rapport sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 (n°2296). — Commentaires d'articles et annexes

5. Entrée en vigueur et mesures d’application

Le contrat début d’exercice entrera en vigueur après la publication du décret en Conseil d’État prévu au dernier alinéa de l’article L. 1435-4-2.

D’après l’étude d’impact, ce décret devra également déterminer les zones sous-denses concernées par le contrat début d’exercice : ces zones correspondraient a priori au zonage applicable aux médecins généralistes, sauf en cas de zonage spécifique pour certaines spécialités, et sauf dérogation accordée par le directeur général de l’ARS pour les spécialités ne disposant pas de zonage spécifique.

Le décret précisera en outre la nature et le mode de calcul de la garantie de rémunération complémentaire offerte en contrepartie de la signature du contrat, notamment le montant, le seuil, le plafond, les périodes de référence ainsi que les éventuelles « dispositions particulières applicables aux zones isolées connaissant des afflux saisonniers de population ainsi qu’aux territoires d’outre-mer ».

B. la Prise en charge intégrale des cotisations sociales pour les jeunes médecins conventionnés s’installant en zones sous-denses

Cette mesure répond à un engagement pris en juin 2019 par la ministre des solidarités et de la santé, Mme Agnès Buzyn, lors des débats en séance publique au Sénat portant sur le projet de loi d’organisation et de transformation du système de santé ([255]).

La commission des affaires sociales du Sénat avait ainsi adopté en première lecture de l’examen de ce projet de loi un article 4 bis, qui visait à instaurer un régime dégressif d’exonérations de cotisations sociales d’une durée maximale de cinq ans pour les médecins s’installant à titre libéral dans un délai de trois ans à compter de l’obtention du diplôme – quelle que soit la zone d’installation. La ministre avait à cette occasion rappelé son soutien de principe à toute mesure promouvant une installation rapide des médecins après la fin de leurs études, mais elle avait souhaité circonscrire ces mécanismes incitatifs aux seules zones sous-denses, tout en promettant une réflexion approfondie sur les conditions d’exonération de cotisations sociales des médecins dans le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Le présent article s’inscrit dans le droit fil de cet engagement, puisque le I crée un nouvel article L. 162-5-19 au sein de la sous-section 3 de la section 1 du chapitre II du titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale, instaurant une aide financière à la prise en charge des cotisations sociales des jeunes médecins s’installant en zones sous-denses.

1. Les bénéficiaires

Aux termes du I de l’article L. 162-5-19 nouveau du code de la sécurité sociale, plusieurs conditions cumulatives sont requises pour bénéficier de l’aide :

− les médecins doivent exercer en libéral et être conventionnés soit en secteur 1, soit en secteur 2, sous réserve d’être adhérents au contrat d’option de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM), qui encadre les dépassements d’honoraires ;

− ils doivent s’installer dans un délai de trois ans à compter de l’obtention de leur diplôme de docteur en médecine (ou de son équivalent obtenu dans un État de l’Union européenne) ;

− ils doivent en outre exercer dans l’une des zones sous-denses définies par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé : en pratique, il s’agira, selon les éléments communiqués au rapporteur général, des zones d’intervention prioritaires.

L’aide vise un public de jeunes médecins diplômés, pour encourager ces derniers à s’installer rapidement à l’issue de leur formation, dans des zones caractérisées par un déficit de médecins : une récente étude réalisée par la commission jeunes médecins du Conseil national de l’Ordre des médecins a en effet montré qu’alors que les trois quarts des étudiants en médecine envisagent une activité libérale et/ou mixte (activité libérale et salariée), une minorité d’entre eux franchit finalement le pas - 12 % des installations se font en libéral, 1 % en exercice mixte, contre 62 % en exercice salarié ([256]).

2. Les modalités de versement de l’aide

a. Les cotisations prises en charge

● En application du I de l’article L. 162-5-19, le montant de l’aide accordé correspond à l’ensemble des cotisations sociales dues au titre de la maladie, de la maternité, de la vieillesse de base, des prestations complémentaires de vieillesse, d’invalidité et de décès ainsi que des allocations familiales calculées sur la base des honoraires conventionnels au cours des vingt-quatre premiers mois d’activité. Il convient toutefois de relever que la contribution sociale généralisée (CSG) et la contribution pour le remboursement de la dette sociale (CRDS) resteront dues.

Les revenus d’activité pour les deux premières années d’exercice des médecins bénéficiaires de l’aide seront ainsi exonérés de l’ensemble des cotisations sociales précitées, sous trois réserves.

− les cotisations exonérées sont les cotisations restant dues après prise en compte de la participation des caisses d’assurance maladie au financement des cotisations dues par les professionnels de santé, définie par voie conventionnelle conformément au 5° de l’article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale qui organise les relations entre les caisses d’assurance maladie et les médecins (cf. encadré ci-après). Cette participation de la Caisse nationale d’assurance maladie s’élève ainsi à 6,4 % de la cotisation d’assurance maladie pour les médecins en secteur 1 et en secteur 2 adhérant à l’OPTAM (soit un reste à charge de 0,10 % pour les médecins) ;

− pour les médecins en secteur 2 adhérant à l’OPTAM, l’assiette de l’aide est limitée aux revenus tirés de l’activité conventionnée nets de dépassements d’honoraires (deuxième alinéa du II de l’article L. 162-5-19 nouveau) : la prise en charge ne serait donc pas intégrale pour ces médecins, afin de conserver un avantage comparatif pour les médecins choisissant d’être conventionnés en secteur 1 ;

− l’aide financière est en outre plafonnée dans la limite de 80 000 euros de revenu tiré des honoraires conventionnels : en conséquence, la part de cotisations sociales correspondant à la fraction de revenu au-delà de 80 000 euros restera due.

Le rapporteur général s’interroge néanmoins sur les éventuels effets d’aubaine liés à l’absence de réversibilité de cette aide. La rédaction actuelle ne conditionne l’attribution de l’aide qu’à « l’installation » en zone sous-dense, et non à l’exercice en zone sous-dense pendant les deux années couvertes par le dispositif. Or, si certains médecins ne s’installent que pour quelques mois au sein d’une zone sous-dense, puis décident d’exercer dans une zone non dépourvue de médecins, la rédaction actuelle laisse penser qu’ils continueront de bénéficier de la prise en charge intégrale de leurs cotisations jusqu’au terme des deux années prévu par cet article, ce qui constituerait un contournement important de l’intention du dispositif.

b. Le rôle des URSSAF dans le calcul des cotisations

Le III de l’article L. 162-5-19 nouveau confie aux unions de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d’allocations familiales (URSSAF) ([257]) le soin d’informer à la fois les caisses d’assurance maladie et le bénéficiaire de l’aide du montant de l’aide attribuée à ce dernier.

Les caisses d’assurance maladie sont ensuite tenues de reverser le montant de l’aide à l’URSSAF ayant calculé le montant de cotisation dû. Si les revenus du bénéficiaire sont supérieurs à 80 000 euros, l’URSSAF calculera en outre le solde de cotisations restant dû après l’application de l’aide financière, pour la partie des revenus supérieure à 80 000 euros : le cas échéant, « le montant des cotisations appelées auprès des intéressés est diminué du montant de l’aide ainsi versée ».

Le médecin n’aura aucune démarche particulière à effectuer, à l’exception de sa déclaration de revenus d’activité : cette dernière déterminera en effet automatiquement le montant de cotisations pris en charge par l’assurance maladie. Le médecin n’aura donc aucune avance de cotisations à effectuer pendant deux ans – à l’exception de la CSG et de la CRDS −, puisque le montant de cotisations pris en charge sera reversé directement à l’URSSAF dont il relève.

3. Le coût prévisionnel

D’après l’étude d’impact annexée au projet de loi, environ un millier de médecins s’installent chaque année en zone d’intervention prioritaire (ZIP), dont un tiers environ s’installe dans les trois années suivant l’obtention de leur diplôme.

En se fondant sur une hypothèse de taux d’installation en ZIP de 500 médecins par an − soit 20 % de plus que la moyenne constatée ces dernières années, grâce à l’attrait de ce dispositif −, l’étude d’impact évalue à environ 8 millions d’euros à compter de 2021 le surcoût de la mesure proposée au présent article, par rapport à la prise en charge actuelle partielle des cotisations sociales par l’assurance maladie.

L’étude d’impact fait toutefois l’hypothèse d’une montée en charge très progressive avec seulement 4 millions d’euros de surcoût estimé en 2020, ce qui correspond à l’installation de 270 médecins environ, et un surcoût de 8 millions d’euros par an à compter de 2021, ce qui correspond à l’installation d’environ 500 médecins.

4. L’évaluation de la mesure

Afin d’évaluer la pertinence de cette aide financière avant son éventuelle pérennisation, la mesure est limitée dans le temps : elle ne sera en effet versée qu’à compter du 1er janvier 2020, et seulement pour les médecins s’installant avant le 31 décembre 2022 (III).

Un rapport présenté au Parlement par le Gouvernement au plus tard le 30 juin 2022 aura pour mission d’évaluer l’efficacité de ce dispositif, en vue de son éventuelle pérennisation. Ce rapport devra notamment préciser l’effet de ce dispositif « sur les effectifs de médecins libéraux dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou des difficultés dans l’accès aux soins ».

5. Modalités d’entrée en vigueur

Le IV dispose que le contrat début d’exercice entrera en vigueur à la date d’entrée en vigueur du décret en Conseil d’État mentionné à l’article L. 1435-4-2, et « au plus tard le 1er avril 2020 ».

La mise en place de ce nouveau contrat sera sans effet sur les contrats en cours à cette date, qui continueront de produire leurs effets « sur la base des dispositions qui leur étaient applicables avec la date d’entrée en vigueur du même décret ».

C. L’aMélioration du régime social simplifié pour les médecins remplaçants

1. Le régime créé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019

Afin d’encourager les médecins et les étudiants à effectuer des remplacements ponctuels, en particulier dans les zones sous-denses, l’article 47 de la loi n° 2018-1203 du 22 décembre 2018 de financement de la sécurité sociale pour 2019 a créé à l’article L. 642-4-2 du code de la sécurité sociale un régime social simplifié optionnel pour les médecins et étudiants en médecine exerçant des remplacements à titre accessoire.

Ce régime social simplifié repose sur une assiette simple et un taux unique :

− l’assiette est calculée sur la base des rémunérations – qui désignent, dans ce cas, les honoraires rétrocédés aux remplaçants – auxquelles est appliqué le taux d’abattement de 34 % prévu à l’article 102 ter du code général des impôts ;

− le taux des cotisations et contributions sociales est remplacé par un taux global unique, appliqué par référence aux taux des contributions et cotisations sociales appliqués dans le régime des praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés (PAMC) après abattement de 34 %.

Le taux ainsi que les règles d’affectation des sommes versées entre les différents régimes et branches concernées devaient être définies par un décret, qui n’a pas encore été publié.

2. Un ajustement visant à limiter les effets de seuil

Ce régime social simplifié, qui entrera en vigueur au 1er janvier 2020, est accessible aux médecins et étudiants dont les rémunérations issues de l’activité de remplacement n’excèdent pas un plafond fixé par décret – ce dernier n’a pas encore été publié.

Pour adoucir les effets de seuils liés au dépassement de ce plafond et maintenir l’attractivité de ce dispositif pour les médecins ou étudiants disposés à effectuer des remplacements, le présent article vise à autoriser les médecins remplaçants dépassant le plafond fixé par décret à s’acquitter de cotisations complémentaires sur la part de leur rémunération dépassant ledit plafond, afin de continuer à bénéficier du régime social simplifié.

Le 2° du I modifie en conséquence le I de l’article L. 642-4-2 du code de la sécurité sociale afin de préciser qu’en cas de dépassement du seuil, les personnes éligibles au régime social simplifié « acquittent des cotisations et contributions complémentaires à des taux et selon des modalités prévues par décret ».

Ce décret pourra également préciser les conditions dans lesquelles ces personnes peuvent perdre le bénéfice du régime simplifié : d’après les informations transmises au rapporteur général, ce décret aura vocation à fixer un plafond de revenus au-delà duquel il ne sera plus possible d’accéder au régime social simplifié même en cas de versement de cotisations et contributions complémentaires.

Cette mesure sera neutre sur le plan financier, car les assurés choisissant de conserver le régime social simplifié y compris après dépassement du plafond de revenus fixé par décret s’acquitteront de cotisations équivalentes aux cotisations dont ils seraient redevables s’ils étaient affiliés au dispositif de droit commun (PAMC).

D. le Renforcement de la progressivité de la dispense de cotisations dues pour la prestation COMPLémentaire VIEILLESSE

Depuis 1972, les médecins ont l’obligation de cotiser, en complément des cotisations d’assurance vieillesse de base et complémentaire, à un régime de retraite surcomplémentaire dénommé « prestations complémentaires vieillesse » (PCV) et défini à l’article L. 645-1 du code de la sécurité sociale.

En application de l’article L. 645-2 du même code, le montant de la cotisation due au titre du régime PCV est forfaitaire et fixé par décret : il s’élève, en 2019, à 5 073 euros annuels. L’assurance maladie prend toutefois en charge cette cotisation à hauteur des deux tiers pour les médecins exerçant en secteur 1 ; elle s’élève donc, pour ces derniers, à 1 691 euros par an.

Le caractère forfaitaire de cette cotisation induit un effet de seuil significatif, notamment pour les médecins à faibles revenus. Un régime particulier est d’ailleurs prévu pour les médecins exerçant en cumul emploi-retraite : le deuxième alinéa de l’article L. 645-2 les autorise à choisir une cotisation proportionnelle en remplacement de la cotisation forfaitaire.

Pour réduire les effets de seuil induits par le caractère forfaitaire de la cotisation au régime PCV, le présent article permet désormais à tous les médecins d’opter soit pour la cotisation forfaitaire, soit pour une cotisation proportionnelle à leurs revenus.

Le 3° du I crée à cette fin un article L. 645-2-1 nouveau au sein du code de la sécurité sociale, dont le premier alinéa dispose que les médecins conventionnés peuvent opter pour une cotisation proportionnelle à leurs revenus d’activité non salariés issus de l’activité de remplacement, dans des conditions prévues par décret. Par défaut, les médecins resteront donc redevables de la cotisation forfaitaire : la cotisation proportionnelle ne s’appliquera que s’ils en font la démarche de manière volontaire.

À l’inverse, les médecins remplaçants éligibles au régime social simplifié décrit au C du II du présent commentaire d’article se verront appliquer d’office la cotisation proportionnelle, en application du premier alinéa de l’article L. 645-2-1 nouveau.

Selon l’étude d’impact annexée au projet de loi et les éléments transmis au rapporteur général, le taux de la cotisation pourrait être fixé à 9,2 % et cette dernière plafonnée à 5 073 euros, comme cela est actuellement le cas pour les médecins en cumul emploi-retraite redevables d’une cotisation proportionnelle. Le cas échéant, pour les médecins en secteur 1, le taux de la cotisation applicable serait de 3 %, avec un plafond de 1 691 euros après prise en charge par l’assurance maladie.

Il convient de souligner que l’adhésion à la cotisation proportionnelle se traduira, pour les intéressés, par des prestations minorées, compte tenu du moindre taux de cotisation.

Le taux de cotisation proportionnelle à 9,2 % rendrait le dispositif attractif jusqu’à environ 55 000 euros de revenus. En supposant que 50 % des médecins concernés ([258]) – c’est-à-dire gagnant moins de 55 000 euros de revenus annuels – optent pour une cotisation proportionnelle au revenu, le manque à gagner pour la Caisse autonome de retraite des médecins de France (CARMF) serait de 26 millions d’euros.

Néanmoins, dans cette hypothèse, l’assurance maladie réaliserait en parallèle des économies compte tenu de la moindre prise en charge des cotisations de PCV pour les médecins en secteur 1. Ces économies sont évaluées à 13 millions d’euros. Le coût cumulé de cette mesure pour les finances publiques s’établit donc à 13 millions d’euros.

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Article 37 Faciliter l’accès aux soins pour les femmes enceintes les plus éloignées des maternités

I. Un mouvement de concentration des maternités qui a permis d’améliorer la qualité et la sécurité des soins

Depuis cinquante ans, un mouvement de concentration des maternités a eu lieu de manière continue. Ce mouvement s’est accéléré après la refonte du cadre réglementaire applicable aux maternités en 1998 ([259]). Le nombre de maternités en France est ainsi passé de 1 128 en 1981 à 814 en 1996 et 488 en 2019.

Les maternités de taille intermédiaire (entre 1 000 et 1 500 accouchements), en particulier, sont de moins en moins nombreuses, alors que le nombre des maternités pratiquant moins de 500 accouchements par an se maintient et celui des très grandes maternités (plus de 3 500 accouchements par an) augmente ([260]).

Un mouvement de concentration similaire s’observe chez nos voisins européens, souvent de manière plus prononcée qu’en France : ainsi, selon un rapport du Sénat, la réorganisation des maternités mise en place en Suède en 1967 a conduit à ne conserver que 18 maternités pour 160 000 naissances par an, qui effectuent en moyenne 6 500 accouchements (l’Île-de-France, beaucoup plus dense que la Suède, voit naître un nombre d’enfants supérieur de seulement 12,5 % à celui de ce pays dans cinq fois plus de maternités) ([261]).

Cette concentration progressive a permis d’améliorer considérablement la qualité et la sécurité des soins dispensés aux mères et à leurs enfants dans ces maternités, avec l’augmentation du nombre de maternités disposant sur leur site d’une unité de réanimation adulte, d’une salle de réveil ouverte 24h/24, d’un dépôt de délivrance de produits sanguins labiles, de la présence d’un gynécologue-obstétricien et d’un anesthésiste-réanimateur 24h/24, etc.

Malgré ce mouvement de concentration, comme le montrent les études de la DREES, le temps médian parcouru par les femmes pour se rendre à la maternité n’a pas changé depuis 2003 : ce temps d’accès médian est de 17 minutes, et, en 2016, seulement 7,2 % des femmes déclaraient mettre 45 minutes ou plus pour se rendre à la maternité.

Toutefois, les disparités géographiques restent fortes. Ainsi, selon la DREES, en 2010, dans huit départements (Alpes-de-Haute-Provence, Ariège, Creuse, Gers, Haute-Corse, Haute-Saône, Lot, Lozère), plus de la moitié des femmes accouchent à une demi-heure ou plus de leur domicile. Par ailleurs, le temps d’accès médian masque des situations hétérogènes : ainsi, en Corse-du-Sud, où plus de la moitié des femmes accouchent dans la commune où elles habitent, le temps d’accès médian est estimé comme nul, mais 25 % des femmes sont à plus de 39 minutes de la maternité.

II. Un « engagement maternitÉ » permettant de répondre aux inquiÉtudes exprimées

Si le temps médian parcouru par les femmes pour se rendre à la maternité n’augmente pas, force est de constater que la fermeture de maternités ne respectant pas les garanties minimales de fonctionnement est source d’inquiétudes, et est parfois perçue comme le symptôme d’un renforcement des inégalités territoriales en matière d’accès aux soins.

La présente mesure vise à apporter des réponses à ces inquiétudes très légitimes, sans pourtant renoncer aux exigences (notamment en ce qui concerne les effectifs minimum) indispensables pour garantir la sécurité des mères et des nouveau-nés – alors même que, selon la dernière enquête Euro-Peristat, la mortalité néonatale est stable en France depuis 2005, et non pas à la baisse comme dans l’ensemble des pays européens ([262]).

Elle propose ainsi, pour les femmes enceintes résidant à plus de 45 minutes d’une maternité, la prise en charge d’un hébergement non médicalisé à proximité de la maternité et des transports entre le domicile et la maternité.

A. Une prestation d’hébergement

Le I crée un article L. 6111-1-5 au sein du code de la santé publique.

Cette mesure doit permettre d’héberger des femmes résidant à plus de 45 minutes d’une maternité en amont du terme prévu de la grossesse.

Ce nouvel article dispose en effet que pour des motifs de sécurité des soins, les maternités publiques et privées assurent une prestation d’hébergement temporaire non médicalisé de femmes enceintes lorsque le temps d’accès entre leur domicile et la maternité adaptée la plus proche – c’est-à-dire pouvant prendre en charge la grossesse en fonction de la complexité de celle-ci – est supérieur à un seuil fixé par décret en Conseil d’État.

Ce même décret précisera les conditions d’accès à cette prestation –notamment la période au cours de laquelle elle est proposée aux femmes enceintes – et les modalités de son attribution et de son organisation, déléguée à un tiers, le cas échéant, par voie de convention.

L’étude d’impact souligne que compte tenu des délais nécessaires à la passation des conventions entre établissements de santé et hôtels, la mesure devrait s’appliquer à partir du second semestre 2020.

Selon les informations transmises au rapporteur général, à ce jour, la rédaction du décret en Conseil d’État est prévue au premier trimestre 2020, et des concertations se sont d’ores et déjà tenues avec les représentants des professionnels de santé (gynécologues-obstétriciens, sages-femmes), les représentants des usagers, les fédérations hospitalières et des agences régionales de santé (ARS) en juillet et septembre 2019. Pour le moment, il est envisagé une prise en charge de l’ordre de quelques jours en amont du terme et éventuellement, pour les grossesses pathologiques, au cours d’épisodes de soins itératifs. Le financement serait dans un premier temps pris en charge sur les missions d’intérêt général et d’aides à la contractualisation.

Le rapporteur général, à l’origine d’une expérimentation relative aux hôtels hospitaliers adoptée en 2015 ([263]), ne peut que se féliciter d’une telle mesure, tout en regrettant l’abandon de cette expérimentation, qui aurait pu permettre d’apporter d’ores et déjà une telle réponse.

B. Une prestation de transports

Le II complète l’article L. 160-9 du code de la sécurité sociale relatif au risque maternité pris en charge par l’assurance maladie.

Il prévoit que la protection sociale contre les risques et conséquences de la maternité couvre les frais des transports pour des motifs de qualité et de sécurité des soins, dans des conditions précisées par voie réglementaire.

Comme toutes les dépenses prises en charge par le risque maternité, aucune participation financière ne pourra être demandée aux assurées.

Actuellement, seuls sont pris en charge sur prescription médicale les transports pour hospitalisation et ce, à n’importe quel moment de la grossesse. Ils sont couverts à 100 % à partir du sixième mois de grossesse et jusqu’à 12 jours après la date d’accouchement. A contrario, la mesure prévoit la prise en charge des frais de transport – toujours sur prescription médicale – quel que soit le moment de la grossesse mais pour d’autres motifs que l’hospitalisation, par exemple des consultations ou des examens.

Le III permet l’application de cette disposition à Mayotte.

C. Impact financier

Sur la base de cinq jours moyens d’hébergement et de deux allers-retours en moyenne pour les grossesses normales et quatre allers-retours pour les grossesses à risque, et de 60 000 femmes mettant plus de 45 minutes pour se rendre à la maternité, l’étude d’impact évalue le coût de cette mesure entre 20 et 40 millions d’euros par an.

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Article 38 Financement par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie des établissements à l’étranger accueillant des adultes handicapés français

I. LE COÛT CROISSANT DE L’ACCUEIL DES PERSONNES ADULTES HANDICAPÉES DANS DES ÉTABLISSEMENTS BELGES

A. l’accueil de plusieurs milliers de personnes handicapÉes FRANCAISES en belgique

La Belgique accueille en établissement 8 000 Français en situation de handicap, 1 500 enfants et 6 500 adultes environ, provenant principalement des régions Île-de-France (42 %), Hauts-de-France (32 %) et Grand Est. Si les établissements wallons accueillent depuis au moins 1954 des Français, ce phénomène s’est beaucoup accéléré depuis 1995 et notamment ces trois dernières années.

Cette situation s’explique avant tout par le manque de solutions dans les structures françaises, en particulier pour les personnes atteintes de troubles de l’autisme ou de troubles cognitifs et du comportement, mais aussi par le dynamisme de l’offre wallonne et les démarchages des sociétés belges. Ces placements sont souvent subis par les familles qui se retrouvent séparées de la personne handicapée.

Depuis 2016, dans le cadre de la démarche « une réponse accompagnée pour tous », la mise en œuvre par les maisons départementales des personnes handicapées (MDPH) d’un nouveau dispositif d’orientation des personnes handicapées prévu par la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation du système de santé permet d’organiser la recherche et la mobilisation de solutions de proximité adaptées et de proposer à la personne un plan d’accompagnement global. À défaut de solutions sur le territoire national, le dispositif permet d’orienter, à titre exceptionnel, les personnes vers des établissements médico-sociaux wallons.

La mise en œuvre d’une politique de prévention des départs non souhaités vers la Wallonie s’est traduite par une mobilisation conjointe des acteurs territoriaux et a permis de limiter les départs vers la Wallonie, notamment s’agissant des enfants, et de proposer des solutions alternatives en France. Cependant, on constate au cours des trois dernières années une évolution constante du nombre des adultes qui partent en Wallonie.

Au 31 décembre 2018, 3 355 prises en charge étaient financées en Wallonie par le Centre national des soins à l’étranger ([264]) selon l’agence régionale de santé (ARS) des Hauts-de-France. Ces personnes étaient réparties par les maisons départementales principalement dans des maisons d’accueil spécialisées (65 %) ou dans un foyer d’accueil médicalisé (35 %).

B. des dÉpenses croissantes POUR L’ASSURANCE MALADIE

Face à la hausse des dépenses liées à la prise en charge de soins à l’étranger, un accord-cadre a été passé avec la Wallonie pour réguler les dépenses associées aux 1 500 places réservées à des enfants français handicapés dans 25 établissements wallons (72,8 millions d’euros en 2018). Entré en vigueur en 2014, il s’inscrit dans le cadre de l’objectif de dépenses géré par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA).

En revanche, les dépenses relatives aux adultes handicapés placés dans des établissements wallons ne sont pas régulées. Fin 2018, 200 établissements wallons accueillaient majoritairement une population de personnes adultes handicapées françaises. L’assurance maladie prend en charge les dépenses afférentes via le CNSE. Ces dépenses n’ont cessé d’augmenter ces dernières années, passant de 104 millions d’euros en 2015 pour 1 900 adultes à 178 millions d’euros en 2018 pour 3 400 adultes.

Un rapport de l’Inspection générale des affaires sociales ([265]) préconisait notamment de procéder à un conventionnement des établissements pour adultes pour encadrer le nombre de places et imposer des conditions qualitatives de fonctionnement, définir des modalités et des niveaux de financement et disposer d’une meilleure connaissance des effectifs adultes accueillis.

II. une rÉponse À plusieurs niveaux

A. uNE MEILLEURE RÉGULATION DES DÉPENSES

La mesure vise à étendre le dispositif adopté pour l’accueil des enfants handicapés en Wallonie aux personnes adultes handicapées. Sur le plan législatif, elle se traduit par un article très court composé d’un seul alinéa qui complète le 4° de l’article L. 314-3-1 du code de l’action sociale et des familles.

Sur le plan financier, cette mesure permettra de réguler les dépenses d’assurance maladie relatives aux adultes handicapés français placés dans des établissements pour personnes handicapées situés en Suisse ou dans un État membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen. Les dépenses du CNSE pourront être réintégrées dans l’ONDAM médico-social et l’objectif de dépenses géré par la CNSA.

Sur le plan opérationnel, une programmation des conventions sur les trois prochaines années sera élaborée dès la fin de l’année 2019. Chaque année, de 2020 à 2022, une série de conventions sera signée, ce qui donnera lieu à un transfert de crédits du CNSE (6e sous-objectif de l’ONDAM) vers l’ONDAM médico-social.

B. la recherche de nouvelles solutions en france

Parallèlement à la régulation des dépenses d’assurance maladie pour la prise en charge des adultes handicapés en Belgique, les trois ARS principalement concernées par les départs en Belgique (Île-de-France, Hauts-de-France et Grand Est) bénéficieront d’un accompagnement à la création de solutions nouvelles en France.

Une enveloppe de 90 millions d’euros sur trois ans (20 millions d’euros en 2020, 35 millions d’euros en 2021 et 35 millions d’euros en 2022) est prévue au titre de l’ONDAM médico-social afin de créer ces solutions alternatives dans ces trois régions qui sont le plus concernées par l’accueil de personnes en situation de handicap en Wallonie.

Cette politique devrait impacter positivement les finances publiques dès 2020. Elle contribuera en outre à la stratégie nationale Autisme 2018-2022 s’agissant de la prise en charge des troubles du neuro-développement, dont un des enjeux consiste à faire sortir des adultes des hôpitaux psychiatriques, aujourd’hui démarchés par des sociétés belges.

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Article 39 Recentralisation des centres de lutte contre la tuberculose et des centres de lutte contre la lèpre

Adopté par la commission sans modification

I. Un double circuit de gestion et de financement des centres de lutte contre la tuberculose et la lèpre

A. LA Tuberculose et la lèpre : deux maladies toujours présentes sur le territoire, malgré une faible incidence

● La tuberculose est une maladie dont la fréquence et l’incidence ont très fortement diminué entre le début des années 1970 et la fin des années 1990 en France : en moyenne, l’incidence de cette maladie est inférieure à dix cas par an pour 100 000 habitants depuis dix ans.

Cette faible incidence de la tuberculose témoigne sans aucun doute de l’efficacité des politiques de prévention contre l’apparition de cette maladie. Cependant, d’importantes disparités territoriales existent d’une région à l’autre. Les grandes agglomérations – en particulier Paris, Lyon, Marseille – ainsi que Mayotte, la Guyane et l’Île-de-France présentent ainsi des taux d’incidence très supérieurs à ceux observés dans les autres régions ([266]), preuve que des actions restent à mettre en œuvre pour faire disparaître cette maladie sur le territoire.

C’est dans cet objectif que le Gouvernement a défini, dans sa feuille de route contre la tuberculose établie pour la période 2019-2023, quatre objectifs et quatorze propositions visant à « conduire les actions clés pour mettre fin à la tuberculose en tant que problème de santé publique ».

