Les travaux conduits durant l’année 2019 ont par ailleurs permis de définir et préciser les modalités de gestion des activités nécessaires à la détermination de la politique de pilotage du régime de retraite complémentaire et d’invalidité-décès des artisans et commerçants et à la gestion opérationnelle des placements financiers et immobiliers constitutifs des réserves de ces régimes. La LFSS 2020 a précisé cette répartition entre CNAV et ACOSS pour le régime de retraite complémentaire des indépendants ; elle a cependant omis de préciser que cette même répartition s’appliquait également au régime invalidité décès des indépendants. Les éléments de légistique corrigent cette omission.
2. Présentation des options d’action possibles et de la mesure retenue
a) Mesure proposée
• Financement de la branche autonomie
La constitution d’une nouvelle branche pour le soutien à l’autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées, de même que la qualification de la CNSA en tant que caisse de sécurité sociale, impliquent de revoir les modalités de financement de cette dernière.
Aujourd’hui, la première ressource de la CNSA est constituée d’une dotation ONDAM, versée par la CNAM, dont l’objectif est de couvrir un large pan des dépenses médico-sociales auxquelles elle fait face. En devenant caisse de sécurité sociale, la CNSA doit percevoir des ressources propres et le versement d’une telle dotation n’est plus pertinent. En contrepartie de la suppression de cette dotation, l’affectation de nouvelles ressources propres à la CNSA doit donc être organisée.
La mesure proposée vise ainsi à affecter une fraction supplémentaire du produit de la CSG à la CNSA dès le 1er janvier 2021 afin qu’elle dispose d’un financement propre, permettant de couvrir l’ensemble des dépenses de son périmètre. La branche nouvellement constituée étant consacrée aux prestations liées au soutien à l’autonomie des personnes âgées et handicapées, qui correspond à un risque auquel chacun peut se trouver confronté, le choix de la CSG se justifie par son caractère universel, qui apparaît cohérent avec l’objectif de la nouvelle branche.
En 2020, 0,23 point de la CSG sur les revenus d’activité est versé à la CNSA. À compter du 1er janvier 2024, conformément à l’article 3 de la loi n°2020-992 du 7 août 2020 relative à la dette sociale et à l’autonomie, une fraction supplémentaire de 0,15 point de CSG sur les revenus d’activité, de remplacement et de capital sera transférée de la Caisse d'amortissement de la dette sociale (CADES) à la CNSA. Par souci de simplification et de lisibilité, l’affectation d’une recette propre à la CNSA en 2021 repose sur une attribution d’une fraction de CSG portant sur l’ensemble des assiettes, à l’exception de celles sur les gains des jeux.
Ainsi, une partie des recettes de CSG perçues par l’Assurance Maladie et par le Fonds de solidarité vieillesse (FSV) sera transférée à la CNSA à compter de 2021 à la place de la contribution ONDAM de la branche maladie. Dans la mesure où le FSV n’entretient aucun lien avec les prestations qui incombent à la CNSA, ce transfert sera compensé par le versement d’une fraction du produit de la CSG sur les pensions de retraites et d’invalidité au taux normal et au taux médian de la CNAM au FSV.
Enfin, l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé (AEEH), prestation jusqu’alors financée par la Caisse nationale des allocations familiales (CNAF) pour un coût estimé à 1,21 Md € (hors frais de gestion), intègre le périmètre de la CNSA à compter de 2021. Ce transfert de l’AEEH vers la branche autonomie doit conduire à transférer les recettes correspondantes à la caisse. Ce montant est donc intégré à la CSG réaffectée de la CNAM vers la CNSA, une fraction de taxe sur les salaires correspondante étant par conséquent transférée de la CNAF à la CNAM pour compenser la perte auprès de cette dernière.
Les dépenses de la CNSA que le présent article vise à couvrir en 2021 sont estimées de la manière suivante :
Les tableaux suivants détaillent les évolutions de répartition de l’attribution de la CSG :
CSG activité perçue par la CNSA 2 292
Transfert de l'Assurance Maladie au titre de la dotation ONDAM 22 795
Mesures Ségur de la Santé – hors investissement 1 717
Allocation d'éducation de l'enfant handicapé (AEEH) 1 211
Dépenses à financer par l'affectation de CSG 28 015
En millions d'euros
Article 18 – Financement de la branche autonomie et transferts financiers entre la sécurité sociale et l’État et entre régimes de sécurité sociale
100 • PLFSS 2021 - Annexe 9
• Le transfert du financement de l’ASI et des PAEJ de l’Etat à la sécurité sociale Le transfert de l’ASI à l’assurance maladie nécessite de définir un nouveau circuit de financement des dépenses d’ASI.
Ces dépenses seront retracées au sein du Fonds spécial invalidité, crée au sein de la CNAM. Le fonds procédera à des remboursements des différents régimes servant l’allocation supplémentaire d’invalidité et bénéficiera pour financer ces dépenses d’une fraction de la taxe de solidarité additionnelle (TSA).
Le présent article affecte à ce fonds une fraction de TSA, actuellement affectée à la branche maladie, à hauteur de ses charges. La branche maladie est pour sa part compensée par la majoration de la fraction de TVA qui lui est affectée (article 30 du PLF).
Par ailleurs, le financement des Points accueil écoute jeune (PAEJ), qui s’élève à 8,9 millions d’euros, et qui était jusqu’à présent assuré par l’État, est confié à la CNAF à compter de 2021. L’Etat compense cette nouvelle charge par la majoration à due concurrence de la TVA affectée à la CNAM. Le montant correspondant est reversé par le biais d’une fraction de taxe sur les salaires actuellement affectée à la CNAM, vers la CNAF afin de compenser cette dernière.
• Rétablissement de la référence à la COTAM en tant que ressource de la branche Maladie
Par souci de coordination juridique, la présente mesure vise à rétablir la référence à la COTAM en tant que ressource de la branche Maladie au sein du code de la sécurité sociale.
• Finalisation de la réforme de la protection sociale des travailleurs indépendants Le présent article met en œuvre deux mesures.
La première met en cohérence les modalités de financement des dépenses nécessaires à la gestion administrative du conseil de la protection sociale des travailleurs indépendants avec le décret du 26 février 2020 relatif aux modalités d'imputation des charges de gestion administrative liées à la mise en œuvre de la sécurité sociale pour les travailleurs indépendants ; la mesure corrige donc les dispositions initiales de la loi en précisant que la dotation qui couvre ces dépenses de gestion administrative est attribuée par les seuls régimes de retraite complémentaire et invalidité-décès des indépendants.
La seconde rectifie une omission du dispositif législatif relatif au régime invalidité-décès des indépendants : de la même manière que la LFSS 2020 a précisé la répartition des activités relatives au régime de retraite complémentaire des travailleurs indépendants (travaux et études nécessaires à la détermination de la politique de pilotage du régime, gestion financière des placements, des biens meubles et immeubles constitutifs des réserves) entre CNAV et ACOSS, la LFSS 2021 précise que cette même répartition s’applique aux activités relatives au régime invalidité-décès.
b) Autres options possibles
• Financement de la branche autonomie
Il aurait pu être proposé de remplacer la dotation versée par la CNAM à la CNSA par l’attribution d’une fraction de CSG bénéficiant actuellement uniquement à l’Assurance Maladie et au non au FSV, ce qui aurait correspondu à une partie du produit de la CSG sur les revenus d’activités, sur les revenus de remplacement et sur les gains des jeux. Cette option n’a pas été retenue car elle aurait conduit à complexifier la clé d’affectation de la CSG à la CNSA. Avec la présente mesure, la fraction de CSG affectée à la CNSA, en nombre de points, est identique quelle que soit l’assiette concernée.
Il aurait également pu être décidé de transférer de la CSG sur les revenus du capital non pas du FSV, mais de la Caisse d’amortissement de la dette sociale (CADES) à la CNSA. Cette option n’est toutefois pas recevable dans la mesure où elle aurait remis en cause le schéma financier de la CADES prévu par la loi n°2020-992 du 7 août 2020 relative à la dette sociale et à l’autonomie.
Avant l'entrée en vigueur de la mesure CNAM CNAF CNAV FSV CNSA CADES Unédic Total CSG sur les revenus d'activité 5,95 0,95 - - 0,23 0,60 1,47 9,20
CSG sur les pensions de retraites et d'invalidité – taux normal 4,77 0,95 - 1,98 - 0,60 - 8,30 CSG sur les pensions de retraites et d'invalidité – taux médian 3,07 0,95 - 1,98 - 0,60 - 6,60 CSG sur les pensions de retraites et d'invalidité – taux réduit 3,20 - - - - 0,60 - 3,80 CSG sur les allocations chômage et les indemnités
journalières – taux normal 4,65 0,95 - - - 0,60 - 6,20
CSG sur les allocations chômage et les indemnités
journalières – taux réduit 3,20 - - - - 0,60 - 3,80
CSG sur les revenus du capital - - - 8,60 - 0,60 - 9,20
CSG sur les gains des jeux 5,30 0,68 - - - 0,22 - 6,20
Après l'entrée en vigueur de la mesure CNAM CNAF CNAV FSV CNSA CADES Unédic Total CSG sur les revenus d'activité 4,28 0,95 - - 1,90 0,60 1,47 9,20
CSG sur les pensions de retraites et d'invalidité – taux normal 1,93 0,95 - 2,92 1,90 0,60 - 8,30 CSG sur les pensions de retraites et d'invalidité – taux médian 0,23 0,95 - 2,92 1,90 0,60 - 6,60 CSG sur les pensions de retraites et d'invalidité – taux réduit 1,30 - - - 1,90 0,60 - 3,80 CSG sur les allocations chômage et les indemnités
journalières – taux normal 2,75 0,95 - - 1,90 0,60 - 6,20
CSG sur les allocations chômage et les indemnités
journalières – taux réduit 1,30 - - - 1,90 0,60 - 3,80
CSG sur les revenus du capital - - - 6,70 1,90 0,60 - 9,20
CSG sur les gains des jeux 5,30 0,68 - - - 0,22 - 6,20
Article 18 – Financement de la branche autonomie et transferts financiers entre la sécurité sociale et l’État et entre régimes de sécurité sociale
PLFSS 2021 - Annexe 9 • 101
3. Justification de la place en loi de financement de la sécurité sociale Cette mesure modifie les recettes affectées aux régimes obligatoires de base et aux organismes concourant à leur financement pour l’année à venir, rattachant cette mesure au 1° du B du V de l’article LO. 111-3 du code de sécurité sociale.
Les 2 mesures relatives à la finalisation de la réforme de la protection sociale des travailleurs indépendants ont pour incidence de modifier les éléments à la charge du régime général de sécurité sociale : minoration des dépenses en ce qui concerne le financement de la dotation de gestion administrative du CPSTI par mise à la charge des seuls régimes de retraite complémentaire et invalidité décès des indépendants et activités confiées à la CNAV et à l’ACOSS pour ce qui concerne la gestion du régime invalidité décès se traduisant par un accroissement des charges du régime général, activités dont les coûts seront refacturés au CPSTI.
II. Consultations préalables à la saisine du Conseil d’Etat
Les conseils de la CNAM et de l’UNOCAM, les conseils d’administration de l’ACOSS, de la CNAF et de la CNAV, le conseil central d’administration de la MSA, la commission AT-MP du régime général et le conseil de la protection sociale des travailleurs indépendants ont été saisis pour avis de l’ensemble du projet de loi de financement de la sécurité sociale en application des dispositions prévoyant une saisine pour de tels projets.
Le conseil de l’UNCAM et le conseil d’administration de la CNSA ont parallèlement été informés du projet de loi.
III. Aspects juridiques
1. Articulation de la mesure avec le droit européen en vigueur
a) La mesure applique-t-elle une mesure du droit dérivé européen (directive) ou relève-t-elle de la seule compétence des Etats membres ?
Sans objet.
b) La mesure est-elle compatible avec le droit européen, tel qu’éclairé par la jurisprudence de la Cour de justice des communautés européennes (CJUE) : règles relatives à la concurrence, aux aides d’Etat, à l’égalité de traitement, dispositions de règlement ou de directive…et/ou avec celle de la Cour européenne des droits de l’Homme (CEDH) ?
Il n’existe pas de règlements ou de jurisprudences s’appliquant à ce sujet et la mesure n’est pas contraire aux règles fixées par les traités ou en découlant.
2. Introduction de la mesure dans l’ordre juridique interne
a) Possibilité de codification
Articles L. 131-8, L. 241-2, L. 612-5 et L. 635-4-1 du code de la sécurité sociale.
b) Abrogation de dispositions obsolètes
Sans objet.
c) Application de la mesure envisagée dans les collectivités d’outre-mer Sans objet pour les dispositions financières générales.
IV. Evaluation des impacts
1. Impact financier global
• Financement de la branche autonomie
Une fraction supplémentaire du produit de la CSG sur toutes les assiettes sera affectée à la CNSA à compter du 1er janvier 2021 afin de couvrir :
- La part de l’objectif global de dépenses qui était financé jusqu’alors par l’Assurance Maladie par l’intermédiaire de la dotation ONDAM (22,8 milliards d’euros). Elle inclut le financement des mesures annoncées lors de la conférence nationale du handicap en février 2020 (50 millions d’euros).
- Les dépenses en matière d’autonomie des mesures négociées lors du Ségur de la Santé, à l’exception de celles qui portent sur les investissements (1,72 milliards d’euros) ;
- L’intégration de l’AEEH à la branche autonomie (1,21 milliard d’euros) ;
Article 18 – Financement de la branche autonomie et transferts financiers entre la sécurité sociale et l’État et entre régimes de sécurité sociale
102 • PLFSS 2021 - Annexe 9
La présente mesure revient à retirer à la CNAM une partie de ses ressources, qui correspond toutefois aux dépenses dont elle sera désormais libérée puisqu’elle n’aura plus à financer la dotation ONDAM. La mesure compense également la perte du transfert de CSG capital pour le FSV, par un transfert d’une fraction du produit de la CSG sur les pensions de retraites et d’invalidité au taux normal et au taux médian.
Le transfert de l’AEEH vers la branche autonomie conduit également à transférer les recettes correspondantes à la CNSA. Ce montant étant intégré à la CSG réaffectée de la CNAM vers la CNSA, une fraction de taxe sur les salaires équivalente est transférée de la CNAF à la CNAM pour compenser la perte auprès de cette dernière.
Organismes impactés
(régime, branche, fonds)
Impact financier en droits constatés (en M€)
Economie ou recette supplémentaire (signe +)
Coût ou moindre recette (signe -)
2020
(rectificatif) 2021 2022 2023 2024
CNAM
Affectation de TVA au titre de la
compensation du transfert des
PAEJ (article PLF)
Réaffectation de CSG vers la
CNSA
Réaffectation de CSG vers le
FSV
Transfert de TS à la CNAF pour
neutraliser le transfert des
PAEJ
Transfert de TS depuis la CNAF
pour neutraliser le transfert de
l’AAEH
+ 9
- 23 169
- 2 554
- 9
+ 1 211
CNAV - - - - -
CNAF
Transfert de TS depuis la
CNAM pour neutraliser le
transfert des PAEJ
Transfert de TS à la CNAM
pour neutraliser le transfert de
l’AAEH
+9
- 1 211
CNSA
Transfert de CSG depuis la
CNAM
Transfert de CSG depuis le
FSV
+ 23 169
+ 2 554
FSV
Transfert de CSG vers la CNSA
Transfert de CSG depuis la
CNAM
- 2 554
+ 2 554
• Finalisation de la réforme de la protection sociale des travailleurs indépendants La mesure relative au financement de la dotation de gestion administrative du CPSTI a pour incidence que les 2,7 M€ prévus pour l’année 2020 seront financés par les seuls régimes de retraite complémentaire et invalidité décès des indépendants ; les branche maladie et retrait du régime général ne contribueront pas au financement de la dotation.
Les activités de gestion liées au régime invalidité décès des indépendants et qui sont confiées au régime général (CNAV et ACOSS) ont pour conséquence d’accroitre la charge opérationnelle des 2 caisses nationale et feront donc l’objet d’une refacturation au CPSTI.
Article 18 – Financement de la branche autonomie et transferts financiers entre la sécurité sociale et l’État et entre régimes de sécurité sociale
PLFSS 2021 - Annexe 9 • 103
2. Impacts économiques, sociaux, environnementaux, en matière d’égalité entre les femmes et les hommes et sur la jeunesse
a) Impacts économiques
Sans objet.
b) Impacts sociaux
Sans objet.
• Impact sur les jeunes
Sans objet.
• Impact sur les personnes en situation de handicap
Sans objet.
c) Impacts sur l’environnement
Sans objet.
d) Impacts sur l’égalité entre les femmes et les hommes Sans objet.
3. Impacts de la mise en œuvre de la mesure pour les différents acteurs concernés a) Impacts sur les assurés / les redevables, notamment en termes de démarches, de formalités ou charges administratives
Sans objet.
b) Impacts sur les administrations publiques ou les caisses de sécurité sociale (impacts sur les métiers, les systèmes d’informations…)
Sans objet.
c) Impacts sur le budget et l’emploi dans les caisses de sécurité sociale et les administrations publiques.
Sans objet.
V. Présentation de la mise en œuvre, du suivi et de l’évaluation a) Liste de tous les textes d’application nécessaires et du délai prévisionnel de leur publication ; concertations prévues pour assurer la mise en œuvre.
Sans objet.
b) Délais de mise en œuvre pratique par les caisses de sécurité sociale ou les cotisants et existence, le cas échéant, de mesures transitoires.
Sans objet.
c) Modalités d’information des assurés ou cotisants
Sans objet.
d) Suivi de la mise en œuvre
Sans objet.
Article 18 – Financement de la branche autonomie et transferts financiers entre la sécurité sociale et l’État et entre régimes de sécurité sociale
104 • PLFSS 2021 - Annexe 9
Annexe : version consolidée des articles modifiés Article L. 131-8 du code de la sécurité sociale Article L. 131-8 du code de la sécurité sociale modifié
Les organismes de sécurité sociale et les fonds mentionnés au présent article perçoivent le produit d'impôts et taxes dans les conditions fixées ci-dessous :
1° Le produit de la taxe sur les salaires mentionnée à l'article 231 du code général des impôts, nette des frais d'assiette et de recouvrement déterminés dans les conditions prévues au III de l'article 1647 du même code, est versé :
- à la branche mentionnée au 3° de l'article L. 200-2 du présent code, pour une fraction correspondant à 53,37 % ;
- à la branche mentionnée au 4° du même article, pour une fraction correspondant à 27,57 % ;
- à la branche mentionnée au 1° du même article, pour une fraction correspondant à 19,06 % ;
2° Le produit de la taxe mentionnée à l'article 1010 du code général des impôts est affecté à la branche mentionnée au 4° de l'article L. 200-2 du présent code ;
3° Le produit des contributions mentionnées aux 1° et 3° du I et aux II, III et III bis de l'article L. 136-8 du présent code est versé :
a) A la Caisse nationale des allocations familiales, pour la part correspondant à un taux de :
- 0,95 % pour les contributions mentionnées aux 1° du I, au II et au III bis du même article L. 136-8 ;
- 0,68 % pour la contribution mentionnée au 3° du I dudit article L. 136-8 ;
b) Aux régimes obligatoires d'assurance maladie, en proportion des contributions sur les revenus d'activité acquittées par les personnes affiliées à chaque régime pour la contribution sur les revenus d'activité ou, pour la contribution assise sur les autres revenus, à la Caisse nationale de l'assurance maladie ou, lorsqu'un régime n'est pas intégré financièrement au sens de l'article L.
134-4, à ce même régime, dans des conditions fixées par décret et pour la part correspondant à un taux de :
- 5,95 % pour la contribution mentionnée au 1° du I de l'article L. 136-8 ;
- 5,30 % pour la contribution mentionnée au 3° du même I ;
- 4,65 % pour les revenus mentionnés au 1° du II du même article L. 136-8 ;
- 4,77 % pour les revenus mentionnés au 2° du même II ;
- 3,2 % pour les revenus mentionnés au III du même article L. 136-8 ;
- 3,07 % pour les revenus mentionnés au III bis dudit article L. 136-8 ;
c) A la Caisse d'amortissement de la dette sociale instituée par l'ordonnance n° 96-50 du 24 janvier 1996 relative au remboursement de la dette sociale, pour la part correspondant au taux de 0,60 %, à l'exception de la contribution mentionnée au 3° du I de l'article L. 136-8 du présent code, pour laquelle le taux est fixé à 0,22 % ;
d) A l'organisme mentionné au premier alinéa de l'article L. 5427-1 du code du travail pour la contribution sur les revenus d'activité mentionnée au 1° du I de l'article L. 136-Les organismes de sécurité sociale et les fonds mentionnés au présent article perçoivent le produit d'impôts et taxes dans les conditions fixées ci-dessous :
1° Le produit de la taxe sur les salaires mentionnée à l'article 231 du code général des impôts, nette des frais d'assiette et de recouvrement déterminés dans les conditions prévues au III de l'article 1647 du même code, est versé :
- à la branche mentionnée au 3° de l'article L. 200-2 du présent code, pour une fraction correspondant à 53,37 % ;
- à la branche mentionnée au 4° du même article, pour une fraction correspondant à 19,09 % 27,57 % ;
- à la branche mentionnée au 1° du même article, pour une fraction correspondant à 27,54 % 19,06 % ;
2° Le produit de la taxe mentionnée à l'article 1010 du code général des impôts est affecté à la branche mentionnée au 4° de l'article L. 200-2 du présent code ;
3° Le produit des contributions mentionnées aux 1° et 3° du I et aux II, III et III bis de l'article L. 136-8 du présent code est versé :
a) A la Caisse nationale des allocations familiales, pour la part correspondant à un taux de :
- 0,95 % pour les contributions mentionnées aux 1° du I, au II et au III bis du même article L. 136-8 ;
- 0,68 % pour la contribution mentionnée au 3° du I dudit article L. 136-8 ;
b) Aux régimes obligatoires d'assurance maladie, en proportion des contributions sur les revenus d'activité acquittées par les personnes affiliées à chaque régime pour la contribution sur les revenus d'activité ou, pour la contribution assise sur les autres revenus, à la Caisse nationale de l'assurance maladie ou, lorsqu'un régime n'est pas intégré financièrement au sens de l'article L.
134-4, à ce même régime, dans des conditions fixées par décret et pour la part correspondant à un taux de :
- 4,28 % 5,95 % pour la contribution mentionnée au 1° du I de l'article L. 136-8 ;
- 5,30 % pour la contribution mentionnée au 3° du même I ;
- 2,75 % 4,65 % pour les revenus mentionnés au 1° du II du même article L. 136-8 ;
- 1,93 % 4,77 % pour les revenus mentionnés au 2° du même II ;
- 1,30 % 3,2 % pour les revenus mentionnés au III du même article L. 136-8 ;
- 0,23 % 3,07 % pour les revenus mentionnés au III bis dudit article L. 136-8 ;
c) A la Caisse d'amortissement de la dette sociale instituée par l'ordonnance n° 96-50 du 24 janvier 1996 relative au remboursement de la dette sociale, pour la part correspondant au taux de 0,60 %, à l'exception de la contribution mentionnée au 3° du I de l'article L. 136-8 du présent code, pour laquelle le taux est fixé à 0,22 % ;
d) A l'organisme mentionné au premier alinéa de l'article L. 5427-1 du code du travail pour la contribution sur les
Article 18 – Financement de la branche autonomie et transferts financiers entre la sécurité sociale et l’État et entre régimes de sécurité sociale
PLFSS 2021 - Annexe 9 • 105
8 du présent code, pour la part correspondant à un taux de 1,47 % ;
e) Au fonds mentionné à l'article L. 135-1 pour la contribution sur les revenus de remplacement mentionnée au 2° du II et du III bis de l'article L. 136-8, pour la part correspondant à un taux de 1,98 % ;
f) A la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie pour les contributions mentionnées au 1° du I de l'article L. 136-8, pour la part correspondant à un taux de 0,23 % ;
3° bis Le produit des contributions mentionnées au 2° du I de l'article L. 136-8 est versé :
a) Au fonds mentionné à l'article L. 135-1, pour la part correspondant à un taux de 8,6 % ;
b) A la Caisse d'amortissement de la dette sociale, pour la part correspondant à un taux de 0,60 % ;
3° ter Le produit de la contribution mentionnée au III de l'article L. 136-7-1 est ainsi réparti :
a) A la branche mentionnée au 4° de l'article L. 200-2 pour 18 % ;
b) A la branche mentionnée au 1° de l'article L. 200-2 pour 82 % ;
4° La fraction du produit de la taxe mentionnée au b de l'article 1001 du code général des impôts est affectée à la branche mentionnée au 4° de l'article L. 200-2 ;
5° Le produit des contributions mentionnées aux articles L. 137-14 et L. 137-18 et au deuxième alinéa de l'article L. 137-24 est affecté à la branche mentionnée au 4° de l'article L. 200-2 ;
6° Le produit du droit de licence sur la rémunération des débitants de tabacs mentionné à l'article 568 du code général des impôts est versé à la branche mentionnée au même 1° ;
7° Le produit du droit de consommation sur les tabacs mentionné à l'article 575 du code général des impôts est versé :
a) A la branche mentionnée au 1° de l'article L. 200-2 du présent code, pour une fraction correspondant à 99,50 % ;
b) Au régime d'allocations viagères des gérants de débits de tabac, pour une fraction correspondant à 0,50 % 8° Le produit de la taxe mentionnée au I de l'article L. 862-4 perçue au titre des contrats mentionnés au II bis du même article L. 862-4 est affecté au fonds mentionné à l'article L. 862-1. Le produit de cette même taxe perçue au titre des contrats mentionnés au II de l'article L. 862-4 est affecté au fonds mentionné à l'article L. 862-1 à hauteur de l'écart entre ses charges et ses autres produits, selon des modalités fixées par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale. Le solde du produit de la taxe est affecté à la branche mentionnée au 1° de l'article L. 200-2.
9° Une fraction de 27,74 % de la taxe sur la valeur ajoutée brute budgétaire, déduction faite des remboursements et restitutions effectués pour l'année en cours par les comptables assignataires, est affectée :
a) A la branche mentionnée au 1° de l'article L. 200-2, à concurrence de 22,56 points ;
b) A l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale au titre de ses missions prévues aux 7° et 7° bis de l'article L. 225-1-1, à concurrence de 5,18 points.
L'Agence centrale des organismes de sécurité sociale est chargée de centraliser et de répartir entre leurs affectataires le produit des taxes et des impôts mentionnés au présent article. La répartition entre les revenus d'activité mentionnée au 1° du I de l'article L. 136-8 du présent code, pour la part correspondant à un taux de 1,47 % ;
e) Au fonds mentionné à l'article L. 135-1 pour la contribution sur les revenus de remplacement mentionnée au 2° du II et du III bis de l'article L. 136-8, pour la part correspondant à un taux de 2,92 % 1,98 % ;
f) A la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie pour les contributions mentionnées au 1° du I de l'article L. 136-8, aux 1° et 2° du II, au III et au III bis dudit article L. 136-8, pour la part correspondant à un taux de 1,90 % 0,23 % ;
3° bis Le produit des contributions mentionnées au 2° du I de l'article L. 136-8 est versé :
a) Au fonds mentionné à l'article L. 135-1, pour la part correspondant à un taux de 6,70 % 8,6 % ;
b) A la Caisse d'amortissement de la dette sociale, pour la part correspondant à un taux de 0,60 % ;
c) A la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, pour la part correspondant à un taux de 1,90 % ;
3° ter Le produit de la contribution mentionnée au III de l'article L. 136-7-1 est ainsi réparti :
a) A la branche mentionnée au 4° de l'article L. 200-2 pour 18 % ;
b) A la branche mentionnée au 1° de l'article L. 200-2 pour 82 % ;
4° La fraction du produit de la taxe mentionnée au b de l'article 1001 du code général des impôts est affectée à la branche mentionnée au 4° de l'article L. 200-2 ;
5° Le produit des contributions mentionnées aux articles L. 137-14 et L. 137-18 et au deuxième alinéa de l'article L. 137-24 est affecté à la branche mentionnée au 4° de l'article L. 200-2 ;
6° Le produit du droit de licence sur la rémunération des débitants de tabacs mentionné à l'article 568 du code général des impôts est versé à la branche mentionnée au même 1° ;
7° Le produit du droit de consommation sur les tabacs mentionné à l'article 575 du code général des impôts est versé :
a) A la branche mentionnée au 1° de l'article L. 200-2 du présent code, pour une fraction correspondant à 99,50 % ;
b) Au régime d'allocations viagères des gérants de débits de tabac, pour une fraction correspondant à 0,50 % 8° Le produit de la taxe mentionnée au I de l'article L. 862-4 perçue au titre des contrats mentionnés au II bis du même article L. 862-4 est affecté au fonds mentionné à l'article L. 862-1. Le produit de cette même taxe perçue au titre des contrats mentionnés au II de l'article L. 862-4 est affecté au fonds mentionné à l'article L. 862-1 à hauteur de l'écart entre ses charges et ses autres produits, selon des modalités fixées par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale. Le solde du produit de la taxe est affecté à la branche mentionnée au 1° de l'article L. 200-2.
Le produit de la taxe mentionnée au I. de l’article L.
862-4 perçue au titre des contrats mentionnés au II bis du même article L. 862-4 est affecté au fonds mentionné à l’article L. 862-1.
Le produit de cette même taxe perçue au titre des contrats mentionnés au II. de l’article L. 862-4 est affecté :
Article 18 – Financement de la branche autonomie et transferts financiers entre la sécurité sociale et l’État et entre régimes de sécurité sociale
106 • PLFSS 2021 - Annexe 9
affectataires est effectuée en appliquant les fractions définies au présent article pour leur valeur en vigueur à la date du fait générateur de ces taxes et impôts.
- au fonds mentionné à l’article L. 862-1 à hauteur de l’écart entre ses charges et ses autres produits - au fonds mentionné à l’article L. 815-26 à hauteur de ses charges
- à la branche mentionnée au 1° de l’article L. 200-2 à hauteur du solde du produit résultant des affectations mentionnées aux deux alinéas précédents 9° Une fraction de 27,74 % de la taxe sur la valeur ajoutée brute budgétaire, déduction faite des remboursements et restitutions effectués pour l'année en cours par les comptables assignataires, est affectée :
a) A la branche mentionnée au 1° de l'article L. 200-2, à concurrence de 22,56 points ;
b) A l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale au titre de ses missions prévues aux 7° et 7° bis de l'article L. 225-1-1, à concurrence de 5,18 points.
L'Agence centrale des organismes de sécurité sociale est chargée de centraliser et de répartir entre leurs affectataires le produit des taxes et des impôts mentionnés au présent article. La répartition entre les affectataires est effectuée en appliquant les fractions définies au présent article pour leur valeur en vigueur à la date du fait générateur de ces taxes et impôts.
Article L. 241-2 du code de la sécurité sociale Article L. 241-2 du code de la sécurité sociale modifié
I. La couverture des dépenses afférentes à la prise en charge des frais de santé mentionnés à l'article L. 160-1, des prestations mentionnées aux titres II à IV et VI du livre III, des frais de gestion et des autres charges de la branche maladie est assurée par les cotisations, contributions et autres ressources mentionnées aux II à IV du présent article centralisées par la Caisse nationale de l'assurance maladie, qui assure l'enregistrement de l'ensemble de ces opérations.
II. Les ressources mentionnées au I sont constituées de cotisations acquittées, dans chacun des régimes :
1° Par les employeurs des professions agricoles et non agricoles ;
2° Par les travailleurs indépendants des professions non agricoles et des personnes non salariées des professions agricoles ;
3° Par les personnes mentionnées aux articles L. 380-2 et L. 380-3-1.
III. Les ressources mentionnées au I du présent article sont également constituées de cotisations assises sur les revenus mentionnés à l'article L. 131-2.
IV. Les ressources des assurances maladie, maternité, invalidité et décès sont en outre constituées des impositions et remboursements suivants attribués à la branche Maladie, maternité, invalidité et décès du régime général :
1° Le produit des impôts et taxes mentionnés à l'article L.
131-8, dans les conditions fixées par ce même article ;
2° Le remboursement par la Caisse nationale des allocations familiales des indemnités versées en application de l'article L. 331-8 et du II de l'article L. 623-1 ;
3° Une fraction de la taxe sur la valeur ajoutée, dans les conditions fixées à l'article L. 131-8 ;
4° (Abrogé) ;
5° Une fraction des prélèvements sur les jeux et paris prévus aux articles L. 137-20, L. 137-21 et L. 137-22 ;
I. La couverture des dépenses afférentes à la prise en charge des frais de santé mentionnés à l'article L. 160-1, des prestations mentionnées aux titres II à IV et VI du livre III, des frais de gestion et des autres charges de la branche maladie est assurée par les cotisations, contributions et autres ressources mentionnées aux II à IV du présent article centralisées par la Caisse nationale de l'assurance maladie, qui assure l'enregistrement de l'ensemble de ces opérations.
II. Les ressources mentionnées au I sont constituées de cotisations acquittées, dans chacun des régimes :
1° Par les employeurs des professions agricoles et non agricoles ;
2° Par les travailleurs indépendants des professions non agricoles et des personnes non salariées des professions agricoles ;
3° Par les personnes mentionnées aux articles L. 380-2 et L. 380-3-1 ; .
4° Par les personnes mentionnées à l’article L. 131-9.
III. Les ressources mentionnées au I du présent article sont également constituées de cotisations assises sur les revenus mentionnés à l'article L. 131-2.
IV. Les ressources des assurances maladie, maternité, invalidité et décès sont en outre constituées des impositions et remboursements suivants attribués à la branche Maladie, maternité, invalidité et décès du régime général :
1° Le produit des impôts et taxes mentionnés à l'article L.
131-8, dans les conditions fixées par ce même article ;
2° Le remboursement par la Caisse nationale des allocations familiales des indemnités versées en application de l'article L. 331-8 et du II de l'article L. 623-1 ;
3° Une fraction de la taxe sur la valeur ajoutée, dans les conditions fixées à l'article L. 131-8 ;
4° (Abrogé) ;
Article 18 – Financement de la branche autonomie et transferts financiers entre la sécurité sociale et l’État et entre régimes de sécurité sociale
PLFSS 2021 - Annexe 9 • 107
6° Les contributions prévues aux articles L. 245-1, L. 245-5-1 et L. 245-6 ;
7° Les droits perçus au titre des articles 1635 bis AE, 1635bis AF, 1635 bis AG et 1635 bis AH du code général des impôts et de l'article L. 5321-3 du code de la santé publique ;
8° Le produit de la taxe perçue au titre des contrats mentionnés au II de l'article L. 862-4 dans les conditions fixées par l'arrêté mentionné au 8° de l'article L. 131-8 ;
9° La fraction du produit de la contribution sociale généralisée mentionnée au b du 3° de l'article L. 131-8 ;
10° Le produit de la contribution mentionnée à l'article L.
862-4-1.
5° Une fraction des prélèvements sur les jeux et paris prévus aux articles L. 137-20, L. 137-21 et L. 137-22 ;
6° Les contributions prévues aux articles L. 245-1, L. 245-5-1 et L. 245-6 ;
7° Les droits perçus au titre des articles 1635 bis AE, 1635bis AF, 1635 bis AG et 1635 bis AH du code général des impôts et de l'article L. 5321-3 du code de la santé publique ;
8° Le produit de la taxe perçue au titre des contrats mentionnés au II de l'article L. 862-4 dans les conditions fixées par l'arrêté mentionné au 8° de l'article L. 131-8 ;
9° La fraction du produit de la contribution sociale généralisée mentionnée au b du 3° de l'article L. 131-8 ;
10° Le produit de la contribution mentionnée à l'article L.
862-4-1.
Article L. 612-5 du code de la sécurité sociale Article L. 612-5 du code de la sécurité sociale modifié
Les dépenses nécessaires à la gestion administrative du conseil mentionné à l'article L. 612-1 sont couvertes par une dotation annuelle attribuée par les branches mentionnées aux 1° et 3° de l'article L. 200-2 et les régimes mentionnés aux articles L. 632-1 et L. 635-1.
Les dépenses nécessaires à la gestion administrative du conseil mentionné à l'article L. 612-1 sont couvertes par une dotation annuelle attribuée par les branches mentionnées aux 1° et 3° de l'article L. 200-2 et les régimes mentionnés aux articles L. 632-1 et L. 635-1.
Article L. 635-4-1 du code de la sécurité sociale Article L. 635-4-1 du code de la sécurité sociale modifié
[…]
La Caisse nationale d'assurance vieillesse mène les travaux et études nécessaires à la détermination de la politique de pilotage du régime mentionné à l'article L.
635-1 par le Conseil de la protection sociale des travailleurs indépendants. La gestion financière des placements, des biens meubles et immeubles constitutifs des réserves de ce régime, ainsi que la passation des marchés qui en découlent, sont assurées par l'Agence centrale de organismes de sécurité sociale qui dispose à ce titre d'un mandat général pour effectuer les opérations afférentes. La gestion financière des placements, des biens meubles et immeubles constitutifs des réserves de ce régime, ainsi que la passation des marchés qui en découlent, sont assurées par l'Agence centrale de organismes de sécurité sociale qui dispose à ce titre d'un mandat général pour effectuer les opérations afférentes.
Un ou des protocoles entre ces organismes et le Conseil de la protection sociale des travailleurs indépendants, approuvés par l'Etat, précisent les engagements de service et modalités d'information et d'échange liés à ces missions. Les modalités de financement des coûts afférents sont prévues par décret.
[…]
La Caisse nationale d'assurance vieillesse mène les travaux et études nécessaires à la détermination de la politique de pilotage des régimes mentionnés aux articles L. 632-2 et du régime mentionné à l'article L. 635-1 par le Conseil de la protection sociale des travailleurs indépendants. La gestion financière des placements, des biens meubles et immeubles constitutifs des réserves de ces régimes ce régime, ainsi que la passation des marchés qui en découlent, sont assurées par l'Agence centrale de organismes de sécurité sociale qui dispose à ce titre d'un mandat général pour effectuer les opérations afférentes. Un ou des protocoles entre ces organismes et le Conseil de la protection sociale des travailleurs indépendants, approuvés par l'Etat, précisent les engagements de service et modalités d'information et d'échange liés à ces missions. Les modalités de financement des coûts afférents sont prévues par décret.
108 • PLFSS 2021 - Annexe 9
Article 25 – Revalorisation des carrières des personnels non
médicaux dans les établissements de santé et les EHPAD
I. Présentation de la mesure
1. Présentation du problème à résoudre et nécessité de l’intervention du législateur En premier lieu, la mesure de revalorisation salariale sera appliquée de manière rétroactive à partir du 1er septembre 2020 pour les personnels relevant des autres catégories que la fonction publique hospitalière, pour lesquels un décret a permis le versement du complément de traitement indiciaire dès septembre 2020. Le caractère rétroactif de la mesure ainsi que le caractère obligatoire de la dépense pour les collectivités territoriales imposent qu’un vecteur législatif soit utilisé.
En second lieu, le nouveau complément de traitement indiciaire doit être soumis à cotisations et pris en compte dans le calcul des droits à la retraite des agents bénéficiaires. Il est ainsi envisagé de créer un supplément de pension dédié, applicable aux assurés ayant demandé la liquidation de leur pension à compter du 1er septembre 2020. Cette mesure relève du niveau législatif. En effet, s’agissant des fonctionnaires territoriaux travaillant en EHPAD, une disposition législative est indispensable pour déroger à l’article 119 de la loi du 26 janvier 1984 portant statut de la FPT qui prévoit que le régime de retraite des personnels des collectivités territoriales et de leurs établissements publics affiliés à la CNRACL ne peut pas prévoir d'avantages supérieurs à ceux consentis par le régime de retraite des personnels de l'Etat.
Par ailleurs, pour les fonctionnaires de l’Etat, l’assiette du régime spécial relève du niveau législatif du code des pensions civiles et militaires de retraite (CPCMR). Les agents du service de santé des armées (SSA) doivent donc également faire l’objet d’une mesure législative afin de bénéficier des droits à la retraite afférents au complément de traitement indiciaire.
Enfin, la création du supplément de pension pour l’ensemble des bénéficiaires est rétroactive au 1er septembre 2020 et nécessite ainsi d’être prévue par la loi. D’autre part, la structure budgétaire des EHPAD prévue au I de l’article L. 314-2 du code de l’action sociale et des familles précise la répartition des charges de personnels entre les différents tarifs, « soins », « dépendance » et « hébergement »:
- Sur le forfait soins exclusivement, le médecin coordonnateur, le personnel médical, le pharmacien et les auxiliaires médicaux assurant les soins, à l'exception des diététiciens ;
- De façon partagée entre le forfait soins et dépendances, les aides-soignants, les aides médico-psychologiques et les accompagnateurs éducatifs et sociaux ;
- Sur le forfait dépendance exclusivement, les psychologues ;
- De façon partagée entre le forfait dépendances et les tarifs «hébergements », le personnel affecté aux fonctions de blanchissage, de nettoyage et de service des repas ;
- Sur les tarifs « hébergement» exclusivement, le personnel assurant l'accueil, l'animation, l'entretien, la restauration et l'administration générale.
La mise en œuvre de ces revalorisations salariales conduirait, en l’absence de mesure législative, à augmenter les dépenses des départements, ainsi que le reste à charge des résidents. Une mesure législative est nécessaire pour déroger à la répartition des charges et éviter de se retrouver dans cette situation.
2. Présentation des options d’action possibles et de la mesure retenue
a) Mesure proposée
La mesure proposée a pour objet de revaloriser la rémunération mensuelle des personnels non médicaux des établissements sanitaires y compris les hôpitaux d’instruction des armées, de l’institution nationale des invalides et des EHPAD publics relevant de la fonction publique notamment afin d’en renforcer l’attractivité.
Pour les fonctionnaires de ces établissements, un complément de traitement indiciaire sera attribué de manière pérenne, selon une régularité mensuelle, pour un total de 49 points, attribué selon le calendrier suivant :
- dans un premier temps, relèvement de la rémunération de 90 euros nets par mois à compter du 1er septembre 2020,
- puis de 93 euros nets supplémentaires par mois à compter du 1er mars 2021.
Les agents contractuels de droit public et les ouvriers des établissements industriels de l’Etat de ces établissements bénéficieront soit de ce même complément de traitement indiciaire si leur rémunération est calculée sur un indice majoré, soit de l’attribution d’un montant équivalent au complément de traitement indiciaire, dans les mêmes conditions de mise en œuvre que celles prévues pour les fonctionnaires. Les modalités d’attribution du complément indiciaire seront fixées par décret.
Les personnels médicaux, c’est-à-dire les professionnels exerçant la profession de médecin, chirurgien-dentiste ou pharmacien, ainsi que les personnels médicaux en formation (internes, étudiants de 2ème cycle) ne sont pas concernés par la mesure de revalorisation salariale car des accords distincts ont été signés pour ces professionnels dans le cadre du Ségur de la santé en prévoyant des mesures, notamment de revalorisation salariale, spécifiques.
Les personnels de l’administration pénitentiaire ne sont pas non plus inclus dans le champs d’application de la mesure.
En effet, ils exercent des missions de nature différente de celles des autres agents en fonction dans les établissements
Article 25 – Revalorisation des carrières des personnels non médicaux dans les établissements de santé et les EHPAD PLFSS 2021 - Annexe 9 • 109
publics de santé. En outre, ils bénéficient d’un régime indemnitaire spécifique ouvrant droit à pension, qui prend en compte les sujétions particulières liées à leurs fonctions et qui est conservé lorsqu’ils exercent au sein des établissements publics de santé.
Dans le secteur médico-social, la mesure s’applique aux personnels exerçant en Ehpad, établissements pour lesquels la question de l’attractivité est particulièrement sensible en comparaison des autres établissements du secteur.
Le secteur des personnes âgées doit en effet faire face à des difficultés de recrutement importantes (44 % des EHPAD déclarent ainsi rencontrer des difficultés de recrutement1
). Il apparait d’ailleurs que dans le secteur privé non lucratif, le
secteur des personnes âgées reste celui dans lequel il est le plus difficile de recruter (47 % des établissements ont rencontré des difficultés de recrutement, contre 39 % dans le domaine du handicap ou 26 % dans le champ de la protection de l’enfance2
).
Comme présenté dans le rapport de Dominique Libault, l’absentéisme touche massivement les métiers du grand âge.
Dans les EHPAD, le taux d’absentéisme médian (hors formation) atteint 10 % en 2016. À titre de comparaison, la médiane nationale s’établit à 8,8 % pour l’ensemble des établissements et services médico-sociaux (englobant les établissements et services pour les personnes en situation de handicap). Le taux de rotation constaté dans les EHPAD traduit également des difficultés spécifiques avec un taux médian national de 9,3 %, contre 8,3 % pour l’ensemble des ESMS, l’écart des EHPAD avec les autres ESMS étant réduit par le poids que représentent les EHPAD dans la totalité des établissements (plus du tiers).
Ces médianes masquent également des difficultés encore plus marquées pour un nombre conséquents d’EHPAD. Ainsi, le troisième quartile des EHPAD (ce qui permet d’écarter les 25 % d’EHPAD affichant les taux les plus élevés, avec l’intégration d’établissements hors normes qui peuvent biaiser les résultats), les taux d’absentéisme médians sont encore plus conséquents et particulièrement préoccupants sur certains territoires. A titre d’illustration, en retenant des départements urbains, plutôt ruraux ou intermédiaires, les taux médians constatés sont respectivement de 14,5 % dans l’Essonne, 18,16 % dans la Creuse ou 14,4 % en Savoie.
Ce déficit d’attractivité a par ailleurs été signalé dans le cadre de la mission sur les métiers du grand âge confiée à Myriam El-Khomri en 2019. Les nombreuses auditions et visites de terrain qui ont été menées ont permis d’avoir la confirmation unanime des employeurs du secteur de leurs difficultés fortes de recrutement.
Pour permettre la prise en compte du complément de traitement indiciaire dans les droits à la retraite des agents bénéficiaires, il est envisagé de créer un supplément de pension dédié.
La mesure proposée vise également à déroger à la répartition des charges de personnel entre les trois sections tarifaires des EHPAD, afin de permettre un financement sur la section « soins » du montant des revalorisations négociées par le Ségur de la santé pour l’ensemble du personnel concerné par ces revalorisations et afin de ne pas alourdir les dépenses à la charge des conseils départementaux ou des résidents eux-mêmes.
b) Autres options possibles
Le complément de traitement indiciaire sera pris en compte dans le calcul des droits à la retraite des agents bénéficiaires de la même façon qu’une revalorisation indiciaire. Les points acquis au titre du complément de traitement indiciaire seront valorisés dans les mêmes conditions que ceux acquis au titre du traitement indiciaire ou de la solde. Aucune durée de perception minimale ne conditionnera l’ouverture des droits au supplément de pension. Ainsi, un fonctionnaire percevant le complément de traitement indiciaire à compter de septembre 2020 et liquidant sa pension pour en bénéficier en octobre 2020 verra sa pension calculée en intégrant l’intégralité des points d’indice supplémentaires obtenus grâce au complément indiciaire au titre de septembre 2020.
