rapport d'enquête sur les politiques publiques à mener contre la propagation des moustiques Aedes et des maladies vectorielles — Comptes rendus des auditions

M. Olivier Brahic. En 2011, à titre expérimental, les ministres de l’Agriculture et de la Santé ont demandé la création d’une structure d’expertise sur les vecteurs, en concertation avec l’Anses. Il s’agissait d’une expérimentation et une convention a été signée pour cinq ans, entre l’Anses et l’Institut de recherche pour le développement (IRD). Ce CNEV était doté d’agents embauchés en contrat à durée déterminée (CDD), qui disposaient d’un laboratoire central – l’IRD –, et de trois laboratoires associés – le Centre de coopération internationale en recherche agronomique pour le développement (CIRAD), l’EID Méditerranée et l’École des hautes études en santé publique (EHESP).

Les agents de cette structure expérimentale, très mobilisés, ont produit des documents de très grande qualité.

Avant d’envisager la suite à donner à cette structure, la direction générale de la santé et la direction générale de l’alimentation ont saisi les inspections générales pour faire un bilan du dispositif. À côté des qualités que je viens de citer, ceux-ci ont identifié un certain nombre de fragilités : une absence d’identité juridique, une absence de ressources humaines pérennes, puisque ces agents étaient en CDD, et un mode de financement reposant sur une subvention annuelle des deux ministères auprès de l’Anses, avec une mécanique budgétaire un peu complexe.

Les inspections générales ont également jugé perfectible l’organisation de l’expertise au regard du risque de confusion entre experts évaluateurs et opérateurs de la mise en œuvre de la lutte anti-vectorielle, et des difficultés liées au respect des canons de l’expertise, notamment en termes d’évaluation des risques.

Fort de ces constats et au vu de l’amplification des risques de maladies vectorielles et de la nécessité de disposer d’un dispositif pérenne, nous souhaitions nous appuyer sur trois éléments : consolider la structuration de l’expertise, promouvoir la référence, inscrire ces ressources humaines dans une structure porteuse. De surcroît, les zones d’activité conjointes entre le CNEV et l’Anses étaient alors assez peu claires.

L’Anses avait la capacité en termes scientifiques et techniques, possédait cette expérience d’évaluation des risques. On en est donc arrivé très rapidement à l’idée de tout centraliser auprès de l’Anses, ce qui est le cas depuis maintenant deux ans, avec un groupe de travail qui répond clairement à nos besoins au regard de ses rendus de saisines.

Mme Ramlati Ali, rapporteure. L’Anses met-elle suffisamment de moyens pour développer l’expertise sur les vecteurs et sur les arboviroses ?

M. Olivier Brahic. L’Anses dispose de moyens supérieurs à ce qu’ils étaient avec le CNEV. Elle dispose de deux agents permanents dans le cadre de ce groupe de travail, a créé un comité d’experts spécialisés, a institué un partenariat avec des organismes de recherche, notamment le Vectopole Sud, a repris le dispositif de signalement moustiques. Elle dispose donc de tous les outils pour répondre à nos besoins et, à ce stade, de tous les moyens nécessaires.

Mme Ramlati Ali, rapporteure. Je vous demande également de nous faire parvenir le rapport des inspections sur le CNEV ; je vous en remercie par avance.

Que pensez-vous de l’action du centre national de référence (CNR) sur les arbovirus ?

M. Olivier Brahic. Le CNR arbovirus a un rôle absolument central en termes de surveillance des virus ; je peux témoigner de sa très forte mobilisation, en métropole et dans les outre-mer, puisque j’ai été le responsable du CORRUSS et j’ai donc eu à gérer un certain nombre d’alertes liées à des arboviroses.

Pour nous, il représente un appui en termes de diagnostic primaire. Dès lors qu’une technique de diagnostic biologique n’est pas encore déployée, c’est lui qui organise son déploiement auprès des laboratoires, notamment hospitaliers, ce qui nous apporte une première capacité de réponse. C’est également lui qui est en charge de l’animation du réseau de laboratoires de biologie médicale et qui caractérise les différentes souches virales circulantes.

Enfin, il participe à un certain nombre de réseaux européens et internationaux de surveillance virale. Pour la DGS, c’est vraiment un acteur clé.

Mme Ramlati Ali, rapporteure. Comment évaluez-vous l’organisation actuelle de la recherche française sur les arboviroses ?

M. Olivier Brahic. En l’absence de vaccins et au regard de l’augmentation de la résistance des moustiques, la recherche constitue à la fois une nécessité et une priorité. À ce titre, on peut saluer le rôle de l’Alliance pour les sciences de la vie et de la santé (Aviesan) (Alliance) et de l’Institut thématique multi-organismes « immunologie, inflammation, infectiologie et microbiologie » (ITMO I3M) ainsi que la constitution du réseau Arbo-France, réseau français d’étude des arboviroses dont l’objectif est de faciliter la préparation et la réponse aux épidémies d’arboviroses en métropole et dans les territoires ultramarins. À titre d’exemple, il travaille au développement de vaccins, qui permettra de renforcer la prévention des arboviroses.

L’appui de la DGS aux différentes initiatives de recherche a été consolidé via le groupe de travail permanent de l’Anses. Elle appuie évidemment le groupe Arbo-France et a cofinancé un certain nombre d’initiatives de recherche liées à des méthodes alternatives que ce soit la technique de l’insecte stérile – dont les premiers lâchers ont eu lieu récemment à La Réunion – à hauteur de 850 000 euros, la technique de l’auto-dissémination de l’EID Méditerranée a bénéficié de 120 000 euros. Et nous avons apporté un appui réglementaire à la recherche sur la bactérie Wolbachia.

Mme Ramlati Ali, rapporteure. Dois-je comprendre que c’est la DGS qui finance Arbo-France ?

M. Olivier Brahic. Je ne puis vous répondre immédiatement. C’est plutôt le ministère de la recherche, mais je préfère vérifier.

Mme Ramlati Ali, rapporteure. Pensez-vous qu’il faille envisager la création d’une agence dédiée à la lutte contre les vecteurs et/ou les arbovirus ? Quelles missions devraient lui être confiées : la recherche, l’expertise, le conseil, la contribution à la surveillance épidémiologique, l’alerte, la lutte anti-vectorielle, la réponse aux épidémies ?

M. Olivier Brahic. La création de cette énième agence ne nous apparaitrait pas opportune, puisque les problématiques que vous avez évoquées sont déjà traitées par des agences nationales : Santé publique France, pour des enjeux de veille et de surveillance épidémiologique et aussi de modélisation ; l’Anses, qui maintenant regroupe l’ensemble de l’expertise sur les sujets de stratégie et de lutte anti-vectorielle ; le Haut Conseil de santé publique, au sein duquel un groupe de travail a été créé sur la sécurité des produits issus du corps humain ; et l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), sur la veille sur des produits de santé innovants. Ajouter une couche à ce jeu d’agences me paraît très compliqué – c’est un peu la problématique que nous avons rencontrée avec le CNEV. Nous ne préconiserions pas la création d’une nouvelle agence.

En revanche, pour nous, DGS, animer et coordonner toutes les agences nationales que je viens de citer pour établir une stratégie claire de prévention et de réponse est un véritable enjeu. C’est la raison pour laquelle, tout début janvier, nous les avions réunies pour définir notre feuille de route pour trois ans.

Mme Ramlati Ali, rapporteure. Je me permets d’insister un peu : outre-mer, l’impression qui prévaut est que le CNEV avait vraiment été utile, si bien que le chikungunya a pu être calmé alors qu’il avait fait des ravages. En revanche, face la dengue, tous les territoires ultramarins ne s’en sortent pas, tout au moins aux Antilles et dans l’océan Indien. Votre position est néanmoins de maintenir la gestion de la lutte au sein des agences nationales ?

M. Olivier Brahic. La problématique que vous évoquez à propos des Antilles est celle de la résistance aux biocides, sur laquelle portent les travaux en développement à l’Anses. Dans la mesure où on a identifié toutes les problématiques et tous les axes de travail et où ils sont bien pris en compte par les différentes agences, et je ne pense pas qu’ajouter une couche supplémentaire répondrait à la situation aux Antilles.

Mme Ramlati Ali, rapporteure. La lutte contre les vecteurs et les arboviroses fait-elle l’objet de signalement à l’Organisation mondiale de la santé ou au Centre européen de prévention et de contrôle des maladies – European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) ?

M. Olivier Brahic. Les cas autochtones d’arboviroses sont signalés à l’ECDC au niveau européen. Et, dès lors que l’on identifie une urgence de santé publique de portée internationale (USPPI), on se doit de la signaler à l’OMS. Le dispositif international fonctionne très bien.

Mme Ramlati Ali, rapporteure. La DGS travaille-t-elle en concertation avec les ministères ou agences de santé publique des autres pays d’Europe ? Le cas échéant par quel moyen, à quelle fin ? Faut-il organiser des actions de lutte aux niveaux européen et international ?

M. Olivier Brahic. Nos échanges se font au niveau de la Commission européenne. Plusieurs ARS ont en outre des programmes d’échanges transfrontaliers, notamment avec l’Allemagne et la Suisse. Ces échanges européens et internationaux recouvrent des enjeux de sensibilisation et de meilleure coordination de la lutte anti-vectorielle auprès des instances européennes. Je pense notamment à la réglementation des biocides, qui est de compétence européenne : partager une analyse bénéfice/risque avec l’ensemble de nos partenaires est important.

Mme Ramlati Ali, rapporteure. Nous vous remercions de toutes ces réponses et ces réflexions.

25. Audition du Dr Vincent Pommier de Santi, médecin en chef, chef de l’unité de surveillance et investigations épidémiologiques au sein du Centre d’épidémiologie et de santé publique des armées (15 juin 2020)

M. Philippe Michel-Kleisbauer, président. Nous achevons cette semaine les auditions de la commission d'enquête chargée d'évaluer les recherches, la prévention et les politiques publiques à mener contre la propagation des moustiques Aedes et des maladies vectorielles.

Dans un premier temps nous allons entendre, depuis Marseille, le Docteur Vincent Pommier de Santi, médecin en chef, chef de l’unité de surveillance et d’investigations épidémiologiques au sein du Centre d’épidémiologie et de santé publique des armées.

Votre collègue Fabrice Simon, que nous avons auditionné le 13 février dernier, a évoqué le plan de protection des forces contre l’épidémie de chikungunya que vous aviez mis en place à Djibouti, d’où cette audition aujourd’hui puisque cette expérience semble utile pour voir comment il est possible de lutter efficacement contre les moustiques vecteurs.

Docteur, je vous souhaite la bienvenue et je vous remercie de prendre le temps de répondre à nos questions.

Je vais vous passer la parole pour une intervention liminaire d’une dizaine de minutes, qui précédera un échange sous forme de questions et réponses.

Je vous remercie également de nous déclarer tout intérêt public ou privé de nature à influencer vos déclarations.

Auparavant, je vous rappelle que l’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958 relative au fonctionnement des assemblées parlementaires, impose aux personnes auditionnées par une commission d’enquête de prêter serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité.

Je vous invite donc, Monsieur, à lever la main droite et à dire : « Je le jure ».

M. Pommier de Santi prête serment.

Dr Vincent Pommier de Santi, médecin en chef, chef de l’unité de surveillance et investigations épidémiologiques au sein du Centre d’épidémiologie et de santé publique des armées. Pour aborder la question cruciale des enjeux liés au risque vectoriel en France, je vais d’abord faire une brève présentation de mon parcours dans cette thématique.

Je suis médecin militaire depuis vingt-cinq ans. Après un court exercice en médecine générale dans ce que l’on appelle maintenant la médecine des forces, j’ai rejoint l’Institut de médecine tropicale du service de santé des armées à Marseille, pour devenir médecin spécialiste de santé publique et épidémiologiste. Cet institut, qu’on appelle aussi le Pharo, était historiquement une école de formation internationale et francophone à la médecine tropicale, dédiée à la santé publique, avec des composantes de recherche. Elle a été fermée en 2012.

J’ai ensuite rejoint la Guyane de 2012 à 2015 dans le cadre d’un programme de recherche sur une autre maladie à transmission vectorielle, le paludisme. Je vous en parle parce que, pendant la période durant laquelle j’étais en Guyane, il y a eu trois épidémies d’arboviroses successives : une énième épidémie de dengue, l’émergence du chikungunya et l’arrivée du Zika. En seulement trois ans, nous voyons donc dans un département d’outre-mer trois épidémies successives. Cela souligne le poids énorme des arboviroses pour les populations de la France d’outre-mer. Leur impact socio-économique est lui aussi très important. Cela a cependant un corollaire positif : en France, nous disposons d’un vivier d’experts de ces maladies à transmission vectorielle, au sens large, sur les plans clinique, diagnostique, épidémiologique ou de gestion de crise.

J’ai ensuite rejoint le Centre d’épidémiologie et de santé publique des armées (CESPA) où je suis affecté actuellement et au sein duquel je dirige, depuis 2017, une unité particulière qui s’appelle Surveillance et investigations épidémiologiques. Le CESPA est un organisme de santé publique des armées qui est relativement récent puisqu’il a été créé en 2013. C’est un petit établissement avec une quarantaine de personnes, personnels de soutien administratif inclus. Sa mission principale est de protéger la santé de la force française, à titre plus collectif qu’individuel puisqu’il s’agit de santé publique, avec toujours, comme objectif premier, le maintien de la capacité opérationnelle de la force.

Pour cela, cet établissement s’appuie sur plusieurs services d’expertise, un service de veille et anticipation, ce qu’on appelle la veille sanitaire de défense, un service de surveillance épidémiologique et d’investigation, un service de promotion et d’éducation pour la santé et une unité de lutte antivectorielle.

L’unité que je dirige a un effectif assez modeste, puisque nous sommes dix au total. Nous surveillons une soixantaine d’évènements de santé, des maladies à déclaration obligatoire et toutes les pathologies, tous les évènements de santé qui peuvent avoir un intérêt pour les forces armées françaises. Nous surveillons tous les militaires en position d’activité et quel que soit le lieu où ils se trouvent, c’est-à-dire qu’ils soient en opération extérieure, qu’il s’agisse des forces de présence à l’étranger ou dans des départements d’outre-mer, et les marins lors des escales ou quand ils sont en mer. Notre terrain est mondial parce que les militaires français sont présents sur beaucoup de territoires dans le monde. Cela signifie aussi qu’il y a de nombreuses expositions et, particulièrement, des expositions aux maladies vectorielles.

Quel est le poids de ces maladies vectorielles dans les armées ? Nous avons entre 500 et 1 000 déclarations par an de maladies à transmission vectorielle dans les armées, en incluant le paludisme, les arboviroses comme la dengue ou le chikungunya, mais aussi la leishmaniose cutanée en Guyane. Dès qu’une épidémie survient, l’équipe de surveillance épidémiologique vient en soutien des médecins des forces qui sont sur le terrain, soit à distance si cela est possible, soit directement en étant déployée en soutien de ces équipes de santé projetées sur le terrain.

Où qu’ils se trouvent finalement, en opération extérieure, en outre-mer ou même en métropole, la caractéristique de ces populations de militaires est qu’elles sont exposées aux mêmes maladies que la population civile locale au sein de laquelle ils vivent et ils exercent leur métier. Ceci signifie, en termes d’épidémie, que lorsqu’une épidémie de maladies à transmission vectorielle survient, nous sommes concernés et nous observons de manière quasi systématique une épidémie au sein des forces armées. Une autre implication importante est le risque d’importation de virus par les militaires au retour de leur mission. C’est un point auquel nous sommes particulièrement attentifs.

Maintenant que j’ai défini le contexte de nos interventions, vous voyez bien que nous devons nous intégrer dans différents systèmes de santé. Quand nous sommes en métropole, nous suivons les recommandations nationales en termes de gestion du risque vectoriel. Ainsi, chaque année, d’avril à novembre, ce qui correspond à la période d’activité maximale du vecteur d’arboviroses Aedes albopictus en France, nous engageons un plan qui s’appelle le plan Arboveille. Ce plan vise principalement à contrôler le risque d’importation d’arbovirose en France en détectant le plus précocement possible les cas importés qui proviendraient d’autres zones du monde.

