rapport sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 (n°269).

M. le rapporteur général. Là encore, ne devons-nous pas réfléchir collectivement à cette question plutôt que de demander – une fois de plus ! – un rapport au Gouvernement ? Cette question entre dans le périmètre de notre mission d’évaluation et de contrôle. Je vous tends donc la main, même si la liste de mes engagements commence à s’allonger : travaillons ensemble sur ce sujet.

M. Julien Borowczyk. Il me semble en effet qu’un travail commun serait intéressant, car il existe désormais de nouvelles techniques de dialyse à domicile moins invalidantes et qui nuisent donc moins à la vie sociale du patient.

M. Joël Aviragnet. Je suis d’accord pour que nous travaillions en commun sur cette question ; je retire l’amendement.

M. le rapporteur général. J’ajoute qu’une indemnité compensatrice de perte de salaire en cas de traitement de l’insuffisance rénale chronique par dialyse à domicile est déjà prévue par un arrêté du 26 octobre 1995. Nous pouvons donc commencer par nous pencher sur l’application de cette disposition dans le cadre de nos travaux parlementaires.

L’amendement est retiré.

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Article 49 Évolution des compétences financières des Agences régionales de santé (ARS)

I. LE fonds d’intervention régional (FIR)

A. Le FIR : un outil de la stratégie régionale de santé

L’article 65 de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2012 ([355]) a créé un Fonds d’intervention régional (FIR) réunissant des crédits et des dotations déjà existants au titre des actions des ARS, afin de donner à ces dernières une plus grande souplesse dans la gestion de certains crédits qui s’inscrivent dans leur stratégie régionale de santé.

L’article 56 de la LFSS pour 2015 ([356]) a réorganisé les missions du FIR autour de cinq axes :

– la promotion de la santé et la prévention des maladies, des traumatismes, du handicap et de la perte d’autonomie ;

– l’organisation et la promotion de parcours de santé coordonnés ainsi que la qualité et la sécurité de l’offre sanitaire et médico-sociale ;

– la permanence des soins et la répartition des professionnels et des structures de santé sur le territoire ;

– l’efficience des structures sanitaires et médico-sociales et l’amélioration des conditions de travail de leurs personnels ;

– le développement de la démocratie sanitaire.

Les ressources du fonds sont constituées par une dotation des régimes obligatoires de base d’assurance maladie, une dotation de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA), et toute autre dotation ou subvention prévue par des dispositions législatives ou réglementaires ([357]).

B. Les règles actuelles de gestion des crédits du FIR

1. Une souplesse de gestion encadrée

Le FIR doit donner une plus grande souplesse de gestion aux ARS, en leur permettant d’allouer des crédits selon leurs priorités régionales.

Cette souplesse est encadrée par un principe de fongibilité asymétrique et de fléchage de certains crédits. Ce principe de fongibilité asymétrique est prévu par le b de l’article L. 1435-9 du code de la santé publique, qui prévoit qu’au sein des ressources du FIR, deux compartiments sont clairement identifiés, afin de préserver leurs moyens tout en permettant des transferts inverses de financement à leur profit :

– les crédits destinés au financement des actions tendant à la prévention (promotion de la santé, éducation à la santé, prévention des maladies, des traumatismes et sécurité sanitaire), qui ne peuvent être affectés au financement d’activités de soins ou de prises en charge et d’accompagnements médico-sociaux ;

– les crédits destinés au financement de la prévention des handicaps et de la perte d’autonomie ainsi qu’au financement des prises en charge et accompagnements des personnes handicapées ou âgées dépendantes, qui ne peuvent être affectés au financement d’activités de soins.

Certains crédits sont également fléchés par la loi : c’est le cas des crédits destinés au financement des projets « PAERPA » (Personnes Âgées En Risque de Perte d’Autonomie) issus de l’article 48 de la LFSS pour 2013. Le même article prévoit en effet que les crédits affectés aux projets pilotes par cet arrêté ne peuvent être affectés au financement d’autres activités.

2. Une gestion pluriannuelle des crédits

La réforme du FIR par la LFSS pour 2015 a confié aux ARS la gestion budgétaire et comptable du fonds, jusqu’alors partagée avec les caisses primaires d’assurance maladie (CPAM), dans le cadre d’un budget annexe au budget des ARS, permettant de retracer les recettes et les dépenses du FIR dans un document synthétique. Seuls les paiements effectués directement aux professionnels de santé restent gérés par les CPAM.

Elle a également permis une gestion pluriannuelle des crédits, plus conforme à l’esprit de ce fonds. Cette gestion pluriannuelle a été facilitée par la présentation du FIR en budget annexe, qui permet de retracer les recettes et les dépenses du FIR dans un document synthétique et ouvre la possibilité de dégager un résultat spécifique en fin d’exercice.

L’article L. 1435-10 du code de la santé publique prévoit qu’en cas de non consommation intégrale des crédits, il est possible de les reporter, dans la limite d’un plafond, sur l’exercice suivant afin de faciliter le suivi des projets de manière pluriannuelle. Afin d’éviter la constitution d’une trésorerie importante, il est également prévu que les crédits non consommés, c’est-à-dire non ordonnancés, et qui ne peuvent être reportés en application de la règle de plafonnement soient reversés à la CNAMTS, à la CNSA et à l’État.

II. le dispositif proposé : la modification des règles de gestion du FIR

Le dispositif proposé modifie les règles de gestion du FIR. Il permet notamment d’utiliser les crédits destinés aux dispositifs « MAIA » et PAERPA pour financer d’autres dispositifs d’appui à la coordination des parcours de santé complexes intéressant en tout ou partie les personnes âgées et handicapées.

Le I du présent article vise à intégrer une dérogation à la « fongibilité asymétrique » (cf. supra) des crédits pour le cas spécifique du financement de dispositifs de coordination des parcours.

En effet, de nombreux dispositifs d’appui à la coordination des parcours de santé se sont développés au cours des dernières années. Parmi ces dispositifs se distinguent notamment :

– les MAIA (méthode d’action pour l’intégration des services d’aide et de soin dans le champ de l’autonomie), qui permettent la coordination entre les institutions et les professionnels de santé intervenant dans le secteur social, médico-social et sanitaire, sur un même territoire, auprès des personnes en perte d’autonomie. Ce dispositif, prévu à l’article L. 113-3 du code de l’action sociale et des familles, permet de construire à la fois un « guichet unique » et un réseau intégré de partenaires pour les soins, l’aide et l’accompagnement à domicile ;

– les projets pilotes « PAERPA » (Personnes Âgées En Risque de Perte d’Autonomie) issus de l’article 48 de la LFSS pour 2013, qui ont pour objectif d’optimiser le parcours des personnes âgées de plus de 75 ans et dont l’état de santé est susceptible de se dégrader, en améliorant la coordination entre les différents professionnels du territoire.

La loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé a donné une base législative au concept de plateforme territoriale d’appui développé dans le cadre des expérimentations PAERPA. Désormais, les ARS peuvent mettre en place des plateformes territoriales d’appui (PTA), en s’appuyant sur les initiatives des professionnels, en vue de mieux coordonner la prise en charge des situations complexes, sans distinction ni d’âge ni de pathologie.

Selon l’étude d’impact annexée au présent article, ces dispositifs ont un objectif commun qui est de « mobiliser, appuyer, coordonner les professionnels disponibles sur un territoire pour une prise en charge individualisée des personnes en situation complexe ». Or, actuellement, « les ARS ne peuvent pas redéployer certains crédits FIR fléchés sur des dispositifs d’appui à la coordination spécifique au bénéfice d’un autre dispositif, ce qui est en contradiction avec l’objectif de convergence de ces dispositifs ».

Le présent article créé donc un nouvel article L. 1435-9-1 au sein du code de la santé publique.

Par dérogation au principe de fongibilité asymétrique en vigueur et à la sanctuarisation des crédits « PAERPA » prévue à l’article 48 de la LFSS pour 2013, ce nouvel article autorise les ARS à utiliser les crédits dédiés au financement des dispositifs MAIA ou PAERPA ([358]) pour le financement d’un autre dispositif d’appui à la coordination des parcours de santé complexes intéressant en tout ou partie les personnes âgées et handicapées.

Le 1° du II modifie l’article L. 1432-5 du code de la santé publique relatif au budget des ARS.

Pour le moment, seuls les crédits expressément dédiés au FIR, délégués par un arrêté national, peuvent être inscrits au sein du budget annexe des ARS. Or, les ARS perçoivent actuellement des recettes (de l’assurance maladie ou des départements par exemple) sur leur budget principal qui sont destinées à couvrir les charges liées à une action mise en place par l’ARS et relèvent des missions du fonds.

Le présent article permet donc aux ARS d’inscrire en recette de leur budget tout crédit versé à l’agence et destiné à financer une action entrant dans le champ des missions du FIR, afin de mieux assurer le suivi de ces crédits.

Le 2° du II simplifie l’arrêté prévu au 1° de l’article L. 1435-9 du code de la santé publique fixant la dotation de l’assurance maladie au FIR, afin qu’il soit pris uniquement par le ministre en charge de la sécurité sociale, et non plus par les ministres chargés de la santé, du budget, de la sécurité sociale, des personnes âgées et des personnes handicapées.

Le 3° du II modifie les règles de gestion des crédits du FIR non consommés ou des crédits correspondants aux sommes notifiées mais prescrites (règle de déchéance quadriennale).

La mesure opère une simplification, en évitant une étape dans la gestion des crédits non consommés, puisqu’elle prévoit que ceux-ci soient directement déduits des contributions de l’assurance maladie ou de la CNSA au FIR, plutôt que de reverser ces crédits à ces mêmes acteurs, lesquels viennent ensuite abonder le FIR. La même règle s’appliquera aux crédits correspondants aux sommes notifiées mais prescrites.

La procédure proposée est d’ores et déjà celle qui trouve à s’appliquer au regard des dispositions réglementaires en vigueur (décret n° 2017-814 du 5 mai 2017 portant réglementation des reports et de déchéance des créances relatives au fonds d’intervention régional). Il convenait d’ailleurs de supprimer la possibilité de reverser les crédits non consommés à l’État, qui ne contribue plus au FIR depuis 2017.

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La commission examine les amendements identiques AS116 de M. Jean-Pierre Door et AS187 de Mme Nathalie Elimas.

M. Stéphane Viry. L’objet de l’article 49 est d’apporter plus de souplesse dans l’utilisation du financement des agences régionales de santé afin de renforcer l’efficience des dépenses. Si nous sommes d’accord sur le principe, nous souhaiterions que la transparence soit également renforcée et que l’ARS puisse justifier l’utilisation des deniers publics devant les citoyens. C’est pourquoi nous proposons, par l’amendement AS116, de donner aux acteurs de santé une meilleure visibilité concernant les modalités d’attribution des fonds par les ARS.

M. Brahim Hammouche. L’amendement AS187 vise également à renforcer la transparence s’agissant de l’utilisation des deniers publics par les ARS.

M. le rapporteur général. Il me semble que la publicité actuelle de l’exécution des budgets et des comptes est plus efficace qu’une éventuelle publication au recueil des actes administratifs. Je vous suggère donc de retirer vos amendements.

Mais, puisque vous me tendez une perche, j’ajoute qu’il serait intéressant de faciliter la fongibilité des financements au sein des fonds d’intervention régionaux (FIR), de façon à permettre aux ARS, lorsqu’elles procèdent à la restructuration d’unités hospitalières, d’urgence par exemple, de conserver le financement correspondant dans le cadre du FIR et de le réinvestir pour développer les soins d’urgence non programmés en ambulatoire. Ma réflexion sur ce point n’était pas encore suffisamment aboutie pour que je puisse vous proposer un amendement en commission, mais j’espère pouvoir le faire la semaine prochaine. Sous son aspect technique, cette modification serait très importante et permettrait d’améliorer la structuration de l’offre de soins dans les territoires.

M. Stéphane Viry. Compte tenu de la proposition qui nous sera faite la semaine prochaine, je retire l’amendement AS116.

M. Brahim Hammouche. Je retire également l’amendement AS187.

Les amendements sont retirés.

La commission adopte l’article 49 sans modification.

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Après l’article 49

La commission examine l’amendement AS328 de M. Francis Vercamer.

M. Francis Vercamer. Cet amendement vise à préciser les modalités de la répartition des crédits affectés aux Fonds d’intervention régionaux – dont j’ai remarqué qu’elle ne prenait pas suffisamment en compte la démographie régionale et les besoins de santé recensés sur le territoire –, afin que les régions qui connaissent les difficultés les plus importantes aient davantage de moyens que les autres.

M. le rapporteur général. Le code de la santé publique prévoit déjà de manière explicite, à l’article L. 1435-8, que le FIR doit concourir à la permanence des soins et à la répartition des professionnels et des structures de santé sur le territoire. Il me semble donc que votre amendement est satisfait par le droit existant.

M. Francis Vercamer. Ce n’est pas tout à fait la même chose : il s’agit ici de la prise en compte de l’état sanitaire de la population et non de la répartition des médecins. Je constate chaque année que les Hauts-de-France, où le taux de mortalité est l’un des plus élevés de France, reçoit moins de crédits que les autres régions.

M. le rapporteur général. Dans la pratique, la répartition de ces crédits tient compte de la démographie régionale, mais aussi d’indicateurs de santé publique tels que la précarité, la mortalité, le taux de personnes atteintes d’affection de longue durée… Je vous assure que votre amendement est satisfait.

M. Francis Vercamer. Je le maintiens néanmoins, car il n’est pas satisfait dans la réalité.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle examine l’amendement AS326 de M. Francis Vercamer.

M. Francis Vercamer. Voici un amendement que nous déposons chaque année depuis une quinzaine d’années. Il s’agit de relancer la réflexion sur les objectifs régionaux de dépenses d’assurance maladie (ORDAM), c’est-à-dire une déclinaison régionale de l’ONDAM, afin que la situation de chaque territoire soit mieux prise en compte.

M. le rapporteur général. Je vous renvoie, monsieur Vercamer, à l’excellent rapport que Jean-Pierre Door a consacré à cette question à l’occasion de la présentation d’une proposition de loi organique en 2014, ainsi qu’au rapport du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM) de 2011.

Sur le fond, je ne suis pas favorable aux ORDAM. Nous ne sommes pas prêts et il ne s’agit pas d’un objectif en soi. Il est déjà complexe d’élaborer un ONDAM, alors le décliner au niveau des régions… En outre, pour qu’elles puissent piloter des ORDAM, il faudrait que les ARS deviennent de véritables paquebots. Enfin, l’article 35, qui permet d’expérimenter de nouvelles façons de payer les soins dans les territoires, me semble déjà être une étape très importante. Je vous propose donc de retirer l’amendement.

M. Francis Vercamer. Je le maintiens. Vous dites que l’on n’est pas prêt, mais cela fait quinze ans que nous déposons cet amendement : je pense que l’on a eu le temps de se préparer…

La commission rejette l’amendement.

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Article 50 Mesure d’efficience et d’adaptation de l’offre aux besoins du secteur médico-social

I. caducité partielle des autorisations délivrées aux ESSMS

Actuellement, l’article L. 313-1 du code de l’action sociale et des familles dispose que toute autorisation accordée à un ESSMS ([359]) est réputée caduque si celui-ci n’est pas ouvert au public dans un délai et selon des conditions fixées par décret. Si seule une partie des places autorisées a été ouverte au public une fois ce délai écoulé, l’autorisation est réputée caduque pour l’ensemble des places autorisées.

Le 1° introduit donc une possibilité de caducité partielle d’autorisation à l’article L. 313-1 du code de l’action sociale et des familles, pouvant concerner une partie seulement de l’activité de l’établissement ou du service. Le délai et les conditions dans lesquels l’ESSMS doit être ouvert au public seront fixés par décret.

Selon l’étude d’impact annexée au présent article, « l’introduction d’un régime de caducité partielle permettrait de reconnaître la divisibilité et la souplesse propres aux autorisations sociales et médico-sociales (…) Cette mesure serait par ailleurs cohérente avec la pratique actuelle des autorités compétentes, qui retranscrivent explicitement dans les arrêtés d’autorisation les places attribuées pour chaque activité ou site, lorsque les établissements ou services exercent des activités distinctes ou une même activité sur des sites distincts ».

II. Dispositions liées aux contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM)

A. Le contexte : La généralisation des CPOM

Le financement des établissements et services médico-sociaux a été modifié en profondeur en 2016, avec la mise en place progressive d’un nouveau cadre financier contractuel.

Les lois relatives à l’adaptation de la société au vieillissement et les lois de financement de la sécurité sociale pour 2016 et 2017 ont en effet consacré un outil déjà existant, le CPOM. Ces contrats, signés entre les pouvoirs publics et les gestionnaires d’établissements et services médico-sociaux, fixent des objectifs de qualité et d’efficience, en contrepartie de perspectives pluriannuelles sur le financement des établissements.

Les CPOM sont devenus obligatoires pour plusieurs types d’établissements et de services, au premier rang desquels les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), les établissements pour personnes handicapées, les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD).

Deux types de CPOM obligatoires sont aujourd’hui prévus par la loi. La période de déploiement de ces deux types de contrat doit prendre fin au 31 décembre 2021.

Les CPOM obligatoires dans le droit actuel

Source : Commission des affaires sociales

B. Le Dispositif : l’Harmonisation de diverses dispositions relatives aux CPOM

Le présent article met en cohérence les deux types de CPOM. Malgré ces mesures d’harmonisation, ces deux types de CPOM restent très différents dans leur contenu, puisque le CPOM « EHPAD », qui a remplacé la convention tripartite, constitue un véritable outil budgétaire.

1. Sur le plan de la modulation des tarifs

Le 2° introduit la possibilité de moduler les tarifs en fonction de l’activité pour les CPOM « EHPAD » à l’article L. 313-12.

Cette modulation du tarif en fonction d’objectifs d’activité vise à éviter que le passage à une dotation globale incite certaines structures à laisser leur activité se dégrader – notamment pour les ESSMS qui relevaient jusqu’alors d’une tarification au prix de journée.

Elle est aujourd’hui prévue uniquement pour les CPOM relevant de l’article L. 313-12-2, mais pas pour les CPOM « EHPAD », qui peuvent pourtant inclure, au côté des EHPAD, les mêmes catégories d’ESSMS (notamment les SSIAD ou des structures pour personnes handicapées).

Le présent article remédie donc à l’inégalité de traitement entre des structures de même type qui relèveraient de l’une ou l’autre de ces catégories de CPOM.

2. Sur le champ des établissements concernés

Le a) du 3° vise à étendre l’obligation de conclure un CPOM à tous les établissements et les services qui accueillent des personnes âgées, à l’exception des EHPAD. Il s’agit en réalité d’inclure dans cette disposition les établissements d’accueil de jour autonome pour les personnes âgées, pour lesquels il existe aujourd’hui un vide juridique. En effet, si la loi ne les mentionne actuellement pas parmi les établissements devant conclure un CPOM, les différentes instructions ministérielles produites dans le cadre de la réforme de la tarification et de la contractualisation les ont inclus dans le périmètre, afin d’éviter que seuls ces établissements, peu nombreux, demeurent exclus du dispositif.

Par ailleurs, il est actuellement prévu que les CPOM « EHPAD » puissent concerner plusieurs activités, en incluant d’autres catégories d’établissements ou de services sociaux et médicaux-sociaux, lorsque ces établissements ou services sont gérés par un même organisme gestionnaire et relèvent du même ressort territorial.

Le b) du 3° introduit une disposition similaire pour les CPOM relevant de l’article L. 313-12-2. Cela permettrait notamment aux ESSMS relevant de la compétence exclusive du conseil départemental de conclure ce type de CPOM, dont ils ne relèvent pas aujourd’hui. Les EHPAD sont logiquement exclus du champ de cette disposition.

C. suppression de l’opposabilité des conventions collectives de travail pour les ESSMS signataires d’un CPOM

1. La procédure d’agrément obligatoire, corollaire de l’opposabilité des conventions

Depuis 1975, les accords d’entreprise et avenants aux conventions collectives dans le secteur social et médico-social privé à but non lucratif doivent faire l’objet d’un agrément, en raison de l’impact potentiel de ces accords sur les finances publiques.

Cet agrément est délivré par le ministre compétent, dans la plupart des cas après avis de la commission nationale d’agrément (CNA), au sein de laquelle sont représentés l’ensemble des financeurs du secteur ([360]).

Une fois agréés, ces conventions ou accords s’imposent aux autorités compétentes en matière de tarification : l’autorité tarifaire doit donc obligatoirement tenir compte, dans les tarifs qu’elle retient pour un établissement, des augmentations de la masse salariale entraînées par la mise en œuvre d’une convention agréée ou d’un avenant à cette convention.