Une autre option aurait pu être de prendre en compte le complément de traitement indiciaire dans le calcul des droits à la retraite de façon proratisée afin de moduler l’octroi de l’avantage en fonction de la durée de perception du complément indiciaire en s’inspirant par exemple des dispositions de la nouvelle bonification indiciaire.
S’agissant de la possibilité de faire financer intégralement l’impact de ces revalorisations sur les charges des EHPAD par la section soins, compte tenu de la nécessité de déroger à l’article L. 314-2 du code de l’action sociale et des familles, il n’y a pas d’alternative à une mesure législative.
L’alternative aurait été de laisser le financement de la revalorisation découlant du Ségur de la santé à la charge des départements pour la section dépendance et des résidents eux-mêmes pour la section hébergement, ce qui n’apparait pas souhaitable.
3. Justification de la place en loi de financement de la sécurité sociale En raison de ses effets d’augmentation de la masse salariale des établissements et de son caractère pérenne, la mesure peut figurer dans la partie de la loi de financement de l'année comprenant les dispositions relatives aux recettes et à l'équilibre général pour l'année à venir, tel que prévu au V de l’article LO. 111-3 du code de la sécurité sociale.
La création du supplément de pension a un impact sur l’équilibre financier des régimes de la fonction publique. En application du B et du C du V de l’article LO. 111-3 du CSS, elle trouve ainsi sa place en LFSS.
1 DREES, 2018, Le personnel et les difficultés de recrutement dans les EHPAD 2 Unifaf, Enquête Emploi 2019
Article 25 – Revalorisation des carrières des personnels non médicaux dans les établissements de santé et les EHPAD 110 • PLFSS 2021 - Annexe 9
II. Consultations préalables à la saisine du Conseil d’Etat
Les conseils de la CNAM et de l’UNOCAM, les conseils d’administration de l’ACOSS, de la CNAF et de la CNAV, le conseil central d’administration de la MSA, la commission AT-MP du régime général et le conseil de la protection sociale des travailleurs indépendants ont été saisis pour avis de l’ensemble du projet de loi de financement de la sécurité sociale en application des dispositions prévoyant une saisine pour de tels projets.
Le conseil de l’UNCAM et le conseil d’administration de la CNSA ont parallèlement été informés du projet de loi.
Le conseil d’administration de la Caisse nationale de retraites des agents des collectivités locales (CNRACL) sera en outre informé de la mesure.
III. Aspects juridiques
1. Articulation de la mesure avec le droit européen en vigueur
a) La mesure applique-t-elle une mesure du droit dérivé européen (directive) ou relève-t-elle de la seule compétence des Etats membres ?
Sans objet
b) La mesure est-elle compatible avec le droit européen, tel qu’éclairé par la jurisprudence de la Cour de justice des communautés européennes (CJUE) : règles relatives à la concurrence, aux aides d’Etat, à l’égalité de traitement, dispositions de règlement ou de directive…et/ou avec celle de la Cour européenne des droits de l’Homme (CEDH) ?
La mesure est compatible avec le droit européen dans la mesure où il n’existe pas de règlements ou de jurisprudences spécifiques sur ce sujet. De plus, la mesure n’est pas contraire aux règles fixées par les traités.
2. Introduction de la mesure dans l’ordre juridique interne
a) Possibilité de codification
Le droit applicable à la fonction publique en matière de rémunération n’est pas régi par des dispositions codifiées, la création du supplément de pension ne nécessite pas d’être codifiée.
L’article L.314-2 du code de l’action sociale et des familles doit être modifié.
b) Abrogation de dispositions obsolètes
Sans objet
c) Application de la mesure envisagée dans les collectivités d’outre mer Collectivités d'Outre mer
Guadeloupe, Guyane, Martinique, La Réunion Application de la mesure (principe d'identité législative) Mayotte Application de la mesure (principe d'identité législative)
Saint-Martin, Saint-Barthélemy Application de la mesure (principe d'identité législative) Saint-Pierre-et-Miquelon Application de la mesure (principe d'identité législative) Autres (Polynésie française, Nouvelle-Calédonie, Wallis-et-Futuna, TAAF) Mesure non applicable IV. Evaluation des impacts
1. Impact financier global
L’estimation de l’impact financier résulte de l’application de la valeur du point de la fonction publique au nombre de points d’indices majorés attribués par le complément de traitement indiciaire pour l’ensemble des effectifs des établissements concernés qui se décompose de la manière suivante :
- Personnels de la fonction publique hospitalière en établissement public de santé : 765 318 agents ;
Article 25 – Revalorisation des carrières des personnels non médicaux dans les établissements de santé et les EHPAD PLFSS 2021 - Annexe 9 • 111
- Personnels de la fonction publique hospitalière en EHPAD : 172 479 agents ;
- Personnels de la fonction publique territoriale en EHPAD : 29 991 agents ;
- Personnels dans les HIA et l’INI : 5828 agents.
Pour les EHPAD du secteur privé, l’impact financier tient compte des effectifs de ces établissements et des taux de cotisations applicables. Les effectifs en EHPAD privé s’élèvent à 194 784 salariés.
Organismes impactés Impact financier en droits constatés (en M€)
(régime, branche, fonds) Economie ou recette supplémentaire (signe +)
Coût ou moindre recette (signe -)
2020
2021 2022 2023 2024
(rectificatif)
Régime
général/ROBSS/autre
- - Maladie -726 -3390 -365 0 0
- - AT-MP 3 20 2 0 0
- - Famille 49 233 23 0 0
- - Vieillesse (CNRACL) 140 598 -9 -129 -181
Vieillesse (RG et Ircantec) 76 387 37 0 0
(Autre : Etat, CNSA, etc. ) 40 226 19 0 0
L’estimation détaillée des coûts bruts sur le secteur sanitaire et le secteur médico-social public et privé pour l’assurance maladie figure dans les tableaux ci-après :
2020 2021 2022 Total
Sanitaire public 544 M€ 2448 M€ 272 M€ 3264 M€
EHPAD public 135 M€ 606 M€ 67 M€ 807 M€
Service de santé des armées 3 M€ 14 M€ 2 M€ 19 M€
Sous total public 681 M€ 3067 M€ 341 M€ 4090 M€
EHPAD privé 140 M€ 773 M€ 70 M€ 983 M€
TOTAL pour la mesure EPS + SSA+
EHPAD public et privé
822 M€ 3840 M€ 411 M€ 5073 M€
Supplément de pension
Ce supplément conduit à augmenter de 165 € la pension mensuelle brute des retraités partant à partir d’avril 2021 pour ceux ayant effectué une durée moyenne de 30 ans de carrière dans la fonction publique hospitalière, soit 72% de leur carrière totale (81 € pour ceux partant en fin d’année 2020). Au total le coût brut pour la CNRACL atteindrait 28M€ en 2021 et 181 M€ en 2024 mais ce serait plus que compensé par une augmentation des cotisations de 141 M€ en 2020, 624 M€ en 2021 et 68 M€ en 2022. L’effet de la mesure est calculé pour les pensions liquidées au titre de la vieillesse ou de l’inaptitude, sur la totalité du champ FPH et le champ concerné dans la FPT (EHPAD uniquement).
Tabelau détaillé des dépenses brutes pour le régime de la CNRACL.
2020
(rectificatif) 2021 2022 2023 2024
- Vieillesse (CNRACL) -1 M€ -28 M€ -77 M€ -129 M€ -181 M€
Pour la CNAV et l’IRCANTEC, l’effet brut de ces revalorisations sur les prestations de retraite est négligeable.
Tableau détaillé des gains en termes de cotisations par régimes :
Maladie CNAV Famille AT-MP
CNSA CADES CNRACL RAFP IRCANTEC Hors
sécu
Total
Article 25 – Revalorisation des carrières des personnels non médicaux dans les établissements de santé et les EHPAD 112 • PLFSS 2021 - Annexe 9
2020 81 45 42 1 2 5 141 - 6 8 332
2021 358 198 187 6 10 21 624 - 28 35 1466
2022 39 22 20 1 1 2 68 - 3 4 160
2023 - - - - - - - - - - -
2. Impacts économiques, sociaux, environnementaux, en matière d’égalité entre les femmes et les hommes et sur la jeunesse
a) impacts économiques
La mesure a pour objet, à terme, de revaloriser de 230 euros bruts, soit 183 euros nets par mois, la rémunération de l’ensemble des agents titulaires et contractuels des établissements publics sanitaires, des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes publics ainsi que des hôpitaux d’instruction des armées et de l’institution nationale des invalides. Elle aura pour effet dans un premier temps de relever la rémunération de 90 euros nets par mois à compter du 1er septembre 2020, puis de 93 euros nets par mois à compter du 1er mars 2021.
Pour les employeurs, la mesure aura pour effet d’augmenter le coût du travail.
Le supplément de pension améliorera sensiblement le montant des pensions des agents bénéficiaires du complément de traitement indiciaire.
b) impacts sociaux
La mesure ne comporte pas d’impacts sociaux, elle bénéficie de manière égalitaire aux agents des établissements concernés, sans prise en compte de la catégorie hiérarchique ni de l’ancienneté ou du grade.
Le supplément de pension permettra de valoriser les carrières des agents ayant perçu le complément de traitement indiciaire.
• Impact sur les jeunes
La mesure n’a pas d’effet spécifique sur les jeunes ; elle est pérenne et pourra bénéficier aux nouveaux agents publics recrutés à l’avenir dans les établissements concernés.
• Impact sur les personnes en situation de handicap
La mesure n’a pas d’effet spécifique sur les personnes en situation de handicap qui en bénéficieront comme tout agent public.
c) impacts sur l’environnement
La mesure n’a pas d’impact sur l’environnement.
d) impacts sur l’égalité entre les femmes et les hommes
La mesure n’a pas d’impact sur l’égalité entre les femmes et les hommes, elle sera attribuée de manière égalitaire entre les agents publics.
3. Impacts de la mise en œuvre de la mesure pour les différents acteurs concernés a) impacts sur les assurés / les redevables, notamment en termes de démarches, de formalités ou charges administratives
La mesure de revalorisation trouvera à s’appliquer de manière automatique, sans que le bénéficiaire n’ait à en faire la demande. Les services chargés des ressources humaines des établissements concernés intègreront, ou feront intégrer par leur éditeur, le complément de traitement indiciaire ou son équivalent dans le système d’information des ressources humaines utilisé pour la gestion de la paye des agents.
La charge administrative qui en résulte ne pose pas de difficulté technique, l’application d’une mesure à effet rétroactif étant maîtrisée.
Le supplément de pension ne nécessite pas de démarches supplémentaires de la part de l’assuré pour demander son versement. Il sera calculé en même temps que les autres éléments composant sa pension.
Article 25 – Revalorisation des carrières des personnels non médicaux dans les établissements de santé et les EHPAD PLFSS 2021 - Annexe 9 • 113
b) impacts sur les administrations publiques ou les caisses de sécurité sociale (impacts sur les métiers, les systèmes d’informations…)
Une mise à jour du système d’information des ressources humaines de l’établissement sera requise pour intégrer le nouvel élément de rémunération constitué par le complément de traitement indiciaire ou son équivalent.
Le calcul du supplément de pension nécessite une adapatation des systèmes d’information des organismes chargés de la liquidation des pensions des différents bénéficiaires du complément de traitement indiciaire (SRE, CNRACL).
c) impacts sur le budget et l’emploi dans les caisses de sécurité sociale et les administrations publiques.
La mise en œuvre par les services des ressources humaines des établissements ou l’éditeur de leur SIRH et les organismes gestionnaires de retraite pourra se réaliser à moyens constants, dans le cadre des travaux récurrents d’actualisation.
V. Présentation de la mise en œuvre, du suivi et de l’évaluation
a) Liste de tous les textes d’application nécessaires et du délai prévisionnel de leur publication ; concertations prévues pour assurer la mise en œuvre.
Pour mettre en œuvre le supplément de pension pour les agents affiliés à la CNRACL, une modification des décrets du 26 décembre 2003 et du 7 février 2007 relatifs au régime de retraite des fonctionnaires affiliés à la CNRACL qui déterminent l’assiette et les taux des cotisations et des pensions du régime spécial, est nécessaire pour prévoir la prise en compte du complément de traitement indiciaire dans la constitution et la liquidation des droits à pension. Une mise à jour de l’assiette de cotisation du RAFP par décret en Conseil d’Etat doit également être prévue en modifiant l’article 2 du décret du 18 juin 2004 relatif à la retraite additionnelle de la fonction publique.
Il en va de même pour les ouvriers des établissements industriels de l’Etat. Une modification du décret n°2004-1056 du 5 octobre 2004 relatif au régime des pensions des ouvriers des établissements industriels de l’Etat est nécessaire.
b) Délais de mise en œuvre pratique par les caisses de sécurité sociale ou les cotisants et existence, le cas échéant, de mesures transitoires.
c) Le supplément de pension entrera en vigueur sera mis en œuvre dès le 1er octobre septembre 2020, afin de prendre en compte dans le calcul de la pension des assurés liquidant les effets du complément de traitement indiciare perçu dès septembre 2020.
Modalités d’information des assurés ou cotisants
Le supplément de pension fera l’objet d’une campagne d’information de la part des organismes chargés de la liquidation des pensions des différents bénéficiaires du complément de traitement indiciaire (SRE, CNRACL).
d) Suivi de la mise en œuvre
Des échanges avec les éditeurs de paye et certains services des ressources humaines seront tenus pour accompagner la mise en œuvre de la mesure et son suivi.
Par ailleurs, cette mesure sera également suivie dans le cadre des comités de suivi des accords du Ségur qui fixe le principe de la création de ce complément de traitement.
Il sera demandé aux organismes chargés de la liquidation des pensions des différents bénéficiaires du complément de traitement indiciaire (SRE, CNRACL) de suivre la montée en charge du supplément de pension.S’agissant des EHPAD, la mise en œuvre de ces dispositions sera suivie dans l’outil HAPI de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA).
Article 25 – Revalorisation des carrières des personnels non médicaux dans les établissements de santé et les EHPAD 114 • PLFSS 2021 - Annexe 9
Annexe : version consolidée des articles modifiés Article 25 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021
I - Les fonctionnaires, militaires et agents contractuels de droit public non médicaux et ouvriers des établissements industriels de l’Etat exerçant leurs fonctions au sein d’établissements ou structures publics concourant aux missions mentionnées à l’article L. 6111-1 du code de la santé publique ou au sein des établissements publics d’hébergement pour personnes âgées dépendantes mentionnés au 6° de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles bénéficient d’un complément de traitement indiciaire, dans des conditions fixées par décret.
Le complément de traitement indiciaire est versé à compter du 1er septembre 2020.
Les catégories d’établissements ou de structures publics mentionnés dans le premier alinéa ainsi que les modalités d’attribution et de versement du complément de traitement indiciaire sont fixées par décret.
II. - Les fonctionnaires de l’Etat et les militaires admis à faire valoir leurs droits à la retraite à compter du 1er septembre 2020 ayant perçu le complément de traitement indiciaire mentionné au I ont droit à un supplément de pension s'ajoutant à la pension liquidée en application des dispositions du code des pensions civiles et militaires de retraite.
Ce supplément de pension est calculé dans les conditions prévues au I de l’article L. 15 de ce code en retenant au titre du traitement ou de la solde afférents à l'indice retenu, le complément de traitement indiciaire mentionné au I du présent article. Les conditions de jouissance et de réversion de ce supplément de pension sont identiques à celles de la pension elle-même. Il est revalorisé dans les conditions prévues à l'article L. 16 du même code.
Le complément de traitement indiciaire mentionné au I est soumis aux contributions et cotisations prévues à l’article L. 61 du même code selon les conditions fixées pour le traitement ou la solde.
III. - Les dispositions du II sont étendues dans des conditions analogues, par décret en Conseil d'Etat, aux fonctionnaires territoriaux et hospitaliers, ainsi qu’aux ouvriers des établissements industriels de l’Etat.
Article L. 314-2 du code de l’action sociale et des familles
Article L. 314-2 modifié du code de l’action sociale et des familles
I.-Les établissements et services mentionnés au I et au II de l'article L. 313-12 sont financés par :
1° Un forfait global relatif aux soins prenant en compte notamment le niveau de dépendance moyen et les besoins en soins requis des résidents mentionnés à l'article L. 314-9, validés au plus tard le 30 juin de l'année précédente. Le cas échéant, ce forfait global inclut des financements complémentaires relatifs notamment à des modalités d'accueil particulières, définis dans le contrat prévu au IV ter de l'article L. 313-12. Ce forfait global peut tenir compte de l'activité réalisée. Les modalités de détermination du forfait global sont fixées par décret en Conseil d'Etat.
I.-Les établissements et services mentionnés au I et au II de l'article L. 313-12 sont financés par :
1° Un forfait global relatif aux soins prenant en compte notamment le niveau de dépendance moyen et les besoins en soins requis des résidents mentionnés à l'article L. 314-9, validés au plus tard le 30 juin de l'année précédente. Le cas échéant, ce forfait global inclut des financements complémentaires relatifs notamment à des modalités d'accueil particulières, définis dans le contrat prévu au IV ter de l'article L. 313-12. Ce forfait global peut tenir compte de l'activité réalisée. Les modalités de détermination du forfait global sont fixées par décret en Conseil d'Etat.
Article 25 – Revalorisation des carrières des personnels non médicaux dans les établissements de santé et les EHPAD PLFSS 2021 - Annexe 9 • 115
Le montant du forfait global de soins est arrêté annuellement par le directeur général de l'agence régionale de santé.
2° Un forfait global relatif à la dépendance, prenant en compte le niveau de dépendance moyen des résidents dans des conditions précisées par décret en Conseil d'Etat, fixé par un arrêté du président du conseil départemental et versé aux établissements par ce dernier au titre de l'allocation personnalisée d'autonomie mentionnée à l'article L. 232-8 ;
3° Des tarifs journaliers afférents à un ensemble de prestations relatives à l'hébergement, fixés par le président du conseil départemental, dans des conditions précisées par décret et opposables aux bénéficiaires de l'aide sociale accueillis dans des établissements habilités totalement ou partiellement à l'aide sociale à l'hébergement des personnes âgées. Ce décret détermine le contenu des tarifs journaliers afférents aux prestations relatives à l'hébergement qui ne peuvent comporter des dépenses intégrées dans les tarifs relatifs aux soins et à la dépendance cités respectivement aux 1° et 2°.
Un décret fixe la liste des prestations minimales relatives à l'hébergement, qui est dite " socle de prestations ".
Pour les établissements mentionnés à l'article L. 342-1, à l'exception de ceux mentionnés au 4°, les prestations relatives à l'hébergement sont fixées et contrôlées dans les conditions prévues par les articles L. 342-2 à L. 342-6.
Les tarifs correspondant aux autres prestations d'hébergement et librement acceptées et acquittées par les résidents, à la condition qu'elles ne relèvent pas des tarifs cités aux 1°, 2° et 3°, constituent des suppléments aux tarifs journaliers afférents à l'hébergement. Ils doivent être établis par l'organe délibérant de la personne morale gestionnaire pour chaque catégorie homogène de prestation faisant l'objet d'un paiement par les résidents ou leurs représentants au sein de l'établissement. Les tarifs des suppléments aux tarifs journaliers doivent être communiqués aux titulaires d'un contrat de séjour ou à leurs représentants et portés à la connaissance du président du conseil départemental et du public dans des conditions fixées par décret.
Pour les établissements mentionnés à l'article L. 342-1 et les résidents non admis à l'aide sociale dans les établissements relevant du 6° du I de l'article L. 312-1 du présent code, les prestations relatives aux suppléments aux tarifs journaliers afférents à l'hébergement sont fixées et contrôlées dans les conditions prévues par les articles L. 342-2 à L. 342-6 du présent code.
II.-Pour les établissements nouvellement créés, dans l'attente d'une validation de l'évaluation de la perte d'autonomie ainsi que de l'évaluation des besoins en soins requis des résidents mentionnées aux deux premiers alinéas de l'article L. 314-9, le forfait global relatif aux soins mentionné au 1° du I du présent article est fixé en prenant en compte le niveau de dépendance moyen départemental des résidents, fixé annuellement par arrêté du président du conseil départemental, et la moyenne nationale des besoins en soins requis, fixée annuellement par décision du directeur de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie. Cette validation doit intervenir dans les deux années qui suivent l'ouverture de l'établissement.
Le montant du forfait global de soins est arrêté annuellement par le directeur général de l'agence régionale de santé.
2° Un forfait global relatif à la dépendance, prenant en compte le niveau de dépendance moyen des résidents dans des conditions précisées par décret en Conseil d'Etat, fixé par un arrêté du président du conseil départemental et versé aux établissements par ce dernier au titre de l'allocation personnalisée d'autonomie mentionnée à l'article L. 232-8 ;
3° Des tarifs journaliers afférents à un ensemble de prestations relatives à l'hébergement, fixés par le président du conseil départemental, dans des conditions précisées par décret et opposables aux bénéficiaires de l'aide sociale accueillis dans des établissements habilités totalement ou partiellement à l'aide sociale à l'hébergement des personnes âgées. Ce décret détermine le contenu des tarifs journaliers afférents aux prestations relatives à l'hébergement qui ne peuvent comporter des dépenses intégrées dans les tarifs relatifs aux soins et à la dépendance cités respectivement aux 1° et 2°.
Un décret fixe la liste des prestations minimales relatives à l'hébergement, qui est dite " socle de prestations ".
Pour les établissements mentionnés à l'article L. 342-1, à l'exception de ceux mentionnés au 4°, les prestations relatives à l'hébergement sont fixées et contrôlées dans les conditions prévues par les articles L. 342-2 à L. 342-6.
Les tarifs correspondant aux autres prestations d'hébergement et librement acceptées et acquittées par les résidents, à la condition qu'elles ne relèvent pas des tarifs cités aux 1°, 2° et 3°, constituent des suppléments aux tarifs journaliers afférents à l'hébergement. Ils doivent être établis par l'organe délibérant de la personne morale gestionnaire pour chaque catégorie homogène de prestation faisant l'objet d'un paiement par les résidents ou leurs représentants au sein de l'établissement. Les tarifs des suppléments aux tarifs journaliers doivent être communiqués aux titulaires d'un contrat de séjour ou à leurs représentants et portés à la connaissance du président du conseil départemental et du public dans des conditions fixées par décret.
Pour les établissements mentionnés à l'article L. 342-1 et les résidents non admis à l'aide sociale dans les établissements relevant du 6° du I de l'article L. 312-1 du présent code, les prestations relatives aux suppléments aux tarifs journaliers afférents à l'hébergement sont fixées et contrôlées dans les conditions prévues par les articles L. 342-2 à L. 342-6 du présent code.
I bis- Par dérogation au I, les financements complémentaires mentionnés au 1° peuvent financer des revalorisations salariales liées à l’attractivité des métiers des personnels relevant des tarifs mentionnés aux 2° et 3°.
II.-Pour les établissements nouvellement créés, dans l'attente d'une validation de l'évaluation de la perte d'autonomie ainsi que de l'évaluation des besoins en soins requis des résidents mentionnées aux deux premiers alinéas de l'article L. 314-9, le forfait global relatif aux soins mentionné au 1° du I du présent article est fixé en prenant en compte le niveau de dépendance moyen départemental des résidents, fixé annuellement par arrêté du président du conseil départemental, et la moyenne nationale des besoins en soins requis, fixée annuellement par décision du directeur de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie. Cette validation doit intervenir dans les deux années qui suivent l'ouverture de l'établissement.
116 • PLFSS 2021 - Annexe 9
Article 26 – Relancer l’investissement pour la santé
I. Présentation de la mesure
1. Présentation du problème à résoudre et nécessité de l’intervention du législateur La crise sanitaire liée à l’épidémie de Covid-19 révèle à la fois la grande réactivité du système de santé français et ses besoins structurels. Elle met en lumière les défis de transformation qu’il doit relever, l’offre de soins devant être repensée à l’échelle de chaque territoire, en garantissant la continuité des prises en charge des patients entre ville, hôpital et médico-social. Un effort massif d’investissement transversal dans le secteur de la santé (établissements de santé, secteur médico-social, numérique, projets transversaux) est une des conditions de réussite de cette transformation.
Bien que l’effort d’investissement soit dans une proportion très importante réalisé par les acteurs eux-mêmes par le biais de l’autofinancement ou du recours à l’emprunt, l’appui des échelons national et local demeure nécessaire pour conduire certaines opérations d’ampleur contribuant à la transformation du système de santé. Le Gouvernement a donc présenté dans les conclusions du Ségur de la santé un plan de relance de l’investissement d’un total de 6 Md€ en faveur de la santé et articulé autour de trois grandes priorités :
- Les projets hospitaliers prioritaires et les investissements ville – hôpital : 2,5 Md€ engagés sur 5 ans ;
- Le rattrapage du retard sur le numérique en santé : 1,4 Md€ sur 3 ans ;
- La transformation, la rénovation et l’équipement dans les établissements médico-sociaux : 2,1 Md€ sur 5 ans.
Cette enveloppe lissée dans le temps et articulée autour de priorités claires en matière d’investissement permettra de donner un nouveau souffle et une nouvelle direction aux projets. La logique est d’éviter l'écueil des plans massifs, souvent centralisés, et ayant pu déboucher sur un surinvestissement décalé par rapport aux besoins des territoires.
Ce plan de relance sera ainsi accompagné de la mise en place d’un nouveau dispositif, davantage déconcentré, et fondé sur un accompagnement précoce des projets et des critères de sélectivité visant à assurer leur pertinence en lien avec les orientations et priorités territoriales fixées.
Le fonds créé par la mesure a vocation à être abondé de 3,9 Md€ au titre du plan de relance, les investissements attachés plus spécifiquement au secteur médico-social transitant par la Caisse nationale de solidarité autonomie.
L’accompagnement à la transformation, à la rénovation, à l’équipement et au rattrapage numérique dans les établissements médico-sociaux, pour un montant de 2,1 Md€ sur 5 ans, sera en effet congruent de la mise en place d’une 5ème branche de la sécurité sociale. C’est pourquoi, en termes de modalités techniques de financement, ces aides à l’investissement seront gérées et versées par la CNSA qui dispose de la capacité de financer de manière pluriannuelle ces projets.
• Projets hospitaliers prioritaires et projets ville-hôpital : 2,5 Md€ engagés sur 5 ans Les données font état d’un resserrement très fort des investissements hospitaliers du fait d’un fort endettement : après un pic à 7 Md€ en 2012 à la suite des plans nationaux de soutien à l’investissement H2007 et H2012, l’investissement hospitalier a diminué jusqu’en 2018 où il ne représente plus que 3,7 Md€. Concernant l’investissement hospitalier en immobilier lourd, son intensité a connu un dernier pic en 2012 (6,2 %) avant de chuter à 2,1 % en 2018.
L’accumulation des déficits budgétaires a en effet entamé les capacités de nombreux établissements à investir. Ainsi, les ressources des établissements publics de santé (EPS) disponibles pour investir (capacité d’autofinancement-CAF) se sont dégradées entre 2005 et 2018. Après remboursement de la dette, la CAF disponible est désormais inférieure à 1% des produits, alors que les établissements devraient être en mesure d’autofinancer a minima l’investissement courant à hauteur de 3% en moyenne (seuil retenu pour qualifier le niveau nécessaire à l’entretien des infrastructures), voire une partie de leurs investissements structurants. Ainsi en 2018, 32% des établissements disposent d’une CAF après remboursement des emprunts négative.
Article 26 – Relancer l’investissement pour la santé
PLFSS 2021 - Annexe 9 • 117
Cette baisse continue de l’investissement hospitalier (de 9% à 4,5% des produits) s’accompagne d’une augmentation du taux de vétusté. A titre illustratif, pour les EPS, le taux de vétusté est en hausse de 6 points par rapport à 2012.
Le plan d’investissement présenté dans le cadre des conclusions du Ségur de la santé permettra de contribuer à la relance de l’investissement, notamment de l’investissement structurant, au sein des établissements de santé publics comme privés, en complément de la reprise de la dette, dont l’utilisation sera ciblée sur la relance des investissements courants. Il vise également à soutenir les projets ville-hôpital sur les territoires. Il concernera tous les champs d’activité sanitaire, avec une attention aux problématiques de chacun, notamment la santé mentale.
Concernant la durée du plan, la période de 5 ans correspond à la période durant laquelle les crédits seraient engagés, c’est-à-dire réservés dans l’ONDAM., les décaissements des projets s’étalant au-delà, en général entre 4 et 7 ans selon la maturité du projet au point de départ et sa durée.
Il est donc proposé de modifier l’article 40 de la LFSS 2000, qui fixe actuellement une déchéance annuelle qui porte sur l’engagement par les directeurs généraux des ARS des crédits qui leurs sont délégués et une déchéance triennale qui s’applique aux demandes de paiement des subventions par les établissements, en renvoyant les règles de déchéance du fonds au décret d’application, afin de mieux les aligner sur les calendriers d’exécution réelle des projets.
• Rattrapage du retard sur les standards techniques du numérique en santé : 1,4 Md€ sur 3 ans
Il est nécessaire et indispensable de pouvoir accélérer le développement des outils numériques, qui doivent permettre des gains notables en termes de coordination et d’efficience des parcours des patients. Le bilan dressé par la délégation ministérielle du numérique en santé (DNS) fait état d’une nécessité urgente d’investir pour la mise à niveau des fondamentaux techniques (interopérabilité, réversibilité, INS, RPPS+, etc.) dans les secteurs sanitaire et médico-social.
Au total 1,4 Md€ seront engagés en 3 ans afin de permettre à la France de rattraper son retard, qui est d’ores et déjà d’une dizaine d’années sur ses voisins européens.
- 800 M€ sur deux ans pour l’intégration des prérequis techniques pour la modernisation, l’interopérabilité, la réversibilité et la sécurité des SI de santé (référentiel socle).
- 400 M€ pour le soutien à la circulation des données de santé. Il s’agit d’inciter les soignants à utiliser les services socles, prioritairement dans les quatre cas d’usage les plus visibles pour les soignants et les citoyens :
le partage du volet de synthèse médicale (histoire médicale du patient), des comptes rendus d’hospitalisation et les données des plateaux techniques : biologie (compte rendu + données) et imagerie (compte rendu + images). Toutes les données médicales doivent à la fois alimenter le DMP (pour pouvoir être partagées entre les professionnels et être accessibles aux citoyens) et pouvoir être échangées par messagerie sécurisée de façon nativement intégrée dans les logiciels des soignants.
- 200 M€ sur 3 ans pour renforcer les équipes numériques et les prestations d’accompagnement au sein des opérateurs concernés.
• La transformation, la rénovation et l’équipement dans les établissements médico-sociaux : des crédits CNSA pour 2,1 Md€ sur 5 ans (dont 0,6 Md€ pour le numérique) Concernant le secteur médico-social, la singularité de son mode de financement a notamment eu pour conséquence une carence chronique des investissements dans les EHPAD. Cette carence a entrainé une inadaptation du modèle bâtimentaire des établissements aux besoins des résidents et une vétusté notoire, particulièrement dans le secteur des EHPAD publics. L’objectif sera d’une part de transformer les établissements les plus vétustes autour d’un « nouveau modèle », au travers d’une enveloppe de 1,5 Md€ d’aides qui permettra, en s’appuyant sur l’effet de levier, de contribuer à un effort d’investissement total de 18 Md€ à horizon 2030. Il s’agira, d’autre part, de mettre fin au sous-
Article 26 – Relancer l’investissement pour la santé
118 • PLFSS 2021 - Annexe 9
investissement dans le numérique, avec un défaut massif d'équipements les plus basiques, bien plus critique que dans le secteur sanitaire. Le besoin de rattrapage d'urgence en équipement numérique pour le médico-social est estimé à 600 M€.
*
Le plan de relance de l’investissement présenté par le Gouvernement dans le cadre des conclusions du Ségur de la santé a une vocation transversale au système de santé. Il apparaît en effet aujourd’hui nécessaire de faciliter les projets d’investissement et de transformation de l’offre des soins permettant de faire évoluer le système de santé vers plus de transversalité. Or la configuration actuelle des aides à l’investissement reste éclatée entre la ville, l’hôpital et le secteur médico-social. Seul le fonds d’intervention régional permet actuellement une approche transversale du financement des projets mais ce vecteur n’existe pas à l’échelon national et, de plus, ne permet pas une gestion des crédits au plus près des décaissements (échéancier long et spécifique s’agissant de projets majeurs d’investissement notamment immobiliers), car il fonctionne selon un principe d’annualité.
Une approche plus transversale du financement des projets d’investissement est ainsi nécessaire pour mettre en œuvre ce plan d’investissement et accompagner la transformation du système de santé.
2. Présentation des options d’action possibles et de la mesure retenue
a) Mesure proposée
• Création d’un fonds pour la modernisation et l’investissement en santé par transformation de l’actuel FMESPP
Afin de servir de support à l’allocation des aides à l’investissement s’inscrivant dans le cadre du plan massif d’investissement présenté dans les conclusions du Ségur de la santé, il est proposé de créer un fonds transversal d’investissement dédié à l’accompagnement de la transformation du système de santé. Il serait créé par extension des missions du FMESPP et changement de sa dénomination, mais sans modification de son mode de fonctionnement et de délégation des crédits. Pour mémoire, le FMESPP a pour mission d’accompagner les établissements de santé ou les groupements de coopération sanitaire pour leurs dépenses relatives à l'investissement. Depuis 2014, près de 90% des crédits délégués par le FMESPP ont été orientés vers deux postes : les investissements immobiliers liés aux projets validés en Comité interministériel de la performance et de la modernisation de l'offre de soins (COPERMO) (69%) et le plan hôpital numérique (19%), les autres utilisations du fonds étant d’ampleur plus modeste.
En cohérence avec le caractère transversal du plan d’investissement découlant des conclusions du Ségur de la santé et de la volonté de financer davantage de projets intégrés ville-hôpital-médicosocial, l’objet du fonds serait donc revu pour l’élargir à de nouveaux bénéficiaires (établissements médico-sociaux, structures d’exercice coordonné en ville). Son nom serait modifié en conséquence pour devenir le fonds pour la modernisation et l’investissement en santé (FMIS).
Il financera désormais notamment les opérations suivantes :
- Opérations de recomposition et modernisation de l’offre de soins ;
- Projets de modernisation transversaux hôpital / établissements médico-sociaux ;
- Transformation numérique ;
- Structuration des soins de proximité.
Dans la même logique de transversalité, il sera désormais possible à la branche autonomie de contribuer, de la même façon que la branche maladie, aux ressources du fonds.
Le fonds sera donc un outil pour l’allocation des crédits aux acteurs du système de santé porteurs des projets.
Conformément aux engagements pris dans le cadre du Ségur, le choix des projets et, reposera largement sur le niveau régional et sur la participation des territoires.
Le COPERMO sera supprimé et seuls une minorité de projets (>100M€) seront étudiés au niveau national. Un nouveau conseil national de l’investissement en santé, associant des représentants des élus locaux, fixera les grandes orientations nationales.
L’organisation régionale sera adaptée à la nouvelle déconcentration opérée de façon à ce qu’un nombre plus important de projets majeurs d’investissement soient étudiés uniquement au niveau régional par les ARS, et pour permettre la conduite d’une phase d’évaluation des besoins renforcée, en lien étroit avec les élus (avec par exemple des conférences territoriales ou régionales d’investissement en santé) et favoriser d’éventuels co-financements santé/collectivités territoriales. Cette gouvernance déconcentrée devra faciliter les projets transversaux.
L’ensemble du dispositif doit permettre de s’assurer de la pertinence et de cohérence des projets, mais aussi de leur caractère novateur et de leur adéquation aux besoins territoriaux.
La délégation des crédits du nouveau fonds suivra le schéma actuel du FMESPP : une circulaire précisera l’allocation des ressources aux ARS pour le financement des projets sélectionnés selon le schéma décrit ci-dessus et les crédits seront ensuite versés aux bénéficiaires par la Caisse des dépôts (contractualisation avec l’ARS).
Enfin, la présente mesure vise également à renvoyer les règles de déchéance au niveau du décret d’application, afin d’aligner les règles de déchéance sur les calendriers d’exécution des projets.
Article 26 – Relancer l’investissement pour la santé
PLFSS 2021 - Annexe 9 • 119
b) Autres options possibles
Alimenter le FIR avec les crédits du plan de relance pour la part régionale : le FIR présente des limites en termes de gestion du fait de son annualité, peu compatible avec le rythme des décaissements des projets d’investissement majeurs que les crédits du plan de relance auront prioritairement vocation à financer. En outre, cela cloisonnerait et différencierait le niveau national – qui continuerait à s’appuyer sur le FMESPP – du niveau régional.
3. Justification de la place en loi de financement de la sécurité sociale Cette mesure permettra l’allocation des aides à l’investissement prévus dans le plan massif d’investissement en faveur de la santé présenté à l’occasion des conclusions du Ségur de la santé et qui seront financées par l’assurance maladie.
Elle aura ainsi « un effet sur les dépenses de l’année des régimes obligatoires de base », ce qui, conformément aux dispositions du C, du V de l’article LO. 111-3 du code de la sécurité sociale, justifie leur place en LFSS.
II. Consultations préalables à la saisine du Conseil d’Etat
Les conseils de la CNAM et de l’UNOCAM, les conseils d’administration de l’ACOSS, de la CNAF et de la CNAV, le conseil central d’administration de la MSA, la commission AT-MP du régime général et le conseil de la protection sociale des travailleurs indépendants ont été saisis pour avis de l’ensemble du projet de loi de financement de la sécurité sociale en application des dispositions prévoyant une saisine pour de tels projets.
Le conseil de l’UNCAM et le conseil d’administration de la CNSA ont parallèlement été informés du projet de loi.
III. Aspects juridiques
1. Articulation de la mesure avec le droit européen en vigueur
a) La mesure applique-t-elle une mesure du droit dérivé européen (directive) ou relève-t-elle de la seule compétence des Etats membres ?
La mesure relève de la seule compétence de la France.
b) La mesure est-elle compatible avec le droit européen, tel qu’éclairé par la jurisprudence de la Cour de justice des communautés européennes (CJUE) : règles relatives à la concurrence, aux aides d’Etat, à l’égalité de traitement, dispositions de règlement ou de directive…et/ou avec celle de la Cour européenne des droits de l’Homme (CEDH) ?
Il n’existe pas de règlement ou de jurisprudence s’appliquant spécifiquement à ce sujet.
2. Introduction de la mesure dans l’ordre juridique interne
a) Possibilité de codification
b) La mesure consiste à modifier les dispositions instituant le FMESPP, qui ne sont pas codifiées.Abrogation de dispositions obsolètes
Aucun article n’est abrogé.
c) Application de la mesure envisagée dans les collectivités d’outre mer Collectivités d'Outre mer
Guadeloupe, Guyane, Martinique, La Réunion Mesure directement applicable Mayotte Mesure applicable
Saint-Martin, Saint-Barthélemy Mesure applicable
Saint-Pierre-et-Miquelon Mesure applicable
Autres (Polynésie française, Nouvelle-Calédonie, Wallis-et-Futuna, TAAF) Mesure non applicable
Article 26 – Relancer l’investissement pour la santé
120 • PLFSS 2021 - Annexe 9
IV. Evaluation des impacts
1. Impact financier global
Le plan d’investissement se traduira par 6 Md€ de dépenses supplémentaires d’assurance maladie, dont 3,9 Md€ au titre des établissements de santé et du numérique qui passeront par le FMIS. Ces 6 Md€ feront cependant l’objet d’une compensation financière dans le cadre plus global du financement du plan de relance par l’Union Européenne.
Organismes impactés
(régime, branche, fonds)
Impact financier en droits constatés (en M€)
Economie ou recette supplémentaire (signe +)
Coût ou moindre recette (signe -)
2020
(rectificatif) 2021 2022 2023 2024
Régime général/ROBSS/autre
- Maladie Dépenses :
Financement UE :
-967
+967
-967
+967
-967
+967
-500
+500
- AT-MP
- Famille
- Vieillesse
(Autre : Etat, CNSA, etc. )
2. Impacts économiques, sociaux, environnementaux, en matière d’égalité entre les femmes et les hommes et sur la jeunesse
a) impacts économiques
Cette mesure rendra plus visible et plus prévisible l’effort national d’accompagnement dans les investissements, notamment des établissements de santé, ce qui permettra d’accroître leur capacité d’investissement.
b) impacts sociaux
La mesure permet la mise en œuvre d’investissements spécifiques dans des établissements et services sanitaires et médico-sociaux et contribue ainsi à l’amélioration des conditions de travail dans ceux-ci.
• Impact sur les jeunes
Pas d’impact spécifique
• Impact sur les personnes en situation de handicap
Pas d’impact spécifique
c) impacts sur l’environnement
d) Pas d’impact spécifique impacts sur l’égalité entre les femmes et les hommes 3. Pas d’impact spécifique Impacts de la mise en œuvre de la mesure pour les différents acteurs concernés
a) impacts sur les assurés / les redevables [selon les cas], notamment en termes de démarches, de formalités ou charges administratives
Sans impact.
Article 26 – Relancer l’investissement pour la santé
PLFSS 2021 - Annexe 9 • 121
b) impacts sur les administrations publiques ou les caisses de sécurité sociale (impacts sur les métiers, les systèmes d’informations…)
La gestion du FMESPP est aujourd’hui déléguée à la Caisse des dépôts et consignations, il est proposé que ce soit également le cas pour le nouveau fonds d’investissement lui succédant. Cet opérateur maîtrise les processus de subventionnement, et les relations avec les opérateurs sanitaires. En outre, les frais de gestion par la Caisse sont peu élevés (0,5% en 2014).
c) impacts sur le budget et l’emploi dans les caisses de sécurité sociale et les administrations publiques.
La mesure sera mise en œuvre dans le cadre des moyens existants.
V. Présentation de la mise en œuvre, du suivi et de l’évaluation
a) Liste de tous les textes d’application nécessaires et du délai prévisionnel de leur publication ; concertations prévues pour assurer la mise en œuvre.
Le décret n°2013-1217 du 23 décembre 2013 relatif au fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés devra être modifié afin de tenir compte des évolutions induites par la LFSS pour 2021, ce qui sera fait début 2021.
b) Modalités d’information des assurés ou cotisants
Sans objet
c) Suivi de la mise en œuvre
La mise en œuvre de la mesure sera suivie dans le cadre du nouveau conseil national de l’investissement en santé (CNIS).
Article 26 – Relancer l’investissement pour la santé 122 • PLFSS 2021 - Annexe 9
Annexe : version consolidée des articles modifiés Article 40 actuel de la loi n° 2000-1257 du 23 décembre 2000 de financement de la sécurité sociale pour 2001 Article 40 modifié de la loi n° 2000-1257 du 23 décembre 2000 de financement de la sécurité sociale pour 2001
I.-Il est créé un fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés. Ce fonds est géré par la Caisse des dépôts et consignations.
II. (abrogé)
III.-Ce fonds finance des dépenses d'investissement des établissements de santé et des groupements de coopération sanitaire au moyen de subventions ou d'avances remboursables, dans le cadre d'opérations de modernisation et de restructuration de ces établissements et groupements, de réorganisation de l'offre de soins ou de création de groupements hospitaliers de territoire.
Il peut également financer des dépenses d'investissement d'établissements hospitaliers de coopération transfrontalière destinés à accueillir des patients résidant en France, ayant fait l'objet d'un accord avec le Gouvernement de la République française et dont les missions sont celles d'un établissement de santé tel que défini par le code de la santé publique. Ces établissements doivent répondre à des besoins de santé fixés par le schéma régional d'organisation sanitaire de la région frontalière.
III bis. - Le fonds peut financer les dépenses d'investissement des établissements mentionnés à l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles dans la limite des crédits qui lui sont affectés en application du II de l'article 49 de la loi n° 2005-1719 du 30 décembre 2005 de finances pour 2006.
III ter.-Le fonds peut prendre en charge le financement des missions d'expertise exercées par l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation.
III quater. (abrogé)
III quinquies.-Le fonds peut financer les missions d'ampleur nationale pilotées ou conduites au bénéfice des établissements de santé déléguées par le ministre chargé de la santé au groupement d'intérêt public chargé du développement des systèmes d'information de santé partagés, mentionné à l' article L. 1111-24 du code de la santé publique .
IV.-Les sommes dues au titre des actions du fonds sont prescrites à son profit dès lors qu'elles n'ont pas fait l'objet soit d'un agrément ou d'une décision attributive de subvention, dans un délai d'un an à compter de la notification ou de la publication de l'acte de délégation des crédits du fonds, soit d'une demande de paiement justifiée dans un délai de trois ans à partir du premier jour de l'année suivant celle au cours de laquelle les droits ont été acquis. L'année de la constatation de la prescription, la totalité des sommes ainsi prescrites vient en diminution de la dotation de l'assurance maladie au fonds pour l'année en cours. Le montant de la dotation ainsi minoré est pris en compte en partie rectificative de la loi de financement de la sécurité sociale pour l'année suivante.
L'alinéa précédent est applicable aux sommes déléguées antérieurement à la date de son entrée en vigueur.
V.-Les ressources du fonds sont constituées par une participation des régimes obligatoires d'assurance maladie dont le montant est fixé chaque année par la loi de financement de la sécurité sociale et, pour 2001, à 600 millions de francs, ainsi que par le reversement des avances remboursables mentionnées au III. Le versement et la répartition entre les différents régimes sont réalisés dans des conditions fixées par décret.
I.-Il est créé un fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés pour la modernisation et l’investissement en santé. Ce fonds est géré par la Caisse des dépôts et consignations.
II. (abrogé)
III.-Ce fonds finance des dépenses d'investissement des établissements de santé et des groupements de coopération sanitaire, des structures d’exercice coordonné mentionnées aux articles L. 1434-12, L.
1411-11-1, L. 6323-1 et L. 6323-3 du code de la santé publique, et des établissements et services médico-sociaux au moyen de subventions ou d'avances remboursables, dans le cadre d'opérations de modernisation et de restructuration de ces établissements,groupements et structures, de réorganisation de l'offre de soins ou de création de groupements hospitaliers de territoire.
Il peut également financer des dépenses d'investissement d'établissements hospitaliers de coopération transfrontalière destinés à accueillir des patients résidant en France, ayant fait l'objet d'un accord avec le Gouvernement de la République française et dont les missions sont celles d'un établissement de santé tel que défini par le code de la santé publique. Ces établissements doivent répondre à des besoins de santé fixés par le schéma régional d'organisation sanitaire de la région frontalière.
