rapport sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 (n°269).

Les expérimentations proposées dans cet amendement s’inscrivent pleinement dans l’esprit de la stratégie nationale de santé impulsée par Mme Agnès Buzyn, visant à promouvoir la qualité des pratiques et l’innovation en matière d’organisation.

M. le rapporteur général. Vous proposez une définition du parcours de santé. Sur le fond, je partage vos objectifs : améliorer la prise en charge, améliorer l’efficience du système de santé, renforcer l’accès des patients à une pluralité d’acteurs dans le cadre d’un parcours de soins. Mais la version actuelle de l’article satisfait pleinement ces demandes. Il ne s’agit pas ici de redéfinir la notion de parcours de soins, sur laquelle se penche une littérature abondante.

Je vous propose de retirer l’amendement.

L’amendement est retiré.

La commission se saisit alors de cinq amendements identiques, AS33 de M. Alain Ramadier, AS44 de M. Thibault Bazin, AS82 de M. Jean-Pierre Door, AS193 de Mme Nathalie Elimas et AS353 de M. Francis Vercamer.

M. Alain Ramadier. Cet amendement vise à élargir le dispositif d’expérimentation, en y incluant les professionnels « du second recours », c’est-à-dire les spécialistes qui accompagnent les généralistes, et sont tout aussi essentiels dans la lutte contre les déserts médicaux mais aussi contre les hospitalisations inutiles. Nous pensons aux spécialistes techniques ou médico-techniques, aux gynécologues, pédiatres, ophtalmologues, dermatologues…

Le nombre de spécialistes a augmenté de 44 % pour les premiers entre 1991 et 2016, alors que le nombre de généralistes n’a augmenté que de 9 %. Des situations similaires sont observées dans la majeure partie des pays de l’OCDE.

Cet amendement vise à donner un cadre aux coopérations instaurées entre les professionnels.

M. Thibault Bazin. L’intégration des spécialistes de second recours est en effet essentielle ; il faut faciliter le fonctionnement collectif, la possibilité du contact direct avec les spécialistes, la discussion de visu, mais aussi simplifier la consultation décentralisée. Vous parliez, monsieur le rapporteur général, de qualité et de pertinence de soins : une telle disposition y contribuerait grandement.

M. Jean-Pierre Door. Monsieur le rapporteur général, vous connaissez les « parcours territoriaux de santé », centrés sur les soins primaires : c’était une grande demande des médecins généralistes. Il faudrait aujourd’hui, en optimisant et en coordonnant les parcours de soins, y inclure les médecins de second recours, c’est-à-dire quelques spécialistes, surtout là où ils sont trop peu nombreux.

Les professionnels de santé sont prêts à s’engager dans cette voie.

J’ajoute que vous avez déposé un amendement qui utilise la notion de « soins ambulatoires » : elle me paraît meilleure que celle de « soins de ville ».

M. Brahim Hammouche. Les expérimentations envisagées doivent avoir pour but de développer les modes d’exercice regroupés en participant à la structuration, non pas exclusivement des soins primaires, mais de manière générale à tout type de structuration imaginée par les professionnels de santé exerçant en ville, et ce afin de pouvoir également y inclure les spécialistes du second recours.

M. Francis Vercamer. Tous ces amendements identiques visent à dépasser le cadre des soins primaires, dans le cadre notamment de la lutte contre les déserts médicaux, mais aussi pour éviter les hospitalisations inutiles et coûteuses.

M. le rapporteur général. Il faut toujours insister énormément sur la notion de soins primaires, de soins de premier recours. Nonobstant, j’approuve entièrement l’intégration d’autres spécialités dans la gestion des parcours de soins. Par exemple, les cardiologues sont indispensables à la gestion d’un parcours de soins en insuffisance cardiaque.

Monsieur Door, vous avez raison, j’ai déposé un amendement utilisant la notion de « soins ambulatoires », plus large que celle de « soins de ville ».

Je vous propose donc de retirer ces amendements.

M. Jean-Pierre Door. Les soins ambulatoires comprennent-ils obligatoirement les soins de second recours ?

M. le rapporteur général. Absolument. Le terme d’ambulatoire va encore plus loin, comprenant par exemple certains soins à l’hôpital.

Les amendements sont retirés.

La commission se saisit de l’amendement AS409 du rapporteur général.

M. le rapporteur général. Sans surprise, cet amendement vous propose d’élargir les expérimentations à la structuration des « soins ambulatoires », notion plus large que celle de soins de ville. Cela n’enlève rien, je le redis, à l’importance accordée aux soins primaires. Mais cette formulation est plus large, et facilitera notamment la structuration de parcours de soins destinés aux malades chroniques, en y intégrant les médecins spécialistes de ville.

M. Jean-Pierre Door. Nous allons voter cet amendement. En séance, pourra-t-il devenir un amendement de la commission ?

Mme la présidente Brigitte Bourguignon. Absolument. Voté en commission, il deviendra un amendement de la commission.

La commission adopte l’amendement.

Elle examine ensuite l’amendement AS359 de M. Francis Vercamer.

M. Francis Vercamer. Cet amendement porte sur une proposition qui a souvent été débattue en ces murs : le dossier médical partagé, qui devrait à notre sens être accessible à l’ensemble des acteurs du système de santé. Cette idée a souvent été combattue par le milieu médical ; mais si l’on veut développer notamment la télémédecine, l’existence d’un dossier médical partagé par tous paraît importante.

M. le rapporteur général. Cet amendement est satisfait : la loi prévoit déjà, à l’article 96 de la loi de modernisation de notre système de santé, la création d’un dossier médical partagé. En outre, l’article 35 prévoit des dispositions relatives au partage des données entre les professionnels de santé pendant toute la durée des expérimentations. Je vous renvoie au commentaire de l’article.

L’amendement est retiré.

La commission se saisit alors de l’amendement AS158 de M. Pierre Dharréville.

M. Alain Bruneel. Monsieur le rapporteur général, vous parlez d’améliorer la coordination des parcours et la qualité des soins. Mais ce projet de loi nous inquiète en prévoyant la possibilité de modifier « les modalités de rémunération, les dispositions prévoyant des mesures incitatives ou de modulation concernant les professionnels de santé ou les établissements de santé ». Le personnel hospitalier souffre d’un manque de reconnaissance et de moyens ; cette formulation très large laisse craindre une nouvelle aggravation des conditions de travail dans les hôpitaux.

Cet amendement vise donc à supprimer cette disposition.

M. le rapporteur général. Nous souhaitons sortir du « tout T2A », c’est-à-dire de la logique de course à l’activité qui épuise les équipes. Le Président de la République a rappelé l’objectif de plafonner ce mode de financement à 50 % d’ici à la fin du quinquennat, et je suis sûr que vous approuverez cette proposition.

S’agissant des professionnels de santé exerçant à l’hôpital, ils relèvent du statut de la fonction publique hospitalière, qui est un cadre national sécurisé : il n’y a donc pas lieu d’imaginer une seule seconde que l’article 35 permette d’y déroger. Il ne faut pas penser à des réductions de rémunérations ou de prestations mais plutôt à des mesures d’intéressement, par exemple. Rien n’est fermé, en ville ou à l’hôpital d’ailleurs. Ainsi, il existe déjà pour la médecine de ville la rémunération sur objectifs de santé publique ; je ne vous dis pas du tout que c’est ce qui sera fait à l’hôpital, mais l’idée est bien d’accompagner les professionnels de santé vers un parcours de soins plus attractif pour eux comme pour les malades.

M. Alain Bruneel. Une modulation, c’est vague, monsieur le rapporteur général. Vous dites que ce sera très encadré, mais nous n’en savons rien, comme nous ne savons pas dans quelle mesure le personnel ne risque pas de subir les conséquences de ces expérimentations.

La commission rejette l’amendement.

Elle adopte ensuite l’amendement de précision AS390 du rapporteur général.

Mme Jeanine Dubié. L’amendement AS311 vise à effacer le clivage entre la médecine de ville et la médecine hospitalière, afin de promouvoir des parcours de soins cohérents. L’amendement que nous venons d’adopter répond d’ailleurs en partie à cette préoccupation.

Toutefois, l’amendement tend également à renforcer la sécurité juridique, en s’assurant qu’il existe au moins dans les dispositifs une personne morale de droit privé ou de droit public, dans l’hypothèse de dommages corporels ou matériels qui pourraient résulter de l’activité de soins.

M. le rapporteur. Votre amendement est largement satisfait par l’amendement précédent. Il restreint par ailleurs le champ de l’article, alors que notre démarche est au contraire de chercher une plus grande souplesse. Les garanties juridiques sont suffisantes en l’état.

Mme Jeanine Dubié. Sur la sécurité juridique, monsieur le rapporteur, vous ne répondez pas du tout.

Mme la présidente Brigitte Bourguignon. Cet amendement est en fait tombé en raison de l’adoption de l’amendement AS390.

La commission examine alors l’amendement AS104 de M. Jean-Pierre Door.

M. Jean-Pierre Door. Cet amendement est similaire à celui de Mme Dubié : il propose d’adosser ces expérimentations à un établissement de santé ou à une structure ayant la personnalité morale. L’amendement AS390 semble répondre à ces préoccupations.

L’amendement est retiré.

La commission se saisit ensuite de l’amendement AS130 de M. Gilles Lurton.

M. Gilles Lurton. L’article 35 vise à promouvoir l’organisation de parcours de soins cohérents, dans une amplification des expérimentations ouvertes par le programme Personnes âgées en risque de perte d’autonomie (PAERPA), à l’ensemble des publics. Il me semble qu’il faut encourager cette volonté ; de même, je ne peux qu’approuver la volonté du Gouvernement de développer la prévention.

Toutefois, la démarche expérimentale ne peut déstabiliser les fondamentaux du droit des autorisations d’activités de soins et de la prévention des conflits d’intérêts. Des prestataires de services poursuivant un but lucratif pourraient, dans la rédaction actuelle, offrir des soins, au mépris de la sécurité sanitaire.

La distinction claire des rôles et responsabilités de fabricant et de distributeur d’une part, et de délivrance des produits de santé aux usagers d’autre part, doit rester l’un des principes généraux du droit de la sécurité sanitaire.

Ce sont les raisons pour lesquelles l’ordonnance du 12 janvier 2017 a pris soin d’interdire, concernant les groupements de coopération sanitaire et leur fonctionnement, la participation « d’une personne physique ou morale qui poursuit un but lucratif en exerçant à titre principal une activité soit de fournisseur, de distributeur ou de fabricant de produit de santé ». Nous vous proposons de reprendre cette précaution d’évidence.

M. le rapporteur général. Nous n’avons pas du tout la même lecture de cet alinéa. Votre préoccupation est bien sûr légitime. Mais cette disposition permet tout simplement de prolonger l’expérimentation prévue par l’article 43 de la LFSS pour 2014 pour l’insuffisance rénale chronique : dans ce cadre, des structures autorisées à effectuer la dialyse à domicile peuvent conclure une convention avec un prestataire de services assurant uniquement la partie logistique. Il n’y a aucune modification des règles d’autorisation des activités de soins. Vous pouvez être pleinement rassuré.

M. Gilles Lurton. Je ne suis pas du tout rassuré ; nous y reviendrons en séance publique.

La commission rejette l’amendement.

La commission examine l’amendement AS105 de M. Jean-Pierre Door.

M. Jean-Pierre Door. Ces expérimentations innovantes n’auront d’intérêt sur nos territoires que si elles sont connues et reconnues par le citoyen, dans le cadre de la démocratie sanitaire, mais également par les acteurs de la santé et les élus locaux. Il est en effet fréquent que ces différentes catégories de personnes s’inquiètent des dysfonctionnements de notre système de santé. Elles en ont plutôt une image négative que positive. Nous proposons donc une présentation de ces expérimentations en commission spécialisée de l’organisation des soins ainsi que leur publication au recueil des actes administratifs, que l’on reçoit chaque année en mairie et dans les conseils départementaux.

M. le rapporteur général. Sur la forme, votre amendement relève du niveau non pas législatif mais réglementaire. Sur le fond, nous pourrions, comme je l’ai proposé à M. Vercamer, partir en délégation pour découvrir sur le terrain les expérimentations qui fonctionnent et l’énergie que sont capables de mettre les professionnels de santé au service des malades, dès lors qu’on leur donne la possibilité d’innover et qu’on les accompagne par des financements. En attendant, je vous propose de retirer votre amendement.

L’amendement est retiré.

Mme la présidente Brigitte Bourguignon. Nous accueillons le président de l’Assemblée nationale qui nous fait l’honneur de venir constater de visu cette expérience, que nous menons depuis hier et qui est une première dans la maison, de dématérialisation de nos travaux. Nous pouvons désormais suivre le débat sans avoir de version papier de la liasse d’amendements. Je vous remercie, monsieur le président, d’être présent parmi nous.

M. François de Rugy, président de l’Assemblée nationale. Je ne veux par perturber les travaux de la commission. Comme, par ailleurs, je ne siège dans aucune d’entre elles, je n’interviendrai évidemment pas dans vos débats. Je voulais juste saluer symboliquement l’initiative que vous avez prise. C’est en effet une première qui appelle d’autres. Elle participe d’un mouvement, engagé il y a déjà quelques années, de modernisation des moyens de travail de notre assemblée. Au-delà, il s’agit de réduire considérablement notre consommation de papier, pour tendre vers le « zéro papier ». Comme vous le savez peut-être, les questeurs ont également pris la décision d’aller vers la généralisation du travail sur tablette dans l’hémicycle. Cela évitera cette distribution un peu surréaliste de piles d’amendements papier qui, non seulement, choque nombre de nos concitoyens en raison du gaspillage que cela induit mais qui, en outre, n’est ni pratique ni efficace. Je souhaitais donc symboliquement saluer ce mouvement et dire que l’expérience que vous menez à la commission des affaires sociales sera utile pour améliorer encore le système avant de le généraliser.

Mme la présidente Brigitte Bourguignon. Je vous remercie, monsieur le président. Nous ferons un bilan de cette expérience à la fin de l’examen de ce PLFSS ; nous avons d’ores et déjà noté une plus grande fluidité dans nos débats. Même s’il y aura peut-être des ajustements techniques à prévoir, les choses se sont très bien passées et nous avons fait d’importantes économies de papier depuis hier. Je voudrais saluer les services qui nous ont permis de mener à bien cette expérimentation et qui ont préparé les députés à cet exercice.

La commission aborde en discussion commune les amendements AS410 du rapporteur général et AS175 de M. Pierre Dharréville.

M. le rapporteur général. Une quinzaine d’amendements ont été déposés sur ce que devrait être la gouvernance du modèle d’expérimentation prévu à l’article 35. Je vous répondrai donc globalement sur ces amendements.

Une première version du texte, qui circulait avant son examen par le Conseil d’État, mentionnait un conseil stratégique. Ce dernier ayant malheureusement disparu du texte définitif, je souhaite que nous le rétablissions dans la loi. Ce conseil sera chargé de suivre les expérimentations et leur évaluation, et de formuler des propositions et des orientations. Je souhaite que toutes les parties prenantes puissent y être intégrées, au premier rang desquelles les usagers, les professionnels de santé et les fédérations hospitalières. En revanche, il ne faut pas nous lancer dans un inventaire à la Prévert de tous les participants qui pourraient intégrer ce conseil stratégique. Cela ne relève pas du niveau de la loi, qui doit définir les missions de ce conseil mais pas sa composition précise.

Il y aura aussi un comité technique, chargé au quotidien de sélectionner les expérimentations et de définir précisément le cahier des charges, les indicateurs permettant d’évaluer ces expérimentations et leurs modalités d’évaluation. Ce comité d’experts travaillera à temps plein. Les parties prenantes n’ont pas vocation à être représentées dans ce comité d’experts ; elles le seront plutôt dans le conseil stratégique.

Nous proposons ainsi la création de deux instances séparées.

M. Alain Bruneel. L’amendement AS175 vise à donner une place aux représentants des usagers du système de santé dans le conseil et le comité chargés de l’observation, de l’évaluation et de l’orientation des projets expérimentaux permis par le présent article.

Vous avez parlé d’un conseil stratégique et d’un comité technique. Si j’ai bien compris, la présence des usagers dans le comité technique sera admise tandis que le conseil stratégique sera réservé aux professionnels.

M. le rapporteur général. C’est l’inverse. Le comité technique sera composé d’experts et le conseil stratégique, des parties prenantes.

M. Alain Bruneel. Cela figurera-t-il dans la loi ?

M. le rapporteur général. L’amendement que vous défendez est satisfait par le mien, de même que l’est la quinzaine d’amendements qui suivent sur ce sujet.

Mme la présidente Brigitte Bourguignon. M. Bruneel, vous ralliez-vous à l’amendement du rapporteur ou maintenez-vous le vôtre ?

M. Alain Bruneel. Si l’amendement du rapporteur est dans l’esprit du nôtre, je suis prêt à retirer ce dernier. Mais comme nous n’avons pas le texte proposé par le rapporteur, je suis un peu inquiet.

M. le rapporteur général. Nous veillerons à ce que les usagers soient bien représentés au sein du conseil stratégique, ne vous inquiétez pas. Mais plus on définit la composition de ce conseil dans la loi, plus on risque de sortir du domaine législatif – raison pour laquelle ce conseil ne figurait plus dans la version définitive du projet de loi présentée en Conseil des ministres.

M. Francis Vercamer. J’ai moi-même déposé plusieurs amendements visant à améliorer la composition du comité technique. J’ai bien compris que le conseil stratégique avait pour but d’intégrer en son sein les personnes que nous visons. Cela étant, je ne vois pas bien quel sera le lien entre les deux instances et quels seront leurs rôles respectifs. Le conseil stratégique sera-t-il prépondérant par rapport au comité technique ? Ou bien ces deux organismes seront-ils complètement différents, le conseil stratégique fixant de grandes orientations tandis que le comité technique serait beaucoup plus opérationnel, auquel cas les professionnels de santé devraient être dans le comité technique ?

M. le rapporteur général. Le comité technique a son rôle propre. Il sera composé d’experts qui examineront les projets d’expérimentation et l’évaluation de ces expériences. Ils auront aussi la responsabilité d’établir un cahier des charges. Ils feront un travail technique, à temps plein.

Le conseil stratégique définira, lui, les grandes orientations de ces expérimentations. Il accueillera en son sein plusieurs structures. Si l’on fait la liste de ces dernières dans la loi, on risque d’en oublier. De plus, cette énumération ne relève pas de la loi mais du domaine réglementaire. Le conseil stratégique aura son indépendance et son fonctionnement propre par rapport au comité technique. Cela répond-il à votre question ?

M. Francis Vercamer. Non. Si ce comité technique a une mission opérationnelle, il me paraît important qu’il comprenne des professionnels de santé et pas seulement des techniciens du ministère et des fonctionnaires.

La commission adopte l’amendement AS410.

En conséquence, l’amendement AS175 devient sans objet.

La commission en vient à l’amendement AS138 de M. Jean-Pierre Door.

M. Jean-Pierre Door. J’ai bien compris, monsieur le rapporteur général, que la composition du conseil stratégique et du comité technique n’était pas encore fixée mais je ne voudrais pas que ces instances deviennent des comités Théodule supplémentaires.

Les trois amendements AS138, AS106 et AS84 que j’ai déposés visent à intégrer dans le comité technique les établissements de soins, les usagers, l’hospitalisation privée et des représentants des professions de santé sur le territoire. Puisque rien n’est figé et que vous comptez recomposer ces instances, je suppose, monsieur le rapporteur, que nous serons informés des évolutions de votre réflexion. Je vous fais donc cadeau de ces amendements qui vous aideront à déterminer qui doit faire partie de ces deux structures. Tous les représentants du système de santé doivent figurer dans ce conseil et ce comité pour analyser les différentes propositions d’expérimentation. Il s’agira d’une sorte de démocratie sanitaire renforcée.

Bref, je veux bien retirer ces trois amendements si vous me promettez que la composition de ces comités sera définie par décret et que nous en parlerons la semaine prochaine en séance publique.

M. le rapporteur général. J’ai obtenu en haut lieu toutes les garanties sur ces demandes. J’en partage le principe. Je pense donc que vous pouvez retirer vos amendements sereinement.

L’amendement AS138 est retiré.

La commission étudie l’amendement AS205 de M. Brahim Hammouche.

M. Brahim Hammouche. Cet amendement vise à renforcer la démocratie sanitaire. Il me semble, au contraire de ce qu’affirme le rapporteur général, que plus on définit les choses dans la loi, plus on sécurise le dispositif. Dans sa version actuelle, l’article 35 prévoit que seuls les représentants de l’assurance maladie, les ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé et les agences régionales de santé seront représentés dans le comité technique. Nous voulons, nous, faire œuvre de démocratie sanitaire et permettre aux acteurs incontournables du système de santé et aux usagers d’être dans ce comités technique, qui ne doit pas être un comité d’experts.

Mme la présidente Brigitte Bourguignon. Dois-je en déduire que vous retirez votre amendement ?

M. Brahim Hammouche. Non, je le maintiens.

M. le rapporteur général. Je n’ai pas été assez pédagogue tout à l’heure. Je vais donc reprendre mon explication. La version initiale du texte prévoyait un comité technique. Il n’y avait plus de conseil stratégique. Nous avons réintroduit ce dernier par le biais de l’amendement AS410. La mission de ce conseil stratégique, je l’ai expliqué, sera différente de celle du comité technique. Les partenaires que vous voulez intégrer dans ce comité technique relèvent en fait du conseil stratégique. C’est pourquoi votre amendement est satisfait par l’adoption de l’amendement AS410.

La commission rejette l’amendement AS205.

Elle examine en discussion commune les amendements AS283 de M. Francis Vercamer, AS106 de M. Jean-Pierre Door et les amendements identiques AS180 de M. Bertrand Bouyx et AS313 de Mme Jeanine Dubié.

M. Francis Vercamer. Je présenterai en même temps les amendements AS283, AS296 et AS354 que je vais en fait retirer car il faut effectivement qu’on réfléchisse à la composition du conseil stratégique et du comité technique. Je souhaitais que les professionnels de santé, leurs représentants et les parlementaires puissent être associés au comité technique mais je réécrirai mes amendements en vue de la séance publique, en tenant compte de l’amendement AS410 que la commission vient d’adopter. Une remarque simplement : s’il n’y a au comité technique que des hauts fonctionnaires mais aucun professionnel de santé ni aucun acteur de terrain, je crains qu’on y monte des usines à gaz.

M. Bertrand Bouyx. L’amendement AS180 vise à étendre la composition du comité technique aux représentants des professions de santé.

Mme Jeanine Dubié. Je défendrai à la fois les amendements AS313 et AS312. Je salue l’initiative du rapporteur général qui a réintroduit le conseil stratégique dans le projet de loi. Mais je trouve regrettable qu’on n’en prévoie pas la composition. Vous indiquez dans l’exposé sommaire de votre amendement AS410, monsieur le rapporteur général, que ce conseil pourrait comprendre des représentants d’usagers, des professionnels de santé et d’établissements de santé. Mais ce n’est que dans l’exposé sommaire.

Il me semble positif d’avoir à la fois un conseil stratégique et un comité technique. D’ailleurs, je rappellerai que dans le dispositif des parcours des personnes âgées en risque de perte d’autonomie (PAERPA) sont prévues à la fois un niveau stratégique et un niveau technique. Je crois donc qu’il faut prévoir dans le projet de loi la composition des deux instances dont nous discutons. Je fais confiance au rapporteur pour retravailler le texte d’ici à la séance publique et je retire mes amendements.

Mme la présidente Brigitte Bourguignon. Retirez-vous le vôtre, monsieur Bouyx ?

M. Bertrand Bouyx. Quel est l’avis du rapporteur ?

M. le rapporteur général. Vous pouvez retirer votre amendement sereinement. La composition du conseil stratégique ne peut figurer dans la loi. C’était le projet initial du Gouvernement mais après lecture par le Conseil d’État, la dernière version du texte s’est vu retirer toute mention de ce conseil stratégique parce que la définition de sa composition dans la loi était trop précise. Je vous propose de réintroduire la mention de ce conseil dans la loi. Sa composition pourra être définie par décret et inclura l’ensemble des partenaires qui sont cités dans la liste des amendements que nous examinons depuis un quart d’heure.

M. Bertrand Bouyx. Je retire mon amendement.

Les amendements AS283, AS106, AS180 et AS313 sont retirés.

Il en va de même des amendements AS296 de M. Francis Vercamer, AS312 de Mme Jeanine Dubié et AS354 de M. Francis Vercamer.

La commission est saisie de l'amendement AS201 de M. Brahim Hammouche.

M. Brahim Hammouche. Cet amendement tend à clarifier la rédaction des dispositifs d’expérimentation prévus dans le système de santé. Il propose que le décret fixe les modalités selon lesquelles les représentants des professions de santé – médecins, infirmiers ou autres – sont représentés au sein du conseil stratégique et du comité technique.

M. Olivier Véran, rapporteur général. Votre amendement est plutôt rédactionnel, mais la formulation du texte initial me paraît préférable et plus claire que celle que vous proposez. Je vous propose de le retirer pour ne pas avoir à émettre un avis défavorable.

L'amendement est retiré.

La commission examine les amendements identiques AS35 de M. Alain Ramadier, AS46 de M. Thibault Bazin et AS84 de M. Jean-Pierre Door.

M. Alain Ramadier. Compte tenu de l’adoption de l’amendement AS410 du rapporteur général et des engagements de ce dernier, je retire mon amendement.

M. Thibault Bazin. Pour les mêmes raisons que mon collègue Ramadier, je vais aussi retirer mon amendement. Comme l’a dit mon collègue Vercamer, je crois qu’il sera très important d’associer les professionnels de santé, y compris dans le comité technique.

M. Jean-Pierre Door. Comme je l’ai déjà indiqué, je retire mon amendement.

Les amendements sont retirés.

La commission est saisie de l'amendement AS204 de M. Brahim Hammouche.

M. Brahim Hammouche. Dans la mesure où ces expériences ont des répercussions sur l’organisation des soins et les pratiques des professionnels, l’évaluation doit impliquer l’ensemble des soignants mobilisés et leur expertise doit être prise en compte. Il en va de même de la satisfaction des patients notamment en matière d’accessibilité.

L’amendement vise donc à s’assurer que l’évaluation multidimensionnelle ne se limitera pas à un cadre médico-économique jugé trop restrictif. Elle doit pouvoir porter sur au moins cinq dimensions : l’accessibilité aux soins, les pratiques et l’organisation des soins, la qualité de prise en charge des patients, la satisfaction des patients, les coûts liés aux recours aux soins.

M. le rapporteur général. C’est par voie de décret qu’il convient de définir les modalités générales de ces évaluations. Vous avez parfaitement raison de souligner qu’il ne doit pas y avoir qu’une seule évaluation médico-économique. L’évaluation doit être globale et inclure la qualité et la pertinence des soins, la satisfaction des professionnels – que l’on n’évalue jamais assez, alors que ces professionnels sont parfois les mieux placés pour définir s’ils se sentent en mesure d’offrir des soins de qualité – et la satisfaction des usagers qui sont également trop peu consultés.

Nous devons passer d’une logique d’évaluation sur indicateurs de process à une logique d’évaluation sur indicateurs de résultats, beaucoup plus inclusive dans la démarche, c'est-à-dire associant davantage les usagers – c’est de la démocratie sanitaire 2.0, si vous voulez – et les professionnels.

Tout cela relevant du décret, je vous propose de retirer votre amendement.

L'amendement est retiré.

La commission examine les amendements identiques AS34 de M. Alain Ramadier, AS45 de M. Thibault Bazin, AS80 de M. Vincent Ledoux et AS83 de M. Jean-Pierre Door.

M. Alain Ramadier. Je vais retirer cet amendement car il est satisfait par la dernière mouture du texte.

M. Thibault Bazin. Je ferai la même remarque que mon collègue. Nous voulions associer tous les acteurs dans le parcours de soins.

M. Vincent Ledoux. Je voulais demander l’extension du financement des expérimentations, au-delà de tandems médecins-infirmiers, à des équipes pluridisciplinaires qui sont extrêmement utiles sur nos territoires. J’essaie d’avoir une parole d’or aussi rapide que celle de mon collègue Vercamer.

M. Jean-Pierre Door. C’est un amendement qui a trait au partage de compétences, aux délégations de tâches. Il faut aller au-delà du recours aux soins infirmiers. Nous sommes à une époque où il faut proposer de faire travailler les ophtalmologistes avec des orthoptistes, les pneumologues avec des kinésithérapeutes, les cardiologues avec des échocardographistes, comme cela se fait dans d’autres pays. Cela permettrait d’alléger un peu le travail des uns et des autres et d’augmenter le temps médical. Il faut penser à l’expérimenter.

Les amendements sont retirés.

La commission est saisie de l'amendement AS356 de M. Francis Vercamer.

M. Francis Vercamer. Nous changeons de registre avec cet amendement qui vise à reporter la date indiquée dans le texte. L’article 43 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 nécessitait la publication de textes d’application pour pouvoir être mise en œuvre. Le décret, qui devait déterminer les régions participant à l’expérimentation et définir le cahier des charges, est paru seulement le 17 juillet 2015, soit près de deux ans plus tard. L’arrêté comportant les orientations nationales pour l’élaboration du cahier des charges n’a été publié que le 17 mai 2016, soit près de douze mois après le décret et plus de deux ans et demi après la promulgation de la loi. Le lancement de l’expérimentation, initialement prévu à partir de la fin de 2016, a été largement retardé. Le choix des promoteurs de l’expérimentation ne s’est effectué qu’au premier semestre de 2017.

En conséquence, la date du 31 décembre 2018 n’est pas en adéquation avec le décalage de calendrier prévu dans la loi initiale, les expérimentations n’ayant pas encore débuté à ce jour. Il est donc nécessaire de reporter la date au 31 décembre 2020.

M. le rapporteur général. L'article permet d'intégrer au sein de ce nouveau cadre juridique les expérimentations prévues à l'article 43 de la LFSS pour 2014 : parcours de soins pour les personnes atteintes d'insuffisance rénale chronique ou d'affections cancéreuses traitées par radiothérapie externe.

L'article les prolonge jusqu'au 31 décembre 2018 pour qu'elles puissent être rattrapées par l'arrêté ministériel qui doit décider, d'ici le 31 décembre 2018, de leur poursuite. Il n’est donc pas nécessaire de prolonger de deux ans puisque, d’ici à la fin de 2018, l’arrêté aura décidé, si nécessaire, de cette prolongation.

Votre amendement étant satisfait, je vous propose de le retirer.

M. Francis Vercamer. Je le retire. Je n’avais pas saisi la subtilité que vous venez de m’expliquer.

L'amendement est retiré.

La commission en vient à l'amendement AS393 du rapporteur général.

M. le rapporteur général. Cet amendement traite du dispositif expérimental concernant la prise en charge et le suivi d’enfants âgées de trois à huit ans chez lesquels le médecin traitant a décelé un risque d’obésité. Ce dispositif semble avoir été oublié dans la liste des expérimentations pouvant être intégrées et éventuellement prolongées dans le nouveau cadre expérimental. Mon amendement propose de l’y inclure.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Je remercie M. le rapporteur général d’avoir déposé cet amendement.

La commission adopte l'amendement, puis l’article 35 modifié.

*

Article 36 Prise en charge de la télémédecine

I. Le déploiement poussif de la télémédecine

L’article L. 6316-1 du code de la santé publique définit la télémédecine comme « une pratique médicale à distance utilisant les technologies de l’information et de la communication ». Elle met toujours en rapport un professionnel médical avec d’autres professionnels de santé. Elle peut être réalisée en dehors de la présence du patient. Elle vise à établir un diagnostic, assurer, pour un patient à risque, un suivi à visée préventive ou un suivi post-thérapeutique, requérir un avis spécialisé, à préparer une décision thérapeutique, prescrire des produits, prescrire ou réaliser des prestations ou des actes, ou à effectuer une surveillance de l’état des patients.

Constituent des actes de télémédecine, la téléconsultation (consultation à distance), la télé-expertise (sollicitation à distance de l’avis d’un ou de plusieurs professionnels médicaux par un professionnel médical), la télésurveillance médicale (interprétation à distance des données nécessaires au suivi médical d’un patient par un professionnel médical), la téléassistance médicale (assistance à distance d’un professionnel médical par un autre professionnel de santé au cours de la réalisation d’un acte) et la réponse médicale apportée au titre la régulation médicale dans le cadre de la permanence des soins.

Une expérimentation portant sur le champ de la télémédecine en ville avait été engagée avec la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2014.

En raison d’une lente maturation du cahier des charges expérimental ainsi que de complexités administratives, aucun projet n’avait pu voir le jour en 2016. La loi de financement pour 2017 avait procédé à un allégement des procédures de déploiement tout en élargissant son champ aux actes et consultations externes des établissements de santé et aux structures médico-sociales. Parallèlement, l’assurance maladie et les médecins libéraux se sont accordés sur le financement de quatre actes de télémédecine dans le cadre de la convention médicale de 2016.

II. La prise en charge des actes de télémédecine dans le cadre conventionnel

La mesure vise d’abord à simplifier le cadre normatif pour donner une nouvelle impulsion à une activité susceptible d’organiser les soins de manière plus efficiente. Elle prévoit la détermination du financement des actes de télémédecine par la voie conventionnelle tout en procédant à la suppression du cadre expérimental de la loi de financement pour 2014.

1. L’objectif d’un avenant conventionnel pour la fin de l’année 2018

En modifiant l’article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, le I vise à prévoir le financement des « actes de télémédecine » dans le cadre conventionnel. La rédaction est par ailleurs suffisamment large pour inclure à terme les actes de téléassistance et de télésurveillance. Toutefois, leur modèle de financement nécessitant une évaluation préalable, le IV du présent article institue un cadre expérimental. Dans un premier temps, les négociations concerneront donc seulement la télé-expertise et la téléconsultation.

La rédaction proposée précise également le périmètre des actes de téléconsultation concernés par le champ conventionnel en ne mentionnant que ceux « effectués par vidéotransmission ». Cette précision est motivée par le souci de ne prendre en considération que les seuls actes innovants de téléconsultation. Seraient ainsi exclus les appels téléphoniques.

La mesure vise à ce que les partenaires conventionnels s’accordent sur le financement de nouveaux actes de télémédecine. Selon les informations transmises au rapporteur général, « le champ des nouvelles discussions n’est pas encore déterminé ». En tout état de cause, le mandat de négociation du directeur général sera défini par le conseil de l’UNCAM, « dans le respect des lignes directrices qui pourront être transmises par la ministre », conformément à l’article L. 162-14-5 du code de la sécurité sociale.

Les négociations seront l’occasion de déterminer le mode de rémunération de la télé-expertise ainsi que la rémunération du médecin requérant. S’agissant du mode de rétribution, le caractère forfaitaire ne convient pas aux professions de santé qui lui préfèrent une rémunération à l’acte ([306]). S’agissant de la rémunération du médecin requérant, il conviendra de trouver un juste équilibre permettant de rétribuer le temps passé à la préparation des dossiers complexes.

Le rapporteur général insiste également sur la nécessité d’accompagner les professionnels de santé désireux de s’équiper de matériel de télémédecine. Deux voies sont possibles : l’amortissement de l’investissement en l’intégrant dans le dispositif de tarification ou la mobilisation d’autres instruments en sus de l’ONDAM. Sur ce sujet, il semble qu’il y ait discordance entre l’assurance maladie et la direction de la sécurité sociale.

L’objectif de conclusion d’un accord par voie d’avenant à la convention médicale est fixé pour la fin de l’année 2018. Selon le ministère de la santé, « la perspective de conclusion d’un avenant en 2018 sur la télémédecine apparaît raisonnable, compte tenu des volontés de développement déjà exprimées par les partenaires conventionnels dans la convention de 2016 ».

Le II modifie par coordination l’article L. 6316-1 du code de la santé publique qui définit la télémédecine. Son dernier alinéa dispose actuellement que les modalités de financement sont précisées par décret. Cette disposition, rendue obsolète par le I, fait l’objet d’une suppression.

2. La suppression du cadre expérimental

Prenant acte du déploiement de la télémédecine dans le cadre du droit commun, le III vise à abroger l’article 36 de la LFSS pour 2014 relatif aux expérimentations de télémédecine. Cette abrogation prend effet à compter du 1er janvier 2018.

Le texte prévoit par ailleurs le maintien des textes d’application et des « stipulations conventionnelles » portant sur les expérimentations jusqu’à la conclusion de l’avenant à la convention médicale et au plus tard le 1er juillet 2019. Cette disposition permet d’assurer le financement transitoire des actes de télémédecine aujourd’hui pris en charge à titre expérimental jusqu’à ce que les actes inscrits au remboursement dans le cadre conventionnel entrent en vigueur.

Selon les informations transmises au rapporteur général, cette disposition permettrait de maintenir en vigueur plusieurs textes comme l’arrêté du 28 avril 2016 portant cahier des charges des expérimentations relatives à la prise en charge par téléconsultation ou télé-expertise ([307]) , le décret n° 2015-1263 du 9 octobre 2015 autorisant la création de traitements de données à caractère personnel pour la mise en œuvre des actes de télémédecine ([308]) et l’arrêté du 10 juillet 2017 fixant le financement forfaitaire dit « forfait requérant » ([309]).

S’agissant des stipulations conventionnelles, il s’agit de maintenir les conventions passées entre les acteurs locaux de la télémédecine pour appliquer l’expérimentation (conventions avec les plateformes régionales, conventions entre professionnels de santé).

Cette rédaction permet également d’inclure le maintien en vigueur des textes réglementaires relatifs à la télésurveillance qui ont été pris sur le même fondement. Cela étant, contrairement à la téléconsultation et à la télé-expertise, la télésurveillance ne fera pas l’objet du champ de la négociation conventionnelle mais du nouveau cadre expérimental instauré par le IV. Pour ne pas remettre en question les projets déjà engagés, les textes afférents seront donc maintenus jusqu’à la publication de ceux portant application des expérimentations ([310]).

III. La mise en place d’un dispositif expérimental portant sur la télésurveillance

Le IV prévoit la mise en place d’expérimentations de télémédecine, restreintes aux actes de télésurveillance, sur le territoire métropolitain et en outre-mer pour une durée de 4 ans. Le dispositif est inspiré de la rédaction de l’article 36 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014.

Contrairement à la téléconsultation ou la télé-expertise, la télésurveillance concerne des pathologies dont les traitements peuvent avoir des incidences sur les modalités de la prise en charge télé-médicale. L’expérimentation permettra d’évaluer l’intérêt de cette pratique pour l’organisation de soins tout en tenant compte de sa complexité.

1. Une approche expérimentale par pathologie

L’article renvoie pour ce faire à plusieurs cahiers des charges, arrêtés par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, la définition des conditions de mise en œuvre de ces expérimentations qui concerneraient les professions de santé libérales, les centres de santé et les établissements de santé et médico-sociaux.

