rapport sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 (n°269).

Mme Caroline Fiat. Nous saluons la volonté du Gouvernement de vouloir faire des économies sur le médicament : la France paie encore trop et nous devons multiplier les modalités de contrôle d’une industrie pharmaceutique qui se concentre et dont les réseaux d’influence se multiplient. Le déclenchement de la clause de sauvegarde en cas de dépassement de l’objectif de dépenses va dans le bon sens, mais le relèvement du taux hospitalier ressemble fort à un desserrage de vis alors que vous prétendez demander des efforts au secteur du médicament. Nous ne comprenons pas un tel laxisme : lorsqu’il s’agit de l’hôpital, tout semble permis pour les industries pharmaceutiques, qui ont trop de marge de manœuvre. Nous demandons donc la réduction du taux à zéro, afin de contraindre le secteur du médicament à réguler ses prix. Les Français attendent une telle rigueur, qui serait on ne peut plus favorable aux finances sociales.

M. le rapporteur général. Si l’on inclut le rebasage de l’ONDAM, le taux est en réalité inférieur à 3 %. Si on le ramenait à zéro, on supprimerait la différence entre le taux « Lv » et le taux « Lh » et l’on reviendrait au taux antérieur, le taux « L » unique.

Quel est l’intérêt d’avoir deux taux ? Il y a deux enjeux. En termes d’innovation, il s’agit de ne pas brider l’arrivée de traitements améliorant la santé des patients. Ne pas le reconnaître serait fermer les yeux sur la perte de chances. C’est un enjeu de santé publique. À cela s’ajoute un enjeu de coûts, qui doit aussi être réglé par d’autres moyens. Je pense notamment à la maîtrise de la liste en sus, dispositif que nous étudierons tout à l’heure, ou à la diffusion des bonnes pratiques de prescription. Ce n’est pas qu’une « affaire de laboratoires ».

Il faut reconnaître ce qui est fait en termes de maîtrise médicalisée. Chaque année, dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale, l’industrie pharmaceutique participe de façon importante à la politique de maîtrise médicalisée : un gros effort lui est demandé en matière de maîtrise des coûts et de l’expansion du volume de médicaments distribués. Cette année, cela représente 1,5 milliard d’euros sur la pertinence et l’efficience des produits de santé, notamment le médicament, à travers les baisses de prix, les remises et le développement des génériques. 33 % des économies sont demandés à l’industrie des produits de santé, alors qu’elle ne représente que 17 % des dépenses de santé.

Il faut conserver une place pour l’accès à l’innovation. Si je peux remettre brièvement ma casquette de neurologue, on voit arriver des traitements certes onéreux, mais porteurs d’espoir pour des malades que l’on ne pensait pas pouvoir soigner hier encore. Si on bride trop l’accès à l’innovation, si on l’empêche de se développer davantage, on aura demain des difficultés pour proposer des traitements aux malades. Par conséquent, avis défavorable à l’amendement.

La commission rejette l’amendement.

Elle examine ensuite, en discussion commune, les amendements AS63 de M. Jean-Pierre Door et AS310 de Mme Jeanine Dubié.

M. Jean-Pierre Door. Mon amendement est contraire à celui qui vient d’être rejeté. Il faut absolument éviter de brider l’innovation. Lors de son déplacement à Nevers, le Président de la République a souligné qu’il faut être responsable : on peut faire des économies, mais il y a des risques quand on fait du mal aux entreprises pharmaceutiques, quand on gêne leur développement.

On distingue aujourd’hui le taux « Lv », pour la ville, et le taux « Lh », pour l’hôpital. Or, depuis un certain temps, le taux affiché pour l’hôpital n’est plus compatible avec l’arrivée d’innovations : elles n’arrivent plus à se développer et des entreprises risquent de se détourner de la recherche. Nous proposons donc de porter le taux « Lh » de 3 à 6 %, au bénéfice de l’innovation dans le monde hospitalier.

Mme Jeanine Dubié. L’amendement AS310 propose de ramener le taux « Lh », qui concerne les médicaments dispensés par les hôpitaux, de 3 à 2 %. Il faut bien sûr soutenir l’innovation, notamment en cancérologie, mais on doit aussi renforcer la maîtrise des coûts des médicaments, comme l’a préconisé la Cour des comptes. Il s’agit de protéger l’assurance maladie contre une progression trop rapide des dépenses de médicaments remboursés.

M. le rapporteur général. Un des deux amendements repose sur l’idée que le taux est trop faible, l’autre sur celle qu’il est trop élevé. Je vous propose la voie de la sagesse, c’est-à-dire le taux fixé par le projet de loi. Un taux de 3 % permet d’accueillir l’innovation sans trop la contraindre, tout en évitant que les dépenses flambent au-delà du raisonnable. L’amendement de M. Door, qui propose d’augmenter l’enveloppe à travers le taux « Lh » et de compenser avec la fiscalité sur le tabac, illustre par ailleurs ce que je disais tout à l’heure. Avis défavorable aux deux amendements.

L’amendement AS310 est retiré.

La commission rejette l’amendement AS63.

Puis elle adopte l’article 14 sans modification.

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Après l’article 14

La commission examine les amendements identiques AS58 de Mme Josiane Corneloup, AS81 de M. Jean-Pierre Door, AS173 de Mme Agnès Firmin Le Bodo et AS337 de M. Francis Vercamer.

Mme Josiane Corneloup. Les entreprises de répartition pharmaceutique disposent d’un large référencement de médicaments génériques destinés à l’approvisionnement des officines. Acteurs responsables, les grossistes répartiteurs vont au-delà de leurs obligations légales, qui leur imposent seulement de disposer du princeps et d’un générique. Ils contribuent pleinement au développement de ce marché, en proposant l’ensemble des références génériques aux patients qui peuvent ainsi conserver leurs habitudes de traitement. Ces acteurs participent ainsi à la maîtrise des dépenses de santé.

La Cour des comptes a confirmé la situation économique préoccupante des entreprises de la répartition : leur modèle de rémunération, assis sur le prix des médicaments, n’est plus adapté, notamment en raison de l’essor des médicaments génériques. La situation est telle que les conditions dans lesquelles les répartiteurs distribuent ces médicaments ne sont pas économiquement supportables.

L’objet de notre amendement est de retirer le segment des génériques de l’assiette de la taxe sur le chiffre d’affaires des distributeurs en gros et de pérenniser ainsi leur activité. Cette mesure serait salutaire au regard de l’urgence qui s’impose à nous et constituerait par ailleurs une mise en cohérence avec le cadre fiscal existant, les génériques étant déjà exclus d’une des trois composantes de la taxe.

M. Jean-Pierre Door. Nous avons été alertés par un rapport de la Cour des comptes qui confirme la situation économique très préoccupante des entreprises de la répartition, dont nous avons un réel besoin pour assurer la distribution des médicaments, de l’industrie jusqu’à la pharmacie. Le modèle de rémunération, reposant sur le prix des médicaments, n’est plus adapté. Il y a urgence à exclure les médicaments génériques de l’assiette de la taxe sur le chiffre d’affaires des distributeurs en gros afin de les aider à sortir la tête de l’eau.

Mme Agnès Firmin Le Bodo. Les grossistes répartiteurs se trouvent vraiment dans une situation économique très difficile. Retirer les médicaments génériques de l’assiette constituerait pour eux une petite bouffée d’air. Il faut bien être conscient que ces acteurs participent à la bonne distribution des médicaments et nous permettent ainsi de suivre des traitements dans de bonnes conditions.

M. Francis Vercamer. Beaucoup a déjà été dit sur ces amendements identiques. Les grossistes répartiteurs sont en grande difficulté, comme la Cour des comptes l’a souligné. La baisse des prix fait que leur marge nette diminue au fil du temps, même si le pourcentage reste identique. La disparition de ces acteurs, qui sont indispensables pour la répartition du médicament dans le réseau des officines en France, donc pour l’aménagement du territoire, ajouterait aux déserts médicaux des déserts pharmaceutiques. Il est important de leur donner une bouffée d’oxygène, en attendant peut-être une remise à plat complète du financement.

M. le rapporteur général. Afin d’éviter de pénaliser les entreprises de la répartition lors de la vente de médicaments génériques, généralement peu chers, une marge d’au moins trente centimes d’euros par boîte a été attribuée à partir de 2012. Je suis conscient qu’il existe une difficulté pour les grossistes répartiteurs en raison d’une baisse de leur chiffre d’affaires et que nous devons être capables de faire des propositions. À titre personnel, je m’engage à rencontrer les acteurs concernés et à me rendre sur le terrain à l’issue de l’examen du projet de loi, afin de voir quelles solutions nous pourrions proposer pour l’évolution de cette profession.

Dans l’immédiat, j’appelle votre attention sur le fait que si l’on exclut les médicaments génériques de l’assiette de la taxe sur la vente en gros, cela profiterait aussi bien à la vente directe qu’à la répartition. On risquerait même de favoriser la première au détriment de la seconde, en augmentant l’incitation financière pour les laboratoires à assurer eux-mêmes la distribution de leurs produits dans les officines. L’effet pourrait donc être contre-productif.

Enfin, et pardon de le rappeler, il y a un équilibre budgétaire à prendre en compte : l’exclusion des médicaments génériques représenterait quand même une perte de recettes de 60 millions d’euros pour l’assurance maladie.

Avis défavorable, mais avec une sensibilité et une attention particulières à ces enjeux auxquels nous pourrons travailler ensemble, si vous le souhaitez, dans les mois et les années à venir.

La commission rejette ces amendements.

Elle en vient ensuite à l’amendement AS167 de Mme Agnès Firmin Le Bodo.

Mme Agnès Firmin Le Bodo. Il s’agit de mettre fin à une incohérence dans l’approche des différentes administrations en ce qui concerne le prix net du médicament. Les laboratoires versent à l’assurance maladie des « remises conventionnelles » lorsque les produits des ventes excèdent un seuil préalablement négocié avec le CEPS, tandis que les administrations fiscales et de sécurité sociale imposent les laboratoires sur le chiffre d’affaires. Il y a donc une « double peine » : les laboratoires sont taxés sur un chiffre d’affaires non perçu, puisqu’il y a un reversement à l’État dans le cadre des « remises conventionnelles ». L’amendement vise à clarifier la nature de « remises accordées » de ces remises négociées entre le CEPS et chaque laboratoire dans le cadre des conventions de prix ou des avenants de baisse de prix.

M. le rapporteur général. Cet amendement revient sur la fusion de la taxe sur le chiffre d’affaires des laboratoires et de la taxe sur les premières ventes de médicaments, qui avait été instaurée en loi de financement de la sécurité sociale pour 2014. Le dispositif proposé n’aboutirait pas à une rédaction limpide. Il y aurait deux types de contributions, basés sur deux assiettes différentes, sans que l’on arrive à distinguer qui s’acquitterait de quoi, ce qui compliquerait singulièrement la vie des entreprises concernées.

Par ailleurs, le droit actuel prévoit déjà que l’assiette de la contribution est défalquée du chiffre d’affaires : l’argument de la « double peine » ne tient donc pas.

Enfin, l’amendement complique inutilement le dispositif. Il vise à défalquer de l’assiette de la contribution des laboratoires les montants versés dans le cadre de la clause de sauvegarde. Celle-ci ne joue que si la maîtrise de l’ONDAM et l’objectif de baisse des prix ne sont pas tenus. La clause de sauvegarde n’affecte pas de manière pérenne le chiffre d’affaires. Inclure dans une assiette un montant hypothétique n’est un bon signal de prévisibilité ni pour les entreprises, ni pour l’administration.

Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

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Article 15 Prorogation et augmentation de la participation des organismes complémentaires au financement des rémunérations alternatives au paiement à l’acte

1. Modalités actuelles de la participation des organismes de complémentaires santé

L’avenant n° 8 à la convention médicale du 26 juillet 2011 prévoyait une participation des organismes complémentaires au développement des nouveaux modes de rémunération des médecins.

L’article 4 de la loi n° 2013-1203 du 23 décembre 2013 de financement de la sécurité sociale pour 2014 a instauré à cet effet une participation au titre des années 2013 à 2015, assise sur une contribution due par chaque organisme complémentaire en activité au 31 décembre de l’année civile en cours (année N). Le produit de la participation globale, plafonné à 150 millions d’euros, est affecté à la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS).

La participation a été prorogée pour les années 2016 et 2017 respectivement par les articles 36 et 31 des lois de financement de la sécurité sociale. Pour 2017, toutefois, le montant de la capitation a été fixé par la loi tandis qu’a été supprimé le plafonnement de la contribution.

2. Prorogation de la participation pour 2018

Conformément à la convention médicale conclue au mois d’août 2016, cet article institue pour l’année 2018 la participation des organismes complémentaires au financement de rémunérations alternatives au paiement à l’acte.

Le I institue, à la charge des organismes complémentaires mentionnés au I de l’article L. 862-4 du code de la sécurité sociale, une nouvelle participation des organismes à la prise en charge des modes de rémunération mentionnés au 13° de l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, c’est-à-dire : « les modes de rémunération, autres que le paiement à l’acte, des activités de soins ainsi que les modes de rémunération des activités non curatives des médecins ».

Comme pour les années passées, son produit sera affecté à la CNAMTS.

3. Définition de l’assiette et du forfait

La contribution est due par tout organisme complémentaire en activité au 31 décembre 2018.

Les modalités d’imputation de la participation restent globalement inchangées. Ainsi, le montant de la contribution est égal au produit d’un forfait annuel et du nombre de bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé mentionnée à l’article L. 160-1 du code de la sécurité sociale et ayants droit couverts âgés de seize ans ou plus par cet organisme – à l’exception des bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) – qui ont bénéficié, au cours de l’année 2017, d’au moins une consommation de soins ayant donné lieu à une prise en charge du ticket modérateur par les organismes complémentaires.

Le I fixe le montant du forfait annuel à 8,10 euros contre 5 euros en 2017 conformément à l’effort prévu par la convention médicale.

4. Modalités de recouvrement et évolutions proposées

Le II dispose que la participation sera recouvrée, comme c’était déjà le cas, par l’Union de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d’allocations familiales (URSSAF), concomitamment au recouvrement de la taxe de solidarité additionnelle aux cotisations d’assurance maladie prévue à l’article L. 862-4 du code de la sécurité sociale – sauf aménagements prévus par décret en Conseil d’État – et dans les mêmes conditions, garanties et sanctions que celles prévues pour le recouvrement de cette taxe.

5. Rendement attendu pour 2018

L’étude d’impact rappelle que de nombreux facteurs – évolution du nombre global d’assurés ayant souscrit une couverture complémentaire, part des assurés exonérés de ticket modérateur, part des patients effectuant une consultation dans l’année chez leur médecin traitant – peuvent avoir un effet à la hausse ou à la baisse sur le rendement de la taxe.

Selon une hypothèse de réalisation fondée sur les rendements observés les années précédentes, le produit de la contribution atteindrait 250 millions d’euros en 2018.

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La commission examine l’amendement de suppression AS295 de M. Adrien Quatennens.

M. Adrien Quatennens. Nous progressons assez rapidement dans l’examen du texte, mais je ne suis pas certain que nous devions nous en réjouir car ce PLFSS, qui réforme profondément la sécurité sociale, ne nous semble pas aller dans le bon sens.

La participation des complémentaires au financement de l’assurance maladie équivaut à une privatisation de notre système de santé et à une charge supplémentaire pour les Français. Elle s’inscrit dans la logique de la hausse du forfait hospitalier qui, si elle ne figure pas dans le PLFSS, aura un impact sur la vie des patients. Puisque leurs cotisations aux complémentaires vont augmenter, c’est en effet à ces derniers que le Gouvernement demande de mettre la main à la poche pour aider le secteur hospitalier à survivre à la rigueur qui lui est imposée. Et que dire des 4 millions de Français qui, eux, n’ont pas de complémentaire santé ?

Il s’agit donc d’une atteinte fondamentale à un système d’assurance sociale que le monde entier nous enviait. Au-delà des principes, je le répète, cet article fait peser une partie de la charge de l’assurance maladie sur les usagers, puisque les complémentaires répercuteront cette contribution sur les tarifs des cotisations. C’est la raison pour laquelle nous nous y opposons.

M. le rapporteur général. Avis défavorable. Je me garderai bien, à cette heure tardive, de me lancer dans un débat sur la place de chacun des acteurs dans le financement de la protection sociale. Ce sujet nous est cher, à vous et à moi. Du reste, nous partageons peut-être un certain nombre de constats, notamment celui que l’assurance maladie doit garantir la solidarité entre tous les assurés, sans sélection des risques. Toutefois, les complémentaires ont un rôle à jouer dans le financement de la protection sociale. Sous le quinquennat précédent, l’objectif était d’en généraliser l’accès. Cet objectif n’a pas été atteint, puisque – c’est l’externalité négative des accords nationaux interprofessionnels – s’en retrouvent aujourd’hui paradoxalement exclus certains étudiants, certains retraités et certains chômeurs. Nous pourrons travailler, au cours des prochaines années, à l’amélioration de la protection sociale. De même, nous pourrons nous interroger sur les raisons pour lesquelles les coûts de gestion et de fonctionnement des complémentaires santé sont croissants – et le mot est faible. Mais ce serait un long débat.

Je m’en tiendrai à votre amendement. Cet article entérine un accord conventionnel. Or, aller à l’encontre de ce qui a été négocié serait faire une mauvaise manière aux partenaires sociaux. Les choses évolueront probablement dans les mois et les années à venir.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle adopte l’article 15 sans modification.

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Chapitre V Dispositions relatives à la modernisation de la branche recouvrement

Article 16 Modernisation du recouvrement des cotisations sociales des artistes auteurs

1. Les artistes auteurs bénéficient d’un régime particulier dont le recouvrement est assuré par des organismes agréés

a. Un régime rattaché au régime général conservant des singularités

L’activité de création artistique, compte tenu de sa nature particulière, pourrait, en l’absence de qualification législative, relever du salariat ou du travail indépendant en fonction des conditions de son exercice. Dans un souci de protection des artistes mais aussi des personnes privées et publiques qui assurent l’exploitation et la diffusion des œuvres, la loi détermine depuis 1964 ([206]) que les artistes-auteurs relèvent du régime général pour les assurances sociales.

La notion d’artiste auteur renvoie aux créateurs d’œuvres littéraires, dramatiques, musicales, chorégraphiques, audiovisuelles, cinématographiques, graphiques, plastiques et même depuis une date plus récente photographique sous certaines conditions (art. L. 382-1 du code de la sécurité sociale). L’affiliation est prononcée par les organismes de sécurité sociale du régime général (même article). En cas de désaccord entre l’assuré et les organismes de sécurité sociale du régime général sur la nature artistique de l’activité, une commission comprenant des professionnels et des représentants de l’État fournit un avis en vue d’éclairer ces derniers ([207]).

Protecteur pour les affiliés pour lesquels les niveaux de cotisations sont suffisants pour ouvrir des droits (environ 39 000 personnes), le régime des artistes auteurs l’est beaucoup moins pour les nombreux assujettis (220 000 personnes) qui cotisent ([208]) sans qu’aucun droit ne leur soit ouvert ([209]).

b. Le recouvrement par des organismes agréés se révèle insatisfaisant

À moins que la relation entre l’artiste et la société avec laquelle il travaille pour la diffusion et l’exploitation de ses œuvres ne relève clairement du salariat, le financement du régime des artistes auteurs repose sur deux sources :

– les artistes-auteurs versent des cotisations et contributions dans les mêmes conditions qu’un salarié au-delà d’un certain seuil ;

– les personnes privées ou publiques assurant la diffusion ou l’exploitation d’œuvres artistiques pallient l’absence d’employeurs et versent une contribution calculée sur leur chiffre d’affaires.

La relative singularité de ce mécanisme a justifié la mise en place de deux organismes agréés assurant à la fois le recouvrement des différentes contributions et cotisations ainsi que des missions d’action sociale : il s’agit de la Maison des Artistes pour les arts graphiques (MDA) et de l’Association pour la gestion de la sécurité sociale des artistes auteurs (AGESSA), dont les modalités de la gouvernance sont précisées par l’article L. 382-2. Elles sont consultées par les caisses du régime général avant que celles-ci ne prononcent l’affiliation, la pratique consistant pour les caisses à suivre leur avis, souvent mieux renseigné sur la nature de l’activité des artistes auteurs concernés (L. 382-1).

Cette organisation du recouvrement reposant sur deux entités associatives concerne aujourd’hui 262 000 auteurs cotisants et 48 529 diffuseurs pour 281 millions d’euros de cotisations et contributions encaissées en 2016 ([210]).

La MDA et l’AGESSA semblent toutefois sous-dimensionnées pour assurer ces activités de recouvrement dans de bonnes conditions, notamment au regard des besoins en termes de systèmes d’information. Ces dysfonctionnements ont des conséquences directes sur les droits des artistes auteurs dès lors que l’absence d’appel de cotisations, due généralement à des difficultés d’identification, entraînent directement un retard, voire l’absence, d’ouverture des droits pour les affiliés.

Plusieurs dispositifs récents ont toutefois participé à améliorer les mécanismes de recouvrement sans remettre en cause le principe même de cette organisation :

– la régularisation des cotisations vieillesse pour les artistes auteurs a été reprécisée et étendue par voie de circulaire permettant ainsi de reconstituer plus facilement les carrières depuis le 31 décembre 1975 grâce au rachat des cotisations dues au titre de ces périodes ([211]) ;

– l’article 10 du PLFSS pour 2016 avait prévu la mise en place d’un précompte de cotisations d’ici au 1er janvier 2019, lequel n’est pas entré en vigueur à ce jour.

2. Le présent article entend renforcer le recouvrement des prélèvements sociaux sur les revenus des artistes tout en normalisant les conditions dans lesquelles ils bénéficient des prestations du régime général

a. Les nouvelles conditions d’affiliation

Le I modifie les règles d’affiliation dans le code de la sécurité sociale.

Le a) du 1 prévoit que l’affiliation des artistes auteurs est prononcée par les organismes agréés de l’article L. 382-2 du code de la sécurité sociale. Elles pourront consulter les commissions professionnelles de leur initiative ou à celle de l’intéressé.

Le b) crée un nouvel alinéa précisant que ce sont les organismes de sécurité sociale du régime général qui mettent en œuvre cette affiliation.

Cette nouvelle organisation constitue une clarification des rôles respectifs des MDA et de l’AGESSA, d’une part, et des caisses du régime général, d’autre part : les premières, dans la mesure où elles connaissent les spécificités liées à l’activité d’artistes auteurs prononcent l’affiliation qui doit être mise en œuvre par les caisses.

Le 2° améliore la rédaction de l’article L. 382-2 relatif aux instances dirigeantes des organismes agréés sans modifier le droit applicable, à savoir un conseil d’administration composé de représentants des artistes, des diffuseurs et de l’État, et le renvoi des conditions de nomination des directeurs et agents comptables au pouvoir réglementaire.

Le 3° crée un nouvel article L. 382-3-1 permettant aux artistes auteurs lorsque leurs revenus sont inférieurs à un montant fixé par voie réglementaire de « sur-cotiser » à partir d’une assiette forfaitaire afin de s’ouvrir des droits supplémentaires.

Cette disposition s’inscrit dans la perspective d’une suppression de la distinction entre affilié et assujetti, laquelle est de niveau réglementaire au regard des dispositions combinées des articles L. 382-14 et R. 382-1 du code de la sécurité sociale, à partir de laquelle tout affilié cotisera en fonction de ses revenus et s’ouvrira des droits afférents. Si le seuil était fixé à 900 SMIC, soit le seuil qui jusqu’ici déclenchait l’ouverture de droits, un artiste auteur qui se situerait en dessous de celui-ci pourrait ainsi s’ouvrir jusqu’à 4 trimestres de retraite ainsi que des droits aux prestations en espèce de l’assurance maladie.

b. La centralisation du recouvrement par une URSSAF

Le 3° supprime le dernier alinéa de l’article L. 382-4 qui confiait aux intermédiaires des organismes agréés le recouvrement de la contribution assurant le financement des charges patronales pour ces affiliés, à savoir les sociétés assurant la diffusion et l’exploitation commerciale d’œuvres originales.

Le 4° modifie l’article L. 382-5 relatif au versement des cotisations et contributions par les artistes auteurs. L’article 20 de la LFSS pour 2015 avait prévu à terme (au plus tard le 1er janvier 2019) un précompte par les personnes assurant la diffusion et l’exploitation des œuvres lorsque ce sont elles qui rémunèrent les artistes. Ce principe n’est pas remis en cause par cet article qui modifie la version issue de la LFSS 2015 ([212]).

Le a) du 4° confie à une URSSAF désignée par le directeur de l’ACOSS le recouvrement des cotisations versées par les artistes auteurs, mettant fin aux missions jusqu’ici assurées dans cette matière par les organismes agréés.

Le b) du 4° fait de même s’agissant des cotisations salariales perçues au titre de rémunérations versées directement par les entreprises assurant la diffusion et l’exploitation commerciale d’œuvres originales.

Le c) du 4° confie à l’URSSAF désignée par le directeur de l’ACOSS le recouvrement de la contribution perçue sur les entreprises assurant la diffusion et l’exploitation commerciale d’œuvres originales ainsi que les contributions versées au titre de la formation professionnelle versées par les artistes auteurs et les entreprises assurant la diffusion et l’exploitation commerciale d’œuvres originales.

c. Les conséquences rédactionnelles

Le 5° réécrit l’article L. 382-6 relatif aux cotisations minimales d’assurance vieillesse sur une base forfaitaire lequel n’avait jamais été mis en œuvre en l’absence d’arrêté d’application, et n’avait plus d’intérêt au regard de la suppression future de la distinction entre affiliés et assujettis.

Ces dispositions sont ainsi remplacées par de nouvelles qui prévoient :

– au premier alinéa, une distinction entre les artistes auteurs qui ont la faculté d’effectuer leurs déclarations et le versement de manière dématérialisée et les diffuseurs et exploitants pour lesquels il s’agit d’une obligation, sous peine des majorations ([213]) ;

– au second alinéa, l’obligation pour les entreprises assurant la diffusion et l’exploitation commerciale d’œuvres originales de fournir à l’URSSAF chargée par le directeur de l’ACOSS d’opérer les opérations de recouvrement prévues dans le présent article les numéros d’inscription au répertoire national d’identification, afin de fiabiliser les données.

Le 6° supprime le second alinéa de l’article L. 382-9 qui prévoyait une catégorie d’affiliés dérogatoires pouvant bénéficier des prestations en espèces des assurances maladie et maternité, bien que leurs revenus soient inférieurs au seuil d’affiliation ([214]). Cette dérogation sera en effet sans objet dès lors que la distinction entre affiliés et assujettis sera supprimée.

Les a) du 7° tire la conséquence de la suppression à venir de la notion d’ « assujettis » à l’article L. 382-14 portant dispositions diverses d’application ;

Le b) du 7° ainsi que le II tirent les conséquences rédactionnelles de la centralisation des opérations de recouvrement auprès d’une URSSAF désignée par le directeur de l’ACOSS, remplaçant ainsi les organismes agréés dans ses fonctions au même article ainsi qu’à l’article L. 6331-67 du code du travail relatif à la formation continue des artistes auteurs.

d. Le transfert des personnels des organismes agréés vers l’URSSAF

Le III prévoit le transfert des contrats de travail des personnels des organismes agréés chargés du recouvrement vers l’URSSAF précitée.

Contactés sur cette question, les services de la direction de la sécurité sociale ont précisé au rapporteur général que ce plan se fera sur une base volontaire, les employés de l’AGESSA-MDA pouvant conserver leur poste sous réserve d’un plan de formation.

e. Une entrée en vigueur différée

Le IV prévoit plusieurs échéances pour l’entrée en vigueur des dispositions du présent article :

– les dispositions relatives à la dématérialisation des déclarations et paiement des cotisations et contributions entrent en vigueur le 1er janvier 2018 ;

– les dispositions relatives à l’obligation de transmettre le numéro permettant d’identifier l’artiste auteur entrent en vigueur en même temps que les dispositions de l’article 20 du PLFSS 2015 relatives au précompte ;

– le pouvoir réglementaire fixera la date à laquelle les autres dispositions entreront en vigueur, au plus tard le 1er janvier 2019.

Le rapporteur général souscrit à l’avancée que constitue cet article tant pour le financement de la sécurité sociale que pour les droits sociaux des artistes auteurs.

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La commission adopte l’article 16 sans modification.

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Article 17 Centralisation de la passation des marchés de services bancaires du régime général

I. le droit existant

L’activité des organismes de sécurité sociale implique des flux financiers réguliers, soit pour le paiement des prestations (indemnités journalières en cas de maladie, pensions de retraite, allocations familiales, etc.), soit pour le recouvrement des cotisations et autres créances (par les unions de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d’allocations familiales – URSSAF).

Ainsi que l’indique l’étude d’impact annexée au présent article, chaque organisme du régime général est lié à un ou plusieurs partenaires bancaires pour la gestion de ces flux. Ces partenaires sont choisis après mise en concurrence, selon les règles de la commande publique. La dispersion du processus de mise en concurrence, organisme par organisme, peut rendre délicate la sélection des candidats, pour deux raisons qui peuvent se combiner : d’une part, du fait de la diversité des prestations demandées par chaque organisme ; d’autre part, du fait de la potentielle étroitesse géographique du marché, lorsqu’il est passé au niveau local et non national.

En conséquence, ces marchés peuvent apparaître peu attractifs pour les établissements bancaires ; la mise en concurrence peut alors s’avérer infructueuse, ou bien peuvent se créer des situations de monopole, ce qui selon l’étude d’impact « pose des problèmes de dépendance et de risque opérationnel qui ne sont pas acceptables ». En outre, cette dispersion ne permet pas de disposer d’une vision synthétique des risques, notamment des incidents de paiement préjudiciables aux assurés.

II. le droit proposÉ

● Afin de corriger les défauts du système actuel de marchés publics de services bancaires, il est prévu d’élargir les compétences de l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale (ACOSS), en lui confiant la possibilité d’exercer un rôle de centrale d’achat, pour le compte des caisses nationales du régime général et de leurs organismes locaux.

La liste des missions de l’ACOSS, organisme central du réseau de recouvrement constitué par les URSSAF, est définie à l’article L. 225-1-1 du code de la sécurité sociale, que le 2° du présent article complète par un 8°, précisant que cette nouvelle mission s’exerce « au titre de la sécurisation de la trésorerie du régime général ».

La notion de centrale d’achat est définie par renvoi à l’article 26 de l’ordonnance n° 2015-899 du 23 juillet 2015 relative aux marchés publics, qui régit désormais le droit desdits marchés, en lieu et place de l’ancien code des marchés publics. La centrale d’achat y est définie comme un acheteur, soumis au droit des marchés publics, « qui a pour objet d’exercer des activités d’achat centralisées », au rang desquelles figure la passation des marchés publics de services destinés à des acheteurs. L’acheteur ayant recours à une centrale d’achat au sens de cet article 26 est logiquement réputé avoir respecté ses obligations de publicité et de mise en concurrence. L’acheteur peut confier à la centrale, sans formalisme, des activités d’achat dites « auxiliaires », consistant à fournir une assistance à la passation de marchés publics (prestations de conseils, notamment).

L’ACOSS pourra donc non seulement conclure les marchés pour le compte des organismes du régime général, mais également, pour reprendre les termes de l’étude d’impact, « centraliser le pilotage de la stratégie "marchés des services bancaires" au niveau national, en évitant toute dispersion au sein de chaque branche ». La même source précise que la conclusion des marchés sera confiée à une cellule ad hoc au sein de l’ACOSS, les organismes demeurant responsables de l’exécution des marchés.

● Pour tirer les conséquences de cette nouvelle compétence confiée à l’ACOSS, le 1° modifie l’article L. 224-5 du code de la sécurité sociale, définissant les missions de l’Union des caisses nationales de sécurité sociale (UCANSS), qui « assure les tâches mutualisées de la gestion des ressources humaines du régime général », et peut exercer à ce titre une fonction de centrale d’achat. Pour éviter toute ambiguïté et confier à la seule ACOSS le rôle de centrale d’achat en matière de marchés de services bancaires, il est précisé que la compétence générale de l’UCANSS s’exerce sous réserve de celle, nouvellement créée, de l’ACOSS.

*

La commission adopte l’article 17 sans modification.

*

Titre II Conditions générales de l’équilibre financier de la sécurité sociale

Article 18 Transferts entre branches et régimes de la sécurité sociale

La diversité des organismes concernés par cet article, la multiplicité des recettes dont le régime est modifié, la complexité des flux financiers retracés, interdisent bien évidemment d’entrer dans le détail et l’historique de chaque mesure. Ce commentaire essaie néanmoins, autant que possible, de présenter les conséquences financières des dispositions de l’article.

Sa première partie présente ce qui constitue chaque année le cœur de cet article récurrent de transferts, à savoir les évolutions spontanées des recettes de la sécurité sociale du fait des mesures contenues dans ce projet de loi mais également dans le projet de loi de finances (PLF) pour 2018. Il résulte de ces mesures d’importants mouvements financiers entre la sécurité sociale et l’État, qui appellent à leur tour des mécanismes de compensation internes à la sécurité sociale.

Après cet aperçu financier aussi complet que les délais d’examen du texte le permettent, le commentaire détaille les dispositions juridiques de l’article, classées en trois blocs par souci de clarté : mesures liées à l’équilibre financier d’ensemble, mesures plus spécifiques relatives à des organismes identifiés, et enfin mesures de pur toilettage.

I. l’évolution spontanée des recettes de la sécurité sociale en 2018 appelle un reversement à l’état et des transferts internes à la sphère sociale.

A. l’évolution spontanée des recettes de la sécurité sociale dégagera un surplus de 4,3 milliards d’euros en 2017.

1. La « bascule » cotisations sociales/CSG dégagera un surplus spontané de 5,9 milliards d’euros.

L’augmentation de 1,7 point des taux de contribution sociale généralisée (CSG), prévue par l’article 7 de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) ([215]), accroîtra de 22,4 milliards d’euros les recettes de la sécurité sociale en 2018.

Le même article supprime la cotisation maladie des salariés, soit un coût pour la sécurité sociale de 4,8 milliards d’euros.

Il supprime par ailleurs la cotisation chômage des salariés, en deux temps (1,45 point en janvier 2018, et le solde de 0,95 point en octobre 2018). Le coût en année pleine sera de 13,1 milliards d’euros ; en 2018, il sera de 9,4 milliards. L’article 7 prévoit que la perte de recettes pour l’Union nationale pour l’emploi dans l’industrie et le commerce (UNÉDIC), affectataire de la cotisation chômage, sera intégralement compensée par l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale (ACOSS) en 2018 ; cette perte devient ainsi, par détermination de la loi, celle de la sécurité sociale.

L’article 7 prévoit, en faveur des indépendants qui ne sont pas assujettis à la cotisation chômage, deux mesures de réduction des taux des cotisations famille (pour compenser strictement l’augmentation de CSG auprès de tous les indépendants) et maladie (procurant un gain net de pouvoir d’achat aux 75 % d’indépendants les plus modestes). Le coût de ces mesures est estimé à 1,9 milliard d’euros.

L’étude d’impact annexée au présent article mentionne en outre les mesures de compensation à mettre en œuvre dans la fonction publique, à hauteur de 0,6 milliard d’euros ([216]).

