rapport sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 (n°1297). — Commentaires d'articles et annexes

B. détails du dispositif juridique

1. Le droit existant

● L’article L. 131-6 du code de la sécurité sociale définit l’assiette des cotisations de sécurité sociale sur les revenus d’activité des travailleurs indépendants non agricoles.

Le I de l’article L. 131-6 pose le principe d’identité de l’assiette sociale ([152]) et de l’assiette fiscale (pour le calcul de l’impôt sur le revenu – IR) ; ce principe ne s’applique pas aux indépendants bénéficiant du régime « micro-social » ([153]). Ce principe est en outre assorti de trois types d’exception : d’une part, des éléments déduits de l’assiette fiscale sont réintégrés dans l’assiette sociale ; d’autre part, des éléments sont spécifiquement intégrés dans l’assiette sociale, indépendamment de leur traitement fiscal ; enfin, des éléments inclus dans l’assiette fiscale sont exclus de l’assiette sociale (cf. infra).

Les règles d’assiette de l’IR dans la catégorie des bénéfices industriels et commerciaux (BIC) ou dans celle des bénéfices non commerciaux (BNC) sont définies par des dizaines d’articles du code général des impôts. Comme le I de l’article L. 131-6 du code de la sécurité sociale, qui mentionne simplement « les revenus d’activité indépendante à retenir pour le calcul de l’impôt sur le revenu », le présent commentaire ne saurait donc entrer dans le détail de ces règles.

● Il faut en revanche décrire brièvement les éléments exclus de l’assiette de l’IR mais réintégrés dans l’assiette des cotisations sociales, en application du 1° du II de l’article L. 131-6 :

– les exonérations fiscales (a) du 1° du II) ;

– les moins-values à long terme prévues à l’article 39 quindecies du code général des impôts (b) du 1°). Lorsque, au cours d’un exercice, le montant des cessions d’éléments d’actifs détenus depuis plus de deux ans – régime dit du long terme – fait apparaître une moins-value nette (le montant des moins-values dépassant celui des plus-values), ces moins-values sont déductibles des plus-values nettes des exercices ultérieurs, dans la limite de dix ;

– les reports déficitaires (c) du 1°). Sous certaines conditions, les déficits enregistrés au cours d’un exercice fiscal peuvent être reportés « en avant », c’est-à-dire venir diminuer le résultat imposable des exercices ultérieurs ;

– la déduction forfaitaire des frais professionnels (10 % du revenu), prévue au deuxième alinéa du 3° de l’article 83 du code général des impôts (d) du 1°) ;

– les intérêts d’emprunt assimilés à des frais professionnels réels par le dernier alinéa du 3° de l’article 83 du code général des impôts, c’est-à-dire lorsque l’emprunt est contracté pour acquérir des parts d’une société dans laquelle le contribuable exerce son activité professionnelle (e) du 1°) ;

– les cotisations aux régimes de retraite complémentaire facultatifs mentionnés au second alinéa du I de l’article 154 bis du code général des impôts (f) du 1°).

● Les 2° à 4° du II de l’article L. 131-6 du code de la sécurité sociale font en outre entrer dans l’assiette des cotisations sociales :

– les revenus tirés de la location d’un établissement professionnel, lorsque le travailleur indépendant cotisant exerce lui-même une activité professionnelle dans cet établissement (2° du II) ;

– la part de dividendes perçus par le travailleur indépendant exerçant son activité dans une société soumise à l’impôt sur les sociétés (IS), son conjoint ou leurs enfants mineurs, excédant 10 % du capital social, des primes d’émission ou des sommes versées en compte courant (3° du II) ([154]) ;

– pour les entrepreneurs individuels à responsabilité limitée (EIRL) ([155]) , assujettis à l’IS, la part des dividendes perçus lorsqu’elle excède 10 % du patrimoine affecté par le travailleur indépendant à l’EIRL, ou, si ce montant est supérieur, la part des revenus excédant 10 % du bénéfice net (4° du II).

● Le III de l’article L. 136-1 exclut de l’assiette des cotisations sociales :

– au 1°, les plus-values professionnelles à long terme, qu’elles proviennent des éléments d’actifs mentionnés à l’article 39 quindecies du code général des impôts précité ou des cessions de titres de participation, soumises à un régime fiscal spécifique prévu par le a) quinquies du I de l’article 219 du même code ([156]) ;

– au 2°, la majoration de 25 % du bénéfice, appliquée lorsque le travailleur indépendant n’adhère pas à une association de gestion agréée (majoration prévue au 7 de l’article 158 du code général des impôts) ([157]).

● L’exclusion des cotisations de l’assiette des cotisations n’est donc pas expressément prévue par l’article L. 131-6 du code de la sécurité sociale. Elle l’est en revanche par le I de l’article 154 bis du code général des impôts, qui dispose que « pour la détermination des bénéfices industriels et commerciaux et des bénéfices des professions non commerciales, sont admises en déduction du bénéfice imposable les cotisations à des régimes obligatoires, de base ou complémentaires, d’allocations familiales, d’assurance vieillesse, […] invalidité, décès, maladie et maternité ». En renvoyant de manière générale aux « revenus d’activité indépendante à retenir pour le calcul de l’impôt sur le revenu », et sans prévoir de manière expresse leur réintégration à l’assiette des cotisations sociales, l’article L. 131-6 les exclut, en conséquence. À la lecture de la description de ce mécanisme de déduction « en poupées russes », on ne peut que partager le constat de l’étude d’impact selon lequel « aucune règle n’a été définie de manière claire afin de déterminer les conditions de réalisation [du] calcul de l’assiette ».

2. Le droit proposé

a. Une réécriture de l’article L. 136-1

Le I du présent article modifie la rédaction de l’article L. 136-1 du code de la sécurité sociale pour en faciliter la compréhension.

● Le 1° du I modifie le I de l’article L. 136-1, pour poser clairement le principe selon lequel les cotisations de sécurité sociale des travailleurs indépendants – hors micro-social, toujours – sont « assises sur une assiette nette », définie en quelque sorte en trois temps :

– par principe, l’assiette est la même que celle des revenus d’activité indépendante retenus pour le calcul de l’IR ;

– sous réserve des dispositions des II à IV, tels que modifiés par le présent article (cf. détails infra), et qui prévoient respectivement :

la prise en compte dans l’assiette sociale des sommes déduites pour l’établissement de l’assiette fiscale (sur la base de l’actuel 1° du II) ;

l’intégration d’éléments supplémentaires (sur la base des actuels 2° à 4° du II) ;

l’exclusion des éléments actuellement exclus par le III ;

– cette assiette étant diminuée du montant de cotisations calculé dans les conditions prévues par le V nouveau (cf. infra).

● Le 2° du I du présent article transforme l’actuel 1° du II de l’article L. 136-1 en un II, les actuels a) à f) devenant des 1° à 6°. Outre une rédaction plus claire du « chapeau » du II nouveau, appelant elle-même des modifications formelles, on relève une seule modification plus substantielle : le 6° nouveau réintègre à l’assiette sociale l’ensemble des cotisations sociales mentionnées au I de l’article 154 bis du code général des impôts, et plus seulement les cotisations de retraite complémentaire facultative.

● Les 3° à 6° du I sont purement formels, transformant sans aucune modification de fond :

– les actuels 2° à 4° du II en 1° à 3° d’un III nouveau ;

– l’actuel III en IV nouveau.

● Le 7° du I complète l’article L. 136-1 par un V nouveau, qui prévoit en son premier alinéa le mode de calcul du montant de cotisations à déduire de l’assiette nette, en des termes reproduits ici tels quels : « Le montant de cotisations mentionné au I est égal au produit du montant des revenus établi en application des II à IV et de la somme des taux de cotisations en vigueur l’année au titre de laquelle les cotisations sont dues, applicables pour l’assiette nette mentionnée au I, rapportée à cette même somme de taux de cotisations augmentée de un ».

La direction de la sécurité sociale a utilement précisé au rapporteur général la formule de calcul :

Le second alinéa du V prévoit que les unions de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d’allocations familiales (URSSAF) et les caisses générales de sécurité sociale (CGSS, s’agissant de l’outre-mer) communiquent aux travailleurs indépendants non agricoles ([159]), en vue de l’établissement de leurs comptes, le montant de cotisations à déduire en application du premier alinéa. Cette communication se fera « à l’issue » de la déclaration par ces travailleurs des différents revenus inclus dans l’assiette (listés aux II et III). Il est en outre prévu que les URSSAF et CGSS mettent en place un téléservice permettant de procéder à tout moment à ce calcul, ce qui constitue sans doute sur le plan pratique la principale avancée permise par cet article.

b. Une modification de conséquence s’agissant du calcul de la CSG

L’article L. 136-3 du code de la sécurité sociale prévoit que la CSG due par les travailleurs indépendants non agricoles frappe la même assiette que celle des cotisations sociales de ces travailleurs, augmentée de leurs cotisations sociales.

Par coordination avec les modifications apportées par le I à l’article L. 131-6, le II du présent article modifie la rédaction de l’article L. 136-3, pour viser l’assiette des cotisations telle que définie par les II à IV nouveaux de l’article L. 131-6, ce qui permet de supprimer la mention expresse de l’intégration des cotisations dans l’assiette de la CSG.

II. prolonger de six mois l’expérimentation permettant aux travailleurs indépendants d’acquitter leurs cotisations sociales sur une base mensuelle

● Le programme du Gouvernement en faveur des travailleurs indépendants, détaillé le 5 septembre 2017 par le Premier ministre, contient plusieurs mesures destinées à améliorer et à simplifier la qualité de service en faveur de ce public, en particulier la possibilité de moduler leurs acomptes de cotisations « en temps réel ».

En effet, contrairement aux salariés, il existe pour les travailleurs indépendants un décalage temporel entre leur activité et les prélèvements de cotisations sur le revenu qu’elle génère. Cela est lié au statut même du travailleur indépendant qui, contrairement au salarié dont les revenus sont communiqués chaque mois par l’entreprise, ne fait qu’une seule déclaration sociale par an, comme le prévoit l’article L. 131-6-2 du code de la sécurité sociale ([160]). Ce décalage, source d’incompréhensions, peut devenir problématique en cas de fortes fluctuations de revenu.

● C’est pourquoi le XVII de l’article 15 de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2018 ([161]) prévoit une dérogation expérimentale à l’article L. 131-6-2 : jusqu’au 30 juin 2019, les URSSAF peuvent proposer aux travailleurs indépendants volontaires d’acquitter leurs cotisations et contributions sociales provisionnelles sur une base mensuelle ou trimestrielle, établie à partir des informations communiquées par eux, en fonction de leur activité ou de leurs revenus mensuels ou trimestriels. Cela doit permettre aux travailleurs indépendants de payer davantage de cotisations et contributions sociales les mois de forte activité et d’en payer moins lors des périodes creuses, une régularisation annuelle du montant à acquitter intervenant ensuite, une fois leur compte définitif établi.

À l’issue de l’expérimentation, l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale (ACOSS) devra proposer au Gouvernement « les pistes d’amélioration de son offre de services en matière de recouvrement des cotisations et contributions sociales des travailleurs indépendants ». Puis le Gouvernement devra remettre au Parlement un rapport d’évaluation de l’expérimentation, comportant des propositions en matière de simplification du calcul de l’assiette des cotisations et contributions sociales des travailleurs indépendants.

Le décret n° 2018-533 du 27 juin 2018 relatif à la mise en œuvre de cette expérimentation ouvre la possibilité pour les travailleurs indépendants de déclarer leur activité sur une base mensuelle ([162]) et d’effectuer un télépaiement du montant de leurs cotisations sociales provisionnelles calculées sur cette base. Cette possibilité sera ouverte sur le compte en ligne du travailleur indépendant disponible sur le portail https://www.secu-independants.fr, par le biais d’un téléservice, dont l’étude d’impact du présent article indique qu’il sera disponible à compter du 1er janvier 2019 seulement. La même source indique au passage que l’expérimentation se fera dans seulement deux régions, ce qui n’avait pas été anticipé jusqu’alors.

● On déduit de la lecture de l’étude d’impact que l’expérimentation n’a pas encore commencé. Il serait donc peu probant de la faire se dérouler sur six mois seulement. Au surplus, l’échéance de l’expérimentation en juin prochain « obligerait les travailleurs indépendants volontaires à effectuer en cours d’année un paiement de leurs cotisations sociales provisionnelles sur la base d’un échéancier transmis par les URSSAF ».

Afin de permettre à l’expérimentation de se dérouler dans de bonnes conditions, le III du présent article la prolonge jusqu’au 31 décembre 2019.

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Article 17 Modulation des sanctions applicables en cas de travail dissimulé

1. Sanction du travail dissimulé : un arsenal important et parfois disproportionné

● Le travail dissimulé est une forme délictuelle de travail illégal consistant à éluder soit une activité économique (salariée ou indépendante), soit un emploi salarié au sens du code du travail (le travail n’est pas traité comme du salariat alors qu’il devrait l’être). Il a pour effet, et parfois pour objet, de soustraire l’employeur à ses obligations d’acquittement des cotisations ou des contributions attachées à ces revenus non déclarés.

Les articles L. 8221-3 et L. 8221-4 du code du travail précisent les conditions dans lesquelles la dissimulation d’activité est constituée (omission de déclaration, faux travail détaché, présomptions d’activités lucratives), et les articles L. 8221-5 à L. 8221-6-1 font de même pour la dissimulation d’emploi salarié (omission des formalités préalables à l’embauche, non-délivrance du bulletin de paye, sous-déclaration des revenus, présomptions de travail indépendant liées au statut juridique).

Le Haut conseil du financement de la protection sociale a effectué dans son dernier rapport ([164]) une synthèse des travaux d’évaluation économique sur cette thématique : les résultats convergeraient autour d’un ordre de grandeur de 2 à 3 % de la masse salariale éludés. L’enjeu financier s’ajoutant à ceux de bonne exécution de la loi, de lutte contre la concurrence déloyale et de la protection des droits des travailleurs, le législateur a procédé progressivement à un durcissement de l’arsenal législatif applicable au travail dissimulé.

● Outre des sanctions pénales prévues à l’article L. 8224-1 et suivants du code du travail, le travail dissimulé peut faire l’objet d’une large palette de sanctions administratives.

Certaines permettent d’assurer l’acquittement par l’entreprise de ses obligations malgré les manœuvres de dissimulation :

– la taxation forfaitaire permet de redresser la base du salaire lorsque le contrôle ne permet pas d’établir le montant exact des rémunérations ou revenus dissimulés ; l’agent de contrôle établit alors l’assiette par tout moyen d’estimation probant et la durée de l’emploi est reconstituée à partir des déclarations des intéressés (article R. 242-5 du code de la sécurité sociale) ;

– le redressement forfaitaire permet à l’agent de contrôle d’établir une base de recouvrement en l’absence totale d’indication sur la rémunération ou la durée de l’emploi ; il est fixé par défaut à 25 % du plafond annuel de la sécurité sociale, 12,5 % pour un particulier-employeur et 30 % pour un travail indépendant (article L. 242-1-2 du même code) ;

– l’indemnité forfaitaire versée par l’entreprise à son salarié lorsque la rupture du contrat de travail résulte de la verbalisation pour travail dissimulé (article L. 8223-1 du code du travail).

D’autres pénalités, plus massives, tendent à neutraliser complètement le bénéfice des dispositifs favorables du droit de la sécurité sociale en cas de travail illégal :

– l’annulation des exonérations et réductions du donneur d’ordre qui manque à son obligation de vigilance vis-à-vis de son co-contractant convaincu de travail dissimulé sur la période de l’infraction (article L. 133-4-5 du code de la sécurité sociale).

– la non-application des exonérations et réductions sur les rémunérations faisant l’objet d’un redressement (premier alinéa de l’article L. 133-4-2 du même code) ;

– l’annulation des exonérations et réductions dont a bénéficié l’employeur pendant la période de l’infraction, dans la limite de cinq ans ([165]) (deuxième alinéa du même article) ;

– une majoration spécifique du redressement en cas de transmission du procès-verbal au procureur de la République à hauteur de 40 % lorsque la dissimulation concerne plusieurs salariés, un mineur sous obligation scolaire, une personne vulnérable ou dépendante ou lorsque la dissimulation est commise en bande organisée ; elle est fixée à 25 % dans toutes les autres hypothèses de travail dissimulé (article L. 243-7-7 du même code).

● Ces derniers dispositifs, parfois renforcés par le législateur (déplafonnement de l’annulation depuis 2011 ([166]), création d’un second palier de majoration par la LFSS pour 2015 ([167]), élargissement des cas de travail illégal visés en 2017 ([168])), peuvent conduire au recouvrement de sommes considérables à la fois au regard des sommes éludées et de la taille des entreprises.

Ainsi, une erreur sur la qualification d’un salarié rémunéré au-dessus du SMIC peut théoriquement entraîner l’inapplication et l’annulation de l’ensemble des allègements de prélèvements sociaux dont a pu bénéficier l’entreprise. Compte tenu de ces effets, de telles sanctions placent l’agent de contrôle dans une alternative insatisfaisante : prononcer la sanction et prendre le risque d’entraîner d’importantes difficultés financières, voire la faillite de l’entreprise, ou ne pas la prononcer en renonçant à inscrire l’infraction dans son procès-verbal, laissant ainsi la loi inappliquée.

Le caractère disproportionné de ces sanctions peut en outre conduire à des difficultés de recouvrement auprès des entreprises.

Le seul cas dans lequel le droit positif se révèle moins rigide réside dans l’hypothèse où la somme éludée serait inférieure au SMIC : l’annulation est alors multipliée par le rapport entre la rémunération due au titre du travail dissimulé et la rémunération mensuelle minimale (3ème alinéa de l’article L. 133-4-2). Outre le caractère très restreint du champ de cette modulation, l’étude d’impact relève qu’elle pose d’importantes difficultés au plan technique lorsque le redressement est réalisé sur une base forfaitaire annuelle, difficile à rapporter au niveau du SMIC ([169]).

De même, le caractère automatique des majorations de l’article L. 243-7-7 n’incite pas le cotisant à s’acquitter des sommes qu’il doit spontanément et rapidement, entraînant de longues et incertaines procédures de recouvrement. Or, il convient de rappeler que le recouvrement des cotisations en matière de travail illégal demeure difficile, comme en témoigne ce chiffre issu de l’étude d’impact : seules 10,7 % des créances liées au redressement pour travail dissimulé étaient effectivement récupérées en 2014 ([170]), par manque de moyens réels ou organisés ([171]).

● La sévérité de ces dispositifs contraste avec la mise en place de mécanismes modulaires dans deux dispositifs de sanctions bien précis :

– en matière de protection sociale complémentaire obligatoire, la LFSS pour 2016 a prévu que le redressement ne portait que sur les « sommes faisant défaut » pour assurer la couverture obligatoire de tous les salariés, à raison d’1,5 fois ces sommes lorsqu’il s’agit d’une simple omission de justificatifs et de trois fois ce montant lorsqu’il s’agit d’une méconnaissance des règles de fond ; ce mécanisme n’est pas applicable lorsque « le redressement révèle une méconnaissance d’une particulière gravité » (article L. 133-4-8 du code de la sécurité sociale) ;

– en matière de négociations obligatoires dans l’entreprise sur les salaires effectifs, cette même LFSS pour 2016 a prévu la mise en place d’une pénalité modulaire fixée par la DIRECCTE dans la limite d’un plafond de 10 % des allègements dont l’employeur bénéficie pour l’année où le manquement est constaté (100 % des allègements sur un délai de trois ans maximum en cas de nouveau manquement dans un délai de six ans) (article L. 2242-5-1 du code du travail).

2. L’article 17 rend les sanctions applicables en matière de travail dissimulé plus modulaire

a. La modulation des annulations d’allègements de cotisations ou de contributions sociales

Le 1° du I réécrit entièrement l’article L. 133-4-2 du code de la sécurité sociale.

● Le champ des allègements susceptibles d’être supprimés en cas de travail dissimulé est précisé, notamment à la suite des mesures élargissant le champ des allègements aux cotisations d’assurance chômage et de retraites complémentaires ([172]) : il peut ainsi s’agir dans le droit proposé des « cotisations de base ou complémentaires de sécurité sociale ou de contributions sociales », formule qui se substitue aux « cotisations ou contributions dues aux organismes de sécurité sociale », trop restrictive par rapport au nouveau périmètre des allègements. La précision superfétatoire sur les personnes assujetties – employeur ou travailleur indépendant ([173]) – est également supprimée.

● L’équilibre du dispositif de sanction est profondément revu :

– le champ d’application est précisé par un renvoi à l’ensemble des infractions constitutives de travail illégal ; le dispositif prolonge donc la modification apportée en 2017 qui avait élargi les hypothèses de travail illégal visées au prêt illicite de main d’œuvre, au marchandage et au travail d’un étrangers sans titre ;

– le principe de l’annulation totale des allègements en cas de travail illégal est maintenu ;

– la distinction entre montants éludés mensuels inférieurs et supérieurs au SMIC qui pouvait justifier une annulation partielle est supprimée ;

– une nouvelle dérogation est créée et suppose la réunion de deux conditions ; il ne doit pas s’agir d’une infraction aux interdictions de travail les plus graves (mineur soumis à l’obligation scolaire, personne vulnérable ou dépendante) ; il doit s’agir d’une dissimulation d’activité relevant soit de la dissimulation d’emploi salarié en travail indépendant, soit d’une autre catégorie tout en représentant une « proportion limitée de l’activité », la définition de celle-ci étant renvoyée à un décret en Conseil d’État dans la limite de 10 % de l’ « activité totale ».

Outre que cette référence à l’ « activité totale » méritera d’être précisée par voie réglementaire, le rapporteur général souligne la nécessité d’encadrer également l’hypothèse dans laquelle il s’agirait d’une requalification de travailleur indépendant. Le flou qui entoure les frontières entre salariat et non salariat ne saurait masquer le fait que leur franchissement est parfois délibérément frauduleux. Le conditionnement de cette modulation à la régularité de la situation du faux travailleur indépendant par rapport aux obligations sociales auxquelles il se croyait soumis pourrait par exemple constituer une limite utile.

Dans cette nouvelle dérogation, l’annulation partielle porte sur la proportion des allègements concernés correspondant au rapport entre le double des rémunérations éludées et le montant des rémunérations versées à l’ensemble du personnel.

La sanction voit donc son montant strictement fixé par le législateur qui ne laisse pas de marge d’interprétation à l’agent de contrôle et son montant demeure plus que proportionnel au montant de la fraude par rapport à l’ensemble de la masse salariale. Elle est toujours cumulable avec les autres majorations et les poursuites pénales.

En pratique, la mesure aurait donc vocation à ne toucher que les entreprises pour lesquelles l’activité dissimulée demeure très limitée en nombres de personnes ou en heures de travail concernés (heures supplémentaires mal ou non déclarées) et non une composante de son modèle économique. La sanction encourue se trouvera d’autant plus diminuée que l’entreprise est importante, toutes choses égales par ailleurs ([174]).

b. La modulation des majorations pour tenir compte de la bonne foi

● Le 2° du I complète l’article L. 243-7-7 en permettant une réduction de dix points ([175]) des majorations de redressement applicables à l’employeur contrôlé pour travail dissimulé dans deux hypothèses :

– si celui-ci règle intégralement les cotisations, pénalités et majorations de retard notifiées par l’agent de contrôle dans un délai de trente jours ;

– si celui-ci présente un plan d’échelonnement du paiement accepté par le directeur de l’organisme de recouvrement.

La décision de procéder à la réduction relève du directeur de l’organisme, qui peut y recourir à condition d’avoir pu constater le paiement intégral des sommes dues.

Elle ne peut avoir lieu en cas de réitération du constat de travail dissimulé dans un délai de 5 ans à compter de la première constatation ([176]). Au contraire, la majoration peut alors être portée à 45 % lorsqu’elle était initialement de 25 % et à 60 % lorsqu’elle était initialement de 40 %. La réitération peut s’entendre d’un second constat au sein de la même entreprise, ou d’un second constat auprès du même gérant dans une structure différente.

Ce dispositif reprend l’esprit du « droit à l’erreur » mis en œuvre par la loi pour un État au service d’une société de confiance ([177]) : il dissocie en effet clairement une première infraction, souvent involontaire, et la réitération qui témoigne d’une mauvaise foi dans l’application de la législation. Il prolonge également le décret du 9 mars 2018 ([178]) qui a déjà mis en œuvre le principe selon lequel les majorations de retard sont d’autant plus faibles que l’employeur s’est acquitté rapidement des sommes dues : ainsi, l’article R. 243-18 du code de la sécurité sociale dans sa nouvelle rédaction prévoit une majoration complémentaire de 0,1 % au lieu de 0,2 % lorsque les cotisations et contributions redressées à la suite d’un contrôle sont payées moins de 30 jours après la mise en demeure.

Il convient de souligner que contrairement au principe retenu dans l’article 2 du projet de loi ([179]), l’infraction constatée n’échappe pas complètement à la sanction : celle-ci est seulement modulée en fonction de la volonté de l’employeur de se conformer rapidement au droit applicable.

● Outre l’incitation renforcée à ne pas « récidiver », une telle modulation a également l’avantage d’encourager au paiement rapide des sommes dues, limitant ainsi les difficultés liées au recouvrement de celles-ci. L’étude d’impact souligne que cette possibilité de voir ses majorations réduites sera indiquée sur les lettres d’observations afin qu’il soit en mesure d’ajuster son comportement en conséquence.

Ceci explique probablement que l’étude d’impact indique un effet globalement positif de l’article sur les recettes de la sécurité sociale, malgré la diminution des allégements annulables (+ 15 millions d’euros en 2019, + 20 millions d’euros en 2020 et + 25 millions d’euros en 2021).

Pour rappel, en 2017, les annulations d’allègements représentaient 27,4 millions d’euros et les majorations 116,3 millions d’euros. Un effet positif sur ces dernières grâce à un meilleur recouvrement et à une hausse des quanta en cas de réitération devrait donc facilement surcompenser la baisse des annulations prononcées dans des cas bien déterminés. En outre, cette baisse sera d’autant plus modérée que la remise en cause des allègements, une fois rendue modulaire, sera appliquée avec moins de réticence et à davantage de cas.

c. L’entrée en vigueur du droit proposé

Le II prévoit une application de l’ensemble de ces dispositions aux opérations de contrôle engagées à compter du 1er janvier 2019, à l’exception des dispositions plus favorables (annulation partielle et réduction des majorations de retard prévues). Ces dernières sont applicables aux procédures de contrôle ou contentieuses en cours, dès lors que celles-ci n’ont pas fait l’objet d’une décision juridictionnelle définitive. Le législateur applique donc les sanctions ainsi allégées conformément au principe constitutionnel de la rétroactivité in mitius ([180]).

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Article 18 Mesure d’efficience de la gestion financière des organismes de sécurité sociale

I. Faciliter le financement des besoins en trésorerie des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale, de la caisse nationale de solidarité pour l’autonomie et d’organismes tiers

A. Une expertise croissante de l’agence centrale des organismes de sécurité sociale en matière de prise en charge des besoins de trésorerie des régimes obligatoires de base

Les régimes obligatoires de base de la sécurité sociale (ROBSS) n’ont pas vocation à s’endetter, et n’en ont d’ailleurs pas le droit ; ils peuvent néanmoins être confrontés à des besoins de financement infra-annuels, correspondant traditionnellement à des décalages calendaires entre l’encaissement des recettes et les décaissements des prestations versées aux usagers.

Ces besoins de financement dits « frictionnels » peuvent être couverts par un recours à des ressources non-permanentes, à savoir des avances ou des emprunts sur une durée inférieure à un an.

À ce jour, la liste des régimes autorisés à recourir à l’emprunt ou à des avances de l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale (ACOSS) est déterminée chaque année par la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS), dans la limite d’un plafond, en application des dispositions organiques.

L’ACOSS assure trois grandes missions : le pilotage du réseau des unions de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d’allocations familiales (URSSAF), l’analyse des évolutions de l’emploi et de la masse salariale (études et travaux statistiques) et le financement du régime général de sécurité sociale (réception des versements des tiers et recherche de liquidités sur les marchés pour couvrir les besoins en trésorerie).

C’est dans le cadre de cette dernière mission que l’ACOSS est devenue le prêteur de référence de la plupart des régimes de sécurité sociale, notamment du fait qu’elle emprunte sur les marchés financiers à des taux d’intérêt négatifs depuis 2015 ; ainsi, l’écart observé entre les taux proposés par les banques afin de financer la trésorerie du régime général et les taux de financement de l’ACOSS avoisine les 80 points de base en moyenne depuis cette date. Le recours à l’ACOSS a par conséquent permis de réduire de manière significative les charges financières des différents régimes.

Progressivement, l’expertise acquise par l’ACOSS pour financer le régime général a bénéficié à un nombre croissant d’acteurs de la sécurité sociale. À partir de 2015, l’ACOSS a pris en charge la trésorerie des régimes de base du Régime social des indépendants (RSI), de la Caisse centrale de la mutualité sociale agricole (CCMSA), de la Caisse nationale des industries électriques et gazières (CNIEG) et de la Caisse autonome nationale de sécurité sociale dans les mines (CANSSM).

B. Permettre à l’ensemble des ROBSS d’emprunter auprès de l’ACOSS pour financer leurs besoins de trésorerie

● L’article L. 225-1-4 du code de la sécurité sociale autorise l’ACOSS à consentir des prêts et avances :

- d’une durée inférieure à douze mois, au régime d’assurance vieillesse des non-salariés agricoles et au régime d’assurance vieillesse du régime spécial de sécurité sociale dans les mines ;

- d’une durée inférieure à un mois, aux régimes obligatoires de base autres que le régime général ainsi qu’aux organismes et fonds mentionnés au 8° du III de l’article L.O 111-4 (fonds et organismes dans le champ des lois de financement).

● Les prêts ou avances de l’ACOSS étaient jusqu’alors consentis contre rémunération et « à titre exceptionnel » pour la plupart des ROBSS autres que le régime général, (article L. 225-1-4 du code de la sécurité sociale). Le c) du 8° du I du présent article supprime les conditions particulières dans lesquelles l’ACOSS exerce sa mission de prêteur auprès de ces régimes (« à titre exceptionnel » et « dans la limite des flux prévisionnels de l’année entre l’ACOSS et le régime concerné »). Ces mentions ne revêtaient aucun effet de droit substantiel.

● Le d) du 8° du I modifie par ailleurs l’article L. 225-1-4 pour autoriser l’ACOSS à consentir à des avances d’une durée inférieure à un mois aux organismes dont elle centralise les recettes ou pour le compte desquels elle assure le recouvrement de tout ou partie des cotisations ou contributions. En pratique, l’ACOSS pourrait, dans des conditions à établir avec les caisses concernées, s’acquitter de la prise en charge des besoins de trésorerie de la Caisse de prévoyance et de retraite du personnel de la SNCF (CPRPSNCF) et de la Caisse nationale de retraites des agents des collectivités locales (CNRACL). Cette mesure permet à l’ACOSS de financer les besoins de trésorerie de l’ensemble des ROBSS.

C. Permettre à l’ACOSS d’accorder des avances de trésorerie à des organismes tiers à la sécurité sociale, pour lesquels elle effectue déjà des missions de recouvrement

L’ACOSS assure des missions de recouvrement au bénéfice d’organismes ne relevant pas de la sécurité sociale stricto sensu, à commencer par l’Union nationale interprofessionnelle pour l’emploi dans l’industrie et le commerce (UNÉDIC), association gestionnaire de l’assurance chômage.

Or, la délégation de recouvrement peut avoir pour effet de créer un décalage de trésorerie pour l’organisme déléguant, par exemple dans l’éventualité où l’ACOSS recouvre plus tard que ne le ferait l’organisme s’il recouvrait lui-même ses recettes.

Le d) du 8° du I prévoit donc la possibilité pour l’ACOSS d’accorder des avances de trésorerie à ces organismes. Cette disposition, comparable à une avance sur recettes, pourrait permettre de couvrir les besoins ponctuels des organismes concernés. La liste des organismes concernés est fixée par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et du budget.

