rapport sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2026, (n°1907 et lettre rectificative n°, 1999). — Comptes rendus

L’alcool est la deuxième cause de cancer évitable, et son coût social atteint 102 milliards d’euros chaque année. Nous avons tous beaucoup débattu du cancer ces derniers mois. Avec l’amendement AS1045, il nous semble nécessaire de déplafonner cette taxe pour redonner à la fiscalité comportementale sa pleine efficacité. C’est une mesure de santé publique.

Mme Béatrice Bellay (SOC). Nous souhaitons aussi que de véritables politiques de prévention soient déployées dans les pays des océans, dits d’outre-mer, où la prévalence du cancer, du diabète et de la cirrhose est importante.

M. le président Frédéric Valletoux. Je ne suis pas atteint de frénésie fiscale, mais nous devons être sensibles aux alertes du monde médical sur les dégâts provoqués par l’addiction au tabac, à l’alcool et aux drogues. Tout ne relève pas de la responsabilité individuelle, et on ne peut pas s’abriter derrière l’argument selon lequel les gens n’ont qu’à ne pas consommer. L’addiction est entretenue par des méthodes de marketing.

M. le rapporteur général. Ces enjeux de marketing ne relèvent pas tous du PLFSS. J’ai évoqué le rôle de la DGCCRF : il faut contrôler de façon effective l’accès aux produits alcoolisés et au tabac, notamment pour les mineurs, ainsi que la publicité qui en est faite, et s’assurer que les sanctions sont mises en œuvre. Nous aurons beau rehausser toutes les taxes, nous passerons à côté d’une partie du problème. Dire le contraire, c’est tomber dans la caricature. Il faut mobiliser un ensemble de leviers.

Revenons au fond : vos amendements visent à déplafonner l’indexation annuelle de la cotisation sur l’alcool. Or ces trois prochaines années, les prévisions tablent sur une inflation bien inférieure à 1,75 %. Votre mesure n’aurait donc aucun effet. Mieux vaut jouer sur d’autres leviers. Il serait d’ailleurs intéressant que nous auditionnions la DGCCRF à ce sujet, monsieur le président.

Avis défavorable.

Mme Justine Gruet (DR). Une fois encore, l’enjeu est une vraie politique de prévention et d’accompagnement des parents. Nous devons les mettre face à leurs responsabilités quant à l’éducation, l’accompagnement et la prévention qu’ils doivent dispenser à leurs enfants sur les effets d’un certain mode de consommation. Tout alcool n’est pas mauvais à boire : cela dépend de la quantité, de la qualité, du moment et de la façon dont on consomme, plus ou moins propices à l’addiction.

J’ajoute que le plafonnement de la taxe n’empêche pas que le prix de l’alcool augmente au gré dans l’inflation, dans la limite que vous avez rappelée. À titre de comparaison, l’indexation des loyers est elle aussi plafonnée, ce qui permet de rester dans des limites raisonnables.

M. Nicolas Turquois (Dem). Merci pour les mots que vous avez eus, monsieur le président. J’avoue que je suis un peu désespéré, car ce sujet se prêtait à une approche véritablement transpartisane. Nous sommes appelés à exercer notre responsabilité sur des questions de santé. La santé qui coûte le moins cher, c’est de ne pas tomber malade. Si nous pouvions faire de la prévention à une échelle industrielle dans une multitude de domaines, nous économiserions beaucoup. Faut-il rappeler les conséquences de l’alcool, au-delà même de la santé ? N’importe quel commandant de brigade vous dira que 60 % de son activité est plus ou moins liée à l’alcool : violences intrafamiliales, violences entre voisins... Nous sommes un pays qui boit énormément d’alcool, beaucoup trop. C’est une réalité. Le levier du prix ne suffit évidemment pas, mais il est incontournable.

La commission adopte les amendements identiques AS700, AS1045, AS1204 et AS1449.

En conséquence, l’amendement AS1439 tombe.

*

7. Réunion du mercredi 29 octobre 2025 à 9 heures (après article 11 [suite] à après article 12)

https://videos.assemblee-nationale.fr/video.17531261_6901c7a523137.commission-des-affaires-sociales--projet-de-loi-de-financement-de-la-securite-sociale-pour-2026-s-29-octobre-2025

La commission poursuit l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2026 (nos 1907 et 1999) (M. Thibault Bazin, rapporteur général ; M. Hadrien Clouet, Mme Anne Bergantz, Mme Sandrine Runel et M. Gaëtan Dussausaye, rapporteurs).

M. le président Frédéric Valletoux. Il nous reste 609 amendements à examiner.

Article 12 Transferts financiers au sein des administrations de sécurité sociale

Amendements de suppression AS320 de Mme Élise Leboucher, AS777 de Mme Joëlle Mélin et AS1365 de M. Éric Ciotti

Mme Ségolène Amiot (LFI-NFP). Je défends l’amendement AS320. Cet article contient vraiment le pire du pire. Il prévoit des ponctions au profit de l’État sur la sécurité sociale, notamment au détriment des patients atteints d’affections de longue durée – des maladies chroniques, comme le diabète, un cancer ou une endométriose invalidante –, mais aussi des retraités et des personnes privées d’emploi. Je suis révulsée de voir que l’Unedic, qui pourrait être excédentaire, devrait subir une ponction de l’État, notamment pour financer France Travail au lieu des allocations chômage. Tout cela n’est plus acceptable.

Mme Joëlle Mélin (RN). Nous demandons tous les ans la suppression de l’article du PLFSS qui propose des transferts financiers, tous plus rocambolesques les uns que les autres. On sent la fébrilité de l’État, qui est à la recherche du moindre centime. Ce mélange des genres et ces transferts de caisse en caisse, variables selon les années, deviennent tout à fait insupportables, tant sur le plan de la transparence que sur celui de la gestion des flux financiers. Quand on voit, par exemple, que la contribution tarifaire d’acheminement va ainsi être transférée à la Caisse nationale d’assurance vieillesse (Cnav), on se dit quand même qu’on pourrait faire autre chose avec les taxes sur les industries gazières.

M. Olivier Fayssat (UDR). L’amendement AS1365 est défendu.

M. le rapporteur général. Ces amendements, qui ne sont pas défendus avec les mêmes arguments, tendent à supprimer un article qui ajuste les transferts financiers entre les branches de la sécurité sociale. Sans lui, les tuyaux existants seraient simplement maintenus.

Madame Amiot, vous évoquez dans l’exposé sommaire de votre amendement un élément qui ne relève pas du PLFSS, mais du projet de loi de finances (PLF), à savoir l’assujettissement des indemnités journalières à l’impôt sur le revenu. Supprimer le présent article ne changerait rien à ce que prévoit le PLF en la matière. Il me semble que cette mesure a été supprimée par la commission des finances, mais nous verrons ce qu’il en sera en séance. Votre exposé sommaire aborde également la question, importante, de ce qu’il conviendrait de faire des 3,1 milliards d’euros de gains liés à la réforme des allégements généraux. J’estime qu’ils doivent rester à la sécurité sociale car le mécanisme par lequel ils sont compensés par l’État est inadapté. L’espèce de dette qui s’est constituée depuis 2019 s’élève à peu près à 18 milliards d’euros. J’ai déposé un amendement à l’article 40 du PLF afin de réajuster la fraction de TVA qui est affectée à la sécurité sociale et supprimer la récupération, par l’État, du gain de la réforme des allégements généraux. J’espère que vous me soutiendrez en séance.

Madame Mélin, vous avez évoqué la taxe qui a été mise en place pour permettre le financement de la part des prestations du régime des industries électriques et gazières correspondant aux activités régulées antérieurement à 2005. Cette taxe devrait rapporter 1,8 milliard d’euros en 2026, alors que les droits spécifiques qu’elle finance devraient représenter 1,2 milliard. Que faire de l’excédent de 600 millions ? Si nous supprimons l’article 12, cet argent dormira au lieu d’être transféré à la Cnav.

S’agissant de l’amendement AS1365, je pense aussi qu’il faut arrêter de ponctionner la branche famille, compte tenu des défis à affronter, mais qu’il est nécessaire d’assurer une solidarité interbranches, par des transferts au sein de la sécurité sociale – je m’exprime sous le contrôle de notre collègue rapporteure pour la branche famille, Anne Bergantz.

Pour toutes ces raisons, avis défavorable.

Mme Annie Vidal (EPR). Je m’élève en faux contre les interprétations qui ont été données au sujet de cet article. Il répond à une exigence de bonne gouvernance de la sécurité sociale et résulte directement de la diminution des exonérations de charges qui a été votée l’année dernière dans le projet de loi de finances. Nous n’étions pas favorables à cette mesure, mais elle a été adoptée, ce qui entraîne un certain nombre de conséquences.

Monsieur le rapporteur général, je vous rejoins s’agissant de la TVA affectée au système de sécurité sociale – c’est une question extrêmement importante – et je soutiendrai donc votre amendement en séance.

La branche famille bénéficiant de la diminution des allégements de charges, l’article 12 vise à assurer une répartition des gains entre les branches qui en ont le plus besoin, celles de l’assurance maladie et de l’assurance vieillesse. Loin de certaines interprétations, selon lesquelles il s’agirait de faire payer ceux-ci ou ceux-là, cet article vise à assurer une gestion rigoureuse. Je vous invite à consulter les annexes, qui sont très détaillées.

La commission rejette les amendements.

Amendement AS114 de Mme Isabelle Santiago

M. Sacha Houlié (SOC). Notre collègue Isabelle Santiago, qui est à l’origine de cet amendement, a beaucoup travaillé sur la protection de l’enfance. Le manque de compensation financière de la part de l’État conduit à un mauvais traitement des enfants confiés à l’aide sociale à l’enfance (ASE) et à des disparités très importantes entre les départements selon leurs moyens ou leur volonté politique. L’amendement reprend une des propositions figurant dans le rapport de notre collègue, qui est d’affecter une fraction de CSG au financement de l’ASE. D’autres amendements relatifs à la protection de l’enfance seront examinés après l’article 12, mais je vous invite à adopter dès maintenant celui-ci, afin de réduire les disparités entre les départements et d’accorder des financements suffisants à la prise en charge des enfants placés.

M. le rapporteur général. Vous avez oublié de préciser que ces crédits seraient enlevés à la branche famille. Je pourrais comprendre qu’on affecte une part de CSG aux départements en vue de financer l’ASE, qui est une vraie question – je vois bien dans mon département qu’un défi est à relever –, mais est-ce à la sécurité sociale de pallier les carences de l’État pour ce qui est des transferts de charges aux départements ? Je ne suis pas favorable à l’idée d’enlever une recette à la branche famille. Il serait préférable de retirer l’amendement et de revenir sur cette question lors de l’examen de la mission Solidarité, insertion et égalité des chances : le sujet relève plutôt du programme 304 du PLF, et non, même si je peux comprendre que ce soit frustrant, de la sécurité sociale.

M. Sacha Houlié (SOC). Nous sommes contraints par l’article 40 de la Constitution, qui oblige à prévoir un gage. Par ailleurs, nous ne pourrons demander cette affectation de recettes dans le cadre du programme que vous avez évoqué. Enfin, comme l’indique l’exposé sommaire de l’amendement, il ne paraît pas anormal que la branche famille finance une action pour des enfants qui, par définition, n’ont pour famille que l’État.

Mme Zahia Hamdane (LFI-NFP). Nous voterons contre cet amendement, même si nous partageons, bien sûr, le constat que les départements sont au bord de la rupture. Ils portent presque seuls la responsabilité de milliers d’enfants que, souvent, l’État n’a pas su protéger faute de places ou de solutions médico-sociales adaptées. Votre amendement, je rejoins M. le rapporteur général sur ce point, entérinerait le désengagement de l’État. En attribuant une part de la CSG aux départements, nous transformerions une ressource nationale, symbole de solidarité, en un financement local. Or la protection de l’enfance n’est pas une compétence territoriale, mais une responsabilité nationale. Les enfants relevant de l’ASE ne sont pas confiés à un département, mais à la République. Leur premier parent défaillant, c’est bien souvent l’État lui-même, et il ne faut pas gérer la pénurie, en procédant à des redistributions, mais reconstruire une véritable politique nationale de protection de l’enfance, bénéficiant d’un ministère de l’enfance, de moyens d’État et d’un pilotage unifié, afin de garantir la même protection à chaque enfant, quel que soit le département où il vit.

La commission rejette l’amendement.

Amendements AS586 de Mme Ségolène Amiot et AS580 de M. Damien Maudet (discussion commune)

Mme Zahia Hamdane (LFI-NFP). Par l’amendement AS586, nous demandons le rétablissement de l’autonomie du Fonds de solidarité vieillesse (FSV). Le Gouvernement, vous vous en souvenez, a décidé de le fusionner avec la Cnav dans le cadre de la loi de financement pour 2025, sans vote du Parlement, en raison du recours au 49.3. Le FSV est un pilier essentiel de la solidarité nationale : il finance des droits à la retraite qui ne reposent pas sur des cotisations mais sur la solidarité collective – minimum vieillesse ou validation gratuite de trimestres en lien avec le chômage, la maladie, la maternité ou le service civique. Grâce à ce fonds, des millions de personnes ayant connu la précarité peuvent bénéficier d’une retraite digne. Tel est l’esprit de la sécurité sociale : protéger chacun selon ses besoins, à partir de la richesse produite ensemble.

M. Hadrien Clouet (LFI-NFP). Notre amendement AS580 vise à poser la question du rôle et de la fonction du FSV, qui est notamment financé par une imposition du capital et du patrimoine. Ce fonds sert à assurer des droits non contributifs à celles et ceux qui n’ont pas eu la capacité de cotiser à un moment mais qui, généralement, pourront le faire plus tard dans leur vie – il faut les aider à s’en sortir, à retrouver un boulot, pour verser alors des cotisations. Le FSV prend en charge l’ouverture de droits pour les stages professionnels, le service civique ou les arrêts de travail en cas de maladie ou de maternité.

Nous souhaitons empêcher une ponction sur le FSV. Son intégration à la Cnav vise en réalité à fusionner les comptes et à permettre de se servir dans ses moyens, en supprimant sa mission historique et en le détournant de la solidarité nationale. Nous pensons au contraire que les excédents du FSV devraient être mis en réserve pour assurer la pérennité des dispositifs non contributifs, par exemple la prise en charge des cotisations retraite pour le temps passé au RSA par des personnes qui seront ainsi aidées à retrouver plus vite un emploi et à sortir de leurs difficultés, ce qui leur permettra de recotiser plus rapidement par la suite.

M. le rapporteur général. Il faut continuer à protéger chacun et je suis sensible à l’alerte de M. Clouet, qui s’inquiète de l’avenir des missions assurées par le FSV. Notre collègue a donné beaucoup d’exemples, mais je m’étonne qu’il n’ait pas parlé du chômage, qui représente la plus grande partie des trimestres pris en compte dans ce cadre.

Pourquoi a-t-on supprimé le FSV ? C’était une mesure de simplification administrative. Le fonds employait 2,5 équivalents temps plein, et son fonctionnement nécessitait des conseils d’administration et des réunions multiples, lourdeur administrative qui n’était pas justifiée. Par ailleurs, l’intégration du FSV à la Cnav ne modifie en rien les droits des assurés et des bénéficiaires de la solidarité nationale en matière d’assurance vieillesse. La Cnav continuera à assurer tout le travail et toutes les missions du FSV, et elle récupérera l’intégralité de ses ressources. Il n’y a donc aucune inquiétude à avoir.

S’agissant de la forme, le maintien du FSV nécessiterait le rétablissement de tous les articles du code de la sécurité sociale – plus d’une vingtaine – le concernant. De plus, la suppression de l’alinéa de l’article 12 que vous visez n’aurait aucun effet sur l’intégration du FSV à la Cnav : ces amendements n’ont pas la portée que vous pensez. Je vous invite à les retirer et peut-être à les réécrire. Sinon, avis défavorable.

M. Fabien Di Filippo (DR). Comme l’a dit le rapporteur général, la suppression du FSV ne change pas grand-chose. Par ailleurs, notre système de retraite prend l’eau de toute façon : les excédents du FSV vont disparaître à mesure qu’on glisse sur la pente démographique. Il me paraît contre-productif de continuer à alimenter le système d’assistanat qui sert de béquille pour la prise en charge de droits à la retraite de personnes qui restent au revenu de solidarité active (RSA) et ne sont pas encouragées, comme vous l’avez dit, à reprendre une activité plus rapidement – bien au contraire, puisque le dispositif réduit les effets de leur inactivité. Pourtant, je ne doute pas que vous soyez, comme nous, d’ardents défenseurs de la valeur travail.

M. Hadrien Clouet (LFI-NFP). Je me réjouis que des collègues de la Droite Républicaine disent partager avec nous la valeur travail.

J’entends la réponse du rapporteur général concernant les vingt articles du code de la sécurité sociale qu’il faudrait rétablir. Je compte sur sa sagacité et sa force de travail pour nous aider à le faire en vue de la séance.

Je ne pense pas qu’il y ait d’un côté des sujets techniques et de l’autre des sujets politiques. Lorsqu’on distingue ou, au contraire, fusionne des organismes, il s’agit toujours de savoir qui prend des décisions. Il n’est pas vrai que les logiques organisationnelles n’ont pas de caractère politique. En l’espèce, l’intégration du FSV dans une autre institution concourt à permettre des basculements, des redistributions de fonds entre des comptes qui ne resteront pas séparés très longtemps. En témoigne le détournement ou plutôt la réaffectation de 1,5 milliard d’euros vers la Cnav qui est actuellement prévue.

La commission rejette successivement les amendements.

Puis elle adopte l’article 12 non modifié.

Après l’article 11 (suite)

Amendement AS1605 de M. Hendrik Davi

M. Hendrik Davi (EcoS). L’alcool est une cause majeure de mortalité et de maladie, à l’origine de 41 000 morts prématurées par an. Il constitue la deuxième cause de cancer évitable. L’alcool est présent dans un féminicide sur deux et multiplie par dix-huit le risque d’accident mortel au volant.

Pour lutter plus efficacement contre ce fléau, l’amendement propose d’instaurer un prix minimum par litre d’alcool. Depuis 2018, l’Écosse a instauré un tel plancher, fixé à 0,50 livre sterling par unité d’alcool. Ce dispositif a été évalué par l’organisme écossais de santé publique Public Health Scotland : les ventes d’alcool ont reculé de 3 %, essentiellement chez les plus gros consommateurs ; les décès et les hospitalisations liés à l’alcool ont diminué de respectivement de 13,4 % et 4,1 % ; l’impact négatif sur l’industrie est relativement négligeable.

En France, la modélisation dirigée par le chercheur Fabrice Étilé confirme que cette mesure générerait d’importants bénéfices, collectifs, sociaux et en termes de santé publique.

M. Thibault Bazin, rapporteur général. J’ai déjà évoqué les différents vecteurs pour lutter contre l’alcoolisme, je n’y reviens pas. Vous jouez à nouveau sur le vecteur fiscal, en instaurant un prix minimum de vente par litre d’alcool, une proposition intéressante au regard de certains alcools venant de l’étranger, parfois produits dans des conditions lamentables et vendus à des prix ridicules.

Votre amendement contourne les règles de recevabilité. En effet, un prix minimum de vente – idée que l’on peut approuver ou rejeter – correspond à de l’encadrement commercial, ce qui est un cavalier dans un projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS), puisque la question relève davantage du droit commercial. Votre astuce consiste à flécher le surplus de recettes vers la sécurité sociale, mais ce dispositif ne relève pas du PLFSS : de quel surplus s’agit-il – le chiffre d’affaires, les bénéfices ? Comment est-il collecté – avec la TVA, au moment de la déclaration des résultats ?

Par conséquent, je vous invite à retirer votre amendement.

M. Cyrille Isaac-Sibille (Dem). J’avais déposé un amendement similaire mais il a été jugé irrecevable. Quid du surplus ? Le prix minimum de 0,60 euro par centilitre d’alcool pur est assez élevé : à raison de 10 centilitres d’alcool dans une bouteille de vin de 1 litre, le prix minimum serait de 6 euros. Par ailleurs, il ne faut pas pénaliser les producteurs : le prix minimum devrait être établi pour eux, et non au final. Par principe je voterai toutefois en faveur de cet amendement, même s’il est un peu excessif et si l’on ne voit pas comment la sécurité sociale pourrait bénéficier de ces recettes.

M. Jean-François Rousset (EPR). Je ne doute pas de l’efficacité des taxes sur les produits addictifs comme l’alcool et le tabac, mais elles ne sont pas le seul moyen : il faut les intégrer dans un plan de prévention contre les addictions de grande ampleur. En fin de compte, il y aura moins de malades et moins de morts ; la sécurité sociale s’en portera mieux.

M. Hendrik Davi (EcoS). L’étude de modélisation que j’ai évoquée souligne que l’instauration d’un prix minimal se traduirait par une réduction de 22 % de la mortalité par cancer et par une redistribution sectorielle non anticipée : les profits des petits producteurs augmenteraient de 39 %, tandis que ceux des gros industriels et des distributeurs connaîtraient une baisse équivalente. On a coutume de nous reprocher de détruire une filière dès lors que l’on veut taxer l’alcool : en réalité, les choses sont plus complexes. Quant à la redistribution, il ne me semble pas très difficile de récupérer les surplus.

La commission rejette l’amendement.

Amendements identiques AS782 de M. Damien Maudet et AS950 de M. Hendrik Davi

Mme Élise Leboucher (LFI-NFP). Seuls les alcools titrant à plus de 18 % d’alcool s’acquittent de la cotisation de sécurité sociale qui alimente la branche maladie. L’amendement AS782 vise à remédier à une inégalité, puisque les produits de moins de 18 % d’alcool – vins, cidres, bières et cocktails légers – ne sont pas concernés, alors qu’ils sont les plus consommés. Certains producteurs profitent d’ailleurs de l’absence de cotisation sociale pour dégager des marges. Nous proposons donc d’harmoniser les taux de la cotisation sociale sur l’alcool, en l’étendant aux produits titrant moins de 18 %, au profit de la branche maladie.

M. Hendrik Davi (EcoS). Identique, mon amendement vise à harmoniser la fiscalité sur l’alcool en étendant la cotisation sécurité sociale à toutes les boissons alcoolisées, et non plus seulement à celles titrant à plus de 18 %. En effet, l’alcool est cancérigène dès le premier verre et cette exception ne se justifie pas.

Cette mesure toucherait d’abord les alcools les moins chers, souvent consommés par les jeunes et les buveurs excessifs, tout en renforçant le financement de la branche maladie. Cela revient à augmenter chaque verre de 7 centimes, ce qui est acceptable, d’autant que les recettes fiscales liées à l’alcool ne couvrent que 42 % des soins engendrés par sa consommation. Je le redis, l’alcool représente la deuxième cause de cancer évitable en France.

M. le rapporteur général. Ces amendements, puissants, sont susceptibles de rapporter 2 à 3 milliards d’euros de recettes fiscales.

Vous évoquez les alcools les moins taxés, notamment le vin. Or les études montrent que la consommation de vin diminue structurellement en France, alors que la fiscalité qui pèse sur lui est la moins lourde. Le sujet est plutôt celui des nouveaux produits, plus dangereux pour la santé et plus attractifs pour la nouvelle génération.

Vos amendements posent un autre problème : vous faites une confusion entre l’alcool et l’alcool pur. Le tarif que vous proposez revient à un décuplement – et même plus –, puisque l’on passerait de 50,60 euros à 599,31 euros pour les boissons relevant du 2° de l’article L. 245-9 du code de la sécurité sociale, que vos amendements visent à abroger. L’absence de prise en compte de la différence entre un calcul par hectolitre de boisson ou d’alcool pur pose un problème technique.

Je vous invite donc à retirer vos amendements ; à défaut, avis défavorable.

M. Christophe Bentz (RN). J’ai déjà évoqué l’opposition du groupe Rassemblement National à l’ensemble des taxes comportementales.

Ces amendements incluent le vin ; or la France est le pays du vin, avec ses filières, les sous-traitants et artisans qui en dépendent, économiquement, commercialement et à l’export : il contribue en grande partie au rayonnement et à l’attractivité de notre pays.

Vous invoquez des questions de santé publique, auxquelles il convient d’opposer l’argument principal de la défense du vin sur le plan économique. Les études prouvent, depuis des décennies, que la consommation de vin, à faible dose, n’est pas dangereuse pour la santé.

Je me fais le porte-voix de ces vignerons et viticulteurs, qui sont inquiets. Nous nous opposerons à cette ribambelle d’amendements qui attaquent la filière du vin.

M. Arnaud Simion (SOC). L’enjeu est important, puisque l’Observatoire français des drogues et des tendances addictives (OFDT) estime le coût social de l’alcool à 102 milliards d’euros.

M. Hendrik Davi (EcoS). Monsieur le rapporteur général, la fiscalité sur le vin est soixante-quinze fois moindre que sur les autres alcools, ce qui est inégalitaire : pourquoi un buveur de whisky paierait-il beaucoup plus qu’un buveur de vin ? Que l’on boive un verre de whisky ou cinq verres de vin, le danger est le même.

Pour répondre à mon collègue du Rassemblement national, les études montrent – beaucoup de médecins et d’addictologues ont été auditionnés – que l’alcool est cancérigène dès le premier verre, même si cela ne signifie pas qu’un buveur modéré prenne énormément de risques. Toutefois, je voudrais tordre une fausse idée sur les maladies cardiovasculaires : les études les plus récentes infirment le prétendu effet protecteur de l’alcool en ce domaine. Si cette idée a longtemps dominé, c’est parce que les personnes qui boivent un peu de vin sont aussi celles qui ont des comportements favorables en termes de sport, de nutrition ou d’alimentation équilibrée.

M. Michel Lauzzana (EPR). L’alcool n’est pas cancérigène dès le premier verre, ce en quoi il se distingue du tabac, par exemple. M. Davi a toutefois raison de souligner le caractère délétère de ses effets cardiovasculaires, qui invite à la modération. Si l’alcool n’est pas à distinguer selon qu’il se trouve dans le vin ou dans le whisky, l’Institut national du cancer (Inca) montre qu’il existe une certaine tolérance.

M. Nicolas Turquois (Dem). L’alcool est un drame de notre société, à l’origine de conséquences dramatiques en termes de santé et de relations sociales. Cependant je ne suis pas en accord avec ces amendements. En effet, les jeunes ne boivent plus de vin de table, lui préférant l’alcool en soirée. Par ailleurs, le monde viticole est en transition : il ne faut pas envoyer ce type de message à une filière déjà fragilisée, en très grande crise.

La commission rejette les amendements.

Amendements AS702 Mme Élise Leboucher, AS1292 de Mme Sandrine Rousseau et AS820 de M. Cyrille Isaac-Sibille (discussion commune)

Mme Élise Leboucher (LFI-NFP). Mon amendement vise à taxer la publicité pour les produits alcooliques afin de financer le fonds de lutte contre les addictions. Le diagnostic est simple : les recettes de taxation issues de l’alcool couvrent à peine la moitié du coût des soins engendrés par la consommation d’alcool, lequel représente pourtant la deuxième cause de cancer évitable – près de 600 000 séjours hospitaliers et plus de 40 000 morts par an.

La crise sanitaire a généré une augmentation de la consommation d’alcool chez les personnes souffrant déjà d’une addiction. À cela s’ajoute la publicité encore mal régulée sur réseaux sociaux, qui touche les jeunes de 15 à 21 ans. Ce risque pour la santé publique doit nous encourager à faire contribuer davantage les alcooliers aux actions de prévention. C’est pourquoi l’amendement vise à taxer les publicités pour les produits alcooliques.

Mme Sandrine Rousseau (EcoS). Mon amendement vise à taxer les publicités pour les boissons alcooliques. La sécurité sociale bénéficiera ainsi de ressources supplémentaires et un signal-prix sera donné aux publicitaires.

M. Cyrille Isaac-Sibille (Dem). Nous vivons tous sous influence. Notre santé est fonction de déterminants – sociaux, éducatifs ou, dans le cas présent, commerciaux. En face, les industriels nous influencent – en particulier les jeunes – avec des campagnes publicitaires. Leurs budgets sont bien plus importants que ceux dont nous disposons en matière de prévention.

Il nous faut lutter contre les déterminants commerciaux. Il est donc très important de taxer la publicité sous toutes ses formes, notamment sur les réseaux sociaux, qui influencent les jeunes dès leur plus jeune âge.

M. le rapporteur général. Je vous le concède, la violation des règles de publicité relatives à l’alcool – qui, pour l’essentiel, figurent dans la loi Évin – pose problème. La solution réside dans un plus grand contrôle par les services des directions générales de l’alimentation, de la santé et de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes, ainsi que par les forces de police et l’autorité judiciaire. Il s’agit toutefois de questions commerciales, sans lien avec le financement de la sécurité sociale.

Vos amendements proposent d’utiliser le levier fiscal en instaurant une taxe sur les publicités pour l’alcool.

Madame Leboucher, je vous invite à retirer le vôtre car il comporte une petite erreur. Vous faites en effet référence au 6° de l’article L. 131-8 du code de la sécurité sociale, qui concerne le droit de licence sur la rémunération des débitants de tabac.

De plus, l’ensemble des amendements ne comportent pas de définition des boissons alcoolisées concernées. Or trois définitions sont possibles, l’une relevant du code de l’article L. 3321-1 du code de la santé publique, une autre de la section 2 du chapitre IV ainsi que le chapitre V du titre IV du livre VI du code rural et de la pêche maritime et une troisième du 2° de l’article L. 111-4 du code des impositions sur les biens et services.

Plus grave peut-être, vous renvoyez les modalités de recouvrement d’une taxe à un décret, disposition qui s’expose de manière certaine à la censure du juge constitutionnel.

Je vous invite donc à retirer vos amendements, sinon j’émettrai un avis défavorable.

M. Jean-François Rousset (EPR). Je soutiens ces amendements. J’en avais d’ailleurs déposé un similaire l’année dernière, sur les boissons sucrées ou trop sucrées. Les industriels consacrent beaucoup d’argent la publicité : elle est permissive et constitue un appel à la consommation, en particulier avec les réseaux sociaux. Tous les moyens sont bons pour lutter contre cela.

M. Hendrik Davi (EcoS). Selon un très bon article de l’Institut national de la santé et de la recherche médicale, intitulé « Alcool et santé, lutter contre un fardeau à multiples visages », « le risque de développer certains cancers devient significatif dès le premier verre ».

Je suis choqué que persistent les publicités pour des alcools forts, dans nos gares et ailleurs. À défaut de pouvoir y remédier, il faut au moins les taxer.

Mme Sandrine Rousseau (EcoS). On parle peu du fléau que représentent toutes les publicités et toutes les distributions gratuites d’alcool dans les écoles et dans les universités – en particulier de médecine : ce sujet mérite une bien plus grande discipline.

M. Philippe Vigier (Dem). J’entends les propos du rapporteur général concernant les imperfections rédactionnelles des amendements. Le chemin a toutefois été fait concernant le tabac. Il ne suffit pas de dresser un constat sans donner de suite au motif d’un problème juridique : cela revient à s’en remettre à la technocratie, et cela ne doit donc pas nous freiner. Nous disposons de toutes les voies et moyens pour taxer la publicité, même si le distributeur d’alcool en répercute le prix sur le consommateur. La prévention doit être au cœur de nos préoccupations.

La commission adopte l’amendement AS702.

En conséquence, les amendements AS1292 et AS820 tombent.

Amendements AS421 et AS794 de Mme Céline Hervieu (discussion commune)

Mme Fanny Dombre-Coste (SOC). L’amendement AS421 est défendu.

Mme Sandrine Runel (SOC). L’amendement AS794, de repli, vise à augmenter de 1 centime le montant de la taxe sur chaque canette de boisson sucrée – les sodas – et à affecter ce surplus à la lutte contre la malnutrition.

M. le rapporteur général. Une augmentation a déjà été décidée l’an dernier, de 11 centimes et 17 centimes d’euros sur les bouteilles rouges et noires bien connues, respectivement, de 1 et de 1,5 litre. Ce dispositif est effectif depuis quelques mois. Il ne me semble pas opportun d’en rajouter après cette hausse très importante.

Avis défavorable.

Mme Sandrine Runel (SOC). Il n’est pas acceptable de défendre ici les marques productrices de boissons pétillantes avec un bandeau rouge. Une faible hausse de 1 centime de la taxe ne devrait pas les mettre à mal et permettra de financer une action internationale – la lutte contre la malnutrition –, d’autant que nos jeunes continuent à boire cette fameuse boisson.

M. le rapporteur général. Il ne vous appartient pas de décider de ce que je peux dire ou ne pas dire, madame Runel. Chacun a sa liberté et je respecte la vôtre. Si vous tenez à interdire ces boissons, utilisez le levier du droit de la consommation. Un certain public continue à consommer ces boissons, quelle que soit la fiscalité qui pèse sur elles : le seul levier fiscal ne suffit pas. Je ne nie pas les dérives sur la santé ; les teneurs en sucre ont d’ailleurs connu une évolution et l’on peut observer que les stratégies des différentes marques diffèrent. En utilisant le seul levier fiscal, nous ferons fausse route, sans obtenir les résultats attendus en termes de santé publique.

La commission rejette successivement les amendements.

Amendement AS1060 de M. Nicolas Thierry

M. Hendrik Davi (EcoS). La banalisation des boissons énergisantes, qui font l’objet de stratégies promotionnelles ciblant largement les jeunes, suscite une inquiétude croissante dans la communauté scientifique en raison de leurs effets sanitaires délétères – risques cardiovasculaires, psycho-comportementaux et neurologiques –, documentés par l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (Anses) en 2013. L’amendement vise à lutter contre la consommation de ces produits au moyen d’une fiscalité comportementale avec la création d’une taxe spécifique dont le montant serait fixé pour 2025 à 100 euros par hectolitre, soit 0,25 euro pour une canette de 25 centilitres.

M. le rapporteur général. En clair, vous voulez créer une sorte de « taxe Red Bull ». Une telle taxe a déjà existé mais le Conseil constitutionnel l’a censurée au motif qu’elle était contraire au principe d’égalité devant l’impôt dans la mesure où elle ne s’appliquait pas à toutes les boissons contenant une quantité équivalente de caféine. En conséquence, la taxe avait été élargie à toutes les boissons contenant plus de 220 milligrammes de caféine par litre.

Puis, en 2016, un rapport de Razzy Hammadi pour la commission des finances avait démontré que la contribution avait eu une incidence collatérale négative sur toute la filière et, surtout, n’avait pas généré les recettes escomptées. La taxe avait alors été abrogée.

Je vous invite donc à retirer votre amendement puisque l’histoire législative nous enseigne qu’une telle disposition risque la censure et ne génère pas les résultats attendus.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS818 de M. Cyrille Isaac-Sibille

M. Cyrille Isaac-Sibille (Dem). L’amendement a pour objet la création d’une taxe sur les publicités pour les denrées alimentaires qui n’afficheraient pas le nutri-score, afin d’inciter à l’utilisation de ce dernier dans les messages publicitaires. Le nutri-score vise en effet à apporter une meilleure information sur la qualité nutritionnelle des aliments.

L’influence des déterminants commerciaux est essentielle. Lorsque les grandes industries mettent 10 euros sur la table pour changer nos comportements, Santé publique France, qui a des moyens bien plus limités, ne peut mettre en face que 1 centime. Il faut absolument se placer au même niveau que ces influenceurs commerciaux. C’est pourquoi il est important d’afficher le nutri-score dans les publicités.

M. le rapporteur général. Nous entamons une longue série d’amendements portant sur le nutri-score. Ils proposent des définitions différentes des denrées, de l’assiette, du taux, de l’affectation ou encore des exceptions. Derrière les aliments concernés – chocolat, fromage, charcuterie, beurre, bonbons, plats à réchauffer, petits gâteaux à la noix de coco, confiture... –, ce sont les consommateurs qui sont visés. Certains produits, consommés en trop grande quantité, peuvent causer des problèmes de santé. Doit-on utiliser le levier fiscal pour y remédier ? Faut-il stigmatiser ces produits, ou surtout les consommateurs ? Je ne le pense pas.

Je vous invite à lire le rapport de la Mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale du Sénat, publié en mai 2024. Il propose de recourir à deux leviers qui me semblent beaucoup plus efficaces qu’une fiscalité comportementale : fixer des limites réglementaires de composition nutritionnelle en imposant des plafonds de teneurs en sucre, en sel et en matières grasses pour certaines catégories d’aliments – l’Anses pourrait être chargée de définir ces standards sur la base des données collectées par l’Observatoire de l’alimentation ; réduire le marketing alimentaire envers les enfants – il s’agit bien de réduire la publicité, et non de la taxer.

Avis défavorable à tous ces amendements.

M. le président Frédéric Valletoux. Permettez-moi de nuancer l’appréciation du rapporteur général. Il ne s’agit pas de stigmatiser le consommateur mais de faire évoluer les pratiques industrielles. C’est en effet la transformation industrielle qui pose des problèmes de santé publique, et nous utilisons les outils à notre disposition, certes imparfaits, pour en corriger les conséquences.

M. Jean-François Rousset (EPR). Le nutri-score est un instrument d’intérêt général mais il faudrait en enlever ce qui n’a pas lieu d’y être, comme le roquefort et toutes les productions bénéficiant d’une appellation d’origine protégée (AOP) ou d’une indication géographique protégée (IGP). Leur classement parmi les produits de mauvaise qualité est une catastrophe pour les territoires, alors que des études scientifiques ont démontré leur intérêt pour la santé, par exemple pour la composition du microbiote intestinal. Il ne faut pas tout mélanger ; c’est une question de bon sens.

M. Philippe Vigier (Dem). Nous sommes là pour parler de santé et de prévention, et pas seulement de levier fiscal et d’argent. L’exigence absolue, c’est la traçabilité. Si l’on se contente de fixer des plafonds de quantité de tel ou tel ingrédient dans la composition d’un produit, qui ira en vérifier le respect ? Personne. Le consommateur sait parfaitement où le nutri-score le mène ; il fait ensuite son choix en toute responsabilité. J’ai vécu ces débats en 2018 : avec Olivier Véran, alors rapporteur général du budget, nous avions fait adopter le nutri-score, contre l’avis de la ministre Agnès Buzyn.

On ne peut pas tout ramener à des problèmes fiscaux, administratifs ou juridiques quand on sait les drames qu’a connus notre pays – je n’ai rien oublié de ces produits transformés qui ont eu des conséquences dramatiques en matière de santé. Ne laissons pas passer cela : le nutri-score permet un choix éclairé du consommateur.

Mme Justine Gruet (DR). Je trouve qu’on infantilise le consommateur. La liste des ingrédients présents dans les aliments donne déjà des indications ; il n’est pas utile de les simplifier en attribuant des notes A, B, C ou D.

Si la hausse de la consommation de produits transformés doit nous alerter, j’ai l’intime conviction que la prévention doit être faite au sein de la cellule familiale. Les habitudes alimentaires ont également leur importance : manger à table en famille ou consommer un produit tout seul devant son ordinateur, cela n’a pas les mêmes conséquences. Je crains que l’on ne stigmatise certains produits alors que tout dépend s’ils sont consommés dans le cadre d’un équilibre alimentaire et comportemental. De même, nos produits du terroir qui, parfois, obtiennent un mauvais résultat au nutri-score ne posent pas de difficultés s’ils s’inscrivent dans le cadre d’une nutrition adaptée. Plutôt que de taxer ou d’infantiliser, nous devrions travailler sur l’éducation et la prévention.

M. Cyrille Isaac-Sibille (Dem). La sécurité sociale, dont nous fêtons les quatre-vingts ans, repose sur la promesse de soigner les Français le jour où ils tombent malades. On connaît le résultat : plus de 260 milliards d’euros consacrés aux soins. Il faut renverser ce mouvement en s’intéressant aux comportements des Français. Or la prévention, c’est l’information : si les Français ne savent pas, ils ne peuvent pas opter pour les bons comportements.

Le nutri-score présente l’intérêt d’informer. Tout comme on indique les degrés d’alcool sur les bouteilles, il faut afficher des informations sur les aliments ultra-transformés. Cela ne concerne absolument pas les produits du terroir ou de l’artisanat : ce sont les aliments industriels que nous avons en ligne de mire – du reste, le plus grand adversaire du nutri-score est une pâte chocolatée italienne. Notre premier devoir est d’informer nos concitoyens.

La commission adopte l’amendement.

Amendements AS228 de M. Boris Tavernier et AS817 de M. Cyrille Isaac-Sibille (discussion commune)

M. Boris Tavernier (EcoS). Mon amendement vise à rendre l’inscription du nutri-score obligatoire sur les produits alimentaires. Les études scientifiques démontrent son efficacité et les consommateurs le plébiscitent, 94 % des Français souhaitant qu’il devienne obligatoire. Alors qu’attendons-nous ? Savoir ce que l’on mange, c’est le minimum syndical des droits des consommateurs. La transparence dans notre assiette ne doit pas être facultative. Ce n’est pas aux industries agroalimentaires de décider.

M. Cyrille Isaac-Sibille (Dem). Après avoir rendu l’affichage du nutri-score obligatoire sur tous les supports publicitaires relatifs aux denrées alimentaires, mon amendement vise à le rendre obligatoire sur les emballages.

M. le rapporteur général. Avis défavorable.

M. Hendrik Davi (EcoS). Il est vraiment important de rendre le nutri-score obligatoire car l’obésité explose en France, particulièrement chez les jeunes. Dans la population globale, le taux des citoyens en situation d’obésité est ainsi passé de 8,5 % en 1997 à 17 % en 2020 – et de 2,1 % à 9 % chez les moins de 25 ans, soit une multiplication par quatre.

Tous ceux qui ont des enfants savent qu’il est difficile de leur faire accepter autre chose que des gâteaux ultra-sucrés, tant le marketing est puissant. L’absence de nutri-score sur les paquets empêche les parents de s’informer et a un effet négatif sur les industriels qui jouent le jeu. Il faut rendre le nutri-score obligatoire sur absolument tout.

Mme Joëlle Mélin (RN). Si chacun souhaite être informé par un étiquetage le plus détaillé possible, le nutri-score peut se révéler contre-productif. En effet, il ne prend pas en compte l’ensemble des éléments concourant à la fabrication du produit, notamment la valeur environnementale, contrairement au Planet Score, dispositif reposant sur un indicateur élaboré par l’Institut national de recherche pour l’agriculture, l’alimentation et l’environnement.

Le risque majeur du nutri-score est d’aboutir à un formatage terroriste, poussant les consommateurs à ne plus acheter un produit si son emballage ne l’affiche pas. Étendre ce dispositif à tous les produits n’aurait pas de sens : dans un paquet de beurre, il y a du gras, et dans une boîte de sucre, il y a du sucre. Il faut en revenir au bon sens paysan pour ce qui est de la quantité. Quant à la qualité, il n’est pas nécessaire de s’en remettre au nutri-score. Voilà pourquoi nous nous opposons à cette disposition.

Mme Justine Gruet (DR). Si le problème de santé publique posé par l’obésité est réel, il faut arrêter de sous-estimer la capacité des consommateurs à s’informer sur le contenu des produits, alors que les étiquettes listent les ingrédients, les pourcentages de glucides, de lipides, etc. J’en reviens donc à la nécessité de repenser collectivement nos habitudes alimentaires et à l’importance de la cellule familiale. La puissance publique ne fera pas tout : l’éducation à l’alimentation a un rôle important à jouer, comme l’autorité parentale. Le nutri-score est un outil pédagogique mais il ne doit pas servir à se donner bonne conscience.

Mme Camille Galliard-Minier (EPR). Il faut faire attention aux termes que l’on emploie – il n’est pas question d’un formatage terroriste – et revenir au sens de notre débat : il ne s’agit pas d’infantiliser les Français mais d’assurer la lisibilité et la transparence dans l’information des consommateurs.

Olivier Véran avait mené le combat pour créer l’outil. Celui-ci a été adopté par de nombreux professionnels, les médecins le soutiennent et 1 500 marques l’utilisent, ce qui a permis de faire évoluer les pratiques commerciales. Nous devons poursuivre ce combat pour permettre aux consommateurs de mieux consommer et d’être moins malades.

M. Cyrille Isaac-Sibille (Dem). Le nutri-score n’est certes pas parfait mais il s’améliore peu à peu. Il permet de compenser la publicité dans laquelle les forces commerciales dépensent des milliards – l’État est un nain face à la puissance de ce marketing – avec des informations sur la qualité nutritionnelle des aliments.

M. Philippe Vigier (Dem). Je suis un peu étonné par les propos de Mme Mélin : il ne faut pas s’engager sur cette pente.

Les citoyens doivent être les acteurs de leur santé ; cela passe par un changement comportemental. Ce qu’a dit Hendrik Davi est tout à fait juste. La surcharge pondérale aux États-Unis a considérablement augmenté ces quinze dernières années ; en France, on observe la même tendance, notamment chez les jeunes, parce qu’ils bouffent n’importe quoi. La puissance des grandes entreprises agroalimentaires est telle que nous ne pouvons rien faire. Le nutri-score ne changera pas toute la politique de prévention mais il permet au moins de s’informer et d’éviter que de nouveaux produits transformés, sur lesquels nous n’aurions aucune maîtrise, arrivent sur les étals.

C’est malheureusement nécessaire car l’hyperglycémie des gamins de 5 à 15 ans a progressé de 15 % en dix ans. Je suis bien placé pour le savoir : c’est mon métier.

M. Hadrien Clouet (LFI-NFP). Il est très étonnant d’entendre certains affirmer que le fait d’informer le grand public serait du terrorisme nutritionnel – à moins qu’ils ne se fassent le porte-voix des lobbies de l’agroalimentaire.

Nous avons besoin d’étiquettes interprétables parce qu’une bonne partie des informations affichées ne sont pas compréhensibles par le grand public – c’est peut-être volontaire. Si les ingrédients sont présentés par ordre décroissant en quantité, cela ne correspond pas forcément à leur degré de nocivité. Une aide est donc nécessaire pour comprendre ce qu’il y a sur l’étiquette. Qui, dans cette commission, sait à quoi correspond le E102 ? Il s’agit de la tartrazine, un colorant alimentaire. Vous pouvez parfaitement décider que vous vous en fichez et que vous continuerez à consommer sans vous en préoccuper, mais n’imposez pas cela aux autres. En revanche, si vous souhaitez savoir ce que vous consommez, alors une aide publique sera nécessaire.

La commission adopte l’amendement AS228.

En conséquence, l’amendement AS817 tombe.

Amendements AS183 de M. Thierry Sother et AS182 de Mme Sandrine Runel ; amendements identiques AS181 de Mme Sandrine Runel, AS695 de M. Damien Maudet et AS1659 de M. Boris Tavernier ; amendements identiques AS602 de Mme Ségolène Amiot et AS1293 de Mme Sandrine Rousseau (discussion commune)

Mme Martine Froger (SOC). L’amendement AS183 vise à taxer la publicité pour les produits alimentaires manufacturés et pour les boissons avec ajout de sucre, de sel ou d’édulcorants de synthèse. L’objectif est de réduire l’impact sanitaire de la malbouffe, responsable d’au moins 11,7 milliards d’euros de dépenses liées notamment à l’obésité et au diabète. Alors que les industriels investissent plus de 5,5 milliards dans la publicité pour ces produits, les moyens de prévention sont très faibles. La publicité influence très fortement les jeunes. Cette taxe pourrait envoyer un signal de régulation aux entreprises et permettrait de renforcer le financement de la prévention et de la santé publique.

Mme Sandrine Runel (SOC). L’amendement AS182, de repli, vise à rendre obligatoire la mention du nutri-score sur tous les supports publicitaires pour les denrées alimentaires, à l’exception des produits avec une AOP, afin de mieux orienter le consommateur. Je me demande d’ailleurs dans quel monde vit Mme Gruet et combien de temps elle met pour faire ses courses. Cette mesure a déjà permis de lutter contre le diabète et l’obésité en incitant les industriels à améliorer la qualité nutritionnelle de leurs produits.

L’amendement AS181 a le même objet mais il inclut les produits avec une AOP.

Mme Élise Leboucher (LFI-NFP). L’amendement AS695 vise à rendre obligatoire la mention du nutri-score sur tous les supports publicitaires pour les denrées alimentaires. Les industriels peuvent déroger à cette obligation en versant une contribution. Le nutri-score est salué par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et par les organisations de consommateurs, et plébiscité par les citoyens. Il est temps de lui donner toute sa place dans nos politiques de santé publique en mettant fin aux stratégies de contournement des industriels.

Je suis d’accord avec vous, madame Gruet, sur l’importance de la sphère familiale. Le nutri-score permet aux parents de discuter avec leurs enfants du contenu des produits, de leur apprendre ce qu’est un glucide, un lipide ou à quoi sert le sel. C’est un outil d’éducation.

M. Boris Tavernier (EcoS). Mon amendement vise à rendre obligatoire l’inscription du nutri-score sur les publicités alimentaires.

Notre groupe défend avant tout l’interdiction de la publicité pour les produits alimentaires les plus mauvais pour la santé et, en premier lieu, l’interdiction des publicités ciblant les enfants. Si, malgré le bon sens de la mesure, on ne les interdit pas, il convient alors de les taxer afin que les industriels compensent en partie les coûts qu’ils font peser sur le système de santé. Et si on ne les interdit pas et qu’on ne les taxe pas non plus, alors informons le consommateur sur la qualité nutritionnelle des produits alimentaires que les publicités veulent leur faire acheter.

Mme Karen Erodi (LFI-NFP). Je défends l’amendement AS695.

Taxons la publicité sur la malbouffe : c’est une mesure de santé publique. L’OMS fait un lien entre l’obésité de plus en plus présente chez les enfants et la commercialisation de produits alimentaires trop riches en gras ou en sucres – rappelons que, en un an, le nombre de personnes traitées pour le diabète a augmenté de 160 %.

De plus, les personnes ayant des revenus faibles, dont 30 % déclarent ne pas avoir les moyens de manger sainement, sont surexposées aux produits moins chers, surtransformés et de mauvaise qualité. Ces publics cibles sont les proies des industriels : le sucre et le gras sont leur fonds de commerce. Vous ne les incitez jamais à assainir leurs marchandises, au contraire : les annonceurs ont accru la pression publicitaire sur les produits alimentaires riches en sucre, sel et matières grasses.

Une étude démontre que le système alimentaire coûte au moins 12 milliards d’euros au système de santé, chiffre qui serait même sous-évalué. Miser sur la bonne volonté des industriels est un échec. À défaut d’une interdiction il est donc primordial, voire vital de mettre à contribution leur publicité agressive et incitative.