Comment nous articulons-nous ensuite avec les instances sanitaires civiles ? Notre plan est calqué sur celui des instances sanitaires civiles. Dès qu’un cas survient, nous déclarons évidemment ce cas aux agences régionales de santé et nous coconstruisons nos interventions avec eux. À ma connaissance, il n’y a encore jamais eu de cas de transmission autochtone d’une arbovirose suite à un retour de militaires infectés par un virus. C’est évidemment quelque chose qui pourrait survenir un jour, malgré toutes les précautions, puisque vous savez que beaucoup de formes cliniques de ces maladies sont paucisymptomatiques, voire asymptomatiques, et sont donc parfois très difficiles à détecter. Dans les territoires ultramarins, nous nous appuyons globalement sur les stratégies qui sont déployées par les agences régionales de santé localement.

La situation est un petit peu plus difficile, plus complexe pour nous dès lors que nous sommes à l’étranger puisque, concrètement, il faut que les armées se suffisent à elles-mêmes dans la gestion de ces épidémies. Vous avez évoqué dans vos questions une intervention que nous avons réalisée en 2019 auprès du contingent français déployé en République de Djibouti. Je vais juste vous décliner les principales actions que nous avons menées, ce qui me permettra de vous expliquer la manière dont nous travaillons, en espérant que cela puisse servir à d’autres.

Une des premières étapes est l’étape d’anticipation et de veille sanitaire de défense. Elle consiste à prendre de la hauteur, c’est-à-dire à regarder non pas ce qu’il se passe là où nous sommes, mais ce qu’il se passe autour de nous. C’est une vision qui peut être régionalisée ou à l’échelle d’un continent ou plus.

Nous avons observé grâce à ce système une épidémie de chikungunya dans une ville éthiopienne qui a la particularité d’être reliée à Djibouti par voie routière, par voie ferrée et par voie aérienne. La population djiboutienne était naïve, c’est-à-dire que, en tout cas en l’état des connaissances qui étaient à notre disposition, elle n’avait jamais rencontré le virus du chikungunya ; le vecteur de cette maladie, Aedes aegypti, était présent sur place et compétent. Tout était donc réuni pour qu’une épidémie de grande ampleur ait lieu dans ce pays.

La communauté de défense au sens large, qui inclut militaires, civils de la défense et familles de militaires, vit au cœur de la ville de Djibouti. Aedes aegypti est un moustique anthropisé, c’est-à-dire qu’il vit avec l’Homme et aux dépens de l’Homme. Il n’y avait donc aucune raison, dans notre évaluation de risques, de ne pas considérer que la survenue d’une épidémie allait arriver.

C’est le point de départ. Une fois que nous avons posé ces éléments, il s’agit pour nous de renforcer tout un tas de mesures.

La première chose que nous renforçons est la détection des premiers cas. Plus on est précoce dans la détection d’une épidémie, plus on a de chances de l’interrompre. Nous avons renforcé notre système de surveillance épidémiologique, tout en renforçant en parallèle notre système de surveillance microbiologique et biologique à l’aide de papiers buvards sur lesquels nous déposons une goutte de sang, dès que quelqu’un présente des symptômes compatibles. Ce papier buvard est ensuite ramené en métropole et analysé par l’équipe du Docteur Isabelle Leparc-Goffart que vous avez auditionnée récemment, au centre national de référence (CNR) des arbovirus en France, qui est aussi un CNR militaire.

Nous avons ensuite déployé sur place du matériel pour réaliser des réactions de polymérisation en chaîne – Polymerase Chain Reaction (PCR) pour la dengue et le chikungunya, et nous avons envoyé une équipe sur le terrain. La mission de l’équipe sur le terrain est multiple et l’équipe est forcément multidisciplinaire. Face à un risque infectieux qui émerge, comme le chikungunya à Djibouti, nous ne nous concevons pas la réponse sans associer toutes les spécialités qui peuvent avoir un rôle à jouer. Pour ce cas d’une maladie infectieuse à transmission vectorielle, nous avons associé les médecins de santé publique, épidémiologistes, infectiologues, logisticiens et le centre national de référence. Cette équipe préparatoire des actions en a défini les grandes lignes.

Outre la partie diagnostic et surveillance épidémiologique vient ensuite la partie d’intervention sur le terrain qui est là pour organiser le parcours de soins. Lorsque l’on est face à une épidémie de chikungunya, on attend deux phases : une phase dite aiguë qui risque de saturer notre système de santé et une phase plus longue, plus chronique, qui dépend finalement de l’évolution clinique de certains patients. Fabrice Simon vous en a parlé. C’est une phase de réhabilitation de ces patients qui peut s’inscrire dans la durée.

Notre objectif dans ces situations n’est pas d’éviter l’épidémie, puisque c’est quasiment impossible, mais d’en maîtriser l’impact pour pouvoir continuer la mission opérationnelle. Nous sommes sur une double stratégie de protection individuelle et de protection collective.

Les premiers cas sont survenus comme attendu en novembre 2019, suite aux premières pluies, et il a fallu organiser sur place la protection contre les vecteurs. Nous avons réalisé cette démarche de protection de manière participative. Ce terme est important puisque nous nous adressons à une population. Si nous voulons que les gens adhèrent, il faut les faire participer, que ce soit le commandement militaire ou les familles de militaires. Cette dynamique participative est essentielle pour nous. On ne fait pas de la santé pour ou contre, on fait de la santé avec les personnes concernées.

La protection elle-même a été déclinée en trois niveaux, en trois cercles : d’abord l’Homme, puis l’habitat et l’emprise, c’est-à-dire, pour nous, le camp militaire.

Protéger l’Homme, c’est ce qui relève de la protection personnelle individuelle contre les piqûres de moustiques. C’est une action que nous avons appuyée sur l’information, l’éducation pour la santé, l’utilisation de répulsifs cutanés et de moustiquaires imprégnées d’insecticide. J’insiste sur un point particulier : nous avons fourni pour chaque personne ces moustiquaires, pour que chaque personne, chaque lit, dispose d’une moustiquaire imprégnée. Nous avons aussi, parce que c’est ce que nous faisons dans les armées, délivré gratuitement les répulsifs cutanés au personnel militaire. Pour les familles de militaires, ces répulsifs cutanés ont fait l’objet d’un remboursement par la caisse nationale militaire de sécurité sociale.

Ces actions de promotion pour la santé sont essentielles puisque, avant de commencer un plan de santé, il faut créer ce qu’on appelle « un environnement favorable ». Fournir les moyens, c’est fournir cet environnement favorable. Par opposition, si je vous dis simplement « il faut utiliser », je vous dis « il faut que vous achetiez ». Cela n’est pas toujours possible, pas uniquement pour des raisons financières d’ailleurs et, de plus, il peut y avoir certains freins dont l’étude relève plus des sciences humaines que de l’épidémiologie.

Par chance – vous excuserez ce terme qui peut paraître un peu inapproprié –, nous avions subi en février 2019 une épidémie de paludisme qui avait donné lieu à une précédente intervention sur le terrain. Je faisais partie de l’équipe et, au cours de cette épidémie, nous avions mis en place un certain nombre de stratégies. Nous avions donc anticipé, c’est-à-dire que le jour où notre équipe de terrain est arrivée pour le chikungunya, toutes les moustiquaires étaient disponibles et la question de l’accès aux répulsifs cutanés avait été réglée. Il y avait donc eu une anticipation préalable, non prévue, mais ô combien bienvenue.

Ensuite, nous avons protégé l’habitat. Pour cela, plusieurs stratégies sont envisageables. Nous nous sommes cantonnés à l’installation de grillages moustiquaires aux fenêtres, avec dans un second temps, lorsque c’était possible, l’installation de grillages moustiquaires au niveau des portes.

Nous n’avons pas utilisé d’insecticide à l’intérieur des habitations. C’est un choix, surtout lié au fait que, dans ce pays, nous n’avions aucune connaissance particulière des résistances d’Aedes aegypti aux insecticides. En termes de balance bénéfices-risques, quel que soit l’insecticide que nous aurions utilisé, nous étions un peu en aveugle. Ce n’était pas acceptable.

La protection des emprises a été axée sur la lutte contre les gîtes larvaires, leur destruction, l’élimination des déchets, le drainage des collections d’eau lorsque c’était possible, ou sinon un traitement des collections d’eau avec un biocide, un produit naturel, Bacillus thuringiensis israelensis. Là encore, nous n’avons pas utilisé d’insecticide.

Si l’on doit faire le bilan de cette gestion d’épidémie, nous avons eu au total 56 cas de chikungunya. Nous avons cassé le pic épidémique, nous avons étalé les cas dans le temps. Nous n’avons jamais eu de saturation de notre système de santé. En parallèle, nous avons aussi eu 57 cas de dengue. C’est toute la difficulté de la gestion des épidémies en milieu tropical, puisque plusieurs agents pathogènes peuvent circuler en même temps et donnent parfois des symptômes similaires, en tout cas en phase aiguë.

Nous n’avons malheureusement pas d’éléments de comparaison par rapport à ce qu’il s’est passé en population civile, hormis ce que l’on a pu nous rapporter de manière informelle. Par exemple, certaines entreprises nous ont signalé que près d’un tiers de leurs salariés avaient été indisponibles lors de cette épidémie de chikungunya à cause de la maladie. En comparaison, 2 % de notre effectif a été touché. C’est donc une réussite.

Que doit-on retenir de cette expérience ? L’essentiel est dans l’organisation de la réponse. Pour reprendre les principaux points, la réponse comprend plusieurs phases : l’anticipation et l’évaluation, la quantification du risque ainsi qu’une phase d’adhésion individuelle et collective aux mesures qui sont proposées. Nous avons cette chance dans les armées de pouvoir dialoguer directement avec le commandement pour construire les actions d’un point de vue global pour l’ensemble de la population. Ici, c’est quelque chose qui a parfaitement fonctionné. On peut s’en féliciter.

La détection précoce des cas est essentielle pour signer le début de l’épidémie. Viennent ensuite la prise en charge, le diagnostic, le parcours de soins et le parcours de réhabilitation. On parle de chikungunya, il peut y avoir des formes chroniques. Le pilotage de la crise a été fait en continu localement et, ensuite, il faut faire une analyse critique de la gestion pour en tirer les leçons.

Nous voyons bien ici le distinguo entre ce qui relève de la santé publique, que je viens de vous décliner à l’instant, et ce qui relève de l’épidémiologie. Pourquoi est-ce que j’insiste sur cet aspect ? Parce que souvent, on a tendance à être un peu réducteur et à comparer les médecins de santé publique à des épidémiologistes. L’épidémiologie est une expertise, c’est un métier. La santé publique utilise l’épidémiologie comme un outil, les deux travaillent ensemble, mais il ne faut pas abandonner cette dimension de prise en charge des collectivités. Au départ, les médecins militaires de santé publique étaient des médecins des collectivités. Ce terme est très important puisqu’il définit bien que nous nous occupons des populations. Nous ne nous occupons pas de chiffres, nous nous occupons de populations.

Un point négatif que je souligne par contre est que nous avons des effectifs contraints, restreints. Une épidémie de fièvre de la vallée du Rift est survenue en même temps à Mayotte ; malgré le fait que des militaires ont été touchés, nous n’avons pas pu intervenir sur deux théâtres d’opérations de manière simultanée.

Pour conclure cet exposé, j’aimerais donner mon avis personnel sur le risque vectoriel en France. Tout d’abord, j’insiste sur le fait que, quelle que soit la réponse apportée, elle doit forcément être multidisciplinaire. Elle doit aussi, à mon sens, impliquer les populations dans le cadre d’une démarche participative. Les gîtes larvaires d’Aedes albopictus, en France, sont aussi bien dans le domaine privé que dans le domaine public. On ne peut pas mettre en place une politique publique sans essayer de convaincre et d’amener tout ce qui relève de la sphère privée à éliminer aussi ces gîtes larvaires, dans les jardins par exemple. Si une stratégie est mise en place, elle doit s’inscrire dans le long terme. Nous ne savons pas quand l’épidémie va survenir ; on sait que, finalement, elle finira par arriver. L’éducation est donc essentielle et elle doit cibler, à mon sens, prioritairement les enfants qui seront finalement demain les acteurs de leur propre santé et aussi de la santé collective. Nos moyens actuels sont limités, et pas seulement pour les armées, mais de manière générale en France.

Partant de ce constat, nous voyons bien que des initiatives très positives ont eu lieu comme le Centre national d’expertise sur les vecteurs (CNEV) ou ont lieu actuellement comme Arbo-France. Ces initiatives ont pour point commun qu’elles rassemblent différents acteurs de différentes disciplines, de différentes spécialités. On ne peut que louer ce genre d’action, d’intervention et de rassemblement.

Il manque, à mon avis, dans la construction actuelle de la réponse à une phase épidémique en France, de considérer que ce risque est possible. Jusqu’à présent, nous avons parfaitement réussi à maîtriser les clusters de cas autochtones autour de cas importés sans que l’épidémie échappe à notre contrôle. Il faut aussi préparer le plan B après ce plan A, c’est-à-dire un plan B qui fait face à un virus inconnu – l’épidémie de Covid-19 est là pour nous rappeler que c’est essentiel – et réfléchir à ce qu’il faudra faire. Comment mobiliser tous ces moyens si une épidémie de grande ampleur survient en France, que ce soit à l’échelle d’une commune, d’une ville ou d’un département ? Quels moyens allons-nous pouvoir mobiliser ? Cela reste actuellement un des grands points d’interrogation.

Mme Ramlati Ali, rapporteure. Vous nous avez parlé des missions de l’unité de surveillance et investigations épidémiologiques qui sont de permettre aux pouvoirs publics d’anticiper les risques sanitaires et d’y apporter une réponse appropriée. Comment s’organisent vos échanges avec l’État dans ce cas de figure ?

Dr Vincent Pommier de Santi. J’évolue au sein du ministère des Armées. Toutes les informations qui sont traitées à notre niveau sont remontées par la voie hiérarchique, c’est-à-dire vers un niveau supérieur qui se trouve à Paris. Cela concerne tout évènement particulier qui intéresse les forces armées et, dans un sens plus large, les intérêts de la France. Nous ne nous focalisons pas uniquement sur ce qui concerne les forces armées, dans ce que nous surveillons et ce que nous anticipons. C’est ce niveau hiérarchique supérieur qui fait l’interface avec les autorités sanitaires civiles dès lors que cela s’avère nécessaire. Nous pouvons réaliser un certain nombre d’expertises, qui seront ensuite partagées avec la direction générale de la santé par exemple ou avec Santé publique France.

Mme Ramlati Ali, rapporteure. Quelles actions mettez-vous actuellement en œuvre dans la lutte contre l’épidémie de Covid-19 ?

Dr Vincent Pommier de Santi. Nous sortons un peu du champ propre du risque vectoriel, mais, comme je vous l’ai dit bien, nos actions ne se limitent pas du tout à un seul type de risque. Les infections respiratoires aiguës fébriles en font partie. L’unité de surveillance au sens le plus large, c’est-à-dire l’ensemble de l’établissement, le CESPA, a été impliquée à tous les niveaux depuis le début de la crise, depuis l’identification de l’émergence du virus en Chine, toujours par ce système de veille et d’anticipation. Nous avons travaillé sur l’évaluation du risque pour les forces armées et ensuite est venue cette seconde phase d’extension des premiers cas.

Nous sommes intervenus physiquement sur la base aérienne de Creil, en parallèle de l’investigation du premier cluster qui touchait un lycée de Crépy-en-Valois. Nous avons surveillé l’ensemble de cette maladie tout au long de l’épidémie et encore maintenant. Nous avons adapté notre système de surveillance en fonction des recommandations sanitaires nationales pour suivre l’ensemble de l’épidémie au sein des forces armées où qu’elles soient.

Nous intervenons aussi, et nous sommes intervenus, dans un certain nombre d’investigations de regroupements des cas liés entre eux au sein des forces armées, toujours en lien avec les agences régionales de santé. C’est important pour nous de le préciser.

Nous sommes intervenus pour l’enquête épidémiologique sur le porte-avions Charles de Gaulle. C’est moi qui ai dirigé cette enquête et rédigé le rapport public qui a été mis en ligne sur le site du ministère de la Défense.

Aujourd’hui, nous sommes impliqués à la fois dans le bilan de l’impact de cette épidémie au sein du ministère des Armées et dans le suivi des clusters, où qu’ils soient, avec une attention toute particulière pour nos forces opérationnelles.