Ainsi que le note l’étude d’impact, « la mesure doit toutefois être accompagnée de plusieurs garanties, afin que cette offre ne puisse être conçue comme une aide de trésorerie subsidiaire, et qu’elle ne puisse engendrer le portage de déficits extérieurs à la sécurité sociale par l’ACOSS ». Un certain nombre de dispositions seront prévues à cette fin. D’abord, ces financements seront intégrés au plafond global de financement des besoins de trésorerie par l’ACOSS, fixé chaque année en LFSS. Ensuite, la mesure ne pourra couvrir que des situations dans lesquelles l’exercice de recouvrement conduit in fine à un décalage entre opérations d’encaissement et de reversement. Enfin, la gestion de la trésorerie du régime général doit rester prioritaire. Le d) du 8° du I prévoit en effet que ces opérations à destination d’organismes tiers doit se faire « sans préjudice de l’exercice par l’agence des missions prévues au 1° et au 2° » de l’article L. 225-1-4.

D. Permettre au décret, et plus seulement à la loi, d’étendre le champ de recouvrement de l’ACOSS

Jusqu’alors, le 3° de l’article L. 225-1-1 du code de la sécurité sociale prévoyait que l’ACOSS était chargée « dans les cas prévus par la loi, de recouvrer directement des cotisations et des contributions ».

Le 7° du I modifie le 3° de l’article L. 225-1-1 pour autoriser l’ACOSS à recouvrer directement des cotisations ou contributions « dans les cas prévus par la loi ou, pour les régimes obligatoires de sécurité sociale, par décret ».

Cette possibilité offerte au pouvoir réglementaire d’élargir le champ de recouvrement de l’ACOSS aux cotisations ou contributions dues au titre d’un régime obligatoire visé par le code de la sécurité sociale répondrait à un double impératif de simplification et de rationalisation des méthodes de gestion des organismes de sécurité sociale.

Cet assouplissement permettrait notamment de confier au réseau du régime général le recouvrement de l’ensemble des recettes de l’Établissement national des invalides de la marine (ENIM), le régime social des marins. En l’occurrence, dans un souci de lisibilité pour le cotisant, l’objectif du Gouvernement est de finaliser le transfert du recouvrement des cotisations et contributions sociales des assurés et employeurs relevant de l’ENIM à l’URSSAF de Poitou-Charentes à la date du 1er janvier 2020.

II. Rénover les conditions d’exercice des activités comptables et financières au sein des organismes de sécurité sociale

A. La création de la fonction de directeur comptable et financier

● La gestion financière et comptable des organismes de sécurité sociale est fondée sur le principe de séparation fonctionnelle entre le directeur de caisse, l’ordonnateur, et l’agent comptable. Or, le décret n° 93-1004 du 10 août 1993 modifiant les dispositions du code de la sécurité sociale relatives à la gestion financière des organismes de sécurité sociale du régime général, est venu instituer un principe de coopération entre l’agent comptable et le directeur de caisse autour de la mise en place d’un dispositif de contrôle interne.

Les modifications proposées par cet article visent à réaffirmer dans la loi ce principe de coopération entre l’ordonnateur et l’agent comptable. En premier lieu, il s’agit en effet de renforcer les fonctions de pilotage et de responsabiliser chacun des acteurs de la gestion financière et comptable des organismes de sécurité sociale. Les deux fonctions sont en effet complémentaires : les ordonnancements doivent s’avérer compatibles avec les orientations comptables et financières, et effectivement suivies d’un paiement. En second lieu, la création de la fonction de « directeur comptable et financier », en lieu et place de celle d’agent comptable, a pour objet de faire de ses titulaires des acteurs à part entière de la gestion des organismes de sécurité sociale.

● Le nouveau directeur comptable et financier aura, conformément à l’article L. 122-2 du code de la sécurité sociale tel que modifié par le 5° du I, un rôle de coordination du suivi comptable, financier et budgétaire. En effet, la fonction de directeur comptable est définie comme suit : « le directeur comptable et financier veille à la cohérence des données issues de la comptabilité et des données d’exécution des budgets de gestion et de leur analyse au regard des objectifs votés par le Parlement en loi de financement de la sécurité sociale ». Cette nouvelle fonction remplace systématiquement la locution « agent comptable » dans le code de la sécurité sociale, ainsi que le prévoient par coordination les modifications induites par les 3°, 4°, 9°, 10°, 11° et 12° du I. Le 1° du II prévoit la création de la fonction de « directeur financier et comptable » des caisses de sécurité sociale de Mayotte. Le 3° du I du présent article modifie enfin l’intitulé du chapitre 2 du titre 2 du livre 1 du code de la sécurité sociale, à l’avenir « Directeur et directeur comptable et financier » et au 4° du I l’intitulé de la section 2 du chapitre 3 du titre 2 du livre 1, à l’avenir « Agents de direction et directeurs comptables et financiers »

B. La refonte des processus de production comptable et de contrôle interne

Les processus opérationnels et organisationnels seront simplifiés.

● Le 1° du I prévoit le recentrage de l’essentiel du travail de production comptable sur les directeurs comptables et financiers des organismes nationaux, chapeautant la production comptable des régimes obligatoires de base, réseaux de caisses locales et régionales. Dans un souci d’efficacité et de lisibilité des combinaisons de comptes, l’article L. 114-6 modifié prévoit que le directeur comptable et financier de l’organisme national « identifie et enregistre celles des écritures d’inventaire comptables afférentes aux opérations des organismes de base et établies à partir d’estimations, ayant vocation à être retracées dans les comptes de l’organisme national ». La mesure proposée vise à permettre au directeur financier d’un organisme national, tête de réseau, d’enregistrer les écritures d’inventaire, fondées sur des estimations, directement dans ses propres comptes sans les faire apparaître dans les comptes des organismes de base, simplifiant ainsi l’établissement des comptes combinés de son régime.

● Le 6° du I prévoit de même que les agents comptables de la Caisse nationale d’assurance maladie (article L. 221-1), de la Caisse nationale d’assurance vieillesse (article L. 222-1) et de la Caisse nationale des allocations familiales (article L. 223-1) veillent à l’équilibre financier de leur branche et à ce titre établissent les « comptes combinés » de chacune d’elle et effectuent le règlement « et la comptabilisation » de toute opération relevant ce ces branches dont la responsabilité n’échoit pas aux organismes locaux.

● Le renforcement du contrôle interne passe par l’entrée dans une démarche de maîtrise unifiée des risques.

Le b) du 2° du I prévoit de créer une section intitulée « Contrôle interne » et composée d’un nouvel article L.114-8-1. Cet article fait des directeurs de caisse et des directeurs comptables et financiers, « conjointement », les garants du plan de contrôle interne « dont l’objet est d’assurer la maîtrise des risques de toute nature, notamment financiers, inhérents aux missions confiées à cet organisme ». Le directeur comptable et financier se voit donc dévolu, ainsi que le souligne l’étude d’impact, un « rôle transverse de coordination, de synthèse et de reporting des résultats du contrôle interne » de façon à fournir aux dirigeants une vision globale des risques financiers et des enjeux prioritaires des organismes de sécurité sociale. Par extension, le 2° du II rend applicables les dispositions de l’article L. 114-8-1 du code général de la sécurité sociale à la caisse de sécurité sociale de Mayotte.

Le 5° du I prévoit que le directeur comptable et financier, s’appuyant sur les résultats du contrôle interne, a également pour tâche d’établir « la synthèse des risques financiers majeurs auxquels l’organisme est exposé et des conditions dans lesquelles ces risques sont maîtrisés », offrant ainsi au directeur de caisse une vision globale des enjeux prioritaires.

Le directeur comptable et financier devient partie intégrante d’une gouvernance partagée de contrôle interne. Cette gouvernance est esquissée de manière précise dans le nouvel article L. 114-8-1 du code de la sécurité sociale. Elle est articulée autour d’un « plan de contrôle interne » et des plans d’action, élaborés conjointement par le directeur comptable et financier et l’ordonnateur. Ces plans permettent de « remédier aux déficiences constatées et d’améliorer l’efficience de la gestion des missions de leurs organismes ».

Dans cette optique, le directeur comptable et financier pourra formuler des propositions visant à proportionner les contrôles aux risques et à optimiser les processus de gestion liés à la production des prestations et des prélèvements sociaux. Les résultats de la mise en œuvre de ces plans d’action seront, du reste, pris en compte dans l’évaluation de la gestion interne par les directeurs. Ce nouvel article du code de la sécurité sociale a ainsi vocation à refondre la gouvernance des organismes de sécurité sociale, en affirmant le principe de coopération entre le directeur de caisse et le directeur comptable et financier.

III. Sécuriser la période transitoire de suppression du régime social des indépendants

Dans le cadre de la suppression du RSI, le III prévoit la modification du 4° du XVI de l’article 15 de la loi n°2017-1836 du 30 décembre 2017 de financement de la sécurité sociale pour 2018, pour permettre le transfert des créances et des dettes des régimes complémentaires invalidité-décès et vieillesse des travailleurs indépendants vers le Conseil de protection sociale des travailleurs indépendants (CPSTI), à la date du 1er janvier 2020.

Or, le CPSTI sera créé au 1er janvier 2019 et deviendra de ce fait responsable des anciens régimes complémentaires dès cette date. En conséquence, il convient de lui transférer, à compter de cette date, l’actif et le passif de ces régimes.

*

titre II CONDITIONS GéNéRALES DE L’éQUILIBRE FINANCIER DE LA SéCURITE SOCIALE

Article 19 Transfert de recette entre la sécurité sociale et l’État et entre régimes de sécurité sociale

Cet article de neuf pages est le rendez-vous annuel que se donnent le Gouvernement et le Parlement dans le labyrinthe du financement de la sécurité sociale. Comme chaque année, il faut donc commencer par les précautions d’usage, en rappelant que la diversité des organismes concernés par cet article, la multiplicité des recettes dont le régime ou l’affectation sont modifiés, la complexité des flux financiers retracés, interdisent bien évidemment d’entrer dans le détail et l’historique de chaque mesure. Ce commentaire essaie néanmoins, autant que possible, de présenter les conséquences financières des dispositions de l’article.

Sa première partie présente ce qui constitue chaque année le cœur de cet article récurrent de transferts, à savoir les évolutions spontanées des recettes de la sécurité sociale du fait des mesures contenues dans ce projet de loi mais également dans le projet de loi de finances (PLF) pour 2019. Il résulte de ces mesures d’importants mouvements financiers entre la sécurité sociale et l’État, qui appellent à leur tour des mécanismes de compensation internes à la sécurité sociale.

Après cet aperçu financier aussi complet que les délais d’examen du texte le permettent, le commentaire détaille les dispositions juridiques de l’article, classées en deux grands blocs par souci de clarté : mesures liées à l’équilibre financier d’ensemble, et mesures plus spécifiques.

I. L’évolution spontanée des recettes de la sécurité sociale en 2019 appelle un important transfert de l’État, et en conséquence des rééquilibrages internes à la sphère sociale.

A. les allègements de charges sociales dont le principe a été voté en lfss 2018 créent des besoins de financement importants pour la sécurité sociale en 2019.

1. La suppression des cotisations salariales maladie et chômage sera plus coûteuse en 2019 qu’en 2018, car la suppression de la cotisation chômage s’est faite en deux étapes en 2018.

● L’article 8 de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2018 ([181]) a :

– supprimé, dès le 1er janvier 2018, la cotisation salariale d’assurance maladie, assise au taux de 0,75 % sur le salaire brut ;

– fait prendre en charge par l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale (ACOSS), au titre de 2018, les conséquences de la réduction de la cotisation salariale d’assurance chômage ([182]), de 2,40 % à 0,95 % au 1er janvier 2018, puis de 0,95 % à 0 % au 1er octobre 2018.

En 2018, c’est en quelque sorte l’ACOSS qui s’est acquittée auprès de l’UNÉDIC ([183]) d’une partie (jusqu’en octobre) puis de la totalité (depuis octobre) de la cotisation salariale d’assurance chômage. Pour assumer cette prise en charge, l’ACOSS s’est vue affecter une fraction de taxe sur la valeur ajoutée (TVA) (5,59 %, soit 9,9 milliards d’euros) par l’article 55 de la loi de finances pour 2018 ([184]).

● Simplement « prise en charge » par l’ACOSS au titre de 2018, la cotisation salariale d’assurance chômage a été définitivement supprimée du droit positif par l’article 54 de la loi du 5 septembre 2018 pour la liberté de choisir son avenir professionnel ([185]). Le même article a prévu, en conséquence, un mécanisme de compensation pérenne pour l’UNÉDIC, par l’affectation du produit d’une imposition de toute nature, identifiée par les travaux préparatoires ([186]) comme une fraction de contribution sociale généralisée (CSG).

Cette affectation relève du domaine exclusif des LFSS, tel qu’il est défini par l’article – organique – LO. 111-3 du code de la sécurité sociale, dont le III réserve aux lois de financement le soin d’affecter tout ou partie d’une recette exclusive de la sécurité sociale – ce qu’est la CSG – à une autre personne morale

– ce qu’est l’UNÉDIC.

En effet, l’UNÉDIC n’est pas un organisme relevant de la sécurité sociale au sens du III de l’article LO. 111-3, à savoir :

– les régimes obligatoires de base ;

– les organismes concourant :

au financement des régimes obligatoires de base (Fonds de solidarité vieillesse – FSV –, en pratique) ;

à l’amortissement de leur dette (Caisse d’amortissement de la dette sociale – CADES) ;

à la mise en réserve de recettes à leur profit (Fonds de réserve des retraites – FRR) ;

– les organismes finançant et gérant des dépenses relevant de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie – CNSA).

● C’est donc le présent article qui prévoit d’affecter une fraction de CSG

– sur les seuls revenus d’activité – à l’UNÉDIC. Cette fraction, fixée à 1,45 % ([187]), devrait produire 14 milliards d’euros de recettes, soit le coût en année pleine de la suppression de la cotisation salariale d’assurance chômage.

La perte de recettes afférente pour la sécurité sociale fera partie des mesures compensées par l’affectation d’une fraction significativement accrue de TVA, prévue par l’article 36 du projet de loi de finances (PLF) pour 2019 (cf. infra).

2. La « bascule » CICE / allègements de charges patronales, en vigueur à compter de 2019, crée spontanément une perte de recettes massive pour les organismes de protection sociale.

a. L’effet d’ensemble de la bascule

● L’article 9 de LFSS 2018, tirant les conséquences de la suppression du crédit d’impôt pour la compétitivité et l’emploi (CICE) par la loi de finances pour 2018 ([188]), a prévu deux mécanismes de renforcement des allègements de charges patronales, l’ensemble de ces mesures entrant en vigueur en 2019 seulement ([189]) :

– en réduisant de 6 points le taux de la cotisation d’assurance maladie pour les rémunérations n’excédant pas 2,5 fois le salaire minimum interprofessionnel de croissance (SMIC), compensant ainsi strictement le CICE (même assiette et même taux de réduction) ;

– en renforçant l’allègement général de cotisations patronales de sécurité sociale – maximal au niveau du SMIC et dégressif pour s’annuler lorsque la rémunération atteint 1,6 SMIC – par une extension de son champ aux cotisations de retraite complémentaire (6,01 points en 2019) et d’assurance chômage (4,05 points). Le premier volet du renforcement de l’allègement général (6,01 points) entrera en vigueur au 1er janvier 2019, le second (4,05 points) au 1er octobre.

La LFSS 2018 avait prévu le principe de la prise en charge par l’ACOSS des cotisations de retraite complémentaire et d’assurance chômage allégées, respectivement auprès de l’AGIRC-ARRCO ([190]) et de l’UNÉDIC. Mais c’est seulement à compter de 2019, date d’entrée en vigueur des nouveaux mécanismes d’allègement de charges, que les conséquences financières seront ressenties.

L’article 116 de la loi de finances pour 2018 avait prévu d’affecter à l’ACOSS 2 points de TVA à compter de 2019, au titre de la prise en charge des cotisations de retraite complémentaire et d’assurance chômage. Ces 2 points de TVA représentent environ 3,3 milliards d’euros, soit le coût estimé du renforcement de l’allègement général, selon les données fournies par le Gouvernement à l’occasion de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2018.

● Les besoins de financement résultant de la « bascule » CICE / allègements de charges s’élèvent, au titre de l’année 2019 :

– à 22,6 milliards d’euros pour la branche maladie, du fait de la réduction de 6 points du taux de la cotisation patronale, dès le 1er janvier 2019 ([191]) ;

– à 5,1 milliards pour l’AGIRC-ARRCO, du fait de l’intégration des cotisations patronales de retraite complémentaire dans le champ de l’allègement général, dès le 1er janvier 2019 ;

– à 0,9 milliard pour l’UNÉDIC, du fait de l’intégration de la cotisation patronale d’assurance chômage dans le champ de l’allègement général, à compter du 1er octobre 2019 seulement.

Le coût en année pleine du renforcement de l’allègement général serait donc finalement de 8,7 milliards d’euros, soit 5,1 milliards pour l’AGIRC-ARRCO + 3,6 milliards pour l’UNÉDIC (soit le coût du trimestre octobre-décembre 2019 rapporté à une année entière = 0,9 X 4).

Ces besoins seront respectivement assurés par :

– l’affectation à la sécurité sociale d’une fraction significativement accrue de TVA ;

– l’affectation à l’ACOSS d’une fraction spécifique de TVA (2,87 points, cf. infra) ;

– la prise en charge par l’ACOSS en 2019 des cotisations patronales d’assurance chômage se trouvant dans le champ de l’allègement général. Pour cela, l’ACOSS se verra affecter une fraction de taxe sur les salaires, la perte de recettes pour les autres organismes de sécurité sociale étant compensée dans le cadre général de l’affectation à la sécurité sociale d’une fraction significativement accrue de TVA.

b. Les effets propres au remplacement de dispositifs spécifiques de réduction de charges patronales par l’allègement général renforcé

L’article 8 du présent PLFSS ([192]) prévoit la rationalisation ou la suppression de plusieurs dispositifs spécifiques d’allègement de charges patronales dont l’attractivité se trouve dégradée par le renforcement de l’allègement général, qui deviendra plus favorable que ces dispositifs spécifiques au voisinage du SMIC. De ce fait, le basculement vers l’allègement général d’une population d’employeurs bénéficiant jusqu’alors de ces dispositifs spécifiques aurait un coût net spontané pour les finances sociales, à hauteur de 1,2 milliard d’euros selon l’exposé des motifs de l’article 36 du PLF (cf. tableau suivant).

En l’état du droit, les dispositifs spécifiques sont pour l’essentiel compensés par l’État à la sécurité sociale, au moyen de crédits budgétaires, en application du principe posé par l’article L.131-7 du code de la sécurité sociale (cf. infra). Il est donc logique que le basculement vers l’allègement général soit également compensé financièrement, y compris lorsqu’il génère un surcoût. La compensation se fera dans le cadre général de l’affectation à la sécurité sociale d’une fraction significativement accrue de TVA.

L’étude d’impact indique que « le coût de la bascule vers les allègements généraux renforcés des populations concernées par des dispositifs non compensés à la sécurité sociale […] ne donnent pas lieu à l’affectation de recettes ou de crédits budgétaires en compensation, qu’il y ait ou non un surcoût ». Il ne s’agit pas de nouvelles pertes de recettes non compensées, comme il sera question immédiatement après, mais de la simple perpétuation de l’existant : non compensés aujourd’hui, les dispositifs en question ne le seront pas davantage demain.

Coût du basculement vers l’allègement général

de certaines exonérations spécifiques compensées

(en millions d’euros)

Source : commission des affaires sociales.

B. plusieurs nouvelles pertes de recettes ne seront pas compensées, conformément aux orientations retenues par le gouvernement en matière de relations financières entre l’état et la sécurité sociale.

● En application de l’article L. 131-7 du code de la sécurité sociale, issu de la loi dite « Veil » du 25 juillet 1994 ([193]), les mesures de réduction ou d’exonération de cotisations sociales sont en principe compensées par l’État, sauf disposition législative contraire. Depuis 2004, ce principe de compensation est étendu aux contributions fiscales affectées aux organismes de sécurité sociale, ainsi qu’aux mesures de réduction ou d’abattement d’assiette des cotisations et contributions, au-delà donc des seules exonérations.

Il faut préciser que cela ne signifie pas systématiquement que les mesures faisant exception au principe ne sont pas compensées sur le plan financier. Il s’agit simplement d’une précaution juridique indispensable : les allègements « de droit commun » doivent être compensés « à l’euro l’euro », en clair par l’affectation de crédits budgétaires ; dès lors que la compensation passe par l’affectation pérenne de recettes, et non par le versement d’un quantum précis (compensation dite « pour solde de tout compte »), elle sort mécaniquement d’une logique « à l’euro l’euro », et confère ainsi à l’allègement un caractère dérogatoire qui doit être expressément prévu. Ainsi, l’allègement général est historiquement compensé par l’affectation de recettes fiscales, mais il est expressément prévu au rang des dérogations prévues par l’article L. 131-7.

Il faut également dire que certaines mesures ayant pour effet de réduire les recettes échappent par nature au champ de l’obligation de compensation, mais qu’elles peuvent néanmoins l’être sur décision du législateur (modalités de calcul, suppression de taxes, par exemple).

● Suivant les conclusions du rapport remis de sa propre initiative au Parlement, en application de l’article 27 de la loi de programmation des finances publiques pour les années 2018 à 2022 ([194]), le Gouvernement propose, « compte tenu du retour à l’équilibre des comptes sociaux et alors que le budget de l’État enregistre encore des déficits significatifs, [..] que les nouvelles pertes de recettes de la sécurité sociale ne donnent plus lieu par principe à une compensation systématique » ([195]). Pour une description plus complète des enjeux attachés à cette question importante, on se reportera utilement au commentaire de l’article 21, infra.

L’étude d’impact énumère cinq dispositifs nouveaux générant des pertes de recettes pour la sécurité sociale, qui ne lui seront pas compensées financièrement.

nouvelles pertes de recettes non compensées à la sécurité sociale en 2019

(en millions d’euros)

* Cf. commentaires supra

** Pour plus d’information, on se reportera utilement au commentaire de cet article par notre collègue Joël Giraud.

*** Projet de loi relatif à la croissance et à la transformation des entreprises. Pour plus d’information, on se reportera utilement au commentaire de cet article par notre collègue Coralie Dubost : http://www.assemblee-nationale.fr/15/pdf/rapports/r1237-tII.pdf, pages 7 à 15.

**** La non-compensation doit être expressément prévue en LFSS, car elle relève de son domaine exclusif, en application du IV de l’article LO. 111-3 du code de la sécurité sociale.

Source : commission des affaires sociales, sur la base de l’étude d’impact.

● L’impact de ces non-compensations est différent selon les branches de la sécurité sociale, et appelle des mesures de réaffectation internes à la sécurité sociale :

– la branche vieillesse, affectataire du forfait social et des cotisations vieillesse exonérées par l’article 7 du PLFSS, devra se voir compenser ses pertes spontanées, par le transfert d’une fraction supplémentaire de taxe sur les salaires, depuis la branche famille ;

– le régime complémentaire obligatoire (RCO) des non-salariés agricoles, affectataire de la taxe sur les farines, recevra en compensation de sa suppression une fraction de droits sur les alcools, en provenance du régime agricole de base (lui-même compensé par le régime général auquel il est intégré).

C. l’affectation à l’état d’une partie des contributions sociales sur les revenus du capital génère une perte spontanée pour la sécurité sociale.

1. Plusieurs contributions sociales pèsent sur les revenus du capital, au taux global de 17,2 %.

La notion de « revenus du capital » permet de désigner commodément deux types de revenus : les revenus du patrimoine (comme par exemple les revenus fonciers) et les produits de placement (comme par exemple les intérêts des comptes sur livret).

Ces revenus sont assujettis à une série de contributions sociales, c’est-à-dire d’impositions de toute nature dont le produit est affecté à des organismes de sécurité sociale. On rappellera que les contributions sociales se distinguent des cotisations sociales : les secondes ouvrent droit, en contrepartie de leur paiement, au versement de prestations, alors que les premières, comme tous les impôts, ne donnent lieu à aucune contrepartie, dans une logique de solidarité nationale ([196]).

Pesant sur les mêmes assiettes, les contributions sociales sur les revenus du capital sont, « historiquement » :

– la CSG ([197]) sur les revenus du patrimoine (article L. 131-6 du code de la sécurité sociale) et sur les produits de placement (article L. 131-7 du même code), au taux de 9,9 % ([198]) ;

– la contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS), créée par l’ordonnance n° 96-50 du 24 janvier 1996 relative au remboursement de la dette sociale, construite sur le même modèle que la CSG, au taux de 0,5 % sur les revenus du capital ;

– un prélèvement social sur les revenus du patrimoine (article L. 245-14 du code de la sécurité sociale), au taux de 4,5 % (article L. 245-16), et un prélèvement de solidarité au taux de 2 % (article 1600-0-S du code général des impôts) ;

– un prélèvement social sur les produits de placement ([199]) (article L. 245-15 du code de la sécurité sociale), au taux de 4,5 %, et un prélèvement de solidarité au taux de 2 % (article 1600-0-S du code général des impôts) ([200]).

– la contribution de solidarité pour l’autonomie (CSA) sur le capital, composée en fait de deux contributions additionnelles au prélèvement social, au taux de 0,3 % (article L. 14-10-4 du code de l’action sociale et des familles).

Le taux cumulé de ces différentes contributions est donc de 17,2 %.

2. Le droit de l’Union européenne a appelé une vaste réaffectation du produit de ces prélèvements en 2016.

● La Cour de Justice de l’Union européenne (CJUE) a jugé que le fait d’assujettir une personne physique aux contributions sociales sur le capital au motif de sa résidence fiscale en France, alors même que cette personne est affiliée à un régime de sécurité sociale dans un autre État membre de l’Union parce qu’elle y exerce son activité professionnelle, est contraire au principe d’unicité de législation en matière d’affiliation à un régime de sécurité sociale, voulant en substance qu’on ne puisse contribuer à deux régimes dans deux États ([201]).

Indifférente à la qualification donnée aux prélèvements en droit interne (cotisations ouvrant droit à prestations ou contributions à des fins de solidarité nationale), la Cour veille à ce qu’une personne affiliée à un régime de sécurité sociale dans un État A ne soit pas assujettie dans un État B, même si elle en est résidente fiscale, à des prélèvements dont le produit est affecté à des organismes servant des prestations contributives auxquelles le contribuable n’aurait par construction pas droit puisqu’affilié à la sécurité sociale d’un autre État.

● Afin de tirer les conséquences de cette jurisprudence, l’article 24 de la LFSS 2016 ([202]) a procédé à une profonde réorganisation de l’affectation des contributions sociales sur le capital. L’option choisie alors par le législateur a consisté à maintenir dans la sphère sociale le produit des contributions sur le capital, mais à l’affecter hors des régimes de sécurité sociale au sens du droit de l’Union européenne (UE), c’est-à-dire aux organismes qui servent des prestations non contributives.

Concrètement, il s’est agi, pour l’essentiel, de transférer des différentes branches du régime général de sécurité sociale vers le FSV l’essentiel des contributions sur le capital. Le FSV a pour mission principale de prendre en charge les périodes pendant lesquelles les assurés ne cotisent pas au régime de base d’assurance vieillesse – typiquement, en cas de chômage –, de sorte à leur permettre de bénéficier d’un niveau minimum de droits au moment de leur retraite ; en réorganisant le FSV en plusieurs sections, dont la première concentre les dispositifs de solidarité et en affectant à cette section l’essentiel des contributions sociales sur le capital, le législateur de l’époque a entendu mettre le droit français en adéquation avec celui de l’UE.

● Au terme du vaste mouvement de réaffectation intervenu en LFSS 2016, mais également de modifications ultérieures, notamment l’affectation du prélèvement de solidarité à l’État par l’article 28 de la LFSS 2018, le produit des contributions sociales ([203]) sur le capital est affecté dans les conditions décrites dans le tableau suivant.

affectation des contributions sociales sur le capital : situation actuelle

(en milliards d’euros pour les colonnes de droite)

Source : commission des affaires sociales, sur la base des données de la direction de la sécurité sociale.

3. Néanmoins, la conformité du droit national à celui de l’UE demeure incertaine, et appelle une nouvelle réaffectation.

● Les juridictions nationales ne semblent pas pleinement convaincues par la logique retenue en LFSS 2016. Dans un arrêt du 31 mai 2018, la Cour administrative d’appel (CAA) de Nancy ([204]) a confirmé un jugement du Tribunal administratif de Strasbourg du 11 juillet 2017, déchargeant de contributions sociales sur le capital (en l’occurrence, une rente viagère et des revenus de capitaux mobiliers perçus en 2015) un contribuable résident fiscal en France mais affilié au régime de sécurité sociale suisse, pour méconnaissance du principe d’unicité de législation ([205]) :

– s’agissant des produits affectés à la première section du FSV, la Cour a jugé que « les prestations financées par le FSV doivent être regardées comme venant en complément d’une prestation de sécurité sociale et comme présentant ainsi un lien direct et pertinent avec une des branches de la sécurité sociale visée par le règlement [posant le principe d’unicité de législation] » ;

– s’agissant des produits affectés à la CADES, la Cour a jugé qu’une imposition affectée à la Caisse, même partiellement, « participe au financement du régime français de sécurité sociale [et à ce titre] est soumise au respect du principe d’unicité de la législation » ;

- s’agissant des produits affectés à la CNSA, la CAA a saisi la CJUE d’une question préjudicielle, afin de savoir si les prestations servies par la CNSA (allocation personnalisée d’autonomie et prestation de compensation du handicap) sont ou non, comme le soutenait le ministre de l’Action et des comptes publics dans son appel contre le jugement de première instance, des prestations de solidarité nationale non soumises de ce fait au respect du principe d’unicité de la législation.

● L’édifice sur pied depuis 2016 ne s’avérant donc pas d’une solidité sans faille, cet article prévoit de réaffecter à l’État les contributions sur le capital, « à l’exception de la CRDS qui doit demeurer affectée à la Caisse d’amortissement de la dette sociale et de la CSG qui demeure indivisiblement affectée à la sécurité sociale » ([206]).

Cet argument est tout à fait audible en droit interne : affecter tout ou partie de la CSG ou de la CRDS hors de la sphère sociale reviendrait en quelque sorte à méconnaître le principe constitutionnel de nécessité de l’impôt, puisque ces contributions n’ont d’existence qu’au titre du financement de la sécurité sociale et de l’amortissement de sa dette. Il faut néanmoins dire qu’au regard du droit de l’Union, cet argument ne semble pas pouvoir être retenu à en croire la CAA de Nancy, qui a confirmé la décharge de CSG et de CRDS prononcée en première instance.

Le prélèvement social, la CSA et le prélèvement de solidarité, qui ont la même assiette et auront à compter de 2019 le même affectataire en la personne de l’État, sont fusionnés en un nouveau prélèvement de solidarité, codifié à l’article 235 ter du code général des impôts. Ce prélèvement frappera la même assiette qu’aujourd’hui au taux de 7,5 %, soit la somme des actuelles contributions (4,5 % de prélèvement social + 0,3 % de CSA + 2 % de prélèvement de solidarité) et du transfert de 0,7 point de CSG sur le capital, dont le taux sera donc aligné sur celui applicable aux revenus d’activité (passant de 9,9 à 9,2 %).

● La CNSA et le FSV, perdants à la suppression de la CSA et du prélèvement social, se voient affecter une quotité supplémentaire de CSG, respectivement sur les pensions de retraite et d’invalidité et sur les revenus d’activité. Compte tenu du fait que l’assiette de ces cédules de CSG est plus large que celle des cédules « capital », la quotité affectée peut être moindre, en points de pourcentage, sans dégrader le niveau des recettes en milliards d’euros.

