rapport sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 (n°1297). — Commentaires d'articles et annexes

– à l’article L. 861-1 du code de la sécurité sociale, par le b) du 1° du I ;

– à l’article L. 861-5 du code de la sécurité sociale, par le deuxième alinéa du a), le b) et le d) du 5° du I ;

– à l’article L. 861-8 du code de la sécurité sociale, par le H du I.

Le b) du 3° du I modifie l’article L. 861-3 du code de la sécurité sociale pour préciser que les modalités de prise en charge, par la CMU-C, des frais correspondant à certains soins dentaires et dispositifs médicaux seraient définies par un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, alors que cet article mentionne simplement un arrêté ministériel.

Le c) du 3° du I supprime le huitième alinéa de l’article L. 861-3 relatif à la dispense d’avance de frais des bénéficiaires de la CMU-C en cas de déclaration d’un médecin référent, pour les actes réalisés par ce médecin ou par les médecins spécialistes qui se déclarent correspondant de ce médecin. En effet, le médecin référent n’existe plus depuis plusieurs années et le bénéfice de la dispense d’avance de frais est déjà prévu à l’alinéa précédent de l’article L. 861-3.

Plusieurs modifications visent en outre à tirer les conséquences de la mise en place d’une protection complémentaire destinée aux actuels bénéficiaires de la CMU-C et de l’ACS :

– au troisième alinéa de l’article L. 160-1 du code de la sécurité sociale, relatif à la possibilité d’une prolongation, dans la limite d’un an, du droit à la prise en charge des frais de santé lorsque les personnes ne résident plus de manière régulière en France, par le 3° du II ;

– à l’article L. 162-16-7 du code de la sécurité sociale, relatif aux conditions de dispense d’avance de frais pour les médicaments, par le 8° du II ;

Le 2° du I modifie l’article L. 861-2 du code de la sécurité sociale afin de tirer les conséquences de la modification de l’article L. 861-1 du même code par le 1° du I.

Le 6° du I abroge l’article L. 861-6 du code de la sécurité sociale, composé de deux phrases : la première est réécrite à l’article L. 861-4 par le 4° du I ; la deuxième est déplacée à l’article L. 861-5 par le d) du 5° du I.

Le a) du 15° du I modifie l’article L. 862-7 du code de la sécurité sociale afin de tirer les conséquences de la modification de l’article L. 862-2 du même code par le 12° du I.

Le 1° du IV modifie l’article L. 251-1 du code de l’action sociale et des familles, relatif aux personnes étrangères pouvant bénéficier de l’aide médical d’État, afin de tirer les conséquences de la réécriture de l’article L. 861-1 du code de la sécurité sociale par le 1° du I.

De même, le VI modifie l’article L. 1113-1 du code des transports, relatif à l’accès des personnes défavorisées aux transports, afin de tirer les conséquences de la réécriture de l’article L. 861-1 du code de la sécurité sociale par le 1° du I.

L’ouverture de la CMU-C aux personnes aujourd’hui éligibles à l’ACS suppose également de supprimer l’ensemble des références à ce dispositif d’aide. Ainsi, le 16° du I abroge le chapitre 3 (dispositions relatives à l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé) et le chapitre 4 (dispositions relatives à la couverture complémentaire santé des personnes âgées de soixante-cinq ans et plus) du titre 6 du livre 8 du code de la sécurité sociale, ainsi que les articles L. 863-1 à L. 863-7-1, L. 864-1 et L. 864-2 qu’ils contiennent.

La référence à l’ACS ou à ces bénéficiaires est également supprimée dans les articles suivants :

– à l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale, dressant la liste des personnes susceptibles de faire l’objet de pénalités financières en cas de fraude aux prestations, par le 1° du II ;

– à l’article L. 142-3 du même code, relatif aux litiges relevant du contentieux de l’admission à l’aide sociale, par le 2° du II ;

– à l’article L. 160-15 du même code, relatif aux assurés qui n’ont pas à s’acquitter de la participation forfaitaire et de la franchise médicale, par le 5° du II ;

– à l’article L. 162-1-21 du même code, relatif au bénéfice du tiers-payant pour les assurés atteints d’une affection de longue durée, par le 6° du II ;

– au dernier alinéa de l’article L.162-9 du même code, relatif au montant maximal des dépassements d’honoraires des chirurgiens-dentistes, par le 7° du II ;

– à l’article L. 162-16-7 du même code, relatif aux conditions de dispense d’avance de frais pour les médicaments, par le 8° du II ;

– à l’article L. 162-40 du même code, relatif à l’encadrement du prix des soins thermaux pour certains assurés, par le 9° du II ;

– à l’article L. 165-6 du même code, relatif à l’encadrement des prix des dispositifs médicaux, par le 10° du II ;

– à l’article L. 871-1 du même code, relatif au contenu des dispositifs d’assurance maladie complémentaire bénéficiant d’une aide, par le 13° du II ;

– à l’article L. 911-7-1 du même code, relatif au « versement santé », attribué par l’entreprise à ses salariés en contrat de travail précaire afin de leur permettre d’assumer la charge d’une complémentaire santé individuelle, par le 14° du II ;

– à l’article L. 1110-3 du code de la santé publique, relatif à l’interdiction des discriminations dans l’accès à la prévention ou aux soins, et à l’article L. 1511-1 du même code, relatif à l’application de cette interdiction à Mayotte, par le 1° du V ;

– à l’article L. 6122-15 du même code, relatif à l’encadrement des dépassements d’honoraires pratiqués par les praticiens des plateaux mutualisés d’imagerie médicale, par le 2° du V.

8. Entrée en vigueur

Conformément au 4° du VIII, l’entrée en vigueur de l’extension de la CMU-C aux bénéficiaires actuels de l’ACS interviendrait le 1er novembre 2019. Ce délai doit permettre, selon l’étude d’impact, « l’adaptation des procédures de gestion et des systèmes d’information, tout en garantissant la bonne transition avec la fin des contrats éligibles à l’ACS au 31 décembre 2019 ». Le a) du 4° du VIII prévoit ainsi que :

– les contrats complémentaires de santé ouvrant droit à l’ACS en cours à la date du 1er novembre 2019 resteraient éligibles au bénéfice de cette aide jusqu’à l’expiration du droit du bénéficiaire (b) du 4°) ;

– À la demande de l’assuré bénéficiant de l’ACS et ayant un contrat d’assurance complémentaire en cours au 1er novembre 2019, l’organisme complémentaire ou, le cas échéant, l’organisme de sécurité sociale, calculerait la durée du droit à l’ACS restant à courir et le montant de la participation financière due pour la période correspondante en cas d’adhésion à la nouvelle CMU-C « contributive ». Il lui transmettrait une attestation de reliquat de droits comportant ces informations. Sur la base de cette information, l’assuré pourrait demander la résiliation de son contrat, sans frais ni pénalités. La résiliation prendrait effet au plus tard le premier jour du deuxième mois suivant l’envoi à l’organisme assureur en charge du contrat ouvrant droit au bénéfice du crédit d’impôt de cette attestation. Le bénéfice de la CMU-C étendue lui serait alors ouvert pour la durée du droit restant à courir (c) du 4°).

Le 2° du VIII fixe au 1er avril 2019 l’entrée en vigueur du renouvellement automatique de la CMU-C pour les allocataires du RSA.

II. L’Adaptation de la prise en charge des frais de santé des pensionnés résidant à l’étranger

A. Le droit existant

Les personnes ayant vécu en France et installées dans un pays étranger au moment de leur retraite conservent un lien solide avec la sécurité sociale française en matière d’assurance maladie, et ce quel que soit le pays dans lequel elles se sont installées.

En effet, comme le note notre collègue Anne Genetet dans un rapport au Gouvernement portant sur la « mobilité internationale des français » et paru en juin 2018 ([291]), « contrairement aux autres catégories d’affiliés à la sécurité sociale française, les retraités ne sont pas tenus de renvoyer leur carte vitale à leur CPAM avant leur expatriation. Ils conservent ainsi le droit de bénéficier de la prise en charge de leurs consommations de soins inopinés ou programmés lors d’un séjour temporaire en France ».

En effet, conformément à l’article L. 160-3 du code de la sécurité sociale, les retraités résidant à l’étranger sont affiliés en France et bénéficient de ce fait de la prise en charge de leurs frais de santé, pour des soins inopinés ou programmés, lors de leurs séjours temporaires en France.

Les droits dont ils bénéficient peuvent se superposer à ceux ouverts par les engagements européens et internationaux de la France.

Ainsi, l’article 27, paragraphe 2, et l’annexe IV du règlement européen n° 883/2004 de coordination en matière de sécurité sociale accordent aux pensionnés non-résidents percevant une retraite française le droit de bénéficier de la prise en charge de leurs frais de santé lors d’un séjour temporaire en France, pour des soins inopinés ou programmés. Les retraités résidant dans un État hors de l’Union européenne peuvent quant à eux être couverts par une convention bilatérale de sécurité sociale contenant des dispositions spécifiques relatives à leur assurance maladie lors de séjours temporaires dans leur État d’origine. Dans ce cas, la prise en charge de leurs frais de santé est assurée par la sécurité sociale française.

Comme le note Anne Genetet dans son rapport précité, « d’une part, le droit interne prévoit la réactivation des droits lors d’un séjour temporaire et, d’autre part, le droit européen et le droit international permettent la continuité de la protection sociale des retraités et de leurs ayants droit lors d’un séjour temporaire en France. Ces deux dispositifs se sont superposés sans que leur articulation fasse l’objet d’une réflexion approfondie ».

B. Le dispositif proposé

Les travaux menés par Anne Genetet ont mis en évidence les limites de la législation actuelle. En effet, l’ouverture d’un droit à bénéficier de la prise en charge des soins effectués lors d’un séjour temporaire en France devrait correspondre à une durée de cotisation suffisante, afin que la solidarité nationale dont bénéficient certains retraités non-résidents pour la prise en charge de leurs soins lors d’un séjour temporaire soit mise en cohérence avec l’effort de contribution.

Le 4° du II modifie l’article L. 160-3 du code de la sécurité sociale, relatif à la prise en charge des frais de santé dont bénéficient les personnes résidant à l’étranger et n’exerçant pas d’activité professionnelle, lors de leurs séjours temporaires en France.

Il tend à clarifier les conditions de prise en charge des pensionnés en distinguant deux cas de figures :

– lorsque ces personnes relèvent d’un règlement européen ou d’une convention internationale de sécurité sociale, il est précisé qu’elles bénéficient d’une prise en charge de leurs frais de santé dès lors que ce règlement ou cette convention attribue à la France la charge d’assurer exclusivement leur couverture en cas de maladie ;

– lorsqu’elles ne relèvent d’aucun de ces règlements ou conventions, il est proposé de conditionner le bénéfice de la prise en charge de leurs frais de santé au fait que la pension française de l’assuré rémunère une durée d’assurance supérieure ou égale à quinze années.

Cette durée minimale d’assurance de quinze ans s’appliquait déjà, avant la mise en œuvre de la protection universelle maladie (PUMa), aux retraités de nationalité étrangère non-résidents percevant une retraite en France.

Par ailleurs, le 4° du II complète l’article L. 160-3 précité afin de permettre aux enfants mineurs n’exerçant pas d’activité professionnelle et à la charge des pensionnés résidant à l’étranger de bénéficier également de la prise en charge de leurs frais de santé lors de leurs séjours temporaires en France.

Le 3° du VIII prévoit l’entrée en vigueur de ces dispositions le 1er juillet 2019.

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Article 35 Exonération du ticket modérateur sur les soins de ville pour les personnes modestes à Mayotte

1. Le droit existant

a. Le régime d’assurance maladie-maternité du département de Mayotte

Le régime d’assurance maladie-maternité du département de Mayotte est défini à la section 2 du chapitre 1er du titre 2 de l’ordonnance n° 96-1122 du 20 décembre 1996 relative à l’amélioration de la santé publique à Mayotte, modifiée par l’ordonnance n° 2004-688 du 12 juillet 2004.

Une prise en charge hospitalière à 100 %, y compris pour les consultations

En application de l’article 20 de l’ordonnance précitée, « le régime d’assurance maladie-maternité assure pour les personnes qui y sont affiliées et leurs ayants droit la couverture et le paiement direct de l’intégralité des frais d’hospitalisation et de consultation externe exposés dans l’établissement public de santé de Mayotte ». Ainsi, les personnes françaises ou en situation régulière affiliées au régime de Mayotte bénéficient d’une prise en charge intégrale des soins dispensés par le centre hospitalier de Mayotte.

Une participation financière des assurés pour les soins de ville

L’article 20-2 de l’ordonnance précitée dispose que les assurés s’acquittent d’une participation financière aux tarifs servant de base au calcul des prestations. Cette participation, ou ticket modérateur, concerne :

– les frais de médecine générale et spéciale, les frais de soins et de prothèses dentaires, les frais pharmaceutiques et d’appareils, les frais d’analyse et examens de laboratoire, y compris d’actes d’investigations individuels, les frais d’hospitalisation et de traitement dans les établissements de santé privés, ainsi que les médicaments, produits et objets contraceptifs et les frais d’analyse et examens de laboratoire ordonnés en vue de prescriptions contraceptives ;

– les frais de transport de l’assuré ou de ses ayants droit se trouvant dans l’obligation de se déplacer pour recevoir des soins, subir des examens ou interventions appropriés à son état.

Ces dispositions reprennent celles figurant au I de l’article L. 160-8 du code de la sécurité sociale, relatif à la participation financière des assurés du régime général, à une exception près : l’absence de participation financière des assurés du régime de Mayotte aux frais d’hospitalisation et de traitement à l’hôpital public, cette participation étant limitée aux établissements de santé privés. L’article 20-2 de l’ordonnance rend par ailleurs applicable à Mayotte l’article L. 160-14 ([292]) du code de la sécurité sociale, qui dresse la liste des cas dans lesquels la participation financière de l’assuré peut être limitée ou supprimée (exonération du ticket modérateur).

Si, en l’état du droit, la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) n’est pas applicable à Mayotte, deux particularités propres à ce département visent à limiter la participation financière des assurés aux soins de ville :

– Les participations forfaitaires et les franchises, prévues respectivement au II et au III de l’article L. 160-13 du code de la sécurité sociale, ne sont pas applicables ;

– L’article 20-11 de l’ordonnance prévoit une prise en charge par l’État de tout ou partie du ticket modérateur pour les soins de ville, sous condition de ressources. Le plafond de ressources pour bénéficier de cette exonération varie selon le nombre de personnes composant le foyer : il s’élève ainsi à 319,32 euros pour une personne, 478,94 euros pour deux personnes, et atteint 925,87 euros pour six personnes.

b. Une situation sanitaire alarmante

Les auteurs d’un récent rapport d’information du Sénat consacré à la situation sanitaire en Outre-mer ([293]) s’inquiètent d’une offre médicale mahoraise très nettement sous-dimensionnée par rapport aux besoins de la population.

Ils constatent ainsi qu’alors que « le système mahorais repose principalement sur l’hôpital, qui se trouve cependant en grande difficulté du fait de l’afflux massif de Comoriens en situation irrégulière », « l’offre de ville mahoraise apparaît extrêmement faible, quelle que soit la catégorie de professionnels concernés, avec des densités très inférieures à celles constatées en métropole ». Ainsi, la direction de la sécurité sociale a indiqué au rapporteur que le nombre de professionnels de santé libéraux exerçant sur l’île est de treize médecins généralistes, sept médecins spécialistes, sept chirurgiens-dentistes et cinquante-six masseurs kinésithérapeutes au 1er janvier 2017.

Comme le notent nos collègues sénateurs, « alors que les soins hospitaliers sont entièrement gratuits, le recours à un praticien libéral suppose l’acquittement par les assurés sociaux du ticket modérateur, dont le montant apparaît trop lourd pour la plupart des Mahorais […] C’est donc en large part à l’absence de solvabilisation de l’offre libérale par la couverture maladie que tient son faible développement ».

Dans ce contexte, l’article 20-11 de l’ordonnance précitée s’est révélé insuffisant pour permettre un réel accès des mahorais aux soins de ville. La prise en charge, prévue en 2004, de 50 % du ticket modérateur sous condition de ressources n’a été que peu mise en œuvre au regard des difficultés locales et du peu d’attractivité de cette disposition comparativement à la gratuité de l’hôpital.

2. Le dispositif proposé

Afin de faciliter l’accès aux soins de ville, le plan de développement pour Mayotte, présenté le 13 mai 2018 par la ministre des Outre-mer, prévoit la mise en place d’une exonération totale du ticket modérateur pour les assurés sous condition de ressources dès 2019, puis le déploiement de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) à partir de 2022 ([294]).

Le présent article vient concrétiser cet engagement. Le I tend à modifier l’article 20-11 de l’ordonnance précitée afin d’instaurer une prise en charge intégrale, par l’assurance maladie obligatoire, du ticket modérateur pour les soins de ville, sous condition de ressources.

Le plafond annuel de ressources pour être éligible à l’exonération totale du ticket modérateur serait égal à la moitié du plafond applicable à la CMU-C dans les départements d’Outre-mer, soit 4 903 euros pour une personne, 7 354 euros pour deux personnes, 8 825 euros pour trois personnes, 10 296 euros pour quatre personnes, puis 1 961 euros par personne supplémentaire.

D’après l’étude d’impact, ce seuil de ressources permettrait de couvrir près de la moitié des assurés de l’île.

La présente mesure devrait permettre de faciliter l’accès aux soins de ville, tout en réduisant les délais d’attente au Centre hospitalier de Mayotte. Elle devrait également favoriser l’installation et le maintien sur place des professionnels de santé libéraux, en solvabilisant une partie de leur patientèle.

Comme indiqué dans l’étude d’impact, le respect de la condition de ressources sera examiné par la caisse de sécurité sociale de Mayotte (CSSM) sur présentation d’un simple avis d’imposition ou de non-imposition par le demandeur. Les formalités administratives seraient ainsi grandement allégées pour les assurés, par rapport à ce qui est demandé pour la CMU-C (bulletins de salaire et justificatifs de ressources sur les douze derniers mois). La possibilité de mettre en œuvre un échange de flux de données entre la caisse locale et la direction départementale des finances publiques (DDFIP) est en outre à l’étude afin de simplifier et de sécuriser au maximum la procédure. Il est prévu que la caisse remette à l’assuré et ses ayants droits un bon d’exonération, valable un an et utilisable auprès des professionnels libéraux.

Si l’instauration de la CMU-C reste l’objectif à terme, elle nécessite cependant auparavant la mise en œuvre de préalables indispensables (fiabilisation de l’état civil, certification des NIR, déploiement de la carte vitale, formation du personnel de la caisse à l’instruction d’un dossier CMU-C, etc.), sans lesquels elle aurait pour résultat de complexifier l’accès aux soins de la population mahoraise, à rebours de l’objectif visé.

Le présent article doit entrer en vigueur le 1er mai 2019, en application du II.

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Article 36

Gestion et financement des dispositifs de prise en charge exceptionnelle par l’assurance maladie

Adopté par la commission sans modification

L’article 36 vise à améliorer l’accès aux soins et la prise en charge des victimes en cas de risque sanitaire grave et exceptionnel, telle une épidémie, en prévoyant de permettre de déroger, par voie réglementaire, aux règles de prise en charge des frais de santé par les assurés ou aux conditions de versement de prestations sociales en espèces.

L’ojectif recherché est de neutraliser les restes à charge ou pertes de rémunération engendrés par les circonstances sanitaires exceptionnelles pouvant dissuader l’assuré de recourir aux actes nécessaires non seulement à son état de santé mais aussi à la préservation de la santé publique.

I. La Prise en charge des victimes d’une situation sanitaire exceptionnelle repose sur des dispositifs ponctuels et coûteux

La prise en charge et l’indemnisation des assurés victimes de situations sanitaires exceptionnelles, tenant soit à des épidémies soit à d’autres situations exceptionnelles, reposent sur des dispositifs ponctuellement mis en place, financés par l’assurance maladie. Aucun cadre juridique spécifique n’est prévu en cas de survenance d’un risque grave et anormal d’épidémie ou de dégradation de l’état de santé de certains assurés liés à des circonstances sanitaires exceptionnelles.

La notion de « situation sanitaire exceptionnelle » englobe toutes les situations susceptibles d’engendrer une augmentation sensible de la demande de soins ou de perturber l’offre de soins.

En matière d’organisation de soins en cas de situation sanitaire exceptionnelle, le dispositif ORSAN (organisation de la réponse du système de santé en situations sanitaires exceptionnelles), mentionné à l’article L. 3131-1 du code de la santé publique, existe depuis 2014. Avant cette date, le dispositif de réponse à ce type de situations exceptionnelles s’appuyait principalement sur les établissements de santé avec les dispositifs dits « plans blancs ».

Dispositif ORSAN

C’est un dispositif d’organisation du système de santé en situation sanitaire exceptionnelle, élaboré par les agences régionales de santé et mis à disposition des préfets.

Il a vocation à prévoir la mise en œuvre de mesures dérogatoires à l’organisation de la délivrance des soins de droit commun. .

Il poursuit deux objectifs :

– optimiser la prise en charge des patients lors d’évenements graves et/ou inhabituels ;

– garantir la continuité et la qualité des soins, des patiens non directement impliqués dans l’évenement, par la mobilisation au plus juste des ressources nécessaires.

Source : https://www.gouvernement.fr/risques/dispositif-orsan

Le dispositif ORSAN organise et adapte les soins afin de prendre toutes les mesures nécessaires pour que les personnes malades puissent bénéficier des soins appropriés. Il a vocation a été mis en œuvre de façon exceptionnelle et principalement au niveau régional. Le projet régional de santé (PRS) dont l’objet est de définir les objectifs pluriannuels de l’Agence régionale de santé inclut la préparation du système de santé aux situations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du dispositif d’organisation de la réponse du système de santé en cas de situation sanitaire exceptionnelle.

Cependant, au plan national, il n’existe toujours pas de mécanisme transversal et transparent de prise en charge des assurés victimes, à l’instar de ce qui a été mis en place pour la prise en charge des victimes d’actes de terrorisme par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 ([295]). Aujourd’hui, la prise en charge des victimes de situations sanitaires exceptionnelles repose sur des dispositifs ad hoc sur la base de lettres ministérielles avec un cadre juridique non sécurisé et sans mode de financement préétabli ([296]).

Exemple : prise en charge de l’épidémie du virus du Zika

Un dispositif exceptionnel de prise en charge des assurés victimes de l’épidémie de Zika a été mis en place dès 2016.

Les assurés victimes ont bénéficié d’une prise en charge intégrale des examens sérologiques d’infection par le virus Zika ainsi que des frais relatifs à une échographie obstétricale supplémentaire entre la 26e et la 28e semaine. Les assurés ayant bénéficié de ce dispositif n’ont ainsi pas eu à faire l’avance des frais des examens réalisés.

Les examens pris en charge intégralement par l’assurance maladie, à titre exceptionnel, ont été financé par l’ONDAM soins de ville. Selon le Gouvernement, le coût exhaustif de cette prise en charge est estimé à 2,8 millions d’euros.

De façon subsidiaire, des moyens ont également été alloués aux centres hospitaliers et structures de soins locaux via les agences régionales de santé.

II. amélioration de la prise en charge des victimes de situations sanitaires exceptionnelles

Le I crée un nouveau chapitre au sein du titre VI du livre premier du code de la sécurité sociale. Ce nouveau chapitre IX bis, intitulé « Disposition applicables à la prise en charge des risques et conséquences d’une situation sanitaire exceptionnelle » comprend un article L. 169-14. Il s’inspire du dispositif mis en place dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 pour la prise en charge des frais de santé des victimes présentes sur les lieux d’acte de terrorisme.

L’article L. 169-14 prévoit qu’en cas de « risque sanitaire grave et exceptionnel » nécessitant la prise de mesures en urgence, un décret pourra prévoir une prise en charge dérogatoire des frais de santé ainsi que des conditions adaptées pour le bénéfice des prestations en espèces pendant une durée limitée. La durée maximale du dispositif dérogatoire de prise en charge est fixée à un an non renouvelable. Cette prise en charge exceptionnelle doit donc rester ponctuelle et limitée dans le temps.

Selon l’étude d’impact, ce dispositif ne pourra être mobilisé qu’en raison d’un intérêt de santé publique lié à un risque grave et anormal d’épidémie ou de dégradation importante de l’état de santé des assurés, de nature à accroître significativement le risque de mortalité ou de dommages sévères et irréversibles.

Cet article ouvre la possibilité, dans les conditions et limites fixées par décret, de prévoir diverses formes de prise en charge dérogatoires des soins dispensés aux victimes d’une situation sanitaire exceptionnelle. Les dérogations prévues du 1° au 8° de l’article portent sur la prise en charge de tout ou partie de frais de santé ainsi que sur le versement de certaines prestations sociales en espèces.

Prises en charge dérogatoires relatives aux frais de santé :

– le ticket modérateur (I de l’article L. 160-13 du code de la sécurité sociale) : il correspond à la partie des dépenses de santé qui reste à la charge de l’assuré après le remboursement de l’assurance maladie. Il s’applique à l’ensemble des soins et frais médicaux remboursables, qu’il s’agisse d’une consultation chez un médecin, d’un achat de médicaments sur prescription médicale, et varie selon le montant des prestations ;

– le forfait de 18 euros (I de l’article L. 160-13 du même code) : pour les actes dépassant un certain montant, le ticket modérateur est remplacé par une participation forfaitaire de 18 euros ;

– la participation forfaitaire de 1 euro (II de l’article L. 160-13 du même code) : cette participation est demandée à tous les adultes et s’applique à toutes les consultations ou les actes réalisés par un médecin, aux examens biologiques et aux analyses de biologie médicale ;

– la franchise médicale annuelle (III de l’article L. 160-13 du même code) : elle correspond à la somme déduite des remboursements effectués par la caisse d’assurance maladie sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires ;

– le forfait hospitalier (article L. 174-4 du même code) : il représente la participation financière du patient aux frais d’hébergement et d’entretien entrainés par son hospitalisation. Il est dû pour chaque journée d’hospitalisation.

Les dérogations peuvent également porter sur la prise en charge par l’assurance maladie des dépassements d’honoraires pour une liste limitative d’actes et de prestations prévue à l’article L. 162-1-7 ainsi que sur les dépassements de tarifs pour les produits et prestations lorsqu’ils sont inscrits, après avis d’une commission de la Haute autorité de santé, sur la liste mentionnée à l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale.

Le 5° ouvre la possibilité de prendre en charge certains actes et soins dans des conditions ou situations dérogeant à celles initialement prévues pour leur prise en charge dans le droit commun. Par exemple, les frais de transport sanitaire de la victime pourraient être pris en charge en intégralité, sans appliquer comme base de prise en charge les tarifs du trajet et du mode de transport les moins onéreux compatibles avec l’état du bénéficiaire, comme cela est prévu dans le droit commun (article L. 322-5 du code de la sécurité sociale).

Règles de délivrance de certaines prestations d’assurance sociale :

Les dérogations pourront permettre le versement de prestations en espèce sans application du délai de carence ou pour des assurés ne remplissant pas une ou plusieurs conditions d’ouverture de droit. Elles portent sur :

– les conditions de versement des indemnités journalières par l’assurance maladie et maternité des salariés (article L. 313-1 du code de la sécurité sociale) et des travailleurs indépendants (article L. 622-3 du même code) ;

– les conditions de versement du capital décès pour les salariés (article L. 361-1 du même code) et pour les travailleurs indépendants (article L. 632-1 du même code) ;

– les délais d’envoi de l’avis d’arrêt de travail en cas d’interruption de travail pour les incapacités de travail (articles L. 321-2 du code de la sécurité sociale et L. 732-4 du code rural et de la pêche maritime) et pour les accidents de travail (articles L. 441-1 et L. 441-2 du code de la sécurité sociale et L. 751-26 et L. 752-24 du code rural et de la pêche maritime).

Le onzième alinéa de l’article L. 169-14 prévoit explicitement que « ces dérogations ne peuvent être prévues que pour les actes et prestations directement en lien avec le risque en cause et pour les assurés exposés à ce risque. »

Le décret devra préciser pour chaque situation sanitaire exceptionnelle :

– les destinataires de la prise en charge ;

– le champ des dérogations et de la prise en charge exceptionnelles : exonération de ticket modérateur, prise en charge des participations forfaitaires et franchises, des dépassements d’honoraires ou tarifaires ;

– le cas échéant, les modalités d’organisation spécifiques à la procédure de prise en charge.

III. Les dispositions applicables à Saint-pierre-et-miquelon et mayotte

Le II de l’article 36 rend applicable le nouvel article L. 169-14 à Saint-Pierre-et-Miquelon par l’ajout d’un alinéa à l’article 9 de l’ordonnance du 26 septembre 1977 portant extension et adaptation au département de Saint-Pierre-et-Miquelon de diverses dispositions relatives aux affaires sociales.

Le III modifie l’article 20-1 de l’ordonnance du 20 décembre 1996 ([297]) afin de rendre applicable le nouvel article L. 169-14 à Mayotte.

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chapitre II Renforcer la prévention

Article 37 Modification du calendrier des examens de santé obligatoires des jeunes de moins de dix-huit ans

1. Le redéploiement des examens de santé obligatoires jusqu’à l’âge de dix-huit ans

a. Le droit existant

Conformément à l’article L. 2132-1 du code de la santé publique, tous les enfants de moins de six ans bénéficient d’examens de santé obligatoires.

L’article R. 2132-1 du même code précise le nombre d’examens ainsi que l’âge auquel ils doivent intervenir. Sont ainsi prévus :

– neuf examens au cours de la première année, dont un dans les huit jours suivant la naissance et un au cours du neuvième ou dixième mois ;

– trois examens entre le treizième et le vingt-cinquième mois, dont un au cours du vingt-quatrième mois ou du vingt-cinquième mois ;

– deux examens par an au cours des quatre années suivantes.

Cet article dispose en outre que ces vingt examens, réalisés soit par un médecin d’un service de la protection maternelle et infantile (PMI), soit par un médecin choisi par les parents de l’enfant ou par la personne ayant la garde de celui-ci, « ont pour objet la surveillance de la croissance staturo-pondérale et du développement physique, psychomoteur et affectif de l’enfant ainsi que le dépistage précoce des anomalies ou déficiences et la pratique des vaccinations ».

b. Le dispositif proposé

Le présent article propose d’étaler ces vingt examens obligatoires jusqu’aux dix-huit ans de l’enfant, alors qu’ils sont aujourd’hui concentrés entre la naissance et l’âge de six ans.

Il s’appuie pour cela sur une recommandation du Haut Conseil de la santé publique (HCSP), formulée dans un avis du 25 mai 2016 relatif à la refonte du carnet de santé de l’enfant ([298]). Cet avis s’appuie quant à lui sur les auditions de la Société française de pédiatrie, du Collège de médecine générale, de l’Association française de pédiatrie ambulatoire et des professionnels des services de protection maternelle et infantile.

Le HCSP propose ainsi une nouvelle grille des âges-clés de consultation pour les nourrissons et les enfants :

– un examen avant la sortie de la maternité ;

– un autre au cours de la deuxième semaine, en raison du raccourcissement du séjour en maternité qui ne permet pas toujours de délivrer les messages de prévention ni d’anticiper les questions que vont se poser les parents ;

– un examen mensuel jusqu’à six mois ;

– un examen à neuf mois, à onze mois, à un an, à dix-huit mois et à deux ans ;

– un examen tous les ans entre deux et six ans ;

Surtout, le HCSP propose que trois des vingt examens réalisés aujourd’hui avant l’âge de six ans le soient après cet âge : l’un à huit ans, l’autre entre onze et treize ans et le dernier entre quatorze et dix-huit ans.

Conformément à cette recommandation, le a) du 1° du I modifie l’article L. 2132-2 du code de la santé publique pour préciser que ces examens de santé s’adressent aux enfants de moins de dix-huit ans, et non plus de moins de six ans. Un décret devra en outre modifier l’article R. 2132-1 du même code relatif au nombre des examens de santé et aux âges auxquels ils doivent intervenir.

L’article L. 2132-2 précité est également modifié par le b) du 1° du I pour spécifier que le contenu des certificats de santé, établis pour certains de ces examens, est défini par arrêté du ministre chargé de la santé et du ministre chargé de la sécurité sociale, et non plus par arrêté interministériel.

Le 2° du I complète l’article L. 2421-1 du même code afin de rendre ce nouveau calendrier des examens de santé applicable à Wallis-et-Futuna, sous réserve d’adaptations.

2. Une prise en charge à 100 % par l’assurance maladie, sans avance de frais

En l’état du droit, les examens obligatoires prévus à l’article L. 2432-2 du code de la santé publique pour les enfants de moins de six ans sont pris en charge par l’assurance maternité, en application du 1° de l’article L. 160-9 du code de la sécurité sociale.