2. Le dispositif proposé

La généralisation des CPOM, couplée à la définition d’une nouvelle tarification, a renversé la logique de financement des établissements et services médico-sociaux : ce n’est plus le niveau de dépenses qui induit le niveau de ressources mais le niveau d’activité. Le maintien d’un principe d’opposabilité des conventions collectives entre donc directement en contradiction avec cette nouvelle logique et avec la définition de perspectives pluriannuelles de financement au sein des CPOM.

Le 4° modifie en conséquence l’article L. 314-6 du code de l’action sociale et des familles.

Le a) du 4° étend à tous les établissements signataires d’un CPOM obligatoire la suppression de l’opposabilité des conventions collectives, suppression déjà applicable aux EHPAD depuis la LFSS pour 2009 ([361]). Le b) du 4° supprime également la procédure d’agrément pour les conventions et accords locaux pour les mêmes établissements.

La suppression de cet agrément ne concerne que les conventions d’entreprise ou d’établissement applicables exclusivement au personnel de ces établissements et services, et ne concerne donc pas les accords nationaux.

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La commission examine l’amendement AS297 de M. Adrien Quatennens.

Mme Caroline Fiat. Les contrats pluriannuels d’objectif et de moyens (CPOM) s’inscrivent dans une logique d’austérité, cette logique comptable dont tous les professionnels de santé vous diront qu’elle tue leur travail et en détruit le sens, en particulier dans les établissements d’hébergement des personnes âgées dépendantes (EHPAD). Il est plus que temps de se libérer de ce carcan budgétaire. Or, cet article franchit une étape supplémentaire en permettant à ces contrats de déroger aux conventions collectives des salariés des EHPAD. On sait que la majorité n’a pas pour priorité d’améliorer les conditions de travail des travailleurs de ce pays, mais tout de même ! Nous avons auditionné les syndicats des EHPAD, et le constat est largement partagé. Dans le contexte actuel, les conditions de travail sont rudes, dangereuses pour la santé et psychologiquement éreintantes. L’opposabilité des conventions collectives doit donc à tout prix être maintenue pour que le droit du travail soit sanctuarisé, au moins là où se trouvent les soignants qui supportent les insuffisances de votre politique dans le secteur médico-social.

Par respect pour le travail de ces salariés et l’énergie qu’ils déploient pour accueillir nos anciens, nous vous demandons de supprimer cet article.

M. le rapporteur général. Avis défavorable. À cette occasion, je pourrais vous parler de ce qu’il est courant d’appeler désormais la « CPOMisation », néologisme que je trouve assez affreux mais qui signifie simplement que des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens vont être signés dans les établissements médico-sociaux. Ces contrats remplaceront les conventions tripartites négociées sur une base qui n’était pas toujours transparente. Les accords collectifs nationaux seront toujours agréés et donc pris en compte dans la construction de l’ONDAM médico-social. Nous avons ainsi prévu certaines garanties. Il faut toujours rester vigilant quant aux moyens globaux alloués aux établissements médico-sociaux. Ce qui est en cause, c’est le niveau des moyens alloués et non pas le CPOM qui n’est qu’un outil de répartition de ces moyens au sein d’un établissement médico-social. Bref, oui à la « CPOMisation », mais non à la précarisation.

La commission rejette l’amendement.

Elle examine l’amendement AS77 de M. Gilles Lurton.

M. Gilles Lurton. L’article 50 prévoit de mettre fin à l’opposabilité des conventions collectives dans le cadre de la négociation des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens. Pour autant, le décret budgétaire n° 2016-1815 du 21 décembre 2016 permet la reprise des excédents des CPOM obligatoires « handicap », ce qui induit de facto l’effet inverse.

Aussi, cet amendement vise à garantir, dans le cadre d’un dialogue de gestion rénové avec les financeurs, la libre affectation des résultats des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens relevant de l’article L. 313-122 du code de l’action sociale et des familles (CASF), à la suite de leur généralisation par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016.

En l’état actuel du droit, le CPOM est l’outil le plus adapté pour mener les évolutions nécessaires de l’offre médico-sociale, contrairement à ce qu’a affirmé Mme Fiat. Les chantiers actuels de réforme de la tarification formalisent un besoin, partagé par tous, de souplesse et de simplification. Il est nécessaire de garantir au gestionnaire, dans le cadre d’un dialogue de gestion, une libre affectation des résultats. C’est à cette condition que les gestionnaires pourront répondre avec plus de réactivité et plus de souplesse aux besoins, non ou mal couverts, qu’ils constatent sur le terrain.

M. le rapporteur général. Votre amendement, tel qu’il est rédigé, est satisfait par un décret en vigueur.

M. Gilles Lurton. En êtes-vous sûr ?

M. le rapporteur général. Oui. Il s’agit très précisément de l’article R. 314-43 du code de l’action sociale et des familles, qui dispose que le CPOM prévoit les modalités d’affectation de ces résultats en lien avec ses objectifs.

Mme la présidente Brigitte Bourguignon. Maintenez-vous votre amendement, monsieur Lurton ?

M. Gilles Lurton. Je le retire.

L’amendement est retiré.

La commission aborde l’amendement AS161 de M. Pierre Dharréville.

M. Alain Bruneel. Dans le même esprit que l’amendement défendu par Mme Fiat, nous souhaitons revenir sur la suppression, prévue à l’article 50, de l’opposabilité des conventions collectives aux établissements du secteur médico-social, suppression qui avait déjà été opérée pour les EHPAD dans la LFSS pour 2009.

M. le rapporteur général. La suppression de l’opposabilité des conventions n'est que la conséquence de la fin de la procédure d’agrément de ces conventions. Pour les mêmes raisons que celles que j’ai indiquées à Mme Fiat tout à l’heure, j’émets un avis défavorable à votre amendement.

La commission rejette l’amendement.

Elle étudie les amendements identiques AS350 de M. Francis Vercamer et AS351 de M. Joël Aviragnet.

M. Francis Vercamer. Les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens encouragent la responsabilisation des organismes gestionnaires dans le cadre d’une tarification à la ressource et portent sur une période de gestion de cinq ans. Cette démarche leur permet d’appréhender leurs projets et investissements à moyen terme.

L’objectif de cet amendement est de leur reconnaître parallèlement une latitude de gestion leur permettant la constitution de provisions pour charges via l’affectation de leurs excédents d’exploitation éventuels. Il s’agit de les aider à assumer les responsabilités de gestion qui leur sont confiées et de leur éviter de se retrouver durablement en difficulté. Ils pourront ainsi faire face aux dépenses plus lourdes auxquelles ils pourraient être exposés en cours d’exécution du CPOM.

M. Joël Aviragnet. Je voudrais faire une observation. Quand ce type d’établissement est en déficit, ce déficit est reporté deux années plus tard, en année « n + 2 ». Par contre, lorsqu’il y a un excédent, il peut être repris par les autorités. Il serait important que les excédents de ces établissements puissent « remonter en haut de bilan », comme on dit, à titre de provisions. Je rappelle qu’il existe trois types de réserves : les réserves pour investissements, les réserves pour éventuels déficits à venir et les réserves permettant de couvrir des situations ou événements exceptionnels.

M. le rapporteur général. C’est un vrai sujet.

Vous souhaitez, monsieur Vercamer, que soit consacré le principe de libre affectation des résultats des établissements et services médico-sociaux signataires d’un CPOM obligatoire. Quelle est la situation actuelle ? Dans le cadre de la procédure de tarification, l’autorité de tarification reçoit également le compte administratif de l’établissement médico-social, c’est-à-dire le budget réalisé. Si elle constate un résultat déficitaire, elle le reprend, c’est-à-dire qu’elle majore le financement de l’année d’après pour compenser le déficit de l’année précédente. Elle peut d’ailleurs faire l’inverse si le résultat est excédentaire. Même lorsque le résultat n’est pas « repris », l’établissement n’est pas libre d’affecter le résultat excédentaire comme il le veut : c’est l’autorité de tarification qui décide. Elle peut notamment l’affecter à une réserve d’investissement ou à une réserve de trésorerie.

Sur le fond, je suis donc plutôt d’accord avec vous : il serait cohérent que les établissements ayant signé un CPOM obligatoire, qui les responsabilise et instaure une vision pluriannuelle, puissent au moins affecter leurs résultats comme ils le souhaitent. C’est d’ailleurs déjà possible dans les EHPAD.

Mais, dans la forme, votre amendement pose un double problème. D’abord, il ne vise que les établissements privés non lucratifs ; pourquoi ces établissements seraient-ils les seuls concernés ? Ensuite, pour les EHPAD, cette liberté d’affectation des résultats est déjà prévue à l’article R. 314-43 du code de l’action sociale et des familles. Introduire au niveau législatif une disposition spécifique aux autres établissements rendrait le système illisible, alors qu’il suffirait d’étendre à tous les établissements la disposition qui existe déjà au niveau réglementaire. Par ailleurs, je ne suis pas sûr que les règles comptables de ces établissements aient leur place dans la loi.

Je suis donc défavorable à votre amendement. Je vous propose de le retirer et de discuter de sa réécriture en vue de le réexaminer en séance publique

M. Francis Vercamer. Si l’amendement vise les établissements privés non lucratifs, c’est tout simplement parce que j’ai fait un rapport sur l’économie sociale et solidaire en 2010 et que cette proposition y figurait.

La commission rejette les amendements AS350 et AS351.

Puis elle adopte l’article 50 sans modification.

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Article 51 Transfert des missions de l’Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ANESM) à la Haute Autorité de santé (HAS)

I. Un rapprochement déjà engagé entre deux agences aux missions comparables

L’ANESM a été créée par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 ([362]) afin de mieux accompagner les établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS) dans la mise en œuvre de l’évaluation interne et externe de leurs activités et de la qualité des prestations qu’ils délivrent, rendue obligatoire par la loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale.

L’ANESM, constituée sous forme de groupement d’intérêt général (GIP), est notamment chargée :

- de valider ou, en cas de carence, d’élaborer des procédures, des références et des recommandations de bonnes pratiques professionnelles devant permettre de réaliser ces évaluations. Cette tâche absorbe actuellement l’essentiel de ses forces ;

- d’habiliter les organismes extérieurs chargés de procéder à l’évaluation externe des ESSMS (1 314 organismes habilités au 31 décembre 2015).

Ces missions sont comparables avec une partie des missions aujourd’hui exercées par la HAS dans le secteur sanitaire, puisque celle-ci est notamment en charge de l’amélioration de la qualité et de la certification des établissements de santé.

Dans son rapport de 2011 sur L’État et ses agences, l’Inspection générale des finances soulignait l’importance des problématiques communes entre les deux agences puisque, « sur les six recommandations produites ou engagées en 2010 par l’ANESM, la HAS a participé, à des niveaux d’implication divers, à quatre d’entre elles », et considérait que si, en pratique, ces agences développent des approches complémentaires, la proximité de leurs missions conduit également à des « dispersions d’efforts » et à « une grande complexité du paysage institutionnel ».

Au cours des dernières années, l’ANESM et la HAS se sont progressivement rapprochées :

– par la conclusion d’un accord-cadre dès 2010, prévoyant les modalités de la collaboration entre les deux agences, et notamment la définition d’un programme d’actions communes ;

– depuis 2015, la HAS assure pour l’ANESM la gestion de la paie, la passation des marchés publics et la comptabilité de l’ordonnateur ;

– depuis 2016, la HAS accueille l’ANESM dans ses locaux à titre gracieux.

Le transfert des missions de l’ANESM au sein de la HAS constitue le prolongement logique de ce rapprochement.

Mme Agnès Buzyn, alors présidente de la HAS, lors de son audition par la commission des Affaires sociales de l’Assemblée nationale le 27 janvier 2016, avait ainsi souligné que « les deux institutions partagent déjà l’agence comptable et demain elles partageront des fonctions de support. L’intégration de l’ANESM au sein de la HAS peut aboutir à condition d’adapter des dispositions législatives du code de la sécurité sociale et du code de l’action sociale et des familles. »

La convention constitutive du GIP ANESM, qui expirait initialement le 20 avril 2017, a été prorogée pour une durée d’un an seulement. Parallèlement, une mission a été confiée à l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) sur le dispositif d’évaluation interne et externe des ESSMS. Les conclusions de celle-ci, si elles ne traitent pas explicitement la question de l’avenir de l’ANESM, tendent à montrer, selon l’étude d’impact annexée au présent article, que « cette agence n’a pas atteint la taille critique pour exercer ses missions et que sa gouvernance est complexe ».

II. la fusion de l’aNESM au sein de la HAS

Le présent article transfère l’intégralité des missions de l’ANESM à l’HAS, permettant ainsi de rationaliser le paysage des agences dans ce secteur.

Le I du présent article prévoit que tous les biens, droits et obligations de l’ANESM seront transférés à la HAS à titre gratuit, sans donner lieu à perception d’impôts, droits ou taxes.

Il prévoit des dispositions protectrices pour la trentaine d’agents que compte l’ANESM, qui seront également transférés de plein droit à la HAS :

– pour les salariés de droit privé (29 % des agents au 31 décembre 2015), le transfert s’effectuera aux conditions prévues à l’article L. 1224-3 du code du travail. Sauf conditions générales d’emploi contraires, la HAS devra donc proposer aux salariés de droit privé de l’ANESM un contrat de droit public reprenant les clauses substantielles de leur contrat, et les services accomplis au sein de l’agence seront assimilés à ceux accomplis au sein de la HAS ;

– les contractuels de droit public conserveront le bénéfice des stipulations de leur contrat.

Le II modifie les articles L. 14-10-5 et L. 312-8 du code de l’action sociale et des familles relatif à l’évaluation interne et externe des ESSMS :

– en supprimant les alinéas détaillant les modalités d’organisation et de financement de l’ANESM (1° du II et c) du 2° du II) ;

– en remplaçant les références à l’ANESM par des références à la HAS (a), b), d) du 2° du II, 3°) ;

– en ajoutant un alinéa à l’article L. 312-8 donnant pour mission à une commission de la HAS d’établir et de diffuser les procédures, références et recommandations de bonnes pratiques professionnelles relatives aux ESSMS (e) du 2° du I).

Le c) du 2° du II supprime également le huitième alinéa de l’article L. 312-8, relatif aux conditions de prise en compte de la certification dans le cadre de l’évaluation externe par l’ANESM, cette disposition étant devenue obsolète.

Le présent article modifie également l’article L. 161-37 du code de la sécurité sociale, relatif aux missions de la HAS :

– en ajoutant l’accompagnement de l’évaluation des ESSMS tel que prévu par l’article L. 312-8 du code de l’action sociale et des familles au nombre de ses missions (1° du III) ;

– en créant une nouvelle commission spécialisée (également mentionnée au sein de l’article L. 312-8 du code de l’action sociale et des familles), reprenant les anciennes missions de l’ANESM, en son sein (2° du III).

Le IV prévoit que l’intégration de l’ANESM au sein de la HAS sera effective le 1er avril 2018, le GIP ANESM expirant au 20 avril 2018.

Si le transfert des missions de l’ANESM au sein de la HAS générera des économies d’échelles toutes administrations publiques confondues, elle a toutefois un coût pour l’assurance maladie.

En effet, alors que l’ANESM est financée par une dotation de l’État (à hauteur de 1,20 M€) et par la CNSA (1,60 M€), la HAS est principalement financée par une dotation des régimes obligatoires d’assurance maladie. Cette dotation devra donc couvrir les nouvelles missions dévolues à la HAS. Un transfert annuel de recettes de l’État et de la CNSA vers l’ONDAM est prévu pour compenser cette charge nouvelle, d’un montant s’élevant respectivement à 0,90 M€ et 1,60 M€.

*

La commission examine l’amendement AS163 de M. Pierre Dharréville.

M. Alain Bruneel. L’article 51 prévoit d’intégrer l’Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ANESM) au sein de la Haute Autorité de santé (HAS). Son exposé des motifs ne précise pas quelles seront les conséquences du transfert pour les personnels de l’ANESM. En outre, une part des missions assurées par l’ANESM risque de disparaître. La situation des EHPAD montre, à l’inverse, la nécessité de conserver cette instance.

En conséquence, nous demandons la suppression de l’article.

M. le rapporteur général. Avis défavorable. L’ANESM compte trente salariés qui seront transférés à la HAS. Toutes les garanties sont inscrites au premier alinéa de l’article 51. Les deux agences partageant déjà les mêmes locaux, la fusion n’aura donc pas de conséquence pour les salariés en termes de mobilité géographique. Les contractuels de droit public conserveront le bénéfice des stipulations de leur contrat, et un contrat de droit public sera offert aux contractuels de droit privé.

Monsieur Bruneel, vous pouvez donc être rassuré sur les conditions dans lesquelles cette fusion s’opère et, si vous l’acceptez, retirer votre amendement.

La commission rejette l’amendement.

Elle est saisie de l’amendement AS256 de Mme Caroline Fiat.

Mme Caroline Fiat. L’article 51 vise à rationaliser le pilotage des politiques publiques via l’intégration de l’Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux au sein de la Haute autorité de santé.

Une question de forme se pose, car cette décision a été prise de façon unilatérale sans associer toutes les parties prenantes. Cette méthode est regrettable et forcément vecteur d’inquiétude chez les acteurs du social et du médico-social.

Sur le fond, il est crucial que la Haute autorité de santé dont le champ de compétence est déjà vaste puisse pleinement intégrer les spécificités de ce nouveau secteur, d’autant qu’il est particulièrement étendu : structures de protection de l’enfance, des personnes âgées ou en situation de handicap, services d’aide et d’accompagnement à domicile, ou d’accueil des migrants… Il me semble donc utile d’apporter des précisions et des modifications à la gouvernance même de la HAS. La représentation et l’intégration des acteurs du social et du médico-social en son sein, dans le cadre d’une nouvelle architecture statutaire, me paraissent indispensables.

M. le rapporteur général. Avis défavorable. Votre souhait d’intégrer des représentants du monde médico-social au sein de la HAS vous honore, mais cette précision relève du niveau règlementaire.

En revanche, un membre de la HAS est désigné par le président de l’Assemblée nationale. Il ne tient qu’à vous de lui faire partager votre préoccupation.

Par ailleurs, la loi prévoit déjà que les membres du collège sont choisis en raison de leur expertise et de leur expérience dans les domaines de compétence de la Haute Autorité de santé ; sa composition va donc nécessairement évoluer.

La commission rejette l’amendement.

Puis, elle adopte l’article 51 sans modification.

*

Après l’article 51

La commission examine l’amendement AS257 de Mme Caroline Fiat.

Mme Caroline Fiat. Cet amendement vise à obtenir un rapport d’évaluation sur les conséquences de la fusion de l’ANESM et de la Haute Autorité de santé. Ce rapport est utile non seulement dans l’intérêt des personnes transférées, qu’elles soient statutaires ou en contrat à durée indéterminée – celles-là ne doivent pas servir de variable d’ajustement budgétaire –, mais aussi pour apprécier la continuité de l’énergie déployée dans les établissements et services du champ social et médico-social afin d’assurer l’amélioration de la qualité des pratiques aux côtés des personnes accueillies et accompagnées. Au regard des bouleversements engendrés et du contexte de concertation des plus limitées, ce rapport a donc sa pertinence.

M. le rapporteur général. Encore une demande de rapport ! « Dans un délai de six mois à compter de la promulgation » du projet de loi, l’ANESM et la HAS n’auront fusionné que depuis environ cinquante jours. Il faudrait donc que la rédaction du rapport que vous appelez de vos vœux sur les conséquences de la fusion commence aux premiers jours de celle-ci, ce qui n’a pas grand sens. Je vous suggère de retirer votre amendement.

L’amendement est retiré.

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Article 52 Dotation de l’assurance-maladie au FMESSP, à l’ONIAM, et de la CNSA aux ARS

● Le I prévoit une participation des régimes obligatoires d’assurance maladie au fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESSP) ([363]) à 448,87 millions d’euros. Elle est en forte hausse par rapport à la dotation 2017 qui était de 44,4 millions d’euros

● Le II prévoit une contribution de la caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) au financement des agences régionales de santé (ARS) de 131,7 millions d’euros, en hausse par rapport à 2017 (129,6 millions d’euros).

La CNSA a en effet pour mission de financer de l’accompagnement de la perte d’autonomie des personnes âgées et handicapées au domicile ou en établissement, ainsi que d’appui aux acteurs sur le terrain. Outre les concours aux conseils départementaux, notamment au titre du co-financement des prestations, elle finance via le budget des ARS des actions de prises en charge et d’accompagnements en faveur des personnes âgées et handicapées ([364]).

D’après les informations obtenues auprès de la direction de la sécurité sociale, 35,8 millions d’euros financeront les groupements d’entraide mutuelle dans le cadre du plan Santé mentale et 95,9 millions des maisons pour l’intégration et l’autonomie des malades d’Alzheimer (MAIA).