Au total, la « bascule » opérée par l’article 7 produit un gain spontané de 5,9 milliards d’euros (après arrondi) pour la sécurité sociale.

surplus spontané de recettes généré au profit de la sécurité sociale

par la « bascule » cotisations/CSG

(en milliards d’euros)

* Après arrondi, pour aboutir au montant indiqué dans l’étude d’impact

Source : Commission des affaires sociales, d’après l’étude d’impact.

2. Mais la sécurité sociale aura en 2018 des besoins de financement nouveaux par rapport à 2017.

a. La disparition de recettes non pérennes perçues en 2017

Plusieurs recettes non pérennes (« one shot »), perçues en 2017, ne le seront plus en 2018.

● L’article 34 de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2017 a transféré au régime général les réserves de la section III du Fonds de solidarité vieillesse (FSV), supprimée par le même article.

Cette section retraçait les versements aux différents régimes des sommes mises en réserve par le FSV, pour compenser le maintien à 65 ans du départ à la retraite pour les parents de trois enfants ou les parents d’enfants handicapés, à la suite de la réforme des retraites de 2010 ([217]). Le législateur de l’année passée a considéré que les dépenses en question pourraient être prises en charge par la branche vieillesse du régime général ; les réserves ont été affectées au Fonds pour le financement de l’innovation pharmaceutique, créé par l’article 95 de la LFSS.

Le montant de cette recette est évalué ici à 719 millions d’euros.

● L’article 19 de la LFSS 2017 a créé un trimestre exceptionnel de taxe sur les véhicules de société (TVS) en 2017 (160 millions d’euros).

Avant 2017, la TVS était due sur une période de douze mois courant du 1er octobre de l’année N au 30 septembre de l’année N+1. Pour ramener cette période d’imposition dans le droit communément applicable aux impôts commerciaux, l’article 19 de la LFSS 2017 a prévu une période d’imposition du 1er janvier au 31 décembre, à compter de 2018. Sans autre mesure, aucune TVS n’aurait été due pour les mois d’octobre à décembre 2017, sans perte de recettes pour les organismes de sécurité sociale toutefois, puisque la TVS acquittée en 2017 l’aurait été sur douze mois (octobre 2016 à septembre 2017) et il en serait allé de même en 2018 (de janvier à décembre).

Sans doute saisi par l’horreur du vide fiscal, le Gouvernement d’alors a donc proposé l’instauration d’une « mini-TVS » sur le trimestre « blanc » de 2017, selon un régime en tous points identique à celui de la TVS. Cette recette n’avait pas vocation à produire de rendement au-delà de 2017.

● L’article 112 de la loi de finances rectificative pour 2016 ([218]) a créé la contribution supplémentaire à la contribution sociale de solidarité des sociétés (C4S).

Conçue comme un acompte sur la contribution sociale de solidarité des sociétés (C3S) de l’année N+1, la C4S n’aurait plus produit en 2018 les 400 millions d’euros de recettes attendus en 2017. Sa suppression par l’article 4 du présent PLFSS est donc neutre à cet égard ([219]).

b. La sécurité sociale supportera en 2018 des dépenses jusqu’alors assumées par l’État.

Les transferts en question sont, sauf exception, prévus ou retracés à l’article 26 du PLF 2018 ([220]) :

– suppression de la subvention de l’État à l’Agence de biomédecine (14 millions d’euros) ;

– suppression de la participation de l’État aux frais de santé des personnes écrouées (136 millions d’euros) ;

– suppression du financement par l’État de l’École des hautes études en santé publique (9 millions d’euros) ;

– suppression du financement par l’État de l’Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ANESM), dont les missions sont transférées à la Haute Autorité de santé par l’article 51 du PLFSS (1 million d’euros) ;

– recentralisation de politiques sanitaires jusqu’alors exercées par les départements, et financées à l’avenir par le Fonds d’intervention régional (FIR), donc l’assurance maladie (2,2 millions d’euros) ;

– la réforme du régime de frais d’assiette et de recouvrement (FAR) par l’État des impositions de toute nature affectées à la sécurité sociale, prévue par le présent article (cf. infra) aura pour effet d’alourdir les charges de la sécurité sociale de 150 millions d’euros, bien qu’il ne s’agisse pas à proprement parler d’un transfert.

*

Le montant total des nouveaux besoins spontanés de financement de la sécurité sociale atteint près de 1,6 milliard d’euros en 2018.

nouveaux besoins spontanés de financement de la sécurité sociale en 2018

(en millions d’euros)

Source : Commission des affaires sociales, d’après l’étude d’impact.

3. À l’inverse, d’autres dépenses assurées aujourd’hui par la sécurité sociale le seront à l’avenir par l’État.

Le montant de ces dépenses est faible, à hauteur de 4,7 millions d’euros :

– financement par l’État de contrats à durée déterminée (CDD) mis à disposition de la direction générale de l’offre de soins (DGOS), actuellement pris en charge par l’assurance maladie (0,2 million d’euros) ;

– subvention pour charge de service public versée aux agences régionales de santé (ARS) au titre de l’emploi de conseillers techniques et pédagogiques en soins infirmiers (2,6 millions d’euros) ;

– financement de 80 postes supplémentaires de chefs de clinique universitaire en médecine générale – CCU-MG– (1,9 million d’euros).

dépenses transférées de la sécurité sociale à l’état en 2018

(en millions d’euros)

Source : Commission des affaires sociales, d’après l’étude d’impact.

*

Au total, après prise en compte de la bascule cotisations/CSG, des nouvelles charges transférées par l’État et des nouvelles charges transférées à l’État, le « surplus spontané net » de recettes pour la sécurité sociale s’élèverait à plus de 4,3 milliards d’euros en 2018.

surplus spontané net de recettes de la sécurité sociale en 2018

Source : Commission des affaires sociales, d’après l’étude d’impact.

B. le surplus de 4,3 milliards sera restitué à l’état.

● Cette restitution empruntera deux canaux :

– la réduction, par l’article 26 du PLF, de la fraction de taxe sur la valeur ajoutée (TVA) affectée à la sécurité sociale, qui passera de 7,03 % à 5,99 %

(– 1 732 millions d’euros), soit :

0,35 % à la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM), contre 7,03 % aujourd’hui (perte de 11 125 millions d’euros) ;

5,64 % à l’ACOSS, pour lui permettre de compenser à l’UNÉDIC, en 2018, la suppression de la cotisation salariale chômage (surplus de 9 392 millions) ;

– l’affectation par le présent article à l’État du prélèvement de solidarité sur les revenus du capital, affecté en l’état du droit au FSV (– 2 567 millions d’euros).

modalités de restitution à l’état du surplus spontané net

de recettes de la sécurité sociale en 2018

(en millions d’euros)

● L’étude d’impact indique que les sommes ainsi restituées serviront notamment à financer la compensation, par l’État, de l’augmentation de la CSG pour les agents publics, qui ne sont pas ou partiellement soumis aux cotisations supprimées (cf. supra le commentaire de l’article 7).

C. Ces mouvements appellent des réaffectations de recettes internes à la sécurité sociale.

Sans réaffectations internes à la sécurité sociale, les mouvements qui viennent d’être décrits aboutiraient à ce que certaines branches ou organismes seraient « surcompensés » au détriment d’autres, « sous-compensés ».

● La CNAM serait, toutes choses égales par ailleurs, largement sur-compensée :

– elle perdra en 2018 1,1 milliard d’euros au titre de la part des recettes « one shot » de 2017 qui lui était affectée, soit le transfert des réserves de l’ancienne section III du FSV et le produit de la C4S ;

– elle gagnera nettement à la bascule CSG/cotisations (+ 14,4 milliards) ([221]) :

l’essentiel du surplus de CSG résultant de l’augmentation des taux de 1,7 point lui sera affecté (20,5 milliards) ;

elle supportera la suppression de la cotisation maladie des salariés (4,8 milliards), la réduction de la cotisation maladie des indépendants (700 millions) et les conséquences de la compensation de l’augmentation de CSG pour les populations non compensées mais qui ont vocation à l’être (700 millions d’euros) ([222]) ;

– elle supportera les conséquences de la réforme des FAR et du transfert des soins des écroués (soit 150 + 136 = 286 millions d’euros ([223])) ;

– elle perdra 11,1 milliards de TVA ([224]).

Au total, la branche maladie du régime général gagnera donc 1,8 milliard d’euros.

● La Caisse nationale des allocations familiales (CNAF), elle, serait spontanément sous-compensée, à hauteur de 1,7 milliard d’euros :

– elle perdra 160 millions d’euros ([225]) du fait du caractère « one shot » de la « mini-TVS » en 2017 ;

– la bascule CSG/cotisations, lui coûtera 1,53 milliard ([226]).

● L’asymétrie entre la CNAM et la CNAF sera partiellement compensée par la réaffectation du produit de taxe sur les salaires, 1 435 millions d’euros étant ainsi transférés de la CNAM vers la CNAF par le présent article. La compensation n’est pas totale car la modification des fractions de taxe sur les salaires affectées à l’une et l’autre des branches tient compte :

– d’une part, de la nécessité principielle de faire revenir à la CNAM le produit du « verdissement » de la TVS (112 millions d’euros) ([227]), s’agissant d’une mesure à finalité de santé publique. Au lieu d’affecter une partie du produit de la TVS à la branche maladie, le Gouvernement choisit de retenir un montant équivalent dans le calcul des clés de réaffectation de la taxe sur les salaires, ce qui produit comptablement le même résultat ;

– d’autre part, en faisant porter 200 millions d’euros à la CNAF, dont les comptes sont meilleurs que ceux de la CNAM, au titre du défaut de compensation du crédit d’impôt de taxe sur les salaires (cf. infra).

*

Le tableau suivant retrace les principaux mouvements financiers internes aux administrations de sécurité sociale (ASSO) prévus pour 2018.

principaux mouvements financiers internes aux aSSO en 2018

(en milliards d’euros)*

II. détail des dispositifs juridiques

A. les mesures directement liées à l’équilibre financier d’ensemble

1. La modification des clés de répartition de la taxe sur les salaires

Le 1° l’article L. 131-8 du code de la sécurité sociale ventile le produit de la taxe sur les salaires ([228]) entre ses différents affectataires. Le a) du 1° du I du présent article procède à une nouvelle répartition des quotités de taxe sur les salaires :

– la branche famille du régime général, qui en perçoit en l’état du droit 38,74 %, en percevra à l’avenir 48,87 % ;

– la branche maladie-maternité-invalidité-décès du régime général ([229]), qui en perçoit en l’état du droit 22,78 %, en percevra à l’avenir 12,65 %.

2. La suppression de l’affectation au FSV du prélèvement de solidarité sur les revenus du capital

● Le 3° du I et le 1° du IV suppriment l’affectation au FSV du prélèvement de solidarité sur les revenus du capital (assis au taux de 2 % sur les revenus de patrimoine et de placement) :

– en abrogeant le 3° de l’article L. 135-3 du code de la sécurité sociale, qui affecte le prélèvement au FSV ;

– en prévoyant l’affectation à l’État au IV de l’article 1600-0-S du code général des impôts.

Le VIII précise que cette suppression s’applique aux faits générateurs intervenant à compter du 1er janvier 2018.

L’État bénéficiera donc d’un produit de 2 567 millions d’euros, affecté au FSV depuis 2016 seulement.

● Le FSV percevra 2,1 milliards du fait de l’augmentation de la CSG sur les revenus du capital. Au final, comme le montre l’extrait du tableau d’équilibre financier supra, le FSV sera donc perdant net d’environ 500 millions d’euros en 2018.

3. Le toilettage des règles de perception des frais d’assiette et de recouvrement des contributions sociales par l’État

● L’État recouvre pour le compte de la sécurité sociale de nombreuses impositions de toute nature (taxe sur les salaires, taxe sur les véhicules de société, droits de consommation sur le tabac, entre autres). Ce recouvrement pour compte de tiers donne lieu à perception de frais d’assiette et de recouvrement, précomptés par l’État sur les sommes recouvrées, avant reversement aux organismes de sécurité sociale. L’étude d’impact indique que les FAR ont atteint 170 millions d’euros en 2016, sur un montant recouvré de 70 milliards d’euros environ (soit un taux effectif moyen de FAR de 0,24 %).

● En l’état du droit, l’article 1647 du code général des impôts dispose que « l’État effectue un prélèvement sur les cotisations perçues au profit des organismes de sécurité sociale soumis au contrôle de la Cour des comptes ». Cette rédaction est insatisfaisante à deux égards :

– les FAR pèsent non pas sur les cotisations, recouvrées par les organismes de sécurité sociale directement, mais bien sur des impôts ;

– le visa des organismes soumis au contrôle de la Cour des comptes n’est pas usuel, et laisse en toute rigueur de côté le FSV et la CADES.

La rédaction est donc corrigée sur ces deux points :

– les termes « impositions, taxes et autres contributions » sont substitués à celui de « cotisations » (a) du 2° du IV) ;

– le champ des organismes concernés est défini plus classiquement, par le b) du 2° du IV, comme :

les organismes de sécurité sociale ;

les organismes concourant à leur financement (FSV) ;

les organismes contribuant l’amortissement de leur dette (CADES) ;

les organismes concourant à la mise en réserve de recettes à leur profit (Fonds de réserve des retraites) ;

les organismes finançant et gérant des dépenses relevant de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM).

● L’étude d’impact mentionne une autre difficulté, tenant à la détermination par arrêté des taux de FAR, qui a produit des situations disparates et n’obéissant à aucune rationalité. Ainsi :

– les impositions recouvrées par la direction générale des finances publiques font l’objet de FAR, tandis que celles recouvrées par la direction générale des douanes et des droits indirects (DGDDI) en sont exemptes ;

– les contributions affectées à certains organismes sont frappées de FAR (FSV, CADES), tandis que celles affectées à d’autres organismes en sont exemptes (Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie). Cette situation absurde peut aboutir, comme le relève l’étude d’impact, au fait que « la seule modification de l’affectation des recettes, même à recette inchangée, peut avoir pour conséquence une hausse ou une baisse des FAR, sans aucun fondement logique ».

La fixation des taux, et donc in fine l’assujettissement aux FAR, relève d’arrêtés du ministre chargé de l’économie et des finances. Le c) du 2° du IV confie pour l’avenir ce pouvoir aux ministres chargés du budget et de la sécurité sociale, dans un arrêté conjoint.

● La systématisation des FAR, qui relèvera donc du pouvoir réglementaire, devrait coûter environ 150 millions d’euros aux organismes de sécurité sociale, par application d’un taux uniforme de 0,5 % ([230]) à l’ensemble des organismes. L’impact sur les organismes sera différencié, et pèsera surtout sur la CNAM, affectataire des droits sur le tabac et l’alcool, aujourd’hui exemptés de FAR car recouvrés par la DGDDI. L’étude d’impact indique en conséquence que les effets de la systématisation des FAR devront être ultérieurement neutralisés, entre l’État et la sécurité sociale d’une part, au sein des organismes de sécurité sociale d’autre part.

4. La non-compensation de certaines mesures de réductions de cotisations et contributions sociales

● En application de l’article L. 131-7 du code de la sécurité sociale, issu de la loi dite « Veil » du 25 juillet 1994 ([231]), les mesures de réduction ou d’exonération de cotisations sociales sont en principe compensées par l’État, sauf disposition législative contraire. Depuis 2004, ce principe de compensation est étendu aux contributions affectées aux organismes de sécurité sociale, ainsi qu’aux mesures de réduction ou d’abattement d’assiette des cotisations et contributions, au-delà donc des seules exonérations.

Il faut préciser que cela ne signifie pas systématiquement que les mesures faisant exception au principe posé par la loi Veil ne sont pas compensées sur le plan financier. Il s’agit simplement d’une précaution juridique indispensable : les allègements « de droit commun » doivent être compensés « à l’euro l’euro », en clair par l’affectation de crédits budgétaires ; dès lors que la compensation passe par l’affectation pérenne de recettes, et non par le versement d’un quantum précis (compensation dite « pour solde de tout compte »), elle sort mécaniquement d’une logique « à l’euro l’euro », et confère ainsi à l’allègement un caractère dérogatoire qui doit être expressément prévu.

● Le VI prévoit la non-compensation – réelle, en l’espèce – de quatre mesures, présentées succinctement dans l’encadré qui suit :

– au 1°, la suppression de la dernière tranche de taxe sur les salaires prévue par l’article 44 du PLF 2018 ;

– au 2°, le doublement des seuils d’éligibilité aux régimes « micro », fiscal comme social (article 10 du PLF) ;

– au 3°, le crédit d’impôt de taxe sur les salaires (article 231 A du code général des impôts, créé par l’article 88 de la loi de finances pour 2017) ([232]) ;

– au 4°, l’exonération de taxe sur les salaires des impatriés (article 231 bis Q du code général des impôts, créé par l’article 71 de la loi de finances pour 2017.).

B. une série de modifications propres à des organismes particuliers

1. Les recettes et les dépenses du Fonds CMU

a. La révision des modalités d’indexation du forfait CMU-c

● La loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 portant création d’une couverture maladie universelle a créé le Fonds CMU ([233]), établissement public administratif chargé de la prise en charge des dépenses de couverture maladie universelle complémentaire (CMU-c) et d’aide à la complémentaire santé (servie aux personnes dont les revenus sont légèrement supérieurs à ceux ouvrant droit à la CMU-c). Concrètement, cette prise en charge revient à rembourser les prestations aux organismes qui les servent.

S’agissant de la CMU-c, le a) de l’article L. 862-2 du code de la sécurité sociale prévoit que le Fonds rembourse aux organismes d’assurance maladie et aux mutuelles les sommes correspondant à la prise en charge des dépenses de complémentaire santé ([234]). Le remboursement est effectué sur la base d’un forfait annuel par bénéficiaire, dont le montant est fixé par décret, sauf si le coût moyen est inférieur au forfait, auquel cas le remboursement s’opère selon les frais réellement engagés. En l’état du droit, ce forfait est revalorisé au 1er janvier de chaque année en fonction de la prévision d’inflation retenue pour l’établissement du projet de loi de finances de l’année.

L’étude d’impact indique que le coût moyen par bénéficiaire de la CMU-c diminue tendanciellement depuis 2012, alors que le niveau du forfait augmente ; les deux courbes devraient se croiser en 2017, un peu au-dessus de 400 euros.

● Le a) du 4° du I prévoit en conséquence d’indexer à l’avenir l’évolution du forfait sur celle du coût moyen des dépenses de complémentaire santé du dernier exercice, constatée par arrêté.

Seront perdants à la réforme les organismes dont le coût moyen se situe entre le niveau à venir du forfait (413 euros selon l’étude d’impact) et le niveau qui aurait résulté de l’application en 2018 des règles actuelles de revalorisation (420 euros) :

– les organismes dont le coût moyen est supérieur à 420 euros n’auraient de toute façon été remboursés qu’à hauteur du forfait en 2018 ;

– les organismes dont le coût moyen est inférieur à 413 euros auraient de toute façon été remboursés selon leurs frais réels ;

– en revanche, les organismes dont le coût moyen se situe entre 413 et 420 euros supporteront la fraction de coût excédant 413 euros, qui aurait été incluse dans le forfait à législation inchangée.

L’étude d’impact évalue ce coût à 1 million d’euros en 2018, 1,5 million en 2019 et 2 millions en 2020.

b. Les modalités de financement du Fonds

● La loi du 27 juillet 1999 a mis à la charge des organismes complémentaires de couverture maladie une contribution assise sur le montant des primes ou cotisations hors taxes, contribution transformée en taxe de solidarité additionnelle (TSA) par la loi de finances pour 2011 ([235]).

La TSA frappe son assiette au taux de 13,27 % dans la généralité des cas (II de l’article L. 862-4 du code de la sécurité sociale), avec quelques exceptions ; pour les besoins de ce commentaire, il suffit de retenir que le taux est de 6,27 % pour les assurances de groupes, souscrites en général par un employeur pour le compte de ses salariés (1° du II bis) et pour les contrats couvrant les professions agricoles (2° du II bis).

En application du IV de l’article L. 862-4, le produit de la TSA est affecté :

– pour ce qui concerne les contrats du II et du 2° du II bis, au Fonds CMU, pour une part correspondant à 6,27 % (c’est-à-dire en totalité pour la taxe frappant les contrats mentionnés aux 1° et 2° du II bis) ;

– pour le solde, au Fonds CMU à hauteur de 20,18 % et à la branche maladie du régime général à hauteur de 79,2 %.

● Depuis l’entrée en vigueur de la LFSS 2017, la TSA est la seule recette fiscale du Fonds CMU, qui percevait antérieurement une fraction du droit de consommation sur les tabacs. Ce qui apparaissait l’année dernière comme une mesure utile de simplification, à savoir l’affectation de la seule TSA au Fonds, doit désormais être modifié : l’étude d’impact indique en effet que le produit de TSA dont bénéficie le Fonds est décorrelé de ses besoins, ce qui prive la CNAM

– autre affectataire de la TSA – d’une ressource qui lui serait utile, et entraîne la constitution d’importantes réserves dans le Fonds CMU (passées de 129 millions d’euros en 2010 à 368 millions en 2017). Le Gouvernement souhaite donc ajuster aux besoins réels du Fonds CMU sa recette de TSA.

● Pour ce faire, le 5° du I abroge le IV de l’article L. 862-4. Les nouvelles modalités d’affectation de la TSA seront désormais prévues au 8° de l’article L. 131-8, introduit par le c) du 1° du I :

– le produit de la TSA sera affecté au Fonds CMU à hauteur de l’écart entre ses charges et ses produits (de TSA, donc) ;

– le solde sera affecté à la branche maladie du régime général.

En conséquence, le b) du 4° du I abroge le quatrième alinéa de l’article L. 862-2, qui prévoit que le remboursement du Fonds CMU à la CNAM est majoré du fait des dispositions de l’article L. 861-6, qui interdisent à l’assurance maladie de refuser la prise en charge des dépenses de complémentaire santé des bénéficiaires de la CMU. Par un jeu de vases communicants, cette disposition, de nature à assurer la juste compensation des dépenses prises en charge par la CNAM, n’est plus nécessaire dès lors que la TSA est affectée au Fonds CMU pour la stricte couverture de ses besoins.

● Par ailleurs, le V prévoit pour 2018 une ponction de 150 millions d’euros sur les recettes du Fonds CMU, au profit de la branche maladie du régime général. Ce prélèvement s’ajoute à celui opéré au titre de l’exercice 2017 par l’article 3 du PLFSS, du même montant. Sans ces prélèvements, les réserves du Fonds se seraient élevées à 368 millions d’euros en 2018 ; elles seront finalement de 68 millions, ce qui selon l’étude d’impact laisse au Fonds une marge de manœuvre suffisante pour couvrir ses variations de trésorerie.

2. La réaffectation du produit de la CASA entre les sections de la CNSA

● L’article L. 14-10-5 du code de l’action sociale et des familles organise en sections la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) ; pour les besoins de ce commentaire, il n’est pas nécessaire d’entrer dans le détail de cette organisation, présentée pour information dans le tableau ci-après.

La CNSA est affectataire d’une fraction du produit de la contribution additionnelle de solidarité pour l’autonomie (CASA), due par les bénéficiaires d’une pension de retraite ou d’invalidité non assujettis à la contribution de solidarité pour l’autonomie (CSA) ([236]) et assise sur lesdites pensions au taux de 0,3 % :

– 70,5 % de ce produit sont affectés à la section II (b) du 1° du II de l’article L. 14-10-5) ;

– 28 % au moins sont affectés à la sous-section 1 de la section V (a) du V de l’article L. 14-10-5) ([237]).

● Selon l’étude d’impact, le produit de la CASA affecté à la CNSA (plus de 755 millions d’euros en 2017) doit permettre de financer des mesures issues de la loi relative à l’adaptation de la société au vieillissement ([238]).Or, les ressources issues de la CASA s’avèrent supérieures aux besoins ; l’excédent est estimé à 100 millions d’euros en 2018.

Parallèlement, les besoins de ressources de la section I – qui finance l’objectif global de dépenses, ou OGD, équivalent médico-social de l’ONDAM – augmentent : réforme de la tarification des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes ; amélioration de l’accueil et de la prise en charge de publics spécifiques, dans le cadre des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens ([239]). Le financement de ces besoins passe, depuis plusieurs années, par des prélèvements sur les réserves de la CNSA, à hauteur de 230 millions d’euros en 2017.

● Afin de réduire le volume de ces prélèvements, il est prévu d’affecter à l’OGD les 100 millions d’euros de CASA excédentaires. Pour ce faire :

– le 1° du II affecte aux sous-sections 1 et 2 de la section I de la CNSA 6,6 % du produit de la CASA (+ 13,2 points de CASA) ([240]) ;

– le 2° du II ramène la fraction affectée à la section II de 70,5 à 61,4 %

(– 9,1 points de CASA) ;

– le 3° du II ramène la fraction minimale affectée à la sous-section 1 de la section V de 28 à 23,9 % (– 4,1 points de CASA).

organisation de la cnsa et affectation du produit de la casa

Source : Commission des affaires sociales.

3. L’identification de la branche AT-MP du régime de protection sociale des marins

● Institué par un décret-loi du 17 juin 1938, le régime spécial de protection sociale des marins est géré par l’Établissement national des invalides de la marine. Ce régime a ceci de spécifique que le risque accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) n’est pas isolé dans une branche dédiée, mais intégré à la branche maladie.

Ce régime étant désormais financièrement intégré au régime général, comme la quasi-totalité des régimes spéciaux, c’est donc la CNAM qui équilibre sa branche AT-MP, alors qu’en bonne logique ce devrait être la branche AT-MP du régime général.

Cette spécificité est d’autant plus problématique que le secteur de la marine est particulièrement accidentogène ; le défaut d’identification du risque AT-MP n’incite donc pas les employeurs à développer des actions de prévention.

● Le 2° du I rétablit en conséquence un nouvel article L. 134-6 dans le code de la sécurité sociale, au début de la section 3 (« Relations financières entre régimes au titre de la couverture des accidents du travail et maladies professionnelles ») du chapitre IV (« Relations inter-régimes ») du titre III (« Dispositions communes relatives au financement ») du livre Ier (« Généralités – Dispositions communes à tout ou partie des régimes de base »).

Cet article prévoit que le solde des charges et produits du risque AT-MP du régime d’assurance des marins est retracé dans les comptes de la branche AT-MP du régime général, qui assure l’équilibre dudit solde.

4. L’affectation au RCO de la taxe sur les farines alimentaires

Le régime complémentaire obligatoire (RCO) des non-salariés agricoles, institué par l’article L. 732-56 du code rural et de la pêche maritime, est un régime de retraite complémentaire par répartition.

Un plan de revalorisation des petites retraites agricoles a été mis en œuvre entre 2014 et 2017. Son financement reposait notamment – à hauteur de 170 millions d’euros – sur une mesure de lutte contre l’optimisation sociale, prévue à l’article 9 de la LFSS 2014 ([241]), consistant à réintégrer dans l’assiette des cotisations sociales les revenus mobiliers versés aux membres de la famille de l’exploitant associés à la société agricole sans participer à l’exploitation. Cette mesure a produit un rendement très inférieur à celui attendu (51 millions d’euros en 2016) ; le RCO connaîtra de ce fait un déficit en 2018.

Afin d’abonder les recettes du RCO ([242]), le 2° du III lui affecte le produit de la taxe sur les farines alimentaires ([243]), estimé à 64 millions d’euros en 2018.

En conséquence, le 1° du III abroge le 6° bis de l’article L. 731-3 du code rural et de la pêche maritime, prévoyant l’affectation de la taxe sur les farines alimentaires à la branche vieillesse du régime de base des non-salariés agricoles. On notera, pour illustrer le caractère « épileptique » des modalités de financement de la sécurité sociale, que le 6° bis qu’il est proposé d’abroger avait été créé par la LFSS 2017 ([244]).

C. des mesures de pur toilettage

1. La suppression d’un « gage » dans une loi promulguée

Le VII supprime le dernier alinéa de l’article 20 de la loi n° 2017-256 du 28 février 2017 de programmation relative à l’égalité réelle outre-mer et portant autres dispositions en matière sociale est économique.

Il s’agit de supprimer un « gage » figurant dans la loi promulguée. Rappelons que le gage a pour objet de rendre conforme à l’article 40 de la Constitution – qui proscrit la diminution des ressources publiques par les parlementaires – un amendement réduisant une recette ; en augmentant à due concurrence une autre recette au profit du même affectataire, le gage permet le dépôt de l’amendement et sa discussion. Il est d’usage que lorsqu’un amendement ainsi gagé est adopté, le Gouvernement, seul habilité à le faire, « lève » le gage, en sous-amendant oralement l’amendement parlementaire, afin d’en supprimer l’alinéa ou les alinéas de gage. Cet usage n’a en l’espèce pas été appliqué.

2. Une modification d’ordre rédactionnel

Régie par les articles 991 à 1004 du code général des impôts, la taxe sur les conventions d’assurance est perçue annuellement sur le montant des sommes stipulées au profit de l’assureur et de tous les accessoires dont celui-ci bénéficie directement ou indirectement du fait de l’assuré. L’article 1001 du code général des impôts détermine les taux de cette taxe, variables selon l’objet du contrat ; s’agissant des assurances de véhicules, deux taux coexistent : 15 % pour les véhicules utilitaires et les camions, 33 % pour les autres.

Le 4° de l’article L. 131-8 prévoit ([245]) l’affectation à la CNAF d’une fraction de la taxe « véhicules », correspondant à 13,3 % du taux (soit la quasi-totalité du produit de la taxe à 15 %, et plus du tiers du produit de la taxe à 33 %).

Le b) du 1° du I, de portée rédactionnelle, substitue à la référence à la CNAF la référence à la branche famille du régime général, comme cela est d’usage.

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La commission adopte l’article 18 sans modification.

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Article 19 Approbation du montant de la compensation des exonérations mentionnées à l’annexe 5

Cet article fait partie des dispositions devant obligatoirement figurer en loi de financement de la sécurité sociale (LFSS), en application des dispositions organiques qui définissent leur contenu.

En application de ces dispositions organiques, cet article approuve le montant, figurant dans l’annexe 5 du projet de loi ([246]), de la compensation par l’État des pertes de recettes résultant, pour les organismes sociaux, des différents mécanismes d’exonération, de réduction ou d’abattement d’assiette en matière de cotisations et contributions sociales, communément appelées « niches sociales ». Ce montant serait de 6,0 milliards d’euros en 2018.

L’article L. 131-7 du code de la sécurité sociale dispose que toute mesure de réduction ou d’exonération des cotisations sociales instituée à partir de 1994 donne lieu à compensation intégrale, par l’État, de la perte de recettes pour les organismes de sécurité sociale. Conformément au premier alinéa de l’article L. 131-7 précité, cette compensation se fait essentiellement par crédits budgétaires, mais peut également se faire par affectation de recettes fiscales.

Il est possible de déroger au principe de compensation, mais exclusivement en loi de financement de la sécurité sociale, en application du IV de l’article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale. De ce fait, il existe deux types d’exonérations non compensées : les mesures antérieures à 1994, d’une part, et les mesures assorties d’une disposition expresse de non compensation, d’autre part.

Si ce commentaire a pour objet essentiel de présenter les principales exonérations compensées et les mouvements qui les affectent, il présentera également les exonérations non compensées et de la vue d’ensemble des « niches sociales » qu’offre l’annexe 5.

1. Les exonérations compensées

En 2018, les exonérations compensées devraient atteindre 6 milliards d’euros, soit la somme des crédits budgétaires de compensation à la sécurité sociale inscrits dans les programmes concernés du budget de l’État. Cette somme sera en recul de 6 % par rapport à 2017, notamment en raison d’une diminution des mesures ciblées sur certains secteurs économiques, elle-même liée à la réforme du financement de la sécurité sociale qui résulte des articles 7 et 8 du projet de loi ([251]).

● Les exonérations ciblées, sur certains publics, certains secteurs économiques ou certaines aires géographiques, font en principe l’objet d’une compensation budgétaire.

● Les autres exonérations d’ordre plus général compensées par crédits budgétaires sont essentiellement les allègements généraux (33,6 milliards d’euros), en forte hausse par rapport à 2017 (+ 9 %) en raison de mesures nouvelles d’exonérations en faveur des travailleurs indépendants et des mesures de pouvoir d’achat en faveur des actifs issues de l’article 7 du projet de loi (14,2 milliards d’euros) ([252]).

2. Les exonérations non compensées

a. Les exonérations ciblées non compensées

Le montant total des exonérations non compensées est estimé à 1,4 milliards d’euros en 2017 et 0,94 milliards d’euros en 2018, en raison notamment de la diminution des mesures dits de contrats aidés. Il est ainsi en forte diminution en 2018 (– 34 %) notamment en raison d’une diminution des contrats d’accompagnements dans l’emploi et contrats uniques (notamment les emplois d’avenir) (– 43 %) et des contrats de sécurisation professionnelle (– 18 %).

b. Les allégements généraux sur les bas salaires

Entre 2007 et 2010, les deux allégements à portée générale – la réduction de cotisations dite « Fillon » sur les bas salaires et l’exonération des heures supplémentaires – ont été compensés par le biais de « paniers » de recettes affectés aux régimes et organismes touchés par ces pertes de recettes.

À partir de 2011, le principe du panier a été abandonné pour l’allégement général. Autrement dit, la sécurité sociale a conservé à titre permanent les recettes de l’ancien « panier » fiscal, tandis que l’exonération n’est plus compensée.

Ces allègements généraux ont été renforcés par l’article 33 de la LFSS 2015 (7,6 milliards en 2018), qui a également créé une exonération de cotisations d’allocations familiales au bénéfice des travailleurs indépendants (0,9 milliard en 2017) dans le cadre du Pacte de responsabilité.

Les articles 7 et 18 du projet de loi de financement de la sécurité sociale renforcent ces allègements généraux notamment pour les travailleurs indépendants pour atteindre un total de 33,6 milliards d’euros, en hausse de 9 % par rapport à 2017, dans le cadre d’une réforme très profonde du financement de la protection sociale.

c. La mesure de pouvoir d’achat en faveur des actifs

S’agissant de l’application de l’article 7 du projet de loi, on pourra utilement se référer à son commentaire.

3. La vision d’ensemble des « niches sociales »

L’annexe 5 au présent projet de loi ne considère pas seulement les allégements généraux et les exonérations ciblées ainsi que les modalités de leur compensation mais, dans l’esprit de la loi organique de 2005 relative aux lois de financement de la sécurité sociale ([253]) et des troisième à sixième alinéas de l’article L. 131-7 du code de la sécurité sociale, s’attache à identifier et à chiffrer l’ensemble des taux minorés, des exemptions d’assiette et des dispositifs dérogatoires susceptibles de faire perdre des recettes aux organismes sociaux. Le tableau suivant en fournit un aperçu synthétique.

PERTES de REcetteS résultant des exonérations et exemptions d’assiette de cotisations et de contributions sociales

(en milliards d’euros)

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La commission adopte l’article 19 sans modification.