Les expérimentations, d’envergure nationale, seront l’occasion d’évaluer des solutions techniques adaptées selon une approche par pathologie. Comme l’indique le ministère de la santé dans sa réponse aux interrogations du rapporteur général, « les caractéristiques des solutions sont étroitement liées aux types de cas cliniques pris en charge. Les exigences réglementaires ne sauraient donc être les mêmes pour chaque pathologie, c’est pourquoi la publication d’un cahier des charges unique ne serait pas pertinente ».

Le dispositif expérimental présente l’intérêt d’être immédiatement applicable. Plusieurs cahiers des charges sont d’ores et déjà publiés s’agissant plus particulièrement de la prise en charge de l’insuffisance cardiaque chronique, de l’insuffisance rénale chronique, l’insuffisance respiratoire chronique ou du diabète. Ces textes sont maintenus en vigueur par le titre III du présent article et feront l’objet d’une nouvelle publication au titre des mesures d’application du cadre d’expérimentations. Le rapporteur général a aussi été informé de la publication prochaine d’un cahier des charges encadrant la prise en charge des patients porteurs de prothèses cardiaques implantables.

La participation à l’expérimentation se caractérise par sa souplesse de mise en œuvre. Une simple déclaration d’activité doit être adressée aux ARS de rattachement par les acteurs concernés.

2. Le financement du dispositif expérimental

Les 1° à 5° du dispositif prévoient également les dérogations auxquelles la mise en œuvre de ces expérimentations ouvre droit. Elles concernent les principes et les bases de la tarification des prises en charge (professionnels de santé libéraux, laboratoires de biologie médicale, établissements de santé publics et privés dans le cadre de consultations externes, centres de santé), les modes de tarification applicables aux établissements et services médico-sociaux, le paiement direct des honoraires médicaux par le patient ou les conditions de participation des assurés (ticket modérateur, forfait journalier, franchises, etc..). Le dispositif prévoit enfin le financement des expérimentations par les crédits du fonds d’intervention régional (FIR) sur une ligne identifiée.

Sur le modèle du cadre expérimental de l’article 36 de la LFSS pour 2014 modifié par la loi de financement pour 2017, le texte prévoit des dispositions particulières pour les dispositifs médicaux (DM) émargeant au cadre expérimental.

Un alinéa dispose ainsi que les DM utilisés dans le cadre expérimental ne font pas l’objet d’un financement dans le cadre du droit commun ([311]) via la liste des produits et prestations remboursables (LPPR). La disposition dérogatoire vise les dispositifs médicaux dont l’indication « inclut le diagnostic, la prévention, le contrôle ou le traitement d’une pathologie prévue » par l’un par les cahiers des charges portant expérimentation.

Selon les informations transmises au rapporteur général, cette dérogation permettrait d’éviter un double circuit de prise en charge au titre de l’expérimentation d’une part, de l’inscription sur la LPPR d’autre part. À cet effet, les DM seront financés sur la base d’un tarif forfaitaire auquel s’ajoutera un financement à la performance, assis sur le respect des objectifs de santé publique.

Pour éviter toute rupture d’égalité de prise en charge, le texte exclut du financement expérimental les DM comparables à ceux déjà inscrits sur la LPPR et bénéficiant d’un remboursement à ce titre. Ces dispositions spécifiques visent les catégories de DM considérés comme « déjà matures », à l’instar des « pacemakers », pour lesquels il est déjà prévu une prise en charge de droit commun.

3. Les mesures de sortie du cadre expérimental

Plusieurs dispositions permettent d’anticiper sur la sortie du cadre expérimental. Elle concerne le basculement du financement des DM dans le droit commun, la remontée d’informations permettant d’apprécier les résultats expérimentaux, et l’évaluation des expérimentations. Ces dispositions ne constituent pas des nouveautés. Elles étaient déjà prévues dans le cadre de l’expérimentation prévue par l’article 36 de la loi précitée.

Le dispositif inclut la possibilité d’anticiper la prise en charge de droit commun du DM à la suite de l’expérimentation. Le texte autorise le dépôt d’une demande d’inscription sur la LPPR avant la fin de l’expérimentation. Le financement dérogatoire est maintenu jusqu’à la fin de l’instruction du dossier. En cas d’inscription sur la LPPR, la prise en charge s’effectuera dans le cadre du droit commun. Dans l’hypothèse contraire, le dispositif ne sera plus pris en charge.

Afin de faciliter le suivi des expérimentations, les agences régionales de santé et les organismes de sécurité sociale pourront échanger les informations afin de mieux cerner le parcours des patients. Ajoutons que ces données pourront, dans le respect du secret médical, faire l’objet d’un recueil à des fins d’analyse, la caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés étant chargée d’adapter les systèmes d’information.

Une évaluation est enfin prévue par le dernier alinéa du IV. Selon les informations transmises au rapporteur général, l’évaluation du programme d’expérimentations serait confiée à l’Institut de recherche et de documentation en économie de la santé (IRDES). Il appartiendra ensuite à la HAS, comme le projet de loi le permet, de valider le document ainsi produit. Elle donnera lieu à la transmission d’un rapport au Parlement avant le 30 septembre 2021.

*

La commission examine, en discussion commune, l’amendement AS299 de M. Francis Vercamer et les amendements identiques AS178 de M. Pierre Dharréville et AS348 de M. Joël Aviragnet.

M. Francis Vercamer. Je vais retirer mon amendement. C’était un amendement de repli par rapport à un amendement qui a été satisfait.

M. Alain Bruneel. L’article 36 prévoit l’intégration dans le droit commun tarifaire des actes de télémédecine et de téléconsultation.

Pour autant, il est indispensable que cette thématique nouvelle, qui pose la question du lien entre la médecine de ville et l’hôpital, associe d’emblée les professionnels hospitaliers et les fédérations hospitalières représentatives, publiques et privées.

C’est dans ce cadre, que nous proposons la création d’une commission de la télémédecine auprès de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM). Cette commission, présidée par le directeur général de l’UNCAM, est composée de représentants des médecins libéraux et hospitaliers, de représentants des fédérations hospitalières représentatives publiques et privées, et de représentants de l’UNCAM et de l’Union nationale des organismes des caisses d’assurance maladie complémentaire (UNOCAM). Un représentant de l’État assiste à ses travaux.

Cette commission rend un avis motivé sur les propositions présentées par l’UNCAM. La composition et les règles de fonctionnement de la commission sont fixées par arrêté.

En même temps, comme de nombreux collègues, nous appelons votre attention sur la fracture numérique.

M. Joël Aviragnet. Il s’agit d’associer les professionnels de santé à la pratique de la télémédecine dont on ne peut que se réjouir de l’arrivée, notamment dans les territoires ruraux. Dans l’un de vos deux éminents rapports, monsieur le rapporteur général, vous rappelez que « la télémédecine constitue un important vecteur de l’amélioration de l’accès aux soins, en particulier dans les territoires ruraux ». Vous ne pourrez donc qu’abonder dans mon sens. J’ai relu vos excellents travaux et je crois qu’ils ont fortement orienté la politique de santé conduite par Marisol Touraine. C’est pourquoi je me permettais de les citer.

M. le rapporteur général. Merci beaucoup, monsieur Aviragnet.

Avant toute chose, je voudrais dire un mot sur l’article. Enfin, nous allons diffuser massivement la télémédecine dans notre pays. J’avais coutume de dire : la télémédecine existe depuis quinze à vingt ans, la seule chose innovante serait de la financer. Nous en étions à tâtonner avec des modèles expérimentaux très limitants. Les pouvoirs publics considéraient qu’il y avait un risque de dérapage des finances publiques et qu’il valait mieux contenir l’objet plutôt que d’ouvrir la boîte de Pandore.

Or, nous constatons que les fractures territoriales dans l’accès aux soins se sont multipliées, que les médicalisations de pathologies chroniques se sont de plus en plus complexifiées, et que les outils de télé-expertise et de téléconsultation sont devenus absolument indissociables d’une médecine de qualité dans certains territoires.

C’est une excellente décision que de permettre de renvoyer la télémédecine au droit commun. En pratique, c’est la convention entre la Caisse nationale d’assurance maladie, l’UNCAM et les professionnels libéraux qui permettra de définir les tarifs des différents actes de télé-expertise et de téléconsultation.

Dans cet amendement, considérant que l’hôpital sera concerné au premier chef par cette télé-expertise et cette téléconsultation, vous proposez qu’il soit associé aux négociations tarifaires. Il est vrai que tous les actes et consultations externes qui se déroulent dans les établissements hospitaliers ont des valeurs monétaires qui sont déterminées en dehors de leurs décisions, par la convention médicale.

Je comprends le sens de cet amendement et, effectivement, j’avais soulevé la question dans le rapport. Cela étant, en adoptant cette mesure, nous créerions une brèche dans le dispositif de droit commun, notamment dans le droit conventionnel, en faisant une exception pour la seule télémédecine au détriment des autres actes et consultations externes. Il me semblerait dommageable, pour le respect du dialogue social et le fonctionnement de la convention médicale, d’introduire des acteurs qui n’y figurent pas pour l’ensemble des actes.

Cela étant, j’appelle votre attention sur le fait que nous venons d’adopter l’article 35 qui permettra de définir des protocoles et des financements ville-hôpital, pour s’affranchir des fameux silos que nous dénonçons. Cet article 35 permettra aux établissements d’avoir leur mot à dire sur la façon dont la télé-expertise et la téléconsultation peuvent être utilisées en leur sein.

Je ne peux que donner un avis défavorable à cet amendement même si je comprends le principe qui le sous-tend.

M. Joël Aviragnet. Je vais le retirer.

M. Alain Bruneel. Pour ma part, je vais maintenir notre amendement, et je vous signale aussi que vous ne m’avez pas répondu sur la fracture numérique.

Les amendements AS299 et AS348 sont retirés.

La commission rejette l'amendement AS178.

Puis elle en vient aux amendements identiques AS47 de M. Thibault Bazin et AS73 de M. Jean-Pierre Door.

M. Thibault Bazin. Le projet de loi met fin au caractère expérimental de la télémédecine et la généralise, mais les alinéas 5 et suivants de cet article reparlent d’une expérimentation de quatre ans. Nous sommes pourtant tous d’accord pour avancer et considérer que cet outil est indispensable. Vu l’enjeu que la télémédecine représente pour les déserts médicaux, il faut aller plus vite, tout en réglant la question de l’accès au haut débit et celle de la démographie médicale, qui ne fait pas partie, pour le moment, du plan de la ministre.

M. Jean-Pierre Door. Enfin nous passons des paroles aux actes : nous sommes armés pour la télémédecine dont nous parlions depuis un certain temps. Il faut arrêter avec les expérimentations.

Le recours à la télémédecine doit permettre de pallier les déficiences de l’offre de soins et l’enclavement géographique dans certains territoires. Cette télémédecine est un outil incontournable du virage numérique pris par notre système de santé. Dans les services d’urgences hospitalières, au moins 60 % des actes effectués ne relèvent pas de leurs compétences. Ces actes contribuent à créer des embouteillages dans les hôpitaux, notamment dans les territoires où les habitants n’ont pas accès au médecin ni pour un renouvellement d’ordonnance, ni pour une prescription, ni pour de petits maux. Ceci est particulièrement vrai pour les personnes d’un certain âge.

La télémédecine existe dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD). Le rapport des sénateurs Daudigny et Cardoux s’est effectué dans mon département et j’ai participé au développement de la télémédecine dans dix communes qui ont accepté de jouer le jeu. Les élus acceptent de mettre à disposition les locaux pour les infirmiers et aides-soignants appelés assistants de télémédecine. Des médecins – retraités, hospitaliers, internes – acceptent d’être à l’autre bout de la chaîne pour répondre. Notre commission avait, elle aussi, évoqué la solution de la télémédecine dans un rapport sur la permanence des soins ambulatoires.

À présent, la télémédecine doit être rapidement mise en place et entrer dans le droit commun. Dès lundi, je vois la directrice de l’agence régionale de santé (ARS) de ma région ainsi que le président du conseil régional pour que nous lancions les opérations locales. C’est urgent. Comme je l’avais dit à Mme la ministre, il reste à définir l’acte de téléconsultation, ce qui devrait se faire dans le cadre des conventions avec les professionnels de santé.

Voilà pourquoi je tiens à cet amendement : plus que favorables à la télémédecine, nous pensons qu’il est urgent de la développer pour remédier aux déserts médicaux. Nous avons les moyens techniques – fibre, 4G – de le faire. Il suffit de s’armer de bonne volonté et de le réaliser. Je redirai tout cela la semaine prochaine dans l’hémicycle, au moment où j’aurais les réponses de l’ARS et de la région Centre-Val de Loire, l’une des plus pauvres dans le domaine de la démographie médicale.

M. le rapporteur général. Je goûte vos paroles, monsieur Door, et je vous en remercie. Vous dites que l’on passe de la parole aux actes. C’est exactement cela. Nous sommes parfaitement d’accord ; il y a un consensus sur l’urgence qu’il y avait à déployer enfin la télémédecine. Mes remerciements sont sincères, d’autant que je connais votre implication dans la lutte contre les déserts médicaux ; vous la menez dans votre circonscription ou au Parlement depuis bien des années.

Je reviens à l’accès au numérique, pour ne pas éluder la question que vous m’avez posée précédemment, monsieur Bruneel. Il faut trouver des solutions à la carte. Concrètement, vous avez des médecins généralistes qui consultent de sept heures du matin jusqu’à vingt et une heures le soir, qui ont la tête sous l’eau, et auxquels on ne va pas demander de s’équiper en téléconsultation : ils n’en ont pas la force, le temps, la possibilité.

À l’inverse, vous avez des médecins qui vont souhaiter développer ce type d’activités pour améliorer la disponibilité des avis de second recours, d’expertise, ou améliorer la fluidité de la communication entre leur activité libérale et l’hôpital. Nous pourrons dire à ces médecins que l’État est à leur écoute et met en place les dispositifs nécessaires. Ces activités s’adresseront aussi beaucoup aux maisons de santé pluridisciplinaires qui, par principe, sont situées dans des zones sous-denses mais plutôt dotées en équipements et en services publics et privés.

Pour ma part, je me fais moins d’inquiétude pour la fracture numérique. Comme il faut restaurer le principe de continuité territoriale dans l’hexagone et en outre-mer, je suis convaincu de la volonté des pouvoirs publics d’avancer pour réduire cette fracture territoriale. L’obligation d’offrir des soins de qualité pour tous sera un leitmotiv supplémentaire pour agir et avancer.

Vous parliez des urgences, monsieur Door. J’ai découvert que des équipes de SAMU faisaient déjà des sorties, équipées de Google Glass, des lunettes connectées qui leur permettent d’envoyer directement les informations de leurs interventions sur le terrain aux équipes de régulateurs pour qu’il n’y ait pas la moindre perte de temps et que, à l’arrivée du malade à l’hôpital, la gestion du dossier soit déjà commencée. Nous sommes déjà très avancés sur la voie d’une forme de médecine futuriste qui n’attendait que la possibilité d’attribuer des tarifs et de financer pour pouvoir se déployer. C’est ce que nous proposons par le biais de cet article.

S’agissant de la télésurveillance, des cahiers des charges ont été définis – vous les trouverez dans le rapport. Les solutions techniques appliquées sont étroitement liées aux types de cas cliniques pris en charge. Cette raison a justifié une approche par pathologies et par cahiers des charges. C’est pour cette raison que la méthode expérimentale a été retenue. Je suis aussi partisan que vous de développer la télémédecine à fond, mais je comprends la démarche expérimentale en matière de télésurveillance. Celle-ci ne nuira pas du tout à l’amélioration de l’accès aux soins qui doit être un objectif rapide, défendu par la totalité de la représentation nationale.

M. Thibault Bazin. Pourquoi ne pas se lancer tout de suite au lieu d’en passer par un processus d’expérimentation de quatre ans ?

M. le rapporteur général. En télésurveillance, vous avez l’intervention de nombreux prestataires techniques, de prestataires de services, que vous n’avez pas en téléconsultation. Il faut prendre le temps d’évaluer très finement les dépenses que cela engendre. La définition et la valeur des actes ne seront pas les mêmes en télésurveillance et en téléconsultation où l’idée est d’avoir un système le plus automatisé et le plus général possible.

M. Thibault Bazin. Si nous sommes prêts avant l’échéance de quatre ans, sera-t-il possible de généraliser le système dans un délai plus court ?

M. le rapporteur général. Vous poserez la question à la ministre en séance.

Nous sommes sortis d’une logique trop « subie », dans notre pays, vis-à-vis de la télémédecine et du numérique en santé : la peur de la boîte de Pandore et du coût. C’est derrière nous. Maintenant, nous avançons. Il ne faut pas se tromper sur certains points techniques extrêmement détaillés et potentiellement coûteux. C’est pourquoi la solution expérimentale demeure pour certains dispositifs. Mais je rappelle que, pour tout ce qui concerne la téléconsultation et la télé-expertise, tous ces avis du quotidien qui vont être indispensables aux praticiens de notre pays, nous sommes passés à la phase de généralisation.

M. Jean-Pierre Door. Il est normal que nous débattions un peu longuement de ce qui, pour moi, est l’un des points majeurs du PLFSS.

La télésurveillance a des objectifs très importants, que l’on oublie souvent de citer, dans l’hospitalisation et les soins à domicile, lorsque les patients, atteints des pathologies que vous connaissez, retournent chez eux. On va les garder le plus possible à domicile, non pas en EHPAD mais chez eux, grâce aux aides-soignantes et aux aides ménagères. Dans ce cas-là, la surveillance est très utile pour établir une relation avec le médecin hospitalier, le médecin traitant ou un médecin à distance, de façon à éviter les déplacements de ces praticiens qui sont parfois absents. La télésurveillance doit donc faire aussi partie des alternatives à l’hospitalisation.

Je voulais aussi parler de ces entreprises qui vantent la téléconsultation low cost sur internet. Attention : on risque de se faire doubler par des sociétés dont on préférerait qu’elles ne soient pas opérationnelles. On entend parfois à la radio ou à la télévision la publicité dangereuse de ces entreprises.

M. le rapporteur général. En tant que médecin hospitalier, j’ai été sollicité, il n’y a pas très longtemps, par une société qui met en place des téléconsultations pour donner un autre avis, etc. Pour ma part, j’ai refusé d’y participer pour des motifs de coûts, d’accessibilité, d’organisation du système de soins. À titre personnel, je n’y suis pas favorable. Cela étant, nous ne sommes pas là dans le domaine de la téléconsultation et de la télé-expertise. Il s’agit d’un autre domaine qui n’entre pas dans le cadre du PLFSS, celui d’une entreprise dont la démarche est totalement parallèle.

M. Jean-Pierre Door. Certaines personnes peuvent être assez fragiles pour s’y adresser !

Mme Monique Iborra. On ne peut pas éviter – et peut-être heureusement – que certains prennent des initiatives. Ce ne serait pas la première fois que la loi est en retard par rapport aux pratiques de terrain. Notre rôle est d’évaluer ces pratiques de terrain, qui se développent notamment dans les EHPAD.

M. Julien Borowczyk. Certaines personnes peuvent avoir du mal à faire la différence entre la télémédecine et ces officines qui font de la consultation par téléphone. J’avoue avoir un peu de mal à comprendre comment on peut consulter par téléphone.

Quant à la télésurveillance, elle représente un enjeu d’avenir en matière d’accessibilité des soins et de diminution des coûts. Cependant, je rejoins la demande d’une étude plus poussée car un grand nombre d’interlocuteurs et d’intervenants sont impliqués dans le système. Nous devons nous donner le temps de revoir l’organisation, en nous posant la question du secret médical compte tenu de l’accès à de nombreuses informations. Cela étant dit, je pense que nous sommes tous d’accord pour considérer que ce domaine est d’une importance capitale.

La commission rejette les amendements.

Puis elle en vient à l’amendement AS277 de Mme Caroline Fiat.

Mme Caroline Fiat. Le recours à la télémédecine est un peu trop souvent décrit comme la solution miracle aux déserts médicaux. J’ai tendance à me méfier du triomphalisme technologique qui tend à faire des innovations techniques des solutions à tous nos problèmes d’organisation.

Cependant, dans certains domaines de la vie médicale, la télémédecine présente des intérêts certains. Une expérimentation, que j’appelle « télédermatologie » parce que je ne sais comment nommer cette consultation qui concerne des plaies, a déjà eu lieu et elle a fait ses preuves. Je peux en témoigner. En revanche, l’extension de la télésurveillance à tous les actes présente de nombreux risques.

La télémédecine ne doit concerner que les actes concernant des plaies dont il est possible de réaliser l’expertise à distance car elles peuvent se prêter à un diagnostic à l’œil nu, les actes de chirurgie de bloc à autre chirurgien et des actes effectués en situation d’urgence pour des événements graves excédant les moyens habituels. Les SAMU sont d’ailleurs très demandeurs pour que le médecin régulateur puisse aider au tri avant la mise en place d’un plan blanc. Puisque les actes de chirurgie et les actes réalisés en situation d’urgence relèvent de la télémédecine et non pas de la télésurveillance dont il est question ici, seuls les actes diagnostiquables à l’œil nu devraient faire l’objet d’une télésurveillance.

La télésurveillance ne doit, en aucun cas, s’étendre aux actes de psychiatrie pour lesquels la communication sociale et physique est très importante. Suivre un malade atteint d’une maladie psychiatrique à distance est tout simplement indécent. La télésurveillance doit aussi être proscrite pour les personnes souffrant de diabète : il faut regarder leurs pieds, faire des dextro, etc. Pour ce type de malades, la télésurveillance semble ingérable et dangereuse.

Afin d’éviter les dérives, nous souhaitons que la télésurveillance ne soit utilisée que pour ce qui peut se prêter à un diagnostic à l’œil nu. Dans ces conditions, elle peut apporter de réels bénéfices.

M. le rapporteur général. Pour le coup, je ne suis pas sûr d’avoir compris votre amendement, madame Fiat. Et je ne suis pas sûr non plus que nous soyons totalement d’accord sur la définition de la télésurveillance.

Avant l’invention du stéthoscope, le médecin écoutait à l’oreille le cœur de ses patients à travers la peau. Ce n’est pas l’outil technique ou la démarche oculaire qui est en jeu dans la télésurveillance, mais la possibilité, pour le patient, d'envoyer – directement ou par l'intermédiaire d'un professionnel de santé ou d'un dispositif médical – des données de santé qui vont être interprétées par un médecin. Rien ne se fera à l'œil nu, puisqu'il s'agit d'une transmission de données.

Avis défavorable.

Mme Martine Wonner. Concernant le domaine de la psychiatrie, je souhaitais apporter une précision. Il est clair qu’on ne peut pas mettre un patient seul devant un écran pour dialoguer avec un professionnel – psychiatre, psychologue ou infirmier spécialisé – dans un environnement qu’il ne pourrait pas maîtriser. En revanche, des expérimentations en cours – je pense à celle conduite du côté de Montpellier dans le cadre d’un partenariat public-privé – donnent d’excellents résultats quand le patient est accompagné par un professionnel très bien formé. Et on sait à quel point on est confronté à une carence en professionnels psychiatres.

Mme Audrey Dufeu Schubert. En complément de l’intervention de ma collègue sur la télémédecine, j’ajoute que la consultation en télémédecine avec un gériatre peut être bénéfique pour des patients âgés qui ont des troubles du comportement avec une agitation pathologique dans 90 % des cas. Elle est beaucoup moins délétère car elle évite les traumatismes du transport, et l'agitation peut mieux être circonscrite.

La commission rejette l’amendement.

Les amendements AS280 et AS281 de Mme Caroline Fiat sont retirés.

La commission en vient à l’amendement AS318 de M. Thomas Mesnier.

Mme Valérie Petit. La télésurveillance permet aux médecins de procéder à une interprétation à distance des données médicales. La télésurveillance facilite le suivi médical, notamment des patients âgés ou en perte d’autonomie. Elle est aussi une réponse au problème des déserts médicaux.

L’article 36 soutient le développement de la télémédecine et prévoit le prolongement, pour quatre ans, du dispositif expérimental de télésurveillance. Nous proposons qu’une évaluation de cette expérimentation soit réalisée à mi-parcours, et qu’un rapport soit remis au Parlement. Ainsi, nous aurions les moyens d’ajuster le dispositif, et éventuellement d’en accélérer la mise en œuvre et la généralisation. Cet amendement suit une logique de meilleure évaluation des politiques publiques, notamment des expérimentations.

M. le rapporteur général. Madame Petit, j’ai une proposition à vous faire : dans le cadre des missions de contrôle et d’évaluation dont j’ai parlé, au vu de la longue liste des rapports auxquels j’ai été contraint de donner un avis défavorable, je suis d’avis que, sans attendre deux ans, nous réalisions une évaluation sur place et sur pièces.

Nous pouvons aller voir un ou plusieurs dispositifs de télésurveillance en cours d’expérimentation. Ce serait beaucoup plus parlant qu’un rapport, qui va demander du travail aux services administratifs, et dont au mieux une petite partie d’entre nous prendra connaissance. Allons voir sur place, et soyons capables de montrer que l’action publique a du sens, donnons-lui corps par ces déplacements.

Pendant les mois qui nous séparent du prochain PLFSS, j’aimerais vraiment que nous allions regarder sur place le fonctionnement de ce type de procédés, dans une démarche ouverte à l’ensemble des parlementaires de tous bords. Ce serait plus efficace qu’un rapport.

Mme Valérie Petit. Je suis tout à fait d’accord, et j’accepte donc votre proposition. Étant membre de la commission d’évaluation et de contrôle des politiques publiques, je propose de l’inscrire dans ce cadre. Je retire donc l’amendement.

L’amendement est retiré.

La commission examine l’amendement AS203 de M. Brahim Hammouche.

M. Brahim Hammouche. Cet amendement vise à renforcer l’évaluation de la télésurveillance en prenant en compte ses cinq dimensions : l’accès aux soins, les pratiques et l’organisation des soins, la qualité de la prise en charge des patients, leur satisfaction, et les coûts liés aux recours aux soins.

Cette évaluation médico-économique va consister à mesurer les bénéfices cliniques d’une stratégie de santé ou d’un produit de santé au regard de son coût, en vue d’une plus grande efficience ou d’une allocation optimale des ressources disponibles, selon le jargon en vigueur. Si cette dernière est nécessaire dans un contexte de ressources limitées, elle ne saurait être exclusive, ni constituer l’alpha et l’oméga des décideurs politiques.

Nous souhaitons introduire une dimension sociale, fondamentale si nous ne voulons pas terminer dans une impasse, notamment s’agissant des ruptures dans les financements de certaines prises en charge. L’impact organisationnel n’est pas assez pris en compte dans les évaluations actuelles – quand il n’est pas purement et simplement oublié – notamment s’agissant des évaluations sur la télé-expertise qui, selon le rapport de 2006 de la Haute Autorité de santé (HAS), a vu son périmètre se réduire comme peau de chagrin.

Outre un rapport dans les délais impartis, nous voulons une évaluation complète, tant quantitative que qualitative, c’est-à-dire à la fois médicale, économique et sociale.

M. le rapporteur général. On pourrait considérer que ce niveau de précision sur les critères de précision relève davantage du niveau réglementaire, donc du décret plutôt que de la loi. Cela étant, je reste sensible à l’attention que vous portez à une évaluation multifactorielle et pas uniquement médico-économique. La télémédecine, c’est de l’accessibilité aux soins, de la qualité des pratiques, de la pertinence des actes, de l’accès à l’expertise, l’ensemble de ces choses.

Étant donné l’importance de cet article et l’enjeu, j’aurai tendance à donner un avis de sagesse, voire un avis favorable. Je ne vois pas à mal dans cet amendement, même s’il pourrait relever du niveau réglementaire. Avis favorable.

La commission adopte l’amendement.

Elle en vient à l’amendement AS200 de M. Brahim Hammouche.

M. Brahim Hammouche. Cet amendement rejoint ce qui s’est dit plus tôt : il convient de réduire le délai d’évaluation, et le ramener au 30 juin 2019. Mais j’ai entendu la proposition du rapporteur d’effectuer un déplacement, et je viendrai sur le terrain avec plaisir.

L’idée principale est que nous ne devons pas tarder à mettre en place des choses qui ont déjà montré leur efficience sur le terrain. Il faut se donner les moyens de ce virage numérique.

Je retire donc cet amendement au bénéfice d’une action plus concrète.

L’amendement est retiré.

La commission adopte l’article 36 modifié.

*

Après l’article 36

La commission est saisie des amendements identiques AS48 de M. Thibault Bazin et AS85 de M. Jean-Pierre Door.

M. Thibault Bazin. Cet amendement fait écho à la préoccupation mentionnée par Jean-Pierre Door de réglementer ce qui peut apparaître comme une dérégulation, voire un risque pour la qualité de soins.

La législation actuelle sur la télémédecine ne permet pas de garantir que les actes de téléradiologie sont réalisés conformément à la réglementation. Ne pensez pas que cela soit sans conséquence ; la nuit, lorsque l’on a besoin d’imagerie médicale, notamment au niveau des urgences, certains hôpitaux manquent de praticiens hospitaliers. Dans ces cas, les hôpitaux font parfois appel à des sociétés qui respectent la réglementation, avec des personnes compétentes qui pratiquent des tarifs réglementés. Mais parfois, du fait des restrictions budgétaires, il est tentant de faire appel à des sociétés à bas coûts qui ne garantissent pas le respect de la réglementation et la déontologie. Elles ne respectent pas non plus les tarifs médicaux réglementaires.

L’amendement qui vous est proposé entre dans notre logique de développer la télémédecine et la téléradiologie dans des cadres bien spécifiques, notamment lorsqu’il n’y a pas d’injections. Aujourd’hui, nous avons l’avantage que des règles communes ont été inscrites dans la charte de téléradiologie élaborée par le conseil professionnel de la radiologie et cosignée par le conseil national de l’ordre des médecins. Des règles comme celles-ci permettraient de garantir le respect des conditions d’un acte médical, de sa tarification, du traitement des dossiers des patients, et surtout de s’assurer que nous avons toujours une qualité de réponse pour le patient confié à des services d’urgences où il n’y a pas toujours de radiologue sur place.

M. Stéphane Viry. En complément de ce qui vient d’être dit par M. Bazin, nous sollicitons par cet amendement la fixation par voie réglementaire des conditions de mise en œuvre de la téléradiologie.

Comme cela a été souligné, des sociétés à bas coût offrent désormais des prestations sans que l'on puisse s’assurer de leur respect de la réglementation et des règles médicales.

Nous considérons nécessaire de poser par décret les modalités et les conditions d’un acte médical, de sa tarification et du traitement des dossiers des patients.

M. le rapporteur général. Ces amendements soulèvent plusieurs problèmes techniques.

La télémédecine comprend cinq actes médicaux comme la téléconsultation, la télé-expertise ou la télésurveillance. Il n'y a pas d'actes de téléradiologie en tant que tel, la téléradiologie fait partie d’une catégorie plus générale d’actes de télé-expertise, de téléconsultation ou de télésurveillance.

Ensuite, la déontologie relève de la compétence de l'ordre plutôt que de la loi, surtout si vous faites allusion à des centres à bas coût.

Vous réintroduisez un alinéa qui a été supprimé à l'article 36 parce que nous ne sommes plus dans un cadre expérimental, mais dans le cadre du droit commun. Cela ne fait pas sens.

Enfin, la définition du tarif des actes relève du dialogue conventionnel entre les partenaires sociaux, et pas de la loi, ni du décret.

Avis défavorable pour toutes ces raisons.

La commission rejette les amendements.

*

Article 37 Modification des conditions d’inscription des actes à la nomenclature

I. la modification des conditions d’inscription des actes et prestations à la nomenclature

Le I de l’article modifie, au sein du code de la sécurité sociale, les conditions d’inscription sur la liste des actes et prestations sur trois aspects : conditions de saisine pour avis de la HAS, reconnaissance de l’inscription des actes ou prestations réalisées en équipe et encadrement temporel du travail des CHAP.

A. Une procédure qui fait intervenir plusieurs acteurs

L’assurance maladie prend en charge un acte ou une prestation réalisée par un professionnel de santé dès lors qu’il ou elle est inscrit sur une liste : la liste des actes et prestations (LAP) régie par les articles L. 162-1-7, R. 161-71, R. 162-52 et R. 162-52-1 du code de la sécurité sociale.

La LAP regroupe trois nomenclatures distinctes : la classification commune des actes médicaux (CCAM) ([313]), la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) ([314]) et la nomenclature des actes de biologie médicale (NABM) ([315]).

L’inscription sur la liste, comme d’ailleurs la radiation, est décidée par l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) après avis de la Haute Autorité de santé (HAS) et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire (UNOCAM) dans un délai fixé à 6 mois.

Elle est subordonnée au respect des règles de hiérarchisation établies par des commissions de hiérarchisation (CHAP) et est réputée approuvée sauf opposition motivée des ministres chargées de la santé et de la sécurité sociale.

Au nombre de neuf, les CHAP sont chargées d’établir les règles de hiérarchisation des actes et prestations de la profession, c’est-à-dire de leur attribuer un score médical. L’UNCAM assure le secrétariat général de ces commissions paritaires, comprenant des représentants des syndicats représentatifs des professionnels de santé et des représentants de l’UNCAM, étant précisé l’État assiste aussi aux travaux. Le score médical, exprimé en points, sert de base au calcul du tarif effectué ensuite par l’UNCAM.

Schéma simplifié de la procédure d’inscription sur la liste des actes et prestations

B. Des modifications qui tendant à accélérer l’instruction des dossiers

1. Simplification de la saisine de la HAS

Dans le cadre de la procédure fixée par l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, l’UNCAM est tenue de saisir la HAS en vue d’une évaluation médicale de l’acte.

L’avis de la HAS est rendu dans les 6 mois suivant sa saisine mais ce délai peut être renouvelé à titre exceptionnel (cf. schéma ci-dessus). Il porte sur le service médical attendu et repose sur deux critères : l’intérêt diagnostique et thérapeutique et l’intérêt de santé publique.

L’avis est rendu par le collège de la HAS. Au terme de l’ordonnance n° 2017-84 du 26 janvier 2017 relative à la Haute Autorité de santé, cet avis peut être préparé par une commission spécialisée, la commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé (Cnedimts).

Cet avis n’est pas nécessaire lorsqu’il ne fait que modifier que la hiérarchisation des actes ou des prestations. Il est en effet inutile de saisir la HAS qui s’est déjà prononcée sur l’évaluation médicale de l’acte ou de la prestation.

Le 1° du I vise à simplifier davantage la saisine de la HAS. Les a) et b) prévoient que la saisine de la HAS n’est plus utile dès lors que la modification de la nomenclature ne nécessite pas d’évaluation médicale ([316]). Cette mesure proposée vise à recentrer les missions de la HAS.

2. La nouvelle tarification des actes réalisés en équipe par les professionnels libéraux

Le 2° du I insère un nouvel article L. 162-1-7-4 au sein du code de la sécurité sociale relatif à la reconnaissance des actes ou prestations réalisées en équipe par plusieurs professionnels de santé.

Il s’agit ici de donner un caractère pérenne aux actes ou prestations faisant l’objet d’une utilisation innovante dans un cadre interprofessionnel. À l’heure actuelle, il n’existe pas de cadre juridique et financier adapté à la reconnaissance de ces actes et à leur hiérarchisation. En effet, l’instruction actuelle, articulée autour des CHAP, résulte plutôt d’une approche mono-professionnelle.

Aujourd’hui, le financement des actes réalisés en équipe n’est assuré que dans le cadre d’un financement dérogatoire et limité dans le temps (durée maximale de trois ans renouvelable une fois) par le biais des protocoles de coopération.

Le 2° prévoit un dispositif spécifique de reconnaissance de ces actes ou prestations qui couvriraient :

– les professionnels libéraux ou les professionnels de santé salariés d’un autre professionnel libéral ;

– les professionnels exerçant dans les centres de santé ;

– les professionnels de santé salariés dans un établissement de santé.

La procédure est calquée sur celle prévue par l’article L. 162-1-7 pour les actes isolés. L’inscription sur la liste, comme d’ailleurs la radiation, est décidée par l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) après avis de la Haute Autorité de santé (HAS) et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire (UNOCAM). Enfin, les décisions de l’UNCAM sont réputées approuvées sauf opposition de l’État.

Le présent 2° prévoit désormais une prise en charge, à l’issue de la période de financement dérogatoire et dans le cadre du droit commun, des actes réalisés dans le cadre des protocoles de coopération. Sans que soit sollicité l’avis de la HAS, l’UNCAM pourra décider d’inscrire l’acte dans la nomenclature et en définir la tarification, après la détermination des modalités de financement et de rémunérations par le collège des financeurs. Il s’agit de tenir des modifications opérées par le II du présent article, la HAS étant appelée à intégrer le collège des financeurs (cf. II du commentaire d’article).

Toutefois, la rédaction proposée ouvre la voie à d’autres types d’actes interprofessionnels et ne se restreint pas aux seuls protocoles de coopération. Il est fait mention des actes et prestations réalisés en équipe. Cette définition, plutôt large, permettra d’inclure d’autres actes interprofessionnels dont l’encadrement par les sociétés savantes n’est pas encore abouti. Il en est ainsi des protocoles organisationnels qui visent plus particulièrement une nouvelle répartition des tâches entre les professionnels de santé libéraux et salariés exerçant au sein d’un même cabinet.

À terme, la mesure concerne les professionnels libéraux, salariés en centre de santé ou en établissement de santé. S’agissant des établissement de santé, l’inscription à la nomenclature et la tarification concerneront sont les actes et consultations externes.

Selon l’étude d’impact, l’objet de cette mesure vise à définir des tarifs « inférieurs ou égaux à ceux des actes médicaux correspondant, garantissant pour l’assurance maladie l’efficience de ces nouvelles pratiques ».

3. L’accélération de l’instruction des dossiers

Le 3° du I vise à compléter l’article L. 162-1-8 du code de la sécurité sociale afin d’accélérer l’instruction des dossiers examinés par les CHAP. Il crée une procédure d’instruction accélérée pour les actes susceptibles de faire l’objet d’un blocage.

Un nouveau dispositif d’instruction accélérée de droit commun

Le d) créé un nouveau dispositif d’instruction accélérée des dossiers au sein d’un nouveau II de l’article L. 162-1-8.