La restitution à l’État de la CSA, du prélèvement social et de 0,7 point de CSG sur le capital (le tout via la création du nouveau prélèvement de solidarité) fait partie des éléments compensés par l’affectation à la sécurité sociale d’une fraction significativement accrue de TVA.

conséquences de la réaffectation des contributions sur le capital

(en milliards d’euros pour les colonnes de droite)

Source : commission des affaires sociales, sur la base des données de la direction de la sécurité sociale.

D. la compensation des moindres recettes de la sécurité sociale passe par l’affectation d’une fraction significativement accrue de tva, appelant elle-même des rééquilibrages internes aux régimes et aux branches.

L’article 36 du PLF porte la fraction de TVA affectée à la sécurité sociale de 5,93 à 26,36 % ([207]).

En 2018, les 5,93 % se décomposaient en 0,34 % au profit de la branche maladie du régime général et 5,59 % au profit de l’ACOSS (cf. supra). En 2019, l’ACOSS percevra « en propre » 2,87 % de TVA, afin de prendre en charge les cotisations patronales de retraite complémentaire désormais dans le champ de l’allègement général. La branche maladie percevra le solde, soit 23,49 %.

Ce taux global est plus de trois fois supérieur au taux de TVA usuellement transférée à la sécurité sociale, compte tenu du volume massif des pertes spontanées de recettes engendrées notamment par la bascule CICE / allègement général. Le surplus de TVA reçu par la sécurité sociale en 2019 (par rapport à 2018) s’élèvera à 36,4 milliards d’euros.

évolution de la fraction de tva affectée à la sécurité sociale

(montant en milliards d’euros)

Source : commission des affaires sociales.

Pour des raisons de simplicité du transfert État-sécurité sociale, la TVA

– hormis la fraction directement affectée à l’ACOSS – n’est pas ventilée au sein des régimes et des branches en fonction des besoins de chacun ; elle est affectée « en bloc » à la branche maladie du régime général. Les rééquilibrages internes à la sécurité sociale se font ensuite par une modification des clés de répartition d’autres recettes, tout particulièrement la taxe sur les salaires (cf. infra). Il s’agit notamment d’affecter des recettes à la branche vieillesse, affectataire du forfait social et des cotisations exonérées sur les heures supplémentaires.

*

Pertes spontanées de recettes pour la sécurité sociale en 2019

(en milliards d’euros)

* Le surcoût net en 2019 est de seulement 4,1 milliards d’euros, compte tenu de la suppression en année pleine de la cotisation salariale d’assurance chômage.

** La perte nette est de seulement 17,6 milliards d’euros, compte tenu des modalités d’imputation de l’allègement général décrites supra.

*** Essentiellement

*** Compte tenu des deux premières notes, le coût net est ramené à 36,7 milliards, soit environ le montant du surplus de TVA affecté en 2019 à la sécurité sociale.

Source : commission des affaires sociales.

II. détails du dispositif juridique proposé

A. les mesures directement liées à l’équilibre financier d’ensemble

1. La prise en charge par l’ACOSS des cotisations de retraite complémentaire et d’assurance chômage, désormais dans le champ de l’allègement général

● Le VIII du présent article prévoit la prise en charge par l’ACOSS des cotisations patronales de retraite complémentaire qui, à compter du 1er janvier 2019, se trouveront dans le champ de l’allègement général. Il s’agit de garantir à l’AGIRC-ARRCO la neutralité financière de la bascule CICE / allègement général.

Concrètement, l’ACOSS versera à l’AGIRC-ARRCO le montant des cotisations avant prise en compte de leur réduction, donc telles qu’elles auraient été dues sans extension du champ de l’allègement général. Les régimes de retraite complémentaire devront simplement fournir à l’ACOSS les justificatifs nécessaires à l’établissement des montants à verser (ces cotisations continuant d’être recouvrées par l’AGIRC-ARRCO).

Il reviendra à la branche vieillesse du régime général d’assurer l’équilibre financier de l’ACOSS au titre de cette nouvelle mission, dans l’hypothèse d’un écart entre l’exécution et la prévision (prévision servant de base au calcul de la fraction de TVA spécifiquement affectée à l’ACOSS pour l’accomplissement de cette mission).

● Le IX prévoit la prise en charge par l’ACOSS, pour l’année 2019, des cotisations patronales d’assurance chômage qui se trouveront dans le champ de l’allègement général, dans la généralité des cas à compter d’octobre 2019 ([208]).

Déjà chargée du recouvrement des cotisations chômage – via son réseau d’URSSAF – l’ACOSS en versera le produit à l’UNÉDIC, aux termes du texte, « sans tenir compte de la part de la réduction imputée sur celles-ci ».

S’agissant des contributions d’assurance chômage qui par exception à la règle générale sont recouvrées par Pôle Emploi, les caisses de mutualité sociale agricole, la caisse de prévoyance sociale de Saint-Pierre-et-Miquelon, la caisse de sécurité sociale de Mayotte et le guichet unique du spectacle occasionnel ([209]), la prise en charge de la part exonérée sera centralisée par l’ACOSS, sur la base des informations transmises par les organismes de recouvrement. Puis l’ACOSS reversera les montants correspondants aux allègements à l’UNÉDIC.

Afin d’assurer une prise en charge « à l’euro l’euro » par l’ACOSS, il est prévu que les branches du régime général assurent l’équilibre financier de l’ACOSS au titre de cette mission. La répartition de cette charge nouvelle se fera par arrêté des ministres chargés du budget et de la sécurité sociale, en fonction des soldes prévisionnels des branches.

● L’organisation ainsi mise en place de la prise en charge par l’ACOSS des cotisations patronales de retraite complémentaire et d’assurance chômage permet d’abroger le III de l’article 9 de la LFSS 2018, qui prévoyait à peu près dans les mêmes termes le même dispositif. Cette abrogation est opérée par le X.

2. La réaffectation / réorganisation des contributions sociales sur le capital

a. La création d’un nouveau prélèvement de solidarité, affecté à l’État

Le 1° du III rétablit une section VIII dans le chapitre III du titre premier de la première partie du livre premier du code général des impôts, composée d’un unique article 235 ter, et intitulée « Prélèvements de solidarité sur les revenus du patrimoine et les produits de placement ».

Le I de l’article 235 ter nouveau institue :

– un prélèvement de solidarité sur les revenus du patrimoine, revenus définis par renvoi à l’article L. 136-6 du code de la sécurité sociale (assiette de la CSG patrimoine) ;

– un prélèvement de solidarité sur les revenus de placement, revenus définis par renvoi à l’article L. 136-7 du même code (assiette de la CSG placement).

Le II de l’article 235 ter prévoit que chacun de ces prélèvements est assis, contrôlé et recouvré selon les mêmes règles, sûretés, privilèges et sanctions que les cédules de CSG correspondantes.

Le III fixe leur taux à 7,5 %, soit la somme des prélèvements supprimés (cf. infra) et de 0,7 point de CSG capital, « transférés » ainsi à l’État. C’est le a) du 5° du I qui réduit le taux de CSG sur les revenus du capital de 9,9 à 9,2 %.

b. La suppression de l’actuel prélèvement de solidarité

Par coordination, le 2° du III abroge l’article 1600-0-S du code général des impôts, qui détermine le régime de l’actuel prélèvement de solidarité. La rédaction de l’article 235 ter nouveau est identique à celle de l’actuel article

1600-0-S, à deux exceptions près : le taux de 2 % seulement, et un IV prévoyant l’affectation du prélèvement de solidarité à l’État.

Ce IV a été introduit par la LFSS 2018, car l’article 1600-0-S se trouve dans la partie du code consacrée à la fiscalité affectée en principe aux organismes de sécurité sociale. Il est donc plus logique de ramener le prélèvement de solidarité dans la partie du code consacrée à la fiscalité d’État, par la création de l’article 235 ter.

c. La suppression du prélèvement social

i. Le principe

Le 7° du I abroge la section 5 du chapitre 5 du titre 4 du livre 2 du code de la sécurité sociale, qui contient les articles L. 245-14, L. 245-15 et L. 245-16, relatifs au prélèvement social.

Par coordination, le 2° du III abroge l’article 1600-0 F bis du code général des impôts, qui renvoie à ces articles la fixation des règles relatives au prélèvement social.

ii. Les conséquences sur les recettes du FSV

L’article L. 135-3 du code de la sécurité sociale prévoit que le FSV est financé par une fraction de CSG et une fraction du prélèvement social, pour une part correspondant à un taux de 3,12 % ([210]).

Le 3° du I du présent article procède à une rédaction globale de l’article L. 135-3, qui supprime l’affectation au FSV d’une fraction du prélèvement social.

iii. Les conséquences sur les recettes de la CNSA

Les 2° et 3° de l’article L. 14-10-4 du code de l’action sociale et des familles prévoient l’affectation à la CNSA de la CSA et d’une fraction du prélèvement social, pour une part correspondant à un taux de 1,38 %.

Le a) du 1° du II du présent article substitue aux actuels 2° et 3° un 3° nouveau, qui affecte à la CNSA une fraction de CSG.

L’article L. 14-10-5 du code de l’action sociale et des familles prévoit que la CNSA retrace ses ressources et ses charges en sections – et parfois sous-sections – distinctes. Les a) à f) du 2° du II procèdent, pour les sections I à IV, à deux modifications identiques :

– la suppression de la référence à la CSA (premier tiret des a) à d) et seconde modification prévue au f)) ;

– la répartition, le cas échéant dans une fourchette, de la fraction de CSG affectée à l’avenir à chaque section et sous-section, en lieu et place des fractions du prélèvement social (cf. tableau ci-dessous).

organisation de la cnsa et affectation du produit de CSG

Source : commission des affaires sociales.

iv. Diverses mesures de coordination

L’article L. 136-6-1 du code de la sécurité sociale prévoit que la CSG sur les revenus du patrimoine, jusqu’alors payée avec une année de décalage par rapport à la perception des revenus (en N+1 pour des revenus de N), soit à compter du 1er janvier 2019 acquittée dès l’année N, avec un système d’acompte suivi d’une régularisation. Il s’agit là d’une des conséquences de la mise en œuvre du prélèvement à la source de l’impôt sur le revenu (IR), dans le détail duquel il est n’est pas utile d’entrer dans ce commentaire. Il suffit de retenir que les revenus du patrimoine seraient soumis – après détermination d’une assiette spécifique à l’acompte d’IR, transposable ici – au taux cumulé de l’ensemble des prélèvements sociaux sur le capital. Le 4° du I du présent article modifie la liste des prélèvements concernés, substituant à la pluralité des prélèvements actuels le prélèvement unique de l’article 235 ter du code général des impôts.

Le 6° du I procède à la même coordination à l’article L. 138-21, relatif aux modalités de déclaration et de versement des prélèvements sociaux sur le capital.

Les V et VI font de même, respectivement au F du II de l’article 28 de la loi de finances rectificative pour 2017 ([211]) et au deuxième alinéa du M du II de l’article 60 de la loi de finances pour 2017 ([212]).

3. La non-compensation de l’exonération des heures supplémentaires

Le 1° du I du présent article complète le dernier alinéa de l’article L. 131-7 du code de la sécurité sociale, pour prévoir explicitement une exception au principe de compensation des exonérations de cotisations sociales, s’agissant en l’espèce des cotisations salariales sur les heures supplémentaires et complémentaires prévue par l’article 7 du PLFSS.

4. Les conséquences de la suppression de la taxe sur les farines en PLF

Le b) du 2° du IV supprime la taxe sur les farines alimentaires de la liste des ressources du régime complémentaire obligatoire des non-salariés agricoles, du fait de la suppression de cette taxe par l’article 9 du PLF.

Le 5° de l’article L. 731-2 du code rural et de la pêche maritime affecte au régime de protection sociale de base des non-salariés agricoles une fraction du droit de consommation sur les alcools, fixée en l’état du droit à 55,07 %. Le 1° du IV du présent article ramène ce taux à 53,08 %. Ces 2,69 points d’écart sont transférés au RCO des non-salariés agricoles, qui percevra à l’avenir 6,87 % du droit de consommation sur les alcools, et plus 4,18 % (modification du troisième alinéa de l’article L. 732-58 du code rural et de la pêche maritime par le a) du 2° du IV du présent article). Le régime agricole de base se trouvera ipso facto compensé par le régime général, auquel il est financièrement intégré.

5. La réaffectation du produit de la CSG, en faveur notamment de l’UNÉDIC

● Le b) du 2° du I réintroduit dans l’article L. 131-8 du code de la sécurité sociale un 3°, abrogé en l’état du droit. Ce 3° nouveau prévoit l’affectation du produit de certaines cédules de CSG, à savoir la CSG sur les revenus d’activité, sur les jeux de La Française des jeux, et sur les revenus de remplacement assujettis à des taux dérogatoires ([213]). En l’état du droit, l’affectation de ces cédules de CSG est prévue par le IV de l’article L. 136-8.

Le a) du 3° nouveau de l’article L. 131-8 prévoit l’affectation à la Caisse nationale des allocations familiales (CNAF, branche famille du régime général) du produit des cédules concernées pour la part correspondant à un taux de 0,95 % (contre 0,85 % en l’état du droit – 1° du IV de l’article L. 136-8).

Le b) du 3° nouveau de l’article L. 131-8 ([214]) prévoit que les régimes obligatoires d’assurance maladie perçoivent une part du produit de la CSG. Les modalités de répartition du produit de cette CSG « maladie » sont déterminées variablement selon l’affectataire :

– pour la CSG sur les revenus d’activité, affectée à l’ensemble des régimes obligatoires d’assurance maladie, la répartition doit se faire « en proportion des contributions sur les revenus d’activité acquittées par les personnes affiliées à chaque régime » ([215]) ;

– la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM), c’est-à-dire la branche maladie du seul régime général, est seule affectataire de la CSG assise sur les autres revenus ;

– pour les régimes non intégrés financièrement à la CNAM ([216]), la répartition se fait par décret, sans procédure particulière.

Les quotités de CSG affectées aux régimes d’assurance maladie sont modifiées par rapport au droit existant :

– la fraction de CSG sur les revenus d’activité et de remplacement est ramenée de 7,75 à 5,97 % ;

– la fraction de CSG sur les jeux exploités par La Française des jeux est ramenée de 7,45 à 7,35 % ;

– la fraction de CSG sur les allocations chômage et les indemnités journalières de sécurité sociale (IJSS) est ramenée de 4,75 à 4,65 % ;

– la fraction de CSG sur les pensions de retraite et d’invalidité est ramenée de 6,85 à 5,03 % ;

– la fraction de CSG sur les revenus de remplacement modestes, assujettis de ce fait à un taux réduit ou nul, est ramenée de 3,8 à 2,25 %.

Le c) du 3° nouveau de l’article L. 131-8 prévoit l’affectation à la CADES d’une part de CSG correspondant à un taux de 0,6 %, dans la généralité des cas, et de seulement 0,3 % s’agissant de la CSG sur les jeux de La Française des jeux (comme le prévoit actuellement le 5° du IV de l’article L. 136-8).

Le d) du 3° nouveau de l’article L. 131-8 prévoit l’affectation à l’UNÉDIC d’une part de CSG sur les revenus d’activité correspondant à un taux de 1,45 %. Il s’agit d’affecter à l’UNÉDIC une ressource pérenne en compensation de la suppression définitive de la cotisation salariale d’assurance chômage.

Le e) du 3° nouveau de l’article L. 131-8 prévoit l’affectation au FSV d’une fraction de CSG sur les pensions de retraite et d’invalidité, pour une part correspondant à un taux de 1,72 %. Il s’agit d’une des mesures de compensation de l’affectation à l’État d’une partie des contributions sociales sur le capital.

Le f) du 3° nouveau de l’article L. 131-8 prévoit l’affectation à la CNSA d’une fraction de CSG sur les revenus d’activité et de remplacement, pour une part correspondant à un taux de 0,23 % (même logique).

Le 3° bis nouveau de l’article L. 131-8, repris du IV bis de l’article L. 136-8, prévoit l’affectation du produit de la CSG sur les revenus du capital :

– au FSV, pour la part correspondant à un taux de 8,6 %, contre 9,3 % en l’état du droit (a) du 3° bis). Il s’agit de tirer les conséquences de la réduction de 0,7 point du taux de cette cédule de CSG, « transférés » à l’État ;

– à la CADES, pour la part correspondant au taux – inchangé – de 0,6 % (b) du 3° bis).

Le 3° ter nouveau de l’article L. 131-8 prévoit l’affectation du produit de la CSG sur les jeux de casino, dans les mêmes conditions que celles actuellement prévues au V de l’article L. 136-8, à savoir :

– pour 18 % à la branche famille (a) du 3° ter) ;

– pour 82 % à la branche maladie (b) du 3° ter).

● Le b) du 5° du I abroge en conséquence les IV, IV bis et V de l’article L. 136-8, « rapatriés » à l’article L. 131-8, le cas échéant avec des modifications.

Toujours en conséquence du transfert vers l’article L. 131-8 des règles d’affectation du produit de la CSG, le c) du 5° du I modifie le 1 du VI de l’article L. 136-8, qui prévoit que l’ACOSS centralise et répartit le produit de la CSG, dans les conditions prévues audit article ; il convient donc de viser également, désormais, l’article L. 131-8.

6. La modification des clés de répartition de la taxe sur les salaires, afin notamment de compenser les pertes spontanées de la branche vieillesse

Le 1° l’article L. 131-8 du code de la sécurité sociale ventile le produit de la taxe sur les salaires ([217]) entre ses différents affectataires. Le a) du 2° du I du présent article procède à une nouvelle répartition des quotités de taxe sur les salaires :

– la branche vieillesse du régime général, qui en perçoit en l’état du droit 38,48 %, en percevra à l’avenir 46,34 % ;

– la branche famille, qui en perçoit en l’état du droit 48,87 %, en percevra à l’avenir 36,09 % ;

– la branche maladie, qui en perçoit en l’état du droit 12,65 %, en percevra à l’avenir 6,79 % ;

– l’ACOSS, qui n’en perçoit pas en l’état du droit, en percevra à l’avenir 10,78 % (au titre de la prise en charge des cotisations patronales d’assurance chômage se trouvant désormais dans le champ de l’allègement général).

C’est donc la branche maladie qui finance l’ACOSS, en toute neutralité compte tenu de la réaffectation à la CNAM, en 2019, de l’essentiel de la TVA.

*

évolution de l’affectation du produit de la taxe sur les salaires

et de la csg entre 2018 et 2019

Source : commission des affaires sociales.

B. des mesures plus diverses

1. L’évolution de l’affectation de la taxe sur les salaires et de la CSG entre 2020 et 2022, tenant compte de la reprise par la CADES de 15 milliards de dette sociale

Les XIV, XV et XVI prévoient des évolutions de l’affectation du produit de la taxe sur les salaires et de certaines cédules de CSG, pour, respectivement, 2020, 2021, puis 2022 et les années suivantes.

Il s’agit de tenir compte de l’évolution prévisionnelle des besoins de chaque affectataire, compte tenu :

– de la trajectoire pluriannuelle des comptes sociaux, intégrant notamment la montée en charge du coût de l’exonération des heures supplémentaires et ses effets sur la branche vieillesse ;

– de la réduction, compte tenu des excédents à venir et des nouvelles relations financières entre l’État et la sécurité sociale, de la fraction de TVA affectée à l’avenir à la sécurité sociale (– 1,5 milliard en 2020, – 3,5 milliards en 2021 et – 5 milliards à compter de 2022) ([218]) ;

– de l’augmentation des quotités de CSG affectées à la CADES, afin de lui permettre de reprendre, en plusieurs étapes, les 15 milliards de déficits cumulés de l’ACOSS qui lui sont transférés par l’article 20 du présent projet de loi ([219]).

évolution de l’affectation du produit de la taxe sur les salaires

et de certaines cédules de csg

* Les références renvoient au dispositif du présent article, en l’occurrence au a) du 1° du XIV. Indiquées seulement pour le XIV, les références sont les mêmes pour les XV et XVI, construits sur le même modèle.

Source : commission des affaires sociales.

2. La désaffectation du produit du prélèvement sur les appels surtaxés, supprimé en PLF

Le c) du 2° du I du présent article modifie le 5° de l’article L. 131-8 du code de la sécurité sociale, pour supprimer la mention de l’affectation à la branche vieillesse du prélèvement sur le produit des appels à des numéros surtaxés effectués dans le cadre des programmes télévisés et radiodiffusés comportant des jeux et concours.

L’article 9 du PLF prévoit en effet la suppression de ce prélèvement prévu à l’article L. 137-19, comme d’une série d’autres taxes à faible rendement (en l’espèce, 3 millions d’euros).

La coordination légistique à laquelle se résume ce dispositif aurait pu trouver sa place naturelle en PLF, mais sa présence dans cet article pimente incontestablement le jeu de piste.

3. Le possible transfert d’une fraction de taxe spéciale sur les conventions d’assurance à la société Action Logement Services

L’article 52 du PLF prévoit de supprimer l’exonération de taxe spéciale sur les conventions d’assurance (TSCA) dont bénéficient les contrats d’assurance-décès souscrits en garantie du remboursement d’un prêt. Le produit issu de cette nouvelle imposition sera affecté à la société Action Logement Services, dans la limite des règles de plafonnement des taxes affectées (plafonnement prévu par l’article 46 de la loi de finances pour 2012 ([220]), modifié donc par l’article 52 du PLF 2019).

Le XI du présent article prévoit que si ce plafond n’est pas atteint en 2019, 2020 ou 2021, Action Logement Services se voit également affecter, afin de saturer le plafond, une partie de la fraction de TSCA affectée, en application du b) de l’article 1001 du code général des impôts, à la branche accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) du régime général.

4. L’extension des missions de la CNSA

a. Faciliter la participation de la CNSA aux missions du Fonds d’intervention régional

L’article L. 1435-8 du code de la santé publique définit le rôle du Fonds d’intervention régional (FIR), qui « finance, sur décision des agences régionales de santé, des actions, des expérimentations et, le cas échéant, des structures concourant :

1° à la promotion de la santé et à la prévention des maladies, des traumatismes, du handicap et de la perte d’autonomie ;

2° à l’organisation et à la promotion de parcours de santé coordonnés ainsi qu’à la qualité et à la sécurité de l’offre sanitaire et médico-sociale ;

3° à la permanence des soins et à la répartition des professionnels et des structures de santé sur le territoire ;

4° à l’efficience des structures sanitaires et médico-sociales et à l’amélioration des conditions de travail de leurs personnels ;

5° au développement de la démocratie sanitaire ».

L’étude d’impact indique, sans que cela ressorte clairement de textes assez abscons, que seule la section I de la CNSA peut contribuer à ces actions, mais que « les financements issus des autres sections du budget de la CNSA ne peuvent être portés le FIR [sic], ce qui constitue une source de complexité pour les agences régionales de santé ». Faute de temps pour expertiser le diagnostic, on s’en remettra donc au traitement prescrit par le Gouvernement, à savoir la mention expresse de la possibilité, pour les sections IV et V de la CNSA, de contribuer au FIR pour certaines actions.

Le g) du 2° du II du présent article complète en ce sens l’article L. 14-10-5 du code de l’action sociale et des familles, par un VIII nouveau. La CNSA soutiendrait, dans ce cadre, « des actions, des expérimentations, des dispositifs ou des structures qui participent à la prise en charge des personnes âgées et handicapées ».

b. Permettre un financement exceptionnel des services d’aide et d’accompagnement à domicile par la CNSA

Les services d’aide et d’accompagnement à domicile (SAAD) rassemblent des prestataires dont l’exercice des missions auprès des personnes âgées et handicapées est autorisé par les conseils départementaux. L’étude d’impact indique que « le secteur de l’aide à domicile […] rencontre des difficultés économiques structurelles et doit se moderniser pour faire face aux besoins et attentes des personnes âgées et des personnes en situation de handicap ». On croit comprendre à la lecture de la même source que l’une de clés de cette modernisation est la réforme des modalités de financement de ces services, sachant que les modalités actuelles ne sont nullement décrites.

Mais des travaux ont été lancés lors du Comité de pilotage national de refondation de l’aide à domicile du 27 septembre 2017, travaux qui notamment « visent à définir une architecture de financement rénovée [permettant] aux conseils départementaux de financer des engagements spécifiques de certains SAAD pour garantir l’accessibilité financière et géographique des services à tous les usagers » ([221]).

Le Gouvernement prévoit l’octroi de 50 millions d’euros à ces travaux, en provenance du budget de la CNSA.

Le VII permet donc à la section IV de la CNSA de « contribuer à la réforme du financement de services qui apportent au domicile des personnes âgées en perte d’autonomie et des personnes handicapées une assistance dans les actes quotidiens de la vie ». La contribution de la CNSA est limitée à 50 millions d’euros.

C. les dispositions d’Entrée en vigueur

● Le XII prévoit que les dispositions du présent article relatives aux cotisations et contributions sociales et à l’affectation de leur produit entrent en vigueur pour l’année 2019.

Pour ce faire, son 1° prévoit que, par principe, les dispositions des I à VI, VIII et IX s’appliquent aux faits générateurs intervenant à compter du 1er janvier 2019.

Le 2° prévoit que, par exception, les prélèvements assis sur les revenus du patrimoine acquis en 2018 – imposés en 2019 – se voient appliquer les nouvelles règles définies au présent article ([222]).

Le 3° prévoit que les nouvelles règles définies par le présent article s’appliqueraient également, dès 2019, aux revenus de placement se trouvant dans le champ de l’acompte prévu à l’article L. 136-6-1.

Le 4° prévoit l’application des nouvelles règles prévues par le présent article aux seuls produits acquis ou constatés à compter du 1er janvier 2019, s’agissant des produits de placement pour lesquels continue de s’appliquer le régime dit des taux historiques, en application des C et D de l’article 8 de la LFSS 2018 ([223]).

● Le XIII prévoit que les plus-values d’apport-cession, placées en sursis d’imposition dans les conditions prévues à l’article 150-0 B ter, sont assujetties au moment de leur imposition aux prélèvements sociaux aux taux en vigueur l’année de leur réalisation.

*

Article 20 Reprise par la CADES des déficits portés en trésorerie par l’ACOSS

I. le droit existant

A. rappel du rôle de la caisse d’amortissement de la dette sociale

● La Caisse d’amortissement de la dette sociale (CADES) a été créée par l’ordonnance n° 96-50 du 24 janvier 1996 relative à l’amortissement de la dette sociale, afin de financer – c’est-à-dire in fine de rembourser aux créanciers – la dette sociale qui lui est transférée par la loi et qui résulte elle-même, originellement, des déficits du régime général de sécurité sociale.

Ces déficits contreviennent au principe d’équilibre du régime général ([224]), dont il résulte que l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale (ACOSS) ne consent que des « avances de trésorerie » infra-annuelles, et ne finance pas l’endettement pérenne des branches. La création d’un établissement public dédié est donc apparue comme la réponse adaptée à l’amortissement d’une dette constituée en dépit du principe d’équilibre, et contre la pure logique économique qui voudrait que l’endettement public serve à financer des dépenses d’investissement et non des prestations sociales.

Concrètement, la CADES prend à sa charge les déficits portés par l’ACOSS et emprunte sur les marchés financiers, au moyen d’instruments variés, les montants nécessaires à l’amortissement du capital de la dette et au paiement de ses intérêts. Ces emprunts sont eux-mêmes remboursés progressivement par les ressources propres affectées à la Caisse, au premier rang desquelles la contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS), créée par la même ordonnance. Initialement prévue jusqu’en 2009, la durée de vie de la CADES a été progressivement allongée, du fait des transferts successifs de déficits. Parallèlement, le panel de ses ressources propres s’est diversifié, au-delà de la seule CRDS (cf. infra).

modalités opérationnelles d’une reprise de dette

Source : CADES, citée par l’étude d’impact.

● En 2018, la CADES devrait percevoir 17,8 milliards d’euros de recettes et amortir 15,4 milliards d’euros de dette, pour un total amorti depuis sa création s’élevant à 155,1 milliards. Le montant restant à amortir serait, toutes choses égales par ailleurs, de 105,4 milliards.

B. chronique des modifications législatives intervenues depuis 2005

Sans entrer dans un détail qui excède le champ de ce commentaire – et que l’on peut au demeurant retrouver dans l’annexe 8 au projet de de loi de financement de la sécurité sociale, retraçant entre autres les comptes de la CADES –, il faut retenir quelques éléments de son histoire.

● Jusqu’en 2005, les reprises de déficits successives ont eu pour conséquence des allongements de la durée de vie de la CADES, de 2009 initialement à 2021.

● L’article 20 de la loi organique n° 2005-881 du 2 août 2005 relative aux lois de financement de la sécurité sociale (LOLFSS) a modifié l’ordonnance de 1996, en prévoyant que tout nouveau transfert de déficits à la CADES soit accompagné d’une augmentation des recettes de la caisse permettant de ne pas accroître la durée d’amortissement de la dette sociale.

● L’article 1er de la loi organique n° 2010-1380 du 13 novembre 2010 relative à la gestion de la dette sociale a dérogé au principe posé par la LOLFSS, en permettant d’allonger de quatre ans la durée d’amortissement de la dette, soit jusqu’en 2025. Le même article a en outre précisé que l’assiette des impositions de toute nature affectées à la CADES doit porter sur l’ensemble des revenus perçus par les personnes physiques.

● Dans sa décision relative à la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2011, qui a de fait procédé à l’allongement de la CADES, le Conseil constitutionnel a formulé une réserve d’interprétation, jugeant cet allongement conforme à la Constitution à condition que les transferts ultérieurs de ressources à la Caisse n’aient pas pour conséquence « une dégradation des conditions générales de l’équilibre financier de la sécurité sociale » ([225]). Autrement dit, le transfert de nouveaux déficits à la CADES doit être neutre pour le régime général et les organismes concourant à son financement, ce qui, lorsque les comptes de la sécurité sociale ne sont pas excédentaires, n’est possible qu’au prix d’une augmentation des prélèvements obligatoires.

● L’article 9 de la LFSS 2011 ([226]) a procédé à la dernière reprise de déficits par la CADES, qui s’est vue transférer un maximum de 130 milliards d’euros ([227]) :

– 68 milliards au plus dès 2011, correspondant au déficit cumulé en 2009 et 2010 du régime général (hors branche accidents du travail et maladies professionnelles) et du Fonds de solidarité vieillesse (FSV), ainsi qu’au déficit prévisionnel des branches famille et maladie pour 2011 ;

– 62 milliards au plus entre 2011 et 2018, dans la limite de 10 milliards par an, correspondant au déficit prévisionnel de la branche vieillesse et du FSV au titre de ces années.

Le financement de chacun des deux volets de ce transfert a été assuré par, respectivement :

– l’affectation à la CADES de 0,28 point de contribution sociale généralisée (CSG), bénéficiant antérieurement à la Caisse nationale des allocations familiales (CNAF) ;

– la combinaison de deux recettes provenant du Fonds de réserve pour les retraites (FRR) :

d’une part, l’affectation de 1,3 point du prélèvement social sur les revenus du capital ;

d’autre part, un versement annuel de 2,1 milliards d’euros, jusqu’en 2024.

● L’article 16 de la LFSS 2014 ([228]) a tiré les conséquences positives attendues de la réforme des retraites, intervenue immédiatement après avec la loi n° 2014-40 du 20 janvier 2014 garantissant l’avenir et la justice du système de retraites. Cette réforme devait en effet avoir pour conséquence un quasi-équilibre de la branche vieillesse à horizon 2020, contre un déficit attendu de près de 8 milliards d’euros (pour cette seule année) avant réforme.

Les marges de manœuvre ainsi dégagées permettaient d’envisager, dans le respect du double plafond de 62 milliards sur la période et de 10 milliards par an, de faire reprendre à la CADES d’autres déficits que ceux de la branche vieillesse et du FSV.

La LFSS 2014 a donc procédé à un élargissement du champ des déficits pouvant être repris dans ces limites, à ceux des branches maladie et famille ([229]). Elle a par ailleurs tenu compte de l’évolution des perspectives financières depuis l’entrée en vigueur de la LFSS 2011, et donc ramené de 2018 à 2017 la dernière année de reprise de déficits, afin de s’assurer que soit bien respecté le plafond de 62 milliards.