M. Philippe Michel-Kleisbauer, président. Restons sur ce volet opérationnel, mais sur le plan de l'interopérabilité puisque vous nous avez précisé tout à l’heure que vous développez aussi une coopération au sein de l’Organisation du traité de l’Atlantique nord (OTAN). Pouvez-vous nous en parler et nous dire comment cela s’organise ? D’où cela s’organise-t-il ? Quels sont les apports que nos alliés peuvent apporter dans cette recherche, puisque c’est un volet assez méconnu de l’activité de l’OTAN ?

Dr Vincent Pommier de Santi. Plusieurs membres de nos équipes participent au sein de l’OTAN à ce qu’on pourrait appeler des commissions de réflexion pour faire simple, qui sont axées sur un certain nombre de thématiques. Il y a évidemment la thématique des risques NRBC – nucléaires, radiologiques, biologiques, chimiques. Il y a aussi la thématique qui relève du medical intelligence, de ce que l’on appelle la veille sanitaire de défense. Il ne s’agit pas de faire du renseignement médical, mais de récolter toute l’information qui peut être utile pour les forces armées. Il y a aussi tout ce qui concerne la protection de la santé de la force. Comme je vous l’ai dit, plusieurs médecins de santé publique militaire participent activement à tous ces groupes de travail.

Il existe aussi une formation qui est réalisée ici, au sein de l’établissement, pour les États membres de l’OTAN. Elle concerne justement la surveillance épidémiologique et l’investigation d’épidémies. C’est un cours international en anglais.

En quoi consistent les travaux des commissions ? Il s’agit de travailler sur ce caractère interopérable, c’est-à-dire que des forces armées de l’OTAN déployées en même temps sur un même théâtre d’opérations doivent parler le même langage et suivre les mêmes procédures. Le travail réalisé dans ces commissions vise à harmoniser l’ensemble des procédures dans le cadre des missions internationales réalisées par l’OTAN.

Dans le cadre de ce travail, nous avons présenté notre système de surveillance syndromique, le système d’analyse et de surveillance épidémiologique en temps réel ASTER. Ce système, au départ, a été conçu pour répondre à une détection précoce en cas de menace biologique ou de menace chimique qui pourrait toucher les forces françaises ; il a été testé en Guyane sur la détection précoce des épidémies de dengue. Si l’on doit retenir quelque chose de ce système, qui est en cours d’industrialisation encore aujourd’hui même si le prototype a plus que largement été validé, c’est le concept.

Le concept est simple. Nous n’avons pas toujours les outils nécessaires pour faire un diagnostic biologique sur le terrain et nous ne pouvons pas déployer tous les outils de diagnostic biologique sur le terrain pour prévoir tous les risques possibles. Si une épidémie survient parmi les forces armées et que nous n’avons pas les moyens de diagnostic, nous risquons de passer à côté, tout simplement. La surveillance syndromique permet une détection précoce d’un regroupement de cas qui présentent les mêmes symptômes et dont, à ce stade, nous ne savons pas ce que c’est. Nous pouvons ainsi intervenir sur un phénomène épidémique bien en amont du diagnostic, en proposant d’abord des mesures de contrôle dites aspécifiques, génériques, c’est-à-dire des mesures d’hygiène, des mesures de décloisonnement, des mesures d’isolement dans le cas d’une maladie infectieuse à transmission interhumaine. Nous pouvons également réfléchir et adapter les prélèvements qui vont être faits sur le terrain et identifier en avance de phase quel laboratoire va pouvoir faire les analyses pour mettre un nom sur cette épidémie.

Voici le concept de la détection précoce et de la surveillance précoce. Pour nous, il s’agit d’avoir un temps d’avance pour éviter que l’épidémie ne prenne trop d’ampleur ou que nous n’arrivions trop tard sur une épidémie ce qui entraînerait finalement la perte du contrôle, de la maîtrise de cette épidémie.

M. Philippe Michel-Kleisbauer, président. Permettez-moi de vous poser une question sur ce mécanisme de la détection précoce d’un certain nombre de cas qui ne sont pas encore identifiés. Dans la région de Montpellier, un vétérinaire a parlé récemment par voie de presse de l’apparition d’une tique qui serait porteuse du virus de la fièvre Crimée-Congo. Avez-vous ce genre de cas ? Il ne s’agit plus des moustiques, mais ce genre de cas, ce genre de détection, rentre-t-il dans vos radars et est-il apparu à votre niveau ?

Dr Vincent Pommier de Santi. La fièvre hémorragique du Crimée-Congo est une zoonose vectorielle aussi puisque transmise par un arthropode. C’est un virus de fièvre hémorragique et, évidemment, dès que l’on dit cela, l’affaire devient encore plus sérieuse. Un comité scientifique a identifié un certain nombre de tiques qui sont capables de transmettre cette maladie.

C’est une maladie bien connue que nous surveillons chaque année. Elle a tendance à avancer. Nous la surveillons depuis de nombreuses années, surtout au niveau de la Turquie, mais nous l’avons vue se rapprocher dans les Balkans et, petit à petit, elle gagne du terrain même si cela reste extrêmement modéré. J’ai observé des épidémies. Nous avons eu une alerte en 2005 pour les forces françaises au Kosovo justement, où nous avions préparé tout ce qu’il fallait faire pour gérer éventuellement une fièvre hémorragique.

M. Philippe Michel-Kleisbauer, président. Excusez-moi, car je ne veux pas dériver de notre enquête sur ce vecteur qui est une tique. Mais, en gros, si nous avons quelque part un certain nombre de cas qui venaient à apparaître, votre système de surveillance syndromique ASTER nous permettrait de savoir qu’il y a une zone dans laquelle sont apparus des cas qui nécessitent l’attention. Est-ce bien cela ?

Dr Vincent Pommier de Santi. Oui. Le système de surveillance syndromique permettrait effectivement d’observer un regroupement de cas. Pour faire simple, qu’observerait-on ? On observerait des cas avec de la fièvre et des signes hémorragiques. Évidemment, cela déclenche une alerte immédiate sur un système dont les analyses sont ensuite totalement automatisées. Cela produit une alerte en temps réel.

Mme Ramlati Ali, rapporteure. Docteur, vous nous avez parlé tout à l’heure de l’opération à Djibouti en 2019. Les autorités djiboutiennes ont-elles dû donner leur accord ? Comment s’est passée la coopération ? Vous nous avez dit que, parmi le contingent militaire et les familles, 2 % des gens avaient été atteints, avec 56 cas. Pouvez-vous nous dire les familles qui ont été les plus touchées ?

Dr Vincent Pommier de Santi. La République de Djibouti est un État souverain et un pays ami sur le territoire duquel nous sommes présents dans le cadre d’accords de défense. Il n’y a pas d’intervention possible, d’un point de vue sanitaire, sans collaboration avec les autorités sanitaires djiboutiennes. Cela dit, la stratégie que je vous ai décrite est une stratégie qui a été mise en œuvre à l’intérieur de nos emprises et qui n’a en fait pas eu d’impact au niveau de la population djiboutienne. Cela reste assez circonscrit. Cela en diminue forcément l’efficacité. Mais, tout particulièrement, nous n’avons pas décidé d’utiliser de nous-mêmes une pulvérisation spatiale d’insecticides, puisque le choix des insecticides et de la méthode de pulvérisation relève plutôt d’une stratégie nationale. Nous restons donc dans un périmètre assez limité, tout en évitant par tous les moyens d’interférer avec une stratégie ou une politique locale qui appartient au gouvernement de ce pays.

En ce qui concerne les familles les plus touchées, nous n’avons pas réussi à identifier une population particulière. Il y a eu très peu de cas. Ce que je peux vous dire, c’est que des militaires, des civils de la défense et des familles de militaires ont été touchés. Nous avons aussi fait des diagnostics chez le personnel djiboutien qui est embauché pour travailler au sein de la base, mais sans parvenir à délimiter une population spécifique touchée par la maladie.

Mme Ramlati Ali, rapporteure. Les autres contingents militaires basés sur place ont-ils été concernés par ce plan ou ont-ils pris des mesures eux-mêmes ? Pourriez-vous nous décrire si possible les actions menées ? Quelles leçons devons-nous tirer de leur savoir-faire ou de leur expérience ?

Dr Vincent Pommier de Santi. Effectivement, à Djibouti, beaucoup de contingents militaires sont présents.

Il y a le contingent chinois ; je ne sais pas du tout ce qu’il a fait.

Les petits contingents européens avec lesquels nous travaillons habituellement ont décliné leur propre stratégie, même si la présence sur les emprises françaises d’un centre médico-chirurgical et d’un infectiologue – puisque deux médecins spécialistes en infectiologie ont successivement été déployés sur le terrain pendant cette crise – peut amener ces pays amis à venir consulter, à demander un avis dans le cadre de cette épidémie.

Les Américains ont utilisé des pulvérisations spatiales d’insecticide, mais de manière assez ciblée, et du piégeage.

Nous avons utilisé le piégeage, mais sans que ce soit considéré comme un outil de lutte efficace. C’était plus à visée de recherche pour tester certains pièges pondoirs pour commencer à travailler sur la question de la barrière autour des habitations. Je crois que Fabrice Chandre vous en a parlé. C’est quelque chose qui nous intéresse aussi et que nous avons commencé à tester sur place à Djibouti.

Finalement, pour répondre à votre question, les actions n’ont pas été coordonnées. Chaque entité a fait une stratégie de son côté, tout en bénéficiant de l’aide des uns et des autres quand il s’agissait de pouvoir bénéficier d’un diagnostic par PCR ou d’un avis spécialisé.

Mme Ramlati Ali, rapporteure. Un suivi à long terme a-t-il été mis en place ?

Dr Vincent Pommier de Santi. Oui, tout à fait. Nous avons eu assez peu de formes prolongées sur cet échantillon de population. Comme je vous l’ai dit, toutes ces personnes sont rentrées dans un parcours de soins et, dans le cadre de ce parcours de soins, si elles présentent encore des symptômes, elles peuvent être suivies par nos spécialistes, en métropole ou à partir du théâtre d’opérations de Djibouti, toujours en lien avec nos spécialistes qui se trouvent dans les hôpitaux d’instruction des armées.

Je n’ai pas de retour exact aujourd’hui sur ces populations. Je dois dire que nous avons dû interrompre le déroulé normal de la mission pour ramener nos effectifs présents sur place et nous lancer à corps perdu dans l’épidémie de Covid-19. Les deux épidémies se sont un peu télescopées.

Mme Ramlati Ali, rapporteure. Quelles pistes de recherche mériteraient d’être approfondies, selon vous ? Quelles actions de lutte antivectorielle mériteraient d’être renforcées ? Jugez-vous suffisante l’action des pouvoirs publics en ce domaine ?

Dr Vincent Pommier de Santi. Je peux aborder avec vous la question de la recherche pour vous parler de quelque chose qui a très bien fonctionné pour nous. Dans mes propos liminaires, je vous ai dit que j’étais parti en Guyane sur un programme de recherche contre le paludisme.

Ce programme de recherche était particulièrement innovant sur de nombreux points. Tout d’abord ce programme étudiait l’ensemble des aspects de la maladie, c’est-à-dire l’Homme, qui est réservoir de parasites, le vecteur – ici, ce sont des anophèles – et les parasites, des plasmodies. Tout cela évolue dans un écosystème particulier et l’ensemble a été étudié, sous financement de l’état-major des armées, pour une problématique infectieuse qui concernait un territoire français. C’est quand même quelque chose qui n’arrive pas tous les jours et je tenais à le souligner.

Nous avons investi dans la recherche sur cette maladie sur un territoire français, principalement parce qu’elle touchait nos militaires et gendarmes déployés sur place dans le cadre de la lutte contre l’orpaillage illégal en forêt guyanaise. Ils étaient touchés à tel point que cela commence à poser un problème pour la capacité opérationnelle de la force et de l’opération Harpie.

Nous n’avons pas mené ce programme de recherche seuls. C’est le deuxième point innovant. Nous l’avons mené en collaboration dans le cadre d’une convention avec l’Institut Pasteur de la Guyane. C’est également très innovant : répondre à une problématique qui concerne les forces armées, avec une équipe de civils ou de militaires qui travaillent de manière conjointe sur une politique de santé publique qui concerne la population guyanaise, puisque les retentissements et les apports des recherches qui ont été menées bénéficient maintenant, en tout cas je l’espère, à la population de Guyane.

Je vous présente ces deux points innovants pour vous montrer comment nous avons pu procéder et comment nous gérons ces programmes de recherche. Nous n’avons pas toutes les expertises au sein du service de santé des armées. Nous n’avons pas toutes les compétences, mais nous pouvons nous associer avec des organismes civils, avec des financements qui peuvent venir de la direction générale de l’armement (DGA), de l’état-major des armées ou des financements propres qui sont issus du service de santé des armées dans le cadre de projets de recherche clinique.

Pour ce qui concerne l’action des politiques publiques en France, je n’ai pas d’avis particulier, hormis que jusqu’à présent, pour la métropole, nous pouvons constater que l’ensemble des plans et des stratégies qui ont été mis en œuvre ont permis de contenir tout début de transmission autochtone de virus. Cela montre bien que le système, dans cette dimension, est efficace. Sera-t-il toujours efficace si on sort du cadre préétabli ? C’est une autre question et c’est plutôt cette question qui mériterait d’être abordée, à mon sens.

M. Philippe Michel-Kleisbauer, président. Accompagnez-vous vos patients par une information sur les différents types de maladies ou de parasites qu’ils peuvent contracter ? Je vais vous expliquer pourquoi je pose cette question. C’est toujours hors de notre sujet, mais de la bilharziose a été détectée à plusieurs reprises, en été, dans un cours d’eau dans le sud de la Corse. Or elle ne pouvait pas avoir survécu à l’hiver. Il s’agissait donc de quelqu’un qui était porteur de cette parasitose, qui revenait au même endroit et qui, par manque d’hygiène, la propageait dans ce cours d’eau. Cela veut dire que soit il le faisait sans le savoir, soit c’était un comportement irresponsable, il le savait et s’en moquait. Quand vous avez des sujets qui sont porteurs, les informez-vous de ce qu’ils portent et des conséquences que cela peut avoir sur leur comportement ?

Dr Vincent Pommier de Santi. Cette partie formation est essentielle. Tout d’abord, nous formons en fait l’ensemble des médecins militaires au cours de leur formation initiale et continue à l’ensemble des pathologies qu’ils sont susceptibles de rencontrer au cours des missions en zone d’endémie de ces maladies. La bilharziose en est un exemple type et nous avons eu des épidémies de bilharziose dans les armées au cours de ces dernières années. Ces épidémies faisaient suite à une exposition dans des cours d’eau, dans des zones où cette maladie est endémique, voire épidémique.

Pour répondre de manière très précise à votre question, si un militaire présente une maladie, quelle qu’elle soit d’ailleurs, bien sûr, nous l’informons de cette maladie, mais, en plus, nous le soignons. La bilharziose est une maladie qui se soigne très bien. Dans le cas présent, il s’agit probablement de ce qui circule en France, une bilharziose du voyageur. Ce sont des infections qui sont possiblement symptomatiques lors de l’exposition et qui peuvent rester latentes pendant de nombreuses années ou guérir spontanément sans avoir manifesté de symptôme clinique particulier.

Pour faire simple, si un militaire se présente avec une hématurie qui signerait peut-être une bilharziose urinaire ou des rectorragies qui signeraient une bilharziose intestinale, soyez sûr que le médecin militaire qu’il aura en face de lui cherchera systématiquement la bilharziose et que ce patient sera traité, en collaboration bien sûr avec des infectiologues des hôpitaux des armées.

M. Philippe Michel-Kleisbauer, président. Docteur, merci pour tous ces éclairages. Voulez-vous vous-même ajouter quelque chose à ce débat pour nous éclairer ou nous orienter vers d’autres auditions ?

Dr Vincent Pommier de Santi. J’aimerais revenir sur un des points importants qu’a soulignés Fabrice Chandre, celui de l’accès aux moustiquaires imprégnées.

Nous avons utilisé à Djibouti des moustiquaires imprégnées d’insecticide et nous avons toujours des difficultés lorsqu’il s’agit d’utiliser des moustiquaires imprégnées d’insecticide – qui sont des armes efficaces dans la lutte contre les vecteurs – parce que nous avons des restrictions en France alors que, en parallèle, nous soutenons par l’intermédiaire du Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme et de l’Organisation mondiale de la santé l’utilisation de ces mêmes moustiquaires pour les populations qui en ont besoin.