Mme Sandrine Rousseau (EcoS). On entend de ces choses, dans cette commission : les gamins mangent n’importe quoi, on parle de terrorisme...

Je rappelle tout de même que le plan Cancer incriminait les seuls comportements individuels – le cancer était dû au fait que les personnes fumaient, buvaient, consommaient trop de sucre, trop de gras... –, ignorant la responsabilité des industriels qui, pourtant, cachent dans leurs produits transformés du sucre, du gras et du sel afin de les rendre plus addictifs et d’économiser sur le coût des matières premières ; rien non plus sur les pollutions de type substances per- ou polyfluoroalkylées (Pfas) ou pesticides, ni sur le fait que les produits les plus néfastes pour la santé sont aussi les moins chers, exposant ainsi davantage les personnes qui n’ont pas d’argent.

Mon amendement vise à rétablir la responsabilité là où elle devrait être, c’est-à-dire chez les industriels.

M. le rapporteur général. Nous venons d’adopter, même si j’y étais défavorable, deux taxes portant, l’une, sur les dépenses de publicité pour les denrées alimentaires et l’autre, sur le chiffre d’affaires tiré de la vente de ces denrées, sauf en cas d’usage du nutri-score.

Si nous adoptons l’un de ces amendements, ces nouvelles taxes s’ajouteraient à celles que vous venez de créer et qui sont très différentes puisqu’elles ne relèvent pas du même code – raison pour laquelle elles n’ont pas été examinées dans le cadre de cette discussion commune.

Afin de rester cohérent avec ce que je défends depuis tout à l’heure, j’émets un avis défavorable.

Mme Josiane Corneloup (DR). Je trouve complètement anormal que le nutri-score ne prenne pas en compte l’impact environnemental des denrées alimentaires, notamment leur empreinte carbone, leur origine locale ou non, ou encore leur mode de production. Un aliment issu d’un mode de production intensif peut ainsi afficher un bon nutri-score s’il est pauvre en sucre et en gras, alors que l’on connaît les problèmes sanitaires générés par ce mode de production.

La commission rejette successivement les amendements.

Amendements AS1408 de M. Cyrille Isaac-Sibille, AS1130 de Mme Nicole Dubré-Chirat, AS1445 de M. Frédéric Valletoux, AS959 de M. Michel Lauzzana et AS1403 de M. Cyrille Isaac-Sibille ; amendements identiques AS184 de M. Thierry Sother et AS1043 de Mme Sabrina Sebaihi ; amendement AS185 de M. Thierry Sother (discussion commune)

M. Cyrille Isaac-Sibille (Dem). Les habitudes alimentaires ont changé : on cuisine de moins en moins et l’on consomme plus de plats ultra-transformés, mauvais pour notre santé. Ces aliments participent en effet de l’augmentation de l’obésité et de la survenue de nouvelles maladies. Mon premier amendement vise à les taxer, en se fondant sur la définition qui en est donnée par la classification scientifique Nova.

Mme Nicole Dubré-Chirat (EPR). Je fais quant à moi une proposition issue d’une préconisation de l’assurance maladie dans son rapport « Charges et produits » pour 2026. Il s’agit de créer une taxe sur les produits alimentaires transformés contenant des sucres ajoutés, sur le modèle du relèvement de la taxe soda voté en 2025. Le Conseil des prélèvements obligatoires suggérait déjà, en 2023, une extension du champ de la fiscalité nutritionnelle au-delà des boissons, ciblant les produits sucrés ou contenant des additifs nocifs pour la santé.

La finalité de cette proposition de taxe est de contraindre les industriels à revoir la composition de leurs produits en leur imposant une contribution dont le montant serait dégressif selon qu’ils réduisent ou non leur teneur en sucre. Il y a là un véritable enjeu de santé publique, alors que 10 millions de Français sont en situation d’obésité.

Cet amendement exclut de son champ les entreprises réalisant moins de 10 millions d’euros de chiffre d’affaires, ce qui le différencie des autres. Il important en effet de préserver le modèle économique de nos artisans et petites et moyennes entreprises (PME), qui sont nombreux à fabriquer des boissons sucrées artisanales dans nos régions.

M. le président Frédéric Valletoux. Mon amendement s’inspire également du rapport « Charges et produits » pour 2026. À ce jour, aucune taxe spécifique ne cible les produits alimentaires ultra-transformés alors qu’ils représentent plus de 30 % des apports énergétiques quotidiens selon des études menées par l’Anses en lien avec l’Inca.

Par rapport aux autres, mon amendement s’appuie sur une définition plus précise des aliments ultra-transformés ; il se réfère à la littérature scientifique et établit des critères précis. Le tarif proposé de la contribution me semble aussi plus adapté aux aliments solides et semi-solides que la grille utilisée pour la taxe soda. Enfin, cet amendement vise aussi les édulcorants.

Je redis avec force, à l’attention notamment de Mme Gruet, qu’il ne s’agit nullement de remplacer l’éducation et la prévention par la fiscalité. Il faut jouer sur l’ensemble des outils disponibles, comme cela a été fait dans le cadre du plan Cancer lancé par Jacques Chirac en 2003, reconnu pour son efficacité et devenu une référence mondiale : pour la première fois, on a travaillé à la fois sur l’éducation, la recherche médicale, la prise en charge des malades et la fiscalité.

Je plaide pour une taxe sur les sucres ajoutés qui encourage les industriels à s’interroger sur la composition de leurs produits, comme la taxe soda commence à le faire.

M. Michel Lauzzana (EPR). Mon amendement a été travaillé avec la Ligue contre le cancer. Rappelons en effet que l’obésité est un facteur de risque de cancer.

On note une évolution vertueuse, qui doit se poursuivre : de plus en plus d’industriels sont vigilants, certains réduisant de façon notable la teneur en sucre de leurs produits. Des recherches sont en cours pour trouver des solutions alternatives au sucre ; un laboratoire de l’institut de recherche privé Inovie, dans ma circonscription, propose ainsi des produits qui semblent ne pas avoir d’effets délétères.

M. Cyrille Isaac-Sibille (Dem). Il est inadmissible que les industriels qui fabriquent des aliments pour nourrissons ajoutent du sucre dans leurs purées de carottes ou de petits pois. Leur but est de rendre les enfants addict dès le plus jeune âge. Pour lutter contre les sucres ajoutés, une première étape pourrait être de les taxer fortement dans ces produits, dont la définition est plus aisée que celle d’un plat industriel. C’est ce à quoi tend mon second amendement dans cette discussion.

Mme Martine Froger (SOC). Notre amendement AS184 vise à créer une taxe sur les sucres ajoutés dans les produits alimentaires transformés afin d’inciter les industriels à réduire la teneur en sucre dans leurs recettes, sur le modèle de ce qui existe dans des pays étrangers. Le montant pourrait dépendre du taux du sucre, selon plusieurs tranches, afin d’encourager la production de produits plus sains. Une telle mesure s’inspire de recommandations de l’OMS et de la Fédération française des diabétiques.

Mme Danielle Simonnet (EcoS). Nous sommes tous d’accord pour faire contribuer les producteurs de la malbouffe à la réparation de ses dégâts. Avec l’amendement AS1043, ous proposons l’instauration d’une taxe progressive sur les produits transformés les plus sucrés. Le message envoyé serait clair : la santé publique ne doit plus être subordonnée aux intérêts industriels. L’explosion des cas d’obésité, de diabète et de maladies cardiovasculaires frappe d’abord les plus pauvres. Or il faut cesser de culpabiliser les familles précaires pendant que l’industrie engrange des profits colossaux – et que la sécurité sociale paye la facture.

Il faut promouvoir une alimentation digne et accessible, et mettre en place un cercle vertueux. Le Portugal et la Norvège y sont déjà parvenus avec des taxes sur les sodas aux résultats tangibles : baisse de la consommation, amélioration de la qualité nutritionnelle et économies pour la collectivité.

Mme Martine Froger (SOC). L’amendement AS185 est défendu.

M. le rapporteur général. Je regrette que nous ayons adopté précédemment deux amendements et créé ainsi deux nouvelles taxes. En effet, les amendements en discussion sont sans doute plus pertinents mais, si nous les adoptions, certains produits seraient taxés trois fois. Lors de l’examen du texte en séance, je plaiderai sans doute pour l’instauration d’une seule taxe qui soit la plus efficace possible.

On ne peut qu’encourager la consommation de produits sains. La fiscalité fait partie des leviers pour y parvenir, parmi d’autres. Il est vrai que, depuis la mise en place de la taxe soda, certains industriels ont diminué régulièrement depuis vingt ans la teneur en sucre de leurs produits ; d’autres l’ont fait plus brutalement.

Certains amendements visent uniquement les produits ultra-transformés. Le mieux rédigé et le plus équilibré me semble être celui du président Valletoux, qui exclut « les produits fabriqués et vendus directement au consommateur final par des artisans, notamment des boulangers, des pâtissiers, des chocolatiers, des charcutiers, des traiteurs ou des restaurateurs dans le cadre d’une production de proximité ». On sait en effet que ces produits sont souvent synonymes de qualité. L’effort de définition est aussi à saluer sur le plan juridique. Quant aux paramètres proposés, s’inspirant de la taxe sur les sodas, ils sont bien adaptés car ce sont les plus raisonnables ; les mesures les plus excessives n’aboutissent pas toujours.

J’émets un avis défavorable à l’ensemble des amendements, à l’exception de celui du président Valletoux : sur cet amendement-ci, j’émets un avis de sagesse.

Mme Justine Gruet (DR). Notre groupe est défavorable à toute nouvelle taxe. Le nouveau prix du produit ne sera peut-être pas suffisamment désincitatif pour modifier les habitudes de consommation, mais assez significatif pour diminuer le pouvoir d’achat. Pour trouver le juste équilibre, nous devons mettre l’accent sur la pédagogie et la prévention plutôt que sur la sanction.

M. Jean-Carles Grelier (Dem). Le plan Cancer a permis de mettre en cohérence l’ensemble des initiatives grâce à un organisme qui les a centralisées, l’Inca. J’entends d’innombrables propositions pertinentes qui méritent débat mais, tant que nous n’aurons pas une gouvernance de la prévention, de l’éducation à la santé et de l’éducation thérapeutique, tout cela sera pour partie vain. Il faut une coordination générale entre la prévention, la recherche et le soin.

M. le rapporteur général. Vous avez raison, mais le cadre organique du débat parlementaire sur le PLFSS nous permet de discuter de ce qui se rattache directement au financement de la sécurité sociale – donc des créations de taxes – mais ni de gouvernance, ni d’organisation. C’est frustrant, car cela nous prive de certains leviers.

M. Christophe Bentz (RN). Nous sommes défavorables aux taxes, mais ne les opposons pas aux politiques de prévention. Il faudrait déployer ces dernières de façon plus offensive, afin d’influer davantage sur le mode de consommation.

L’amendement du président Valletoux est intéressant car il épargne les petits commerçants et artisans, mais celui qui nous intéresse le plus est celui de M. Isaac-Sibille, qui vise à taxer les sucres ajoutés dans les produits pour nourrissons. Il est inacceptable que les industriels ajoutent du sucre dans ces aliments, alors que l’on connaît l’importance des mille premiers jours de la vie. La question, cependant, est d’abord celle de la liberté et de la responsabilité des parents ; il faudrait une politique de prévention efficace et non contraignante.

Pour le reste, l’augmentation générale des taxes demeure une atteinte inacceptable au pouvoir d’achat des Français.

M. le rapporteur général. Je précise que, tous ces amendements étant en discussion commune, l’adoption de l’un ferait tomber les autres.

Il est vrai, monsieur Isaac-Sibille, que la teneur en sucre de certains produits pour nourrissons est problématique. Pour en avoir discuté avec des pédiatres spécialistes de maladies rares, je vous invite néanmoins à retravailler votre amendement de telle sorte qu’il ne pénalise pas les produits destinés aux enfants ayant des besoins particuliers, notamment ceux souffrant de carences.

M. Cyrille Isaac-Sibille (Dem). Je suis heureux que l’assurance maladie s’attaque, dans son rapport « Charges et produits » pour 2026, à un sujet sur lequel je travaille depuis plusieurs années. J’aimerais préciser que les taxes que nous proposons ne sont pas forcément comportementales mais incitatives. La modification de la taxe soda adoptée l’an dernier porte ses fruits : outre qu’elle rapporte de l’argent – ce qui n’est pas le plus important –, elle conduit les industriels à reformuler leurs recettes pour réduire la teneur en sucre.

Mme Danielle Simonnet (EcoS). Il est vraiment scandaleux et pervers, de la part de l’industrie agroalimentaire, de rendre des bébés addict au sucre. Mais il me semble que les amendements identiques AS184 et AS1043 incluent aussi les petits pots pour bébé, et je ne vois pas en quoi l’amendement de M. Isaac-Sibille sur le sujet ferait tomber les autres. Ce sont tous les sucres ajoutés qu’il faut taxer.

M. le président Frédéric Valletoux. Notre discussion est organisée ainsi pour des raisons légistiques.

M. Cyrille Isaac-Sibille (Dem). Je retire mon amendement portant sur l’ensemble des plats ultra-transformés, dans la mesure où le rapporteur général considère celui du président comme mieux formulé. En revanche, je ne retire pas celui qui porte sur les aliments pour nourrissons.

L’amendement AS1408 est retiré.

La commission adopte l’amendement AS1130.

En conséquence, les autres amendements tombent.

Mme Prisca Thevenot (EPR). Si tout le monde en est d’accord, peut-être pourrions-nous nous en tenir, pour la discussion des amendements, à un orateur pour et un orateur contre – sauf lorsqu’un amendement nécessite une discussion de fond plus longue ?

M. le président Frédéric Valletoux. Si vous le souhaitez, je n’y suis pas opposé.

Amendement AS229 de M. Thierry Sother

Mme Martine Froger (SOC). Avec cet amendement, nous proposons la création d’une taxe sur les produits alimentaires contenant des additifs à risque. Certains font encore l’objet de controverses scientifiques ; ils peuvent avoir des effets néfastes sur la santé et encourager les conduites addictives.

M. le rapporteur général. J’émets un avis défavorable et vous conseille de réécrire votre amendement si vous souhaitez le redéposer lors l’examen du texte en séance : vous ne précisez pas, en effet, le montant initial de la taxe.

La commission rejette l’amendement.

Amendements AS1047 de M. Nicolas Thierry et AS1505 de M. Frédéric Valletoux (discussion commune)

M. Hendrik Davi (EcoS). Par l’amendement AS1047, nous proposons de rehausser la fiscalité sur les prix du tabac afin d’augmenter ceux-ci de 10 % par an jusqu’en 2032. La hausse des prix du tabac est reconnue par l’OMS comme le levier le plus efficace pour réduire le tabagisme – qui demeure, avec environ 75 000 décès par an, la première cause de mortalité évitable en France. Une hausse de 10 % des prix engendre une diminution de 4 % de la consommation. La dernière campagne de hausse régulière, entre 2017 et 2020, a montré des résultats probants. L’objectif du paquet de cigarettes à 10 euros avait alors permis une chute de plus de 5 points de la prévalence tabagique. Or, depuis 2020, il n’existe aucune trajectoire fiscale de hausse des prix du tabac. Rappelons que, selon l’OFDT, le coût social du tabac s’élève à 156 milliards d’euros par an.

M. le président Frédéric Valletoux. Je propose moi aussi d’accélérer la trajectoire d’augmentation des prix du tabac en jouant sur l’augmentation de l’accise. J’indiquerai, en complément du chiffre évoqué par M. Davi, que le coût direct du tabac atteint 16 milliards d’euros par an, quand l’accise rapporte 13 milliards.

Contrairement à ce que certains ont dit hier, la politique du prix élevé fonctionne, comme le montre l’exemple de l’Australie. S’il en découle une explosion du marché parallèle, c’est aussi parce qu’il manque une coordination entre les politiques antitabac des pays européens. La position de la France, au cœur d’un continent aux frontières poreuses, joue à cet égard en sa défaveur. Le prix n’est pas le seul outil permettant de lutter contre le tabagisme mais il est incontournable.

Nous examinerons dans les prochains mois, lorsque l’ordre du jour le permettra, une proposition de résolution relative à la mise en œuvre du protocole de l’OMS pour lutter contre le commerce illicite de tabac.

M. le rapporteur général. La fiscalité du tabac augmente chaque année. Le prix du paquet de cigarettes, passé à 10 euros environ entre 2017 et 2020, continue d’augmenter et atteindra 12,73 euros en 2027. Or je ne crois pas qu’il faille accélérer la trajectoire de hausse progressive, et j’appelle votre attention sur deux points en particulier. Une forte augmentation de la fiscalité entraîne immédiatement un développement du marché parallèle – sur lequel on trouve des produits de moins bonne qualité, parfois – et encourage la consommation de produits de substitution encore plus dangereux que le tabac.

Il me semble préférable de nous en tenir à la trajectoire de hausse progressive concertée. Tout en partageant les préoccupations des défenseurs de ces amendements, j’émets un avis défavorable.

M. Thomas Ménagé (RN). Je souscris totalement à ces arguments. Nous sommes tous conscients de la nécessité de lutter contre le tabagisme mais le levier fiscal, qui fut sans doute le bon il y a une vingtaine d’années, ne l’est plus. L’augmentation des prix entraîne un report vers les dérivés nicotiniques et vers le vapotage.

Les chiffres de Santé publique France me semblent pouvoir être mise en doute, du fait de la méthodologie utilisée : les déclarations se font maintenant en ligne, et l’on sait que les Français ont tendance à minimiser leur consommation. On observe par ailleurs une baisse de la consommation au niveau européen, alors que certains pays n’ont pas augmenté leur fiscalité. Une hausse des prix diminuerait les recettes fiscales – les ventes de tabac échappant à la fiscalité nous ont fait perdre 4,3 milliards d’euros en 2023 – et aurait un effet contre-productif sur la santé publique : les cigarettes de contrebande vendues sur les marchés parallèles contiennent des substances bien plus nocives pour la santé.

Nous atteindrons plus facilement nos objectifs en matière de santé publique en favorisant la prévention et l’éducation.

M. Michel Lauzzana (EPR). Je suis le seul à défendre cette mesure, dont je ne nie d’ailleurs pas les effets de bord : dans ma région, les gens se rendent ainsi en Espagne pour acheter du tabac. Cependant, l’efficacité de l’augmentation du prix du tabac est indiscutable.

Les effets de bord doivent donc être pris en compte et circonscrits, en aidant par exemple les détaillants de tabac à créer des multicommerces ou en les autorisant à vendre d’autres produits. On pourrait aussi sanctionner plus fermement le trafic de tabac. Des usines de tabac frelaté ont été fermées. Il faut poursuivre les enquêtes.

À l’échelon européen, une prise de conscience croissante conduit à des décisions qui diminuent ce trafic. On ne peut pas, sous prétexte qu’ils existent, dire que l’on se lave les mains de la consommation de tabac : 40 % des causes de cancer sont liées au tabac. C’est énorme.

La commission rejette successivement les amendements.

Amendement AS1462 de Mme Josiane Corneloup

Mme Josiane Corneloup (DR). Cet amendement vise à rétablir dans le code de la sécurité sociale la contribution sociale à la charge des fournisseurs agréés de produits du tabac, supprimée en 2020.

L’objectif est de faire participer le secteur du tabac au coût social et sanitaire de la consommation de ces produits, conformément au principe du pollueur-payeur. Le tabac est en effet la cause directe ou un facteur favorisant de nombreux types de cancers. Il importe donc de lutter contre lui le plus efficacement possible.

Sans affecter le produit de cette contribution à une dépense spécifique, nous souhaitons que les recettes ainsi générées puissent contribuer au renforcement des politiques de prévention et de lutte contre les addictions dans la mise en œuvre budgétaire.

M. le rapporteur général. Votre amendement me surprend car il tend à recréer un impôt de production qui a déjà existé. Dans son rapport de nouvelle lecture sur le projet de loi de finances pour 2020, notre ancien collègue Joël Giraud, alors rapporteur général, expliquait d’ailleurs que cette contribution ne pesait en réalité que sur un seul fournisseur – en somme, un impôt pour une seule entreprise.

Dès 2016, le Conseil constitutionnel avait jugé que la partie relative à la répercussion de cette contribution était contraire à la Constitution et rendait inopérant le dispositif prévu. Cet impôt dysfonctionnel avait donc été supprimé, mais pas de manière sèche : le même amendement du Sénat avait augmenté à due concurrence la part spécifique et la part proportionnelle de l’accise. Le surcroît de produit de l’accise ainsi obtenu est venu alimenter le fonds de lutte contre les addictions. L’objectif de prévention que vous poursuivez étant ainsi satisfait, je vous invite à retirer votre amendement et à ne pas le redéposer en séance.

L’amendement est retiré.

Amendement AS177 de Mme Sandrine Runel

M. Arnaud Simion (SOC). Cet amendement vise à augmenter le taux de contribution sociale généralisée (CSG) sur les paris sportifs et les jeux de hasard. Le risque pour la santé que présentent ces pratiques en matière d’addiction est désormais démontré scientifiquement. Un joueur sur cinq environ risque l’addiction, qui peut entraîner dettes, tensions familiales et troubles psychologiques, soit un impact social important.

M. le rapporteur général. Ce sujet avait déjà occasionné de grands débats l’an dernier, auxquels vous aviez activement participé en commission et en séance.

Vous proposez d’inclure les paris hippiques dans la contribution sur la publicité en faveur des jeux créée alors. La dernière loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) a augmenté la CSG et la taxe sur la publicité sur les jeux, dont l’assiette avait en outre été élargie. Nombre de changements et de corrections ont donc déjà été effectués.

Ces contributions financent d’ores et déjà la filière équine et hippique, notamment des équipements et des infrastructures dans nos territoires. La mesure fragiliserait notamment le domaine de la formation, sachant que l’équitation est le premier sport féminin.

Cette mesure se retournerait finalement contre des acteurs de l’aménagement du territoire auxquels on ne pense pas forcément. Je plaide presque coupable : les anciens haras nationaux du petit village dont j’ai été maire accueillent désormais un manège olympique financé par le fonds Eperon, qui bénéficie largement au comité régional, en proposant notamment des formations d’attelage ou de collecte hippomobile des déchets – sujet qui pourrait plaire à Mme Rousseau.

Je ne souhaite pas fragiliser les emplois directs et indirects liés aux chevaux. J’émets donc un avis défavorable.

Je viens de répondre, pardonnez-moi mon erreur, sur l’amendement suivant, AS511, et non sur l’amendement dont nous discutons, AS177, qui concerne les loteries.

Selon la Cour des comptes, ce segment de jeux est le plus taxé. D’après l’OFDT, les joueurs excessifs y sont pourtant cinq fois moins nombreux que dans les autres types de jeux.

J’émets donc un avis défavorable.

Mme Sandrine Rousseau (EcoS). Je m’étonnais de l’argumentation de M. le rapporteur général sur le sport féminin et le ramassage des déchets pour ne pas taxer les paris sportifs !

Les paris sportifs sont un fléau, particulièrement chez les jeunes, touchés par une publicité extrêmement agressive et des comportements d’addiction. Des mises de départ sont offertes pour que les personnes deviennent dépendantes.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS511 de Mme Élise Leboucher

M. Louis Boyard (LFI-NFP). M. le rapporteur général a fait l’erreur de nous donner tous ses arguments sur les paris hippiques. Ce secteur réalise un chiffre d’affaires de 9,3 milliards d’euros. Il génère 30 000 emplois directs et 60 000 emplois indirects, raison avancée par le rapporteur général pour lui accorder des exemptions après les propositions fiscales du Sénat.

Nous sommes en désaccord sur ce point : si vous comptez sur les paris sportifs pour faire tenir toute la filière hippique, alors nous nous sommes enfermés dans un piège dont nous ne sortirons pas. Un autre modèle de financement doit être trouvé, qui ne repose pas sur l’addiction de personnes, dont beaucoup appartiennent aux milieux populaires.

Les recettes proposées par cet amendement AS511 doivent donc nous aider à la fois à lutter contre l’addiction et à créer un autre modèle de financement. Nous devons collectivement sortir du piège dans lequel nous sommes.

M. le rapporteur général. Je ne cache pas mes arguments. Nous avons déjà apporté des corrections sur ce sujet, avec un élargissement de l’assiette et une augmentation de la CSG et des taxes sur les publicités sur les jeux. En effet, nous devons lutter contre les addictions.

En revanche, nous ne nous sommes pas enfermés dans un piège, nous pouvons en sortir en conjuguant lutte contre les addictions et préservation des filières et de leurs emplois. Il vaut mieux attendre les conclusions de notre collègue Éric Woerth, chargé d’un rapport sur le sujet.

Je vous invite donc à retirer votre amendement, faute de quoi j’émettrai un avis défavorable.

M. Théo Bernhardt (RN). Cet amendement me surprend, mais pas de la part de La France insoumise. Beaucoup d’hippodromes sont gérés par de petites structures, sous forme d’associations. La filière hippique est en danger et des emplois sont en jeu.

Dans l’hippodrome de ma circonscription se déroulent seulement quatre courses par an. Le président de l’association des courses hippiques m’a dit que les recettes baissaient de plus en plus. Si l’on taxe encore plus les paris hippiques, on condamne la filière, alors que les courses hippiques s’inscrivent dans la tradition française. Ce serait donc contre-productif.

M. Louis Boyard (LFI-NFP). L’année dernière, le Sénat avait justement exclu le secteur hippique de la taxe sur les publicités, avec les arguments avancés par le rapporteur et le Rassemblement national.

Ce secteur n’est pas exactement en difficulté : il a connu une croissance de 2,3 % l’année dernière et de 1 % au premier semestre 2025.

Le Rassemblement national déplore que les petites structures soient en danger. Mais c’est justement parce qu’elles sont tenues par le lobby des paris hippiques, qui gagne des milliards grâce à l’addiction des gens, sur laquelle repose tout le modèle de financement. Si vous ne voulez pas en sortir, vous ne trouverez pas de solution.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS515 de M. Damien Maudet

M. Hadrien Clouet (LFI-NFP). Depuis tout à l’heure, étonnamment, des collègues de droite veulent créer de nouveaux impôts. Faisons-le de manière juste. Il s’agit ici d’augmenter la contribution des opérateurs de jeux d’argent au profit de l’assurance maladie, a fortiori car La Française des jeux a été privatisée en 2019. Ses actionnaires privés ont désormais besoin d’élargir le public des jeux d’argent et les pathologies liées – les addictions – pour augmenter leur cours en bourse : l’action valait 20 euros au moment de la privatisation, contre 25 aujourd’hui.

L’année dernière, 10 milliards d’euros ont été pariés, dont la moitié en ligne. Des publicités sont diffusées sur YouTube, notamment par des youtubeurs connus de la jeunesse, avec les codes du manga ou du dessin animé. Les profits des opérateurs privés de jeux d’argent augmentent de 4 à 5 % par an.

Bref, la maladie – l’addiction aux jeux d’argent – est devenue un fondement de la valeur boursière. On a triplé le nombre de joueurs à risque depuis la privatisation de La Française des jeux. Des milliers de personnes ne jouent pas par plaisir, mais par anxiété, par obligation, pour gérer leurs émotions personnelles. Des gens claquent leur salaire en deux jours parce qu’ils sont touchés par une pathologie, celle du jeu.

Et que fait-on ? Il faut bien sûr renationaliser La Française des jeux et discuter du monopole public sur ce type d’activités, dangereuses pour une partie de la population. En attendant, il faut faire payer les opérateurs de jeux d’argent pour alimenter l’assurance maladie, qui accompagne les soins des 5 % de personnes dépendantes aux jeux, dont les deux tiers vivent en dessous du Smic. Ce n’est donc pas à eux de payer par des impôts sur la consommation, mais aux opérateurs privés de s’en acquitter, par la taxation des investissements publicitaires.

M. le rapporteur général. Votre demande est déjà satisfaite puisque, en février 2025, la LFSS a justement créé une taxe sur les publicités pour les jeux d’argent, avec un taux de contribution de 15 % – vous avez voté contre. Nous ne savons d’ailleurs pas encore ce que cela va donner, 2025 n’étant pas terminée.

Vous voulez cibler les publicitaires, mais vous incluez dans l’assiette modifiée les gratifications des joueurs – donc un revenu des joueurs. Peut-être d’ailleurs faudrait-il plutôt faire cette proposition concernant la CSG sur le produit brut des jeux.

J’émets un avis défavorable.

M. Hadrien Clouet (LFI-NFP). Nous savons bien que ce taux existe, puisque nous l’augmentons justement de 15 à 20 % : nous ne mettons pas des chiffres au hasard. Nous parlons donc de l’alinéa 5 de l’article L. 137-27 – nous aussi pouvons faire « techno ».

N’essayez pas de faire croire que nous taperions à côté du dispositif. La discussion, politique, porte sur le fait de savoir si ce taux est suffisant. Nous pensons que non, car il n’apporte pas les sommes nécessaires pour la prévention et l’accompagnement des personnes sujettes à des addictions aux jeux.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS109 de Mme Colette Capdevielle

Mme Océane Godard (SOC). Cet amendement obéit au principe du pollueur-payeur, en vertu duquel les acteurs économiques qui génèrent des externalités négatives sur la santé publique doivent contribuer à la prévention et à la réparation de leurs conséquences.

Les partenariats et parrainages sportifs conclus par les opérateurs de jeux ont connu une progression notable ces dernières années. Ils constituent un vecteur de communication néfaste pour les publics jeunes, exposés à la promotion des jeux.

Le présent amendement vise à lever toute ambiguïté juridique en inscrivant clairement que les dépenses de parrainage de sponsoring sportif, lorsqu’elles servent la promotion d’opérateurs de jeux d’argent et de hasard, doivent être prises en compte dans l’assiette de la contribution et soumise à un taux au taux applicable de 15 %, ce qui générerait près de 7 millions d’euros de recettes supplémentaires.

M. le rapporteur général. À l’automne dernier, l’Assemblée avait exclu la filière hippique de ces mesures. Vous abordez ici une autre question, précisée lors de la commission mixte paritaire : doit-on étendre la taxe sur la publicité sur les jeux d’argent au sponsoring sportif ?

Il en a été exclu. Le spectre est large, du très grand club dont tout le monde parle à Paris, à des clubs de ligues inférieures comme à des associations, avec de nombreux emplois à la clé. Le sponsoring concerne aussi la PME qui, dans notre circonscription, payera 500 euros pour une banderole lors d’un match.

Il est vrai que vous limitez le champ des redevables, en taxant uniquement les dépenses de parrainage des opérateurs de jeux. Cependant, un tel amendement risquerait de réduire l’incitation des gros comme des petits opérateurs à apporter un soutien financier aux clubs dans nos territoires.

Or je suis un peu inquiet, car les compétitions sont parfois pour les jeunes la seule occasion de prendre une fois par semestre le bus de Lunéville à Sarrebourg pour un match de handball. Ces transports ont un coût, et les associations ont besoin du mécénat sportif. Des acteurs très divers bénéficient donc d’une certaine manière du produit de ces jeux.

Le secteur n’est pas en grande forme et rencontre des difficultés. Je ne vous parle pas ici du Paris Saint-Germain mais de clubs professionnels de nos régions qui ont vu baisser leurs recettes et la valeur des contrats négociés. La question des droits de diffusion télévisuelle les place aussi dans une situation complexe. Or il s’agit aussi d’emploi local. J’émets donc un avis défavorable.

Mme Océane Godard (SOC). Vous souhaitez protéger les PME du territoire mais pas nécessairement le PSG, j’entends bien. Je vous propose donc de sous-amender notre amendement, de manière à protéger les PME et les très petites entreprises. Nous le soutiendrons évidemment.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS180 de Mme Sandrine Runel

Mme Sandrine Runel (SOC). Il s’agit de créer une taxe sur la publicité pour les paris en ligne afin de désinciter à la consommation de jeux d’argent et de hasard. De fait, 40 % du chiffre d’affaires des opérateurs de jeux d’argent proviennent de personnes qui ont une pratique excessive en la matière, et 58 % pour les paris sportifs.

Le budget publicitaire des plateformes de jeux d’argent et de hasard a augmenté de 26 % entre 2019 et 2021, année de la Coupe du monde de football au Qatar – ça fait beaucoup dans la même phrase. Ces publicités, largement et vivement critiquées, incitent à des pratiques de jeux excessives, abusives, mauvaises pour notre jeunesse. Cette taxe vise donc à dissuader les opérateurs de multiplier ces campagnes publicitaires et de toucher nos jeunes.

M. le rapporteur général. Vous voulez créer une nouvelle taxe sur les dépenses de publicité pour les jeux d’argent. Or une taxe sur les dépenses de publicité des opérateurs de jeux a déjà été créée en LFSS. En parallèle, la fiscalité sur les jeux a été lourdement et doublement augmentée, avec une hausse de l’assiette et du taux de la CSG sur le produit brut des jeux.

Ce que vous proposez n’écrase pas ce qui a déjà été adopté en février, mais s’y ajoute. J’alerte aussi mes collègues sur le fait que vous en profitez pour intégrer le secteur hippique.

Pour toutes ces raisons, j’y suis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

La réunion est suspendue de onze heures dix à onze heures trente.

Amendement AS1744 de M. Thibault Bazin

M. le rapporteur général. Lors de notre discussion sur la chaîne du médicament, nous avons déjà évoqué les laboratoires et les officines, que nous souhaitons préserver. Entre les deux, les grossistes-répartiteurs assurent des missions de service public d’approvisionnement en médicaments, avec certaines obligations.

Ces dernières années, le modèle des répartiteurs pharmaceutiques rencontre des difficultés : la modification du circuit de distribution des produits de contraste utilisés en radiologie a réduit leurs revenus.

Cet amendement tend donc à modifier légèrement la contribution sur la vente en gros, afin d’abaisser le taux de contribution de la première part pour ne pas les fragiliser davantage.

M. Nicolas Turquois (Dem). La technicité de cet amendement sur des produits de contraste me surprend. Ce niveau de précision semble davantage relever du cadre réglementaire. Pourquoi les produits de contraste, et pas tel autre produit ?

M. le rapporteur général. L’amendement ne porte pas sur les produits de contraste mais sur le taux de contribution de la vente en gros qui pèse sur les répartiteurs pharmaceutiques. Nous l’avions d’ailleurs baissé de 1,75 à 1,5 % pour prendre en compte la fragilisation de leur modèle économique encadré par l’État.

Les produits de contraste ayant été ôtés de leur périmètre de distribution, leur chiffre d’affaires a diminué, ce qui a encore aggravé la fragilité de leur modèle. Je souhaite donc diminuer le taux de la contribution qu’ils acquittent, laquelle ne concerne pas uniquement les produits de contraste.

M. Philippe Vigier (Dem). Je suis opposé cet amendement. Une idée géniale a été inventée : avant, le radiologue fournissait le produit de contraste ; maintenant, il faut aller le chercher à la pharmacie. Cela coûte plus cher, puisque le prix d’achat a bondi.

Il faut revenir au système antérieur, qui évitait au patient d’aller à la pharmacie. Cette règle conçue par la Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam) est incompréhensible.

M. le rapporteur général. L’amendement ne revient pas sur ce point. On a retiré aux grossistes-répartiteurs, qui assurent des missions de service public, une partie des produits qu’ils commercialisaient. Ils s’en trouvent fragilisés ; d’où mon amendement.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS224 de M. Boris Tavernier

M. Boris Tavernier (EcoS). Cet amendement ne plaira probablement pas à M. Arnaud Rousseau, patron de la Fédération nationale des syndicats d’exploitants agricoles et surtout président du groupe Avril. Il vise en effet à créer une contribution sur les entreprises productrices, importatrices ou distributrices d’hexane.

Ce solvant d’origine pétrolière est largement utilisé par l’industrie agroalimentaire pour l’extraction des huiles végétales. Or l’hexane est une substance préoccupante pour la santé publique et l’environnement. Des études scientifiques établissent clairement ses effets neurotoxiques et potentiellement reprotoxiques. L’exposition, en milieu professionnel ou par l’alimentation, est associée à des lésions nerveuses permanentes ainsi qu’à des corrélations inquiétantes avec des pathologies telles que Parkinson ou Alzheimer.

Ne rigolons pas avec notre santé, qui vaut bien plus que leurs profits. Protégeons notre alimentation. Encourageons les industriels à se passer d’hexane.

M. le rapporteur général. L’usage de l’hexane est strictement encadré, tant en amont que pour les consommateurs, par la directive européenne du 23 avril 2009. Le 13 septembre 2024, l’Autorité européenne de sécurité des aliments n’a relevé aucun problème sanitaire immédiat lié à l’exposition orale à l’hexane. Elle a même conclu à la nécessité de procéder à une réévaluation de la sécurité de l’utilisation de l’hexane, à la lumière de certaines publications récentes.

Une mission a d’ailleurs été lancée par la commission des affaires économiques. Il faut attendre ses conclusions, mais, en l’état, il ne me semble ni justifié sur le plan sanitaire, ni pertinent sur le plan financier d’adopter votre amendement.

M. Boris Tavernier (EcoS). Du pétrole dans notre alimentation ! Le principe de précaution s’impose, car de plus en plus d’études montrent la toxicité de l’hexane. Nous pourrions juste être juste prudents.

M. Jean-François Rousset (EPR). Ce sujet, très important, est nouveau et ancien à la fois. Pendant longtemps, l’on a considéré l’hexane comme neutre et pensé que sa molécule ne pouvait pas évoluer dans le temps. Des études récentes montrent cependant que c’est faux : l’hexane est transformé à l’intérieur de notre organisme et pourrait être à l’origine de maladies neurodégénératives dont on connaît l’incidence dans notre société.

D’autres études montrent qu’il faut rester prudent. Attendre les résultats d’une commission ad hoc est justifié ; aussi je suis contre cet amendement. Mais l’hexane est présent dans de nombreux produits transformés puisqu’il permet d’extraire, par un procédé qui pourrait être délétère, jusqu’au dernier centigramme d’huile végétale.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS79 de Mme Marie-Charlotte Garin

Mme Marie-Charlotte Garin (EcoS). Ce magnifique amendement est novateur. Il vise à créer un toxi-score destiné à informer les consommateurs sur la dangerosité des produits ménagers et de nettoyage pour la santé humaine et l’environnement. Ce score, inspiré du nutri-score et de l’éco-score, permettrait d’afficher de manière simple et lisible le niveau de toxicité des produits, grâce à un code couleur ou un symbole apposé sur l’emballage et dans les publicités.

Les produits ménagers sont aujourd’hui l’une des principales sources de pollution de l’air intérieur, dont les effets sanitaires sont désormais bien documentés : irritations, asthme, allergies, troubles endocriniens. Les études de l’Anses le prouvent. Il s’agit donc d’une mesure de bon sens pour préserver la santé de nos concitoyens et de nos concitoyennes.

M. le rapporteur général. Vous soulignez de vrais problèmes. Vous y répondez par une taxe sur la publicité – soit la huitième. Mais la France est sous le coup d’une saisine de la Cour de justice de l’Union européenne par la Commission européenne en juillet 2025 : en voulant imposer un marquage environnemental français, contradictoire avec les règles européennes, notre État a enfreint les règles du marché intérieur. La mesure proposée renforcerait le risque de condamnation.

Nos citoyens prêtent de plus en plus attention aux produits de nettoyage qu’ils utilisent – nous pouvons tous le constater dans nos entourages. La taxe proposée aurait pour effet de renchérir le prix de ces produits et affecterait les ménages les plus modestes. J’y suis donc défavorable.

Mme Marie-Charlotte Garin (EcoS). Nous ne nous posons pas la question du financement du nutri-score. Nous pouvons en effet réfléchir à celui du toxi-score : j’attends vos propositions de réécriture.

Il est faux de dire que nous savons exactement ce que nous consommons quand nous achetons un produit ménager : nous choisissons soit le moins cher, soit un produit vaguement labellisé bio – peut-être d’ailleurs du greenwashing de l’entreprise –, ce qui ne veut d’ailleurs pas dire que ce produit est bon pour la santé.

Dans une approche de santé environnementale, il faudrait faire l’effort de mieux comprendre les risques et la toxicité de ce que nous consommons, et pas uniquement de ce que nous ingérons. Il faut de la transparence, et nous risquons d’attendre longtemps si nous comptons sur les industriels pour la mettre en place. Il est donc de notre responsabilité de l’assurer sur les produits que nous consommons au quotidien pour protéger les gens.

Nous ne pouvons pas, d’un côté, promouvoir Octobre rose, porter un petit ruban et dire qu’il faut lutter contre le cancer et, de l’autre, ne rien faire et nous retrancher derrière des arguments techniques lorsque nous pouvons prendre des mesures concrètes pour informer les gens et pour lutter contre la toxicité des produits que nous consommons.

M. Louis Boyard (LFI-NFP). M. le rapporteur général a répondu que cela conduirait à une nouvelle taxe. Or ce n’est pas ce que prévoit l’amendement : il n’y aura de taxe qu’en l’absence de toxi-score.

M. le rapporteur général. Une taxe sera appliquée si un toxi-score n’est pas affiché. Vous voulez utiliser le levier fiscal pour atteindre un objectif de transparence s’agissant du contenu des produits de nettoyage, mais ne pourrait-on pas y parvenir sans utiliser ce levier ? Tout le problème des PLFSS est que le seul moyen de parler de certaines questions est de proposer la création d’une taxe.

La commission rejette l’amendement.

Après l’article 12

Amendements AS960 de M. Charles de Courson et AS1651 de M. Stéphane Delautrette (discussion commune)

M. Charles de Courson (LIOT). La taxe spéciale sur les conventions d’assurance (TSCA), est partagée entre les départements, la Caisse nationale des allocations familiales (Cnaf) et l’État. Or vous connaissez l’état désastreux des finances des départements. Comme la Cnaf sera excédentaire de 700 millions d’euros, selon les projections, pourquoi ne pas diminuer la part qui doit lui revenir, pour augmenter celle des départements ? Le Gouvernement a prévu, dans le projet de loi de finances, un fonds de sauvegarde de 300 millions d’euros dont le financement doit s’inscrire à l’intérieur de l’enveloppe de la dotation globale de fonctionnement. La solution que je vous propose pour redonner un peu d’oxygène aux départements me paraît plus raisonnable.

M. Stéphane Delautrette (SOC). Mon amendement est en quelque sorte de repli par rapport à celui de M. de Courson, dont je partage totalement l’analyse quant aux difficultés des départements. Il est nécessaire de leur apporter un financement complémentaire pour les services départementaux d’incendie et de secours (Sdis), comme l’a montré une mission conduite par M. Dessigny, en 2024, au sein de la délégation aux collectivités territoriales et à la décentralisation. Dans la même logique que M. de Courson, je propose d’affecter une part plus importante de la TSCA aux départements, à hauteur de 200 millions d’euros. Je soutiendrai naturellement l’amendement de notre collègue, qui prévoit 700 millions, mais si d’aventure vous ne votiez pas en sa faveur, chers collègues, je ne peux que vous inviter à adopter le mien, car nos départements ont vraiment besoin de moyens supplémentaires.

M. le rapporteur général. Comme vous, je suis très sensible à la question des finances des départements. Nous avons reçu un courrier de Départements de France qui nous alerte sur la situation budgétaire actuelle. C’est peut-être l’échelon, parmi les collectivités locales, qui est le plus en souffrance, puisque les départements n’ont plus aucune autonomie malgré les charges qui pèsent sur eux.

Comment répondre à cette situation ? Vous voulez mobiliser des ressources qui vont aujourd’hui à la sécurité sociale, à hauteur de 900 millions d’euros pour l’amendement de M. de Courson, et de 330 millions – et non 200 millions – pour celui de M. Delautrette. Vous avez déposé ces amendements en faisant abstraction de l’article 12, qui fait basculer cette ressource de la branche famille et, dans une moindre mesure, de la branche autonomie vers la branche vieillesse. C’est donc elle que vous priveriez. Or j’avais cru comprendre que les socialistes voulaient un décalage, une suspension ou une abrogation de la réforme des retraites, ce qui a un coût. Je rappelle par ailleurs que la commission a supprimé, à l’article 7, l’une des solutions proposées pour le financement de cette demande.

D’une manière plus générale, la sécurité sociale a des ressources affectées, et je ne suis pas sûr qu’il faut déshabiller Pierre pour habiller Paul. Je préférerais qu’on traite les problèmes des départements dans le cadre du PLF et que, si je puis permettre, vous laissiez un peu tranquille la sécurité sociale, qui se trouve déjà dans une situation financière un peu compliquée. Alors que son déficit était de 17 milliards d’euros au commencement de nos travaux, nous l’avons déjà alourdi, par nos choix collectifs, de quelques milliards de plus.

Je vous invite plutôt à retirer ces amendements, même si j’entends votre message. Je suis prêt à soutenir les départements avec vous – nous avons ce combat en commun –, mais pas de cette façon.

Mme Anne Bergantz (Dem). Si j’ai bien compris le mécanisme, on prendrait à la branche famille 700 millions d’euros pour les donner aux Sdis – ces crédits iraient donc de la famille aux pompiers. Sans minimiser la question du financement des Sdis, je trouve cette proposition assez saugrenue.

Par ailleurs, la branche famille a effectivement un excédent, mais cela n’a pas toujours été le cas. Soyons donc prudents. S’il y a un excédent, c’est en raison d’une baisse de la natalité. Je ne suis pas certaine qu’on puisse la piloter au moyen de crédits mais il faudrait vraiment mener une réflexion sur l’accompagnement du désir d’enfant, qui a nécessairement une dimension financière. Ce que je comprends, monsieur de Courson, c’est qu’en réalité vous baissez les bras dans ce domaine.

Par ailleurs, prendre 700 millions d’euros à la branche famille reviendrait, comme M. le rapporteur général l’a dit, à creuser d’autant le déficit de la sécurité sociale, donc la dette.

M. Charles de Courson (LIOT). Monsieur le rapporteur général, pourriez-vous préciser le montant transféré de la branche famille à la branche vieillesse ?

M. le rapporteur général. Le total de la TSCA qui va à la sécurité sociale s’élève à 1,2 milliard d’euros – c’est que représente la tuyauterie prévue à l’article 12.

M. Stéphane Delautrette (SOC). Je peux vous donner une piste pour compenser la baisse de recettes de la branche famille. Nous pourrions faire passer le point de sortie des allégements généraux de cotisations de 3 à 2 Smic, toutes les études démontrant l’inefficacité des allégements au-delà de ce seuil.

M. le rapporteur général. Comme je l’ai précédemment expliqué, j’ai déposé des amendements au PLF pour récupérer les 3,1 milliards d’euros supplémentaires qui seront collectés cette année. J’espère que vous soutiendrez ces amendements, comme Charles de Courson.

M. Charles de Courson (LIOT). Je ne comprends pas votre réponse. L’excédent prévu est de 700 millions d’euros après, et non avant, le transfert dont vous avez parlé. Votre argument ne tient donc pas.

M. le rapporteur général. Je vous invite à consulter l’annexe 3 au PLFSS, qui comporte tous les éléments au sujet du transfert réalisé par l’article 12. Le jeu de tuyauterie conduit vers une branche des ressources qui allaient à une autre. Si nous faisons une ponction au profit des départements, les crédits n’iront pas à la branche prévue.

La commission rejette successivement les amendements.

Amendement AS701 de Mme Sandra Delannoy

Mme Sandra Delannoy (RN). Cet amendement permettra de renforcer la détection des cumuls frauduleux d’activité, salariée ou indépendante, avec le versement des prestations sociales. Selon un rapport d’information du Sénat publié en 2024 et intitulé « IA, impôt, prestations sociales et lutte contre la fraude », la direction générale des finances publiques (DGFiP) a démontré l’efficacité de l’intelligence artificielle et des croisements de données pour la détection automatisée des anomalies et le recouvrement des sommes indues, alors que les caisses de sécurité sociale hésitent à franchir le cap, au nom de craintes liées à la protection des données personnelles, au respect des droits fondamentaux et à la maîtrise des technologies. Cet amendement ne laissera plus le croisement de données au bon vouloir des agents de l’État, puisqu’il sera rendu automatique, dans un cadre sécurisé et encadré par la Commission nationale de l’informatique et des libertés (Cnil), pour les principales branches de la sécurité sociale – unions de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d’allocations familiales, Cnaf et Cnam –, afin de prévenir la fraude sans augmenter la charge administrative.

M. le rapporteur général. Votre exposé sommaire ne correspond pas au dispositif de l’amendement. Nous voulons tous lutter contre la fraude. Un projet de loi visant à lutter contre toutes les fraudes, sociales et fiscales, sera ainsi examiné au Sénat à partir du 12 novembre, puis rapidement à l’Assemblée nationale. Ajouter le mot « automatiquement » aux dispositions d’un article qui prévoit déjà des échanges d’informations ne conduira pas, sur le plan opérationnel, à un changement.

Votre amendement est un peu symbolique : sa portée ne correspond pas à vos ambitions. Je vous invite donc à le retirer ; sinon, avis défavorable.

Mme Danielle Simonnet (EcoS). Je m’insurge contre l’exposé sommaire. Prétendre que « la DGFiP démontre l’efficacité de l’intelligence artificielle », c’est contredire ses syndicats, unanimes pour affirmer le contraire après avoir réalisé des questionnaires internes.

On a imposé aux inspecteurs de la DGFiP de travailler pour moitié avec l’intelligence artificielle, ce fut une catastrophe. Il est démontré que l’intelligence artificielle n’est pas efficace en matière de contrôle fiscal.

La commission des finances a prévu de mener – quand ? – une mission d’information dont l’intitulé est « Faire des économies grâce à l’intelligence artificielle » – je vous laisse imaginer ce que j’en pense. Laissons-la travailler, avec objectivité j’espère.

On ne peut pas décréter de but en blanc que l’intelligence artificielle a été utile pour lutter contre la fraude fiscale et sociale. Elle a servi de prétexte pour supprimer en masse des postes de fonctionnaires.

Le fonds de dotation des administrations fonctionne comme suit : si elles endossent des suppressions de postes, on leur donne des moyens pour développer l’intelligence artificielle. À l’arrivée, c’est une catastrophe. Quant aux croisements de données, il est essentiel de bien écouter ce qu’en dit la Cnil, qui y est plutôt défavorable.

Mme Justine Gruet (DR). Quoi que l’on pense de l’intelligence artificielle, nous ne pouvons pas aller à contre-courant de la gestion par algorithmes. Il nous faut donc un outil technologique pour la rationaliser et s’assurer qu’elle demeure un moyen, dans l’attente de véritables outils législatifs qui, dans le cadre d’un projet de loi, la mettront au service de la lutte contre la fraude sociale et fiscale. Mieux contrôler, c’est valoriser ceux qui respectent les règles.