À l’heure actuelle, hormis la saisine de la HAS et de l’UNOCAM, aucune disposition ne fixe en effet un délai durant lequel les CHAP sont amenées à statuer sur les règles de hiérarchisation d’un acte ou d’une prestation (cf. schéma ci-dessus). Selon le Gouvernement, cette situation peut se révéler bloquante en cas de désaccord au sein de la commission ou freiner inutilement l’arrivée d’un acte ou d’une prestation pourtant efficients. C’est notamment le cas de la photothérapie dynamique qui a reçu un avis de la HAS en mai 2010 pour une inscription sur la nomenclature en janvier 2017.

Le nouveau II de l’article L.162-1-8 fixe un délai maximal d’examen des actes et prestations par les CHAP. Elles disposeront ainsi de onze mois pour établir les règles de hiérarchisation, le point de départ étant la transmission de l’avis de la HAS à l’UNCAM. En l’absence de décision dans le délai imparti, l’UNCAM est fondée à se substituer aux commissions afin de procéder à la hiérarchisation de l’acte ou de la prestation. La procédure suit alors son cours avec la décision de tarification et d’inscription sur la LAP par l’UNCAM puis la transmission, dans un délai de trente jours, de cette décision aux ministres compétents avant publication au journal officiel. Le texte précise qu’en l’absence de décision dans le délai de trente jours, l’UNCAM est tenue d’informer les ministres compétents.

La procédure accélérée se limite aux nouvelles inscriptions. Selon les termes employés par la direction de la sécurité sociale, celles-ci « revêtent un caractère prioritaire dans la mesure où elles matérialisent l’entrée d’un acte dans le panier de soins remboursables, et permettent d’incorporer des innovations ».

Si le texte prévoit une procédure accélérée, il ne dessaisit pas les CHAP de leur compétence. En effet, le nouvel article envisage l’hypothèse d’un retour au droit commun, les CHAP pouvant être amenées à définir les règles de hiérarchisation de l’acte ou de la prestation. Selon les informations transmises au rapporteur général, il faudra cependant modifier leur règlement intérieur pour s’accorder avec la rédaction du projet de loi de financement.

Le dispositif accéléré propre à l’innovation

Les a) à c) procèdent à des modifications de nature rédactionnelle qui portent sur le dispositif actuel de procédure accélérée des actes innovants.

La procédure proposée par le texte s’inspire, sans s’y substituer pour autant, à la procédure accélérée déjà applicable à certaines catégories d’actes porteurs d’innovation désormais prévue par le I de l’article L. 162-1-8 au terme du présent projet de loi.

Le champ de la procédure accélérée relative à l’innovation est toutefois plus restreint puisqu’il ne comprend que quatre types d’actes : les actes associés à des dispositifs médicaux innovants, ceux pratiqués uniquement au sein d’un établissement de santé et ayant ou étant susceptibles d’avoir un impact significatif sur l’organisation des soins et les dépenses de l’assurance maladie, les actes ayant fait l’objet d’une tarification provisoire dans le cadre d’une expérimentation et, enfin, ceux inscrits dans un protocole de coopération.

Par ailleurs, elle s’inscrit dans un autre cadre temporel puisque l’UNCAM peut procéder à la hiérarchisation des actes faute de décision de la CHAP dans un délai de cinq mois.

● Enfin, prenant acte de la nouvelle économie de l’article L. 162-1-8, le e) vise à créer au sein de cet article un III comprenant le dernier alinéa relatif aux modalités d’application.

Le rapporteur général est dubitatif sur l’intérêt de la cette nouvelle instruction accélérée. Il se demande si l’accélération des dossiers ne peut pas être recherchée dans un cadre plus souple et surtout plus respectueux des partenaires conventionnels. Le dessaisissement des CHAP, bien que temporaire, n’est pas de nature à instaurer un rapport de confiance avec les professionnels de santé. Par ailleurs, si l’intention est d’utiliser ce nouveau dispositif telle une épée de Damoclès afin d’exercer une « amicale pression », on peut s’interroger sur l’intérêt de prévoir par la loi une mesure destinée à ne pas être appliquée. D’autres moyens plus opérationnels peuvent être convoqués. Il n’est pas non plus interdit de faire confiance au bon sens des partenaires conventionnels.

II. une prise en charge accÉLÉrée pour les protocoles de coopération jugés prioritaires

En lien avec la possibilité de tarifer les actes réalisés dans le cadre des protocoles de coopérations, le II réaménage le cadre juridique de ces derniers qui ressortit au code de la santé publique. Il prévoit la possibilité de définir des thèmes prioritaires de coopération associés à l’accélération de l’instruction des dossiers et des financements.

● L’instruction des projets de protocole de coopération

Les 1° et 2° ont pour objet la modification de l’article L. 4011-2 relatif à la validation des protocoles de coopération. Les professionnels de santé soumettent à l’agence régionale de santé (ARS) un dossier précisant l’objet de la coopération ainsi que son modèle économique. Ce n’est qu’après l’avis conforme de la HAS et l’avis du collège des financeurs que le directeur de l’ARS autorise la mise en place du protocole ainsi que sa durée.

Le 1° vise à restreindre le champ de la saisine de l’ARS par les professionnels de santé.

Au terme du a), seuls les dossiers portant protocoles de coopération impliquant un financement dérogatoire seront instruits par l’ARS. Il s’agit ici de tester des modèles de financement innovants susceptibles de déboucher sur une tarification pérenne.

En conséquence, le b) vise à préciser les modalités d’intervention de la HAS lorsque le directeur général de l’ARS arrête les protocoles de coopération. Aujourd’hui, son avis conforme est systématiquement requis. À l’avenir, le périmètre sera restreint aux seuls protocoles impliquant un financement dérogatoire.

Le c) complète l’article L. 4011-2 par un alinéa prévoyant la définition par voie d’arrêté des priorités nationales en matière de protocoles de coopération. Selon l’étude d’impact, « la priorité gouvernementale de lutte contre le phénomène de désertification médicale pourra se traduire dans la mise en œuvre rapide de protocoles de coopération adaptés à cette problématique ». Pour les projets de protocoles qui relèveraient de ces priorités, les avis de la HAS et du collège des financeurs seront rendus dans un délai de six mois à compter leur transmission par l’ARS. L’avis du collège des financeurs sera sollicité lorsque les protocoles de coopération ont vocation à aboutir à une inscription des actes réalisés par les équipes dans la nomenclature des termes. C’est ainsi qu’il faut comprendre les termes « le cas échéant ».

Ces priorités n’ont pas encore été arbitrées mais il a été indiqué au rapporteur général que « les protocoles de coopération qui seront retenus sont ceux qui répondent aux objectifs de la stratégie nationale de santé (développement de la prévention) et du plan d’accès aux soins (faciliter l’accès aux compétences spécialisées qui connaissent des délais ou difficultés d’accès) ».

● L’intégration de la HAS au sein du collège des financeurs

Le 2° modifie l’article L. 4011-2-1 relatif au collège des financeurs. Il devra désormais comprendre des représentants de la Haute Autorité de santé. Il s’agit de lui permettre de mieux suivre la mise en œuvre des protocoles de coopération et de prendre part aux décisions. Aujourd’hui, elle n’est que destinataire de l’avis rendu par le collège des financeurs.

Par coordination, le 3° supprime la transmission de l’avis rendu par le collège des financeurs à la HAS, celle-ci étant partie intégrante de l’instance collégiale.

● La pérennisation des protocoles de coopération

Le 4° tend à modifier l’article L. 4011-2-3 relatif à la pérennisation du protocole de coopération. Cet article prévoit l’évaluation des actes réalisés dans le cadre du protocole qui peut aboutir à la fin du financement dérogatoire, à sa poursuite pour une nouvelle durée limitée ou à l’intégration des actes sur la LAP.

Le a) modifie les conditions d’évaluation des actes réalisés dans le cadre du protocole.

En l’état du droit, l’ARS doit transmettre au collège des financeurs les avis de la HAS sur chacun des actes prévus dans le protocole. La HAS réalise une évaluation médico-économique du protocole et rend un avis sur son efficience.

Selon les informations transmises au rapporteur général, le terme d’efficience prévu par le droit actuel n’était pas adapté car, dans le vocabulaire de la HAS, ce mot renvoie à des analyses médico-économiques, qui supposent notamment des analyses comparatives ; les protocoles organisent des modes de prise en charge innovants qui, par construction, ne peuvent faire l’objet de comparaison. .

Le projet de loi prévoit donc que l’avis de la HAS porte désormais sur l’efficacité et la sécurité du protocole « en termes de santé publique ».

Le b) procède à une mesure de coordination puisque les actes réalisés en équipe dans le cadre des protocoles de coopération ont vocation à aboutir à une inscription sur la LAP au titre de l’article L. 162-1-7-4 du code de la sécurité sociale.

Le 5° procède à la rédaction globale du IV de l’article L. 4011-2-3 qui prévoit le maintien du financement dérogatoire d’un protocole de coopération faisant l’objet d’une prise en charge définitive jusqu’à l’inscription de ses actes sur la LAP.

Il est désormais prévu que le collège des financeurs statue sur les modalités de financement et de rémunération des actes et prestations réalisées dans le cadre du protocole dès lors qu’une procédure d’inscription des actes et prestations réalisés en équipe a été réalisée à l’initiative de l’UNCAM, conformément à l’article L. 162-1-7-4 (cf. 2 du B du I).

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La commission est saisie des amendements identiques AS50 de M. Thibault Bazin et AS87 de M. Jean-Pierre Door.

M. Thibault Bazin. L’objet de cet amendement est de permettre à la commission de hiérarchisation des actes et des prestations (CHAP), instance paritaire, de piloter et de déterminer la procédure d’évaluation du coût de la pratique des actes.

M. Jean-Pierre Door. Nous souhaitons que cette compétence ne soit plus attribuée à l’UNCAM, mais à la commission de hiérarchisation des actes et des prestations.

M. le rapporteur général. Avis défavorable. L'amendement étend les compétences des CHAP et tend à empiéter sur la compétence de l'UNCAM. Les CHAP sont constituées de professionnels qui évaluent scientifiquement le travail que représente un acte. Il faut qu'elles restent cantonnées à cette démarche scientifique.

Adopter l'amendement reviendrait à laisser subsister deux dispositions contradictoires au sein du même article : la tarification par l'UNCAM d'une part, et votre dispositif d'autre part, ce qui brouillerait la portée de la loi.

La commission rejette les amendements.

Elle examine ensuite les amendements identiques AS49 de M. Thibault Bazin et AS86 de M. Jean-Pierre Door.

M. Thibault Bazin. J’anticipe la réponse du rapporteur, car cet amendement se situe dans la continuité du précédent. Il vous est proposé de supprimer les alinéas 5 à 12. Aujourd’hui, nous nous interrogeons sur le pouvoir de l’UNCAM de décider seule du niveau de hiérarchisation d’un acte.

M. le rapporteur général. Je suis favorable à votre idée, mais défavorable sur la forme, car vous avez travaillé sur une version du texte qui n’est pas celle que nous examinons aujourd’hui. Les alinéas que vous proposez de supprimer ne correspondent plus au texte actuel.

Je vous donne rendez-vous à l’amendement suivant, que j’ai déposé, et qui va dans le sens que vous souhaitez.

M. Thibault Bazin. En ce cas, ce pourrait être un amendement de la commission, si tout le monde est d’accord.

Mme la présidente Brigitte Bourguignon. Ce sera en effet un amendement de la commission.

Les amendements sont retirés.

La commission en vient à l’amendement AS405 du rapporteur général.

M. le rapporteur général. Je propose de supprimer une disposition prévue dans le texte initial du PLFSS, portant sur la procédure d'instruction accélérée des CHAP. Cette mesure vise à dessaisir temporairement les CHAP de leur compétence pour laisser à l'UNCAM le soin de décider unilatéralement de l'inscription des actes à la nomenclature en cas de blocage.

Le dessaisissement des CHAP, bien que temporaire, n'est pas de nature à instaurer un rapport de confiance avec les professionnels de santé. C’est une épée de Damoclès qui permet d’exercer une « amicale pression ». Mais on peut s'interroger sur l'intérêt de prévoir par la loi une mesure destinée à ne pas être appliquée. D'autres moyens plus opérationnels peuvent être convoqués, et il n'est pas interdit de faire confiance aux partenaires conventionnels.

Selon mes informations, il n'y a eu aucun blocage depuis 2011. Par ailleurs, lors des rares cas de désaccords, le vote a pu être reporté à la séance suivante afin de favoriser un consensus. Il suffit juste de se donner un peu plus de temps pour convaincre les parties en présence.

La procédure proposée offre la possibilité de passer outre les prérogatives des professionnels de santé en donnant un pouvoir unilatéral à l'UNCAM. L'intérêt des CHAP est pourtant de promouvoir une plus grande adhésion des professionnels de santé à la décision de l'UNCAM.

Enfin, le texte proposé comporte une imprécision.

La commission adopte l’amendement.

Puis elle adopte l’article 37, ainsi modifié.

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Article 38 Adaptation des conditions de prise en charge des produits hospitaliers – liste en sus

I. La nécessité d’amÉliorer l’efficience des prises en charges des médicaments par les Établissements de santé

A. Les modalités de prise en charge des mÉdicaments à l’hÔpital

1. Liste en sus et médicaments rétrocédés

Dans les domaines couverts par la tarification à l’activité, le coût des médicaments utilisés au cours d’un séjour hospitalier est en principe pris en compte au sein des tarifs d’hospitalisation, qui couvrent l’ensemble des moyens nécessaires à l’hospitalisation du patient grâce à la définition d’un forfait.

Ce dispositif n’est cependant pas adapté pour certains produits innovants ou particulièrement onéreux : pour permettre l’égal accès des patients à ces traitements, dans des conditions financièrement acceptables pour tous les établissements de santé, un système dérogatoire permet donc que certains produits de santé soient facturés et pris en charge par l’assurance maladie en sus des prestations d’hospitalisation. Ces médicaments sont inscrits sur une liste de produits appelée « liste en sus ».

Parallèlement, certains établissements de santé disposant d’une pharmacie à usage intérieur peuvent être autorisés par l’Agence régionale de santé à dispenser des médicaments aux patients non hospitalisés. Ces médicaments « rétrocédés » par les pharmacies à usage intérieur aux patients, doivent être inscrits sur la « liste de rétrocession ». Ils présentent notamment des contraintes spécifiques de distribution, de dispensation ou d’administration, ou peuvent nécessiter un suivi de la prescription ou de la délivrance.

2. Tarif de responsabilité et prix de cession

Alors que la règle est celle de liberté des prix dans le cadre de la politique d’achat de l’établissement pour les médicaments compris dans les tarifs d’hospitalisation, un « tarif de responsabilité » est fixé par convention avec le Comité économique des produits de santé (CEPS) pour les médicaments de la « liste en sus », tout en laissant aux établissements de santé leur capacité de négociation. À défaut d’accord, le tarif de responsabilité est fixé et publié par le CEPS.

Pour les médicaments rétrocédés, le prix de cession est également fixé par convention entre l’entreprise et le CEPS. Il correspond au prix publié par le CEPS, auquel s’ajoute une marge prenant en compte les frais inhérents à la gestion et à la dispensation de ces spécialités. À défaut d’accord, il est fixé par décision du CEPS.

La prise en charge de la dépense de médicaments de l’établissement de santé par l’assurance maladie se fait sur la base de ce tarif de responsabilité ou de ce prix de cession.

Fixation du prix de cession et du tarif de responsabilité

Source : Commission des affaires sociales.

3. L’écart médicament indemnisable

Du fait des négociations qu’ils mènent directement avec les entreprises pharmaceutiques dans le cadre de leur politique d’achat, le prix d’achat réel de ces produits par les établissements de santé peut toutefois être inférieur au prix de cession ou au tarif de responsabilité sur la base duquel s’effectue le remboursement.

Pour éviter que cette différence ne conduise à un sur-remboursement au détriment de l’assurance maladie, sans pour autant désinciter les établissements de santé à négocier les prix les plus bas possibles, un mécanisme d’intéressement, dit « écart médicament indemnisable » a été mis en place pour les médicaments de la liste en sus, puis pour les médicaments rétrocédés : si l’établissement parvient à acheter des médicaments à un prix inférieur au tarif de responsabilité ou au prix de cession, l’établissement de santé est remboursé sur la base de la facture majorée, afin de répartir le gain de la négociation entre l’établissement et l’assurance maladie.

B. Un système insuffisamment efficient

La négociation du prix des médicaments par les établissements de santé est donc possible non seulement pour les médicaments inclus dans les tarifs d’hospitalisation, mais également pour les médicaments inscrits sur la liste en sus ou rétrocédés. Cette capacité de négociation, pleinement intégrée à la politique d’achat des établissements de santé, est supposée être source de gains pour ces derniers, et, in fine, pour l’assurance maladie.

Mais le pouvoir de négociation des hôpitaux face aux entreprises pharmaceutiques est-il si important ?

La Cour des comptes, dans son rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale de septembre 2017, souligne ainsi que si les médicaments intégrés dans les GHS sont majoritairement concurrentiels, dans le cas des médicaments de la liste en sus ou rétrocédés, « il s’agit cependant d’une négociation en grande partie théorique qui s’est progressivement déplacée sur le terrain des avantages non tarifaires, au détriment de l’assurance maladie. (…) Les acheteurs hospitaliers, nombreux et encore trop dispersés, ne disposent pas, le plus souvent, des outils pour mesurer l’état du marché pharmaceutique, les stratégies des entreprises pharmaceutiques, les conditions obtenues par les autres établissements ou groupements ou les variations de prix dans le temps. L’organisation actuelle de l’achat du médicament à l’hôpital avantage les entreprises qui seules disposent d’une vision globale du marché ».

Si les établissements ne parviennent pas à négocier le prix des médicaments à un prix égal ou inférieur au tarif de responsabilité ou au prix de cession, ce sont eux qui doivent supporter le coût du « reste à charge », puisqu’en aucun cas la différence ne peut être facturée aux patients.

Au vu du dynamisme de la dépense des médicaments de la liste en sus et rétrocédés (cf. encadré infra.), il est donc primordial de faire évoluer les dispositifs existants relatifs à la fixation du prix et à la prise en charge des médicaments utilisés par les établissements de santé.

II. Le dispositif proposé

A. réguler les dépenses de médicaments de la liste en sus et rétrocédés

1. Dispositions relatives à la fixation du prix de cession

Le 1° du I modifie l’article L. 162-16-5 du code de la sécurité sociale relatif à la fixation du prix de cession.

Le a) simplifie l’arrêté ministériel relatif à la fixation de ce prix, qui ne sera plus pris que par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, et non plus co-signé par le ministre de l’économie.

Surtout, l’article introduit la possibilité de moduler la marge forfaitaire ajoutée au prix fixé par le CEPS afin de prendre en compte les frais de gestion et de dispensation inhérents aux médicaments rétrocédés.

Aujourd’hui, cette marge est la même pour tous les médicaments rétrocédés, et a été fixée par arrêté à 22 euros par ligne de prescription. ([317]) Or, pour certains médicaments peu coûteux dispensés par rétrocession, il est absurde de fixer une marge forfaitaire de 22 euros.

Le b) instaure donc la possibilité de réduire cette marge en cas de modicité du prix de cession.

2. Un prix de vente limite, protecteur des établissements

Le présent article introduit un prix limite de vente pour les médicaments figurant sur la liste en sus ou dispensés par rétrocession.

Le c) du 1° du I modifie l’article L. 162-16-5 relatif au prix des médicaments rétrocédés. Il prévoit ainsi que pour ces médicaments, le prix d’achat acquitté par l’établissement ne peut être supérieur au prix de cession servant de base au remboursement, minoré de la marge forfaitaire par ligne de prescription incluse dans ce prix de cession.

Le 2° du I modifie l’article L. 162-16-6 relatif au prix des médicaments de la liste en sus. Le c) prévoit ainsi que pour ces médicaments, le prix d’achat acquitté par l’établissement ne peut être supérieur à un prix limite de vente fixé par le CEPS. Ce prix limite de vente, distinct du tarif de responsabilité, est fixé par le CEPS dans les mêmes conditions que ce dernier (a) et b) du 2° du I).

3. Un tarif unifié facilitant l’achat de médicaments génériques ou biosimilaires par les établissements

Le mécanisme de « l’écart médicament indemnisable » (cf. supra), s’il doit inciter les établissements de santé à mieux négocier le prix des médicaments qu’ils achètent, peut également avoir pour effet de décourager la prescription de molécules moins onéreuses.

En effet, puisque ce mécanisme vise à répartir l’écart de prix entre le tarif servant de base au remboursement et le prix d’achat entre l’assurance maladie et l’établissement de santé, l’établissement peut être incité, afin d’augmenter cet écart, à préférer entre plusieurs molécules à l’efficacité identique celle ayant le tarif de remboursement plus élevé. Ce mécanisme d’intéressement risque notamment de décourager la prescription de médicaments génériques ou biosimilaires.

Afin de neutraliser cet effet et surtout d’encourager les établissements de santé à utiliser des médicaments biosimilaires, des génériques ou, plus généralement, des médicaments comparables en termes d’indications ou de visée thérapeutique, le présent article ouvre la possibilité de déterminer un tarif unifié de remboursement pour les médicaments à l’efficacité équivalente.

Cette mesure est aujourd’hui nécessaire pour encourager les établissements de santé à prescrire des génériques ou des biosimilaires. Elle est d’autant plus urgente que dans les années à venir, les médicaments biosimilaires de médicaments biologiques pesant fortement sur la liste en sus - en particulier des anticorps monoclaux (anticancéreux) – devraient arriver sur le marché.

Ce tarif unifié est prévu au d) du 1° du I pour les médicaments rétrocédés et au d) du 2° du I pour les médicaments de la liste en sus, qui modifient respectivement les articles L. 162-16-5 et L. 162-16-6 du code de la sécurité sociale.

La base de remboursement d’une spécialité pourra ainsi être limitée à un tarif unifié fixé par décision du CEPS.

Ce tarif unifié pourra être appliqué aux spécialités génériques et à leurs spécialités princeps, aux biosimilaires et à leurs biologiques de référence, ainsi qu’à toute spécialité comparable en ce qui concerne les indications ou la visée thérapeutique. Le cas échéant, il pourra être modulé au vu de différences de posologie ou du circuit de distribution, notamment si le médicament est importé de l’étranger.

B. Un nouveau mode de fixation du prix des médicaments faisant l’objet d’une recommandation temporaire d’utilisation (RTU)

1. Les recommandations temporaires d’utilisation (RTU)

Les RTU concernent des médicaments qui disposent d’ores et déjà d’une autorisation de mise sur le marché, mais qui sont prescrits en dehors du cadre de cette autorisation.

L’article L. 5121-12-1 du code de la santé publique, issu de la loi du 29 décembre 2011, prévoit en effet qu’une spécialité pharmaceutique peut faire l’objet d’une prescription non conforme à son autorisation de mise sur le marché (AMM).

En l’absence d’une spécialité de même principe actif, de même dosage et de même forme pharmaceutique bénéficiant d’une AMM ou d’une autorisation temporaire d’utilisation dans l’indication considérée, l’Agence nationale de sécurité des médicaments (ANSM) peut ainsi établir une RTU. Cette RTU, qui repose sur l’évaluation par l’ANSM d’une présomption de rapport bénéfice/risque favorable, est accordée pour une durée de trois ans renouvelable.

Aux termes de l’article L. 162-17-2-1 du code de la sécurité sociale, les prescriptions dans le cadre des RTU peuvent donner lieu à une prise en charge par l’assurance maladie, après un arrêté pris par le ministre de la santé et de la sécurité sociale, sur avis de la Hante Autorité de santé (HAS). Le médicament est alors pris en charge dans les mêmes conditions que celles valant pour les indications prises en charge au titre de l’AMM : le médicament est pris en charge dans les mêmes conditions que les indications remboursables ou, si le médicament n’est pas remboursable, sur la base d’un forfait annuel.

Le prix d’un médicament sous RTU est donc totalement figé, puisqu’il n’est soumis à aucune nouvelle négociation.

Pourtant, toute extension d’indication peut avoir un impact sur le juste prix du médicament concerné : si l’indication de l’AMM initiale peut justifier l’obtention d’un prix élevé, l’extension d’indications peut permettre de cibler une population plus large.

L’absence de renégociation en cas d’obtention d’une RTU bloque en réalité le développement de cette procédure. Du fait du coût trop important de médicaments destinés à une patientèle très large, un avis de la HAS favorable à la prise en charge d’un médicament sous RTU peut, malheureusement, ne pas être suivi de l’arrêté ministériel correspondant, car cette prise en charge aurait un coût beaucoup trop élevé pour la sécurité sociale.

2. Le dispositif proposé

Le 3° du III du présent article assouplit le mécanisme de fixation des prix des médicaments sous RTU, afin de faciliter le développement de cette procédure innovante. Pour cela, il vise à rapprocher la situation des RTU du droit commun, en modifiant l’article L. 162-17-2-1 du code de la sécurité sociale (le a) corrige une simple erreur de référence qui subsistait au sein de l’article L. 162-17-2-1 du code de la sécurité sociale).

Il prévoit que lorsqu’un médicament bénéficie d’une RTU, le CEPS fixe, par convention, ou à défaut par décision, un nouveau tarif ou un nouveau prix en vue de sa prise en charge ou de son remboursement, selon les règles et critères d’appréciation applicables aux indications déjà prises en charge (b)).

Si le médicament a fait l’objet d’une préparation, d’une division, d’un changement de conditionnement ou de présentation spécifique afin d’être adaptée à la RTU et la posologie indiquée, ce nouveau prix tient également en compte, au moins pour partie, du prix lié à cette opération (c)).

Si le médicament n’est pas remboursable pour les indications prises en charge au titre de l’AMM, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale peuvent fixer, en plus du forfait annuel de prise en charge, le prix de vente aux patients ou aux établissements de ces médicaments faisant l’objet d’une RTU (d)).

Le rapporteur général souligne que, plus généralement, la question du lien entre l’extension d’indications d’un médicament et la renégociation systématique de son prix devra à l’avenir être posée.

C. L’abrogation du mécanisme de minoration forfaitaire

Afin de réguler les dépenses croissantes liées aux médicaments de la liste en sus, l’article 63 de la LFSS pour 2015 ([318]) a introduit un mécanisme de minoration tarifaire, conduisant à déduire un montant forfaitaire (fixé par arrêté à 40 euros) de chaque tarif d’hospitalisation si un médicament de la liste en sus a été utilisé au cours du séjour.

Cette pénalité financière devait favoriser un recours plus juste à la liste en sus, alors que des mésusages avaient été observés (spécialités prescrites en dehors des indications de leur autorisation de mise sur le marché notamment). Elle devait permettre, en infléchissant les comportements de prescription de ces médicaments, une économie de 35 millions d’euros en année pleine.

Ce mécanisme n’a fait que complexifier le dispositif de prise en charge, sans pour autant modifier le comportement des prescripteurs vis-à-vis du recours à la liste en sus (cf. schéma). Les fédérations hospitalières auditionnées par le rapporteur général partagent toutes le même constat.

Source : Direction de la sécurité sociale

Le 4° du I met donc fin à ce mécanisme, en abrogeant l’article L. 162-22-7-2 du code de la sécurité sociale.

D. Mieux prendre en compte le coût supporté par les établissements pour la prise en charge des patients relevant d’un régime étranger

Pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique (MCO) des établissements anciennement sous dotation annuelle de financement, la facturation des soins des patients relevant d’un régime de sécurité sociale étranger mais coordonné avec le système français – régimes de sécurité sociale des États membres de l’Union européenne et des États avec lesquels la France a conclu une convention bilatérale de sécurité sociale – est aujourd’hui calculée sur la base d’un tarif journalier de prestations.

Ce tarif journalier de prestations est établi sur la base des tarifs nationaux de prestations, en divisant les charges d’exploitation engagées par l’hôpital au cours des séjours des malades par le nombre de journées prévisionnelles d’hospitalisation.

Or, puisque ce mode de calcul est issu des GHS, il ne prend aujourd’hui pas en compte la dépense liée à l’utilisation de médicaments de la liste en sus. Du fait du poids croissant de ces dépenses en médicaments de la liste en sus, cette base de facturation reflète donc de moins en moins le coût supporté par les établissements de santé pour la prise en charge de ces patients.

Le II du présent article insère donc au sein de l’article 33 de la LFSS pour 2004 un alinéa précisant que, lorsqu’un patient relevant d’un système de sécurité sociale coordonné avec le régime français bénéficie de produits de santé de la liste en sus, la facturation de ses soins est majorée du coût de ces produits de santé.

E. Entrée en vigueur

Le présent article entrera en vigueur à compter du 1er janvier 2018, mais le 1° du III précise que les dispositions relatives au prix limitent de vente des médicaments n’entreront en vigueur qu’à compter du 1er juillet 2018, pour les médicaments rétrocédés comme pour ceux de la liste en sus. À cette date du 1er juillet 2018, pour les médicaments de la liste en sus, le prix de vente limite est fixé au niveau du tarif de responsabilité.

Selon les informations transmises à votre rapporteur, ce délai devrait notamment permettre aux établissements qui en auraient besoin de renégocier avec les entreprises du médicament.

Le 2° du III précise que les décisions de prise en charge ou de remboursement, les tarifs ou les prix édictés pour les médicaments sous RTU avant la publication de la loi demeurent en vigueur jusqu’à leur modification éventuelle.

*

La commission est saisie de l’amendement AS254, de Mme Caroline Fiat.

M. Jean-Hugues Ratenon. Les alinéas 28 et 29 de cet article font supporter le coût réel des soins onéreux de la liste en sus aux patients relevant de systèmes de sécurité sociale étrangers. Cette disposition pourrait s’avérer à terme néfaste pour notre système sanitaire, si elle entraîne un renoncement aux soins de ces patients.

Notre sécurité sociale se veut solidaire des travailleurs qui s’assurent entre eux, de leurs familles et de tous ceux qui, dans notre pays, ont besoin d’aide sanitaire. À l’heure où les égoïsmes et les peurs empêchent l’Europe d’aider comme il se doit ceux qui se présentent à nos frontières, nous nous ferions honneur en supportant le coût des soins, même onéreux, donnés à des patients relevant de systèmes de sécurité sociale étrangers.

Nous demandons donc la suppression de ces deux alinéas.

M. le rapporteur général. Avis défavorable. Votre amendement supprimerait l'intégration des médicaments de la liste en sus aux tarifs facturés aux patients relevant d'un régime de sécurité sociale coordonné, c’est-à-dire aux assurés de l'Union européenne ou d'un pays avec lequel nous avons signé une convention en matière de protection sociale.

Ces dispositions ne visent pas à faire payer les produits, extrêmement chers, de la liste en sus aux patients, mais bien au régime de sécurité sociale auquel ils sont affiliés. Ce ne sont pas les patients qui paient, mais les services de sécurité sociale avec lesquels des partenariats sont tissés.

Aujourd'hui, qui paye ces molécules onéreuses ? Prenons l'exemple d’un résident espagnol, assuré à la sécurité sociale espagnole, qui vient se faire soigner pour un cancer en France. Sa facture est ensuite remboursée par la sécurité sociale espagnole, qui a d'ailleurs dû donner son accord préalable pour qu'il vienne se faire soigner en France. Aujourd'hui, cette facture ne comporte pas les produits de la liste en sus utilisés au cours de son séjour.

De ce fait, les molécules onéreuses sont payées par l'hôpital lui-même, pour qui l'utilisation de ces produits constitue une perte sèche, puisqu'il ne peut pas non plus se faire rembourser par l'assurance maladie française. Au vu de l'augmentation exponentielle des dépenses de médicaments sur la liste en sus, cela met en danger l'équilibre financier de nos établissements de santé, déjà fragiles. Cela pourrait même les inciter à refuser des patients étrangers, ce qui serait dommage, puisque ce ne sont pas les patients qui paient, mais les régimes de sécurité sociale des pays d’origine.

Je vous propose de retirer cet amendement, sinon mon avis serait défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle adopte l’article 38 sans modification.

Après l’article 38

La commission est saisie de l’amendement AS304 de M. Francis Vercamer.

M. Francis Vercamer. Cet amendement a pour objet, à titre expérimental, de permettre aux centres hospitaliers de sous-traiter le stockage, la détention et l’approvisionnement des médicaments et dispositifs médicaux.

Le stockage et la détention des médicaments et dispositifs médicaux sont aujourd’hui des missions exclusives des pharmacies à usage intérieur (PUI) des établissements de santé. Or ces établissements sont confrontés à des difficultés liées aux stocks immobilisés : gestion des espaces occupés et mobilisation de main-d’œuvre pour des fonctions logistiques.

Afin d’améliorer l’efficience des établissements disposant d’une PUI et de sécuriser le circuit des médicaments et des dispositifs médicaux, il vous est proposé de les autoriser à confier à un établissement pharmaceutique, suite à une procédure de marché public ou privé, ou par contrat écrit soumis à approbation du directeur général des ARS, la détention et le stockage de certains médicaments et dispositifs médicaux.

Un décret en Conseil d’État fixera les catégories d’établissements pharmaceutiques pouvant assurer le stockage et la détention des médicaments et dispositifs médicaux pour le compte de la PUI. Un arrêté du ministre chargé de la santé fixera la liste des catégories de produits de santé qui ne sont pas concernés par cette mesure. L’expérimentation sera ainsi encadrée par un ensemble de dispositions qui visent à assurer la sécurité du circuit du médicament dans l’intérêt du patient, et peuvent être complétées le cas échéant dans le cadre de nos débats.

M. le rapporteur général. Vous proposez d'autoriser les pharmacies à usage intérieur des établissements sanitaires et médico-sociaux à déléguer le stockage et la détention de certains produits de santé à des établissements pharmaceutiques.

Cela pose plusieurs problèmes.

Tout d’abord, l'ordonnance du 15 décembre 2016, issue de la loi de modernisation de notre système de santé, permet et encourage les coopérations en matière de pharmacies à usage unique dans un objectif d’efficience et de sécurité optimale. L’encre en est à peine sèche, peut-être pouvons-nous attendre de voir les résultats pratiques.

Vous renvoyez ensuite à la notion d’établissements pharmaceutiques, qui sont définis par le code de la santé publique comme les fabricants, importateurs, exportateurs, exploitants, dépositaires, grossistes répartiteurs et distributeurs en gros de produits de santé. Ce ne sont pas que les officines. Confier la gestion des stocks des produits de santé de nos hôpitaux et de nos EHPAD à ce type d’établissement poserait un certain nombre de problèmes, je suis sûr que vous en serez d’accord, à la lumière de ce que je viens de dire.

Je vous propose donc de retirer cet amendement. À défaut, avis défavorable, pour des raisons de sécurité d’approvisionnement, de confiance pour le pharmacien hospitalier, qui doit pouvoir s’engager à délivrer les médicaments en toute sécurité, et donc avoir eu la commande de ces médicaments en main.

M. Francis Vercamer. J’en conclus que si nous limitions l’étendue de cette mesure à un réseau plus court, qui ne comprenne pas les importateurs et autres, vous y seriez favorable.

M. le rapporteur général. Non, pour la première raison que j’ai évoquée. La loi de modernisation de notre système de santé incite les pharmacies à usage intérieur à coopérer et à mettre en place des processus de coopération dans les territoires pour améliorer tout cela.

Je pense qu’il est trop tôt pour rouvrir ce dossier très complexe.

La commission rejette l’amendement.

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Chapitre III Accroître la pertinence et la qualité des soins

Article 39 Renforcer l’efficience et la pertinence des prescriptions hospitalières

I. Le contexte : la création du contrat d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins

A. Un contrat unique

L’article 81 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 ([319]) a créé un contrat d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins (CAQES), prévu à l’article L. 162-30-2 du code de la sécurité sociale.

Ce contrat a permis la fusion de plusieurs dispositifs contractuels préexistants : contrat d’amélioration et de la qualité et de l’organisation des soins (CAQOS), contrat de bon usage des médicaments et des produits et prestations (CBU), contrat d’amélioration des pratiques, contrat d’amélioration de la pertinence des soins, etc.

Ce nouveau contrat unique concerne tous les établissements de santé. Il est conclu entre le représentant légal de l’établissement de santé, le directeur général de l’Agence régionale de santé (ARS) et le directeur de l’organisme local d’assurance maladie.

Il se compose :

– d’un volet obligatoire relatif au bon usage des médicaments, des produits et des prestations ;

– le cas échéant, d’un ou plusieurs volets additionnels dont la conclusion est justifiée, soit en application du plan d’actions pluriannuel régional d’amélioration de la pertinence des soins, soit, le plus souvent, en raison du non-respect de référentiels de qualité ou de sécurité des soins par l’établissement.

B. Mécanismes de sanctions et d’intéressements

En cas de non-réalisation ou de réalisation partielle des objectifs prévus par le contrat, l’article L. 162-30-4 du code de la sécurité sociale prévoit un arsenal de sanctions pouvant être prononcées par le directeur général de l’ARS

Celui-ci peut, après avis de l’organisme local d’assurance maladie, prononcer des sanctions financières :

– par une pénalité proportionnelle à l’ampleur des manquements constatés et à leur impact sur les dépenses d’assurance maladie, dans la limite, pour chaque volet du contrat, de 1 % des produits reçus des régimes obligatoires d’assurance maladie par l’établissement de santé au titre du dernier exercice clos et dans la limite totale, pour l’ensemble des volets, de 5 % de ces produits par an ;

– ou, lorsqu’il s’agit de manquements relatifs à des produits de santé, sous la forme d’une réduction, dans la limite de 30 % et en tenant compte des manquements constatés, de la part prise en charge par l’assurance maladie des spécialités pharmaceutiques et des produits et prestations de la liste sus.

La non-réalisation ou la réalisation partielle des objectifs peut également donner lieu à la mise sous accord préalable de certaines prestations ou prescriptions.

Source : instruction interministérielle n° DSS/A1/CNAMTS/2017/234 du 26 juillet 2017 relative à la mise en œuvre du contrat d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins

Un mécanisme d’intéressement a également été prévu par le décret fixant les modalités d’application du CAQES. ([320])

Cet intéressement ne concerne actuellement que certains volets additionnels du contrat : les volets transports et pertinence, pour lesquels des modalités d’intéressement préexistaient à la création du CAQES. Pour chacun de ces volets additionnels, le respect des objectifs peut conduire à un intéressement qui doit être prévu par le contrat. Cet intéressement ne peut excéder 30 % du montant des économies réalisées.

II. Le dispositif proposé

Le présent article vise à renforcer l’efficacité du CAQES en permettant d’octroyer un intéressement aux établissements de santé répondant aux objectifs fixés dans celui-ci.

Contrairement à ce que prévoit aujourd’hui le décret d’application, ce mécanisme d’intéressement concernerait tous les volets du contrat, y compris le volet obligatoire.