Parmi les différents leviers d’intervention identifiés par le Gouvernement pour amplifier la lutte contre la tuberculose, figurent le renouvellement du pilotage et le renforcement des missions des centres de lutte contre la tuberculose (CLAT), afin d’assurer une réponse homogène sur l’ensemble du territoire.

● Contrairement à la tuberculose, la lèpre a quasiment disparu en France. Néanmoins, plusieurs dizaines de cas sont recensés chaque année, en particulier dans les collectivités d’outre-mer (COM). L’incidence de cette maladie est ainsi de 17,9 cas pour 100 000 habitants à Mayotte, de 2,3 cas pour 100 000 habitants en Nouvelle-Calédonie et de 1,81 cas pour 100 000 habitants en Polynésie française ([267]).

Plusieurs centres de lutte contre la lèpre sont dès lors toujours actifs au sein de ces collectivités, le plus souvent associés à d’autres structures de prévention telles que les CLAT.

B. un mouvement de recentralisation du pilotage de la lutte contre la tuberculose et la lèpre engagé dès 2004, mais resté inachevé

Alors que les lois de décentralisation de 1983 avaient opéré un partage des compétences en matière de santé entre l’État et les départements, ce partage s’est révélé rapidement inadapté à l’évolution des enjeux sanitaires. Selon le degré d’implication des acteurs locaux, la mise en place et le suivi et des grandes campagnes de prévention de santé publique se sont en effet révélés disparates, peu cohérents et, en conséquence, peu efficients en termes de santé publique.

Dans ces conditions, et conformément au principe du droit à la santé et de l’égal accès aux soins dont l’État se porte garant, la loi n° 2004-809 du 13 août 2004 relative aux libertés et responsabilités locales a engagé un mouvement de recentralisation vers l’État des activités de lutte contre la tuberculose.

Cette loi a posé, à l’article L. 3112-2 du code de la santé publique, le principe selon lequel « la lutte contre la tuberculose et la lèpre relève de l’État ». Les centres de lutte contre la tuberculose (CLAT) relevant de l’État sont ainsi habilités par les agences régionales de santé (ARS), et bénéficient d’un financement via le fonds d’intervention régionale (FIR). La plupart de ces centres sont gérés au sein d’établissements de santé ; leurs personnels relèvent en conséquence de la fonction publique hospitalière.

Afin de tenir compte des efforts fournis par de nombreux départements en matière de prévention et de vaccination contre la tuberculose ou la lèpre, le législateur a toutefois prévu en 2004 un droit d’option pour les départements souhaitant conserver cette compétence.

Dans le cadre d’une convention conclue avec l’État, les départements ayant choisi le maintien de cette compétence assurent donc la gestion des CLAT. Le cas échéant, ces départements sont tenus de conclure une convention avec l’État, en vertu du second alinéa de l’article L. 3112-2 du code de la santé publique. Cette convention précise notamment « les objectifs poursuivis, les catégories de bénéficiaires, les moyens mis en œuvre » ou encore « le montant de la subvention accordée par l’État » dans le cadre de la dotation globale de fonctionnement (DGF).

Dans les mêmes conditions, les départements peuvent également gérer des centres de lutte contre la lèpre, dans les seuls territoires, toutefois, où la lèpre représente un problème de santé publique.

Les crédits de fonctionnement de ces centres sont financés par la DGF, pour un montant de 37,6 millions d’euros. Ces crédits ne sont toutefois pas répartis en fonction de l’épidémiologie actuelle de la tuberculose.

Sur la base du volontariat, les deux tiers des départements ont choisi depuis quinze ans de déléguer la gestion de la lutte contre la tuberculose aux ARS : à ce jour, 32 départements sur 101 conservent en gestion cette activité, soit 52 centres sur 148.

Néanmoins, la coexistence de deux modes de gestion et de financements distincts est complexe, et ne se justifie pas toujours au regard des résultats.

Cette mesure vise en conséquence à mettre fin à la dualité de financement et de gestion sur le territoire, afin de confier aux seules ARS l’ensemble des leviers de la lutte contre la tuberculose.

II. Les modifications proposées

A. Une recentralisation du pilotage et du financement des centres au niveau des agences régionales de santé

Cet article confie par principe aux agences régionales de santé la gestion des centres de lutte contre la tuberculose ou de la lèpre. Les départements assurant la gestion de ces centres auront néanmoins la possibilité de conserver cette activité, sous réserve d’une habilitation de l’ARS.

1. La clarification des missions des centres de lutte contre la tuberculose et des centres de lutte contre la lèpre

En l’état du droit, il n’existe aucune définition législative des missions des centres de lutte contre la tuberculose (CLAT) ou des centres de lutte contre la lèpre.

Le présent article rectifie cette situation en proposant, au c du 2° du I ([268]), de compléter l’article L. 3112-2 du code de la santé publique par un II définissant le périmètre des missions de ces centres.

Ces centres auront ainsi pour mission principale de contribuer « à la prévention, au dépistage et à la prise en charge, respectivement, de la tuberculose et de la lèpre ».

Ces missions pourront être accomplies grâce à « des activités d’information, de prévention, de dépistage, de diagnostic et de traitement ».

Les CLAT et les centres de lutte contre la lèpre sont en outre considérés comme l’un des maillons essentiels de la prise en charge des patients atteints ou susceptibles d’être exposés à ces maladies, puisqu’ils auront également pour mission de contribuer « à la coordination du parcours de soins, au suivi et à l’orientation des personnes prises en charge ».

2. Une gestion des CLAT confiée soit aux ARS, soit aux départements volontaires habilités par les ARS

Cet article fait le choix de confier par principe aux agences régionales de santé l’ensemble du pilotage des CLAT et centres de lutte contre la lèpre, achevant ainsi de tirer les conséquences du principe posé en 2004 au premier alinéa de l’article L. 3112-2 du code de la santé publique selon lequel la lutte contre la tuberculose et la lèpre « relève de l’État ».

En application du 1° du I et du b du 2° du I, qui modifient respectivement l’article L. 1432-2 du code de la santé publique et l’article L. 3112-2 du même code, c’est au directeur général de l’ARS qu’il reviendra d’habiliter, sur la base des besoins identifiés, « un ou plusieurs centres de lutte contre la tuberculose » au sein de sa région et, le cas échéant, « un centre de lutte contre la lèpre ».

La responsabilité de décliner au niveau régional la feuille de route « tuberculose » définie par l’État incombera donc aux seules ARS. Cette recentralisation du pilotage des CLAT par les ARS pourra en outre se traduire par une diminution du nombre de centres puisqu’à ce jour, chaque département dispose d’au moins un centre de lutte antituberculeuse.

Par délégation, les départements volontaires pourront néanmoins conserver leur compétence de gestion de ces centres, sous réserve d’être habilités à cette fin par le directeur général de l’ARS. Le cas échéant, ces départements se placeront néanmoins sous le pilotage de l’ARS, comme le précise l’étude d’impact, afin que les objectifs de la feuille de route définie au niveau national soient déclinés de manière égale sur l’ensemble du territoire.

3. Un financement assuré exclusivement par le fonds d’intervention régional (FIR)

a. Le financement par le FIR

Le recentrage du pilotage des CLAT et des centres de lutte contre la lèpre auprès des agences régionales de santé permet de recourir pleinement aux ressources du fonds d’intervention régional (FIR), dont les financements ont notamment pour objet, en fonction des actions définies par les ARS, d’assurer la promotion de la santé et la prévention des maladies (1° de l’article L. 1435-8 du code de la santé publique).

Le c du 2° du I complète ainsi l’article L. 3112-2 du code de la santé publique par un III qui renvoie au FIR le soin de prendre en charge l’intégralité des dépenses afférentes aux CLAT et aux centres de lutte contre la lèpre. Grâce à l’instauration d’un unique circuit de financement, tout financement au titre de la DGF disparaît, y compris pour les départements ayant conservé la gestion de cette activité.

Par coordination, le II modifie l’article L. 174-16 du code de la sécurité sociale relatif aux dépenses liées aux prestations dispensées dans des consultations à vocation préventive, pour préciser que les dépenses des centres de lutte contre la tuberculose ou la lèpre s’imputent également sur le FIR.

Le III crée en outre un article 20-5-8 au sein de l’ordonnance n° 96-1122 du 20 décembre 1996 relative à l’amélioration de la santé publique à Mayotte, afin de rendre applicables les dispositions de l’article L. 174-16 à Mayotte, dès le 1er janvier 2020. Par dérogation, il est toutefois précisé que la caisse compétente pour le versement de la dotation de fonctionnement des centres est la caisse de sécurité sociale de Mayotte.

b. La préservation du principe de gratuité des centres

Le principe de la gratuité des centres de lutte contre la tuberculose, actuellement défini à l’article L. 3112-3 du code de la santé publique ([269]), est également pérennisé dans le cadre de cet article.

Afin de continuer d’assurer un accès facilité et gratuit à ces centres, le c du 2° du I précise en effet à l’article L. 3112-2 modifié qu’il ne peut être demandé aux personnes se rendant dans ces centres de justification de leur affiliation à l’assurance maladie, de participation forfaitaire ni de participation au forfait journalier hospitalier.

En conséquence, l’article L. 3112-3 est abrogé par le 3° du I.

c. Le transfert des crédits de la DGF vers le FIR

D’après les informations transmises au rapporteur, le circuit de financement unique par le FIR ne sera opérationnel qu’à compter du 1er janvier 2021, afin de laisser le temps d’une concertation avec l’État et les départements.

Ce financement exclusif par le FIR se traduira donc en gestion, en 2021, par une mesure de transfert de 37,6 millions d’euros des crédits financés au titre de la dotation globale de fonctionnement vers le sous-objectif de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie relatif au FIR. À ce titre, il convient de rectifier une erreur matérielle au sein de l’étude d’impact : le coût de 37,6 millions pour le FIR n’est applicable qu’en 2021, et non en 2020 comme indiqué dans le tableau présentant l’impact financier de la mesure.

B. Les modalités d’entrée en vigueur

1. Pour les centres habilités par les ARS

Pour les centres dont la gestion est d’ores et déjà pilotée par les agences régionales de santé, cet article entrera en vigueur dès le 1er janvier 2020 (IV) : cela implique, donc, que les directeurs d’ARS délivrent d’ici cette date une habilitation aux différents CLAT et centres de lutte contre la lèpre relevant de leur territoire et de leur propre gestion.

En pratique, les évolutions proposées n’auront pas d’effet sur ces centres, qui continueront d’assurer leurs missions actuelles grâce au financement assuré par le FIR.

2. Pour les départements habilités

Pour les départements assurant aujourd’hui la gestion d’un ou de plusieurs centres de lutte contre la lèpre en application d’une convention conclue avec l’État, deux cas de figure sont proposés par le IV :

- lorsque le terme de la convention est antérieur au 1er janvier 2021, la convention continue de produire ses effets jusqu’à son terme sous réserve, d’après les éléments communiqués au rapporteur général, de la signature d’un avenant avec l’ARS. Afin d’assurer la continuité de leurs actions au-delà du 1er janvier 2021, les départements concernés devront néanmoins déposer un dossier d’habilitation, avant le 30 juin 2021, pour poursuivre leur activité au-delà du 1er janvier 2021 ;

- lorsque le terme de la convention est postérieur au 1er janvier 2021, le département doit adresser avant le 30 juin 2020 au directeur général de l’ARS une demande d’habilitation comme centre de lutte contre la tuberculose, afin de poursuivre son activité au-delà du 1er janvier 2021. Le cas échéant, la convention continue de produire ses effets « jusqu’à la date à laquelle le directeur général de l’agence régionale de santé se prononce sur la demande d’habilitation ».

Le V précise que les conventions entre l’État et les départements continuant à courir après le 1er janvier 2020 en vertu des dispositions prévues au IV continueront de bénéficier de la dotation globale de fonctionnement versée par l’État, dans les conditions prévues notamment à l’article 199-1 de la loi n° 2004-809 du 13 août 2004 précitée.

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CHAPITRE 3 Renforcer la qualité, la pertinence et l’efficience des soins

Article 40 Mise en place d’un parcours de soins global après le traitement d’un cancer

Adopté par la commission avec modifications

I. AmÉliorer l’État de santÉ et la qualitÉ de vie aprÈs un cancer : un dÉfi majeur

1. Le cancer, une maladie aux conséquences physiques et psychologiques souvent négligées

● En 2017, le nombre de nouveaux cas de cancers en France métropolitaine est estimé à 382 000. Selon les données de l’Institut national du cancer (INCa), les plus fréquents sont le cancer de la prostate chez l’homme (près de 50 000 cas nouveaux en 2017), et le cancer du sein chez la femme (plus de 58 000 cas détectés en 2017).

Ces données sont en forte augmentation depuis trente ans : le nombre de nouveaux cas de cancers a en effet augmenté de 65 % chez l’homme entre 1990 et 2018, et de 93 % chez la femme, en raison notamment de l’augmentation de la population (20 %) et de son vieillissement (39 %).

Cependant, grâce aux progrès réalisés en termes de diagnostic et de traitement, la part des décès attribuable au cancer est en recul, de 54 % chez l’homme et de 25 % chez la femme sur la même période.

En dépit de chances de guérison plus élevées que par le passé, les anciens malades du cancer conservent néanmoins d’importantes séquelles physiques ou psychologiques, responsables d’une dégradation de leur qualité de vie.

La fatigue ainsi que l’apparition de douleurs chroniques constituent ainsi les symptômes les plus fréquemment ressentis par les personnes traitées pour un cancer. Ces séquelles ont également des effets directs sur la vie quotidienne des anciens malades du cancer. Une étude de l’INCa ([270]) a par exemple rappelé qu’un tiers des personnes pratiquant au moins une activité physique régulière ont réduit leur niveau d’activité après l’annonce du diagnostic du cancer. De même, une personne sur trois a changé son alimentation depuis le diagnostic : si, dans certains cas, ce choix peut être motivé par l’envie d’adopter une alimentation « plus saine », il constitue un choix forcé dans d’autres cas, par exemple en cas d’apparition de difficultés à mastiquer, déglutir ou encore digérer liées aux traitements reçus.

2. Les effets bénéfiques d’un accompagnement physique et psychologique

Plusieurs travaux ont cependant démontré que des facteurs comportementaux et environnementaux peuvent contribuer à améliorer la qualité de vie des patients atteints d’un cancer, non seulement pendant la maladie mais également après la fin des traitements.

Les travaux de la Haute Autorité de santé (HAS), notamment, ont permis de souligner les bienfaits d’une approche pluridisciplinaire auprès des patients atteints de cancer. Conjuguant activité physique, prise en compte des besoins nutritionnels et aide psychologique, cette approche n’a que des avantages : elle permet aux patients de lutter contre la diminution des performances physiques liée à la maladie et aux traitements, de renforcer leurs liens sociaux et de se sentir moins isolés, ou encore de retrouver confiance en soi.

Les effets bénéfiques de l’activité physique sur l’état de santé et la qualité de vie des patients en sortie d’un cancer, en particulier, ne sont plus à démontrer. Dans un guide relatif aux recommandations en matière d’activité physique à destination des adultes publié en octobre 2018, la HAS rappelle ainsi que pour les personnes atteintes de cancer ([271]), « une activité physique régulière d’intensité au moins modérée est associée à des réductions de la mortalité toutes causes confondues, de la mortalité spécifique et des récidives du cancer ».

3. L’hétérogénéité de l’accès aux soins dits « de support »

À l’issue de leurs traitements, les patients peuvent consulter directement un médecin nutritionniste ou se voir prescrire de l’activité physique par leur médecin pour tenter d’atténuer les effets négatifs du cancer et de ses traitements.

L’article D. 1172-2 du code de la santé publique permet par exemple au médecin traitant d’un patient atteint d’une affection de longue durée (ALD), sous réserve de l’accord de ce dernier, de prescrire une activité physique dispensée par certains professionnels de santé – masseurs-kinésithérapeutes, ergothérapeutes, psychomotriciens - ou par certains professionnels dans le domaine du sport.

De même, les établissements de santé dispensant des traitements contre le cancer sont tenus, en vertu de l’article R. 6123-88 du code de la santé publique, d’assurer l’accès des patients à des soins dits « de supports », notamment un « soutien psychologique », ou l’aide à la reprise d’une activité physique adaptée. Ces soins sont financés par le fonds d’intervention régional (FIR) aux établissements de santé.

Il n’existe en revanche aucune pratique de prescription systématique de tels soins de support ou d’activité physique, ni aucune coordination de ces actions.

Cette situation est génératrice d’inégalités de santé, car il revient à chaque patient de solliciter de lui-même les professionnels de santé susceptibles de l’orienter ou de l’accompagner sur le chemin de la guérison.

II. Le dispositif proposÉ : la prise en charge d’un parcours global d’accompagnement à l’issue des traitements contre le cancer

Parce qu’il est essentiel de continuer à prendre en charge les patients atteints d’un cancer le plus tôt possible à l’issue des traitements, afin de leur apporter un soutien psychologique, d’évaluer les conséquences de la maladie sur le plan des capacités physiques et de les aider à se reconstruire après le cancer, cet article propose la création d’un parcours de soins pris en charge par l’assurance maladie pour accompagner les patients après le cancer. Ce parcours de soins pourra se composer, selon les cas, d’un suivi psychologique, d’un suivi nutritionnel et d’un bilan d’activité physique.

Les modalités de mise en place de ce nouveau parcours sont définies à l’article L. 1415-8 nouveau, créé au sein d’une nouvelle section 2 du chapitre V-1 du titre Ier du livre IV de la première partie du code de la santé publique, intitulée « Parcours de soins global après le traitement d’un cancer » (2°). Les articles L. 1415-2 à L. 1415-7 du même code sont quant à eux regroupés au sein d’une nouvelle section 1 intitulée « Institut national du cancer » créée par le 1°.

Le nouveau parcours poursuit principalement trois objectifs :

- mettre en place un parcours de prise en charge coordonné, individualisé et tenant compte des besoins et attentes exprimés par des patients ayant subi des traitements complexes contre le cancer ;

- débuter l’accompagnement le plus tôt possible après l’arrêt des traitements ;

- améliorer la continuité des soins entre l’hôpital et la ville, afin d’éviter les ruptures de prise en charge.

A. Le public visÉ

Le parcours s’adresse aux patients atteints d’un cancer bénéficiant d’une prise en charge au titre d’une affection de longue durée (ALD), et bénéficiant à ce titre d’une exonération du ticket modérateur, dans les conditions prévues par le 3° de l’article L. 160-14 du code de la sécurité sociale. Le bénéfice de l’ALD en cas de « tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique » est en effet accordé pour une durée initiale de cinq ans, renouvelable en cas de besoin, de récidive ou d’apparition d’une séquelle tardive grave ([272]).

Les patients éligibles doivent, en outre, avoir reçu un « traitement » contre le cancer. D’après les éléments communiqués au rapporteur général, les patients principalement visés par la mesure sont ceux ayant subi des traitements dits « aigus » du cancer : cette terminologie médicale, traduction littérale de l’anglais « acute treatment », désigne la phrase de traitement initial ou de première intention, c’est-à-dire le traitement des tumeurs malignes solides ou d’hémopathies malignes par chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie ou encore par d’autres traitements médicamenteux. Cette phase de traitement aigu s’oppose d’une part aux traitements de deuxième intention – mis en place lorsque le premier traitement n’a pas été efficace – et d’autre part au traitement d’entretien, qui vise à ralentir ou à empêcher la réapparition du cancer.

Alors que la mesure annoncée lors du comité interministériel de la santé du 25 mars 2019 était initialement circonscrite aux patients atteints d’un cancer du sein, tous les patients atteints d’un cancer pourront donc être concernés par l’accompagnement proposé, dès lors qu’ils sont pris en charge au titre d’une affection de longue durée et ont bénéficié d’un traitement contre le cancer.

Cette extension de la mesure s’explique car ni les contraintes spécifiques liées à certains types de cancer, ni l’état des connaissances médicales ne justifiaient un traitement différencié entre les patients en raison de leur cancer et de l’intérêt de l’accès au panier de soins proposé.

Selon l’étude d’impact, environ 250 000 patients atteints de cancer seront concernés chaque année. Afin d’encourager ces derniers à avoir recours aux prestations offertes dans le cadre de ce parcours, ces derniers seront informés de l’existence du parcours « dès la consultation d’annonce du diagnostic du cancer », mentionnée à l’article R. 6123-88 du code de la santé publique. Une prescription médicale donnant accès à ce parcours leur sera délivrée au cours de la même consultation ou, au plus tard, lors de la consultation de fin de traitement.

B. Le contenu du parcours

Le parcours, soumis à prescription médicale, se compose de deux volets :

- un bilan d’activité physique, d’une part ;

- un bilan ainsi que des consultations de suivi nutritionnel et psychologique, d’autre part.

Au total, le financement envisagé permettra de financer un bilan d’une heure, et six consultations de bilan ou de suivi de trente minutes. Le coût des séances d’activité physique n’est pas pris en charge.

Le médecin prescripteur aura ainsi la possibilité d’individualiser le parcours en fonction des besoins du patient, en choisissant de ne prescrire qu’une partie des actions prévues.

Selon l’étude d’impact, dans le cadre du bilan d’activité physique, le patient se verra notamment adresser « liste d’adresses ou d’associations » pour la l’encourager à suivre une activité physique adaptée à son âge, à son état de santé, à ses besoins et à ses envies.

C. La mise en place du parcours

L’article L. 1415-8 confie aux agences régionales de santé (ARS) la mise en place de ce nouveau parcours de soins global destiné à améliorer la prise en charge des personnes ayant reçu un traitement aigu contre le cancer.

Selon l’étude d’impact et les informations transmises au rapporteur général, les ARS pourront déléguer l’organisation du parcours à des organismes sélectionnés dans le cadre d’appels à projets régionaux. Ces organismes seront financés directement par les ARS, elles-mêmes destinataires d’une dotation du fonds d’intervention régional (FIR).

Les organismes sélectionnés par l’ARS auront pour principale mission d’identifier ou de confirmer, en lien avec le médecin prescripteur, les besoins de soins de support du patient, et de mettre en œuvre le parcours de soins en nouant des contrats avec des professionnels susceptibles de dispenser les prestations comprises dans le parcours - notamment, selon l’étude d’impact, « des psychologues, des diététiciens ou des professionnels en capacité de réaliser des bilans d’activité physique ».

Le contrat, qui pourra suivre un modèle défini par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, devra notamment préciser, selon l’étude d’impact :

- les modalités de rémunération, par l’organisme désigné par l’ARS, des prestations réalisées par les professionnels de santé contractants ;

- les conditions dans lesquelles doivent s’effectuer « les retours d’information » à l’organisme et au médecin traitant du patient.

Le dernier alinéa de l’article L. 1415-8 nouveau renvoie à un décret en Conseil d’État le soin de préciser les modalités d’application de cet article.

D. Le coÛt de la mesure

L’étude d’impact se fonde sur un taux de recours de 70 % des 250 000 patients concernés par la mesure, soit 175 000 personnes par an.

En évaluant le coût du parcours à 180 euros par an et par patient, le coût total de la mesure s’élèverait en conséquence à 31,5 millions d’euros en année pleine, soit à partir de 2022.

En 2020, l’étude d’impact fait l’hypothèse d’une mise en œuvre au second semestre – un délai qui paraît cohérent au regard des différentes dispositions réglementaires d’application à prendre. Le coût pour 2020 est donc estimé à 10 millions d’euros. Il s’établirait ensuite à 26 millions d’euros en 2021, le temps de la montée en charge du dispositif.

Si l’amélioration de la prise en charge des patients atteints d’un cancer immédiatement après la fin de leurs traitements représente un coût significatif, l’étude d’impact considère toutefois que la mesure permettra à moyen terme de « prévenir les complications survenant en période d’après-cancer », et donc de diminuer les dépenses d’assurance maladie.

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Article 41 Simplification des règles applicables à la présentation de certificats médicaux d’absence de contre-indication à la pratique sportive

Adopté par la commission sans modification

I. Le droit existant

1. Une obligation de présentation d’un certificat médical pour toutes les personnes souhaitant disposer d’une licence sportive

Pour pouvoir obtenir une licence permettant la pratique d’un sport dans une fédération agréée par le ministère des sports, tous les sportifs sont tenus de produire un certificat médical attestant l’absence de contre-indication à la pratique de la discipline retenue.

Aux termes du I de l’article L. 231-2 du code du sport, toute personne − quel que soit son âge − souhaitant exercer une pratique sportive au sein d’une fédération sportive doit ainsi présenter un certificat médical datant de moins d’un an, attestant de l’absence de contre-indication à la pratique du sport ou de la discipline en question, pour obtenir une licence dite « loisir ».

Lorsque cette licence permet la participation aux compétitions organisées par la fédération sportive, le certificat médical doit, en outre, attester de l’absence de contre-indication à la pratique, en compétition, du sport ou de la discipline concernés.

Aux termes de l’article L. 231-2-1 du même code, cette licence dite « compétition » est également requise pour l’inscription à une compétition sportive, si le sportif n’a pas déjà présenté de licence permettant la participation à une compétition dans le cadre de son inscription à une fédération, dans les conditions prévues au second alinéa du I de l’article L. 231-2 précité.

● La périodicité de la délivrance de ces certificats médicaux a d’ores et déjà fait l’objet d’un assouplissement par l’article 219 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, qui a renvoyé à un décret le soin de définir la périodicité de présentation des certificats médicaux.

L’article D. 231-1-3 du code du sport ([273]) a ainsi fixé la validité du certificat médical, sauf exceptions, à trois ans, lorsque la licence permet la participation aux compétitions organisées par la fédération sportive qui la délivre et pour les licences dite « loisir ». Toutefois, dans le cas de ces licences « loisir », qui ne permettent pas la participation à des compétitions, les fédérations peuvent décider d’allonger cette durée, après avis de leur commission médicale.

Il convient de souligner que certaines disciplines sportives exercées dans un environnement spécifique ou présentant des contraintes liées à la sécurité ou la santé des pratiquants restent soumises à l’obligation de présentation annuelle d’un certificat médical, conformément à l’article L. 231-2-3 du code du sport. Ces disciplines, énumérées à l’article D. 231-1-5 du même code, comprennent notamment la pratique de l’alpinisme, de la plongée subaquatique, de la spéléologie ou du rugby.

● Afin de sécuriser la pratique sportive malgré cet assouplissement de la périodicité de présentation des certificats médicaux, l’article D. 231-1-4 du code du sport a rendu obligatoire le renseignement d’un questionnaire de santé par le sportif (cf. encadré ci-après).

En cas de réponse affirmative à l’une des questions de ce formulaire, le sportif est tenu de produire un nouveau certificat médical attestant de l’absence de contre-indication, pour obtenir le renouvellement de sa licence.

Questionnaire de santé prévu à l’article D. 231-1-4 et figurant en annexe de l’article A. 231-1 du code du sport

Source : Arrêté du 20 avril 2017 relatif au questionnaire de santé exigé pour le renouvellement d’une licence sportive.

2. Des consultations redondantes, pour les mineurs, avec les consultations existant par ailleurs dans le cadre du parcours de santé ?

L’obligation de production d’un certificat médical, bien qu’assouplie par la loi du 26 janvier 2016, représente en conséquence une cause très fréquente de consultation médicale, notamment chez les mineurs.

D’après les données de l’Institut national de la jeunesse et de l’éducation populaire (INJEP), plus de 16 millions de personnes ont en effet bénéficié d’une licence sportive en 2018. Parmi eux, la moitié des licenciés sont âgés entre 0 et 19 ans ([274]).

Répartition des licences par âge en 2018

(*) Agrément délivré par le ministère des sports.

Source : INJEP, Tableau statistiques relatifs au recensement des licences sportives de 2018.

Pour les seuls mineurs, les consultations ayant pour seul objectif la délivrance d’un certificat médical représentent un coût évalué à 30 millions d’euros par l’étude d’impact.

Or, d’après le Gouvernement, ces consultations revêtent pour les mineurs un caractère redondant avec les différents examens de santé pris en charge par l’assurance maladie et répartis tout au long de l’enfance et de l’adolescence.

Les nourrissons et enfants bénéficient en effet d’un parcours de santé jalonné d’une vingtaine de rendez-vous médicaux, selon une périodicité rénovée par la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2019 ([275]) (cf. tableau ci-après).

Calendrier des examens médicaux obligatoires de l’enfant

Source : Arrêté du 26 février 2019 relatif au calendrier des examens médicaux obligatoires de l’enfant.

Ces consultations médicales, remboursées à 100 % par l’assurance maladie, visent notamment à surveiller la croissance staturo-pondérale de l’enfant ainsi que son développement physique.

II. Le dispositif proposé

Considérant que les consultations du parcours de santé permettent d’ores et déjà au médecin de l’enfant de s’assurer de l’état de santé général de ce dernier et, en conséquence, son aptitude à la pratique sportive, cet article propose donc de supprimer l’obligation de produire un certificat médical pour les mineurs souhaitant obtenir ou renouveler une licence sportive, pour la remplacer par une simple autoévaluation réalisée, avec le sportif, par les personnes titulaires de l’autorité parentale du mineur concerné.

L’objectif poursuivi est double : il s’agit à la fois de simplifier l’accès à la pratique sportive pour les mineurs, et de libérer du temps médical en diminuant le nombre de consultations exclusivement réalisées à des fins de délivrance d’un certificat médical.

1. La suppression du certificat médical pour les licences « loisir » et « compétition » concerne l’ensemble des mineurs

L’article 41 propose de modifier deux articles du code du sport relatifs à la présentation des certificats médicaux de non-contre-indication à la pratique sportive, dans le cadre des licences « loisir », d’une part, et dans le cadre des licences « compétition », d’autre part.

En premier lieu, le b du I modifie l’article L. 231-2 du code du sport pour supprimer par principe l’obligation de production d’un certificat médical pour les personnes mineures.

Ainsi, pour ces personnes, l’obtention ou le renouvellement d’une licence − que celle-ci permette de participer ou non à une compétition sportive – « ne nécessite pas la production d’un certificat médical attestant l’absence de contre-indication à la pratique sportive ».

La suppression de l’obligation de présentation d’un certificat médical s’applique également pour l’inscription à une compétition sportive des mineurs non licenciés, comme le prévoit le III de la nouvelle rédaction de l’article L. 231-2-1 du même code proposée par le II.