J’avais déjà rencontré cette problématique quand j’étais en Guyane. Cela avait donné lieu à une expertise rapide et très efficace de l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (Anses) qui nous avait permis d’utiliser en situation exceptionnelle ces moustiquaires imprégnées de pyréthrinoïdes de synthèse. Je crois que la question des moustiquaires, dans la transmission vectorielle, est cruciale. Même si nous avons ici affaire à un moustique diurne, cela reste important pour protéger les malades.

Je pense qu’un vrai travail est à faire pour disposer d’un stock de moustiquaires efficaces, des stocks stratégiques. Nous avons bien vu, avec la Covid-19, à quel point il est nécessaire de disposer de ces stocks stratégiques. Si un jour une épidémie doit survenir, il faut que ces stocks soient présents, qu’ils soient validés dans leur utilisation par les autorités compétentes, ici l’Anses, dans une situation spécifique dans laquelle la balance bénéfices-risques est forcément en faveur du bénéfice d’utilisation. C’est vraiment quelque chose qui me paraissait important à dire en conclusion.

M. Philippe Michel-Kleisbauer, président. Pouvez-vous repréciser de quelles moustiquaires imprégnées nous parlons ? Je me souviens au début de nos auditions avoir interrogé ceux qui se sont prêtés à cette commission d’enquête notamment sur les moustiquaires bleues que l’on peut trouver dans le bush africain et qui permettent de piéger les mouches tsé-tsé, en demandant à vos prédécesseurs s’il existait une telle technique qui nous permettrait de piéger un certain nombre de moustiques responsables de ces maladies vectorielles. La réponse était plutôt négative. Les intervenants confirmaient que cela marchait bien pour la mouche tsé-tsé, mais pas pour le moustique. Pouvez-vous nous repréciser ce que sont ces moustiquaires imprégnées, s’il vous plaît ?

Dr Vincent Pommier de Santi. Vous avez évoqué un système de piégeage de la mouche qui transmet le parasite responsable de la maladie du sommeil. Ce dont je vous parle, ce sont des moustiquaires de lits qui servent à protéger l’individu des moustiques qui pourraient être porteurs d’un virus. L’utilisation n’est pas du tout la même. Je parle également de moustiquaires imprégnées d’insecticide – ce sont les mêmes – qui permettent de mettre un malade contagieux dans un lit et de le protéger contre des moustiques qui pourraient venir le piquer, donc s’infecter avec le virus lors de la piqûre et générer de nouveaux cas secondaires dans l’entourage proche, famille, voisins, quartier. Ce sont deux choses complètement différentes.

M. Philippe Michel-Kleisbauer, président. Nous vous remercions vraiment pour cet exposé très instructif, qui nous a beaucoup appris. Merci au service de santé des armées d’être toujours là même quand on ne le suspecte pas.

26. Audition de M. Pierre Ricordeau, directeur général de l’agence régionale de santé (ARS) d’Occitanie, Mme Catherine Choma, directrice de la santé publique de l’ARS d’Occitanie, et Mme Isabelle Estève-Moussion, ingénieure d’études sanitaires au sein de l’ARS d’Occitanie (15 juin 2020)

M. Philippe Michel-Kleisbauer, président. Nous poursuivons les auditions de la commission d'enquête chargée d’évaluer les recherches, la prévention et les politiques publiques à mener contre la propagation des moustiques Aedes et des maladies vectorielles.

Nous allons entendre à présent, depuis Montpellier, trois représentants de l’agence régionale de santé (ARS) d’Occitanie : M. Pierre Ricordeau, directeur général de l’ARS, Mme Catherine Choma, directrice de la santé publique de l’ARS et Mme Isabelle Estève-Moussion, ingénieure d’études sanitaires au sein de l’ARS.

Nous avions prévu de vous rencontrer lors d’un déplacement d’une délégation de la commission d’enquête, déplacement qui a dû être annulé. L’audition de l’Entente interdépartemental de démoustication (EID) Méditerranée a également été l’occasion d’évoquer comment vous avez exercé les nouvelles compétences reconnues aux ARS en matière de lutte anti-vectorielle par le décret du 29 mars 2019.

Monsieur le directeur général, Mesdames, je vous souhaite la bienvenue et je vous remercie de prendre le temps de répondre à nos questions.

Je vais vous passer la parole pour une intervention liminaire d’une dizaine ou quinzaine de minutes, qui précédera notre échange sous forme de questions et réponses.

Je vous remercie également de nous déclarer tout intérêt public ou privé de nature à influencer vos déclarations au cours de cette audition.

Auparavant, je vous rappelle que l’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958 relative au fonctionnement des assemblées parlementaires impose aux personnes auditionnées par une commission d’enquête de prêter serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité.

Je vous invite donc, Mesdames, Monsieur, à lever la main droite et à dire : « Je le jure ».

Les personnes auditionnées prêtent serment.

M. Pierre Ricordeau, directeur général de l’ARS d’Occitanie. La région Occitanie est évidemment une région très concernée par ces questions. C’est une région relativement vaste, avec deux grandes zones urbaines, autour de l’agglomération toulousaine d’une part, et tout le long du littoral méditerranéen d’autre part.

Cette région a été touchée précocement par les questions liées à la lutte anti-vectorielle (LAV) puisque les départements du Gard et de l’Hérault sont touchés par le moustique tigre, depuis 2011 et que depuis l’ensemble de la région Occitanie est aujourd’hui largement touchée. La totalité des départements sont aujourd’hui colonisés, certains de manière relativement importante. Dans trois départements, le Gard, l’Hérault et les Pyrénées-Orientales, plus de 40 % du territoire est colonisé. Dix départements ont une partie plus faible de leur territoire qui est touchée, mais ont tout de même plus de 40 % de la population qui est touchée. Cela concerne donc la quasi-totalité des départements de l’Occitanie, à l’exception du Lot, de l’Aveyron et de la Lozère, c’est-à-dire des départements les plus au nord, relativement ruraux, de la région Occitanie.

Les impacts sont différents d’une année à l’autre. Si je prends les indicateurs d’activité, il y a une assez forte variation d’une année à l’autre et nous avons par exemple enregistré un pic sur le nombre de cas déclarés en 2016, avec 200 cas déclarés, puis 57 en 2017, 66 en 2018 et c’est enfin remonté à 109 en 2019. Les éléments sont donc assez variables, avec parfois des foyers autochtones : 12 cas de chikungunya en 2014, 7 cas de dengue en 2015, 3 cas de dengue en 2018, pour vous donner des repères.

Nous sommes donc dans une dynamique de colonisation et de risque, dynamique qui n’est pas spécifique à la région, avec des variations importantes d’une année à l’autre en fonction de l’actualité, en fonction des voyages, en fonction de toute une série de facteurs et d’éléments que nous ne maîtrisons pas complètement.

Je pense qu’il y a, dans cette région, une assez bonne conscience des difficultés compte tenu de l’ancienneté de la colonisation du moustique tigre, une mobilisation de l’ensemble des acteurs et une assez bonne connaissance de ce sujet de la part de la population, même si cela représente évidemment un enjeu très important.

Nous avons un opérateur très important, l’entente interdépartementale de démoustication (EID) Méditerranée, qui est implantée en Occitanie depuis longtemps puisque la démoustication a une longue histoire dans ces territoires.

L’ARS est évidemment très active sur les missions qui sont les siennes et qui ont été élargies au cours de la dernière période : la surveillance entomologique, la gestion des signalements, le traitement larvicide. Nous sommes en train de formaliser une stratégie régionale de lutte contre le moustique tigre, avec cinq axes à ce stade : la surveillance épidémiologique, la prise en charge médicale, la surveillance entomologique, la lutte anti-vectorielle ainsi que la communication et la mobilisation sociale.

Je voudrais insister sur ce dernier point. Il y a un enjeu très important de sensibilisation, de pédagogie, de formation, de mobilisation sociale autour de la lutte contre le moustique tigre. Nous avons essayé d’investir ce domaine de différentes manières avec, par exemple, un dispositif pédagogique de lutte anti-vectorielle qui a été porté par une association du groupement régional d’animation et d’information sur la nature et l’environnement (GRAINE) qui s’appelle GRAINE Occitanie. Ce projet qui se déroule depuis l’année 2017 permet essentiellement de former des formateurs. Ainsi trente-six animateurs ont été formés et vingt-six associations interviennent, réparties sur tout le territoire de la région. Ces acteurs vont faire des actions de sensibilisation auprès du public ou auprès des agents publics, en particulier auprès des agents des collectivités territoriales. Depuis que ce dispositif a été lancé, 15 000 personnes ont été touchées par ce dispositif, avec plus de 500 animations.

Nous avons essayé d’organiser une première journée de mutualisation des outils de sensibilisation à la LAV à Montpellier. Nous avons fait un appel à projets spécifique sur la lutte anti-vectorielle dans le cadre du dernier projet régional santé-environnement (PRSE) qui date de 2018. Des actions originales ont été proposées et vont être déclinées au niveau régional.

Nous avons aussi essayé de travailler avec les collectivités territoriales par le biais de la formation des agents des collectivités territoriales, en travaillant avec le centre national de la fonction publique territoriale (CNFPT). Nous avons créé un kit de sensibilisation aux gestes professionnels à mettre en place depuis la colonisation de la métropole par le moustique tigre, des micro-vidéos par métier, un module spécifique aux formateurs. Je crois d’ailleurs que cette série de propositions, après l’expérience initiée en Occitanie, a été reprise au niveau national dans le cadre des travaux de formation de la fonction publique territoriale.

Nous mettons également beaucoup de kits de communication à disposition des collectivités qui veulent informer et mobiliser leurs administrés. Nous essayons aussi, de plus en plus, de travailler sur l’insertion de la lutte anti-vectorielle, et en particulier de la lutte contre le moustique tigre, dans les contrats locaux de santé. Pour l’instant, nous ne sommes pas encore allés au bout de ce que nous voudrions. Nous développons ces contrats locaux de santé avec les collectivités territoriales, communes et intercommunalités. Nous contractons avec ces collectivités sur toute une série d’actions de santé et il nous semble que la lutte anti-vectorielle pourrait faire partie de ces dispositifs. Elle y serait incluse assez facilement et s’adapterait bien au travail de proximité qui peut être fait par les collectivités territoriales en lien avec l’agence régionale de santé.

Comme toutes les ARS, nous avons mis en place le nouveau dispositif réglementaire sur la lutte anti-vectorielle avec le transfert des responsabilités des conseils départementaux vers l’agence régionale de santé. Nous essayons donc vraiment de développer des actions sur la mobilisation sociale et il y a eu quelques initiatives intéressantes. Nous allons essayer de poursuivre dans ce sens, dans une région qui est consciente du sujet et dans laquelle ce type d’opération peut avoir, je crois, un bon écho.

Mme Ramlati Ali, rapporteure. Pouvez-vous nous présenter les actions de lutte anti-vectorielle menées par l’ARS ? Comment vous préparez-vous à la prochaine saison haute de vecteurs ?

Mme Isabelle Estève-Moussion, ingénieure d’études sanitaires au sein de l’ARS d’Occitanie. Nous sommes de fait déjà rentrés dans la saison de lutte, puisque nous sommes dans la saison de surveillance depuis le 1er mai.

Du fait de la modification des textes, nous avons lancé en premier lieu la procédure d’habilitation. Monsieur le directeur général a signé l’arrêté d’habilitation le 6 janvier dernier.

Nous avons préparé et mis en œuvre un marché public pour les opérateurs qui souhaiteraient nous répondre. Nous avons attribué et notifié le marché à un seul opérateur sur l’ensemble de la région, de façon à ce qu’il puisse intervenir.

Nous avons donc un opérateur dans le cadre des textes tels qu’ils sont à l’heure actuelle. Nous continuons à travailler évidemment sur tout ce qu’a expliqué M. Ricordeau concernant la mobilisation sociale, même si, en ces temps de Covid-19, il faut réajuster notre façon de procéder.

Nous avons déjà mené quelques enquêtes et fait des traitements puisque nous avons eu quelques retours, même s’il y a peu de voyages.

Côté suivi, nous avons envoyé dernièrement à tous les établissements de santé et aux professionnels de santé, en lien avec nos collègues de Santé publique France, les fiches pour la déclaration des cas, mobilisé les laboratoires et les établissements de santé, notamment tous ceux où il y a un centre d’accueil d’urgence. Nous leur avons annoncé que, dans le cadre du marché, nous demandons à notre opérateur de réaliser des diagnostics pour faciliter aux établissements la prise en charge de la lutte anti-vectorielle sur leur territoire, compte tenu du contexte général de notre région.

Mme Ramlati Ali, rapporteure. Comment se passe la surveillance entomologique au niveau des points d’entrée, ports et aéroports ? Pouvez-vous nous en dire plus sur les pièges pondoirs que vous avez mis en place ?

Mme Isabelle Estève-Moussion. Nous avons mis en place dans un premier temps un réseau de pièges pondoirs. Il se trouve que le texte que nous appliquons, l’arrêté du 23 juillet 2019, est extrêmement lourd en termes de mise en place de pièges. À l’instar de la quasi-totalité de la totalité des régions de France, puisque nous avons eu des réunions de coordination entre les différentes régions, nous avons revu plutôt à la baisse la mise en place des pièges parce que c’était financièrement trop lourd par rapport aux finances qui sont attribuées à l’ARS sur le sujet.

Nous avons quand même respecté l’esprit du texte, en installant des pièges autour des zones colonisées pour essayer de voir où se développe la colonisation. Dans tous les endroits où il y a des services d’accueil des urgences (SAU), nous avons mis des pièges. Conformément au Règlement sanitaire international (RSI), tous les points d’entrée du territoire sont également équipés, à la fois de pièges pondoirs et de pièges pour adultes, de façon à voir si nous récoltons des vecteurs autres que des Aedes. Les pièges pondoirs sont quand même très spécifiques des Aedes et nous avons donc mis en place au moins un piège pour adultes par point d’entrée du territoire. Selon l’évolution de la situation, nous pourrons réajuster notre façon de gérer les pièges.

Mme Ramlati Ali, rapporteure. Mme Annelise Tran nous a présenté lors de son audition les outils de modélisation des populations d’Aedes albopictus, Arbocarto et AlboRun. Elle nous a indiqué que Montpellier faisait partie des sites pilotes. Où en est l’utilisation de ces outils par vos services ? Quelles interactions y a-t-il avec le site signalement-moustique.fr ?

Mme Isabelle Estève-Moussion. L’interaction entre les deux sites est extrêmement ténue puisque Arbocarto est une modélisation d’une réponse au territoire et à la climatologie alors que signalement-moustique.fr est un outil de déclaration et de suivi des déclarations de présence faites par le public. Ce sont deux façons différentes d’appréhender la colonisation. L’une est proactive à destination du public tandis que l’autre est une modélisation destinée à nous renseigner, notamment sur la présence des moustiques au niveau des îlots regroupés pour l’information statistique (IRIS) dans les métropoles, pour connaître les zones plus sujettes à un développement de moustiques.

Pour l’instant, nous démarrons avec cet outil et nous n’avons pas encore un gros recul. Je pense qu’il va être très intéressant à l’avenir pour nous permettre de proposer aux collectivités de cibler les IRIS et les quartiers comme les quartiers résidentiels dans lesquels il y a le plus de risque de développement des Aedes albopictus de façon à mobiliser la population à bon escient. Cela permettra aussi peut-être d’avoir une vision et un suivi de la colonisation, notamment par les pièges, qui soit un peu plus ciblé à l’avenir. Cela peut aussi nous aider, si d’aventure nous avions un foyer qui s’étendait et devenait assez important, pour prioriser les zones d’intervention notamment.

M. Pierre Ricordeau. Nous avons soutenu cette opération Arbocarto qui nous paraît très intéressante et dont le champ d’action pourrait être étendu. C’est quelque chose qui nous permet de prévoir et de modéliser les endroits qui sont les plus susceptibles de recevoir des moustiques.

Nous nous sommes mis d’accord avec Mme Annelise Tran pour faire une vérification a posteriori de la validité du modèle, c’est-à-dire vérifier ce que disait le modèle en comparant avec ce que nous aurons constaté réellement. Cela devrait pouvoir se faire bientôt et permettra de contrôler la validité du modèle, peut-être de le faire évoluer.

