rapport sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2026, (n°1907 et lettre rectificative n°, 1999). — Commentaires d'articles et annexes

Si l’intention est louable, de nombreuses difficultés techniques et juridiques en perturbent le déploiement. En 2013, la Cour des comptes estime le coût total du dispositif à près de 210 millions d’euros en 2011, voire 500 millions d’euros si l’on prend en compte toutes les dépenses induites, notamment les investissements dans les systèmes d’information des hôpitaux ([528]). Le déploiement du dossier médical personnel est finalement suspendu à l’automne 2012.

L’intégration du dossier médical partagé dans l’espace numérique en santé

Le projet est relancé avec la loi de modernisation de la sante de 2016 ([529]). Il devient alors le dossier médical partagé. Sa conception et sa mise en œuvre sont confiées à la Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam).

La loi dite « OTSS » ([530]) insère le DMP dans le projet global d’espace numérique en santé (Mon Espace Santé), interface destinée aux assurés et comprenant un profil médical où l’usager peut insérer ses informations personnelles ainsi qu’une messagerie sécurisée.

Le dossier médical partagé est prévu à l’article L. 1111-14 du code de la santé publique, qui dispose que la création de l’espace numérique en santé (ENS) emporte celle d’un DMP pour chaque assuré. Selon l’article L. 1111-13-1, tout assuré conserve cependant la possibilité de s’opposer à l’ouverture automatique de son ENS. S’il fait ce choix, il n’a, par voie de conséquence, pas non plus de DMP.

Une montée en charge encore inachevée

« Mon espace santé » a été ouvert à tous les assurés à compter du 1er janvier 2022. Il englobe les anciens DMP créés antérieurement et induit l’ouverture automatique, sauf opposition, du DMP de tous les assurés qui n’en disposaient pas.

D’après les statistiques du Gouvernement ([531]), en août 2025, 97 % des assurés sociaux disposaient d’un DMP. En décembre 2024, plus d’un document de santé sur deux se trouvait dessus, l’évolution du nombre de documents suivant celle du nombre de DMP ouverts.

évolution du nombre de documents mis à disposition dans mon espace santé par type de document

Source : https://esante.gouv.fr/segur/transparence

Cette dynamique de croissance se vérifie dans l’ensemble des secteurs, bien que l’hôpital et la radiologie apparaissent quelque peu en retrait.

Pour la radiologie, cela s’explique notamment par le fait que les fonctionnalités du DMP ne permettent pas encore d’intégrer les images des examens.

évolution du nombre de documents mis à disposition dans mon espace santé par secteur d’activité

Source : https://esante.gouv.fr/segur/transparence

La loi prévoit déjà des obligations d’alimentation et de consultation du dossier médical partagé

Les professionnels de santé sont tenus d’alimenter le dossier médical partagé des patients

L’accès au conventionnement implique théoriquement, pour les professionnels de santé, un engagement à alimenter et consulter le DMP des patients, comme en dispose l’article L. 1111-14, en vertu duquel « l’adhésion aux conventions nationales (…) et son maintien sont subordonnés à la consultation et à la mise à jour » du DMP. Cette mesure, introduite par la loi du 23 juillet 2009 ([532]), est cependant longtemps restée lettre morte, faute d’outil opérationnel.

En outre, l’article L. 1111-15 impose en principe à chaque professionnel de santé, « quels que soientt son mode et son lieu d’exercice », de renseigner « les éléments diagnostiques et thérapeutiques nécessaires à la coordination des soins de la personne » dans le DMP à l’issue de chaque acte ou consultation.

L’annexe 9 au présent projet de loi souligne que « l’obligation prévue à l’article L. 1111-15 (…) demeure trop peu appliquée, faute de mécanismes de contrôle et de sanctions ». Or, pour assurer la cohérence du parcours de soins et lutter contre les actes inutiles et redondants, « le carnet de santé numérique des patients doit être complet », raison pour laquelle « il est essentiel de passer de 50 % à 100 % des données clés versées systématiquement à l’issue de la prise en charge ».

L’annexe précitée admet cependant que « cela implique des changements logiciels, culturels et parfois organisationnels importants ». À l’heure actuelle, seuls un peu plus de 70 % des logiciels métier, mis à jour dans le cadre du Ségur numérique, permettraient d’envoyer systématiquement les données de santé pertinentes dans le DMP.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 a cherché à systématiser la consultation du dossier médical partagé avant certaines prescriptions

Pour une plus grande pertinence des prescriptions de certains actes ou prestations représentant un coût élevé pour la sécurité sociale, et pour lesquels des mésusages importants sont constatés, l’article 48 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 a introduit un dispositif spécifique d’« accompagnement à la prescription » ([533]). Codifié à l’article L. 162-1-7-1 du code de la sécurité sociale, il constitue l’extension d’un mécanisme similaire prévu, en loi de financement de la sécurité sociale pour 2024, sur le champ des produits de santé.

Concrètement, le dispositif prévoit que la prise en charge par l’assurance maladie de certains actes ou prestations définis par arrêté peut être soumise à la présentation d’un formulaire, délivré par le prescripteur, certifiant que sa prescription « respecte les indications ouvrant droit au remboursement » et qu’il a préalablement « consulté le dossier médical partagé du patient ». Il s’agissait ainsi de contrer la pratique des actes ou examens inutiles ou redondants qui représenteraient, d’après l’annexe 9 au présent projet de loi, 15 % à 40 % des prescriptions d’imagerie médicale.

L’annexe souligne néanmoins que « cette mesure est soit inopérante, parce que non vérifiée et non appliquée par les prescripteurs, soit trop coûteuse à mettre en œuvre, du fait de la nécessaire mise en place du téléservice de production de la preuve de consultation » du DMP et du système de vérification de ces preuves.

le droit proposé

Instaurer un régime de sanctions financières pour défaut d’alimentation du dossier médical partagé

Le I du présent article vise à systématiser l’alimentation du DMP par les professionnels de santé qui interviennent dans le parcours de soin d’un patient, à l’hôpital comme en ville. À cette fin, il prévoit un dispositif de contrôle global assorti de pénalités financières. Ce dispositif, qui doit entrer en vigueur au plus tard le 1er mars 2027 (cf. IV) vise à la fois les professionnels dans leur pratique individuelle et les structures, qui ont la responsabilité de se doter de l’organisation et de l’infrastructure nécessaires à leurs personnels.

● Le 1° complète l’article L. 1111-5 du code de la santé publique pour assigner explicitement cette responsabilité à ces structures. Il dispose que « tout établissement, service ou organisme, ou toute autre personne morale assurant des activités de prévention, de diagnostic ou de soins, doit mettre en place les mesures matérielles, organisationnelles et d’information des professionnels » visant à assurer le respect de l’obligation d’alimentation du DMP.

● Le 2° introduit trois nouveaux articles dans le code de la santé publique.

L’article L. 1111-15-1 instaure un mécanisme de sanction pour défaut d’alimentation du DMP à l’égard des professionnels de santé. Ce manquement sera constaté par la direction de la caisse primaire d’assurance maladie, à partir « de seuils de report définis par activité ». Après avoir permis au professionnel concerné de présenter ses observations, le dispositif prévoit une pénalité financière d’un montant maximal de 2 500 euros par manquement constaté et de 10 000 euros par an. L’annexe n° 9 précitée précise la procédure, que détaillera un décret en Conseil d’État (cf. 3°). Une vérification des niveaux d’alimentation des DMP par chaque professionnel sera effectuée plusieurs fois par an, par exemple tous les trois mois. Lorsqu’elle fera apparaître un défaut d’alimentation au regard de l’activité du professionnel, ce dernier en sera informé. La sanction sera appliquée après deux séries de trois mois consécutives confirmant le défaut d’alimentation.

L’article L. 1111-15-2 instaure un mécanisme similaire à destination des structures qui emploient des professionnels de santé. Lorsqu’elles n’ont pas mis en œuvre les mesures décrites ci-avant permettant l’alimentation du DMP par les professionnels qui exercent en leur sein, le directeur de la caisse primaire d’assurance maladie pourra, de la même manière, appliquer une pénalité plafonnée cette fois à 25 000 euros par manquement constaté et 100 000 euros par an.

L’annexe n° 9 précise que les structures concernées sont notamment les établissements de santé, les centres d’imagerie, les laboratoires de biologie médicale ou encore les centres de santé. Le décret en Conseil d’État fixera un barème de sanctions en fonction du domaine et du volume d’activité. À cet égard, le rapporteur général estime que la sanction maximale envisagée ne serait peut-être pas très dissuasive pour un gros établissement comme un centre hospitalier universitaire. La fréquence de vérification des niveaux d’alimentation sera trimestrielle et un défaut d’alimentation enclenchera un contrôle. La sanction interviendra si le constat du manquement n’est pas suivi de l’adoption de mesures concrètes pour y remédier.

L’article L. 1111-15-3 prévoit enfin les modalités de recouvrement de ces pénalités qui sont affectées à la Caisse nationale de l’assurance maladie. Les structures et professionnels sanctionnés disposent d’un droit de recours devant le tribunal judiciaire.

instaurer un régime de sanctions financières pour défaut de consultation du Dossier médical partagé avant certaines prescriptions

Le II du présent article substitue au dispositif voté en loi de financement de la sécurité sociale pour 2025, précité, un nouveau mécanisme de vérification des niveaux de consultation du DMP par les professionnels de santé en amont de la prescription de certains actes ou prestations coûteux ou à risque de mésusage.

● Le 2° inscrit ce mécanisme au sein d’un nouvel article L. 162-1-7-6 du code de la sécurité sociale. Il prévoit l’obligation, pour un prescripteur, de consulter le DMP du patient préalablement à la prescription de produits de santé, d’actes ou de transports listés par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

Cette obligation est imposée dans la limite des règles de consentement pour l’accès aux DMP des patients figurant aux articles L. 1111-16 à L. 1111-18 du code de la santé publique. Le professionnel ne pourra donc pas être sanctionné lorsque le patient se serait opposé à ce qu’il accède à son DMP.

Le directeur de la caisse primaire d’assurance maladie pourra, sur la base des informations communiquées par la Cnam, appliquer une pénalité financière aux professionnels qui ne respectent pas cette obligation. Cette pénalité sera d’un montant maximal de 2 500 euros par manquement constaté, sans pouvoir excéder 10 000 euros par année, selon des conditions définies par décret en Conseil d’État. Les modalités de recouvrement, d’affectation et de recours sont les mêmes que celles susmentionnées.

Le III rend le dispositif applicable à Mayotte.

● L’annexe 9 au présent projet de loi précise que la mise en place de ce dispositif, qui doit entrer en vigueur au plus tard le 1er juillet 2027 (cf. IV), nécessitera la mise au point préalable de deux systèmes :

– l’un visant à créer une incitation à la consultation du DMP dans les logiciels métiers des professionnels de santé ;

– l’autre permettant un contrôle statistique a posteriori des prescriptions, destiné à vérifier qu’en moyenne, le volume de prescriptions d’actes coûteux par un professionnel correspond à une activité minimale de consultation des DMP de ses patients.

L’annexe précise que, d’ici 2027, le déploiement des logiciels référencés Ségur devrait permettre « un accès en consultation simple et fluide à l’historique médical des patients dans les logiciels métier des professionnels qui réalisent la plupart des prescriptions, en médecine de ville ou en établissement de santé », rendant ainsi le présent article pleinement applicable.

Le rapporteur général estime qu’il sera impératif que ce dispositif soit également appliqué dans les établissements de santé. Les examens demandés de manière redondante le sont, en effet, surtout dans des grands établissements, qui ne consultent pas le DMP ou insistent tout de même pour refaire ces examens. Or, le dispositif de l’article L. 162-1-7-6, tel qu’il est envisagé, semble ne pas envisager la responsabilité des établissements. Il y a là une lacune à laquelle il importera de remédier.

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Article 32 Lutter contre le gaspillage des produits de santé

Le droit existant

La lutte contre le gaspillage des produits de santÉ est une nÉcessitÉ financiÈre, environnementale et sanitaire

Un coût non négligeable

En 2025, les produits de santé financés par les sous-objectifs des soins de ville et des établissements de santé représentent une dépense de 42,2 milliards d’euros nets de remises et de clauses de sauvegarde, soit près de 16 % de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) prévisionnel total ([534]).

La Cour des comptes, dans un rapport publié en septembre 2025 ([535]), relève que la progression des dépenses de médicaments a été plus importante en établissements de santé qu’en ville, en lien avec l’augmentation des dépenses prises en charge au titre de la liste en sus ([536]). Celle-ci s’explique notamment par l’inscription de médicaments anti-cancéreux, dont les prix sont très élevés et dont l’accès pour les patients a été facilité depuis la réforme relative aux dispositifs d’accès précoce et d’accès compassionnel ([537]).

Au regard du coût important qu’engendrent les produits de santé pour la sécurité sociale, la question de leur bon usage revêt une importance majeure. En particulier, la problématique du « gaspillage » apparaît centrale, sans que son coût puisse être estimé avec précision. La Cour des comptes relève néanmoins que le volume de médicaments jetés, après avoir été délivrés en ville et collectés par l’éco-organisme Cyclamed, représentait 8 503 tonnes en 2023, pour un gisement potentiel de 11 951 tonnes. La valorisation financière de ces volumes peut être estimée, selon la Cour des comptes, entre 0,56 et 1,7 milliard d’euros annuels.

Des enjeux environnementaux grandissants

Le gaspillage des produits de santé, outre son coût pour la sécurité sociale, présente également des enjeux écologiques.

L’empreinte carbone du secteur de la santé est estimée entre 40 et 60 millions de mégatonnes de CO2 par an, soit entre 6,6 % et 10 % des émissions totales de gaz à effet de serre (GES) de la France ([538]). La feuille de route « Planification écologique du système de santé », publiée en décembre 2023, souligne que le secteur sanitaire et médico-social « doit faire sa part dans la nécessaire baisse des émissions de gaz à effet de serre de 5 % par an jusqu’en 2050 », et qu’il a également « un rôle majeur à jouer dans la maîtrise de son impact en matière de biodiversité, d’épuisement des ressources naturelles et d’accès à l’eau douce, ou encore de dégradation et de pollutions des milieux naturels ».

RÉpartition des émissions de gaz à effet de serre

dans le secteur de la santÉ

Source : The Shift Project, Décarbonons la santé pour soigner durablement, 5 avril 2023

Or, les produits de santé, c’est-à-dire les médicaments et les dispositifs médicaux, représentent 50 % des émissions de GES du secteur de la santé. Cette estimation correspond à la somme des coûts carbone associés à la recherche et développement, à la production et au conditionnement, à la distribution, à la promotion, à l’utilisation ou encore à la destruction en fin de vie ([539]). En outre, on observe une pollution croissante des milieux naturels du fait de la présence de résidus issus du médicament dans les eaux souterraines et de surface.

La Cour des comptes note ainsi que « la maîtrise des volumes de médicaments consommés en France constitue […] un enjeu environnemental à plusieurs titres tant au regard des objectifs d’atténuation des émissions de gaz à effet de serre, que de pression sur les milieux » ([540]).

Une gestion des stocks de plus en plus stratégique d’un point de vue sanitaire

Depuis la crise du covid-19, on observe une croissance du nombre et de l’intensité des ruptures ou tensions d’approvisionnement en produits de santé. Cette situation s’explique par l’augmentation continue de la demande mondiale et par les tensions qu’elle entraîne sur la chaîne de production, sous l’effet du vieillissement de la population et d’une demande plus dynamique dans certaines zones géographiques (Chine, Inde, Asie-Pacifique).

Nombre et nature des déclarations de rupture de stock et de risques de rupture de stock par les laboratoires pharmaceutiques entre 2014 et 2023

Source : Cour des comptes, Le bon usage des produits de santé, septembre 2025, d’après données de l’ANSM.

Selon la Cour des comptes, « la rareté de certains produits rend donc stratégique la maîtrise des volumes consommés pour prévenir les épisodes de tension » ([541]).

Les leviers identifiés pour lutter contre le gaspillage des produits de santé

Depuis plusieurs années, différents leviers sont activés pour limiter le gaspillage des produits de santé : mise en place d’une filière de collecte et de recyclage, sensibilisation et responsabilité des prescripteurs pour réduire les phénomènes de sur-prescription ou de mésusage, optimisation des achats et de la gestion des stocks de produits de santé, remise en état et réutilisation des dispositifs médicaux, sensibilisation du grand public. Le présent article répond à deux des obstacles identifiés à la réduction du volume de produits de santé non utilisés, et donc détruits.

La re-dispensation des médicaments non utilisés

La re-dispensation de médicaments non utilisés (MNU) constitue une mesure prometteuse et ambitieuse pour limiter leur destruction. À compter des années 1970, ils ont fait l’objet de collectes à vocation humanitaire pour les pays en développement ou faisant face à des situations de conflit armé. Toutefois, les effets néfastes de la redistribution humanitaire ont été démontrés en 1999 par l’Organisation mondiale de la santé : inadaptation aux besoins de la population bénéficiaire, qualité des médicaments non garantie, interférence avec les politiques pharmaceutiques locales, risques de détournements. En conséquence, à compter du 1er janvier 2009, cette pratique a été interdite par la loi française ([542]).

Aujourd’hui, l’article L. 4211-2 du code de la santé publique impose aux pharmacies de collecter les médicaments non utilisés apportés par les particuliers afin qu’ils soient détruits dans des conditions sécurisées. Surtout, il est précisé que « toute distribution et toute mise à disposition des médicaments non utilisés sont interdites ». L’article L. 4212-7 du même code sanctionne, à ce titre, le fait de distribuer ou de mettre à disposition du public des médicaments à usage humain collectés auprès du public et non utilisés de deux ans d’emprisonnement et de 30 000 euros d’amende.

Différents travaux européens et américains tendent toutefois à montrer l’intérêt du réemploi des MNU. L’étude d’impact associée à l’article 32 ([543]) fait ainsi référence à plusieurs études européennes ([544]) ayant mis en évidence l’intérêt d’une récupération des médicaments non utilisés par les patients pour une re-dispensation, notamment en ce qui concerne les anti-cancéreux. En effet, environ un tiers des patients atteints d’un cancer interrompraient prématurément leur traitement oral en raison des effets secondaires, d’une progression de la maladie ou d’un défaut d’observance. En conséquence, l’étude d’impact souligne que « les pertes financières associées aux médicaments non utilisés pourraient être réduites, en particulier pour les médicaments coûteux et pour lesquels les modifications ou interruptions de traitements sont fréquentes ».

La re-dispensation des MNU se heurte néanmoins à des impératifs de sécurité sanitaire pour les patients : une fois sortis du circuit pharmaceutique, la qualité de ces produits ne peut plus être garantie en termes de stockage, d’intégrité ou de conditions de transport. Aussi, si la pratique doit être envisagée, elle doit également être encadrée.

La cession de produits de santé issus du stock sanitaire d’État à des entités publiques

La cession de produits de santé issus du stock sanitaire d’État et proches de leur date de péremption permettrait également d’éviter leur destruction et engendrerait des économies pour les entités publiques bénéficiaires.

L’étude d’impact indique qu’à la suite de la crise du covid-19, le stock sanitaire d’État a été renforcé dans l’éventualité d’une nouvelle pandémie, en particulier en ce qui concerne les masques. Ce niveau de stock doit être entretenu, ce qui implique des achats réguliers pour remplacer les lots arrivés à péremption. En parallèle, des entités publiques, et notamment les établissements de santé, achètent et consomment des masques sanitaires en quantité importante. Dès lors, une gestion dynamique pourrait être mise en place : lorsque les masques du stock sanitaire d’État s’approchent de leur date de péremption, ils pourraient être cédés, à titre gracieux, à des établissements de santé au lieu d’être détruits.

Or, à l’heure actuelle, le principe d’inaliénabilité du domaine mobilier de l’État, prévu à l’article L. 3211-18 du code général de la propriété des personnes publiques, interdit toute cession à titre gratuit ou à un prix inférieur à la valeur vénale. Différentes dérogations sont mentionnées à l’article L. 3212-2 du même code, mais aucune ne correspond à la situation. L’article L. 1413-4 du code de la santé publique relatif à la gestion du stock sanitaire d’État par l’agence nationale de santé publique autorise la distribution des produits de santé en vue de « la protection de la population face aux menaces sanitaires graves ». En dehors de ces temps de crise, la mise à disposition des produits du stock sanitaire d’État se limite à des dons à des associations humanitaires ou à des pays étrangers au titre de l’action diplomatique, sans que ces cessions ne permettent d’éviter la destruction de l’important volume de produits arrivant à péremption annuellement.

Le droit proposÉ

Autoriser la re-dispensation de certains médicaments non utilisés dans les établissements de santé

Le I de l’article 32 autorise, à titre expérimental, la re-dispensation de certains médicaments non utilisés. L’étude d’impact indique que l’expérimentation a vocation à « tester le dispositif, qui pourrait être source d’économies substantielles pour l’assurance maladie, tout en prévenant tout risque de falsification, de trafic ou d’abus ».

● Le A du I limite la durée de cette expérimentation à trois ans. Il précise que seuls les établissements de santé désignés par un arrêté du ministre de la santé pourront y prendre part.

● Le B prévoit que les pharmacies à usage intérieur de ces établissements de santé assurent un conditionnement et des contrôles adaptés aux médicaments collectés en vue de leur re-dispensation, conformément aux bonnes pratiques fixées par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) ou par arrêté du ministre chargé de la santé ([545]).

Le B précise également que la nouvelle dispensation d’un MNU ne peut intervenir que si les patients recevant initialement le traitement concerné ont été préalablement informés des modalités de la re-dispensation et ne s’y sont pas expressément opposés.

● Le C prévoit la remise d’un rapport d’évaluation du Gouvernement au Parlement au plus tard six mois avant le terme de l’expérimentation afin de déterminer l’opportunité et les conditions de sa pérennisation et de son extension. À cet égard, l’étude d’impact souligne que « le rapport coût-bénéfice entre destruction et re-dispensation […] n’est probablement favorable que sous certaines conditions précises », et notamment le coût et la forme de la spécialité re-dispensée.

● Enfin, le D prescrit qu’un décret en Conseil d’État détermine les modalités d’application de cette expérimentation, et notamment :

– les médicaments relevant de la liste de rétrocession ([546]) autorisés à être re-dispensés ;

– les conditions de conditionnement, de collecte, et de nouvelle dispensation de ces médicaments ;

– les modalités d’information et d’opposition des patients :

– les obligations en matière de sécurité et de contrôle de ces médicaments applicables dans le cadre de leur nouvelle dispensation ;

– la méthodologie de l’expérimentation, ses objectifs et les modalités de sa conduite et de la rédaction du rapport d’évaluation.

L’étude d’impact a estimé l’économie potentielle qui pourrait résulter de cette expérimentation à 0,15 million d’euros par an, sur la base de 1 500 patients et de 800 euros d’économie par patient et par an.

Optimiser la gestion du stock sanitaire de l’État

● Le II de l’article 32 insère une nouvelle dérogation au principe d’inaliénabilité du domaine mobilier de l’État au sein de la liste figurant à l’article L. 3212-2 du code général de la propriété des personnes publiques.

Ainsi, la cession, à titre gracieux, des « produits nécessaires à la protection de la population face aux menaces sanitaires graves acquis par l’Agence nationale de santé publique » est autorisée au bénéfice :

– des établissements publics de santé ou médico-sociaux ;

– des établissements publics de l’État ;

– des collectivités territoriales, de leurs groupements ou de leurs établissements publics ;

– de catégories d’organismes ou de structures chargés d’une mission de service public figurant sur une liste déterminée par décret.

La valeur unitaire de ces produits ne doit pas excéder un seuil prévu par décret. Le bénéficiaire de cette cession ne peut céder, à titre onéreux, les produits alloués, sous peine d’être exclu du dispositif.

● Le III procède à une coordination au sein de l’article L. 1413-4 du code de la santé publique afin d’ajouter la cession des produits du stock sanitaire de l’État aux missions confiées à l’Agence nationale de santé publique au titre de sa gestion.

L’estimation de l’économie générée par ce dispositif présentée dans l’étude d’impact a été calculée pour les seuls masques sanitaires, à l’exclusion des autres produits du stock sanitaire de l’État. Or, les achats de masques n’ayant pas été lissés sur la période 2020-2025, le rendement du déstockage ne sera pas linéaire sur la période 2025-2029, mais fonction du volume de masques arrivant à péremption, c’est-à-dire au cours de la cinquième année suivant leur achat. En 2026, l’économie serait de l’ordre d’un million d’euros En revanche, la gestion dynamique du stock devrait permettre une économie annuelle de 40 millions d’euros à compter de 2029. En outre, si d’autres produits du stock sanitaire de l’État (autres équipements de protection individuelle, médicaments, dispositifs médicaux d’usage courtant) faisaient également l’objet de cessions régulières aux établissements publics de santé, le montant de l’économie annuelle pourrait être accru.

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Article 33 Améliorer la pénétration des biosimilaires et des génériques en ville

Les spÉcialitÉs gÉnÉriques et biosimilaires : une source substantielle d’Économies dans un contexte de HAUSSE des dÉpenses de mÉdicaments

Les dÉpenses de mÉdicaments sont en forte augmentation depuis la crise de la covid-19

● Une comptabilité exhaustive des dépenses de médicaments en France est difficile à établir dans la mesure où celles-ci agrègent différents instruments de dépenses imputables tant aux dépenses de la médecine de ville que de la médecine hospitalière.

S’agissant des dépenses de médicaments à l’hôpital – qui représentent environ un tiers de la dépense totale – celles-ci sont obtenues par l’agrégation de trois enveloppes :

– les dépenses de médicaments dits « en rétrocession » ([547]), qui représentent 2,2 milliards d’euros en 2024 ([548]) ;

– les dépenses de médicaments intégrées dans la part de financement relevant de la « tarification à l’activité » (dites « intra-GHS »), qui représentent 5,3 milliards d’euros en 2024 ([549]) ;

– les dépenses relevant de l’enveloppe dite « de la liste en sus », qui a pour objet de financer des biens de santé coûteux et présentant un caractère d’innovation dont le montant consolidé est de 9,4 milliards d’euros en 2024 ([550]).

S’agissant des dépenses de médicaments délivrés en ville – qui représentent environ les deux tiers de la dépense totale – celles-ci sont intégrées au sein de l’ensemble « Dépenses de médicaments en ambulatoire », soit 29,7 milliards d’euros pour l’année 2024 ([551]).

retracer les dÉpenses de mÉdicaments en France, un exercice comptable complexe : l’exemple de la rÉpartition des dÉpenses en 2022

Source : Mission de régulation des produits de santé, « Pour un new deal garantissant un accès égal et durable des patients à tous les produits de santé », Agnès Audier, Claire Biot, Frédéric Collet, Anne-Aurélie Epis de Fleurian, Magali Leo, Mathilde Lignot-Leloup, août 2023, p. 12,

● Si l’on retient le périmètre comptable de la consommation de soins et biens médicaux (CSBM), la dépense totale de médicaments en France en ambulatoire est estimée à hauteur 34,5 milliards d’euros en 2024 ([552]), soit 13,5 % de la dépense totale. Celle-ci augmente très fortement depuis 2021, de 7,4 % par an en moyenne.

Un dynamisme de la consommation de mÉdicaments en France

Source : Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, « Les dépenses de santé en 2024 : les biens médicaux », 30 septembre 2024, p. 87. Cette statistique intègre le montant des remises produits pour les seuls médicaments dispensés hors-hospitalisation. Elle n’intègre donc pas les dépenses relevant de la « liste en sus » et du financement dit « intra-GHS ».

● Plusieurs facteurs sont à l’origine de cette croissance dynamique, dont le rythme est supérieur à l’évolution moyenne du PIB sur la période (3,05 % par an en moyenne) ainsi qu’à celle des dépenses de santé (entre 3 et 4 % par an, en moyenne depuis 2022) ([553]).

En premier lieu, un « effet de structure », la consommation de thérapeutiques – particulièrement dans les pays développés – évoluant dans le sens d’une préférence pour des molécules innovantes, plus coûteuses ([554]). Ce dernier, s’est d’ailleurs renforcé en 2023 et 2024 au point d’expliquer près de 80 % de la croissance du chiffre d’affaires hors taxes généré par la vente de médicaments en officine en 2024 ([555]).

Parallèlement, bien que de façon plus marginale, persiste un « effet volume » à raison de facteurs épidémiologiques favorables au développement de maladies chroniques au sein d’une population vieillissante. La part imputable à cet « effet boîtes » dans le rythme moyen de croissance du chiffre d’affaires hors taxes généré par la vente de médicaments en officine de ville était de 1,5 % sur la période 2021-2024 ([556]).

une pÉnÉtration des mÉdicaments gÉnÉriques source d’Économies pour l’assurance maladie

Les différentes spécialités pharmaceutiques et leurs propriétés

● Le marché du médicament est composé de différentes spécialités thérapeutiques, chaque spécialité étant utilisée dans le cadre d’indications spécifiées dans l’autorisation de mise sur le marché. Ces spécialités diffèrent entre elles aussi bien en termes de régime de propriété intellectuelle applicable que de conditions de prescription ou de mécanisme d’encadrement de leurs prix.

Pour les médicaments relevant de la catégorie des « formes chimiques » ([557]), c’est-à-dire n’étant pas produits dans les mêmes conditions que des médicaments biologiques, on retrouve :

– les « spécialités de référence » (dites « princeps »), définies comme un ensemble de spécialités qui ont bénéficié de l’obtention d’une autorisation de mise sur le marché dans les conditions de droit commun et dont le dossier comportait, à lui seul « l’ensemble des données nécessaires et suffisantes [...] pour son évaluation » ([558]) ;

– les « spécialités génériques » qui sont définies, aux termes de l’article L. 5121-1 du code de la santé publique, comme des spécialités ayant la même composition qualitative et quantitative en principe actif que la spécialité de référence, une même forme pharmaceutique et des propriétés de bioéquivalence identiques ([559]) ;

– les « spécialités hybrides », enfin, qui ne répondent ni à la définition de « spécialité de référence » ni à la définition de « spécialité générique » et dont l’autorisation de mise sur le marché « repose au moins pour partie sur les résultats des essais précliniques et cliniques appropriés » ([560]).

● Au-delà de ces aspects de définition, les principales différences entre les spécialités de référence et les spécialités génériques ou hybrides sont de trois principaux ordres.

D’une part, en termes de propriété intellectuelle, les spécialités de référence sont protégées par le droit commun des brevets, toute commercialisation d’une spécialité générique ne pouvant intervenir, sauf accord du détenteur de la spécialité de référence, qu’à l’expiration des droits, il est alors indiqué que « le brevet tombe » ([561]).

En termes de durée, la protection permise par ce mécanisme de brevet préserve, en moyenne, la spécialité de référence pendant une durée de huit ans après l’autorisation de mise sur le marché ([562]).

S’agissant de la deuxième différence, le prix des deux catégories de spécialité diffère sensiblement, le prix d’une spécialité générique étant, en moyenne, inférieur de 40 % à celui de sa spécialité de référence ([563]).

Enfin, les conditions de prescription des différentes spécialités diffèrent. Ainsi la prescription d’un médicament générique doit notamment, dans le cas d’une prescription médicale, inclure la « dénomination commune internationale » c’est-à-dire le nom scientifique du médicament – en l’espèce de la spécialité de référence – commun à l’ensemble des professionnels, partout dans le monde ([564]).

Parallèlement, un médecin peut – dans les conditions prévues par le règlement – décider de s’opposer à la possibilité pour un pharmacien de substituer à une spécialité de référence son générique. Les motifs de ce refus visent principalement à préserver la santé des patients, comme dans le cas de l’existence d’une contre-indication en rapport avec un excipient présent dans une spécialité générique ([565]).

● En termes de volumes consommés, les médicaments génériques représentent 44 % des boîtes vendues et 54 % des médicaments délivrés en établissements de santé en 2024 ([566]).

En valeur, les dépenses de remboursement des médicaments génériques atteignent 4,3 milliards d’euros, soit 16,2 % de la valeur totale des dépenses de médicaments. Il est à relever, néanmoins, que cette proportion est en diminution du fait notamment de l’entrée sur le marché de médicaments innovants et coûteux ([567]).