III bis. - Le fonds peut financer les dépenses d'investissement des établissements mentionnés à l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles dans la limite des crédits qui lui sont affectés en application du II de l'article 49 de la loi n° 2005-1719 du 30 décembre 2005 de finances pour 2006.
III ter.-Le fonds peut prendre en charge le financement des missions d'expertise exercées par l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation.
III quater. (abrogé)
III quinquies.-Le fonds peut financer les missions d'ampleur nationale pilotées ou conduites au bénéfice des établissements de santé déléguées par le ministre chargé de la santé au groupement d'intérêt public chargé du développement des systèmes d'information de santé partagés, mentionné à l' article L. 1111-24 du code de la santé publique .
[III sixies.- Le fonds peut également financer l’ensemble des dépenses ayant pour objet la modernisation, l’adaptation ou la restructuration des systèmes d’information de l’offre de soins et de l'offre médico-sociale.]
IV.-Les sommes dues au titre des actions du fonds sont prescrites à son profit dès lors qu'elles n'ont pas fait l'objet soit d'un agrément ou d'une décision attributive de subvention, dans un délai d'un an à compter de la notification ou de la publication de l'acte de délégation des crédits du fonds fixé par décret, d’au moins un an, soit d'une demande de paiement justifiée dans un délai de trois ans à partir du premier jour de l'année suivant celle au cours de laquelle les droits ont été acquis fixé par décret, d’au moins un an. L'année de la constatation de la prescription, la totalité des sommes ainsi prescrites vient en diminution de la dotation de l'assurance maladie au fonds pour l'année en cours. Le montant de la dotation ainsi minoré est pris en compte en partie rectificative de
Article 26 – Relancer l’investissement pour la santé PLFSS 2021 - Annexe 9 • 123
Les sommes apportées par les organismes de sécurité sociale et mentionnées à l'article L. 6161-3-2 du code de la santé publique sont versées au fonds.
Le solde disponible du Fonds d'accompagnement social pour la modernisation des établissements de santé est versé au Fonds pour la modernisation des établissements de santé, à la date de sa création. Le montant de ce solde est constaté par arrêté interministériel.
V bis. (abrogé)
VI.-Les modalités d'application du présent article sont déterminées par décret.
VII.-L'article 25 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1998 (n° 97-1164 du 19 décembre 1997) est abrogé à compter de la publication du décret mentionné au VI.
VIII.-Un rapport annuel retraçant l'activité du fonds est établi par la Caisse des dépôts et consignations et adressé aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Ce rapport dresse notamment un bilan des dotations allouées en fonction du statut et de la taille des établissements bénéficiaires.
Le rapport annuel mentionné au premier alinéa ainsi que l'avis de la commission de surveillance du fonds sont transmis par le Gouvernement au Parlement avant le 1er octobre de chaque année.
IX.-Les dispositions du présent article sont applicables à Mayotte et Saint-Pierre-et-Miquelon.
la loi de financement de la sécurité sociale pour l'année suivante.
L'alinéa précédent est applicable aux sommes déléguées antérieurement à la date de son entrée en vigueur.
V.-Les ressources du fonds sont constituées par le reversement des avances remboursables mentionnées au III ainsi que par une des participations des régimes obligatoires d'assurance maladie, d’une part, et de la branche mentionnée au 5° de l'article L.
200-2 du code de la sécurité sociale, d’autre part, dont les montants sont fixés chaque année par la loi de financement de la sécurité sociale. et, pour 2001, à 600 millions de francs,. Le versement et la répartition entre les différents régimes sont réalisés dans des conditions fixées par décret.
Les sommes apportées par les organismes de sécurité sociale et mentionnées à l'article L. 6161-3-2 du code de la santé publique sont versées au fonds.
Le solde disponible du Fonds d'accompagnement social pour la modernisation des établissements de santé est versé au Fonds pour la modernisation des établissements de santé, à la date de sa création. Le montant de ce solde est constaté par arrêté interministériel.
V bis. (abrogé)
VI.-Les modalités d'application du présent article sont déterminées par décret.
VII.-L'article 25 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1998 (n° 97-1164 du 19 décembre 1997) est abrogé à compter de la publication du décret mentionné au VI.
VIII.-Un rapport annuel retraçant l'activité du fonds est établi par la Caisse des dépôts et consignations et adressé aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Ce rapport dresse notamment un bilan des dotations allouées en fonction du statut et de la taille des établissements bénéficiaires.
Le rapport annuel mentionné au premier alinéa ainsi que l'avis de la commission de surveillance du fonds sont transmis par le Gouvernement au Parlement avant le 1er octobre de chaque année.
IX.-Les dispositions du présent article sont applicables à Mayotte et Saint-Pierre-et-Miquelon.
124 • PLFSS 2021 - Annexe 9
Article 27 – Dotation aux établissements de santé assurant le
service public hospitalier
I. Présentation de la mesure
1. Présentation du problème à résoudre et nécessité de l’intervention du législateur La crise sanitaire liée à l’épidémie de Covid-19 révèle à la fois la grande réactivité du système de santé français et ses fragilités structurelles. Les enjeux de continuité et de qualité de l’offre de soin ainsi que de transformation des établissements assurant le service public hospitalier (soit les établissements publics de santé – EPS – et les établissements de santé privés d’intérêt collectif (ESPIC) habilités à assurer le service public au titre de l’article L. 6112-3 du code de la santé publique) n’en sont que plus vifs, l’offre de soins devant être repensée à l’échelle de chaque territoire, en garantissant notamment la continuité des prises en charge des patients entre ville, hôpital et médico-social.
Cette continuité et cette transformation ne pourront être réalisées qu’à condition de rééquilibrer le bilan de ces établissements, dont près de 41% apparaissent surendettés. La relance de l’investissement courant, garante de la continuité et de la sécurité des missions de service public assurées par les structures est un préalable à cette transformation et nécessite d’être accompagnée afin d’atteindre à minima le niveau d’investissement socle de 3% des produits. Celui-ci a été déterminé dans un rapport de l’IGAS traitant de l’investissement des établissements publics de santé (EPS) en 2013 et n’est pas atteint par plus de quatre hôpitaux publics sur cinq actuellement.
L’encours de la dette des établissements de santé publics et privés d’intérêt collectif (ESPIC) s’est stabilisé autour de 32,1Md€ à fin 2018, après une phase de forte croissance entre 2005 et 2014. Cette croissance de l’endettement s’explique en grande partie par la mise en œuvre de grands plans nationaux de relance de l’investissement hospitalier, qui ont en particulier favorisé les investissements immobiliers financés par de la dette bancaire. L’endettement des hôpitaux pose à présent des problèmes croissants de soutenabilité. D’après les comptes financiers 2018, 41% des établissements sont considérés comme surendettés, 42% des seuls établissements publics de santé sont donc soumis à l’autorisation préalable pour leurs emprunts. Leur encours de dette agrégé s’élevait à 23,4 Md€, soit 77 % de l’encours total. La répartition des établissements surendettés est relativement homogène à l’échelle du territoire, mais elle concerne spécifiquement les établissements de taille importante, avec 85 % des 28 EPS dont l’encours de dette est supérieur à 200 M€ en situation de surendettement.
Répartition territoriale des EPS surendettés au 31 décembre 2018
Source : Calculs pôle Science des données de l’IGF, d’après les comptes financiers 2018. Nota : seuls sont présents sur la carte les 810 EPS dont le FINESS était associé à des coordonnées géographiques.
L’accumulation des déficits budgétaires dans les EPS et la réduction des excédents dans les ESPIC ces dernières années ont accru la problématique de soutenabilité. En conséquence, les capacités de nombreux établissements à investir sont désormais réduites, et le niveau de marge à atteindre pour garantir un niveau d’investissement courant et/ou structurel suffisant n’est plus assuré pour continuer à répondre pleinement aux missions de service public hospitalier, a fortiori pour poursuivre leur transformation.
Ainsi en 2018, 32% des établissements disposent d’une capacité d’autofinancement après remboursement des emprunts négative et 83% des seuls EPS consacrent moins de 3 % de leurs produits courants de fonctionnement à l’investissement courant. Cette baisse continue de l’investissement hospitalier (de 9% à 4,5% des produits) s’accompagne d’une augmentation du taux de vétusté, qui ne se limite pas à la vétusté des locaux, mais concerne aussi les équipements.
Ces indicateurs d’endettement ont permis de calibrer au global le besoin de compensation complémentaire nécessaire à la réalisation des missions dévolues aux EPS et EBNL.
Article 27 – Dotation aux établissements de santé assurant le service public hospitalier PLFSS 2021 - Annexe 9 • 125
C’est pourquoi le Gouvernement a annoncé, dans le cadre du plan d’urgence pour l’hôpital présenté le 20 novembre 2019, un programme, réaffirmé dans les conclusions du Ségur de la santé, équivalent en montant à environ un tiers de la dette des hôpitaux assurant le service public hospitalier, afin de permettre aux établissements le nécessitant, que soient rapidement confortés les moyens de réaliser les missions qui leur sont dévolues, et prioritairement les investissements indispensables à leur fonctionnement ou à leur transformation, en lien le cas échéant avec des engagements nouveaux. Ce programme représente un enjeu financier d’environ 13 Md€.
La présente mesure concrétise cet engagement du Gouvernement en précisant les modalités opérationnelles du versement d’une dotation aux établissements par l’intermédiaire de la CNAM et de la CADES.
Cette mesure nécessite l’intervention du législateur pour fixer les modalités de mise en œuvre de la dotation, de son suivi et de son contrôle. Elle pose également un cadre contractuel nouveau entre les établissements de santé et les agences régionales de santé nécessaire afin de décliner, d’encadrer et de sécuriser l’attribution de cette dotation pour chaque établissement.
2. Présentation des options d’action possibles et de la mesure retenue
a) Mesure proposée
Tenant compte de la situation financière dégradée des ESPSPH, dont l’accroissement de la dette est à la fois une conséquence et une cause, , la mesure vise d’une part à compléter la compensation des établissements pour les charges liées à l’exercice du service public hospitalier et d’autre part à contribuer à la compensation des objectifs nouveaux qui leur seront fixés dans le cadre de la contractualisation associée à cette mesure et tenant compte de la situation particulière de chaque établissement.
Les modalités de ce programme s’appuient sur les conclusions de la mission confiée au cours du premier trimestre 2020 à l’IGAS et à l’IGF.
Ainsi les établissements de santé publics et privés assurant le service public hospitalier qui seront volontaires pour s’engager dans cette mesure pourront, constater à leur bilan l’engagement de l’Etat à verser chaque année une dotation, dans la limite pour chaque établissement des remboursements en capital et des frais financiers relatifs aux encours constatés au 31/12/2019, pour un montant total atteignant environ 13 Md€.
D’un point de vue opérationnel, le versement de la dotation sera calqué sur les échéances d’emprunt des établissements en capital et en intérêts, afin d’avoir un impact direct sur les moyens de financement dont l’établissement dispose (allègement des charges courantes, dotation en fonds propres, capacité d’autofinancement…). Ces versements seront réalisés par les organismes de la branche maladie du régime général, en utilisant le circuit financier habituel de financement des établissements de santé. Pour les organismes de l’Assurance maladie, ces versements relèvent d’opérations de trésorerie (sans impact sur le compte de résultat) intervenant en contrepartie des transferts de la CADES (ceux prévus au C de l’article 1er de la loi du 7 août 2020 relative à la dette sociale et à l'autonomie) selon le schéma suivant. Les versements de la CADES à l’ACOSS, pour le compte de la branche maladie, seront étalés sur trois ans, ceux aux établissements sur l’ensemble de la durée de la mesure calée pour chaque établissement sur son échéancier de la dette contractée au 31 décembre2019 et sur au plus 15 ans.
• Encadrement du calcul de la dotation de l’assurance maladie
La mise en œuvre de cette mesure exige de préciser l’encadrement des dotations qui seront versées. La dotation sera ainsi déterminée dans la limite du « service de la dette restant dû », soit la somme des échéances en capital et en intérêt restant à verser par l’établissement, au titre de la dette constatée au 31 décembre 2019, nette des autres aides1 ayant pour objet le financement de cette même dette/
1Afin d’assurer l’égalité de traitement entre établissements et de neutraliser le risque de surcompensation des projets précédemment accompagnés, les aides en exploitation visant à soutenir l’endettement des établissements restant à percevoir sont déduites de l’assiette de la mesure. La totalité des aides à l’investissement résiduelles gageant par des recettes d’exploitation des charges d’intérêts et/ou d’amortissements sont ainsi déduites. Ces aides peuvent provenir des ARS (via le FIR), des plan nationaux d’investissement (Hôpital 2007, Hôpital 2012 …) ou de collectivités locales. Ces retraitements peuvent conduire certains établissements, fortement aidés, à ne pas pas présenter d’assiette de reprise.
Marchés
financiers
Emprunt Versement
par tranches
Versement
Ordonnateur
Créanciers
Remboursement K
et intérêts
Echéancier de
versement
Contractualisation
Article 27 – Dotation aux établissements de santé assurant le service public hospitalier 126 • PLFSS 2021 - Annexe 9
Conformément aux préconisations du rapport IGAS-IGF, il est proposé de cibler la mesure sur le champ sanitaire financé par l’Assurance maladie. Les activités médico-sociales n’entrent pas dans le périmètre compte tenu de leur mode de financement spécifique par le tarif hébergement arrêté par les conseils départementaux. Il en va de même des activités d’USLD, dont le mode de financement est similaire à celui des EHPAD. En outre, le périmètre de la mesure ne concerne que les établissements de santé au sens strict du terme, seuls porteurs d’un mandat de service public hospitalier. Toutefois, tant pour le secteur médico-social que pour les charges « déportées » vers des structures tierces dont les établissements de santé seraient membres, tels que des groupements de coopération sanitaire (GCS), il sera préconisé que la détermination de la dotation via la part modulable à la main des ARS, tienne compte de ces situations spécifiques dans l’appréciation des charges à compenser.
Il est également proposé de fixer un taux plafond de reprise à 90% de cette assiette pour l’ensemble des établissements, afin de tenir compte uniquement de la dette associée aux dépenses effectuées au titre des seules activités de service public et éviter ainsi tout risque de surcompensation des charges associées à ces activités.
Néanmoins afin de tenir compte de l’hétérogénéité des situations tout en sécurisant le risque de surcompensation, il est proposé que les ARS puissent proposer de dépasser ce plafond national en apportant la preuve que la part SIEG des activités de l’établissement en question est bien supérieure au niveau fixé par le plafond.
• Durée de mise en œuvre de la mesure
La dotation fera l’objet de versements une fois par an aux établissements en suivant l’échéancier d’amortissement de la dette propre à chaque établissement. Sa mise en œuvre sera donc modulée en fonction de la situation propre de chaque établissement et versée sur la base du calendrier d’amortissement de la dette de l’établissement. Compte-tenu de l’hétérogénéité des échéances des emprunts, il est proposé de limiter la durée de versement à 15 ans (c’est-à-dire à 2034) et de lisser la partie résiduelle de reprise sur la totalité des 15 années.
• Objectifs de la mesure et mandat confié à l’établissement bénéficiaire Par son montant, la mesure constitue un levier unique pour accélérer la mise en œuvre de la stratégie nationale de santé conformément aux objectifs formulés par le Gouvernement. L’objectif final de la mesure est d’assurer la continuité, la qualité et la sécurité du service public hospitalier sur tous les territoires, celle-ci recouvrant deux sous-objectifs principaux qui constituent le mandat qui sera confié à l’établissement bénéficiaire au travers du cadre contractuel dans lequel s’intègrera sa mise en œuvre (cf. infra) :
- Sécurisation de l’investissement, en particulier courant, permettant à l’établissement d’assurer pleinement ses missions de service public (par le biais notamment d’un assainissement de la situation budgétaire et financière) ;
- Transformation de l’offre de soins et amélioration de la réponse aux besoins de la population sur son territoire.
Selon les situations de départ et le diagnostic des ARS, ainsi qu’en tenant compte des inégalités territoriales existantes, il s’agira de graduer la mise en œuvre de ces objectifs au sein du mandat qui sera confié à l’établissement bénéficiaire. L’adaptation aux objectifs et la détermination de la dotation proportionnellement aux besoins de compensation des charges afférentes non couvertes pour chaque établissement sont nécessaires et le cadre de la contractualisation avec les agences régionales de santé permettra de les réaliser et de tenir compte de chaque situation individuelle.
• Répartition de la mesure
Afin de pouvoir bénéficier à tous les établissements, tout en garantissant des marges de manœuvre substantielles de différentiation territoriale en fonction de la spécificité locale des besoins et des projets de transformation, cette mesure sera répartie en deux parts. Une part ferme de dotation sera acquise pour tous les établissements éligibles souhaitant bénéficier de la mesure et répondra au sous-objectif de restauration d’un minimum de marges d’investissement courant : elle sera versée au regard de la capacité de chaque établissement à autofinancer annuellement leurs charges d’investissement sur les marges tirées de l’exploitation. Elle sera complétée d’une part modulable qui sera accordée, sur la base d’un cadrage national, par l’agence régionale de santé (ARS), et reflétera plus spécifiquement le degré d’engagements pris par les établissements et les particularités de chaque territoire, permettant ainsi aux ARS d’accompagner les transformations là où elles sont prioritaires pour la bonne réalisation des missions de service public.
Ainsi il sera proposé que le poids relatif des deux blocs soit réparti ainsi :
i. Une « part ferme », représentant 20% de l’enveloppe totale, dont le montant par établissement sera reparti au niveau national sur la base de 2 critères, le niveau d’endettement et la CAF nette, et dont l’objectif sera prioritairement la relance de l’investissement courant. Cette part ferme diffèrera donc selon la situation initiale de l’établissement afin de compenser de façon proportionnée, le besoin minimal d’investissement non financé.
Les simulations conduites par la mission IGAS-IGF, sur un échantillon représentatif des seuls établissements publics éligibles, permettent de simuler la distribution de cette part ferme en % de l’encours de dette :
Article 27 – Dotation aux établissements de santé assurant le service public hospitalier PLFSS 2021 - Annexe 9 • 127
ii. Une « part régionale », représentant 80% de l’enveloppe totale, définie par les ARS en tenant compte des situations individuelles et des enjeux territoriaux en terme d’inégalités et de transformation. Les ARS détermineront les montants octroyés au regard des charges à compenser relatives aux objectifs spécifiques poursuivis. Il est ainsi proposé que chaque hôpital s’engage sur les objectifs prioritaires de la mesure selon la gradation fixée par le mandat et qu’il soit suivi et évalué pendant toute la durée du contrat et a minima tous les trois ans. La dotation ne sera octroyée qu’à hauteur des coûts que l’établissement ne peut supporter, et selon le diagnostic de performance de la gestion qu’établit annuellement l’ARS dans le cadre des procédures budgétaires. L’atteinte de certains objectifs par définition pluriannuels, et l’évaluation de la réalité des charges afférentes, pourront être appréciées sur plusieurs exercices consécutifs par l’ARS.
Pour opérer la délégation de cette deuxième part aux ARS, un mécanisme de péréquation pourra être proposé afin de corriger les inégalités territoriales en matière d’investissement et d’équipements. Il pourrait consister à répartir une partie des montants de manière à réduire les écarts de dépenses d’investissement par habitant entre les territoires par exemple.
• Contractualisation
La mise en œuvre de la mesure s’insèrera dans un cadre contractuel ad hoc entre l’établissement bénéficiaire de la mesure et l’ARS de sa région d’implantation. Afin d’assurer une mise en œuvre équitable et conforme aux intentions du législateur ainsi que pour rendre transparent l’ensemble des critères et modalités de la modulation qui pourront être mobilisé par les ARS, il apparaît nécessaire de définir au niveau national un cadre qui relève d’une disposition législative. Il est donc proposé de créer par la présente mesure et les dispositions réglementaires afférentes, un contrat spécifique, conclu entre l’ARS et les établissements de santé bénéficiaires de la mesure. Ce contrat, qui définira les engagements des parties, les modalités de suivi de leur réalisation et le mécanisme de récupération en cas de surcompensation ou de non-respect des engagements, sera distinct du CPOM. Si le CPOM reste le cadre contractuel de droit commun entre chaque établissement et l’ARS, son utilisation est rendue délicate par la réforme en cours de son cadre réglementaire, qui entrerait en vigueur en 2023, trop tard par rapport à la date de mise en œuvre souhaitée de la reprise de dette. De plus le cadre contractuel du CPOM n’est pas adapté étant donné sa durée limitée par la réglementation, et inférieure à celle qui sera nécessaire pour la mise en œuvre de la mesure. La compatibilité de ce contrat spécifique, conclu pour la durée complète de la mesure, avec le CPOM devra être assurée.
Ce contrat comprendra :
- Le montant total de la dotation accordée au titre de la mesure ainsi que l’ensemble des paramètres de son calcul (description du mécanisme de compensation et les paramètres de calcul, de contrôle et de révision éventuelle de la compensation);
- L’échéancier de versements, déterminé sur la base du rythme d’amortissement de la dette de l’établissement ;
- Le mandat confié à l’établissement dans le cadre de cette mesure et articulé autour de ses objectifs principaux ;
- Les indicateurs de suivi, les modalités de son évaluation et de contrôle ainsi que les conséquences, notamment financières, en cas de non-respect des engagements contractualisés ou de surcompensation (modalités de récupération des éventuelles surcompensations et les moyens d’éviter ces dernières…).
Il est proposé que, conformément aux obligations en la matière, ces contrats ou leurs résumés soient rendus publics.
Dans le contexte de crise liée au Covid-19 et de fortes tensions sur les ARS, le calendrier initial de mise en œuvre de la mesure a été allongé, les travaux techniques de fiabilisation des encours et l’exercice de contractualisation n’ayant pas pu débuter dans les délais permettant une mise en œuvre dès fin 2020. Néanmoins, il est proposé de prévoir le versement des deux premières années de dotation en bloc (soit environ 2Mds€) et ce dès fin 2021, à l’issue de la contractualisation précisant le mandat confié à chaque établissement, avec la priorisation de l’objectif de relance de l’investissement courant et en prévoyant un dispositif permettant la correction des inégalités territoriales.
Article 27 – Dotation aux établissements de santé assurant le service public hospitalier 128 • PLFSS 2021 - Annexe 9
• Conditionnalité de la mesure
Afin de respecter l’engagement pris que la reprise de dette puisse être inscrite au bilan dès la contractualisation opérée et améliorer ainsi substantiellement les fonds propres de l’établissement, il est impératif, au regard des principes comptables en vigueur, que son versement soit certain et que le mécanisme de reprise de financements ne porte pas sur la créance elle-même.
La contractualisation proposée affirme en premier lieu le souhait de porter cette mesure via un pilotage managérial organisé au niveau des territoires, responsabilisant les acteurs de terrain, à la fois dans la définition des engagements et dans le respect des objectifs fixés.
Néanmoins, en dernier ressort et en cas d’écart important constaté, il est proposé de créer par la loi des leviers de conditionnalité ad hoc de cette mesure, permettant aux ARS de disposer d’un moyen pour garantir le respect des engagements contractualisés dans le cadre de la mesure, ainsi que l’absence de surcompensation des coûts associés aux missions de service public, selon le modèle suivant : autoriser la mise en œuvre de reprises d’autres financements dont bénéficient les établissements concernés(dotations par exemple).
b) Autres options possibles
Aucune autre option possible.
3. Justification de la place en loi de financement de la sécurité sociale
La mesure a un impact pluriannuel sur la dette des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale (d’assurance maladie en l’occurrence). Or l’article 2 du projet de loi organique relatif à la dette sociale et à l’autonomie modifié le 5° du B du V de l’article LO.111-3 du code de la sécurité sociale et a élargi le champ des LFSS afin que l’ensemble des dispositions ayant un effet sur la situation patrimoniale de la sécurité sociale puissent, conformément à l’objectif financier des LFSS, être adoptées dans les lois de financement. Cet élargissement visait notamment à permettre, par le biais de la LFSS, la couverture par l’assurance maladie d’une partie des échéances de dette des établissements publics de santé (impact au bilan) en détaillant l’ensemble des modalités pratiques de sa mise en œuvre.
II. Consultations préalables à la saisine du Conseil d’Etat
Les conseils de la CNAM et de l’UNOCAM, les conseils d’administration de l’ACOSS, de la CNAF et de la CNAV, le conseil central d’administration de la MSA, la commission AT-MP du régime général et le conseil de la protection sociale des travailleurs indépendants ont été saisis pour avis de l’ensemble du projet de loi de financement de la sécurité sociale en application des dispositions prévoyant une saisine pour de tels projets.
Le conseil de l’UNCAM et le conseil d’administration de la CNSA ont parallèlement été informés du projet de loi.
III. Aspects juridiques
1. Articulation de la mesure avec le droit européen en vigueur
a) La mesure applique-t-elle une mesure du droit dérivé européen (directive) ou relève-t-elle de la seule compétence des Etats membres ?
La mesure relève de la seule compétence des Etats membres.
b) La mesure est-elle compatible avec le droit européen, tel qu’éclairé par la jurisprudence de la Cour de justice des communautés européennes (CJUE) : règles relatives à la concurrence, aux aides d’Etat, à l’égalité de traitement, dispositions de règlement ou de directive…et/ou avec celle de la Cour européenne des droits de l’Homme (CEDH) ?
La mesure de compensation d’une partie du service de la dette des établissements de santé constitue une aide d’État compatible avec le marché intérieur et exemptée de l’obligation de notification à la Commission européenne.
Les établissements de santé sont des entreprises chargées de la gestion d’un service d’intérêt économique général (SIEG) ; à ce titre, ils bénéficient d’un traitement particulier au regard des règles régissant le marché intérieur prévues par les traités.
En effet, la décision de la Commission du 2 décembre 2011 relative à l’application de l’article 106, paragraphe 2 TFUE aux aides d’Etat sous forme de compensations de service public octroyées à certaines entreprises chargées de la gestion de SIEG prévoit que les aides remplissant les conditions enoncées dans cette décision sont compatibles avec le marché intérieur et exemptées d’obligation de notification. Or les trois critères énoncés par cette décision : gestion du SIEG confiée à l’entreprise concernée au moyen d'un ou plusieurs actes ou mandat (1), absence de surcompensation (2), mécanisme de contrôle régulier de l’absence de surcompensation (3), sont remplis par la mesure proposée.
1) Le contrat signé par l’ARS et l’établissements de santé constitue le mandat confié à l’entreprise SIEG. La loi prévoit précisément son contenu afin de correspondre aux exigences européennes, à savoir :
- Les engagements pris par chaque établissement de santé dans le cadre de la mesure via les objectifs qui lui sont fixés ;
Article 27 – Dotation aux établissements de santé assurant le service public hospitalier PLFSS 2021 - Annexe 9 • 129
- La description du mécanisme général de compensation via l’assiette et le montant total de cette contribution ainsi que l’ensemble des paramètres de son calcul ;
- Le principe de non-surcompensation et la description du mécanisme de contrôle de la non surcompensation, via les indicateurs de suivi, les modalités de son évaluation et de contrôle ainsi que les conséquences en cas de non-respect des engagements pris, notamment les mécanismes de reprise de financements.
2) L’absence de compensation est notamment garantie via le plafonnement envisagé, garantissant que la dette ne puisse être couverte qu’à la hauteur de la part des produits SIEG dans l’activité de l’établissement, signifiant que la compensation ainsi apportée ne pourrait répondre qu’à un endettement généré par le SIEG, en faisant l’hypothèse conservatrice que la dette est contractée en proportion des différentes activités.
3) Les mécanismes de contrôles seront bien prévus dans les contrats permettant notamment de s’assurer de la non surcompensation.
2. Introduction de la mesure dans l’ordre juridique interne
a) Possibilité de codification
Il est proposé de ne pas codifier cette mesure compte tenu de son caractère non pérenne.
b) Abrogation de dispositions obsolètes
Aucun article n’est abrogé.
c) Application de la mesure envisagée dans les collectivités d’outre-mer Collectivités d'Outre-mer
Guadeloupe, Guyane, Martinique, La Réunion Mesure directement applicable Mayotte Mesure applicable
Saint-Martin, Saint-Barthélemy Mesure applicable
Saint-Pierre-et-Miquelon Mesure applicable
Autres (Polynésie française, Nouvelle-Calédonie, Wallis-et-Futuna, TAAF) Mesure non applicable IV. Evaluation des impacts
1. Impact financier global
La mesure se traduira par un accroissement de 13 Md€ de la dette sociale dont l’amortissement est confié à la CADES (cf. supra). En revanche, elle sera sans impact sur le solde des organismes de la branche maladie du régime général, l’ensemble de la mesure étant mis en œuvre selon des modalités qui impacteront uniquement le bilan et non le solde de ces organismes.
Organismes impactés
(régime, branche, fonds)
Impact financier en droits constatés (en M€)
Economie ou recette supplémentaire (signe +)
Coût ou moindre recette (signe -)
2020
(rectificatif) 2021 2022 2023 2024
Régime général/ROBSS/autre
- Maladie 0 M€ 0 M€ 0 M€ 0 M€
- AT-MP
- Famille
- Vieillesse
(Autre : Etat, CNSA, etc. )
Article 27 – Dotation aux établissements de santé assurant le service public hospitalier 130 • PLFSS 2021 - Annexe 9
2. Impacts économiques, sociaux, environnementaux, en matière d’égalité entre les femmes et les hommes et sur la jeunesse
a) Impacts économiques
Sans objet.
b) Impacts sociaux
Sans objet.
• Impact sur les jeunes
Sans objet.
• Impact sur les personnes en situation de handicap
Sans objet.
c) Impacts sur l’environnement
Pas d’impact spécifique.
d) Impacts sur l’égalité entre les femmes et les hommes Pas d’impact spécifique.
3. Impacts de la mise en œuvre de la mesure pour les différents acteurs concernés a) Impacts sur les assurés / les redevables [selon les cas], notamment en termes de démarches, de formalités ou charges administratives
Pas d’impact direct.
b) Impacts sur les administrations publiques ou les caisses de sécurité sociale (impacts sur les métiers, les systèmes d’informations…)
Pas d’impact spécifique.
c) Impacts sur le budget et l’emploi dans les caisses de sécurité sociale et les administrations publiques.
La mesure sera gérée dans le cadre des moyens existants.
V. Présentation de la mise en œuvre, du suivi et de l’évaluation a) Liste de tous les textes d’application nécessaires et du délai prévisionnel de leur publication ; concertations prévues pour assurer la mise en œuvre.
Décret en conseil d’Etat : parution rapide après la publication de la loi.
Instruction portant cadre national et prévoyant notamment les contrats type : parution rapide après la publication de la loi b) Délais de mise en œuvre pratique par les caisses de sécurité sociale ou les cotisants et existence, le cas échéant, de mesures transitoires.
Sans objet.
c) Modalités d’information des assurés ou cotisants
Pas d’information à prévoir.
d) Suivi de la mise en œuvre
Le suivi du dispositif sera assuré au travers de l’évaluation du contrat ad hoc signé entre l’ARS et l’établissement de santé concerné.
PLFSS 2021 - Annexe 9 • 131
Article 28 – Poursuivre la réforme du financement des
établissements de santé
I. Présentation de la mesure
1. Présentation du problème à résoudre et nécessité de l’intervention du législateur • Mesures d’ajustement de la feuille de route des réformes de financement engagées Report de la réforme du ticket modérateur en psychiatrie et en SSR
La réforme du calcul du ticket modérateur des patients hospitalisés, prévue par l’article 35 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020, consiste à remplacer les tarifs journaliers de prestations déterminés pour chaque établissement par une nomenclature simplifiée et unifiée au niveau national comme base du calcul de la participation des patients, à compter du 1er janvier 2021.
Pour le champ d’activité de médecine chirurgie et obstétrique (MCO), cette évolution ne concerne que les établissements de santé anciennement financés sous dotation globale (ex DG), dont les modalités de calcul du ticket modérateur faisaient l’objet d’une dérogation depuis la mise en place de la tarification à l’activité. En revanche, les établissements du secteur antérieurement sous objectif national quantifié (ex OQN) facturent le ticket modérateur de leurs séjours sur la base des GHS tel que cela était initialement prévu, ne nécessitant pas de ce fait de faire évoluer les modalités de calcul du reste à charge sur leurs séjours.
S’agissant du champ des soins de suite et réadaptation (SSR) et de la psychiatrie, l’ensemble des établissements financés sont concernés, qu’ils soient financés sous dotation annuelle de financement (DAF) ou sous objectif national quantifié (OQN).
La nomenclature introduite par l’article 35 de la LFSS pour 2020 vise ainsi à créer des tarifs nationaux journaliers de prestations (TNJP) pour les trois champs d’activité mentionnés.
La crise sanitaire liée à la covid-19 a considérablement ralenti les travaux techniques et suspendu la concertation avec les acteurs, débutée en février 2020, rendant impossible la mise en œuvre de cette réforme au 1er janvier 2021 pour les activités de psychiatrie et de soins de suite et réadaptation (SSR) et ce, pour plusieurs raisons :
- Les réformes de financement qui vont prendre effet au 1er janvier 2021 dans ces deux champs prévoient une montée en charge de l’application des modèles, or l’élaboration d’une nomenclature des Tarifs Nationaux Journaliers de Prestations (TNJP) requiert au préalable des paramètres de financement stabilisés, notamment, pour le SSR, s’agissant de la définition des nouvelles prestations d’hospitalisation et de la fixation des nouveaux tarifs, prévues courant 2021.
- A cette difficulté commune aux activités de psychiatrie et de SSR, s’ajoute le fait que pour les activités de psychiatrie, le financement ne se base pas actuellement sur la mesure de l’activité. Par conséquent, il n’est pas possible d’isoler l'activité relevant de la psychiatrie dans les données comptables afin d’obtenir des données de référence et de simuler les impacts de cette réforme (notamment pour les établissements sous DAF ayant une activité mixte en MCO/PSY). L’année 2021 devra donc être consacrée à l’exploitation d’autres sources de données d’activité, comme le RIM-P, afin de pouvoir établir une grille théorique de tickets modérateurs.
- Enfin, pour les établissements de psychiatrie et de SSR financés sous OQN, à ce stade des travaux, il est techniquement impossible d’appliquer un TNJP aux honoraires facturés par les cliniques. Ces honoraires ne sont pas anticipables et varient d’un séjour à l’autre. Il n’est dès lors pas possible d’appliquer un TNJP qui par principe doit être défini indépendamment du déroulé du séjour aux honoraires. Cette difficulté suppose une évolution des systèmes d’information, notamment des règles de facturation avec la CNAM et les complémentaires, incompatible avec une mise en œuvre au 1er janvier 2021.
Il convient de noter que ces difficultés spécifiques aux champs de la psychiatrie et des soins de suite et de réadaptation n’empêchent cependant pas l’entrée en vigueur de la réforme pour le champ MCO à compter du 1er janvier 2021.
La mesure proposée consiste ainsi à reporter au 1er janvier 2022 la réforme du ticket modérateur pour les champs de la psychiatrie et du SSR.
Adaptation de la période de transition du nouveau modèle de financement des activités de SSR
Il s’agit d’adapter le coefficient de transition qui doit s’appliquer à l’entrée en vigueur au 1er janvier 2021 du nouveau modèle de financement des activités de soins de suite et de réadaptation prévu par l’article 78 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016, modifié par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020.
L’article 78 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016, modifié par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020, prévoit l’entrée en vigueur d’un nouveau modèle de financement des activités de soins de suite et de réadaptation (SSR) au 1er janvier 2021.
Ce modèle, commun aux établissements privés sous objectif quantifié national (OQN) et aux établissements sous dotation annuelle de financement (DAF), repose sur un financement mixte associant :
• Les recettes issues directement de l’activité des établissements ;
Article 28 – Poursuivre la réforme du financement des établissements de santé 132 • PLFSS 2021 - Annexe 9
• Une dotation forfaitaire visant à sécuriser de manière pluriannuelle le financement des activités des établissements, dont les modalités seront définies par décret en Conseil d’État (qui sera publié d’ici la fin de l’année 2020).
Le modèle prévoit également des compartiments complémentaires pour financer les molécules onéreuses, les plateaux techniques spécialisés ainsi que certaines missions d’intérêt général. Les établissements de SSR bénéficient par ailleurs depuis 2017 du financement à la qualité. Ce nouveau modèle de financement doit être mis en place de manière progressive par l’application d’un coefficient de transition, initialement prévue de 2021 à 2026, Les travaux techniques engagés début 2020, dans une démarche de co-construction avec les acteurs hospitaliers, devaient permettre de définir le contenu de chaque compartiment du modèle sur la base des coûts et de réaliser les études d’impacts nécessaires à l’évaluation de la réforme demandée par les acteurs, préalables indispensables à une mise en œuvre optimale du modèle en 2021.
Le contexte de crise sanitaire liée à l’épidémie de coronavirus a obligé à suspendre ces travaux et amène aujourd’hui à repenser le calendrier de travail et les modalités de mise en œuvre du nouveau modèle de financement pour l’année 2021.
En effet, cette crise a conduit :
• D’une part, à une suspension des groupes de travail liés à la réforme entre mars et juin 2020 ;
• D’autre part, les établissements du champ SSR à transformer leurs organisations en réponse à la crise ;
En conséquence, il est proposé d’assortir la mise en œuvre du nouveau modèle de financement pour l’année 2021 d’un mécanisme de sécurisation des financements visant à limiter les mouvements financiers pour 2021 et ainsi à sécuriser l’ensemble des établissements, afin de créer les conditions les plus favorables de travail avec les acteurs pour la finalisation du modèle de financement du SSR qui s’achèvera uniquement durant le premier semestre 2021 compte tenu des raisons évoquées ci-dessus.
L’introduction de ce mécanisme de sécurisation permet en effet :
• De maintenir la date d’entrée en vigueur du nouveau modèle de financement des activités de SSR au 1er janvier 2021 ;
• De tenir compte des conséquences de la crise sanitaire aussi bien sur le calendrier que sur le fond de la réforme du financement du champ SSR ;
• De poursuivre la démarche de co-construction engagée avec les acteurs hospitaliers.
A ce titre, l’application d’un coefficient de transition n’est plus nécessaire dans le cadre de la mise en place du mécanisme de sécurisation prévu pour 2021. A compter du 1er janvier 2022 et la fin du mécanisme de sécurisation des ressources financières, les effets revenus liés à la mise en œuvre du modèle-cible seront limités par l’application du coefficient de transition déjà instauré dans l’article 78 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 modifiée par les lois de financement de la sécurité sociale pour 2018 et pour 2020. Ce coefficient s’appliquera uniquement sur les recettes issues de l’activité des établissements exerçant des activités de SSR.
Par ailleurs, il est apparu nécessaire de modifier l’article 78 de la LFSS pour 2016 afin de reporter la facturation directe de la part activité pour les établissements de santé privés.
La LFSS pour 2020 avait reporté au 28 février 2023 la facturation directe pour la fraction de 10% de la dotation modulée à l’activité. Néanmoins, cela ne tenait pas compte des modalités de la réforme de financement pour les activités de soins de suite et de réadaptation qui ont été travaillées depuis la LFSS pour 2020.
Il est donc proposé de laisser le report de la facturation directe pour la fraction de la dotation modulée à l’activité jusqu’à la fin de l’année 2020 et de permettre ce report sur les recettes directement issues de l’activité jusqu’au 28 février 2023 pour les établissements de santé privés.
L’adaptation de la transition vers le nouveau modèle de financement des hôpitaux de proximité
La première réforme des hôpitaux de proximité a été introduite par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2015.
Elle avait pour objectif de prévoir des modalités de financement dérogatoires à la tarification à l’activité pour des établissements caractérisés par un volume d’activité limité en médecine. Il s’agissait en premier lieu de proposer une alternative à la tarification à l’activité aux anciens hôpitaux locaux, financés par des reconductions de dotations historiques et dont l’entrée dans le droit commun aurait, pour certains, engendré des pertes de recettes très importantes.
Depuis 2016, entre 240 et 243 établissements de santé de tous statuts présentant des caractéristiques communes sont inscrits sur la liste des hôpitaux de proximité, sur la base de de critères liés aux activités autorisées et aux caractéristiques du territoire sur lequel ils sont implantés. Les établissements concernés sont en majorité des ex-hôpitaux locaux, l’enjeu de la réforme étant notamment de proposer une alternative à la tarification à l’activité pour ces établissements.
Le modèle de financement alors mis en œuvre a pour base légale l’article L. 162-23-16 du code de la sécurité sociale. Il consiste à garantir, en début d’année n, un niveau de ressources indépendamment de l’activité réalisée cette même année. Cette garantie vise à atténuer les aléas d’un financement à la seule activité qui, au sein de structures de petite taille, peut être volatile d’une année sur l’autre. Un complément de financement est versé dès lors que la valorisation de l’activité excède le montant de la garantie. En 2020, 241 établissements bénéficient de ce mode de financement dérogatoire.
Dans le cadre du plan Ma Santé 2022 annoncé par le Président de la République le 18 septembre 2018, une réforme en profondeur du modèle des hôpitaux de proximité a été engagée. Elle s’est d’abord traduite par l’adoption de l’article 35 de la loi du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé. Le nouvel article L. 6111-3-1 du code de la santé publique propose un nouveau cadre de définition de l’hôpital de proximité par ses missions, son
Article 28 – Poursuivre la réforme du financement des établissements de santé PLFSS 2021 - Annexe 9 • 133
fonctionnement et le service qu’il rend à la population du territoire. Les conditions de la labellisation des hôpitaux de proximité font ainsi l’objet d’une refonte en profondeur pour valoriser les missions effectivement exercées par l’établissement et son ouverture sur son territoire. Les textes d’application sont en cours d’élaboration et le calendrier prévisionnel de mise en œuvre de la réforme prévoit les premières labellisations d’hôpitaux de proximité selon les nouvelles modalités à l’automne 2020.
Le modèle de financement de 2016 est apparu trop restrictif pour porter l’ambition d’une relation réinventée entre l’hôpital et la ville qui est au cœur de la réforme des hôpitaux de proximité. C’est pourquoi l’article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 a modifié l’article L. 162-23-16 du code de la sécurité sociale et instauré un nouveau modèle de financement mixte, reposant, d’une part, sur une garantie pluriannuelle de financement qui sécurise les recettes de l’établissements, et, d’autre part, sur une dotation de responsabilité territoriale visant à financer les missions que l’établissement exerce en relation avec les acteurs du territoire. Les décrets d’application de ce texte sont en cours de rédaction. Le calendrier de déploiement de la réforme prévoit l’application en 2021 du nouveau modèle de financement aux établissements de santé remplissant les nouveaux critères d’éligibilité au label.
Ainsi, certains établissements bénéficiant aujourd’hui du modèle de financement protecteur mis en place en 2016 pourraient, en théorie, ne pas correspondre à ces nouveaux critères. La conséquence pour ces établissements serait ainsi de basculer de facto dès 2021 dans le régime de financement de droit commun, c’est à dire la tarification à l’activité.
En cible, il est attendu que les 241 établissements qui bénéficient aujourd’hui du régime financier des hôpitaux de proximité répondent à terme aux exigences des nouveaux critères d’éligibilité au label et bénéficient du nouveau modèle de financement. Toutefois plusieurs éléments mettent en lumière la nécessité de proposer une mesure transitoire à destination de certains de ces établissements.
Tout d’abord, la réforme des hôpitaux de proximité pose un cadre de définition ambitieux pour les hôpitaux de proximité, en mettant la relation ville/hôpital au cœur du modèle. Si de nombreux établissement sont d’ores et déjà engagés dans cette dynamique de structuration de l’offre de proximité, pour d’autres le changement de paradigme est plus important.
Ainsi, un temps de montée en charge plus long peut être nécessaire pour mettre en place les partenariats et les actions à destination de la population du territoire. Certains établissements pourraient ainsi ne pas être en mesure de répondre, dès 2020, aux exigences du nouveau label.
Par ailleurs, la crise du Covid-19 est de nature à renforcer considérablement ce risque. En effet, les fortes perturbations de l’activité des établissements mais également de l’ensemble des acteurs du territoire, n’auront pas permis à certains établissements de nouer les partenariats et mettre en place les actions nécessaires à l’obtention de la qualification d’hôpital de proximité. Ensuite, les agences régionales de santé, fortement mobilisées par la gestion de la crise du Covid-19, n’ont pu jouer pleinement en 2020 leur rôle d’accompagnement des établissements vers les exigences du nouveau modèle des hôpitaux de proximité. En outre, l’épidémie du Covid-19 n’a pas touché les territoires et le système de soins de manière égalitaire sur les territoires. Ainsi le déploiement de la réforme risque d’être différencié selon les régions.
Enfin, la crise du Covid-19 a mis en lumière la nécessité pour les établissements de santé de bénéficier, d’une façon générale, d’une certaine stabilité et visibilité financière face aux incertitudes et aux aléas de l’activité. Cela s’est traduit par la mise en place d’une garantie de financement pour tous les établissements de santé par l’arrêté du 6 mai 2020, dispositif inspiré par le modèle de financement des hôpitaux de proximité.
Pour ces raisons, il apparaît nécessaire de s’assurer que les établissements qui, parmi les 241 établissements figurant aujourd’hui sur la liste des hôpitaux de proximité, ne répondraient pas, dès la campagne 2021, aux conditions d’éligibilité du nouveau label, continuent à bénéficier du mécanisme dérogatoire de garantie de financement mis en place en 2016 pendant une période maximale de deux ans.
L’article 33 de la LFSS pour 2020 ayant remplacé l’article L. 162-23-16 dans sa rédaction ancienne, le modèle de financement mis en place en 2016 ne pourra plus être appliqué dès lors que les décrets d’application seront parus. Ainsi, une intervention législative est nécessaire afin de mettre en place le dispositif transitoire permettant à ces établissements de continuer à bénéficier de ce modèle.
Il est également proposé une mesure de simplification dans la rédaction de l’article L. 162-23-16 dans sa version issue de la LFSS pour 2020.
Prorogation de la durée des expérimentations autorisées par l’article 66 de la loi de financement de la sécurité sociale de 2012
L’article 66 de la LFSS pour 2012 a prévu des expérimentations portant sur les règles d’organisation et de financement des transports sanitaires urgents pré hospitaliers, à la demande du SAMU. Sept départements mettent donc aujourd’hui en œuvre des dispositifs dérogatoires au cadre juridique actuel. Ces expérimentations arrivent à leur terme au 31 décembre 2020.
Or, une réforme d’ampleur des transports sanitaires urgents est en cours. Elle se déploiera progressivement selon les départements, en fonction de l’avancée de négociations locales, et viendra modifier profondément les modalités d’organisation et de financement des transports urgents.
La mesure présentée ici vient proroger d’un an les expérimentations de manière à assurer la transition vers le nouveau système pour les sept territoires concernés, sans imposer le retour au système précédent pour les quelques mois avant l’entrée en vigueur de la réforme.