En effet, selon l’étude d’impact annexée au présent article, « en l’absence d’incitations fortes et dans la seule perspective de sanctions, il est parfois difficile de fédérer les établissements autour de ces objectifs ». Un mécanisme d’intéressement mieux identifié et au champ beaucoup plus large qu’aujourd’hui pourrait être un vecteur important de mobilisation des établissements autour d’objectifs de maîtrise médicalisée des dépenses.

Le I vise donc à compléter l’article L. 162-30-4 du code de la sécurité sociale relatif aux sanctions afférentes au CAQES, afin de permettre au directeur général de l’ARS, après avis de l’organisme local d’assurance maladie, d’allouer un intéressement à l’établissement si les objectifs sont réalisés.

Le montant de cet intéressement, qui prendra la forme d’une dotation du Fonds d’intervention régional, est modulé en fonction des économies réalisées et du degré de réalisation de l’ensemble des objectifs fixés par le contrat.

Selon les informations transmises au rapporteur général, cet intéressement serait plafonné à 30 % des économies constatées.

Les CAQES remplaçant définitivement les contrats préexistants à partir du 1er janvier 2018, le II prévoit que ce mécanisme d’intéressement s’applique à l’évaluation des CAQES ou avenants à ceux-ci conclus à partir du 1er janvier 2018.

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La commission examine les amendements identiques AS159 de M. Pierre Dharréville et AS229 de M. Jean-Hugues Ratenon.

M. Alain Bruneel. Je ne comprends pas pourquoi cet article figure dans ce texte. Je n’ai pas participé à tous les travaux de la commission, mais j’ai bien compris que l’essentiel de ce projet de loi était consacré à l’intérêt des patients et des médecins.

Nous ne sommes peut-être pas tous d’accord sur les moyens pour y arriver, mais dans cet article, il est prévu de mettre en concurrence les établissements, puisqu’il est question d’attribuer un intéressement aux établissements de santé qui réaliseront des économies, le montant de l’intéressement étant proportionnel aux économies réalisées.

Tout le monde sait ici que les hôpitaux sont en déficit. Le manque de moyens est flagrant, le personnel soignant et administratif est en souffrance, il n’y a plus assez d’infirmières ni de médecins. À l’hôpital de Douai, on compte 73 000 heures supplémentaires non payées. Les week-ends, le personnel est encore moins nombreux que d’habitude, les nuits sont atroces. Et cet hôpital est déjà en déficit de 4 millions d’euros alors que l’année n’est pas terminée. Allons-nous dire à ces hôpitaux de faire des économies et de supprimer du personnel ? Réduire le personnel est la seule source d’économies possibles, mais c’est intolérable.

Nous devrions prévoir tout le contraire : comment allons-nous attribuer plus de moyens aux hôpitaux pour que tout le monde puisse vivre de son métier, et que les patients soient mieux traités ? Dans l’hôpital de Douai, qui compte 2 600 agents, 250 personnes viennent tous les jours aux urgences, parce que l’on manque de médecins, qu’il n’y a plus de médecins de nuit, et que l’on envoie tout le monde à l’hôpital.

Il est terrible de lancer une course aux économies pour toucher un intéressement. Cela met en l’air la philosophie que vous défendez depuis le début, monsieur le rapporteur.

M. Jean-Hugues Ratenon. Cet article s’inscrit dans le mouvement de mise en concurrence des organismes et des services publics, et sa logique me laisse songeur. Il s’agit de donner davantage de moyens aux prétendus bons élèves qui font des économies sur le fonctionnement des établissements, comme une carotte que l’on agiterait pour pousser les gestionnaires à en faire toujours plus, dans l’adage du service public néolibéral : « faire mieux avec moins. »

Si ce pari est tenu, l’étau budgétaire se desserre un peu. Mais pour ceux qui n’y parviennent pas, point de « carotte ». À l’image des universités à qui l’on donne plus quand elles font bien, à l’image des bons élèves à qui l’on réserve les meilleures et les plus coûteuses conditions d’étude, cet article donne plus à ceux qui en ont plus, et moins à tous les autres.

C’est le mode de fonctionnement qui inspire des gestions comptables et pousse des administrateurs à être obsédés par des PowerPoints plutôt que de prendre en compte la situation réelle de leurs établissements. Je peux vous assurer que tous les soignants à qui vous parlez s’élèvent contre cette logique, à commencer par celles et ceux qui témoignent dans l’excellent documentaire Burning out, dans le ventre de l’hôpital.

Quand sortirons-nous de cette logique comptable ? Quand distribuerons-nous l’argent selon les besoins réels des établissements, selon des critères objectifs ? Nous demandons la suppression de cet article.

M. le rapporteur général. Chers collègues, il n’existe pas aujourd’hui de financement lié à la qualité des soins en milieu hospitalier. On ne module pas la T2A, ni le financement des soins hospitaliers, en fonction de critères de qualité ou de pertinence des soins. Pas du tout.

Ce qui est prévu dans le dispositif au joli nom de contrat d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins (CAQES), c’est un intéressement à la prescription de médicaments génériques ou biosimilaires, ou au bon usage des antibiotiques, et absolument pas aux réductions de coûts ou de prestations. On n’entre pas dans l’organisation des équipes ou les questions de management, ni le nombre de lits hospitaliers. Ce n’est pas un encouragement à faire moins pour gagner plus. C’est surtout un encouragement à modérer les dépenses de médicament, et je pense que vous y serez sensibles au vu des débats que nous avons eus hier soir. Si vous supprimez cet intéressement, il ne restera que la sanction.

Je vous invite donc à retirer vos amendements à la lumière de ces explications, nous ne sommes pas à l’ère du financement des hôpitaux à la qualité des soins dans notre pays.

M. Alain Bruneel. Je ne partage pas l’avis du rapporteur. Qu’on le veuille ou non, cet article entraînera des dérives.

Les amendements sont rejetés.

La commission est saisie de l’amendement AS413 du rapporteur général.

M. le rapporteur général. Cet amendement s’inscrit dans la même logique que des amendements déposés par des collègues du groupe MODEM et du groupe Les Républicains, dont l’examen est prévu juste après, mais qui tomberont si cet amendement est adopté.

Il s’agit d’intégrer les commissions et conférences médicales d’établissement pour qu’elles donnent leur avis préalablement à la conclusion des contrats d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins, dans le cadre de l’article 39 du présent projet de loi. Il est toujours question de pertinence des actes et des soins.

La commission adopte l’amendement.

En conséquence, les amendements AS110, AS51, AS88, AS195 et AS111 tombent, et l’article 39 est ainsi rédigé.

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Article 40 Amélioration de la pertinence de l’utilisation des produits de santé

I. Dispositions relatives au code de la sécurité sociale

Le I vise à modifier en plusieurs points le code de la sécurité sociale.

A. la Haute Autorité de santé renforcée dans ses missions de certification

1. L’extension de la certification à la publicité des dispositifs médicaux

Le I commence par modifier l’article L. 161-37 relatif aux compétences de la Haute Autorité de santé. Il vise à charger l’instance de trois nouvelles missions :

– au terme du 1° du I, l’évaluation des actions des établissements de santé tendant à encadrer les pratiques de promotion des produits de santé dans leurs enceintes. Cette évaluation sera opérée dans le cadre des procédures de certification des établissements de santé conduites par la HAS prévues par le 4° de l’article L. 161-37.

– selon le 2° du I, la mise en place de la certification des « activités de présentation, d’information ou de promotion » en faveur des produits de santé, c’est-à-dire des activités de publicité relatives aux médicaments et aux dispositifs médicaux. Cette nouvelle mission vise à garantir le respect des chartes de qualité des pratiques professionnelles relatives aux médicaments (article L. 162-17-8 du code de la sécurité sociale déjà en vigueur) et aux dispositifs médicaux (article L. 162-17-9 du même code institué par le présent article) ;

– au terme du 2°, l’émission d’un avis sur les expérimentations à caractère national et les expérimentations régionales. Cette nouvelle mission constitue une mesure de coordination avec le nouveau cadre d’expérimentation relatif à l’innovation organisationnelle porté par l’article 35 du projet de loi (cf. commentaire de l’article 35).

2. La procédure de certification des logiciels de santé

Le 3° du I tend à modifier l’article L. 161-38 relatifs à la procédure de certification établie par la HAS applicable aux logiciels dédiés à la santé. Le champ de l’article est étendu aux logiciels dédiés aux dispositifs médicaux.

L’a) étend la compétence de la HAS, actuellement limitée aux bases de données sur les médicaments, à celles sur les dispositifs médicaux et leurs prestations associées destinées à l’usage des logiciels d’aide à la prescription et à la dispensation.

Le b) modifie le premier alinéa du II de l’article L. 161-38, relatif à la procédure de certification des logiciels d’aide à la prescription (LAP). La HAS doit notamment s’assurer que les logiciels intègrent ses recommandations et avis médico-économiques, permettent la prescription sous la dénomination commune internationale et l’affichage du prix des produits. Cette dernière mention est précisée pour que les LAP affichent les prix des produits de santé et leurs prestations « éventuellement associées » (soit les médicaments, comme actuellement, et les dispositifs médicaux et leurs prestations associées).

Le c) modifie le deuxième alinéa du II en précisant que la procédure de certification par la HAS vise à l’amélioration des pratiques de prescription, aux dispositifs médicaux et à leurs prestations associées.

Le d) complète le même II par un alinéa précisant les garanties apportées par la HAS sur le contenu des données dispensées par les LAP. La certification doit ainsi s’assurer que les LAP :

– informent les prescripteurs des conditions de prescription et de prise en charge des produits de santé et de leurs prestations. S’agissant des dispositifs médicaux, la certification a pour but de s’assurer que les LAP mentionnent l’inscription soit par la description générique, soit sous forme de marque ou de nom commercial ;

– intègrent les référentiels de prescription ou tout autre document arrêtés par les ministères en charge de la santé et de la sécurité sociale ;

– permettent l’accès aux services dématérialisés de l’assurance maladie, l’objectif ultime étant de mettre à la disposition des professionnels de santé l’ensemble de ces services dans un espace partagé (suivi des dossiers, référentiels de prescriptions, modèles d’ordonnance,…).

Le e) modifie le III de l’article L. 161-38 qui précise la portée de la procédure de certification par la HAS des logiciels d’aide à la dispensation. Il prévoit que la HAS s’assure de la dénomination retenue par les logiciels sur les médicaments. Ces derniers doivent prioritairement faire référence aux principes actifs selon leur dénomination commune internationale recommandée par l’Organisation mondiale de la santé. Au terme du e), la procédure de certification devra comprendre la « certification des fonctions relatives à la délivrance des dispositifs médicaux et des prestations qui leur sont associées ». Il s’agit ici de viser les informations complémentaires au codage des dispositifs médicaux, comme les conditions de prise en charge.

Le f) complète le même III afin d’enjoindre la HAS de s’assurer que la procédure de certification permette d’étendre la conformité des logiciels d’aide à la dispensation aux exigences minimales requises pour les dispositifs médicaux et non plus seulement pour les médicaments. La portée de ces exigences est par ailleurs revue pour y intégrer l’efficience et non plus seulement la sécurité et la conformité.

Le g) prévoit l’entrée en vigueur de l’obligation de certification des logiciels de santé intégrant la prescription et la dispensation des dispositifs médicaux.

À l’heure actuelle, la réglementation prévoit une obligation de certification des logiciels d’aide à la prescription médicale et d’aide à la dispensation officinale depuis le 1er janvier 2015 ([321]) pour les seuls médicaments. Depuis peu, cette obligation concerne aussi les pharmacies des établissements de santé ([322]).

Le g) prévoit une extension de l’obligation de certification au 1er janvier 2021 pour les logiciels dans des conditions prévues par décret en Conseil d’État. Cette extension vise à modifier sensiblement et durablement la structure de prescription des professionnels de santé : il s’agit ici de permettre le développement d’outils permettant d’orienter les professionnels de santé vers les dispositifs médicaux les plus efficients. Ces derniers sont particulièrement demandeurs de ces outils d’aide à la prescription comme a pu le constater le rapporteur général à l’occasion de l’audition des représentants syndicaux des médecins.

3. L’encadrement de la publicité portant sur les dispositifs médicaux par une charte

Le 4° du I institue un nouvel article L. 162-17-9 relatif à la mise en place d’une charte de qualité des pratiques professionnelles des visiteurs médicaux chargés de présenter, d’informer ou de promouvoir les dispositifs médicaux. La rédaction de cet article est inspirée de celle de l’article L. 162-17-8 qui prévoit un dispositif similaire pour l’industrie du médicament.

Est prévue la conclusion de cette charte entre le comité économique des produits de santé (CEPS) et les syndicats ou organisations regroupant les fabricants ou distributeurs de produits. Selon le dernier accord-cadre signé avec les membres du secteur des dispositifs médicaux, pas moins de 26 organisations seraient concernées par cette charte.

La charte est approuvée par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. En l’absence de charte ou en l’absence d’approbation, les autorités ministérielles sont habilitées à arrêter la charte en question. Il faut relier ces dispositions au III du présent article au terme duquel la conclusion de la charte doit être effective avant le 30 septembre 2018.

L’objet de la charte vise à mieux « encadrer les pratiques commerciales promotionnelles, de présentation ou d’information ».

Pour mieux lier l’inscription de ce nouveau dispositif au champ du projet de loi de financement de la sécurité sociale, il est précisé :

– que cet encadrement vise à éviter des comportements de nature à « nuire à la qualité des soins ou conduire à des dépenses injustifiées pour l’assurance maladie » ;

– que le CEPS peut fixer des objectifs chiffrés d’évolution de ces pratiques afin, semble-t-il, de maîtriser les coûts des dispositifs médicaux et partant leur remboursement par l’assurance maladie.

– qu’en cas d’écart par rapport à l’objectif de réduction des pratiques publicitaires, l’entreprise concernée pourra se voir infliger une pénalité ne pouvant dépasser 10 % du chiffre d’affaires hors taxes réalisé en France à l’issue d’une procédure contradictoire. Le montant de la pénalité est fonction de la gravité du manquement. Elle est recouvrée par les URSSAF selon les règles et sous les garanties et sanctions applicables au recouvrement des cotisations. Les différends sont portés devant le contentieux général de la sécurité sociale.

Le dispositif diffère de celui retenu pour les médicaments sur un point : la constatation du manquement. Il est ainsi prévu que le constat du manquement est opéré par un « professionnel, organisme ou établissement » qui en informe sans délai le CEPS. L’application du dispositif repose ainsi sur l’association des professionnels du secteur à l’application effective de la charte. Pour le Gouvernement, cette disposition est notamment justifiée par la nécessité que le CEPS dispose de toutes les remontées d’informations pour appliquer d’éventuelles sanctions. Le rapporteur général s’interroge toutefois sur la rédaction retenue. Une chose est de pouvoir se plaindre de pratiques illégales, une autre est de pouvoir expressément compter sur l’action des professionnels du secteur à ce qui est pudiquement appelé « une constatation du manquement ». Surtout, cette disposition laisse entendre que le CEPS ne disposerait nullement des moyens nécessaires à l’application de la charte et à l’application d’éventuelles sanctions.

Pour s’assurer du bon usage de la charte, le texte prévoit enfin que le contrôle de son application par « les agences régionales de santé et les organismes locaux et régionaux d’assurance maladie », afin d’assurer, là aussi, une remontée d’informations sur d’éventuels écarts observés dans les établissements de santé. En ce cas, aucune sanction ne serait appliquée.

En complément de ce dispositif de remontée d’informations, le rapporteur général a été informé que le CEPS devrait aussi pouvoir s’inspirer du mécanisme d’évaluation élaboré pour le suivi de la charte relative aux médicaments. Il s’agirait de prévoir, par la voie conventionnelle, une enquête nationale dont les résultats permettraient d’orienter l’action du CEPS, principalement pour déterminer les objectifs chiffrés d’évolution des pratiques commerciales. Le rapporteur général doute sincèrement de l’effet attendu de ce dispositif et préconise de recentrer le CEPS sur son cœur de métier : la négociation des prix. Le levier de la certification semble plus efficient si l’objectif est finalement d’encadrer le démarchage publicitaire. Du reste, étendre la capacité d’action du CEPS à l’application de sanctions modifie la nature de ses missions. Si l’objectif consiste à en faire un régulateur, il conviendrait de s’interroger sur son statut comme l’y invite la Cour des comptes dans son dernier rapport d’application des lois de financement de la sécurité sociale.

4. La prise en charge de certains produits subordonnée à des précisions du prescripteur sur l’ordonnance

Le 5° du I vise à créer un nouvel article L. 162-19-1 qui autorise la subordination de la prise en charge de médicaments, de dispositifs médicaux et de leurs prestations associées à des renseignements portés par le professionnel de santé sur l’ordonnance. Ces renseignements portent sur les circonstances et les indications de la prescription. Le ciblage des produits de santé concernés est motivé par l’intérêt de santé publique, l’impact financier ou les risques de mésusage.

Selon le Gouvernement, ces informations complémentaires doivent être de nature à modifier la structure de prescription des professionnels de santé. Concrètement, il s’agirait de justifier la prescription d’antibiotiques par le recours à des tests rapides d’orientation diagnostiques. Dans le cas des dispositifs médicaux, il s’agirait de justifier le type de plaie concernée pour l’application d’un pansement adapté.

Les éléments de justification portés sur l’ordonnance sont susceptibles d’être contrôlé par l’assurance maladie puisque le dispositif prévoit leur transmission au service du contrôle médical. En cas de manquement à ces obligations, une procédure de recouvrement de l’indu pourra être opérée soit auprès du médecin prescripteur, soit auprès du distributeur.

L’intérêt de cette mesure se heurte cependant à une sérieuse limite, à savoir son caractère éminemment tatillon. La pertinence d’une prescription adaptée relève du colloque singulier entre le professionnel médical et son patient. Du reste, l’objectif visant à favoriser l’efficience de la prescription est partagé par les professionnels médicaux qui jugent cependant plus efficace le recours aux logiciels d’aide à la prescription.

5. Dispositions transitoires

Le II dispose que la charte de qualité des pratiques professionnelles des visiteurs médicaux du secteur des dispositifs médicaux instituée par le 4° du I doit être conclue avant le 30 septembre 2018. À défaut, celle-ci sera arrêtée par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

II. Les dispositions affectant le code de la santÉ publique

Le III emporte plusieurs modifications du code de la santé publique sur l’encadrement des activités de formation dispensées par les visiteurs médicaux et le régime de la publicité des dispositifs médicaux.

1. La réglementation des activités de formation dispensées par les visiteurs médicaux.

Le 1° vise à créer un nouvel article L. 5122-15-1 au sein d’un chapitre consacré à la réglementation de la publicité des médicaments à usage humain.

Il s’agit d’encadrer davantage les activités de formation professionnelle relatives à la connaissance ou à l’utilisation des produits de santé par l’édiction, par la voie réglementaire, de règles de bonnes pratiques. L’article prévoit que ces règles concerneront la qualification des intervenants et les modalités de déclaration des formations délivrées par ceux-ci.

Prévoir l’édiction de règles de bonnes pratiques, par construction d’application souple, par la voie réglementaire, relativise la portée de la mesure recherchée. Pour permettre une application pleine et entière de l’article, sa rédaction devrait être davantage précisée. Le terme de « bonnes pratiques » désigne un ensemble de comportements indispensables à l’exercice d’une profession. Leur détermination relève plutôt d’un consensus dégagé au sein du milieu professionnel et leur application procède davantage d’une appropriation par les professionnels eux-mêmes que du respect dû à une norme réglementaire. Le rapporteur lui préfère le terme de référentiels.

2. L’encadrement de la publicité des dispositifs médicaux

Plusieurs mesures affectent l’encadrement de la publicité des dispositifs médicaux tenant à la définition du périmètre publicitaire, l’interdiction auprès du public et de l’instauration d’un visa préalable pour la publicité auprès des professionnels et établissements de santé.

a. Les dispositions actuelles

La réglementation de la promotion des dispositifs médicaux est issue de la loi n° 2011-2012 du 29 décembre 2011 relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé. Elle fait l’objet d’une présentation dans des chapitres séparés selon qu’il s’agit des dispositifs médicaux (articles L. 5213-1 à L. 5213-7 du code de la santé publique) ou des dispositifs médicaux de diagnostic in vitro (articles L. 5223-1 à L. 5223-7).

On entend par publicité « toute forme d’information, y compris le démarchage, de prospection ou d’incitation qui vise à promouvoir la prescription, la délivrance, la vente ou l’utilisation de ces dispositifs, à l’exception de l’information dispensée dans le cadre de leurs fonctions par les pharmaciens gérant une pharmacie à usage intérieur ».

Aux termes des articles L. 5213-1 et L. 5223-2, ne relèvent pas de la publicité, l’étiquetage, les notices d’instruction ou les informations relatives aux mises en garde, aux précautions d’emploi et aux effets indésirables relevés dans le cadre de la matériovigilance (dispositifs médicaux) et de la réactovigilance (dispositifs médicaux de diagnostic in vitro) ou encore les informations relatives à la santé humaine ou à des maladies humaines.

Les articles L. 5213-2 et L. 5233-2 disposent en outre que la publicité a pour objet de définir « de façon objective le produit, le cas échéant ses performances et sa conformité aux exigences essentielles concernant la sécurité et la santé ».

Le régime de publicité fait enfin l’objet d’un contrôle a priori (dépôt d’un dossier auprès de l’ANSM) et a posteriori (sans dépôt de dossier auprès de l’ANSM). Le tableau ci-après résume l’état du droit applicable en la matière.

Les régimes de publicité de l’ensemble des dispositifs médicaux

b. Le futur encadrement de la publicité des dispositifs médicaux

Les 2° à 7° visent à modifier le régime de publicité pour l’ensemble des dispositifs médicaux. Ils tendent à aligner les dispositions spécifiques portant sur les DM de diagnostic in vitro.

En premier lieu, les régimes de publicité ne s’appliquent plus seulement aux DM. Ils concernent aussi les prestations qui leur sont associées, l’idée étant d’éviter les « publicités de contournement », c’est-à-dire les publicités sur les services faisant indirectement référence aux DM.

En second lieu, des exceptions supplémentaires sont prévues s’agissant de la publicité auprès du public. Sont désormais réservés à la publicité les DM présentant un faible risque pour la santé humaine et n’ayant pas d’impact important sur les dépenses d’assurance maladie, à l’exception des lunettes et des audioprothèses. Les DM et prestations non remboursables ressortissent au principe de publicité sans exception, en retrait par rapport au droit existant. À la lecture de l’étude d’impact, il semble pourtant que l’intention du Gouvernement est bien de maintenir le dispositif en vigueur. La publicité auprès des professionnels de santé bascule, quant à elle, dans un régime d’autorisation.

Le tableau ci-après présente une synthèse des nouveaux régimes.

Les régimes de publicité au terme du PROJET de loi

Le 2° modifie l’article L. 5213-1 relatif à la définition de la publicité relative aux dispositifs médicaux.

Il en modifie le champ d’application pour en étendre l’application aux prestations associées aux dispositifs médicaux. Il est dorénavant précisé que les informations relatives aux mises en garde, aux précautions d’emploi et aux effets indésirables peuvent aussi relever du cadre de la réactovigilance. Cette modification est une conséquence des 6° et 7° du présent III qui visent à abroger les dispositions spécifiques à la publicité des dispositifs médicaux de diagnostic in vitro. Il est en effet prévu d’aligner les deux régimes de publicité au sein d’un même chapitre quel que soit le dispositif médical.

Le 3° procède, quant à lui, à une modification d’ordre cosmétique de l’article L. 5213-2 relatif à la portée de la publicité portant sur les dispositifs médicaux.

● Précisions portant sur le régime d’interdiction de la publicité auprès du public

Le 4° modifie l’article L. 5213-3 qui édicte le principe d’interdiction de publicité des dispositifs médicaux auprès du public pris en charge ou financés, même partiellement, par les régimes obligatoires d’assurance maladie. Il dispose toutefois que l’interdiction ne s’applique pas aux dispositifs médicaux « présentant un faible risque pour la santé humaine dont la liste est fixée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale ».

La modification vise à davantage circonscrire le régime d’interdiction de publicité auprès du grand public. Feront ainsi l’objet d’une autorisation à la publicité les DM présentant un faible risque pour la santé humaine et n’ayant pas d’impact important sur les dépenses d’assurance maladie à l’exception des lunettes et des audioprothèses. Pour ces deux derniers DM, l’objectif consiste à préserver une certaine intensité concurrentielle pour diminuer le reste à charge des patients.

La portée de l’article est également étendue aux prestations associées aux dispositifs médicaux.

● La mise en place d’un régime d’autorisation pour la publicité auprès des professionnels de santé

Le 5° prévoit, au sein de l’article L. 5213-4, un régime d’autorisation préalable de la publicité en faveur des dispositifs médicaux et leurs prestations associées auprès des professionnels de santé ou des distributeurs. Cette autorisation est délivrée par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) mais ne concerne que les dispositifs médicaux remboursables par l’assurance maladie, en totalité ou partiellement. Enfin, le visa est accordé pour une durée indéterminée, la possibilité étant laissée à l’ANSM de le suspendre en cas d’urgence ou de le retirer par décision motivée.

À l’heure actuelle, le régime d’autorisation, d’une durée de 5 ans, ne s’applique qu’aux dispositifs médicaux présentant un risque important pour la santé humaine et dont la liste est fixée par arrêté. En cas de méconnaissance des dispositions relatives à la publicité, l’ANSM peut prononcer une astreinte ou retirer son visa au terme d’une procédure contradictoire. Ces dispositions s’appliquent aussi bien à la publicité auprès des professionnels de santé qu’à celle pratiquée auprès du public s’agissant des DM non remboursables.

Les nouvelles rédactions ne mentionnent toutefois que les DM remboursables par l’assurance maladie obligatoire. Il faut en déduire que, s’agissant des DM non remboursables, le principe de publicité sans restriction vaudra aussi bien pour le grand public que les professionnels de santé. Ce régime est en net recul au regard du droit existant qui prévoit qu’une autorisation doit porter pour les DM présentant un risque grave pour la santé. Le rapporteur général suggère de rétablir cette disposition de bon sens.

En outre, la modification proposée pose doublement question.

Tout d’abord, elle impose au secteur des DM un formalisme administratif plus lourd alors qu’il convient plutôt de libérer les énergies. Elle impose également à l’ANSM de s’adapter à l’afflux massifs des dossiers à moyen constant.

La mesure prête aussi à interrogation si l’on raisonne en termes d’efficacité de la protection de santé publique : Il est à craindre que l’afflux massif de dossier empêche l’ANSM de se concentrer sur les DM présentant un intérêt majeur de santé publique.

D’autres voies pourraient être recherchées, notamment par le ciblage des DM. Il s’agirait de modifier l’arrêté ciblant les DM présentant un risque important pour la santé humaine prévu par l’article L. 5213-4 dans sa rédaction actuelle.

● La mise en place d’un régime publicitaire unifié pour tous les dispositifs médicaux

Les 6° et 7° procèdent à la modification des dispositions relatives l’encadrement de la publicité des dispositifs médicaux de diagnostic in vitro.

Le 6° vise à réécrire l’intégralité de l’article L. 5223-1 et prévoit que sont applicables aux dispositifs médicaux de diagnostic in vitro les articles L. 5213-1 à L. 5213-7 dans leur rédaction issue du présent projet de loi. Le 7° abroge en conséquence les articles L. 5223-2 à L. 5223-5 rendues obsolètes par ce renvoi.

● Le renforcement de l’encadrement de la publicité au sein des établissements de santé.

Le 8° modifie les compétences du directeur d’un établissement public de santé prévues par l’article L 6143-7. Il prévoit désormais qu’il est tenu de définir les conditions de réalisation et d’encadrement des mesures de publicité des produits de santé au sein de son établissement. Cette mission n’intervient qu’après concertation avec le directoire, au terme du huitième alinéa de l’article L. 6143-7, et en tout état de cause, après avis du président de la commission médicale d’établissement. Les mesures d’encadrement résultent de l’application des chartes de bonne pratique professionnelle visant les visiteurs médicaux, qu’il s’agisse des médicaments ou des dispositifs médicaux, ainsi que des dispositions législatives et réglementaires encadrant la publicité des produits de santé partiellement modifiées par le présent article. Le rapporteur général rappelle en outre que la HAS est fondée à évaluer la mise en place de ces mesures dans le cadre de la certification des établissements de santé.

Pour autant, le champ de la modification opérée par le présent 8° ne correspond pas à celui portée par le 1° du I. Le 8° ne concerne en effet que les établissements publics de santé quand le 1° du I concerne tous les établissements de santé soumis à certification quels que soient leurs statuts. S’agissant des établissements de santé privés, leur statut nécessite des mesures adaptées afin d’éviter toute ingérence dans leur organisation par construction autonome.

*

La commission est saisie de l’amendement AS255 de Mme Caroline Fiat.

M. Jean-Hugues Ratenon. Si l’usage de la visite médicale chez les praticiens libéraux est moins répandu que par le passé, elle se développe de plus en plus dans les hôpitaux publics. Des produits dérivés à de véritables stratégies d’influences, cette pratique n’est plus adaptée à une médecine transparente et débarrassé des conflits d’intérêts.

Nous pensons donc que l’interdiction de la publicité dans les hôpitaux publics s’impose. Par publicité, le code de la santé publique n’entend pas la correspondance ou les informations nécessaires à la connaissance et l’usage d’un produit pharmaceutique. Ainsi, les industriels auront toujours la possibilité d’informer les professionnels de santé, sans les démarcher.

Cet amendement mettra fin à une surconsommation de produits pharmaceutiques préjudiciable et aura un effet direct sur les recettes et les dépenses des régimes obligatoires de base de sécurité sociale, des organismes concourant à leur financement ou des organismes chargés de l’amortissement de leur dette.

M. le rapporteur général. Je suis d’accord sur les conditions de l’encadrement, mais le motif de votre amendement est de charger le Comité économique des produits de santé (CEPS) de mettre en œuvre l'interdiction d'accès des visiteurs médicaux. Ce n'est pas une compétence du CEPS, je vous renvoie d’ailleurs au rapport de la Cour des comptes sur les moyens accordés au CEPS pour faire son travail. Vu le nombre de salariés de cette structure, chacun d’entre eux gère un portefeuille supérieur au milliard d’euros dans le seul domaine des dispositifs médicaux, ils ne sont donc vraiment pas compétents pour aller faire de l’évaluation ou mettre en œuvre une interdiction de visite.

Nous sommes dans une logique d’encadrement de la visite médicale de la publicité dans le secteur des dispositifs médicaux, mais votre amendement ne serait pas applicable. Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

La commission est saisie des amendements identiques AS52 de M. Thibault Bazin et AS89 de M. Jean-Pierre Door.

M. Thibault Bazin. L’intention de l’article est louable, mais le fait de renseigner sur l’ordonnance des éléments relatifs au contexte ou à la motivation de la prescription est extrêmement chronophage pour les médecins et professionnels de santé concernés, leur ajoute encore une charge administrative au détriment du temps consacré aux soins. Alors que les médecins que nous rencontrons sont déjà dégoûtés par ces obligations qui leur occasionnent un surcroît de travail important, vous en remettez une couche en les obligeant désormais à motiver le pourquoi du comment de leurs prescriptions, ce qui tend à remettre en question la liberté de prescription mais aussi le secret médical. Permettre aux médecins de se concentrer sur les soins serait leur rendre service. C’est pourquoi nous proposons de supprimer les alinéas 16 à 28.

M. Bernard Perrut. Cette disposition du projet de loi prévoit qu’au regard notamment de l’intérêt de la santé publique, de l’impact financier ou des risques de mésusage, la prise en charge d’un produit de santé et de ses prestations éventuellement associées puisse être subordonnée au renseignement, par le professionnel de santé, sur l’ordonnance, d’éléments relatifs au contexte ou à la motivation de la prescription. Ces éléments, présents sur l’ordonnance, doivent être transmis au service du contrôle médical par le prescripteur, le pharmacien ou un autre professionnel de santé, selon une forme qui sera déterminée par voie réglementaire. Cette obligation est assortie de sanctions en cas de non-respect. Une telle disposition est de nature à mettre en cause à la fois la liberté de prescription et le secret médical. En outre, elle sera chronophage pour les médecins et professionnels de santé concernés et constituera une charge administrative considérable, au détriment du temps consacré aux soins. Cela va à l’encontre de ce que souhaitent les médecins.

M. le rapporteur général. Sensible aux arguments que vous exposez, tant il est important de préserver le temps de soins et d’éviter les contraintes administratives, je vous invite néanmoins à retirer vos amendements pour une simple raison de forme, à savoir que vous supprimez les mauvais alinéas – en l’occurrence, des alinéas concernant une charte. Le texte a sans doute changé depuis la version sur laquelle vous avez travaillé.

Les amendements sont retirés.

La commission examine l’amendement AS406 du rapporteur général.

M. le rapporteur général. L’application du dispositif repose sur l’association des professionnels du secteur à l’application effective de la charte sur laquelle portaient par erreur les précédents amendements, concernant l’encadrement du démarchage publicitaire des visiteurs médicaux. Pour le Gouvernement, cette disposition est notamment justifiée par la nécessité que le Comité économique des produits de santé (CEPS) dispose de toutes les remontées d’information pour appliquer d’éventuelles sanctions, mais cela ressemble fortement, pour être clair, à de la délation. Une chose est de pouvoir se plaindre de pratiques illégales, une autre de compter expressément sur l’action des professionnels à ce qui est appelé pudiquement « une constatation du manquement ». Pour permettre au CEPS d’agir et de constater les manquements, je propose une nouvelle rédaction qui renvoie les conditions de ces constatations à un décret en Conseil d’État. Il faudra d’ailleurs être vigilant sur la rédaction du décret, pour ne pas laisser subsister les mêmes difficultés.

La commission adopte cet amendement.

Elle examine ensuite l’amendement AS75 de M. Jean-Pierre Door.

M. Jean-Pierre Door. La disposition proposée ici, qui consiste à demander au professionnel de santé de rédiger sur l’ordonnance des éléments relatifs au contexte ou à la motivation de la prescription, est extrêmement chronophage et entraînera une surcharge administrative. En outre, la liberté de prescription et le secret médical sont par là-même remis en question. Il convient donc de supprimer cette disposition.

M. le rapporteur général. C’est le même amendement que les précédents de vos collègues mais vous supprimez les bons alinéas. Au plan formel, si l’on supprime cette partie de l’article, plus rien ne le reliera à un PLFSS et il pourrait dès lors tomber dans son intégralité. Sur le fond, la volonté du Gouvernement est de lutter contre l’antibiorésistance et notamment de demander pour certaines molécules davantage d’informations et de justifications. Je propose que nous ayons ce débat dans l’hémicycle avec la ministre pour qu’elle puisse nous apporter les explications nécessaires.

M. Jean-Pierre Door. Vous remettez en question la liberté de prescription et le secret médical. Les ententes préalables et autres sont très souvent sous cachet. Inscrire la motivation sur une ordonnance, c’est quelque chose que je ne ferais pas en tant que médecin.

M. Brahim Hammouche. Je rejoins mon collègue. Éventer ce qui se dit dans le cadre du colloque singulier entre le médecin et son patient, c’est annoncer un diagnostic à autrui. Je considère qu’il faudrait s’assurer de garde-fous pour que le secret médical reste absolu.

M. Julien Borowczyk. Il faut en effet être prudent. Dans les logiciels médicaux, il est déjà possible d’indiquer le motif de prescription. De même, dans certaines spécialités, en cas de doute sur un remboursement, on peut être interrogé par la CPAM. On peut sans doute trouver un juste milieu.

M. le rapporteur général. Je vous donne deux exemples concrets de l’application de cet article. Un médecin prescrit un pansement spécifique : il vaut mieux que le pansement qui sera délivré par le pharmacien soit adapté aux besoins du patient. Second exemple, le médecin fait une prescription d’antibiotique qui sort de l’ordinaire : s’il a pratiqué un test rapide d’orientation diagnostique (TROD), il le précise, indiquant qu’il a détecté tel germe et que c’est la raison pour laquelle il prescrit tel antibiotique. C’est un dispositif qui a vocation à remplacer à terme le dispositif des prescriptions de médicaments d’exception, et de le généraliser.

La commission rejette cet amendement.

La commission est ensuite saisie de l’amendement AS271 de M. Bertrand Bouyx.

M. Bertrand Bouyx. Il s’agit d’encadrer l’article et de laisser au médecin la faculté d’apprécier en fonction du contexte et de ses motivations si les éléments relèvent ou non du secret médical.

M. le rapporteur général. L’amendement est satisfait car le secret médical fait partie des principes reconnus et protégés par le droit en vigueur. Il n’est pas utile de le préciser.

M. Bertrand Bouyx. Les termes « contexte » et « motivations » sont larges, peu définis et nécessitent d’être précisés. L’imprécision de la rédaction rend nécessaire cet ajout que je propose, « sous réserve du respect du secret médical », car, même si c’est redondant, cela garantit que rien ne se cache derrière les mots.

M. le rapporteur général. On peut discuter de l’article et de ses conséquences au fond, mais sa rédaction n’est pas imprécise. Je vous renvoie à l’étude d’impact, qui comporte toutes les informations sur les conditions du respect du secret médical. Je pense que vous avez travaillé sur une version du texte qui n’est pas la version définitive, qui parle des « circonstances » et des « indications de la prescription ». Je vous invite à retirer l’amendement.

M. Bertrand Bouyx. Je le retire, mais il est tout de même désagréable de s’entendre dire que l’on n’a pas eu la bonne version du texte.

L’amendement est retiré.

La commission examine ensuite l’amendement AS407 du rapporteur.

M. le rapporteur général. L’article 42 prévoit une modification substantielle du régime de publicité des dispositifs médicaux auprès des professionnels de santé. Il systématise le régime d’autorisation par l’octroi d’un visa qui sera délivré par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM).

Cette modification pose doublement question. En premier lieu, elle impose au secteur des dispositifs médicaux (DM) un formalisme administratif plus lourd, alors qu’il convient plutôt de libérer les énergies, surtout dans ce secteur économique d’intérêt majeur pour notre pays. Elle impose à l’ANSM de s’adapter à l’afflux massif des dossiers à moyens constants. Chaque année, plus de 10 000 nouveaux produits font l’objet d’une communication de mise en service auprès de l’ANSM, soit environ 10 % du stock total. Si l’on prend une base d’un à trois documents promotionnels par produit, cela ferait entre 100 000 et 300 000 visas à délivrer. Par comparaison, seules 2 800 substances médicamenteuses sont commercialisées en France au total, ayant généré 3 350 dépôts de publicité en 2016.

La mesure prête aussi à interrogation si l’on raisonne en termes d’efficacité de la protection de santé publique. Il est à craindre que l’afflux massif de dossiers empêche l’ANSM de se concentrer sur les DM présentant un intérêt majeur de santé publique.