● L’article 26 de la LFSS 2016 ([230]) a supprimé le plafond annuel de 10 milliards d’euros introduit par la LFSS 2011, afin de permettre la reprise par la CADES, dès 2016 de la somme des déficits qui auraient dû être progressivement repris entre 2016 et 2018 (soit 23,6 milliards, saturant le plafond de 62 milliards). Il s’agissait de profiter des taux d’intérêt alors historiquement bas auxquels la CADES se refinançait sur les marchés, en se prémunissant ainsi d’un éventuel risque de remontée des taux.

● L’article 24 de la même loi a simplifié la structure de financement de la CADES, qui repose désormais sur les recettes suivantes :

– la CRDS, qui frappe au taux de 0,5 % l’ensemble des revenus des personnes physiques ;

– une fraction de CSG, à hauteur de 0,6 point sur les revenus d’activité et de 0,3 point sur les revenus des jeux de La Française des jeux ;

– un versement annuel du FRR, de 2,1 milliards d’euros.

II. le droit proposé

A. la reprise de 15 milliards d’euros de dette par la cades, sans allongement de sa durée de vie et sans augmentation des prélèvements obligatoires

● À la fin de l’année 2018, le montant cumulé des déficits de trésorerie des années antérieures portés par l’ACOSS s’élèverait à 27 milliards d’euros.

Dans un contexte de retour à l’équilibre des comptes sociaux, le Gouvernement estime que « l’apurement de la dette sociale résiduelle peut et doit donc être mis en œuvre comme dernière étape de résorption du ʺtrouʺ de la sécurité sociale, afin de respecter l’engagement essentiel de ne pas transmettre aux générations futures les dettes constituées par le fonctionnement même du système de protection sociale » ([231]).

Au surplus, si les conditions de financement à court terme dont bénéficie l’ACOSS sont particulièrement favorables aujourd’hui – les taux d’intérêt étant toujours négatifs –, un retournement des conditions de marché ne doit jamais être exclu, et les conditions d’emprunt de la CADES à long terme, nécessairement un peu plus coûteuses, sont toutefois très raisonnables (taux de refinancement global inférieur à 2 %).

En l’état du droit, il n’est pas possible de transférer de nouvelle dette à la CADES sans modifier la loi :

– organique, s’il s’agit de prolonger la durée de vie de la CADES ;

– ou ordinaire, s’il s’agit de lui transférer de nouvelles recettes pour lui permettre d’amortir la nouvelle dette qui lui serait transférée avant la date prévue pour son extinction (ramenée de 2025 à 2024 par les dernières prévisions).

● C’est – par construction – la seconde option qui est retenue dans ce projet de loi de financement de la sécurité sociale, qui prévoit :

– de transférer à la CADES 15 milliards de déficits actuellement portés par l’ACOSS, le reliquat ayant vocation à être apuré par les excédents à venir ([232]) ;

– de lui affecter à ce titre une fraction supplémentaire de CSG, dans des conditions décrites supra dans le commentaire de l’article 19. Ici, il suffit de retenir que le rétablissement des comptes sociaux permet d’affecter davantage de CSG à la CADES sans dégrader le solde des régimes de base – ce qui serait contraire aux prescriptions du Conseil constitutionnel –, ni accroître les prélèvements obligatoires.

Le principe du transfert sera inscrit dans l’ordonnance de 1996 dès la LFSS 2019, mais les reprises interviendront à compter de 2020, dans des conditions fixées par décret ; le montant de la première reprise devrait être de 6 milliards d’euros, selon l’étude d’impact.

C’est également à compter de 2020 que la CADES percevra une fraction supplémentaire de CSG, à hauteur de 1,5 milliard par an à compter de 2020, 2 milliards par an à compter de 2021 et 1,5 milliards par en 2022 comme en 2023 (soit un total de 15 milliards = 4 X 1,5 milliard + 3 X 2 milliards + 2 X 1,5 milliard) ([233]).

B. le dispositif juridique

● Le 1° du présent article insère un II septies nouveau à l’article 4 de l’ordonnance de 1996, composé de trois alinéas.

Le premier alinéa prévoit la couverture par la CADES, dans la limite de 15 milliards d’euros, des déficits des exercices 2014 à 2018 :

– des branches maladie, vieillesse et famille du régime général ;

– déduction faite de la part des déficits des exercices 2014 et 2015 couverte par la dernière reprise, opérée en LFSS 2011 et prévue au II quinquies de l’article 4 de l’ordonnance.

Le deuxième alinéa prévoit que si le montant des déficits cumulés excède 15 milliards d’euros – ce qui est le cas puisqu’il est de 27 milliards –, la CADES couvre par priorité :

– les déficits les plus anciens ;

– s’agissant du dernier exercice – 2018 –, les déficits des branches dans l’ordre précité (maladie, vieillesse, famille).

Le troisième alinéa prévoit que les montants et dates de reprise sont fixés par décret, comme c’est classiquement le cas.

● Le 2° de l’article 6 de l’ordonnance prévoit l’affectation à la CADES d’une fraction de CSG, dans les conditions définies aux IV et IV bis de l’article L. 136-8 du code de la sécurité sociale.

Ces IV à IV bis sont supprimés par l’article 19, qui prévoit que les règles d’affectation de la CSG à la CADES seront à l’avenir déterminées par les c) du 3° et b) du 3° bis de l’article L. 131-8 du même code.

En conséquence, le 2° du présent article modifie le visa du 2° de l’article 6 de l’ordonnance.

*

Article 21 Approbation du montant de la compensation des exonérations mentionnées à l’annexe 5

I. L’application différenciée du principe de compensation

Consacré en 1994, parallèlement à la montée en charge des dispositifs d’allègements, le principe de compensation intégrale des exonérations de cotisations sociales a fait l’objet de nombreuses déclinaisons tendant à brouiller les circuits financiers entre l’État et la sécurité sociale. La rationalisation des règles de compensation est apparue, dans ce contexte, indispensable.

A. L’origine : la multiplication des allègements de cotisations sociales

Initiées dans les années 1990, les politiques de réduction du coût du travail ont reposé sur des allègements de cotisations sociales, tantôt généraux, tantôt ciblés.

● Les allègements généraux, en premier lieu, visent à réduire le coût du travail des salaires inférieurs à un certain niveau.

De multiples formes se sont succédé depuis 1993, année d’instauration de la réduction de la part patronale des cotisations d’allocations familiales jusqu’à 1,2 SMIC. L’ensemble des dispositifs ont ensuite été fusionnés en 2003 sous la forme des « allègements Fillon », qui correspondent à la réduction de cotisations de 26 points au niveau du SMIC, cette réduction étant ensuite dégressive jusqu’à 1,7 SMIC. Ce seuil a été abaissé à 1,6 SMIC en 2005.

Outre l’instauration du crédit d’impôt pour la compétitivité et l’emploi (CICE), les politiques de diminution du coût du travail ont ensuite amplifié la réduction des cotisations sociales. À compter de 2014, les salaires au niveau du SMIC ont ainsi fait l’objet d’une suppression totale de cotisations sociales. Jusqu’à 1,6 SMIC, l’exonération de la part patronale de cotisations famille est totale, et réduite à 1,8 point entre 1,6 SMIC et 3,5 SMIC.

Dernière réforme majeure, la transformation du CICE et du crédit d’impôt sur la taxe sur les salaires (CITS) en allègements pérennes de cotisations sociales au niveau du SMIC dépasse le champ strict de la sécurité sociale et viendra réduire la part patronale des cotisations dues au titre de l’assurance chômage et de la retraite complémentaire AGIRC-ARRCO.

Au total, le montant des allègements généraux aurait atteint 31 milliards d’euros en 2018.

● Les allègements ciblés, en second lieu, visent à soutenir l’embauche dans des territoires ou des secteurs d’activité identifiés.

S’agissant des territoires, les exonérations ciblées couvrent pour l’essentiel les outre-mer – près d’un milliard d’euros par an – et les dispositifs de zones franches – tels que les zones franches urbaines (ZFU) ou les zones de revitalisation rurale (ZRR).

S’agissant des secteurs d’activité, l’essentiel du coût est orienté vers les salariés à domicile – près de 1,8 milliard d’euros en 2017.

Le coût total des allègements ciblés est estimé à plus de 7 milliards d’euros en 2018.

● Le montant cumulé des allègements généraux et des exonérations ciblées s’élèverait ainsi à près de 40 milliards d’euros en 2017, à la veille de la transformation du CICE et du CITS en allègements pérennes de cotisations sociales patronales.

Répartition des différentes catégories d’exonérations en 2017

Source : Annexe 5 du PLFSS pour 2019.

B. Le principe : la compensation de toute perte de recettes pour la sécurité sociale

Faisant peser sur la sécurité sociale une politique de soutien à l’emploi, l’instauration des premiers allègements de cotisations sociales a rendu nécessaire la définition d’un principe de compensation à la sécurité sociale de toute perte de recettes associée à une réduction ou une exonération de cotisations sociales.

Ce principe tirait, dans le même temps, les conséquences de la diversification des ressources de la sécurité sociale – dans le cadre de la montée en puissance de la contribution sociale généralisée (CSG) – et de la multiplication des transferts financiers entre l’État et la sécurité sociale.

Introduit par la loi dite « Veil » du 25 juillet 1994 ([234]), le principe de compensation a été codifié à l’article L. 131-7 du code de la sécurité sociale. Ce dernier dispose ainsi que « toute mesure de réduction ou d’exonération de cotisations de sécurité sociale (…) donne lieu à compensation intégrale aux régimes concernés par le budget de l’État pendant toute la durée de son application ».

Toute absence de compensation constitue donc une exception et doit donc être prévue par une disposition législative expresse.

Progressivement élargi, le principe a vu sa portée renforcée par l’adoption de la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale (LOLFSS) ([235]), cette dernière prévoyant, à son article 1er, que « seules des lois de financement peuvent créer ou modifier des mesures de réduction ou d’exonération de cotisations de sécurité sociale non compensées aux régimes obligatoires de base ». L’absence de compensation d’une exonération ou réduction de cotisations relève donc du domaine exclusif des LFSS.

C. La pratique : une compensation variable, prenant souvent la forme d’un transfert « pour solde de tout compte »

Les 25 années d’application du principe de compensation ont conduit à s’éloigner d’une compensation stricte – et ce dans un contexte de transferts de plus en plus en nombreux entre l’État et la sécurité sociale – à au moins deux titres.

D’une part, les dérogations au principe de compensation se sont multipliées, y compris pour les exonérations ciblées. Environ la moitié des exonérations ciblées auraient ainsi été compensées à la sécurité sociale depuis l’origine. Un mouvement inverse a néanmoins été enclenché en 2017, plus de 80 % des exonérations ciblées étant désormais compensées, essentiellement par les crédits budgétaires des missions « Travail et emploi » et « Outre-mer ».

D’autre part, s’agissant des allègements généraux, la compensation stricte – dite « à l’euro l’euro » – a progressivement laissé la place à une compensation « pour solde de tout compte ». Tirant les conséquences de la montée en charge des allègements généraux, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 a ainsi complété l’article L. 131-7 du code de la sécurité sociale par une exception au principe de compensation budgétaire – le champ de cette exception étant aménagé au rythme des réformes conduites en matière d’allègements.

Sont ainsi désormais explicitement sortis du champ de la compensation stricte les allègements généraux de cotisations sociales, la réduction de taux de cotisations d’allocations familiales et d’assurance maladie des travailleurs indépendants et l’abattement d’assiette au titre de la contribution sociale de solidarité des sociétés (C3S).

II. L’initiation en 2019 d’une compensation rationalisée

Tirant les conséquences d’une compensation à géométrie variable, le PLFSS pour 2018 amorce le processus de rationalisation des relations financières entre l’État et la sécurité sociale, dont le détail est décliné dans l’annexe 5.

Cette rationalisation s’appuie notamment sur les recommandations du rapport du Gouvernement au Parlement remis le 8 octobre 2018, résultant lui-même de la mission confiée à MM. Christian Charpy et Julien Dubertret.

A. Les préconisations du rapport relatif aux relations financières entre l’État et la sécurité sociale

L’article 27 de la loi de programmation des finances publiques 2018-2022 ([236]) prévoit la remise par le Gouvernement au Parlement d’un rapport « sur la rénovation des relations financières entre l’État et la sécurité sociale ». Attendu au premier trimestre 2018, ce rapport devait notamment détailler « l’ensemble des compensations par type de mesure, en précisant s’il s’agit de compensation totale ou partielle ».

Dans cette perspective, le Gouvernement a confié à MM. Christian Charpy et Julien Dubertret une mission destinée à dresser un état des lieux et à formuler des recommandations relatives aux relations financières entre l’État et la sécurité sociale. Le rapport remis par le Gouvernement au Parlement à l’automne 2018 s’appuie sur ces travaux.

Deux recommandations ciblent précisément l’enjeu de l’application de l’article L. 131-7 du code de la sécurité sociale :

– la première vise à faire évoluer les principes de compensation des mesures générales de baisses de prélèvements obligatoires. Dans le cas des allègements généraux, en particulier, le rapport interroge le principe de compensation intégrale dans le contexte d’un régime général de sécurité sociale excédentaire et de déficits répétés de l’État. Il envisage notamment d’en « partager le coût à moyen terme selon une trajectoire compatible avec le remboursement de l’ensemble de la dette sociale à 2024 » ([237]) ;

– la seconde prévoit le maintien de la règle de compensation pour les exonérations ciblées. La piste d’un partage des coûts évoquée supra ne devrait donc pas s’appliquer pour ces exonérations, qui auraient pu prendre la forme de dotations budgétaires. Il est donc considéré comme « vertueux que les ministères porteurs de ces politiques en assument la responsabilité » ([238]).

Cette dernière recommandation impliquerait que des exonérations ciblées aujourd’hui non compensées – telles que celles relatives aux stagiaires en milieu professionnel ou aux contrats de sécurisation professionnelle – soient compensées à l’avenir.

B. Le champ des compensations prévues pour 2019

● L’annexe 5 du PLFSS pour 2019, approuvée par l’article 21, engage la rationalisation du processus de compensation des exonérations.

Cette annexe recense, depuis 2006, l’ensemble des mesures qui entraînent une perte de recettes pour les organismes de base de la sécurité sociale – ou pour l’État lorsque celui-ci en compense le coût. Elle distingue les exonérations des exemptions, conduisant à minorer respectivement le taux ou l’assiette.

L’annexe 5 prévoit un coût total des mesures d’exonérations de 63,1 milliards d’euros en 2019 sur le champ des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale et du FSV – représentant 12,3 % de l’ensemble des recettes de ce même champ. L’augmentation de 39 % de ce coût par rapport à 2017 est principalement due à la baisse du taux de cotisations maladie de 6 points.

Au total, le montant de la compensation des exonérations, réductions ou abattements d’assiette de cotisations ou contributions de sécurité sociale s’élèvera à 5,6 milliards d’euros en 2019, aux termes de l’annexe 5 ratifiée par l’article 21.

L’annexe rappelle que depuis l’adoption de la LOLFSS, 30 mesures non-compensées ont fait l’objet d’une disposition expresse de non-compensation adoptée dans le cadre d’une LFSS. Dans la plupart des cas, des affectations de recettes ou des transferts de dépenses pour des montants équivalents avaient été décidés.

PERTES de REcetteS résultant des exonérations et exemptions d’assiette de cotisations et de contributions sociales*

(en milliards d’euros)

* : Ces montants couvrent l’ensemble des allègements généraux, y compris ceux effectués en dehors des régimes obligatoires de base de sécurité sociale et du fonds de solidarité vieillesse.

Source : Commission des affaires sociales, à partir de l’annexe 5 du PLFSS pour 2019.

● L’année 2019 donnera lieu à la première application du principe selon lequel les baisses générales de prélèvements obligatoires qui ne reflètent pas un dispositif d’exonération sectorielle doivent être supportées par l’État ou par la sécurité sociale, en fonction de l’affectation de ces prélèvements.

Comme précisé au commentaire de l’article 19, ne seront donc pas compensées en 2019 les pertes de recettes consécutives à :

– l’exonération de cotisations sociales salariales au titre des heures supplémentaires ;

– l’exonération du forfait social au titre de l’intéressement dans les petites et moyennes entreprises et des mesures en faveur de l’intéressement prévues dans le projet de loi pour la croissance et la transformation des entreprises ;

– la suppression de la taxe sur les farines ;

– l’application des réductions de cotisations d’allocations familiales et d’assurance maladie dans certains régimes spéciaux.

● Dans le détail, les principales modifications apportées en matière de compensation au titre de 2019 sont retracées dans le tableau ci-dessous.

Adaptations à venir des dispositifs recensés dans l’annexe 5

Source : Annexe 5 du PLFSS pour 2019.

*

Articles 22 et 23 Approbation des tableaux d’équilibre de l’ensemble des régimes obligatoires, du régime général et du FSV pour 2019

I. Les régimes obligatoires de base et le fsv en 2019 : un retour historique à l’équilibre

L’article 22 vise à approuver l’annexe C du projet de loi qui retrace, conformément ce que prévoit l’article LO 111-3 du code de la sécurité sociale, l’équilibre financier des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale par branche sous la forme d’un tableau, présenté par branche et établi pour l’ensemble des régimes obligatoires de base.

Ces dispositions sont évidemment déterminantes au sein de la loi de financement puisqu’elles établissent les conditions générales de l’équilibre financier pour l’année à venir, en intégrant les tendances, les mesures nouvelles et les transferts sur lesquels le Parlement est appelé à se prononcer.

Le tableau suivant compare les données du tableau d’équilibre pour 2019 avec les prévisions de 2018 :

Comparaison de la prévision pour 2019 avec l’exercice précédent

(en milliards d’euros)

Sources : PLFSS 2018, PLFSS 2019.

Il permet ainsi d’évaluer l’objectif du Gouvernement pour cette année 2019 et l’effort de maîtrise financière qu’il nécessite, à la fois en recettes et en dépenses, d’une part, et par branche, d’autre part.

A. Un retour historique à l’équilibre du champ de la LFSS en 2019

Dans la droite ligne de l’effort de redressement continu depuis huit ans et confirmé très nettement en 2018, le solde consolidé des régimes obligatoires de sécurité sociale et du fonds de solidarité vieillesse serait excédentaire de 400 millions d’euros en 2019, ce qui constitue une première depuis 20 ans. Pour rappel, ce même champ était déficitaire de 29,6 milliards d’euros en 2010.

Il faut souligner qu’indépendamment de la conjoncture plus favorable, ce solde est le produit d’une politique déterminée puisque, d’après la commission des comptes de la sécurité sociale, le solde des régimes de base et du fonds de solidarité vieillesse, hors mesure nouvelle, serait déficitaire à hauteur de 3,7 milliards d’euros. L’essentiel de cette détérioration serait imputable au régime général, les autres régimes de base et le fonds de solidarité vieillesse s’inscrivant dans une trajectoire de réduction spontanée de leur déficit. Il convient en effet de rappeler que la croissance spontanée des dépenses du régime général pour 2019 est évaluée par la même commission à 3,5 % quand celle des recettes est évaluée à 2,8 %, toutes choses égales par ailleurs.

Ce compte tendanciel illustre la nécessité de poursuivre l’effort de maîtrise, pour préserver l’équilibre de la sécurité sociale, indépendamment de la modification des relations financières entre État et sécurité sociale. La neutralisation de l’évolution spontanée du déficit suppose en effet d’identifier 2,9 milliards d’euros de recettes ou d’économies supplémentaires et le retour à l’équilibre 3,7 milliards d’euros, auxquels s’ajoute le financement des mesures nouvelles issues ou non du présent texte.

B. Les hypothèses macro-économiques sous-jacentes

L’objectif visé s’insère dans un contexte économique qui demeurerait favorable avec une croissance nettement supérieure à la croissance potentielle (+ 1,7 %), une inflation inférieure à celle de 2018 (1,3 % contre 1,6 %) et une évolution toujours soutenue de la masse salariale (+ 3,5 % comme en 2018).

Le Haut conseil des finances publiques qui s’est prononcé le 19 septembre dernier sur ces hypothèses, conformément à l’article 14 de la loi organique du 17 décembre 2012 ([240]), a estimé que les prévisions de croissance et de masse salariale étaient « plausibles », et la prévision d’inflation « raisonnable » ([241]).

C. Une structure bouleversée en recettes, un effort important en dépenses

● L’analyse en recettes structurellement complexe en raison des transferts doit être faite à l’aune de changements structurels des rapports financiers entre l’État et la sécurité sociale.

Le tableau d’équilibre fait état de recettes correspondant à 509,9 milliards d’euros en 2019, alors que le tendanciel en prévoyait 512,4 milliards. Les régimes de base et le fonds de solidarité vieillesse, contrairement à l’année précédente, est donc « perdant » à la suite des mesures nouvelles sur cet exercice de 2,5 milliards d’euros au profit :

– de l’État qui récupère un montant net d’1,5 milliard d’euros grâce aux différentes exonérations nouvelles non compensées (désocialisation des heures supplémentaires, forfait social, lissage de la CSG sur les revenus de remplacement) principalement au détriment de la branche vieillesse ;

– du taux de prélèvement obligatoire pour 1 milliard d’euros, avec un bilan globalement négatif des niveaux de prélèvement dans le cadre de la transformation du crédit d’impôt compétitivité emploi en baisse de charges.

Bilan des recettes hors transfert

En milliards d’euros

Source : direction de la sécurité sociale

● L’effort en dépenses est plus significatif, en l’absence de transferts significatifs vers l’État : celles-ci ne croîtraient que de 10 milliards d’euros pour atteindre 509,6 milliards d’euros (+ 2,7 % par rapport à 2018) à comparer à un niveau tendanciel de 516,1 milliards d’euros (+ 2,0 %), soit un effort global d’un peu plus de 6 milliards d’euros qui intègre, par construction, la compensation de mesures nouvelles en dépenses.

Sans préjudice des explications apportées dans les commentaires des articles concernés, l’effort se répartit autour de deux séries de mesures :

Mesures Nouvelles en dépenses

En milliards d’euros

Source : direction de la sécurité sociale

L’ONDAM porte donc quasiment un peu moins des deux tiers de l’effort complété par la revalorisation maîtrisée des prestations sociales ([245]).

1. Une amélioration de l’ensemble des branches, à la notable exception du risque vieillesse

L’amélioration du solde souhaitée résulterait d’un effort conjugué de l’ensemble des branches, à des degrés divers :

La décomposition de l’amélioration du solde DES régimes obligatoires de base de sécurité sociale en 2019 par rapport À 2018

(en milliards d’euros)

Sources : PLFSS 2018, PLFSS 2019

Cette situation doit néanmoins être particulièrement nuancée au regard des effets importants de transferts entre branche en recettes ([247]) : au terme de l’ensemble des mouvements, la branche maladie, bénéficiaire de la totalité de la fraction de taxe sur la valeur ajoutée nouvelle, voit son solde spontané se corriger de 3 milliards d’euros.

La situation de la branche vieillesse pourrait quant à elle être bien plus dégradée si elle ne bénéficiait pas d’un transfert de taxe sur les salaires d’1,2 milliard d’euros au détriment de la branche famille, laquelle compense entièrement la perte de recettes due aux exonérations non compensées.

Le résultat de la branche AT-MP est en revanche proche de ce qu’il aurait été spontanément, à la réserve près que celle-ci bénéficie des premiers effets de la revalorisation maîtrisée de ses prestations dès 2019.

II. Une confirmation des excédents du régime general en 2019

L’article 23 vise à approuver le tableau d’équilibre du régime général, figurant dans l’annexe C du projet de loi, qui présente pour chaque branche les recettes et les dépenses. Celui-ci est mis en regard des prévisions rectifiées pour 2018 dans le tableau suivant :

Comparaison de la prévision pour 2019 avec l’exercice précédent

Sources : PLFSS 2018, PLFSS 2019

● Comme pour l’analyse des exercices précédents, le volume financier du régime général et les mécanismes d’intégration conduisent à de nombreuses évolutions congruentes avec celles de l’ensemble des régimes, conduisant à se pencher plus précisément sur les comptes des branches vieillesse et accidents du travail-maladies professionnelles.

S’agissant de la branche vieillesse du régime général, son résultat est supérieur à celui de l’ensemble des régimes (excédent de 700 millions d’euros, contre 100 millions d’euros au niveau des ROBSS), bénéficiant ainsi des bons résultats des années précédentes ; toutefois, à compter de 2019, la dégradation des comptes du risque vieillesse est entièrement imputable au régime général, à hauteur de 100 millions d’euros ;

S’agissant de la branche AT-MP du régime général, elle connaîtrait elle aussi pour la première fois en 2019 un rapprochement de solde avec les autres régimes de base avec un écart inférieur à 100 millions d’euros entre les deux champs, résultant d’un même effet de solde (+ 300 millions d’euros).

Le régime général se retrouve donc en raison de l’équilibre quasi-complet des autres régimes de base, plus que jamais, central dans le pilotage financier de l’ensemble du champ.

*

Article 24 Objectif d’amortissement de la dette sociale et prévisions sur les recettes affectées au FRR ou mises en réserve par le FSV

I. Objectif d’amortissement de la dette sociale

Le I de l’article 19 fixe l’objectif d’amortissement au titre de l’année à venir des organismes chargés de l’amortissement de la dette sociale, en l’espèce, la seule Caisse d’amortissement de la dette sociale (CADES) à 16 milliards d’euros.

Au 31 décembre 2019, l’amortissement cumulé représentera 171 milliards d’euros, soit les deux tiers de la dette reprise depuis l’origine.

II. Prévisions de recettes affectées au FRR ou mises en réserve par le FSV

● Le Fonds de réserve pour les retraites (FRR) n’étant plus affectataire d’aucune recette depuis la loi n° 2010-1330 du 9 novembre 2010 portant réforme des retraites, le II de l’article 24 maintient l’absence de recettes supplémentaires du fonds en 2019.

Au 30 juin 2018, après déduction du huitième versement de 2,1 milliards d’euros à la CADES, la valeur des actifs du fonds s’établit à 34,2 milliards d’euros. Le surplus du fonds, qui correspond à la différence entre son actif et son passif, s’établit à 16,4 milliards d’euros. Il permet au FRR de garantir la couverture de son passif et de créer de la valeur en investissant simultanément dans des actifs à primes de risques importantes.

● S’agissant du fonds de solidarité vieillesse (FSV), le III reconduit également l’absence de recettes mises en réserve, dans la lignée des dispositions adoptées depuis 2016.

*

Article 25 Habilitation des régimes de base et des organismes concourant à leur financement à recourir à l’emprunt

Les organismes de sécurité sociale peuvent être confrontés à des besoins de trésorerie en cours d’année, qui ne s’expliquent pas nécessairement par un déséquilibre structurel des produits et des charges du régime. L’apparition d’un besoin de trésorerie peut en effet être ponctuelle et résulter d’un simple décalage calendaire entre les encaissements (cotisations et contributions, recettes affectées) et les décaissements (versements des prestations aux affiliés et frais de gestion).

Plusieurs organismes, dont le fonds de roulement ne permet pas de couvrir les besoins de trésorerie au cours de l’année, ont ainsi recours à des ressources non permanentes, sous la forme d’avances de trésorerie ou d’emprunts de court terme (douze mois maximum).

Parmi ces organismes, plusieurs empruntent auprès de l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale (ACOSS) : celle-ci porte donc d’autres besoins de financement que celui du régime général, dont elle assure la trésorerie. L’ACOSS est en outre autorisée, compte tenu des montants associés à la gestion de la trésorerie des organismes du régime général, à émettre des titres de créances négociables.

Le présent article arrête la liste des régimes obligatoires de base et des organismes concourant à leur financement habilités à recourir à des ressources non permanentes, ainsi que les plafonds de ces ressources.

Ces plafonds d’emprunt sont fixés en fonction de l’estimation du « point bas » de trésorerie, c’est-à-dire du solde négatif le plus important, pour l’exercice à venir, afin de pouvoir couvrir les besoins maximaux estimés en projet de loi de financement. En outre, ils sont systématiquement ajustés à la hausse pour parer à une éventuelle dégradation de la trésorerie en cours d’exercice.

Comme en 2018, six organismes bénéficieront d’une telle habilitation en 2019 :

– l’ACOSS pour le régime général ;

– la Caisse centrale de la mutualité sociale agricole (CCMSA) pour le régime des exploitants agricoles ;

– la Caisse de prévoyance et de retraite du personnel de la SNCF ;

– la Caisse autonome nationale de la sécurité sociale dans les mines (CANSSM) ;

– la Caisse nationale des industries électriques et gazières (CNIEG) ;

– la Caisse nationale de retraite des agents des collectivités locales et hospitaliers (CNRACL).

Le commentaire du présent article est l’occasion de présenter les besoins de trésorerie de ces six organismes.

1. L’ACOSS et le régime des exploitants agricoles doivent assurer les besoins de trésorerie de régimes déficitaires

● Un profil de trésorerie est établi chaque année pour le régime général reposant sur les prévisions liées aux grands agrégats économiques et aux mesures nouvelles.

Compte tenu de ces éléments, la variation annuelle de trésorerie de l’ACOSS serait de – 0,4 milliard d’euros. Le solde au 31 décembre 2018 s’établirait ainsi à – 19,5 milliards d’euros.

Le solde moyen net prévisionnel de – 19,2 milliards d’euros, avec un besoin de financement maximal net de 33,3 milliards d’euros le 10 avril 2019, comprenant notamment les avances aux partenaires.

Compte tenu de ces différents éléments, le présent article propose de fixer le plafond d’emprunt de l’ACOSS à hauteur de 38 milliards d’euros pour l’ensemble de l’année 2019 soit le même niveau qu’en 2018.

Ce plafond permettra à l’ACOSS, dans le cadre de la politique de mutualisation des trésoreries sociales, de couvrir les besoins de financement du régime vieillesse des exploitants agricoles, du régime des mines, ainsi que du régime d’assurance vieillesse des industries électriques et gazières.

Il conserve une marge, accrue par rapport à 2018 compte tenu du point bas prévisionnel, pour faire face aux aléas conjoncturels.

● Depuis 2009, la caisse centrale de la mutualité sociale agricole (CCMSA) gère les ressources du régime des exploitants agricoles, structurellement en déficit, malgré une réduction progressive de celui-ci.

Pour l’exercice 2019, le solde moyen de trésorerie de la branche maladie se stabiliserait, tandis que celui de la branche vieillesse s’améliorerait sensiblement. Dans ce contexte, le solde moyen prévisionnel du régime s’établit à – 4,3 milliards d’euros, avec un point bas prévu en novembre à - 4,7 milliards d’euros.

Comme les années précédentes, le régime agricole devra donc recourir à des ressources non permanentes pour l’année 2019, tout en respectant un plafond, fixé par le présent article à 4,9 milliards d’euros, identique au montant fixé dans la précédente loi de financement.

Depuis 2016 ([248]), les besoins de trésorerie de la CCMSA sont en principe intégralement financés par l’ACOSS (art. L. 225-1-4 du code de la sécurité sociale), même si une ligne de tirage a été conservée auprès d’un partenaire bancaire pour un maximum de 500 millions d’euros, soumis à l’accord préalable des ministères de tutelle.

2. Les autres organismes gèrent des problèmes de trésorerie significatifs liés à des règles spécifiques

● Le profil de trésorerie de la Caisse de prévoyance et de retraite du personnel de la SNCF (CPRP SNCF) était traditionnellement caractérisé par un décalage existant entre, d’une part, le rythme de versement trimestriel des pensions de retraite aux affiliés et, d’autre part, le rythme des encaissements de cotisations, le 5 de chaque mois, et de la subvention de l’État, nécessitant ainsi un recours à l’emprunt auprès d’établissements bancaires.

Dans un contexte de crise financière et de tensions accrues en matière de trésorerie, le décret n° 2011-1925 du 21 décembre 2011 a fixé un calendrier de versement fractionné des pensions pour 2012, ce dispositif ayant été reconduit de 2013 à 2015.