Le I du présent article ayant relevé à dix-huit ans l’âge en dessous duquel les enfants bénéficient de ces examens, le II prévoit en conséquence une prise en charge de ces dépenses par l’assurance maladie, à l’exception de celles correspondant aux examens réalisés durant les douze premiers jours de l’enfant, qui resteraient pris en charge au titre de l’assurance maternité.

Le 1° du II tend à modifier l’article L. 160-9 du code de la sécurité sociale relatif aux prestations prises en charge par l’assurance maternité, pour préciser au 1° que celle-ci prend en charge les examens de santé obligatoires de l’enfant réalisés jusqu’à ses douze jours.

Cette modification est cohérente avec la période de prise en charge des prestations par l’assurance maternité, mentionnée au premier alinéa de l’article L. 160-9 précité, qui « débute quatre mois avant la date présumée de l’accouchement et se termine douze jours après l’accouchement », en application de l’article D. 160-3 du même code.

Au-delà du douzième jour de l’enfant, les examens de santé obligatoires des jeunes seraient pris en charge par l’assurance maladie. Afin de maintenir une prise en charge à 100 % des frais liés à ces examens, que ceux-ci relèvent d’un financement par l’assurance maternité – pour laquelle le remboursement est aujourd’hui intégral – ou par l’assurance maladie, le 2° du II tend à ajouter les frais liés à ses examens à la liste des prestations pris en charge par l’assurance maladie, et pour lesquelles la participation de l’assuré (ticket modérateur) peut être limitée ou supprimée, figurant à l’article L. 160-14 du code de la sécurité sociale.

Par ailleurs, le 3° du II crée un nouvel article L. 162-1-22 au sein du chapitre 2 du titre 6 du livre 1er du code de la sécurité sociale, relatif aux soins et à la prévention, afin de permettre aux assurés de bénéficier du tiers payant pour ces examens.

Le présent article doit ainsi permettre à tous les jeunes de moins de dix-huit ans de bénéficier d’un suivi médical régulier, pris en charge à 100 % par l’assurance maladie et en tiers-payant.

L’entrée en vigueur du présent article, prévue au plus tard le 1er mars 2019, est renvoyée à une date fixée par décret, en application du III.

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Article 38 Création d’un fonds de lutte contre les addictions liées aux substances psychoactives

Avec la présentation du plan « Priorité Prévention », le 26 mars 2018 par le comité interministériel de la santé, la politique de prévention constitue le premier axe de la Stratégie nationale de santé 2018-2022. Parmi les différentes mesures annoncées, plusieurs concernent les addictions, notamment le tabac et l’alcool et en particulier auprès des publics vulnérables que sont les jeunes et les femmes enceintes.

La stratégie du Gouvernement, telle qu’énoncée dans l’exposé des motifs, vise à « lutter de façon cohérente contre ces usages [consommation de substances psychoactives] en déployant une stratégie qui intègre aussi bien les différents produits concernés que les diverses modalités d’intervention ».

I. État de la Politique de prévention et de lutte contre les addictions

Aujourd’hui, la politique de prévention des addictions se veut interministérielle et s’articulera avec le plan à venir de mobilisation contre les addictions porté par la Mission interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives (MILDECA). Or, les moyens mis en œuvre pour lutter contre les addictions demeurent morcelés par type d’addiction ou de substance, à l’instar de la création d’un fonds de lutte contre le tabagisme en 2017.

Fonds de lutte contre le tabac

Un fonds de lutte contre le tabac a été créé en 2017 par décret ([299]) au sein de la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) et abondé à partir de 2018 par une contribution sociale des distributeurs agréés de tabac créée en LFSS pour 2017 ([300]).

Ce fonds contribue au financement d’actions locales, nationales et internationales dans les domaines de la politique de santé définie par l’État conformément aux engagements de la France dans le cadre de la Convention-cadre de l’Organisation mondiale de la Santé pour la lutte anti-tabac. Il contribue, en particulier, au déploiement et au financement des mesures du PNLT 2018-2022. Ces actions sont mises en œuvre par l’Agence nationale de santé publique, par l’Institut national du cancer et par les associations de lutte contre le tabagisme.

Il est doté, selon l’annexe « Voies et Moyen : tome I » du projet de loi de finances pour 2019, de 97 millions d’euros en 2018 ([301]), issus exclusivement de la contribution sociale à la charge des fournisseurs agréés de produits de tabac créée par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2017. Cette contribution est assise sur le chiffre d’affaires des fournisseurs de produits du tabac exerçant leur activité en métropole ou dans les départements d’outre-mer (DOM) en application des articles L. 137-27 à L. 137-29 du code de la sécurité sociale.

Autres sources de financements alloués à la politique de prévention des addictions

En l’absence de fonds dédié, il est plus difficile d’identifier les dépenses équivalentes pour la prévention des risques liés à l’alcool. Les mesures sont financées, faute de fléchage de recettes vers un fonds spécifique, sur le budget global de l’État et de l’assurance maladie.

– Le financement par l’Assurance maladie au titre de l’ONDAM médico-social spécifique des Centres de Soins, d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie (CSAPA) et des Centres d’Accueil et d’Accompagnement à la Réduction des Risques pour Usagers de Drogues (CAARUD), représente 400 millions d’euros en 2017 pour l’ensemble des drogues et conduites addictives ;

– Le programme 204 relatif à la prévention, à la sécurité sanitaire et à l’offre de soins de la mission « Santé » alloue 3 millions d’euros de crédits à la prévention des addictions pour 2019 ;

– Le programme 129 relatif à la coordination du travail gouvernemental de la mission « Direction de l’action du Gouvernement » finance le budget alloué à la Mission interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives (MILDECA) avec 17,4 millions d’euros en crédits de paiement et en autorisation d’engagement pour 2019 ;

– Le fonds d’intervention régional (FIR) qui permet de financer les actions des agences régionales de santé. Dans ce cadre, il concourt au financement d’actions en matière de prévention des comportements à risque notamment en lien avec les addictions.

II. Création d’un fonds de lutte contre les addictions liées aux substances psychoactives

Cet article vise à élargir le champ du fonds, destiné au financement de la prévention et de la lutte contre le tabagisme pour en faire un fonds de lutte contre les addictions liées aux substances psychoactives. Ce fonds traduit la volonté du Gouvernement de renforcer la transversalité de la politique de prévention de façon. Toutefois, il n’a pas vocation à centraliser l’ensemble des actions et mesures de prévention ni à se substituer à d’autres actions déjà en cours ou à venir dans le même domaine d’action et qui bénéficieraient d’autres sources de financement.

Le II crée le nouveau fonds de lutte contre les addictions liées aux substances psychoactives en complétant le chapitre Ier du titre 2 du livre 2 du code de la sécurité sociale consacré à la Caisse nationale de l’assurance maladie par un nouvel article L. 221-1-4.

Le I de cet article est consacré à la création du nouveau fonds au sein de la Caisse nationale d’assurance maladie. Il s’agit d’élargir le périmètre du fonds non plus seulement au tabac mais également à l’alcool, aux stupéfiants et aux autres substances psychoactives. Ce fonds a pour but de donner des moyens et de favoriser des actions coordonnées consacrées à la prévention et à la lutte contre les addictions liées aux substances psychoactives. Il ne se substituera pas pour autant à d’autres actions dans le même domaine d’action et qui bénéficieraient d’autres sources de financement.

Le II précise qu’un arrêté ministériel devra fixer chaque année :

– « la liste des bénéficiaires des financements octroyés par le fonds ;

– les montants ainsi que la destination des sommes qui leur seront versées en application du présent article. »

L’étude d’impact ne précise pas quels seront précisément les bénéficiaires des financements octroyés par le fonds. À ce stade, il est seulement prévu que « la mesure permettra notamment de financer les consultations des jeunes consommateurs qui sont délivrées dans les centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA) à destination de public fragile (…) et participera à la lutte contre le tabac chez les femmes. ».

Le I tire les conséquences de l’élargissement du périmètre du fonds pour l’article L. 137-27 du code de la sécurité sociale relatif à la contribution sociale sur le chiffre d’affaire des fournisseurs agréés de tabacs manufacturés abondant le fonds de lutte contre le tabac. Désormais, le produit de cette contribution sociale sera affecté au fonds de lutte contre les addictions liées aux substances psychoactives qui se substitue au fonds de lutte contre le tabac.

En plus de l’affectation du produit de la contribution sociale sur le chiffre d’affaire des fournisseurs de tabac, l’évaluation de l’impact financier global de l’étude d’impact fait aussi état d’un transfert de recettes fiscales à hauteur de 10 millions d’euros en 2019 correspondant au montant de recettes équivalent au produit des nouvelles amendes pour usage de stupéfiants ([302]) . L’annexe 6 au présent projet de loi précise que l’affectation d’une fraction de TVA prévu dans le projet de loi de finances pour 2019 inclura le transfert à la sécurité sociale du montant estimé du produit des amendes pour usage de stupéfiants qui ne peut être affecté directement en tant que produit régalien. Au total, le fonds devrait être doté d’environ 100 millions d’euros comprenant les 88 millions d’euros de la contribution sociale sur les fournisseurs de tabac et les 10 millions d’euros de transfert de TVA représentant le produit des amendes « cannabis ».

Le III renvoie les modalités d’application de l’article à un décret.

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Article 39 Généralisation de l’expérimentation portant sur la vaccination antigrippale par les pharmaciens

La couverture vaccinale contre la grippe saisonnière reste inférieure à 50 % dans notre pays (47,4 % en 2016), ce qui reste largement insuffisant par rapport à l’objectif de 75 % fixé par le Haut Conseil de la Santé publique. Pour mémoire, d’après la Haute Autorité de Santé (HAS), environ 9 500 décès sont en moyenne attribuables à la grippe saisonnière chaque année en France métropolitaine.

Pour améliorer cette couverture vaccinale, et conformément aux annonces faites par le Gouvernement lors du Comité interministériel de la santé du 26 mars dernier, le présent article ouvre aux pharmaciens d’officine la possibilité de vacciner.

I. Une expérimentation réussie au niveau régional

Une expérimentation portant sur la vaccination antigrippale par les pharmaciens, autorisée par l’article 66 de la LFSS pour 2017 ([303]), est déployée depuis le mois d’octobre 2017 dans les régions Auvergne-Rhône-Alpes et Nouvelle-Aquitaine.

Le bilan de cette expérimentation est pour le moment très positif : près de 160 000 personnes, majoritairement des personnes âgées de 65 ans et plus, ont été vaccinées, dont environ les deux tiers en Auvergne-Rhône-Alpes. Selon l’étude d’impact, 2 696 pharmacies participent aujourd’hui à cette expérimentation dans les deux régions, soit 57 % des pharmacies inscrites.

Cette expérimentation ne portait initialement que sur les adultes ciblés par les recommandations vaccinales en vigueur, à l’exception des femmes enceintes et des primo-vaccinations, les patients jugés « à risque particulier » devant en outre être orientés vers leur médecin traitant. Elle a été récemment élargie à toutes les personnes majeures, à l’exception des personnes présentant des antécédents de réaction allergique sévère à l’ovalbumine ou à une vaccination antérieure ([304]).

Forte de son succès, cette expérimentation sera étendue aux régions Occitanie et Hauts-de-France pour la campagne 2018-2019 ([305]).

II. Une généralisation au niveau national prévue pour la campagne vaccinale 2019-2020

Le présent article permet la généralisation de la vaccination par les pharmaciens, dans des conditions qui seront précisées par voie règlementaire.

Le I exclut les vaccinations effectuées par les pharmaciens de la liste des actes susceptibles d’être considérés comme constitutifs d’un exercice illégal de la médecine, énumérés à l’article L. 4161-1 du code de la santé publique.

Le 1° du II complète la liste des missions attribuées aux pharmaciens d’officine énumérées à l’article L. 5125-1-1 A du code de la santé publique, précisant que ces derniers peuvent effectuer certaines vaccinations. La liste de ces vaccinations sera fixée par arrêté du ministre chargé de la santé, pris après avis de la HAS.

D’après l’étude d’impact et les informations transmises au rapporteur général, cette possibilité de vacciner ne sera ouverte dans un premier temps qu’à la vaccination contre la grippe saisonnière. En effet, suite à une saisine de la direction générale de la santé, la HAS ne s’est pour le moment prononcée que sur ce seul vaccin, dans un avis de juillet 2018. D’autres travaux de la HAS traiteront par la suite de l’ensemble des vaccinations de l’enfance, de l’adolescence et de l’âge adulte. Le Gouvernement a donc fait le choix de retenir une habilitation législative large, qui permettra éventuellement d’étendre à l’avenir le dispositif à d’autres vaccinations que la vaccination antigrippale.

Le 2° du II renvoie la fixation des conditions d’application de cette disposition à un décret en Conseil d’État.

Le III précise les modalités de prise en charge par l’assurance maladie de ces vaccinations ([306]) :

– la tarification des honoraires dus aux pharmaciens pour une vaccination devra être négociée dans le cadre de la convention nationale des pharmaciens titulaires d’officine (2°) ;

– un délai de six mois minimum devra être observé entre l’approbation de toute mesure conventionnelle de revalorisation de ces honoraires et l’entrée en vigueur de cette revalorisation (3°).

Pour mémoire, dans le cadre de l’expérimentation actuellement en cours, la pharmacie d’officine reçoit la somme de 4,50 euros par personne vaccinée dès lors que celle-ci bénéficie d’une prescription médicale et de 6,30 euros si elle ne bénéficie que d’un bon de prise en charge émis par un organisme d’assurance maladie. Chaque pharmacie participant à l’expérimentation reçoit en outre une somme forfaitaire de 100 euros pour chaque pharmacien participant à l’expérimentation et ayant réalisé au moins cinq vaccinations au sein de cette officine, au titre du dédommagement lié aux contraintes spécifiques de l’expérimentation.

Le IV met fin au 1er mars 2019, date d’entrée en vigueur du présent article, aux expérimentations conduites dans le cadre de l’article 66 de la LFSS pour 2017.

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chapitre III Améliorer les prises en charge

Article 40 Prise en charge de l’intervention précoce pour l’autisme et les troubles du neuro-développement

I. Une prise en charge encore trop tardive et trop peu structurée de l’autisme infantile

A. Une préoccupation récente de santé publique

L’autisme est un trouble du neuro-développement débutant dès la petite enfance, avant l’âge de trois ans et persistant à l’âge adulte. Il altère simultanément la capacité à établir des interactions sociales et à communiquer. Il se manifeste également par des troubles du comportement, des intérêts restreints et répétitifs. L’autisme fait partie d’un groupe plus large de troubles appelés Troubles Envahissants du Développement (TED).

Selon les données de la Haute autorité de santé (HAS), la prévalence estimée pour l’autisme infantile est de 2 pour 1 000 personnes de moins de 20 ans et de 6,6 pour 1 000 la fréquence des Troubles Envahissants du Développement. Il reste encore difficile aujourd’hui de définir une prévalence de l’autisme et des TED du fait de données épidémiologiques peu nombreuses, ponctuelles et anciennes.

La prise en compte de l’autisme dans les politiques publiques en France a été tardive, à partir de 2001, ce qui a pu compliquer l’établissement et l’application des recommandations de bonnes pratiques de la HAS. Trois plans successifs ont été mis en place pour prendre en compte et pour répondre à la problématique de l’autisme :

– 1er Plan autisme 2005-2007 ;

– 2e Plan autisme 2008-2010 ;

– 3e Plan autisme 2013-2017

B. Le triptyque repérage – diagnostic – intervention précoce

Chacun des trois plans autisme successifs a insisté sur la nécessité d’assurer le repérage, le diagnostic et la mise en place d’interventions précoces à destination des enfants, conformément aux recommandations de bonnes pratiques (RBP) des professionnels. Le 3e plan avait par ailleurs dégagé une priorité nette pour les interventions précoces.

1. Un repérage précoce encore insuffisant

La nécessité d’intervenir le plus précocement possible auprès des enfants fait partie des recommandations de bonnes pratiques professionnelles les plus consensuelles et mises en avant. Or, la première étape que constitue le repérage précoce des enfants atteints de troubles du spectre autistique demeure insuffisant comme le souligne le rapport du comité d’évaluation et de contrôle des politiques publiques sur l’évaluation de la prise en charge de l’autisme présenté en juin 2018 ([307]).

Un des principaux freins au développement du repérage précoce est le déficit de formation des professionnels dits de première ligne en matière de trouble du spectre de l’autisme (TSA), en particulier des médecins généralistes et des pédiatres.

Si un effort pour la formation des médecins de première ligne au repérage des TSA dans le cadre de la formation continue était prévu par le 3e plan autisme, la Cour des comptes souligne que les dispositifs mis en œuvre n’ont pas eu l’impact escompté. Parmi les mesures prises afin de systématiser le dépistage figurent la refonte du carnet de santé, entré en vigueur au 1er avril 2018 et les consultations obligatoires du 9ème et du 24ème mois comme moments privilégiés pour le repérage des signaux d’éventuels troubles. Toutefois, le manque de formation ou d’action à la sensibilisation au repérage des premiers signes de l’autisme reste un frein à l’amélioration de l’alerte et du repérage précoce

Un des autres relais naturels de la fonction de détection est le service de la PMI. Or, en l’absence de cadrage national du rôle des PMI, « la mobilisation des services pour cette tâche est tributaire des initiatives prises par chaque département (…), le niveau des connaissances et des pratiques restant hétérogène » ([308]).De nombreux rapports sur la prise en charge de l’autisme déplorent plus généralement des fortes inégalités territoriales et un réseau défaillant pour la systématisation des actions de repérage et d’alerte.

2. Le diagnostic : un dispositif lourd et encore trop souvent à la charge des parents

Aujourd’hui, l’accès au diagnostic est encore trop complexe et coûteux pour les familles. Si le 3e plan autisme a tenté une structuration en trois niveaux du réseau de repérage et diagnostic, son articulation au niveau local n’est pas optimale et débouche sur l’engorgement des centres de ressources autisme (CRA).

Plusieurs raisons ont été relevées par la Cour des comptes ([310]) :

– le maillage territorial en vue d’un diagnostic de proximité reste insuffisant : « la mise en œuvre des dispositions prévues pour améliorer, en quantité et en qualité, le diagnostic de proximité se heurte à l’absence d’outils de mise en œuvre systématique et de suivi » ;

– l’engorgement des structures en principe dédiées aux diagnostics dits « complexes », notamment les centres de ressources autisme (CRA). Selon le rapport du comité d’évaluation et de contrôle des politiques publiques (CEC) précité, le délai d’attente entre la réception de la demande de diagnostic et la restitution du bilan est de 446 jours soit 1 an et 2 mois en moyenne.

À rebours des recommandations de bonne pratique et des orientations des plans autisme, certaines maisons départementales des personnes handicapées (MDPH) exigent que les bilans soient réalisés par les CRA alors qu’ils devraient être réservés seulement aux situations complexes. En conséquence, les délais d’attente pour l’accès au diagnostic sont très longs auxquels s’ajoutent les listes d’attente pour la prise en charge par une structure aboutissant à des situations d’errances diagnostiques pour les familles.

Ce contexte contraint souvent les parents à recourir à des professionnels libéraux, le plus souvent à leur charge :

– la majorité des professionnels de santé qui doivent intervenir auprès des enfants avec autisme ne voit pas leurs actes pris en charge par l’assurance maladie : neuropsychologues, psychologues, ergothérapeutes et psychomotriciens ;

– si l’enfant bénéficie d’une prise en charge en service médico-social, l’assurance maladie ne procédera pas à des remboursements de soins en libéral assimilés à une double prise en charge ([311]).

Comme le souligne l’étude d’impact ([312]), « si majoritairement, l’accès au diagnostic est trop tardif, il est également devenu discriminant face au coût élevé des actes nécessaires à sa réalisation. »

3. Intervention précoce insuffisamment déployée

L’enjeu central est d’une part d’identifier des opérateurs susceptibles et capables de déployer une offre conforme à l’esprit des recommandations de la HAS et d’autre part de ne plus subordonner une prise en charge précoce à l’établissement d’un diagnostic.

Au niveau régional, certaines ARS ont mis en place des plateformes d’intervention précoce à l’instar de l’ARS de Haute-Normandie. Les plateformes, adossées à des structures médico-sociales sont constituées de personnels formés et visent à faciliter la mise en relation des acteurs susceptible d’assurer la prise en charge des enfants. Ces expérimentations ont mis en avant les limites d’une prise en charge par les seules structures médico-sociales et le besoin d’impliquer des professionnels libéraux tels que les psychologues, les psychomotriciens ou encore les ergothérapeutes.

La réorganisation sur l’ensemble du territoire national des services et structures de prise en charge précoce est aujourd’hui nécessaire.

C. Une nouvelle stratégie nationale pour l’autisme

La stratégie nationale pour l’autisme au sein des troubles du neuro-développement 2018-2022, présentée le 6 avril 2018, succède au 3ème plan autisme 2013-2017 et se décline autour de 5 engagements :

– remettre la science au cœur de la politique publique de l’autisme ;

– intervenir précocément auprès des enfants présentant des différences de développement afin de limiter le sur-handicap ;

– rattraper le retard en matière de scolarisation ;

– soutenir la pleine citoyenneté des adultes ;

– soutenir les familles et reconnaître leur expertise.

Dans le cadre du 2e engagement, plusieurs mesures ont été annoncées, dont certaines sont présentes dans le présent projet de loi :

– repérer les écarts au développement des très jeunes enfants ;

– confirmer rapidement les premiers signaux d’alerte ;

– intervenir rapidement et réduire les délais de diagnostic ;

– réduire très fortement le reste à charge pour les familles avec la mise en place d’un forfait d’intervention précoce permettant de financer le recours aux professionnels non conventionnés.

L’un des objectifs de la stratégie autisme 2018-2022 sera également de conforter, au travers de leur formation, les capacités de repérage et d’alerte de l’ensemble des professionnels ayant à jouer un rôle dans le parcours des enfants et de leurs familles.

II. La Création d’une nouvelle prestation pour développer la prise en charge précoce des troubles du neuro-développement

Cet article vise à créer une nouvelle prestation, prise en charge entièrement par l’assurance maladie, à destination des enfants présentant des troubles du neuro-développement pour assurer leur accompagnement avant même la réalisation d’un diagnostic. Cette prestation, sous la forme d’un parcours de soins coordonnés, devra être organisée par des structures dites de deuxième ligne médico-sociales ou sanitaires lesquelles recevront un « forfait de bilan et intervention précoce ». La mesure s’inscrit dans le cadre du déploiement de la stratégie nationale pour l’autisme 2018-2022.

L’objectif recherché avec la mise en place d’un parcours de soins coordonné, en amont du diagnostic, est « d’accélérer l’accès à des interventions précoces tout en assurant leur inscription dans un parcours structuré » ([313]).

A. Création d’une nouvelle prestation : « parcours de bilan et intervention précoce »

Le 1° du I insère un chapitre V au sein du titre III du livre premier de la deuxième partie du code de la santé publique intitulée « Parcours de bilan et intervention précoce pour les troubles du neuro-développement » comportant un article L. 2135-1.

Le premier alinéa de l’article L. 2135-1 pose le principe selon lequel un « parcours de bilan et intervention précoce » pour l’accompagnement et la réalisation d’un diagnostic des enfants présentant un trouble du neuro-développement est créé et pris en charge par l’assurance maladie.

Il s’agit, d’une part, de ne plus conditionner l’accès aux interventions précoces à la réalisation préalable d’un diagnostic, et d’autre part, de garantir la prise en charge financière de la prestation par l’assurance-maladie afin d’assurer à un égal accès de tous à cette nouvelle offre de soins sans reste à charge.

Comme le précise l’exposé des motifs, « la nécessité d’intervenir le plus précocement possible implique que les interventions soient déployées dès les premiers constats des difficultés neuro-développementales, afin de répondre aux problèmes d’errance diagnostique et de sur-handicap. »

Concernant le contenu du parcours coordonné, le décret d’application devrait établir un cahier des charges pour préciser les prestations prises en charge dans le cadre du parcours coordonné.

1. Structures désignées pour l’organisation du parcours de soins

Le deuxième alinéa précise que seules certaines structures, établissements ou services désignés par arrêté du directeur général de l’agence régionale de santé (ARS), seront en mesure d’organiser un parcours de bilan et intervention précoce.

Seront concernés les établissements et services suivants :

– Les établissements ou services d’enseignement qui assurent, à titre principal, une éducation adaptée et un accompagnement social ou médico-social aux mineurs ou jeunes adultes handicapés ou présentant des difficultés d’adaptation (2° de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale) ;

– Les centres d’action médico-sociale précoce (CAMPS) mentionnés à l’article L. 2132-4 du code de la santé publique (3° du même article) ;

– Les établissements ou services, dénommés selon les cas centres de ressources, centres d’information et de coordination ou centres prestataires de services de proximité, mettant en œuvre des actions de dépistage, d’aide, de soutien, de formation ou d’information, de conseil, d’expertise ou de coordination au bénéfice d’usagers, ou d’autres établissements et services (11° du même article)

– Les établissements de santé autorisés en psychiatrie mentionnés à l’article L. 3221-1 du code de la santé publique.

L’objectif recherché est de désigner une ou plusieurs structures ayant un rôle de référent et de coordonnateur au niveau de proximité le plus adéquat, qui pourra être départemental ou infra départemental. Un appel à projet devrait être lancé par les ARS pour désigner ces structures en charge de ce nouveau rôle de régulation et plateforme.

2. Contractualisation avec certains professionnels de santé non conventionnés

Il est précisé au troisième alinéa que les bilans et interventions précoces pourront être réalisés par les professionnels de santé ci-dessous ayant conclu un contrat avec les structures désignées :

– les psychomotriciens mentionnés à l’article L. 4332-1 du code de la santé publique ;

– les ergothérapeutes mentionnés à l’article L. 4331-1 du même code ;

- les psychologues.

Aujourd’hui, ces professionnels ne sont pas conventionnés avec l’assurance maladie. Les familles ayant recours à l’un de ces professionnels n’ont pas la possibilité d’être pris en charge financièrement.

La mesure proposée vise à permettre pour l’organisation du parcours de soins une contractualisation entre les structures désignées et « des équipes de professionnels libéraux identifiés, labellisés, intervenant de manière complémentaire à la deuxième ligne, et en capacité d’accueillir rapidement les enfants sur prescription pour réaliser les bilans complémentaires prescrits par les recommandations en vue de progresser vers le diagnostic et mettre en œuvre de manière simultanée des interventions précoces. ([314]) »

Ce contrat entre la structure désignée et ces professionnels de santé devra prévoir :

– des engagements de bonnes pratiques professionnelles ;

– les conditions de retour d’information à la structure désignée et au médecin traitant ;

– pour les psychomotriciens, les ergothérapeutes et les psychologues, les modalités de rémunération par la structure désignée dans le cadre du parcours coordonné.

Un contrat type devra être défini par arrêté ministériel.

Tous les professionnels de santé conventionnés mentionnés aux articles L. 162-5 et L. 162-9 du code de la sécurité sociale sont également concernés par la mise en place du parcours coordonné. S’ils sont déjà rémunérés pour leurs activités sur la base des tarifs conventionnels de droit commun, ils sont intéressés à la coordination du parcours. Ainsi, le contrat avec la structure désignée sera facultatif pour ces professionnels mais il vise à structurer leur participation au parcours bilan et interventions précoces.

Selon l’étude d’impact, la réappropriation par les professionnels de première ligne du repérage et de l’orientation des parents et enfants, repose sur la mise en œuvre d’un chaînage vertueux selon le principe de subsidiarité suivant :

– une prise en charge immédiate, et sans frais pour les familles, par une structure de deuxième ligne désignée, dont l’organisation sera rendue visible pour les parents et les professionnels de santé ;

– à défaut, la réalisation de bilans et d’interventions précoces par les professionnels de santé libéraux qui auront conclu un contrat avec la structure désignée, après orientation par le médecin de première ligne et confirmation par la structure faisant office de « plateforme autisme – troubles neurodéveloppementaux ».

Dans ce cadre, il reviendra aux ARS de s’assurer que le recours aux professionnels libéraux sera correctement coordonné par les structures de deuxième ligne. Les ARS devront également assurer un suivi du maillage territorial.

3. Obligation de prescription médicale

La prise en charge du parcours par la caisse d’assurance maladie sera soumise à prescription médicale. Cette condition vise à garantir un point d’entrée médical dans le parcours coordonné et à éviter qu’il y ait auto-saisine par des professionnels non conventionnés. L’étude d’impact mentionne l’importance d’« une capacité de saisine immédiate de la deuxième ligne par la première ligne ». Concrètement, cela signifie que les familles concernées devront soit s’adresser directement à une structure désignée ou y être orientées par un médecin généraliste ou un pédiatre sur prescription médicale.

Les conditions d’application du présent article seront fixées par décret en Conseil d’État.

4. Prise en charge intégrale des dépenses par l’assurance maladie

Le 2° de l’article complète l’article L. 2112-8 du code de la santé publique relatif au financement des centres d’action médico-sociale précoce mentionnés à l’article L. 2132-4.

Il est précisé que, par exception, les régimes d’assurance maladie prennent en charge l’intégralité des dépenses relatives au parcours de bilan et intervention précoce.

Les consultations auprès des professionnels libéraux (ergothérapeute, psychomotricien ou psychologue) non conventionnés avec une structure désignée et en dehors du cadre du parcours coordonné ne seront toutefois toujours pas prises en charge par l’assurance maladie.

B. Financement des structures désignées par un « forfait de bilan et intervention précoce »

Le II rétablit au sein du chapitre 4 du titre 7 du live premier du code de la sécurité sociale une section 10 intitulée : « Dépenses relatives aux parcours de bilan et intervention précoce pour les troubles du neuro-développement » comportant un nouvel article L. 174 17.

Il prévoit qu’un « forfait de bilan et intervention précoce », sous forme de dotation, sera versé par les caisses d’assurance maladie pour financer les structures en charge de l’organisation du parcours de bilan et intervention précoce, mentionnées à l’article L. 2135-1 du code de santé publique.

Selon l’étude d’impact, le forfait devra permettre le financement :

« – d’une consultation pour un bilan et des séances hebdomadaires de psychomotricien pour les enfants de moins de trois ans ;

– d’un bilan neuropsychologique pour les enfants entre 3 et 5 ans, de séances d’ergothérapie pour les enfants de 5 à 6 ans, selon les troubles présentés. ».

Le forfait vise donc à prendre en charge l’intégralité des prestations, y compris le paiement direct des professionnels libéraux sous contrat avec la structure désignée, sans reste à charge ni ticket modérateur pour la patientèle.

C. Application à Saint-Pierre-et-Miquelon

Les III et IV rendent l’article applicable à Saint-Pierre-et-Miquelon par modification de l’article 9 de l’ordonnance n° 77-1102 du 26 septembre 1977 ([315]).

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Article 41 Accélération de la convergence tarifaire des forfaits soins des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD)

I. État du droit

L’article 58 de la loi du 28 décembre 2015 relative à l’adaptation de la société au vieillissement procède à une réforme d’ampleur de la tarification des EHPAD et plus spécifiquement des forfaits soins et dépendance. La nouvelle tarification vise à objectiver l’allocation des ressources en mettant en place un financement forfaitaire, défini en fonction de l’estimation des besoins en soins et du niveau de dépendance des résidents.

Le calcul du financement des EHPAD s’appuie sur trois tarifs distincts, lesquels sont liés à la triple fonction soins, prise en charge médico-sociale et hébergement de la personne propre à ces établissements. Pour financer chacune de ces fonctions, les EHPAD se voient appliquer trois forfaits différents :

– le forfait soins : ce sont des dépenses médicales réelles financées par l’assurance maladie sous la forme d’une dotation globale ;

– le forfait dépendance : il couvre les dépenses liées aux prestations d’aide et de surveillance des personnes âgées en perte d’autonomie. Ces dépenses sont financées par l’allocation personnalisée d’autonomie (APA), par l’aide sociale départementale ou par les patients directement ;

– le forfait hébergement : il couvre les prestations d’administration générale, d’hôtellerie, de restauration, d’entretien et d’animation. Il est en principe à la charge du patient mais peut être acquitté de façon totale ou partielle par les aides disponibles.

Avec la réforme de la tarification des EHPAD, il est mis fin à la procédure de négociation des tarifs liés aux soins et à la dépendance dans le cadre des conventions dites « tripartites » entre les agences régionales de santé, les départements et les établissements. Désormais, la réforme prévoit une convergence tarifaire entre les établissements, fondée sur un nouveau mode de calcul à partir d’équations tarifaires distinctes pour le forfait « soins » et pour le forfait « dépendance ».

La réforme tarifaire du forfait « soins » consiste en une convergence principalement à la hausse avec des revalorisations des recettes différenciées selon les établissements en fonction du niveau de départ plus ou moins éloigné de la valeur cible. Selon des données de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) citées par un rapport de l’IGAS ([317]), 85 % des établissements gagnent à la convergence, environ 10 % sont à peu près stables et seulement 5 % sont en baisse programmée. Les établissements « gagnants » de la réforme tarifaire sur le volet « soins » seront surtout les établissements accueillant les personnes les plus lourdement handicapées selon la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) auditionnée par votre rapporteur ; la nouvelle équation tarifaire incitera les établissements à mieux décrire le profil de leur population.