● Le III prévoit une dotation des régimes obligatoires d’assurance maladie pour le financement de l’office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) à hauteur de 105 millions d’euros, soit une somme en légère diminution par rapport à 2017 (107 millions d’euros).

L’ONIAM assure au titre de la solidarité nationale l’indemnisation des préjudices liés, d’une part, aux accidents médicaux non fautifs et à différentes contaminations (VIH, VHC, VHB, HTLV) sur financement de la branche maladie du régime général et, d’autre part, des mesures sanitaires d’urgence, des vaccinations obligatoires, du benfluorex et des médicaments dérivés du valproate de sodium ([365]) sur financement de l’État. La part qui relève de l’assurance maladie est estimée à 136,82 millions d’euros ([366]).

Compte tenu du montant de la contribution pour 2018 (– 2 millions d’euros), de la très forte hausse de dotation de l’État (+ 69,7 millions d’euros) et de la hausse des ressources propres et autres produits, d’une part, et de la forte hausse des charges (+67,8 millions d’euros) liées notamment à la montée en charge de l’indemnisation des victimes du valproate de sodium (Depakine), d’autre part, le résultat 2018 devrait être à nouveau déficitaire de 2,7 millions d’euros, couverts par les excédents cumulés notamment entre 2012 et 2015.

*

La commission adopte l’article 52 sans modification.

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Chapitre V Dispositions relatives aux dépenses de la branche maladie

Article 53 Objectifs de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès

● Depuis la réforme de la protection maladie universelle (PUMA), le régime général finance la totalité des prestations en nature pour l’ensemble des régimes obligatoires, excluant ainsi un champ de prestations en espèces spécifiques. Aussi, les deux périmètres sont structurellement très proches en termes de tendance financière.

Ainsi, les objectifs de dépense de la branche maladie sont fixés pour 2018 par cet article à 211,7 milliards d’euros pour l’ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale, et 210,6 milliards d’euros pour le régime général, en hausse par rapport à 2017 (respectivement 207,3 milliards et 206 milliards) .

● Ils sont en recul d’environ 4,5 milliards par rapport aux tendanciels (respectivement 215,3 et 214 milliards d’euros) tels qu’ils résultent du rapport de la Commission des comptes de la sécurité sociale du 28 septembre dernier.

Le champ des dépenses de la branche maladie dépasse celui de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) puisqu’il prend en compte d’autres prestations (médico-sociales, pensions d’invalidité, indemnités journalières maternité) pour un montant de 12,5 milliards d’euros, ainsi que les charges de gestion de la caisse nationale (6,7 milliards d’euros).

Toutefois, dès lors que l’ONDAM représente 95 % des dépenses de la branche, il constitue l’outil principal du pilotage de la dépense en matière d’assurance maladie. On pourra donc utilement se référer au commentaire de l’article 54 qui décrit les économies réalisées dans ce champ en 2018.

*

La commission adopte l’article 53 sans modification.

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Article 54 ONDAM et sous-ONDAM

L’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) ainsi que les sous-objectifs pour 2018 sont fixés selon les modalités retracées dans le tableau suivant, à comparer avec les prévisions rectifiées pour 2017 à l’article 6 du projet de loi.

(en milliards d’euros)

● Cet objectif de 195,2 milliards ([367]) correspond à une évolution de + 2,3 % en 2018, laquelle implique, compte tenu de l’évolution tendancielle des dépenses (+ 4,5 %) ([368]), un effort de réduction des dépenses important (environ 4,5 milliards d’euros).

À l’inverse, il est plus élevé que celui qui était prévu par le PLFSS 2017 (+ 2,1 %), illustrant ainsi la volonté du Gouvernement et de la majorité de donner des moyens en vue de réaliser des réformes structurelles dans un cadre moins contraint (400 millions d’euros de dépenses supplémentaires par rapport à la trajectoire fixée par le précédent gouvernement).

● L’augmentation sera plus forte pour les soins de ville (+ 2,4 %) et le médico-social (+ 2,4 %) que pour les établissements de santé (+ 2,2 %) ([369]), afin de tenir compte des dynamiques inhérentes à chacun des sous-objectifs ([370]) :

– ainsi, en l’absence de mesures nouvelles, le taux d’évolution des soins de ville serait de + 5,1 % correspondant à un taux de croissance spontanée de + 4,2 % et aux effets de mesures déjà engagées tenant notamment à l’application de la convention médicale 2016-2021 et aux conséquences prévisibles des négociations en cours sous forme de provisions.

– s’agissant des dépenses des établissements de santé, elles augmenteraient hors mesures nouvelles 2018 de 4,0 % en raison de plusieurs facteurs comme la convention médicale précitée ([371]), la montée en charge des nouvelles classes thérapeutiques innovantes, la hausse du financement du FMESPP.

Impact des mesures nouvelles sur l’ondam 2018 (*)

Annexe VII du projet de loi

Sous réserve de règles d’arrondis

*

La commission examine, en discussion commune, les amendements AS134 de M. Jean-Pierre Door, AS258 de Mme Caroline Fiat et AS347 de M. Joël Aviragnet.

M. Bernard Perrut. L’amendement AS134 vise à rééquilibrer les efforts demandés à la médecine de ville et aux établissements de santé publics, privés non lucratifs et privés de statut commercial.

La nouvelle convention médicale conclue en 2016 se traduit par des augmentations importantes des charges. Cette évolution est cohérente avec l’indispensable virage ambulatoire annoncé, mais il reste à s’assurer que ces dépenses nouvelles auront des effets réels, réorganisateurs, limitant véritablement les hospitalisations évitables, et ne se cantonnant pas à de simples mais très coûteux effets en revenus additionnels.

De ce point de vue, il manque encore un dispositif prudentiel sur la médecine de ville, à la hauteur de la sur-exécution de l’ONDAM 2016, de celle très probable de l’ONDAM 2017, et des forts risques de dépassements en 2018.

Pour autant, il n’y a pas lieu que les efforts qui ne sont pas demandés à la médecine de ville soient consentis en totalité par les établissements de santé publics, privés non lucratifs et privés de statut commercial. Ces établissements se verraient ainsi privés complètement d’une possibilité de percevoir une part des crédits mis en réserve en début d’année, avec un débasage pérenne de l’ONDAM 2018 qui se traduirait par des tarifs sévèrement négatifs, au titre tout d’abord de la sur-exécution de 2017, qui ne pourra être effacée par une réserve prudentielle ayant disparu, ensuite au titre d’un taux d’évolution 2018 réel qui sera donc de 1,89 %, au regard de la base votée 2017, et qui se traduirait mécaniquement par un rabotage des tarifs et budgets de l’ordre de 2 % au minimum dans certains champs.

Mme Caroline Fiat. Dans le contexte de difficultés extrêmes du secteur hospitalier, il nous semble juste et pragmatique de lui attribuer davantage de moyens.

Nous ne sommes pas là pour faire pleurer dans les chaumières, mais pour rappeler ce que nos concitoyens, patients comme soignants, nous racontent tous les jours. On nous parle de personnels à bout de souffle, de patients installés dans des couloirs, de services d’urgence débordés… Tous ces dysfonctionnements méritent un correctif très rapide et déterminé.

Prenant acte de l’engorgement de l’hôpital, vous misez tout sur le virage ambulatoire, sorte de solution miracle qui consiste trop souvent à renvoyer les gens plus vite chez eux après une intervention, mettant parfois en péril leur sécurité. Celle évolution consiste aussi à diriger les patients vers les soins de ville, ce qui serait acceptable si ce choix s’accompagnait d’une politique volontariste de lutte contre les dépassements d’honoraires, mais rien ne semble prévu en la matière.

Le virage ambulatoire ne peut donc pas être l’unique réponse aux impératifs de santé de notre temps, s’il se fait au détriment du système hospitalier, qui reste un plus grand vecteur d’égalité que la médecine libérale. Le dépassement d’honoraires est moins répandu à l’hôpital, même si quelques praticiens s’y adonnent. La répartition des hôpitaux sur le territoire est plus équilibrée que celui de la médecine libérale qui dessine les fameux déserts médicaux.

Puisque les contraintes des lois de financement de la sécurité sociale ne donnent aucune possibilité d’augmenter l’objectif global de dépenses de l’assurance maladie, c’est avec regret mais détermination que nous vous proposons de prendre un peu aux soins de ville pour donner aux hôpitaux.

M. Joël Aviragnet. L’amendement AS347 vise à rapprocher les dépenses de soins de ville des dépenses relatives aux établissements de santé tarifés à l’activité.

Le Gouvernement proposait d’augmenter de 800 millions d’euros l’écart entre les dépenses de soins de ville et les dépenses des établissements de santé ; nous proposons de rapprocher ces dépenses sans modifier le total des dépenses de l’ONDAM. Cette mesure permettrait d’éviter d’augmenter l’écart déjà existant entre les dépenses de santé relatives à la médecine de ville et les dépenses de santé relatives à l’hôpital.

M. le rapporteur général. Monsieur Perrut, je lis dans l’exposé des motifs de l’amendement AS164 qu’« il manque encore un dispositif prudentiel sur la médecine de ville » – autrement dit une enveloppe fermée de soins de ville au-delà de laquelle les médecins de ville seraient tenus de rembourser le dépassement. C’était le dispositif proposé par M. Juppé en 1995. Je pense que ce n’est pas ce que vous vouliez dire mais c’est ce qui est écrit dans votre exposé sommaire, et je donnerai un avis défavorable à cet amendement.

Avis également défavorable à l’amendement AS258, car il ne faut pas opposer l’ONDAM de ville et l’ONDAM hospitalier, mais tenir compte s’agissant notamment du premier, des nouvelles conventions médicales, du prix des traitements innovants et de l’accroissement de la demande. Comme vous, madame Fiat, j’aime l’hôpital ; nous en avons besoin et nous pouvons en être fiers. C’est un service qui fonctionne dans toutes les situations, quotidiennement comme lors de drames tels que les attentats. Il nous faut porter une attention particulière à l’hôpital qui, il ne faut pas le nier, a été soumis à de nombreuses réformes et auquel on a demandé beaucoup d’efforts de restructuration et d’amélioration de l’efficience et de l’organisation. À la lecture de chaque rapport de la Cour des comptes, je dis : « Attention ! L’hôpital est puissamment moderne, mobile, capable de se transformer. » Nous porterons donc, ensemble, une attention toute particulière à la santé financière des établissements de santé.

Enfin, je suggère le retrait de l’amendement AS347 dont l’adoption aurait pour effet d’augmenter de 1,2 milliard d’euros et de diminuer de 1,9 milliard d’euros l’ONDAM de ville, ce qui entraînerait, involontairement je suppose, la réduction de 700 millions d’euros de l’ONDAM.

M. Joël Aviragnet. Ce n’était pas notre objectif. Je retire l’amendement.

L’amendement AS347 est retiré.

La commission rejette successivement les amendements AS134 et AS258.

Puis elle adopte l’article 54 sans modification.

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titre v dispositions relatives aux organismes concourant au financement des régimes obligatoires

Article 55 Prévisions des charges des organismes concourant au financement des régimes obligatoires (FSV)

La prévision des charges du fonds de solidarité vieillesse (FSV) ([373]), seul organisme concourant au financement des régimes obligatoires de sécurité sociale, est fixée pour 2018 à 19,3 milliards, soit 0,4 milliard de moins qu’en 2017, notamment grâce au plafonnement de la prise en charge du minimum contributif par le fonds de solidarité vieillesse fixé à 1,7 milliard d’euros en 2018.

Cette prévision est supérieure de 200 millions d’euros au tendanciel prévu par la Commission des comptes de la sécurité sociale dans son rapport du 28 septembre dernier (19,1 milliards d’euros), en raison de la mise en place en 2018 de la première partie de l’augmentation de l’ASPA prévue à l’article 28 du présent texte ([374]).

* sous réserve des règles d’arrondi

*

La commission adopte l’article 55 sans modification.

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Titre VI Dispositions communes aux différentes branches

Article 56 Mise en place d’une convention d’objectifs et de gestion (COG)

I. le droit existant

● La CNBF est un régime spécial de sécurité sociale assurant ses ayants droit contre les risques vieillesse et invalidité-décès. Les ressources de la CNBF sont constituées pour l’essentiel des cotisations sociales versées par les avocats et par le droit de plaidoirie, recouvré auprès des clients et reversé à la Caisse ; logiquement, ses charges sont pour l’essentiel les pensions de retraite versées aux assurés. En 2018, le solde ([375]) de la CNBF devrait être excédentaire de 48 millions d’euros, le montant de ses ressources (321 millions d’euros) excédant celui de ses charges (274 millions). Le conseil d’administration de la CNBF est composé de 38 avocats en fonction ou en retraite, représentant les avocats au Conseil d’État et à la Cour de cassation, les avocats au barreau de Paris et les avocats aux autres barreaux de France.

● En l’état du droit, aucune COG ne lie la CNBF à l’État. Instituées par l’ordonnance n° 96-344 du 24 avril 1996 portant mesures relatives à l’organisation de la sécurité sociale, les COG sont conclues entre l’État et les caisses nationales des principaux régimes de sécurité sociale, dans un objectif de modernisation et d’amélioration de la performance de la sécurité sociale. Il s’agit d’un document contractuel qui formalise la délégation de gestion du service public de la sécurité sociale aux organismes gestionnaires. Les COG sont signées, en général pour une durée de quatre ans, par le président et le directeur de la caisse concernée ainsi que par les ministres de tutelle.

Chaque année, l’annexe n° 2 au projet de loi de financement de la sécurité sociale présente l’ensemble des COG, en application du 2° du III de l’article L.O. 111-4 du code de la sécurité sociale ([376]). La CNBF fait partie des quelques régimes spéciaux ([377]) ne figurant jusqu’alors pas dans cette annexe.

● L’étude d’impact annexée au présent article relève que l’absence de COG entre l’État et la CNBF « ne favorise pas l’élaboration d’une feuille de route partagée permettant la détermination conjointe des objectifs de la caisse ni l’inscription de celle-ci dans le cadre de la démarche d’efficience partagée par l’ensemble des organismes chargés de la gestion d’un régime de sécurité sociale ».

II. le droit proposÉ

● Cet article prévoit d’insérer un nouvel article L. 723-2-1 dans le code de la sécurité sociale, complétant la sous-section 1 (« Organisation administrative – Caisse nationale des barreaux français ») de la section 1 (« Organisation administrative et financière ») du chapitre III (« Régime des avocats (assurance vieillesse et invalidité-décès) ») du titre II (« Régimes divers de non-salariés et assimilés ») du livre VII (« Régimes divers – Dispositions diverses »).

Sous réserve de quelques spécificités, la rédaction de cet article s’inspire largement de celle des autres articles du code relatifs aux COG du régime général (article L. 227-1) ou au régime social des indépendants (article L. 611-7). Ainsi, il est classiquement prévu que la COG signée par l’autorité compétente de l’État et la CNBF comporte les engagements réciproques des signataires, dans le respect des lois de financement de la sécurité sociale, et pour une période minimale de quatre ans.

La COG déterminera les objectifs pluriannuels de gestion, les moyens de fonctionnement de la Caisse et les actions mises en œuvre, par les deux parties signataires, pour atteindre les objectifs.

L’article dresse une liste, non exhaustive du fait de l’emploi de l’adverbe « notamment », du contenu de la COG, classique là aussi : objectifs en matière de gestion du risque, de service des prestations et de recouvrement des créances ; objectifs d’amélioration de la qualité de service aux usagers ; objectifs de l’action sociale ([378]) ; règles de calcul et d’évolution des budgets de gestion et d’action sociale, indicateurs quantitatifs et qualitatifs associés le cas échéant à la définition des objectifs, conditions de conclusion des avenants, processus d’évaluation contradictoire des résultats obtenus.

● L’étude d’impact esquisse certains des objectifs qui pourraient être définis dans la COG : réduction du délai de liquidation des pensions, amélioration de l’information et de la communication auprès des affiliés, notamment. La même source évoque les économies de gestion qui pourraient découler de la future COG, soit 400 000 euros par an sur quatre ans, avec une double hypothèse de réduction de 15 % des dépenses de fonctionnement sur la durée de la COG, et d’une baisse annuelle des effectifs de 2,5 % ([379]).

*

La commission adopte l’article 56 sans modification.

*

Article 57 Renforcement des dispositifs de lutte contre la fraude

1. La fraude, persistante, aux prestations sociales est sanctionnée à divers titres

a. La fraude fait déjà l’objet d’un important arsenal répressif

● Les organismes de sécurité sociale ainsi que les agents de contrôle compétents doivent procéder au contrôle du bénéfice des prestations sociales, c’est-à-dire toute obtention de ces dernières – qualifiées alors d’« indus » – par des moyens illégaux ([380]) (article L. 114-9 du code de la sécurité sociale). Cette identification est favorisée, entre autres ([381]), par le droit de communication des agents de contrôle ou des organismes qui peuvent ainsi obtenir de tiers (banques ([382]), fournisseurs d’énergie, opérateurs de téléphonie) toutes les informations nécessaires pour contrôler « la sincérité et l’exactitude des déclarations souscrites et l’authenticité des pièces produites » (art. L. 114-19).

Les « indus » sont recouvrables par les organismes de sécurité sociale comme l’ensemble des autres créances nées de la législation sociale tandis que l’illégalité est passible :

– de sanctions pénales notamment en cas de fraude aux prestations sociales (délit générique prévu à l’article L. 114-13 du code de la sécurité sociale) de fausse déclaration (article 441-6 du code pénal) ou d’escroquerie (article L. 313-2 du même code) ; l’organisme doit alors comme tout justiciable saisir le ministère public à partir des éléments qu’il a en sa possession ;

– de sanctions administratives prononcées par ces mêmes organismes en vertu des prérogatives de puissance publique qui leur sont confiées par voie légale ou réglementaire ; il s’agit le plus souvent d’amendes ou de pénalités, mais la loi prévoit également des avertissements, l’ensemble de ces sanctions étant susceptibles de recours devant le tribunal des affaires de la sécurité sociale (TASS).

● Au sein de la branche maladie, des ordres professionnels exercent également un rôle important dès lors qu’ils ont la compétence du contentieux du contrôle technique, à savoir celui des « fautes, abus, fraudes et tout fait intéressant l’exercice de la profession » (art. L. 145-1 du code de la sécurité sociale) dans les prestations servies à des assurés sociaux pour les médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et pharmaciens. Il s’agit d’un contentieux disciplinaire autonome qui n’exclut pas d’autres poursuites disciplinaires devant la juridiction ordinale de droit commun ou devant le juge pénal.

Le contentieux technique relève ainsi de sections des assurances sociales de chaque ordre de première instance puis d’appel, le cas échéant, lesquelles peuvent être saisies par les services compétents de l’État, les organismes de sécurité sociale, les syndicats de professionnels de santé ainsi que les conseils départementaux des ordres intéressés (article R. 145-18 du code de la sécurité sociale).

Les sections peuvent prononcer des avertissements, des blâmes, des interdictions temporaires ou permanentes d’exercer mais aussi condamner les professionnels à rembourser à l’assuré ou aux organismes de sécurité sociale les abus d’honoraires ou les abus de prix sur des produits (médicaments, fournitures, analyses) (art. L. 145-2 du code de la sécurité sociale). Il n’est en revanche pas possible de soumettre le professionnel à un remboursement lorsque celui-ci méconnaît les obligations issues de l’article L. 162-1-7 relatif aux classifications communes des actes médicaux ou les conditions particulières de prescription, d’utilisation ou de réalisation de l’acte.

Ces sanctions, qui peuvent être contestées devant la juridiction administrative, sont soumises au principe du non bis in idem dès lors qu’elles auraient pour effet de sanctionner les mêmes faits à des sanctions de même nature (notamment s’agissant des remboursements).

b. Le dispositif de sanctions gagnerait à étendre les sanctions les plus efficaces aux branches dans lesquelles elles n’existent pas et à renforcer certains quantums

● Le code de la sécurité sociale distingue en matière de sanctions les fraudes aux prestations famille et vieillesse (L. 114-17), d’une part, et maladie et accidents du travail/maladies professionnelles d’autre part (L. 114-17-1). Cette distinction est justifiée par des interlocuteurs différents en fonction des branches.

Les pénalités prévues aux deux articles sont similaires (au maximum, deux fois le montant du plafond annuel de la sécurité sociale, doublé en cas de récidive), sans être identiques, puisque la branche maladie a un dispositif spécifique de plafonnement à hauteur de 50 % des sommes concernées. Cette situation ne tient pas nécessairement compte de la réalité de la fraude dans chaque branche.

