rapport sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2026, (n°1907 et lettre rectificative n°, 1999). — Commentaires d'articles et annexes

– la part affectée à la branche famille resterait stable à 10,74 % ;

– la part affectée à la branche maladie diminuerait de 0,54 point passant de 20,93 % à 20,39 % ;

– la part affectée à la branche autonomie augmenterait de 1,06 point passant de 5,08 % à 6,14 %.

● Le rapporteur général déplore ces ponctions récurrentes sur la branche famille alors même que la pérennité de notre système de retraite par répartition repose en partie sur le renouvellement des générations. Or, la baisse de la natalité appelle des mesures structurelles qui représenteraient un investissement essentiel pour la soutenabilité de nos finances sociales.

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TITRE II CONDITIONS GÉNÉRALES DE L’ÉQUILIBRE FINANCIER DE LA SÉCURITÉ SOCIALE

Article 13 Compensation par l’État des pertes de recettes pour la sécurité sociale

le droit en vigueur : Les exonérations de cotisations et exemptions d’assiette font l’objet d’une compensation

Conformément aux dispositions organiques du code de la sécurité sociale ([332]), l’approbation du montant de la compensation mentionnée à l’annexe dédiée aux exonérations de cotisations sociales recensant l’intégralité des niches sociales et évaluant leurs coûts est obligatoire ([333]). Elle fait l’objet d’un article de la partie de la loi de financement comprenant les dispositions relatives aux recettes et à l’équilibre général pour l’année à venir. L’article 13 du projet de loi pourvoit à cette obligation pour l’exercice 2026.

Le champ d’application de l’annexe 4 englobe ce qui est désormais communément appelé les « niches sociales » :

– les exemptions d’assiette, qu’elles soient totales ou partielles. Ces exemptions permettent de déduire certains éléments de l’assiette des rémunérations prises en compte dans le calcul du montant des cotisations ;

– les exonérations de cotisations sociales. Elles prennent principalement la forme de réduction des taux de cotisations sociales, mais peuvent aussi aboutir à l’absence de paiement d’une partie des cotisations de sécurité sociale ;

– les exonérations de toute autre recette contribuant au financement des régimes obligatoires de base, y compris lorsqu’elles portent sur des recettes fiscales affectées à la sécurité sociale (C3S, taxe de solidarité additionnelle...).

Une obligation de compensation qui fait l’objet d’une information du Parlement

Une obligation de compensation encadrée par des dispositions organiques

● La création des allégements généraux sur les bas salaires à l’initiative du gouvernement d’Édouard Balladur au début des années 1990 s’est très vite accompagnée d’une obligation de compensation par l’État des pertes de recettes induites par ces dispositifs de soutien à l’emploi pour la sécurité sociale.

Depuis la loi n° 94-637 du 25 juillet 1994 relative à la sécurité sociale, dite « loi Veil », les exonérations et réductions de cotisations sociales font l’objet d’une obligation de compensation intégrale par l’État. Cette règle, inscrite à l’article L. 131-7 du code de la sécurité sociale, a depuis été régulièrement renforcée et s’applique également aux exemptions d’assiette depuis 2004 ([334]). Matériellement, la règle instaurée par la « loi Veil » se traduit par une compensation à la sécurité sociale « à l’euro près » par l’affectation de crédits budgétaires votés chaque année en loi de finances.

● Toutefois, le législateur financier social peut déroger à cette règle de compensation des exonérations de cotisations sociales par affectation de crédits budgétaires, soit qu’il choisisse de renoncer à toute compensation, soit qu’il décide de compenser la perte de recettes pour la sécurité sociale d’une autre manière ([335]).

D’après l’annexe 4 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025, quarante-huit mesures de réduction ou d’exonération ont ainsi fait l’objet d’une disposition expresse de non-compensation, la dernière d’entre elles ayant été instituée par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023. C’est ainsi que, depuis la loi de financement de la sécurité sociale pour 2015, l’article L. 131-7 précité précise les dérogations au principe qu’il pose. Il dispose ainsi aujourd’hui, au 1° du II, que l’obligation de compensation des mesures de réduction ou d’exonération de cotisations sociales ne s’applique aux allégements généraux de cotisations.

Compte tenu de ce mouvement, l’obligation de compensation « juridique », qui emporte inclusion de ces dispositifs dans le périmètre du présent article, ne concerne guère plus que les exonérations ciblées, dont le montant s’était élevé à 6,2 milliards d’euros en 2025 ([336])

● Pour autant, il convient de relever que l’existence d’une disposition juridique expresse de non-compensation en application de l’article L. 131-7 du code de la sécurité sociale ne signifie pas nécessairement l’absence de compensation financière.

Ainsi, depuis 2006, les allégements généraux font l’objet d’une compensation par l’affectation de recettes fiscales. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 ([337]) a par ailleurs rationalisé les transferts de compensation des allégements généraux par l’instauration d’un mécanisme de compensation « pour solde de tout compte ». Les dernières extensions de périmètre des allégements généraux – notamment aux cotisations de retraite complémentaire et aux contributions d’assurance chômage – n’ont pas fait exception à ce cadre juridique dérogatoire et se sont logiquement accompagnées d’une augmentation des recettes de taxe sur la valeur ajoutée (TVA) affectées par l’État à la sécurité sociale.

Aussi convient-il de distinguer les exonérations compensées en application du principe de la « loi Veil » de celles qui, par dérogation à l’article L. 131-7 du code de la sécurité sociale, sont compensées financièrement par d’autres mécanismes.

● Il résulte de cette situation que les modalités parfois contingentes de l’application du principe de compensation des exonérations sociales ont pu nuire à la lisibilité des relations financières entre l’État et la sécurité sociale. Malgré de récentes évolutions positives, le citoyen intéressé par le suivi des modalités de compensation des exonérations doit aujourd’hui encore s’armer de patience et de persévérance pour relier une recette fiscale affectée à l’exonération de cotisation qu’elle vient compenser.

Le rapport remis au Parlement en octobre 2018 par MM. Christian Charpy et Julien Dubertret en application de l’article 27 de la loi de programmation des finances publiques pour les années 2018 à 2022 ([338]) proposait de « remettre à plat » ces relations autour de deux principes :

– le partage du coût associé aux mesures générales de baisse de prélèvements obligatoires entre l’État et la sécurité sociale ;

– le maintien de la règle de compensation par crédits budgétaires pour les exonérations ciblées.

Par ailleurs, le rapport proposait d’unifier les flux de transferts financiers de l’État vers la sécurité sociale autour de la TVA affectée et d’abandonner le système dit du « panier fiscal », c’est-à-dire de l’ensemble des multiples taxes affectées à la sécurité sociale en compensation des exonérations de cotisations sociales.

Les conclusions du rapport ont trouvé à s’appliquer dès la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 ([339]) qui a acté la non-compensation de certains dispositifs d’exonérations non ciblées, en particulier l’exonération de cotisations sociales salariales sur les heures supplémentaires ([340]), pour un montant total de 2,6 milliards d’euros en 2025.

Coût des exonérations non compensées

Source : annexe 4 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2026, p. 45.

En parallèle, la loi de finances pour 2019 a opéré un transfert de TVA massif à la sécurité sociale de près de 32,5 milliards d’euros en contrepartie de la bascule du crédit d’impôt pour la compétitivité et l’emploi en allégement pérenne de cotisations sociales, et de la récupération d’une partie des prélèvements sociaux sur les revenus du patrimoine et les produits de placement ([341]).

Le contrôle du Parlement et la transparence sur l’application de ces compensations se sont améliorés

● La multiplication du recours aux « niches sociales » a conduit le législateur organique à ménager un cadre permettant un contrôle attentif du Parlement quant à leur coût, leur utilisation, leur efficacité et leurs modalités de compensation. Deux dispositions participent traditionnellement de cette information :

– l’obligation d’approuver, en loi de financement, le montant des compensations par l’État des exonérations, exemptions d’assiettes et réductions de taux aux organismes de sécurité sociale au sens large ([342]) ;

– la fourniture d’une annexe présentant l’ensemble des mesures de réduction ou d’exonération de cotisations ou de contributions de sécurité sociale affectées aux régimes obligatoires de base ou aux organismes concourant à leur financement et de réduction de l’assiette ou d’abattement sur l’assiette de ces cotisations et contributions, ainsi que celles envisagées pour l’année à venir, et évaluant l’impact financier de l’ensemble de ces mesures, en précisant les modalités et le montant de la compensation financière à laquelle elles donnent lieu.

● L’information présentée dans cette annexe s’est continûment enrichie au fur et à mesure de l’extension du champ et de l’accroissement du montant de ces niches sociales. Les dernières évolutions majeures visant à un contrôle plus efficace de ces niches résultent de la révision du cadre organique relatif aux lois de financement de la sécurité sociale ([343]).

Du point de vue de l’information du Parlement, la création d’une nouvelle catégorie de loi de financement de la sécurité sociale – la loi d’approbation des comptes de la sécurité sociale – s’est accompagnée d’une exigence accrue en termes d’évaluation de l’efficacité des niches sociales. En application des dispositions organiques, le projet de loi annuel d’approbation des comptes de la sécurité sociale comporte ainsi une annexe – annexe 2 – présentant une telle évaluation pour au moins le tiers des niches sociales ([344]).

Enfin, s’agissant du contrôle des niches sociales, le nouveau cadre organique prévient leur prolifération en confiant aux lois de financement le monopole de la création ou de la modification des exonérations établies pour une durée égale ou supérieure à trois ans ([345]), lequel s’ajoute au monopole déjà établi en matière d’exonération non compensée.

Article L.O. 111-3-16 du code de la sécurité sociale

I. – Seules des lois de financement de l’année ou rectificatives peuvent créer ou modifier des mesures de réduction ou d’exonération de cotisations ou de contributions de sécurité sociale affectées aux régimes obligatoires de base, à l’amortissement de leur dette ou à la mise en réserve de recettes à leur profit :

1° Soit non compensées à ces mêmes régimes ;

2° Soit établies pour une durée égale ou supérieure à trois ans, lorsqu’elles ont un effet :

a) Sur les recettes des régimes obligatoires de base ou des organismes concourant à leur financement, à l’amortissement de leur dette ou à la mise en réserve de recettes à leur profit ;

b) Sur l’assiette, le taux et les modalités de recouvrement de ces mêmes cotisations et contributions.

II. – Le I s’applique également :

1° À toute mesure de réduction ou d’exonération de contributions affectées aux régimes obligatoires de base de sécurité sociale ou aux organismes concourant à leur financement, à l’amortissement de leur dette ou à la mise en réserve de recettes à leur profit ;

2° À toute mesure de réduction ou d’abattement de l’assiette de ces cotisations et contributions ;

3° À toute modification des mesures non compensées à la date de l’entrée en vigueur de la loi organique n° 2005-881 du 2 août 2005 relative aux lois de financement de la sécurité sociale.

Le droit proposé : l’approbation de la compensation des exonérations pour 2026 à hauteur de 6,45 milliards d’euros

● En application des dispositions organiques, le présent article approuve le montant des exonérations compensées aux organismes de base de la sécurité sociale, tel qu’inscrit dans l’annexe 4, et fixé à 5,7 milliards d’euros en 2026. Ce montant tient compte de quatre mesures de rationalisation d’exonérations spécifiques compensées par le budget général de l’État :

– l’exonération de cotisations salariales dont bénéficient les apprentis serait supprimée, pour une économie de 320 millions d’euros en 2026, puis de 1,2 milliard d’euros en 2027 ;

– l’exonération Lodeom serait réformée, ce qui permettrait d’économiser 350 millions d’euros en 2026, ce montant devant toutefois être réduit d’environ 20 % pour tenir compte de l’incidence de la mesure sur les recettes de l’impôt sur les sociétés ;

– l’exonération applicable aux créateurs et aux repreneurs d’entreprise (Acre) verrait son champ d’application resserré, pour une économie de 90 millions d’euros en 2026 et de 185 millions d’euros à compter de 2027 ;

– l’exonération instituée au profit des jeunes entreprises innovantes (JEI) serait également recentrée, pour un gain de 25 millions d’euros en 2026.

● Le rapporteur général tient à souligner l’importance qui s’attache au respect du principe de compensation des exonérations de cotisations sociales par l’État, cette exigence se faisant d’autant plus pressante que les comptes sociaux sont dégradés. Aussi proposera-t-il de modifier, dans le cadre de l’examen du projet de loi de finances et du projet de loi de financement de la sécurité sociale, les modalités de compensation de certaines exonérations pour garantir le respect de la règle définie par la loi « Veil ».

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Article 14 Approbation, pour l’année 2026, des tableaux d’équilibre de l’ensemble des régimes obligatoires de base et du Fonds de solidarité vieillesse

Les modalités d’approbation des comptes pour l’année à venir sont établies à l’article L.O. 111-3-4 du code de la sécurité sociale.

L’article 14 satisfait ces obligations en portant approbation des tableaux d’équilibre établis pour chaque branche des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale (Robss) ainsi que pour les organismes concourant au financement de ces régimes, c’est-à-dire, jusqu’en 2025, exclusivement le Fonds de solidarité vieillesse (FSV) ([347]).

L’exercice 2026 : une cible ambitieuse de rÉduction du dÉficit aprÈs un exercice 2025 catastrophique

Une prÉvision de dÉficit largement revue À la baisse du fait d’un ensemble de mesures nouvelles volontaristes

Le solde pour 2026 serait légèrement dégradé par rapport aux prévisions antérieures

Le tableau suivant compare les données du tableau d’équilibre pour 2026 avec les prévisions de la loi de financement pour 2025, telles qu’elles figuraient dans son annexe pluriannuelle ([348]) :

Comparaison de la prÉvision pour 2026 avec les prÉvisions

de l’exercice antÉrieur

(en milliards d’euros)

(*) Indépendamment des transferts entre branches.

Note : en raison d’arrondis, le solde inscrit dans le tableau peut ne pas correspondre à la différence entre les recettes et les dépenses.

Source : loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 et projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2026 et lettre rectificative.

Cette comparaison constitue un exercice toujours utile, notamment pour se rendre compte du caractère inattendu des variations de recettes comme de dépenses. Entre les prévisions arrêtées en février 2025 en loi de financement et celles qui sont examinées en octobre de la même année ([349]), les recettes seraient inférieures de 2,8 milliards d’euros.

La dynamique observée pour les dépenses est la même que pour les recettes quoique dans une ampleur plus grande : les tableaux d’équilibre retracés au présent article font état de moindres dépenses de 8,5 milliards d’euros par rapport aux prévisions de la dernière loi de financement.

Comme cela est évoqué supra avec davantage de détail au commentaire de l’article 1er, relatif à la rectification des tableaux d’équilibre pour l’année 2025, les prévisions pour l’année 2025 sont affectées par un ralentissement de l’économie (0,7 % de croissance contre 0,9 % initialement prévues) qui se caractérise par une diminution de l’évolution de la masse salariale anticipée (+ 1,8 % contre + 2,5 %), une réduction de la consommation, qui affecte les recettes de TVA (inférieures de 1,7 milliard d’euros aux estimations) mais également une moindre inflation (1 % contre 1,4 % en LFSS 2025) qui contribue à freiner l’évolution des prestations légales.

Cela contribue à un effet de base qui se répercute sur l’évolution spontanée des recettes et des dépenses pour l’année 2026.

S’agissant des hypothèses macroéconomiques, celles-ci sont globalement dégradées par rapport aux prévisions de février dernier.

Écart des hypothÈses macroÉconomiques pour 2026

* Masse salariale du secteur privé hors prime exceptionnelle de pouvoir d’achat et prime de partage de la valeur ajoutée.

** Évolutions incluant les effets en moyenne annuelle du gel de l’ensemble des prestations sociales.

Source : loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 et projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2026.

On notera que, dans son avis, le Haut Conseil des finances publiques juge que ce scénario est optimiste ([350]). Le taux de croissance est très légèrement supérieur à celui retenu par les organismes qu’il a auditionnés mais il repose sur une orientation budgétaire plus restrictive dont les effets sur l’activité à court-terme ne doivent pas être minimisés. En particulier, le Haut Conseil appelle à la prudence sur les estimations retenues par le Gouvernement s’agissant de l’effet sur la croissance des mesures d’ajustement budgétaire ([351]). Si le Haut Conseil estime que les hypothèses de croissance de la masse salariale sont un peu hautes, celles liées à l’inflation lui paraissent plausibles.

Au total, la combinaison des prévisions de recettes et de dépenses se traduit par un solde en très nette amélioration de 5,7 milliards d’euros par rapport à son niveau anticipé dans la dernière loi de financement.

Les mesures nouvelles pour 2026 ont un effet considérable sur le solde attendu

L’absence de publication du rapport à la Commission des comptes de la sécurité sociale à la date de rédaction du présent commentaire réduit considérablement les informations à disposition de la représentation nationale. Bien qu’il s’agisse des conséquences de l’instabilité gouvernementale, cela est particulièrement regrettable dans un temps que d’aucuns décrivent comme étant « le plus parlementaire de la Ve République ». Comme chaque année, les prévisions pour l’exercice à venir intègrent une actualisation du scénario macroéconomique mais également l’effet des mesures nouvelles, qu’elles aient été prévues dans des lois antérieures ou qu’elles le soient dans le présent projet de loi.

Les mesures décrites dans le tableau suivant font l’objet de commentaires détaillés aux articles qui les concernent. Leurs effets financiers sont distingués par branche. Les mesures de transfert entre l’État et les branches y sont retracées tandis que celles entre les branches de la sécurité sociale sont agrégées ([352]).

S’agissant des mesures nouvelles, le présent projet de loi traduit des ambitions particulièrement forte puisque le total des mesures nouvelles hors effets induits s’élèverait à 11,1 milliards d’euros dont 87,3 % concernent la branche maladie. Autrement dit, en l’absence d’adoption de PLFSS 2026, le déficit des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale se dégraderait spontanément pour atteindre 28,7 milliards d’euros.

On observe également un montant élevé de transferts financiers de la sécurité sociale vers l’État (9,1 milliards d’euros) qui se matérialisent par la réduction de la fraction de TVA prévue à l’article 40 du projet de loi de finances pour 2026.

Source : commission des affaires sociales, à partir de l’annexe 3 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2026.

● Près des deux tiers (64,5 %) de l’impact financier des mesures nouvelles (hors transferts financiers) seraient portés par les recettes dont les principales sont les suivantes :

– la principale mesure concerne la deuxième étape de la réforme des allégements généraux de cotisations sociales votée en loi de financement de la sécurité sociale pour 2025, à savoir la mise en place de la réduction générale dégressive unique (RGDU) qui fusionne l’ancien dispositif dit « Fillon » portant sur les salaires jusqu’à 1,6 Smic et les réductions de cotisations maladie et familiales (« bandeaux maladie et famille »). À coût identique (72,3 milliards d’euros), le nouveau dispositif induit des transferts financiers massifs qui se font spontanément en faveur de la branche maladie (+ 9,4 milliards d’euros de recettes supplémentaires) et de la branche famille (+ 3,9 milliards d’euros). La branche vieillesse subirait une perte de 6,2 milliards d’euros de même que l’Agirc-Arrco et l’Unedic (– 6,8 milliards d’euros). Les branches autonomie et AT-MP verraient quant à elles leurs recettes diminuer très légèrement (– 0,2 et – 0,1 milliard respectivement). Afin de respecter les annonces faites en 2024 et la trajectoire arrêtée en LFSS 2025, ces effets sont neutralisés via des transferts détaillés à l’article 12 ;

– le gel des barèmes de la contribution sociale généralisée (CSG), de la contribution pour le remboursement de la dette sociale (CRDS) et de la contribution additionnelle de solidarité pour l’autonomie (Casa) à leur niveau de 2025 entraînerait une économie de 0,3 milliard d’euros qui bénéficie à la quasi-totalité des branches (article 6) ;

– les mesures de rationalisation des exonérations spécifiques prévues à l’article 9 rapporteraient au total 0,2 milliard d’euros aux Robss ;

– la taxe à 2,25 % portant sur certains organismes complémentaires induirait des recettes nouvelles de 1 milliard d’euros pour la branche maladie et de 0,1 milliard d’euros pour la branche vieillesse (article 7) ;

– la réduction des niches sociales applicables aux compléments salariaux (article 8) améliorerait les recettes de la branche maladie de 1,2 milliard d’euros supplémentaires.

● Un peu plus de 35 % des mesures d’économies portent sur les dépenses.

– les mesures sous Ondam rapporteraient cette année près de 6 milliards d’euros par rapport à son évolution tendancielle, en lien avec une fixation de son taux à un niveau inédit (+ 1,6 % par rapport à + 3,6 % en 2025) ([353]) ;

– le gel des prestations sociales pour 2026 conduirait à des économies de 2,7 milliards d’euros sur le champ des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale, dont 2,2 milliards d’euros sur la seule branche vieillesse (article 44).

Les autres mesures en dépenses concernent essentiellement la branche famille qui, outre l’effet de la non-indexation des prestations familiales (0,3 milliard d’euros), bénéficierait également des économies anticipées sur les dépenses du Fonds national d’action sociale résultant de la faible dynamique des créations de place de garde d’enfants (0,4 milliard d’euros) ainsi que du passage de 14 ans à 18 ans de la condition d’âge permettant de bénéficier de la majoration pour âge des allocations familiales (0,2 milliard d’euros).

Sous l’effet de ces mesures, le dÉficit se rÉduirait considÉrablement en 2025 mais resterait À un niveau trÈs prÉoccupant

● Le tableau suivant compare cette fois les prévisions pour 2026 aux prévisions pour 2025 rectifiées par l’article 1er.

Comparaison de la prévision pour 2025 avec l’exercice précédent

(en milliards d’euros)

(*) Indépendamment des transferts entre branches.

Note : en raison d’arrondis, le solde inscrit dans le tableau peut ne pas correspondre à la différence entre les recettes et les dépenses.

Source : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2026 et lettre rectificative.

Le solde présente une nette amélioration de 5,5 milliards d’euros à la faveur d’une maîtrise des dépenses (+ 1,6 %) et d’une évolution plus dynamique des recettes (+ 3,6 %).

● L’analyse branche par branche laisse apparaître des différences notables de trajectoire pour l’exercice 2026.

La branche maladie verrait son solde s’améliorer de 4,7 milliards d’euros sous l’effet de mesures nouvelles améliorant de 9,7 milliards d’euros sa situation financière tendancielle. En effet, hors mesures, le solde de la branche maladie se dégraderait fortement pour atteindre – 22,3 milliards d’euros. La hausse des charges s’établirait à + 2 % dont 1,6 % sous Ondam. Au niveau des recettes, la Cnam bénéficierait de la rétrocession à la branche de la totalité des gains résultant de la rationalisation des niches sociales applicables aux compléments de salaire (1,2 milliard d’euros et de l’affectation de la taxe sur les organismes complémentaires d’assurance maladie (1 milliard d’euros). Le gain total de recettes s’élèverait à près de 10 milliards d’euros.

Le solde de la branche vieillesse s’améliorerait de 3,4 milliards d’euros sous l’effet principal de la mesure de gel des pensions de vieillesse. En neutralisant l’effet de périmètre lié à la suppression du Fonds de solidarité vieillesse et à son intégration à la Cnav, le solde serait en hausse de 1,6 %. La trajectoire financière intègre toutefois des dépenses nouvelles liées aux mesures en faveur de la réduction des inégalités de pension entre les femmes et les hommes, à travers la prise en charge d’une partie des majorations de durée d’assurance pour le bénéfice des départs anticipés pour carrière longue ou la modulation de la période de référence pour le calcul du salaire annuel moyen des femmes ayant eu des enfants (article 45). Elle comprend par ailleurs l’effet de la mesure adoptée en loi de financement rectificative de la sécurité sociale pour 2023 visant à l’octroi de bonifications de durée d’assurance pour les sapeurs-pompiers volontaires, dont les décrets, selon le Premier ministre, devraient bientôt être pris ([354]). L’article 45 bis ajouté par la lettre rectificative prévoit quant à lui des dépenses supplémentaires de l’ordre de 100 millions d’euros au titre du décalage des calendriers de report de l’âge d’ouverture des droits et de relèvement de la durée d’assurance requise pour bénéficier d’une retraite au taux plein. Cette mesure est neutre sur le solde puisqu’elle est compensée par un rendement équivalent de 100 millions d’euros provenant de la hausse de 0,20 point du taux de la taxe sur les organismes complémentaires d’assurance maladie prévue à l’article 7.

La branche famille serait la seule branche excédentaire (+ 0,7 milliard d’euros). Les mesures nouvelles en dépenses (0,9 milliard d’euros d’économies) et en recettes (+ 4,2 milliards d’euros) contribueraient spontanément à l’amélioration de son solde mais elle ferait l’objet de transferts massifs vers les autres branches de la sécurité sociale (– 5,7 milliards d’euros).

La branche autonomie verrait son déficit s’accroître sensiblement en 2025 (– 1,4 milliard d’euros). Les mesures nouvelles auraient un faible effet négatif sur sa situation financière (– 0,2 milliard d’euros) qui serait intégralement compensé par les transferts en sa faveur en provenance des autres branches de la sécurité sociale.

Le déficit de la branche AT-MP doublerait par rapport à 2025 (1 milliard d’euros) en dépit de l’apport de mesures nouvelles permettant l’amélioration de ses recettes de 0,4 milliard d’euros et des économies de l’ordre de 0,2 milliard d’euros.

Charges et produits nets des rÉgimes de base, par branche, et de l’ensemble consolidÉ en 2026

(en milliards d’euros)

Source : annexe 3 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2026.