Comme le souligne le même rapport IGAS, « la réforme est bien engagée au titre du « tarif soins » par une convergence à la hausse vers les tarifs plafonds pour l’immense majorité des établissements et des budgets complémentaires de 100 millions d’euros chaque année ».

Sur la réforme du forfait « soins », les seules réserves ont porté sur son étalement sur sept ans pour la convergence des tarifs. La période de convergence a été perçue comme trop longue par l’ensemble des établissements. L’effet de revalorisation s’en est trouvé ainsi atténué même s’il a été continu.

II. Dispositif proposé

Cet article vise à raccourcir de deux ans la période de transition pour la convergence tarifaire du seul forfait « soins » en modifiant l’article 58 de la loi du 28 décembre 2015 relative à l’adaptation de la société au vieillissement portant sur la réforme de la tarification des EHPAD.

La réforme tarifaire « soins » devra aboutir en 2021 après une période transitoire de cinq ans au lieu de 2023 au terme d’une période de sept ans comme initialement prévu.

Le 1° substitue donc l’année 2021 à l’année 2023 au premier alinéa VII de l’article 58 lequel définit la période transitoire pour la convergence des tarifs « soins » vers la valeur cible déterminée par la nouvelle équation tarifaire.

En conséquence le 2° ajuste le rythme de convergence en prévoyant une augmentation de la fraction de la différence entre le forfait global de soins et la dotation GMPS de l’année précédente revalorisée d’un taux fixé chaque année par arrêté ministériel, qui sera versée aux EHPAD.

Accélération du rythme de convergence du forfait « soins »

Source : Commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale

L’objectif poursuivi par le Gouvernement avec l’accélération de la convergence tarifaire du forfait « soins » est d’accroître les recettes des établissements pour renforcer plus rapidement les équipes soignantes et atteindre plus rapidement la valeur cible. L’étude d’impact estime le montant de la mesure à 48 millions d’euros supplémentaires par an pour les établissements entre 2019 et 2022, qui s’ajoutent aux 217 millions d’euros déjà programmés. Son financement sera pris en charge par l’ONDAM médico-social et l’objectif global de dépense (OGD) personnes âgées.

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chapitre IV Améliorer les conditions de l’accès aux produits de santé

Article 42 Renforcer l’accès précoce à certains produits de santé innovants, tout en assurant la pérennité du système de prise en charge

Si le rapporteur général partage pleinement les objectifs du présent article, qui vise à permettre l’accès précoce à certains produits de santé innovants tout en garantissant la soutenabilité de notre système de prise en charge, il ne peut que regretter son extrême complexité et son manque de lisibilité, même pour les acteurs du secteur, pourtant habitués à déchiffrer des dispositifs souvent baroques.

I. Renforcer l’accès précoce à certains produits de santé innovants

Le système français d’accès précoce aux médicaments innovants, pionnier dans les années 1990, reste le plus rapide d’Europe. L’ambitieux dispositif d’autorisation temporaire d’utilisation (ATU) permet aujourd’hui à des patients atteints de maladies graves d’avoir accès très tôt à de nouveaux médicaments, des mois ou même des années avant que ceux-ci ne soient accessibles dans d’autres pays.

Pourtant, si la France veut rester à la pointe dans ce domaine, dans un contexte où l’innovation en matière de santé n’a de cesse de s’accélérer, ce dispositif doit s’adapter. Parallèlement à cette nécessaire adaptabilité, la hausse inédite du coût de certaines innovations thérapeutiques, notamment des anti-cancéreux, pose également la question de la soutenabilité de ce système pour la collectivité.

C’est dans ce contexte que le 8ème Conseil stratégique des industries de santé (CSIS) qui s’est tenu en juillet 2018 a fait de l’accès plus rapide à l’innovation pour les patients une priorité absolue. Le présent article concrétise cet engagement, en adaptant le dispositif des ATU, notamment pour permettre un accès précoce à certains médicaments pour des extensions d’indications thérapeutiques spécifiques, alors que le dispositif est pour le moment réservé aux premières indications thérapeutiques demandant leur prise en charge (A).

Il crée également une procédure d’accès précoce au marché pour les dispositifs médicaux les plus innovants (B).

Compte-tenu de la longueur des développements du présent article, les schémas ci-dessous résument le droit en vigueur et le droit proposé.

Source : Médicaments innovants : consolider le modèle français d’accès précoce, Rapport d’information n° 569 (2017-2018) de M. Yves Daudigny, Mmes Catherine Deroche et Véronique Guillotin, fait au nom de la mission d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale et de la commission des affaires sociale du Sénat, 13 juin 2018.

modalités actuelles de prise en charge des médicaments en post-ATU

Source : Ministère de la santé et des solidarités.

Mécanisme d’ATU tel que modifié par l’article

Source : commission des affaires sociales, Assemblée nationale.

Nouveau MÉCANISME DE Fixation de la prise en charge pour les extensions d’indications post-AMM, les « accès direct » en post-ATU et les « ATU-dispositifs médicaux »

Source : commission des affaires sociales, Assemblée nationale.

A. Adapter le dispositif d’Accès prÉcoce pour les médicaments innovants aux défis d’aujourd’hui

1. Le circuit du médicament innovant

a. La procédure de droit commun d’accès au marché des médicaments

Pour comprendre la spécificité du dispositif d’autorisations temporaires d’utilisation (ATU), un retour sur la procédure de droit commun d’accès au marché des médicaments est nécessaire.

● Après avoir réalisé les essais cliniques nécessaires, si ceux-ci sont concluants, l’industriel doit solliciter une autorisation de mise sur le marché (AMM).

Cette autorisation est délivrée par l’Agence européenne du médicament (EMA) ou par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) selon le médicament. Pour les médicaments présumés innovants, la procédure est centralisée au niveau européen. L’AMM est accordée après une évaluation scientifique de l’efficacité, de la sécurité et de la qualité du médicament, et si celui-ci présente un rapport bénéfice/risque au moins équivalent à celui des produits déjà commercialisés.

● Après avoir obtenu une AMM, l’industriel peut fixer librement le prix de son médicament. En revanche, pour qu’il soit remboursable, il doit déposer une demande à la Haute Autorité de Santé (HAS).

La HAS détermine alors :

– si le produit doit être remboursé et le cas échéant à quel taux, en fonction de son intérêt clinique : c’est l’évaluation du « service médical rendu » ;

– si le produit apporte un progrès thérapeutique par rapport aux traitements qui existent déjà. Cette évaluation de « l’amélioration du service médical rendu » sert ensuite de base pour la détermination du prix du médicament par le Comité économique des produits de santé (CEPS).

● Sur la base de cette évaluation, une négociation s’engage entre les industriels concernés et le Comité économique des produits de santé, qui est un organisme interministériel. Cette négociation doit ensuite aboutir à la fixation d’un prix facial publié au Journal Officiel, mais aussi de remises conventionnelles dont le montant est protégé par le secret des affaires.

● Le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie fixe ensuite le taux de remboursement du médicament en fonction de l’amélioration du service médical rendu déterminé par la HAS, et un arrêté ministériel marque l’admission au remboursement du médicament.

b. Un accès dérogatoire pour les médicaments les plus innovants : les autorisations temporaires d’utilisation (ATU)

Créé en 1994 dans le cadre de la lutte contre le sida, le dispositif d’autorisations temporaires d’utilisation (ATU) a permis à la France d’être précurseur dans l’accès précoce aux médicaments innovants.

L’article L. 5121-12 du code de la santé publique précise que cette voie d’accès précoce ne peut être utilisée qu’à titre exceptionnel, et seulement si :

– le médicament est destiné au traitement de maladies graves ou rares ;

– aucun autre traitement approprié n’est disponible ;

– elle concerne des patients dont le traitement ne peut pas être différé.

Deux catégories d’ATU doivent être distinguées :

– les ATU de cohorte, délivrées à la demande des industriels, qui doivent parallèlement avoir déposé une demande d’AMM ou s’engager à le faire dans un délai maximal d’un an ;

– les ATU nominatives, délivrées pour un patient nommément désigné et ne pouvant participer à une recherche biomédicale – en général des patients atteints de maladies rares. L’ATU est alors délivrée sous la responsabilité du médecin prescripteur qui en a fait la demande, si le médicament est susceptible de présenter un bénéfice pour le patient.

Les médicaments sous ATU ne sont pas disponibles en ville, mais uniquement à l’hôpital pour les patients hospitalisés ou dans les pharmacies hospitalières.

● Une fois autorisée par l’ANSM, tout médicament faisant l’objet d’une ATU est pris en charge par l’assurance maladie, sur la base d’un prix fixé librement par les laboratoires (article 162-16-5-1 du code de la sécurité sociale), à titre d’indemnité.

Depuis 2017, le laboratoire peut toutefois être soumis à un remboursement rétroactif à l’assurance maladie :

– si le montant moyen pris en charge par patient au titre d’une ATU est supérieur à 10 000 euros, pour tout produit dont le chiffre d’affaires excède 30 millions d’euros par an ;

– si le prix ou le tarif de remboursement ultérieurement fixé par le CEPS au titre de l’AMM est inférieur au montant de l’indemnité demandé par l’industriel.

● Enfin, entre l’obtention de l’AMM et la fixation du prix d’un médicament précédemment sous ATU, le médicament peut continuer à être délivré aux patients et pris en charge par l’assurance maladie grâce à un régime transitoire de « post-ATU » mis en place en 2011.

En effet, l’allongement des délais entre la délivrance de l’AMM et la fixation du prix du médicament fragilisait la continuité de la prise en charge des patients bénéficiaires de médicaments sous ATU. Le régime « post-ATU » décrit à l’article L. 162-16-5-2 du code de la sécurité sociale permet désormais à tout médicament qui, préalablement à l’obtention d’une AMM, était bénéficiaire d’une ATU, d’être pris en charge par l’assurance maladie sur la base de l’indemnité librement fixée par les laboratoires pharmaceutiques.

Si les médicaments sous ATU sont systématiquement pris en charge par l’assurance maladie, ce n’est pas le cas des médicaments en post-ATU :

– un principe de continuité de la prise en charge est retenu quand le patient a initié son traitement sous le régime de l’ATU. Le médicament continue à être remboursé, sauf si l’indication considérée n’a pas été retenue dans l’AMM ou si une alternative thérapeutique a pu être trouvée ;

– en revanche, si le traitement est initié pendant la période de post-ATU, le médicament ne peut être pris en charge par l’assurance maladie que s’il s’agit d’une ATU de cohorte et à condition que l’indication soit mentionnée dans l’AMM ou dans une extension d’AMM en cours de validation.

2. Un dispositif essentiel qui doit s’adapter à de nouveaux défis

a. Ouvrir les ATU aux extensions d’indications

Les ATU ne sont actuellement délivrées qu’en amont de la première AMM.

Au cours de la période entre la délivrance de l’ATU et la délivrance de l’AMM, le directeur de l’ANSM peut modifier le champ de l’ATU pour l’élargir à une nouvelle indication. En revanche, après la délivrance de l’AMM, le périmètre de l’ATU se fige au médicament employé dans la ou les indications ayant fait ou faisant l’objet de l’AMM. Jusqu’à la sortie du régime dérogatoire, les premières indications validées au stade de la demande d’AMM sont donc les seules autorisées. Une fois le médicament sorti du régime dérogatoire, une extension d’indication nécessite de repasser par l’ensemble du circuit du médicament, de l’autorisation par l’ANSM à la fixation du prix par le CEPS.

Or, ce système de délivrance d’ATU par médicament et non pas par indication correspond de moins en moins à la réalité des innovations thérapeutiques. C’est notamment le cas pour les immunothérapies, pour lesquelles l’accès au marché se fait de plus en plus souvent par phases successives, indication par indication.

En effet, comme le souligne le récent rapport du Sénat « Médicaments innovants : consolider le modèle français d’accès précoce », ([318]) le nouveau mode d’action des anticancéreux est radicalement différent des générations précédentes de médicaments, puisqu’ils « visent à renforcer le système immunitaire du patient en agissant sur des récepteurs présents dans différents organes, et non à cibler les cellules cancéreuses. (…) Ils peuvent donc être efficaces, de manière transversale, sur plusieurs types de cancer différents, là où les chimiothérapies visent généralement un organe en particulier. Ce mode d’action a notamment permis le développement d’indications parallèles ou successives pour les anticorps anti-PD1 et anti-PDL1. Les premières AMM pour ces produits, délivrées depuis 2011 aux États-Unis et depuis 2013 en Europe, ont ainsi successivement concerné le mélanome de stade IV, le cancer du poumon, les lymphomes de Hodgkin, les cancers de la vessie, du rein, de la tête et du cou ».

L’impossibilité de modifier l’ATU d’un médicament après la délivrance de l’AMM implique donc une importante perte de chances pour de très nombreux patients, alors même que ces médicaments sont déjà disponibles dans certains hôpitaux.

L’exemple du prembrolizumab est à ce titre parlant : alors que les patients français ont pu accéder, treize mois avant l’AMM européenne, à cette molécule innovante pour le mélanome avancé, ce même médicament, pour le cancer des poumons, n’a pu être pris en charge qu’onze mois après l’extension d’AMM.

● Le présent article permet donc de remédier à cet impensé du dispositif d’ATU, conformément aux conclusions du dernier CSIS.

Le II modifie l’article L. 5121-12 du code de la santé publique, qui définit les conditions nécessaires pour bénéficier des ATU. Cet article précise désormais que cette autorisation est délivrée pour certains médicaments « dans des indications thérapeutiques précises ».

Le 5° du I introduit un nouvel article L. 162-16-5-1-1 dans le code de la sécurité sociale, afin de préciser les conditions de prise en charge des ATU par l’assurance maladie, et de les adapter à prise en charge en ATU pour une nouvelle indication délivrée après la première AMM. Ce nouvel article clarifie par la même occasion le droit existant en matière d’ATU, jusqu’alors éclaté dans diverses dispositions du même code.

Le I de ce nouvel article précise que les médicaments disposant pour des indications particulières d’une ATU sont pris en charge par l’assurance maladie dans certains établissements de santé pratiquant des activités de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) ou disposant d’une pharmacie à usage intérieur.

Comme auparavant, les ATU nominatives ne pourront être prises en charge qu’avant la délivrance d’une première AMM, ou dans le cadre de la continuité de traitement, si le traitement a été initié pendant la période d’ATU. La prise en charge précoce d’une extension d’indication après obtention de l’AMM ne sera donc possible que pour les ATU de cohortes.

Enfin, en cas de prise en charge d’une nouvelle indication dans ce dispositif d’accès précoce, l’article prévoit qu’un arrêté pourra modifier les conditions de dispensation d’une spécialité déjà remboursable dans les conditions de droit commun.

Selon les indications transmises au rapporteur général, cette disposition vise notamment à permettre, si nécessaire, à des médicaments déjà dispensés en ville pour l’indication pour laquelle le médicament dispose déjà d’une AMM une dispensation uniquement par les pharmacies hospitalières suite à une extension d’indication en accès précoce, pour des raisons de sécurité sanitaire et de suivi des patients traités.

Le II de ce nouvel article L. 162-16-5-1-1 précise que les conditions d’application de ce nouvel article, et notamment les conditions de prise en charge par l’assurance maladie des ATU, seront définies par décret en Conseil d’Etat.

Le 6° du I modifie l’article L. 162-16-5-2 relatif à la prise en charge des médicaments pendant la période de post-ATU.

Le a) du 6° du I adapte les modalités de prise en charge par l’assurance des médicaments dans le régime post-ATU maladie à ces nouvelles autorisations « par indication ».

Le premier alinéa supprime la disposition qui empêchait la prise en charge d’une nouvelle indication en ATU après la délivrance de l’AMM, puisqu’il était pour le moment précisé qu’un médicament ne pouvait faire l’objet d’une prise en charge temporaire que « préalablement à l’obtention de sa première autorisation de mise sur le marché ».

Les deuxième, troisième, quatrième alinéas adaptent les conditions de prise en charge des médicaments en post-ATU au nouvel article L. 162-16-5-1-1 et notamment à cette possibilité de délivrer des ATU « par indication ».

Le dernier alinéa précise que désormais, la prise en charge par l’assurance maladie d’un médicament sous le régime du post-ATU sera donc possible pour l’indication ayant fait l’objet d’une ATU dès lors que l’indication est contenue dans l’AMM, pour les ATU de cohorte et les ATU nominatives si le patient avait commencé son traitement avant l’AMM.

b. Adapter la période de post-ATU

● Le présent article créé une voie dérogatoire permettant l’accès direct à la période de post-ATU, pour des médicaments qui n’auraient pas bénéficié du système d’ATU.

Les AMM étant délivrées de plus en plus tôt, et du fait de la durée importante des négociations tarifaires menées par le CEPS avec les industriels, la phase d’ATU proprement dite tend à se réduire, et la phase de « post-ATU » devient de plus en plus importante. Il a par ailleurs pu arriver que l’ATU ne puisse pas être délivrée à temps, privant ainsi les patients d’une opportunité importante pendant toute la période allant de la délivrance de l’AMM à mise à disposition du médicament aux patients.

Le b) du 6° du I du présent article, qui modifie l’article L. 162-16-5-2, permet donc, sur décision des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, une prise en charge temporaire par l’assurance maladie, décidée par arrêté ministériel et après avis de la commission de la transparence de la HAS. Les conditions et les modalités de cette prise en charge seront définies par décret en Conseil d’État.

● Il convient toutefois d’éviter que les dispositifs d’ATU et de post-ATU ne deviennent des voies pérennes d’accession au marché du médicament, ce qui rendrait rapidement leur coût pour l’assurance maladie insoutenable.

Le c) du 6° du I encadre donc mieux ce dispositif post-ATU, notamment pour les médicaments ayant bénéficié d’un accès direct à ce dispositif afin de s’assurer que cette période transitoire ne dure pas trop longtemps, en imposant aux industriels :

– demandant une ATU pour une extension d’indication, de demander dans le mois qui suit à ce que cette indication soit admise au remboursement ;

– demandant « l’accès direct » au post-ATU, de demander concomitamment l’admission de cette spécialité au remboursement (quatrième alinéa).

Si l’industriel retire sa demande d’inscription, ou si cette inscription est refusée, la prise en charge dérogatoire s’interrompt automatiquement (troisième alinéa).

Le dernier alinéa précise que ces dispositions relatives à l’interruption de la période de post-ATU sont applicables aux ATU de cohorte comme aux ATU nominatives (nouveau D. de l’article L. 162-16-5-2).

Le d) précise qu’au cours de cette période de post-ATU, comme au cours de la période d’ATU, un arrêté pourra modifier les conditions de dispensation d’une spécialité déjà remboursable dans les conditions de droit commun.

Il supprime également les dispositions de l’article 162-16-5-2 du code de la sécurité sociale. Cet alinéa visait à permettre la continuité du recueil d’information pendant la période de post-ATU lorsque l’ANSM avait demandé un recueil d’information en ATU. Selon les informations transmises au rapporteur général, cette disposition entraîne une difficulté d’interprétation, car les informations demandées comprenaient notamment des informations relatives aux posologies, qui pouvaient parfois différer des informations contenues dans l’AMM. L’article général sur le recueil des informations prévu par le présent article aura vocation à s’appliquer.

c. La fixation du niveau de prise en charge pour les extensions d’ATU et les entrées directes en post-ATU

Le 4° du I modifie l’article L. 162-16-5-1 du code de la sécurité sociale, relatif à la fixation du prix des médicaments sous ATU.

Pour mémoire, tout médicament faisant l’objet d’une ATU est entièrement pris en charge par l’assurance maladie dès l’octroi de l’ATU, sur la base d’un prix libre (« indemnité ») décidé et fixé par les laboratoires. Ce financement est assuré pendant toute la période de post-ATU.

Au moment de la sortie du dispositif dérogatoire, le laboratoire rembourse de manière rétroactive le différentiel entre l’indemnité ATU fixée librement par l’industriel et le prix du médicament in fine défini avec le CEPS après que le médicament a obtenu son AMM.

Dans le cadre d’une extension d’indication, l’objectif est ici de ne pas déstabiliser le cadre des négociations conventionnelles, tout en tenant compte de l’extension du marché dont bénéficiera l’industriel.

Le a) et le b) du 4° permettent de coordonner l’article L. 162-16-5-1 relatif à la fixation du prix des médicaments sous ATU et post ATU avec le nouvel article L. 162-16-5-1-1.

● Pour les médicaments qui ne font pas encore l’objet d’une prise en charge par la sécurité sociale dans les conditions de droit commun, le principe de fixation d’un prix libre par l’industriel n’est pas remis en cause (c)).

Le a) du 4° précise par ailleurs que l’industriel déclare le cas échéant au CEPS l’indemnité maximale qu’il réclame aux établissements de santé dès lors que celui-ci ne fait pas l’objet d’une prise en charge de droit commun pour l’une de ses indications.

En revanche, lorsqu’un produit dispose déjà d’un prix négocié avec le CEPS, c’est ce prix négocié qui s’applique pour le calcul de la remise, et non une indemnité librement fixée par le laboratoire.

Cette rédaction ouvre également la possibilité pour l’industriel de mettre à disposition gratuitement son produit.

● En revanche, le d) précise les modalités de prise en charge de ces spécialités, en créant un nouveau V à l’article L. 162-16-5-1.

Lorsqu’un médicament disposant déjà d’une AMM se voit accorder une ATU, et qu’une prise en charge de cette spécialité par l’assurance maladie est autorisée, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale fixeront une « compensation » accordée à l’entreprise exploitant la spécialité pour sa mise à disposition dans le cadre de cette nouvelle indication. Cette même compensation reste applicable pendant la période de post-ATU.

Une compensation sera également fixée pour la mise à disposition des médicaments accédant directement au post-ATU (cf. supra).

Cette compensation, dont le niveau restera confidentiel, correspond en réalité à la prise en charge par l’assurance maladie du médicament dans cette nouvelle indication.

Dans les cas précités, l’industriel devra reverser chaque année, sous forme de remises, la différence entre le chiffre d’affaires facturé par l’entreprise au titre de cette nouvelle indication et le montant correspondant si les médicaments vendus pour cette nouvelle indication avaient été valorisés au prix (compensation) fixé par le ministre.

Le chiffre d’affaires correspondant à la vente de médicaments sous cette nouvelle indication n’est pas calculé à partir du nombre exact de produits vendus dans cette indication, mais sur la base du chiffre d’affaires total de l’entreprise pour la vente du médicament concerné, rapporté à la part d’utilisation de la spécialité dans l’indication concernée. Ce chiffre d’affaires sera minoré des remises conventionnelles définies entre l’industriel et le CEPS.

Un décret en Conseil d’État devra fixer les conditions d’application de ces dispositions, et notamment les conditions de prise en charge.

Le IV du présent article précise que la part d’utilisation de la spécialité dans les indications concernées sera transitoirement calculée sur la base des estimations des populations cibles réalisées par le CEPS, jusqu’à l’entrée en vigueur du décret relatif aux conditions de transmission de l’indication mentionné à l’article L. 162-16-5-3 du code de la sécurité sociale, qui doit intervenir au plus tard le 1er juin 2019.

En effet, cette disposition de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2017 ([319]) conditionne le remboursement à l’hôpital des spécialités sous ATU à la transmission, lors de la facturation, de l’indication pour laquelle le médicament a été prescrit. Elle doit donc permettre, une fois appliquée, de savoir exactement dans quelles indications les spécialités bénéficiant d’une ATU sont dispensées dans les établissements de santé, et ainsi de calculer précisément la part d’utilisation de la spécialité dans une indication.

Le e) du 4° prévoit la possibilité, dans le cas précédemment évoqué, d’une restitution au laboratoire après fixation du prix définitif par le CEPS. Ainsi, si le prix fixé par le CEPS au titre de cette indication est finalement plus élevé que la compensation qui avait été fixée par le ministre, tout ou partie des remises qui avaient initialement versées par le laboratoire peuvent lui être restituées. En revanche, rien n’est prévu dans le cas où la compensation serait supérieure au prix finalement fixé par le CEPS.

Le f) clarifie les règles de conditionnalité de la prise en charge par l’assurance maladie des indications sous ATU, valables à la fois pour les ATU de cohorte et nominatives.

d. Une responsabilisation accrue des industriels bénéficiant d’un accès précoce

Le 8° introduit un nouvel article L. 162-16-5-4 au sein du code de la sécurité sociale. Il impose des obligations nouvelles aux industriels dans la période qui suit la sortie du système dérogatoire (ATU ou post-ATU), afin d’éviter les abus et de garantir la continuité des traitements.

● Le laboratoire concerné devra en effet s’engager, si un médicament est pris en charge en ATU ou post-ATU, à assurer la continuité des traitements initiés.

Cette obligation courra pendant toute la durée de la prise en charge à ce titre puis un an après la sortie du dispositif dérogatoire (deuxième alinéa du nouvel article), ou quarante-cinq jours si l’indication concernée n’est pas admise au remboursement (troisième alinéa du nouvel article).

Elle ne s’appliquera évidemment pas si le médicament fait l’objet d’un arrêt de commercialisation pour des raisons sérieuses relatives à la sécurité des patients (quatrième alinéa du nouvel article).

● Une disposition protectrice des établissements de santé au cours de cette période de « post-post-ATU » est également introduite (cinquième alinéa du nouvel article).

En effet, à l’hôpital, les prix des médicaments sont fixés librement entre les industriels et les hôpitaux, dans le cadre de la politique d’achat de l’établissement. En revanche, le remboursement par l’assurance maladie de ces médicaments à l’établissement, se fait, pour les médicaments non compris dans les tarifs d’hospitalisation, sur la base d’un « prix de cession » ou d’un « tarif de responsabilité » fixé par le CEPS.

Pendant la période d’ATU et de post-ATU, l’assurance maladie prend totalement en charge le prix du médicament payé par l’hôpital : le montant remboursé est le prix d’achat indiqué par l’établissement, toutes taxes comprises. Cette prise en charge s’interrompt lorsque ce médicament rentre dans le droit commun : il n’est plus pris en charge que sur la base du tarif de responsabilité calculé par le CEPS.

Le présent article prévoit donc que lorsque l’admission au remboursement du médicament anciennement sous ATU ou post-ATU ne concerne que les établissements de santé, le laboratoire doit garantir l’achat de son produit pour les continuités de traitement à un prix qui n’excède pas – le cas échéant après application de remises à l’hôpital – le prix de référence fixé par le CEPS lors de la sortie du dispositif transitoire.

● Ces deux dispositions permettent d’éviter toute situation dans laquelle l’industriel, mécontent du prix proposé par le CEPS, mettrait dans la balance la possibilité de retirer le médicament du marché ou de le facturer à un prix insoutenable aux établissements de santé.

● En cas de manquement à ces engagements, le CEPS peut infliger une pénalité à l’industriel, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’État. Le montant de cette pénalité est plafonné à 30 % du chiffre d’affaires hors taxe réalisé en France par l’entreprise pour la spécialité concernée durant les deux ans ayant précédé la constatation de ce manquement (II du nouvel article).

e. Simplifier le mode de calcul de la remise versée dans le cadre de la régulation financière des ATU

Une fois le prix fixé par le CEPS, au moment de la sortie de l’ATU ou du post-ATU, le laboratoire rembourse de manière rétroactive le différentiel entre l’indemnité ATU fixée librement par l’industriel et le prix du médicament in fine défini par le CEPS après que le médicament a obtenu son AMM.

Depuis la LFSS pour 2017, le montant de ce remboursement rétroactif est désormais calculé non plus par rapport au tarif de remboursement, c’est-à-dire au prix facial du médicament, mais par rapport à son prix net de référence, c’est-à-dire net des remises conventionnellement consenties par le laboratoire.

Aux termes de l’article L. 162-18 du code de la sécurité sociale, ce prix net de référence est calculé en défalquant les remises conventionnelles qui pourraient être dues sur les trois années à venir.

Or, selon le rapport du Sénat précité, « ce mode de calcul est dénoncé comme remettant en cause la lisibilité et la prévisibilité du mécanisme de sortie des ATU, dans la mesure où le prix net qui sert de base à la détermination de la remise est calculé sur la base de volumes prévisionnels de vente. Les laboratoires estiment que cela revient à mettre en place un mécanisme de remise sur un chiffre d’affaires potentiel, qui est par nature incertain et soumis à de nombreux aléas - comme par exemple l’arrivée sur le marché d’un nouveau traitement concurrent. Les industriels soulignent par ailleurs que le montant de la remise ainsi calculée est très difficile à absorber par les petits laboratoires de biotechnologies, qui constituent aujourd’hui des acteurs importants de l’innovation médicamenteuse, et d’autant plus lorsqu’ils sont monoproduit ».

Le e) du 14° du I modifie donc l’article L. 162-18 qui détaille le calcul de ces remises, en ramenant les projections de volumes de vente de trois ans à un an.

B. Créer un mécanisme de prise en charge précoce pour les dispositifs médicaux

Le présent article crée un nouveau mécanisme d’accès précoce pour les dispositifs médicaux.

Il concrétise l’une des annonces du CSIS de juillet dernier : la création d’« une procédure de prise en charge anticipée de certains dispositifs médicaux, avant le résultat des négociations tarifaires en vue de la prise en charge sur de droit commun, viendra compléter le forfait innovation. Cet accès rapide serait réservé aux dispositifs médicaux innovants, indiqués dans une maladie pour laquelle il n’y a pas d’alternatives thérapeutiques, et pour lesquels l’efficacité et la sécurité sont établies ».

Il s’agit ici uniquement d’un accès précoce à la prise en charge par l’assurance maladie, et non pas au marché, car, comme le rappelle l’étude d’impact, « contrairement aux médicaments, les dispositifs médicaux peuvent être achetés par les établissements de santé sans qu’il soit nécessaire de l’autoriser a priori ; en outre, le processus d’autorisation sanitaire pour un dispositif médical est moins normé que celui de l’AMM pour le médicament ».

Le 16° crée un nouvel article L. 165-1-4 au sein du code de la sécurité sociale.

Le I de ce nouvel article prévoit un mécanisme de prise en charge précoce pour les dispositifs médicaux.

Ce dispositif doit être très clairement distingué du forfait innovation dont peuvent aujourd’hui bénéficier certains dispositifs médicaux innovants.

Alors que le forfait innovation intervient lorsque le dispositif médical est encore en phase de développement, le dispositif d’accès précoce prévu par le présent article se situe beaucoup plus tardivement dans la vie de ce dispositif, lorsque le produit dispose déjà de toutes les évaluations cliniques nécessaires.

La demande d’accès précoce pourra intervenir après le dépôt d’une demande de prise en charge dans une indication particulière par l’assurance maladie auprès des ministres et de la HAS, pendant que cette demande de prise en charge est en cours d’instruction.

La Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé (CNEDiMTS), commission spécialisée de la HAS, devra rendre un avis relatif à la prise en charge de ce dispositif et de la prestation associée. Si l’intention du Gouvernement apparaît claire dans cette disposition, la référence à la CNEDiMTS n’apparaît en revanche pas très clairement dans le dispositif.

Les conditions et modalités de cette prise en charge seront définies par un décret en Conseil d’État, qui fixera également celles dans lesquelles il sera possible de mettre fin à cette prise en charge.

Selon l’étude d’impact, et conformément aux annonces du CSIS, il devra être prouvé que ce dispositif est innovant, indiqué dans une maladie grave pour laquelle il n’y a pas d’alternative thérapeutique, et que l’efficacité et la sécurité de ce dispositif sont établies au vu des études cliniques fournies.

Seuls certains établissements de santé pourront distribuer ce produit ou cette prestation et être remboursés.

Cette prise en charge en charge précoce pourra conduire le ministre concerné à modifier les conditions de délivrance des produits concernés lorsque ceux-ci sont déjà pris en charge par l’assurance maladie dans le cadre d’une autre indication, par exemple en imposant que ce dispositif médical ne soit plus délivré en ville mais uniquement à l’hôpital.

Le II de ce nouvel article détaille les modalités de prise en charge de ces dispositifs médicaux par l’assurance maladie, qui seront les mêmes que le nouveau mécanisme mis en place pour les extensions d’indications en ATU ou les entrées directes en post-ATU (cf. supra). Ainsi, l’industriel devra reverser à l’assurance maladie la différence entre le chiffre d’affaires facturé aux établissements de santé et le montant qui aurait résulté de la valorisation des unités vendues au prix de la « compensation » confidentielle fixée par les ministres.