Le système précédent est en effet marqué par des limites fortes : absence de rentabilité pour les transporteurs, absence de moyens garantis au SAMU en journée en semaine, etc. Au-delà de la complexité de revenir de manière transitoire à des modes d’organisation et de financement différents de transports essentiels pour l’aide médicale urgente, le risque est donc grand de voir les transporteurs sanitaires se désengager de la réalisation des transports urgents, en raison d’un cadre moins adapté à leurs contraintes.
Une prolongation d’un an de la durée légale d’autorisation de ces expérimentations a déjà été effectuée en LFSS pour 2020. Toutefois, une ultime prorogation est demandée pour une année supplémentaire compte tenu de l’impact de la crise sanitaire du COVID-19 qui a mis en suspens les travaux techniques sur la réforme et les concertations avec les
Article 28 – Poursuivre la réforme du financement des établissements de santé 134 • PLFSS 2021 - Annexe 9
transporteurs sanitaires, les médecins urgentistes et les représentants des sapeurs-pompiers. Les travaux n’ont pu reprendre qu’au mois de juillet 2020. Un nouveau calendrier a été défini, prévoyant une entrée en vigueur de la réforme dans le courant du premier semestre 2021. Par conséquent et pour éviter de mettre en difficulté les parties-prenantes des expérimentations, il est demandé une nouvelle et dernière prolongation de leur durée légale pour leur permettre d’assurer leur transition vers le nouveau modèle d’organisation et de financement des transports sanitaires urgents dans de bonnes conditions.
Report de la réforme du financement des centres de lutte contre la tuberculose (CLAT) Cette mesure vise à reporter de huit mois la mise en œuvre de la réforme du financement des centres de lutte contre la tuberculose, compte tenu de l’épidémie de COVID et des mesures prises pour limiter cette propagation, qui concerne les départements qui peuvent exercer une activité de lutte contre la tuberculose.
Les dispositions initiales ayant été fixées par la LFSS 2020, leurs modifications nécessitent le même vecteur législatif.
Report de la réforme des CAQES
Le CAQES, créé par l’article 64 de la LFSS pour 2016, visait à compléter le CPOM en reprenant les objectifs de régulation des dépenses et d’amélioration des pratiques et également à simplifier les modalités de contractualisation avec les établissements de santé sur ces enjeux qui faisaient l’objet de multiples contrats (CAQOS produits de santé et transports, contrat de bon usage des médicaments, contrat de pertinence et contrat d’amélioration des pratiques).
L’article 64 de la LFSS 2020 a rénové le format du CAQES afin qu’il permette de mieux mobiliser les prescripteurs des établissements de santé sur les enjeux d’efficience et de pertinence. Le contrat est désormais recentré sur un nombre de priorités limitées d’amélioration de l’efficience et de la pertinence des soins le dispositif intéressements/sanctions est renforcé.
Afin de ne pas impacter la signature des contrats 2020, qui étaient en cours de négociation lors de l’examen de la LFSS 2020 il était prévu une entrée en vigueur de ce nouveau format du CAQES à compter du 1er janvier 2021 :
Si les travaux d’élaboration des textes ont été lancés, la crise sanitaire liée au Covid-19 en a décalé le déroulement. Il est donc nécessaire de reporter d’un an, au 1er janvier 2022, l’entrée en vigueur du nouveau CAQES pour permettre aux ARS, aux DCGDR et aux établissements de pouvoir finaliser l’élaboration des nouvelles priorités et d’engager une nouvelle contractualisation sur cette base.
• Adaptation du modèle de financement des urgences
La réforme du financement des urgences, introduite par l’article 36 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020, faisant lui-même suite au « pacte de refondation des urgences » instruit par le député Thomas Mesnier et le professeur Pierre Carli, conduit à revoir et simplifier les modes de tarification correspondant à tous les passages aux urgences qui ne donnent pas lieu à hospitalisation du patient. Aujourd’hui, entre 15 et 20% des passages aux urgences seraient ainsi évitables et pourraient être pris en charge par la médecine de ville.
L’objectif de la réforme des urgences votée en LFSS pour 2020 est de revoir le modèle de financement actuel des urgences qui incite au sur-financement des cas légers et sous-financement des cas lourds puisque les passages non suivis d’hospitalisation aux urgences sont rémunérés de la même manière peu importe leur complexité. Les modalités de facturation de la part patient pourraient également être un facteur de ce sur-recours aux services d’urgence. En effet, les établissements ne pouvant généralement facturer cette participation qu’après le passage aux urgences, et ce avec un taux de recouvrement très partiel, une partie des patients pourraient avoir la fausse impression que les soins y sont totalement gratuits. Une modification des modalités de participation des patients facturés lors d’un passage dans une structure des urgences en améliorant la visibilité du coût de cette participation pour les patients pourrait contribuer à désengorger les urgences et favoriser le recours à la médecine de ville pour des soins non urgents.
En effet, il existe aujourd’hui de nombreuses exonérations pour les patients nécessitant soit une information administrative (exemple : accident du travail-maladie professionnelle), soit une information médicale (passage aux urgences en lien avec une affection longue durée). Le recours à l’information médicale pour déterminer si le patient peut par exemple bénéficier d’une exonération ALD alourdit le processus de facturation hospitalière pour l’ensemble des usagers. En effet, ce recueil d’information étant souvent impossible avant la sortie du patient, les factures sont adressées ultérieurement, nuisant ainsi à la bonne compréhension des patients de leur reste à charge et au bon recouvrement des créances correspondantes par les établissements.
La simplification visée par cette réforme suppose d’adapter en conséquence la facturation aux patients et à leurs assurances complémentaires.
Afin de faciliter d’une part la facturation par les établissements de santé et d’améliorer d’autre part la lisibilité pour les patients du reste à charge sur les passages aux urgences, il apparait opportun de modifier les règles actuelles de participation du patient sur les frais de soins aux urgences qui s’appuient sur un ticket modérateur proportionnel aux tarifs des prestations et des actes réalisés par l’établissement au cours de la prise en charge de l’assuré.
Il est proposé de lui substituer un ticket modérateur forfaitaire dû par les assurés pour chaque prise en charge par un service d’urgence non suivi d’une hospitalisation.
• Adaptation des modalités règles de tarification des prises en charges en ambulatoire Dans le cadre des travaux sur le virage ambulatoire et la nouvelle instruction de gradation des soins, il a été décidé la mise en place d’un dispositif de rescrit tarifaire s’inspirant du rescrit existant par ailleurs en matière fiscale.
Ce dispositif doit permettre aux établissements de santé de remonter auprès du ministère de la santé des situations de faits sujettes à interprétation pour savoir si, en accord avec la législation existante, elles justifient la facturation d’une hospitalisation de jour, pour les prises en charge de moins d’une journée.
Article 28 – Poursuivre la réforme du financement des établissements de santé PLFSS 2021 - Annexe 9 • 135
Lorsque l’administration aura pris position sur la question posée par l’établissement, le rescrit tarifaire sera opposable, par ce dernier, aux médecins de l’Assurance Maladie en cas de contrôle.
Afin de rendre ce dispositif de rescrit opposable en cas de contrôle, d’en prévoir le mécanisme et la procédure contradictoire, il est nécessaire de lui donner une base légale.
Dans le cadre de ces mêmes travaux la prestation intermédiaire a été sortie du champ de l’activité dite externe pour être réintégrée dans le champ de l’hospitalisation, par la création de GHS dit « intermédiaires » et conduisant ainsi à la disparition du forfait prestation intermédiaire (FPI). L’article L. 162-22-6-1 CSS est donc devenu de facto obsolète, il s’agit ici de l’abroger et ainsi le faire disparaître du corpus juridique applicable.
2. Présentation des options d’action possibles et de la mesure retenue
a) Mesure proposée
• Mesures de décalage de la feuille de route des réformes
Report de la réforme du ticket modérateur en psychiatrie et en SSR
La mesure proposée consiste à reporter la réforme du ticket modérateur pour les champs de la psychiatrie et des soins de suite et réadaptation d’une année pour une entrée en vigueur au 1er janvier 2022.
Il s’agit précisément de maintenir, durant une année supplémentaire les modalités actuelles de la participation du patient dans le champ de la psychiatrie et des soins de suite et réadaptation, à savoir :
- Les tarifs journaliers de prestation pour les établissements financés sous DAF ;
- Les catégories de prestations d’hospitalisation (notamment les prix de journée) qui servent actuellement à la tarification des prestations d’hospitalisation AMO des établissements relevant de l’OQN.
Le report d’un an de la réforme du reste à charge n’emporte pas de conséquences juridiques pour les établissements ex-DG. A contrario, ce report requiert de figer en 2021 les tarifs existants pour les établissements ex-OQN alors que ceux-ci n’existent plus au 1er janvier 2021, puisque l’article 34 de la LFSS 2020 fait disparaitre le modèle de facturation en prix de journée.
Pour cela, la présente mesure prévoit que les tarifs, qui sont établis par établissement, demeurent. Ils seront considérés pour l’année 2021 comme base de calcul du reste à charge patient. Ces tarifs ne s’appliqueront plus pour la facturation des prestations hospitalières AMO mais serviront uniquement de base de calcul à la participation du patient.
Au demeurant, ces tarifs seront également utilisés pour 2021 comme base de calcul de la répartition de la dotation à l’activité des établissements privés de psychiatrie relevant actuellement de l’OQN.
La mesure comporte enfin un dernier ajustement technique : le maintien du dispositif introduit par l’article 56 pour la LFSS pour 2018 qui avait ouvert pour trois ans la possibilité aux établissements de santé de facturer aux patients relevant d’un régime de sécurité sociale étranger le coût des molécules onéreuses et des dispositifs médicaux onéreux inscrits sur la liste en sus qui leur sont dispensés au cours d’une hospitalisation.
Adaptation de la période de transition du nouveau modèle de financement des activités de SSR
La mesure proposée vise à repousser au 1er janvier 2022 la date de mise en œuvre du coefficient de transition qui a été instauré en 2016 par la loi de financement de la sécurité sociale, et modifiée à deux reprises en 2018 et en 2020. La mesure proposée modifie l’application de ce coefficient de transition aux seules recettes issues directement de l’activité des établissements.
L’adaptation de la transition vers le nouveau modèle de financement des hôpitaux de proximité
Dans le modèle actuel, la liste des hôpitaux de proximité est établie par arrêté national. Dans le modèle rénové des hôpitaux de proximité, c’est le directeur général de l’agence régionale de santé qui établit pour sa région, sur la base de critères d’éligibilité nationaux, la liste des hôpitaux de proximité. Ainsi, certains établissements qui sont aujourd’hui inscrits sur la liste des 241 hôpitaux de proximité pourraient ne pas figurer en 2021 sur les listes régionales arrêtées par les directeurs généraux d’ARS s’il ne remplissent pas encore les critères d’éligibilité.
La mesure vise à permettre, pour ces établissements, le maintien transitoire du modèle de financement des hôpitaux de proximité mis en place par l’article 52 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2015 qui a été abrogé par l’article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020.
Le modèle de financement de 2016 repose sur deux compartiments :
- une part socle, majoritaire, correspondant à une fraction de la moyenne des recettes perçues par l’établissement les deux années précédentes ;
- une part variable, minoritaire, dont la répartition entre les hôpitaux de proximité au sein de la région est opérée par les agences régionales de santé au regard des caractéristiques du territoire.
Article 28 – Poursuivre la réforme du financement des établissements de santé 136 • PLFSS 2021 - Annexe 9
Poursuivant un objectif de simplification, et compte tenu du faible nombre d’établissements qui en bénéficieront dans chaque région, il est proposé de neutraliser la part variable pour la fixer à 0. La part socle sera réhaussée afin de garantir à ces établissements une réelle sécurisation de leurs recettes.
Ce dispositif a ainsi vocation à s’appliquer aux établissements de santé qui sont aujourd’hui présents sur la liste des hôpitaux de proximité et qui ne bénéficieront pas en 2021 du nouveau modèle de financement mis en place par l’article 33 de la LFSS pour 2020. Il est proposé de maintenir le modèle de financement issu de la LFSS pour 2015 pendant une période maximale de deux ans. Cette période correspond à la période de montée en charge maximale nécessaire aux établissements de santé pour opérer les reconversions et nouer les partenariats leur permettant d’obtenir la qualification d’hôpital de proximité. Toutefois, la majorité des établissements concernés par le dispositif transitoire ont vocation à intégrer le nouveau modèle des hôpitaux de proximité au cours de l’année 2021 pour bénéficier du nouveau modèle de financement dès 2022.
En outre, dans un souci de simplification de la rédaction de l’article L. 162-23-16 issu de la LFSS 2020, il est proposé de supprimer la référence au projet régional de santé. En effet, cet article dispose que le niveau du financement des hôpitaux de proximité doit être fixé notamment en prenant en compte les besoins de santé de la population du territoire « tels qu’identifiés par le projet régional de santé et ses déclinaisons territoriales ». Cette précision apparaît inopportune pour deux raisons :
- le projet régional de santé n’est pas le seul document permettant de définir les besoins de santé de la population.
D’autres documents et indicateurs peuvent être utilisés pour mesurer ces besoins et les financements nécessaires associés. En effet, des initiatives locales telles que les projets de CPTS ou encore les contrats locaux de santé sont basées sur des éléments de diagnostics locaux qui permettent de rendre compte des priorités de santé publique à des mailles plus resserrés et plus adaptées à l’aire d’intervention de l’hôpital de proximité
- L’échelle régionale peut s’avérer inadaptée à révéler des besoins locaux des populations du bassin de vie de l’hôpital de proximité.
Il semble donc que la référence au projet régional de santé soit trop restrictive et ne permette pas de répondre de façon adéquate à l’intention du législateur de bien prendre en compte les besoins de santé des populations pour déterminer les financements de l’activité des établissements de santé de proximité.
Prorogation de la durée des expérimentations autorisées par l’article 66 de la loi de financement de la sécurité sociale de 2012
En application de l’article 66 de la loi de financement de la sécurité sociale de 2012, des expérimentations en matière d’organisation et de financement des transports sanitaires urgents sont autorisées. Elles permettent de déroger à certaines règles d’organisation de la garde départementale des transporteurs sanitaires et aux modalités et montants de rémunération des transporteurs sanitaires privés.
C’est ainsi qu’à l’issue d’un premier appel à candidatures, trois expérimentations ont été déployées, la première ayant débuté le 1er juillet 2016. Par la suite, quatre autres expérimentations ont été déployées en novembre 2018. Actuellement, ces sept expérimentations sont toujours en cours dans les Bouches du Rhône, en Isère, en Haute-Garonne, en Savoie, dans l’Allier, en Charentes Maritime et dans le Var.
La durée légale des expérimentations, fixée par l’article 66 de la LFSS 2012, arrive à son terme le 31 décembre 2020.
Or, une réforme d’ampleur est en cours sur l’organisation et le financement des transports sanitaires urgents pré hospitaliers. Le déploiement de la réforme aura lieu progressivement à partir de la fin du premier trimestre de l’année 2021 et tout au long de cette année. Dans ces conditions, il est nécessaire de permettre la poursuite des expérimentations afin d’aménager la transition vers le nouveau dispositif sur les sept territoires expérimentaux.
Si la durée légale des expérimentations n’est pas prolongée, à compter du 1er janvier 2021, les sept départements d’expérimentation actuels seront contraints de revenir aux dispositions de droit commun en attendant la mise en œuvre de la réforme, ce qui représente un risque opérationnel et politique fort. En effet, au-delà de la complexité de revenir de manière transitoire à des modes d’organisation et de financement différents de transports essentiels pour l’aide médicale urgente, le risque est grand de voir les transporteurs sanitaires se désengager de la réalisation des transports urgents, en raison d’un cadre moins adapté à leurs contraintes.
Il est donc proposé de prolonger d’un an les sept expérimentations organisées en application de l’article 66 de la LFSS pour 2012. La durée des expérimentations étant fixée par l’article 66 de la LFSS pour 2012, il est nécessaire de prévoir une mesure en LFSS 2021 pour pouvoir proroger la durée légale des expérimentations.
Après un retard de près de 6 mois lié à la suspension des travaux imposée par la gestion de crise Covid19, les travaux ont désormais repris sur les deux volets de la réforme, de manière à permettre son application à partir du premier semestre 2021. Sur le volet financier de la réforme, un nouvel avenant tarifaire est en cours de négociation depuis juin 2020 entre l’UNCAM et les fédérations nationales de transporteurs sanitaires, spécifiquement sur le modèle économique des transports sanitaires urgents. L’objectif est de le signer en octobre 2020 pour une entrée en vigueur au cours du 2ème trimestre 2021. Sur le volet organisationnel, les groupes de travail ont repris en juillet 2020, dans l’objectif d’une publication des textes (décret et instruction) fin 2020 ou début 2021.
Report de la réforme des CLAT
La présente mesure vise à reporter l’entrée en vigueur des mesures transitoires pour les départements fixés par le IV (à partir du 2eme alinéa) de l’article 57 de la LFSS pour 2020 du 1er janvier 2021 au 1er septembre 2021, s’agissant de la date pour l’application du nouveau régime, afin de permettre aux agences régionales de santé de disposer effectivement d’un délai de quatre mois pour instruire les demandes des départements.
Article 28 – Poursuivre la réforme du financement des établissements de santé PLFSS 2021 - Annexe 9 • 137
Report de la réforme des CAQES
La présente mesure vise à reporter l’entrée en vigueur du nouveau CAQES au 1er janvier 2022. Au cours de l’année 2021, la conclusion des contrats (modification par voie d’avenant des contrats en vigueur ou signature de nouveaux volets additionnels pour les contrats en vigueur) reposera donc sur les dispositions réglementaires actuelles, qui continueront à produire leurs effets jusqu’au 31 décembre 2021.
• Adaptation du modèle de financement des urgences
La réforme des urgences introduite par l’article 36 de la précédente loi de financement de la sécurité sociale repose notamment sur la mise en place de sept forfaits à l’activité qui dépendront de l’âge du patient (< 16 ans, 16-44 ans, 45-74 ans, 75 ans et +) et de l’intensité de la prise en charge (nécessité d’examen de biologie, de radiologie et/ou de prise en charge préhospitalière en ambulance).
La présente mesure consiste à compléter cette réforme en mettant en place une participation forfaitaire pour les patients en cas de passage aux urgences non suivi d’hospitalisation, en lieu et place du ticket modérateur proportionnel actuellement exigible. La mise en place d’un tel forfait permettra de simplifier la facturation et le recouvrement par les établissements de santé.
A l’heure actuelle, un patient est redevable d’un ticket modérateur de 20% du montant des prestations dont il bénéficie (20% du forfait ATU de 25€, 20% des actes ou consultation réalisées pendant son passage aux urgences). Ce ticket modérateur est obligatoirement couvert par les contrats responsables d’assurance complémentaire en santé pour les assurés qui en disposent et par la complémentaire santé solidaire pour les patients les plus précaires. La mesure consiste donc à transformer ce ticket modérateur dont le montant est proportionnel au tarif des soins en une participation forfaitaire, de manière à en faciliter la lisibilité, la facturation et le recouvrement. Le mode forfaitaire permet en effet d’éviter le recueil et le renseignement d’éléments de nature médicale sur le contenu des prestations dont le patient bénéficie en amont de la facturation. En effet c’est ce renseignement, qui implique non seulement les services d’urgence mais aussi les autres services intervenus en lien avec ceux-ci (biologie, imagerie, notamment), qui conduit à ce que la détermination du montant de participation, et donc sa facturation, ne soit pas possible pendant la durée du passage du patient.
Cette participation nommée Forfait Patient Urgences (FPU) serait due par tous les assurés pour chaque passage aux urgences non suivi d’une hospitalisation. Son montant serait modulé et les patients bénéficiant par ailleurs d’un régime d’exonération se verraient appliquer un montant minoré. Elle vise à simplifier la facturation des services d’urgence et ainsi à améliorer le niveau de recouvrement qui reste faible aujourd’hui (on estime qu’environ 30% des factures seulement sont aujourd’hui recouvrées suite à un passage aux urgences dans les établissements publics). Elle permet également d’améliorer la lisibilité pour les assurés de leur reste à charge sur le passage aux urgences.
Afin d’atténuer l’impact de la suppression des exonérations de droit commun pour les patients concernés, le montant de ce forfait serait modulé de la façon suivante :
- Un montant de base utilisé pour la facturation du FPU aux patients ne bénéficiant pour aucun motif que ce soit d’un droit à une exonération de la participation des assurés aux frais de soins en application des dispositions législatives ou réglementaires en vigueur ;
- Un montant minoré utilisé pour la facturation du FPU aux patients ayant droit pour quel que motif que ce soit à une exonération même si les critères de bénéfice de cette exonération ne sont pas réunis lors du passage aux urgences. La réduction s’appliquera ainsi que le motif du passage aux urgences soit en lien avec le facteur d’exonération du patient ou non.
Le FPU serait indépendant des forfaits activité qui seront pris en charge à 100% par l’assurance maladie.
En conservant la masse globale de participation constante et sans organiser de déport entre assurance maladie obligatoire et complémentaire, le montant de base de ce forfait de participation aux urgences ainsi créé serait proche de 18 € pour chaque passage aux urgences non suivi d’hospitalisation dans les deux secteurs. Le montant minoré serait de 8 €. Aujourd’hui, le ticket modérateur moyen facturé pour un passage aux urgences non suivi d’hospitalisation sans motif d’exonération est de 18,85 € en moyenne dans le secteur ex DG et 20,11 € en moyenne dans le secteur ex OQN.
S’agissant de la non application des règles de suppression de la participation du patient, il convient de souligner que sur les 14 millions de passages aux urgences non suivis d’hospitalisation à l’hôpital public en 2018, 3 millions de passages concernent un assuré avec une ALD. Parmi ces derniers seuls 1,1 million de passages (38%) sont exonérés de ticket modérateur car étant en lien avec l’ALD.
On peut également noter qu’en moyenne seuls 23% des assurés en ALD recourent aux urgences chaque année. De plus, les tickets modérateurs facturés aujourd’hui aux patients ALD en lien avec un passage aux urgences non suivi d’hospitalisation sont d’un montant plus élevé que la moyenne (le recours aux actes techniques, d’imagerie ou de biologie est croissant avec l’âge). Ainsi la mise en place du FPU minoré pour les ALD entrainerait certes une hausse du nombre de patients ALD devant s’acquitter d’une participation pour un passage non suivi d’hospitalisation aux urgences, mais cela pour un montant unitaire moindre. Au global la masse des restes-à-charge des ALD baisserait de 32% dans le cadre de la réforme.
Enfin, cette participation sera prise en charge par les organismes complémentaires en santé via le dispositif des contrats responsables dont bénéficient 95% des assurés couverts par une complémentaire santé. De même, pour les assurés les plus précaires, cette participation sera couverte par la complémentaire santé solidaire, en tiers payant donc sans avance de frais par les assurés concernés.
La nécessité du recours à la loi est motivée par la création d’une participation forfaitaire due indépendamment des règles de suppression ou de limitation de la participation du patient.
Article 28 – Poursuivre la réforme du financement des établissements de santé 138 • PLFSS 2021 - Annexe 9
• Adaptation des modalités de facturation des prises en charges en ambulatoire La mesure vise à déterminer le cadre juridique de la demande de rescrit, son processus et notamment la phase de contradictoire, les conditions de réponse par l’administration et enfin les effets attachés à un rescrit devenu opposable notamment en cas de contrôles de la tarification.
La mesure vise également à abroger l'article L. 162-22-6-1 CSS devenu obsolète avec la suppression du forfait prestation intermédiaire (FPI).
b) Autres options possibles
• Mesures de décalage de la feuille de route des réformes
Report de la réforme du ticket modérateur en psychiatrie et en SSR
Une option alternative consisterait à suivre le calendrier initial de la réforme du ticket modérateur pour 2021 mais cela pourrait compromettre le bon déroulement des réformes du financement des activités de psychiatrie et de soins de suite et réadaptation.
Par ailleurs, il sera difficile de mesurer les effets revenus entre établissements ayant une activité de psychiatrie qui doivent être compensés comme le prévoit l’article 35 de la LFSS pour 2020 par des dotations dégressives pendant trois ans. Il est à noter que la réforme comportait un principe de neutralité tant d’un point de vue financier pour l’assurance maladie obligatoire et complémentaire qu’entre secteurs (hospitalisation publique et privée), qu’il ne sera pas possible de sécuriser en l’absence actuelle de données
Adaptation de la période de transition du nouveau modèle de financement des activités de SSR
Sans objet.
L’adaptation de la transition vers le nouveau modèle de financement des hôpitaux de proximité
Sans objet.
Prorogation de la durée des expérimentations autorisées par l’article 66 de la loi de financement de la sécurité sociale de 2012
Les sept territoires d’expérimentations ne seront pas tous prêts à passer d’emblée au nouveau système prévu par la réforme dès le 1er janvier 2021. Celui-ci repose en effet sur des discussions locales entre ARS, CPAM, SAMU, transporteurs sanitaires et SDIS, qui s’annoncent complexes et qui ne pourront commencer qu’au début de l’année 2021, après la publication de textes de cadrage nationaux prévue fin 2020.
Dans ces conditions, la seule alternative serait d’imposer aux territoires ayant mis en œuvre une expérimentation de revenir de manière transitoire aux modalités d’organisation et de financement qui prévalaient auparavant : suppression des moyens garantis au SAMU en journée, modification des codes prestations pour la CPAM, forte baisse de la rentabilité pour les entreprises, etc. La suppression transitoire des organisations négociées avec les acteurs risque fort, en outre, de susciter un désengagement massif des transporteurs sanitaires, qui se traduirait non seulement par des difficultés opérationnelles majeures pour les SAMU, mais également par un surcoût significatif (intervention des SDIS au titre de la carence ambulancière, pour un montant unitaire supérieur au coût moyen des transporteurs sanitaires privés).
Une ultime prolongation de la durée légale d’autorisation de ces expérimentations est demandée pour une année supplémentaire compte-tenu de l’impact de la crise sanitaire du COVID-19 qui a retardé l’aboutissement de la réforme des transports sanitaires urgents. A défaut, l’absence de prorogation de la durée légale de ces expérimentations pourrait pénaliser et déstabiliser les acteurs locaux, qui n’auraient pas d’autre solution que de revenir aux dispositions de droit commun antérieures.
• Adaptation du modèle de financement des urgences
Sans objet.
3. Justification de la place en loi de financement de la sécurité sociale • Mesures de décalage de la feuille de route des réformes
Report de la réforme du ticket modérateur en psychiatrie et en SSR
La disposition qu’il est proposé de modifier a été inscrite initialement dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, et sa date d’expiration a été modifiée par les lois de financement de la sécurité sociale pour 2009, 2013 et 2015.
Elle affecte la participation des assurés aux frais de soins hospitaliers, produit des conséquences sur les dépenses et l’organisation des régimes obligatoires de base de l’assurance maladie. A ce titre, son impact sur l’ONDAM justifie sa
Article 28 – Poursuivre la réforme du financement des établissements de santé PLFSS 2021 - Annexe 9 • 139
place dans la quatrième partie de la loi de financement de la sécurité sociale au titre des dispositions du 2° et du 3° du C du V de l’article LO. 111-3 du code de la sécurité sociale.
Adaptation de la période de transition du nouveau modèle de financement des activités de SSR
La mesure vient modifier des dispositions déjà introduites en LFSS.
L’adaptation de la transition vers le nouveau modèle de financement des hôpitaux de proximité
L’article 52 de la LFSS pour 2015 a mis en place un modèle de financement dérogatoire et protecteur pour les hôpitaux de proximité qui bénéficient d’une garantie de financement plancher, calculée sur la base des recettes des années antérieures. A défaut de maintien dans ce dispositif, les établissements concernés relèveront dès 2021 des dispositions de droit commun relatives à la tarification à l’activité.
Ainsi, la sécurisation des recettes de ces établissements crée une dépense estimée à 2 M€ et trouve donc sa place en LFSS en application du C du V de l’article LO. 111-3 du code de la sécurité sociale.
Prorogation de la durée des expérimentations autorisées par l’article 66 de la loi de financement de la sécurité sociale de 2012
Il est nécessaire de passer par une norme législative de même nature pour pouvoir proroger la durée légale des expérimentations sur le transport sanitaire urgent.
Cette mesure aura pour effet de modifier l’article 66 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 en étendant la durée des expérimentations jusqu’au 31 décembre 2021, ce qui justifie sa place en loi de financement de la sécurité sociale pour 2021.
Cette mesure a également un impact sur le tendanciel de dépenses d’assurance maladie puisqu’elle permet de générer un gain estimé à 1,3 M€ en 2021.
Report de la réforme des CLAT
La mesure a été instaurée initialement par la loi de financement de la sécurité sociale 2020. Il s’agit d’une modification qui respecte la hiérarchie des normes et le parallélisme des formes.
Report de la réforme des CAQES
La mesure instaurée par l’article 64 de la LFSS 2020 vise une diminution du taux de recours à des soins évitables ce qui contribue à la réduction des dépenses de l’assurance maladie. Le III de cet article prévoit l’entrée en vigueur du nouveau CAQES au 1er janvier 2021. Une disposition législative en LFSS est nécessaire pour rectifier la date de cette entrée en vigueur.
La place de cette mesure en LFSS est ainsi justifiée par son impact financier sur les dépenses de l’année et des années ultérieures (cf. 1° et 2° du C du V de l’article LO. 111-3 CSS).
• Adaptation du modèle de financement des urgences
La mesure proposée affecte la participation des assurés aux frais de soins hospitaliers, produit des conséquences sur les dépenses et l’organisation des régimes obligatoires de base de l’assurance maladie. A ce titre, son impact sur l’ONDAM justifie sa place dans la quatrième partie de la loi de financement de la sécurité sociale au titre des dispositions du 2° et du 3° du C du V de l’article LO. 111-3 du code de la sécurité sociale.
• Adaptation des dispositions relatives aux modalités de facturation des prises en charges en ambulatoire
La mesure nécessite de passer par la LFSS car elle vient mettre en place un dispositif qui interfère avec celui des contrôles de la tarification T2A lui-même prévu par la LFSS.
Ce dispositif va de ce fait influer sur la facturation des établissements (tarification en HDJ en GHS plein ou GHS intermédiaire ou en externe), également sur le budget de l’Assurance Maladie puisque l’issue du rescrit va influer sa capacité à reclasser un séjour et/ou recouvrer les sommes afférentes.
L’abrogation de l’article L. 162-22-6-1 nécessite un passage par la LFSS car la mesure vient supprimer une disposition elle-même introduite par la LFSS pour 2017.
II. Consultations préalables à la saisine du Conseil d’Etat
Les conseils de la CNAM et de l’UNOCAM, les conseils d’administration de l’ACOSS, de la CNAF et de la CNAV, le conseil central d’administration de la MSA, la commission AT-MP du régime général et le conseil de la protection sociale des travailleurs indépendants ont été saisis pour avis de l’ensemble du projet de loi de financement de la sécurité sociale en application des dispositions prévoyant une saisine pour de tels projets.
Le conseil de l’UNCAM et le conseil d’administration de la CNSA ont parallèlement été informés du projet de loi.
Article 28 – Poursuivre la réforme du financement des établissements de santé 140 • PLFSS 2021 - Annexe 9
III. Aspects juridiques
1. Articulation de la mesure avec le droit européen en vigueur a) La mesure applique-t-elle une mesure du droit dérivé européen (directive) ou relève-t-elle de la seule compétence des Etats membres ?
La mesure relève de la seule compétence de la France.
b) La mesure est-elle compatible avec le droit européen, tel qu’éclairé par la jurisprudence de la Cour de justice des communautés européennes (CJUE) : règles relatives à la concurrence, aux aides d’Etat, à l’égalité de traitement, dispositions de règlement ou de directive…et/ou avec celle de la Cour européenne des droits de l’Homme (CEDH) ?
La mesure n’est pas contraire aux règles fixées par les traités ou en découlant.
2. Introduction de la mesure dans l’ordre juridique interne a) Possibilité de codification
L’article L.162-23-13-1 du code de la sécurité a été créé pour insérer le rescrit tarifaire dans le code de la sécurité sociale.
b) Abrogation de dispositions obsolètes
L’article L.162-22-6-1 du code de la sécurité sociale est abrogé.
c) Application de la mesure envisagée dans les collectivités d’outre-mer Collectivités d'Outre-mer
Guadeloupe, Guyane, Martinique, La Réunion Oui
Mayotte Oui
Saint-Martin, Saint-Barthélemy Oui
Saint-Pierre-et-Miquelon Oui
Autres (Polynésie française, Nouvelle-Calédonie, Wallis-et-Futuna, TAAF) Non IV. Evaluation des impacts
1. Impact financier global
Organismes impactés
(régime, branche, fonds)
Impact financier en droits constatés (en M€)
Economie ou recette supplémentaire (signe +)
Coût ou moindre recette (signe -)
2020
(rectificatif) 2021 2022 2023 2024
Report de la réforme du ticket
modérateur en SSR et en
psychiatrie (ONDAM ES)
0 M€ 0 M€ 0 M€ 0 M€
Adaptation de la période de
transition du nouveau modèle de
financement des activités de SSR
(ONDAM ES)
0 M€ 0 M€ 0 M€ 0 M€
Prorogation de la durée des
expérimentations autorisées par
l’article 66 de la loi de
financement de la sécurité
sociale de 2012 (ONDAM FIR)
+ 1,3 M€ - - -
Article 28 – Poursuivre la réforme du financement des établissements de santé PLFSS 2021 - Annexe 9 • 141
L’adaptation de la transition vers
le nouveau modèle de
financement des hôpitaux de
proximité
- 2 M€ très faible aucun aucun
Report de la réforme des CLAT + 37,6 M€
Report de la réforme des CAQES + 10 M€ - 10 M€ - 20 M€
Adaptation de la réforme du
financement des urgences
(ONDAM ES)
0 M€ 0 M€ 0 M€ 0 M€
Impact financier pour le report de la réforme du ticket modérateur en SSR et en psychiatrie : en l’absence de ce report, le reste à charge des patients serait assis à compter du 1er janvier 2021 sur des tarifs nationaux journaliers de prestations (TNJP). Pour les ex OQN qui ne facturent pas ces tarifs nationaux, les systèmes d’information ne leur permettront pas de pouvoir facturer des TNJP dès le 1er janvier 2021. La masse financière de recettes e en jeu est d’environ 250M€ pour les établissements concernés, En cas de non report, cette masse devrait être compensée par l’assurance maladie à due concurrence. Ce report de la réforme permet donc d’éviter environ 300 M€ de dépenses supplémentaires en 2021 pour la branche maladie.
Impact financier pour l’adaptation de la période de transition du nouveau modèle de financement des activités de SSR : concernant l’ajustement rédactionnel relatif à la facturation directe des établissements privés, en l’absence de modification, les établissements de santé privés ne pourront plus bénéficier d’aucune recette assurance maladie obligatoire pour la valorisation de leur part activité puisqu’en l’état, elle fait référence à la dotation modulée à l’activité qui disparait au 1er janvier 2021 avec l’entrée en vigueur du nouveau modèle de financement. Ainsi, les établissements privés seraient dans l’incapacité de facturer les recettes d’activité à l’assurance maladie ce qui représenterait un impact financier majeur sur les dépenses d’assurance maladie obligatoire estimé à environ 1.3 Md€.
S’agissant du report de l’entrée en vigueur du coefficient de transition, il est justifié par la mise en place du mécanisme de sécurisation des recettes pour 2021 qu’il viendrait doublonner s’il était maintenu. Il est donc indissociable de l’ensemble du dispositif financier.
Impact financier pour l’adaptation de la transition vers le nouveau modèle de financement des hôpitaux de proximité : aujourd’hui 241 établissements bénéficient du modèle de financement dérogatoire des hôpitaux de proximité.
Les nouveaux critères d’éligibilité à la qualification d’hôpital de proximité sont en cours de d’élaboration ce qui ne permet d’établir de projection certaine du nombre d’établissements de santé qui seront concernés par la mesure.
Toutefois, les premiers échanges avec les agences régionales de santé sur la base des critères concertés au niveau national et des missions des hôpitaux de proximité décrites à l’article 35 de la loi OTSS, permettent d’estimer à 10% le pourcentage d’établissements qui bénéficieront du modèle transitoire en 2021, soit environ 25 établissements.
L’ATIH évalue le coût du modèle actuel à 20 M€ pour 241 établissements. Ainsi le maintien de 10% des établissements en 2021 engendre un impact financier de 2 M€.
En 2022, le nombre d’établissements bénéficiant du régime transitoire devrait avoir été considérablement réduit pour être quasiment négligeable en 2023.
Impact financier pour l’adaptation de la réforme du financement des urgences : le reste à charge du patient avant la réforme de financement des urgences est d’environ 213M€ dont seuls 33% sont effectivement recouvrés par les établissements de santé. Le manque à gagner que cela représente pour eux peut être amené à être couvert par l’assurance maladie obligatoire notamment au travers du versement d’aides en trésorerie. A compter de 2021, avec la mise en place d’un FPU, le recouvrement sera amélioré du fait de la simplification de facturation liée à cette réforme. Le gain estimé pour les établissements de santé est d’environ 35M€ ce qui réduira le besoin d’aides en trésorerie financées par l’assurance maladie obligatoire. Par ailleurs, il convient de noter que la réforme s’inscrit dans l’objectif global de repositionner pleinement la médecine de ville dans son rôle de 1er recours via l’affichage d’un reste à charge lisible et connu par avance par les assurés (signal prix) là où aujourd’hui l’absence de facturation immédiate en sortie de service des urgences alimente le sentiment de gratuité du recours aux urgences en comparaison avec le recours à un médecin de ville. A terme, la mesure devrait donc entrainer un transfert de la prise en charge des urgences les plus légères de l’hôpital vers la médecine de ville.
Impact financier relatif aux modalités de facturation des prises en charges en ambulatoire : Le coût du rescrit est difficilement chiffrable puisque son impact dépendra de la volonté des établissements de s’en saisir, des conséquences de ces rescrits sur les règles de facturation et la valorisation ou le déclassement des séjours concernés.
In fine, ce dispositif aura en revanche un impact, dans un sens comme dans un autre sur les dépenses d’assurance maladie : par exemple si tous séjours faisant l’objet d’un rescrit sont valorisés par un GHS alors qu’avant ils se trouvaient être facturées en activité dite externe. A contrario, le rescrit peut également permettre de conforter certaines prises en charge dans le champ de la facturation externe, là où précédemment les établissements de santé la pratiquant auraient pu, au bénéfice du doute, les facturer en hospitalisation (et prendre le risque d’un déclassement en cas de contrôle).
Article 28 – Poursuivre la réforme du financement des établissements de santé 142 • PLFSS 2021 - Annexe 9
2. Impacts économiques, sociaux, environnementaux, en matière d’égalité entre les femmes et les hommes et sur la jeunesse
a) Impacts économiques
La mesure de prorogation de la durée des expérimentations autorisées par l’article 66 de la loi de financement de la sécurité sociale de 2012 permettra la poursuite de l’activité de transport sanitaire urgent préhospitalier à la demande du SAMU dans les 7 territoires expérimentateurs. L’un des apports fondamentaux des expérimentations est en effet d’assurer une rentabilité aux transporteurs sanitaires privés, l’activité à la demande du SAMU dans le cadre de la garde étant autrement insuffisamment financée par rapport à la progression des coûts incombant aux transporteurs.
La mesure de réforme de la participation des assurés pour les passages aux urgences permet en simplifiant le processus de facturation d’améliorer le taux de recouvrement des créances des établissements de santé liées à cette participation et contribue ainsi à l’amélioration de la situation financière des établissements concernés.
Sans objet pour les autres mesures.
b) Impacts sociaux
La mesure de réforme de la participation des assurés pour les passages aux urgences n’a pas d’impact sur les dépenses directes des assurés, cette participation étant dans la quasi-totalité des cas prise en charge par la complémentaire santé ou pour les assurés les plus précaires d’un point de vue financier par la complémentaire santé solidaire.
Sans objet pour les autres mesures.
• Impact sur les jeunes
Sans objet.
• Impact sur les personnes en situation de handicap
Sans objet.
c) Impacts sur l’environnement
Sans objet.
d) Impacts sur l’égalité entre les femmes et les hommes
Sans objet.
3. Impacts de la mise en œuvre de la mesure pour les différents acteurs concernés a) Impacts sur les assurés / les redevables, notamment en termes de démarches, de formalités ou charges administratives
Le report de la réforme du ticket modérateur pour les activités de psychiatrie et de soins de suite et de réadaptation n’a aucun impact sur les assurés, les règles actuelles restant applicables.
La réforme des urgences permet de simplifier les modalités de participation du patient lors d’un passage aux urgences.
En effet, un seul forfait de participation des patients sera mis en place. Les autres forfaits seront pris en charge à 100% par l’assurance maladie obligatoire.
b) Impacts sur les administrations publiques ou les caisses de sécurité sociale (impacts sur les métiers, les systèmes d’informations…)
La réforme des urgences permet de simplifier et d’alléger le recueil d’activité, qui est actuellement une charge administrative importante pour les établissements de santé, notamment pour les médecins. La facturation sera donc simplifiée et allégée également grâce aux différents forfaits qui seront mis en place. La mise en place du forfait de participation du patient permettra un meilleur recouvrement des restes à charge.
c) Impacts sur le budget et l’emploi dans les caisses de sécurité sociale et les administrations publiques.
Sans objet.
Article 28 – Poursuivre la réforme du financement des établissements de santé PLFSS 2021 - Annexe 9 • 143
V. Présentation de la mise en œuvre, du suivi et de l’évaluation
a) Liste de tous les textes d’application nécessaires et du délai prévisionnel de leur publication ; concertations prévues pour assurer la mise en œuvre.
Un décret d’application pour la mesure rescrit tarifaire sera publié dans un délai de six mois suivant la publication de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2021.
b) Délais de mise en œuvre pratique par les caisses de sécurité sociale ou les cotisants et existence, le cas échéant, de mesures transitoires.
Sans objet.
c) Modalités d’information des assurés ou cotisants
Une information sera délivrée aux assurés et cotisants au moment de leur passage aux urgences.
d) Suivi de la mise en œuvre
Concernant la mesure de prorogation de la durée des expérimentations autorisées par l’article 66 de la loi de financement de la sécurité sociale de 2012 : les expérimentations autorisées par l’article 66 de la LFSS de 2012 font l’objet d’un suivi régulier et précis de l’activité et de la consommation de l’enveloppe de dépenses expérimentales. Un comité de suivi de l’expérimentation est mis en place pour chacune de ces expérimentations et associe ARS, CPAM, représentants des transporteurs sanitaires, de l’établissement-siège de SAMU et le cas échéant du SDIS.
Ce comité de suivi se réunit de façon régulière.
D’autre part, chaque expérimentation locale fait l’objet d’un rapport d’évaluation à l’issue de chaque semestre. Ce rapport d’évaluation est communiqué à la DGOS, la DSS et la CNAMTS.
Enfin, le ministère rendra un rapport au Parlement sur la mise en œuvre des expérimentations 6 mois avant leur terme.
Article 28 – Poursuivre la réforme du financement des établissements de santé 144 • PLFSS 2021 - Annexe 9
Annexe : version consolidée des articles modifiés Article L. 160-13 actuel du code de la sécurité sociale
Article L. 160-13 modifié du code de la sécurité sociale
I.-La participation de l'assuré aux tarifs servant de base au calcul des prestations prévues aux 1°, 2° et 3° de l'article L. 160-8 peut être proportionnelle auxdits tarifs ou être fixée à une somme forfaitaire. Elle peut varier selon les catégories de prestations, les conditions dans lesquelles sont dispensés les soins, les conditions d'hébergement, la nature de l'établissement où les soins sont donnés. La participation de l'assuré aux frais d'hospitalisation est proportionnelle aux bases de calcul mentionnées à l'article L. 162-20-1. La participation de l'assuré peut être réduite en fonction de l'âge ou de la situation de famille du bénéficiaire des prestations.
La participation est fixée dans des limites et des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat, par décision de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, après avis de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire. Le ministre chargé de la santé peut s'opposer à cette décision pour des motifs de santé publique. La décision du ministre est motivée. Le décret en Conseil d'Etat précise notamment le délai dont dispose l'Union nationale des caisses d'assurance maladie pour se prononcer et les conditions dans lesquelles le ministre chargé de la sécurité sociale se substitue à l'Union nationale des caisses d'assurance maladie en cas d'absence de décision de celle-ci, une fois ce délai expiré.
L'application aux spécialités pharmaceutiques mentionnées à l'article L. 162-17 des taux de participation mentionnés à l'alinéa précédent est déterminée par décision de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie.
II.-L'assuré acquitte une participation forfaitaire pour chaque acte ou pour chaque consultation pris en charge par l'assurance maladie et réalisé par un médecin, en ville, dans un établissement ou un centre de santé, à l'exclusion des actes ou consultations réalisés au cours d'une hospitalisation. L'assuré acquitte également cette participation pour tout acte de biologie médicale. Cette participation se cumule avec celle mentionnée au I. Son montant est fixé, dans des limites et conditions prévues par décret en Conseil d'Etat, par l'Union nationale des I.-La participation de l'assuré aux tarifs servant de base au calcul des prestations prévues aux 1°, 2° et 3° de l'article L. 160-8 peut être proportionnelle auxdits tarifs ou être fixée à une somme forfaitaire. Elle peut varier selon les catégories de prestations, les conditions dans lesquelles sont dispensés les soins, les conditions d'hébergement, la nature de l'établissement où les soins sont donnés. La participation de l'assuré aux frais d'hospitalisation est proportionnelle aux bases de calcul mentionnées à l'article L. 162-20-1. La participation de l'assuré peut être réduite en fonction de l'âge ou de la situation de famille du bénéficiaire des prestations.
La participation est fixée dans des limites et des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat, par décision de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, après avis de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire. Le ministre chargé de la santé peut s'opposer à cette décision pour des motifs de santé publique. La décision du ministre est motivée. Le décret en Conseil d'Etat précise notamment le délai dont dispose l'Union nationale des caisses d'assurance maladie pour se prononcer et les conditions dans lesquelles le ministre chargé de la sécurité sociale se substitue à l'Union nationale des caisses d'assurance maladie en cas d'absence de décision de celle-ci, une fois ce délai expiré.
L'application aux spécialités pharmaceutiques mentionnées à l'article L. 162-17 des taux de participation mentionnés à l'alinéa précédent est déterminée par décision de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie.
La participation de l’assuré aux frais occasionnés par un passage non programmé dans une structure des urgences d’un établissement de santé, autorisée, est fixée à une somme forfaitaire due lorsque ce passage n'est pas suivi d'une hospitalisation dans un service de médecine, de chirurgie, d'obstétrique ou d'odontologie au sein de l'établissement. Le montant de cette participation est défini par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale pris après avis de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire. Ce montant peut être réduit dans les cas mentionnés à l’article L. 160-9, aux 3°, 4° et 13° de l’article L. 160-14 et à l’article L. 371-1. Cette participation ne peut être supprimée, sauf dans les cas prévus aux articles L.
