de travail que doit reprendre le travailleur ou le poste de reclassement auquel il doit être affecté est compatible avec son état de santé ;

– examiner les propositions d’aménagement ou d’adaptation du poste repris par le travailleur ou de reclassement faites par l’employeur à la suite des préconisations émises, le cas échéant, par le médecin du travail lors de la visite de préreprise ;

– préconiser l’aménagement, l’adaptation du poste ou le reclassement du travailleur ;

– émettre, le cas échéant, un avis d’inaptitude.

C. les visites « optionnelles »

● Indépendamment des visites organisées au moment de l’embauche, périodiques ou consécutives à une absence de longue durée, le travailleur bénéficie, à sa demande ou à celle de l’employeur, d’un examen par le médecin du travail, conformément à l’article R. 4624-34 du code du travail. Ainsi le salarié peut-il notamment solliciter une visite médicale « lorsqu’il anticipe un risque d’inaptitude, dans l’objectif d’engager une démarche de maintien en emploi et de bénéficier d’un accompagnement personnalisé », ce cas de figure étant d’ailleurs expressément prévu par la loi ([264]).

● Par ailleurs, le médecin a la faculté, d’une manière générale, d’organiser une visite médicale pour tout travailleur qui en aurait besoin, ainsi que l’indique le dernier alinéa du même article R. 4624-34, et de réaliser ou de prescrire, en application de l’article R. 4624-35, les examens complémentaires qui seraient nécessaires à la détermination de la compatibilité entre le poste de travail et l’état de santé du travailleur, au dépistage d’une maladie professionnelle ou à caractère professionnel susceptible de résulter de son activité professionnelle ou au dépistage des maladies dangereuses pour son entourage professionnel.

D. la visite de fin de carriÈre en cas de suivi renforcÉ

Le travailleur qui fait l’objet d’un suivi individuel renforcé ou qui en a fait l’objet au cours de sa carrière professionnelle est examiné par le médecin du travail, à l’occasion d’une visite médicale prévue à l’article L. 4624-2-1 du code du travail, avant son départ à la retraite aux fins d’« établir une traçabilité et un état des lieux, à date, des expositions à un ou plusieurs facteurs de risques professionnels mentionnés à l’article L. 4161-1 auxquelles » il a été soumis.

À l’issue de cet examen, le médecin du travail peut, si cela s’avère nécessaire, mettre en place une surveillance post-professionnelle en lien avec le médecin traitant.

Vos rapporteures relèvent que le décret en Conseil d’État nécessaire à l’application de ce dispositif issu de la loi du 29 mars 2018 ratifiant diverses ordonnances prises sur le fondement de la loi du 15 septembre 2017 ([265]) n’a pas encore été pris. Aussi, elles forment le vœu qu’il puisse l’être dans les meilleurs délais.

II. le dROIT proposÉ : instaurer une visite mÉdicale de mi-carriÈre au profit du travailleur

Le présent article – qui transpose une disposition de l’ANI – complète la liste des visites médicales dont le travailleur doit ou peut bénéficier tout au long de sa carrière professionnelle. Aux termes du nouvel article L. 4624-2-2 du code du travail, il sera désormais examiné par le médecin du travail à l’occasion d’une visite de mi-carrière qui interviendra à une échéance déterminée par accord de branche ou, à défaut, durant l’année civile de son quarante-cinquième anniversaire.

Dans un souci de pragmatisme, cet article prévoit que l’examen pourra être anticipé et, ce faisant, organisé en même temps qu’une autre visite médicale dès lors que celle-ci aurait lieu dans les deux années qui précèderaient l’échéance susmentionnée.

En tout état de cause, l’examen de mi-carrière poursuivra trois objectifs :

– établir un état des lieux de l’adéquation entre le poste de travail et l’état de santé du travailleur à la date de la visite, qui tienne compte des risques auxquels il aurait été exposé ;

– évaluer les risques de désinsertion professionnelle, « en prenant en compte l’évolution des capacités du travailleur en fonction de son parcours professionnel passé, de son âge et de son état de santé » ;

– sensibiliser le travailleur aux enjeux du vieillissement au travail et à la question de la prévention des risques professionnels.