Le III introduit un mécanisme de restitution de la sécurité sociale vers l’industriel qui est le pendant de ce qui est institué pour les ATU. Ce mécanisme permettra à la sécurité sociale de restituer une partie des remises perçues dans le cas où le prix fixé par le CEPS pour ce dispositif s’avère supérieur à la compensation fixée par les ministres. Cette restitution sera calculée à partir de la valorisation des unités vendues dans le cadre du mécanisme d’accès précoce au tarif de référence, dont on déduira la remise spécifique restituée par l’industriel pendant cette même période. Le montant de cette restitution ne pourra excéder le montant de la remise déjà versée au titre de cette indication

Le IV précise que les nouvelles dispositions relatives à l’obligation de continuité de traitement applicable aux industriels lors de la sortie du système d’ATU, prévues au nouvel article L. 162-16-5-4 du code de la sécurité sociale (cf. supra) s’appliquent également aux dispositifs médicaux lors de leur sortie du mécanisme dérogatoire.

● Le a) du 17° ([321]) du présent article précise les conditions de fixation du prix des dispositifs médicaux pour lesquels une prise en charge précoce a été autorisée. Il modifie pour cela l’article L. 165-4 du code de la sécurité sociale, en s’inspirant directement des dispositions déjà prévues à l’article L. 162-18 du code de la sécurité sociale pour le médicament.

Les conventions conclues par les fabricants de dispositifs médicaux avec le CEPS pour des produits et prestations bénéficiant d’un accès précoce pour l’une de leurs indications n’incluront que des remises portant sur les unités vendues à compter de la signature de la convention, et pas celles vendues pendant la période dérogatoire. Elles incluront des prévisions relatives aux volumes de vente, le cas échéant indication par indication, pour l’année suivante (deuxième alinéa).

Le prix net de référence servant de base au calcul de la remise rétroactive due au titre de l’accès précoce sera calculé en défalquant les remises conventionnelles qui pourraient être dues au titre de l’année suivante du tarif de responsabilité servant de base au remboursement du produit ou de la prestation (troisième alinéa).

L’entreprise et le CEPS pourront également choisir de fixer le prix net de référence en dessous de ce niveau (quatrième alinéa)

En l’absence de remises conventionnelles, le tarif de responsabilité servira de prix net de référence (cinquième alinéa).

II. Assurer la pérennité du système et la pertinence des prises en charge

A. Un nouvel outil pour le CEPS : le cas du prix des produits utilisés en association

Les médicaments utilisés par association sont des médicaments fonctionnant « ensemble ». À titre d’exemple, la trithérapie, qui désigne l’association de trois molécules contre le VIH, est un exemple de médicaments utilisés en association, mais de plus en plus de traitements contre le cancer prennent aujourd’hui la forme d’association de produits.

Selon l’étude d’impact, les négociations tarifaires pour ces médicaments posent aujourd’hui des difficultés, notamment lorsque plusieurs laboratoires sont impliqués dans la négociation.

Or, selon le CEPS, lors de son audition par le rapporteur général, alors que ces médicaments étaient pour le moment fabriqués par un seul laboratoire, il arrive de plus en plus souvent qu’ils soient produits par des laboratoires différents, avec des niveaux d’ASMR très variables. Comment, dès lors, fixer un prix net équitable entre les différents industriels, tout en reflétant l’intérêt thérapeutique de ces produits utilisés en association ? Les règles de la libre concurrence complexifient par ailleurs la fixation de ces prix.

Le b) du 14° permet au CEPS de fixer par décision unilatérale des remises pour les médicaments utilisés en association, en modifiant l’article L. 162-18 du code de la sécurité sociale (dernier alinéa).

Le deuxième alinéa définit les médicaments utilisés en association comme des spécialités susceptibles d’être utilisées, au moins en partie, concomitamment ou séquentiellement avec d’autres médicaments.

Ces remises pourront concerner une spécialité, ou, le cas échéant, un ensemble de spécialités comparables ou répondant à des visées thérapeutiques similaires. Ces remises seront notamment liées à l’ancienneté de l’inscription du médicament au remboursement, au prix net du médicament, au prix d’achat constaté du médicament, à son coût net, aux montants remboursés pour le médicament et ceux à même visée thérapeutique, ou à l’existence de prix ou de tarifs inférieurs dans d’autres pays européens (critères définis à l’article L. 162-16-4 du code de la sécurité sociale). ([322])

Les a), c), d), f), g) emportent des modifications de numérotation.

B. S’assurer de la pertinence des prises en charge

1. Collecte des données de vie réelle

a. Les données de vie réelle des produits de santé, quelle utilité ?

Dans leur rapport de mai 2017 « Les données de vie réelle, un enjeu majeur pour la qualité des soins et la régulation du système de santé », Bernard Bégaud, Dominique Polton et Franck von Lennep définissent les « données de vie réelle » ou « données de vraie vie » comme « des données qui sont sans intervention sur les modalités usuelles de prise en charge des malades et ne sont pas collectées dans un cadre expérimental (…) mais qui sont générées à l’occasion des soins réalisés en routine pour un patient, et qui reflètent donc a priori la pratique courante ».

Le même rapport met en exergue l’utilité de réaliser des études en vie réelle, complémentaires des essais cliniques.

En effet, ces études en vie réelle permettent d’observer dans quelle mesure les conditions des essais – par exemple le dosage, les conditions de prescription ou l’observance – sont vérifiées dans la vraie vie. Elles peuvent porter sur une population numériquement plus importante mais aussi légèrement différente, les patients les plus à risque d’effets indésirables et les plus fragiles n’étant souvent pas inclus dans les essais cliniques. Enfin, elles permettent d’observer des effets indésirables à beaucoup plus long terme que les essais cliniques.

Les auteurs de ce rapport distinguent de nombreuses possibilités ouvertes par ces données de vie réelle :

– la surveillance de la sécurité des produits de santé mis sur le marché et de leurs effets indésirables ;

– la surveillance de leur bon usage ;

– la prise en charge financière sous conditions d’utilisation et la vérification du respect de ces conditions ;

– l’évaluation de l’efficacité et de l’efficience en vie réelle du médicament ;

– la mise en œuvre de paiements différenciés en fonction des résultats constatés en vie réelle ;

– la comparaison de pratiques pour améliorer la qualité des soins ;

– la production de connaissances nouvelles.

Or, ce même rapport note que, « du point de vue du suivi en vie réelle des traitements médicamenteux et de l’utilisation de ces données dans la régulation, notamment pour les molécules innovantes, la France semble rester en dehors d’un mouvement que l’on voit se développer dans un nombre croissant de pays, dans lesquels la prise en charge de certaines molécules s’accompagne, de manière obligatoire, d’une collecte et d’une transmission d’informations par les prescripteurs ».

À l’heure actuelle, seule la prise en charge des médicaments utilisés en ATU est conditionnée à un suivi en vie réel ([323]).

b. Le dispositif proposé

Le 10° du présent article créé un nouvel article L. 162-17-1-2 au sein du code de la sécurité sociale.

Ce nouvel article prévoit que le remboursement par l’assurance maladie des médicaments, dispositifs médicaux et prestations associées peut être conditionné, par arrêté des ministres en charge de la santé et de la sécurité sociale, à la transmission d’informations relatives aux patients traités, au contexte de la prescription, aux indications dans lesquelles le produit est prescrit et aux résultats et effets de ces traitements (deuxième alinéa).

Ces informations peuvent notamment être transmises aux systèmes d’information des établissements de santé et au système national d’information interrégimes (SNIIRAM). Elles pourront également être transmises au service du contrôle médical dans des conditions fixées par décret en Conseil d’État (troisième alinéa).

Le non-respect de ces obligations pourra donner lieu au recouvrement de l’indu correspondant aux sommes prises en charge par l’assurance maladie (dernier alinéa) ([324]).

2. Conditionnalité de la prise en charge

Le 9° rend possible le conditionnement de l’inscription au remboursement d’un médicament à des conditions de prescription, de dispensation ou d’utilisation, notamment de durée de prise en charge, en modifiant l’article L. 162-17 du code de la sécurité sociale. Par exemple, un médicament pourrait ainsi uniquement être remboursé pendant un délai de six mois, ou s’il est prescrit par un médecin oncologue.

Le 2° procède aux coordinations nécessaires à l’application de cette disposition, en modifiant l’article L. 162-4 du code de la sécurité sociale : les médecins seront tenus de signaler sur l’ordonnance le caractère non remboursable des spécialités (a)), produits et prestations qu’ils prescrivent en dehors de ces conditions (b).

3. Modalités de fixation des règles de prise en charge de l’homéopathie

Le 12° du I crée un nouvel article L. 162-17-2-2 de la sécurité sociale relatif aux règles de prise en charge des médicaments homéopathiques faisant l’objet d’un enregistrement et non pas d’une AMM.

Pour mémoire, le taux de remboursement de ces médicaments homéopathiques, défini dans le cadre de la procédure de droit commun, est aujourd’hui de 30 %.

Le présent article précise que les règles de prise en charge des médicaments homéopathiques non titulaires d’une AMM, ou de tout ou partie d’entre eux, sont définies par décret en Conseil d’État (premier alinéa du nouvel article L. 162-17-2-2).

Ce décret précisera notamment la procédure et les modalités d’évaluation ou de réévaluation par la commission de la transparence de la HAS, ainsi que les conditions dans lesquelles ces médicaments peuvent être pris en charge ou non par l’assurance maladie (deuxième alinéa du nouvel article L. 162-17-2-2).

Une telle modification est nécessaire afin de permettre à la HAS de mener à bien la mission qui lui a été confiée par la ministre de la Santé et des Solidarités au mois d’août, visant à évaluer le bien-fondé des conditions de prise en charge et du remboursement de ces médicaments homéopathiques. La commission de la transparence de la HAS pourra ainsi rendre un avis global sur l’efficacité de ces médicaments, et non pas médicament par médicament comme le prévoit la procédure de droit commun.

III. Autres dispositions

A. Simplification

Le 11° supprime l’avis de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie aujourd’hui nécessaire pour autoriser la prise en charge d’un médicament dans le cadre d’une recommandation temporaire d’utilisation (RTU). Cet avis, uniquement formel, ralentit aujourd’hui le processus d’autorisation sans y ajouter une véritable plus-value.

Le 13° opère une coordination en mentionnant le tarif unifié fixé par décision pour les médicaments rétrocédés ou de la liste en sus (article L. 162-16-5 et L. 162-16-6 du code de la sécurité sociale) à la liste des prix fixés par décision par le CEPS.

Il clarifie l’articulation entre deux éléments : les conventions signées entre le CEPS et les industriels, d’un côté, qui peuvent être revues selon certains critères mentionnés à l’article L. 162-17-4 du code de la sécurité sociale, et, de l’autre côté, la possibilité pour le CEPS de réviser les prix ou les remises, selon d’autres critères, qui ne se recoupent pas totalement, mentionnés aux articles L. 162-16-4, L. 162-16-5, L. 162-16-6 et L. 162-18 – modifié par le présent article – du même code.

B. Coordinations

Les 1°, 3°, 7° et 15° du I procèdent aux coordinations nécessitées par l’introduction de ces nouvelles dispositions :

– le 1° modifie les dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale relatives à la récupération de l’indu. En plus des nouveaux articles créés par le présent article, il intègre également à cet article L. 133-4 les dispositions de L. 162-17-2-1 relatives au RTU, jusqu’alors omises ;

– le 3° intègre les dispositions relatives aux médicaments sous ATU et post-ATU aux dispositions de l’article L. 162-16-5 du code de la sécurité sociale relatives au prix de cession des médicaments rétrocédés ;

– de la même manière, le 15° procède à la coordination nécessaire à l’article L. 162-22-7-3 relatif à la liste en sus ;

– le 7° modifie l’article L. 162-16-5-3 relatives aux obligations concernant le recueil d’information ou de transmission des données de suivi des patients traités grâce à une ATU ou à la transmission, lors de la facturation, de l’indication pour laquelle une spécialité en ATU a été prescrite.

C. Entrée en vigueur

Le III précise que les dispositions du présent article entreront en vigueur le 1er mars 2019.

Les dispositions du 10° (données de vie réelle) et du 12° (homéopathie) entreront en vigueur dès l’entrée en vigueur de la présente loi de financement.

*

Article 43 Favoriser le recours aux médicaments génériques et biosimilaires

Grâce aux nombreuses mesures adoptées depuis la fin des années 1990, les médicaments génériques représentent une part croissante des médicaments remboursés : la part des médicaments génériques (en ville, hors rétrocession) au sein de la consommation en médicaments est passée de 22 % à 33 % en valeur et de 31 % à 46 % en volume) entre 2008 et 2014, en raison de l’entrée de nouveaux génériques sur le marché mais aussi de l’amélioration du taux de substitution des princeps par des génériques ([325]).

Malgré cela, la France reste à la traîne en matière de consommation de génériques, comme le montre le graphique ci-dessous.

Selon l’étude d’impact, le taux de substitution au sein du répertoire des médicaments génériques est aujourd’hui de 80 %, contre 68 % en 2010. Il faut s’en réjouir, mais des efforts peuvent encore être faits, alors que l’augmentation de seulement un point de ce taux de substitution représente une économie théorique moyenne pour l’assurance maladie d’environ 17 millions d’euros.

I. Développer le recours aux médicaments hybrides

A. Qu’est-ce qu’un médicament « hybride »?

1. Des dossiers d’AMM « hybrides »

Un médicament générique est défini comme un médicament dont la composition qualitative et quantitative en principes actifs et la forme pharmaceutique est la même que celle du médicament de référence, et dont la bioéquivalence avec la spécialité de référence est démontrée par des études de biodisponibilité (article L. 5121-1 du code de la santé publique).

Lors de la demande d’autorisation de mise sur le marché (AMM) pour un générique, les études précliniques et cliniques normalement exigées pour tous les médicaments ne sont pas demandées, car elles sont, par définition, analogues à celles réalisées pour l’obtention de l’AMM par le médicament de référence. En revanche, l’industriel doit démontrer la « bioéquivalence » du médicament, c’est-à-dire le fait que le médicament produit les mêmes taux de principe actif dans l’organisme que le médicament de référence.

Toutefois, certains médicaments génériques ne correspondent pas exactement à cette définition. Le médicament peut par exemple être présenté avec un dosage différent ou avec une voie d’administration différente, ou comporter des indications thérapeutiques plus larges ou plus restreintes, par exemple si le fabricant souhaite que son médicament soit commercialisé hors prescription médicale.

Si elle n’évoque pas explicitement des « médicaments hybrides », terminologie pourtant utilisée par l’Agence européenne du médicament dans la pratique, le paragraphe 3 de l’article 10 de la directive 2001/83/CE ([326]) prévoit une procédure spécifique « lorsque la bioéquivalence ne peut pas être démontrée avec des études de biodisponibilité, ou parce qu’elle comporte des différences relatives à la substance active, aux indications thérapeutiques, au dosage ou à la voie d’administration par rapport au médicament de référence ». Dans ce cas, et contrairement à la procédure normalement applicable pour les médicaments génériques, les résultats des essais précliniques et cliniques appropriés doivent être fournis. En droit français, ces dispositions ont été transposées dans l’article R. 5121-28 du code de la santé publique. ([327])

Dans la pratique, cela signifie que les dossiers de demande d’AMM pour des médicaments dits « hybrides » ne sont pas des dossiers complets : outre les données démontrant la qualité du médicament, ils doivent également comporter des données permettant de justifier les différences par rapport à la spécialité de référence (par exemple, en démontrant un rapport bénéfice/risque positif du nouveau dosage proposé ou dans la nouvelle indication revendiquée) ou des études de biodisponibilité spécifiques.

Pour l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), les dossiers « hybrides » correspondent principalement à deux cas de figure :

– le médicament présente un nouveau dosage non disponible au sein de la gamme de la spécialité de référence, une nouvelle forme pharmaceutique (en comprimé au lieu de buvable par exemple), une nouvelle voie d’administration ou des indications thérapeutiques qui diffèrent de la spécialité de référence. Ces médicaments peuvent ainsi apporter un bénéfice pour le patient, comme une nouvelle forme pharmaceutique plus adaptée pour certains patients ou un dosage permettant de diminuer le nombre de prises par jour ;

– les médicaments pour lesquels la bioéquivalence avec la spécialité de référence ne peut pas être obtenue avec des études de bioéquivalence « classiques » mais nécessitent des études de biodisponibilité spécifiques : c’est notamment le cas pour certaines formes pharmaceutiques comme les collyres, les solutions pour pulvérisation nasale ou les produits appliqués localement sur la peau. En effet, l’absorption très faible de la substance active dans la circulation sanguine pour ces produits ne permet pas de réaliser les études de bioéquivalence habituelles, et il faut donc démontrer l’équivalence thérapeutique de ces produits grâce à des données pharmaceutiques et cliniques.

Selon l’ANSM, en 2017, sur 1 027 dossiers de demandes d’AMM déposés auprès de l’agence, seuls 5 % étaient des dossiers hybrides ([328]).

2. Des médicaments qui ne peuvent pas être substitués

L’un des piliers de la politique du médicament générique en France est le « répertoire des groupes génériques » : lorsqu’il existe un générique disponible, la spécialité de référence est inscrite dans un « groupe générique », qui regroupe la spécialité de référence et les spécialités qui ont sont génériques.

Au sein de ce groupe, l’ensemble des médicaments sont jugés équivalents et peuvent donc être substitués entre eux. Or, ce répertoire se limite aux médicaments génériques stricto sensu, et ne comprend donc pas les médicaments « hybrides ». ([329])

La pénétration de ces spécialités sur le marché est donc pour le moment faible, car ils sont souvent peu connus des prescripteurs et qu’ils ne peuvent pas être substitués par le pharmacien.

B. Le dispositif proposé

Le I du présent article permet d’élargir le champ de la substitution par le pharmacien pour les médicaments hybrides.

1. L’introduction de la notion de « spécialité hybride » dans le code de la sécurité sociale

Le 1° introduit à l’article L. 5121-1 du code de la santé publique la notion de « spécialité hybride » d’une spécialité de référence.

Reprenant les termes de la directive 2001/83/CE du Parlement européen et du Conseil du 6 novembre 2001, il définit une spécialité hybride comme une spécialité qui ne répond pas à la définition générique parce que :

– elle comporte par rapport à la spécialité de référence des différences relatives aux indications thérapeutiques, au dosage, à la forme pharmaceutique ou à la voie d’administration ;

– la bioéquivalence n’a pas pu être démontrée par des études de biodisponibilité.

Elle ne retient en revanche pas le critère de différences relatives à la substance active mentionnée dans la directive précitée et à l’article R. 5121-28 du code de la santé publique.

L’AMM doit dans ce cas reposer au moins pour partie sur les résultats des essais précliniques et cliniques appropriés, déterminés en fonction de ces différences.

De la même manière qu’un « groupe générique » est défini comme le regroupement d’une spécialité de référence et des spécialités qui en sont génériques, un « groupe hybride » est désormais défini comme le regroupement d’une spécialité de référence et des spécialités qui en sont hybrides.

2. La portée pratique de cette nouvelle définition

Le 2° introduit à l’article L. 5121-10 cette même notion de spécialité hybride.

Le a) aligne les règles relatives aux médicaments hybrides sur celles déjà existantes pour les médicaments génériques en ce qui concerne la possibilité d’obtenir une AMM avant l’expiration des droits de propriété intellectuelle de la spécialité princeps, et la notification par l’ANSM d’une AMM délivrée au médicament hybride au laboratoire titulaire du médicament de référence (article L. 5121-10 du code de la santé publique).

Le b) créé un registre des groupes hybrides, pendant du répertoire des groupes génériques. Les modalités de mise en œuvre de ce registre doivent être précisées par voie règlementaire :

– les conditions d’élaboration de ce registre, et en particulier les modalités d’inscription et de radiation des spécialités dans les groupes hybrides correspondants par le directeur de l’ANSM sont fixées par décret en Conseil d’Etat ;

– la liste des classes de médicaments pouvant faire l’objet de groupes inscrits sur ce registre est fixée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

Le 3° précise les conditions de délivrance de ces médicaments hybrides par le pharmacien.

Le b) prévoit que si la prescription est libellée en dénomination commune, le pharmacien pourra délivrer une spécialité appartenant à un groupe hybride.

Dans le cas où le prescripteur a prescrit un médicament princeps, le c) modifie l’article L. 5125-23 du code de la sécurité sociale afin d’étendre la possibilité pour le pharmacien de substituer un médicament du même groupe hybride à ce médicament princeps, à moins que le prescripteur n’ait expressément exclu cette possibilité. Il doit alors inscrire le nom de la spécialité qu’il a délivré (d))).

Le deuxième alinéa du c) précise que les situations dans lesquelles la substitution par le pharmacien peut être réalisée au sein d’un groupe hybride seront déterminées par arrêté des ministres de la santé et de la sécurité sociale, après avis de l’ANSM.

En effet, si les médicaments hybrides sont extrêmement proches des médicaments princeps, ils ne sont toutefois pas exactement similaires comme le sont les médicaments génériques. Afin de donner toutes les garanties de sécurité sanitaire nécessaires, le choix a ainsi été fait de ne pas les inclure dans le répertoire des groupes génériques mais dans un groupe à part, et de définir a priori les cas dans lesquels ils pourront être substitués à la spécialité de référence.

Le a) et e) du 3° opèrent des modifications de numérotation.

II. Renforcer le recours aux médicaments génériques

A. Mieux encadrer le recours à la mention « non substituable »

Depuis 2012 et la généralisation du dispositif « tiers-payant contre génériques », prévu par l’article L.162-16-7 du code de la sécurité sociale, lorsque le patient refuse la substitution du médicament princeps par un médicament générique, il se voit contraint de faire l’avance des frais et de demander ensuite le remboursement du médicament à sa caisse d’assurance maladie. Ce mécanisme ne s’applique toutefois pas dans certains cas, notamment pour certains médicaments pour lesquels des recommandations sanitaires spécifiques existent, ou lorsque le médecin a précisé que le médicament était « non substituable ».

L’article L. 5125-23 du code de la santé publique prévoit que cette mention « non substituable » doit être expresse et portée sur la prescription sous forme exclusivement manuscrite.

Or, le dernier rapport « Charges et produits » de la CNAM souligne que « depuis l’entrée en vigueur du dispositif « tiers payant contre génériques » en 2012, le taux d’apposition de la mention « non substituable » n’a cessé de progresser pour atteindre un taux moyen de 8,3 % en 2016 contre 1,8 % en 2013. Aucune raison médicale ne suffisant expliquer une telle augmentation, un lien peut probablement être fait entre cette progression de la mention « non substituable » et la nécessité d’en faire état sur la prescription pour bénéficier du tiers payant pour un médicament princeps ». Selon la CNAM, le coût de l’apposition de la mention « non substituable » peut être estimé à 104 millions d’euros par an.

Il convient donc de limiter le recours à cette mention aux seuls cas dans lesquels elle est médicalement justifiée.

Pour cela, le c) du 3° précise que le refus de la substitution doit être dûment justifié. Il prévoit qu’un arrêté, pris après avis de l’ANSM, définit les situations médicales dans lesquelles cette exclusion peut être justifiée, notamment sur l’ordonnance, ainsi que les modalités de justification associées. Comme le souligne l’étude d’impact, il sera demandé à chaque médecin de justifier sur son ordonnance la raison de l’apposition de la mention « non substituable », en fonction des situations précisées par l’arrêté.

Le a) du 2° du II opère une coordination à l’article L. 162-16-7 nécessitée par cette nouvelle disposition.

L’obligation d’une mention manuscrite est en revanche supprimée : le médecin pourra donc recourir à un logiciel d’aide à la prescription pour l’inscription de cette mention et de sa justification.

Enfin, le 4° du I supprime la limitation aujourd’hui faite à l’apposition de la mention « non substituable » pour les médicaments administrés par voie inhalée à l’aide d’un dispositif, aujourd’hui possible seulement lors de l’initiation de traitement, en supprimant la référence à ces médicaments à l’article L. 5125-23-2 du code de la santé publique. L’étude d’impact précise que cette disposition se heurte à la difficulté pour le pharmacien d’identifier précisément l’initiation de traitement, et n’apparaît plus justifiée au regard de la connaissance et du recul dont on dispose sur le recours aux médicaments inhalés génériques.

Le rapporteur général s’interroge en revanche sur le maintien d’une mention « non substituable » uniquement manuscrite au sein de cet article L. 5125-23-2, qui semble incohérente avec sa suppression dans le cas général.

Par conséquent, le 5° abroge l’article L. 5125-23-4 du code de la santé publique qui précisait les conditions de substitution de ces médicaments inhalés à l’aide d’un dispositif, et limitait cette substitution à l’initiation de traitement ou afin de permettre la continuité d’un traitement déjà initié avec le même médicament administré par voie inhalée.

B. Responsabiliser l’assuré en cas de refus du générique

Le c) du 1° du II modifie l’article L. 162-16 du code de la sécurité sociale afin de lutter contre le refus du médicament générique par les patients, qui subsiste malgré le dispositif « tiers payant contre générique ». Il prévoit que sauf si l’impossibilité de substitution est médicalement justifiée – et donc mentionnée sur l’ordonnance – , le remboursement est fondé sur le prix du médicament générique ou hybride.

Que l’ordonnance soit en dénomination commune (c’est-à-dire en désignant directement le nom de la substance active) ou non, s’il existe un médicament générique ou hybride correspondant à cette prescription, la base de remboursement à l’assuré sera désormais limitée à la base de remboursement la plus chère en vigueur pour les spécialités génériques ou hybrides correspondantes. La différence sera donc à la charge de l’assuré.

Le pharmacien devra donc proposer à l’assuré, si nécessaire par substitution, une spécialité dont la base de remboursement n’excède pas la plus chère en vigueur pour les spécialités génériques ou hybrides appartenant au groupe concerné.

Le pharmacien devra par ailleurs délivrer le conditionnement le plus économique pour l’assurance maladie au regard de la prescription.

Pour l’application de ces dispositions, seuls les médicaments remboursables sont pris en compte.

Ces dispositions ne seront bien sûres pas applicables lorsque la mention « non substituable », dûment justifiée en l’application des nouvelles dispositions de l’article L. 5125-23 du code de la santé publique, sera précisée sur l’ordonnance, ou que la substitution d’une spécialité hybride n’est pas permise par l’arrêté pris en application du même article.

Parallèlement, le b) du 2° du II supprime une disposition du mécanisme « tiers payant contre générique » qui permettait à l’accord national le déployant de faire une exception à ce mécanisme, dans les zones pour lesquelles le niveau de substitution était jugé satisfaisant par les partenaires conventionnels. Dans le cadre des évolutions proposées par le présent article, cette dérogation n’a plus de raison de perdurer.

Les a) et b), d), e), f) du 1° emportent des modifications rédactionnelles.

III. Mobiliser les établissements de santé pour des prescriptions plus efficientes

Le 3° du II crée un nouvel article L. 162-22-7-4 au sein du code de la sécurité sociale.

Ce nouvel article prévoit que les établissements de santé pratiquant des activités de médecine, chirurgie, obstétrique (MCO) peuvent bénéficier d’une dotation du fonds d’intervention régional (FIR) lorsqu’ils atteignent des résultats évalués à l’aide d’indicateurs relatifs à la pertinence et à l’efficience de leurs prescriptions de produits de santé, mesurés tous les ans par établissement.

Un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale dressera la liste des indicateurs relatifs à l’efficience des prescriptions et précisera, pour chaque indicateur, les modalités de calcul du montant de la dotation par établissement.

Le III précise que les modalités de détermination de cette dotation peuvent se fonder sur l’analyse des prescriptions effectuées à compter du 1er janvier 2018.

Ce nouveau dispositif constitue une forme de « rémunération sur objectifs de santé publique » similaire à ce qui existe déjà pour les médecins libéraux. Il sera complémentaire des mesures qui existent déjà dans le contrat d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins (CAQES) signé entre l’établissement, l’Agence régionale de santé et l’assurance maladie, et dont le volet obligatoire est relatif au bon usage des médicaments, produits et prestations, et permettra notamment de mener une action nationale sur le sujet.

L’étude d’impact précise le sens de cette mesure, qui vise principalement la prescription de médicaments biosimilaires : « comme pour les prescripteurs de ville, les établissements de santé pourront être incités directement à une plus juste prescription. À court terme, cette mesure pourra être utilisée pour inciter à la prescription de médicaments biosimilaires qui sont exécutées en ville, au sein d’une catégorie de médicaments comparables ».

Une telle action sur les médicaments biosimilaires à l’hôpital est particulièrement nécessaire. En effet, les prescriptions initiales ont un impact direct sur la consommation de médicaments en ville, puisque la continuité du traitement utilisée est privilégiée : certaines spécialités sont donc vendues à un prix très bas aux hôpitaux, car ce sont en général les mêmes spécialités qui sont prescrites après l’hospitalisation, sur la base de prix bien plus rémunérateurs en officine.

IV. Entrée en vigueur

Le IV précise que les dispositions de l’article entreront en vigueur au 1er janvier 2019, à l’exception des dispositions du 1° du II (responsabilisation des assurés en cas de refus du générique) et des dispositions relatives aux médicaments hybrides qui entrent en vigueur au 1er janvier 2020.

*

Titre III moduler et adapter les prestations aux besoins

Article 44 Revalorisation maîtrisée des prestations sociales

1. Le niveau et les conditions d’accès aux prestations dépendent traditionnellement du contexte budgétaire

a. Le niveau des prestations sociales ainsi que des plafonds de ressources vont faire régulièrement l’objet d’une régulation

Le niveau d’une prestation relève librement du législateur ou du pouvoir réglementaire

Aucun principe juridique ne garantit la revalorisation automatique des prestations sociales en fonction d’un indice économique donné. Le pouvoir réglementaire est tenu de respecter strictement les modalités de revalorisation prévues par la loi, comme l’illustre la censure par le Conseil d’État d’un décret qui procédait à une revalorisation des prestations familiales inférieure à l’inflation prévue en loi de finances ([330]). En revanche, le législateur n’est tenu par aucun principe de valeur constitutionnelle ou conventionnelle.

Le Conseil constitutionnel a ainsi reconnu que « l’exigence constitutionnelle qui s’attache à l’équilibre financier de la sécurité sociale » pouvait motiver une loi de validation du décret précité. De même en 2014, le Conseil constitutionnel a rejeté les moyens contestant la constitutionnalité d’une mesure législative de non-revalorisation directe (sous-indexation) ou indirecte (par le report de la date de revalorisation) des pensions de retraite, y compris lorsque celle-ci fait une exception pour les plus faibles d’entre elles ([331]).

De même, la Commission européenne des droits de l’Homme ([332]), si elle admet le droit de bénéficier d’un système d’assurance auquel on a cotisé, estime que « l’article 1 du Protocole n° 1 ne peut être interprété comme donnant droit à une rente d’un montant déterminé ». Ainsi, l’absence de système de réajustement ou le report d’indexation ne peut être interprété comme une violation des intérêts patrimoniaux, l’exigibilité de ceux-ci dans le montant requis ne pouvant être établie.

L’indexation : une règle d’application qui demeure très souple

Le principe et les modalités de la revalorisation relèvent donc d’un choix du législateur, et à défaut, du pouvoir réglementaire.

L’indexation, qui fonde la revalorisation sur un indice économique, a été longuement débattue avant de devenir la norme dans le champ social à partir des années 1980 (pour les prestations familiales à partir de 1984 ([333]), pour les prestations de retraite à partir de 1987 ([334])).

Retenant généralement comme étalon les prix « hors tabac » ([335]), l’indexation souvent fixée par le législateur, directement ou par renvoi au pouvoir réglementaire, n’a jamais fait juridiquement obstacle à des mesures d’ajustement conjoncturel à la hausse ou à la baisse.

Par ailleurs, le choix de l’indice a entraîné des changements radicaux dans l’évolution de certaines prestations : ainsi, la substitution d’une indexation sur les prix à celle sur les salaires a souvent constitué une mesure technique mais substantielle de maîtrise de la dépense.

Enfin, le législateur a parfois retenu une indexation souple comme lorsque le montant du revenu minimum d’insertion ou de l’allocation de solidarité spécifique étaient fixés annuellement par décret « en fonction de l’évolution des prix» ([336]).

Ces mécanismes ont été largement rationalisés par la mise en place d’un mécanisme commun à l’article L. 161-25 du code de la sécurité sociale par la loi de finances et la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 ([337]) qui a :

– mis fin à l’ensemble des dispositifs d’indexation sur des taux d’inflation prévisionnels et aux régularisations qu’ils impliquaient au profit d’une référence à un taux d’inflation constaté sur les douze derniers mois par l’institut national de statistiques et des études économiques (INSEE) ;

– protégé l’ensemble de ces prestations contre une éventuelle baisse des prix qui appellerait à son tour une baisse du niveau des prestations en valeur, en fixant le coefficient minimal d’évolution à un.

b. Un contexte budgétaire moins favorable nécessitant des mesures de maîtrise de la dépense

Une contrainte budgétaire pour 2019 et 2020

Comme le souligne le commentaire de l’article 26, l’annexe B du présent projet de loi prévoit un niveau dépenses des régimes obligatoires de sécurité sociale de 509,1 milliards d’euros en 2019 et de 518,3 milliards en 2020.