● L’article L. 231-2-3 du code du sport n’est pas modifié par cet article : ainsi, la suppression de l’obligation de fournir un certificat médical ne concerne pas les disciplines mentionnées par l’article D. 231-2-5 du même code présentant des contraintes particulières. Pour ces disciplines, les licenciés resteront tenus de produire un certificat médical récent, chaque année, pour obtenir le renouvellement de leur licence.

● De même, comme le prévoit le a du I, les personnes majeures restent soumises à l’obligation de production d’un certificat médical pour l’obtention ou le renouvellement d’une licence « loisir ».

Dans le cas où la licence délivrée par la fédération permet également la participation à une compétition, le certificat médical présenté doit attester l’absence de contre-indication à la pratique de la discipline concernée en compétition.

● Le II propose par ailleurs une nouvelle rédaction de l’article L. 231-2-1 du code du sport visant à clarifier les modalités d’inscription à une compétition sportive.

Le I de cet article L. 231-2-1 précise que l’inscription à une compétition sportive autorisée par une fédération est par principe « subordonnée à la présentation d’une licence ».

Néanmoins, pour les personnes non licenciées qui souhaiteraient tout de même participer à une compétition, l’inscription à cette dernière est possible, sous réserve du respect des mêmes règles que celles posées par l’article L. 231-2 du même code :

- en application du II de l’article L. 231-2-1 du même code, les personnes majeures non licenciées auprès d’une fédération mais souhaitant s’inscrire à une compétition sont également tenues de présenter un certificat médical datant de moins d’un an établissant l’absence de contre-indication à la pratique du sport ou de la discipline concernés en question ;

- selon le III du même article, pour les personnes mineures non licenciées, l’inscription à une compétition sportive « ne nécessite pas la production d’un certificat médical attestant l’absence de contre-indication à la pratique sportive ».

2. L’obligation de présentation d’un certificat médical est remplacée par une autoévaluation permettant de s’assurer de la consultation d’un médecin

Contrairement aux apparences, cette mesure n’a pas pour objet de soustraire les personnes mineures souhaitant pratiquer une discipline sportive de tout contrôle médical.

Elle vise simplement, d’après le Gouvernement, à éviter les consultations médicales redondantes, en considérant que les consultations régulières prévues dans le parcours de santé rénové par la LFSS 2019 permettent déjà de réaliser un bilan de santé global de l’enfant et, par la même occasion, de vérifier l’aptitude d’un enfant à la pratique sportive, « sans coût supplémentaire pour l’assurance maladie », comme le souligne l’étude d’impact.

Pour les mineurs, l’obtention ou le renouvellement de la licence sportive seront désormais conditionnés à la réalisation, par les parents de l’enfant ou toute autre personne exerçant l’autorité parentale, d’une « autoévaluation » renseignée avec le sportif. Selon l’étude d’impact, cet auto-questionnaire sera exigé chaque année.

Néanmoins, si « une réponse à l’autoévaluation conduit à un examen médical », un certificat médical restera nécessaire.

Cette autoévaluation sera exigible tant pour les licences « loisir » (III de l’article L. 231-2 du code du sport tel que modifié par le b du I) que pour les licences « compétition » (b du I et III de l’article L. 231-2-1 tel que modifié par le II).

D’après l’étude d’impact, l’actuel questionnaire d’autoévaluation requis en cas de demande de renouvellement d’une licence sportive, mentionné à l’article D. 231-1-4 du code du sport, sera repris et complété par une question visant à s’assurer « que l’enfant a bien réalisé la dernière consultation obligatoire prévue pour sa tranche d’âge », et selon la même périodicité « que ce qui est exigé aujourd’hui s’agissant de la production des certificats médicaux », c’est-à-dire au moins une fois tous les trois ans.

Un décret précisera l’ensemble des modalités de mise en œuvre de ces dispositions. En outre, selon l’étude d’impact, des « actions de communication seront menées à destination des médecins et des acteurs du monde du sport » pour les tenir informés de cette évolution du cadre juridique applicable aux certificats médicaux d’absence de contre-indication à la pratique sportive.

3. Les économies attendues

D’après l’étude d’impact, les consultations médicales évitées devraient permettre de réaliser des économies à hauteur de 30 millions d’euros par an.

*

Article 42 Évolution du contrat d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins et adaptation du dispositif de financement à la qualité

Cet article s’inscrit dans la continuité de la réforme du financement de l’hôpital lancée par le Gouvernement, qui vise à s’éloigner de la logique la tarification à l’activité (T2A) et à minimiser certains de ses effets indésirables, en combinant cette dernière avec d’autres types de financement, notamment des paiements assis sur la qualité des soins prodigués.

La dernière loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) a déjà permis une montée en charge importante de ce financement à la qualité, en augmentant considérablement la dotation d’incitation financière à l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins dite « IFAQ », en prévoyant de la porter à 300 millions d’euros dès 2019 contre 60 millions d’euros en 2018. 200 millions d’euros ont in fine été dépensés en 2019 dans le cadre de cette enveloppe, du fait d’une montée en charge plus lente que prévue.

Le présent article permet de rendre ce dispositif IFAQ plus opérationnel. Il permet également de faire évoluer le contrat d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins (CAQES), en le recentrant sur la pertinence des soins.

I. Les dispositifs financiers existants d’incitation à la qualité des soins

A. La dotation « IFAQ »

Suite à une expérimentation menée depuis 2012, un dispositif « d’incitation financière à l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins » (IFAQ) a été généralisé à l’ensemble des établissements de santé ayant une activité de médecine, chirurgie, obstétrique par l’article 78 de la LFSS 2016 ([276]), avant d’être élargi en 2017 au champ des soins de suite et de réadaptation.

Cette incitation, prévue à l’article L. 162-23-15 du code de la sécurité sociale, vient récompenser les établissements ayant obtenu les meilleurs résultats ou ayant le plus fortement progressé sur le champ de la qualité des soins.

L’article 37 de la LFSS 2019 ([277]) a étendu ce dispositif à la psychiatrie, avec une entrée en vigueur dans ce champ prévue pour le 1er janvier 2021.

Il a également instauré un système de bonus-malus, reposant sur les résultats des indicateurs de qualité et de sécurité des soins qui seront mesurés tous les ans dans chaque établissement. Pour certains indicateurs, si un établissement n’atteint pas, pendant trois années consécutives et pour un même indicateur, un seuil minimal, il s’exposera à une pénalité financière. Ce système de bonus-malus entrera en vigueur au 1er janvier 2020.

B. Le contrat d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins

1. Un dispositif prévu par la LFSS 2016, remanié par la LFSS 2018

L’article 81 de la LFSS 2016 a créé un contrat d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins (CAQES), prévu par l’article L. 162-30-2 du code de la sécurité sociale.

Ce contrat a permis la fusion de plusieurs dispositifs contractuels préexistants : contrat d’amélioration et de la qualité et de l’organisation des soins (CAQOS), contrat de bon usage des médicaments et des produits et prestations (CBU), contrat d’amélioration des pratiques, contrat d’amélioration de la pertinence des soins, etc.

Ce contrat unique est obligatoire pour tous les établissements de santé. Il est conclu entre le représentant légal de l’établissement de santé, le directeur général de l’agence régionale de santé (ARS) et le directeur de l’organisme local d’assurance maladie.

Il se compose :

– d’un volet obligatoire relatif au bon usage des produits de santé ;

– le cas échéant, d’un ou plusieurs volets additionnels dont la conclusion est justifiée, soit en application du plan d’actions pluriannuel régional d’amélioration de la pertinence des soins, soit, le plus souvent, en raison du non-respect de référentiels de qualité ou de sécurité des soins par l’établissement.

Source : secrétariat de la commission des affaires sociales.

En cas de non-réalisation ou de réalisation partielle des objectifs prévus par le contrat, l’article L. 162-30-4 du code de la sécurité sociale prévoit un arsenal de sanctions pouvant être prononcées par le directeur général de l’ARS.

Celui-ci peut, après avis de l’organisme local d’assurance maladie, prononcer des sanctions financières :

– sous la forme d’une pénalité proportionnelle à l’ampleur des manquements constatés et à leur impact sur les dépenses d’assurance maladie, dans la limite, pour chaque volet du contrat, de 1 % des produits reçus des régimes obligatoires d’assurance maladie par l’établissement de santé au titre du dernier exercice clos et dans la limite totale, pour l’ensemble des volets, de 5 % de ces produits par an ;

– ou, lorsqu’il s’agit de manquements relatifs à des produits de santé, sous la forme d’une réduction, dans la limite de 30 %, de la part prise en charge par l’assurance maladie des spécialités pharmaceutiques et des produits et prestations de la liste sus.

La non-réalisation ou la réalisation partielle des objectifs peut également donner lieu à la mise sous accord préalable de certaines prestations ou prescriptions.

Source : instruction interministérielle n° DSS/A1/CNAMTS/2017/234 du 26 juillet 2017 relative à la mise en œuvre du contrat d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins.

L’article 57 de la LFSS 2018 ([278]) est venu compléter cet article L. 162-30-4 du code de la sécurité sociale, afin de permettre au directeur général de l’ARS, après avis de l’organisme local d’assurance maladie, d’allouer un intéressement à l’établissement si les objectifs sont réalisés.

Cet intéressement, qui prend la forme d’une dotation du fonds d’intervention régional (FIR), est modulé en fonction des économies réalisées et du degré de réalisation de l’ensemble des objectifs du contrat.

2. Un contrat dont l’efficience reste perfectible

Comme le rappelle l’étude d’impact, depuis le 1er janvier 2018, plus de 2 000 contrats ont été signés avec l’ensemble des établissements de santé. Toutefois, leur mise en place « s’est faite avec difficulté compte tenu de la lourdeur du dispositif, de la multiplication des indicateurs et objectifs suivis, pas toujours pertinents selon les établissements ainsi que du peu de place et de temps laissés à la personnalisation et à la négociation des contrats avec les établissements. Le volet intéressement du CAQES diffusé tardivement et d’un faible montant a, pour sa part, eu peu d’effet sur l’adhésion des équipes hospitalières. »

Par ailleurs, toujours selon l’étude d’impact, « les travaux menés par le groupe de travail sur le CAQES ont démontré que certains indicateurs, sur l’évolution de la liste en sus ou des prescriptions exécutées en ville par exemple, n’étaient pas pertinents pour de nombreux établissements et que le recueil n’était pas toujours possible en termes de ressources et de temps (près de 300 établissements concernés pour plusieurs régions) ».

II. Le droit proposé

A. Un renforcement de la portée du dispositif IFAQ

Le 1° du I précise les dispositions relatives au « bonus-malus » mis en place par la LFSS 2019, principalement pour assurer la qualité du recueil des indicateurs.

Le a précise ainsi que lorsqu’un établissement ne procède pas au recueil obligatoire d’un indicateur ou que ce recueil fait l’objet d’une invalidation par l’ARS dans le cadre du contrôle de la qualité des données déclarées par l’établissement de santé, le seuil minimal requis pour cet indicateur est réputé non atteint.

Cette disposition vise à dissuader les établissements de ne pas recueillir certains indicateurs de qualité ou de les renseigner de manière erronée afin d’éviter le « malus » établi par la précédente LFSS.

Le b précise que le produit des pénalités financières liées à ce « malus » viendra abonder la dotation IFAQ, afin de garantir que ces pénalités alimenteront l’enveloppe générale du dispositif (au contraire des sanctions prises dans le cadre des contrôles T2A, dont le produit ne vient actuellement pas abonder l’ONDAM établissements de santé).

Le II du présent article modifie les articles L. 1421-3 et L. 1435-7 du code de la santé publique afin de :

– permettre aux pharmaciens inspecteurs de santé publique d’être désignés par les ARS pour assurer des missions de contrôle et de recueil des indicateurs de qualité et de sécurité (a du 2°) et d’avoir accès aux données médicales individuelles (contenues dans les dossiers patients) relatives à ce contrôle (1°) ;

– simplifier le recours aux médecins-conseils et aux pharmaciens-conseils de l’assurance maladie pour l’exercice de cette mission de contrôle des indicateurs de qualité, en supprimant les conditions d’aptitude technique et juridiques actuellement nécessaires (b du 2°).

B. Une refonte profonde du CAQES

1. Un contrat ciblant mieux les établissements et à la structure simplifiée

Le 2° du I du présent article réécrit l’article L. 162-30-2 du code de la sécurité social relatif au fonctionnement du CAQES.

Aujourd’hui destiné à améliorer « la qualité, la sécurité et la pertinence des soins et des prescriptions », le présent article recentre ce contrat sur les objectifs d’amélioration de la pertinence et de l’efficience des soins et des prescriptions (le a du 3° tire la conséquence de cette simplification). Cela permet notamment de clarifier l’articulation entre les dispositifs CAQES et IFAQ.

Alors que la signature d’un CAQES (volet obligatoire relatif au bon usage des médicaments, produits, prestations) est actuellement obligatoire pour tous les établissements de santé, il ne sera désormais obligatoire que pour les établissements identifiés par l’ARS, comme c’est aujourd’hui le cas pour les volets optionnels du CAQES.

Ces établissements seront identifiés en fonction de priorités nationales et des référentiels de pertinence, de qualité, de sécurité des soins ou de seuils définis par l’arrêté pris en application de l’article L. 162-30-3 du code de la sécurité social.

Auparavant conclu pour une durée indéterminée dans son volet obligatoire, le CAQES sera désormais conclu pour une durée maximale de cinq ans, calquée sur la durée du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) et sur la durée actuellement prévue pour les volets additionnels du CAQES.

Les différents volets additionnels du CAQES mentionnés aujourd’hui par la loi disparaissent, afin d’évoluer vers un dispositif plus souple. Le contrat devra notamment prévoir, sur la base d’un contrat-type fixé par arrêté, les différents volets du contrat, les obligations respectives des parties, les objectifs à atteindre par l’établissement ainsi que leurs modalités d’évaluation. En l’absence de contrat type national, l’ARS pourra arrêter un contrat type régional.

Les b et c du 3° tirent la conséquence de cette simplification.

Comme c’est le cas aujourd’hui, en cas de refus par l’établissement ciblé de conclure ce contrat, le directeur régional de l’ARS prononcera, après que l’établissement a été mis en mesure de présenter ses observations, une sanction financière correspondant à 1 % des produits reçus des régimes obligatoires d’assurance maladie par l’établissement au titre du dernier exercice clos, versée à l’assurance maladie.

2. Un contrat recentré sur la pertinence des soins

a. Des variations géographiques importantes du recours à certains actes

Le présent article modifie le contenu du CAQES afin d’en faire un outil de maîtrise de la pertinence des actes, prestations et prescriptions lorsque ceux-ci s’éloignent trop des moyennes régionales ou nationales observées.

En effet, des variations géographiques très importantes du recours à certains actes persistent en France, même une fois neutralisées les variables d’âge et de sexe.

Ainsi, l’Atlas des variations des pratiques médicales publié par l’IRDES ([279]) montre que des différences très fortes subsistent pour certaines interventions, résumées dans le tableau ci-après.

TAUX DE RECOURS À CERTAINES INTERVENTIONS

(en séjours pour 100 000 habitants)

(*) Pour 100 naissances.

Comme le montre cet Atlas, la sous-production ou la surproduction de certains actes, une fois certaines variables neutralisées, par rapport à des moyennes nationales ou internationales peuvent être révélatrices d’un problème de pertinence des actes, lorsqu’il existe des alternatives thérapeutiques.

C’est par exemple le cas de la chirurgie du canal carpien, pour laquelle les référentiels de la Haute Autorité de santé font de cette intervention chirurgicale la prise en charge ultime du syndrome du canal carpien après un traitement médical bien conduit, et après la réalisation d’examens spécialisés permettant de confirmer le diagnostic et d’évaluer l’importance de la lésion.

b. Agir sur la pertinence des actes, des prestations ou des prescriptions

L’article 40 de la LFSS 2019, issu d’un amendement du Gouvernement adopté en première lecture à l’Assemblée nationale, a permis d’avancer vers plus de pertinence, en modifiant l’article L. 162-30-3 du code de la sécurité sociale, relatif aux référentiels et aux seuils de pertinence, de qualité, de sécurité des soins.

Cet article précise que le plan d’actions pluriannuel régional d’amélioration de la pertinence des soins élaboré par les ARS doit identifier les écarts significatifs entre le nombre ou l’évolution du nombre d’actes, de prestations ou de prescriptions réalisés par les établissements de la région ou les professionnels y exerçant et les moyennes régionales ou nationales pour une activité comparable. L’ARS peut désormais enjoindre à un établissement d’élaborer un programme d’amélioration de la pertinence des soins pour y remédier, ce programme servant lui-même de base à la conclusion d’un volet du CAQES.

Le d du 3° du I précise cette disposition.

Un volet du CAQES pourra désormais fixer, pour les actes, prestations et prescriptions qui présentent des écarts significatifs en nombre ou en évolution aux moyennes régionales ou nationales, un nombre d’actes, prestations et prescriptions annuel maximum attendu pour l’établissement. Ce nombre ne pourra être inférieur de plus de 30 % au volume de l’année immédiatement antérieure.

Les modalités d’application de cette disposition seront précisées par décret, et une liste limitative des actes, prestations et prescriptions concernés par ce dispositif sera fixée par arrêté.

Selon l’étude d’impact, il pourrait être envisagé d’appliquer ce dispositif aux actes suivants :

– cataracte ;

– endoscopie digestive ;

– coloscopie ;

– appendicectomie ;

– césarienne ;

– amygdalectomie ;

– prostatectomie ;

– angioplastie ;

– chirurgie bariatrique ;

– pose de prothèse de genou ;

– pose de prothèse de hanche (hors traumatisme) ;

– arthroscopie ;

– chirurgie des varices ;

– ablation de la vésicule biliaire ;

– libération du canal carpien.

3. Un intéressement devenant systématique, des sanctions recentrées sur la pertinence

Le 4° du I réécrit entièrement l’article L. 162-30-4 du code de la sécurité sociale.

● Il supprime les sanctions existant actuellement en cas de non réalisation ou de réalisation ou de réalisation partielle des objectifs du CAQES. Selon l’étude d’impact, ces sanctions sont restées inopérantes sur les résultats car jugées peu légitimes par les établissements de santé, et ont d’ailleurs fait l’objet d’un moratoire en 2018 et 2019.

● Le mécanisme d’intéressement prévu par la LFSS 2018 est maintenu bien que modifié : la mesure rend cet intéressement systématique, et supprime en revanche l’avis de la caisse locale d’assurance maladie sur cet intéressement.

En effet, selon l’étude d’impact, l’intéressement régional déjà délégué serait complété par un intéressement national, par indicateur, avec un reversement de 20 à 30 % des économies générées. Il sera versé en année N + 1 en fonction des résultats observés.

Une première vague de quatre indicateurs seraient pressentis pour le calcul de cet intéressement national : le taux de recours à une ambulance, la prescription d’inhibiteurd de pompe à proton, la prescription de perfuseurs et de pousse-seringues et les examens pré-anesthétiques pour la chirurgie mineure. Selon les informations transmises au rapporteur par la direction de la sécurité sociale, à terme, les deux tiers des priorités du CAQES seraient nationales, assorties d’une dizaine d’indicateurs nationaux, avec un intéressement versé à ce titre de l’ordre de 20 millions d’euros en 2022. Le tiers restant serait délégué par les ARS selon les priorités qu’elles choisiront de fixer.

Le montant de l’intéressement national est estimé à 10 millions d’euros pour ces quatre indicateurs prévus pour 2020 et à 20 millions d’euros par an lorsque l’ensemble des indicateurs CAQES seront déployés.

● Surtout, une procédure spécifique est introduite pour permettre de garantir la pertinence des soins.

À l’issue d’une période de deux ans après la saisine d’un établissement par l’ARS en cas d’écart significatif aux moyennes régionales, si l’établissement présente toujours un volume d’actes, prescription ou prestation significativement supérieur au volume attendu inscrit dans le volet correspondant du CAQES, l’ARS pourra, après prise en compte des caractéristiques du territoire et de l’établissement, déclencher une nouvelle phase de cette procédure.

Au cours de cette phase, elle pourra :

– appliquer un abattement forfaitaire au tarif national sur les actes et prestations excédant le nombre fixé par contrat avec l’ARS (plafonné à 50 % du tarif) ;

– appliquer une minoration forfaitaire sur la part prise en charge par l’assurance maladie pour les produits de santé excédant le nombre fixé par contrat avec l’ARS (plafonné à 50 % de la part prise en charge par l’assurance maladie obligatoire).

Un décret précisera les conditions dans lesquels cet abattement et cette minoration forfaitaires seront fixés pour une durée prédéfinie et selon un barème établi au niveau national, et notifiés à l’établissement.

Cette décision de l’ARS sera prise après avis de la caisse primaire d’assurance maladie et de la conférence régionale de la santé et de l’autonomie et une fois que l’établissement concerné aura été mis en mesure de présenter ses observations.

À l’issue de la période initialement notifiée par l’ARS, les sommes correspondant à cet abattement et à cette minoration forfaitaire pendant cette période sont récupérées par réduction des recettes d’assurance maladie perçues par l’établissement. Elles viendront abonder le FIR.

La différence entre le montant remboursable et le montant remboursé ne pourra pas être facturée aux patients.

4. La lutte contre le sous-recours favorisée

A contrario, des mesures correctives sont également prévues en cas de sous-recours à un ou plusieurs actes.

Le 5° introduit en effet un nouvel article L. 162-30-4-1 qui prévoit que si l’ARS constate un sous-recours pour un ou plusieurs actes qui font l’objet d’un référentiel arrêté par l’État, lorsque ce sous-recours est de nature à mettre en danger la santé des populations concernées, elle pourra alors décider d’apporter un soutien financier spécifique pour le développement d’une ou plusieurs activités.

Si une telle aide est déjà rendue possible via le FIR, cet objectif est ici explicité et encouragé.

5. Modalités d’application

Le III du présent article précise que ces dispositions n’affecteront pas, jusqu’au 1er janvier 2021, les CAQES antérieurs à la publication de la loi. Passée cette date, les CAQES des établissements qui n’auront pas été ciblés par l’ARS cesseront de produire leurs effets.

6. Impact financier

Selon l’étude d’impact, « des économies structurelles sont attendues sur les taux de recours dès la première année d’entrée en vigueur du dispositif, pour les établissements auxquels des volumes cibles annuels seront fixés. Ces gains peuvent être estimés à 11 millions d’euros pour le deuxième semestre de 2020 (hypothèse de réduction de 20 % des écarts-types pour la liste des actes en sur-recours mentionnés ci-dessus) et 25 millions d’euros en 2021 (hypothèse de réduction de 40 % des écarts-types) ».

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Article 43 Favoriser la pertinence des prescriptions de médicaments

Adopté par la commission sans modification

I. PRISE EN CHARGE PAR L’ASSURANCE MALADIE des tests RAPIDES D’ORIENTATION DIAGNOSTIQUE (TROD) de l’angine RÉalisÉs en pharmacie

Cette mesure s’inscrit dans la démarche de mobilisation en faveur du bon usage des antibiotiques poursuivie par l’assurance maladie depuis plusieurs années. En dépit des campagnes préventives, la France maintient en effet un niveau élevé de consommation d’antibiotiques. En doses journalières définies pour mille habitants, la consommation d’antibiotiques en France la situe au troisième rang en Europe derrière la Grèce et Chypre ; cette consommation est trois fois supérieure à celle des Pays-Bas, qui sont les moins consommateurs, alors qu’aucune raison épidémiologique ne vient expliquer cet écart ([280]).

Comme cela avait été annoncé par le Comité interministériel pour la santé (CIS) du 25 mars 2019, le Gouvernement propose donc à cet article d’encourager le recours aux tests rapides d’orientation diagnostique (TROD) pour les patients suspectés d’être malades d’une angine, afin de limiter le recours aux antibiotiques en cas d’angine virale.

A. Les TROD de l’angine : un outil efficace pour lutter contre la prescription d’antibiotiques À mauvais escient

Il existe deux types d’angine : les angines virales et les angines liées à une bactérie, dont la plus fréquente est le streptocoque bêta-hémolytique du groupe A (SGA). Seules les angines d’origine bactérienne peuvent être soignées par antibiotique. Pourtant, alors qu’environ 8 angines sur 10 ([281]) sont d’origine virale, la plupart des consultations médicales pour angine conduisent à la prescription d’antibiotiques : au total, 9 millions d’angines sont diagnostiquées chaque année, en France et 10 % des antibiotiques délivrés sont prescrits pour des angines.

Ce recours prépondérant aux antibiotiques s’explique car il n’y a aucun signe clinique ni symptôme spécifique permettant de distinguer l’origine virale ou bactérienne d’une angine. L’utilisation d’antibiotiques à mauvais escient présente néanmoins deux inconvénients majeurs :

‒ en termes de santé publique, elle contribue à développer la résistance aux antibiotiques ;

‒ elle représente en outre un coût considérable pour l’assurance maladie, tant en termes de consultations médicales que de délivrance d’antibiotiques.

Il existe pourtant un outil simple et efficace pour détecter l’origine virale ou bactérienne d’une angine : les tests rapides d’orientation diagnostique (TROD). Ces dispositifs permettent au médecin de savoir en quelques minutes si l’angine est une angine à SGA et nécessite en conséquence un traitement par antibiotique.

Malgré la fiabilité avérée de ces tests, ces derniers restent encore peu utilisés par les médecins : d’après les éléments transmis au rapporteur général, seuls 40 % des médecins généralistes en ont ainsi commandé en 2017, alors que ces tests sont mis gratuitement à disposition des médecins libéraux généralistes, pédiatres et ORL (oto-rhino-laryngologistes) depuis 2002.

Les pharmaciens peuvent également réaliser ces tests au sein de leur officine, selon des conditions définies par voie réglementaire ([282]). Toutefois, la réalisation de ce test par le pharmacien ne fait pas l’objet d’une prise en charge par l’assurance maladie.

Pour démontrer l’intérêt de ces tests dans le dépistage des angines d’origine bactérienne et dans le cadre d’une démarche plus générale de lutte contre le mésusage des antibiotiques, plusieurs expérimentations de dépistage de l’angine par des pharmaciens d’officine ont d’ailleurs été conduites ces dernières années.

Une expérimentation pilote menée par l’Union régionale des professionnels de santé (URPS) pharmaciens de Lorraine au printemps 2015, et soutenue par l’agence régionale de santé (ARS) Grand Est (cf. encadré), avait notamment pour objectif de définir le rôle du pharmacien d’officine dans sa mission de dépistage de l’angine à SBA auprès des patients majeurs se présentant spontanément à l’officine avec un mal de gorge pour des conseils, sans consultation médicale préalable. Un second objectif était de mesurer auprès des patients leur acceptabilité du test, et d’évaluer leur intérêt quant au message transmis sur le juste usage des antibiotiques.

Pour lutter contre l’antibiorésistance tout en simplifiant la prise en charge des patients, cet article autorise donc le pharmacien à réaliser lui-même un test en cas de suspicion d’angine, évitant ainsi au patient de consulter un médecin ou de se voir prescrire des traitements antibiotiques inefficaces dans 80 % des cas.

B. Le dispositif proposÉ

Cet article propose de mettre en place deux nouveaux circuits pour la réalisation du test rapide de dépistage des angines bactériennes.

● Le premier circuit permet au patient de se rendre directement chez le pharmacien pour la réalisation du test par ce dernier :

- si le test est positif, le pharmacien oriente le patient vers un médecin, en vue d’une consultation médicale pour la prescription d’un traitement antibiotique ;

- dans le cas contraire, le pharmacien délivre des conseils au patient –utilisation d’antipyrétique, hydratation, etc. - à mettre en place jusqu’à la guérison de l’angine. Seul le coût du test sera alors facturé à l’assurance maladie.

● Dans le second circuit, le patient peut se rendre directement chez un médecin. En cas de symptôme d’angine, ce dernier peut prescrire la réalisation d’un TROD effectué par le pharmacien, ainsi qu’une prescription conditionnelle d’antibiotiques en cas de test positif.

Les médecins conserveront en outre la possibilité de commander des TROD et de les réaliser eux-mêmes au sein de leur cabinet.

1. Les modalités de fixation du coût de l’acte de dépistage par les pharmaciens et du prix de cession maximal du TROD aux pharmacies d’officine

● Les conditions de tarification de la réalisation du TROD de l’angine par les pharmaciens d’officine seront définies par voie conventionnelle : le 2° du VI modifie en effet l’article L. 162-16-1 du code de la sécurité sociale pour élargir à cette fin le champ de la négociation conventionnelle entre l’assurance maladie et les organisations syndicales représentatives des pharmaciens titulaires d’officine.

Cette convention, qui définit par exemple les obligations respectives des pharmaciens et de l’assurance maladie, la participation des pharmaciens au développement des médicaments génériques ou encore la tarification des honoraires de dispensation, devra désormais définir, selon le nouveau 16°, « la tarification des prestations dues aux pharmaciens par les assurés sociaux », lorsque celui-ci réalise un test de diagnostic rapide. La liste de ces tests sera définie par un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

● La tarification de cet acte de réalisation du test par le pharmacien devra par ailleurs tenir compte du prix de cession du TROD aux pharmaciens d’officine. Ce prix de cession sera fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, comme le prévoit le nouvel article L. 162-16-4-4 du code de la sécurité sociale créé par le VII. La fixation du prix de cession pourra tenir compte :

- des volumes de vente – prévus ou constatés ;

- des conditions prévisibles ou réelles d’utilisation de ces tests ;

- des prix de vente pratiqués en France et dans d’autres pays européens, ou du prix et du volume d’achat des tests négociés par l’assurance maladie dans le cadre d’un marché passé avec l’un des fabricants.

Le 3° du VI est une disposition de coordination. Le 1° du VI vise à corriger une erreur, mais constitue manifestement également une erreur.