Depuis le mois de janvier 2016, en application du décret n° 2016-539 du 15 mai 2015, les pensions sont payées mensuellement, ce qui a permis de réduire de près de 50 % le besoin en fonds de roulement moyen.

En 2019, le point bas est prévu le 2 janvier à – 584 millions d’euros. En effet, comme en 2018, le paiement des pensions de retraite de janvier s’effectuera avant que la caisse ne reçoive le premier versement de subvention d’équilibre de l’État, lequel ne peut avoir lieu pour des raisons techniques avant le 5 ou 6 janvier.

Le présent article propose donc de retenir un premier plafond d’emprunt de 600 millions d’euros pour la période du 1er au 31 janvier, puis un second plafond de 330 millions d’euros pour le reste de l’année, comme en 2018.

● La Caisse autonome nationale de sécurité sociale dans les mines (CANSSM), chargée d’assurer la gestion commune de la trésorerie des différentes branches du régime minier, fait face à des difficultés de financement importantes.

Les recettes de la caisse sont constituées à 90 % par des ressources externes : dotation d’équilibre versée par la branche maladie du régime général pour le risque maladie, compensation généralisée vieillesse, et subvention de l’État pour le risque vieillesse. Celles-ci ne suffisaient néanmoins plus à couvrir les besoins de trésorerie issus des déficits passés cumulés, qui ont requis de majorer significativement, au cours des dernières années, les autorisations d’emprunt accordées à la Caisse en loi de financement de la sécurité sociale.

Pour l’exercice 2019, le solde moyen prévisionnel de trésorerie de la CANSSM est de – 319 millions d’euros, le point bas étant atteint début janvier avec – 438 millions d’euros, à un niveau légèrement inférieur à 2018. Par conséquent, le présent article propose d’habiliter la CANSSM à recourir à des ressources non permanentes dans la limite de 470 millions d’euros, en légère augmentation par rapport à 2018 (450 millions d’euros).

Le besoin en ressources non permanentes du régime continuera à être assuré exclusivement par des avances de trésorerie de l’ACOSS.

● La Caisse nationale des industries électriques et gazières (CNIEG) présentait ces dernières années un besoin constant en fonds de roulement, son profil de trésorerie étant rythmé par un versement trimestriel des retraites. La Caisse devait ainsi recourir à des montants d’emprunts bancaires importants pour financer ses décalages de trésorerie.

Afin de réduire fortement les décalages en trésorerie entre les encaissements des cotisations et les décaissements des pensions de retraite

– lesquels conduisaient à un besoin de financement dont les modalités de couverture paraissaient problématiques dans un contexte de raréfaction des concours bancaires – une réforme plus structurelle a été mise en œuvre à partir d’avril 2013 avec la mensualisation du versement des pensions.

L’amélioration de la gestion de la trésorerie du régime a donc permis au régime de limiter ses besoins de court terme. Il dégage d’ailleurs des excédents ponctuels qui sont placés à l’ACOSS et donnent lieu à une rémunération. En contrepartie, le régime recourt à des avances de trésorerie de l’ACOSS.

L’année 2019 marquerait un retour à un quasi-équilibre (– 13 millions d’euros) en raison d’une hausse des recettes liées à la contribution tarifaire d’acheminement.

De ce fait, le solde moyen de trésorerie pour 2019 serait en baisse

– 29 millions d’euros (contre + 48 millions d’euros en 2018), avec un point bas prévu à – 386 millions d’euros début décembre 2018.

Le présent article propose donc de retenir un plafond d’emprunt à 420 millions d’euros.

● La Caisse nationale de retraite des agents des collectivités locales et hospitaliers (CNRACL) renoue avec un besoin de recourir à des ressources non permanentes pour la première fois depuis 2013.

Cette situation résulte d’une nouvelle dégradation de sa situation financière, les mesures de redressement mises en place entre 2013 et 2015 ayant fini de produire leurs effets.

En 2019, le régime pourrait avoir un résultat prévisionnel de - 1,2 milliards d’euros, avec une variation annuelle de son solde de trésorerie de - 990 millions d’euros, un solde moyen positif de 428 millions d’euros et un point bas de – 1 milliard d’euros début décembre.

Elle est donc à nouveau habilitée par le présent article à recourir à des ressources non permanentes à hauteur de 2 milliards d’euros, dont 800 millions pour la période courant du 1er janvier au 31 juillet et 1,2 milliard d’euros pour celle courant du 1er août au 31 décembre.

*

Article 26 Approbation du rapport sur l’évolution pluriannuelle du financement de la sécurité sociale (annexe B)

● En application du 1° du C du I de l’article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale, le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) comporte chaque année un article approuvant son annexe B, constituée d’un rapport – prévu par le I de l’article L.O. 111-4 – décrivant les prévisions de recettes et les objectifs de dépenses par branche des régimes obligatoires de base et du régime général, les prévisions de recettes et de dépenses des organismes concourant au financement de ces régimes (c’est-à-dire du Fonds de solidarité vieillesse – FSV), ainsi que l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) pour les quatre années à venir (en l’occurrence, 2019 à 2022).

Cette démarche s’inscrivant dans le cadre plus général de la pluri-annualité des finances publiques, le rapport de l’annexe B est théoriquement construit en cohérence avec :

– les perspectives d’évolution des recettes, des dépenses et du solde de l’ensemble des administrations publiques, présentées dans le Rapport économique, social et financier joint au projet de loi de finances (PLF) de l’année ([249]) ;

– le programme de stabilité de la France, transmis chaque année à la Commission européenne en application des règles d’encadrement des déficits et des dettes des administrations publiques nationales ([250]) ;

– les lois de programmation pluriannuelle des finances publiques ([251]), qui sont le support juridique national permettant de définir la stratégie de redressement des comptes publics.

S’agissant de ces derniers documents, ils apparaissent au stade de l’examen de ce projet de loi en partie dépassé s, en raison de l’obsolescence des prévisions macro-économiques qui les sous-tendaient.

Il faut par ailleurs signaler qu’outre les rapports parlementaires, plusieurs publications commentent, à des degrés divers, les perspectives pluriannuelles des finances publiques, et notamment sociales :

– le rapport annuel de la Cour des comptes sur l’application des LFSS ([252]) ;

– le rapport présenté à la Commission des comptes de la sécurité sociale ([253]) ;

– l’avis du Haut conseil des finances publiques relatif aux PLF et PLFSS de l’année ([254]).

Ce commentaire n’a pas l’ambition de résumer les analyses macroéconomiques produites dans ces différentes publications, auxquelles on pourra toutefois se référer pour davantage d’éclairages sur les principales perspectives dressées dans l’annexe B. On relèvera que, comme l’année dernière, celle-ci consacre d’assez longs développements à la présentation de mesures contenues dans le texte pour l’année 2018, sur lesquelles il est par construction inutile de s’attarder ici, les commentaires des autres articles pourvoyant au besoin d’information du Parlement.

Cette trajectoire mérite néanmoins une attention renforcée dans le cadre de la réflexion plus globale sur les relations financières entre l’État et la sécurité sociale et dont elle tire d’ores et déjà les leçons. Il n’est pas non plus indifférent que cette annexe dresse pour la première fois la trajectoire financière jusqu’à la fin de la législature et pour l’ensemble des exercices pour lesquels la majorité aura pu exercer pleinement son pouvoir budgétaire.

1. Une trajectoire consolidée entièrement revue à l’aune de la réforme des relations entre l’État et la sécurité sociale

La trajectoire budgétaire dessinée dans l’annexe B du présent PLFSS se distingue très nettement de son équivalent de l’année précédente, pour la période 2018-2021 seule à permettre la comparaison, comme en témoigne le graphique suivant :

évolution du solde des régimes obligatoires et du fsv

En milliards d’euros

Sources : LFSS 2018 et PLFSS 2019

On observe ainsi en 2021 un écart de 7,9 milliards d’euros entre la trajectoire prévue en LFSS pour 2018 et celle de la présente LFSS, ce qui appelle quelques observations du rapporteur général.

a. Des corrections marginales des hypothèses macro-économiques

Cet écart, visuellement considérable, ne résulte pas d’écarts significatifs quant aux hypothèses macro-économiques retenues.

● En recettes, d’abord, les prévisions économiques, faiblement modifiées, dessinent un contexte plus favorable que prévu :

– les prévisions de croissance pour la période commune aux deux trajectoires sont rigoureusement identiques (+ 1,7 % sur la période 2018-2021) ;

– les prévisions d’évolution de la masse salariale ont été revues légèrement à la hausse sur la période commune avec une croissance de la masse salariale forte en 2019 (+ 3,5 % au lieu de + 3,2 %) et 2020 (+ 3,7 % au lieu de + 3,6 %).

● En dépenses, certains indicateurs pourraient conduire à un ressaut en début de période, mais dans des proportions limitées :

– les prévisions d’inflation ont été rectifiées à la hausse en début de période, mais redeviennent identiques ensuite pour 2020 (+ 1,4 %) et pour 2021 (+1,8 %) ; leurs effets ont par ailleurs vocation à être neutralisés par le choix de la revalorisation maîtrisée des niveaux et plafonds de ressources des prestations prévue à l’article 44 ; on peut noter que l’inflation tire également à la hausse la masse salariale et donc les recettes ;

– l’ONDAM est revalorisé à 2,5 % en 2019 avant de revenir à + 2,3 % pour les années suivantes, conformément à la loi de programmation des finances publiques.

Effet des changements d’hypothèses macro-économiques sur la trajectoire

*Pour faciliter la comparaison, seule la période commune aux deux annexes B (2018-2021) a été conservée.

Au total, ces effets conjoncturels, qui s’annulent en partie, ne peuvent expliquer un écart aussi important qui se comprend essentiellement au regard des effets pluriannuels de certaines mesures.

b. Un transfert important de ressources vers la CADES dans le cadre d’une nouvelle reprise de dette

Le transfert de 15 milliards d’euros vers la Caisse d’amortissement de la dette sociale (CADES) prévu par l’article 20 du projet de loi ([255]) suppose, conformément aux dispositions organiques, un transfert de recettes permettant de ne pas allonger la durée de remboursement ([256]) .

Le choix a été retenu de transférer une nouvelle fraction de contribution sociale généralisée selon la chronique suivante :

effets du Transfert de Csg des régimes obligatoires vers la cades

En milliards d’euros

Source : Direction de la sécurité sociale.

Au total, un peu plus de 10 milliards d’euros de recettes seraient transférées vers la caisse.

c. Les conséquences de la réforme des relations financières entre l’État et la sécurité sociale

Dans le prolongement de la démarche engagée en 2019 de transferts d’une partie des excédents des régimes de sécurité sociale vers l’État, de nouveaux prélèvements des ressources TVA pourraient être opérés lors des exercices suivants :

effets des rÉtrocessions successives de TVA des régimes obligatoires vers l’État

En milliards d’euros

Source : Direction de la sécurité sociale.

Conformément au schéma de simplification promu par le rapport sur la rénovation des relations financières entre l’État et la sécurité sociale, le « tuyau » de taxe sur la valeur ajoutée affecté aux régimes de sécurité sociale deviendrait le principal moyen d’intégration financière des deux soldes.

Au total, les deux mesures de prélèvements représentent donc 7 milliards en 2021 d’euros expliquant ainsi une partie conséquente de l’écart entre les soldes prévus respectivement par l’annexe B de la LFSS pour 2018 et celle du présent PLFSS (7,9 milliards d’euros), laissant ainsi 900 millions d’euros aux effets conjoncturels et aux effets pluriannuels des mesures nouvelles prises en 2019 (par exemple, celle sur la revalorisation maîtrisée des retraites).

2. Un rééquilibrage progressif entre les branches

Au-delà des rapports avec les autres périmètres, l’annexe B dessine également des trajectoires pour chaque branche et le FSV. Pour les raisons déjà évoquées dans le commentaire de l’article 1er, nous retiendrons le périmètre des régimes obligatoires de sécurité sociale.

● L’annexe B de la LFSS pour 2018 dessinait des évolutions très contrastées des soldes des différentes branches et du FSV :

Évolution des soldes des différentes branches (LFSS 2018)

En milliards d’euros

Source : Annexe B LFSS 2018

La situation des branches famille et maladie avait vocation à s’améliorer très nettement, quand celle de la branche AT-MP croissait très faiblement.

La branche vieillesse repartait rapidement vers une situation déficitaire dès 2019 qui se serait aggravée jusqu’à atteindre – 3 milliards d’euros en 2021, partiellement compensée par le rétablissement progressif des comptes du fonds de solidarité vieillesse.

En l’absence de mesures pluriannuelles prévues par la loi de financement, la trajectoire laissait donc s’exprimer les soldes tendanciels de chaque branche.

● L’annexe B du présent projet de loi présente une trajectoire bien différente :

Évolution des soldes des différentes branches (PLFSS 2019)

En milliards d’euros

Source : Annexe PLFSS 2019

Placé sur une échelle beaucoup plus réduite, le graphique ci-dessus dessine en réalité plusieurs réalités différentes, dans un couloir étroit :

– une trajectoire de la branche AT-MP qui demeurerait légèrement croissante et à un niveau supérieur à ce qui était attendu fin 2017 ; on peut considérer que cette situation témoigne essentiellement de l’amélioration de la situation économique pour les exercices 2018 et 2019 ; par ailleurs, ce solde est un peu plus faible qu’attendu en 2022 ;

– le maintien en excédant de la branche vieillesse avant de repasser en déficit en 2021 puis 2022, dans des proportions moins importantes que dans le scénario de l’année dernière ;

– la « mise à zéro » des branches maladie et famille dès 2020 ;

– le rétablissement du fonds de solidarité vieillesse en 2022 à un rythme légèrement accéléré par rapport à ce qui était prévu en LFSS pour 2018.

Cet « écrasement » des écarts est lié aux prélèvements précités dans le cadre de la reprise de dette par la CADES et des nouvelles relations financières entre État et sécurité sociale, selon la clef suivante, transmise au rapporteur général par la direction de la sécurité sociale.

Impact* des transferts vers la cades et l’État en 2020, 2021 et 2022

*les effets sont calculés sur les comptes du régime général qui devrait porter la totalité de l’impact financier des prélèvements

Source : Direction de la sécurité sociale

Il témoigne du caractère fortement discrétionnaire des soldes annoncés par cette annexe B, qui se distingue ainsi des tendanciels réalisés jusqu’ici. Cet ajustement se fera essentiellement par les recettes, la trajectoire des dépenses n’intégrant pas de mesures nouvelles au-delà des effets du présent projet de loi, augurant encore de nombreuses mesures de « tuyauterie ».

Au terme de cette évolution importante confortant la solidarité entre les soldes de l’État et de la sécurité sociale, l’interprétation des soldes des branches de cette dernière est donc rendue particulièrement difficile.

Ce nouveau paradigme appellera probablement une nouvelle approche du pilotage et de l’analyse des comptes sociaux qui se recentreraient vers les relations financières avec les autres champs en recettes, d’une part, et vers des normes de dépenses, d’autre part, au-delà du champ maladie.

*

quatrième partie : DISPOSITIONS RELATIVES AUX DéPENSES ET à L’éQUILIBRE DE LA SéCURITE SOCIALE POUR L’EXERCICE 2019

titre ier TRANSFORMER LE SYSTèME DE SOINS

Article 27 Extension du dispositif de paiement à la qualité des établissements de santé

La tarification à l’activité (T2A) a eu pour effet pervers de privilégier les performances économiques des établissements de santé, au risque de mettre en avant leur productivité au détriment de ce qui doit être l’objectif premier de l’hôpital : délivrer des soins de qualité.

Il apparaît aujourd’hui nécessaire de remettre la qualité des soins au cœur de l’hôpital, et donc de mieux la valoriser, y compris financièrement.

C’est ce que permet le présent article, qui donne de l’ampleur à la dotation IFAQ (« incitation financière à l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins »), encore embryonnaire.

Afin de véritablement s’orienter vers un système de financement à la qualité plutôt qu’au seul acte, le montant alloué à la dotation IFAQ, qui s’élève à 60 millions d’euros en 2018, sera porté à 300 millions d’euros dès 2019. Cette augmentation de la dotation sera financée par redistribution des ressources actuelles, et donc par le biais des tarifs. L’étude d’impact précise que ce montant serait réparti entre les activités de médecine, chirurgie, obstétrique (MCO), de soins de suite et de réadaptation (SSR) et d’hospitalisation à domicile (HAD), proportionnellement à leur chiffre d’affaires, en fonction des résultats atteints par les établissements.

Une grande part de l’application du présent article reposera sur la définition de ces indicateurs. Pour le rapporteur général, cette mise en œuvre n’aura un sens que si l’on s’éloigne enfin d’indicateurs de processus : pour que le paiement à la qualité ait un sens, il faut mettre l’accent sur des indicateurs de résultats cliniques – et notamment des indicateurs de récupération fonctionnelle –, de satisfaction des patients et de retour d’expérience des soignants. Ces indicateurs ne doivent pas être réduits à un levier de financement : ils sont autant d’outils d’aide à la décision pour les décideurs publics, les gestionnaires d’établissements et les patients eux-mêmes.

I. une incitation financière à la qualité des soins encore embryonnaire

Suite à une expérimentation menée depuis 2012, un dispositif « d’incitation financière à l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins » (IFAQ) a été généralisé à l’ensemble des établissements de santé ayant une activité de MCO en 2016. ([257]) En 2017, le périmètre des établissements éligibles à cette incitation a été élargi au SSR.

Cette incitation vient récompenser les établissements ayant obtenu les meilleurs résultats ou ayant le plus fortement progressé sur le champ de la qualité des soins.

Dans le cadre de cette dotation, la qualité est principalement évaluée au regard des résultats obtenus au niveau des indicateurs de qualité et de sécurité des soins, ainsi qu’au regard du niveau de certification HAS. Le développement des systèmes d’informations est également pris en compte. Enfin, depuis 2017, le calcul de l’incitation inclut, pour les établissements de MCO uniquement, la satisfaction des patients hospitalisés.

L’enveloppe affectée à cette dotation était de 50 millions d’euros en 2017, et de 60 millions d’euros en 2018 (dont 50 millions d’euros pour le MCO et 10 millions d’euros pour le SSR).

Toutefois, ces indicateurs sont aujourd’hui bien trop nombreux, et ne sont pas forcément révélateurs de la qualité réelle des établissements. Plusieurs interlocuteurs auditionnés par le rapporteur général ont également souligné que ces indicateurs pouvaient comporter des biais, notamment en faveur des établissements mono-activité.

Source : Arrêté du 28 février 2018 fixant la liste des indicateurs obligatoires pour l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et les conditions de mise à disposition du public de certains résultats par l’établissement de santé.

II. Le droit proposé : donner une véritable importance à ce dispositif

Le I du présent article modifie l’article L. 162-23-15 du code de la sécurité sociale afin de renforcer le dispositif IFAQ ([258]).

Le b) du 1° étend ce dispositif aux établissements de santé exerçant des activités de psychiatrie.

Le dernier alinéa du II précise que cette extension entrera en vigueur le 1er janvier 2021.

Le c) du 1° reformule l’article afin de mieux préciser le rôle des indicateurs. Aux termes du présent article, les établissements doivent « atteindre des résultats évalués à l’aide d’indicateurs » liés à la qualité et à la sécurité des soins pour bénéficier de la dotation complémentaire, et non plus « satisfaire des critères » lié à la qualité et à la sécurité des soins comme c’est le cas aujourd’hui.

Le 2° instaure un système de « malus » qui complète ce « bonus ». Ce système repose sur deux piliers :

– la définition d’un seuil minimal de résultats requis pour certains indicateurs de qualité et de sécurité des soins. L’article précise que ce seuil est fixé par indicateur, en fonction de la répartition des résultats de l’ensemble des établissements concernés ;

– une pénalité financière appliquée lorsqu’un établissement n’atteint pas, pendant trois années consécutives et pour un même indicateur, ce seuil minimal.

Selon les informations transmises au rapporteur général, cette pénalité a pour objectif de sanctionner des résultats considérés comme inacceptables, sur la base de critères tels que le nombre d’événements thromboemboliques après pose de prothèse de hanche ou de genou par exemple.

Cette pénalité est notifiée par le directeur général de l’Agence régionale de santé (ARS), après que l’établissement a été mis en demeure de présenter ses observations.

L’article prévoit cependant que le directeur général de l’ARS peut estimer, par décision motivée, de ne pas sanctionner l’établissement du fait « de circonstances particulières » qui lui sont propres. Lorsqu’un établissement n’atteint pas le seuil minimal requis pour un indicateur une année, le directeur général de l’ARS doit l’alerter et lui indiquer la pénalité financière encourue en cas de manquement constaté pendant trois années consécutives.

Le montant de cette pénalité financière sera calculé en fonction du nombre d’indicateurs pour lesquels l’établissement est défaillant et de la gravité de ces manquements, est plafonné à 0,5 % des recettes annuelles d’assurance maladie de l’établissement.

Selon l’étude d’impact, « à titre illustratif, un établissement dont les recettes annuelles s’élèveraient à 100 millions d’euros et dont la dotation au titre de la qualité s’élèverait à un million d’euros et le malus au titre de la non-qualité s’élèverait à deux millions d’euros se verrait appliquer une pénalité d’un million d’euros avant la prise en compte du plafond. Le plafond, correspondant à 0,5 % des recettes annuelles d’assurance maladie de l’établissement, s’établissant à 500 000 euros, la pénalité appliquée à l’établissement s’élèverait in fine à 500 000 euros ».

Le 3° précise les conditions d’application de ces dispositions.

Un décret en Conseil d’État doit ainsi préciser :

– les modalités de détermination et de mise en œuvre de la dotation complémentaire et de la pénalité financière ;

– les catégories d’indicateurs liés à la qualité et la sécurité des soins recueillis annuellement par chaque établissement ;

– les modalités de détermination des seuils minimaux de résultats requis pour certains indicateurs.

Avant le 31 décembre de chaque année, un arrêté ministériel doit fixer :

– la liste des indicateurs liés à la qualité et la sécurité des soins ;

– les seuils minimaux de résultats requis pour certains indicateurs ;

– les modalités de calcul de la dotation complémentaire et de la pénalité financière.

Le deuxième alinéa du II précise également que le système de « malus » entrera en vigueur le 1er janvier 2020. Les premières pénalités financières ne seront donc pas prononcées avant le 1er janvier 2023.

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Article 28 Financement forfaitaire de pathologies chroniques

I. État du droit

Dans le cadre de la présentation du programme de réforme « Ma santé 2022 », le Gouvernement a annoncé la création d’un financement au forfait pour les pathologies chroniques, qui concernera le diabète et l’insuffisance rénale chronique dès 2019 avant d’être élargie à d’autres pathologies. « La tarification à l’activité actuellement en vigueur dans les établissements de santé ne permet pas de répondre aux enjeux de la prise en charge des pathologies chroniques puisqu’il ne rémunère que l’épisode aigu et très peu la prévention de son apparition » ([259])

Plusieurs rapports récents ([260]) ont alerté sur l’inadaptation de la tarification à l’activité pour la prise en charge des patients atteints de pathologies chroniques en tant qu’elle finance essentiellement les soins curatifs au détriment des actes de prévention et ne favorise pas la recherche d’une coordination entre les différents acteurs médicaux.

A. la T2A est davantage adaptée au financement des actes standardisés et ponctuels

Depuis la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 ([261]), la tarification à l’activité (T2A) est le mode de financement unique de l’ensemble des établissements de santé, publics et privés. Initiée en 2004 dans le cadre du plan « Hôpital 2007 », la T2A est entrée en vigueur progressivement jusqu’en 2008 pour remplacer totalement les deux modes de financement applicables jusque-là aux établissements de santé :

– la dotation globale (DG) : les ressources allouées aux établissements étaient reconduites par rapport aux budgets de l’année précédente avec une enveloppe de fonctionnement annuelle et limitative. Les moyens étaient alors déconnectés de l’évolution de l’activité. L’autorisation de dépenses conditionnait les recettes attendues lesquelles permettait la réalisation d’un certain niveau d’activité ;

– des paiements à l’activité pour les établissements privés à but lucratif répartis entre des forfaits de prestations rémunérant la structure et des honoraires correspondant aux actes des médecins.

Avec l’entrée en vigueur de la nouvelle tarification, les ressources des établissements sont calculées à partir d’une estimation de l’activité produite en fonction de la nature et du volume des soins qu’ils délivrent, conduisant à une estimation de recettes selon la méthode suivante :

– le prix de chaque activité est fixé chaque année par le ministre chargé de la santé via le mécanisme de « groupes homogènes de malades » (GHM) et de « groupes homogène de séjour » (GHS) ;

– un programme permet de classer le séjour de chaque patient au sein d’un GHM auquel est associé un ou plusieurs GHS. Ceux-ci conditionnent le tarif de prise en charge par les régimes d’assurance maladie.

Ce nouveau système de tarification s’applique à l’ensemble des activités de court séjour de médecine, chirurgie, obstétrique et d’odontologie (MCO) depuis 2008 en application de l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale. Un décret en Conseil d’État détermine les catégories de prestations concernées donnant lieu à cette modalité de facturation.

Il comprend également des forfaits annuels mis en place pour financer les structures de certaines activités spécifiques :

– le forfait annuel « urgences » destiné à couvrir les charges de structure et de fonctionnement des services d’accueil des urgences autorisés ;

– le forfait « coordination des prélèvements d’organes » ;

– le forfait annuel « greffes ».

La tarification à l’activité est fixée dans le cadre d’une enveloppe fermée au sein de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM). Le calibrage des tarifs n’est donc pas uniquement fixé à partir des coûts. C’est le niveau de l’ONDAM qui détermine le niveau tarifaire. ([262])

Il en résulte que tout avantage tarifaire d’une activité a pour contrepartie la pénalisation d’une autre activité. La maîtrise des dépenses des établissements de santé dans le respect de l’ONDAM a conduit à une maîtrise des tarifs incitant les établissements à multiplier le nombre d’actes tarifés au détriment d’autres actes non tarifés, tels la prévention ou la coordination.

Jean-Marc Aubert, dans le rapport consacré à la stratégie de transformation du système de santé, résume ainsi les caractéristiques du financement du système de santé : « Le système de santé français est caractérisé par un modèle de financement très variable en fonction des secteurs de soins, reposant majoritairement sur la quantité des soins produits dans le domaine (…) des soins hospitaliers de médecine, chirurgie et obstétrique. (…) La transformation du financement apparait donc nécessaire pour inciter davantage les acteurs à développer la prévention, s’assurer d’un standard élevé de qualité, rechercher une plus grande pertinence des soins et prendre le temps d’une meilleure coordination. » ([263])

B. les limites de la T2A pour la prise en charge des pathologies chroniques

Le contexte d’augmentation du nombre de maladies chroniques modifie la demande de soins et « pose la question de la juste réponse à ces nouveaux besoins de santé » ([264]). Les pathologies et traitements chroniques concernent 35 % de la population et représentent plus de 60 % des dépenses de la branche maladie.

Or, le mode de financement actuel ne répond pas de façon satisfaisante aux besoins spécifiques de prise en charge des patients atteints de pathologies chroniques. « La tarification actuelle valorise insuffisamment la prévention, notamment secondaire et tertiaire dans le cadre de la prise en charge des maladies chroniques. » ([265]). La tarification à l’activité est le mode de tarification qui convient plutôt au financement des actes médicaux et chirurgicaux simples ne nécessitant pas de prise en charge médicale ou paramédicale avant ou après l’épisode aigu ([266]).

Plusieurs rapports récents ont souligné la nécessité d’un financement au forfait dans le cadre d’un parcours de soins pour les pathologies chroniques. Le parcours de soins regroupe l’ensemble des soins dispensés pour un état de santé donné, pendant un laps de temps donné et par l’ensemble des professionnels de santé qui concourent à la prise en charge. Le parcours de soins intègre les activités de prévention, la coordination, l’accompagnement du patient aux soins. Dans le cadre des préconisations pour la Stratégie de transformation du système de santé, un tel financement est proposé pour améliorer la prise en charge des patients atteints de pathologies chroniques en incitant à une prise en charge globale et coordonnée par les différents acteurs.

Un financement forfaitaire au parcours devrait permettre de fixer pour une période donnée et pour une pathologie chronique donnée une rémunération forfaitaire globale pour tous les acteurs qui interviennent dans la prise en charge de cette pathologie pour l’ensemble des moyens nécessaires. L’objectif est de donner à l’hôpital puis à la ville les conditions de mise en place d’une approche pluri-professionnelle et coordonnée de la prise en charge.

II. Mise en place d’un financement forfaitaire pour la prise en charge des pathologies chroniques par les établissements de santé

Cet article vise à créer une dérogation à la tarification à l’activité avec la mise en place d’un financement forfaitaire pour la prise en charge des prestations pour les patients atteints de pathologies chroniques dans le cadre d’un parcours de soins.

Le 1° introduit un nouvel article L. 162-22-6-2 dans le code de la sécurité sociale qui prévoit une « rémunération forfaitaire » des prestations dans le cadre d’un parcours de soins pour la prise en charge des patients atteints d’une pathologie chronique.

L’objectif fixé par l’article est d’ « améliorer le parcours de soins » des patients atteints d’une pathologie chronique. Selon l’étude d’impact, le parcours de soins sera « élaboré avec les sociétés savantes et orientés vers la prévention ». Parmi les éléments constitutifs du parcours de soins qui pourront bénéficier du financement forfaitaire sont mentionnés : les infirmières de parcours, le suivi des outils connectés, les applications pour les patients. Pour chaque forfait sera défini un cahier des charges des conditions à respecter.

La mesure vise les « patients atteints de pathologies chroniques » qui seront précisées par arrêté des ministres de la santé et de la sécurité sociale. Il s’agira donc d’une liste limitative de pathologies chroniques éligible au financement forfaitaire pour leur prise en charge. L’étude d’impact précise que pour 2019, la prise en charge de deux types de pathologies chroniques sera forfaitisée : le diabète et l’insuffisance rénale chronique. Selon le rapport de la CNAM sur l’évolution des charges et produits de l’Assurance Maladie au titre de 2019 ([267]), le diabète représente 5 % des dépenses d’assurance maladie du régime général en 2016.

Le choix de ces deux pathologies chroniques résulte de l’état d’avancée des travaux portés par la Direction générale de l’offre de soins (DGOS), la Haute Autorité de Santé ou encore l’assurance maladie en matière d’organisation de soins et de modalisation du parcours, notamment dans le cadre des expérimentations prévues par l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 ([268]). Par ailleurs, l’enjeu est d’importance car, selon les données du ministère des solidarités et de la santé, ces deux maladies représentent plus de 4 millions de patients. Ces forfaits pourraient être élargis en 2020 à la prise en charge de l’insuffisance cardiaque, l’insuffisance respiratoire comme l’asthme ou aux maladies neurologique vasculaire.

Le premier alinéa de l’article L. 162-22-6-2 précise également les prestations qui pourront bénéficier de la rémunération forfaitaire en lieu et place de la tarification à l’activité qui s’applique aujourd’hui. Seront concernées :

– les activités de médecine, de chirurgie, de gynécologie-obstétrique et d’odontologie (MCO), notamment les prestations d’hospitalisation mentionnées à l’article L. 162-22-6 ;

– les consultations et actes externes mentionnées à l’article L. 162-26. L’usage d’outils connectés de télémédecine et de téléconsultation entrant dans le champ des consultations et actes externes, leur financement, aujourd’hui assuré dans un cadre conventionnel, sera intégré comme toutes autres consultations au sein du forfait ;

– la prise en charge des honoraires des médecins employés en tant que salariés des établissements de santé privés, ayant conclu un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens avec l’agence régionale de santé, mentionnés à l’article L. 162-26-1.

La mise en place de la forfaitisation pour la prise en charge des pathologies chroniques ne concerna, à ce stade, que les établissements de santé, publics et privés, et n’inclura pas la médecine de ville. Le parcours de soins pour la prise en charge des patients atteints de pathologies chroniques sera donc limité aux soins et prestations reçus dans le cadre hospitalier. Toutefois, le cahier des charges proposé aux établissements pourra prévoir des indicateurs spécifiques sur la coordination ville hôpital.