Or, le solde spontané attendu par la commission des comptes de la sécurité sociale en 2019 devrait être de 516,1 milliards d’euros, appelant ainsi de nombreuses mesures de maîtrise en dépenses ([338]) pour tenir cette trajectoire tout en finançant les mesures nouvelles.

La croissance spontanée des dépenses en 2020 devrait logiquement demeurer significativement supérieure au niveau prévu par l’annexe B (+ 1,8 %), maintenant ainsi l’exigence de maîtrise pour cette deuxième année.

Le poids des prestations sociales dans les dépenses publiques en fait un objet incontournable de la régulation financière

Dans cette recherche d’une meilleure maîtrise de la dépense, il demeure difficile de ne pas toucher les prestations sociales qui constituent une part essentielle de la dépense des régimes de sécurité sociale : en 2018, elles représentaient 478,3 milliards d’euros sur les 499,7 milliards d’euros de dépenses totales, soit 95,7 % de l’ensemble.

Par ailleurs, les comparaisons internationales soulignent leur importance singulière en France, et singulièrement dans les domaines de l’assurance vieillesse et des prestations familiales. D’après l’OCDE, la France consacrait en 2013 2,9 % de sa richesse nationale aux prestations familiales contre 2,1 % dans la moyenne de ses pays membres, et en 2015, 13,8 % de cette même richesse nationale aux retraites contre 8,2 % dans la moyenne des pays membres ([339]).

2. L’article 44 propose une revalorisation limitée de la plupart des prestations sociales

a. Une revalorisation fixée à + 0,3 % en 2019 et 2020 pour la plupart des prestations sociales

Le premier alinéa de cet article non codifié prévoit une dérogation temporaire à l’article L. 161-25 du code de la sécurité sociale : pour les années 2019 et 2020, les montants et plafonds de ressources des prestations qui dépendent de cet article seront revalorisés indépendamment de l’inflation d’un taux fixé à + 0,3 %.

Ce niveau de revalorisation sera vraisemblablement très inférieur à l’inflation effective, hors prix du tabac, pour ces deux années, qui devrait au moins dépasser 1 % sur la période de référence, engendrant d’importantes économies en dépenses tant pour l’État que pour les régimes de sécurité sociale.

Effets financiers de la mesure sur l’ensemble des prestations

*Pour ces exercices, les économies sont présentées comme des « mesures nouvelles » et non dans leurs effets cumulés sur la base des prestations.

Source : commission des affaires sociales à partir de l’étude d’impact du Gouvernement

Cette chronique appelle des explications sur les niveaux respectifs d’économies réalisées sur chaque exercice.

● La première tient à l’exercice 2020 : bien que prévue juridiquement pour s’appliquer aux exercices 2019 et 2020, la mesure aura des répercussions en 2021 en raison du décalage persistant des dates de revalorisation des prestations, certaines étant toujours revalorisées au 1er avril.

La chronique précise des économies réalisées en fonction de leur date de revalorisation est la suivante :

Effets financiers de la mesure en fonction de la date de revalorisation

*Pour ces exercices, les économies sont présentées comme des « mesures nouvelles » et non dans leurs effets cumulés sur la base des prestations.

** l’écart avec la somme de la colonne est dû à une règle d’arrondis.

Source : commission des affaires sociales à partir de l’étude d’impact du Gouvernement

Elle témoigne de l’importance du volume financier des prestations revalorisées au 1er janvier par rapport à celles qui sont revalorisées au 1er avril.

● La seconde tient au moindre effet de la mesure en 2020 qu’en 2019 avec un taux de revalorisation équivalent : l’économie est le résultat de l’écart entre la revalorisation effective et celle qui aurait résulté de l’application stricte de l’article L. 161-25, à savoir le niveau de l’inflation des douze mois précédant la date de revalorisation. Or, l’annexe B du présent projet de loi prévoit pour 2019 (+ 1,3 %) un ralentissement de l’inflation par rapport à 2018 (+ 1,6 %). La mesure aura donc par construction moins d’impact en 2020, les revalorisations qui auraient eu lieu à droit constant étant plus faibles.

Ce second aspect souligne le lien très étroit entre la portée de la mesure et le niveau effectif de l’inflation.

b. Un champ de la mesure calibré pour protéger les plus vulnérables et favoriser l’insertion professionnelle

Compte tenu des exceptions prévues aux deuxièmes à dixième alinéas de l’article, le champ des prestations concernées, directement ou par renvoi à l’article L. 161-25 est particulièrement large, et dépasse d’ailleurs le champ des lois de financement ([344]). Sans prétendre à une présentation exhaustive de l’ensemble des dispositifs concernés, laquelle ne relève pas du présent commentaire, il est proposé de revenir de manière synthétique sur les différents champs visés en recensant de manière exhaustive les prestations concernées et exemptées.

Les champs de l’insertion, de l’emploi et de la solidarité largement sanctuarisés

Le rapporteur général souligne les priorités politiques qui transparaissent dans le paramétrage de cette mesure : il est ainsi très significatif que soient écartées de l’application du présent article ou de l’article « miroir » du projet de loi de finances ([345]) un grand nombre de prestations touchant à l’insertion, à l’emploi et à la solidarité.

Il s’agit notamment des prestations que le législateur a entendu revaloriser dans les années à venir (prime d’activité, allocation adulte handicapé), mais aussi d’autres dispositifs de solidarité avec les plus fragiles socialement (revenu de solidarité active, allocation de solidarité spécifique) ou ceux qui sont dans l’impossibilité juridique de travailler (allocation pour demandeur d’asile, allocation temporaire d’attente, aide à la réinsertion familiale et sociale des anciens migrants) ou de bénéficier des couvertures maladie traditionnelles (aide médicale d’état).

Prestations insertion, emploi et solidarité

*Exceptions prévues par l’article 65 du projet de loi de finances car elles ne relèvent pas de l’article L. 161-25.

Aucune de ces prestations n’est financée par la sécurité sociale.

Les prestations d’assurance retraite sont mises à contribution tout en préservant les situations les moins favorables

Le risque vieillesse représentant le plus important volume financier des dépenses sociales (232 milliards de prestations légales nettes versées en 2018 sur 490 milliards d’euros de prestations versées par les régimes de base), il constitue le principal objet de la régulation financière mise en œuvre par le présent article.

Ce faisant la revalorisation maîtrisée des prestations vieillesse constitue une mesure indispensable à l’équilibre de la branche, dont les dépenses sont reparties nettement à la hausse, les effets des précédentes réformes ayant pris fin en 2018.

En outre, la perspective d’une réforme systémique rend d’autant plus indispensable le maintien de l’équilibre financier de la branche, ne serait-ce que pour converger avec les efforts réalisés notamment par les régimes complémentaires ([346]).

Prestations du risque « vieIllesse »

Source : étude d’impact du Gouvernement.

Si la majorité des dispositifs ainsi que des montants sont concernés, deux dispositifs sont explicitement exclus par les troisième et quatrième alinéas de l’article :

– l’allocation de solidarité pour personnes âgées (ASPA) ainsi que les anciennes allocations constituant le minimum vieillesse qui fait l’objet d’une importante revalorisation sur trois ans à hauteur de trente euros par an (2018, 2019, 2020) ; au terme de l’exercice il représentera 900 euros et aura donc crû de 3 à 4 % par an pendant trois ans ;

– l’allocation de veuvage est une allocation de solidarité versée par les régimes d’assurance vieillesse en cas de décès du conjoint avant 55 ans.

Les dispositifs les plus sociaux de la branche ont donc été sanctuarisés pour un montant total conséquent qui représentait 3,2 milliards d’euros en 2018.

Les autres champs concernés

D’autres branches participent également à l’effort de maîtrise des dépenses tout en préservant les mécanismes à destination des plus fragiles.

Au sein des branches accidents du travail-maladies professionnelles et famille de la sécurité sociale, la grande majorité des prestations feront l’objet d’une revalorisation de 0,3 %. Seule l’allocation supplémentaire d’invalidité (Asi), qui a un lien très étroit avec l’ASPA ([347]), sera maintenue dans le droit existant.

Prestations du risque « AT-MP »

Source : étude d’impact

S’agissant plus spécifiquement de la branche famille, c’est la base mensuelle des allocations familiales qui sert de fondement au calcul des prestations et des plafonds de ressources, et emporte ainsi l’ensemble des dispositifs (allocations familiales, Paje, autres prestations). Il convient toutefois de souligner que les dispositions du présent article ne font pas obstacle aux avancées du projet de loi sur le congé maternité et le complément du mode de garde.

Prestations de la branche « famille »

Source : étude d’impact

L’essentiel des dépenses de prestations de la branche maladie ne sont pas régies par l’article L. 161-25 car elles dépendent d’autres mécanismes de régulation (prix conventionnels, taux de remboursement, tarification des établissements, …). Toutefois, deux dispositifs étaient visés directement ou indirectement par l’article L. 161-25 :

– le capital décès est une prestation forfaitaire versée par les caisses primaires d’assurance maladie à l’occasion du décès d’un affilié du régime général ; à l’instar des autres prestations non soumises à conditions de ressources, elle entre dans le champ des prestations qui feront l’objet d’une revalorisation de + 0,3 % ces deux prochaines années ;

– les plafonds de ressources permettant de bénéficier de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-c) et de l’aide à la complémentaire santé (ACS) seront en revanche revalorisés au niveau de l’inflation en cohérence avec la démarche poursuivie par l’article 34.

prestations de la branche « maladie »

Source : étude d’impact

Trois prestations se situant à la frontière entre la sécurité sociale et les dépenses départementales sont également concernées par la revalorisation maîtrisée des plafonds de ressources : l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) et la prestation de compensation du handicap (PCH) sont à la charge des conseils départementaux mais également financés par l’ONDAM médico-social via la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie.

Prestations médico-sociales

Source : étude d’impact

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Article 45 Majoration du montant maximum du complément de libre choix du mode de garde pour les familles ayant un enfant en situation de handicap

1. Le droit existant

Le complément de libre choix du mode de garde (CMG) constitue l’une des composantes de la prestation d’accueil du jeune enfant (PAJE). Il est versé aux parents qui recourent à un mode d’accueil individuel pour assurer la garde de leur enfant de moins de six ans.

a. Les modalités de calcul du CMG

Il existe deux types de CMG : le CMG « emploi direct » et le CMG « structure ».

● Le CMG « emploi direct », défini à l’article L. 531-5 du code de la sécurité sociale, est versé aux parents qui emploient un assistant maternel ou une garde à domicile. Il comporte deux volets :

– une prise en charge des cotisations et contributions sociales correspondant à la rémunération de la personne employée, à hauteur de 100 % pour l’emploi d’un assistant maternel, sous réserve que sa rémunération soit inférieure à un plafond journalier, et à hauteur de 50 % pour l’emploi d’une garde à domicile, dans la limite d’un plafond variable en fonction de l’âge de l’enfant ;

– une prise en charge maximale de 85 % de la rémunération nette (comprenant le salaire et l’indemnité d’entretien) de la personne employée, dans la limite d’un plafond variable selon les ressources et la composition du foyer.

● Le CMG « structure », défini à l’article L. 531-6 du code de la sécurité sociale, est versé aux parents qui ont recours à une association, une entreprise ou une micro-crèche. Le montant versé ne peut excéder 85 % du coût de la garde facturé aux parents, dans la limite d’un plafond variable selon les ressources et la composition du foyer.

Le barème du CMG comporte trois tranches de revenus, dont les plafonds varient en fonction du nombre d’enfants à charge. Dans tous les cas, le montant de l’aide financière ne peut dépasser 85 % de la rémunération nette de l’assistant maternel ou de la garde à domicile (CMG « emploi direct ») ou du montant versé à l’association, à l’entreprise ou à la micro-crèche (CMG « structure »).

Le tableau ci-dessous présente les plafonds de revenus et les montants de CMG en vigueur au 1er avril 2018.

Barème du CMG applicable au titre d’un enfant né ou adopté à compter du 1er avril 2014

Source : caf.fr

Par ailleurs, le plafond de ressources applicable pour le calcul du montant du CMG est majoré de 40 % pour les familles monoparentales, en application de l’article D. 531-18 du code de la sécurité sociale ([348]).

b. Les situations ouvrant droit à une majoration du montant du CMG

Les différents montants de CMG peuvent être majorés dans trois cas, prévus aux articles L. 531-5 et L. 531-6 du code de la sécurité sociale :

● Lorsque la personne seule ou les deux membres du couple ont des horaires de travail spécifiques ; l’article 1er du décret n° 2009-908 du 24 juillet 2009 relatif à la prestation d’accueil du jeune enfant prévoit une majoration du CMG de 10 % si le nombre d’heures de garde en horaires spécifiques est supérieur ou égal à 25 heures dans le mois pour lequel la prestation est demandée ;

● Lorsque la personne seule ou l’un des membres du couple bénéficie de l’allocation aux adultes handicapés (AAH), une majoration de 30 % du montant maximal du CMG est prévue par l’article 8 du décret n° 2012-666 du 4 mai 2012 relatif au complément de libre choix du mode de garde pour les familles monoparentales et les familles dont l’un des parents perçoit l’allocation aux adultes handicapés ;

● Enfin, l’article 36 de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2018 a étendu cette possibilité de majoration du montant maximal du CMG aux familles monoparentales, pour les gardes d’enfants réalisées à partir du 1er octobre 2018. L’article 1er du décret n° 2018-312 du 26 avril 2018 relatif à la prestation d’accueil du jeune enfant précise que le montant maximal du CMG est majoré de 30 % pour les familles monoparentales.

Ces trois cas de majoration du montant du CMG sont codifiés à l’article D. 531-23-1 du code de la sécurité sociale.

2. Le dispositif proposé

Le présent article propose de majorer le montant maximal du CMG « emploi direct » et du CMG « structure » pour les familles dont l’un des enfants est en situation de handicap.

À cette fin, le b) du 1° du I et le 2° du I tendent à compléter la liste, figurant à la fois à l’article L. 531-5 et à l’article L. 531-6 du code de la sécurité sociale, des situations ouvrant droit, dans des conditions définies par décret, à une majoration de ce montant. Le plafond du CMG serait également majoré « lorsque le ménage ou la personne seule bénéficie au titre d’un enfant à charge de la prestation prévue à l’article L. 541-1 », c’est-à-dire de l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé (AEEH).

Cette majoration du montant maximal du CMG, qui doit être fixée par décret, sera, d’après les engagements pris par le Gouvernement, égale à 30 %.

Le reste à charge, équivalent à 15 % de la rémunération de l’emploi à domicile (CMG « emploi direct ») ou du coût de la garde facturé aux parents (CMG « structure »), ne serait quant à lui pas modifié.

Le tableau ci-dessous présente les montants maximum de CMG qui s’appliqueraient aux familles bénéficiant de l’AEEH.

Barème du CMG, applicable au titre d’un enfant né ou adopté à compter du 1er avril 2014, pour les familles bénéficiant de l’AEEH

Source : CNAF – Calculs effectués à partir des montants de CMG en vigueur au 1er avril 2018.

D’après la Caisse nationale des allocations familiales (CNAF), 4 107 familles bénéficiant de l’AEEH au titre d’un enfant en situation de handicap âgé de moins de six ans bénéficiaient également du CMG pour la garde de cet enfant en 2017. Par ailleurs, 4 700 familles bénéficiant de l’AEEH au titre d’un enfant en situation de handicap âgé de six à vingt ans bénéficiaient également du CMG pour la garde d’un autre de leurs enfants, âgé de moins de six ans, la même année. Au total, plus de 8 800 familles bénéficiaient donc à la fois de l’AEEH et du CMG en 2017.

Parmi ces familles, certaines ne bénéficieraient pas de l’augmentation du montant maximal du CMG dans la mesure où celle-ci s’applique dans la limite d’un reste à charge qui reste inchangé, égal à 15 % de la rémunération de l’assistant maternel ou du coût de la garde. Selon les estimations fournies par la CNAF, à comportement inchangé, 2 589 familles ayant un enfant de moins de six ans bénéficiant de l’AEEH et du CMG seraient concernées par la mesure et 2 961 familles ayant un enfant âgé entre 6 et 20 ans bénéficiant de l’AEEH bénéficieraient également du CMG pour un autre de leurs enfants âgé de moins de six ans. Au total, plus de 5 550 familles bénéficieraient du dispositif de majoration du CMG. Cette estimation ne tient pas compte des familles qui gardent elles-mêmes leur enfant mais qui pourraient désormais recourir à un mode de garde individuel, rendu plus attractif par le présent article.

Le tableau ci-dessous présente les gains mensuels maximum de CMG pour les familles bénéficiant de l’AEEH résultant du présent article, selon leur niveau de revenu.

augmentation mensuelle maximale du CMG, applicable au titre d’un enfant né ou adopté à compter du 1er avril 2014, pour les familles bénéficiant de l’AEEH

La mesure proposée par le présent article entraîne donc un gain financier conséquent pour de nombreuses familles ayant à charge un enfant en situation de handicap. Ce gain est d’autant plus élevé que le revenu des familles concerné est modeste.

Le II étend la mesure proposée par le présent article à Saint-Pierre-et-Miquelon, en modifiant le 6° de l’article 11 de l’ordonnance n° 77-1102 du 26 septembre 1977 portant extension et adaptation au département de Saint-Pierre-et-Miquelon de diverses dispositions relatives aux affaires sociales.

Le 1° et le 2° du II rendent respectivement applicable à la collectivité d’Outre-mer la majoration du CMG « emploi direct » et celle du CMG « structure », pour les familles bénéficiaires de l’AEEH.

Par ailleurs, le a) du 1° du I vise à mettre en cohérence l’article L. 531-5 du code de la sécurité sociale relatif au CMG « emploi direct », avec la suppression de l’allocation temporaire d’attente depuis le 1er septembre 2017 ([349]). Il supprime ainsi la référence à l’article L. 5423-8 du code du travail, relatif à cette allocation, qui a été abrogé par l’article 87 de la loi de finances pour 2017.

Le III précise que le présent article doit entrer en vigueur le 1er novembre 2019 pour les gardes d’enfants réalisées à compter de cette date.

Le rapporteur général veillera à ce que le décret complétant l’article D. 531-23-1 du code de la sécurité sociale pour fixer le taux de la majoration du CMG à 30 % soit bien pris avant cette date, permettant ainsi l’entrée en vigueur effective du dispositif.

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Article 46 Conséquences de l’abaissement de l’instruction obligatoire à trois ans sur les prestations familiales

I. Les conséquences de la mise en place de l’obligation scolaire dès l’âge de trois ans sur le complément de libre choix du mode de garde (CMG) et sur l’allocation de rentrée scolaire (ARS)

A. L’abaissement de l’instruction obligatoire de six à trois ans

Conformément à l’article L. 131-1 du code de l’éducation, « l’instruction est obligatoire pour les enfants des deux sexes, français et étrangers, entre six ans et seize ans ».

À l’occasion des assises de l’école maternelle, qui se sont tenues les 27 et 28 mars 2018, le Président de la République a annoncé l’abaissement de l’âge de la scolarisation obligatoire de six à trois ans, à compter de la rentrée scolaire 2019.

Si 97 % des élèves sont déjà scolarisés à l’âge de trois ans, cette moyenne nationale cache des réalités territoriales disparates, puisque moins de 70 % des enfants sont scolarisés à l’âge de trois ans dans certains départements d’Outre-mer, 87 % en Corse et de 93 % à Paris ([350]). En contribuant à corriger les inégalités qui se forment dès le plus jeune âge (80 % des jeunes quittant le système scolaire sans qualification connaissaient déjà en difficulté en classe préparatoire), la mise en place de l’instruction obligatoire dès l’âge de trois ans s’inscrit dans la stratégie de prévention et de lutte contre la pauvreté.

Le présent article vise à tirer les conséquences de cette réforme sur deux prestations familiales : le complément de libre choix du mode de garde (CMG), d’une part, et l’allocation de rentrée scolaire (ARS), d’autre part.

B. La prolongation du complément de libre choix du mode de garde (CMG) à taux plein au-delà de trois ans

1. Le droit existant

Le complément de libre choix du mode de garde (CMG) constitue l’une des composantes de la prestation d’accueil du jeune enfant (PAJE). Il est versé aux parents qui recourent à un mode d’accueil individuel pour assurer la garde de leur enfant de moins de six ans.

Il existe deux types de CMG :

– le CMG « emploi direct », défini à l’article L. 531-5 du code de la sécurité sociale, versé aux parents qui emploient un assistant maternel ou une garde à domicile ;

– le CMG « structure », défini à l’article L. 531-6 du code de la sécurité sociale, versé aux parents qui ont recours à une association, une entreprise ou une micro-crèche.

En application du IV de l’article L. 531-5 et du sixième alinéa de l’article L. 531-6 précités, le montant du complément varie, pour chacune des trois tranches de revenus, selon l’âge de l’enfant : il est deux fois moins élevé pour les enfants âgés de trois à six ans que pour les enfants de moins de trois ans.

Les modalités de versement et les montants du CMG sont présentés en détail dans le commentaire de l’article 45 du présent projet de loi.

2. Le dispositif proposé

Lorsque l’âge de la scolarisation obligatoire sera avancé à trois ans, les enfants seront accueillis à l’école maternelle en septembre de l’année civile de leur troisième anniversaire, soit jusqu’à huit mois après celui-ci pour les enfants nés en début d’année civile.

Or, le montant du CMG est, en l’état du droit, divisé par deux lorsque l’enfant gardé atteint l’âge de trois ans. Dès lors, les familles dont l’enfant est né entre le 1er janvier et la rentrée scolaire verraient le montant de leur CMG diminué de moitié avant que leur enfant soit accueilli à l’école maternelle, alors que ce montant ne serait pas diminué pour les familles dont l’enfant est né entre la rentrée scolaire et le 31 décembre.

C’est pourquoi le présent article propose de prolonger le droit aux CMG « emploi direct » et « structure » à taux plein pour les familles dont l’enfant atteint l’âge de trois ans entre le 1er janvier et le 31 août, jusqu’à la rentrée scolaire suivant son troisième anniversaire.

Le 1° du I complète le IV de l’article L. 531-5 du code de la sécurité sociale, relatif à la réduction du montant du CMG « emploi direct » au-delà de l’âge de trois ans, pour préciser que la prestation demeure versée intégralement pour les enfants ayant atteint l’âge de trois ans entre le 1er janvier et le 31 août de l’année de leur troisième anniversaire, jusqu’au 31 août. Après cette date, les enfants seront accueillis à l’école maternelle.

Cette prolongation du versement du CMG à taux plein s’applique également au CMG « structure », comme le prévoit le 2° du I qui complète à cet effet le sixième alinéa de l’article L. 531-6 du code de la sécurité sociale, relatif au CMG « structure ».

Le besoin de garde restant inchangé tant que l’enfant n’est pas scolarisé, cette mesure permet de supprimer une inégalité de traitement existant aujourd’hui entre les familles lors du passage d’un mode d’accueil individuel vers l’accueil à l’école maternelle, selon la date de naissance de leur enfant.

Selon l’étude d’impact, 3,6 % des familles bénéficiaires du CMG seraient concernées par cette mesure.

Le II rend ce dispositif applicable à Saint-Pierre-et-Miquelon, en complétant le b) du 6° de l’article 11 de l’ordonnance n° 77-1102 du 26 septembre 1977 portant extension et adaptation au département de Saint-Pierre-et-Miquelon de diverses dispositions relatives aux affaires sociales.

Enfin, le IV prévoit que la mesure s’applique aux gardes d’enfants réalisées à compter du 1er janvier 2020, c’est-à-dire aux premiers enfants atteignant l’âge de trois ans et non scolarisés à la suite de la réforme abaissant l’âge de la scolarisation obligatoire, qui s’appliquera à compter de la rentrée scolaire 2019.

C. Le toilettage des dispositions relatives à l’allocation de rentrée scolaire (ARS)

1. Le droit existant

L’article L. 543-1 du code de la sécurité sociale dispose qu’ « une allocation de rentrée scolaire est attribuée au ménage ou à la personne dont les ressources ne dépassent pas un plafond variable en fonction du nombre des enfants à charge, pour chaque enfant inscrit en exécution de l’obligation scolaire dans un établissement ou organisme d’enseignement public ou privé ».

Cette allocation, versée sous condition de ressources, est donc attribuée aux familles dès lors que la scolarisation de leur enfant devient obligatoire, soit, en l’état du droit, à l’âge de six ans. Plus précisément, aux termes de l’article R. 543-2 du code de la sécurité sociale « ouvre droit à l’allocation de rentrée scolaire chaque enfant à charge qui atteindra son sixième anniversaire avant le 1er février de l’année suivant celle de la rentrée scolaire ».

Les familles dont un enfant est scolarisé à l’école maternelle ne bénéficient donc pas de l’ARS.

2. Le dispositif proposé

L’abaissement de l’âge de la scolarisation obligatoire de six à trois ans nécessite de modifier la rédaction des dispositions relatives aux conditions d’accès à l’ARS. En effet, la référence actuelle à l’ « obligation scolaire » aurait pour conséquence d’avancer le versement de cette allocation des six ans aux trois ans de l’enfant, sans que cela ne soit justifié. En effet, l’avancée de l’âge de l’obligation scolaire ne donne pas lieu à des dépenses nouvelles et supplémentaires pour les familles.

C’est pourquoi le 4° du I propose de modifier la rédaction de l’article L. 543-1 précité pour préciser que l’ARS est attribuée pour chaque enfant « qui, ayant atteint un âge déterminé, est inscrit » dans un établissement ou organisme d’enseignement public ou privé, « jusqu’à la fin de l’obligation scolaire ». L’âge de l’enfant ouvrant droit au bénéfice de l’ARS resterait ainsi fixé à six ans, en application de l’article R. 543-2 précité.

Une disposition similaire de toilettage des dispositions relatives à l’ARS servie à Mayotte est prévue par le III, qui modifie l’article 8 de l’ordonnance n° 2002-149 du 7 février 2002 relative à l’extension et la généralisation des prestations familiales et à la protection sociale dans la collectivité départementale de Mayotte pour préciser que l’ARS est due à compter de l’entrée dans l’enseignement élémentaire.

La nouvelle rédaction des dispositions relatives à l’ARS entrerait en vigueur dès le 1er janvier 2019, conformément au IV.

II. L’extension du tiers-payant aux bénéficiaires du CMG « structure »

A. La mise en place, par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2017, d’un dispositif de tiers-payant pour le CMG « emploi direct »

À compter du 1er janvier 2019 et à titre optionnel, le CMG « emploi direct » pourra être versé en tiers-payant, en application de l’article 42 de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2017.

Le centre Pajemploi prélèvera ainsi sur le compte du particulier employeur d’un assistant maternel, une fois sa déclaration mensuelle effectuée, le montant du salaire déclaré et des cotisations sociales dues, déduction faite du CMG « rémunération » et « cotisations », c’est-à-dire des deux parties du CMG « emploi direct » (voir supra). Seul le montant net des différentes aides sera prélevé par Pajemploi. Une fois ce prélèvement effectué, le montant du salaire déclaré par le parent employeur sera reversé à l’assistant maternel par Pajemploi.

En supprimant la contrainte actuelle consistant pour les parents employeurs à avancer la totalité du salaire de l’assistant maternel, l’affectation du CMG « emploi direct » en tiers-payant leur permettra de bénéficier immédiatement de l’intégralité de l’aide reçue. Ce dispositif optionnel se traduira à la fois par un gain de trésorerie pour les parents, tout en leur donnant une meilleure visibilité sur le coût net de la garde de leur enfant.

B. L’extension du tiers-payant aux bénéficiaires du CMG « structure »

Le CMG « structure » est versé aux parents qui ont recours à une association, une entreprise ou une micro-crèche pour assurer la garde de leur enfant de moins de six ans, en application du premier alinéa de l’article L. 531-6 du code de la sécurité sociale (voir supra).

Ce complément est versé aux parents, après qu’ils ont payé la structure d’accueil, dans un délai pouvant s’étendre jusqu’à deux mois. Ce délai est à l’origine de difficultés de trésoreries pour certaines familles qui peinent à faire l’avance de la totalité des frais de garde.

Afin de mettre fin à cette difficulté, le 3° du I vise à étendre le tiers-payant au CMG « structure », en permettant son versement non pas aux parents mais directement à l’association ou à l’entreprise qui assure la garde de l’enfant. À cette fin, il complète l’article L. 531-6 précité par un alinéa précisant que « par dérogation aux dispositions du premier alinéa, le complément de libre choix du mode de garde de la prestation d’accueil du jeune enfant peut être versé directement à l’association ou à l’entreprise qui assure la garde de l’enfant, sur demande de la famille bénéficiaire et après accord de l’association ou l’entreprise précitée, dans des conditions précisées par décret ».

Ainsi, le montant de la prestation directement versée au gestionnaire de la structure d’accueil serait imputé par celui-ci sur la facture mensuelle des parents, qui serait ainsi nette du CMG « structure » auquel ils ont droit.

Ce dispositif, en évitant aux parents de devoir assumer l’avance de l’intégralité des frais d’accueil de leur enfant, se traduirait par un gain important de trésorerie lors des premiers mois de garde de l’enfant. Il permettrait en outre de simplifier les démarches des familles et de leur donner une lisibilité immédiate sur le coût net de l’accueil de leur enfant.

En application du IV, ce dispositif de tiers payant doit s’appliquer aux gardes d’enfants réalisées à compter du 1er janvier 2022.

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Article 47 Harmonisation des modalités d’indemnisation du congé de maternité

La réforme proposée par le présent article s’appuie sur les travaux menés par notre collègue Marie-Pierre Rixain, auteure d’un récent rapport visant à « rendre effectif le congé de maternité pour toutes les femmes », rendu public en septembre 2018 ([351]).

I. Le droit existant

Comme le rappelle Marie-Pierre Rixain dans son rapport précité, le congé de maternité répond à plusieurs objectifs :

– protéger la santé de la mère et de l’enfant et faciliter la construction du lien d’attachement ;

– constituer un revenu de remplacement ;

– protéger les salariées qui se trouvent dans un rapport de subordination vis-à-vis de leur employeur, grâce à l’existence de protections particulières pendant la durée du congé de maternité.

Malgré des objectifs communs, les règles relatives au congé de maternité varient selon le statut professionnel des femmes. Les durées minimales et maximales de congé, mais également les modalités et les niveaux d’indemnisation diffèrent entre les salariées, les travailleuses indépendantes et les agricultrices non salariées.

A. Le congé de maternité des femmes salariées

Aux termes de l’article L. 1225-17 du code du travail, « la salariée a le droit de bénéficier d’un congé de maternité pendant une période qui commence six semaines avant la date présumée de l’accouchement et se termine dix semaines après la date de celui-ci », soit seize semaines au total.

Cette durée augmente avec le nombre d’enfants déjà à charge avant la naissance de l’enfant (article L. 1225-19 du même code) et est allongée en cas de grossesse multiple (article L. 1225-18 du même code).

Le congé de maternité des femmes salariées ne peut pas être inférieur à huit semaines pour être indemnisé, en application de l’article L. 331-3 du code de la sécurité sociale. Par ailleurs, la durée du congé prénatal doit être d’au moins trois semaines – trois semaines sur six étant reportables après l’accouchement. Il est en outre interdit d’employer une salariée dans les six semaines qui suivent son accouchement.

Les salariées en congé de maternité bénéficient d’indemnités journalières proportionnelles, calculées sur la base des trois derniers salaires mensuels bruts, réduits forfaitairement de 21 %. Le montant maximum de l’indemnité est de 86 euros par jour au 1er janvier 2018. Des dispositions collectives peuvent prévoir des conditions d’indemnisation plus favorables.

B. Le congé de maternité des femmes non salariées

Les règles relatives au congé de maternité des travailleuses indépendantes doivent être distinguées de celles s’appliquant aux agricultrices non salariées.

Ces dernières sont affiliées au régime agricole de la sécurité sociale, alors que les travailleuses indépendantes (artisanes, commerçantes, cheffes d’entreprises, auto-entrepreneuses…) étaient affiliées au régime social des indépendants (RSI) pour le risque maladie-maternité jusqu’au 1er janvier 2018, date à laquelle ce régime a été supprimé. Les règles et les modalités d’indemnisation des travailleuses indépendantes restent celles de l’ancien RSI, mais la gestion des prestations, qui était déléguée à des organismes conventionnés (mutuelles ou groupements de sociétés d’assurance), est progressivement transférée aux caisses primaires d’assurance maladie (CPAM) d’ici le 1er janvier 2020.

1. Les travailleuses indépendantes

Conformément à l’article L. 623-1 du code de la sécurité sociale, les travailleuses indépendantes bénéficient à l’occasion de leur maternité d’une allocation forfaitaire de repos maternel et, à condition de cesser toute activité professionnelle pendant une durée minimale, d’une indemnité journalière forfaitaire.