En pratique, la négociation conventionnelle visant à fixer la rémunération des pharmaciens pour la réalisation des TROD de l’angine a déjà eu lieu : les syndicats officinaux et l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) ont en effet signé le 18 septembre 2019 un nouvel avenant à la convention pharmaceutique visant à fixer la rémunération des pharmaciens des TROD de l’angine (cf. encadré). Cet avenant entrera en vigueur le 1er janvier 2020, sous réserve que le présent article soit adopté.

● D’après l’étude d’impact, le développement des TROD en pharmacie devrait permettre de réaliser une économie d’environ 1 million d’euros grâce aux consultations médicales évitées.

Il existe néanmoins un risque financier si le recours aux TROD est détourné de sa vocation première : l’étude d’impact considère ainsi que « si tous les patients se dirigent en pharmacie, que des TROD sont systématiquement réalisés pour des maux de gorge [...] et qu’il n’y a aucune consultation médicale évitée, le coût pourrait dépasser 80 millions d’euros ».

Le rapporteur général s’étonne d’un tel écart entre le bénéfice attendu de la mesure et le risque financier potentiel, 80 fois plus élevé. Certes, la mesure est motivée prioritairement par le souci de lutter contre l’antibiorésistance et non par la recherche d’économies.

Néanmoins, s’il est compréhensible que les économies potentielles générées par le développement du TROD en pharmacie soient difficiles à évaluer, puisqu’elles dépendent à la fois de l’adhésion des pharmaciens et des patients, il semble indispensable de poser des garde-fous pour encadrer le recours au TROD et éviter une dérive exponentielle des coûts.

Le rapporteur général regrette à cet égard que l’étude d’impact et les réponses qui lui ont été apportées par le Gouvernement demeurent évasives sur la formation des pharmaciens au bon usage de ce test.

2. L’ordonnance de dispensation conditionnelle

Afin d’inciter les médecins à recourir davantage aux tests de diagnostic rapide et de limiter en conséquence les phénomènes d’antibiorésistance, l’article crée par ailleurs une ordonnance de dispensation conditionnelle permettant au pharmacien de délivrer l’antibiotique prescrit par le médecin seulement si le test confirme l’origine bactérienne de l’angine.

Le principe de cette ordonnance de dispensation conditionnelle est défini à l’article L. 5121-12-1-1 nouveau du code de la santé publique, créé par le II. Il permet à tout prescripteur de « conditionner la délivrance de certains médicaments à la réalisation ou au résultat de tests à caractère médical, notamment d’examens biologiques ou d’orientation diagnostique ».

Les modalités de prescription et les conditions d’identification des médicaments concernés par cette mesure seront précisées par décret en Conseil d’État, comme le prévoit le rétablissement du 15° de l’article L. 5121-20 du même code par le III.

À court terme, selon les informations transmises au rapporteur général, seuls les antibiotiques devraient pouvoir bénéficier de cette ordonnance conditionnelle. L’usage de cette ordonnance pourra toutefois probablement s’élargir à d’autres classes de médicaments dans un second temps : la rédaction de l’article, en tout état de cause, l’autorise d’ores et déjà.

Par coordination, le VIII précise à l’article L. 162-17 du code de la sécurité sociale que les conditions de délivrance d’un médicament inscrit sur la liste des médicaments remboursables peuvent être adaptées en cas de prescription sur une ordonnance de dispensation conditionnelle.

3. Application de la franchise médicale aux prestations réalisées par les pharmaciens

Par souci de cohérence, cet article propose enfin d’harmoniser les conditions de prise en charge des prestations réalisées par les pharmaciens avec les modalités applicables aux autres professionnels de santé.

Le 1° du V complète ainsi par un 4° le III de l’article L. 160-13 du code de la sécurité sociale, afin de préciser que la franchise annuelle laissée à la charge de l’assuré pour les médicaments, les actes effectués par un professionnel de santé (sauf en cas d’hospitalisation) ainsi que les transports sanitaires s’applique également à l’ensemble des prestations effectuées par un pharmacien d’officine telles que définies par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

Ainsi, outre la réalisation du TROD, les autres actes déjà réalisés par les pharmaciens - à ce stade, cela concerne seulement la vaccination contre la grippe et deux autres types de tests rapides de la grippe et de la glycémie - seront également soumis à la franchise.

II. Instauration d’une pÉnalité en cas de conditionnement inappropriÉ d’un mÉdicament

Cet article vise ensuite à inciter les industries pharmaceutiques à revoir le conditionnement de certains médicaments, lorsque celui-ci est inadapté au regard des recommandations de prescription.

● D’après l’étude d’impact, une centaine de médicaments font l’objet d’un conditionnement non adapté. Plusieurs facteurs peuvent en être à l’origine : il peut s’agir par exemple d’une inadéquation entre la dose conditionnée et la posologie ou la durée du traitement habituellement prescrites, ou encore de l’inadéquation du conditionnement d’un médicament destiné à un usage pédiatrique.

Ces mauvais conditionnements représentent un gâchis et un coût évitable pour l’assurance maladie : selon les éléments transmis au rapporteur général, le coût associé à la prise en charge de ces médicaments s’élèverait à plus de 2,5 milliards d’euros chaque année.

Ils constituent en outre des risques potentiels pour l’environnement - les comprimés non consommés sont très souvent jetés avec les ordures ménagères et non recyclés -, et surtout pour les patients, en raison du risque de surdosage ou d’automédication. L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) expliquait ainsi dans un document de 2018 être « régulièrement destinataire de signalements d’erreurs médicamenteuses en lien avec le conditionnement des médicaments, qui peuvent avoir des conséquences graves pour le patient » ([283]).

Si l’assurance maladie convient qu’il est « difficile de pouvoir mesurer l’ampleur réelle de ce phénomène », il est néanmoins nécessaire « d’agir pour limiter les causes de ces gaspillages, tant pour veiller à la bonne utilisation des ressources publiques allouées au système de protection sociale que pour répondre aux préoccupations de développement durable » ([284]).

En l’état du droit, la seule manière de contraindre les industriels à modifier le conditionnement des médicaments lorsque celui-ci est inadapté est de procéder au déremboursement dudit médicament ([285]). Cette option demeure toutefois complexe à mettre en œuvre et n’est jamais utilisée en pratique, car il n’existe pas toujours d’alternative.

● Cet article propose en conséquence d’instaurer une pénalité applicable aux laboratoires refusant d’adapter le conditionnement aux recommandations de prescription habituelles, et crée à cette fin au IX un nouvel article L. 162-17-2-3 au sein du code de la sécurité sociale.

Selon le I de l’article L. 162-17-2-3, les médicaments concernés sont les médicaments spécialisés ([286]) inscrits sur la liste des spécialités remboursables aux assurés sociaux ([287]) mentionnée à l’article L. 162-17 du code de la sécurité sociale.

Les laboratoires exploitant ces médicaments peuvent ainsi recevoir une pénalité financière :

- soit lorsque la forme, le dosage ou la présentation ne sont pas adaptés aux conditions de prescription ou d’utilisation thérapeutique, notamment au regard de l’avis de la commission de la transparence de la Haute Autorité de santé mentionnée à l’article L. 5123-3 du code de la santé publique ;

- soit lorsque ces médicaments ne présentent pas une efficience suffisante pour les dépenses d’assurance maladie, le cas échéant pour au moins une de ses indications. Cette disposition désigne notamment les cas où pour un même médicament, il existe plusieurs indications et posologies. Le critère global d’efficience du conditionnement prévu à cet article permet par exemple d’encourager dans ce cas les petits conditionnements, qui permettront dans tous les cas d’avoir une délivrance adaptée de ce médicament. La pénalité ne s’applique qu’après présentation, par l’entreprise concernée, de ses observations.

● Le II de l’article L. 162-17-2-3 précise que le montant de la pénalité ne peut être supérieur à 10 % du chiffre d’affaires, hors taxes, réalisé en France par l’entreprise au titre du dernier exercice clos pour la spécialité ou les spécialités en cause.

Ce montant est défini en fonction de l’écart constaté soit par rapport aux conditions de prescription ou d’utilisation thérapeutique, soit par rapport à l’efficience attendue pour les dépenses d’assurance maladie.

La pénalité est reconductible d’année en année en l’absence de mesures correctrices prises par l’entreprise destinataire de la pénalité. Elle est recouvrée par les unions de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d’allocations familiales (URSSAF), et son produit est affecté à la Caisse nationale de l’assurance maladie. En cas de recours contre la décision prononçant la pénalité, ce recours est un recours de pleine juridiction (III de l’article L. 162-17-2-3).

Le IV de l’article L. 162-17-2-3 renvoie à un décret en Conseil d’État le soin de définir les modalités d’application de cet article.

● D’après l’étude d’impact, cette mesure permettrait de réaliser une économie de 30 millions d’euros par an au maximum : ce montant correspond à environ 1 % de réduction de la dépense remboursée associée des médicaments, grâce à l’effet des nouveaux conditionnements.

III. CrÉation d’une incitation Économique À l’achat de certains mÉdicaments efficients par les Établissements de santÉ

Cet article entend ensuite influencer les pratiques d’achats de médicaments de certains établissements de santé afin de les inciter à prescrire des médicaments globalement moins coûteux pour l’assurance maladie.

Il s’inscrit dans le prolongement de l’article 66 de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2019, qui dispose que les établissements de santé pratiquant des activités de médecine, chirurgie, obstétrique (MCO) peuvent bénéficier d’une dotation du fonds d’intervention régional (FIR) lorsqu’ils atteignent des résultats relatifs à la pertinence et à l’efficience de leurs prescriptions de produits de santé, mesurés tous les ans par établissement.

A. L’achat des mÉdicaments À l’hÔpital : une mÉcanique peu efficiente pour les dÉpenses de l’assurance maladie

Le prix des médicaments dispensés au sein des établissements de santé est, dans le cas général ([288]), librement fixé par une négociation entre le laboratoire pharmaceutique et l’établissement de santé concerné (cf. commentaire de l’article 29 du présent projet de loi).

● Cette mécanique consistant à laisser les établissements de santé libres de définir leur propre politique d’achat de médicaments présente cependant un défaut majeur : le manque de lisibilité du prix des médicaments d’un établissement à l’autre.

En effet, comme l’a souligné la Cour des comptes dans une communication de juin 2017 à la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale ([289]), « les acheteurs hospitaliers, nombreux et encore trop dispersés, ne disposent pas, le plus souvent, des outils pour mesurer l’état du marché pharmaceutique, les stratégies des laboratoires, les conditions obtenues par les autres établissements ou groupements, les variations de prix dans le temps ». Dès lors, « l’organisation actuelle de l’achat du médicament avantage les laboratoires qui seuls disposent d’une vision globale du marché ».

En position de force, certains laboratoires développent ainsi des stratégies pour orienter les prescriptions de médicaments à l’hôpital en proposant des prix très faibles aux établissements de santé pour certains médicaments, dans l’espoir de réaliser des bénéfices plus importants lorsque ces mêmes médicaments sont délivrés en ville, par souci de continuité des soins. Cette pratique des laboratoires pharmaceutiques a été confirmée par plusieurs établissements de santé, qui ont indiqué à la Cour des comptes que « certaines spécialités pouvaient être obtenues à prix très faible lorsque les laboratoires cherchaient à favoriser leur usage en sortie d’hospitalisation ».

Si les stratégies des laboratoires sont globalement avantageuses pour les établissements de santé en leur permettant de réaliser des économies sur le prix d’achat des médicaments, elles représentent à l’inverse un surcoût significatif pour l’assurance maladie, a fortiori lorsque les médicaments concernés sont très coûteux, à l’instar des médicaments biologiques.

B. La crÉation d’une incitation financiÈre À l’achat de mÉdicaments efficients par les Établissements de santÉ

1. Le dispositif proposé

● Étant entendu que les établissements de santé n’ont qu’une vision parcellaire du prix des médicaments, cet article vise à leur proposer une incitation financière afin de les encourager à acheter des médicaments dont le coût moyen cumulé pour une délivrance en ville ou à l’hôpital est globalement moins élevé que le médicament dont le prix aurait été négocié entre l’établissement de santé et le laboratoire, sans tenir compte de son prix en ville. Il s’agit en particulier d’inciter les établissements de santé à privilégier l’achat de médicaments biosimilaires, lorsque ces derniers ont également vocation à être prescrits en sortie d’hospitalisation.

Cette incitation financière à l’achat de médicaments efficients s’ajoute à l’incitation à la prescription de médicaments efficients par les établissements de santé créée à l’article L. 162-22-7-4 du code de la sécurité sociale par l’article 66 de la LFSS 2019.

● Le 1° du X propose ainsi de compléter l’article L. 162-22-7-4 précité pour autoriser le versement d’une dotation financière de l’assurance maladie aux établissements de santé pratiquant des activités de médecine, chirurgie, obstétrique (MCO), lorsque ces derniers atteignent des résultats relatifs « à l’efficience des achats de produits de santé pour les dépenses totales de l’assurance maladie ». Ces résultats seront mesurés chaque année et pour chaque établissement par des indicateurs définis par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

En pratique, d’après l’étude d’impact annexée au projet de loi, chaque unité commune de dispensation (UCD) ([290]) achetée par les établissements de soins donnera lieu au versement d’un montant forfaitaire si cette UCD est considérée comme « efficiente » au sens du coût pour l’assurance maladie et qu’elle entre, à ce titre, dans le périmètre de la mesure.

Cette mesure pourrait dans un premier temps être « circonscrite à certains médicaments biosimilaires », soit parce qu’ils sont particulièrement prescrits en ville, soit parce que leurs médicaments biologiques de référence font l’objet d’une politique particulièrement agressive de prix dans les établissements de santé.

Le coût total de l’incitation financière est en conséquence estimé entre 1 et 5 millions d’euros, ce coût variant en fonction du nombre de médicaments entrant dans le dispositif et de la quantité achetée par les établissements de santé.

En contrepartie, l’étude d’impact considère que la mesure permettrait de réaliser des économies liées à la dispensation de médicaments par les officines de ville à hauteur de 4 à 20 millions d’euros.

2. Les aménagements proposés au dispositif d’incitation à la prescription de médicaments efficients créé par la LFSS 2019

La création de cette incitation financière à l’achat de médicaments par les établissements de santé entraîne pour conséquence la modification de certaines conditions applicables au mécanisme d’incitation financière à la prescription de médicaments efficients créé par l’article 66 de la LFSS 2019.

En premier lieu, la dotation du FIR due aux établissements de santé atteignant les résultats fixés à cet article est supprimée au profit d’une dotation de l’assurance maladie : d’après les éléments transmis au rapporteur général, ce mode de financement est en effet plus facile à mettre en place et à ajuster que par le FIR.

Ensuite, selon le 2° du X, l’arrêté précité précisant la liste des indicateurs relatifs à la pertinence et à l’efficience des médicaments définira également, le cas échéant, le mode de recueil des informations nécessaires au calcul desdits indicateurs.

IV. Assouplissement des conditions de mise en œuvre des demandes d’accord prÉalable

A. Des conditions restrictives de recours À la demande d’accord prÉalable

En application de l’article L. 315-2 du code de la sécurité sociale, la demande d’accord préalable (DAP) vise à subordonner la prise en charge de certains actes et prestations à une autorisation délivrée par le service du contrôle médical de l’assurance maladie. Cet accord est sollicité pour un certain nombre de prestations médicamenteuses, de transports ou de soins compte tenu :

- soit du caractère innovant de la prestation ou des risques encourus par le bénéficiaire, qui justifient une vérification préalable au regard de l’état de santé du bénéficiaire et des alternatives thérapeutiques possibles. Ce critère est notamment apprécié au regard d’études de pharmacovigilance, des recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) ou d’études d’équivalence thérapeutique ;

- soit du caractère particulièrement coûteux de la prestation en cause, qui implique un suivi particulier afin d’en évaluer notamment l’impact sur les dépenses de l’assurance maladie. Il peut s’agir soit de prestations « intrinsèquement coûteuses », soit de prestations « dont l’utilisation massive ou non conforme aux recommandations engendre un coût global important » ;

- soit de la nécessité d’apprécier les prestations au regard d’indications déterminées ou de conditions particulières d’ordre médical, telles que les recommandations de la HAS, de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) ou de l’Institut national du cancer (INCa).

Une DAP a été mise en place pour la première fois en 2014 pour plusieurs médicaments de la famille des hypolipipémiants : selon le Gouvernement, ce dispositif a eu un impact réel sur le bon usage de ce médicament, tout en permettant de baisser de 10 % les montants remboursés de cette classe de médicaments entre 2014 et 2015 ([291]).

● L’article 60 de la LFSS 2018 a étendu à l’État l’initiative de la décision de subordonner le bénéfice de certaines prestations à l’accord préalable de l’assurance maladie, alors que cette prérogative relevait jusqu’alors exclusivement de l’assurance maladie. La demande d’accord préalable peut ainsi être déclenchée :

- à l’initiative de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) ;

- selon une initiative partagée entre les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale et l’UNCAM ;

- à l’initiative des seuls ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, pour les inscriptions ou renouvellement de certains produits de santé. Il s’agit en l’espèce :

des médicaments inscrits sur la liste des médicaments remboursables mentionnée à l’article L. 162-17 du code de la sécurité sociale ;

des médicaments relevant de la liste en sus pour les activités de court et de long séjours (articles L. 162-22-7 et L. 162-23-6 du même code) ;

des dispositifs médicaux inscrits sur la liste des produits et prestations remboursables (article L. 165-1 du même code) ;

des médicaments inscrits sur la liste à l’usage des collectivités (article L. 5123-1 du code de la santé publique) ;

des médicaments bénéficiant d’une autorisation temporaire d’utilisation [ATU] (article L. 5121-12 du même code) ou relevant du régime « post-ATU » (article L. 162-16-5-2 du code de la sécurité sociale) ;

ainsi que des médicaments bénéficiant d’une recommandation temporaire d’utilisation [RTU] (article L. 162-17-2-1 du même code).

Le fait de limiter l’initiative des ministres uniquement lors de l’inscription ou du renouvellement d’inscription est toutefois particulièrement restrictif, et ne permet pas de recourir à cette demande d’accord préalable dans toutes les situations qui l’exigeraient.

B. Le dispositif proposÉ

● Le 2° du XI propose de compléter par un B l’article L. 315-2 du code de la sécurité sociale, en vue de renforcer et de faciliter l’initiative des ministres en leur permettant de prendre un arrêté de demande d’accord préalable « à tout moment », et non seulement à l’occasion de l’inscription ou du renouvellement d’inscription d’un produit.

Le 1°du XI est une disposition de coordination créant un A : les critères nécessaires pour le déclenchement d’une demande d’accord préalable ne sont ainsi pas modifiés.

Cette disposition étend par ailleurs le périmètre des médicaments entrant dans le champ de cette demande d’accord préalable déclenchée par les ministres en charge de la sécurité sociale et de la santé. Outre les médicaments déjà cités, plusieurs nouvelles catégories de produits de santé pourront également faire l’objet d’une demande d’accord préalable. Il s’agit :

- des dispositifs médicaux ou dispositifs médicaux implantables mentionnés respectivement aux articles L. 5211-1 ou L. 5221-1 du code de la santé publique et faisant l’objet, à titre dérogatoire et pour une durée limitée, d’une prise en charge partielle ou totale conditionnée à la réalisation d’une étude clinique ou médico économique en application de l’article L. 165-1-1 du code de la sécurité sociale ;

- des produits de santé autres que les médicaments mentionnés à l’article L. 162-17 et financés au titre des prestations d’hospitalisation définies à l’article L. 162-22-6, c’est-à-dire les dispositifs médicaux intra-GHS, sous réserve de la validation de leur efficacité clinique, de la définition de spécifications techniques particulières ou de l’appréciation de leur efficience au regard des alternatives thérapeutiques disponibles (article L. 165-11).

● Enfin, afin d’accélérer le processus de demande d’accord préalable, le 3° ([292]) du XI complète l’article L. 315-2 du code de la sécurité sociale par un III qui autorise la transmission électronique des éléments de la demande d’accord préalable, et renvoie à un décret en Conseil d’État le soin de sécuriser les conditions de transmission de l’identification de l’émetteur, de son authentification et de sécurisation des échanges.

Dans le même objectif, le 2° permet de déroger « en tant que de besoin » aux dispositions relatives à l’obligation d’homologation de certains formulaires administratifs. Cette disposition vise à mettre en œuvre rapidement une demande d’accord préalable lorsque cela est nécessaire, afin de raccourcir les délais de procédure et d’éviter des prises en charge non pertinentes.

● Aucune estimation des hypothèses d’économies engendrées par cette mesure n’est avancée. Le rapporteur général n’a pas non plus reçu de réponses à ses sollicitations concernant d’éventuelles économies attendues.

● D’après l’étude d’impact, l’élargissement des possibilités de recours aux demandes d’accord préalable vise notamment à encadrer « l’arrivée d’un biosimilaire ». Le rapporteur général sera néanmoins vigilant quant à l’application de cet article : si les demandes d’accord préalable permettent d’encadrer certaines prescriptions, il considère qu’elles doivent continuer d’être utilisées avec parcimonie, lorsque les actes et prescriptions présentent un risque manifeste pour les patients, ou un coût manifestement excessif pour l’assurance maladie.

V. Assouplissement des conditions d’octroi et de prise en charge des Recommandations temporaires d’utilisation

Cet article propose ensuite d’assouplir les conditions de recours aux recommandations temporaires d’utilisation, afin d’augmenter la pertinence des prescriptions et le nombre d’alternatives thérapeutiques disponibles pour les patients.

A. Le cadre juridique des recommandations temporaires d’utilisation (RTU)

Pour répondre à un besoin thérapeutique identifié, l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) peut encadrer des prescriptions non conformes à une autorisation de mise sur le marché (AMM), afin de sécuriser l’utilisation de ces médicaments.

À cette fin, l’ANSM peut élaborer des recommandations temporaires d’utilisation (RTU), définies à l’article L. 5121-12-1 du code de la santé publique, pour une durée maximale de trois ans renouvelable. Ces RTU sont établies par l’ANSM pour des médicaments disposant d’ores et déjà d’une autorisation de mise sur le marché, mais qui sont prescrits en dehors du cadre de cette autorisation ([293]). Le protocole d’utilisation thérapeutique de la RTU propose donc un cadre à l’utilisation hors AMM du médicament en préconisant notamment une posologie, une durée de traitement et une population cible, assorties d’un suivi des patients organisé par les laboratoires concernés.

● En l’état du droit et du protocole établi par l’ANSM, une RTU ne peut être élaborée par l’ANSM que si les trois conditions suivantes sont remplies :

- il doit exister un besoin thérapeutique non couvert, c’est-à-dire qu’il n’existe pas d’alternative médicamenteuse appropriée disposant soit d’une autorisation de mise sur le marché (AMM), soit d’une autorisation temporaire d’utilisation (ATU) dans l’indication concernée (article L. 5121-12-1 du code de la santé publique) ;

- le rapport bénéfice/risque du médicament doit être présumé favorable, à partir des données scientifiques disponibles d’efficacité et de sécurité ([294]) ;

- enfin, le prescripteur doit juger indispensable le recours à cette spécialité pour améliorer ou stabiliser l’état clinique de son patient (article L. 5121-12-1 du code de la santé publique).

Ces recommandations sont assorties d’un protocole de suivi des patients, qui précise notamment les conditions de recueil des informations concernant l’efficacité, les effets indésirables et les conditions réelles d’utilisation de la spécialité par le titulaire de l’AMM ou l’entreprise qui l’exploite. Ce protocole permet à l’ANSM de vérifier que la présomption de rapport bénéfice/risque est fondée, et le cas échéant de la suspendre ou de la retirer sans délai.

● Ces conditions d’encadrement des RTU visent avant tout à assurer la sécurité des patients. Elles peuvent cependant paraître « trop strictes dans certaines situations », selon l’étude d’impact, notamment lorsqu’il serait utile de disposer d’alternatives thérapeutiques à un médicament existant grâce au recours à une RTU.

L’assouplissement des règles d’octroi d’une RTU permettrait ainsi « d’augmenter l’offre thérapeutique disponible, de mieux s’adapter à la situation de chaque patient », et d’améliorer en conséquence la pertinence des prescriptions.

B. Le dispositif proposÉ

● Le I modifie l’article L. 5121-12-1 du code de la santé publique afin d’assouplir les conditions d’octroi et de mise en place des RTU.

En premier lieu, le 1° du I facilite le recours à une RTU en permettant :

- d’une part, de supprimer le caractère indispensable du recours à cette spécialité pour le prescripteur : ce dernier pourra ainsi choisir de prescrire un médicament ayant reçu une RTU dès lors qu’il juge que cette spécialité « répond aux besoins du patient » y compris, donc, si le recours à ladite spécialité n’est pas « indispensable » pour améliorer ou stabiliser l’état clinique dudit patient ;

- d’autre part, de permettre le recours à une RTU, y compris s’il existe une alternative ayant reçu une autorisation de mise sur le marché (AMM), pour la même indication, dès lors que la RTU « ne répondrait pas moins aux besoins du patient ». Cette disposition vise précisément à assurer une continuité des soins aux patients, en prévenant notamment les conséquences des ruptures d’approvisionnement constatées de manière récurrente ces dernières années pour certains médicaments.

Dans ce second cas, lorsqu’il existe une autre spécialité comparable disposant d’une AMM, le 2° du I exonère le prescripteur de l’obligation de motivation de sa prescription dans le dossier médical du patient, afin de faciliter le recours aux RTU. Il en va de même lorsqu’il existe « suffisamment de recul sur les conditions d’utilisation de cette spécialité dans cette indication ».

Le 3° du I propose en outre d’assouplir le protocole de suivi des patients en autorisant une dérogation à ce protocole dans les deux situations précédemment évoquées, c’est-à-dire lorsqu’il existe une autre spécialité comparable disposant d’une AMM, ou lorsqu’il existe suffisamment de recul sur les conditions d’utilisation de cette spécialité dans cette indication.

Le 4° du I complète enfin l’article L. 5121-12-1 du même code par un V nouveau, qui autorise les ministres chargés de la santé ou de la sécurité sociale à saisir l’ANSM afin qu’elle instruise la mise en œuvre d’une recommandation temporaire d’utilisation.

● La simplification des conditions d’octroi et de prise en charge des RTU doit permettre à l’assurance maladie de réaliser des économies à hauteur de 50 millions d’euros, selon l’étude d’impact.

Ces économies résultent de l’accroissement du recours aux médicaments pouvant être utilisés dans une même indication qu’un médicament disposant déjà d’une AMM. Si le médicament sans AMM garantit les mêmes conditions d’efficacité que le médicament bénéficiant d’une AMM, à un coût moindre, le fait d’accord une RTU à ce médicament sans AMM pour l’indication concernée permet de réaliser des économies par rapport à la situation où seul le médicament disposant de l’AMM est remboursé dans l’indication concernée.

Selon les informations transmises au rapporteur général, deux catégories de médicaments seraient particulièrement concernées : les produits impliqués dans la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA), et les indications neurologiques.

VI. Modification de la pÉnalité applicable aux professionnels de santÉ en cas d’hyper-prescription

Enfin , cet article propose d’échelonner le régime de pénalité financière à l’encontre des professionnels de santé qui ne modifient pas durablement leur pratique de prescription excessive, malgré un accompagnement renforcé les y incitant.

A. La dÉmarche graduÉe mise en place pour inciter les professionnels de santÉ À diminuer leurs prescriptions est inefficace dans un nombre rÉduit de cas

Certains professionnels de santé ont l’habitude de prescrire significativement plus d’actes, de produits ou de prestations remboursables par l’assurance maladie, de bons de transport sanitaire ou d’arrêts de travail que la moyenne constatée, pour une même activité, sur un territoire donné.

Le nombre ainsi que la durée des arrêts de travail, en particulier, font l’objet de pratiques de prescriptions très variables d’un praticien à l’autre, ou d’un territoire à l’autre, pour un même motif médical : selon une étude conjointe de l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) et de l’Inspection générale des finances (IGF), par exemple, au niveau national, environ 6 500 médecins généralistes se situent à un écart type de + 1 par rapport à la moyenne régionale s’agissant du nombre d’indemnités journalières prescrites. Entre 1 600 et 2 000 praticiens se situent à un écart type de + 2, tandis qu’entre 600 et 900 sont des « hyperprescripteurs », c’est-à-dire qu’ils se situent à des écarts types supérieurs à 2 ([295]).

Ces pratiques d’hyper-prescription représentent un coût important pour l’assurance maladie. En 2017, par exemple, 345 millions de journées d’arrêt de travail ont été indemnisées par le régime général, pour un montant de 12,9 milliards d’euros. Or, au cours des cinq dernières années, la progression des prestations en espèces a été en moyenne deux fois plus rapide que celle des prestations en nature, c’est-à-dire les dépenses de soins.

Évolution des indicateurs entre 2014 et 2017

pour les diffÉrents motifs d’arrÊts de travail

(en millions d’euros)

(*) Accidents du travail / Maladies professionnelles.

Source : « Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses », Propositions de l’Assurance maladie pour 2020, rapport précité.

Le rapport de l’IGAS et de l’IGF a néanmoins souligné la difficulté de faire évoluer les pratiques d’hyper-prescription : « pour les prescripteurs, il est difficile d’inscrire un changement de pratique dans la durée et de l’expliquer aux patients. Les bonnes pratiques de prescription s’acquièrent plus facilement en formation initiale ou lors de la constitution de la patientèle qu’elles ne se corrigent en formation continue. »

La démarche poursuivie par l’assurance maladie pour encourager certains prescripteurs à modifier leurs pratiques s’inscrit dès lors davantage dans une logique d’accompagnement que de sanction. Afin d’inciter ces professionnels à réduire le nombre de prescriptions, l’assurance maladie a ainsi mis en place une démarche d’accompagnement reposant sur trois niveaux ([296]) :

- un accompagnement sous forme d’entretiens visant à informer sur leur pratique les praticiens pour lesquels cela semble nécessaire, tout en leur fournissant des outils pour maîtriser leur prescription (fiches repères, arrêts de travail en ligne) : cet accompagnement concerne environ 8 000 médecins en 2019 ;

- un soutien appuyé mis en place par le service médical pour les 5 000 à 11 000 médecins dont les niveaux de prescription sont sensiblement supérieurs à la moyenne constatée pour la même activité ;

- un dernier niveau concerne un nombre très limité de médecins dont la pratique de prescription, très élevée, n’a pas été significativement modifiée malgré les accompagnements précédemment proposés. En cas d’échec de cet accompagnement, ces médecins peuvent faire l’objet soit d’une mise sous objectif (MSO), soit d’une mise sous accord préalable (MSAP). Ces deux mesures concernent environ 450 médecins chaque année, pour des économies de l’ordre de 60 millions d’euros par an selon l’étude d’impact.