C’est en tout cas un élément complémentaire du site de signalement. Le site s’intéresse plutôt à ce que l’on constate, à ce que les citoyens constatent comme présence du moustique. Il faut espérer que les choses convergent, bien sûr, mais ce n’est pas la même façon d’aborder le sujet.

Mme Ramlati Ali, rapporteure. Certaines campagnes de lutte contre les moustiques font l’objet de recours administratifs de la part d’associations, notamment pour insuffisance de l’évaluation des incidences sur les sites Natura 2000. Comment intégrez-vous ces critiques ? Avez-vous des liens avec le monde associatif ?

Mme Isabelle Estève-Moussion. Nous avons des liens avec le monde associatif, mais il se trouve que, dans notre région, nous avons eu assez peu de recours, voire pas du tout de mémoire, par des associations de protection de la nature. Par contre, nous avons eu des recours par des apiculteurs et des jardiniers ou cultivateurs biologiques.

Dans le cas des apiculteurs, comme nous diffusons des biocides qui sont ciblés sur les insectes, les abeilles et tous les autres hyménoptères sont sensibles à ces produits. Lorsque nous faisons un traitement, les apiculteurs ont donc des craintes pour la façon dont cela va se passer avec leurs ruches. Pour l’instant, nous n’avons jamais eu de problème concret avec des ruches mais nous avons été appelés plusieurs fois pour des craintes, éventuellement qui se retrouvaient dans la presse et qui étaient un peu difficiles à gérer.

Nous souhaiterions, si c’était possible, qu’il y ait une négociation au niveau national pour avoir une position qui soit plus facile et plus objectivée au niveau local.

En Occitanie, nous avons travaillé avec la fédération et la direction régionale de l’agriculture qui gèrent les apiculteurs pour avoir un protocole local d’entente. Les apiculteurs sont ainsi systématiquement informés 24 heures avant le traitement, de façon à ce qu’ils puissent intervenir, soit en fermant leurs ruches, soit en les déplaçant.

Pour tout ce qui est agriculture biologique, nous n’avons pas encore de protocole local. Nous avons commencé à engager des pourparlers, mais nous nous sommes heurtés au fait qu’il y a plusieurs labellisations possibles en agriculture biologique, qu’elles n’ont pas toutes les mêmes caractéristiques et que ce sont des labellisations nationales. Nous n’avons pas trouvé d’interlocuteur régional pour aboutir sur cette réflexion et nous souhaiterions là aussi, travailler avec les instances qui donnent les labels au niveau national si c’était possible pour avoir une conduite à tenir. Je pense que cela serait enrichissant et utile pour toutes les ARS.

Mme Ramlati Ali, rapporteure. Comment gérez-vous les questions de l’information au public ? Quel bilan faites-vous des campagnes de sensibilisation ? Quels sont les messages les plus efficaces ?

Mme Isabelle Estève-Moussion. M. Ricordeau vous a décrit rapidement les différents outils que nous avons mis en place pour l’information du public.

Avant tout traitement, l’opérateur désigné fait systématiquement une information dans toutes les boîtes aux lettres du secteur pour expliquer la conduite à tenir par rapport à ce traitement.

Nous donnons aussi les informations aux centres antipoison : systématiquement, celui-ci est informé en amont des traitements, de façon à faire le lien le plus rapidement possible en cas de problème sur le terrain. Pour l’instant, nous n’avons jamais eu de retour négatif, mais nous avons mis ce système en place et il perdure depuis le début de la lutte anti-vectorielle dans la région.

Nous avons dû gérer trois fois des refus de traitement. À chaque fois, nous avons travaillé, en tant qu’agence, à faire de l’information auprès des personnes qui étaient récalcitrantes et qui ne souhaitaient pas avoir de traitement, en expliquant, et nous avons fini par pouvoir faire le traitement en accord avec la population, après avoir bien expliqué le dispositif.

En ce qui concerne l’efficacité des campagnes de sensibilisation, la question se pose de savoir quel type d’efficacité on vise, dans le sens où la lutte anti-vectorielle comporte plusieurs messages. Il y a le fait de pouvoir comprendre le dispositif et notamment d’accepter des traitements à côté de chez soi. Il y a le fait d’être conscient que chacun produit des gîtes, ce qui demande effectivement une mobilisation locale. Ainsi, suite à des travaux qui avaient été menés, une mobilisation dans un quartier de Toulouse a été mise en place par les habitants eux-mêmes qui se sont automobilisés et se sont saisis des messages. Je pense que ce genre de choses serait à promouvoir mais il reste à trouver la bonne échelle pour ce faire.

Nous avons actuellement une campagne d’implication des agents des collectivités car, même si 80 % des lieux de ponte sont chez les particuliers, il y en a quand même au moins 20 %, voire peut-être un peu plus, dans des lieux publics. Il est donc important que la collectivité soit mobilisée sur ces lieux pour donner l’exemple, qu’elle soit consciente des risques et de la façon de gérer ces lieux de ponte pour pouvoir l’expliquer aux populations, pouvoir permettre aux populations de comprendre les messages et de bien les interpréter.

M. Pierre Ricordeau. Dans la région, les collectivités sont quand même très mobilisées. De nombreuses campagnes de communication et d’information sont menées par les collectivités, les grandes comme les plus petites. Nous essayons de les appuyer lorsque cela nous est demandé. Comme je le disais au début, nous sommes dans une région où le degré de sensibilisation sur le sujet est déjà important.

Mme Ramlati Ali, rapporteure. Le décret du 29 mars 2019 confie aux ARS de nombreuses compétences en matière de démoustication, notamment en matière de surveillance des vecteurs et de lutte anti-vectorielle, à rebours du transfert de compétences vers les départements opéré en 2004. L’essentiel de ces dispositions est entré en vigueur au 1er janvier 2020. En dépit de ce temps d’application encore réduit, quel regard portez-vous à ce stade sur cette recentralisation ?

M. Pierre Ricordeau. Les choix qui ont conduit à cette recentralisation en France étaient liés à la volonté d’avoir une certaine homogénéité de pratiques sur l’ensemble du territoire et d’avoir une application de la lutte anti-vectorielle à un niveau suffisant sur l’ensemble du territoire. Ce n’était pas une demande particulière des agences régionales de santé. Cette recentralisation ne doit surtout pas signifier un désengagement des collectivités territoriales qui, à mon sens, ont un rôle extrêmement important à jouer, notamment dans la mobilisation sociale autour de cette problématique.

Je n’ai pas d’avis particulier sur la recentralisation elle-même. Elle a été décidée dans des délais relativement courts. Nous avons essayé de la mettre en œuvre dans ces conditions de délais relativement courts et cela a pu être réalisé. C’est maintenant opérationnel.

Je pense qu’il faut voir cette recentralisation comme une volonté d’avoir des outils à peu près homogènes sur l’ensemble du territoire mais, à mon sens, ce serait vraiment un mauvais message si c’était compris comme une volonté de désengagement des collectivités territoriales qui me semblent incontournables, en particulier les communes.

Mme Ramlati Ali, rapporteure. Le décret octroie des prérogatives nouvelles aux maires. Le maire peut ainsi prescrire aux propriétaires de terrains comportant des mares ou des fossés à eau stagnante au voisinage d’habitations de mettre en œuvre les mesures nécessaires pour lutter contre le développement de moustiques vecteurs. Il peut également désigner un référent technique chargé de ces questions. Dans quelle mesure vos relations avec les maires ont-elles évolué ou sont-elles amenées à évoluer à la suite de ces nouvelles dispositions ?

Mme Isabelle Estève-Moussion. Ces dispositions existaient en réalité déjà mais elles étaient réparties dans différents textes. L’intérêt du décret est qu’il donne une cohérence à l’implication de la collectivité locale.

En ce qui concerne la création d’un référent communal, nous avions essayé de le faire depuis déjà plusieurs années. Cela n’est pas simple, en particulier pour les toutes petites communes, parce que d’autres textes demandent aussi la désignation d’un référent dans d’autres domaines, par exemple pour l’ambroisie. Les collectivités se retrouvent à avoir des référents différents pour les différentes thématiques. Il faudrait peut-être réfléchir à avoir un référent pour la santé environnementale et éventuellement pour les bons gestes en termes de santé et de prévention santé environnementale. Cela pourrait être un moyen terme, peut-être plus efficace.

Certaines collectivités se sont déjà lancées dans ce travail. Je vous ai parlé de ce qu’il s’est passé à Toulouse. Il existe d’autres choses, que nous appuyons peut-être un peu moins. Par exemple, à Montauban, la collectivité souhaite s’impliquer mais en voulant faire des traitements biocides réguliers. Il faut donc repartir sur la pédagogie et expliquer à la collectivité que ce n’est pas une solution, que cela fait plutôt courir un risque aux administrés à long terme. La commune de Narbonne a lancé des initiatives de mobilisation de ses populations sur les gîtes et souhaite travailler sur les plans locaux des risques. Je pense que cela serait un très bon relais pour la préparation aux épidémies que de pouvoir travailler sur ce chapitre au niveau des collectivités locales. Nous ferons un galop d’essai avec la commune de Narbonne si elle va jusqu’au bout de son idée.

M. Pierre Ricordeau. C’est pourquoi, comme je le disais en introduction, je pense qu’il y a vraiment matière à coopération avec les communes qui souhaitent s’engager. Un outil comme le contrat local de santé peut, de plus en plus, s’étendre à des logiques de santé environnementale car ces questions sont vraiment maintenant au cœur des préoccupations de nos concitoyens. Je trouve que ce serait une façon de progresser ensemble sur ce type de sujet. On voit que beaucoup de communes y sont prêtes.

Le contrat local de santé serait une façon de se mettre d’accord sur des objectifs, sur des méthodes, peut-être sur des financements qui nous permettraient d’avancer. On voit qu’il faudrait plutôt un référent santé environnementale, parce que les contrats locaux de santé contiendront plusieurs problématiques différentes mais qui nécessitent le même type de travail, c’est-à-dire information de la population, mobilisation, pédagogie, etc. et que les aspirations de nos concitoyens, leurs craintes et leurs attentes, sont assez proches sur les différents sujets.

Nous pourrions donc travailler sur la santé environnementale de manière plus globale, avec des référents qui ne suivraient peut-être pas que l’alarme mais plusieurs situations. Cela pourrait être un bon compromis, en travaillant dans le cadre de contrats locaux de santé pour se mettre d’accord sur des objectifs, des actions et pour mobiliser par exemple des associations. Mobiliser l’ensemble des associations pour travailler sur tel ou tel sujet est quelque chose que nous faisons beaucoup dans le cadre des contrats locaux de santé.

Mme Ramlati Ali, rapporteure. La délégation aux collectivités territoriales du Sénat a présenté il y a deux semaines un bilan critique de la coordination entre les collectivités territoriales et les ARS. Ces critiques vous semblent-elles pertinentes, en particulier en Occitanie ?

M. Pierre Ricordeau. Ce n’était pas sur le sujet spécifiquement de la LAV.

Mme Ramlati Ali, rapporteure. Non, c’était en général.

M. Pierre Ricordeau. Le sujet est un peu compliqué. Il y a évidemment un travail très important à mener entre les ARS et les collectivités territoriales. Je donnais l’exemple des contrats locaux de santé qui me semblent être un bon outil, un outil apprécié je crois par les collectivités locales.

Nous avons beaucoup d’instances judiciaires de travail en commun comme les instances de démocratie sanitaire. Nous travaillons ensemble de façon presque permanente sur les questions médico-sociales. Nous avons donc de nombreuses occasions de travaux communs entre les agences régionales de santé et les collectivités territoriales, que ce soit par les contrats locaux de santé qui permettent d’aborder l’ensemble des questions de santé sur le territoire de l’agglomération, par le travail avec les conseils départementaux sur les aspects médico-sociaux ou les questions sociales, que ce soit dans le cadre des instances de démocratie sanitaire, qui accompagnent l’ARS et dans lesquelles les collectivités territoriales sont représentées tant au niveau régional qu’au niveau départemental, c’est-à-dire dans les conseils territoriaux de santé.

Il y a une attente d’approfondissement de ces relations. Il me semble que, dans la région Occitanie, cela se passe relativement correctement mais, évidemment, c’est une appréciation unilatérale.

Je pense qu’il faut trouver les occasions de travailler le plus possible en commun, en particulier avec les communes et avec les établissements publics de coopération intercommunale (EPCI). Il faut trouver le bon niveau pour collaborer et l’EPCI peut parfois être le bon niveau de travail en ce qui concerne les questions de santé.

La mise en place dans chaque département d’un comité qui regroupe l’ARS et des élus pour parler de l’ensemble des questions de santé est prévue dans la loi de modernisation de notre système de santé. Ces comités n’ont pas encore pu être mis en place parce qu’il y avait le processus des élections municipales d’abord, puis la Covid-19, mais cela va intervenir maintenant.

Des commissions de coordination des politiques publiques existaient déjà, mais leur champ a été élargi aux questions d’organisation de santé par la dernière loi de modernisation de notre système de santé. Je pense que ces dispositions, qui n’ont pas encore été mises en place, devraient permettre d’améliorer les choses.

Enfin, il y a ce qui sera décidé dans le cadre du Ségur de la santé. Il est clair qu’il faut trouver, accélérer et accroître les occasions de dialogue entre ARS et collectivités territoriales.

Personnellement, je pense vraiment que l’outil du contrat local de santé pourrait être développé sur l’ensemble des territoires. Il faut que les collectivités le souhaitent parce que, dans le contrat local de santé, nous sommes vraiment sur le terrain d’une agglomération. Cela correspond à un bassin de vie. On y traite de toutes les questions de santé, des questions de santé environnementale mais aussi des questions d’accès aux soins, des questions d’organisation de santé. C’est un cadre qui permet d’échanger sur l’ensemble des questions qui concernent la santé.

Je ne dis pas que la situation actuelle est parfaite mais je pense qu’il y a des outils dont il faut que nous nous saisissions pour aller le plus loin possible dans cette concertation avec les collectivités territoriales, en particulier au sujet de la LAV pour laquelle l’action au niveau d’une commune est vraiment essentielle.

Mme Ramlati Ali, rapporteure. Le décret du 29 mars permet aux ARS de confier les mesures de lutte anti-vectorielle à des organismes privés sur habilitation. Où en est l’ARS Occitanie dans cette évolution réglementaire et pratique ? Comment se déroule le processus d’habilitation ? Avez-vous d’ores et déjà habilité des organismes privés et, si oui, lesquels ? Procédez-vous par appel d’offres ? Qui a répondu ?

M. Pierre Ricordeau. Nous avons bien sûr mis en place l’ensemble du dispositif du décret, puisqu’il fallait qu’il soit opérationnel pour la campagne de cette année, même si, il faut le dire, l’exercice a évidemment été compliqué à cause de la crise de la Covid-19. Le processus avait été lancé avant la crise et il a pu être achevé pendant la crise.

Nous avons lancé l’appel à candidatures pour l’habilitation en août 2019. J’ai signé l’arrêté d’habilitation le 6 janvier 2020. Nous avons habilité neuf organismes, publics ou privés, deux sur l’ensemble de la région et les autres sur une partie de la région seulement. Par ailleurs, ces neuf organismes ont pu être habilités pour la totalité des missions ou pour certaines des missions, puisque c’était ce que permettait le dispositif d’habilitation.

Sur la base de ces habilitations, un appel d’offres a été lancé en mars 2020, avec des lots départementaux. Ce marché a donc été lancé à l’un des moments les plus compliqués de la crise de la Covid-19, mais nous avons eu des réponses pour l’ensemble des lots départementaux. Nous avons eu une réponse qui couvrait l’ensemble des départements de la région de la part de l’un des deux opérateurs habilités sur toute la région. Trois autres opérateurs ont répondu sur certains des départements, soit en association avec le précédent opérateur Altopictus, soit seul dans un cas, pour le département de la Haute-Garonne.

Nous avons donc pu, ce qui n’a pas été à ma connaissance la situation dans toutes les régions, attribuer le marché dans chacun des départements. Cela a été fait le 18 mai 2020. Le système est maintenant opérationnel et, comme l’a expliqué tout à l’heure Mme Isabelle Moussion, l’opérateur a déjà eu à intervenir pour la présente campagne, en particulier dans les départements de l’Hérault et de l’Ariège.