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Article 15 Objectif d’amortissement de la dette sociale et prévisions sur les recettes du Fonds de réserve pour les retraites pour 2026

L’article 15 satisfait une obligation organique issue de l’article L.O. 111-3-4 du code de la sécurité sociale. Aux termes de celui-ci, dans « sa partie comprenant les dispositions relatives aux recettes et à l’équilibre général pour l’année à venir, la loi de financement de l’année : [...] b) Détermine l’objectif d’amortissement au titre de l’année à venir des organismes chargés de l’amortissement de la dette des régimes obligatoires de base et des organismes concourant à leur financement et prévoit, par catégorie, les recettes affectées aux organismes chargés de la mise en réserve de recettes à leur profit ».

L’objectif d’amortissement de la dette sociale en 2025

● Le I fixe l’objectif d’amortissement par la Caisse d’amortissement de la dette sociale (Cades) pour 2026 à 16,4 milliards d’euros. Ce montant est relativement stable au regard de l’objectif pour 2025 rectifié par l’article 1er du présent projet de loi de financement et de l’amortissement de 16 milliards d’euros constaté pour l’année 2024 ([355]).

La relative diminution de l’objectif d’amortissement de la Cades depuis 2023 s’explique à la fois :

– par une diminution de ses recettes avec l’affectation à la CNSA de 0,15 point de contribution sociale généralisée (CSG) dès 2024, soit 2,6 milliards d’euros, et la réduction de la dotation versée par le Fonds de réserve pour les retraites de 2,1 milliards d’euros à 1,45 milliard d’euros en 2025 ;

– par une situation de taux d’intérêt plus élevés liés, comme le soulignait son président au rapporteur général, à la guerre en Ukraine.

La conjonction de ces facteurs conduit la Cades à réduire le remboursement du capital au profit du paiement des intérêts. La corrélation entre baisse des ressources, augmentation des intérêts et diminution de l’amortissement est évidente.

trajectoire d’amortissement de la dette portée par la Cades jusqu’en 2033

Source : annexe 3 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2026.

La trajectoire de reprise de dette avait été tracée par la loi du 7 août 2020 ([356]).

Elle prévoyait 136 milliards d’euros ([357]) minorés des 20 milliards d’euros dont le transfert a déjà été organisé par le décret n° 2020-1074 du 19 août 2020 ([358]), des 40 milliards repris en application du décret n° 2021-40 du 19 janvier 2021 ([359]) et des 40 milliards repris en application du décret n° 2022-23 du 11 janvier 2022 ([360]) et 27,2 milliards d’euros repris en application du décret n° 2023-12 du 11 janvier 2023. Elle s’est achevée en 2024 avec un montant de dette repris de 8,8 milliards d’euros en application du décret n° 2024-176 du 6 mars 2024 ([361]).

Reprise de dette réalisée en 2024 par la Cades

(en euros)

Source : décret n° 2024-176 du 6 mars 2024 précité.

Dans les conditions actuelles et au regard des données fournies par le président du conseil d’administration de la Cades au rapporteur général, la cible d’amortissement pour 2026 semble atteignable. La satisfaction de cet objectif mènerait la Cades en 2025 à un amortissement cumulé de 291,2 milliards d’euros pour un total de dette reprise de 396,5 milliards d’euros. La situation nette de la Cades, obtenue en faisant la différence entre le total de dette reprise et l’amortissement cumulé, serait alors de – 105,4 milliards d’euros, un montant toujours plus élevé qu’en 2020.

En l’état, les scénarios dont son président a fait état au rapporteur général en audition présagent d’une perspective plutôt optimiste s’agissant de la capacité de la Cades à amortir totalement la dette transférée jusqu’ici à l’horizon 2032. Toutefois, la situation particulièrement dégradée des comptes sociaux est une source de préoccupation pour l’avenir de la caisse. Dans leur rapport d’octobre 2024 relatif à la gestion de la dette sociale, nos collègues Hadrien Clouet et Stéphanie Rist évoquaient l’hypothèse formulée par certaines des personnes auditionnées d’une nouvelle reprise de dette. Le montant de dette pouvant être repris par la Cades sans que sa date d’extinction soit reportée correspondrait donc à sa capacité d’amortissement prévisionnelle pour l’année 2033, laquelle dépend de la dynamique de ses recettes et de l’évolution des conditions de taux d’intérêt auxquels elle peut se financer.

Le nouveau président de la Cades rejoignait les protestations de son prédécesseur lorsqu’il fut interrogé sur le sujet lors de son audition par le rapporteur général. Selon lui, aucune reprise de dette ne serait viable si elle ne s’accompagnait pas de la définition d’une trajectoire crédible de redressement des comptes sociaux. Il a par ailleurs alerté sur la faible marge de manœuvre dont disposerait la Cades en 2033 en cas de turbulences sur les marchés financiers.

● Or, force est de constater que, comme l’année dernière, ce projet de loi de financement en général et la trajectoire financière pluriannuelle n’augurent pas de notre capacité à faire face à ce risque à court-terme. Le premier président de la Cour des comptes évoquait en mai dernier, devant la commission des affaires sociales, la situation financière « alarmante » de la sécurité sociale. Il a poursuivi en indiquant que « le point de bascule [qu’ils avaient] annoncé pour 2027 [était] atteint dès cette année, le déficit devenant supérieur à la capacité d’amortissement de la Caisse d’amortissement de la dette sociale (Cades). En 2028, la dette sociale devrait avoisiner 175 milliards d’euros, la plus grande part reposant non plus sur la Cades mais sur l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss), dont la mission n’est pas de financer la dette à moyen et long terme. Ces mécanismes génèrent un risque sérieux de crise de liquidité dès 2026. Prolonger l’existence de la Cades pourrait constituer une solution, mais cette prolongation requiert une loi organique ([362]). »

Certes il n’apparaît pas souhaitable au rapporteur général de proroger la durée de vie de la Cades, dont l’extinction était initialement prévue, faut-il le rappeler, au 31 janvier 2009. Une telle option entraînerait en effet le maintien d’impositions affectées à la seule fin d’amortir la dette sociale. Le rapporteur général ne peut toutefois jeter le voile sur cette question dont le traitement apparaît d’autant plus urgent et prioritaire que la date à laquelle devrait intervenir une telle révision ne cesse de s’approcher et que les conditions politiques nécessaires à une prorogation ne cessent de se détériorer. « Il y a des volcans qui se meurent / il y a des volcans qui demeurent » disait le poète. Nul ne saurait ainsi prétendre, sans se fourvoyer lourdement, que l’extinction de la dette de la sécurité sociale est accessible tant que demeurera le volcan sur lequel nous l’avons assise au prix d’années d’errements et de mauvaise gestion.

Les recettes affectÉes au Fonds de rÉserve pour les retraites

Comme pour les exercices précédents depuis 2011, le II affecte un montant nul de recettes au Fonds de réserve pour les retraites, dont la vocation n’est plus d’être alimenté mais de procéder à des décaissements, notamment en faveur de la Cades.

Les mises en rÉserve au Fonds de solidaritÉ vieillesse

Comme pour les exercices précédents depuis 2011, le III prévoit une mise en réserve nulle de recettes au sein du Fonds de solidarité vieillesse. Celui-ci n’a plus vocation à constituer des réserves même s’il a pu exercer cette mission dans le passé.

*

Article 16 Liste et plafonds de trésorerie des organismes habilités à recourir à des ressources non permanentes

L’Agence centrale des organismes de sécurité sociale autorisée à emprunter 83 milliards d’euros, ce montant répondant à l’hypothèse d’une mise en œuvre de l’ensemble des mesures de redressement prévues par le projet de loi

● Face aux variations du profil de sa trésorerie et pour l’autoriser à refinancer les déficits du régime général ainsi que ceux des autres régimes auxquels elle consent des avances, l’Acoss serait habilitée à souscrire des emprunts d’un encours total de 83 milliards d’euros, contre 65 milliards d’euros en 2025 et 45 milliards en 2024.

évolution du plafond d’emprunt de l’acoss

La poursuite de la trajectoire de hausse de ce plafond d’emprunt engagée l’année dernière traduit l’accumulation des déficits de base directement supportés par l’Acoss ou refinancés par cette dernière, qui ne sont plus couverts depuis 2023 par un programme de transfert à la Caisse d’amortissement de la dette sociale (Cades) ([363]). Outre la gestion commune de la trésorerie des branches du régime général de sécurité sociale, l’Acoss participe à la couverture des besoins de financement de court terme d’autres régimes, auxquels elle consent des avances et des prêts ([364]). Parmi ceux-ci, la Caisse nationale de retraite des agents des collectivités locales revêt une importance particulière par le niveau des déficits qu’elle accumule depuis la dernière reprise de dette dont elle a bénéficié, intervenue en 2020 ([365]).

Compte tenu de l’augmentation de l’encours de dette supporté par l’Acoss, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 a prévu de relever la durée maximale des titres qu’émet l’Agence pour lui permettre d’intervenir sur de nouveaux marchés et garantir le refinancement de ses passifs. Aussi cette durée a-t-elle été portée d’un an à deux ans, sans toutefois que la moyenne pondérée de la durée des titres de l’Acoss puisse excéder un an ([366]). D’après son directeur, l’Acoss pourrait émettre au cours des prochaines semaines de premiers titres d’une durée supérieure à un an ([367]).

profil de trésorerie de l’acoss en 2025 et 2026

Source : annexe 3 au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2026, p. 39.

La comparaison de l’évolution prévisionnelle de la trésorerie de l’Acoss en 2025 et 2026 fait apparaître l’augmentation de son besoin de financement. Par rapport au point bas anticipé, le plafond prévu par cet article prévoit une marge de sécurité d’environ 3 milliards d’euros – plus étroite qu’en 2025, où elle serait de l’ordre de 7 milliards d’euros ([368]).

● Par ailleurs, le taux moyen de financement de l’Acoss a atteint 2,98 % en 2024, contre un peu moins de 2 % l’année précédente, prolongeant ainsi une trajectoire haussière liée à l’augmentation générale des taux d’intérêt ([369]).

Evolution des indicateurs de gestion financière de l’Acoss

Source : Repss financement, Placss 2024, p. 59.

● Il convient de relever que le plafond soumis à l’approbation du Parlement a été défini en tenant compte de l’ensemble des mesures prévues par le projet de loi, non au regard de l’évolution spontanée – et spontanément défavorable – du solde des comptes sociaux. Aussi, toute dégradation des prévisions de déficit au cours des débats parlementaires devrait entraîner le relèvement à due concurrence de ce plafond.

Par ailleurs, le rapporteur général souligne que l’Acoss bénéficierait l’année prochaine d’une amélioration temporaire de sa trésorerie liée à la mise en place du mécanisme d’acompte sur les remises versées par les industriels du médicament, prévu par l’article 11 du projet de loi, dans le prolongement d’une proposition qu’il avait faite lors de l’examen du dernier projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Il paraît tout à fait clair que, compte tenu des prévisions de solde des régimes de base et de l’encours actuel des emprunts de l’Acoss, sauf à modifier le mode de gestion de ces passifs, leur reprise par la Cades s’imposera tôt ou tard. L’évolution récente des taux d’intérêt, qui renchérit le refinancement de la dette portée par l’Acoss, conforte cette analyse. Le rapporteur général estime qu’il convient d’anticiper autant que possible cette perspective en prévoyant le moment à partir duquel la gestion de ces passifs pourrait être mise en risque. Il appelle le Gouvernement à faire preuve de la plus grande transparence sur ce sujet à l’égard des parlementaires : ils devraient se prononcer en cas de nouvelle reprise de dette, qui supposerait l’adoption d’une loi organique pour reporter le terme des missions de la Cades au-delà du 31 décembre 2033.

Le plafond d’emprunt de la Caisse nationale de retraites des agents des collectivités locales de nouveau relevé malgré les effets des mesures de redressement mises en œuvre

● Après une période de redressement favorisée par les mesures mises en place entre 2013 et 2019, la CNRACL est de nouveau déficitaire depuis 2019. Cette situation résulte d’une nouvelle dégradation de sa situation financière.

Aussi, en 2026, le régime connaîtrait un solde moyen de – 11,1 milliards d’euros, contre – 9,5 milliards d’euros en 2025 et – 7,2 milliards d’euros en 2026.

profil de trÉsorerie de la CNRACL en 2025 et 2026

Source : annexe 3 au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2026, p. 43.

● Cette situation conduit le régime à solliciter une habilitation à emprunter un encours pouvant atteindre 13,4 milliards d’euros. C’est 0,2 milliard d’euros de plus qu’en 2025 et 2,4 milliards d’euros de plus que l’année précédente.

Notons que, pour contenir le déficit structurel du régime, le taux des cotisations patronales d’assurance vieillesse des agents affiliés à la CNRACL a été augmenté de trois points en 2025, conformément à la trajectoire prévue lors de l’adoption de la dernière loi de financement de la sécurité sociale ([370]). Cette hausse de trois points devrait se poursuivre chaque année entre 2026 et 2028 afin de limiter l’accumulation des déficits du régime.

La Caisse autonome nationale de la sécurité sociale dans les mines et la Caisse de prévoyance et de retraite du personnel de la SNCF confrontéEs à des problÈmes de trÉsorerie récurrents liÉs À des rÈgles spÉcifiques

● Dès 2008, correspondant à sa première année de fonctionnement après sa création en 2007, la Caisse de prévoyance et de retraite du personnel de la SNCF (CPRP SNCF) a été autorisée par la loi de financement de l’année à recourir à des ressources non permanentes pour couvrir les besoins de trésorerie du régime.

Au cours de ses premières années de fonctionnement, le profil de trésorerie de la CPRP SNCF était caractérisé par un décalage entre, d’une part, le rythme de versement trimestriel des pensions de retraite aux affiliés au premier jour ouvré du trimestre, et, d’autre part, la cadence des encaissements de cotisations, le 5 de chaque mois, et de la subvention de l’État, nécessitant ainsi un recours à l’emprunt auprès d’établissements bancaires.

profil de trÉsorerie de la CPRP SNCF en 2025 et 2026

Source : annexe 3 au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025, p. 42.

Dans un contexte de crise financière et de tensions accrues en matière de trésorerie, le décret n° 2011-1925 du 21 décembre 2011 a fixé un calendrier de versement fractionné des pensions pour 2012, dispositif reconduit de 2013 à 2015.

Depuis le mois de janvier 2016, en application du décret n° 2016-539 du 15 mai 2015, les pensions sont payées mensuellement, ce qui a permis de réduire de près de 50 % le besoin en fonds de roulement moyen.

En outre, conformément au schéma de financement des régimes de retraite mis en extinction instauré par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024, l’équilibrage de la CPRP SNCF sera assuré au moyen de dotations de la Caisse nationale d’assurance vieillesse (Cnav), ce qui aura pour effet de réduire les besoins de financement de ce régime par rapport aux exercices précédents.

Aussi, le solde moyen de trésorerie sur l’année est prévu à – 118,13 millions d’euros en 2026, avec un point bas à – 356,89 millions d’euros. Il s’établit à – 192,77 millions d’euros pour l’exercice en cours.

Le présent article prévoit ainsi un plafond d’emprunt de 360 millions d’euros, contre 300 millions d’euros en 2025.

● La Caisse autonome nationale de sécurité sociale dans les mines (CANSSM), chargée d’assurer la gestion commune de la trésorerie des différentes branches du régime minier, fait face à des difficultés de financement depuis qu’elle a commencé d’accumuler des résultats déficitaires. Ces derniers, en conduisant à réduire les réserves de la caisse, ont limité sa capacité à couvrir ses besoins de financement, auparavant pris en charge en mobilisant celles-ci.

Les recettes de la caisse sont constituées à plus de 90 % par des ressources externes : dotation d’équilibre versée par la branche maladie du régime général pour le risque maladie, compensation généralisée « vieillesse », et subvention de l’État pour le risque vieillesse – remplacée à compter de 2025 par une dotation d’équilibre versée par la Cnav.

Celles-ci ne suffisaient néanmoins plus à couvrir les besoins de trésorerie issus des déficits passés cumulés, qui ont requis de majorer significativement, au cours des dernières années, les autorisations d’emprunt accordées à la caisse en loi de financement de la sécurité sociale.

profil de trÉsorerie de la CANSSM en 2025 et 2026

Source : annexe 3 au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2026, p. 41.

Pour l’exercice 2026, le solde moyen prévisionnel de trésorerie de la CANSSM est de – 303,5 millions d’euros. Le point bas serait à – 443,4 millions d’euros, contre – 435,22 millions d’euros en 2025.

Le présent article habilite la CANSSM à recourir à des ressources non permanentes dans la limite de 450 millions d’euros, soit un niveau identique à celui du plafond prévu par les trois précédentes lois de financement.

Le besoin du régime en ressources non permanentes continuerait à être assuré exclusivement par des avances de trésorerie de l’Acoss, dans le cadre de l’intégration financière de la branche maladie.

*

Article 17 Approbation de l’annexe pluriannuelle

Le contenu du rapport annexé au projet de loi de financement de la sécurité sociale de l’année répond aux prescriptions de l’article L.O. 111-4 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction issue de la loi organique du 14 mars 2022 ([371]).

Les données présentées comme provenant de l’annexe sont, sauf mention contraire, celles de sa rédaction résultant de la lettre rectificative déposée par le Gouvernement le jeudi 23 octobre 2025. Dans un souci de sincérité, le rapporteur général a toutefois également souhaité présenter les données issues du projet de loi initial dans les tableaux du présent commentaire d’article.

le déficit DES RÉGIMES OBLIGATOIRES se stabiliserait à un niveau élevé à horizon 2029

L’écart des prévisions par rapport à la LFSS 2025

Le rapport annexé à la loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 faisait état d’une prévision de dégradation du solde des régimes obligatoires à compter de 2024. Le niveau des déficits attendus pour 2025 devrait être légèrement plus dégradé ([372]). Cet effet de base est toutefois compensé par les mesures proposées dans le présent projet de loi de financement et qui ont un effet positif durable sur le solde des régimes obligatoires de base.

En effet, l’annexe projette un déficit qui, après s’être fortement dégradé en 2025 à 23 milliards d’euros ([373]), se réduirait fortement en 2026 (17,5 milliards d’euros), légèrement moins en 2027 (16,8 milliards d’euros) et 2028 (16,6 milliards d’euros) avant de se dégrader à nouveau en 2029 (17,9 milliards d’euros). Ces déficits restent toutefois très largement inférieurs à ceux projetés dans la dernière loi de financement de la sécurité sociale, comme en témoigne le tableau ci-dessous.

Comparaison deS trajectoires prévues en loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 et dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2026 (avant et après dépôt de la lettre rectificative)

(en milliards d’euros)

Source : annexe de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 et annexe du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2026 et lettre rectificative.

● Le scénario macroéconomique a été révisé, révélant davantage de prudence de la part du Gouvernement quant aux principales hypothèses sous-jacentes au présent projet de loi.

La croissance en volume serait ainsi plus faible sur l’ensemble de la période par rapport aux prévisions de l’année passée, parfois avec des écarts significatifs de 0,4 point (en 2026).

L’inflation ralentirait plus promptement que prévu et ne rejoindrait son objectif de long terme (1,75 %) qu’en 2027. La masse salariale est sensiblement plus atone qu’attendue en 2025 (1,8 %). Elle remonterait toutefois progressivement en 2026 puis plus franchement en 2027 sans toutefois rejoindre les prévisions inscrites dans la LFSS 2025.

Les principaux déterminants du scénario macro-économique qui sous-tend ces prévisions figurent dans le tableau suivant.

Principales Hypothèses macro-économiques qui sous-tendent

les évolutions prévisionnelles décritEs dans l’annexe (2024-2029)

* Masse salariale du secteur privé hors prime exceptionnelle de pouvoir d’achat et prime de partage de la valeur ajoutée.

Source : annexe de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 et annexe du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2026.

Comme chaque année, on peut toutefois s’interroger sur le caractère réaliste de ces prévisions. Comme le rappelle le Haut Conseil des finances publiques dans son avis sur les projets de loi de finances et de financement de la sécurité sociale pour l’année 2026, « repose sur des hypothèses optimistes, associant une consolidation budgétaire importante à une accélération de l’activité permise par une reprise de la demande privée. L’hypothèse de croissance elle-même n’est que juste au-dessus de celle des organismes auditionnés par le Haut Conseil et du consensus des prévisionnistes (0,9 %). Mais par rapport à ces prévisions, le projet qui lui a été transmis retient une orientation plus restrictive des finances publiques, qui pèserait donc davantage à court terme sur l’activité. En compensation, malgré un environnement international peu porteur, cette prévision suppose une reprise de la demande intérieure privée dont l’ampleur paraît volontariste au regard du climat général d’incertitude, en particulier pour l’investissement des entreprises et dans une certaine mesure la demande des ménages. »

Le compteur des écarts par rapport à la LFSS 2026

Par ailleurs, il convient de rappeler que, en application du troisième alinéa de l’article L.O. 111-4 du code de la sécurité sociale, le rapport annexé au projet de loi de financement de la sécurité sociale comporte désormais un « compteur des écarts », à savoir une présentation du respect de la trajectoire de dépenses tracée par la loi de programmation des finances publiques (LPFP) en vigueur. À titre d’exemple, la loi de programmation des finances publiques pour les années 2023 à 2027 ([374]) prévoit au II de son article 18 une évolution des dépenses des régimes obligatoires de base de sécurité sociale et des organismes concourant à leur financement – le FSV – ne pouvant excéder les montants qui figurent dans le tableau ci-après.

Évolution des objectifs de dÉpenseS pour le champ « ROBSS + FSV » (2023-2027)

Source : loi de programmation des finances publiques pour les années 2023 à 2027.

L’analyse de ces écarts fait apparaître des constats divergents. L’année 2025 se distingue par le non-respect des plafonds inscrits en loi de programmation des finances publiques. Cet écart de 0,9 milliard d’euros reflète essentiellement la révision à la hausse de l’Ondam (+ 3,6 % contre + 2,9 % inscrits en loi de programmation des finances publiques). Celui-ci s’élève à 3,4 milliards d’euros au-dessus du niveau prévu par la LPFP.

Dès 2026 toutefois, les dépenses seraient très largement inférieures à celles prévues en LPFP. Il faut y voir l’effet du niveau ambitieux de maîtrise de l’Ondam (+ 1,6 %). Cet écart s’accroîtrait en 2027 sous l’effet d’une moindre revalorisation des prestations légales liées, de manière spontanée, à une inflation moins élevée que celle retenue en LPFP mais également, de manière volontariste, par la mesure de sous-indexation des pensions prévues à l’article 44 du présent projet de loi.

Révision des dépenses entre la loi de programmation des finances publiques et le projet de loi de financement de la sécurité sociale

(écart des compteurs)

(en milliard d’euros)

Source : annexe du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2026 et lettre rectificative.

La trajectoire sous-jacente au présent projet de loi de financement conduirait ainsi à des dépenses moindres de l’ordre de 10,6 milliards d’euros en cumulé.

Les trajectoires des branches seraient contrastées, le déficit des comptes sociaux résultant des branches maladie et vieillesse

Par rapport aux résultats constatés en 2024, les branches autonomie, famille et accidents du travail et maladies professionnelles verraient globalement leur solde se dégrader jusqu’en 2026 avant de se stabiliser avec un déficit compris entre 1 et 1,7 milliard d’euros. La branche vieillesse connaîtrait une trajectoire de redressement jusqu’en 2028 avant une légère dégradation en 2029. La branche maladie reste très loin des autres branches en matière de déficit et est la seule à avoir un solde négatif à deux chiffres.

Évolution prévisionnelle du solde des Robss (2024-2029)

Source : annexe du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Les branches Autonomie et accidents du travail et maladies professionnelles, auparavant excédentaires, connaîtraient un déficit durable

● Après avoir renoué avec les excédents en 2024 (+ 0,9 milliard d’euros), aidée en cela par l’attribution de 2,6 milliards d’euros de CSG supplémentaire, la branche autonomie serait à nouveau en déficit dès l’année 2025 (– 0,4 milliard d’euros). Son solde continuerait sa dégradation du fait de dépenses dynamiques et de l’augmentation des concours que la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) verse aux départements mais également de la trajectoire de création de 50 000 postes en établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes d’ici 2030 et de la mise en place, à ce même horizon, de 50 000 nouvelles solutions pour les personnes en situation de handicap et leurs proches. Du point de vue de ses recettes, la réforme de l’assiette sociale des travailleurs indépendants actée en loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 mais qui entrera en vigueur en 2026 contribuera à réduire la part des prélèvements non contributifs qu’ils versent au profit des cotisations sociales. La structure de financement de la branche autonomie, exclusivement financée par des ressources fiscales, serait l’une des principales « perdantes » de la réforme.

● La branche accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) renouerait avec les déficits en 2025 (– 0,5 milliard d’euros). Les projections à l’horizon 2029 confirment cette tendance. Son solde se stabiliserait autour de – 1 à – 1,4 milliard d’euros Les effets de la baisse du taux de cotisations prévu par la réforme des retraites en contrepartie de la hausse du taux des cotisations vieillesse représenterait une moindre recette de 0,7 milliard d’euros en 2026. Outre le dynamisme des prestations qu’elle verse, le solde se dégraderait fortement en 2027 sous l’effet de la réévaluation à la hausse de la compensation qu’elle verse à la branche maladie au titre de la sous-déclaration des accidents du travail et des maladies professionnelles. Son montant, aujourd’hui fixé à 1,2 milliard d’euros, serait rehaussé à 2 milliards d’euros.