La commission rejette l’amendement.

Amendements AS329 de Mme Élise Leboucher et AS124 de M. Jérôme Guedj (discussion commune)

Mme Élise Leboucher (LFI-NFP). Je m’inscris dans la continuité des propos de Mme Gruet : préoccupons-nous de ceux qui fraudent ! Depuis 2024, il est possible de recouvrer la cotisation sociale d’un professionnel de santé frauduleux, mais de façon facultative et partielle. Dans l’espace public et médiatique, les débats sur la fraude se concentrent essentiellement sur les assurés, alors même qu’ils ne représentent que 18 % de son montant, contre 68 % pour les professionnels.

Nous considérons que l’annulation des cotisations sociales prises en charge par l’assurance maladie doit être systématique et entière. C’est le moindre respect que nous devons à la sécurité sociale.

Mme Sandrine Runel (SOC). Je défends l’amendement AS124. Le remboursement des cotisations n’est pas obligatoire. Nous souhaitons que les médecins frauduleux, qui délivrent des arrêts maladie injustifiés, ne respectent pas les obligations de la sécurité sociale et, ce faisant, abîment le patrimoine de ceux qui n’en ont pas, remboursent véritablement les cotisations sociales.

On oppose souvent la fraude fiscale à la fraude sociale. Dire aux médecins qu’ils doivent être exemplaires, c’est envoyer un signal. Il faut arrêter de toujours matraquer les assurés. Ce ne sont pas eux qui abîment notre sécurité sociale, mais les pratiques frauduleuses.

M. le rapporteur général. La LFSS 2 024 a renforcé le pouvoir de sanction des professionnels de santé coupables de fraude par l’assurance maladie, qui peut désormais récupérer les sommes prises en charge indûment et non plus seulement suspendre la participation aux cotisations. Les amendements, en prévoyant une procédure automatique, ne lui laissent aucune marge de manœuvre. Or, selon la qualification que l’on donne à la désignation de la prise en charge des cotisations, elle peut revêtir ou non le caractère d’une sanction administrative.

Si le premier alinéa de l’article L. 114-17-1-1 du code de la sécurité sociale a été ainsi rédigé – je me souviens des échanges que j’ai eus alors avec Jérôme Guedj –, c’est en vertu du principe constitutionnel d’individualisation des peines, qui s’applique également aux sanctions prononcées par l’administration et place le législateur dans l’impossibilité de prévoir des sanctions automatiques. Adopter des dispositions telles que celles prévues par les amendements faisait courir un risque à tout le dispositif. Celui que court l’amendement de M. Guedj est moindre, mais il comporte quand même une part d’automaticité.

Je n’en souscris pas moins à la nécessité de lutter contre la fraude non seulement des assurés mais aussi des professionnels. Tel est l’objet de l’article 17 du projet de loi relatif à la lutte contre les fraudes sociales et fiscales, que nous étudierons dans quelques semaines.

Demande de retrait ; à défaut, avis défavorable.

Mme Sandrine Runel (SOC). Le risque de censure du Conseil constitutionnel ne pèse pas sur l’automaticité du prélèvement sur prestation s’il s’agit de bénéficiaires du RSA. Adoptons notre amendement en dépit de ce risque. Nous verrons ce qu’en dira le Conseil constitutionnel. Nous verrons s’il préfère sanctionner les bénéficiaires du RSA ou les médecins.

Mme Joëlle Mélin (RN). Il est tout à fait clair que tout professionnel de santé qui fraude doit être sanctionné. La lutte contre la fraude est un objectif majeur de nos politiques de protection sociale. Mais, quand bien même les professionnels en seraient responsables à hauteur de 68 % et les assurés à hauteur de 18 %, je vous fais gentiment remarquer que les outils de contrôle interne de toutes les branches sont terriblement défectueux, dixit la Cour des comptes.

Par définition, seuls les professionnels de santé sont contrôlés au plus près. Ni les employeurs indélicats ni les usagers de santé qui se permettent des écarts ne sont contrôlés dans leur totalité. Il faut être très prudent. Nous sommes réservés sur ces amendements.

Mme Ségolène Amiot (LFI-NFP). La Cour des comptes a été assez claire : la plupart des fraudes sont le fait des professionnels. Si quelqu’un, professionnel ou assuré, enfreint le code de la route, l’amende est la même. De même, si un professionnel de santé est pris en flagrant délit de fraude, il doit intégralement rembourser.

La commission rejette successivement les amendements.

Amendement AS1746 de M. Thibault Bazin

M. le rapporteur général. Cet amendement s’inscrit dans un débat récurrent sur la réalité de la compensation des exonérations de cotisations sociales. Qu’on y soit favorable ou défavorable par principe, certaines exonérations présentent un intérêt. Quoi qu’il en soit, notre commission peut, me semble-t-il, s’accorder sur la nécessité de compenser les pertes de recettes qu’elles induisent pour la sécurité sociale.

La plupart des exonérations ciblées sont compensées par des crédits budgétaires, en application de la loi du 25 juillet 1994 relative à la sécurité sociale, à hauteur de 5,7 milliards d’euros, dont le détail figure à l’article 13 du présent PLFSS. Le montant des exonérations ciblées non compensées représente environ 2,7 milliards, dont 2,3 milliards relatifs à l’exonération de cotisations salariales sur les heures supplémentaires.

Je vous propose, par cet amendement, de faire entrer dans le droit commun de la compensation des exonérations ciblées celles qui ne sont pas compensées. Il s’agit de l’exonération de cotisations salariales sur les heures supplémentaires – 2,3 milliards d’euros –, de l’exonération de cotisations et contributions sociales des stagiaires en milieu professionnel adapté – 121 millions –, de l’exonération applicable au titre des contrats uniques d’insertion et d’accompagnement dans l’emploi – 110 millions – et de l’exonération applicable aux contrats de sécurisation professionnelle – 79 millions. Ces exonérations auraient dû faire l’objet d’une compensation sur les crédits de la mission Travail, emploi et administration des ministères sociaux mais elles ont fait l’objet de dispositions expresses de non-compensation, comme le permet notre cadre organique.

M. Hendrik Davi (EcoS). Nous soutenons l’excellent amendement de M. le rapporteur général. Ainsi, il y a des sujets sur lesquels nous progressons, au sein de la commission ! Bien entendu, nous sommes favorables à la compensation des mesures d’allègement fiscal non compensées.

Une fois cet amendement voté, nous n’aurons pas épuisé la question. Sur les 100 milliards d’euros que coûtent les niches, seuls 66 sont compensés. L’abattement de CSG et de contribution pour le remboursement de la dette sociale et le taux réduit de CSG, en particulier, ne sont pas compensés. Sans doute irons-nous plus loin l’année prochaine pour en finir avec les exonérations non compensées !

La commission adopte l’amendement.

Amendements identiques AS144 de M. Jérôme Guedj et AS236 de Mme Justine Gruet ; amendements AS161 de M. Jérôme Guedj et AS561 de M. Damien Maudet (discussion commune)

M. Sacha Houlié (SOC). Avec l’amendement AS144, il s’agit d’aller dans le sens des dispositions que nous venons d’adopter sur proposition de M. le rapporteur général, en prévoyant que toute mesure de réduction d’exonération de cotisations en vigueur à partir du 1er janvier 2026 est compensée par la suppression d’autres mesures d’exonération de cotisations. Il s’agit en somme de ne pas accroître le volume déjà élevé d’aide publique des entreprises, qui s’élève à 211 milliards d’euros, soit 8,4 % du PIB de notre pays.

Il s’agit, au fond, d’arrêter de vider les caisses en continuant d’exonérer jour après jour de nouvelles cotisations sociales au profit de nouveaux dispositifs. Plusieurs groupes, de sensibilités diverses, ont déposé des amendements en ce sens. J’espère qu’ils bénéficieront de la même unanimité que l’amendement AS1746.

Mme Justine Gruet (DR). Il s’agit d’établir le principe de compensation systématique et intégrale des exonérations de cotisations sociales, en faisant en sorte que tout nouveau dispositif induise la suppression d’un dispositif existant. Nous n’avons plus les moyens financiers d’ajouter des exonérations, ni des taxes d’ailleurs, dans notre pays le plus taxé au monde.

Nous devrions appliquer plus souvent le principe consistant à dépenser non plus mais mieux, et de ne pas toujours taxer plus. Ainsi, nous pourrions mieux valoriser le travail, diminuer nos dépenses sociales et protéger nos concitoyens les plus vulnérables.

Par-delà les exonérations, il nous arrive, dans notre travail de législateur, d’empiler des dispositifs sans en analyser et en évaluer suffisamment la pertinence, ni en supprimer quand nous en créons. Il s’agit de limiter un peu la bureaucratie et surtout de redonner du sens à ce que nous faisons dans notre travail de législateur.

M. Jérôme Guedj (SOC). J’ai vraiment l’impression qu’il y a un consensus, après le vote de l’excellent amendement du rapporteur général Thibault Bazin, pour rappeler le principe de la compensation de toute exonération. Nous plaçons la focale sur les 2,6 milliards d’euros – désormais 2,7 milliards – d’exonération de cotisations salariales sur les heures supplémentaires qui ne sont pas compensés. Si j’étais taquin, je dirais que, depuis que cette exonération n’est pas compensée, elle a coûté autant aux finances publiques que le déficit de la sécurité sociale.

Mme Élise Leboucher (LFI-NFP). L’amendement AS561 vise à créer un principe de non-prolifération des dispositifs d’exonération de cotisations sociales en prévoyant que chaque nouveau dispositif fasse l’objet de la suppression d’un dispositif existant pour un montant équivalent. En 1993, la sécurité sociale se finançait à 82 % par les cotisations. Aujourd’hui, les cotisations ne représentent plus que 49 % de ses recettes.

La prolifération des exonérations dévoie le modèle assurantiel de la sécurité sociale, initialement construit sur la cotisation des travailleuses et travailleurs afin de couvrir les risques auxquels ils sont exposés. Cette prolifération mène à définancer progressivement et à bas bruit la sécurité sociale.

Le montant total des exonérations a dépassé 90 milliards d’euros en 2024. Nous ne pouvons pas continuer sur ce chemin de fiscalisation de la sécurité sociale. Il convient au moins de plafonner le volume global d’exonérations pesant sur la sécurité sociale en instaurant une règle de compensation de toute nouvelle niche sociale.

M. le rapporteur général. Après avoir défendu l’amendement AS1746, je ne peux pas écarter d’un revers de main l’idée d’une compensation automatique des exonérations de cotisations. J’y ai donc réfléchi.

D’abord, notre cadre organique, que nous avons réformé il y a quelques années, a évolué. Les exonérations de cotisations et contributions sociales votées hors loi de financement sont bornées dans le temps. C’est une avancée pour réguler, sinon limiter, leur prolifération – Jérôme Guedj siégeait déjà dans cette commission lorsque nous avons adopté ce dispositif.

Ensuite, une absence de compensation par le budget de l’État n’est pas toujours synonyme de non-compensation. Certaines exonérations entrant dans le champ d’application des amendements sont compensées par l’affectation de recettes. Depuis deux jours et demi, nos débats ont montré que les idées de recettes pour financer des exonérations de cotisations ne manquent pas.

Ce qui m’inquiète, c’est l’application opérationnelle des dispositions proposées, qui obligent, si l’on crée une exonération pour un secteur particulier, à en supprimer une dans un autre secteur même si elle est toujours justifiée, ce qui serait injuste. Je comprends l’idée qui sous-tend les amendements, mais leur application peut aboutir à l’effet inverse de celui recherché.

Demande de retrait ; à défaut, avis défavorable.

M. Nicolas Turquois (Dem). S’agissant du déroulement de nos débats, je constate que la règle consistant à donner la parole à deux orateurs par amendement, un pour et un contre, a un peu démobilisé nos collègues. Certains quittent la salle, d’autres parlent entre eux, ce qui crée un bruit de fond désagréable. Sur les sujets importants, cette règle crée des frustrations et décourage certains collègues de prendre part aux débats.

Les compensations prévues par les amendements sont trop automatiques. Pourquoi faudrait-il annuler des exonérations pertinentes ? L’amendement du rapporteur général est pertinent, ceux-là ne le sont pas, quand bien même il faut sécuriser nos finances publiques.

M. Damien Maudet (LFI-NFP). Le rapporteur général nous objecte que nous obligeons à supprimer une exonération ici pour en créer une là. La question mérite d’être posée. Outre que les exonérations doivent d’ores et déjà être compensées, l’objectif n’est pas d’en donner à tout le monde. Une exonération, c’est un trou que l’on creuse dans le budget, compensé avec les impôts des Français par la TVA. Elle doit présenter un intérêt stratégique évident.

D’après le rapport du sénateur Fabien Gay, il y a eu 210 milliards d’euros d’aides aux entreprises et d’exonérations de cotisations en 2023. Cela ne laisse pas d’interroger. En 2024, LVMH a perçu des aides à hauteur de 275 millions d’euros, dont 197 millions sont des exonérations de cotisations, et réalisé 15 milliards de bénéfices. Avait-il besoin de ces 197 millions d’exonérations de cotisations sociales ? Je n’en suis pas sûr. Il est donc possible de réduire les exonérations pour en augmenter d’autres, car elles pourraient l’être dans de nombreux secteurs, auxquels elles ne sont pas absolument nécessaires.

M. le rapporteur général. Il faut mettre un terme à la non-compensation des exonérations. Tel est le sens de l’amendement que j’ai défendu, qui s’inscrit dans l’esprit de la loi Veil de 1994.

La limite du raisonnement qui sous-tend les amendements que nous examinons est qu’il ne tient pas compte de la dynamique des exonérations. Il faudrait par exemple, pour créer une exonération qui coûte 100 millions d’euros, en supprimer une autre au coût identique l’année considérée mais différent trois ans plus tard.

L’impact des exonérations, à la hausse et à la baisse, varie selon les secteurs et l’activité. Il faut s’inscrire dans une logique dynamique tenant compte de la vie des dispositifs.

La commission rejette les amendements identiques AS144 et AS236.

Puis elle adopte l’amendement AS161.

En conséquence, l’amendement AS561 tombe.

Amendements identiques AS36 de Mme Sylvie Bonnet et AS1711 de M. Stéphane Delautrette

Mme Josiane Corneloup (DR). L’amendement AS36 vise à faire en sorte que l’État partage à égalité avec les départements la charge de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) et de la prestation de compensation du handicap (PCH), afin de garantir la cohérence et la pérennité du financement de la perte d’autonomie et du handicap. Le constat, nous le connaissons tous : les montants de PCH et d’APA versés par les départements ont fortement augmenté, en raison notamment de la hausse du nombre de bénéficiaires.

L’accroissement de la charge des départements résulte de facteurs dont ils n’ont pas la maîtrise et relèvent de ce fait de la solidarité nationale, au premier rang desquels le vieillissement de la population. Les données dont nous disposons sont suffisamment documentées pour que nous ne doutions pas que les dépenses liées à l’APA augmenteront. Quant à l’explosion du coût de la PCH, il est dû au vieillissement des personnes en situation de handicap et à l’extension des droits, les maladies mentales ayant été incluses dans le champ du handicap.

À l’aune de ce constat, il est nécessaire de rééquilibrer la participation de l’État à égalité avec les départements.

M. Stéphane Delautrette (SOC). Les départements jouent un rôle primordial en matière d’action sociale et assurent les versements afférents, dans leur grande diversité. Pour diverses raisons, notamment l’évolution des critères d’éligibilité, le nombre de bénéficiaires n’a cessé d’augmenter. Tout cela a le plus souvent été décidé par l’État sans progression de sa compensation au titre de la conduite de ces politiques, qui relèvent de la solidarité nationale, ce qui place les départements en difficulté.

Mon amendement vise à faire en sorte que l’État contribue à hauteur de 50 % de la dépense engagée par les départements pour les politiques du handicap et du vieillissement. Je ne peux que vous inviter à les soutenir. Par anticipation de ce que dira peut-être M. Bazin, je rappelle qu’il n’y a rien de plus normal à financer les politiques sociales avec l’argent collecté pour le social.

M. le rapporteur général. Je rejoins votre préoccupation pour les départements, qui sont en première ligne. Toutefois, votre proposition de prélever une fraction de la CSG dont bénéficie actuellement la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) causerait le déficit de la branche autonomie. De fait, cela induirait un transfert d’environ 630 millions d’euros en 2026 et de 1,4 milliard d’ici à 2027.

Je vous rejoins concernant l’enjeu du financement à parité de la compensation. Oui, il faut que l’État contribue mieux, mais pas en retirant des fonds à la CNSA. Celle-ci en a besoin, justement pour aider financièrement les départements !

C’est l’une des frustrations de notre débat : la compensation des prestations versées par les collectivités locales relève du PLF et non du PLFSS. Je vous demande donc de retirer vos amendements, afin de ne pas fragiliser la CNSA, qui a de grands défis devant elle.

M. Stéphane Delautrette (SOC). Très bien, évoquons donc le PLF. La suppression de diverses ressources fiscales des départements a été compensée par le versement d’une fraction de la TVA. Les promoteurs de cette réforme l’ont vendue en expliquant que les départements bénéficieraient du dynamisme de cette taxe – ils n’en bénéficieront finalement pas, car le PLF prévoit un écrêtement de leurs recettes de TVA.

C’est absurde. On finance des politiques sociales par la TVA, alors que tout le monde mesure que c’est l’impôt le plus injuste. Il serait plus cohérent que les budgets sociaux financent les politiques sociales et que les autres politiques territoriales soient financées par d’autres ressources.

Mme Josiane Corneloup (DR). J’entends que la question pourra être abordée dans le PLF, mais je me demande comment les départements pourront assumer leurs charges financières dans les mois et années qui viennent.

Mme Joëlle Mélin (RN). Alors que nous comptions nous abstenir, cette discussion nous pousse à voter contre ces amendements.

La cinquième branche – celle de l’autonomie – est inaboutie. Faute d’avoir prévu un financement ad hoc, nous sommes contraints à des transferts entre le budget de l’État, celui de la sécurité sociale et celui des collectivités territoriales, alors que ces trois budgets reposent chacun sur une philosophie et des prélèvements différents. En outre, la Cour des comptes nous rappelle que la cinquième branche ne dispose d’aucun outil technique de contrôle interne.

Je comprends que les départements sont à l’os, mais peut-être y a-t-il d’autres postes de dépenses à limiter dans leur budget. Je comprends qu’on veuille les aider, mais pas de cette manière. La porosité entre les trois budgets est une mauvaise chose.

Mme Justine Gruet (DR). Alors que les députés doivent respecter l’article 40 de la Constitution, qui impose de compenser toute création d’une charge publique, l’État, lui, n’a pas à compenser les nouvelles charges qu’il impose aux collectivités. Il devrait pourtant y être obligé.

Il importe de décloisonner les cinq branches. Actuellement, celles-ci ne fonctionnent absolument pas de la même manière. Alors qu’un dépassement de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie ne pose aucun problème, la prise en charge de la dépendance est limitée par le manque de financements.

La commission rejette les amendements.

Amendements AS1315 et AS1335 de M. Karim Ben Cheikh (discussion commune)

M. Hendrik Davi (EcoS). Ces amendements visent à transférer une partie de la fraction de la CSG sur les revenus du patrimoine affectée à la Caisse d’amortissement de la dette sociale (Cades) à la Caisse des Français de l’étranger (CFE), pour donner à celle-ci les moyens d’assurer durablement sa mission de service public. L’amendement AS1335 prévoit un transfert moindre que l’AS1315 car c’est un amendement de repli.

Actuellement, la CFE, qui a le même statut que les caisses primaires d’assurance maladie, est intégralement financée par les Français de l’étranger. Elle ne reçoit aucun soutien de l’État, ni aucune taxe affectée, alors même que les Français de l’étranger contribuent à la CSG sur leurs revenus de source française et participent donc au financement de la solidarité nationale. C’est une rupture d’équité flagrante.

Comme toute caisse de sécurité sociale, la CFE a une obligation d’accueil universel, sans sélection médicale ni limite d’âge, ce qui fragilise son équilibre financier. Elle demeure le seul lien de sécurité sociale pour nos compatriotes établis hors de France.

Le transfert de CSG proposé dans ces amendements transpartisans garantirait un financement pérenne à la CFE. À défaut de soutien de soutien financier, cette caisse de sécurité sociale pourrait disparaître dans les trois à cinq ans, selon les alertes notamment lancées par l’Inspection générale des affaires sociales,.

M. le rapporteur général. M. Ben Cheikh avait déjà déposé de tels amendements l’an dernier. Mon prédécesseur l’avait appelé à attendre les conclusions des assises de la protection sociale des Français de l’étranger. Ces assises ont rendu leurs conclusions il y a une dizaine de jours. La ministre déléguée chargée des Français de l’étranger les analyse. J’ai hâte de connaître le retour de l’exécutif, pour apporter une réponse au problème que vous soulevez.

En attendant, la réponse que vous apportez avec cet amendement n’est pas adaptée, car elle réduirait les ressources de la Cades de plusieurs dizaines de millions d’euros. Or la Cades sert à rembourser notre dette sociale. Nous ne devons surtout pas réduire nos capacités de remboursement, sinon, emprunter nous coûtera plus cher. Je vous invite à relancer la ministre déléguée chargée des Français de l’étranger et à retirer votre amendement ; à défaut, avis défavorable.

M. Michel Lauzzana (EPR). Comment pourrait-on priver la Cades de ressources, alors qu’à plusieurs reprises, nous avons dû chercher des financements pour lui permettre de faire face au remboursement de la dette ? Ces amendements ne tournent pas.

La commission rejette successivement les amendements.

Amendement AS202 de M. Jérôme Guedj et sous-amendement AS1757 de M. Thibault Bazin

Mme Sandrine Runel (SOC). L’amendement est défendu.

M. le rapporteur général. Cet amendement vise à augmenter la majoration de cotisations sociales pour les employeurs qui se sont soustraits intentionnellement à leur obligation de déclaration d’un travail salarié – en la matière, le caractère intentionnel importe, car il permet d’écarter les employeurs de bonne foi.

Cette proposition mesurée renforcerait la lutte contre le travail dissimulé. J’y suis favorable, sous réserve de l’adoption de mon sous-amendement de coordination. La France insoumise nous accuse d’être forts avec les faibles, mais ici, nous sommes durs avec les forts. J’essaie d’être le plus juste possible dans mes avis, au service du bien commun.

Mme Annie Vidal (EPR). Nous souscrivons à la philosophie de cet amendement, mais pour que nous le votions, il faudrait modifier son exposé sommaire, car celui-ci attaque les « macronistes ». Même si cela n’a pas d’incidence sur le plan législatif, nous ne pouvons pas laisser écrire n’importe quoi.

M. le rapporteur général. Je ne peux pas sous-amender l’exposé sommaire.

Mme Sandrine Runel (SOC). Si les socialistes devaient s’abstenir chaque fois qu’un exposé sommaire les insulte... Nous modifierons toutefois l’exposé sommaire de cet amendement pour sa présentation en séance publique, car nous sommes constructifs !

Monsieur le rapporteur général, nous sommes favorables à votre sous-amendement de coordination.

La commission adopte successivement le sous-amendement et l’amendement sous-amendé.

Amendement AS201 de M. Jérôme Guedj

Mme Sandrine Runel (SOC). L’amendement est défendu.

M. le rapporteur général. C’est bien de redresser les entreprises ; c’est encore mieux de recouvrer les sommes redressées. Or cet amendement risque d’empêcher leur recouvrement.

Demande de retrait ; à défaut, avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Amendements AS335 de M. Damien Maudet et AS338 de Mme Ségolène Amiot (discussion commune)

M. Louis Boyard (LFI-NFP). Ces deux amendements visent à augmenter les majorations de redressement en cas de récidive de travail dissimulé, dans les cinq années suivant la notification de la première infraction.

Monsieur le rapporteur général, je compte que vous les soutiendrez, car vous expliquiez tout à l’heure que les employeurs qui se soustraient intentionnellement et de manière répétée à leurs obligations doivent être sanctionnés. Il faut augmenter les sanctions pour fraude aux cotisations patronales.

M. le rapporteur général. Chers collègues de La France insoumise, je vous écoute toujours très attentivement, même si je suis souvent en désaccord avec vous. Ici, vous allez trop loin.

Pour lutter contre la fraude, le Haut Conseil du financement de la protection sociale recommande de mettre davantage l’accent sur la prévention des risques et de limiter l’accumulation de normes. En effet, lorsqu’elles sont mal construites ou trop permissives, les normes peuvent être « fraudogènes » selon l’expression du Haut Conseil. Paradoxalement, ainsi, vos propositions permettraient aux employeurs fraudeurs de continuer à bénéficier d’exonérations de cotisations sociales.

Selon moi, il faut favoriser les échanges d’information entre les administrations concernant les fraudes – nous avons déjà beaucoup légiféré en la matière et nous examinerons bientôt le projet de loi relatif à la lutte contre les fraudes sociales et fiscales.

Vous demandez une majoration très importante. Commençons déjà par recouvrer les sommes dues et par procéder aux majorations prévues.

Avis défavorable.

M. Louis Boyard (LFI-NFP). Il est normal que les sanctions soient majorées pour les fraudeurs qui récidivent dans les cinq ans : c’est une question de principe. Je ne veux pas qu’ils fraudent une troisième fois ! Cet amendement entre totalement dans la philosophie de l’amendement AS202 de M. Guedj, que vous venez de soutenir. Je ne comprends pas votre avis défavorable.

M. le rapporteur général. L’amendement de M. Guedj était plus équilibré. Il nous permet déjà de porter de 25 % à 35 % le taux de majoration des cotisations sociales en cas de travail dissimulé, et de 40 % à 50 % le même taux en cas de travail dissimulé d’une personne mineure. Peut-être faudrait-il une majoration en cas de récidive, mais le doublement que vous proposez me semble disproportionné.

La commission adopte l’amendement AS335.

En conséquence, l’amendement AS338 tombe.

*

8. Réunion du mercredi 29 octobre 2025 à 15 heures (après l’article 12 [suite] à après l’article 21)

https://videos.assemblee-nationale.fr/video.17542774_69021c617c741.commission-des-affaires-sociales--projet-de-loi-de-financement-de-la-securite-sociale-pour-2026-su-29-octobre-2025

La commission poursuit l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2026 (nos 1907 et 1999) (M. Thibault Bazin, rapporteur général ; M. Hadrien Clouet, Mme Anne Bergantz, Mme Sandrine Runel et M. Gaëtan Dussausaye, rapporteurs).

Après l’article 12 (suite)

Amendement AS367 de M. Damien Maudet

M. Louis Boyard (LFI-NFP). Il s’agit d’un amendement de coconstruction : il a été adopté en 2023 et en 2025 au Sénat lors de la discussion des projets de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS), mais dégagé ensuite par le 49.3.

Depuis un peu plus de dix ans sont créées des entreprises éphémères, notamment des autoentreprises, dont le seul but est de monter des fraudes aux cotisations sociales. Malheureusement, l’arsenal législatif qui nous permet de lutter contre ce phénomène n’est pas suffisamment développé, d’où cette proposition.

Le Premier ministre s’est engagé à ne pas utiliser le 49.3 cette fois-ci. Dans le souci de travailler avec les territoires et leurs représentants, nous plaidons pour l’adoption de cet amendement.

M. Thibault Bazin, rapporteur général. Je suis d’accord avec vous sur la nécessité de lutter contre les entreprises éphémères, un véritable fléau sur lequel les dispositions existantes ne vont pas assez loin.

L’article 21 du projet de loi de lutte contre les fraudes sociales et fiscales prévoit une adaptation de la procédure de flagrance sociale, afin que le directeur de l’union de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d’allocations familiales (Urssaf) puisse prendre des mesures conservatoires, et la suppression du caractère suspensif de l’opposition à contrainte en cas de redressement pour travail dissimulé. Si nous l’adoptions ici, nous prendrions le risque que la mesure n’aboutisse pas, car elle ne relève pas du champ d’une loi de financement de la sécurité sociale (LFSS).

Je vous propose donc de retirer votre amendement, sans quoi j’émettrai un avis défavorable.

M. Louis Boyard (LFI-NFP). Je suppose que vous craignez une censure par le Conseil constitutionnel, mais ce ne serait pas la première : tentons ! Nous maintenons cet amendement, validé par le Sénat, et qui rend plus opérant le dispositif de l’article.

La commission rejette l’amendement.

Amendements AS526 de Mme Ségolène Amiot et AS532 de M. Hadrien Clouet (discussion commune)

Mme Ségolène Amiot (LFI-NFP). Je défends les deux amendements.

Nous vous proposons de rendre impossible le pillage de l’Unedic par décision gouvernementale. En effet, depuis plusieurs années, les gouvernements ponctionnent régulièrement dans ses caisses pour payer par exemple France Travail.

Ce fardeau coûte extrêmement cher, alors même que l’Unedic a pour vocation de payer les allocations des personnes privées d’emploi. À l’heure où se multiplient les plans de sauvegarde de l’emploi (PSE), en réalité des plans de sacrifice de l’emploi, il est primordial de maintenir les fonds de l’Unedic pour pouvoir payer les futurs chômeurs.

M. le rapporteur général. Si les caisses de l’Unedic sont excédentaires ces dernières années, il faut être prudent pour les années à venir, car sa dette s’alourdit.

Mais cette ponction est utilisée pour le financement des politiques de l’emploi et de formation. Le meilleur moyen d’améliorer la situation financière de l’Unedic est d’augmenter le taux d’emploi. Je suis donc opposé au premier amendement.

Le second a déjà été adopté, avant d’être censuré par le Conseil constitutionnel, car il ne relève pas d’une loi de financement de la sécurité sociale. Je vous invite donc à le retirer, sans quoi j’émets un avis défavorable.

Mme Ségolène Amiot (LFI-NFP). Il est un peu facile de dire qu’à terme, cette ponction pourrait profiter à l’emploi. Il y a aussi un décalage : vous dites en même temps que l’Unedic est excédentaire et que sa dette s’alourdit.

Et surtout, un excédent n’oblige pas à aller piquer dans la caisse. Il peut au contraire servir pour les années suivantes, en particulier lorsqu’on nous annonce encore plusieurs centaines de PSE à venir : on sait que plusieurs milliers voire centaines de milliers de salariés – d’ArcelorMittal, de General Electric, de Vencorex ou de Michelin par exemple – se retrouveront sur le carreau dans les mois à venir. Ils auront besoin qu’il y ait de l’argent dans la caisse de l’Unedic.

La commission adopte l’amendement AS526.

En conséquence, l’amendement AS532 tombe.

Amendement AS575 de M. Hadrien Clouet

M. Hadrien Clouet (LFI-NFP). Cet amendement porte sur l’Agirc-Arrco. Le fonctionnement de ce régime, et notamment son système à points, pourrait être discuté. Mais l’urgence est ici le risque de ponction arbitraire dans ses caisses par le Gouvernement.

Nous refusons le passage en force du Gouvernement sur la convention qui lie la puissance publique à l’Agirc-Arrco. Nous proposons donc de supprimer les dispositions de ce PLFSS qui permettraient un tel transfert de fonds.

M. le rapporteur général. Je faisais partie de ceux qui avaient combattu les ponctions injustifiées de l’Agirc-Arrco. Mais vous ne dites pas tout : ceux qui relevaient des régimes spéciaux jusqu’à la loi de financement rectificative de la sécurité sociale de 2023 vont être intégrés au régime général et la démographie de l’Agirc-Arrco sera donc favorable.

Il semble donc normal que le régime général contribue à couvrir les régimes spéciaux en extinction. La question concerne le montant de cette contribution. La Caisse nationale d’assurance vieillesse et l’Agirc-Arrco ont signé une convention permettant de fixer cette contribution des régimes de retraite complémentaire à l’équilibre des régimes spéciaux mis en extinction par la réforme des retraites de 2023.

Vous voilà rassuré. Je vous invite à retirer votre amendement.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS361de Mme Élise Leboucher

Mme Ségolène Amiot (LFI-NFP). Cet amendement vise à rendre impossible le report de paiement de cotisations par les employeurs coupables de fraude aux cotisations sociales.

Le droit actuel permet à des employeurs fraudeurs aux cotisations sociales de retarder le paiement de ces cotisations fraudées, après la notification de leur redressement par l’Urssaf. En effet, la contestation par recours contentieux d’une notification permet aujourd’hui la réception d’une attestation de paiement des cotisations. Par cette voie de recours, les entreprises peuvent continuer à frauder.

Cet amendement est donc un moyen de mettre fin aux fraudes en cours.

M. le rapporteur général. Il s’agit là de travail dissimulé et le cas est déjà traité. Votre proposition va trop loin. Il me semble normal que lorsqu’un employeur, possiblement un autoentrepreneur, conteste par voie contentieuse le montant des cotisations qui lui sont demandées par l’Urssaf, il puisse bénéficier de la présomption d’innocence.

Les Urssaf peuvent aussi faire des erreurs, et empêcher les personnes concernées d’obtenir des contrats en leur refusant la délivrance d’une attestation de vigilance me semble être une erreur. Il faut certes lutter contre la fraude, mais en se focalisant sur la fraude à enjeu, pas sur les entrepreneurs de bonne foi. Avis défavorable.

Mme Ségolène Amiot (LFI-NFP). On permet à des personnes qui ont déjà été sanctionnées, redressés par l’Urssaf, de poursuivre leurs méfaits. Il n’y a aucun moyen de les en empêcher si l’on continue à délivrer cette attestation.

Je vous invite à regarder de près ce mécanisme très technique, car nous devons trouver une solution pour empêcher que la fraude se perpétue avec le blanc-seing de l’Urssaf – elle délivre cette attestation de paiement alors même que le document précédent concerne un redressement à cause d’une fraude.

La commission adopte l’amendement.

Amendements AS371 de Mme Ségolène Amiot et AS1748 de M. Thibault Bazin (discussion commune)

M. Louis Boyard (LFI-NFP). L’un des deux amendements sera adopté, mais il existe un désaccord entre notre groupe et le rapporteur général. Une réforme sur le recouvrement des cotisations, notamment pour les autoentrepreneurs, fixait un seuil de sanction à 7 500 euros pour les plateformes comme pour les gens qui travaillent pour elles. Nous sommes tous d’accord sur le fait qu’il faut mettre fin à cette uniformité.

M. Bazin propose de diviser par deux la sanction pour les travailleurs et de multiplier par deux celle appliquée aux plateformes. Mais les plateformes n’ont pas un revenu deux fois plus élevé que les travailleurs ! Le revenu moyen d’un travailleur des plateformes est de 590 euros. En 2022, le chiffre d’affaires déclaré de Deliveroo s’élevait à 320 millions d’euros. Le différentiel proposé par le rapporteur n’est donc pas le bon.

C’est pourquoi nous proposons, par l’amendement AS371, une autre répartition : 75 euros pour les travailleurs et 750 000 euros pour les plateformes, soit un niveau plus équilibré que celui que propose l’amendement de M. le rapporteur général.

M. le rapporteur général. Ma proposition va pourtant dans le même sens ; j’espérais même vous satisfaire. Proposer la même sanction est surprenant, en effet, alors que les plateformes ont en effet des moyens plus importants. Mais votre raisonnement comporte une limite : la sanction pour la plateforme n’est pas de 15 000 euros – dans ma proposition – en tout et pour tout, mais de 15 000 euros par travailleur. La sanction peut donc être multipliée par trois, par dix...

J’ajoute que cette sanction s’applique en cas de non-transmission des éléments permettant l’identification des travailleurs des plateformes. Elle n’est donc pas exclusive de la sanction déjà prévue pour la plateforme en cas de méconnaissance de l’obligation de précompte, qui peut s’élever jusqu’à 5 % du chiffre d’affaires. La plateforme subit donc aussi une autre sanction.

M. Louis Boyard (LFI-NFP). Je me fais peu d’illusions quant à l’avenir de notre amendement. Cependant, je soulignerai que, pour une plateforme, 15 000 euros multipliés par 3, 4 ou 5 sont une somme supportable. Pour un travailleur des plateformes, 3 250 euros ruinent une vie. Je trouve donc votre amendement violent pour le travailleur, mais pas suffisamment pour la plateforme.

Je propose un compromis : garder la sanction de 15 000 euros que vous proposez pour les plateformes – même si nous redéposerons notre amendement pour tenter d’obtenir une somme supérieure – et baisser la limite de 3 250 euros pour les travailleurs, une somme considérable pour des gens dont le revenu moyen est de 590 euros.

Votre amendement ne relevant donc pas vraiment de notre conception de la justice, j’appelle donc à voter le nôtre. J’aimerais cependant connaître votre avis sur ma proposition.

Mme Danielle Simonnet (EcoS). Les travailleurs des plateformes sont en quasi-totalité des autoentrepreneurs dont les revenus mensuels sont bien inférieurs au smic. Parmi eux, les véhicules de transport avec chauffeur sont parmi ceux qui ont les plus hauts revenus – c’est dire à quel point les autres, livreurs à vélo ou agentes de nettoyage, gagnent peu. Le montant de 3 250 euros que vous proposez est donc terrifiant et extrêmement lourd, car un travailleur des plateformes ne se remet pas d’une telle somme en une année.

En revanche, les plateformes brassent énormément d’argent sans aucune responsabilité, puisqu’elles prétendent n’être qu’un moyen de mise en relation pour des services. La transposition dans le droit français de la directive européenne « présomption de salariat » balayera bientôt cela.

Mais le ratio proposé par le rapporteur général, 3 250 contre 15 000 euros, n’est pas à la hauteur du décalage complet entre un livreur à vélo et Deliveroo. Nous préférons l’amendement de Mme Amiot ; mais il faut vraiment changer la règle actuelle.

M. le rapporteur général. Lisant tous vos amendements, je trouvais en effet l’asymétrie non pertinente, d’où la baisse proposée pour le travailleur et l’augmentation pour la plateforme. Les sanctions inscrites dans la loi sont un maximum : la sanction peut donc être inférieure aux fameux 3 250 euros, elle dépend des éléments constatés.

De plus, la sanction pour la plateforme s’applique pour chaque travailleur ; or vous proposez ici 750 000 euros par travailleur. Si la plateforme en a cent, votre sanction me semble disproportionnée. Une comparaison des deux chiffres ne fonctionne donc pas, car il faut le multiplier par le nombre de travailleurs pour la plateforme. C’est pourquoi je suis défavorable à votre amendement.

M. Louis Boyard (LFI-NFP). Pour des personnes dont le revenu est souvent inférieur à 590 euros et même s’il ne s’appliquait qu’à une seule personne, un maximum de 3 250 euros reste trop élevé. Pourriez-vous retravailler l’amendement en baissant le seuil pour le travailleur ? Nous sommes prêts à rediscuter les 75 euros que nous proposons.

Mme Joëlle Mélin (RN). Nous nous opposons à l’amendement de Mme Amiot. Nous pouvons entendre que le montant peut être considéré comme disproportionné pour un autoentrepreneur, mais pas le poncif répété à l’envi l’année dernière, celui du gentil fraudeur qui, le pauvre, ne pourrait pas payer une éventuelle sanction.

Les sommes sont quant à elles arbitraires et nous en laissons la responsabilité aux auteurs des amendements.

M. le rapporteur général. Quelle que soit la teneur des amendements que nous adoptons ici, nous repartirons en séance du texte initial – heureusement d’ailleurs, vu la teneur de certains amendements. Nous pouvons donc nous prononcer maintenant et faire d’autres propositions pour la séance.

Je vous alerte simplement sur cette disproportion, après avoir relevé dans votre amendement la partie qui me semblait pertinente.

Mme Danielle Simonnet (EcoS). Si les travailleurs étaient des salariés, ce précompte n’existerait pas. En droit du travail, quelle est l’assise de cette réforme qui oblige les plateformes à faire un précompte de cotisations sociales ? Car soit les travailleurs sont des salariés et les plateformes des employeurs, et elles payent leurs cotisations, soit ils sont des indépendants, et il ne doit pas y avoir de précompte.

M. le rapporteur général. Il s’agissait de leur créer des droits.

Mme Danielle Simonnet (EcoS). Il s’agit donc bien de ce tiers statut complètement fumeux qui sautera dans un an avec la transposition de la directive, et auquel nous sommes fermement opposés.

La commission rejette l’amendement AS371.

Puis elle adopte l’amendement AS1748.

Article 13 Compensation par l’État des pertes de recettes pour la sécurité sociale

Amendement de suppression AS321 de M. Damien Maudet

Mme Élise Leboucher (LFI-NFP). Cet article approuve 5,7 milliards d’euros de compensation d’exonération de cotisations sociales. Or la multiplication des dispositifs d’exonérations de cotisations et de contributions sociales vise à définancer progressivement la sécurité sociale.

Le montant total de ces exonérations atteint 88,5 milliards d’euros en 2025. En 2024, la sous-compensation des allégements généraux représentait 5,5 milliards de pertes de recettes. Cette politique d’abaissement du prix du travail ne produit aucun effet sur l’emploi ; elle ne fait que nourrir les profits et incite les entreprises à maintenir les bas salaires.

La multiplication des exonérations a provoqué une fiscalisation avancée de la sécurité sociale, qui tire désormais moins de la moitié de ses recettes des cotisations sociales. Cet énorme gâchis se paie sur le dos des malades. Nous rejetons d’un bloc cette logique et appelons à reconquérir la valeur produite et à fixer les niveaux des cotisations de telle sorte que les recettes permettent de satisfaire l’ensemble des besoins de la sécurité sociale.

Dans une telle situation, les compensations n’auraient plus lieu d’être. Pour toutes ces raisons, nous appelons par l’amendement AS321 à la suppression de cet article.

M. le rapporteur général. Les allégements généraux, sur lesquels je vous ai répondu lors de la discussion de l’article 12, ne sont pas l’objet de cet article, qui concerne les exonérations ciblées. J’ai déposé un amendement à l’article 40 du projet de loi de finances (PLF) afin que nous puissions récupérer les sommes liées à la réforme des allégements généraux, notamment les 3,1 milliards d’euros espérés l’année prochaine.

Il est paradoxal de vouloir supprimer cet article sur les exonérations ciblées, car cela irait à l’encontre de l’objectif de compensation des exonérations de cotisations sociales.

Avis défavorable.

Mme Annie Vidal (EPR). Nous sommes contre cet amendement : ce que vous proposez, c’est de supprimer 5,7 milliards d’euros de compensation d’exonérations ; cela priverait la sécurité sociale de cette somme.

M. Jérôme Guedj (SOC). J’ai une question sur la cohérence de cet article avec les votes précédents. Il prévoit en effet une baisse de 700 millions d’euros de la compensation « pour tenir compte des mesures contenues dans le présent projet de loi en vue de réaliser des économies ».

Or ces économies concernent, notamment, je crois, les exonérations au titre de la loi pour l’ouverture et le développement économique de l’outre-mer. Le tableau est-il à jour par rapport aux votes précédents, puisque nous avons refusé des mesures d’économie qui donnaient lieu à compensation ?

M. le rapporteur général. Les tableaux du projet de loi initial n’ont évidemment pas changé, puisque les votes réalisés ces trois derniers jours ne modifient pas automatiquement le projet de loi de financement de la sécurité sociale initial.

Après trois lectures, le Gouvernement met à jour les tableaux avec tous les calculs, ce qui permet d’articuler le PLF et le PLFSS.

Cet article aborde le principe même de la compensation des exonérations ciblées. Elles évolueront dans un sens ou dans un autre, en fonction de l’arbitrage de l’Assemblée nationale, mais je pense qu’il ne faut pas supprimer cet article.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle adopte l’article 13.

Article 14 Approbation, pour l’année 2026, des tableaux d’équilibre de l’ensemble des régimes obligatoires de base et du Fonds de solidarité vieillesse

Amendement AS1499 de Mme Joëlle Mélin

Mme Joëlle Mélin (RN). Nous souhaitons la suppression de cet article, tout comme nous avons soutenu la suppression des premiers articles de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale. J’ai employé de terme d’insincérité, repris ensuite par différentes personnes. Il avait déjà été employé par M. Moscovici lorsqu’il était venu présenter les rapports de la Cour des comptes.

C’est pourquoi, comme les années précédentes, nous demandons la suppression de ces comptes et de cet équilibre qui, pour nous, n’en est pas un.

M. le rapporteur général. Comme les années précédentes, vous proposez la suppression d’un article pourtant obligatoire dans une loi de financement de la sécurité sociale. En tant que rapporteur général, je ne peux que rappeler le cadre organique et tendre à le respecter. J’émets donc un avis défavorable.

Je réponds à la question de Jérôme Guedj pour éclairer notre commission avant même d’envisager la partie relative aux dépenses. Certains voudront en effet revenir notamment sur le gel de certaines prestations de retraite, qui représentent plus de 3 milliards d’euros.

Dans la partie relative aux recettes, un calcul rapide montre que nous avons dégradé le déficit prévisionnel, passé de près de 17 milliards d’euros initialement à plus de 19 milliards maintenant, avant même d’envisager ce que nous comptons faire dans la partie dépenses. Je tenais à vous alerter sur cette dégradation du solde global.

Mme Annie Vidal (EPR). Cet article obligatoire nous fournit les tableaux d’équilibre à un instant T. Nous arrivons bientôt à la fin de la discussion de la partie recettes, qu’il serait bien de pouvoir voter pour poursuivre l’examen du texte et parler aussi des dépenses.

Mais je ne vois pas comment nous pourrions voter la deuxième partie sans les articles obligatoires et sans l’affichage des tableaux d’équilibre. Je suis opposée à la suppression de cet article absolument indispensable, même s’il méritera d’être corrigé à l’issue de nos discussions.

M. le rapporteur général. Pour clarifier le processus, nous allons nous prononcer sur cet article, puis sur l’ensemble de la partie relative aux recettes. Mais même si nous rejetions cette partie, nous continuerions à discuter de la partie dépenses : vous n’êtes pas en week-end...

Mme Justine Gruet (DR). Il y a eu une lettre rectificative : ce tableau tient-il compte de la suspension de la réforme des retraites dans les dépenses supplémentaires de la branche vieillesse ?

M. le rapporteur général. La lettre rectificative est comme un nouveau PLFSS. Les tableaux d’équilibre ont bien été mis à jour.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS1548 de M. Hendrik Davi

M. Hendrik Davi (EcoS). Cet amendement résume les nouvelles recettes proposées par le groupe Écologiste et social pour ce PLFSS, dans l’esprit du programme politique partagé du Nouveau Front populaire. Il rappelle que nous proposions 21,75 milliards d’euros pour réduire le déficit, financer durablement les hôpitaux et abroger la réforme des retraites dès 2026.

À la différence de celles du Gouvernement, nos propositions ne touchent ni les plus modestes ni les classes moyennes. Elles visent ceux qui profitent sans contrepartie : les entreprises qui bénéficient de près de 211 milliards d’euros d’aides publiques non conditionnées, les entreprises pharmaceutiques financiarisées, les hauts patrimoines et les producteurs et marchands de biens nocifs pour la santé ou l’environnement.

Il s’agit donc d’un amendement symbolique, qui résume notre contre-proposition et qui met en valeur ce que serait un budget de la sécurité sociale si la gauche et les écologistes étaient au pouvoir, ce qui ne saurait tarder.

M. le rapporteur général. Comme il est symbolique, le maintenez-vous ?

M. Hendrik Davi (EcoS). Oui. De toute façon, ces tableaux seront tous changés : celui que vous allez voter est tout aussi symbolique.

M. le rapporteur général. Ce qui n’est pas symbolique, c’est que si vous étiez au pouvoir et que nous avions adopté tous vos amendements, nous aurions 21,75 milliards de cotisations en plus ! Comme ce n’est heureusement pas le cas, il me semble incohérent de modifier le tableau.

M. Hendrik Davi (EcoS). Notez bien que, si nous n’avons pas été jusqu’aux 22 milliards d’euros, nous avons cependant cheminé, puisque vous avez adopté une augmentation de la contribution sociale généralisée (CSG) – de 1 point certes, et non de 2,8 points –, et que nous avons adopté des amendements sur les taxes comportementales.

M. le président Frédéric Valletoux. Le compromis est un long chemin.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS1500 de M. Guillaume Florquin

M. Guillaume Florquin (RN). Cet amendement vise à revaloriser le congé du proche aidant en indexant l’indemnisation sur les revenus de l’aidant, avec une couverture à 100 % des pertes salariales au niveau du smic, à 80 % jusqu’au salaire médian, puis à 50 % au-delà, et à créer une indemnité spécifique de 300 euros mensuels pour toute personne faisant le choix de vivre au domicile d’un proche dépendant ou de l’accueillir chez elle pour se consacrer pleinement à son accompagnement. Il s’agit de l’une des mesures fortes du programme de Marine Le Pen.

M. le rapporteur général. Vous évoquez un sujet qui me tient à cœur, celui des proches aidants. Pour autant, je ne comprends pas cet amendement : vous vouliez supprimer l’article, et vous proposez ensuite cette modification.

De plus, vous vous êtes également opposés à l’article 12, qui traitait justement des transferts financiers pour intervenir au niveau de la branche autonomie et couvrir les dépenses que vous proposez.

Par souci de cohérence, si vous voulez vraiment avancer sur le sujet des proches aidants, il faut donner des moyens à la branche autonomie. J’invite donc votre groupe à ne pas déposer d’amendement de suppression de l’article 12.

Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS1503 de M. Christophe Bentz

M. Christophe Bentz (RN). On demande régulièrement comment le Rassemblement national finance les dépenses. La réponse se trouve dans le contre-budget présenté par Jean-Philippe Tanguy, qui trouve 36 milliards d’euros d’économies, tant en réductions de dépenses qu’en nouvelles recettes.

En particulier, nous déposons chaque année des amendements sur le problème récurrent qu’est la suradministration de la santé, à la fois au niveau de l’État central, de l’État déconcentré – ou faussement déconcentré, avec les agences régionales de santé (ARS) – et des établissements de santé eux-mêmes. Notre amendement vise ainsi à réduire de 10 % le nombre de postes administratifs, afin de recentrer les ressources humaines et financières sur le cœur de mission des hôpitaux : le soin aux patients.

M. le rapporteur général. Je ne comprends pas bien où veut aller Jean-Philippe Tanguy : pour réduire de 10 % le nombre de postes administratifs dans les hôpitaux, il faudrait commencer par définir ce qu’est un poste administratif. Une secrétaire médicale, par exemple, a-t-elle un poste administratif ? Vous parlez de 300 millions d’euros : je suis vraiment preneur de vos hypothèses de calcul.