16-10-1 et L. 169-1 et 15° de l’article L. 160-14.
II.-L'assuré acquitte une participation forfaitaire pour chaque acte ou pour chaque consultation pris en charge par l'assurance maladie et réalisé par un médecin, en ville, dans un établissement ou un centre de santé, à l'exclusion des actes ou consultations réalisés au cours d'une hospitalisation. L'assuré acquitte également cette participation pour tout acte de biologie médicale. Cette participation se cumule avec celle mentionnée au I. Son montant est fixé, dans des limites et conditions prévues par décret en Conseil d'Etat, par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie conformément à la procédure fixée au I.
Article 28 – Poursuivre la réforme du financement des établissements de santé PLFSS 2021 - Annexe 9 • 145
caisses d'assurance maladie conformément à la procédure fixée au I.
Un décret fixe le nombre maximum de participations forfaitaires supportées par chaque bénéficiaire au titre d'une année civile.
Lorsque plusieurs actes ou consultations sont effectués par un même professionnel de santé au cours d'une même journée, le nombre de participations forfaitaires supportées par le bénéficiaire ne peut être supérieur à un maximum fixé par décret.
Un décret fixe les conditions dans lesquelles, lorsque l'assuré bénéficie de la dispense d'avance des frais, la participation forfaitaire peut être payée directement par l'assuré à l'organisme d'assurance maladie, prélevée sur le compte bancaire de l'assuré après autorisation de ce dernier ou encore récupérée par l'organisme d'assurance maladie sur les prestations de toute nature à venir. Ce décret fixe également les modalités de recueil de l'autorisation de l'assuré de prélèvement sur son compte bancaire et de renoncement à cette autorisation. Il peut être dérogé aux dispositions de l'article L. 133-3.
III.-En sus de la participation mentionnée au premier alinéa du I, une franchise annuelle est laissée à la charge de l'assuré pour les frais relatifs à chaque prestation et produit de santé suivants, pris en charge par l'assurance maladie :
1° Médicaments mentionnés aux articles L. 5111-2, L.
5121-1 et L. 5126-4 du code de la santé publique, à l'exception de ceux délivrés au cours d'une hospitalisation ;
2° Actes effectués par un auxiliaire médical soit en ville, soit dans un établissement ou un centre de santé, à l'exclusion des actes pratiqués au cours d'une hospitalisation ;
3° Transports mentionnés au 2° de l'article L. 160-8 du présent code effectués en véhicule sanitaire terrestre ou en taxi, à l'exception des transports d'urgence ;
4° Prestations effectuées par un pharmacien d'officine et définies par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.
Le montant de la franchise est forfaitaire. Il peut être distinct selon les produits ou prestations de santé mentionnés aux 1°, 2°, 3° et 4° du présent III. La franchise est due dans la limite globale d'un plafond annuel.
Lorsque plusieurs actes mentionnés au 2° sont effectués au cours d'une même journée sur le même patient, le montant total de la franchise supportée par l'intéressé ne peut être supérieur à un maximum. Il en est de même pour les transports mentionnés au 3° et pour les prestations mentionnées au 4°.
Lorsque le bénéficiaire des prestations et produits de santé mentionnés aux 1°, 2°, 3° et 4° bénéficie de la Un décret fixe le nombre maximum de participations forfaitaires supportées par chaque bénéficiaire au titre d'une année civile.
Lorsque plusieurs actes ou consultations sont effectués par un même professionnel de santé au cours d'une même journée, le nombre de participations forfaitaires supportées par le bénéficiaire ne peut être supérieur à un maximum fixé par décret.
Un décret fixe les conditions dans lesquelles, lorsque l'assuré bénéficie de la dispense d'avance des frais, la participation forfaitaire peut être payée directement par l'assuré à l'organisme d'assurance maladie, prélevée sur le compte bancaire de l'assuré après autorisation de ce dernier ou encore récupérée par l'organisme d'assurance maladie sur les prestations de toute nature à venir. Ce décret fixe également les modalités de recueil de l'autorisation de l'assuré de prélèvement sur son compte bancaire et de renoncement à cette autorisation. Il peut être dérogé aux dispositions de l'article L. 133-3.
III.-En sus de la participation mentionnée au premier alinéa du I, une franchise annuelle est laissée à la charge de l'assuré pour les frais relatifs à chaque prestation et produit de santé suivants, pris en charge par l'assurance maladie :
1° Médicaments mentionnés aux articles L. 5111-2, L.
5121-1 et L. 5126-4 du code de la santé publique, à l'exception de ceux délivrés au cours d'une hospitalisation ;
2° Actes effectués par un auxiliaire médical soit en ville, soit dans un établissement ou un centre de santé, à l'exclusion des actes pratiqués au cours d'une hospitalisation ;
3° Transports mentionnés au 2° de l'article L. 160-8 du présent code effectués en véhicule sanitaire terrestre ou en taxi, à l'exception des transports d'urgence ;
4° Prestations effectuées par un pharmacien d'officine et définies par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.
Le montant de la franchise est forfaitaire. Il peut être distinct selon les produits ou prestations de santé mentionnés aux 1°, 2°, 3° et 4° du présent III. La franchise est due dans la limite globale d'un plafond annuel.
Lorsque plusieurs actes mentionnés au 2° sont effectués au cours d'une même journée sur le même patient, le montant total de la franchise supportée par l'intéressé ne peut être supérieur à un maximum. Il en est de même pour les transports mentionnés au 3° et pour les prestations mentionnées au 4°.
Lorsque le bénéficiaire des prestations et produits de santé mentionnés aux 1°, 2°, 3° et 4° bénéficie de la dispense d'avance de frais, les sommes dues au titre de la franchise peuvent être payées, prélevées ou
Article 28 – Poursuivre la réforme du financement des établissements de santé 146 • PLFSS 2021 - Annexe 9
dispense d'avance de frais, les sommes dues au titre de la franchise peuvent être payées, prélevées ou récupérées selon les modalités prévues au dernier alinéa du II. Il peut être dérogé à l'article L. 133-3.
Le Gouvernement présente chaque année au Parlement un rapport précisant les conditions dans lesquelles les montants correspondant à la franchise instituée par le présent III ont été utilisés.
Un décret fixe les modalités de mise en œuvre du présent III.
récupérées selon les modalités prévues au dernier alinéa du II. Il peut être dérogé à l'article L. 133-3.
Le Gouvernement présente chaque année au Parlement un rapport précisant les conditions dans lesquelles les montants correspondant à la franchise instituée par le présent III ont été utilisés.
Un décret fixe les modalités de mise en œuvre du présent III.
[Nota : Les dispositions du I de l’article 28 entrent en vigueur le 1er janvier 2021.]
Article L.160-14 actuel du code de la sécurité sociale
Article L.160-14 modifié du code de la sécurité sociale
La participation de l'assuré mentionnée au premier alinéa de l'article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée dans des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat, pris après avis de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants :
1° Lorsque, à l'occasion d'une hospitalisation ou au cours d'une période de temps déterminée, la dépense demeurant à la charge de l'intéressé dépasse un certain montant ;
2° Lorsque l'état du bénéficiaire justifie la fourniture d'un appareil appartenant à une catégorie déterminée par ledit décret, pour les frais d'acquisition de l'appareil ;
3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d'une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l'article L. 161-37 ;
4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :
a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;
b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ;
5° Lorsque l'assuré est titulaire de l'allocation de solidarité aux personnes âgées au titre d'un avantage vieillesse ;
6° Lorsque le bénéficiaire est un enfant ou adolescent handicapé pour les frais couverts au titre du 2° de l'article L. 160-8 ;
La participation de l'assuré mentionnée au premier alinéa de l'article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée, sous réserve des dispositions du dernier alinéa du I de l’article L.160-13, dans des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat, pris après avis de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants :
1° Lorsque, à l'occasion d'une hospitalisation ou au cours d'une période de temps déterminée, la dépense demeurant à la charge de l'intéressé dépasse un certain montant ;
2° Lorsque l'état du bénéficiaire justifie la fourniture d'un appareil appartenant à une catégorie déterminée par ledit décret, pour les frais d'acquisition de l'appareil ;
3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d'une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l'article L. 161-37 ;
4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :
a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;
b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ;
5° Lorsque l'assuré est titulaire de l'allocation de solidarité aux personnes âgées au titre d'un avantage vieillesse ;
6° Lorsque le bénéficiaire est un enfant ou adolescent handicapé pour les frais couverts au titre du 2° de l'article L. 160-8 ;
Article 28 – Poursuivre la réforme du financement des établissements de santé PLFSS 2021 - Annexe 9 • 147
7° Lorsque l'assuré est hébergé dans un établissement mentionné à l'article 3 de la loi n° 75-535 du 30 juin 1975 ou lorsqu'il bénéficie de soins dispensés par un centre mentionné à l'article L. 355-1-1 du code de la santé publique ;
8° Lorsque l'assuré est hébergé dans une unité ou un centre de long séjour mentionné à l'article L. 174-5 ou à l'article 52-1 de la loi n° 70-1318 du 31 décembre 1970 ;
9° Lorsque l'assuré bénéficie de soins paramédicaux dispensés dans le cadre d'une action médico-sociale de maintien à domicile par les institutions mentionnées au 1° de l'article 1er de la loi n° 75-535 du 30 juin 1975 ;
10° Lorsque l'assuré ne relève plus du 3° mais se trouve dans une situation clinique déterminée sur la base de recommandations de la Haute Autorité de santé et justifiant des actes et examens médicaux ou biologiques de suivi de son état, pour ces actes et examens, dans des conditions et pour une durée définies par décret pris après avis de la Haute Autorité de santé ;
11° Pour l'hospitalisation des nouveau-nés lorsqu'elle se produit pendant une période fixée par décret en Conseil d'Etat, ainsi que pour tous les soins qui leur sont dispensés en établissement de santé, jusqu'à un âge fixé par décret en Conseil d'Etat ;
12° Pour les investigations nécessaires au diagnostic de la stérilité et pour le traitement de celle-ci, y compris au moyen de l'insémination artificielle ;
13° Pour les titulaires d'une pension d'invalidité et les bénéficiaires des articles L. 341-15, L. 341-16 et L. 371-1 en ce qui concerne les frais engagés pour eux-mêmes ;
14° Pour les personnes mentionnées à l'article L. 161-1 rattachées aux bénéficiaires des dispositions de l'article L. 371-1 ;
15° Pour les soins consécutifs aux sévices subis par les mineurs victimes d'actes prévus et réprimés par les articles 222-23 à 222-32 et 227-22 à 227-27 du code pénal ;
16° Dans le cadre des programmes mentionnés au 5° de l'article L. 160-8, pour les frais d'examens de dépistage et les frais liés aux consultations de prévention destinées aux mineurs et à une unique consultation de prévention pour les personnes de plus de soixante-dix ans ;
17° Pour les frais relatifs à l'examen de prévention bucco-dentaire mentionné au 6° de l'article L. 160-8 ;
18° Pour les donneurs mentionnés à l'article L. 1211-2 du code de la santé publique, en ce qui concerne l'ensemble des frais engagés au titre du prélèvement d'éléments du corps humain et de la collecte de ces produits ;
7° Lorsque l'assuré est hébergé dans un établissement mentionné à l'article 3 de la loi n° 75-535 du 30 juin 1975 ou lorsqu'il bénéficie de soins dispensés par un centre mentionné à l'article L. 355-1-1 du code de la santé publique ;
8° Lorsque l'assuré est hébergé dans une unité ou un centre de long séjour mentionné à l'article L. 174-5 ou à l'article 52-1 de la loi n° 70-1318 du 31 décembre 1970 ;
9° Lorsque l'assuré bénéficie de soins paramédicaux dispensés dans le cadre d'une action médico-sociale de maintien à domicile par les institutions mentionnées au 1° de l'article 1er de la loi n° 75-535 du 30 juin 1975 ;
10° Lorsque l'assuré ne relève plus du 3° mais se trouve dans une situation clinique déterminée sur la base de recommandations de la Haute Autorité de santé et justifiant des actes et examens médicaux ou biologiques de suivi de son état, pour ces actes et examens, dans des conditions et pour une durée définies par décret pris après avis de la Haute Autorité de santé ;
11° Pour l'hospitalisation des nouveau-nés lorsqu'elle se produit pendant une période fixée par décret en Conseil d'Etat, ainsi que pour tous les soins qui leur sont dispensés en établissement de santé, jusqu'à un âge fixé par décret en Conseil d'Etat ;
12° Pour les investigations nécessaires au diagnostic de la stérilité et pour le traitement de celle-ci, y compris au moyen de l'insémination artificielle ;
13° Pour les titulaires d'une pension d'invalidité et les bénéficiaires des articles L. 341-15, L. 341-16 et L. 371-1 en ce qui concerne les frais engagés pour eux-mêmes ;
14° Pour les personnes mentionnées à l'article L. 161-1 rattachées aux bénéficiaires des dispositions de l'article L. 371-1 ;
15° Pour les soins consécutifs aux sévices subis par les mineurs victimes d'actes prévus et réprimés par les articles 222-23 à 222-32 et 227-22 à 227-27 du code pénal ;
16° Dans le cadre des programmes mentionnés au 5° de l'article L. 160-8, pour les frais d'examens de dépistage et les frais liés aux consultations de prévention destinées aux mineurs et à une unique consultation de prévention pour les personnes de plus de soixante-dix ans ;
17° Pour les frais relatifs à l'examen de prévention bucco-dentaire mentionné au 6° de l'article L. 160-8 ;
18° Pour les donneurs mentionnés à l'article L. 1211-2 du code de la santé publique, en ce qui concerne l'ensemble des frais engagés au titre du prélèvement d'éléments du corps humain et de la collecte de ces produits ;
Article 28 – Poursuivre la réforme du financement des établissements de santé 148 • PLFSS 2021 - Annexe 9
19° Pour les frais de transport liés aux soins ou traitements dans les centres mentionnés au 3° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles et les centres médico-psycho pédagogiques autorisés dans des conditions fixées par voie réglementaire, après accord préalable de l'organisme qui sert les prestations, dans les conditions prévues au 2° de l'article L. 160-8 et à l'article L. 322-5 du présent code ;
20° Pour les frais liés à une interruption volontaire de grossesse mentionnée au 4° de l'article L. 160-8 ;
21° Pour l'assurée mineure, pour les frais d'acquisition de certains contraceptifs et pour les frais relatifs aux actes et consultations entrant dans le champ des articles L. 162-4-5 et L. 162-8-1 ;
22° Pour certains frais dus au titre des honoraires de dispensation des pharmaciens mentionnés au 7° de l'article L. 162-16-1 ;
23° Lorsque l'assuré ne relève ni du 3° ni du 10° mais se trouve dans une situation clinique nécessitant un dépistage spécifique du cancer du sein, fixée par décret en Conseil d'Etat, pour les frais d'examens de dépistage, dans des conditions fixées par ce même décret ;
24° Pour les frais liés à une consultation unique de prévention du cancer du sein et du cancer du col de l'utérus, pour les assurées âgées de vingt-cinq ans ;
25° Pour les frais liés aux examens prévus à l'article L.
2132-2 du code de la santé publique, à l'exception de ceux pris en charge au titre du risque maternité en application de l'article L. 160-9 du présent code.
La liste mentionnée au 3° du présent article comporte également en annexe les critères médicaux utilisés pour la définition de l'affection et ouvrant droit à la limitation ou à la suppression de la participation de l'assuré.
Sur proposition de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, un décret, pris après avis de la haute autorité mentionnée à l'article L. 161-37, peut réserver la limitation ou la suppression de la participation des assurés en application des 3° et 4° du présent article aux prestations exécutées dans le cadre d'un réseau de santé ou d'un dispositif coordonné de soins.
19° Pour les frais de transport liés aux soins ou traitements dans les centres mentionnés au 3° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles et les centres médico-psycho pédagogiques autorisés dans des conditions fixées par voie réglementaire, après accord préalable de l'organisme qui sert les prestations, dans les conditions prévues au 2° de l'article L. 160-8 et à l'article L. 322-5 du présent code ;
20° Pour les frais liés à une interruption volontaire de grossesse mentionnée au 4° de l'article L. 160-8 ;
21° Pour l'assurée mineure, pour les frais d'acquisition de certains contraceptifs et pour les frais relatifs aux actes et consultations entrant dans le champ des articles L. 162-4-5 et L. 162-8-1 ;
22° Pour certains frais dus au titre des honoraires de dispensation des pharmaciens mentionnés au 7° de l'article L. 162-16-1 ;
23° Lorsque l'assuré ne relève ni du 3° ni du 10° mais se trouve dans une situation clinique nécessitant un dépistage spécifique du cancer du sein, fixée par décret en Conseil d'Etat, pour les frais d'examens de dépistage, dans des conditions fixées par ce même décret ;
24° Pour les frais liés à une consultation unique de prévention du cancer du sein et du cancer du col de l'utérus, pour les assurées âgées de vingt-cinq ans ;
25° Pour les frais liés aux examens prévus à l'article L.
2132-2 du code de la santé publique, à l'exception de ceux pris en charge au titre du risque maternité en application de l'article L. 160-9 du présent code.
La liste mentionnée au 3° du présent article comporte également en annexe les critères médicaux utilisés pour la définition de l'affection et ouvrant droit à la limitation ou à la suppression de la participation de l'assuré.
Sur proposition de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, un décret, pris après avis de la haute autorité mentionnée à l'article L. 161-37, peut réserver la limitation ou la suppression de la participation des assurés en application des 3° et 4° du présent article aux prestations exécutées dans le cadre d'un réseau de santé ou d'un dispositif coordonné de soins.
[Nota : Les dispositions du I de l’article 28 entrent en vigueur le 1er janvier 2021.]
Article L. 162-22-8-2 actuel du code de la sécurité sociale
Article L. 162-22-8-2 modifié du code de la sécurité sociale
Par dérogation à l'article L. 162-22-6, l'activité de soins de médecine d'urgence autorisée au sens de l'article L.
6122-1 du code de la santé publique, à l'exception de l'activité du service d'aide médicale urgente mentionné à l'article L. 6311-2 du même code, exercée par les Par dérogation à l'article L. 162-22-6, l'activité de soins de médecine d'urgence autorisée au sens de l'article L. 6122-1 du code de la santé publique, à l'exception de l'activité du service d'aide médicale urgente mentionné à l'article L. 6311-2 du même code, exercée par les établissements de santé mentionnés
Article 28 – Poursuivre la réforme du financement des établissements de santé PLFSS 2021 - Annexe 9 • 149
établissements de santé mentionnés à l'article L. 162-22-6 du présent code est financée par :
1° Une dotation populationnelle, dont le montant par région est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale en tenant compte des besoins de la population des territoires et des caractéristiques de l'offre de soins au sein de chaque région. Cet arrêté est pris après avis des organisations nationales représentatives des établissements de santé.
L'Etat fixe annuellement le montant alloué à chaque établissement, issu de la dotation populationnelle et déterminé en fonction de critères définis au niveau régional, après avis des représentants en région des établissements de santé et des professionnels exerçant cette activité. Ces critères peuvent faire l'objet d'un encadrement au niveau national ;
2° Des recettes liées à l'activité et tenant compte de l'intensité de la prise en charge, dans les conditions prévues au 1° de l'article L. 162-22-6 ;
3° Une dotation complémentaire allouée aux établissements qui satisfont des critères liés à l'amélioration de la qualité et de l'organisation des prises en charge de cette activité sans préjudice de l'article L.
162-23-15. Un décret en Conseil d'Etat précise les modalités de détermination et de mise en œuvre de cette dotation complémentaire.
Les modalités d'application du présent article sont précisées par décret en Conseil d'Etat.
à l'article L. 162-22-6 du présent code est financée par :
1° Une dotation populationnelle, dont le montant par région est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale en tenant compte des besoins de la population des territoires et des caractéristiques de l'offre de soins au sein de chaque région. Cet arrêté est pris après avis des organisations nationales représentatives des établissements de santé.
L'Etat Le directeur de l’agence régionale de santé fixe annuellement le montant alloué à chaque établissement, issu de la dotation populationnelle et déterminé en fonction de critères définis au niveau régional, après avis des représentants en région des établissements de santé et des professionnels exerçant cette activité. Ces critères peuvent faire l'objet d'un encadrement au niveau national ;
La répartition de la dotation populationnelle entre régions a pour objectif de réduire progressivement les inégalités dans l'allocation de ressources entre les régions. Un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale précise les modalités et la trajectoire de réduction de ces inégalités ;
2° Des recettes liées à l'activité et tenant compte de l'intensité de la prise en charge, dans les conditions prévues au 1° de l'article L. 162-22-6 ;
3° Une dotation complémentaire allouée aux établissements qui satisfont des critères liés à l'amélioration de la qualité et de l'organisation des prises en charge de cette activité sans préjudice de l'article L. 162-23-15. Un décret en Conseil d'Etat précise les modalités de détermination et de mise en œuvre de cette dotation complémentaire.
4° Des recettes liées à la participation de l’assuré aux frais liés aux actes et prestations réalisés dans une structure des urgences d’un établissement de santé autorisée, mentionnée au dernier alinéa du I de l’article L. 160-13.
Les modalités d'application du présent article sont précisées par décret en Conseil d'Etat.
[Nota : Les dispositions du I de l’article 28 entrent en vigueur le 1er janvier 2021.]
Article L. 162-22-9-1 actuel du code de la sécurité sociale
Article L. 162-22-9-1 modifié du code de la sécurité sociale
I.-Les tarifs nationaux des prestations mentionnés au 1° du I de l'article L. 162-22-10 des établissements de santé mentionnés à l'article L. 162-22-6 peuvent être minorés par l'application d'un coefficient, de manière à concourir au respect de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie. La valeur de ce coefficient peut être différenciée par catégorie d'établissements.
I.-Les tarifs nationaux des prestations mentionnés au 1° du I de l'article L. 162-22-10 des établissements de santé mentionnés à l'article L. 162-22-6, à l’exception des forfaits déterminés en application du 2° de l’article L. 162-22-8-2, peuvent être minorés par l'application d'un coefficient, de manière à concourir au respect de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie. La valeur de ce coefficient peut être différenciée par catégorie d'établissements.
Article 28 – Poursuivre la réforme du financement des établissements de santé 150 • PLFSS 2021 - Annexe 9
II.-Le montant de la dotation complémentaire mentionnée à l'article L. 162-22-8-3, déterminé selon les modalités prévues au 2° de l'article L. 162-22-10, peut être minoré par l'application du coefficient défini au I du présent article.
III.-Au regard notamment de l'avis mentionné à l'avant-dernier alinéa de l'article L. 114-4-1, l'Etat peut décider de verser aux établissements de santé tout ou partie du montant correspondant à la différence entre les montants issus de la valorisation de l'activité des établissements par les tarifs mentionnés au 1° du I de l'article L. 162-22-10 et ceux issus de la valorisation de cette même activité par les tarifs minorés du coefficient mentionné au I du présent article.
IV.-Au regard notamment de l'avis mentionné à l'avant-dernier alinéa de l'article L. 114-4-1, l'Etat peut décider de verser aux établissements de santé tout ou partie du montant correspondant à la différence entre le montant de la dotation complémentaire mentionnée à l'article L. 162-22-8-3, déterminé selon les modalités prévues au 2° de l'article L. 162-22-10, et le montant de cette dotation complémentaire minoré dans les conditions définies au II du présent article.
Les modalités d'application du présent article sont définies par décret en Conseil d'Etat.
II.-Le montant de la dotation complémentaire mentionnée à l'article L. 162-22-8-3, déterminé selon les modalités prévues au 2° de l'article L. 162-22-10, peut être minoré par l'application du coefficient défini au I du présent article.
III.-Au regard notamment de l'avis mentionné à l'avant-dernier alinéa de l'article L. 114-4-1, l'Etat peut décider de verser aux établissements de santé tout ou partie du montant correspondant à la différence entre les montants issus de la valorisation de l'activité des établissements par les tarifs mentionnés au 1° du I de l'article L. 162-22-10 et ceux issus de la valorisation de cette même activité par les tarifs minorés du coefficient mentionné au I du présent article.
IV.-Au regard notamment de l'avis mentionné à l'avant-dernier alinéa de l'article L. 114-4-1, l'Etat peut décider de verser aux établissements de santé tout ou partie du montant correspondant à la différence entre le montant de la dotation complémentaire mentionnée à l'article L. 162-22-8-3, déterminé selon les modalités prévues au 2° de l'article L. 162-22-10, et le montant de cette dotation complémentaire minoré dans les conditions définies au II du présent article.
Les modalités d'application du présent article sont définies par décret en Conseil d'Etat.
[Nota : Les dispositions du I de l’article 28 entrent en vigueur le 1er janvier 2021.]
Article L. 162-22-10 actuel du code de la sécurité sociale
Article L. 162-22-10 modifié du code de la sécurité sociale
I.-Chaque année, l'Etat fixe, selon les modalités prévues au II de l'article L. 162-22-9, les éléments suivants :
1° Les tarifs nationaux des prestations mentionnées au 1° de l'article L. 162-22-6 servant de base au calcul de la participation de l'assuré, qui peuvent être différenciés par catégories d'établissements, notamment en fonction des conditions d'emploi du personnel médical ;
2° Les modalités de détermination du montant des forfaits annuels mentionnés à l'article L. 162-22-8 et de la dotation complémentaire mentionnée à l'article L. 162-22-8-3 ;
3° Le cas échéant, les coefficients géographiques s'appliquant aux tarifs nationaux, aux forfaits annuels et à la dotation complémentaire mentionnés au 2° des établissements implantés dans certaines zones afin de tenir compte d'éventuels facteurs spécifiques, qui modifient de manière manifeste, permanente et substantielle le prix de revient de certaines prestations dans la zone considérée ;
I.-Chaque année, l'Etat fixe, selon les modalités prévues au II de l'article L. 162-22-9, les éléments suivants :
1° Les tarifs nationaux des prestations mentionnées au 1° de l'article L. 162-22-6 servant de base au calcul de la participation de l'assuré, qui peuvent être différenciés par catégories d'établissements, notamment en fonction des conditions d'emploi du personnel médical ;
2° Les modalités de détermination du montant des forfaits annuels mentionnés à l'article L. 162-22-8 et de la dotation complémentaire mentionnée à l'article L. 162-22-8-3 ;
3° Le cas échéant, les coefficients géographiques s'appliquant aux tarifs nationaux, à l’exception des forfaits déterminés en application du 2° de l’article L.
162-22-8-2, aux forfaits annuels et à la dotation complémentaire mentionnés au 2° des établissements implantés dans certaines zones afin de tenir compte d'éventuels facteurs spécifiques, qui modifient de manière manifeste, permanente et
Article 28 – Poursuivre la réforme du financement des établissements de santé PLFSS 2021 - Annexe 9 • 151
4° Le coefficient mentionné au I de l'article L. 162-22-9-1 ;
5° Les seuils mentionnés à l'article L. 162-22-9-2.
Les éléments mentionnés aux 1°, 3° et 4° prennent effet le 1er mars de l'année en cours et ceux mentionnés aux 2° et 5° le 1er janvier de la même année, à l'exception de ceux fixés en application du II bis.
II.-La Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés communique à l'Etat, pour l'ensemble des régimes obligatoires d'assurance maladie, des états provisoires et des états définitifs du montant total des charges mentionnées au I de l'article L. 162-22-9 en distinguant, d'une part, le montant annuel des charges afférentes à la fourniture des spécialités pharmaceutiques et des produits et prestations mentionnés à l'article L.
162-22-7 et, d'autre part, le montant annuel des autres charges en identifiant les dépenses relatives aux activités d'alternative à la dialyse en centre et d'hospitalisation à domicile.
II bis.-Lorsque le Comité d'alerte sur l'évolution des dépenses de l'assurance maladie émet un avis considérant qu'il existe un risque sérieux de dépassement de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie en application du dernier alinéa de l'article L. 114-4-1 et dès lors qu'il apparaît que ce risque de dépassement est en tout ou partie imputable à l'évolution de l'objectif mentionné au I de l'article L. 162-22-9, l'Etat peut, après consultation de l'observatoire économique de l'hospitalisation publique et privée, modifier les tarifs des prestations mentionnées au 1° de l'article L. 162-22-6 de manière à concourir au respect de l'objectif mentionné au I de l'article L. 162-22-9. Cette modification est différenciée, le cas échéant, par catégories d'établissements et par tarifs de prestations.
III.-Le décret prévu au II de l'article L. 162-22-9 détermine les modalités du suivi statistique des charges supportées par les régimes obligatoires d'assurance maladie.
IV.-Les tarifs de responsabilité afférents aux activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie exercées par les établissements de santé privés mentionnés au e de l'article L. 162-22-6 sont fixés par l'Etat.
substantielle le prix de revient de certaines prestations dans la zone considérée ;
4° Le coefficient mentionné au I de l'article L. 162-22-9-1 ;
5° Les seuils mentionnés à l'article L. 162-22-9-2.
Les éléments mentionnés aux 1°, 3° et 4° prennent effet le 1er mars de l'année en cours et ceux mentionnés aux 2° et 5° le 1er janvier de la même année, à l'exception de ceux fixés en application du II bis.
II.-La Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés communique à l'Etat, pour l'ensemble des régimes obligatoires d'assurance maladie, des états provisoires et des états définitifs du montant total des charges mentionnées au I de l'article L. 162-22-9 en distinguant, d'une part, le montant annuel des charges afférentes à la fourniture des spécialités pharmaceutiques et des produits et prestations mentionnés à l'article L. 162-22-7 et, d'autre part, le montant annuel des autres charges en identifiant les dépenses relatives aux activités d'alternative à la dialyse en centre et d'hospitalisation à domicile.
II bis.-Lorsque le Comité d'alerte sur l'évolution des dépenses de l'assurance maladie émet un avis considérant qu'il existe un risque sérieux de dépassement de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie en application du dernier alinéa de l'article L. 114-4-1 et dès lors qu'il apparaît que ce risque de dépassement est en tout ou partie imputable à l'évolution de l'objectif mentionné au I de l'article L. 162-22-9, l'Etat peut, après consultation de l'observatoire économique de l'hospitalisation publique et privée, modifier les tarifs des prestations mentionnées au 1° de l'article L. 162-22-6 de manière à concourir au respect de l'objectif mentionné au I de l'article L. 162-22-9. Cette modification est différenciée, le cas échéant, par catégories d'établissements et par tarifs de prestations.
III.-Le décret prévu au II de l'article L. 162-22-9 détermine les modalités du suivi statistique des charges supportées par les régimes obligatoires d'assurance maladie.
IV.-Les tarifs de responsabilité afférents aux activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie exercées par les établissements de santé privés mentionnés au e de l'article L. 162-22-6 sont fixés par l'Etat.
[Nota : Les dispositions du I de l’article 28 entrent en vigueur le 1er janvier 2021.]
Article L. 162-22-11-1 actuel du code de la sécurité sociale
Article L. 162-22-11-1 modifié du code de la sécurité sociale
Pour la prise en charge, dans le cadre des activités mentionnées au 1° de l'article L. 162-22, des patients bénéficiant de l'aide médicale de l'Etat ou de la prise en Pour la prise en charge, dans le cadre des activités mentionnées au 1° de l'article L. 162-22, des patients bénéficiant de l'aide médicale de l'Etat ou de la prise
Article 28 – Poursuivre la réforme du financement des établissements de santé 152 • PLFSS 2021 - Annexe 9
charge des soins urgents en application des articles L.
251-1 et L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles, les tarifs des prestations d'hospitalisation sont basés, selon un mode de calcul fixé par arrêté des ministres chargés de la santé, du budget et de la sécurité sociale, sur :
1° Une fraction, au moins égale à 80 %, des tarifs nationaux mentionnés au I de l'article L. 162-22-10 du présent code ;
2° Pour les établissements visés aux a, b et c de l'article L. 162-22-6, une fraction au plus égale à 20 % des tarifs permettant de fixer les conditions et modalités de la participation du patient mentionnés au II de l'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 (n° 2003-1199 du 18 décembre 2003) ;
3° Un coefficient permettant la prise en compte des spécificités liées à l'accueil et à la prise en charge de ces patients.
La facturation de la prise en charge de ces patients tient également compte :
a) Des spécialités pharmaceutiques, produits et prestations mentionnés à l'article L. 162-22-7 ;
b) Du forfait journalier hospitalier mentionné à l'article L.
174-4.
en charge des soins urgents en application des articles L. 251-1 et L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles, les tarifs des prestations d'hospitalisation sont basés, selon un mode de calcul fixé par arrêté des ministres chargés de la santé, du budget et de la sécurité sociale, sur :
1° Une fraction, au moins égale à 80 %, des tarifs nationaux mentionnés au I de l'article L. 162-22-10 du présent code ;
2° Pour les établissements visés aux a, b et c de l'article L. 162-22-6, une fraction au plus égale à 20 % des tarifs permettant de fixer les conditions et modalités de la participation du patient mentionnés au II de l'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 (n° 2003-1199 du 18 décembre 2003) ou la participation forfaitaire mentionnée au dernier alinéa du I de l’article L. 160-13 ;
3° Un coefficient permettant la prise en compte des spécificités liées à l'accueil et à la prise en charge de ces patients.
La facturation de la prise en charge de ces patients tient également compte :
a) Des spécialités pharmaceutiques, produits et prestations mentionnés à l'article L. 162-22-7 ;
b) Du forfait journalier hospitalier mentionné à l'article L. 174-4.
Article L. 169-2 actuel du code de la sécurité sociale
Article L. 169-2 modifié du code de la sécurité sociale
Ne sont pas applicables aux personnes mentionnées à l'article L. 169-1 :
1° Le forfait journalier mentionné à l'article L. 174-4, pour les hospitalisations résultant directement de l'acte de terrorisme ;
2° L'article L. 313-1 en tant qu'il concerne les indemnités journalières mentionnées à l'article L. 321-1, pour les prestations rendues nécessaires par l'acte de terrorisme ;
3° Le délai et les sanctions mentionnées au premier alinéa de l'article L. 321-2, pour les interruptions de travail résultant de l'acte de terrorisme ;
4° La participation de l'assuré mentionnée au premier alinéa du I de l'article L. 160-13, pour les prestations, actes et consultations résultant de l'acte de terrorisme ;
5° La participation forfaitaire mentionnée au premier alinéa du II du même article, pour les prestations, actes et consultations résultant de l'acte de terrorisme ;
Ne sont pas applicables aux personnes mentionnées à l'article L. 169-1 :
1° Le forfait journalier mentionné à l'article L. 174-4, pour les hospitalisations résultant directement de l'acte de terrorisme ;
2° L'article L. 313-1 en tant qu'il concerne les indemnités journalières mentionnées à l'article L.
321-1, pour les prestations rendues nécessaires par l'acte de terrorisme ;
3° Le délai et les sanctions mentionnées au premier alinéa de l'article L. 321-2, pour les interruptions de travail résultant de l'acte de terrorisme ;
4° La participation de l'assuré mentionnée au premier alinéa et au dernier alinéa du I de l'article L. 160-13, pour les prestations, actes et consultations résultant de l'acte de terrorisme ;
5° La participation forfaitaire mentionnée au premier alinéa du II du même article, pour les prestations,
Article 28 – Poursuivre la réforme du financement des établissements de santé PLFSS 2021 - Annexe 9 • 153
6° La franchise mentionnée au premier alinéa du III du même article, pour les prestations, actes et consultations résultant de l'acte de terrorisme ;
7° Le délai mentionné au premier alinéa de l'article L. 323-1, pour les incapacités de travail rendues nécessaires par l'acte de terrorisme ;
8° Les délais mentionnés aux articles L. 441-1 et L. 441-2, lorsque l'accident de travail résulte d'un acte de terrorisme ;
8° bis Les conditions d'ouverture du droit prévu à l'article L. 341-2 lorsque la mise en invalidité résulte de l'acte de terrorisme ;
9° Le délai et la durée minimale d'affiliation mentionnés au cinquième alinéa de l'article L. 732-4 du code rural et de la pêche maritime, le délai et la sanction mentionnés au sixième alinéa du même article, le délai mentionné au premier alinéa de l'article L. 751-26 du même code, le délai mentionné à l'avant-dernier alinéa de l'article L.
752-5 dudit code et le délai et la sanction mentionnés au premier alinéa de l'article L. 752-24 du même code, pour les interruptions de travail résultant de l'acte de terrorisme.
actes et consultations résultant de l'acte de terrorisme ;
6° La franchise mentionnée au premier alinéa du III du même article, pour les prestations, actes et consultations résultant de l'acte de terrorisme ;
7° Le délai mentionné au premier alinéa de l'article L.
323-1, pour les incapacités de travail rendues nécessaires par l'acte de terrorisme ;
8° Les délais mentionnés aux articles L. 441-1 et L.
441-2, lorsque l'accident de travail résulte d'un acte de terrorisme ;
8° bis Les conditions d'ouverture du droit prévu à l'article L. 341-2 lorsque la mise en invalidité résulte de l'acte de terrorisme ;
9° Le délai et la durée minimale d'affiliation mentionnés au cinquième alinéa de l'article L. 732-4 du code rural et de la pêche maritime, le délai et la sanction mentionnés au sixième alinéa du même article, le délai mentionné au premier alinéa de l'article L. 751-26 du même code, le délai mentionné à l'avant-dernier alinéa de l'article L. 752-5 dudit code et le délai et la sanction mentionnés au premier alinéa de l'article L. 752-24 du même code, pour les interruptions de travail résultant de l'acte de terrorisme.
[Nota : Les dispositions du I de l’article 28 entrent en vigueur le 1er janvier 2021.]
Article L. 162-20-1 actuel du code de la sécurité sociale
Article L. 162-20-1 actuel du code de la sécurité sociale
I.-Dans les établissements de santé mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162-22-6, une tarification nationale journalière des prestations bénéficiant aux patients hospitalisés, établie par voie réglementaire en fonction des soins donnés et du niveau d'activité de l'établissement où ces soins sont donnés, sert de base au calcul de la participation de l'assuré mentionnée à l'article L. 160-13 pour les activités mentionnées aux 1°, 2° et 4° de l'article L. 162-22.
Dans les établissements mentionnés aux d et e de l'article L. 162-22-6, les tarifs nationaux des prestations mentionnés au 1° du I de l'article L. 162-22-10 servent de base au calcul de la participation de l'assuré mentionnée à l'article L. 160-13 pour les activités mentionnées au 1° de l'article L. 162-22 et la tarification nationale journalière des prestations bénéficiant aux patients hospitalisés sert de base au calcul de la participation de l'assuré pour les activités mentionnées aux 2° et 4° du même article L. 162-22.
II.-La tarification nationale journalière des prestations bénéficiant aux patients hospitalisés et les tarifs nationaux des prestations mentionnés au I du présent article servent également, en fonction de la catégorie de l'établissement où les soins sont donnés et de l'activité à laquelle ils se rapportent :
I.-Dans les établissements de santé mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162-22-6, une tarification nationale journalière des prestations bénéficiant aux patients hospitalisés, établie par voie réglementaire en fonction des soins donnés et du niveau d'activité de l'établissement où ces soins sont donnés, sert de base au calcul de la participation de l'assuré mentionnée à l'article L. 160-13 pour les activités mentionnées aux 1°, 2° et 4° de l'article L. 162-22.
Dans les établissements mentionnés aux d et e de l'article L. 162-22-6, les tarifs nationaux des prestations mentionnés au 1° du I de l'article L. 162-22-10 servent de base au calcul de la participation de l'assuré mentionnée à l'article L. 160-13 pour les activités mentionnées au 1° de l'article L. 162-22 et la tarification nationale journalière des prestations bénéficiant aux patients hospitalisés sert de base au calcul de la participation de l'assuré pour les activités mentionnées aux 2° et 4° du même article L. 162-22.
II.-La tarification nationale journalière des prestations bénéficiant aux patients hospitalisés et les tarifs nationaux des prestations mentionnés au I du présent article servent également, en fonction de la catégorie de l'établissement où les soins sont donnés et de l'activité à laquelle ils se rapportent :
Article 28 – Poursuivre la réforme du financement des établissements de santé 154 • PLFSS 2021 - Annexe 9
1° A l'exercice des recours contre tiers ;
2° A la facturation des soins des patients qui relèvent d'un système de sécurité sociale coordonné avec le régime français pour les risques maladie, maternité, accidents du travail et maladies professionnelles ;
3° A la facturation des soins et de l'hébergement des patients qui ne sont pas couverts par un régime d'assurance maladie, sous réserve des dispositions de l'article L. 174-20.
III.-Par exception aux 2° et 3° du II du présent article, les tarifs nationaux des prestations mentionnés au 1° du I de l'article L. 162-22-10 servent à la tarification des soins qui se rapportent aux activités mentionnées au 1° de l'article L. 162-22 donnés dans les établissements de santé mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162-22-6 lorsque le patient :
1° Est affilié au régime d'assurance maladie, maternité, invalidité et décès de Mayotte ;
2° Relève de l'un des régimes de la protection sociale généralisée de la Polynésie française ;
3° Bénéficie de l'aide médicale de l'Etat en application de l'article L. 251-1 du code de l'action sociale et des familles ;
4° Bénéficie de la prise en charge des soins urgents en application de l'article L. 254-1 du même code.
1° A l'exercice des recours contre tiers ;
2° A la facturation des soins des patients qui relèvent d'un système de sécurité sociale coordonné avec le régime français pour les risques maladie, maternité, accidents du travail et maladies professionnelles ;
3° A la facturation des soins et de l'hébergement des patients qui ne sont pas couverts par un régime d'assurance maladie, sous réserve des dispositions de l'article L. 174-20.
III.-Par exception aux 2° et 3° du II du présent article, les tarifs nationaux des prestations mentionnés au 1° du I de l'article L. 162-22-10 servent à la tarification des soins qui se rapportent aux activités mentionnées au 1° de l'article L. 162-22 donnés dans les établissements de santé mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162-22-6 lorsque le patient :
1° Est affilié au régime d'assurance maladie, maternité, invalidité et décès de Mayotte ;
2° Relève de l'un des régimes de la protection sociale généralisée de la Polynésie française ;
3° Bénéficie de l'aide médicale de l'Etat en application de l'article L. 251-1 du code de l'action sociale et des familles ;
4° Bénéficie de la prise en charge des soins urgents en application de l'article L. 254-1 du même code.
IV. – Lorsqu'un patient relevant d'un système de sécurité sociale coordonné avec le régime français bénéficie d'une ou plusieurs spécialités pharmaceutiques, produits et prestations mentionnés à l'article L. 162-22-7, la facturation de ses soins est majorée du coût de ces spécialités, produits et prestations.
Article L. 162-22-6-1 actuel du code de la sécurité sociale
Article L. 162-22-6-1 modifié du code de la sécurité sociale
La prise en charge d'une affection nécessitant l'intervention coordonnée de plusieurs professionnels médicaux, paramédicaux et, le cas échéant, socio-éducatifs ainsi que la réalisation d'une synthèse médicale peut donner lieu à la facturation, par les établissements de santé mentionnés aux a à e de l'article L. 162-22-6, d'une prestation d'hospitalisation mentionnée au 1° du même article L. 162-22-6.
Un décret en Conseil d'Etat définit les modalités d'application du présent article, notamment les critères permettant la prise en charge de cette prestation par les régimes obligatoires de sécurité sociale.
La prise en charge d'une affection nécessitant l'intervention coordonnée de plusieurs professionnels médicaux, paramédicaux et, le cas échéant, socio-éducatifs ainsi que la réalisation d'une synthèse médicale peut donner lieu à la facturation, par les établissements de santé mentionnés aux a à e de l'article L. 162-22-6, d'une prestation d'hospitalisation mentionnée au 1° du même article L.
162-22-6.
Un décret en Conseil d'Etat définit les modalités d'application du présent article, notamment les critères permettant la prise en charge de cette prestation par les régimes obligatoires de sécurité sociale.
Article 28 – Poursuivre la réforme du financement des établissements de santé PLFSS 2021 - Annexe 9 • 155
Article L.162-23-16 actuel du code de la sécurité sociale
Article L.162-23-16 modifié du code de la sécurité sociale
« I.-Les hôpitaux de proximité mentionnés à l'article L.
6111-3-1 du code de la santé publique bénéficient pour leur activité de médecine, par dérogation à l'article L. 162-22-6 du présent code, d'une garantie pluriannuelle de financement. Le niveau de cette garantie est déterminé en tenant compte du volume d'activité et des recettes perçues antérieurement par l'établissement au titre de cette activité, des besoins de santé de la population du territoire, tels que définis par le projet régional de santé et ses déclinaisons territoriales, ainsi que de la qualité de la prise en charge des patients, sans préjudice des dispositions de l'article L. 162-23-15. Ces établissements bénéficient du versement d'un complément de recettes issues de leur activité lorsque celles-ci sont supérieures au montant du niveau garanti pour l'année considérée.
I.-Les hôpitaux de proximité mentionnés à l'article L.
6111-3-1 du code de la santé publique bénéficient pour leur activité de médecine, par dérogation à l'article L. 162-22-6 du présent code, d'une garantie pluriannuelle de financement. Le niveau de cette garantie est déterminé en tenant compte du volume d'activité et des recettes perçues antérieurement par l'établissement au titre de cette activité, des besoins de santé de la population du territoire, tels que définis par le projet régional de santé et ses déclinaisons territoriales, ainsi que de la qualité de la prise en charge des patients, sans préjudice des dispositions de l'article L. 162-23-15. Ces établissements bénéficient du versement d'un complément de recettes issues de leur activité lorsque celles-ci sont supérieures au montant du niveau garanti pour l'année considérée.
Article L. 174-15 actuel du code de la sécurité sociale
Article L. 174-15 modifié du code de la sécurité sociale (avec les modifications induites par l’article 36 de la LFSS 2020 sur le SSA)
Sont applicables aux activités mentionnées au 1° de l'article L. 162-22 exercées par le service de santé des armées les dispositions des articles L. 162-21-1, L. 162-22-6, L. 162-22-6-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3, L. 162-
22-8, L. 162-22-8-3, L. 162-22-9-1, L. 162-22-10, L. 162-
22-11, L. 162-22-13, L. 162-22-14, L. 162-22-15 et L. 162-26.
Sont applicables aux activités mentionnées au 4° de l'article L. 162-22 exercées par le service de santé des armées les articles L. 162-23-1 à L. 162-23-11.
Sont applicables aux activités mentionnées aux 1° et 4° de l'article L. 162-22, lorsqu'elles sont exercées par le service de santé des armées, les articles L. 162-23-12 à L. 162-23-15.
Les missions des caisses mentionnées aux articles L.
174-2 et L. 174-2-1 sont assurées en ce qui concerne le service de santé des armées par la Caisse nationale militaire de sécurité sociale.