Les branches famille et vieillesse verraient leur solde s’améliorer

● À partir de 2025, la branche famille resterait l’unique branche à présenter un solde excédentaire (0,7 milliard d’euros). Ses excédents progresseraient rapidement sur la période (2,4 milliards d’euros en 2029) alors même que les mesures nouvelles prévues dans le présent projet de loi de financement conduisent à réduire ses recettes via le transfert de 1,4 milliard d’euros de CSG sur les revenus de remplacement à la branche maladie et d’environ 1,7 milliard d’euros au titre des contributions sur les options de souscription et d’achat d’actions à cette même branche et à la branche vieillesse. La tendance structurelle à la baisse de ses dépenses serait accentuée par les économies réalisées au titre du décalage de 14 à 18 ans de la majoration pour âge des allocations familiales. La création du congé supplémentaire de naissance, géré par les caisses d’assurance maladie mais dont elle assure le financement, ainsi que la montée en charge des dépenses en faveur de la petite enfance ne seraient pas de nature à remettre en cause cette situation excédentaire.

● La réforme des retraites issue de la loi de financement rectificative de la sécurité sociale pour 2023 améliore les perspectives de solde de la branche vieillesse à l’horizon 2028. Cet effet est toutefois modéré par le décalage de la montée en charge de la réforme avec le gel du report de l’âge de départ et du relèvement de la durée d’assurance requise pour la génération 1964 tel qu’il résulte de l’article 45 bis du présent projet de loi de financement. Elle connaîtrait ensuite une légère dégradation et son déficit serait de 1,6 milliard d’euros. Toutefois, cette amélioration du solde de la branche vieillesse est en trompe-l’œil car elle repose sur des mesures nouvelles particulièrement ambitieuses et dont l’espérance de vie risque d’être écourtée. Le gel des prestations sociales contribuerait à un redressement important de la situation financière de la branche dès 2026. La trajectoire retenue intègre également la sous-indexation des pensions sur la période 2027-2030 qui n’est pas sans poser quelques problèmes juridiques comme l’a rappelé le rapporteur général dans son commentaire de l’article 44.

Les autres mesures présentes dans le présent projet de loi de financement mettront du temps à produire leurs pleins effets financiers : la rationalisation du cumul emploi-retraite engendrerait une économie de 0,2 milliard d’euros dès l’année de son entrée en vigueur (2027) et monterait en charge les années suivantes. À l’inverse, les mesures relatives à l’amélioration de la retraite des femmes induiraient des dépenses supplémentaires : de 0,2 milliard d’euros en 2027 s’agissant de la prise en compte des trimestres de majoration de durée d’assurance pour enfant dans l’éligibilité aux départs anticipés pour carrière longue et de 0,1 milliard d’euros en 2028 pour la modulation du calcul du salaire annuel moyen pour les femmes ayant eu des enfants. S’agissant des recettes, la trajectoire intègre également la hausse des cotisations employeurs de la Caisse nationale de retraites des agents des collectivités locales (CNRACL), qui se poursuivra jusqu’en 2028 à raison de 3 points par an.

La branche maladie est à la dérive

● Alors que la branche maladie avait retrouvé un solde proche de l’équilibre avant la crise sanitaire (– 1,5 milliard d’euros en 2019), son déficit serait décuplé en dix ans (16,1 milliards d’euros).

Plus préoccupant encore, ce niveau est proche des étiages retenus sur cette période par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 alors même que la copie pour 2026 est d’une ambition sans commune mesure depuis des années.

L’Ondam, fixé à 1,6 % pour 2026 (soit des économies de 6 milliards d’euros par rapport à la trajectoire tendancielle), et les transferts de recettes nouvelles, dont 1,4 milliard d’euros de CSG sur les pensions de retraite en provenance de la branche famille, expliquent le vif redressement anticipé. Toutefois le solde reprendrait dès 2027 sa plongée vers les profondeurs. Les sous-jacents à l’augmentation tendancielle des dépenses de la branche sont puissants : vieillissement de la population, hausse des maladies chroniques etc. Une telle dérive de la branche maladie n’a néanmoins rien d’une lame de fond inexorable. Le retour à des rivages plus cléments suppose cependant d’abandonner la navigation à vue au profit d’un cap clair et décliné sur plusieurs années.

Or, l’on rappellera que cette trajectoire n’intègre pas les efforts que nous devrons fournir sur l’Ondam pour la période de 2027 à 2029.

Variation de l’oNdam hors dépenses de crise (2023-2028)

Note : les dépenses supplémentaires liées à la mise en œuvre du Ségur de la santé sont prises en compte dans cette présentation.

Source : annexe du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale.

(a) Y compris dépenses de crise sanitaire. Sans prise en compte de ces dépenses, l’Ondam a progressé de 3,5 % en 2024.

C’est là l’une des limites de l’exercice auquel le Gouvernement et le Parlement s’adonnent chaque année au travers de l’annexe pluriannuelle que le présent article propose d’approuver : celle-ci ne constitue pas un plan stratégique de moyen terme décliné en étapes précises et étalées sur plusieurs années. Elle est tout au plus une longue-vue qui permet d’anticiper avec un peu d’avance les obstacles qui se dresseront sur le chemin du redressement des finances sociales.

TROISIÈME PARTIE : DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES POUR L’EXERCICE 2026

TITRE Ier DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES

Article 18 Étendre le champ des participations forfaitaires et franchises et rendre visible leur recouvrement

Le droit existant

Le chapitre préliminaire du titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale comprend les dispositions relatives à la prise en charge des frais de santé.

● Sa section 1 est relative aux bénéficiaires :

– « toute personne travaillant ou, lorsqu’elle n’exerce pas d’activité professionnelle, résidant en France de manière stable et régulière » (premier alinéa de l’article L. 160-1) ;

– « en tant qu’ayants droit d’un assuré, les enfants mineurs n’exerçant pas d’activité professionnelle qui sont à sa charge, à condition que la filiation, y compris adoptive, soit légalement établie ou qu’ils soient pupilles de la Nation ([375]) ou enfants recueillis » (premier alinéa de l’article L. 160-2) ;

– pendant leurs séjours temporaires en France, s’ils résident à l’étranger mais n’y exercent pas d’activité, les titulaires de la plupart des pensions ou rentes de base des branches vieillesse, accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP), maladie (invalidité) et de l’aide à la vie familiale et sociale des anciens migrants dans leur pays d’origine, assumée par l’État (article L. 160-3, en conjonction avec l’article L. 117-3 du code de l’action sociale et des familles) ;

– les membres de la famille d’un travailleur détaché temporairement dans un pays tiers ne s’affiliant pas à la sécurité sociale de ce dernier et les diplomates, agents consulaires ou autres fonctionnaires d’État en poste à l’étranger et les membres de leur famille (article L. 160-4 du code de la sécurité sociale).

● La section 2 est relative aux prestations.

L’article L. 160-8 liste les dépenses assumées en tout ou partie par la branche maladie dont :

– aux termes de son 1°, la « couverture des frais de médecine générale et spéciale, des frais de soins et de prothèses dentaires, des frais pharmaceutiques et d’appareils, des frais d’examens de biologie médicale, y compris la couverture des frais relatifs aux actes d’investigation individuels, des frais d’hospitalisation […], des frais des séances d’accompagnement psychologique ([376]), ainsi que des frais d’interventions chirurgicales, y compris la couverture des médicaments, produits et objets contraceptifs et des frais d’examens et de biologie médicale ordonnés en vue de prescriptions contraceptives » ;

– aux termes de son 2°, la « couverture des frais de transport des personnes dans l’obligation de se déplacer pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à leur état ainsi que pour se soumettre à un contrôle […] et dans les conditions et limites tenant compte de l’état du malade et du coût du transport ».

Des règles particulières sont prévues, s’agissant de la maternité, pour les « frais médicaux, pharmaceutiques, d’analyse et d’examens de laboratoires, d’appareils et d’hospitalisation relatifs ou non à la grossesse, à l’accouchement et à ses suites » (article L. 160-9) et, pour les frais de soutien à l’autonomie concernant les personnes âgées et handicapées dans certains établissements et les enfants ou adolescents handicapés (article L. 160-9-1).

● La question de l’assurance maladie complémentaire (AMC) laissée à part, la section 3 traite du reste à charge de l’assuré.

Une fois que l’assurance maladie a assumé l’essentiel des tarifs, restent :

– le ticket modérateur, que l’AMC est susceptible de couvrir ;

– les restes à charge à proprement parler (participation forfaitaire sur le tarif des consultations ; forfait hospitalier ; franchise sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports) ;

– les éventuels dépassements d’honoraires, ces derniers pouvant aussi être pris en charge par l’AMC.

Répartition simplifiÉe de la prise en charge du panier de soins

Source : Drees, juillet 2024.

La première phrase du premier alinéa du I de l’article L. 160-13 prévoit que les « tarifs servant de base au calcul des prestations » venant d’être citées ([377]) peuvent faire l’objet d’une « participation de l’assuré […] proportionnelle auxdits tarifs ou fixée à une somme forfaitaire ».

Il s’agit d’abord du ticket modérateur, lequel :

– peut « varier selon les catégories de prestations, les conditions dans lesquelles sont dispensés les soins, les conditions d’hébergement, la nature de l’établissement où les soins sont donnés [et] être réduite en fonction de l’âge ou de la situation de famille du bénéficiaire des prestations » ;

– doit en tout état de cause respecter des « limites fixées par décret en Conseil d’État », par exemple de 25 % à 35 % pour la plupart des frais d’honoraires des praticiens (à la date de remise du présent rapport, 9 euros sur les 30 euros pour un généraliste) ou de 35 % à 45 % pour ceux des auxiliaires médicaux ([378]) ;

– est fixé « par décision de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, après avis de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire », à laquelle « le ministre chargé de la santé peut s’opposer […] pour des motifs de santé publique, [de façon] motivée ».

Parmi de nombreux cas particuliers de ticket modérateur ou assimilé, figure la « participation de l’assuré aux frais occasionnés par un passage non programmé dans une structure des urgences d’un établissement de santé lorsque [non] suivi d’une hospitalisation dans un service de médecine, de chirurgie, d’obstétrique ou d’odontologie » ([379]).

Une participation forfaitaire, qui se cumule expressément avec le ticket modérateur, est acquittée par l’assuré pour « chaque acte ou chaque consultation pris en charge par l’assurance maladie et réalisé par un médecin, en ville, dans un établissement ou un centre de santé [hors] hospitalisation [et] tout acte de biologie médicale », sur le fondement du II du même article.

Son montant est de 2 euros ([380]). Il s’applique dans la limite de 25 participations par bénéficiaire pour une année civile ([381]).

Enfin, selon le III dudit article, une franchise est à la charge de l’assuré pour les frais de quatre catégories, les deux premières s’entendant hors hospitalisation :

– les médicaments quand il s’agit soit de spécialités pharmaceutiques ([382]), soit de préparations magistrales, hospitalières, officinales ou à base d’extrait de cannabis ou de spécialité générique ou hybride, de médicament immunologique, de système contenant un radionucléide, de médicament homéopathique ou pour thérapie génique ou thérapie cellulaire xénogénique, de biosimilaires, de dérivé du sang ou enfin de médicaments à base de plantes ([383]) ;

– les actes d’un auxiliaire médical en ville ou en établissement ou en centre ;

– les transports effectués hors urgence en véhicule sanitaire ou en taxi ;

– certaines prestations effectuées par un pharmacien d’officine.

Cette franchise est plafonnée par an et, pour les actes d’un auxiliaire et les transports, par jour, conformément aux sixième et septième alinéas du même III.

Les montants, qui ont doublé en mars 2024 ([384]), et les limites de la franchise sont réglementaires ([385]) :

– sa valeur est de 1 euro par unité de conditionnement de médicament et par acte d’un auxiliaire médical, et de 4 euros par trajet sanitaire ;

– son plafond est de 50 euros par an et de 4 euros par jour pour les actes d’un auxiliaire médical, et de 8 euros pour les transports (soit un aller-retour).

Alors que M. Bayrou était Premier ministre, le Gouvernement a saisi d’un projet de décret tendant à doubler ces deux paramètres des franchises le conseil d’administration de la Caisse nationale de l’assurance maladie. Ce dernier, au rôle en l’espèce consultatif, s’est exprimé défavorablement le 4 septembre 2025. Comme l’Assemblée nationale n’a pas approuvé, quatre jours plus tard, la déclaration prononcée en application du premier alinéa de l’article 49 de la Constitution, le doublement des franchises n’a pas été remis sur le métier par le nouveau Gouvernement. Néanmoins, les sous-jacents de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam), comme l’indiquent aussi bien les annexes que la Caisse et la direction de la sécurité sociale (DSS) auditionnées par le rapporteur général, intègrent au titre de ces hausses des franchises et participation existantes une économie de 2,3 milliards d’euros en 2026.

Toutefois, dans plus d’une trentaine de cas figurant à l’article L. 160-14, une (ou plusieurs) composante(s) de la participation de l’assuré – mais généralement le seul ticket modérateur – peut être « limitée ou supprimée ».

Il en va par exemple ainsi quand le bénéficiaire :

– a une affection de longue durée (ALD) au sens strict ou une affection grave et invalidante requérant un traitement prolongé (3° et 4°) ;

– est titulaire de l’allocation de solidarité aux personnes âgées (Aspa) (5°) ;

– consulte ou reçoit des traitements concernant l’infertilité (12°) ou pour le diagnostic du cancer du sein (23°) ou de l’infection au virus de l’immunodéficience humaine (VIH) (27°) ;

– acquiert le vaccin contre le papillomavirus humain et les méningocoques, la grippe, la rougeole, les oreillons et la rubéole (29° à 31°).

Enfin, aucune participation forfaitaire ni franchise n’est exigée :

– des mineurs et bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (C2S) ([386]) ou des affiliés au régime spécial de sécurité social des entreprises minières ([387]), comme en disposent les articles L. 160-15 et L. 160-16 ;

– des femmes enceintes à partir du sixième jour de grossesse puis jusqu’au douzième jour après l’accouchement, suivant l’article L. 160-9 précité du code de la sécurité sociale, aussi bien pour les examens obligatoires de la mère et de l’enfant dans une certaine période, les autres frais médicaux, pharmaceutiques et biologiques liés à la grossesse et le transport vers une unité de gynécologie obstétrique ;

– pour l’acquisition de moyens de contraception d’urgence et, pour les femmes de moins de vingt-six ans, d’autres contraceptifs et pour les consultations de prévention en santé sexuelle (21° de l’article L. 160-14 précité).

Le dispositif proposÉ

L’article 18 du projet de loi de financement de la sécurité sociale modifie l’article L. 160-13, précité, du code de la sécurité sociale, en créant ou relevant des cas de participation financière des assurés, sans revenir sur les exonérations qui concernent certains d’entre eux en raison de leur situation personnelle.

● Le I modifie le II de l’article codifié, relatif à la participation forfaitaire.

Son 1° met en place une telle participation pour les consultations effectuées par un chirurgien-dentiste, quand la première phrase du premier alinéa du II ne mentionne aujourd’hui que celles d’un médecin.

L’exposé des motifs estime que la dispense actuelle de participation forfaitaire pour les visites de ces professionnels est « sans véritable justification » au regard de leur rôle et de leur poids dans les comptes sociaux.

Une étude récente de la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) ([388]) note que les honoraires des chirurgiens-dentistes sont passés de 12,6 à 12,9 milliards d’euros entre 2023 et 2024, soit une hausse de 2,4 % et que le total des charges de soins dentaires en ville a atteint 15,7 milliards d’euros en 2024, croissant de 2,6 % (avec un fort dynamisme des soins prothétiques).

Évolution de la consommation de soins

auprÈs de chirurgiens-dentistes de 2014 à 2024

(en millions d’euros ; en pourcentage)

Source : Drees, septembre 2025.

Son 2° renvoie à un décret en Conseil d’État la fixation des conditions dans lesquelles la participation forfaitaire peut être acquittée par l’assuré au professionnel de santé, qui la reverse à l’assurance maladie, ou récupérée par cette dernière sur les prestations de toute nature à venir pour le même assuré.

Aujourd’hui, l’alternative est la suivante :

– la première branche revient à ce que, quand la dispense d’avance de frais (tiers payant) a été appliquée, la participation forfaitaire est récupérée :

* soit sur le compte bancaire de l’assuré l’ayant autorisé ;

* soit grâce à l’envoi d’un avis de sommes à payer, ce qui ne permet pas aux malades de savoir ce qu’ils déboursent au final et génère une perte de recouvrement estimée à 10 % (cf. infra) ;

– la seconde branche existe déjà (déduction sur le flux des remboursements de frais de santé, d’indemnité journalière ou d’autre aide en espèces).

● Le II modifie le III de l’article codifié, lequel traite de la franchise.

Son 1° crée, dans un 5°, ce reste à charge (toujours hors hospitalisation) pour les produits et prestations mentionnés à l’article L. 165-1 du même code, c’est-à-dire principalement les dispositifs médicaux individuels mais aussi les tissus et cellules du corps humain, certaines aides techniques à l’autonomie et les services associés, un décret devant régler le cas particulier de la location. Des exceptions feront l’objet d’un arrêté et l’intention du Gouvernement est d’en exclure les fauteuils roulants.

Le a de son 2°, outre qu’il corrige une erreur légistique, prévoit que, comme les quatre catégories existantes, cette nouvelle franchise pourra être distinguée produit par produit ou prestation par prestation et intégrée au plafond annuel.

Le b du même 2° exclut en revanche les transports sanitaires du plafond annuel de droit commun pour créer à leur sujet un plafond distinct.

Évolution de la consommation de transports sanitaires de 2014 à 2024

(en millions d’euros ; en pourcentage)

Source : Drees, septembre 2025.

Évolution de la consommation de dispositifs mÉdicaux non-optiques

de 2014 à 2024

(en millions d’euros ; en pourcentage)

Source : Drees, septembre 2025.

Son 3° prévoit les mêmes évolutions des modalités de recouvrement de la franchise que pour la participation forfaitaire (cf. supra).

Son 4° supprime le dernier alinéa, intégré dans celui modifié par le 3°.

● Le III renvoie l’entrée en vigueur des nouvelles modalités de participation à une date fixée par décret ne pouvant dépasser le 1er janvier 2027.

● En soulignant un délai de mise en œuvre opérationnelle par l’assurance maladie de dix-huit mois, l’étude d’impact fait valoir les économies suivantes :

– pour une participation forfaitaire sur les actes et consultations effectués par les chirurgiens-dentistes de 4 euros, intégrée au plafond de 100 euros, de l’ordre de 300 millions d’euros ;

– pour une franchise de 2 euros sur les dispositifs médicaux et un plafond séparé de 50 euros pour les transports, de 300 millions d’euros, montant qui serait porté à 400 millions d’euros si le nouveau plafond était aussi de 100 euros ;

– pour le recouvrement, de 164 millions d’euros (ordre de grandeur compte tenu de l’actuel taux de récupération estimé à 90 % sur 1,6 milliard d’euros).

Dans le cadre des revues de dépenses alors commandées par l’exécutif, un rapport des inspections générales des finances et des affaires sociales avançait que :

– « les dispositifs médicaux sont les seuls biens de santé non soumis à une franchise ou participation forfaitaire ; l’instauration d’une franchise de 1 euro sur les dispositifs médicaux générerait une économie de 259 millions d’euros si elle était soumise à un nouveau plafond spécifique de 50 euros pour les dispositifs médicaux et 380 millions d’euros si ce plafond était mutualisé avec la franchise sur les médicaments ; cette estimation ne prend pas en compte les effets potentiels de la mesure sur la consommation de dispositifs médicaux du fait de la responsabilisation des assurés et d’éventuels renoncements aux soins, en l’absence de travaux récents permettant de simuler ces effets » ;

– l’exonération actuelle n’était « justifiée [ni] par des arguments d’accès aux soins, ni par des spécificités de [ces] dispositifs par rapport aux [autres] produtis et actes médicaux soumis à participation [de l’assuré] », d’autant que la part des dépenses liées à ces dispositifs effectivement assumée par les ménages était passée de 23,7 % en 2012 à 18,7 % en 2022 ([389]).

Enfin, l’étude d’impact ne cache pas que la mesure, pour vertueuse qu’elle soit sur le plan budgétaire, est défavorable aux assurés souffrant d’une ALD ou d’un handicap et présente un « risque d’accentuation du phénomène de non-recours ».

Aux yeux du rapporteur général, il aurait mieux valu privilégier d’autres leviers de responsabilisation des assurés et il importe de préciser que l’adoption de l’article 18 ne conditionne pas – donc que son rejet n’empêche pas – la prise par l’autorité réglementaire d’un relèvement des valeurs et plafonds des franchises existantes : l’économie d’environ 600 à 750 millions d’euros visée par l’exécutif à raison des mesures législatives nouvelles de l’article 18 et celle de 2,3 milliards d’euros via un décret sur les participations déjà prévues portent sur des champs différents et même sur des années différentes – l’article 18 à une date ne pouvant excéder le 1er janvier 2027 mais qui devrait être ce 1er janvier et le décret, si sa reprise était effective, dès la fin de 2025 ou à tout moment en 2026.

*

Article 19 Prévenir l’augmentation des affections de longue durée par la mise en place de prestations d’accompagnement dédiées

Le droit existant

un accroissement rapide des prises en charge en affection de longue durée, difficilement soutenable à terme

La prise en charge en affection de longue durée

● Le régime des affections de longue durée permet la prise en charge renforcée d’un patient par l’assurance maladie obligatoire lorsqu’il est reconnu comme souffrant d’une pathologie impliquant une thérapeutique longue et coûteuse. L’article L. 160-14 du code de la sécurité sociale prévoit trois cas dans lesquels cette reconnaissance peut intervenir :

– le patient souffre de l’une des vingt-neuf pathologies énumérées à l’article D. 160-4 après avis de la Haute Autorité de santé ; il s’agit par exemple des diabètes de type 1 et 2, de la maladie coronaire, de la maladie d’Alzheimer, des tumeurs malignes ou encore de la sclérose en plaques. C’est la catégorie des « ALD liste » ou « ALD 30 » ;

– le patient est reconnu par le service du contrôle médical comme souffrant d’une affection grave non listée, impliquant également une thérapeutique et coûteuse (« ALD hors-liste » ou « ALD 31 ») ;

– le patient est reconnu par le service du contrôle médical comme souffrant de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant, impliquant une thérapeutique longue et coûteuse (« ALD polypathologie » ou « ALD 32 »).

● La reconnaissance en ALD ouvre droit aux avantages suivants, résumés par le tableau ci-après :

– l’exonération du ticket modérateur pour l’ensemble des soins en lien avec leur affection, dans la limite des tarifs conventionnels remboursables (article L. 160-14). En revanche, les patients en ALD ne sont pas exonérés des franchises médicales, des participations forfaitaires et du forfait journalier hospitalier. Ils peuvent également se voir facturer des dépassements d’honoraires. Ils bénéficient néanmoins d’une participation réduite en cas de passage aux urgences (article L. 160-13) ;

– en vertu de l’article L. 162-1-21, les patients en ALD bénéficient « du tiers payant sur la part des dépenses prise en charge par l’assurance maladie obligatoire, pour les soins en relation avec l’affection concernée » ;

– si leur état de santé le justifie, les patients en ALD peuvent également se voir reconnaître des conditions dérogatoires pour les arrêts de travail (article L. 323-1) : délai de carence applicable uniquement après le premier arrêt de travail lié à l’ALD ; indemnités journalières non plafonnées pendant 360 jours sur une période de trois ans (article R. 323-1) ;

– enfin, ils sont exonérés du ticket modérateur pour les transports « liés aux traitements et examens prescrits » dans le cadre de leur ALD (article R. 322-10).

● Dans une revue de dépenses relative aux affections de longue durée publiée en juin 2024 ([390]), les inspections générales ont estimé que le coût spécifique du dispositif ALD en 2021 était de 16 milliards d’euros – dont 15 milliards d’euros liés à l’exonération du ticket modérateur – pour 13,7 millions de personnes reconnues en ALD. Le montant total des dépenses d’assurance maladie à destination des personnes en ALD s’élevait à 112 milliards d’euros, dont 91 milliards en lien avec leur ALD. Le dispositif ALD permettrait par ailleurs de couvrir 91% des dépenses de santé des personnes concernées (en moyenne 9 300 euros par an), laissant un reste à charge moyen, après remboursement par l’assurance maladie obligatoire, de 840 euros par an.

comparaison des conditions de prise en charge des assurés en ald et de droit commun

Source : Revue de dépenses sur les affections de longue durée, Igas/IGF, juin 2024.

Un dispositif critiqué

Dans le rapport des inspections générales précité, une réforme structurelle du dispositif des ALD est jugée indispensable pour plusieurs raisons :

– ce dispositif n’est pas soutenable financièrement dans le contexte du vieillissement de la population. D’après les inspections générales, jusqu’à 16 millions de personnes pourraient bénéficier du dispositif en 2030, ce qui porterait son coût spécifique au moins à 19 milliards d’euros (+ 3 milliards) et l’ensemble des dépenses remboursées par l’assurance maladie à destination de ces personnes à 140 milliards d’euros ;

évolution des effectifs en ald pour les quatre principales pathologies

En millions sur l’axe de droite et en base 100 sur l’axe de gauche

Source : Revue de dépenses sur les affections de longue durée, Igas/IGF, juin 2024.