Selon l’étude d’impact, les forfaits seront financés par redéploiement des financements à l’activité de la prise en charge des pathologies concernées. Si l’impact direct net de la mesure sur l’ONDAM est neutre, l’impact brut sera élevé à moyen terme. La meilleure prise en charge des soins de prévention et d’éducation thérapeutique des patients devrait conduire, à moyen terme, à diminuer les dépenses liées aux complications évitées sur les pathologies concernées. Un ralentissement de la croissance annuelle de l’ordre de 10 % des dépenses d’hospitalisation sur le champ du diabète et de l’IRC devrait permettre une économie annuelle estimée à 7 millions d’euros.

Les 2°, 3° et 4° sont des dispositions de coordination à la suite de l’introduction de l’article L. 162-22-6-2 dans le code de la sécurité sociale.

Le 2° modifie le I de l’article L. 162-22-10 relatif aux modalités de fixation par l’État des différents tarifs, forfaits et seuils applicables aux établissements de santé.

Le a° modifie le 2° en ajoutant la mention du forfait de prise en charge des pathologies chroniques créé par l’article L. 162-22-6-2.

Les b et c assurent la coordination avec un article de la LFSS pour 2018 ([269]) ayant abrogé l’article L. 162-22-9-2 du code de la sécurité sociale en supprimant le 5° et la référence à cet article au dernier alinéa du I.

Le 3° modifie l’article L. 162-22-12 du même code qui précise que l’État arrête le montant des forfaits dont désormais le forfait de prise en charge des pathologies chroniques.

Le 4° modifie l’article L. 162-22-15, lequel détermine les conditions de versements des différents forfaits et dotations aux établissements de santé par les caisses primaires d’assurance maladie.

– Le a simplifie la rédaction de l’alinéa en faisant un renvoi aux articles du code de la sécurité sociale mentionnant les différents forfaits et dotations ;

– le b insère la référence à l’article L. 162-22-6-2.

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Article 29 Amplifier la portée du dispositif d’innovation du système de santé (article 51 LFSS 2018)

I. L’article 51 de la LFSS pour 2018 : Favoriser l’innovation organisationnelle au sein de notre système desanté

L’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2018 a instauré un cadre très large pour favoriser les expérimentations relatives à l’organisation de notre système de santé, et a mis en place un mécanisme de sélection, d’appui et d’évaluation de ces expérimentations (nouvel article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale).

Ces innovations peuvent avoir pour objectif :

– de favoriser l’innovation organisationnelle, non seulement dans le secteur sanitaire, mais également dans le secteur médico-social. Elles doivent concourir à l’amélioration de la prise en charge et du parcours des patients, de l’efficience du système de santé et de l’accès aux soins, en cherchant à :

○ optimiser par une meilleure coordination le parcours de santé, la pertinence et la qualité de la prise en charge sanitaire, sociale ou médico-sociale ;

○ organiser pour une séquence de soins la prise en charge des patients (financement au parcours notamment) ;

○ développer les modes d’exercice regroupé en participant à la structuration des soins de ville, notamment par le biais de regroupements pluri-professionnels ;

○ favoriser la présence de professionnels de santé dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou des difficultés dans l’accès aux soins.

– d’améliorer la pertinence de la prise en charge par l’assurance maladie des produits de santé ou des prestations associées, et la qualité des prescriptions, en modifiant les conditions de prise en charge de ces produits, les modalités de rémunération des professionnels de santé et les conditions d’accès au forfait innovation.

Pour permettre la mise en place de ces organisations innovantes, de nombreuses dérogations au cadre législatif de droit commun ont été prévues par la loi.

En parallèle, une vraie gouvernance de ces expérimentations a été mise en place afin de sélectionner, d’appuyer et d’évaluer ces expérimentations, et un fonds d’appui a été prévu.

Selon les informations communiquées par le Gouvernement au rapporteur général, en septembre 2018, 270 lettres d’intention sur des projets à l’initiative des acteurs de santé avaient été déposées auprès des agences régionales de santé (ARS) ou auprès de la rapporteure générale du comité stratégique de l’article 51. Sept cahiers des charges correspondant à des projets finalisés ont également été transmis à la rapporteure générale par les ARS.

Les thèmes les plus fréquemment proposés par les porteurs de projet portent sur la prise en charge de l’obésité, la prise en charge du cancer et la santé mentale.

Parallèlement, le ministère des solidarités et de la santé et la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM) ont lancé conjointement trois appels à manifestation d’intérêt afin d’accélérer le lancement de projets au niveau national relatifs au financement de l’épisode de soins en chirurgie, à l’incitation financière à la prise en charge partagée entre professionnels de santé sur un territoire donné ; au paiement en équipe de professionnels de santé en ville. Environ 170 porteurs de projets potentiels ont répondu à ces trois appels à manifestation d’intérêt.

Cependant, d’après les informations transmises au rapporteur général par le gouvernement, les premiers échanges avec le terrain montrent la nécessité d’étendre le champ de ce cadre expérimental, afin de soutenir des organisations innovantes au-delà des questions de tarification. Cet engagement a été pris dans le cadre du plan « Ma Santé 2022 » présenté par le Président de la République le 18 septembre 2018.

II. Le droit proposé

A. L’inscription de nouvelles dérogations

Le 1° complète la liste des dispositions législatives auxquelles il peut être dérogé sous réserve de l’avis de la Haute Autorité de Santé (HAS) dans le cadre des expérimentations prévues à L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale.

1. Rendre effectif le développement de nouveaux modes de rémunération

Le nouveau cadre organisationnel créé par l’article 51 de la LFSS pour 2018 doit en particulier permettre le développement de nouveaux modes de rémunération des professionnels de santé.

Il s’agit notamment d’expérimenter le financement au parcours, qui permet de rémunérer globalement tous les acteurs intervenant dans la prise en charge des pathologies chroniques (ville et hôpital, transports, produits de santé, etc.) ou dans un épisode de soins (hospitalisation, soins pré et post-opératoires, ré-hospitalisations par exemple). L’étude d’impact annexée au PLFSS pour 2018 envisageait également la possibilité d’ouvrir aux groupements volontaires, sélectionnés sur appel à projets, la possibilité d’un intéressement collectif intervenant en sus de la tarification de droit commun.

Or, le statut des sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires (SISA), seule forme juridique permettant aux maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) de recevoir des rémunérations collectives, les limite aujourd’hui à deux objets :

– la mise en commun de moyens pour faciliter l’exercice de l’activité professionnelle de chacun des associés ;

– l’exercice en commun d’activités de coordination thérapeutique, d’éducation thérapeutique ou de coopération entre les professionnels.

En conséquence, le présent article créé un nouveau g) du 2° du II de l’article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale qui permet de déroger :

– à l’article L. 4041-2 du code de la santé publique afin d’étendre l’objet des SISA aux différents objectifs fixés pour ces expérimentations ;

– aux dispositions relatives aux recettes des SISA définies à l’article L. 4042-1 du code de la santé publique.

Cette dérogation vise à permettre à des SISA, dans ce cadre expérimental, d’adapter leur statut pour la durée de l’expérimentation pour rendre possible l’encaissement sur le compte de la société de tout ou partie des rémunérations des activités de prise en charge sanitaire, sociale ou médico-sociale de ses membres et le reversement de ces rémunérations à chacun d’eux.

Dans l’état actuel du droit, il est également impossible de verser des rémunérations collectives à un groupement de coopération sanitaire (GCS), car l’article L. 6133-1 du code de la santé publique précise que ces structures poursuivent un but non lucratif.

Or, le GCS est un outil de coopération privilégié dans le cadre des coopérations entre le secteur public et privé et entre la ville et l’hôpital, puisqu’il permet d’associer des établissements de santé publics et privés, des centres de santé, des maisons de santé et des professionnels médicaux libéraux à titre individuel ou collectif, ou même les acteurs du secteur médico-social.

En conséquence, le présent article crée un nouveau h) du 2° du II de l’article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale, qui permet de déroger à cette disposition de l’article L. 6133-1 du code de la santé publique, afin de permettre la distribution d’un intéressement collectif aux membres d’un GCS, pour la durée de l’expérimentation.

2. Faire évoluer le droit des autorisations

Le présent article ouvre également la possibilité de déroger à diverses dispositions relatives au droit des autorisations sanitaires, afin « de tester des organisations plus souples répondant à une spécificité territoriale forte ou de proposer des modalités de prises en charge innovantes tenant compte de nouvelles techniques, thérapeutiques, process, équipements », pour reprendre les termes de l’étude d’impact.

Il permet de déroger :

– aux conditions techniques de fonctionnement devant être satisfaites par un établissement de santé afin d’obtenir une autorisation, prévues à l’article L. 6122-2 du code de la santé publique, pour la durée de l’expérimentation. Il ajoute pour cela un e) au 2° du II de l’article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale ;

– aux dispositions de l’article L. 6312-4 relatives aux autorisations de transports sanitaires, afin de permettre aux ARS d’adapter les autorisations de mise en service de véhicules sanitaires affectés aux transports terrestres aux besoins des établissements de santé. Il ajoute pour cela un i) au 2° du II de l’article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale.

3. Faciliter l’exercice mixte des praticiens hospitaliers en zone sous-dense

L’article permet de déroger aux articles L. 6154-2 et L. 6154-3 du code de la santé publique, relatifs à l’exercice libéral des praticiens hospitaliers, en ajoutant un nouveau f) au 2° du II de l’article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale.

En effet, aujourd’hui, les praticiens peuvent, sous certaines conditions, exercer en libéral, mais exclusivement au sein des établissements dans lesquels ils ont été nommés.

Cette dérogation permettrait à un praticien de réaliser, là où les difficultés d’accès aux soins sont les plus fortes et sans dépassements d’honoraires, une activité en dehors de son hôpital, par exemple en maison de santé ou en cabinet de ville.

Cette disposition s’inscrit directement dans l’esprit du plan « Ma Santé 2022 », qui prévoit de transformer les conditions d’exercice des métiers dans la communauté hospitalière, en facilitant leur exercice extrahospitalier, en particulier dans des maisons de santé pluriprofessionnelles.

B. Articulation avec d’autres dispositifs expérimentaux

Le 3° permet d’intégrer partiellement d’autres types d’expérimentations au cadre expérimental prévu par la LFSS pour 2018 :

– les expérimentations prévues à l’article L. 4011-1 du code de la santé publique, créé par l’article 51 de la loi HPST ([270]) ;

– les expérimentations relatives à la télésurveillance prévues en LFSS pour 2018.

● L’article 51 de la loi HPST a permis la mise en place, à titre dérogatoire et à l’initiative des professionnels sur le terrain, de transferts d’actes ou d’activités de soins entre professionnels de santé.

Ces protocoles doivent être autorisés par voie d’arrêté par le directeur général de l’ARS, lui-même pris après avis conforme de la Haute Autorité de santé (HAS), et, pour les protocoles impliquant un financement dérogatoire, après avis du collège des financeurs dédié.

Selon le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM), 21 protocoles de coopérations et près de cent expérimentations régionales ont été mis en place ([271]). Parmi ces expérimentations, on compte principalement des délégations de l’ophtalmologiste à l’orthoptiste, du radiologue au manipulateur radio (en particulier pour les échographies), le suivi des patients diabétiques, le dépistage de certaines pathologies comme la rétinopathie diabétique, la prescription et la réalisation de vaccinations et de sérologies par des infirmiers.

Une partie de ces expérimentations peuvent également relever de l’article 51 de la LFSS pour 2018, ce qui oblige aujourd’hui les porteurs de projet à réaliser les démarches afférentes aux deux dispositifs, rendant de telles candidatures difficiles à porter.

● Le IV de l’article 54 de la LFSS pour 2018 ([272]) prévoit la mise en place d’expérimentations de télémédecine, restreintes aux actes de télésurveillance, sur le territoire métropolitain et en outre-mer pour une durée de 4 ans.

● Or, selon l’étude d’impact, de nombreux projets innovants combinent potentiellement un protocole de coopération, l’utilisation de la télésurveillance et un financement innovant.

Afin de simplifier les démarches pour les porteurs de projets et de mieux articuler ces dispositifs, il est donc proposé que ces expérimentations soient soumises à la procédure de sélection prévue au III de l’article 51 de la LFSS pour 2018, et rappelée dans le graphique ci-dessous :

Le deuxième alinéa du 3° prévoit ainsi que les expérimentations réalisées dans le cadre de l’article de l’article 51 de la LFSS pour 2018, c’est-à-dire répondant aux objectifs fixés par celui-ci et dérogeant à au moins une de dispositions législatives mentionnées, si elles comportent également une démarche de coopération telle que prévue par l’article 51 de la loi HPST (L. 4011-2 du code de la santé publique), sont soumises à la procédure prévue par l’article 51 de la LFSS pour 2018.

Les dispositions prévues aux articles L. 4011-2 à L. 4011-3 relatives à la procédure à suivre pour ces protocoles de coopération ne sont donc pas applicables dans ce cas, à l’exception des dispositions relatives à l’enregistrement auprès de l’ARS des professionnels de santé appliquant ces protocoles (deux premiers alinéas de l’article L. 4011-3 du code de la santé publique).

Le dernier alinéa du 3° prévoit que les expérimentations réalisées dans le cadre de l’article 51 et relatives à la télésurveillance sont soumises à la procédure et aux règles de financement prévus par l’article 51 de la LFSS, qui se substituent à la procédure et au financement initialement prévus pour ces expérimentations issues de l’article 54 LFSS pour 2018.

C. Autres dispositions

Le 2° effectue la renumérotation nécessitée par ces nouvelles dispositions.

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Article 30 Simplification de l’exercice libéral à titre accessoire pour les médecins remplaçants

La projection de temps médical supplémentaire est l’une des clés pour garantir l’accès aux soins sur tout le territoire à court terme, alors que le nombre de médecins est aujourd’hui contraint. Le présent article s’inscrit dans cet objectif, en facilitant le remplacement en libéral de manière occasionnelle.

I. un régime social complexe aujourd’hui peu adapté aux remplacements occasionnels en libéral

Le régime des praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés (PAMC) est un régime spécifique existant au profit des praticiens et auxiliaires médicaux exerçant leur activité libérale sous convention, en contrepartie des contraintes liées au conventionnement. Les PAMC relèvent du régime général pour l’assurance maladie-maternité et de la Caisse nationale d’assurance vieillesse des professions libérales (CNAV-PL) pour les risques invalidité et vieillesse.

Afin d’inciter les professionnels de santé à adhérer au secteur conventionnel, un système de prise en charge partielle par l’assurance maladie de certaines cotisations de ces professionnels a par ailleurs été progressivement mis en place.

Ce régime implique des formalités sociales comparables à celles assumées par les autres travailleurs indépendants, telles que la nécessité de tenir une comptabilité précise des charges ou la création d’un compte auprès de l’URSSAF. Il est adapté aux médecins exerçant en libéral toute l’année, qu’ils soient installés ou remplaçants, mais la lourdeur des formalités administratives à assumer, la complexité du calcul de l’assiette et des taux appliqués et le décalage entre la perception des revenus et le paiement des cotisations sont autant d’éléments désincitatifs pour des médecins qui ne souhaitent exercer en libéral qu’à titre accessoire, en pratiquant des remplacements de manière très ponctuelle.

Exemple des cotisations dues pour un médecin conventionné en secteur 1

Source : URSSAF.

Un pas vers une plus grande simplicité de ce dispositif a déjà été fait dans la LFSS pour 2018, dont l’article 25 a permis de faciliter les conditions d’affiliation au régime PAMC pour les étudiants non-thèsés, de supprimer le délai préalable d’exercice libéral de trente jours qui existait jusqu’alors avant de pouvoir s’affilier au régime PAMC ainsi que la condition d’adhésion simultanée à l’un des régimes de base de l’assurance maladie.

Toutefois, afin de faciliter ces remplacements occasionnels et de les rendre plus attractifs, il apparaît nécessaire d’aller plus loin en créant un régime social simplifié adapté aux besoins de ces médecins.

II. la création d’un régime simplifié pour les médecins remplaçants

A. Une Assiette simplifié et un taux unique

Le II du présent article crée un régime social simplifié dédié aux médecins exerçant des remplacements à titre uniquement accessoire, en introduisant un nouvel article L. 642-4-2 au sein du code de la sécurité sociale.

Ce régime social simplifié est optionnel, les médecins éligibles le souhaitant pourront donc choisir de s’affilier au régime PAMC.

1. Les bénéficiaires

Seuls sont éligibles à ce régime simplifié :

– les médecins et les étudiants en médecine « non-thèsés » remplissant les conditions fixées par l’article L. 4131-2 du code de la santé publique, c’est-à-dire ayant suivi ou validé la totalité du deuxième cycle des études médicales, et validé, au titre du troisième cycle, un nombre de semestres déterminé selon la spécialité suivie, sans pour autant avoir soutenu leur thèse ;

– dont les rémunérations issues de l’activité de remplacement seront inférieures à un seuil fixé par décret.

Selon l’étude d’impact annexée au présent article, ce seuil serait fixé à environ 19 000 euros brut, soit environ 7 à 8 semaines de remplacement pour un médecin généraliste en secteur 1.

En revanche, si cela semble bien être l’intention du Gouvernement à travers cet article, il n’apparaît pas clairement dans le corps du dispositif que seuls sont éligibles à ce régime simplifié les médecins remplaçants des médecins conventionnés.

2. Le calcul des cotisations

Ce régime social simplifié reposera sur une assiette simple et un taux unique :

– l’assiette sera calculée sur la base des rémunérations, définies dans l’étude d’impact comme les honoraires rétrocédés aux remplaçants, auxquelles sera appliquée le taux d’abattement prévu à l’article 102 ter du code général des impôts. Cet abattement de 34 % permettra de tenir compte des frais professionnels tout en dispensant le médecin de tenir une comptabilité précise de ses charges :

– le taux des cotisations et contributions sociales sera remplacé par un taux global unique. Ce taux sera appliqué par référence aux taux des contributions et cotisations sociales appliquées dans le régime PAMC après abattement de 34 %.

Selon l’étude d’impact, ce taux global devrait donc être égal à la somme des taux des cotisations sociales appliquée dans le régime PAMC pour une rémunération de 12 500 euros après abattement (correspondant au seuil de 19 000 euros après application de l’abattement de 34 %).

Un décret fixera ce taux, ainsi que les règles d’affectation des sommes versées entre les différents régimes et branches concernées.

B. Des modalités pratiques simplifiées grâce à un guichet unique et à des services en ligne

Pour plus de visibilité pour les médecins concernés, ces cotisations et contributions sociales seront dues mensuellement ou trimestriellement selon le choix fait par le médecin, et non plus par le biais d’un appel de cotisations provisionnelles sur la base de la dernière déclaration de revenu, puis d’une régularisation l’année suivante.

Les CPAM (ou CGSS dans les départements et régions d’outre-mer) du territoire où sera effectué le remplacement joueront un rôle de « guichet unique » pour l’entrée dans le dispositif, faisant le lien entre les URSSAF (ou CGSS dans les départements et régions d’outre-mer) et les médecins et étudiants souhaitant opter pour ce régime.

Les organismes de recouvrement devront par ailleurs mettre en place un service dématérialisé dédié pour la déclaration des rémunérations et le paiement des cotisations et contributions sociales.

C. Autres dispositions

Le I ajoute aux missions des URSSAF le calcul et l’encaissement de cette nouvelle cotisation.

Le III permet d’inclure les bénéficiaires de ce nouveau régime simplifié dans le régime d’assurance invalidité-décès géré par la CNAV-PL. Le mode de calcul de la cotisation applicable et des prestations versées devra être précisé par décret.

Le IV prévoit une entrée en vigueur de ce nouveau dispositif au 1er janvier 2020.

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Article 31 Étendre l’objet des sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires (SISA) aux pratiques avancées

I. Le droit existant

A. Les premiers infirmiers en pratique avancée seront formés cette année…

De nombreux pays – notamment les États-Unis, le Royaume-Uni et le Canada – ont développé au cours des dernières décennies des professions de santé intermédiaires, et en particulier la profession « d’infirmier en pratique avancée », disposant d’un droit plus ou moins étendu de prescription.

La loi de modernisation de notre système de santé de 2016 ([273]) a permis à la France de prendre ce tournant, en créant un nouvel article L. 4301-1 au sein du code de la santé publique, qui dispose que « les auxiliaires médicaux peuvent exercer en pratique avancée au sein d’une équipe de soins primaires coordonnée par le médecin traitant ou au sein d’une équipe de soins en établissements de santé ou en établissements médico-sociaux coordonnée par un médecin ou, enfin, en assistance d’un médecin spécialiste, hors soins primaires, en pratique ambulatoire ».

Ces auxiliaires médicaux exerçant en pratique avancée pourront pratiquer :

– des activités d’orientation, d’éducation, de prévention ou de dépistage ;

– des actes d’évaluation et de conclusion clinique, des actes techniques et des actes de surveillance clinique et paraclinique ;

– la prescription de produits de santé non soumis à prescription médicale obligatoire, des prescriptions d’examens complémentaires et des renouvellements ou adaptations de prescriptions médicales.

Les décrets n° 2018-629 du 18 juillet 2018 relatif à l’exercice infirmier en pratique avancée et n° 2018-633 du 18 juillet 2018 relatif au diplôme d’État d’infirmier en pratique avancée ont enfin permis de concrétiser cette évolution.

Les infirmiers en pratique avancée participeront à la prise en charge globale des patients, dont le suivi leur sera confié par un médecin, et à l’organisation des parcours de soins. Trois domaines d’intervention des infirmiers de pratique avancée ont pour le moment été définis :

– certaines pathologies chroniques stabilisées. C’est sur cet aspect de la pratique avancé que le développement de ces nouvelles professions en ville devrait être un levier important dans l’amélioration de l’accès aux soins, en libérant du temps médical et en améliorant le suivi de certains patients ;

– l’oncologie et l’hémato-oncologie ;

– les maladies rénales chroniques, dialyses et transplantations rénales.

Un diplôme d’État reconnu au niveau master, ouvert aux infirmiers ayant déjà exercé pendant plus de trois ans, sera dispensé sur une durée de deux ans, et une première génération d’infirmiers en pratique avancée sera donc diplômée en 2020.

B. …mais ne peuvent pour le moment pas être salariés par les maisons de santé pluriprofessionnelles

Destinés à travailler au sein d’une équipe de soins, les infirmiers en pratique avancée auront évidemment toute leur place au sein des lieux d’exercice regroupés que sont les maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) et les centres de santé.

Toutefois, ils ne peuvent, dans l’état actuel du droit, exercer au sein des MSP qu’en tant que professionnels libéraux. En effet, contrairement aux centres de santé, au sein desquels les professionnels de santé sont salariés, les maisons de santé regroupent uniquement des professionnels de santé libéraux.

Or, la pratique en libéral ne correspond pas forcément aux aspirations des professionnels concernés, ni au positionnement de l’auxiliaire médical en pratique avancé. En effet, ce dernier interviendra principalement en appui de l’ensemble de l’équipe soignante de la MSP, et le suivi des patients leur sera forcément confié par un médecin de l’équipe de soins primaires.

Il importe par ailleurs d’envoyer des signaux positifs aux professionnels souhaitant s’engager dans une formation en pratique avancée, en précisant les débouchés auxquels ils pourront prétendre une fois titulaires de leur diplôme.

II. Le droit proposé

Le présent article fait évoluer le statut des sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires (SISA) pour permettre aux MSP de salarier des auxiliaires en pratique avancée.

Le I du présent article modifie le statut des SISA pour leur permettre de salarier des auxiliaires de pratique avancée.

Le 1° ajoute un troisième objet à ceux déjà prévus pour la SISA à l’article L. 4041-2 du code de la santé publique : l’exercice de la pratique avancée par des auxiliaires médicaux, tels que définis à l’article L. 4301-1 du même code. Ce troisième objet reste facultatif, l’article précisant que les statuts de la SISA doivent le prévoir expressément.

Le 2° prévoit que si la SISA choisit de salarier un auxiliaire de pratique avancée, elle devra s’inscrire à l’ordre de la profession concernée. En effet, aujourd’hui, au contraire des sociétés d’exercice libéral ou des sociétés civiles professionnelles qui doivent s’inscrire aux tableaux des ordres concernés, les SISA sont exemptées de cette formalité, et doivent seulement transmettre aux ordres concernés leurs statuts ou les avenants à ces statuts un mois avant leur enregistrement.

Le 3° précise que les recettes tirées de l’activité des auxiliaires médicaux en pratique avancée salariés constituent des recettes de la société et sont donc perçues par celle-ci.

En creux, on comprend également que si la pratique avancée est exercée à titre personnel par l’auxiliaire médical – et donc en libéral – les rémunérations issues de cette activité ne constituent pas une recette de la société, et ne sont donc pas facturées au nom de la société mais bien pour le propre compte des professionnels concernés, comme c’est le cas pour les associés de la SISA.

Enfin, le II permet en conséquence aux maisons de santé de facturer des soins à l’assurance maladie au titre des actes et prestations effectués par les auxiliaires de pratique avancée salariés. Il ajoute en effet l’exercice salarié en maison de santé à la liste des actes et prestations des professionnels de santé pouvant donner lieu à une prise en charge par l’assurance maladie définie à l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale.

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Article 32 Renforcer l’usage du numérique et le partage d’information pour améliorer la qualité de la prise en charge

L’article 32 vise, par le biais de trois mesures différentes, à assurer une plus grande pertinence et coordination des soins.

Comme le souligne l’étude d’impact, les mesures proposées par le présent article « constituent des étapes supplémentaires afin de diffuser plus largement les outils d’aide à la prescription, et de renforcer l’utilisation des données de santé pour chercher à atteindre une prise en charge toujours plus qualitative ». Si ces mesures sont justifiées par la nécessité de mieux assurer le respect de l’équilibre des comptes de la sécurité sociale via la maîtrise médicalisée, il convient toutefois de souligner que leurs conséquences sur l’équilibre peuvent apparaître comme étant trop indirectes pour pouvoir pleinement justifier une place dans une loi de financement de la sécurité sociale.

I. La certification des logiciels d’aide à la prescription et à la dispensation

A. Une obligation de certification devenue contraire au droit européen

1. Une obligation de certification progressivement mise en place….

Depuis 2004, la Haute Autorité de Santé (HAS) est chargée d’établir une procédure de certification des logiciels d’aide à la prescription (LAP).

Ces logiciels doivent notamment, aux termes de l’article L. 161-38 du code de la sécurité sociale :

– intégrer les recommandations et avis médico-économiques identifiés par la HAS ;

– prescrire directement en dénomination commune internationale ;

– afficher le prix des produits et le montant total de la prescription, l’appartenance du produit au répertoire des génériques ou à la liste de référence des biosimilaires ;

– fournir une information relative à leur concepteur et à la nature de leur financement.

Cette procédure de certification a été étendue aux logiciels d’aide à la dispensation et rendue obligatoire par la loi du 29 décembre 2011 relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé.

Le champ de cette certification a été progressivement élargi :

– aux logiciels d’aide à la dispensation (LAD) utilisés par les pharmacies à usage intérieur des hôpitaux, et non plus aux seules pharmacies d’officine, par l’article 148 de la loi de modernisation de notre système de santé du 26 janvier 2016 ;

– à la prescription et à la dispensation de dispositifs médicaux, et non plus seulement de médicaments, par l’article 58 de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2018.

Selon la HAS, 85 % des médecins généralistes et 52 % des établissements de santé sont aujourd’hui dotés d’un logiciel ainsi certifié ([274]).

2. …qui apparaît contraire au droit européen

● Le Conseil d’État, saisi par le SNITEM et Philips France de l’annulation du décret pris pour application de ces dispositions ([275]), a saisi la Cour de Justice de l’Union européenne (CJUE) d’une question préjudicielle afin de déterminer si les logiciels d’aide à la prescription et à la dispensation peuvent être considérés comme des dispositifs médicaux.

● En réponse à cette question préjudicielle, la CJUE a considéré, dans son arrêt du 7 décembre 2017 ([276]), qu’un « logiciel dont l’une des fonctionnalités permet l’exploitation de données propres à un patient, aux fins, notamment, de détecter les contre-indications, les interactions médicamenteuses et les posologies excessives, constitue, pour ce qui est de cette fonctionnalité, un dispositif médical » au sens de la directive 93/42/CEE du Conseil du 14 juin 1993 sur les dispositifs médicaux, et ce « même si un tel logiciel n’agit pas directement dans ou sur le corps humain ».

● Les LAP et LAD étant considérés comme des dispositifs médicaux, ils doivent donc porter le marquage « CE ». En revanche, une fois ce marquage obtenu, ils peuvent être mis sur le marché et circuler librement dans l’Union européenne, sans nouvelle procédure de certification.

● Dans un arrêt du 12 juillet 2018 ([277]), le Conseil d’État a tiré toutes les conséquences de cette décision en annulant les dispositions du décret relatives à la certification obligatoire des LAP et des LAD, et a condamné l’État à verser la somme de 2 000 euros aux requérants.

B. le Dispositif proposé

Le présent article tire les conséquences de cette jurisprudence européenne, tout en maintenant le principe d’une certification par une procédure établie par la HAS et en favorisant le recours par les professionnels de santé à des logiciels certifiés.

En effet, selon la HAS, la certification de ces logiciels au niveau national reste une priorité pour améliorer les pratiques de prescription. Elle permet notamment l’adossement de ces logiciels à une base de données sur les médicaments et les dispositifs médicaux agréés par la HAS, et est un gage de neutralité de l’information contenue dans le logiciel.

1. Une certification devenue facultative…

Le 1° du présent article supprime l’obligation de certification, tout en maintenant le principe d’une certification par une procédure établie par la HAS.

Le b) du 1° modifie l’article L. 161-38 du code de la sécurité sociale relatif à la procédure de certification de ces logiciels.

Il transforme l’obligation de certification des LAP et les LAD en une simple possibilité ouverte aux éditeurs.

Cette possibilité est ouverte aux logiciels aidant à la dispensation de médicaments, mais également de produits de santé et des prestations éventuellement associées, par les pharmacies d’officine et les pharmacies à usage intérieur. Les fonctionnalités qui doivent être fournies par le logiciel pour obtenir cette certification de la HAS seront fixées par décret en Conseil d’État.

Le c) ajoute un V à l’article L. 161-38, précisant les modalités de cette nouvelle certification facultative, afin d’en assurer le respect.

Ainsi, les éditeurs de logiciels demandant à bénéficier de cette certification devront s’engager à faire évoluer leur logiciel pour en assurer la conformité avec les évolutions des fonctionnalités exigées pour les logiciels certifiés.

Si l’éditeur ne respecte pas cet engagement – et sauf s’il s’agit d’une impossibilité technique – il s’exposera à des sanctions :

– le ministre en charge de la sécurité sociale pourra prononcer une pénalité financière à l’encontre de l’éditeur de logiciel, après l’avoir mis en demeure et recueilli ses observations. Cette pénalité est plafonnée à 10 % du chiffre d’affaires hors taxe réalisé en France lors du dernier exercice clos pour les logiciels concernés. Son montant pourra varier en fonction de la gravité et de la durée du manquement constaté, et le cas échéant, du nombre de réitération des manquements. Elle sera recouvrée par les URSSAF, et recouvrée selon le droit commun applicable au recouvrement des cotisations et des différends pouvant naître de celui-ci, défini aux articles L. 137-3 et L. 137-4 du code de la sécurité sociale. Son produit sera affecté à la CNAM ;

– en cas de manquements répétés aux engagements pris par l’éditeur, la certification pourra être retirée.

S’il partage pleinement l’intention contenue dans cette mesure, le rapporteur général s’interroge sur la pertinence des sanctions financières qui sont prévues, qui semblent à première vue relever plutôt du domaine contractuel, ainsi que sur les modalités de leur mise en œuvre. Il conviendra en tout état de cause d’éviter que ces sanctions aient un effet désincitatif sur les éditeurs de logiciel.