À l’inverse, les branches famille et vieillesse sont privées des dispositifs d’avertissement qui se révèlent très utiles dans la mesure où ils évitent de procéder à une sanction pécuniaire dès le premier manquement tout en ouvrant la voie à une sanction renforcée en cas de récidive, les avertissements étant des sanctions à part entière. De même, l’interdiction de remises de dette en cas de manœuvres frauduleuses ou de fausses déclarations n’est possible qu’au niveau de la branche famille. Aucune de ces deux distinctions ne saurait se justifier par une différence de nature entre les fraudes concernées, d’autant que des difficultés récurrentes sont repérées dans la branche maladie.

● D’autres mécanismes de sanction en matière de lutte contre la fraude aux prestations demeurent perfectibles à d’autres niveaux :

– les sanctions en matière d’assurance maladie ne font pas suffisamment de distinction entre une fraude simple, laquelle peut consister simplement à omettre un élément, et les cas les plus graves, inspirés de qualifications pénales, à savoir les manœuvres frauduleuses ([383]) ou fausses déclarations ([384]) ;

– les sanctions prévues en cas de refus d’obtempérer au droit de communication des organismes de sécurité sociale prévu à l’article L. 114-19 du code de la sécurité sociale sont inopérantes lorsque le nombre de noms concernés est inconnu, en raison d’un mécanisme de proportionnalité inadapté à ces situations.

2. Le présent article ajuste plusieurs dispositifs en vue d’une meilleure adéquation avec la gravité du manquement

Le 1° modifie le premier alinéa de l’article L. 114-17 du code de la sécurité sociale en vue d’étendre la possibilité de prononcer des avertissements aux organismes de sécurité sociale compétents aux branches famille et vieillesse. Il s’agit d’une faculté qui était déjà ouverte dans la branche maladie de mettre en garde l’assuré par courrier dans les cas les moins graves.

Le a) du 2° procède à un double rehaussement du plafonnement des sanctions pécuniaires prévues à l’article L. 114-17-1 relatif aux pénalités prononcées par les directeurs de caisses de l’assurance maladie :

– lorsque la somme qui a fait l’objet de la fraude est déterminable, le plafond augmentera de 50 % à 70 % de celle-ci ;

– lorsque cette somme n’est pas déterminable, le plafond forfaitaire sera doublé par rapport à l’état du droit, soit quatre fois le plafond annuel de la sécurité sociale.

Le b) du 2° crée un « plancher » en cas de manœuvre frauduleuse ou de fausse déclaration correspondant au montant des sommes obtenues illégalement, majoré d’une pénalité dont le montant ne pourra dépasser la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.

Le c) du 2° supprime les deux hypothèses dans lesquelles le directeur de caisse ne pouvait pas notifier un avertissement à l’intéressé, à savoir :

– l’obtention ou la tentative d’obtention illégale de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) ou des déductions sociales ou fiscales liées à la souscription d’un contrat auprès d’un organisme de protection sociale complémentaire tel qu’ils sont prévus à l’article L. 863-2 du code de la sécurité sociale (aide à la complémentaire santé) ;

– l’obtention ou la tentative d’obtention de l’aide médicale d’État (AME).

La gravité, réelle au demeurant, de ces deux hypothèses, dès lors qu’elle est parfaitement comparable aux autres situations frauduleuses visées par le II de l’article L. 114-17-1 ne peut justifier à elle seule l’impossibilité de prononcer des avertissements dans ces matières.

Le d) du 2° crée la possibilité pour ce même directeur de notifier un avertissement après avoir saisi la commission des pénalités. Le directeur de la caisse doit en effet pouvoir apprécier la gravité d’emblée mais aussi après la saisine de la commission. L’appréciation de celle-ci peut en effet appeler une réponse sous la forme d’un avertissement.

Le 3° modifie l’article L. 114-19 relatif au droit de communication que peuvent exercer les organismes de sécurité sociale ou les agents de contrôle.

Le a) du 3° apporte trois précisions rédactionnelles au huitième alinéa.

Le b) du 3° crée une pénalité forfaitaire de 5 000 euros par demande en cas d’obstacle au droit de communication lorsque celui-ci porte sur des personnes non identifiées, lesquels sont alors ipso facto indénombrables pour l’organisme et ne peuvent se voir correctement appliquer la sanction proportionnelle au nombre de personnes concernées. Il s’agit ainsi de revenir sur un véritable manque de l’arsenal actuel.

Le 4° permet aux juridictions ordinales de condamner le professionnel de santé qui méconnaîtrait les conditions de prescription édictées dans les conditions de l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale de condamner le professionnel de santé concerné au reversement des sommes perçues auprès des organismes de sécurité sociale, et singulièrement de l’assurance-maladie.

Cette mesure répond à deux enjeux juridiques :

– la CNAMTS constate des difficultés très importantes liées, non pas à des abus d’honoraires qui peuvent déjà faire l’objet d’une condamnation pour reversement, mais à des abus d’actes ([385]), consistant à ne pas respecter la classification commune des actes médicaux (CCAM) ou les conditions particulières de prescription, d’utilisation ou de réalisation de l’acte ; il peut s’agir par exemple de la prescription d’un nombre d’actes supérieur à ce qui est admis sur le plan scientifique.

– en vertu du principe non bis in idem, les sanctions administratives par la caisse et la juridiction ordinale ne sont pas compatibles pour les mêmes faits ; il s’agit donc de donner aux juridictions ordinales l’ensemble des moyens en termes de sanction afin de rendre le contentieux technique le plus efficace possible et de limiter les risques contentieux.

Le a) du 5° apporte une précision rédactionnelle.

Le b) du 5° interdit aux organismes de la branche maladie de procéder à des remises en cas de précarité du débiteur sur des créances résultant d’une manœuvre frauduleuse ou de fausses déclarations. Cette disposition lèvera toute ambiguïté sur ce sujet, les services de la direction de la sécurité sociale ayant indiqué que certaines caisses accordaient des remises à des personnes dont le comportement avait été intentionnellement frauduleux.

Le rapporteur général salue l’équilibre de cet article qui promeut un arsenal de sanctions toujours plus complet pour faire face à des situations très différentes : la répression pécuniaire pourra être plus grave pour les comportements les plus inacceptables, souvent commis par des professionnels ou des entreprises, et plus modérées dans les cas les plus bénins, notamment à travers les avertissements. S’agissant de ces derniers, la présente mesure s’inscrit opportunément dans la perspective de sanctions mieux adaptées à la gravité du manquement commis. Cette réflexion, nourrie par le dernier rapport remis par le Défenseur des Droits ([386]), devra être poursuivie dans le cadre des initiatives du Gouvernement sur le droit à l’erreur et à l’occasion des prochains projets de loi de financement.

*

La commission est saisie des amendements identiques AS164 de M. Pierre Dharréville et AS259 de Mme Caroline Fiat.

M. Alain Bruneel. L’article 57 prévoit d’accentuer la lutte contre la fraude aux prestations sociales versées aux assurés par les différentes branches de la sécurité sociale – famille, vieillesse et assurance maladie. Selon les chiffres de la délégation nationale de lutte contre la fraude pour 2015, cette fraude ne représente que 3 % – soit 672 millions d’euros – de la fraude détectée, la fraude fiscale en représentant 95 %, soit 21,2 milliards d’euros. Parallèlement, selon un rapport de la Cour des comptes de 2013, la fraude patronale aux cotisations sociales représenterait 20 milliards d’euros chaque année.

La disposition risque de stigmatiser une fois de plus les bénéficiaires des prestations sociales sans avoir d’effet significatif sur les finances publiques. Le rapport du Défenseur des droits, paru le 7 septembre 2017, le confirme en mettant en lumière les carences dans la définition de la fraude et les abus de cette lutte – suspension d’une prestation avant le jugement, ciblage des suspects… –, au mépris des droits des usagers. Pour ces raisons, nous proposons par l’amendement AS164 la suppression de l’article.

Mme Caroline Fiat. La fraude aux prestations sociales est pleinement répréhensible et doit être sanctionnée, mais l’application des sanctions doit rester conforme aux règles élémentaires de la justice : l’égalité et le contradictoire. Or, dans la lutte à la fraude aux prestations sociales, les organismes de sécurité sociale outrepassent ces normes, selon le rapport très documenté du Défenseur des droits. On y apprend que l’erreur est systématiquement assimilée à une fraude et que les organismes ont des objectifs chiffrés de détection des fraudes qui les poussent à une interprétation pour le moins extensive d’une fraude qui ne concerne que 0,3 % des usagers. On lit aussi dans ce rapport que « les larges pouvoirs accordés aux organismes chargés d’une mission de protection sociale ont entraîné des dérives dans les procédures de contrôle, de qualification et de sanction de la fraude. Leurs effets peuvent être dramatiques et sont susceptibles de porter atteinte au principe d’égalité devant les services publics, à celui de dignité de la personne ou encore au principe du contradictoire ».

L’article va renforcer ces dérives. Alors que les allocataires des minima sociaux sont largement stigmatisés, vous en ajoutez une couche en augmentant les pénalités pour dissuader ceux qui tenteraient de faire de fausses déclarations. Mais pensez-vous vraiment que celui qui a touché un trop perçu d’allocation « adulte handicapé » ou de RSA se sentira libre de partir deux ans en vacances, comme l’a dit le porte-parole du Gouvernement ? On est à rebours des propositions du Défenseur des droits, qui recommande une plus grande souplesse dans l’échelonnement du remboursement des sommes dues, des chartes d’information et de la prévention. Autant d’éléments dont il n’est pas question dans l’article car l’objectif cyniquement avoué est bien de renflouer les finances sociales par la détection de la fraude. Encore une fois, la lutte contre la fraude aux prestations est justifiée, mais elle sera d’autant plus ferme qu’elle sera juste. Un tel acharnement ressemble davantage à une justice de classe teintée de mépris qu’à la prévention et au contrôle qu’un service public de progrès devrait mener.

M. le rapporteur général. Nous ne sommes pas, madame Fiat, dans un monde où il y aurait « les gentils contre les méchants ». La lutte contre la fraude aux cotisations a fait l’objet d’un arsenal de dispositions continuellement renforcé au cours des dernières années. S’agissant de l’article 57, il ne s’agit pas d’alourdir aveuglément les sanctions : les quantums de certaines peines pécuniaires augmentent pour lutter contre la fraude d’entreprises et de professionnels que les sanctions actuelles ne dissuadent pas, et l’on cherche surtout à permettre à toutes les branches de la sécurité sociale de lancer des avertissements aux assurés plutôt que de prendre des sanctions financièrement disproportionnées.

Il me semble que, de manière inhabituelle, vous y allez un peu fort. Je me suis entretenu avec le Défenseur des droits hier à l’Élysée, à l’occasion de la présentation par le Président de la République du plan de lutte contre la pauvreté. Il dit que ce n’est pas parce qu’il y a une erreur dans la perception ou dans la déclaration en matière de prestations d’assurance maladie qu’il y a forcément fraude, et il invite à réfléchir sur l’intentionnalité de la fraude plutôt que de partir du principe que toute erreur serait systématiquement frauduleuse. Il faut être capable de faire la distinction. C’est pourquoi j’ai prévu d’interroger la ministre des affaires sociales pour savoir comment elle entend mieux définir la notion de fraude dans le code de la sécurité sociale. Nous pouvons donc avancer, peut-être même ensemble, dans cette direction. Avis défavorable aux deux amendements.

La commission rejette les amendements.

Puis elle examine l’amendement AS227 de M. Jean-Hugues Ratenon.

Mme Caroline Fiat. Selon le Défenseur des droits, la fraude aux prestations sociales coûte environ 670 millions d’euros par an ; c’est beaucoup. Quant à la fraude aux cotisations réalisée par les entreprises, elle fait perdre environ 500 millions d’euros à la sécurité sociale, mais je ne vois pas qu’un article lui soit consacré. Enfin, la fraude fiscale, qui concerne financement social et finances de l’État, s’élève à 21 milliards d’euros. Alors que les fraudeurs aux prestations sont pourchassés par les organismes dans des conditions souvent arbitraires, les fraudeurs fiscaux qui nous coûtent trente fois plus cher ont toujours le verrou de Bercy au mieux, le tribunal au pire. La justice expéditive des pauvres que vous comptez aggraver contraste fortement avec celle que vous réservez aux riches exilés fiscaux. Quand existent de telles distorsions, comment faire ?

La meilleure lutte contre la fraude et les petits larcins consiste d’abord à établir une société globalement juste ; elle n’exclut ni la compassion, ni la prise en considération de la situation économique des fraudeurs réels ou présumés. En quoi cela sert-il la société française que la remise de dettes de gens ruinés soit désormais interdite dans toutes les branches de la sécurité sociale ? Quel est le véritable usage de cet article, sinon de contenter un électorat qui aime traiter le pauvre de « feignant », l’allocataire du RSA de « profiteur » et le bénéficiaire des allocations familiales de « magouilleur » ? Pourquoi ne pas déployer un maillage d’information et de sensibilisation des usagers en misant sur leur bonne foi plutôt que de chercher à tout prix la faute ? C’est ce que propose l’amendement.

Je conclurai en soulignant la courtoisie et la bienséance dont nous avons fait preuve au long de ces trois jours de débat sur le projet de PLFSS ; cela n’a pas toujours été le cas pour d’autres.

M. le rapporteur général. Je vous rejoins sur un point, madame Fiat : il y a effectivement fraude et fraude, et une tendance à stigmatiser les fraudeurs aux prestations sociales en oubliant l’ampleur des autres fraudes quotidiennes. Faire repeindre les murs de son salon par un ouvrier non déclaré a des conséquences cumulées, à l’échelle nationale, bien supérieures à la fraude commise par ceux qui bénéficieraient d’une couverture sociale particulière dont ils ne devraient pas relever. J’appelle donc l’attention de tous sur l’ampleur de certaines fraudes et sur la trop forte tentation de stigmatisation. Je vous l’ai dit, les dispositifs de lutte contre la fraude aux prestations sociales me semblent équilibrés et ce projet de loi ne les rend pas extravagants.

D’autre part, proposer, comme vous le faites dans l’amendement, de supprimer les alinéas 8 et 9 de l’article L. 114-19 du code de la sécurité sociale reviendrait à supprimer les sanctions administratives plafonnées prononcées par les organismes de sécurité sociale dans le cas de refus de communication des documents et informations nécessaires par les établissements bancaires et les plateformes numériques. Cela ne correspond pas à ce que vous avez expliqué. Je vous propose donc de retirer l’amendement, auquel je donnerai, sinon, un avis défavorable.

Mme Caroline Fiat. L’amendement est maintenu.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle adopte l’article 57 sans modification.

La commission adopte enfin l’ensemble du projet de loi modifié.

*

annexes :

Liste des personnes auditionnées par le rapporteur général

(par ordre chronologique)

➢ Les entreprises du médicament (LEEM) – M. Patrick Errard, président, M. Philippe Lamoureux, directeur général, M. Éric Baseilhac, directeur des affaires économiques, internationales et publiques, et Mme Annaïk Lesbats, chargée de mission affaires publiques

➢ Agence centrale des organismes de sécurité sociale (ACOSS) –M. Yann-Gaël Amghar, directeur, M. Alain Gubian, directeur financier, directeur des statistiques, des études et des prévisions, Mme Marie-France Munier, responsable des affaires publiques et relations institutionnelles, et M. Denis Le Bayon, directeur de la réglementation, du recouvrement et du contrôle

➢ Caisse centrale de la mutualité sociale agricole (CCMSA) – M. Pascal Cormery, président, M. Michel Brault, directeur général, et M. Christophe Simon, chargé des relations parlementaires

➢ Syndicat national de l’industrie des technologies médicales (SNITEM) –M. Éric Le Roy, directeur général, et M. François-Régis Moulines, directeur affaires gouvernementales et communication

➢ Table ronde « employeurs » :

 Association française des entreprises privées (AFEP) – Mme Stéphanie Robert, directrice, et Mme Julie Leroy, directrice des affaires sociales

 Confédération des petites et moyennes entreprises (CPME) – M. Florian Faure, directeur des affaires sociales et de la formation, M. Philippe Chognard, responsable du pôle conditions de travail, Mme Sabrina Benmouhoub, chargée de mission affaires publiques et organisation

 Mouvement des entreprises de France (MEDEF) (*) – M. Michel Guilbaud, directeur général, Mme Delphine Benda, directrice de la protection sociale, Mme Marine Binckli, chargée de mission à la direction des affaires publiques

➢ M. Dominique Giorgi, inspecteur général des affaires sociales, président de la mission de pilotage de la réforme du régime social des indépendants, et M. Jérôme Thomas, inspecteur des finances

➢ Caisse nationale du Régime social des indépendants (RSI) – M. Louis Grassi, président, M. Stéphane Seiller, directeur général, Mme Stéphanie Deschaume, directrice du cabinet de la direction générale, M. Olivier Maillebuau, chargé des relations parlementaires

➢ Table ronde « organisations syndicales RSI » :

 Confédération française de l’encadrement-Confédération générale des cadres (CFE-CGC) – M. Loïc Crétois, délégué syndical RSI, représentant syndical national au RSI

 Confédération française démocratique du travail (CFDT) – M. Thierry Mazure, secrétaire national protection sociale travail emploi, en charge du secteur RSI

 Confédération française des travailleurs chrétiens (CFTC) – M. Claude Laroche, président du syndicat national des agents et cadres des organismes sociaux

 Confédération générale du travail (CGT) – Mme Christine Verstraete, secrétaire fédérale

 Confédération générale du travail – Force ouvrière (CGT-FO) – M. Jean-Philippe Hublot, membre du collectif national FO-RSI

➢ Caisse nationale d’assurance vieillesse des travailleurs salariés (CNAVTS) – M. Gérard Rivière, président du conseil d’administration, et M. Renaud Villard, directeur général

➢ Table ronde « vaccination » :

 Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) –– Dr Dominique Martin, directeur général, Dr Caroline Semaille, directrice des vaccins, des médicaments anti-infectieux, en hépato-gastroentérologie, en dermatologie, de thérapie génique et des maladies métaboliques rares (INFHEP) et Dr Isabelle Parent, cheffe de pôle Vaccins, Antibiotiques, Antifongiques, Antiparasitaires (ATBVAC)

 Santé publique France – Pr François Bourdillon, directeur général, et Dr Daniel Lévy-Bruhl, responsable de l’unité infections respiratoires

 France assos santé – Mme Marie-Annick Cavallini-Lambert, administratrice

 Association d’entraide aux malades de myofasciite à macrophages (E3M) – M. Didier Lambert, président, Mme Suzette Fernandes, vice-présidente, et Mme Camille Lambert, chargée de mission

 Ligue nationale pour la liberté des vaccinations (LNPLV) – M. Jean Lazzarotto, secrétaire général, M. Gérard Delepine, conseiller santé, et M. Serge Rader, conseiller médicaments

 Pr Romain Ghirardi, directeur de recherche à l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM) et chef du service d’histologie-embryologie de l’hôpital Henri Mondor de Créteil

 Pr Jean-Daniel Lelièvre, chef du département d’immunologie clinique et maladies infectieuses de l’hôpital Henri Mondor de Créteil et de l’équipe 16 de l’INSERM U955

 Pr Frédéric Tangy, directeur de recherche au Centre national de la recherche scientifique (CNRS), chef de l’unité de génomique virale et vaccination à l’Institut Pasteur

➢ Conseil d’administration de la Caisse d’amortissement de la dette sociale (CADES) – M. Jean-Louis Rey, président, et Mme Geneviève Gauthey, responsable budget et communication, inspecteur des finances publiques

➢ Table ronde « syndicats » :

 Confédération générale du travail (CGT) – Mme Mireille Carrot, membre de la direction confédérale, et M. Pierre-Yves Chanu, conseiller confédéral, pôle activités économiques,

 Confédération française démocratique du travail (CFDT) – M. Philippe Le Clézio, secrétaire confédéral

 Force ouvrière (FO) – Mme Jocelyne Marmande, secrétaire confédérale, M. Guillaume Commenge, assistant confédéral

 Confédération française de l’encadrement (CFE) et de la Confédération générale des cadres (CGC) – M. Jean-François Gomez, délégué national et Mme Anne Bernard, cheffe du service protection sociale

➢ Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie (CNSA) – Mme Anne Burstin, directrice générale, M. Sylvain Turgis, directeur de la direction des ressources, et M. Simon Kieffer, directeur de la direction des établissements et services médico-sociaux

➢ Fonds de solidarité vieillesse (FSV) – M. Frédéric Favié, directeur adjoint

➢ Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) – M. Nicolas Revel, directeur général, et Mme Véronika Levendof, responsable du département juridique