Les dépenses afférentes aux activités visées au premier alinéa sont prises en compte au sein de l'objectif mentionné à l'article L. 162-22-9.
Les dépenses afférentes aux activités mentionnées au deuxième alinéa sont prises en compte au sein de l'objectif mentionné à l'article L. 162-23.
Un décret en Conseil d'Etat détermine, en tant que de besoin, les modalités d'application du présent article, notamment celles relatives aux compétences exercées par directeur général de l'agence régionale de santé.
Sont applicables aux activités mentionnées au 1° de l'article L. 162-22 exercées par le service de santé des armées les dispositions des articles L. 162-21-1, L.
162-22-6, L. 162-22-6-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3, L.
162-22-8, L. 162-22-8-2, L. 162-22-8-3, L. 162-22-9-1, L.
162-22-10, L. 162-22-11, L. 162-22-13, L. 162-22-14, L.
162-22-15 et L. 162-26.
Sont applicables aux activités mentionnées au 4° de l'article L. 162-22 exercées par le service de santé des armées les articles L. 162-23-1 à L. 162-23-11.
Sont applicables aux activités mentionnées aux 1° et 4° de l'article L. 162-22, lorsqu'elles sont exercées par le service de santé des armées, les articles L. 162-23-12 à L. 162-23-15.
Les missions des caisses mentionnées aux articles L.
174-2 et L. 174-2-1 sont assurées en ce qui concerne le service de santé des armées par la Caisse nationale militaire de sécurité sociale.
Les dépenses afférentes aux activités visées au premier alinéa sont prises en compte au sein de l'objectif mentionné à l'article L. 162-22-9.
Les dépenses afférentes aux activités mentionnées au deuxième alinéa sont prises en compte au sein de l'objectif mentionné à l'article L. 162-23.
Un décret en Conseil d'Etat détermine, en tant que de besoin, les modalités d'application du présent article, notamment celles relatives aux compétences exercées par directeur général de l'agence régionale de santé.
II. de l’article 33 de la loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004 actuel
II. de l’article 33 de la loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004 modifié
II.-Jusqu'au 31 décembre 2020, dans les établissements de santé mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction issue de II.- « Jusqu'au 31 décembre 20212020, dans les établissements de santé mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale dans sa
Article 28 – Poursuivre la réforme du financement des établissements de santé 156 • PLFSS 2021 - Annexe 9
la présente loi, par exception aux 1° à 3° du I de l'article L. 162-22-10 du même code, les tarifs nationaux des prestations des séjours ne servent pas de base au calcul de la participation du patient. Les conditions et modalités de la participation du patient aux tarifs des prestations mentionnées à l'article L. 162-22-6 du même code sont fixées par voie réglementaire. L'augmentation de la base de calcul de cette participation ne peut excéder une limite maximale fixée par décret. Les tarifs servant de base au calcul de la participation de l'assuré servent également à l'exercice des recours contre tiers, à la facturation des soins de patients relevant d'un système de sécurité sociale coordonné avec le régime français pour les risques maladie, maternité, accidents du travail et maladies professionnelles, à l'exception de ceux affiliés au régime d'assurance maladie, maternité, invalidité et décès de Mayotte, ou de ceux relevant d'un des régimes de la protection sociale généralisée de la Polynésie française ainsi qu'à la facturation des soins et de l'hébergement des patients non couverts par un régime d'assurance maladie, sous réserve des dispositions de l'article L. 174-20 du code de la sécurité sociale, et à l'exception des patients bénéficiant de l'aide médicale de l'Etat ou de la prise en charge des soins urgents en application des articles L. 251-1 et L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles.
Lorsqu'un patient relevant d'un système de sécurité sociale coordonné avec le régime français bénéficie d'un ou plusieurs spécialités pharmaceutiques, produits et prestations mentionnés à l'article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale, la facturation de ses soins est majorée du coût de ces spécialités, produits et prestations.
rédaction issue de la présente loi, par exception aux 1° à 3° du I de l'article L. 162-22-10 du même code, les tarifs nationaux des prestations des séjours ne servent pas de base au calcul de la participation du patient. par dérogation à l’article L. 162-20-1 du code de la sécurité sociale, les tarifs applicables en 2020 dans chaque établissement restent en vigueur à la place de la tarification nationale journalière des prestations, en ce qui concerne les activités mentionnées au 2° et 4° de l’article L. 162-22 du même code. Les conditions et modalités de la participation du patient aux tarifs des prestations mentionnées à l'article L. 162-22-6 du même code sont fixées par voie réglementaire. L'augmentation de la base de calcul de cette participation ne peut excéder une limite maximale fixée par décret. Les tarifs servant de base au calcul de la participation de l'assuré servent également à l'exercice des recours contre tiers, à la facturation des soins de patients relevant d'un système de sécurité sociale coordonné avec le régime français pour les risques maladie, maternité, accidents du travail et maladies professionnelles, à l'exception de ceux affiliés au régime d'assurance maladie, maternité, invalidité et décès de Mayotte, ou de ceux relevant d'un des régimes de la protection sociale généralisée de la Polynésie française ainsi qu'à la facturation des soins et de l'hébergement des patients non couverts par un régime d'assurance maladie, sous réserve des dispositions de l'article L. 174-20 du code de la sécurité sociale, et à l'exception des patients bénéficiant de l'aide médicale de l'Etat ou de la prise en charge des soins urgents en application des articles L. 251-1 et L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles.
Lorsqu'un patient relevant d'un système de sécurité sociale coordonné avec le régime français bénéficie d'un ou plusieurs spécialités pharmaceutiques, produits et prestations mentionnés à l'article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale, la facturation de ses soins est majorée du coût de ces spécialités, produits et prestations.
Article 35 de la loi n° 2019-1446 du 24 décembre 2019 de financement de la sécurité sociale pour 2020 Article 35 de la loi n° 2019-1446 du 24 décembre 2019 de financement de la sécurité sociale pour 2020 I.-Le livre Ier du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° Après la deuxième phrase du premier alinéa du I de l'article L. 160-13, est insérée une phrase ainsi rédigée :
« La participation de l'assuré aux frais d'hospitalisation est proportionnelle aux bases de calcul mentionnées à l'article L. 162-20-1. » ;
2° Après l'article L. 162-20, il est inséré un article L. 162-20-1 ainsi rédigé :
« Art. L. 162-20-1.-I.-Dans les établissements de santé mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162-22-6, une tarification nationale journalière des prestations bénéficiant aux patients hospitalisés, établie par voie réglementaire en fonction des soins donnés et du niveau d'activité de l'établissement où ces soins sont donnés, sert de base au calcul de la participation de l'assuré mentionnée à l'article L. 160-13 pour les activités mentionnées aux 1°, 2° et 4° de l'article L. 162-22.
« Dans les établissements mentionnés aux d et e de l'article L. 162-22-6, les tarifs nationaux des prestations mentionnés au 1° du I de l'article L. 162-22-10 servent de base au calcul de la participation de l'assuré mentionnée à l'article L. 160-13 pour les activités mentionnées au 1° de l'article L. 162-22 et la tarification nationale journalière des prestations bénéficiant aux patients hospitalisés sert de base au calcul de la participation de l'assuré pour les activités mentionnées aux 2° et 4° du même article L. 162-22.
« II.-La tarification nationale journalière des prestations bénéficiant aux patients hospitalisés et les tarifs nationaux des prestations mentionnés au I du présent article servent également, en fonction de la catégorie de l'établissement où les soins sont donnés et de l'activité à I.-Le livre Ier du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° Après la deuxième phrase du premier alinéa du I de l'article L. 160-13, est insérée une phrase ainsi rédigée :
« La participation de l'assuré aux frais d'hospitalisation est proportionnelle aux bases de calcul mentionnées à l'article L. 162-20-1. » ;
2° Après l'article L. 162-20, il est inséré un article L. 162-20-1 ainsi rédigé :
« Art. L. 162-20-1.-I.-Dans les établissements de santé mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162-22-6, une tarification nationale journalière des prestations bénéficiant aux patients hospitalisés, établie par voie réglementaire en fonction des soins donnés et du niveau d'activité de l'établissement où ces soins sont donnés, sert de base au calcul de la participation de l'assuré mentionnée à l'article L. 160-13 pour les activités mentionnées aux 1°, 2° et 4° de l'article L. 162-22.
« Dans les établissements mentionnés aux d et e de l'article L. 162-22-6, les tarifs nationaux des prestations mentionnés au 1° du I de l'article L. 162-22-10 servent de base au calcul de la participation de l'assuré mentionnée à l'article L. 160-13 pour les activités mentionnées au 1° de l'article L. 162-22 et la tarification nationale journalière des prestations bénéficiant aux patients hospitalisés sert de base au calcul de la participation de l'assuré pour les activités mentionnées aux 2° et 4° du même article L. 162-22.
« II.-La tarification nationale journalière des prestations bénéficiant aux patients hospitalisés et les tarifs nationaux des prestations mentionnés au I du présent
Article 28 – Poursuivre la réforme du financement des établissements de santé PLFSS 2021 - Annexe 9 • 157
laquelle ils se rapportent :
« 1° A l'exercice des recours contre tiers ;
« 2° A la facturation des soins des patients qui relèvent d'un système de sécurité sociale coordonné avec le régime français pour les risques maladie, maternité, accidents du travail et maladies professionnelles ;
« 3° A la facturation des soins et de l'hébergement des patients qui ne sont pas couverts par un régime d'assurance maladie, sous réserve des dispositions de l'article L. 174-20.
« III.-Par exception aux 2° et 3° du II du présent article, les tarifs nationaux des prestations mentionnés au 1° du I de l'article L. 162-22-10 servent à la tarification des soins qui se rapportent aux activités mentionnées au 1° de l'article L. 162-22 donnés dans les établissements de santé mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162-22-6 lorsque le patient :
« 1° Est affilié au régime d'assurance maladie, maternité, invalidité et décès de Mayotte ;
« 2° Relève de l'un des régimes de la protection sociale généralisée de la Polynésie française ;
« 3° Bénéficie de l'aide médicale de l'Etat en application de l'article L. 251-1 du code de l'action sociale et des familles ;
« 4° Bénéficie de la prise en charge des soins urgents en application de l'article L. 254-1 du même code. » ;
3° Au 1° du I de l'article L. 162-22-10 et à la première phrase du 1° du I de l'article L. 162-23-4, les mots : « servant de base au calcul de la participation de l'assuré »
sont supprimés ;
4° Les articles L. 162-22-11, L. 162-23-9 et L. 174-3 sont abrogés ;
5° Après le mot : « tarifs », la fin du 2° de l'article L. 162-22-11-1 est ainsi rédigée : « issus de la tarification nationale journalière des prestations d'hospitalisation prévue à l'article L. 162-20-1 ; »
6° L'article L. 174-15 est ainsi modifié :
a) Au premier alinéa, la référence : « L. 162-22-11, » est supprimée ;
b) Après le quatrième alinéa, dans sa rédaction résultant de l'article 34 de la présente loi, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Les dispositions de l'article L. 162-20-1 applicables aux établissements de santé mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162-22-6 sont applicables aux activités mentionnées aux 1°, 2° et 4° de l'article L. 162-22 exercées par le service de santé des armées. » ;
7° A la fin de l'article L. 175-1, les références : « des articles L. 1741 et L. 1743 » sont remplacées par la référence : « de l'article L. 174-1 ».
II.-Le livre Ier de la sixième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :
1° Au 5° l'article L. 6143-7, les mots : « les propositions de tarifs de prestations mentionnés à l'article L. 174-3 du code de la sécurité sociale et, le cas échéant, de ceux »
sont remplacés par les mots : «, le cas échéant, les propositions de tarifs » ;
2° Après la référence : « L. 6145-1 », la fin du 3° de l'article L. 6162-9 est ainsi rédigée : « et le plan global de financement pluriannuel ; ».
III.-L'article 20-5-2 de l'ordonnance n° 96-1122 du 20 décembre 1996 relative à l'amélioration de la santé publique, à l'assurance maladie, maternité, invalidité et décès, au financement de la sécurité sociale à Mayotte et à la caisse de sécurité sociale de Mayotte est ainsi modifié :
1° Les deux premiers alinéas sont supprimés ;
2° Le début du dernier alinéa est ainsi rédigé : « Pour l'application du présent chapitre, au premier alinéa de l'article L. 162-22-15 du code de la sécurité sociale, les mots : “ par les caisses... (le reste sans changement). »
article servent également, en fonction de la catégorie de l'établissement où les soins sont donnés et de l'activité à laquelle ils se rapportent :
« 1° A l'exercice des recours contre tiers ;
« 2° A la facturation des soins des patients qui relèvent d'un système de sécurité sociale coordonné avec le régime français pour les risques maladie, maternité, accidents du travail et maladies professionnelles ;
« 3° A la facturation des soins et de l'hébergement des patients qui ne sont pas couverts par un régime d'assurance maladie, sous réserve des dispositions de l'article L. 174-20.
« III.-Par exception aux 2° et 3° du II du présent article, les tarifs nationaux des prestations mentionnés au 1° du I de l'article L. 162-22-10 servent à la tarification des soins qui se rapportent aux activités mentionnées au 1° de l'article L. 162-22 donnés dans les établissements de santé mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162-22-6 lorsque le patient :
« 1° Est affilié au régime d'assurance maladie, maternité, invalidité et décès de Mayotte ;
« 2° Relève de l'un des régimes de la protection sociale généralisée de la Polynésie française ;
« 3° Bénéficie de l'aide médicale de l'Etat en application de l'article L. 251-1 du code de l'action sociale et des familles ;
« 4° Bénéficie de la prise en charge des soins urgents en application de l'article L. 254-1 du même code. » ;
3° Au 1° du I de l'article L. 162-22-10 et à la première phrase du 1° du I de l'article L. 162-23-4, les mots : « servant de base au calcul de la participation de l'assuré » sont supprimés ;
4° Les articles L. 162-22-11, L. 162-23-9 et L. 174-3 sont abrogés ;
5° Après le mot : « tarifs », la fin du 2° de l'article L. 162-22-11-1 est ainsi rédigée : « issus de la tarification nationale journalière des prestations d'hospitalisation prévue à l'article L. 162-20-1 ; »
6° L'article L. 174-15 est ainsi modifié :
a) Au premier alinéa, la référence : « L. 162-22-11, » est supprimée ;
b) Après le quatrième alinéa, dans sa rédaction résultant de l'article 34 de la présente loi, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Les dispositions de l'article L. 162-20-1 applicables aux établissements de santé mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162-22-6 sont applicables aux activités mentionnées aux 1°, 2° et 4° de l'article L. 162-22 exercées par le service de santé des armées. » ;
7° A la fin de l'article L. 175-1, les références : « des articles L. 1741 et L. 1743 » sont remplacées par la référence : « de l'article L. 174-1 ».
II.-Le livre Ier de la sixième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :
1° Au 5° l'article L. 6143-7, les mots : « les propositions de tarifs de prestations mentionnés à l'article L. 174-3 du code de la sécurité sociale et, le cas échéant, de ceux »
sont remplacés par les mots : «, le cas échéant, les propositions de tarifs » ;
2° Après la référence : « L. 6145-1 », la fin du 3° de l'article L. 6162-9 est ainsi rédigée : « et le plan global de financement pluriannuel ; ».
III.-L'article 20-5-2 de l'ordonnance n° 96-1122 du 20 décembre 1996 relative à l'amélioration de la santé publique, à l'assurance maladie, maternité, invalidité et décès, au financement de la sécurité sociale à Mayotte et à la caisse de sécurité sociale de Mayotte est ainsi
Article 28 – Poursuivre la réforme du financement des établissements de santé 158 • PLFSS 2021 - Annexe 9
IV.-A la première phrase du premier alinéa du II de l'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 (n° 2003-1199 du 18 décembre 2003), l'année : « 2019 » est remplacée par l'année : « 2020 ».
V.-Pour les activités mentionnées au 1° de l'article L. 162-22 du code de la sécurité sociale, les I et II du présent article entrent en vigueur le 1er janvier 2021.
Pour les activités mentionnées au 2° de l'article L. 162-22 du code de la sécurité sociale, les I et du II du présent article entrent en vigueur à la date prévue au VI de l'article 34 de la présente loi.
Pour les activités mentionnées au 4° de l'article L. 162-22 du code de la sécurité sociale, les I et du II du présent article entrent en vigueur à la date prévue au B du III de l'article 78 de la loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015 de financement de la sécurité sociale pour 2016, dans sa rédaction résultant de la présente loi, à compter de laquelle les prestations d'hospitalisation mentionnées au 1° de l'article L. 162-23-1 du code de la sécurité sociale sont prises en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie sur la base des tarifs mentionnés à l'article L. 162-23-4 du même code.
VI.-A compter du 1er janvier 2021 et au plus tard jusqu'au 31 décembre 2023, le montant annuel de la dotation mentionné à l'article L. 162-22-14 du code de la sécurité sociale est modulé, selon des modalités fixées par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, pour limiter l'effet de la mise en œuvre de la tarification nationale journalière des prestations d'hospitalisation sur les recettes des établissements de santé.
A compter de la date prévue au B du III de l'article 78 de la loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015 précitée, dans sa rédaction résultant de la présente loi, à compter de laquelle les prestations d'hospitalisation mentionnées au 1° de l'article L. 162-23-1 du code de la sécurité sociale sont prises en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie sur la base des tarifs mentionnés à l'article L. 162-23-4 du même code, et pendant au maximum trois années, le montant annuel de la dotation mentionné au II de l'article L. 162-23-8 dudit code est modulé, selon des modalités fixées par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, pour limiter l'effet de la mise en œuvre de la tarification nationale journalière des prestations d'hospitalisation sur les recettes des établissements de santé.
A compter de la date prévue au VI de l'article 34 de la présente loi et pendant au maximum trois années, le montant annuel de la dotation mentionné au 1° du II de l'article L. 162-22-19 du code de la sécurité sociale est modulé, selon des modalités fixées par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, pour limiter l'effet de la mise en œuvre de la tarification nationale journalière des prestations d'hospitalisation sur les recettes des établissements de santé.
modifié :
1° Les deux premiers alinéas sont supprimés ;
2° Le début du dernier alinéa est ainsi rédigé : « Pour l'application du présent chapitre, au premier alinéa de l'article L. 162-22-15 du code de la sécurité sociale, les mots : “ par les caisses... (le reste sans changement). »
IV.-A la première phrase du premier alinéa du II de l'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 (n° 2003-1199 du 18 décembre 2003), l'année : « 2019 » est remplacée par l'année : « 2020 ».
V.-Pour les activités mentionnées au 1° de l'article L.
162-22 du code de la sécurité sociale, les I et II du présent article entrent en vigueur le 1er janvier 2021.
Pour les activités mentionnées au 2° et 4° de l'article L.
162-22 du code de la sécurité sociale, les I et du II du présent article entrent en vigueur à la date prévue au VI de l'article 34 de la présente loi au 1er janvier 2022.
Pour les activités mentionnées au 4° de l'article L.
162-22 du code de la sécurité sociale, les I et du II du présent article entrent en vigueur à la date prévue au B du III de l'article 78 de la loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015 de financement de la sécurité sociale pour 2016, dans sa rédaction résultant de la présente loi, à compter de laquelle les prestations d'hospitalisation mentionnées au 1° de l'article L.
162-23-1 du code de la sécurité sociale sont prises en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie sur la base des tarifs mentionnés à l'article L. 162-23-4 du même code.
VI.-A compter du 1er janvier 2021 1er janvier 2022 et au plus tard jusqu'au 31 décembre 2023, le montant annuel de la dotation mentionné à l'article L. 162-22-14 du code de la sécurité sociale est modulé, selon des modalités fixées par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, pour limiter l'effet de la mise en œuvre de la tarification nationale journalière des prestations d'hospitalisation sur les recettes des établissements de santé.
A compter du 1er janvier 2022, de la date prévue au B du III de l'article 78 de la loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015 précitée, dans sa rédaction résultant de la présente loi, à compter de laquelle les prestations d'hospitalisation mentionnées au 1° de l'article L. 162-23-1 du code de la sécurité sociale sont prises en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie sur la base des tarifs mentionnés à l'article L. 162-23-4 du même code, et pendant au maximum trois années, le montant annuel de la dotation mentionné au II de l'article L. 162-23-8 dudit code est modulé, selon des modalités fixées par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, pour limiter l'effet de la mise en œuvre de la tarification nationale journalière des prestations d'hospitalisation sur les recettes des établissements de santé.
A compter de la date prévue au VI de l'article 34 de la présente loi du 1er janvier 2022 et pendant au maximum trois années, le montant annuel de la dotation mentionné au 1° du II de l'article L. 162-22-19 du code de la sécurité sociale est modulé, selon des modalités fixées par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, pour limiter l'effet de la mise en œuvre de la tarification nationale journalière des prestations d'hospitalisation sur les recettes des établissements de santé.
Article 28 – Poursuivre la réforme du financement des établissements de santé PLFSS 2021 - Annexe 9 • 159
VII. – Par dérogation au II de l’article L. 162-20-1 du code de la sécurité sociale, du 1er janvier 2021 au 31 décembre 2021, pour les activités mentionnées aux 2° et 4° de l'article L. 162-22 du même code exercées par les établissements mentionnés aux d et e de l'article L. 162-22-6 du même code, la base de calcul de la participation du patient demeure les tarifs des prestations d’hospitalisation ou des tarifs de responsabilité fixés par le directeur général de l’agence régionale de santé en vigueur jusqu’au 31 décembre 2020 .
Du 1er janvier 2021 au 31 décembre 2021, pour les établissements mentionnés au d et e de l’article L.
162-22-6 du code de la sécurité sociale exerçant des activités mentionnées au 2° de l’article L. 162-22 du même code, les mêmes tarifs servent également de base au calcul de la dotation tenant compte de l'activité de l'établissement mentionnée à l’article L.
162-22-19 du même code.
Article 66 de la LFSS de 2012 Article 66 de la LFSS de 2012 I. ― Des expérimentations peuvent être menées, à compter du 1er janvier 2012 et pour une période n'excédant pas neuf ans, portant sur les règles d'organisation et de financement des transports sanitaires urgents préhospitaliers réalisés à la demande du service d'aide médicale urgente, dans le but d'améliorer la qualité et l'efficience de l'offre de transports sanitaires urgents en région.
I. Des expérimentations peuvent être menées, à compter du 1er janvier 2012, et pour une période n’excédant pas neuf dix ans, portant sur les règles d'organisation et de financement des transports sanitaires urgents préhospitaliers réalisés à la demande du service d'aide médicale urgente, dans le but d'améliorer la qualité et l'efficience de l'offre de transports sanitaires urgents en région.
Article 78 actuel de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016
Article 78 modifié de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016
III.-Le présent article est applicable à compter du 1er janvier 2017, sous réserve des dispositions suivantes.
A.-(Abrogé)
B.-Par dérogation aux articles L. 162-23-3 et L. 162-23-4 du code de la sécurité sociale, à compter du 1er janvier 2021 et au plus tard jusqu'au 1er mars 2026, les prestations d'hospitalisation mentionnées au 1° de l'article L. 162-23-1 du même code sont prises en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie sur la base des tarifs mentionnés à l'article L. 162-23-4 dudit code, dans les conditions définies aux articles L. 162-23-2 et L. 162-23-3 du même code, affectés d'un coefficient de transition, déduction faite, le cas échéant, de la participation de l'assuré.
Le coefficient de transition mentionné au premier alinéa du présent B est calculé, pour chaque établissement, afin de prendre en compte les conséquences sur les recettes d'assurance maladie de celui-ci des modalités de financement définies aux articles L. 162-23-2, L. 162-23-3 et L. 162-23-4 du code de la sécurité sociale par rapport à celles préexistantes. Le coefficient ainsi calculé prend effet à compter du 1er janvier 2021 et s'applique jusqu'au 28 février 2026 au plus tard. Le coefficient doit atteindre la valeur 1 au plus tard le 1er mars 2026.
III.-Le présent article est applicable à compter du 1er janvier 2017, sous réserve des dispositions suivantes.
A.-(Abrogé)
B.-Par dérogation aux articles L. 162-23-3 et L. 162-23-4 du code de la sécurité sociale, à compter du 1er janvier 2021 2022 et au plus tard jusqu'au 1er mars 2026, les prestations d'hospitalisation mentionnées au 1° de l'article L. 162-23-1 du même code sont prises en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie sur la base des tarifs mentionnés à l'article L. 162-23-4 dudit code, dans les conditions définies aux articles à l’article L. 162-23-2 et L. 162-23-3 du même code, affectés d'un coefficient de transition, déduction faite, le cas échéant, de la participation de l'assuré.
Le coefficient de transition mentionné au premier alinéa du présent B est calculé, pour chaque établissement, afin de prendre en compte les conséquences sur les recettes d'assurance maladie de celui-ci des modalités de financement liées aux recettes directement issues de l’activité mentionnées à l’article L. 162-23-3 définies aux articles L. 162-23-2, L. 162-23-3 et L. 162-23-4 du code de la sécurité sociale par rapport à celles préexistantes. Le coefficient ainsi calculé prend effet à compter du 1er janvier 2021 2022 et s'applique jusqu'au 28 février 2026 au plus tard. Le coefficient doit atteindre la valeur 1 au plus tard le 1er mars 2026.
Article 28 – Poursuivre la réforme du financement des établissements de santé 160 • PLFSS 2021 - Annexe 9
Chaque année, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale arrêtent le taux moyen régional de convergence des coefficients de transition des établissements de santé.
L'Etat fixe les règles générales de modulation du taux moyen régional de convergence entre les établissements de la région. Le taux moyen de convergence des coefficients de transition des établissements pour lesquels la valeur du coefficient est inférieure à 1 peut excéder le taux moyen régional de convergence à la condition que la masse financière supplémentaire résultant de ce dépassement soit prélevée sur les établissements pour lesquels la valeur du coefficient de transition est supérieure à 1. Ce prélèvement résulte de l'application d'un taux de convergence pour ces établissements supérieur au taux moyen régional.
La valeur du coefficient de transition de chaque établissement est fixée par le directeur général de l'agence régionale de santé et prend effet à la date d'entrée en vigueur des tarifs de prestation mentionnés à l'article L. 162-23-4 du même code. Le coefficient de transition de chaque établissement doit atteindre la valeur 1 au plus tard le 1er mars 2026.
Un décret en Conseil d'Etat fixe les modalités d'application du présent B.
[…]
F.-Par dérogation à l'article L. 174-18 du code de la sécurité sociale, du 1er mars 2017 au 28 février 2023, le montant forfaitaire prévu au b du 2° du E du présent III n'est pas facturé par les établissements mentionnés aux d et e de l'article L. 162-22-6 du même code à la caisse désignée en application de l'article L. 174-2 dudit code.
Ces établissements transmettent leurs données d'activité à échéances régulières à l'agence régionale de santé, au titre de leurs activités mentionnées au 4° de l'article L.
162-22 du même code.
Ces établissements transmettent une copie de ces informations à la caisse mentionnée à l'article L. 174-2 du même code.
L'agence régionale de santé procède, pour chaque établissement, à la valorisation, pour la part prise en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie, du montant forfaitaire prévu au b du 2° du E du présent III, arrête le montant ainsi calculé et le notifie à l'établissement et à la caisse mentionnée à l'article L. 174-2 du code de la sécurité sociale.
L'agence régionale de santé procède à un contrôle des données transmises. Sans préjudice de l'article L. 162-23-13 du même code, lorsqu'elle constate des anomalies, après que l'établissement a été mis en mesure de faire connaître ses observations, elle déduit les sommes indûment versées du montant des périodes suivantes.
Les modalités d'application du présent F sont définies par décret en Conseil d'Etat.
[…]
Chaque année, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale arrêtent le taux moyen régional de convergence des coefficients de transition des établissements de santé.
L'Etat fixe les règles générales de modulation du taux moyen régional de convergence entre les établissements de la région. Le taux moyen de convergence des coefficients de transition des établissements pour lesquels la valeur du coefficient est inférieure à 1 peut excéder le taux moyen régional de convergence à la condition que la masse financière supplémentaire résultant de ce dépassement soit prélevée sur les établissements pour lesquels la valeur du coefficient de transition est supérieure à 1. Ce prélèvement résulte de l'application d'un taux de convergence pour ces établissements supérieur au taux moyen régional.
La valeur du coefficient de transition de chaque établissement est fixée par le directeur général de l'agence régionale de santé et prend effet à la date d'entrée en vigueur des tarifs de prestation mentionnés à l'article L. 162-23-4 du même code. Le coefficient de transition de chaque établissement doit atteindre la valeur 1 au plus tard le 1er mars 2026.
Un décret en Conseil d'Etat fixe les modalités d'application du présent B.
[…]
F.-Par dérogation à l'article L. 174-18 du code de la sécurité sociale, du 1er mars 2017 au 31 décembre 2020 au 28 février 2023, le montant forfaitaire prévu au b du 2° du E du présent III n'est pas facturé par les établissements mentionnés aux d et e de l'article L. 162-22-6 du même code à la caisse désignée en application de l'article L. 174-2 dudit code et du 1er janvier 2021 au 28 février 2023, le montant lié aux recettes directement issues de l’activité mentionnées à l’article L.162-23-3 n’est pas facturé par les établissements mentionnés au d et e de l’article L.162-22-6 du même code à la caisse désignée en application de l’article L. 174-2 dudit code.
Ces établissements transmettent leurs données d'activité à échéances régulières à l'agence régionale de santé, au titre de leurs activités mentionnées au 4° de l'article L.
162-22 du même code.
Ces établissements transmettent une copie de ces informations à la caisse mentionnée à l'article L. 174-2 du même code.
L'agence régionale de santé procède, pour chaque établissement, à la valorisation, pour la part prise en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie, du montant forfaitaire prévu au b du 2° du E du présent III des montants mentionnés au premier alinéa du présent F, arrête le montant ainsi calculé et le notifie à l'établissement et à la caisse mentionnée à l'article L. 174-2 du code de la sécurité sociale.
L'agence régionale de santé procède à un contrôle des données transmises. Sans préjudice de l'article L. 162-23-13 du même code, lorsqu'elle constate des anomalies, après que l'établissement a été mis en mesure de faire connaître ses observations, elle déduit les sommes indûment versées du montant des périodes suivantes.
Article 28 – Poursuivre la réforme du financement des établissements de santé PLFSS 2021 - Annexe 9 • 161
Les modalités d'application du présent F sont définies par décret en Conseil d'Etat.
[…]
ANCIEN IV de l’article 57 LFSS 2020 (non codifié) Article 57 modifié LFSS 2020 (non codifié) (…) IV.-Le présent article entre en vigueur le 1er janvier 2020.
Toutefois, les conventions conclues par les départements avec l'Etat pour exercer des activités dans les domaines de la lutte contre la tuberculose et de la lutte contre la lèpre en application du second alinéa de l'article L. 3112-2 du code de la santé publique dans sa rédaction antérieure à la présente loi continuent de produire leurs effets jusqu'à leur terme lorsque celui-ci est antérieur au 1er janvier 2021.
Lorsque le terme d'une telle convention est postérieur au 1er janvier 2021, le département peut poursuivre ces activités dans le cadre de cette convention au-delà de cette date, à la condition d'avoir demandé, en application du III de l'article L. 3112-2 du code de la santé publique dans sa rédaction résultant de la présente loi et avant le 30 juin 2020, à être habilité comme centre de lutte contre la tuberculose.
La convention continue alors de produire ses effets jusqu'à son terme ou, si elle est antérieure, jusqu'à la date à laquelle le directeur général de l'agence régionale de santé se prononce sur la demande d'habilitation.
(…)IV. -Le présent article entre en vigueur le 1er janvier 2020.
Toutefois, les conventions conclues par les départements avec l'Etat pour exercer des activités dans les domaines de la lutte contre la tuberculose et de la lutte contre la lèpre en application du second alinéa de l'article L. 3112-2 du code de la santé publique dans sa rédaction antérieure à la présente loi continuent de produire leurs effets jusqu'à leur terme lorsque celui-ci est antérieur au 1er janvier septembre 2021.
Lorsque le terme d'une telle convention est postérieur au 1er janvier septembre 2021, le département peut poursuivre ces activités dans le cadre de cette convention au-delà de cette date, à la condition d'avoir demandé, en application du III de l'article L. 3112-2 du code de la santé publique dans sa rédaction résultant de la présente loi et avant le 30 juin 2020 1er mars 2021, à être habilité comme centre de lutte contre la tuberculose.
La convention continue alors de produire ses effets jusqu'à son terme ou, si elle est antérieure, jusqu'à la date à laquelle le directeur général de l'agence régionale de santé se prononce sur la demande d'habilitation.
Art 64 de la loi n° 2019-1446 du 24 décembre 2019 de financement de la sécurité sociale pour 2020 Article 64 modifié
I.-Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° Le II de l'article L. 162-23-15, dans sa rédaction résultant de l'article 37 de la loi n° 2018-1203 du 22 décembre 2018 de financement de la sécurité sociale pour 2019, est ainsi modifié :
a) Après le deuxième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Lorsqu'un établissement ne satisfait pas à l'obligation de recueil d'un indicateur ou que ce recueil fait l'objet d'une invalidation par l'autorité administrative dans le cadre du contrôle de la qualité des données déclarées par l'établissement de santé, le seuil minimal requis pour cet indicateur est réputé non atteint. » ;
b) Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :
« Le produit des pénalités financières est affecté au financement des dotations mentionnées au I. » ;
2° L'article L. 162-30-2 est ainsi rédigé :
« Art. L. 162-30-2.-Un contrat d'amélioration de la qualité et de l'efficience des soins est conclu entre le directeur général de l'agence régionale de santé, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie et le représentant légal de tout établissement de santé relevant de leur ressort géographique et identifié par le directeur général de l'agence régionale de santé dans les conditions prévues au deuxième alinéa. Les commissions et conférences médicales d'établissement donnent leur avis I.-Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° Le II de l'article L. 162-23-15, dans sa rédaction résultant de l'article 37 de la loi n° 2018-1203 du 22 décembre 2018 de financement de la sécurité sociale pour 2019, est ainsi modifié :
a) Après le deuxième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Lorsqu'un établissement ne satisfait pas à l'obligation de recueil d'un indicateur ou que ce recueil fait l'objet d'une invalidation par l'autorité administrative dans le cadre du contrôle de la qualité des données déclarées par l'établissement de santé, le seuil minimal requis pour cet indicateur est réputé non atteint. » ;
b) Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :
« Le produit des pénalités financières est affecté au financement des dotations mentionnées au I. » ;
2° L'article L. 162-30-2 est ainsi rédigé :
« Art. L. 162-30-2.-Un contrat d'amélioration de la qualité et de l'efficience des soins est conclu entre le directeur général de l'agence régionale de santé, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie et le représentant légal de tout établissement de santé relevant de leur ressort géographique et identifié par le directeur général de l'agence régionale de santé dans les conditions prévues au deuxième alinéa. Les commissions et conférences médicales d'établissement donnent leur avis
Article 28 – Poursuivre la réforme du financement des établissements de santé 162 • PLFSS 2021 - Annexe 9
préalablement à la conclusion du contrat. Celui-ci a pour objet d'améliorer la pertinence et l'efficience des soins et des prescriptions et de permettre une diminution des dépenses de l'assurance maladie.
« Sont soumis à l'obligation prévue au premier alinéa les établissements qui relèvent de priorités nationales définies par l'arrêté pris en application du premier alinéa de l'article L. 162-30-3, après avis de la Caisse nationale de l'assurance maladie, ou qui ne respectent pas un ou plusieurs référentiels de pertinence et d'efficience des actes, prestations ou prescriptions des établissements de santé ou des professionnels y exerçant, ou de seuils exprimés en volume ou en dépenses d'assurance maladie mentionnés au même article L. 162-30-3, prévus par un plan d'actions pluriannuel régional d'amélioration de la pertinence des soins.
« Le contrat est conclu pour une durée maximale de cinq ans. Il prévoit notamment, conformément à un contrat type fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, les volets du contrat mentionnés audit article L. 162-30-3, les objectifs à atteindre par l'établissement ainsi que leurs modalités d'évaluation. En l'absence de contrat type national, l'agence régionale de santé peut arrêter un contrat type régional.
« En cas de refus par l'établissement de santé identifié de conclure ce contrat, le directeur général de l'agence régionale de santé prononce, après que l'établissement a été mis en mesure de présenter ses observations, une sanction financière correspondant à 1 % des produits reçus des régimes obligatoires d'assurance maladie par l'établissement de santé au titre du dernier exercice clos.
Le produit de ces sanctions est versé à l'assurance maladie.
« Les modalités d'application du présent article sont déterminées par décret. » ;
3° L'article L. 162-30-3 est ainsi modifié :
a) Au premier alinéa, les mots : «, de qualité, de sécurité des soins » sont supprimés et les mots : « sur certains actes » sont remplacés par les mots : « pour certains actes » ;
b) Au deuxième alinéa, les mots : « conclure un volet additionnel au » sont remplacés par les mots : « inclure un volet consacré à ce plan dans le » ;
c) Au troisième alinéa, les mots : « la conclusion d'un volet additionnel au » sont remplacés par les mots : « l'inclusion d'un volet consacré à ce plan dans le » ;
d) Le dernier alinéa est remplacé par deux alinéas ainsi rédigés :
« Ce volet peut fixer, pour les actes, prestations et prescriptions qui présentent des écarts significatifs en nombre ou en évolution par rapport aux moyennes régionales ou nationales, un nombre d'actes, prestations et prescriptions annuel cible attendu pour l'établissement.
Ce nombre ne peut être inférieur de plus de 30 % au nombre de l'année précédente. La liste des actes, prestations et prescriptions qui peuvent être concernés par ce dispositif est fixée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.
« Les modalités d'élaboration du plan d'actions régional mentionné au deuxième alinéa du présent article, les catégories et le nombre d'actes, de prestations ou de prescriptions servant de base à la conclusion d'un volet consacré à ce plan dans les contrats ainsi que la nature préalablement à la conclusion du contrat. Celui-ci a pour objet d'améliorer la pertinence et l'efficience des soins et des prescriptions et de permettre une diminution des dépenses de l'assurance maladie.
« Sont soumis à l'obligation prévue au premier alinéa les établissements qui relèvent de priorités nationales définies par l'arrêté pris en application du premier alinéa de l'article L. 162-30-3, après avis de la Caisse nationale de l'assurance maladie, ou qui ne respectent pas un ou plusieurs référentiels de pertinence et d'efficience des actes, prestations ou prescriptions des établissements de santé ou des professionnels y exerçant, ou de seuils exprimés en volume ou en dépenses d'assurance maladie mentionnés au même article L. 162-30-3, prévus par un plan d'actions pluriannuel régional d'amélioration de la pertinence des soins.
« Le contrat est conclu pour une durée maximale de cinq ans. Il prévoit notamment, conformément à un contrat type fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, les volets du contrat mentionnés audit article L. 162-30-3, les objectifs à atteindre par l'établissement ainsi que leurs modalités d'évaluation. En l'absence de contrat type national, l'agence régionale de santé peut arrêter un contrat type régional.
« En cas de refus par l'établissement de santé identifié de conclure ce contrat, le directeur général de l'agence régionale de santé prononce, après que l'établissement a été mis en mesure de présenter ses observations, une sanction financière correspondant à 1 % des produits reçus des régimes obligatoires d'assurance maladie par l'établissement de santé au titre du dernier exercice clos.
Le produit de ces sanctions est versé à l'assurance maladie.
« Les modalités d'application du présent article sont déterminées par décret. » ;
3° L'article L. 162-30-3 est ainsi modifié :
a) Au premier alinéa, les mots : «, de qualité, de sécurité des soins » sont supprimés et les mots : « sur certains actes » sont remplacés par les mots : « pour certains actes » ;
b) Au deuxième alinéa, les mots : « conclure un volet additionnel au » sont remplacés par les mots : « inclure un volet consacré à ce plan dans le » ;
c) Au troisième alinéa, les mots : « la conclusion d'un volet additionnel au » sont remplacés par les mots : « l'inclusion d'un volet consacré à ce plan dans le » ;
d) Le dernier alinéa est remplacé par deux alinéas ainsi rédigés :
« Ce volet peut fixer, pour les actes, prestations et prescriptions qui présentent des écarts significatifs en nombre ou en évolution par rapport aux moyennes régionales ou nationales, un nombre d'actes, prestations et prescriptions annuel cible attendu pour l'établissement.
Ce nombre ne peut être inférieur de plus de 30 % au nombre de l'année précédente. La liste des actes, prestations et prescriptions qui peuvent être concernés par ce dispositif est fixée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.
« Les modalités d'élaboration du plan d'actions régional mentionné au deuxième alinéa du présent article, les catégories et le nombre d'actes, de prestations ou de prescriptions servant de base à la conclusion d'un volet consacré à ce plan dans les contrats ainsi que la nature
Article 28 – Poursuivre la réforme du financement des établissements de santé PLFSS 2021 - Annexe 9 • 163
des données prises en compte et les méthodes utilisées pour arrêter ces référentiels et vérifier la conformité des pratiques des établissements sont déterminées par décret. » ;
4° L'article L. 162-30-4 est ainsi rédigé :
« Art. L. 162-30-4.-La réalisation des objectifs fixés par le contrat mentionné à l'article L. 162-30-2 fait l'objet d'une évaluation annuelle.
« Le directeur général de l'agence régionale de santé alloue, en fonction des économies constatées sur les dépenses d'assurance maladie et du degré de réalisation des objectifs fixés au contrat, un intéressement à l'établissement sous la forme d'une dotation du fonds d'intervention régional mentionné à l'article L. 1435-8 du code de la santé publique.
« A l'issue d'une période de deux ans après la saisine d'un établissement par l'agence régionale de santé en application du troisième alinéa de l'article L. 162-30-3 du présent code, si l'établissement présente toujours un nombre d'actes, prescriptions ou prestations largement supérieur au nombre attendu Inscrit au volet mentionné à l'avant-dernier alinéa du même article L. 162-30-3, le directeur général de l'agence régionale de santé peut, en tenant compte des caractéristiques du territoire prévu à l'article L. 1434-9 du code de la santé publique et de l'établissement et après que celui-ci a été mis en mesure de présenter ses observations, fixer un abattement forfaitaire au tarif national, pour le nombre d'actes et prestations excédant le nombre cible fixé, ainsi qu'une minoration forfaitaire de la part des produits de santé mentionnés à l'article L. 162-22-7 du présent code prise en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie.
« La décision du directeur général de l'agence régionale de santé est prise après avis de l'organisme local d'assurance maladie et de la conférence régionale de la santé et de l'autonomie prévue à l'article L. 1432-4 du code de la santé publique. L'abattement et la minoration forfaitaires sont fixés pour une durée limitée selon un barème établi au niveau national et sont notifiés à l'établissement dans des conditions définies par décret.
L'abattement ne peut excéder 50 % du tarif national et la minoration ne peut réduire de plus de 50 % la part prise en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie. Dans tous les cas, la différence entre le montant remboursable et le montant remboursé ne peut être facturée aux patients.
« A l'issue de la période notifiée, les sommes correspondant à l'abattement et à la minoration forfaitaires pendant la période concernée sont récupérées par réduction des recettes d'assurance maladie perçues par l'établissement et abondent le fonds d'intervention régional.
« Un décret précise les modalités d'application du présent article, et notamment les critères utilisés par les agences régionales de santé pour apprécier les taux de délivrance par les établissements des actes, prestations et prescriptions concernés. » ;
5° Après le même article L. 162-30-4, il est inséré un article L. 162-30-4-1 ainsi rédigé :
« Art. L. 162-30-4-1.-Lorsque l'agence régionale de santé constate, sur un ou plusieurs territoires, l'absence persistante de délivrance d'un ou plusieurs actes qui font l'objet d'un référentiel arrêté par l'Etat, et lorsque cette absence est de nature à mettre en danger la santé des populations concernées, elle peut décider d'apporter un des données prises en compte et les méthodes utilisées pour arrêter ces référentiels et vérifier la conformité des pratiques des établissements sont déterminées par décret. » ;
4° L'article L. 162-30-4 est ainsi rédigé :
« Art. L. 162-30-4.-La réalisation des objectifs fixés par le contrat mentionné à l'article L. 162-30-2 fait l'objet d'une évaluation annuelle.
« Le directeur général de l'agence régionale de santé alloue, en fonction des économies constatées sur les dépenses d'assurance maladie et du degré de réalisation des objectifs fixés au contrat, un intéressement à l'établissement sous la forme d'une dotation du fonds d'intervention régional mentionné à l'article L. 1435-8 du code de la santé publique.
« A l'issue d'une période de deux ans après la saisine d'un établissement par l'agence régionale de santé en application du troisième alinéa de l'article L. 162-30-3 du présent code, si l'établissement présente toujours un nombre d'actes, prescriptions ou prestations largement supérieur au nombre attendu Inscrit au volet mentionné à l'avant-dernier alinéa du même article L. 162-30-3, le directeur général de l'agence régionale de santé peut, en tenant compte des caractéristiques du territoire prévu à l'article L. 1434-9 du code de la santé publique et de l'établissement et après que celui-ci a été mis en mesure de présenter ses observations, fixer un abattement forfaitaire au tarif national, pour le nombre d'actes et prestations excédant le nombre cible fixé, ainsi qu'une minoration forfaitaire de la part des produits de santé mentionnés à l'article L. 162-22-7 du présent code prise en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie.
« La décision du directeur général de l'agence régionale de santé est prise après avis de l'organisme local d'assurance maladie et de la conférence régionale de la santé et de l'autonomie prévue à l'article L. 1432-4 du code de la santé publique. L'abattement et la minoration forfaitaires sont fixés pour une durée limitée selon un barème établi au niveau national et sont notifiés à l'établissement dans des conditions définies par décret.
L'abattement ne peut excéder 50 % du tarif national et la minoration ne peut réduire de plus de 50 % la part prise en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie. Dans tous les cas, la différence entre le montant remboursable et le montant remboursé ne peut être facturée aux patients.
« A l'issue de la période notifiée, les sommes correspondant à l'abattement et à la minoration forfaitaires pendant la période concernée sont récupérées par réduction des recettes d'assurance maladie perçues par l'établissement et abondent le fonds d'intervention régional.