À l’issue de cet examen, le médecin aura la faculté de proposer, par écrit et après un échange avec le travailleur et l’employeur, « des mesures individuelles d’aménagement, d’adaptation ou de transformation du poste de travail ou des mesures d’aménagement du temps de travail justifiées par des considérations relatives notamment à l’âge ou à l’état de santé physique et mental du travailleur », soit les mesures prévues à l’article L. 4624-3 du code du travail.

Selon les estimations de l’organisme Présanse, ce sont près de 370 000 visites de mi-carrière qui pourraient être réalisées chaque année. Vos rapporteures ont bien conscience de l’impact que ce nouveau dispositif aura sur la charge de travail des médecins du travail. Toutefois, ce serait une erreur que de l’appréhender isolément car cela reviendrait à faire fi des dispositions de la proposition de loi qui visent à mieux répartir les tâches entre les différents professionnels de santé au travail. Or celles-ci ne manqueront pas de produire leurs effets, vos rapporteures en sont convaincues.

III. les modifications apportées par la commission

La commission a adopté un amendement déposé par M. Thierry Michels et plusieurs de ses collègues du groupe La République en Marche visant à autoriser le « référent handicap » à transmettre au médecin du travail, avant la visite de mi-carrière, ses observations sur le parcours du travailleur en situation de handicap, à la demande de ce dernier.

Elle a également adopté sept amendements de vos rapporteures destinés à améliorer la qualité rédactionnelle du texte.

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Article 17 Amélioration du suivi de l’état de santé de certains salariés et extension de ce suivi à de nouvelles catégories de travailleurs

I. le dROIT en vigueur : la mÉdecine du travail, un service largement rÉservÉ À certaines catÉgories de travailleurs

Aux termes de l’article L. 4111-5 du code du travail, les dispositions applicables en matière de santé et de sécurité au travail – inscrites au sein de la quatrième partie de ce code – concernent non seulement les salariés, y compris temporaires, mais aussi les stagiaires ainsi que toute personne placée, à quelque titre que ce soit, sous l’autorité de l’employeur. Cependant, force est de reconnaître que le système de prévention des risques professionnels demeure avant tout conçu pour les quelque 20 millions de salariés que compte notre pays.

A. la prise en charge des salariÉs temporaires et des salariÉs d’entreprises sous-traitantes souffre de carences

En principe, l’entreprise de travail temporaire assume les obligations relatives à la médecine du travail, conformément au premier alinéa de l’article L. 1251-22 du code du travail. Cela signifie notamment que les visites médicales dont bénéficient ses salariés sont réalisées par le service de santé au travail de l’entreprise en question. Toutefois, ces visites peuvent être réalisées, moyennant leur accord, par un service de santé au travail interentreprises proche du lieu de travail des salariés concernés, d’un autre secteur ou professionnel ou le service autonome de l’entreprise utilisatrice auprès de laquelle sont détachés les salariés ([266]). En outre, les obligations sont à la charge de cette dernière entreprise lorsque l’activité exercée par les salariés temporaires nécessite une surveillance médicale renforcée, en application du dernier alinéa du même article L. 1251-22.