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Article 20 Approbation du tableau d’équilibre de l’ensemble des régimes obligatoires pour 2018

Cet article vise à approuver l’annexe C du projet de loi, qui retrace, conformément ce que prévoit l’article LO 111-3 du code de la sécurité sociale, l’équilibre financier des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale par branche sous la forme d’un tableau, présenté par branche et établi pour l’ensemble des régimes obligatoires de base. Le tableau suivant compare les données du tableau d’équilibre pour 2018 avec celui de 2017 :

● Par rapport aux prévisions révisées pour 2017 figurant à l’article 4 du projet de loi de financement (PLFSS) pour 2018, le déficit de l’exercice 2018 s’établirait à 2,2 milliards, soit 2,7 milliards de moins que l’année précédente. Les seuls régimes obligatoires, à l’exclusion du fonds de solidarité vieillesse (FSV), seraient symboliquement excédentaires pour la première fois depuis 2001.

Cette amélioration du solde repose sur une hausse importante des recettes prévues qui devraient augmenter de 13 milliards d’euros entre 2017 et 2018 et une augmentation modérée des dépenses de 10,3 milliards d’euros.

La commission des comptes de la sécurité sociale ayant évalué un déficit tendanciel de l’ensemble des régimes obligatoires et du fonds de solidarité vieillesse à 8,6 milliards, les mesures portées par le PLFSS et par le PLF pour 2018 doivent engendrer 6,4 milliards d’euros d’économies ou de recettes supplémentaires.

Un effort particulièrement fort sera fourni par la branche maladie (3,3 milliards d’euros) et recettes (1 milliard), alors que la branche AT-MP verra ses ressources diminuer à la suite d’une nouvelle baisse de cotisations et que la branche vieillesse connaîtra une nouvelle accélération des ses dépenses dans un contexte d’extinction des effets du recul de l’âge légal de départ à la retraite.

● Pour le rapporteur général, la construction de l’équilibre financier pour 2018 tel qu’il résulte du tableau d’équilibre ainsi que du tableau des mesures nouvelles ci-dessous illustre certains axes structurants de la politique du Gouvernement et de la majorité ([254]) :

– le choix de scénario économique fait par le Gouvernement pour l’année 2018 consacre une exigence de réalisme, au service d’une information fiable et sincère du Parlement, confirmée par l’appréciation du Haut conseil des finances publiques ([255]) ;

– la conduite d’une réforme essentielle des prélèvements sociaux avec la baisse des cotisations sociales compensée par une hausse de la contribution sociale généralisée, neutralisé pour les comptes de la sécurité sociale ([256]), permettra d’améliorer le pouvoir d’achat des salariés ;

– une conception sérieuse de l’efficacité de la dépense publique conduit à réaliser 5,2 milliards d’économies de dépenses (dont 4 milliards dans le champ de l’ONDAM) tout en prenant en charge 300 millions d’euros de dépenses nouvelles, par exemple liées à la santé des détenus en prison ;

– l’année 2018 sera celle d’un quasi-équilibre de toutes les branches des régimes obligatoires permettant de tracer de nouvelles perspectives de réformes structurelles dans un contexte financier serein pour la suite de la législature.

impact des mesures nouvelles sur les comptes des rÉgimes obligatoires de sÉCURITÉ sociale et LE FSV (*)

(en milliards d’euros)

Source : annexe IX du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018.

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La commission adopte l’article 20 et l’annexe C sans modification.

Article 21 Tableau d’équilibre du régime général

Cet article vise à approuver le tableau d’équilibre du régime général, figurant dans l’annexe C du projet de loi, qui présente pour chaque branche les recettes et les dépenses.

Comparaison des tableaux d’équilibre du régime général

pour 2017 (1) et pour 2018

(en milliards d’euros)

Le déficit du régime général prévu pour 2018 serait ainsi de 3 milliards inférieur au déficit prévu par l’article 4 en 2017.

Le « tendanciel » présenté à la Commission des comptes de la sécurité sociale en septembre dernier prévoyait un déficit de 8,6 milliards d’euros du régime général et du Fonds de solidarité vieillesse, portant ainsi à 6,4 milliards d’euros les mesures de redressement nécessaires pour atteindre l’objectif de solde fixé pour 2018. Ce chiffre étant le même que pour l’ensemble des régimes obligatoires de base, l’effort sera donc porté quasiment en totalité par le régime général, sous réserve de quelques évolutions au sein des autres régimes qui devraient se neutraliser sur le plan financier.

Les mesures affectant le régime général et le FSV sont pour l’essentiel retracées dans le tableau présenté au sein du commentaire de l’article 20.

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La commission adopte l’article 21 sans modification.

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Article 22 Approbation des recettes (état C) et du tableau d’équilibre du FSV, de l’objectif d’amortissement de la dette sociale et prévisions sur les recettes du FRR et la section 2 du FSV

Cet article répond à des obligations organiques relatives au domaine obligatoire des lois de financement de la sécurité sociale.

● Le I porte, en premier lieu, approbation du tableau d’équilibre des organismes concourant au financement des régimes obligatoires, en l’occurrence, depuis 2008, du seul Fonds de solidarité vieillesse. Cet organisme ([260]) est chargé de mettre en réserve des recettes au profit des régimes obligatoires de base au sens de la loi organique.

Source : Fonds de solidarité vieillesse.

● Le II fixe l’objectif d’amortissement au titre de l’année à venir des organismes chargés de l’amortissement de la dette sociale, en l’espèce, la seule Caisse d’amortissement de la dette sociale (CADES) ([261]) à 15,2 milliards d’euros.

Au 31 décembre 2018, l’amortissement cumulé représentera 154,7 milliards d’euros, soit 59,4 % de la dette reprise cumulée.

● Le III prévoit les recettes affectées au second organisme chargé de la mise en réserve de recettes au profit des régimes obligatoires de base, c’est-à-dire le Fonds de réserve pour les retraites (FRR) ([262]), lequel ne bénéficie plus d’aucune recette depuis 2011, en raison de sa mise en extinction.

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La commission adopte l’article 22 sans modification.

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Article 23 Habilitation des régimes de base et des organismes concourant à leur financement à recourir à l’emprunt

Les organismes de sécurité sociale peuvent être confrontés à des besoins de trésorerie en cours d’année, qui ne s’expliquent pas nécessairement par un déséquilibre structurel des produits et des charges du régime. L’apparition d’un besoin de trésorerie peut en effet être ponctuelle et résulter d’un simple décalage calendaire entre les encaissements (cotisations et contributions, recettes affectées) et les décaissements (versements des prestations aux affiliés et frais de gestion).

Plusieurs organismes, dont le fonds de roulement ne permet pas de couvrir les besoins de trésorerie au cours de l’année, ont ainsi recours à des ressources non permanentes, sous la forme d’avances de trésorerie ou d’emprunts de court terme (douze mois maximum).

Parmi ces organismes, plusieurs empruntent auprès de l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale (ACOSS) : celle-ci porte donc d’autres besoins de financement que celui du régime général, dont elle assure la trésorerie. L’ACOSS est en outre autorisée, compte tenu des montants associés à la gestion de la trésorerie des organismes du régime général, à émettre des titres de créances négociables.

Le présent article arrête la liste des régimes obligatoires de base et des organismes concourant à leur financement habilités à recourir à des ressources non permanentes, ainsi que les plafonds de ces ressources.

Ces plafonds d’emprunt sont fixés en fonction de l’estimation du « point bas » de trésorerie, c’est-à-dire du solde négatif le plus important, pour l’exercice à venir, afin de pouvoir couvrir les besoins maximaux estimés en projet de loi de financement. En outre, ils sont systématiquement ajustés à la hausse pour parer à une éventuelle dégradation de la trésorerie en cours d’exercice.

Comme en 2017, cinq organismes bénéficieront d’une telle habilitation en 2018 :

– l’ACOSS pour le régime général ;

– la Caisse centrale de la mutualité sociale agricole (CCMSA) pour le régime des exploitants agricoles ;

– la Caisse de prévoyance et de retraite du personnel de la SNCF ;

– la Caisse autonome nationale de la sécurité sociale dans les mines (CANSSM) ;

– la Caisse nationale des industries électriques et gazières (CNIEG).

Le commentaire du présent article est l’occasion de présenter les besoins de trésorerie de ces cinq organismes.

1. L’ACOSS et le régime des exploitants agricoles doivent assurer les besoins de trésorerie de régimes déficitaires

● Un profil de trésorerie est établi chaque année pour le régime général reposant sur les prévisions liées aux grands agrégats économiques et aux mesures nouvelles.

Compte tenu de ces éléments, la variation annuelle de trésorerie de l’ACOSS serait de – 4,3 milliards d’euros. Le solde au 31 décembre 2018 s’établirait ainsi à – 27,6 milliards d’euros.

Le solde moyen prévisionnel de – 22,1 milliards d’euros, avec un besoin de financement maximal net de 31 milliards d’euros le 13 avril 2018. Le besoin de financement brut, comprenant notamment les avances aux partenaires, s’établirait le même jour à 37,2 milliards d’euros.

Compte tenu de ces différents éléments, le présent article propose de fixer le plafond d’emprunt de l’ACOSS à hauteur de 38 milliards d’euros pour l’ensemble de l’année 2018 soit un niveau supérieur à celui de 2017 (33 milliards d’euros).

Ce plafond permettra à l’ACOSS, dans le cadre de la politique de mutualisation des trésoreries sociales, de couvrir les besoins de financement du régime vieillesse des exploitants agricoles, du régime des mines, ainsi que du régime d’assurance vieillesse des industries électriques et gazières.

Le plafond d’emprunt proposé conserve, en outre, une marge par rapport au point bas prévisionnel, de façon à assurer à l’ACOSS la possibilité de faire face aux différents types d’aléas pesant sur sa trésorerie.

● Depuis 2009, la caisse centrale de la mutualité sociale agricole (CCMSA) gère les ressources du régime des exploitants agricoles, structurellement en déficit, malgré une réduction progressive de celui-ci.

Pour l’exercice 2018, le solde moyen de trésorerie de la branche maladie se stabiliserait, tandis que celui de la branche vieillesse s’améliorerait sensiblement. Dans ce contexte, le solde moyen prévisionnel du régime s’établit à – 4,2 milliards d’euros, avec un point bas prévu en novembre à – 4,6 milliards d’euros.

Comme les années précédentes, le régime agricole devra donc recourir à des ressources non permanentes pour l’année 2018, tout en respectant un plafond, fixé par le présent article à 4,9 milliards d’euros, en augmentation de 450 millions d’euros par rapport au montant fixé dans la précédente loi de financement.

Cette hausse correspond, comme en 2017, à l’aléa représenté par l’absence de stabilisation, à ce stade, des modalités et du calendrier de versement de la compensation financière par l’État de la mesure de réduction du taux de cotisation maladie des exploitants agricoles.

Depuis 2016 ([263]), les besoins de trésorerie de la CCMSA sont en principe intégralement financés par l’ACOSS (art. L. 225-1-4 du code de la sécurité sociale), même si une ligne de tirage a été conservé auprès d’un partenaire bancaire pour un maximum de 500 millions d’euros, soumis à l’accord préalable des ministères de tutelle.

2. Les autres organismes gèrent des problèmes de trésorerie significatifs liés à des règles spécifiques

● Le profil de trésorerie de la Caisse de prévoyance et de retraite du personnel de la SNCF (CPRP SNCF) était traditionnellement caractérisé par un décalage existant entre, d’une part, le rythme de versement trimestriel des pensions de retraite aux affiliés et, d’autre part, le rythme des encaissements de cotisations, le 5 de chaque mois, et de la subvention de l’État, nécessitant ainsi un recours à l’emprunt auprès d’établissements bancaires.

Dans un contexte de crise financière et de tensions accrues en matière de trésorerie, le décret n° 2011-1925 du 21 décembre 2011 a fixé un calendrier de versement fractionné des pensions pour 2012, ce dispositif ayant été reconduit de 2013 à 2015.

Depuis le mois de janvier 2016, en application du décret n° 2016-539 du 15 mai 2015, les pensions sont payées mensuellement, ce qui a permis de réduire de près de 50 % le besoin en fonds de roulement moyen.

En 2018, le point bas est prévu le 4 janvier à – 489 millions d’euros. En effet, comme en 2017, le paiement des pensions de retraite de janvier s’effectuera avant que la caisse ne reçoive le premier versement de subvention d’équilibre de l’État, lequel ne peut avoir lieu pour des raisons techniques avant le 5 ou 6 janvier.

Le présent article propose donc de retenir un premier plafond d’emprunt de 500 millions d’euros pour la période du 1er au 31 janvier, puis un second plafond de 200 millions d’euros pour le reste de l’année.

● La Caisse autonome nationale de sécurité sociale dans les mines (CANSSM), chargée d’assurer la gestion commune de la trésorerie des différentes branches du régime minier, fait face à des difficultés de financement importantes.

Les recettes de la caisse sont constituées à 90 % par des ressources externes : dotation d’équilibre versée par la branche maladie du régime général pour le risque maladie, compensation généralisée vieillesse, et subvention de l’État pour le risque vieillesse. Celles-ci ne suffisaient néanmoins plus à couvrir les besoins de trésorerie issus des déficits passés cumulés, qui ont requis de majorer significativement, au cours des dernières années, les autorisations d’emprunt accordées à la Caisse en loi de financement de la sécurité sociale.

Pour l’exercice 2018, le solde moyen prévisionnel de trésorerie de la CANSSM est de – 323 millions d’euros, le point bas étant atteint début janvier avec – 445 millions d’euros. Le présent article propose d’habiliter la CANSSM à recourir à des ressources non permanentes dans la limite de 450 millions d’euros, en légère augmentation par rapport à 2017 (350 millions d’euros).

Le besoin en ressources non permanentes du régime continuera à être assuré exclusivement par des avances de trésorerie de l’ACOSS.

● La Caisse nationale des industries électriques et gazières (CNIEG) présentait ces dernières années un besoin constant en fonds de roulement, son profil de trésorerie étant rythmé par un versement trimestriel des retraites. La Caisse devait ainsi recourir à des montants d’emprunts bancaires importants pour financer ses décalages de trésorerie.

Afin de réduire fortement les décalages en trésorerie entre les encaissements des cotisations et les décaissements des pensions de retraite

– lesquels conduisaient à un besoin de financement dont les modalités de couverture paraissaient problématiques dans un contexte de raréfaction des concours bancaires – une réforme plus structurelle a été mise en œuvre à partir d’avril 2013 avec la mensualisation du versement des pensions.

L’amélioration de la gestion de la trésorerie du régime a donc permis au régime de limiter ses besoins de court terme. Il dégage d’ailleurs des excédents ponctuels qui sont placés à l’ACOSS et donnent lieu à une rémunération. En contrepartie, le régime recourt à des avances de trésorerie de l’ACOSS.

L’année 2018 marquerait un retour à un quasi-équilibre (– 13 millions d’euros) en raison d’une hausse des recettes liées à la contribution tarifaire d’acheminement.

De ce fait, le solde moyen de trésorerie pour 2018 serait en baisse à 53 millions d’euros (contre 99 millions d’euros en 2017), avec un point bas prévu à –386 millions d’euros le 1er décembre 2018.

Le présent article propose donc de retenir un plafond d’emprunt à 440 millions d’euros.

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La commission adopte l’article 23 sans modification.

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Article 24 Approbation du rapport sur l’évolution pluriannuelle du financement de la sécurité sociale (annexe B)

● En application du 1° du C du I de l’article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale, le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) comporte chaque année un article approuvant son annexe B, constituée d’un rapport – prévu par le I de l’article L.O. 111-4 – décrivant les prévisions de recettes et les objectifs de dépenses par branche des régimes obligatoires de base et du régime général, les prévisions de recettes et de dépenses des organismes concourant au financement de ces régimes (c’est-à-dire du Fonds de solidarité vieillesse – FSV), ainsi que l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) pour les quatre années à venir (en l’occurrence, 2018 à 2021).

Cette démarche s’inscrivant dans le cadre plus général de la pluri-annualité des finances publiques, le rapport de l’annexe B est par construction en cohérence avec :

– les perspectives d’évolution des recettes, des dépenses et du solde de l’ensemble des administrations publiques, présentées dans le Rapport économique, social et financier joint au projet de loi de finances (PLF) de l’année ([264]) ;

– le programme de stabilité de la France, transmis chaque année à la Commission européenne en application des règles d’encadrement des déficits et des dettes des administrations publiques nationales ([265]) ;

– les lois de programmation pluriannuelle des finances publiques ([266]), qui sont le support juridique national permettant de définir la stratégie de redressement des comptes publics ;

Il faut par ailleurs signaler qu’outre les rapports parlementaires, plusieurs publications commentent, à des degrés divers, les perspectives pluriannuelles des finances publiques, et notamment sociales :

– le rapport annuel de la Cour des comptes sur l’application des LFSS ([267]) ;

– le rapport présenté à la Commission des comptes de la sécurité sociale ([268]) ;

– l’avis du Haut conseil des finances publiques relatif aux PLF et PLSS de l’année ([269]).

Ce commentaire n’a pas l’ambition de résumer les analyses produites dans ces différentes publications, auxquelles on pourra toutefois se référer pour davantage d’éclairages sur les principales perspectives dressées dans l’annexe B. On relèvera que, comme l’année dernière, celle-ci consacre d’assez longs développements à la présentation de mesures contenues dans le texte pour l’année 2018, sur lesquelles il est par construction inutile de s’attarder ici, les commentaires des autres articles pourvoyant au besoin d’information du Parlement.

Le rapporteur général entend néanmoins souligner les principaux aspects de cette nouvelle trajectoire pluriannuelle :

● Si la construction de ce PLFSS repose sur l’hypothèse générale d’une confirmation de la reprise économique, due notamment aux effets des mesures de compétitivité et de pouvoir d’achat, celle-ci est exprimée en des termes prudents :

– la prévision de croissance du produit intérieur brut (PIB) de + 1,7 % sur l’ensemble de la période 2018-2021 repose sur des hypothèses raisonnables de hausse de la croissance potentielle résultant des nouvelles mesures mises en place pour soutenir l’investissement, la formation, la compétitivité du travail et l’innovation ;

– la hausse de la masse salariale qui irait en s’accélérant de + 3,1 % en 2018 à 3,8 % en 2021 serait tirée par les effectifs en début de période puis par les salaires dans un second temps, en ligne avec des hypothèses cohérentes sur l’évolution du taux de chômage ;

– l’inflation qui augmenterait progressivement de + 1,0 % en 2018 à + 1,8 % en 2012.

● Le présent PLFSS intègre une stratégie de redressement très rapide des comptes sociaux avec un excédent du régime général atteint en 2018, puis de l’ensemble des régimes, FSV inclus, en 2019.

À partir de cette date, des excédents croissants seront dégagés favorisant l’extinction de la dette sociale à l’horizon 2024 et la réduction du déficit des administrations publiques.

Ces soldes consolidés correspondent à des trajectoires fortement différenciées entre les divers risques :

– les branches maladie et famille doivent à terme dégager d’importants excédents (respectivement 6,6 milliards et 5 milliards) grâce à des ressources dynamiques et des dépenses maîtrisées ;

– la branche AT-MP verra ses excédents augmenter progressivement passant ainsi de 500 millions d’euros en 2018 à 1,7 milliard en 2021 ;

– À l’inverse, le risque vieillesse, en tant qu’il regroupe branche vieillesse et FSV, verrait sa situation financière se dégrader en raison d’une stagnation de ses recettes et d’une relative accélération de la progression de ses dépenses retrouveraient ; ainsi la réduction progressive du déficit du FSV (– 3,4 milliards en 2018 jusqu’à – 0,8 milliards en 2021) sera plus que compensée par l’accroissement du solde des branches vieillesse des régimes obligatoires qui atteindrait – 3,9 milliards en 2021.

*

La commission examine l’amendement AS64 de M. Jean-Pierre Door.

M. Stéphane Viry. Nous ne partageons pas le satisfecit contenu dans l’annexe B, que nous considérons comme très éloigné de la réalité.

S’il est vrai que le déficit de la sécurité sociale se réduit d’année en année, celle-ci n’est pas encore sauvée, comme on nous l’avait pourtant annoncé l’année dernière. En effet, comme le dénonce la Cour des comptes, faute de véritables réformes structurelles, la réduction du déficit est obtenue grâce, d’une part, à des artifices comptables – ce qui rend de plus en plus insincère la présentation du budget – d’autre part, à une augmentation des recettes dans le cadre d’un véritable matraquage fiscal. Le PLFSS pour 2018 ne déroge pas à la règle. Qu’on en juge.

S’agissant de la branche vieillesse, le report de trois mois de la revalorisation des pensions, du 1er octobre 2018 au 1er janvier 2019, permet de réaliser, sur le dos des retraités, qui vont déjà être affectés par la hausse de la CSG, une économie de 500 millions d’euros. Évidemment, cette mesure n’est pas renouvelable, à moins que le Gouvernement ne repousse, chaque année, de quelques mois les revalorisations.

En ce qui concerne la branche maladie, sur laquelle se concentrent désormais les déficits, le Gouvernement prévoit, tout d’abord, une hausse de deux euros du forfait hospitalier, ce qui revient à transférer 200 millions d’euros de charges vers les complémentaires santé, qui annoncent d’ores et déjà des hausses de prix. Qui paiera, au bout du compte ? Toujours l’assuré social !

Le Gouvernement maintient ensuite les habituelles mesures d’économie sur le médicament, qui représente 15 % des dépenses mais contribue depuis des années à plus de la moitié des économies – 45 % cette année. À cet égard, la politique actuelle ne présente aucune différence avec celle de Mme Touraine.

Par ailleurs, il annonce d’importantes mesures d’économie pour l’hôpital, sans pour autant mettre en œuvre les réformes structurelles dont celui-ci a besoin pour se réformer. Seul point positif : le PLF rétablit le jour de carence dans la fonction publique. Avant d’être supprimé par les socialistes, celui-ci avait en effet permis aux hôpitaux d’économiser 70 millions d’euros en une année.

Enfin, pour la branche famille, des mesures compliquées d’alignement du montant et des barèmes de l’allocation de base de la Prestation d’accueil du jeune enfant (PAJE) sur ceux du complément familial permettront au Gouvernement d’économiser, en 2018, 70 à 90 millions d’euros sur le dos des familles. Qui plus est, ces prestations étant servies sous conditions de ressources, il ne s’agit pas des familles les plus riches. Après cinq années de massacre organisé de la politique familiale de notre pays, les familles de la classe moyenne n’avaient certainement pas besoin de cela.

Pour ces différentes raisons, nous vous proposons de supprimer l’article 24.

M. le rapporteur général. Avis défavorable, vous vous en doutez. Vous n’y allez pas de main morte ! Votre amendement m’offre cependant l’occasion de rappeler la trajectoire des finances publiques pour les années à venir. Nous prévoyons un excédent du régime général pour l’année prochaine, un retour à l’équilibre du régime général et du Fonds de solidarité vieillesse (FSV) dès 2019, un retour à l’équilibre de l’ensemble des régimes obligatoires de sécurité sociale en 2020 et l’extinction de la dette sociale en 2024. Pour 2018, le Haut conseil des finances publiques et le Comité d’alerte de l’ONDAM ont validé ces prévisions qui s’appuient sur des hypothèses prudentes.

Nous apercevons donc le bout du tunnel. Mais, je l’ai dit, nous ne partons pas de nulle part : depuis 2010, le déficit annuel est passé, grâce à l’action des gouvernements successifs, de 25 à 4 milliards, et il sera bientôt nul. À cet égard, il faut reconnaître les efforts consentis par l’ensemble des acteurs de la filière santé : hôpital, médecine de ville, industrie du médicament. C’est grâce à leurs efforts conjugués que nous avons pu juguler les déficits pour retrouver, enfin, des comptes annuels à l’équilibre. Je salue également l’action de l’ensemble des ministres de la santé et du budget qui se sont succédé depuis 2010, en particulier celle de Marisol Touraine, qui a pris sa part dans la réduction des déficits et dont les prévisions pour l’année 2017 n’étaient pas éloignées de la réalité.

On peut considérer que les efforts demandés sont importants, mais on peut aussi espérer ne plus avoir à en demander dans les années à venir. Ne broyons donc pas du noir : la dette sociale qui pesait sur nos têtes comme l’épée de Damoclès aura disparu, quoi qu’il arrive, d’ici à 2024 – le président de la CADES, que nous avons auditionné, a été très clair sur ce point. Nous allons donc pouvoir commencer à imaginer, au cours de cette législature, ce que nous pourrons faire une fois que le déficit et la dette sociale auront disparu. Faudra-t-il, par exemple, consacrer les contributions sociales qui étaient affectées à son remboursement au financement de la perte d’autonomie ?

Aussi, je vous suggère, monsieur Viry, de retirer votre amendement, faute de quoi j’y serai défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle adopte l’article 24 et l’annexe B sans modification.

Elle adopte la troisième partie du projet de loi.

*

Quatrième partie : Dispositions relatives aux dépenses pour l’exercice 2018

Titre Ier Dispositions relatives à la branche famille

Article 25 Majoration du montant maximum du complément de mode de garde pour les familles monoparentales

1. Le droit existant

Le complément de libre choix du mode de garde (CMG) constitue l’une des composantes de la prestation d’accueil du jeune enfant (PAJE). Il est versé aux parents qui recourent à un mode d’accueil individuel pour assurer la garde de leur enfant de moins de six ans.

Il existe deux types de CMG : le CMG « emploi direct » et le CMG « structure ».

● Le CMG « emploi direct », défini à l’article L. 531-5 du code de l’action sociale et des familles, est versé aux parents qui emploient un assistant maternel ou une garde à domicile. Il comporte deux volets :

– une prise en charge des cotisations et contributions sociales correspondant à la rémunération de la personne employée, à hauteur de 100 % pour l’emploi d’un assistant maternel, sous réserve que sa rémunération soit inférieure à un plafond journalier, et à hauteur de 50 % pour l’emploi d’une garde à domicile, dans la limite d’un plafond variable en fonction de l’âge de l’enfant ;

– une prise en charge maximale de 85 % de la rémunération nette (comprenant le salaire et l’indemnité d’entretien) de la personne employée, dans la limite d’un plafond variable selon les ressources et la composition du foyer.

● Le CMG « structure », défini à l’article L. 531-6 du code de la sécurité sociale, est versé aux parents qui ont recours à une association, une entreprise ou une micro-crèche. Le montant versé ne peut excéder 85 % du coût de la garde facturé aux parents, dans la limite d’un plafond variable selon les ressources et la composition du foyer.

Le barème du CMG comporte trois tranches de revenus, dont les plafonds varient en fonction du nombre d’enfants à charge. Dans tous les cas, le montant de l’aide financière ne peut dépasser 85 % de la rémunération nette de l’assistant maternel ou de la garde à domicile (CMG « emploi direct ») ou du montant versé à l’association, à l’entreprise ou à la micro-crèche (CMG « structure »).

Par ailleurs, en application du décret n° 2012-666 du 4 mai 2012 relatif au complément de libre choix du mode de garde pour les familles monoparentales et les familles dont l’un des parents perçoit l’allocation aux adultes handicapés, le plafond de ressources applicable pour le calcul du montant du CMG est majoré de 40 % pour les familles monoparentales.

Le tableau ci-dessous présente les plafonds de revenus et les montants de CMG en vigueur pour les familles monoparentales au 1er avril 2017.

Barème du CMG applicable pour les familles monoparentales au titre d’un enfant né ou adopté à compter du 1er avril 2014

Source : caf.fr

Ces différents montants de CMG peuvent être majorés dans deux cas, prévus aux articles L. 531-5 et L. 531-6 du code de la sécurité sociale :

– lorsque la personne seule ou les deux membres du couple ont des horaires de travail spécifiques ; le décret n° 2009-908 du 24 juillet 2009 relatif à la prestation d’accueil du jeune enfant prévoit ainsi une majoration du CMG de 10 % si le nombre d’heures de garde en horaires spécifiques est supérieur ou égal à 25 heures dans le mois pour lequel la prestation est demandée ;

– lorsque la personne seule ou l’un des membres du couple bénéficie de l’allocation aux adultes handicapés (AAH), une majoration de 30 % du montant maximal du CMG est prévue par le décret n° 2012-666 du 4 mai 2012 précité.

Ces deux cas de majoration du montant du CMG sont codifiés à l’article D. 531-23-1 du code de la sécurité sociale.

2. Le dispositif proposé

Le présent article propose de majorer le montant maximal du CMG « emploi direct » et du CMG « structure » pour les familles monoparentales.

À cette fin, le I tend à compléter la liste, figurant à la fois à l’article L. 531-5 et à l’article L. 531-6 du code de la sécurité sociale, des situations ouvrant droit, dans des conditions définies par décret, à une majoration de ce montant. Il est ainsi précisé que le plafond du CMG est également majoré « lorsque la charge du ou des enfants est assumée par une personne seule ».

Cette majoration du montant maximal du CMG, qui doit être fixée par décret, sera, d’après les engagements pris par le Gouvernement, égale à 30 %.

Le reste à charge, équivalent à 15 % de la rémunération de l’emploi à domicile, ne serait quant à lui pas modifié.

Les familles monoparentales bénéficieraient ainsi à la fois de la majoration de 40 % des plafonds de ressources applicables pour le calcul du CMG et d’une majoration du CMG de 30 %.

Le tableau ci-dessous présente les plafonds de revenus et les montants de CMG qui s’appliqueraient aux familles monoparentales.

Barème du CMG applicable pour les familles monoparentales au titre d’un enfant né ou adopté à compter du 1er avril 2018

Source : CNAF – Calculs effectués à partir des montants de CMG en vigueur au 1er avril 2017.

Selon les estimations communiquées au rapporteur par la Caisse nationale des allocations familiales (CNAF), à comportement inchangé des familles, cette majoration bénéficierait à 53 % des familles monoparentales déjà bénéficiaires du CMG, soit potentiellement près de 44 000 familles, pour un gain mensuel moyen de 70 euros par enfant gardé.

Les familles monoparentales bénéficiaires de la mesure proposée par le présent article seraient ainsi réparties :

Source : Direction de la sécurité sociale

La mesure proposée par le présent article entraîne donc un gain financier conséquent pour de nombreuses familles monoparentales, qui, du fait de leur isolement, peuvent éprouver plus de difficultés pour la garde de leurs enfants. Elle contribuera à encourager l’activité professionnelle des parents isolés et leur permettra ainsi de mieux concilier vie familiale et vie professionnelle.

Le II étend la mesure proposée par le présent article à Saint-Pierre-et-Miquelon, en modifiant le 6° de l’article 11 de l’ordonnance n° 77-1102 du 26 septembre 1977 portant extension et adaptation au développement de Saint-Pierre-et-Miquelon de diverses dispositions relatives aux affaires sociales.

Le b) et le c) du 2° du II rendent respectivement applicables à la collectivité d’Outre-mer l’article L. 531-5 du code de la sécurité sociale, relatif au CMG « emploi direct », et l’article L. 531-6 du même code, relatif au CMG « structure », dans leur rédaction résultant du présent article.

Le III précise que le présent article doit entrer en vigueur le 1er octobre 2018 pour les gardes d’enfants réalisées à compter de cette date.

Le rapporteur général veillera à ce que le décret complétant l’article D. 531-23-1 du code de la sécurité sociale pour fixer le taux de la majoration du CMG à 30 % soit bien pris avant cette date, permettant ainsi l’entrée en vigueur effective du dispositif.

*

La commission adopte l’article 25 sans modification.

*

Article 26 Harmonisation des barèmes et des plafonds de la PAJE et du complément familial

1. Le droit existant

a. L’allocation de base de la prestation d’accueil du jeune enfant

L’allocation de base de la prestation d’accueil du jeune enfant (PAJE) est une aide financière destinée aux parents d’un ou plusieurs enfants de moins de trois ans. Définie à l’article L. 531-3 du code de la sécurité sociale, elle est versée sous condition de ressources, les plafonds de revenus pour pouvoir bénéficier de l’allocation de base variant à la fois en fonction du nombre d’enfants (+ 5 415 euros par enfant supplémentaire) et de la structure du foyer (couple avec un seul revenu, couple avec deux revenus, parent isolé).

Le montant de l’allocation à taux plein s’élève, au 1er avril 2017, à 184,62 euros. Le montant de l’allocation à taux partiel s’élève, à la même date, à 92,31 euros, soit la moitié de l’allocation de base.

Montants de l’allocation de base de la Paje

pour les enfants nés depuis avril 2014

Source : service-public.fr

L’allocation de base est versée tous les mois, à partir du premier jour du mois suivant la naissance de l’enfant et jusqu’à son troisième anniversaire. Les enfants adoptés ouvrent aussi droit au bénéfice de cette aide : elle est alors versée pendant trois ans, tant que l’enfant est âgé de moins de 20 ans.

Au 31 décembre 2016, la CNAF comptait 1,56 millions d’allocataires de l’allocation de base à taux plein et 1,52 millions d’allocataires de l’allocation de base à taux réduit.

b. Le complément familial

Défini aux articles L. 521-1 à L. 521-3 du code de la sécurité sociale, le complément familial est une aide financière versée sous condition de ressources aux parents ayant au moins trois enfants à charge, âgés de plus de trois ans et de moins de 21 ans.

Le montant de base du complément familial s’élève à 169,02 euros. Comme pour l’allocation de base de la PAJE, les plafonds de ressources ouvrant droit à cette allocation varient en fonction du nombre d’enfants à charge et de la structure du foyer (couple avec un seul revenu, couple avec deux revenus, parent isolé).

Plafonds de ressources applicables au complément familial en 2017

Source : service-public.fr

Un montant majoré de 236,70 euros (+ 67,68 euros par rapport au complément familial de base) est versé aux familles dont les revenus ne dépassent pas le plafond suivant :

Plafonds de ressources applicables au complément familial Majoré en 2017

Source : service-public.fr

c. La LFSS pour 2014 prévoyait un alignement progressif du montant de l’allocation de base de la PAJE sur celui du complément familial

L’article 74 de la loi n° 2013-1203 du 23 décembre 2013 de financement de la sécurité sociale pour 2014 prévoyait d’aligner de façon progressive le montant de l’allocation de base de la PAJE sur le montant du complément familial non majoré.

En 2013, le montant mensuel de l’allocation de base de la PAJE était supérieur de 17,28 euros à celui du complément familial. Or, conformément à l’article L. 532-1 du code de la sécurité sociale, l’allocation de base de la PAJE n’est pas cumulable avec le complément familial. Pour une famille de trois enfants ou plus, au troisième anniversaire de l’enfant au titre duquel l’allocation de base est versée, le complément familial est donc censé « prendre le relais ». Toutefois, le changement de prestations se traduit par une diminution de l’aide versée et par une modification des plafonds de ressources, ce qui peut exclure certaines familles du bénéfice du complément familial, alors même qu’elles bénéficiaient de l’allocation de base, le complément familial étant attribué sous un plafond de ressources plus bas que l’allocation de base.

Il a donc été décidé par la précédente majorité de maintenir le montant de l’allocation de base de la PAJE à son niveau actuel – soit 184,62 euros, sans application, chaque 1er avril des années à venir, des règles de revalorisation définies à l’article L. 551-1 du code de la sécurité sociale, jusqu’à ce que le montant du complément familial, revalorisé chaque année en fonction de l’évolution de la base mensuelle de calcul des allocations familiales (BMAF), atteigne le niveau de l’allocation de base. La durée de la transition était alors estimée à six ans.