Pour être tout à fait clair et transparent, il y a un opérateur qui n’a pas candidaté sur le marché, qui est l’EID Méditerranée. Il n’a donc pas pu être retenu dans le cadre de ce marché puisqu’il n’a pas déposé d’offre, alors qu’il était habilité.

M. Philippe Michel-Kleisbauer, président. Avez-vous une explication, une raison pour cela ?

M. Pierre Ricordeau. Absolument pas. Pour être clair, je ne suis pas sûr d’avoir compris pourquoi, si ce n’est qu’il avait dit dans les échanges précédents qu’il considérait qu’il ne pouvait pas répondre à un marché, parce qu’il était un organisme issu de personnes publiques. Il y avait une hostilité à la procédure de marché. Toutefois, il avait bien fait la procédure d’habilitation et avait bien été habilité.

M. Philippe Michel-Kleisbauer, président. À votre niveau, quel regard portez-vous sur l’EID, sur l’efficacité d’un tel organisme ?

M. Pierre Ricordeau. L’EID est un organisme qui a une grande compétence et une grande expérience dans tous les domaines liés aux moustiques et à la lutte contre les maladies vectorielles ainsi que des moyens importants. C’est évidemment un opérateur avec lequel nous souhaitons travailler de manière importante. Toutefois, nous ne pouvons pas ne pas respecter les règles qui sont imposées par la réglementation et, notamment, le principe du marché public.

Mme Ramlati Ali, rapporteure. Des personnes auditionnées par la commission d’enquête ont souligné les risques posés par la sous-traitance à des entreprises privées en termes d’apparition éventuelle de résistances par des traitements trop répétés et de coordination des actions de démoustication en cas de foyers multiples. Quel regard portez-vous sur ces inquiétudes ? Pensez-vous que cela pourrait générer des économies pour les pouvoirs publics ou au contraire des dépenses supplémentaires ?

M. Pierre Ricordeau. Nous travaillons avec un cahier des charges, avec des éléments clairs d’objectifs, de conditions techniques et de capacités techniques que les opérateurs doivent respecter. Je rappelle quand même que la procédure de l’habilitation permet de vérifier de manière assez précise les compétences de tel ou tel opérateur, puisque tout le monde n’a pas vocation à être habilité. Dans le cadre du marché de LAV lui-même, des engagements contractuels sont pris, avec des clauses qui permettent d’agir si ces engagements contractuels ne sont pas respectés.

De ce point de vue, nous sommes dans le même cadre que pour d’autres activités, très nombreuses, assurées par les services publics et qui sont parfois déléguées à des organismes privés, mais dans le cadre de cahiers des charges et de conventions techniques qui permettent de s’assurer de la qualité. Le fait qu’un organisme soit public ou soit privé n’aura donc pas d’impact.

Par contre, notre travail est d’évaluer si les clauses que nous avons fixées sont bien respectées. Nous avons les instruments d’évaluation et les instruments juridiques pour nous en assurer. Il n’y a, à mon sens, pas d’élément particulier qui ferait que le fait de s’adresser à des organismes privés pour ce type d’opération soit plus problématique que dans tout autre secteur. Il y a beaucoup de secteurs dans le système de santé où c’est déjà le cas.

Mme Ramlati Ali, rapporteure. L’article 2 de l’arrêté du 23 juillet 2019 prévoit que l’ARS établit un programme annuel de surveillance entomologique, en concertation avec les préfets et les collectivités territoriales. Comment avez-vous mis au point ce programme ? Pouvez-vous nous en présenter les grandes lignes ?

Mme Isabelle Estève-Moussion. Ces programmes sont en cours de mise en place et les pièges sont déjà placés. Nous nous sommes basés sur l’arrêté du 23 juillet 2019 pour nous guider dans la façon de mettre en place ces pièges. Du fait de la crise de la Covid-19, nous n’avons pas pu travailler autant que nous le voulions avec les collectivités, mais il est prévu dans chaque département un passage en conseil départemental de l’environnement et des risques technologiques (CODERST) pour expliquer la nouvelle réglementation puisque certaines choses changent. Le CODERST est un organe qui donnait auparavant un avis sur le programme ; dans le cadre de la nouvelle réglementation, il sera donc informé des orientations prises dans le cadre du programme.

Comme je vous le disais, nous nous appuyons sur la réglementation du 23 juillet 2019 mais nous l’avons quand même un petit peu allégée compte tenu de ce que nous avons reçu comme financements. Nous avons jugé qu’il était préférable de garder un volume financier important pour pouvoir faire des actions de traitement notamment et de ne pas tout mettre dans la surveillance entomologique d’autant plus que, comme le disait Monsieur Ricordeau en préambule, tous les départements de la région ont au moins une partie de leur territoire qui est colonisée.

Ces pièges vont donc nous apporter des informations mais nous voulons en fait surtout connaître les dates d’émergence et savoir s’il n’y a pas de nouveaux vecteurs. Notre programme est plus orienté sur ces questions que sur la question de voir quels sont les territoires qui vont être colonisés. De plus, nous faisons une bonne publicité pour le site signalement-moustique.fr et les préfectures nous aident bien sur ce sujet. La plupart des préfectures sont de bons relais pour mettre le site en avant afin que les particuliers nous disent s’il y a des moustiques chez eux. Lorsque des particuliers signalent la présence d’un moustique tigre à tel ou tel endroit, notre opérateur vérifie si c’est bien le bon moustique et va éventuellement sur place pour confirmer ou infirmer la présence.

Nous avons donc bien mis en place les deux niveaux de suivi, le suivi par pièges et le suivi dit « passif » avec le site signalement-moustique. De plus, bien sûr, les points d’entrée du RSI sont tous équipés de pièges, à la fois de pièges pondoirs et de pièges pour les adultes.

Mme Ramlati Ali, rapporteure. Concernant les gîtes larvaires dans le bâti, d’après vos observations, quels sont les types d’installation qui posent le plus de problèmes ? S’agit-il des gouttières, des bondes ? Les normes de construction sont-elles adaptées ? Faut-il imaginer des normes de construction et d’entretien afin d’éviter la création des gîtes larvaires ? Quelle serait la répression envisageable ? Qui serait en mesure d’exercer un contrôle et une police de lutte contre les gîtes larvaires ?

Mme Isabelle Estève-Moussion. Concernant les gîtes larvaires dans le bâti et les normes en matière d’urbanisme, il est vrai que ce serait intéressant d’avoir des normes. La difficulté, comme pour beaucoup de normes sur le bâti, est que nous avons plus de bâti ancien que de bâti nouveau. Avant qu’il y ait un vrai changement en termes d’efficacité de production de gîtes, il va falloir un temps important. Ce n’est pas forcément inutile, mais cela ne va pas forcément changer la donne sur le terrain.

Par contre, les comportements et tout ce qui est mobilier urbain sont peut-être plus importants. La gestion des mobiliers urbains a un véritable impact, en tout cas en Occitanie. Je pense par exemple à la récupération des eaux pluviales, qui est quelque chose qui est recommandé, avec lequel nous sommes d’accord. Du fait du changement climatique et particulièrement dans une région qui va plutôt vers la sécheresse, récupérer ces eaux est intéressant ; mais le corollaire est que, si on ne les gère pas bien, cela va générer des gîtes pour les moustiques. Nous nous apercevons sur le terrain, notamment lors des enquêtes liées à des cas, que ces stockages d’eaux pluviales sont parmi les gîtes les plus prolifiques.

Je pense donc qu’il y aurait peut-être des choses à faire pour les normes d’urbanisme mais il y a surtout beaucoup à faire sur le mobilier et notamment sur la récupération d’eau et le bon usage éventuellement de moustiquaires, la bonne gestion et les bons gestes d’entretien. L’arrosage est un autre point important : nous sommes dans une région où il y a beaucoup d’arrosage artificiel, notamment des pelouses, et c’est redoutable en termes de gestion et d’entretien de gîtes d’eau propre qui génèrent des quantités de moustiques impressionnantes en ville.

On pourrait donc plutôt imaginer des recommandations d’entretien du bâti, de comportement de la gestion de l’entretien du bâti, notamment pour tout ce qui est jardin. Je pense qu’il faudrait absolument avoir des normes et travailler avec des paysagistes pour la gestion des espaces verts parce que cela se renouvelle plus vite que ne se renouvelle le bâti et que ce sont vraiment les gîtes les plus productifs.

Arbocarto et les suivis à l’origine d’Arbocarto ont bien mis en évidence le fait que les secteurs du territoire qui étaient les plus productifs de moustiques sont les secteurs arborés et résidentiels, beaucoup plus que les centres urbains où nous avons un peu moins de gîtes, alors qu’on est dans du bâti.

C’est vraiment la gestion de tout ce qui est espaces verts qui est importante. Je pense qu’un travail avec les paysagistes serait très intéressant.

Nous avons travaillé avec l’École d’architecture de Montpellier pour attirer l’attention des étudiants sur ce sujet parce que c’est un sujet important, même si pas forcément prioritaire. C’est quand même important d’en parler et que ce soit mis à l’ordre du jour de la formation des architectes pour que cela devienne naturel pour eux.

Lorsqu’il y a des commandes publiques également, il faudrait qu’il soit bien précisé que ce qui va être mis en place ne doit pas générer de lieu de ponte pour les moustiques ou doit être facile d’entretien.

En ce qui concerne la question sur l’autorité en mesure d’exercer un contrôle et une police, il faut quelqu’un qui soit très près du terrain. Au niveau des ARS, je ne pense pas que ce soit tellement possible parce que nous sommes un peu trop loin. Il faut vraiment faire du porte-à-porte, être au plus près des habitants. Comme on le disait en introduction, le lien avec les collectivités locales a vraiment du sens à ce niveau. Ce sont eux qui vont pouvoir expliquer et, in fine, si nécessaire, avoir les moyens d’exercer de la police ; même ce n’est pas le premier volet. En termes de répression, c’est sans doute plus la collectivité locale qui sera la mieux placée.

Mme Ramlati Ali, rapporteure. Faudrait-il imaginer comme à Singapour des amendes ? Ils ont une amende qui est de 1 000 dollars la première fois, passe à 2 000 dollars la deuxième fois en cas de détection de larves de moustiques sur un chantier de construction et qui pourrait aller jusqu’à 10 000 dollars et six mois d’emprisonnement en cas de récidive. Que pensez-vous de cette solution ? Pensez-vous qu’elle serait efficace ?

M. Pierre Ricordeau. À titre personnel, je ne suis pas sûr qu’elle soit très efficace et je trouve qu’il vaut mieux, comme d’ailleurs pour tout ce qui a trait à la prévention, mettre notre énergie et nos ressources sur la pédagogie, l’information et la prévention.

Mme Ramlati Ali, rapporteure. L’épidémie de Covid-19 a mis les ARS sur le devant de la scène en termes de gestion de la crise sanitaire. Le transfert des nouvelles compétences sanitaires en matière de lutte anti-vectorielle a-t-il été impacté par la gestion de la crise sanitaire due à la Covid-19 ? Quel bilan tirez-vous de ces nouvelles compétences en matière de lutte anti-vectorielle ?

M. Pierre Ricordeau. Pendant la crise, nous avons évidemment consacré la plupart de notre énergie à la gestion de la crise de la Covid-19 mais nous avions ce que nous appelons un plan de continuité d’activité, c’est-à-dire que toute une série d’activités qui ne pouvaient pas être arrêtées pour diverses raisons ont été poursuivies. La lutte anti-vectorielle en fait partie puisque nous avions l’échéance de la future campagne de lutte contre le moustique. Nous ne pouvions pas retarder le processus de préparation cette campagne.

Les ressources nécessaires ont donc été mises sur la préparation de la campagne de lutte anti-vectorielle. C’est pourquoi le marché, dont nous venons de parler, a pu être attribué. Les différents délais qui étaient prévus dans le décret de transfert de compétences ont pu être respectés. Il n’y a donc pas eu d’impact sur cette activité particulière qui a été priorisée compte tenu de l’impossibilité de retarder la campagne anti-vectorielle qui n’attend pas.

Mme Ramlati Ali, rapporteure. Quels sont vos rapports avec Santé publique France ? Comment fonctionne la cellule de Santé publique France qui se trouve au sein de l’ARS ? Cette collaboration vous paraît-elle utile ?

Mme Isabelle Estève-Moussion. Nous travaillons régulièrement avec la cellule d’intervention en région (CIRE) de Santé publique France, qui est chargée de la surveillance épidémiologique régionale.

Nous travaillons régulièrement avec eux pour préparer la saison. Nous avons déjà fait une ou deux réunions et, pendant la saison, nous nous réunissons très régulièrement pour faire des points. Ils appuient notamment la cellule de veille, d’alerte et de gestion sanitaire (CVAGS) lorsqu’il y a des cas qui sont un peu compliqués ou qui sont atypiques. Ils nous aident donc dans la gestion des signaux. Ils font souvent le lien avec le centre national de référence (CNR), ce sont eux qui prennent en charge cette partie.

Ils interviennent aussi sur ce que nous appelons le rattrapage. En effet, nous recevons directement les signaux issus des professionnels de santé et tandis que la CIRE regarde quotidiennement l’ensemble des signaux qui arrivent, notamment ceux qui arrivent des laboratoires Biomnis et Cerba. Ils intègrent les cas qui le méritent dans le circuit de façon à ce que nous ayons, au niveau de l’ARS, une vision qui soit la plus large possible. Nous avons donc une collaboration intéressante avec eux. Sur les cas de foyers autochtones que nous avons eus par le passé, ils nous ont été d’une utilité précieuse dans la préparation des porte-à-porte et la gestion de ces crises.

Mme Ramlati Ali, rapporteure. Quelles évolutions, institutionnelles mais également en termes de moyens et de techniques, préconiseriez-vous pour une plus grande efficacité et réactivité dans la lutte anti-vectorielle ? L’ARS d’Occitanie devrait-elle avoir, du fait de sa spécificité territoriale, des compétences et moyens spécifiques ?

M. Pierre Ricordeau. Nous n’avons pas de demande particulière ni de proposition particulière sur des évolutions institutionnelles, si ce n’est de faciliter tous les vecteurs de travail avec les collectivités territoriales sur cette question, en particulier au niveau des communes, des EPCI.

Je ne suis pas sûr qu’il s’agisse d’une évolution institutionnelle. Il s’agit plutôt de faciliter les contractualisations, les occasions de travailler avec ces collectivités territoriales, pour approfondir encore le travail qui nous semble absolument indispensable pour la mobilisation de l’ensemble du territoire. Il y a déjà eu un certain nombre de transferts de compétences et il faut peut-être se laisser le temps de les évaluer avant de les modifier.

En termes de moyens, évidemment, si vous demandez à quelqu’un s’il pourrait faire mieux avec plus de moyens, c’est difficile de dire complètement non. En particulier, en Occitanie, compte tenu de l’importance du système, nous pourrions toujours augmenter les moyens. Toutefois, ils sont déjà relativement significatifs.

Nous sommes dans un domaine sur lequel les évolutions sont rapides. Personnellement, je pense qu’il faudrait investir dans tout ce qui va permettre d’accompagner, de faciliter et de développer la recherche, de développer les outils numériques, les outils cartographiques – nous avons parlé d’Arbocarto – dans tout ce qui va permettre de travailler mieux, dans la communication et les techniques de communication modernes qui permettent d’interagir avec les citoyens. Je pense que, dans tous ces domaines, nous pourrions faire des programmes pour inventer des choses nouvelles, pour aller plus loin que ce que nous faisons aujourd’hui, pour être plus efficaces. Il y a à investir dans ces différents domaines – et il pourrait y en avoir d’autres – peut-être avec des programmes nationaux qui permettraient d’avancer encore davantage. Il existe déjà de tels programmes mais on pourrait peut-être donner encore une impulsion supplémentaire.

On pourrait également renforcer la coordination nationale qui existe déjà avec la direction générale de la santé et avec l’agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (Anses). Il faudrait renforcer ce partage au niveau national et ce pilotage parce que, certes, l’Occitanie est concerné mais beaucoup d’autres régions et même toutes les régions françaises sont concernées. Nous avons besoin de partager des expertises, de partager des expériences.