Cette démarche en trois étapes s’appliquait initialement aux seuls médecins mais elle a été étendue par l’article 61 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 ([297]), s’agissant de la MSO et de la MSAP, à trois autres catégories de professionnels de santé : les infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes et sages-femmes.

Selon la revue de dépenses sur l’évolution des dépenses d’indemnités journalières publiée en juillet 2017 par l’IGF et l’IGAS, l’effet des procédures de MSO et MSAP sur les pratiques de prescriptions « est fort dans les trois mois qui suivent la réception du courrier les informant de la procédure et pendant leur période d’application ».

Le rapport « Charges et produits » de l’assurance maladie pour l’année 2020 confirme en effet que sur les 84 médecins ayant justifié d’une mise sous objectif lors de la campagne 2017, « les deux tiers ont réduit effectivement leurs prescriptions conformément aux engagements pris ». Ces procédures permettent de générer d’importantes économies : d’après les informations transmises au rapporteur général, 59,25 millions d’euros d’économies ont été réalisées lors de cette campagne.

Toutefois, à l’issue de cette période, certains prescripteurs « reviennent rapidement à des niveaux de prescription significativement supérieurs à la moyenne » selon l’IGAS et l’IGF : en 2017, une vingtaine de médecins ont ainsi été mis sous accord préalable.

Après deux périodes de mise sous accord préalable ou de mise sous objectif, le 6° du II de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale permet d’appliquer une pénalité à ces médecins récidivistes.

Le montant de cette pénalité est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, selon un principe proportionnel ou forfaitaire précisé au III du même article. Cette pénalité, qui s’applique en théorie après la constatation de deux récidives, n’est toutefois que très rarement prononcée en pratique.

Ainsi, sur les campagnes de MSO et MSAP conduites sur la période courant de 2009 à 2017, on recense plus de 600 médecins généralistes ([298]) ayant été ciblés à plusieurs reprises. Parmi eux, 409 médecins ont été ciblés à deux reprises ; 124 l’ont été à trois reprises et 73 ont été ciblés à quatre reprises. Au total, seules six pénalités financières ont été prononcées sur le fondement du 6° du II de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale, pour un montant cumulé de près de 18 000 euros.

En outre, force est de constater que le montant de la pénalité n’est pas suffisamment dissuasif pour empêcher les récidives : le montant maximum de la pénalité financière encourue équivaut au plafond mensuel de la sécurité sociale (PMSS), voire à deux PMSS en cas de récidive.

B. Vers une sanction plus graduÉe et plus dissuasive des hyper-prescripteurs

Pour inciter les professionnels de santé fortement prescripteurs à diminuer durablement leur niveau de prescription moyen, cet article propose en conséquence de modifier le régime de sanction financière applicable en cas d’échec des procédures de mise sous objectif ou de mise sous accord préalable, afin de le rendre plus dissuasif et plus individualisé.

Le 1° du IV modifie ainsi le 6° du II de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale pour préciser :

- d’une part, que la pénalité est applicable en cas de récidive constatée après « au moins » deux périodes de MSO ou de MSAP, et non plus deux périodes strictes : cette gradation de la sanction doit permettre à l’assurance maladie d’individualiser au mieux les pénalités, en fonction de la gravité de la récidive ;

- d’autre part, que la pénalité est applicable à l’ensemble des professionnels de santé concernés par la procédure de MSAP, c’est-à-dire non seulement les médecins mais également les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes et les sages-femmes.

Le 2° du IV précise en outre que le montant de la pénalité encourue « est fixé proportionnellement à l’ampleur de la récidive selon un barème fixé par voie réglementaire ».

Selon les éléments de réponse transmis au rapporteur général, le nouveau barème de la pénalité fixé par voie réglementaire s’établirait à :

- 1 PMSS après deux périodes de mise sous accord préalable ;

- 2 PMSS après trois périodes ;

- 3 PMSS après quatre périodes.

Le montant issu de la pénalité n’est qu’accessoire par rapport aux potentielles économies réalisées par l’assurance maladie si les professionnels de santé modifient de manière pérenne leurs pratiques de prescription. À ce titre, la mesure contribuera aux économies attendues au titre de la maîtrise médicalisée, évaluées à 735 millions d’euros en 2020.

*

Article 44 Mesures diverses pour le secteur des transports de patients et extension des dérogations prévues à l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018

I. Mesures relatives aux transports sanitaires

Les transports sanitaires représentent une dépense de plus de 4,8 milliards d’euros pour l’assurance maladie, dépense qui progresse à un rythme bien supérieur à l’ONDAM. Cette progression devrait s’accentuer dans les années à venir, du fait de l’augmentation du poids des maladies chroniques, du développement des prises en charge en ambulatoire et de la réorganisation territoriale de l’offre de soins.

La mise en place par l’article 80 de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2017 ([299]) du transfert au sein du budget des hôpitaux d’une partie de ces dépenses de transports sanitaires, qui sont pour les deux tiers prescrites à l’hôpital, n’est pas allée sans difficulté. Cette réforme complexe a révélé les nombreux défis auquel le secteur du transport sanitaire doit faire face, tant du côté des transporteurs que des établissements eux-mêmes.

Cet article vise donc, dans ce contexte, à proposer de nouveaux horizons à ce secteur.

A. Mesures relatives à la prise en charge

Il s’agit principalement d’encourager le transport partagé de patients, dans l’intérêt tant de l’assurance maladie que des transporteurs.

C’est notamment l’objet du 2° du I, qui modifie l’article L. 322-5 du code de la sécurité sociale afin d’en assurer la conformité à la Constitution et de donner une base légale au transport partagé.

1. Tirer les conséquences de la jurisprudence du Conseil constitutionnel

● L’article L. 322-5 du code de la sécurité sociale dispose actuellement que « les frais de transport sont pris en charge sur la base, d’une part, du trajet et du mode de transport les moins onéreux compatibles avec l’état du bénéficiaire et, d’autre part, d’une prescription médicale [...] ».

Le Conseil constitutionnel, dans une décision du 25 janvier 2019 ([300]), a considéré que cette référence au mode de transport le moins onéreux méconnaissait le principe d’égalité devant la loi, et était donc contraire à la Constitution.

En effet, il résultait de ces dispositions que l’assurance maladie prenait en charge les prestations de transport assis professionnalisé différemment selon la flotte dont disposait l’entreprise. Ainsi, une prestation réalisée en taxi par une entreprise disposant d’une flotte mixte, c’est-à-dire composée à la fois de véhicules sanitaires légers (VSL) et de taxis était remboursée au tarif conventionné applicable aux VSL lorsque le tarif conventionné applicable aux taxis était supérieur, y compris lorsque l’entreprise prouvait que, au moment de la prise en charge du bénéficiaire, aucun des véhicules correspondant à ce mode de transport le moins onéreux n’était disponible. Au contraire, lorsqu’elles étaient réalisées par des entreprises disposant d’une flotte uniquement composée de VSL ou de taxis, ces prestations étaient prises en charge sur la base du tarif conventionné applicable à chacun de ces modes de transport.

● Le présent article modifie donc cet article L. 322-5 afin de préciser que :

– les frais de transport sont pris en charge sur prescription médicale. Cette prescription médicale doit comporter les éléments d’ordre médical précisant le motif du déplacement et justifiant le mode de transport prescrit (article L. 162-4-1 du code de la sécurité sociale) ainsi que les éléments permettant d’identifier le prescripteur (article L. 162-5-15) ;

– la prescription précise le mode de transport le plus adapté à l’état du patient ;

– dans le respect de cette prescription, ces frais sont pris en charge sur la base du trajet le moins onéreux, compte tenu des conditions de transport et du nombre de patients transportés.

2. Développer le transport partagé

Aux termes du présent article, la prescription devra également préciser si l’état du malade n’est pas compatible avec un transport partagé, défini par le présent article comme véhiculant ensemble au moins deux patients (et ne pouvant donc pas être partagé avec une course de taxi « classique »).

Aujourd’hui, a contrario, le prescripteur doit préciser en remplissant le formulaire dédié si cet état est compatible avec un transport partagé (passage d’un système d’« opt-in » à un système d’ « opt-out »).

L’étude d’impact évalue les gains potentiels du développement du transport partagé à 26 millions d’euros à horizon 2021, avec une hypothèse d’augmentation de 2,5 % de la part des transports partagés dans l’ensemble des transports assis.

B. Mesures relatives aux autorisations

● Aux termes de l’article L. 6312-4 du code de la santé publique, la mise en service des véhicules de transports sanitaires terrestres est soumise à l’autorisation du directeur général de l’agence régionale de santé. Ces autorisations sont soumises à un quota départemental.

Cet article n’est actuellement pas applicable aux véhicules exclusivement affectés aux transports sanitaires effectués dans le cadre de l’aide médicale urgente, c’est-à-dire aux ambulances de secours et de soins d’urgence (ASSU).

Or, selon l’étude d’impact, cet article donne lieu à des pratiques divergentes selon les ARS en ce qui concerne la possibilité de mettre en service des ASSU hors quota départemental. Par ailleurs, la formulation actuelle de cet article peut laisser penser que ces véhicules ne sont soumis à aucun contrôle de l’ARS.

● Le II du présent article modifie cet article L. 6312-4 du code de la santé publique, afin de préciser le régime des autorisations des véhicules exclusivement affectés aux transports sanitaires effectués dans le cadre de l’aide médicale urgente. Il précise que ces véhicules sont bien exemptés du quota départemental de véhicule autorisés par l’ARS (2°) mais qu’ils sont, en revanche, soumis à une autorisation de mise en service par l’ARS et aux règles relatives au retrait d’agrément (3°).

Le rapporteur général, s’il ne peut qu’être favorable à cette clarification, s’interroge toutefois sur son impact sur les finances sociales.

C. Favoriser le développement de projets innovants

Le présent article permet à la fois de créer de nouvelles expérimentations relatives aux transports sanitaires dans le cadre de l’article 51 de la LFSS 2018 ([301]) et de prolonger les expérimentations en cours relatives à la garde ambulancière.

1. Extension de l’article 51 de la LFSS 2018 aux transports sanitaires

Pour mémoire, l’article 51 de la LFSS 2018 – codifié à l’article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale – instaure un cadre général très large pour les expérimentations relatives à l’organisation de notre système de santé, et met en place un mécanisme de sélection, d’appui et d’évaluation pour ces expérimentations.

Cet article ne permet pas, aujourd’hui, de réaliser des projets innovants et dérogatoires au droit commun directement lié à l’organisation du transport sanitaire, ces expérimentations ne pouvant que concerner les règles de facturation et de remboursement des transports. Pourtant, des projets d’expérimentations pourraient utilement déroger à certaines règles d’autorisation du transport sanitaire, et notamment à la règle du quota départemental fixé par l’ARS.

Le dernier alinéa du c du 1° du I du présent article ouvre cette possibilité. Il permet de déroger, à titre expérimental, aux articles L. 6312-4 et L. 6312-5 du code de la santé publique, relatifs au régime des autorisations et agréments des transports sanitaires.

Ces expérimentations seront soumises à l’avis de la Haute Autorité de santé, avant d’être sélectionnées selon la procédure habituelle prévue par cet article (cf. schéma infra).

Source : circulaire n° SG/2018/106 du 13 avril 2018 relative au cadre d’expérimentation pour les innovations organisationnelles prévu par l’article 51 de la LFSS pour 2018, annexe 5.

2. Prolongation de projets expérimentaux en cours

Le III permet de prolonger la durée d’expérimentations en cours sur la garde ambulancière.

La garde ambulancière départementale, organisée par l’ARS, doit permettre l’intervention de transports urgents pré-hospitaliers le samedi, le dimanche et la nuit. Chaque département est divisé en secteurs, et l’ARS affecte à chaque secteur, par période de garde, une entreprise qui doit pouvoir faire intervenir une ambulance à la demande du SAMU (service d’aide médicale urgente). L’entreprise de garde perçoit, par période de douze heures, une indemnité. En contrepartie, un abattement est appliqué sur les transports réalisés dans le cadre de la garde. Lorsque le SAMU ne réussit pas à mobiliser l’ambulance de garde, il fait appel au service département d’incendie et de secours (SDIS) : la « carence ambulancière » est alors indemnisée au SDIS par l’hôpital siège du SAMU.

Face aux grandes difficultés d’organisation de cette garde ambulancière, qui pèsent notamment sur les SDIS ([302]), l’article 66 de la LFSS 2012 ([303]) a prévu, par la voie d’un amendement introduit par l’Assemblée nationale ([304]), la possibilité d’expérimenter de nouvelles règles de financement des transports sanitaires urgents préhospitaliers réalisés à la demande du SAMU, dans le but d’améliorer la qualité et l’efficience de l’offre de transports sanitaires urgents en région.

S’il s’agit bien ici de transports urgents, ce sentiment d’urgence n’a visiblement pas été partagé par l’administration dans la mise en œuvre de cette disposition, puisque le décret et l’arrêté d’application n’ont été publiés qu’en 2014 ([305]), suivis d’une instruction ministérielle en 2016 ([306]).

Le délai fixé pour la fin de ces expérimentations a donc dû être prolongé une première fois par la LFSS 2017 ([307]), et cette disposition arrivera donc à terme au 31 décembre 2019.

Selon l’étude d’impact annexée au présent article, des expérimentations ont progressivement été déployées dans plusieurs départements : les Bouches-du-Rhône, l’Isère, la Haute-Garonne, la Savoie, l’Allier, la Charente-Maritime et le Var.

Ces expérimentations devaient inspirer la future réforme de l’organisation et du financement des transports sanitaires urgents pré-hospitaliers en cours de négociation entre l’assurance maladie et les transporteurs privés : l’avenant n° 9 à la convention nationale signé en mars 2017 prévoyait ainsi que « des travaux visant à tirer les premiers enseignements de ces expérimentations et à définir un modèle d’organisation et de tarification pérenne » seraient engagés à compter du 1er mars 2018. Dans l’hypothèse où ces travaux n’aboutiraient pas, les partenaires conventionnels se sont engagés « à ouvrir avant le 15 mai 2018 une négociation permettant de définir les conditions d’un meilleur équilibre économique de la garde ambulancière ».

● Dans l’attente de cette réforme, le présent article décale l’extinction de cette disposition au 31 décembre 2020.

Le rapporteur général déplore toutefois le manque d’information du Parlement sur la mise en œuvre de ces expérimentations et leurs effets, qui permettraient de prendre une décision de manière éclairée, puisqu’alors même que l’article 66 de la LFSS 2012 prévoit que six mois avant la fin de l’expérimentation, un rapport d’évaluation est transmis par le Gouvernement au Parlement, ce rapport n’a malheureusement pas été transmis.

II. Extension du champ des expérimentations « article 51 » à des mesures relatives à la biologie médicale

Deux mesures permettent d’élargir le champ des expérimentations prévues à l’article 51 de la LFSS 2018 (article. L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale) à la biologie médicale. Il permet ainsi de réaliser des expérimentations :

– permettant le remboursement d’examens de biologie médicale réalisés à la demande du patient sans prescription médicale, par dérogation aux dispositions prévues à l’article L. 162-13-2 du code de la sécurité sociale (b du 1° du I) ;

– permettant l’extension des lieux et des conditions de prélèvements et de réalisation de la phase analytique des examens de biologie médicale (second alinéa du c du 1° du I), par dérogation aux articles L. 6211-13, L. 6211-14 et L. 6211-18 du code de la santé publique relatifs aux lieux de réalisation d’un examen de biologie médicale et de sa phase analytique. L’avis de la Haute Autorité de santé serait alors nécessaire.

Selon l’étude d’impact annexée au projet de loi, il s’agirait principalement de pouvoir expérimenter des projets relatifs au dépistage de certaines pathologies dont l’hépatite C, comme la prise en charge globale proposée par l’équipe mobile hépatite du centre hospitalier de Perpignan.

III. Application

Le IV prévoit que les mesures relatives aux expérimentations (modifications relatives aux expérimentations prévues par l’article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale et l’article 66 de la LFSS 2012) s’appliquent à Saint-Pierre-et-Miquelon. Ces dispositions ne s’appliquant actuellement pas à Saint-Pierre-et-Miquelon, il s’agit d’une erreur rédactionnelle, et l’intention du Gouvernement est bien de viser les dispositions du 2° du I et du II.

Le a du 1° du I effectue la coordination nécessaire de l’article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale (article 51 de la LFSS 2019) avec les nouvelles dispositions relatives au financement de la psychiatrie telles qu’issues de l’article 25 du présent projet de loi. Par cohérence avec cet article 25, cette disposition entrera en vigueur au 1er janvier 2021.

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titre II promouvoir la justice sociale

chapitre 1er Protéger les Français contre les nouveaux risques

Article 45 Indemnisation du congé de proche aidant

I. LE CONGÉ de PROCHE AIDANT : une rÉponse aujourd’hui INSATISFAISANTE AU dÉfi de la dÉpendance

A. Le congé de proche aidant : une réponse aux besoins accrus en matière de dépendance

Les proches aidants jouent un rôle de plus en plus important pour la société : ils permettent de maintenir à domicile des personnes dépendantes dont le nombre ne cesse croître avec le vieillissement de la population. Ils seraient entre 8 et 11 millions, dont 3,9 millions de personnes aidant des seniors vivant à leur domicile en raison de leur âge ou d’un problème de santé d’après la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) ([308]). Toutefois, les estimations sur le sujet demeurent relativement imprécises puisque la dernière étude portant sur le profil des aidants de personnes handicapées et âgées remonte à 2008 ([309]).

Pour répondre à ce besoin croissant, un congé de proche aidant a été créé par la loi n° 2015-1776 du 28 décembre 2015 relative à l’adaptation de la société au vieillissement (loi dite « ASV »). Il a été étendu aux fonctionnaires par la loi n° 2019-828 du 6 août 2019 de transformation de la fonction publique. Le congé de proche aidant, qui a remplacé le congé de soutien familial depuis le 1er janvier 2017, permet de s’occuper d’une personne âgée faisant l’objet d’une perte d’autonomie d’une particulière gravité (GIR 1 à 3) ou d’une personne handicapée dont le taux d’incapacité permanente est de 80 % ou plus. Ce congé est accessible sous certaines conditions (cf. encadré ci-après).

Le congé de proche aidant constitue l’une des trois déclinaisons du droit à congé au bénéfice des aidants. En effet, deux autres types de congés sociaux spécifiques existent : le congé de solidarité familiale et le congé de présence parentale (cf. encadré ci-après). Ces deux congés sont ouverts sous certaines conditions et font l’objet d’une indemnisation (cf. infra).

B. Le régime juridique du congé de proche aidant

1. Les bénéficiaires du congé de proche aidant

La loi « ASV » a élargi la notion de « proche aidant » en mettant fin au critère familial. Depuis 2017, les proches aidants possibles sont :

– la personne avec qui le salarié vit en couple ;

– son ascendant, son descendant, l’enfant dont elle assume la charge (au sens des prestations familiales) ou son collatéral jusqu’au quatrième degré (frère, sœur, tante, oncle, cousin(e) germain(e), neveu, nièce...) ;

– l’ascendant, le descendant ou le collatéral jusqu’au quatrième degré de la personne avec laquelle le salarié vit en couple ;

– une personne âgée ou handicapée avec laquelle il réside ou avec laquelle il entretient des liens étroits et stables, à qui il vient en aide de manière régulière et fréquente. Le salarié intervient à titre non professionnel pour accomplir tout ou partie des actes ou des activités de la vie quotidienne.

Le congé de proche aidant est ouvert à tout salarié justifiant d’une ancienneté minimale d’au moins un an dans l’entreprise. La personne aidée doit résider en France de façon stable et régulière.

2. Un droit opposable à l’employeur

Le congé est pris à l’initiative du salarié qui en informe son employeur en respectant les conditions et délais déterminés par convention ou accord collectif d’entreprise (ou, à défaut, par convention ou accord de branche), s’il existe. À défaut, la demande doit être adressée avec un préavis d’un mois avant la date de départ en congé envisagée. Toutefois, le congé débute sans délai s’il est justifié par une urgence (dégradation soudaine de l’état de santé de la personne aidée par exemple).

L’employeur ne peut pas refuser le congé, sauf si le salarié ne remplit pas les conditions (ancienneté insuffisante, demande de départ en congé dans un délai trop court...). Le salarié peut contester le refus de l’employeur par la saisine du conseil de prud’hommes.

3. La durée du congé de proche aidant

Le congé de proche aidant ne peut pas dépasser une durée maximale, fixée :

− soit par convention ou accord de branche ou, à défaut, par convention ou accord collectif d’entreprise ;

− soit, en l’absence de dispositions conventionnelles, à trois mois.

Toutefois, le congé peut être renouvelé, sans pouvoir dépasser un an sur l’ensemble de la carrière du salarié.

La demande de congé de proche aidant doit être adressée à l’employeur au minimum 48 heures à l’avance, sauf situation d’urgence, contre deux mois minimum sous le régime du congé de soutien familial (quinze jours à l’avance en cas d’urgence).

4. La situation du salarié pendant le congé

Le salarié ne peut exercer aucune autre activité professionnelle pendant la durée du congé. Toutefois, il peut être employé par la personne aidée lorsque celle-ci perçoit l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) ou la prestation de compensation du handicap (PCH).

Le congé de proche aidant, comme le congé de soutien familial auparavant, n’est pas rémunéré par l’employeur (sauf dispositions conventionnelles ou collectives le prévoyant).

À la différence du congé de soutien familial, le congé de proche aidant peut être fractionné ou transformé en temps partiel. En cas de fractionnement du congé, la durée minimale de chaque période de congé est d’une journée.

Le salarié qui bénéficie du congé de proche aidant a droit à l’assurance vieillesse du parent au foyer (AVPF).

S’agissant des salariés aidants qui seraient susceptibles de demander un congé de proche aidant et donc une indemnisation à ce titre, la DREES estime qu’ils seraient 270 000, en tenant compte des bénéficiaires de l’APA à domicile (GIR 1 à 3) et des bénéficiaires de l’allocation aux adultes handicapés (AAH).

C. Un faible recours au congé de proche aidant qui s’explique principalement par l’absence d’indemnisation

Le taux de recours au congé proche aidant demeure très faible en l’absence d’indemnisation. Il semblerait que le dispositif soit très peu connu du grand public et des employeurs. Pour mieux accompagner les personnes dépendantes, les proches aidants peuvent utiliser des RTT, des jours de congés, des arrêts maladie ou bien passer à temps partiel ([310]).

À titre de comparaison, le congé de présence parentale ouvre droit à une allocation journalière de présence parentale (AJPP) dont le montant s’élève à 51,92 euros par jour pour une personne seule et à 43,70 euros par jour pour un couple. Le congé de solidarité familiale ouvre droit à une allocation journalière d’accompagnement d’une personne en fin de vie dont le montant s’élève à 56,10 euros par jour (28,05 euros en cas d’activité à temps partiel).

II. Le dispositif proposÉ : la crÉation d’UNE ALLOCATION JOURNALIÈRE DE PROCHE AIDANT (ajpa)

Dans le sillon de deux propositions de loi examinées en 2018 et 2019 ([311]) et de la concertation « Grand âge et autonomie » (2018-2019) confiée à M. Dominique Libault, le Gouvernement propose d’instaurer une allocation journalière de proche aidant (AJPA).

A. Le contenu du dispositif

Le 3° du II introduit dans le code de la sécurité sociale (CSS) un chapitre VIII bis intitulé « Allocation journalière du proche aidant » et comprenant neuf articles numérotés L. 168-8 à L. 168-16, qui détaillent le dispositif relatif à l’allocation journalière du proche aidant (AJPA).

1. Le régime juridique des bénéficiaires de l’AJPA

a. L’AJPA pourra être versée aux bénéficiaires du congé de proche aidant

L’article L. 168-8 prévoit que l’AJPA est versée aux personnes éligibles au congé de proche aidant prévu à l’article L. 3142-16 du code du travail (cf. encadré ci-dessus). Les personnes mentionnées à l’article L. 544-8 du code de la sécurité sociale, c’est-à-dire les bénéficiaires de l’allocation journalière de présence parentale, ainsi que les agents publics bénéficiant d’un congé de proche aidant, peuvent également se voir verser l’AJPA.

b. Les bénéficiaires de l’AJPA seront affiliés à l’assurance vieillesse du régime général

Le 5° du II complète l’article L. 381-1 du code de la sécurité sociale en précisant que les bénéficiaires de l’AJPA mentionné à l’article L. 168-8 sont affiliés à l’assurance vieillesse du régime général, à l’exclusion des fonctionnaires bénéficiant d’un congé proche aidant pris en compte dans le régime spécial de retraite dont ils relèvent. Le versement de l’AJPA entraînerait ainsi automatiquement le calcul des droits à la retraite.

Les bénéficiaires du congé de proche aidant mentionné à l’article L. 3142-22 du code de la sécurité sociale continueront d’être affiliés obligatoirement au régime général de sécurité sociale pour les périodes pour lesquelles ils ne bénéficieront pas de l’AJPA, sous réserve de produire des justificatifs, définis par décret.

2. Le régime juridique de l’AJPA

a. L’AJPA verra son montant précisé par décret et sera assujettie aux prélèvements sociaux

L’article L. 168-9 renvoie au pouvoir réglementaire le soin de fixer le montant de l’AJPA. Celui-ci doit être modulé lorsque l’aidant est une personne isolée ou lorsque le bénéficiaire du congé de proche aidant transforme ce congé en période d’activité à temps partiel dans les conditions prévues par l’article L. 3142-20 du code du travail.

D’après l’étude d’impact, le montant de l’AJPA pourrait être équivalent à l’AJPP qui s’élève à 52 euros nets par jour et à 43 euros nets pour les personnes vivant en couple.

L’article L. 136-8 tel que modifié par le 2° du II prévoit que l’AJPA est assujettie au taux de 6,2 % de la contribution sociale généralisée (CSG), au même titre que d’autres revenus de remplacement comme les allocations de chômage ou les allocations versées pour congés maternité ou paternité. À l’instar des autres indemnités journalières versées par la sécurité sociale, l’AJPA sera également assujettie à un taux de 0,5 % de contribution pour le remboursement de la dette sociale (CRDS) ([312]).

b. Le versement de l’AJPA sera limité à l’équivalent de trois mois de travail

L’article L. 168-9 prévoit également que la durée de versement de l’AJPA est fixée par décret et qu’elle est modulée lorsque le bénéficiaire du congé de proche aidant transforme ce congé en période d’activité à temps partiel dans les conditions prévues par l’article L. 3142-20 du code du travail. Il revient au pouvoir réglementaire de fixer par ailleurs le nombre maximal d’allocations journalières versées au bénéficiaire au cours d’un mois civil.

L’article L. 168-9 limite la durée de l’AJPA à soixante-six jours sur l’ensemble de la carrière de l’allocataire, soit l’équivalent de trois mois de jours de travail (sur la base de vingt-deux jours travaillés par mois).

Selon l’étude d’impact, cette durée vise à permettre aux aidants de faire face à un besoin régulier et étalé dans le temps ou à un besoin ponctuel important lorsque, par exemple, la situation de la personne aidée se dégrade subitement et qu’il n’est pas possible de trouver une solution pérenne immédiatement (renforcement de l’aide à domicile, entrée en EPHAD). Le Gouvernement souligne que l’objectif de la mesure n’est pas de permettre aux aidants d’interrompre leur activité professionnelle pendant toute la durée de la dépendance, qui s’élève en moyenne à quatre ans pour les bénéficiaires de l’allocation personnalisée d’autonomie et à dix-huit ans pour les bénéficiaires de l’allocation aux adultes handicapés ([313]).

c. Le versement de l’AJPA fera l’objet de règles de non-cumul

L’article L. 168-10 prévoit un certain nombre de cas de figure qui restreignent le droit à l’AJPA, celle-ci ayant avant tout vocation à compenser ponctuellement la diminution de ressources liée à l’arrêt de l’activité professionnelle.

D’une part, l’AJPA n’est pas due lorsque le proche aidant est employé par la personne aidée dans les conditions prévues au deuxième alinéa des articles L. 232-7 ou L. 245-12 du code de l’action sociale et des familles, c’est-à-dire lorsque le proche aidant est rémunéré par la personne aidée au moyen de son allocation personnalisée d’autonomie (APA) à domicile ou de sa prestation de compensation du handicap (PCH).

D’autre part, l’AJPA n’est pas cumulable avec plusieurs indemnisations ou prestations sociales :

– l’indemnisation des congés de maternité, de paternité et d’accueil de l’enfant ou d’adoption ;

– l’indemnisation des congés de maladie d’origine professionnelle ou non ou d’accident du travail, sauf dans le cas où cette indemnisation est versée au titre d’une activité exercée à temps partiel (à cause d’une maladie d’origine professionnelle ou non ou d’un accident du travail) ;

– les indemnités servies aux demandeurs d’emploi ;

– la prestation partagée d’éducation de l’enfant ;

– le complément et la majoration de l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé perçus pour le même enfant, lorsque la personne accompagnée est un enfant dont il assume la charge au sens de l’article L. 512-1 du code de la sécurité sociale ;

– l’allocation aux adultes handicapés ;

– l’allocation journalière de présente parentale ;

– l’allocation journalière d’accompagnement d’une personne en fin de vie.

d. L’AJPA sera financée par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie

Le nouvel article L. 168-11, figurant dans le 3° du II, prévoit que l’AJPA est versée et contrôlée par les organismes débiteurs des prestations familiales (les caisses d’allocations familiales ou les caisses de la MSA pour les salariés et non-salariés agricoles), pour le compte de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA). Celle-ci devra les rembourser en intégrant les frais de gestion engagés par ces organismes. Les modalités du financement de l’AJPA par le budget de la CNSA sont détaillées au 1° du I du présent article.

e. L’AJPA pourra faire l’objet de réclamations en cas d’erreur

Le nouvel article L. 168-12 prévoit que les délais de prescription prévus à l’article L. 553-1, soit deux ans, s’applique aux actions en paiement de l’AJPA par le bénéficiaire et aux actions en recouvrement par l’organisme payeur en cas de versement indu.