En pratique, le suivi des salariés temporaires, qui sont près de 3 millions, se heurte à une difficulté qui réside dans leur présence par nature intermittente au sein de l’entreprise. Pourtant, ils sont exposés à des risques importants, parfois même plus importants que ceux qui touchent les autres salariés, ce que révèlent les différents travaux conduits sur le sujet. « Les indicateurs de sinistralité mettent en évidence la fréquence et la gravité sensiblement plus élevées des accidents du travail des intérimaires dans de nombreux secteurs d’activité. Le taux de fréquence des AT (TF) y est parfois presque 2 fois plus élevé que celui des salariés des entreprises utilisatrices (EU) du même secteur. Les causes sont multiples et assez bien connues parmi lesquelles la réalisation de travaux plus exposés aux risques d’accidents, l’affectation sur des postes différents de ceux des salariés permanents et plus à risques, une insuffisance d’accueil et d’encadrement des salariés intérimaires pendant leur mission, un changement de poste ou une affectation à un poste pour lequel la qualification du salarié intérimaire est inadaptée. » ([267])

De façon tout aussi regrettable, les salariés d’entreprises sous-traitantes pâtissent également d’un accès insuffisant à la médecine du travail en raison de leur présence irrégulière dans l’entreprise. Or, ils « exercent souvent des tâches impliquant une pluralité de risques physiques (port de charges), chimiques et biologiques (manipulation de produits dangereux par exemple dans le cas des agents de nettoyage) et organisationnels (horaires atypiques) » ([268]).

B. La prise en charge des travailleurs non-salariÉs apparaÎt peu développÉe

Pour l’essentiel, les travailleurs non-salariés, catégorie qui regroupe principalement les artisans, les commerçants, les chefs d’entreprise ou encore les professions libérales, n’entrent pas dans le champ d’application des dispositions du code du travail relatives à la santé et à la sécurité au travail.

Néanmoins, rien ne permet de penser qu’ils seraient a priori moins exposés que les salariés aux risques sanitaires et sécuritaires. Bien au contraire, il apparaît qu’ils font face à des risques en partie identiques à ceux auxquels font face ces derniers, ce que les organisations patronales ont souligné devant vos rapporteures. Au demeurant, et comme l’évoquent à juste titre les sénateurs Stéphane Artano et Pascale Gruny dans leur rapport sur la santé au travail, ils sont concernés par des risques spécifiques liés, s’agissant par exemple des travailleurs indépendants, « à la forte responsabilité personnelle qui caractérise leurs métiers », « la nature du travail indépendant [favorisant] le déni par les intéressés de leurs problèmes de santé », le tout conduisant « selon une logique de cercle vicieux à l’aggravation [des] problèmes » ([269]).

Il ne fait pas de doute, par ailleurs, que l’altération de la santé d’un employeur peut avoir un impact sur la situation des salariés de l’entreprise.

II. le dROIT proposÉ : amÉliorer le suivi de l’État de santÉ de certains salariÉs et Étendre le bÉnÉfice d’un tel suivi À de nouvelles catÉgories de travailleurs

« En matière de santé au travail, il apparaît de moins en moins justifiable d’opérer une distinction entre les personnes en raison de leur différence de statut juridique alors qu’au sein d’une même communauté de travail (salarié et indépendant), voire dans la même entreprise (CDI, intérimaire, CDD, stagiaire), elles cohabitent et sont exposées aux mêmes risques. » ([270])

Ces propos résonnent avant d’autant plus de force dans le contexte épidémique que connaît notre pays depuis plusieurs mois.

Aussi, le présent article, qui fait écho à certaines recommandations formulées dans les travaux récents consacrés à la question de la santé au travail, réalisés pour le compte du Parlement ([271]) ou du pouvoir exécutif ([272]), vise à remédier à la situation dans laquelle se trouvent de nombreux travailleurs, salariés ou non, peu ou pas suivis par la médecine du travail.

Source : Stéphane Artano et Pascale Gruny, op. cit., p. 10.

Concrètement, il crée les conditions d’une amélioration du suivi de l’état de santé des salariés insuffisamment pris en charge et étend à certains travailleurs, qui en sont aujourd’hui privés, le bénéfice d’un tel suivi.