Plutôt que des questions institutionnelles, ce sont me semble-t-il des questions de méthodes de pilotage, des questions d’outillage et des questions de recherche sur lesquelles nous pourrions faire des progrès ainsi que, encore une fois, par le travail avec les collectivités territoriales qu’il faut pouvoir faciliter au maximum. À mon sens, pour être parfaitement efficace, il faut faire le lien entre une stratégie, une expertise des outils, des opérateurs et une mobilisation locale des citoyens.

M. Philippe Michel-Kleisbauer, président. Je reviens sur ce que vous disiez tout à l’heure à propos de la recherche de nouveaux vecteurs et je veux quitter le moustique pour arriver à la tique. Un vétérinaire acarologue de Montpellier a alerté l’opinion sur la présence d’une tique qui serait porteuse du virus de la fièvre hémorragique de Crimée-Congo, maladie qui serait mortelle pour le bétail ou pour les animaux sauvages. Pouvez-vous nous en dire deux mots, s’il vous plaît ? Avez-vous des signalements à ce sujet ?

Mme Isabelle Estève-Moussion. Nous n’avons pas de signalement, heureusement, de présence du virus de Crimée-Congo. Je pense que la direction générale de la santé (DGS) aurait été rapidement mise au courant.

Par contre, lorsque le plan de lutte contre les piqûres de tiques et la maladie de Lyme est paru en 2016-2017, nous avons mis en place au niveau de l’agence régionale de santé, sur l’ensemble du territoire, une mobilisation de ce que nous appelons des acteurs relais. Nous avons réutilisé les associations avec lesquelles nous travaillons, les associations qui emmènent des particuliers dans la nature, pour leur expliquer que, quand on parlait de tiques, ce n’était pas pour dire aux gens de rester à la maison. Non, il faut aller dans la nature, il faut avoir des messages qui soient rassurants mais clairs sur la façon de se protéger.

À cette occasion, nous avons travaillé à Montpellier avec deux chercheuses qui travaillent sur les tiques, dont une qui a produit un certain nombre de documents et fait de la recherche sur la tique Hyalomma qui transmet la fièvre de Crimée-Congo. Elle nous a confirmé que cette tique est présente sur le pourtour méditerranéen, notamment autour de Montpellier, où cette tique est installée depuis trois ou quatre ans à peu près. Elle nous a tout de même expliqué que cette tique est installée depuis encore plus longtemps en Corse et que, pour l’instant, il n’y a pas de circulation du virus. Le fait que le vecteur soit là ne veut pas forcément dire qu’il y a une circulation du virus ; en Corse, où la présence de cette tique est beaucoup plus ancienne, il n’y a pas de circulation même si, l’année dernière, il y a eu de petits doutes sur des bouts d’acide ribonucléique (ARN) qui avaient été repérés.

Pour l’instant, il n’y a donc pas un vrai sujet de circulation potentielle même si, effectivement, il est important de maintenir une vigilance sur les tiques.

Nous avons lancé ce programme de surveillance des tiques. Nous avons fait un certain nombre de réunions pour mobiliser les acteurs. Nous avons essayé de mobiliser les associations, nous allons travailler avec les chasseurs, avec tous types d’associations. Nous avons fait des réunions par département. Ces réunions regroupaient 30 à 50 ou 60 personnes, des acteurs relais, à qui nous avons distribué des tire-tiques tout en leur donnant des messages. Nous avons également produit une petite vidéo de mise en situation d’un acteur qui emmène du monde dans le milieu naturel pour présenter ces sujets.

Nous nous posions la question de pouvoir aller un peu plus loin et de continuer cette mobilisation sur le terrain. Le choix d’hôpitaux relais locaux a été fait, comme c’était demandé au niveau national, pour pouvoir mener à bien à la fois la partie prévention et la partie soin.

M. Philippe Michel-Kleisbauer, président. Merci pour ces précisions et pour nous avoir dit que, pour l’instant, il n’y a pas de cas avéré, ni chez le bétail ni chez l’Homme.

Nous vous remercions pour la clarté de vos exposés et le temps que vous avez consacré à cette commission d’enquête.

27. Audition de M. Charles Giusti, adjoint au directeur général des Outre-mer (18 juin 2020)

Mme Sereine Mauborgne, présidente. Mes chers collègues, nous achevons aujourd’hui notre session d’audition de la commission d’enquête chargée d’évaluer les recherches, la prévention et les politiques publiques à mener contre la propagation des moustiques Aedes et des maladies vectorielles.

Nous allons entendre M. Charles Giusti, adjoint au directeur général des Outre-Mer, qui remplace le directeur général des Outre-Mer, qui a eu une indisponibilité.

Pendant cinquante ans, nous avons vécu dans l’illusion que les maladies causées par les moustiques étaient le problème des seuls territoires ultramarins. Cependant, l’épidémie de dengue en cours aux Antilles, à La Réunion et à Mayotte montre que les maladies vectorielles restent d’abord un enjeu de santé publique dans ces territoires.

Monsieur le directeur général, je vous souhaite la bienvenue et je vous remercie de prendre le temps de répondre à notre invitation au nom de la direction générale des Outre-Mer (DGOM).

Je vais vous passer la parole pour une intervention liminaire d’une dizaine de minutes qui précédera notre échange sous forme de questions et réponses. Je vous remercie également de nous déclarer tout intérêt public ou privé de nature à influencer vos déclarations.

Auparavant, je vous rappelle que l’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958 relative au fonctionnement des assemblées parlementaires impose aux personnes auditionnées par une commission d’enquête de prêter serment.

M. Giusti prête serment.

M. Charles Giusti, adjoint au directeur général des Outre-Mer. Je voulais commencer mon propos liminaire en indiquant que la direction générale des outre-mer (DGOM) n’a pas de compétence particulière en matière de santé et de salubrité dans les territoires ultramarins.

Il y a un ministère sectoriel compétent, celui des Solidarités et de la Santé, et nous n’avons pas créé, au sein de la direction générale des Outre-Mer, une compétence-miroir qui serait totalement adaptée aux outre-mer.

Cela ne veut pas dire que la DGOM ne s’intéresse pas aux questions sanitaires. Si je dois résumer en quatre axes ce que fait la DGOM sur ce champ, il s’agit d’abord d’un suivi de la situation sanitaire des territoires ultramarins, en liaison avec le ministère de la Santé et des Solidarités, notamment en participant à la réunion hebdomadaire de sécurité sanitaire. Nous suivons la situation des différents territoires, ne serait-ce que pour pouvoir éventuellement intervenir et agir pour que les moyens nécessaires puissent être alloués aux territoires concernés.

Le deuxième axe, qui vaut pour la santé, mais aussi de manière générale pour l’action de la DGOM, consiste à veiller à ce que les problématiques ultramarines soient prises en compte par les ministères sectoriels. En l’occurrence, nous prenons garde à ce que la situation spécifique de ces territoires, la situation épidémiologique et les pathologies qui peuvent exister dans certains territoires soient bien prises en compte dans les politiques de santé.

Pour ce qui est du troisième axe, nous accompagnons certains dispositifs permettant de réduire les risques sanitaires. Je ferai un focus sur ce point-là, sur le plan véhicules hors d’usage, que nous accompagnons en liaison avec le ministère de la Transition écologique et solidaire.

Enfin, tout en étant rattachés au ministère des outre-mer, sur lequel nous avons un regard particulier, nous validons les interventions du service militaire adapté (SMA) dans les territoires. Ils sont assez régulièrement appelés en renfort pour intervenir et porter assistance aux populations, mais plus spécifiquement dans la lutte anti-vectorielle.

Pour évoquer plus spécifiquement le rôle du SMA, je commencerai par la fin.

En interne, une organisation structurelle existe dans chaque région, c’est le comité de lutte anti moustique, constitué sous l’autorité du commandant en second de chaque régiment, avec le médecin et les représentants de chaque unité du régiment. Cette organisation mène des actions de prévention, avec l’information des personnels et de leurs familles, d’identification et d’élimination des zones de gîtes larvaires au sein des emprises de chaque régiment, ainsi que de traitement chimique des zones à risque. Des séances d’information peuvent aussi être conduites sur les protections individuelles à adopter.

Il s’agit de l’action sectorielle des régiments du service militaire adapté.

Ils sont donc régulièrement mobilisés sur des demandes de concours. En 2018, trente-trois militaires ont été mobilisés à La Réunion sous la coordination de l’agence régionale de santé (ARS) pendant deux mois ; en 2019, quarante militaires et une dizaine de véhicules ont été mobilisés sur deux mois, toujours à La Réunion et en 2020, il y a eu deux interventions, l’une de trente militaires mobilisés pour la destruction de gîtes larvaires sur la commune de Mtsamboro à Mayotte et l’autre de vingt militaires mobilisés pendant deux semaines en appui de l’ARS de la Guadeloupe, toujours pour une campagne de lutte anti-vectorielle en Grande-Terre et à Marie-Galante.

Voilà pour ce qui est de l’intervention du SMA.

Cela me permet d’évoquer un point qui figure dans le questionnaire qui m’a été adressé, à savoir comment assurer une sensibilisation des populations. Effectivement, dans certains territoires, il est important de pouvoir s’adapter à la culture et éventuellement aux langues qui sont parlées usuellement dans le cercle familial, pour pouvoir passer des messages de sensibilisation.

Le SMA, ne serait-ce que par l’intermédiaire de ces volontaires stagiaires qui sont vraiment issus de la population, peut assurer ces fonctions de communication. La formation des jeunes stagiaires comprend des actions de prévention, que ce soit en matière de conduites sexuelles ou d’addictions, mais aussi de santé. Ce qui permet non seulement d’informer ces jeunes, mais aussi de les sensibiliser pour que cela puisse être diffusé dans le cercle familial.

Plus récemment, lors de la crise du Covid-19, les volontaires stagiaires ont été renvoyés chez eux pour le confinement, mais avec une formation préalable pour pouvoir sensibiliser le cercle familial aux gestes barrières et aux mesures de protection individuelle.

À Mayotte, nous avons constitué des patrouilles d’information avec de jeunes volontaires techniciens qui pouvaient aller dans les villages et dans les villes, pour communiquer sur les gestes barrières.

Je vais faire un focus sur le plan véhicule hors d’usage. Je ne sais pas si, lors de vos auditions, vous avez eu l’occasion d’avoir des informations sur le sujet.

En 2016, les constructeurs automobiles ont proposé un plan d’action volontaire en outre-mer pour pouvoir traiter le sujet des véhicules hors d’usage (VHU) dans les territoires. C’est une obligation de gestion de leur part. Il s’agissait à l’époque de traiter un objectif d’environ 72 000 véhicules hors d’usage.

Je cite cela parce que ce sont typiquement des objets qui peuvent constituer des gîtes larvaires.

En 2016, cette initiative des constructeurs a été accompagnée sous le pilotage du ministère de la Transition écologique et solidaire (MTES). Un accord-cadre a été signé en octobre 2018 avec les vingt et un plus grands constructeurs automobiles mondiaux, avec des objectifs assez volontaristes puisqu’ils voulaient traiter 23 000 véhicules en 2019. La réalité est moins importante que cela puisque seuls 3 800 véhicules ont pu être traités, principalement en Guadeloupe et en Martinique.

Pour le moment, nous avons des résultats limités. Il faut réimpulser une vraie dynamique pour cette initiative, en lien avec le MTES. Nous voyons bien qu’il y a certains freins, notamment parce que les procédures administratives relèvent des maires qui sont parfois réticents face à la lourdeur administrative, voire à ces actions individualisées envers leurs administrés. D’autres problématiques sont beaucoup plus terre à terre ou financières comme le prix de la ferraille, puisque la valorisation de ces VHU correspond à une vente de ferraille.

C’est un sujet que nous suivons, en lien avec le MTES. Nous essayons de redynamiser la volonté qui avait été initiée par le MTES en mars, juste avant le confinement, de pouvoir évacuer un certain nombre de véhicules dans une zone de stockage en Guyane. C’est un des territoires qui font un effort très particulier sur le sujet.

Voilà sur cette initiative qui permet d’améliorer la lutte anti-vectorielle.

La DGOM n’a pas d’engagement financier spécifique sur la lutte anti-vectorielle. En revanche, le SMA, qui est financé par le ministère des outre-mer, a des interventions en nature : ce sont des demandes de concours qui ne font l’objet d’aucune demande de financement.

Par ailleurs, et cela répond aussi à une question sur l’enlèvement des ordures, nous pouvons financer des actions dans le cadre du fonds exceptionnel d’investissement. Nous avons notamment financé du matériel d’enlèvement des ordures à Wallis-et-Futuna et nous sommes intervenus pour le financement de déchetteries en Guadeloupe et en Martinique.

C’est une modalité directe du ministère des Outre-Mer. Localement, l’État peut intervenir dans le cadre des financements de la dotation des équipements des territoires ruraux (DETR), qui peut aussi constituer un mode de financement et d’accompagnement des collectivités dans leurs responsabilités en la matière.

Mme Ramlati Ali, rapporteure. Merci, monsieur le directeur, pour vos propos liminaires clairs et précis par rapport à vos compétences.

J’ai bien compris que vous participez aux réunions au niveau du ministère de la Santé, mais que cela ne relève pas de vous.

Néanmoins, nous avons quand même quelques questions, puisque nous aimerions bien savoir comment pouvoir adapter ce qui se fait sur le plan national, dans les différents territoires ultramarins.

Vous avez parlé tout à l’heure du ramassage des ordures. Avec la crise du Covid-19, la situation, notamment à Mayotte, a été aggravée par les défaillances de l’organisation du ramassage des ordures et l’interdiction préfectorale du ramassage des ordures plus de deux fois par semaine.

La DGOM et les préfectures ont-elles eu une action pour améliorer l’exercice de cette compétence locale outre-mer ?

M. Charles Giusti. En ce qui concerne l’action vis-à-vis des préfectures, nous pouvons évidemment intervenir auprès des préfets lorsque nous sommes informés de potentielles difficultés. Les préfets ont pleine compétence pour mettre en place des mesures qu’ils estiment adaptées à la situation locale.

Sur le volet investissement, c’est ce que je souhaitais évoquer avec cette notion d’accompagnement des collectivités et le financement ou la contribution au financement d’équipements, si nécessaire, de ramassage des ordures.

Mme Ramlati Ali, rapporteure. Mayotte, La Réunion et la Martinique ont dû gérer en même temps l’épidémie de dengue et celle de la Covid-19. Comment la gestion de ces deux crises sanitaires a-t-elle été suivie au niveau du ministère des outre-mer ? A-t-on tiré des conséquences de ces épidémies ? Quelles leçons tirées de la crise du Covid-19 vous semblent utiles pour la lutte contre les arboviroses ?

M. Charles Giusti. Nous avons assuré un double suivi.

Nous avons assuré un premier suivi, pour les questions hors Covid-19, dans le cadre de la réunion de sécurité sanitaire à laquelle nous continuons à participer, en suivant notamment la problématique de l’épidémie de dengue. Puis, dans le cadre de la cellule interministérielle de crise de Beauvau – et non celle de crise sanitaire, pour laquelle nous n’étions pas mobilisés – le ministère des Outre-Mer a souhaité être mobilisé et pouvoir intervenir dans le suivi de la crise et dans la définition d’actions spécifiques.

Je pense qu’il est trop tôt pour tirer des enseignements approfondis sur la crise et qu’un retour d’expérience sera nécessaire.

L’enjeu principal auquel nous avons été attentifs tout au long de la crise est celui des capacités sanitaires des territoires et de la possibilité de montée en puissance, que ce soit en termes de lits de réanimation, de capacités d’hospitalisation ou d’envoi de moyens humains liés à la réserve sanitaire.

Dans les territoires ultramarins, nous avons eu de gros problèmes quant à la continuité aérienne qu’il a fallu gérer au plus juste pour protéger les territoires, en limitant les arrivées de passagers tout en maintenant la capacité d’envoi de fret. C’était l’un de nos principaux enjeux.

Sur la question des envois de personnel, le sujet de la réserve sanitaire était particulièrement prégnant, tout comme l’envoi de moyens matériels et de capacité de tests. Un travail a été fait sur l’augmentation des automates pour pouvoir procéder aux tests, avec les personnels.

Des moyens de continuité aérienne ont été mobilisés, notamment par le biais d’affrètement, puisque des avions ont été affrétés entre La Réunion et Mayotte, par exemple ou par l’envoi de moyens militaires qui ont aussi contribué à l’acheminement des matériels.