En tout cas, le dernier rapport de la Cour des comptes sur le personnel non soignant ne recoupe pas le périmètre de votre amendement. Qu’il y ait des marges d’efficience dans les fonctions support à l’hôpital et un besoin de rationalisation et de mutualisation, cela ne fait pas de doute. Mais un coup de rabot d’un montant fixé de façon hasardeuse ne contribuera pas à améliorer la situation.

Avis défavorable.

M. Christophe Bentz (RN). Nous sommes là pour vous expliquer les mesures de notre contre-budget que vous ne comprenez pas.

Le personnel administratif des hôpitaux a augmenté de 150 % en vingt ans. Y a-t-il eu en parallèle une amélioration significative de la qualité et de la proximité dans les services publics concrètement rendus aux patients ? Je n’en suis pas sûr, pas en tout cas à hauteur d’une augmentation de 150 %, si on pouvait la quantifier.

Nous avons commencé à chiffrer les marges d’économie. Les ARS représentent ainsi 630 millions d’euros de dépenses de fonctionnement par an. Il y aurait donc mécaniquement des économies d’échelle le jour où nous arrivons au pouvoir et où nous supprimons les ARS. L’administration de la santé est aussi une question d’échelle d’exercice des compétences.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle rejette l’article 14.

Après l’article 14

Amendement AS343 de M. Hadrien Clouet

M. Hadrien Clouet (LFI-NFP). Cet amendement vise à transférer les excédents de la Caisse d’amortissement de la dette sociale (Cades) à la branche maladie.

Depuis la création de la Cades par les ordonnances Juppé de 1996, les taux de cotisation sont gelés à la fois en montant, en assiette et sur le plafond de la sécurité sociale. Celle-ci est ainsi privée de ressources essentielles, ce qui la met en déficit, parce que les besoins continuent de croître. Puisqu’il y a un déficit, il y a un endettement ; celui-ci est placé dans une caisse de cantonnement, laquelle emprunte à des taux supérieurs à ceux de l’État, réussissant à gaspiller 75 milliards d’euros en dépenses parasitaires – commissions bancaires et frais d’intérêts. L’intérêt général plaide pour qu’on utilise l’argent disponible pour des besoins sociaux.

M. le rapporteur général. Dans votre excellent rapport d’information sur la gestion de la dette sociale, on apprend que l’écart de taux d’intérêt entre la Cades et l’État sur les emprunts à dix ans est proche de 10 points de base, c’est-à-dire de 0,01 %. Sur un emprunt de 1 milliard d’euros, une telle différence représente 1 million. Cela paraît relativement raisonnable, eu égard au fait que l’autonomie juridique de la Cades lui apporte de la souplesse pour réaliser son programme d’émission, souplesse qu’elle n’aurait pas si l’Agence France Trésor se chargeait du financement de la dette sociale au même titre que de celle de l’État. Je ne sais donc pas comment vous arrivez à un coût dix fois plus élevé du financement de la dette sociale par la Cades : cela m’étonne ; d’habitude vous êtes très rigoureux.

Par ailleurs, la Cades ne reçoit pas 1 euro de cotisations sociales, contrairement à ce qui est écrit dans votre exposé des motifs. Elle n’est financée que par la CSG, la contribution pour le remboursement de la dette sociale (CRDS) et une dotation du Fonds de réserve pour les retraites (FRR).

Avis défavorable.

Mme Annie Vidal (EPR). La présentation de la Cades faite par notre collègue Clouet ne correspond pas à la réalité. La Cades existe parce qu’une dette sociale a été créée. Celle-ci devait venir en extinction en 2024. Lors de la crise sanitaire, la sécurité sociale a parfaitement joué son rôle d’amortisseur social et économique – mieux que partout ailleurs en Europe. Cela a créé une dette, que l’on a fait reprendre par la Cades en 2020 pour couvrir des déficits jusqu’en 2024.

Tôt ou tard, tous les déficits devront être repris dans le cadre d’une nouvelle dette sociale. La Cades n’est pas un fonds obscur : elle permet à la sécurité sociale de se financer, notamment en cas de crise. Actuellement, le déficit est encore trop important. Malheureusement, bientôt, nous ne verrons plus nos déficits, puisqu’on supprime tous les tableaux d’équilibre de nos textes : nous serons dans une totale obscurité. Un peu de cohérence : ne laissons pas véhiculer de tels propos, qui vont à l’encontre de ce que représente la sécurité sociale.

Mme Joëlle Mélin (RN). Nous sommes favorables à l’amendement. Ce mécanisme a déjà été utilisé l’an dernier pour mettre nos comptes à l’équilibre, si l’on peut dire : ce processus ne correspond pas à ce que nous souhaitons mais je ne peux pas laisser dire que l’on ne peut pas l’utiliser, puisque cela a déjà été fait.

M. Hadrien Clouet (LFI-NFP). Je suis reconnaissant au rapporteur d’avoir lu mon rapport mais le problème, c’est qu’il n’en a lu qu’une page sur deux. Oui, la Cades est plus souple, mais dans quel but ? Si c’est pour coûter plus cher, cela ne sert à rien. Vous dites que la différence de taux d’intérêt n’est que de 0,01 point. Cela figure en page 65, effectivement, mais vous ne lisez que l’année 2023. N’hésitez pas à regarder les chiffres des années précédentes : le coût est certes de 22 millions d’euros en 2023 il était de 45 millions en 2022 et encore bien supérieur auparavant. Ce que vous dites n’est donc malheureusement pas vrai.

Ensuite, je vous invite à lire la page 74 du rapport – je rappelle que j’ai corédigé ce rapport avec l’actuelle ministre de la santé : c’est vous dire s’il est fiable. Il y est précisé ceci : « Déduction faite des revenus d’intérêts perçus [...], la charge d’intérêt nette de la dette sociale, y compris commissions, s’est élevée à 75 milliards d’euros constants [...] entre 1996 et 2022. [...] Rapportée sur la durée de vie de la Cades, cette somme de 75 milliards d’euros aurait amélioré le solde de 2,8 milliards d’euros par an en moyenne [...] si elle avait été affectée à la sécurité sociale. » Cette information est cosignée par Mme Rist : écoutez-la !

La commission rejette l’amendement.

Amendements identiques AS165 de Mme Sandrine Runel et AS572 de Mme Élise Leboucher

Mme Sandrine Runel (SOC). Le FRR a été créé pour assurer la protection sociale des générations à venir. Mais vous avez trouvé le moyen de le laisser investir dans des activités polluantes, notamment pétrolières et gazières, avec l’argent provenant des excédents de cotisations sociales. Nous proposons d’interdire à ce fonds d’utiliser cet argent pour continuer à contribuer au développement des activités polluantes.

Mme Ségolène Amiot (LFI-NFP). L’amendement AS572 vise à interdire au FRR d’investir dans les secteurs polluants. Sur les 20 milliards d’euros qui lui sont confiés pour investir et bonifier les sommes allouées aux retraites, 1 milliard est investi dans des entreprises très polluantes comme TotalEnergies, Saudi Aramco, BlackRock, JP Morgan ou Monsanto. Plutôt que de continuer à financer les énergies fossiles, le FRR doit investir dans des activités vertes afin d’assurer que l’argent de nos retraites ne serve pas à polluer notre planète.

M. le rapporteur général. Le FRR est déjà très engagé dans une démarche environnementale : il applique une politique d’investissements responsables, fondée sur des critères environnementaux, sociaux et de gouvernance ; ses portefeuilles ont réduit de plus de moitié leur empreinte carbone depuis 2014 – le fonds s’est d’ailleurs fixé un objectif de neutralité carbone d’ici 2050 ; de 2016 à 2023, l’empreinte carbone du portefeuille actions a diminué de 41 % ; sa nouvelle stratégie d’investissements responsables pour la période 2024-2028 renforce les critères d’exclusion des activités liées au charbon thermique et à certaines énergies non conventionnelles.

Vos amendements étant satisfaits, je vous invite à les retirer ; à défaut, avis défavorable.

Mme Ségolène Amiot (LFI-NFP). Leur adoption permettrait d’éviter qu’une nouvelle direction puisse à l’avenir décider de revenir en arrière sur la politique de verdissement des investissements. Je vous invite donc à adopter ces amendements ; le fonds étant déjà engagé dans cette démarche, cela ne sera pas douloureux.

La commission rejette les amendements.

Article 15 Objectif d’amortissement de la dette sociale et prévisions sur les recettes du Fonds de réserve pour les retraites pour 2026

Amendement de suppression AS344 de Mme Élise Leboucher

Mme Élise Leboucher (LFI-NFP). Nous vous appelons à supprimer l’article 15, qui fixe les objectifs d’amortissement de la dette sociale par la Cades et les prévisions de recettes pour le FRR.

En 2020, le Gouvernement a décidé le transfert de la « dette covid » à la Cades : 136 milliards d’euros ont ainsi gonflé artificiellement le montant que la caisse est censée rembourser, tandis que le remboursement de la dette sociale immobilise 16,4 milliards d’euros.

La dette qu’il s’agit de rembourser est illégitime, imposée par la droite et gonflée par la Macronie dans le but de servir des intérêts sur les marchés financiers. En 2024, la Cades s’est acquittée de 3,2 milliards d’euros de charges financières. Sur le premier semestre 2025, les marchés financiers ont déjà coûté 1,4 milliard à la sécurité sociale. Les ressources issues des cotisations n’ont pas à alimenter les rentes des investisseurs. Elles doivent financer la réponse aux besoins de santé, assurer la prise en charge de la perte d’autonomie, aider les familles et servir des pensions de retraite.

Pour toutes ces raisons, nous souhaitons supprimer cet article orientant les recettes sociales vers la Cades.

M. le rapporteur général. Je sais pourquoi je ne suis pas un insoumis : je suis responsable ; quand on a une dette, on la rembourse.

Nous consacrons 19 milliards d’euros par an au remboursement de la dette sociale : c’est trop, je suis d’accord avec vous sur ce point. Mais si on ne veut pas de dette sociale, il faut avoir le moins de déficit possible. Or tous les amendements que vous avez adoptés depuis trois jours aggravent notre déficit et notre dette : demain, il faudra donc rembourser davantage.

L’objectif n’est pas de faire plaisir aux marchés mais de préserver les générations futures. C’est une question de responsabilité : je ne veux pas transférer à mes enfants une dette qu’ils auront à payer parce que nous aurons mal géré. Notre système de protection sociale est fondé sur la solidarité intergénérationnelle ; plus nos déficits sont importants, plus on entame cette solidarité. Je pense que, chez les Insoumis, vous êtes sensibles à la question de la solidarité ; je vous invite donc à retirer votre amendement.

Enfin, cet article est obligatoire pour respecter notre cadre organique.

M. Michel Lauzzana (EPR). Il faut vraiment avoir l’esprit tordu pour penser que le but de la Cades serait de financer les marchés financiers – c’est l’idéologie qui pense à votre place ! La Cades se voit confier une dette, qu’elle amortit le mieux possible. Or, actuellement, c’est sur les marchés financiers que cela s’avère le plus efficace. Les agents de la Cades font un très bon travail ; ils sont d’ailleurs reconnus au niveau mondial pour cela. Ils parviennent à faire diminuer la dette sociale : le but n’a jamais été de donner de l’argent aux marchés financiers.

M. Hadrien Clouet (LFI-NFP). Vous dites, monsieur Lauzzana, que la Cades amortit au mieux ; or elle fait moins bien que l’État. Visiblement, nous savons faire mieux que vous – nous pourrons y revenir.

Le financement de la Cades repose sur la CSG et la CRDS, autrement dit sur une logique fiscale. Cela pose un premier problème car la fiscalité est régressive. Nous pouvons en discuter mais, pour ma part, j’y suis opposé. Ensuite, si les sommes consacrées à la Cades avaient servi à financer directement la sécurité sociale, on se serait épargné des commissions bancaires et des intérêts à hauteur de 75 milliards d’euros. Quand on jette 75 milliards par les fenêtres, on ne vient pas faire le malin en commission en insultant tout le monde.

Par ailleurs, M. le rapporteur général dit qu’il faut rembourser la dette. Nous sommes d’accord : c’est un engagement contractuel. Mais la question est de savoir si l’on continue à repousser toujours plus loin l’horizon de la clôture de la Cades. Sur ce sujet, nous ne faisons pas de politique : il faut y mettre fin et rapatrier la dette dans l’État. Ayons une discussion intelligente ; cela nous changera !

M. le président Frédéric Valletoux. Gardons un débat serein et des propos modérés. Il n’y a pas eu d’insulte, monsieur Clouet.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS348 de M. Damien Maudet

M. Hadrien Clouet (LFI-NFP). On entend parfois dire que les générations actuelles font peser la dette sur les générations futures. Ce n’est pas tout à fait exact : en réalité, les enfants des contribuables d’aujourd’hui paieront les créances des créanciers de demain. Le rapport n’est donc pas seulement générationnel : la répartition et la redistribution des richesses sont aussi à l’œuvre. Par la CSG et la CRDS, on enrichit des ménages qui sont créanciers de la Cades, comme d’autres du Trésor public.

M. le rapporteur général. Avis défavorable à votre amendement, qui vise éteindre immédiatement la dette de la Cades.

Dans le débat sur la Cades, la partie consacrée à l’immobilier des hôpitaux mériterait sans doute d’être réexaminée car ce patrimoine relève plutôt de l’État. Il y a là une marge d’évolution.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle rejette l’article 15.

Article 16 Liste et plafonds de trésorerie des organismes habilités à recourir à des ressources non permanentes

Amendement AS557 de M. Damien Maudet

Mme Élise Leboucher (LFI-NFP). Par cet amendement, nous souhaitons dénoncer la financiarisation de la sécurité sociale et insister sur la nécessité pour l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss) de se financer par l’emprunt en priorité auprès de la Caisse des dépôts et consignations, plutôt que sur les marchés financiers. Depuis 2021, l’Acoss se finance uniquement sur les marchés financiers. Selon le rapport d’évaluation des politiques de sécurité sociale de 2025, la remontée des taux d’intérêt en 2023 a significativement augmenté le montant des charges financières supportées par l’organisme. Les intérêts acquittés par la Cades sont passés de 1,3 milliard d’euros en 2022 à 3,4 milliards en 2024, pour un montant amorti en baisse de près de 4 milliards. Cette financiarisation accrue des besoins à court terme de la sécurité sociale est une impasse. Il est grand temps d’arrêter de rémunérer les acteurs financiers.

M. le rapporteur général. Je ne lis sûrement pas votre rapport aussi bien que vous, monsieur Clouet, mais il me semble que vous y écrivez que les gestionnaires de l’Acoss remplissaient bien cette fonction de refinancement.

Vous souhaitez que l’Acoss se finance prioritairement auprès de la Caisse des dépôts. Cela pose plusieurs problèmes. Tout d’abord, d’un point de vue rédactionnel, votre amendement ne prévoit pas réellement d’établir de priorité entre les différentes sources de financement. Ensuite, sur le fond, rien n’interdit à l’Acoss de recourir à des financements de la Caisse des dépôts ; elle l’a d’ailleurs fait pendant la crise sanitaire. Le choix de se financer auprès des marchés répond à un objectif de bonne gestion de la trésorerie de la sécurité sociale. Il tient à la flexibilité qu’offre le recours à des financements de court terme, qui permet d’ajuster le volume des emprunts. Selon les représentants de l’Acoss, que nous avons auditionnés, leur durée moyenne est à peu près de deux mois ; ils ne peuvent pas dépasser un an sur l’ensemble de leurs portefeuilles et durent au maximum vingt-quatre mois.

Je rappelle que le PLFSS prévoit une augmentation de 65 à 83 milliards d’euros du plafond de recours à des ressources non permanentes. Je ne suis pas sûr que la Caisse des dépôts serait en mesure d’accorder des prêts de ce montant sans compromettre ses autres activités de prêt – je sais que vous êtes sensible aux enjeux liés à la souveraineté et aux infrastructures. Il faut laisser aux gestionnaires de l’Acoss le soin de définir les modalités de financement qui leur permettent de remplir leur mission le plus efficacement possible. Si cela passe par la Caisse des dépôts, qu’ils le fassent, mais il faut leur laisser cette flexibilité.

Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle adopte l’article 16 non modifié.

Article 17 Approbation de l’annexe pluriannuelle

Amendement de suppression AS1627 de M. Hadrien Clouet

M. Jean-Philippe Nilor (LFI-NFP). L’article 17 est inique car il avalise des coupes budgétaires d’une ampleur et d’une brutalité inédites dans les dépenses de santé. Le gel des pensions accélérera la dégradation de la situation de 17 millions de retraités. Leur pension sera amputée d’environ 300 euros dès l’an prochain. Lorsque l’on sait que 34 % des retraités perçoivent une pension inférieure à 1 000 euros – 50 % en Martinique –, on imagine aisément les dégâts que cet article provoquerait.

D’autre part, l’année blanche pénalisera près de 14 millions de foyers, plongeant des familles dans la précarité et poussant certainement beaucoup d’enfants et de jeunes vers des formes de délinquance. On voit bien le caractère irresponsable de cette mesure qui, à terme, renforcera les thèses du Rassemblement national. Les malades chroniques sont également la cible privilégiée de la Macronie : 18 millions de personnes seront pénalisées par la hausse des franchises médicales et de leurs plafonds.

Pour toutes ces raisons, avec l’amendement AS1627 nous souhaitons la suppression de l’article 17.

M. le rapporteur général. L’annexe sert à informer sur la trajectoire pluriannuelle de la sécurité sociale mais elle n’a aucune valeur juridique. Rien de ce que l’on enlève de cette annexe ni de ce qu’on y ajoute n’a d’effet sur qui que ce soit. Mon rôle de rapporteur général est de faire en sorte que cette annexe soit la plus cohérente possible. Il ne s’agit pas d’un excès de zèle de ma part à l’égard du Gouvernement – je continue à porter une voix libre et exigeante – mais je suis défavorable à cet amendement de suppression et à tous les autres amendements qui ajoutent des éléments non expressément intégrés dans la trajectoire pluriannuelle.

M. Jean-Philippe Nilor (LFI-NFP). Pourquoi, dès lors, vouloir à tout prix conserver une annexe manifestement mensongère ? Elle se fonde en effet sur un objectif de croissance de 1 % alors que tous les observateurs ont estimé que ce taux serait au maximum de 0,7 %. Si, dès le départ, on sait que cette annexe est erronée, pourquoi la maintenir ?

Mme Annie Vidal (EPR). Je comprends votre logique : comme vous ne voulez pas de la photo de 2025, vous la supprimez. La prévision pour 2026, vous n’en voulez pas non plus, et celles pour 2027, 2028 et 2029 encore moins. Or cette annexe, qui comporte une projection sur les années à venir, est demandée depuis longtemps. Chacun veut savoir quelle sera la trajectoire budgétaire de la sécurité sociale. Nous avons besoin de ces prévisions : elles nous permettront peut-être, dans un monde idéal, de nous mettre tous autour d’une table pour réfléchir au financement de la protection sociale. Il faut donc vraiment maintenir ces prévisions, qui nous seront très utiles.

La commission adopte l’amendement.

En conséquence, l’article 17 est supprimé et les amendements AS1616 de Mme Ségolène Amiot, AS1617 de Mme Élise Leboucher, AS1549, AS1567, AS1568, AS1577, AS1582 et AS1592 de Mme Chantal Jourdan, AS1628 de Mme Élise Leboucher, les amendements identiques AS1595 de Mme Sandrine Rousseau et AS1634 de Mme Ségolène Amiot ainsi que les amendements AS1544 et AS1545 de M. Boris Vallaud, AS1546 de Mme Sophie Pantel, AS1685 de Mme Anne Bergantz, AS1539, AS1541, AS1540 et AS1576 de Mme Isabelle Santiago, AS1640 de Mme Annie Vidal, AS1490 et AS1491 de Mme Sylvie Bonnet, AS1538 de M. Denis Fégné et AS1547 de Mme Chantal Jourdan tombent.

M. le rapporteur général. Nous avons supprimé des articles dont certains sont pourtant obligatoires. Le travail collectif aboutit à quelque chose qui ne respecte pas notre cadre organique. Nous avons adopté quelques mesures très positives, qu’il faudra reprendre en séance publique puisque nous repartirons du texte initial, mais nous avons également voté des choses incohérentes ou pas opérationnelles. Sur le vote de la deuxième partie du projet de loi, je m’en remets donc à la sagesse de notre commission, étant précisé toutefois que l’alourdissement du déficit peut nous être préjudiciable.

La commission rejette la deuxième partie du projet de loi.

TROISIÈME PARTIE :

DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES POUR L’EXERCICE 2026

TITRE Ier

DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES

Article 18 Étendre le champ des participations forfaitaires et franchises et rendre visible leur recouvrement

Amendements de suppression AS103 de Mme Sandrine Runel, AS332 de M. Hadrien Clouet, AS203 de Mme Josiane Corneloup, AS728 de M. Paul-André Colombani, AS983 de Mme Karine Lebon, AS1581 de M. René Lioret et AS1604 de M. Hendrik Davi

M. Hadrien Clouet (LFI-NFP). Je pense que cet amendement sera adopté parce qu’il me semble que cette commission est majoritairement hostile au système des franchises médicales. Le principe des franchises médicales et des participations forfaitaires, c’est qu’une personne malade doit s’acquitter d’une somme fixe – 2 euros, 3 euros – quand elle consulte un médecin ou achète un traitement. Cela signifie que, riche ou pauvre, vous payez la même chose. C’est un impôt non seulement sur la maladie, mais sur la maladie des pauvres. Ce dispositif est donc doublement injuste. De plus, les effets attendus ne sont pas là.

Quelle solution alternative proposez-vous aux personnes qui finissent le mois à découvert et n’ont pas les moyens de se soigner ? Devront-elles choisir quelle personne de la famille pourra guérir ? Devront-elles couper le chauffage pendant l’hiver pour faire des économies ? Il faut abroger cet impôt injuste.

Mme Josiane Corneloup (DR). Mon amendement vise à supprimer l’article 18, qui étend le champ des participations forfaitaires et des franchises médicales à de nouveaux actes et produits de santé. En effet, cet article prévoit d’appliquer une participation forfaitaire sur les consultations chez les chirurgiens-dentistes et une franchise sur les dispositifs médicaux, au même titre que pour les médicaments. Ces mesures viendraient alourdir la charge financière des patients dans un contexte de forte inflation et de baisse de pouvoir d’achat, en particulier pour les ménages modestes et les personnes souffrant de pathologies chroniques et nécessitant des soins réguliers. Alors que l’accès aux soins est déjà difficile pour de nombreux Français, notamment dans les zones sous-dotées, une telle disposition risquerait d’avoir un effet dissuasif sur la fréquentation des cabinets dentaires et sur l’achat de dispositifs médicaux, ce qui est pourtant essentiel à la santé quotidienne.

M. Paul-André Colombani (LIOT). Mon amendement vise à supprimer l’article 18, qui instaure de nouvelles participations forfaitaires et franchises médicales tout en relevant leurs plafonds et en modifiant leurs modalités de recouvrement.

Cet article élargit l’application des franchises et participations aux dispositifs médicaux – lunettes, pansements, orthèses... – et aux soins dentaires, qui en étaient jusqu’à présent exemptés. Par ailleurs, il double les plafonds annuels des franchises et participations forfaitaires en les portant de 50 à 100 euros chacun, pour un plafond global de 350 euros par an.

À ces mesures s’ajoute le doublement par décret des franchises et participations sur les médicaments, les transports et les actes médicaux. Cela entraînerait une augmentation du reste à charge de 42 euros par an pour les patients. Ces dispositions représentent une augmentation significative, particulièrement pour les personnes âgées et les malades chroniques ou en situation de handicap, qui cumulent les soins et les dispositifs médicaux. En période de tension sur le pouvoir d’achat, il est inacceptable de faire peser l’effort budgétaire sur les assurés au détriment de l’accès aux soins.

M. René Lioret (RN). Alors que l’explosion du coût de la franchise sur les médicaments que propose le Gouvernement risque d’accentuer le renoncement aux soins, l’article 18 vise à créer une participation forfaitaire sur les soins dentaires pour les plus de 18 ans et à étendre les franchises aux dispositifs médicaux remboursables et aux transports sanitaires – autrement dit, un moindre remboursement pour les patients sur les soins et sur la maladie.

Progressivement, et même insidieusement, vous officialisez un troisième niveau de prélèvements s’ajoutant aux cotisations à la sécurité sociale et aux mutuelles, qui sont de plus en plus chères. Se soigner deviendrait ainsi toujours plus difficile pour les Français. Ils devaient déjà, pour certains, choisir entre manger ou se chauffer ; il faudra désormais ajouter une troisième option : choisir entre manger, se chauffer ou se soigner. Dans le même temps, les étrangers en situation irrégulière, euphémisme pour désigner les clandestins, bénéficient des soins 100 % gratuits avec l’aide médicale de l’État (AME), ce qui est tout à la fois choquant et inadmissible. Nous demandons en conséquence la suppression pure et simple de l’article 18.

M. Yannick Monnet (GDR). Je défends l’amendement AS983.

Une personne sur quatre renonce déjà à des soins ; il semble logique de ne pas décourager les trois autres. Or, contre toute logique et dans le seul but de réaliser un peu plus d’économies, l’article 18 s’attaque à ceux qui parviennent encore à se soigner. Une étude menée par Eurodentaire et Harris Interactive, en 2023, indiquait que près d’un Français sur trois avait renoncé à des soins dentaires au cours des deux dernières années. La raison était d’ordre économique pour 56 % d’entre eux.

Qu’à cela ne tienne : vous prévoyez d’étendre la participation forfaitaire et la franchise médicale aux consultations chez les dentistes et aux dispositifs médicaux. Un plafond spécifique sera également créé pour les transports de patients. De plus, le Gouvernement confirme le doublement du montant des participations forfaitaires, des franchises médicales ainsi que de leurs plafonds annuels. Après un premier doublement en 2024, les plafonds annuels s’élèveront ainsi à 100 euros. Certes, ces mesures à court terme engendreront quelques moindres dépenses du côté de la sécurité sociale mais, très immédiatement, elles entraîneront un plus grand renoncement aux soins et, à moyen terme, une aggravation de l’état de santé globale des Français.

M. Hendrik Davi (EcoS). Mon amendement vise à supprimer l’article 18, qui prévoit l’extension des forfaits et des franchises médicales aux actes des chirurgiens-dentistes et aux dispositifs médicaux, et crée un plafond de dépenses ad hoc pour les transports sanitaires. Franchement, qui se rend chez le dentiste par confort ? Les franchises et participations ne sont pas des moyens de responsabilisation des patients. Ce sont des impôts déguisés sur la maladie. En imposant un nouveau reste à charge sur chaque acte, médicament ou dispositif, elles font peser le coût de la santé sur celles et ceux qui en ont besoin, autrement dit sur les malades eux-mêmes.

Cette mesure frapperait plus durement les personnes les plus précaires. Selon les dernières enquêtes, 37 % des Français ont déjà renoncé à des soins ou équipements médicaux, dentaires ou optiques alors qu’ils en avaient besoin, et 17 % à plusieurs reprises.

Enfin, nous appelons à une suppression générale des franchises et des participations forfaitaires, dont le doublement a été annoncé et sera fait par décret. Ce seul doublement des franchises par décret vaut censure.

M. le rapporteur général. Monsieur Monnet, ce n’est pas moi qui ai prévu les dispositions inscrites dans cet article : il s’agit du projet du Gouvernement. Je vais en revanche porter à votre connaissance les éléments que j’ai obtenus en vue de la préparation de ce PLFSS, notamment lors des auditions.

Il existe une confusion : le doublement des franchises fait bien partie des sous-jacents du PLFSS mais sera décidé par voie réglementaire ; il n’est pas prévu par l’article 18. La suppression de cet article n’entraînera donc pas la suppression des 2,3 milliards d’euros attendus de cette mesure. L’augmentation que vous avez évoquée de la valeur et des plafonds, par exemple de 2 euros à 4 euros pour les médicaments et de 50 euros à 100 euros pour les consultations de sages-femmes, est prévue pour 2026 ; elle ne figure pas dans l’article 18.

Cet article n’a aucun rendement budgétaire en 2026 : en le supprimant, on n’alourdit pas le déficit, on ne l’améliore pas non plus. En revanche, il devrait rapporter 600 millions d’euros à partir de 2027, d’après la direction de la sécurité sociale.

Par ailleurs, je vous avoue que je suis surpris par cet article 18 car l’étude d’impact indique que le passage de 43 à 85 euros en moyenne pour les franchises aura des effets négatifs sur les personnes ayant une affection de longue durée (ALD) et les personnes en situation de handicap. J’essaye de me montrer équilibré ; le principe d’une plus grande responsabilisation ne me rebute pas mais, en procédant ainsi, on risque de pénaliser ceux qui ont le plus besoin de consulter et d’obtenir des produits de santé. L’article 18 cible les dispositifs médicaux et les chirurgiens-dentistes : je ne suis pas sûr qu’il faille procéder de cette façon pour responsabiliser. De même, le fait de demander un paiement direct chez le professionnel n’est pas sans poser des problèmes pratiques. On voit mal comment cela fonctionnera.

Que la branche maladie soit en difficulté, c’est une évidence ; qu’il faille responsabiliser les assurés aussi. Toutefois, un autre problème se pose : celui du transfert de charges de l’assurance maladie obligatoire vers les complémentaires, qui s’élève 400 millions d’euros – un autre sous-jacent. J’ai demandé si on pouvait nous le documenter pour les hospitalisations ; je n’ai pas encore reçu d’éléments mais je l’évoque pour que vous ayez toutes les informations.

Avec l’article 18, nous franchissons un seuil symbolique. Je ne pense pas nécessaire de faire autant peser la responsabilité sur le patient ; les prescripteurs aussi sont concernés.

J’invite donc le Gouvernement à revoir sa copie et je m’en remets à la sagesse de la commission sur le sort de cet article.

M. le président Frédéric Valletoux. Je suis défavorable à ce doublement des franchises – qui viendrait après un premier doublement il y a dix-huit mois. J’étais opposé à l’augmentation du ticket modérateur l’année dernière et je n’ai pas changé d’avis. Ce n’est pas aux patients de payer les conséquences de l’absence de réformes de structure de notre système de santé. Cette mesure est une solution de facilité qui ne répond pas aux problèmes et qui ne fera qu’alourdir la charge financière qui pèse sur les patients.

M. Philippe Vigier (Dem). Je suis également défavorable à cette solution de facilité. Je mène un combat depuis de nombreuses années contre la désertification médicale. Une telle mesure constituera une double peine pour ceux qui vivent dans ces zones.

Comment assurer une bonne articulation entre le remboursement de la mutuelle et celui de l’assurance maladie ? Si vous vous penchiez sur la répartition pour chaque pathologie, vous découvririez des situations absolument invraisemblables. Le risque est pris en charge par l’assurance maladie et tout ce qui n’est pas risqué échoit aux mutuelles. On cherche de l’argent pour la prévention : 4 milliards d’euros sont éparpillés entre une centaine d’actions sans convergence ni stratégie de long terme.

Retenons le mécanisme des franchises cautionnées si nous voulons vraiment taxer ceux dont les revenus sont les plus élevés, mais ne prélevons pas 100 euros sur le dos de ceux qui paient déjà 50 euros et qui, pour la plupart, sont handicapés ou souffrent d’une affection de longue durée. Étudions plutôt les moyens vertueux de sortir d’une ALD.

Mme Justine Gruet (DR). Je souhaite que mes propos ne soient pas perçus de façon émotionnelle, mais on ne peut pas dire n’importe quoi sur l’accès financier aux soins. Notre pays offre la meilleure prise en charge de la maladie. La comparaison avec le reste à charge dans le secteur médico-social est édifiante, puisqu’une personne âgée placée en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) peut devoir payer jusqu’à 2 500 euros.

Nos concitoyens peuvent en revanche ne pas comprendre qu’on leur demande un effort supplémentaire alors qu’aucune franchise ni reste à charge ne sont exigés de certains qui ont pourtant accès à notre système de santé. Nous devons avoir le courage d’interroger ce système en silos, qui repose sur cinq branches de sécurité sociale et dans lequel la perte d’autonomie est sous-financée. Nous devons avoir le courage politique d’imposer un reste à charge sur la branche maladie parce que celui sur la dépendance est très élevé. Enfin, il faut faire des économies sur la suradministration plutôt que sur l’accès aux soins.

M. le président Frédéric Valletoux. Nous rencontrons des problèmes techniques de retransmission : je vous propose de suspendre la réunion.

La réunion est suspendue de seize heures trente à seize heures quarante-cinq.

Mme Camille Galliard-Minier (EPR). Il s’agit d’un sujet sensible. Nous n’avons pas à nous prononcer sur le doublement des franchises : cette mesure ne figure pas dans le PLFSS mais dans un texte réglementaire qu’a pris le Gouvernement.

La situation de la sécurité sociale est difficile : si un effort est demandé, il doit être limité et partagé. Le reste à charge est, en France, le plus bas des pays de l’Organisation de coopération et de développement économiques. Nous devons également porter une grande attention au phénomène de non-recours aux soins. Enfin, un quart de la population française n’est pas soumis aux franchises : les personnes les plus modestes, qui perçoivent la complémentaire santé solidaire (C2S), les mineurs, les femmes enceintes ; de même, les frais liés à la contraception échappent aux franchises. Le rappel de ces exceptions montre que les personnes les plus modestes ne sont pas, contrairement à ce que l’on peut entendre, concernées par les franchises.

Les prescripteurs ont également une responsabilité dans la consommation des médicaments.

Nous sommes opposés au règlement « au comptoir » que prévoit l’article 18.

Mme Sandrine Runel (SOC). L’article 18 illustre parfaitement le musée des horreurs qu’est ce PLFSS ; elle en est même la principale. Il vise à faire peser sur les plus modestes le doublement des franchises. Vous pensez sans doute que 4 euros pour une consultation chez le médecin ou 2 euros pour une boîte de médicaments ne sont rien, comme quand le Président de la République disait que 5 euros en moins d’aide personnelle au logement ne représentaient pas grand-chose : pourtant ces sommes sont élevées pour les personnes qui ont peu. Encore une fois, vous voulez faire les poches des plus pauvres. Nous sommes évidemment opposés à l’élargissement du champ des franchises et des participations forfaitaires, car ces décisions vont à l’encontre de ce qu’est la sécurité sociale. Les parlementaires doivent unanimement défendre la nature de la sécurité sociale et supprimer cet article infâme.

M. René Lioret (RN). Monsieur le rapporteur général, vous semblez considérer que certains dispositifs médicaux seraient des produits de confort.

M. le rapporteur général. J’ai dit l’inverse !

M. René Lioret (RN). D’accord. Je voudrais préciser que certains dispositifs médicaux méritent d’être remboursés. Je pense en particulier aux pansements modernes utilisés pour la cicatrisation des escarres et des ulcères : ces produits sont très efficaces et évitent l’alitement prolongé des patients. Leur remboursement représente un coût non négligeable, mais bien inférieur à celui de l’immobilisation prolongée. Enfin, le renouvellement de la pose de ces pansements est indolore, aspect important pour le confort du patient.

M. le président Frédéric Valletoux. Connaissant le sérieux et la précision de notre rapporteur général, je doute qu’il ait affirmé que les dispositifs médicaux constituaient des accessoires de confort. En tout cas, vous avez pu rappeler l’importance de ces produits et leur contribution aux soins.

M. Fabien Di Filippo (DR). L’article 18 sera malheureusement supprimé. Je le regrette car il faut ouvrir les yeux sur le déficit de l’assurance maladie. La surconsommation de médicaments y contribue massivement. Elle découle d’ailleurs en partie de la surprescription, phénomène dont nous avons tous été témoins à un moment de notre vie.

Ce qui est en jeu, c’est l’existence même du système social français, lequel est très généreux et soigne tout le monde. Je sais que l’expression de responsabilisation individuelle ne plaît pas à tout le monde sur le plan philosophique, mais c’est ce chemin que nous devons emprunter.

Vous refusez une mesure partielle et plafonnée, d’ampleur très réduite par rapport à notre consommation de soins. Faire des efforts et rationaliser les dépenses déplaisent, mais si nous ne faisons rien, nous ne pourrons peut-être plus soigner certaines personnes à l’avenir.

J’ai déposé un amendement qui vise à imposer une franchise sur chaque acte médical et chaque médicament reçu par les bénéficiaires de l’AME, à savoir les étrangers en situation irrégulière. Depuis 2015, le nombre d’allocataires de l’AME a augmenté de près de 40 % et celui des ayants droit de près de 60 % : une telle situation n’est plus acceptable alors que ces personnes ne contribuent aucunement à notre système social.

Mme Danielle Simonnet (EcoS). Cet article est totalement scandaleux. Augmenter les franchises médicales et les étendre à de nouveaux secteurs comme le dentaire alors que le renoncement aux soins, notamment dentaires, ne cesse de progresser à cause de la crise sociale et se révélera très coûteux pour la collectivité.

Il y a deux logiques : certains pensent qu’il faut responsabiliser les malades, qui aiment les dépenses et la gabegie, quand d’autres estiment qu’il faut préserver notre histoire – le programme du Conseil national de la Résistance puis les quatre-vingts ans de sécurité sociale. Cette belle histoire peut continuer, car il est possible de sauver, d’étendre et d’améliorer la sécurité sociale : il faut pour cela mettre réellement à contribution celles et ceux qui doivent l’être, donc mettre un terme aux exonérations de cotisations sociales. Les hauts revenus doivent participer à l’effort visant à garantir l’accès aux soins de toutes et de tous.

M. Jean-Philippe Nilor (LFI-NFP). Cet article constitue un véritable scandale. De nombreuses personnes souffrent d’une ALD provoquée par des politiques publiques irresponsables, qui ont privilégié les intérêts financiers d’une minorité à la santé d’une majorité écrasante et écrasée de la population. Cela est particulièrement vrai dans les dits « outre-mer », où les taux de sucre des aliments sont toujours plus élevés que dans l’Hexagone. Le chlordécone a été massivement répandu sur les plantations de bananes, ce qui a provoqué un nombre considérable de cancers du sein et de la prostate ainsi que de cas d’hypertension et de diabète. Ces gens, qui sont des victimes, devraient s’acquitter d’un reste à charge pour avoir accès à leur traitement médical : on touche là au scandale !

Mme Josiane Corneloup (DR). Le doublement des franchises représente une taxe supplémentaire. J’appelle de mes vœux depuis des années l’élaboration d’une véritable stratégie pour notre système de santé. L’absence d’une telle réflexion est regrettable car nous ne faisons que dégrader un peu plus notre système de soins.

La récupération des franchises chez les professionnels de santé me semble en outre une mesure extrêmement complexe. Son déploiement nécessiterait des développements informatiques importants et coûteux. Elle risque non seulement de retarder les projets d’amélioration du parcours de soins, mais également de représenter pour le professionnel de santé une grande complexité : il devra y consacrer beaucoup de temps et apprécier la situation du patient – celle-ci variera selon qu’il est en ALD ou non, invalide ou non. Cette mesure pourrait pénaliser le suivi des traitements et la prévention, que nous souhaitons tous renforcer.

Voilà pourquoi je soutiens la suppression de l’article.

Mme Sandrine Rousseau (EcoS). Deux aspects de l’article 18 me choquent. D’abord, les dentistes n’étaient jusqu’à présent pas soumis aux franchises. L’accès aux soins dentaires est particulièrement marqué socialement ; la qualité de la dentition et des soins des dents est très corrélée au revenu. Instaurer des franchises sur les soins dentaires, c’est faire des économies sur le dos de personnes qui éprouvent déjà des difficultés à se soigner.

Le second élément est le terme, employé notamment par la ministre de la santé lors de son audition, de « responsabilisation ». Quand on est malade, on doit se soigner : voilà ce qu’est un comportement responsable. Dire que l’augmentation des franchises équivaut à un forfait de responsabilisation signifie que les malades doivent prendre conscience du coût qu’ils représentent pour la société. Il s’agit d’une opération de culpabilisation. Je veux dire à toutes les personnes qui souffrent d’une ALD, d’un cancer ou d’une maladie chronique qu’elles ne sont pas des boulets pour la société et que nous sommes fiers que la solidarité joue pour les soigner.

Mme Anne Bergantz (Dem). Mon avis sera quelque peu dissonant. J’entends toutes les voix qui s’opposent au doublement des franchises et de la participation forfaitaire. Prendre une telle décision n’est ni facile ni populaire. Je souscris aux appels à conduire des réformes structurelles, mais si jamais nous parvenions à nous mettre d’accord sur ces transformations d’ampleur, celles-ci ne produiraient leurs effets que dans plusieurs années. Or nous n’avons pas le temps d’attendre.

Compte tenu de la structure de notre système social et de notre exigence collective à son égard, je doute vraiment, en responsabilité, que nous puissions nous dispenser de faire des efforts. Ces derniers épargnent 18 millions de personnes, les plus fragiles de nos concitoyens. Ils me paraissent donc raisonnables par rapport au faible reste à charge actuellement en vigueur pour les assurés. Dans notre situation budgétaire, l’article 18 est responsable.

Mme Nathalie Colin-Oesterlé (HOR). Il est toujours plus facile de s’opposer aux franchises que de soutenir leur augmentation. Le déficit de la sécurité sociale est énorme et le système de protection sociale est fragilisé. La mesure épargne 18 millions de personnes.

Il est vrai qu’une refonte structurelle de notre système est nécessaire. Il faudra responsabiliser les prescripteurs et mettre un terme au tout-gratuit pour tout le monde. Le tiers payant pour tous n’est sans doute pas non plus la solution. Les patients doivent connaître le coût des traitements, ce qui n’est pas le cas actuellement.

Les ALD doivent bien entendu être exclues du dispositif : nous connaissons tous des personnes atteintes d’un cancer ou d’une ALD, madame Rousseau. Il est facile de leur dire qu’elles ne vont rien payer, mais il faudrait au moins qu’elles connaissent le coût de leur traitement. Ne tombons pas dans la démagogie !

Mme Ségolène Amiot (LFI-NFP). L’impact de la non-observance des traitements est un problème peu souvent évoqué. Certains patients ne suivent pas complètement les prescriptions des médecins et ne prennent que deux comprimés par jour au lieu de trois, par exemple. Le traitement est donc moins efficace. Des antibiorésistances peuvent se développer. Le médecin, ne comprenant pas ce qui s’est passé, peut demander une batterie d’examens supplémentaires pour comprendre la situation et prescrire des doses encore plus élevées de médicaments.

Si l’on ne consent pas à financer les soins dès le début, la facture sera, au bout du compte, plus élevée. En outre, des accidents, des erreurs médicales et des décès peuvent résulter du refus par certaines personnes de prendre une partie ou l’intégralité de leur traitement.

M. Christophe Bentz (RN). Notre opposition au doublement des franchises est totale. Cette mesure est inacceptable car elle augmente trop fortement les restes à charge pour les soins dentaires, les dispositifs médicaux et le transport sanitaire – les représentants des taxis sanitaires étaient prêts à accepter une franchise de 1 euro par trajet –, surtout dans un contexte de crise aiguë du pouvoir d’achat. La décision du Gouvernement s’apparente à une provocation.

Nous nous réjouissons que presque tous les groupes politiques réclament la suppression de l’article. Le Gouvernement doit absolument entendre le message de notre commission : l’article 18 n’est pas viable économiquement, il est injuste socialement, il est bancal politiquement et il n’est pas pérenne financièrement.

M. Michel Lauzzana (EPR). Il est toujours plus facile de ne pas faire payer que de demander une contribution à l’effort collectif pour combler le déficit de la sécurité sociale. Une ligne sépare ceux qui ont du courage et ceux qui n’en ont pas.

Non, ce ne sont pas les plus fragiles qui paieront ! En effet, 18 millions de personnes sont exonérées de la mesure. En outre, les franchises sont plafonnées : le plafond sera doublé, mais il ne disparaîtra pas. Certains veulent faire croire que nous paierons 1 euro sur chaque boîte de médicaments tout au long de l’année : c’est faux. Nous conservons le plafond car nous ne sommes pas irresponsables.

Enfin, je tiens à rappeler que nous avons instauré le remboursement intégral des soins dentaires, ophtalmologiques et auditifs : tout le monde l’a oublié. Quand j’entends que des personnes n’ont pas les moyens de consulter un dentiste, je tiens à rappeler que notre majorité a créé le 100 % dentaire il y a quelques années. Je suis médecin et je peux vous assurer qu’il s’agit d’une avancée majeure ; pourtant, personne n’en parle. Que l’on ne nous fasse pas le procès de vouloir enfoncer les plus fragiles, ce n’est pas vrai !

M. Yannick Monnet (GDR). Nous n’instruisons aucun procès, nous participons à un débat. De plus en plus de gens renoncent à se soigner. À cela, vous nous répondez que la sécurité sociale est trop dispendieuse et que tout le monde doit participer à son financement. Avec cette politique, encore plus de gens renonceront aux soins.

Le seuil de déclenchement de la C2S est inférieur à celui de la pauvreté. Toute une partie de la population n’a donc pas accès à cette complémentaire.

Certains professionnels, y compris des dentistes, n’acceptent pas la C2S. Trouver un dentiste quand on perçoit le revenu de solidarité active est très difficile.

Enfin, vous suivez avec constance votre ligne libérale, monsieur Di Filippo, mais quand vous dites qu’il a trop de prescriptions, attaquez-vous à la liberté de prescription des médecins ! Allez jusqu’au bout et faites preuve de courage ! Mais je ne suis pas certain que vous soyez capable d’aller jusque-là.

M. Damien Maudet (LFI-NFP). L’article 18 se situe au cœur de l’injustice de ce PLFSS. Depuis cinq ans, le budget annuel des frais de santé a crû de 75 % : en 2018, il s’établissait à 715 euros et il atteint désormais 1 249 euros. Pensez-vous vraiment que c’est encore là qu’il faut récupérer de l’argent ? Nous avons avancé de nombreuses propositions pour augmenter les ressources de la sécurité sociale, notamment en faisant contribuer celles et ceux qui en ont les moyens, mais vous les avez toutes refusées pour privilégier la taxation des Français sur leur santé alors qu’ils n’ont aucune marge de manœuvre sur celle-ci.

Une collègue de droite a dit qu’il était temps que les Français connaissent le prix d’une boîte de médicaments : très bien, mais informons-les également du taux de profit de l’entreprise produisant le médicament. Soyons transparents jusqu’au bout !

M. Jean-François Rousset (EPR). Si vous vous intéressez à la C2S, ne supprimez pas les articles. Nous avons déposé un amendement visant à augmenter le plafond de cette complémentaire et à rendre l’inscription à celle-ci automatique. En effet, certains jeunes se pensent à l’abri de tout problème de santé et ne souscrivent pas à la C2S : en cas de maladie ou d’accident, ils se retrouvent à devoir acquitter des frais élevés.

Acceptons le débat et ne supprimons pas les articles. Nous pourrons ainsi nous prononcer sur l’ensemble du PLFSS une fois nos discussions achevées.

M. Jérôme Guedj (SOC). L’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) intègre le doublement des franchises pour un rendement de 2,3 milliards d’euros. L’article 18 crée de nouvelles franchises sur les soins dentaires et les dispositifs médicaux. Cette mesure avait déjà été proposée à l’été 2023, mais le ministre de la santé d’alors, Aurélien Rousseau, ne l’avait opportunément pas retenue.

Une opposition de principe sépare les uns et les autres. Des collègues et la ministre de la santé, Stéphanie Rist, affirment que certaines personnes peuvent se permettre de payer les franchises et que celles qui ne le peuvent pas, à savoir les 18 millions de détenteurs de la C2S, sont épargnées. Au-delà de la question du rendement, il faut s’arrêter à l’aspect philosophique de la discussion en cette année de quatre-vingtième anniversaire de la sécurité sociale : si on module le remboursement en fonction des revenus des intéressés, on touche à l’universalité de la sécurité sociale et on crée un système à deux vitesses. Ceux qui, comme moi, sont attachés à la sécurité sociale ne peuvent pas accepter cette orientation : c’était une erreur d’instaurer les franchises, la gauche a eu tort de ne pas les supprimer lorsqu’elle était au pouvoir et vous vous trompez en les doublant tous les deux ans.

Mme Élise Leboucher (LFI-NFP). Certains d’entre vous réclament du courage. Dont acte. Sortons de la responsabilité individuelle et tournons-nous vers la responsabilité collective : faisons preuve de courage et attaquons-nous aux industriels qui répandent la malbouffe, à l’utilisation des pesticides, au tabagisme, à l’alcoolisme, à la précarité, au mal-logement et à toutes les politiques qui détériorent la santé de nos concitoyens.

La commission adopte les amendements.

En conséquence, l’article 18 est supprimé et les amendements AS1431 de M. Fabien Di Filippo et AS965 de M. Hendrik Davi, les amendements identiques AS231 de Mme Josiane Corneloup, AS951 de M. Jean-Pierre Bataille et AS1422 de M. Frédéric Valletoux ainsi que les amendements AS1522 de Mme Justine Gruet, AS1278 de M. Hendrik Davi, AS232 de Mme Josiane Corneloup, AS915 de Mme Danielle Simonnet, AS280 de Mme Josiane Corneloup et AS877 de M. Cyrille Isaac-Sibille tombent.

Après l’article 18

Amendement AS645 de M. Sébastien Chenu

M. Christophe Bentz (RN). L’amendement est défendu.

Suivant l’avis du rapporteur général, la commission rejette l’amendement.

Amendements identiques AS212 de M. Stéphane Viry et AS912 de M. Michel Lauzzana

Mme Justine Gruet (DR). L’amendement AS212 est défendu.

M. Michel Lauzzana (EPR). Cette proposition a été élaborée avec la Fédération nationale de la mutualité française (FNMF) : il s’agit de mieux lutter contre la fraude à l’assurance maladie, notamment en améliorant la coordination entre celle-ci et les mutuelles. Une marge de progression existe.

M. le rapporteur général. Vous proposez que les professionnels de santé appliquant le tiers payant puissent se voir suspendre, sous un certain délai, la garantie de paiement de la prise en charge par l’assurance maladie si cette dernière a porté plainte pour fraude contre un professionnel au cours des deux dernières années : toutes les fraudes sont concernées, pas simplement celle touchant à la prescription d’arrêts donnant lieu à l’attribution aux assurés d’indemnités journalières. En outre, une suspension peut être prononcée dès l’ouverture d’une procédure de déconventionnement pour fraude.