● L’allocation forfaitaire de repos maternel est « destinée à compenser partiellement la diminution de leur activité ». Le bénéfice de cette allocation n’est pas conditionné à une durée d’arrêt minimum.

Cette allocation est versée pour moitié à la fin du septième mois de la grossesse et pour moitié après l’accouchement. Son montant, précisé à l’article D. 631-4-1 du code de la sécurité sociale, est égal à la valeur mensuelle du plafond de la sécurité sociale, soit 3 311 euros en 2018. Toutefois, en application de l’article D. 613-29 du même code, ce montant est réduit à 10 % de ce plafond, soit 331,10 euros, lorsque le revenu annuel de l’assurée est inférieur à un montant équivalent à 10 % de la moyenne des valeurs annuelles du plafond de la sécurité sociale en vigueur au cours des trois dernières années, soit 3 862,82 euros en 2018. Ces montants sont divisés par deux en cas d’adoption.

Montant de l’allocation forfaitaire de repos maternel

Source : commission des affaires sociales

● Une indemnité journalière forfaitaire est également attribuée aux travailleuses indépendantes, à condition qu’elles cessent toute activité professionnelle pendant une période d’au moins quarante-quatre jours consécutifs, dont quatorze jours doivent immédiatement précéder la date présumée de l’accouchement, conformément à l’article D. 613-4-2 du code de la sécurité sociale. Cette période d’indemnisation peut être prolongée, à la demande de l’assurée, par une ou deux périodes de quinze jours consécutifs. Les indemnités peuvent ainsi être versées au maximum pendant soixante-quatorze jours.

Le montant de l’indemnité journalière, défini au même article D. 613-4-2, est égal à 1/730ème de la valeur annuelle du plafond de la sécurité sociale, soit 54,43 euros par jour. Toutefois, comme pour l’allocation forfaitaire de repos maternel, ce montant est réduit à 10 % de ce plafond, soit 5,44 euros, lorsque le revenu annuel de l’assurée est inférieur à un montant fixé à 3 862,82 euros en 2018, en application de l’article D. 613-29 du même code.

Montant de l’indemnité journalière forfaitaire

Source : commission des affaires sociales

Les travailleuses indépendantes bénéficient en outre de majorations de la durée du congé de maternité dans les mêmes conditions que les salariées en cas de grossesse multiple. En revanche, la durée d’indemnisation n’est pas majorée à partir du troisième enfant, contrairement aux salariées et aux agricultrices non-salariées.

2. Le congé de maternité des agricultrices non salariées

Les assurées non salariées du régime agricole ne bénéficient pas d’indemnités journalières au titre de la maternité.

Elles bénéficient en revanche d’une allocation de remplacement destinée, aux termes de l’article L. 732-10 du code rural et de la pêche maritime, à « assurer leur remplacement dans les travaux de l’exploitation agricole lorsque, prenant part de manière constante à ces travaux, elles sont empêchées de les accomplir en raison de la maternité ».

L’article L. 732-10 précité prévoit que l’allocation de remplacement est accordée :

– aux cheffes d’exploitation ou d’entreprise agricole ;

– aux aides familiaux ([352]) non-salariées et associées d’exploitation des chefs d’exploitation ou d’entreprise ;

– aux conjointes collaboratrices d’exploitation ou d’entreprise agricole, sous réserve qu’elles ne soient pas couvertes à titre personnel par un régime obligatoire d’assurance maladie et maternité ;

– aux membres non salariées de toute société, quelles qu’en soient la forme et la dénomination, lorsque ces membres consacrent leur activité, pour le compte de la société, à une exploitation ou entreprise agricole située sur le territoire métropolitain.

Pour bénéficier de l’allocation, l’article R. 732-17 du code rural et de la pêche maritime précise que les assurées doivent remplir les quatre conditions suivantes :

1°) Participer de manière constante, à plein temps ou à temps partiel, aux travaux de l’exploitation ou de l’entreprise agricole ;

2°) Justifier à la date de l’accouchement ou de l’adoption d’une durée de dix mois d’affiliation ;

3°) En cas de maternité, cesser tout travail sur l’exploitation ou dans l’entreprise agricole pendant la durée du congé de maternité ;

4°) Être effectivement remplacées.

En application de l’article R. 732-19 du même code, les assurées bénéficient de l’allocation de remplacement pendant au moins deux semaines et au plus pendant seize semaines, au cours d’une période commençant six semaines avant la date présumée de l’accouchement et se terminant dix semaines après celui-ci. La durée maximale du congé de maternité des agricultrices est ainsi identique à celle des salariées. Comme pour celles-ci, cette durée augmente avec le nombre d’enfants à charge et en cas de grossesse multiple.

Le montant de l’allocation correspond au montant du prix de journée fixé par le service de remplacement, multiplié par le nombre de jours de remplacement. Le prix d’une journée d’allocation de remplacement est fixé par convention entre le service de remplacement et la caisse de la mutualité sociale agricole (MSA), en application de l’article R. 732-22 du même code.

Tableau comparatif des règles relatives au congé de maternité des salariées, travailleuses indépendantes et agricultrices non salariées

Source : commission des affaires sociales

II. Le dispositif proposé

A. L’augmentation de la durée du congé de maternité des travailleuses indépendantes

Le caractère forfaitaire de l’indemnité journalière est globalement avantageux pour les travailleuses indépendantes, notamment lorsqu’elles ont un revenu faible ou moyen. En revanche, la durée minimale d’interruption d’activité de quarante-quatre jours reste faible au regard de l’impératif de protection de la santé de la mère et de l’enfant qui s’attache au congé de maternité. Les travailleuses indépendantes ne sont d’ailleurs pas toujours incitées à s’arrêter pendant une durée satisfaisante en raison de contraintes particulières, liées à la nécessité d’assurer la pérennité de leur activité et à une précarité globalement plus forte que les salariées.

C’est pourquoi le présent article tend à porter à huit semaines la durée minimale d’arrêt de travail des travailleuses indépendantes ouvrant droit au bénéfice du congé de maternité indemnisé ([353]).

Le a) du 1° du I modifie le I de l’article L. 623-1 du code de la sécurité sociale afin de conditionner à une interruption d’activité de minimum de huit semaines, soit cinquante-six jours :

– le bénéfice des indemnités journalières forfaitaires, aujourd’hui conditionné à une durée d’arrêt de quarante-quatre jours minimum. Cette durée serait donc augmentée de douze jours ;

– celui de l’allocation forfaitaire de repos maternel, actuellement versée sans condition d’arrêt.

La durée minimum d’arrêt de travail des travailleuses indépendantes serait ainsi alignée sur celle des femmes salariées.

Le b), le c), le d) du 1° du I et le 2° du I procèdent à des modifications de nature rédactionnelle aux articles L. 623-1 et L. 623-4 du code de la sécurité sociale, afin de tirer les conséquences de la réécriture du I de l’article L. 623-1 par le a) du 1° du I. Le 3° du I procède en outre à la correction d’une erreur matérielle à l’article L. 663-1 du même code, relatif aux règles applicables aux conjointes collaboratrices de travailleurs indépendants en cas de maternité.

Par ailleurs, le Gouvernement s’est engagé à aligner la durée maximum de versement des indemnités journalières sur celle des salariées, soit 112 jours ([354]). Les travailleuses indépendantes pourront ainsi bénéficier de trente-huit jours de congés indemnisés supplémentaires. Cette dernière mesure relevant du niveau règlementaire, l’étude d’impact annexée au présent projet de loi précise qu’un décret doit être publié d’ici la fin de l’année 2018.

B. La création d’une indemnité journalière forfaitaire pour les exploitantes agricoles non salariées ne pouvant être remplacées

Le régime d’assurance maternité des exploitantes agricoles est dans l’ensemble moins protecteur que celui des salariées. En effet, l’obligation minimale d’interruption d’activité professionnelle pour bénéficier d’un remplacement n’est que de deux semaines, alors que l’indemnisation du congé de maternité des femmes salariées est conditionnée à un arrêt de travail de huit semaines au moins. Surtout, près de 40 % des exploitantes agricoles ne bénéficient pas de l’allocation de remplacement, soit parce qu’elles n’en font pas la demande, soit parce qu’elles ne trouvent pas de remplaçant en raison d’une activité agricole très spécifique ou d’une carence globale de l’offre de remplacement. Ces agricultrices ne perçoivent alors aucun revenu de remplacement pendant leur arrêt de travail, alors qu’elles ont contribué au financement du risque maladie-maternité.

L’existence de l’allocation de remplacement est justifiée au regard de l’impératif de continuité de l’exploitation. Elle doit donc être maintenue. Pour autant, les agricultrices non salariées qui ne peuvent pas être remplacées doivent pouvoir bénéficier d’une indemnisation, au même titre que les salariées et les travailleuses indépendantes non agricoles.

C’est ce que prévoit le présent article, qui tend à créer une indemnité journalière forfaitaire en cas de maternité, versée lorsque l’allocation de remplacement ne peut pas être attribuée.

Ainsi, le 2° du II réécrit l’article L. 732-10 du code rural et de la pêche maritime afin de prévoir :

– le maintien de l’allocation de remplacement ;

– la mise en place, pour les cheffes d’exploitation ou d’entreprise agricole, d’une indemnité journalière forfaitaire, lorsque leur remplacement ne peut être effectué.

Par ailleurs, le bénéfice de l’allocation de remplacement ou de l’indemnité journalière forfaitaire serait conditionné à une interruption d’activité minimum de huit semaines, contre deux semaines aujourd’hui pour l’allocation de remplacement. La durée minimum d’arrêt de travail des exploitantes agricoles serait ainsi alignée sur celle des femmes salariées ([355]).

Le a) du 3° du II modifie le premier alinéa de l’article L. 732-10-1 du même code afin d’étendre le bénéfice de l’indemnité journalière aux cas d’adoption ou d’accueil d’un enfant en vue de son adoption, lorsque les assurés ne peuvent être remplacés. Trois différences sont à noter par rapport aux règles prévues en cas de naissance d’un enfant :

– le bénéficiaire de l’allocation de remplacement ou de l’indemnité journalière forfaitaire peut être le père de l’enfant adopté ;

– l’ensemble des exploitants agricoles non-salariés, quel que soit leur statut (chefs d’exploitation ou d’entreprise agricole, aides familiaux, conjoints collaborateurs) serait concerné par la possibilité de bénéficier d’une indemnité journalière, alors que le bénéfice de cette indemnité en cas de maternité ne serait ouvert qu’aux cheffes d’exploitation ou d’entreprise agricole. Cette différence de traitement ne paraît pas justifiée, le bénéfice de l’indemnité devrait être ouvert aux mêmes assurés en cas maternité ou d’adoption ;

– les indemnités journalières seraient attribuées sans condition de durée minimale d’interruption d’activité, alors que cette durée serait de huit semaines en cas de grossesse.

Par ailleurs, en cas d’adoption, un amendement pourrait utilement venir clarifier la rédaction de l’article L. 732-10-1 telle que modifiée par le a) du 3° du II, afin de faire clairement apparaître le caractère subsidiaire de l’indemnité journalière forfaitaire par rapport à l’allocation de remplacement.

Le b) du 3° du II modifie le second alinéa de l’article L. 732-10-1 précité afin de préciser que la durée maximale d’attribution de l’indemnité journalière est de dix semaines en cas d’adoption ou d’accueil d’un enfant en vue de son adoption.

Deux modifications rédactionnelles visent en outre à tirer les conséquences de la création de l’indemnité journalière forfaitaire :

– à l’article L. 722-10 du code rural et de la pêche maritime, dressant la liste des personnes bénéficiant des dispositions relatives à l’assurance obligatoire maladie, invalidité et maternité des personnes non salariées des professions agricoles, par le 1° du II ;

– à l’article L. 732-12-2 du même code, relatif au versement de l’allocation de remplacement ou de l’indemnité journalière au père en cas de décès de la mère, par le 4° du II.

Enfin, les exploitantes agricoles sont aujourd’hui redevables de la contribution sociale généralisée (CSG) et de la contribution à la réduction de la dette sociale (CRDS) sur l’allocation de remplacement, ces contributions n’étant pas prélevées par précompte sur le salaire versé au remplaçant. Le reste à charge financier correspondant à ces prélèvements sociaux s’élève à environ douze euros par journée de remplacement, ce qui s’avère dissuasif et limite le recours à ce dispositif. Aussi, afin de garantir la couverture intégrale des dépenses de remplacement, l’étude d’impact précise que des dispositions réglementaires seront prises afin de « supprimer le versement par l’exploitante agricole de la CSG-CRDS […] Le montant de l’allocation de remplacement sera augmenté d’un montant équivalent à la CSG et à la CRDS, afin de neutraliser son impact pour l’exploitante agricole, et ces contributions seront précomptées par les caisses de MSA afin que l’exploitante n’ait pas à les reverser ».

C. Entrée en vigueur

Les dispositions du présent article s’appliquent aux allocations et indemnités dont le premier versement intervient à compter du 1er janvier 2019, en application du III.

*

Article 48 Mesures en faveur des travailleurs indépendants : convergence des règles en matière de prestations en espèces vers le régime général

L’article 15 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 ([356]) a supprimé le régime social des indépendants (RSI) pour l’adosser au régime général, conformément à un engagement de campagne du Président de la République. Désormais, l’article L. 200-1 du code de la sécurité sociale précise que le régime général couvre, outre les travailleurs salariés, les travailleurs indépendants pour le versement des prestations en espèces au titre des assurances maladie, maternité, paternité et vieillesse.

Une période de transition d’une durée maximale de deux ans s’est ouverte à compter du 1er janvier 2018 pour permettre la reprise des différentes missions du RSI par les caisses du régime général. Cette période transitoire est également mise à profit pour parachever l’intégration du régime social des indépendants au régime en harmonisant les règles entre travailleurs indépendants et salariés.

Actuellement, des règles spécifiques propres aux travailleurs indépendants s’appliquent en matière d’indemnités journalières maladie et maternité et de pension d’invalidité, et sont source de complexité dans l’accès aux droits pour les travailleurs indépendants.

I. règles spécifiques applicables aux travailleurs indépendants maintenues en matière de prestations en espèces

A. Conditions d’attribution des indemnités journalières maladie et maternité

Depuis le 1er janvier 2018 et en application de l’article L. 611-1 du code de la sécurité sociale, relèvent du régime général d’assurance maladie-maternité des travailleurs indépendants des professions non agricoles :

– les artisans, industriels et commerçants et les membres des professions libérales ;

– les débitants de tabac, les moniteurs de ski, les loueurs en meublés, de bien meubles et de chambres d’hôtes ;

– sous certaines réserves, le conjoint associé qui participe à l’activité de l’entreprise artisanale ou commerciale.

Les travailleurs indépendants, hors avocats et professionnels libéraux, et leurs conjoints collaborateurs bénéficient, en cas d’incapacité physique temporaire de continuer ou de reprendre une activité professionnelle pour cause de maladie ou d’accident, d’indemnités journalières calculées, servies et liquidées dans les conditions applicables aux salariés, sous certaines conditions.

Comme les salariés, pour bénéficier des indemnités journalières, les travailleurs indépendants doivent justifier :

– d’un avis d’arrêt de travail ;

– d’une affiliation au régime d’assurance maladie maternité des travailleurs indépendants depuis au moins un an ;

- du paiement d’un montant minimal de cotisations.

À ces conditions cumulatives, l’article L. 622-3 du code de la sécurité sociale ajoute une condition propre aux travailleurs indépendants selon laquelle l’assuré doit « être à jour de ses cotisations annuelles dans des conditions fixées par décret. » à la date du constat médical de l’incapacité de travail. Lorsque des majorations de retard de versement des cotisations restent dues, le bénéfice des indemnités journalières est suspendu dans l’attente du paiement des sommes par l’assuré.

En cas de délais de paiement accordés par la commission de recours amiable ou par le tribunal si l’assuré est en situation de redressement judiciaire, le droit aux indemnités journalières est ouvert au fur et à mesure du respect de l’échéancier et du paiement des cotisations en cours venant à échéance.

B. Autorisation de cumul d’une pension d’invalidité et d’une pension de vieillesse

Le régime invalidité-décès des professions indépendantes se caractérise par des règles différentes de celle du régime général. C’est pourquoi la suppression du RSI par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 ne conduit pas à remettre en cause les prestations d’invalidité des travailleurs indépendants, même si la gestion opérationnelle sera confiée aux caisses du régime général à compter du 1er janvier 2020.

Les travailleurs indépendants se voient appliquer une règle spécifique en matière de substitution de la pension de vieillesse à la pension d’invalidité. Une distinction est faite selon la catégorie d’invalidité à laquelle est rattaché l’assuré invalide.

Source : article 6 du règlement du régime d’assurance invalidité décès des professions industrielles et commerciales.

– L’assuré bénéficiaire d’une pension pour invalidité totale et définitive qui est considéré comme inapte au travail (catégories 2 et 3) se voit attribuer automatiquement une pension de vieillesse ;

– L’assuré invalide dit de première catégorie, c’est-à-dire capable d’exercer une certaine activité professionnelle ne peut bénéficier d’une pension de vieillesse au titre de l’inaptitude au travail que si des conditions médicales exigées sont réunies.

II. achèvement de l’intégration au régime général par harmonisation des régles applicables

A. Simplification des conditions d’attribution des indemnités journalières maladie

Le 1° du I a pour objet de simplifier les conditions d’ouverture du droit aux indemnités journalières maladie et maternité pour les travailleurs indépendants mentionnés à l’article L. 611-1 du code de la sécurité sociale en modifiant la rédaction de l’article L. 622-3.

La condition d’être à jour des cotisations annuelles pour bénéficier du versement des prestations en espèce, à savoir les indemnités journalières maladie, est supprimée à compter des arrêts de travail débutant à partir du 1er janvier 2019 (III de l’article).

Désormais, le premier alinéa de l’article L. 622-3, dans sa nouvelle rédaction, prévoit le maintien de deux conditions pour pouvoir bénéficier du règlement des indemnités journalières au titre de l’assurance maladie et maternité :

– la période minimale d’affiliation au régime d’assurance maladie maternité ;

– le paiement d’un montant minimal de cotisations.

Les droits des travailleurs indépendants en cas de maladie ou d’invalidité sont ainsi alignés sur ceux des salariés en harmonisant les conditions d’ouverture du droit aux indemnités journalières.

Pour conserver le caractère contributif des prestations sociales, le second alinéa de l’article L. 622-3 du code de la sécurité sociale prévoit que le calcul des indemnités journalières s’appuiera sur les revenus sur lesquels l’assuré aura effectivement payé ses cotisations. Il s’agit de maintenir l’incitation au versement des cotisations par les travailleurs indépendants. Cette disposition s’appliquera à compter du 1er janvier 2020 (III de l’article). L’étude d’impact avance des « raisons techniques » pour justifier le délai d’un an d’entrée en vigueur.

B. Ouverture des conditions de substitution de la pension de vieillesse à la pension d’invalidité

Le 2° du I modifie l’article L. 632-1 du code de la sécurité sociale relatif aux conditions d’attribution d’une pension d’invalidité pour les assurés travailleurs indépendants. L’article rend applicable à tous les travailleurs indépendants bénéficiaires d’une pension d’invalidité, quelle que soit leur catégorie, la disposition de l’article L. 341-15 du même code qui prévoit que la pension d’invalidité « est remplacée à partir de cet âge [âge légal de départ à la retraite] par la pension de vieillesse allouée en cas d’inaptitude au travail ».

Comme pour les salariés du régime général, la pension de vieillesse pour inaptitude au travail se substituera automatiquement à la pension d’invalidité des travailleurs indépendants à l’atteinte de l’âge légal de départ à la retraite.

III. Mesures diverses

A. Correction de référence

Le 3° du I a pour objet de corriger une erreur de référence au sein de l’article L. 646-4 du code de la sécurité sociale modifié par l’ordonnance du 12 juin 2018 procédant au regroupement et à la mise en cohérence des dispositions du code de la sécurité sociale applicables aux travailleurs indépendants ([357]).

B. Mesure applicable à Mayotte

L’article 20-10-2 de l’ordonnance n° 96-1122 du 20 décembre 1996 relative à l’amélioration de la santé publique, à l’assurance maladie, maternité, invalidité et décès, au financement de la sécurité sociale à Mayotte et à la caisse de sécurité sociale de Mayotte est relatif aux conditions d’ouverture de droit aux indemnités journalières pour les travailleurs indépendants à Mayotte.

Le II prévoit d’abroger le 2° de l’article 20-10-2 qui concerne la condition d’être à jour des cotisations pour le bénéfice des indemnités journalières par cohérence et parallélisme avec la modification du code de la sécurité sociale au I du présent article.

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Article 49 Amélioration du recouvrement de diverses sommes par les organismes de sécurité sociale

I. Le recouvrement des prestations sociales indûment versées : des dispositifs variés dont l’efficacité peut être renforcée

Les « indus », à savoir des prestations sociales qui ont été versées en contradiction avec la législation ou la réglementation en vigueur à la suite d’une erreur ou d’une fraude, font l’objet de modes de recouvrement variés, mais aussi d’un faible taux de récupération.

A. Des dispositifs variÉs

La complexité des mécanismes de récupération des « indus » résulte de la combinaison de nombreux dispositifs d’inégale efficacité, d’une part, et de variations subtiles en fonction des branches concernées d’autre part.

● Les outils offerts par le droit des obligations civiles se montrant insuffisants pour assurer un recouvrement effectif des deniers publics indûment versés, le législateur comme le pouvoir réglementaire ont prévu plusieurs modalités de récupération des indus :

– la retenue sur prestations consiste à recouvrer la somme en la soustrayant à une créance à venir ;

– l’opposition à tiers détenteur permet de bloquer les fonds auprès d’un tiers, généralement bancaire, pour s’assurer l’exécution du paiement ;

– la récupération amiable auprès de l’allocataire qui doit en principe procéder par un versement unique, même s’il peut demander des facilités de paiement ;

– la voie forcée lorsque l’organisme de sécurité sociale doté par le législateur pour l’exercice de ses missions de prérogatives de puissance publique peut émettre une contrainte laquelle peut donner lieu à des saisies sur des biens mobiliers ou des comptes bancaires.

Les trois premiers modes de recouvrement sont évidemment privilégiés, et notamment la retenue sur prestations qui permet à l’organisme de s’assurer d’un recouvrement immédiat et sans retard, sous réserve qu’il ait une somme à verser pour l’appliquer.

Ces montants sont généralement non recouvrés en dessous d’une certaine somme pour laquelle la démarche serait plus coûteuse que la récupération proprement dite (seuil de récupération) ainsi que dans l’hypothèse où la récupération pourrait empêcher la personne d’avoir un minimum pour vivre ([358]) .

● S’agissant plus précisément des prestations financées ou servies par les organismes de sécurité sociale, le droit applicable se singularise par d’importantes distinctions.

Le premier niveau de distinction se situe entre les procédures de recouvrement des avantages en recettes indûment perçus (crédits, allègements, …) de la sécurité sociale, dont il n’est pas spécifiquement question dans le présent article et qui n’ont pas donc pas vocation à être commentées de manière détaillée dans le présent article, et les procédures de recouvrement des prestations ;

Le second est à rechercher au sein des procédures de recouvrement des prestations, des différences entre les différentes branches : les procédures sont ainsi gouvernées par des articles très différents (article L. 133-4 pour les indus de professionnels dans la branche maladie, article L. 133-4-1 pour les indus d’assurés de la branche maladie, article L. 355-3 pour la branche vieillesse, article L. 553-2 pour la branche famille).

Il faut y ajouter les règles qui trouvent leurs sources en dehors du code de la sécurité sociale pour des prestations servies par les caisses d’allocations familiales mais qui ne sont pas financées par les régimes de sécurité sociale (code de la construction et de l’habitation pour les allocations logement, code de l’action sociale et des familles pour le revenu de solidarité active).

Par ailleurs, chaque branche procède à la retenue sur prestations sur les seules allocations qu’elle verse, ce qui offre des facultés de récupération structurellement meilleures à la branche famille ou vieillesse qu’à la branche maladie dont les versements sont normalement plus ponctuels.

La distinction est d’autant plus sensible que depuis la loi de financement pour 2010 le prélèvement sur prestations est fongible et peut donc s’appliquer sur une autre prestation versée par la caisse que celle sur laquelle portait l’indu initialement ([359])

B. Un niveau de recouvrement à renforcer

● Le niveau de récupération des indus en matières de prestations financées ou servies par des organismes de sécurité sociale demeure insatisfaisant, au regard notamment des objectifs fixés par les conventions d’objectifs et de gestion (COG) de chaque branche pour 2018-2022 : ainsi, au sein de la branche famille, la COG a prévu un recouvrement en 2022 de 86,6 % des indus non frauduleux et de 62,3 % des indus frauduleux ([360]) et celle de la branche maladie espère augmenter de six points le taux de recouvrement des indus frauduleux pour le fixer à 58,73 %.

● D’après l’étude d’impact, le stock d’indus au 31 décembre 2017 s’élevait à 1,4 milliard d’euros pour la branche famille, 600 millions d’euros pour la branche maladie, et 220 millions d’euros pour la branche vieillesse, soit 2,2 milliards d’euros. L’enjeu est donc considérable financièrement.

Or, la retenue qui demeure l’outil privilégié du recouvrement (82 % des récupérations pour la branche famille) demeure limitée par la logique de branche. Les indus de la branche maladie ne peuvent être recouvrés sur les prestations à verser de la branche famille. Dans ces conditions, les créances des branches dont le versement peut être très ponctuel comme la branche maladie ne peuvent juridiquement être récupérées auprès des versements ultérieurs d’autres régimes.

● Il existe par ailleurs des vides juridiques dans certains secteurs comme la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-c) pour lesquels le législateur n’a jamais prévu de modalités précises de récupération, qui ont dès lors lieu dans les conditions de droit commun des obligations civiles.

C. L’insuffisance persistante de la distinction entre l’erreur et la fraude

Le système de récupération des prestations indûment versées, construit d’abord pour garantir le recouvrement efficace des deniers publics, a conduit à de nombreuses confusions entre :

– d’une part, un certain nombre d’erreurs commises sans malice par l’assuré, d’autant que la législation demeure complexe et que les prestations sous conditions de ressources nécessitent une actualisation constante des déclarations de revenus ;

– et d’autre part, des agissements frauduleux caractérisés par la mauvaise foi et la conscience d’obtenir des prestations sans satisfaire à leurs conditions de versement.

Si la loi pour un État au service d’une société de confiance ([361]) a instauré à son article 2 un principe général de « droit à l’erreur », celui-ci ne s’applique pas au champ social dans la mesure où celui-ci est régi par des dispositions spécifiques du code de la sécurité sociale.

C’est la raison pour laquelle l’article 3 de cette même loi a modifié l’article L. 114-17 du code de la sécurité sociale relatif aux prestations familiales et vieillesse en vue d’écarter toute sanction « en cas de bonne foi de la personne concernée ». L’article vise donc clairement désormais la situation où la personne a eu l’intention de frauder.

Il reste néanmoins des secteurs où le pouvoir de sanction de l’organisme n’est pas suffisamment modulaire pour, en sens inverse, sanctionner davantage les cas de fraude, et notamment dans le versement des prestations par les caisses d’allocations familiales.

II. L’article 49 complète les mÉcanismes existants pour amÉliorer le taux de recouvrement des indus

A. Application du mÉcanisme relatif aux professions de santé aux personnes les exerçant illÉgalement

Le 1° du I précise à l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale que le recouvrement de l’indu résultant de l’inobservation des règles de tarification et de facturation par un professionnel de santé ou un établissement s’applique aux professionnels faisant l’objet d’une interdiction d’exercer.

Cette disposition lève ainsi toute ambiguïté : une personne exerçant illégalement une profession de santé ne saurait échapper à toute action en recouvrement parce qu’il ne constitue pas un professionnel de santé au sens du code de la sécurité sociale.

B. La fongibilitÉ renforcÉe des prestations sociales pouvant faire l’objet d’une retenue par l’organisme de sécuritÉ sociale

Les 2°, 4°, b) du 5°, 6°, 7°, b) du 8°, 9° du I, le II ainsi que le b) du III, complètent respectivement les articles L. 133-4-1 du code de la sécurité sociale relatif aux prestations maladie, L. 355-3 relatif aux prestations d’assurance vieillesse ou invalidité, L. 553-2 relatif aux prestations familiales, L. 815-11 relatif à l’allocation de solidarité aux personnes âgées, L. 821-5-1 relatif à l’allocation adulte handicapé, l’article L. 835-3 relatif à l’allocation de logement, L. 845-3 relatif à la prime d’activités, L. 262-46 relatif au revenu de solidarité active, L. 351-11 du code de la construction et de l’habitation relatif à l’aide personnalisée au logement d’un même nouvel alinéa : celui-ci étend et généralise le principe de la fongibilité en prévoyant une faculté de récupération subsidiaire et conditionnelle sur les autres prestations sociales dont les intéressés bénéficient.

1. Les prestations concernées

La fongibilité ainsi créée concerne les prestations suivantes :

– les prestations maladie, y compris relevant de la protection complémentaire santé (cf. ci-dessous) ;

– les pensions d’invalidité (droits propres et du conjoint survivant) prévues au titre IV du livre III du code de la sécurité sociale ;

– les pensions d’assurance vieillesse ou de veuvage versées par le régime de base en application du titre V du livre III ;

– les prestations familiales prévues à l’article L. 511-1 ;

– les allocations destinées aux personnes âgées prévues au titre I du livre VIII (allocation de solidarité aux personnes âgées et allocation supplémentaire d’invalidité) ;

– l’allocation aux adultes handicapés prévue au titre II du même livre ;

– les allocations de logement en direction des personnes âgées, infirmes, des jeunes salariés et de certaines catégories de demandeurs d’emploi prévues au titre III du même livre ;

– la prime d’activité prévue au titre IV du même livre ;

– l’aide personnalisée au logement prévue à l’article L. 351-1 du code de la construction et de l’habitation ;

– le revenu de solidarité active indûment versé dans les conditions prévues à l’article L. 262-46 du code de l’action sociale et des familles.

2. Les conditions pour procéder au recouvrement de ces autres prestations

Pour que l’organisme puisse récupérer l’indu auprès d’un autre organisme de sécurité sociale débiteur, plusieurs conditions doivent être réunies :

– l’indu n’est pas recouvrable sur les prestations dont l’organisme est responsable ;

– l’intéressé ne doit pas contester le caractère indu ; s’il a engagé une procédure de recours administratif ou contentieux, la prestation ne peut donc pas être recouvrée par une retenue comme dans le droit existant qui précise que la retenue ne peut avoir lieu qu’en l’absence de contestation ;

– l’intéressé ne doit pas avoir opté pour un remboursement en un ou plusieurs versements dans un délai fixé par voie réglementaire et qui ne peut dépasser douze mois ; le droit reprend donc les dispositions qui permettent d’effectuer le versement de son propre chef avant qu’une retenue soit opérée ;

– l’intéressé doit donner son accord ; cette mesure se révèle particulièrement protectrice de l’allocataire, qui peut avoir des raisons de préférer ce prélèvement plutôt qu’un autre mode de recouvrement plus contraignant mais aussi le paiement direct ;

– l’intéressé ne doit pas être débiteur au titre de sommes indûment perçues ; il s’agit ainsi de préserver un droit de priorité de chaque branche sur les prestations qu’elle a à recouvrer sur les sommes à verser.

3. Les modalités concrètes de recouvrement

Les sommes sont récupérées selon les règles applicables aux prestations sur lesquelles la retenue est opérée : la délégation du recouvrement de la créance ne sera ainsi jamais préjudiciable aux droits de l’assuré au sein de la branche principalement concernée. Ainsi, le barème mensuel applicable aux récupérations dans la branche famille sera applicable même si le recouvrement est réalisé pour le compte des organismes des branches maladies ou vieillesse.

Les conditions d’application et le traitement comptable des opérations sont effectués dans des conditions fixées par un décret simple. Il s’agit en effet de prévoir avec précision les modalités de ces opérations pour compte de tiers dans le cadre de cette délégation de la mission de recouvrement d’un organisme vers un autre.

Le 3° du I° complète l’article L. 161-17-1-1 qui fixe les droits et procédures relatifs aux prestations de retraite qui font l’objet d’une information par voie électronique par les organismes gestionnaires des systèmes de retraite de base et complémentaire obligatoires, en y ajoutant une référence à l’article L. 355-3 sur les procédures de recouvrement des trop-perçus.

L’enjeu de la construction d’un système informatique fiable à partir du répertoire nationale commun de la protection sociale est évidemment essentiel dans la bonne mise en œuvre de la réforme.

Au terme de ces changements, la fongibilité pourrait rapporter 100 millions d’euros aux régimes de sécurité sociale chaque année à partir de 2020.