L’article L. 168-13 détaille les modalités des actions en recouvrement en cas de versement indu. Par défaut, tout paiement indu au titre de l’AJPA est récupéré sur les allocations à venir ou par remboursement intégral de la dette en un seul versement si l’allocataire opte pour cette solution, sous réserve des dispositions des quatrième à huitième alinéas de l’article L. 133-4-1 du code de la sécurité sociale qui prévoient, à compter du 1er janvier 2020, un droit de rectification au profit des allocataires ([314]).

L’article L. 168-14 prévoit que toute réclamation dirigée contre une décision relative à l’AJPA prise par un organisme débiteur des prestations familiales doit faire l’objet d’un recours préalable auprès de la commission de recours amiable avant toute action contentieuse. Les recours contentieux relèvent du contentieux général de la sécurité sociale. Le bénéficiaire de l’AJPA doit être informé des voies de recours.

3. Dispositions diverses : lutte contre la fraude, prélèvement sur l’AJPA de trop-perçus

L’article L. 168-15 prévoit que les dispositions relatives aux contrôles et à la lutte contre la fraude sont applicables à l’AJPA.

L’article L. 168-16 dispose que les modalités d’application du présent dispositif sont déterminées par décret.

Enfin, plusieurs dispositions de cet article 45 visent à autoriser les organismes de sécurité sociale à prélever sur l’AJPA, si cela est nécessaire, des sommes indûment versées au titre :

– du revenu de solidarité active (article L. 262-46 du code de l’action sociale et des familles), selon le 2° du I ;

– des prestations relevant de l’article L. 133-4-1 du code de sécurité sociale, selon le 1° du II ;

– des prestations de vieillesse et d’invalidité (article L. 355-3 du code de la sécurité sociale), selon le 4° du II ;

– des prestations familiales (article L. 553-2 du code de la sécurité sociale), selon le 6° du II ;

– de l’allocation de solidarité aux personnes âgées (article L. 815-11 du code de la sécurité sociale), selon le 7° du II ;

– de l’allocation aux adultes handicapés (article L. 821-5-1 du code de la sécurité sociale), selon le 8° du II ;

– de la prime d’activité (article L. 845-3 du code de la sécurité sociale), selon le 9° du II.

B. L’entrée en vigueur du dispositif

Selon le IV de l’article 45 du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020, la mesure entrera en vigueur le 1er octobre 2020 au plus tard.

Par ailleurs, conformément au III de cet article 45, le Gouvernement remettra un rapport au Parlement au plus tard le 1er janvier 2022 relatif à la mise en œuvre de l’AJPA. Ce rapport s’attachera à analyser l’articulation entre les congés de proche aidant, de solidarité familiale et de présence parentale, ainsi que leur indemnisation et, le cas échéant, à avancer notamment des propositions pour en améliorer la cohérence.

C. Le coût prévisionnel de la mesure

L’étude d’impact estime que près de 270 000 salariés aidants pourraient prétendre à l’indemnisation du congé de proche aidant. Cette estimation de la DREES s’appuie sur les conditions légales d’ouverture du congé : elle prend en compte les bénéficiaires de l’APA à domicile (GIR 1 à 3) ainsi que ceux de l’AAH. Partant de l’hypothèse – par nature fragile – que le taux de recours pourrait osciller entre 15 % et 25 % ([315]), elle évalue le coût de cette mesure entre 27 et 45 millions d’euros pour le second semestre 2020 puis entre 54 et 89 millions d’euros par an jusqu’en 2023. Les coûts pourraient être plus élevés les premières années du fait d’un effet de rattrapage du « stock ». Ils seraient ensuite ramenés entre 21 et 35 millions d’euros par an une fois l’effet de rattrapage du « stock » terminé.

L’allocation étant assujettie aux prélèvements sociaux (CSG et CRDS), elle pourrait rapporter 5 millions d’euros à la sécurité sociale en année pleine. Cette mesure pourrait également avoir pour conséquence de baisser le nombre d’arrêts maladie pris par les salariés aidants et ainsi diminuer leur coût, par nature difficile à évaluer.

*

Article 46 Création d’un fonds d’indemnisation des victimes de pesticides

I. AU REGARD des EFFETS DES pesticides, le cadre d’indemnisation des victimes apparAÎt INSATISFAISANT ([316])

A. LES PESTICIDES : des produits prÉsentant des risques pour la santÉ humaine

1. Les pesticides : définition et enjeux

La notion de « pesticide » regroupe l’ensemble des substances qui contrôlent, détruisent ou préviennent les organismes considérés nuisibles. Définie en droit communautaire par la directive n°2009/128/CE ([317]), elle inclut à la fois :

– les produits phytopharmaceutiques ([318]), qui sont définis par le droit de l’Union européenne comme des produits destinés à « protéger les végétaux ou les produits végétaux contre tous les organismes nuisibles ou [à] prévenir l’action de ceux-ci » ([319]). Les produits phytopharmaceutiques ont, contrairement aux biocides, vocation à protéger des végétaux avant tout. Il peut s’agir d’un insecticide, d’un herbicide ou d’un fongicide par exemple ;

– les produits biocides, au sens du règlement communautaire n° 528/2012 ([320]), sont destinés à détruire, repousser ou rendre inoffensifs les organismes nuisibles, à en prévenir l’action ou à les combattre de toute autre manière par une action autre qu’une simple action physique ou mécanique. Ils sont nécessaires pour lutter contre les organismes nuisibles pour la santé humaine ou animale et les organismes qui endommagent les matériaux naturels ou manufacturés. Cela peut être un désinfectant, un produit de protection du bois, de matériaux de construction, de la voirie ou encore des produits de lutte contre les nuisibles (insecticides, répulsifs, etc.).

Qu’il s’agisse de produits phytopharmaceutiques ou de biocides, l’utilisation massive des pesticides peut engendrer des risques directs ou indirects pour l’homme, aussi bien pour l’utilisateur que pour la population, ainsi que pour les écosystèmes. Ces produits font l’objet de contrôles avant que soit délivrée l’autorisation de mise sur le marché. L’évaluation des dangers et des risques liés aux substances actives entrant dans la composition des produits phytopharmaceutiques est encadrée et harmonisée au niveau européen par le règlement (CE) n° 1107/2009 du 21 octobre 2009.

2. Les risques sanitaires associés à l’utilisation des pesticides

L’utilisation à grande échelle des pesticides constitue un enjeu majeur de santé publique tant pour les agriculteurs et leurs familles que pour les riverains et la population en général à travers les modes de contamination par l’air, l’eau, le sol et l’alimentation. Depuis plusieurs années, les études scientifiques démontrant le lien, ou du moins une présomption de causalité, entre l’utilisation des pesticides et certaines maladies, se sont multipliées.

Dans le cadre d’une étude relative aux effets sur la santé des produits phytopharmaceutiques, l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) a passé en revue en 2013 la littérature scientifique internationale publiée au cours des trente dernières années ([321]). Selon cette étude qui fait référence, l’Inserm a conclu à l’existence de plusieurs niveaux de présomption s’agissant du lien entre l’exposition aux pesticides et différentes pathologies, en particulier certains cancers (hémopathies malignes, cancers de la prostate, tumeurs cérébrales, cancers cutanés), certaines maladies neurologiques (maladie de Parkinson, maladie d’Alzheimer, troubles cognitifs) ainsi que certains troubles de la reproduction et du développement.

L’étude souligne en outre que la survenue d’autres pathologies telles que les maladies respiratoires, les troubles immunologiques et les pathologies endocriniennes pose également question. Elle insiste sur les expositions aux pesticides au cours de la période prénatale et périnatale, ainsi que pendant la petite enfance, qui semblent être particulièrement à risque pour le développement de l’enfant.

B. Un cadre de rÉparation insatisfaisant

1. Le régime des maladies professionnelles prend en charge un nombre limité de victimes

Les victimes professionnelles de pesticides sont principalement prises en charge dans le cadre de l’assurance AT-MP du régime général et des régimes agricoles. Celle-ci se base sur deux voies alternatives ([322]) :

– les tableaux de maladies professionnelles, qui représentent la voie principale avec environ 80 % des reconnaissances, permettent à la victime de ne pas avoir à apporter la preuve du lien de causalité entre son exposition et le développement des pathologies, à condition qu’elle réponde aux critères définis par les tableaux (délai de prise en charge, correspondant à la durée maximum entre la fin de l’exposition au risque et la première constatation médicale de la maladie ; durée d’exposition ; types de travaux effectués). Il existe deux listes de tableaux de maladies professionnelles, l’une pour le régime général et l’autre pour les régimes agricoles. S’agissant des pesticides, le régime agricole se distingue par la création de deux tableaux spécifiques : l’un pour la maladie de Parkinson (tableau n° 58 intitulé « maladie de Parkinson provoquée par les pesticides » créé en 2012), l’autre pour le lymphome malin non hodgkinien (LMNH ; tableau n° 59 intitulé « hémopathies malignes provoquées par les pesticides » créé en 2015) ;

– les comités régionaux de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP) ([323]), qui représentent environ 20 % des reconnaissances. Ils procèdent à un examen individuel des dossiers dans les cas suivants :

La maladie figure au tableau mais une ou plusieurs conditions du tableau ne sont pas remplies (alinéa 6 de l’article L. 461-1 du code de la sécurité sociale) ;

La maladie n’est pas inscrite dans un tableau mais elle a entraîné le décès de l’assuré ou une incapacité permanente dont le taux est susceptible d’être supérieur ou égal à 25 % (alinéa 7 de l’article L. 461-1).

Dans ce cadre d’indemnisation complémentaire, l’assuré ne bénéficie pas de la présomption d’imputabilité ; il doit apporter la preuve du lien entre sa maladie et son activité professionnelle. Le CRRMP expertise le « lien direct » (alinéa 6) ou « direct et essentiel » (alinéa 7) entre l’exposition au risque et l’activité professionnelle exercée. Son avis est strictement médical et il s’impose à la caisse.

2. Les limites inhérentes au régime de réparation actuel

Les limites du régime AT-MP pour la réparation des victimes des produits phytopharmaceutiques sont de plusieurs ordres.

a. Le champ des personnes pouvant prétendre à une indemnisation

L’accès des victimes à une indemnisation est inégal et dépend des tableaux existants (nature des maladies, délais, durées d’exposition) au sein de chaque régime. Les deux tableaux spécifiques du régime agricole, mentionnés ci-dessus, n’ont pas d’équivalent au régime général.

Le système actuel ne couvre pas l’ensemble des personnes potentiellement exposées, comme les professionnels victimes d’une pathologie n’entrant pas dans les critères des tableaux, les retraités non-salariés agricoles relevant d’un régime assurantiel facultatif avant la création du régime AT-MP obligatoire au 1er avril 2002 ou encore les enfants dont la pathologie est directement liée à l’exposition professionnelle de l’un de leurs parents durant la période prénatale.

De manière générale, l’établissement d’un lien de causalité entre la maladie et l’exposition à des substances nocives est le principal obstacle à la reconnaissance de la victime.

b. Les délais de réparation des victimes

La prise en charge est conditionnée par des délais entre la période d’exposition et le moment où survient la pathologie. Ils sont combinés à des durées d’exposition, qui peuvent apparaître longs pour les victimes. Ces délais sont d’un an pour la maladie de Parkinson et de dix ans pour le LMNH, sous réserve, dans les deux cas, d’une durée d’exposition de dix ans.

S’agissant de l’instruction des demandes, si les délais réglementaires sont de quatre mois lorsqu’elles reposent sur les tableaux de maladies professionnelles et de huit mois en cas de saisine du CRRMP, dans la pratique, ces délais sont difficilement respectés. Les CRRMP font face à une augmentation continue du nombre de dossiers depuis une dizaine d’années (près de 23 000 demandes traitées en 2017) sans que la ressource médicale mise à disposition évolue dans les mêmes proportions.

c. La diffusion des informations

Il semble exister un déficit d’information à plusieurs niveaux. D’une part, les assurés et les médecins traitants ne semblent pas bien connaître les voies d’indemnisation. D’autre part, dans le cadre du système complémentaire aux tableaux AT-MP, la connaissance scientifique ne fait pas l’objet d’une diffusion suffisante au sein et à destination des CRRMP.

3. Un faible nombre de victimes reconnues

Le nombre de victimes reconnues dans le cadre du régime agricole des accidents du travail et des maladies professionnelles apparaît aujourd’hui très limité, ne semble pas représentatif du nombre réel de victimes.

Une mission confiée à l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS), à l’Inspection générale des finances (IGF) et au Conseil général de l’alimentation, de l’agriculture et des espaces ruraux (CGAAER) ([324]) a recensé environ 700 malades déclarés à titre professionnel en dix ans (pris en charge ou non). Selon les informations communiquées par le ministère de la santé, sur la période 2007-2016, 678 maladies professionnelles liées aux pesticides ont été reconnues au sein du régime agricole, dont 303 au titre du tableau 58 créé en 2012 (maladie de Parkinson provoquée par les pesticides) et 88 au titre du tableau 59 créé en 2015 (hémopathies malignes provoquées par les pesticides). Ces chiffres apparaissent très modestes au regard du nombre de victimes potentielles.

La mission IGAS-IGF-CGAAER a estimé, avec des difficultés méthodologiques importantes et un nombre réduit de sources, que le risque d’exposition aux produits chimiques de la population agricole pourrait concerner actuellement 100 000 personnes. Le nombre de victimes potentielles pour lesquelles il y a une présomption forte de causalité entre la maladie et l’exposition est évalué à 10 000 personnes, dont deux tiers pour la maladie de Parkinson (tableau n° 58 du régime agricole AT-MP) et un tiers pour les hémopathies malignes (tableau n° 59).

Il apparaît donc nécessaire d’améliorer le dispositif actuel de reconnaissance et de réparation des pathologies liées à une exposition professionnelle aux pesticides.

II. UN fonds d’indemnisation des victimes de pesticides pour une meilleure rÉparation

A. La CRÉATION D’UN fonds d’indemnisation

1. Une réponse fondée sur la responsabilité de l’État et la solidarité nationale

La création de ce fonds se justifie à la fois par la solidarité nationale envers les victimes, qui sont essentiellement des agriculteurs et leurs familles, mais également par la responsabilité de l’État, qui a délivré et maintenu des autorisations de mise sur le marché des pesticides.

2. Le résultat de plusieurs années de réflexion

L’idée d’un fonds d’indemnisation des victimes des pesticides a récemment émergé au cours de travaux parlementaires. Cette solution avait été envisagée par MM. Didier Martin et Gérard Menuel, rapporteurs de la mission d’information commune de l’Assemblée nationale sur l’utilisation des produits phytopharmaceutiques, en avril 2018 ([325]). Elle figurait également dans la proposition de loi déposée par la sénatrice Nicole Bonnefoy et adoptée par le Sénat à l’unanimité le 1er février 2018. Celle-ci avait été adoptée par la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale le 23 janvier 2019 mais son examen en séance au cours d’une niche parlementaire n’avait pas été achevé le 31 janvier 2019 ([326]).

Parallèlement, le rapport de la mission IGAS-IGF-CGAAER publié en janvier 2018 a approuvé le principe de la création d’un fonds d’aide aux victimes de produits phytopharmaceutiques tout en proposant des pistes pour en déterminer le champ d’application.

3. Une consécration législative

Le 2° du II de cet article 46 complète la sous-section 2 de la section 1 du chapitre III du titre II du livre VII du code rural et de la pêche maritime par un nouvel article L. 723-13-3. Il prévoit de créer, au sein de la Caisse centrale de la mutualité sociale agricole (CCMSA), un fonds d’indemnisation des victimes de pesticides. Celui-ci a pour objet la réparation des préjudices définis à l’article L. 491-1 du code de la sécurité sociale.

La création d’un fonds d’indemnisation des victimes de pesticides est une première en Europe. Comme en France actuellement, l’indemnisation des victimes s’effectue dans le cadre des couvertures AT-MP qui reposent toutes sur une réparation forfaitaire des préjudices.

Selon l’article L. 723-13-3, le fonds comprendrait un conseil de gestion et est représenté à l’égard des tiers par le directeur de la CCMSA. La Mutualité sociale agricole (MSA) devrait mettre à disposition du fonds les moyens nécessaires à l’exercice de ses missions. Il est prévu que le fonds soit ouvert à compter du 1er janvier 2020, date d’entrée en vigueur de cet article 46 (III).

Le rapporteur général relève que le dispositif législatif ne précise pas les moyens qui seront alloués au fonds, ce qui pourrait rendre difficile sa mise en place. Par ailleurs, il est apparu, au cours des auditions menées dans le cadre de la préparation de l’examen du présent projet de loi, que le fonds ne pourrait être pleinement opérationnel avant mi-2020 compte tenu de la charge de travail que représente la création d’une telle structure.

Le I de cet article 46 introduit, au livre 4 du code de la sécurité sociale « Accidents du travail et maladies professionnelles », un titre 9 intitulé « Indemnisation des victimes de pesticides » comprenant sept articles (L. 491-1 à L. 491-7).

Le nouvel article L. 491-1 dresse la liste des personnes pouvant obtenir « une indemnisation en réparation des maladies causées par des pesticides au sens de la directive 2009/128/CE du Parlement européen et du Conseil du 21 octobre 2009 [...] ayant fait l’objet d’une autorisation de mise sur le marché sur le territoire de la République française ». Compte tenu de la définition de la notion de « pesticide » par la directive susmentionnée (cf. première partie de ce commentaire d’article), le public visé par le présent article est constitué à la fois des victimes de produits phytopharmaceutiques et des victimes de biocides, sous réserve des conditions posées par le présent article.

Source : étude d’impact du PLFSS 2020.

B. LE RÉGIME DE l’INDEMNISATION

1. Une indemnisation élargie à de nouveaux bénéficiaires

Alors que l’indemnisation des victimes de pesticides s’inscrit actuellement dans le cadre restreint de la branche AT-MP (cf. première partie de ce commentaire d’article), le nouveau dispositif législatif fait aussi appel à la solidarité nationale pour pouvoir indemniser d’autres personnes qui pourraient être affectées par leur exposition aux pesticides.

Le dispositif vise les personnes issues du milieu agricole car elles sont les plus exposées aux pesticides.

Le 1° de l’article L. 491-1 du code de la sécurité sociale prévoit que sont éligibles à une indemnisation « au titre des régimes d’assurance obligatoire contre les accidents du travail et de maladies professionnelles :

« a) Les assurés relevant du régime général ou du régime des salariés agricoles ;

« b) Les assurés relevant du régime des non-salariés agricoles ;

c) Les assurés relevant du régime en vigueur dans les départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle. » ([327])

En outre, le 2° de l’article L. 491-1 du code de la sécurité sociale prévoit que sont éligibles à une indemnisation « au titre de la solidarité nationale :

« a) Les assurés non-salariés agricoles mentionnés aux b et c du 1°, pour le complément d’indemnisation mentionné au onzième alinéa [de cet] article [cf. infra] ;

« b) Les anciens exploitants, leurs conjoints et les membres de la famille bénéficiaires d’une pension de retraite agricole prévue aux articles L. 732-18 et L. 732-34 du code rural et de la pêche maritime et qui auraient cessé leur activité non salariée agricole antérieurement au 1er avril 2002 ;

« c) Les enfants atteints d’une pathologie résultant directement de leur exposition prénatale du fait de l’exposition professionnelle de l’un ou l’autre de leurs parents à des pesticides. ».

2. Une indemnisation fondée sur le caractère professionnel de la maladie

L’article 46 du présent projet de loi prévoit que l’indemnisation est conditionnée, à l’exception du cas des enfants mentionnés au c du 2° de l’article L. 491-1 (voir supra), par la reconnaissance du caractère professionnel de la maladie (alinéa 10 de ce même article).

3. Des modalités d’indemnisation variables

Aux termes de l’alinéa 11 de l’article L. 491-1, les règles prévues par le régime de sécurité sociale dont relèvent les personnes mentionnées au 1° et aux a et b du 2° déterminent la nature, le montant des prestations et des indemnités qui leur sont versées.

Un complément d’indemnisation par rapport aux règles fixées par les dispositions du code rural et de la pêche maritime et du code local des assurances sociales du 19 juillet 1911 qui leur sont applicables peut-être versé aux personnes mentionnées aux a et b du 2°. En effet, le fonds a vocation à améliorer le niveau d’indemnisation des non-salariés agricoles (exploitants agricoles, conjoints collaborateurs, aides familiaux, retraités...) en leur attribuant un complément d’indemnisation permettant de porter leur réparation à un niveau aligné sur celui des salariés. Il reviendra au fonds de déterminer son montant selon des modalités fixées par décret en Conseil d’État.

Les enfants mentionnés au c du 2° peuvent prétendre à une indemnité destinée à réparer leurs dommages corporels dans des conditions définies par décret en Conseil d’État (alinéa 12 de l’article L. 491-1). Le nouvel article L. 491-7 pose toutefois un délai de prescription de dix ans à compter de la consolidation du dommage ([328]).

Selon les éléments transmis par la direction de la sécurité sociale, s’agissant des enfants, la consolidation du dommage est fixée en principe « après la fin de la croissance et, d’une manière générale, à l’âge de 18 ans environ. Les pratiques médico-légales sont constantes sur ce point et font consensus. Dans l’hypothèse la plus courante de fixation de la date de consolidation à la majorité de l’enfant, le délai de prescription de 10 ans institué permettra de couvrir toutes les demandes en réparation que l’enfant ou ses ayants droit seront amenés à formuler jusqu’à 28 ans, y compris pour les dommages apparus « dès la naissance. »

4. Les délais impartis pour demander une indemnisation

Selon l’étude d’impact, « pour les victimes professionnelles, le délai de saisine du fonds sera le même que celui aujourd’hui prévu pour les demandes de reconnaissance de maladie professionnelle (soit 2 ans après la première constatation médicale de la maladie) ». Cette disposition n’apparaît toutefois pas de manière très claire dans le dispositif présenté en première lecture par le Gouvernement. En outre, le IV de l’article 46 du présent projet de loi prévoit un mécanisme de « rattrapage » pour les personnes qui ne rempliraient pas les conditions mentionnées ci-dessus : les victimes pourront, à titre dérogatoire, saisir le fonds jusqu’au 31 décembre 2021. Ainsi, « de manière transitoire, la saisine du fonds sera possible dans les 2 ans suivant sa création si le certificat médical initial établissant le lien possible entre la pathologie et l’exposition professionnelle a été délivré dans les 10 années précédentes (ce délai de 10 ans ne sera toutefois pas opposable aux non-salariés agricoles ayant pris leur retraite avant 2002 pour garantir l’accès à leurs droits) ».

S’agissant des enfants, « l’application des règles de droit commun en matière de responsabilité médicale permettra de demander une indemnisation auprès du fonds dans les 10 ans suivant la consolidation de leur dommage. La saisine du fonds sera également possible, de manière transitoire et même si le délai de 10 ans a expiré, dans les 2 ans suivant sa création ».

C. L’instruction des demandes par le fonds D’indemnisation

1. Une instruction centralisée des demandes de réparation

L’article L. 491-2 précise la procédure régissant l’instruction des demandes d’indemnisation. Le fonds fera office de « caisse pivot », assurant de manière centralisée, au lieu des organismes de sécurité sociale aujourd’hui compétents (100 caisses primaires d’assurance maladie et 35 caisses de MSA), la reconnaissance et l’indemnisation des victimes professionnelles de pathologies liées aux pesticides.

Il est précisé que le fonds centralisera et instruira les demandes de reconnaissance des maladies professionnelles formulées par les personnes visées aux 1° et aux a et b du 2° de l’article L. 491-1. Il se prononce sur le caractère professionnel de la pathologie du demandeur par rapport aux conditions fixées par les règles du régime de sécurité sociale dont il relève. Il établit si la pathologie est imputable aux pesticides et détermine, le cas échéant, la date de consolidation de l’état de la victime et le taux d’incapacité permanente.

Le fonds instruira ainsi lui-même les demandes dans le cas où elles reposent sur les tableaux de maladies professionnelles, tels qu’actualisés à la suite des travaux des partenaires sociaux de la commission des pathologies professionnelles (CS4) et de la commission supérieure des maladies professionnelles en agriculture (COSMAP). Selon l’étude d’impact, il les transmettra, le cas échéant, en cas de non correspondance du dossier de demande aux tableaux de maladies professionnelles, à un comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP) exclusivement dédié aux produits phytopharmaceutiques et internalisé au sein du fonds. Un service médical au sein du fonds sera chargé d’évaluer le taux d’incapacité permanente dont dépend le montant du capital ou de la rente viagère versée à la victime.

Le fonds transmettra sa décision aux caisses d’assurance maladie compétentes afin qu’elles procèdent à la liquidation des prestations et des indemnités d’assurance accidents du travail et maladies professionnelles (alinéa 3 de l’article L. 491-2), en tenant compte, pour les personnes mentionnées au a et au b du 2° de l’article L. 491-1, du complément d’indemnisation auquel elles peuvent prétendre.

La réparation sera calculée selon les règles de droit commun de l’assurance AT-MP, les victimes bénéficiant des mêmes prestations, en nature et en espèces, que les victimes d’autres accidents du travail ou maladies professionnelles.

Selon l’étude d’impact, la centralisation de l’instruction, conduite sur la base des règles applicables aux salariés du régime général et des régimes agricoles, doit permettre de mettre un terme aux difficultés actuelles liées aux délais d’instruction, tout en garantissant une stricte homogénéité des décisions rendues sur l’ensemble du territoire. Elle doit faciliter la mise à disposition des données scientifiques et financières pour assurer le pilotage du fonds.

2. La spécificité de l’instruction des demandes d’indemnisation des enfants exposés pendant la période prénatale du fait de l’exposition professionnelle

Le nouvel article L. 491-3 dispose que le fonds instruit les demandes des enfants mentionnés au c du 2° de l’article L. 491-1. Le demandeur (ou son représentant légal) devra pouvoir démontrer qu’il a été exposé à des pesticides et justifier de son état de santé.

Il est précisé que le fonds procède ou fait procéder à des investigations ou à des expertises sans que le secret professionnel ou le secret des affaires ne puisse lui être opposé en vue d’apprécier si le lien de causalité entre l’exposition et la pathologie est avéré.

Selon l’étude d’impact, la possibilité d’indemnisation sera ouverte pour toutes les pathologies figurant sur une liste fixée par arrêté (et actualisée selon l’état des connaissances scientifiques). L’instruction des demandes sera faite par une commission indépendante spécialement constituée au sein du fonds, composée notamment d’experts médicaux, d’épidémiologistes, de spécialistes en droit de la réparation du dommage corporel et de spécialistes de la prise en charge médico-sociale. Elle sera chargée de rechercher les circonstances exactes de l’exposition et ses conséquences sur l’état de santé de la victime.

S’il est démontré que la pathologie est due à l’exposition au pesticide, le fonds statuera sur l’évaluation des préjudices indemnisables et les besoins de compensation spécifiques, le cas échéant en orientant la victime vers une prise en charge médico-sociale adaptée. Sur la base du rapport de la commission, le fonds formulera une offre d’indemnisation forfaitaire pour chaque chef de préjudice selon un référentiel indemnitaire fixé au préalable par un conseil de gestion créé au sein du fonds selon l’étude d’impact. Il fixera le montant des indemnités qui lui reviennent : à l’instar du Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante (FIVA), le fonds pourra déduire du montant de l’indemnisation l’ensemble des prestations légales dont bénéficie la victime dans le but d’éviter une double indemnisation des postes de préjudices déjà pris en charge par les organismes de sécurité sociale notamment. L’offre d’indemnisation devra être présentée dans un délai fixé par décret en Conseil d’État (alinéa 3 du nouvel article L. 491-3).

Dans le cas où l’état de la victime ne serait pas consolidé, l’offre présentée par le fonds aura un caractère provisionnel. Le fonds devra présenter une offre dans les mêmes conditions en cas d’aggravation de l’état de santé de la victime.

3. Les moyens d’action du fonds

Le fonds pourra exiger la communication des renseignements relatifs à l’exécution des éventuelles obligations des services de l’État, des collectivités publiques, des organismes assurant la gestion des prestations sociales ou des organismes assureurs susceptibles de réparer tout ou partie du préjudice (alinéa 2 de l’article L. 491-4).

Les renseignements recueillis ne pourront être utilisés à d’autres fins que l’instruction de la demande faite au fonds d’indemnisation et leur divulgation est interdite. Les personnes qui ont à connaître des documents et informations fournis au fonds seront tenues au secret professionnel (alinéa 3 de l’article L. 491-4).

Quant au demandeur, il pourra obtenir « la communication de son dossier, dans le respect des dispositions de l’article L. 1111-7 du code de la santé publique et sous réserve du secret des affaires » (alinéa 4 de l’article L. 491-4).

4. Le droit au recours des demandeurs

Aux termes du nouvel article L. 491-5, les règles de droit commun du contentieux prévues par le régime de sécurité sociale dont relève la victime sont applicables aux demandes formulées par les personnes visées aux 1° et aux a et b du 2° de l’article L. 491-1, sous réserve des adaptations fixées par décret en Conseil d’État.

S’agissant des demandes relatives aux enfants visés au c du 2° de l’article L. 491-1, le demandeur ne dispose du droit d’action en justice contre le fonds d’indemnisation que si sa demande d’indemnisation a été rejetée, si aucune offre ne lui a été présentée dans le délai mentionné au troisième alinéa de l’article L. 491-3 ou s’il n’a pas accepté l’offre qui lui a été faite. Son action devra être intentée devant la cour d’appel dans le ressort de laquelle se trouve le domicile du demandeur.