● En premier lieu, le 1°, qui insère un nouvel alinéa à l’article L. 1251-22 du code du travail, donne un fondement législatif au dispositif – évoqué dans l’ANI – ouvrant aux salariés d’une entreprise de travail temporaire la possibilité d’être suivis par le service de prévention et de santé au travail autonome (SPSTA) de l’entreprise utilisatrice. À cette fin, une convention sera conclue entre cette dernière et l’entreprise de travail temporaire ou le service de prévention et de santé au travail (SPST) dont relèvent les salariés intérimaires.

● En deuxième lieu, et suivant une logique similaire, le 3° introduit dans le même code un article L. 4622-5-1 dont l’objet est double :

– poser le principe selon lequel l’ensemble des travailleurs, salariés ou non-salariés (catégorie qui inclut notamment les prestataires extérieurs ou les chefs d’entreprise), exerçant leur activité sur le site d’une entreprise disposant de son propre SPST pourront être suivis par ce service, dans le cadre d’une convention signée entre les parties intéressées ;

– prévoir, selon les termes de l’ANI, que la prévention des risques professionnels auxquels sont exposés les salariés d’entreprises sous-traitantes ou prestataires d’entreprises extérieures exerçant certaines activités – dont la nature et la durée seront précisées par décret – sur le site d’une entreprise disposant de son propre SPST devra être assurée conjointement suivant des modalités définies par une convention conclue entre ce service et les SPST dont relèvent les salariés en question.

● En troisième et dernier lieu, le 2° crée dans ledit code un article L. 4621-2-1 aux fins de rendre applicables aux travailleurs indépendants qui relèvent du livre VI du code de la sécurité sociale ([273]) les dispositions du livre VI de la quatrième partie du code du travail ([274]) « lorsqu’ils sont suivis par un service de prévention et de santé au travail » et, plus précisément, de leur ouvrir la possibilité de bénéficier d’une « offre spécifique de services en matière de prévention, de suivi individuel et de prévention de la désinsertion professionnelle ». Ainsi, ceux qui le souhaitent pourront s’affilier au SPSTI de leur choix et, moyennant le paiement d’une cotisation, avoir accès à un certain nombre de prestations, nécessairement adaptées à leur statut.

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Vos rapporteures ont bien conscience de l’impact qu’auront les évolutions proposées au présent article sur l’activité des services de santé au travail. Mais elles n’en considèrent pas moins, à l’instar des partenaires sociaux, qu’il est temps de tout mettre en œuvre pour améliorer la prise en charge médicale de l’ensemble des travailleurs. Aussi forment-elles le vœu que les services de santé au travail étendent leur champ d’action à ces publics afin de répondre à la réforme de prévention en santé au travail qui doit concerner plus largement les travailleurs.

III. les modifications apportées par la commission

Sur proposition de vos rapporteures, la commission a apporté au texte plusieurs modifications afin de garantir la clarté de certaines dispositions.

En premier lieu, elle a adopté un amendement autorisant une entreprise disposant de son propre service de santé au travail susceptible d’assurer le suivi de l’état de santé des salariés d’une entreprise de travail temporaire à conclure une convention à cette fin avec cette seule entreprise et non plus avec le service de santé au travail dont relèveraient les salariés de cette dernière.

En deuxième lieu, elle a adopté un amendement, inspiré d’une recommandation du Conseil d’État, réécrivant le dispositif applicable aux travailleurs indépendants afin de lever toute ambiguïté sur la nature du suivi que les SPSTI pourront leur proposer. Une fois affiliés à un service, ces travailleurs auront accès à des prestations spécifiques en matière de prévention, de suivi individuel et de prévention de la désinsertion professionnelle.

En troisième et dernier lieu, la commission a adopté deux amendements, eux aussi inspirés par les remarques du Conseil d’État, destinés à assurer une meilleure articulation entre les deux alinéas du futur article L. 4622-5-1.

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Article 18 Aménagement des modalités de l’organisation du retour des travailleurs à leur poste après une absence de longue durée

I. le dROIT en vigueur : l’organisation d’un suivi particulier au plan mÉdical au bÉnÉfice du travailleur de retour À son poste après une absence de longue durÉe

Dans certaines situations, le retour d’un travailleur à son poste nécessite un suivi particulier au plan médical. C’est l’objet de l’examen de reprise du travail qui peut, dans certains cas, être précédé d’un examen de préreprise.