Une pénétration des spécialités génériques facilitée par l’action des pouvoirs publics au moyen de dispositifs incitatifs

● L’essor de la consommation de médicaments génériques a été fortement soutenu par les pouvoirs publics principalement dans un souci de régulation budgétaire.

Pour rappel, la hausse d’un point du « taux de substitution » des médicaments génériques représentait, en 2019, une économie théorique moyenne de 17 millions d’euros pour l’assurance maladie ([568]).

● Le premier levier utilisé à cette fin est d’ordre conventionnel, l’accord-cadre conclu avec Les Entreprises du médicament (Leem) créant un système de « double décote » à compter de la commercialisation du premier médicament générique du groupe. Le médicament générique voit alors son prix fixé à un niveau inférieur à 60 % à celui de la spécialité de référence, lui-même diminué de 20 % par rapport à son prix antérieur ([569]).

● Le deuxième levier renvoie au dispositif de tiers payant contre générique qui dispense d’avance de frais les assurés qui acceptent la délivrance d’une spécialité générique en lieu et place du médicament princeps ([570]).

● La création du tarif de remboursement ajusté par la loi de financement pour la sécurité sociale de 2019 a également incité au développement des génériques en jouant sur l’effet lié au reste à charge des assurés ([571]).

En effet, le dispositif permet, pour un même groupe générique ou hybride, d’encadrer – à compter de deux ans après la publication du prix de la première spécialité générique du groupe – la base de remboursement de l’assuré par le régime général d’assurance maladie en fixant pour plafond : « la base de remboursement la plus chère en vigueur pour les spécialités génériques ou hybrides » ([572]). En d’autres termes, l’assuré est incité à choisir la « spécialité générique » au détriment de la « spécialité de référence », afin de ne pas augmenter la part des dépenses de santé restant à sa charge.

Si des exceptions à cet encadrement de la base de remboursement sont prévues, cette incitation produit un double effet, d’une part sur le taux de substitution (effet volume) et d’autre part sur le prix de la « spécialité de référence » concernée par ce tarif (effet prix) ([573]).

L’accord-cadre signé entre le Leem et le Comité économique des produits de santé (Ceps) prévoit également une possibilité – toutefois fortement encadrée – d’appliquer un tarif forfaitaire de responsabilité en cas d’absence d’atteinte d’objectifs de pénétration en médicaments génériques ([574]).

Indicateurs de taux de pÉnÉtration de mÉdicaments gÉnÉriques et biosimilaires suivant les pÉriodes de commercialisation

Note : Le tableau permet d’indiquer que le Ceps est en droit de proposer l’application d’un tarif forfaitaire de responsabilité si le taux de pénétration d’une spécialité générique donnée demeure inférieur à 60 % à compter d’une période de commercialisation de douze mois.

Source : Accord-cadre du 5 mars 2021 entre le Ceps et les entreprises du médicament modifié par les avenants des 6 avril et 21 juillet 2022, 20 juin et 27 juillet 2024, article 24, a).

● Parallèlement, la création du répertoire des médicaments génériques, en 1998 et dont la gestion a été confiée à l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) ([575]) a permis d’améliorer la connaissance des professionnels relativement aux génériques existants ([576]).

● Dans le champ conventionnel, des incitations financières – ouvertes aux médecins et aux pharmaciens – ont également été mises en place afin d’inciter à la prescription de médicaments génériques. Celles-ci ont souvent pris la forme d’une pondération des indicateurs influençant la « rémunération pour objectif de santé publique » (ROSP) ([577]). Pour les pharmaciens, l’article II de la convention nationale organisant les rapports entre les pharmaciens titulaires d’officine et l’assurance maladie prévoyait ainsi que la ROSP spécifique à la profession était constituée à partir de quatre indicateurs ayant trait au niveau de prescription des génériques ([578]).

Enfin, s’agissant des médecins libéraux, la convention nationale de 2016 organisant les rapports entre médecins libéraux et l’assurance maladie prévoyait, en son article 27, que la rémunération sur objectifs de santé publique était déterminée notamment en fonction d’indicateurs de prescription de spécialités génériques ([579]). La nouvelle convention, pleinement applicable à compter du 1er janvier 2026, ne reprend, en revanche, pas de mesure d’incitation spécifique aux spécialités génériques.

L’enjeu du développement des biosimilaires dans le contexte d’une mutation de la production médicamenteuse

● Un médicament biologique est, aux termes du 14° de l’article L. 5121- 1 du code de la santé publique, un médicament dont la substance active « est produite à partir d’une source biologique ou en est extraite et dont la caractérisation et la détermination de la qualité nécessitent une combinaison d’essais physiques, chimiques et biologiques ainsi que la connaissance de son procédé de fabrication et de son contrôle » ([580]).

À la différence des processus de fabrication de synthèse réalisés sur la base de composés chimiques, la production biologique médicamenteuse est fondée sur une approche moins aléatoire, « plus rationnelle des médicaments, reposant sur la compréhension d’un processus biologique » ([581]).

Leur développement a notamment été porté par la découverte de techniques dites de « recombinaison génétique », consistant à utiliser les capacités de réplication des êtres vivants dans une perspective de production industrielle ([582]).

En termes cliniques, les médicaments biologiques sont principalement utilisés pour un nombre restreint de patients, en comparaison des formes chimiques (ils sont « niche-busters ») ([583]). Le traitement des maladies orphelines ou de certains types de cancers constituent les principales applications cliniques de ces traitements.

● La part de marché occupée par les médicaments biologiques est en forte hausse depuis une quinzaine d’années. Ainsi, les biomédicaments représentaient 26 % des dépenses pharmaceutiques mondiales en 2020 ([584]) et près de 59 % des molécules en développement en 2023 appartenaient à cette catégorie ([585]). À ce développement est venu logiquement se superposer celui de molécules dites biosimilaires.

Comme pour les médicaments génériques les molécules dites biosimilaires constituent des dérivés des médicaments biologiques en ce qu’elles présentent une « composition qualitative et quantitative en substance active de même forme pharmaceutique qu’un médicament biologique de référence » ([586]).

Elles se différencient toutefois des spécialités chimiques en raison « de différences liées notamment à la variabilité de la matière première ou aux procédés de fabrication » ([587]). Le recours croissant aux biosimilaires poursuivait donc des objectifs d’économies, une molécule biosimilaire étant, en moyenne, 30 % moins chère que le médicament biologique de référence ([588]).

Un CADRE DE PRESCRIPTION ET DE REMBOURSEMENT DES MÉDICAMENTS GÉNÉRIQUES ET BIOSIMILAIRES QUI Ne permet PAS une pleine pÉnÉtration de ces spÉcialitÉs sur le marchÉ du mÉdicament

Des freins multiples À la commercialisation de mÉdicaments gÉnÉriques et biosimilaires demeurent

Le constat d’une trop faible pénétration des médicaments biosimilaires et, en comparaison des voisins européens, des génériques

● En dépit de mesures législatives et conventionnelles fortes, la part de marché des médicaments biosimilaires demeure encore trop faible. Si une croissance de la part des volumes dans le total des ventes est observée, celle-ci demeure lente en comparaison de la dynamique globale des dépenses de médicaments.

Une part des mÉdicaments biosimilaires de 6 points plus faible en valeur par rapport au volume

Note : données liées au chiffre d’affaires hors taxes des médicaments biologiques dispensés en officine.

Un taux de pÉnÉtration des génériques en LENTE AUGMENTATION

Note : le taux de pénétration est déterminé sur la base des données relevant du marché officinal.

● De même et si le taux de pénétration des « médicaments génériques » semble plus « satisfaisant » ([589]), il demeure bien plus faible que celui des pays européens comparables. En 2022, la part de médicaments génériques en vente représentait 75 % du marché en volume aux Pays-Bas et 62 % au Royaume-Uni, contre seulement 52 % en France ([590]).

Des freins à lever : les conditions de substitution et de mise en œuvre des baisses de prix

● Un des principaux facteurs à l’origine de cette faible pénétration des médicaments biosimilaires et du ralentissement de celle des médicaments génériques réside dans les conditions de prescription et, dans une moindre mesure, dans les conditions de mise sur le marché.

En effet, pour ce qui relève des médicaments génériques la Cnam indiquait que l’apposition régulière par les prescripteurs de la mention « non substituable » sur l’ordonnance de la spécialité de référence réduisait les économies effectives pour l’assurance maladie à hauteur de 104 millions d’euros ([591]).

Plus largement, il est également à relever que les mécanismes d’incitation au moyen des rémunérations pour objectifs de santé publique (ROSP) ne produisent pas pleinement leurs effets sur les conditions de prescription et de substitution. À cet égard, la Cour des comptes a relevé que seule la moitié des médecins libéraux conventionnés bénéficiait de ces mécanismes d’intéressement ([592]). Il est d’ailleurs probable qu’une grande partie de cette rémunération sur objectifs soit décorrélée des indicateurs relatifs à la prescription de médicaments biosimilaires ou génériques ([593]).

Enfin, pour les médicaments biosimilaires, leurs conditions particulières de prescription peuvent désinciter à la substitution. L’ordonnance doit ainsi indiquer pour une même molécule appartenant à un groupe biosimilaire :

– la dénomination commune internationale, c’est-à-dire le nom de la substance active de référence ;

– le nom de marque de la molécule (ou « nom de fantaisie ») qui correspond au nom de la marque déposée du médicament « biologique » de référence.

Cette apposition supplémentaire du nom de marque, par rapport au système existant pour les médicaments génériques ([594]), est de nature à favoriser, aussi bien pour les prescripteurs que pour les patients, la préférence pour la spécialité biologique de référence, freinant ainsi la pénétration des médicaments biosimilaires.

● De façon parallèle et dans une mesure qu’il est difficile à quantifier, le développement de molécules substituables est freiné par des pratiques de protection de l’innovation mises en œuvre par certains industriels.

Justifiées à raison de l’importance des coûts de production – estimés à 30 % des revenus générés en moyenne pour les biothérapies ([595]) – et de l’horizon d’investissement nécessaires au développement de biomolécules, ces pratiques visent à retarder l’entrée sur le marché de molécules concurrentes moins coûteuses.

Elles peuvent consister en une multiplication des brevets sur des pans précis du processus de production ou encore dans la limitation du nombre de licences d’exploitation accordées ([596]).

Plus spécifiquement, sur la question des biosimilaires, l’assurance maladie a relevé des pratiques d’extension d’indications ou de dépôt de nouveaux brevets pour des spécialités de référence dont le brevet arrivait à échéance en 2025 et ce afin de freiner l’introduction de molécules concurrentes ([597]).

l’État des finances de la branche maladie et le contexte Économique DU marchÉ du mÉdicament invitent À DE NOUVELLES MESURES

● La croissance des dépenses liées aux médicaments biologiques – de l’ordre de 127 % en sept ans ([598]) – dans un contexte de tensions sur les finances de l’assurance maladie plaide en faveur de mesures incitant à un renforcement de la part des spécialités biosimilaires sur le marché.

De plus s’agissant des médicaments génériques, au-delà du potentiel théorique d’économies pour l’assurance maladie, l’expiration prochaine de multiples brevets de médicaments (Xtandi, Forxiga) pousse à faciliter, au plus vite, la pénétration des médicaments génériques correspondant, l’écart de prix entre les médicaments princeps et génériques diminuant avec le temps ([599]).

● Sur le plan de l’approvisionnement, l’augmentation du recours aux médicaments biosimilaires aurait pour également comme effet probable celui de limiter le risque associé aux pénuries de médicaments.

Cette conséquence anticipée par l’assurance maladie, liée à la diversification des fournisseurs et des lieux de production, pourrait néanmoins se heurter à un effet prix défavorable, les risques de pénurie tendant à augmenter à mesure que le prix des molécules diminue ([600]). À cet égard, le rapport du Sénat portant sur ce thème insiste sur le caractère concentré des pénuries sur les médicaments matures – qui représentaient 70 % des déclarations de rupture en 2023 – et sur les médicaments génériques ([601]).

Le DROIT PROPOSÉ : UN APPROFONDISSEMENT DES MESURES D’Économies par une extension des mesures génériques À la catÉgorie des biosimilaires

S’agissant de l’application du tarif de remboursement ajustÉ

● Le I du présent article propose plusieurs modifications de l’état du droit.

Ainsi, le A précise, par une modification rédactionnelle, que le périmètre d’application du tarif de remboursement ajusté (TRA) intègre bien l’ensemble des spécialités hybrides ([602]).

De façon plus significative, il accélère également l’application dudit tarif à compter d’un an après la publication au Journal officiel du prix de la première spécialité générique ou hybride du groupe ([603]). Pour rappel, le délai prévu, en l’état du droit, est de deux ans.

Sur ce point précis, la rédaction du B du V prévoit une application du tarif à l’ensemble des spécialités remplissant les critères de publication du prix à compter du 1er septembre 2026 ([604]).

S’agissant des groupes biosimilaires, le B du I élargit l’application du tarif de remboursement ajusté à l’ensemble des spécialités appartenant à un groupe « biologique similaire » et figurant sur la liste des groupes « biosimilaires substituables ». Cette seconde condition exclut donc l’application du tarif de remboursement ajusté aux biosimilaires appartenant à un groupe mais dont l’autorisation de substitution aurait été réalisée de façon dérogatoire ([605]).

Par ailleurs, le B permet d’assurer que la substitution d’un médicament biologique par un biosimilaire du même groupe est autorisée y compris lorsque l’ordonnance de prescription ne fait pas mention du nom de marque ([606]). Cette mesure vise, aux termes de l’annexe 9 du présent projet de loi de financement, à renforcer « la confiance des patients » et à faciliter la substitution par les pharmaciens des molécules ([607]).

Enfin, le B précise également les conditions de mise en œuvre du TRA aux biosimilaires. En premier lieu, il indique la durée à partir de laquelle peut s’appliquer le tarif, à savoir à compter de deux ans après la commercialisation du premier biosimilaire du groupe ([608]).

Il rappelle enfin les conditions dans lesquelles une dérogation à l’application du TRA est prévue, à savoir les cas dans lesquels un praticien a explicitement exclu la possibilité d’une substitution ([609]).

Concernant l’entrée en vigueur de l’extension du TRA aux biosimilaires, le B du V du présent article prévoit :

– une entrée en vigueur de droit commun au 1er septembre 2026 ([610]) ;

– pour les groupes pour lesquels un biosimilaire aurait vu publier son prix avant le 1er septembre 2024, la même disposition est applicable ;

– pour les groupes pour lesquels un biosimilaire verrait son prix publié entre le 1er septembre 2024 et le 31 août 2026, en revanche, le délai de deux ans court dès la date de publication ([611]).

S’agissant de la mise en œuvre de la mesure de tiers payant contre biosimilaires et hybrides substituables

● Le II du présent article élargit son application à l’ensemble des médicaments biosimilaires inscrits sur la liste des groupes biosimilaires substituables ainsi qu’aux hybrides substituables.

De la même manière que pour l’application du TRA, sont exclus du dispositif les biosimilaires pour lesquels la substitution est autorisée dans des conditions dérogatoires.

D’autres exceptions à l’application du tiers payant sont également prévues, identiques à celles existantes pour les génériques :

– lorsque le prix du biosimilaire ou de l’hybride substituable est supérieur ou égal à celui du princeps de référence ;

– lorsque le prescripteur a explicitement exclu la possibilité d’une substitution.

● En revanche, le tiers payant contre biosimilaire continue, contrairement aux dispositions existantes pour les génériques, à s’appliquer y compris en cas d’application du tarif de remboursement ajusté.

Concernant des dispositions complÉmentaires

● Le III du présent article supprime l’obligation d’apposer le nom de marque sur une prescription de médicament biologique ou biosimilaire afin de simplifier la possibilité de prescription d’un médicament biosimilaire ([612]).

● Enfin, le IV prévoit d’étendre l’application du mécanisme de tiers payant contre générique à Mayotte, en modifiant l’article 20-4 de l’ordonnance n° 96-1122 du 20 décembre 1996 relative à l’amélioration de la santé publique, à l’assurance maladie, maternité, invalidité, décès et autonomie, au financement de la sécurité sociale à Mayotte et à la caisse de sécurité sociale de Mayotte.

L’impact ANTICIPÉ de ces mesures

En l’état de rédaction, l’article anticipe une hausse du taux de 10 points du taux de pénétration des médicaments biosimilaires au sein des groupes « biologiques » dont le taux de substitution est inférieur à 80 % ([613]).

En termes financiers, cette hausse du taux de substitution devrait se traduire par une économie de 9,2 millions d’euros dès 2026, puis de 27,6 millions d’euros en 2027 et en 2028 ([614]).

*

Article 34 Adapter les dispositifs d’accès précoces, d’accès compassionnels et d’accès direct

Le droit existant

Le dispositif d’accès précoce

● Aux termes de l’article L. 5121-12 du code de la santé publique, l’accès précoce constitue une modalité dérogatoire d’accès au traitement, en France, et ce afin de garantir aux patients l’accès à des traitements innovants, répondant à des besoins de santé non couverts et pour lesquels une présomption d’innovation existe ([615]).

L’obtention d’une autorisation d’accès précoce obéit aux conditions suivantes. Pour le médicament pour lequel la demande est introduite, il :

– peut disposer ou non d’une autorisation de mise sur le marché (AMM) en France ;

– doit permettre de traiter une maladie grave ou rare pour laquelle il n’existe pas de traitement autorisé et pour lequel il n’existe pas de traitement approprié ;

– doit, en cas d’octroi de l’autorisation précoce, faire l’objet d’une demande d’AMM dans un délai contraint.

● La part de l’accès précoce dans les dépenses du médicament a crû fortement ces dernières années.

L’essentiel (80 %) des dépenses liées à l’accès précoce est généré par des médicaments hospitaliers inscrits au titre de la « liste en sus » ([616]).

L’Évolution des dÉpenses d’accÈs prÉcoce entre 2021 et 2023 indique une augmentation significative du recours À cette voie d’accÈs

● Concernant la couverture des besoins de santé, les dispositifs d’accès précoce sont loin de constituer une procédure marginale.

En effet, ils permettent à plus de 120 000 patients de bénéficier de traitements dans ce cadre dérogatoire ([617]).

S’agissant du nombre d’autorisations, la Haute Autorité de santé (HAS) dénombrait, en 2024, près de 129 demandes d’accès précoce dont 64 % en post-AMM ([618]).

Des dÉpenses essentiellement concentrÉes dans le champ de l’oncologie HOSPITALIÈRE

Source : Cnam, Rapport « Charges et produits », juillet 2024, p. 299.

L’accÈs direct et compassionnel

● L’accès compassionnel vise des médicaments « non nécessairement innovants » qui ne sont pas destinés à obtenir une AMM ou une demande de remboursement de droit commun ([619]).

L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) a, à ce jour, délivré près de 180 000 autorisations d’accès compassionnel, notamment en oncologie, au bénéfice de 90 300 patients dont la situation relève, bien souvent, de « l’impasse thérapeutique » ([620]).

De façon opérationnelle, l’autorisation d’accès compassionnel peut être octroyée sous deux formes :

– d’une part, par l’ANSM à la demande d’un médecin prescripteur, pour utiliser un traitement ne disposant pas d’AMM en France dans cette indication ;

– d’autre part, par l’ANSM lorsqu’il permet a priori de traiter des maladies graves ou rares pour lesquelles il n’existe pas de traitement, et lorsque le patient ne peut être inclus dans un essai clinique.

Il peut être dérogé à la condition d’absence d’essai clinique si le laboratoire s’engage à déposer une demande d’accès précoce dans les douze mois suivant l’autorisation d’accès compassionnel.

● L’accès direct, quant à lui, recouvre une disposition d’ordre expérimental dans les conditions prévues par l’article 62 de la LFSS 2022.

Cette procédure de prise en charge anticipée de certains médicaments leur permet à de bénéficier d’une prise en charge à 100 % par l’assurance maladie pendant une durée d’un an sous réserve du respect de certains critères (de temporalité, de service médical rendu, d’amélioration du service médical rendu et relatifs à des engagements d’approvisionnement de l’exploitant) ([621]).

Le droit proposÉ

RECENTRER l’accès prÉcoce sur les produits ne bÉnÉficiant pas d’autorisation de mise sur le marchÉ et amÉliorer la couverture des soins qu’ils permettent

La suppression de la condition temporelle pour bénéficier de l’accès médical précoce

● Le 1° du I du présent article procède à plusieurs modifications du cadre juridique encadrant l’autorisation d’accès précoce.

Ainsi, le a clarifie les éléments de définition de l’autorisation d’accès précoce en précisant que celle-ci est restreinte aux seules situations :

– de traitement des « maladies graves, rares ou invalidantes »

– où il n’existe pas de « traitement approprié » ;

– où « l’efficacité » et la « sécurité » des traitements bénéficiant de cette autorisation est fortement présumée au moyen des résultats d’essais thérapeutiques ;

– où lesdits traitements bénéficient d’une présomption d’innovation déduite d’un « comparateur cliniquement pertinent ».

Le critère dit « d’urgence » qui préexistait est donc supprimé par souci de simplification. En effet, ainsi que le rappelle l’annexe 9 du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale ([622]), un risque de redondance des critères existe en l’état du droit, le critère d’urgence étant, par exemple, généralement rempli par le cumul d’une situation d’une maladie « grave rare ou invalidante » et l’absence de traitement approprié ([623]).

La restriction de l’accès médical précoce aux médicaments qui ne bénéficient pas d’autorisation de mise sur le marché

Le b du 1° du I restreint, pour ce qui le concerne, l’octroi de l’autorisation d’accès précoce aux médicaments qui remplissent les conditions suivantes :

– ils ne disposent pas d’autorisation de mise sur le marché et ce quelle que soit l’indication considérée ;

– l’entreprise à l’origine de l’introduction du dossier s’engage à déposer une demande d’AMM dans un délai de deux ans ([624]), d’une part, et, d’autre part, une demande d’inscription au remboursement (ii) dans le mois qui suit l’obtention éventuelle de sa demande d’autorisation de mise sur le marché.

L’ajout de la condition d’un plan de développement thérapeutique pour les médicaments bénéficiant d’une autorisation de mise sur le marché

De façon complémentaire, une demande d’accès précoce peut être réalisée, sous conditions, pour les médicaments qui disposent d’une autorisation de mise sur le marché dans « l’indication considérée » – c’est-à-dire pour le traitement de la situation médicale pour laquelle la demande d’accès précoce est introduite – et pour lesquels une demande d’inscription sur l’une des listes mentionnées à l’article L. 5123-2 du code de la santé publique n’a pas été accordée par la commission de la transparence « au vu des données disponibles » (iii). Pour bénéficier de l’accès précoce, ces médicaments doivent alors remplir, de façon cumulative, les conditions suivantes :

– la commission de la transparence doit rendre un avis indiquant que, pour l’indication au titre de laquelle la demande d’autorisation médicale précoce est introduite, le « niveau de service médical rendu » ([625]) est supérieur à un seuil fixé par décret ;

– la même commission doit estimer, dans le même avis, que les « données disponibles » permettent de « présumer l’existence d’une amélioration du service médical rendu » ([626]) ;

– enfin, elle doit également apprécier que, dans un délai de trois ans, la réalisation d’un plan de développement thérapeutique présenté par le laboratoire est susceptible de permettre une inscription dans le droit commun du remboursement.

En définitive, l’octroi de l’accès précoce est fortement restreint pour les médicaments disposant d’autorisation de mise sur le marché, celui-ci étant subordonné notamment à la réalisation d’un plan de développement thérapeutique permettant de renforcer la robustesse des « données cliniques ».

Un meilleur encadrement de la durée de l’accès médical précoce

● Parallèlement, il est à relever que la durée de l’accès médical précoce – qui tendait à augmenter sensiblement au cours des dernières années – bénéficie d’un meilleur encadrement.

En effet, le présent article modifie l’état du droit sur deux points.

Premièrement, il fixe une première borne temporelle de trois ans, à l’attention de l’industriel à l’origine de la demande d’accès précoce et dans laquelle celui-ci s’engage à introduire une demande d’inscription au remboursement dans les conditions de droit commun (d du 1° du I).

S’agissant de la demande d’autorisation de mise sur le marché ([627]), le ii du b du 1° du I précise que celle-ci doit intervenir de façon à ce que, dans ce délai total de trois ans, la demande d’inscription au remboursement intervienne, au plus tard, un mois après la publication de l’obtention éventuelle d’une autorisation de mise sur le marché.

Une prise en charge des traitements relevant de l’accès médical précoce plus favorable aux patients

Enfin, le présent article modifie les conditions de prise en charge par la collectivité de l’accès médical précoce afin d’équilibrer les exigences relatives à la continuité des soins des patients, d’une part, et les objectifs d’efficience assignés aux dépenses de santé, d’autre part.

En premier lieu, il inscrit dans les engagements à la charge de l’exploitant l’obligation d’assurer, hors cas susceptibles de présenter des risques sérieux pour la santé des patients (« sauf si des raisons sérieuses relatives à la sécurité des patients s’y opposent ») la continuité « des traitements initiés pendant la durée de l’accès médical précoce pendant une durée minimale de douze mois supplémentaires au terme de cette période » (c du 1° du I).

Parallèlement, le dispositif prévoit que les coûts associés à la fourniture de la spécialité thérapeutique bénéficiant de l’accès médical précoce sont à la charge de l’exploitant :

– pendant une durée minimale de douze mois à compter de la fin de l’autorisation d’accès précoce et ce uniquement dans les situations permettant d’assurer la continuité des traitements initiés pendant la durée de l’accès médical précoce ;

– pendant toute la durée de fourniture qui excède douze mois à compter de la publication de l’avis de la HAS concernant l’opportunité d’inscrire le traitement dans le droit commun sauf si le « médicament concerné » a fait l’objet d’une évaluation médico-économique, le délai étant alors porté à vingt-quatre mois ([628]) ;

– en cas de retrait de la décision de la demande d’inscription ou de réévaluation de l’inscription sur la liste de remboursement, cette situation devant être constatée au moyen d’un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale (c du 5° du II, modifiant l’article L. 162-16-5-1 du code de la sécurité sociale) ;

– en cas d’absence de transmission des données contenues dans le « plan de développement » permettant d’apprécier l’amélioration du service médical rendu de la molécule autorisée au titre de l’accès précoce (i du b du 5° du II, modifiant l’article L. 162-16-5-1 du code de la sécurité sociale).

– au-delà de la durée maximale de trois ans fixée par l’article L. 162-16-5-1-1 du code de la sécurité sociale.

Il est à relever que la durée maximale peut être prolongée de trois années supplémentaires dès lors que la spécialité relevant de l’accès médical précoce hors AMM obtient une autorisation et remplit les conditions pour bénéficier de l’accès précoce post-AMM (ii du a du 7° du II, modifiant l’article L. 162-16-5-1-1 du code de la sécurité sociale). Cette disposition intervient en remplacement du régime dit « d’accès temporaire » introduit par la LFSS 2024 qui prévoyait une prise en charge dérogatoire de molécules inscrites au remboursement et qui a été, de fait, assez peu usité à raison de sa complexité ([629]).

Par ailleurs, il est à relever que la durée de prise en charge par la collectivité de l’indemnité versée au titre de l’accès précoce après l’actualisation par la HAS de son évaluation de l’ASMR des spécialités autorisées dans un cadre post-AMM, est limitée à douze mois (troisième alinéa du i du a du 7° du II, modifiant l’article L. 162-16-5-1-1 du code de la sécurité sociale).

● S’agissant de la publicité du montant de l’indemnité prévue au titre de l’accès précoce, celle-ci est conservée l’exploitant étant chargé de communiquer « le montant maximal de l’indemnité qu’il entend réclamer au comité économique des produits de santé, qui en assure la publicité » (quatrième alinéa du i du a du 7° du II, modifiant l’article L. 162-16-5-1-1 du code de la sécurité sociale).

Le principe de remises, versées sur une base annuelle, est également maintenu. En revanche les possibilités de majoration du montant des remises sont supprimées et ce dans un souci de lisibilité financière renforcée pour les industriels (i et iii du b du 7° du II, modifiant l’article L. 162-16-5-1-1 du code de la sécurité sociale).

L’accÈs compassionneL : UNE CLARIFICATION DU CADRE de prescription

S’agissant de la prescription à titre compassionnel, les modifications suivantes sont apportées par le présent article :

– en premier lieu, il permet d’exclure de ce cadre dérogatoire les prescriptions de spécialités faisant l’objet d’un développement clinique ailleurs qu’en France et ce aux fins de préservation du cadre de l’essai clinique ;

– en second lieu, il permet de préserver la continuité des soins du patient en accès compassionnel et notamment en cas d’abrogation, de refus ou de retrait d’AMM en maintenant la possibilité de prescription et ce aux frais de l’exploitant.

Des dispositions similaires sont également prévues dans les cas où une AMM serait délivrée et que le patient serait, ou non, éligible à bénéficier de l’indication retenue.

L’accÈs diRECT : une pÉrennisation de cette expÉrimentation au bÉnÉfice des traitements apportant un rÉel progrÈs thÉrapeutique

● La pérennisation de l’accès direct vise essentiellement à recentrer cette voie dérogatoire d’accès sur les spécialités bénéficiant d’une autorisation de mise sur le marché – donc de données cliniques robustes ([630]) – mais pour lesquelles des « motifs de santé publique » justifient un accès rapide « en anticipation d’une inscription » sur les listes de remboursement de droit commun (6° du II, modifiant l’article L. 162-16-5-1-1 du code de la sécurité sociale).

C’est d’ailleurs précisément parce que l’accès direct vise des molécules ayant obtenu leur AMM que la pérennisation de l’expérimentation implique le durcissement des conditions d’octroi de l’accès précoce dit « post-AMM » ([631]).

Les principales différences vis-à-vis du cadre expérimental :

● En comparaison du cadre expérimental introduit par la LFSS 2022 ([632]), l’article portant pérennisation procède à plusieurs modifications.

Il permet notamment d’ouvrir la possibilité de demande d’un accès direct aux molécules bénéficiant d’une inscription sur la liste des produits et prestations remboursables en ville ([633]). Auparavant une molécule qui bénéficiait déjà d’une inscription de droit pour une autre indication ne pouvait pas être éligible à l’accès direct.

Parallèlement, il supprime le délai maximum de négociation de dix mois prévu par l’expérimentation et au-delà duquel le Ceps peut, d’autorité, fixer les conditions tarifaires d’indemnisation d’un produit autorisé au titre de l’accès direct ([634]).

Cette évolution vise à pousser les pouvoirs publics à préférer les solutions de consensus dans la fixation des indemnités pour prévenir les situations de retrait abrupt de produits du marché et ce pour cause de décision unilatérale dans la détermination du prix ([635]).

Les critères d’octroi de l’accès direct proposés par le présent article

En définitive afin de bénéficier du cadre de l’accès direct dans sa forme pérennisée, l’industriel exploitant le médicament devra :

– justifier de niveaux « de service médical rendu » d’une part, et « d’amélioration du service médical rendu », d’autre part, égaux à des seuils définis par décret ;

– ne pas, en parallèle, bénéficier d’une autorisation d’accès précoce pour ce médicament, y compris pour une indication différente de celle pour laquelle est introduite la demande d’accès direct ;

– avoir vu son dossier d’inscription pour l’accès direct déposé dans un délai maximal d’un mois après publication de l’avis de la HAS relatif à l’inscription au remboursement ;

– inscrire, dans son dossier de demande, des engagements relatifs aux conditions d’approvisionnement « approprié et continu du marché national » ([636]) et à la prise en charge des patients pendant la période d’accès direct et pour la période minimale de douze mois suivant l’expiration de l’autorisation ([637]) ;

– inscrire dans son dossier de demande l’engagement de fournir à titre gracieux la spécialité pendant toute la durée de l’accès direct après les douze premiers mois de prise en charge par l’assurance maladie et y compris pendant la période de douze mois qui suit l’expiration de la demande.

En conséquence la durée de prise en charge par l’assurance maladie au titre de l’accès direct est fixée par le présent article à douze mois à compter de la publication au Journal officiel de l’arrêté d’autorisation d’accès direct pris par les ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé.

En outre, la durée maximale de l’autorisation d’accès direct ne peut excéder trois ans (troisième alinéa du 6° du II) et la publication d’un avis par la HAS relatif aux conditions d’inscription au remboursement donne lieu à une prolongation de la période de prise en charge par l’assurance maladie, de douze mois à compter de la publication de l’avis (6° du II).