Je soutiens bien entendu toute mesure empêchant le versement de sommes indues. Le tiers payant est intéressant pour les assurés, mais il s’accompagne d’une garantie qui invite une minorité de professionnels de santé à frauder.

Vous suggérez également que les contrats responsables ne doivent plus assumer le tiers payant dans le cas où la complémentaire a été informée par l’assurance maladie obligatoire qu’une enquête pour fraude ou une procédure de déconventionnement d’un praticien avait été ouverte.

Avis favorable.

La commission adopte les amendements.

Amendement AS917 de M. Michel Lauzzana

M. Michel Lauzzana (EPR). Dans le même esprit, l’amendement, élaboré avec la FNMF et inspiré par le rapport « Charges et produits » pour 2026 de la Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam), a pour objet d’autoriser la suspension du tiers payant pour les assurés sanctionnés ou condamnés pour fraude.

M. le rapporteur général. C’est à la loi de prévoir les conditions dans lesquelles le bénéfice du tiers payant peut-être temporairement suspendu, non à un simple décret comme le prévoit votre amendement. Je vous invite à le retirer ; à défaut, l’avis sera défavorable.

L’amendement est retiré.

Amendements AS1424 de M. Fabien Di Filippo et AS1150 de M. Laurent Wauquiez (discussion commune)

M. Fabien Di Filippo (DR). Vous connaissez mon attachement à la société des droits et des devoirs. Certains de nos concitoyens s’en éloignent. L’amendement prévoit que tous les bénéficiaires de la C2S s’acquittent d’une franchise médicale, fixée par décret. J’en ignore le montant : peut-être doit-il être symbolique dans un premier temps, mais personne ne peut se présenter à un guichet en exigeant toujours plus de droits. La fracture s’aggrave entre la France des gens qui paient toujours tout et celle qui se contente de bénéficier des aides.

Mme Justine Gruet (DR). Le groupe Droite Républicaine croit aux symboles. L’amendement AS1150 vise à supprimer la gratuité de la C2S. L’objectif de cette complémentaire est de préserver l’accès de tous à des soins de qualité tout en assurant la viabilité de notre modèle de remboursement. Or le nombre de bénéficiaires ne cesse de croître : il s’établissait à 7,7 millions en juillet 2024, dont 6 millions disposent d’une C2S gratuite.

Nous souhaitons maintenir le subtil équilibre entre solidarité et responsabilité budgétaire. Il importe que nous travaillions collectivement à fixer un reste à charge compatible avec les capacités de chacun mais également une contribution de tous à hauteur des moyens de chacun. On doit contribuer pour bénéficier d’un système : c’est ainsi que l’accès à la C2S deviendra plus juste.

M. le rapporteur général. Il y a lieu de revoir les seuils de la C2S par rapport à celui de la pauvreté.

Vous proposez d’octroyer la C2S sous réserve d’une participation symbolique à son financement. Monsieur Di Filippo, je vous demande de retirer votre amendement au profit de celui de votre président de groupe, plus complet, auquel je donne un avis favorable. À la lecture de votre amendement, on ne peut en effet pas savoir si le plafond correspond aux ressources de l’assuré ou au montant de sa participation.

L’intérêt de la participation symbolique est d’ouvrir un champ des possibles, dans lequel le Gouvernement et la Cnam pourront fixer les critères de la participation financière des assurés.

M. Fabien Di Filippo (DR). Je retire mon amendement.

Mme Sandrine Rousseau (EcoS). Depuis le covid, nous savons qu’il est essentiel que tout le monde puisse bénéficier de soins et je déplore que nous n’ayons pas tous évolué sur ce point. En effet, si l’argument humaniste ne vous touche pas, peut-être que la préoccupation de votre propre santé vous convaincra davantage : en effet, la prise en charge des personnes trop pauvres pour accéder aux soins sans la C2S renforce la santé de l’ensemble de la population.

L’amendement AS1424 est retiré.

La commission rejette l’amendement AS1150.

Article 19 Prévenir l’augmentation des affections de longue durée par la mise en place de prestations d’accompagnement dédiées

Amendement AS334 de M. Damien Maudet

Mme Karen Erodi (LFI-NFP). La France insoumise veut bannir votre infamie d’une ALD à deux vitesses, pensée par des technocrates pour dérembourser des soins. Sous le prétexte cynique de la prévention, le Gouvernement invente un système de tri : d’un côté, les malades assez graves pour mériter une prise en charge complète, de l’autre, les moins graves, que l’on sort du dispositif. En clair, vous déremboursez de nombreuses pathologies et vous faites payer les malades chroniques, notamment les personnes diabétiques, pour boucher le trou de la sécu ; dans le même temps, vous rechignez à faire contribuer les vrais responsables que sont les lobbys, les industriels et les publicitaires.

Concrètement, vous vous attaquez à des prises en charge de transport, de soins de santé mentale, de thérapies douces, d’adaptation du logement pour des patients dont le reste à charge s’élève déjà à 2 000 euros et jusqu’à 8 200 euros pour les 10 % les plus exposés. Il y a 40 millions pour la prévention, mais 500 millions sont ponctionnés sur le dos des malades. C’est une opération comptable, pas une politique de santé publique et humaine. Pour nous, la santé n’est pas une variable d’ajustement : nous défendons l’universalité, la solidarité et le droit à être soigné sans condition de gravité ni de revenu. Par l’amendement AS334, nous exigeons la suppression de cette mesure ignoble.

M. le rapporteur général. La Haute Autorité de santé (HAS) sera appelée à se prononcer sur une éventuelle modification des critères d’entrée dans le dispositif d’accompagnement préventif des ALD, mais l’article 19 ne le modifie pas.

Nous soulignons souvent l’importance de la prévention. Il faut non supprimer ce dispositif, ce que votre groupe est seul à vouloir faire, mais en discuter. Qui y entre ? Qui en sort ? À quel moment ? Voilà les questions qu’il faut poser. Ensuite, il faut définir le parcours, établir la prise en charge et prévoir le financement.

Concrètement, s’il ne prévoit pour un patient diabétique de stade 1 qu’un bilan diététique et un bilan des activités physiques et sportives possibles, il ne le prémunira pas du stade 2. Mais si le parcours évite le basculement et les soins associés, par exemple les injections, c’est un investissement qu’on ne peut pas critiquer.

Les questions sont légitimes mais l’objectif de l’article est sensé. Il nous faut l’avis de la HAS.

Avis défavorable.

M. Cyrille Isaac-Sibille (Dem). On sait que certaines personnes ont des prédispositions à développer des pathologies. Il est intéressant de leur offrir un panier de soins, qui pourrait contenir du dépistage, des analyses biologiques et des conseils pour prévenir une déclaration de la maladie. Parce que je plaide souvent pour faire de la prévention une politique industrielle ; je pense qu’il faut généraliser ce dispositif et je ne comprends pas que La France insoumise s’y oppose.

La commission rejette l’amendement.

Amendements AS1638 de Mme Ségolène Amiot et AS92 de Mme Sylvie Bonnet (discussion commune)

M. Louis Boyard (LFI-NFP). Je me suis engagé à vous lire le message d’une personne concernée. Le voici.

« Je m’appelle Cerise, j’ai 19 ans et je viens du Doubs. J’ai un cancer depuis mes 17 ans, qui m’a laissée lourdement handicapée. J’ai des besoins spécifiques, notamment pour écrire. Les factures de pharmacie s’alourdissent. Mes parents, pourtant considérés comme faisant partie des classes moyennes supérieures, n’arrivent plus à subvenir à tous mes besoins.

« Pour étudier, j’aurais besoin d’argent, de matériel. J’ai toujours été une élève sérieuse – j’ai eu mon baccalauréat à tout juste 15 ans. Mais mes parents se ruinent pour mes soins, donc ils ne peuvent se permettre de m’acheter, par exemple, l’iPad contenant les technologies dont j’aurais besoin, ou le stylet ergonomique qui me serait nécessaire parce que les nerfs de mes mains sont coupés. Non, ils doivent aller plusieurs fois par semaine se ruiner à la pharmacie. À ça, l’État répond que je perçois l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé, 140 euros, même pas le prix d’une piqûre, même pas ce qu’on avance pour un rendez-vous avec un spécialiste.

« S’il vous plaît, c’est un cri du cœur, aidez-moi, aidez-nous, aidez nos familles ! Je vous remercie de l’attention que vous porterez à mon message car aucun de mes messages aux politiques n’a pour l’instant eu de réponse, même celui que j’ai écrit à notre président, il y a un an. »

L’amendement AS1638 tend à faire participer les associations à la prise de décision. Je vous ai lu ce message pour que vous compreniez l’importance d’entendre la parole de ceux qui sont concernés avant de faire des choix.

Mme Josiane Corneloup (DR). La HAS doit définir les critères pour bénéficier d’un parcours d’accompagnement. Il faut qu’elle le fasse en concertation avec les associations d’usagers. C’est l’objet de l’amendement AS92.

M. le rapporteur général. Monsieur Boyard, je ne connais pas Cerise et je ne sais pas quel est son statut mais je ne suis pas certain que cet article la concerne : elle semble relever plutôt du post-ALD que d’un parcours de prévention. Nous pourrons en reparler.

Sur le fond, vous pouvez être tranquilles, les associations participeront à la définition des critères d’inclusion. Il se trouve que je représente notre commission auprès de la HAS pour le suivi des organismes. Les associations siègent à la commission recommandations, pertinence, parcours et indicateurs. Lorsque la HAS élabore des recommandations, elle sollicite cette commission, donc les associations.

Je vous invite à retirer vos amendements. À défaut, j’émettrai un avis défavorable.

M. Michel Lauzzana (EPR). Cet article crée un parcours de soins, qui plus est consacré à la prévention : il préfigure la médecine du futur. Il faut déployer ce dispositif novateur et en observer les effets. La gauche, qui dénonce la tarification à l’activité (T2A), ne devrait pas s’y opposer.

M. Louis Boyard (LFI-NFP). L’amendement que je défends a été proposé par France Assos Santé, en premier lieu parce que les associations s’opposent à l’article 19. Par ailleurs, ce n’est pas parce qu’elles siègent dans quelques commissions, à côté de beaucoup d’autres personnes, que leur parole est entendue comme elle devrait l’être. Leur avis, c’est-à-dire celui des personnes qui ont besoin de la sécurité sociale, devrait compter autant que celui de la HAS – c’est d’ailleurs ce qu’elles demandent.

La commission rejette successivement les amendements.

Amendement AS940 de M. Fabrice Brun

Mme Josiane Corneloup (DR). L’amendement vise à préciser que le parcours peut inclure des prises en charge non médicamenteuses ainsi que l’accompagnement par une structure spécialisée.

M. le rapporteur général. C’est l’objet de l’article : l’amendement est satisfait. De plus, nous avons prévu de nous en remettre à l’avis de la HAS pour définir le parcours ; il ne serait pas cohérent de le faire dans la loi.

Si vous tenez à le redéposer en vue de l’examen en séance, il faudra en modifier la rédaction, qui n’est pas opérante.

Avis défavorable.

Mme Camille Galliard-Minier. Par cet article, il ne s’agit pas de modifier la prise en charge des ALD mais de faire de la prévention afin que les personnes à risque soient moins malades. On passe d’un modèle centré sur le soin et la réparation à un modèle qui valorise la prévention et l’accompagnement. Ce dispositif devrait faire l’unanimité.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS77 de Mme Marie-Charlotte Garin

Mme Danielle Simonnet (EcoS). Je défends cet amendement. Le rôle des facteurs environnementaux dans l’aggravation des pathologies chroniques croît. Je pense à la pollution de l’air, responsable de 40 000 décès prématurés par an ; à celle des bâtiments, liée à la vétusté, à l’humidité et à la moisissure ; à l’exposition aux produits chimiques, cause de maladies respiratoires et cardio-vasculaires ; aux perturbateurs endocriniens. Les politiques de prévention sanitaires doivent en tenir compte.

M. le rapporteur général. Le concept d’exposome le montre, votre préoccupation est légitime. Cependant l’article 19 prévoit de créer un parcours de prévention composé d’actions concrètes, comme améliorer l’alimentation et prévoir une activité physique adaptée. L’assurance maladie remboursera un panier de soins. Je crains que l’adoption de votre amendement ne rende son élaboration plus compliquée. Que pourrions-nous proposer pour prévenir les expositions que vous dénoncez ? La question risque d’être trop vaste.

Avis défavorable.

Mme Danielle Simonnet (EcoS). Les médecins s’intéressent déjà de plus en plus à l’environnement du patient pour définir la prise en charge de sa maladie. Nous allons devoir modifier nos politiques publiques afin d’empêcher que les facteurs environnementaux n’accélèrent le développement de certaines pathologies en maladies chroniques incurables. Cet amendement, dont l’adoption ne coûtera pas 1 centime, peut y contribuer.

M. Michel Lauzzana (EPR). Ce que vous proposez ne coûte pas cher mais c’est une déclaration d’intention, non l’élément d’un panier de soins. Il faut prendre les facteurs environnementaux en considération, c’est une évidence. J’ai été rapporteur de la proposition de loi visant à mettre en place un registre national des cancers : les enseignements qu’on tirera de son application permettront de définir des actions concrètes. Ici, nous parlons d’un panier de soins ; votre proposition est inopérante.

La commission rejette l’amendement.

Amendements identiques AS941 de Mme Sandrine Runel, AS93 de Mme Sylvie Bonnet et AS1713 de Mme Ségolène Amiot

Mme Sandrine Runel (SOC). Le dispositif que vous proposez constitue une rupture de prise en charge de pathologies risquant d’évoluer vers une ALD. Il s’agit de maladies graves : cancers, sclérose en plaques, diabète, mucoviscidose, Parkinson. Nous proposons d’interdire les dépassements d’honoraires pour les prestations effectuées dans le cadre de ces actions de prévention. L’objectif est d’éviter une prise en charge ALD. Il y va du bien-être des patients et de la santé publique.

Mme Josiane Corneloup (DR). Je défends l’amendement AS93.

M. Damien Maudet (LFI-NFP). L’amendement AS1713, identique, vise à s’assurer que le parcours ne pourra pas donner lieu à des dépassements d’honoraires. Ceux-ci coûtent de plus en plus chers aux Français : si vous n’avez pas le courage de les encadrer, voire de les interdire, il faut éviter que les personnes qui suivront le parcours pré-ALD ne les subissent.

M. le rapporteur général. Ce n’est pas moi qui propose le texte, madame Runel, je n’ai pas participé à son élaboration. Je parle d’une voix libre. Le Gouvernement ne participe pas aux travaux de la commission ; vous pourrez interpeller ses représentants lors de l’examen en séance publique.

Sur les amendements, je comprends votre intention et je partage votre volonté. La Cnam voudrait interdire les dépassements d’honoraires pour les actes de prévention. Nous ne pouvons pas déposer d’amendement en ce sens parce que ce serait un cavalier social, mais nous en discutons.

Il est vrai que la question se pose pour les analyses biologiques ou les actes de dépistage, par exemple. En revanche, les diététiciens, kinés, ergothérapeutes, psychomotriciens et autres professionnels habilités à faire pratiquer une activité physique adaptée ne pourront pas forcément procéder à des dépassements d’honoraires. Donc la portée de l’amendement est limitée.

Je m’en remets à la sagesse de la commission.

Mme Justine Gruet (DR). Les professionnels paramédicaux n’ont pas de secteur 3 : ils pratiquent peu le déconventionnement et les actes hors nomenclature. Je comprends l’avis du rapporteur général parce qu’il faut une vraie prise en charge de la prévention.

Nous finançons mieux les bilans que la prise en charge. Je m’inquiète que nous ne parvenions pas à financer les soins qui devraient suivre lesdits bilans.

M. le rapporteur général. D’un autre côté, il faut faire attention. Si nous voulons inciter les professionnels concernés à jouer le jeu de la prévention, il faut coter les actes concernés en conséquence.

Nous avons un autre défi à relever. La Mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (Mecss) doit veiller à la répartition des charges respectives de l’assurance maladie et des complémentaires santé. Il va falloir obtenir que ces dernières prennent mieux en charge les actes de prévention.

M. Philippe Vigier (Dem). La HAS est indépendante. Commencer à contester ses décisions serait mettre le doigt dans un engrenage. Je dis ça en sachant, par exemple, qu’obtenir un avis sur les tranches d’âge pour la vaccination contre le covid n’est pas allé sans mal.

La HAS consulte les associations d’usagers. Faisons-lui confiance.

M. Jean-François Rousset (EPR). J’ai présenté avec Yannick Monnet un rapport sur les dépassements d’honoraires ; nous proposons notamment de les interdire pour les actes de prévention. Si une politique publique amène aux professions de santé une patientèle spécifique, il est logique de leur demander en contrepartie de ne pas pratiquer de dépassements. Mais ce n’est pas si simple : il faut suivre tout un processus, incluant les négociations conventionnelles, pour définir les actes qui permettraient ou non les dépassements.

Je ne voterai donc pas ces amendements mais je vous proposerai sans doute une autre rédaction ultérieurement.

La commission adopte les amendements.

Amendement AS1333 de Mme Sandrine Rousseau

Mme Sandrine Rousseau (EcoS). L’amendement vise à élargir le parcours de prévention à la santé psychique, cruciale mais souvent oubliée.

M. le rapporteur général. La santé mentale a été déclarée grande cause nationale de l’année et il y a fort à faire. Cependant, votre amendement tend à ajouter que le parcours « prend en compte [des] risques » : la rédaction, peu claire, est dépourvue d’effets juridiques. C’est aux médecins qui élaborent le parcours de « prendre en compte » les risques en question. Je vous propose de le retravailler pour la séance.

Avis défavorable.

La commission adopte l’amendement.

Puis elle adopte l’article 19 modifié.

Après l’article 19

Amendement AS1396 de M. Philippe Vigier

M. Philippe Vigier (Dem). L’amendement vise à réviser le protocole de soins des bénéficiaires du dispositif ALD dès que leur état de santé indique une rémission ou une guérison, et à obtenir un rapport annuel du Gouvernement sur les révisions effectuées.

Comment se fait-il que 350 000 personnes entrent en ALD chaque année mais que jamais personne n’en sorte, malgré le nombre élevé de guérisons ? Un éclairage est nécessaire.

Par ailleurs, nous devons aider les praticiens à résister à la pression qui s’exerce sur eux : certains patients veulent rester en ALD quoi qu’il arrive. Quand on guérit d’un cancer, on n’a pas besoin d’y rester.

M. le rapporteur général. Vous avez raison : la sortie du dispositif pose un problème. L’ALD consiste à prendre en charge à 100 % les patients qui en ont vraiment besoin ; quand il n’y a plus de pathologie grave, il faut réviser la situation.

Toutefois, le dispositif de l’amendement renvoie à l’article L. 322-3 du code de la sécurité sociale mais, dans la nouvelle numérotation, c’est l’article L. 160-14 qui prévoit les conditions d’une prise en charge totale.

Je vous demande donc de retirer votre amendement et de corriger ce point avant de le redéposer pour l’examen en séance.

L’amendement est retiré.

Amendement AS763 de M. Christophe Bentz

M. Christophe Bentz (RN). L’amendement vise à mettre en conformité la situation des patients irrégulièrement reconnus en affection de longue durée sans limitation de temps.

M. le rapporteur général. Vous voulez limiter à dix ans la durée des protocoles de soin des ALD. Cependant, la voie réglementaire définit la durée des ALD inscrites sur la liste établie par le ministère et fixe à trois ans par défaut la durée des autres. Si le protocole de soins ne prévoit pas de durée spécifique, la durée réglementaire s’applique par défaut.

De plus, le Gouvernement saisira la HAS pour qu’elle édicte de nouvelles recommandations relatives à la durée de reconnaissance des différentes ALD.

Je vous invite à retirer votre amendement. À défaut, j’émettrai un avis défavorable.

M. Christophe Bentz (RN). Dans un rapport de 2025, la Cour des comptes affirme que 524 500 personnes sont en ALD sans limitation de durée.

Mme Justine Gruet (DR). Comment sont déterminées les pathologies ouvrant droit à l’ALD ? La HAS met-elle à jour régulièrement la liste ? Même si je fais pleinement confiance aux médecins pour faire la part des choses, il arrive que des pathologies qui ne sont pas forcément des affections de longue durée hors liste, dites ADL 31, soient prises en charge.

Pour les patients qui ont besoin d’une prise en charge lourde et complète, ce dispositif est indispensable. Je ne le remets pas en cause, je m’interroge sur la définition scientifique de la liste encadrant la prise en charge des ALD.

M. le rapporteur général. Le ministre de la santé établit la liste, sur recommandation de la HAS, qui est la mieux placée pour déterminer la durée des soins, et qui définit de même les critères permettant d’inclure des ALD hors liste dans le dispositif.

La commission rejette l’amendement.

Article 20 Simplifier et rendre plus efficiente la politique vaccinale

Amendement AS1357 de M. Christophe Bentz

M. Christophe Bentz (RN). Nous sommes réservés – pour dire le moins – quant à l’opportunité de confier le pilotage de la vaccination aux ARS, dont nous voulons restreindre les prérogatives. Pendant la crise du covid, elles ont montré qu’elles étaient déconnectées et inefficaces, au contraire du couple préfet-collectivités.

L’article 20, si l’on en croit l’exposé des motifs, a pour ambition de simplifier l’organisation des centres de vaccination grâce à l’intervention des agences régionales de santé. Mais pour nous, les termes « simplifier » et « ARS » sont antinomiques.

M. le rapporteur général. Il faut unifier le pilotage de la vaccination dans les territoires. Vous voulez le confier aux collectivités. Certaines gèrent en effet des centres, par délégation de l’État, mais les périmètres ne sont pas toujours harmonisés. Je suis favorable au rapprochement avec les échelons territoriaux mais il faut que l’État conserve son rôle : la solidarité nationale et la souveraineté sanitaire sont de son ressort. Or, dans les territoires, ce sont les ARS qui conduisent son action.

Il faut certes en renforcer le contrôle parlementaire des ARS, mais ce n’est pas l’objet de l’amendement. Vous voulez supprimer une partie du dispositif sans pour autant proposer de solution de pilotage. Il évoluera peut-être en séance parce que les collectivités n’interviennent pas de la même manière dans tous les territoires.

Avis défavorable.

M. Christophe Bentz (RN). Je prends note de votre scepticisme quant à la gestion des ARS en tant que telles.

En qualité de rapporteur pour avis de la mission Santé, j’ai mené des auditions sur l’évolution du rôle des collectivités territoriales dans ce domaine. J’aurai donc l’occasion d’y revenir. En attendant, il va de soi que l’État doit rester le premier responsable du pilotage de la vaccination, mais l’État déconcentré, c’est-à-dire le préfet.

Mme Nicole Dubré-Chirat (EPR). Il faut coordonner la gouvernance. Lors de l’épidémie de covid, il a fallu s’organiser en urgence ; certains départements et régions ont très bien travaillé avec l’ARS ; à l’inverse, certaines communes ont déployé des dispositifs inadaptés, ce qui ne les a pas empêchées de demander la rentabilisation de leurs installations. Il faut une territorialisation adaptée pour prévenir les inégalités.

S’agissant des vaccins, le contexte est au scepticisme. Il faut augmenter la vaccination, notamment celle des personnes âgées fragiles et du personnel soignant contre la grippe, qui provoque de nombreuses hospitalisations et quelque 10 000 décès par an – ce qui coûte beaucoup plus cher que le vaccin. J’ajoute que l’absentéisme du personnel médical pendant les épisodes grippaux est très pénalisant.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS1129 de Mme Prisca Thevenot

Mme Prisca Thevenot (EPR). L’amendement vise à garantir l’application rapide des recommandations de la HAS, afin de rendre notre politique vaccinale plus réactive.

Le calendrier vaccinal est mis à jour en avril ; seules des exceptions discrétionnaires justifient une modification en cours d’année. Cela entraîne un décalage entre les recommandations de la HAS et leur inscription effective dans le calendrier. Il faut réduire ce délai administratif pour accélérer la protection de la population. Le virage préventif, dont l’ancienne majorité a dessiné la trajectoire il y a plusieurs années, profite directement aux finances de sécurité sociale. Il faut le poursuivre.

M. le rapporteur général. Je comprends votre intention, mais la rédaction que vous proposez ne réglerait pas le problème. En effet, elle est très proche de dispositions du code de la santé publique déjà en vigueur et n’impose pas de délai au ministre chargé de la santé pour prendre un arrêté après avis de la HAS.

Si vous souhaitez que le calendrier vaccinal soit mis à jour plusieurs fois par an, au lieu d’une fois par an, comme c’est le cas actuellement, vous devriez donc retravailler votre amendement, en vue de la séance publique.

Pour ma part, je m’en remettrai à la sagesse de la représentation nationale.

L’amendement AS1129 est retiré.

Amendement AS681 de M. Guillaume Florquin

M. Guillaume Florquin (RN). Cet amendement tend à introduire une exception médicale explicite à l’obligation vaccinale contre la grippe pour les professionnels de santé exerçant à titre libéral.

Il faut reconnaître, conformément au principe de proportionnalité, que certains professionnels peuvent présenter une contre-indication médicale qui rend la vaccination impossible ou risquée.

Cette précision ne remettrait pas en cause le principe général de l’obligation vaccinale, qui demeure justifiée pour la protection des patients et des soignants.

M. le rapporteur général. L’alinéa 5 du présent article prévoit déjà une exception similaire pour les personnes résidant en Ehpad. La précision est donc utile : avis favorable.

M. Jérôme Guedj (SOC). Je me félicite du chemin parcouru pour aboutir à l’obligation vaccinale des soignants contre la grippe. Après qu’elle a été inscrite dans la loi en 2006, elle n’a jamais été déclinée par un décret que Xavier Bertrand n’a pas pu ou su prendre. En 2016, Marisol Touraine avait permis d’introduire la notion de « vaccination altruiste » dans la loi, pour lever les objections à cette obligation, mais elle n’avait pas eu le temps de prendre le décret d’application.

Aujourd’hui, la HAS recommande la banalisation de l’obligation vaccinale pour les soignants, les professionnels des secteurs sanitaire et médico-social. Toutefois, le taux de vaccination contre la grippe des professionnels des Ehpad reste désespérément bas, à 30 %.

Quant à l’opportunité du présent amendement, le PLFSS mentionne déjà les recommandations de la HAS, qui, évidemment, exemptent de l’obligation vaccinale les personnes présentant des contre-indications. C’est suffisant. Si nous reprenions dans la loi tout le contenu des recommandations et des avis de la HAS, nous la rendrions très bavarde.

M. le rapporteur général. Cette exemption est déjà inscrite à l’alinéa 5 du présent article, pour les personnes résidant en Ehpad. Soit nous ne l’inscrivons pour personne, soit nous l’inscrivons pour tout le monde.

Mme Annie Vidal (EPR). Je suis favorable à l’amendement. En inscrivant cette exemption, nous soulignerons le parallèle entre les secteurs médico-social et sanitaire.

Il faut mener le virage préventif et développer la politique vaccinale. Or tous mes amendements allant dans ce sens ont été jugés irrecevables, alors qu’ils ne coûtaient rien ou permettaient des économies. Je proposais notamment d’expérimenter l’intégration des départements et de tous les élus locaux dans la politique vaccinale, dans une logique d’aller vers, en s’appuyant sur les données démographiques de chaque territoire.

Quoi qu’il en soit, la politique vaccinale devrait être développée, car elle constitue une source d’économie.

M. le président Frédéric Valletoux. Notre commission devrait traiter de l’extension du champ de la vaccination indépendamment du PLFSS. De fait, les amendements qui en traitent sont souvent déclarés irrecevables sur avis du président de la commission des finances. En effet, même s’ils permettent des économies indirectes, ils créeraient des dépenses immédiates.

M. Nicolas Turquois (Dem). Je souscris à cet amendement, notamment pour des raisons psychologiques. Je suis provaccination à 100 %, mais l’obligation vaccinale a suscité des résistances – souvent pour de mauvaises raisons, d’ailleurs.

Plus généralement, je trouve que l’organisation de la discussion du PLFSS ne fonctionne pas. Nous essayons de bâtir une politique sans vision globale, à partir de microdécisions, qui ne sont pas cohérentes entre elles et font exploser le compteur des dépenses. Et en même temps, des amendements visant à favoriser la vaccination ou la prévention sont déclarés irrecevables. En outre, nous ne pouvons pas discuter d’un cadre pluriannuel, alors que le budget de la santé devrait être planifié à plus long terme.

M. le président Frédéric Valletoux. Tout à fait. Nous sommes unanimes sur ce point.

La commission adopte l’amendement.

Puis elle adopte l’article 20 modifié.

Après l’article 20

Amendement AS1244 de Mme Nathalie Colin-Oesterlé

Mme Nathalie Colin-Oesterlé (HOR). Dans le cadre de la mission d’information sur la santé mentale des mineurs, nous avons constaté que le dispositif Mon Soutien psy – une avancée majeure qui permet le remboursement de douze séances d’accompagnement psychologique – ne fonctionne pas auprès des publics les plus précaires, en raison de l’absence de tiers payant. Nous proposons donc d’instaurer le tiers payant pour tous. Cela aiderait certainement à désengorger les centres médico-psychologiques, qui sont saturés, souvent à mauvais escient.

M. le rapporteur général. Je ne peux que souscrire à votre propos. Toutefois, le tiers payant est déjà obligatoire pour les publics précaires que vous évoquez. Les psychologues et les médecins sont tenus de le pratiquer pour les bénéficiaires de la C2S et de l’AME, ainsi que pour les soins en lien avec une ALD, une maternité, un accident de travail, ou une maladie professionnelle. Le problème est que, souvent, les assurés ne le savent pas. Le premier enjeu est de faire connaître leurs droits aux assurés.

Sagesse.

M. Nicolas Turquois (Dem). Cet amendement prévoit une avance de trésorerie. Il devrait donc être irrecevable au titre de l’article 40 de la Constitution, qui s’applique parfois pour moins que ça. Pourquoi n’est-ce pas le cas ?

M. le président Frédéric Valletoux. C’est au président de la commission des finances qu’il revient d’en juger. Peut-être a-t-il considéré que l’amendement ne crée pas de charge nouvelle, mais modifie simplement les modalités de prise en charge ?

M. le rapporteur général. Ou peut-être est-ce une question d’échelle ? Cela peut jouer en matière de recevabilité. Vous pourrez interroger le président de la commission des finances. Nous sommes tous victimes des règles de recevabilité.

La commission adopte l’amendement.

Amendement AS1176 de Mme Nathalie Colin-Oesterlé

Mme Nathalie Colin-Oesterlé (HOR). Le présent amendement vise à modifier les modalités d’utilisation des crédits alloués aux fonds d’intervention régionaux (FIR), afin de recentrer ces crédits sur les missions les plus essentielles pour l’accès aux soins et leur qualité.

De fait, mon groupe s’interroge sur l’utilisation actuelle des crédits des FIR. Puisqu’ils ont été créés pour permettre d’adapter les financements aux besoins des territoires, les ARS sont libres de leur utilisation. Toutefois, celle-ci n’est soumise à aucun contrôle parlementaire, alors que le montant alloué aux FIR a doublé en cinq ans. Le Gouvernement devrait donc transmettre un rapport à ce sujet aux commissions permanentes compétentes de l’Assemblée nationale du Sénat, afin qu’elles formulent un avis sur l’ensemble des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (Cpom).

M. le rapporteur général. Je bois du petit-lait, car il s’agit de l’une de mes grandes souffrances de parlementaire. Par exemple, je n’ai pas pu accéder à la documentation concernant le FIR de l’ARS Grand Est. Pourtant, les parlementaires devraient pouvoir contrôler l’usage de ces dotations, d’autant que leur montant est important.

Je m’en remets à la sagesse de la commission.

M. Nicolas Turquois (Dem). L’enveloppe des FIR se chiffre en centaines de millions d’euros. Pourtant, leur usage, qui est à la main des directeurs d’ARS, échappe à tout contrôle. Dans mon territoire, les sommes sont même phénoménales – alors qu’on embête par ailleurs les députés pour des mesures – une politique vaccinale, par exemple – qui ne coûtent pas grand-chose.

Je suis donc favorable à des mesures renforçant la gouvernance et la transparence des FIR.

La commission adopte l’amendement.

Amendements identiques AS246 de Mme Justine Gruet et AS1247 de Mme Nathalie Colin-Oesterlé

Mme Justine Gruet (DR). La nécessité d’une planification pluriannuelle des dépenses et des grandes évolutions de notre système de santé fait désormais consensus parmi les acteurs de la santé – et parmi les membres de notre commission. Nous proposons donc d’instaurer une loi de programmation pluriannuelle de la santé.

Notre système de santé connaît une crise profonde, liée au vieillissement de la population, à la forte augmentation de la prévalence des maladies chroniques et aux conséquences de la crise du covid en matière de santé publique. Il faut agir sans délai et mieux anticiper les besoins de santé futurs. Or le pilotage annuel des dépenses de santé dans le cadre de l’Ondam a montré toutes ses limites.

Afin d’organiser l’accès aux soins de la population et de soutenir l’investissement ainsi que la recherche et l’innovation, les acteurs de la santé ont besoin de confiance et de visibilité. Une programmation pluriannuelle renforcerait la cohérence des budgets, à l’hôpital ou en médecine de ville, et permettrait de mieux orienter l’évolution du système de santé vers la prévention.

Enfin, il faut aller plus loin dans le décloisonnement entre les cinq branches de la sécurité sociale, en renforçant notamment les liens entre la branche maladie et la branche dépendance.

Mme Nathalie Colin-Oesterlé (HOR). En effet, une loi de programmation pluriannuelle apporterait davantage de visibilité aux acteurs de la santé.

M. le rapporteur général. Sur le fond je ne peux que vous rejoindre : nous avons besoin de visibilité. C’est toute la logique des Cpom. Pour planifier et piloter, il faut formuler des objectifs en prenant en compte les besoins des territoires, puis déployer les moyens nécessaires. Or le pilotage de notre système de santé pose problème. L’Ondam, notamment, n’est pas forcément un outil adéquat.

Toutefois, il ne suffit pas de décréter que la programmation doit être pluriannuelle pour que cela fonctionne. Il faudrait sans doute mener une réforme d’ensemble, y compris de la loi organique. Peut-être pourriez-vous retirer ces amendements, pour les redéposer en séance publique, afin d’en débattre avec le Gouvernement ?

En attendant, je m’en remets à la sagesse de la commission.

La commission adopte les amendements.

Amendement AS635 de M. Hadrien Clouet

Mme Élise Leboucher (LFI-NFP). À l’issue d’un travail avec les associations concernées, nous proposons de créer des espaces dédiés exclusivement aux femmes dans les centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogues (Caarud). Ces établissements médico-sociaux qui accueillent les usagers de drogues sont des acteurs de première ligne en matière de réduction et de prévention des risques sanitaires et psychosociaux. Ils jouent également un rôle souvent essentiel dans l’accès aux soins.

Cependant, les Caarud sont principalement fréquentés par des hommes. Seules 20 % des personnes accueillies en 2019 étaient des femmes. Plusieurs facteurs l’expliquent, dont la crainte de subir des violences sexistes ou sexuelles, les représentations stéréotypées de la consommation de drogues, ou le fait que le matériel mis à disposition dans ces espaces est plus souvent adapté à la consommation des hommes qu’à celle des femmes. Pourtant, les femmes sont elles aussi concernées par la consommation de drogues et doivent pouvoir bénéficier d’espaces de réduction des risques, au même titre que les hommes.

M. le rapporteur général. Mon expertise en la matière est très limitée et je ne dispose pas d’éléments suffisants pour juger de la pertinence de cet amendement.

Sagesse.

Mme Céline Thiébault-Martinez (SOC). Les consommateurs de drogues accueillis dans ces lieux ont parfois des accès de violence, qui peuvent donner lieu à des agressions sexuelles. Nous soutenons cet amendement.

Mme Ségolène Amiot (LFI-NFP). L’expérimentation proposée serait fondamentale. Monsieur le rapporteur général, vous en remettrez-vous également à la sagesse de la commission sur l’amendement suivant AS560, qui prévoit le même type d’expérimentation, mais dans les centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie ?

M. le rapporteur général. J’allais vous proposer de retravailler ces deux amendements pour n’en soumettre qu’un en séance publique. Mais, puisqu’il s’agit d’établissements différents, je m’en remets également à la sagesse de la commission sur le suivant.

La commission adopte l’amendement, puis elle adopte l’amendement AS560 de Mme Élise Leboucher.

Amendement AS1759 de M. Thibault Bazin

M. le rapporteur général. Il faut dépister les troubles du rachis, notamment la scoliose, au début de l’adolescence, au vu de leurs effets. Or certains troubles passent encore entre les mailles du filet.

Pour y remédier, une expérimentation a été lancée en 2021-2022, dans un cadre conventionnel, avec des masseurs kinésithérapeutes. Elle a été étendue en 2023 à treize départements. Le présent amendement tend à la relancer et à l’amplifier pour la période 2026-2028, dans un maximum de cinq régions.

La commission adopte l’amendement.

Amendement AS631 de M. Damien Maudet

Mme Ségolène Amiot (LFI-NFP). Nous demandons par cet amendement la production d’un rapport évaluant le niveau de la prévention en santé, notamment la ventilation des crédits qui y sont alloués. Le mot « prévention » recouvre tout et n’importe quoi – je serais ravie de vous apporter mon éclairage personnel. Quoi qu’il en soit, un état des lieux est nécessaire, pour comprendre quels dispositifs fonctionnent.

M. le rapporteur général. C’est un beau et vaste sujet, qui a donné lieu à de nombreuses publications – il pourrait même faire l’objet d’une thèse. Je ne sais pas si un rapport du Gouvernement apporterait une plus-value. Plutôt que de multiplier les rapports, l’important est de favoriser la prévention.

Avis défavorable. Vous pourrez redéposer l’amendement en séance publique, pour échanger avec le Gouvernement à ce propos.

La commission adopte l’amendement.

Amendement AS1669 de M. Théo Bernhardt

M. Théo Bernhardt (RN). Nous demandons la production d’un rapport évaluant la politique de vaccination contre les infections à papillomavirus, notamment son impact épidémiologique et financier, en prenant en compte le coût de la vaccination et les économies qu’elle permet. En Australie, la vaccination a fait ses preuves puisque l’incidence des cancers du col de l’utérus a baissé.

M. le rapporteur général. Santé publique France a déjà publié beaucoup d’éléments concernant cette campagne de vaccination. Elle coûte 88 millions d’euros chaque année, en rythme de croisière. Nous connaissons également le taux de couverture vaccinale pour les garçons et les filles et pour une ou deux doses. Enfin, le vaccin est pris en charge et les professionnels de santé qui vaccinent dans les collèges sont rémunérés. Nous n’avons pas besoin d’un rapport.

Avis défavorable.

M. Théo Bernhardt (RN). Je retire l’amendement, mais disposons-nous d’informations sur les économies permises par ces vaccinations ?

M. le rapporteur général. Nous savons que le vaccin est efficace pour les patients, ce qui est le plus important. Sur le plan financier, il évite la prise en charge – coûteuse – de nombreux cancers du col de l’utérus.

L’amendement AS1669 est retiré.

Amendement AS51 de Mme Céline Thiébault-Martinez

Mme Céline Thiébault-Martinez (SOC). La LFSS 2 024 prévoyait la prise en charge des protections périodiques pour les femmes en situation de précarité. À l’époque, les organisations féministes avaient salué cette mesure, qui répondait à une attente importante dans la population.

En mai, quand j’ai interpellé Aurore Bergé, alors ministre chargée de l’égalité entre les femmes et les hommes, concernant l’entrée en vigueur du remboursement, elle m’a indiqué qu’il serait effectif en septembre de cette année. Or ce n’est toujours pas le cas.

Nous demandons donc la production d’un rapport concernant les mesures réglementaires prises ou en cours de préparation pour appliquer ce remboursement et le calendrier prévisionnel de son déploiement. Le rapport préciserait en outre quels moyens sont envisagés pour garantir un accès effectif et équitable au dispositif sur l’ensemble du territoire.

M. le rapporteur général. Le Gouvernement s’était engagé à déployer la mesure d’ici à la fin de 2025. Plus que d’un rapport, nous avons besoin d’interroger le Gouvernement, ce que vous pourrez faire si vous redéposez l’amendement pour la séance publique. En attendant, n’étant pas le Gouvernement, je ne peux pas vous répondre.

Demande de retrait ; à défaut, avis défavorable.

Mme Danielle Simonnet (EcoS). Nous soutiendrons cet amendement. Il y a de quoi être en colère. Depuis deux ans que la mesure a été adoptée, nous attendons les décrets d’application en vain. Je suis persuadée que si c’étaient les hommes qui avaient leurs règles, un remboursement, des systèmes d’allocations ou des garanties de gratuité seraient prévus depuis belle lurette.

Rappelons que chaque femme dépense entre 8 000 et 23 000 euros pour ces produits essentiels à la santé et la dignité. L’absence de gratuité est un calvaire pour les plus précaires, qu’elle plonge dans l’indignité. Espérons qu’avec cet amendement d’appel, le Gouvernement passera aux actes.

La commission adopte l’amendement.

Amendement AS555 et AS449 de Mme Ségolène Amiot

Mme Ségolène Amiot (LFI-NFP). Depuis quelques années, des maternités ferment, de manière inégale selon les territoires. Certains y voient un scandale, d’autres une nécessité.

Dans ce contexte, nous proposons, avec l’amendement AS555, une évaluation de l’expérimentation des maisons de naissance – des structures autonomes où les sages-femmes réalisent des accouchements physiologiques.

Quant à l’amendement AS449, il concerne les services de protection maternelle et infantile (PMI), dont la situation est elle aussi très hétérogène. Alors que certains départements ne comptent qu’un ou deux centres de PMI, d’autres en comptent quinze, sans que la densité de population justifie toujours ces écarts. Nous proposons qu’un rapport évalue le rôle de ces services départementaux, l’adéquation entre leurs moyens et leurs missions, notamment au regard de l’augmentation de la mortalité infantile dans notre pays – qui est une anomalie sans équivalent dans les pays dits développés. Il faut en comprendre le pourquoi du comment.

M. le rapporteur général. S’agissant de l’amendement AS555, la Mecss avait lancé une mission concernant les maisons de naissance, dont les rapporteurs étaient Sandrine Josso, Joëlle Mélin et Sébastien Peytavie. Toutefois, à cause de la dissolution, cette mission n’a pas pu rendre ses travaux. Il vaudrait mieux relancer cette évaluation, plutôt que de demander des éléments au Gouvernement.

Concernant l’amendement AS449, le financement de la PMI relève essentiellement des conseils départementaux – l’assurance maladie n’intervient que très marginalement. Je vous propose d’en rester dans cette commission aux politiques qui concernent directement l’assurance maladie.

Je sais toutefois que de nombreux postes restent vacants dans les centres de PMI. Je vous propose donc de retirer votre amendement pour interpeller le Gouvernement à ce sujet en séance publique.

Mme Joëlle Mélin (RN). La mission d’évaluation des maisons de naissance nous avait permis de recueillir des témoignages sur ces structures. Autant ces maisons peuvent apporter de très bonnes choses et répondre à la demande des parturientes, autant il semblerait que leurs résultats médicaux ne soient pas si encourageants. Pour tirer les choses au clair, il faut impérativement un rapport.

Quant à la PMI, elle joue un rôle de prévention fondamental. Il est urgent qu’un rapport dresse un bilan de l’état actuel de ces services.

M. le président Frédéric Valletoux. Seriez-vous d’accord, monsieur Guedj, en votre qualité de coprésident de la Mecss, pour relancer, après l’examen du PLFSS, ce travail d’évaluation ?

M. Jérôme Guedj (SOC). Nous avons toute latitude pour le faire, soit dans le cadre du Printemps social de l’évaluation, l’année prochaine, soit après l’examen du PLFSS, lorsque la commission sera moins sollicitée, sous réserve aussi de disposer de volontaires, au sein de la Mecss, pour reprendre ce travail. Que ceux qui sont intéressés se fassent connaître, sachant que nous formons habituellement des binômes – un député de droite, un de gauche.

L’amendement AS555 est retiré.

La commission adopte l’amendement AS449.

Amendement AS661 de Mme Élise Leboucher

Mme Élise Leboucher (LFI-NFP). Nous souhaitons évaluer l’opportunité d’intégrer la santé mentale des enfants et des adolescents aux rendez-vous de prévention. En effet, ceux-ci couvrent un spectre tellement large que les troubles psychiques peuvent facilement passer inaperçus. Pourtant, il y a urgence. Entre 2016 et 2021, le nombre de passages aux urgences pour troubles psychiques chez les mineurs a augmenté de 65 % ; 13 % des enfants âgés de 6 à 11 ans présentent au moins un trouble probable de santé mentale ; un quart des jeunes se disent atteints de dépression et 24 % des lycéens déclarent avoir eu des pensées suicidaires au cours des douze derniers mois.

La création de rendez-vous de prévention spécifiquement dédiés à la santé mentale est une piste sérieuse, afin d’améliorer la prévention, le repérage et l’accompagnement des enfants et des adolescents.

M. le rapporteur général. Votre demande est déjà satisfaite : vingt examens de santé sont prévus entre la naissance et l’âge de 16 ans, au cours desquels les pédiatres ont une approche globale et préventive qui couvre aussi les troubles de la santé mentale. Le rapport que vous demandez au Gouvernement ne changera pas grand-chose. Toutefois, si vous voulez être rassurée, je vous invite à le retirer et à le redéposer en séance.

La commission rejette l’amendement.

Amendements AS1086 de M. Sébastien Peytavie, AS543 de M. Damien Maudet et AS609 de M. Hadrien Clouet (discussion commune)

Mme Danielle Simonnet (EcoS). Avec l’amendement AS1086, notre objectif est de tirer les leçons des défaillances structurelles du dispositif Mon soutien psy et de réaffecter les 170 millions d’euros qui lui sont alloués au recrutement d’au moins 2 500 psychologues, notamment dans les centres médico-psychologiques (CMP).

Alors que la santé mentale est une énième grande cause nationale du quinquennat, il ne se passe rien : trois ans après son lancement, Mon soutien psy continue à être délaissé par 80 % des psychologues. Les patients doivent entrer dans des cases trop étriquées, qui ne correspondent pas à un travail psychique à la hauteur des besoins. Pourtant, nous avons en France un service public de la santé mentale : les centres médico-psychologiques. Mais ceux-ci sont sous-financés et saturés, ce qui crée des délais d’attente pouvant aller jusqu’à deux ans et demi. Appuyons-nous sur les psychologues des trois fonctions publiques – que je salue, car ils ont été très fortement mobilisés ces derniers temps.

Mme Élise Leboucher (LFI-NFP). Par l’amendement AS543, nous appelons également à tirer les leçons de l’échec du dispositif Mon soutien psy, en vue d’y mettre fin et de réaffecter les crédits alloués au recrutement de 2 500 psychologues en CMP. Les troubles psychiques concernent chaque année un Français sur cinq. Pourtant, la grande cause nationale de 2025 repose sur un investissement équivalent à 1,66 euro par personne. Trois ans après son lancement, le dispositif est, au mieux, un échec, au pire, un gâchis d’argent public – les syndicats de psychologues l’ont réaffirmé devant la commission d’enquête sur la santé mentale que préside Mme Dubré-Chirat. Construit sans concertation, ce dispositif ne prévoit que douze séances et ne répond absolument pas aux besoins des patients. Si le Gouvernement voulait atteindre les plus précaires, il a raté sa cible.

Ni une enveloppe supplémentaire ni un changement de nom tous les six mois ne suffiront pour répondre aux besoins. Nous disposons déjà de consultations de psychologues prises en charge au sein des centres médico-psychologiques, mais ces derniers sont saturés. Sortons donc de cette politique d’effets d’annonce et finançons les CMP pour permettre une réelle prise en charge par la sécurité sociale des consultations de psychologues pour toutes et tous.

Ensuite, par l’amendement AS609, nous demandons la remise d’un rapport sur la disponibilité, dans chaque département, des professionnels de santé pour les femmes concernées par une interruption de grossesse. Selon le baromètre sur l’accès à l’avortement publié par le Planning familial en septembre 2024, les difficultés d’accès à cet acte médical font partie des freins les plus régulièrement relevés : 55 % des femmes qui ont avorté témoignent du manque de structures ; neuf femmes sur dix n’ont pas accès à un gynécologue conventionné de secteur 1 et un quart vivent dans un désert médical gynécologique. 77 % des départements ne sont pas assez dotés en gynécologues médicaux, ce qui provoque une réduction drastique de la prévention, du dépistage et du soin. Quelle est la réalité de la prise en charge post-interruption de grossesse, alors que la fausse couche concerne au moins 200 000 femmes chaque année et l’interruption volontaire de grossesse (IVG) environ 240 000 ? La prise en charge des femmes concernées par une IVG est un enjeu de santé publique, qui appelle des solutions opérationnelles et ambitieuses.

M. le rapporteur général. Vous évoquez des sujets très différents. En principe, les demandes de rapports portent sur des dispositions adoptées dans de précédentes lois de financement de la sécurité sociale.

S’agissant du dispositif Mon soutien psy, votre demande est satisfaite puisque le Gouvernement a publié le 27 mars un rapport d’évaluation sur son déploiement. C’est pourquoi je vous invite à retirer vos amendements.

M. Hendrik Davi (EcoS). Ce rapport ne convient pas aux psychologues. Je rencontre régulièrement des professionnels de santé, des psychologues ou des professionnels de l’éducation nationale qui déplorent le manque de places dans les CMP : à Marseille, par exemple, un enfant qui a besoin d’un suivi pluridisciplinaire doit parfois attendre un an – c’est inadmissible ! De nombreux psychologues ne se reconnaissent pas dans le dispositif Mon soutien psy et, en définitive, très peu sont conventionnés. L’abroger permettrait d’utiliser les crédits pour recruter 2 500 psychologues en CMP et de traiter le sujet à plus long terme.

Mme Nathalie Colin-Oesterlé (HOR). Certes, les CMP sont totalement saturés, mais ils accueillent aussi beaucoup de jeunes patients qui n’y ont pas vraiment leur place. Le dispositif Mon soutien psy permet également, grâce au système du tiers payant que nous avions adopté, de désengorger les CMP.

La commission adopte l’amendement AS1086.

En conséquence, les amendements AS543 et AS609 tombent.