A. l’examen de reprise du travail

Réalisé par le médecin du travail, l’examen de reprise du travail est, conformément à l’article R. 4624-31 du code du travail, organisé au profit du travailleur :

– après un congé de maternité ;

– après une absence pour cause de maladie professionnelle, quelle qu’en soit la durée ;

– après une absence d’au moins trente jours pour cause d’accident du travail, de maladie ou d’accident non professionnel.

Il incombe à l’employeur, dès lors qu’il a connaissance de la date de la fin de l’arrêt de travail, de saisir le service de santé au travail afin que celui-ci organise l’examen le jour de la reprise effective du travail par le travailleur, et au plus tard huit jours après la date de la reprise.

L’examen a pour objet, en vertu de l’article R. 4624-32 du même code :

– de vérifier que le poste de travail que doit reprendre le travailleur ou le poste de reclassement auquel il doit être affecté est compatible avec son état de santé ;

– d’examiner les propositions d’aménagement ou d’adaptation du poste repris par le travailleur ou de reclassement faites par l’employeur à la suite des préconisations émises, le cas échéant, par le médecin du travail lors de la visite de préreprise (voir infra) ;

– de préconiser l’aménagement, l’adaptation du poste ou le reclassement du travailleur ;

– d’émettre, le cas échéant, un avis d’inaptitude ([275]).

B. l’examen de prÉreprise

Réservé au travailleur placé en arrêt de travail pour une durée supérieure à trois mois, l’examen de préreprise, prévu à l’article R. 4624-29 du code du travail, est organisé par le médecin du travail à l’initiative du médecin traitant, du médecin-conseil des organismes de sécurité sociale ou du travailleur lui-même.

Aux termes de l’article R. 4624-30 du même code, il permet au médecin du travail de recommander :

– des aménagements et des adaptations du poste de travail ;

– des préconisations de reclassement ;

– des formations professionnelles visant à faciliter le reclassement dudit travailleur ou sa réorientation professionnelle.

Sauf si ce dernier s’y oppose, le médecin du travail porte à la connaissance de l’employeur et du médecin-conseil les recommandations qu’il formule afin que toutes les mesures soient mises en œuvre en vue de favoriser le maintien dans l’emploi de la personne.

Si le principe de la tenue d’une visite de préreprise pour les travailleurs absents pour une longue période de temps est évidemment vertueux, il apparaît que l’organisation de cette visite est, dans les faits, loin d’être systématique. À cet égard, la mission de l’IGAS consacrée à la prévention de la désinsertion professionnelle faisait le constat suivant : « Alors qu’elle est indispensable pour anticiper l’aménagement du poste de travail ou la recherche d’une solution de reclassement interne, la proposition d’une visite de préreprise durant un arrêt de travail de plus de trois mois reste aléatoire, en fonction des initiatives du médecin traitant ou d’un médecin-conseil de la sécurité sociale » ([276]).

Du reste, « [l]orsqu’elles sont organisées, ces visites n’interviennent [...] bien souvent que quelques jours avant la reprise prévue du travail et ne permettent pas d’organiser cette reprise dans des conditions adaptées aux besoins du salarié », ainsi que le soulignent les sénateurs Stéphane Artano et Pascale Gruny dans leur rapport d’information déjà cité ([277]).

Cette situation n’est évidemment pas satisfaisante et doit évoluer rapidement. Vos rapporteures voient dans la présente réforme une occasion privilégiée d’œuvrer dans ce sens.

II. le DROIT proposÉ : amÉliorer la prÉparation de la reprise du travail après une absence de longue durÉe du travailleur

Le présent article comporte deux séries de mesures guidées par le souci d’améliorer la préparation de la reprise du travail à la suite d’une absence du travailleur résultant d’un accident du travail, d’une maladie – professionnelle ou non – ou de la naissance d’un enfant.