« Un décret précise les modalités d'application du présent article, et notamment les critères utilisés par les agences régionales de santé pour apprécier les taux de délivrance par les établissements des actes, prestations et prescriptions concernés. » ;
5° Après le même article L. 162-30-4, il est inséré un article L. 162-30-4-1 ainsi rédigé :
« Art. L. 162-30-4-1.-Lorsque l'agence régionale de santé constate, sur un ou plusieurs territoires, l'absence persistante de délivrance d'un ou plusieurs actes qui font l'objet d'un référentiel arrêté par l'Etat, et lorsque cette absence est de nature à mettre en danger la santé des populations concernées, elle peut décider d'apporter un
Article 28 – Poursuivre la réforme du financement des établissements de santé 164 • PLFSS 2021 - Annexe 9
soutien financier spécifique pour le développement d'une ou de plusieurs activités. »
II.-Le code de la santé publique est ainsi modifié :
1° Au dernier alinéa de l'article L. 1421-3, après la référence : « L. 5311-1 », sont insérés les mots : « ou de celles relatives au contrôle du recueil des indicateurs de qualité et de sécurité des soins, » ;
2° L'article L. 1435-7 est ainsi modifié :
a) Au deuxième alinéa, après le mot : « médecin », sont insérés les mots : « ou de pharmacien » ;
b) Au cinquième alinéa, les mots : « aux 1° et » sont remplacés par le mot : « au » ;
3° Au premier alinéa de l'article L. 6122-5, le mot : « avant-dernier » est remplacé par le mot : « troisième ».
III.-Les contrats d'amélioration de la qualité et de l'efficience des soins signés à la date de la publication de la présente loi par les établissements qui, au 1er janvier 2021, ne sont pas soumis à l'obligation prévue aux deux premiers alinéas de l'article L. 162-30-2 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction résultant de la présente loi, cessent de produire leurs effets à cette date.
soutien financier spécifique pour le développement d'une ou de plusieurs activités. »
II.-Le code de la santé publique est ainsi modifié :
1° Au dernier alinéa de l'article L. 1421-3, après la référence : « L. 5311-1 », sont insérés les mots : « ou de celles relatives au contrôle du recueil des indicateurs de qualité et de sécurité des soins, » ;
2° L'article L. 1435-7 est ainsi modifié :
a) Au deuxième alinéa, après le mot : « médecin », sont insérés les mots : « ou de pharmacien » ;
b) Au cinquième alinéa, les mots : « aux 1° et » sont remplacés par le mot : « au » ;
3° Au premier alinéa de l'article L. 6122-5, le mot : « avant-dernier » est remplacé par le mot : « troisième ».
III.-Les contrats d'amélioration de la qualité et de l'efficience des soins signés à la date de la publication de la présente loi par les établissements qui, au 1er janvier 2021 2022, ne sont pas soumis à l'obligation prévue aux deux premiers alinéas de l'article L. 162-30-2 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction résultant de la présente loi, cessent de produire leurs effets à cette date.
Mesure transitoire hôpitaux de proximité Les établissements de santé figurant sur la liste mentionnée à l’article L. 6111-3-1 du code de la santé publique dans sa rédaction antérieure à la loi n°2019-774 du 24 juillet 2019 ne répondant pas, au titre de l’année 2021, aux exigences du nouveau cadre juridique des hôpitaux de proximité issu de l’article 35 de la loi précitée, continuent de bénéficier, pour cette année, du régime de financement dérogatoire décrit à l’article L. 162-23-16 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction antérieure à la loi n°2019-1446 du 24 décembre 2019 de financement de la sécurité sociale pour 2020.
PLFSS 2021 - Annexe 9 • 165
Article 29 – Expérimentation d’un modèle mixte de financement des
activités de médecine
I. Présentation de la mesure
1. Présentation du problème à résoudre et nécessité de l’intervention du législateur Le modèle économique d’un financement majoritaire par la T2A a généré des contraintes de gestion qui ont dans un premier temps ainsi et amélioré l’efficience dans les hôpitaux. Cependant, la poursuite de la baisse des tarifs a mené à des tensions de fonctionnement que la communauté hospitalière dans son ensemble a fini par rejeter. La feuille de route Ma Santé 2022 et aujourd’hui celle du Ségur visent à diversifier, sécuriser, simplifier les modes de financement : en rééquilibrant l’incitation actuelle aux volumes d’activité, vers une incitation forte à la qualité et à la pertinence des soins, notamment pour les patients âgés et atteints de pathologies chroniques.
La crise de l’hôpital, puis la crise sanitaire liée à la covid-19, ont introduit deux éléments nouveaux qu’il convient de prendre en compte immédiatement :
- Les professionnels de santé demandent à ce que le financement à l’activité soit fortement tempéré par la reconnaissance de la responsabilité populationnelle des hôpitaux.
- En cas de crise sanitaire majeure, le pays a besoin de ses hôpitaux qui ne peuvent pas supporter en même temps un choc de recette. Une plus grande stabilité de leur financement est donc nécessaire.
Pour poursuivre ces objectifs, la mesure proposée vise :
- Dans un premier temps, à ouvrir la possibilité pour les établissements de santé publics et privés de bénéficier dès 2021 pour leur activité de médecine d’un financement sous forme d’une part de dotation socle, en lieu et place de la T2A, dont le pourcentage devra être déterminé par décret. .
- Dans un second temps, à expérimenter un nouveau mode de financement de l’activité de médecine à l’échelle territoriale combinant une part de financement à l’activité, une part de financement dit populationnel et une part de financement à la qualité.
2. Présentation des options d’action possibles et de la mesure retenue
a) Mesure proposée
Dès 2021, les établissements qui le souhaitent, pourront bénéficier d’une dotation socle de financement pour leurs activités de médecine en hospitalisation. Cette dotation sera fixée à partir du niveau d’activité de l’année précédente et son assiette ne pourra excéder un pourcentage des recettes d’assurance maladie du périmètre des activités concernées, qui sera fixé par décret. Le taux annuel d’évolution de cette dotation socle ne pourra excéder celui de l’objectif de dépenses d’assurance maladie MCO des établissements de santé. Un coefficient de minoration s’appliquera chaque année aux recettes d’activité de médecine hospitalière réalisées par les établissements pour tenir compte du versement de cette dotation socle qui se substituera ainsi à une partie des recettes facturées en T2A.
Cette dotation socle s’inscrira dans le cadre d’un double engagement. D’une part, une contractualisation avec l’Agence Régionale de Santé sur les objectifs prioritaires d’amélioration des prises en charge hospitalières pour le territoire. D’autre part, les établissements s’engageront à faire connaitre les travaux du groupe de travail sur l’expérimentation à l’ensemble des parties intéressées de leur territoire en vue d’une adhésion à l’expérimentation.
Les hôpitaux de proximité sont exclus du dispositif de la dotation socle car ils bénéficient d’ores et déjà d’une garantie pluriannuelle de financement conformément à l’article L.162-23-16 du code de la sécurité sociale.
En parallèle du droit d’option ouvert aux établissements, un programme de travail de co-construction sera initié en 2021 associant l’ensemble des parties prenantes (professionnels de santé, syndicats de médecine libérale, fédérations d’établissements, administration, Assurance Maladie) pour définir, sous un mode expérimental, un mode de financement combiné pour les activités de médecine, qui comportera à côté de la tarification actuelle à l’activité ou à l’acte, un compartiment qualité et une dotation populationnelle assise sur des critères de besoins de soins des patients du territoire.
L’objectif est d’expérimenter un mode de financement moins sensible au volume d’activité. Le compartiment qualité sera attribué en fonction des résultats obtenus à des indicateurs territoriaux permettant d’apprécier la coordination des acteurs et la prise en charge globale des patients.
La publication du cahier des charges national ouvrira la période des candidatures pour l’expérimentation, elle sera accompagnée d’une campagne nationale de communication qui se traduira, entre autres, par des réunions d’informations dans chacune des régions afin d’expliquer le déroulement de celle-ci et les enjeux de santé visés.
L’expérimentation visera à obtenir des résultats concrets pour les patients et tout particulièrement pour les patients souffrant de pathologies chroniques. La réduction des hospitalisations pour soins aigus pour ces derniers est un objectif clé visé par l’expérimentation. De manière plus détaillée, la transformation attendue est, par exemple, d’inciter à des prises en charge ambulatoires en lieu et place des prises en charge en hospitalisation complète, de graduer les soins entre établissements et de mieux articuler proximité et recours, et de mieux coordonner les actions de la ville et des établissements pour des publics spécifiques afin d’éviter les hospitalisations par le biais des urgences, la redondance d’examens radiologiques ou biologiques, la sortie d’hospitalisation sans information du médecin traitant.
Article 29 – Expérimentation d’un modèle mixte de financement des activités de médecine 166 • PLFSS 2021 - Annexe 9
Le périmètre de l’expérimentation portera aussi sur les modalités de gouvernance territoriale que les acteurs mettront en œuvre pour analyser les activités, élaborer les parcours, étudier les résultats obtenus etc.
Les territoires volontaires seront accompagnés méthodologiquement durant toute la phase d’expérimentation et un comité national de suivi associera l’ensemble des parties prenantes.
La dotation populationnelle et le compartiment qualité viendront se substituer à partir du démarrage de l’expérimentation à la dotation socle contractualisée pour les établissements volontaires de 2021. Pour tous les candidats à partir de la publication du cahier des charges national, la substitution s’opérera directement entre dotation populationnelle et une partie de la tarification à l’acte ou à l’activité.
b) Autres options possibles
Sans objet.
3. Justification de la place en loi de financement de la sécurité sociale La mesure nécessite des dérogations à des articles de nature législatif relatifs aux modalités de financement. Le vecteur législatif est donc nécessaire pour pouvoir permettre ces dérogations dans l’expérimentation qui doit être mise en place.
La mesure produit des conséquences sur les dépenses et l’organisation des régimes obligatoires de base de l’assurance maladie. A ce titre, son impact sur l’ONDAM justifie sa place dans la quatrième partie de la loi de financement de la sécurité sociale au titre des dispositions du 2° et du 3° du C du V de l’article LO. 111-3 du code de la sécurité sociale.
II. Consultations préalables à la saisine du Conseil d’Etat
Sans objet.
III. Aspects juridiques
1. Articulation de la mesure avec le droit européen en vigueur
a) La mesure applique-t-elle une mesure du droit dérivé européen (directive) ou relève-t-elle de la seule compétence des Etats membres ?
La mesure relève de la seule compétence de la France.
b) La mesure est-elle compatible avec le droit européen, tel qu’éclairé par la jurisprudence de la Cour de justice des communautés européennes (CJUE) : règles relatives à la concurrence, aux aides d’Etat, à l’égalité de traitement, dispositions de règlement ou de directive…et/ou avec celle de la Cour européenne des droits de l’Homme (CEDH) ?
La mesure n’est pas contraire aux règles fixées par les traités ou en découlant.
2. Introduction de la mesure dans l’ordre juridique interne
a) Possibilité de codification
Sans objet.
b) Abrogation de dispositions obsolètes
Sans objet.
c) Application de la mesure envisagée dans les collectivités d’outre mer
Collectivités d'Outre mer
Guadeloupe, Guyane, Martinique, La Réunion Oui
Mayotte Oui
Saint-Martin, Saint-Barthélemy Oui
Saint-Pierre-et-Miquelon Oui
Autres (Polynésie française, Nouvelle-Calédonie, Wallis-et-Futuna, TAAF) Non
Article 29 – Expérimentation d’un modèle mixte de financement des activités de médecine PLFSS 2021 - Annexe 9 • 167
IV. Evaluation des impacts
1. Impact financier global
Organismes impactés
(régime, branche, fonds)
Impact financier en droits constatés (en M€)
Economie ou recette supplémentaire (signe +)
Coût ou moindre recette (signe -)
2020
(rectificatif) 2021 2022 2023 2024
Régime général/ROBSS/autre
- Maladie
0 € pour la
dotation socle
1 M€ pour
accompagner
l’expérimentation
0 € pour la
dotation socle
2 M€ pour
poursuivre
l’accompagnement
de
l’expérimentation
- AT-MP
- Famille
- Vieillesse
(Autre : Etat, CNSA, etc. )
La mesure proposée se décompose en deux parties :
La possibilité ouverte aux établissements de santé dès 2021 de choisir de bénéficier d’une dotation socle contractualisée assise sur un pourcentage es recettes d’assurance maladie réalisées sur le périmètre de la médecine en hospitalisation complète n’aura qu’un impact tendanciel sur les comptes de l’assurance maladie puisque le montant vient en substitution des montants facturés en tarification à l’activité. L’impact tendanciel est difficile à estimer sans connaître le nombre et le profil des établissements qui activeront le droit d’option. Il résultera de la différence entre le volume annuel de progression des recettes d’assurance maladie des séjours de médecine des établissements ayant choisi de bénéficier de la dotation socle et l’évolution retenue pour cette dotation.
Sous l’hypothèse que l’ensemble des établissements qui connaissent une décroissance de leur activité de médecine en hospitalisation complète souhaitent bénéficier de la dotation socle et que celle-ci soit fixée à 20 % de leurs recettes historiques sans mesure de périmètre, l’impact budgétaire sur les enveloppes de dotations serait un coût de l’ordre de 25M€ pour l’ensemble du champ MCO (établissements ex-DG et ex-OQN).
Du point de vue de l’ONDAM établissements de santé, l’impact global de la mesure est neutralisée par un mouvement de périmètre en base de la part tarifée à l’activité vers les dotations.
La seconde partie de l’impact découle de l’expérimentation ensuite d’un financement combiné d’une dotation populationnelle et d’un paiement à l’activité sur le champ hospitalier. Un accompagnement financier de 3 millions d’euros au total est prévu pour l’entrée dans l’expérimentation des établissements de santé qui sont volontaires. Cet accompagnement financier sera progressif et tiendra compte du rythme d’entrée des établissements dans l’expérimentation ce qui est estimé à 1 million pour 2021 et 2 millions pour 2022.
2. Impacts économiques, sociaux, environnementaux, en matière d’égalité entre les femmes et les hommes et sur la jeunesse
a) Impacts économiques
L’impact financier de la dotation socle au niveau de l’établissement dépendra de l’évolution historique de chaque établissement. En effet un établissement en décroissance tendancielle verrait, en optant pour la dotation socle, une partie de son activité de l’année de référence garantie, stoppant ainsi pour 2021 sa décroissance. A l’inverse un établissement en forte croissance tendancielle verrait ses recettes se stabiliser sur le périmètre d’application de la dotation socle.
Exemple : Etablissement A : évolution de son activité de médecine de -2%. Sur la base d’une recette de 100, le choix de l’établissement pour la dotation socle se traduit par :
- Evolution des recettes d’activité sans participation à l’expérimentation : 100*0,98= 98 - Evolution des recettes d’activité avec participation : 100*0,2+100*0,8*0,98=98,4
Article 29 – Expérimentation d’un modèle mixte de financement des activités de médecine 168 • PLFSS 2021 - Annexe 9
b) Impacts sociaux
Aucun impact spécifique
• Impact sur les jeunes
Aucun impact spécifique.
• Impact sur les personnes en situation de handicap
Aucun impact spécifique.
c) Impacts sur l’environnement
Aucun impact spécifique.
d) Impacts sur l’égalité entre les femmes et les hommes
Aucun impact spéficique.
3. Impacts de la mise en œuvre de la mesure pour les différents acteurs concernés a) Impacts sur les assurés / les redevables [selon les cas], notamment en termes de démarches, de formalités ou charges administratives
Aucun impact spécifique.
b) Impacts sur les administrations publiques ou les caisses de sécurité sociale (impacts sur les métiers, les systèmes d’informations…)
Aucun impact spécifique.
c) Impacts sur le budget et l’emploi dans les caisses de sécurité sociale et les administrations publiques.
La mesure sera gérée dans le cadre des moyens existants.
V. Présentation de la mise en œuvre, du suivi et de l’évaluation
a) Liste de tous les textes d’application nécessaires et du délai prévisionnel de leur publication ; concertations prévues pour assurer la mise en œuvre.
Un décret en Conseil d’Etat et un décret simple seront publiés six mois après la promulgation de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2021. Les caisses d’assurance maladie seront consultées sur ces projets de décret.
Un arrêté des ministres chargés de la santé et la sécurité sociale sera également publié dans un délai maximum de six mois après la promulgation de la loi de financement de la sécurité sociale.
b) Délais de mise en œuvre pratique par les caisses de sécurité sociale ou les cotisants et existence, le cas échéant, de mesures transitoires.
Aucun impact spécifique.
c) Modalités d’information des assurés ou cotisants
Aucun impact spécifique.
d) Suivi de la mise en œuvre
L’expérimentation fera l’objet d’une évaluation dont les modalités seront prévues dans le décret en Conseil d’Etat. Un comité de suivi d’expérimentation sera mis en place associant les agences régionales de santé, les établissements de santé, les professionnels de ville, l’assurance maladie (CNAM/CPAM) ainsi que les membres de l’administration centrale.
Article 29 – Expérimentation d’un modèle mixte de financement des activités de médecine PLFSS 2021 - Annexe 9 • 169
Annexe : version consolidée des articles modifiés Article non codifié
I. – A compter du 1er janvier 2021 et pour la durée de l’expérimentation prévue au II, les établissements de santé mentionnés à l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale exerçant des activités de médecine au sens de l’article L. 6122-1 du code de la santé publique, à l’exclusion de ceux mentionnés à l'article L. 6111-3-1 du code de la santé publique, qui en font la demande bénéficient, par dérogation aux dispositions du 1° de l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, d’une dotation socle.
La liste des établissements volontaires est dressée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.
Le montant de la dotation socle est calculé sur la base d’un pourcentage des recettes de l’assurance maladie issues de l’activité des séjours de médecine réalisés l’année précédente au sein de l’établissement concerné.
Les recettes résultant de l’activité des séjours de médecine réalisée par l’établissement concerné durant l’année en cours tient compte de la dotation socle.
Les modalités d’entrée et de sortie de la liste des établissements volontaires, les modalités de détermination et de calcul de la dotation socle ainsi que son montant sont fixés par décret.
II. – Une expérimentation portant sur un financement des activités de médecine des établissements de santé mentionnés à l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, composé d’une dotation reposant sur des caractéristiques populationnelles, d’un paiement à l’activité et à l’acte et d’un financement à la qualité peut être autorisée pour une durée de cinq ans à compter de la publication du décret au Conseil d’Etat mentionné au dixième alinéa du présent article qui ne peut être postérieure au 31 décembre 2021 .
Pour la mise en œuvre de cette expérimentation, il peut être dérogé :
1° Aux règles de financement des établissements de santé, de facturation et de tarification mentionnées aux articles L. 162-22, L. 162-22-6, L. 162-22-8, L. 162-22-8-1, L. 162-22-8-3, L. 162-22-10, L. 162-22-13, L. 162-22-
14, L. 162-22-15, L. 162-23-15, L. 162-23-16, L. 162-26
et L. 162-26-1 du code de la sécurité sociale ;
2° A l'article L. 162-2 du même code, en tant qu'il concerne le paiement direct des honoraires par le malade.
Un décret en Conseil d’Etat précise les modalités de mise en œuvre de cette expérimentation notamment les conditions d'entrée dans le dispositif, les modalités de financement susceptibles d'être mises en œuvre et les modalités d’évaluation de l’expérimentation.
Un rapport d’évaluation est transmis au Parlement au plus tard le 30 juin 2026.
III. – La dotation prévue au II se substitue à la dotation socle prévue au I lorsque l’établissement de santé qui bénéficie de la dotation socle relève du dispositif d’expérimentation tel que prévu au II.
PLFSS 2021 - Annexe 9 • 170
Article 30 – Pérennisation et développement des maisons de
naissance
I. Présentation de la mesure
1. Présentation du problème à résoudre et nécessité de l’intervention du législateur Une maison de naissance (MDN) est une structure autonome de suivi des grossesses, de l’accouchement et de ses suites, sous la responsabilité exclusive des sages-femmes. Elle s’adresse aux femmes sans antécédents ni comorbidités particuliers, désireuses d’un accompagnement global, d’un accouchement physiologique sécurisé et de soins du post-partum réalisés au domicile à leur retour quelques heures après la naissance. La femme et son entourage bénéficient ainsi d’un suivi personnalisé par une ou deux sages-femmes depuis le début de la grossesse La sécurité est assurée par la proximité avec un service de maternité dont chaque maison de naissance est partenaire ce qui permet un transfert rapide de la parturiente ou du nouveau-né si nécessaire.
Ces structures ont été mises en place en 2015 par le décret du 30 juillet 2015 fixant les conditions de l’expérimentation des maisons de naissance dans le cadre d’une expérimentation autorisée par la loi n°2013-1118 du 6 décembre 2013.
Les divers éléments d’évaluation recueillis1 montrent que le dispositif obtient des résultats positifs à différents niveaux :
- En termes de sécurité des prises en charge :
L’étude conduite par l’INSERM fait état de complications maternelles situées à des taux très faibles et dans la moyenne des résultats observés dans les maisons de naissances dans les autres pays européens2 . Il n’est rapporté, l’année
considérée, aucune situation « critique », tracée par un transfert en unité de réanimation, de soins intensifs ou par un décès maternel, alors que le nombre de parturientes prises en charge3 aurait pu y conduire, selon les taux habituellement constatés4
. Les mêmes constats sont posés concernant les nouveau-nés, seulement 6,2% d’entre eux ayant nécessité un transfert immédiat ou secondaire en maternité ou néonatalogie, sans que les situations5 ne conduisent à mettre en cause un défaut d’organisation de la maison de naissance ou de pratique de ses professionnels.
- En termes de pertinence des prises en charge :
Les données recueillies témoignent d’un respect des « principes » de prise en charge en maison de naissance, tant en termes d’éligibilité des parturientes6 que de durée d’hébergement7 ou de suivi des femmes et nouveau-nés au domicile après l’accouchement.
- En termes d’efficacité des soins :
Conformément au souhait des femmes qui s’orientent vers ces structures, la prise en charge en maison de naissance s’est assortie d’un taux d’intervention très faible en cours de travail8 et d’une plus grande diversité des conditions d’accouchement9
. Les maisons de naissance ont en revanche assuré, quand il le fallait, le transfert des femmes vers la maternité partenaire, ces transferts se faisant le plus souvent hors contexte d’urgence ce qui témoigne d’une bonne anticipation de ces situations. Le taux de transfert observé est, comme le relève le rapport de l’INSERM, dans la moyenne des pays européens.
- Enfin, une attention particulière a été accordée par les structures à la parentalité, à la logique de prévention et d’accompagnement personnalisé de la mère et de l’enfant.
En conclusion, les données recueillies au cours de l’expérimentation ont montré que ces structures répondaient à de réels besoins et pouvaient représenter une nouvelle offre de santé périnatale complémentaire aux soins prodigués dans les maternités.
Sur cette base, le gouvernement s’est prononcé en faveur de la pérennisation de ces structures.
1
Il s’agit à la fois du Rapport d’étude sur la qualité des soins prodigués en maison de naissance en France de l’INSERM, novembre 2019 ; du Rapport d’évaluation médico-économique des maisons de naissance, produit, à la demande de la DGOS, par le prestataire Gouvernement Healthcare en décembre 2019), ainsi que de la consolidation nationale des rapports d’activité annuels des structures.
2 Citant notamment moins de 0,5% de lésions sévères du périnée, 1,4% d’hémorragies sévères, 0,4% de ré-hospitalisation dans le mois suivant l’accouchement.
3
506 pour l’année 2018 étudiée.
4
Les études (cf. Journal International de Médecine / Dr B. Jourdain. Etude Chantry A et coll. : Pregnancy-Related ICU Admissions in France: Trends in Rate and Severity, 2006–2009) font état d’environ 3,6 admissions en soins intensifs ou réanimation pour 1000 femmes enceintes et en post-partum.
5 Un enfant est décédé dans un contexte d'inhalation méconiale à la naissance malgré une aspiration à la naissance en maison de naissance et une réanimation débutée très rapidement (à 3 minutes) dans les locaux de la maternité partenaire 6Selon l’analyse de l’INSERM, 99% des femmes pour lesquelles l’accouchement était planifié en maison de naissance respectaient les critères d’éligibilité.
7 Elle s’établit en moyenne à 11 heures.
8
Le rapport de l’INSERM cite moins de 3% de rupture artificielle de la poche des eaux, moins de 2% d’épisiotomie, aucun ou seulement un seul toucher vaginal au total pendant le travail pour la moitié des femmes.
La position est librement choisie au moment de l’accouchement avec seulement 6% des femmes allongées sur le dos.
Article 30 – Pérennisation et développement des maisons de naissance
PLFSS 2021 - Annexe 9 • 171
A ce jour il existe 8 maisons de naissance implantées dans 6 régions différentes (Ile de France, Occitanie, Auvergne-Rhône Alpes, Grand Est, Guadeloupe, La Réunion). Dans le cadre de la pérennisation de ce dispositif, une extension de l’offre peut être envisagée. Celle-ci devra s’effectuer en tenant compte du taux de natalité du bassin de population considéré afin de répondre au besoin. En considérant la création d’une maison de naissance pour 30 000 naissances en moyenne, on peut ainsi projeter la création de 12 nouvelles maisons de naissance. Compte tenu de la montée en charge progressive du dispositif qui pourra se mettre en place sur la base d’appels à projet régionaux pour tenir compte des besoins du territoire, la mise en œuvre de cette mesure sera lissée sur 2 ans.
2. Présentation des options d’action possibles et de la mesure retenue
a) Mesure proposée
Il est proposé de pérenniser ce dispositif qui est aujourd’hui en fonctionnement à titre expérimental (étant précisé qu’en application de l’article 22 de la loi relative à diverses dispositions liées à la crise sanitaire du 10 juin dernier, l’expérimentation qui devait s’interrompre au 23 novembre 2020 est prolongée jusqu’au 23 novembre 2021) et qui répond à une demande sociétale, en s’appuyant sur les résultats positifs démontrés dans le cadre de son évaluation au cours de la période 2016-2020.
b) Autres options possibles
Aucune autre option, en particulier la prolongation de l’expérimentation, ne permettrait de conférer la sécurité de fonctionnement attendue pour ces structures (stabilité de fonctionnement des équipes, visibilité à moyen terme sur leurs capacités d’accueil, etc.).
3. Justification de la place en loi de financement de la sécurité sociale Les structures des maisons de naissance relèvent aujourd’hui d’une expérimentation assortie de crédits non pérennes.
Il faut un support de financement pour permettre à ces structures de fonctionner dans un cadre pérennisé ainsi que prendre en compte l’augmentation de leur nombre dans l’avenir. La mesure aura ainsi « un effet sur les dépenses de l’année des régimes obligatoires de base », ce qui conformément aux dispositions du C, du V de l’article LO. 111-3 du code de la sécurité sociale, justifie sa place en LFSS.
II. Consultations préalables à la saisine du Conseil d’Etat
Les conseils de la CNAM et de l’UNOCAM, les conseils d’administration de l’ACOSS, de la CNAF et de la CNAV, le conseil central d’administration de la MSA, la commission AT-MP du régime général et le conseil de la protection sociale des travailleurs indépendants ont été saisis pour avis de l’ensemble du projet de loi de financement de la sécurité sociale en application des dispositions prévoyant une saisine pour de tels projets.
Le conseil de l’UNCAM et le conseil d’administration de la CNSA ont parallèlement été informés du projet de loi.
III. Aspects juridiques
1. Articulation de la mesure avec le droit européen en vigueur
a) La mesure applique-t-elle une mesure du droit dérivé européen (directive) ou relève-t-elle de la seule compétence des Etats membres ?
La mesure relève de la seule compétence de la France.
Il convient de rappeler que l'article 48 du TFUE se limite à prévoir une simple coordination des législations des États membres. Les règles européennes de coordination ne mettent pas en œuvre une harmonisation des régimes nationaux de sécurité sociale. Les États membres demeurent souverains pour organiser leurs systèmes de sécurité sociale.
b) La mesure est-elle compatible avec le droit européen, tel qu’éclairé par la jurisprudence de la Cour de justice des communautés européennes (CJUE) : règles relatives à la concurrence, aux aides d’Etat, à l’égalité de traitement, dispositions de règlement ou de directive…et/ou avec celle de la Cour européenne des droits de l’Homme (CEDH) ?
La mesure est compatible avec le droit européen.
2. Introduction de la mesure dans l’ordre juridique interne
a) Possibilité de codification
Création d’un nouveau chapitre dans le titre II du livre III de la sixième partie du code de la santé publique
Article 30 – Pérennisation et développement des maisons de naissance
172 • PLFSS 2021 - Annexe 9
b) Abrogation de dispositions obsolètes
Sans objet.
c) Application de la mesure envisagée dans les collectivités d’outre-mer
Collectivités d'Outre-mer
Guadeloupe, Guyane, Martinique, La Réunion Mesure directement applicable
Mayotte Mesure non applicable
Saint-Martin, Saint-Barthélemy Mesure directement applicable
Saint-Pierre-et-Miquelon Mesure non applicable
Autres (Polynésie française, Nouvelle-Calédonie, Wallis-et-Futuna, TAAF) Mesure non applicable IV. Evaluation des impacts
1. Impact financier global
Le budget actuel d’une maison de naissance dans le cadre de l’expérimentation correspond à une dotation forfaitaire de 171 111 € par maison de naissance, permettant de couvrir les frais de fonctionnement (location des locaux, frais généraux) étant entendu que les sages-femmes libérales travaillant le cas échéant (hors modèle de maisons de naissance ayant recours à des sages-femmes salariées) dans les maisons de naissance sont rémunérées par l’assurance maladie selon la cotation prévue par la NGAP.
Ce budget de fonctionnement a été calculé en fonction des coûts locatifs et des estimations habituellement retenues pour les frais généraux.
Il est à noter que le coût global de prise en charge d’un accouchement dans les maisons de naissance est inférieur au coût global de prise en charge dans une maternité de niveau 1, compte-tenu de la moindre médicalisation dans les maisons de naissance (pas de personnel médical, pas de plateau technique).
Le rapport d’évaluation médico-économique des maisons de naissance réalisé par un prestataire a mis en évidence les éléments suivants de coût comparé entre un accouchement en maison de naissance et en maternité: le coût de l’accouchement sans transfert associé à trois jours de suivi à domicile de suite de couches s’élève à 2 129 € en moyenne, en maison de naissance. Ce montant est cohérent avec la faible durée de prise en charge post accouchement dans la structure mais il faut souligner qu’outre le coût de l’accouchement en maisons de naissance, et pour se rapprocher de la prise en charge post natale assurée en maternité, sont également pris en compte les coûts associés aux visites à domicile de J1, J2 et J3 par les sages-femmes de la maison de naissance. Sur cette base, un accouchement en maison de naissance est assez nettement moins cher que l’association de séjours la plus fréquente pour les primipares en maternité (les GHM 14Z13A et les GHM 15M05)1
.
L’ouverture de maisons de naissance va générer un transfert d’accouchements vers les maisons de naissance, dont le coût est moindre qu’un accouchement hospitalier.
En termes de projection des économies générées, en partant de l’hypothèse d’un différentiel minimum de financement de 1207 euros, par accouchement, à la faveur des maisons de naissance2
, à terme (une fois les 20 maisons de naissance
projetées en fonctionnement3
, et sur la base d’un nombre moyen d’accouchements de 70/an/structure), l’économie globale cumulée par an se monterait à terme dans cette hypothèse à 1,01M€ par rapport à la situation actuelle avec 8 maisons de naissance ouvertes4
.
Depuis 2015, les 8 maisons de naissance ouvertes sont financées via le FIR pour une enveloppe globale de 1 690 000€ qui doit être conservée intégralement, l’ensemble des structures existantes ayant vocation à être pérennisées. Ces montants ont en effet vocation à couvrir les charges qui ressortent de l’étude médico-économique réalisée dans le cadre de l’évaluation de l’expérimentation comme non couvertes par les tarifs (frais d’astreinte H24 J365 et frais de structure en particulier). L’économie dégagée par ces 8 maisons de naissance actuelles peut être évaluée selon la méthode décrite supra à 676k€ par an sur la base de 70 accouchements en moyenne par structure.
Afin de répondre au besoin national, il est proposé de se baser sur un ratio d’une maison de naissance pour 30 000 naissances, correspondant à la création de 12 nouvelles maisons de naissance. En se projetant sur l’ouverture de 6 maisons de naissance par an (soit +1 026 666 € de charges) pendant 2 ans, le coût global de la mesure atteint 2 053
1
Le GHM 14Z13A représente les accouchements uniques par voie basse chez une primipare, sans complications significatives. Il est le séjour le plus fréquent chez les primipares comptant 158 795 séjours en 2017, auquel s’ajoute le séjour du bébé correspondant au GHM 15M05 – nouveau-nés de 3300 g et âge gestationnel de 40 SA et assimilés (groupe nouveau-nés 1), sans problèmes significatifs.
Son tarif s’élève à 3337 euros
2 Différentiel entre le tarif 14Z13A+15M05A équivalent à 3 337 € et le coût estimé en maison de naissance par GOVHE à 2129 €.
3 Soit les 8 maisons expérimentales préexistantes et les 12 nouvelles potentiellement installées. Compte tenu d’une phase nécessaire de montée en charge, ces dernières atteindront leur cible d’activité d’ici 2022 pour la partie des maisons financées en 2021 et d’ici 2023 pour les maisons financées en 2022.
4 Soit 1207 euros* 12 nouvelles maisons de naissance * 70 parturientes
Article 30 – Pérennisation et développement des maisons de naissance
PLFSS 2021 - Annexe 9 • 173
332€. Afin d’assurer cette montée en charge, des appels à projet régionaux pourront être organisés au cours de ces deux années.
Le point d’équilibre en termes de recettes/dépenses de ce type de structure se situe autour de 125 accouchements pris en charge par an. Or, le caractère expérimental du dispositif a clairement constitué un facteur limitant à une montée en charge au-delà de 70 accouchements par an en moyenne par structure, mais sa pérennisation (et l’existence de files d’attente dans certaines structures qui aujourd’hui refusent des inscriptions) s’accompagnera d’une montée en charge permettant d’approcher ce seuil d’équilibre, qui devra par ailleurs constituer un critère d’examen des candidatures par les ARS.
En outre il convient de noter que l’analyse du quantum d’économies est ici centrée sur l’épisode accouchement + post natal immédiat, or il conviendra, dans le cadre des travaux de réforme du financement obstétrique, d’embrasser également le prénatal et à ce titre les maisons de naissance offrent également un suivi moins médicalisé et donc a priori moins couteux, permettant d’envisager un équilibre global recettes dépenses sur l’ensemble de l’épisode de prise en charge de la grossesse à l’accouchement.
Dans le cadre du projet de réforme des financements, une réflexion est en effet menée qui doit aboutir à de nouvelles modalités de financement en obstétrique de type forfaitaire qui trouveront à terme à s’appliquer également aux maisons de naissance en substitution au mode de financement de démarrage via le FIR qui doit s’entendre comme un dispositif d’amorçage.
Organismes impactés
(régime, branche, fonds)
Impact financier en droits constatés (en M€)
Economie ou recette supplémentaire (signe +)
Coût ou moindre recette (signe -)
2020
(rectificatif) 2021 2022 2023 2024
Régime général/ROBSS/autre
Maladie - 1,02 M€ - 1,02 M€
+ 507 k€
+507 k€
AT-MP
Famille
Vieillesse
(Autre : Etat, CNSA, etc. )
Impact financier global : - 1.02 M€ sur 2 ans pour les 12 nouvelles structures ouvertes avec une perspective d’équilibrage recettes/dépenses au-delà d’un seuil d’activité et dans le cadre des travaux sur le forfait maternité.
2. Impacts économiques, sociaux, environnementaux, en matière d’égalité entre les femmes et les hommes et sur la jeunesse
a) Impacts économiques
La mesure ne présente pas d’impact économique spécifique.
b) Impacts sociaux
• Impact sur les jeunes
Sans impacts spécifiques sur les jeunes.
• Impact sur les personnes en situation de handicap
Sans impacts spécifiques sur les personnes handicapées.
c) Impacts sur l’environnement
Sans impacts spécifiques sur l’environnement.
d) Impacts sur l’égalité entre les femmes et les hommes
Sans impacts spécifiques sur l’égalité femmes hommes.
Article 30 – Pérennisation et développement des maisons de naissance
174 • PLFSS 2021 - Annexe 9
3. Impacts de la mise en œuvre de la mesure pour les différents acteurs concernés a) Impacts sur les assurés / les redevables [selon les cas], notamment en termes de démarches, de formalités ou charges administratives
L’évaluation des maisons de naissance expérimentales a montré qu’un reste à charge était fréquent pour ce type de prise en charge, correspondant à différents postes de coût : actes réalisés en pré, per et post partum et non remboursés (ex : haptonomie, etc.), organisation de l’astreinte de sage-femme, frais généraux d’adhésion à la MDN.
Certains restes à charge sont communs avec les autres dispositifs en matière d’obstétrique (dépassement d’honoraires des sages-femmes pour certains actes et certaines consultations). Certaines mutuelles et assurances complémentaires peuvent prendre en charge ces dépassements. Dans le cadre de la réforme du financement de l’obstétrique et des négociations relatives aux tarifs des professionnels libéraux, ces sujets pourront être amenés à évoluer.
b) Impacts sur les administrations publiques ou les caisses de sécurité sociale (impacts sur les métiers, les systèmes d’informations…)
Il n’est pas attendu d’impact spécifique supplémentaire pour les administrations publiques ou les caisses d’assurance maladie.
c) Impacts sur le budget et l’emploi dans les caisses de sécurité sociale et les administrations publiques.
Cette mesure sera mise en œuvre dans le cadre des moyens existants.
V. Présentation de la mise en œuvre, du suivi et de l’évaluation
a) Liste de tous les textes d’application nécessaires et du délai prévisionnel de leur publication ; concertations prévues pour assurer la mise en œuvre.
- Décret en conseil d’Etat déclinant la mise en œuvre du dispositif.
- Arrêté listant les items d’évaluation suivis et remontés annuellement aux ARS.
- Instruction nationale délivrant aux acteurs régionaux des orientations complémentaires visant à s’assurer de la viabilité du dispositif et de sa bonne articulation avec le reste de l’offre.
Eu égard à la prolongation de l’expérimentation réalisée jusqu’au 23 novembre 2021 par la loi relative à diverses dispositions liées à la crise sanitaire du 10 juin dernier, ces différents textes devront paraître d’ici à cette date butoir.
b) Délais de mise en œuvre pratique par les caisses de sécurité sociale ou les cotisants et existence, le cas échéant, de mesures transitoires.
La création de nouvelles maisons de naissance s’échelonnera jusqu’à la fin de l’année 2022.
c) Modalités d’information des assurés ou cotisants
Aucune modalité particulière d’information n’est à prévoir.
d) Suivi de la mise en œuvre
Il est prévu de définir par arrêté la liste des items permettant l’évaluation annuelle harmonisée du fonctionnement et des résultats obtenus par les maisons de naissance. Ces données seront transmises annuellement aux ARS.
Article 30 – Pérennisation et développement des maisons de naissance PLFSS 2021 - Annexe 9 • 175
Annexe : version consolidée des articles modifiés CHAPITRE III TER
Maisons de naissance
Art. L. 6323-4. – Les maisons de naissance sont des structures sanitaires où des sages-femmes réalisent l’accouchement des parturientes dont elles ont assuré la préparation à la naissance et à la parentalité ainsi que le suivi médical de grossesse et de ses suites dans les conditions prévues aux articles L. 4151-1 et L. 4151-3.
La maison de naissance conclut obligatoirement une convention avec un établissement de santé autorisé pour l’activité de soins de gynécologie-obstétrique et contigu à celle-ci, dont le contenu est précisé par un arrêté du ministre chargé de la santé. La convention comprend notamment les modalités d’accès vers l’établissement partenaire en cas de nécessité de transport rapide des parturientes et des nouveau-nés.
Si nécessaire, la maison de naissance peut conclure des conventions avec d’autres structures, notamment pédiatriques.
Art. L. 6323-4-1. – Outre les activités mentionnées à l’article L. 6323-4, les maisons de naissance peuvent :
1° Mener des actions de santé publique, de prévention et d’éducation thérapeutique notamment en vue de favoriser l’accès aux droits des femmes ;
2° Constituer des lieux de stages, le cas échéant universitaires, pour la formation des sages-femmes.
Art. L. 6323-4-2. – Les maisons de naissance sont créées et gérées soit par :
- des sages-femmes, éventuellement associées pour leur exercice professionnel en maison de naissance,
- un établissement de santé,
- une personne morale dont l’objet porte notamment sur l’exploitation d’une maison de naissance.
Art. L. 6323-4-3. – L’exercice des professionnels au sein des maisons de naissance peut être libéral ou salarié.
Art. L. 6323-4-4. – Les maisons de naissance peuvent être membres de communautés professionnelles territoriales de santé au sens de l’article L. 1434-12.
Elles sont membres des réseaux de périnatalité.
Art. L. 6323-4-5. – L’ouverture de la maison de naissance est soumise à autorisation de l’agence régionale de santé. Les maisons de naissance doivent respecter les conditions spécifiques de fonctionnement précisées par décret en conseil d’Etat et être conformes au cahier des charges adopté par la Haute Autorité de santé. Cette autorisation a une durée de sept ans et est renouvelable dans les mêmes conditions.
Art. L. 6323-4-6. – I. – Lorsqu’il est constaté un manquement compromettant la qualité ou la sécurité des
Article 30 – Pérennisation et développement des maisons de naissance 176 • PLFSS 2021 - Annexe 9
soins, au respect des dispositions législatives et réglementaires relatives aux maisons de naissance ou en cas d’abus ou de fraude commise à l’égard des organismes de sécurité sociale ou des assurés sociaux, le directeur général de l’agence régionale de santé le notifie à l’organisme gestionnaire de la maison de naissance et lui demande de faire connaître, dans un délai qui ne peut être inférieur à huit jours, ses observations en réponse ainsi que les mesures correctrices adoptées ou envisagées.
En l’absence de réponse dans ce délai ou si cette réponse est insuffisante, il adresse au gestionnaire de la maison de naissance une injonction de prendre toutes dispositions nécessaires et de faire cesser définitivement les manquements dans un délai déterminé. Il en constate l’exécution.
II. – En cas d’urgence tenant à la sécurité des femmes enceintes ou lorsqu’il n’a pas été satisfait, dans le délai fixé, à l’injonction prévue au I, le directeur général de l’agence régionale de santé peut prononcer la suspension immédiate, totale ou partielle, de l’activité de la maison de naissance.
La décision est notifiée au représentant légal de l’organisme gestionnaire de la maison de naissance, accompagnée des constatations faites et assortie d’une mise en demeure de remédier aux manquements dans un délai déterminé.
S’il est constaté, au terme de ce délai, qu’il a été satisfait à la mise en demeure, le directeur général de l’agence régionale de santé, éventuellement après réalisation d’une visite de conformité, met fin à la suspension.
Dans le cas contraire, le directeur général de l’agence régionale de santé se prononce, soit sur le maintien de la suspension jusqu’à l’achèvement de la mise en œuvre des mesures prévues, soit sur la fermeture de la maison de naissance.
Art. L. 6323-4-7 – Chaque organisme gestionnaire d’une maison de naissance transmet annuellement au directeur général de l’agence régionale de santé les informations relatives à l’activité et aux caractéristiques de fonctionnement et de gestion de la maison de naissance dont il est le représentant légal. Les informations dont la transmission est exigée sont précisées par arrêté du ministre chargé de la santé.
Art. L. 6323-4-8 – Les modalités d’application du présent chapitre ainsi que notamment les conditions d’autorisation des maisons de naissance, les conditions spécifiques de leur fonctionnement, de leur évaluation ainsi que les conditions de prise en charge par l’assurance maladie de la rémunération des professionnels sont définies par décret en Conseil d’État.
Article L. 6323-5 Code de santé publique Article L. 6323-5 modifié Code de santé publique
Les réseaux de santé, centres de santé, maisons de santé et pôles de santé signataires du contrat mentionné à l'article L. 1435-3 peuvent percevoir une dotation de financement du fonds d'intervention régional prévu à l'article L. 1435-8. Cette dotation contribue à financer l'exercice coordonné des soins.
Les réseaux de santé, centres de santé, maisons de santé maisons de naissance et pôles de santé signataires du contrat mentionné à l'article L. 1435-3 peuvent percevoir une dotation de financement du fonds d'intervention régional prévu à l'article L. 1435-8.
Cette dotation contribue à financer l'exercice coordonné des soins.
Article 30 – Pérennisation et développement des maisons de naissance PLFSS 2021 - Annexe 9 • 177
Non codifié :
Les maisons de naissance autorisées en application de la loi n° 2013-1118 du 6 décembre 2013, doivent demander l’autorisation prévue à l’article L. 6323-4-6, dans un délai de trois mois à compter de l’entrée en vigueur du décret en Conseil d’Etat mentionné à l’article L.6323-4-8 du code de la santé publique.. Elles peuvent poursuivre leur activité jusqu'à ce qu'il soit statué sur leur demande.
PLFSS 2021 - Annexe 9 • 178
Article 31 – Soutien au développement des hôtels hospitaliers
I. Présentation de la mesure
1. Présentation du problème à résoudre et nécessité de l’intervention du législateur La mise en place d’un hébergement non médicalisé des patients a pour but de fluidifier les prises en charge hospitalières en amont et en aval des séjours afin de recentrer l’hôpital sur sa mission de soins. Il s’inscrit dans une dynamique de virage ambulatoire permettant de favoriser les prises en charge de courte durée pour la réalisation des soins hospitaliers, de favoriser une réorganisation des établissements tout en assurant, pour les patients résidant loin de structures de soins un accès aux services de santé de l’hôpital quand ils en ont besoin. C’est dans cet objectif qu’un dispositif expérimental a été mis en œuvre dans le cadre de la LFSS pour 2015. Ce dispositif pourrait contribuer à réduire les dépenses de transports des patients et à assurer une optimisation des capacités d’hospitalisation complète.
• Bilan du dispositif expérimental
Cadre réglementaire
L’article 53 de la loi de financement de la sécurité sociale 2015 a autorisé, pour une durée de 3 ans et à titre expérimental, les établissements de santé à proposer une prestation d’hébergement temporaire non médicalisée pour leurs patients en amont ou en aval de leur hospitalisation.
Le décret n° 2016-1703 du 12 décembre 2016 relatif à la mise en œuvre de l'expérimentation des hébergements temporaires non médicalisés de patients est venu ensuite préciser les conditions de mise en œuvre de l’expérimentation.
Un financement FIR a été attribué à chaque projet.
Le bilan du dispositif
41 sites d’établissements, de tous statuts et répartis sur l’ensemble du territoire national, ont été retenus par arrêté en date du 6 juillet 2017 pour participer à l’expérimentation dans le cadre de l’appel à projets national. Une évaluation a été conduite selon les modalités définies dans un arrêté en date du 29 avril 2019 sur 30 sites répondants dont 29 avaient mis en place de façon effective le dispositif.
Sur le plan quantitatif, la cible d’activité d’hébergement 2018 avait été fixée à 35 000 séjours et 56 000 nuitées d’hébergement non médicalisé par les expérimentateurs. L’activité réalisée demeure assez nettement en-deçà des objectifs quantitatifs initiaux avec 7 800 séjours concernés et 17 500 nuitées assurées en 2018. Certains expérimentateurs « têtes de pont » font cependant état d’une activité dynamique. L’activité tend également à se développer et à se diversifier pour l’ensemble des établissements, suggérant par-là la levée progressive des freins opérationnels à la mise en œuvre de l’expérimentation notamment la faible visibilité du dispositif auprès des professionnels de santé et du grand public. Il s’agit de séjours (HDJ ou hospitalisation complète) de médecine et de chirurgie, de séances ou de soins de suite et de réadaptation.