Les conditions de prescription d’une molécule en accès direct

S’agissant des conditions spécifiques de prescription d’une molécule en accès direct, l’article précise que l’autorisation peut être accompagnée de prescriptions techniques particulières listées par la HAS (dixième alinéa du 6° du II) ([638]).

En outre, il crée une obligation positive pour le prescripteur d’informer le patient bénéficiant de l’accès direct au moyen :

– d’une mention sur l’ordonnance, d’une part ;

– et d’une information du patient quant aux modalités de prise en charge du traitement par l’assurance maladie, d’autre part.

Les conditions d’indemnisation du laboratoire pendant les douze premiers mois et à la suite de son inscription au remboursement

Au même titre que pour l’accès précoce, les molécules autorisées au titre de l’accès direct bénéficient d’une indemnité de prix libre. En outre, le montant demandé auprès du Ceps est rendu public dans les mêmes conditions (6° du II).

De même que pour l’accès précoce, l’entreprise exploitante d’une molécule au titre de l’accès direct est tenue d’indiquer, avant « le 15 février de chaque année » (6° du II), le montant du chiffre d’affaires généré l’année précédente par la spécialité autorisée dans le cadre de l’accès direct ainsi que les quantités fournies, et ce pour chaque indication thérapeutique.

L’article prévoit également la création :

– d’une remise versée annuellement par l’entreprise exploitante calculée selon un barème, défini par arrêté, et dont l’assiette comprend le chiffre d’affaires hors taxes généré par la spécialité autorisée au titre de l’accès direct ([639]) ;

– d’une remise dite de « débouclage » sur le modèle existant pour l’accès précoce, calculée par le Ceps ([640]). Celle-ci est le produit de la soustraction du chiffre d’affaires hors taxes généré par la vente d’unités valorisées au prix net de référence – calculé par le même Ceps dans les conditions prévues à l’article L. 162-18 du code de la sécurité sociale – et du chiffre d’affaires hors taxes généré pendant toute la durée de l’accès direct.

● Sur le cas précis de la remise dite de « débouclage », il est à rappeler que celle-ci peut être versée par l’entreprise exploitante à l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss) si la soustraction du montant du CA « prix de référence » par le CA effectivement réalisé produit un résultat négatif.

Dans le cas contraire, c’est bien à l’Acoss de verser au laboratoire la différence constatée, dans la limite toutefois du plafond de la remise versée annuellement par les laboratoires ([641]). Enfin, le calcul et le versement de la remise de « débouclage » sont réalisés que les médicaments bénéficient d’une inscription au remboursement « post-accès direct » ou non à l’expiration de la période ([642]).

Les sanctions pouvant être prononcées en cas de manquement

Dans des conditions similaires de celles existant pour les autres dispositifs d’accès dérogatoires, le présent article prévoit également une procédure de sanction en cas de manquement de l’entreprise exploitante commercialisant un produit en accès direct (IX de l’article L. 162-16-5-1-2 du code de la sécurité sociale dans sa version modifiée par le présent projet de loi de financement) (6° du II).

Ainsi, en cas d’absence de respect des engagements d’approvisionnement, de gratuité et de continuité des traitements, les ministres compétents peuvent prononcer une sanction d’un montant maximum de 30 % du chiffre d’affaires hors taxes réalisé en France par l’entreprise au titre de la spécialité en accès direct dans les deux dernières années ([643]).

Un Élargissement des critÈres pouvant donner lieu À une diminution du prix de droit commun des molÉcules

● Le 18° du II du présent article prévoit une modification des conditions dans lesquelles le Ceps peut opérer une baisse du « tarif de responsabilité » prévu à l’article L. 165-2 du code de la sécurité sociale.

Pour rappel, le « tarif de responsabilité » constitue la base de remboursement plafond appliquée aux produits relevant d’une liste fixée dans les conditions prévues à l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale.

Cette liste vise notamment à « déterminer au sein d’une même catégorie de produits ou de prestations une ou plusieurs classes » à l’aune du rapport existant entre leur prix de et leur efficacité thérapeutique propre (le « service rendu ») ([644]).

En définitive, le « tarif de responsabilité » est le plus souvent fixé afin d’indiquer le coût maximum dont est prête à s’acquitter l’assurance maladie obligatoire (AMO) pour une même catégorie de thérapeutiques.

Son montant peut être diminué, en l’état du droit ([645]), au regard de l’ancienneté de l’inscription du produit, des tarifs des produits comparables, ou encore par comparaison avec des « tarifs [...] prix [...] coûts de traitements inférieurs [...] dans d’autres pays européens présentant une taille totale de marché comparable et dont la liste est fixée par décret » ([646]).

Précisément sur ce point, le présent article (18° du II) prévoit de modifier ce dernier critère afin d’y inclure des points de comparaison non européens à la condition que les marchés en question continuent de présenter des caractéristiques de marché comparables. L’exemple du Japon est notamment mentionné dans l’étude d’impact comme un cas-type représentatif de ces nouveaux pays de comparaison ([647]).

Cette mesure vise, à titre principal, à renforcer les possibilités de baisses de prix prévues au titre du « tarif responsabilité ».

À titre subsidiaire, elle permettra également au Ceps de réinterroger les dispositions conventionnelles conclues avec le Leem et notamment celles visées à l’article 11 de la convention-cadre ([648]).

EntrÉe en vigueur

● L’entrée en vigueur du présent article est fixée à une date prévue par décret et au plus tard le 1er juillet 2026, sous réserve des exceptions prévues par le IV du présent article ([649]).

Les effets ÉvaluÉs de la rÉforme des accÈs dérogatoires auX traitementS

● D’après les premières observations transmises par la direction de la sécurité sociale, la présente mesure aurait vocation à générer des économies et/ou recettes supplémentaires d’un montant de 113 millions d’euros en 2026, de 246 millions d’euros, en 2027, et de 319 millions d’euros en 2028.

La ventilation par mesure est rappelée dans la rubrique « Impact financier global » de l’annexe 9 au présent projet de loi de financement ([650]).

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Article 35 Expérimenter le référencement de médicaments thérapeutiquement équivalents

uN CADRE DE FIXATION PEU LISIBLE du prix du mÉdicament et, a fortiori, des Biosimilaires et des gÉnÉriques

Un cadre complexe qui a nÉanmoins permis de contrôler l’Évolution du prix des médicaments

● En France, les produits de santé constituent parmi les derniers biens à faire l’objet d’une fixation administrative de leur prix ([651]). Cette pratique n’a pas été adoptée par l’ensemble des pays européens, l’Allemagne – à titre d’exemple – préférant un mécanisme de « prix libre » assorti de mesures de régulation complémentaires ([652]).

La détermination du prix du médicament est donc conforme à une pratique stricte de régulation dans le cadre défini par la législation européenne et, plus particulièrement, la directive « transparence » ([653]). Ainsi, en application de ce texte, le processus de fixation du prix doit :

– reposer sur des critères objectifs et vérifiables ;

– aboutir à ce que les prix soient rendus publics ;

– faire l’objet d’une procédure contestable ;

– être encadré par des délais contraints.

● Aux termes du droit interne, la fixation du prix d’un médicament, dans les conditions de droit commun, est encadrée par les dispositions des articles L. 165-16-4 et L. 162-17-4 du code de la sécurité sociale.

Ainsi, le prix public (ou « facial ») d’un médicament est déterminé sur une base conventionnelle entre le Comité économique des produits de santé (Ceps), d’une part, et l’ensemble des entreprises mentionnées au I de l’article L. 162-16-4 du code de la sécurité sociale, d’autre part (entreprises exploitantes, assurant l’importation du médicament ou encore sa distribution parallèle).

La durée maximale des conventions passées entre le Ceps et les industriels est de quatre ans.

En outre, elles répondent aux règles posées par un accord conclu avec plusieurs syndicats représentatifs ([654]). Pour le médicament, l’accord-cadre signé avec Les Entreprises du médicament (Leem) en 2021 est toujours en vigueur, dans sa version modifiée par pas moins de quatre avenants et prorogé par deux fois ([655]).

● Par sa forme juridique même de « commission placée auprès des ministres chargés de la santé et des finances » ([656]), le Ceps est tenu de suivre les « orientations qu’il reçoit annuellement des ministres compétents » ([657]) dans le cadre des négociations qu’il mène avec les industriels.

En ce sens, la lettre d’orientation du Gouvernement en date du 5 mai 2025 inscrivait comme priorités ([658]) :

– la maîtrise des dépenses de remboursement de médicaments, au moyen des plans de baisses de prix ;

– la garantie de l’accès aux produits dont l’apport thérapeutique est reconnu ou qui sont indispensables aux besoins de la santé publique ;

– la sécurisation de l’approvisionnement en produits innovants et essentiels, en soutenant l’industrie nationale par des hausses ciblées de prix.

(1) Le prix considéré pour l’application de la décote est bien le prix facial hors taxes. Cette décote est évidemment spécifique aux médicaments commercialisés en ville. Source : accord-cadre du 5 mars 2021 entre le Ceps et Les Entreprises du médicament, article 24, a.

(2) Idem, article 24, b. La décote s’applique au princeps et au médicament générique.

(3) Ibid, article 25, a.

(4) Cette disposition concerne les médicaments acquis en rétrocession ou au titre de la liste en sus.

(5) Accord-cadre du 5 mars 2021 précité, article 25, b.

● Au-delà des enjeux de fixation des prix, l’inscription au remboursement des médicaments constitue une strate supplémentaire dans la complexe organisation de cette politique publique.

À cet égard, il est nécessaire de relever que les étapes de fixation du prix et de remboursement ne sont pas indépendantes, les niveaux de prix étant très liés aux taux de remboursement fixés.

Une politique de baisse de prix concentrÉe

sur les mÉdicaments remboursables

Source : « Pour un “new deal” garantissant un accès égal et durable des patients à tous les produits de santé, Mission « Régulation des produits de santé » confiée par Mme Élisabeth Borne, Première ministre, à Agnès Audier, Claire Biot, Frédéric Collet, Anne-Aurélie Epis de Fleurian, Magali Leo et Mathilde Lignot-Leloup, août 2023, p. 29.

● L’inscription des produits de santé en liste de remboursement est réalisée en deux étapes pour ceux dispensés en officine de ville ([659]).

Tout d’abord, la commission de la transparence produit un avis relatif à la valeur clinique propre du médicament, le « service médical rendu » (SMR) ([660]).

Ensuite, le ministre chargé de la santé ou de la sécurité sociale inscrit, par voie d’arrêté, ledit médicament au remboursement en ajustant le taux de remboursement au regard du SMR constaté.

Celui-ci peut varier de 15 % pour les médicaments dits « à SMR faible » à 100 % pour ceux jugés « irremplaçables » ou « coûteux ». L’avis produit par la commission de la transparence lie l’action du ministre, qui ne peut y déroger que pour des raisons tenant à la poursuite d’objectifs de santé publique.

Les taux de remboursement appliquÉs

en fonction du service mÉdical rendu

Source : Gouvernement, « Remboursement des médicaments », 31 mars 2024, lien URL : https://www.service-public.gouv.fr/particuliers/vosdroits/F21760.

Des Évolutions du marchÉ du mÉdicament qui poussent À faire Évoluer les politiques de rÉgulation en faveur d’approches innovantes

● Le cadre de droit commun de fixation des prix du médicament a, en dépit d’exceptions notables pour certains produits innovants ([661]), contribué à contenir l’évolution des prix des médicaments en France en limitant la croissance des dépenses liée à l’« effet prix » des molécules.

Néanmoins, le marché du médicament a été frappé par de nombreuses évolutions au lendemain de la pandémie de covid-19. En premier lieu, la structure du marché a évolué dans le sens du développement de thérapeutiques innovantes, obligeant les pouvoirs publics à réaliser de multiples arbitrages concernant l’enveloppe de dépenses remboursées.

● Parallèlement, la hausse de la consommation mondiale de médicaments, de l’ordre de 36 % entre 2012 et 2022, a posé la question de la sécurité de l’approvisionnement en molécules essentielles du marché français ([662]).

À cet égard, des mesures multiples visant à anticiper les situations de pénurie ont été prises, à l’instar de la création de procédures de gestion des situations pénuries (PGP), obligatoires dans le cas de « médicaments classés d’intérêt thérapeutique majeur » (MITM) ([663]).

En complément, les obligations relatives à la constitution de stocks de sécurité ont été étendues, à partir de 2021, d’un mois pour les médicaments contribuant à une politique de santé publique à deux mois pour les MITM, voire quatre mois dans certains cas donnant lieu à une décision spécifique de l’Agence nationale de la sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) ([664]).

Plus encore, sur les modalités de fixation du prix du médicament, les lois de financement de la sécurité sociale pour 2022 et 2025 ont intégré, puis progressivement renforcé la prise en compte d’un critère « industriel » permettant d’inciter – par une bonification du prix du produit de santé en question – à l’implantation de sites de production sur le territoire national.

La pleine application de ces dispositions demeure néanmoins difficile à saisir. Ainsi, votre rapporteur a pu constater, au cours de ses auditions, qu’aucun élément chiffré n’avait pu lui être fourni quant aux décisions de fixation de prix ayant pris en compte l’existence de ce critère « industriel » ([665]).

● Enfin, au regard des enjeux climatiques contemporains, transcrits en droit interne par la ratification des dispositions de l’accord de Paris sur le climat ([666]), la question de l’empreinte carbone des produits de santé s’est imposée comme un nouvel enjeu de cette politique publique.

Ainsi que le rappelle Maurice-Pierre Planel dans son ouvrage Médicaments : À quel prix ? : « Les études réalisées en France par le Shift Project, qui sont confirmées par les travaux menés par les autorités publiques ou les analyses faites dans d’autres pays [...] pointent le poids des médicaments dans les politiques de décarbonation » ([667]).

En effet, le secteur de la santé représente une part importante des émissions de gaz à effet de serre (GES) françaises, entre 7 % et 10 %, dont près de la moitié proviendrait de l’achat des produits de santé ([668]).

Le Droit PROPOSÉ : UN CADRE D’expÉrimentation souple permettant de dÉroger aux modalitÉs de fixation du prix du mÉdicament

La pratique du rÉfÉrencement

● Ainsi que l’a rappelé la présidente du Comité économique des produits de santé (Ceps) lors de son audition par le rapporteur général, la pratique du référencement se rapproche du format de l’appel d’offres pratiqué par les centrales d’achat hospitalières ([669]).

La principale différence vis-à-vis du cadre proposé par le présent article réside néanmoins dans le fait de conditionner le remboursement de molécules d’une aire thérapeutique spécifique à la pratique du référencement.

Le cadre général de l’expérimentation

Ainsi, le dispositif de l’article 35 prévoit en son I la création d’un cadre expérimental pour une durée maximale de cinq ans instaurant une « procédure de référencement applicable à certaines spécialités pharmaceutiques remboursables par l’assurance maladie ».

Sont donc exclus les médicaments qui ne sont pas inscrits sur les listes de remboursement des produits et prestations vendus en ville ou en pharmacie hospitalière ([670]). Par ailleurs, la terminologie de « spécialités pharmaceutiques » exclut de façon explicite les dispositifs médicaux.

Les alinéas 2 à 7 de l’article 35 précisent que les groupes de spécialités pharmaceutiques concernés par ce processus de sélection seront :

– les groupes génériques ;

– les groupes de médicaments hybrides ;

– les groupes de médicaments biosimilaires ;

– les groupes de médicaments définis, après avis de Haute Autorité de santé, comme « substituables » par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. L’annexe 9 au présent projet de loi de financement précise que cette disposition vise notamment à intégrer les produits comme les statines ou les inhibiteurs de la pompe à protons ([671]).

La rédaction des alinéas 3 à 6 du présent article précise néanmoins que pour chaque type de groupe de spécialités (générique, hybride, biosimilaire ou substituable), un seul sera retenu dans le cadre de l’expérimentation ([672]). Le choix du groupe concerné par la procédure de référencement tiendra compte « notamment des volumes, de la dépense remboursée, de l’évolution de ces derniers, de leur impact environnemental, du nombre d’acteurs présents et des éventuels antécédents ou risques de tension ou de rupture d’approvisionnement ».

S’agissant de la sélection des médicaments pour bénéficier du référencement ([673]), plusieurs critères similaires seront retenus :

– le premier relatif « aux garanties d’approvisionnement apportées par les entreprises concernées » et qui sera apprécié « au regard de la diversité et de la sécurité des sources d’approvisionnement ». En d’autres termes, le « dégroupage » des fournisseurs sera valorisé afin d’assurer une plus grande résilience des capacités d’approvisionnement en cas de chocs externes ;

– le second critère retenu tient aux « conditions tarifaires proposées » analysées à l’aune de « l’objectif d’efficience des dépenses d’assurance maladie ». Sous cet aspect, l’hypothèse peut être émise que le terme d’efficience recouvre le rapport entre le coût proposé et le gain en santé publique permis par la molécule.

Enfin, parallèlement à ces deux critères obligatoires viennent se superposer des critères optionnels, relatifs à la prise en compte :

– de « l’impact environnemental des spécialités », dont on peut supposer qu’il recouvre principalement l’empreinte carbone de ces dernières ;

– des objectifs de développement durable (ODD) dans leur dimension économique et sociale.

Si la définition et les indicateurs associés à ces différents critères feront l’objet de précisions par voie réglementaire, votre rapporteur s’interroge néanmoins quant à l’imprécision de certains d’entre eux à l’instar du critère relatif aux ODD.

● Enfin s’agissant de la fixation des prix, l’alinéa 9 du présent article précise que la procédure de référencement peut « déroger aux dispositions relatives à la fixation et à la révision du prix des médicaments remboursables et aux remises ».

Parallèlement, il convient de noter, aux termes du I du même article, que la procédure de référencement sera « multi-attributaire », c’est-à-dire qu’elle permettra à plusieurs médicaments d’un même groupe, et donc à plusieurs laboratoires, de bénéficier de la procédure de référencement. Ainsi que l’a rappelé le président du Ceps à l’occasion de son audition, « il est préférable de maintenir une certaine concurrence entre les médicaments référencés » ([674]).

La mise en œuvre de l’expérimentation par les services du Comité économique des produits de santé

La conduite de la procédure de référencement est confiée par le dernier alinéa du I au Ceps et ses modalités pratiques de mise en œuvre sont renvoyées à un décret.

Toutefois, le II précise que le lancement de la procédure de référencement est le fait d’une saisine des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale qui précise les critères d’évaluation retenus, ainsi que le « nombre de lots », leurs « tailles respectives », la « durée maximale du référencement » et la date d’entrée en vigueur de la procédure.

À titre facultatif, la saisine des ministres peut indiquer « les pondérations minimales et maximales » à savoir le poids octroyé à chaque critère dans l’évaluation aboutissant au référencement.

Dans ce cadre général, le Ceps est chargé, consécutivement à la saisine des ministres, de produire un « avis rendu public » comprenant, aux termes du deuxième alinéa du II :

– les « critères retenus » d’évaluation ainsi que leurs modalités de mise en œuvre (« modes d’évaluation », « pondération respective ») ;

– la durée du référencement dans la limite de deux ans maximum ;

– le nombre de lots proposés ;

– le « corridor de prix » ([675]) devant guider les propositions tarifaires des laboratoires ;

– le calendrier général applicable à la procédure (durée de la phase d’évaluation par exemple) ;

– l’information « selon laquelle pendant cette même période les médicaments comparables qui ne sont pas sélectionnés sont exclus temporairement de la prise en charge ».

Pour les laboratoires qui bénéficient de la procédure de référencement, le troisième alinéa du II précise que les « conditions tarifaires et les engagements du laboratoire » font l’objet d’une convention entre le laboratoire et le Ceps, à la manière des procédures existantes pour la fixation des prix dans le droit commun. Il est, par ailleurs, précisé que le laboratoire doit y indiquer les engagements qu’il prend en termes de « couverture du marché », soit relativement aux volumes proposés et à leur répartition sur le territoire.

Enfin, le quatrième alinéa du II inscrit l’obligation de rendre publics les résultats de la procédure de référencement et des conséquences que ceux-ci induisent sur les médicaments non sélectionnés pour lesquels l’inscription au remboursement sera modifiée.

Les garanties d’approvisionnement et les sanctions prévues en cas de manquement

Le III de l’article 35 offre une faculté supplémentaire au pouvoir exécutif concernant l’organisation de la procédure de référencement.

En ce sens, il prévoit la possibilité de conditionner le référencement à des obligations renforcées en matière d’approvisionnement, notamment en matière de distribution de « quantités minimales », et ce afin de « garantir une couverture suffisante du territoire national ».

Comme indiqué au deuxième alinéa du même III, le non-respect de ces engagements peut amener à différentes mesures de sanction incluant :

– le fait de déroger, sur décision des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, aux stipulations conventionnelles ([676]) ;

– le retrait des droits acquis au titre du référencement à l’entreprise défaillante ;

– le fait de procéder à une nouvelle sélection dans le cadre d’une procédure de référencement ;

– une pénalité financière « d’un montant maximal égal à 10 % du chiffre d’affaires hors taxes réalisé en France au titre du dernier exercice clos au titre du médicament concerné par le manquement » (quatrième alinéa du III) ;

– une pénalité financière équivalente « aux surcoûts éventuels supportés par l’assurance maladie du fait d’un défaut d’approvisionnement en médicaments sélectionnés ou d’une mauvaise couverture du territoire » (cinquième alinéa du III).

L’évaluation et l’entrée en vigueur de la procédure

D’une part, le IV du présent article prévoit la remise d’un rapport d’évaluation au Parlement dans les six mois qui suivent la mise en œuvre de la procédure de référencement.

D’autre part, le V renvoie à un décret les modalités d’application de l’article et notamment « la date de début de l’expérimentation ».

Des consÉquences financiÈres et organisationnelles À anticiper :

● L’annexe 9 du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale estime que la mise en place de l’expérimentation, dès 2026, est susceptible de générer une économie de 1,5 million d’euros ([677]).

Ce montant tendra à augmenter progressivement en 2027 et 2028 pour atteindre un montant d’économies de 13 millions d’euros pour les années 2028 et 2029.

Pour obtenir ces montants, la direction de la sécurité sociale a pris pour hypothèses principales :

– une part de marché de médicaments soumis à la procédure de référencement de l’ordre de 2 % à 3 % du marché total des génériques et biosimilaires en ville (soit 5,24 milliards d’euros) ;

– une réduction moyenne du prix permise par la procédure de référencement de l’ordre de 10 %.

À titre de comparaison et avec un système similaire, la Suède a pu bénéficier de prix d’un montant inférieur de 45 % aux prix pratiqués pour les mêmes molécules en France ([678]). Cette baisse de prix permise par les pratiques de référencement résulte principalement de la contrepartie offerte à l’industriel d’un accès privilégié au marché pendant un délai prévisible fixé par le référencement.

● Enfin, s’agissant de sa mise en œuvre opérationnelle, votre rapporteur note la charge organisationnelle que représentent la préparation et la mise en œuvre de cette procédure de référencement pour le Ceps.

Il s’interroge quant à cette perspective et ce alors même que le dernier rapport de la Cour des comptes relatif au fonctionnement du Ceps indiquait que celui-ci « n’est pas à même d’assurer au mieux ses missions moins prioritaires » ([679]), faute de moyens suffisants.

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Article 36 Réforme de la tarification des établissements et services qui accompagnent des enfants et des jeunes handicapés (Serafin-PH)

Le droit existant : La transformation de l’offre médico-sociale implique Une réforme de la tarification des établissements et services accompagnant les personnes handicapées

Les modalités de tarification des établissements et services sociaux et médico-sociaux constituent un frein à la transformation de l’offre médico-sociale

La transformation de l’offre médico-sociale a été engagée afin de garantir le droit à l’autodétermination des personnes handicapées

La loi du 11 février 2005 ([680]) a témoigné, en France, d’une prise de conscience dans un contexte où la reconnaissance du droit à l’autonomie et l’autodétermination constituait une revendication centrale du mouvement international soutenant les personnes handicapées. La Convention internationale des droits des personnes handicapées, adoptée en 2006, a proclamé le droit à l’autonomie de vie et à l’inclusion dans la société, dont découle une forte remise en cause des institutions spécialisées.

La loi du 11 février 2005 sort du registre de l’assistance pour proposer une approche intégrative du handicap en garantissant la participation des personnes handicapées à l’élaboration de leur projet de vie ainsi qu’en réaffirmant le principe de la scolarité et du travail en milieu dit « ordinaire ». Toutefois, cette loi, encore structurante pour le secteur du handicap, reste relativement silencieuse sur les évolutions du secteur médico-social qu’implique le droit à l’autonomie des personnes handicapées.

En France, après s’être développé de manière anarchique au sortir de la Seconde Guerre mondiale, le secteur médico-social s’est progressivement structuré autour de deux grandes catégories d’établissements et services à destination des personnes handicapées : les structures pour adultes et les structures pour enfants. L’offre française se caractérise, en outre, par une grande diversité d’établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS), et par leur forte spécialisation en fonction des déficiences présentées par les personnes qui y sont accueillies. Celles-ci sont alors confrontées à l’insuffisance et à la rigidité de l’offre, qui les conduisent trop souvent à un accueil dans un lieu éloigné de leur famille ou dans un établissement inadapté à leur handicap ([681]).

En outre, l’institutionnalisation encore systématique des personnes handicapées a conduit, en 2023, le Comité des droits des personnes handicapées, organe veillant au respect de la Convention internationale des droits des personnes handicapées au sein des Nations Unies, à adresser une vive critique des politiques françaises du handicap. Dans ses observations finales, le Comité a relevé que « certaines réglementations et structures et certains choix budgétaires encouragent le placement des enfants et des adultes handicapés […] dans des établissements qui leur sont réservés » alors qu’en parallèle « peu de dispositions ont été prises pour permettre aux personnes handicapées de vivre de manière autonome dans la société » ([682]).

Face à ces critiques, un plan de transformation de l’offre médico-sociale a été engagé de longue date. L’enjeu est de passer d’une réponse collective en fonction des caractéristiques des personnes handicapées, en particulier leur âge et leurs déficiences, à une réponse individualisée dans un parcours pensé en lien avec le projet de vie de la personne concernée. Si la suppression des institutions collectives très intégrées, que le Comité des droits des personnes handicapées appelle de ses vœux, n’a jamais été envisagée, la transformation de l’offre médico-sociale doit permettre d’en faire une réponse de dernier recours dans des situations précises, non « une orientation par défaut ou par habitude » ([683]).

La transformation de l’offre médico-sociale fait l’objet d’initiatives successives depuis 2016, à l’image de la stratégie quinquennale 2017-2021 ou du plan d’actions « Ambition Transformation » pour la période 2019-2022. Dans le cadre de la Conférence nationale du handicap du 26 avril 2023, il a été décidé que tous les ESSMS devraient être passés, d’ici 2030, d’une logique de places à une logique d’offre de services coordonnés. La démarche a été formalisée par le plan « 50 000 solutions ». Cette dynamique s’appuie sur les fondements suivants :

– la priorité donnée au milieu ordinaire pour la prise en charge médico-sociale des personnes handicapées ;

– le respect de l’autodétermination des personnes handicapées, prenant en compte leurs besoins et les attentes exprimées ;

– la promotion des capacités et de la participation des personnes à l’élaboration des décisions qui les concernent ([684]).

Dans la pratique, le respect du droit à l’autodétermination des personnes handicapées est un axe central de la transformation de l’offre médico-sociale. Il implique des structures en capacité de proposer une offre modulaire, composée de plusieurs modes d’intervention professionnelle – hébergement, accueil de jour, interventions en milieu ordinaire – dont l’intensité est adaptée dans le temps aux besoins et aux attentes de chaque personne ([685]). Selon la direction générale de la cohésion sociale, « la personne en situation de handicap ne devrait plus, à terme, devoir trouver sa place dans une offre existante et contrainte, souvent cloisonnée au seul secteur médico-social mais pouvoir bénéficier d’un accompagnement évolutif, quels que soient les choix faits dans les principaux domaines de vie : habitat, emploi, santé, scolarisation » ([686]).

La tarification des établissements et services sociaux et médico-sociaux constitue un frein à la transformation de l’offre médico-sociale

Les établissements et services sociaux et médico-sociaux font l’objet d’une tarification complexe

L’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles distingue deux catégories d’établissements et services accompagnant les personnes handicapées :

– d’une part, ceux assurant une éducation adaptée et un accompagnement social ou médico-social aux mineurs ou jeunes adultes handicapés (2°) ;

– d’autre part, les établissements et services, y compris les foyers d’accueil médicalisé, qui accueillent des personnes handicapées ou des personnes atteintes de pathologies chroniques, qui leur apportent à domicile une assistance dans les actes quotidiens de la vie, des prestations de soins ou une aide à l’insertion sociale ou qui leur assurent un accompagnement médico-social en milieu ouvert (7°).

Les établissements et services pour enfants et pour adultes handicapés sont nombreux. Ils font l’objet de règles de tarification différenciées selon leur statut et leur activité. L’article L. 314-8 du code de l’action sociale et des familles prévoit des modalités de fixation de leur tarification déterminées par voie réglementaire. Cette tarification peut prendre la forme de prix de journée, de tarifs de prestations, de forfaits journaliers, de forfaits annuels ou de dotations globales.

L’article R. 314-105 du code de l’action sociale et des familles précise, pour chaque catégorie d’établissements et services sociaux et médico-sociaux, ces modalités de financement.

● En ce qui concerne les établissements et services pour mineurs et jeunes adultes handicapés, l’article R. 314-105 distingue :

– les services d’éducation et de soins à domicile (Sessad) qui prennent en charge de jeunes handicapés, dont les dépenses sont couvertes par la sécurité sociale sous la forme d’une dotation globale ;

– les autres établissements et services, dont les dépenses sont prises en charge par la sécurité sociale sous la forme d’un prix de journée.

● En ce qui concerne les établissements et services pour adultes handicapés, l’article R. 314-105 distingue :

– les établissements ou services destinés à recevoir les personnes handicapées adultes n’ayant pu acquérir un minimum d’autonomie et dont l’état nécessite une surveillance médicale et des soins constants, prévus à l’article L. 344-1 du même code, et dont les dépenses sont prises en charge par la sécurité sociale sous la forme d’un prix de journée ;

– les foyers d’accueil médicalisés (FAM) et les services d’accompagnement médico-social pour adultes handicapés (SAMSAH) dont les dépenses relatives aux frais d’accompagnement à la vie sociale et d’hébergement sont prises en charge par le département sous la forme d’un tarif journalier, et dont les dépenses afférentes aux soins médicaux relèvent de la sécurité sociale à travers un forfait journalier ;

– les services dispensant des prestations d’aide et d’accompagnement à domicile, dont les dépenses sont prises en charge par le département sous la forme de tarifs horaire et d’une dotation relative à la qualité ;

– les services dispensant des soins infirmiers à domicile (SSIAD) dont les dépenses sont prises en charge par le département sous la forme d’un prix de journée.

Si, pour un grand nombre d’ESSMS accompagnant des personnes handicapées, la règlementation prévoit un financement par prix de journée, cette modalité devient progressivement une exception. En effet, certaines catégories d’établissements et services reçoivent depuis longtemps une dotation globale. En outre, le financement par prix de journée peut donner lieu à une dotation globalisée par convention entre l’ESSMS et l’autorité de tarification. Enfin, dès lors qu’un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) est conclu avec l’autorité de tarification, la règlementation prévoit que l’établissement ou le service produise un état des prévisions de recettes et de dépenses (EPRD), qui permet de globaliser les financements issus de différentes sources.

Modalités de tarification et de financement des établissements et services pour mineurs et majeurs handicapés

Source : Éditions législatives, Guide du directeur - Établissement et service social et médico-social ESSMS : règles budgétaires et tarifaires

Les modalités de tarification des établissements et services sociaux et médico-sociaux sont remises en cause depuis 2012

En 2012, un rapport des inspections générales des affaires sociales et des finances relatif à l’offre, aux besoins et aux modalités de financement des établissements et services pour personnes handicapées ([687]) a mis en évidence l’inadéquation entre l’évolution des attentes des personnes handicapées en matière d’accompagnement médico-social et les modalités de financement et de tarification des établissements et services sociaux et médico-sociaux.