– le système des « ALD liste » a conduit à reconnaître de manière automatique des ALD qui ne sont pas toujours conditionnées à la sévérité de la pathologie et au coût du traitement, aboutissant à « des situations inéquitables entre assurés en ALD ainsi qu’avec les assurés de droit commun » ;

– ce dispositif est peu contrôlé par l’assurance maladie, aboutissant à des disparités sur l’admission et le renouvellement d’ALD, ainsi que sur le respect de l’imputation sur l’ordonnancier bizone, qui doit permettre de distinguer les prescriptions en lien avec l’ALD des autres prescriptions ;

– enfin, le dispositif « incite insuffisamment à la maîtrise des dépenses de santé », restant « trop souvent perçu comme octroyant une gratuité des soins » et des transports et n’incitant pas à mettre l’accent sur la prévention dans le parcours du patient.

Un enjeu majeur de prévention des pathologies chroniques

● L’augmentation rapide et continue des reconnaissances d’ALD est directement liée à la montée en charge des maladies chroniques, dans le contexte du vieillissement de la population. Ainsi, le rapport « Charges et produits » de l’assurance maladie publié en 2024 ([391]) soulignait que la prévalence des maladies chroniques pourrait passer de 37 % de la population aujourd’hui à 43 % en 2035.

Ainsi que le souligne une expertise collective réalisée par l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) ([392]), cette évolution « nécessite une évolution de notre système de santé historiquement centré sur le soin vers une prise en charge plus complète des individus dans laquelle développer l’autonomie du patient et améliorer sa qualité de vie sont des enjeux essentiels ».

En effet, l’expertise souligne qu’un large pourcentage des maladies chroniques est accessible à la prévention par des actions sur quatre facteurs de risque principaux : consommation de tabac, inactivité physique, consommation d’alcool et mauvaise alimentation. Au-delà de la prévention primaire (prévenir l’apparition des maladies), l’expertise montre plus spécifiquement l’efficacité de ces actions dans un but de prévention secondaire (intervenir au stade précoce d’une maladie pour éviter son évolution) et tertiaire (limiter les complications et les risques de rechute).

● En particulier, l’expertise collective précitée effectue une revue de la littérature scientifique pour prouver que l’activité physique joue un rôle décisif pour la prévention secondaire et tertiaire des principales pathologies à l’origine d’une reconnaissance d’ALD. Ainsi, la preuve scientifique de cette efficacité est établie – avec le plus haut niveau de preuve – pour les diabètes de type 1 et 2, pour les pathologies cardiovasculaires, pulmonaires et ostéo-articulaires, pour les cancers et pour les dépressions.

En conclusion, l’expertise collective recommande la prescription et l’intégration de l’activité physique dans le parcours de soins de l’ensemble des maladies chroniques susmentionnées, de manière adaptée selon la situation du patient et dans le cadre d’une démarche d’engagement de sa part.

● De fait, l’activité physique adaptée est reconnue depuis 2011 par la Haute Autorité de santé (HAS) comme une thérapeutique à part entière pour les patients atteints de pathologies chroniques. Cette reconnaissance s’est traduite dans la loi de modernisation de notre système de santé de 2016 ([393]) par la faculté, pour les médecins, de prescrire des séances d’activité physique adaptée à leurs patients en ALD (article L. 1172-1 du code de la santé publique). Cependant, l’efficacité de cette mesure a été fortement limitée par l’absence de prise en charge de ces séances par l’assurance maladie obligatoire.

Plusieurs expérimentations conduites dans le cadre de l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 ([394]) ont néanmoins permis de développer cette prise en charge dans certaines régions et d’en confirmer l’intérêt dans une optique de prévention secondaire et tertiaire de plusieurs maladies chroniques.

le droit proposé

la mise en place d’un parcours d’accompagnement préventif ouvrant droit à un panier de soins spécifique

● Le 1° du présent article insère une nouvelle section au sein du chapitre II du titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale relative à « la prise en charge de prestations d’accompagnement préventif à destination des assurés souffrant d’une pathologie à risque d’évolution » vers une ALD.

Cette section est composée d’un nouvel article L. 162-63 définissant les contours d’un « parcours d’accompagnement préventif » à destination de ces assurés. Ce parcours pourra être prescrit par le médecin aux patients souffrant d’une pathologie, inscrite sur une liste, à risque d’évolution vers une ALD. Cette prescription devra recueillir un avis favorable du service du contrôle médical de l’assurance maladie.

Le parcours pourra prendre la forme d’un parcours coordonné renforcé tel que décrit à l’article L. 4012-1 du code de la santé publique. Cette modalité avait été prévue par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 ([395]), dans le but de permettre l’entrée dans le droit commun de plusieurs expérimentations de l’article 51 (cf. supra) assorties de modalités de financement dérogatoires – en pratique, souvent des forfaits rémunérant l’intervention conjointe de plusieurs professionnels de santé autour d’un patient. Cette référence à l’article L. 4012-1 permettra ainsi de faciliter la pérennisation des expérimentations de prise de charge de l’activité physique adaptée susmentionnées.

Un décret en Conseil d’État sera nécessaire pour préciser les conditions dans lesquelles les parcours coordonnés renforcés peuvent entrer dans le cadre de l’article L. 4012-1 précité, tandis qu’un décret, pris après avis de la HAS, précisera les critères d’inscription des pathologies sur la liste ouvrant droit au bénéfice de ces parcours.

● Le 2° du présent article procède, en cohérence, à l’extension du champ de l’article L. 160-8 du code de la sécurité sociale, lequel définit le contenu de la protection sociale maladie, pour y adjoindre les parcours d’accompagnement préventif définis au nouvel article L. 162-63.

● L’annexe 9 au présent projet de loi de financement expose que l’inclusion dans un parcours d’accompagnement préventif ouvrirait droit à un panier de soins spécifique financé dans les conditions de droit commun (avec ticket modérateur), « contenant des prestations déjà remboursées et un panier de soins axé sur la prévention ». La HAS serait saisie en amont pour la détermination de ce panier de soins, lequel pourrait ainsi ouvrir droit à des prestations non remboursées à ce jour : bilan diététique, bilan d’activité physique en particulier.

des économies attendues sur la prise en charge des affections de longue durée

● Le présent article fait écho au rapport précité de l’Igas sur les ALD, qui préconisait une évolution structurelle du dispositif. L’inspection générale envisageait notamment l’introduction de deux niveaux de reconnaissance en ALD :

– un premier niveau permettant d’accompagner une ALD de moindre sévérité et sans traitement très coûteux, qui n’entraînerait plus qu’une exonération ciblée de ticket modérateur sur certains actes préventifs et deviendrait « le support d’un engagement des patients et d’un renforcement de leur suivi » ;

– un second niveau centré sur les formes les plus sévères, pour lequel la prise en charge actuelle serait maintenue.

● Le dispositif prévu par le présent article se distingue néanmoins de cette solution en ce qu’il ne crée par un second niveau d’ALD, mais un parcours en amont du dispositif d’ALD, dans le but de retarder voire de prévenir l’entrée en ALD. Par ailleurs, il ne prévoit pas d’exonération du ticket modérateur sur les actes de ce parcours.

Cependant, ainsi que l’indique l’annexe 9 au présent projet de loi de financement, la mise en place de ce parcours a vocation à être assorti d’une modification des critères d’entrée en ALD, après avis de la HAS, ainsi que d’une « gestion plus dynamique des sorties d’ALD » par le service du contrôle médical.

L’objectif du présent article est donc double : il s’agit à la fois de développer une démarche de prévention visant à éviter l’aggravation des pathologies chroniques et de resserrer le dispositif des ALD sur les formes les plus graves au sein d’une même pathologie.

● L’annexe précitée indique ainsi qu’en application de cet article, 1,5 million de personnes atteintes de diabète de type 2 et de niveau de sévérité 1 pourraient basculer du dispositif ALD dans le champ de l’accompagnement préventif. Cela représenterait, pour l’assurance maladie, une économie nette de 473 millions d’euros, une fois pris en compte le coût du nouveau panier de soins, estimé à 90 euros annuels par patient, pour un bilan d’activité physique et un bilan diététique.

À l’inverse, le présent article permettrait d’améliorer la prise en charge des patients atteints d’hypertension artérielle qui n’entrent pas actuellement dans le dispositif des ALD, en l’absence de pathologie associée. Pour ces patients, le parcours d’accompagnement préventif générerait un coût net estimé à 54 millions d’euros, avec des bénéfices attendus, mais non chiffrables, liés à la prévention de futures complications.

*

Article 20 Simplifier et rendre plus efficiente la politique vaccinale

prévoir de nouvelles obligations vaccinales

le droit existant

La politique de vaccination française repose à la fois sur des vaccins obligatoires et des vaccins recommandés. D’après le ministère de la santé, cette coexistence est le reflet de l’histoire de la vaccination en France :

« Avant l’arrivée des vaccins contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite, ces maladies représentaient de véritables fléaux, responsables à elles trois de plusieurs milliers de décès d’enfants par an en France. L’État a décidé de les rendre obligatoires afin de s’assurer que tous les enfants puissent y avoir accès et être protégés. Pour les vaccins introduits dans le calendrier des vaccinations à partir des années 1970, l’État a considéré qu’il n’était plus nécessaire de les rendre obligatoires car on pouvait compter sur l’adhésion forte de la population et des médecins pour assurer la vaccination de tous les enfants. » Et de conclure : « les vaccins recommandés sont donc tout aussi importants que les vaccins obligatoires » ([396]).

Dans un contexte de moindre adhésion de la population à la vaccination et de résurgence de certaines épidémies, le sujet des obligations vaccinales tend cependant à redevenir d’actualité.

Les obligations vaccinales des professionnels et étudiants des secteurs sanitaire, médico-social et de la petite enfance

● L’article L. 3111-4 du code de la santé publique dispose que toute personne exerçant une activité au sein d’un établissement de santé, d’un organisme de prévention des soins ou d’un établissement pour personnes âgées, doit :

– si elle est exposée ou qu’elle expose les personnes dont elle est chargée à des risques de contamination,

– être immunisée contre cinq maladies : l’hépatite B, la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite et la grippe.

Le périmètre de ces obligations vaccinales remonte, pour l’essentiel, à la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 ([397]), laquelle avait ajouté la grippe à la liste des vaccins obligatoires et étendu ces obligations aux personnels des établissements pour personnes âgées.

● Par ailleurs, le quatrième alinéa du même article étend ces obligations vaccinales à « tout élève ou étudiant » en santé, dès lors qu’il est tenu d’effectuer une partie de ses études dans un établissement de santé. La liste des étudiants concernés est précisée par arrêté du ministre chargé de la santé.

● En vertu du cinquième alinéa du même article, les dépenses engendrées par les vaccinations susmentionnées ont vocation à être prises en charge par les établissements ou organismes employeurs ou, d’agissant des étudiants, par les établissements « ayant reçu leur inscription ».

● Cependant, le deuxième alinéa de l’article L. 3111-1 prévoit qu’un décret « peut, compte tenu de l’évolution de la situation épidémiologique et des connaissances médicales et scientifiques », suspendre tout ou partie des obligations vaccinales, dont celles posées à l’article L.3111-4 susmentionné.

En application de cette disposition a été adopté le décret du 14 octobre 2006, qui a suspendu l’obligation vaccinale contre la grippe ([398]), pratiquement immédiatement après son entrée en vigueur. Ce décret résultait d’un avis du Conseil supérieur d’hygiène publique de France – devenu Haut Conseil de la santé publique – qui recommandait la suspension de cette obligation vaccinale en période de grippe saisonnière inter-pandémique ([399]).

Cette vaccination demeure néanmoins recommandée pour tout professionnel de santé – libéral ou hospitalier – ou tout professionnel en contact régulier et prolongé avec des personnes à risque de grippe sévère, dans le secteur sanitaire et médico-social en particulier.

● Dans son rapport public de 2018 ([400]), la Cour des comptes contestait cependant la suspension de cette obligation vaccinale, laquelle tendait à entretenir un climat d’« hésitation vaccinale », y compris chez les professionnels de santé, alors que la distinction entre vaccinations obligatoires et recommandées apparaissait peu justifiée sur le plan épidémiologique.

Dans l’actualisation de ses recommandations et obligations vaccinales effectuée en 2023 ([401]), la Haute Autorité de santé (HAS) a constaté que le taux de couverture vaccinale contre la grippe était inférieur à 27 % chez les professionnels des établissements médico-sociaux (inférieur à 25 % dans les Ehpad), de l’ordre de 22 % chez les professionnels exerçant en établissement de santé, soit des taux très inférieurs « à l’objectif d’au moins 70 % fixé par la stratégie nationale 2022-2025 de prévention des infections et de l’antibiorésistance pour les professionnels de santé travaillant en établissement de santé ».

Cependant, la HAS a finalement maintenu à l’identique la recommandation de vaccination contre la grippe saisonnière pour les professionnels susmentionnés, « compte tenu :

– de l’efficacité imparfaite de la vaccination antigrippale chez les personnes de moins de 65 ans (variant de 42 à 76 % selon les années, voire moins lorsque les souches virales contenues dans le vaccin diffèrent des souches circulantes) ;

– et de l’insuffisance des données disponibles à ce jour sur le fardeau de la grippe nosocomiale chez les personnes prises en charge et sur l’impact de la vaccination des soignants sur ce fardeau ».

La HAS a cependant souligné la nécessité de conduire des études de grande ampleur pour mieux identifier « le fardeau de la grippe nosocomiale en France », indiquant que ces nouvelles données seraient susceptibles d’entraîner un réexamen de sa position.

● Par ailleurs, dans le cadre du même avis, la HAS a recommandé la mise en place d’une obligation de vaccination contre la rougeole « pour les étudiants et professionnels pour lesquels cette vaccination est actuellement recommandée », compte tenu :

– « du fardeau important de la rougeole en France,

– du risque élevé de transmission aux personnes non immunisées (notamment les nourrissons de moins de 12 mois n’entrant pas dans les recommandations vaccinales françaises), y compris en milieu de soins, et en particulier aux personnes immunodéprimées,

– de la protection efficace et à très long terme conférée par la vaccination ».

Cette recommandation s’inscrit dans un contexte où des résurgences épidémiques de la rougeole ont été constatées et où cette vaccination est devenue obligatoire chez les nourrissons nés depuis le 1er janvier 2018. L’annexe n°9 indique ainsi que 658 cas de rougeole ont été déclarés entre le 1er janvier et le 31 mai 2025, soit 35 % de plus que sur la même période en 2024. Par ailleurs, elle souligne que les professionnels de santé seraient impliqués dans 75 à 83 % des cas nosocomiaux rougeole.

Les obligations vaccinales des enfants

● Les obligations vaccinales s’adressant à l’ensemble de la population sont précisées à l’article L. 3111-2 du code de la santé publique. Ces obligations doivent être mises en œuvre en fonction d’un calendrier vaccinal qui concerne essentiellement les nourrissons, en vertu de l’article R. 3111-2.

Initialement circonscrites aux vaccins antidiphtériques et antitétaniques, ces obligations vaccinales ont été très largement étendues par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 ([402]), alors qu’il était apparu que la couverture vaccinale de la population avait fortement décliné pour tout un ensemble de maladies.

L’article L.3111-2 prévoit ainsi désormais onze vaccinations obligatoires ; outre celles susmentionnés, se sont ajoutées les vaccinations antipoliomyélite, contre la coqueluche, les infections invasives à haemophilius influenzae de type b, le virus de l’hépatite B, les infections invasives à pneumocoque, certains méningocoques, la rougeole, les oreillons et la rubéole. L’ensemble de ces obligations vaccinales est entré en vigueur le 1er janvier 2025.

● S’agissant en particulier de la vaccination contre les méningocoques, l’obligation portait initialement sur le méningocoque de sérogroupe C. Cependant, l’évolution de la situation épidémiologique a conduit à étendre cette obligation aux « méningocoques des sérogroupes listés par décret en Conseil d’État » dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 ([403]).

Un décret du 5 juillet 2024 a ainsi déterminé qu’était obligatoire la vaccination contre les méningocoques des sérogroupes A, B, C, W et Y ([404]), pratiquée entre 0 et 2 ans.

Cependant, les recommandations de la HAS actualisées en mars 2025 ([405]) ont prévu un rattrapage transitoire pour les enfants âgés entre 2 et 5 ans, alors que la situation épidémiologique était jugée préoccupante, s’agissant d’affections graves, avec une létalité pouvant aller jusqu’à 19 % (pour les sérogroupes W).

● L’annexe 9 au présent projet de loi souligne cependant que l’intégration de cette recommandation transitoire dans le calendrier des vaccinations aurait pour effet de rendre la vaccination obligatoire jusqu’à 5 ans, « et donc exigible jusqu’à cet âge pour le maintien en collectivité ». Cette exigence est jugée « peu réalisable d’un point de vue opérationnel » et inutilement coûteuse « au regard du très faible impact attendu en termes de cas évités ».

La vaccination des résidents en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes

Il n’existe pas actuellement d’obligation vaccinale spécifique pour les personnes résidant en Ehpad. Celles-ci sont donc soumises aux mêmes obligations vaccinales, précisées à l’article L. 3111-2 susmentionné, que le reste de la population.

Cependant, la population âgée étant plus vulnérable à certaines affections, elle fait l’objet de recommandations de vaccination renforcées. Ainsi, la vaccination contre la grippe saisonnière est recommandée chaque année pour les personnes âgées de 65 ans et plus. Cette infection respiratoire aiguë conduit chaque année à plus de 20 000 hospitalisations et environ 9 000 décès, principalement chez les personnes de plus de 65 ans.

Les données de Santé publique France ont permis d’estimer la couverture vaccinale chez ces personnes à 57 % en 2021-2022 et 56 % en 2022-2023. Chez les résidents en Ehpad, cette couverture était stable, à 88 %, en 2022-2023 ([406]).

le droit proposé

Renforcer les obligations vaccinales des professionnels

Le 4° du I insère des nouvelles dispositions au sein de l’article L. 3111-4 du code de la santé publique afin de renforcer les obligations vaccinales applicables aux professionnels en contact avec certains publics fragiles.

● En premier lieu, il pose une obligation de vaccination contre la grippe pour tous les professionnels de santé libéraux exerçant une profession listée dans un décret en Conseil d’État, et caractérisée par l’exposition à un risque de contamination. Cette obligation vaccinale est néanmoins soumise à une recommandation préalable en ce sens de la HAS. Cette dernière sera également appelée à se prononcer sur le projet de décret en Conseil d’État susmentionné.

L’annexe 9 indique que le Gouvernement a saisi la HAS pour actualiser sa recommandation datant de 2023 (cf. supra), cette dernière devant rendre son avis d’ici la fin du premier trimestre 2026. L’annexe précise qu’en cas d’avis défavorable de la HAS, « un décret au titre de l’article L. 3111-1 du code de la santé publique sera pris pour suspendre ces obligations », comme cela a été fait pour l’obligation vaccinale visant les professionnels des établissements (cf. supra).

● En second lieu, il impose une obligation de vaccination contre la rougeole pour les professionnels qui seront listés par décret en Conseil d’État après avis de la HAS. Il est précisé qu’en l’absence de vaccin monovalent contre la rougeole, un vaccin trivalent associant rougeole, oreillons et rubéole pourra être pratiqué. Le périmètre de cette obligation est plus large que pour l’obligation de vaccination contre la grippe puisqu’elle pourra concerner :

– les professionnels de santé indépendamment de leur mode d’exercice ;

– les professionnels du social dont le statut relève du livre IV du code de l’action sociale et des familles, ce qui inclut les assistantes maternelles à domicile ;

– les professionnels et étudiants exerçant dans des établissements du secteur de la petite enfance ;

– et les professionnels et étudiants exerçant dans des établissements accueillant des enfants de moins de 6 ans.

● L’annexe 9 estime le coût de ces nouvelles obligations vaccinales à environ 16,7 millions d’euros par an, dont 16,3 millions d’euros pour le vaccin contre la grippe saisonnière et 400 000 euros pour le vaccin contre la rougeole, avec une prise en charge de l’assurance maladie obligatoire dans les conditions de droit commun (ticket modérateur de 35 %).

Préciser l’obligation vaccinale contre les méningocoques pour les enfants

Le IV du présent article complète l’article 38 précité de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024, lequel avait prévu que l’obligation de vaccination contre les méningocoques concernerait les sérogroupes listés par décret en Conseil d’État. Ce même article avait prévu une entrée en vigueur de cette disposition au plus tard le 1er janvier 2025.

Le présent IV précise que cette obligation ne s’appliquera qu’aux « enfants nés à compter du 1er janvier 2023 ». Il s’agit ainsi de ne rendre obligatoire, conformément au calendrier vaccinal initialement envisagé, que la vaccination entre 0 et 2 ans, le rattrapage préconisé par la HAS entre 3 et 5 ans n’ayant donc pas de caractère obligatoire.

Instaurer une obligation vaccinale contre la grippe pour les résidents en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes

● Le 3° du I insère un nouvel article L. 3111-2-1 au sein du code de la santé publique, qui instaure une obligation de vaccination contre la grippe pendant la période épidémique pour l’ensemble des résidents en Ehpad, sauf contre-indication médicale.

Comme pour les professionnels de santé libéraux (cf. supra), cette obligation vaccinale sera néanmoins soumise à une recommandation préalable en ce sens de la HAS, laquelle sera également appelée à se prononcer sur le décret en Conseil d’État devant définir les conditions d’application de ce nouvel article. Si ce point n’est pas précisé par l’annexe 9, il y a lieu de penser qu’en cas d’avis défavorable de la HAS, l’application du nouvel article L. 3111-2-1 serait suspendue par décret ([407]).

● L’annexe 9 estime le coût de cette mesure à 3 millions d’euros, avec une prise en charge à 100 % de la vaccination par l’assurance maladie obligatoire.

centraliser le pilotage des centres de vaccination

le droit existant

● La loi relative aux libertés et responsabilités locales de 2004 ([408]) a confié à l’État la responsabilité de l’activité de vaccination, alors dévolue aux collectivités locales. Cependant, l’article L. 3111-11 du code de la santé publique, tel que modifié par cette loi, prévoit la possibilité pour ces collectivités « d’exercer des activités en matière de vaccination dans le cadre d’une convention conclue avec l’État ».

Dans ce cadre, la possibilité a été laissée aux collectivités qui le souhaitaient de conserver la gestion des centres de vaccination.

● L’annexe 9 indique qu’au 1er janvier 2025, trente-et-un conseils départementaux conservaient encore cette gestion, dont deux (Ille-et-Vilaine et Haute-Savoie) ont manifesté leur intention de se désengager en 2026.

le droit proposé

Le présent article vise à faire du pilotage des centres de vaccination une compétence exclusive des ARS, dans le but d’unifier la mise en œuvre de la politique vaccinale et d’en simplifier le financement.

● En premier lieu, le 1° du I affirme la compétence centrale des ARS en la matière, en ajoutant parmi leurs missions consacrées à l’article L. 1431-2 du code de la santé publique le pilotage de l’activité de vaccination.

● Le 4° du I réécrit l’article L. 3111-11 précité relatif à la mise en œuvre des activités de vaccination dans les établissements et organismes habilités.

La nouvelle rédaction proposée confie au directeur général de l’ARS la responsabilité d’habiliter les différents centres de vaccination opérant sur son territoire. Les collectivités territoriales qui souhaitent maintenir leurs activités pourront cependant solliciter une habilitation de la part de l’ARS.

En conséquence, le 2° du I supprime au sein de l’article L. 1432-2 ([409]) la référence aux conventions conclues par les collectivités avec l’État pour la gestion des centres de vaccination, celles-ci étant remplacées par la procédure d’habilitation.

Le III indique que cette disposition entrera en vigueur le 1er janvier 2027 et que les conventions en vigueur entre l’État et les collectivités pour la gestion des centres de vaccination seront prorogées jusqu’au 31 décembre 2026. En 2026, les collectivités volontaires seront invitées à déposer une demande d’habilitation avant le 30 juin, le silence gardé par l’ARS valant acceptation de la demande à l’expiration d’un délai de quatre mois.

● Par ailleurs, le III de l’article L. 3111-11 prévoit que le financement de ces centres transitera désormais intégralement par le fonds d’intervention régional (FIR). Le II du présent article modifie en conséquence l’article L. 174-16 du code de la sécurité sociale qui prévoit la prise en charge par le FIR de diverses structures ayant un rôle en matière de santé publique, pour inclure les « centres de vaccination gérés par les établissements, organismes et collectivités territoriales » habilitées.

L’annexe 9 précise qu’un transfert financier sera opéré, dans le cadre des projets de loi de finances et de financement de la sécurité sociale pour 2027, depuis la dotation globale de fonctionnement (DGF) des départements vers la branche maladie. Cependant, il ne sera pas possible de transférer les crédits dévolus à ces centres dans le budget des communes, « les crédits consacrés par les communes à cette activité étant impossibles à isoler » sur la dotation générale de décentralisation (DGD). Au total, le montant des crédits à transférer s’élèverait à 18,3 millions d’euros en 2027.

*

Article 21 Renforcer l’accès aux soins

améliorer la réponse aux soins non programmés

Le droit existant

L’essor des structures de soins non programmés en dehors de tout cadre de régulation

● Les structures de soins non programmés se sont développées ces dernières années sur un modèle de cabinets médicaux accessibles sans rendez-vous. Ces structures ne sont pas précisément répertoriées à l’échelle nationale, leur ouverture n’étant pas soumise à une demande d’autorisation préalable. Les agences régionales de santé (ARS) ont néanmoins entrepris, de manière plus ou moins exhaustive, de recenser les différents acteurs du soin non programmé sur leur territoire. Il peut s’agir tout à la fois de cabinets médicaux, de centres de santé, de maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) ou d’établissements de santé accueillant des soins non programmés en journée, voire d’associations ad hoc entre professionnels médicaux et paramédicaux, constituées sous la forme de sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires (Sisa) ([410]).