Article 21 Renforcer l’accès aux soins

Amendement AS337 de Mme Ségolène Amiot

M. Hadrien Clouet (LFI-NFP). L’objectif de cet amendement, qui ne coûtera pas un centime, est que les praticiens libéraux exerçant au sein des centres de santé en soins non programmés (CSNP) participent à la permanence des soins ambulatoires (PDSA), qui est l’une des composantes du service public et de l’accessibilité de la population aux soins. Il est important de rétablir une obligation intégrale de participation à cette permanence pour les patients qui, en l’absence de solution alternative, se tournent vers d’autres types de structures, telles que les urgences, qui ne sont pas nécessairement les plus adaptées. On en arrive à des situations comme celle du centre hospitalier universitaire de Toulouse, contraint de filtrer les patients et qui s’apprête à fermer, dans les prochaines semaines, une partie de ses urgences pour éviter l’engorgement hivernal – même s’il est toujours préférable de prendre les patients en charge plutôt que de les laisser sur le pas de la porte !

Cette obligation de permanence des soins présente aussi un intérêt pour le tiers de praticiens qui exercent à eux seuls toutes les permanences : si elles étaient réparties sur l’ensemble des praticiens, chacun en ferait moins.

M. le rapporteur général. Le renforcement des structures de soins non programmés fait précisément l’objet de l’article 21. Dans mon département, un centre permet d’apporter une réponse dans des délais satisfaisants, notamment le samedi ou le dimanche, à des besoins de prise en charge, de manière coordonnée avec les urgences du centre hospitalier régional universitaire à côté. La participation à la permanence des soins sera évidemment l’un des attendus du cahier des charges. Votre amendement étant satisfait par la rédaction du texte, je vous invite à le retirer.

M. Hadrien Clouet (LFI-NFP). Je suis ravi de vous entendre affirmer que la permanence des soins sera, évidemment, un attendu du cahier des charges. Dans ce cas, votez notre amendement : vous serez certain que le cahier des charges respectera vos attentes. Votre réponse est sans doute votre manière très délicate d’exprimer l’avis favorable que vous ressentez au fond de votre cœur.

M. le rapporteur général. Je confirme mon avis défavorable, puisque l’amendement est satisfait.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS1033 de M. Jean-Claude Raux

M. Jean-Claude Raux (EcoS). Cet amendement a été adopté par l’Assemblée lors de l’examen de la proposition de loi d’initiative transpartisane visant à lutter contre les déserts médicaux. Pourtant, en raison de la désertification médicale qui continue de s’étendre, l’absence de réponse aux besoins de soins en soirée ou le week-end conduit à des difficultés en chaîne : problèmes de déplacement, engorgement des urgences, allongement des délais de prise en charge.

Depuis la suppression de l’obligation de permanence des soins en 2003 au profit du volontariat, l’accès aux soins en dehors des horaires classiques repose sur moins de 40 % des médecins ; quarante-deux départements sont même des zones blanches nocturnes. Pourtant, l’accès aux soins est un droit, quel que soit son lieu de vie et quelle que soit l’heure du jour et de la nuit. L’obligation de permanence des soins permettrait de réduire l’affluence aux urgences – qui sont engorgées et subissent une pression constante –, une prise en charge plus rapide des patients et une meilleure répartition de la charge de la permanence entre l’ensemble des médecins.

M. le rapporteur général. La situation n’est pas parfaite, mais il existe déjà un outil contraignant à la main des préfets, qui peuvent réquisitionner les médecins. Il ne me semble pas souhaitable d’aller au-delà.

M. Jean-François Rousset (EPR). Au-delà de la réquisition rendue possible grâce aux lois que nous avons adoptées, la permanence des soins sous la forme du volontariat a permis de couvrir 97 % des besoins en 2024. Les jeunes praticiens y participent d’ailleurs volontiers, puisque la moyenne d’âge est de 45 ans. Quinze centres de soins supplémentaires ont été ouverts pour assurer cette permanence. Les choses se mettent donc en place et il n’est pas utile de réguler davantage.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS1555 de Mme Fanny Dombre Coste

Mme Fanny Dombre Coste (SOC). L’amendement concerne aussi les CSNP qui s’installent sans aucune autorisation préalable ni répartition liée à une analyse territoriale de l’offre de soins. Si les CSNP répondent effectivement à un besoin de prise en charge rapide et permettent de désengorger les urgences, nous observons néanmoins une augmentation des prescriptions et d’examens complémentaires. De plus, la continuité des soins n’est pas assurée et leur pertinence peut être remise en question. Par ailleurs, et c’est ce qui nous pose problème, les CSNP recrutent des médecins généralistes et urgentistes, notamment dans les grandes villes, attirés par des conditions de travail plus favorables, ce qui entraîne la fermeture de certains services d’urgences.

Cet amendement propose donc de fixer des objectifs quantitatifs d’implantation, pour avoir un regard sur la permanence des soins, la continuité et l’organisation, en lien avec les services d’accès aux soins (SAS) et les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS).

M. le rapporteur général. J’admets que le problème que vous soulevez existe dans certains territoires métropolitains. L’article 21 y répond précisément, puisque son objectif est d’éviter que des CSNP ne soient créés en excès dans des zones où il n’y aurait pas suffisamment de besoins, car ils génèrent une surconsommation de soins, de manière non régulée par le SAS et la PDSA. La rédaction de l’article permettra de réguler ces pratiques et il n’est pas souhaitable de donner un pouvoir trop important aux agences régionales de santé. Mieux vaut trouver un juste équilibre.

Demande de retrait ; à défaut avis défavorable.

M. Philippe Vigier (Dem). Je suis d’accord avec le rapporteur général : avant que le SAS existe, il n’était pas possible d’obtenir un maillage complet dans chaque département ; il a fallu forcer les ARS, qui étaient réticentes, à organiser ce maillage, par le biais des CPTS qui incluaient des services de soins non programmés. N’ajoutons pas de la rigidité au système et laissons les professionnels de santé s’organiser, en lien avec l’ARS, dans le cadre de la régulation.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS1358 de M. Christophe Bentz

M. Christophe Bentz (RN). Nous contestons la pertinence de l’échelon régional, considérant que les préfets de département peuvent exercer les compétences et prérogatives en matière d’accès aux soins.

M. le rapporteur général. Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS3 de Mme Sandrine Runel

Mme Sandrine Runel (SOC). Si je partage le constat sur les inégalités d’accès aux soins et la nécessité d’apporter des réponses à la désertification médicale, je considère que les rémunérations complémentaires versées aux jeunes médecins ne sont pas la solution. La Cour des comptes l’a démontré : l’impact des aides à l’installation, qui représentent un coût non négligeable de 100 millions d’euros, est décevant. Dans un contexte budgétaire tendu, qui implique des économies, nous proposons donc que ces aides ne dépassent pas 10 % de la rémunération des médecins. Nous, socialistes, avons formulé dans la proposition de loi transpartisane déjà mentionnée, des recommandations pour lutter contre les déserts médicaux, dont celle de réguler l’installation des médecins pour assurer une présence médicale dans tous les territoires.

M. le rapporteur général. Je pense, comme nos collègues Yannick Monnet et Jean-François Rousset dans leur évaluation présentée dans le cadre du Printemps social de l’évaluation, qu’il faut mettre de l’ordre dans le maquis des aides et des incitations destinées aux médecins. Toutefois, le contrat de praticien territorial de médecine ambulatoire, prévu dans les déserts médicaux répond à un besoin. Le ratio de 10 % que vous voulez fixer, sans que nous ayons pris le temps de nous assurer de sa validité, me semble arbitraire. De plus, cette disposition relève plutôt du domaine réglementaire. C’est pourquoi je vous invite à retirer votre amendement et à le redéposer en séance si vous voulez avoir un échange avec le Gouvernement – il semblerait que certains d’entre vous aient des discussions avec lui, mais je n’en fais pas partie. Il faut rendre l’installation des jeunes médecins plus attractive et cela ne passe pas uniquement par un maquis d’aides.

Mme Sandrine Runel (SOC). Contrairement au fantasme des uns et des autres, nous n’avons aucune discussion avec le Gouvernement. Je maintiens mon amendement.

M. Jean-François Rousset (EPR). L’évaluation que nous avons réalisée avec Yannick Monnet confirme que les aides à l’installation ne sont pas déterminantes : c’est plutôt l’environnement – crèches, maisons de santé permettant un exercice pluridisciplinaire, etc. – qui incite le jeune médecin à choisir son lieu d’implantation. D’autant que, dès le premier mois de son installation, en l’absence d’autre médecin dans le territoire, la patientèle est bien présente et les revenus assurés. Par conséquent, ces crédits pourraient être fléchés vers d’autres postes, pour favoriser par exemple un parcours de soins ou mener une expérimentation dans le cadre d’une CPTS. Évitons de réguler et favorisons l’installation autrement.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS801 de M. Elie Califer

Mme Sandrine Runel (SOC). L’amendement est défendu.

Suivant l’avis du rapporteur général, la commission rejette l’amendement.

Amendement AS1762 de M. Thibault Bazin

M. le rapporteur général. L’amendement vise à préciser par décret les conditions dans lesquelles le contrat prévu au présent article peut être cumulé avec d’autres dispositifs d’aides, afin d’offrir la visibilité nécessaire aux jeunes médecins. Il est essentiel, par ailleurs, de réviser régulièrement la définition des zones rouges identifiées comme prioritaires.

La commission adopte l’amendement.

Amendement AS953 de Mme Josiane Corneloup

Mme Josiane Corneloup (DR). Le réseau des pharmacies françaises est en recul constant : on compte 2 000 officines de moins qu’il y a dix ans et 4 000 de moins qu’en 2007 ; près d’une officine ferme ses portes chaque jour ouvré. Les fermetures sèches, c’est-à-dire sans repreneur, constituent une majorité inquiétante : 64,2 % ont fermé sans être reprises en 2023, contre 45 % en 2022.

L’alinéa 22 du présent article vise à permettre l’installation d’une officine par voie de création dans les communes de moins de 2 500 habitants, dans lesquelles la dernière officine a cessé définitivement son activité. Il semble toutefois illusoire de vouloir créer des officines, sachant que celles qui ont fermé l’ont fait faute de repreneur, par manque d’attractivité et parce qu’elles ne parvenaient pas à survivre. Mieux vaut préserver le maillage territorial actuel, en donnant la possibilité à celles qui existent de vivre correctement.

M. le rapporteur général. La viabilité économique des officines est une vraie question. Hier soir, nous avons adopté une mesure conférant au législateur la possibilité de fixer les remises sur les médicaments biosimilaires et les génériques, mais ce n’était pas suffisant.

Je partage votre scepticisme sur la disposition de l’article qui autorise la création d’officines dans les villes de moins de 2 500 habitants. La loi Valletoux de décembre 2023 a autorisé un dispositif expérimental donnant la possibilité de créer des antennes de pharmacie ; les premières commencent à se déployer mais je ne suis pas totalement convaincu. Ouvrir une antenne avec des horaires réduits, alors qu’il y a des problèmes de viabilité économique, n’est pas forcément une bonne solution. C’est pourquoi je vous propose d’attendre les résultats de l’expérimentation. À ce stade, je ne suis pas favorable à supprimer l’alinéa 22 : ne prenons pas le risque de bloquer la création d’une officine là où, par un miracle économique, entrepreneurial ou territorial, elle serait possible.

M. Philippe Vigier (Dem). Je ne soutiendrai pas cet amendement. Savez-vous comment ont évolué les conditions d’ouverture des pharmacies ? Auparavant, les règles étaient d’une pharmacie pour 2 000 habitants puis ce seuil a été porté à 5 000. Pour un regroupement de communes, l’ouverture d’une deuxième officine nécessite qu’il y ait au moins 7 500 habitants. Je connais des pharmacies dans des villages de moins de 2 500 habitants qui, grâce à un petit bassin de vie, fonctionnent très bien. La création ne serait-ce que d’une seule officine permet déjà de fournir un service aux habitants. Laissons l’expérimentation se dérouler et nous verrons dans un an ce qu’il en est.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS1556 de Mme Joëlle Mélin

Mme Joëlle Mélin (RN). Renforcer l’accès aux soins passe par le maintien d’un maillage territorial d’officines. Or force est de constater qu’un désert pharmaceutique est en train de s’installer, puisqu’une pharmacie ferme chaque jour en France. Ce n’est donc pas la création de nouvelles officines dans les communes de moins de 2 500 habitants qui réglera le problème. Cet article contrevient au numerus d’installation des pharmacies, destiné à assurer un volume de clientèle suffisant à chacune. Elle est en outre contreproductive car elle risque d’affaiblir les officines existantes. Dès lors, la sagesse et l’efficience recommandent d’autoriser l’ouverture d’antennes de pharmacies existantes plutôt que de favoriser des implantations qui seraient déficitaires dès leur création. La présence d’un pharmacien titulaire dans chaque antenne serait obligatoire.

M. le rapporteur général. Avis défavorable.

M. Hadrien Clouet (LFI-NFP). Ces amendements me surprennent un peu car en Occitanie, où il y a de nombreuses petites communes, des jeunes sont prêts à ouvrir une officine, y compris à une certaine distance d’une ville importante, pour éviter un effet de concentration. Mais on leur conseille généralement de se rattacher à la plus grande ville du coin, ce qui ne correspond pas à leur projet. Nous gagnerions donc à lever cet obstacle et à permettre, dans un rayon de 100 kilomètres, l’ouverture ou la réouverture d’officines. Avec ma collègue Sylvie Ferrer, nous avons déposé une proposition de loi visant à favoriser l’accès aux pharmacies en milieu rural, pour laquelle nous avons obtenu le soutien des acteurs, y compris l’ARS et les CPTS, lesquels estimaient qu’il convenait effectivement de lever cet obstacle.

Mme Joëlle Mélin (RN). J’entends ce que vous dites mais les jeunes pharmaciens qui souhaitent s’installer peuvent aussi reprendre les officines qui ferment. Pourquoi ne le font-ils pas ?

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS1098 de M. Hendrik Davi

M. Hendrik Davi (EcoS). L’amendement poursuit deux objectifs : donner aux étudiants en médecine la possibilité de réaliser des stages dans des centres de santé à but non lucratif dans tout le territoire et accorder une priorité aux stages réalisés dans les centres de santé non lucratifs plutôt que dans des cliniques privées ou des cabinets. La loi permet aux centres de santé de recevoir des étudiants mais certains départements de médecine générale de l’université du secteur n’ouvrent pas cette possibilité.

Plus largement, il faut développer les centres de santé publics, car les jeunes médecins souhaitent exercer la médecine de manière pluridisciplinaire et collective. Par ailleurs, on assiste à une multiplication des centres de soins privés, qui font du chiffre et coûtent beaucoup d’argent à la sécurité sociale.

M. le rapporteur général. Vous voulez imposer aux départements de médecine générale de proposer des stages en centres de santé dès lors que les conditions d’accueil le permettent. Les centres accueillent d’ores et déjà des étudiants pour leurs stages, à condition que les médecins du centre soient volontaires pour devenir maîtres de stage. Ensuite, la commission d’évaluation des besoins de formation arrête la liste des lieux de stage qui seront proposés aux étudiants : les représentants de l’ARS, les coordonnateurs de la spécialité et les représentants des internes sont les mieux à même de choisir, de manière concertée, les lieux de stage les plus adaptés, en fonction des besoins du territoire.

Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS921 de M. Jean-François Rousset

M. Jean-François Rousset (EPR). Les maisons de santé sont des structures pluridisciplinaires qui regroupent des professionnels de santé assurant des missions de premier recours, de prévention et de coordination. Cet amendement vise donc à inscrire dans la loi leur participation aux soins non programmés puisque, sur le terrain, elles répondent déjà à ce besoin de la population, en raison de leur nature pluridisciplinaire et de leur organisation collective.

Cela permettra de clarifier le cadre de leur intervention, de renforcer la coordination avec les ARS et les services d’accès aux soins et de valoriser leur rôle dans la continuité de l’offre de soins de proximité.

M. le rapporteur général. L’article 21 cherche précisément à faire le contraire et à éviter que tout le monde fasse un peu de soins non programmés dans son coin. Cela suppose que les centres de soins non programmés soient des structures bien identifiées, dotées d’un cahier des charges ad hoc, répondant à une mission spécifique, en coordination avec les SAS. Pour être centre de soins non programmés, les maisons de santé devront donc répondre à ce cahier des charges.

M. Jean-François Rousset (EPR). Je dis simplement qu’il faut favoriser cette mission et qu’elle s’intègre dans la coordination, avec les SAS.

M. le rapporteur général. J’ai bien compris que votre objectif est qu’un maximum de centres de soins participent à cette mission, mais le concept de maisons de santé englobe des réalités très différentes et certaines disent participer à la prise en charge des soins non programmés alors que, dans la réalité, elles ne répondent pas au cahier des charges.

M. Philippe Vigier (Dem). L’amendement de notre collègue Rousset ne semble pas totalement abouti. Il y a les maisons de santé et le SAS ; l’ARS valide l’architecture et octroie les financements complémentaires, qui passent par le SAS et sont alimentés par les CPTS. Réfléchissons à une nouvelle rédaction de l’amendement d’ici à la séance, en évitant en outre que des soins non programmés se fassent à l’hôpital en même temps qu’en ville – cela existe. Il faut prévoir une obligation d’articulation et de mutualisation, de manière que le SAS soit parfaitement efficace, avec une régulation par le 15 qui permette de répondre à tous les cas de figure.

Mme Danielle Simonnet (EcoS). J’ai sous les yeux un courrier de la Fédération nationale des centres de santé (FNCS) et d’AVECsanté, qui ne sont pas favorables à cette nouvelle définition. Ils estiment que les CPTS sont le pivot de l’organisation des soins non programmés dans les territoires et appellent à mieux comprendre les difficultés des centres et des maisons de santé. J’insiste pour ma part sur les centres de santé, qui sont hélas financés exclusivement par la T2A, sans prise en compte de leurs frais de fonctionnement, ce qui les rend structurellement déficitaires ; mais là n’est pas le sujet. Au vu de la carence en médecins de ville, n’organisons pas un nouvel îlot.

Mme Nicole Dubré-Chirat (EPR). On ne peut pas réaliser des soins non programmés n’importe où. Chez moi, des médecins généralistes ont créé une structure spécifique pour les soins non programmés et ils sont détachés de leur maison de santé pour pouvoir y travailler. Il faut cibler pour répondre à la demande, qui n’est pas la même que celle des patients lambda. C’est aussi une indemnisation différente.

L’amendement est retiré.

Amendement AS1351 de M. Hendrik Davi

M. Hendrik Davi (EcoS). Nous ne sommes pas contre l’idée de mieux organiser les soins non programmés. La question est de savoir qui va en bénéficier.

Notre amendement vise à préciser que les structures spécialisées en soins non programmés doivent être publiques ou non lucratives. Notre groupe s’oppose à la privatisation du système de santé et refuse que le financement forfaitaire spécifique proposé dans l’article contribue à l’enrichissement d’établissements privés et lucratifs. Vous ne pouvez pas ignorer que de puissants groupes privés agissent comme de véritables prédateurs sur l’ensemble du territoire. Il est urgent de mettre un terme à cette logique et d’enrayer leur expansion. Je me réjouis que la loi avance, mais il faut éviter de favoriser les centres de santé lucratifs.

J’ai discuté du sujet avec les responsables de l’ARS de la région Provence-Alpes-Côte d’Azur, qui ont fait fermer sur certains horaires des centres de santé privés qui fonctionnent à la chaîne. Ces centres sont parfois dangereux pour les patients, qui perdent la continuité des soins, et coûteux pour la sécurité sociale du fait des dépassements d’honoraires.

M. le rapporteur général. L’amendement aurait pour effet de supprimer les rares centres de soins non programmés qui existent dans les territoires périurbains et ruraux. En Meurthe-et-Moselle, le seul centre qui existe, et qui heureusement fait du bon travail, est géré par une association de professionnels libéraux sous forme de société interprofessionnelle de soins ambulatoires (Sisa), c’est-à-dire sous statut de droit privé. Nous ne pouvons pas distinguer, comme vous le faites, le public, le privé non lucratif et le privé lucratif.

Je partage votre préoccupation pour la financiarisation et je mène des concertations sur le sujet depuis plusieurs mois, mais vous sous-estimez l’ingéniosité des néo-centres de santé : parfois, ils mettent en façade une association, ce qui donne l’impression que la structure est non lucrative, mais il y a derrière toute une ingénierie financière. Vous vous trompez de cible. Pour assurer le maillage et une organisation coordonnée entre les centres de soins non programmés, il ne faut surtout pas interdire les Sisa, car cela portera préjudice aux territoires. Ce n’est pas comme cela que nous lutterons contre la financiarisation.

Avis défavorable.

M. Michel Lauzzana (EPR). Je suis également défavorable à l’amendement. Les arguments de M. le rapporteur général sont absolument justes. Nous avons besoin de structures non publiques sinon, il faudra fermer beaucoup de lieux.

J’appelle votre attention sur les centres de santé employant des médecins salariés, dont les coûts de fonctionnement sont très élevés car les jeunes médecins ont de plus en plus d’exigences. Chez moi, un centre de santé privé a fermé des structures dans plusieurs départements car elles n’étaient pas rentables. Il ne faut pas voir de l’hyper-financiarisation partout... Enfin, je citerai ce chiffre donné par l’assurance maladie : pour remplacer un ancien médecin, il en faut 2,3 nouveaux. Avant de retrouver le nombre de médecins nécessaire pour irriguer le territoire, il faudra composer avec la raréfaction de la ressource. Imaginez s’il faut, en plus, accéder à toutes les demandes des médecins salariés !

M. Hendrik Davi (EcoS). L’amendement ne propose pas de supprimer les centres privés lucratifs. Simplement, nous ne voulons pas qu’ils bénéficient de financements publics. Ceux qui sont très rentables n’ont pas besoin de financements publics supplémentaires. Il faut adopter cet amendement si vous ne voulez pas favoriser davantage la financiarisation.

M. le rapporteur général. Vous allez exclure les médecins des centres de santé privés qui jouent le jeu de la permanence des soins ambulatoires. Cela va se retourner contre les patients et les territoires. Vous ne vous en rendez pas compte ! J’imagine que vous venez d’un territoire urbain doté de plusieurs centres de santé. Dans les autres territoires, il y aura un gros problème si nous ne travaillons pas avec les Sisa.

M. Hendrik Davi (EcoS). À Marseille aussi, il y a des déserts médicaux !

M. le président Frédéric Valletoux. Monsieur Davi, laissons faire les acteurs de terrain. Si certains ne jouent pas le jeu de la PDSA, l’autorité administrative a tout loisir de leur retirer l’agrément. C’est ce qu’il s’est passé dans mon territoire quand l’ARS a constaté que certains professionnels libéraux ne faisaient pas le travail demandé.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS919 de M. Jean-François Rousset

M. Jean-François Rousset (EPR). Les CSNP ont pour mission de prendre en charge les malades qui ne sont pas en urgence vitale pour leur proposer un diagnostic et une prise en charge rapides. C’est un métier de médecine générale. L’amendement a pour but de garantir qu’au moins un médecin généraliste exerce dans chacun de ces centres.

M. le rapporteur général. Vous voulez mettre fin aux dérives observées dans certains territoires, où les centres de soins non programmés pillent les ressources médicales des services d’urgences. Je serai plus nuancé que vous sur la question. En effet, de nombreux médecins généralistes n’assurent plus certains types de soins non programmés, pour lesquels ils renvoient vers les services d’urgences – il y a là des enjeux de formation et de parcours, ainsi qu’un effet de génération.

Il ne faut pas rigidifier à l’excès le fonctionnement de ces structures au risque d’exclure les complémentarités. À l’échelon local, on trouve dans les centres de soins non programmés des médecins qui sont passés par les urgences et des spécialistes de médecine générale ; ils apprennent les uns des autres, en coordination avec le service des urgences voisin.

Avis défavorable.

Mme Danielle Simonnet (EcoS). Je retiens surtout de nos échanges précédents qu’il faut faire avec les acteurs concernés. Je pourrai vous transmettre, si vous le souhaitez, le courrier du 28 octobre 2025 que je citais à l’instant. Le titre est clair : « La FNCS et AVECsanté s’opposent à la création d’un statut pour les structures spécialisées en soins non programmés et appellent à renforcer les équipes de soins primaires de proximité. » Je n’invente pas ! Ils considèrent que la mesure risque de fragmenter les soins primaires. Je peux vous en lire un extrait : « Les SNP sont déjà au cœur de l’activité quotidienne des professionnels de santé »...

Mme Annie Vidal (EPR). Nous l’avons tous reçu !

Mme Danielle Simonnet (EcoS). Eh bien, cela ne vous interpelle pas ? Vous ne vous dites pas qu’il y a un problème ?

M. le président Frédéric Valletoux. Je connais les revendications de la FNCS. Elle représente légitimement les maisons de santé pluridisciplinaires, qui fonctionnent bien. Le texte peut encore évoluer. Je ne sais pas ce que défendra la ministre dans l’hémicycle ; sans trop m’avancer, il me semble que la rédaction actuelle n’est pas tout à fait dans sa philosophie.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS920 M. Jean-François Rousset

M. Jean-François Rousset (EPR). Pour que les CSNP fonctionnent, il faut qu’ils s’intègrent dans la réalité d’un territoire, en coopération avec les médecins généralistes, les SAS et les services d’urgences. Je propose donc que ces centres soient membres à part entière de la CPTS, quand elle existe.

M. le rapporteur général. Ce n’est pas moi qui ai écrit l’article, c’est le Gouvernement ; il faudra échanger avec lui.

Vous voulez imposer l’adhésion des CSNP aux CPTS pour assurer une réponse coordonnée sur l’ensemble du territoire. La difficulté tient au fait que le périmètre du CSNP ne recouvre pas toujours celui de la CPTS. Dans mon département, il y a plusieurs CPTS ; une partie du territoire n’en a pas ; de plus, le centre de soins non programmés est implanté sur le territoire d’une CPTS, mais il rend surtout service aux patients de l’autre. La PDSA doit être envisagée à l’échelle du département.

Par ailleurs, une adhésion obligatoire serait contradictoire avec le fait que les CPTS sont des associations de loi 1901, laquelle pose distinctement le principe de la liberté d’adhérer et de sortir d’une association. C’est la raison pour laquelle le principe de l’adhésion volontaire aux CPTS est maintenu à ce jour.

M. Philippe Vigier (Dem). Certes, le maillage du territoire n’est pas complet, mais n’a-t-il pas triplé au cours des quatre dernières années ? La réponse est oui. Deuxièmement, que se passe-t-il si le CSNP n’appartient pas à une CPTS ? J’en ai un dans ma circonscription ; il a été créé de façon indépendante, il ne répond à personne et il fait comme il veut. Il faut structurer l’offre.

Je propose donc de modifier l’amendement pour obliger les centres à s’inscrire dans le cadre du projet médical de la CPTS lorsque celle-ci existe. Comment sont financés les services de soins non programmés lorsqu’il n’y a pas de SAS ? Par des subventions versées par l’assurance maladie aux CPTS ! C’est ça, la vraie vie.

M. Jean-François Rousset (EPR). Nous allons le réécrire pour la séance, mais l’amendement précise bien que la mesure s’applique dans le cas où il existe une CPTS.

L’amendement est retiré.

Amendement AS339 de M. Hadrien Clouet

M. Hadrien Clouet (LFI-NFP). L’amendement vise à mettre en conformité le fonctionnement concret des centres de santé avec l’objectif qui leur est attribué : avancer vers le reste à charge zéro. Nous proposons donc, afin de soulager les patientes et les patients sur le plan financier, de rendre obligatoire le tiers payant et d’y interdire les dépassements d’honoraires. C’est une mission d’intérêt général et public, a fortiori dans un texte qui prévoit des franchises médicales, des participations forfaitaires et des taxations complémentaires.

M. le rapporteur général. C’est un non-sujet. Les professionnels exerçant en CSNP sont soit salariés – auquel cas ils ne peuvent pas pratiquer de dépassements d’honoraires – soit installés en secteur 1, comme 96 % des médecins généralistes. Sur les 4 % restants, 2 % exercent en secteur 2 avec option de pratique tarifaire maîtrisée et pratiquent des dépassements d’honoraires, souvent pris en charge par les complémentaires santé. Le problème tient à la prolifération de centres dont le panneau indique « maison de santé » ou « centre de santé », alors que la réalité est toute autre. Ces confusions sémantiques ne sont pas de notre fait, mais il faut clarifier le maquis.

Par ailleurs, il faut avoir en tête que les tarifs des soins non programmés ne sont pas les mêmes qu’en journée : des majorations s’appliquent le soir et le week-end qui peuvent être assez importantes. Ces majorations aboutissent à ce que la consultation soit plus chère, sans qu’il y ait facturation de dépassements d’honoraires.

Concernant le tiers payant obligatoire, la loi prévoit déjà de protéger les patients les plus vulnérables dans certains cas : patients en ALD, bénéficiaires de la C2S ou de l’AME, etc. Cela me semble suffisant.

M. Hadrien Clouet (LFI-NFP). Si ces mesures sont déjà appliquées dans la majorité des situations, faisons en sorte qu’elles le soient dans la totalité. Nous serons tous plus heureux que le monde que vous décrivez soit garanti dans son existence matérielle.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle adopte l’article 21 modifié.

Mme Annie Vidal (EPR). Monsieur le président, Eloi fixe toujours la limite de dépôt des amendements pour la séance publique à demain, dix-sept heures. Il faudrait le modifier car il est clair que nous ne serons pas prêts demain. Pouvez-vous apporter des précisions ?

M. le président Frédéric Valletoux. Thibault Bazin et moi avons plaidé en ce sens lors de la dernière Conférence des présidents. La Présidente nous a répondu qu’elle adapterait le délai de dépôt des amendements en fonction de l’avancée de nos discussions et de la fin de nos travaux.

M. le rapporteur général. Si nous n’avons pas fini nos travaux ce soir à minuit, nous reprendrons nos discussions vendredi matin à neuf heures et le délai de dépôt sera décalé en conséquence. Cela ne veut pas dire que nous avons encore dix jours devant nous, car le texte sera examiné en séance mardi...

Après l’article 21

Amendement AS1118 de M. Jean-François Rousset

M. le rapporteur général. Vous voulez mettre en extinction le contrat de début d’exercice au motif qu’il ne profite plus qu’aux médecins remplaçants et que son effet propre apparaît limité. C’est l’une des recommandations de votre rapport, que j’ai parcouru ; j’avais également participé à certaines auditions.

La Cnam, que j’ai consultée, a souligné que le contrat de début d’exercice ne disposait d’aucun équivalent pour les médecins remplaçants au sein de la nouvelle convention médicale. En substance, il y a beaucoup de dispositifs d’aide, mais ils ne sont pas forcément tournés vers les médecins remplaçants, dont nous avons aussi besoin. Je m’en remets à la sagesse de la commission.

M. Jean-François Rousset (EPR). Il est important de mettre fin à ce contrat qui coûte et qui n’est pas utile.

La commission adopte l’amendement.

Amendement AS1330 de Mme Annie Vidal

Mme Annie Vidal (EPR). Les organismes d’assurance maladie sont confrontés à une pyramide des âges défavorable des médecins-conseils et des chirurgiens-dentistes-conseils. L’article 63 de la LFSS 2 024 a modifié l’article L. 315-1 du code de la sécurité sociale pour en tenir compte. Toutefois, les contrôles médicaux du régime agricole ont été oubliés. L’amendement vise à corriger cet oubli.

M. le rapporteur général. L’amendement vise à permettre la délégation encadrée de tâches aux auxiliaires médicaux du service du contrôle médical de la Mutualité sociale agricole, par parallélisme avec ce qui a été voté en LFSS 2 024 pour les praticiens conseil des caisses du régime général. Vous parlez de rectifier un oubli ; c’est aussi mon impression. Je ne vois pas pourquoi cette délégation ne serait pas autorisée selon les mêmes termes dans le régime agricole. J’ai d’ailleurs déposé le même amendement.

Avis favorable.

La commission adopte l’amendement.

Amendement AS1355 de M. Fabien Di Filippo

M. Fabien Di Filippo (DR). Cet amendement vise à retirer la possibilité d’un remboursement à toute personne qui refuserait un transport sanitaire partagé lorsque celui-ci a la possibilité d’être mutualisé.

M. le rapporteur général. L’amendement paraît intéressant en première approche ; néanmoins, avec le recul, je vous trouve un peu sévère. Le dispositif me semble équilibré. Si la personne ne veut pas de transport sanitaire partagé, elle paie plus cher, un peu comme pour avoir une chambre seule à l’hôpital, et la Cnam ne souhaite pas aller plus loin. Cette majoration avait déjà fait polémique au moment où elle a été instaurée.

Demande de retrait ; à défaut, avis défavorable.

M. Fabien Di Filippo (DR). Je sais que le dispositif est déjà contraignant. Mais vous connaissez ma fibre écologiste et je suis sûr que cet amendement suscitera l’adhésion de l’autre côté de la salle.

Mme Danielle Simonnet (EcoS). Monsieur Di Filippo, comment faites-vous quand, comme moi il y a deux ans, vous avez une multifracture de la rotule et que vous ne pouvez pas plier le genou, ce qui vous oblige à occuper toute la banquette arrière du taxi ? Le covoiturage, c’est bien sympathique, mais certaines personnes atteintes de troubles psychologiques ne peuvent pas partager leur taxi avec des inconnus. Dans de nombreux cas, le covoiturage n’a rien d’évident, or la personne à l’accueil de l’hôpital chargée de remettre le bon de conventionnement pour le taxi n’est pas toujours en mesure de distinguer si la pathologie de la personne permet un transport partagé. Ce n’est pas un luxe, c’est une question de dignité et de respect humains.

M. le rapporteur général. Ce que vous décrivez ne correspond pas au cas prévu par M. Di Filippo. C’est le médecin qui prescrit le transport sanitaire ; vous concernant, j’imagine qu’il avait conscience de la nécessité.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS606 de M. Damien Maudet

M. Louis Boyard (LFI-NFP). L’amendement est défendu.

Suivant l’avis du rapporteur général, la commission rejette l’amendement.

Amendement AS612 de Mme Karen Erodi

Mme Karen Erodi (LFI-NFP). La loi sur la profession d’infirmier, promulguée cet été, avait un but : reconnaître les compétences propres des infirmiers et infirmières et libérer du temps médical. Parmi les hypocrisies de ce texte, la consultation infirmière est reconnue, mais l’accès direct, lui, reste au point mort. Le patient doit encore passer par un médecin pour des actes de routine. Même dans le cas où l’infirmière s’aperçoit pendant sa visite qu’une prescription pour un bilan sanguin, par exemple, a été oubliée par le médecin, il faut le renvoyer vers le médecin – médecin qui manque cruellement dans les déserts médicaux, notamment dans les départements ruraux. À cause de qui, de quoi ? À cause de l’ordre des médecins, appuyé par certains députés médecins, mais aussi par des ministres médecins, qui s’opposent aussi à la régulation de l’installation des médecins.

Depuis la pandémie du covid-19, plus de 58 % des infirmiers et infirmières libérales envisagent de quitter leur métier. La crise s’enracine : délais allongés, renoncement aux soins, inégalités accrues. Notre amendement vise à réclamer l’application des dispositions votées et à définir clairement le rôle propre de l’infirmier, ses compétences ainsi que les modalités de consultation et d’accès direct.

M. le rapporteur général. La LFSS 2025, promulguée en février, incluait une demande de rapport au Gouvernement sur le sujet. Depuis, nous avons fait mieux en adoptant la proposition de loi que vous citez. Il ne me semble donc pas pertinent de modifier la demande de rapport.

Demande de retrait ; à défaut, avis défavorable.

Mme Karen Erodi (LFI-NFP). La loi sur la profession d’infirmier a été promulguée cet été. Il faut y aller.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS537 de M. Damien Maudet

Mme Karen Erodi (LFI-NFP). La France insoumise aborde au travers de cet amendement la question de la rémunération des infirmiers et infirmières libérales, dont les actes n’ont pas été revalorisés depuis 2009. En seize ans, pas une révision de la lettre clé qui définit les rémunérations. Les actes ont été très faiblement revalorisés. Doit-on rappeler leur rôle décisif pendant la pandémie ? Ce sont eux et elles qui allaient au domicile des patients quand plus personne ne s’y rendait. La reconnaissance promise n’est jamais venue. Pour rappel, plus de 58 % des infirmiers et infirmières libérales envisagent de quitter leur métier. Pendant que les consultations médicales ont été revalorisées à 30 euros, elles subissent de plein fouet la crise inflationniste – électricité, carburant, matériel. Les indemnités kilométriques ne compensent plus les frais et la dégressivité des soins les précarise encore davantage. Leurs conditions de travail se répercutent directement sur la qualité des soins.

La dernière LFSS prévoyait un rapport à ce sujet, qui n’a jamais été rendu. Nous demandons qu’il le soit enfin et qu’il intègre deux pistes précises : la revalorisation, incluant les indemnités kilométriques indexées sur l’inflation, et un mécanisme automatique d’indexation des tarifs sur cette même inflation.

M. le rapporteur général. Avis défavorable.

Mme Nicole Dubré-Chirat (EPR). Le décret prévu dans la loi sur la profession d’infirmier est actuellement en discussion avec les professionnels de santé. Les indemnités kilométriques prévues dans cette loi ont été augmentées de 10 % depuis 2023. Le reste sera décliné dans l’année. Il est donc inutile de faire un rapport sur des mesures qui seront mises en œuvre en janvier 2026.

Mme Karen Erodi (LFI-NFP). Souvent, nous espérons et rien n’arrive. C’est une piqûre de rappel pour que personne n’oublie les infirmiers libéraux en colère.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS656 de Mme Céline Thiébault-Martinez

Mme Céline Thiébault-Martinez (SOC). L’amendement propose une expérimentation pour répondre à l’urgence de l’accès aux soins dans nos territoires. Plus de 6 millions de nos concitoyens n’ont pas de médecin traitant, dont près d’un demi-million de patients en ALD. Derrière ces chiffres, il y a des renoncements, des diagnostics retardés, des parcours de soins décousus ; bref, la réalité des déserts médicaux, que vous connaissez vous-même en Seine-et-Marne, monsieur le président.

Le système fondé sur le médecin traitant a montré ses limites. Nous devons passer d’un médecin traitant isolé à une équipe de soins traitante, pluridisciplinaire et coordonnée. Elle serait composée au minimum d’un médecin, d’un infirmier, d’un pharmacien et d’un assistant médical ; elle permettrait de mieux coordonner les parcours de santé, de renforcer la prévention, d’optimiser le temps médical par le partage des compétences et, in fine, de réduire les inégalités territoriales d’accès aux soins. Il ne s’agit pas de remplacer le médecin traitant mais de travailler ensemble pour mieux soigner les patients. En permettant une prise en charge partagée, les équipes de soins offrent une réponse concrète à la crise de l’accès aux soins et à la désertification médicale.

M. le rapporteur général. L’amendement relaie une demande de la Mutualité française, dont j’ai auditionné les représentants en préparation du PLFSS. L’expérimentation demandée est en cours. Elle a bénéficié de l’article 51 de la LFSS 2018, sous l’appellation « paiement en équipe de professionnels de santé » (Peps), et elle a été conduite de 2019 à 2024 ; comme les résultats étaient encourageants, le ministère a lancé au début de l’année une deuxième phase d’expérimentation qui concerne davantage d’équipes.

L’amendement étant satisfait, je vous invite à le retirer.

Mme Céline Thiébault-Martinez (SOC). Je suis surprise par votre réponse. Je connais bien la Mutualité française ; si l’expérimentation était déjà en cours, elle n’aurait pas suggéré cet amendement.

M. Philippe Vigier (Dem). Cette expérimentation donne de très bons résultats. Néanmoins, il est important qu’il y ait un médecin de contrôle pour ventiler les tâches ; à partir de là, on peut faire de la délégation de tâches très avancée mais, sans médecin, il finira par y avoir un problème de responsabilité.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS905 de M. Jean-François Rousset

M. Jean-François Rousset (EPR). Les transports sanitaires ont un coût exorbitant ; par ailleurs, certains patients ne veulent pas d’un transport partagé ou préféreraient prendre leur voiture. Je propose donc une expérimentation qui permettrait au patient d’engager le transport de son choix, puis d’en demander le remboursement. Cela ne toucherait pas une proportion élevée des patients, mais une indemnité kilométrique coûte beaucoup moins cher qu’un transport sanitaire.

M. le rapporteur général. Les frais de transport de certaines catégories de patients sont pris en charge par l’assurance maladie. Si je vous suis, ils devraient tenter leur chance en prenant un transport et essayer d’en obtenir le remboursement a posteriori. Je ne crois pas que beaucoup soient prêts à prendre un transport sanitaire si celui-ci risque d’être entièrement à leur charge. Par transparence, il faut leur dire d’emblée s’il est remboursé ou non, sans quoi nous risquons de créer de la frustration et de la déception.

L’amendement ne me semble pas opérationnel. Je vous invite à le retirer et à le déposer en séance pour échanger avec la ministre, Stéphanie Rist.

M. Jean-François Rousset (EPR). L’expérimentation participerait à la responsabilisation des usagers et au respect pour notre système de santé. Il suffirait de créer une case supplémentaire sur le bon de transport.

M. le président Frédéric Valletoux. Effectivement, cela les responsabilise.

M. le rapporteur général. J’ai évolué. Avis de sagesse.

Mme Josiane Corneloup (DR). Actuellement, la personne peut demander le versement d’une indemnité kilométrique à la caisse primaire d’assurance maladie, sous réserve d’un accord préalable, mais rien n’est remboursé en dessous de 150 kilomètres parcourus. C’est la première chose à changer. Il est certain que beaucoup de personnes prendraient leur véhicule si elles étaient assurées d’être remboursées en dessous de 150 kilomètres.

M. le président Frédéric Valletoux. On tordrait le cou à une usine bureaucratique.

M. Philippe Vigier (Dem). Mme Corneloup a tout à fait raison. Nous devrions revoir l’amendement avant la séance pour nous assurer qu’il fonctionne. C’est un acte de responsabilisation.

La commission adopte l’amendement.

Amendement AS603 de Mme Élise Leboucher

Mme Élise Leboucher (LFI-NFP). Nous proposons d’autoriser à titre expérimental, les entreprises de transport de personnes à mobilité réduite à réaliser des missions de transport sanitaire et à véhiculer des personnes à mobilité réduite jusqu’à leur lieu de soins. C’est d’ailleurs une recommandation de la Cour des comptes de 2019.

Les personnes en situation de handicap ou à mobilité réduite du fait d’une pathologie ont des difficultés supplémentaires pour se rendre à leurs rendez-vous médicaux. Elles subissent de plein fouet l’inaccessibilité des transports, la persistance des déserts médicaux et les restrictions budgétaires, et essuient de nombreux refus de prise en charge pour des motifs de rentabilité. Le tri des patients selon leur pathologie porte directement atteinte à l’accès aux soins des personnes malades et en situation de handicap. La situation risque d’être aggravée par l’adoption de mesures contraignantes visant à conditionner le remboursement du transport sanitaire au recours à des transports partagés. Notre proposition vise donc à favoriser l’accès aux soins des personnes à mobilité réduite et en situation de handicap.

M. le rapporteur général. Vous aviez déposé cet amendement l’an dernier. Depuis, la mesure a été votée : elle figure à l’article 61 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2025, qui autorise à prévoir des conditions spécifiques pour les entreprises de transport sanitaire exerçant exclusivement une activité de transport de personnes à mobilité réduite. Le problème est donc réglé au niveau de la loi ; il ne manque plus que le décret d’application.

Demande de retrait ; à défaut, avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

*

9. Réunion du mercredi 29 octobre 2025 à 21 heures 30 (article 22 à après l’article 27)

https://videos.assemblee-nationale.fr/video.17555804_690278e5209e6.commission-des-affaires-sociales--examen-du-projet-de-loi-de-financement-de-la-securite-sociale-pou-29-octobre-2025

La commission poursuit l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2026 (nos 1907 et 1999) (M. Thibault Bazin, rapporteur général ; M. Hadrien Clouet, Mme Anne Bergantz, Mme Sandrine Runel et M. Gaëtan Dussausaye, rapporteurs).

Article 22 Simplifier et sécuriser le financement des établissements de santé

Amendement AS1682 de M. Hendrik Davi

M. Hendrik Davi (EcoS). Alors que le Premier ministre affirme valoriser le paritarisme et la sécurité sociale, l’article 22 réduit le rôle des organisations représentatives dans la gouvernance du système de santé en supprimant leur avis sur les dotations et financements des établissements. Ces avis sont pourtant essentiels pour garantir la transparence et la légitimité des décisions. Nous souhaitons donc qu’ils restent obligatoires, afin de préserver la démocratie sociale et d’assurer un pilotage concerté et équilibré du financement de la santé.

M. Thibault Bazin, rapporteur général. L’article 22 prévoit effectivement que les organisations représentatives des établissements de santé ne seront plus consultées sur la dotation populationnelle ni sur les dotations régionales des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation destinées aux établissements exerçant des activités de soins médicaux et de réadaptation.

Ces avis alourdissent la procédure et ne sont pas toujours recueillis à temps. De ce fait, les établissements se voient notifier leurs dotations tardivement, alors qu’ils auraient besoin de les connaître le plus tôt possible pour s’organiser en conséquence. Le fonctionnement que vous entendez rétablir se retourne ainsi parfois contre les structures que vous souhaitez aider.

Aucune des fédérations hospitalières que j’ai auditionnées, notamment la Fédération hospitalière de France, n’a vu dans la suppression de ces consultations un élément particulièrement problématique – alors qu’elles ont exprimé par ailleurs de très nombreuses attentes – dans la mesure où elles sont régulièrement informées à ce sujet.

Étant convaincu qu’il faut simplifier le fonctionnement des hôpitaux et réduire le poids de l’administration, je suis défavorable à votre amendement.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS290 de Mme Sylvie Bonnet

Mme Josiane Corneloup (DR). Nous proposons par cet amendement de supprimer les alinéas 27 et 28 afin de préserver la possibilité d’appliquer l’échelle tarifaire publique aux actes effectués dans le cadre de coopérations entre établissements publics et privés, notamment sous la forme de groupements de coopération sanitaire (GCS). Cette souplesse tarifaire est indispensable pour maintenir une offre médico-chirurgicale, d’urgences et de soins de proximité dans des zones confrontées à des fragilités démographiques, économiques et médicales.

M. le rapporteur général. Le dispositif proposé aux alinéas 27 et 28 vise essentiellement les cliniques privées à but lucratif, qui appliquent une échelle tarifaire distincte – et moins avantageuse – que les hôpitaux publics et les établissements de santé privés d’intérêt collectif (Espic). Quand ces cliniques forment un GCS avec un hôpital public ou un Espic et que ce dernier effectue la majeure partie de l’activité, le GCS peut facturer les soins selon l’échelle tarifaire majoritaire, c’est-à-dire aux tarifs publics, supérieurs d’environ un tiers à ceux du privé. Il s’agit d’encourager la coopération entre public et privé tout en simplifiant le fonctionnement des GCS.

Le ministère estime toutefois que ces dispositions donnent lieu à des pratiques d’optimisation : il arrive qu’une clinique privée facture des soins à l’assurance maladie en appliquant l’échelle tarifaire publique alors même qu’elle seule, au sein du groupement, réalise les actes en question. C’est pour cette raison que le Gouvernement entend, à travers l’article 22, mieux réguler l’application des échelles tarifaires – même si je regrette que l’ampleur budgétaire de ce phénomène ne soit pas précisée dans l’étude d’impact. L’échelle tarifaire majoritaire du GCS continuera à s’appliquer pour toutes les activités effectivement réalisées dans le cadre d’une coopération public-privé.

Je suis donc défavorable à votre amendement.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle adopte l’article 22 non modifié.

Après l’article 22

Suivant les avis du rapporteur général, la commission rejette successivement les amendements AS1670 de Mme Sandrine Rousseau et AS275 de Mme Josiane Corneloup.

Amendements identiques AS998 de M. Michel Lauzzana et AS1313 de Mme Annie Vidal

M. Michel Lauzzana (EPR). D’après le réseau Unicancer, il arrive que l’assurance maladie rémunère deux fois une même prestation lorsque des patients sont pris en charge en secteur libéral au sein d’un établissement public : le praticien hospitalier exerçant une activité libérale lui facture directement ses honoraires, tandis que l’établissement hospitalier lui facture un séjour dont le tarif inclut des honoraires médicaux. Nous proposons de faire quelques économies en mettant fin à cette pratique.

M. le rapporteur général. Vous présentez les choses de façon percutante, mais la réalité est un peu plus complexe. En appliquant votre idée, nous reprendrions de l’argent aux établissements sans nous attaquer aux abus auxquels peuvent se livrer certains praticiens hospitaliers. La précision que vous apportez serait en outre dépourvue d’effet juridique. Je vous invite donc à retravailler votre amendement.

Dans un rapport de 2023, la Cour des comptes préconise d’encadrer l’activité libérale des praticiens hospitaliers en prenant en compte non pas le temps de travail, mais le montant des honoraires perçus au titre de l’activité libérale, lesquels ne pourraient dépasser une certaine proportion des revenus tirés de l’activité publique. Cette piste me semble intéressante pour lutter contre les effets de bord.

M. Philippe Vigier (Dem). Je rejoins le premier argument avancé par Thibault Bazin. En revanche, apprécier l’activité d’un praticien uniquement à l’aune d’un temps passé par patient, sans tenir compte des différences de situations, serait une négation complète de la médecine. Malgré toute l’estime que j’ai pour les magistrats de la Cour des comptes, leur approche me paraît un peu décalée.

Les amendements sont retirés.

Amendements AS674 et AS888 de Mme Élise Leboucher

Mme Élise Leboucher (LFI-NFP). La psychiatrie publique souffre d’un retard de financement accumulé au cours des dernières décennies : d’après la Cour des comptes, entre 2008 et 2018, les établissements privés ont vu leurs financements augmenter de 46,9 %, contre 12,7 % pour les établissements publics. Ce retard affecte fortement la qualité des soins disponibles et enferme les établissements publics dans un cercle vicieux, les empêchant de faire les investissements nécessaires pour obtenir les mêmes dotations complémentaires que le secteur privé lucratif. La « grande cause nationale » pour 2025 – dont je rappelle qu’elle repose sur un investissement de 1,66 euro par personne – devrait au moins nous conduire à nous interroger sur l’effondrement de la psychiatrie publique, en particulier de la pédopsychiatrie.

Parce que nous sommes contre la privatisation totale de notre système de soins et que nous voulons défendre la psychiatrie publique, nous proposons, avec l’amendement AS674, d’imposer l’équité de financement entre établissements publics et établissements privés lucratifs ainsi que la prise en compte du sous-financement chronique du secteur public et privé non lucratif lors de l’attribution des dotations complémentaires.