La mission a relevé que « le système actuel, basé sur des prix de journée et des forfaits, ne permet pas une bonne allocation des ressources, et n’est plus adapté à l’évolution des modes d’accompagnement des personnes ». Le rapport fait état d’écarts de coûts importants entre établissements pourtant comparables, et souligne l’insuffisance des outils d’analyse pour les expliquer. L’efficience allocative, d’un point de vue économique comme qualitatif, des différents mécanismes de tarification utilisés par les établissements et services accompagnant des personnes handicapées était également remise en cause dans un contexte où s’amorçait la transformation de l’offre médico-sociale vers une plus grande individualisation des parcours. Le rapport note, à ce titre, que « le prix de journée incite à la maximisation des taux d’occupation et se révèle anti-incitatif à la diversification des prises en charges » et que « la dotation globale, si elle ne comporte pas en tant que telle de mécanisme anti-incitatif, ne permet pas le financement d’allées et venues pour certains parcours, lorsque les moyens de l’accompagnement relèvent de plusieurs structures juridiques distinctes ». Dès lors, la mission estime que « c’est le raisonnement d’un financement “à la place” qui est ici remis en cause ».

En juillet 2013, un nouveau rapport conjoint aux inspections générales des affaires sociales et des finances, établi par Laurent Vachey et Agnès Jeannet ([688]), explore les pistes de réforme de la tarification des établissements et services pour personnes handicapées dont découle la feuille de route de la réforme « Services et établissements : réforme pour une adéquation des financements aux parcours des personnes handicapées », dite Serafin-PH. Celle-ci repose sur l’idée que l’évolution des modalités de tarification des ESSMS doit accompagner, et à tout le moins ne pas entraver, l’évolution des modalités d’organisation des établissements et services vers plus de souplesse, en lien avec la logique de parcours préconisée dans la transformation de l’offre médico-sociale.

La réforme de la tarification des établissements et services sociaux et médico-sociaux

Les principes de la réforme Sérafin PH

La réforme Serafin-PH a été engagée en 2014 afin d’accompagner la transformation de l’offre médico-sociale à destination des personnes handicapées, dans la continuité de la loi précitée du 11 février 2005, en lien avec la priorité donnée à l’autonomie et à l’auto-détermination. Elle poursuit trois objectifs ([689]) :

– l’équité : le nouveau modèle de financement doit garantir une équité de financement entre les ESSMS, et inciter les structures à proposer des accompagnements adaptés et évolutifs aux personnes handicapées ;

– la simplicité : le nouveau modèle de financement doit être lisible pour les acteurs du champ du handicap et ne pas entraîner une complexification des procédures actuelles de tarification ;

– le soutien à la transformation de l’offre médico-sociale : la réforme doit encourager des parcours fluides, modulaires, personnalisés, qui s’inscrivent dans le cadre d’une société inclusive.

Le projet a été construit en trois phases :

– la construction des outils permettant une allocation des ressources rénovées, dont la nomenclature des besoins et des prestations, ainsi que des enquêtes sur les coûts (2014-2018) ;

– la construction du nouveau modèle de financement, et des simulations de ses effets sur le financement des établissements et services (2019-2024) ;

– le déploiement du nouveau modèle tarifaire, à compter de 2026.

Les scénarios envisagés

Dans un rapport de synthèse publié en 2019, trois modèles de financement avaient été ébauchés :

– scénario n°1 : le financement des opérateurs sur la base d’un droit de tirage individuel des personnes accompagnées, qui bénéficieraient d’un panier de prestations en nature déterminé selon leurs caractéristiques, dont elles feraient usage auprès des ESSMS, alors payés en fonction des prestations effectivement servies ;

– scénario n°2 : le versement d’une dotation composée d’une part socle déterminée pendant la durée du CPOM selon les caractéristiques de l’établissement ou du service, et d’une part variable calculée selon les besoins des personnes accompagnées et composée de financements complémentaires à l’appréciation des autorités de tarification et de contrôle ;

– scénario n°3 : une combinaison des deux modèles précédents avec un droit de tirage individuel sur un périmètre restreint à certaines prestations directes qui complèterait la dotation allouée à l’établissement ou au service.

Lors du groupe technique national du 6 décembre 2024, le deuxième scénario a été retenu. Il impliquait le financement des établissements et services par une dotation principale, une modulation à l’activité réelle, une dotation « transports » et une dotation complémentaire.

Le droit proposé

Le présent article met en œuvre la première étape de la réforme Serafin-PH en modifiant les modalités de tarification des établissements pour enfants et jeunes adultes handicapés.

Les nouvelles modalités de tarification des établissements et services pour enfants et jeunes adultes handicapés

● Le I crée un nouvel article L. 314-2-4 au sein du code de l’action sociale et des familles.

Le I de ce nouvel article prévoit que, par dérogation aux règles budgétaires et de financement des établissements énoncées à l’article L. 314-7 du même code, les établissements et services accompagnant des enfants et des jeunes handicapés sont financés par une dotation globale de fonctionnement composée :

– d’une part principale qui tient compte de la capacité autorisée, des modalités d’accueil proposées et des besoins d’accompagnement et de soins des personnes accompagnées. Elle peut être modulée en fonction de l’activité réalisée et de l’atteinte d’objectifs relatifs à la qualité de l’accompagnement et à la coopération avec les partenaires éducatifs, sanitaires, sociaux et médico-sociaux ;

– de financements complémentaires définis par le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens.

En vertu du III de ce nouvel article, ces dispositions seront précisées par décret.

Le II du nouvel article précise que les établissements ou services concernés transmettent les données nécessaires au calcul de la dotation globale de fonctionnement à la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie et à l’agence régionale de santé.

Le IV du présent article repousse l’entrée en vigueur de ces dispositions au 1er janvier 2027.

La mise en oeuvre d’un régime transitoire de tarification à compter de 2027

Le II organise un régime transitoire de tarification des établissements pour enfants et jeunes adultes handicapés. Pendant au maximum huit ans, la part principale de la dotation globale de fonctionnement sera déterminée chaque année en fonction :

– du montant de cette part principale versé l’année précédente ;

– du montant de la part principale qui résulterait de l’application complète du nouveau régime de tarification.

Pour l’année 2027, première année d’application du dispositif, la valeur de la part principale retenue au titre de l’année précédente sera calculée à partir d’informations transmises en 2026 à la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie et aux agences régionales de santé par les établissements et services concernés en application du V. Ces informations doivent permettre de simuler le montant de la part principale et de sa modulation en application du nouveau régime de tarification.

Le deuxième alinéa du II prévoit que les modalités d’application de ce régime transitoire de tarification seront précisées par décret en Conseil d’État, et notamment la durée de la période transitoire ainsi que la formule de modulation appliquée pendant cette période.

Le III prévoit que les établissements ou services médico-sociaux pour enfants et jeunes adultes handicapés soumettent à leur autorité de tarification un état prévisionnel des recettes et des dépenses à compter de leur couverture par un CPOM ou, à défaut, le 1er janvier 2027.

Le financement de la réforme serafin-PH

La réforme Serafin-PH vise la convergence tarifaire entre les établissements et services accompagnant les personnes handicapées. Dès lors, les nouvelles modalités de tarification entraîneront, à terme, des hausses de moyens dans certains établissements historiquement mal dotés, et des baisses dans d’autres. Selon les informations communiquées par la direction générale de la cohésion sociale lors de son audition par le rapporteur général, la période de transition doit permettre de lisser les diminutions de moyens pour les établissements « perdants », là où les hausses de moyens seront immédiates, dès la première année de mise en œuvre, pour les établissements « gagnants ».

Un accompagnement financier de la réforme est prévu par le projet de loi de financement de la sécurité sociale. L’enveloppe totale s’élève à 360 millions d’euros pour la période 2027-2030, soit un montant annuel de 90 millions d’euros pour permettre aux établissements et services d’ajuster leur activité.

Le rapporteur thématique s’inquiète de la réforme de la tarification des établissements et services pour personnes handicapées proposée à l’article 38. Si l’objectif d’une convergence tarifaire entre les établissements est souhaitable, afin de remédier aux disparités constatées, le rapporteur estime qu’une évolution de la tarification ne peut se faire à coûts quasi-constants, au risque d’entraîner une diminution des moyens alloués à certains établissements considérés comme historiquement sous-dotés. Dans un tel cadre, le soutien à l’autonomie n’est pas un investissement mais un coût. En effet, compte tenu des enjeux liés à la transformation de l’offre médico-sociale et à la qualité de l’accompagnement proposé aux personnes handicapées, une augmentation des dotations aux établissements et services est nécessaire, sans qu’aucun établissement ne soit « perdant ». Dès lors, en l’absence d’une clause de non-régression des moyens alloués aux établissements et services, le rapporteur s’opposera à cet article.

Par ailleurs, suivant les pratiques de soins fondées sur le symptôme plutôt que sur l’histoire globale du patient, la démarche Serafin induit une approche cognitive et comportementaliste de l’accompagnement. Pour appliquer ce projet, il faudrait intégrer chaque individu dans une nomenclature de besoins à convertir en prestations limitées (soins, autonomie, participation sociale). Une partie de celles-ci seraient externalisées (pilotage, support, logistique) comme l’indique le groupe de travail CNSA-DGCS dépourvu de représentation du personnel par leurs organisations syndicales, aboutissant à une mise en concurrence des établissements pour abaisser le niveau de tarification directe et indirecte. Le modèle de tarification proposé demeure en outre particulièrement opaque : ses modalités, c’est-à-dire le prix alloué à chaque service ou prestation, seront définies par voie réglementaire. Cela empêche les parlementaires de se positionner politiquement sur les conséquences de la réforme, sinon contre ce dispositif, par principe de précaution.

*

Article 37 Contribution à la prise en charge du coût de l’accord du 4 juin 2024 par les départements

Le secteur sanitaire, social et médico-social se caractérise par une multiplicité d’établissements et services, qui peuvent relever du secteur public, du secteur associatif, ou du secteur privé lucratif, et dont le financement est assuré, selon les structures, par la sécurité sociale, l’État ou des collectivités territoriales. Les personnels de ces établissements et services exercent des professions diverses, et relèvent, en conséquence, de différents statuts et conventions collectives en fonction des branches professionnelles et du statut juridique de leur structure.

Cette complexité du secteur sanitaire, social et médico-social a été mise en lumière dans le cadre des négociations engagées à compter du mois de mai 2020 suite au « Ségur de la santé » en vue de revalorisations salariales. La question des « oubliés du Ségur » s’est alors imposée dans le débat public et a nécessité des réponses de la part des pouvoirs publics.

branches professionnelles et conventions collectives applicables au secteur social et médico social selon le statut juridique des structures

* Établissements ou services médico-sociaux.

Source : rapport sur les « exclus du Ségur » transmis par le Gouvernement au Parlement en application de l’article 83 de la LFSS 2023.

Le droit existant

L’extension progressive des mesures de revalorisation salariale dans le secteur sanitaire, social et médico-social

Les métiers du soin et du secteur social et médico-social souffrent, depuis de nombreuses années, d’un déficit d’attractivité. Lors de la crise sanitaire liée à la covid-19, ces professionnels ont été placés en première ligne pour répondre à l’urgence et accompagner les personnes les plus vulnérables. Dans ce contexte, des mesures de revalorisations salariales historiques ont été décidées pour renforcer l’attractivité du secteur et soutenir les personnes exerçant ces métiers essentiels. Néanmoins, ces mesures n’ont pas permis de restaurer l’attractivité de ces métiers, mais constituent tout juste un bouclier minimal, largement absorbé par l’inflation depuis, et non une rémunération digne.

Le déploiement progressif des mesures de revalorisations du « Ségur de la Santé »

On distingue aujourd’hui cinq grandes phases de revalorisations successives des professionnels du secteur sanitaire et médico-social.

● Les accords du Ségur de la santé ont été signés le 13 juillet 2020. Ils concernaient l’ensemble des professionnels exerçant dans les établissements de santé et les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) publics et privés, hors médecins. Ces personnels ont ainsi bénéficié de la « prime Ségur », soit une revalorisation de l’ordre de 183 euros nets par mois. Dans le secteur public, elle s’est traduite par l’instauration du complément de traitement indiciaire (CTI) ([690]) ; dans le secteur privé, elle a été transposée par des accords collectifs.

● Une mission a ensuite été confiée à M. Michel Laforcade afin d’identifier les catégories de professionnels susceptibles de bénéficier d’une extension des mesures du Ségur de la santé. Un premier accord a été signé le 11 février 2021 en vue de revaloriser l’ensemble des personnels non médicaux des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS) rattachés aux établissements publics de santé ou aux Ehpad relevant de la fonction publique hospitalière.

Cette mission s’est ensuite achevée par la signature, le 28 mai 2021, de deux accords relatifs aux établissements médico-sociaux autonomes. Le premier étend le bénéfice du CTI à l’ensemble des personnels soignants et accompagnants éducatifs et sociaux, titulaires et contractuels exerçant dans des structures financées, en tout ou partie, par l’assurance maladie. Le second étend le bénéfice de la revalorisation aux professionnels de ces mêmes établissements relevant du secteur privé non lucratif.

● La loi de financement de la sécurité sociale pour 2022 ([691]) a transposé, au niveau législatif, l’ensemble des accords Laforcade, et a étendu le bénéfice de la revalorisation aux personnels soignants, auxiliaires de vie sociales, aides médico-psychologiques ou accompagnants éducatifs et sociaux exerçant dans les établissements et services accompagnant des personnes handicapées ou des personnes âgées financés par les départements.

● En parallèle, en 2021, l’avenant 43 à la convention collective de la branche professionnelle de l’aide à domicile a été agréé par le Gouvernement. Celui-ci conduit à une revalorisation moyenne des rémunérations des professionnels du secteur de l’ordre de 15 % par rapport à 2020, soit un montant équivalent au CTI. Cette augmentation bénéficie principalement aux salariés des établissements et services sociaux et médico-sociaux non lucratifs.

● Enfin, la Conférence des métiers, organisée le 18 février 2022 par le Premier ministre, M. Jean Castex, a abouti à de nouvelles revalorisations structurelles dans le champ des établissements et services sociaux et médico-sociaux pour les professionnels en charge de l’accompagnement socio-éducatif, les personnels soignants, les médecins et les aides à domicile qui n’avaient pas bénéficié antérieurement des mesures issues du Ségur et Laforcade ou de l’avenant 43 de la branche de l’aide à domicile.

Périmètre des revalorisations intervenues dans le secteur sanitaire, social et médico-social depuis 2020

Source : Commission des comptes de la sécurité sociale, « Les revalorisations salariales des secteurs sanitaire, médicosocial et social », Les comptes de la sécurité sociale, juillet 2022.

La persistance des « oubliés du Ségur »

Malgré l’extension progressive des mesures de revalorisation issues du Ségur de la santé entre 2020 et 2022, certains professionnels soignants ou socio-éducatifs n’ont pas bénéficié du Ségur. Dans un rapport remis au Parlement en décembre 2023, le Gouvernement a identifié deux grandes catégories de professionnels « exclus du Ségur » ([692]).

● D’une part, les professionnels soignants ou socio-éducatifs qui n’exercent pas dans des structures relevant du secteur sanitaire, social ou médico-social n’ont pas bénéficié des mesures de revalorisation salariale. Il s’agit notamment des personnels des caisses de sécurité sociale, des centres sociaux et culturels, des établissements d’accueil de jeunes enfants, des missions d’évaluation ou de coordination telles que les maisons départementales des personnes handicapées (MDPH) ou encore des missions locales, des dispositifs d’insertion et du réseau Cap emploi.

● D’autre part, les personnels travaillant au sein de structures relevant du secteur sanitaire, social ou médico-social mais n’exerçant pas des fonctions de soin ou d’accompagnement socio-éducatif ont également été exclus du périmètre des mesures de revalorisation, à l’exception des personnels des Ehpad ou des établissements de santé. Il s’agit principalement des professionnels exerçant des fonctions administratives ou techniques ([693]).

L’accord du 4 juin 2024 : le « Ségur pour tous »

Les négociations relatives à l’extension des mesures du Ségur se sont poursuivies au sein de la branche professionnelle sanitaire, sociale et médico-sociale à but non lucratif (Bass). Elles ont abouti à l’accord du 4 juin 2024 ([694]), agréé par l’arrêté du 25 juin 2024 ([695]), qui étend la prime Ségur à l’ensemble des salariés de la Bass qui n’en étaient pas encore bénéficiaires, y compris lorsque leur employeur n’est pas adhérent aux syndicats patronaux Nexem ou Fehap.

Cet accord s’inscrit dans le cadre des travaux de préfiguration d’une convention collective nationale unique étendue (CCNUE) pour la Bass, afin d’unifier les différentes conventions collectives applicables à la branche, et de couvrir les salariés de la branche qui ne sont régis par aucune convention collective – soit environ 20 % d’entre eux.

L’enjeu de la compensation des surcoûts résultant des revalorisations salariales

Au-delà du champ d’application des mesures de revalorisations salariales issues du Ségur et de son extension progressive, le financement de ces revalorisations et la compensation des surcoûts qui en résultent pour les employeurs interrogent. En juillet 2020, lorsque la première étape du Ségur de la santé est annoncée, le coût annuel, pour la sécurité sociale, des revalorisations décidées dans les établissements de santé et les Ehpad était estimé à 8 milliards d’euros. Suite à l’extension progressive de ces mesures de revalorisation, le coût annuel du Ségur pour la sécurité sociale est désormais estimé à 13 milliards d’euros en 2024, toutes branches confondues, dont 10,9 milliards d’euros pour les revalorisations intervenues dans le secteur sanitaire et médico-social ([696]).

Le financement du Ségur de la santé

L’article L. 314-6 du code de l’action sociale et des familles prévoit que « les conventions ou accords agréés s’imposent aux autorités compétentes en matière de tarification ». Ainsi, les autorités tarificatrices sont tenues de compenser les surcoûts auxquels les établissements et services employeurs qu’elles financent font face suite aux mesures de revalorisation salariale agréées par le ministre en charge des affaires sociales.

Les employeurs des salariés ayant bénéficié des revalorisations du Ségur ont vu les surcoûts en résultant en tout ou partie compensés par la sécurité sociale. Le rapport du Gouvernement au Parlement relatif aux « exclus du Ségur » indique ainsi que « des circuits de compensation ont été mis en place afin de déléguer les crédits auprès des établissements et services employeurs des professionnels éligibles à la revalorisation » et souligne que « le choix a été fait de limiter l’impact financier lié à ces revalorisations salariales pour les autres financeurs publics, et notamment les départements » ([697]). Toutefois, le 16 octobre 2024, lors de son audition devant la commission des affaires sociales, le ministre du budget Laurent Saint-Martin avait lui-même admis que « le Ségur de la santé n’était pas initialement financé »([698]).

● La revalorisation des professionnels exerçant en Ehpad ou dans les établissements de santé a été prise en charge intégralement par la sécurité sociale. S’agissant des Ehpad, dans la mesure où une partie de la rémunération des professionnels qui y travaillent relève du forfait dépendance, financé par les départements, l’article 48 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2021 a prévu que le forfait relatif aux soins, financé par la branche autonomie, puisse prendre en charge ces revalorisations, soit une compensation dont le montant est évalué à 500 millions d’euros par an ([699]).

● Dans le cadre des revalorisations issues des accords Laforcade, qui concernent les professionnels des ESSMS pour personnes âgées ou handicapées financés en tout ou partie par l’objectif global de dépenses de la branche autonomie, les départements qui cofinancent ces établissements et services ont bénéficié d’une compensation financière à hauteur de 60 millions d’euros par an ([700]).

De même, l’extension de cette mesure aux professionnels paramédicaux exerçant dans des établissements ou services exclusivement financés par les départements a été prise en charge par la branche autonomie, pour un montant évalué à 115 millions d’euros par an ([701]).

● La revalorisation des personnels de la branche professionnelle de l’aide à domicile relavant de la fonction publique territoriale a fait l’objet d’une compensation par un dispositif spécifique ([702]). Le montant de la compensation dont ont bénéficié les départements s’élève à 20 millions d’euros par an.

● Enfin, la revalorisation des professionnels de la filière socio-éducative résultant de la conférence des métiers du 18 février 2022, s’est accompagnée d’un mécanisme de plafonnement qui garantit que le total des dépenses engagées par l’ensemble des départements au titre des revalorisations salariales sur le champ des établissements et services sociaux et médico-sociaux privés non lucratifs ne dépasse pas, au niveau national, 30 % du total des dépenses engagées, tous financeurs confondus ([703]). Pour l’année 2023, le montant total de la compensation s’élevait à 34 millions d’euros.

Malgré l’existence de ces différents mécanismes de compensation des surcoûts résultant de la mise en œuvre des mesures de revalorisation salariale dans le secteur sanitaire et médico-social, leur financement reste un sujet de tensions majeures entre les établissements et services employeurs, leurs financeurs, et l’État et la sécurité sociale. En particulier, les départements alertent depuis plusieurs années sur leurs difficultés à prendre en charge les mesures d’attractivité décidées en faveur des professionnels du secteur ([704]).

En outre, le rapporteur thématique souligne que les employeurs associatifs du secteur médico-social concernés par les mesures de revalorisation du Ségur n’ont pas tous bénéficié d’une compensation budgétaire, ni d’une indexation de leurs financements sur le surcoût engendré. En conséquence, un certain nombre d’associations ont absorbé la hausse de salaire par le biais de licenciements, de gel d’embauches ou de la suppression d’une partie de leur activité médico-sociale.

Le financement du « Ségur pour tous »

La mise en œuvre de l’accord du 4 juin 2024, qui prévoit l’extension de la prime Ségur à tous les salariés de la Bass se traduit par environ 170 millions d’euros de dépenses supplémentaires annuelles pour les départements. Toutefois, dès le mois de juillet 2024, Départements de France a appelé à ce que cette mesure soit « gelée » dans l’attente d’un engagement de l’État à compenser intégralement les surcoûts en résultant, mettant en avant leur situation financière déjà fragilisée par les précédentes mesures du Ségur. Pour autant, le rapporteur thématique souligne que lors de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 ([705]), le Gouvernement s’est opposé aux amendements parlementaires visant une compensation intégrale de ces surcoûts en raison de « la situation économique ». À la place, il s’était engagé à examiner « point par point, au cours de l’exercice budgétaire 2025, les possibilités de traiter ces situations » ([706]).

Un compromis a été trouvé au mois d’avril 2025. Lors d’un comité des financeurs des politiques sociales, les ministres Catherine Vautrin et Charlotte Parmentier-Lecocq ont annoncé que la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) apportera, dès 2025, un soutien pérenne aux départements à hauteur de 85 millions d’euros par an, soit 50 % du coût annuel estimé à 170 millions d’euros de la mise en œuvre de l’accord du 4 juin 2024. Ainsi, la moitié du surcoût résultant de ces revalorisations demeurera à la charge des collectivités territoriales, dans un contexte de réduction tendancielle de leurs dotations.

Le droit proposé

Le présent article correspond à la traduction juridique et budgétaire du compromis trouvé par le Gouvernement et les départements.

Le 2° du présent article insère un II au sein de l’article 43 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2022, relatif à la prise en charge, par la branche autonomie, des surcoûts résultant des revalorisations issues du Ségur pour les personnels des établissements et services médico-sociaux financés par les départements ne relevant pas de l’objectif global de dépenses de la branche autonomie. Ce nouveau II prévoit le versement par la CNSA aux départements d’une aide forfaitaire annuelle de 85 millions d’euros « afin de contribuer au financement du coût des mesures de revalorisations salariales, dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux à but non lucratif accueillant des personnes âgées ou des personnes en situation de handicap, résultant de l’accord de branche du 4 juin 2024 relatif à l’extension du Ségur dans le cadre de la politique salariale dans le secteur sanitaire, social et médico-social privé à but non-lucratif ».

Le b du 3° prévoit l’entrée en vigueur rétroactive au 1er janvier 2025 de ces dispositions.

Le 1° et le a du 3° procèdent aux coordinations nécessaires au sein de l’article 43 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2022.

Le rapporteur se satisfait de la contribution de la CNSA au financement du Ségur proposée à l’article 37, qui permet la concrétisation partielle et tardive d’un engagement gouvernemental et évite la mise en concurrence du budget des départements avec la rémunération des personnels de secteur médico-social. Il souligne néanmoins l’insuffisance des moyens alloués pour garantir à l’ensemble des professionnels du secteur sanitaire, social et médico-social une rémunération digne. Il relève, en outre, que cette enveloppe de 85 millions d’euros à destination des départements ne permet pas de financer l’ensemble des surcoûts résultant des revalorisations du Ségur, avec le risque que les établissements et services employeurs voient leur situation financière déjà très alarmante plus encore fragilisée.

Ainsi, pour le rapporteur, l’adoption de l’article 37 appelle trois dispositions complémentaires : l’entrée en vigueur rétroactive de cette mesure au 1er janvier 2024, comme prévu par l’accord du 4 juin 2024, l’extension à l’ensemble des salariés du secteur sanitaire ou médico-social, y compris les professionnels intervenant en dehors des structures dédiées ou exerçant une activité technique et administrative, ainsi que la compensation intégrale de cette revalorisation. À défaut, le Ségur met en concurrence les salariés entre eux et engendre des suppressions d’emplois ou de missions.

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Article 38

Déduire des indemnisations versées par les assurances et les fonds d’indemnisation l’allocation personnalisée d’autonomie et la prestation de compensation du handicap

Cet article autorise les départements à déduire des montants de l’allocation personnalisée d’autonomie et de la prestation de compensation du handicap les indemnités perçues par leurs bénéficiaires au titre de la réparation d’un dommage corporel, lorsque celui-ci est à l’origine de leur perte d’autonomie ou de leur handicap.

Le droit existant

Le principe de la réparation intégrale autorise l’exercice d’actions subrogatoires entre certains créanciers de prestations indemnitaires et l’auteur du dommage

Le principe de la réparation intégrale du préjudice, cardinal au droit civil de la responsabilité, implique qu’il « ne puisse y avoir pour la victime ni perte ni profit » ([707]). La victime d’un dommage perçoit, en réparation de son préjudice des dommages et intérêts. Elle peut également se voir verser des prestations de nature indemnitaire de la part de tiers payeurs, tels que son employeur ou des organismes privés ou publics qui, selon une logique assurantielle, lui servent ces indemnités en contrepartie de cotisations préalables. Ces prestations de nature indemnitaire viennent en déduction des dommages et intérêts versés à la victime par l’auteur du dommage, de sorte qu’elle n’enregistre ni gain ni perte.

Pour faciliter l’indemnisation de la victime, les actions subrogatoires permettent à une personne autre que l’auteur du dommage d’y procéder, avant de se subroger dans les droits de la victime pour en obtenir le remboursement. Ce mécanisme autorise, par exemple, l’assureur ayant indemnisé une victime à agir à sa place et à hauteur de la somme versée contre l’auteur du dommage. Le code civil organise le régime subrogatoire de droit commun ([708]) et de nombreux textes ont prévu des régimes subrogatoires spéciaux.

C’est le cas de la loi du 5 juillet 1985 ([709]), qui organise un régime spécial de recours subrogatoire réservé à certains tiers payeurs ayant versé des prestations couvrant les dommages résultant d’une atteinte à la personne. Elle poursuivait le double objectif d’améliorer la réparation du préjudice subi par la victime et de clarifier les recours des tiers payeurs.

L’article 29 de ladite loi prévoit à ce titre une liste limitative des prestations ouvrant droit à un recours pour un nombre limité de tiers payeurs contre le tiers responsable ou son assureur. Au sens de l’article 29, les tiers payeurs et les prestations concernées sont :

– les organismes, établissements et services gérant un régime obligatoire de sécurité sociale, de même que les organismes d’assurance maladie et d’assurance accidents des exploitants agricoles, et ce pour toutes les prestations qu’ils versent ;

– l’État, les collectivités territoriales, les établissements publics à caractère administratif, la Caisse des dépôts et consignations pour certaines prestations servies au profit de leurs agents victimes ;

– les organismes, quels qu’ils soient, ayant versé des sommes en remboursement des frais de traitement médical et de rééducation ;

– l’employeur de la victime pour les salaires et accessoires versés pendant la période d’inactivité consécutive à l’événement qui a occasionné le dommage ;

– les groupements mutualistes, les institutions de prévoyance et les sociétés d’assurance pour les indemnités journalières de maladie et prestations d’invalidité ([710]).

En application de l’article 33 de la loi du 5 juillet 1989, en dehors des prestations limitativement énoncées, « aucun versement effectué au profit d’une victime en vertu d’une obligation légale, conventionnelle ou statutaire n’ouvre droit à une action contre la personne tenue à réparation du dommage ou son assureur ». En outre, l’article 31 précise que « les recours subrogatoires des tiers payeurs s’exercent poste par poste sur les seules indemnités qui réparent des préjudices qu’elles ont pris en charge, à l’exclusion des préjudices à caractère personnel ». Ainsi, le recours subrogatoire ne concerne que la somme perçue par la victime au titre d’un préjudice patrimonial (préjudice matériel, assistance à une tierce personne, dépenses de santé, etc.) par opposition au préjudice personnel (préjudice corporel, d’agrément, moral, sexuel, etc.).

Ces dispositions permettent aux organismes financeurs de certaines prestations de sécurité sociale, à l’image de la majoration pour tierce personne en complément d’une pension d’invalidité de niveau 3 ou d’une pension de vieillesse anticipée ou de la prestation complémentaire pour recours à une tierce personne (PCRTP) versée au titulaire d’une rente AT-MP, de réclamer au responsable du dommage ou à son assureur le remboursement des frais engagés au titre des besoins d’assistance par une tierce personne. Le responsable du dommage ou son assureur déduit alors ces remboursements du dédommagement versé à la victime.

L’allocation personnalisée d’autonomie et la prestation de compensation du handicap exclues de la liste des prestations ouvrant droit à un recours subrogatoire

L’allocation personnalisée d’autonomie (APA) ([711]) et la prestation de compensation du handicap (PCH) ([712]) sont des prestations sociales en réponse à des besoins liés à la perte d’autonomie ou au handicap, dans une logique de solidarité nationale. Elles reposent sur l’élaboration d’un plan d’aide et d’accompagnement du bénéficiaire, en fonction de ses besoins et de son projet de vie. Elles sont financées par le département, lui-même bénéficiant des concours de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA).

Ni l’allocation personnalisée d’autonomie, ni la prestation de compensation du handicap ne relèvent de la liste limitative figurant à l’article 29 de la loi du 5 juillet 1989. Pourtant, la perte d’autonomie ou le handicap qu’elles compensent peut résulter d’un accident ou d’une agression amenant un tiers, auteur du dommage, à indemniser la victime. Or, l’APA et la PCH peuvent prendre en charge des dépenses qui relèvent également des dommages et intérêts versés au titre d’un préjudice patrimonial, à l’instar des dépenses d’aménagement du logement ou du véhicule, ou de l’assistance à tierce personne. Le département n’est toutefois pas autorisé à exercer un recours subrogatoire pour obtenir le remboursement des dépenses engagées auprès de l’auteur du dommage, lorsque celui-ci a causé la perte d’autonomie ou le handicap. Dès lors, la victime d’un accident ayant besoin de l’assistance d’une tierce personne peut obtenir une indemnisation à ce titre de l’auteur du dommage, mais également bénéficier d’un financement identique au titre de l’APA ou de la PCH.

Si les départements ne sont pas autorisés à exercer un tel recours subrogatoire, les fonds d’indemnisation peuvent, eux, déduire du montant de l’indemnisation allouée les indemnités de toute nature reçues ou à recevoir au titre du même préjudice ([713]). Ainsi, l’APA et la PCH peuvent être retranchées du montant de l’indemnisation allouée par un fonds d’indemnisation à la victime d’un dommage, à condition d’avoir été accordées avant la décision du fonds lui-même. En revanche, les fonds d’indemnisation ne bénéficient pas des recours subrogatoires prévus à l’article 29 de la loi du 5 juillet 1985.

Des jurisprudences divergentes sur le caractère indemnitaire de L’allocation personnalisée d’autonomie et de la prestation de compensation du handicap

L’interdiction, pour les départements, d’exercer un recours subrogatoire pour obtenir le remboursement des dépenses engagées au titre de l’APA et de la PCH auprès de l’auteur d’un dommage ayant causé la perte d’autonomie ou le handicap a fait l’objet de nombreux recours juridictionnels.