Il convient de noter que le soin non programmé recouvre à la fois une activité régulée, dans le cadre du service d’accès aux soins (SAS) et de la permanence des soins ambulatoires (PDSA) ([411]), mais aussi une activité non régulée, qui se concrétise par la possibilité pour les patients de consulter directement un médecin directement et sans rendez-vous.

● Si cette offre de soins peut s’avérer utile sur certains territoires, pour décharger les services d’urgences des patients dont la prise en charge ne nécessite par la mobilisation des moyens des services hospitaliers, ces structures sont parfois implantées au détriment de l’accès à un médecin traitant pour les assurés du territoire ou en puisant dans les ressources des services d’urgences alors même que ces derniers peinent à recruter.

Ainsi, l’assurance maladie note, depuis quelques années, la prolifération dans certains territoires de structures de soins non programmés parfois animées d’un objectif lucratif manifeste, et qui ne permettent pas, de par leurs pratiques, une prise en charge adaptée et coordonnée des patients vus en consultation. L’annexe 9 au présent projet de loi relève « une inadéquation de la répartition de ces structures », « des réserves quant à certaines pratiques tarifaires », « une captation des ressources humaines médicales » et, parfois, « une surconsommation médicale ».

Pour contrer ces pratiques, la convention médicale signée en juin 2024 cherche à renforcer l’accueil des patients en amont de la PDSA et à privilégier, sur les horaires de la PDSA, la prise en charge dans un cadre régulé. En particulier, elle acte l’instauration, à compter du 1er janvier 2025, d’une majoration tarifaire unique de 5 euros pour les prises en charge non régulées aux horaires de la PDSA, qui se substitue aux majorations préexistantes, nettement plus avantageuses.

En outre, dans son rapport dit « Charges et produits » pour l’année 2025, l’assurance maladie avait estimé qu’il était nécessaire de « stabiliser le cadre de régulation des centres de soins non programmés à travers la diffusion d’un cahier des charges national » ([412]).

Un essai de cadre juridique en LFSS 2025 censuré par le Conseil constitutionnel

Dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025, une première tentative visant à réguler les structures de soins non programmés s’était traduite par l’adoption, en lecture définitive, de l’article 44 précisant le régime juridique applicable à ces structures, et renvoyant à un cahier des charges défini au niveau réglementaire. L’idée sous-jacente était de réserver certains financements aux structures qui entreraient dans ce cadre régulé.

Cependant, dans sa décision n° 2025-875 DC du 28 février 2025, le Conseil constitutionnel a censuré l’article 44 susmentionné au motif qu’il était contraire à la Constitution, en ce qu’il n’avait « pas d’effet ou un effet trop indirect sur les dépenses ou les recettes des régimes obligatoires de base ou des organismes concourant à leur financement ».

le droit proposé : Définir un cadre juridique ouvrant droit à des financements réservés

● Le 4° du II définit le cadre juridique applicable aux structures de soins non programmés. Ce faisant, il reprend largement les dispositions de l’article censuré par le Conseil constitutionnel en loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 (cf. supra). Ce cadre juridique est cependant assorti de modalités de financements spécifiques, ce qui pourrait permettre d’éviter une nouvelle censure par le Conseil constitutionnel.

Ainsi, au sein d’un nouveau chapitre du code de la santé publique intitulé « Structures spécialisées en soins non programmés », est introduit un nouvel article L. 6323-6, qui :

– définit les structures de soins non programmées comme des structures sanitaires de proximité dotées de la personnalité morale :

➢ constituées entre des professionnels médicaux et, éventuellement, paramédicaux, exerçant à titre libéral ou salarié ;

➢ assurant à titre principal la prise en charge de soins non programmés de premier recours ;

➢ et dont les membres s’engagent à respecter un cahier des charges, adopté par voie d’arrêté du ministre de la santé, définissant les principes et modalités devant régir ces structures (accessibilité des locaux et des services, délais de prise en charge, prestations minimales attendues, orientation des patients) ;

– prévoit l’élaboration d’un projet de santé pour la structure, conforme aux schémas régionaux et validé par l’ARS et la caisse locale d’assurance maladie. Ce projet doit préciser l’intégration de la structure dans l’organisation territoriale des soins et l’engagement des professionnels dans le service d’accès aux soins et la PDSA ;

– impose aux professionnels exerçant dans ces structures de se déclarer à l’ARS et à la caisse locale d’assurance maladie ;

– pose le principe d’une rémunération forfaitaire dédiée à ces structures en fonction, notamment, du nombre de patients reçus par an. Cette rémunération est également introduite par le 2° du I au sein de l’article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale relatif au contenu des conventions avec les professionnels de santé ; ces conventions pourront ainsi désormais prévoir « les conditions dans lesquelles la facturation de certains actes ou prestations peut être réservée à ceux réalisés » dans des structures de soins non programmés.

● Enfin, le III impose la signature d’un avenant à la convention médicale portant sur la rémunération des soins non programmés et mettant en œuvre la rémunération forfaitaire susmentionnée avant le 1er juin 2026, faute de quoi les ministres de la santé et de la sécurité sociale pourront adopter les modifications nécessaires à la convention par voie d’arrêté.

● L’annexe 9 au présent projet de loi indique que les économies générées par la régulation des structures de soins non programmés permettront de financer les rémunérations forfaitaires réservées aux structures « labellisées ». L’impact du présent article sur l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) est ainsi jugé nul.

faciliter et rendre plus attractif l’exercice médical en zone sous-dense

le droit existant : des dispositifs qui ne suffisent pas À inciter À l’installation dans certaines zones

De nombreux dispositifs d’incitations à l’installation dans les zones sous-denses, à l’efficacité débattue

L’article L. 1434-4 du code de la santé publique prévoit que le directeur général de l’ARS détermine par arrêté les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou des difficultés d’accès aux soins pour les différentes spécialités médicales. Ce zonage se traduit par l’identification respectivement de zones d’intervention prioritaire (ZIP) et de zones d’action complémentaire (ZAC) qui couvrent en réalité l’essentiel du territoire métropolitain (cf. carte ci-après). Le Gouvernement estime ainsi que 87 % du territoire peut être considéré comme un désert médical.

Zonage conventionnel des médecins en 2025

Par commune et arrondissement municipal

Source : Atlasanté.

Comme l’illustre l’annexe 9 au présent projet de loi, on observe une dégradation de l’indicateur d’accessibilité potentielle localisée (APL) qui identifie les territoires où l’accès à un médecin généraliste est le plus compliqué en fonction de divers critères : « sur la base de cet indicateur, la part des ZIP est passée de 18 % en 2017 à 37 % en 2025 ».

De nombreux dispositifs ont été mis en œuvre pour inciter les médecins à s’installer dans ces zones de moindre densité médicale. Comme l’a bien illustré un récent rapport ([413]) de la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (Mecss), ces aides sont multiples et disparates, de sorte qu’il est difficile d’en avoir une vision globale.

● Les plus importantes en montant sont celles qui ont été accordées par la voie conventionnelle, en vertu du 4° de l’article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale. Cet article dispose que les conventions peuvent prévoir des dispositifs d’aide visant à faciliter l’installation des professionnels de santé libéraux ainsi qu’une rémunération forfaitaire annuelle, modulée en fonction du niveau d’activité et des modalités d’exercice, dans les zones sous-denses décrites à l’article L. 1434-1 susmentionné. D’après le rapport précité de la Mecss, les contrats d’aide à l’installation, de stabilisation et de coordination, de transition et de solidarité territoriale créés dans ce cadre ont représenté un total d’aides de 226 millions d’euros sur la période 2017-2022.

● Par ailleurs, d’autres aides visant à inciter à exercer dans les zones sous-denses ont été instaurées en loi de financement de la sécurité sociale. L’article L. 162-5-19 du code de la sécurité sociale ([414]) prévoit ainsi un double dispositif :

– d’une part, un allégement ciblé et provisoire des cotisations sociales applicable aux médecins exerçant en zone sous-dotée dans les trois années suivant l’obtention du diplôme, dispositif mis en extinction à compter du 31 décembre 2025 ;

– d’autre part, un contrat de début d’exercice conclu entre l’ARS et un médecin qui s’engage à exercer ou à assurer une activité de remplacement ou zone sous-dense ou à proximité, d’une durée de trois ans. Accessible aux jeunes médecins exerçant en secteur 1 ou adhérant à l’option tarifaire maîtrisée, ce contrat offre une garantie de revenus ouverte à partir d’un certain niveau d’activité.

Le rapport susmentionné de la Mecss dresse un bilan très mitigé de ce dernier dispositif, qui visait à fusionner plusieurs contrats préexistants et à améliorer le taux de recours aux aides. Ce taux de recours est estimé à 10 % par la direction générale de l’offre de soins (DGOS), pour un contrat qui a finalement été circonscrit aux médecins remplaçants à compter du 1er janvier 2023. Le montant du total des aides financières versées à ce titre s’élève à 7,1 millions d’euros entre 2021 et 2025.

● Par ailleurs, le contrat d’engagement de service public (CESP) (article L. 632-6 du code de l’éducation), tel que réformé par la loi dite « OTSS » du 24 juillet 2019 ([415]), peut être proposé par les ARS aux internes en médecine qui s’engagent à exercer en zone sous-dense à la fin de leur formation, en contrepartie du versement d’une allocation mensuelle de 1 200 euros pendant leurs études. La durée de versement de l’allocation, qui correspond à la durée de l’engagement d’exercice, est au minimum de deux ans.

● Enfin, de nombreuses aides de diverses formes – financières ou en nature – sont par ailleurs déployées par les collectivités territoriales, afin de favoriser l’installation de jeunes médecins.

De nouvelles mesures annoncées dans le « Pacte de lutte contre les déserts médicaux »

En avril dernier, le Gouvernement a annoncé un « pacte de lutte contre les déserts médicaux » visant notamment à déployer un principe de solidarité de l’ensemble de la communauté médicale afin de développer l’offre de soins dans les territoires les plus critiques. Ces territoires, qualifiées de « zones rouges », correspondent à 151 intercommunalités identifiées par les ARS pour leur vulnérabilité à partir d’un indice de vulnérabilité élaboré par la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees), intégrant des critères tels que la densité médicale ou encore le nombre de patients atteints d’affections de longue durée (ALD).

cartographie des zones rouges marquées par une offre de soins très insuffisante

Source : santé.gouv.fr.

Sur ces territoires, a été annoncée la mise en œuvre d’une mission de solidarité obligatoire pour les médecins, lesquels devront s’organiser pour assurer une continuité d’exercice en médecine de premier recours sous forme de consultations avancées, en consacrant jusqu’à deux jours par mois pour ces zones prioritaires. Cette mesure a ensuite vocation à être étendue à l’ensemble des zones sous-denses.

Par ailleurs, la mise en place d’un nouveau statut de « praticien territorial de médecine ambulatoire » a été annoncée pour soutenir les jeunes médecins en début de carrière souhaitant s’installer dans ces « zones rouges ».

Le rapporteur conteste néanmoins ce zonage qui semble trop restrictif et se fonde sur des données qui ne sont déjà plus d’actualité. Il estime qu’en concentrant le soutien sur ces « zones rouges », l’on risque de fragiliser plus encore d’autres zones qui sont pourtant déjà soumises à de fortes tensions.

le droit proposé : créer un statut de praticien territorial en médecine ambulatoire

● Conformément aux annonces qui avaient été faites dans le cadre du « Pacte de lutte contre les déserts médicaux », le 1° du II du présent article vise à créer un nouveau statut de « praticien territorial de médecine ambulatoire » pour les jeunes médecins s’installant dans une zone considérée comme prioritaire par l’ARS après leurs études.

À cette fin, il rétablit l’article L. 1345-4-3 du code de la santé publique, lequel prévoit la possibilité pour les ARS de conclure ce contrat avec un médecin généraliste non installé ou dont l’installation date de moins d’un an. Dans le cadre de ce contrat, le médecin pourra bénéficier d’une rémunération complémentaire lorsque ses rémunérations liées aux soins seront inférieures à un seuil défini par décret.

En contrepartie, le médecin s’engage à exercer pendant au moins deux ans en secteur 1 dans une zone prioritaire (l’une des « zones rouges » identifiées) et à contribuer à l’enseignement en médecine générale. Il s’engage également à participer à des actions définies par l’ARS « en matière d’accès aux soins, de permanence et de continuité des soins et de coordination des soins ».

● L’annexe 9 au présent projet de loi indique que le financement de ces contrats sera assuré par le fonds d’intervention régional (FIR). Le coût du contrat est estimé à environ 700 euros mensuels pendant six mois pour un médecin, le temps qu’il se constitue une file active suffisante. En partant sur l’hypothèse d’un contrat signé par « zone rouge » identifiée, ce dispositif aurait un coût de 630 000 euros en année pleine et de 106 000 euros en 2026, année pour laquelle on considère qu’il s’appliquerait à partir de la sortie de prochaine promotion de médecins généralistes, au 1er novembre.

améliorer le maillage officinal dans les territoires désertifiés

le droit existant : Des règles contraignantes pour les créations d’officines

● En vertu de l’article L. 5125-3 du code de la santé publique, l’ouverture d’une officine par voie de création n’est possible que dans les zones franches urbaines-territoires entrepreneurs, les quartiers prioritaires de la politique de la ville et les zones de revitalisation rurale (ZRR), si les seuils démographiques sont atteints depuis deux ans à compter du dernier recensement.

Ces seuils démographiques sont définis à l’article L. 5125-4 ; ils sont établis à :

– au moins 2 500 habitants pour les communes dépourvues d’officine ;

– au moins 4 500 habitants supplémentaires pour les communes disposant d’au moins une pharmacie.

● Selon les termes de l’article L. 5125-4, les communes de moins de 2 500 habitants peuvent, de manière dérogatoire, obtenir l’ouverture d’une officine lorsque la dernière officine a cessé définitivement son activité et qu’elle desservait une population au moins égale à 2 500 habitants. Cette ouverture ne peut cependant intervenir que par voie de transfert ou de regroupement, et non par voie de création.

L’annexe 9 au présent projet de loi indique que cette dérogation apparaît trop restrictive pour maintenir des officines en correspondance avec les besoins des populations, dans un contexte où le rythme des fermetures d’officines a plus que doublé sur la dernière décennie (200 par an depuis 2015).

le droit proposé : Permettre la création d’officines dans des communes de moins de 2 500 habitants

● Le 3° du II élargit la dérogation prévue à l’article L. 5125-4 susmentionné pour autoriser l’ouverture d’officines par voie de création dans les communes de moins de 2 500 habitants dont la dernière officine a fermé et desservait une population d’au moins 2 500 habitants.

● L’annexe 9 au présent projet de loi estime le coût de cette mesure à environ 144 millions d’euros en année pleine, en considérant que les besoins d’accès aux médicaments de la population ne sont pas couverts de façon satisfaisante dans environ 10 % des communes de moins de 2 500 habitants, lesquelles pourraient donc bénéficier d’une création d’officine.

préciser le financement de la quatrième année d’internat de médecine générale

le droit existant

L’article 37 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 ([416]) a réformé le cursus des études de spécialité de médecine générale en ajoutant une quatrième année de formation en troisième cycle (internat) permettant l’accès au statut de docteur junior.

L’article L. 632-2 du code de l’éducation prévoit ainsi que la dernière année du diplôme d’études spécialisées de médecine générale est effectuée en stage, sous le régime de l’autonomie supervisée par un ou plusieurs maîtres de stage, dans des lieux agréés en pratique ambulatoire, prioritairement dans des zones sous-denses. Il prévoit également que « la rémunération des étudiants peut faire l’objet d’aménagements spécifiques tenant compte des conditions d’exercice de stage ».

Ces aménagements ont été précisés dans un décret du 27 août 2025 ([417]). Les docteurs juniors de médecine générale percevront ainsi en sus de leur salaire fixe :

– une prime forfaitaire conditionnée à l’activité, versée chaque semestre dès lors qu’au moins 200 actes ou consultations ont été réalisés, d’un montant fixé à 500 euros bruts ([418]) ;

– et une indemnité forfaitaire mensuelle pour stage en ZIP, versée chaque mois et non cumulable avec d’autres indemnités, d’un montant de 1 000 euros bruts.

le droit proposé

● Le 1° du I rétablit au sein du code de la sécurité sociale un article L. 162-5-11 qui définit les modalités spécifiques de la rémunération du stage des docteurs juniors en médecine générale.

Le I de l’article L.162-5-11 dispose que les étudiants doivent, dans le cadre de ces stages, pratiquer les tarifs opposables de la sécurité sociale (secteur 1), avec dispense d’avance de frais sur la part remboursable par l’assurance maladie obligatoire. Cependant, les frais facturés en tiers payant ne pourront pas donner lieu à un versement aux étudiants ayant effectué les actes ou les consultations.

Le II du même article précise que ces étudiants seront rémunérés par le centre hospitalier universitaire (CHU) auquel ils sont rattachés après déduction des sommes qui leur auront été versées par les assurés au titre du ticket modérateur. Cette substitution a vocation à être neutre sur les plans fiscal et social, puisque le III précise les règles relatives aux prélèvements fiscaux et sociaux s’appliqueront en considérant que l’ensemble de la rémunération a été versée par le CHU de rattachement.

Un décret en Conseil d’État doit venir préciser les conditions d’application du présent article.

● L’annexe 9 au présent projet de loi estime que ce dispositif n’engendre pas de coût supplémentaire pour l’assurance maladie, mais simplement un mouvement entre sous-objectifs de l’Ondam. En effet, la rémunération des docteurs juniors en médecine générale serait compensée par le décalage du début d’exercice des médecins généralistes et l’absence de paiement par l’assurance maladie des consultations et actes réalisés par ces étudiants lors de leur stage.

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Article 22 Simplifier et sécuriser le financement des établissements de santé

simpliflier le processus de facturation des établissements de santé

le droit existant

Un processus de facturation long et complexe lorsqu’il n’est pas dématérialisé

● À l’heure actuelle, le processus de facturation des établissements aux organismes d’assurance maladie obligatoire et complémentaire est « complexe, manuel et chronophage, tant pour les établissements de santé que pour les organismes débiteurs », ainsi que le souligne l’annexe n° 9 au présent projet de loi. Cela induit des délais parfois considérables entre la sortie du patient et le recouvrement de la créance par l’hôpital concerné. L’annexe mentionne un délai moyen de quatre semaines, pouvant aller jusqu’à six mois, contre une semaine lorsque le processus est dématérialisé.

Cette situation renforce les difficultés de trésorerie des établissements, et contribue aux besoins massifs d’aide en trésorerie à pourvoir chaque année. L’annexe mentionne un montant global de plus de 400 millions d’euros par an.

Par ailleurs, l’absence de dématérialisation de la facturation empêche les établissements de vérifier instantanément les droits du patient au titre de la protection complémentaire santé. L’annexe souligne que cela induit le risque d’avoir à rectifier la facturation a posteriori, avec les difficultés de recouvrement supplémentaires qui en découlent.

● Il existe, pour les professionnels de santé exerçant en ville, ainsi que pour les centres de santé, une obligation de transmission dématérialisée des documents de facturation à l’assurance maladie, figurant à l’article L. 161-35 du code de la sécurité sociale. Cet article prévoit que le non-respect de cette obligation « donne lieu à l’application d’une sanction conventionnelle ».

Cette mesure a été introduite par une loi du 10 août 2011 ([419]), dans un contexte où la dématérialisation des feuilles de soins avait quelque peine à se généraliser, en particulier auprès des médecins de ville. Elle est venue remplacer une disposition précédente, votée dans la loi dite « HPST » ([420]), imposant une contribution forfaitaire aux frais de gestion à tous les professionnels, organismes, mais aussi établissements n’assurant pas la télétransmission des factures.

L’obligation de l’article L. 161-35, finalement circonscrite à la ville, a été mise en œuvre de manière relativement souple, à travers des incitations et des aides financières destinées aux professionnels de santé pour acquérir les équipements nécessaires. À l’heure actuelle, d’après les statistiques publiées par le groupement d’intérêt économique (GIE) Sesam-Vitale ([421]), 68 % des professionnels de santé sont inscrits en télétransmission, dont 76 % des médecins généralistes et 55 % des médecins spécialistes. L’article 103 de la Convention médicale adoptée en juin 2024 prévoit que seul le non-respect « systématique » de l’obligation de télétransmission constitue un manquement passible de sanction ([422]).

Une réforme de la facturation directe sans cesse repoussée et devenue partiellement inadaptée

● La loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 ([423]), en mettant en œuvre la tarification à l’activité (T2A), a affirmé le principe de la facturation directe à l’assurance maladie obligatoire, donnant naissance au projet de facturation individuelle des établissements de santé (Fides). Cependant, un dispositif transitoire et dérogatoire sous forme de valorisation de l’activité par les agences régionales de santé (ARS) a été prévu pour les établissements publics et privés à but non lucratif, dont l’échéance a été repoussée à plusieurs reprises.

Initialement prévue jusqu’au 1er mars 2008, la fin de la dérogation susmentionnée a ainsi été repoussée successivement par les lois de financements de la sécurité sociale pour 2009 ([424]), 2014 ([425]) et 2018 ([426]), pour être finalement fixée au 1er mars 2016 s’agissant des actes et consultations externes (ACE) et au 1er mars 2022 s’agissant des séjours hospitaliers.

Si la facturation directe a bien été mise en œuvre pour les ACE, son calendrier a encore été fortement modifié pour les séjours hospitaliers par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2022 ([427]), son lancement étant circonscrit aux établissements volontaires dans un premier temps avant une généralisation prévue au 1er mars 2027.

● Le ministère de la santé explique que l’intérêt de cette facturation directe est de donner accès à l’assurance maladie au fil de l’eau « aux données détaillées et fiabilisées des prestations des hôpitaux publics et des établissements de santé privés à but non lucratif, comme elle le fait déjà pour les établissements privés à but lucratif » ([428]), favorisant un meilleur contrôle des dépenses et une optimisation de la prise en charge des prestations.

L’annexe n° 9 au présent projet de loi souligne cependant que les expérimentations conduites ont mis en lumière « de nombreuses contraintes, tant organisationnelles que techniques, (…) notamment la nécessité pour les établissements de santé de revoir leurs organisations et de faire évoluer leurs systèmes d’information ».

● L’annexe précitée souligne par ailleurs que les nombreuses réformes du financement hospitalier en cours dans les domaines des urgences, de la psychiatrie, des soins médicaux et de réadaptation (SMR) et, désormais, de la médecine chirurgie obstétrique (MCO) accroissent le poids des dotations forfaitaires par rapport à celui de la T2A dans le financement des établissements. Mécaniquement, « la part des financements relevant d’une facturation directe de l’activité se contracte ».

À l’inverse, de nouvelles modalités de financement tendent à se développer (sur objectifs de santé publique, à l’épisode de soins, à la séquence), qui supposent « de nouveaux outils de recueil, de transmission et de liquidation ».

Dans ce contexte, un alourdissement global de la charge administrative pesant sur les établissements de santé est à craindre, contraints de recueillir et de renseigner des données toujours plus nombreuses pour répondre tout à la fois aux exigences résultant de Fides et des réformes ultérieures du financement.

Des délais de forclusion pour la transmission des données d’activité trop longs dans certains cas

L’article L. 162-25 du code de la sécurité sociale précise les délais de prescription de l’action des établissements de santé pour obtenir le paiement de la prestation de l’assurance maladie après la fin d’un séjour ou la réalisation d’une consultation ou d’un acte. Ce délai est en principe établi à un an. L’annexe n° 9 souligne que cela implique que, pendant un an, l’établissement pourra valoriser ou modifier la valorisation de ses séjours.

Or, cette règle pose problème à l’assurance maladie dans la situation de séjours longs, qui peuvent être fréquents notamment en soins médicaux et de réadaptation. Ils font l’objet de valorisations intermédiaires auprès de l’assurance maladie pour éviter aux hôpitaux des difficultés de trésorerie. Cependant, ceux-ci restent habilités à faire modifier ces données de valorisation jusqu’à un an après la fin du séjour, ce qui peut conduire à des demandes de correction plusieurs années après la date initiale de valorisation et de paiement. L’annexe indique qu’il n’est pas techniquement possible, pour les systèmes d’information de l’assurance maladie, de prendre en compte des délais aussi longs.

le droit proposé

Imposer la dématérialisation des échanges entre les établissements de santé et l’assurance maladie obligatoire et complémentaire

● Le 1° du I rétablit un article L. 161-36 au sein du code de la sécurité sociale. Cet article constitue le pendant de l’article L. 161-35 susmentionné en imposant, pour l’ensemble des établissements de santé, indépendamment de leur statut, l’obligation d’assurer la transmission par voie électronique des documents nécessaires à :

– la prise en charge des soins par l’assurance maladie obligatoire ;

– la mise en œuvre du tiers-payant par les organismes d’assurance maladie ;

– la détermination de la part des dépenses prises en charge par l’organisme d’assurance maladie complémentaire. Ce dernier doit, en retour, informer l’établissement de cette part.

● Aucune mesure d’application règlementaire n’étant prévue, cette disposition entrera en vigueur au 1er janvier 2026. L’annexe n° 9 estime qu’elle permettra des gains de trésorerie pour les hôpitaux, à raison de 10 millions d’euros pour une réduction d’un jour du délai moyen de recouvrement des créances, ce qui pourrait permettre une économie de l’ordre de 200 millions d’euros à l’horizon 2029, en prenant l’hypothèse d’une réduction de 20 jours du délai moyen de recouvrement.