Le montant du complément familial a néanmoins connu une augmentation bien plus faible que ce qui avait été anticipé, en raison d’une très faible évolution de la BMAF ([270]). Le montant du complément familial au 1er avril 2017 a en conséquence augmenté de seulement 1,68 euros par rapport à son montant en vigueur au 1er avril 2013.

Dès lors, l’alignement des montants des deux prestations n’a pas pu être réalisé, l’objectif d’une plus grande cohérence et d’une meilleure lisibilité entre les deux prestations – allocation de base de la PAJE et complément familial – n’ayant ainsi pas pu être atteint.

2. Le dispositif proposé

Ces deux allocations ayant, dans un grand nombre de situations, vocation à se succéder, le présent article propose d’aligner le montant de l’allocation de base à taux plein sur celui du complément familial, ainsi que les plafonds de ressources pour en bénéficier.

Le b) du 2° du I complète ainsi l’article L. 531-3 du code de la sécurité sociale, relatif à l’allocation de base de la PAJE, par un alinéa précisant que « le plafond de ressources et le taux servant au calcul de l’allocation de base versée à taux plein sont identiques à ceux retenus pour l’attribution du complément familial ». Le a) supprime en conséquence le renvoi à un décret pour fixer le plafond de ressources en dessous duquel l’allocation de base est versée à taux plein.

Cette disposition suppose d’abroger, conformément au II, le III de l’article 74 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 qui prévoyait l’alignement progressif des montants du complément familial et de l’allocation de base à taux plein par gel du montant de cette dernière allocation.

a. L’alignement des montants de l’allocation de base et du complément familial

Le montant de l’allocation de base de la PAJE s’élève actuellement à 184,62 euros, alors que celui du complément familial est de 169,02 euros, soit 15,60 euros de moins.

L’alignement des montants entraîne donc une baisse de l’allocation de base à taux plein de 15,60 euros. Par ailleurs, le montant de l’allocation de base à taux partiel étant égal à la moitié de celui de l’allocation à taux plein, en application de l’article D. 531-1, il doit diminuer de 7,80 euros.

b. L’alignement des plafonds de l’allocation de base et du complément familial

Les plafonds de revenus applicables à l’allocation de base à taux plein et au complément familial non majoré diffèrent dans leur niveau, mais également dans leur structure, puisque le complément familial est versé aux familles de trois enfants ou plus.

Plafonds de ressources applicables à l’allocation de base de la PAJE et au complément familial en 2017

Source : Étude d’impact.

L’alignement des plafonds conduit à légèrement resserrer les conditions d’accès à l’allocation de base. D’après l’étude d’impact, « il est estimé que le resserrement des conditions d’accès ne concernera que 4 % des ménages qui auraient été éligibles sans cette réforme à l’allocation de base […]. En outre, 6 % des ménages qui auraient été éligibles sans la réforme à l’allocation de base à taux plein le seront à taux partiel ». Seuls les bénéficiaires de l’allocation de base aux revenus les élevés ne seront plus éligibles au dispositif : davantage ciblé sur les revenus les plus faibles, le caractère redistributif de l’allocation se trouve donc renforcé.

Les plafonds de revenus applicables à l’allocation de base à taux partiel sont, conformément à l’article L. 531-3 du code de la sécurité sociale, identiques à ceux applicables pour la prime à la naissance ou à l’adoption. Ils s’élèvent actuellement à 119,47 % du plafond de l’allocation de base à taux plein.

Le 1° du I propose de maintenir cet écart en précisant, à l’article L. 531-2 du code de la sécurité sociale, que le montant du plafond de revenus applicable à la prime à la naissance ou à l’adoption est fixé par référence au plafond applicable à l’allocation de base à taux plein. L’étude d’impact précise que le resserrement des conditions d’accès à la prime à la naissance ou à l’adoption qui en résulte ne concernera que 6 % des ménages, qui auraient été éligibles à cette prime sans la réforme.

Le deuxième alinéa du II précise que les modifications proposées par le présent article, relatives au montant et aux plafonds de ressources de l’allocation de base et au plafond de la prime à la naissance ou à l’adoption ne s’appliquent qu’au titre des enfants nés ou adoptés à compter du 1er avril 2018.

De ce fait, les droits acquis au titre des enfants nés avant ou adoptés avant le 1er avril 2018 ne sont pas modifiés par le présent article.

c. La revalorisation annuelle de l’allocation de base et de la prime à la naissance ou à l’adoption

Le présent article prévoit par ailleurs une revalorisation annuelle des montants de l’allocation de base de la PAJE et de la prime à la naissance ou à l’adoption, qui étaient gelés depuis 2014.

À cette fin, le premier alinéa du II abroge le III de l’article 74 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014, disposition qui avait gelé les montants de l’allocation de base de la PAJE et de la prime à la naissance ou à l’adoption.

L’article L. 551-1 du code de la sécurité sociale, qui prévoit que le montant des prestations familiales est déterminé d’après la base mensuelle de calcul des allocations familiales (BMAF), revalorisée chaque année au 1er avril selon l’inflation, sera donc désormais applicable à ces deux prestations.

Le III du présent article prévoit que cette revalorisation ne s’applique qu’aux prestations dues au titre des enfants nés ou adoptés à compter du 1er avril 2018, l’allocation de base étant maintenue à son niveau actuel pour les autres enfants.

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La commission est saisie des amendements identiques AS3 de M. Xavier Breton, AS66 de M. Gilles Lurton, AS148 de M. Joël Aviragnet, AS153 de M. Pierre Dharréville et AS234 de M. Jean-Hugues Ratenon.

M. Xavier Breton. L’article 26 prévoit une harmonisation du barème et des plafonds de la prestation d’accueil du jeune enfant (PAJE) et du complément familial. Une telle disposition pose plusieurs problèmes. Tout d’abord, le complément familial n’est versé qu’aux familles de trois enfants et plus. Est-ce à dire que la PAJE ne serait plus versée pour un premier ou un deuxième enfant ?

D’autre part, aucune précision n’est apportée sur la base des plafonds, qui sont beaucoup plus bas pour le complément familial que pour la PAJE ; ainsi, près de 30 % des familles pourraient être exclues de ce dispositif.

Enfin, pour toutes les familles ayant un enfant à naître en 2018, l’allocation de base de la PAJE diminuera de 16 euros, soit une baisse de 8 %, sachant que cette allocation calculée en fonction des revenus est perçue par 85 % des familles. Autrement dit, la majorité des familles seront pénalisées.

Pour ces trois raisons, nous proposons par l’amendement AS3 de supprimer l’article.

M. Gilles Lurton. J’ai beaucoup de mal à comprendre la justification de cet article. Après cinq années de coups de rabot portés à la politique familiale, des sommes considérables – plus de 4 milliards d’euros – ayant été retirées aux familles même si l’on nous dit aujourd’hui que la branche familles est à l’équilibre – l’inverse serait inquiétant, étant donné toutes les économies réalisées –, Mme la ministre nous propose dans ce projet de loi de financement de la sécurité sociale de diminuer de 16 euros par mois le montant de la PAJE. Dans le même temps, elle nous dit vouloir favoriser les modes de garde d’enfant, développer les modes d’accueil, les crèches et toutes les autres solutions susceptibles de faciliter la vie des parents d’enfants en bas âge. Comment se fait-il donc qu’elle décide de diminuer d’autant cette prestation ?

Cela reviendrait à réaliser une économie de près de 500 millions d’euros en trois ans sur le dos de ces jeunes familles. Sur ce montant, seuls 90 millions seront reversés aux familles monoparentales, comme le prévoit l’article 25 qui n’a pas fait l’objet d’amendements, puisque le complément de libre choix du mode de garde n’est versé aux familles monoparentales à faibles ressources que si elles dépensent un minimum de frais de garde par mois. Or, ce minimum est assez important puisque selon mes calculs, il correspond à environ 600 euros mensuels pour une famille percevant un revenu de 1 200 ou 1 300 euros. Je connais peu de familles qui peuvent se permettre ce genre de frais de garde. C’est pourquoi je propose, par l’amendement AS66, de supprimer l’article 26 du projet de loi.

Mme Éricka Bareigts. Nous demandons également par l’amendement AS148 la suppression de cet article car, pour plusieurs raisons, nous peinons à comprendre les propositions du Gouvernement sur ce sujet. Outre la diminution du montant de l’allocation, il est également proposé de réviser les plafonds de ressources. En fin de compte, les familles vont perdre 15 euros et, en revisitant les plafonds d’entrée dans cette prestation, nous allons exclure 150 000 familles qui en seront privées. Or, la PAJE ne concerne pas les familles aisées mais des familles modestes de la classe moyenne. Nous allons donc toucher les familles et, par voie de conséquence, les enfants.

Pour nous, cette mesure est donc essentiellement de nature budgétaire : elle vise à réaliser sur le dos de ces familles une économie de 500 millions d’euros en trois ans, ce qui est considérable et injuste.

M. Pierre Dharréville. L’article 26 prévoit l’alignement des plafonds de ressources et des montants de l’allocation de base de la PAJE sur ceux, plus bas, du complément familial. Ainsi, le montant de l’allocation de base de la PAJE versée sous conditions de ressources baissera de 184 à 169 euros par mois, pour une économie attendue de 500 millions d’euros. Après l’instauration de la modulation des allocations familiales en 2015, cette nouvelle mesure va pénaliser les familles, notamment les familles populaires, alors même que les comptes de la branche famille sont excédentaires de 300 millions d’euros en 2017. Voilà pourquoi nous demandons par l’amendement AS153 la suppression de cet article.

M. Jean-Hugues Ratenon. Par cet article, le Gouvernement prétend harmoniser le montant de l’allocation de base versé à taux plein avec le complément familial. « Harmoniser » est un bien joli mot pour parler d’une mesure qui fera perdre 15 euros de pouvoir d’achat à la grande majorité des familles percevant actuellement le complément familial. L’exposé des motifs de l’article ne mentionne pas une seule fois cette baisse pour un grand nombre de familles.

Nous avons fait les calculs : pour les familles ayant des enfants nés ou adoptés à partir du 1er juillet 2018, le montant de l’allocation de base de la PAJE est de 184 euros par mois à taux plein. Ce montant sera aligné sur ceux du complément familial qui, dans l’ensemble, sont moins favorables, puisque le montant de cette allocation s’élève à 169 euros par mois pour les ménages ayant un enfant de moins de trois ans à charge et des revenus inférieurs à un certain plafond, et à 236,70 euros pour certains ménages très précaires.

Si nous saluons l’augmentation accordée aux ménages très précaires, nous condamnons les pertes causées par cet alignement pour la majorité des familles. Nous vous rappelons que la sécurité sociale est un système d’assurance sociale universelle destiné à l’ensemble de la population. Par ailleurs, la bonne situation financière de la branche famille ne justifie aucunement cet alignement à la baisse. Nous nous opposons donc à cette mesure par l’amendement AS234.

M. Olivier Véran, rapporteur général. Comme toutes les politiques sociales, la politique familiale est indispensable dans notre pays. Nous avons besoin d’une politique forte en faveur de la natalité ; d’ailleurs, l’État consacre chaque année près de 70 milliards aux familles dans toute leur diversité, qu’elles soient dans la richesse ou dans la pauvreté, car notre système de soutien aux familles est universel et le restera.

La création d’une mission d’information parlementaire a été annoncée il y a quelques jours afin de revisiter l’ensemble des prestations familiales, en concertation, notamment, avec les associations familiales. Plus d’une vingtaine de prestations sont versées aux familles ; certaines le sont en fonction des revenus perçus un ou deux ans auparavant ou pendant l’année en cours selon les cas. Sur les 70 milliards consacrés aux familles, près de 13 milliards le sont via les allocations familiales et bien d’autres sommes le sont à travers diverses prestations.

L’article précédent n’a pas été examiné faute d’amendements, mais nous avons adopté l’augmentation du complément de libre choix de mode de garde destiné aux mères isolées ayant un ou plusieurs enfants à charge. Vous dites, monsieur Lurton, qu’une famille doit engager 600 euros de frais de garde. Sur 600 euros engagés, savez-vous combien il restera in fine à la charge d’une mère isolée ayant plusieurs enfants ? Moins de 90 euros à la fin du mois. C’est précisément tout l’intérêt de la mesure, qu’il faut au contraire saluer ! Nous gommons ainsi les inégalités d’accès aux modes de garde et permettons notamment aux mères isolées avec enfant de retrouver ou ne pas perdre une activité professionnelle.

Notre collègue Guillaume Chiche, une fois nommé co-rapporteur de la mission d’information, aura donc la lourde tâche de mener la concertation et d’envisager l’éventuelle modernisation de notre politique familiale mais, je le rappelle, dans l’optique de conserver une forte politique de natalité pour les ménages français.

Permettez-moi de vous rassurer, Monsieur Breton : l’allocation de base de la PAJE ne sera pas versée qu’à la naissance du troisième enfant et demeurera allouée dès la naissance du premier enfant, comme c’est déjà le cas ; les règles ne changent pas. Il s’agit d’une mesure technique qui consiste à fixer le plafond de revenus des familles à un niveau identique selon que l’enfant a plus ou moins de trois ans. De ce point de vue, on peut s’interroger sur la pertinence des écarts de plafonds selon que l’enfant ait deux ans ou passé trois ans. J’insiste sur un point : aucune famille avec enfant ne subira de réduction des aides déjà versées puisque la mesure ne concernera que les enfants nés à partir de juin 2018.

Cela étant, nous sommes obligés chaque année de prendre des décisions pour pérenniser, moderniser et renforcer notre système de protection sociale afin que nos enfants et nos petits-enfants puissent demain s’enorgueillir de disposer encore d’un système de protection sociale qui fait notre fierté dans le monde. Toutes les décisions ne sont pas forcément consensuelles : la preuve, cet article fait l’objet de six amendements de suppression. Encore une fois, examinons la politique sociale de notre pays d’un point de vue global et travaillons ensemble dans le cadre de la mission d’information parlementaire pour enrichir davantage le soutien de l’État aux familles. Avis défavorable aux amendements de suppression.

M. Gilles Lurton. Je maintiens que la mesure relative au complément de libre choix de mode de garde ne touchera qu’un très faible nombre de familles, car il n’y a que très peu de familles à bas revenus qui engagent assez de frais de garde pour bénéficier de cette prestation. Autrement dit, cette mesure sera totalement inopérante.

D’autre part, je comprends et j’approuve, monsieur le rapporteur général, la nécessité de trouver les moyens de pérenniser notre système de protection sociale, mais pourquoi, budget après budget depuis cinq ans, est-ce toujours la branche famille qui trinque ?

M. Francis Vercamer. J’ai déposé un amendement malheureusement déclaré irrecevable qui visait à généraliser l’expérimentation ouverte par l’article 31 de la loi du 4 août 2014 consistant pour la caisse d’allocations familiales à verser directement le complément de libre choix de mode de garde à l’assistante maternelle agréée plutôt que de laisser le parent employeur avancer les frais comme c’est le cas actuellement, ce qui freine le recours aux modes de garde puisque certaines familles ne peuvent pas avancer ces sommes. Je suppose que cet amendement a été retoqué au motif qu’il entraînerait une dépense, alors que je n’y vois qu’un simple transfert de bénéficiaires. Quel est votre avis sur ce point, monsieur le rapporteur général ?

Mme Éricka Bareigts. J’entends derrière les propos de M. le rapporteur des mesures d’ordre plutôt budgétaire. Or la branche famille est excédentaire. D’autre part, vous comparez les mesures prises concernant les frais de garde, qui vont certes dans le bon sens mais concernent pour l’essentiel les familles monoparentales, à la PAJE qui concerne aussi des couples ; ce n’est pas la même chose. Vous annoncez une mission d’information pour faire le point sur l’état de l’ensemble des prestations. Attendons donc les conclusions de la mission d’information, faisons le point et prenons les mesures à la lecture de ce qui nous sera rendu ! Cette méthode permet de faire moins d’erreurs et de prendre des mesures moins dures pour les familles qui ne comprennent pas toujours pourquoi certaines prestations diminuent de manière injuste.

M. le rapporteur général. L’expérimentation de 2014 à laquelle vous faites référence, monsieur Vercamer, n’a, semble-t-il, pas remporté un grand succès et, en tout état de cause, l’amendement que vous avez déposé n’était pas recevable pour des questions de forme. Rien ne vous empêche de participer à la mission d’information et d’y prôner la relance de cette expérimentation ou de demander des informations supplémentaires.

La mesure relative au complément de libre choix de mode de garde qui, je le rappelle, augmentera sensiblement pour les mères isolées ayant des enfants, concernera tout de même 44 000 familles ; elle n’est donc pas marginale, d’autant plus qu’elle s’adresse à des mères seules qui, au quotidien, galèrent pour faire garder leurs enfants et conserver une activité professionnelle.

Vous ayant déjà répondu, madame Bareigts, je ne reprendrai pas l’ensemble de mon raisonnement. Je confirme mon avis défavorable à ces amendements de suppression.

La commission rejette les amendements identiques.

Puis elle examine l’amendement AS183 de Mme Nathalie Elimas.

Mme Nathalie Elimas. Comme les précédents, cet amendement vise également à supprimer l’article 26 à une nuance près : plutôt que de supprimer l’intégralité de l’article, nous demandons la suppression des alinéas 1 à 8 relatifs à la PAJE afin de conserver l’alinéa 9 qui porte sur le dégel de la prime de naissance.

M. le rapporteur général. Pour toutes les raisons que j’ai expliquées à l’instant et tout en comprenant que cette mesure fasse débat – le débat étant précisément la raison de notre présence ici –, je ne peux qu’émettre un avis défavorable à votre amendement, madame Elimas.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle adopte l’article 26 sans modification.

*

Après l’article 26

La commission examine l’amendement AS69 de M. Gilles Lurton.

M. Gilles Lurton. L’article L. 531-2 du code de la santé publique dispose qu’une prime à la naissance est allouée pour chaque enfant à naître avant la naissance de l’enfant. Or, en décembre 2014, la ministre de l’époque, Mme Touraine, a décidé que cette prime serait versée dans les deux mois qui suivent la naissance. Je l’avais alors interrogée sur les motifs de cette décision : il ne s’agissait que d’une décision de trésorerie. Nous savons pourtant tous que les besoins des parents se manifestent avant la naissance de l’enfant : c’est pendant la grossesse que les futurs parents doivent faire les achats nécessaires afin d’aménager une chambre ou de se procurer les vêtements et autres fournitures dont l’enfant aura besoin à sa naissance. Le versement de l’allocation deux mois après la naissance est donc tardif par rapport aux besoins des familles. C’est pourquoi l’amendement AS69 vise à rétablir le versement de la prime de naissance avant la naissance, précisément, étant entendu que les caisses d’allocations familiales font preuve d’une grande souplesse sur ce point en faisant en sorte de verser la prime en amont aux familles qui se trouvent en grande difficulté. Il me semble normal que le versement de la prime avant la naissance redevienne le régime général, conformément au code de la sécurité sociale.

M. le rapporteur général. Sur le fond, monsieur Lurton, je mentirais en prétendant que je ne suis pas d’accord avec vous : il est en effet cohérent que la prime de naissance soit attribuée aux familles avant la naissance de leur enfant plutôt qu’après. Plusieurs d’entre nous avons des enfants en bas âge et savons les dépenses qu’il faut engager à cette occasion.

Cela étant, votre amendement a été jugé recevable au titre de l’article 40 alors même que ses conséquences pèsent 200 millions d’euros sur la branche famille, un montant qui déséquilibrerait d’un seul coup le budget de la branche et l’équilibre des mesures que nous examinons aujourd’hui. Tout en partageant votre objectif, l’enjeu financier de votre amendement me paraît nécessiter un avis défavorable. Je rappelle toutefois que les familles qui le souhaitent ont la possibilité de contracter un prêt auprès des caisses d’allocations familiales avant la naissance de leur enfant lorsqu’elles sont en difficulté, afin d’emprunter tout ou partie du montant de la prime de naissance qu’elles sont en droit de percevoir. Nous pourrons également travailler sur ce système d’avance d’allocation que proposent les CAF, par exemple dans le cadre de la mission d’information parlementaire qui débutera bientôt ses travaux. C’est une proposition que nous pouvons formuler en tant que parlementaires. En attendant, pour respecter l’équilibre du budget dont nous sommes tous ici les garants, je dois émettre un avis défavorable.

M. Pierre Dharréville. Permettez-moi d’apporter mon soutien à l’amendement de M. Lurton dont les arguments m’ont convaincu. Vous nous avez dit, monsieur le rapporteur général, que cet amendement est passé entre les gouttes de l’article 40 ; ce n’est pas si fréquent, alors profitons-en et prenons ensemble une bonne décision ! De surcroît, le dispositif que vous avez évoqué me semble peu efficace pour répondre aux questions soulevées par M. Lurton.

M. Gilles Lurton. Je suis d’accord, monsieur le rapporteur général, avec votre argument concernant la mission d’information qui devra remettre l’ensemble de ces mesures à plat, mais il valait aussi pour l’article précédent, dont il aurait donc fallu accepter les amendements de suppression. Puisque la majorité a fini par adopter cet article, nous économiserons 500 millions d’euros au titre de la branche famille ; il me semblerait normal qu’une partie de ce montant revienne à la branche elle-même.

M. le rapporteur général. Il n’est pas exact, monsieur Lurton, de dire que la mesure précédente se traduira par 500 millions d’euros d’économies. Cet argent, en effet, ne sera pas décaissé, mais ce n’est pas comparable à une mesure de rabot sur des politiques sociales en vigueur. Ce n’est donc pas une mesure d’économie stricto sensu.

Je ne connais pas, monsieur Dharréville, le nombre de familles qui ont sollicité un prêt auprès des CAF. Avant de considérer que le dispositif n’est pas efficient, sans doute convient-il de se renseigner auprès de la caisse nationale d’allocations familiales – je peux solliciter son directeur en ce sens – afin d’obtenir cette donnée et revenir vers vous ensuite. En tout état de cause, je rappelle que cette mesure coûterait 200 millions d’euros, ce qui me semble excessif.

Mme Martine Wonner. Nous sommes tous très sensibles à cette question et il nous faut en quelque sorte choisir entre le cœur et la raison. Sans surprise, j’irai dans le sens du rapporteur général, tout en gardant un œil très attentif sur ce qu’il vient de nous indiquer quant à l’évaluation attendue par la mission d’information. Nous devons en effet disposer de données concrètes sur l’accessibilité au prêt et le nombre de personnes qui y accèdent pour imaginer, en fonction des conclusions de la mission, comment nous pourrons inclure cette mesure dans le prochain PLFSS.

Mme Michèle de Vaucouleurs. Je soutiens quant à moi l’amendement de M. Lurton tant il me paraît évident que les frais à engager doivent l’être avant la naissance de l’enfant. D’autre part, je ne comprends pas bien comment cet amendement pourrait entraîner un surcoût de 200 millions d’euros puisque les sommes en question doivent de toute façon être versées.

M. Thomas Mesnier. Nous ne sommes certes pas à la commission des finances mais nous devons tout de même être responsables de l’équilibre budgétaire. Or cette mesure, même si elle fait consensus, entraînerait la première année un effet de trésorerie qui se traduirait par une perte financière. On ne peut donc hélas pas y donner suite dans le présent PLFSS, mais nous la soutiendrons dans le cadre de la mission d’information afin de l’intégrer dans le PLFSS de l’année prochaine.

M. Jean-Carles Grelier. En effet, nous ne sommes pas à la commission des finances mais, précisément, à la commission des affaires sociales, qui sont notre objet. Après deux années de baisse de la natalité en France, selon l’Institut national d’études démographiques, je suis très surpris que vous ne soyez pas plus punchy, si j’ose dire, en matière de politique familiale. Chaque année passée est une année perdue pour la démographie de notre pays. Ce sont des années que nous paierons très cher dans un avenir proche, qu’il s’agisse du rapport entre les cotisants et les retraités ou de la collecte des cotisations salariales et familiales. Je ne vois donc pas pour quelle raison il faudrait de nouveau différer une mesure ou créer une mission d’information. La proposition de Gilles Lurton, finalement, est une proposition de bon sens qui envoie un signal fort aux familles. Quand bien même nous serions les comptables de ce budget qui relève aussi de notre responsabilité, nous sommes avant tout chargés des affaires sociales et familiales. À ce titre, j’estime que nous ne pouvons pas différer sans cesse, année après année, qu’il s’agisse de ce sujet, du grand âge ou d’autres questions relatives à la solidarité. Nous sommes aussi là pour apporter des solutions. En l’occurrence, nous sommes saisis d’une solution facile et de bon sens qu’il n’y aurait aucune raison de rejeter, surtout pour des motifs exclusivement budgétaires.

M. Gilles Lurton. Les caisses d’allocations familiales connaissent parfaitement le nombre de familles qui ont pu bénéficier de prêts puisqu’elles abordent cette question à chaque audition depuis déjà deux ans. Elles n’opposent donc aucune difficulté quand les familles les demandent. Le problème est toujours le même, cependant : certaines familles demandent et obtiennent tandis que d’autres, avisées qu’elles peuvent présenter une demande, restent chez elles en toute humilité, font face avec les moyens dont elles disposent et renoncent à demander une aide à laquelle elles pourraient pourtant prétendre.

M. Laurent Pietraszewski. Plusieurs collègues mettent en avant le bon sens qui anime la proposition de M. Lurton, et j’entends l’enthousiasme qu’elle suscite, notamment par le signal qu’elle donne au regard de notre politique familiale, mais le rapporteur général ne lui a pas opposé une fin de non-recevoir. Nous sommes aussi tenus par une responsabilité en matière d’équilibres financiers. Le rapporteur général nous propose non pas de reporter la mesure sine die mais d’attendre que la mission d’information, dont c’est la responsabilité, se pose certaines questions sur la politique familiale. Cet amendement suscite a priori l’intérêt des parlementaires : allons au bout de ce sujet dans le cadre de la mission. Il y a des mesures que nous pouvons construire ensemble, y compris sur des sujets d’importance comme la politique familiale.

M. Joël Aviragnet. Cette mesure est tout à fait importante pour les familles qui en ont besoin, et nous voterons pour.

M. Pierre Dharréville. Je décevrai peut-être M. Lurton et rassurerai du même coup la commission en disant que cette mesure n’est tout de même pas révolutionnaire. D’autre part, lorsqu’on établit des droits, il est toujours problématique de forcer les personnes concernées à devoir les quémander. Il faut aller au bout de la démarche et établir ce droit dès le premier jour. Enfin, la branche famille est excédentaire : nous avons donc les moyens d’honorer cette proposition.

M. le rapporteur général. Si la mesure coûte 200 millions d’euros, c’est parce qu’elle constitue une avance de trésorerie. J’entends que le groupe Nouvelle Gauche souhaite son adoption mais, en 2014, ce sont les députés du groupe socialiste de l’époque qui ont inséré la disposition inverse dans la loi pour des raisons de respect de l’équilibre budgétaire. Je le dis sans reproche ni esprit provocateur : chacun a le droit d’évoluer. Je veux simplement indiquer que nous ne tenons pas le rôle de la méchante majorité qui supprime des droits, mais que nous débattons d’une mesure instaurée il y a trois ans, sur laquelle une partie de la commission voudrait désormais revenir ; dont acte. Il existe toutefois des dispositions que j’ai citées, comme les avances de trésorerie grâce aux prêts consentis par les CAF. D’autre part, je ne peux que rappeler l’équilibre budgétaire. On pourrait dresser une liste très longue du nombre de mesures de bon sens qui visent à améliorer la protection sociale des Français par catégorie, dans la branche famille, la branche vieillesse ou la branche santé, mais dont le coût nous oblige à ne pas les adopter. Je vous rappelle donc à notre engagement de sérieux budgétaire pour pérenniser et conforter le modèle social, de sorte que ceux qui nous succèderont puissent encore profiter d’un système de protection sociale efficient. Avis défavorable.

M. Boris Vallaud. Je comprends la préoccupation d’équilibre des finances publiques mais, selon le projet de loi de programmation des finances publiques, les régimes sociaux devraient en fin de quinquennat être excédentaires de 25 milliards d’euros qui seront transférés vers l’État – ce qui, en réalité, privera ceux qui auront fait des efforts de la juste redistribution de ces excédents qui ne relèveront donc plus des comptes sociaux. Autrement dit, l’argument concernant une branche qui, de surcroît, est déjà excédentaire, ne tient pas.

La commission rejette l’amendement.

*

Article 27 Objectif de dépenses de la branche famille

● Cette branche étant intégralement prise en charge par le régime général qui assure le versement de prestations pour l’ensemble des autres régimes obligatoires, il n’existe qu’un seul objectif voté chaque année.

L’objectif de dépense de la branche famille est fixé par cet article à 49,7 milliards d’euros pour l’année 2018, soit 100 millions d’euros de plus qu’en 2017.

● Cet objectif est légèrement inférieur au volume de dépense tendanciel tel qu’il ressort du rapport de la Commission des comptes de la sécurité sociale du 28 septembre dernier (50,2 milliards d’euros).

Le tableau ci-dessous illustre les conséquences des mesures nouvelles dans ce différentiel.

Commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale, à partir des annexes du PLFSS 2018

* sous réserve de règles d’arrondis

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La commission examine l’amendement AS68 de M. Gilles Lurton.

M. Alain Ramadier. L’objectif de dépenses de la branche famille est inférieur de 200 millions d’euros par rapport à l’année précédente. Les prévisions retenues tiennent compte de la modulation des allocations familiales qui représente une économie de 760 millions d’euros. Cette très mauvaise mesure, qui a été dénoncée par les députés du groupe Les Républicains comme la première étape vers la suppression de l’universalité des allocations familiales, pénalise les familles avec enfants. En outre, elle sert de prétexte à ceux qui veulent remettre en cause ce qui constitue pourtant l’un des piliers de notre système de protection sociale, qui repose sur la solidarité des bien-portants envers les malades et des familles sans enfant envers les familles avec enfants. Notre système de retraites, quant à lui, repose sur la solidarité entre les générations, les actifs payant la retraite de la génération précédente.

Revenir sur cette solidarité remettrait en cause le système. C’est une bien mauvaise nouvelle pour notre pays. Il faut espérer que ce n’est pas une conséquence funeste de la mise à bas de la politique familiale par la majorité précédente. L’amendement AS68 vise donc à supprimer symboliquement cet article, puisque l’article 40 de la Constitution ne permet pas de déposer un amendement supprimant la modulation des allocations familiales.

M. le rapporteur général. Avis défavorable. Hier soir, la commission a voté les tableaux d’équilibre aux articles 20 et 21 ; ne rejouons donc pas ce matin le match d’hier en matière d’équilibre budgétaire par branche, y compris les objectifs de dépenses de la branche famille.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle adopte l’article 27 sans modification.

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Après l’article 27

La commission examine l’amendement AS28 de Mme Marine Brenier.

Mme Marine Brenier. Depuis le cas de la famille de Mohamed Merah, dont la sœur est partie en Syrie avec ses enfants, en 2014, le départ de nombreuses familles vers le Moyen-Orient est un phénomène inquiétant et intolérable qui nécessite une réponse ferme.

Le précédent ministre de l’intérieur l’a lui-même laissé sous-entendre lors de sa réponse à la question posée par le député Alain Marsaud, en mai 2014 : le contrôle de l’arrêt des versements des prestations sociales aux individus ayant quitté le sol français n’est pas infaillible.

Il est impensable que la France continue de maintenir des prestations sociales pour des ennemis de la République. C’est pourquoi il paraît indispensable de durcir la sanction à l’encontre de ces individus et de la rendre plus dissuasive.

Cet amendement propose en conséquence de supprimer les prestations sociales aux familles des individus ayant commis un acte terroriste.

M. le rapporteur général. Défavorable. Supprimer toutes les prestations familiales pour les familles dont l’un des membres a encouragé ou a été complice d’un terroriste me paraît pour le moins contestable.

Sur la forme, votre amendement n’est pas assez précis : d’une part, vous ne visez pas clairement la famille de l’individu que vous voulez sanctionner, d’autre part, nous ne savons pas qui appréciera l’implication dans une activité terroriste – la CAF, le juge, l’enquête policière ? Cela rend votre amendement inapplicable.

Sur le fond, si, pour reprendre l’exemple de l’exposé sommaire de votre amendement, une famille avec des jeunes enfants a été abandonnée par un père parti en Syrie, la punition que vous souhaitez infliger – la suppression des allocations familiales, de l’allocation de rentrée scolaire, ou des réductions de titre de transport – constitue une sorte de double peine. Si vous estimez que cela culpabiliserait le père qui pourrait renoncer à son projet terroriste, vous vous trompez : vous oubliez que ces gens n’ont aucun scrupule à donner la mort et qu’ils renoncent au bonheur de leurs enfants pour mourir en martyr. La privation d’allocations ne changera rien au parcours morbide de ceux qui partent faire le djihad.

Mme Albane Gaillot. Je suis assez choquée par cet amendement. Nous devons prôner une société plus solidaire. Rendre une famille responsable des actes terroristes commis par l’un de ses membres, c’est juste… ignoble.

M. Dominique Da Silva. Un mot pour atténuer celui de ma collègue, car je comprends le sens de l’amendement dès lors que de nombreux Français s’indignent du manque de responsabilité de certaines familles. Toutefois, je crains qu’une mesure trop générale, comme celle qui est proposée, qui touche indifféremment toute la famille, ne constitue finalement un terreau pour le djihadisme.

La commission rejette l’amendement.

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titre ii dispositions relatives à l’assurance vieillesse

Article 28 Revalorisation de l’allocation de solidarité aux personnes âgées

I. Le droit en vigueur

● L’allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA) vise à garantir un niveau minimal de ressources aux personnes âgées résidant en France. Il s’agit d’une prestation vieillesse non contributive, attribuée sans contrepartie de cotisations.

Dénommée « minimum vieillesse » lors de sa création en 1956, cette allocation est devenue l’ASPA en 2006, avec l’entrée en vigueur des dispositions de l’ordonnance du 24 juin 2004 ([271]). L’objectif était alors de rassembler l’ensemble des dispositifs existants dans une allocation unique. Les allocations constitutives de l’ancien minimum vieillesse – avec en premier lieu l’allocation aux vieux travailleurs salariés (AVTS) – restent néanmoins versées aux allocataires en ayant bénéficié jusqu’à l’entrée en vigueur de l’ASPA et n’ayant pas demandé l’obtention du nouveau dispositif.

● Régie par les articles L. 815-1 à L. 815-23 du code de la sécurité sociale, l’ASPA est :

– ouverte aux personnes âgées justifiant d’une résidence stable et régulière en France et ayant atteint un âge minimum, fixé à 65 ans à l’article R. 815-1 du code de la sécurité sociale. Cet âge peut néanmoins être abaissé dans des cas spécifiques, par exemple pour un assuré inapte au travail ou justifiant d’un taux d’incapacité permanente d’au moins 50 % ;

– liquidée et servie par les régimes de base obligatoires d’assurance vieillesse auprès de leurs assurés respectifs. Toutefois, pour les personnes ne relevant d’aucun de ces régimes, un service dédié à l’ASPA – dit « SASPA » – est compétent. Confiée à la Caisse des dépôts et consignations, sa gestion sera transférée à la caisse centrale de la mutualité sociale agricole (CCMSA) au plus tard en 2020, aux termes de l’article 104 de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2017 ([272]).