Par coordination avec l’article 43 du présent projet de loi, le a) du 1° prévoit que les LAP certifiés doivent indiquer l’appartenance d’un produit au registre des médicaments hybrides nouvellement créé, de la même manière qu’ils indiquent aujourd’hui l’appartenance d’un produit au répertoire des génériques.

2. …mais assortie d’incitations

Le b) du 3° ouvre la possibilité d’inciter les médecins à recourir aux LAP certifiés par la HAS, en ajoutant à la liste des engagements individualisés pouvant donner lieu à une rémunération sur objectifs de santé publique définis à l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale l’utilisation d’un tel logiciel.

La même incitation est prévue au 7° pour l’utilisation des LAD par les pharmaciens, qui modifie l’article L. 162-16-1 du code de la sécurité sociale relatif à la convention des pharmaciens d’officine.

Ces incitations seront déterminées par la voie conventionnelle.

Parallèlement, le a) du 3° supprime la possibilité d’attribuer une aide directe à l’utilisation et à l’acquisition d’un LAP certifié aux médecins prévue par l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale.

II. Des Outils d’aide à la décision enrichis de nouvelles données

Le 2° du présent article créé un nouvel article L. 162-2-3 du code de la sécurité sociale.

Ce nouvel article prévoit que dans le cadre d’actions de prévention ou participant à la pertinence de soins ciblées, l’assurance maladie peut transmettre aux médecins et aux pharmaciens certaines données personnelles de leurs patients.

En effet, selon l’étude d’impact, « si chaque professionnel est tenu de communiquer plusieurs éléments à l’assurance maladie dans le cadre du remboursement des actes et prestations notamment dans l’intérêt de la santé publique, le professionnel de santé ne reçoit pas toujours en retour suffisamment d’informations de l’assurance maladie qui lui permettraient pourtant de suivre, de manière plus personnalisée, le parcours de ses patients ». Ces données sont donc insuffisamment exploitées et ne permettent pas aux professionnels d’améliorer leurs pratiques. Les informations transmises pourraient par exemple être la date d’éligibilité d’un patient à une mesure de prévention ou à la réalisation d’un vaccin.

Cette transmission est conditionnée au consentement des patients, dûment informés par ces professionnels ou par l’assurance maladie, dans le respect de la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978.

Ces informations doivent avoir un lien direct avec l’objet des actions de prévention ou relatives à la pertinence des soins ciblées, et être nécessaires à une meilleure prise en charge du patient, en termes de qualité ou de pertinence des soins. Elles peuvent comprendre des données administratives relatives aux patients, des données liées au remboursement par l’assurance maladie ou des informations à caractère médical dont dispose l’assurance maladie.

Ces informations peuvent être transmises aux professionnels concernés soit à l’aide de services dématérialisés par l’assurance maladie (compte « amélipro » par exemple), soit directement par ses agents, soit par les services d’information des établissements de santé (notamment par le biais de l’agence technique de l’information sur l’hospitalisation, l’ATIH).

III. garantir la bonne identification des prescriptions

A. Le droit en vigueur

Comme pour les professionnels libéraux, les prescriptions hospitalières exécutées en ville doivent être identifiées par prescripteur. Or, comme le souligne la Cour des comptes dans son rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale de 2016, « à l’hôpital, encore aujourd’hui, l’auteur d’une prescription hospitalière reste souvent anonyme. Cette situation n’est pas de nature à responsabiliser les praticiens, ni à faciliter leurs échanges mutuels ou avec d’autres professionnels de santé » ([278]).

● L’article 162-5-15 du code de la sécurité sociale impose aux médecins exerçant leurs fonctions dans les établissements publics de santé, dans les hôpitaux des armées, dans les établissements de santé privés d’intérêt collectif, ainsi que les médecins salariés en centre de santé, d’être identifiés par un numéro personnel, distinct du numéro de la structure dans laquelle ils exercent. Dans des cas définis par décret, ce numéro personnel doit figurer sur les documents transmis aux caisses d’assurance maladie en vue de la prise en charge des soins dispensés par ces médecins.

Dans la pratique, les médecins sont tenus de faire figurer sur leurs prescriptions leur numéro RPPS (identification personnelle) ainsi que le numéro FINESS de la structure dans laquelle il travaille.

L’article L. 162-5-16 du code de la sécurité sociale met à la charge des établissements de santé les dépenses de remboursement induites par les actes et prescriptions exécutés en ville, en cas d’impossibilité pour l’assurance maladie d’identifier le médecin hospitalier au moyen du couple numéro RPPS (Répertoire Partagé des Professionnels de Santé)/numéro FINESS (Fichier national des établissements sanitaires et sociaux).

Pour les autres professionnels de santé, et notamment pour les médecins exerçant dans des établissements privés lucratifs, cette obligation de double identification n’existe qu’au niveau règlementaire ([279]).

● Malgré cet ensemble d’obligations, cette obligation est encore insuffisamment appliquée dans la pratique. Ainsi, en 2015, selon une étude menée par l’assurance maladie, le taux de prescriptions hospitalières exécutées et délivrées en ville comportant le numéro d’inscription au RPPS était de seulement 5,3 % pour les médicaments, 2,4 % pour les arrêts de travail et 0,3 % pour les transports ([280]).

Pourtant, cette double identification est essentielle pour mener des actions pertinentes de maîtrise médicalisée : c’est elle qui permet de faire reposer les actions menées par l’assurance maladie sur les médecins individuellement, et pas uniquement sur la structure ou le service auquel ils appartiennent.

● Afin d’augmenter ce taux, des objectifs relatifs au taux d’identification des prescripteurs ont été inclus dans le Contrat d’Amélioration de la Qualité et de l’Efficience des Soins (CAQES), et dans les rémunérations sur objectif des pharmaciens, l’avenant n° 9 à la convention nationale mettant en place un engagement des pharmaciens portant sur la transmission du numéro d’identification des prescripteurs hospitaliers au RPPS. Ces mesures incitatives apparaissent aujourd’hui insuffisantes.

B. le droit proposé

Les 4°, 5° et 6° du présent article renforcent l’obligation de double identification des prescripteurs hospitaliers et en étendent la portée.

1. L’élargissement du champ des professionnels concernés

Au niveau législatif, la double identification ne s’impose aujourd’hui qu’aux prescripteurs exerçant dans les hôpitaux publics et privés non lucratifs auparavant sous dotation globale.

Le 4° modifie l’article L. 162-5-15 du code de la sécurité sociale. Il étend le champ des professionnels devant être disposer d’un numéro personnel distinct de celui de leur structure à tous les médecins exerçant au moins en partie en établissement de santé (public comme privé), à titre libéral ou salarié (a)).

Les cas dans lesquels le numéro personnel et le numéro de la structure dans laquelle l’acte, la consultation ou la prescription a été réalisé doivent figurer sur les documents transmis à l’assurance maladie pour la prise en charge de ces soins seront précisés par décret (b)).

Le 5° modifie l’article L. 162-5-16, qui met à la charge des établissements de santé les dépenses de remboursement induites par les actes et prescriptions exécutés en ville en cas d’impossibilité pour l’assurance maladie d’identifier le médecin hospitalier au moyen du couple numéro RPPS/numéro FINESS, et qui s’appliquera donc désormais également aux établissements privés.

Il précise que cette identification doit être exacte, et comprendre à la fois le numéro personnel et le numéro de la structure.

2. Une nouvelle responsabilité pour les pharmaciens

Le 6° permet de responsabiliser les pharmaciens, qui jouent également un rôle clé dans cette double identification auprès de la CNAM.

Il crée un nouvel article L. 162-5-18 au sein du code de la sécurité sociale. Cet article impose aux pharmaciens exécutant l’ordonnance comportant ou devant comporter le numéro personnel et le numéro de la structure mentionnés à l’article L. 162-5-15 de reporter ces numéros sur les documents transmis à l’assurance maladie. En cas de non-respect de cette obligation ou de transmission d’éléments erronés, le pharmacien pourra être contraint à restituer l’indu.

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Article 33 Une santé sans frais en optique, aides auditives et prothèses dentaires

I. La mise en place du reste à charge zéro pour les soins dentaires prothétiques, les aides auditives et les dispositifs d’optique médicale

A. Un reste à charge élevé dans trois secteurs qui conduit à des renoncements aux soins

1. Des restes à charge élevés sur l’optique, les aides auditives et les prothèses dentaires

La France est l’un des pays de l’OCDE où le reste à charge des ménages est parmi les plus faibles : il représente 7,5 % des dépenses de santé, 77,8 % de ces dépenses étant prises en charge par l’assurance maladie obligatoire et 13,2 % par l’assurance maladie complémentaire ([281]) en 2017 ([282]).

Il demeure néanmoins important dans trois domaines : l’optique, les aides auditives et les prothèses dentaires. Ainsi, le reste à charge des assurés après intervention de l’assurance maladie complémentaire représente 22 % de la dépense en optique, 25 % en soins prothétiques dentaires et atteint 56 % pour les aides auditives.

Part des dépenses prises en charge par les assurances maladies obligatoire (AMO), complémentaire (AMC) et par l’assuré (reste à charge) dans les trois secteurs

Source : Commission des comptes de la santé, 2017.

Une récente étude réalisée par l’institut CSA Research en septembre 2018 montre que « pour une grande majorité de Français » (57 %) », le reste à charge a augmenté au cours des cinq dernières années. Les soins dentaires et d’optique « sont de loin considérés comme ceux pour lesquels le reste à charge est le plus élevé, pour huit Français sur dix (respectivement 82 % et 77 % des répondants). Viennent ensuite les prothèses auditives, les consultations de spécialistes et les actes de kinésithérapeutes/ostéopathes » ([283]).

À titre d’illustration, le coût d’une prothèse en céramique pour les assurés, après remboursement de l’assurance maladie et des complémentaires santé, est en moyenne de 195 euros et peut atteindre près de 550 euros, comme le montre l’exemple ci-dessous.

Source : Direction de la sécurité sociale.

Les personnes les plus modestes sont les plus pénalisées par le coût élevé des équipements d’optique et des prothèses dentaires ou auditives. En effet, le poids du reste à charge représente, toutes dépenses médicales confondues, 1,6 % des ressources des ménages du premier décile puis décroît jusqu’à 0,7 % des ressources pour les ménages du dernier décile ([284]).

Or, l’accès à ces dispositifs médicaux répond à une exigence à la fois sanitaire et sociale. Par exemple, un appareillage auditif correct permet à la fois d’éviter le développement de troubles cognitifs et de lutter contre la désinsertion sociale des personnes âgées.

2. Un renoncement aux soins important dans ces secteurs

L’existence de restes à charge élevés a pour conséquence des taux de renoncement aux soins pour raisons financières importants dans les secteurs dentaire, de l’optique et des aides auditives, en particulier pour les personnes aux revenus les plus modestes.

Ainsi, selon les derniers résultats de l’enquête « Santé et protection sociale », menée par l’institut de recherche et documentation en économie de la santé (IRDSE), le taux de renoncement moyen pour des raisons financières s’établissait en 2014 à :

– 16,8 % en moyenne pour les soins dentaires, mais 28 % pour le premier quintile de revenus et 23 % pour le second quintile ;

– 10,1 % en moyenne pour l’optique, mais 17 % pour le premier quintile de revenus et 14 % pour second quintile ;

Par ailleurs, le taux d’équipement des personnes ayant une déficience auditive est estimé à seulement 32,5 % en 2017.

B. La mise en place du reste à charge zéro sur un panier de soins « 100 % santé »

1. Une large concertation menée avec succès avec les professionnels de chaque secteur

Une phase de concertation visant à préparer la réforme du « reste à charge zéro » a été lancée en janvier 2018 au sein de chacun des trois secteurs (optique, dentaire, audioprothèses). Les négociations, qui ont associé l’ensemble des parties prenantes, ont abouti à la signature d’accords en juin 2018. Chaque accord a donné lieu à la définition d’un panier d’équipements dits « 100 % santé », qui doivent faire l’objet d’une prise en charge intégrale par les assurances maladies obligatoire et complémentaire d’ici 2021.

● La convention nationale organisant les rapports entre les chirurgiens-dentistes libéraux et l’assurance maladie a été signée le 21 juin 2018 entre l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM), l’Union nationale des organismes complémentaires d’assurance maladie (UNOCAM) et deux syndicats, la confédération nationale des syndicats dentaires (CNSD) et l’Union dentaire, représentant 60 % de la profession. Elle a été approuvée par la ministre des solidarités et de la santé et par le ministre de l’action et des comptes publics par un arrêté du 20 août 2018 ([285]).

Un dispositif de rééquilibrage de l’activité dentaire au profit des soins conservateurs et chirurgicaux est prévu à l’article 4 de la convention. Il repose, d’une part, sur une revalorisation progressive de soins bucco-dentaires fréquents, concentrée sur les soins conservateurs de la dent et des tissus dentaires, et, d’autre part, sur la définition d’honoraires limites (plafonds) de facturation progressifs pour des actes faisant l’objet d’une entente directe, applicables à une liste d’actes prothétiques ciblés, dont le champ sera progressivement élargi.

L’article 4 de la convention précise ainsi que « sous réserve de dispositions législatives et réglementaires, un certain nombre d’actes [prothétiques] pour lesquels un honoraire limite de facturation est instauré dans la convention ferait l’objet d’une prise en charge intégrale par l’assurance maladie obligatoire et complémentaire, afin de les rendre accessibles sans reste à charge. L’annexe 5 présente la liste des actes susceptibles d’être concernés ainsi que l’équilibre global fondant la répartition des actes à entente directe entre les actes sans reste à charge, les actes pour lesquels l’entente directe serait limitée, et les actes pour lesquels l’entente directe serait libre (3 paniers) ».

● En matière d’optique, un protocole d’accord a été signé le 13 juin 2018 par deux des trois syndicats d’opticien, le rassemblement des opticiens de France (ROF) et le syndicat national des centres d’optique mutualistes (SYNOM), représentant plus de 80 % de la profession.

● L’ensemble des syndicats d’audioprothésistes – le syndicat national des entreprises de l’audition (SYNEA), le syndicat national des audioprothésistes (UNSAF) et le syndicat national des centres audition mutualiste (SYNAM), ainsi que le syndicat national de l’industrie des technologies médicales (SNITEM), représentant les industriels, sont également parvenus à un protocole d’accord le 13 juin dernier.

Les dispositifs d’optique et les aides auditives figurant sur la liste des produits et prestations remboursables par l’assurance maladie (LPP), une phase règlementaire de mise en œuvre de la réforme a été lancée dans ces deux secteurs après la phase de négociations avec les professionnels. Deux avis de projets modifiant les modalités de prise en charge des dispositifs médicaux d’optique d’une part et des aides auditives d’autre part ont été publiés respectivement le 21 avril 2018 et le 21 juin 2018. Deux avis de projet de fixation de tarifs et de prix limites de vente au public dans ces deux secteurs ont également été publiés le 21 juin 2018. Ces avis ont été soumis à la Haute Autorité de Santé (HAS) avant la signature, par les ministres concernés, des conventions arrêtant le contenu et les modalités de prise en charge des paniers de soins « 100 % santé » dans les secteurs de l’optique et des aides auditives, qui devrait intervenir avant la fin de l’année 2018.

Le panier de soins « 100 % santé » tel que défini à l’issue des négociations avec les professionnels

Le 2° du I procède à une modification rédactionnelle visant à corriger une erreur de référence à l’article L. 162-9 du code de la sécurité sociale, relatif au contenu des conventions nationales conclues entre l’UNCAM et, respectivement, les chirurgiens-dentistes, les sages-femmes et les auxiliaires médicaux.

2. La mise en œuvre du reste à charge zéro grâce à trois leviers

Le présent article permet d’assurer une prise en charge intégrale des soins et équipements du panier « 100 % santé ». Cette offre gratuite sera accessible à tous les assurés grâce à un triple mécanisme :

– le relèvement des bases de remboursement de la sécurité sociale ;

– la fixation de prix limites de vente ;

– la couverture obligatoire du reste à charge par les contrats d’assurances complémentaires santé responsables.

Ainsi, le b) du 3° du I complète l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale, relatif à la liste des produits et prestations remboursables par l’assurance maladie obligatoire (LPP), par un alinéa aux termes duquel « l’inscription sur la liste peut distinguer au sein d’une même catégorie de prestations plusieurs classes, définies, d’une part, en fonction du caractère primordial du service rendu et, d’autre part, du rapport entre ce service et le tarif ou le prix envisagé. L’une au moins de ces classes a vocation à faire l’objet d’une prise en charge renforcée, par l’application des dispositions des articles L. 165-2, L. 165-3 ou L. 871-1 ». Ce nouvel alinéa vise à reconnaître que certaines catégories de produits ou prestations – en l’occurrence, ceux figurant dans le panier de soins « 100 % santé » – peuvent faire l’objet de prix maximum de vente (article L. 165-3), qu’ils peuvent donner lieu à une meilleure prise en charge par l’assurance maladie obligatoire que les produits ou prestations ne figurant pas dans ce panier de soins (article L. 165-2 modifié, voir infra), ainsi qu’à une prise en charge intégrale du reste à charge par l’assurance maladie complémentaire (article L. 871-1).

a. Le relèvement des bases de remboursement de la sécurité sociale

Pour être pris en charge par l’assurance maladie, les dispositifs médicaux doivent être inscrits sur la liste des produits et prestations remboursables (LPP) prévue à l’article L.165-1 du code de la sécurité sociale. L’inscription sur la LPP résulte d’une décision du ministre des solidarités et de la santé, après avis de la Haute autorité de santé (HAS) ([286]). Elle est subordonnée au respect de spécifications techniques, à la place du produit dans la stratégie thérapeutique, diagnostique ou de compensation du handicap et aux conditions de prescription et d’utilisation.

Pour chaque produit qui la compose, la LPP définit un tarif de responsabilité (ou base de remboursement), établi par convention entre le fabricant ou le distributeur du produit ou de la prestation concerné et le Comité économique des produits de santé (CEPS), conformément à l’article L. 165-2 du code de la sécurité sociale. Cet article dispose que « la fixation de ce tarif tient compte principalement de l’amélioration éventuelle du service attendu ou rendu, le cas échéant, des résultats de l’évaluation médico-économique des tarifs des produits ou prestations comparables, des volumes de vente prévus ou constatés, des montants remboursés par l’assurance maladie obligatoire prévus ou constatés et des conditions prévisibles et réelles d’utilisation ».

Chaque produit et prestation remboursable sont pris en charge par l’assurance maladie obligatoire à hauteur d’un pourcentage du tarif de responsabilité. Le prix public étant généralement supérieur au montant remboursé par la sécurité sociale, la différence est prise en charge par le patient ou par son assurance maladie complémentaire.

L’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale, tel que modifié par le b) du 3° du I, prévoit que certains produits inscrits sur la LPP ont vocation à faire l’objet d’une prise en charge renforcée, par l’application des dispositions de l’article L. 165-2 du même code.

Le 5° du I complète cet article L. 165-2, relatif aux modalités de fixation des tarifs de responsabilité, afin de prévoir la possibilité de différencier les bases de remboursement de la sécurité sociale selon que les produits relèvent ou non du panier « 100 % santé ». Le a) du 5° du I prévoit ainsi que la fixation du tarif de responsabilité peut également tenir compte, à la demande des ministres en charge de la santé et de la sécurité sociale, de l’appartenance des produits et prestations à la classe de produits et prestations ayant vocation à faire l’objet d’une prise en charge renforcée. Le b) du 5° du I précise par ailleurs que le tarif de responsabilité des produits ou prestations n’appartenant pas au panier « 100 % santé » pourrait être fixé à un niveau inférieur. Les tarifs ainsi diminués pourraient être fixé « fixé par arrêté des ministres en charge de la santé et de la sécurité sociale », et non pas par convention entre le fabricant ou le distributeur et le comité économique des produits de santé (CEPS), en vertu du c) du 5° du I.

Ainsi, d’après les éléments fournis au rapporteur par la direction de la sécurité sociale, la base de remboursement de la sécurité sociale des appareils auditifs du panier « 100 % santé » doit être progressivement doublée pour passer de 200 euros en 2018 à 300 euros en 2019, 350 euros en 2020 et 400 euros en 2021.

S’agissant de l’optique, la prise en charge par l’assurance maladie obligatoire, en moyenne très faible (4 % du coût total des équipements facturé), serait concentrée sur les équipements du panier « 100 % santé » pour être portée à 18 % du tarif des équipements.

Enfin, concernant le secteur dentaire, la convention nationale précitée prévoit une revalorisation de la base de remboursement de certains soins prothétiques dentaires. Celle-ci passera par exemple de 107,50 euros à 120 euros pour les couronnes céramo-métalliques et les couronnes métalliques. Toutefois, l’essentiel des revalorisations porte sur les soins conservateurs (restauration, coiffage pulpaire à 60 euros, inlay-onlay revalorisé de 60 %, etc.), conformément à la volonté de rééquilibrage de l’activité des chirurgiens-dentistes vers la prévention.

b. La fixation de prix limites de vente

Le prix public des produits de la LPP est libre, sauf pour certains types de produits pour lesquels un prix public maximal a été défini, en application de l’article L. 165-6 du code de la sécurité sociale. Aux termes de cet article, « l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, les organismes d’assurance maladie, ainsi que les mutuelles, les institutions de prévoyance et les sociétés d’assurance, peuvent conclure des accords, à l’échelon local ou national, avec les distributeurs de produits et prestations de santé [figurant sur la LPP] notamment en ce qui concerne […] les prix maximaux pratiqués ».

Les accords conclus en juin 2018 dans les trois secteurs concernés par la mise en œuvre du reste à charge zéro ont ainsi permis de définir des tarifs maximum pour les produits du panier « 100 % santé ».

Ainsi, les tarifs des aides auditives seront plafonnés à compter du 1er janvier 2019 et progressivement réduits. Concernant l’optique, le tarif maximal des lunettes du panier « 100 % santé » sera de 105 euros, dont 30 euros de monture, à compter du 1er janvier 2020. Enfin, les tarifs des prothèses dentaires seront progressivement plafonnés (à partir du 1er janvier 2020 pour certaines couronnes et bridges, puis à compter du 1er janvier 2021 pour les autres prothèses, notamment amovibles).

Exemple de prix limites de vente des prothèses dentaires figurant dans le panier « 100 % santé »

Source : Direction de la sécurité sociale.

c. La couverture obligatoire du reste à charge par les contrats de complémentaires santé responsables

En vertu des dispositions du premier alinéa de l’article L. 871-1 du code de la sécurité sociale, les contrats d’assurance maladie complémentaire responsables, c’est-à-dire qui respectent les critères définis aux articles R. 871-1 et R. 871-2 du même code, bénéficient d’avantages fiscaux et sociaux.

La loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2014 a renforcé les exigences imposées à ces contrats, en contrepartie du bénéfice des aides fiscales et sociales qui y sont associées. La réforme a privilégié trois axes d’action : garantir le contenu de la couverture santé en fixant des planchers de prise en charge, réguler les dépassements d’honoraires et agir sur les prix de l’optique.

L’article R. 871-2 du code de la sécurité sociale, tel que modifié par le décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014 ([287]) pris en application de la LFSS pour 2014, définit le « panier de soins » devant être pris en charge par les contrats d’assurance complémentaire en santé pour bénéficier des aides associées au critère « responsable ».

Afin de permettre la mise en œuvre du reste à charge zéro sur les produits du panier de soins « 100 % santé », le présent article prévoit que les contrats de complémentaire santé responsables couvrent les frais en sus des tarifs de responsabilité pris en charge par la sécurité sociale pour les soins dentaires prothétiques, les aides auditives et les dispositifs d’optique médicale du panier « 100 % santé ».

À cet effet, le 7° du I modifie l’article L. 871-1 précité afin de renforcer les règles applicables aux contrats de complémentaires santé responsables. La nouvelle rédaction du dernier alinéa de cet article préciserait que ces contrats doivent fixer « les conditions dans lesquelles sont pris en charge les frais exposés, en sus des tarifs de responsabilité, pour les soins dentaires prothétiques ou d’orthopédie dentofaciale et pour certains dispositifs médicaux à usage individuel admis au remboursement, notamment les dispositifs d’optique médicale et les aides auditives ». La prise en charge de ces frais dans le cadre d’un contrat responsable deviendrait obligatoire, alors qu’elle est aujourd’hui facultative, et concernerait également les aides auditives, qui en l’état du droit ne sont pas explicitement mentionnées.

Un décret devra en outre modifier les dispositions relatives au cahier des charges des contrats responsables prévues à l’article R. 871-2 du code de la sécurité sociale, afin qu’ils couvrent obligatoirement les équipements et soins du panier « 100 % santé ». D’après les informations fournies au rapporteur par la direction de la sécurité sociale, ce décret sera publié en même temps que la loi de financement, de manière à laisser un délai d’un an aux organismes complémentaires pour adapter le contenu de leurs contrats, qui devront couvrir le panier « 100 % santé » à compter du 1er janvier 2020.

3. Des garanties pour une mise en œuvre effective du reste à charge zéro

a. L’obligation de proposer et de disposer d’une offre sans reste à charge, figurant dans le devis fourni au patient

Le présent article prévoit que les fabricants et les distributeurs de produits d’optique, de prothèses auditives ou dentaires disposent d’une offre sans reste à charge, qui doit être systématiquement proposée à l’assuré.

Le a) du 3° du I modifie l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale afin de préciser que l’inscription d’un produit ou d’une prestation sur la LPP peut être subordonnée au respect de conditions particulières de distribution. Celles-ci « peuvent comporter l’obligation, pour le fabricant ou le distributeur, de proposer et de disposer de certains produits ou prestations appartenant aux classes à prise en charge renforcée », c’est-à-dire des produits ou prestations du panier « 100 % santé », en application du I de l’article L. 165-1-4 nouveau du code de la sécurité sociale, créé par le 4° du I.

Une offre sans reste à charge devrait en outre obligatoirement figurer dans le devis fourni au patient.

En application de l’article L. 165-9 du code de la sécurité sociale, tout professionnel de santé qui délivre au public un produit ou une prestation d’appareillage des déficients de l’ouïe ou d’optique-lunetterie inscrit sur la LPP doit remettre à l’assuré social, avant la conclusion du contrat de vente, « un devis normalisé comportant le prix de vente de chaque produit et de chaque prestation proposés ainsi que les modalités de prise en charge par les organismes d’assurance maladie obligatoire et, le cas échéant, complémentaire ».

Le 6° du I modifie cet article L. 165-9 afin que le devis remis à l’assuré par les opticiens et les audioprothésistes comporte systématiquement un équipement sans frais. Le a) du 6° du I précise que le devis, qui comporte le prix de vente de chaque produit proposé, inclut également « la fourniture du produit et [précise] les prestations indissociables » et comporte au moins un équipement d’optique médicale ou une aide auditive appartenant au panier « 100 % santé », sous réserve qu’il en existe un qui réponde au besoin de santé du patient. Le b) du 6° du I procède à une modification rédactionnelle. Le c) du 6° du I précise que le contenu et la présentation du devis sont fixés par arrêté des ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et de l’économie, après consultation du Conseil national de la consommation.

S’agissant des dentistes, l’article 26.4 de la convention nationale précitée prévoit qu’« un groupe de travail étudiera les évolutions à intégrer au modèle de devis tenant compte des dispositions législatives et réglementaires instaurant une prise en charge intégrale par l’assurance maladie obligatoire et complémentaire pour un certain nombre d’actes pour lesquels un honoraire limite de facturation aura été déterminé » et que « dans l’hypothèse où le praticien proposerait au patient un acte avec un reste à charge (après l’intervention de la complémentaire), le praticien s’engage à proposer une alternative sans reste à charge ou à défaut avec un reste à charge maîtrisé chaque fois qu’une alternative thérapeutique existe ».

b. Un dispositif de suivi et d’évaluation de la qualité de la prise en charge

Afin de s’assurer de l’effectivité de la mise en place du reste à charge zéro, le présent article met en place une évaluation et un suivi de la qualité de la prise en charge des assurés et des produits qui leur sont proposés.

Le II du nouvel article L. 165-1-4 du code de la sécurité sociale, créé par le 4° du I, prévoit ainsi que « la distribution, en vue de leur prise en charge par l’assurance maladie, de produits ou prestations inscrits sur la [LPP], peut donner lieu à l’obligation, pour le distributeur, de participer à un dispositif d’évaluation visant à établir la qualité de la prise en charge du patient et la mise en œuvre conforme des modalités de prise en charge et de distribution des produits ou prestations, notamment au regard des exigences » :

– fixées par la LPP (respect de spécifications techniques, d’indications thérapeutiques ou diagnostiques et de conditions particulières de prescription, d’utilisation et de distribution, conformément à l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale, tel que modifié par le présent article) ;

– relatives à l’obligation, pour les fabricants ou pour les distributeurs, de proposer et de disposer de produits ou prestations du panier « 100 % santé ».

La satisfaction des patients doit également être prise en compte par ce dispositif d’évaluation.

Par ailleurs, le V du nouvel article L. 165-1-4 précité prévoit que le distributeur qui n’entend pas disposer de produits figurant dans le panier « 100 % santé » en informe les assurés selon des modalités qui seront précisées par décret en Conseil d’État. Dès lors qu’il fait ce choix, « l’ensemble des produits et prestations qu’il distribue ne peuvent alors être admis au remboursement ».

c. Des sanctions en cas de non-respect des dispositions relatives au reste à charge zéro

Le présent article prévoit des sanctions en cas de non-respect, par les fabricants ou les distributeurs, des dispositions relatives au reste à charge zéro.

Ainsi, les III et IV du nouvel article L. 165-1-4 du code de la sécurité sociale crée par le 4° du I prévoient respectivement :

– le recouvrement des sommes indûment versées au titre du remboursement des autres produits ou prestations figurant sur la LPP, lorsque le fabricant ou le distributeur n’a pas proposé et ne disposait pas des équipements du panier « 100 % santé » (III de l’article L. 165-1-4 nouveau).

L’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale dispose qu’en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits médicaux ou des frais de transport, l’organisme de prise en charge peut recouvrer l’indu auprès du professionnel de santé ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles. Le a) et le b) du 1° du I tendent à modifier cet article de manière à étendre le recouvrement des sommes indues aux cas d’inobservation, par le distributeur, des règles de distribution des produits du panier « 100 % santé ». Le c) du 1° renvoie les modalités de mise en œuvre de cette disposition à un décret en Conseil d’État ;

– une pénalité financière, prononcée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie territorialement compétent :

d’un montant maximal de 5 % du chiffre d’affaires réalisé en France, en cas de méconnaissance de l’obligation de proposer et de disposer d’équipements du panier « 100 % santé » (1° du IV de l’article L. 165-1-4 nouveau) ;

d’un montant maximal de 10 % du chiffre d’affaires réalisé en France en cas de méconnaissance de l’obligation de participer au dispositif d’évaluation de la qualité de la prise en charge du patient ou de celle de faire figurer un équipement sans reste à charge dans le devis fourni au patient (2° du IV de l’article L. 165-1-4 nouveau).

Le montant précis de la pénalité doit dépendre de la gravité, de la durée et de la réitération éventuelle des manquements.

4. Entrée en vigueur

En application du III, l’accès à un panier de soins pris en charge à 100 % par l’assurance maladie dans les domaines dentaire, de l’optique et de l’audiologie doit être mis en place progressivement à compter du 1er janvier 2019.

L’étude d’impact précise que « l’offre 100 % santé, dont les prix sont plafonnés, sera disponible à compter du 1er janvier 2019 pour les aides auditives, du 1er avril 2019 pour les prothèses dentaires et du 1er janvier 2020 pour les équipements d’optique. Les modifications des devis entreront en vigueur à compter du 1er janvier 2019 s’agissant des aides auditives et à compter du 1er janvier 2020 s’agissant de l’optique ».