Restreindre le périmètre d’application de la facturation directe

● Le 7° du I insère un nouvel alinéa au sein de l’article L. 174-2-1 du code de la sécurité sociale, lequel pose le principe de la facturation directe à l’assurance maladie des médicaments, produits, prestations, actes et consultations effectués au sein des établissements de santé publics et privés à but non lucratif. Il prévoit par ailleurs que cet article L. 174-2-1 devient le L. 162-27 ([429]).

Ce nouvel alinéa précise que les remboursements de l’assurance maladie aux établissements peuvent s’effectuer :

– soit sur la base d’une facturation directe par l’établissement à la caisse d’assurance maladie ;

– soit sur la base d’une valorisation des données d’activité transmises par l’établissement à l’agence régionale de santé, selon des modalités définies par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Ces modalités peuvent tenir compte de la nature de l’activité valorisée.

● Cette disposition aboutit à pérenniser le dispositif dérogatoire ayant permis aux établissements de bénéficier de remboursements de l’assurance maladie depuis la mise en œuvre de la T2A. Désormais, ce dispositif de « valorisation de l’activité » coexiste officiellement avec le mécanisme Fides.

Ils seront l’un ou l’autre mobilisé selon que le soin concerné sera financé à la T2A ou par des modalités forfaitaires. L’annexe n° 9 précise que la mise en œuvre de la facturation directe a vocation à être privilégiée « sur les activités sur lesquelles les contrôles avant liquidation par l’assurance maladie sont les plus pertinents », afin de mieux lutter contre les indus et les fraudes.

● En conséquence, le 1° du III et le IV abrogent les dispositions adoptées dans les lois de financement de la sécurité sociale pour 2016 et 2018 pour prolonger le dispositif transitoire préalable à la mise en place du système de facturation directe Fides, la nouvelle rédaction de l’article L. 162-27 ayant vocation à s’y substituer. Ces abrogations entreront en vigueur le 1er janvier 2027, le temps de procéder aux ajustements nécessaires.

Réformer les délais de forclusion pour la valorisation des prestations d’hospitalisation

Le 6° du I substitue trois nouveaux alinéas au premier alinéa de l’article L. 162-26 susmentionné, dans le but de distinguer les modalités de la détermination des délais de forclusion pour la valorisation des soins hospitaliers selon le type de prestation.

Pour les actes et consultations externes, le délai demeure d’un an à compter de leur réalisation.

Pour les séjours en médecine, chirurgie, obstétrique et en soins médicaux et de réadaptation, ce délai d’un an doit en revanche être apprécié à partir de la fin de la « prestation d’hospitalisation ». L’annexe n° 9 indique que cette terminologie permettra de faire courir le délai à partir de chaque facture intermédiaire, soit à compter du 90ème jour d’hospitalisation pour la première facture intermédiaire.

simplifier et sécuriser le financement des activités de psychiatrie et de soins médicaux et de réadaptation

le droit existant

Un coefficient de spécialisation est défini pour la tarification des activités de soins médicaux et de réadaptation

Le D de l’article 78 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 ([430]) a créé un coefficient de majoration pour la tarification des prestations d’hospitalisation en soins médicaux et de réadaptation, destiné à prendre en compte le niveau de spécialisation de chaque établissement. Ce coefficient sera applicable jusqu’au 1er mars 2026, date la plus tardive à laquelle il atteindra la valeur de 1.

L’annexe n° 9 souligne cependant que cette disposition est devenue superfétatoire, le coefficient étant établi à 1 pour l’ensemble des établissements depuis que « la classification a été revue pour mieux prendre en compte l’intensité de la prise en charge ».

Néanmoins, du fait de l’existence de la disposition législative susmentionnée, les agences régionales de santé demeurent tenues de notifier ce coefficient à chaque établissement.

Une obligation de fixer la part affectée au financement des spécialités pharmaceutiques dans l’objectif des dépenses de soins médicaux et de réadaptation

● L’article L. 162-23 du code de la sécurité sociale définit l’objectif de dépenses d’assurance maladie afférent aux activités de SMR (ODSMR). Il dispose que sont distinguées, au sein de cet objectif :

– les dépenses relatives au financement de la liste des spécialités pharmaceutiques pouvant être financées en sus des prestations d’hospitalisation ;

– les dépenses relevant des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (Migac).

● L’annexe n° 9 indique que la distinction des dépenses relevant de la liste en sus dans l’ODSMR est source d’erreurs et d’incompréhensions dans les établissements, dans la mesure où les dépenses de cette liste ne sont pas censées être soumises à une limite budgétaire, étant remboursées par l’assurance maladie sur présentation des factures.

L’annexe note par ailleurs que la part affectée aux Migac des établissements SMR fait l’objet d’un arrêté distinct, lequel précise le montant global à répartir entre les établissements. Elle n’aurait ainsi pas non plus vocation à être déclinée au sein de l’ODSMR.

Il convient enfin de noter que l’objectif de dépenses pour les activités de MCO, prévu à l’article L. 162-22-1, ne prévoit pas de plafond de dépenses distinct pour la liste en sus et les Migac, qui constituent pourtant aussi une composante de la rémunération de ces activités.

La nécessité de recueillir l’avis des fédérations d’établissements pour la répartition de certaines dotations destinées à la psychiatrie et aux soins médicaux et de réadaptation

● Le III de l’article L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale, relatif à la dotation populationnelle allouée aux établissements pour leurs activités de psychiatrie, impose aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale de consulter les fédérations hospitalières avant d’arrêter le montant annuel alloué aux dotations régionales.

● De la même façon, le dernier alinéa du I de l’article L. 162-23-8 commande aux ministres de consulter ces fédérations avant d’arrêter le montant annuel des dotations régionales Migac destinées aux soins médicaux et de réadaptation et d’en déterminer les critères d’attribution aux établissements.

● L’annexe n° 9 constate que ces consultations ne s’articulent pas « avec la volonté de donner une meilleure visibilité sur leurs financements aux établissements de santé » en adoptant les tarifs dès le 1er janvier, car elle « génère des retards de financement » à l’origine d’une « hausse des besoins de trésorerie, financés par ailleurs par l’assurance maladie ».

Un coefficient honoraire applicable aux cliniques privées dans le champ des soins médicaux et de réadaptation

Le H de l’article 78 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 ([431]) prévoit que les établissements de santé dits « ex-OQN » ([432]) voient leurs tarifs de soins médicaux et de réadaptation minorés du montant des honoraires facturés à l’assurance maladie par les professionnels libéraux exerçant en leur sein.

Il s’agit de faire en sorte que les actes effectués par ces professionnels ne soient pas valorisés et financés deux fois par l’assurance maladie, par les tarifs et au moyen des honoraires.

Cette disposition est cependant conçue comme transitoire. L’article 78 limite son application au 1er mars 2026. Or, l’annexe n° 9 indique que les établissements privés concernés auront toujours besoin d’employer des professionnels libéraux en soins médicaux et de réadaptation à compter de cette date, d’autant qu’ils font face à d’importantes difficultés de recrutement. C’est particulièrement le cas pour certaines spécialités indispensables comme les masseurs-kinésithérapeutes, qui exercent tous, en pratique, sous statut libéral.

le droit proposé

Supprimer le coefficient de spécialisation pour les tarifs des soins médicaux et de réadaptation

Le 2° du III supprime le coefficient de spécialisation applicable aux tarifs des soins médicaux et de réadaptation créé au D de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016. Il est ainsi pris acte de l’obligation inutile que générait cette disposition pour les agences régionales de santé, le coefficient étant fixé à 1.

Supprimer l’obligation de préciser la part dédiée à la liste en sus et aux missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation dans l’objectif de dépenses des soins médicaux et de réadaptation

Le 3° du I supprime les alinéas imposant la distinction des dépenses relatives à la liste en sus et aux Migac au sein de l’objectif de dépenses du SMR défini à l’article L. 162-23 du code de la sécurité sociale.

En conséquence, les références à ces plafonds de dépenses distincts au sein de l’article L. 162-23-8 sont également supprimées par les a) et b) du 5° du I.

Supprimer la consultation des fédérations hospitalières pour la répartition des dotations de psychiatrie ainsi que de soins médicaux et de réadaptation

Le 2° du I supprime la consultation préalable des fédérations hospitalières pour l’adoption de l’arrêté définissant le montant des dotations régionales pour la dotation populationnelle finançant les activités de psychiatrie.

De la même manière, le b) du 5° du I supprime également cette consultation en amont de l’arrêté devant définir les enveloppes régionales pour les missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation destinées aux activités de soins médicaux et de réadaptation.

Pérenniser le coefficient honoraire applicable aux activités de soins médicaux et de réadaptation des cliniques privées

● Le 4° du I complète l’article L. 162-23-4 du code de la sécurité sociale, qui prévoit la détermination par arrêté ministériel des différents tarifs, coefficients et forfaits applicables aux établissements de santé.

Un nouveau III est créé, qui instaure un dispositif pérenne de minoration des tarifs des prestations applicables aux établissements du périmètre « ex-OQN » lorsque des professionnels exerçant en leur sein à titre libéral facturent des honoraires pour les mêmes prestations. Le coefficient de minoration applicable est déterminé pour chaque établissement par le directeur général de l’ARS, en fonction de critères définis par décret.

● Par voie de conséquence, le 3° du III supprime la disposition prévoyant la possibilité de mettre en place ces coefficients de minoration à titre transitoire jusqu’au 1er mars 2026 au sein de l’article 78 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016.

● Le présent article permettra ainsi aux établissements privés concernés de continuer à faire intervenir en leur sein des professionnels de santé à titre libéral, notamment en soins médicaux et de réadaptation, sans pour autant se trouver en situation de double facturation vis-à-vis de l’assurance maladie.

mettre fin à une optimisation de la facturation dans les groupements de coopération sanitaire

le droit existant

● Les groupements de coopération sanitaire (GCS) sont des structures dotées de la personnalité morale destinées à faciliter les coopérations entre acteurs de la santé publics et privés.

Si leur existence remonte à 1996 ([433]), la loi dite HPST ([434]) a largement refondu le cadre juridique applicable en distinguant deux catégories : le GCS de moyens, permettant des coopérations sur un champ limité ; le GCS établissement de santé, supposant une intégration beaucoup forte.

● L’article L. 6133-1 du code de la santé publique définit la catégorie des groupements de coopération sanitaire de moyens. Ces structures, qui ont pour objet de « faciliter, de développer ou d’améliorer l’activité de [leurs] membres » peuvent être constituées pour :

– organiser ou gérer des activités administratives, logistiques, techniques, médico-techniques, d’enseignement ou de recherche ;

– réaliser ou gérer des équipements d’intérêt commun, par exemple des équipements d’imagerie médicale ;

– permettre les interventions communes de professionnels de santé de divers statuts ;

– ou exploiter sur un site unique les autorisations détenues par ses membres.

● Dans ce dernier cas, le 4° de l’article L. 6133-1 précise que le groupement de coopération sanitaire pourra être autorisé par le directeur général de l’agence régionale de santé à facturer les soins prodigués pour le compte de ses membres « dans les conditions prévues à l’article L. 6133-8 ».

Or, le troisième alinéa dudit article L. 6133-8 laisse la possibilité aux groupements de coopération sanitaire constitués à la fois par des établissements de santé de l’échelle tarifaire « ex-DG » ([435]) et par des établissements de l’échelle tarifaire « ex-OQN » d’opter pour que l’intégralité des soins dispensés soient facturés selon la même échelle tarifaire, décidée par le directeur général de l’agence régionale de santé.

● L’annexe n° 9 indique que cette flexibilité « peut avoir des effets de bord financiers ». En effet, l’échelle tarifaire fixée par l’agence régionale de santé dépend « de la nature juridique ou de l’échelle tarifaire de la majorité » des membres du groupement ou « de ceux participant le plus au capital, aux charges ou à l’activité prévisionnelle ».

L’annexe indique que par le biais du groupement, des établissements membres pourront bénéficier d’un financement de leur activité sur la base d’une autre échelle tarifaire que la leur, y compris quand ce n’est pas justifié. Par exemple, une activité est exercée par un seul des établissements membres alors que le GCS n’est pas autorisé pour cette activité, ou qu’elle ne lui a pas été confiée. Ce changement d’échelle, de l’échelle « ex-OQN » vers l’échelle « ex-DG », se traduit par un surcoût pour l’assurance maladie.

le droit proposé

● Le 1° du II modifie et complète l’article L. 6133-1 pour restreindre la possibilité qu’ont les établissements membres d’un groupement de coopération sanitaire d’opter pour l’échelle tarifaire majoritaire de ce groupement.

Le c) prévoit deux situations distinctes. Si le groupement exploite une autorisation détenue par au moins deux de ses membres relevant d’échelles tarifaires différentes, il pourra continuer à opter pour l’échelle tarifaire majoritaire dans les conditions actuelles. En revanche, si cette autorisation est détenue par un seul établissement membre, ou par deux établissements de la même échelle tarifaire, ces établissements ne pourront facturer que dans l’échelle tarifaire découlant de leur propre statut.

Par ailleurs le a) et le d) procèdent à des améliorations rédactionnelles.

● L’annexe n° 9 indique que le présent article permettra d’éviter « des effets d’opportunité financiers », dont l’ampleur n’est cependant pas chiffrée.

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Article 23 Reporter le financement de la protection sociale complémentaire pour les agents de la fonction publique hospitalière

Le droit existant

le dispositif de soins gratuits a longtemps justifié l’absence de financement d’une protection sociale complémentaire pour les agents hospitaliers

La fonction publique hospitalière regroupe l’ensemble des personnels des hôpitaux publics, maisons de retraite publiques et de tous les établissements publics sanitaires et sociaux. D’après les statistiques officielles ([436]), elle compte 1,21 million d’agents au 31 décembre 2022, soit 21 % de l’emploi public, et exerçant à 89 % dans les hôpitaux, à 7 % dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées et à 3 % dans les autres établissements médico-sociaux.

Cette fonction publique se trouve, de longue date, dans une situation spécifique au regard du financement d’une protection sociale complémentaire, du fait de l’existence d’un dispositif d’accès aux soins gratuit qui a longtemps semblé pouvoir s’y substituer.

La participation de l’employeur à la protection sociale complémentaire est prévue pour les agents publics

Afin de réguler les différents dispositifs d’aides publiques aux mutuelles des fonctionnaires qui avaient vu le jour de manière dispersée, la loi du 2 février 2007 ([437]) a inscrit dans le titre Ier du statut général de la fonction publique ([438]) un article 22 bis disposant que « les personnes publiques [...] peuvent contribuer au financement des garanties de protection sociale complémentaire auxquelles les agents qu’elles emploient souscrivent » et que cette participation « est réservée aux contrats ou règlements garantissant la mise en œuvre de dispositifs de solidarité entre les bénéficiaires, actifs et retraités ».

Les modalités d’application de ces dispositions, ainsi applicables aux agents des trois fonctions publiques, ont cependant été renvoyées à un décret. Ceux-ci ont effectivement été adoptés dès 2007 ([439]) pour la fonction publique d’État et en 2011 ([440]) pour la fonction publique hospitalière. Pour la fonction publique hospitalière, ainsi que l’indique un rapport des inspections générales publié en 2019 ([441]), un projet de décret avait été élaboré en 2007-2008 mais n’a finalement pas abouti, de telle sorte que la loi de 2007 est restée inappliquée pour ce versant de la fonction publique.

Le dispositif de soins gratuits a longtemps été considéré comme une alternative pour les agents hospitaliers

Comme l’illustre le rapport précité des inspections générales, l’absence d’adoption du décret d’application de la loi de 2007 s’explique notamment par le fait qu’il existait en pratique assez peu de dispositifs d’aide publique aux mutuelles dans les hôpitaux, où prédominait l’application d’un dispositif spécifique dit de « soins gratuits ».

Ce dispositif résulte de l’article 44 de la loi du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière. Il en existe une version pratiquement identique pour les praticiens hospitaliers, portée par l’article 12 de la loi du 25 juillet 1985 portant diverses dispositions d’ordre social. Il reprend des dispositions plus anciennes ([442]), ce qui montre que ce dispositif d’accès à des soins gratuits peut être considéré comme un droit statutaire, lié aux risques et servitudes de l’exercice en milieu hospitalier.

Ce droit se trouve désormais codifié aux articles L. 722-1 à L. 722-3 du code général de la fonction publique, qui disposent que :

– le fonctionnaire hospitalier bénéficie de la gratuité des soins médicaux dans l’établissement où il exerce ;

– qu’il bénéficie également de la gratuité des produits pharmaceutiques délivrés pour son usage personnel par la pharmacie de l’établissement, sur prescription d’un médecin de ce dernier ;

– que ses frais d’hospitalisation non remboursés par la sécurité sociale peuvent être pris en charge pendant une durée maximale de six mois, dans l’établissement où il exerce ou, de manière exceptionnelle, dans un autre établissement, en cas d’urgence ou de nécessité avérée ;

– que les agents de l’Assistance publique - Hôpitaux de Paris (AP-HP) conservent, de manière dérogatoire, les avantages qui leur ont été reconnus en matière d’accès aux soins. Cela leur permet notamment d’accéder à des soins et à des produits pharmaceutiques gratuits sur l’ensemble des sites de l’AP-HP, ainsi qu’à certains soins de ville, en vertu de dispositions statutaires remontant, pour certaines, au XIXe siècle.

depuis 2019, l’hopital est, comme les autres employeurs publics, tenu de contribuer au financement de la protection sociale complémentaire de ses agents

La loi de modernisation de la fonction publique de 2019

La loi du 14 juin 2013 relative à la sécurisation de l’emploi ([443]) avait imposé à l’ensemble des employeurs privés de faire bénéficier leurs salariés d’une protection complémentaire maladie à adhésion obligatoire, assortie d’un financement de l’employeur à hauteur d’au moins 50 %. En 2019, la loi de transformation de la fonction publique ([444]) a ouvert la voie à l’extension de ce droit dans le secteur public. L’article 40 de cette loi habilite ainsi le Gouvernement à prendre par ordonnance toute mesure visant à « redéfinir la participation des employeurs [publics] au financement des garanties de protection sociale de leurs personnels ainsi que les conditions d’adhésion et de souscription de ces derniers, pour favoriser leur couverture sociale complémentaire ».

Cette évolution avait ainsi vocation à embrasser l’ensemble des pans de la fonction publique, y compris les agents hospitaliers, pour lesquels il apparaissait désormais que le dispositif de soins gratuits ne constituait plus une garantie suffisante. En effet, le rapport précité des inspections générales avait souligné que le dispositif de soins gratuits était « de moins en moins et très inégalement appliqué », avec seulement 33 % des centres hospitaliers qui le mettaient en œuvre pour les consultations médicales (39 % pour les centres hospitaliers universitaires), 25 % pour les hospitalisations (33 %) et 13 % pour les produits pharmaceutiques (22 %). En outre, même pour les établissements qui appliquaient ce dispositif, le taux de recours des agents hospitaliers apparaissait faible, de l’ordre de 25 % pour les consultations médicales et de 3 % pour l’hospitalisation, tandis qu’il était pratiquement nul pour les produits pharmaceutiques. Enfin, ce dispositif apparaissait intrinsèquement inégalitaire, dans la mesure où l’offre de soins disponibles est nécessairement très variable selon l’établissement d’exercice de l’agent concerné.

Les inspections générales préconisaient ainsi de maintenir le dispositif de soins gratuits, compte tenu de la symbolique forte qui y était attachée et de son coût modéré (8,5 millions d’euros par an en moyenne, dont 6 millions pour l’AP-HP), tout en permettant aux établissements d’opter alternativement pour la participation au financement d’une assurance complémentaire santé.

L’ordonnance de 2021

Conformément à l’habilitation donnée par la loi de transformation de la fonction publique, l’article 1er de l’ordonnance du 17 février 2021 ([445]) a modifié l’article 22 bis précité du statut général de la fonction publique (désormais codifié à l’article L. 827-1 du code général de la fonction publique), en imposant aux employeurs publics de participer « au financement des garanties de protection sociale complémentaire destinées à couvrir les frais occasionnés par une maternité, une maladie ou un accident », cette participation ne pouvant être inférieure à « la moitié du financement nécessaire » à la couverture des garanties minimales mentionnées à l’article L. 911-7 du code de la sécurité sociale.

Cet article prévoit également que la participation financière des employeurs publics est « réservée aux contrats à caractère collectif ou individuel sélectionnés par les employeurs publics au terme d’une procédure de mise en concurrence ». Il dispose que la participation de l’employeur et la souscription à ces contrats peuvent être prévue dans le cadre d’un accord collectif. Il renvoie par ailleurs à un décret pour définir les conditions de cette participation en l’absence d’accord collectif.

L’article 4 de l’ordonnance prévoit que la participation obligatoire des employeurs publics à hauteur d’au moins 50 % du financement des garanties complémentaires minimales doit entrer en vigueur le 1er janvier 2024 dans la fonction publique d’État et le 1er janvier 2026 dans les fonctions publiques territoriale et hospitalière.

Le chantier de la mise en place d’une protection sociale complémentaire semble néanmoins bloqué à l’hôpital

Si les négociations ont pu aboutir à la mise en place d’une protection sociale complémentaire dans les fonctions publiques d’État et territoriales

Dans la foulée de l’ordonnance de 2021, des négociations collectives ont été ouvertes au sein des trois fonctions publiques pour définir les modalités de cette protection sociale complémentaire obligatoire. Dans la fonction publique d’État, un accord collectif a pu être conclu dès le 26 janvier 2022, dont les dispositions ont été transposées dans le statut par un décret du 24 avril 2022 ([446]). Cependant, les contrats de protection sociale complémentaire n’ont commencé à être mis en place qu’à partir du 1er janvier 2025, au terme des négociations et des procédures d’appel d’offres conduites secteur par secteur. L’article 160 de la loi de finances pour 2025 ([447]) a ainsi repoussé l’entrée en vigueur de l’obligation prévue par l’ordonnance de 2021 au plus tard au 31 décembre 2026.

Dans la fonction publique territoriale, un décret du 20 avril 2022 ([448]) a précisé les contours de cette protection sociale complémentaire, la participation de l’employeur étant établie à 15 euros par mois au minimum. Un accord collectif adopté le 11 juillet 2023 est venu parachever ce socle juridique ([449]), de sorte que le processus apparaît aujourd’hui bien avancé.

... le chantier semble enlisé dans la fonction publique hospitalière

Dans la fonction publique hospitalière, en revanche, le chantier visant à mettre en place cette protection sociale complémentaire apparaît à peine esquissé. Les négociations visant à conclure un accord collectif n’ont jamais réellement été ouvertes, après que quatre des cinq syndicats représentatifs ont quitté une réunion de travail organisée avec le ministère de la santé en avril 2023. Ils protestaient contre la volonté du ministère de restreindre les négociations à la protection sociale complémentaire, alors qu’ils demandaient que soit également évoqué un élargissement du dispositif de soins gratuits (cf. supra).

Si M. Yannick Neuder, alors ministre de la santé, avait annoncé, en mai dernier, l’ouverture prochaine de négociations visant à mettre en place cette protection sociale complémentaire, la première réunion prévue en septembre a été ajournée, alors que le Gouvernement était démissionnaire. Il apparaît donc clairement que le délai du 1er janvier 2026 fixé par l’ordonnance de 2021 pour la mise en œuvre de la complémentaire santé obligatoire dans la fonction publique hospitalière ne pourra pas être tenu.

le droit proposé

Le présent article repousse au 1er janvier 2028 le délai maximal pour la mise en œuvre d’une protection santé complémentaire obligatoire dans la fonction publique hospitalière, assortie d’une participation de l’employeur à hauteur de 50 % du montant de la cotisation minimale.

Cette mesure sera source d’économies pour l’assurance maladie, dans la mesure où les hôpitaux n’auront pas à financer de participation aux complémentaires santé de leur 1,2 million d’agents en 2026 et 2027. Cette économie n’est cependant pas chiffrée par l’annexe 9 au présent projet de loi.

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Article 24 Lutter contre les rentes dans le système de santé

Le droit existant

le constat de l’émergence de « rentes » dans le système de santé, liées au mode de détermination des tarifs

● Dans son dernier rapport « Charges et produits » ([450]), la Caisse nationale de l’assurance maladie évoque la nécessité, pour une meilleure allocation des ressources dans le système de santé et afin de freiner l’évolution des dépenses, de résorber les rentes économiques qui se sont constituées dans certains secteurs. Celles-ci sont définies comme « les situations dans lesquelles on observe un écart anormalement élevé entre la tarification d’une activité de soin et le coût moyen de réalisation de cette activité ». Elles s’observent « à l’échelle d’un seul acte de soins, d’une série d’actes, voire (…) d’un secteur entier de l’offre de soins ».

Ces écarts sont liés au mode de détermination des tarifs, qui ne procède pas du libre jeu du marché, mais de négociations conventionnelles entre la Caisse nationale de l’assurance maladie et les syndicats représentatifs des professionnels concernés, où d’autres critères que le coût associé à l’activité entrent en jeu.

Si ces rentes ne sont pas forcément illégitimes, puisqu’elles résultent d’un comportement rationnel des offreurs de soins, qui cherchent « à être efficients dans leur pratique », l’assurance maladie souligne qu’elles doivent être réduites pour deux raisons :

– elles sont principalement financées par de l’argent public, « issu des cotisations sociales, qui n’est pas destiné à être investi en dehors du système de soins au-delà d’une “juste” rémunération du capital investi » ;

– en rendant certaines activités plus rentables que d’autres, elles induisent des pratiques d’optimisation financière des offreurs de soins, au détriment de l’accès des patients à des soins de qualité.