La Cour de cassation considère que l’APA et la PCH ne peuvent être imputées sur les dommages et intérêts versés à la victime, en l’absence de recours subrogatoire au bénéfice du département prévu à l’article 29 de la loi du 5 juillet 1989 ([714]). Le Conseil d’État a adopté une position différente en estimant qu’« en vertu des principes qui régissent l’indemnisation par une personne publique des victimes d’un dommage dont elle doit répondre, il y a lieu de déduire d’une rente allouée à la victime du dommage dont un établissement public hospitalier est responsable, au titre de l’assistance par tierce personne, les prestations versées par ailleurs à cette victime et ayant le même objet » ([715]), et en l’espèce la PCH. Le raisonnement du Conseil d’État repose ici sur le principe de la réparation intégrale, qui exclut tout gain, comme toute perte, pour la victime du dommage ([716]).

Dans une décision du 24 février 2017 ([717]), le Conseil constitutionnel s’est prononcé sur la constitutionnalité de l’exclusion de tout recours subrogatoire au bénéfice du département au regard des principes d’égalité devant la loi et devant les charges publiques. Il a considéré que les tiers payeurs énumérés à l’article 29 de la loi du 5 juillet 1985 sont soit les employeurs de la victime, soit ceux qui, selon une logique assurantielle, lui servent des prestations en contrepartie des cotisations qu’elle leur a versées. Or, « le département, lorsqu’il verse la prestation de compensation du handicap, qui est une prestation d’aide sociale reposant sur la solidarité nationale, limitée à certaines dépenses découlant du handicap, n’est pas placé dans la même situation que les autres tiers payeurs qui versent les prestations énumérées à l’article 29 de la loi du 5 juillet 1985 ».

Le commentaire attaché à la décision explicite la position du Conseil constitutionnel en différenciant les prestations de nature indemnitaire des prestations d’aide sociale ([718]). Selon le Conseil, la PCH est une prestation d’aide sociale, ce qui n’est pas le cas des autres prestations services par les tiers payeurs énumérés à l’article 29 de la loi du 5 juillet 1985, qui reposent sur une logique assurantielle. L’aide sociale est une obligation matérielle ou financière mise à la charge des collectivités publiques en vue de couvrir un besoin, sans condition de contrepartie de la part du bénéficiaire. Son financement est assuré essentiellement par l’impôt, non par des cotisations sociales. En outre, le commentaire souligne que la PCH est une prestation destinée à compenser les conséquences du handicap, non à fournir un complément de rémunération. Enfin, selon le commentaire, si la Cour de cassation et le Conseil d’État ont pu reconnaître à la PCH un caractère indemnitaire, « cette reconnaissance se fonde uniquement sur le mode de calcul de la prestation, fonction de l’ampleur du préjudice, et non sur une finalité particulière que lui aurait assignée le législateur ».

En conclusion, le Conseil constitutionnel souligne que « les dispositions contestées ne privent pas le département de la possibilité de récupérer auprès du bénéficiaire de la prestation les sommes qui lui auraient été indûment versées. Elles n’interdisent pas non plus de tenir compte, pour le calcul du montant de la prestation de compensation du handicap, des besoins réels du bénéficiaire et des ressources dont il dispose, y compris des sommes reçues le cas échéant en indemnisation de son dommage ».

Le droit proposÉ

Le dispositif juridique

L’article 38 autorise le département à déduire du montant de l’allocation personnalisée d’autonomie à domicile ou de la prestation de compensation du handicap les indemnités reçues par le bénéficiaire au titre du dommage corporel dont il a été victime dès lors qu’elles ont pour objet de couvrir les mêmes besoins que ceux figurant dans son plan d’aide.

● Les I et III introduisent cette disposition dans le code de l’action sociale et des familles respectivement aux articles L. 232-4, relatif à la détermination du montant de la participation du bénéficiaire de l’allocation personnalisée d’autonomie, et L. 245-6, relatif à la détermination du montant de la prestation de compensation du handicap et à la prise en compte des ressources du bénéficiaire.

Les modalités selon lesquelles les indemnités provisionnelles, les indemnités versées sous forme de capital ainsi que les indemnités reçues en cours de droit seront déduites du montant de la PCH ou de l’APA devront être précisées par voie réglementaire.

● Les II et IV insèrent, à la suite des articles L. 232-4 et L. 245-6 du code de l’action sociale et des familles, deux nouveaux articles L. 232-4-1 et L. 245-6-1 afin que, dans le champ respectif de l’APA ou de la PCH, le bénéficiaire de chaque prestation soit tenu d’informer le département de toute indemnisation en réparation d’un dommage corporel et de toute modification de son montant. Ces mêmes articles imposent à l’assureur ou au fonds d’indemnisation ayant versé ladite indemnisation de mettre à disposition du département les informations nécessaires à sa déduction du montant de l’APA ou de la PCH.

● Les V, VI et VII du présent article modifient les articles 706-9 du code de procédure pénale, L. 1142-14 du code de la santé publique, et 53 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 pour exclure l’APA et la PCH des indemnités de toute nature ou à recevoir dont le FGTI, l’Oniam et le Fiva peuvent tenir compte pour fixer le montant de l’indemnisation en réparation d’un dommage corporel.

● Le VIII ajoute que les dispositions de l’article 38 ne s’appliqueront qu’aux demandes d’APA et de PCH déposées à compter d’une date déterminée par décret, et au plus tard le 1er janvier 2027.

L’effet du dispositif sur les bénéficiaires

Selon l’étude d’impact associée à l’article 38 ([719]), le dispositif aura pour effet d’empêcher les nouveaux bénéficiaires de l’APA et de la PCH de cumuler ces prestations avec l’indemnisation obtenue, le cas échéant, au titre de la responsabilité d’un tiers.

L’économie potentielle que représente cette mesure pour la branche autonomie et les départements ne peut, selon l’étude d’impact, être estimée de manière fiable en l’absence de données sur le nombre de bénéficiaires de l’APA à domicile et de la PCH dans cette situation.

Pour calculer cette estimation, l’étude d’impact suppose que 1,5 % des bénéficiaires de la PCH, et 0,5 % des bénéficiaires de l’APA seraient concernés. Au regard du nombre de nouveaux bénéficiaires annuels, soit 230 000 personnes pour l’APA et 30 000 personnes pour la PCH, et des montants moyens annuels attribués par bénéficiaire, soit 5 119 euros pour l’APA et 7 362 euros pour la PCH, l’économie générée s’élèverait, au total, à 9,2 millions d’euros lors de la première année de mise en œuvre, et à 27,8 millions d’euros par an à compter de l’année N+2. Cela représenterait chaque année 10,1 millions d’euros pour la branche autonomie et 17,7 millions d’euros pour les départements.

Le rapporteur thématique s’oppose vivement au dispositif proposé à l’article 38 pour des raisons sociales, juridiques et morales.

Les économies budgétaires qui sous-tendent cet article sont dérisoires, avec une cible de 28 millions d’euros, soit moins de 0,004% des dépenses de la sécurité sociale. En revanche, ces mêmes économies seront coûteuses pour les personnes handicapées ou en perte d’autonomie pourtant déjà structurellement plus précaires que la population générale : elles sont source de paupérisation, en dégradant leur niveau de vie, au risque que des milliers d’entre eux et d’entre elles sont susceptibles de basculer sous le seuil de pauvreté, voire dans l’indigence en fonction de leurs charges parallèles. Il s’agit donc d’un dispositif éminemment antiredistributif.

En outre, ce dispositif témoigne d’une confusion entre indemnisation d’un préjudice et compensation d’un manque. Mettre sur le même plan une indemnité perçue en réparation d’un préjudice subi et une prestation sociale destinée à répondre à un besoin, c’est aller à l’encontre du principe de solidarité nationale qui soutient l’APA et la PCH, et du principe d’un plan global d’aide et d’accompagnement des personnes bénéficiaires. Cela conduira à mêler des situations hétérogènes et réduire les revenus de la population de manière incompréhensible pour les individus bénéficiaires.

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Article 39 Améliorer la reconnaissance des maladies professionnelles

lA DIFFICILE RECONNAISSANCE DES MALADIES PROFESSIONNELLES et ses consÉquences sur l’Équilibre financier de la branche accidents du travail et maladies professionnelles

la coexistence de deux dÉfinitions de la maladie professionnelle

● Aux termes de l’article L. 461-1 du code de la sécurité sociale, une maladie d’origine professionnelle est définie, s’agissant du régime général comme une maladie « essentiellement et directement causée par le travail habituel de la victime ». Ce lien de causalité peut être déduit de plusieurs manières.

En premier lieu, il peut être présumé au moyen de l’appartenance de la pathologie en question au tableau de maladies professionnelles. Il s’agira alors d’une reconnaissance au titre de la procédure dite « principale » ([720]), fondée sur l’analyse de plusieurs critères :

– en premier lieu, la nature même de la pathologie ([721]) ;

– ensuite les conditions dans lesquelles son diagnostic a été établi ;

– troisièmement, le délai dans lequel celle-ci a été prise en charge ;

– quatrièmement l’intensité de l’exposition à des facteurs qui en ont favorisé le développement.

Parallèlement à cette reconnaissance de droit commun est venue se superposer la procédure dite « complémentaire », fondée sur l’apport d’une preuve permettant d’établir un lien suffisamment fort entre l’exercice professionnel habituel et le développement de la maladie ([722]).

Cette apparition d’une procédure de reconnaissance « hors tableau » – par l’entrée en vigueur des dispositions de la loi n° 93-121 du 27 janvier 1993 – a été aidée par une intégration communautaire favorable à une législation plus souple en matière d’indemnisation et, surtout, par le constat partagé de la rigidité excessive de la seule procédure de reconnaissance au moyen des tableaux des maladies professionnelles ([723]).

Les maladies pouvant entrer dans le champ de la procédure complémentaire sont de deux ordres. Elles peuvent soit :

– appartenir au tableau des maladies professionnelles mais ne pas en remplir la totalité des conditions (d’exposition, de délai de prise en charge) permettant d’ouvrir un droit à indemnisation ([724]) ;

– ne pas relever de la catégorie des maladies professionnelles inscrites dans les tableaux, à la condition d’entraîner le décès de la victime ou une incapacité permanente supérieure à 25 % ([725]).

Dans les deux cas, l’assuré cherchant à obtenir une indemnisation au titre de la procédure complémentaire doit indiquer que la pathologie en question a été causée « directement » par son travail « habituel » ([726]).

Une condition supplémentaire vient à s’appliquer pour les maladies non inscrites au tableau des maladies professionnelles, l’assuré devant, au surplus de la condition de lien direct, prouver que la maladie a été « essentiellement » causée par son travail ([727]).

● Depuis la création du système de reconnaissance dit « complémentaire », le nombre de pathologies reconnues par ce biais a augmenté fortement, de l’ordre de 6 % en moyenne par an depuis une quinzaine d’années – s’agissant des maladies professionnelles reconnues au titre de « l’alinéa 6 » ([728]) – et de 27 % entre 2022 et 2023 s’agissant des maladies professionnelles reconnues au titre de « l’alinéa 7 » ([729]).

Au total, la procédure complémentaire a donné lieu à près de 11 000 avis favorables en 2023 ([730]). À titre de comparaison, les maladies professionnelles « en premier règlement » – c’est-à-dire nouvellement reconnues – représentent un total de 47 434 reconnaissances ([731]).

En termes d’accès, la procédure de reconnaissance complémentaire présente un taux d’avis favorable estimé entre 35 % et 40 % selon la modalité de reconnaissance (« alinéa 6 » ou « alinéa 7 ») ([732]).

UNe Sous-dÉclaration STRUCTURELLE DES MALADIES PROFESSIONNELLES

● Si la création d’une procédure complémentaire a pu améliorer sensiblement la reconnaissance des affections directement causées par le travail, la problématique d’une forte sous-déclaration demeure.

En ce sens, il convient de relever la spécificité des maladies professionnelles par rapport aux accidents du travail ([733]). En effet, si l’origine des accidents peut plus facilement être imputée à une activité professionnelle spécifique, tel n’est pas le cas pour les maladies, dans le développement desquelles peuvent intervenir plusieurs facteurs déliés de l’exercice professionnel (environnementaux ou d’hérédité notamment).

Dès lors, si le nombre de maladies professionnelles reconnues est en augmentation au cours des deux dernières années – sans toutefois avoir retrouvé son niveau pré-covid – il est nécessaire de relever la hausse, encore plus significative, du surcoût lié la sous-déclaration.

Une hausse de la reconnaissance des maladies professionnelles en premier rÈglement aprÈs 2022

Source : Direction des risques professionnels de l’assurance maladie, Rapport annuel 2023, « Éléments statistiques et financiers », 13 décembre 2024, p. 133.

Sur ce point précis, le rapport rendu en 2024 par la commission prévue à l’article L. 176-2 du code de la sécurité sociale indique une forte augmentation du montant du surcoût estimé la branche maladie, dont l’estimation atteint 2,0 à 3,7 milliards d’euros en 2024, contre 1,2 à 2,1 milliards d’euros trois ans auparavant ([734]).

À l’origine de cette tendance est observée l’action de trois facteurs déterminants. En premier lieu, l’augmentation de la prévalence des troubles musculo-squelettiques ([735]) et des coûts associés à leur prise en charge qui sont, in fine, supportés par la branche maladie en cas de sous-déclaration ([736]). En cumulé, ces deux éléments expliqueraient, à eux seuls, près de 70 % de l’augmentation de l’estimation du surcoût pour la branche maladie.

Parallèlement, la multiplication des situations de souffrance psychique liée au travail a amené la commission à élargir à cette catégorie de pathologies le champ de son évaluation, expliquant 16 % de la hausse de l’estimation, les autres facteurs relatifs à la démographie et au taux de recours demeurant résiduels ([737]).

Une nette hausse du coût associÉ À la sous-dÉclaration

Source : projet de loi d’approbation des comptes de la sécurité sociale de l’année 2024, Rapports d’évaluation des politiques de sécurité sociale : Annexe 1. Accidents du travail-maladies professionnelles, p. 33.

UNE PROCÉDURE D’indemnisation au titre de la maladie professionnelle marquÉe par une certaine complexitÉ

La procédure principale : des critères de reconnaissance parfois inadaptés causes de non-recours au droit

● La procédure dite « principale » de reconnaissance des maladies professionnelles pose, depuis la loi du 25 octobre 1919, une « présomption d’origine » professionnelle des pathologies inscrites aux tableaux prévus à cet effet. Ainsi, dans l’éventualité d’un diagnostic d’une maladie professionnelle listée par un tableau :

– l’assuré se voit délivrer un certificat par son médecin qu’il devra adresser par courriel postal à sa caisse primaire d’assurance maladie complété d’une demande de déclaration de maladie professionnelle ;

– la demande sera alors traitée par l’échelon local du service médical de la Cpam en coordination avec les services administratifs de la caisse dans un délai de 120 jours à compter de la réception du dossier complet ;

– dans le cadre de l’action du service médical, chargé d’apprécier la validité du certificat médical au regard des dispositions du tableau concerné, celui-ci devra rendre son avis dans un délai maximal de dix jours, éventuellement étendu à quarante jours en cas de demande d’examens complémentaires ([738]).

● En l’état du droit, la procédure principale intègre près de 121 tableaux pour le seul régime général dont certains n’ont pas fait l’objet d’une mise à jour depuis plus de vingt ans.

Ainsi, le tableau n° 2 portant sur les maladies professionnelles causées par le mercure et ses composés a été créé le 27 octobre 1919 et sa dernière mise à jour a été effectuée le 11 février 2003.

Or, pour chaque tableau sont généralement indiqués non seulement la pathologie concernée mais également le délai dans lequel la pathologie doit être prise en charge, les travaux professionnels susceptibles de l’avoir causée ou encore les modalités de diagnostic qui ont permis d’établir son développement ([739]).

En conséquence, une actualisation tardive des tableaux – du fait de modalités de négociation parfois longues avec les acteurs et partenaires sociaux des secteurs concernés – induit la persistance de prérequis de diagnostic inappropriés au regard de la couverture en équipements médicaux sur le territoire ([740]).

À l’occasion des auditions du rapporteur, la directrice des risques professionnels de la Caisse nationale de l’assurance maladie a ainsi relevé l’existence de telles situations pour les tendinopathies qui, en l’état de rédaction des tableaux, doivent être diagnostiquées au moyen d’une imagerie par résonance magnétique (IRM) alors qu’un scanner pourrait être tout aussi efficace et bien plus accessible ([741]).

Des limites similaires ont été observées s’agissant du diagnostic de maladies professionnelles relevant du tableau n° 69 relatif aux « affections provoquées par les vibrations et les chocs transmis ».

La procédure complémentaire : un allongement des délais de traitement des déclarations

Articulées autour des comités régionaux de reconnaissance des maladies professionnelles, les procédures complémentaires sont aujourd’hui confrontées à une hausse significative de leurs délais de traitement des demandes, particulièrement du fait de l’augmentation des recours contentieux et de la difficulté à recruter des médecins conseils pour l’assurance maladie ([742]). Pour l’année 2024 ce délai a été estimé à 108 jours de moyenne et ce pour le seul bénéfice d’une première instruction dans le résultat peut, comme toute décision faisant grief, donner lieu à un recours amiable et/ou contentieux.

Une procÉdure de reconnaissance des maladies professionnelles complexe qui alimente le non-recours

Source : Cour des comptes, La reconnaissance des maladies professionnelles, p. 73.

le droit proposÉ

FACILITER LE RECOURS À La « procÉdure principale » en actualisant les conditions de diagnostic des maladies professionnelles

● Le 1° du I du présent article modifie l’article L. 461-1 du code de la sécurité sociale afin d’harmoniser les conditions d’établissement des diagnostics des maladies professionnelles relevant des 121 tableaux existants actuellement pour le régime général ([743]). À cet effet, il propose de renvoyer à un décret en Conseil d’État la détermination des « modalités générales d’établissement du diagnostic de ces maladies ».

Ce renvoi à un décret présente, aux termes de l’annexe 9 du présent projet de loi de financement, plusieurs avantages :

– en premier lieu, il permettra d’assurer que les modalités de diagnostic des maladies professionnelles sont conformes aux recommandations des bonnes pratiques formulées par la Haute Autorité de santé, ce qui n’est pas le cas en l’état de rédaction de certains tableaux ([744]) ;

– parallèlement, il contribuera à limiter le risque contentieux en cas de rejet d’une demande d’indemnisation et ce dans la mesure où la rédaction du décret permettra de préciser que les modalités de diagnostic doivent être conformes aux recommandations des sociétés savantes ([745]) ;

– enfin, il permettra de renforcer le recours des assurés à la procédure principale d’indemnisation en simplifiant les critères de diagnostic et en les adaptant à la réalité des différents plateaux techniques médicaux sur le territoire ([746]).

Les conditions d’entrée en vigueur de la présente disposition feront l’objet d’un décret. À défaut, elles seront applicables au plus tard le 30 septembre 2026.

Établir une gradation dans les procÉdures complÉmentaires de reconnaissance des maladies professionnelles

● Le 2° du I du même article prévoit également, pour les maladies professionnelles relevant des tableaux mais n’en remplissant pas l’intégralité des critères – soit la procédure complémentaire relevant de l’alinéa 6 de l’article L. 461-1 du code de la sécurité sociale – que la reconnaissance du caractère professionnel de la maladie soit réalisée à partir d’un avis contraignant d’un médecin conseil.

Cette disposition s’inscrit en miroir du 4° du même article qui supprime, en vue de la reconnaissance d’une maladie au titre de l’alinéa 6, l’obligation de saisine du comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP) par la caisse auprès de laquelle est introduite la demande.

En définitive, si la disposition venait à entrer en vigueur, les assurés demandant la reconnaissance d’une maladie professionnelle inscrite au tableau mais n’en remplissant pas l’intégralité des critères verraient leur délai de traitement réduit, une simple consultation d’un médecin conseil se substituant à la procédure, plus lourde, de saisine du CRRMP, dont les compétences en matière médicale font d’ailleurs l’objet de critiques régulières.

En outre, le maintien de la procédure de renvoi au comité régional des seuls « dossiers en alinéa 7 plus complexes » – c’est-à-dire bénéficiant d’une plus faible présomption quant à l’origine professionnelle de la maladie ([747]) – permettrait, d’après les analyses annexées au présent projet de loi de financement ([748]), une réduction de la durée du traitement des demandes ainsi qu’une amélioration des conditions de leur évaluation, diminuant ainsi les risques de disparités territoriales relevés par la Cour des comptes dans son rapport de 2025 ([749]).

L’annexe 9 du présent projet de loi de financement précise, par ailleurs, que la question de l’harmonisation des décisions rendues par les CRRMP sera traitée dans le cadre de la modification, par voie réglementaire, de la procédure précontentieuse qui associera un comité national de reconnaissance des maladies professionnelles aux travaux des commissions de recours, afin de renforcer l’expertise scientifique des décisions rendues et de limiter les différences de traitement entre les caisses ([750]).

Concernant la date d’entrée en vigueur des dispositions prévues au 2° et au 4°, celles-ci feront l’objet d’un décret ou, à défaut, seront applicables au plus tard le 1er janvier 2027 ([751]).

● Enfin, le 3° du I du présent article entend harmoniser la procédure de reconnaissance des maladies professionnelles au titre de l’alinéa 7 (dites « hors tableaux ») avec les dispositions issues de l’article 90 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2025.

En effet, celui-ci a créé un cadre spécifique d’indemnisation en cas d’incapacité permanente résultant d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle. Induite par le revirement de jurisprudence de la Cour de cassation en 2023 ([752]), la disposition adoptée en LFSS 2025 a inscrit dans la loi l’obligation de tenir compte du critère d’indemnisation de l’incapacité permanente fonctionnelle – soit les dommages corporels et psychiques propres éprouvés par la personne dans sa vie personnelle à la suite de l’accident ([753]) – dans le calcul de l’indemnisation de l’incapacité permanente. Cette dimension fonctionnelle de l’incapacité est déterminée à partir des « atteintes persistant après consolidation et qui relèvent du déficit fonctionnel permanent » ([754]) et vient s’ajouter à l’indemnisation de droit commun prévue pour l’incapacité permanente professionnelle ([755]).

Dans son rapport remis au mois de juillet 2025, la Cour des comptes relevait que le dispositif de calcul de l’indemnisation de l’incapacité permanente au titre des AT-MP n’était pas, en l’état, abouti. Celui-ci devait tenir compte :

– d’un nouveau barème « indicatif d’incapacité professionnelle des accidents du travail et des maladies professionnelles » en complément de celui de droit commun ([756]) ;

– d’un barème indicatif spécifique à la définition du taux de l’incapacité permanente fonctionnelle.

(1) Annexe I à l’article R. 434-32 du code de la sécurité sociale.

(2) Cour des comptes, « La reconnaissance des maladies professionnelles », exercices 2020 et suivants, 2 juillet 2025, p. 37.

● Dès lors, le 3° du I entend réaliser une coordination vis-à-vis de ces dispositions en substituant au critère d’incapacité permanente existant dans le cadre d’une reconnaissance d’une maladie professionnelle au titre de l’alinéa 7, celui de l’incapacité permanente professionnelle au sens de l’article L. 434-1-A du code de la sécurité sociale.

Ainsi, en cas d’entrée en vigueur de la disposition, un assuré souhaitant voir reconnue d’origine professionnelle sa maladie devra, lorsque celle-ci n’est pas désignée dans un tableau de maladies professionnelles :

– toujours indiquer que la pathologie en question a été causée « essentiellement et directement » par son travail « habituel » ;

– en revanche, il ne sera plus tenu de justifier d’une incapacité permanente, au sens de l’article L. 434-2 du code de la sécurité sociale, d’un taux supérieur à 25 % ([757]) mais bien d’une incapacité permanente professionnelle, au sens de l’article L. 434-1-A du code de la sécurité sociale.

Sur ce second critère, une attention particulière devra être portée à l’évolution du taux d’incapacité qui sera applicable afin de déterminer si le cadre de reconnaissance des maladies professionnelles au titre de l’alinéa 7, tend à s’assouplir ou au contraire à se durcir ([758]). À cet égard, le II du présent article prévoit une date d’entrée en vigueur des dispositions mentionnées au 3° identique à celles du I de l’article 90 de la LFSS 2025 qui portaient création de l’incapacité permanente professionnelle. Celle-ci peut intervenir au plus tard le 1er juin 2026.

l’IMPACT ANTICIPÉ DE LA MESURE

● L’annexe 9 du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale prévoit, en cas d’entrée en vigueur des dispositions du présent article, un surcoût de 17 millions d’euros par an sur la période 2027-2029 ([759]).

Celui-ci est obtenu du fait d’une hausse des taux de reconnaissance des maladies professionnelles – principalement celles relevant du tableau n° 59 – permise par la réforme de la procédure dite principale et qui génère ainsi un surcoût de 18,7 millions d’euros pour la branche. Parallèlement, une économie d’un montant de 1,7 million d’euros réalisée à partir d’un « gain sur les frais de gestion administrative » est anticipée au titre des dispositions relevant de la réforme du système complémentaire.

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Article 40 Étendre le bénéfice du capital décès aux ayants droit des non-salariés agricoles décédés à compter du 1er janvier 2026 à la suite d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle

uN rÉgime de protection sociale des professions agricoles aux modalitÉs de couverture hétérogènes a fortiori s’agissant du risque « Accidents du travail »

Une protection sociale des mÉtiers agricoles qui se complexifie du fait des changements des pratiques professionnelles

● Le régime agricole de la sécurité sociale s’est, de façon historique, constitué parallèlement au régime général, dans la lignée de l’action conduite par les organes mutualistes au début du XXe siècle ([760]).

En effet, les spécificités du métier d’agriculteur – de pénibilité liée au travail de la terre ou aux variations climatiques affectant la production – ont poussé à la naissance des premières assurances sociales, bien avant le régime général de la sécurité sociale.

À ce jour, la Mutualité sociale agricole (MSA) constitue le deuxième régime obligatoire de base de sécurité sociale (Robss) en termes de ressortissants ([761]). La protection sociale qu’elle offre au moyen de la Caisse centrale de la mutualité sociale agricole (CCMSA) et de son réseau territorial couvre l’ensemble des publics, salariés et non-salariés, qui relèvent de deux régimes distincts.

C’est pour cette raison que l’organisation de la protection des principaux risques sociaux dans le monde agricole est fortement affectée par les mutations du modèle agricole français.

Ainsi que le rappelait la Cour des comptes en 2023 : « le modèle prépondérant aujourd’hui repose sur une combinaison entre travail familial, salarié et prestations externes » ([762]). Le recours croissant au salariat en lieu et place de la main d’œuvre familiale et la concentration des effectifs ([763]) au sein d’un nombre réduit d’exploitations posent, en effet, de multiples défis pour le régime agricole de protection sociale, lui-même édifié dans un contexte historique marqué par un « modèle d’exploitation agricole familiale » ([764]).

● Le premier de ces défis est d’ordre démographique, dans la mesure où la population active agricole diminue. Au cours des vingt dernières années le nombre d’exploitants agricoles a fortement réduit, de 764 000 à 496 000 ([765]).

Cette tendance risque de s’amplifier à mesure que le vieillissement de la population active agricole s’accentue, l’âge moyen d’un agriculteur s’établissant à 51,5 ans en 2020 et les exploitants de 55 ans représentant plus de 43 % de la population active agricole ([766]). En s’appuyant sur la dynamique de diminution du nombre d’exploitations depuis 1975, l’Institut national de la statistique et des études économiques (Insee) anticipe une diminution supplémentaire de plus de 30 % du nombre d’exploitants agricoles à horizon 2035 ([767]).

PROJECTION rÉalisÉe par l’INSEE de l’Évolution du nombre d’exploitations agricoles à L’horizon 2035

Source : Insee, « Transformations de l’agriculture et des consommations alimentaires », Insee Références, Édition 2024, p. 23.

ÉVOLUTION PROJETÉE DU NOMBRE D’ACTIFS NON-SALARIÉS AGRICOLES

À L’horizon 2030

Source : Cour des comptes, « La mutualité sociale agricole », rapport public thématique, p. 41 (mai 2020).

● Ensuite, la superposition des activités des agriculteurs et l’élargissement de la main-d’œuvre à un salariat, temporaire ou permanent, posent de nombreuses difficultés opérationnelles et statutaires de prise en charge des agriculteurs.

En effet, la coexistence de deux régimes, salarié et non-salarié, au sein du régime agricole conduit à une certaine hétérogénéité de la couverture, complexifiée d’autant plus que les situations de pluriactivité se multiplient et que la part du salariat augmente. À ce jour, un agriculteur sur cinq est considéré comme biactif, c’est-à-dire qu’il exerce une fonction généralement salariée par ailleurs ([768]).

lA DÉCOMPOSITION DE LA MAIN D’œuvre AGRICOLE SELON LE TYPE de culture D’EXPLOITATION CONSIDÉrÉ

Source : Cour des comptes, « La mutualité sociale agricole », rapport public thématique, p. 25 (mai 2020).

En conséquence, le nombre d’assurés dits « polypensionnés », c’est-à-dire relevant à la fois de la protection sociale des salariés et des non-salariés agricoles, croît sensiblement, posant des difficultés d’harmonisation de la couverture des différents régimes ([769]).

● Le total des dépenses du régime agricole s’élève à 33 milliards d’euros en 2024, constituées, à hauteur de 88 %, de prestations versées ([770]).

Si les dépenses de retraites et de veuvage représentent le premier poste de dépenses, à hauteur de 14,2 milliards d’euros (en hausse de 4,9 % par rapport à l’année précédente), celles relatives à la catégorie « maladie, maternité, invalidité, décès, indemnités journalières paternité et indemnités journalières Amexa » s’élèvent à près de 11,1 milliards d’euros (en diminution de 2,2 % par rapport à 2023) ([771]).

Les recettes perçues au bénéfice du régime social agricole proviennent, pour un tiers, du financement dit « professionnel », qui regroupe les cotisations patronales ([772]) (9,7 milliards d’euros) et la part affectée de contribution sociale généralisée (CSG) au financement du régime (1,6 milliard d’euros) ([773]).

En complément, les différents transferts des régimes de sécurité sociale s’élèvent à 14 milliards d’euros (dont 7,0 milliards d’euros au titre des contributions du régime général pour transferts d’équilibre) ([774]). Les impôts et taxes affectés, hors CSG, au régime agricole représentent, quant à eux, seulement 4,8 milliards d’euros ([775]).

Concernant le risque « accidents du travail et maladies professionnelles », les métiers agricoles sont marqués par Une sinistralitÉ particulièrement forte

Les métiers agricoles sont, de façon historique, marqués par une exposition particulière aux risques sociaux et notamment aux accidents de travail et aux maladies professionnelles. Cette exposition varie selon les sous-secteurs d’activité, les statuts des professionnels, leur âge et leur sexe ([776]).

● Ainsi, en 2024, près de 53 571 accidents de travail et maladies professionnelles ont été déclarés pour les non-salariés et 16 656 pour les salariés agricoles ([777]). Compte tenu de la difficulté de lier le développement d’une maladie à un exercice professionnel particulier, il y a lieu de considérer cette statistique comme un minimum du fait des risques de sous-déclaration.

Toutes catégories confondues ([778]), la majorité des AT-MP est constituée d’accidents du travail proprement dits (dans plus de 87 % des cas), les accidents de trajet et les maladies professionnelles stricto sensu représentant chacun moins de 10 % des déclarations ([779]).

Les secteurs les plus « accidentogènes », déterminés sur la base d’une analyse du nombre d’accidents du travail entraînant un arrêt, regroupent les catégories suivantes : « entreprises de jardin, pays, reboisement », « cultures spécialisées », « viticulture », « culture et élevage non spécialisés » ([780]).

● En matière de gravité, une diminution de la fréquence des accidents du travail graves non mortels est observée depuis 2018 bien que dans de faibles proportions (1). Toutefois, l’indice de gravité varie sensiblement à la hausse à mesure que le travailleur agricole – salarié comme non-salarié – vieillit ([781]). Ainsi, la proportion des accidents du travail considérés comme graves est de 18,8 % pour les travailleurs âgés de plus de 60 ans contre 8,6 % pour les moins de 60 ans ([782]). Cette tendance est particulièrement préoccupante au regard du vieillissement de la population active du secteur agricole.