D’autres voies pourraient être recherchées, notamment par le ciblage des DM. Il s’agirait de modifier l’arrêté en ciblant les DM présentant un risque important pour la santé humaine prévu par l’article L. 5213-4 du code de la santé publique. Je vous propose donc de supprimer les alinéas 48 à 50 de l’article.

La commission adopte l’amendement.

Elle adopte ensuite l’article 40 modifié.

*

Article 41 Renforcer la régulation du secteur des dispositifs médicaux

I. Les mécanismes de maÎtrise des dépenses

Le présent texte vise à davantage maîtriser les dépenses de dispositifs médicaux (DM) en renforçant les mécanismes de régulation et en modifiant les conditions de négociation.

1. La fixation des prix

Le premier niveau de régulation concerne la prise en charge du dispositif médical par l’assurance maladie (le tarif de responsabilité) et la fixation d’un prix maximal de vente (le prix). Ces deux montants sont déterminés par une négociation entre le comité économique des produits de santé (CEPS) et les fabricants et distributeurs des dispositifs médicaux pour les seuls produits et prestations inscrits sur une liste (la liste des produits et prestations remboursables ou LPPR). En dehors de ce cas de figure, le prix de vente est libre et la prise en charge est inexistante.

Dans le cas particulier des établissements de santé, le prix de vente est actuellement négocié directement avec le fabricant ou le distributeur. C’est notamment le cas des dispositifs médicaux dont le coût est tel qu’il ne peut pas être intégré dans la tarification établie pour les activités de court séjour. En ce cas, l’établissement est remboursé à due concurrence du tarif de responsabilité négocié entre le CEPS et les représentants du secteur. Pour maîtriser les prix de vente aux établissements de santé, le texte prévoit désormais un prix administré aligné sur le prix maximal de vente négocié avec le CEPS.

2. La régulation par les prix ou le volume

Le second niveau de régulation implique une approche par les prix ou tarifs ou par les volumes. C’est sur ce niveau de régulation que le présent texte entend principalement agir s’agissant des dispositifs médicaux.

Une première modalité d’action permet l’ajustement à la baisse des tarifs et des prix par la voie conventionnelle sur le fondement de critères limitativement énumérés. Pour les DM, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 en a d’ailleurs précisé le cadre.

Une deuxième modalité d’action portant sur les prix et les tarifs, aujourd’hui applicable aux médicaments, est introduite par le présent projet de loi pour les DM. Il étend au secteur des dispositifs médicaux la possibilité pour le CEPS de fixer unilatéralement une baisse de la prise en charge (tarif) ou du prix de vente au-delà d’un montant de remboursement par la sécurité sociale.

Une troisième modalité d’action consiste en une régulation de la dépense par les volumes de vente. Un accord peut être ainsi conclu avec le CEPS afin de prévoir des remises. Ces remises permettent d’atteindre l’objectif de dépenses mais n’emportent pas de modification sur le prix de vente ou la prise en charge. Le présent texte précise le contenu des accords conventionnels sur ce point et facilite le versement des remises en les conditionnant à une prise en charge effective.

3. L’équilibre des parties dans le cadre de la négociation conventionnelle

Un troisième type de mesure vise à corriger l’asymétrie d’information ente le CEPS et les représentants du secteur des dispositifs médicaux. Le texte incite les représentants du secteur à produire au CEPS un certain nombre de données économiques lui permettant de rééquilibrer la négociation. Il s’agit notamment de données comparatives provenant des autres pays de l’Union européenne.

II. la contribution de l’assurance maladie obligatoire au fonctionnement du ceps

S’inspirant des constats formulés par la Cour des comptes dans son dernier rapport d’application sur les lois de financement de la sécurité sociale, l’article prévoit le renforcement des moyens humains et matériels du Comité économique des produits de santé (CEPS).

La Cour des comptes, dans l’optique de mieux maîtriser les dépenses de santé, appelle à un renforcement des moyens humains et financiers du CEPS, compte tenu de l’importance du marché des médicaments remboursables (34 Md€ pour les seuls médicaments remboursables). Elle plaide en faveur d’une évolution institutionnelle du CEPS en proposant une autonomie de gestion (établissement public ou autorité administrative indépendante). La Cour des comptes relève ainsi que « les systèmes d’information du CEPS ne lui permettent pas, en leur état actuel, d’être alerté de l’arrivée à échéance des clauses de remises et d’engager des révisions de prix fabricant ».

Le Gouvernement a fait le choix de l’augmentation des moyens mis à la disposition du CEPS sans aller jusqu’à une évolution institutionnelle. Le 1° de l’article prévoit ainsi la participation de l’assurance maladie obligatoire au fonctionnement du CEPS avec un nouvel article L. 162-17-3-1.

● Cette participation prend la forme d’une mise à disposition de personnels des caisses d’assurance maladie dans une limite fixée par un arrêté ministériel. Cette mesure est motivée par des engagements antérieurement pris pour le renforcement des capacités d’action du CEPS avec 6 ETP supplémentaires, répartis entre 3 ETP déployés par l’administration et 3 ETP mis à disposition par l’assurance maladie.

Le régime légal de la mise à disposition de personnels privés suppose cependant le remboursement par l’État à l’assurance maladie de la masse salariale correspondant aux effectifs ([326]). Dès lors que l’accord vise à faire participer l’assurance maladie aux missions du CEPS, il est nécessaire de déroger aux dispositions légales en prévoyant expressément que la mise à disposition n’est pas assortie d’un remboursement par l’État.

Les effectifs concernés permettraient de renforcer notamment le secteur consacré aux DM.

● Elle prend également la forme d’une participation aux dépenses de fonctionnement et de maintenance des systèmes d’informations relatifs aux produits de santé dont le montant est arrêté par le ministère chargé de la sécurité sociale. Ce montant n’a pas été précisé au rapporteur général.

Ces renforts permettraient de doter le CEPS de moyens suffisants pour l’aider à mieux assurer l’instruction de dossiers complexes et à forts enjeux financiers tout en améliorant la capacité de traitement des demandes d’inscription. Il a également été précisé au rapporteur général que « le système d’information visé par cet article concerne à la fois des activités relevant de la compétence des ministres comme des activités relevant de la compétence du CEPS ».

La participation de l’assurance maladie permettrait de doter le CEPS d’une capacité d’expertise des informations qui lui sont transmises. Dans son rapport d’application, la Cour des comptes souligne ainsi la dépendance du comité aux données transmises par le groupement pour l’élaboration et la réalisation de statistiques dont les membres sont issus de l’industrie du médicament. Elle plaide en faveur d’une capacité de contre-expertise en s’appuyant notamment sur la comparaison des données fournies par le système national d’information inter-régimes d’assurance maladie (SNIIRAM).

Le rapporteur général tient à souligner que ces moyens supplémentaires permettront au CEPS d’assurer ses missions à droit constant.

Les nouvelles missions qui lui échoiront au titre du présent texte nécessiteront cependant un nouvel ajustement. Le dispositif proposé laisse toute latitude au pouvoir réglementaire pour ajuster les moyens accordés par l’assurance maladie. Il conviendra donc d’être attentif à la rédaction des textes.

La participation de l’État au fonctionnement du CEPS suppose également une certaine vigilance. Le comité requérant un certain niveau d’expertise, le niveau des rémunérations proposées devra garantir une certaine attractivité. La fixation et la négociation de prix ne sauraient se réduire à l’enregistrement des pièces et à leur classement. Ces missions requièrent en effet des compétences particulières, particulièrement en économie de la santé.

III. De nouvelles modalités de régulation des dépenses de dispositifs médicaux

1. La mise en place d’un mécanisme de diminution des prix et des tarifs

Le 2° tend à modifier l’article L. 162-17-5 du code de la sécurité sociale qui autorise le CEPS à fixer le montant des dépenses des régimes obligatoires de sécurité sociale au-delà duquel il peut décider de baisser le prix ou le tarif de responsabilité. L’article concerne actuellement les médicaments ou les produits et prestations pris en charge en sus des prestations d’hospitalisation relevant des activités de court séjour (MCO) et long séjour (SSR). La mesure étend cette possibilité aux dispositifs médicaux inscrits sur la liste des produits et prestations (LPRR) de l’article L. 165-1 tant pour le tarif que les prix.

2. Une obligation de déclarations d’informations portant sur les données économiques

Le 3° insère un nouvel article L. 165-2-1 au sein du code de la sécurité sociale visant à s’assurer que le CEPS dispose de l’ensemble des données économiques lors des négociations avec les entreprises du secteur des dispositifs médicaux. Ces informations touchent :

– aux conditions de prise en charge, aux volumes de vente, aux montants remboursés par les régimes d’assurance maladie dans les autres pays de l’Union européenne ;

– aux « conditions réelles ou prévisibles d’utilisation ou aux volumes de vente en France ».

Dans le présent article, la pénalité financière peut être infligée, au terme d’une procédure contradictoire, dès lors que le fabricant ou le distributeur fournit des « données manifestement erronées ». La pénalité porte soit sur le fabricant soit sur le distributeur.

Son montant est proportionné à la gravité du manquement, tout en étant plafonné à 10 % du chiffre d’affaires total hors taxes réalisé en France au cours du dernier exercice clos pour les produits ou prestations concernés. Une assiette particulière est prévue en cas de première inscription sur la liste des produits et prestations remboursables : la pénalité est ainsi fixée à 10 % du chiffre d’affaires annuel, hors taxes pour la France, estimé sur « la base de la population de patients » concernée par le dispositif ou la prestation.

Cet article prévoit enfin les modalités de recouvrement de la pénalité par les URSSAF et son affectation à l’assurance maladie obligatoire.

Justifié par la nécessité de disposer de données susceptibles d’influer sur les négociations, cette mesure, pour être efficace, suppose que le CEPS dispose des effectifs et des outils nécessaires à l’exploitation des données et au développement d’une contre-expertise. La participation de l’assurance maladie et de l’État à due concurrence des nouvelles missions CEPS apparaît, de ce point de vue, la condition sine qua non d’une application effective.

3. La représentation des pharmaciens d’officine aux négociations conventionnelles portant sur les dispositifs médicaux de la ligne générique

Le 4° modifie l’article L. 165-3-3, institué par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2017, qui fixe notamment les modalités de participation aux négociations des fabricants et des distributeurs sur les tarifs de responsabilité et les prix des dispositifs médicaux faisant l’objet d’une inscription sur la LPPR sur une ligne générique ou générique renforcée.

Le 4° modifie son II relatif aux négociations impliquant les distributeurs. Deux conditions cumulatives doivent aujourd’hui être satisfaites :

– faire connaître au CEPS une intention de négocier ;

– justifier d’une part du montant remboursé, constaté ou prévisionnel, représentant au moins 10 % du montant relatif des produits et prestations concernés remboursé par l’assurance maladie obligatoire.

Pour apprécier la part du montant remboursé, le cadre juridique actuel prévoit une méthode de calcul fondée sur les volumes de vente du distributeur auxquels s’applique le taux moyen de prise en charge par l’assurance maladie obligatoire.

Enfin, le droit actuel assortit cette appréciation d’une règle relative au poids des organisations négociatrices. À cet effet, chaque participant à la négociation indique au CEPS les distributeurs qui lui ont donné mandat pour les représenter dans le cadre de cette négociation. Chaque distributeur participant à la négociation est aussi invité à déclarer s’il participe en son nom propre ou au titre d’une organisation.

Le présent 4° vise à prévoir une disposition particulière pour la négociation impliquant les pharmaciens d’officine sous la forme d’une représentation automatique par leurs syndicats représentatifs sauf opposition des pharmaciens titulaires d’officine. Le poids de ces derniers est ensuite apprécié selon les conditions précisées ci-avant. Cette modification est justifiée par la souplesse des modalités de représentation.

Enfin, le texte prévoit une méthode de répartition du volume de ventes de chacun des syndicats appelés à négocier. Sur la base des données de l’assurance maladie, les volumes de vente de la totalité des pharmacies d’officine sont pondérés par l’audience syndicale. Il est néanmoins précisé qu’en sont défalqués les volumes de ventes des pharmaciens ayant notifié leur opposition.

4. Le cadre renouvelé des accords portant sur les volumes de vente

Le 5° tend à modifier l’article L. 165-4 relatif aux conventions portant sur les volumes conclues entre le CEPS et les fabricants et distributeurs de dispositifs médicaux. Cet article prévoit la possibilité d’opérer des remises portant sur le chiffre d’affaires réalisé en France des dispositifs médicaux pris en charge par la sécurité sociale.

Le a) tend à préciser l’objet de ces conventions.

Il indique tout d’abord, qu’outre les volumes de vente, les conventions peuvent comporter différents critères :

– les dépenses remboursées par l’assurance maladie, le cas échéant par indication thérapeutique ;

– les conditions réelles d’usage des produits ou prestations ;

– les niveaux de recours au sein d’une catégorie de produits ou de prestations comparables ;

– les critères prévus aux I et II de l’article L. 165-2 qui précisent respectivement les conditions de définition et les critères de révision des tarifs de responsabilité.

Le texte prévoit également que « ces critères peuvent être considérés pour un ensemble de produits ou prestations comparables même si la convention ne porte que sur certains de ces produits ou prestations ». Cette phrase vise à prendre en compte l’activité des entreprises, non parties à l’accord, commercialisant des produits comparables à ceux qui font l’objet de la convention. Le versement de la remise, adaptée aux entreprises parties à l’accord, sera ainsi déclenché selon un critère qui prend en compte l’ensemble des produits comparables.

Le Gouvernement justifie ces modifications en rappelant que l’article « vient préciser les éléments principaux sur lesquels la négociation des remises peut s’effectuer », à l’instar de l’article 98 de loi de financement pour 2017 qui « avait précisé les critères sur lesquels se fondait la négociation de prix ou de tarifs des dispositifs médicaux ». Il souligne également que « l’explicitation des différents critères permet en outre de donner une meilleure visibilité de l’action du CEPS à l’ensemble des parties prenantes ».

Le a) étend également l’assiette permettant de calculer le montant de la remise. Il est également assis sur le chiffre d’affaires portant sur les produits. L’appréciation du chiffre d’affaires est désormais étendue aux prestations.

Le b) insère, après le premier alinéa de l’article L. 165-4, un nouveau II composé de trois alinéas.

Le premier d’entre eux est destiné à subordonner la prise en charge des dispositifs médicaux et des prestations associées au versement effectif de remises par les fabricants ou distributeurs. Le CEPS est notamment habilité à préciser qui du distributeur ou du fabricant est chargé de s’acquitter de la remise.

L’objet des remises est également précisé. Celles-ci peuvent s’attacher à un produit ou une prestation mais peuvent également concerner des produits et prestations comparables ou répondant aux mêmes visées thérapeutiques ([328]), auquel cas l’évaluation de la remise devra tenir compte des volumes de vente.

Les deux derniers alinéas du II précisent les conditions de fixation des remises :

– pour les produits et prestations inscrits sous forme de marque ou de nom commercial, une convention pourra être conclue entre le CEPS et le fabricant ou le distributeur. En l’absence de convention, la remise pourra relever d’une décision du comité ;

– pour les produits et prestations relevant des descriptions générique ou générique renforcée, les remises sont également fixées par la voie conventionnelle mais entre le CEPS d’une part et l’ensemble des fabricants et distributeurs concernés d’autre part. Les modalités de représentations de ces acteurs répondent aux critères définis par l’article L. 165-3-3 modifié par le présent article (cf. 3 du présent III). À défaut de convention, les remises sont fixées par le CEPS.

Selon les informations transmises au rapporteur général, « l’ajout essentiel du b) consiste […] à rendre applicable la procédure de négociation des prix et des tarifs (L. 165-3-3) pour les dispositifs pris en charge par description générique au cas de la négociation des remises ». Il n’existe actuellement pas de cadre permettant de négocier des remises engageant globalement les entreprises avec les organisations représentant les fabricants ou distributeurs. La contractualisation individuelle n’aurait pas permis d’arriver au même résultat et, en tout état de cause, aurait créé une rupture d’égalité de traitement entre entreprises volontaires et entreprises réfractaires aux accords.

Le c) modifie enfin le deuxième alinéa de l’article L. 165-4 relatif au suivi des dépenses relatives aux dispositifs médicaux et leur compatibilité avec le respect de l’ONDAM. Cet alinéa, qui constitue le nouveau III de l’article L. 165-4, est modifié pour élargir le suivi des dépenses aux prestations associées aux DM alors qu’il est aujourd’hui circonscrit aux produits.

5. Un prix désormais administré pour les dispositifs médicaux inscrits sur la liste en sus

Le 6° modifie enfin l’article L. 165-7 relatif aux conditions de prise en charge des dispositifs médicaux et de leur prestation relevant de la liste en sus dans les établissements de santé.

Pour les activités relevant de la médecine, de la chirurgie et de l’obstétrique (MCO), la rémunération des actes, séjours et prestations hospitalières fait l’objet d’une tarification unique et englobante. Or, ces tarifs de référence ne permettent pas de couvrir la prise en charge des dispositifs médicaux innovants ou onéreux. Les établissements de santé sont ainsi fondés à facturer à l’assurance maladie les dispositifs médicaux inscrits sur une liste particulière, dite liste en sus.

L’article L. 165-7 dispose que la prise en charge par l’assurance maladie s’élève à concurrence du tarif de responsabilité défini dans le cadre de l’accord conclu par le CEPS et les fabricants ou distributeurs de dispositifs médicaux (article L. 165-2). Il prévoit en outre un mécanisme d’intéressement des établissements de santé afin de les inciter à négocier à la baisse les prix des dispositifs médicaux. En cas de facturation inférieure au tarif de responsabilité, l’établissement de santé est remboursé sur la base de la facture majorée. En cas de prix de vente supérieur au tarif de responsabilité, le reste à charge ne peut être facturé au patient.

Le présent texte apporte de nouvelles garanties aux établissements de santé. Il prévoit désormais un prix limite de vente des dispositifs médicaux aux établissements alignés sur les prix négociés entre le CEPS et les fabricants et distributeurs.

*

La commission examine l’amendement AS225 de M. Adrien Taquet.

M. Adrien Taquet. L’article 41 porte sur le renforcement des prérogatives du CEPS. Avec le présent amendement, il s’agit de mettre un terme à une situation anormale à trois égards : pour les personnes en situation de handicap, qui se voient offrir du matériel à des prix exorbitants ; pour la collectivité et les comptes de la protection sociale ; enfin au regard du droit européen, le système existant étant sans doute contraire au principe de libre circulation des biens.

Le système en question est le suivant. Le Centre d’études et de recherche sur l’appareillage des handicapés (CERAH), qui dépend du CEPS, établit et certifie la liste des véhicules pour personne handicapée (VPH). C’est cette liste qui donne lieu à remboursement du matériel par l’assurance maladie et, de façon complémentaire, par la prestation de compensation du handicap (PCH). Il existe une double certification : par les fabricants, ce qui est fort légitime et souhaitable, mais aussi par les distributeurs, et c’est là que le bât blesse car la très grande majorité, pour ne pas dire la totalité, sont Français. Or les tarifs pratiqués par ces distributeurs sont deux à trois fois supérieurs aux prix pratiqués sur le même matériel à l’étranger. Par exemple, un fauteuil roulant de la marque Invacare coûte plus de 1 100 euros en France, contre 620 euros en Italie et entre 350 et 500 euros au Royaume-Uni. Ce matériel va donc coûter près de 1 000 euros à la collectivité, et deux à trois fois moins cher si le patient l’acquiert à l’étranger, auquel cas il ne sera pas remboursé par la Sécurité sociale.

Au nom de la justice sociale en faveur des personnes handicapées mais aussi de la bonne gestion des deniers publics, il est temps de mettre un terme à cette situation. Le présent amendement est une première étape.

M. le rapporteur général. L’intention est plus que louable et je la partage pleinement, mais il y a une raison de forme et une raison de fond qui s’opposent à ce que je donne un avis favorable à l’amendement.

La raison de forme, c’est que vous souhaitez que le CEPS optimise le coût de la prise en charge pour la Sécurité sociale et les assurés, alors que cela ne fait pas partie de ses prérogatives.

Sur le fond, le CEPS est en passe de terminer la négociation du premier scooter électrique extérieur pour les personnes handicapées qui connaissent une limitation sévère et durable de l’activité de marche. La prise en charge de ces scooters était en discussion depuis de nombreuses années et constituera une avancée majeure en faveur de certaines personnes handicapées. Les mesures du PLFSS pour 2018 permettront de disposer de meilleurs éléments de comparaison européens, notamment sur les niveaux de prix pratiqués à l’étranger. Si, pour les VPH, des prix plus faibles dans d’autres pays européens sont constatés, le CEPS pourra renégocier les conditions de prise en charge ou fixer des prix limite de vente aux patients à des niveaux plus bas que ceux actuellement pratiqués. Il me semble que votre préoccupation a ainsi reçu un premier écho favorable. Si vous souhaitez aller plus loin, il faut en discuter dans l’hémicycle avec la ministre.

M. Adrien Taquet. Votre réponse ne porte que sur une seule technologie innovante, et l’on peut certes se féliciter de l’apparition de ce matériel, mais il reste un champ très large au-delà et je voudrais m’assurer que la situation, qui est, ne nous mentons pas, un monopole de fait, sera étudiée dans son ensemble. Par ailleurs, je n’ai pas compris dans quel cadre s’inscrivait ce que vous venez d’évoquer.

M. le rapporteur général. Au-delà du scooter électrique, il sera possible pour l’ensemble des VPH de comparer les prix européens et donc de demander un prix plus faible en France sur la base de ces comparaisons.

M. Adrien Taquet. Les comparaisons européennes, nous les avons : il suffit de se connecter à internet. Le problème est lié à la certification des distributeurs. La fixation du prix dépend du reste à charge dans chaque pays et il est vrai, pour être tout à fait sincère, que le reste à charge est plus faible en France, de par les mécanismes de prise en charge de la Sécurité sociale. Du point de vue de la personne bénéficiaire, on pourrait donc dire que tout va bien, même si cela grève en partie sa PCH, mais le coût pour la collectivité est énorme : plus de 100 millions d’euros par an, rien que pour les VPH.

M. le rapporteur général. Le dispositif que j’ai évoqué est celui de l’alinéa 5 de l’article 41 : « Le Comité économique des produits de santé peut fixer, pour les médicaments inscrits sur l’une des listes ouvrant droit au remboursement au titre de leur autorisation de mise sur le marché ou pour les produits et prestations pris en charge au titre de la liste mentionnée à l’article L. 165-1 ou pris en charge en sus des prestations d’hospitalisation au titre des articles L. 162-22-7 et L. 162-23-6, le montant des dépenses des régimes obligatoires de sécurité sociale au-delà duquel il peut décider de baisser le prix ou le tarif de responsabilité, mentionnés aux articles L. 162-16-4 à L. 162-16-5, L. 162-16-6, L. 165-2, L. 165-3 et L. 165-7, des produits et prestations concernés. » À mon sens, vous êtes satisfait.

La commission adopte cet amendement.

Elle adopte ensuite l’article 41 modifié.

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Après l’article 41

La commission est saisie de l’amendement AS223 de M. Francis Vercamer.

M. Francis Vercamer. Le développement de la prescription de médicaments génériques est l’un des éléments permettant la maîtrise des dépenses de santé. Le taux de prescription de ces médicaments, bien qu’en augmentation, peut néanmoins être amélioré, comme la ministre l’a fait remarquer lors de son audition ici : 45,4 % en 2016 contre 42,8 % en 2015. Le taux de substitution d’un médicament d’origine à un générique par les pharmaciens était de 82,8 % en 2015 et de 83,2 % en 2016, l’objectif fixé par les pouvoirs publics étant de 86 %. De manière à accélérer le processus, cet amendement a pour objet de donner une plus grande faculté aux pharmaciens de délivrer un générique quand bien même il serait fait mention du caractère non substituable sur le médicament prescrit.

M. le rapporteur général. Avis défavorable. La mention « non substituable » est censée permettre une meilleure diffusion des médicaments génériques. Je me suis demandé s’il fallait continuer d’exiger une mention écrite à la main. On m’a répondu que les logiciels de prescription n’étaient pas bridés de manière à faire apparaître la mention sur la totalité des ordonnances, et que cela pourrait poser problème pour la diffusion des génériques. Ensuite, la mention permet aux patients, s’ils refusent le générique, d’obtenir leurs médicaments avec une dispense totale d’avance de frais. Si nous supprimons cette mention, il n’y aura plus de tiers payant pour ces médicaments, et votre amendement n’est pas complet puisqu’il ne tire pas les conséquences s’agissant de la dispense d’avance de frais.

M. Francis Vercamer. Mon amendement n’empêche pas la mention « non substituable » : il autorise le pharmacien à passer outre la mention s’il estime que le patient, que généralement il connaît, peut prendre un générique. Cela ne change rien pour le remboursement.

M. le rapporteur général. La suppression de la mention « non substituable » à la main par le médecin entraînerait une plus grande délivrance de génériques et, pour le patient, au lieu d’une dispense d’avance de frais, un remboursement par l’assurance maladie, en général dans un délai de cinq jours. Cependant, il ne vous aura pas échappé que nous traversons, en ce qui concerne les génériques et les solutions médicamenteuses, une période où l’opinion publique est quelque peu bouleversée et je ne suis pas certain que la mesure soit comprise dans le sens que vous entendez lui donner.

La commission rejette l’amendement.

Elle examine ensuite l’amendement AS298 de M. Adrien Quatennens.

Mme Caroline Fiat. Je souhaite mettre en lumière un dispositif particulièrement problématique, posant la question des intérêts pharmaceutiques. Dans l’état actuel des choses, ce sont les laboratoires pharmaceutiques qui fixent eux-mêmes le montant de l’indemnité qu’ils perçoivent pour la délivrance de médicament ayant reçu une autorisation temporaire d’utilisation (ATU). C’est ce qu’on peut lire sur le site du ministère de la santé. Les industries pharmaceutiques peuvent donc réaliser des bénéfices considérables sur les médicaments lors de leur lancement.

Les enjeux de santé publique exigent que les laboratoires soient partie prenante de la politique de santé. Il nous semble donc qu’il serait de bon sens de laisser au CEPS le soin de fixer les indemnités versées aux industries pharmaceutiques pour les mises à disposition des médicaments ayant fait l’objet d’une ATU. Pour établir ces indemnités, nous suggérons que soit utilisé comme critère le coût de production des médicaments.

M. le rapporteur général. Avis défavorable. Le principe de base de la fixation du prix du médicament est la négociation, non la fixation unilatérale ; les tarifs ne sont pas administrés. Il ne faut pas non plus priver les patients de l’arrivée d’un traitement susceptible d’améliorer leur chance tout en préservant un système favorisant l’innovation. C’est précisément ce que l’amendement est susceptible d’empêcher. Enfin, en cas d’ATU, une indemnité est fixée au préalable. Une fois que le prix est fixé, l’industriel pharmaceutique est tenu de faire une remise. Cette remise correspond à la différence entre le chiffre d’affaires facturé aux établissements de santé et la valorisation des unités vendues au prix négocié avec le CEPS. Le produit de ces remises est affecté aux régimes d’assurance maladie.

La commission rejette l’amendement.

La commission examine l’amendement AS300 de M. Francis Vercamer.

M. Francis Vercamer. L’objet de cet amendement est de lancer une expérimentation permettant aux pharmaciens, aux professionnels de santé formés et expérimentés, de prescrire des médicaments figurant sur une liste exhaustive, aujourd’hui rangés sous le régime de la prescription obligatoire. Il s’agit de créer une liste intermédiaire entre la prescription médicale et la vente libre.

Il n’est pas ici question de remettre en cause le principe de la prescription médicale, mais simplement d’expérimenter une distinction entre certains produits nécessitant une expertise et un suivi médical, et d’autres produits en vente libre, mais dont la distribution doit être contrôlée et éventuellement refusée à certaines catégories de patients après leur avoir posé les questions nécessaires afin d’éviter un usage non conforme du médicament.

Ce dispositif permettra d’éviter le coût d’une consultation médicale pouvant paraître inutile pour de petits maux du quotidien.

M. le rapporteur général. L’article 35 de notre texte permet d’ores et déjà des protocoles d’expérimentation ainsi que des coopérations entre professionnels de santé ; laissons-leur le soin de faire des propositions pouvant répondre à leurs attentes. N’allons pas à nouveau leur dire ce qu’ils ont à faire, ce qui serait contraire à l’esprit de cet article ; pour une fois, ce ne seront pas les parlementaires qui feront les choses, mais davantage les professionnels eux-mêmes, et les pouvoirs publics sauront les accompagner.

Pour ces raisons, mon avis est défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Elle étudie ensuite l’amendement AS226 de M. Francis Vercamer.

M. Francis Vercamer. Cet amendement est de repli par rapport à un amendement précédent qui permettait de passer outre la mention « non substituable » ; il vise à demander un rapport du Gouvernement. Je le retire, puisque le débat aura lieu dans l’hémicycle.

Cet amendement est retiré.

La commission en vient à l’examen de l’amendement AS228 de M. Jean-Hugues Ratenon.

Mme Caroline Fiat. Au-delà des fantasmes, l’industrie pharmaceutique s’est considérablement développée et concentrée au cours des vingt dernières années. Ses moyens et son influence publique sont importants – certainement plus que celle du lobby des airbags dont vous parliez ce matin. Il est d’autant plus important de savoir faire face à cette industrie que, contrairement à celui des airbags, le prix du médicament a une influence sur les comptes de la sécurité sociale.

Cette influence est telle qu’un conseiller du candidat Macron a pu bénéficier de plus de 80 000 euros de frais de restaurant, de logement et de transport, après avoir effectué de nombreuses interventions pour le laboratoire Servier entre 2013 et 2016. Puisqu’il a dû partir après ces révélations, nous sommes désormais à l’aise pour évoquer le poids de l’industrie pharmaceutique, et faire le point sur les outils dont nous disposons afin d’établir un rapport de force acceptable.

Or nos outils sont largement insuffisants. Le Comité économique des produits de santé (CEPS) chargé de la négociation des prix, l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) chargée de la régulation des recherches biomédicales ainsi que la Haute autorité de santé (HAS) sont les trois instances qui font face au secteur du médicament. Leurs moyens sont trop faibles pour qu’elles puissent réagir de façon adéquate, comme en témoigne le scandale du Levothyrox.

Nous considérons que les missions de ces institutions, négociation des prix, régulation éthique et évaluation, ne devraient pas être séparées ; si l’on veut qu’elles soient fortes devant une industrie puissante, nous prônons leur fusion au sein d’un pôle public du médicament. Ce pôle public aux moyens renforcés sera de taille à négocier et à réguler le secteur du médicament, et pourra rassurer la population française sur la capacité de l’État à maintenir le rapport de force.

M. le rapporteur général. La réponse est la même que pour les autres demandes de rapport : rien ne vous empêche de plutôt vous saisir de la question en tant que parlementaire, et de travailler à ces sujets.

Le sujet n’est pas tant l’organisation que l’évaluation du médicament. C’est ce système qu’il faut repenser ; à cet égard, nous disposons du rapport de Dominique Polton sur l’intérêt thérapeutique relatif, remis au mois de novembre 2015. Ce sera un des enjeux du mandat que de faire évoluer et améliorer le système d’évaluation du service médical rendu. Il faut aller vers un dispositif qui tienne mieux compte de l’innovation incrémentale et de l’innovation de rupture.

Beaucoup de questions restent en suspens ; d’autres rapports sont intéressants à lire, dont celui de Christian Saout sur l’accompagnement à l’autonomie des patients, remis à la ministre chargée de la santé au mois de juillet 2015. La Haute autorité de santé se saisit pleinement de ces enjeux ; nous aurons l’occasion d’en rediscuter.

Au-delà de leur évolution se pose la question des moyens dévolus aux organismes : pour ses missions actuelles, le CEPS bénéficiera de subsides supplémentaires accordés par la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) ; il n’était que temps. La loi lui confie de nouvelles missions qui demanderont des effectifs et des compétences supplémentaires. Cette institution rencontre parfois des difficultés pour recruter des personnels, compte tenu des règles en vigueur dans les administrations centrales ; ainsi, un poste de pharmacien spécialiste est toujours à pourvoir, mais le salaire proposé ne s’élève qu’à 1 800 euros par mois… Trouver un pharmacien disposé à travailler pour ce prix, c’est un peu compliqué ! C’est pour ces raisons qu’il ne faut pas trop en attendre du CEPS ; il faut d’abord le stabiliser, le conforter dans ses missions ainsi que dans les moyens qui lui sont accordés.

Pour ces raisons, mon avis est défavorable.

M. Julien Borowczyk. Je suis heureux de voir que mon intervention sur les airbags a marqué les esprits… Il ne faut pas se tromper de cible et systématiquement stigmatiser l’industrie pharmaceutique ; sur ce point, je rejoins tout à fait l’avis du rapporteur général. Il convient bien entendu de cibler le service médical rendu, et de chercher le bénéfice que le médicament apporte afin d’en fixer le juste prix. Et il ne faut pas toujours imaginer que c’est David contre Goliath ; le discours doit être dédramatisé.

La commission rejette l’amendement.

Elle se saisit ensuite de l’amendement AS302 de Mme Caroline Fiat.

Mme Caroline Fiat. La résistance aux antibiotiques est un phénomène alarmant qui met au défi notre système de santé. Un rapport de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) du 20 septembre 2017 a mis en lumière ce grave danger, susceptible d’entraîner « une augmentation des dépenses médicales, une prolongation des hospitalisations et une hausse de la mortalité. » Notre pays, un des moins bons élèves de l’espace européen, quatrième plus gros consommateur, doit d’urgence changer sa façon de prescrire et d’utiliser les médicaments antibiotiques. L’utilisation non maîtrisée de ces médicaments étant responsable des résistances bactériennes, le rapport que nous proposons préparera ce tournant.

M. le rapporteur général. Avis défavorable. Plusieurs rapports publics existent déjà : le rapport du groupe de travail spécial pour la préservation des antibiotiques, déposé au mois de juin 2015, et le rapport Consommation d’antibiotiques et résistance aux antibiotiques en France réalisé par l’ANSM et Santé publique France notamment, publié au mois d’octobre 2016. Cela me semble suffisant.

La commission rejette l’amendement.

Elle examine ensuite l’amendement AS325 de Mme Caroline Fiat.

Mme Caroline Fiat. Je l’ai défendu avec le précédent.

M. le rapporteur général. Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

*

Article 42 Uniformisation et renforcement du mécanisme de demande d’autorisation préalable

I. La demande d’accord préalable, outil de la maîtrise médicalisée

La demande d’accord préalable vise à subordonner la prise en charge de certains actes et prestations à une autorisation délivrée par l’assurance maladie.

L’accord préalable est ainsi utilisé pour un certain nombre de prestations : médicamenteuses (Rosuvastatine, médicaments hypocholesterolémiants), de transports ou de soins.

Au terme de l’article L. 315-2 du code de la sécurité sociale, l’accord préalable s’applique aux prestations dont :

– la nécessité doit être appréciée au regard d’indications déterminées ou de conditions particulières d’ordre médical (recommandations de la Haute Autorité de santé, de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé ou de l’Institut nationale du cancer) ([329]) ;

– la justification, du fait de leur caractère innovant ou des risques encourus par le bénéficiaire, doit être préalablement vérifiée eu égard notamment à l’état du bénéficiaire et aux alternatives thérapeutiques possibles. Ce critère est apprécié au regard d’études de pharmacovigilance ou de pharmacovigilance, des recommandations de la Haute Autorité de santé ou des études d’équivalence thérapeutique ([330]) ;

– le caractère particulièrement coûteux doit faire l’objet d’un suivi particulier afin d’en évaluer notamment l’impact sur les dépenses de l’assurance maladie. Ce critère s’apprécie soit pour des prestations « intrinsèquement coûteuses », soit pour « des prestations dont l’utilisation massive ou non conforme aux recommandations engendre un coût global important » ([331]).

La rédaction du code ne permet pas de conclure précisément au caractère alternatif ou cumulatif des critères. Cette rédaction suffisamment souple a donné toute latitude à l’État pour mobiliser les critères de façon alternative. Il suffit donc qu’un des critères soit convoqué pour engager la procédure.

L’application de ce dispositif suppose ensuite qu’une demande soit formulée par le prescripteur auprès du service du contrôle médical de l’assurance maladie.

L’accord préalable peut aussi concerner des professionnels de santé fortement prescripteurs et les établissements de santé.

II. Les évolutions opérées par le texte

Le I procède à diverses modifications affectant le code de la sécurité sociale de nature à renforcer l’effectivité de la procédure de demande d’accord préalable. Le II fixe le régime des décisions d’accord préalable prises antérieurement à l’application du présent texte.

1. L’ajout de la mention « non remboursable » sur les ordonnances en l’absence de prise en charge

Le 1° du I tend à modifier l’article L. 162-4 qui encadre les conditions de prescription des médecins.

Ces derniers sont tenus de signaler sur l’ordonnance le caractère non remboursable des produits, prestations et actes qu’ils prescrivent. Ce signalement s’appliquera désormais aux prestations qui ne font pas l’objet d’un accord de prise en charge ou dont la demande de prise en charge est en cours d’instruction. Le champ des prestations couvre l’assurance maladie, la maternité, l’invalidité, les prestations relevant de l’aide médicale d’État ou des soins urgents.

Cette mesure se justifie par la nécessité de davantage informer le patient. Elle renforce également la portée de l’obligation d’information dès le stade de la prescription. À l’heure actuelle, le sixième alinéa de l’article L. 315-2 du code de la sécurité sociale dispose que le bénéfice des prestations est, le cas échéant, subordonné à l’accord préalable. Cette obligation d’information ne pèse cependant qu’au moment de la prise en charge.

Si le rapporteur général partage le souci de mieux informer le patient, il estime cependant que les prescripteurs peuvent aussi s’acquitter de cette obligation, sans formalisme excessif, dans le cadre du colloque singulier avec le patient, dans un objectif d’épargne du temps.

2. Le déclenchement de la procédure de demande d’accord préalable

Le 2° du I procède à la modification de l’article L. 315-2 qui détermine les conditions de l’accord préalable. Il révise les critères de déclenchement tout en étendant l’initiative à l’État.

a. Des critères de déclenchement dûment précisés

Le a) procède à une modification d’ordre cosmétique. Le premier alinéa constituera le I de l’article L. 315-2.

Le b) emporte plusieurs modifications.

En premier lieu, il regroupe au sein d’un II les quatre alinéas suivants tout en incluant l’alinéa inséré par le f) du présent 2°.

En deuxième lieu, il prévoit explicitement un délai de réponse implicite d’acceptation de l’assurance maladie, éventuellement différent selon la nature de la prestation. En l’état actuel du droit, un tel délai de réponse existe déjà même s’il s’applique uniformément. L’article R. 162-52 du code de la sécurité sociale en fixe le délai à quinze jours.