➢ Comité de suivi des retraites (CSR) – Mme Yannick Moreau, présidente, et Mme Delphine Rouilleault, auditrice à la Cour des comptes et rapporteure auprès du CSR

➢ Table ronde « médecins syndicats » :

 Syndicat des médecins libéraux (SML) – Dr Philippe Vermesch, président, Dr Sophie Bauer, secrétaire générale, M. Lionel Tenette, directeur de cabinet

 Confédération des syndicats médicaux de France (CSMF) – M. Jean-Paul Ortiz, président, M. Luc Duquesnel, président des généralistes-CSMF, et M. Patrick Gasser, président de l’UMESPE-CSMF

 Le Bloc – Union AAL (Syndicat des Anesthésiologistes Libéraux) – SYNGOF (Syndicat national des gynécologues-obstétriciens de France) – UCDF (Union des chirurgiens de France) – Dr Jérôme Vert, co-président du Bloc, et président de l’AAL représentant les anesthésistes, Dr Didier Legeais, représentant le Dr Philippe Cuq co-président du Bloc et président de l’UCDF, représentant les chirurgiens, Dr Jean Marty, représentant le Dr Bertrand de Rochambeau, co-président du Bloc et président du SYNGOF, représentant les gynécologues-obstétriciens

 Syndicat des médecins généralistes (MG France) – M. Jacques Battistoni, premier vice-président, et M. Jean-Christophe Calmes, vice-président

 Fédération des Médecins de France (FMF) – M. Jean-Paul Hamon, président, et Dr Claude Bronner, vice-président

➢ Comité économique des produits de santé (CEPS) – M. Maurice-Pierre Planel, président, et M. Jean-Patrick Sales, vice-président

➢ Table ronde « fédérations hospitalières » :

 Fédération des établissements hospitaliers et d’assistance privés à but non lucratif (FEHAP) – M. Antoine Dubout, président, et M. Antoine Perrin, directeur général

 Fédération hospitalière de France (FHF) – M. Cédric Arcos, délégué général par intérim, Mme Michèle Deschamps, adjointe au pôle finances, et Mme Diane Chaumeil, chargée d’études économique pôle finances

 Fédération de l’hospitalisation privée (FHP) – M. Lamine Gharbi, président, M. Michel Ballereau, délégué général, Mme Béatrice Noëllec, directrice des relations institutionnelles

➢ Table ronde « tabac » :

 Santé publique France – Pr François Bourdillon, directeur général, M. Mili Spahic, directeur de cabinet, et M. Olivier Smadja, chargé de mission tabac

 Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) – M. Said Oumeddour, responsable du département de la prévention et de la promotion de la santé, au sein de la direction déléguée à la gestion et à l’organisation des soins, et Mme Véronika Levendof, responsable du département juridique

 Confédération des buralistes (*) – M. Jean-Luc Renaud, secrétaire général, M. Michel Guiffès, trésorier, et M. Jean-Paul Vaslin, directeur général

 Imperial Tobacco – Mme Clémence Rouquette, responsable lutte contre les trafics, et M. Adrien Julian, responsable des affaires publiques

 Japan Tobacco International France – M. Benoit Bas, directeur des relations extérieures et de la communication, et Mme Charlotte du Closel, responsable des affaires réglementaires

 Philip Morris France – M. Julien Anfruns, directeur des affaires publiques et de la communication, et M. Geoffroy Sigrist, responsable des affaires fiscales au sein du département des affaires publiques et de la communication

 British American Tobacco (*) – M. Éric Sensi-Minautier, directeur affaires publiques, juridiques et de la communication, et M. Cyril Lalo, responsable des relations institutionnelles

➢ Caisse nationale des allocations familiales (CNAF) – M. Daniel Lenoir, directeur général, M. Frédéric Marinacce, directeur des prestations, M. Bernard Tapie, directeur des études et statistiques, et Mme Patricia Chantin, responsable des relations parlementaires

➢ Fédération nationale de la mutualité française (FNMF) (*) – Mutualité française – M. Thierry Beaudet, président, M. Albert Lautman, directeur général, et M. Alexandre Tortel, responsable du pôle influence nationale

➢ Ministère des Solidarités et de la santé – Direction générale de la santé (DGS) – Mme Magali Guegan, sous-directrice adjointe santé des populations et préventions des maladies chroniques, et M. François Bruneaux, adjoint à la sous-directrice de la politique des produits de santé

➢ Ministère des Solidarités et de la santé – Direction générale de l’offre de soins (DGOS) – Mme Cécile Courrèges, directrice générale, Mme Marie-Anne Jacquet, sous-directrice du pilotage de la performance des acteurs de l’offre de soins, et Mme Sandrine Billet sous-directrice par intérim de la régulation de l’offre de soins

➢ Commission des accidents du travail de la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CAT-CNAMTS) – Mme Nathalie Buet, présidente, et Mme Marine Jeantet, directrice des risques professionnels

➢ Union nationale des associations familiales (UNAF) – Mme Marie-Andrée Blanc, présidente, Mme Guillemette Leneveu, directrice générale, Mme Claire Ménard, chargée des relations parlementaires

➢ Ministère des Solidarités et de la santé – Direction générale de la cohésion sociale (DGCS) – M. Jean-Philippe Vinquant, directeur général, Mme Dominique Renard, adjointe à la sous-direction de l’autonomie des personnes handicapées et des personnes âgées , M. Jean-François Lhoste, adjoint à la sous-direction de l’autonomie des personnes handicapées et des personnes âgées, M. Olivier Bachellerry, adjoint à la sous-directrice des affaires financières et de la modernisation, M. Boris Minot, chef de bureau gouvernance du secteur social et médico-social

➢ Ministère des Solidarités et de la santé – Direction de la sécurité sociale – Mme Mathilde Lignot-Leloup, directrice de la sécurité sociale, Mme Marie Daude, cheffe de service, M. Morgan Delaye, sous-directeur et M. Thomas Wanecq, sous-directeur

➢ Table ronde « prévention des risques liés à la surconsommation de sucre » :

 Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (ANSES) – Mme Alima Marie, directrice de cabinet, directrice de la communication et des relations institutionnelles, Pr Irène Margaritis, cheffe de l’unité évaluation des risques nutritionnels

 Pr Serge Hercberg, professeur des universités, praticien hospitalier à l’Université Paris 13 – Hôpital Avicenne, directeur de l’équipe de recherche en épidémiologie nutritionnelle (EREN)

 Syndicat national des producteurs de sucre (SNFS) – M. Bruno Hot, président, M. Philippe Reiser, directeur des affaires scientifiques du Centre d’études et de documentation du sucre (CEDUS)

 Association nationale des industries alimentaires (ANIA) (*) – Mme Catherine Chapalain, directeur général, et M. Alexis Degouy, directeur des affaires publiques

 Alliance 7 – Mme Catherine Petitjean, présidente, présidente-directrice générale de l’entreprise dijonnaise de Pain d’Épices Mulot & Petitjean, et Mme Florence Pradier, directrice générale

 Syndicat national du chocolat – M. Patrick Poirrier, président et président-directeur général du Groupe CEMOI, et M. Matthieu Pasquio, directeur adjoint du pôle communication et affaires publiques

 Syndicat national des boissons rafraîchissantes – Mme Agathe Cury, directrice générale

➢ Fédération française de l’assurance (FFA) (*) – M. Bernard Spitz, président, Mme Véronique Cazals, directrice santé, M. Pierre François, président du comité santé, M. Mathieu Gatineau, directeur de cabinet, et M. Jean-Paul Laborde, directeur des affaires parlementaires

➢ Centre technique des institutions de prévoyance (CTIP) – M. Jean-Paul Lacam, délégué général du Centre technique des institutions de prévoyance (CTIP), Mme Evelyne Guillet, directeur santé et modernisation des déclarations sociales) et M. Hervé Naerhuysen, directeur général de PRO-BTP

(*) Ces représentants d’intérêts ont procédé à leur inscription sur le registre de la Haute Autorité pour la transparence de la vie publique s’engageant ainsi dans une démarche de transparence et de respect du code de conduite établi par le Bureau de l’Assemblée nationale.

Contributions DES GROUPES POLITIQUES AU RAPPORT (article 86 alinéa 3 du règlement)

CONTRIBUTION DU GROUPE MODEM AU PROJET DE LOI DE FINANCEMENT DE LA SECURITE SOCIALE POUR 2018

Les grands équilibres de notre système de santé sont aujourd’hui fragilisés par de profondes mutations, qui soulèvent des questions essentielles.

Notre système de santé doit ainsi relever de multiples défis, et ce dans un contexte budgétaire contraint, qu’il s’agisse de réduire les difficultés et les inégalités d’accès aux soins, de faire face à l’effet conjugué du vieillissement de la population, de l’évolution des modes de prise en charge, de la hausse du niveau d’exigence de nos concitoyens et de la forte prévalence des maladies chroniques, mais aussi d’anticiper l’émergence de risques nouveaux.

La santé des Français est pour le Groupe Modem une exigence majeure, et c’est pourquoi nous défendons plusieurs priorités : la lutte contre les déserts médicaux, la lutte contre les obstacles financiers à l’accès aux soins, un meilleur système de prévention, afin d’influer sur des facteurs de décès évitables, ainsi qu’une montée en gamme de l’innovation en santé, notamment à travers le déploiement de la télémédecine.

Dans la droite ligne de la stratégie nationale de santé présentée par la ministre des Solidarités et de la Santé le 18 septembre 2017, ce projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 met en œuvre une politique ambitieuse pour rendre notre système de santé plus juste, plus solidaire et plus innovant.

Les députés du Groupe Modem soutiennent sans réserve ces orientations, et souhaitent également formuler des propositions sur plusieurs sujets.

1. Les maladies rares

Elles concernent au total 5 % de la population française et 99 % des maladies rares n’ont pas de traitement curatif. La prise en charge de ces malades est très particulière avec une dimension médico-sociale importante.

Alors que deux plan « maladies rares » ont déjà été mis en œuvre, le lancement d’un troisième plan, qui s’intéresserait aux patients et à leur entourage en s’attachant à faciliter/renforcer le lien entre le sanitaire et le médico-social, nous paraît nécessaire. Pour cela, des référents parcours pourraient être mis à la disposition des familles.

Toutefois, dans une logique de décloisonnement, un plan plus large pourrait à la fois répondre à ce besoin, lutter contre l’errance diagnostique et accélérer le développement de traitements pour un plus grand nombre de maladies.

2. Le Handicap

Concernant la reconnaissance du Handicap, il nous apparaît qu’il existe actuellement une inégalité de traitement des personnes handicapées selon les territoires, intimement liée à l’absence d’homogénéité des cotations MDPH.

Dans une logique d’harmonisation des parcours, un outil d’envergure nationale permettrait de simplifier les évaluations et d’en diminuer la variabilité mais aussi d’améliorer les délais et qualités des prises en charge par une montée en compétences des professionnels impliqués et un travail en réseau fluidifié.

3. Le déploiement de la télémédecine

Le groupe Modem est conscient de l’importance de raisonner en projets de santé pour un territoire avec une responsabilité territoriale dans une logique de coordination autour du patient. Ces projets de santé doivent se nourrir d’innovations thérapeutiques et médicales mais aussi d’innovations technologiques et organisationnelles.

C’est pourquoi nous soutenons la volonté du gouvernement de développer la télémédecine, volonté que traduit le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018.

La télémédecine fait partie du « bouquet de solutions » pour répondre aux défis auxquels est confrontée l’offre de soins et notamment à l’urgence dans les territoires sous médicalisés.

En effet, la télémédecine est un vecteur important d’amélioration de l’accès aux soins, en particulier dans les zones fragiles. Elle permet de réduire l’espace-temps nécessaire à la prise en charge et de pallier le manque de spécialistes. Elle constitue aussi un facteur d’amélioration de l’efficience de l’organisation et de la prise en charge des soins par l’assurance maladie.

Elle doit reposer sur un projet médical répondant à des priorités et aux besoins de la population d’un territoire et des professionnels de santé et s’intégrer ainsi au sein d’un parcours de soins. Notre groupe souhaite qu’aucun frein réglementaire ne vienne s’opposer au déploiement de la télémédecine (à ce sujet nous resterons vigilants à la condition de vidéotransmission pour la téléconsultation qui ne devra pas constituer un blocage inutile). Les partenaires doivent pouvoir avoir le champ libre pour mettre en place leurs projets.

Par ailleurs, si la télémédecine ne se substitue pas aux pratiques médicales actuelles, elle doit être considérée comme un acte parmi d’autres et ne pas être traitée « à part ». Dans une logique de gestion de territoire, l’initiative des projets de télémédecine ne doit pas être réservée aux seules structures hospitalières mais à tous les établissements sanitaires et médico-sociaux. L’absence de fléchage par le statut ou par le financement est la garantie de n’écarter aucun acteur et de faciliter ainsi le développement de la télémédecine.

4. La protection des retraites modestes

Afin de redonner du pouvoir d’achat aux actifs, le gouvernement a décidé de baisser leurs cotisations sociales, en contrepartie d’une hausse de la CSG de 1,7 point, dès le 1er janvier 2018.

Si les députés du groupe Modem soutiennent la philosophie de cette réforme, ils tiennent cependant à ce qu’une attention particulière soit portée à la situation des retraités modestes.

En effet, environ 8 millions de retraités (60 %) seraient touchés par cette hausse de la CSG, c’est à dire les retraités touchant une retraite de plus de 1 394 euros mensuelle.

Le Groupe Modem souhaite relever le seuil à partir duquel les retraités seront exonérés de la hausse de la CSG, afin que 50 % des retraités ne soient pas pénalisés, soit environ 1,7 million de retraités supplémentaires. Dans le contexte budgétaire contraint que connait notre pays, il est proposé de n’appliquer cette mesure que pour l’année 2018, dans l’attente de la montée en charge de la baisse de la taxe d’habitation.

En outre, nous proposons dans la même logique de rehausser le nombre de retraités bénéficiant du taux réduit de 3,8 %. Ces retraités ne seraient donc pas touchés par la hausse de la CSG.

Enfin, le groupe Modem souhaite s’assurer que les retraités qui sont actuellement exonérés de taxe d’habitation ne seront pas soumis à l’augmentation de la CSG. En effet, ces derniers ne bénéficieraient pas du gain de pouvoir d’achat lié à la suppression de la taxe d’habitation, prévu par le gouvernement pour compenser la hausse de la CSG. Ils subiraient au contraire une perte nette de pouvoir d’achat.

5. La rénovation de la fiscalité sur les produits agroalimentaires

Nos propositions visant à protéger le pouvoir d’achat des retraités modestes seraient compensées pour les finances publiques par un relèvement de la taxe sur les boissons sucrées, tout en la rendant progressive selon la quantité de sucre contenue dans ces boissons. Cette mesure poursuit également un objectif de santé publique.

En parallèle, nous proposons de supprimer le droit sur les eaux et boissons non alcoolisées afin d’encourager la substitution par l’eau.

Enfin, nous proposons la suppression de la taxe sur les farines, tout en compensant cette ressource pour la MSA. Cette mesure permet à la fois de supprimer une taxe dont les coûts de gestion et de recouvrement sont parmi les plus élevés de la fiscalité française (jusqu’à 20 %) et de redynamiser des centres-villes en allégeant la fiscalité portant sur des commerces typiques des centres-villes, nos boulangeries/pâtisserie.

6. La protection du pouvoir d’achat des agriculteurs

Suite à la crise de 2015, le monde agricole avait obtenu une baisse de cotisations de 7 points, soit un plafonnement à 3,04 %. C’était une mesure nécessaire pour réduire les charges des exploitants et mettre à niveau notre agriculture avec celle de nos voisins européens, alors même que les charges de nos principaux compétiteurs demeurent moindres que les nôtres.

Or, le PLFSS pour 2018 propose une harmonisation du régime des cotisations maladie pour l’ensemble des travailleurs indépendants, agricoles et non agricoles.

La conséquence sera la suivante : dès 2018, les exploitants seront soumis à un nouveau barème de cotisation progressif, avec un taux variant de 1,5 % à 6,5 %, remplaçant l’ancien taux unique de 3,04 %. Ce nouveau système, s’il va faire quelques gagnants, va également faire un nombre important de perdants, et alourdir le coût du travail pour certaines exploitations agricoles.

Dans l’état actuel de la réforme de la CSG, 40% des agriculteurs seraient perdants, et connaitraient ainsi une hausse de leurs cotisations. Les agriculteurs seraient donc les seuls actifs pour qui la hausse de la CSG ne serait pas intégralement compensée !

Pour ces derniers, nous souhaitons conserver donc l’avantage de la baisse des charges acquis en 2016, par un plafonnement du taux de cotisations des agriculteurs à 3,04 %, afin de préserver le pouvoir d’achat des agriculteurs mais également la compétitivité de notre secteur agricole.

7. La défense de la politique familiale

Les députés du groupe Modem sont profondément attachés à la famille et à la politique familiale, et en particulier à son caractère universel, qui a fait consensus dans notre pays pendant plus de 50 ans.

L’universalité de la politique familiale signifie qu’elle doit s’adresser à tous les Français, sans aucune distinction d’origine, sans aucune distinction sociale. Elle repose par conséquent sur l’idée que chaque enfant est une chance et une richesse pour la France, pour son avenir, pour notre avenir, et ce quelles que soient les ressources dont disposent ses parents.

Or, ce consensus a été mis à mal sous le précédent quinquennat, à travers notamment la modulation des allocations familiales en fonction des ressources, ainsi que les deux baisses du quotient familial.

La ministre des Solidarités et de la Santé a présenté des priorités fortes en matière de politique familiale, que nous saluons. Nous soutenons la volonté du gouvernement de redonner à France une politique familiale forte et puissante.

Pour cela, il est à nos yeux essentiel de réparer la faute qu’a commise François Hollande en confondant politique sociale et politique familiale. Cela passe notamment par un rétablissement du quotient familial, la suppression de la modulation des allocations familiales, et par la réaffirmation du caractère universel de notre politique familial.

Nous souhaitons également supprimer l’alignement des conditions de ressources et des montants de l’allocation de base de la PAJE et du complément familial, qui représenterait une perte de 15 euros mensuels pour les naissances déclarées à partir du 1er avril 2018. Cette mesure conduirait également à une baisse de 10 % des bénéficiaires de l’allocation de base de la PAJE. Actuellement, 20 % des familles les plus aisées sont exclues du dispositif. Au final, un tiers des familles n’en bénéficierait plus. Afin de préserver la politique familiale, nous souhaitons donc que cette mesure ne soit pas mise en place.

Enfin, les députés du groupe Modem défendront une mesure de justice pour les familles modestes et les classes moyennes: le versement de la prime de naissance au plus tard deux mois avant la naissance de l’enfant. En effet, le versement de cette prime est actuellement effectué après la naissance de l’enfant, ce qui représente une difficulté importante pour de nombreuses familles, étant donné les frais devant être engagés avant une naissance.

8. L’extension de la couverture vaccinale

Les députés Modem soutiennent la nécessaire extension de la couverture vaccinale, afin de garantir non seulement le maintien de l’éradication de pathologies dangereuses pour la population mais également de lutter contre le retour de certaines maladies, comme la méningite.

Notre groupe souligne toutefois que des pistes de rationalisation des coûts restent à exploiter, comme l’abrogation de la tenue du fichier vaccinale par les communes. En effet, en pratique, les communes ne disposent pas des moyens humains et matériels suffisants pour tenir à jour un tel fichier. De plus, la mise en place de la carte vitale à partir de 1998, actualisée en mai 2007 par sa seconde version, a rendu obsolète la tenue de ce fichier, en permettant une gestion automatisée des prestations de soins.

Enfin, les Agences régionales de Santé et Santé Publique France ont pour missions notamment de collecter et d’analyser les données de santé, provenant de l’assurance maladie, des établissements médico-sociaux ou des autres ministères, notamment éducation nationale, justifiant la suppression du registre de vaccinations tenu par les communes.

9. L’amélioration de la prévention

Le gouvernement a introduit la prévention et la promotion de la santé au cœur de son projet, orientation que le Groupe Modem soutient sans réserve. En effet, la lutte contre le surpoids et l’obésité constitue un enjeu majeur de santé publique.

Toutefois, nous regrettons qu’une ligne budgétaire spécifiquement dédiée à la politique de prévention n’ait pas été identifiée dans le PLFSS pour 2018. Nous saluons l’engagement pris par la Ministre des Solidarités et de la Santé de mettre en place une telle mesure dans le cadre du prochain PLFSS.

L’article 35 va permettre de grands changements en promouvant l’innovation en matière de santé : des expérimentations dérogatoires vont permettre d’optimiser la qualité des prises en charge sanitaire, sociale et médico-sociale.