Plus spécifiquement sur la mortalité liée à l’activité professionnelle, le secteur agricole présente :

– un nombre moyen de 65 décès liés à l’activité professionnelle, dont 49 accidents du travail et 16 accidents de trajet ([783]) ;

– plus de 3 000 maladies professionnelles, dont plus de 15 % ne relèvent pas de la catégorie des troubles musculo-squelettiques ([784]).

● L’indemnisation liée aux sinistres « accidents du travail – maladies professionnelles » du régime social agricole représente une dépense de l’ordre de 700 millions d’euros, dont 100 millions d’euros au titre de l’indemnisation des non-salariés agricoles et 600 millions d’euros au titre de l’indemnisation des salariés ([785]). Toutefois, le régime est, au titre de l’année 2024, excédentaire à hauteur de 36,4 millions d’euros pour cette branche ([786]).

AU-DELÀ DES SEULS RISQUES PROFESSIONNELS, les agriculteurs présentent une vulnérabilité particulière au risque de suicide

En sus des risques professionnels stricto sensu, les professions agricoles et particulièrement les exploitants sont vulnérables au risque de suicide.

Ainsi, en moyenne en France un agriculteur se suicide tous les deux jours et les assurés du régime agricole présentent un risque de suicide accru de 43 % par rapport aux assurés de l’ensemble des régimes de sécurité sociale ([787]).

Cette situation est évidemment ancienne – depuis près d’un demi-siècle ([788]) – mais également multifactorielle. En effet, les éléments explicatifs des tentatives de suicide relèvent tout à la fois du champ professionnel et de l’intime des personnes.

Sur ce point, un rapport d’information du Sénat recensait différents facteurs parmi lesquels la faiblesse du revenu agricole amenant à des situations de surendettement, un sentiment d’isolement prononcé, une absence de reconnaissance de l’engagement professionnel agricole ([789]).

En réponse à cette situation le régime de protection sociale agricole a été amené à évoluer afin de couvrir les foyers confrontés à un risque qui s’inscrit à l’interstice entre pratique professionnelle et accident de la vie privée.

Une Évolution Favorable du cadre d’INDEMNISATION en cas de dÉcÈs liÉ À un accident de la vie privÉe À partir de la loi de financement pour la sÉcuritÉ sociale pour 2022

Une prise en charge des frais liÉs au décès d’un ressortissant du rÉgime agricole particulièrement restreinte avant 2022

Une reconnaissance de l’accident de travail et de la maladie professionnelle harmonisée entre le régime général et le régime agricole

● Si le régime général de la sécurité sociale et le régime agricole présentent des définitions quasiment identiques s’agissant des accidents de travail et des maladies professionnelles, le régime d’indemnisation – et notamment pour ce qui relève de l’attribution du « capital décès » – demeure, quant à lui, hétérogène.

● Ainsi, un accident de travail peut être défini, pour chacun des régimes, comme :

– un accident survenu par le fait ou à l’occasion du travail de toute personne affiliée au régime de sécurité sociale dont il relève ;

– un accident de trajet constaté selon des critères spécifiques liés au lieu de départ du trajet, au parcours, au motif du trajet ainsi qu’au lieu d’arrivée.

● Pour les maladies professionnelles, celles-ci doivent, pour être reconnues comme telles, remplir les conditions suivantes :

– appartenir au tableau des maladies professionnelles et être contractées dans les conditions prévues par le même tableau ([790]) ;

– en cas d’appartenance au tableau des maladies professionnelles mais en l’absence du respect de l’ensemble des critères d’exposition ou de délai de prise en charge, être directement causées par le travail habituel de la victime ;

– en cas de non-appartenance au tableau susmentionné, être causées essentiellement et directement par le travail habituel de la victime et entraîner son décès ou une incapacité de travail d’un certain niveau.

Toutefois des modalités d’indemnisation au titre du « capital décès » qui diffèrent largement au sein du régime agricole

● Le « capital décès » peut être défini comme « un montant forfaitaire » déterminé par décret ([791]) et payé par le régime de l’assuré décédé à ses ayants droits – conjoint, concubin, personne liée par un pacte civil de solidarité, enfants ou ascendants ([792]) – quand l’assuré décédé remplit au moins l’une des conditions suivantes ([793]) :

– d’exercice d’une activité salariée au moins trois mois avant son décès ;

– de perception d’au moins l’une des allocations mentionnées au premier alinéa de l’article L. 311-5 du code de la sécurité sociale avant son décès ;

– de bénéfice d’une pension d’invalidité avant son décès ;

– de bénéfice d’une rente dite « AT-MP » avant son décès ([794]).

Le « capital décès » peut être attribué au bénéfice des ayants droit des ressortissants du régime général dans le cas d’un décès faisant suite à un accident de la vie privée, à un accident de travail ou à une maladie professionnelle ([795]).

En effet, le critère de bénéfice d’une rente AT-MP permet d’ouvrir le droit au « capital décès » aux ayants droits d’un assuré décédé et dont le décès aurait pu survenir des suites d’un accident de travail ou d’une maladie professionnelle.

Parallèlement, les conditions d’exercice salarié et de perception d’allocation notamment permettent d’assurer la possibilité de bénéficier du « capital décès » y compris lorsque ce décès fait suite à un accident de la vie privée.

Il n’est donc pas nécessaire, dans un cas comme dans l’autre, pour un ayant droit d’un assuré du régime général d’apporter une preuve quelconque quant à la nature du décès pour pouvoir bénéficier de ce « capital ». Celui-ci a, d’ailleurs, moins vocation à indemniser le foyer de la perte de l’assuré qu’à le préserver de la baisse de revenus ainsi causée.

● Si cette disposition du régime général de la sécurité sociale est appliquée de façon identique pour les salariés agricoles, qui bénéficient du « capital décès » en leur qualité de salarié ([796]), il en va différemment pour les travailleurs agricoles non-salariés.

En effet, ceux-ci bénéficient, au même titre que les ayants droit des salariés agricoles et de ceux des ressortissants du régime général, de la prise en charge des « frais funéraires » en cas de décès ([797]).

En outre, ils peuvent également bénéficier d’une rente versée en cas de décès faisant suite à un accident du travail ou à une maladie professionnelle, dans les conditions prévues par l’article L. 752-7 du code rural et de la pêche maritime ([798]).

Toutefois, à raison même de leur statut qui n’entre pas dans le champ du salariat, les non-salariés agricoles ne peuvent faire bénéficier à leurs ayants droit de l’indemnité forfaitaire du « capital décès » dans l’éventualité de leur mort. Cette disposition était, avant 2022, valable de façon équivalente pour les décès liés à l’activité professionnelle comme pour ceux relevant de la vie privée.

uNE ÉVOLUTION FAVORABLE, À partir de 2022, au VERSEMENT DU CAPITAL DÉCÈs au profit des non-salariÉs agricoles pour les seuls dÉcès liÉs aux accidents de la vie privÉe

Une évolution législative s’inscrivant dans le cadre du plan de lutte du Gouvernement contre le suicide des exploitants agricoles

● Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022, dans sa version initiale déposée sur le bureau de l’Assemblée nationale, prévoyait par une modification de l’article L. 752-7 du code rural et de la pêche maritime une évolution des conditions d’attribution de la rente versée aux ayants droit des chefs d’exploitation en cas d’un décès faisant suite à un accident du travail ou à une maladie professionnelle.

Plus précisément, l’article 48 visait, dans un souci d’égalité de traitement, à étendre le bénéfice de cette rente à l’ensemble des non-salariés agricoles (collaborateurs d’exploitations, aides familiaux notamment) ([799]).

Au cours des débats au Sénat, un amendement présenté notamment par Mme Françoise Férat et des membres du groupe Union Centriste a permis d’élargir le bénéfice du « capital décès » aux ayants-droit des non-salariés confrontés à un décès résultant d’un accident de la vie privée ([800]).

Applicable à compter du 1er janvier 2022, cette disposition avait vocation à traduire les ambitions de la feuille de route du Gouvernement « Prévention du mal-être et accompagnement des agriculteurs en difficulté » et notamment son volet d’accompagnement des familles d’agriculteurs suicidés.

● De façon opérationnelle, ce « capital décès » peut être versé – depuis 2022 – aux ayants droit sous réserve des conditions suivantes :

– le ressortissant décédé est un chef d’exploitation et d’entreprise, un aide familial, un associé d’exploitation ou un collaborateur d’exploitation ;

– le décès résulte d’un accident de la vie privée ;

– l’assuré est affilié au régime depuis au moins un an ([801]).

● Concernant la répartition du versement du « capital » entre les ayants droit, une règle de priorité s’applique. Les personnes étant à la charge « effective, totale et permanente de l’assuré » bénéficient ainsi de son versement en première intention. À défaut ou en l’absence de déclaration de priorité dans un délai de deux mois à compter de la réception des informations relatives à l’attribution du « capital décès », le conjoint survivant ou le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou, en l’absence, les descendants et ascendants sont destinataires du versement ([802]).

Dans l’hypothèse de l’existence de bénéficiaires de rangs équivalents, le « capital » est réparti entre ces mêmes bénéficiaires à parts égales ([803]).

● Enfin, le « capital décès » bénéficie d’une protection juridique particulière en ce qu’il est incessible et insaisissable sauf afin de payer les arriérés de pensions alimentaires ou en cas de fraude ([804]).

Un cadre d’indemnisation du risque « décès » qui gagnerait, néanmoins, à être pleinement harmonisé

● La loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale pour 2022 a permis, selon votre rapporteur, une avancée notable dans la couverture des familles de non-salariés décédés des suites d’un accident de la vie privée.

Toutefois, dans l’hypothèse d’un décès faisant suite à un accident de travail ou à une maladie professionnelle, les ayants droit d’un travailleur agricole non-salarié ne bénéficieront que de l’indemnité de prise en charge des frais funéraires et de la rente versée à la suite du décès.

Leur assurance contre le risque décès sera donc « moins-disante » que celle des salariés agricoles et ce alors même que l’exposition aux risques professionnels des non-salariés peut être considérée, a minima, comme équivalente à celle des autres travailleurs agricoles.

La persistance de cette inégalité de traitement plaide donc en faveur d’une évolution des conditions de l’attribution du « capital décès » aux ayants droit d’un assuré dont le décès serait intervenu à la suite d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle. Cet alignement sur le droit existant pour les assurés salariés – qu’ils relèvent du régime général ou agricole – semble d’autant plus nécessaire que les critères de déclaration des accidents de travail et des maladies professionnelles sont harmonisés entre les régimes (voir supra.).

Le droit proposÉ : Un ALIGNEMENT COMPLET des conditions de bÉnÉfice du « capital dÉcÈs » des non-salariÉs agricoles sur le rÉgime des salariÉs

● L’article 40 du présent projet de loi propose donc un alignement des conditions d’attribution du « capital décès » des non-salariés agricoles sur celles des salariés agricoles.

Son I élargit par conséquent, le bénéfice de ce montant forfaitaire aux ayants droit des travailleurs agricoles décédés – salariés comme non-salariés – et ce quelles que soient les circonstances du décès.

Plus précisément, il complète le premier alinéa de l’article L. 732-9-1 du code rural et de la pêche maritime afin d’intégrer la condition de décès des suites « d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle » dans les critères d’indemnisation.

Le II indique que cette disposition s’applique pour l’ensemble des décès survenus « à compter du 1er janvier 2026 », soit la date d’entrée en vigueur théorique du présent projet de loi.

● Concernant les collectivités d’outre-mer et bien qu’elles ne soient concernées que de façon marginale par le « risque décès » des professionnels agricoles, la mesure trouvera à s’appliquer aux collectivités qui suivent ([805]) :

– Guadeloupe, Guyane, Martinique, La Réunion ;

– Mayotte ;

– Saint-Martin et Saint-Barthélemy.

● S’agissant du coût de la mesure, l’annexe 9 du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale anticipe un coût de l’ordre de 400 000 euros par an entre 2026 et 2029, soit un total de 1,6 million d’euros sur la période ([806]).

Cette hypothèse est fondée sur un nombre d’environ cent décès faisant suite à un accident de travail ou à une maladie professionnelle, soit la moyenne des décès constatés par la CCMSA pour les seuls accidents de travail ou de trajet.

En reprenant l’hypothèse d’un montant du « capital décès » pour les accidents de la vie privée fixé à 3 977 euros, le surcoût annuel correspond bien à 400 000 euros ([807]).

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Article 41 Optimiser le recouvrement des pensions alimentaires

Le droit existant

La crÉation du service public des pensions alimentaires

Chaque année, en France, environ 3 % des personnes mariées, pacsées ou en union libre se séparent ([808]). Les ruptures d’union peuvent entraîner des pertes matérielles et financières et faire basculer certaines personnes dans la pauvreté, à la suite de l’arrêt de la mutualisation des revenus au sein du couple et de la perte des économies d’échelle liées à la vie en commun, la charge des enfants constituant un facteur aggravant de la fragilité financière des ménages séparés. Le bon versement des pensions alimentaires constitue alors un enjeu majeur pour garantir à ces ménages, et en particulier aux femmes, un niveau de vie suffisant à l’entretien et à l’éducation des enfants.

Évolution du niveau de vie médian selon le sexe et le type de sÉparation

Source : Insee, « Après une séparation, les femmes subissent une perte financière plus élevée que les hommes », Insee Analyses Provence-Alpes-Côte d’Azur, n° 130, mai 2024.

Pour répondre à la problématique des impayés de pensions alimentaires, qui peuvent gravement fragiliser la situation financière du parent ayant la charge des enfants après une séparation, les pouvoirs publics ont progressivement construit un service public des pensions alimentaires.

La consolidation progressive du service public de l’intermédiation financière des pensions alimentaires

Le paiement des pensions alimentaires est un enjeu ancien qui a trouvé une réponse, en termes de politiques publiques, relativement récente. Si, dès 1984, les organismes débiteurs des prestations familiales sont habilités à apporter leur aide au recouvrement des créances dues au titre de l’entretien d’enfants, il faut attendre 2014 pour qu’une garantie contre les impayés de pensions alimentaires (Gipa) soit expérimentée. Cette dernière, généralisée en 2016 ([809]), a permis d’étendre les possibilités de recouvrement par paiement direct et de réduire le nombre de mois de défaillance du débiteur avant que le créancier ne puisse bénéficier de l’allocation de soutien familial.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 ([810]) a ensuite créé l’Agence de recouvrement des impayés de pensions alimentaires (Aripa) et supprimé l’obligation, pour le parent créancier, de présenter la preuve qu’il a lui-même engagé une procédure de recouvrement, le plus souvent par l’intermédiaire d’un huissier. Les missions de l’Aripa sont alors :

– le recouvrement des impayés de pensions alimentaires ;

– le soutien aux parents isolés, en versant notamment l’allocation de soutien familial ;

– l’intermédiation financière, sur décision du juge aux affaires familiales, en cas de violences ou de menaces exercées par le débiteur de la pension alimentaire à l’encontre du parent créancier ou des enfants ;

– l’information et l’accompagnement des parents séparés.

Suite à cette réforme, en dehors du cas particulier des violences conjugales, l’Aripa n’intervenait qu’en cas d’impayés de pensions alimentaires, sans pouvoir prévenir ces impayés. C’est la raison pour laquelle l’article 72 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 ([811]) a instauré un service public d’intermédiation financière des pensions alimentaires (Ifpa). Dans un premier temps, ce service a été proposé aux parents séparés depuis le 1er juin 2020, avant d’être élargi, à compter du 1er janvier 2021, à toutes les séparations, nouvelles ou antérieures à la création du dispositif. La mise en œuvre de l’intermédiation financière restait toutefois subordonnée à une demande de la part de l’un des parents.

L’article 100 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2022 ([812]) a finalement rendu automatique l’intermédiation financière des pensions alimentaires, qui devient la norme.

Le fonctionnement du service public d’intermédiation financière des pensions alimentaires

L’article 373-2-2 du code civil dispose qu’en cas de séparation des parents, la contribution à l’entretien et à l’éducation de l’enfant prend la forme d’une pension alimentaire versée par l’un des parents à l’autre, ou à la personne à laquelle l’enfant a été confié. L’intermédiation financière des pensions alimentaires par l’organisme débiteur des prestations familiales est automatiquement et systématiquement mise en place sauf :

– en cas de refus des deux parents ;

– à titre exceptionnel, lorsque le juge estime, par une décision spécialement motivée, que la situation de l’une des parties ou les modalités d’exécution de la contribution à l’entretien et à l’éducation de l’enfant sont incompatibles avec cette mise en place.

En application de l’article L. 582-1 du code de la sécurité sociale, les organismes débiteurs des prestations familiales sont chargés de l’intermédiation des pensions alimentaires. Les parents sont tenus de transmettre à la caisse d’allocations familiales (CAF) ou de mutualité sociale agricole (MSA) toutes les informations nécessaires à l’instruction et à la mise en œuvre de l’intermédiation financière, et de l’informer de tout changement de situation ayant des conséquences sur cette mise en œuvre. L’intermédiation financière emporte mandat du parent créancier au profit de la CAF ou de la MSA de procéder pour son compte au recouvrement des créances alimentaires. En cas de défaut de versement de tout ou partie de la créance alimentaire par le parent débiteur à la CAF ou à la MSA, la créance fait l’objet d’un recouvrement dès le premier impayé selon toutes procédures appropriées.

Lorsque l’un des parents se soustrait totalement ou en partie au versement d’une créance alimentaire, l’allocation de soutien familial (ASF) ou une allocation différentielle est versée à titre d’avance, à condition que le parent créancier remplisse les conditions d’attribution de l’ASF, et dans la limite du montant de cette allocation. L’organisme débiteur des prestations familiales est alors subrogé dans les droits du créancier pour assurer le recouvrement de la pension alimentaire ([813]). La demande de l’ASF en cas de non-paiement d’une créance alimentaire emporte par ailleurs mandat du créancier à l’Aripa pour recouvrer le surplus de la créance et les autres termes à échoir ([814]).

Le titulaire d’une créance alimentaire, s’il ne remplit pas les conditions d’attribution de l’allocation de soutien familial, bénéficie à sa demande de l’aide des organismes débiteurs de prestations familiales pour le recouvrement des termes échus, dans la limite de deux années à compter de la demande de recouvrement, et des termes à échoir ([815]).

Les diffÉrents dÉlais de prescription des actions en recouvrement des pensions alimentaires impayées

La procédure de paiement direct permet de recouvrer les pensions alimentaires impayées depuis au plus deux ans

Les pensions alimentaires sont prescriptibles dans un délai de cinq ans, selon le délai de droit commun applicable aux actions personnelles ou mobilières prévu à l’article 2224 du code civil. Une procédure de recouvrement amiable des pensions alimentaires impayées précède toujours toute procédure de recouvrement forcé. Parmi les procédures de recouvrement forcé, le paiement direct, qui permet de récupérer auprès d’un tiers (employeur ou banque du débiteur par exemple) le montant de la créance, est la procédure privilégiée.

● En application de l’article L. 213-1 du code des procédures civiles d’exécution, tout créancier d’une pension alimentaire peut se faire payer directement le montant de cette pension par les tiers débiteurs de sommes liquides et exigibles envers le débiteur de la pension. La demande de paiement direct vaut, sans autre procédure et par préférence à tous autres créanciers, attribution au bénéficiaire des sommes qui en font l’objet au fur et à mesure qu’elles deviennent exigibles ([816]).

La procédure de paiement direct est applicable aux termes à échoir de la pension alimentaire, ainsi qu’aux termes échus pour les six derniers mois avant la notification de la demande de paiement direct. Par dérogation, lorsque l’Aripa agit pour le compte du créancier d’une pension alimentaire, la procédure de paiement direct est applicable aux termes échus de la pension alimentaire dans la limite des vingt-quatre derniers mois avant la notification de la demande de paiement direct ([817]).

● En parallèle de la procédure de paiement direct, les créanciers de pensions alimentaires peuvent engager une procédure de recouvrement public. L’article 1er de la loi du 11 juillet 1975 relative au recouvrement public des pensions alimentaires ([818]) prévoit ainsi que « toute pension alimentaire dont le recouvrement total ou partiel n’a pu être obtenu par l’une des voies d’exécution de droit privé peut être recouvrée pour le compte du créancier par les comptables publics compétents ». L’article 3 de cette même loi précise que le recouvrement concerne les termes à échoir de la pension alimentaire ainsi que les termes échus à compter du sixième mois ayant précédé la demande.

Les organismes débiteurs des prestations familiales peuvent, en application de l’article 15 de la loi de finances rectificative pour 1980 ([819]), confier aux comptables publics le recouvrement sur le débiteur d’aliments de toute avance sur pension alimentaire dans le délai de cinq ans de droit commun prévu par l’article 2224 du code civil.

Ainsi, selon la procédure de recouvrement utilisée, et selon qu’elle soit engagée par le parent créancier lui-même, ou par l’Aripa agissant pour son compte, les termes échus des pensions alimentaires impayées peuvent être recouvrés selon des délais différents. Si le droit civil prévoit un délai de droit commun de cinq ans, la procédure de paiement direct est limitée aux termes échus depuis au plus six mois lorsque le parent créancier agit seul, ou depuis au plus deux ans lorsque l’Aripa agit pour son compte. De même, lorsque l’Aripa a accordé une avance au parent créancier éligible à l’allocation de soutien familial, la procédure de paiement direct lui permet de recouvrer jusqu’à deux ans d’arriérés. Lorsque ce délai est dépassé, l’Aripa doit transférer sa créance au Trésor public pour la mise en œuvre d’une procédure de recouvrement public qui permet de recouvrer les termes échus depuis au plus cinq ans.

L’encadrement de la procédure de paiement direct contraint l’Aripa à recourir à des procédures de recouvrement forcé plus complexes

Selon l’étude d’impact annexée au présent projet de la loi de financement de la sécurité sociale, « le délai maximal dans lequel une créance peut être recouvrée via la procédure de paiement direct peut conduire à ce que des créances initialement couvertes par cette procédure ne le soient plus par la suite » ([820]), ce qui conduit à des pertes de mensualités de pension alimentaire après la notification du paiement direct. Ainsi, l’insolvabilité du débiteur ou le changement de tiers (employeur, banque) peuvent conduire à émettre une deuxième notification de paiement direct après l’échec de la première, rendant impossible le recouvrement des impayés les plus anciens. De même, dans la mesure où le recouvrement forcé doit être précédé d’une tentative de recouvrement amiable, la notification de paiement direct auprès du tiers intervient généralement deux à trois mois après la notification de l’état de la dette au débiteur de la pension alimentaire suite à la demande de recouvrement faite par le créancier, soit autant de mensualités qui ne pourront être recouvrées dans le cadre du paiement direct.

Lorsque la procédure de paiement direct ne permet pas de recouvrer l’ensemble de la créance, le parent créancier ou l’Aripa doivent alors se tourner vers d’autres procédures plus lourdes, à l’image de la procédure de recouvrement public. Or, comme le souligne l’étude d’impact, « ces bascules en recouvrement public sont [...] sources de charge accrue et de lourdeur en gestion pour la direction générale des finances publiques (DGFIP) et les préfectures, et ce pour des montants recouvrés en faible proportion par rapport aux enjeux de recouvrement globaux des comptables publics » ([821]).

Le droit proposÉ

L’article 41 propose d’aligner les délais de prescription des impayés de pensions alimentaires dans le cadre de la procédure de recouvrement direct sur le délai de droit commun de cinq ans.

Le I modifie le dernier alinéa de l’article L. 213-4 du code des procédures civiles d’exécution, qui prévoit le délai dérogatoire de deux ans applicable aux procédures de paiement direct initiées par l’Aripa pour le compte du parent créancier. Ce délai de deux ans est ainsi remplacé par un délai de cinq ans.

Le 1° du II modifie l’article L. 581-3 du code de la sécurité sociale qui prévoit que la demande de l’allocation de soutien familial formulée par le créancier d’une pension alimentaire impayée emporte mandat au profit de l’Aripa pour recouvrer le surplus de la créance ainsi que les autres termes à échoir. Ce mandat concerne désormais également les termes échus.

Le 2° du II supprime la référence au délai de deux ans pour le recouvrement des termes échus de créances alimentaires à l’article L. 581-6 du code de la sécurité sociale relatif à l’aide apportée par l’Aripa au parent créancier non bénéficiaire de l’allocation de soutien familial.

Enfin, le III prévoit l’entrée en vigueur de ces dispositions au 1er avril 2026.

La rapporteure thématique souligne le grand intérêt de cette mesure d’ordre technique, qui facilitera les démarches de l’Aripa dans le recouvrement des pensions alimentaires impayées. Elle rappelle que la création de ce service d’intermédiation financière constitue l’une des grandes avancées récentes intervenue au service des familles, et notamment des mères qui assument la charge principale des enfants après une séparation. Il s’agit d’un dispositif qui favorise l’apaisement des relations entre les parents séparés, afin de leur permettre de se concentrer sur les enjeux d’éducation de leurs enfants, et non sur les questions financières.

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Article 42 Créer un congé supplémentaire de naissance

Le droit existant : le paysage des congés Familiaux en France

La France propose aux parents deux grandes catégories de congés familiaux : les congés qui suivent immédiatement la naissance ou l’adoption d’un enfant (congé de maternité, congé de paternité ou d’accueil de l’enfant, et congé d’adoption), et le congé parental d’éducation, qui permet de cesser son activité professionnelle jusqu’aux trois ans de l’enfant. Le système français présente ainsi des spécificités par rapport à d’autres pays : les congés suivant la naissance de l’enfant sont relativement courts, mais bien rémunérés ; à l’inverse, le congé parental d’éducation est long, mais faiblement rémunéré.

Les congés suivant la naissance ou l’adoption d’un enfant

Le congé de maternité

Les articles L. 1225-17 à L. 1225-28 du code du travail organisent le régime du congé de maternité pour les femmes salariées. En vertu de l’article L. 631-1 du code général de la fonction publique, les durées prévues par le code du travail ([822]) sont également applicables aux fonctionnaires.

● Le congé de maternité bénéficie à toutes les femmes occupant un emploi ou au chômage indemnisé au cours des douze derniers mois au moment de la naissance de leur enfant. Hors situations particulières, pour les grossesses simples (un seul enfant), sa durée varie en fonction du nombre d’enfants à charge :

– dans le cas d’une première ou d’une deuxième naissance, sa durée totale est de seize semaines dont six semaines avant la date présumée de l’accouchement et dix autres après celui-ci. Cette durée n’a pas été modifiée depuis 1980 ;

– au-delà de deux enfants à charge, soit à partir de la naissance du troisième enfant, sa durée est portée à vingt-six semaines dont huit semaines avant l’accouchement et dix-huit autres après celui-ci.

Dans le cas de naissances multiples, la durée totale du congé atteint trente-quatre semaines pour des jumeaux. Elle est de quarante-six semaines pour des triplés ou davantage.

En cas de risques ou de complications liés à la grossesse attestés par un certificat médical, dans le cadre d’un congé dit « pathologique », la durée du congé de maternité peut être augmentée dans la limite de deux semaines avant la date présumée de l’accouchement et de quatre semaines après la date de celui-ci ([823]). En outre, lorsque l’enfant est hospitalisé jusqu’à l’expiration de la sixième semaine suivant l’accouchement, la salariée peut reporter à la date de la fin de l’hospitalisation tout ou partie du congé auquel elle peut encore prétendre ([824]).

durÉes lÉgales du congÉ de maternitÉ

selon la situation familiale et le nombre de naissances attendues

(en nombre de semaines)

Source : rapport d’information n° 1971 de Thibault Bazin et Céline Thiébault-Martinez sur les congés parentaux, 16 octobre 2025.

Le congé prénatal peut être abrégé, sur avis médical favorable, d’au plus trois semaines qui se reportent sur la période postnatale. De même, en cas de naissance prématurée, les jours non-pris sur la période prénatale sont reportés sur la période postnatale.

● Dans le secteur privé, le congé de maternité entraîne la suspension du contrat de travail avant et après l’accouchement et ouvre droit, sous conditions, au versement d’indemnités journalières par la sécurité sociale pour compenser la perte de revenus. Les salariées du secteur privé perçoivent ainsi des indemnités proportionnelles à leur salaire dans la limite du plafond annuel de la sécurité sociale (Pass) ([825]). Elles peuvent être complétées en application de conventions collectives et d’accords d’entreprise plus favorables.

Les travailleuses indépendantes disposent d’une allocation forfaitaire dite de repos maternel ([826]) et d’une indemnité journalière forfaitaire ([827]).

Dans le secteur public, les fonctionnaires bénéficient du maintien de l’intégralité de leur traitement auquel peuvent s’ajouter le supplément familial de traitement (SFT), l’indemnité de résidence (IR), des primes et autres indemnités. Les agents contractuels de la fonction publique conservent également l’intégralité de leur rémunération sans condition d’ancienneté ([828]).

Le congé de paternité et d’accueil du jeune enfant

Le congé de paternité et d’accueil du jeune enfant est apparu en 2002, soit bien plus récemment que le congé de maternité afin de favoriser l’engagement des pères à la naissance et leurs liens avec l’enfant, rééquilibrer le partage des tâches domestiques, et concourir à l’égalité professionnelle entre hommes et femmes.

● Régi par les articles L. 1225-35 à L. 1225-36 du code du travail, ce congé bénéficie au père biologique, au conjoint (ou à la conjointe), au concubin (ou à la concubine) de la mère, ou à la personne liée à elle par un pacte civil de solidarité, occupant un emploi au moment de la naissance ou au chômage indemnisé au cours des douze derniers mois. Il est ouvert sans conditions d’ancienneté et quel que soit le type de contrat de travail – à durée indéterminée ou temporaire.

Sa durée a été portée de onze jours à vingt-cinq jours dont quatre jours obligatoires (et de dix-huit à trente-deux jours en cas de naissances multiples) par la loi n° 2020-1576 du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour 2021. Elle s’ajoute au congé de naissance prévu au 3° de l’article L. 3142-1 du code du travail, correspondant à trois jours d’absence autorisés lors de la naissance d’un enfant, à la charge de l’employeur. La réforme, entrée en vigueur le 1er juillet 2021, a également introduit la possibilité de fractionner une partie de la durée du congé. Le congé de paternité se compose donc désormais de deux périodes :

– l’une, suivant immédiatement la naissance, compte sept jours obligatoires incluant trois jours au titre du congé de naissance à la charge de l’employeur et quatre jours au titre du congé de paternité ([829]). L’employeur a interdiction d’employer le salarié pendant cette période ([830]) ;

– l’autre, optionnelle, de vingt et un jours calendaires (vingt-huit jours en cas de naissances multiples), peut elle-même être fractionnée en deux périodes jusqu’aux six mois de l’enfant, contre quatre mois avant la réforme.

En cas d’hospitalisation immédiate de l’enfant après la naissance, la durée du congé de paternité est prolongée de droit jusqu’à la sortie et dans la limite de trente jours consécutifs ([831]).

● Dans le secteur privé, le congé de paternité et d’accueil du jeune enfant entraîne la suspension du contrat de travail et ouvre droit, sous conditions, au versement d’indemnités journalières par la sécurité sociale pour compenser la perte de revenus. Ces indemnités sont proportionnelles au salaire dans la limite du Pass ([832]). Des modalités spécifiques en matière de taux d’indemnisation et de durée peuvent s’appliquer dans certaines professions en application de dispositifs conventionnels.

Les travailleurs indépendants bénéficient d’une indemnité journalière forfaitaire fixée à 64,52 euros maximum par jour au 1er janvier 2025.

Les fonctionnaires et agents contractuels de la fonction publique ont droit au maintien intégral de leur traitement ou rémunération. Ils conservent le bénéfice des droits acquis avant le début du congé ([833]).

Le congé d’adoption

Le congé d’adoption bénéficie aux parents qui se voient confier un enfant en vue de son adoption. Il ne concerne donc pas les adoptions intrafamiliales. Pour les salariés, il est régi par les articles L. 1225-37 et suivants du code du travail et par l’article L. 331-7 du code de la sécurité sociale ([834]).