– financée, au titre de la solidarité nationale, par le fonds de solidarité vieillesse (FSV).

● Le niveau et le plafond d’éligibilité à l’ASPA, qui sont identiques, sont définis par décret ([273]) et revalorisés chaque année, au 1er avril, à partir de l’inflation constatée. La revalorisation du 1er avril 2017 a porté son montant à :

– 803,20 euros pour une personne seule ;

– 1 246,97 euros pour un couple.

II. Le dispositif proposé

1. La revalorisation sur trois ans de l’ASPA

L’article 28 prévoit la revalorisation de l’ASPA – et des allocations constitutives de l’ancien minimum vieillesse – en trois ans. Le plafond de ressources est revalorisé dans les mêmes conditions.

Cette augmentation relevant du domaine réglementaire, un décret d’application sera nécessaire pour définir le nouveau montant. L’étude d’impact de l’article précise néanmoins d’ores et déjà que l’ASPA augmenterait, pour une personne seule, de 30 euros en 2018 puis de 35 euros en 2019 et en 2020, passant ainsi de 803,30 euros à 903,30 euros. Les couples éligibles à l’ASPA bénéficieraient d’une augmentation identique de 12,4 % sur la période, passant de 1 246,97 à 1 402 euros.

Augmentation projetée de l’ASPA mensuelle (en euros)

Source : Commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale, à partir du projet de loi.

Le I de l’article pose le principe d’une revalorisation par décret sur la période 2018 – 2020. Le II prévoit un dispositif identique pour le cas spécifique de Mayotte.

Selon le Gouvernement, 46 000 nouveaux bénéficiaires devraient être éligibles à l’ASPA, s’ajoutant aux 550 300 allocataires actuels. Sur la base de cette projection, le coût de la revalorisation s’élèverait à 525 millions d’euros sur trois ans. Cette estimation, qui intègre l’inflation prévisionnelle, ne tient toutefois pas compte de l’avancement d’avril à janvier de la date de revalorisation annuelle de l’ASPA, prévu à l’article 29. Le versement plus tôt dans l’année de l’ASPA revalorisée devrait donc conduire au bénéfice anticipé de ces revalorisations et à un coût légèrement supérieur.

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La commission est saisie de l’amendement AS376 de Mme Éricka Bareigts.

Mme Éricka Bareigts. Mes amendements AS376 et AS379 concernent les personnes âgées qui ont droit à l’allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA), mais qui ne demandent pas à en bénéficier. Elles survivent souvent avec 400 ou 500 euros par mois, après une vie professionnelle discontinue durant laquelle elles ont perçu des bas salaires, et elles choisissent de ne pas toucher l’ASPA par crainte d’un recours sur succession qui priverait leurs héritiers du seul bien qu’elles possèdent et chérissent : leur maison qu’elles souhaitent transmettre.

Il est d’autant plus indispensable de traiter le problème de la grande pauvreté des personnes âgées que, sans cela, il pèsera uniquement sur l’entourage familial, souvent lui-même très modeste – au nom des solidarités familiales, les enfants et les petits-enfants assument une charge économique supplémentaire. La pauvreté des plus âgés a donc un effet sur toute la famille, y compris sur les enfants.

Si nous ne disposons pas de suffisamment d’informations précises pour prendre une mesure définitive, nous savons que les taux « apparents » de non-recours à l’ASPA sont estimés à 31 %, et que la Caisse nationale d’assurance vieillesse (CNAV) et le Conseil d’orientation des retraites (COR) considèrent que le recours sur succession dissuade les retraités très modestes de réclamer cette allocation. Ces indicateurs suffisent pour nous faire penser qu’il serait utile de voir, à titre expérimental, si la disparition du recours sur succession pour la résidence principale déclenche des demandes d’ASPA plus nombreuses de la part de ceux qui y ont droit.

Mes deux amendements visent à mettre en place une expérimentation. L’amendement AS379 peut s’appliquer à l’ensemble du territoire national, alors que l’amendement AS376 ne vise que les territoires ultramarins où la situation « historique » des personnes âgées est particulière.

M. le rapporteur général. Je suis défavorable à l’amendement AS376, comme je le serai à l’amendement AS379. J’appelle votre attention sur le fait que l’amendement AS376 ne fait pas du tout mention d’une expérimentation.

Plusieurs mesures ont déjà été adoptées pour remédier au problème que vous soulevez. Depuis 2010, les bâtiments professionnels des exploitations agricoles sont exclus du patrimoine récupérable, et, depuis 2011, c’est également le cas des bâtiments d’habitation indissociables de l’exploitation. S’agissant précisément de l’outre-mer, la loi du 28 février 2017 relative à l’égalité réelle outre-mer a porté le seuil de récupération, dans ces territoires, de 39 000 euros à 100 000 euros. Ce progrès majeur pour l’outre-mer résulte d’une disposition adoptée il y a seulement six mois, par un choix délibéré des parlementaires contre l’avis du gouvernement de l’époque. Peut-être serait-il pertinent de commencer par évaluer la portée de ce nouveau dispositif et ses effets sur le non-recours à l’ASPA en outre-mer avant de prendre de nouvelles dispositions qui me paraissent contrevenir au principe d’égalité.

Le législateur a déjà pris des mesures largement dérogatoires. Donnons-nous le temps de regarder l’impact d’un texte dont l’encre n’est pas encore sèche !

Mme Jeanine Dubié. Monsieur le rapporteur général, le problème ne se pose pas seulement outre-mer. Le recours sur succession existait déjà à l’époque du fonds national de solidarité (FNS), ancêtre de l’ASPA. Le seuil de 39 000 euros n’est d’ailleurs qu’une sorte de prolongement des 350 000 francs de l’actif successoral net du FNS.

Sans soustraire la résidence principale de la récupération sur succession, la situation que décrit Mme Bareigts mériterait sans doute que l’on augmente le seuil prévu. Il est en effet très fréquent que des personnes âgées ne demandent pas l’ASPA parce qu’elles veulent préserver et transmettre le seul bien qu’elles ont pu acquérir à la sueur de leur front.

M. le rapporteur général. Nous sommes confrontés à un problème qui peut concerner toute la population où qu’elle réside, alors que l’amendement vise l’outre-mer. De plus, dans ces territoires, un régime dérogatoire vient d’être mis en place qui relève le seuil dont nous parlons de 39 000 à 100 000 euros. Nous pouvons nous donner le temps de mesurer son impact réel sur le recours à l’ASPA.

La commission rejette l’amendement.

Elle examine, en discussion commune, les amendements AS379 de Mme Éricka Bareigts, et AS221 de M. Gabriel Serville.

M. Pierre Dharréville. Avec M. Gabriel Serville et M. Jean-Philippe Nilor, nous proposons de mener une expérimentation au sein des collectivités régies par l’article 73 de la Constitution. Il est proposé de ne tenir compte de la valeur de la résidence principale du bénéficiaire qu’au-delà d’un montant défini par décret pour le recours sur succession postérieur au décès du bénéficiaire dans les conditions prévues par l’article L. 815-13 du code de la sécurité sociale.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur général, la commission rejette successivement les deux amendements.

Elle adopte ensuite l’article 28 sans modification.

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Après l’article 28

La commission est saisie de l’amendement AS233 de M. Jean-Hugues Ratenon.

M. Jean-Hugues Ratenon. Les personnes âgées qui ont trimé durant toute leur vie ont droit à un minimum de bien-être.

L’article 28 autorise la revalorisation de l’ASPA par voie réglementaire. Au passage, vous noterez, mes chers collègues, que la revalorisation du minimum vieillesse tant attendue n’est pas inscrite dans le dispositif de cet article, et qu’il revient à l’exécutif de le mettre en œuvre. Il nous faudra donc être particulièrement vigilant sur ce point.

Le Gouvernement annonce une augmentation de l’allocation de solidarité aux personnes âgées qui sera portée à 903 euros d’ici à 2020. Pour notre part, nous estimons qu’il est indigne que le minimum vieillesse reste en dessous du seuil de pauvreté. Nous demandons au Gouvernement d’estimer le coût pour la branche vieillesse d’une revalorisation de l’ASPA au niveau du seuil de pauvreté afin que cette mesure d’humanité soit effectivement mise en œuvre.

Pour mémoire, le seuil de pauvreté est égal à 60 % du revenu médian, soit actuellement 1 015 euros mensuels. En refusant d’augmenter le minimum vieillesse à ce niveau, vous maintenez volontairement plusieurs centaines de milliers de personnes âgées dans la pauvreté.

M. le rapporteur général. Avis défavorable. Monsieur Ratenon, je sens bien que votre souhait n’était pas vraiment de demander un rapport et que, si la Constitution vous l’avait permis, vous auriez souhaité augmenter directement l’ASPA au niveau du seuil de pauvreté par la voie législative.

Je rappelle que l’article 28 donne la possibilité de revaloriser l’ASPA par décret pendant les trois prochaines années. Le Gouvernement a annoncé une augmentation de 30 euros en 2018, de 35 euros pour 2019, et du même montant en 2020.

En tout état de cause, nous n’avons pas besoin d’un rapport pour évaluer l’impact financier d’une augmentation de l’ASPA, et nous pouvons nous féliciter du fait que le Gouvernement tienne son engagement dès le début de mandat, en revalorisant de 100 euros une allocation qui n’avait pas été réévaluée dans ces proportions depuis très longtemps. Il s’agit d’une mesure de justice. Peut-être faudra-t-il aller plus loin et dépasser le seuil de pauvreté, mais saluons d’abord l’effort consenti par le Gouvernement.

La commission rejette l’amendement.

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Article 29 Harmonisation des dates de revalorisation des pensions de retraite de base et de l’ASPA

I. Le droit en vigueur

Les pensions de retraite de base du régime général et des régimes alignés – la mutualité sociale agricole et le régime social des indépendants – et l’ASPA – ou les anciennes formes de minimum vieillesse – ont longtemps été revalorisées à la même échéance, au 1er avril de chaque année. Leur montant se voit appliquer une indexation identique, reposant sur l’inflation constatée les douze mois précédents.

La loi du 20 janvier 2014 garantissant l’avenir et la justice du système de retraites ([274]) a néanmoins introduit un décalage entre ces deux revalorisations, en reportant celle applicable aux pensions de retraite du 1er avril au 1er octobre. Selon les informations transmises par le Gouvernement au rapporteur général, ce report a généré des économies estimées à 900 millions d’euros en 2014 puis 1,2 milliard d’euros en 2015 et en 2016.

En 2017, les pensions ont ainsi augmenté de :

– + 0,3 % en avril, concernant l’ASPA ;

– + 0,8 % en octobre, concernant les retraites de base.

Dans le cas spécifique de Mayotte, l’ASPA est aujourd’hui revalorisée dans les conditions applicables aux pensions d’invalidité ([275]). Il s’agit en réalité d’une indexation identique à celle prévue pour l’ASPA de droit commun, les deux types de pensions renvoyant au même article L. 161-25 du code de la sécurité sociale.

II. Le dispositif proposé

L’article 29 modifie les règles de revalorisation des pensions de retraite de base et de l’ASPA.

Le I fixe au 1er janvier l’échéance de revalorisation annuelle des pensions, s’agissant à la fois des retraites de base (1°) et de l’ASPA (2°).

Le II procède à une modification identique pour Mayotte, clarifiant à cette occasion le renvoi aux dispositions de l’ASPA dans le code de la sécurité sociale.

Le III fixe au 1er janvier 2019 la prochaine revalorisation des pensions de retraite de base.

Le IV fixe l’entrée en vigueur de la nouvelle échéance de revalorisation applicable à l’ASPA au 31 décembre 2018. En 2018, la revalorisation interviendra donc à nouveau en avril.

DateS de revalorisation des pensions de retraite et de l’ASPA

Source : Commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale, à partir du projet de loi.

Le gain généré par cette mesure est estimé à 380 millions d’euros en 2018, selon l’étude d’impact. Il devrait être néanmoins légèrement inférieur à ce niveau, l’estimation ne prenant pas en compte les augmentations de l’ASPA prévues à l’article 28 du projet de loi. Les augmentations de 35 euros de l’ASPA en 2019 et 2020 seront de fait versées dès janvier et entraîneront un coût supplémentaire de 20 millions d’euros chacune de ces années, selon les informations transmises par le Gouvernement au rapporteur général.

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La commission est saisie des amendements identiques AS71 de M. Jean-Pierre Door, et AS155 de M. Pierre Dharréville.

M. Jean-Pierre Door. Sous couvert d’harmoniser les dates de revalorisation de l’ASPA et des pensions de retraite, le Gouvernement va imposer aux retraités un report au 1er janvier 2019 et une année blanche en 2018. Ce tour de passe-passe regrettable intervient alors qu’ils subiront l’augmentation non compensée de la CSG. Il faut impérativement reconsidérer le calendrier proposé et ne pas reporter les revalorisations. Faites un effort pour nos retraités !

M. Pierre Dharréville. De nombreux retraités connaissent une situation difficile, en particulier les femmes. La stagnation du niveau des pensions et allocations a des conséquences graves sur ces personnes et sur la vie de leur famille.

Sous couvert d’harmonisation entre les dates de revalorisation des prestations de retraite et du minimum vieillesse, cet article prévoit le gel des pensions de retraite en 2018. Ainsi, la prochaine revalorisation ne pourrait intervenir qu’à partir du 1er janvier 2019. Il nous paraît juste de supprimer une disposition négative pour le pouvoir d’achat des retraités déjà pénalisés par le projet de loi.

M. le rapporteur général. Avis défavorable. S’agissant du pouvoir d’achat des retraités je rappelle que la hausse de la CSG n’aura aucune conséquence pour 40 % des retraités, parmi les plus modestes, et que la compensation découlant de la réforme de la taxe d’habitation permettra à 80 % d’entre eux de voir leur pouvoir d’achat augmenter. Les chiffres sont têtus ; il faut les rappeler sans cesse.

La revalorisation des pensions de retraite est effectivement décalée de trois mois, d’octobre à janvier. Il s’agit d’une mesure d’harmonisation, d’uniformisation et de cohérence. L’augmentation au 1er janvier est plus visible et plus lisible.

Si une avance sur trésorerie peut découler de ce décalage, elle permet d’augmenter l’ASPA de 100 euros par mois pour les retraités les plus fragiles. Nous anticipons par ailleurs la revalorisation de cette dernière allocation en la fixant au 1er janvier afin que l’ensemble des pensions de retraite soient revalorisées à la même date.

La commission rejette les amendements.

Elle est saisie de l’amendement AS154 de M. Joël Aviragnet.

M. Joël Aviragnet. Cet amendement vise à supprimer le report de trois mois de la date de revalorisation des pensions de retraite. Ce décalage au 1er janvier 2019 fait perdre une année de revalorisation aux retraités, alors même que la date de revalorisation de l’ASPA ne sera avancée au 1er janvier qu’à compter de 2019.

Ce type d’économie à la marge au regard du budget global a surtout pour effet de rendre totalement inaudibles, voire suspects, les efforts du Gouvernement pour augmenter certaines prestations comme l’ASPA. L’ISF et le prélèvement forfaitaire unique sont aussi calculés au 1er janvier : tout cela ne fait qu’augmenter la suspicion et l’effet « Président des riches » !

M. le rapporteur général. Avis défavorable. J’ai déjà répondu sur l’amendement précédent. Dans l’exposé sommaire de votre amendement, vous évoquez des économies de 380 millions d’euros : j’ai expliqué qu’elles serviraient à revaloriser l’ASPA de 100 euros par mois. Et puis quand on se compare, on se console : les économies générées par la réforme de 2014, sous la précédente législature, s’élevaient à 900 millions, puis, deux années de suite, en 2015 et en 2016, à 1,2 milliard d’euros !

La commission rejette l’amendement.

Elle en vient à l’amendement AS232 de M. Jean-Hugues Ratenon.

M. Jean-Hugues Ratenon. Une nouvelle fois, le joli mot « harmonisation » est utilisé d’une façon qui n’est pas digne de lui : pour revaloriser plus rapidement le minimum vieillesse, mesure que nous défendons, vous reculez de trois mois l’augmentation des pensions de retraite. Cette astuce comptable n’est pas très saine. Elle revient à faire attendre les uns pour revaloriser plus rapidement les autres. Dans un cas comme l’autre, ce jeu comptable touche directement des centaines de milliers de personnes pour lesquelles ces pensions représentent le seul moyen de subsistance. Aussi, nous vous demandons de retirer cet article et, a minima, d’effectuer toutes les revalorisations à la date la plus proche.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur général, la commission rejette l’amendement.

Puis elle adopte l’article 29 sans modification.

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Article 30 Objectifs de dépenses de la branche vieillesse

L’objectif de dépense de la branche vieillesse est fixé par cet article à 236,4 milliards d’euros pour l’ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale et 133,6 milliards d’euros pour le régime général, soit respectivement 8,7 milliards et 5,3 milliards d’euros de plus qu’en 2017.

● L’objectif du régime général est rehaussé de 4,4 milliards par rapport au tendanciel (129 milliards) tel qu’il ressortait des dernières prévisions de la Commission des comptes de la sécurité sociale, pour tenir compte de la suppression du régime sociale des indépendants (RSI).

● L’objectif des régimes de base est inférieur de 600 millions d’euros par rapport au tendanciel (237 milliards), grâce notamment au décalage de la date de revalorisation

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La commission adopte l’article 30 sans modification.

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TITRE III dispositions relatives à la branche accidents du travail maladies professionnelles

Article 31 Indemnisation des victimes de maladies professionnelles à la date de la première constatation médicale

1. Le droit existant

a. Le dispositif issu de la LFSS pour 1999

Les victimes de maladies professionnelles bénéficient des prestations et indemnités prévues par la législation relative aux maladies professionnelles à compter de la date de l’accident, date assimilée, aux termes de l’article L. 461-1 du code de la sécurité sociale, à « la date à laquelle la victime est informée par un certificat médical du lien possible entre sa maladie et une activité professionnelle ». Ce certificat est aussi dénommé « certificat médical initial ».

Le droit au bénéfice de ces prestations et indemnités est ouvert pendant un délai de deux ans. Le point de départ de ce délai court :

– soit, conformément à l’article L. 431-2 du code de la sécurité sociale, à compter de la date de l’accident, c’est-à-dire, conformément à l’article L. 461-1 précité, à compter de la date à laquelle est établi le certificat médical initial mentionnant l’origine professionnelle de la maladie ;

– soit à compter de la cessation du travail, à la condition que la victime ait déjà été informée de l’origine professionnelle de sa maladie, conformément à l’article L. 461-5 du même code.

La définition de la date de l’accident a été modifiée par l’article 40 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999. Auparavant, la date retenue était celle de la première constatation médicale de la maladie, que l’origine professionnelle de celle-ci soit ou non présumée à cette date. Claude Evin, alors rapporteur du PLFSS, justifiait cette évolution par la nécessité de modifier le délai de prescription de deux ans pour les victimes d’une maladie professionnelle dans un sens qui leur serait plus favorable. Il notait ainsi dans son rapport que « par l’absence de connaissance du lien possible entre leur maladie et leur ancien travail, beaucoup d’entre elles se trouvaient forcloses et considéraient à juste titre le système comme inéquitable. Ce délai de prescription ne devra donc plus courir à compter de la première constatation médicale de la maladie, mais de l’information de la victime par certificat médical du lien possible entre sa maladie et son activité professionnelle passée ».

b. Les limites du dispositif actuel

● La règle actuelle reste tout d’abord défavorable aux victimes de maladies professionnelles dans la mesure où elles perdent le bénéfice de prestations plus favorables tant que l’origine professionnelle de la maladie n’est pas établie.

En effet, la reconnaissance d’une maladie professionnelle a des conséquences importantes en matière d’amélioration de l’indemnisation de l’assuré, comparativement à celle du risque maladie. Les prestations en nature sont prises en charge à 100 % – contre 80 % en maladie, sans que l’assuré n’ait à faire l’avance de frais. Concernant les prestations en espèce, le régime est également plus favorable puisque les indemnités journalières correspondent à 60 % du salaire le premier mois et à 80 % au-delà, au lieu d’une indemnisation à hauteur de 50 % du salaire en maladie.

Or, dans la majorité des cas, l’origine professionnelle de la maladie est constatée après la survenue de celle-ci. Ainsi, d’après une étude de la CNAMTS de 2013 citée dans l’étude d’impact, le délai moyen entre la date de la première constatation médicale de la maladie et celle du certificat établissant le lien possible avec l’activité professionnelle est de 6,9 mois, avec d’importants écarts selon le type de pathologie.

De ce fait, lorsque l’origine professionnelle de la maladie n’est pas immédiatement identifiée, la victime ne peut bénéficier dès le départ d’une indemnisation selon les règles relatives aux maladies professionnelles, alors même que son affection est bien, dès l’origine, due au travail.

● Une autre difficulté tient à la jurisprudence de la Cour de cassation.

Alors que les caisses primaires d’assurance maladie, conformément à l’article L. 461-1 du code de la sécurité sociale, retiennent la date du certificat établissant un lien possible entre la maladie et le travail, dit « certificat médical initial », comme point de départ des prestations et indemnités qu’elles sont amenées à verser au titre d’une maladie professionnelle, la Cour de cassation écarte systématiquement, depuis 2007, l’application de cet article pour considérer que la prise en charge doit prendre effet à compter de la date de la première constatation médicale de la maladie.

Bien que favorable aux victimes de maladies professionnelles, cette jurisprudence pose des problèmes d’égalité devant la loi dans la mesure où elle aboutit à traiter différemment les victimes selon qu’elles ont ou non initié un contentieux.

2. Le dispositif proposé

Afin d’améliorer la prise en charge des victimes de maladies professionnelles, le présent article modifie la date à partir de laquelle elles peuvent bénéficier d’une indemnisation selon les règles propres aux maladies professionnelles, sans pour autant modifier le point de départ du délai de prescription, qui reste fixé à la date d’établissement du certificat médical initial.

● Le point de départ de l’indemnisation :

Le 1° du I tend à modifier l’article L. 461-1 du code de la sécurité sociale afin d’assimiler la date de l’accident, et donc le point de départ de l’indemnisation des maladies professionnelles, à « la date de la première constatation médicale de la maladie », et non plus à celle, souvent postérieure, de l’établissement du certificat médical initial.

Depuis un décret du 7 juin 2016 ([276]), la date de la première constatation médicale de la maladie est définie à l’article D. 461-1-1 du code de la sécurité sociale comme « la date à laquelle les premières manifestations de la maladie ont été constatées par un médecin avant même que le diagnostic ne soit établi ». Elle est fixée par le médecin conseil.

La date du début de l’indemnisation ne peut toutefois pas précéder de plus de deux ans la déclaration de maladie professionnelle, faite par la victime à la caisse primaire d’assurance maladie. Selon l’étude d’impact, ce délai maximum de deux ans est justifié « tant pour des raisons opérationnelles que pour limiter l’impact de la mesure sur le taux de cotisation des employeurs concernés ».

● Le point de départ du délai de prescription :

Le délai de prescription n’est en revanche pas modifié. Le 1° du I précise, à l’article L. 461-1 précité, que ce délai court à compter de la date à laquelle la victime est informée par un certificat médical du lien possible entre sa maladie et une activité professionnelle.

Le 2° du I procède à une modification de coordination à l’article L. 461-5.

● Le II prévoit que la mesure sera applicable aux demandes de reconnaissance de maladies professionnelles reçues par les caisses primaires d’assurance maladie à compter du 1er juillet 2018.

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La commission adopte l’article 31 sans modification.

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Après l’article 31

La commission examine l’amendement AS303 de M. Pierre Dharréville.

M. Pierre Dharréville. Cet amendement reprend une recommandation du rapport d’information parlementaire n° 4487 de février 2017 sur le syndrome d’épuisement professionnel (ou burn out), présenté par les députés Yves Censi et Gérard Sebaoun.

Il est ainsi proposé que la commission chargée d’apprécier la sous-déclaration des accidents du travail et des maladies professionnelles évalue également le coût des pathologies psychiques liées au travail, actuellement supporté par l’assurance maladie.

M. le rapporteur général. Avis défavorable. L’excellent travail réalisé par nos collègues proposait en effet de confier cette mission à la commission chargée d’apprécier la sous-déclaration des accidents du travail et des maladies professionnelles. Cette commission a toutefois estimé dans un récent rapport qu’il était « totalement impossible de produire une estimation tant soit peu robuste de la proportion de pathologies psychiques qui auraient pu faire l’objet d’une demande de reconnaissance avec quelque chance de succès ».

En clair, la commission à laquelle vous entendez confier une tâche spécifique dit elle-même que ce que vous proposez est impossible à mettre en œuvre en l’état. On peut en revanche sans doute progresser sur l’identification du stress professionnel, et sur ses causes multifactorielles et ses impacts.

M. Pierre Dharréville. Progresser est une absolue nécessité ! Il s’agit d’un sujet de société majeur qui se répand bien au-delà des grandes entreprises où des affaires de burn out ont été révélées ces dernières années. Il faut agir beaucoup plus fortement que cela n’a été fait jusqu’à maintenant, et le projet de loi devrait comporter des mesures en la matière.

Mme Martine Wonner. Je souscris totalement à ce que vient de dire M. Dharréville. Il existe une véritable problématique du stress au travail, et ce que j’ai observé au cours de ma vie professionnelle en tant que psychiatre ne peut que nous encourager à compléter le travail effectué par M. Censi et par M. Sebaoun.

J’ai discuté de ces sujets avec le cabinet de la ministre du travail, et avec celui de la ministre des solidarités et de la santé. Je pense que les deux ministres ont une conscience aiguë du problème et que nous pourrons travailler ensemble sur le sujet à partir de l’année prochaine.

La commission rejette l’amendement.

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Article additionnel après l’article 31 Clarification des obligations de l’employeur en cas de contestation, par celui-ci, du caractère professionnel d’un accident du travail

La commission est saisie de l’amendement AS411 du rapporteur général.

M. le rapporteur général. Cet amendement précise que la déclaration d’accident du travail peut être assortie de réserves motivées de la part de l’employeur. Cette disposition déjà prévue au niveau réglementaire sera renforcée par une inscription dans la loi.

L’amendement a surtout pour objectif de clarifier les obligations respectives des caisses primaires d’assurance maladie (CPAM) et de l’employeur en cas de contestation par ce dernier du caractère professionnel d’un accident du travail.

Lorsqu’elle a connaissance de l’accident, la CPAM instruit le dossier pour statuer sur son caractère professionnel. Après cela, l’employeur peut encore contester cette qualification, même s’il n’a pas formulé de réserves lors de la transmission et de la déclaration de l’accident du travail à la CPAM. Lorsque l’employeur engage une action précontentieuse ou contentieuse, et seulement dans ce cas, c’est à lui qu’il revient d’apporter à l’appui de sa demande les éléments relatifs à l’absence de matérialité ou de lien entre l’accident et le travail. Il semble important de préciser au niveau de la loi les différentes responsabilités qui pèsent sur l’employeur et la CPAM.

La commission adopte l’amendement.

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Après l’article 31

Elle examine l’amendement AS214 de M. Pierre Dharréville.

M. Pierre Dharréville. Cet amendement vise à rétablir la contribution à la charge des entreprises au financement des fonds de l’amiante, créée par l’article 47 de la loi de financement de la sécurité́ sociale pour 2005, et abrogé par la loi de finance pour 2009.

Cette contribution visait à prendre en compte la responsabilité́ des entreprises à l’origine des dépenses du fonds de cessation anticipée d’activité des travailleurs de l’amiante (FCAATA). Elle a été supprimée au motif que son rendement était peu élevé́ depuis sa mise en œuvre.

De nombreux rapports parlementaires préconisent de rétablir cette contribution en proposant de l’augmenter et de simplifier ses modalités de recouvrement.

La liste des entreprises contributrices qui ouvrent droit au bénéfice du fonds comprend des sociétés concernées par l’exposition des travailleurs impliqués dans le transport, la fabrication et la transformation de l’amiante. Cette liste mérite d’être actualisée. Elle devrait ainsi intégrer les entreprises actives depuis de nombreuses années dans le secteur des services de diagnostic et de désamiantage dont les personnels sont soumis à une exposition chronique. Le fait que nombre d’entreprises échappent à leur responsabilité en la matière me semble particulièrement préoccupant.

M. le rapporteur général. Avis défavorable. Votre question contient un peu sa propre réponse puisque vous soulignez que son recouvrement étant difficile et son rendement très faible, cette contribution a été supprimée quatre ans après son entrée en vigueur, alors, je le précise, que de nombreux contentieux étaient en cours. Je souligne aussi que plus l’on s’éloigne de la période d’utilisation intensive de l’amiante, moins cette contribution fait sens.

La commission rejette l’amendement.

Elle en vient à l’amendement AS373 de M. Pierre Dharréville.

M. Pierre Dharréville. Cet amendement, qui s’inspire de la proposition de loi du député Benoît Hamon, du 16 février 2016, sur le burn out, a pour objectif d’expérimenter pendant trois ans la suppression du seuil d’incapacité permanente partielle (IPP) lors d’une demande d’instruction concernant le syndrome d’épuisement professionnel, communément appelé burn out. Il s’agit de lever l’obstacle principal à la reconnaissance des pathologies psychiques par le comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles, et ainsi par la sécurité sociale.

Aujourd’hui, cette reconnaissance est rare et le chemin pour y parvenir est pour le moins difficile. Alors que 3,2 millions d’actifs en France sont exposés à un risque élevé d’épuisement professionnel, la procédure de reconnaissance requiert toujours un taux d’IPP de 25 % pour une simple instruction du dossier.

L’expérimentation que nous proposons et le rapport qui sera ensuite établi permettront de mieux cerner le problème et de progresser vers une reconnaissance du syndrome d’épuisement professionnel.

M. le rapporteur général. Avis défavorable. Tout d’abord, même dans le cadre d’une expérimentation, supprimer le taux d’incapacité professionnelle permanente (IPP) pour les seules maladies psychiques poserait des difficultés au regard de l’équité de traitement entre les victimes d’une pathologie psychique et celles d’une maladie physique.

Ensuite, la suppression du seuil conduirait à décupler le nombre de dossiers de demande de reconnaissance à Marseille, où l’amendement précise que l’expérimentation doit avoir lieu. Elle ferait passer le délai moyen d’examen par le comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP) de Marseille de trois mois à plus de deux ans. Cela me paraît un peu compliqué pour les personnes concernées.

Cela dit, comme l’indiquait Mme Wonner, nous n’avons pas épuisé le sujet, même si, en l’état, les choses ne sont pas mûres pour que nous expérimentions les dispositions proposées.

La commission rejette l’amendement.

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Article 32 Dotations au FIVA, au FCAATA et transfert au titre de la sous-déclaration AT-MP

● Le I prévoit une contribution de la branche AT-MP au fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante (FIVA) de 270 millions d’euros en 2018, soit le même montant qu’en 2017.

L’évaluation préalable ([277]) de cet article fait état, comme en 2017 ([278]), d’une situation favorable du fonds qui bénéficiera, outre la contribution de la branche, d’une dotation de l’État de 7,8 millions et d’autres produits (88,9 millions d’euros), ainsi que d’un fonds de roulement important (80,9 millions d’euros) lui permettant de faire face aux 375,3 millions d’euros de dépenses prévues en 2018. Le résultat prévisionnel du fonds en 2018 devrait être meilleur qu’en 2017

(– 16,4 millions au lieu de – 43,8 millions) notamment grâce à une nouvelle diminution des charges, malgré une hausse limitée des recettes.

● Le II prévoit une contribution de la branche AT-MP au Fonds de cessation anticipée des travailleurs de l’amiante (FCAATA) de 613 millions d’euros en 2018.

Le fonds finance l’allocation de cessation anticipée des travailleurs de l’amiante, leurs cotisations retraite de base et complémentaire et le financement auprès de la branche vieillesse des départs à 60 ans des travailleurs de l’amiante.

La FCAATA disposait après l’exécution 2014 d’excédents significatifs lesquels ont été épuisés jusqu’en 2016 par des résultats déficitaires. Après un léger déficit de 7 millions d’euros en 2017, l’objectif financier pour 2018 est d’obtenir un excédent permettant de couvrir ce solde négatif cumulé.

À partir de cet exercice, les recettes de la FCAATA seront quasi-exclusivement composées de la contribution de la branche du régime général AT-MP ([279]), les recettes ayant vocation à s’ajuster à la diminution tendancielle des dépenses. La contribution est ainsi en diminution de 2,1 % alors même que les dépenses diminueront sur la même période de 4,7 %.

● Le III prévoit un reversement d’1 milliard d’euros de la branche AT-MP au titre de la sous-déclaration des maladies professionnelles.

Il s’agit d’un transfert légalement obligatoire (article L. 176-1 du code de la sécurité sociale) qui correspond au constat que pour des raisons multiples (méconnaissance, complexité de la procédure, manque de médecins du travail, …), des pathologies relevant de la branche accidents du travail et maladies professionnelles sont prises en charge par la branche maladie.

Ce montant est fixé chaque année dans la loi de financement de la sécurité sociale ([280]), conformément aux prescriptions de l’article L. 176-2, sur le fondement du rapport d’une commission présidée par un magistrat de la Cour des comptes remis tous les trois ans qui évalue le coût réel de cette sous-déclaration. Ces rapports ont, de manière coutumière, encadré ce coût dans des bornes. Le dernier rapport en date ([281]) situait ainsi son estimation entre 815 millions et 1,53 milliards d’euros. Le montant choisi, identique aux trois années précédentes malgré un rehaussement de l’estimation en 2017, est plus proche de la borne basse que de la borne haute.

● Le IV prévoit les montants des dépenses prises en charge par la branche AT-MP au titre de l’ordonnance relative à la prévention et à la prise en compte des effets de l’exposition à certains risques professionnels et au compte professionnel de prévention, à savoir 186 millions d’euros pour les salariés du régime général et 8 millions d’euros pour les salariés agricoles.

Ce montant résulte de la montée en charge de l’ouverture au 1er octobre 2017 du compte personnel de prévention et du nouveau dispositif de retraite anticipée pour incapacité permanente issus de l’ordonnance du 22 septembre dernier ([282]). L’étude préalable ([283]) indique la ventilation de ces nouvelles prises en charge : 82 millions d’euros financeront le dispositif de retraite anticipée pour incapacité permanente pour les taux d’incapacité permanente pour ses nouveaux bénéficiaires ([284]) et 104 millions d’euros financeront le compte professionnel de prévention (CPP). Parmi ces 186 millions d’euros, 8 seront orientés vers le régime agricole, pour lequel le poids du dispositif de retraite anticipée pour incapacité permanente (5,5 millions) sera beaucoup plus important que le CPP.

Le rapporteur général souligne la pertinence du transfert des nouveaux dispositifs de prévention vers la branche accidents du travail et maladies professionnelles, de nature à favoriser une réflexion d’ensemble sur la prise en charge de la prévention au travail reposant sur une responsabilisation incitative.

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La commission est saisie de l’amendement AS95 de M. Jean-Pierre Door.

M. Bernard Perrut. Nous proposons de diminuer le montant du transfert de la branche accidents du travail-maladies professionnelles (AT-MP) à la branche maladie de 1 milliard à 500 millions pour 2018.