A ce titre, nous nous félicitons que le rapporteur général ait repris notre proposition, qui prévoit que « des expérimentations pourront être menées pour améliorer la prise en charge et le suivi d’enfants chez lesquels a été décelé un surpoids ».

Pour contribuer à cette ambition, le groupe Modem propose de réaffecter la taxe sur les boissons édulcorées au financement de la promotion et de la prévention de la santé. Cela permettra des expérimentations nouvelles en faveur de la lutte contre le surpoids et l’obésité.

Liste des textes susceptibles d’être abrogés ou modifiés à l’occasion de l’examen du projet de loi

liste des liens vidéo relatifs à l’examen du projet de loi

– Mercredi 11 octobre 2017 à 16 heures 30 : audition de Mme Agnès Buzyn, ministre des Solidarités et de la Santé, et de M. Gérald Darmanin, ministre de l'Action et des Comptes publics, et discussion générale

http://videos.assemblee-nationale.fr/video.4976873_59de28f9e65c0.commission-des-affaires-sociales--mme-agnes-buzyn-et-m-gerald-darmanin-ministres-11-octobre-2017

– Mardi 17 octobre 2017 à 17 heures (articles 1 à 9) :

http://videos.assemblee-nationale.fr/video.4997681_59e6188c03673.commission-des-affaires-sociales--plfss-pour-2018--17-octobre-2017

– Mardi 17 octobre 2017 à 21 heures 30 (articles 10 à 24) :

http://videos.assemblee-nationale.fr/video.4999900_59e658a03122d.commission-des-affaires-sociales--plfss-pour-2018--17-octobre-2017

– Mercredi 18 octobre 2017 à 9 heures 30 articles (25 à 35) :

http://videos.assemblee-nationale.fr/video.5002710_59e70104c6af9.commission-des-affaires-sociales--plfss-pour-2018-articles-25-a-35-18-octobre-2017

– Mercredi 18 octobre 2017 à 16 heures 15 (articles 35 à 57) :

http://videos.assemblee-nationale.fr/video.5007489_59e75fa00e512.commission-des-affaires-sociales--plfss-pour-2018-articles-35-a-57-18-octobre-2017

([1]) http://videos.assemblee-nationale.fr/video.4935990_59d3a3f9df34e.commission-des-affaires-sociales--m-alain-fischer-professeur-d-immunologie--3-octobre-2017.

([2]) Dont la rédaction est pour l’essentiel issue de la loi organique n° 2005-881 du 2 août 2005 relative aux lois de financement de la sécurité sociale (LOLFSS), comme du reste l’ensemble des dispositions organiques définissant le cadre des LFSS.

([3]) Document triennal de présentation des régimes obligatoires de base.

([4]) Les régimes spéciaux sont des régimes de sécurité sociale antérieurs à 1945 dans des branches d’activité et entreprises visées par un décret en Conseil d’État.

([5]) Il existe ainsi 22 régimes d’assurance vieillesse, 11 régimes d’assurance maladie, 12 régimes d’AT-MP, à l’exclusion des régimes fermés (un régime maladie, trois régimes vieillesse et un régime invalidité et AT-MP).

([6]) Le FSV n’est pas présent dans le 2° de l’article mais intégré dans le sous-total depuis la LFSS 2017, ce qui contribue à la lisibilité des soldes. Il est encore présenté séparément dans le 3° du présent article comme seul organisme concourant au financement des régimes obligatoires de base de sécurité sociale.

([7]) Y compris le FSV dont le solde s’est amélioré de 300 M d’euros. L’excédent de la branche AT-MP connaît une très légère hausse, invisible dans la présentation du tableau, de 750 millions d’euros à 762 millions d’euros, malgré une diminution de ses recettes.

([8]) Caisse nationale de retraite des agents des collectivités locales

([9]) Caisse nationale d’assurance vieillesse des professions libérales

([10]) Caisse nationale des barreaux français

([11]) Le principe de la PUMA a été voté dans la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé et mis en œuvre dans l’article 20 de la loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015 de financement de la sécurité sociale pour 2016.

([12]) Le mécanisme de compensation fonctionne sur la base d’une moyenne nationale. Les régimes ayant un ratio plus favorable que la moyenne opèrent un transfert financier vers les régimes ayant un ratio moins favorable.

([13]) Dans le mécanisme de l’intégration financière, les régimes maintiennent des règles distinctes mais agrègent leur solde avec celui du régime général. Le régime est alors toujours en équilibre pour la branche intégré puisqu’il reporte tout excédent ou tout déficit sur le solde du régime général.

([14]) Branche maladie et vieillesse du régime des salariés agricole, branche maladie des militaires et des non-salariés agricoles, régimes maladie et vieillesse des cultes et régime maladie et accidents du travail des marins.

([15]) Depuis la LFSS 2017, les tableaux d’équilibre intègrent le fonds de solidarité vieillesse, améliorant la lecture des soldes, dès lors que le fonds de solidarité vieillesse prend en charge

([16]) Chiffres absents de la LFSS initiale.

([17]) Le MICO est le plancher en deçà duquel la pension d’un assuré ayant cotisé la durée légale et dépassé l’âge de la retraite à taux plein ne peut pas descendre. Un débat existe depuis sa création sur la nature contributive ou non de ce mécanisme différentiel. La LFSS pour 2017 a transféré son financement à terme aux branches vieillesse assurantielles.

([18]) Article 87 de la loi n° 2014-1554 du 22 décembre 2014 de financement de la sécurité sociale pour 2015

([19]) À 40 millions d’euros près, soit 0,02 % de l’ONDAM.

([20]) La progression de l’ONDAM avait toujours été supérieur à 2 % jusqu’alors.

([21]) Les dépenses afférentes aux établissements et services sociaux ont augmenté de 2 %, le Fonds d’intervention régional de 1 %, et les autres prises en charge de 4,6 %.

([22]) Rapport précité pp 92–96.

([23]) La CNSA finance l’objectif global de dépense(OGD) du secteur médico-social avec des ressources propres. On distingue généralement le financement des établissements qui relèvent de l’ONDAM et le financement de prestations et d’actions en faveur des personnes âgées et handicapées qui relève de la CNSA.

([24]) Loi n° 2010-1594 du 20 décembre 2010 de financement de la sécurité sociale pour 2011

([25]) Loi n° 99-1140 du 29 décembre 1999 de financement de la sécurité sociale pour 2000

([26]) Le FRR continue jusqu’à son extinction à gérer de manière active son portefeuille de sorte que ses actifs diminuent moins vite que les transferts annuels à la CADES.

([27]) Créé à l’article 20 de la loi n° 2010-1330 du 9 novembre 2010 portant réforme des retraites.

([28]) Elle a historiquement été affectataire d’une fraction du prélèvement social sur les revenus du capital entre 2011 et 2016.

([29]) La CADES bénéficie depuis sa création du soutien de l’Agence France Trésor, lequel s’est vu renforcer par un décret n° 2017-869 du 9 mai 2017.

([30]) 4,2 milliards d’euros issus des déficits de la branche vieillesse et du FSV en 2015, 18,9 milliards d’euros issus des déficits 2013 et 2014 de la CNAMTS et de la CNAF et 1,2 milliard d’euros issu du déficit de la CNAMTS en 2015.

([31]) Bien que la publication du rapport de la Cour soit antérieure à la présentation du PLFSS, ces tableaux communiqués par la Direction de la Sécurité Sociale (DSS) sont les mêmes que ceux qui ont été présentés à la représentation nationale.

([32]) Cette annulation a conduit à une diminution des taux concernés.

([33]) Pour plus d’informations sur la question de la certification, qui dépasse le cadre du présent commentaire, on se reportera utilement au rapport de la Cour des comptes (Certification des comptes du régime général de sécurité sociale – Exercice 2016, juin 2017 https://www.ccomptes.fr/sites/default/files/2017-06/20170607-rapport-certification-securite-sociale.pdf ), ainsi qu’à l’annexe 2 du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2018, « Objectifs et moyens des organismes de sécurité sociale », pages 41 et 42:). On rappellera que les comptes des régimes autres que le régime général, ainsi que ceux du Fonds de solidarité vieillesse (FSV) sont quant à eux certifiés par des commissaires aux comptes.

([34]) Fonds de solidarité vieillesse (FSV).

([35]) Caisse d’amortissement de la dette sociale (CADES).

([36]) Fonds de réserve pour les retraites.

([37]) Certains régimes ne sont en effet pas retracés en raison de leur faible importance financière (régimes représentant moins de 200 millions d’euros et ne recourant pas à l’emprunt)

([38]) Page 153 :https://www.ccomptes.fr/sites/default/files/2017-09/20170920-rapport-securite-sociale-2017_1.pdf

([39]) Loi n° 2016-1827 du 23 décembre 2016 de financement de la sécurité sociale pour 2017

([40]) Ordonnance n° 2017-1389 du 22 septembre 2017 relative à la prévention et à la prise en compte des effets de l’exposition à certains facteurs de risques professionnels et au compte professionnel de prévention

([41]) Manutention manuelle des charges, postures pénibles, vibrations mécaniques et risques chimiques.

([42]) Il avait également pour mission de financer les dispositifs d’accompagnement des personnels d’établissements de santé dans le cadre de restructuration avant 2012. Cette mission a été transférée au fonds d’intervention régional (FIR).

([43]) Sa gestion est confiée à la caisse des Dépôts et Consignations.

([44]) Loi n° 70-13 du 3 janvier 1970 portant création d’une contribution sociale de solidarité au profit de certains régimes de protection sociale des travailleurs non-salariés.

([45]) L’article 4 du projet de loi ne modifiant pas le champ, l’assiette ou les modalités de recouvrement de la C3S, le commentaire d’article se limitera à ses principales caractéristiques.

([46]) Loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie.

([47]) Sont éligibles à ce plafonnement les entreprises de commerce international et intracommunautaire qui réalisent plus de la moitié de leurs achats ou de leurs ventes hors taxes hors de France, les entreprises de négoce en gros de combustibles et de commerce de détail des carburants et les entreprises ayant pour activité le négoce en gros et en l’état des produits du sol et de l’élevage, engrais et produits connexes, réalisant plus de la moitié de leurs achats ou ventes hors taxes avec les producteurs et coopératives agricoles.

([48]) Loi n° 2016-1918 du 29 décembre 2016 de finances rectificative pour 2016.

([49]) Loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015 de financement de la sécurité sociale pour 2016.

([50]) Loi n° 2016-1827 du 23 décembre 2016 de financement de la sécurité sociale pour 2017

([51]) http://www.securite-sociale.fr/IMG/pdf/ccss-septembre2017_tome1.pdf

([52]) On pourra se référer utilement au commentaire de cet article qui expose les justifications de cette suppression.

([53]) Idem.

([54]) Idem

([55]) Le FSV a ainsi perdu à la suite de la LFSS pour 2017 un certain nombre de produits comme une fraction de prélèvement social, de la contribution sur les avantages de retraite et préretraite ou de la fraction de taxe sur les salaires qui lui était affectée.

([56]) Loi n° 2010-1330 du 9 novembre 2010 portant réforme des retraites.

([57]) Dont la rédaction est pour l’essentiel issue de la loi organique n° 2005-881 du 2 août 2005 relative aux lois de financement de la sécurité sociale (LOLFSS), comme du reste l’ensemble des dispositions organiques définissant le cadre des LFSS.

([58]) Ce montant était particulièrement prudent dans la mesure où il était supérieur au minimum prévu par le II de l’article 12 de la loi n° 2014-1653 de programmation des finances publiques pour les années 2014 à 2019, fixé à 0,3 % de l’ONDAM prévu (soit 572 millions d’euros).

([59]) Avis du comité d’alerte n° 2017-3 du 10 octobre 2017.

([60]) Qui supporte également les charges afférentes aux risques maternité, invalidité et décès.

([61]) Destinées au financement des régimes obligatoires de base de sécurité sociale, à l’exclusion des régimes complémentaires notamment.

([62]) Pour les besoins du commentaire de cet article, qui ne modifie pas l’assiette des cotisations sociales, il n’est pas nécessaire d’entrer dans un détail complexe.

([63]) Des articles L. 741-10 et D. 741-35 du code rural et de la pêche maritime vers les articles L. 241-2 et D. 241-3 du code de la sécurité sociale.

([64]) Créé par la loi n° 94-637 du 25 juillet 1994, relative à la sécurité sociale, dite « loi Veil ».

([65]) Pour plus de détails, on se reportera utilement au commentaire de cet article, infra.

([66]) https://www.unedic.org/sites/default/files/regulations/TXT-RG-1496160239784.pdf

([67]) Soit près de 156 912 euros, le PASS s’élevant à 39 228 euros pour 2017.

([68]) Étant précisé que le rythme de recouvrement des contributions d’assurance chômage est le même que celui des cotisations de sécurité sociale du régime général (article R. 5422-7 du code du travail), c’est-à-dire mensuel dans la généralité des cas.

([69]) Déduction faite, classiquement, des frais de recouvrement engagés par l’ACOSS.

([70]) De l’année N-2 pour une imposition en N.

([71]) Soit 1 018 euros pour un retraité de moins de 65 ans vivant seul et percevant exclusivement sa pension, et 1 236 euros pour un retraité dans la même situation mais âgé de plus de 65 ans (cf. infra pour des explications sur les modalités de calcul de ces montants).

([72]) Soit 1 330 euros pour les moins de 65 ans et 1 440 euros pour les plus de 65 ans.

([73]) Cf. infra pour plus de détails.

([74]) Il faut préciser, comme le rappelle d’ailleurs l’étude d’impact, que cette augmentation de CSG se fait dans un cadre général d’allègement de la fiscalité sur les revenus du capital. En effet, l’article 11 du projet de loi de finances (PLF) pour 2018 ouvre aux titulaires de certains de ces revenus, pour l’établissement de leur impôt sur le revenu (IR), une option en faveur d’un prélèvement forfaitaire unique (PFU) au taux global de 12,8 %, possiblement plus avantageux que la soumission de ces revenus au barème progressif de l’IR, dont le taux de la dernière tranche est de 45 %. Additionné au taux global des prélèvements sociaux, porté de 15,5 à 17,2 % du fait de l’augmentation du taux de la CSG (cf. infra), le PFU permettra donc de limiter à 30 % la fiscalité, d’État et sociale, sur les revenus du capital concernés. Pour plus de précisions, on se reportera utilement au commentaire de cet article par notre collègue Joël Giraud, rapporteur général de la Commission des finances : rapport n° 273, tome II, 12 octobre 2017, pages 361 à 428 (http://www.assemblee-nationale.fr/15/pdf/rapports/r0273-tII.pdf).

([75]) Le produit brut des jeux (PBJ) constitue en quelque sorte le chiffre d’affaires des casinos, puisqu’il est égal au montant des mises des joueurs soustraction faite des gains qui leur sont reversés.

([76]) Produits respectivement affectés par les IV bis et V :

‒ la CSG sur les revenus du capital est affectée au Fonds de solidarité vieillesse (FSV) pour la part correspondant à un taux de 7,6 % et à la Caisse d’amortissement de la dette sociale (CADES) pour le solde (part correspondant à un taux de 0,6 %) ;

‒ la CSG sur les jeux de casino est affectée à la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM) pour 82 % et à la Caisse nationale des allocations familiales (CNAF) pour 18 %.

([77]) Cette rédaction, résultant de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2016 (article 24 de la loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015) a pour objet de tenir compte de la réalité démographique des régimes affectataires.

([78]) L’intégration financière signifie qu’un régime compense le déficit de l’autre - ce qui revient en pratique à verser une dotation d’équilibre-, les affiliés restant cependant gérés par des organismes distincts. La quasi-totalité des régimes sont aujourd’hui intégrés.

([79]) Soit plus de 43 000 euros.

([80]) Soit environ 55 000 euros.

([81]) L’article 11 du projet de loi procède à une refonte du livre VI, relatif aux non-salariés, dans le cadre de la suppression du Régime social des indépendants (RSI) ; cette refonte implique une nouvelle numérotation de l’actuel article L. 613-1, qui devient L. 611-1. Pour plus de précisions, on se reportera utilement au commentaire de cet article, infra.

([82]) Dispositif assez profondément remanié par l’article 9, au commentaire duquel on se reportera donc utilement.

([83]) Loi n° 2016-1827 du 23 décembre 2016.

([84]) Mentionnées à l’article L. 612-4 du code de la sécurité sociale.

([85]) Article D. 612-5 du code de la sécurité sociale.

([86]) Le taux de 6,5 % est fixé par l’article D. 612-4.

([87]) Pour les besoins de ce commentaire, il n’est pas nécessaire de détailler ces assiettes.

([88]) Le b) étant de portée rédactionnelle.

([89]) Le décret n° 2016-392 du 31 mars 2016 relatif à la cotisation d’assurance maladie et maternité des travailleurs indépendants agricoles a modifié l’article D. 731-91 du code rural et de la pêche maritime, en réduisant de 10,04 à 3,04 % le taux de cette cotisation.

([90]) Mission de service public assurée par des praticiens conventionnés, organisée par l’agence régionale de santé.

([91]) Qui procède en outre à une série de coordinations rédactionnelles dont le détail peut être épargné au lecteur.

([92]) Soit un montant mensuel de cotisation de 206 euros environ, pour un SMIC à 1 480 euros environ.

([93]) La conversion entre le salaire brut et le salaire net étant obtenue par la réduction de 22 % du salaire brut, soit le niveau global des prélèvements sociaux mis, dans la généralité des cas, à la charge du salarié.

([94]) Articles 127 à 135 de la loi n° 90-1168 du 29 décembre 1990.

([95]) Article 42 de la loi n° 93-859 du 22 juin 1993.

([96]) Article 2 de la loi n° 93-1352 du 30 décembre 1993.

([97]) Respectivement par l’article 94 de la loi n° 96-1181 du 30 décembre 1996 de finances pour 1997 et par l’article 80 de la loi n° 97-1269 du 30 décembre 1997 de finances pour 1998.

([98]) La déductibilité a également concerné la CSG sur les revenus du capital, qui n’étaient pourtant pas assujettis aux cotisations sociales.

([99]) Article 37 de la loi n° 2004-1485 du 30 décembre 2004 de finances rectificative pour 2004.

([100]) Article 9 de la loi n° 2012-1509 du 29 décembre 2012.

([101]) État, collectivités territoriales, hôpitaux, établissements publics, mais aussi les entreprises majoritairement contrôlées par l’État, les établissements publics industriels et commerciaux et les sociétés d’économie mixte des collectivités territoriales, les organismes consulaires…

([102]) Régie par les articles L. 5423-24 à L. 5423-32 du code du travail.

([103]) Article R. 5423-52 du code du travail.

([104]) Article 143 de la loi n° 2016-1918 du 29 décembre 2016 de finances rectificative pour 2016.

([105]) Les URSSAF y auraient procédé si la CES n’avait pas été supprimée.

([106]) https://www.ccomptes.fr/sites/default/files/EzPublish/03-fonds-solidarite-RPA2016-Tome-1.pdf, page 88.

([107]) Dont le rapporteur général a sollicité sans l’obtenir à ce stade l’actualisation par le Gouvernement.

([108]) Pour les mêmes raisons, les retraités ne sont pas assujettis à la cotisation d’assurance vieillesse.

([109]) Pour les retraités résidant en France.

([110]) Soit 3,44 % de (25 180 – 5 456).

([111]) Pour plus de détails, on se reportera utilement au commentaire de cet article par le rapporteur général de la Commission des finances : rapport précité, pages 75 à 146 (http://www.assemblee-nationale.fr/15/pdf/rapports/r0273-tII.pdf).

([112]) Coût moyen = 3 milliards d’euros en 2018, 6,5 milliards en 2019 et 10 milliards en 2020 ; nombre de bénéficiaires = 17 millions de foyers.

([113]) Article 9 de la loi n° 2003-47.

([114]) Obligation posée par l’article L. 5422-13 du code du travail.

([115]) https://www.insee.fr/fr/metadonnees/source/s1259

([116]) Employeurs mentionnés au 3° de l’article L. 5424-1 du code du travail.

([117]) Qui en principe n’est cumulable avec aucun autre dispositif d’allègement.

([118]) Article 12 de la loi n° 2010-1594 du 20 décembre 2010.

([119]) L’annualisation a conduit à la mise en place d’un mécanisme de régularisation en fin d’année : la réduction reste en effet calculée, et les cotisations dues, chaque mois ou chaque trimestre (comme c’est la règle usuelle en matière de cotisations sociales) ; en revanche, le calcul annuel qui intervient en fin d’année peut donner lieu à une moindre réduction sur l’année qui doit donc, le cas échéant, faire l’objet d’une régularisation.