D. LES demandes complÉmentaires de rÉparation DEVANT LES JURIDICTIONS DE DROIT COMMUN

Les victimes couvertes par le fonds conserveront la possibilité de saisir les juridictions de droit commun pour obtenir une réparation complémentaire intégrale auprès du responsable présumé dès lors qu’une faute est reconnue (dernier alinéa du nouvel article L. 491-1). En tout état de cause, les demandeurs doivent informer le fonds des autres procédures relatives à l’indemnisation de ses préjudices (alinéa 1er du nouvel article L. 491-4). Si une action en justice est intentée, les demandeurs doivent informer le juge ou la commission de la saisine du fonds.

Le fonds aura la possibilité d’intervenir au soutien des demandes de la victime devant les juridictions civiles ou devant les juridictions de jugement en matière répressive (alinéa 2 du nouvel article L. 491-6).

En outre, à l’issue d’une procédure contentieuse, le fonds pourra, en sa qualité de créancier subrogé, récupérer, à due concurrence des sommes qu’il aura versées à la victime, les indemnisations dues à celle-ci par la personne reconnue responsable du dommage (alinéa 1 du nouvel article L. 491-6).

Conformément au dernier alinéa de l’article L. 491-6, le juge civil ne sera pas tenu de surseoir à statuer si des poursuites pénales sont parallèlement engagées.

III. les implications financiÈres du dispostif

A. LA TAXE SUR LES VENTES DE produits phytopharmaceutiques

1. La revalorisation de la taxe sur les produits phytopharmaceutiques à hauteur de 0,9 % en 2020

L’article 46 du présent projet de loi prévoit d’augmenter le taux de la taxe sur les produits phytopharmaceutiques afin de financer le fonds d’indemnisation.

Conformément au a du 1° du II, le IV de l’article L. 253-8-2 du code rural et de la pêche maritime plafonnera désormais à 3,5 % le taux de cette taxe (au lieu de 0,3 % aujourd’hui) compte tenu des dépenses prévisionnelles à échéance 2030.

Les taux applicables pour chacune des années seront précisés par arrêté et calibrés de manière à couvrir les dépenses prévisionnelles du fonds tout en garantissant un niveau de recette stable à l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (ANSES) (cf. infra). En 2019, le taux de la taxe serait fixé à 0,9 % au lieu de 0,2 % aujourd’hui. À noter qu’un taux dérogatoire pour certains produits de biocontrôle pourra être fixé, comme c’est le cas à l’heure actuelle. Seul le rendement supplémentaire de la taxe par rapport à son rendement 2019 sera affecté au fonds d’indemnisation. Les dépenses du fonds sont donc équilibrées par des recettes nouvelles et l’impact de cette mesure est globalement neutre sur les finances sociales.

2. L’affectation du produit de la taxe sur les produits phytopharmaceutiques

Le b du 1° du II réécrit le VI de l’article 253-8-2, en précisant que le produit de la taxe sur les produits phytopharmaceutiques est affecté :

– à l’ANSES à hauteur du plafond fixé au I de l’article 46 de la loi n° 2011-1977 du 28 décembre 2011 de finances pour 2012, pour financer la mise en place du dispositif de phytopharmacovigilance et pour améliorer la prise en compte des préjudices en lien direct avec l’utilisation des produits phytopharmaceutiques. Le plafond, qui s’élève à 6,3 millions d’euros actuellement, serait ramené à 4,2 millions d’euros par an selon l’article 27 du projet de loi de finances pour 2020. Ce nouveau montant correspond au rendement de la taxe en 2019. Le montant affecté à l’ANSES serait ainsi préservé ;

– au fonds d’indemnisation des victimes des pesticides aux fins de la prise en charge par celui-ci des réparations versées aux personnes mentionnées au 2° de l’article L. 491-1 du code de la sécurité sociale ainsi que du complément d’indemnisation mentionné au onzième alinéa de ce même article, pour sa part restante. Le fonds percevrait le solde du produit de la taxe après affectation des 4,2 millions d’euros à l’ANSES.

B. Les recettes et les dÉPEnses du fonds

1. Des recettes assises principalement sur les cotisations AT-MP et la taxe sur les ventes de produits phytopharmaceutiques

Conformément au 2° du II du présent article 46, le deuxième alinéa de l’article L. 723-13-3 du code rural et de la pêche maritime dresse la liste des recettes du fonds d’indemnisation :

– la part du produit de la taxe sur les ventes de produits phytopharmaceutiques qui lui revient ;

– une contribution de chacune des branches AT-MP du régime général de la sécurité sociale, du régime d’assurance obligatoire des non-salariés agricoles et du régime d’assurance-accidents du code local des assurances sociales du 19 juillet 1911, destinée à couvrir les dépenses du fonds engagées au titre des assurés relevant de chacun de ces régimes ;

– les sommes perçues, en sa qualité de créancier subrogé, conformément aux dispositions de l’article L. 491-6 du code de la sécurité sociale, lorsque le demandeur d’une indemnisation obtient réparation devant les juridictions de droit commun ;

– les produits divers, dons et legs dont le fonds peut bénéficier.

2. Des dépenses encore difficiles à évaluer avec précision

Conformément au 2° du II du présent article 46, les dépenses du fonds sont constituées des indemnités versées aux victimes de pesticides et de ses frais de gestion et de fonctionnement (article L. 723-13-3 du code rural et de la pêche maritime).

Les dépenses du fonds devraient progresser chaque année. En effet, d’après l’étude d’impact, le coût de la mesure devrait passer de 13,8 millions d’euros en 2020 à 53 millions d’euros en 2022 au minimum (cf. infra), en tenant compte de l’extension de la réparation aux personnes aujourd’hui non couvertes par les régimes agricoles (retraités, conjoints) et du complément de réparation versé aux non-salariés agricoles.

(en millions d’euros)

Le rapporteur général regrette que le coût du dispositif n’ait pu être évalué avec précision. En effet, l’étude d’impact du projet de loi souligne que ces estimations n’intègrent pas :

– le surcoût potentiel lié à une hausse du taux de recours en lien avec l’actualisation des tableaux de maladies professionnelles, qui est évalué à 26 millions d’euros en 2020 et 52 millions d’euros en 2021 et 2022. Il relève du droit commun des régimes AT-MP ;

– l’indemnisation des victimes professionnelles du chlordécone, dont le coût demeure très incertain – entre 2 et 27 millions d’euros par an – dans l’attente de la remise des conclusions des travaux de l’ANSES sur le sujet ;

– l’indemnisation des enfants exposés pendant la période prénatale, qui n’a pu faire l’objet d’une évaluation en l’absence de données épidémiologiques.

Les dépenses et les recettes du fonds seront retracées dans les comptes du régime d’assurance obligatoire AT-MP des salariés des professions agricoles mentionné à l’article L. 751-1. Si les recettes enregistrées par le fonds ne lui permettent pas d’assurer la couverture des dépenses correspondantes, l’équilibre financier de celui-ci est assuré par l’attribution à due concurrence d’une part du produit des cotisations mentionnées à l’article L. 751-13.

Un décret en Conseil d’État définira les règles d’organisation et de fonctionnement du fonds ainsi que la composition et les compétences du conseil de gestion mentionné au premier alinéa de l’article L. 723-13-3.

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Article 47 Élargissement des missions du Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés au secteur médico-social pour la modernisation des structures de réadaptation des accidentés de la route

I. LA paRTICIPATION DU FMESPP À une meilleure PRISE EN CHARGE DES ACCIDENTÉS DE LA ROUTE

1. Une démarche qui s’inscrit dans une stratégie nationale

Le Comité interministériel de la sécurité routière (CISR) du 9 janvier 2018 a prévu la mise en place d’un accompagnement national à la modernisation des structures sanitaires de soins de suite et de réadaptation (SSR) et des établissements et services médico-sociaux destiné à la prise en charge des accidentés de la route. En 2016, 75 000 personnes ont été blessées dans un accident de la route, dont 30 000 ont été hospitalisées.

Dans le cadre de cette stratégie nationale, le Gouvernement a annoncé que le surplus de recettes résultant de l’abaissement à 80 km/h de la vitesse maximale sur certaines routes à compter du 1er juillet 2018 doit permettre de mieux accompagner les accidentés de la route.

2. Le soutien du FMESPP aux structures sanitaires de soins de suite et de réadaptation accueillant des accidentés de la route

Créé par l’article 40 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001, le FMESPP, dépourvu de personnalité juridique et géré en pratique par la Caisse des dépôts et consignations, finance notamment « des dépenses d’investissement des établissements de santé et des groupements de coopération sanitaire au moyen de subventions ou d’avances remboursables, dans le cadre d’opérations de modernisation et de restructuration de ces établissements et groupements, de réorganisation de l’offre de soins ou de création de groupements hospitaliers de territoire » (III de l’article 40 de la loi n° 2000-1257 du 23 décembre 2000 de financement de la sécurité sociale pour 2001 de financement de la sécurité sociale pour 2001). Ses ressources, fixées chaque année en loi de financement, proviennent presque entièrement d’une participation des régimes obligatoires d’assurance maladie, fixée à 647 millions d’euros pour l’année 2019 (article 79 de la loi n° 2018-1203 du 22 décembre 2018 de financement de la sécurité sociale pour 2019).

Depuis le 1er janvier 2019, le FMESPP peut participer au financement des opérations d’investissement les plus importantes (modernisation des locaux, acquisition des équipements nécessaires à la rééducation ou à la réinsertion des patients...) des structures sanitaires de soins de suite et de réadaptation (SSR). En effet, l’article 89 de la loi de finances initiale (LFI) pour 2019, qui modifie le II de l’article 49 de la loi n° 2005-1719 du 30 décembre 2005 de finances pour 2006, dispose que le surcroît de recettes résultant de l’abaissement à 80 km/h de la vitesse sur certaines routes depuis le 1er juillet 2018, qui est estimé à 26 millions d’euros pour 2018, est affecté aux ressources 2019 du FMESPP ([329]).

Il convient de noter que les structures sanitaires de SSR financent elles-mêmes, par autofinancement ou par recours à l’emprunt, une part très importante de leurs investissements. Le FMESPP intervient sur des opérations dont la taille et la nature d’activité peuvent justifier un accompagnement spécifique au niveau national.

3. Un cadre législatif excluant les établissements sociaux et médico-sociaux du champ d’intervention du FMESPP

En 2019, seuls les établissements de santé publics ou privés, lucratifs ou non lucratifs, ayant une activité de soins de suite et de réadaptation, peuvent recevoir un financement de la part du FMESPP. Ces établissements ont pour mission de prévenir ou de réduire au minimum les conséquences fonctionnelles (physiques, psychologiques, sociales ou économiques) des déficiences et incapacités liées aux accidents.

Les établissements sociaux et médico-sociaux (ESMS), qui interviennent également dans la prise en charge des accidentés de la route, ne peuvent être destinataires de ces financements. Or, ceux-ci sont amenés à accompagner des accidentés de la route. Si certains accueillent principalement des personnes cérébro-lésées (unités d’évaluation de réentraînement et d’orientation sociale et socioprofessionnelle – UEROS) ou accompagnent un nombre important d’accidentés de la route pour les aider à construire leur nouveau projet de vie (centres de réadaptation professionnelle – CRP), d’autres structures médico-sociales peuvent aussi accueillir sur le long terme des personnes handicapées à la suite d’un accident de la route n’ayant pas repris une autonomie suffisante pour vivre en milieu ordinaire (foyers d’accueil médicalisés – FAM – ou maisons d’accueil spécialisées – MAS).

Afin d’améliorer la qualité et l’efficience des prises en charge des accidentés de la route par ces structures médico-sociales, il est envisagé d’élargir le périmètre d’intervention du FMESPP.

II. Le dispositif proposÉ : L’Élargissement des missions du FMESPP au secteur médico-social

1. Contenu

L’article 47 rétablit, après le III de l’article 40 de la loi n° 2000-1257 du 23 décembre 2000 de financement de la sécurité sociale pour 2001, un III bis permettant au FMESPP de financer les dépenses d’investissement des établissements et services sociaux et médico-sociaux mentionnés à l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles.

Ainsi, ces établissements accompagnant les accidentés de la route pourront bénéficier, au même titre que les établissements de soins de suite et de réadaptation, de l’appui financier du FMESPP pour des opérations d’investissement sous forme de subventions ou d’avances remboursables dans la limite des crédits affectés au fonds, soit 26 millions d’euros, conformément au II de l’article 49 de la loi n° 2005-1719 du 30 décembre 2005 de finances pour 2006.

2. Entrée en vigueur

L’élargissement des missions du FMESPP au secteur médico-social entrera en vigueur à compter du 1er janvier 2020.

3. Coût prévisionnel

L’adoption de cette mesure serait globalement neutre pour les finances publiques puisqu’elle vise à répartir le surcroît de recettes résultant des amendes liées à la baisse de la vitesse sur les routes entre les structures sanitaires de SSR et les établissements et services médico-sociaux à due concurrence de leurs dépenses d’assurance maladie.

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Chapitre II Lutter contre la reproduction des inégalités sociales et territoriales

Article 48 Création du service public de versement des pensions alimentaires

Adopté par la commission sans modification

I. L’État du droit

A. Un problème récurrent d’impayés des pensions alimentaires

L’enjeu du bon paiement des pensions alimentaires s’inscrit dans une réflexion plus large autour de la nécessité pour les parents de pourvoir à l’éducation et au bon développement de leurs enfants, y compris dans le cas d’une séparation. Cette obligation, inscrite à l’article 371-2 du code civil ([330]), se traduit au moment de la séparation par le paiement d’une pension familiale, qui doit permettre à la fois de répartir équitablement la charge qui incombe au parent qui a la garde de l’enfant, mais aussi d’amoindrir la perte de niveau de vie à la suite d’une séparation, qui est de l’ordre de 22 %, en moyenne, selon l’INSEE pour les femmes ([331]).

● Les pensions alimentaires peuvent faire l’objet de plusieurs modalités de fixation au moment de la séparation, mais dans la grande majorité des cas – 68 % – le juge aux affaires familiales établit le montant de la contribution à l’éducation et à l’entretien de l’enfant (CEEE).

● Le fléau des pensions alimentaires impayées n’est pas renseigné de manière exhaustive aujourd’hui. Une mission menée conjointement par les inspections générales des affaires sociales (IGAS), des finances (IGF) et des services judiciaires (IGSJ) en 2016 ([332]) estimait toutefois que le nombre de victimes d’impayés pouvait être estimé à 35 % des créanciers d’aliments, soit environ 315 000 personnes ([333]). Pour ce qui est des pensions elles-mêmes, 53 % d’entre elles sont versées à des parents isolés, contre 47 % pour les parents remis en couple. Mais, surtout, selon les données du ministère de la justice, la pension alimentaire est versée de façon irrégulière dans 9 % des cas, quand elle n’a jamais été versée dans 11 % des cas.

La nécessité d’agir en faveur d’un recouvrement rapide des pensions impayées tient également de la modification rapide de la structure des familles françaises. En effet, selon l’INSEE, alors que moins d’une famille sur dix était une famille monoparentale comptant au moins un enfant de moins de 25 ans en 1975, cette proportion s’est élevée à 23 % en 2014. Ce sont donc 2,5 millions de familles qui, dans 80 % des cas, sont composées d’une mère élevant seule son ou ses enfants.

● Or, le taux de pauvreté, même après redistribution affecte particulièrement les familles monoparentales. Il est de 20 %, quand il oscille entre 6 et 7 % pour les mères vivant en couple ([334]). La question de la pension alimentaire devient donc d’autant plus cruciale qu’elle est souvent l’une principales ressources du foyer. Elle représente en moyenne 18 % des revenus du parent qui a la charge des enfants ([335]).

Les parents créanciers qui souffrent d’une situation d’impayé bénéficient néanmoins d’une allocation spécifique : l’allocation de soutien familial (ASF). Initialement prévue lors de sa création en 1970 pour soutenir les parents veufs ou célibataires à pourvoir aux besoins des enfants orphelins ou sans filiation, cette « allocation orphelin » a été transformée en 1984. L’ASF permet aujourd’hui de soutenir les parents après un certain nombre d’événements familiaux (abandon, séparation, décès) ; elle est versée à 750 000 allocataires, pour 1,2 million d’enfants, selon la distribution suivante :

Source : IGAS, IGF, IGSJ, Rapport sur la création d’une agence de recouvrement des impayés de pensions alimentaires, septembre 2016.

Le versement de l’ASF intervient pour une grande part lorsque le parent est hors d’état de contribuer à l’éducation de l’enfant ou qu’il n’y a eu aucune pension fixée. L’ASF dite non recouvrable, qui n’est versée que lorsque le débiteur paraît dans l’incapacité de faire face au paiement de sa pension alimentaire, représente ainsi 95 % de l’ensemble des allocations versées au titre du soutien familial.

● Les raisons pour lesquelles le parent débiteur pouvait être qualifié comme hors d’état sont exposées dans le tableau ci-dessous.

Motifs de déclaration « hors d’État » un parent débiteur en 2013

Source : audit MNC à partir de données CAF sur 104 097 enfants (requête sur les motifs hors d’état, juin 2013)

Ce versement peut également intervenir pour compenser un versement partiel ou irrégulier des pensions alimentaires. Cette ASF différentielle doit permettre au conjoint créancier de toucher un minimum fixé aujourd’hui à 115,30 euros par mois.

B. une forte consolidation du recouvrement des impayés alimentaires depuis 2017

● Les pouvoirs publics ont agi dans le sens d’un meilleur recouvrement des pensions alimentaires depuis plusieurs années. Ainsi, la garantie des impayés de pensions alimentaires (GIPA) a été expérimentée en 2014, puis généralisée en 2016 ([336]). Celle-ci facilite fortement la procédure de paiement direct. Plus efficace et moins lourde que la procédure impliquant un huissier de justice, le paiement direct permet au créancier d’effectuer le recouvrement des pensions impayées auprès des débiteurs du parent débiteur. Ceux-ci sont généralement son employeur, son organisme bancaire, mais aussi Pôle emploi. La loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2016 ([337]) en son article 44, a assoupli cette procédure, permettant au créancier de la lancer dès la première occurrence d’un impayé et a étendu son champ d’application aux vingt-quatre mois précédant sa première mise en œuvre.

La procédure de recouvrement par paiement direct concerne 62 % des dossiers mis en recouvrement (20 915 procédures). Le paiement direct est une procédure plus efficace que les autres procédures de recouvrement : le taux de recouvrement mensuel moyen en 2018 était de 65,6 %.

● Depuis 2017, par ailleurs, une Agence de recouvrement des impayés de pension alimentaire (ARIPA), rattachée à la Caisse nationale des allocations familiales (CNAF) et en lien avec la Caisse centrale de la mutualité sociale agricole (CCMSA), soulage les parents créanciers. Son action se décline sous les modalités suivantes :

– le recouvrement des impayés de pension alimentaire et l’avance de l’ASF aux parents isolés ;

– l’intermédiation financière sur décision du juge pour les créancières victimes de violences conjugales dès 2017 ;

– la délivrance de titres exécutoires sur la base d’un barème national aux parents concubins et pacsés qui se séparent, depuis juillet 2018.

● Par ailleurs, la LFSS 2017 a permis d’étendre aux parents remis en couple la procédure de recouvrement sans qu’il soit nécessaire d’avoir recours préalablement à un huissier.

La mise en place de la GIPA et de l’ARIPA a constitué une amélioration significative du recouvrement, même si l’estimation exacte de cette amélioration est rendue difficile par l’absence de données consolidées exhaustives. Il n’en demeure pas moins que la mission de recouvrement généralisée confiée à la CNAF a permis d’augmenter :

– de 1 point le taux de recouvrement, qui est passé de 61,5 % en 2016 à 62,5 % en 2017 ([339]). Cette augmentation tient notamment au recours croissant de la procédure de paiement direct, simplifiée et élargie ;

– la part des familles ayant recours aux procédures de recouvrement parmi celles qui souffrent d’une situation d’impayés. Alors que la mission IGF/IGAS précédemment citée estime qu’il y a environ 315 000 personnes potentiellement concernées par une telle situation, on a compté, en 2017, 26 100 procédures donnant lieu à une démarche de recouvrement effective, après finalisation du dossier et définition d’un échéancier, soit une augmentation de 9 % par rapport à 2016 ([340]).

● Ces taux laissent toutefois penser que, pour diverses raisons, les personnes créancières n’usent pas encore de l’ensemble des procédures à leur disposition pour recouvrer les pensions dues.

C. Une action trop tardive des organismes sociaux, source d’insécurité économique pour de nombreuses familles en difficulté

● À l’issue du Grand Débat national, le Président de la République a souhaité faire de la lutte contre la pauvreté des familles monoparentales un axe fort de son action : « On ne peut pas faire reposer sur les mères seules qui élèvent leurs enfants et ce faisant qui construisent la République de demain, l’incivisme de leurs anciens conjoints. » ([341])

Aujourd’hui, seules 17 % des familles subissant des incidents ont recours à l’aide au recouvrement proposée par l’ARIPA. L’importance de ce non-recours s’explique par des facteurs classiques : méconnaissance de la procédure, difficultés d’accès administratives, lourdeur de la démarche. Ainsi, l’ARIPA n’avait, en septembre 2019, que 40 500 procédures en cours, soit environ 17 % de l’ensemble des personnes concernées. Les procédures en recouvrement sont par ailleurs souvent tardives, ce qui entraîne un nombre important d’impayés et une plus grande exposition à la pauvreté des parents créanciers, bien souvent des créancières.

II. Le dispositif proposé

A. Passer d’une logique de récupération à une logique de prévention

1. L’adaptation des modalités de fixation des pensions alimentaires aux nouvelles formes de séparation

● Le présent article permet d’abord d’élargir le champ des actes susceptibles de fixer le montant comme les modalités de versement des pensions alimentaires. À ce titre, le 1° du I prévoit la possibilité de fixer les modalités et garanties d’une pension alimentaire par cinq biais différents :

– une décision judiciaire. Cette possibilité était déjà prévue par la loi actuelle, mais demeure une procédure souvent lourde pour les parents en voie de séparation ;

– une convention homologuée par le juge aux affaires familiales, qui était là encore une possibilité qui s’offrait déjà aux parents, charge au juge de vérifier avant l’homologation que la convention préserve suffisamment l’intérêt de l’enfant et que le consentement des deux parents a été donné librement ;

– une convention de divorce ou de séparation de corps par consentement mutuel, telles que prévues à l’article 229-1 du même code. Une telle convention, contresignée par les avocats de chacun des parents, est ensuite déposée au rang des minutes d’un notaire. Cette procédure a été introduite par la loi en 2016 ([342]) pour permettre aux juridictions de se recentrer sur leurs missions essentielles. Le dispositif proposé tire donc les conséquences de cette nouvelle possibilité offerte aux parents séparés pour ouvrir une nouvelle voie de fixation des pensions alimentaires ;

– un acte reçu en la forme authentique par un notaire. Cette procédure ne requiert ici que la signature de l’officier public que constitue le notaire et présente donc l’avantage de la souplesse et de la rapidité ;

– la convention à laquelle l’organisme débiteur des prestations familiales a donné force exécutoire.

● En conséquence, le même 3° du I modifie l’article 373-2-6 du code civil pour ordonner une astreinte assurant l’interdiction de sortie d’un enfant du territoire français la décision judiciaire ou la convention homologuée par le juge aux affaires familiales, et non simplement à la convention de divorce par consentement mutuel. Par souci de coordination également, le juge peut condamner le parent qui fait délibérément obstacle de façon grave ou renouvelée à la bonne exécution de l’un des titres mentionnés au nouveau I de l’article 373-2-2 à une amende civile de moins de 10 000 euros.

Le III entraîne une coordination comparable à l’article 227-3 du code pénal, le IV aux articles L. 111-3 et L. 161-3 du code des procédures civiles et d’exécution, le V à l’article L. 523-1 du code de la sécurité sociale et le VII à l’article 1er de la loi n° 75-618 du 11 juillet 1975 relative au recouvrement public des pensions alimentaires.

2. La mise en place d’une intermédiation financière pour le paiement des pensions alimentaires

● La principale innovation proposée par le présent article consiste dans la mise en place d’une intermédiation financière, sous l’égide de l’ARIPA. Cette intermédiation suppose nécessairement qu’au moins une partie de la pension soit versée en numéraire. Si tel est le cas, le I modifie l’article 373-2-2 du code civil et le 4° du V l’article L. 582-1 du code de la sécurité sociale, de telle sorte qu’une intermédiation financière puisse être confiée aux CAF. Celle-ci ne peut toutefois s’appliquer que sous certaines conditions liées à l’acte originel et à la situation juridique et financière de chacun des parents. L’intermédiation peut en effet être :

– prévue originellement dans l’un des actes signifiant la séparation des parents, prévus dans le nouveau I de l’article L. 373-2-2 du code civil ;

– décidée par un juge, et ce même d’office lorsque le parent débiteur a fait l’objet d’une plainte ou d’une condamnation pour des faits de menaces ou de violences volontaires sur le parent créancier ou l’enfant, ou lorsque de telles menaces ou violences sont mentionnées dans une décision de justice qui concerne le parent débiteur ;

– décidée par un juge lorsque l’un des parents en fait la demande ;

– à la demande de l’un des deux parents dès lors qu’ils sont titulaires d’un titre fixant les garanties et les modalités de paiement des pensions alimentaires et que celle-ci soit fixée en tout ou partie à un montant numéraire.

● Elle suppose également que :

– le parent créancier satisfasse aux conditions de stabilité de la résidence et de régularité de séjour prévues à l’article L. 512-1 du code de la sécurité sociale pour le versement des prestations familiales ;

– le parent débiteur remplisse uniquement la condition de stabilité de résidence, prévue au même article L. 512-1 du code de la sécurité sociale ;

– le parent débiteur ne soit pas considéré comme hors d’état de faire face à ses obligations.

Dans ce dernier cas, une décision d’un juge fixant le montant de la pension au motif que le parent créancier a fait l’objet d’une plainte ou d’une condamnation pour des faits de menaces ou de violences à l’égard du parent créancier ou de l’enfant n’emporte pas la fin automatique de l’intermédiation financière mise en place. Une telle disposition évite toute forme de déresponsabilisation financière à raison d’une décision de justice portant sur des faits de violence familiale.

● Si les parents font le choix d’une telle intermédiation, ils doivent respecter un certain nombre d’obligations pour garantir la prévention des impayés. À ce titre, le I de l’article L. 582-1 prévoit que :

– les parents transmettent tout document ou information utiles à la mise en place de l’intermédiation financière, y compris lors de sa mise en œuvre si tout changement de situation peut avoir des conséquences sur le bon fonctionnement du dispositif ;

– en cas de manquement aux obligations de bonne transmission des informations, en raison du refus ou du silence du parent débiteur,

● le directeur de la CAF inflige une pénalité administrative. L’ensemble des conditions applicables à cette pénalité, et notamment les délais de transmission, son montant ainsi que le respect du contradictoire doivent toutefois être précisées par décret ;

● la pension alimentaire est alors recouvrée par les moyens classiques du recouvrement au profit du parent créancier ;

– en application du 2° du III, l’absence de notification du changement de domicile à la CAF, le débiteur soit passible de la même peine que s’il ne notifiait pas directement le créancier, à savoir six mois d’emprisonnement et 7 500 euros d’amende ;

– le parent débiteur doit s’assurer de la régularité du paiement des pensions à la CAF, sans quoi celui-ci peut, au titre du VI de l’article L. 582-1, recouvrer la créance dès le premier impayé, par tous les moyens à sa disposition ;

– le parent créancier, quant à lui, est tenu à une certaine diligence dans le remboursement des sommes qui lui auraient été versées à tort par la CAF. Le parent créancier sera informé par l’organisme débiteur, qui lui précisera le montant de l’indu ainsi que le motif. Les modalités de cette information seront définies par décret en conseil d’État.

● Les III à V du même article prévoient les modalités concrètes de bon fonctionnement de l’intermédiation financière. Le parent débiteur est ainsi tenu au paiement des pensions alimentaires selon les modalités classiques jusqu’à la mise en place de la procédure d’intermédiation, au cours de laquelle la CAF remplace le parent créancier dans la relation financière. C’est au titre de cette substitution que la mise en œuvre de l’intermédiation financière emporte mandat du parent créancier au profit de la CAF de procéder pour son compte au recouvrement de la créance alimentaire et que la CAF est également subrogé dans les droits du créancier pour ce qui est de la récupération de l’ASF, le cas échéant. L’organisme bancaire qui héberge les fonds du parent débiteur a enfin la responsabilité, dans des conditions qui devront faire l’objet d’un décret, de prévenir l’CAF directement en cas de risque d’impayé lié à la clôture du compte ou à l’insuffisance des réserves financières.

● Le b du 1° du I prévoit par ailleurs, dans la nouvelle rédaction du II de l’article 373-2-2 du code civil, qu’un décret en Conseil d’État permettra de préciser la liste des éléments nécessaires à la mise en œuvre de l’intermédiation que les greffes, avocats et notaires sont tenus de transmettre aux organismes débiteurs des prestations familiales. Ceux-ci s’ajoutent, le cas échéant, aux extraits exécutoires des décisions judiciaires ou aux copies exécutoires des conventions homologuées par le juge et aux actes reçus en forme authentique par les notaires. La communication de ces éléments devra se faire de façon proportionnée et strictement définie, afin de protéger la vie privée de l’ensemble des membres de la famille potentiellement concernés.

Le même b prévoit en outre que le rythme de revalorisation annuelle du montant de la pension, tout comme la fixation des dates de paiement, devront s’inscrire dans un cadre fixé par décret en Conseil d’État, sauf quand le montant et la revalorisation ont fait l’objet d’une disposition dans la convention homologuée prévue au nouveau 2° de l’article 373-2-2 du code civil.

● La procédure d’intermédiation s’interrompt selon des modalités fixées au nouveau VII du même article, qui instaure une distinction entre la cessation et la suspension.