Le montant du transfert de la branche AT-MP à la branche maladie est passé de 300 millions d’euros en 2004 à 1 milliard d’euros en 2015. Ce transfert fait aujourd’hui figure de véritable « ponction » sur la branche AT-MP, ponction destinée à financer une branche maladie dont la situation financière est bien préoccupante.

Or le niveau de ce transfert ne tient pas compte des progrès pourtant substantiels réalisés par les acteurs sur la base des recommandations de la commission chargée d’évaluer les sous-déclaration des AT-MP : actions de sensibilisation des médecins déclarants, simplification des procédures au niveau de l’instruction des dossiers en CPAM, meilleure information des employeurs, amélioration de l’information et accompagnement des salariés sur leurs droits et leurs démarches.

Ainsi, ce transfert, dont le montant n’est pas justifié par des raisons objectives, affaiblit la logique assurantielle de la branche AT-MP, en particulier son caractère incitatif en matière de prévention des risques professionnels. La Cour des comptes l’a d’ailleurs déploré dans son rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité de septembre 2017.

M. le rapporteur général. Le Gouvernement a retenu un prélèvement d’un milliard d’euros en ligne avec l’estimation de la commission prévue à l’article 176-2 du code de la sécurité sociale et présidée par un magistrat de la Cour des Comptes, qui évalue la sous-déclaration dans une fourchette comprise comprise entre 700 millions et 1,3 milliard d’euros. Le prélèvement de 500 millions d’euros que vous proposez est très inférieur à l’hypothèse minimale de la Cour. Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Elle examine l’amendement AS249 de Mme Caroline Fiat.

Mme Caroline Fiat. Par cet amendement, nous nous opposons au compte professionnel de prévention (CPP) que nous jugeons régressif. La prévention et la compensation de la pénibilité du travail sont des éléments essentiels de lutte contre les inégalités sociales ou de santé. La nouvelle formule imposée par ordonnance ne répond pas à cette ambition ; au contraire, elle rejette des milliers de salariés, notamment dans les industries de la chimie et de la construction, en excluant les postures pénibles, la manutention manuelle de charges et les risques chimiques. Nous aurons l’occasion d’en parler lors de l’examen du projet de loi de ratification des ordonnances réformant le code du travail, mais nous tenons à le dire déjà : rien ne justifie que ces situations soient exclues du périmètre du CPP. Alors que les excédents de la branche AT-MP pourraient bénéficier à une politique de prévention et de réinsertion professionnelle digne de ce nom, le choix est fait de déresponsabiliser le patronat. Un dispositif de progrès eût consisté à créer un congé de fin d’activité ou la reconnaissance collective de la pénibilité par métier au niveau de la branche. Vous choisissez de rétrécir le périmètre du CPP sous la dictée des organisations patronales, aucune considération d’intérêt général ne pouvant justifier le rabotage radical du compte pénibilité, l’un des rares acquis sociaux de la présidence Hollande.

M. le rapporteur général. La prévention au travail est un enjeu majeur. Ainsi des accidents de la main, dont il se produit un toutes les 20 secondes en France – mais tous ne sont pas d’origine professionnelle. La France a des progrès évidents à faire en matière de prévention en général, pour la santé au travail en particulier ; nous ne pouvons que nous améliorer. Notre commission aura l’occasion de débattre des quatre critères qui ne seront pas inclus dans le CPP lors de l’examen du projet de loi de ratification des ordonnances renforçant le dialogue social. Aujourd’hui, le CPP existe et il est abondé pour permettre de premières actions de prévention et de santé au travail. Si l’amendement était adopté, le CPP serait supprimé et avec lui son financement ainsi que toute possibilité de progression en matière de santé au travail, un objectif que nous partageons. Je vous invite donc à le retirer. Le débat de fond sur la prévention et la pénibilité au travail aura lieu ultérieurement.

Mme Caroline Fiat. L’amendement est maintenu.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle adopte l’article 32 sans modification.

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Article 33 Objectifs de dépense de la branche AT-MP

● L’objectif de dépense de la branche accidents du travail-maladie professionnelle (AT-MP) est fixé par cet article à 13,5 milliards d’euros pour l’ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale, et 12,2 milliards d’euros pour le régime général, respectivement en hausse de 400 et 300 millions d’euros par rapport aux dépenses constatées en 2017.

● Ces deux objectifs sont en légère diminution par rapport au tendanciel tel qu’il ressort du rapport de la Commission des comptes de la Sécurité sociale du 28 septembre dernier (respectivement 13,7 milliards pour les régimes obligatoires et 12,3 milliards pour le régime général).

Ces écarts correspondent à deux mesures nouvelles : la création d’une branche accidents du travail pour les marins (+ 100 millions d’euros pour les régimes obligatoires de base) et l’indemnisation des victimes de maladies professionnelles à la date de la première constatation médicale ([285]) (+ 65 millions d’euros pour le régime général).

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La commission adopte l’article 33 sans modification.

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titre iv Dispositions relatives à la branche maladie

Chapitre 1er Dispositions relatives à la prévention

Article 34 Vaccination obligatoire des enfants

I. Une extension motivée par une insuffisante couverture vaccinale

La vaccination reste l’un des meilleurs moyens pour prévenir et juguler les maladies infectieuses graves. Elle protège l’intéressé contre les microbes qui en sont à l’origine tout en évitant leur propagation à l’ensemble de la population lorsque la maladie se révèle contagieuse.

1. Le cadre général de l’obligation vaccinale

S’agissant de l’exercice d’un pouvoir de police sanitaire de l’État, mettant en cause certaines libertés individuelles, seul le législateur est compétent en matière de détermination de l’obligation vaccinale ([289]), conformément à la jurisprudence constante du Conseil d’État ([290]).

Sous l’autorité du ministre chargé de la santé et après avis du Haut Conseil de la santé publique, un calendrier vaccinal est publié chaque année. Il fixe les vaccinations applicables aux personnes résidant en France en fonction de leur âge. Il est assorti de recommandations générales – portant par exemple sur la politique vaccinale – et de recommandations particulières – portant par exemple sur les risques accrus d’exposition ou de transmission. Le dernier calendrier a ainsi été publié en avril 2017 ([291]).

Pour la population générale, le calendrier vaccinal comporte des vaccinations obligatoires et des vaccins recommandés. Il peut aussi être fait mention des personnes pour lesquelles des obligations particulières sont imposées par la loi ou les règlements.

a. Les vaccins obligatoires

L’obligation de vaccination est prévue par les articles L. 3111-2 et L. 3111-3 du code de la santé publique et concerne trois vaccins, sauf contre-indication médicale.

L’article L. 3111-2 impose la simultanéité des vaccinations antidiphtériques et antitétaniques, la justification de cette vaccination étant obligatoire pour toute admission dans une collectivité d’enfants (crèche, garderie, institution scolaire…). L’article L. 3111-3 a trait à la vaccination antipoliomyélitique.

Ces vaccinations doivent avoir lieu avant l’âge de dix-huit mois. Cette obligation comprend la primo-vaccination ainsi que les rappels nécessaires qui varient selon l’âge des patients.

Cette obligation est assortie de sanctions pénales pour tout refus de se soumettre ou toute entrave. L’article L. 3116-4 du code de la santé publique prévoit ainsi six mois d’emprisonnement et 3 750 euros d’amende pour les titulaires de l’autorité parentale et les personnes exerçant la tutelle. Dans le cadre d’une question prioritaire de constitutionnalité, le Conseil constitutionnel a affirmé que l’obligation d’effectuer sur un enfant les vaccinations assortie d’une sanction pénale en cas de non-respect ne porte pas atteinte à l’exigence constitutionnelle de protection de la santé ([292]). Surtout, le juge constitutionnel se refuse à apprécier le fondement scientifique du choix réalisé par le législateur de rendre un vaccin obligatoire.

b. Les vaccins recommandés

Les autres vaccins sont recommandés et concernent des populations (enfants ou adolescents) ou des situations particulières (grippe saisonnière, varicelle,…). La distinction obligation/recommandation semble toutefois brouiller la portée de la politique vaccinale. Cette distinction, initialement justifiée par la banalisation de la vaccination assortie à la diffusion de nouveaux vaccins, est aujourd’hui inopérante. On observe d’une part la résurgence de foyers infectieux portant sur des maladies pour lesquelles la vaccination est recommandée, d’autre part, un net recul de la pratique vaccinale. Le rapport de Mme Sandrine Hurel a notamment souligné l’assimilation de la notion de recommandation au caractère simplement facultatif ([293]), y compris par les professions de santé alors que la recommandation vise à répondre à un objectif de santé publique visant à circonscrire un risque épidémiologique.

Or, il suffit de parcourir le récent calendrier vaccinal pour constater combien ces recommandations sont importantes. Dans le cas de la lutte contre la coqueluche, il est recommandé aux adultes de se faire vacciner en cas de projet parental. Dans le cadre de la « stratégie du cocooning », cette recommandation concerne la personne en état de grossesse, le conjoint ou la fratrie. Ces recommandations s’appliquent aussi aux personnels soignants ou aux personnes dont les activités professionnelles les mettent en contact avec des populations fragilisées.

c. Les obligations particulières

Pour les populations particulières ou des zones géographiques, les textes peuvent prévoir des obligations spécifiques.

L’article L. 3111-4 du code de la santé publique impose des obligations pour des personnes exerçant des professions, notamment médicales et paramédicales, ainsi que pour les étudiants et élèves se préparant à ces métiers. Il impose l’immunisation contre « l’hépatite B, la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite et la grippe ».

Introduit par la loi de modernisation de notre système de santé ([294]), l’article L. 3111-4-1 du même code impose aux thanatopracteurs « en formation pratique et en exercice » la vaccination contre l’hépatite B.

Le statut de personnel militaire impose aussi la prescription de vaccinations dont le panel est plus large que pour la population générale. Le calendrier vaccinal comprend les vaccinations obligatoires ainsi que les vaccinations de caractère réglementaire inhérentes aux objectifs des armées.

La vaccination s’impose aussi dans certaines zones géographiques comme la Guyane. L’article L. 3111-6 oblige ainsi à la vaccination contre la fièvre jaune pour toute personne âgée de plus d’un an y résidant ou séjournant.

2. Une extension doublement motivée

L’extension de l’obligation vaccinale répond à une nécessité sanitaire doublée d’une nécessité juridique.

a. Une nécessaire réponse sanitaire

Le rapport remis par Mme Hurel constate un taux élevé de couverture vaccinale pour les vaccinations à caractère obligatoire alors qu’il relève en revanche une insuffisance quant à la vaccination contre la rougeole, les oreillons et la rubéole (ROR), contre la méningite à méningocoque du groupe C ou l’hépatite B.

Du reste, le dernier état de santé de la population montre que si la couverture vaccinale chez le nourrisson est élevée pour certaines vaccinations, elle doit être nettement améliorée pour la vaccination contre la rougeole, les oreillons et la rubéole « dont les niveaux de couverture actuels sont incompatibles avec l’objectif d’élimination de la rougeole et de l’infection rubéoleuse congénitale » : le taux est de 90,6 % pour la première dose mais tombe à 76,8 % pour la seconde. La même enquête appelle à l’amélioration de la couverture vaccinale pour l’hépatite B (83,1 %) et pour le méningocoque du groupe C dont le taux de couverture s’établit à 64 % ([295]).

Ces faibles taux de couverture ne permettent pas d’interrompre la circulation de virus ni l’apparition de lourdes séquelles ou encore d’éviter la mortalité. La couverture vaccinale contre la rougeole est notoirement insuffisante pour correspondre aux recommandations de l’Organisation mondiale de la santé (95 %). Elle ne permet pas non plus de satisfaire des engagements internationaux visant à son éradication comme dans le cas de la rubéole, qui rappelons-le, est une maladie responsable de malformations congénitales. L’infection à méningocoque C se traduit par des amputations ou des séquelles d’ordre mental, les infections à pneumocoque se traduisent par des décès, l’hépatite B peut conduire au décès mais entraîne aussi l’apparition de pathologies chroniques (cirrhose ou cancer du foie).

En définitive, élargir l’obligation vaccinale, en privilégiant les enfants de moins de deux ans constitue une mesure propre à améliorer l’état de santé de la population, à diminuer les risques d’apparition de la maladie voire à l’éradiquer. L’efficacité vaccinale à cet âge est aussi plus élevée que chez l’adulte. En d’autres termes, il s’agit d’une mesure essentielle de santé publique.

b. La nécessité juridique de mettre fin à la confusion entre obligation et recommandation

● La distinction entre le périmètre des vaccins obligatoires et celui des vaccins recommandés repose aujourd’hui sur des critères difficilement identifiables, au risque d’être mal interprétée par le grand public.

Ces deux périmètres ont toujours évolué en fonction des risques sanitaires et, le cas échéant, du succès des politiques vaccinales dans l’éradication de certaines maladies. Ainsi, l’obligation de vaccination antivariolique a été suspendue en 1979 de même que la vaccination contre la grippe en 2006.

Cependant, certaines incohérences sont régulièrement relevées dans le choix de ces périmètres : ainsi des vaccins recommandés depuis près de 50 ans ne sont pas devenus obligatoires, de même que ceux portant sur des maladies au moins aussi dangereuses que les trois valences obligatoires (hépatite B, papillomavirus).

La coexistence de vaccins obligatoires et recommandés peut aujourd’hui laisser penser à tort que les seconds n’ont qu’une faible valeur ajoutée pour la santé publique, qui explique très largement la faiblesse de couvertures vaccinales dont les enjeux de santé publique sont pourtant très importants (rougeole, rubéole, oreillons).

● Cette distinction emporte des conséquences juridiques importantes. En effet, si le caractère obligatoire est indifférent en matière de remboursement ([296]), il commande le régime de responsabilité : la réparation des dommages causés par une vaccination obligatoire peut être entièrement réalisée auprès de l’office national de l’indemnisation des accidents médicaux des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM), sans préjudice des voies de recours normales ([297]). S’agissant d’une vaccination non-obligatoire (même recommandée), la victime doit exercer les actions de responsabilité de droit commun (administrative ou judiciaire selon les cas) moins faciles à mettre en œuvre.

Par ailleurs, la méconnaissance de l’obligation de vaccination peut entraîner des sanctions administratives (refus d’inscription des enfants non vaccinés) et pénales (articles L. 3116-4 et R. 3116-1 du code de la santé publique).

● Aujourd’hui, la confusion entre les vaccins se retrouve en pratique dans l’offre vaccinale puisque les Français n’ont plus à leur disposition pour accomplir l’obligation vaccinale depuis une dizaine d’années que des vaccins comprenant des valences à la fois obligatoires et recommandées (on parle de tétravalence, de pentavalence ou d’hexavalence).

Dans une décision du 8 février 2017 ([298]), le Conseil d’État a enjoint le ministre d’exercer pleinement sa compétence auprès des industries pharmaceutiques sous six mois afin de permettre au public de disposer d’un vaccin trivalent DTP permettant de se conformer aux seules obligations légales. La haute juridiction administrative a en effet estimé que le pouvoir réglementaire avait méconnu sa compétence en ne mettant pas en œuvre tout ce qui est en son pouvoir pour tenir compte de la distinction faite par le législateur entre vaccins obligatoires et vaccins recommandés, ces derniers devant rester facultatifs dans les faits tant qu’ils le sont en droit.

En revanche, le Conseil d’État a rejeté dans la même décision le moyen, soulevé par les requérants, tiré de ce que les adjuvants et la valence contre l’hépatite B seraient dangereux, soulignant que la vaccination hexavalente en cause fait l’objet d’une procédure de recommandation sérieuse et circonstanciée par le Haut conseil de la santé publique. C’est un point crucial que le rapporteur aimerait souligner.

3. Une extension qui entraîne un coût

L’élargissement du calendrier vaccinal implique un coût pour l’assurance maladie. La question du reste à charge pour le patient doit également être posée.

Selon l’étude d’impact jointe à l’appui du projet de loi, l’extension de l’obligation se traduira par un surcoût d’environ 12 millions d’euros en année pleine pour une couverture de 95 %. Ce surcoût couvre le remboursement des vaccins à proprement parler ainsi que celui des consultations.

La prise en charge de la vaccination par l’assurance maladie obligatoire varie selon le professionnel de santé considérée. Elle est de 70 % si elle est réalisée par un médecin ou une sage-femme, de 60 % par un infirmier sur prescription médicale. Elle s’élève à 100 % pour les personnes atteintes de certaines affections de longue durée. Enfin, il convient de noter qu’aux termes de l’article L. 3111-11 du code de la santé publique, « les vaccinations réalisées par les établissements et organismes habilités dans des conditions définies par décret sont gratuites » : c’est notamment le cas des vaccinations réalisées en PMI pour les enfants de moins de 6 ans ou les centres de vaccination.

S’agissant du vaccin à proprement parler, la prise en charge par l’assurance maladie obligatoire est de 65 %. Pour le vaccin rougeole-oreillons-rubéole (ROR), la prise en charge est intégrale pour les enfants et les jeunes de 12 mois à 17 ans révolus.

En définitive, l’extension de l’obligation vaccinale devrait se traduire, par un surcoût au titre du ticket modérateur. En réalité, ce surcoût devrait être quasi-totalement assumé par l’assurance maladie complémentaire (5 M€ selon les estimations transmises au rapporteur général). C’est notamment le cas pour le remboursement des consultations. S’agissant des vaccins, les mutuelles prennent déjà en charge le ticket modérateur et proposent même celle des vaccins non remboursés par l’assurance maladie obligatoire. Dans le cas particulier des paniers de soins couverts par les contrats responsables, la prise en charge des vaccins du ticket modérateur est d’ores et déjà effectuée : en effet, l’article R. 871-2 du code de la sécurité sociale prévoit la prise en charge de l’intégralité de la participation des assurés pour les médicaments, à l’exception de ceux dont le service médical rendu est modéré ou faible.

II. Le dispositif porté par l’article

1. L’extension de l’obligation vaccinale

Le I vise à modifier les dispositions du code de la santé publique relative à la vaccination. Il modifie le cadre général relatif à la politique vaccinale dont la mesure la plus importante – l’extension de l’obligation vaccinale – est portée par le 2°.

Le 1° a pour objet de modifier l’article L. 3111-1 qui prévoit l’élaboration de la politique vaccinale par l’État et la participation de certains professionnels de santé à sa mise en œuvre. Le deuxième alinéa de cet article prévoit la possibilité de suspendre, pour tout ou partie de la population, les obligations vaccinales compte tenu de l’évolution de la situation épidémiologique et des connaissances médicales et scientifiques. Ces dispositions concernent jusqu’à présent les vaccins obligatoires (articles L. 3111-2 et L. 3111-3), les vaccins exigés pour les professionnels, notamment de santé, en contact avec des populations à risque (article L. 3111-4), ainsi que la vaccination par le vaccin antituberculeux BCG qui, du reste est suspendue aux termes d’un décret de 2007 ([299]). Cette possibilité est désormais étendue aux thanatopracteurs obligatoirement vaccinés contre l’hépatite B (l’article L. 3411-4-1 devenant l’article L. 3411-3 au terme du 4° du présent I) ainsi qu’à la vaccination contre la fièvre jaune pour la Guyane (ajout de l’article L. 3411-6). La levée de l’obligation pourrait être effective dès lors qu’une couverture vaccinale optimale sera atteinte et dans la mesure où elle ne se traduira pas par une baisse des vaccinations.

Le 2° procède la rédaction de l’article L. 3111-2 et définit le nouveau calendrier vaccinal.

Le I de l’article L. 3111-2 liste les onze vaccins faisant l’objet d’une obligation vaccinale et comporte, outre les trois vaccins aujourd’hui obligatoires, huit vaccins faisant actuellement l’objet de recommandations. Certains d’entre eux sont déjà proposés à l’injection par la mise à disposition de vaccins tétravalents, pentavalents ou hexavalents (coqueluche, infections à Haemophilus influenzae de type B et hépatite B). Les autres font l’objet de vaccins à part comme celui contre la rougeole, les oreillons ou la rubéole.

Le même I dispose que la vaccination est pratiquée dans des conditions définies par un décret en Conseil d’État pris après avis de la Haute Autorité de santé.

Le II dispose que les parents ou les personnes en charge de la tutelle des mineurs sont personnellement tenus responsables de l’exécution de l’obligation vaccinale. Cette disposition n’est pas nouvelle et ne fait que reprendre le droit existant. Cette responsabilité se traduit notamment par la justification de l’exécution de l’obligation lorsque l’enfant est en collectivité. Cela étant, cette justification n’est plus seulement exigée en cas d’admission. Elle le sera aussi pour le maintien de l’enfant dans cette collectivité. En tout état de cause, un délai sera laissé pour accompagner les parents dans la démarche comme c’est le cas aujourd’hui ([300]). Il ne s’agit donc pas d’une mesure sèche.

Le 3° procède à l’abrogation de l’article L. 3111-3 qui prévoyait l’obligation de la vaccination antipoliomyélitique rendue désormais inutile par la nouvelle rédaction de l’article L. 3111-2.

Le 4° vise à donner une nouvelle numérotation à l’article L. 3411-4-1 relatif à l’obligation de la vaccination contre l’hépatite B pour les thanatopracteurs en formation ou en exercice. Il devient l’article L. 3111-3.

Le 5° procède à une modification d’ordre légistique au sein de l’article L. 3111-9, relatif à la réparation intégrale des préjudices directement imputables à une vaccination obligatoire. La portée de l’article est étendue à l’ensemble du titre Ier alors qu’il est désormais consacré à la réparation des seuls vaccins DTP. Cette référence permettra d’embrasser le chapitre Ier, qui concerne des vaccins obligatoires, et le chapitre II qui concerne le BCG.

2. La suppression de sanctions particulières prévues par le code de la santé publique

Le II vise à supprimer les sanctions spécifiques au non-respect de l’obligation vaccinale.

Le 1° modifie la portée de l’article L. 3116-1 qui prévoit la constatation des infractions relatives à l’obligation vaccinale par des officiers et agents de police judiciaire ainsi que les sanctions applicables en cas d’obstacles à l’accomplissement de leur fonction. L’article est aujourd’hui applicable aux trois vaccins obligatoires (articles L. 3111-2 et L. 3111-3), aux professionnels en contact avec les populations à risque dans les conditions fixées par l’article L. 3111-4, à l’obligation de vaccination contre la fièvre jaune en Guyane (article L. 3111-6). Cet article ne couvre pas l’obligation de vaccination des thanatopracteurs introduite par la loi de modernisation de notre système de santé et comporte des références rendues obsolètes par l’ordonnance n° 2017-9 du 5 janvier 2017 relative à la sécurité sanitaire. Cette dernière a notamment abrogé deux articles L. 3111-7 (vaccination ou revaccination antivariolique) et L. 3111-8 (vaccination contre le typhus).

Au terme du 1°, la constatation des infractions s’appliquera aux professionnels en contact avec les populations à risque dans les conditions fixées par l’article L. 3111-4. En résumé, l’article n’a plus vocation à s’appliquer aux nouvelles obligations vaccinales.

Le 2° procède à l’abrogation des articles L. 3116-2 et L. 3116-4.

L’article L. 3116-2 fixe le point de départ du délai de prescription de l’action publique en cas de non-respect de l’obligation vaccinale. Celle-ci peut être exercée jusqu’à l’âge de dix ans pour les vaccinations antidiphtérique et antitétanique et de quinze ans pour la vaccination antipoliomyélitique.

L’article L. 3116-4 prévoit les pénalités applicables en cas de refus de se soumettre ou de soumettre ceux sur lesquels on exerce l’autorité parentale ou dont on assure la tutelle aux obligations de vaccination. Cet article avait été adopté dans le cadre de la loi n° 2007-293 du 5 mars 2007 réformant la protection de l’enfance et constituait la traduction législative d’une proposition adoptée par la commission d’enquête relative à l’influence des mouvements à caractère sectaire. Son objet visait, entre autres, à harmoniser les sanctions applicables en cas de non-respect des obligations vaccinales : 6 mois d’emprisonnement et 3 750 euros d’amende.

Cette abrogation ne supprime pas pour autant la possibilité plus générale de poursuivre les personnes refusant de se soumettre aux obligations vaccinales.

L’article 227-17 du code pénal prévoit de façon plus générale une infraction de mise en péril des mineurs qui peut trouver à s’appliquer au domaine de la santé. La portée de l’article est plus restreinte puisqu’il ne s’applique qu’aux parents de l’enfant mineur et non pas aux personnes susceptibles d’exercer la tutelle sur un enfant mineur. En revanche, les peines encourues sont plus lourdes : deux ans d’emprisonnement et 30 000 euros d’amende. Pour autant, l’invocation de cet article, à l’appui d’une poursuite, suppose la démonstration devant le juge de la réalité des éléments constitutifs de l’infraction, en particulier la preuve d’un lien de causalité direct entre l’état de santé de l’enfant et la non-vaccination. En dépit de la sévérité des peines encourues, le recours à cet article reste en définitive très hypothétique.

Toutefois, l’absence de dispositions pénales particulières n’empêche aucunement d’examiner l’exercice de l’autorité parentale ou de la tutelle sur le plan du droit civil.

3. Les dispositions transitoires et d’adaptation

Le III prévoit l’entrée en vigueur de l’obligation vaccinale. Il dispose que la justification des vaccinations, anciennement recommandées, est exigible à partir du 1er juin 2018 pour les enfants nés à compter du 1er janvier 2018.

Si le texte déposé prévoit l’extension de l’obligation aux personnes titulaires de l’autorité parentale, il n’en prévoit pas l’application à celles qui sont chargées de la tutelle d’enfants mineurs. Le texte gagnerait à être précisé sur ce point en cohérence avec le 2° du I. Rappelons en effet que le projet de loi rend les parents et les personnes en charge de la tutelle des mineurs responsables de l’exécution de l’obligation vaccinale.

Le IV prévoit l’adaptation des dispositions de l’article à Wallis-et-Futuna.

Le A prévoit l’application des modifications opérées sur le code de la santé publique : prise en compte de l’abrogation de l’article L. 3111-3 dans sa rédaction actuelle, renumérotation de l’article L. 3111-4-1, abrogation des poursuites et des peines particulières en cas de non soumission à l’obligation vaccinale et entrée en vigueur des nouvelles obligations vaccinales.

Le B vise à modifier plusieurs dispositions du code de la santé publique.

Le 1° du B modifie l’article L. 3821-1 qui prévoit l’application adaptée des dispositions relatives à la vaccination pour Wallis-et-Futuna.

Le a) procède par coordination à la renumérotation de l’article L. 3111-4-1 ;

Le b) vise à étendre à Wallis-et-Futuna les nouvelles obligations vaccinales issues du I du présent article. Il procède également à l’application de l’article L. 3111-5 dans sa rédaction issue de l’ordonnance n° 2016-462 du 14 avril 2016 portant création de l’Agence nationale de santé publique. Cet article prévoit notamment les modalités de transmission à l’Agence nationale de santé publique des informations nécessaires à l’évaluation de la politique vaccinale en lieu et place de l’Institut de veille sanitaire.

Les 2° et 3° du même B procèdent à des mesures de coordination.

*

La commission est saisie des amendements identiques AS156 de M. Pierre Dharréville et AS370 de Mme Blandine Brocard.

M. Pierre Dharréville. Les arrêts de fabrication de vaccins décidés par des laboratoires pharmaceutiques ont créé une situation problématique. Il est inacceptable de devoir légiférer sous cette pression, et cela n’aide pas à faire progresser la vaccination en France. Quelle maîtrise la puissance publique a-t-elle de la distribution des vaccins face au pouvoir des laboratoires pharmaceutiques ? La question demeure en suspens. Il n’y a pas non plus de réponse satisfaisante à la question des effets des adjuvants aluminiques pour la santé et la recherche doit se poursuivre. Mieux vaudrait aussi évaluer les raisons de la défiance croissante de la population à l’égard de la vaccination. Or la méthode et le calendrier choisis ne permettent pas de trancher ces questions, ce qui risque de renforcer la défiance à l’égard de la vaccination sans régler les questions de fond. La réflexion doit se poursuivre afin que nous prenions les meilleurs décisions possibles en séance publique Aussi proposons-nous par l’amendement AS156 la suppression de l’article 34.

Mme Blandine Brocard. L’amendement AS370 a le même objet. Comme notre collègue, nous estimons que le calendrier retenu ne permet pas un débat serein en faveur de la vaccination. Intégrer l’obligation vaccinale au PLFSS pour 2018 nous contraint à un débat réduit au strict minimum, alors que la défiance à l’égard de la vaccination s’accroît, ce que je trouve très regrettable. Ce n’est pas par la contrainte que l’on favorisera la vaccination. Des recherches ont été lancées sur certains adjuvants aluminiques et des études mettent en exergue la possibilité d’un lien entre des vaccinations et des pathologies qui apparaissent après ces vaccinations. Je précise qu’il ne s’agit pas de quelques scientifiques isolés : un arrêt de la Cour de justice de l’Union européenne a reconnu cet été que « la proximité temporelle entre l’administration d’un vaccin et la survenance d’une maladie » pouvait « constituer des indices suffisants pour établir une telle preuve ».

Voilà pour le volet scientifique. Quant au débat démocratique, il peut parfaitement s’inspirer du précepte de Pasteur : « Ayez le culte de l’esprit critique (…), sans lui tout est caduc ». Appliquons ce principe, donnons-nous le temps du débat et n’incluons pas cette disposition dans le PLFSS pour 2018 mais dans une autre loi de santé ou dans une loi de bioéthique à l’automne prochain.

M. le rapporteur général. Pasteur a aussi écrit que « le hasard ne favorise que les esprits préparés ». En l’espèce, on peut considérer que dix-huit mois ont suffi à ce que les esprits soient préparés. En revanche, on peut difficilement considérer que l’on peut laisser au hasard la santé des enfants.

Le débat a eu lieu au Parlement et certains d’entre vous ont pris part aux auditions que j’ai organisées, à l’audition du Pr Alain Fischer organisée par la présidente de la commission, qui a duré plus de deux heures, et à la table ronde qui a rassemblé des scientifiques, des acteurs de la vie sociale, des représentants des usagers et des professionnels de santé, favorables à la vaccination ou qui ne l’étaient pas, soit par crainte des adjuvants aluminiques soit par opposition de principe à l’obligation vaccinale.

Il ne s’agit pas d’ajouter des vaccins ou des injections au calendrier vaccinal actuel mais de généraliser la couverture vaccinale à la totalité ou à la quasi-totalité des enfants de France. Le constat est fait que la couverture vaccinale pour certaines maladies contre lesquelles la vaccination est recommandée par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) – et certainement pas par un lobby pharmaceutique – s’est amoindrie, si bien que nous voyons resurgir en France des maladies qui avaient disparu et qui n’auraient pas dû réapparaître. Il y a eu un dixième cas de rougeole aux conséquences désastreuses, a rappelé la ministre de la santé, dont je salue le courage avec lequel elle tient à faire entrer en vigueur cette mesure de santé publique. La fermeté et le sens du dialogue avec lesquels elle présente cette disposition l’honorent et honorent sa fonction. J’espère que, de la même manière, nous nous honorerons en favorisant une protection renforcée de la population, notamment des enfants, contre les risques infectieux.

Des maladies ont réapparu dans notre pays et d’autres n’ont pas disparu alors qu’elles sont éteintes ailleurs. Comment se satisfaire que l’hépatite B soit encore responsable de 2 500 morts par an en France ? C’est le seul pays d’Europe occidentale où il en est ainsi ! Nous pouvons, comme vous le souhaitez, prendre le temps de la réflexion pendant encore cinq, dix ou vingt ans, tout en comptant ceux qui tombent des suites de maladies infectieuses et ceux qui les transmettent ! Expliquons donc aux parents d’enfants qui, parce qu’ils sont atteints de troubles immunitaires, ne peuvent être vaccinés, que l’on veut plus de temps pour réfléchir ! On a beaucoup attendu et le taux de couverture vaccinale est aux alentours de 80 % pour certains vaccins ; nous voulons que ce taux remonte à 90 % ou 95%, de manière que l’ensemble de la population soit protégée, au premier chef les enfants qui n’ont pas la chance de pouvoir bénéficier de la vaccination.

C’est un héritage considérable que nous ont laissé les scientifiques, et leurs successeurs, dans leur écrasante majorité, nous soutiennent et soutiennent la démarche de la ministre : ainsi de la quasi-totalité des conférences scientifiques, des collèges d’enseignants et des académiciens qui, tous, nous encouragent. Le Pr Alain Fischer a conduit pendant dix-huit mois une conférence sociétale, parcourant le pays pour entendre des acteurs de la société civile, des scientifiques et des professionnels de santé. Au terme de cette concertation, il a remis un rapport aux conclusions sans équivoque. D’autre part, l’ancienne députée Sandrine Hurel avait remis au Gouvernement, sous la précédente législature, un rapport consacré à la politique vaccinale.

En bref, la décision n’est pas tombée d’un chapeau ; elle a été mûrement réfléchie. Voyez ce dossier, dont j’ai envoyé copie à Mme Brocard et que je tiens à votre disposition : y figurent sur 600 à 700 pages l’ensemble des pièces – documents scientifiques et prises de position – sur laquelle la mesure est fondée. Que l’on nie l’existence du débat me gêne profondément car rarement j’aurai eu dans cette Assemblée autant l’occasion de débattre, dans des cercles privés et dans des cercles publics, des enjeux de la vaccination. On peut contester l’idée qu’il faille recourir à l’obligation, mais une représentante des usagers qui a participé à la table ronde a présenté les choses ainsi qu’il suit : l’obligation n’est pas la meilleure solution en soi, nous a-t-elle dit, et il faut rétablir la confiance en la vaccination, mais vous, parlementaires, devez voter l’obligation pour protéger la santé des enfants.

Voilà quelle a été la concertation préalable à cette disposition. Il ne faudra pas craindre, ensuite, de débattre, au-delà de la vaccination obligatoire, des étapes suivantes nécessaires pour protéger les enfants. Peut-être, un jour, parviendrons-nous par exemple à débattre sereinement de la vaccination contre le papillomavirus humain pour éviter le cancer du col de l’utérus. Il ne faut pas avoir peur d’avancer ; la science ne doit pas effrayer.

M. Julien Borowczyk. Puis-je signaler que nous n’avons pas dix-huit mois de recul mais 90 ans, au cours desquels des milliards de doses de vaccins ont été administrées, pour lesquelles on n’a pas trouvé de meilleurs adjuvants que les adjuvants aluminiques, qui sont indispensables. L’esprit critique que Pasteur appelait de ses vœux doit aussi être appliqué à des études relatives à la vaccination, lesquelles sont plus que galvaudées puisqu’elles n’apportent aucune preuve tangible d’un quelconque danger de la vaccination. Qu’un vaccin provoque un granulome à l’endroit de l’injection, réaction allergique banale, n’a rien à voir avec la toxicité de l’aluminium à haute dose, et le lien entre les deux n’a jamais été fait. D’autre part, j’entends parler de manière répétitive du lobby des laboratoires pharmaceutiques en faveur des vaccins ; mais a-t-on ainsi mis en exergue le lobby des fabricants d’airbags qui, eux aussi, sauvent des vies, quand a été introduite l’obligation d’équiper les voitures ?