([120]) Concrètement, la rémunération d’un salarié percevant 2,4 SMIC dont 0,1 au titre d’heures supplémentaires entre dans l’assiette pour sa totalité, et pas seulement pour 2,3 SMIC. Pour plus d’informations, on se reportera utilement au Bulletin officiel des finances publiques définissant l’assiette du CICE, identique à celle de l’allègement général : http://bofip.impots.gouv.fr/bofip/8431-PGP.html?identifiant=BOI-BIC-RICI-10-150-20-20170301, § 30.

([121]) Ainsi, pour un salarié employé à 80 % de la durée légale du travail, le plafond au-delà duquel le salaire ne sera pas éligible à la réduction est égal à 80 % du plafond calculé pour un salarié à temps complet.

([122]) Loi n° 2014-892 du 8 août 2014.

([123]) Destinées à financer la couverture des quatre risques des régimes obligatoires.

([124]) Risque et cotisations afférentes désignés par commodité comme « maladie » dans la suite de ce commentaire.

([125]) 39 228 euros en 2017.

([126]) Définie à l’article L. 242-1.

([127]) Cette formulation habile permet de tenir compte des évolutions de taux, intervenant par voie réglementaire, sans avoir à modifier la loi ; antérieurement à la LFRSS 2014, la valeur maximale du coefficient était fixée dans la loi.

([128]) Loi n° 2012-1510 du 29 décembre 2012 de finances rectificative pour 2012.

([129]) Article 88 de la loi n° 2016-1917 du 29 décembre 2016.

([130]) Le III du présent article rend cette réduction applicable aux salaires agricoles : l’article L. 741-1 du code rural et de la pêche maritime, qui prévoit les modalités de fixation des taux des cotisations agricoles, est modifié pour renvoyer au nouvel article L. 241-2-1 du code de la sécurité sociale.

([131]) En l’état du droit, le 1° du II de l’article L. 241-2 mentionne également la cotisation maladie supportée par les salariés, mais celle-ci est supprimée à compter du 1er janvier 2018 par l’article 7 du présent projet de loi (cf. commentaire supra) : seules les cotisations patronales sont donc visées ici.

([132]) L’article procède par ailleurs à une légère modification rédactionnelle, visant « les contributions mentionnées à l’article L. 834-1 » et non plus « la contribution ».

([133]) L’assiette et le taux étant définis à l’article 49 du règlement annexé à la dernière convention dite « UNÉDIC » (Union nationale pour l’emploi dans l’industrie et le commerce), du nom de l’association gestionnaire du régime d’assurance chômage pour le compte des partenaires sociaux (employeurs et salariés), signataires de la convention : https://www.unedic.org/sites/default/files/regulations/TXT-RG-1496160239784.pdf

([134]) Selon la même logique que celle décrite supra pour la réduction forfaitaire de 1,8 point de la cotisation famille.

([135]) Il n’est pas fait état ici du versement transport, auxquelles toutes les entreprises ne sont pas assujetties, en fonction de leur implantation géographique. De plus, les taux varient en fonction de la zone concernée.

([136]) Les entreprises non assujetties à la TVA s’acquittent de la taxe sur les salaires, au taux de 4,25 % au niveau du SMIC, mais il ne s’agit pas du cas général.

([137]) 0,44 % en Alsace-Moselle.

([138]) Arrêté du 20 décembre 2002 relatif aux frais professionnels déductibles pour le calcul des cotisations de sécurité sociale.

([139]) Soit 1,8 SMIC – 0,54 SMIC (30 % de 1,8).

([140]) Par renvoi à l’article L. 922-4 du code de la sécurité sociale, visant les fédérations d’institutions de retraite complémentaire.

([141]) Mentionnées à l’article L. 213-1 du code de la sécurité sociale.

([142]) Mentionnées à l’article L. 752-4 du code de la sécurité sociale.

([143]) Le a) du 3° du I faisant en conséquence précéder le texte actuel de cet article d’un I.

([144]) Ou CGSS (précision valable pour la suite des développements).

([145]) Cette possibilité est également – et logiquement – ouverte à un cotisant appartenant à un groupe au sens de l’article L. 233-16 du code de commerce (un groupe étant constitué dès lors qu’une société en détient exclusivement ou conjointement d’autres).

([146]) Le a) du 4° du I faisant en conséquence précéder le texte actuel de cet article d’un I.

([147]) Pour plus de précisions sur cette procédure, on se reportera utilement au site Internet des URSSAF, sur lequel s’appuient les développements qui suivent : https://www.urssaf.fr/portail/home/utile-et-pratique/le-rescrit-social/le-rescrit-social-cotisant.html

([148]) Dans sa nouvelle rédaction, donc, car il existe déjà dans le code un article L. 243-6-6, renuméroté L. 243-6-8 par le 7° du I.

([149]) Qui, d’après l’étude d’impact, devrait logiquement être le groupement d’intérêt économique AGIRC-ARRCO, créé en 2002 pour regrouper les services et moyens des deux fédérations.

([150]) En application de l’article L. 133-5-3 du code de la sécurité sociale.

([151]) L’essentiel des cotisations chômage étant recouvrées pour le compte de l’UNÉDIC par les URSSAF.

([152]) Somme arrondie (par l’étude d’impact) des 21,6 milliards de la réduction forfaitaire de 6 points de la cotisation maladie et des 3,3 milliards du renforcement de l’allègement général.

([153]) Revue de dépenses sur les exonérations et exemptions de charges spécifiques : http://www.igas.gouv.fr/IMG/pdf/RD2015_exonerations_charges_sociales.pdf

([154]) Loi n° 2009-594 du 27 mai 2009 pour le développement économique des outre-mer.

([155]) Arrondi correspondant au chiffre de l’étude d’impact.

([156]) Loi n° 79-10 du 3 janvier 1979 portant diverses mesures en faveur des salariés privés d’emploi qui créent une entreprise.

([157]) Loi n° 2016-1827 du 23 décembre 2016 de financement de la sécurité sociale pour 2017.

([158]) Le régime micro-fiscal permet aux travailleurs indépendants non-agricoles dont le chiffre d’affaires ou les recettes n’excèdent pas certaines limites de bénéficier de modalités dérogatoires d’imposition des revenus tirés de leur activité, dans la catégorie des bénéfices industriels et commerciaux (BIC) ou non commerciaux (BNC). L’imposition forfaitaire, en particulier, portant sur le chiffre d’affaires plutôt que sur le résultat net, peut s’avérer avantageuse et constitue une facilité administrative.

([159]) Rapport d’information de MM. Jean-Charles Taugourdeau et Fabrice Verdier, au nom du comité d’évaluation et de contrôle des politiques publiques, sur l’évaluation des dispositifs publics d’aide à la création d’entreprise, déposé à l’Assemblée nationale le 28 février 2013, et accessible à cette adresse : http://www.assemblee-nationale.fr/14/rap-info/i0763.asp.

([160]) L’exercice d’un contrôle effectif est défini aux 12° et 13° de l’article L. 311-3 du code de la sécurité sociale pour le régime général et aux 8° et 9° de l’article L. 311-3 du code rural et de la pêche maritime pour le régime des salariés agricoles. Il recouvre notamment les fonctions de président du conseil d’administration, de directeur général et de directeur général délégué des sociétés anonymes.

([161]) Pour l’analyse de ce dispositif, le rapporteur général renvoie aux travaux de son homologue de la Commission des finances, accessible à cette adresse : http://www.assemblee-nationale.fr/15/rapports/r0273-tII.asp.

([162]) On distingue le titre emploi qui permet de déclarer les emplois précités du titre spécial de paiement lequel permet de rémunérer le salarié mais aussi des prestations de services liés aux mêmes thématiques (services en ligne du CESU, centres de loisirs, centres aérés, taxi pour le déplacement de personnes âgées).

([163]) Cette simplicité d’utilisation se traduit également par la souplesse avec laquelle il est possible de rectifier d’éventuelles erreurs déclaratives sur les sites internet des dispositifs dans de larges délais.

([164]) Articles L. 1273-3 et suivants du code du travail

([165]) Article L. 1272-4 du code du travail

([166]) Articles L. 1271-1 et suivants du code du travail

([168]) Elles sont précisées aux articles L. 133-5-7 et L. 133-5-8.

([169]) ou aux Caisses générales de sécurité sociale (CGSS) en Outre-mer

([170]) Inspection générale des affaires sociales, Bilan de la convention d’objectifs et de gestion 2007-2011 signée entre l’Etat et le Régime Social des Indépendants (RSI) et recommandations pour la future convention, octobre 2011

([171]) Décret n° 2013-597 du 8 juillet 2013 modifiant les modalités de fonctionnement de l’interlocuteur social unique et d’organisation du régime social des indépendants

([172]) Rapport à M. le Premier ministre sur le fonctionnement du RSI dans sa relation avec les usagers, Sylviane Bulteau et Fabrice Verdier, 21 septembre 2015.

([173]) INSEE, Emploi et revenu des indépendants 2015

[174] Et aux CGSS en Outre-mer

([175]) Et aux CGSS en Outre-mer

([176]) Rapport au Premier ministre sur le fonctionnement du RSI dans son fonctionnement avec les usagers, remis le 21 septembre 2015

([177]) et aux CGSS en Outre-mer

([178]) et aux CGSS en Outre-mer.

([179]) Décision n° 2016-742 DC du 22 décembre 2016 : censure de l’article 50 de la LFSS pour 2017 au motif qu’en renvoyant la détermination de catégories de personnes affiliées à une organisation de prévoyance et d’assurance vieillesse, sans définir les critères de cette détermination, le législateur a méconnu l’étendue de sa compétence.

([180]) Selon les informations transmises au rapporteur général par le Comité national contre le tabagisme (CNCT).

([181]) M. Pierre Kopp, « Le coût social des drogues en France », note pour l’Observatoire français des drogues et des toxicomanies, septembre 2015, accessible à l’adresse suivante : https://www.ofdt.fr/BDD/publications/docs/eisxpkv9.pdf.

([182]) Décret n° 2016-1671 du 5 décembre 2016 portant création d’un fonds de lutte contre le tabac.

([183]) Loi n° 2016-1827 du 23 décembre 2016 de financement de la sécurité sociale pour 2017.

([184]) Ce taux résulte d’un calcul complexe, dit « en dedans ». Pour les besoins de ce commentaire, il n’est pas nécessaire d’en dire davantage.

([185]) Arrêté du 19 décembre 2016 portant modification de l’arrêté du 26 décembre 2007 modifié, fixant le taux de remise à allouer aux débitants de tabac pour la vente au détail des tabacs manufacturés.

([186]) Directive 2003/117/CE du Conseil du 5 décembre 2003 modifiant les directives 92/79/CEE et 92/80/CEE en vue d’autoriser la République française à proroger l’application d’un taux d’accise réduit sur les produits du tabac mis à la consommation en Corse.

([187]) Directive 2011/64/UE du Conseil du 21 juin 2011 concernant la structure et les taux des accises applicables aux tabacs manufacturés.

([188]) Étude d’impact du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018, p. 148.

([189]) Arrêté du 22 septembre 2017 portant mise en œuvre de la majoration des minima de perception, prévue par l’article 575 du code général des impôts.

([190]) Étude d’impact du PLFSS pour 2018, p. 149.

([191]) Étude d’impact du PLFSS pour 2018, p. 152.

([192]) Étude d’impact du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018, p. 149.

([193]) Étude d’impact du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018, p. 149.

([194]) Étude d’impact du projet de loi, p. 151.

([195]) Directive 2007/46/CE du Parlement européen et du Conseil du 5 septembre 2007 établissant un cadre pour la réception des véhicules à moteur, de leurs remorques et des systèmes, des composants et des entités techniques destinés à ces véhicules. Ces véhicules sont ceux retenus par le code général des impôts pour la définition des véhicules de tourisme.

([196]) Pour plus de précisions sur ce régime de déclaration, on pourra utilement se référer à l’analyse – encore pertinente – effectuée par M. Gérard Bapt, dans son rapport sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 : http://www.assemblee-nationale.fr/14/pdf/rapports/r4151-tI.pdf, p. 152.

([197]) Sauf pour les sociétés soumises à un régime simplifié de TVA, qui déclareront sur la base d’un imprimé.

([198]) Loi n° 2016-1827 du 23 décembre 2016 de financement de la sécurité sociale pour 2017.

([199]) Loi n° 2016-1917 du 29 décembre 2016 de finances pour 2017.

([200]) Arrêté du 21 avril 2000 relatif à la détermination de la consommation conventionnelle de carburant et des émissions de dioxyde de carbone des véhicules automobiles.

([201]) Consultable à l’adresse suivante : http://carlabelling.ademe.fr/

([202]) Loi n° 2013-1278 du 29 décembre 2013 de finances pour 2014.

([203]) Décret n° 2017-24 du 11 janvier 2017 pris pour l’application des articles L. 224-7 du code de l’environnement et L. 318-1 du code de la route définissant les critères caractérisant les véhicules à faibles et très faibles niveaux d’émissions de moins de 3,5 tonnes.

([204]) Rapport d’information sur l’offre automobile française dans une approche industrielle, énergétique et fiscale, présenté par Mmes Sophie Rohfritsch et Delphine Batho le 12 octobre 2016, accessible à cette adresse : http://www.assemblee-nationale.fr/14/rap-info/i4109.asp.

([205]) Cf. B du I de l’article 30 de la loi n° 2016-1827 du 23 décembre 2016 de financement pour la sécurité sociale pour l’année 2017.

([206]) Loi n° 64-1338 du 26 décembre 1964 sur l’assurance maladie, maternité et décès des artistes peintres, sculpteurs et graveurs

([207]) Les organismes de sécurité sociale et le juge, le cas échéant, ne sont toutefois pas tenus par l’avis de la commission.

([208]) L’article L. 382-3 du même code pose le principe de l’ « assujettissement » sur l’ensemble de leurs revenus d’activités, dans les mêmes conditions que les salaires, dès lors qu’ils sont fiscalement assimilables à ces derniers.

([209]) Le seuil pour passer de l’assujettissement à l’affiliation est de 8 703 euros pour 2016, soit 900 fois la valeur horaire du SMIC (art. R. 382-1 du code de la sécurité sociale). La Protection universelle maladie (PUMA) est évidemment ouverte aux assujettis.

([210]) Rapport d’activité pour l’année 2016 de l’AGESSA.

([211]) Circulaire interministérielle N° DSS/5B/3A/2016/308 du 24 novembre 2016 relative à l’extension et à l’adaptation de la procédure de la régularisation de cotisations prescrites d’assurance vieillesse aux artistes auteurs

([212]) Loi n° 2014-1554 du 22 décembre 2014 de financement de la sécurité sociale pour 2015

([213]) Majorations fixées par voie réglementaire dans la limite de 0,2 % (art. L. 133-5-5)

([214]) Ce mécanisme reposait sur le principe que les commissions professionnelles pouvaient considérés qu’en dépit de faibles revenus, l’artiste auteur concerné devait être traité comme un professionnel pouvant être affilié au régime.

([215]) Cf. supra le commentaire de cet article.

([216]) Les fonctionnaires subiront l’augmentation de CSG mais ne sont pas assujettis aux cotisations supprimées ; pour plus de détails, cf. supra le commentaire de l’article 7.

([217]) Article 20 de la loi n° 2010-1330 du 9 novembre 2010 portant réforme des retraites.

([218]) Loi n° 2016-1918 du 29 décembre 2016.

([219]) Cf. supra le commentaire de cet article.

([220]) On se reportera utilement au commentaire de cet article par notre collègue Joël Giraud, rapporteur général de la Commission des finances : rapport n° 273, tome II, 12 octobre 2017, pages 734 à 748 (http://www.assemblee-nationale.fr/15/pdf/rapports/r0273-tII.pdf)

([221]) Après arrondi permettant d’obtenir le même montant que celui figurant dans le tableau d’équilibre financier (cf. infra).

([222]) Chiffrées à 600 millions par l’étude d’impact mais à 700 millions dans le tableau d’équilibre financier, qui retrace dans l’annexe 9 l’ensemble des mouvements décrits ici : « Impact du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 sur les comptes et les besoins de trésorerie ».

([223]) Arrondis à 300 millions afin d’obtenir le même montant que celui figurant dans le tableau d’équilibre financier.

([224]) Arrondis à 11,2 milliards pour la même raison.

([225]) Arrondis à 200 millions.

([226]) Arrondi. Coût essentiellement au titre de la réduction de cotisation famille des indépendants (1,6 milliard), et après prise en compte d’un « effet retour » dans les modalités de calcul du complément de mode de garde, qui aboutissent à ce qu’une partie des charges sociales soient assumées par la branche famille : le coût de cette prise en charge sera réduit du fait de la suppression des cotisations maladie et chômage (140 millions d’euros), mais augmenté du fait de la hausse de CSG (90 millions d’euros).

([227]) Cf. supra le commentaire de l’article 13.

([228]) Net des frais d’assiette et de recouvrement.

([229]) Dénommée par commodité « branche maladie ».

([230]) Taux actuellement applicable, mais à une partie seulement des opérations de recouvrement, comme cela vient d’être expliqué.

([231]) Loi n° 94-637 du 25 juillet 1994 relative à la sécurité sociale.

([232]) Loi n° 2016-1917 du 29 décembre 2016.

([233]) Fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture universelle du risque maladie, mentionné à l’article L. 862-1 du code de la sécurité sociale.

([234]) Telles que définies à l’article L. 861-3.

([235]) Article 190 de la loi n° 2010-1657 du 29 décembre 2010.

([236]) La CSA, affectée également à la CNSA, est en fait composée de deux contributions additionnelles au prélèvement social sur les revenus du capital (article L. 245-14 du code de la sécurité sociale), l’une assise sur les revenus du patrimoine et l’autre sur les produits de placement, au taux de 0,3 %.

([237]) Le 1,5 point manquant est affecté à la section IV.

([238]) Loi n° 2015-1776 du 28 décembre 2015.

([239]) Pour plus d’informations, on se reportera utilement au rapport de notre ancien collègue Philip Cordery sur le volet médico-social du PLFSS 2017 : rapport n° 4151, tome III, XIVème législature, 19 octobre 2016 : http://www.assemblee-nationale.fr/14/pdf/rapports/r4151-tIII.pdf

([240]) Soit environ 100 millions d’euros par application d’une règle de trois : si 98,5 % du produit de la CASA ≈ 755 millions d’euros, alors 13,2 % (6,6 % + 6,6 %) ≈ 100 millions.

([241]) Loi n° 2013-1203 du 23 décembre 2013.

([242]) Prévues à l’article L. 732-58 du code rural et de la pêche maritime.

([243]) Dont le régime est fixé par l’article 1618 septies du code général des impôts.

([244]) Article 34 de la loi n° 2016-1827 du 23 décembre 2016.

([245]) Par renvoi au b) de l’article 1001 du code général des impôts.

([246]) Elle-même prévue par le 5° du III de l’article L.O. 111-4 : « Présentation des mesures d’exonérations de cotisations et contributions et de leur compensation » (http://www.securite-sociale.fr/IMG/pdf/annexe_5-2.pdf).

([247]) Loi organique n° 2005-881 du 2 août 2005 relative aux lois de financement de la sécurité sociale

([248]) Cette évaluation est conduite conjointement par l’inspection générale des affaires sociales (IGAS) et l’inspection générale des finances (IGF).

([249]) http://www.assemblee-nationale.fr/15/projets/pl0234.asp

([250]) En 2018, ce ratio sera inférieur à 10%.

([251]) Notamment de la suppression de la baisse de cotisation maladie des exploitants agricoles.

([252]) Ces mesures sont évidemment compensées par une hausse de la CSG et la suppression du CICE.

([253]) Loi organique n° 2005-881 du 2 août 2005 relative aux lois de financement de la sécurité sociale.

([254]) S’agissant des conséquences de ces mesures nouvelles sur les relations État-Sécurité sociale, on pourra utilement se référer à l’article 18.

([255]) Les hypothèses 2018, à savoir 1,7 % de croissance, 3,1 % d’augmentation de la masse salariale et 1,1 % d’inflation, ont été jugées « prudentes » par le Haut conseil dans son avis du 24 septembre dernier. http://www.hcfp.fr/Avis-et-publication/Actualites/Avis-n-HCFP-2017-4-relatif-aux-projets-de-lois-de-finances-et-de-financement-de-la-securite-sociale-pour-l-annee-2018

([256]) Cf. les articles 7 et 18 du projet de loi.

([257]) Pour des raisons de présentation, ne figurent pas dans le tableau des mesures dont l’effet est inférieur à 100 millions d’euros, ainsi que les transferts entre organismes de sécurité sociale qui font l’objet du commentaire de l’article 7.