La première intervient :

– en cas de décès de l’un ou l’autre des parents, ou de l’enfant ;

– à la date de fin prévue dans le titre qui prévoit l’intermédiation, ou la substitution de ce titre par un autre qui ne prévoit pas le paiement d’une pension alimentaire par le biais d’une procédure d’intermédiation ;

– sur la demande de l’un des deux parents, sous réserve du consentement du second parent, afin de protéger le parent créancier. Cette modalité ne peut toutefois pas s’appliquer lorsque l’intermédiation a été mise en place à la suite d’une plainte, d’une condamnation pour faits de menaces ou de violences volontaires de la part du parent créancier ou lorsqu’une décision de justice le concernant fait références à des faits similaires.

La seconde est due à la qualification du parent débiteur comme hors d’état de faire face au financement des pensions alimentaires. Cette condition suspensive n’est par ailleurs pas applicable si cette qualification de « hors d’état » vient d’une décision de justice à l’encontre du parent débiteur.

● Les nouveaux VIII et IX du même article apportent des précisions d’organisation pour les CAF.

3. Des moyens supplémentaires pour les organismes débiteurs de prestations familiales

Pour mener à bien leurs missions, ces derniers se voient confier des moyens supplémentaires.

● Ceux-ci sont d’abord juridiques et relèvent de leurs missions de bonne information sur les conditions financières des parents créancier et débiteur. C’est pourquoi le VI prévoit une modification du livre des procédures fiscales, en vue :

– d’étendre, au 1° et au 2° du VI, la transmission d’informations nominatives et de toute information nécessaire des agents de l’administration fiscale aux CAF concernant les procédures de délivrance des titres exécutoires relatifs aux pensions familiales, ainsi que les procédures d’intermédiation financière ;

– de permettre, au 3° du VI, aux CAF d’obtenir la communication de la part de l’administration fiscale des informations relatives aux comptes bancaires ouverts par les deux parents, afin d’effectuer les opérations de recouvrement et de paiement des pensions alimentaires.

● Les moyens supplémentaires accordés aux CAF seront également humains. La montée en charge progressive, à la fois des missions d’intermédiation financière comme de versement supplémentaire de l’ASF, devrait entraîner un besoin supplémentaire de 354 équivalents temps plein (ETP) en 2020 ([343]). Si les gains de productivité et les efforts de gestion et d’organisation des caisses devraient limiter l’impact budgétaire de ces recrutements, il est estimé que la branche famille porterait ce coût supplémentaire, à hauteur de 26,5 millions d’euros.

La généralisation de l’intermédiation financière aura en outre comme corollaire l’augmentation du taux de recours à l’ASF, dont le Gouvernement estime qu’il devrait atteindre 34 % en 2021 et 44 % en 2022, contre 24 % en 2019. Les droits à l’ASF seront en effet également ouverts, en vertu du 1° du V, après séparation de corps ou la signature d’une convention homologuée par le juge.

Cette augmentation progressive pourrait aboutir, dans le scénario maximal, à une dépense totale, pour l’ensemble de l’ASF, de 122,5 millions d’euros en 2020. L’adaptation du mode de gestion des CAF ainsi que l’augmentation de l’ASF entraîneraient un coût net estimé à 42 millions d’euros en année pleine.

B. Renforcer les moyens dédiés à l’ARIPA pour recouvrer les pensions alimentaires

1. L’extension du recouvrement aux allocations dont bénéficie le parent débiteur

● Le présent article propose d’étendre les procédures de recouvrement pour en faciliter l’effectivité, à un ensemble d’allocations, dans la mesure où le parent débiteur en est le bénéficiaire. L’ARIPA aurait plus de moyens pour recouvrer les arriérés de pension, les termes courants et les frais engagés.

● Ainsi, le 7° du V prévoit, par dérogation à la disposition selon laquelle la prime d’activité est incessible et insaisissable, le recouvrement des créances alimentaires impayées ainsi que de celles ayant entraîné le versement au parent créancier de l’ASF.

● Le même type d’exception est introduit par :

– le II, concernant les aides personnelles au logement inscrites à l’article L. 821-6 du code de la construction et de l’habitation ;

– le 2° du V, concernant les prestations familiales, l’allocation de base et la prestation partagée d’éducation de l’enfant, les allocations familiales, le complément familial, l’allocation de rentrée scolaire et l’allocation de soutien familial inscrites à l’article L. 553-4 du code de la sécurité sociale. Le parent bénéficiaire de prestations familiales peut par ailleurs accepter de plein droit le recouvrement des pensions impayées sur le montant des prestations familiales dont il bénéficie ;

– le 6° du V, concernant l’allocation aux adultes handicapés, inscrite à l’article L. 821-5 du code de la sécurité sociale.

2. L’amélioration des modalités de recouvrement des pensions

● Le présent article vise également à améliorer les modalités de recouvrement des pensions. En conséquence, le 3° du IV étend la procédure de paiement direct à l’ensemble des titres mentionnés au nouveau 1° du I de l’article 373-2-2 du code civil, tandis que le 4° du IV modifie la procédure inscrite à l’article L. 213-4 du code des procédures civiles et d’exécution. Cette procédure applicable aux termes échus pendant une durée de vingt-quatre mois, permettra un règlement échelonné sur les vingt-quatre mois suivant le début de la procédure, dans un souci de plus grande souplesse et rapidité. Les conditions de mise en place de cet échelonnement seront précisées par décret en Conseil d’État.

L’amélioration des procédures de recouvrement comprend aussi une plus grande capacité d’action pour les organismes en charge de celles-ci. C’est pourquoi le 3° du IV permet au directeur d’une CAF de transmettre au créancier l’adresse ainsi que le degré de solvabilité d’un débiteur défaillant. La transmission de ces informations est prévue pour aider les créanciers dans leur démarche de recouvrement forcé de la pension lorsqu’ils souhaitent procéder au recouvrement de la pension alimentaire par leurs propres moyens (par exemple directement auprès d’un huissier) ou parce qu’ils ne bénéficient plus de l’aide au recouvrement de la caisse au regard des conditions posées aux articles L. 581-1 et suivants du code de la sécurité sociale.

● Le 2° du VI dispose par ailleurs que le recouvrement des créances sur les allocations familiales définies à l’article L. 553-4 du code de la sécurité sociale s’exerce en priorité sur celles d’autres créanciers.

C. Une entrée en vigueur différenciÉe dans le temps comme dans l’espace

● Le VIII du présent article distingue les dispositions entrant en vigueur au 1er juin 2020 : l’ensemble des dispositions relatives à la création du nouveau dispositif d’intermédiation financière, prévu au du II de l’article L. 373-2-2 du code civil dans sa rédaction issue du I du présent article, ou qui en tirent les conséquences, entrent en vigueur à cette date. Seule la disposition prévue au 2° du I de l’article L. 582-1 du code de la sécurité sociale, telle que rédigée au 4° du V du présent article s’applique au 1er janvier 2021, ne permettant la mise en place automatique du dispositif d’intermédiation financière à la demande d’un seul parent qu’à cette date.

Les sanctions applicables à l’inexécution d’un des titres prévus à l’article 373-2-2 du code civil ne le sont par ailleurs que pour les faits commis après l’entrée en vigueur de la présente loi de financement.

● L’intermédiation financière est donc mise en place en deux temps. À compter du 1er juin 2020, elle sera ouverte pour toutes les nouvelles séparations lorsque l’intermédiation financière sera précisée dans le titre fixant (ou révisant) le montant de la pension suite :

– à la demande de l’un des parents devant un juge ;

– sur accord des parents dans le cadre d’une convention parentale présentée devant le juge pour homologation, d’une convention de divorce par consentement mutuel déposée devant le notaire, d’un accord notarié qui prend la forme d’un acte reçu en la forme authentique par un notaire, d’une convention parentale à laquelle la caisse aura donné force exécutoire ;

– ou à la demande de l’un des parents directement auprès de l’Agence suite à un impayé de pension alimentaire.

À partir du 1er janvier 2021, tous les parentés séparés, y compris lorsque la séparation date d’avant le 1er juin 2020, s’ils en font la demande directement auprès de la caisse, pourront bénéficier de l’intermédiation financière.

● Le IX prévoit enfin une application différenciée de certaines dispositions dans les collectivités d’outre-mer.

Ainsi, sont applicables, en vertu des 1° et 3° du IX à Wallis-et-Futuna, les nouvelles dispositions de l’article 373-2-2 du code civil, à l’exception du II qui prévoit la possibilité de mettre en place le dispositif d’intermédiation financière sur décision du juge ou par accord des parents, ainsi que les dispositions du IV relatives à la procédure de paiement direct.

Le 4° prévoit la pleine application de l’article 1er de la loi n° 75-168 du 11 juillet 1975 relative au recouvrement des pensions alimentaires, qui permet le recouvrement des pensions alimentaires par les comptables publics à Wallis-et-Futuna, en Polynésie française et en Nouvelle-Calédonie.

Le 2° procède enfin à une coordination relative aux collectivités d’outre-mer.

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Article 49 Améliorer l’information sur l’accès aux modes d’accueil des jeunes enfants

Adopté par la commission sans modification

I. L’État du droit

A. Une attention particulière à apporter aux enfants en bas âge

L’attention portée aux établissements d’accueil des jeunes enfants croise plusieurs axes forts de la politique de ce Gouvernement : la politique de lutte contre la pauvreté, les actions en faveur de l’égalité entre les femmes et les hommes, l’investissement social dès les premiers âges de la vie.

● Au titre du premier axe, l’action de la ministre des solidarités et de la santé a déjà abouti à de nombreuses actions, dans le cadre du plan du Gouvernement de lutte contre la pauvreté ([344]). Qu’il soit permis au rapporteur général de citer ici la mise en place des petits déjeuners gratuits à l’école, de nouveaux examens de santé à l’école et du dédoublement des classes dans les établissements relevant des réseaux d’éducation prioritaire (REP et REP+). Ces actions traduisent une attention réelle à la pauvreté infantile, qui touche encore un enfant sur cinq en France.

● Ensuite, compte tenu du déséquilibre de la charge de la garde des enfants au sein du couple, le développement des modes d’accueil publics contribue à faciliter la réinsertion professionnelle des femmes. Là encore, le Gouvernement a agi en établissant, dans le cadre de la dernière convention d’objectifs et de gestion (COG) 2018-2022 signée avec la Caisse nationale des allocations familiales (CNAF) :

– un objectif de création d’un minimum de 30 000 places supplémentaires dans les établissements d’accueil du jeune enfant (EAJE) ;

– un objectif de formation de 600 000 professionnels ;

– un outil de diminution du reste à charge des collectivités territoriales grâce à la mise en place d’un bonus territorial de 1 000 euros par place créée dans les quartiers prioritaires de la politique de la ville (QPV).

● Enfin, le 19 septembre dernier, le Président de la République a initié une commission chargée de réfléchir à l’action publique relative aux 1 000 premiers jours de la vie de l’enfant. Cette commission, qui devra contribuer à la lutte « contre les inégalités de destin », pour reprendre les mots du secrétaire d’État chargé de la protection de l’enfance, doit proposer un nouveau parcours d’accompagnement des parents entre le quatrième mois de grossesse et le deuxième anniversaire de l’enfant. Cette commission sera appelée à réfléchir également aux actions en faveur du développement de l’enfant, qu’il s’agisse du financement des centres de protection maternelle et infantile (PMI) ou de la lutte contre les violences familiales.

B. Un nécessaire assouplissement des condItions d’accueil pour faciliter les choix de vie des parents

La disponibilité des modes d’accueil des jeunes enfants permet à la fois une stabilité dans le développement infantile comme pour la vie personnelle et professionnelle des parents.

Or, la possibilité pour les parents de bénéficier de places dans les EAJE ou auprès d’assistants maternels demeure grevée par l’inadéquation entre l’offre et la demande. Ainsi, selon les données fournies dans l’étude d’impact, le taux d’occupation réel des 409 000 places d’EAJE, hors micro-crèches, s’élève à 62,2 % des heures disponibles, représentant une perte théorique de 154 000 places.

De la même manière, 305 000 des 425 400 assistants maternels exerçant en 2016 proposaient un accueil individuel, le Gouvernement estimant qu’il existe une proportion non négligeable d’entre eux qui pourrait accueillir davantage d’enfants.

Ces failles s’expliquent par le décalage entre les nombreux cas de sous-occupation inattendue de crèches et le faible niveau d’information dont peuvent bénéficier les parents sur la disponibilité réelle dans ces établissements d’une semaine sur l’autre. Ainsi, bien que les gestionnaires d’EAJE doivent obligatoirement, s’ils souhaitent bénéficier des aides issues de la branche famille, se référencer sur le site www.mon-enfant.fr, géré par la CNAF – à la différence des assistants maternels pour lesquels ce dispositif s’applique uniquement sur la base du volontariat – les informations données ne peuvent permettre aux parents de disposer d’une vue exhaustive sur les places disponibles au sein des établissements.

● C’est dans cette perspective que le Premier ministre, dans sa déclaration politique générale du 12 juin 2019, a annoncé qu’« un service unique d’information des familles sera créé en 2020 pour connaître en temps réel, les places de crèches et d’assistantes maternelles disponibles ».

II. Le dispositif proposé : UNE NOUVELLE OBLIGATION D’INFORMATION À LA CHARGE DES CRÈCHES ET DES ASSISTANTS MATERNELS

Le présent article impose, en son 1° du I, une nouvelle obligation à la charge des crèches et de l’ensemble des EAJE définis actuellement à l’article L. 2324-1 du code de la santé publique accueillant des enfants de moins de 6 ans. Cette obligation concerne la communication des disponibilités d’accueil par voie électronique.

● Elle se traduirait concrètement par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale, mais l’étude d’impact permet de saisir les principales modalités – d’ordre réglementaire – de son application pour les EAJE :

– la généralisation d’un dispositif actuellement proposé sur la base du volontariat des EAJE. Désormais, les gestionnaires de ces derniers devront renseigner la disponibilité des places dans leurs établissements au fil de l’eau ou, a minima, à un rythme hebdomadaire ;

– les parents auront accès à ces informations sur le site dédié, permettant l’existence d’un service unique d’information des familles.

● Le 2° du même I adapte cette obligation aux assistants maternels. Il crée :

– en premier lieu une obligation, pour l’assistant maternel, au moment de son agrément, de communiquer son identité et ses coordonnées ;

– en second lieu, une obligation de déclaration et d’information, à destination des parents, relatives notamment aux disponibilités d’accueil.

Sur le même dite dédié, les assistants maternels devront donc désormais fournir les informations nécessaires afin que les parents puissent connaître immédiatement leur capacité d’accueil. Un manquement à une telle obligation pourrait entraîner, selon des modalités qui doivent être définies par décret, des sanctions pouvant aller jusqu’au retrait de l’agrément.

● Le 3° du même I renvoie à un décret en Conseil d’État les modalités de satisfaction par les assistants maternels de leurs obligations de déclaration et d’information, prévues par les dispositions des articles R. 421-38 à R. 421-41 du code de l’action sociale et des familles.

L’ensemble de ces dispositions entreront en vigueur, selon le II du présent article, au 1er juillet 2020, et auront vocation à s’appliquer à l’ensemble des assistants maternels agréés à cette date.

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Article 50 Mesures de convergence des prestations familiales à Mayotte

Adopté par la commission sans modification

I. L’État du droit

1. Un régime dérogatoire unique

● L’île de Mayotte bénéficie, en matière de prestations familiales et de protection sociale, d’un régime dérogatoire non seulement au droit commun de la métropole, mais aussi aux autres départements, régions et territoires d’outre-mer. Ce régime a été défini en 2002 par ordonnance ([345]), puis a été progressivement adapté en vue d’une convergence progressive de ce régime avec le droit applicable aux autres territoires français.

Cette convergence s’est faite par le versement de nouvelles prestations familiales :

– allocations familiales et allocation de rentrée scolaire (ARS) en 2002 ;

– allocation logement à caractère familial en 2004 ;

– allocation d’éducation de l’enfant handicapé (AEEH) en 2010.

Cette convergence fait désormais l’objet d’un plan global fixé au niveau législatif en deux temps, en 2011 puis en 2017 ([346]).

● Au même titre que les autres départements d’outre-mer, Mayotte bénéficie de conditions dérogatoires plus favorables qu’en métropole concernant les modalités d’ouverture, de modulation et de versement de certaines prestations familiales. Les allocations familiales, qui sont versées dès le premier enfant, ne sont pas modulées en fonction des ressources. L’ARS est par ailleurs versée, uniquement à Mayotte, jusqu’à 20 ans, contre 18 ans pour la métropole. Enfin, la CRDS n’est pas applicable aux prestations familiales versées à Mayotte, dont l’ARS, ce qui induit un montant de prestation nette versée supérieure pour l’ARS sur ce territoire à ce qu’il est en métropole.

2. Le maintien de points de divergence injustifiés

La convergence globale du régime de versement des prestations familiales entre Mayotte et les autres départements d’outre-mer ou la métropole se heurte encore à des divergences réelles concernant une partie des prestations. Ainsi, l’ARS différentielle, qui permet aux familles dont les ressources dépassent légèrement le plafond d’éligibilité de l’ARS de bénéficier d’une allocation plafonnée, n’est aujourd’hui pas versée sur l’île. Le montant de cette ARS différentielle est calculé de manière dégressive et constitue un mécanisme de lissage appréciable pour les familles modestes.

De la même manière, le versement de l’AEEH fait aujourd’hui l’objet d’une appréciation différenciée entre la métropole et Mayotte. Le pourcentage d’incapacité permanente minimal pour ouvrir droit à l’AEEH est actuellement fixé par décret à un taux de 80 % ([347]), ce qui constitue un seuil hors de proportion avec le taux minimum appliqué en métropole, qui est de 50 %.

II. Le dispositif proposé

1. De nouvelles prestations familiales à destination des Mahorais

● En vue de soutenir le plan de convergence entre la métropole et l’île de Mayotte, le présent article propose l’ouverture de l’ARS différentielle pour les Mahorais éligibles à ce dispositif. Le b du I dispose ainsi que les familles dont les ressources excèdent le plafond d’éligibilité à l’ARS peuvent bénéficier d’une allocation complémentaire, l’allocation différentielle, sous la condition de ne pas excéder un second plafond, qui sera fixé par décret. Cette possibilité sera ouverte à partir de la rentrée scolaire 2020, selon l’étude d’impact, à environ 120 foyers.

● Le 2° du I prévoit également la possibilité de servir l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé (AEEH) dans les mêmes conditions que celles qui s’appliquent à la métropole. En particulier, pourront bénéficier de cette allocation les foyers qui comprennent un enfant avec un taux d’invalidité supérieur à 50 %, à partir de 2021.

2. Un alignement des conditions de versement des prestations avec la métropole

● Le a du 1° du I introduit une modification dans le calcul du plafond d’éligibilité à l’ARS. Celui-ci ne sera plus indexé sur l’évolution du salaire minimum sur l’île de Mayotte, mais sur l’évolution des prix à la consommation des ménages, hors tabac. Le montant de ce plafond sera donc, dans les conditions de droit commun, fixé par décret et revalorisé par arrêté conjoint des ministres chargés de la sécurité sociale, du budget et de l’agriculture. L’impact pour les bénéficiaires devrait être minime, étant donné le faible écart entre l’évolution du SMIC mahorais au 1er janvier 2019 (+ 1,5 %) et l’inflation prévisionnelle hors tabac (+ 1,3 %).

● En ce qui concerne les mesures de bonnes relations avec les usagers, enfin, le 3° du I prévoit l’application à Mayotte de l’article L. 133-3 du code de la sécurité sociale, permettant aux organismes de sécurité sociale de différer ou d’abandonner le recouvrement ou le paiement de leurs dettes ou créances à l’égard des usagers lorsque ces dernières n’atteignent pas un niveau significatif. En l’occurrence, l’étude d’impact prévoit l’introduction d’un « seuil de non-versement de l’ARS fixé par décret simple à 15 euros par famille en métropole ».

3. Une entrée en vigueur différée

● Le II prévoit une entrée en vigueur différenciée des différents dispositifs, permettant une montée en charge progressive des moyens affectés aux organismes de versement des prestations concernées. En l’occurrence :

– entre en vigueur à la rentrée scolaire 2020 l’allocation de rentrée scolaire différenciée, sauf décalage au 30 juin 2021 fixé par décret ;

– entre en vigueur avant le 1er décembre 2020 l’AEEH, sauf décalage au 30 juin 2021 fixé par décret.

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Article 51 Faciliter la création de caisses communes de sécurité sociale

1. La caisse commune de sécurité sociale, une initiative entravée en faveur des zones sous-denses

Créée en 2007, la catégorie des caisses communes de sécurité sociale a connu un essor très limité en raison de conditions de création excessivement restrictives.

a. Le cadre expérimental adopté en 2007

● Adoptés dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 ([348]), les articles L. 216-4 et suivants du code de la sécurité sociale ont autorisé à titre expérimental, pour une durée de cinq ans, la création de caisses communes de sécurité sociale, en vue de répondre à une demande spécifique de trois organismes locaux de sécurité sociale – caisse primaire d’assurance maladie (CPAM), caisse d’allocations familiales (CAF) et union pour le recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d’allocations familiales (URSSAF) – du département de la Lozère qui souhaitaient fusionner.

Le rapprochement de fait largement engagé entre ces trois entités se heurtait en effet à un obstacle de droit : la loi leur faisait obligation de disposer chacune d’une personnalité morale et d’un conseil ou conseil d’administration distinct.

Afin de lever cet obstacle, une nouvelle catégorie juridique a été créée dans le code de la sécurité sociale : la caisse commune de sécurité sociale. Cette dernière peut alors exercer les missions des organismes de sécurité sociale qui ont souhaité, à travers leurs conseils ou conseils d’administrations sa création.

S’agissant de la procédure de création, l’article L. 216-4 précité précise que la caisse est créée par arrêté ministériel, après avis de ces conseils.

● Les articles L. 216-5 et L. 216-6 précisent les modalités de gestion de ces caisses communes qui, tout en étant gérées comme les autres caisses, ont pour spécificité d’appartenir à plusieurs réseaux ayant chacun quelques spécificités.

En application des principes communs à l’ensemble des organismes de sécurité sociale, la caisse commune est ainsi dotée d’un conseil et d’un directeur, le conseil étant composé d’un nombre égal de représentants des assurés sociaux et des employeurs, issus respectivement des organisations syndicales et professionnelles nationales représentatives.

Afin d’assurer également la représentation des organisations spécifiques aux CPAM ou aux CAF, le conseil de la caisse commune comprend également des représentants de la Fédération nationale de la mutualité française, des associations familiales, des institutions désignées par l’État intervenant dans le domaine de la maladie et des personnes qualifiées.

Le conseil ainsi composé fonctionne dans les mêmes conditions que celui des caisses primaires d’assurance maladie, même si ses décisions en matière d’action sanitaire et sociale doivent tenir compte des orientations définies par la Caisse nationale des allocations familiales (CNAF).

Le directeur exerce également les mêmes compétences que le directeur d’une CPAM. Il est nommé, de même que le directeur comptable et financier, par une décision conjointe des directeurs des caisses nationales concernées. Ces dernières assurent chacune une fonction de tutelle sur les décisions de la caisse commune qui sont de son ressort et concluent des conventions d’objectifs et de gestion.

● Depuis la loi du 2 janvier 2014 ([349]), le Gouvernement a également la possibilité de pérenniser l’existence d’une caisse commune par arrêté ministériel, pris après avis du conseil de la caisse commune et des conseils des caisses nationales concernées.

L’ensemble de ces dispositions est donc placé sous le sceau de la normalité, la caisse commune fonctionnant comme n’importe quelle autre caisse, tout en mutualisant un certain nombre de services et en les mettant à la disposition des assurés dans un lieu unique.

b. Les freins issus du critère du classement intégral en zone de revitalisation rurale

Malgré les avantages offerts par ce format nouveau, le bilan de cette initiative est resté très limité, puisque la caisse commune lozérienne, à l’origine de la modification législative, finalement créée le 1er janvier 2009 et pérennisée par arrêté ministériel le 4 janvier 2014, est demeurée le seul cas d’application des dispositions précitées.

Cet isolement est en partie dû à des conditions restrictives, initialement conçues pour encadrer par un critère « objectif » le caractère sous-dense du département concerné. C’est ainsi que le législateur a fixé à l’article L. 216-4 une condition tenant à ce que les organismes à l’initiative de la création de la caisse commune doivent se situer dans un département dont l’ensemble des communes se trouvent dans une zone de revitalisation rurale (ZRR), zonage dont le fondement se trouve dans le code général des impôts et qui sert depuis 1995 de champ géographique d’application à un certain nombre de dispositifs socio-fiscaux.

Or, seuls quatre départements français répondent à cette condition : la Lozère donc, mais aussi la Creuse, le Lot et la Guyane. Cette définition d’un département « sous-dense » peut sembler singulièrement restrictive : l’étude d’impact annexé au présent projet de loi de financement indique ainsi que le département des Hautes-Alpes ayant « seulement » 91 % de ses communes situées en ZRR est ainsi exclu du dispositif, malgré des souhaits de rapprochement de la CPAM et de la CAF locales.

La nécessité de procéder dans un premier temps par voie expérimentale pour une durée de cinq ans peut également constituer un obstacle, en insécurisant la démarche qui doit à nouveau être validée par voie ministérielle pour être pérennisée.

Ces conditions apparaissent donc inutilement restrictives, empêchant des départements volontaires de créer des caisses communes, sans inciter visiblement les rares départements éligibles à le faire.

2. L’article 51 facilite la création des caisses communes de sécurité sociale en levant certains obstacles

● Dans un souci de simplification, le I modifie l’article L. 216-4 du code de la sécurité sociale en supprimant la référence au classement intégral des communes en ZRR ainsi que celui de l’expérimentation préalable. Il leur substitue une finalité obligatoire quoiqu’exprimée en des termes assez larges, puisque la création de la caisse commune peut avoir pour objectifs des « mutualisations » ou « de consolider l’implantation territoriale ».

Le II procède quant à lui à un ajustement rédactionnel à l’article L. 216-5 qui mentionnait la création à titre expérimental, mais aussi la politique « sanitaire » dans les missions de la caisse, terme qui convenait assez peu au versant familial de l’action de celle-ci.

● Tout en constatant qu’il s’agit principalement, comme cela avait déjà été le cas en 2007, de modifier la loi pour répondre à des enjeux locaux très ciblés, le rapporteur général souscrit à cet assouplissement général des conditions de création des caisses communes de sécurité sociale. Une fois facilitées, celles-ci pourraient permettre des rapprochements plus systématiques, porteurs d’efficacité dans la gestion administrative et de simplicité des démarches pour les administrés sur l’ensemble du territoire, sur une base volontaire.

Chapitre III Prendre en compte les parcours, les situations et les transitions

Article 52 Revalorisation différenciée des prestations sociales

I. Le niveau et les conditions d’accès aux prestations dépendent traditionnellement du contexte budgétaire

A. Le niveau des prestations sociales et des plafonds de ressources fAIt l’objet d’une régulation encadrée par la loi

Aucun principe juridique ne garantit la revalorisation automatique des prestations sociales en fonction d’un indice économique donné. Si le pouvoir réglementaire est tenu de respecter strictement les modalités de revalorisation établies par la loi, le législateur n’est tenu par aucun principe de valeur constitutionnelle ([350]).

Issu de la loi du 29 décembre 2015 de financement de la sécurité sociale pour 2016, l’article L. 161-25 du code la sécurité sociale prévoit que « la revalorisation annuelle des montants de prestations dont les dispositions renvoient [à cet] article est effectuée sur la base d’un coefficient égal à l’évolution de la moyenne annuelle des prix à la consommation, hors tabac, calculée sur les douze derniers indices mensuels de ces prix publiés par l’Institut national de la statistique et des études économiques l’avant-dernier mois qui précède la date de revalorisation des prestations concernées ».

Si l’inflation hors tabac est l’indicateur de référence pour actualiser le montant des prestations sociales et de leurs plafonds de ressources, le législateur peut modifier le coefficient dès lors que le contexte budgétaire implique de maîtriser les dépenses de sécurité sociale.

B. un contexte budgÉtaire moins favorable nÉcessitant des mesures de maÎtrise de la dÉpense

Les prestations sociales constituent une part essentielle de la dépense des régimes de sécurité sociale : en 2018, elles représentaient 478,3 milliards d’euros sur 499,7 milliards d’euros de dépenses totales, soit 95,7 % de l’ensemble. Il est donc difficile de ne pas toucher aux prestations sociales dès lors qu’il a été décidé de mieux maîtriser la dépense publique.

C’est la raison pour laquelle la loi de financement de sécurité sociale (LFSS) pour 2019 a limité à 0,3 % leur revalorisation à l’exception de certaines prestations. Le PLFSS pour 2020 reprend cette mesure qui avait fait l’objet d’une censure de la part du Conseil constitutionnel l’an dernier (n° 2018-776 DC du 21 décembre 2018). Il avait estimé que le législateur ne pouvait prévoir dans la LFSS 2019 une telle mesure pour l’exercice 2020 dès lors qu’elle ne présentait pas un caractère permanent, et ce malgré le fait qu’elle avait un effet sur la base de revalorisation des prestations sociales dues au titre des années ultérieures.

Il est néanmoins envisagé de moduler la revalorisation des prestations en 2020 pour mettre en œuvre les engagements pris par le Président de la République au terme du Grand débat.

II. une revalorisation MAÎTRISÉE des prestations sociales

A. Le contenu du dispositif

1. Alors que la revalorisation de la plupart des prestations sociales sera limitée à 0,3 % en 2020...

Le premier alinéa du I de cet article non codifié prévoit une dérogation à l’article L. 161-25 du code de la sécurité sociale pour l’année 2020 : les montants et plafonds de ressources des prestations qui dépendent de cet article seront revalorisés indépendamment de l’inflation d’un taux fixé à + 0,3 %.

Ce niveau de revalorisation sera vraisemblablement très inférieur à l’inflation effective, hors prix du tabac, qui est estimée à 1 %, engendrant d’importantes économies en dépenses tant pour l’État que pour les régimes de sécurité sociale (cf. infra).