Le cadre légal et réglementaire ne permet pas aujourd’hui de moduler le délai selon les prestations. L’intention du Gouvernement n’est pas de multiplier exagérément le nombre de délais distincts. Si l’objectif demeure toujours de rendre une décision rapide, il doit cependant être tenu compte de la complexité de certaines prises en charge ou des enjeux financiers. Dans ces deux derniers cas, le temps imparti pourra sans doute être plus long afin que l’examen du dossier puisse être convenablement effectué.

En dernier lieu, le b) met fin à l’ambiguïté relative aux critères d’appréciation justifiant l’accord préalable. La nouvelle rédaction prévoit expressément qu’ils peuvent être pris isolément.

Les c) à f) tendent à préciser les critères de déclenchement de la procédure de demande d’accord préalable.

Cet objectif aurait pu être atteint par une décision du collège des directeurs de l’UNCAM, comme c’est aujourd’hui le cas. Mais, ce vecteur n’aurait pas permis de satisfaire les obligations européennes en matière de transparence. Au terme du droit européen, les critères décisionnels doivent en effet être objectifs et transparents. Une transcription législative se justifie pleinement de ce point de vue. Du reste, des échanges avec le Gouvernement, il ressort que la rédaction actuelle, plutôt équivoque, ne permettait pas de parvenir à une application uniforme. Le projet de loi est donc l’occasion de préciser les critères de déclenchement afin d’éviter des contentieux inutiles.

Au-delà d’une modification d’ordre rédactionnel, le c) précise la portée du premier critère d’engagement de la demande d’accord préalable. La nécessité doit être appréciée au regard d’indications déterminées ou de conditions particulières d’ordre médical. La portée de l’appréciation est complétée par une mention envisageant le risque « prévisible ou avéré » de non respect des indications ouvrant droit à prise en charge ou de mésusage.

Le d) procède à une stricte modification d’ordre rédactionnel portant sur le deuxième critère de déclenchement.

Le e) précise la portée du dernier critère de déclenchement portant sur le « caractère particulièrement coûteux ». La nouvelle rédaction autorise un déclenchement fondé sur l’anticipation d’un risque de dérapage des dépenses alors que la procédure n’est aujourd’hui lancée qu’a posteriori. L’appréciation peut se fonder non seulement sur le coût unitaire de la prestation mais également sur le volume global des prestations prises en charge.

Le f) vise à introduire un quatrième critère de déclenchement fondé sur le constat du recours à des prestations moins coûteuses. Cette modification est particulièrement structurante compte tenu du taux de prescription en matière de génériques. Elle permettra aussi de cibler le cas des nouveaux produits, particulièrement onéreux, dont l’efficacité n’est pas avérée. L’objectif vise à influer sur la structure de prescription : à efficacité comparable, il s’agit d’orienter la prescription vers le produit dont le coût est le moins élevé pour l’assurance maladie.

b. L’initiative du déclenchement partagée par l’assurance maladie et l’État

Le g) regroupe au sein d’une même subdivision les sixième et septième alinéas de l’article L. 315-2 dans sa rédaction actuelle ainsi que les deux alinéas insérés par le h).

Le h) tend à modifier l’initiative du recours à la demande d’accord préalable. Trois possibilités de déclenchement sont désormais prévues :

– selon l’initiative de l’UNCAM comme c’est aujourd’hui le cas ;

– selon une initiative partagée entre les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale et l’UNCAM. Les ministres pourront en effet saisir le collège des directeurs de l’UNCAM d’une proposition. Au terme d’un délai fixé par décret et en l’absence d’une action du collège, un arrêté interministériel déclenchera la procédure.

– selon l’initiative des seuls ministres de la santé et de la sécurité sociale pour les inscriptions ou renouvellement d’inscription de certains produits de santé : médicaments délivrés en ville (article L. 162-17 du code de la sécurité sociale), des médicaments relevant de la liste en sus pour les activités de court et de longs séjours (articles L. 162-22-7 et L. 162-23-6 du même code), des dispositifs médicaux relevant de liste des produits et prestations remboursables (article L. 165-1 dudit code), les médicaments relevant de la liste à l’usage des collectivités (L. 5123-1 du code de la santé publique), les médicaments bénéficiant d’une autorisation temporaire d’utilisation (article L. 5121-12 du même code), du régime « post-ATU » (article L. 162-16-5-2 du code de la sécurité sociale) ou d’une recommandation temporaire d’utilisation (article L. 162-17-2-1 du même code). Un décret en Conseil d’État en fixe les conditions d’application.

Les i) et j) regroupent les avant-dernier et dernier alinéas de l’article L. 315-2 respectivement au sein d’un IV et d’un V. le i) procède en outre à des mesures de coordination.

c. La mise en place d’un contrôle a posteriori

Le 3° du I vise à rétablir un article L. 315-3 relatif au contrôle de la mise en œuvre effective de l’accord préalable. Il précise que, s’agissant des produits et prestations associées soumises à accord préalable, le pharmacien, le prestataire de service et tout autre distributeur de matériels doivent s’assurer que l’accord de prise en charge a été rendu. Le dispositif précise en outre que l’intéressé est « tenu d’agir conformément à la décision du service du contrôle médical ».

Le manquement à cette obligation peut donner lieu à une procédure de recouvrement de l’indu dans les conditions de l’article L. 133-4 : en l’espèce, le recouvrement n’est pas opéré auprès de l’assuré social mais bien auprès du distributeur (pharmacien, prestataire de service et autre distributeur de matériels).

d. Le sort des décisions prises avant l’application de la présente loi

Le II fixe le régime transitoire des décisions prises par le collège des directeurs de l’UNCAM qui sont aujourd’hui prises sur le fondement du quatrième alinéa de l’article L. 315-2 dans sa rédaction actuelle. Afin d’éviter tout contentieux, il est précisé que ces décisions, prises sur le fondement des anciens critères, continueront de s’appliquer jusqu’à l’intervention de nouvelles décisions.

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La commission examine les amendements identiques AS53 de M. Thibault Bazin et AS90 de M. Dominique Door.

M. Thibault Bazin. Vous voulez obliger le médecin à porter sur l’ordonnance la mention supplémentaire « non remboursable » lorsqu’une prestation ou un produit ne fait pas l’objet d’une prise en charge. Vous voulez encore lui faire porter la mention « subordonné à un accord préalable du service médical » lorsque l’accord est en cours d’instruction.

Il s’agit clairement d’une surcharge administrative supplémentaire ; les médecins en souffrent déjà – j’ignore s’il s’agit d’une maladie, mais l’ordonnance que vous vous apprêtez à prendre, loin d’apporter le remède, va l’empirer, et cela n’encouragera pas les vocations. C’est pourquoi nous proposons par l’amendement AS53 la suppression des alinéas 2 et 3 de cet article.

M. Bernard Perrut. Tout est fait pour alourdir la charge administrative des médecins, à tout le moins, c’est ce qu’ils perçoivent à cause de cette complication du mécanisme d’accord préalable, demandée par la ministre, et que notre amendement AS90 propose de supprimer.

Le dispositif de demande d’autorisation préalable permet de conditionner un remboursement du régime obligatoire à l’obtention d’un accord préalable du service médical de l’assurance maladie. Le 5° du I prévoit précisément, d’une part, d’obliger les prescripteurs à inscrire la mention « non remboursable » sur l’ordonnance d’une prestation ou d’un produit prescrit en l’absence d’accord préalable, et d’autre part, de les obliger à inscrire que la prise en charge est subordonnée à un accord préalable du service médical lorsqu’une demande d’accord est en cours d’instruction.

Nous voulons alléger ce dispositif, car un médecin est surtout fait pour soigner et consacrer tout son temps à son patient, non à de la paperasse et des écritures supplémentaires.

M. le rapporteur général. Nous parlons d’une disposition qui prévoit l’obligation pour le prescripteur, en l’absence d’accord préalable, d’inscrire la mention « non remboursable » sur l’ordonnance prescrivant le produit ou la prestation.

Cet article va dans le sens d’une meilleure information de l’usager lorsqu’il va chercher son produit de santé dont le remboursement a été refusé et qui sera donc à sa charge. J’ai posé la question de savoir qui devait informer le patient : ne devrait-ce pas être le pharmacien ? L’un n’empêche pas d’autre. Je me suis interrogé sur la lourdeur administrative du dispositif ; on m’a répondu que, dans les logiciels « métiers » des professionnels de santé, cette mention « non remboursable » sera automatisable. Le problème n’est donc pas tant celui de l’écrire à la main que d’en informer l’usager.

J’ai demandé davantage d’informations aux services du ministère afin de mesurer la portée réelle de cet article ; nous pourrons avoir ce débat dans l’hémicycle, si vous en êtes d’accord, pour obtenir toutes les réponses portant sur les aspects pratiques.

Pour ces raisons, mon avis est défavorable.

M. Thibault Bazin. Avez-vous eu, monsieur le rapporteur, la confirmation que la mention « subordonné à un accord préalable » figurera aussi dans les logiciels « métier » des médecins ? Le cas échéant, sous quels délais ?

M. le rapporteur général. Je n’ai pas la réponse à ces questions ; c’est pourquoi je vous propose d’en rediscuter en séance publique.

M. Julien Borowczyk. Je partage le point de vue du rapporteur ; si j’en crois mon expérience personnelle, ce genre de prescription est très rare, la charge supplémentaire de travail me paraît tout à fait négligeable. Cet amendement ne me paraît pas justifié.

La commission rejette ces amendements.

Puis elle adopte l’article 42 sans modification.

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Après l’article 42

La commission examine les amendements identiques AS56 de M. Thibault Bazin et AS92 de M. Dominique Door.

M. Thibault Bazin. Les articles L. 162-1-9 et L. 162-1-9-1 du code de la sécurité sociale rompent avec les principes de la négociation conventionnelle, chère au rapporteur qui a usé de cet argument pour refuser un de nos amendements. C’est la raison pour laquelle mon amendement AS56 se propose de les abroger.

M. Dominique Door. Ces deux articles du code de la sécurité sociale déterminent la procédure de fixation des tarifs et de classification des matériels lourds, ce qui va dans le bon sens : il faut qu’une commission intervienne, car la classification des équipements médicaux lourds est très variable.

Mais là où le bât blesse, c’est qu’en cas de défaut d’accord, le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) fixe unilatéralement les tarifs et la classification. C’est là une rupture avec les négociations conventionnelles et les contrats professionnels ; mon amendement AS92 tend donc à abroger les articles L. 162-1-9 et L. 162-1-9-1 et à restaurer le principe de la négociation conventionnelle.

M. le rapporteur général. Je suis très attaché à la négociation conventionnelle et au dialogue social. De fait, ces deux articles sont comme des ovnis et posent un certain nombre de questions ; ils ont été adoptés l’an dernier au cours de l’examen du PLFSS ; les enjeux financiers sont colossaux, ce que souligne la Cour des comptes. Sur le plan de la méthode, cette situation n’est pas satisfaisante. Cela étant, il ne me revient pas de vous dire que nous pouvons revenir sur une disposition mise en place il y a un an, et confirmée à l’issue d’une procédure intentée par des radiologues.

Ce sujet pourrait être débattu en séance publique avec la ministre ; je ne peux donner un avis favorable à ces amendements, même si vous avez compris que, sur la forme, je préfère toujours le dialogue conventionnel à des articles de loi plus contraignants.

La commission rejette ces amendements.

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Article 43 Extension de la mise sous objectifs et la mise sous accord préalable à tous les prescripteurs

I. La mise sous accord préalable et la mise sous objectif : une alternative destinée à accompagner les médecins fortement prescripteurs

1. L’accompagnement des médecins libéraux fortement prescripteurs

L’article L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale prévoit les procédures de mise sous accord préalable (MSAP) et de mise sous objectif (MSO) des médecins libéraux. Ces procédures sont engagées lorsqu’ont échoué les actions menées par l’assurance maladie pour accompagner les médecins fortement prescripteurs dans l’amélioration de leur pratique médicale. Elle consiste à cibler les médecins dont les prescriptions sont sensiblement supérieures aux moyennes constatées dans un territoire donné pour la même activité.

La MSO constitue une alternative à la MSAP. Elle vise à atteindre un objectif de réduction des prescriptions ou réalisations en cause dans un certain délai en accord avec le prescripteur.

Ce n’est qu’en cas de refus du médecin que la MSAP est engagée. Cette dernière vise à subordonner à l’accord préalable de l’assurance maladie pour une durée de six mois les prescriptions des actes, produits ou prestations inscrits aux nomenclatures, de transports sanitaires ou d’arrêts de travail. L’objectif vise à réduire l’écart entre les pratiques moyennes observées sur le territoire et celle du médecin.

Il s’agit d’une procédure contradictoire, le médecin devant être mis en mesure de présenter ses observations. Est également requis l’avis d’une commission placée auprès de l’assurance maladie, à laquelle participent des professionnels de santé.

2. L’accompagnement des établissements vers la pertinence des soins

La MSAP peut aussi s’appliquer aux établissements de santé. Prévue par l’article L. 162-1-17 du code de la sécurité sociale, elle consiste à subordonner la prise en charge par l’assurance maladie de certains soins à l’accord préalable du service du contrôle médical de l’organisme local d’assurance maladie, pour une durée ne pouvant excéder six mois.

La décision est prise par le directeur général de l’agence régionale de santé, sur proposition du directeur de l’organisme local d’assurance maladie après la mise en place d’une procédure contradictoire.

En ce cas, l’établissement de santé ne peut facturer au patient les prestations d’hospitalisation qui font l’objet d’un refus de prise en charge. Depuis la loi de financement de la sécurité sociale pour 2015, la procédure s’applique à l’ensemble des prestations d’hospitalisation, des actes et des prescriptions délivrées par l’établissement de santé.

II. L’extension du champ de la mise sous objectif et de la mise sous accord préalable

L’article vise à étendre le champ d’application de la mise sous accord préalable et d’en réviser les critères de ciblage pour la ville. Il a également pour objet d’étendre aux établissements de santé le non-remboursement des actes et prestations lorsque celui-ci ne sollicite pas l’accord préalable du service du contrôle médical.

1. La procédure dans le cadre de la médecine de ville

Le I vise à modifier l’article L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale afin d’étendre la portée de la procédure de mise sous accord préalable et de mise sous objectif.

a. Une extension à tous les professionnels de santé

Le 1° du I l’étend à tous les professionnels de santé. Il s’agit ici de permettre la MSAP des sages-femmes, des infirmiers et des masseurs-kinésithérapeutes pour les prescriptions qu’ils sont amenés à délivrer :

– au terme de l’article L. 4151-4 du code de la santé publique, les sages-femmes sont autorisées à prescrire des dispositifs médicaux ou des médicaments figurant sur une liste limitative ainsi que les « examens strictement nécessaires à l’exercice de leur profession ». L’article L. 321-1 du code de la sécurité sociale dispose qu’elles peuvent prescrire des arrêts de travail ;

– au terme de l’article L. 4311-1 du même code, les infirmiers sont autorisés à renouveler les prescriptions, datant de moins d’un an, de médicaments une durée maximale de six mois. Ils sont aussi habilités à prescrire des dispositifs médicaux figurant dans une liste limitative ;

– au terme de l’article L. 4321-1 dudit code, les masseurs-kinésithérapeutes peuvent adapter, sauf indication contraire du médecin, dans le cadre d’un renouvellement, les prescriptions médicales initiales d’actes de masso-kinésithérapie datant de moins d’un an et sont habilités à prescrire des dispositifs médicaux dans le cadre d’une liste limitative.

b. La révision des critères de ciblage

Le 2° du I procède à une modification d’ordre rédactionnel portant sur le troisième alinéa du I de l’article L. 162-1-15 précité. Cet alinéa fixe les critères de ciblage des arrêts de travail délivrés par les médecins au regard de leurs confrères exerçant dans le ressort de la même agence régionale de santé. Compte tenu de l’extension du champ aux autres professions de santé, il est précisé que la comparaison est bien effectuée au sein de la même profession.

Le 3° du I vise à réviser les critères de ciblage de la MSAP pour les arrêts de travail et les prescriptions d’un acte, produit ou prestation. L’évaluation des écarts repose aujourd’hui sur le nombre de prescriptions rapporté aux consultations effectuées. La modification consiste à rapporter ces prescriptions au nombre de patients concernés par « un acte ou une consultation » sur une période donnée.

Selon l’étude d’impact, cette modification permettrait « d’éviter une neutralisation des critères de ciblage par une répétition des actes par le professionnel ». Il s’agit aussi de prendre en compte « les situations liées à la réalisation d’actes techniques et non uniquement de consultations ». La rédaction permet ainsi d’inclure les actes spécifiques effectués par les médecins spécialistes ainsi que ceux effectués par les infirmiers et les masseurs-kinésithérapeutes. En effet, le terme de « consultations », actuellement employé dans le code, est trop restrictif et ne concerne que les médecins et les sages-femmes.

Le 4° du I prévoit d’adapter également les critères retenus pour le ciblage des prescriptions de transport. Il vise d’une part le montant remboursé et non plus seulement le nombre de prescriptions. En effet, un nombre important de prescriptions effectué par le même professionnel n’entraîne pas nécessairement un montant élevé de dépenses. Il vise d’autre part à rapporter le nombre de prescriptions ou leur montant au nombre de patients concernés dans les mêmes conditions terminologiques que le 3° du I. Là encore, la rédaction a été modifiée pour tenir compte des actes et des soins plutôt que du terme trop restrictif de « consultations ».

Le 5° du I vise à préciser la portée du ciblage portant sur les prescriptions d’acte, produit ou prestation. Comme pour le 2°, il est précisé que toute comparaison est effectuée au sein de la même profession. Le 5° dispose en outre que le décompte des actes ne doit pas inclure ceux qui résultent d’une prescription médicale « précisant expressément leur nombre ».

2. La procédure dans le cadre des établissements de santé

Le II vise à modifier l’article L. 162-1-17 relatif à la MSAP des établissements de santé. Actuellement, cet article prévoit qu’en pareil cas, l’établissement de santé qui délivre des actes ou prestations malgré une décision de refus de prise en charge n’est pas remboursé. L’article dispose que l’établissement ne peut les facturer au patient.

La portée de l’article est modifiée afin de pénaliser les établissements de santé qui omettent de demander l’accord préalable à l’assurance maladie.

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La commission adopte l’article 43 sans modification.

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Chapitre IV Moderniser le financement du système de santé

Article 44 Report de certaines dispositions du règlement arbitral dentaire

I. Les enjeux du règlement arbitral dentaire

La convention relative aux rapports entre l’assurance maladie et les chirurgiens-dentistes a été reconduite en juin 2016. Des négociations ont ensuite été ouvertes sur un avenant relatif à la réévaluation des soins conservateurs et des soins prothétiques au sein de la rémunération des chirurgiens-dentistes. Alors que les négociations suivaient leur cours, la loi de financement pour 2017 a défini une procédure subsidiaire en cas d’échec des négociations se concluant par un règlement arbitral.

Le texte prévoit, qu’à défaut de la signature d’un avenant à la convention nationale des chirurgiens-dentistes au 1er février 2017, un arbitre aura la responsabilité d’arrêter un projet de convention, « dans le respect du cadre financier pluriannuel des dépenses d’assurance maladie ».

Dans ce cadre un règlement arbitral a été rédigé par le président de chambre honoraire à la Cour des comptes Bertrand Fragonard. Soumis à la ministre des Affaires sociales et de la santé, il a été approuvé par un arrêté du 29 mars 2017 publié au Journal officiel. Il prévoit des mesures articulées autour de quatre axes :

– le plafonnement des tarifs des prothèses et l’augmentation de la base de remboursement des couronnes ;

– l’amélioration de l’accès aux soins dentaires pour les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et de l’aide à l’acquisition d’une protection en matière de santé (ACS) ;

– l’amélioration de la prévention et la revalorisation des soins courants ;

– l’amélioration de la prise en charge des patients à risques (handicap mental sévère, patients diabétiques).

Dans une annonce datée de juillet 2017, la ministre des solidarités et de la santé a souhaité la mise en place de nouvelles négociations portant sur les dispositions litigieuses entre L’UNCAM et les représentants des chirurgiens-dentistes. Des lignes directrices ont été adressées à cet effet au directeur général de l’UNCAM le 18 juillet 2017. Afin de laisser toute sa chance à la conclusion d’un accord, il convient de procéder au report de l’application des dispositions pour lesquelles des divergences subsistent.

II. le droit proposé

Cet article prévoit de reporter l’entrée en vigueur des dispositions du règlement arbitral relatives au rééquilibrage de l’activité dentaire au profit des soins conservateurs et chirurgicaux d’une part, à la réévaluation des actes conservateurs des tissus dentaires d’autre part (pose des couronnes notamment).

Il ne faut cependant pas se méprendre sur la portée de cet article.

Le rapporteur général précise qu’hormis cette exception, le règlement arbitral constitue toujours le cadre juridique des relations entre l’UNCAM et les chirurgiens-dentistes. Ainsi, les arrêtés qui accompagnent celui du règlement arbitral et qui prévoient l’amélioration du remboursement des actes effectués auprès des bénéficiaires de la CMU-C et de l’ACS sont maintenus.

L’article ne met donc pas fin au règlement arbitral et n’a pas vocation à s’y substituer. Il ne supprime pas non plus ses éléments litigieux. Il ne fait que surseoir à leur application, le temps pour les partenaires conventionnels de se mettre d’accord sur des termes qu’ils jugeraient plus appropriés.

La présentation de cette mesure dans le cadre d’une loi de financement est justifiée à double titre :

– d’une part, l’intervention du législateur est nécessaire. L’arbitre prévu par l’article 75 de la loi de financement pour 2017 n’est plus compétent en raison de l’approbation du règlement par voie d’arrêté. Le règlement arbitral constitue ainsi le cadre juridique des relations entre L’UNCAM et les chirurgiens-dentistes. En l’état actuel du droit, il emporte plein effet y compris dans ses dispositions les moins consensuelles. Le législateur ayant prévu la possibilité d’un règlement arbitral pour un avenant, le parallélisme des formes exige son intervention si l’on veut surseoir aux éléments litigieux.

– d’autre part, elle emporte des modifications sur l’équilibre des comptes sociaux pour l’année 2018 et les années suivantes. Le report des mesures de revalorisations des actes se traduit par une économie de 152 millions d’euros pour l’année 2018 selon l’étude d’impact ([332]).

Le report des mesures de revalorisation des actes.

En millions d’euros

Source : CNAMTS, calcul DSS

L’article prévoit l’entrée en vigueur du règlement arbitral au 1er janvier 2018 sous deux réserves.

Le 1° reporte d’une année l’application des revalorisations tarifaires de soins bucco-dentaires et des plafonnements tarifaires des actes à honoraires à entente directe ([333]) applicables à certains actes prothétiques ainsi que la réévaluation des actes conservateurs des tissus dentaires. Il vise à décaler d’une année l’échelonnement de ces dispositions prévu par les articles 3 et 4 ainsi que par les annexes I C à G du règlement arbitral. L’application de ces dispositions prendra effet le 1er janvier 2019 et s’étalera jusqu’en 2022.

Le 2° modifie en conséquence les montants de référence mentionnés à l’annexe I H du règlement arbitral pour le déclenchement de la clause de sauvegarde. Le règlement prévoit en effet des indicateurs de suivi permettant d’apprécier le rééquilibrage de l’activité dentaire prévu par l’article 3 qui combine revalorisations tarifaires des actes bucco-dentaires et plafonnement des actes à entente directe. Le décalage d’un an de l’entrée en vigueur des dispositions litigieuses emporte des conséquences sur les seuils fixés par le règlement.

Deux séries d’indicateurs ont ainsi été définies pour chacune de ces composantes :

– dans le cas de la revalorisation tarifaire, le respect ou non des objectifs chiffrés de maîtrise médicalisée d’une année conditionne la mise en place ou le gel des nouveaux tarifs pour l’année suivante. Le montant des seuils est progressif jusqu’en 2021 (+ 0,46 milliard d’euros sur la période 2017-2021).

– dans le cas du mécanisme de plafonnement tarifaire, le respect ou non des évolutions estimées pour une année détermine pour l’année suivante un durcissement ou non des plafonds. L’application des seuils entraîne un effort de 0,32 milliard d’euros sur la période 2017-2021.

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La commission examine l’amendement AS293 de M. Adrien Quatennens.

Mme Caroline Fiat. Au cours de la campagne pour les élections présidentielles, M. Macron avait promis la prise en charge totale des prothèses dentaires. Vous prenez souvent pour argument d’autorité que, lorsque le candidat Macron s’est engagé à prendre une mesure, il est légitime de le faire ; vous l’avez largement utilisé pour modifier le code du travail ou supprimer l’impôt sur la fortune (ISF).

Pourtant, malgré le caractère prioritaire de l’accès aux soins bucco-dentaires, cet engagement-là n’est pas tenu. Nous nous étonnons donc que le Gouvernement envisage de reporter d’un an l’application du règlement arbitral plafonnant les dépassements sur les soins prothétiques. D’autant plus que ce report ne concerne pas l’augmentation des tarifs plafonds applicables aux bénéficiaires de la CMU.

Le Gouvernement veut se donner le temps de la discussion dans un climat apaisé : nous l’avons connu bien plus expéditif quand il a légiféré par ordonnances… Lorsqu’il s’agit de négocier avec les fédérations de chirurgiens-dentistes, il en prend bien plus que pour dialoguer avec les salariés avant de sabrer des droits !

C’est surtout une mauvaise nouvelle pour les patients puisqu’il s’agit d’une nouvelle année de perdue en matière de santé bucco-dentaire. Or nous ne voyons aucun engagement du Gouvernement propre à nous permettre de penser qu’il ne s’agirait pas de l’abandon pur et simple d’une promesse de campagne du Président de la République.

M. le rapporteur général. S’agissant de la promesse de supprimer le reste à charge sur les soins prothétiques auditifs et dentaires lourds d’ici à la fin du mandat, nous serons un certain nombre à être vigilants, car c’est une belle promesse : c’est la première cause de renoncement aux soins pour raisons financières dans notre pays.

Dans la mesure où cela relève d’un partenariat et d’une négociation avec les organismes complémentaires, comme l’a expliqué le Président de la République pendant sa campagne, cette question ne concerne pas le PLFSS. Je sais par ailleurs que la ministre de la santé et des solidarités est très attentive à ce sujet.

Vous avez entendu ce que j’ai dit sur le respect du dialogue conventionnel, très important dans notre système de soins, qui doit se dérouler entre l’assurance maladie, les professionnels et leurs instances représentatives, et je vous sais sensible au dialogue social. Je considère qu’un règlement arbitral n’est jamais une bonne solution : c’est l’échec de la négociation.

La ministre a souhaité accorder davantage de temps à celle-ci afin que le dialogue reprenne dans de bonnes conditions, et a choisi de reporter cette décision, pour l’heure sortie du cadre de la convention et qui aujourd’hui pèse sur les épaules des dentistes.

Je suis donc défavorable à votre amendement par respect pour le dialogue, mais aussi parce que je crois important que cette convention dentaire reparte sur de bonnes bases. Il faut notamment que la tarification de certains actes puisse être revalorisée, ce qui n’a pas été fait depuis un certain nombre d’années. Certains traitements de dentisterie devront aussi être revisités, et le rôle des hygiénistes reconsidéré… Bien des choses restent à discuter : laissons les professionnels dialoguer avec l’assurance maladie, c’est le rôle de la convention.

La commission rejette l’amendement.

Elle est ensuite saisie de l’amendement AS20 de Mme Marine Brenier.

Mme Nicole Sanquer. L’article 75 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 prévoyait l’instauration d’un règlement arbitral devant le constat d’échec des négociations conventionnelles entre les chirurgiens-dentistes et l’assurance maladie.

Cela a fragilisé les conditions d’exercice des professionnels et ne permet pas de répondre aux enjeux d’une dentisterie moderne et préventive. La ministre Agnès Buzyn a annoncé le report de l’application des modalités tarifaires du règlement arbitral, et a convoqué de nouvelles négociations conventionnelles.

Cette décision est inscrite à l’article 44 du PLFSS pour 2018, qui reporte à 2019 l’entrée en vigueur dudit règlement.

Mon amendement AS20 propose l’abrogation du règlement arbitral afin d’adresser un signal positif à la profession et d’instaurer un cadre de dialogue serein permettant aux parties prenantes d’envisager des modalités de la dentisterie française en accord avec les données acquises et actuelles de la science, notamment la révolution de la prévention.

M. le rapporteur général. Votre amendement vise à supprimer la disposition législative qui a permis la mise en place du règlement arbitral, mais il ne supprime pas le règlement arbitral et ne permet pas non plus la reprise des négociations ; bien au contraire, il produirait l’effet inverse à celui que vous souhaitez car, en supprimant l’article, nous n’aurions plus la possibilité de suspendre les dispositions litigieuses du règlement arbitral : il ne suffit pas d’abroger le texte qui a mis en place le règlement il y a un an pour le supprimer. Je vous propose donc de retirer cet amendement.

Mme Nicole Sanquer. Je le retire.

L’amendement est retiré.

La commission adopte l’article 44 sans modification.

*

Après l’article 44

La commission examine en discussion commune les amendements AS218 de M. Pierre Dharréville, AS335, AS332 et AS333 de M. Joël Aviragnet.

M. Alain Bruneel. L’article additionnel que nous proposons d’insérer par notre amendement AS218 tend à créer les conditions propres à éviter les concentrations de médecins dans certaines zones, et à couvrir en médecins libéraux les territoires en difficulté.

La désertification médicale ne cesse de s’aggraver ; la ministre a fait part de son intention de doubler le nombre des maisons de santé. Chacun sait toutefois que la chose n’est pas si simple : une fois le bâtiment construit, il arrive que les locaux restent vides faute de médecins ou d’infirmières.

Afin de lutter efficacement contre les déserts médicaux, notre amendement propose d’étendre aux médecins libéraux un dispositif de régulation à l’installation qui existe déjà pour plusieurs autres professionnels de santé : pharmaciens, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, sages-femmes, chirurgiens-dentistes et orthophonistes. Il prévoit que, dans des zones définies par les Agences régionales de santé (ARS) en concertation avec les syndicats médicaux dans lesquelles est constaté un fort excédent en matière d’offre de soins, un nouveau médecin libéral ne pourra s’installer en étant conventionné à l’assurance maladie que lorsqu’un médecin libéral de la même zone aura cessé son activité. Le principe de la liberté d’installation demeure donc, mais le conventionnement n’est possible que de manière sélective pour les nouvelles installations.

M. Joël Aviragnet. Mon amendement AS335 vise, dans le même esprit, à conventionner un médecin lorsque l’un de ses confrères cesse son activité.

Je me suis penché sur le plan du Gouvernement relatif à l’accès territorial aux soins ; j’ai pu constater qu’il ne comporte que des mesures incitatives. Les principales mesures portent sur l’aide à l’installation, les maisons de santé, dont le financement n’est pas certain puisque confié aux intercommunalités, le développement de la télémédecine, qui nécessite toutefois des professionnels ; mais, dans le monde rural, il faut aussi des réseaux, ce qui n’est pas toujours le cas.

Les mesures incitatives mises en place par le précédent Gouvernement ont montré leurs limites. Il est temps d’aller plus loin et d’opter pour des mesures un peu plus contraignantes. D’autant que lorsque je rencontre de jeunes internes dans les cabinets médicaux de ma circonscription du sud de la Haute-Garonne, je ne trouve franchement pas beaucoup d’oppositions à l’idée de venir s’installer là où des besoins existent, à condition évidemment que ces mesures soient accompagnées.

M. le rapporteur général. Je demeure très opposé aux mesures coercitives pour l’installation des professionnels de santé. C’est injuste, inefficace, et mal approprié aux enjeux.

En premier lieu, j’aimerais que l’on cesse de parler de déserts médicaux, mais simplement de déserts : les médecins ne sont pas des déserteurs. S’ils ne s’installent pas dans certains territoires, c’est généralement parce que cela fait longtemps que les services publics et privés se sont « fait la malle », si vous me permettez l’expression… Sans parler des difficultés d’accès à l’emploi, aux transports, etc.

Cela étant, il est absolument indispensable de maintenir une présence sanitaire dans ces territoires. Nous devons réfléchir à la notion de disponibilité en offre de soins. Je pense d’abord aux maisons de santé pluridisciplinaires : la ministre de la santé et des solidarités et le Premier ministre ont annoncé la semaine dernière leur objectif, ambitieux, d’en doubler le nombre. Ces structures permettent une démarche plus collective et intégrée dans le domaine de l’offre de soins. Il y a la télémédecine ; nous venons d’adopter un article qui la généralise. Elle permettra de casser les distances et de faire en sorte que chacun ait accès à des soins spécialisés et primaires de qualité. Beaucoup de mesures incitatives se développent.

Je me suis exprimé sur la question de la démographie : quand un médecin sur quatre qui s’installe en France est titulaire d’un diplôme étranger, quand des étudiants français partent dans des facultés et des écoles francophones d’Europe de l’Est afin de se former à la médecine pour revenir demain s’installer en France, on peut se poser la question de l’utilité du numerus clausus. La France formait 8 000 médecins en 1972 ; elle en forme 7 000 aujourd’hui alors qu’il y a 15 millions d’habitants en plus.

Le sujet est extrêmement complexe, il n’y a pas de martingale, de solution toute faite contre la désertification médicale : il faut un bouquet de mesures.

Là où on y a recouru, les mesures incitatives ont produit un effet qui n’était pas approprié. Comme le disait Coluche, tous les champignons sont comestibles en apparence, mais certains ne le sont qu’une fois… Si l’on commence à casser la dynamique du conventionnement pour tous et si l’on instaure un conventionnement sélectif, je crains que l’on ne casse totalement le mouvement que nous tentons d’impulser depuis quelques années et qui sera amplifié par le plan pour l’égal accès aux soins. Il faut donner aux professionnels de santé l’envie de s’installer, leur faire découvrir la médecine libérale, faire connaître les territoires ruraux aux étudiants en formation ; toutes ces mesures sont efficaces. Mais la contrainte est une vieille lune qui ne fonctionne pas.

Pour toutes ces raisons, j’émettrai un avis défavorable sur tous ces amendements.

M. Joël Aviragnet. Les amendements AS332 et AS333 participent d’un même esprit. Le dernier d’entre eux reprend l’idée d’un conventionnement sélectif dans le cadre d’une expérimentation. Parmi les mesures citées par le rapporteur général, il me semble que l’augmentation du numerus clausus faisait partie des promesses du Président de la République. Je ne le retrouve pas dans le plan présenté par le Gouvernement, mais cela viendra peut-être...

M. le rapporteur général. Même avis défavorable que sur les amendements précédents. Nous aurons peut-être l’occasion de reparler du numerus clausus. Il faut être capable de réaliser des projections à 5, 10 ou 15 ans pour voir quels seront les besoins en santé, mais on doit aussi continuer à développer des pratiques avancées, telles que les coopérations interprofessionnelles, qui peuvent permettre de moderniser notre système d’offre de soins. Il reste à poursuivre le développement d’un grand nombre de mesures très belles avant de se tourner vers d’autres qui paraissent très simples, mais sont en réalité inapplicables et injustes en pratique.

M. Thomas Mesnier. Le plan pour l’accès aux soins qui a été annoncé par le Premier ministre et la ministre des solidarités et de la santé, vendredi dernier, tend effectivement à renforcer les mesures incitatives, à libérer les professionnels d’un certain nombre de contraintes et à favoriser un travail en groupe ou multi-sites, c’est-à-dire à casser des barrières qui contraignent au quotidien. Ce plan a été très bien accueilli par l’ensemble des professionnels qui se sont exprimés. Il porte sur les court et moyen termes. La modification du numerus clausus aurait des effets à bien plus long terme – il faudrait au moins dix ou douze ans pour que ces effets soient perceptibles. Le Président de la République s’est néanmoins engagé à ce que l’on y réfléchisse. Je ne doute donc pas que nous en rediscutions dans les mois à venir.

M. Joël Aviragnet. J’entends bien que les mesures incitatives sont importantes, mais cela fait un certain temps qu’elles sont appliquées ou bien que nous essayons de les mettre en place. Résultat : il n’y a pas eu d’amélioration. Dans les zones rurales, et au-delà, des populations n’ont plus accès aux soins.

Je le dis sans être un défenseur des mesures contraignantes à tout crin. J’habite dans un village de 700 habitants pourvu d’un cabinet médical qui reçoit de jeunes internes. Ils me disent qu’ils peuvent venir pendant leur formation s’ils sont financièrement aidés – et je pense en effet que l’on peut avoir une réflexion sur les mesures d’accompagnement.

Je regrette que Mme Poletti n’ait pas pu défendre son amendement, identique aux AS218 et AS335. Je crois me souvenir qu’elle avait évoqué il y a quelques années l’idée que l’on revienne sur la libre installation des médecins.

Mme Monique Iborra. C’est un sujet complexe, qui ne date pas d’aujourd’hui, et il est vrai aussi que les mesures mises en place tardent à montrer leur efficacité.

Le déconventionnement serait une très mauvaise idée : ce n’est pas tant les médecins que l’on pénaliserait que les malades.

J’ai reçu la semaine dernière des internes. Ils ne voulaient pas entendre parler de la question du numerus clausus, mais étaient tout à fait favorables au salariat. C’est une évolution chez certains médecins, même si tous ne sont pas d’accord, en particulier les syndicats. Les internes font cette proposition et je crois qu’il serait bon de les entendre.

M. Sylvain Maillard. Élu parisien, j’ai moi aussi été amené à m’occuper de l’implantation de médecins dans ma circonscription. Paris deviendra dans quelques années un désert médical en ce qui concerne les généralistes : nous n’arrivons plus à implanter de nouveaux cabinets. Le problème ne concerne pas seulement les zones rurales, mais aussi les grandes villes et la capitale.

Les propos du rapporteur général sont très justes. S’il suffisait d’appuyer sur un seul bouton, on l’aurait fait depuis bien longtemps – il y a les incitations, la télémédecine, le numerus clausus, mais aussi l’intelligence artificielle et le big data, qui vont profondément modifier le rôle des médecins. Il faut dix ans pour les former et l’on sait très bien que les technologies auront avancé entre-temps.

Je crois qu’on doit être très souple. Il faut apporter des réponses particulières dans chaque territoire, en écoutant les professionnels : pourquoi ne veulent-ils pas s’implanter et comment peut-on les aider ? Il n’existe pas de solutions faciles, y compris à Paris, alors que nous avons mis en place beaucoup d’incitations. Soyons souples, en laissant ouvertes toutes les possibilités et en évitant les solutions toute faites.