Sa durée varie selon qu’il est partagé ou non entre les deux parents. S’il est pris par un seul des deux parents, il est de seize semaines pour les deux premiers enfants arrivant au foyer, de dix-huit semaines lorsque l’adoption porte à trois ou plus le nombre d’enfants à charge et de vingt-deux semaines en cas d’adoptions multiples, quel que soit le nombre d’enfants au foyer. Il peut débuter sept jours calendaires avant l’arrivée de l’enfant et se terminer au plus tard dans les huit mois suivant cette date.

L’article 73 de la loi n° 2020-1576 du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour 2021 a allongé la majoration de la durée du congé d’adoption lorsqu’il est partagé entre les deux parents. Elle est portée de onze jours à vingt-cinq jours lorsque le couple a moins de deux enfants à charge, et à trente-deux jours lorsqu’il a au moins deux enfants à charge en plus de l’enfant adopté.

Le congé d’adoption entraîne la suspension du contrat de travail. Des indemnités journalières sont versées dans les mêmes conditions que pour les congés de maternité et de paternité. Les travailleurs indépendants et les exploitants agricoles bénéficient également du congé d’adoption ([835]) mais sa durée n’est pas alignée entre les différents régimes.

Le congé parental d’éducation et son indemnisation par la prestation partagée d’éducation de l’enfant

Le congé parental d’éducation

Le congé parental d’éducation (CPE), prévu aux articles L. 1225-47 à L. 1225-59 du code du travail, bénéficie à tout salarié du secteur privé ou public qui justifie d’une ancienneté minimale d’une année ([836]). Il permet, pour s’occuper de son enfant, d’interrompre l’activité professionnelle – congé dit « total » durant lequel le contrat de travail est suspendu – ou de la réduire – congé « à temps partiel » avec un minimum de seize heures hebdomadaires. Il a une durée d’un an au plus et peut être prolongé deux fois de manière à prendre fin au plus tard au troisième anniversaire de l’enfant, voire jusqu’au sixième anniversaire en cas de naissances multiples.

Ce congé n’est pas rémunéré par l’employeur. Toutefois, sous certaines conditions, le salarié qui en bénéficie perçoit la prestation partagée d’éducation de l’enfant (PreParE).

La prestation partagée d’éducation de l’enfant

Créée par la loi n° 2014-873 du 4 août 2014 pour l’égalité réelle entre les femmes et les hommes, la PreParE s’est substituée, à compter de 2015, au complément de libre choix d’activité (CLCA). Cette prestation, versée par les caisses d’allocations familiales, bénéficie aux parents qui cessent ou réduisent leur activité professionnelle pour s’occuper d’un enfant de moins de 3 ans, ou d’un enfant adopté de moins de 20 ans, sous réserve de justifier d’au moins deux années d’emploi ou périodes assimilées dans les années qui précédent la naissance ou l’accueil. Elle est versée sans conditions de ressources.

Depuis le 1er avril 2025, son montant à taux plein s’élève à 456,05 euros par mois. Son montant mensuel à taux partiel s’établit à 294,81 euros pour une activité égale ou inférieure à 50 %, et à 170,07 euros pour une activité supérieure à 50 %. Dans les familles ayant à charge au moins trois enfants, la PreParE à taux plein peut être majorée sur option à 745,43 euros pendant huit mois dans la limite du premier anniversaire de l’enfant. Le bénéfice de la PreParE majorée exclut celui de la PreParE de droit commun et en limite donc la durée à huit mois ([837]).

Montants de la prepare au 1er avril 2025 selon la quotité de travail

La réforme de 2015 a modifié la durée et la répartition du droit à l’allocation entre les deux parents :

– pour le premier enfant, chaque parent peut en bénéficier pendant six mois maximum jusqu’au mois précédent le premier anniversaire ;

– à partir du deuxième enfant, chaque parent peut en bénéficier pendant vingt-quatre mois maximum, au lieu de trois ans avant la réforme, de façon à inciter le second parent à prendre une partie du congé pour couvrir la troisième année de l’enfant.

La réforme visait à favoriser le retour à l’emploi des mères d’une part, et le partage du congé entre les deux parents d’autre part. Les nombreuses évaluations disponibles soulignent toutefois que le dispositif n’a que très partiellement atteint ses objectifs : il demeure aujourd’hui méconnu et faiblement attractif, ce dont témoigne la chute du nombre de ses bénéficiaires depuis 2015.

durÉe maximale d’indemnisation du congÉ parental via la prepare

L’ÉcosystÈme des congÉs familiaux est complexe, en lien avec les attentes des familles, la disponibilité de l’offre d’accueil et les normes sociales

Le choix, pour les mères et les pères, de recourir, en tout ou partie, aux congés de maternité et de paternité, et au congé parental d’éducation, s’exerce dans un environnement prédéterminé – disponibilité de l’offre d’accueil, normes sociales, situation socioprofessionnelle. Il est aussi fonction des paramètres retenus pour la durée et l’indemnisation de ces congés. Il s’agit donc d’un choix à la fois individuel et intime, mais pourtant influencé par des facteurs socio-économiques.

Le recours contrasté aux congés familiaux

● Si la quasi-totalité des mères éligibles recourent au congé de maternité au moment de la naissance de leur enfant, ce constat est à nuancer concernant les pères. Depuis la réforme de 2021, au moins les deux tiers des pères éligibles ont déclaré avoir pris la totalité de leur congé de paternité, en une seule fois dans la grande majorité des cas ([838]). En outre, les indépendants, les salariés en contrat court ou les chômeurs mobilisent moins leurs droits aux congés de maternité et de paternité.

● Le congé parental d’éducation présente un bilan particulièrement mitigé. Depuis 2015, le nombre d’allocataires de la PreParE a chuté de moitié de manière continue. À la fin du mois de juin 2023, un peu plus de 209 000 familles bénéficient de cette allocation, dont 110 300 à taux plein et 98 300 à taux réduit (contre 455 000 bénéficiaires en 2014, soit une baisse de 54 %).

Évolution du nombre de familles

bénéficiaires de la prepare ou de la CLCA depuis 2003

Source : Rapport d’évaluation des politiques de sécurité sociale 2024 pour la branche famille annexé au projet de loi d’approbation des comptes de la sécurité sociale (Placss).

D’après le rapport d’évaluation des politiques de sécurité sociale pour la branche famille de 2024 ([839]), les mères représentent 94 % des bénéficiaires. Plus de la moitié des mères arrêtent totalement leur activité professionnelle. La durée moyenne de recours à cette prestation s’élève à 13 mois. Selon une étude de l’Observatoire français des conjonctures économiques publiée en 2021 ([840]), le recours des pères au congé parental n’a presque pas augmenté avec la création de la PreParE en 2015. L’objectif affiché était pourtant d’encourager au moins 100 000 pères par an à prendre un congé parental.

Surtout, la diminution constante du nombre de bénéficiaires témoigne d’un échec de la réforme, dont deux grands enseignements peuvent être tirés :

– le niveau d’indemnisation est un levier majeur d’incitation des pères à prendre un congé parental ;

– l’instauration d’une condition de partage entre les parents pour bénéficier d’une durée complète de congé n’a pas eu pour effet d’inciter les pères à le prendre, mais a conduit les femmes à renoncer à la troisième année de congé.

Un recours aux congés familiaux déterminé par l’offre d’accueil disponible et la trajectoire professionnelle des parents

Dans leur rapport d’information sur les congés parentaux ([841]), les députés Thibault Bazin et Céline Thiébault-Martinez analysent finement le lien entre le recours aux congés familiaux, l’offre d’accueil disponible pour les enfants et la trajectoire professionnelle des parents.

Ils relèvent que plus de la moitié des enfants de moins de 3 ans (56 %) sont gardés à titre principal par un de leurs parents les jours de semaine ; 20 % sont accueillis chez une assistante maternelle et 18 % dans un autre établissement d’accueil du jeune enfant (EAJE) dont les crèches municipales ou départementales (11 %) ([842]). En outre, une majorité de parents combine plusieurs modes d’accueil formels et informels : la combinaison la plus répandue est la garde à titre principal par une assistante maternelle et à titre secondaire par les parents (19 % des enfants de moins de 3 ans). Le choix varie en fonction de l’âge de l’enfant : plus il est jeune, plus la garde parentale est importante.

Ces constats doivent être mis en relation avec les attentes exprimées par les familles. D’après l’enquête « Baromètre » pilotée par la Caisse nationale des allocations familiales en 2021, lorsque l’enfant est âgé de moins de 6 mois, 61 % des familles estiment que la garde maternelle est le mode d’accueil le plus adapté. Après l’âge de 1 an, la crèche et l’assistante maternelle sont considérées les plus adaptées alors que le cadre familial est moins fréquemment évoqué ([843]).

mode d’accueil perçu par les familles comme le plus adaptÉ

selon l’âge de l’enfant en 2021

Source : Baromètre de l’accueil du jeune enfant 2021, Cnaf.

Au regard de ces résultats, les députés Thibault Bazin et Céline Thiébault-Martinez estiment que « la garde parentale à titre principal pourrait être très inférieure à son niveau observé (36 % contre 56 %) au profit d’un accueil en EAJE (35 % contre 18 %) ». Ils relèvent que le choix du mode de garde est fortement corrélé à la situation professionnelle des parents. La garde parentale à titre principal est très fréquente lorsque l’un des parents – le plus souvent la mère – est sans emploi ou travaille à temps partiel. À l’inverse, lorsque les deux parents exercent à temps complet, le recours à un mode d’accueil formel, crèche ou assistante maternelle, est plus fréquent.

D’autres paramètres entrent également en considération : la catégorie socioprofessionnelle de la mère, le rang de l’enfant dans la fratrie ou encore le lieu de résidence.

Enfin, les députés Thibault Bazin et Céline Thiébault-Martinez font état de « pratiques informelles », pouvant s’apparenter à du « bricolage », très peu analysées et rarement mises en perspective avec les choix des parents en matière de modes de garde et d’accueil. Ils s’appuient notamment sur une enquête de l’Union nationale des associations familiales auprès de parents d’enfants nés entre 2015 et 2021. Celle-ci suggère qu’après la naissance, la suspension de l’activité professionnelle des mères pour s’occuper de l’enfant excède en moyenne la durée légale d’un congé de maternité. Pour prolonger cette période postnatale auprès de l’enfant, les mères interrogées déclaraient recourir au congé parental total indemnisé par la PreParE à taux plein (22 %, moins d’un an dans sept cas sur dix) mais également aux congés payés (32 %), au chômage indemnisé (9 %), et de façon plus marginale, à des congés maladie, des congés spéciaux prévus par leur entreprise, voire des congés sans solde. À travers cette enquête, l’Unaf souligne que l’interruption de l’activité professionnelle pendant une période limitée à la durée du congé maternité légal constituerait plutôt l’exception que la norme.

Selon les députés auteurs du rapport, « ces arrangements informels témoignent plus largement de la faible attractivité du congé parental long et/ou de la PreParE qui y est le plus souvent associée ».

Éléments de comparaison internationale

Les comparaisons internationales en matière de congés familiaux doivent être analysées avec précaution. En effet, les normes sociales relatives au rôle parental varient selon les pays, de même que les dispositifs. En outre, le recours aux congés familiaux correspond à la fois à un choix individuel et intime au sein de chaque famille, mais situé dans un environnement donné en lien avec l’offre disponible d’accueil du jeune enfant. L’existence de places en crèches ou chez une assistante maternelle en nombre suffisant est un déterminant des décisions des parents de reprendre tôt, ou tard, une activité professionnelle.

Parmi les principaux constats qui ressortent des études comparatives ([844]), on note :

– une durée très variable des congés familiaux selon les pays ;

– une indemnisation proportionnelle au revenu antérieur dans la majorité des cas, généralement égale ou supérieure aux deux tiers du salaire ;

– des équivalents du congé parental d’éducation dont l’indemnisation, à la différence de la France, est proportionnelle au revenu ;

– l’accent mis sur la coresponsabilité parentale dans certains pays, avec des congés similaires pour le père et la mère, ou des congés partagés entre les deux parents ;

– à l’inverse, des congés familiaux qui reflètent une conception différenciée des rôles parentaux dans d’autres pays. La tendance récente, au niveau européen, est à favoriser un meilleur partage du congé entre les deux parents ([845]).

Au regard de ces éléments, le congé de maternité français est plus court (16 semaines) que la moyenne des pays de l’OCDE (18 semaines). En revanche, son indemnisation est plutôt favorable, avec un taux de remplacement égal à 100 % du salaire dans la limite du plafond mensuel de la sécurité sociale. À l’inverse, le congé parental d’éducation présente des conditions d’indemnisation moins favorables, du fait du caractère forfaitaire de la PreParE.

En ce qui concerne le congé de paternité, depuis son allongement en 2021, sa durée en France (4 semaines) est supérieure à la moyenne des pays de l’OCDE (2,4 semaines), et son niveau d’indemnisation est élevé. Surtout, la France se caractérise par le taux de recours par les pères au congé parental d’éducation le plus faible parmi les pays de l’OCDE. Selon le rapport d’information des députés Thibault Bazin et Céline Thiébault-Martinez, plusieurs facteurs expliquent cette situation : les inégalités salariales en faveur des hommes incitent les mères à recourir plus fortement au congé parental pour limiter la perte de revenus du ménage ; les normes sociales relatives à la répartition des rôles parentaux entre le père et la mère contribuent également au moindre recours chez les pères ; la faible indemnisation par la PreParE est très peu incitative.

Le droit proposÉ : crÉer un congÉ supplÉmentaire de naissance

l’amÉnagement du congÉ supplÉmentaire de naissance en droit du travail

Le c) du 1° du VI de l’article 42 insère, au sein du chapitre V du titre II du livre II de la première partie du code du travail, une nouvelle section 3 bis relative au congé supplémentaire de naissance. Elle est composée de six articles.

Les modalités du congé supplémentaire de naissance

● Le nouvel article L. 1225-46-2 du code du travail ouvre le bénéfice du congé supplémentaire de naissance au salarié qui a auparavant bénéficié et épuisé un droit à congé de maternité, de paternité ou d’accueil de l’enfant, ou d’adoption. Il est précisé que la condition d’avoir épuisé ce droit à congé ne s’applique pas au salarié qui ne pouvait bénéficier des indemnités journalières et des allocations prévues à cet effet par le code de la sécurité sociale ou par d’autres dispositions législatives ou réglementaires.

La durée du congé supplémentaire de naissance est, au choix de chaque parent, soit d’un mois, soit de deux mois. À la différence du congé de paternité ou d’accueil de l’enfant, et à l’instar du congé de maternité, il ne peut être fractionné.

Le congé supplémentaire de naissance doit être pris à compter de la naissance de l’enfant dans un délai dont la durée sera déterminée par décret. L’étude d’impact associée à l’article 42 indique une limite de 9 mois. Le nouvel article L. 1225-46-2 du code du travail précise en outre que le décret qui fixe le délai dans lequel le congé supplémentaire de naissance doit être pris tient compte de ce que la durée des congés de maternité, de paternité et d’accueil de l’enfant, et d’adoption peut être augmentée :

– en cas de report du congé de maternité prénatal vers le congé de maternité postnatal ;

– en cas de naissances multiples ;

– lorsqu’il s’agit du troisième enfant ;

– en cas d’accouchement prématuré ;

– en cas de congé pathologique ;

– en cas d’hospitalisation de l’enfant ;

– en application d’une convention ou d’un accord collectif de travail.

● Le II étend le bénéfice du congé supplémentaire de naissance aux agents publics. Le 4° du II l’ajoute à la liste des congés liés à l’arrivée d’un enfant au foyer dont peuvent bénéficier les fonctionnaires, par référence au nouvel article L. 1225-46-2 du code du travail. Le I en ouvre le bénéfice aux militaires (a) du 2° du I), qui sont considérés maintenus dans une position d’activité (a) du 1° du I). Le IV fait de même en faveur des non-salariés agricoles ; le 10° du V ouvre ce même droit aux travailleurs indépendants.

La relation du salarié bénéficiaire d’un congé supplémentaire de naissance avec son employeur

Le congé supplémentaire de naissance est associé à une protection du salarié pendant la durée de l’interruption de l’activité professionnelle.

● Le a) du 1° du VI introduit au sein du code du travail un nouvel article L. 1225-4-5 qui interdit à l’employeur de rompre le contrat de travail d’un salarié pendant un congé supplémentaire de naissance, sauf s’il justifie d’une faute grave de l’intéressé ou de l’impossibilité de maintenir ce contrat pour un motif étranger à la naissance ou à l’arrivée de l’enfant.

Le b) du 1° du VI ajoute toutefois cette interdiction à liste des dispositions ne faisant pas obstacle à l’échéance d’un contrat de travail à durée déterminée, à l’instar d’une situation de grossesse, d’une fausse couche ou d’une annonce de grossesse – articles L. 1225-4, L. 1225-4-3 et L. 1225-5 respectivement.

● Le salarié qui souhaite bénéficier d’un congé supplémentaire de naissance doit prévenir son employeur dans un délai déterminé par décret, compris entre 15 jours et un mois. Il lui indique la date de début du congé et sa durée. Ce délai de prévenance peut être réduit, prévoit le nouvel article L. 1225-46-2, lorsque le congé supplémentaire de naissance est pris immédiatement après le congé de paternité ou d’adoption.

● Le congé supplémentaire de naissance entraîne la suspension du contrat de travail, aux termes du troisième alinéa du nouvel article L. 1225-46-2. L’exercice de toute activité professionnelle est interdit pendant la durée du congé au nouvel article L. 1225-46-4.

Une exception est néanmoins aménagée au nouvel article L. 1225-46-5 : la reprise de l’activité professionnelle est autorisée en cas de décès de l’enfant ou de diminution importante des ressources du foyer.

● La durée du congé est néanmoins assimilée par le nouvel article L. 1225-46-3 à une période de travail effectif pour la détermination des droits du salarié au titre de l’ancienneté.

À l’issue du congé supplémentaire de naissance, le salarié retrouve son précédent emploi ou un emploi similaire assorti d’une rémunération au moins équivalente, prescrit le nouvel article L. 1225-46-6. Il conserve également le bénéfice de tous les avantages acquis avant le début du congé, comme le prévoit le nouvel article L. 1225-46-3. Le droit à un entretien professionnel à l’issue du congé est également garanti au nouvel article L. 1225-46-7 et au 2° du VI.

La période d’absence du salarié pour congé supplémentaire de naissance est intégralement prise en compte pour le calcul de la durée du travail effectuée au titre du compte personnel de formation (3° du VI).

La prise en compte du congé supplémentaire de naissance dans la constitution du droit à pension

● Le 6° du V ajoute le congé supplémentaire de naissance à la liste des périodes prises en considération pour l’ouverture du droit à pension.

● Le III modifie l’article L. 9 du code de pensions civiles et militaires pour ajouter ce congé à la liste des périodes passées dans une position statutaire ne comportant pas l’accomplissement de services effectifs ouvrant néanmoins droit à pension.

L’indemnisation du congÉ supplÉmentaire de naissance

Les dispositions applicables aux salariés

Le e) du 5° du V insère au sein du chapitre Ier du code de la sécurité sociale une section 4 bis relative au congé supplémentaire de naissance, composée de deux articles.

● Le nouvel article L. 331-8-1 prévoit le bénéfice d’une indemnité journalière, pendant la durée du congé de naissance, à condition de cesser tout travail salarié et de remplir les conditions requises pour bénéficier des indemnités journalières de l’assurance maternité ([846]), c’est-à-dire :

– justifier, au cours d’une période de référence, soit avoir perçu des rémunérations soumises à cotisations au moins égales à un montant fixé par référence au salaire minimum de croissance, soit avoir effectué un nombre minimum d’heures de travail salarié ou assimilé ([847]) ;

– et justifier d’une durée minimale d’affiliation de six mois.

Le montant de l’indemnité journalière versée au titre du congé supplémentaire de naissance, qui peut être dégressif entre le premier et second mois du congé, sera déterminé par décret. Il correspond à une fraction des revenus d’activité antérieurs soumis à cotisations à la date de l’interruption du travail, dans la limite d’un plafond et ramené à une valeur journalière.

L’étude d’impact associée à l’article 42 précise que le montant de cette indemnité sera équivalent à :

– 70 % du salaire net antérieur le premier mois du congé ;

– 60 % du salaire net antérieur le second mois du congé.

À l’instar des indemnités journalières versées au titre du congé de maternité, de paternité ou d’adoption, celle versée au titre du congé supplémentaire de naissance sera plafonnée en référence au plafond annuel de la sécurité sociale (Pass), soit 47 100 euros par an, 3 925 euros par mois ou 101,94 euros par jour au 1er janvier 2025.

Les indemnités journalières versées au titre du congé supplémentaire de naissance sont assujetties aux contributions sociales (1° du V).

● Le nouvel article L. 331-8-2 précise que l’indemnité journalière versée au titre du congé supplémentaire de naissance ne peut être cumulée ni avec les allocations chômage, ni avec les indemnités journalières versées :

– en cas d’arrêt maladie ;

– au titre du congé de maternité, de paternité ou d’adoption ;

– versées en cas d’accident du travail ou de maladie professionnelle.

Ce cumul est également interdit avec :

– l’allocation journalière d’accompagnement d’une personne en fin de vie (2° du V) ;

– l’allocation journalière du proche aidant (3° du V) ;

– les indemnités journalières versées au titre du congé de deuil en cas de décès d’un enfant (d) du 5° du V) ;

– les allocations versées aux femmes dispensées de travail (f) du 5° du V) ;

– le complément de libre choix du mode de garde lorsqu’il est versé au titre du même enfant (7° du V) ;

– la prestation partagée d’éducation de l’enfant (8° du V) ;

– l’allocation journalière de présence parentale (9° du V).

Les dispositions applicables aux fonctionnaires, aux militaires, aux non-salariés agricoles et aux travailleurs indépendants

Les fonctionnaires, les militaires, les non-salariés agricoles et les travailleurs indépendants bénéficient du congé supplémentaire de naissance, en référence aux dispositions du code du travail.

● Le 3° du II modifie l’article L. 631-1 du code général de la fonction publique, relatif à l’indemnisation des fonctionnaires pendant les congés de maternité, d’adoption ou de paternité. Lorsqu’il bénéficie du congé supplémentaire de naissance, le traitement du fonctionnaire est réduit. La fraction du traitement maintenue sera déterminée par décret en Conseil d’État. Elle ne peut être inférieure à 50 %. Elle est dégressive entre le premier et le second mois de congé.

Le b) du 1° du I autorise la réduction de la rémunération des militaires pendant le congé supplémentaire de naissance. Le a) du 2° du I précise que ce congé donne lieu aux mêmes conditions de rémunération que celles prévues pour les fonctionnaires.

Le IX ajoute que les dispositions du code général de la fonction publique relatives au congé supplémentaire de naissance sont applicables aux agents des administrations parisiennes.

● Le 2° du IV insère, au sein des dispositions du code rural et de la pêche maritime relatives à la protection sociale des non-salariés agricoles, un nouvel article L. 732-12-1-1. Les non-salariés agricoles qui cessent leur activité à l’occasion de la naissance ou de l’arrivée au foyer d’un enfant, ou qui continuent de cesser leur activité après avoir épuisé leurs droits à l’allocation de remplacement prévue au titre de la maternité, de la paternité ou de l’adoption d’un enfant, peuvent bénéficier de prestations supplémentaires de naissance.

Ils peuvent recevoir une allocation supplémentaire de remplacement à condition de se faire remplacer par du personnel salarié dans les travaux de l’exploitation ou de l’entreprise agricole et de ne pas reprendre leur activité pendant toute la durée d’indemnisation. Si le remplacement ne peut pas être effectué, ils bénéficient d’une indemnité journalière forfaitaire sous réserve de cesser tout travail pendant la période d’indemnisation. Les durées maximales d’indemnisation sont les mêmes que celles prévues pour les salariés, soit un ou deux mois au choix. Un décret déterminera les modalités d’application de ces dispositions, notamment les montants des indemnisations et la période de leur versement.

● Le 10° du V modifie les dispositions du code de la sécurité sociale applicables aux travailleurs indépendants. Il introduit un nouvel article L. 623-2 relatif au versement d’indemnités journalières supplémentaires de naissance au bénéfice des travailleurs indépendants qui cessent ou continuent de cesser leur activité à l’expiration de leur congé de maternité, de paternité ou d’adoption.

Les durées maximales d’indemnisation sont les mêmes que celles prévues pour les salariés, soit un ou deux mois au choix. Un décret déterminera les modalités d’application de ces dispositions, notamment les montants des indemnisations et la période de leur versement.

Le financement du congé supplémentaire de naissance

Le congé supplémentaire de naissance sera financé par la branche famille de la sécurité sociale. Néanmoins, pour des raisons techniques, ce sont les caisses primaires d’assurance maladie (CPAM), déjà en charge du versement des indemnités journalières au titre des congés de maternité, de paternité ou d’adoption pour le compte de la caisse nationale des allocations familiales (Cnaf), qui assureront le versement de l’indemnisation due à ce titre. Le 4° du V prévoit que la Caisse nationale des allocations familiales (Cnaf) est chargée du remboursement des indemnités versées par les CPAM aux bénéficiaires du congé.

Le X prévoit l’entrée en vigueur du dispositif pour les enfants nés ou adoptés à compter du 1er juillet 2027. L’étude d’impact associée à l’article 42 ([848]) prévoit une montée en puissance progressive du mécanisme à compter de cette date. Le coût pour la branche famille serait de l’ordre de 300 millions d’euros en 2027, 400 millions d’euros en 2028, 500 millions d’euros en 2029 et 600 millions d’euros en 2030. Pour estimer ces montants, l’étude d’impact s’est fondée sur la distribution par décile des indemnités journalières de maternité en 2021, en corrigeant le coût brut des dépenses de complément de libre choix du mode de garde évitées ainsi que des recettes de contribution sociale généralisée (CSG) et de contribution pour le remboursement de la dette sociale (CRDS) perçues au titre du congé supplémentaire de naissance.

Ces estimations reposent néanmoins sur des hypothèses particulièrement sensibles, notamment en termes de taux de recours des parents et plus spécifiquement des pères. Il est aussi supposé que les bénéficiaires actuels de la PreParE, qui n’est pas modifiée par le présent article, continueront à y recourir dans les mêmes proportions et pour la même durée qu’actuellement.

Taux de recours estimÉ des pères et des mères

au congé supplémentaire de naissance

Source : Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2026, Annexe 9, Fiches d’évaluation préalable des articles du projet de loi.

Coordinations

Le b) du 2° et le 3° du I, le 1° et le 2° du II, le 1° du IV, le a), le b) et le c) du 5° et le a) du 10° du V procèdent à diverses coordinations au sein des codes modifiés par l’article 42 afin de tirer les conséquences de la création d’un congé supplémentaire de naissance.

Le VII et le VIII modifient les ordonnances relatives à la protection sociale à Mayotte afin d’ouvrir le bénéfice du congé supplémentaire de naissance aux résidents mahorais ([849]).

La rapporteure thématique se réjouit de la réforme de l’écosystème des congés familiaux proposée. La création d’un congé supplémentaire de naissance constitue une mesure très attendue par les familles, en lien avec le souhait des parents d’être présents auprès de leur enfant au cours de ses premiers mois de vie. L’indemnisation de ce congé en proportion du revenu antérieur de chaque parent est indéniablement le point fort du dispositif proposé, afin de soutenir le pouvoir d’achat des couples accueillant un enfant. La rapporteure regrette néanmoins le caractère dégressif de l’indemnité envisagée entre le premier et le second mois du congé. En effet, compte tenu de la durée courte du congé supplémentaire de naissance, il n’apparaît pas nécessaire de mettre en place une telle dégressivité, au risque d’inciter les parents à ne recourir qu’à un mois de congé au lieu des deux mois autorisés.

Le dispositif proposé présente également l’avantage de laisser le libre choix aux parents de recourir ou non au congé supplémentaire de naissance, de même que de décider de la durée retenue. La rapporteure thématique se réjouit qu’aucune conditionnalité n’ait été introduite, comme ce fut le cas lors de la réforme du congé parental d’éducation et de la prestation partagée d’éducation du jeune enfant. S’il aurait pu être envisagé de contraindre chacun des parents à prendre au moins un mois de congé pour que l’autre puisse y recourir, l’échec de la réforme de la PreParE a montré que ce type de dispositif avait surtout pour effet de priver d’un droit à congé l’un des parents, et le plus généralement les mères, lorsque l’autre parent ne souhaite pas ou ne peut pas exercer ce droit – le plus souvent les pères. Toutefois, la rapporteure thématique estime que la rédaction proposée devrait aller plus loin dans l’objectif de favoriser l’égalité entre les femmes et les hommes, et entre les mères et les pères. En effet, le fait de permettre aux parents de recourir au congé supplémentaire de naissance simultanément ou successivement pourrait encourager les pères à y recourir en même temps que la mère, avec le risque de moins s’impliquer auprès de l’enfant. En revanche, lorsqu’ils sont seuls avec l’enfant, les pères sont plus incités à prendre leur part dans les soins apportés aux enfants, et dans les tâches ménagères au sein du foyer.

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Article 43 Rationaliser et simplifier le cumul emploi-retraite

Le droit existant : le cumul emploi-retraite est un dispositif complexe dévoyé de son objectif originel

Les réformes successives du cumul emploi-retraite ont conduit à libéraliser son usage

● Le cumul emploi-retraite se définit comme la possibilité pour un retraité de reprendre une activité rémunérée tout en ayant liquidé sa pension. À l’origine de la création de la sécurité sociale en 1945, le cumul emploi-retraite ne faisait l’objet d’aucune réglementation spécifique ([850]). C’est à l’occasion de la mise en place de la retraite à 60 ans par l’ordonnance du 26 mars 1982 ([851]) que les possibilités de cumuler une pension et un revenu d’activité ont été limitées, initialement pour une période provisoire, avant ses prorogations successives puis sa pérennisation par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 ([852]). Puisqu’il constitue désormais une dérogation au principe posé par l’ordonnance du 30 mars 1982 ([853]) selon lequel le bénéfice d’une pension de retraite suppose la rupture de tout lien professionnel avec l’employeur ou, pour les non-salariés, la cessation de toute activité, il fait l’objet d’un encadrement par la loi ([854]).

Ce dispositif, a été maintes fois réformé depuis le début des années 2000 dans le but d’en simplifier le recours et de favoriser l’emploi des seniors. La réforme des retraites de 2003, a créé la possibilité de cumuler partiellement une pension avec la rémunération tirée d’une activité lorsque celle-ci relève du même régime et sous réserve que le revenu ainsi obtenu (activité et pension comprise) n’excède pas le dernier salaire perçu avant liquidation (cumul plafonné) ([855]).

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 a quant à elle ouvert la possibilité à tout retraité, quel que soit son régime, de cumuler intégralement ses pensions de retraite avec des revenus d’activité, s’il liquide sa retraite au taux plein et qu’il fait valoir la totalité de ses droits à la retraite (cumul intégral) ([856]).

● Jusqu’en 2015, la réglementation applicable en matière de cumul emploi-retraite ne concernait que le cas d’un « cumul intra-régime » où l’activité exercée par le retraité dépendait d’un régime ou d’un groupe de régimes desquels il percevait déjà une pension ([857]).

Le « cumul inter-régimes », hypothèse dans laquelle le retraité reprenait une activité relevant d’un régime au titre duquel il ne percevait aucune pension, ne faisait l’objet d’aucun encadrement. Cette situation était d’une grande complexité, source d’inégalités et paraissait peu adaptée à l’accroissement du nombre de polypensionnés.

En effet, si un assuré reprenait une activité dans un autre régime que celui ou ceux dans lesquels il avait liquidé ses droits au moment de son départ à la retraite (cumul inter-régimes), il pouvait alors valider de nouveaux droits dans ledit régime. En revanche, une telle hypothèse était exclue lorsqu’il reprenait une activité dans le même régime (cumul intra-régime), en vertu du principe d’intangibilité des pensions qui interdit de réviser leurs montants pour tenir compte de périodes postérieures à la liquidation ([858]).

La loi n° 2014-40 du 20 janvier 2014 garantissant l’avenir et la justice du système de retraites a donc simplifié la réglementation applicable en supprimant la notion de « groupes de régimes ». Depuis lors, la liquidation d’une pension dans n’importe quel régime suppose de mettre fin à l’ensemble de ses activités. La loi a également étendu aux situations de « cumul inter-régimes » la règle selon laquelle les cotisations versées au titre des nouveaux revenus d’activité n’étaient pas créatrices de droits ([859]).