Par ailleurs, conformément au B du III, les dispositions relatives au contenu des contrats d’assurance complémentaire solidaires, prévues au 7° du I, doivent s’appliquer aux contrats souscrits ou renouvelés à compter du 1er janvier 2020. D’après l’étude d’impact, « la couverture intégrale du panier 100 % santé sera obligatoire pour les contrats responsables souscrits ou renouvelés à compter du 1er janvier 2020 pour l’optique et une partie du dentaire et à compter du 1er janvier 2021 pour l’ensemble des trois secteurs. Le décret adaptant le contenu de ces contrats sera modifié conformément au panier 100 % santé issu de la concertation menée avec les parties prenantes et paraîtra d’ici la fin de l’année pour laisser le temps nécessaire aux ajustements avant le 1er janvier 2020 ».

Le nouveau cahier des charges des contrats responsables doit s’appliquer aux contrats individuels comme aux contrats collectifs : les conventions et accords collectifs conclus en matière de santé par les partenaires sociaux devront donc être mis en conformité avec les nouvelles obligations des contrats responsables prévues par le présent article.

II. L’Amélioration du dispositif de prévention bucco-dentaire

A. Le droit existant

L’article L. 2132-2-1 du code de la santé publique prévoit la réalisation obligatoire de deux examens bucco-dentaires de prévention, réalisés l’un à l’âge de six ans et l’autre à douze ans.

L’article L. 2134-1 du même code, créée par l’article 75 de la LFSS pour 2017, prévoit également la réalisation de plusieurs examens bucco-dentaires, réalisés aux âges de neuf, quinze, dix-huit, vingt-et-un et vingt-quatre ans.

Ces deux articles disposent en outre que ces examens, réalisés par un chirurgien-dentiste ou un médecin qualifié en stomatologie, sont pris en charge en totalité par le régime obligatoire d’assurance maladie et ne donnent pas lieu à contribution financière de la part des assurés. La nature, les modalités et les conditions de mise en œuvre de ces examens sont définies par convention.

B. Le dispositif proposé

Le II du présent article modifie le titre III du livre Ier de la deuxième partie du code de la santé publique, relatif aux actions de prévention concernant l’enfant, l’adolescent et le jeune adulte, afin de mettre en place un nouvel examen bucco-dentaire à l’âge de trois ans.

L’article L. 2132-2-1 du code de la santé publique est réécrit par le a) et le b) du 1° du II afin :

– d’ajouter ce nouvel examen bucco-dentaire obligatoire à l’âge de trois ans ;

– de regrouper l’ensemble des dispositions relatives aux examens bucco-dentaires des jeunes au sein de cet article, dans un souci de meilleure lisibilité et de cohérence de la loi.

En conséquence, le 2° du II abroge l’article L. 2134-1 du même code, dont les dispositions sont reprises au sein de l’article L. 2132-2-1.

Le c) du 1° du II complète cet article afin de préciser qu’à défaut d’accord sur la nature, les modalités et les conditions de mise en œuvre de ces examens, celles-ci sont définies par arrêté ministériel. Cette précision figurait déjà à l’article L. 2134-1 abrogé, mais pas à l’article L. 2132-2-1, où elle est donc utilement ajoutée.

L’article L. 2132-2-1 ainsi réécrit prévoit donc qu’un examen bucco-dentaire obligatoire a lieu tous les trois ans, entre l’âge de trois ans et celui de vingt-quatre ans – soit huit examens au total.

Le nouvel examen obligatoire prévu à l’âge de trois ans serait pris en charge à 100 % par l’assurance maladie et bénéficierait de la dispense d’avance de frais, comme cela est déjà le cas pour les sept autres examens déjà prévus par la loi.

Ce nouvel examen entre en vigueur dès le 1er janvier 2019, en application du A du III.

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titre II AMéLIORER LA COUVERTURE DES BESOINS DE SANTé

chapitre Ier Lever les obstacles financiers à l’accès aux droits et aux soins

Article 34 Amélioration du recours aux dispositifs d’aide à la couverture complémentaire santé

I. L’Extension de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) aux personnes aujourd’hui éligibles à l’aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS)

A. Le droit existant

1. Les dispositifs d’aide à l’accès à une assurance complémentaire en matière de santé

a. La couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C)

La couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C), définie aux articles L. 861-1 à L. 861-10 du code de la sécurité sociale, est une protection complémentaire santé gratuite bénéficiant à 5,52 millions de personnes au 31 décembre 2017. Elle est attribuée sous conditions de ressources et de résidence stable et régulière en France depuis plus de trois mois. Le plafond annuel de ressources pour en bénéficier s’élève à 8 810 euros pour une personne seule et à 13 215 euros pour deux personnes.

La CMU-C prend en charge 100 % du ticket modérateur, les participations forfaitaires et les franchises médicales, ainsi que le forfait journalier, quelle que soit la durée de l’hospitalisation. Elle prend également en charge, à hauteur de forfaits venant en complément des tarifs de remboursement de la sécurité sociale, d’une paire de lunettes par an, de prothèses dentaires et auditives, des frais d’orthodontie et d’un certain nombre de dispositifs médicaux. Les bénéficiaires de la CMU-C ont par ailleurs droit à la dispense totale d’avance des frais et ne peuvent se voir facturer de dépassements d’honoraires.

La CMU-C est gérée, au choix du bénéficiaire, soit par l’organisme d’assurance maladie en charge de sa protection obligatoire, soit par un organisme complémentaire agréé inscrit sur la liste nationale des organismes participant à la CMU-C. Fin 2017, moins de 10 % des bénéficiaires de la CMU-C ont opté pour la gestion par un organisme complémentaire.

b. L’aide à l’acquisition d’une assurance complémentaire de santé (ACS)

Les personnes dont les revenus sont modestes mais supérieurs au plafond permettant de bénéficier de la CMU-C peuvent demander à bénéficier de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS), définie aux articles L. 863-1 à L. 863-7-1 du code de la sécurité sociale. Le plafond de ressources pour bénéficier de l’ACS est égal à celui de la CMU-C majoré de 35 %, soit 11 894 euros pour une personne seule et 17 840 euros pour deux personnes.

Ce dispositif, créé en 2005, a été réformé le 1er juillet 2015 en application des LFSS pour 2014 et 2015, afin de faciliter l’accès du dispositif au plus grand nombre.

L’ACS se présente sous la forme d’une attestation ou « chèque santé » ouvrant droit à une réduction de cotisations lors de la souscription de l’un des onze contrats de protection complémentaire homologués. Ces contrats, offrant chacun trois niveaux de garanties (A, B ou C), sont sélectionnés dans le cadre d’une procédure de mise en concurrence, afin de garantir un niveau de prestations de qualité.

Le tableau ci-dessous présente les différents montants de l’ACS, qui varient en fonction de l’âge du bénéficiaire.

Montant de l’ACS en fonction de l’âge

Source : rapport d’activité 2017 du fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture universelle du risque maladie

1,58 million de personnes ont reçu une attestation ACS en 2017. Les personnes ayant utilisé leur attestation pour souscrire un contrat étaient 1,20 million fin 2017, soit un taux d’utilisation de l’attestation de 76 %.

Outre la réduction du coût de la complémentaire santé, l’ACS ouvre droit à la prise en charge à 100 % du ticket modérateur (excepté pour les cures thermales et les médicaments remboursés à 15 % par la sécurité sociale), à la dispense totale d’avance des frais, à l’exonération du paiement des participations forfaitaires et des franchises médicales et à la prise en charge du forfait hospitalier. En outre, les médecins ne peuvent pas pratiquer de dépassements d’honoraires.

À ces garanties socle s’ajoutent trois niveaux de garanties allant de la couverture la plus simple à une couverture plus complète pour l’optique, les audioprothèses et les prothèses dentaires :

– le contrat A, contrat d’entrée de gamme, prend en charge le ticket modérateur pour l’optique et 125 % du tarif de la sécurité sociale pour les prothèses dentaires ;

– le contrat B, contrat intermédiaire, prend en charge 100 euros pour une paire de lunettes à verres simples, 200 euros pour des lunettes à verres complexes et 225 % du tarif de la sécurité sociale pour les prothèses dentaires ;

– le contrat C, contrat de niveau supérieur, prend en charge 150 euros pour des lunettes à verres simples, 350 euros pour des lunettes à verres complexes, 300 % du tarif de la sécurité sociale pour les prothèses dentaires et 450 euros pour les audioprothèses.

2. Un taux de recours très faible et des restes à charge importants pour les bénéficiaires de l’ACS

a. Un taux de recours plus faible à l’ACS qu’à la CMU-C

Selon la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES), la population éligible à la CMU-C est comprise entre 6,4 et 7,7 millions de personnes en 2016. Avec 4,9 millions de bénéficiaires en métropole la même année, le taux de recours au dispositif se situe entre 64 % et 76 %.

Le nombre de personnes éligibles à l’ACS se situe quant à lui entre 3 et 4,4 millions de personnes en 2016. Avec 1,3 million de bénéficiaires d’une attestation de droit à l’ACS en métropole la même année, le taux de recours au dispositif se situe entre 30 % et 43 %. Environ 16 % des personnes éligibles au dispositif disposent d’un contrat collectif obligatoire d’entreprise. En retranchant la part des personnes couvertes par un contrat collectif, le taux de recours se situe alors entre 36 % et 51 % en 2016.

De plus, seuls les trois quarts des titulaires de l’aide, ayant effectué les démarches nécessaires auprès de leur caisse d’assurance maladie pour bénéficier de l’attestation de droit, la font effectivement valoir auprès d’un organisme complémentaire.

b. Des restes à charges élevés pour les bénéficiaires de l’ACS

Au 31 décembre 2016, le prix moyen des contrats souscrits par les bénéficiaires de l’ACS s’établit à 819 euros pour 1,61 personne couverte en moyenne, soit 509 euros par an et par personne.

Le prix moyen du contrat A est de 693 euros, celui du contrat B s’élève à 820 euros et celui du contrat C à 877 euros. Le prix moyen du contrat augmente avec le niveau de couverture, même si le nombre moyen de personnes couvertes par contrat diminue. Le reste à charge moyen sur le prix du contrat est compris entre 186 euros pour le contrat A (comportant le niveau de garantie de base) et 386 euros pour le contrat C (le plus couvrant). L’ACS permet ainsi de solvabiliser entre 56 % (contrat C) et 75 % (contrat A) de la cotisation.

Reste à charge moyen des bénéficiaires de l’ACS ayant souscrit un contrat de complémentaire santé

Source : Rapport d’activité 2017 du fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture universelle du risque maladie.

Les personnes âgées sont confrontées à des restes à charge particulièrement élevés sur le prix du contrat, dans la mesure où la prime augmente significativement avec l’âge, alors que le montant de l’ACS reste stable après soixante ans. À cet égard, les dépenses de santé des bénéficiaires de l’allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA), qui remplissent les conditions de ressources pour être éligibles à l’ACS, sont particulièrement importantes au regard de leurs ressources, ce qui peut les contraindre à renoncer aux soins.

Évolution du reste à payer sur les primes des contrats ACS couvrant une personne (situation au 31 décembre 2016)

Source : Étude d’impact, à partir du rapport annuel du Fonds CMU- octobre 2017.

Outre le financement de leur contrat, la dépense de santé restant à la charge des bénéficiaires de l’ACS après intervention de l’assurance maladie obligatoire et de l’assurance complémentaire représente environ 6 % de leur dépense totale pour les soins réalisés en 2016.

La participation de l’assuré reste particulièrement importante sur certains postes de soins : les bénéficiaires de l’ACS financent directement entre un tiers et deux tiers de leur dépense en prothèses dentaires selon le contrat souscrit. Cette participation est encore plus élevée pour les dispositifs d’optique et les audioprothèses. Elle atteint ainsi les trois quarts de la dépense pour l’audioprothèse pour les contrats A et B.

Concernant les soins prothétiques, le reste à charge s’élève à 432 euros pour le contrat A, 341 euros pour le contrat B et 329 euros.

En matière d’optique, le reste à charge moyen est très élevé (211 euros) pour le contrat A, en raison du faible niveau de couverture de ce contrat (prise en charge du seul ticket modérateur par la complémentaire santé). Concernant les contrats de niveaux supérieurs, qui prévoient des prises en charge forfaitaires de 200 euros et 350 euros montures comprises, le reste à charge est 2,5 plus faible pour le contrat B et 3 fois plus faible pour le contrat C.

Enfin, quel que soit le type de contrat, les restes à charge en matière de prothèses auditives se situent entre 540 euros et 600 euros, quel que soit le type de contrat.

Exemple de reste à charge global par consommant sur les prothèses dentaires et l’optique

Source : Rapport d’activité 2017 du fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture universelle du risque maladie.

L’existence de deux dispositifs (CMU-C et ACS) se traduit donc par des différences importantes en matière de dépenses de santé et de prises en charge, pour des niveaux de revenus très proches.

B. Le dispositif proposé

1. L’extension de la CMU-C aux personnes aujourd’hui éligibles à l’ACS

Afin d’améliorer l’accès aux soins des personnes les plus modestes, le présent article vise à étendre le bénéfice de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) aux personnes aujourd’hui éligibles à l’aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS), moyennant une participation financière limitée de celles-ci.

Le a) du 1° du I modifie l’article L. 861-1 du code de la sécurité sociale, relatif à la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C), pour prévoir que le bénéfice de cette protection complémentaire serait ouvert aux personnes bénéficiant de la protection universelle maladie (PUMA) selon deux modalités :

– « sans acquitter de participation financière lorsque leurs ressources, ainsi que celles des autres personnes membres du même foyer, sont inférieures à un plafond déterminé par décret » : la CMU-C demeurerait ainsi gratuite pour les personnes qui y étaient déjà éligibles, c’est-à-dire dont les ressources annuelles sont inférieures, pour une personne seule, à 8 810 euros (9 806 euros dans les départements d’Outre-mer) au 1er avril 2018 ;

– « sous réserve d’acquitter une participation financière, lorsque leurs ressources sont comprises entre le plafond mentionné à l’alinéa précédent et ce même plafond majoré de 35 % » : la CMU-C serait ainsi étendue aux personnes aujourd’hui éligibles à l’ACS, moyennant une contribution financière. Le plafond annuel de ressources pour bénéficier de la CMU-C étendue s’élève à 11 894 euros pour une personne seule (13 237 euros dans les départements d’Outre-mer) au 1er avril 2018, soit le plafond de ressources actuel pour bénéficier de l’ACS.

Cette nouvelle protection complémentaire bénéficierait ainsi gratuitement aux 5,52 millions de bénéficiaires actuels de la CMU-C et aux 1,58 million ([288]) de personnes bénéficiaires de l’ACS, moyennant une participation financière.

2. Une participation financière limitée et une prise en charge renforcée pour les nouveaux bénéficiaires de la CMU-C

Les personnes aujourd’hui éligibles à l’ACS qui bénéficieraient de la CMU-C étendue verraient à la fois le coût de leur assurance complémentaire réduit et leur prise en charge améliorée.

a. Une participation financière réduite

Le 10° du I crée un nouvel article L. 861-11 au sein du code de la sécurité sociale, relatif à la participation financière des bénéficiaires de la future CMU-C étendue, c’est-à-dire des personnes aujourd’hui éligibles à l’ACS.

Cet article dispose que le montant de la participation, fixé par arrêté :

– varie selon l’âge du bénéficiaire ;

– ne peut excéder 5 % du montant du plafond de ressources ouvrant droit à la CMU-C, soit 36,70 euros par mois au 1er avril 2018.

La mention de cette contribution maximale permet d’encadrer l’exercice du pouvoir réglementaire, le montant de la contribution étant fixé par arrêté. D’après les informations communiquées au rapporteur par la direction de la sécurité sociale, la participation financière serait comprise entre 100 euros et 360 euros par an, soit entre 8,30 euros et 30 euros par mois, selon l’âge des bénéficiaires.

Bien qu’il soit prévu que la participation financière augmente avec l’âge de l’assuré, cette réforme reste particulièrement favorable aux personnes âgées, qui doivent aujourd’hui assumer des niveaux de cotisations de complémentaire santé très élevés.

L’article L. 861-11 nouveau précité prévoit également un dispositif de sanctions à l’encontre des assurés qui ne s’acquitteraient pas de leur participation financière (suspension du bénéfice des prestations financées par l’assurance complémentaire et application d’une majoration forfaitaire de retard). Par ailleurs, le 9° du I modifie l’article L. 861-10 du code de la sécurité sociale pour préciser qu’en cas de fraude, le bénéficiaire devra non seulement rembourser aux organismes d’assurance maladie ou aux mutuelles les prestations versées à tort (comme cela est déjà le cas pour les bénéficiaires de la CMU-C à titre gratuit), mais également, en cas de CMU-C contributive, la participation financière prévue et non acquittée.

b. Une meilleure prise en charge

Les personnes aujourd’hui éligibles à l’ACS bénéficieraient d’une meilleure prise en charge de leurs frais de santé, qui serait identique à celle dont disposent les actuels bénéficiaires de la CMU-C.

En effet, le a) du 3° du I modifie ainsi l’article L. 861-3 du code de la sécurité sociale, relatif à la couverture maladie des actuels bénéficiaires de la CMU-C, pour l’étendre aux nouveaux bénéficiaires de la protection complémentaire, qui bénéficieraient ainsi :

– de la prise en charge du ticket modérateur, y compris pour les médicaments remboursés à 15 % et pour les cures thermales ;

– du forfait journalier en établissement médico-social sans limite de durée, alors que la prise en charge totale est aujourd’hui limitée à trente jours pour les bénéficiaires de l’ACS ;

– de la prise en charge intégrale d’un certain nombre de dispositifs médicaux listés par un arrêté du 14 août 2002 ([289]), comportant notamment des fauteuils roulants, des cannes, des orthèses et des dispositifs pour les personnes stomisées.

Les assurés actuellement éligibles à l’ACS disposeraient également de l’absence de reste à charge dont bénéficient les actuels bénéficiaires de la CMU-C sur les prothèses dentaires, les aides auditives et les équipements d’optique. À cet égard, le panier de soins « CMU-C » est plus large que le panier de soins « 100 % santé » qui doit faire l’objet d’une prise en charge intégrale dans le cadre de la réforme prévue à l’article 33 du présent projet de loi de financement.

3. Des modalités d’attribution clarifiées et le choix de l’organisme gestionnaire maintenu

a. Les modalités d’attribution de la CMU-C

Le 5° du I modifie l’article L. 861-5 du code de la sécurité sociale relatif aux modalités d’attribution de la CMU-C. Le troisième alinéa du a) du 5° du I précise que la demande de protection complémentaire, faite auprès de la caisse primaire d’assurance maladie assurant la prise en charge des frais de santé du demandeur, « est valable au titre de l’ensemble des personnes au foyer, y compris si elles ne relèvent pas de cet organisme pour la prise en charge de leurs frais de santé et le cas échéant pour le bénéfice futur des prestations ».

Par ailleurs, alors que le délai d’ouverture du droit à la CMU-C était renvoyé à un décret, le d) du 5° du I précise que la prise en charge par la protection complémentaire prend effet « au premier jour du mois qui suit la date de la décision du directeur de l’organisme, sous réserve que l’assuré ait transmis les éléments nécessaires au paiement de la participation. Dans le cas contraire, cette prise en charge prend effet au premier jour du mois qui suit la réception de ces éléments ».

En outre, le c) du 5° du I confie directement aux directeurs de caisses la compétence en matière d’octroi ou de refus de la protection complémentaire, alors qu’elle leur est aujourd’hui dévolue par délégation du Préfet. De même, le c) du 1° du I modifie l’article L. 861-1 du code de la sécurité sociale afin de confier directement aux directeurs de caisses la compétence en matière d’octroi ou de refus de la protection complémentaire aux personnes mineures de plus de seize ans n’ayant plus de lien avec leur famille, compétence qui leur est aujourd’hui dévolue par délégation du Préfet. Les conditions permettant à une personne de bénéficier à titre personnel de la protection complémentaire lorsque les conditions de rattachement au foyer ont pris fin entre la dernière déclaration fiscale et sa demande d’attribution de la protection complémentaire sont définies par décret en Conseil d’État, en application du d) du 1°.

En conséquence :

– le 11° du II complète l’article L. 211-1 du code de la sécurité sociale pour ajouter l’attribution de la protection complémentaire en matière de santé aux missions des caisses primaires d’assurance maladie (CPAM) ;

– le 12° du II complète l’article L. 752-4 du code de la sécurité sociale pour ajouter cette compétence aux missions des caisses générales de sécurité sociale (CGSS) ;

– le III modifie l’article L. 723-3 du code rural et de la pêche pour ajouter cette compétence aux missions des caisses de la mutualité sociale agricole (MSA) ;

De manière similaire, le 2° du IV modifie l’article L. 252-3 du code de l’action sociale et des familles afin de confier directement aux directeurs des CPAM la compétence en matière d’octroi ou de refus de l’aide médicale d’État, compétence qui leur est aujourd’hui dévolue par délégation du Préfet.

Par ailleurs, le 9° du I modifie l’article L. 861-10 du code de la sécurité sociale pour préciser que la sanction financière décidée en cas de fraude des bénéficiaires de la CMU-C peut être réduite par décision du directeur de l’organisme assurant la prise en charge des frais de santé, ce qui est déjà le cas dans les faits.

b. Le choix de l’organisme gestionnaire

Pour la gestion de leurs droits, les bénéficiaires de la future protection complémentaire pourront choisir, comme c’est déjà le cas pour les bénéficiaires actuels de la CMU-C, entre leur organisme d’assurance maladie d’affiliation et un organisme complémentaire (mutuelle, assurance, institut de prévoyance) inscrit sur la liste nationale des organismes volontaires pour gérer cette assurance complémentaire.

Ainsi, le 4° du I modifie l’article L. 861-4 du code de la sécurité sociale afin de permettre à l’ensemble des personnes éligibles à la future protection complémentaire d’obtenir le bénéfice des prestations prises en charge dans ce cadre :

– soit auprès des organismes d’assurance maladie assurant la prise en charge de leurs frais de santé. Le 4° du I précise que les assurés pourront choisir un organisme d’assurance maladie « y compris lorsque la demande de protection complémentaire en santé a été instruite par un autre organisme » ;

– soit auprès d’une mutuelle, d’un institut de prévoyance ou d’une assurance. En application de l’article L. 861-7 du même code, les mutuelles, instituts de prévoyance et assurances qui souhaitent participer à la protection complémentaire en matière de santé établissent une déclaration. Le 7° du I modifie cet article pour préciser que la liste des organismes participants est établie et diffusée, en particulier aux associations et aux services sociaux, par le directeur du fond de financement de la CMU-C. Cette précision est aujourd’hui d’ordre réglementaire et figure aux articles R. 861-19 et R. 861-20 du code de la sécurité sociale.

Si l’actuelle CMU-C est aujourd’hui gérée à plus de 80 % par les CPAM, le partage des nouveaux adhérents pourrait davantage bénéficier aux mutuelles, aux assurances et aux instituts de prévoyance, pour plusieurs raisons :

– Tout d’abord, l’article 6-2 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 renforçant les garanties offertes aux personnes assurées contre certains risques prévoit que toute personne qui obtient le bénéfice de la CMU-C et qui dispose déjà d’un contrat avec un institut de prévoyance, un organisme d’assurance ou une mutuelle voit son contrat requalifié en contrat de CMU-C. Ainsi, les personnes aujourd’hui éligibles à l’ACS conserveront leur organisme complémentaire la première année, si celui-ci fait partie de la liste des organismes gestionnaires de la CMU-C ;

– Ensuite, pour le renouvellement du droit, l’article L. 861-4 du code de la sécurité sociale tel que modifié par le 4° du I respecte la liberté de choix de l’assuré en lui laissant le choix entre une gestion par la CPAM ou par son organisme complémentaire. Le principe d’une gestion partagée entre l’assurance maladie obligatoire et les organismes complémentaire est maintenu et encouragé grâce à la mise en place d’un remboursement au réel des frais engagés pour ces assurés (voir infra) ;

– Enfin, les organismes complémentaires pourront proposer à leurs assurés des options supplémentaires aux garanties offertes par la CMU-C, afin de rendre leur offre plus attractive.

4. Le financement de la future CMU-C

a. Le fonds de financement de la CMU-C

● L’une des premières missions confiée au fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture universelle du risque maladie est de « financer la couverture des dépenses de santé » de la CMU-C et « d’assurer la gestion » de l’ACS, conformément à l’article L. 862-1 du code de la sécurité sociale.

En application de l’article L. 862-2 du même code, les dépenses de CMU-C sont financées à leur coût réel depuis le 1er janvier 2013 ([290]). Le Fonds CMU-C rembourse ainsi les dépenses de CMU-C prises en charge par les organismes qui en ont la gestion sur la base des dépenses réellement engagées, dans la limite d’un montant forfaitaire annuel par bénéficiaire. Le forfait est déterminé chaque année par arrêté et revalorisé en fonction de l’inflation. Il a été fixé à 415 euros pour l’année 2017.

Compte tenu du niveau important des dépenses de CMU-C de la branche maladie du régime général, l’article 22 de la LFSS pour 2013 a par ailleurs prévu un remboursement complémentaire au-delà du plafond de remboursement forfaitaire. La totalité des dépenses engagées par la CNAM au titre de la CMU-C est ainsi remboursée. Cependant, ce versement complémentaire est effectué dans la limite du fonds de roulement disponible. Lorsque le montant est supérieur au résultat annuel du fonds CMU-C, les capitaux propres sont mobilisés mais ce versement ne peut avoir pour effet de rendre négatif le résultat cumulé du fonds CMU-C. Dans ce cas, le versement à la CNAM est écrêté à due concurrence.

En ce qui concerne les organismes complémentaires, la prise en charge des prestations au titre de la CMU-C ne donne concrètement pas lieu à un versement par le fonds CMU-C : les charges correspondantes sont déduites par les organismes complémentaires des montants dus au titre de la taxe de solidarité additionnelle (TSA) chaque trimestre. Pour l’ACS, l’organisme complémentaire qui propose un contrat de complémentaire santé à un bénéficiaire de l’ACS déduit le montant de l’aide de la TSA due. Lorsque le montant des déductions est supérieur au montant de la TSA, les mutuelles, institutions de prévoyance et société d’assurance concernées sont remboursées.

● Le 11° du I modifie l’article L. 862-1 précité pour renommer le fonds de financement, qui serait désormais officiellement intitulé « fonds de financement de la CMU-C »,

Le 12° du I modifie l’article L. 862-2 du même code, relatif aux dépenses du fonds. Celles-ci seraient constituées par le remboursement aux organismes gestionnaires des sommes correspondant aux frais de santé pris en charge par la CMU-C étendue. Le a) du 12° du I précise que pour les bénéficiaires redevables de la participation financière (CMU-C « contributive »), ces dépenses seraient affectées d’un coefficient de majoration au titre des frais de gestion et seraient minorées du montant des participations financières collectées par l’organisme.

En outre, le b) du 12° du I modifie les modalités de remboursement des organismes gestionnaires : celui-ci ne sera plus effectué sur la base d’un « forfait annuel » par bénéficiaire, dont le montant était fixé par décret, mais sur la base de leurs frais réels.

Le c) du 12° et le b) du 13° du I procèdent à des modifications rédactionnelles de conséquence.

b. La taxe de solidarité additionnelle aux cotisations d’assurance maladie complémentaire

La taxe de solidarité additionnelle (TSA) représente désormais la seule recette du fonds CMU-C, celui-ci n’étant plus affectataire de droits de consommation sur les tabacs en application de la LFSS pour 2017. Assise, en application de l’article L. 862-4 du code de la sécurité sociale, sur les cotisations des contrats de santé selon des taux variables en fonction du type de contrat (moins élevés pour les contrats responsables), la TSA est recouvrée par l’union de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d’allocations familiales (URSSAF) d’Ile-de-France auprès des organismes complémentaires

Le a) du 13° du I modifie l’article L. 862-4 pour préciser que la participation financière des personnes éligibles à la future CMU-C « contributive » n’est pas assujettie à cette taxe.

Le 14° du I modifie l’article L. 862-6 du même code pour préciser que lorsque le montant de TSA collecté est inférieur au montant qui avait été imputé, l’agence centrale des organismes de sécurité sociale (ACOSS), est chargée d’assurer le versement de la différence aux organismes complémentaires, mission aujourd’hui confiée au fonds de financement.

5. Le renouvellement automatique de la CMU-C pour les bénéficiaires du revenu de solidarité active (RSA)

Les allocataires du revenu de solidarité active (RSA) bénéficient de plein droit de la CMU-C, sans étude complémentaire de leurs ressources par les CPAM. Ils sont en effet réputés satisfaire aux conditions ouvrant droit à la CMU-C, en application du dernier alinéa de l’article L. 861-2 du code de la sécurité sociale. De fait, pour une personne seule, le RSA s’élève à 550,93 euros par mois au 1er avril 2018, alors que le plafond mensuel de ressources pour bénéficier de la CMU-C est de 734 euros.

Le présent article propose d’instaurer un renouvellement automatique de la CMU-C pour les allocataires du RSA, qui n’auraient ainsi plus à effectuer chaque année une demande en ce sens, comme cela est déjà le cas pour les bénéficiaires de l’ASPA en matière d’ACS, depuis le 1er janvier 2016.

Le e) du 5° du I complète l’article L. 861-5 du code de la sécurité sociale relatif à la demande d’attribution de la CMU-C, par un alinéa aux termes duquel le droit à la CMU-C est renouvelé automatiquement à l’issue d’une période d’un an pour les bénéficiaires du RSA ou de l’ASPA, dès lors qu’ils continuent de bénéficier de l’une de ces allocations.

En pratique, la présomption de droit dont les allocataires du RSA bénéficient aujourd’hui pour la CMU-C perdurerait pour les primo demandes. Par la suite, et tant que les personnes percevront le RSA, leur droit à la CMU-C serait renouvelé automatiquement à chaque échéance annuelle, sans qu’elles aient besoin d’effectuer de démarches administratives.

6. Le suivi de la réforme et de ses bénéficiaires

Le 15° du I modifie l’article L. 862-7 du code de la sécurité sociale afin d’améliorer la connaissance et le suivi des bénéficiaires de la CMU-C.

En l’état du droit, les organismes complémentaires communiquent aux URSSAF diverses informations relatives aux cotisations émises, aux remboursements des dépenses engagées par les bénéficiaires et l’état des dépenses et des recettes relatives à la CMU-C. Le b) du 15° du I ajoute la communication des informations relatives aux cotisations assujetties à la TSA au titre des contrats collectifs, au nombre de personnes assurées, les informations relatives aux bénéficiaires de la CMU-C et les participations versées le cas échéant par ces bénéficiaires (pour ceux éligibles à la CMU-C « contributive »).

Les organismes de sécurité sociale communiquent quant à eux au fonds de financement de la CMU-C le nombre de personnes prises en charge et le montant des prestations servies au titre de la CMU-C. Le c) du 15° du I ajoute la communication de l’âge des personnes prises en charge – et pas seulement de leur nombre – ainsi que le montant des participations financières, pour les bénéficiaires de la CMU-C « contributive ».

Par ailleurs, le d) du 15° du I prévoit que le fonds de financement de la CMU-C « établit un rapport faisant apparaître notamment le nombre et l’âge des bénéficiaires de la protection complémentaire, l’évolution du montant des participations versées par les bénéficiaires [de la CMU-C « contributive »], ainsi que l’évolution du montant des cotisations [d’assurance maladie complémentaire], du montant des prestations afférentes à la protection complémentaire en matière de frais de santé versées par ces organismes ». Ce rapport doit être remis avant le 15 novembre au Parlement. Il serait rendu public.

Enfin, le VII modifie l’article 34 de la loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 portant création d’une couverture maladie universelle. Cet article prévoit que le Gouvernement présente au Parlement, tous les deux ans, un rapport d’évaluation de l’application de la loi de 1999. Il est prévu que ce rapport soit désormais remis au Parlement tous les quatre ans.

7. Modifications rédactionnelles et de conséquence

Le présent article procède tout d’abord à des modifications purement rédactionnelles :

– à l’article L. 252-3 du code de l’action sociale et des familles, par le 2° du IV ;