● Dans le même rapport, l’assurance maladie se livre à une analyse du niveau de rentabilité de différents secteurs, une rentabilité supérieure à la moyenne étant interprétée comme manifestant l’existence d’une rente économique. Cette rentabilité est évaluée à travers trois indicateurs :

– le ratio excédent brut d’exploitation/chiffre d’affaires (EBE/CA), qui permet d’évaluer la richesse créée à partir de l’exploitation d’une entreprise, indépendamment de sa politique d’investissement et de sa structure financière ;

– le ratio flux de trésorerie disponible/chiffre d’affaires (FTD/CA), qui permet de prendre en compte, en outre, la politique d’investissements de l’entreprise ;

– le ratio résultat net/chiffre d’affaires, qui tient compte de l’ensemble des charges et produits de l’entreprise, qu’ils soient liés à l’exploitation, financiers, etc.

Cette analyse a été appliquée aux secteurs de l’anatomopathologie, de l’audioprothèse, de la biologie, de la dialyse, de la médecine nucléaire, de la radiologie et de la radiothérapie, pour leur seule activité libérale. Pour l’ensemble de ces secteurs, elle fait apparaître une rentabilité opérationnelle (EBE/CA) supérieure à 15 %, « soit le double de la rentabilité moyenne des entreprises marchandes non agricoles et non financières françaises », établie à 7,8 % en 2022 (cf. graphiques ci-après).

Cette rentabilité apparaît particulièrement élevée dans les secteurs de la radiothérapie, avec une rentabilité opérationnelle de 27,2 % et une rentabilité moyenne (résultat net/CA) de 21,1 %, et de la biologie (rentabilité opérationnelle de 23,7 % ; rentabilité moyenne de 18,7 %). Viennent ensuite, par ordre décroissant, l’anatomopathologie, la médecine nucléaire puis, avec des ordres de grandeur similaires, la dialyse, l’audioprothèse et la radiologie.

Source : rapport « Charges et produits » de l’assurance maladie pour 2023.

évolution de la moyenne des ratios de rentabilité

selon le secteur d’activité en 2018 et en 2022

Source : rapport « Charges et produits » de l’assurance maladie pour 2026.

Pour l’ensemble de ces secteurs à l’exception de l’anatomopathologie, la rentabilité progresse entre 2018 et 2022, parfois dans des proportions importantes. Pour la radiothérapie, elle augmente de 78 % ; pour l’audioprothèse, de 64 % ; pour la dialyse, de 58 % ; pour la radiologie, de 47 % ; pour la médecine nucléaire enfin, de 21 %. La très forte progression de la rentabilité de la biologie, qui a doublé entre 2018 et 2022, doit être mise en relation avec la crise sanitaire et le financement massif des tests de dépistage du covid-19. Le secteur a retrouvé, depuis, des niveaux moins importants, même s’ils demeurent relativement élevés.

● Cette analyse est confortée par un examen du niveau moyen de rémunération des médecins libéraux exerçant dans ces différents secteurs. Ainsi que l’illustre une étude de la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) parue en décembre 2024 ([451]), les secteurs médicaux avec un niveau de rentabilité élevé sont aussi ceux dans lesquels les spécialistes sont les plus rémunérés, avec un écart parfois massif avec la moyenne des spécialités médicales.

la rémunération des médecins ayant une activité libérale en 2021

La biologie médicale

En 2023, le secteur de la biologie médicale privée a dégagé une rentabilité opérationnelle de 17 %. En retrait par rapport à 2022 (24 %), en raison de l’effacement des effets de la crise sanitaire, elle demeure élevée et similaire aux niveaux constatés en 2010 et en 2019, ainsi que l’illustre un récent rapport des inspections générales ([452]). La rentabilité appréciée sous l’angle du ratio du flux de trésorerie disponible sur le chiffre d’affaires – ce qui permet de tenir compte des investissements réalisés – s’élève à 13,9 % avant impôts et 10,8 % après impôts « soit respectivement 6 et 7 points au-dessus des ratios [...] de l’ensemble des secteurs “santé humaine” ».

Le maintien de ce haut niveau de rentabilité est particulièrement notable dans un contexte où le secteur est régulé, depuis 2014, par des accords prix-volume qui ont limité la croissance des dépenses remboursables à 1,1 % par an.

La Caisse nationale de l’assurance maladie souligne, dans son dernier rapport « Charges et produits » ([453]), que la situation « s’explique, d’une part, par la structure de coûts de ce secteur, essentiellement composé de coûts fixes (masse salariale), et, d’autre part, par son intensité relativement faible en investissements (machines en leasing ou mises à disposition et location de locaux). Or, les coûts fixes ne croissant pas de manière proportionnelle à l’activité réalisée, toute augmentation d’activité au-delà du point mort d’un laboratoire suscite des gains en termes de marge. »

Or, l’activité des laboratoires s’est fortement accrue depuis une décennie du fait d’une croissance continue du volume d’examens demandés, lequel a progressé de plus de 30 % entre 2013 et 2024. Dans le même temps, les prix des examens baissaient de 15 % à 20 % en moyenne. Les très importants gains de productivité des laboratoires de biologie médicale, dans le contexte d’un mouvement de concentration du secteur, leur ont permis d’absorber ces volumes en maîtrisant leurs coûts et, ainsi, en préservant leurs marges, malgré les baisses de prix.

Le rapport précité des inspections générales souligne que la rentabilité étant essentiellement liée au volume d’activité, elle varie selon la taille du laboratoire, appréhendée sous l’angle du chiffre d’affaires. En revanche, l’appartenance à un groupe semble ne pas avoir d’impact significatif, la rentabilité moyenne des différents laboratoires des groupes étant très hétérogène.

Le même rapport souligne une baisse importante de la rémunération moyenne des biologistes libéraux (– 31 %) entre 2010 et 2023, à rebours de la hausse constatée sur la même période pour l’ensemble des médecins libéraux (+ 31 %). En 2023, la rémunération moyenne d’un médecin biologiste atteint 107 919 euros annuels, sous la moyenne de l’ensemble des médecins libéraux (122 935 euros). Cependant, ces données, qui correspondent aux revenus déclarés aux caisses de retraite, ne tiennent pas compte d’éventuels effets d’optimisation destinés à réduire les cotisations sociales (versement de dividendes, par exemple).

Il semble ainsi qu’une partie importante des bénéfices du secteur soit captée par les groupes, par ailleurs lourdement endettés du fait d’acquisitions de laboratoires à des prix toujours plus élevés dans un contexte spéculatif. Le rapport précité souligne ainsi que « la rentabilité nette des groupes, après charges financières (notamment le remboursement des dettes d’acquisition) est [...] faible, voire peu soutenable ».

Tout en appelant à une régulation de la rentabilité du secteur de la biologie médicale de ville pour la rapprocher de la moyenne des autres secteurs au moyen de baisses tarifaires, la mission Igas/IGF admet un éventuel impact sur le maillage des laboratoires de biologie médicale, dont les plus vulnérables en termes financiers fermeront.

Cependant, la mission souligne que la très grande majorité des laboratoires dont la rentabilité est faible sont situés en zone surdotée. Cette faible rentabilité s’expliquerait alors par la concurrence.

Les auteurs n’identifient que trente sites fragiles isolés, c’est-à-dire « sans alternative sur la même commune ou dans une commune limitrophe », pour lesquels ils recommandent un dispositif financier spécifique afin de garantir leur pérennité.

moyenne des revenus des médecins et pharmaciens biologistes et de l’ensemble des médecins et pharmaciens cotisant à la Caisse autonome de retraite des médecins de France et à la Caisse d’assurance vieillesse des pharmaciens

Source : Efficience et pertinence des dépenses de biologie médicale, Igas/IGF, mai 2025.

l’imagerie médicale

● Selon un récent rapport des inspections générales ([454]), la rentabilité opérationnelle (EBE/CA) du secteur de la radiologie (activité des radiologues libéraux) est estimée à 13 % en 2023 contre 10 % en 2018.

Il convient de souligner que la rentabilité des cabinets de radiologie est beaucoup plus variable que celle des laboratoires de biologie. Dans son rapport « Charges et produits » précité, la Caisse nationale de l’assurance maladie montre qu’« en 2022, 25 % des cabinets de radiologie présentaient un taux de marge inférieur à 2 %, mais 25 % présentaient des taux de marge supérieurs à 30 % ».

La rentabilité globale du secteur est supérieure de 4 points au reste du secteur de la santé humaine. Elle est analysée par la Caisse comme « la conséquence d’une tarification de chaque composante de la rémunération des radiologues, supérieure aux coûts de réalisation de leur activité ou de leurs investissements ». Elle suggère ainsi un creusement de ce décalage entre tarifs et coûts.

rentabilité opérationnelle des secteurs de la radiologie, de la pharmacie et de l’ensemble de la santé humaine

En EBE/CA

Source : Pertinence et efficience des dépenses de radiologie, Igas/IGF, mai 2025.

flux de trésorerie normatif du secteur de la radiologie entre 2017 et 2023

Source : ibid.

● Les deux principales composantes de la rémunération des radiologues sont les tarifs des actes et les forfaits techniques, intégralement remboursés par l’assurance maladie pour couvrir les coûts d’investissement et de fonctionnement des appareils d’imagerie en coupe (IRM, scanner). L’assurance maladie et la mission Igas/IGF précitée estiment que la rentabilité importante de la radiologie résulte principalement d’une surrémunération des forfaits techniques. Cette hypothèse expliquerait l’amélioration substantielle de cette rentabilité au cours des dernières années dans la mesure où les examens d’imagerie en coupe, qui génèrent les forfaits techniques, expliquent l’essentiel de l’augmentation des dépenses d’imagerie.

Entre 2019 et 2024, les dépenses remboursées par l’assurance maladie aux radiologues libéraux sont passées de 3,1 à 3,7 milliards d’euros. Le rapport des inspections générales précité montre que 90 % de cette dynamique s’explique par la hausse des dépenses d’imagerie en coupe. À l’heure actuelle, les examens d’IRM et de scanner représentent plus de 2 milliards d’euros de dépenses remboursées, soit 59 % du total, tandis que les forfaits techniques s’élèvent à 1,7 milliard d’euros, dont 1,4 milliard d’euros sur les IRM et scanner.

évolution des montants remboursés par l’assurance maladie

aux radiologues par catégorie d’actes

En millions d’euros

Source : ibid.

● La régulation des forfaits techniques apparaît particulièrement délicate dans la mesure où une asymétrie d’information importante existe entre l’assurance maladie et les exploitants d’imagerie médicale quant aux coûts réels associés à l’acquisition, à la maintenance et au fonctionnement des appareils d’imagerie en coupe. Dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023, un article permettait à Caisse nationale de l’assurance maladie de mener des études de coûts dans ce secteur à partir d’informations commerciales que les exploitants devaient fournir, sous peine de pénalité financière ([455]). Cependant, il semble qu’il n’ait pas été fait usage de cette faculté.

En effet, dans leur rapport précité, les inspections générales déplorent le manque d’informations persistant sur cette question. Elles se livrent en conséquence à une estimation de la surfacturation des forfaits techniques, en comparant les recettes tirées de ces forfaits aux coûts d’utilisation calculés sur la base d’un nombre moyen d’actes par équipement. Elles concluent que « sur une période de sept ans, le forfait technique couvre en moyenne 166,2 % des coûts liés aux machines et à leur utilisation », contribuant au « niveau exceptionnel de rémunération des radiologues ».

Ces derniers comptent en effet parmi les spécialistes libéraux les mieux rémunérés, à hauteur d’environ 213 000 euros annuels, soit 39 % de plus que la moyenne des spécialistes. Le rapport souligne néanmoins que cette rémunération tend à se réduire alors que la rentabilité des cabinets augmente, ce qui fait suspecter « une captation de la valeur par les acteurs financiers nouvellement introduits dans le champ de la radiologie en ville ».

● Enfin, le rapport des inspections générales souligne que la réforme des autorisations pour les équipements lourds d’imagerie médicale, entrée en vigueur l’an dernier, pourrait amplifier le phénomène de rente associée à la détention d’appareils d’imagerie en coupe. En effet, les autorisations étant désormais accordées par site géographique, les exploitants pourront installer jusqu’à trois équipements pour un seul site, voire davantage sur dérogation de l’agence régionale de santé, sans avoir à solliciter une nouvelle autorisation. Cette possibilité, ajoutée au fait que les nouvelles machines sont plus avantageuses puisque le montant du forfait technique diminue avec l’amortissement, pourrait engendrer de nouveaux surcoûts pour l’assurance maladie.

● Pour résorber les rentes économiques dans l’imagerie médicale, les inspections générales appellent à réduire le montant des forfaits techniques pour le calibrer en fonction des coûts d’investissement réellement supportés. Elles préconisent de « sortir la radiologie du cadre conventionnel tant pour la fixation du tarif des actes que pour les forfaits techniques » tout en régulant fermement l’accès au secteur 2 pour qu’il ne constitue pas un point de fuite de cette régulation.

la radiothérapie

La radiothérapie est, d’après l’analyse de la Caisse nationale de l’assurance maladie, le secteur des soins libéraux le plus lucratif, loin devant les autres, avec une rentabilité opérationnelle de 27 % et une rentabilité moyenne (investissements déduits) de 21 % en 2022. Par ailleurs, les radiothérapeutes libéraux sont, également de très loin, les spécialistes les mieux rémunérés, avec 418 000 euros annuels en net moyen, soit 2,7 fois la moyenne d’un spécialiste libéral.

Ce secteur pèse encore relativement peu dans l’offre de soins. Cependant les dépenses remboursées par l’assurance maladie sont particulièrement dynamiques. La Cour des comptes, dans son rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale en 2021 ([456]), soulignait qu’elles avaient crû de 8,9 % par an en moyenne entre 2015 et 2020 sur le périmètre des soins de ville, une augmentation plus que proportionnelle à celle du nombre de patients. En 2020, elles atteignent 1,5 milliard d’euros, dont environ 900 millions d’euros pour le secteur libéral.

montants remboursés par l’assurance maladie

en fonction du secteur d’activité

Source : RALFSS 2021, Cour des comptes.

La rentabilité exceptionnelle de la radiothérapie s’explique essentiellement par son mode de tarification, par l’intermédiaire d’actes de la classification commune des actes médicaux (CCAM) dont la codification est inchangée depuis 2004. L’obsolescence totale de cette codification, dans un contexte de progrès technique rapide pour cette spécialité, est connue. Comme le soulignent la Cour des comptes et la Caisse nationale de l’assurance maladie ([457]), elle induit des stratégies d’optimisation de la facturation qui conduisent l’assurance maladie à rembourser « à l’aveugle » des montants manifestement déconnectés de la réalité des coûts.

C’est la raison pour laquelle plusieurs expérimentations ont été conduites, dès 2013, dans le but de financer la radiothérapie au forfait et non à l’acte. Ce mode de prise en charge apparaissait mieux adapté aux évolutions technologiques, qui permettaient, grâce à des irradiations plus précises, de réduire le nombre de séances (hypofractionnement). Cependant, cette réforme a longtemps été repoussée. C’est seulement avec la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 qu’a été posé le principe du financement au forfait ([458]), avec une échéance au 1er janvier 2026 ramenée au 1er octobre 2025 en loi de financement de la sécurité sociale pour 2025.

Figurant dans la section du code de la sécurité sociale relative aux établissements de santé ([459]), cette disposition ne touche cependant que les tarifs de la radiothérapie hospitalière. Les débats parlementaires avaient pourtant exprimé la volonté de rapprocher les modalités de financement de la ville et de l’hôpital, et la réforme de la tarification apparaît tout aussi nécessaire en ville.

S’agissant des établissements, la nomenclature des nouveaux forfaits a été arrêtée par le Haut Conseil des nomenclatures et approuvée par les représentants de la profession. Cependant, le recueil à blanc des données par l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (Atih) au premier semestre 2025 a montré que cette nomenclature traduisait encore imparfaitement l’activité de radiothérapie. Les acteurs du secteur et le ministère semblent converger sur la nécessité de repousser la réforme au 1er janvier 2027, en l’appliquant simultanément aux établissements et aux cabinets libéraux.

la néphrologie

La néphrologie est la spécialité médicale visant à prévenir, diagnostiquer et soigner les maladies des reins. L’ultime stade de la maladie rénale est l’insuffisance chronique, qui se caractérise par une perte de la fonction rénale entraînant le décès du patient si aucun traitement n’est appliqué. Elle a deux causes principales : le diabète et l’hypertension artérielle. Cette maladie connaît une prévalence croissante au sein de la population : en 2022, plus de 93 000 patients étaient traités contre 87 000 en 2017 et 74 000 en 2012. Les traitements de suppléance disponibles sont la dialyse – ou expuration extrarénale – et la greffe de rein.

La dialyse compte parmi les traitements les plus coûteux pour l’assurance maladie : environ 80 000 euros par an et par patient en centre, pris en charge à 100 % par l’assurance maladie dans le cadre d’une affection de longue durée. Les dépenses remboursées s’élevaient ainsi à 3,36 milliards d’euros en 2017. Il y a lieu de penser qu’elles se sont fortement accrues depuis, avec l’augmentation du nombre de patients et dans un contexte où le chiffre d’affaires des centres de dialyse libéraux s’est accru de 21 % entre 2018 et 2022 ([460]).

D’après l’étude susmentionnée de la Caisse nationale de l’assurance maladie, les centres privés de dialyse bénéficiaient d’une rentabilité opérationnelle de 15 % en 2022. Elle avait d’ores et déjà été soulignée par un rapport de la Cour des comptes en 2020 ([461]), du fait de tarifs manifestement trop élevés et d’une réglementation incitant les néphrologues à facturer des consultations pour chaque séance de dialyse. La Cour soulignait que les baisses de tarifs consenties n’avaient pas réellement entamé la rentabilité du secteur, en raison de gains de productivité. Elle préconisait le financement de la dialyse au moyen d’un forfait par patient dialysé, intégrant l’ensemble des coûts pour privilégier la prise en charge la plus adaptée et la plus légère possible.

Le passage à un financement au forfait a finalement été voté pour la dialyse en même temps que pour la radiothérapie, avec l’article 49 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024. Comme pour la radiothérapie, il ne concerne que les tarifs hospitaliers, étant donné la position de son inscription dans le code. Il devait donc également entrer en vigueur au 1er janvier 2026. Cependant, les associations de patients ont fait part de leur inquiétude face au nouveau modèle de financement, demandant son report au 1er janvier 2027.

le droit proposé

Instaurer un dispositif de régulation des tarifs en fonction de la rentabilité du secteur

Le 4° du I instaure un pilotage des tarifs dans le champ conventionnel en fonction de la rentabilité constatée des secteurs de l’offre de soins. L’annexe 9 au présent projet de loi souligne qu’il s’agit du pendant du mécanisme permettant aux ministres de faire baisser les tarifs hospitaliers par arrêté lorsque la rentabilité excessive d’une activité est documentée par les études de coûts de l’Atih.

À cette fin, le 4° introduit un nouvel article L. 162-14-6 dans le code de la sécurité sociale, au sein d’une section relative aux conventions avec les professionnels de santé.

● Cet article prévoit que, lorsqu’est documenté un « niveau de rentabilité manifestement disproportionné » dans un secteur de l’offre de soins, les ministres de la santé et de la sécurité sociale peuvent demander au directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (Uncam) « d’engager [dans un délai d’un mois] des négociations en vue de la conclusion d’un avenant permettant une baisse de tarifs pour un montant » et dans des délais qu’ils déterminent. Ces baisses de tarifs doivent « permettre une convergence du niveau de rentabilité » du secteur ou du soin considéré avec la moyenne.

À défaut d’avenant conclu conformément aux termes susmentionnés, le directeur général de l’Uncam est habilité à procéder à ces baisses de tarifs de façon unilatérale.

● Pour déterminer la rentabilité économique des différents secteurs, les ministres et l’assurance maladie pourront s’appuyer sur des analyses à partir des données comptables et statistiques pertinentes, appréciées, le cas échéant, sur un échantillon représentatif. Ces données devront être communiquées sur demande par tout professionnel de santé ou toute autre personne, physique ou morale, habilitée à délivrer des soins, dispenser une prestation, délivrer des produits ou dispositifs médicaux. À défaut, une pénalité financière pourra lui être infligée, d’un montant inférieur ou égal « à 1 % du montant des honoraires qui lui sont versés par l’assurance maladie pendant les douze mois précédents », affectée à l’assurance maladie.

● Des mesures d’application réglementaires seront nécessaires, en particulier pour déterminer les critères et modalités des évaluations de rentabilité. En outre, un décret en Conseil d’État précisera, de manière générale, les « conditions d’application » de l’article, notamment la nature des données que devront communiquer les professionnels et leurs modalités de communication.

sortir certains tarifs du champ conventionnel

Les forfaits techniques d’imagerie médicale

● Le 2° du I modifie l’article L. 162-1-9-1 du code de la sécurité sociale relatif à la procédure d’établissement des forfaits techniques dans le domaine de l’imagerie médicale.

À l’heure actuelle, ces forfaits sont arrêtés dans le cadre de la négociation conventionnelle, après avis d’une commission des équipements lourds d’imagerie médicale composée de représentants des spécialités concernées, des fédérations hospitalières et de l’assurance maladie, éventuellement après une étude nationale de coûts auprès des exploitants d’imagerie médicale.

Le présent article conserve cette procédure pour l’élaboration de l’avis de la commission susmentionnée, mais il prévoit que la décision finale n’appartiendra plus aux partenaires conventionnels. Il reviendra désormais à l’Uncam de se prononcer seule sur l’évolution des rémunérations de ces forfaits techniques.

● En conséquence, le 3° du I supprime le 26° de l’article L. 162-5, lequel inscrit la fixation des tarifs des forfaits techniques dans les négociations conventionnelles.

● Ce faisant, la nouvelle rédaction de l’article L. 162-1-9-1 met en application l’une des recommandations du rapport des inspections générales précité, qui visait à exclure les tarifs des forfaits techniques de la négociation conventionnelle. En revanche, les tarifs des actes d’imagerie continueront à être décidés ainsi, contrairement à ce que préconisait le même rapport, sauf dans le cas où une rentabilité exceptionnelle aura été constatée dans les conditions prévues au I.

Les forfaits de radiothérapie libérale

● Le 1° du I rétablit un article L. 162-1-7-1 dans le code de la sécurité sociale, après l’article L. 162-1-7 relatif à la liste des actes et prestations ouvrant droit à un remboursement par l’assurance maladie.

Cet article L. 162-1-7-1 édicte des modalités spécifiques pour le financement des activités de traitement du cancer par radiothérapie. Il dispose que ces activités sont prises en charge par l’assurance maladie sur la base de forfaits « déterminés en fonction de la nature de la prise en charge, des techniques utilisées et des caractéristiques des patients ». L’inscription de ces forfaits sur la liste des actes et prestations ouvrant droit au remboursement, ainsi que leurs tarifs, sont fixés par arrêté ministériel.

● Si le principe d’un financement au forfait des activités de radiothérapie hospitalière avait déjà été posé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024, la présente disposition prononce son extension au secteur libéral, conformément à la demande des acteurs qui appellent tous à une rénovation et à une convergence des modes de financement de ces actes.

Cependant, la détermination des tarifs de ces forfaits par voie d’arrêté constitue une innovation, laquelle vient déroger au principe de la négociation conventionnelle qui s’applique en principe pour la détermination des tarifs, en vertu du 1° du I de l’article L. 162-14-1.

Il s’agit ici de mettre le Gouvernement en capacité de contourner les réticences qui pourraient se manifester parmi les professionnels du secteur, à l’heure d’établir des tarifs qui se rapprocheraient du coût réel et réduiraient ainsi les marges. Ainsi que le souligne l’annexe 9 au présent projet de loi, « la fixation des tarifs hospitaliers par arrêté des ministres [...] d’une part, et par voie conventionnelle pour les professionnels de santé libéraux, d’autre part, pourrait porter atteinte à l’ambition de convergence tarifaire au cœur de cette réforme ».

● En application du II, l’entrée en vigueur de l’article L. 162-1-7-1 aura lieu le 1er janvier 2027. D’après les informations communiquées au rapporteur, ce délai serait nécessaire au passage à la nouvelle tarification dans de bonnes conditions. L’intention du Gouvernement serait de reporter aussi à cette échéance l’entrée en vigueur de la réforme dans les établissements de santé. Cependant, à l’heure actuelle, le présent projet de loi ne prévoit pas de report, si bien que la date limite reste établie au 1er octobre 2025 par l’article L. 162-22-3.

Ouvrir la voie à une baisse des tarifs de la radiothérapie et des dialyses en 2026

Les II et III étendent aux champs de la radiothérapie et de la néphrologie libérale un type de dispositif déjà appliqué, au cours des années précédentes, à la biologie, l’imagerie médicale et au transport sanitaire. Il s’agissait, dans un contexte de négociations délicates avec les professionnels d’un secteur dans lequel une situation de rente économique est constatée, de donner la possibilité à la Caisse nationale de l’assurance maladie de décider unilatéralement de baisses de tarifs, dès lors que la discussion ne permet pas, à brève échéance, d’atteindre le niveau d’économies attendu.

● Le II permet au directeur général de l’Uncam de procéder à ces ajustements tarifaires pour les actes de traitement du cancer par radiothérapie dans les trois semaines suivant la promulgation de la présente loi, pour une économie évaluée à cent millions d’euros. Cette décision sera réputée approuvée sauf opposition motivée des ministres de la santé et de la sécurité sociale dans un délai de 21 jours à compter de sa transmission.