M. Jean-Pierre Door. C’est un sujet qui revient sans cesse ici, à l’Assemblée nationale comme au Sénat, et partout sur les territoires. La population demande des médecins aux maires, comme si l’on pouvait ouvrir un tiroir pour en trouver...

Le chantier lancé par le Premier ministre et la ministre de la santé va dans le bon sens – cela correspond à ce que l’on souhaite depuis un certain temps. Mais il faut arrêter de dire que l’on va obliger les médecins à s’installer quelque part.

Mme Iborra a raison : environ 40 % de jeunes médecins peuvent s’orienter vers le salariat, peut-être pour seulement quelques années, avant de repartir vers le secteur libéral. Des mouvements sont possibles.

Il suffit d’écouter les associations de jeunes étudiants en médecine : tous disent qu’ils n’iront jamais là où ils ne le veulent pas. Si on les contraint, ils feront un autre métier et il y en a tout un éventail dans le domaine médical.

Il existe aujourd’hui une désaffection pour la médecine générale, comme le montrent les stages des internes. Beaucoup de postes sont vacants, car on se dirige vers d’autres spécialités. Il faudrait une variabilité dans le numerus clausus au niveau des facultés, afin de l’augmenter dans les spécialités dont on a besoin et de le réduire ailleurs. Il faut aussi redonner de la valeur à la médecine générale.

Si l’on dit aux médecins qu’ils doivent s’installer à un endroit donné, que risque-t-il de se passer ? D’abord, on ne trouvera personne, ou peut-être pour quinze jours seulement, et ensuite on aura de plus en plus de médecins non conventionnés, à honoraires libres, ce qui ne correspond pas aux attentes de la population.

Mme Fiona Lazaar. Je voudrais abonder dans le sens de notre collègue Maillard. On parle beaucoup de ruralité, et le cas de Paris a également été évoqué, mais il y a aussi une vraie question dans les banlieues. La réponse doit être adaptée selon les territoires et leurs enjeux.

M. Brahim Hammouche. La question de la désertification médicale est d’abord celle du désert tout simplement. Certains territoires n’ont pas de problèmes, ils attirent et sont même surreprésentés en matière d’offre de soins, quand d’autres cumulent les précarités : il n’y a plus de bureau de poste, ni de bureau de tabac, ni de médecins et ainsi de suite.

Il y a aussi la question des passerelles entre l’activité libérale et l’activité hospitalière : on pourrait sans doute travailler pour fluidifier la situation, là aussi. Pourquoi ne pas avoir un temps d’activité à l’hôpital et un autre en libéral, avoir un cabinet réduit et une activité hospitalière ? C’est aujourd’hui extrêmement compliqué.

Le métier de médecin reste, par ailleurs, un compagnonnage, un accompagnement, une transmission d’expérience et de manières de travailler, avec des outils qui sont de plus en plus techniques et numériques. Il y a tout un travail qu’il ne faut pas négliger.

En tout cas, la contrainte n’est pas la bonne réponse : elle augmenterait les problèmes au lieu de les résoudre.

Mme Delphine Bagarry. De nos jours, on ne veut plus faire le même métier toute sa vie, on ne veut pas s’installer au même endroit pour toujours. L’image du médecin de famille existe encore, mais les jeunes ne veulent pas en entendre parler. Il faut prendre en compte cette dimension. C’est une évolution de la société et de la vie que chacun est en droit de mener à titre individuel.

M. Alain Bruneel. Il y a un manque d’équipements et une souffrance dans certains territoires. Le Gouvernement dit qu’il va doubler le nombre de maisons de santé. Mais il manque encore des médecins dans celles qui existent déjà, ainsi que d’autres professionnels, notamment des infirmières.

Je partage l’idée que l’on ne va pas forcer un médecin à s’installer là où il ne le veut pas, mais on ne peut pas en rester à ce constat. Il faut absolument dresser un état des lieux, peut-être en établissant une commission. Ne construisons pas des locaux sans un état des lieux préalable.

Le rapporteur général nous dit que l’on ne peut pas tout régler par des dispositions législatives. On adopte pourtant des incitations, par exemple en prévoyant que les hôpitaux ou les maisons de santé peuvent bénéficier d’une prime d’intéressement s’ils réalisent des économies sur les génériques. N’ayons pas deux poids et deux mesures.

Mme la présidente Brigitte Bourguignon. Certaines mesures incitatives vont encore plus loin dans la souplesse, comme les contrats d’assistanat. Dans ma circonscription, ils ont permis à de jeunes médecins de venir goûter à la médecine générale dans un milieu rural et ils sont restés. Cela ne fait que trois ans, mais on commence à voir des effets. Pensons-y avant d’en venir à des mesures coercitives.

De même, alors que les stages de médecine générale n’étaient plus prisés, voire ne se faisaient plus du tout, on arrive à des taux de 100 % en trois ans seulement. La médecine générale a été désacralisée pendant toute une période, à cause de certaines ambiances dans des facultés : on la considérait comme destinée à ceux qui ratent leurs études, ce qui est aberrant car il s’agit du cœur de métier. Tout cela est en train de changer et il faut en tenir compte.

Outre les aspects qui ont déjà été abordés, notamment la télémédecine et les facilités que l’on commence à accorder, il y a également le fait que les élus locaux se mobilisent, avec parfois l’offre de permanences gratuites ou permettant à des médecins de faire des visites régulières. La situation évolue et pour ma part je fais confiance à l’avenir.

Depuis deux ans, je vais dans des facultés pour sensibiliser et cela commence à porter ses fruits, même si les étudiants sont d’abord surpris qu’une députée vienne jusqu’à eux pour leur parler de sa circonscription, de sa beauté, de son attractivité et des avantages dont ils bénéficieraient s’ils venaient y vivre. Nous devons aussi nous mobiliser, militer pour les zones rurales, comme pour les banlieues et toutes les zones sous-dotées.

La commission rejette les amendements identiques AS218 et AS335, puis successivement les amendements AS332 et AS333.

Mme la présidente Brigitte Bourguignon. Je vous propose de faire un rapide point sur nos travaux. Il nous reste environ une heure et demie de débat sur les amendements. Si vous en êtes d’accord, nous poursuivons l’examen du projet de loi sans interruption. (Assentiment).

La commission examine ensuite l’amendement AS139 de M. Jean-Pierre Door.

M. Jean-Pierre Door. Nous souhaitons revenir sur la généralisation obligatoire du tiers payant. C’est une demande forte de beaucoup de professionnels de santé, comme du mouvement Les Républicains. Pour avoir écouté le Président de la République et la ministre, nous avons un sentiment de va-et-vient : tantôt il est question d’arrêter ce projet, tantôt de le poursuivre, et nous n’avons pas de réponse définitive.

Nous souhaitons que la généralisation du tiers payant soit facultative, c’est-à-dire qu’elle soit appliquée par ceux qui le veulent, comme le font déjà les radiologues, les biologistes ou d’autres professionnels. Des médecins généralistes ou spécialistes peuvent également le faire s’ils le souhaitent, notamment pour des populations fragiles, les bénéficiaires de la couverture maladie universelle (CMU) et des assurances complémentaires de santé (ACS). Nous souhaitons que le tiers payant généralisé obligatoire ne soit plus prévu par la loi.

M. le rapporteur général. Nous attendons les conclusions d’une mission de l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS). Elle doit déterminer les conditions dans lesquelles le tiers payant généralisé pourrait ou non être mis en place. Je rappelle également que, si la loi de modernisation de notre système de santé prévoyait la généralisation du tiers payant intégral, le Conseil constitutionnel a censuré ce qui concernait les assurances complémentaires : son application ne porte en pratique que sur la partie de l’assurance maladie obligatoire, pour les médecins libéraux. Lors des dernières élections, le Président de la République s’est plutôt prononcé pour un tiers payant généralisant que généralisé, la différence sémantique étant porteuse de sens.

Historiquement, au début des années 2010, des médecins avaient fait le constat que pour faire bénéficier leurs patients d’une dispense totale d’avance de frais, ils devaient vérifier qu’ils répondaient à des conditions particulières en matière de protection sociale. Ils ont donc demandé que la loi change, pour permettre d’en faire bénéficier tous les patients qu’ils souhaitaient : c’était l’idée du tiers payant généralisable, non imposé mais accessible à tous. À l’époque, le choix politique – assumé – a été que, plutôt que de « générabiliser » le tiers payant, si je puis dire, il fallait le « généraliser » en le rendant applicable à tous, dans tous les cas. C’est alors qu’une fracture s’est produite entre une partie importante du corps médical et les pouvoirs publics, alors que l’intention de départ était de limiter les difficultés d’accès aux soins pour raisons financières.

Le rapport de l’IGAS doit apporter des éléments qui seront, je l’imagine, déterminants dans la décision de la ministre de la santé. Cette décision n’est pas connue à ce jour. Je vous propose donc de retirer l’amendement et d’avoir plutôt le débat sur le tiers payant en séance avec la ministre, qui aura peut-être reçu d’ici là les conclusions du rapport de l’IGAS.

M. Jean-Pierre Door. Je peux retirer mon amendement, mais un vote serait plus clair, même s’il est vrai que nos échanges figureront au compte rendu.

Mme la présidente Brigitte Bourguignon. Je pense aussi qu’un vote serait plus sage.

Mme Delphine Bagarry. L’avance des frais par les patients est un vrai frein pour l’accessibilité des soins. Je suis désolée que l’on ait fait un retour en arrière en passant de « généralisé » à « généralisable ». Cela crée des clivages entre les médecins, alors qu’il en existe déjà entre les secteurs 1 et 2. La généralisation permettrait d’éviter une médecine à deux vitesses. Je suis donc complètement opposée à l’amendement et vraiment favorable au tiers payant intégralement généralisé.

M. Thomas Mesnier. Le discours du Président de la République était assez clair pendant la campagne électorale : il s’est plutôt exprimé en faveur d’un tiers payant généralisable et la ministre s’est également prononcée à plusieurs reprises sur ce sujet. Par ailleurs, un rapport de l’IGAS doit être publié dans les jours qui viennent. Nous pourrions donc reporter le débat en séance, comme le propose le rapporteur général.

M. Gilles Lurton. On ne gagne jamais à adopter une disposition sans concertation avec ceux qui auront à l’appliquer. Avec la décision d’adopter le tiers payant généralisé, sous la précédente législature, on est dans l’exemple même de ce qu’il ne fallait pas faire. Il y a une très forte opposition des médecins, qui se sont sentis mis à l’écart de la discussion quoi qu’en ait dit la précédente ministre. Résultat : nous sommes dans une situation totalement impossible, comme nous l’avions dit à l’époque. Voilà la justification de l’amendement de notre collègue Jean-Pierre Door.

M. Laurent Pietraszewski. Je suis moi aussi plutôt favorable à ce qu’il puisse y avoir un débat et à ce que les professions médicales, en tout cas les médecins généralistes, soient bien intégrées dans le tiers payant.

Je me suis rendu la semaine dernière à la caisse primaire d’assurance maladie de Lille-Douai : son directeur m’a rappelé que les médecins bénéficient déjà d’un certain nombre d’aides, notamment pour améliorer leur back office – une des principales difficultés étant la gestion de ce back office, que le tiers payant soit généralisable ou généralisé.

Il est important qu’il y ait une concertation et que nous soyons également entendus en tant que parlementaires, voire en tant qu’usagers de la médecine de ville. On doit trouver avec les médecins généralistes des solutions, comme on l’a fait avec d’autres professions de santé, telles que les infirmières et les kinésithérapeutes.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Il y a un problème psychologique, au sens où le précédent gouvernement a braqué les médecins. Si l’on veut améliorer, réformer, transformer le système de santé, il faut le faire avec les médecins et non contre eux.

Par ailleurs, il existe d’autres manières d’assurer l’accès aux soins sans que les patients aient à faire l’avance des frais : des mutuelles réalisent des cartes assez simples.

Si le tiers payant est généralisé, on va aboutir à une situation dans laquelle le médecin devient un salarié recevant ses émoluments à la fin du mois, de la part de la sécurité sociale. C’est un vrai débat que nous devons avoir : veut-on toujours une médecine libérale ou une médecine salariée ?

Enfin, sur le plan de la sur-administration, tout cela va nécessiter de remplir toujours plus de papiers, alors que nous voulions libérer du temps pour que les médecins puissent exercer, me semble-t-il.

M. le rapporteur général. Si l’on met à la disposition des professionnels de santé un système de cartes à paiement différé ou de tiers payant dont l’expérimentation montre qu’il fonctionne, que ce n’est pas une perte de temps, une procédure ni une tâche administrative de plus, et que les médecins sont effectivement payés en temps et en heure, je ne pense pas qu’il y aura un blocage idéologique, mais au contraire une acceptation assez rapide et une appropriation du dispositif. Quand il a été question de généraliser la carte Vitale, les médecins ne voulaient pas des lecteurs, puis ils ont vu que c’était plutôt fonctionnel, et l’on est aujourd’hui à plus de 95 % de médecins équipés.

Nous n’allons pas refaire tous les débats que nous avons connus sur ce sujet pendant la précédente législature. Je ne peux pas donner mon avis sur le fond, quel qu’il soit à titre personnel et même si vous l’avez senti poindre dans mes propos, car nous sommes suspendus à un rapport d’inspection générale et peut-être à une intervention de la ministre de la santé. Je vous demande de retirer l’amendement.

La commission rejette l’amendement.

Elle est ensuite saisie de l’amendement AS372 de M. Pierre Dharréville.

M. Alain Bruneel. Nous proposons qu’un rapport soit établi sur l’accès financier aux soins des personnes en situation de handicap ou de précarité, dans un délai de six mois à compter de la publication de la présente loi. La question financière est l’un des facteurs récurrents du renoncement aux soins. Or la population en situation de handicap est relativement pauvre : plus de 1,1 million de personnes sont titulaires de l’allocation aux adultes handicapés (AAH) et près de 70 000 titulaires de la pension d’invalidité sont également bénéficiaires de l’allocation supplémentaire d’invalidité – ils vivent donc sous le seuil de pauvreté. Par ailleurs, le handicap peut conduire à un besoin de soins plus fréquent ou plus fractionné et à un recours à des produits de santé non remboursables. Cette demande de rapport permettra d’éclairer la représentation nationale sur la situation.

Mme la présidente Brigitte Bourguignon. Vous avez ainsi défendu par anticipation l’amendement AS181. L’amendement AS372 que nous examinons a déjà fait l’objet d’un débat tout à l’heure et d’un avis défavorable du rapporteur général.

Suivant l’avis du rapporteur général, la commission rejette l’amendement.

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Article additionnel après l'article 44 Rapport sur l’accès financier aux soins des personnes en situation de handicap et de précarité

La commission examine, en discussion commune, l’amendement AS76 de M. Gilles Lurton et les amendements identiques AS181 de M. Pierre Dharréville, AS219 de M. Gilles Lurton et AS349 de M. Joël Aviragnet.

M. Gilles Lurton. Mes deux amendements, AS76 et AS219, sont quasiment identiques. Ils demandent au Gouvernement de faire rapport au Parlement sur l’accès financier aux soins des personnes en situation de handicap et de précarité. J’apporterai une rectification avant la séance publique pour inclure aussi la manière dont ces personnes sont soignées, par exemple lorsqu’elles se présentent à l’hôpital : le handicap nécessite des prises en charge spécifiques auxquelles tous les services ne sont peut-être pas préparés.

M. Joël Aviragnet. Je défends l’amendement AS349 pour les mêmes raisons, en soulignant que les personnes en situation de handicap ont des besoins spécifiques, concernant souvent des produits non remboursables, car considérés comme des produits de confort.

M. le rapporteur général. Comme pour d’autres demandes de rapports, j’ai regardé ceux qui existent déjà et je n’en ai pas trouvé beaucoup qui soient récents sur ce sujet. Par ailleurs, la demande est faite par plusieurs groupes politiques, d’orientations différentes, et concerne une question sensible. Avis favorable.

M. Gilles Lurton. Je remercie le rapporteur général, en insistant de nouveau sur la nécessité d’inclure la question des soins prodigués aux personnes en situation de handicap, par exemple lorsqu’elles se présentent à l’hôpital.

L’amendement AS76 est retiré.

La commission adopte les amendements identiques AS181, AS219 et AS349, à l’unanimité.

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Article additionnel après l'article 44 Rapport sur la mise œuvre de l’intégration du dispositif d’aide médicale d’État dans l’assurance maladie et l’accès à une complémentaire santé pour les personnes en situation précaire

Puis la commission examine l’amendement AS368 de Mme Éricka Bareigts.

Mme Éricka Bareigts. Par cet amendement, nous proposons que le Gouvernement remette au Parlement un rapport sur la mise en œuvre de l’intégration du dispositif d’aide médicale d’État (AME) dans l’assurance maladie. En effet, nombre de personnes en situation de précarité n’ont pas accès à leurs droits, soit parce que les démarches administratives sont trop complexes, soit parce que, face à des dispositifs très différents, elles ne comprennent pas à quoi elles ont droit. Elles renoncent alors à se soigner, de sorte que leur santé se dégrade et que leur prise en charge, lorsqu’elle intervient, est plus coûteuse pour le système de santé.

Parmi les solutions envisagées pour remédier à cette situation, diverses institutions, notamment l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS), l’Inspection générale des finances (IGF) et le Défenseur des droits, se prononcent en faveur d’une fusion des différentes prestations. Un rapport sur ce sujet permettrait en tout cas d’y voir plus clair et d’identifier les différentes pistes de réflexion que nous pourrions explorer, dont celle que je viens de mentionner.

M. le rapporteur général. L’accès aux soins des personnes en situation de précarité qui se trouvent hors des systèmes classiques de sécurité sociale est un sujet important, sur lequel nous avons peu de données, mais qui fait l’objet de nombreux non-dits et croyances. Cependant, la solution ne consiste pas forcément à fusionner l’ensemble des dispositifs. Du reste, j’interprète votre amendement comme un appel à une réflexion approfondie sur ce sujet, qui soulève un certain nombre de questions.

Outre l’AME, qui relève davantage de la solidarité nationale que de la sécurité sociale – puisque celle-ci est fondée sur le principe de la cotisation –, on peut citer, parmi les dispositifs concernés, la protection universelle maladie (PUMA), les permanences d’accès aux soins de santé (PASS) hospitalières, qui fonctionnent parfois difficilement, le rôle des centres de santé dans certains territoires ou celui d’ONG telles que Médecins du monde qui, sur le territoire national, luttent contre le renoncement aux soins. Dans ma circonscription, par exemple, j’ai eu la chance de pouvoir compter sur la générosité et l’enthousiasme de dentistes libéraux qui se sont rassemblés au sein d’une structure de soins dentaires, Solident – créée par un dentiste formidable, dont je tiens à saluer l’action –, pour offrir des soins dentaires aux personnes précaires.

Il existe, nous le savons, de nombreux trous dans la raquette, notamment outre-mer. Pour prendre l’exemple de La Réunion, l’isolement géographique et la précarité des populations en provenance de Mayotte, notamment, ont des conséquences sur le système de soins et représentent un coût pour les établissements de santé. Tout cela doit faire l’objet d’une réflexion générale sur la notion globale de précarité plutôt que sur un régime ou une population en particulier. Je suis donc favorable à votre amendement.

M. Thomas Mesnier. Le groupe La République en Marche a réfléchi à un amendement similaire que nous n’avons pas déposé en commission car il nous semblait nécessaire de débattre de cette question avec la ministre. Néanmoins, nous soutenons l’amendement de Mme Bareigts.

La commission adopte l’amendement à l’unanimité.

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Après l’article 44

Puis elle examine l’amendement AS124 de M. Adrien Quatennens.

Mme Caroline Fiat. Nous sommes nombreux à nous réclamer du camp du progrès, mais il serait intéressant de savoir quel sens chacun d’entre nous donne à ce mot. En tant que députés du groupe La France insoumise, nous pensons, quant à nous, que l’instauration d’une sécurité sociale intégrale et universelle serait un véritable progrès. La France, cinquième puissance économique mondiale, doit être le porte-étendard du progrès humain et social.

Alors qu’un Français sur deux refuse de se soigner en raison du coût des soins, le remboursement à 100 % des actes médicaux et des dépenses de santé répond à une impérieuse nécessité de santé publique. Il s’agit bien évidemment d’aller à rebours de la logique que vous contribuez à imposer, logique selon laquelle les complémentaires et les assurances privées assument la hausse du forfait hospitalier et le financement de l’assurance maladie. C’est une alternative radicale à ce recul que nous vous proposons.

Une évaluation du coût d’une telle mesure pour les finances sociales est évidemment indispensable, car il n’est pas question de « raser gratis ». Nous demandons donc au Gouvernement de remettre au Parlement un rapport évaluant le coût pour les finances publiques de l’instauration d’un système de couverture aussi ambitieux.

Si nous sommes conscients du grand nombre de rapports sur lesquels les administrations vont devoir travailler, nous estimons néanmoins qu’un tel projet d’extension du périmètre de la Sécurité sociale, qui changerait la vie de millions de Français, doit faire l’objet d’un rapport. C’est pourquoi nous maintiendrons cet amendement.

M. le rapporteur général. L’évolution de la place de chaque acteur dans le financement de la protection sociale, voilà un autre beau sujet ! Les complémentaires ont tout leur rôle à jouer, les mutuelles forment un réseau de solidarité et il y a des dizaines de milliers d’emplois à la clé : le problème est extrêmement complexe. Plusieurs options se présentent. Si l’on crée une complémentaire santé publique, par exemple, le droit européen de la concurrence imposerait que l’on fixe des prix administrés. Je sais que cela ne vous fait pas peur, madame Fiat, mais une telle réforme emporterait des conséquences qui iraient bien au-delà de la question de la couverture. Cela ne signifie pas pour autant qu’il ne faut pas y réfléchir. Quant à la méthode, est-il besoin que le Gouvernement y consacre un rapport ? Non. Si la question vous intéresse, vous pouvez, en tant que parlementaire, vous impliquer dans cette réflexion. N’attendez pas des administrations centrales qu’elles vous rendent, sur un tel sujet, un rapport « aux petits oignons » qui irait dans votre sens.

Encore une fois, cette question n’est pas inintéressante, quelles que soient nos opinions personnelles. Une telle étude permettrait de réfléchir à l’évolution future de notre système de protection sociale. Par exemple, les accords nationaux interprofessionnels, parce qu’ils ont voulu généraliser l’accès aux complémentaires santé sur la base du travail, ont exclu une partie des étudiants, une partie des retraités et une partie des chômeurs des dispositifs d’assurance complémentaire. Il faudrait également se pencher sur la question des coûts de gestion, dont je sais qu’elle vous est chère. Bref, de nombreux points doivent être étudiés. Ce n’est pas l’objet d’un rapport, mais je vous propose que nous y réfléchissions collectivement, sur le fond.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle examine l’amendement AS11 de Mme Bérengère Poletti.

M. Bernard Perrut. L’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) a entériné une augmentation justifiée des tarifs des consultations des médecins généralistes et spécialistes, lesquelles sont désormais différenciées. Ainsi, les consultations dites « complexes » seront au tarif de 46 euros ; une majoration de 16 euros pourra être appliquée pour certaines pathologies ; les consultations dites « très complexes » seront au tarif de 60 euros ; enfin, les consultations « longues » passent de 56 à 70 euros.

La hausse de ces tarifs est une bonne nouvelle pour les médecins, car elle remet à plat la tarification et détermine la rémunération en fonction du temps de travail et du service rendu au patient. Les médecins auront ainsi davantage de temps à consacrer à la prévention et seront rémunérés en conséquence. L’important reste que le remboursement pour les patients soit constant et que ces nouveaux tarifs n’aient pas d’impact sur le portefeuille des Français.

Cependant, cette revalorisation est entachée, pour le moment, d’une réelle injustice puisqu’elle ne s’applique pas aux tarifs des sages-femmes. Pourtant, consultations pour la contraception de l’adolescente, dépistage et prévention des maladies sexuellement transmissibles (MST) font partie intégrante de leurs compétences et de leurs prescriptions quotidiennes. Bien que, depuis plusieurs années, les pouvoirs publics affirment vouloir faire de la sage-femme un acteur principal de la prévention, notamment pour pallier le manque de plus en plus important de médecins, celles-ci sont les grandes oubliées de cette revalorisation de la tarification des actes.

Aussi proposons-nous, par cet amendement, que le Gouvernement remette au Parlement un rapport sur la possibilité d’une revalorisation des tarifs des consultations complexes des sages-femmes. Il y va de la justice et de l’égalité.

M. le rapporteur général. Je comprends que, plus qu’un rapport, vous souhaitez appeler notre attention sur la nécessité de revaloriser la tarification des consultations complexes des sages-femmes. Il s’agit, là encore, d’un très beau sujet, qui relève du dialogue conventionnel. Du reste, les négociations ont commencé.

Parmi les gynécologues, on distingue, vous le savez, les gynécologues-obstétriciens et les gynécologues médicaux. La filière de la gynécologie médicale n’a jamais été complètement asséchée, mais les professionnels formés chaque année à cette spécialité sont au nombre d’une quinzaine. De fait, les pouvoirs publics envisagent, depuis quinze ou vingt ans, une amélioration de la coopération entre maïeuticiens et gynécologues obstétriciens. Il est donc important de reconnaître l’exercice des sages-femmes dans toute sa complexité et sa diversité, mais cela relève de la convention médicale. Encore une fois, un rapport n’est pas adapté à cet enjeu. Au demeurant, je crois que votre message est passé. Je vous suggère donc de retirer votre amendement.

M. Bernard Perrut. J’accepte de le retirer, monsieur le rapporteur. Mais le problème est repoussé année après année, et les sages-femmes attendent un signal fort. Si vous pouviez vous-même évoquer cette question en séance publique, ce serait pour nous une manière de nous faire entendre.

L’amendement est retiré.

Article 45 Déploiement de la facturation individuelle des établissements de santé pour les prestations hospitalières facturables à l’assurance maladie obligatoire autres que les actes et consultations externes

I. la facturation directe et individuelle des établissements de santé

A. un corollaire de la tarification À l’activité, prÉvu des la lfss pour 2004

Le principe du passage à une facturation individuelle des établissements de santé (FIDES) a été entériné par la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2004 ([334]) en même temps que la mise en place opérationnelle de la tarification à l’activité (T2A), la facturation directe des séjours et prestations à l’assurance maladie par les établissements apparaissant comme un corollaire de ce nouveau mode de financement.

La LFSS pour 2004 prévoit ainsi la mise en place d’une facturation directe et individuelle des séjours, actes et consultations externes à l’assurance maladie. Ce mécanisme devait se substituer, pour la part des recettes des établissements émanant de l’assurance maladie et liée à l’activité, à la « dotation globale » dont relevaient jusqu’alors les établissements publics et privés à but non lucratifs.

La facturation directe s’applique déjà aux établissements de santé privés à but lucratif. Par ailleurs, les établissements de santé publics et privés à but non lucratifs sont déjà en facturation directe pour certaines missions : l’aide médicale d’État, les soins aux migrants, la part complémentaire de la couverture maladie universelle (CMU) et du régime Alsace Moselle, la rétrocession des médicaments.

Le projet FIDES vise pour le moment uniquement les activités « MCOO » (médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie) sur le périmètre suivant :

– les séjours hospitaliers (et séances) entrant dans le champ de la T2A ;

– les actes et consultations externes (ACE) auxquels ont été adjointes certaines prestations réalisées en ambulatoire, la principale étant la prestation accueil et traitement des urgences, qui rémunère les passages aux urgences non suivis d’hospitalisation.

L’enjeu de la facturation directe, qui permettrait l’envoi « au fil de l’eau » des factures hospitalières à l’assurance maladie, est jugé déterminant par la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), qui y voit le moyen d’accroître la maîtrise médicalisée des dépenses d’hospitalisation grâce à une amélioration de sa connaissance du détail des prestations réalisées au cours de chaque séjour, plutôt que de jouer le rôle d’un « payeur aveugle ».

Elle permettrait également de fiabiliser les comptes de l’assurance maladie : dans l’une de ses réserves à la certification des comptes 2016 de la CNAMTS, la Cour des comptes souligne ainsi que « les règlements aux établissements de santé anciennement sous dotation globale sont affectés d’un risque élevé de paiements erronés compte tenu des limites des contrôles opérés a priori et a posteriori sur la valorisation et la facturation des prestations d’hospitalisation, ce qui induit une incertitude sur les comptes ».

Plus globalement, elle doit surtout permettre aux établissements de mieux connaître leur activité et renforcer leur capacité à maîtriser leurs recettes, en leur donnant les moyens d’opérer un véritable contrôle interne de leurs activités de facturation.

Le programme FIDES doit également être replacé dans la perspective globale de la modernisation des outils informatiques des hôpitaux, et notamment des hôpitaux publics.

Cette généralisation de la facturation individuelle devrait en effet s’articuler avec le déploiement du programme de simplification du parcours administratif du patient à l’hôpital (programme « SIMPHONIE », Simplification du Parcours administratif Hospitalier du patient et Numérisation des Informations Échangées). Ce programme vise, entre autres, à dématérialiser les échanges liés au parcours hospitalier, grâce notamment à la consultation automatique des droits à l’assurance maladie obligatoire et à la dématérialisation des échanges avec les organismes d’assurance maladie complémentaire.

La mise en place de FIDES pour les séjours hospitaliers s’inscrit également dans le contexte de la généralisation à venir d’ici 2020 du projet ROC (remboursement aux organismes complémentaires), qui doit permettre aux hôpitaux d’échanger en temps réel des flux de facturation dématérialisés avec l’ensemble des organismes complémentaires, et ainsi d’organiser le tiers payant pour le ticket modérateur. Or, selon le Gouvernement, cette simplification administrative pour le patient ne pourra être atteinte que si l’hôpital adopte vis-à-vis de l’assurance maladie obligatoire les mêmes conditions de facturation individuelle en temps réel que l’assurance maladie complémentaire.

Le passage à la facturation individuelle et directe pourrait également permettre de mettre la ville et l’hôpital sur un pied d’égalité en termes de facturation, et ainsi de faciliter la mise en place de financements décloisonnés, tout en s’assurant que la même prestation ne soit pas prise en charge plusieurs fois.

B. Une application sans cesse repoussée…

1. Le système dérogatoire mis en place

Dès 2004, un système dérogatoire a été mis en place pour les établissements anciennement sous dotation globale pour les prestations d’hospitalisation et les actes et consultations externes.

Ces prestations ne sont pas directement facturées à l’assurance maladie par les établissements publics et privés à but non lucratif.

Ces établissements transmettent leurs données d’activité, de façon mensuelle, à l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH), dans le cadre du programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI). L’ATIH est alors chargée de contrôler et de valoriser les séjours. Elle transmet ensuite ces informations à l’Agence régionale de santé (ARS). Celle-ci procède, pour chaque établissement, à la valorisation de l’activité, pour la part prise en charge par les régimes obligatoires d’assurance maladie, par application des tarifs relatifs aux prestations. L’ARS arrête le montant ainsi calculé (arrêté de versement) et le notifie à l’établissement et à l’assurance maladie qui assure le versement des sommes dues à l’établissement concerné.

Schéma : Mécanisme de facturation dérogatoire mis en place pour les établissements anciennement sous dotation globale

Source : Commission des affaires sociales

La qualité des données recueillies par le PMSI et recueillies par l’ATIH est primordiale pour la mise en œuvre de la tarification à l’activité. Celle-ci repose en effet sur la connaissance de deux types de données :

– les données d’activité, transmises à l’ATIH via le PMSI sous forme d’informations quantifiées et standardisées ;

– les données relatives aux coûts de production, elles-mêmes agrégées par l’ATIH sur la base d’un échantillon d’établissements.

2. Les reports successifs

Initialement limitée à l’année 2005, l’échéance du régime dérogatoire a ensuite été repoussée au 31 décembre 2008 par la LFSS pour 2008 ([335]), puis au 1er juillet 2011 par la loi de financement pour 2009 ([336]), une expérimentation étant lancée en parallèle pour évaluer la faisabilité du dispositif.

La mise en place de l’expérimentation n’ayant été effective qu’en 2011, un nouveau report au 1er janvier 2013 a été entériné par la LFSS pour 2011 ([337]).

Enfin, la LFSS pour 2013 ([338]) a fixé un calendrier de généralisation de la facturation individuelle étalée du 1er janvier 2013 au 1er mars 2016 afin de tenir compte de la catégorie des établissements et de la distinction entre actes et consultations externes, d’une part, et prestations d’hospitalisation, spécialités pharmaceutiques et produits et prestations d’autre part. En effet, si les expérimentations ont montré des résultats positifs sur la facturation des actes et consultations externes (ACE), la facturation des séjours s’est révélée beaucoup plus complexe.

L’article 45 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 ([339]) a de nouveau modifié la date de passage à la facturation individuelle, fixant les nouvelles échéances au 1er mars 2016 pour les actes et consultations individuelles et au 1er mars 2018 pour les autres prestations hospitalières.

C. Une génÉralisation enfin effective de la facturation directe pour les actes et consultation externes

L’expérimentation ouverte par l’article 54 de la LFSS pour 2009 a permis de généraliser la facturation individuelle pour les ACE : 94 % des établissements concernés sont aujourd’hui passés en production (avec un déploiement pour l’instant limité dans les DOM-TOM). D’après les informations fournies au rapporteur général par la direction générale de l’offre de soins, après plusieurs années de mise en œuvre chaotique, le bilan que l’on peut dresser aujourd’hui de FIDES ACE est positif, avec notamment un taux de rejet de factures de soins externes qui devrait passer sous le seuil des 2 %.

Les séjours hospitaliers des établissements anciennement sous dotation globale sont donc, depuis la fin du déploiement de FIDES ACE, les dernières prestations exclues du système d’information des caisses de l’assurance maladie obligatoire.

Selon les informations transmises au rapporteur général, le volume des factures concernées par FIDES ACE est de 110 millions par an. Par comparaison, le nombre de factures concernées par FIDES Séjours est évalué à 18 millions par an.

II. Un nouveau report de la facturation individuelle

Le présent article reporte la généralisation de la facturation individuelle pour les ACE au 1er mars 2019, et la mise en œuvre de la facturation individuelle pour les séjours au 1er mars 2022.

Le I reprend le dispositif auparavant prévu à l’article 33 de la LFSS pour 2004, en ne faisant plus référence aux actes et consultations externes mais uniquement aux séjours hospitaliers.

Le II abroge à compter du 1er mars 2019 le dispositif dérogatoire actuellement en vigueur, prévu par l’article 33 de la LFSS pour 2004.

Le III précise que la dérogation prévue au I doit prendre fin au plus tard au 1er mars 2022, selon des modalités calendaires précisées par décret.

Pour le rapporteur général, si la facturation individuelle entraîne indubitablement des progrès, cette généralisation ne peut ni ne doit se faire au prix d’une charge de travail supplémentaire pour les personnels administratifs des hôpitaux, ni au détriment du temps de soin des professionnels de santé. Des leçons doivent être tirées de l’échec qu’a dans un premier temps constitué la mise en place de FIDES ACE. Pour cela, la généralisation pourrait utilement être précédée par la mise en place de projets pilotes puis de premières évaluations, estimant notamment l’impact de FIDES séjours en matière de ressources humaines. Il est également nécessaire que les quelques établissements sans ACE concernés (principalement dans le secteur privé non lucratif) bénéficient d’un accompagnement renforcé.

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L’amendement AS279 de Mme Caroline Fiat est retiré.

La commission adopte l’article 45 sans modification.

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Article 46 Suppression de la dégressivité tarifaire

I. Le dispositif issu de la LFSS pour 2014

L’article 41 de la LFSS pour 2014 ([340]) a créé un nouvel article L. 162-22-9-2 au sein du code de la sécurité sociale, mettant en place un mécanisme de dégressivité tarifaire.

Ce dispositif, qui vise à minorer les tarifs d’hospitalisation lorsque le taux d’évolution ou le volume d’activité d’une prestation dépasse un seuil fixé annuellement par l’État, devait permettre de lutter contre le potentiel effet inflationniste de la tarification à l’activité (T2A).

Parallèlement à la régulation macro-économique effectuée au niveau de l’ONDAM, l’objectif de ce dispositif était de réguler au niveau micro-économique le volume de l’activité des établissements de santé, en incitant chaque établissement à maîtriser l’évolution de son volume d’activité, notamment en favorisant la pertinence des soins. Il devait également permettre de tenir compte dans les tarifs des économies d’échelles pouvant exister pour certains soins.

L’étude d’impact annexée au PLFSS pour 2014 s’appuyait notamment sur les succès d’expériences étrangères similaires. ([341])

II. Un mécanisme insuffisamment efficace

A. Une application très circonscrite

Le taux de minoration des tarifs appliqué sur l’activité produite au-delà des seuils a été fixé par arrêtés successifs à 20 % ([342]), mais les sommes pouvant être récupérées à ce titre ont en revanche été très fortement encadrées par les textes d’application du dispositif, qui ont fixé un plafond (1 % des recettes globales d’assurance maladie de l’établissement) ([343]) et un plancher en dessous duquel les sommes dues ne donnent pas lieu à récupération (fixé à quinze mille euros). ([344])

Le champ d’application a également été limité à un petit nombre d’activités, avec seulement vingt-quatre racines de groupes homogènes de malades ciblées. ([345])

B. Un outil insuffisamment pertinent

Le principe même de ce mécanisme peut être questionné : la pertinence des soins dépend-elle du nombre d’actes pratiqués ?

Il faut également s’interroger sur la réalité de l’effet inflationniste de la T2A, alors qu’induire une hospitalisation insuffisamment justifiée est loin d’être anodin.

À l’époque de l’adoption de ce dispositif, le rapporteur du projet de loi avait souligné que ce mécanisme se désintéressait du contenu de l’augmentation de l’activité, et que « toute augmentation du volume d’activité d’un établissement ne peut être considérée en elle-même comme injustifiée, si elle correspond à la satisfaction d’un réel besoin de santé ».

L’étude d’impact annexée au présent article estime en effet que, dans la pratique, « il s’est avéré que l’activité réalisée par des établissements au-delà des seuils fixés au niveau national pouvait être parfaitement justifiée ».

Certains établissements ont notamment dû faire face à des injonctions contradictoires de la part des ARS, leur demandant à la fois de ne pas dépasser des seuils d’évolution fixés au niveau national et de développer leur activité pour certaines prestations afin de répondre à un véritable besoin. Ainsi, selon les informations transmises au rapporteur général, en ce qui concerne l’intervention portant sur l’amygdalectomie, 52 % des établissements de santé qui ont dépassé le seuil d’évolution étaient localisés dans un département en situation de sous-recours par rapport à la moyenne nationale.