● Cette situation dans laquelle la reprise d’une activité et le versement des cotisations afférentes n’entraînait la constitution d’aucuns droits nouveaux a été régulièrement critiquée dans des rapports parlementaires ([860]) ou des évaluations d’experts ([861]). Dans l’objectif de rendre les dispositifs de transition entre l’emploi et la retraite plus incitatifs, la loi de financement rectificative de la sécurité sociale pour 2023 a donc substantiellement modifié le régime applicable au cumul emploi-retraite intégral pour le rendre créateurs de droits (cf. infra).

Le cumul emploi-retraite peut être partiel et plafonné ou intégral et créateur de droits

● Dans les principaux régimes de retraites, on distingue donc aujourd’hui deux types de cumul emploi-retraite : le cumul intégral et le cumul plafonné.

Tandis que le premier dispositif ne s’applique qu’aux assurés bénéficiant d’une retraite au taux plein, le second s’adresse à ceux qui ont liquidé une retraite avec décote, c’est-à-dire sans justifier de la durée d’assurance minimale requise pour leur génération (laquelle augmente progressivement pour atteindre 43 annuités pour la génération 1965) ou sans avoir attendu l’âge d’annulation de la décote (67 ans).

Le cumul emploi-retraite partiel non créateur de droits s’adresse aux retraités qui ne justifient pas du taux plein

● La quasi-totalité des régimes de retraite prévoient la possibilité pour les assurés n’ayant pas liquidé leur retraite au taux plein de cumuler leur pension et un revenu dans une certaine limite qui varie selon le régime d’affiliation ([862]). En cas de dépassement du plafond, la pension de l’assuré est réduite à due concurrence ([863]).

Pour les salariés du régime général, les salariés agricoles et ceux des principaux régimes spéciaux relevant de l’article L. 711-1 du code de la sécurité sociale, le cumul est possible entre les retraites de base et complémentaires et les revenus d’une activité reprise dès lors que l’addition de ces revenus et des pensions servies n’excède pas la moyenne mensuelle des trois derniers salaires perçus avant la retraite ou une limite fixée à 160 % du Smic si celle-ci est plus avantageuse, soit 2 882,88 euros bruts mensuels – ou 34 594,56 euros annuels – en 2025 ([864]).

Pour les travailleurs indépendants ([865]), la limite de cumul de la pension avec des revenus tirés d’une activité artisanale, industrielle ou commerciale est fixée à la moitié du plafond annuel de la sécurité sociale (Pass) – soit 23 550 euros en 2025 – et fait l’objet d’une proratisation lorsque la durée de l’activité reprise est inférieure à un an ([866]). Lorsque l’activité est exercée dans une zone de revitalisation rurale (ZRR) ou dans un quartier prioritaire de la politique de la ville, la limite est majorée au niveau du Pass (47 100 euros en 2025).

Dans la fonction publique de l’État et le régime des fonctionnaires hospitaliers et territoriaux, le plafond correspond au tiers de la pension annuelle brut du fonctionnaire ([867]). En cas de dépassement, l’excédent est déduit après application d’un abattement égal à la moitié du montant de la retraite minimale des fonctionnaires, le minimum garanti (Miga) ([868]), soit 8 124,92 euros en 2025.

Le bénéfice du cumul de la retraite avec des revenus tirés d’une activité reprise chez le dernier employeur ou, pour les non-salariés, pour le compte de la dernière entreprise est en outre conditionné au respect d’un délai de carence de six mois suivant la date d’effet de la pension.

Au régime complémentaire des salariés – Agirc-Arrco – le cumul plafonné s’applique dans des conditions proches mais distinctes du régime général ([869]). La somme du nouveau revenu et des pensions de base et complémentaire ne doit pas dépasser le plus élevé de l’un des trois montants suivants :

– 160 % du Smic ;

– le dernier salaire normal d’activité revalorisé ;

– le salaire moyen des dix dernières années.

La différence majeure réside toutefois dans le fait que le dépassement n’entraîne pas l’écrêtement de la pension de retraite complémentaire mais la suspension totale de son versement.

● Certaines dérogations aux principes de cessation d’activité et de cumul partiel existent, soit qu’elles concernent certains types d’activité reprise, soit qu’elles s’adressent à certains publics spécifiques.

Au titre de la première catégorie de dérogations, les revenus tirés de certaines activités peuvent être intégralement cumulés avec une pension de retraite versée par le régime général ou les régimes des professions libérales ([870]) : c’est le cas notamment des activités de mannequinat, des activités à caractère artistique, littéraire ou scientifique exercées à titre accessoire, de la participation à des activités juridictionnelles ou assimilées ou des activités d’hébergement en milieu rural réalisées avec des biens patrimoniaux ([871]).

Le périmètre des revenus entièrement cumulables avec une pension civile de retraite n’est pas exactement le même que celui applicable aux salariés, aux indépendants et aux professions libérales ce qui crée de la complexité pour les personnes polypensionnées puisque la reprise d’une activité peut avoir une incidence sur la pension versée dans l’un de ses régimes et pas dans les autres.

Au titre de la seconde catégorie, certains publics spécifiques ne sont pas soumis au plafonnement du cumul emploi-retraite, c’est notamment le cas :

– des militaires, qui peuvent ainsi cumuler intégralement leur pension de retraite avec les revenus qu’ils tirent d’une activité relevant du secteur privé ([872]) et, sous certaines conditions, avec les revenus qu’ils tirent d’une activité relevant du secteur public ([873]) ;

– des fonctionnaires dont la pension est allouée pour invalidité ([874]) ;

– des marins qui, passé 55 ans, reprennent une activité relevant du secteur privé ou une activité maritime embarquée ou, sous conditions, une activité maritime à terre ou une activité relevant du secteur public ([875]) ;

– des retraités de la police nationale qui reprennent une activité privée de sécurité mentionnée à l’article L. 611-1 du code de la sécurité intérieure ([876]) ;

– des médecins ou infirmiers qui exercent des activités de vacation dans des établissements de santé ou dans des établissements ou services sociaux et médico-sociaux à leur demande ne sont pas soumis au plafonnement lorsque celles-ci n’excèdent pas 910 heures par an et que la rémunération qu’ils en tirent est inférieure ou égal au plafond de la sécurité sociale, ce qui correspond à 47 100 euros en 2025 ([877]).

En application du principe posé à l’article L. 161-22-1 du code de la sécurité sociale pour le régime général et décliné dans d’autres régimes, l’activité exercée par un assuré en cumul emploi-retraite plafonné n’ouvre droit à aucun avantage de droit direct ou dérivé auprès d’un régime de base ou complémentaire.

Le cumul emploi-retraite intégral créateur de droits est réservé aux assurés bénéficiant d’une retraite à taux plein

● Le cumul total d’une pension de retraite et de revenus tirés d’une reprise d’activité est possible sans limite à partir ([878]) :

– de l’âge légal du départ à la retraite, sous réserve de justifier de la durée d’assurance requise pour le bénéfice d’une retraite au taux plein ;

– ou de l’âge d’annulation de la décote, c’est-à-dire 67 ans, quelle que soit la durée d’assurance.

À la différence du cumul emploi-retraite plafonné, le bénéfice du cumul emploi-retraite intégral est subordonné à la condition d’avoir liquidé l’ensemble des retraites personnelles de base et complémentaires en France ou à l’étranger. C’est ce que l’on appelle le principe de subsidiarité : le revenu tiré de la reprise d’activité ne peut qu’être subsidiaire par rapport aux pensions de retraite.

● La grande nouveauté issue de la réforme des retraites de 2023 réside dans le fait que, par dérogation au principe posé à l’article L. 161-22-1 du code de la sécurité sociale, le cumul emploi-retraite intégral permet d’acquérir de nouveaux droits à la retraite en contrepartie des cotisations versées depuis le 1er septembre 2023.

En pratique, ces nouveaux droits sont liquidés sous la forme d’une seconde pension de vieillesse de base selon les modalités suivantes ([879]) :

– la seconde pension est automatiquement liquidée au taux plein (50 %) ou, pour les fonctionnaires, au pourcentage maximum (75 %) ;

– son montant est plafonné, par décret, à 5 % du Pass, soit 1 255 euros bruts par an en 2025 (196,25 euros par mois) ([880]) ;

– seules les périodes d’assurance ayant donné lieu à cotisations sont prises en compte ;

– le salaire mensuel moyen (pour les salariés) ou le revenu annuel moyen (pour les travailleurs indépendants) sont calculés en tenant compte du point de départ de la retraite issue du cumul. Ils sont retenus entre la date à laquelle l’assuré remplit les conditions d’ouverture de droit et le point de départ de la seconde liquidation ;

– aucune majoration, supplément ni aucun accessoire ne peut être octroyé au titre de cette nouvelle pension ni au titre de la pension de droit dérivé qui en est issue.

À la différence du cumul emploi-retraite plafonné, le délai de carence de six mois en cas de reprise d’une activité salariée auprès du dernier employeur ne s’applique pas au cumul emploi-retraite intégral dès lors qu’un nouveau contrat de travail est établi. En revanche, ce délai s’applique s’agissant de la condition d’ouverture des nouveaux droits. Autrement dit, si l’assuré peut reprendre une activité auprès de son dernier employeur et percevoir une rémunération sans voir sa pension écrêtée, il ne constitue aucun droit si la reprise d’activité est intervenue moins de six mois après son départ en retraite.

La règle de droit commun est que cette seconde liquidation est une ultime liquidation : aucun droit ne peut être ouvert en cas de cumul postérieur à cette liquidation. Les marins, les danseurs du ballet de l’Opéra national de Paris ([881]) et les anciens agents relevant du régime de retraite des mines ([882]) bénéficient toutefois du maintien de leurs règles dérogatoires leur conservant, sous conditions, la possibilité de se créer des droits supplémentaires après la seconde liquidation ([883]).

Le profil des assurés en cumul emploi-retraite ne correspond pas à l’image de retraités modestes cherchant à compléter de faibles pensions

● Les différentes réformes du cumul emploi-retraite ont globalement contribué à augmenter le nombre de bénéficiaires ([884]). Selon la Drees, 4,2 % des retraités âgés de 55 ans ou plus cumulaient un emploi et une retraite en 2023, soit 606 000 personnes ([885]). Cela représente une hausse de 33 % depuis 2014, année de la dernière grande réforme du dispositif avant celle de 2023. Au régime général, le nombre de retraités en cumul emploi-retraite a augmenté de 75 % depuis 2009 et l’instauration du cumul intégral ([886]). Dans le même laps de temps, le nombre de retraités de moins de 75 ans du régime général n’augmentait que de 23 %.

Le profil des personnes cumulant une pension de retraite et des revenus d’activité correspond assez peu aux situations auxquelles l’on pense généralement de retraités modestes qui complètent leur faible pension en reprenant une activité. Plus de neuf retraités en cumul emploi-retraite sur dix bénéficient du cumul intégral. Seuls sont en cumul plafonné les retraités ayant liquidé leur pension pour carrière longue qui reprennent une activité avant 62 ans (4,3 % du total des personnes en cumul emploi-retraite) et les personnes parties avec une décote (4,7 % des personnes en cumul emploi-retraite) ayant entre 62 et 67 ans.

Sur la base des données de la Caisse nationale d’assurance vieillesse (Cnav) ([887]), la Cour des comptes identifie quatre catégories principales à peu près équitablement réparties au sein du régime général ([888]) :

– le premier groupe (27 %) est constitué de cadres et composé à plus de 70 % d’hommes. Ils ont bénéficié de carrières mieux rémunérées avec des salaires le plus souvent supérieurs au Pass. Ils touchent un salaire élevé en cumul emploi-retraite ;

– le deuxième groupe (27 %) concerne des personnes qui, malgré des carrières complètes, ont eu des salaires modestes inférieurs à la moyenne. Il est constitué à 70 % de femmes. Leurs salaires en cumul emploi-retraite sont moins élevés que la moyenne ;

– le troisième groupe (24 %) regroupe des personnes qui ont commencé à travailler tôt avec des niveaux de rémunérations intermédiaires, bénéficiaires pour la plupart d’une retraite anticipée pour carrière longue. Composé à 79 % d’hommes, ils ont des salaires en cumul emploi-retraite supérieurs à la moyenne ;

– le dernier groupe (22 %) est composé à près de 90 % de femmes qui ont obtenu une pension à taux plein à 67 ans, après une carrière incomplète et des salaires faible. Les personnes concernées ont à la fois un montant faible de retraite et un faible salaire en cumul emploi-retraite.

les quatre profils types de retraitÉs du rÉgime gÉnÉral exerçant une activitÉ salariÉe en 2020

Source : Cour des comptes.

Le supplément de revenus permis par le cumul était en moyenne de 9 255 euros bruts par an, ce qui correspondait à peu près, en 2020, à un mi-temps au Smic ou un quart de temps au niveau du salaire moyen. Net de cotisations sociales, il représentait environ 40 % de la pension moyenne de ces retraités, ce qui portait leur revenu total net à environ 2 300 euros par mois, un montant à peine moins élevé que le salaire moyen net des actifs (2 518 euros en 2020). En moyenne, les retraités du régime général en cumul emploi-retraite percevaient donc une pension supérieure de 20 % à celle de l’ensemble des retraités.

Un mécanisme complexe, peu lisible et contradictoire avec l’objectif des dernières réformes d’un report de l’âge de départ en retraite

Dans son dernier rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale, la Cour des comptes a fortement critiqué les modalités actuelles du cumul emploi-retraite, jugeant la réglementation « confuse », « singulière en comparaison internationale » et « contradictoire » avec l’objectif poursuivi par le Gouvernement d’un report de l’âge de départ en retraite ([889]).

Une réglementation confuse qui manque d’harmonisation entre les régimes et qui est assortie de contrôles inadaptés

● La réglementation du cumul emploi-retraite, en particulier le cumul plafonné, est confuse et manque aujourd’hui encore d’harmonisation entre les régimes. En effet, lorsque la somme des retraites et des revenus d’activité dépasse le plafond, chacune des pensions est réduite à due concurrence du dépassement ([890]). Les assurés polypensionnés peuvent donc faire l’objet d’un double écrêtement.

Une circulaire de la Cnav détaille ce cas de figure ([891]). Un retraité qui perçoit une retraite du régime général (900 euros par mois), une retraite du régime de la SNCF (200 euros par mois) et une retraite complémentaire (600 euros par mois) reprend une activité relevant du régime général pour laquelle il perçoit 1 500 euros par mois.

Le montant total de ses revenus est de 3 200 euros par mois. La moyenne mensuelle de ses trois derniers salaires est de 2 150 euros et la limite de 1,6 fois le Smic au 1er janvier 2025 est de 2 882,88 euros bruts mensuels. C’est donc cette dernière limite qui est retenue. Le dépassement correspond donc à 317,12 euros.

En application de la législation actuelle, ses pensions de base du régime général et du régime de la SNCF sont chacune réduite à hauteur du dépassement, soit 317,12 euros. L’assuré ne percevra donc plus que 582,88 euros du régime général et le versement de sa retraite de cheminot sera suspendue puisque le dépassement excède le montant de la pension servie.

● Le contrôle du respect des conditions du cumul emploi-retraite manque en outre d’efficience. L’assuré qui reprend une activité est tenu de la déclarer par écrit à sa caisse de retraite et doit produire plusieurs justificatifs, cette déclaration étant l’unique moyen permettant à cette dernière de vérifier le respect de la réglementation sur le cumul.

Comme le rappelle la Cour des comptes, la plupart des régimes n’assurent qu’un contrôle très limité des déclarations ([892]). Ainsi le système d’information de la Cnav n’a-t-il pas été conçu pour exploiter les déclarations papier de reprise d’activité transmises par les assurés. Cela empêche de contrôler la proportion de non-déclarants en comparant le nombre de déclarations reçues avec celui des retraités recensés par le croisement des bases de données. Au demeurant, aucune sanction spécifique d’une non-déclaration de reprise d’activité n’est prévue dans la loi.

Une réglementation singulière en comparaison internationale et contradictoire avec l’objectif d’une augmentation de l’âge effectif de départ à la retraite

● L’articulation entre cumul intégral et plafonné tel qu’il existe en France est assez originale. Elle est en effet l’un des rares pays membre de l’Organisation de coopération et développement économiques (OCDE) qui permet le cumul intégral des revenus et d’une pension de retraite avant l’âge d’acquisition automatique du taux plein qui varie en général, selon les pays, de 65 à 67 ans. Dans la plupart des autres pays, le cumul emploi-retraite fait l’objet d’un abattement voire d’une suspension lorsque la retraite est liquidée avant cet âge. Le cumul emploi-retraite créateur de droits est quant à lui relativement peu répandu en Europe mis à part dans quelques pays tels que l’Allemagne, l’Italie ou la Suède.

Par ailleurs, les modalités de calcul du plafond sont complexes car elles font intervenir à la fois le montant des pensions et celui des revenus d’activité plutôt que les seuls revenus comme dans d’autres pays. En outre, le niveau de fixation du plafond est jugé élevé par la Cour des comptes au regard de ce qui est pratiqué dans les autres pays comparables.

● Enfin, la Cour des comptes juge que le dispositif actuel de cumul emploi-retraite est contradictoire avec l’objectif que les Gouvernements successifs se sont assignés d’inciter les assurés à reporter leur départ à la retraite.

Elle considère qu’il entre en concurrence avec le dispositif de surcote d’une part, et la retraite progressive de l’autre. Or, le cumul emploi-retraite grève davantage la situation financière des régimes de retraite que la surcote. En effet, selon des données de la Drees citées par la Cour, un non-cadre du secteur privé qui prolonge son activité pendant quatre ans au-delà de l’âge d’ouverture des droits a intérêt à liquider sa pension puis à exercer en cumul emploi-retraite plutôt que de surseoir à partir à la retraite pour bénéficier d’une surcote. Le cumul emploi-retraite est dans ce cas plus favorable puisque la différence entre les pensions perçues et les cotisations versées est d’environ 50 000 euros en cas de cumul qu’en cas de surcote.

Le droit proposÉ : une rationalisation du cumul emploi-retraite

Le cumul emploi-retraite serait recentrÉ sur les publics les plus modestes À travers une rÉorganisation de sa chronologie

● Suivant en cela les recommandations de la Cour des comptes, le présent article prévoit de rationaliser et de simplifier le cumul emploi-retraite en distinguant les règles applicables selon l’âge de l’assuré uniquement et non plus selon les conditions de liquidation de la retraite. L’article L. 161-22 du code de la sécurité sociale fait l’objet d’une réécriture globale (2° du III) qui distingue trois cas successifs.

L’impossibilité de cumuler emploi et retraite avant l’âge légal de départ

● Avant l’âge d’ouverture des droits : aucun cumul emploi-retraite ne serait permis. Le A du I de l’article L. 161-22 (alinéas 32 à 35) reprend le principe cardinal selon lequel la liquidation des pensions suppose la rupture du lien professionnel avec l’employeur.

Pour plus de clarté, le périmètre de l’article L. 161-22 serait dorénavant étendu aux non-salariés agricoles, aux fonctionnaires civils et militaires et aux marins par renvoi aux dispositions du code rural et de la pêche maritime, du code des pensions civiles et militaires de retraite et du code des transports qui prévoient les conditions de leur cessation d’activité ou de leur radiation des cadres.

● Le nouveau II de l’article L. 161-22 prévoit la suspension de la pension de retraite personnelle dans deux cas de figure :

– celui où l’assuré reprend une activité non-salariée agricole dans les conditions prévues aux articles L. 732-39 et L. 732-40 du code rural et de la pêche maritime (1° – cf. infra) ;

– celui où l’assuré ayant atteint l’âge d’ouverture des droits reprend une activité sans avoir liquidé l’ensemble des retraites auxquelles il peut prétendre (2°). Ce second cas de figure acte l’extension du principe de subsidiarité, aujourd’hui réservé au cumul intégral, à l’ensemble des cas de cumul emploi-retraite.

● Le nouveau III de l’article L. 161-22 fixe le premier seuil d’âge permettant de déterminer ou non la possibilité de cumuler emploi et retraites.

En application du 1° du A, le cumul serait strictement interdit lorsque l’âge de l’assuré est inférieur à l’âge d’ouverture des droits (qui augmente progressivement jusqu’à 64 ans). Le montant de la pension serait ainsi écrêté dès le premier euro à hauteur de 100 % des revenus tirés d’une nouvelle activité. Comme le précise l’annexe 9, l’objectif est de supprimer les incitations au cumul emploi-retraite et supprimer toute concurrence avec le dispositif de retraite progressive qui a été ouvert dès 60 ans par la loi de financement rectificative de la sécurité sociale (LFRSS) pour 2023.

Cette hypothèse traite également le cas des bénéficiaires d’une retraite anticipée pour carrière longue qui ne pourraient donc plus bénéficier d’un cumul emploi-retraite avant l’âge d’ouverture des droits applicable à leur génération malgré le fait qu’ils justifient par définition de la durée d’assurance requise pour le bénéfice du taux plein.

Un cumul plafonné ouvert dès l’âge légal de départ et jusqu’à l’âge d’obtention du taux plein (67 ans)

● Les assurés pourraient bénéficier du cumul emploi-retraite à compter de l’âge d’ouverture des droits (1° du A du nouvel article L. 161-22). Celui-ci resterait plafonné jusqu’à l’âge d’annulation de la décote (soit 67 ans), dans la limite d’un montant fixé par décret ([893]). Les modalités d’écrêtement seraient profondément modifiées.

Premièrement, elles seraient rendues communes à tous les régimes de base et les régimes complémentaires. Le calcul du plafond serait simplifié puisqu’il n’intègrerait plus le montant des pensions mais uniquement les « revenus professionnels et de remplacement ». Le dernier alinéa du A du III (alinéa 51) précise que les revenus de remplacement pris en compte sont les suivants :

1° Les indemnités journalières de la sécurité sociale ([894]) et les indemnités complémentaires versées par l’employeur ([895]) en cas d’arrêt de travail pour maladie ;

2° Les allocations d’assurance chômage ([896]).

● Deuxièmement, en cas de dépassement du plafond, l’écrêtement ne se ferait plus à due concurrence mais à hauteur de 50 % dudit dépassement. Cela permet de lisser l’effet de seuil qui peut parfois être brutal dans le cadre actuel du cumul plafonné.

En outre le cinquième alinéa du A du III (alinéa 50) neutralise les cas de double écrêtement en prévoyant que la réduction du montant de chaque pension servie ne pourra excéder le montant des revenus excédant le plafond. Chaque pension fera l’objet d’une réduction selon des règles de répartition fixées par décret. La loi prévoirait que la réduction est appliquée par priorité aux pensions servies par les régimes de base.

Enfin, la nouvelle rédaction retenue supprime le délai de carence de six mois en cas de reprise d’une activité chez le dernier employeur.

Le cumul intégral serait réservé aux assurés ayant dépassé 67 ans

● Le cumul emploi-retraite serait entièrement libéralisé au-delà de l’âge de d’annulation de la décote (3° du A du III de l’article L. 161-22 – alinéa 49). Il resterait créateur de droits mais dans des conditions plus favorables aux assurés sur deux points spécifiques :

– la condition selon laquelle l’activité reprise chez le dernier employeur moins de six mois après la liquidation de la retraite ne peut permettre la création de nouveaux droits serait supprimée (3° du III), ce qui serait de nature à simplifier le recours au cumul ;

– le montant de la seconde pension ne serait plus plafonné à hauteur de 5 % du Pass, permettant ainsi de se créer davantage de droits à la retraite (4° du III).

● Les V et VII opèrent les coordinations nécessaires pour l’application des nouvelles dispositions à Saint-Pierre-et-Miquelon et à Mayotte.

● L’article aménage également plusieurs dispositifs d’information en matière de droits constitués au titre de la seconde liquidation (a du 1° du III).

Le maintien de certaines spécificitÉs et dÉrogations

Comme cela a été évoqué supra, les règles générales relatives au cumul emploi-retraite seraient rapatriées au sein du code de la sécurité sociale, y compris pour les fonctionnaires, les indépendants et professionnels libéraux, les non-salariés agricoles et les marins. Cela implique un ensemble de coordination prévues aux 1°, 2°, 4° et 5° du I pour les fonctionnaires, aux 1°, 2° et 4° du II s’agissant des non-salariés agricoles, aux 7° à 9° du III pour les indépendants et professionnels libéraux et au 1° du IV concernant les marins. Plusieurs de leurs spécificités subsistent toutefois.

Les spécificités applicables en fonction du type d’activité exercée

● Le nouveau B du I de l’article L. 161-22 du code de la sécurité sociale (alinéas 36 à 40) énumère la liste des activités dont la cessation n’est pas obligatoire pour liquider sa pension. Celles-ci sont regroupées en quatre grandes catégories dont le détail serait fixé par décret en Conseil d’État, ce qui ajoute de la souplesse dans la définition du périmètre desdites activités ([897]).

Toutefois, l’absence d’équivalence entre la rédaction actuelle de l’article L. 161-22 et celle qui résulterait de l’adoption du présent article empêche la rapporteure de savoir avec précision les activités qui resteraient dans le champ de la dérogation et celles qui pourraient en être exclues ou au contraire y être intégrées.

L’annexe 9 se borne à préciser que la liste des activités pouvant être poursuivie sans lien avec l’employeur « pourra être maintenue voire enrichie pour répondre aux besoins de secteurs en tension sans nécessité de recourir à la loi, comme pour les assistants familiaux » ([898]).

De même, le nouveau B du III de l’article L. 161-22 (alinéa 52) renvoie à un décret le soin de fixer le type de revenus qui, tirés « d’une activité d’intérêt général ou concourant à un service public ne sont pas pris en compte pour » le calcul de l’écrêtement en cas de cumul emploi.

Les spécificités applicables à certains assurés

● Si l’article L. 86 du code des pensions civiles et militaires de retraite est profondément réécrit (3° du I), il conserve les dispositions dérogatoires applicables aux militaires et aux marins.

Les militaires et les marins ([899]) continueraient de se voir appliquer leur cumul plafonné lorsqu’ils reprennent un emploi auprès de l’un des employeurs publics mentionnés à l’article L. 86-1 du code des pensions civiles et militaires de retraite ([900]). Le plafond resterait fixé à son seuil actuel mais intègrerait toutefois dorénavant les revenus de remplacement qui, s’ils ne sont pas définis précisément à l’article, semble devoir renvoyer à ceux prévus à l’article L. 161-22 du code de la sécurité sociale dans sa nouvelle rédaction. Les bénéficiaires de ce cumul plafonné seront tenus de faire connaître chaque année au service de retraite le montant de leurs revenus.

De même, le cumul intégral bénéficiant aux militaires non officiers ayant moins de vingt-cinq années de service et aux militaires ayant atteint la limite d’âge de service serait maintenu.

● Les dispositions subsistant dans le code rural et de la pêche maritime maintiennent également les règles spécifiques applicables à certains non-salariés agricoles (3° du II). Il s’agit plus précisément :

– des agriculteurs dont l’affiliation au régime des non-salariés découle non pas du fait qu’ils exercent leur activité sur la surface minimale d’assujettissement (SMA) mais du fait qu’ils exercent au moins 1 200 heures par an ([901]) (par exemple les entrepreneurs de travaux agricoles). Cela permet aux agriculteurs de continuer d’exploiter ou de mettre en valeur une petite parcelle qui ne dépasse pas les deux cinquièmes de la surface minimale d’assujettissement (« parcelle de subsistance ») ;

– de ceux qui sont affiliés au titre des coefficients d’équivalence retenus pour les productions hors sol (par renvoi au 1° du I de l’article L. 722-5 précité) ;

– des conjoints collaborateurs ([902]) et des aides familiaux ([903]).

● Les deux derniers alinéas du nouveau II de l’article L. 161-22 du code de la sécurité sociale (alinéas 44 et 45) conservent les dérogations actuellement applicables au principe de subsidiarité :

– le cas spécifique où l’un des régimes d’affiliation n’ouvre de droits à la retraite qu’à un âge supérieur à l’âge légal de droit commun : dans ce cas l’assuré peut liquider ses pensions sans attendre l’âge de départ en retraite sans décote de ce régime. Dès lors que cet âge est atteint, l’assuré doit toutefois liquider obligatoirement sa dernière pension faute de quoi ses pensions de retraite seraient suspendues. Cette situation concerne notamment certains régimes de retraite complémentaires ou étrangers ;

– le cas particulier des assurés qui bénéficient de règles dérogatoires. Il s’agit de ceux listés aux 1° à 3° de l’actuel article L. 161-22-1-2 du code de la sécurité sociale, c’est-à-dire les marins, les danseurs de l’Opéra de Paris et les anciens agents des mines, auquel le présent article intègre dorénavant les militaires d’une part (4°) et les fonctionnaires bénéficiant d’une pension pour invalidité d’autre part (5°) ([907]). Ces modifications sont formelles et se font à droit constant.

Les dérogations exceptionnelles en situation de crise

● La crise sanitaire a montré l’exigence de flexibilité en ce qui concerne les conditions qui encadrent cumul emploi-retraite « plafonné » ([908]). Comme l’a rappelé la Cnav ([909]), dans le contexte de l’épidémie, des consignes temporaires dérogatoires avaient été mises en place dans le but de favoriser le retour à l’emploi du personnel soignant retraité, afin d’augmenter rapidement les effectifs. Dans cet objectif, après une initiative de la Cnav en mars 2020 ([910]), les lois du 17 juin 2020 ([911]) et du 22 janvier 2022 ([912]) avaient prévu que les personnels soignants retraités ayant poursuivi ou repris une activité salariée relevant du régime général dans un établissement de santé puissent bénéficier du cumul emploi-retraite total, sans aucune condition et sans délai ([913]), dans des périodes bien définies entre mars 2020 et septembre 2022 ([914]).

● La LFRSS 2023 a donc créé l’article L. 161-22-1-4 du code de la sécurité sociale pour donner une base législative à ces dispositifs d’exception. Cet article prévoit la possibilité pour le pouvoir réglementaire de suspendre par décret, dans un délai maximal de dix-huit mois l’application des plafonds encadrant le cumul emploi-retraite lorsque des circonstances exceptionnelles nécessitent, en urgence, la poursuite ou la reprise d’activités par des assurés susceptibles de les exercer.

La rationalisation du cumul emploi-retraite plafonnée prévue par le présent article conserve cette possibilité particulièrement utile en temps de crise.

Une mesure d’Économie pour les rÉgimes de base et les rÉgimes complÉmentaires

● Le nouveau cadre applicable au cumul emploi-retraite s’appliquerait aux assurés dont la première pension prendra effet à compter du 1er janvier 2027. Cela laisse donc un an aux caisses et organismes gestionnaires des pensions de retraite pour se préparer à cette réforme, mettre à jour leurs systèmes d’information et former leurs personnels.

La simplification des démarches déclaratives visant à supprimer dans la plupart des cas l’obligation de déclaration de reprise d’activité et des revenus professionnels des assurés en cumul emploi-retraite est toutefois susceptible d’alléger la charge pour les caisses. Ces informations seraient récupérées automatiquement via les échanges d’informations que permet le dispositif de ressources mensuelles (DRM) ([915]).

Outre l’allégement de la procédure pour les caisses et les assurés, cela serait également susceptible de renforcer considérablement le contrôle en matière de fraude qui est aujourd’hui lacunaire sur ce dispositif.

● La mesure génèrerait des économies importantes dès l’année de son entrée en vigueur, lesquelles résulteraient de deux effets complémentaires :

– une baisse des pensions versées sous l’hypothèse d’une incitation plus forte des assurés à reporter leur départ à la retraite ;

– une augmentation corrélative des cotisations perçues par le système de retraite.

En tenant compte d’un seuil d’écrêtement de 7 000 euros, les économies seraient de l’ordre de 0,4 milliard d’euros en 2027 pour l’ensemble des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale. Sur le long terme, le nombre d’assurés bénéficiant d’un cumul emploi-retraite partiel augmenterait avec pour conséquence de réduire les masses de seconde pension à verser aux assurés, ce qui consoliderait favorablement le solde du système de retraite. L’annexe 9 prévoit ainsi des économies d’environ 1,9 milliard d’euros en 2030 sur le champ des régimes de base et des régimes complémentaires.