Médecin généraliste, j’observe que jamais, dans un cabinet médical, personne ne remet en cause la vaccination contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite, vaccin pourtant obligatoire… et qui contient aussi des adjuvants aluminiques ! Nous devons faire cesser ces discussions interminables qui agitent les esprits car nous avons la responsabilité d’essayer de protéger la population et en particulier les plus fragiles ; or, se vacciner c’est protéger les autres. Pour finir, j’aimerais que l’on aborde la question dans le bon sens en se rappelant que pouvoir être vacciné est une chance énorme. À Madagascar, 800 personnes sont mortes de la peste depuis le mois d’août. La discussion que nous avons est une discussion de riches dans un pays nanti.

M. Jean-Pierre Door. La vaccination est un sujet conflictuel depuis de nombreuses années. On l’a vu au moment d’introduire le vaccin contre l’hépatite B, puis quand on a voulu protéger les jeunes filles en les vaccinant contre le papillomavirus humain et encore lors de l’épisode de la vaccination contre la grippe A (H1N1) sous le ministère de Mme Bachelot. Plus on alimente le débat, plus on alimente le refus de la vaccination, à présent contestée partout. Cela vaut aussi pour la vaccination antigrippale : selon le Haut Conseil de la santé publique, la couverture n’est que de 40 % en France alors qu’elle est de 80 % dans les pays étrangers. On ne peut donc s’étonner ensuite que des personnes âgées soient contaminées par le virus et en meurent. À cela s’ajoute que les migrants peuvent être atteints de maladies infectieuses contagieuses ; les médecins hospitaliers des banlieues font état d’un fort taux de porteurs, qui peuvent propager les infections. Se vacciner, c’est se protéger et protéger les autres. Pour avoir été l’auteur, il y a quelques années, d’un rapport sur le risque épidémique, ma religion est faite : il est indispensable de se vacciner. Il faut en parler et l’on en reparlera, mais je voterai contre la suppression de l’article.

M. Pierre Dharréville. J’espère que mon propos a été entendu pour ce qu’il était : je suis de ceux qui sont favorables à la vaccination, mais je considère que le débat ne s’arrête pas à cela. Des questions demeurent posées auxquelles les réponses apportées ne sont pas suffisantes. Que disons-nous aux laboratoires qui, en prenant des décisions qu’il ne leur incombait pas de prendre, ont placé l’État dans une situation intenable, débouchant sur cette décision du Conseil d’État ? Leurs agissements ne doivent pas pouvoir se reproduire ! Il ne leur revient pas de décider de la politique vaccinale de la France ; cela relève de la puissance publique. La question se pose aussi du prix des médicaments en général et des vaccins en particulier : si l’on rend un vaccin obligatoire, on doit prévoir qu’il est intégralement remboursé, ce que ne fait pas le projet de PLFSS. Je suis favorable à ce que l’on se dirige vers le remboursement total du prix des médicaments, et en tout cas des vaccins obligatoires. Enfin, j’appelle l’attention sur le fait que le Pr Fischer a proposé la poursuite des recherches sur les adjuvants, y compris par d’autres équipes que celle du Pr Gherardi. Une question étant soulevée par des scientifiques, il faut évaluer chaque volet de la mesure proposée.

M. Sébastien Chenu. La politique de santé publique est une des missions régaliennes de l’État. Le débat sur l’aspect médical de la question n’a pas lieu d’être ici, il faut le laisser aux médecins. En revanche, l’État doit rassurer les Français sur la composition des vaccins et sur la capacité de la puissance publique à gérer le problème en toute indépendance. Peut-être que le lobby des airbags rapporte moins que le lobby des laboratoires pharmaceutiques et que c’est pourquoi il n’est pas entendu… Il faut regarder les choses en face et constater que depuis l’affaire des vaccins H1N1 les Français considèrent les politiques vaccinales avec suspicion. Mais il faut aussi parler des causes, comme vient de le faire M. Door, et dire que les maladies infectieuses disparues réapparaissent parce que la politique migratoire est à l’inverse de ce qu’elle devrait être (Vives exclamations). C’est bien ce qu’a dit M. Door, sans hypocrisie, en parlant des banlieues, et l’on doit pouvoir nommer les choses sans hystériser le débat.

M. Sylvain Maillard. C’est cela ! Et interdisons aussi les voyages à l’étranger !

Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe. Vous avez entendu, monsieur Chenu, la réprobation générale qu’ont suscitée vos propos. Un mauvais procès est fait à la vaccination alors même que, comme l’a justement souligné notre collègue Julien Borowczyk, des centaines de millions de doses vaccinales ont été injectées au fil des décennies et que de multiples études ont été faites. Je déplore que l’on soit dans le domaine de la croyance et que des croyances empêchent de comprendre qu’il s’agit d’un enjeu majeur de santé publique. On oublie que la vaccination a constitué une révolution médicale. Outre cela, la politique vaccinale est régulièrement évaluée ; c’est ce qui a conduit, au fil du temps, à réduire le nombre de rappels pour les vaccins dont la première injection a un effet immunisant assez fort. S’en prendre aux solvants aluminiques, c’est oublier qu’ils renforcent l’immunité tout en réduisant l’importance des allergènes. En bref, chacun, en adhérant à des croyances, met à mal une politique ambitieuse et nécessaire de protection de la population. Enfin, en rendant la vaccination obligatoire, l’État engage sa responsabilité, ce qui signifie qu’il est sûr de ce qu’il propose.

M. Sylvain Maillard. N’étant pas médecin, n’ayant aucun intérêt dans les laboratoires pharmaceutiques mais étant un citoyen député sans avis particulier sur la vaccination, si ce n’est que j’ai été vacciné et que je fais vacciner mes enfants, je remercie le rapporteur général d’avoir éclairé le débat en organisant des auditions. J’ai été frappé par la détermination avec laquelle la ministre de la santé a exprimé un point de vue très fort, et je ne saurais conclure sans rappeler les mots du Pr Fischer, selon lequel « la vaccination est la plus grande avancée de la médecine moderne ». Il faut entendre cette phrase et maintenir l’article.

Mme Blandine Brocard. Comme M. Pierre Dharréville, je suis favorable à la vaccination. Le débat que suscitent nos amendements ne porte donc pas sur ce thème. Le rapporteur général a brandi un dossier rassemblant des études. J’ai moi-même reçu des courriers de médecins et de professeurs dont on ne saurait dire qu’ils ne sont pas éclairés et qui ne mettent pas en cause la vaccination mais l’obligation vaccinale. Le temps du débat a eu lieu, nous dites-vous. Certes, une table ronde, non publique, a été organisée, mais moins d’une dizaine de députés y ont participé, ce qui est regrettable. Quant au rapport Fischer, il est inexact de dire qu’il est sans équivoque puisque ses conclusions ne suivent pas celles des jurys de citoyens et de professionnels de santé qui insistaient sur la nécessité de ne pas imposer une obligation vaccinale.

Mme Josiane Corneloup. Membre d’une profession de santé, je suis loin de remettre en cause l’importance de la vaccination. Je dirai seulement qu’en Allemagne, au Royaume-Uni et dans les pays nordiques, où il n’y a pas d’obligation vaccinale, les taux de couverture vaccinale sont largement supérieurs à ce qu’il est en France. C’est la sensibilisation à l’intérêt de la vaccination qui devrait être au cœur de nos préoccupations, plutôt que l’injonction.

M. Thomas Mesnier. Il faut en finir avec la désinformation. J’ai beaucoup entendu parler du « pouvoir des lobbies ». Or, les recommandations en matière vaccinale émanent de l’OMS, et les laboratoires pharmaceutiques s’y plient dans la conception des vaccins. Quant à l’enrichissement des laboratoires consécutif à la mesure de vaccination obligatoire, ce sera une goutte d’eau dans un océan de profits pour des entreprises qui en vendent des millions de doses dans le monde chaque année, et alors que 80 % des enfants de France sont déjà vaccinés. Pour ce qui est adjuvants aluminiques, plusieurs collègues ont souligné à juste titre que l’on a un recul de plusieurs décennies – et si une seule équipe dans le monde entier est capable de mettre en avant ce qui n’est qu’un soupçon et non une preuve, ce n’est pas sans raison.

Pour protéger nos concitoyens, nous nous devons de redonner confiance en la vaccination et pour cela nous devons tenir un discours responsable. Nous devons veiller à la solidarité nationale. Le seul moyen d’accéder à une couverture vaccinale convenable, c’est l’obligation ; on peut le regretter, mais c’est un fait. Il est inconcevable qu’une jeune fille ait pu mourir en France, en juin 2017, des suites d’une rougeole. Je salue le courage de la ministre de la santé et j’appelle chacun à la responsabilité pour redonner confiance en la vaccination à tous.

Mme Agnès Firmin Le Bodo. Je partage ce point de vue sans réserves. La vaccination a été une révolution médicale dont nous avons la chance de bénéficier et, ce faisant, de pouvoir offrir à la population une protection collective. L’évaluation existe, cela a été rappelé, et les rappels sont de moins en moins nombreux – ils se font désormais tous les vingt ans et non plus tous les dix ans. Nous devons nous faire pédagogues et expliquer pourquoi nous devons en passer par l’obligation, peut-être temporaire, de vaccination pour en venir à un taux de couverture suffisant.

Mme Delphine Bagarry. Nous avons une responsabilité politique en matière de santé publique. Il est question de passer de la recommandation à l’obligation. Chacun voudra bien convenir que si l’on s’était limité à recommander de rouler à 90 kilomètres à l’heure au maximum sur les routes nationales au lieu d’y contraindre, le nombre des morts sur la route serait bien supérieur à ce qu’il est ; notre responsabilité politique est la même aujourd’hui. Pour ce qui est du remboursement des vaccins rendus obligatoires, je rappelle que la vaccination des enfants est gratuite dans les centres de protection maternelle et infantile.

M. Brahim Hammouche. Il faut sortir d’une logique de croyances pour s’orienter dans une logique d’action de santé publique. Les recommandations sont déjà largement faites sur le terrain. Ces obligations vaccinales ne rajoutent pas de vaccins supplémentaires.

Il a été rappelé que la vaccination et l’hygiène sont les deux plus grandes avancées de la médecine – le nombre de salles de bains n’est évidemment pas le même aujourd’hui qu’au XIXe siècle. La vaccination est un acte de responsabilité fondamental. La solidarité, c’est se vacciner pour soi mais aussi pour les autres.

Si l’article 34 fait l’objet d’un aussi long débat, c’est parce qu’il constitue le squelette du PLFSS, la feuille de route du ministre de la santé qui a fort bien défendu ce dossier. Nous devons être vigilants et maintenir cet article sur la forme et sur le fond. Lui enlever de la forme reviendrait à lui enlever du fond.

M. Guillaume Chiche. Comme M. Maillard, je ne suis pas un professionnel de la santé. Pour autant, je suis très attaché à la science et à la recherche dans notre pays qui nous honorent et constituent la voie vers le progressisme et les lumières. En l’occurrence, les travaux menés par les scientifiques ont démontré l’importance de la vaccination. Je suis donc tout à fait favorable à la mesure visant à rendre ces onze vaccins obligatoires.

Monsieur Chenu, je condamne fermement les propos que vous avez tenus. Vous faites le parallèle entre les flux migratoires, nos quartiers populaires et les risques d’épidémie. Ce sont des réflexes de racisme primaire, ce que nous ne pouvons tolérer ici. Je combats pour ma part les orientations politiques défendues par votre parti politique, le Front national, sur la sécurité intérieure et l’immigration. Lorsque, à la faveur d’un débat sur la santé, notre sécurité sanitaire et la vaccination en France, vous faites, alors que vous êtes le représentant de la souveraineté nationale, le parallèle avec ces sujets, vous faites honte à la République.

Mme Annie Vidal. Quel serait aujourd’hui l’état de santé de la population s’il n’y avait pas eu de vaccination contre la poliomyélite, la variole et la tuberculose ? Je pose la question s’agissant de ces trois vaccins emblématiques pour éclairer ceux qui en ont encore besoin.

Mme Catherine Fabre. Il me semble que le caractère obligatoire de la vaccination se justifie pleinement dans la mesure où il ne s’agit pas ici de liberté individuelle. La non-vaccination a un impact sur la collectivité. Je ne vois pas pourquoi on devrait tenir compte de la liberté individuelle pour protéger l’ensemble de la société. Je connais personnellement le cas de bébés qui ont attrapé la rougeole parce que des personnes de leur famille avaient pris la liberté individuelle de ne pas vacciner leurs enfants. C’est une question de responsabilité collective et non plus de liberté. Jusqu’où peut d’ailleurs aller la liberté individuelle ? Mme Bagarry faisait allusion aux limitations de vitesse sur la route. Cela relève en effet de la même logique : nous ne pouvons pas faire ce que nous voulons si nos actes ont un impact sur les autres.

Mme Geneviève Levy. On nous reproche souvent de ne pas avoir une vision pragmatique des choses, de faire de l’entre-soi et de ne pas avoir ce regard sur les vrais problèmes qui se posent. La question qui nous intéresse aujourd’hui me paraît très significative : nous devons répondre à ce besoin. Si, dans une commission où l’on doit tout se dire, on ne peut pas évoquer certains sujets, on enlève une partie de ce pourquoi nous avons été élus.

On ne peut absolument pas m’accuser de racisme puisque j’ai fondé la Ligue internationale contre le racisme et l’antisémitisme (LICRA) à Toulon, et que j’ai beaucoup œuvré contre des idées que je réprouve et que je combats. Il reste que, dans certains territoires, le manque de vaccination a des conséquences éminemment graves pour l’ensemble de la population.

Pour toutes ces raisons, je suis favorable à cet article.

Mme Martine Wonner. Je souhaite répondre à ma collègue qui citait des pays qui, contrairement à la France, n’avaient pas rendu la vaccination obligatoire en lui disant que l’on reconnaît un Français à l’étranger car c’est le seul qui traverse en dehors des clous. Sans faire de la psychologie sociale, il est clair que nous aimons enfreindre les règles. En tant que députée du Bas-Rhin, je côtoie beaucoup les Allemands. Sans caricaturer, je dirai que lorsque l’on recommande quelque chose à un Allemand, cela devient une obligation chez nous. Il faut peut-être se poser la question de cette obligation et de sa durée.

M. le rapporteur général. Je vais essayer de répondre aux interrogations des uns et des autres.

Je tiens tout d’abord à préciser que nous n’avons pas reçu les représentants des laboratoires pharmaceutiques. L’extension de l’obligation vaccinale représente pour l’assurance maladie une dépense nouvelle de 12 millions d’euros, à comparer à des dépenses remboursées de 34 milliards d’euros, soit moins de 0,03 % du marché du médicament remboursable. Il faut donc sortir du mythe des puissants lobbies qui guideraient nos décisions en matière de politique publique. Je rappelle que les vaccins seront remboursés à 65 % par l’assurance maladie obligatoire, le reste étant pris en charge par les assurances complémentaires de santé. Pour celles et ceux qui n’en auraient pas ou souhaiteraient disposer d’une dispense d’avance de frais, ils peuvent se rendre dans les centres de PMI où la vaccination des enfants est gratuite avec un tiers payant intégral.

Certaines questions ont porté sur l’enjeu des adjuvants aluminiques. Nous avons reçu ici le seul expert français, voire l’un des seuls experts au monde à envisager que l’injection d’adjuvants aluminiques pourrait avoir un impact sur la myofasciite à macrophages. À l’issue de cette table ronde, j’ai proposé qu’une étude sur l’impact potentiel des adjuvants aluminiques soit réalisée par une autre équipe scientifique que celle du professeur Gherardi, un tiers des publications mondiales sur la question relevant de sa seule équipe. S’il ne revient pas à la représentation nationale de décider dans quel sens doit aller la recherche, qu’elle soit publique ou privée, elle peut toutefois encourager à un appel à projet.

Vous demandez si l’obligation vaccinale doit s’inscrire dans la durée. Je vous rappelle que l’obligation de se vacciner contre la tuberculose – le BCG – a été suspendue par décret en 2007 compte tenu de l’évolution des données scientifiques et de l’état des connaissances de la science. En cas d’une efficacité amoindrie ou d’un impact plus faible de la vaccination obligatoire, il est donc très simple de revenir sur la décision qui aura été prise.

La variole a été la première maladie éradiquée dans l’histoire de l’humanité grâce à la variolisation, développée par Edward Jenner, le père de l’épidémiologie contemporaine, à partir du virus cowpox. Aujourd’hui, la variole n’existe plus. Deux souches sont néanmoins conservées dans des laboratoires P4 très protégés, afin de développer très rapidement des traitements si elle apparaissait de nouveau. Cette maladie a fait de tels ravages que personne n’a envie de la voir flamber encore. Je crois même savoir que l’Organisation mondiale de la santé offre une prime de plusieurs millions de dollars à quiconque lui apporterait la preuve d’un cas de variole.

Quant à la poliomyélite, elle est quasiment en voie d’extinction. Hélas, il y a encore des foyers de flambée de poliomyélite dans certains endroits du monde. On subodore ainsi des centaines de cas à la suite du départ des équipes de l’ONG Médecins sans frontières de Somalie, et donc de l’interruption de la campagne de vaccination des enfants contre la polio qu’elle menait. Cela montre que le combat pour la vaccination vient parfois percuter des enjeux géopolitiques. Dans certains pays, il y a des ersatz d’autorités qui expliquent que la vaccination sert en fait à injecter des produits aux enfants pour les rendre malades… Ce sujet est tellement fondamental en termes de santé publique qu’il faut prendre garde à ce que l’on dit.

Monsieur Chenu, ce que vous avez dit est profondément choquant. Vous faites le lien entre l’immigration et la vaccination, entre des maladies qui, pour l’immense majorité d’entre elles, n’ont rien à voir avec l’immigration illégale. J’ai envie de vous répondre qu’une meilleure couverture vaccinale dans notre pays, c’est aussi une façon de protéger celles et ceux que l’on accueille et qui n’ont pas la chance de bénéficier d’une vaccination. Je suis au regret de vous dire qu’à vous seul vous êtes un vaccin vivant non atténué contre l’extrême droite. Peut-être voulez-vous « faire le buzz » avec des fake news. Mais ce n’est pas le lieu !

Enfin, des enquêtes montrent que si on levait l’obligation vaccinale sur les maladies actuellement soumises à obligation, 13 % des familles arrêteraient de faire vacciner leurs enfants. Je vous laisse faire le rapport entre ce pourcentage et le nombre de maladies qui pourraient émerger et leur impact sur la santé des populations.

Si ce qui choque c’est de se dire que la couverture vaccinale va passer de 85 % à 95 %, pourquoi vaccine-t-on 85 % des enfants ? Cette mesure ne convaincra sans doute pas tout le monde, mais le temps de la concertation a été parfaitement respecté. J’espère que nous serons extrêmement nombreux, sur tous les bancs, à voter cette mesure de santé publique.

Mme la présidente Brigitte Bourguignon. Permettez-moi juste de citer John Stuart Mill : « La seule fin en vue de laquelle la contrainte puisse être justement exercée à l’encontre de n’importe quel membre d’une société civilisée contre sa volonté est de prévenir un mal pour les autres. »

La commission rejette les amendements identiques AS156 et AS370.

Elle en vient à l’amendement AS375 de Mme Blandine Brocard.

Mme Blandine Brocard. Le présent amendement vise à empêcher que la vaccination ne conditionne l’entrée ou le maintien dans toute école, colonie de vacances ou autre collectivité d’enfants.

Un vaccin protégeant l’enfant contre telle ou telle maladie, un enfant non vacciné est supposé mettre en danger dans une collectivité les enfants et les adultes qui ne sont pas vaccinés pour les mêmes maladies.

Par ailleurs, les enfants fréquentent de multiples lieux autres que ceux cités dans l’article, comme les jardins d’enfants, les centres de loisirs privés, etc. dans lesquels aucun certificat n’est demandé.

En outre, les enfants sont également en contact dans ces lieux avec des adultes qui, eux, n’ont pas été vaccinés pour l’ensemble des onze valences obligatoires.

Par conséquent, conditionner l’entrée en collectivité à la remise d’un certificat de vaccination n’a pas de sens dans la mesure où les parents qui font le choix de ne pas vacciner leur enfant ne mettent en danger que ceux, adultes ou enfants, qui ont fait un choix identique.

De plus, une telle mesure risque d’augmenter fortement le nombre d’enfants non scolarisés du seul fait d’une décision appartenant à leurs parents sans pour autant annihiler le risque d’une contagion. Ces enfants subiront alors un préjudice du seul fait d’une décision parentale.

M. le rapporteur général. Avis très défavorable. Il est faux de prétendre que l’on ne demande pas les certificats de vaccination avant l’accueil d’un enfant en collectivité. La loi prévoit que l’on demande les pièces justificatives des vaccinations qu’il s’agisse des crèches, des écoles, des centres de loisirs, des scouts, etc. Ce que vous proposez est plutôt une tentative de contourner l’obligation vaccinale en disant qu’elle n’aurait pas d’impact.

La commission rejette l’amendement.

Elle étudie ensuite l’amendement AS222 de M. Francis Vercamer.

M. Francis Vercamer. Comme l’a dit Mme Agnès Firmin le Bodo, nous soutenons le Gouvernement qui souhaite promouvoir la vaccination dans un objectif de prévention. Cela met d’ailleurs fin à un flou qui existait autour des vaccins puisque trois étaient obligatoires tandis que huit étaient recommandés, comme le précise le rapporteur général dans son rapport.

Il est important de combattre la baisse du taux de couverture vaccinale en France qui est d’ailleurs l’un des plus faibles d’Europe. La couverture vaccinale stagne en effet dans notre pays autour de 75 % pour un certain nombre de vaccins, ce qui est bien en dessous du seuil de 95 % nécessaire à l’éradication de la maladie.

Cependant, si le système de l’obligation se justifie au regard de l’objectif fixé et du faible taux de personnes vaccinées actuellement, il ne trouvera plus de justification lorsque le taux de 95 % de prévalence vaccinale sera atteint ; l’obligation devra alors être levée. Comme vous l’avez dit, monsieur le rapporteur général, il faut rétablir la confiance, mais l’obligation ne va pas dans le sens de la confiance. C’est pourquoi nous proposons la suppression de cette obligation lorsque le taux de prévalence de 95 % sera atteint ou lorsque la maladie sera éradiquée.

M. le rapporteur général. Votre amendement propose d’abord une évaluation chaque année, par la Haute autorité de santé, de l’impact de l’extension. Si l’idée est bonne, peut-être faudrait-il convenir d’une rédaction optionnelle et retravailler votre amendement en vue de son examen en séance publique.

La seconde partie de votre amendement est satisfaite par le droit en vigueur puisque, comme je l’ai dit à propos du BCG, on peut suspendre une obligation vaccinale par décret. Plutôt que d’instaurer dans la loi un taux de couverture vaccinale de 95 %, mieux vaudrait s’en remettre au débat scientifique et à l’état des connaissances scientifiques en ce qui concerne le taux de couverture à atteindre et à maintenir.

Je vous propose donc de retirer votre amendement.

M. Francis Vercamer. Je le retire.

L’amendement est retiré.

La commission est saisie de l’amendement AS385 de Mme Blandine Brocard.

Mme Blandine Brocard. C’est un amendement de conséquence de l’amendement que j’ai présenté précédemment qui visait à ne pas conditionner l’inscription à l’école à la vaccination.

Il s’agit là de rétablir les poursuites à l’encontre des parents en cas d’infraction à l’obligation vaccinale.

M. le rapporteur général. Je ne comprends pas votre logique.

D’un côté, vous supprimez la justification de l’obligation vaccinale à l’entrée d’un enfant dans une collectivité, tandis que de l’autre vous maintenez la responsabilité pénale des parents. Pour vous, l’intérêt de santé publique passe après la répression et la culpabilisation. Pour ma part, je préfère l’accompagnement des parents et l’information nécessaire. Vous avez assisté, comme moi, à la table ronde sur la vaccination. Ainsi que l’ont souligné les associations de parents, il y a un enjeu d’information.

Pourquoi abroge-t-on ? Tout simplement parce que le dispositif n’a été que peu opérant. Nous préférons informer davantage les familles plutôt que de susciter plus de méfiance et de défiance.

Je vous propose donc de retirer votre amendement.

Mme Blandine Brocard. Je le retire.

L’amendement est retiré.

La commission est saisie de deux amendements identiques AS157 de M. Pierre Dharréville et AS381 de Mme Blandine Brocard.

M. Alain Bruneel. L’extension de l’obligation vaccinale mérite un large débat démocratique qui doit peut-être sortir de cette commission, ainsi que des moyens financiers dédiés à la recherche sur les vaccins afin de trancher les questions qui se posent dans le débat public.

Pour ces raisons, nous proposons, à travers cet amendement de repli, de décaler d’un an l’entrée en vigueur de l’extension de l’obligation vaccinale.

Mme Blandine Brocard. L’amendement AS381 est défendu.

M. le rapporteur général. Je répète que cette question a fait l’objet de dix-huit mois de concertation par le professeur Fischer, d’un rapport parlementaire, d’études scientifiques fournies, étayées dans le monde entier, de recommandations de la quasi-totalité de la communauté scientifique et médicale dans notre pays et à l’étranger. J’ajoute que si l’on généralisait la vaccination, rien que pour l’hépatite B, 2 500 morts seraient évitables chaque année. Je ne vois pas en quoi un an supplémentaire permettrait de convaincre les rares députés qui ne le sont pas encore.

Avis défavorable.

La commission rejette ces amendements.

Puis elle en vient à l’amendement AS397 du rapporteur général.

M. le rapporteur général. Le présent article dispose que l’obligation vaccinale concerne les personnes titulaires de l’autorité parentale mais il ne prévoit pas l’application à celles qui sont chargées de la tutelle d’enfants mineurs. Le texte gagnerait donc à être précisé, en cohérence avec l’alinéa 16. Rappelons en effet que le projet de loi rend les parents et les personnes chargées de la tutelle des mineurs responsables de l’exécution de l’obligation vaccinale.

La commission adopte l’amendement.

Puis elle étudie l’amendement AS380 de Mme Blandine Brocard.

Mme Blandine Brocard. Le présent amendement a pour objet de soutenir la démarche du Gouvernement. En effet, celui-ci a annoncé que ces obligations vaccinales pourront être levées lorsque les couvertures vaccinales appropriées seront atteintes et que la levée de l’obligation ne risquera pas d’entraîner une baisse des vaccinations.

Dans un souci de transparence et d’exhaustivité, il est donc proposé de confirmer le caractère temporaire de cette mesure dans le PLFSS, pour que le Gouvernement puisse, au vu de l’évolution de la couverture vaccinale, prendre la décision dans trois ans de renouveler ou non cette obligation.

Cet amendement ne fait pas obstacle aux dispositions de l’article L. 3111-1 du code de la santé publique, qui prévoit déjà dans son deuxième alinéa que puisse être levée l’obligation vaccinale par décret, compte tenu de l’évolution de la situation épidémiologique et des connaissances médicales et scientifiques.

M. le rapporteur général. Je ne sais pas si votre proposition va dans le sens du Gouvernement. En tout cas, elle vise à lui complexifier la tâche et le droit en vigueur.

Avis défavorable donc.

La commission rejette l’amendement.

Elle examine ensuite l’amendement AS384 de Mme Blandine Brocard.

Mme Blandine Brocard. Là aussi je considère que je soutiens la démarche du Gouvernement, non sur le caractère temporel de l’obligation vaccinale mais sur le seuil de vaccination. J’ai bien entendu qu’il fallait viser le seuil de vaccination recommandé par l’OMS qui est de 95 %. C’est pourquoi, je souhaite inscrire ce seuil.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur général, la commission rejette l’amendement.

Elle en vient à l’amendement AS386 de Mme Blandine Brocard.

Mme Blandine Brocard. Le présent amendement a pour objet de recenser les possibilités de contamination par un adulte non immunisé à l’intérieur des établissements accueillant des enfants.

Si l’on considère qu’un enfant non vacciné peut représenter un danger pour la collectivité et qu’on lui interdit dès lors l’accès aux écoles, garderies, colonies de vacances ou autres collectivités, il doit en être de même pour les adultes qui travaillent au contact des enfants dans ces lieux.

Ainsi, par exemple, concernant les accueils collectifs de mineur, l’article R. 227-8 du code de l’action sociale et des familles prévoit que les intervenants « doivent produire, avant leur entrée en fonction, un document attestant qu’elles ont satisfait aux obligations légales en matière de vaccination. » Ces intervenants n’ont donc que la seule obligation de la vaccination DTP puisqu’ils sont tous, pour au moins les seize années à venir, nés avant le 1er janvier 2018.

Cet amendement permettra au Gouvernement d’évaluer les risques et d’envisager l’obligation vaccinale pour les personnels en contact avec les enfants.

M. le rapporteur général. Cet amendement me gêne puisqu’il vise à confier aux directeurs de centres accueillant des enfants la gestion d’un fichier en fonction de l’état vaccinal du personnel qui exerce. Il soulève donc de nombreux sujets – respect des libertés individuelles, déclaration de fichiers à la Commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL) –, et justifie que j’émette un avis défavorable sans apporter davantage de précision.

M. Julien Borowczyk. Madame Brocard, avec cet amendement vous allez au-delà de ce que souhaite le Gouvernement puisqu’il faudrait vacciner tout le monde, les encadrants mais aussi tous ceux qui n’auront pas été soumis à la vaccination obligatoire. Bien sûr, s’il est intéressant de vacciner le plus de monde possible, il faut fixer une date à partir de laquelle on met en place une réglementation.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle est saisie de l’amendement AS344 de M. Joël Aviragnet.

M. Joël Aviragnet. Pour éviter toute polémique et apporter des réponses aux inquiétudes des citoyens réticents à faire vacciner leurs enfants, il pourrait être utile que le Gouvernement fournisse au Parlement un rapport d’évaluation détaillant l’efficacité de cette politique préventive.

Au vu des réponses qui ont été apportées hier, je crois pouvoir anticiper votre réponse, monsieur le rapporteur général. Mais si vous devez donner un avis défavorable à tous nos amendements, dites-le moi !

M. le rapporteur général. Nous travaillons à la rédaction d’un amendement qui vise à faire en sorte que le Parlement puisse être régulièrement saisi de cette question. Je vous propose de retirer le vôtre parce que sa rédaction peut être améliorée, et de travailler ensemble d’ici à l’examen du texte en séance afin d’aboutir à une proposition concertée avec le Gouvernement. M. Vercamer pourrait également s’y associer..

M. Boris Vallaud. Je propose plutôt de d’adopter dès maintenant notre amendement et de le sous-amender en séance publique.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle adopte l’article 34 modifié.

*

Après l’article 34

La commission est saisie de l’amendement AS276 de Mme Caroline Fiat.

Mme Caroline Fiat. Comme on a pu s’en rendre compte, l’extension vaccinale met en grande difficulté l’obligation vaccinale dont La France insoumise est un fervent défenseur. Face à la décision rapide et difficile à comprendre du ministère de la santé, le camp des anti-vaccins a réarmé, instrumentalisant la défiance légitime qui existe dans notre pays depuis que des scandales sanitaires se multiplient – dépakine, médiator, et récemment le levothyrox – il risque de créer un véritable mouvement de rejet qui remettra les vaccins obligatoires actuels en péril, ce qui serait dangereux. Pourquoi cette précipitation ? Les justifications claires manquent et je ne salue pas la communication par la peur à laquelle le Gouvernement a trop souvent recours.

Lors des auditions en commission, vous avez pu constater, comme moi, que le consensus scientifique n’existait pas en la matière. Nous sommes forcés de nous demander si c’est pour résoudre la pénurie du tétravalent que Mme la ministre veut une extension aussi rapide. Est-ce pour des considérations de santé publique qu’il faudra alors nous exposer beaucoup plus clairement en prenant du temps ?

Une chose est sûre : si nous devons imposer à la population huit vaccins supplémentaires pour les nouveau-nés, nous devons le faire en levant les doutes les plus légitimes. Au mois de mars dernier, un rapport de l’Agence nationale de sécurité du médicament, basé sur une étude menée par le professeur Gherardi, a mis en lumière les effets neurotoxiques de cet adjuvant. Le 8 mars, le conseil scientifique de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé a rendu l’avis suivant : « L’apport de l’étude aux connaissances sur la sécurité des vaccins semble significatif sans être encore déterminant. Qu’il s’agisse des résultats sur les effets observés en fonction de la dose d’aluminium ou de ceux sur la susceptibilité génétique, réplications et approfondissements sont nécessaires. »

En cohérence avec cet avis, le Gouvernement doit prendre ses responsabilités et remettre au Parlement un rapport sur cette question. Une fois ces informations connues et le temps pris pour lever tous les doutes, nous accepterons l’extension vaccinale.

M. le rapporteur général. Beaucoup de choses ont été dites lors des tables rondes et auditions auxquelles vous avez assisté. C’est pourquoi je vous ai adressé par courriel, le 3 octobre dernier, à dix heures vingt et un, l’ensemble des pièces du dossier qui nous avaient été présentées par l’ensemble des intervenants auditionnés. J’avais même pris la liberté d’ajouter les dernières publications scientifiques internationales, notamment celles relatives à l’aluminium.

Madame Fiat, attention aux raccourcis : il n’y a pas eu du tout de mise en évidence d’effets neurotoxiques, mais une théorisation de l’idée de migration de l’adjuvant aluminique du muscle dans lequel on injecte le vaccin jusqu’à l’encéphale. Mais cela n’a pas été démontré. Pour essayer de rassurer celles et ceux qui attendent des réponses aux problèmes de santé dont ils souffrent, j’ai indiqué que je ne suis pas opposé à ce qu’une autre équipe indépendante développe des études sur le sujet.

Considérant que toutes les pièces du dossier, tous les rapports qui ont été mis à votre disposition permettent de faire la lumière sur l’état des connaissances scientifiques et du droit en matière de vaccination, il n’est pas nécessaire que le Gouvernement remette un nouveau rapport au Parlement. Je vous demande donc de retirer cet amendement. À défaut, j’y suis défavorable.

Mme Caroline Fiat. Je n’ai pas fait de raccourci, j’ai seulement repris le compte rendu du conseil scientifique de l’ANSM.

Pour diminuer la défiance qui ne fait qu’augmenter et faire de l’éducation populaire, ne faut-il pas que le Gouvernement remette un rapport, ce qui fera taire ceux qui sont opposés aux vaccins ?

M. le rapporteur général. C’est tout à votre honneur que de vouloir diminuer la défiance et renforcer la confiance. C’est un travail que chaque parlementaire peut faire dans sa circonscription, sur la base des documents dont il dispose déjà et qui viendront compléter utilement les travaux scientifiques auxquels j’ai largement fait allusion au cours de l’heure que nous venons de passer sur la question de la vaccination.

La commission rejette l’amendement.

*

Chapitre II Promouvoir l’innovation en santé

Article 35 Innovation du système de santé

I. la difficile diffusion de l’innovation organisationnelle au sein de notre système de sante

1. Un enjeu de taille

Lorsque l’on évoque l’innovation dans le domaine de la santé, on pense immédiatement au progrès de la science et des techniques : biotechnologies, nanotechnologies, sciences cognitives, irruption du numérique… et moins souvent aux innovations organisationnelles, pourtant cruciales pour améliorer la qualité et la sécurité des prises en charges, l’efficience de notre système de santé, son accessibilité.