C. Le renforcement des sanctions en cas de fraude aux prestations

Le a) du 5° complète le troisième alinéa de l’article L. 553-2 relatif aux indus en matière de prestations sociales afin de créer une nouvelle sanction en cas de fraude constatée par le directeur de la caisse d’allocations familiales : celui-ci pourra majorer la retenue sur prestations d’un montant fixé par décret et qui ne pourra excéder 50 % des montants dus en cas de première faute, 100 % en cas de réitération de celle-ci dans un délai de cinq ans à compter de la notification de l’indu.

Il est ainsi autorisé par le législateur à surmonter le barème mensuel maximal de récupération applicable au sein de la branche famille lorsque l’allocataire est particulièrement indélicat.

Le a) du 8° et le a) du III créent un dispositif similaire respectivement pour l’allocation de logement des personnes âgées, infirmes, des jeunes salariés et de certaines catégories de demandeur d’emploi et pour l’aide personnalisée au logement.

L’aggravation de ces sanctions pourrait conduire, d’après l’étude d’impact, à une augmentation de 36 millions d’euros des produits en 2019 et 2020 puis le double à compter de 2021.

D. Création d’un mÉcanisme de rÉcupÉration auprès des organismes complÉmentaires

Le 10° du I complète l’article L. 861-3 du code de la sécurité sociale relatif à la protection complémentaire santé en vue d’assurer un meilleur recouvrement des sommes avancées par les caisses primaires d’assurance maladie dans le cadre du tiers payant et à recouvrer auprès des organismes complémentaires : une majoration nouvelle de 10 % deviendrait applicable aux sommes dues par les organismes complémentaires aux organismes d’assurance maladie lorsque celles-ci n’ont pas été réglées dans le délai prévu.

Il renvoie également au pouvoir réglementaire les conditions dans lesquelles le directeur de la caisse peut délivrer une contrainte afin de recouvrer les sommes dues. Les conditions fixées sont les mêmes que lorsque la procédure de recouvrement est engagée contre un bénéficiaire de prestations.

Ce faisant, le droit proposé fait donc utilement converger l’ensemble des procédures de récupération des indus.

En cohérence, le b) du 12° précise l’applicabilité de cette nouvelle sanction dans le cadre de l’aide à la complémentaire santé.

D’après l’étude d’impact, cette mesure pourrait rapporter 5 millions d’euros par an à compter de 2019.

E. L’application des règles de recouvrement a l’ensemble du champ de la protection sociale complémentaire

Le a) du 11° tire les conséquences de la fusion entre la CMU-c et l’aide à la complémentaire santé ([362]) à l’article L. 861-10 du code la sécurité sociale : il permet de recouvrer les sommes indûment perçues dans le cadre de la protection sociale complémentaire unifiée dans les conditions prévues pour les prestations maladie, et notamment par la délivrance d’une contrainte, le cas échéant. L’ensemble du dispositif étant confié à l’assurance maladie, le recouvrement de ces sommes incombe entièrement désormais aux directeurs des CPAM.

Le b) du 11° assure une coordination avec la nouvelle rédaction de l’article L. 160-11, issue de la LFSS pour 2017 ([363]).

En cohérence, le a) du 12° précise à l’article L. 863-7-1 relatif à l’aide à la complémentaire santé que le recouvrement des sommes versées indûment dans ce cadre peut s’effectuer dans les conditions prévues pour les prestations maladie, et notamment la délivrance d’une contrainte.

F. La transposition des dispositifs a Mayotte et saint-pierre-et-miquelon

Le département de Mayotte et la collectivité de Saint-Pierre-et-Miquelon ne relèvent pas de plein droit des dispositions du code de la sécurité sociale dans les domaines concernés par cet article. C’est pourquoi celui-ci procède aux coordinations avec ces textes spécifiques permettant d’assurer l’applicabilité des dispositifs précités dans ces deux territoires.

● Le IV assure l’adaptation, à droit constant, des dispositions avec différentes ordonnances relatives à Mayotte tant pour la transposition de la fongibilité des prestations, que pour les majorations applicables par les directeurs de caisses d’allocations familiales en cas de fraude sur des prestations dont ils assurent la gestion.

Le 1° du A et le D créent au-delà de la stricte transposition des dispositions jusqu’ici inexistantes en matière de recouvrement des prestations maladie et AT-MP, en reproduisant les dispositions de l’article L.133-4-1 avec les modifications nécessaires.

● Le V fait de même pour les ordonnances spécifiques qui régissent le droit social à Saint-Pierre-et-Miquelon ([364]).

G. Une entrÉe en vigueur ÉchelonnÉe

L’ensemble des nouvelles dispositions entre en vigueur au 1er janvier 2019 à la notable exception de celles qui concernent la fongibilité qui entreront en vigueur le 1er janvier 2020. La technicité et le besoin d’opérabilité des systèmes d’information des différents organismes au sein du répertoire national commun de la protection sociale nécessitent en effet un délai supplémentaire.

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Article 50 Modernisation de la délivrance des prestations sociales

Dans le prolongement de la mise en place du prélèvement à la source de l’impôt sur le revenu, la perspective d’une modernisation de la gestion des prestations sociales a été lancée par le ministère en charge des affaires sociales et du budget.

La préparation de cette réforme a fait l’objet de deux rapports :

– un premier réalisé en application de l’article 112 de la loi de finances pour 2017 ([365]), par l’Inspection générale des finances (IGF) et l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) intitulé « La modernisation de la délivrance des prestations sociales » et remis en juin 2017 ;

– un second remis au Premier ministre en septembre 2018 dans le cadre de la stratégie de prévention et de lutte contre la pauvreté et confié à Christine Cloarec-Le Nabour et Julien Damon consacré à la « juste prestation » ([366]).

Deux objectifs principaux sont poursuivis dans le cadre de la réforme de la modernisation du versement des prestations sociales. D’une part, simplifier et automatiser le processus déclaratif pour les allocataires et bénéficiaires des prestations. D’autre part, rendre plus fiables les données déclarées à partir desquelles sont calculées les prestations pour les administrations et organismes concernés.

I. État du droit

A. Les bases ressources des prestations sociales sont hétérogènes et source d’erreurs

Le système actuel de délivrance des prestations sociales ne remplit pas les critères pour garantir une « juste prestation » qui est une « prestation exacte, calculée et versée sans erreurs » pour reprendre le constat du rapport remis au Premier ministre par Christine Cloarec-Le Nabour et Julien Damon ([367]).

Au cœur du système de délivrance des prestations sociales, deux particularités ont été identifiées comme source de dysfonctionnements dont découle un problème d’accès au droit pour les bénéficiaires des prestations :

– le système déclaratif faisant reposer sur les allocataires une grande partie de la gestion de leur dossier ;

– le décalage temporel entre la période de référence pour l’appréhension des bases ressources et la délivrance de la prestation.

Il en résulte un système peu réactif et, en conséquence, injuste.

1. La prédominance du caractère déclaratif des ressources est source d’indus ou de non-recours aux prestations sociales

Selon les auteurs du rapport précité, « le caractère déclaratif du système de gestion des prestations est l’un de ses principaux problèmes. » Aujourd’hui, le système des prestations sociales repose majoritairement sur les déclarations que font les allocataires pour bénéficier de l’ouverture des droits à prestation ou le renouvellement de leur dossier.

Or, le système déclaratif est l’une des principales sources d’erreurs dans le versement des prestations pouvant donner lieu à des indus. Selon la Cour des comptes ([368]), en 2017, le montant agrégé des erreurs, en faveur ou au détriment des bénéficiaires, qui affectent les prestations versées par les Caisses d’allocations familiales (CAF) et qui ne seront pas corrigées dans le délai de 24 mois de prescription des indus non frauduleux, était estimé à 2,8 Mds d’euros.

Aussi, la multiplication et la répétition des déclarations pour ajuster les bases ressources prises en compte ne feraient qu’accroître le risque d’erreurs. C’est pourquoi l’automatisation est recherchée via une dématérialisation des procédures et une systématisation des échanges de données.

2. Le décalage temporel entre les bases ressources et le versement de certaines prestations sociales est source d’iniquité et d’inefficience

Les périodes de référence d’appréciation des ressources diffèrent très largement selon les prestations, en lien avec des règles de détermination des bases ressources très différentes. Ainsi, les prestations sous conditions de ressources prennent en compte des revenus différents, selon des calendriers très variables comme l’illustre le tableau ci-dessous :

Source : « La juste prestation. Pour des prestations et un accompagnement ajustés », Christine Cloarec–Le Nabour et Julien Damon, septembre 2018.

Pour les aides au logement par exemple, il existe un décalage de deux ans entre les revenus pris en compte pour le calcul des aides et leur versement effectif.

Des mécanismes de compensation ont été instaurés afin d’ajuster au mieux les prestations à la situation contemporaine des allocataires dans les cas où le décalage temporel leur serait préjudiciable. Toutefois, ces mécanismes correcteurs présentent l’inconvénient d’être asymétriques en ce qu’ils ne compensent que les événements défavorables pour la situation financière des ménages, tels une perte d’emploi ou une séparation. En cas de hausse des revenus, la prise en compte de la nouvelle situation n’est pas systématique ce qui engendre un déséquilibre en termes de finances publiques.

Le rapport précité sur « La juste prestation » en conclut qu’« élaborer la contemporanéité sans l’automatisation de l’acquisition des ressources et des situations professionnelles est inconcevable. La condition indispensable à une réactivité plus importante des droits versés réside dans l’automatisation de l’acquisition des informations relatives à la situation des bénéficiaires. »

B. La mise en place de la déclaration sociale nominative et du prélèvement à la source conduit à repenser la gestion des prestations sociales

1. La déclaration sociale nominative est un outil incomplet à ce jour pour le calcul des bases ressources des prestations sociales

a. Une déclaration sociale unique qui est utilisée par la quasi-totalité des employeurs privés

La déclaration sociale nominative (DSN) est une déclaration sociale et fiscale instaurée par la loi du 22 mars 2012 relative à la simplification du droit ([371]) en application du principe « dites-le nous une fois » selon lequel les administrations ne peuvent demander une seconde fois des données déjà obligatoirement déclarées à l’une d’entre elles.

La DSN répond à un objectif de simplification pour les entreprises et pour les organismes de protection sociale. La DSN est constituée d’une déclaration mensuelle dématérialisée, directement issue du logiciel de paie, émise par les établissements employeurs de salariés. Elle est complétée par des déclarations événementielles fournissant des signalements au cours du mois sur des changements de situations : un arrêt ou une reprise du travail à la suite d’un arrêt maladie, maternité ou paternité, l’interruption d’un contrat de travail de plus d’un mois.

Elle se substitue à la quasi-totalité des déclarations sociales préexistantes tout en réduisant le nombre d’informations demandées.

Selon la nature des données et des organismes qui en sont destinataires, les données sont distribuées par l’ACOSS ou par la CNAV (régime général) ou bien par la MSA (régime agricole) :

– s’agissant des entreprises relevant du régime général, le portail internet dédié transmet les données reçues à l’ACOSS. Après un premier contrôle, ces données sont transmises à la CNAV qui réalise à son tour un contrôle de deuxième niveau. Une fois l’étape de contrôle terminée, la CNAV affecte les données qui les concernent à l’ACOSS, la CNAM, la DARES, à la DGFiP et à Pôle emploi tandis que l’ACOSS transmet directement à l’AGIRC-ARRCO et aux autres organismes de protection sociale complémentaire ;

– pour les entreprises du régime agricole, la MSA reçoit directement les données du portail internet dédié puis les traite et recouvre les prélèvements sociaux.

La DSN est aujourd’hui utilisée par la quasi-totalité des entreprises. Selon les chiffres de la Cour des comptes, en mars 2018, 1,6 million d’entreprises et 2 millions d’établissements, comptant 19,8 millions de salariés, transmettaient leurs déclarations par DSN, tous régimes confondus. S’agissant du régime général, 35 000 entreprises restaient en dehors du dispositif en mars 2018, ce qui représente 4 % de la cible.

b. La DSN permet de transmettre des données, non exhaustives, sur les revenus des salariés

Les DSN mensuelles sont constituées d’informations financières agrégées au niveau de l’établissement ou de l’entreprise et d’informations nominatives. L’information est structurée autour de l’identité du déclarant, la période déclarée, l’identification de l’individu recevant le versement par son numéro d’inscription au répertoire (NIR) et du montant du versement.

La DSN indique ainsi principalement les activités et salaires du mois de paie précédent permettant de connaître à partir du 15 du mois M+1 les salaires versés au mois M. En cas d’erreur, les DSN peuvent être corrigées par les employeurs, mensuellement, sans attendre la fin de l’année.

Certains salaires ne sont pas déclarés en DSN :

– ceux versés par des particuliers employeurs pour des services à la personne ;

– ceux versés par une entreprise en redressement judiciaire.

En outre, la DSN ne couvre pas les revenus de remplacement des personnes amenées à solliciter le bénéfice de prestations sociales. La DSN ne permet pas non plus de prendre en compte des évolutions en matière de situation de famille, telle que la situation matrimoniale et la charge d’enfants. Or, ces évolutions ont un impact potentiel important sur l’ouverture des droits à prestation. En l’état, les seules données transmises par la DSN ne permettraient pas de réaliser l’automatisation des déclarations nécessaire à l’ouverture des droits aux prestations sociales lesquelles reposent sur des bases ressources plus étendues.

2. Focus sur la réforme annoncée des aides personnalisées au logement

Selon le projet annuel de performance « Aide à l’accès au logement » annexé projet de loi de finances pour 2019 : « la deuxième étape de cette réforme structurelle engagée par le Gouvernement en 2019, dite de « contemporanéisation des ressources » vise à calculer et verser les aides personnalisées au logement (APL) sur la base des revenus contemporains, en lieu et place des données fiscales ayant deux ans d’ancienneté. Cette actualisation des ressources prises en compte pour calculer les APL permettra de déterminer de façon plus juste le montant d’aide à verser au bénéficiaire, en s’adaptant de manière réactive – tous les trimestres – à l’évolution de ses ressources. Elle se fera de manière automatique en s’appuyant sur les informations relatives aux salaires et aux revenus de remplacement issus des déclarations sociales nominatives et des systèmes d’information spécifiques mise en place dans le cadre du prélèvement à la source de l’impôt sur le revenu. Cette réforme permettra de réaliser une économie de 0,9 Md€. »

II. Dispositif proposé

Cet article s’inscrit dans le cadre des recommandations du rapport remis au Premier ministre sur « La juste prestation » ([373]) et vise :

– en premier lieu, à mettre en place une déclaration sociale nominative, complémentaire de la DSN préexistante, pour les organismes versant des sommes imposables autre que celles déjà transmises via la DSN et pour les organismes versant des prestations sociales ;

– en deuxième lieu, il confie à tous les organismes de sécurité sociale une nouvelle mission de lutte contre le non-recours aux prestations et de simplification des démarches des demandeurs ;

– ensuite, pour le calcul des allocations de logement, il autorise la prise en compte de revenus de périodes de référence différentes en fonction de leur nature ;

– enfin, une base de ressources transitoire communes aux organismes de sécurité sociale regroupant directement les données issues des diverses déclarations est créée.

Il s’inscrit dans le cadre d’une réforme plus globale de modernisation des prestations sociales visant à actualiser, au plus près des situations réelles, les bases ressources utilisées pour le calcul des prestations sociales, dont la finalité pourrait être la création d’une allocation sociale unique ou la mise en place d’un versement unique des prestations.

A. mise en place d’une déclaration nominative complémentaire pour les prestations sociales

Le 1° du I vise à mettre en place une déclaration nominative spécifique, visant à connaître, outre les revenus déclarés dans le cadre de la déclaration sociale nominative, les revenus de remplacement des allocataires sollicitant le versement de prestations sociales ainsi que les informations relatives au versement de ces prestations. L’objectif est de permettre aux « organismes de sécurité sociale de pouvoir récupérer de manière sûre et simplifiée les données relatives aux ressources mensuelles des assurés ou allocataires qui sollicitent des prestations ([374]) ».

Cette déclaration a vocation à devenir l’extension « sociale » de la déclaration PASRAU qui à l’origine a été conçue pour compléter la DSN en vue du prélèvement à la source et est purement fiscale. La déclaration nominative complémentaire sera calquée sur la déclaration PASRAU, avec la même gouvernance et le même fonctionnement pour les organismes concernés.

Il insère un II bis à l’article L. 133-5-3 du code de la sécurité sociale relatif à la déclaration sociale nominative qui prévoit le remplissage mensuel d’une déclaration sociale nominative complémentaire par

– tout organisme versant des sommes imposables autres que les salaires transmis via la déclaration sociale nominative : ce sera essentiellement les revenus de remplacement ;

– tout organisme versant des prestations sociales non imposables, y compris au titre de la protection sociale complémentaire dont la liste sera fixée par décret.

Cette déclaration, effectuée par voie électronique, contiendra pour chaque personne attributaire des informations relatives au versement des prestations sociales et des sommes perçues. Il est précisé que chaque allocataire sera tenu informé du flux d’informations relatif à ses versements. Un arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et du budget en fixera les modalités chaque année.

Un organisme dédié, désigné par décret, sera chargé de la réception des déclarations mensuelles et de la gestion de la déclaration nominative complémentaire. La déclaration étant un prolongement de la déclaration PASRAU, sa gouvernance sera partagée.

L’utilisation pouvant être faite des données issues de cette déclaration est strictement et limitativement énumérée au deuxième alinéa du II bis :

– recouvrement des cotisations, des contributions sociales et de certaines impositions ;

– vérification de leur montant ;

– ouverture et calcul des droits des assurés en matière de prestations sociales ;

– accomplissement, par les administrations et organismes destinataires, de leurs missions.

Le dernier alinéa ouvre la possibilité de transmettre cette déclaration pour accomplir les formalités déclaratives incombant aux personnes tenues d’effectuer la retenue à la source. En application de l’article 87-0 A du code général des impôts, qui entrera en vigueur au 1er janvier 2019, les personnes tenues d’effectuer la retenue à la source déclarent chaque mois à l’administration fiscale des informations relatives au montant prélevé sur le revenu versé à chaque bénéficiaire.

Le 2° modifie l’article L. 133-5–4 du code de la sécurité sociale visant à sanctionner le défaut de production de la déclaration sociale nominative de l’article L. 133-5-3 en élargissant à « chaque personne » et non plus à « chaque salarié ou assimilé » le constat du défaut de déclaration et l’application de la pénalité.

Le IV précise que « les données issues de cette déclaration sont conservées pendant la durée nécessaire à l’ouverture et au calcul des prestations et pour la gestion desquelles ces données sont utilisées. » Le B du VI fixe l’entrée en vigueur de cette disposition au plus tard au 1er janvier 2020 à une date fixée par décret.

B. faire de la lutte contre le non-recours aux prestations une mission des organismes de sécurité sociale

Les 3°, 4°, 5° et le II visent à élargir les missions des organismes de sécurité sociale pour intégrer une dimension d’accès aux droits et de lutte contre le non-recours en précisant que le rôle des caisses est : « De définir les orientations mises en œuvre par les organismes de son réseau en matière de lutte contre le non-recours aux prestations et de simplification des démarches des demandeurs et de ses ressortissants. »

– Le 3° modifie l’article L. 221–1 du code de la sécurité sociale relatif au rôle de la Caisse nationale d’assurance maladie en insérant un 4° bis qui précise le nouveau rôle de la caisse ;

– Le 4° introduit la même modification à l’article L. 222-1 relatif au rôle de la Caisse nationale d’assurance vieillesse par l’insertion d’un 4° bis.

– Le 5° modifie dans le même sens l’article L. 223-1 relatif au rôle de la Caisse nationale d’assurance famille par le rétablissement d’un 4°.

– Le II modifie l’article L. 723-11 du code rural et de la pêche maritime par l’insertion d’un 10° bis précisant le nouveau rôle de la caisse centrale de la mutualité sociale agricole.

C. évolution de la base de calcul pour les allocations logement

La réforme du versement des aides personnalisées au logement (APL) vise à calculer et verser ces aides sur la base de revenus contemporains, en lieu et place des sommes imposables au titre de l’impôt sur le revenu qui ont deux années d’ancienneté.

Les règles de définition de la base ressources des APL étant de nature règlementaire ([375]), la « contemporéanisation » des ressources prises en compte pour l’ouverture des droits aux APL sera réalisée par décret.

Cependant, certains revenus pris en compte dans le calcul des ressources pour le versement des APL ne peuvent structurellement pas être intégrés automatiquement à la base ressource en raison de leur nature. Il s’agit des revenus du patrimoine et des revenus des travailleurs indépendants. Dans ce dernier cas, les revenus des micro-entrepreneurs ne sont pas connus mensuellement mais par année civile. Pour que ces revenus puissent continuer à être pris en compte dans la base ressources des APL, il est nécessaire que le législateur autorise une certaine désynchronisation entre ces revenus résiduels et les autres revenus dont la prise en compte sera contemporaine à leur perception.

Les 6°, 7° et III prévoient ainsi que pour la détermination de la base ressources des APL : « Les conditions de prise en compte des ressources notamment les périodes de référence retenues, peuvent varier en fonction de leur nature. »

– Le 6° modifie en ce sens le 1° du I de l’article L. 542-2 du code de la sécurité sociale relatif à l’allocation de logement familiale ;

– Le 7° modifie également l’article L. 831-4 du même code relatif à l’allocation de logement des personnes âgées, des infirmes, des jeunes salariés et de certaines catégories de demandeur d’emploi ;

– Le III complète dans le même sens le 2° de l’article L. 351-3 du code de la construction et de l’habitation relatif au calcul du montant de l’aide personnalisée au logement.

D. Mise en place d’une base de données transitoire

Le V prévoit qu’à compter du 1er janvier 2019 et jusqu’au plus tard le 1er janvier 2020 une « base des ressources commune aux organismes de sécurité sociales » sera créée et utilisée par ces mêmes organismes pour l’attribution de prestations ou pour leur calcul, en fonction des ressources des assurés ou allocataires.

La création de cette base de données transitoire s’inscrit dans un projet global qui sera mis en œuvre en deux temps. Dans un premier temps, la base de données sera limitée au calcul de la base ressources des APL et à leur versement avant d’être élargie au RSA et à la prime d’activité, à l’allocation aux adultes handicapés ainsi qu’aux prestations familiales, à l’allocation de solidarité aux personnes âgées ou encore aux pensions de réversion.

Selon l’étude d’impact, « les contraintes de développement informatique nécessitent la mise en place d’un dispositif technique transitoire afin d’éviter le décalage de la mise en œuvre de la réforme » du volet APL. Il s’agit également pour l’administration de se mettre en conformité avec les recommandations de la Commission nationale de l’information et des libertés (CNIL).

Le contenu de la base ressources est alimenté par les données relatives aux ressources issues de la DSN et de la déclaration nominative complémentaire prévues à l’article L. 133-5-3 du code de la sécurité sociale. Ces données concernent à la fois les allocataires de prestations et les bénéficiaires potentiels.

Le traitement des données de la base ressources est assuré par les personnels des organismes de sécurité sociale qui sont « destinataires de seules données strictement nécessaires à l’exercice de leurs missions pour les allocataires relevant de leur champ de compétence ». Un décret en Conseil d’État définira les conditions de traitement de ces données.

Les personnes demandant ou bénéficiant d’une prestation dont les données sur les ressources figurent dans la base ressources ont un certain nombre de droits vis-à-vis de leurs données :

– ces données leur étant opposables pour la gestion de leurs prestations, les personnes concernées peuvent faire rectifier une erreur par la personne ayant assuré le versement et la déclaration des ressources concernées ;

– elles en sont individuellement informées ;

– toutefois, elles ne peuvent faire valoir le droit d’opposition à ce traitement de données.

E. Mesures diverses

Le C du VI vise à prévoir un flux spécifique d’information relatif aux revenus de 2018 entre la DGFiP et la Caisse nationale des allocations familiales et la Caisse centrale de la mutualité sociale agricole pour la détermination du versement des aides au logement en 2019. Ce flux mensuel permettra d’intégrer les revenus de 2018 qui ne seront pas pris en compte au titre du revenu fiscal de référence lequel est calculé sur les revenus en N-2 ni au titre de la déclaration PASRAU qui s’appliquera qu’à partir des revenus de 2019. Pour éviter un vide déclaratif pour l’année 2018, cet alinéa lève le secret fiscal pour permettre l’échange de données entre l’administration fiscale et les organismes de sécurités sociales concernées par le versement des APL.

*

titre IV DOTATIONS ET OBJECTIFS DE DéPENSE DES BRANCHES ET DES ORGANISMES CONCOURANT AU FINANCEMENT DES RéGIMES OBLIGATOIRES

Article 51 Dotation de l’assurance-maladie au FMESSP, à l’ONIAM, et de la CNSA aux ARS

1. Une dotation au fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) significativement rehaussée pour la deuxième année consécutive dans le cadre du plan Santé 2022

● Créé par l’article 40 de la LFSS pour 2001 ([376]), le FMESPP, dépourvu de personnalité juridique et géré en pratique par la Caisse des dépôts et consignations, finance les dépenses d’investissement des établissements de santé et de leurs groupements, ainsi que l’Agence technique de l’information et de l’hospitalisation (ATIH) et le groupement d’intérêt public chargé du développement des systèmes d’information de santé partagés (ASIP).

Ses ressources proviennent exclusivement d’une participation des régimes obligatoires d’assurance maladie.

● Le I prévoit ainsi une participation des régimes obligatoires d’assurance maladie au fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESSP) ([377]) de 647 millions d’euros.

Ce chiffre est doublement significatif :

– il est en augmentation importante par rapport à la dotation de 2018 (446 millions d’euros) ;

– cette dotation pour 2018 avait quasiment multiplié par huit celle de l’année précédente (60 millions d’euros).

Il permettra de mettre en œuvre la modernisation et le renouvellement des équipements techniques et de l’immobilier hospitalier, dans le prolongement des plans Santé 2018-2022 et « Ma Santé 2022 », participant ainsi aux 920 millions d’euros de dépenses d’investissement supplémentaires annoncés.

Cette hausse est intégrée au périmètre de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie.

2. La dotation de la caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) aux agences régionales de santé

● Créée par la loi du 30 juin 2004 ([378]) , la CNSA a pour mission de financer l’accompagnement de la perte d’autonomie des personnes âgées et handicapées au domicile ou en établissement, ainsi que l’appui aux acteurs sur le terrain.

Outre les concours aux conseils départementaux, notamment au titre du co-financement des prestations, elle finance via le budget des ARS des actions de prise en charge et d’accompagnement en faveur des personnes âgées et handicapées ([379]).

● Le II prévoit par conséquent une contribution de la caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) au financement de ces agences régionales de santé (ARS) de 137 millions d’euros, en hausse par rapport à 2018 (131,7 millions d’euros)

3. L’office national d’indemnisation des accidents médicaux

● Créé par la loi du 4 mars 2002, l’ONIAM assure au titre de la solidarité nationale l’indemnisation des préjudices liés, d’une part, aux accidents médicaux non fautifs et à différentes contaminations (VIH, VHC, VHB, HTLV) sur financement de la branche maladie du régime général et, d’autre part, des mesures sanitaires d’urgence, des vaccinations obligatoires, et les dispositifs d’indemnisation du benfluorex et des médicaments dérivés du valproate de sodium ([380]) sur financement de l’État. Son financement est en effet partagé entre l’assurance maladie et l’État.

● Le III prévoit une dotation des régimes obligatoires d’assurance maladie pour le financement de l’office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) à hauteur de 155 millions d’euros, en nette hausse par rapport à 2018 (105 millions d’euros).

Cette hausse importante des produits sera accompagnée d’une subvention de l’État globalement stable (78 millions d’euros contre 79 millions en 2018), de ressources propres en hausse liées à un meilleur recouvrement des créances (28 millions d’euros contre 23 millions en 2018) et à d’importantes reprises sur provisions (16,5 millions d’euros au lieu de 14 millions d’euros).

Cette hausse de 57 millions d’euros des produits de l’office permettra de financer de 39 millions d’euros des charges supplémentaires en 2019, dues à la mise en place du dispositif d’indemnisation du valproate de sodium (Depakine), auxquelles s’ajoute une perte de 10 millions d’euros en 2018.

*

Article 52 Objectifs de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès

1. Les dépenses de la branche maladie : un périmètre fortement intégré, relégué par l’ONDAM

Depuis la réforme de la protection maladie universelle (PUMA), le régime général finance la totalité des prestations en nature pour l’ensemble des régimes obligatoires, excluant ainsi un champ de prestations en espèces spécifiques. Aussi, les deux périmètres sont structurellement très proches en termes de tendance financière.

Par ailleurs, la création de l’objectif national d’assurance maladie en 1996, comme norme de dépenses contraignante et fortement suivie, à travers par exemple le comité d’alerte, a de fait relégué au second plan la place des objectifs de dépense maladie dans le pilotage financier de ce risque.

Il n’en reste pas moins que le législateur a l’obligation organique de fixer des objectifs de dépenses par branche.

2. Une branche dont le déficit est en voie de résorption

a. Une réduction significative du déficit depuis 2018…

● En 2017, le déficit de la CNAMTS (– 4,9 milliards d’euros) s’est légèrement détérioré par rapport à 2016 (– 4,8 milliards d’euros) :

– côté recettes (+ 3,5 %), les ressources ont globalement crû au même rythme que la masse salariale, ce qui s’explique par une importante part de cotisations salariées dans les ressources de la branche (84 milliards sur les 90 milliards de cotisations) ; la croissance plus modeste des ressources fiscales (+ 2,4 %) a été compensée par un produit exceptionnel lié à 1,5 milliard d’euros de cotisations pris en charge par l’État dans le cadre du « Pacte de responsabilité » ;

– côté dépenses (+ 3,4 %), les charges de prestations ont progressé de 3,5 %, tirées notamment par les prestations légales du champ ONDAM (+ 2,7 % pour les soins de ville, + 3,6 % pour les établissements de santé et médico–sociaux) ; l’écart très important avec l’ONDAM 2017 (+ 2,1 %) est à attribuer à d’importants effets de périmètre, notamment le transfert des établissements et service d’aide par le travail (ESAT).

● En 2018, le déficit s’est réduit de 4 milliards d’euros pour atteindre 0,9 milliard d’euros, un solde jamais atteint depuis 1999 :

– les recettes ont crû à un niveau exceptionnel (+ 4,3 %) grâce à des mouvements contradictoires mais globalement favorables de ses produits à l’issue de la bascule en faveur pouvoir d’achat : la baisse des cotisations et la quasi–suppression de la ressource TVA, rétrocédée à l’État, a été plus que compensée par la très forte croissance de la CSG dont le taux a été relevé d’1,7 point ; au total, l’assurance maladie a perdu 13 milliards d’euros, et en a gagné 22, soit 9 milliards de recettes supplémentaires à la faveur d’un double effet structurel et conjoncturel ;

– les dépenses ont continué de croître en 2018 (+ 2,3 %) dans des propositions proches de celle de l’ONDAM, témoignant ainsi de l’effort global de la branche pour maîtriser ses dépenses qui n’auraient crû que de 5 milliards d’euros par rapport à 2017.

b. … qui pourrait en partie être effacée en 2019 en l’absence de mesures nouvelles

La Commission des comptes de la sécurité sociale a établi le déficit spontané des comptes de la CNAMTS en 2019 à 4 milliards d’euros.*

Solde prévisionnel de la branche maladie

pour 2019

(en milliards d’euros)

Source : Commission des affaires sociales, à partir de la Commission des comptes de la sécurité sociale.

La croissance spontanée des dépenses (+ 4,0 %) que ne compense que partiellement celle plus limitée des recettes, en l’absence de mesures de transferts (+ 2,8 %) hypothéquerait rapidement toute chance de rééquilibrer cette branche.

À elle seule, la CNAM représenterait donc plus 300 % du déficit spontané du régime général.

3. Des objectifs de dépenses volontaristes pour 2019 pour un retour progressif à l’équilibre

● L’article 52 fixe des objectifs volontaristes de dépenses pour la branche maladie du régime général à hauteur de 216,4 milliards pour le régime général et 218 milliards pour l’ensemble des régimes de base.

● Le respect de ces objectifs nécessite la mise en œuvre de mesures nouvelles retracées dans le tableau ci–dessous à la fois en recettes et en dépenses

Impact des mesures nouvelLes sur les comptes de la CNAM en 2019

(en milliards d’euros)

Source : direction de la sécurité sociale

Au-delà des économies importantes sur l’ONDAM qui ont vocation à être décrites plus précisément dans le commentaire de l’article 53, la branche maladie du régime général est l’objet comme en 2017 et 2018 de très importants changements de recettes pour un total de flux de 74 milliards d’euros.

Au total, la branche maladie est « perdante » de 300 millions d’euros en recettes ce qui explique la nécessité de prendre d’importantes mesures d’économies (4 milliards d’euros). La branche serait proche de l’équilibre avec un déficit de 500 millions d’euros.

● Dans les années à venir, la branche maladie pourrait renouer avec l’équilibre dès 2020, prolongé par la trajectoire de l’annexe B jusqu’en 2022

– dernière échéance des projections disponibles.