Des difficultés d’application ont également été constatées lors de regroupements ou de fusions d’établissements, engendrant des transferts de patients augmentant mécaniquement le volume d’activité au-delà du seuil d’évolution fixé au niveau national. Il est donc à prévoir que la mise en place des groupements hospitaliers de territoire (GHT) suscitera des complications supplémentaires dans la mise en œuvre de la dégressivité tarifaire.

La Cour des comptes, dans son rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale de septembre 2017, a souligné l’intérêt de ce dispositif, mais également ses limites, au premier rang desquelles la fixation de seuils unifiés au niveau national qui ne tiennent pas compte de la situation particulière des établissements, et les pratiques de contournement autorisées par les modalités d’application de ce dispositif.

Enfin, selon les informations transmises au rapporteur général, cette disposition a donné lieu à plusieurs contentieux.

Quant à l’impact de ce dispositif sur les finances publiques, elle est difficile à évaluer. Huit millions d’euros seulement ont été récupérés en 2015 au titre de la dégressivité tarifaire, mais l’ampleur de l’effet dissuasif de cette mesure est extrêmement difficile à mesurer.

III. Le dispositif proposé : l’abrogation pure et simple du mécanisme

Le présent article met fin à ce dispositif, en abrogeant l’article L. 162-22-9-2 du code de la sécurité sociale. Cette suppression a été unanimement saluée par les fédérations hospitalières auditionnées par le rapporteur général.

Il n’est en tout état de cause pas souhaitable de maintenir le dispositif dans son état actuel.

Une solution pourrait être de chercher à l’améliorer. C’est notamment ce que suggère la Cour des comptes, qui considère, dans le rapport précité, que sa conception devrait être revue afin d’en améliorer l’efficacité : « les ARS devraient disposer de marges d’autonomie pour fixer, au niveau des établissements concernés, les seuils d’application de la dégressivité tarifaire. En outre, les pratiques de contournement pourraient être jugulées en faisant porter la dégressivité non plus sur des GHM, mais sur des ensembles d’activités de soins ».

Toutefois, l’amélioration de ce dispositif, qui nécessiterait inéluctablement de l’affiner beaucoup plus, risque de le complexifier encore davantage. Le rapporteur général juge préférable de le supprimer purement et simplement.

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La commission adopte l’article 46 sans modification.

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Article 47 Report de l’entrée en vigueur de l’intégration des dépenses de transports inter-établissements dans le budget des établissements de santé

I. Des dépenses de transports croissantes et insuffisamment rÉgulées

A. Un dispositif complexe

Le financement des transports de patients est aujourd’hui source d’une telle complexité qu’une circulaire s’est révélée nécessaire pour en clarifier les règles ([346]). Cette circulaire prévoit en tout plus de soixante-dix cas de figure différents…

Parmi ces cas de figure, on peut identifier trois grandes catégories :

– les transports primaires, qui correspondent aux transports de patients depuis le domicile ou un établissement assimilé (établissement pénitentiaire) vers l’établissement de santé, et sont à la charge de l’assurance maladie sur l’enveloppe soins de ville ;

– les transports intra hospitaliers, qui recouvrent les transports effectués au sein d’établissements relevant d’une même entité juridique et de la même agglomération (par exemple, entre les différents sites de l’AP-HP), et sont à la charge de l’établissement ;

– les transports secondaires, qui correspondent à des transports inter-établissements réalisés entre deux établissements de santé et aux transports de retour à domicile des patients.

S’agissant de ce dernier cas de figure :

– en cas de séjour provisoire, c’est-à-dire inférieur à deux nuitées dans l’établissement d’accueil, les frais sont à la charge soit de l’établissement d’origine (établissements publics et privés du secteur ex-dotation annuelle de financement), soit de l’assurance maladie (établissements privés du secteur ex-objectif quantifié national) ;

– en cas de séjour définitif, c’est-à-dire pour une hospitalisation supérieure à deux nuitées au sein de l’établissement d’accueil, la prise en charge est assurée par l’assurance maladie dans le cadre de l’enveloppe de soins de ville ;

– les transports permettant le retour du patient à domicile sont à la charge de l’assurance maladie sur l’enveloppe de soins de ville.

B. Un dispositif insuffisamment efficient

L’essentiel des dépenses de transports sanitaires prescrites par les établissements de santé sont donc aujourd’hui prises en charge par l’assurance maladie.

Ces dépenses prescrites par les établissements contribuent dans une large mesure à la croissance extrêmement dynamique des transports sanitaires ([347]), puisqu’elles représentaient en 2014 2,3 Mds €, soit 63,3 % des dépenses de transports remboursées sur l’enveloppe « soins de ville ». Les dépenses prises en charge par les établissements de soins eux-mêmes, sur leur propre budget, sont évaluées à 250 M€, soit seulement 10 % environ du total des dépenses prescrites par ces établissements ([348]).

Or, la dualité prescripteur-payeur contribue à l’insuffisante régulation de cette dépense de transports sanitaires, car les établissements ont un intérêt limité à maîtriser des dépenses qui ne sont pas à leur charge.

II. Le report de sept mois du transfert d’enveloppe prévu par la précédente LFSS

Pour mettre fin à cette dichotomie prescripteur-payeur, l’article 80 de la LFSS pour 2017, introduit par voie d’amendement en première lecture à l’Assemblée nationale, prévoit de transférer tous les transports inter-établissements entre établissements de santé au sein du budget des établissements ([349]).

Ce transfert concerne donc uniquement les transports secondaires entre établissements de santé relevant de structures juridiques distinctes, enveloppe correspondant à environ 125 millions d’euros. Le présent article prévoit l’intégration au sein des tarifs de prestations ou des dotations des établissements de santé du coût de ces transports.

Ce transfert devait être opéré au 1er mars 2018. Or, selon l’étude d’impact annexée au présent article, « l’engagement des travaux techniques, ainsi que la phase de concertation avec les fédérations représentatives des établissements de santé, ont révélé la nécessité d’aménager un délai supplémentaire aux établissements, afin de mener de manière optimale les chantiers organisationnels et financiers préalables à la mise en œuvre de cette mesure ».

Le présent article prévoit donc un report de l’entrée en vigueur de ce transfert du 1er mars 2018 au 1er octobre 2018, en modifiant le II de l’article 80 de la LFSS pour 2016.

Ce délai devrait donner plus de temps aux établissements pour réorganiser leurs processus de commande de transports sanitaires, notamment pour les établissements publics qui devront passer de nouveaux marchés publics.

Selon les informations transmises au rapporteur général, les établissements pourront être accompagnés dans cette démarche de manière à ce que les délais soient tenus et un groupe de travail impliquant les acteurs institutionnels et hospitaliers sera constitué. S’agissant de la mise en œuvre d’une organisation centralisée de la commande de transports, la DGOS et la CNAMTS, avec l’appui de l’Agence Nationale d’Appui à la Performance, pourraient mettre à disposition des établissements un kit d’outils de déploiement de la centralisation des commandes de transports, ainsi qu’un cahier des charges type des plateformes de commandes de transports.

Enfin, ce délai devrait également permettre de s’assurer de la bonne prise en compte des coûts de transports dans les tarifs d’hospitalisation, de façon à éviter des effets revenus trop importants pour les établissements de santé.

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La commission examine les amendements identiques AS113 de M. Jean-Pierre Door et AS176 de Mme Élisabeth Toutut-Picard.

M. Stéphane Viry. L’amendement AS113 a pour objet d’abroger l’article 80 de la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2017, qui comporte, selon nous, plusieurs risques majeurs pour les établissements. Certes, il nous est proposé de reporter l’application du dispositif au 1er octobre 2018, mais la situation reste floue et complexe. Les fédérations hospitalières s’interrogent notamment quant aux effets et au périmètre du transfert de dépenses opéré par cet article. Les conditions techniques de mise en œuvre de celui-ci n’étant pas réunies, la mesure nous paraît, en l’état, inapplicable.

Mme Élisabeth Toutut-Picard. L’amendement AS176 a également pour objet d’abroger l’article 80 de la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2017. Cet article vise en effet à transférer, au 1er mars 2018, les dépenses de transports interhospitaliers du budget de l’assurance maladie vers le budget des établissements de santé. Or, ce transfert risque de freiner les coopérations entre établissements et de nuire à la fluidité des parcours de soins, puisque tout transport sera à la charge de l’établissement prescripteur, alors qu’aujourd’hui, la facturation se fait entre le transporteur et l’assurance maladie. Un volume important de factures devra donc, demain, être traité par les établissements de santé.

En outre, dans la mesure où les tarifs fixés ne prennent pas en compte le volume des transports réalisés, la situation financière de l’établissement prescripteur pourrait être fragilisée et il pourrait devenir réfractaire à l’idée d’hospitaliser des patients susceptibles d’être transférés dans un second temps. L’application de cette mesure irait ainsi à l’encontre de l’intérêt à coopérer des établissements et s’opposerait au principe de subsidiarité mis en avant par les groupements hospitaliers de territoire (GHT). C’est pourquoi nous vous proposons d’abroger la disposition législative qui prévoit le transfert des dépenses de transport interhospitalier aux établissements de santé.

M. le rapporteur général. On ne peut pas dire que le système actuel soit satisfaisant. Il n’est pas clair et peut provoquer des situations absurdes : une circulaire dénombre plus de soixante-dix cas de figures différents. Ainsi, pour un trajet entre deux hôpitaux, les frais sont à la charge de l’établissement d’origine si le séjour dans l’établissement d’accueil dure de moins de deux nuits et à la charge de l’assurance maladie s’il est plus long. Et les règles sont encore différentes pour les établissements privés… Je vous renvoie à mon rapport si vous souhaitez savoir en détail qui paye quoi, par catégorie de transports sanitaires.

Ensuite, le système actuel n’est pas efficient. La dualité prescripteur-payeur n’incite pas du tout les établissements à maîtriser des dépenses qui ne sont pas à leur charge. On assiste ainsi à une banalisation de la prescription de transports sanitaires. Cependant, j’ai conscience que, dans le secteur privé, un directeur d’établissement n’a pas la main sur la prescription, par les médecins qui exercent dans son établissement, de transports médicalisés et que, dans le secteur public, il n’est pas évident de recommander de prescrire ces transports avec modération.

Il est vrai également que, sur le plan pratique, cette disposition emporte des conséquences telles que la situation n’est pas parfaitement satisfaisante. Mais j’appelle votre attention sur le fait que renoncer à ce transfert de responsabilité aurait des conséquences financières importantes. Or, vous avez pu constater que, depuis le début de nos travaux, je suis attaché au fait que l’on s’en tienne à un budget proche de celui que nous a présenté le Gouvernement, afin de maintenir les équilibres. Je suis donc défavorable à ces deux amendements, tout en reconnaissant que nous pourrons avoir, sur ce sujet, une discussion avec la ministre en séance publique, afin qu’elle nous précise les conditions dans lesquelles cette mesure va s’appliquer, l’évaluation qui en sera faite et les garanties que nous avons qu’elle n’emportera pas de conséquences supplémentaires pour les finances des établissements.

Je précise que mon avis sera le même pour les amendements suivants qui ont pour objet de reporter l’entrée en vigueur de la mesure.

La commission rejette ces amendements.

Puis elle examine, en discussion commune, les amendements AS220 de M. Gilles Lurton, AS317 de M. Francis Vercamer et AS114 de M. Jean-Pierre Door.

M. Gilles Lurton. Pour ma part, j’estime que la date du 1er mars 2018 prévue pour l’entrée en application du dispositif de l’article 80 de la LFSS pour 2017 est beaucoup trop proche ; nous l’avions d’ailleurs indiqué l’année dernière. Nous vous proposons donc, par cet amendement de repli, de reporter cette application au 1er octobre 2019.

J’ajoute que la ministre a récemment annoncé à la télévision qu’elle allait engager une réflexion générale sur les transports sanitaires car elle estime, à juste titre, que des économies importantes peuvent être réalisées dans ce domaine. Je trouve donc dommage que l’on prenne une telle mesure au moment où la ministre fait cette annonce. Enfin, j’ai demandé que le rapport que la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (MECSS) de l’Assemblée nationale a consacré à ce sujet il y a deux ans lui soit transmis, car il est regrettable que les rapports parlementaires ne soient pas utilisés, surtout quand ils sont bons.

M. Francis Vercamer. Je relève que le rapporteur général, comme le Gouvernement, reconnaît que le dispositif prévu dans la LFSS pour 2017 est inapplicable en l’état, compte tenu des risques qu’il comporte. Nous proposons donc, quant à nous, d’en reporter l’application au 1er janvier 2020, car il nous paraît raisonnable de laisser le temps aux établissements hospitaliers de réaliser les études techniques nécessaires. La Cour des comptes a fait état à plusieurs reprises de l’envolée des coûts de transport. Il est donc nécessaire de régler ce problème. C’est pourquoi le groupe Les Constructifs n’a pas déposé d’amendement de suppression ; nous proposons uniquement de reporter l’application du dispositif.

M. Stéphane Viry. Par l’amendement AS114, qui est de repli, nous proposons de reporter la date d’application du dispositif au 1er mars 2020.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur général, la commission rejette successivement ces amendements.

Puis elle adopte l’article 47 sans modification.

*

Article 48 Déploiement de la réforme du financement des activités de soins de suite et de réadaptation

I. Le contexte : la réforme en profondeur du financement des activités de SSR

A. Un financement antérieur insatisfaisant des activités de SSR

Aux termes de l’article R. 6123-118 du code de la santé publique, l’activité de soins de suite et de réadaptation (SSR) a « pour objet de prévenir ou de réduire les conséquences fonctionnelles, physiques, cognitives, psychologiques ou sociales des déficiences et des limitations de capacité des patients et de promouvoir leur réadaptation et leur réinsertion ».

Ces activités constituent un secteur en forte croissance du fait du développement des maladies chroniques et du vieillissement de la population. De plus, dans un contexte de diminution des durées moyennes de séjour, elles constituent également une voie de sortie pour la prise en charge des patients hospitalisés en médecine, chirurgie, obstétrique (MCO).

Les établissements de santé, publics comme privés, sont pleinement conscients des perspectives de développement de ce secteur. Ceux-ci font toutefois face à des situations très différentes, liées à leurs différentes modalités de financement.

Le financement des activités SSR avant la réforme prévue en LFSS pour 2016

En effet, pour pallier la baisse des tarifs liés aux activités de MCO, les établissements privés ont ouvert nombre de lits de SSR, incités en cela par le mécanisme du financement au prix de journée. En revanche, les établissements financés par la dotation annuelle de fonctionnement (DAF), enveloppe fermée et peu évolutive, ne peuvent pas bénéficier des mêmes perspectives.

Les chiffres parlent d’eux-mêmes : entre 2004 et 2014, 5 531 lits ont été créés dans les établissements publics, soit une augmentation de 15 %. Dans le même temps, le secteur privé en a créé le double (10 944 soit 50 % de lits supplémentaires). Exprimée en journées, l’évolution des trois secteurs entre 2010 et 2014 est de 2 % pour le privé non lucratif, de 6 % pour le public et de 14 % pour le privé lucratif ([350]).

B. Rappel du cadre juridique posé par la LFSS pour 2016

Pour répondre à ces insuffisances, la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2016 ([351]) a profondément rénové le cadre du financement des activités de SSR, en introduisant, dans son article 78, un nouveau modèle de financement, commun aux trois secteurs public, privé non lucratif et privé lucratif, et reposant sur une dotation modulée à l’activité.

1. Les bases du financement : une dotation modulée à l’activité et une part variable

La nouvelle tarification SSR prend appui sur la mise en place d’une dotation modulée à l’activité composée :

– d’une part fixe, assise sur les recettes historiques de l’établissement ;

– d’une part variable permettant de prendre en compte son activité.

Cette réforme s’applique aussi bien aux établissements publics et privés non lucratifs qui relevaient de la DAF qu’aux établissements privés qui relevaient de l’objectif quantifié national (OQN).

Le principe retenu pour le financement de l’activité SSR repose sur les groupes médico-économiques permettant de servir de base à la valorisation de l’activité des établissements et à leur tarification. Cette classification conditionne la montée en charge du nouveau modèle de financement : la part du financement liée à l’activité sera donc ajustée en fonction de la fiabilité des paramètres constituant les groupes médico-économiques.

2. Les financements complémentaires

Des financements complémentaires sont également prévus :

– le remboursement des spécialités pharmaceutiques inscrites sur une nouvelle liste en sus SSR (molécules onéreuses) ;

– le remboursement des frais liés à l’utilisation de plateaux techniques spécialisés (dotation PTS) ;

– la dotation relative au financement des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC) ;

– la dotation complémentaire versée au titre de l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (dotation IFAQ).

3. La mise en place d’un objectif de dépenses en SSR

Comme pour les activités de MCO, un objectif de dépense spécifique aux activités de SSR doit être mis en place, et constitue un sous-objectif de l’ONDAM dont le montant est fixé en fonction de celui-ci.

À la différence de l’ODMCO, l’objectif de dépenses SSR doit distinguer deux enveloppes : une enveloppe couvrant le financement des spécialités pharmaceutiques inscrites sur la liste en sus de la tarification SSR et une enveloppe consacrée à la dotation MIGAC.

C. Le dispositif transitoire instauré en LFSS pour 2017

1. L’instauration d’une période transitoire par la LFSS pour 2017

Le texte issu de la LFSS pour 2016 prévoyait une entrée en application dès 2017 et un déploiement progressif jusqu’en 2022, dans le cadre d’un mécanisme de convergence destiné à lisser les effets de la réforme sur les recettes des établissements de santé. L’année 2016 devait être mise à profit afin de fixer les premiers éléments de classification des groupes médico-économiques et de déterminer une première échelle de tarifs.

L’article 82 de la LFSS pour 2017 ([352]) a reporté la phase de déploiement du nouveau modèle de financement du 1er mars 2017 au 1er mars 2018, et mis en place un mécanisme de financement transitoire dual, couvrant la période allant du 1er mars 2017 au 28 février 2018.

2. Les modalités de financement transitoire

Le financement transitoire associé à cette période combine à la fois les modalités actuelles et futures de financement.

Ce mécanisme prévoit :

– une première source de financement correspondant à une fraction des recettes calculées selon les anciennes règles de financement ;

– une deuxième source de financement paramétrée sur la dotation modulée à l’activité.

Dans le cas particulier des établissements privés qui relevaient de l’OQN, la fraction des recettes calculées selon les anciennes règles de financement, assise sur le prix de journée, est affectée d’un coefficient dont la valeur est égale à celle du niveau de fraction correspondant aux anciennes règles de financement. Ainsi, pour l’année 2017, la part « anciennement prix de journée » de la dotation a été valorisée à hauteur de 90 % des tarifs publiés, et, en miroir, le coefficient de minoration a été fixé à 0,9 ([353]).

Par ailleurs, un coefficient de transition doit permettre de limiter les pertes de revenus liés à la mise en place de ce financement dérogatoire. Ce coefficient de transition a également été encadré par arrêté : il doit être fixé de façon à ce que la somme versée en 2017 ne soit pas inférieure de plus de 1 % à la somme des recettes de l’activité de soins versées en 2016 pour le même périmètre de prestations.

3. Mise en place d’un coefficient de majoration pour les activités de rééducation-réadaptation

La LFSS pour 2017 a mis en place un coefficient de majoration du financement des établissements permettant de tenir compte du poids des actes de rééducation et de réadaptation des établissements, pour le moment mal valorisés au sein des groupes médico-économiques. Cette phase transitoire doit être mise à profit pour améliorer les critères de classification et permettre in fine un financement assis sur un codage aussi fidèle que possible des actes de rééducation-réadaptation.

Chacun de ces actes est affecté d’une pondération en fonction de la consommation de ressources qu’il représente. La somme de ces pondérations est résumée dans un score qui retrace, établissement par établissement, le poids des charges liées à la spécialisation. Le décret d’application prévoit que ce coefficient est déterminé par le directeur de l’ARS, et doit prendre en compte non seulement le nombre mais aussi l’intensité des actes de rééducation et de réadaptation réalisés par chaque établissement l’année précédant l’application du coefficient ([354]).

Ce coefficient a vocation à pondérer les tarifs calculés dans le cadre du financement des activités de SSR. La loi prévoit que son niveau doit être réduit chaque année afin d’atteindre une valeur neutre au 1er mars 2022.

4. Financement des actes et consultations externes

Pour les établissements sous OQN, les actes et consultations externes font déjà l’objet d’une facturation en sus. En revanche, pour les établissements anciennement sous DAF, la LFSS pour 2017 prévoit que, à terme, cette facturation s’effectue en sus du versement de la dotation modulée à l’activité (au lieu d’un financement actuellement inclus dans la DAF).

Le financement transitoire des actes et consultations externes combine donc deux montants : l’un correspondant, pour chaque établissement, à une fraction des recettes issues de l’application des anciennes modalités de financement antérieures, et l’autre correspondant, pour chaque établissement, à une fraction des recettes issues de l’application des nouvelles modalités de financement.

5. Entrée en vigueur progressive des enveloppes composant le modèle de financement des activités de SSR

Le mécanisme issu de la LFSS pour 2017 prévoit l’entrée en vigueur, à compter du 1er janvier 2017, de deux des quatre compartiments « complémentaires » : la dotation MIGAC et la dotation d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

En revanche, le versement de la dotation liée aux molécules onéreuses ainsi que la dotation liée à l’utilisation des plateaux techniques spécialisés ne doivent être effectifs respectivement qu’aux 1er mars et 1er janvier 2018.

6. Modalités de facturation des établissements sous OQN durant la période de financement transitoire

La LFSS pour 2017 a institué une dérogation partielle aux modalités de facturation des établissements de santé privés sous OQN.

L’article L. 174-18 du code de la sécurité sociale pose en effet le principe d’une caisse unique pour le versement aux cliniques privées des frais d’hospitalisation afférents aux soins pris en charge par les régimes obligatoires d’assurance maladie.

Pour les établissements privés sous OQN, le montant de la part calculée sur les modalités actuelles de financement (prix de journée) continue à être versé dans le cadre de l’article L. 174-18. S’agissant de la seconde part, assise sur la dotation modulée à l’activité, le circuit de financement s’inscrit dans le cadre dérogatoire à cette organisation du 1er mars 2017 au 28 février 2018. Le montant forfaitaire n’est pas facturé auprès de la caisse centralisatrice. Les établissements doivent remettre à l’ARS dont ils relèvent leurs données d’activité. Après valorisation de ces données, le montant calculé par l’ARS est notifié à l’hôpital concerné ainsi qu’à la caisse de leur circonscription.

II. Le dispositif proposé

A. La Prolongation jusqu’en 2020 de la période transitoire

Le présent article a principalement pour objet de prolonger la période transitoire jusqu’au 31 décembre 2019. Selon les informations transmises au rapporteur général, ce report devrait permettre :

– de faciliter l’appropriation par les établissements des nouvelles modalités de financement, en renforçant la progressivité de la réforme ;

– de finaliser les travaux techniques sur plusieurs points clefs du modèle (les plateaux techniques spécialisés, les molécules onéreuses, le mode de calcul du socle), en cohérence avec les orientations politiques concernant la place et les missions des activités de soins de suite et de réadaptation dans le dispositif d’offre de soins (gradation des soins, reconnaissance et valorisation de missions de recours, développement de l’ambulatoire…).

Cette prolongation ne concernera toutefois pas les actes et consultations externes des établissements anciennement sous DAF. Ceux-ci pourront, dès le 1er janvier 2018, être tarifiés totalement à l’activité, et plus du tout sous enveloppe fermée, ce qui devrait favoriser le développement des prises en charge externes en SSR.

Le II modifie l’article 78 de la LFSS pour 2016 pour effectuer les mesures de coordination nécessaires à ce report.

Le 1° du A tend à modifier le A et le B du III de l’article 78 de la loi précitée, reportant ainsi la phase de montée en charge du 1er mars 2018 au 1er janvier 2020.

Le 2° du A tend à modifier le C du III de l’article 78 précité, relatif au dispositif transitoire de facturation des prestations d’hospitalisation, actes et consultations externes et molécules onéreuses des établissements pour les établissements de santé publics et privés non lucratif. Il prolonge ce dispositif transitoire, initialement prévu jusqu’au 1er mars 2020, jusqu’au 1er mars 2022. Cette disposition fait écho à celle prévue par l’article du présent projet de loi relatif à FIDES.

Le 4° tend à modifier :

– en son a) le 2° du E de l’article 78 précité, reportant la fin de la période transitoire au 31 décembre 2019 ;

– en son b), le 3° du E de l’article 78 sur l’entrée en vigueur des financements complémentaires molécules onéreuses et plateaux techniques spécialisés, qui entreraient en vigueur respectivement à compter du 1er janvier 2020 (i)) et au plus tard au 1er janvier 2020 (ii));

– en son c), le 6° du E relatif à l’objectif de dépenses SSR en actualisant la composition de ce dernier (i)). Il abroge également les dispositions relatives à l’objectif de dépenses SSR pour la période du 1er janvier 2018 au 28 février 2018 (ii)).

Le 5° tend à modifier le F de l’article 78 de la LFSS pour 2016, qui institue une dérogation partielle aux modalités de facturation des établissements de santé privés sous OQN, en prolongeant cette facturation dérogatoire jusqu’au 31 décembre 2019.

Le B du II tend à modifier le V et le VI de l’article 78 précité, relatifs respectivement à la fixation d’une enveloppe relative à la liste en sus au sein de la DAF allouée au titre des activités SSR et au financement des maisons d’enfants à caractère sanitaire durant la période transitoire, en étendant la période de transition jusqu’au 31 décembre 2019.

Source : Direction générale de l’offre de soins.

B. Une plus grande souplesse dans la mise en Œuvre du dispositif

Afin de favoriser la mise en œuvre du dispositif, le présent article prévoit plusieurs assouplissements au cadre législatif fixé pour la période transitoire.

1. Un assouplissement des modalités de fixation du coefficient de rééducation-réadaptation

Le 3° du A du II tend à supprimer l’obligation de diminuer chaque année la valeur du coefficient de rééducation-réadaptation prévue au D du III de l’article 78 précité.

Selon les informations transmises au rapporteur général, la décision quant à la fixation du niveau de ce coefficient serait ainsi renvoyée au pouvoir règlementaire, qui pourra mieux l’adapter en fonction de l’avancée des travaux de classification des séjours.

2. Un assouplissement des modalités de facturation des établissements privés

Le présent article assouplit le dispositif prévu dans la loi pour la facturation des établissements anciennement sous OQN, afin de laisser plus de latitude lors de son application.

Ainsi, le ii) du a) du 4° vise à modifier le deuxième alinéa du a) du 2° du E de l’article 78 précité qui, pour les établissements privés anciennement sous OQN, affecte d’un coefficient de minoration la fraction des recettes calculée selon les anciennes règles de financement (et donc sur le prix de journée).

La nouvelle rédaction ne fait pas mention d’un coefficient, mais seulement, de manière moins précise, d’une minoration.

Le dispositif proposé ne statue pas définitivement sur les modalités de cette minoration, mais, en supprimant la référence à un coefficient de minoration, permettrait de laisser plus de souplesse dans la fixation des modalités de régularisation de la part « DMA », qui seront définies par voie réglementaire en concertation avec les acteurs dans le cadre de la préparation de la campagne 2018.

Selon les informations transmises au rapporteur général, les établissements concernés seraient favorables à la suppression de ce coefficient de minoration, qui ne leur permet pas d’avoir une idée globale de l’évolution de leur financement, et lui préfèreraient éventuellement une régularisation a posteriori.

Le rapporteur général note toutefois qu’une erreur rédactionnelle s’est glissée dans la nouvelle rédaction : cette minoration doit être à hauteur de la fraction des recettes « DMA » et non pas de la fraction des recettes issues de l’application des modalités de financement antérieur. Il convient de corriger cette erreur en faisant référence non pas à la fraction mentionnée au a) mais à la fraction mentionnée au b).

Le C précise que cette disposition entre en vigueur à compter du 1er mars 2018 et est applicable pour le calcul des montants alloués aux établissements à compter de cette date.

3. Un rythme de déploiement modulé en fonction des catégories d’établissements

Le iii) et le iv) a) du 4° du II visent à introduire une possibilité de modulation du rythme de déploiement des nouvelles modalités de financement en fonction des catégories d’établissement au cours de la période transitoire.

Pour mémoire, un dispositif similaire est déjà prévu pour la phase de montée en charge, puisque, de 2020 à 2022, le niveau de fractions déterminant la part fixe et la part variable de la dotation modulée à l’activité pourra être différencié entre établissements publics et privés non lucratifs relevant de la dotation annuelle de financement, d’une part, et les établissements issus du secteur privé relevant de l’objectif quantifié national, d’autre part.

Le présent article prévoit ainsi que pourront être différenciés en fonction des catégories d’établissements :

– le montant mentionné au b) du 2° du E de l’article 78 de la LFSS pour 2016, qui correspond à la part paramétrée sur la dotation modulée à l’activité (iii) ;

– le niveau des fractions prévues au a) et b) du même article, c’est-à-dire les pourcentages correspondant à la part des recettes calculées selon les anciennes règles de financement et à celle correspondant aux recettes calculées avec les nouvelles règles (iv).

Cette modulation devrait permettre aux établissements publics, très demandeurs de cette réforme, de s’approcher au plus vite du dispositif cible, et aux établissements privés de bénéficier de plus de temps pour effectuer cette transition.

C. Autres mesures

Le I de l’article corrige une erreur rédactionnelle, puisque deux articles L. 162-23-15 existaient dans le code. Il transforme donc l’article L. 162-23-15 issu de la LFSS pour 2017, relatif aux hôpitaux de proximité, en un article L. 162-23-16.

Schéma : dispositif de financement cible SSR (simplifié)

Source : Commission des affaires sociales

Schéma: dispositif de financement transitoire SSR (simplifié)

Source : Commission des affaires sociales

Schéma: dispositif de financement transitoire SSR prévu par le présent article (simplifié)

Source : Commission des affaires sociales

La commission examine l’amendement AS115 de M. Jean-Pierre Door.

M. Bernard Perrut. L’article 48 reporte l’application du modèle cible du nouveau financement des établissements de soins de suite et de réadaptation (SSR) au 1er janvier 2020, afin d’en assouplir la montée en charge.

Soumis à un cadre réglementaire commun issu de deux décrets du 17 avril 2008, les établissements de santé ayant une activité de SSR, qu’ils soient publics ou privés, doivent respecter les mêmes conditions d’implantation et les mêmes conditions techniques de fonctionnement pour leur activité. Depuis le 1er mars 2017, les établissements de SSR sont soumis à un modèle transitoire, fondé sur l’application combinée des anciennes et nouvelles modalités de financement. Concernant ces nouvelles modalités, l’article 78 modifié de la LFSS pour 2016 prévoit la possibilité de mettre en place deux grilles tarifaires nationales distinctes entre catégories d’établissements, concrétisées par un premier arrêté ministériel en mai 2017. Ces tarifs nationaux correspondent à un périmètre de remboursement identique à toutes les catégories d’établissements. Par ailleurs, pour ceux d’entre eux faisant appel à des intervenants libéraux, le mécanisme prévoit déjà une adaptation des tarifs, c’est-à-dire une minoration.

Dès lors, au regard de l’exposé des motifs de l’article 48, qui précise que « la mesure a également pour objectif de simplifier certains aspects du dispositif et prévoit la possibilité d’introduire plus de souplesse dans la montée en charge du modèle », cet amendement prévoit une dérogation temporaire. Il a ainsi pour objet de permettre aux établissements de SSR privés de bénéficier, pendant la période transitoire, de l’accès à la même échelle tarifaire que celle prévue pour les établissements SSR publics et assimilés.

M. le rapporteur général. Avis défavorable. L’enjeu réside moins aujourd’hui dans l’échelle tarifaire que dans la possibilité pour le secteur public de combler une partie du retard qu’il a accumulé, faute de bénéficier des mêmes règles de financement que le secteur privé. Je ne m’inscris pas du tout dans une concurrence entre les secteurs mais, s’agissant des soins de suite et de réadaptation, le secteur public est payé dans le cadre d’une dotation globale correspondant à une enveloppe fermée, alors que le secteur privé est payé en prix de journée. Ainsi, lorsque le nombre des lits de SSR augmente dans le secteur public, la dotation reste identique, alors que lorsqu’il augmente dans le secteur privé, l’augmentation des financements est proportionnelle – vous reconnaîtrez qu’en matière d’égalité, nous sommes assez loin du compte.

De fait, le nombre des établissements de SSR diminue dans le public tandis qu’il augmente dans le privé. Ainsi, de nombreux projets sont freinés dans les territoires, faute de financement. La réforme des SSR, qui doit s’appliquer progressivement, permettra de restaurer l’équité et de développer de belles structures de soins de suite et de réadaptation.

Il est proposé de reporter l’application de la réforme pour affiner notre connaissance des SSR spécialisés afin que les tarifs correspondent à la complexité des pratiques qui s’y exercent. Quoi qu’il en soit, on ne peut ni revenir sur cette réforme ni repousser davantage son entrée en vigueur. Toutefois, dans le rapport que j’ai consacré au financement des établissements de santé, j’avais proposé que l’on envisage de créer une dotation modulée en fonction de l’activité en soins de suite et de réadaptation, car l’immense majorité des coûts liés aux démarches de rééducation sont des coûts fixes et des coûts de structure. Ainsi une réforme consistant à ajouter à cette importante part fixe une part discrètement modulée en fonction de l’activité semble plus intéressante que la mise en œuvre de la T2A. Mais, pour cela, les établissements ont besoin d’un peu de temps. En tout état de cause, laissons le secteur des SSR public se développer. Pour ces différentes raisons, je vous suggère, monsieur Perrut, de retirer l’amendement.

L’amendement est retiré.

La commission adopte l’article 48 sans modification.

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Après l’article 48

La commission examine l’amendement AS127 de Mme Hélène Vainqueur-Christophe.

Mme Hélène Vainqueur-Christophe. L’article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale sert de base à la fixation, chaque année, des tarifs nationaux des prestations, des modalités de détermination du montant des forfaits annuels et des coefficients géographiques pour le financement des établissements de santé. Cet article dispose que les coefficients géographiques s’appliquent aux tarifs nationaux, aux forfaits annuels et à la dotation complémentaire en tenant compte d’éventuels facteurs spécifiques pour les établissements implantés dans certaines zones.

Par cet amendement, nous proposons de préciser que les critères de ces facteurs spécifiques sont l’éloignement, l’insularité, les risques naturels, la dépendance économique vis-à-vis d’un petit nombre de produits et le surcoût lié aux dépenses de personnel. En effet, dans les départements d’outre-mer, les hôpitaux font face à des surcoûts liés à l’insularité, aux sur-rémunérations des personnels, aux frais d’approche et de transport, aux évacuations sanitaires et à la mise aux normes des bâtiments en matière sismique et cyclonique. Or, les coefficients géographiques tels qu’ils sont actuellement appliqués dans les outre-mer ne compensent pas les charges pesant sur les hôpitaux. C’est ainsi que, chaque fin d’année, une aide exceptionnelle de trésorerie est accordée a posteriori aux établissements de santé.

L’adoption de cet amendement permettrait d’assurer un financement réaliste et adapté à la situation des outre-mer et d’étendre l’application du coefficient géographique à l’ensemble des enveloppes.

M. le rapporteur général. Je vous suggère de retirer cet amendement. Je sais, pour m’être rendu à La Réunion dans le cadre de ma mission sur le financement des établissements de santé et pour y avoir rencontré l’ensemble des acteurs hospitaliers des secteurs public et privé, que les surcoûts liés aux difficultés propres aux établissements d’outre-mer soulèvent une véritable question.

Du reste, si l’on voulait être exhaustif, il faudrait ajouter les surcoûts immobiliers et les sur-dépenses liées à la précarité des populations. La Réunion, par exemple, compte 55 % de bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C). Par ailleurs, très peu de prestations hôtelières sont payées par les complémentaires santé. C’est pourquoi j’ai précisé, dans mon rapport sur le financement des établissements de santé, que le coefficient géographique, même s’il est important, ne prend pas en compte la complexité de ces surcoûts qui grèvent le financement des établissements de santé outre-mer. Toutefois, cette question relève du règlement, et non de la loi. Il me semble donc préférable d’approfondir la réflexion sur l’évolution des modes de financement des établissements qui sont dans des territoires sous tension financière.

L’amendement est retiré.

La commission examine l’amendement AS346 de M. Joël Aviragnet.

M. Joël Aviragnet. Cet amendement d’appel vise à attirer l’attention du Gouvernement sur l’augmentation de 2 euros du forfait hospitalier. Celui-ci, qui était de 20 francs lors de sa création, en 1983, soit 3,05 euros, atteint aujourd’hui 18 euros alors que, s’il avait suivi l’inflation, il serait de 7 euros. Or, son augmentation sera répercutée sur les patients, notamment les plus modestes d’entre eux, qui pâtissent déjà de l’inégalité de l’accès aux soins. Nous appelons donc le Gouvernement à revenir sur cette mesure.

Mme la présidente Brigitte Bourguignon. Puisqu’il s’agit d’un amendement d’appel, monsieur Aviragnet, comptez-vous le maintenir ?

M. Joël Aviragnet. Je le retire.

L’amendement est retiré.

L’amendement AS135 de M. Jean-Pierre Door est également retiré.

La commission examine l’amendement AS265 de M. Thomas Mesnier.

M. Thomas Mesnier. Il s’agissait, par cet amendement, de demander au Gouvernement de remettre au Parlement un rapport sur la prise en charge des frais directs ou indirects liés à une pathologie cancéreuse, notamment sur le reste à charge lié à une chirurgie réparatrice dans le cas de cancers du sein.

M. le rapporteur général. Je relève que vous parlez de votre amendement au passé… Une enquête menée par la Ligue contre le cancer en 2014 relève en effet l’existence d’un reste à charge très important après une mastectomie, qui peut aller jusqu’à 1 391 euros pour une reconstruction mammaire. Dans cette enquête, une femme sur deux ayant eu une mastectomie évoque avoir eu des difficultés financières pour faire face à ce reste à charge et, parmi elles, 15 % ont eu recours à une aide extérieure pour couvrir ces frais. Toutefois, plutôt que de demander un rapport au Gouvernement, il vaut mieux travailler sur la réduction de ce reste à charge avec l’assurance maladie et les complémentaires.

L’amendement est retiré.

La commission examine l’amendement AS341 de M. Joël Aviragnet.

M. Joël Aviragnet. Nous proposons de demander au Gouvernement de remettre au Parlement un rapport sur les conditions de mise en place d’une indemnité compensatrice de perte de salaire pour les personnes dialysées lorsque leur traitement entraîne une interruption partielle de travail. Actuellement, en effet, ces personnes n’ont pas d’autres possibilités que de demander un arrêt maladie ou, en cas d’aggravation de la maladie, de recourir à des dispositifs d’invalidité qui les précipitent hors du monde du travail et les excluent davantage.