Du point de vue organisationnel, si une grande majorité des établissements a fait appel à un partenaire proche géographiquement (ex. : hôtel commercial, maison d’accueil hospitalière), quelques-uns ont développé en interne des structures d’hébergement non médicalisé. En fonction de leurs possibilités, une partie d’entre eux assure aussi le transport des patients vers le lieu d’hébergement, leur restauration mais aussi la prise en charge hôtelière des accompagnants.
D’un point de vue plus qualitatif, les résultats transmis répondent bien aux objectifs et enjeux de l’expérimentation. Les hébergements non médicalisés ont bien bénéficié aux patients plutôt éloignés géographiquement dans le cadre de prises en charge courtes / ambulatoires et peu sévères dans le respect des recommandations de la HAS.
Le niveau de satisfaction de ces patients s’établit entre 90% et 95% et le parcours de ces patients semble s’être déroulé dans un cadre sécurisé avec peu de dysfonctionnements signalés.
• Les enseignements de l’expérimentation
Le principe de non médicalisation de l’hébergement est important dans la mesure où il évite que le lieu d’hébergement ne devienne un lieu de prise en charge hospitalière « dégradé », le patient étant sorti de l’hôpital. Ce principe permet de sécuriser une prestation d’hébergement bien distincte de celle d’hospitalisation.
L’expérimentation a montré que l’hébergement non-médicalisé pour patient avait sa place dans l’organisation des parcours des patients, principalement en cas d’éloignement géographique, et constituait un levier pour favoriser le virage ambulatoire et permettre à l’hôpital de se réorganiser en interne (optimisation des DMS, attractivité…) tout en assurant une meilleure accessibilité pour les patients et en limitant les transports itératifs.
Elle a toutefois montré ses limites en raison de sa durée ne permettant pas nécessairement aux établissements « débutants » (une majorité d’établissements expérimentateurs ont mis ce dispositif en place en 2017 et 2018) de mettre en œuvre de façon complète le dispositif et de le développer. Compte tenu des volumes atteints, il n’a pas été possible, de ce fait, de mesurer complètement les impacts organisationnels produits par le dispositif en terme d’organisation interne des hôpitaux ni son impact régional sur l’offre de soins et l’accessibilité au sein des territoires.
Enfin, même si l’accompagnement financier via le FIR (environ 25 000 € par établissement par an) a globalement agi comme une « rampe de lancement » de l’expérimentation permettant d’engager le démarrage de l’activité, ce niveau de
Article 31 – Soutien au développement des hôtels hospitaliers
PLFSS 2021 - Annexe 9 • 179
financement et son caractère forfaitaire a montré ses limites pour permettre l’incitation vers un niveau d’activité plus soutenu. Ainsi dans un objectif d’étendre le dispositif il apparait nécessaire d’envisager un mode d’accompagnement financier plus à même de soutenir le développement de l’hébergement non médicalisé en offrant un financement plus attractif et incitatif le temps que les transformations structurelles attendues produisent leurs effets, notamment de performance ou de marge de manœuvre pour les établissements ou directement sur les dépenses d’Assurance Maladie (économies de transports), contribuant à l’équilibre du modèle économique du dispositif à terme.
En tant qu’outil permettant de concentrer l’utilisation des ressources capacitaires hospitalières sur des prises en charge strictement médicalisées, ce dispositif constitue un levier complémentaire pour assouplir et accroitre la capacité de réponse aux besoins de soins hospitaliers parmi d’autres évoqués au sein du Ségur de la santé. Il est également un levier pour la généralisation des chambres à un lit (via le déport de certaines nuitées qu’il permet) et un élément de confort des patients en ce qu’il permet de leur faciliter l’accès aux soins en cas d’éloignement géographique et de limiter la durée de séjour à l’hôpital ou les éventuels transports itératifs (séances). Ce dispositif apparait ainsi comme à pérenniser et à encourager plus qu’il n’a pu l’être à ce stade via le dispositif d’expérimentation.
Compte tenu de ces éléments, il est proposé de renforcer le soutien au développement des hôtels hospitaliers pour rendre ce dispositif plus attractif pour le plus grand nombre des établissements de santé et plus accessible pour les patients le souhaitant. La montée en puissance du dispositif permettra également de mieux définir son modèle médico-économique à long terme.
2. Présentation des options d’action possibles et de la mesure retenue
a) Mesure proposée
Il est proposé d’introduire un article non codifié pour permettre aux établissements de santé de bénéficier de façon temporaire d’un financement dédié pour mettre en place et proposer un hébergement non-médicalisé du patient notamment via des partenaires extérieurs, ou au sein même de sa structure. Ce financement transitoire permettra à l’établissement de déployer ce nouveau dispositif. Il s’agit de la mesure 17 du Ségur de la santé conclue en juillet 2020.
Le champ de la mesure concerne les séjours de médecine et de chirurgie, les séances ainsi que le SSR. Ne sont pas concernés les hébergements pour les femmes enceintes en amont de leur accouchement, cette mesure étant incluse dans « l’engagement maternité » voté dans le cadre de la LFSS pour 2020. Pour rappel cet engagement maternité comprend un bouquet de services destinés à améliorer l’accès aux soins des parturientes éloignées géographiquement de leur maternité (hébergement, transports vers la maternité…).
S’agissant du financement de ce dispositif, il est proposé d’accompagner et d’inciter les établissements à le mettre en œuvre par la mise en place d’une dotation de type MIGAC temporaire, qui serait allouée en fonction du nombre de nuitées, et pourrait être modulée en fonction d’indicateurs de qualité et d’efficience et qui s’éteindrait au bout de 3 ans.
Le cas échéant, pour Mayotte et Saint-Pierre-et-Miquelon, le financement relèvera de la DAF.
Un cahier des charges fixerait les conditions d’accès au financement, en termes de qualité d’hébergement ainsi que de remontée d’information pour permettre l’évaluation du dispositif ;
La dotation serait allouée aux établissements sur la base du nombre de nuitées pour être incitatif sur une durée limitée afin de favoriser leur autonomisation financière. La dotation interviendrait en fin d’année pour tenir compte de l’activité effectivement réalisée (remontée soit via FICHCOMP soit via DATEX – éléments en cours d’expertise). Ce financement sera versé à un large panel d’établissements proposant le dispositif, et donc également aux établissements expérimentateurs ayant déjà mis en place ce type d’hébergement afin de leur permettre de continuer à développer leur activité pour améliorer l’autofinancement de cette nouvelle organisation.
La dotation globale ainsi distribuée en fin d’année aux établissements sera modulée en fonction d’indicateurs de qualité et d’efficience. Les résultats atteints en termes d’efficacité et de qualité seraient mesurés par des indicateurs définis par décret remontés dans le même temps que l’activité réelle (taux d’évènements indésirables et taux de satisfaction des patients par exemple). Cette modulation pourrait fonctionner par un système de paliers, selon le scoring qualité obtenu par l’ES (ex : plage de score maximale atteinte = versement entier – puis en fonction du niveau de dégradation du score qualité = versement à hauteur de 80%, de 50% ...).
Il est proposé de ne pas imposer une participation financière du patient, mais de laisser la possibilité aux établissements mettant en œuvre la mesure, de conventionner localement avec les organismes complémentaires.
Un rapport d’évaluation sera réalisé au 31 décembre 2022 et transmis au Parlement.
Ce modèle de financement est en cours de discussion dans le cadre d’un groupe technique associant fédérations hospitalières, DSS, CNAM et DGOS. Le groupe technique a aussi pour objectif de construire le dispositif d’évaluation à conduire sur les 2 premières années de mise en œuvre pérenne de la mesure, afin de recueillir les indicateurs qui permettront de suivre l’impact en gains, et d’affiner ainsi son modèle économique d’ensemble : sur l’accès renforcé aux soins dans certains territoires et pour certains types de prises en charge, sur le développement de l’activité ambulatoire, sur les économies générées pour l’Assurance Maladie (transports notamment), sur l’amélioration des organisations des établissements. Les travaux à venir devront également permettre de déterminer si une participation du patient aux frais d’hébergement doit être systématisée et harmonisée et si une telle participation a vocation à être prise en charge par les organismes complémentaires dans le cadre du dispositif des contrats responsables.
b) Autres options possibles
Aucune autre option n’est possible.
3. Justification de la place en loi de financement de la sécurité sociale
Cette mesure justifie pleinement son inscription en loi de financement de la sécurité sociale dans la mesure où il s’agit de la mise en œuvre initiale d’un dispositif financier destiné à permettre aux établissements de déployer ce dispositif
Article 31 – Soutien au développement des hôtels hospitaliers
180 • PLFSS 2021 - Annexe 9
d’hébergement soit en interne, soit avec des prestataires extérieurs dans le cadre de conventions. La mise en œuvre de cet hébergement est de nature à accompagner les évolutions des organisations internes des établissements dans le cadre de la bascule ambulatoire mais aussi d’avoir des impacts sur l’organisation territoriale de l’offre favorisant les coopérations et les regroupements pour mieux organiser le recours aux soins.
II. Consultations préalables à la saisine du Conseil d’Etat
Néant.
III. Aspects juridiques
1. Articulation de la mesure avec le droit européen en vigueur
a) La mesure applique-t-elle une mesure du droit dérivé européen (directive) ou relève-t-elle de la seule compétence des Etats membres ?
Elle relève de la compétence des Etats membres.
b) La mesure est-elle compatible avec le droit européen, tel qu’éclairé par la jurisprudence de la Cour de justice des communautés européennes (CJUE) : règles relatives à la concurrence, aux aides d’Etat, à l’égalité de traitement, dispositions de règlement ou de directive…et/ou avec celle de la Cour européenne des droits de l’Homme (CEDH) ?
Néant.
2. Introduction de la mesure dans l’ordre juridique interne
a) Possibilité de codification
Néant.
b) Abrogation de dispositions obsolètes
Néant.
c) Application de la mesure envisagée dans les collectivités d’outre-mer Collectivités d'Outre-mer
Guadeloupe, Guyane, Martinique, La Réunion Mesure applicable
Mayotte Mesure applicable
Saint-Martin, Saint-Barthélemy Mesure applicable
Saint-Pierre-et-Miquelon Mesure applicable
Autres (Polynésie française, Nouvelle-Calédonie, Wallis-et-Futuna, TAAF) Mesure applicable IV. Evaluation des impacts
1. Impact financier global
L’objectif recherché dans le financement de la mesure est d’accompagner de manière incitative, sur les 3 premières années après la création du dispositif, la mise en place et le développement de l’hébergement non médicalisé pour patient et d’atteindre ensuite son autofinancement par des réorganisations structurelles des établissements et par les économies générées pour l’Assurance Maladie. Les établissements qui souhaiteraient entrer dans le dispositif au cours des 3 ans, bénéficieront du financement au prix de la nuitée. (Passé les 3 ans d’aide à la mise en œuvre du dispositif, les établissements qui souhaiteraient développer une offre d’hébergement pour patient devront le faire en assurant son autofinancement. Ils pourront pour cela s’appuyer sur les facteurs de réussite qui auront été identifiés dans les travaux actuellement en cours de l’ANAP.
Organismes impactés
(régime, branche, fonds)
Impact financier en droits constatés (en M€)
Economie ou recette supplémentaire (signe +)
Coût ou moindre recette (signe -)
Article 31 – Soutien au développement des hôtels hospitaliers
PLFSS 2021 - Annexe 9 • 181
2020
(rectificatif) 2021 2022 2023 2024
Régime général/ROBSS/autre
- Maladie - 1,8 M€ - 1,8 M€ - 1,8 M€
- AT-MP
- Famille
- Vieillesse
(Autre : Etat, CNSA, etc. )
Coût total : 14,7 M€ /Compte non tenu des économies de charges parallèles permettant à terme l’équilibre du modèle (réorganisations structurelles, gains hôteliers, accroissement de la rotation de PEC des patients, économies Assurance Maladie de transports, …) et de l’impact sur les GHS.
Principe de calcul :
Afin d’évaluer le coût total de la mesure, la part de l’activité en hôtel pour patient au sein de l’activité globale (séjours et séances de médecine, chirurgie et SSR HC et HP) des établissements a été évaluée sur la base des résultats de l’expérimentation. Elle se situait, pour une majorité, entre 0,2 et 0,4%, les ES les plus avancés se situant à 1% (Foch) ou 2.5% (IGR) en 2018 de leur activité avec séjours en hôtel pour patient. Avec le passage en droit commun renforçant le financement d’aide au lancement du dispositif, une augmentation significative du volume d’activité est à prévoir.
Ce niveau d’activité est projeté sur 20% des établissements de santé français ex-DG et ex-OQN de l’année 2018 (séjours et séances de médecine, chirurgie et SSR HC et HP), soit environ 400 ES.
Le scénario de chiffrage repose sur une croissance de l’activité en volume chaque année, avec une cible ambitieuse en années 2 et 3 basée respectivement sur les taux constatés à Foch et à l4IGR, deux des expérimentateurs les plus avancés. Le financement de la mesure n’impose pas aux établissements l’atteinte d’un seuil d’activité pour le percevoir.
Sur les 3 années de vie du dispositif, ils percevront un financement selon leur activité réelle et le prix de la nuitée.
Le coût de la nuitée pris en charge est projeté à 70 euros (soit un peu au-delà du prix moyen recensé lors de l’expérimentation pour les établissements en contrat avec des structures hôtelières commerciales.
En année 1 : hypothèse de 0,5% des séjours concernés par une nuitée en hôtel, avec un financement à 70 euros la nuitée
En année 2 : hypothèse de 1% des séjours concernés par une nuitée en hôtel, avec un financement à 70 euros la nuitée En année 3 : hypothèse de 2.5% des séjours concernés par une nuitée en hôtel, avec un financement à 70 euros la nuitée
Au bout de 3 ans, il est considéré que le modèle économique d’ensemble est en capacité de s’équilibrer via l’ensemble des gains générés pour l’Assurance Maladie (transports) et en termes d’efficience interne des établissements (pour ces derniers via les économies de charges hôtelières et soignantes réalisées, et les optimisations capacitaires permettant une accélération des prises en charge des besoins de soins de la population et donc un développement de l’activité, notamment ambulatoire).
La composante qualité de ce scénario s’entend dans les hypothèses développées supra comme générant une décote en fonction du scoring.
2. Impacts économiques, sociaux, environnementaux, en matière d’égalité entre les femmes et les hommes et sur la jeunesse
a) Impacts économiques
Cette mesure implique une charge administrative pour l’établissement de santé dans le déploiement du dispositif et dans sa gestion (réservation des chambres etc.). La charge administrative est couverte par les recettes déléguées.
b) Impacts sociaux
Aucun impact spécifique.
• Impact sur les jeunes
Aucun impact spécifique
• Impact sur les personnes en situation de handicap
Aucun impact spécifique.
c) Impacts sur l’environnement
Aucun impact spécifique.
Article 31 – Soutien au développement des hôtels hospitaliers
182 • PLFSS 2021 - Annexe 9
d) Impacts sur l’égalité entre les femmes et les hommes
Aucun impact spécifique.
3. Impacts de la mise en œuvre de la mesure pour les différents acteurs concernés • Impacts sur les assurés / les redevables, notamment en termes de démarches, de formalités ou charges administratives
Il est proposé, dans un premier temps, de ne pas imposer une participation financière du patient aux frais d’hébergement dans les hôtels hospitaliers afin de ne pas freiner le recours à ce dispositif mais de laisser la possibilité à des organisations locales de prévoir une participation du patient ou des organismes complémentaires.
Dans le cadre du dispositif d’évaluation mené dans les deux premières années de vie du dispositif, le sujet de la participation obligatoire des patients ou des organismes complémentaires sera réexaminé.
• Impacts sur les administrations publiques ou les caisses de sécurité sociale (impacts sur les métiers, les systèmes d’informations…)
Des discussions sont actuellement en cours avec l’ATIH pour évaluer les modalités de remontée de l’activité en hôtel pour patient ainsi que des indicateurs qualité qui seront définis. Ces deux paramètres conditionnant le versement du financement de l’aide à la mise en œuvre du dispositif.
• Impacts sur le budget et l’emploi dans les caisses de sécurité sociale et les administrations publiques.
Aucun impact spécifique.
V. Présentation de la mise en œuvre, du suivi et de l’évaluation
a) Liste de tous les textes d’application nécessaires et du délai prévisionnel de leur publication ; concertations prévues pour assurer la mise en œuvre.
Un décret d’application concerté avec les acteurs est à prévoir pour décliner les critères d’application du dispositif et le modèle économique et permettre, lorsque l’organisation retenue le prévoit, la facturation par les établissements de santé aux patients d’une participation aux frais d’hébergement via l’ajout à la liste des exigences particulières prévue au R.
162-27 du code de la sécurité sociale.
Un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale prévoira un cahier des charges fixant les conditions d’accès à ce financement.
b) Délais de mise en œuvre pratique par les caisses de sécurité sociale ou les cotisants et existence, le cas échéant, de mesures transitoires.
Néant.
c) Modalités d’information des assurés ou cotisants
Une communication grand public est à prévoir.
d) Suivi de la mise en œuvre
Mise en place d’un groupe de suivi avec les différents acteurs pour affiner le modèle économique et organisationnel, en lien avec l’ANAP notamment.
Suivi de la mesure également assuré dans le cadre des instances prévues pour le Ségur de la Santé.
183 • PLFSS 2021 - Annexe 9
Article 32 – Prise en charge intégrale par l’assurance maladie
obligatoire des téléconsultations
I. Présentation de la mesure
1. Présentation du problème à résoudre et nécessité de l’intervention du législateur Lors de l’état d’urgence sanitaire déclaré par la loi du 23 mars 2020, et afin de lutter contre la propagation de l’épidémie de Covid-19, plusieurs mesures de prise en charge intégrale exceptionnelle par l’assurance maladie obligatoire de certains frais de santé ont été mises en œuvre, notamment en matière de télémédecine.
S’agissant des assurés particulièrement exposés au risque de COVID-19, ces dérogations ont pu être mises en œuvre par décret (décret n°2020-73 du 31 janvier 2020) pris en application des dispositions de l’article L. 16-10-1 du code de la sécurité sociale qui permet, en cas de risque sanitaire grave et exceptionnel, l’adoption de règles de prise en charge renforcée de certains frais de santé. Plusieurs conditions conventionnelles de réalisation et de prise en charge de téléconsultations au profit de personnes atteintes de la COVID-19, suspectées d’infection ou particulièrement fragiles ont ainsi pu être adaptées.
En revanche, la mise en œuvre d’une prise en charge intégrale par l’assurance maladie obligatoire, pour l’ensemble des assurés, des téléconsultations et non pas simplement pour les assurés les plus exposés au risque épidémique a nécessité l’adoption d’une disposition législative, la participation des assurés à ces frais étant prévue par la loi (articles L. 160-13 et L. 160-14 du CSS). Cette dérogation a été portée par l’ordonnance n°2020-428 du 15 avril 2020 portant diverses dispositions sociales pour faire face à l’épidémie de COVID-19 et a été prolongée par l’ordonnance n° 2020-737 du 17 juin 2020 modifiant les délais applicables à diverses procédures en matière sociale et sanitaire afin de faire face aux conséquences de la propagation de l'épidémie de covid-19.
Il ressort de la consultation des professionnels de santé menée durant le Ségur de la santé que les téléconsultations apparaissent particulièrement pertinentes pour gérer certaines situations (par exemple : suivi de patients souffrant d’une pathologie chronique bien contrôlée, renouvellement d’ordonnance, explication des résultats d’un examen médical…).
Elles pourraient aussi contribuer à proposer une alternative pertinente au recours aux services d’urgence Enfin, elles permettent d’épargner un déplacement à certains patients fragiles, peu mobiles ou éloignés du lieu de consultation.
Afin d’accompagner l’essor de cette pratique, il est donc proposé de prolonger jusqu’à la fin de l’année 2021 la mesure dérogatoire de prise en charge à 100% des téléconsultations, afin de laisser le temps aux partenaires conventionnels de redéfinir les conditions du recours à cette pratique et aux professionnels de santé de s’équiper des outils et solutions techniques permettant sa gestion dans le droit commun.
La prolongation de cette exonération de ticket modérateur au profit de l’ensemble des assurés nécessite une mesure législative afin de déroger à l’article L.160-14 du code de la sécurité sociale.
Cette mesure sera accompagnée d’autres mesures ne figurant pas dans le PLFSS car de nature conventionnelle destinées à renforcer et soutenir le recours aux téléconsultations. Les représentants des professionnels de santé mèneront en effet des négociations conventionnelles avec la Caisse nationale d’assurance maladie à l’automne afin de favoriser le recours à la télémédecine en assouplissant les conditions de remboursement mais également d’ouvrir le recours à la télésanté à l’ensemble des professionnels de santé conventionnés 2. Présentation des options d’action possibles et de la mesure retenue
a) Mesure proposée
La mesure proposée consiste à prévoir à titre temporaire la prise en charge intégrale par l’assurance maladie obligatoire de l’ensemble des téléconsultations réalisées jusqu’à la fin de l’année 2021, en exonérant ces actes de toute participation de l’assuré.
Cette exonération bénéficiera à l’ensemble des assurés dont les frais de santé ne sont pas déjà pris en charge à 100% par l’assurance maladie obligatoire aujourd’hui (c’est-à-dire aux assurés autres que les personnes en ALD, les assurées bénéficiant de l’assurance maternité, les personnes victimes d’un ATMP, etc.).
Cette prise en charge permettra de faciliter l’accès à ces actes, en simplifiant les modalités de paiement, le recours au tiers-payant intégral étant alors favorisé. Elle permettra également d’améliorer l’accès aux soins des assurés résidant en zone sous dense et ayant des difficultés d’accès à un médecin généraliste ou spécialiste.
b) Autres options possibles
Il aurait été possible de ne pas prévoir de prise en charge intégrale des téléconsultations en 2021, rétablissant ainsi une prise en charge de droit commun avec l’acquittement d’un ticket modérateur de 30% par l’assuré et de limiter les mesures destinées à soutenir le recours aux téléconsultations aux mesures conventionnelles. 95% des assurés étant couverts par un contrat de complémentaire santé1
, ils bénéficient d’ores et déjà par ailleurs de la prise en charge intégrale de ce ticket modérateur par l’action combinée de l’assurance maladie obligatoire et de l’assurance maladie complémentaire. Ils ne sont en revanche pas forcément dispensés de devoir faire l’avance de ce ticket modérateur, si la téléconsultation n’est pas facturée en tiers-payant intégral.
1 DREES, La complémentaire santé – acteurs, bénéficiaires, garanties, 2019.
Article 32 – Prise en charge intégrale par l’assurance maladie obligatoire des téléconsultations 184 • PLFSS 2021 - Annexe 9
En l’absence de temps suffisant pour que les professionnels de santé puissent acquérir les outils et solutions techniques permettant de recueillir la participation des assurés à distance, la fin de la mesure de prise en charge à 100% par l’assurance maladie des téléconsultations risquerait de freiner fortement le développement de cette pratique à rebours de l’objectif poursuivi par le Gouvernement.
3. Justification de la place en loi de financement de la sécurité sociale Cette mesure emporte des conséquences financières directes pour tous les régimes d’assurance maladie obligatoire concernés, selon l’affiliation des assurés.
Elle trouve sa place en loi de financement de la sécurité sociale à ce titre en application du 2° du C du V de l’article LO.
111-3 du code de la sécurité sociale, en tant que disposition ayant des effets sur les dépenses des régimes obligatoires de base.
II. Consultations préalables à la saisine du Conseil d’Etat
Les conseils de la CNAM et de l’UNOCAM, les conseils d’administration de l’ACOSS, de la CNAF et de la CNAV, le conseil central d’administration de la MSA, la commission AT-MP du régime général et le conseil de la protection sociale des travailleurs indépendants ont été saisis pour avis de l’ensemble du projet de loi de financement de la sécurité sociale en application des dispositions prévoyant une saisine pour de tels projets.
Le conseil de l’UNCAM et le conseil d’administration de la CNSA ont parallèlement été informés du projet de loi.
III. Aspects juridiques
1. Articulation de la mesure avec le droit européen en vigueur
a) La mesure applique-t-elle une mesure du droit dérivé européen (directive) ou relève-t-elle de la seule compétence des Etats membres ?
La mesure relève de la seule compétence de la France.
Il convient de rappeler que l'article 48 du TFUE se limite à prévoir une simple coordination des législations des États membres. Les règles européennes de coordination ne mettent pas en œuvre une harmonisation des régimes nationaux de sécurité sociale. Les États membres demeurent souverains pour organiser leurs systèmes de sécurité sociale.
Il est de jurisprudence constante par la CJUE qu’il appartient ainsi à la législation de chaque État membre - de déterminer les conditions du droit ou de l'obligation de s'affilier à un régime de sécurité sociale ou à telle ou telle branche de pareil régime
- de définir les conditions requises pour l'octroi des prestations de sécurité sociale, du moment qu'il n'est pas fait, à cet égard, de discrimination entre nationaux et ressortissants des autres États membres.
b) La mesure est-elle compatible avec le droit européen, tel qu’éclairé par la jurisprudence de la Cour de justice des communautés européennes (CJUE) : règles relatives à la concurrence, aux aides d’Etat, à l’égalité de traitement, dispositions de règlement ou de directive…et/ou avec celle de la Cour européenne des droits de l’Homme (CEDH) ?
Il n’existe pas de règlements ou de jurisprudences s’appliquant spécifiquement à ce sujet. La mesure n’est pas contraire aux règles fixées par les traités ou en découlant.
2. Introduction de la mesure dans l’ordre juridique interne
a) Possibilité de codification
La présente mesure implique de modifier l’article L. 160-14 du code de la sécurité sociale.
b) Abrogation de dispositions obsolètes
La présente mesure ne nécessite pas d’abroger de dispositions obsolètes.
c) Application de la mesure envisagée dans les collectivités d’outre-mer Collectivités d'Outre-mer
Guadeloupe, Guyane, Martinique, La Réunion Mesure directement applicable Mayotte Mesure applicable (mesure règlementaire nécessaire)
Saint-Martin, Saint-Barthélemy Mesure directement applicable
Article 32 – Prise en charge intégrale par l’assurance maladie obligatoire des téléconsultations PLFSS 2021 - Annexe 9 • 185
Saint-Pierre-et-Miquelon Mesure directement applicable
Autres (Polynésie française, Nouvelle-Calédonie, Wallis-et-Futuna, TAAF) Mesure non applicable IV. Evaluation des impacts
1. Impact financier global
La mesure permet une prise en charge à 100 % par l’assurance maladie obligatoire du coût des téléconsultations réalisées par l’ensemble des assurés jusqu’au 31 décembre 2021.
En partant de l’hypothèse de 250 000 téléconsultations réalisées par semaine, comme cela a été le cas à l’issue de la période de confinement, avec un reste à charge actuel moyen par assuré (c’est-à-dire tenant compte des assurés bénéficiant d’une exonération de participation au titre de leur ALD, de leur invalidité…) de 5 € par téléconsultation, le coût d’une prise en charge à 100% des téléconsultations en année pleine pour l’ensemble des assurés s’élèverait ainsi à 65 M €.
Organismes impactés
(régime, branche, fonds)
Impact financier en droits constatés (en M€)
Economie ou recette supplémentaire (signe +)
Coût ou moindre recette (signe -)
2020
(rectificatif) 2021 2022 2023 2024
Régime général/ROBSS/autre - 65
- Maladie - 65
- AT-MP
- Famille
- Vieillesse
(Autre : Etat, CNSA, etc. )
2. Impacts économiques, sociaux, environnementaux, en matière d’égalité entre les femmes et les hommes et sur la jeunesse
a) Impacts économiques
Si le recours aux téléconsultations se maintient ou s’accroit, la mesure devrait avoir un impact positif pour les professionnels de santé réalisant des téléconsultations.
b) Impacts sociaux
La mesure améliorera l’accès aux soins des assurés et leur permettra de bénéficier de consultations intégralement prises en charge. Cela permettra par ailleurs d’être pris médicalement en charge plus tôt et d’éviter ainsi à certains assurés une dégradation possible de leur état de santé.
• Impact sur les jeunes
Sans objet.
• Impact sur les personnes en situation de handicap
Cette mesure participera à faciliter l’accès aux soins dans les cas pouvant être traités par un acte de télémédecine aux assurés souffrant d’un handicap réduisant leur mobilité.
c) Impacts sur l’environnement
Cette mesure encouragera la réalisation de téléconsultations lorsqu’une consultation classique n’est pas nécessaire.
Ainsi un déplacement moindre des assurés aura un impact environnemental.
Article 32 – Prise en charge intégrale par l’assurance maladie obligatoire des téléconsultations 186 • PLFSS 2021 - Annexe 9
d) Impacts sur l’égalité entre les femmes et les hommes
Sans objet.
3. Impacts de la mise en œuvre de la mesure pour les différents acteurs concernés a) Impacts sur les assurés, notamment en termes de démarches, de formalités ou charges administratives
Pour bénéficier de la mesure, les assurées n’auront pas de démarches supplémentaires à effectuer. Il conviendra cependant de veiller à ce que les assurés soient informés de la prise en charge intégrale des téléconsultations.
b) Impacts sur les administrations publiques ou les caisses de sécurité sociale (impacts sur les métiers, les systèmes d’informations…)
Cette mesure n’implique pas de charge administrative lourde pour les caisses de sécurité sociale : les systèmes d’information de l’assurance maladie seront mis à jour pour prévoir l’exonération de ticket modérateur à l’ensemble des assurés sur les téléconsultations.
c) Impacts sur le budget et l’emploi dans les caisses de sécurité sociale et les administrations publiques.
La mesure sera gérée dans le cadre des moyens existants.
V. Présentation de la mise en œuvre, du suivi et de l’évaluation
a) Liste de tous les textes d’application nécessaires et du délai prévisionnel de leur publication ; concertations prévues pour assurer la mise en œuvre.
Sans objet.
b) Délais de mise en œuvre pratique par les caisses de sécurité sociale ou les cotisants et existence, le cas échéant, de mesures transitoires.
La mesure entrera en vigueur le 1er janvier 2021.
c) Modalités d’information des assurés ou cotisants
Les caisses d’assurance maladie informeront les assurés via leur site internet. Les praticiens ainsi que les centres de santé seront aussi informés par newsletter pour assurer une bonne information des nouvelles conditions de prise en charge.
d) Suivi de la mise en œuvre
La mesure fera l’objet d’un suivi du nombre de téléconsultations réalisées et intégralement prises en charge par les régimes.
Article 32 – Prise en charge intégrale par l’assurance maladie obligatoire des téléconsultations PLFSS 2021 - Annexe 9 • 187
Annexe : version consolidée des articles modifiés
Article non codifié
La participation de l’assuré mentionnée au premier
alinéa du I de l’article L. 160-13 du code de la sécurité
sociale relative aux actes de téléconsultation est
supprimée jusqu’au 31 décembre 2021.
PLFSS 2021 - Annexe 9 • 188
Article 33 – Report de la convention médicale
I. Présentation de la mesure
1. Présentation du problème à résoudre et nécessité de l’intervention du législateur Les prochaines élections des représentants des unions régionales de professionnels de santé (URPS) se dérouleront, pour la première fois, par voie dématérialisée sur une période unique en avril 2021. Les résultats de ces élections, critères déterminant de la représentativité des syndicats, permettent aux représentants des professionnels de santé de participer aux négociations conventionnelles avec l’assurance maladie. Ces élections constituent donc un moment démocratique important pour les professionnels de santé.
Or en application de la législation en vigueur, une négociation doit s’ouvrir six mois avant l’échéance d’une convention dont la durée est de cinq ans. La convention médicale du 25 août 2016 approuvée le 20 octobre et publiée au Journal officiel le 23 octobre 2016 arrivera normalement à échéance le 24 octobre 2021. L’ouverture des négociations devant être précédée elle-même d’une enquête de représentativité d’une durée d’environ trois mois, ce délai de 9 mois suppose donc un lancement du processus de négociation dès janvier 2021, soit trois mois avant les élections et au moment même où la négociation des impacts conventionnels des mesures issues du Ségur de la santé devrait se conclure. Or il est nécessaire d’assurer la représentativité des signataires de la convention et donc impossible d’entamer des négociations juste avant les élections aux URPS. Une prorogation de la convention, pour une durée limitée, est donc indispensable.
Par ailleurs, les conclusions du Ségur de la santé dans son volet ambulatoire engagent des évolutions de l’activité des professionnels de santé libéraux. Dans ce contexte, les partenaires conventionnels ont été invités à ouvrir des négociations autour des priorités issues du Ségur de la santé, que sont notamment l’accès aux soins non programmés, le renforcement de l’exercice coordonné et le déploiement de la télésanté.
2. Présentation des options d’action possibles et de la mesure retenue
a) Mesure proposée
La mesure proposée vise à prolonger d’un an et demi l’échéance de la convention médicale pour tenir compte de la date des élections aux URPS et laisser une marge aux partenaires conventionnels à la suite de ces élections pour mener les futures négociations.
b) Autres options possibles
Sans objet, s’agissant de dérogations à des mesures législatives.
3. Justification de la place en loi de financement de la sécurité sociale La convention médicale constitue un élément important dans la construction de l’équilibre financier pluriannuel de l’assurance maladie ; au regard de la chronique financière des conventions passées, un report de l’entrée en vigueur de la nouvelle convention devrait logiquement se traduire par un report de dépenses pour l’assurance maladie, ainsi que l’illustre le tableau chiffré de l’étude d’impact.
La convention médicale de 2016 régissant les conditions et modes de rémunération des médecins conventionnés pour la majeure partie de leurs revenus aura un effet sur les dépenses des régimes d’assurance maladie affectant directement l’équilibre financier de ces régimes, ce qui justifie la place de la mesure en LFSS en application du C du V de l’article LO.
111-3 du code de la sécurité sociale.
II. Consultations préalables à la saisine du Conseil d’Etat
Les conseils de la CNAM et de l’UNOCAM, les conseils d’administration de l’ACOSS, de la CNAF et de la CNAV, le conseil central d’administration de la MSA, la commission AT-MP du régime général et le conseil de la protection sociale des travailleurs indépendants ont été saisis pour avis de l’ensemble du projet de loi de financement de la sécurité sociale en application des dispositions prévoyant une saisine pour de tels projets.
Le conseil de l’UNCAM et le conseil d’administration de la CNSA ont parallèlement été informés du projet de loi.
III. Aspects juridiques
1. Articulation de la mesure avec le droit européen en vigueur
a) La mesure applique-t-elle une mesure du droit dérivé européen (directive) ou relève-t-elle de la seule compétence des Etats membres ?
La mesure relève de la seule compétence de la France.
Article 33 – Report de la convention médicale
PLFSS 2021 - Annexe 9 • 189
b) La mesure est-elle compatible avec le droit européen, tel qu’éclairé par la jurisprudence de la Cour de justice des communautés européennes (CJUE) : règles relatives à la concurrence, aux aides d’Etat, à l’égalité de traitement, dispositions de règlement ou de directive…et/ou avec celle de la Cour européenne des droits de l’Homme (CEDH) ?
Il n’existe pas de règlements ou de jurisprudences s’appliquant spécifiquement à ce sujet ; la mesure n’est pas contraire aux règles fixées par les traités ou en découlant
2. Introduction de la mesure dans l’ordre juridique interne a) Possibilité de codification
S’agissant de mesures transitoires, elles ne sont pas codifiées.
b) Abrogation de dispositions obsolètes
Sans objet.
c) Application de la mesure envisagée dans les collectivités d’outre-mer Collectivités d'Outre-mer
Guadeloupe, Guyane, Martinique, La Réunion Applicable Mayotte Applicable
Saint-Martin, Saint-Barthélemy Applicable
Saint-Pierre-et-Miquelon Non applicable
Autres (Polynésie française, Nouvelle-Calédonie, Wallis-et-Futuna, TAAF) Non applicable IV. Evaluation des impacts
1. Impact financier global
Pour le report de la convention : l’impact sur les dépenses d’assurance maladie des conventions médicales précédentes était en moyenne de 600 M€ répartis environ pour moitié sur les 12 et 24 mois suivant l’entrée en vigueur de la nouvelle convention. En fonction de la date de conclusion des négociations on peut anticiper la chronique d’impact suivante.
Organismes impactés
(régime, branche, fonds)
Impact financier en droits constatés (en M€)
Economie ou recette supplémentaire (signe +)
Coût ou moindre recette (signe -)
2020
(rectificatif) 2021 2022 2023 2024
Régime général/ROBSS/autre
- Maladie + 50 + 200 + 50 - 300
- AT-MP
- Famille
- Vieillesse
(Autre : Etat, CNSA, etc. )
2. Impacts économiques, sociaux, environnementaux, en matière d’égalité entre les femmes et les hommes et sur la jeunesse
a) Impacts économiques
Sans objet.
Article 33 – Report de la convention médicale
190 • PLFSS 2021 - Annexe 9
b) Impacts sociaux
Sans objet.
• Impact sur les jeunes
Sans objet.
• Impact sur les personnes en situation de handicap Sans objet.
c) Impacts sur l’environnement
Sans objet.
d) Impacts sur l’égalité entre les femmes et les hommes Sans objet.
3. Impacts de la mise en œuvre de la mesure pour les différents acteurs concernés a) Impacts sur les assurés / les redevables [selon les cas], notamment en termes de démarches, de formalités ou charges administratives Sans objet.
b) Impacts sur les administrations publiques ou les caisses de sécurité sociale (impacts sur les métiers, les systèmes d’informations…)
Sans objet.
c) Impacts sur le budget et l’emploi dans les caisses de sécurité sociale et les administrations publiques.
Sans objet.
V. Présentation de la mise en œuvre, du suivi et de l’évaluation a) Liste de tous les textes d’application nécessaires et du délai prévisionnel de leur publication ; concertations prévues pour assurer la mise en œuvre.
Aucun texte d’application n’est prévu.
b) Délais de mise en œuvre pratique par les caisses de sécurité sociale ou les cotisants et existence, le cas échéant, de mesures transitoires.
Sans objet.
c) Modalités d’information des assurés ou cotisants Sans objet.
d) Suivi de la mise en œuvre
Sans objet.
191 • PLFSS 2021 - Annexe 9
Article 34 – Assurer une meilleure prévention des risques et
garantir la préservation de la santé au travail par une action coordonnée
des professionnels de santé sur le territoire
I. Présentation de la mesure
1. Présentation du problème à résoudre et nécessité de l’intervention du législateur Le rôle central de la prévention, incluant la préservation de la santé, dans tous les milieux et tout au long de la vie, constitue un axe fort du Gouvernement. Elle vise à répondre aux risques sanitaires liés à l’exposition aux polluants et aux toxiques, aux risques infectieux, à l’augmentation de la prévalence des maladies chroniques et à l’adaptation du système de santé aux nouveaux enjeux démographiques, épidémiologiques et sociétaux.
L’amélioration de la connaissance des expositions professionnelles des salariés agricoles, risques chimique, physique ou biologique, touche l’ensemble des filières de la production agricole. Les nuisances professionnelles1 constatées lors des examens médicaux réalisés, qui en moyenne ne concernent qu’un tiers des salariés agricoles, permettent de dégager des priorités d’actions de prévention. Cependant, compte tenu d’un déficit chronique de médecins du travail, beaucoup d’entreprises restent sans conseil pour améliorer leur situation et le nombre de ces examens continue de baisser alors que le nombre de salariés de ces entreprises augmente.
Dans le contexte actuel lié au risque de propagation du covid-19 en milieu de travail, de très nombreuses entreprises doivent aussi adapter leur organisation et les conditions de travail de leurs salariés afin de prendre en compte les mesures barrières et de distanciation sociale rendues obligatoires dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire. De ce fait, les employeurs, les salariés et leurs représentants sont donc amenés à saisir très régulièrement les services de santé et sécurité au travail. Le protocole paritaire pour la santé et la sécurité dans les exploitations et les entreprises agricoles signé récemment par les partenaires sociaux agricoles souligne ce rôle clé de ces services dans la prévention et la préservation de la santé des travailleurs.
Or, l’effectivité des mesures de prévention des risques professionnels dans les très petites entreprises agricoles dépend essentiellement de l’activité des services de santé et sécurité au travail placés au sein des caisses de MSA. Ils sont chargés de la mise en œuvre d’une politique de prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles des salariés et des non-salariés agricoles et mènent une politique de santé au travail qui repose, pour partie, sur le suivi individuel de l’état de santé des travailleurs. Ce suivi individualisé permet de mieux comprendre les effets des conditions de travail sur la santé dans un contexte de vieillissement de la population active agricole et d’absence de fiabilité de l’information sur ses droits sociaux.
Ces services doivent pouvoir assurer la continuité de leur mission en adaptant leur activité et leur organisation compte tenu du déficit chronique de médecins du travail, qui s’est accentué au fil des années. Certaines caisses de MSA rencontrent des difficultés pour assurer la prévention et la préservation de la santé des travailleurs, notamment la prévention des plus de 50 ans ou des cas plus complexes comme ceux exposés à des risques particuliers ou des cas peu suivis comme les saisonniers agricoles. Plusieurs solutions ont d’ores et déjà été mises en œuvre mais ne s’avèrent pas suffisantes pour assurer une meilleure couverture des obligations légales et réglementaires à la charge de ces services, tant au niveau du suivi individuel de l’état de santé des travailleurs agricoles qu’au niveau de la traçabilité des expositions professionnelles en milieu agricole. La démographie médicale des médecins au travail ne permet pas de répondre à l’ensemble des obligations fixées par la loi, ce qui positionne ces services et notamment les caisses de MSA dans un risque de contentieux fort au regard des entreprises, qui assurent le financement de ce service par une cotisation assise sur la rémunération réelle perçue par les salariés.
Face à l’ensemble de ces constats, il est proposé de mettre en place une expérimentation pour 3 ans dans la circonscription de caisses de MSA volontaires et les plus sinistrées, ayant pour objectif de repérer de façon précoce les risques de santé liés aux expositions professionnelles, et réduire à terme les dépenses de santé du fait de l’augmentation des visites de prévention primaire et d’un meilleur suivi de la santé des travailleurs.
L’article 51 de la LFSS pour 2017 a ouvert un cadre pour expérimenter des innovations organisationnelles, notamment la pluridisciplinarité et les protocoles de coopération et ainsi améliorer la prise en charge des assurés. Afin de favoriser la coopération entre les professionnels de santé au travail, le présent article propose de déroger aux articles L. 4624-1, L. 4624-2 et L. 4624-2-1 du code du travail qui définissent les missions de ces services pour permettre un transfert d’activité entre les médecins du travail et les infirmiers en santé au travail dans le cadre de la réalisation des coopérations prévues aux articles L. 4011-1 et R. 4011-1 du code de la santé publique.
Cette proposition s’appuie sur les recommandations du rapport de l’IGAS « Évaluation des services de santé au travail interentreprises (SSTI) » de février 2020 qui préconise l’élargissement du périmètre de délégation des tâches des infirmiers en santé au travail et l’harmonisation des protocoles de coopération.
La mise en œuvre de cette expérimentation, qui déroge aux règles de compétence entre médecin et infirmier du travail, nécessite l’intervention du législateur. Son évaluation permettra l’analyse des leviers et inconvénients de cette mesure.
1 Nuisances professionnelles : terminologie de codification permettant de recenser l’exposition professionnelle et alimentée à partir du référentiel NOSTA
Article 34 – Assurer une meilleure prévention des risques et garantir la préservation de la santé au travail par une action coordonnée des professionnels de santé sur le territoire
192 • PLFSS 2021 - Annexe 9
2. Présentation des options d’action possibles et de la mesure retenue
a) Mesure proposée
Il est proposé d’organiser une expérimentation pour une durée de trois ans afin d’améliorer le suivi individuel de l’état de santé du travailleur, la connaissance et la traçabilité de ses expositions professionnelles afin de réduire l’accidentalité et réduire à terme la sous-déclaration des maladies liées au travail.
Cette expérimentions sera menée par quatre services de santé et de sécurité au travail volontaires, a priori les caisses de mutualité sociale agricole de Haute Normandie, de Mayenne Orne Sarthe, de Sud Aquitaine et de Midi Pyrénées Nord et feront l’objet d’un suivi et d’une évaluation par comparaison avec d’autres caisses de MSA fonctionnant selon les modalités classiques afin de pouvoir évaluer l’impact attendu de cette nouvelle mesure. Elle pourra donner lieu à généralisation selon les résultats obtenus.
• Elargir le périmètre de délégation des actes infirmiers de santé au travail par le transfert d’actes actuellement dévolus aux médecins du travail
Dans un objectif d’amélioration du suivi individuel de l’état de santé du travailleur et de la connaissance et de la traçabilité de ses expositions professionnelles afin de réduire l’accidentalité les professionnels de santé mentionnés au premier alinéa de l’article L. 4624-1 du code du travail, c’est-à-dire les médecins du travail et les infirmiers en santé au travail, pourront opérer les transferts d'activités ou les actes de prévention limitativement énumérés dans le cadre de l’expérimentation et conformément au protocole de coopération établi dans ce cadre.
Le protocole de coopération sera établi conformément aux articles L. 4011-1 et R. 4011-1 du code de la santé publique définissant les exigences essentielles de qualité et de sécurité des protocoles de coopération entre professionnels de santé. Il permettra au médecin du travail de confier à l’infirmier, sous son contrôle, la réalisation de ces actes. Il précisera les conditions à remplir pour mettre en place cette nouvelle organisation en ce qui concerne la formation et l’expérience professionnelles de ces personnels de santé, le processus de prise en charge des salariés examinés (notamment le temps de débriefing entre le médecin du travail et l’infirmier en santé au travail), les situations justifiant leur réorientation vers le médecin du travail et l’information des salariés et des employeurs de la mise en œuvre de ces nouvelles modalités.
Les actes visés par l’expérimentation sont les suivants :
- la visite de reprise est effectuée par le médecin du travail dans le cadre du suivi individuel de l’état de santé d’une travailleuse après son congé maternité. L’employeur doit l’organiser dans les 8 jours qui suivent la reprise du travail.
Dès lors que la travailleuse n’est pas affectée à un poste présentant de risques particuliers, il est prévu de la déléguer à l’infirmier en santé au travail.
Cette action de suivi de l’état de santé bénéficiera plus particulièrement aux femmes La visite de reprise obligatoire après un congé maternité pour les travailleuses non affectées aux postes à risques sera réalisée dans de meilleures conditions et dans le respect des délais règlementaires, permettant de mieux informer les femmes sur leurs droits.