L’amendement AS888 vise quant à lui à obtenir un rapport évaluant le déploiement de la réforme du financement de la psychiatrie adoptée en 2023 et les inégalités de financement entre établissements publics et privés.

M. le rapporteur général. Le sous-financement que vous décrivez est réel. C’est d’ailleurs pour cette raison que nous avons adopté une réforme du financement censée permettre un rééquilibrage en faveur des secteurs public et privé non lucratif. La phase de transition, qui devait s’achever à la fin de l’année, devrait finalement être prolongée jusqu’en 2028, car les établissements ne se sont que modestement approprié la réforme dans un premier temps : ils ont surtout cherché à sécuriser les dotations historiques.

Je vous propose donc de retirer vos amendements et de les redéposer en séance publique, pour que le Gouvernement vous réponde sur l’entrée en application de cette réforme.

Mme Élise Leboucher (LFI-NFP). Les acteurs de terrain expliquent néanmoins que ladite réforme ne permet nullement de rattraper le retard dont souffrent les établissements publics, d’où l’intérêt de mon amendement.

La commission adopte l’amendement AS674.

L’amendement AS888 est retiré.

Article 23 Reporter le financement de la protection sociale complémentaire pour les agents de la fonction publique hospitalière

Amendements de suppression AS340 de Mme Élise Leboucher, AS1342 de Mme Sandrine Rousseau et AS1498 de Mme Christine Loir

Mme Élise Leboucher (LFI-NFP). Alors que les 1 200 000 agents de la fonction publique hospitalière attendent depuis 2021 une protection sociale complémentaire, le Gouvernement propose de reporter de deux ans son entrée en vigueur.

Ainsi, les agents – dont près de 75 % sont des femmes –, qui travaillent déjà dans des conditions dégradées, en sous-effectif et au sein d’un secteur en tension constante du fait des coupes budgétaires, se voient encore privés du remboursement de leurs soins par leur employeur. Ces reports répétés font peser sur eux le reste à charge, alors que le coût financier est une des principales raisons du non-recours au soin. Les agents de la fonction publique hospitalière cotisent au même titre que les salariés des autres secteurs ; la protection sociale complémentaire devrait donc également leur être accordée. Nous n’hésitons pas à nous appuyer sur le personnel hospitalier pour qu’il nous soigne ; comment accepter que, dans le même temps, on lui refuse la prise en charge complète de ses propres soins ?

En attendant l’avènement du « 100 % Sécu » pour couvrir l’intégralité des soins, permettons au moins aux agents de l’hôpital de bénéficier de la protection sociale complémentaire dès 2026.

Mme Sandrine Rousseau (EcoS). Les personnels hospitaliers, que nous applaudissions tous les soirs à 20 heures pendant la crise du covid, n’ont pas vu le début d’un commencement d’amélioration de leurs conditions de travail : bien au contraire, ils exercent dans un hôpital qui se dégrade progressivement et doivent faire face à l’intérim, au manque de personnel, au turnover et aux burn-out. Les priver de la complémentaire santé, c’est leur faire un affront supplémentaire. Toute la fonction publique y a droit ; pourquoi pas eux ?

Surtout, leur refuser cette possibilité n’est pas une mesure d’économie. Il existe évidemment des soignants qui sont très heureux de travailler à l’hôpital public, mais reconnaissez que celui-ci traverse une telle période de tension qu’on ne peut pas laisser les personnels seuls et sans soins.

Mme Christine Loir (RN). Reporter à 2028 l’extension de la complémentaire santé aux agents hospitaliers, c’est reporter la reconnaissance qu’on doit à ceux qui ont tenu les hôpitaux à bout de bras pendant les crises. C’est un message désastreux envoyé à des soignants déjà épuisés. La fonction publique hospitalière est à bout de souffle et l’État ne lui apporte pour toute réponse qu’un nouveau retard !

M. le rapporteur général. Qui ne voudrait pas étendre la protection complémentaire à la fonction publique hospitalière ? Nous espérons tous qu’on pourra un jour la déployer. Deux problèmes se posent cependant.

Le premier concerne la compensation aux hôpitaux du coût de la mesure, soit quelques centaines de millions d’euros. On en parle peu, mais c’est le véritable enjeu : si nous ne le traitons pas, nous risquons de fragiliser encore davantage les établissements.

Par ailleurs, nous pouvons nous faire plaisir en adoptant des amendements, mais la réalité est que la réforme ne sera pas prête au 1er janvier 2026. Dans les autres fonctions publiques, son entrée en vigueur a pris du temps : il faut définir le contenu de la protection sociale complémentaire, choisir les prestataires, lancer les appels d’offres. Ce n’est pas impossible, mais cela nécessite un délai supplémentaire.

Je suis donc défavorable aux amendements de suppression.

Mme Nicole Dubré-Chirat (EPR). Les deux ans de report prévus à l’article 23 constituent un délai maximal.

Par ailleurs, si chacun est d’accord pour accorder une protection sociale complémentaire aux agents de la fonction publique hospitalière, il n’en reste pas moins que ces derniers – dont j’ai fait partie pendant un certain nombre d’années – peuvent déjà se faire soigner sans devoir acquitter des restes à charge impossibles à assumer.

Indépendamment de la question de la compensation soulevée par le rapporteur général, il faut aussi laisser le temps au dialogue avec les organisations syndicales d’aboutir à la solution la plus adaptée. Vous devriez être attachés au maintien du dialogue social.

La commission adopte les amendements.

En conséquence, l’article 23 est supprimé et les amendements AS342 de M. Damien Maudet, AS1076 de M. Charles Fournier, AS4 de Mme Sandrine Runel et AS995 de Mme Karine Lebon tombent.

Article 24 Lutter contre les rentes dans le système de santé

Amendement de suppression AS1492 de Mme Josiane Corneloup

Mme Josiane Corneloup (DR). L’article 24 introduit un dispositif de modulation des tarifs médicaux fondé sur une appréciation unilatérale des « rentes » supposément constatées dans certaines spécialités libérales. Une telle mesure constitue une rupture majeure de l’équilibre conventionnel qui fonde la relation entre l’assurance maladie et les professionnels de santé. En permettant à l’assurance maladie de réduire les tarifs jugés excessifs sans concertation réelle, le texte porte atteinte au principe de négociation équitable et menace la liberté d’exercice des praticiens. Ce précédent pourrait, à terme, être étendu à d’autres professions conventionnées et fragiliser l’ensemble du modèle libéral français. Le dispositif envisagé risque de provoquer une désaffection pour certaines spécialités, d’accroître les inégalités territoriales d’accès aux soins et de décourager l’investissement dans l’innovation et la qualité.

M. le rapporteur général. L’article 24, dont le titre pourrait paraître consensuel, vise à tirer les conséquences de divers rapports en luttant contre les « rentes ». J’en ai lu à plusieurs reprises l’exposé des motifs afin de comprendre les intentions exactes du Gouvernement.

Il est vrai que la branche maladie est en déficit. L’objectif consistant à rémunérer les actes des professionnels et des établissements au juste prix, en luttant contre les abus, est louable. Or la rentabilité de l’activité varie en fonction des secteurs, mais aussi, au sein d’un même secteur, selon les actes pratiqués. Reconnaissons que certains professionnels sont tentés de pratiquer davantage certains actes que d’autres et qu’on observe des disparités entre l’hôpital et la ville.

L’article traite explicitement de la radiothérapie. Nous avions nous-mêmes adopté une réforme du financement de ce secteur, qui devait entrer en vigueur au 1er octobre 2025 mais n’est toujours pas appliquée. La ministre Rist, avec qui j’ai échangé à ce sujet, semble tout aussi désireuse que moi de voir ces mesures s’appliquer. Reste que nous ne sommes pas prêts et que, visiblement, nous ne le serons pas non plus en 2026 : les résultats du test effectué par le ministère ne sont pas bons et ce dernier doit revoir sa copie. Les cabinets libéraux, qui assurent un maillage indispensable, doivent notamment être intégrés à la réflexion, comme ils en expriment le souhait. En tardant trop, on s’expose à la financiarisation du secteur. Je ne peux donc que déplorer la lenteur du processus.

L’exécutif entend aussi habiliter le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (Uncam) à procéder arbitrairement à des baisses de tarifs si aucun avenant conventionnel n’est signé. Je suis favorable à de telles baisses quand elles sont justifiées. En revanche, pour certains actes que peu de praticiens acceptent déjà de réaliser, elles pourraient se retourner contre l’assurance maladie. On nous demande de faire confiance au directeur général de l’Uncam, mais la méthode consistant à appliquer la technique du rabot sans concertation ne me semble pas bonne. Je crains que ces dispositions ne se traduisent par des restes à charge plus élevés, voire par l’abandon de certains actes.

L’article prévoit également de faire évoluer les modalités de fixation des tarifs des forfaits techniques en imagerie médicale. La question mérite effectivement d’être posée, mais, là encore, tout dépend des actes concernés. Je crois par exemple comprendre que le forfait est moins intéressant pour un scanner que pour une imagerie par résonance magnétique (IRM). L’assurance maladie permet désormais au titulaire d’une autorisation d’exploiter des équipements lourds d’en utiliser jusqu’à trois sur un même site. Or la viabilité économique – la rentabilité – de ces appareils n’est pas toujours au rendez-vous. En Lorraine, plus de la moitié des autorisations sont accordées à des établissements hospitaliers souvent intégrés au sein de GCS – ou de GIE (groupements d’intérêt économique), désormais privilégiés par les agences régionales de santé (ARS). Modifier les forfaits techniques applicables à ces groupements, qui incluent des hôpitaux, n’affecte donc pas uniquement les structures privées : des établissements publics peuvent y perdre également.

Je ne suis pas favorable à la suppression de l’article, car le système mérite d’être corrigé. Nous devons néanmoins l’amender, car les modalités proposées ne sont pas les bonnes.

Mme Josiane Corneloup (DR). Je comprends la nécessité de réguler le système de santé, mais il ne faut pas le faire sans concertation, en permettant au directeur de l’Uncam d’intervenir de façon autoritaire. Le cadre conventionnel me semble beaucoup plus adapté pour établir une relation de confiance.

M. Philippe Vigier (Dem). Je suis moi aussi favorable à la suppression de l’article, car ne suis pas d’accord pour donner la main à l’assurance maladie : lorsque nous l’avons fait pour la radiologie, elle a décrété, du jour au lendemain, une baisse de 11 % du forfait technique. Exigeons plutôt des professionnels qu’ils engagent une vraie négociation sur la radiothérapie pour parvenir à une nouvelle tarification, en leur imposant un délai de 90 ou 120 jours au-delà duquel la puissance publique interviendra.

Nous devrons également nous interroger sur le fait qu’une structure qui reçoit l’autorisation de se doter d’une machine à IRM peut en installer trois. La France est un pays merveilleux dans lequel on peut mettre des appareils de radiologie partout sans autorisation ! Tout cela fait courir un risque de financiarisation du secteur.

Mme Annie Vidal (EPR). Les tarifs doivent être régulés. À vous entendre, les décisions seraient prises de façon autoritaire. L’alinéa 8 mentionne pourtant clairement « des négociations en vue de la conclusion d’un avenant permettant une baisse des tarifs ». L’alinéa 9 précise que le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie les engage « dans un délai d’un mois à compter de la réception de la décision ». Je suis donc opposée à la suppression de l’article.

M. le rapporteur général. J’ai déposé plusieurs amendements, notamment pour améliorer la concertation en associant l’ensemble des acteurs concernés – ce qui devrait satisfaire Mme Corneloup.

La suppression de l’article ne me semble pas souhaitable, notamment en raison des dispositions qui concernent la radiothérapie.

En revanche, le secteur de l’imagerie médicale est probablement celui qui compte le plus de partenariats public-privé. Ces derniers sont indispensables pour assurer la permanence des soins. La fixation des forfaits techniques est donc un enjeu important : il ne faudrait pas que nous prenions des mesures de nature à pénaliser ceux qui jouent le jeu du partenariat public-privé. Je travaille d’ailleurs à l’élaboration d’une proposition de loi relative aux excès de la financiarisation. Sur ce point, il faut absolument modifier l’article.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS186 de Mme Sandrine Runel

Mme Sandrine Runel (SOC). On nous demande de faire confiance au directeur de l’Uncam, disait le rapporteur général. J’irai plus loin en m’appuyant sur le rapport « Charges et produits » présenté par l’assurance maladie en juin 2025, qui fait état de taux de rentabilité excessifs dans certains secteurs, notamment la biologie – 23 % en 2022 –, la radiothérapie – 27 % –, la radiologie et la médecine nucléaire.

Afin de rationaliser les dépenses de l’assurance maladie, nous proposons de reprendre la proposition consistant à « prévenir la constitution de rentes en faisant évoluer de manière plus réactive la tarification des actes et forfaits versés aux professionnels de santé ». L’amendement vise ainsi à permettre aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale de réduire d’autorité les tarifs supérieurs à des seuils déterminés après avis de la Haute Autorité de santé.

M. le rapporteur général. Je partage certains de vos arguments. Le manque de réactivité dans l’adaptation des nomenclatures et des tarifications est réel et crée effectivement des distorsions. Le Haut Conseil des nomenclatures avait engagé un travail de révision de la classification commune des actes médicaux, qui devait aboutir en 2025 mais ne s’achèvera finalement pas avant 2026 : nous avons toujours un train de retard.

Mais votre amendement va trop loin : son adoption risque de pénaliser des structures vertueuses. Surtout, vous proposez de supprimer toute négociation conventionnelle. Si nous voulons préserver la démocratie sanitaire et le dialogue social, il ne faut pas construire contre les personnes concernées, mais avec elles, en les associant toutes à la discussion. Je ne crois pas que la Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam) ait une connaissance suffisamment fine des actes et de la réalité économique pour décider seule.

Vous prévoyez une révision automatique des tarifs, mais seulement pour ceux qui surévalués, alors que nombre d’entre eux sont, par ailleurs, sous-évalués. On peut conserver une forme d’équilibre entre les actes qui sont viables économiquement et ceux qui ne le sont pas, en privilégiant une approche par secteur, ou alors laisser libre cours à la financiarisation, qui incitera les médecins à ne se consacrer qu’aux actes les plus rentables, au détriment des autres.

Je suis défavorable à votre amendement. N’adoptons pas la technique du rabot bête et méchant, que vous dénoncez dans bien d’autres domaines.

M. François Gernigon (HOR). Comment peut-on imaginer réduire les tarifs sans négociation sur la base de données comptables que chacun peut faire évoluer à sa guise ? Si une structure affiche un rapport entre l’excédent brut d’exploitation et le chiffre d’affaires élevé, il lui suffit de recruter une personne, même à mi-temps, pour le faire baisser. Fonder une politique sur de telles données n’est ni sain ni cohérent. Je ne suis pas du tout favorable à cet amendement.

La commission rejette l’amendement.

Amendements AS1763 et AS1764 de M. Thibault Bazin

M. le rapporteur général. L’amendement AS1763 vise à revenir sur la possibilité donnée à l’assurance maladie d’arrêter seule le montant des forfaits techniques d’imagerie médicale. Leur rémunération ne saurait être guidée par une logique purement comptable. Dans de nombreuses régions, les autorisations d’équipements lourds sont destinées en majorité à des établissements hospitaliers publics ayant développé des coopérations avec le privé à travers des GCS ou des GIE. Alors qu’ils jouent un rôle de premier plan dans la permanence des soins les décisions de l’assurance maladie en matière de forfaits techniques, loin de se limiter aux cabinets de radiologues libéraux, les affecteraient.

Nous proposons donc conférer la décision de fixer ces tarifs à la commission des équipements matériels lourds d’imagerie médicale, qui regroupe professionnels libéraux et représentants des établissements de santé, et d’étendre sa composition aux représentants des groupes d’imagerie médicale afin de les associer aux négociations tarifaires. En outre, il est prévu de donner la majorité aux groupes, médecins et établissements.

L’amendement AS1764 précise que les évaluations des niveaux de rentabilité devront porter sur des secteurs comparables en termes d’activité et d’investissement. Il s’agira ainsi de préserver la capacité d’investissement dans des secteurs caractérisés par un progrès technique très intense.

La commission adopte successivement les amendements.

Amendement AS1343 de Mme Sandrine Rousseau

Mme Sandrine Rousseau (EcoS). Pour la négociation des tarifs dans les secteurs présentant une rente manifestement excessive, nous proposons de faire entrer l’Uncam dans la boucle afin que la décision ne repose pas seulement sur les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

M. le rapporteur général. Avis défavorable.

Vous allez encore plus loin que Mme Runel : en supprimant toute habilitation ministérielle, vous laissez l’assurance maladie décider seule.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS687 de M. Guillaume Florquin

M. Guillaume Florquin (RN). Les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale peuvent demander à l’Uncam d’engager des négociations mais sans fixer de date ni conférer à cette démarche un caractère obligatoire. Cela peut entraîner des délais avant l’ouverture des discussions tarifaires. Nous proposons de rendre les négociations immédiates et obligatoires afin de rendre la procédure plus ferme et plus réactive.

M. le rapporteur général. À la tête de l’Uncam, on trouve le directeur général de la Cnam, à qui l’article 24 donne déjà tous pouvoirs. N’allons pas plus loin en rendant immédiate l’ouverture des négociations, d’autant que l’alinéa 9 précise qu’elle doit intervenir « dans un délai d’un mois ».

Votre amendement est donc satisfait et je vous propose de le retirer mais je note la transparence et la sincérité dont vous avez fait preuve.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS368 de M. Damien Maudet

Mme Ségolène Amiot (LFI-NFP). Cet amendement fait écho aux préoccupations exprimées par le rapporteur général : il prévoit la création d’un observatoire des niveaux de rentabilité et d’endettement des offreurs de soins. Il aiderait à identifier les surfacturations afin d’apporter des rectifications, notamment dans les secteurs de la radiologie, de la médecine nucléaire ou de la biologie médicale. En outre, il permettrait de tenir compte des évolutions très rapides que connaît la médecine, notamment du fait du recours à l’intelligence artificielle, pour ajuster les tarifs en conséquence.

M. le rapporteur général. Je ne sais si un tel observatoire a vocation à être consacré dans la loi. Toujours est-il qu’il importe de disposer d’évaluations, d’une manière ou d’une autre, et je vous invite à retirer votre amendement au profit de l’amendement AS985 de votre collègue Hendrik Davi, qui propose de rendre publiques les évaluations prévues au présent article.

M. Philippe Vigier (Dem). Je ne suis nullement opposé aux évaluations et aux observatoires mais j’insiste sur la nécessité de ne pas se limiter aux « offreurs de soins privés », pour reprendre les termes de l’exposé sommaire. Il faut prendre en compte l’intégralité de la filière, qu’il s’agisse du privé comme du public, hôpital compris, afin d’établir des comparaisons justes.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS1766 de M. Thibault Bazin

M. le rapporteur général. Le texte réglementaire devra préciser, outre les critères et les modalités de l’évaluation, sa périodicité, enjeu fondamental en matière de cotation.

La commission adopte l’amendement.

Amendement AS1765 de M. Thibault Bazin

M. le rapporteur général. Pour être acceptables et acceptés, les paramètres sous-tendant les évaluations de rentabilité doivent être transparents et arrêtés de manière concertée avec les représentants des différents secteurs concernés. Il importera donc de consulter ces derniers avant la publication du texte réglementaire.

La commission adopte l’amendement.

Amendement AS796 de M. Elie Califer

Mme Sandrine Runel (SOC). L’amendement est défendu.

Contre l’avis du rapporteur général, la commission adopte l’amendement.

Amendement AS985 de M. Hendrik Davi

M. Hendrik Davi (EcoS). La concentration croissante dans le secteur médical a favorisé l’émergence d’établissements, sociétés ou groupes privés financiarisés. Ce phénomène génère des rentes que l’article 24, auquel nous sommes plutôt favorables, entend éviter. Nous proposons de rendre publiques les évaluations prévues dans un triple objectif : éclairer le débat public, mieux mesurer le degré de financiarisation et de concentration du secteur, anticiper les risques que font peser les défaillances sur l’offre de soins.

M. le rapporteur général. Favorable, comme je l’ai annoncé.

M. Philippe Vigier (Dem). C’est un très bel amendement mais il faudrait aller plus loin. Cette concentration à outrance est connue de Bercy et nous savons quels sont remèdes pour éviter cette dérive. Il faut maintenant avoir le courage de les appliquer.

M. Michel Lauzzana (EPR). Un collègue du groupe GDR a déposé une proposition de loi pour lutter contre la financiarisation du secteur de l’imagerie. Comme j’ai pu le lui dire, il s’agit souvent de sociétés emboîtées les unes dans les autres, ce qui rend très compliqué de combattre ce phénomène. Or il ne fait que s’amplifier, notamment dans le domaine de la biologie et de la radiologie, ce qui déstabilise le secteur.

La commission adopte l’amendement.

Amendement AS1049 de M. Michel Lauzzana

M. Michel Lauzzana (EPR). Il importe de préciser que les actes de traitement du cancer par radiothérapie dont le directeur de l’Uncam peut être amené à fixer les tarifs se limitent à ceux qui sont réalisés en ville. Selon la Cour des comptes, le secteur hospitalier public et privé non lucratif se distingue en effet par une gestion particulièrement maîtrisée de ses dépenses en radiothérapie – hausse de 14 % contre 159 % dans le secteur libéral.

M. le rapporteur général. Sagesse.

M. Philippe Vigier (Dem). Je soutiens à 159 % cet amendement. Il ne s’agit pas de tirer les rémunérations vers le bas mais il nous appartient de corriger cette dérive aux multiples effets. Des radiothérapeutes quittent le public, ce qui crée des pénuries dans certains territoires.

La commission adopte l’amendement.

Amendement AS1384 de Mme Sandrine Rousseau

Mme Sandrine Rousseau (EcoS). Le champ des négociations conventionnelles doit être étendu aux actes de biologie, de radiologie, de radiothérapie, de médecine nucléaire et d’anatomopathologie.

M. le rapporteur général. Avis défavorable.

Votre amendement prévoit « un montant total d’économies d’au moins 100 millions au cours de l’année 2026 » pour tous ces actes. Or un autre alinéa de l’article prévoit ce même montant d’économies pour les seuls actes de traitement du cancer par radiothérapie. Voudriez-vous les épargner ? Autre étrangeté : vous faites figurer les actes de biologie et de radiothérapie pour lesquels des baisses de tarifs ont déjà été décidées très récemment. Enfin, vous semblez avoir choisi ce montant d’économies au doigt mouillé, sans évaluer son impact sur l’offre de soins. Je suis très défavorable aux coups de rabot arbitraires.

M. le président Frédéric Valletoux. Il est vrai que l’on peut s’interroger sur le fait d’inscrire dans la loi un montant attendu d’économies. Imaginez qu’elles soient plus importantes.

M. Philippe Vigier (Dem). L’assurance maladie vient de diminuer les remboursements des actes de radiologie de 360 millions d’euros et des actes de biologie de 300 millions. Le but n’est pas de continuer à réduire les tarifications mais de déterminer quels actes sont justifiés afin d’éviter les prescriptions redondantes et celles qui, pour une large part – 30 % à 40 % – sont inutiles. Il faut travailler avec la profession à travers les négociations conventionnelles, en se donnant du temps et en s’appuyant sur des guides bonnes pratiques d’exécution.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle adopte l’article 24 modifié.

Article 25 Mieux réguler les dépenses dans le secteur des soins dentaires

Amendements de suppression AS1767 de M. Thibault Bazin et AS1282 de Mme Sandrine Rousseau

M. le rapporteur général. L’article 25 vise à donner à la Cnam la possibilité de baisser unilatéralement les tarifs dans le domaine des soins dentaires, possibilité qui avait été accordée l’an dernier pour d’autres secteurs. L’atteinte au principe de la négociation conventionnelle qu’implique cette régulation unilatérale peut se justifier quand les leviers existants n’ont pas permis de juguler les dérives. Or ce n’est pas le cas. En 2023, le protocole d’accord que la Cnam a conclu avec les chirurgiens-dentistes a permis de remettre l’accent sur la prévention et sur les soins conservateurs, alors que les dépenses de soins prothétiques avaient beaucoup augmenté. En 2024, les dépenses de prothèses se sont nettement ralenties. Par ailleurs, la Cnam, par le levier du déconventionnement, parvient à écarter des acteurs dont les pratiques ne sont pas déontologiques et des dispositions ont été prises pour réguler les prix pratiqués par certains néocentres de santé.

Lors de son audition devant notre commission, le directeur général de la Cnam, M. Thomas Fatôme, a confirmé ne pas ressentir la nécessité de cet article. L’utilité de ce levier contraignant n’ayant été étayée ni par les auditions, ni par l’étude d’impact, ni par mes propres analyses, je propose de supprimer l’article 25. Les entorses au fonctionnement conventionnel doivent se limiter aux cas de stricte nécessité.

La commission rejette les amendements.

Amendement AS68 de Mme Élise Leboucher

M. Louis Boyard (LFI-NFP). La loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 a introduit la possibilité d’imposer, sur décision du directeur général de la Cnam ou du ministre de la santé, des baisses de tarifs dans les secteurs financiarisés. Nous proposons de l’étendre des actes d’imagerie médicale et de biologie aux soins dentaires et à l’ophtalmologie, autres secteurs où la financiarisation fait craindre une explosion des prix.

Suivant l’avis du rapporteur général, la commission rejette l’amendement.

Amendement AS685 de M. Damien Maudet

Mme Zahia Hamdane (LFI-NFP). Les restes à charge constituent le premier frein à l’accès aux soins. Plus de quatre Français sur dix déclarent avoir déjà renoncé à se faire soigner pour des raisons financières. La situation est particulièrement préoccupante pour les soins dentaires : malgré le dispositif 100 % Santé, de nombreux actes restent inaccessibles. Les protocoles de maîtrise des dépenses ne doivent pas avoir pour effet de réduire les coûts pour la seule assurance maladie. S’ils ne concourent pas à faire baisser les tarifs pour les patients, ils contribuent à un renoncement organisé. Il importe de garantir un reste à charge nul pour les patients.

M. le rapporteur général. Avis défavorable.

Il faut distinguer les tarifs, que rembourse la sécurité sociale, des honoraires dont s’acquittent les patients. Ces derniers ne sont pas régulés par les accords prix-volume. Votre amendement est donc inopérant. Si vous voulez garantir un reste à charge zéro pour les patients, il faut prévoir une prise en charge par l’assurance maladie en conséquence.

Mme Joëlle Mélin (RN). L’assurance maladie place entre l’usager et les caisses un intermédiaire : les soignants ou les établissements de santé. Je ne crois pas qu’il leur appartienne de payer pour les mauvaises nouvelles. La maîtrise des dépenses de santé ne doit pas se faire uniquement sur leur dos. Si vous voulez que le reste à charge soit le plus bas possible, objectif que nous partageons, la régulation doit peut-être se faire ailleurs : il importe que les caisses remettent leur gestion en question, chose qu’elles ne font jamais. Il y a là d’énormes sommes à récupérer.

La commission rejette l’amendement.

Puis, suivant l’avis du rapporteur général, la commission rejette l’amendement AS345 de Mme Ségolène Amiot.

Enfin, elle adopte l’article 25 non modifié.

Article 26 Renforcer les incitations au conventionnement des professionnels de santé et la maîtrise des dépassements d’honoraires

Amendements de suppression AS1758 de M. Thibault Bazin et AS1493 de Mme Josiane Corneloup

M. le rapporteur général. Instaurer, comme le prévoit l’article 26, une cotisation sur les dépassements d’honoraires et l’activité non conventionnée peut sembler un objectif louable. Si je propose de le supprimer, c’est que je considère qu’il est mal écrit. Il ne fait pas de différences entre les médecins qui jouent le jeu en adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée (Optam) ou en assurant la permanence des soins, et les autres, ce qui risque d’avoir un effet désincitatif qui irait à l’encontre des patients. En outre, il n’opère pas de distinction selon les secteurs et les spécialités, au sein desquels excès et abus recouvrent des réalités différentes.

Derrière cet article, il y a d’abord l’assurance maladie : il lui permet de faire des économies, quitte à ce que le reste à charge soit plus important pour les patients. Il y a aussi les complémentaires, puisqu’elles couvrent une partie des dépassements d’honoraires.

Nous savons par ailleurs qu’il n’y aurait pas de dépassements d’honoraires sur certains actes si ceux-ci avaient été revalorisés par l’assurance maladie. L’accouchement, par exemple, est toujours à 313,50 euros depuis 2005, l’appendicectomie par cœlioscopie reste à 187 euros. Certes, des augmentations d’honoraires ont été constatées ces dernières années mais dans le même temps, les médecins qui sont aussi des employeurs ont dû faire face à des hausses de charges et des revalorisations salariales.

Cet article relève d’une forme d’hypocrisie. Il me met très mal à l’aise car il porte en lui des risques : un risque de déconventionnement, même s’il est mineur ; un risque, quant à lui massif, de désengagement des médecins des dispositifs de tarifs maîtrisés. Qui sera perdant ? Les patients !

Des choses à corriger, il y en a. Un simple exemple : la destruction d’une tumeur hépatique par radiofréquence est remboursée par l’assurance maladie 76 euros alors que l’aiguille coûte à elle seule 800. Toutefois, les modifications auxquelles procède cet article ne me semblent pas pertinentes, j’en suis de plus en plus convaincu. Je pense même que le Gouvernement en séance reviendra sur sa rédaction.

Mme Josiane Corneloup (DR). C’est choisir une voie simpliste que d’augmenter la taxation des revenus liés à une surcotation. Cela accroîtra inévitablement le reste à charge des patients.

M. Sacha Houlié (SOC). Je suis profondément choqué par les propos du rapporteur général et je soupçonne un peu de malhonnêteté dans sa démonstration. Selon le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (Hcaam), les dépassements d’honoraires des spécialistes ont atteint 4,3 milliards d’euros en 2024 : ils n’ont cessé d’augmenter depuis 2019, à raison de 5 % par an en valeur réelle, hors inflation. Vous mettez en avant le risque d’un déconventionnement. Eh bien, proposez une surtaxe sur le déconventionnement. Vous soulignez une absence de prise en compte de l’adhésion aux tarifs maîtrisés ou de la participation à la permanence des soins. Qu’est-ce qui vous empêche d’ajouter ces critères ?

Vous cherchez des prétextes pour vous opposer à cette régulation et vous ne dites pas votre véritable volonté. Pour notre part, nous voterons pour cet article.

M. Jean-François Rousset (EPR). La taxation des dépassements d’honoraires, au cœur de cet article, a motivé le rapport que Yannick Monnet et moi-même venons de remettre au Premier ministre. Au lieu de les limiter, cette mesure risque de produire l’effet inverse : les médecins vont intégrer ce montant supplémentaire dans leurs honoraires. Cet article mérite donc d’être réécrit. Une seule mesure ne suffira pas à réguler ces dépassements : il y a des leviers conventionnels et règlementaires à actionner, des motivations à trouver chez les médecins et des accords à établir pour trouver un équilibre pérenne.

Parmi les dix propositions que nous avons formulées en vue d’une limitation, il y a une révision de l’Optam. Devant le constat que les jeunes spécialistes s’installent désormais dans leur quasi-totalité directement en secteur 2, nous proposons une adhésion obligatoire mais attractive à travers un contrat de cinq ans : possibilité leur serait offerte de pratiquer des dépassements d’honoraires pour la moitié de leur activité et d’appliquer les tarifs opposables pour l’autre moitié. Pour ma part, je m’abstiendrai sur cet article.

M. Nicolas Turquois (Dem). Supprimer l’article donnerait un mauvais signal, en termes de méthode. Mieux vaudrait le modifier en vue de la séance car il importe de prendre en compte la question des dépassements d’honoraires.

M. Christophe Bentz (RN). Notre position initiale était plutôt l’abstention mais devant le décalage entre l’intention qui sous-tend cet article et la réalité légistique, nous voterons sa suppression, dans l’attente d’une rédaction plus limpide et plus efficace.

M. le rapporteur général. Je vais rassurer tout le monde : les modifications que nous apportons dans cette commission n’ont pas d’incidence sur le texte qui sera discuté en séance : ce sera la version du Gouvernement puisqu’il s’agit d’un texte budgétaire.

Monsieur Houlié, d’autres de vos collègues du groupe socialiste font preuve de davantage de respect. Vous parlez de malhonnêteté alors que j’essaie d’être le plus sincère possible. J’ai bien précisé que des augmentations d’honoraires avaient été constatées ces dernières années mais j’ai rappelé qu’il existait des disparités suivant les spécialités, ce qui me paraît être une approche pragmatique. En outre, je n’ai pas dit que les médecins allaient tous se déconventionner. Le risque principal, c’est qu’ils quittent le dispositif des tarifs maîtrisés. Comme l’a souligné M. Rousset, cette taxation peut aboutir à l’effet inverse de celui qui est recherché : les médecins ajusteraient leurs dépassements pour l’intégrer dans leurs honoraires, au détriment des patients. Je me suis inspiré pour mes amendements de certaines des propositions qu’il a formulées dans son rapport, notamment sur le secteur 3, non conventionné, car il faut aussi prendre en compte la responsabilité des prescripteurs. D’autres mesures sont à envisager. Pour l’heure, je propose une suppression de cet article, qui présente plus de risques que d’avantages.

La commission rejette les amendements.

Amendement AS347 de M. Hadrien Clouet

Mme Élise Leboucher (LFI-NFP). L’amendement est défendu.

Suivant l’avis du rapporteur général, la commission rejette l’amendement.

Amendements AS1283 et AS1284 de Mme Sandrine Rousseau, amendement AS349 de Mme Élise Leboucher (discussion commune)

Mme Sandrine Rousseau (EcoS). Mes amendements visent à maintenir la cotisation additionnelle sur les dépassements d’honoraires, dont le taux serait fixé par la loi afin d’éviter qu’il ne soit laissé à la discrétion du ministre ou des autorités sanitaires.

Mme Élise Leboucher (LFI-NFP). En premier lieu, les dépassements d’honoraires entraînent des restes à charge très importants qui entravent l’accès aux soins. En second lieu, ils favorisent la constitution de fortunes personnelles réalisées au détriment de l’intérêt des assurés sociaux.

Le Hcaam voit dans cette pratique un affaiblissement de l’adhésion au contrat social qui lie la médecine et la société, particulièrement en ce qui concerne l’accessibilité et l’équité des soins. Par cet amendement, nous proposons d’augmenter le taux de la surcotisation sur les dépassements à 13 %, à défaut de pouvoir mettre fin à ces pratiques.

Suivant l’avis du rapporteur général, la commission rejette successivement les amendements.

Puis elle adopte l’article 26 non modifié.

Après l’article 26

Amendements AS1114 de M. Jean-François Rousset et AS1768 de M. Thibault Bazin (discussion commune)

M. Jean-François Rousset (EPR). Cet amendement du groupe Ensemble pour la République reprend une proposition du rapport sur les dépassements d’honoraires que Yannick Monnet et moi-même avons remis la semaine dernière au Premier ministre.

Environ 800 praticiens exercent en secteur 3, déconventionné, c’est-à-dire qu’ils pratiquent des honoraires libres en dehors de toute convention avec l’assurance maladie. Leurs consultations ne sont quasiment pas remboursées alors que leurs prescriptions le sont.

L’amendement propose de mettre fin au remboursement des prescriptions des médecins exerçant en secteur 3. En effet, il serait cohérent que l’assurance maladie ne rembourse que les actes et les prestations réalisés dans le cadre d’une relation conventionnelle entre le praticien et elle.

M. le rapporteur général. Mon amendement est très similaire puisque je me suis inspiré de votre rapport.

Le vôtre ne met pas fin au remboursement des prescriptions de produits de santé, ce qui me semble pourtant indispensable.

Par ailleurs, votre dispositif figurerait à l’article du code de la sécurité sociale relatif à la liste des actes et prescriptions remboursés, ce qui en restreindrait automatiquement le champ. Il serait préférable de l’insérer dans l’article du même code relatif aux tarifs applicables aux médecins déconventionnés. Je vous invite donc à retirer votre amendement afin que nous déposions ensemble une rédaction commune pour la séance publique.

M. Philippe Vigier (Dem). L’amendement de M. Bazin complète le dispositif proposé par M. Rousset, qui ferait que la consultation du patient qui consulte un médecin en secteur 3 ne soit plus remboursée alors que les produits de santé prescrits le seraient toujours. L’amendement de M. Bazin permet de responsabiliser les patients, dont la consultation et les produits de santé ne seraient plus remboursés.

L’amendement AS1114 est retiré.

La commission adopte l’amendement AS1768.

Amendement AS1115 de M. Jean-François Rousset

M. Jean-François Rousset (EPR). La nomenclature des actes médicaux, créée en 2005, n’a jamais été révisée en profondeur. Résultat, elle ne correspond plus à la réalité de la pratique médicale ni à l’économie des soins.

Certains actes sont obsolètes, d’autres ne sont pas encore reconnus. Les tarifs fixés depuis vingt ans expliquent une partie des dépassements d’honoraires, les médecins les considérant même comme des compléments. Une révision globale de la nomenclature est en cours, mais son intégration dans la convention médicale risque de prendre encore plusieurs années.

Or cette obsolescence fragilise notre système de santé. La mesure proposée, soutenue par le groupe Ensemble pour la République, reprend une des dix propositions du rapport sur les dépassements d’honoraires.

Elle ne remet pas en cause la négociation conventionnelle ; au contraire elle la sécurise. L’amendement prévoit qu’en cas d’échec des négociations dans un délai de six mois, les nouveaux tarifs puissent être fixés par voie réglementaire. Ce mécanisme de bon sens garantirait que la révision de la classification commune des actes médicaux (CCAM) ne reste pas lettre morte et qu’elle produise enfin des effets concrets pour les praticiens et les patients.

M. le président Frédéric Valletoux. Cette situation est lunaire : la révision de la CCAM est en cours depuis des années. En Australie, la modernisation du système de santé a été confiée à des hauts fonctionnaires qui ont réglé l’affaire en un an. Il est incroyable que, depuis des années, l’assurance maladie paie le décalage entre la valeur réelle de l’acte et le geste technique. Il y a là un vrai gisement d’économies.

M. le rapporteur général. Thomas Fatôme vous aurait-il suggéré cet amendement ? L’absence de mise à jour est un facteur majeur de distorsions dans le système de soins. C’est un processus très long, dont l’échéance est sans cesse retardée.

Sagesse.

Mme Joëlle Mélin (RN). Ce problème est fondamental. Dans certains domaines, la nomenclature n’a pas été revue depuis trente ans. En outre, alors qu’on nous avait dit, en particulier dans les années 2000, qu’on allait simplifier dans certains domaines, nous sommes alors passés de 700 à 7 700 actes, notamment dans les secteurs de la kinésithérapie et de la rééducation.

Par ailleurs, l’ensemble des fraudes ou à tout le moins des mésusages résultent d’un contournement de la nomenclature qui était devenu le sport national de certaines petites professions. Pour toutes ces raisons, la nomenclature doit être révisée.

Néanmoins, les négociations ne doivent pas être encadrées dans le temps car l’expiration du délai pourrait entraîner des décisions unilatérales difficilement supportables.

M. le président Frédéric Valletoux. Je partage votre avis : ce problème majeur, qui est pourtant méconnu, doit être résolu pour améliorer l’efficacité du système de santé et mieux dépenser.

La commission adopte l’amendement.

Amendement AS795 de M. Jean-François Rousset

M. Jean-François Rousset (EPR). Nous souhaitons accroître la souplesse de la nomenclature. L’amendement prévoit une procédure d’adaptation accélérée permettant rapidement d’y inscrire les nouveaux actes et de supprimer les actes obsolètes.

M. le rapporteur général. Sur le fond, j’y suis favorable en raison du décalage entre la nomenclature et la réalité. Néanmoins, vous faites mention d’une procédure spécifique définie par voie réglementaire tout en renvoyant aux modalités de révision prévues à l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale. Votre amendement est ainsi inopérant et je vous propose de le retravailler ensemble en vue de la séance publique.

Demande de retrait ; à défaut, avis défavorable.

L’amendement est retiré.

Amendement AS1126 de M. Jean-François Rousset

M. Jean-François Rousset (EPR). L’amendement reprend une des recommandations que nous avons formulées avec Yannick Monnet. Les dépassements d’honoraires, qui s’élèvent à 4,5 milliards d’euros par an, sont un complément de revenu pour les médecins exerçant en secteur 2. Cet avantage économique doit donc s’accompagner de contreparties au service de l’intérêt général.

Nous proposons ainsi de conditionner les dépassements au respect de plusieurs engagements : participation à une démarche qualité, comme cela existe déjà dans d’autres pays européens ; réalisation de consultations avancées dans les zones sous-dotées pour lutter contre les déserts médicaux ; participation à la permanence des soins ; contribution à la formation de futurs professionnels de santé. La logique est simple : à avantages particuliers, responsabilité particulière.

Selon la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, plus les dépassements d’honoraires augmentent, plus le volume d’activité diminue : un ophtalmologiste dont le taux de dépassement est de 140 % réalise près de 40 % d’actes en moins qu’un confrère dont le taux n’est que de 14 %. Cela réduit d’autant le temps médical disponible. En gros, les médecins qui pratiquent des dépassements pourraient ne travailler qu’un jour par semaine.

M. le rapporteur général. Je crois davantage à la démarche incitative de l’Optam qui s’accompagne d’engagements dans une logique gagnant-gagnant.

Néanmoins, il faut rendre le dispositif opérant, d’autant que je déteste que le Sénat corrige notre travail. Aussi faudrait-il préciser que la participation aux consultations avancées est attendue « le cas échéant », car toutes les spécialités médicales ne sont pas concernées, et ajouter la permanence des soins.

Demande de retrait, à défaut avis défavorable.

M. Hadrien Clouet (LFI-NFP). Le groupe La France insoumise ne votera pas cet amendement pour trois raisons. Premièrement, il conduirait à exclure les médecins du secteur 1 de la permanence des soins alors que le prix à payer pour y participer, c’est précisément d’être en secteur 1. Deuxièmement, les dépassements seraient banalisés : ils doivent faire l’objet d’une régulation publique plutôt que d’une contractualisation. Troisièmement, la participation à des actions de formation est un engagement un peu flou.

En revanche, je partage votre hostilité à l’endroit du Sénat...

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS551 de M. Hadrien Clouet

Mme Élise Leboucher (LFI-NFP). L’amendement vise à conditionner l’ouverture de nouvelles cliniques privées à la garantie d’un reste à charge zéro. Les dépassements d’honoraires ont considérablement augmenté ces dernières années dans les cliniques privées. Selon un rapport de 2025 du Hcaam, les dépassements d’honoraires des médecins spécialistes s’élevaient à 4,3 milliards d’euros en 2024, soit une augmentation moyenne de 5 % par an depuis 2019 hors inflation, sachant que 80 % à 90 % des patients de cliniques privées paient des dépassements d’honoraires. Au cours des quatre dernières années, plus d’un tiers des Français ont ainsi renoncé à des soins ou à des équipements médicaux alors qu’ils en avaient besoin.

Ces dépassements d’honoraires contribuent à la création d’un système de santé à deux vitesses, où les plus riches peuvent accéder à des soins de qualité rapidement et où les plus précaires subissent de plein fouet les coupes budgétaires dans la santé publique.

Il est plus que temps de stopper le développement des centres de santé privés lucratifs. La santé ne doit pas être une manne financière faisant le bonheur des acteurs financiers qui cherchent à dégager des bénéfices toujours plus gros sur le dos des patients.

M. le rapporteur général. Je suis opposé à votre amendement, bien que je ne sois pas contre la diminution des restes à charge pour les patients. Certains établissements privés veulent devenir des Espic ; or les acteurs locaux peuvent y être opposés pour de nombreuses raisons. Ne versons pas dans la caricature : certains acteurs privés jouent le jeu de la maîtrise des dépassements et des restes à charge. Le secteur est plus divers qu’on veut le faire croire.

Par ailleurs, l’amendement traite des nouvelles cliniques et non de celles déjà ouvertes. Enfin, il aboutirait à une situation baroque et inégalitaire.

Demande de retrait ; à défaut, avis défavorable.

Mme Danielle Simonnet (EcoS). Les dépassements sont un véritable problème : ils remettent en cause le principe d’égal accès aux soins. Combien de nos concitoyens doivent accepter de payer des dépassements d’honoraires faute de quoi ils devront attendre pour être soignés ? Comme par hasard, en acceptant, il sera possible d’obtenir plus rapidement une consultation avec le spécialiste incontournable.

Ces logiques sont inacceptables. La santé n’est pas une marchandise et devrait sortir du secteur marchand. Elle ne devrait relever que du secteur public ou associatif à but non lucratif.

Il est donc essentiel de conditionner l’ouverture de nouvelles cliniques privées à la garantie d’un reste à charge zéro. La politique publique de santé ne doit contribuer, directement ou indirectement, qu’au financement des structures respectant les tarifs conventionnels sans dépassements d’honoraires.

La commission rejette l’amendement.

Article 27 Renforcer l’incitation des établissements de santé à l’efficience, la pertinence et la qualité des soins

Amendements de suppression AS350 de M. Damien Maudet et AS991 de M. Hendrik Davi

M. Louis Boyard (LFI-NFP). Lorsque j’ai lu l’article 27, je n’y croyais pas. Il prévoit que « Les établissements de santé exerçant les activités [...] sont intéressés financièrement à l’efficience et à la pertinence des soins qu’ils délivrent ou des prescriptions des professionnels de santé exerçant en leur sein. En fonction des résultats obtenus par les établissements au regard des objectifs fixés au niveau national ou régional, qui peuvent être exprimés en volume ou en évolution et qui sont mesurés à partir d’indicateurs relatifs à l’efficience et à la pertinence des soins [...], le directeur général de l’agence régionale de santé peut [...] en fonction des résultats obtenus, évalués à l’aide d’indicateurs relatifs à la qualité et à la sécurité des soins [...] leur attribuer une dotation complémentaire [...] ».

L’attribution par des technocrates de dotations supplémentaires à l’hôpital sera donc fondée sur l’optimisation économique. C’est pourquoi nous proposons la suppression de cet article.

M. Hendrik Davi (EcoS). L’article 27 crée un nouveau mécanisme d’incitation à l’efficience et à la pertinence des soins dans les établissements de santé. En réalité, les termes d’efficience et de responsabilisation traduisent une incitation financière à réduire les actes et les prescriptions, ce qui n’est pas toujours dans l’intérêt du patient. Il y a donc un véritable risque que les soins soient rationnés plutôt que leur qualité améliorée.

Ce dispositif limitera automatiquement l’autonomie des soignants dans leurs décisions cliniques. Les décisions médicales risquent d’être guidées par la crainte d’une sanction budgétaire plutôt que par l’intérêt du patient.

Ce mécanisme traduit l’application du new public management dans l’ensemble de la fonction publique. Cette approche financière et bureaucratique a déjà fragilisé les hôpitaux. L’amélioration du système, notamment la réduction des prescriptions, passe par une meilleure formation des médecins, indépendante de l’industrie pharmaceutique.

M. le rapporteur général. J’ai auditionné tous les acteurs concernés par cet article. Selon les fédérations hospitalières, qui y sont très favorables, cette démarche est positive car elle est susceptible d’apporter des moyens complémentaires à l’hôpital qui atteindrait les objectifs d’efficience et de pertinence.

Je ne crois pas que l’efficience et la pertinence soient contradictoires avec la qualité et l’humanité du soin, au contraire. Travailler en faveur de la pertinence des soins, c’est éviter l’iatrogénie médicamenteuse, c’est privilégier le soin le moins invasif possible, la prise en charge la plus légère, c’est éviter de pratiquer des examens inutiles ou redondants, qui n’ont rien d’agréable pour le patient.

Ce mécanisme étant réclamé par plusieurs groupes, adoptons-le et procédons à une évaluation de son application.

Avis défavorable.

M. Nicolas Turquois (Dem). Je suis défavorable à la suppression de cet article. Donner des objectifs à des hôpitaux et accompagner les bons élèves a du sens. Olivier Véran avait lancé un programme de reprise de la dette : certains établissements parmi les plus dysfonctionnels ont été accompagnés, tandis que ceux dont l’endettement était maîtrisé ne l’ont pas été.

Évaluer le fonctionnement de l’hôpital public, notamment sa productivité – j’ose prononcer ce gros mot – peut avoir un effet incitatif. Cette démarche n’est pas une fin en soi mais elle peut être très intéressante.

M. Hadrien Clouet (LFI-NFP). En ouvrant ce débat, nous espérions vraiment que nous voterions la suppression de cet article. L’exposé des motifs évoque « un intéressement [...] aux gains dégagés par leurs actions ou [une] pénalité financière ». Il ne s’agit pas de verser plus d’argent à ceux qui feraient bien les choses mais plutôt de pénaliser ceux qui les feraient mal. Ce type de dispositif conduit à distribuer moins d’argent car, au bout du compte, les pénalités dépasseront les gains. Il s’agit donc d’un moyen discret et déguisé de réaliser des économies sur l’hôpital.

Vous avez parlé de bons et de mauvais élèves. Dans un hôpital, il n’y a pas d’élèves ; il y a des aides-soignantes, des aides-soignants, des infirmières, des infirmiers, des médecins, des personnels techniques et administratifs. Ce sont des professionnels de santé qui font leur boulot.

Par ailleurs, ces indicateurs seraient définis par des bureaux d’études et des cabinets de conseil qui ne connaissent pas le cœur de métier. Cet article, qui ne prévoit nullement l’association des professionnels de santé, doit être immédiatement supprimé.

La commission rejette les amendements.

Amendement AS9 de Mme Sandrine Runel

Mme Sandrine Runel (SOC). L’amendement vise à tenir compte des caractéristiques de santé du territoire lors de l’analyse des résultats obtenus par l’établissement.

La réalité locale varie selon les territoires, tout comme les besoins en soins varient en fonction des populations. Or ce dispositif, qui serait appliqué uniformément sur l’intégralité du territoire, entraînerait de graves inégalités entre les établissements.

M. le rapporteur général. Cette précision est inutile et mal placée dans le texte, rendant la phrase obscure.

Je vous invite à retirer votre amendement et à le retravailler en vue de la séance.