Pourtant, dans un cadre organisationnel figé, comment notre système de santé pourra-t-il s’adapter à la transition épidémiologique et démographique ? Comment pourra-t-il s’emparer de l’infinité de possibilités offertes par le numérique ?

La santé, qui n’est pas une activité comme une autre, doit sans aucun doute être strictement encadrée et régulée. Ce cadre ne doit pas pour autant être un carcan.

Or, s’il existe aujourd’hui des procédures de droit commun permettant d’encourager et de diffuser l’innovation en matière de médicaments et de dispositifs médicaux, des obstacles trop importants freinent encore l’innovation organisationnelle en matière de santé. Ces difficultés ont été exposées très clairement par le Haut Conseil pour l’assurance maladie ([301]) et par l’assurance maladie dans son rapport « Charges et produits 2018 ».

Cela ne signifie pas que les idées disruptives dans ce domaine manquent dans notre pays, bien au contraire. Pour s’en convaincre, il suffit de regarder les projets primés cette année aux États généraux de l’innovation organisationnelle en santé ([302]), comme la plateforme mise en place par l’hôpital Albert Schweitzer de Colmar pour dématérialiser les éléments administratifs et médicaux relatifs aux patients opérés, ou le parcours de soins coordonnés pour les patients sous chimiothérapie orale de l’Institut Gustave Roussy.

2. Un cadre juridique peu porteur

Le cadre juridique actuel, s’il n’empêche pas ces innovations, ne les encourage pas assez. Surtout, il ne permet pas leur diffusion à grande échelle, et ces innovations, même lorsqu’elles sont un succès, restent souvent des bouteilles à la mer. Pour reprendre les mots de la caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés, dans son rapport « Charges et produits 2018 », elles restent pour leur grande majorité des « expérimentations temporaires permanentes ».

a. Les limites de l’expérimentation locale

Le Fonds d’intervention régional (FIR), créé par la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2012, permet aux Agences régionales de santé (ARS) de bénéficier d’un peu de souplesse dans la gestion de leurs crédits. Doté de 3,35 Md€ en 2017, il permet indéniablement à des projets innovants d’exister au niveau local : ainsi, parmi les projets lauréats précités des États généraux de l’innovation organisationnelle en santé, trois avaient été financés grâce au FIR.

Le positionnement régional du FIR est absolument essentiel pour faire émerger des projets répondant véritablement à des enjeux locaux et pour mobiliser les acteurs sur le terrain. Toutefois, aucun pilotage n’est aujourd’hui prévu pour permettre à ces initiatives locales, lorsqu’elles sont un succès, d’être identifiées puis généralisées au niveau national. Par ailleurs, les crédits attribués par le biais du FIR ne sont pas uniquement dédiés à l’innovation, et leur caractère temporaire reste un frein au développement de ces expérimentations.

b. Les expérimentations nationales : entre lenteur du processus et rigidité du cadre

Parallèlement, des expérimentations sont également portées au niveau national, le plus souvent dans le cadre des lois de financement de la sécurité sociale (LFSS) : une vingtaine d’expérimentations ont ainsi été prévues au cours des dix dernières années.

Ces expérimentations consacrées au niveau législatif permettent de fortement mobiliser l’ensemble des acteurs, dans un cadre juridique dédié. Toutefois, le bilan que l’on peut en faire, s’il est parfois très positif, à l’exemple du projet PAERPA dédié au parcours de soins des personnes âgées en risque de perte d’autonomie, généralisé en 2016, reste mitigé.

Au-delà de leur caractère parfois trop peu adapté aux contextes locaux, car procédant bien souvent d’une logique descendante et jacobine, c’est bien la lourdeur de leur création puis de leur mise en œuvre qui est le plus problématique.

La mise en place de parcours de soins pour les personnes âgées en risque de perte d’autonomie a ainsi nécessité deux mesures législatives successives (article 70 de la LFSS pour 2012 puis article 48 de la LFSS pour 2013) afin d’adapter la mesure aux besoins progressivement identifiés.

Surtout, le délai de déploiement de ces expérimentations est loin de la souplesse et de la réactivité nécessaires. Quelques exemples sont à ce titre éclairants : c’est notamment le cas de l’expérimentation relative aux transports sanitaires urgents pré-hospitaliers, adoptée en LFSS pour 2012, dont le décret n’a été publié qu’en décembre 2014, et qui n’a été réellement déployée qu’en 2016… Les expérimentations relatives aux hôtels hospitaliers, prévues en LFSS pour 2015, n’ont quant à elles été mises en place qu’en 2017.

Certaines de ces expérimentations n’ont même jamais eu d’application concrète. L’exemple le plus criant est sans aucun doute celui de l’organisation du transport sanitaire, pour lesquelles des expérimentations ont successivement été prévues en LFSS pour 2010, 2013 et 2014, sans qu’aucun texte d’application ne voie jamais le jour…

Par ailleurs, la profusion d’expérimentations pose une autre difficulté, celle de l’articulation entre le dispositif expérimental législatif piloté par l’État et les actions entreprises parallèlement par l’assurance maladie dans le cadre conventionnel (ou parfois même entre dispositifs législatifs). L’existence de dispositifs concurrents ne concourt évidemment pas à la lisibilité de la politique de santé ni à son efficience.

3. L’absence de dispositif d’appui à la diffusion de l’innovation

Au-delà des difficultés de mise en œuvre de ces expérimentations, tant locales que nationales, c’est souvent leur conception elle-même qui pose problème : leur cible est insuffisamment identifiée, et leurs modalités d’évaluation ne sont pas clairement définies en amont.

La tentative d’esquisser un cadre général pour les expérimentations a été amorcée dans la LFSS pour 2014, avec la création dans le code de la sécurité sociale d’un article L. 162-31-1 permettant la mise en place de projets pilotes visant à optimiser les parcours de soins des patients. Ce dispositif, trop restreint, n’a pas permis la mise en place d’un véritable dispositif d’appui à l’innovation organisationnelle : aucune expérimentation n’a d’ailleurs été réalisée dans ce cadre.

Il est donc urgent de créer un cadre favorable à l’émergence d’initiatives innovantes, permettant non seulement de les encourager mais également d’appuyer leur développement, et de généraliser celles qui auront fait l’objet d’une évaluation prometteuse.

De tels programmes existent déjà à l’étranger : la CNAMTS, dans son rapport « Charges et produits 2018 », évoque notamment l’exemple des new care models et du transformation fund mis en place au Royaume-Uni, ou des expérimentations prévues au sein de l’Affordable care Act (« Obamacare ») aux États-Unis.

II. Le dispositif proposé

Le I du présent article réécrit entièrement l’article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale relatif aux projets pilotes visant à optimiser les parcours de soins des patients souffrant de pathologies chroniques.

Le présent article instaure ainsi un cadre général très large pour les expérimentations relatives à l’organisation de notre système de santé. Parallèlement, il met en place un mécanisme de sélection, d’appui et d’évaluation pour ces expérimentations, qui fait aujourd’hui cruellement défaut.

A. Un cadre juridique desserré, favorisant l’innovation organisationnelle

1. Les objectifs des expérimentations prévues

La réécriture du I de l’article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale vise à définir un cadre général pour les expérimentations plus large que celui existant, tout en précisant leurs objets et leurs durées pour ne pas porter atteinte au principe d’égalité devant la loi, dans le droit fil de la jurisprudence du Conseil constitutionnel et afin de ne pas porter atteinte au principe d’égalité devant la loi ([303]).

Il permet la mise en place d’expérimentations dérogeant au cadre législatif en vigueur pour une durée maximale de cinq ans.

Ces expérimentations peuvent avoir pour objectif un ou plusieurs des items suivants.

● Favoriser l’innovation organisationnelle, non seulement dans le secteur sanitaire, mais également dans le secteur médico-social. Ces expérimentations devront concourir à l’amélioration de la prise en charge et du parcours des patients, de l’efficience du système de santé et de l’accès aux soins, en cherchant à :

– optimiser par une meilleure coordination le parcours de santé, la pertinence et la qualité de la prise en charge sanitaire, sociale ou médico-sociale ;

– organiser pour une séquence de soins la prise en charge des patients ;

Ces expérimentations pourraient ainsi permettre de décloisonner la prise en charge des patients en rompant enfin avec la logique de silos dont souffre aujourd’hui notre système de soins à travers le financement au parcours.

Cette modalité de financement permet de rémunérer globalement tous les acteurs intervenant dans la prise en charge des pathologies chroniques (ville et hôpital, transports, produits de santé,…) ou dans un épisode de soins - hospitalisation, les soins pré et post-opératoires, ré-hospitalisations par exemple. Ce nouveau mode de rémunération, déjà mis en place dans plusieurs pays, pourrait permettre non seulement d’améliorer la coordination entre professionnels, mais également de limiter les hospitalisations ou les actes inutiles ou inappropriés.

En outre, l’étude d’impact envisage notamment la possibilité d’ouvrir aux groupements volontaires, sélectionnés sur appel à projets, la possibilité d’un intéressement collectif intervenant en sus de la tarification de droit commun.

– développer les modes d’exercice regroupé en participant à la structuration des soins primaires, notamment par le biais de regroupements pluri-professionnels (maison de santé, pôle de santé, centre de santé…). Pour le rapporteur général, cette expression « soins primaires » est cependant trop restrictive : si la structuration des soins de premier recours est en effet une priorité, les médecins spécialistes de ville doivent également être au cœur de ces parcours de soins.

Ce mode d’exercice est non seulement plus attractif pour les jeunes professionnels de santé, mais doit également améliorer la qualité et l’accessibilité de l’offre de soins et faciliter la mise en œuvre d’une logique centrée sur le parcours de soins. De nouveaux modes de rémunération ont déjà été mis en place, avec succès, pour accompagner le développement de certaines structures ([304]) : de telles expériences doivent être poursuivies et encouragées.

– favoriser la présence de professionnels de santé dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou des difficultés dans l’accès aux soins.

Ces expérimentations pourront ainsi constituer un levier puissant pour la mise en œuvre du plan gouvernemental d’accès territorial aux soins présenté par la ministre de la santé le 13 octobre dernier.

● Améliorer la pertinence de la prise en charge par l’assurance maladie des produits de santé ([305]) ou des prestations associées, et la qualité des prescriptions, en modifiant :

– les conditions de prise en charge des produits de santé onéreux et des prestations associées au sein des établissements de santé – les produits sur la liste en sus notamment –, et le recueil d’informations relatives au contexte, à la motivation et à l’impact de la prescription et de l’utilisation de ces produits de santé ;

– les modalités de rémunération (notamment par des mesures incitatives ou de modulation) des professionnels de santé ou des établissements de santé, ainsi que des mesures d’organisation dans l’objectif de promouvoir un recours à ces produits de santé ;

– les conditions d’accès au forfait innovation prévu par l’article

L. 165-1-1 du code de la sécurité sociale.

2. Des expérimentations qui peuvent très largement déroger au droit commun

Afin de mettre en œuvre les expérimentations, le II de l’article L. 162-31-1 liste les règles prévues par le code de la sécurité sociale relatives aux modalités de financement, de tarification et de facturation des prestations couvertes par l’assurance maladie auxquelles il peut être dérogé. L’objectif poursuivi au travers de ces dérogations est de permettre le test de nouveaux modes de financement des soins, au titre des dépenses d’assurance maladie, à travers l’intéressement collectif des acteurs contribuant au décloisonnement des prises en charges sanitaires et médico-sociale, au paiement intégré à l’épisode de soins et à la pertinence du remboursement des produits de santé.

Le 1° prévoit un certain nombre de dérogations touchant aux règles définies par le code de la sécurité sociale.

Sont ainsi visés au a) :

– la prise en charge des actes et prestations inscrits sur la nomenclature (L. 162-1-7) ;

– les principes et les bases de la tarification des prises en charge réalisées par les professionnels de santé libéraux communs (article L. 162-14-1) ou spécifiques (article L. 162-5 pour les médecins, L. 162-9 pour les chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux, L. 162-16-1 pour les pharmaciens, L. 162-12-2 pour les infirmiers, L. 162-12-9 pour les masseurs-kinésithérapeutes) ou en celles afférentes aux laboratoires de biologie médicale (article L. 162-14) et aux centres de santé (article L. 162-32-1) ;

– les dispositions relatives au financement des activités des établissements de santé publics et privés (cf. encadré ci-après). Les dispositions ne semblent pas exhaustives. Ainsi, il n’est pas prévu de déroger à la tarification transitoire prévue pour les activités de soins de suite et de réadaptation ou encore au financement des hôpitaux de proximité ;

– les principes et les bases de la tarification des prises en charge de frais de transport couverts par l’assurance maladie (articles L. 322-5 et L. 322-5-2).

Le b) vise à déroger au principe du paiement direct des honoraires médicaux par le patient (article L. 162-2).

Le c) prévoit une dérogation portant sur le périmètre des frais couverts par l’assurance maladie : frais de médecine générale et spéciale, frais pharmaceutiques et d’appareils, frais d’examens de biologie médicale, frais d’hospitalisation et de traitement dans des établissements de soins, de réadaptation fonctionnelle et de rééducation ou d’éducation professionnelle, ainsi que des frais d’interventions chirurgicales (1° de l’article L. 160-8), prestations de transport (2° du même article) et examens de prévention bucco-dentaire (6°).

Le d) déroge aux conditions de participation des assurés aux différents tarifs et frais prévues aux articles L. 160-13 à L. 160-15 ainsi qu’à l’article L. 174-4 (ticket modérateur, forfait journalier, franchises).

Le e) prévoit une dérogation aux principes et aux bases de la tarification des médicaments et des dispositifs médicaux en ville ou à l’hôpital.

Le 2° prévoit un certain nombre de dérogations touchant aux règles définies par le code de la santé publique.

Le a) vise à déroger à l’article L. 4113-5 qui interdit tout partage d’honoraires entre professionnels de santé.

Le b) a pour objet d’élargir le champ de l’activité des établissements de santé dont l’activité consiste à assurer « le diagnostic, la surveillance et le traitement des malades, des blessés et des femmes enceintes » ainsi que les actions de prévention et d’éducation à la santé. Au terme du b), les hôpitaux pourront proposer des prestations temporaires d’hébergement non médicalisé aux patients, en amont ou en aval de la prestation.

Le c) vise à permettre la possibilité d’accorder une autorisation de soins et d’équipements matériels lourds à des groupements d’établissements de santé ou de professionnels de santé. Certains groupements d’acteurs, en tant que tels, ne bénéficient pas d’une telle autorisation.

Pour les groupes d’établissements de santé, il s’agirait de viser les groupements de coopération sanitaire de moyens et les groupements hospitaliers de territoires.

Pour les groupements de professionnels de santé, sont visés les professionnels libéraux des maisons de santé pluri-professionnelles et les sociétés d’exercice des professionnels de santé. Dans ce dernier cas, une modification d’ordre réglementaire serait nécessaire pour autoriser le caractère pluri-professionnel des sociétés d’exercice.

Le d) prévoit aussi une dérogation afin de permettre d’expérimenter des parcours de soins adaptés à la dialyse à domicile avec l’intervention de prestataires de services. Le prestataire de service assurerait les prestations techniques et la mise à disposition du matériel nécessaire à la dialyse. Pour permettre une dispensation directe par le prestataire de service, il est nécessaire de pouvoir déroger aux règles de dispensation des produits de santé tout en restant sous la responsabilité d’un pharmacien inscrit à l’Ordre.

Le 3° du I permet enfin la dérogation aux modes de tarification des établissements et services sociaux et médico-sociaux mentionnés à l’article L. 312-1 du code de la sécurité sociale.

B. des rÈgles de gouvernance assurant la pertinence de ces expérimentations et leur accompagnement

L’accompagnement, le suivi des expérimentations et leur évaluation constituent la faiblesse principale des cadres expérimentaux antérieurs.

Les modalités de gouvernance prévues au présent article doivent pallier ce manque, et garantir enfin la cohérence des expérimentations menées et leur suivi.

Ces modalités sont prévues au III de L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale modifié par le présent article.

1. Une gouvernance souple

Les expérimentations seront autorisées par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé pour celles à dimension nationale, et des directeurs généraux de l’ARS pour les expérimentations locales, après respectivement l’avis ou l’avis conforme de la Haute Autorité de santé (HAS).

Un comité technique, composé de représentants de l’assurance maladie, des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé et des ARS émettra un avis sur les expérimentations, leur mode de financement et leurs modalités d’évaluation, et déterminera leur champ d’application territoriale.

Pour le rapporteur général, cette définition en amont des critères de l’évaluation est absolument essentielle, et constituera une étape clé vers une éventuelle généralisation de l’expérimentation. Selon les informations transmises par le Gouvernement, un marché-cadre multi-attributaire sera passé pour sélectionner les évaluateurs. L’appui de la DREES (direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques des ministères sociaux) pourrait également être précieux.

Le comité technique devra saisir pour avis la HAS des projets d’expérimentations comportant des dérogations à des dispositions du code de la santé publique relatives à l’organisation ou la dispensation des soins. Les cas justifiant sa saisie et le délai dans lequel elle devra rendre son avis seront fixés par décret en Conseil d’État (ce délai pourrait être deux mois, selon les informations transmises au rapporteur général). En tout état de cause, la HAS ne sera saisie qu’en tant que de besoin, seulement si le cahier des charges de l’expérimentation le nécessite, afin de ne pas alourdir plus que nécessaire la procédure.

Un décret en Conseil d’État précisera également :

– les catégories d’expérimentations, les modalités de sélection, d’autorisation, de financement et d’évaluation des expérimentations. Il s’agit ainsi d’apporter dans le texte d’application des précisions par rapport à l’objet figurant au I de l’article, pour plus de sécurité juridique ;

– les modalités d’information des patients ;

– la composition et les missions du comité technique.

Pour le rapporteur général, un conseil stratégique devrait compléter cette gouvernance. Ce conseil stratégique serait notamment chargé de formuler des propositions sur les innovations dans le système de santé. Des éléments sur la mise en œuvre des expérimentations et leurs rapports d’évaluation lui seraient systématiquement transmis. Le rapporteur général souhaite vivement que les usagers, les professions de santé et les établissements de santé, entre autres, soient représentés au sein de ce conseil.

Le IV de l’article L. 162-32-1 prévoit des dispositions spécifiques à la protection des données personnelles des patients dans le cadre de ces expérimentations.

Il prévoit notamment que les professionnels intervenant dans le cadre d’une expérimentation seront systématiquement réputés comme appartenant à une équipe de soins au sens de l’article L. 1110-12 du code de la santé publique : cela leur permettra de partager les données nécessaires à la prise en charge du patient, dont le consentement est présumé.

Par ailleurs, les personnes chargées de l’évaluation des expérimentations auront accès aux données individuelles contenues dans le système national d’information interrégimes de l’assurance maladie (SNIIRAM), dans le respect des conditions prévues relatives à la mise à disposition des données de santé prévues au sein du code de la santé publique. Des adaptations pourront être établies par décret en Conseil d’État. Selon les informations transmises au rapporteur général, l’avis de la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés (CNIL) sera notamment nécessaire dans certains cas, en fonction de la nature des données définies comme nécessaires à l’évaluation.

2. Un fonds d’appui

Pour accompagner ces innovations, la création d’un fonds pour l’innovation du système de santé est prévue au V de l’article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale.

Ce fonds peut couvrir tout type de dépenses, y compris des prestations, mais à titre subsidiaire seulement : les expérimentations mises en œuvre dans ce nouveau cadre auront avant tout vocation à être financées dans les conditions de droit commun, par l’assurance maladie au titre du risque maladie ou par le FIR. Les évaluations des expérimentations, en revanche, seront entièrement prises en charge par ce fonds.

Les travaux du comité technique permettront de préciser, au cas par cas, ce qui est pris en charge spécifiquement par le fonds dans le cadre des cahiers des charges. Les dépenses de soins pourront être financées dans le cadre du fonds, notamment si elles relèvent de plusieurs sous-objectifs (ville, hôpital, médico-social).

Les ressources de ce fonds seront constituées par une dotation du régime général de l’assurance maladie, dont le montant sera fixé chaque année par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé. Un arrêté constituera donc les réserves du fonds, qui pourront être abondées le cas échéant en cours d’année par modification de ce même arrêté.

Selon les informations transmises au rapporteur général, pour le moment, pour l’année 2018, 20 M€ de ressources ont été dégagées pour le fonds par opération de périmètre (9,30 M€ viennent des soins de ville, 8,50 M€ de l’ONDAM hospitalier et 2,20 M€ du médico-social). Par ailleurs, 10 M€ de mesures nouvelles ont également été intégrées en construction sur le FIR pour le financement des expérimentations à dimension régionale.

3. Un mécanisme de contrôle parlementaire nécessaire

Le V de l’article L. 162-32-1 réécrit prévoit que le Gouvernement remette chaque année au Parlement un état des lieux des expérimentations en cours, et lui remette, au plus tard un an après la fin de l’expérimentation, le rapport d’évaluation de celle-ci.

Le rapporteur général se félicite qu’un mécanisme de contrôle parlementaire soit prévu par le présent article. Un tel dispositif d’information est absolument nécessaire pour que, progressivement, les expérimentations réussies puissent le cas échéant être intégrées par le législateur dans le droit commun.

C. Les dispositions portant simplification et coordination

Les III à V présentent plusieurs mesures de simplification et de coordination portant sur le code de la sécurité sociale, le code de la santé publique et sur les expérimentations actuellement engagées.

1. Le financement du travail en équipe entre professionnels de santé

Le II tend à réécrire le 9° de l’article L. 221-1 du code de la sécurité sociale. Cet article définit le rôle de la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés s’agissant notamment de la gestion de la branche maladie.

Le 9° l’autorise actuellement à attribuer par une dotation une aide au financement des actions et expérimentations « concourant à l’amélioration de la qualité et de la coordination des soins dispensés en ville » définies par le conseil national de pilotage des agences régionales de santé. À ce jour, quatre expérimentations sont toujours financées à ce titre. Elles seront, en tout état de cause, achevées à la fin de l’année 2017.

Le nouvel alinéa remplace ce dispositif, qui sera obsolète en 2018, et précise que la CNAMTS participera au financement « des dispositifs qui organisent le travail en équipe entre professionnels de santé ». Il s’agit notamment de pérenniser le financement de la délégation d’actes qui concerne un millier de médecins et nécessite aujourd’hui une intermédiation associative. L’article autorise ainsi l’assurance maladie à financer ces associations qui portent aujourd’hui l’organisation de la coopération entre médecins et infirmiers ainsi que la rémunération des infirmiers. La rédaction est également suffisamment large pour inclure d’autres modalités de coopération entre professionnels de santé.

2. Les dispositions de coordination relatives au nouveau cadre stratégique

Le III du présent article procède à une coordination rendue nécessaire par ce nouveau cadre juridique applicable aux expérimentations.

Il supprime ainsi le dernier alinéa de l’article L. 1433-1 du code de la santé publique, qui prévoit que le conseil national de pilotage des ARS définit les orientations stratégiques relatives aux actions et expérimentations nationales concourant à l’amélioration de la qualité et de la coordination des soins dispensés en ville, et que les aides attribuées à ces actions et expérimentations ainsi qu’à leur évaluation sont financées par une dotation des régimes d’assurance maladie, fixée par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé.

3. La simplification du cadre expérimental

Les IV et V procèdent aux coordinations nécessaires à la mise en place du nouveau dispositif expérimental.

Le V prévoit que plusieurs des expérimentations déjà prévues au niveau législatif (cf. infra) pourront être poursuivies à condition de correspondre aux objectifs définis par ce nouveau cadre expérimental. Le financement sera alors assuré dans les conditions prévues par le nouveau cadre.

Ces expérimentations devront cependant toutes être réexaminées. En effet, pour pouvoir être poursuivies, elles devront faire l’objet d’un arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé. Les expérimentations dont la poursuite n’aura pas été autorisée avant le 31 décembre 2018 prendront fin au plus tard le 31 décembre 2019. La logique retenue sera à la fois ascendante et descendante. Il appartiendra en effet aux porteurs de projets, particulièrement les professionnels de santé, de présenter leurs projets aux ARS. Leur prise en charge au titre du nouveau cadre expérimental sera ensuite décidée en fonction des orientations stratégiques définies nationalement.

Cet arrêté devra notamment fixer une nouvelle date de fin de l’expérimentation, étant précisée que cette date ne pourra pas être postérieure au 31 décembre 2022, en cohérence avec la limite de cinq ans fixée par le présent article pour toutes les expérimentations. En tout état de cause, cette nouvelle date ne pourra porter la durée totale de l’expérimentation à plus de six ans à compter de la date de début de mise en œuvre effective de l’expérimentation initiale.

Liste des expérimentations susceptibles d’être poursuivies

L’expérimentation PAERPA issue de l’article 70 de la LFSS pour 2012 n’est donc pas réintégrée au sein de ce nouveau cadre, car elle aura déjà duré six ans au 31 décembre 2018.

En revanche, le rapporteur général regrette vivement que l’expérimentation prévue à l’article 68 de la LFSS pour 2016, qui permet d’améliorer la prise en charge et le suivi d’enfants de trois à huit ans chez lesquels le médecin traitant a décelé un risque d’obésité, ait été oubliée dans cette liste. Cette expérimentation, qui ne prendra fin qu’au 31 décembre 2019, mériterait pourtant d’y être incluse.

Pour éventuellement pouvoir intégrer au sein de ce nouveau cadre juridique les expérimentations prévues à l’article 43 de la LFSS pour 2014 (parcours de soins et prise en charge des personnes atteintes d’insuffisance rénale chroniques et d’affections cancéreuses traitées par radiothérapie externe), le IV les prolonge jusqu’au 31 décembre 2018, au lieu respectivement du 1er juillet et 1er mars 2018, en cohérence avec la date limite prévue pour l’arrêté ministériel décidant, le cas échéant, de leur poursuite.

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La Commission examine d’abord l’amendement de suppression AS329 de Mme Caroline Fiat.

Mme Caroline Fiat. Les dérogations permises par cet article ouvrent une brèche dans laquelle les établissements de santé, les centres de santé, les professionnels de santé, les prestataires de transports sanitaires et les entreprises de taxi pourraient s’engouffrer au détriment des patients. Certes, ces expérimentations doivent recevoir l’aval des ARS, mais au vu de la façon dont est menée la politique de santé, nous n’avons pas confiance.

L’article contient un grand nombre de dérogations possibles : dérogation à l’article L. 162-2 du code de la sécurité sociale, qui assure les principes déontologiques fondamentaux que sont le libre choix du médecin par le malade, la liberté de prescription du médecin et le secret professionnel ; dérogation à l’article L. 160-8 du même code, qui porte sur de nombreuses obligations de remboursement, ou encore sur la prise en charge de frais d’hébergement et de traitement des enfants et adolescents handicapés ; dérogation aux conventions établies entre l’union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) et une ou plusieurs organisations syndicales représentatives et portant sur les honoraires dus aux professionnels de santé ; plus inquiétant, voire hallucinant, dérogation à l’article L. 160-15 du code de la sécurité sociale, qui exonère les mineurs de toute participation aux frais de santé. Des dizaines d’articles sont concernés, et je ne peux tous les citer ici.

Si les innovations et les expérimentations sont nécessaires à l’adaptation de notre système de santé, elles ne peuvent se faire au détriment des patients. On finit par se demander si cet article n’est pas, pour notre système de protection sociale, et nos normes d’égalité, le début de la fin.

M. le rapporteur général. Ce n’est pas l’Armageddon, cet article, c’est tout l’inverse ! Il est attendu du monde de la santé depuis des années. C’est, enfin, la liberté de faire confiance aux initiatives venues du terrain.

La vision que vous exposez m’attriste. Vous considérez que les acteurs du monde de la santé pourraient s’engouffrer dans une brèche au détriment des patients ; au contraire, cet article leur permettra de s’engouffrer dans une brèche au service des patients.

L’article 35 permettra ainsi de faire vivre la promesse présidentielle de réduire la part de la T2A à l’hôpital, de faire vivre la coordination des parcours de soins et les coopérations interprofessionnelles, de financer la prévention primaire, secondaire et tertiaire ainsi que l’éducation thérapeutique, de casser les silos et de faire enfin travailler ensemble la ville et l’hôpital, le médical et le médico-social. Ainsi, les parcours des patients, y compris des personnes en situation de handicap ou de perte d’autonomie, seront plus fluides.

Cet article est une bouffée d’oxygène dans notre système si rigide. En 2012, nous avons voté dans le PLFSS pour 2013 – c’était la méthode d’avant – l’expérimentation de financements de parcours pour l’insuffisance rénale chronique terminale. Il a fallu deux à trois ans pour que le décret sorte, pour que le protocole expérimental soit rédigé par les administrations centrales : aujourd’hui, il n’y a aucun malade dans ce parcours !

Notre retard est considérable. Les pays d’Europe du nord, mais aussi ceux d’Amérique du nord, ont bien compris l’intérêt d’aller dans ce sens, au service des malades : meilleure prise en charge des maladies chroniques, meilleure coordination. Demandez aux gens qui souffrent d’insuffisance cardiaque, d’insuffisance rénale, d’un cancer si leur parcours leur paraît bien balisé. Nous pouvons faire mieux, d’autres ailleurs font mieux.

Il ne s’agit pas de ratiboiser, mais d’expérimenter, en partant d’un principe : au lieu de faire ceinture et bretelles en amont, au lieu de tout vouloir maîtriser à la virgule près, on encadre et on accompagne, mais on choisit une logique d’évaluation.

Je suis certain que vous êtes sensible à cette logique d’évaluation – de la pertinence des soins, de la qualité des soins, de la qualité de l’information. Pour cela, nous interrogerons les professionnels, mais aussi les malades. Nous pourrons ainsi mettre en place de nombreux indicateurs.

Je crois vraiment que cet article non seulement apportera une immense bouffée d’oxygène, mais sera probablement l’acte majeur du quinquennat. Nous verrons, au cours des mois et des années à venir, ce qui sera mis en place ; si quelque chose marche, on pourra le généraliser ; si quelque chose ne marche pas, grâce à l’évaluation, on pourra mettre fin à l’expérimentation et passer à autre chose.

Ne supprimons surtout pas cet article.

M. Francis Vercamer. Je ne soutiens pas cet amendement ; le groupe Les Constructifs est tout à fait favorable à cet article.

Toutefois, monsieur le rapporteur général, il y a déjà eu des expérimentations : elles ont sans doute été évaluées – ce qui, nous en sommes bien d’accord, est nécessaire ; mais les résultats de ces évaluations sont communiqués aux autorités sanitaires, à l’inspection générale des affaires sociales (IGAS) sans doute, mais pas au Parlement. Il me semble que ces évaluations devraient être communiquées à la commission des affaires sociales.

Si elles sont favorables, les expérimentations devraient alors être généralisées. J’évoquais tout à l’heure l’expérimentation du tiers payant pour le versement du complément du mode de garde, et vous disiez que l’évaluation n’avait sans doute pas été positive : il serait bien que nous sachions ce qu’il en est. Cela aurait pu permettre une réorientation, des corrections.

Mme Caroline Fiat. Monsieur le rapporteur général, il y a des exemples d’expérimentations positives, d’autres négatives. Mon parcours professionnel m’a trop souvent montré que les expériences négatives étaient beaucoup plus nombreuses que les autres ; d’où mes doutes. Attention : la bouffée d’oxygène ne doit pas devenir une bouffée d’hydrogène.

Mme Martine Wonner. Madame Fiat, nous nous connaissons depuis longtemps, nous venons de la même grande région, et nous avons côtoyé les mêmes préfets sanitaires : je suis tout de même un peu étonnée de l’imagination que vous déployez pour remplir votre inventaire très noir et très péjoratif. La Lorraine a pourtant été à la pointe de différentes expérimentations ; je pense par exemple au réseau Oncolor.

Il faut aller vers l’expérimentation, vers l’innovation, mais personne n’a parlé d’absence de contrôle. Ces projets seront surveillés par les autorités de tutelle, mais aussi, au niveau national, par la Haute Autorité de santé (HAS).

M. Thomas Mesnier. Cet article 35 est sans doute la mesure la plus remarquable de ce PLFSS. Il crée notamment un fonds pour l’innovation, et permettra d’améliorer la prise en charge des patients et l’accès aux soins. Il est en parfaite cohérence avec le plan pour l’égal accès aux soins dans les territoires annoncé la semaine dernière par la ministre des solidarités et de la santé.

Il faut saluer cette mesure.

Mme Annie Vidal. Mon expérience professionnelle m’amène également à souligner combien cet article est attendu des professionnels, qu’ils exercent en ville ou à l’hôpital, comme des patients. Il y est surtout question de qualité de prise en charge, et c’est ce souci qui anime tous ceux qui travaillent dans le secteur de la santé.

M. le rapporteur général. Monsieur Vercamer, l’alinéa 34 de l’article précise que « le Gouvernement présente chaque année au Parlement un état des lieux des expérimentations en cours et lui remet, au plus tard un an après la fin de chaque expérimentation, le rapport d’évaluation la concernant ».

Le Président de la République a en outre souhaité que le Parlement joue mieux son rôle d’évaluation et de contrôle. Nous pourrons aller voir sur place ces expérimentations. Pour ma part, j’irai, et je vous invite à vous joindre à moi. Nos territoires fourmillent d’idées. Il ne manquait que le feu vert.

La commission rejette l’amendement AS329.

Elle examine ensuite l’amendement AS186 de Mme Nathalie Elimas.

M. Brahim Hammouche. L’article 35 est en effet un progrès majeur. La prévention, dont nous avons parlé tout à l’heure, et l’innovation, que nous traitons ici, vont de pair.

Cet amendement propose une expérimentation qui réponde pleinement aux besoins de patients, en créant des prises en charge innovantes mais aussi en élaborant une définition venant directement des acteurs de terrain, voire des patients eux-mêmes. Ces futurs dispositifs expérimentaux devront être formalisés et englober l’ensemble des soins dispensés pour un état de santé donné, pendant un laps de temps donné, en coordination avec l’ensemble des acteurs – médecine de ville, sanitaire et médico-social – sur un territoire donné. Ce parcours débute, sans s’y limiter, par la médecine de ville et se construit impérativement sur la base du libre choix du patient. Au niveau territorial, cette construction prend en compte l’ensemble des acteurs de santé et de l’offre de soins existante ; elle ne se limite donc pas aux groupements hospitaliers de territoire (GHT).

Ces dispositifs auront pour objectifs principaux de tendre vers une plus grande efficience d’une part, et d’autre part d’optimiser la qualité et la sécurité de la prise en charge du patient, ainsi que le respect de son droit à l’information, afin de garantir une récupération optimale. Pour y parvenir, ils intégreront les activités de prévention et d’éducation à la santé, d’éducation thérapeutique, de coordination, d’accompagnement du patient aux soins et de réhabilitation.

Quant à la structuration de l’épisode de soins – dans le cas d’une maladie aiguë – ou du parcours de soins – pour une pathologie chronique – elle devra être centrée sur le patient. C’est la raison pour laquelle elle doit être modulée selon qu’il s’agisse d’une pathologie aiguë ou d’une pathologie chronique.