Montant prévisionnel des dépenses et recettes de la branche vieillesse

du régime général de 2018 à 2022

(en milliards d’euros)

Source : Commission des affaires sociales, à partir de l’annexe B du PLFSS pour 2018.

* sous réserve de règles d’arrondis

La neutralisation totale du solde entre 2020 et 2022 nécessitera vraisemblablement d’importants transferts en recettes et une maîtrise rigoureuse des dépenses.

*

Article 53 ONDAM et sous-ONDAM

L’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) ainsi que les sous-objectifs pour 2019 sont fixés selon les modalités retracées dans le tableau suivant, à comparer avec les prévisions rectifiées pour 2018 à l’article 6 du projet de loi.

(en milliards d’euros)

Source : PLFSS pour 2019

● Bien qu’il s’agisse d’un objectif en valeur, l’ONDAM est plus souvent jugé à son taux d’évolution.

Cet objectif de 200,3 milliards ([383]) correspond à une évolution de + 2,5 % en 2019, rehaussé tant par rapport au taux d’évolution de l’ONDAM en 2018 (+ 2,3 %) que par rapport à l’ONDAM prévisionnel dont faisaient état la loi de programmation des finances publiques ou encore l’annexe B du PLFSS pour 2018 (+ 2,3 %).

Cette réévaluation à la hausse permet de tenir compte notamment des annonces ambitieuses faites par le président de la République dans le cadre du plan « Ma Santé 2022 ».

● La croissance spontanée de l’ONDAM avant mesures nouvelles est estimée à + 4,5 % consolidant ainsi des situations variablement dynamiques des différents postes de dépenses.

Le taux d’évolution des dépenses de soins de ville (+ 5,3 %) est tiré par les mesures de revalorisations des professions de santé (masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pharmaciens et sages-femmes) qui représentent une hausse de 200 millions d’euros des dépenses. Il intègre également la première étape de la mise en œuvre de la réforme 100 % santé pour les soins dentaires et les audioprothèses pour un total de 200 millions d’euros supplémentaires ou encore la revalorisation des tarifs des taxis au 1er janvier (+ 100 millions d’euros).

Les établissements de santé devraient voir leurs dépenses croître de 3,7 % soit moins vite qu’en 2017 et 2018. Le tendanciel intègre également la mise en place du protocole dit « Parcours, professionnels, carrières et rémunérations » de la fonction publique hospitalière pour 200 millions d’euros ainsi qu’une hausse du financement du fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) en vue de renforcer les investissements.

Les dépenses médico-sociales croîtraient globalement de 2,7 % en 2019 à la suite des premières mesures de la feuille route grand âge et autonomie ainsi que de la stratégie autisme au sein des troubles du neuro-développement.

Les dépenses du Fonds d’intervention régional évolueraient spontanément de + 4,8 % en 2019.

Les autres prises en charge qui correspondent à diverses dépenses prises en charge par l’assurance maladie (soins des français à l’étranger, dotations aux opérateurs de l’assurance maladie, établissements médico-sociaux spécifiques de soins pour toxicomanes ou de cures ambulatoires en alcoologie) augmenteraient de 6,3% hors mesures nouvelles.

● L’analyse par sous-objectif permet de préciser les choix qui ont été faits au sein de cette enveloppe fermée.

Au sein de l’évolution tendancielle à + 2,5 % on trouve les croissances des sous-objectifs suivants :

Source : Commission des affaires sociales à partir de l’annexe VII

Malgré les précautions à prendre dans l’analyse de taux d’évolution portant sur des masses très différentes, on peut constater que les dépenses relatives aux établissements de santé repartent nettement à la hausse par rapport aux années précédentes (par exemple + 1,9 % en 2018) et que cette croissance sera supérieure à celle des dépenses de soins de ville, ce qui constitue une inversion importante des tendances des derniers PLFSS.

En contrepartie, les dépenses médico-sociales ainsi que les dépenses de soins de ville connaissent une évolution modérée (+ 2,2 %) au regard de leur évolution spontanée.

● Il convient également de relever que pour la première fois, une réserve prudentielle pour les soins de ville a été fixée à hauteur de 120 millions d’euros dans les provisions. Elle est financée par des économies supplémentaires par rapport à ce que supposerait le strict respect de l’objectif et contribuera à une forme de régulation infra-annuelle des dépenses de ville.

● Réduire l’important écart entre cette croissance spontanée des dépenses et l’objectif ou le sous-objectif fixé, même rehaussé, revient à identifier 3,8 milliards d’économies, qui sont retracées dans l’annexe VII ainsi que dans le rapport économique, social et financier ([384]).

Beaucoup d’entre elles portent sur les produits de santé (2,2 milliards d’euros soit 58 % de l’ensemble), ce que la direction de la sécurité sociale explique comme la résultante nécessaire d’un tendanciel très dynamique sur ce poste. Les médicaments (960 millions d’euros) fourniraient par conséquent un effort important partagé avec les dispositifs médicaux (200 millions d’euros) et la biologie (120 millions d’euros).

L’autre grande source d’économies réside dans la structuration de l’offre de soins notamment au sein des établissements pour 900 millions d’euros, dont 700 millions d’euros sur la performance des établissements de santé et médico-sociaux.

D’autres mesures plus variées complètent ces deux foyers d’économies, comme les économies sur les indemnités journalières en matière d’arrêts de travail (200 millions d’euros) ou la lutte contre la fraude (90 millions d’euros).

L’ensemble de ces mesures est retracé dans le tableau suivant :

Mesures d’économies dans le champ de l’ONDAM pour 2019

En millions d’euros

Source : rapport économique, social et financier annexé au projet de loi de finances

*

Article 54 Dotations au FIVA, au FCAATA et transfert au titre de la sous-déclaration AT-MP

1. Le fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante (FIVA), un fonds de solidarité principalement alimenté par la branche AT-MP

● Le fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante a été créé en 2003 sur le fondement de l’article 53 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 ([385]), sous la forme d’un établissement public national à caractère administratif, en vue d’assurer la réparation intégrale des préjudices des victimes de l’amiante et de leurs ayants droit.

Le fonds instruit les demandes des victimes qui ne bénéficient pas d’une indemnisation par leur employeur ou dans le cadre d’un accord amiable et d’une procédure transactionnelle. Il met donc en œuvre un régime légal de responsabilité qui simplifie l’indemnisation des victimes. Ces dernières n’ont ainsi pas à engager de procédures contentieuses devant les juridictions administratives.

Le fonds est alimenté depuis l’origine par une importante dotation de la branche AT-MP du régime général, qui assurait la prise en charge de ces maladies professionnelles avant 2003. Le financement est complété, pour une part plus mineure, par une contribution de l’État.

● Le I prévoit une contribution de la branche AT-MP du régime général au fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante (FIVA) de 260 millions d’euros en 2019, soit un montant identique à l’exercice 2018.

Le montant retenu accompagne la diminution tendancielle des dépenses d’indemnisation depuis 2016 (– 3,2 % en 2016, – 4,6% en 2017 et – 8 % prévu en 2018 et 2019), la baisse du nombre de victimes à indemniser excédant la hausse de la fréquence de pathologies graves. La subvention de l’État serait maintenue au même niveau qu’en 2018 (7,8 millions d’euros).

Les reprises sur provisions (50 millions d’euros en 2019, contre 53,2 en 2018) et un prélèvement sur le fonds de roulement (6,4 millions d’euros en 2019 contre 17,4 en 2018) permettront de faire face aux 364,9 millions d’euros de charges prévus en 2019.

2. Le fonds de cessation anticipée des travailleurs de l’amiante (FCAATA) est quasiment intégralement financé par la branche AT-MP du régime général

● Créé par l’article 41 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999, le FCAATA finance l’allocation de cessation anticipée des travailleurs de l’amiante (ACAATA) versée aux travailleurs de plus de 50 ans qui ont été exposés à l’amiante à titre professionnel, prend en charge leurs cotisations d’assurance vieillesse de base et complémentaire et les dépenses supplémentaires liées à un âge de départ à la retraite maintenu à 60 ans après la réforme de 2010.

Le fonds est alimenté pour l’essentiel par la branche AT-MP du régime général et de manière plus marginale par le régime AT-MP des salariés agricoles, en fonction du nombre de ses assurés concernés.

Le II fixe la contribution de la branche AT-MP du régime général au Fonds de cessation anticipée des travailleurs de l’amiante (FCAATA) à 532 millions d’euros en 2019.

Ce montant, complété par une contribution de 200 000 euros par la branche AT-MP du régime des salariés agricoles, ne permettra pas, comme en 2018 de faire face aux charges (552 millions d’euros), bien que celles-ci soient tendanciellement en diminution (– 12,6 % en 2016, – 1,4 % en 2017, – 9,2 % en 2018). L’écart de 20 millions d’euros a été opportunément retenu pour pouvoir être financé sur les réserves constituées par les excédents de l’exercice 2018.

3. Une dotation de la branche AT-MP à la CNAMTS au titre de la sous-déclaration inchangée

● Chaque année ([386]), conformément aux prescriptions de l’article L. 176-2, la loi de financement de la sécurité sociale détermine, sur le fondement du rapport d’une commission présidée par un magistrat de la Cour des comptes remis tous les trois ans, un montant à verser à la caisse nationale d’assurance maladie par la branche accidents du travail du régime général au titre de la sous-déclaration.

Il est en effet largement admis que pour de multiples raisons (méconnaissance, complexité de la procédure, manque de médecins du travail), des pathologies qui devraient relever de la branche AT-MP sont prises en charge par l’assurance maladie.

Ces rapports ont, de manière coutumière, encadré ce coût dans des bornes. Le dernier rapport en date situait ainsi son estimation entre 815 millions et 1,53 milliard d’euros.

Le III prévoit un reversement d’un milliard d’euros de la branche AT-MP au titre de la sous-déclaration des maladies professionnelles. Le montant choisi, identique aux quatre années précédentes se situe incontestablement à l’intérieur des bornes fixées par la commission.

4. Une dotation de la branche AT-MP au titre de la pénibilité réévaluée

La loi de financement détermine le montant couvrant à la fois les dépenses supplémentaires engendrées par le dispositif de retraite anticipée pour incapacité permanente issu de la loi de 2010 ([387]) sur les retraites et celles engendrées par le compte professionnel de prévention (C2P).

Ce dernier, créé par les ordonnances relatives au renforcement du dialogue social ratifiées en 2018 ([388]), a succédé au compte personnel de prévention de la pénibilité (C3P) instauré par la réforme des retraites du 20 janvier 2014 ([389]). La gestion du compte a alors été transférée de la Caisse nationale d’assurance vieillesse à la Caisse nationale d’assurance maladie – le fonds de gestion du C3P et les deux cotisations spécifiques l’alimentant étant alors abrogées. Son financement est désormais assuré par la branche AT-MP.

● Pour 2019, la contribution de la branche AT-MP du régime général aux dépenses au titre des deux dispositifs est fixée par le IV à 254,2 millions d’euros, un montant en hausse par rapport à 2018 (186 millions d’euros) réparti comme suit :

– 93,2 millions d’euros au titre du dispositif de retraite anticipée pour incapacité permanente ;

– 161 millions d’euros au titre du compte professionnel de prévention.

● Pour la branche AT-MP du régime des salariés agricoles, le montant total des dépenses au titre des deux dispositifs est évalué à 8 millions d’euros en 2019 : 5,5 millions d’euros au titre du dispositif de retraite anticipée pour incapacité permanente et 2,5 millions d’euros au titre du compte professionnel de prévention.

Interrogée par le rapporteur général, la direction de la sécurité sociale lui a précisé les méthodes de calcul de ces dotations pour chacun des deux postes.

● Concernant le C2P, la suppression de quatre facteurs de risques professionnels a conduit à en réévaluer l’impact financier. Restent désormais pris en compte comme facteurs de risques professionnels au titre du C2P le travail de nuit, le travail répétitif, le travail en équipes successives alternantes, les activités exercées en milieu hyperbare, les températures extrêmes et le bruit.

Le calcul du coût du C2P repose désormais sur une simulation attribuant aux salariés des probabilités d’être exposés aux facteurs de risques professionnels déclinées par âge, sexe et statut (cadre/non cadre).

Ces simulations sont ensuite croisées avec les probabilités de recours à chacun des types de dépenses (formation, temps partiel, majoration de durée d’assurance à la retraite), dépendantes du nombre de points acquis par chaque assuré.

Ce modèle permet ainsi de calculer les dépenses prévisionnelles du C2P. La même méthode est appliquée au dispositif pour les salariés agricoles.

● S’agissant du dispositif de retraite anticipée pour incapacité permanente, les dépenses ont également été réévaluées depuis la LFSS pour 2018 pour tenir compte de l’élargissement du dispositif, introduit par l’ordonnance précitée.

Les quatre anciens facteurs de risques professionnels écartés du C2P peuvent désormais ouvrir droit à un départ anticipé à la retraite lorsqu’ils sont à l’origine d’une incapacité permanente d’au moins 10 %. Entre ainsi dans le dispositif toute incapacité reconnue au titre d’une maladie professionnelle consécutive à des manutentions manuelles de charges, à des postures pénibles, à des vibrations mécaniques ou à des agents chimiques dangereux.

Cette redéfinition du champ d’accès à la retraite anticipée justifie la réévaluation des crédits consacrés à son financement.

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Article 55 Objectifs de dépenses de la branche AT-MP

I. Une branche structurellement excédentaire

Après avoir été en déficit entre 2009 et 2012, la branche AT-MP est continuellement excédentaire depuis l’exercice 2013.

● L’année 2017 a été marquée par un très haut niveau de solde avec un excédent d’1,1 milliard d’euros pour l’ensemble des régimes de base largement tiré par celui du régime général (1 milliard d’euros).

– côté recettes (+ 2,4 %), malgré une diminution du taux de cotisation de 0,06 point, la très forte croissance de l’activité salariée a conduit à un fort dynamisme des cotisations patronales sur les salaires, qui constituent la quasi-totalité des ressources de cette branche fortement assurantielle ;

– côté dépenses (– 0,6 %), le volume de prestations versées a diminué comme en 2015 et 2016, et notamment les prestations d’incapacité permanente

(– 0,2 %) mais aussi les prestations exécutées en établissement (– 14,7 %) ; la baisse des transferts (– 5,0 %) a été largement tirée par la diminution de la contribution au fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante (FIVA) de 180 millions d’euros.

● En 2018, le solde s’est significativement détérioré de 300 millions d’euros pour atteindre un excédent de 800 millions d’euros en raison de la conjonction d’un « effet de ciseaux » ponctuel :

– la diminution des recettes (– 0,4 %), malgré un dynamisme prolongé du marché de l’emploi, s’explique par une nouvelle baisse du taux de cotisations, compensée globalement pour les régimes par une hausse du taux de cotisations maladie ;

– les dépenses (+ 2,0 %) sont en revanche reparties à la hausse pour l’ensemble des postes, y compris les prestations d’incapacité permanente (+ 0,8 %).

● En 2019, en l’absence de mesures nouvelles, les excédents devraient spontanément croître à nouveau pour atteindre un excédent de 840 millions d’euros :

– les recettes liées aux cotisations pourraient ainsi croître (+ 3,8 %) plus rapidement que la masse salariale (+ 3,5 %) grâce à une amélioration du produit des recours contre tiers ;

– la croissance des dépenses s’accélérerait (+ 2,8 %) en raison de l’avancement de la date d’indemnisation des victimes de maladies professionnelles ([390]).

Solde prévisionnel de la branche CNAMTS-AT-Mp

pour 2019

(en milliards d’euros)

Source : Commission des affaires sociales, à partir de la Commission des comptes de la sécurité sociale.

II. des objectifs de dépenses proches de leur niveau spontané

● L’article 55 fixe les objectifs de dépenses pour l’année 2019 de la branche AT-MP à 13,5 milliards d’euros pour l’ensemble des régimes de base et à 12,2 milliards pour le régime général, à comparer avec le niveau spontané des charges de la branche prévu par la commission des comptes de la sécurité sociale à 12,3 milliards d’euros ([391]) .

● Aucun article du présent projet de loi ne concerne spécifiquement la branche AT-MP. Toutefois les économies sont réalisées sur l’objectif national des dépenses maladie (ONDAM) qui intègre les dépenses de soins de la branche.

Le tableau suivant retrace les effets d’au moins 100 millions d’euros des mesures nouvelles sur les comptes de la CNAM-AT-MP ([392]).

impact des mesures nouvelles sur les comptes de la CNAM AT-MP en 2019

(en milliards d’euros)

Source : direction de la sécurité sociale

● Les excédents de la branche AT-MP devraient continuer à croître jusqu’en 2022 – dernière échéance des projections disponibles aux termes de l’annexe B du présent PLFSS.

Montant prévisionnel des recettes et dÉpenses de la branche CNAMTS-AT-MP de 2018 à 2022

(en milliards d’euros)

Source : Commission des affaires sociales, à partir de l’annexe B du PLFSS pour 2019

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Article 56 Objectif de dépenses de la branche vieillesse

I. La pérennité du retour à l’équilibre de la branche vieillesse fragilisée par la croissance des prestations

La branche vieillesse du régime général est en situation excédentaire depuis 2016. Après vingt années de déséquilibres chroniques, les comptes de la Caisse nationale d’assurance vieillesse (CNAV) ont ainsi renoué avec un solde positif depuis deux ans.

A. Une situation excédentaire de la branche vieillesse en 2017 et 2018…

● L’année 2017 a permis de conforter les excédents de la branche vieillesse, atteignant 1,8 milliard d’euros aux termes du tableau d’équilibre approuvé par l’article 2 du présent projet de loi.

Cette amélioration s’explique, à titre principal, par le dynamisme des ressources de la CNAV, coexistant avec un ralentissement de la croissance des dépenses :

– côté ressources (+2,4 %), la perte de recettes fiscales actée par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 ([394]) a été plus que compensée par la forte hausse du produit issu des cotisations sociales – ces dernières représentant, aujourd’hui encore, près des deux tiers des recettes du régime. Ainsi, les recettes des cotisations sociales ont bondi de 5,1 %, sous l’effet conjugué d’une masse salariale du secteur privé dynamique et du relèvement de 0,1 point du taux de cotisation d’assurance vieillesse déplafonnée ;

– côté dépenses (+1,6 %), la maîtrise des charges résulte intégralement de celle des dépenses de prestations. La fin de la montée en charge du relèvement de l’âge légal et la moindre revalorisation des pensions – résultant elle-même d’une faible inflation – ont ainsi permis de réduire de 0,3 point le taux de croissance des dépenses de la CNAV par rapport à l’année antérieure.

● La situation excédentaire de la branche vieillesse se maintiendrait – bien que dans une proportion inférieure – en 2018.

Le solde attendu de 800 millions d’euros, aux termes de l’article 5 du présent projet de loi, résulterait ainsi :

– d’une augmentation maintenue à un rythme identique des recettes (+2,4 %), reposant simultanément sur la croissance de la masse salariale du secteur privé et sur la dynamique des assiettes du forfait social, de la contribution sociale de solidarité des sociétés (C3S) et de la taxe sur les salaires ;

– d’une accélération plus marquée des dépenses (+3 %), due dans sa quasi-totalité à l’augmentation des prestations sociales. La fin du décalage de l’âge légal de départ à la retraite et la légère hausse du taux d’inflation en sont les deux principaux facteurs.

B. …affaiblie par la forte croissance des prestations de retraite hors mesures nouvelles en 2019

● En l’absence des mesures prévues par le PLFSS pour 2019, la branche vieillesse renouerait de nouveau avec les déficits dès 2019. Le mouvement constaté en 2018, prenant la forme de recettes dynamiques surcompensées par une accélération de la croissance des prestations de retraite, s’amplifierait en 2019. L’élévation du taux d’inflation à un taux proche de 1,5 % en explique l’essentiel.

Solde prévisionnel de la branche vieillesse

du régime général pré-PLFSS pour 2019

(en milliards d’euros)

Source : Commission des affaires sociales, à partir de la Commission des comptes de la sécurité sociale.

● Cette croissance des dépenses se vérifie pour l’ensemble des régimes obligatoires de base d’assurance vieillesse, procédant d’un mouvement commun d’augmentation des prestations de retraite servies.

Trois facteurs concourent à cette augmentation :

– l’évolution des effectifs, tout d’abord, résultant de la fin de la montée en charge du recul de l’âge légal de départ à la retraite. Initié en 2011, le relèvement progressif de l’âge légal dans les principaux régimes de retraite s’est achevé en 2017 – la génération 1956 ayant atteint l’âge visé de 62 ans. Le relèvement se poursuit désormais dans les seuls régimes spéciaux. À compter du 1er janvier 2019, l’instauration des coefficients de solidarité dans le régime de retraite complémentaire AGIRC-ARRCO devrait néanmoins constituer une incitation supplémentaire à poursuivre l’activité légèrement au-delà de l’âge du taux plein ;

– le maintien d’une tendance à la hausse des prestations hors revalorisation, dénommée « effet noria ». Ce dernier, qui repose sur l’arrivée de retraités ayant des carrières plus complètes et associées à des salaires plus élevés, se traduit par une croissance continue de la moyenne des prestations servies ;

– la croissance du taux d’inflation, conduisant – à législation constante – à augmenter mécaniquement le niveau des prestations servies.

En dépit des rythmes de croissance propres à chaque régime, dépendant directement des structures démographiques et des règles applicables, la tendance à la hausse des prestations devrait être largement vérifiée.

Ainsi, le niveau des prestations servies augmenterait en moyenne en 2019, sans modification juridique, de 3,3 % dans les régimes alignés – regroupant le régime général et celui des salariés agricoles –, de 3,4 % dans les régimes de la fonction publique et de 1,5 % dans les régimes spéciaux.

Les régimes marqués par un ralentissement, voire une diminution tendancielle, des prestations versées – tel que le régime minier ou celui des exploitants agricoles – ne constituent donc qu’une exception liée au vieillissement de la population de retraités et au nombre de décès constatés.

II. Ralentir la hausse des dépenses pour empêcher la dégradation des comptes de la branche vieillesse

● L’article 56 fixe les objectifs de dépenses de la branche vieillesse pour l’année 2019.

Le 1° fixe l’objectif de dépenses de l’ensemble des régimes obligatoires de base en matière d’assurance vieillesse à 241,2 milliards d’euros en 2019. Cet objectif est en augmentation de 1,9 % par rapport à l’objectif de 2018 tel que rectifié à l’article 5 du projet de loi (236,6 milliards d’euros).

Le 2° fixe cet objectif à 136,9 milliards d’euros pour le seul régime général, augmentant ainsi de 2,4 % par rapport à l’objectif rectifié de 133,7 milliards d’euros pour 2018 inscrit à l’article 5 du projet de loi.

● L’augmentation des dépenses de la branche vieillesse du régime général serait ainsi inférieure de 1,5 milliard à celle attendue hors mesures nouvelles, selon les projections du dernier rapport de la Commission des comptes de la sécurité sociale, en septembre 2018.

Ce ralentissement de la croissance attendue des dépenses de la CNAV résulte, à titre principal, de la mesure d’augmentation contenue des prestations de retraite prévue par l’article 44 du PLFSS pour 2019. À elle-seule, la désindexation temporaire des pensions de retraite de base réduirait les dépenses de 1,2 milliard d’euros en 2019.

Le PLFSS pour 2019 compense par ailleurs l’impact, pour la branche vieillesse du régime général, de l’exonération sociale salariale sur les heures supplémentaires et complémentaires. Prévue à l’article 7, cette dernière portera en effet sur les cotisations d’assurance vieillesse – seules cotisations salariales désormais – pour un montant de 610 millions d’euros en 2019. Un transfert de recettes à due concurrence sera effectué via l’affectation à la branche vieillesse d’une fraction de la taxe sur les salaires jusqu’alors versée à la branche famille.

● Les effets des principales mesures nouvelles en 2019 sont décrits dans le tableau ci-dessous :

impact des mesures nouvelles sur les comptes de la cnav

(en milliards d’euros)

Source : Tableau d’équilibre financier de l’annexe 4 du PLFSS pour 2019.

● L’équilibre de la branche vieillesse du régime général serait pérenne jusqu’à 2022 – dernière échéance des projections disponibles aux termes de l’annexe B du présent PLFSS.

Ainsi, succédant à des excédents continus jusqu’en 2021, la branche vieillesse reviendrait à l’équilibre strict en 2022. Le rapporteur général souligne l’indispensable respect de cette trajectoire d’équilibre à la veille d’engager une réforme systémique du système de retraites.

Montant prévisionnel des dépenses et recettes de la branche vieillesse

du régime général de 2018 à 2022

(en milliards d’euros)

Source : Commission des affaires sociales, à partir de l’annexe B du PLFSS pour 2018.

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Article 57 Objectif de dépenses de la branche famille

I.

II. un retour récent a l’équilibre de la branche

A. Un retour à l’équilibre depuis l’exercice 2018...

● L’année 2017 a permis à la branche de frôler l’équilibre financier avec un déficit constaté de 200 millions d’euros, en nette amélioration par rapport à 2016 (– 1 milliard d’euros).

Cette amélioration s’explique, à titre principal, par le dynamisme des ressources de la CNAF et une forte maîtrise des dépenses :

– côté ressources (+ 2,4 %), l’évolution quasiment nulle des cotisations, consécutive à la baisse du taux de cotisations (+ 0,1 %), a été compensée par une réaffectation de recettes fiscales de l’État (+ 11,7 %) ;

– côté dépenses (+ 0,7 %), la croissance a été particulièrement modérée en raison de facteurs structurels que sont la baisse du nombre de naissances et le moindre recours au congé parental dans le cadre de la prestation partagée d’éducation de l’enfant (PreParE) ([396]).

● Le retour à une situation excédentaire de la branche famille se confirmerait en 2018.

Le solde attendu de 400 millions d’euros, aux termes de l’article 5 du présent projet de loi, résulterait ainsi :

– d’une augmentation maintenue à un rythme identique des recettes (+ 2,1 %), reposant sur un nouveau transfert de prélèvements fiscaux (prélèvement sur les stock-options, jeux et paris ainsi que taxe sur les salaires) qui viendrait compenser la diminution de la part des cotisations sociales, liée à baisse de celles-ci pour les non-salariés dans le cadre de la LFSS 2018 (– 2,0%) ;

– d’une maîtrise très forte des dépenses (+ 0,3 %) résultant d’une croissance modérée des prestations sociales et d’une diminution globale des transferts vers la branche retraite ;

– de la non-compensation de crédit d’impôt de la taxe sur les salaires prévue à l’article 19 du présent projet de loi.

B. … qui se maintiendrait spontanément en 2019 grâce à des recettes plus dynamiques

En l’absence des mesures prévues par le PLFSS pour 2019, la branche famille accroîtrait ses excédents en 2019 grâce au dynamisme de ses recettes (+ 2,8 %) avec la fin des effets de baisse des cotisations, qui excéderait la remontée significative des dépenses (+ 1 %).

Solde prévisionnel de la branche famille

pour 2019

(en milliards d’euros)

Source : Commission des affaires sociales, à partir de la Commission des comptes de la sécurité sociale.

III. l’objectif de dépenses 2019 tÉmoigne d’un effort prolongé de maîtrise des dépenses

● L’article 57 fixe les objectifs de dépenses de la branche famille ([397]) pour l’année 2019 à 50,3 milliards, à comparer avec le niveau spontané des charges de la branche prévu par la commission des comptes de la sécurité sociale à 50,6 milliards d’euros.

● Le respect de ces objectifs suppose des mesures nouvelles à la fois pour combler cet écart entre la croissance spontanée et la croissance souhaitée des dépenses.

Impact des mesures nouvelLes sur les comptes de la CNAF en 2019

(en milliards d’euros)

Source : direction de la sécurité sociale.

La branche est globalement « perdante » des mesures en recettes

(– 800 millions d’euros), au profit notamment de la branche vieillesse, mais bénéficie en dépenses de la mesure de non-revalorisation des prestations qui devrait produire ses premiers effets à compter de la revalorisation du 1er avril 2019 (+ 300 millions d’euros).

● L’équilibre de la branche famille du régime général serait pérenne jusqu’à 2022 – dernière échéance des projections disponibles aux termes de l’annexe B du présent PLFSS.

Montant prévisionnel des dépenses et recettes de la branche Famille

du régime général de 2018 à 2022

(en milliards d’euros)

Source : Commission des affaires sociales, à partir de l’annexe B du PLFSS pour 2018.

* sous réserve de règles d’arrondis.

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Article 58 Prévision des charges des organismes concourant au financement des régimes obligatoires en 2019

I. Un redressement des comptes du FSV permis par une diminution continue des dépenses

● Créé par la loi du 22 juillet 1993 relative aux pensions de retraite et à la sauvegarde de la protection sociale ([399]), le Fonds de solidarité vieillesse (FSV) est un établissement public à caractère administratif dont la mission est d’assurer le refinancement des régimes de retraite au titre de dispositifs relevant de la solidarité nationale.

En déficit chronique depuis 2010 dans un contexte économique dégradé, ses comptes ont amorcé leur redressement sous le double effet de la redéfinition de son champ d’intervention et de l’amélioration de la conjoncture.

● La dégradation prolongée des comptes du FSV à compter de 2010 résulte directement de la nature de sa mission, consistant à financer l’ensemble des avantages vieillesse non contributifs relevant de la solidarité nationale.

Les principales dépenses du fonds de solidarité vieillesse

Le fonds de solidarité vieillesse est en charge simultanément du financement de cotisations et de prestations relatives à l’assurance vieillesse.

Côté cotisations, le FSV prend en charge le financement des cotisations ouvrant droit à la validation de trimestres d’assurance vieillesse au titre :

– du chômage (pour un montant prévisionnel de 11,4 milliards d’euros en 2018) ;

– des arrêts de travail (1,8 milliard d’euros) ;

– des stages de la formation professionnelle (209 millions d’euros) ;

– des périodes d’apprentissage (50 millions d’euros) ;

– du service national (32 millions d’euros).

Côté prestations, le FSV assure le financement :

– du minimum vieillesse (3,2 milliards d’euros prévus pour 2017) ;

– d’une fraction du minimum contributif (1,7 milliard d’euros).

Le ralentissement économique s’est ainsi accompagné simultanément d’une forte augmentation de ses dépenses – avec en premier lieu la prise en charge des cotisations retraite des demandeurs d’emploi – et d’une diminution de ses ressources – étant en partie assises sur la masse salariale. Cet « effet ciseaux » s’est alors traduit par des déficits chroniques du FSV, maintenus au-delà de 3 milliards d’euros jusqu’en 2018.

Deux éléments sont venus corriger cette dégradation :

– l’un discrétionnaire, résultant de la modification du champ d’action et des ressources du FSV ;

– l’autre conjoncturel, reposant sur l’amélioration de la situation économique.

● Une série de mesures contenues dans les dernières lois de financement de la sécurité sociale sont venues modifier sensiblement le champ d’action et les ressources du FSV. Il s’agissait de la fois de recentrer le fonds sur sa mission historique de financement des dispositifs de solidarité et de tirer les conséquences de la jurisprudence de la Cour de justice de l’Union européenne (CJUE).

Peuvent ainsi être mentionnées, à titre principal :

– la fin progressive de la prise en charge partielle par le FSV des dépenses engagées par les régimes de base au titre du minimum contributif – dit « MiCo ». Cette moindre dépense s’effectue à hauteur de près d’un milliard d’euros en moins chaque année – le financement du MiCo par le FSV devant s’éteindre en 2020 ;

– la suppression de la prise en charge par le FSV de la majoration pour conjoint à charge depuis 2017 ;

– la concentration quasi-exclusive des recettes du fonds sur les revenus du capital. Tirant les conséquences de l’arrêt « De Ruyter » du 26 février 2015 de la CJUE, cette modification permet d’affecter les prélèvements sociaux sur les revenus du capital perçus par les personnes rattachées à un régime de sécurité sociale d’un autre État-membre de l’Union européenne au financement des seules prestations non-contributives. Ces modifications ont consisté en :

l’affectation des prélèvements sociaux sur les revenus du capital au FSV, en lieu et place de la fraction du produit de la CSG sur revenus d’activité et de remplacement, d’une fraction de la taxe sur les salaires et d’une partie du forfait social perçues jusqu’alors ;

le reversement à l’État de la fraction du prélèvement de solidarité sur le capital jusqu’alors versée au FSV, en contrepartie de l’augmentation des recettes résultant de la hausse de 1,7 point du taux de CSG.

● Conjuguée à l’amélioration du marché de l’emploi, cette rationalisation financière du FSV a permis une nette réduction des dépenses depuis 2016.

Au total, les charges du FSV ont ainsi diminué de – 3,7 % en 2017 et, selon les prévisions disponibles, de – 3,4 % en 2018. La seule bascule progressive du financement du MiCo a généré une moindre dépense de 980 millions d’euros en 2017 et de 780 millions d’euros en 2018. Une réduction comparable devrait être observée en 2019, dernière année de prise en charge partielle du MiCo par le FSV.