Mme Nicole Dubré-Chirat (EPR). Plutôt que de classer les médecins selon leurs compétences et d’établir des comparatifs par spécialités, il serait plus judicieux de conclure avec les hôpitaux des contrats d’objectifs et de moyens prévoyant un financement et un contrôle. Le système du bonus et du malus est une usine à gaz : si un établissement reçoit un malus, que fait-on de l’avis des soignants et des malades ? Ces derniers trouveront peut-être qu’il n’est pas pertinent de s’y rendre. Nous ne saurons pas gérer ce dispositif, parce que nous sommes incapables d’élaborer une liste de critères simples et communs à tous. C’est un leurre et ce n’est pas utile sous cette forme.

Mme Sandrine Rousseau (EcoS). Je ne comprends pas qu’on n’ait pas supprimé cet article. L’hôpital public croule sous les contraintes administratives accumulées au fur et à mesure des réformes. Par ailleurs, un hôpital qui n’a pas suffisamment de moyens sera dysfonctionnel et pourra être sanctionné, alors que le problème vient de l’insuffisance de ses moyens. L’amendement de ma collègue Runel vise à prendre en compte les contraintes de territoire. On peut imaginer qu’un hôpital public dans l’Ouest parisien ne se trouve pas dans la même situation qu’un autre en Seine-Saint-Denis ou ailleurs dans le territoire français. Il est donc indispensable de tenir compte du contexte dans lequel évolue l’hôpital.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS351 de Mme Ségolène Amiot

M. Louis Boyard (LFI-NFP). Les personnes qui se rendent dans un hôpital ne demandent pas cela. Plus vous faites des économies, plus on vous donnera de moyens ; moins vous faites des économies, moins on vous donnera de moyens : c’est une idée stupide ! Il est question de soins, de santé, d’un hôpital malade. Même McKinsey n’est pas assez diabolique pour suggérer quelque chose comme ça ! Même un technocrate n’est pas censé pondre ce truc. Je ne comprends pas comment on peut estimer que c’est une bonne idée quand il s’agit de soigner des gens.

Pour le moment, nous en débattons dans la salle obscure de la commission, mais attendez que le débat ait lieu dans l’hémicycle et que le pays se rende compte de ce que l’on est en train d’essayer d’imposer aux soignants : on a fait des révolutions pour moins que ça ! Et ce serait mérité.

M. le rapporteur général. Monsieur Boyard, vous avez fait un très beau discours mais lisez bien votre amendement : vous faites une révolution inversée – je ne suis pas sûr que cela plairait à Jean-Luc Mélenchon. En supprimant le dispositif d’intéressement, votre amendement supprimerait involontairement l’incitation financière à l’amélioration de la qualité (Ifaq). Je ne suis pas sûr que ce soit ce que vous recherchiez.

Avis défavorable.

M. Philippe Vigier (Dem). J’indique à Mme Runel, à propos de son amendement précédent, que les coefficients géographiques sont déjà intégrés dans le calcul des dotations affectées aux hôpitaux. Ce calcul n’est pas le même selon les territoires.

Monsieur Boyard, ce qui compte, c’est la meilleure prise en charge des patients. Il est inutile d’envoyer un patient qui doit se faire opérer du canal carpien ou subir une chirurgie thoracique dans un hôpital qui ne sait pas pratiquer une telle opération : il faut l’envoyer dans le bon établissement, en évitant de passer par une case intermédiaire où il sera peut-être mal aiguillé. C’est cela, l’efficience. Nous sommes d’accord sur la finalité, pas sur le parcours.

M. Louis Boyard (LFI-NFP). Premièrement, s’il y a des dotations à donner à l’hôpital, vous ne les conditionnez pas : vous les donnez. Les hôpitaux en ont besoin maintenant : il n’est pas nécessaire de leur demander de prouver qu’ils ont fait de belles économies.

Deuxièmement, un service ou un hôpital qui n’aura pas été suffisamment efficient se verra retirer des moyens. À la fin, ce sont donc les patients qui paieront, et les soignants également puisqu’ils se retrouveront sous-dotés. Et même sans aller jusque-là, les soignants devront s’interroger : si je ne fais pas suffisamment d’économies, je n’obtiendrai pas ma subvention ; si je veux ma subvention, je dois faire des économies. Votre mesure ne fait qu’aggraver l’ambiance de mort qui règne déjà à l’hôpital. Ce n’est pas nécessaire.

M. le président Frédéric Valletoux. Essayons de ne pas tomber dans la caricature.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS1340 de Mme Annie Vidal

Mme Annie Vidal (EPR). Cet amendement de précision vise à intégrer les indicateurs relatifs à la pharmacie clinique dans les dispositifs d’incitation à l’efficience.

L’efficience consiste à valoriser les pratiques professionnelles. Il faut donc inciter les professionnels à les améliorer. Toutefois, l’article mériterait d’être réécrit parce que ce n’est pas avec des pénalités qu’on développe une culture de la qualité. Il faut travailler sur la philosophie de cet article pour pouvoir le rendre opérant.

M. le rapporteur général. Vous êtes un peu dure avec l’article 27 ! Cela étant, c’est une usine à gaz et l’attente est très forte pour rénover et simplifier les dispositifs.

Votre amendement comporte deux aspects, l’un positif, l’autre préjudiciable. Vous avez raison de souligner que les enjeux liés à la pharmacie clinique sont très importants. Mais en substituant les quatre alinéas qui sont censés réformer l’Ifaq, vous contribuez à maintenir le statu quo alors qu’il est nécessaire de la réformer. Je souhaite donc le retrait de votre amendement afin que vous puissiez le retravailler. J’espère que le Gouvernement, en nous écoutant, prendra conscience qu’il faut réécrire l’article 27.

L’amendement est retiré.

Amendement AS1181 de Mme Nathalie Colin-Oesterlé

Mme Nathalie Colin-Oesterlé (HOR). La sécurité sociale a investi des millions dans les dossiers médicaux partagés (DMP) et les espaces numériques de santé. Ces outils, qui jouent un rôle essentiel dans la prévention et dans le suivi des patients, méritent d’être mieux utilisés. Mon amendement vise donc à encourager les hôpitaux publics et les cliniques privées à y recourir en conditionnant l’attribution des dotations d’incitation financière à leur utilisation.

M. le rapporteur général. Vous avez raison : il est sans doute nécessaire de parvenir à une meilleure utilisation de ces outils dans les hôpitaux. Nous aborderons un peu plus tard les critères relatifs à la consolidation du DMP.

Toutefois, vous commencez à décliner les critères de l’Ifaq dans la loi, alors que c’est précisément la sédimentation de plusieurs couches de critères qui a conduit à transformer l’Ifaq en une véritable usine à gaz et à rendre le dispositif illisible pour les soignants.

Par ailleurs, je vous donne rendez-vous à l’article 31, qui vise à pousser les professionnels de santé et les établissements à utiliser massivement le DMP. Votre amendement fait donc un peu doublon.

Demande de retrait.

L’amendement est retiré.

Amendement AS1488 de Mme Josiane Corneloup

Mme Josiane Corneloup (DR). L’amendement vise à traduire dans l’article les indicateurs liés aux activités de prélèvement d’organes et de tissus, reconnues comme priorité nationale par la loi de bioéthique de 2004. Cela concerne le taux de réalisation d’entretiens avec les proches conformes aux règles de bonnes pratiques relatives aux prélèvements d’organes et de tissus, ainsi que le taux de greffe rénale réalisé à partir de donneurs vivants d’organes. Les entretiens existent mais ils sont réalisés de façon très hétérogène selon les établissements. L’objectif est d’harmoniser les pratiques.

M. le rapporteur général. Les questions soulevées par les bonnes pratiques en matière de prélèvements d’organes et de tissus ou encore de taux de greffe rénale réalisés à partir de donneurs vivants d’organes sont essentielles. Je suis d’accord sur le fond mais, sur la forme, je pense qu’il ne faut pas les énumérer dans la loi.

Demande de retrait.

L’amendement est retiré.

La commission rejette l’article 27 non modifié.

Après l’article 27

Amendement AS169 de Mme Sandrine Runel

Mme Sandrine Runel (SOC). Dans l’article 70 de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2025, nous avions donné la possibilité de plafonner les dépenses d’intérim médical et paramédical, ce qui était évidemment une bonne chose. Toutefois, cette possibilité était conditionnée à l’existence d’un écart de coût significatif entre l’intérim et l’emploi permanent, ce qui en limitait un peu l’intérêt. Pourtant, le coût de l’intérim ne cesse de croître. Nous proposons donc de développer le plafonnement des dépenses d’intérim en supprimant la condition de l’écart significatif.

M. le rapporteur général. Cela avait provoqué beaucoup de débats à l’époque. Les fédérations hospitalières tenaient à cette condition de l’écart significatif afin que le dispositif ne soit pas trop lourd à gérer. Dans la situation actuelle, votre amendement risquerait de poser des problèmes à certains établissements, notamment dans les territoires connaissant de fortes tensions.

Par ailleurs, les plafonds de rémunération adoptés par l’arrêté du 5 septembre 2025 couvrent les professions les plus problématiques au regard de l’intérim : médecin, odontologiste, pharmacien, infirmier, manipulateur en radiologie, préparateur en pharmacie, kinésithérapeute, sage-femme. Je pense sincèrement qu’il ne faut pas aller plus loin.

Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Amendements AS170 de Mme Sandrine Runel et AS520 de M. Hadrien Clouet (discussion commune)

Mme Sandrine Runel (SOC). L’intérim médical coûte 1 milliard d’euros à la sécurité sociale. Nous en combattons le développement car il n’offre absolument pas de sécurité aux équipes de professionnels et entraîne souvent des conditions de travail déplorables et des soins de moins bonne qualité.

Dans un rapport de 2024, la Cour des comptes recommande de faire établir par l’ARS, pour chaque groupement hospitalier, un contingent pour les contrats d’intérim passés sur le fondement de difficultés particulières de recrutement. Mon amendement vise à appliquer cette recommandation car il nous semble important de limiter la part maximale des contrats intérimaires qu’un hôpital ou un établissement médico-social peut conclure.

Mme Zahia Hamdane (LFI-NFP). L’intérim médical et paramédical est devenu la norme et c’est problématique. Ces recours excessifs à l’intérim créent du dysfonctionnement dans la permanence des soins et dans la soutenabilité financière ; la qualité des soins s’en ressent. L’amendement AS520 vise à limiter la proportion de contrats intérimaires autorisés dans les établissements et services publics de santé. Ce plafond permettrait d’encadrer le volume des recrutements temporaires.

M. le rapporteur général. L’amendement AS170 vise à plafonner la part des contrats d’intérim conclus à l’échelle du groupement hospitalier de territoire (GHT) pour une catégorie de professionnels donnée. Si tant est que cela soit souhaitable, ce ne serait pas faisable car il n’y a pas de gestion globale des contrats d’intérim à l’échelle des GHT. Si nous adoptons cet amendement, à chaque fois qu’un GHT embauchera un personnel en intérim, il devra d’abord vérifier s’il est toujours dans les clous pour son ratio d’intérim. Cette usine à gaz est inadaptée au besoin de souplesse des établissements.

L’amendement AS520 propose le même type de disposition mais à l’échelle d’un établissement ou d’un service. Un établissement a besoin de souplesse pour pallier les absences non anticipées et ne peut pas calculer chaque jour des ratios. De plus, les services ne concluent pas de contrats : cela relève de l’établissement. La rédaction de cet amendement est donc problématique.

Pour toutes ces raisons, je vous invite à retirer vos amendements ; à défaut, j’émets un avis défavorable.

M. Fabien Di Filippo (DR). Il était nécessaire de plafonner les dépenses d’intérim. Le rapport entre l’offre et la demande était tellement déséquilibré que les médecins fixaient presque eux-mêmes leur rémunération, qui atteignait des sommes délirantes. Néanmoins, votre présentation laisse penser que le recours à l’intérim est un choix de l’hôpital, ce qui n’est absolument pas le cas. Il préférerait avoir des personnels stables. Votre amendement, qui ne prend pas en compte la réalité de la situation, risque de provoquer la fermeture de services.

Mme Sandrine Rousseau (EcoS). Lors de notre mission d’information sur la psychiatrie, avec Mme Nicole Dubré-Chirat, nous avons constaté que certains services de petits hôpitaux ne fonctionnaient qu’avec des intérimaires, ce qui est du reste terrible pour la continuité des soins. Mais sans eux, il n’y a plus de services.

M. Hadrien Clouet (LFI-NFP). Nous n’avons pas fixé le plafond ! Il le sera en fonction des réalités du terrain. Un secteur qui a un fort recours à l’intérim ne verra donc pas s’appliquer les mêmes règles. Il faut trouver un juste milieu pour soulager des équipes qui souffrent de la désorganisation et de la récurrence des arrivées et des départs.

La commission rejette successivement les amendements.

Amendement AS1420 de M. Philippe Vigier

M. Philippe Vigier (Dem). Il vise à lutter contre la dérive administrative dans les hôpitaux. De fait, le pourcentage des soignants baisse chaque année, tandis que celui des administratifs augmente. Nous devons nous fixer un cap pour rendre à l’hôpital son rôle premier : soigner. L’objectif est d’atteindre un ratio de l’ordre de 75/25 en 2027-2028. Le seul centre hospitalier universitaire excédentaire en France est celui de Poitiers, qui est excellemment géré. Comme par hasard, il compte un moindre nombre d’administratifs.

M. le rapporteur général. Votre amendement est intéressant. Vous fixez un cap clair et réaliste et demandez un décret en Conseil d’État pour définir la liste des soignants et des non-soignants, ainsi que les mécanismes de transition pour les établissements. Votre approche est raisonnée et méthodique.

Avis favorable.

M. Hendrik Davi (EcoS). S’il y a de plus en plus d’administratifs, c’est parce que vous n’arrêtez pas d’inventer des indicateurs et des procédures pour contrôler le travail des salariés à l’hôpital. C’est très pernicieux. On pousse aussi les soignants à diminuer la durée moyenne du séjour pour libérer les lits. Ils font sortir trop tôt des patients, qui reviennent avec des pathologies parfois très lourdes. Tout cela finit par coûter beaucoup plus cher. Pour faire respecter des indicateurs, des administratifs passent un temps fou à faire des calculs d’efficience. Il ne fallait pas voter l’article 27, si vous ne souhaitiez pas plus d’administratifs.

M. Christophe Bentz (RN). Tous les ans, nous déposons des amendements pour limiter le personnel administratif dans les établissements de santé. Pour favoriser le soin et le temps médical, nous souhaitions imposer un ratio de 10 % d’administratifs. Votre amendement allant dans le même sens, nous le voterons.

Mme Ségolène Amiot (LFI-NFP). Je me souviens de nos débats en 2024 et en 2023 : nous avions décidé de recruter du personnel administratif pour libérer du temps médical. Ce que vous proposez n’est-il pas en contradiction avec cette décision ?

M. le rapporteur général. C’est tout l’enjeu de la définition de la liste des soignants et des non-soignants.

M. le président Frédéric Valletoux. La réalité d’un hôpital est souvent plus compliquée qu’elle n’en a l’air. Par exemple, c’est souvent une infirmière qui gère les plannings et les secrétaires médicales font partie des personnels administratifs, alors qu’elles sont là pour libérer du temps médical. Ce n’est pas ce soir que nous pourrons faire de la dentelle fine.

M. Philippe Vigier (Dem). Monsieur Davi, comme je le précise dans l’exposé sommaire, moi aussi j’en ai ras-le-bol que les médecins et les soignants passent leur temps à remplir des fichiers.

La commission adopte l’amendement.

Amendement AS407 de Mme Ségolène Amiot

M. Hadrien Clouet (LFI-NFP). Par cet amendement, nous souhaitons encadrer les rémunérations des praticiens contractuels faisant le choix d’un contrat à motif 2, conclu en cas de difficultés particulières de recrutement ou d’exercice. L’accroissement du recours à ces contrats a un effet direct sur les candidatures au contrat de motif 1, mobilisé en cas de remplacement ou d’accroissement temporaire d’activité contrats. La Cour des comptes relève entre les deux un écart de rémunération qui atteint presque 50 000 euros par an. Qui plus est, la baisse d’attractivité des contrats de motif 1 pousse les hôpitaux publics à se tourner vers des contrats d’intérim onéreux.

M. le rapporteur général. Si je reconnais qu’il y a eu des dérives, je ne suis pas sûr que votre solution soit la bonne. En plafonnant les rémunérations des contrats de motif 2, vous risquer de mettre les établissements dans une situation insoluble : ils ne pourront pas recruter certains spécialistes auxquels la clinique voisine proposera une rémunération quatre fois supérieure. Il faut plutôt trouver des leviers d’attractivité en faveur de l’hôpital.

Avis défavorable.

La commission adopte l’amendement.

Amendement AS1020 de Mme Marie Pochon

M. Hendrik Davi (EcoS). L’amendement est défendu.

Suivant l’avis du rapporteur général, la commission rejette l’amendement.

Amendement AS653 de Mme Élise Leboucher

Mme Élise Leboucher (LFI-NFP). Les chiffres sont édifiants : à mesure que les lits ont fermé, que les effectifs ont fondu et que la formation a disparu, les soignants en psychiatrie ont eu plus souvent recours à l’isolement et à la contention. Cela doit nous alerter en matière de libertés publiques et de respect de la dignité humaine. En 2022, 76 000 patients ont été hospitalisés sans leur consentement ; plus d’un tiers ont été mis à l’isolement ; 8 000 ont fait l’objet d’une contention mécanique et ont été attachés des heures durant. En 2021, la LFSS a permis de créer un registre sur les mesures d’isolement ou de contention dans les établissements de santé autorisés en psychiatrie et de faire publier un rapport annuel sur les pratiques de coercition. Malheureusement, les transmissions d’informations sont trop rares. C’est pourquoi nous demandons un rapport, afin d’être éclairés sur l’étendue et les conditions du recours aux mesures coercitives.

M. le rapporteur général. Le sujet est très sensible et votre demande ne me semble pas illégitime. Néanmoins, même si je ne connais pas assez ce sujet, il me paraît assez éloigné du financement de la sécurité sociale. Je vous invite à redéposer votre amendement en séance pour échanger avec la ministre.

Avis défavorable.

Mme Ségolène Amiot (LFI-NFP). Si vous cherchez de la littérature sur le sujet, monsieur le rapporteur général, vous pourrez lire les rapports de deux femmes fabuleuses : la Contrôleure générale des lieux de privation de liberté, qui a remis un rapport suite à plusieurs visites dans des établissements pratiquant la contention, et la Défenseure des droits, qui alerte régulièrement sur l’usage excessif et souvent disproportionné de la contention chimique et mécanique. Régulièrement, des personnels soignants lancent aussi des alertes, dans la presse, parce que, par manque de personnels, ils sont contraints d’utiliser la contention, qui est illégale.

La commission rejette l’amendement.

M. le président Frédéric Valletoux. Nous n’allons pas attaquer l’article 28 à vingt-trois heures cinquante-huit.

Mme Sandrine Runel (SOC). Nous avons examiné 670 amendements en trois jours, soit une moyenne de 223 par jour. Il en reste 303 pour vendredi. Nous attendons tous avec impatience les articles 44 et 45 bis, sur lesquels nous aurons besoin de temps. Nous aurions pu continuer pendant trente ou quarante minutes ce soir. En réalité, je vois bien que certains n’ont pas envie que l’on aille au bout de l’examen du texte. Nous en prenons acte.

M. le président Frédéric Valletoux. Je suis patient et je donne à tout le monde la possibilité de parler. On va regarder de près les temps de parole des différents groupes, leur nombre d’amendements. On regardera aussi qui n’est pas capable de respecter sa minute de parole. On peut jouer à ça, madame Runel, et voir où est l’obstruction rampante. Ne proférez pas ce genre d’accusations ! Nous avons largement le temps de discuter vendredi et s’il faut que l’on termine à deux heures du matin, nous le ferons.

*

10. Réunion du vendredi 31 octobre 2025 à 9 heures (article 28 à après l’article 36)

https://videos.assemblee-nationale.fr/video.17571440_69046b07c7553.commission-des-affaires-sociales--projet-de-loi-de-financement-de-la-securite-sociale-pour-2026-su-31-octobre-2025

La commission poursuit l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2026 (nos 1907 et 1999) (M. Thibault Bazin, rapporteur général ; M. Hadrien Clouet, Mme Anne Bergantz, Mme Sandrine Runel et M. Gaëtan Dussausaye, rapporteurs).

Article 28 Limiter la durée de prescription des arrêts de travail pour maladie et la durée d’indemnisation des arrêts de travail pour accident du travail ou maladie professionnelle et supprimer l’obligation de visite de reprise pour un retour de congé de maternité

Amendements de suppression AS352 de M. Hadrien Clouet, AS749 de Mme Sandrine Runel, AS1007 de M. Hendrik Davi et AS1019 de M. Yannick Monnet

Mme Anaïs Belouassa-Cherifi (LFI-NFP). Je défends l’amendement AS352.

Avec l’article 28, la Macronie franchit un nouveau cap dans l’absurdité et la mesquinerie. Coutumiers des attaques contre les droits, vous vous en prenez cette fois à ceux des travailleurs – le droit de se soigner, le droit de pouvoir être malade. L’an dernier déjà, François Bayrou avait pris en douce un décret réduisant les indemnités journalières de 52 à 42 euros. Pour quel résultat ? Des salariés obligés de venir travailler, de contaminer leurs collègues, de reporter leurs soins, donc d’aggraver leur pathologie et de prolonger leur arrêt de travail ; par conséquent, un coût plus élevé pour la collectivité.

C’est absurde, cruel et économiquement idiot. En pleine pénurie de soignants, les malades qui ne sont pas guéris à l’issue des quinze jours d’arrêt devront retourner chez le médecin alors même que 7 millions de Français n’ont pas de médecin traitant.

Par ailleurs, vous supprimez la visite médicale au retour d’un congé de maternité, alors qu’une femme sur cinq souffre de dépression post-partum. C’est ignoble.

Mme Sandrine Runel (SOC). La journée d’Halloween commence fort. L’infâme article 28 est la pièce maîtresse du musée des horreurs que la Macronie a concocté dans le projet de loi de financement de la Sécurité sociale.

Après avoir tapé sur les retraités, sur les ménages précaires et plus généralement sur tous ceux qui ont besoin d’une aide, vous vous en prenez aux personnes en arrêt maladie, au motif principal que les indemnités journalières coûtent trop cher. Or, 45 % des montants versés concernent des arrêts de plus de six mois.

Face à la hausse des indemnités, deux solutions s’offrent à nous : blâmer les personnes en arrêt qui coûtent trop cher à la Sécurité sociale ou s’interroger sur les causes des arrêts. Sans surprise, vous avez choisi la première. Pourtant, il y a beaucoup à faire en matière de prévention et de santé au travail, en lien avec les employeurs, pour que les travailleurs se sentent mieux.

M. Hendrik Davi (EcoS). L’article 28 renforce le contrôle administratif des travailleurs et diminue leurs indemnités. Il retire également un droit après un congé de maternité. Il s’inscrit dans une logique d’économies, fondée sur la défiance envers les assurés et les soignants. Il s’appuie sur le postulat selon lequel la hausse des arrêts de travail serait due à une fraude accrue. C’est faux, elle a avant tout des causes structurelles : le vieillissement de la population - et la réforme des retraites n’a rien arrangé en augmentant le nombre de travailleurs plus âgés et par conséquent la probabilité d’arrêts de travail –,la dégradation des conditions de travail et son intensification ; l’exposition accrue au stress et aux pollutions.

Ce n’est ni en supprimant la médecine du travail ni en limitant les visites médicales à la reprise après un congé de maternité que l’on réduira les arrêts de travail. Ces mesures de contrôle risquent de dissuader les salariés d’y recourir donc d’aggraver les pathologies et d’allonger les convalescences, ce qui aboutira à une hausse des coûts médicaux et sociaux à moyen et long termes.

M. Yannick Monnet (GDR). L’article 28 fait partie de la batterie de mesures qui fragiliseront la situation des travailleurs et la santé au travail. Depuis 2017, la logique est toujours la même : porter le soupçon sur les malades et leurs soignants en prétendant que les arrêts de travail sont des arrêts de complaisance.

Les vraies questions ne sont jamais posées par ceux qui veulent sanctionner les malades : quelles sont les raisons de la hausse du nombre d’arrêts et de notre triste record en matière de maladies professionnelles et d’accidents du travail ? Comment déployer des politiques de prévention efficaces ? Comment faire en sorte que les entreprises et les administrations respectent leurs obligations en matière de prévention des risques professionnels ? Comment réduire les inégalités en matière de santé ?

Les restrictions imposées reposent sur une logique totalement absurde : ceux qui reprendront le travail sans être complètement rétablis aggraveront leur état, seront moins productifs et devront de nouveau consulter. L’annexe 9 du projet de loi note que « la mesure aura donc pour conséquence d’augmenter le nombre de consultations médicales ». Outre son caractère préjudiciable pour la santé des travailleurs, elle n’est même pas opportune d’un point de vue économique.

Alors que, depuis 2017, la protection des femmes enceintes dans le droit du travail a été affaiblie puisque l’obligation de surveillance médicale renforcée a été supprimée, voilà que le Gouvernement veut supprimer la visite médicale de reprise après un congé de maternité, qui est pourtant un moment de fragilité.

M. Thibault Bazin, rapporteur général. Madame Runel, l’article 45 bis fait-il aussi partie du musée des horreurs à vos yeux ? Madame Belouassa-Cherifi, il est difficile de parler de décret pris en douce quand il est publié. Tout n’est pas noir ou blanc. Tâchons d’être mesurés !

L’article ne supprime pas la visite de reprise après un congé maternité. Il la rend facultative. Quoi qu’il en soit, cette mesure est à mon sens un cavalier législatif – la médecine du travail ne relève pas de la branche maladie.

Pour le reste, ne nous voilons pas la face. Nous constatons une augmentation énorme des arrêts de travail, qui a fait des victimes collatérales – les kinésithérapeutes ont vu gelée la revalorisation de leurs tarifs.

L’article ne réduit en rien le droit de prescrire, ni la possibilité de se voir prescrire un arrêt de travail pour maladie ou pour accident du travail-maladie professionnelle (AT-MP). Il pourrait même faciliter un suivi plus régulier des patients. Des dérogations restent possibles dès lors que le médecin fait l’effort de justifier qu’il ne respecte pas les durées recommandées. Par ailleurs, le fait de limiter à quatre ans le versement d’indemnités journalières en cas d’incapacité temporaire pour AT-MP donne tout son sens à l’adjectif « temporaire ». À l’issue de ce délai, la victime peut voir son incapacité reconnue permanente.

Avis défavorable à la suppression de l’article.

M. Nicolas Turquois (Dem). Comme l’a dit M. Monnet, il faut se poser les vraies questions. Si nous voulons préserver notre dispositif d’arrêts de travail, nous devons nous interroger sur son financement, sur les raisons de la forte progression du nombre d’arrêts et sur la pertinence de certains d’entre eux, notamment lorsque leur multiplication met en difficulté l’entreprise. Il semble bienvenu d’établir certaines limites. Je voterai contre les amendements.

Mme Sandrine Rousseau (EcoS). Je soutiens les amendements car l’article 28 rend plus contraignant l’accès à l’affection de longue durée et aux arrêts maladie.

Tous les indicateurs montrent un avant et un après le covid-19. La dégradation de la santé, en particulier mentale, qui explique la hausse des arrêts de travail, a commencé avant mais elle explose après. S’y ajoute une désaffection pour certains métiers qui manquent de sens. Il en résulte une souffrance au travail, qui ne pourra être résorbée sans une réflexion sur l’organisation du travail et sur le management. Croire que la coercition est la solution est une erreur d’analyse profonde et une négation du malaise dans le monde du travail.

La visite de reprise après un congé de maternité est indispensable pour repérer les dépressions post-partum ou les autres difficultés que peuvent rencontrer les femmes.

M. Yannick Monnet (GDR). Sans vouloir être désagréable, monsieur le rapporteur général, j’ai un peu l’impression d’être au café du commerce. L’inspiration est la même que pour le numerus clausus : à l’époque, on nous expliquait que la baisse du nombre de médecins devait faire diminuer les dépenses de santé. Vous ne vous appuyez à aucun moment sur des éléments objectifs.

Vous ne pouvez pas nier la souffrance au travail, la disparition de la médecine du travail et la suppression des comités d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail. Si vous voulez réduire les arrêts, il faut vous intéresser au bien-être au travail, non incriminer de prétendus abus. Je rappelle qu’un arrêt de travail repose sur un diagnostic médical. Pourquoi faire peser la responsabilité sur le patient ?

La commission rejette les amendements.

Amendements AS353 de Mme Élise Leboucher et AS1014 de M. Hendrik Davi (discussion commune)

Mme Élise Leboucher (LFI-NFP). Il s’agit de supprimer les dispositions limitant la durée des arrêts pour accident du travail ou maladie professionnelle. Les salariés tombent malades à cause des conditions de travail, mais encore une fois, vous inversez la responsabilité : ce sont les salariés qui trinquent, sans que jamais ne soit remise en cause la suppression de la médecine du travail et des comités d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail.

M. Hendrik Davi (EcoS). Le contrôle des arrêts de travail qu’institue l’article est lourd pour les patients comme pour les professionnels de santé. Il aura pour effet de les dissuader de demander, de prescrire ou de prolonger un arrêt nécessaire. Ce renoncement se traduira par une dégradation de l’état de santé, une prise en charge plus tardive et plus lourde, et finalement sans doute par des coûts plus élevés pour la collectivité.

Plutôt qu’un modèle fondé sur la défiance et le contrôle, l’amendement propose un principe simple : faire confiance aux professionnels de santé pour prescrire les arrêts nécessaires. Si l’on veut comprendre la hausse des arrêts de travail, il faut d’abord s’interroger sur le management, en particulier dans les entreprises publiques. Ce n’est pas en niant les épuisements professionnels que vous résoudrez le problème.

M. le rapporteur général. Je ne nie pas les problèmes de santé au travail, mais j’essaie de m’en tenir au texte : en ce qui concerne les arrêts de travail AT-MP, que change l’article ? Une incapacité, temporaire ou permanente, doit être constatée par un médecin. Cette qualification doit-elle être éternelle ou bornée dans le temps ? Il est proposé une réévaluation à l’issue d’un délai de quatre ans : soit on est capable de retourner au travail, soit on ne l’est pas, auquel cas l’incapacité temporaire devient permanente, ce qui ouvre droit à un autre régime d’indemnisation. On ne laisse personne au bord du chemin. Cela me semble être du bon sens. Avis défavorable.

Mme Justine Gruet (DR). En matière d’arrêts de travail et d’indemnités journalières, une cruelle inégalité perdure entre le secteur public et le secteur privé, sans parler du secteur libéral où le délai de carence atteint parfois quinze jours. Afin d’éviter les abus, nous pourrions réfléchir à un jour de carence dynamique – une personne qui n’a jamais été malade pourrait être dispensée de jour de carence quand une personne coutumière des arrêts, au risque de déstabiliser une équipe et d’altérer le rapport au travail, se verrait imposer un délai plus long.

En effet, il faut s’interroger sur les causes de la hausse des indemnités journalières. Le fait de ne pas valoriser suffisamment ceux qui travaillent en est une. Nous aurons l’occasion d’en parler au sujet de l’allocation sociale unique, plafonnée à 70 % du salaire minimum, grâce à laquelle celui qui travaille aura toujours raison face à celui profite de l’assistanat. Maintenons la solidarité. Nous aurons l’occasion d’évoquer les fraudes dans le projet de loi sur le sujet.

Mme Ségolène Amiot (LFI-NFP). Ce que nous venons d’entendre est fabuleux : il y a de bons malades et de mauvais malades. Les bons malades sont ceux qui n’ont pas d’enfant, donc pas de gastro-entérites à répétition ; ceux qui vont au travail quoi qu’il arrive, quitte à contaminer leurs collègues. Mais personne ne choisit d’être malade ! Les gens en arrêt maladie ne sont pas des profiteurs ; ils cotisent tout au long de leur carrière pour pouvoir s’arrêter si besoin. Qui peut se substituer au médecin et au patient pour décider de la durée d’un arrêt maladie ? Personne ne devrait s’immiscer dans leur relation.

M. Hendrik Davi (EcoS). Il faudrait s’interroger sur les conséquences à long terme de la suppression des comités d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail. N’oublions pas que la hausse des arrêts de travail est aussi le signe de maladies plus fréquentes. C’est particulièrement vrai pour le cancer, notre pays étant celui dans lequel la prévalence est la plus forte. Cela se traduit par une hausse des arrêts de travail et des prises en charge pour affection de longue durée.

La commission rejette successivement les amendements.

Amendement AS14 de Mme Sandrine Runel

Mme Sandrine Runel (SOC). Afin d’éviter un choix discrétionnaire du Gouvernement, il est proposé de rendre obligatoire la consultation de la Haute Autorité de santé avant qu’un décret ne vienne fixer la durée maximale des arrêts de travail et des indemnisations.

Le rapport « Charges et produits » publié par l’assurance maladie préconise ainsi de limiter la durée de l’arrêt de travail à un mois en primo-prescription en cas d’hospitalisation et quinze jours en ville, puis par tranche de deux mois maximum.

M. le rapporteur général. L’amendement est satisfait puisque la Haute Autorité de santé donne déjà un avis, certes pathologie par pathologie. Je m’en remets à la sagesse de la commission.

Mme Nicole Dubré-Chirat (EPR). Les arrêts de travail ne sont pas toujours liés à des difficultés dans le travail. Le travail n’est pas que souffrance, on peut aussi s’y épanouir.

La durée de l’arrêt dépend de l’appréciation du médecin qui, pour certaines pathologies, peut s’appuyer sur des recommandations de la Haute Autorité de santé, recommandations que tout le monde ignore superbement alors qu’elles sont bien faites. Il faut laisser au médecin le soin de décider et renforcer les contrôles pour éviter les abus liés à des prescriptions inadaptées.

M. Cyrille Isaac-Sibille (Dem). L’amendement est satisfait. En matière d’épuisement professionnel, la Haute Autorité de santé recommande un premier arrêt de travail de quinze jours, à l’issue duquel le médecin revoit le patient pour faire le point et prolonger l’arrêt si besoin. C’est bien mieux que de laisser le patient dans la nature pendant un mois. Peu importe l’arrêt de travail, ce qui compte, c’est d’aider le patient à s’en sortir.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS15 de Mme Sandrine Runel

Mme Sandrine Runel (SOC). Nous souhaitons inscrire dans la loi, plutôt que dans un décret, la durée minimale des arrêts maladie préconisée par l’assurance maladie – un mois pour une première prescription et deux mois pour une prolongation de prescription.

M. le rapporteur général. Je m’en remets à la sagesse de la commission pour choisir, d’une part, la voie réglementaire ou législative et, d’autre part, la durée plancher proposée par l’amendement ou le plafond qu’envisage le Gouvernement.

Mme Ségolène Amiot (LFI-NFP). Qui sommes-nous pour nous immiscer dans la relation entre le patient et le médecin ? Plafond ou plancher, ce n’est pas à nous de décider. L’épuisement professionnel, par exemple, se manifeste chez certains par une impossibilité de se lever un matin, chez d’autres par une tentative de suicide ou par autre chose encore. Le législateur ne peut pas se prononcer sur la durée appropriée de l’arrêt. Des recommandations peuvent être formulées mais le choix regarde le médecin et le patient.

M. Jérôme Guedj (SOC). L’alinéa 16, qui a été ajouté à la suite des observations du Conseil d’État, vient répondre à ces préoccupations en rappelant que le médecin peut toujours déroger au plafond prévu « lorsqu’il justifie, sur la prescription, de la nécessité d’une durée plus longue au regard de la situation du patient et en considération, lorsqu’elles existent, des recommandations établies par la Haute Autorité de santé ». Ces recommandations, qui sont fondées sur les bonnes pratiques médicales – ce ne sont pas des références médicales opposables –, sont précieuses pour s’assurer de l’adéquation à la situation du patient.

M. le rapporteur général. Nous devons veiller à ne pas rigidifier les règles en les gravant dans le marbre de la loi, d’autant que les bonnes pratiques peuvent être amenées à évoluer. Je rappelle que la possibilité de dérogation est prévue.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS354 de M. Damien Maudet

M. Damien Maudet (LFI-NFP). Nous nous opposons à la limitation de la durée des arrêts de travail. Le discours macroniste n’est pas faux : le travail peut être émancipateur et plein de gens se plaisent dans leur travail, se lèvent le matin en ayant envie d’y aller. Mais il ne l’est plus lorsque, s’ils sont malades, on leur dit que c’est de leur faute et qu’ils doivent continuer à travailler.

Aujourd’hui, c’est le médecin qui est censé juger si le malade peut reprendre le travail et à quelle échéance. Ce n’est pas le rôle du législateur. Si, dans plusieurs secteurs, les conditions de travail se sont détériorées, c’est aussi sous l’effet de la politique conduite depuis 2017, notamment la fin des comités d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail. Vous ne pouvez pas infliger une double peine aux travailleurs.

M. le rapporteur général. La suppression de l’alinéa 11 que vous demandez revient à peu près à supprimer l’article. On ne parle ici que de restreindre très modestement la durée de prescription des arrêts et de compléter les informations mentionnées sur la prescription.

Vous revendiquiez hier le fait que la responsabilité pèse sur le prescripteur plutôt que sur le patient. En l’espèce, la responsabilité du prescripteur est importante. L’article ne prive pas le malade de la possibilité de demander un arrêt de travail et n’interdit pas au médecin d’en prescrire. Il prévoit même les conditions dans lesquelles celui-ci peut déroger aux recommandations. Il me semble que tout ceci est très pondéré.

Mme Joëlle Mélin (RN). L’arrêt de travail doit être considéré comme un traitement à part entière, idéalement même le seul traitement – lorsqu’on est à deux doigts d’un épuisement professionnel, un arrêt de quinze jours peut suffire à éviter une bascule violente et imprévisible.

Par ailleurs, les arrêts maladie sont déjà régulés, notamment dans le cadre des AT-MP. Dès que l’état du patient est consolidé – c’est-à-dire qu’il n’évolue plus, ni en bien, ni en mal, malgré le risque de rechute à tout moment –, celui-ci sort du cadre : soit il retourne dans le monde du travail, soit il est déclaré définitivement en invalidité. En cas de maladie, il est également possible de prescrire un congé de longue maladie, lui-même limité à trois ans – peut-être est-ce un peu long, mais la régulation existe bel et bien.

Mme Béatrice Bellay (SOC). Les mots utilisés me choquent, notamment ceux du rapporteur général : on ne « demande » pas un arrêt de travail, c’est toujours le médecin qui décide. Il y en a suffisamment dans cette salle pour le confirmer.

Au reste, certaines maladies sont invisibles. Je pense notamment à l’endométriose, qui engendre des douleurs sous-évaluées, y compris par les médecins, alors que pour certaines femmes, la douleur est aussi intense que lors d’un accouchement. Une femme qui évalue sa douleur à 8 sur une échelle allant de 1 à 10 devrait-elle même avoir à solliciter un arrêt ? Cette volonté de régulation est étonnante. Laissons les médecins faire leur travail !

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS106 de Mme Sandrine Runel

Mme Sandrine Runel (SOC). Afin d’éviter l’engorgement des cabinets médicaux et le remboursement par la Sécurité sociale de consultations inutiles, cet amendement exclut du dispositif les arrêts liés à une affection de longue durée, par nature susceptibles d’être plus longs.

M. le rapporteur général. Les dérogations sont déjà possibles, c’est écrit noir sur blanc : les médecins « peuvent déroger au plafond prévu au deuxième alinéa lorsqu’ils justifient, sur la prescription, de la nécessité d’une durée plus longue au regard de la situation du patient [...] ». Cela inclut bien les affections de longue durée. Cet amendement étant satisfait, je suis tenté d’en demander le retrait. Pour me montrer constructif, je m’en remettrai à la sagesse de la commission.

Mme Annie Vidal (EPR). Il ne s’agit pas d’empêcher la prescription d’arrêts de travail, seulement de mieux les encadrer en fixant une durée maximale afin de s’assurer que le patient soit bien suivi. Par exemple, on ne peut pas laisser un patient en épuisement professionnel sans suivi pendant un mois. C’est trop long. Nous avons un faux débat. Nous ne voulons pas bloquer les arrêts de travail, mais redonner la main aux médecins.

M. Hendrik Davi (EcoS). Rien n’empêche un patient en épuisement professionnel de prendre rendez-vous avec son médecin. Vous voulez l’y obliger : c’est toute la différence.

Certes, les médecins pourront déroger à cette limitation. Mais il est à craindre qu’on finisse par leur opposer des indicateurs – voyez ce que nous avons voté à l’article précédent ! – au regard desquels on considérera qu’ils prescrivent trop d’arrêts de travail. À terme, s’ils ne réduisent pas les arrêts, on réduira leur salaire.

Voilà la petite musique insidieuse qui se fait entendre ! Au bout du compte, il ne sera plus possible de déroger au plafond. Faisons confiance aux soignants et laissons-les déterminer si un arrêt est nécessaire, et, le cas échéant, pour quelle durée. C’est fondamental. La lutte contre les éventuelles fraudes est un autre sujet.

La commission rejette l’amendement.

Amendement AS994 de M. Hendrik Davi

M. Hendrik Davi (EcoS). Il s’agit de supprimer l’obligation faite aux médecins de justifier un arrêt de travail supérieur à trente jours lorsque cette prescription est conforme aux recommandations de la Haute Autorité de santé. Celles-ci devraient constituer un motif suffisant. Les médecins ne devraient pas avoir à motiver une décision relevant de leur expertise clinique, particulièrement pour les quarante pathologies qui nécessitent, selon la Haute Autorité, un arrêt supérieur à un mois.

Les médecins sont déjà surchargés de tâches administratives, notamment à l’hôpital : alléger ces formalités dégagerait du temps de soins. Cet amendement défend un principe simple : faire confiance aux soignants, et respecter le jugement médical comme les recommandations de la Haute Autorité de santé.

M. le rapporteur général. Votre position vis-à-vis des recommandations de la Haute Autorité de santé ne me paraît pas cohérente. En outre, motiver une dérogation ne me semble pas excessif. Au reste, tous les médecins sont surchargés, y compris les médecins de ville.

Avis défavorable.

Mme Ségolène Amiot (LFI-NFP). N’oublions pas que la multiplication des arrêts de travail courts prive les employeurs de la visibilité nécessaire pour s’organiser : on ne remplace pas systématiquement un employé en arrêt pour quinze jours, mais il en va différemment si on sait dès le départ que l’arrêt durera trois mois. Il faut une vision globale.

En outre, quand la Haute Autorité de santé recommande un arrêt de plusieurs mois pour une pathologie, pourquoi demander des comptes au médecin ? Éviter la multiplication des consultations pour arrêt facilite la vie de tout le monde – l’employeur, le patient. Pourquoi se compliquer les choses ?

M. Michel Lauzzana (EPR). Parce qu’on peut tirer des enseignements de l’évolution épidémiologique ! Par exemple, les conséquences de l’épuisement professionnel étaient moins bien prises en compte par le passé. Beaucoup de patients concernés, qui refusent de sortir de chez eux, ne vont pas voir le médecin. D’où l’intérêt d’imposer des consultations régulières, pour en parler plutôt que de rester enfermés.

Monsieur Davi, vous voyez décidément tout en noir : s’il y a autant de cancers en France – et nous ne sommes pas les champions, tout juste sommes-nous dans le top 10 –, c’est parce que nous les dépistons beaucoup mieux qu’ailleurs en Europe. Les pays moins avancés que nous en détectent beaucoup moins, et en soignent donc beaucoup moins aussi.

La commission rejette l’amendement.

Puis, suivant l’avis du rapporteur général, elle rejette l’amendement AS862 de M. Paul-André Colombani.

Amendements identiques AS855 de M. Paul-André Colombani et AS1012 de M. Hendrik Davi

M. Hendrik Davi (EcoS). Pour mieux protéger les travailleurs, mon amendement supprime la limitation dans le temps du droit d’indemnisation dans le cadre de l’AT-MP. Cet article prévoit que les patients basculent automatiquement vers un régime d’incapacité ou d’invalidité au-delà d’une certaine durée, mettant fin au versement des indemnités journalières et entraînant donc une diminution des revenus. Vous cherchez à faire des économies sur le dos des victimes du travail, qui paient déjà au prix fort un accident dû à leur activité professionnelle : dégradation de leur état de santé, perte d’emploi, perte d’autonomie. C’est indigne.

M. le rapporteur général. À la fin du régime d’incapacité temporaire – ce serait au bout de quatre ans –, les patients ne sont pas abandonnés : soit ils entrent dans le régime d’incapacité permanente, ouvrant leurs droits à compensation par des indemnités ou même une rente, soit ils basculent dans le régime d’invalidité qui ouvre lui aussi droit à une prise en charge.

Avis défavorable.

Mme Sandrine Rousseau (EcoS). Monsieur Lauzzana, permettez-moi de lire un extrait d’un article paru dans la rubrique « Décryptages » du Monde : « Au niveau européen, la France fait plutôt figure de mauvaise élève du dépistage. Selon les données publiées par l’Organisation européenne du cancer en 2024, la France se situe en dessous de la moyenne européenne pour les trois principaux programmes mis en place. Le taux de participation au dépistage du cancer du sein n’est que de 46 % en France [...] ». S’il y a tant de cancers, notamment de cancers du sein, ce n’est pas parce que nous les dépistons mieux, seulement parce qu’il y en a véritablement davantage.

M. Hendrik Davi (EcoS). Monsieur le rapporteur général, pour ne pas perdre d’indemnités, il faut un taux d’incapacité permanente d’au moins 80 %. Même celui qui perd sa main sur un chantier ne l’atteint pas ! En le faisant entrer dans le régime d’incapacité permanente, vous obérez une partie de ses revenus.

M. le rapporteur général. Nous ne touchons pas aux taux.

M. Hendrik Davi (EcoS). Mais vous accélérez le passage vers le régime d’incapacité permanente.

M. Philippe Vigier (Dem). Si le texte avait prévu un écrasement des taux d’indemnisation, cela aurait effectivement été un problème. Ce n’est pas le cas.

La commission rejette les amendements.

Amendements identiques AS13 de Mme Sandrine Runel et AS730 de M. Paul-André Colombani

Mme Sandrine Runel (SOC). Cet amendement maintient le caractère obligatoire de la visite médicale au retour du congé maternité. Aucun corps médical, aucune autorité scientifique ne recommande de la supprimer, à commencer par la Haute Autorité de santé. Cette mesure sans fondement scientifique ferait peser un risque grave sur la santé physique et mentale des mères – en particulier dans le cas d’un premier enfant. C’est injuste et scandaleux.

M. Paul-André Colombani (LIOT). Je souscris à ces arguments. En réalité, cet article cherche à pallier la pénurie de médecins, en particulier de médecins du travail. Encore une fois, ce sont les plus fragiles qui en pâtissent.

M. le rapporteur général. Cette disposition est un cavalier et elle sera sans doute supprimée au cours de la navette. Sur le fond, la visite de reprise, bien qu’obligatoire, n’est pas toujours effectuée, sans que cela empêche une femme de reprendre son activité. De là vient la proposition de la rendre facultative et non pas, comme vous l’avez dit, de la supprimer. Les femmes qui le souhaitent pourront toujours en bénéficier.

Sagesse.

M. Yannick Monnet (GDR). Tout à l’heure, vous vouliez forcer les gens à aller voir le médecin. Cette fois, vous rendez la visite médicale facultative. C’est vraiment comme ça vous arrange !

M. Hadrien Clouet (LFI-NFP). C’est dans les semaines qui suivent l’accouchement que les femmes sont le plus vulnérables. J’en veux pour preuve les dépressions post-partum et la hausse du taux d’accidents du travail chez les jeunes femmes. La visite médicale de reprise après un congé de maternité permet de vérifier que leur poste de travail est compatible avec leur état de santé physique et psychique et, en cas de besoin, de l’adapter ou d’émettre un avis d’inaptitude. La supprimer au motif qu’elle ne serait pas suivie d’effet n’est pas recevable : ce n’est pas parce que certains font une heure supplémentaire non payée qu’il faut supprimer le salaire minimum ou les 35 heures !

M. le rapporteur général. Monsieur Monnet, je répète que je ne suis pas responsable du texte ! De toute façon, cette disposition n’a rien à y faire. Elle sera supprimée. Passons à des sujets plus importants !

M. Philippe Vigier (Dem). Je suis sensible à ce sujet, mais je ne vois pas pourquoi cette visite médicale de reprise devrait être obligatoire. Le post-partum est un moment important de la vie, avec parfois des conséquences psychologiques, et il faut que toute femme qui en ressent le besoin soit prise en charge par un gynécologue ou un psychologue dans les meilleures conditions. Rendre la visite de reprise obligatoire n’apporte aucune garantie.

La commission adopte les amendements.

En conséquence, les amendements AS356 de Mme Ségolène Amiot, AS1132 de Mme Prisca Thevenot et AS70 de Mme Marie-Charlotte Garin tombent.

La commission adopte l’article 28 modifié.

Après l’article 28

Amendements AS1205 de M. Fabien Di Filippo, AS1755 de M. Thibault Bazin, AS1182 de Mme Nathalie Colin-Oesterlé et AS266 de Mme Nicole Dubré-Chirat (discussion commune)

M. Fabien Di Filippo (DR). En moins de dix ans, le montant des indemnités journalières a augmenté de 30 % pour atteindre 17 milliards d’euros par an. Soyons lucides : la situation est hors de contrôle et cette dynamique, aggravée par les consultations à distance, n’est ni soutenable ni acceptable. N’importe qui dans cette salle peut se faire prescrire un arrêt en moins de vingt minutes de manière prétendument légale grâce à une consultation en ligne.

Il faut en finir avec ce phénomène qui met en péril notre système de santé et notre système social. Mon amendement interdit la prescription et le renouvellement d’un arrêt de travail lors d’une consultation en télémédecine. Pour juger de la pertinence de l’arrêt, le médecin doit voir le patient.

M. François Gernigon (HOR). L’amendement AS1182 est défendu.

Mme Nicole Dubré-Chirat (EPR). Les indemnités journalières s’élèvent à plus de 15 milliards d’euros par an. La prescription d’arrêts de travail par téléconsultation est encadrée mais, d’après un rapport de la Cour des comptes paru en avril 2025, les pratiques frauduleuses persistent. Il faut donc renforcer le cadre. Mon amendement interdit la délivrance ou le renouvellement d’arrêts en téléconsultation, sauf lorsque celle-ci est assurée par le médecin traitant du patient ou que celui-ci justifie de son impossibilité de consulter.