A. l’instauration d’un rendez-vous de prÉreprise entre l’employeur et le salariÉ en arrÊt de travail

Les 1° et 2° créent un dispositif nouveau : le rendez-vous de préreprise entre l’employeur et le salarié en arrêt de travail.

En l’état, ce rendez-vous, auquel pourra être associé le service de prévention et de santé au travail (SPST), s’adressera :

– d’une part, et nonobstant la suspension de son contrat de travail, au salarié absent, pour une durée fixée par décret, pour cause d’incapacité « résultant de maladie ou d’accident », suivant les termes du premier alinéa de l’article L. 1226-1 du code du travail ;

– d’autre part, et nonobstant la suspension de son contrat de travail, au salarié, absent pour une durée fixée par décret, « victime d’un accident du travail, autre qu’un accident de trajet, ou d’une maladie professionnelle », suivant les termes du premier alinéa de l’article L. 1226-7 du même code.

Dans les deux cas, le rendez-vous, dont la tenue ne revêtirait aucun caractère obligatoire, sera l’occasion pour l’employeur, appuyé par le SPST, d’informer le salarié sur les dispositifs existants susceptibles d’améliorer les conditions de son retour au travail, à savoir :

– les actions de prévention de la désinsertion professionnelle énumérées au nouvel article L. 4622-8-1 dudit code ([278]) ;

– l’examen de préreprise désormais prévu à l’article L. 4624-2-3 du même code (voir infra) ;

– les mesures d’aménagement, d’adaptation ou de transformation du poste de travail ou d’aménagement du temps de travail figurant à l’article L. 4624-3 de ce code.

De l’avis de l’ensemble des personnes entendues par vos rapporteures, notamment du secrétaire d’État chargé des retraites et de la santé au travail, ce dispositif permettra opportunément d’appréhender le plus en amont possible les éventuelles difficultés liées au retour au travail d’une personne en raison de son état de santé et d’envisager plus tôt que cela ne se fait actuellement la mise en œuvre de mesures adaptées à sa situation.

B. l’amÉnagement du dispositif des visites de reprise et de prÉreprise

Le 3° insère dans le code du travail deux articles L. 4624-2-2 et L. 4624-2-3 qui posent le cadre général de l’organisation des visites de reprise et de préreprise.

● Le premier article énonce la règle selon laquelle le travailleur bénéficie, après « un congé de maternité ou une absence au travail justifiée par l’incapacité résultant de maladie ou d’accident, répondant à des conditions fixées par décret », d’un examen de reprise par un professionnel de santé au travail, organisé dans un délai déterminé par décret.

Si, contrairement à la règle qui prévaut aujourd’hui, la réalisation de l’examen n’échoira pas nécessairement au médecin du travail – l’infirmier en pratique avancée, en particulier, pourra en être chargé ([279]) –, le public concerné demeurera, en revanche, le même : travailleuse revenant d’un congé de maternité, travailleur absent pour cause de maladie professionnelle, indépendamment de sa durée, et travailleur absent, pour une durée d’au moins trente jours, pour cause d’accident du travail, de maladie ou d’accident non professionnel ([280]).

Par ailleurs, l’objet de l’examen sera, lui aussi, inchangé au regard du droit en vigueur ([281]).

● Le second article ouvre au travailleur la possibilité de bénéficier, « en cas d’absence au travail justifiée par l’incapacité résultant de maladie ou d’accident supérieure à une durée fixée par décret », d’un examen de préreprise par le médecin du travail afin, notamment, que soit envisagée la mise en place des mesures d’aménagement du poste de travail et des horaires prévues à l’article L. 4624-3.

Là encore, l’examen sera réservé au public qui peut aujourd’hui en bénéficier, à savoir les travailleurs arrêtés pour une durée supérieure à trois mois ([282]).