Un autre aspect qui ressort de cette crise est celui du maintien nécessaire de la capacité de procéder à des évacuations sanitaires (Evasan) pour pouvoir soulager les structures hospitalières dans les territoires les plus concernés. Nous l’avons fait dans presque tous les territoires. À Mayotte, nous nous sommes beaucoup appuyés sur La Réunion. En ce moment, avec la crise épidémique qui progresse en Guyane, puisque nous n’avons pas atteint le pic épidémique, ce sont les Antilles qui servent de point d’accueil pour soulager les capacités hospitalières.

Je pense que cette crise a montré la nécessité de pouvoir doter les territoires, dans la priorité, des moyens nécessaires et de pouvoir adapter ces moyens aux mesures qui sont prises, par exemple, dans le cadre de ce que nous appelons « le déconfinement externe ». Il faut certes rouvrir l’accès aux territoires, mais en leur donnant les moyens de tests, d’hospitalisation, etc., pour pouvoir gérer une recrudescence éventuelle de l’épidémie.

Mme Ramlati Ali, rapporteure. Quel bilan tirez-vous du dispositif de mise en quarantaine mis en place dans les territoires ultramarins dans le cadre du confinement ? En quoi cette expérience pourrait-elle être utile pour de futures épidémies ?

M. Charles Giusti. Je ne prononcerai pas du point de vue sanitaire.

La quarantaine peut-elle être une réponse adaptée pour éviter la propagation ? Pour la Covid-19, nous étions clairement dans une contamination d’homme à homme ; pour la dengue par exemple, c’est via le vecteur moustique. Les mesures d’isolement qui pourraient être imaginées en la matière nécessiteraient sans doute d’être adaptées.

D’un point de vue pratique, nous avons bien vu la difficulté de ces mises en quarantaine dans des structures dédiées, avec des accompagnements qu’il faut mettre en place. Les questions de la durée pertinente d’une mise en quarantaine ainsi que celle de l’isolement géographique par rapport à des sites de présence de moustiques se poseront.

Il y a, je pense, un besoin de définir l’intérêt de ces quarantaines qui sont des modes d’action extrêmement contraignants. Nous l’avons vu pendant la crise de la Covid-19.

Mme Ramlati Ali, rapporteure. Le 8 avril dernier, la ministre des outre-mer a lancé la Trajectoire outre-mer 5.0. Ce plan contient-il des actions relatives à l’amélioration de la salubrité publique, à la lutte anti-vectorielle, à la prévention des épidémies ? Si oui, laquelle de ces actions ?

M. Charles Giusti. D’abord, il s’agit d’une trajectoire. La Trajectoire 5.0 est une sorte de filtre dans lequel nous allons passer les actions qui peuvent être conduites. Ce n’est pas un plan traditionnel avec un calendrier des financements et des projets que nous pourrions porter.

La Trajectoire 5.0 porte sur la mise en place des projets du fonds exceptionnel d’investissement, sur les futurs avenants des contrats de convergence et de transformation. Il s’agit de passer les projets au crible du 5.0 pour ne financer que des actions qui sont compatibles avec les objectifs du développement durable.

Dans les cinq zéros, nous pouvons mettre l’action du plan véhicules hors d’usage (VHU) sous le zéro déchet. Ce plan cherche à mettre en place des filières de gestion des déchets. Nous voyons bien que le VHU, dans le champ de la lutte anti-vectorielle est un élément essentiel.

Mme Ramlati Ali, rapporteure. L’organisation de la lutte anti-vectorielle en France dépend aujourd’hui d’un partage de compétences entre les ARS, les préfectures, les conseils départementaux et les communes.

Jugez-vous suffisamment bien définie cette répartition de compétences ?

M. Charles Giusti. Le décret du 29 mars 2019 a justement cherché à répondre à cette question de la répartition des compétences. Le rapport de l’Inspection générale de l’administration (IGA) et de l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS), qui vous a été communiqué par le ministère des Solidarités et de la Santé, je crois, pointe peut-être des compléments de clarification à apporter dans cette organisation, notamment du point de vue législatif. Je ne vais pas redétailler ces points parce qu’il s’agit vraiment d’un sujet porté par le ministère des Solidarités et de la Santé.

Du point de vue de l’administration territoriale, notamment des préfets, je pense que la clarification a été apportée sur cette planification, notamment sur la mise en place de dispositions spécifiques des plans organisation de la réponse de sécurité civile (Orsec) lutte anti-vectorielle.

Par ailleurs, au niveau des communes, il y a aussi eu dans la gestion de la crise l’intégration dans les plans communaux de sauvegarde d’une partie lutte anti-vectorielle.

Je ne me prononcerai pas sur la partie prévention et actions, mais sur la partie gestion de crise, je pense que la clarification a été faite.

Mme Ramlati Ali, rapporteure. Pouvez-vous nous décrire, pour chaque département ou collectivité unique d’outre-mer, la répartition des compétences, les modes de financement et les moyens d’action mis en œuvre dans la lutte anti-vectorielle ? Pourquoi existe-t-il tant de disparités ? Est-ce le fruit de l’Histoire ou d’une adaptation aux conditions locales ?

M. Charles Giusti. Je ne vais pas rentrer dans ce détail puisque nous sommes dans une organisation relevant purement de la santé. Nous voyons bien que dans ces différents territoires, la mobilisation des collectivités qui a pu avoir lieu depuis plusieurs années a influé sur l’organisation locale, notamment avec le maintien d’une compétence au sein de l’État, malgré la loi du 13 août 2004 qui prévoyait le basculement de certaines compétences.

Selon les territoires, des ajustements ont été opérés sur la mobilisation respective de l’État ou des collectivités. Dans ces deux territoires de Guyane et de Martinique, cette répartition pose difficulté à l’heure actuelle, puisqu’il a fallu nous donner ces trois années pour clarifier les choses.

Mme Ramlati Ali, rapporteure. Quelles sont les normes d’urbanisme spécifiques applicables aux territoires ultramarins pour éviter le développement des gîtes larvaires ? Avez-vous connaissance d’une prise en compte du risque vectoriel dans ces normes ? Dans le cas contraire, faut-il envisager d’adapter les normes d’urbanisme et de construction à ce risque ?

M. Charles Giusti. Il n’y a pas de norme spécifique en la matière qui puisse imposer des mesures physiques ou matérielles de lutte anti-vectorielle.

Je pense que le mode d’action que nous pourrions envisager se situe dans l’orientation qui peut être donnée par les collectivités sur les fonds d’aménagements pour limiter les eaux stagnantes. Des normes ou des orientations pourraient être fixées en la matière, notamment avec le support des plans d’aménagement et de développement durable qui sont mis en place par les collectivités. Un accompagnement pourrait être envisagé en la matière, mais à ce stade, il n’y a rien.

Il pourrait aussi être envisagé d’interdire les toits-terrasses.

Il faudrait donner des orientations pour permettre de limiter ces zones où l’eau pourrait stagner et où nous pourrions donc avoir des développements de gîtes larvaires.

Mme Ramlati Ali, rapporteure. Le dispositif de surveillance entomologique comprend un outil de collecte de signalements de moustiques par des particuliers en métropole. Faudrait-il également le déployer en outre-mer ?

M. Charles Giusti. J’avoue ne pas connaître ce dispositif.

Ce qui est bon pour la métropole pourrait tout aussi bien l’être pour les outre-mer. Après, c’est une question de faisabilité, mais, a priori, toute initiative serait bonne à prendre.

Mme Ramlati Ali, rapporteure. Qui organise la surveillance entomologique au niveau des points d’entrée dans les territoires ultramarins ? Est-il nécessaire, du fait du caractère insulaire de la plupart des territoires, d’avoir une surveillance entomologique spécifique ?

M. Charles Giusti. Nous sommes vraiment dans une compétence pleine et entière du ministère des Solidarités et de la Santé.

Mme Ramlati Ali, rapporteure. Concernant la recherche et l’expertise contre les vecteurs et les arboviroses, le ministère des outre-mer participe-t-il également au financement de la recherche sur les vecteurs et les maladies vectorielles ? Quel partenariat avez-vous avec le ministère de la Recherche et le ministère de la Santé sur ces questions ?

M. Charles Giusti. Nous n’avons aucun partenariat ou financement spécifique en la matière. Nous sommes encore pleinement dans le champ de ces deux ministères sectoriels, celui de la Santé en articulation avec les actions de recherche du ministère de l’Enseignement supérieur et de la Recherche.

Mme Ramlati Ali, rapporteur. Pensez-vous qu’il faille envisager la création d’une agence dédiée à la lutte contre les vecteurs et/ou les arboviroses ? Quelles missions devraient lui être confiées ?

M. Charles Giusti. Je suis désolé, mais je vais encore renvoyer ce sujet au ministère des Solidarités et de la Santé. Je n’ai pas d’avis particulier en la matière.

Mme Ramlati Ali, rapporteure. Pouvez-vous nous décrire l’architecture des plans Orsec avec les différents niveaux ?

M. Charles Giusti. Ils comportent des dispositions générales et des dispositions spécifiques, les dispositions générales ayant vocation à couvrir environ 90 % des risques de sécurité pour les populations.

Le plan Orsec est un document et une planification qui identifie les risques et les moyens qu’il faudrait pour les traiter, mais aussi l’organisation à mettre en place au niveau de l’État, mais aussi les acteurs qui doivent être mobilisés dans la gestion de crise et le secours aux populations, que ce soient des acteurs publics de l’État, les sapeurs-pompiers, les forces de sécurité intérieure, les collectivités et les opérateurs divers et variés. Il s’agit d’avoir une idée claire de l’implication des différents acteurs et de leurs moyens. Enfin, il analyse les modalités de préparation de ce dispositif, par exemple une politique d’exercice.

Le plan Orsec « dispositions générales » a vocation à donner une architecture solide et elle l’est, puisque c’est une planification locale éprouvée.

Il existe deux niveaux de plans Orsec : le plan Orsec départemental et le plan Orsec zonal. Les plans communaux de sauvegarde mis en place par les maires se rattachent au concept de planification locale.

Les dispositions spécifiques permettent de venir greffer, sur ces dispositions générales, des éléments particuliers pour faire face à certains risques, comme les cyclones. Comment déclenche-t-on les différents stades d’alerte ? Quelles sont les mesures mises en œuvre à chacun de ces stades ?

Le décret du 29 mars 2019 prévoit que des dispositions spécifiques relatives à la lutte anti-vectorielle soient mises en place, notamment pour les questions d’actions spécifiques à entreprendre pour l’éradication, dans certaines zones, des vecteurs de maladies.

Mme Ramlati Ali, rapporteure. Où se situent les différents territoires ultramarins dans l’architecture des plans Orsec ? Comment les plans Orsec sont-ils adaptés aux situations locales ?

M. Charles Giusti. Dans les départements et régions d’outre-mer (DROM), les plans Orsec sont totalement identiques à ce que nous pouvons trouver dans l’Hexagone. Il n’y a pas de document adapté pour les outre-mer. En revanche, c’est bien un document de planification locale : sa vocation est bien de se territorialiser en identifiant les risques, l’organisation et les moyens adaptés à chaque territoire.

C’est vrai pour les DROM où nous sommes, encore une fois, dans une identité de planification.

Pour les collectivités d’outre-mer du Pacifique, la compétence sécurité civile relève des gouvernements locaux. Nous déléguons donc quelques crédits en la matière pour que les hauts commissaires puissent accompagner certaines politiques.

Mme Ramlati Ali, rapporteure. Quel rôle joue la DGOM dans la mise en œuvre des plans Orsec ?

M. Charles Giusti. Aucun, puisque c’est vraiment un document de planification locale.

Mme Ramlati Ali, rapporteure. Comment coopèrent les préfectures et les ARS en cas de crise épidémique dans les territoires ultramarins ? La répartition des tâches est-elle efficace ? Comment le fonctionnement pourrait-il être amélioré ?

M. Charles Giusti. D’une manière générale, la coopération entre les préfectures et les ARS a été fortement sollicitée à l’occasion de la crise de la Covid-19. Nous verrons le retour d’expérience en la matière.

Globalement, nous pouvons constater que c’est un caractère bicéphale qui a plutôt bien fonctionné.

Des sujets d’interface peuvent évidemment se poser, mais globalement, l’organisation et l’articulation entre la préfecture et les ARS fonctionnent. À ce stade, nous n’avons pas identifié de sujets particuliers à traiter, ou tout au moins à rapporter dans cette commission.

Mme Ramlati Ali, rapporteure. Dans l’océan Indien, le réseau de surveillance des épidémies et de gestion des alertes (SEGA) organise une coopération régionale pour le contrôle des épidémies.

La DGOM ou les préfectures suivent-elles ces travaux, les financent-elles ?

Faudrait-il mettre en place une telle coopération régionale dans les Antilles et dans le Pacifique ?

M. Charles Giusti. La DGOM ne suit pas particulièrement ces réseaux qui, une fois de plus, présentent indubitablement un intérêt, mais relèvent de la compétence des autorités en charge de la santé.

Je ne suis pas le mieux placé pour vous répondre sur ce point.

Mme Ramlati Ali, rapporteure. Comment bien associer les populations ultramarines à la démarche de prévention ? Y a-t-il des spécificités locales à prendre en compte dans certains territoires ?

M. Charles Giusti. Oui, c’est ce que j’évoquais tout à l’heure en corollaire de ce que je présentais de l’action du SMA : il est nécessaire de pouvoir faire de la pédagogie et de la sensibilisation qui soient totalement adaptées aux populations.

Il peut y avoir des ressorts culturels et de manière plus précise, des sujets de langue et de compréhension qui nécessitent que nous puissions tenir des messages de prévention et de sensibilisation adaptés à chacune des populations.

C’est ce à quoi les préfets s’attachent. Cela a été fait pendant cette crise de la Covid-19.

Nous l’avions aussi fait au moment de la crise de l’ouragan Irma, je le cite parce que c’est un élément important. Nous nous sommes rendu compte qu’il était pertinent de pouvoir diffuser des messages d’information, de sensibilisation, non seulement en français, mais aussi en anglais – puisque c’est une langue qui est largement répandue à Saint-Martin – ou en créole. Nous avons pu mobiliser des ressources, notamment en interne, pour pouvoir enregistrer des messages adaptés aux populations.

En matière de prévention et de sensibilisation des populations, il est essentiel de pouvoir adapter le message et la communication à chacune des populations concernées.

Mme Ramlati Ali, rapporteure. La proposition de loi adoptée par le Sénat prévoit notamment la possibilité pour le préfet, après avis du Haut Conseil de la santé publique, d’autoriser sur le territoire du département, la mise en œuvre, à titre expérimental, de nouvelles techniques de lutte contre les vecteurs. Disposez-vous d’informations sur l’expérimentation de l’insecte stérile récemment mise en œuvre à La Réunion et en Polynésie ?

M. Charles Giusti. Non, je n’ai pas d’informations.

Mme Ramlati Ali, rapporteure. Avez-vous d’autres réflexions à porter à la connaissance de la commission d’enquête ?

M. Charles Giusti. Non. J’ai essayé de répondre du mieux possible à vos différentes questions en espérant que cela puisse apporter quelques éléments de plus-value dans vos travaux.

Mme Sereine Mauborgne, présidente. J’avais juste une toute petite question.

En dehors des moyens pour lesquels vous vous assurez qu’ils soient alloués à cette mission qui relève essentiellement des ARS, nous l’avons bien compris, j’imagine que vous êtes prêts, en cas de crise majeure, à accompagner les dispositifs déjà en place et que vous avez quand même un système de surveillance très régulier qui vous permet de faire face et d’en discuter ? Des campagnes sont-elles prévues sur des médias locaux ?

M. Charles Giusti. Je pense que cela rejoint ce que nous évoquions précédemment.

Les préfets ont mis en place une communication adaptée en étant extrêmement présents dans les médias.

Je citerai par exemple le cas de la Guyane. Il y a tous les jours un Covid info qui donne des éléments sur l’évolution de l’épidémie.

Un important travail a été mené au niveau de chaque préfecture et en coopération avec les ARS, pour pouvoir adapter la communication.

Mme Sereine Mauborgne, présidente. Merci beaucoup.

C’était notre dernière audition.

La prochaine réunion, qui sera convoquée la dernière semaine de juillet, sera consacrée à l’examen du rapport.