([258]) Taxe sur les véhicules de société

([259]) Pour plus de détails, on pourra utilement se référer au commentaire de l’article 7

([260]) Ses fonctions sont rappelées dans le commentaire de l’article 1er du projet de loi. De même, ses recettes sont reproduites depuis le PLFSS 2017 dans les tableaux d’équilibre des régimes obligatoires de sécurité sociale (article 20) et du régime général (article 21).

([261]) Idem

([262]) Idem

([263]) II de l’article. 42 de la loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015.

([264]) Pour le PLF 2018 : http://www.assemblee-nationale.fr/15/projets/pl0235.asp

([265]) Pour 2017-2020 : http://proxy-pubminefi.diffusion.finances.gouv.fr/pub/document/18/22398.pdf

([266]) Le projet de loi de programmation des finances publiques pour les années 2018 à 2022 a été déposé à l’Assemblée nationale le 27 septembre 2017.

([267]) Pour2017 :https://www.ccomptes.fr/sites/default/files/2017-09/20170920-rapport-securite-sociale-2017_1.pdf

([268]) Pour septembre 2017 : http://www.securite-sociale.fr/IMG/pdf/ccss-septembre2017_tome1.pdf

([269]) Pour 2018 : http://www.hcfp.fr/Avis-et-publication/Avis/Avis-n-N-3-relatif-aux-projets-de-lois-de-finances-et-de-financement-de-la-securite-sociale-pour-l-annee-2018

([270]) Le taux de revalorisation de la BMAF a été fixé à 0,6 % au 1er avril 2014. Il a été nul en 2015 et a été fixé à 0,1 % au 1er avril 2016 et à 0,3 % au 1er avril 2017.

([271]) Ordonnance n° 2004-605 du 24 juin 2004 simplifiant le minimum vieillesse.

([272]) Loi n° 2016-1827 du 23 décembre 2016 de financement de la sécurité sociale pour 2017.

([273]) Décret n° 2014-1215 du 20 octobre 2014 portant revalorisation de l’allocation de solidarité aux personnes âgées.

([274]) Loi n° 2014-40 du 20 janvier 2014 garantissant l’avenir et la justice du système de retraites.

([275]) Ordonnance n° 2002-411 du 27 mars 2002 relative à la protection sanitaire et sociale à Mayotte.

([276]) Décret n° 2016-756 du 7 juin 2016 relatif à l’amélioration de la reconnaissance des pathologies psychiques comme maladies professionnelles et du fonctionnement des comités régionaux de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP)

([277]) Annexe 10, p. 263.

([278]) On pourra utilement se référer au commentaire de l’article 3.

([279]) Il devrait demeurer une participation de 200 000 euros du régime AT-MP des salariés agricoles, correspondant au volume de ses assurés dans l’ensemble des bénéficiaires de la FCAATA.

([280]) Cet article ayant une valeur législative ordinaire, il ne saurait être regardé comme étendant le domaine obligatoire des lois de financement qui peuvent y déroger, comme toute loi postérieure.

([281]) http://www.securite-sociale.fr/IMG/pdf/rapport_sous-declarato_atmp_10_07.pdf

([282]) Ordonnance n° 2017-1389 du 22 septembre 2017 relative à la prévention et à la prise en compte des effets de l’exposition à certains facteurs de risques professionnels et au compte professionnel de prévention

([283]) Annexe 10, p. 263.

([284]) Ces nouveaux bénéficiaires sont les personnes atteintes de maladie professionnelle, ayant un taux d’incapacité permanente situé entre 10 et 19% et qui ont été exposées pendant moins de 17 ans au facteur de risque concerné.

([285]) On pourra utilement se référer au commentaire de l’article 31 qui précise les modalités de cette mesure.

([286]) Article 6 de la loi du 15 février 1902 relative à la protection de la santé publique

([287]) Loi du 25 juin 1938 tendant à rendre obligatoire la vaccination antidiphtérique

([288]) Loi du 24 novembre 1940 instituant l’obligation de la vaccination antitétanique associée à la vaccination antidiphtérique

([289]) Le code prévoit cependant un transfert au pouvoir réglementaire en cas de guerre, de calamité publique, d’épidémie ou de menace d’épidémie (art. L. 3111-8).

([290]) CE, 12 décembre 1953, Union nationale des associations familiales ; CE, 29 juillet 1994, Courty ; CE, 15 novembre 1996, Association Liberté, Information, Santé.

([291]) http://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/calendrier_vaccinations_2017.pdf.

([292]) Cons. const. 20 mars 2015, n° 2015-458 QPC, Épx L.

([293]) Mme Sandrine Hurel, rapport sur la politique vaccinale, janvier 2016.

([294]) Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.

([295]) DREES, L’état de santé de la population en France, rapport 2017.

([296]) Le ministre détermine par voie d’arrêté la liste des vaccins pris en charge conformément à l’article L. 321-1 du code de la santé publique.

([297]) Article L. 3111-9 du code de la santé publique.

([298]) CE, 8 février 2017, M. B. n°397151.

([299]) Décret n°2007-1111 du 17 juillet 2007 relatif à l’obligation vaccinale par le vaccin antituberculeux BCG.

([300]) L’article R. 3111-17 du code de la santé publique fixe un délai de trois mois.

([301]) Avis du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie, « Innovations et système de santé » 13 juillet 2016.3 : http://www.strategie.gouv.fr/sites/strategie.gouv.fr/files/atoms/files/avis_hcaam.pdf . .

([302]) Organisés par l’association EGIOS, on compte également parmi ces lauréats : le programme « Élan solidaire » qui permet à des patients diabétiques de devenir acteurs de leur santé ; un centre bucco-dentaire dédié aux personnes très dépendantes (CH de Janzé) ; le programme E-dent de télémédecine à destination de patients ayant difficilement accès au dentiste (CHU de Montpellier) ; le dispositif Out patient clinic, qui vise à limiter les durées des séjours hospitaliers (centre de lutte contre le cancer Léon-Bérard de Lyon), le guichet unique de Rillieux-la-Pape qui centralise l’ensemble des demandes d’aide matérielle ou humaine nécessaire à un usager ; le Pôle santé Paris 13 qui produit des outils pour aider les professionnels de l’arrondissement à mieux faire face aux défis sanitaires actuels.

([303]) Décision n° 2013-682 DC du 19 décembre 2013 : « si, sur le fondement de l’article 37-1 de la Constitution, le Parlement peut autoriser, dans la perspective de leur éventuelle généralisation, des expérimentations dérogeant, pour un objet et une durée limités, au principe d’égalité devant la loi, il doit en définir de façon suffisamment précise l’objet et les conditions ».

([304]) Dans le cadre des dispositions de l’article 44 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 puis du règlement arbitral applicable aux structures de santé pluri-professionnelles de proximité.

([305]) Médicaments, dispositifs médicaux à usage individuel, tissus et cellules issus du corps humain quel qu’en soit le degré de transformation et de leurs dérivés, produits de santé autres que les médicaments visés à l’article L. 162-17.

([306]) Rétribution forfaitaire de 40 euros par année civile et par patient, dans la limite de 100 patients par an.

([307]) Arrêté du 28 avril 2016 portant cahier des charges des expérimentations relatives à la prise en charge par téléconsultation ou téléexpertise mises en œuvre sur le fondement de l’article 36 de la loi n° 2013-1203 de financement de la sécurité sociale pour 2014.

([308]) Décret n° 2015-1263 du 9 octobre 2015 autorisant la création de traitements de données à caractère personnel pour la mise en œuvre des actes de télémédecine issus des expérimentations fondées sur l’article 36 de la loi n° 2013-1203 du 23 décembre 2013 de financement de la sécurité sociale pour 2014.

([309]) Arrêté du 10 juillet 2017 fixant le financement forfaitaire mentionné au II de l’article 36 de la loi

n° 2013-1203 du 23 décembre 2013 de financement de la sécurité sociale pour 2014.

([310]) Arrêté du 6 décembre 2016 portant cahiers des charges des expérimentations relatives à la prise en charge par télésurveillance mises en œuvre sur le fondement de l’article 36 de la loi n° 2013-1203 de financement de la sécurité sociale pour 2014 et arrêté du 25 avril 2017 portant cahier des charges des expérimentations relatives à la prise en charge par télésurveillance du diabète mises en œuvre sur le fondement de l’article 36 de la loi n° 2013-1203 de financement de la sécurité sociale pour 2014.

([311]) Inscription préalable sur la liste des produits et prestations remboursables (LPPR) au terme d’un processus d’évaluation médico-économique, médicale et tarifaire.

([312]) Commission de hiérarchisation des actes et des prestations.

([313]) La CCAM concerne majoritairement les actes réalisés par des médecins dans les établissements hospitaliers.

([314]) La NGAP s’applique aux actes cliniques médicaux, aux actes des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux.

([315]) La NABM s’applique pour les actes effectués par les biologistes.

([316]) Selon la direction de la sécurité sociale, il s’agit « par exemple des avis donnés par la HAS lors de l’inscription dans la nomenclature des majorations ou consultations complexes ou très complexes prévues par la convention médicale de 2016 ».

([317]) Arrêté du 27 avril 2009 fixant la marge applicable aux médicaments inscrits sur la liste prévue à l’article L. 5126-4 du code de la santé publique lorsqu’ils sont vendus au public par les pharmacies à usage intérieur.

([318]) Loi n° 2014-1554 du 22 décembre 2014 de financement de la sécurité sociale pour 2015.

([319]) Loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015 de financement de la sécurité sociale pour 2016.

([320]) Décret n° 2017-584 du 20 avril 2017 fixant les modalités d’application du contrat d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins.

([321]) Décret n° 2014-1359 du 14 novembre 2014 relatif à l’obligation de certification des logiciels d’aide à la prescription médicale et des logiciels d’aide à la dispensation prévue à l’article L. 161-38 du code de la sécurité sociale.

([322]) Décret n° 2017-1258 du 9 août 2017 relatif à l’obligation de certification des logiciels d’aide à la dispensation par les pharmacies à usage intérieur prévue à l’article L. 161-38 du code de la sécurité sociale.

([323]) Décret n° 2014-1359 du 14 novembre 2014 relatif à l’obligation de certification des logiciels d’aide à la prescription médicale et des logiciels d’aide à la dispensation.

([324]) CJUE, n° C-329/16, Conclusions de l’avocat général de la Cour, 28 juin 2017.

([325]) Comité économique des produits de santé

([326]) Article 43 de la loi n°84-16 du 11 janvier 1984 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique de l’État.

([327]) Article R. 165-3 du code de la sécurité sociale.

([328]) Le terme de visée thérapeutique est un terme qui permet de viser des dispositifs médicaux remplissant des fonctions semblables.

([329]) Décision du 24 juin 2014 de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie relative à la procédure d’accord préalable des prestations de l’article L. 315-1 du code de la sécurité sociale en application des dispositions de l’article L. 315-2 du code de la sécurité sociale.

([330]) op. cité.

([331]) op cité.

([332]) Le report de la réduction des dépassements par le plafonnement n’emporte pas d’effet sur les dépenses de l’assurance maladie obligatoire, les dépassements étant à la charge du patient et, le cas échéant, de son organisme complémentaire.

([333]) Le principe de la tarification des soins dentaires est l’application de la tarification prévue par la liste des actes et prestations établie par l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale (cf. commentaire de l’article 37). Par dérogation, les tarifs d’honoraires des soins prothétiques et orthodontiques peuvent faire l’objet d’une entente directe avec le patient sous réserve de l’établissement d’un devis et de la mention expresse « ED » sur la feuille de soins et de traitements bucco-dentaires à la suite de l’indication du montant des honoraires perçus. L’assurance maladie ne prend pas en charge le montant des honoraires supplémentaires.

([334]) Loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004.

([335]) Article 62 de la loi n° 2007-1786 du 19 décembre 2007 de financement de la sécurité sociale pour 2008.

([336]) Article 54 de la loi n° 2008-1330 du 17 décembre 2008 de financement de la sécurité sociale pour 2009.

([337]) Article 54 de la loi n° 2010-1594 du 20 décembre 2010 de financement de la sécurité sociale pour 2011.

([338]) Article 59 de la loi n° 2012-1404 du 17 décembre 2012 de financement de la sécurité sociale pour 2013.

([339]) Article 45 de la loi n° 2013-1203 du 23 décembre 2013 de financement de la sécurité sociale pour 2014.

([340]) Loi n° 2013-1203 du 23 décembre 2013 de financement de la sécurité sociale pour 2014.

([341]) Extrait de l’étude d’impact annexée au PLFSS pour 2014 : « certains pays qui financent leurs établissements via une tarification à l’activité ont mis en place des mécanismes de régulation prix-volume individualisés, dans lesquels les séjours ne sont plus payés qu’en partie lorsque le plafond d’activité négocié en début de période est dépassé, ou lorsque certains segments de l’activité dépassent un seuil. C’est notamment le cas, en tout ou partie, de l’Allemagne, des États-Unis, de l’Espagne, de l’Italie, des Pays-Bas et de la Suède. L’Angleterre a également utilisé le modèle suivant en ce qui concerne la régulation de l’activité de soins des services d’urgences : le plein tarif est payé pour un volume d’activité égal à celui de l’année passée plus 3 % maximum. Une fois ce volume d’activité dépassé, les tarifs sont amputés de 50 %. ».

([342]) Arrêté du 3 avril 2017 fixant pour l’année 2017 les paramètres d’application du mécanisme de dégressivité tarifaire prévus par l’article R. 162-42-1-4 du code de la sécurité sociale.

([343]) Décret n° 2014-1701 du 30 décembre 2014 relatif à la dégressivité tarifaire applicable aux établissements de santé prévue à l’article L. 162-22-9-2 du code de la sécurité sociale

([344]) Arrêté du 11 août 2015 fixant le montant minimum en deçà duquel les sommes dues au titre de la dégressivité tarifaire ne sont pas récupérées.

([345]) Selon les informations transmises au rapporteur général, le ciblage des activités a été réalisé par l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH) sur la base de plusieurs critères : les activités choisies devaient être suffisamment fréquentes, avec un poids financier important ; ces activités devaient présenter une évolution dynamique sur les trois dernières années ; la sélection a porté sur les activités dont la dispersion des taux de recours par territoire de santé était grande (dispersion mesurée par le coefficient de variation, après analyse des taux de recours standardisés par âge et sexe par territoire de santé).

([346]) Circulaire N°DGOS/R2/DSS/1A/CNAMTS/2013/262 du 27 juin 2013.

([347]) Évolution moyenne de 4,6% par an entre 2006 et 2014, sensiblement supérieure à celle de l’ONDAM

([348]) Revue de dépenses relatives aux transports sanitaires, IGAS, avril 2016.

([349]) Les LFSS pour 2008 puis pour 2013 avaient prévu d’expérimenter une délégation d’enveloppe aux établissements de santé. Aucune de ces expérimentations n’a été mise en œuvre.

([350]) Mission sur l’évolution du mode de financement des établissements de santé, rapport d’étape.

([351]) Loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015 de financement de la sécurité sociale pour 2016.

([352]) Loi n° 2016-1827 du 23 décembre 2016 de financement de la sécurité sociale pour 2017.

([353]) Arrêté du 5 mai 2017 fixant pour l’année 2017 les éléments tarifaires mentionnés aux 1° à 3° du I de l’article L. 162-23-4 du code de la sécurité sociale et aux 2° et 4° du E du III de l’article 78 modifié de la loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015 de financement de la sécurité sociale pour 2016.

([354]) Décret n° 2017-500 du 6 avril 2017 relatif à la réforme du financement des établissements de soins de suite et de réadaptation.

([355]) Loi n° 2011-1906 du 21 décembre 2011 de financement de la sécurité sociale pour 2012.

([356]) Loi n° 2014-1554 du 22 décembre 2014 de financement de la sécurité sociale pour 2015.

([357]) A titre d’exemple, pour 2017, les ressources du fonds sont constituées d’une dotation de l’assurance maladie à hauteur de 3 285 millions d’euros, d’une dotation de la CNSA à hauteur de 127 millions d’euros, et d’une dotation exceptionnelle de 2,874 millions d’euros en provenance du Fonds National de Prévention d’Éducation et d’Information Sanitaires.

([358]) Seuls ces deux dispositifs ont des financements protégés, en totalité ou en partie, par la loi et sont donc non fongibles. Les crédits portant sur les autres dispositifs similaires sont déjà fongibles au sein du FIR.

([359]) À l’exception des structures mettant en œuvre les mesures éducatives ordonnées par l’autorité judiciaire, qui ne sont pas soumises aux mêmes règles d’autorisation.

([360]) Selon l’étude d’impact annexée au présent article, en 2016, 544 accords ou conventions ont été instruits pour agrément, dont 329 ont été présentés à la CNA. Un quart des accords locaux présentés en CNA ont fait l’objet d’un refus d’agrément, pour absence de respect des dispositions du code du travail ou parce que leur application n’aurait pas été soutenable sur le plan financier.

([361]) Article 63 de la loi n° 2008-1330 du 17 décembre 2008 de financement de la sécurité sociale pour 2009.

([362]) Loi n° 2006-1640 du 21 décembre 2006 de financement de la sécurité sociale pour 2007.

([363]) Les missions du FMESPP sont sommairement présentées dans le commentaire de l’article 3 du projet de loi ainsi que dans son annexe 8.

([364]) Cette contribution s’impute sur la section I de ses comptes, relative au financement des établissements ou services sociaux et médico-sociaux.

([365]) Cette prise en charge résulte de l’article 150 de la loi de finances pour 2017.

([366]) Annexe 10, p. 413.

([367]) Conforme aux dispositions du II de l’article 9 du projet de loi de programmation pluriannuelle des finances publiques 2018-2020.

([368]) Ce chiffre est issu du rapport de la Commission des comptes de la sécurité sociale du 28 septembre 2017. Il inclut l’ensemble des mesures prises antérieurement à cette date, ainsi les dispositions conventionnelles de revalorisations tarifaires des médecins de ville.

([369]) Cette augmentation prend en compte celle annoncée du forfait journalier hospitalier de deux euros.

([370]) Les éléments quantitatifs et qualitatifs sont issus de l’annexe 7 du projet de loi.

([371]) Les dispositions de la convention pour les actes et consultations externes réalisées par les personnels des établissements de santé.

([372]) On trouvera à l’annexe 7 p. 14 la ventilation de ces mesures nouvelles afin de pouvoir la comparer avec le plan ONDAM 2015-2017.

([373]) Les fonctions du fonds de solidarité vieillesse sont rappelées notamment dans le commentaire de l’article 1er.

([374]) On pourra utilement se référer au commentaire de cet article pour la description de la mesure et de ses effets financiers.

([375]) Arrondi.

([376]) Prévoyant une annexe « présentant, pour les années à venir, les objectifs pluriannuels de gestion et les moyens de fonctionnement dont les organismes des régimes obligatoires de base disposent pour les atteindre, tels qu’ils sont déterminés conjointement entre l’État et les organismes nationaux des régimes obligatoires de base et indiquant, pour le dernier exercice clos, les résultats atteints au regard des moyens de fonctionnement effectivement utilisés ».

([377]) En réponse à une question du rapporteur général, le Gouvernement a indiqué que les régimes sans COG sont ceux dont le faible nombre d’affiliés ne justifie pas la mise en place d’un tel outil.

([378]) Qui figure au rang des missions de la CNBF, comme de la généralité des organismes de sécurité sociale.

([379]) Pour un budget de gestion administrative de 9 millions d’euros par an aujourd’hui.

([380]) Les fraudes en matière sociale sont définies à l’article L. 114-16-2 du code de la sécurité sociale.

([381]) On peut aussi citer l’obligation de communication entre organismes de sécurité sociale, État, services de congés payés et Pôle Emploi prévu à l’article L. 114-12 ou encore le répertoire national commun des régimes obligatoires de sécurité sociale prévu à l’article L. 114-12-1.

([382]) Le secret bancaire n’est donc pas opposable à l’administration fiscale.

([383]) Le terme de « manœuvres frauduleuses » est très ancien en droit pénal, et renvoie dans la définition qu’en donne l’article L. 313-1 du code pénal à la réalisation d’un fait positif par son auteur, déterminant dans la remise de l’indu, dans le but de tromper une personne.

([384]) La fausse déclaration, en l’absence de définition spécifique dans le code de la sécurité sociale, renvoie à la catégorie pénale de « faux », lequel consiste à fournir une déclaration mensongère en vue d’obtenir un avantage indu (voir par exemple l’article 441-6 du code pénal).

([385]) Pour le fonctionnement de la classification des actes tels qu’il ressort de l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, on pourra utilement se reporter au commentaire de l’article 37.

([386]) Défenseur des droits, Rapport sur la lutte contre la fraude aux prestations sociales, 7 septembre 2017. Ce rapport propose notamment de prendre davantage en compte l’intention frauduleuse dans les sanctions administratives prononcées.