Ce délai est particulièrement court, probablement eu égard à la nécessité de dégager sans tarder des économies dans un secteur pour lequel la rentabilité et les rémunérations s’avèrent très largement au-dessus de la moyenne.

● Le III prévoit l’engagement, dans un délai d’un mois à compter de la promulgation de la présente loi, de négociations conventionnelles « en vue de déterminer les modalités de rémunération des actes des néphrologues libéraux permettant de rapprocher les tarifs de ces actes de ceux » résultant du nouveau financement au forfait mis en place dans les établissements pour les traitements par dialyse. Ces négociations doivent permettre une économie d’au moins 20 millions d’euros en 2026.

À défaut d’accord à l’expiration d’un délai de deux mois suivant l’ouverture des négociations, le directeur général de l’Uncam pourra procéder aux ajustements tarifaires dans un délai de quinze jours.

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Article 25 Mieux réguler les dépenses dans le secteur des soins dentaires

Le droit existant

un besoin de régulation du secteur dentaire face à une dynamique de dépenses centrée sur certains types d’actes

Une augmentation rapide des dépenses de soins dentaires avec la mise en place du 100 % Santé

● En 2024, les dépenses de soins dentaires remboursées par l’assurance maladie obligatoire se sont élevées à 4,7 milliards d’euros ([462]) sur une dépense totale estimée à 13,2 milliards d’euros. Les organismes de protection complémentaire sont ainsi les premiers financeurs de ces soins, à hauteur de 48,5 % de la dépense, contre 36,1 % pour la sécurité sociale.

répartition des dépenses de soins dentaires en cabinet libéral par type de financeur

● Sur la période 2019-2024, les dépenses remboursées ont augmenté de 5,6 % par an, contre 2,7 % par an entre 2015 et 2019. Cette accélération de la croissance des dépenses a été principalement portée par les soins prothétiques, dans le contexte de la réforme du 100 % Santé (cf. infra). Cependant, on observe une légère inflexion de cette dynamique en 2024, avec une croissance globale des dépenses limitée à 2,6 % du fait, notamment, d’un ralentissement des dépenses de prothèses (+ 0,3 %).

évolution des dépenses courantes de soins dentaires

● Les soins prothétiques ([463]) (par exemple, couronnes, bridges, implants) constituent aujourd’hui la part prépondérante des dépenses dentaires (cf. graphique), devant les soins conservateurs (par exemple, détartrage, traitement des caries) et l’orthodontie. Ces soins prothétiques ont été solvabilisés pour une grande partie de la population avec la mise en place du 100 % Santé à compter du 1er janvier 2021. Cette réforme permet aux assurés disposant d’un contrat complémentaire santé responsable d’accéder à certaines prothèses dentaires comprises dans un panier de soins sans reste à charge.

structure de la dépense de soins courants dentaires en 2024

Un effort de rééquilibrage des soins dentaires en faveur de la prévention

Cette croissance importante des dépenses de soins prothétiques a fait craindre des mésusages, alors que plusieurs scandales, souvent liés à des « néo » centres de santé dentaires, mais parfois aussi à des cabinets libéraux, donnaient corps à la crainte d’une dérive lucrative de certains acteurs. Au-delà, l’annexe 9 au présent projet de loi souligne une « tendance au développement des activités exclusives (implantologie, parodontologie, orthopédie dento-faciale) avec un risque de favoriser les spécialités liées à des actes à forte valeur ajoutée au détriment d’actes considérés comme peu rémunérateurs, tels que l’odontologie pédiatrique ».

C’est dans ce contexte qu’un virage préventif est apparu souhaitable dans le domaine des soins dentaires. Il s’est traduit dans la signature, par l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (Uncam), l’Union nationale des organismes complémentaires d’assurance maladie (Unocam) et les syndicats représentatifs de chirurgiens-dentistes libéraux, le 21 juillet 2023, d’une nouvelle convention dentaire.

Celle-ci prévoit l’annualisation des examens de prévention bucco-dentaire pour les jeunes de 3 à 24 ans, mais aussi une forte revalorisation des consultations dentaires réalisées auprès des jeunes, ainsi que des soins conservateurs (à hauteur de + 30 %). Pour financer ces mesures, le ticket modérateur a été porté de 30 à 40 % sur les consultations dentaires à compter du 15 octobre 2023, induisant un transfert de charges vers les organismes complémentaires. L’annualisation des examens bucco-dentaires a, par ailleurs, été actée par le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 ([464]).

Dans le même temps, une régulation des centres de soins dentaires a été mise en œuvre, avec la mise en place d’un agrément préalable obligatoire ([465]) – un combat que le rapporteur avait porté – et la généralisation des procédures de déconventionnement des centres dont les pratiques apparaissent peu éthiques, voire frauduleuses.

La mise en place de mécanismes de régulation des dépenses dans certains secteurs des soins de ville

Certains secteurs ont été prioritairement visés par la mise en place d’une régulation contraignante

Dans un contexte où les dépenses de soins de ville apparaissent difficilement pilotables et systématiquement en dépassement de l’objectif voté en loi de financement initiale, l’assurance maladie cherche, depuis plusieurs années, à bénéficier de nouveaux leviers de régulation. En effet, le principe de la détermination des tarifs par la négociation conventionnelle, posé aux articles L. 162-5 (pour les médecins), L. 162-9 (pour les chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux) ou encore L. 162-14 (pour les biologistes) apparaît difficilement compatible avec l’impératif d’une régulation infra-annuelle des dépenses, pour des raisons de délais et parce que le résultat de ces négociations est intrinsèquement aléatoire.

Les efforts de régulation ont prioritairement porté sur les secteurs pour lesquels les dépenses apparaissaient les plus massives et dynamiques, en particulier la biologie médicale (4,2 milliards d’euros de dépenses remboursées en 2024), l’imagerie médicale (5,9 milliards d’euros en 2023) et les transports sanitaires (6,3 milliards d’euros en 2023).

Si une régulation prix-volume contraignante avait été mise place dès 2014 dans le secteur de la biologie médicale, permettant de contenir l’évolution des dépenses remboursées à 1,1 % par an en moyenne entre 2013 et 2024, cette régulation a été suspendue avec la crise sanitaire. Les laboratoires ont alors été des acteurs essentiels de la lutte contre le covid-19 en absorbant une très forte activité de dépistage qui leur a permis d’engranger des bénéfices considérables. Depuis, les négociations avec les biologistes pour parvenir à des baisses de tarifs s’avéraient complexes.

La Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam) cherchait par ailleurs, depuis plusieurs années, à accroître ses leviers de régulation sur le secteur de l’imagerie médicale, caractérisé par un accroissement très rapide des dépenses, porté à la fois par une augmentation du taux de recours et par une augmentation de la dépense par rencontre. Cette hausse serait principalement imputable aux examens d’imagerie en coupe et, en particulier, aux forfaits techniques censés rémunérer l’acquisition et la maintenance des équipements. Les négociations avec les professionnels du secteur pour parvenir à un niveau d’économies substantiel tendaient, là encore, à s’enliser.

S’agissant des transports sanitaires, l’assurance maladie avait alerté dès l’été 2024 sur la croissance rapide de ces dépenses, à hauteur de 4,4 % par an entre 2016 et 2023, mettant en évidence des niveaux de rentabilité différenciés mais parfois élevés, en fonction des acteurs. Elle avait également appelé à une meilleure régulation de ce secteur ([466]).

L’article 41 de la LFSS 2025

● Dans ce contexte, l’article 41 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 ([467]) a prévu un mécanisme contraignant de régulation des dépenses, ayant vocation à se substituer à la négociation conventionnelle dans les cas où elle n’aboutit pas en temps voulu.

Il prévoit donc, au sein d’un nouvel article L. 162-12-18 du code de la sécurité sociale, que des « accords de pertinence et de maîtrise des dépenses » soient conclus avec les représentants des biologistes médicaux, des radiologues et des transporteurs sanitaires, de façon à prévoir une trajectoire de maîtrise des dépenses, des engagements pour en assurer le respect et des mesures correctrices lorsque la cible n’est pas atteinte. L’initiative de l’ouverture des négociations visant à conclure de tels accords revient à l’Uncam. En cas de non-respect de l’objectif de maîtrise des dépenses, le directeur général de l’Uncam est habilité à procéder à des baisses unilatérales de tarifs.

Par ailleurs, un nouvel article L. 162-12-19 prévoit une procédure accélérée pouvant être activée lorsqu’il s’agit de « concourir au respect de l’Ondam » : dans cette situation, le ministre chargé de la sécurité sociale peut demander aux partenaires conventionnels de conclure un accord de maîtrise des dépenses dans un délai de quatre mois. À défaut, il peut adopter des baisses de tarifs par arrêté.

Ces articles ne nécessitant pas l’adoption de mesures réglementaires, ils sont entrés en application avec la promulgation de la loi de financement pour 2025.

● Par ailleurs, le même article 41 a donné aux partenaires conventionnels jusqu’au 30 septembre 2025 pour conclure des accords de maîtrise des dépenses conformément à l’article L. 162-12-18 précité dans les champs de l’imagerie médicale et des transports sanitaires, permettant chacun des économies à hauteur de 300 millions d’euros sur la période 2025-2027. À défaut, le directeur de l’Uncam était habilité, jusqu’au 31 octobre 2025, à procéder à des baisses de tarifs permettant d’atteindre ce montant d’économies.

Si un accord a finalement pu être adopté in extremis ([468]) avec les transporteurs sanitaires, la négociation a achoppé avec les radiologues, dans un contexte de fortes tensions, ces derniers annonçant un ensemble de mesures de protestation contre les ajustements tarifaires prévus par la Cnam à compter du 1er octobre.

le droit proposé

Le présent article étend aux soins dentaires le champ d’application de l’article L. 162-12-18 précité et, ainsi, de l’article L. 162-12-19, qui s’y réfère.

Il sera donc loisible aux ministres et à l’assurance maladie de déclencher des négociations visant à conclure un accord de maîtrise des dépenses contraignant également dans ce secteur, dans le but de parvenir à des baisses de tarifs. Cette procédure dérogera au principe de l’établissement des tarifs dans le cadre de la négociation conventionnelle entre l’assurance maladie et les chirurgiens-dentistes, posé à l’article L. 162-9.

Il convient néanmoins de noter que le présent article n’impose pas la conclusion d’un tel accord en 2026. Par ailleurs, l’annexe 9 au présent projet de loi ne prévoit pas d’économies à ce titre au cours de l’année à venir. Enfin, lors de son audition par le rapporteur général, le directeur général de la Cnam, M. Thomas Fatôme, a indiqué se satisfaire à ce stade des termes de la convention conclue avec les chirurgiens-dentistes en 2023 (cf. supra). Il semble donc que le présent article soit conçu plutôt comme un outil préventif que comme un moyen de répondre à un besoin urgent de régulation dans ce secteur.

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Article 26 Renforcer les incitations au conventionnement des professionnels de santé et la maîtrise des dépassements d’honoraires

le droit existant

Le conventionnement des professionnels de santé désigne leur adhésion à la convention conclue entre l’assurance maladie et les organisations représentatives de ces professionnels. S’agissant des médecins, le principe de ce conventionnement est prévu à l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale. Plusieurs modalités de conventionnement ont été définies dans le cadre de la convention médicale, ouvrant droit à différents types d’aides et d’avantages censés rendre ce conventionnement incitatif. Cependant, l’augmentation relative des dépassements d’honoraires et de l’activité non conventionnée semblent mettre en doute le juste calibrage de ces incitations.

différentes modalités de conventionnement, assorties de leurs avantages

La convention médicale définit différents secteurs d’activité

Le secteur 1

Le secteur 1, ou « secteur à honoraires opposables », rassemble les médecins s’engageant à pratiquer les tarifs opposables de la sécurité sociale pour leurs actes et consultations. Ils ne pratiquent pas de dépassement d’honoraire, sauf cas exceptionnels (dépassement pour exigence particulière du patient non liée à un motif médical, dépassement plafonné autorisé pour les soins coordonnés).

En contrepartie, le médecin exerçant en secteur 1 :

– bénéficie d’une prise en charge partielle de ses cotisations sociales en fonction de son niveau de revenu ;

– est éligible à des aides spécifiques : aide à l’installation, aide à l’embauche d’un assistant médical

– est éligible à de nombreux forfaits de rémunération de l’assurance maladie.

Le secteur 2

Le secteur 2, ou « secteur à honoraires différents », est apparu avec la convention médicale de 1980, pour répondre aux revendications de revalorisation tarifaire des médecins, lesquelles se heurtaient aux difficultés financières de l’assurance maladie.

Ne peuvent être autorisés à exercer en secteur 2 que les médecins qui s’installent pour la première fois en libéral et sont titulaires de certains titres hospitaliers – ou d’un cursus professionnel pouvant faire l’objet d’une procédure d’équivalence. En pratique, comme le souligne un récent rapport du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (Hcaam) ([469]), ces conditions ne sont plus réellement restrictives aujourd’hui, dans la mesure où la grande majorité des médecins spécialistes possède l’un des titres requis.

Les médecins conventionnés en secteur 2 peuvent fixer librement le tarif de leurs consultations, en respectant le tact et la mesure imposés par le code de la déontologie médicale. Les patients sont remboursés par l’assurance maladie sur la base d’un tarif moins élevé qu’en secteur 1, et ne sont pas remboursés du montant du dépassement.

Les médecins en secteur 2 sont néanmoins tenus de pratiquer des actes au tarif opposable dans certaines situations prévues par les textes (par exemple, pour un bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire) ainsi que dans les situations d’urgence médicale.

Le secteur 2 avec option tarifaire maîtrisée

La convention médicale de 2016 a mis en place une option tarifaire conventionnelle autorisant les médecins de secteur 2 à s’inscrire dans un dispositif de dépassements maîtrisés (Optam) ([470]) ou, pour les médecins exerçant une spécialité de chirurgie ou de gynécologie-obstétrique, et, depuis la convention de 2024, une spécialité d’anesthésie-réanimation, dans un dispositif baptisé initialement Optam-CO et désormais Optam-ACO ([471]). Ils s’engagent alors à ne pas augmenter leur taux de dépassement d’honoraires moyen et à ne pas diminuer le pourcentage de leur activité effectuée au tarif opposable.

En contrepartie, l’adhésion à l’Optam permet aux médecins d’obtenir des avantages qui ont été étendus d’année en année et se rapprochent aujourd’hui de ceux prévus pour les médecins exerçant en secteur 1, ainsi que le souligne le rapport précité du Hcaam. Ils bénéficient ainsi :

– d’un alignement des tarifs de remboursement de la sécurité sociale sur ceux du secteur 1 ;

– d’une prime d’un montant équivalent à la prise en charge des cotisations sociales réservée aux médecins en secteur 1, uniquement sur l’assiette de l’activité réalisée au tarif opposable ;

– d’un dispositif de partage des gains leur permettant d’accroître leurs honoraires à hauteur de la moitié des augmentations tarifaires mises en œuvre par l’assurance maladie ;

– ainsi que de l’accès à diverses majorations, forfaits et aides de l’assurance maladie, notamment pour l’embauche d’un assistant médical.

Le secteur 3

Les médecins dits « de secteur 3 » exercent en dehors du champ conventionnel. Ils ne bénéficient donc pas des avantages susmentionnés, mais peuvent fixer librement leurs tarifs, avec discernement et dans le respect de la déontologie médicale. En vertu de l’article L. 162-5-10 du code de la sécurité sociale, les patients sont alors remboursés sur la base d’un tarif dit d’autorité fixé par arrêté ministériel (61 centimes d’euros pour une consultation de médecin générale).

Le régime des praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés

● Les médecins conventionnés (secteurs 1 et 2) sont automatiquement affiliés au régime d’assurance maladie des praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés (PAMC), actuellement défini au chapitre VI du titre IV du livre VI de la partie législative du code de la sécurité sociale (articles L. 646-1 à L. 646-4). Ce régime est également ouvert aux chirurgiens-dentistes, sages-femmes, auxiliaires médicaux et étudiants en médecine de troisième cycle effectuant des remplacements professionnels conventionnés.

Il ouvre droit, en contrepartie des cotisations à l’Urssaf ([472]), au remboursement des frais de santé en cas de maladie ou de maternité, mais également à un capital décès et à diverses indemnités ou allocations spécifiques en cas de congé maternité, paternité, d’adoption, etc.

En vertu de l’article L. 646-2, les médecins en secteur 2 peuvent cependant demander à ne pas être affiliés au régime des PAMC ; ils cotisent alors au régime des travailleurs indépendants.

● L’article L. 646-3 prévoit que les médecins affiliés au régime des PAMC sont redevables d’une contribution supplémentaire de 3,25 % assise sur les dépassements d’honoraires pratiqués ainsi que sur les activités facturées en dehors du champ conventionnel, à l’exception de celles pratiquées dans des structures dont le financement inclut la rémunération des médecins ou des honoraires tirés de leur participation à la permanence des soins.

une tendance à l’augmentation des dépassements d’honoraires et de l’activité non conventionnée

Le rapport susmentionné du Hcaam met en évidence une augmentation continue des dépassements d’honoraires facturés par les médecins, avec une accélération sur la période récente. Le montant total des dépassements d’honoraires des médecins spécialistes a ainsi atteint 4,3 milliards d’euros en 2024, en augmentation de 5 % par an en valeur réelle, hors inflation.

évolution du montant total des dépassements entre 1980 et 2024

(en euros constants)

Source : « Les dépassements d’honoraires des médecins : état des lieux », Hcaam, octobre 2025.

Cette dynamique résulte à la fois :

– d’une hausse de la proportion de spécialistes en secteur 2 : 56 % en 2024, contre 37 % en 2000. À l’heure actuelle, les trois quarts des jeunes spécialistes s’installent en secteur 2, contre les deux tiers en 2017 ;

– mais aussi, depuis 2020, de la hausse des taux de dépassement et de la baisse de la part d’activité à tarifs opposables des professionnels en secteur 2, ce qui représente une évolution contraire à celle de la décennie 2010, où les taux de dépassement avaient baissé et la part d’activité à tarifs opposables progressé.

Le Hcaam estime que « ces facteurs devraient conduire à ce que la dynamique des montants de dépassements se poursuive dans les années à venir ».

évolution de la proportion de médecins libéraux exerçant en secteur 2

Source : Idem.

Le rapport met également en évidence la perte d’attractivité de l’exercice en secteur 1 par rapport au secteur 2 et, notamment, au secteur 2 avec option tarifaire maîtrisée, laquelle permet d’accéder à plusieurs avantages initialement réservés au secteur 1 tout en maintenant des dépassements d’honoraires. Le tableau ci-après montre que cette perte d’attractivité du secteur 1 varie selon les spécialités considérées.

Enfin, l’annexe 9 au présent projet de loi souligne la tendance croissante de certains médecins spécialistes à s’orienter vers des pratiques non conventionnées. Ce phénomène est massif par exemple chez les dermatologues, qui s’orientent de plus en plus vers les soins esthétiques, avec des conséquences très préjudiciables en termes d’accès aux soins dermatologiques pour les patients.

décomposition de l’écart de revenu libéral moyen entre secteur 2 et secteur 1

Source : Idem.

le droit proposé

Le présent article vise à réduire l’incitation des médecins libéraux à pratiquer des dépassements d’honoraires et à réaliser des actes hors convention. Il utilise pour cela le levier d’une sur-cotisation, raison pour laquelle il aurait probablement plus naturellement trouvé sa place en seconde partie du présent projet de loi.

● Pour ce faire, les 1°, 2° et 3° du I généralisent les dispositions actuellement applicables aux seuls adhérents au régime des praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés (PAMC) à l’ensemble des professionnels de santé conventionnés.

L’effet principal de cette généralisation est la suppression, par le 3°, du droit d’option qui était ouvert aux médecins de secteur 2 préférant cotiser au régime des travailleurs indépendants plutôt qu’au régime des PAMC. Cette suppression se traduit par l’abrogation de l’article L. 646-2 du code de la sécurité sociale, lequel définit ce droit d’option.

Désormais, le régime des praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés devient le droit commun de la protection maladie pour l’ensemble des professionnels de santé conventionnés. Le 1° et le 2° modifient en conséquence l’intitulé du chapitre VI du titre IV du livre VI du code de la sécurité sociale et l’article L. 646-1, lequel traite désormais des « dispositions applicables aux praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés ».

● En conséquence, la contribution supplémentaire prévue à l’article L. 646-3 susmentionné pour les seuls adhérents au régime des PAMC a désormais vocation à s’appliquer à l’ensemble des médecins conventionnés pratiquant des dépassements d’honoraires, donc à l’ensemble des médecins exerçant en secteur 2.

Le 5° du I modifie cette contribution qui devient une « cotisation ». Par ailleurs, la référence au taux de 3,25 % est supprimée, la détermination du taux étant renvoyée à un décret. L’annexe 9 au présent projet de loi indique l’intention du Gouvernement d’augmenter ce taux de cotisation, par exemple à 4 %.

L’assiette de la cotisation demeure à peu près similaire à celle de la contribution préexistante ; elle inclura :

– les dépassements d’honoraires facturés par les professionnels de santé conventionnés. La référence à l’article L. 861-3 est cependant ajoutée, ce qui permet d’inclure également les dépassements facturés « pour les soins dentaires prothétiques ou d’orthopédie dento-faciale et pour les dispositifs médicaux à usage individuel admis au remboursement » ;

– les actes facturés par ces professionnels de santé hors convention. Une nouvelle exception est cependant prévue pour les « forfaits et suppléments versés au titre des soins de médecine d’urgence » dans les établissements de santé.

● Le 6° et le 7° du I procèdent à des renumérotations et à des coordinations juridiques.

● L’annexe 9 estime que cette nouvelle cotisation pourrait permettre, avec un taux fixé à 4 %, de générer un gain net de 200 millions d’euros pour les finances publiques, « une fois pris en compte les effets retour sur l’impôt sur le revenu » des professionnels.

Toutefois, l’annexe apporte peu d’informations sur les modalités précises de mise en place de cette cotisation. Si le II prévoit une entrée en vigueur dès le 1er janvier 2026, il n’est pas certain que les services ministériels et ceux de l’assurance maladie seront en capacité de l’appliquer à si brève échéance, dans la mesure où l’annexe souligne que l’acquittement de cette nouvelle contribution nécessitera au préalable « d’identifier les secteurs 2 non PAMC qui déclarent actuellement selon un autre circuit de recouvrement ».

Par ailleurs, il est notable que le dispositif porté par le présent article ne prévoie pas de régime particulier pour les professionnels en secteur 2 qui ont adhéré à l’Optam. Leurs dépassements seront soumis au même régime que ceux de leurs confrères qui n’y adhèrent pas. En outre, comme le souligne d’ailleurs l’annexe 9, le dispositif taxe les honoraires perçus par les praticiens conventionnés pour les actes réalisés hors convention mais n’affecte pas ceux des praticiens qui exercent entièrement en dehors du champ conventionnel, ce qui peut sembler inéquitable, et pourrait créer une incitation paradoxale au déconventionnement.

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Article 27 Renforcer l’incitation des établissements de santé à l’efficience, la pertinence et la qualité des soins

Le droit existant

La qualité et la sécurité des soins est un axe qui se trouve de plus en plus valorisé dans les réformes du financement qui concernent les établissements de santé, sur le périmètre de la médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) comme dans les autres champs de l’activité hospitalière (psychiatrie, urgences, hôpitaux de proximité...). Dans un rapport publié en novembre 2022 ([473]), la Haute Autorité de santé (HAS) a identifié quatre grands déterminants de la qualité et de la sécurité des soins en établissement de santé (cf. tableau).

Cette approche englobante de la qualité des soins est aussi celle qu’appelait de ses vœux l’Inspection générale des affaires sociales (Igas) en 2024, dans le cadre d’un rapport destiné à préfigurer une refonte des dispositifs de financement à la qualité des établissements de santé ([474]). Les dispositifs actuels, souvent caractérisés par leur éparpillement et leur complexité, apparaissent en effet peu incitatifs à la mise en œuvre d’une véritable politique de santé dans les établissements.

Source : Haute Autorité de santé.

Le dispositif ifaq est un levier critiqué pour l’amÉlioration de la qualitÉ et de la sÉCURITÉ des soins

Le principal levier du financement à la qualité en établissement est actuellement le dispositif d’incitation financière à la qualité (Ifaq), introduit à titre expérimental en 2012, puis généralisé en 2016 ([475]) à tous les établissements du champ MCO, y compris l’hospitalisation à domicile. Ce dispositif a ensuite été étendu aux établissements de soins médicaux et de réadaptation (2017) ([476]), puis à la psychiatrie (2022).

Dans le cadre du programme Ma santé 2022, a été décidée une montée en charge de l’enveloppe consacrée à l’Ifaq, dans l’idée d’en faire un compartiment à part entière dans le financement des établissements de santé. L’enveloppe Ifaq est alors passée de 50 millions d’euros en 2018 à 700 millions d’euros en 2022, avec une perspective cible à 1 milliard d’euros. Cependant, en loi de financement de la sécurité sociale pour 2025, la dotation Ifaq a été reconduite à hauteur de 700 millions d’euros, sur une enveloppe globale de 119,6 milliards d’euros pour le sous-objectif établissements de santé de l’Ondam ([477]) en 2025. Financé par un prélèvement sur la dotation de financement à l’activité, le dispositif a ainsi été transformé de manière à bénéficier à la quasi-totalité des établissements.

Le dispositif Ifaq est prévu à l’article L. 162-23-15 du code de la sécurité sociale, qui dispose que les établissements « bénéficient d’une dotation complémentaire lorsqu’ils atteignent des résultats évalués à l’aide d’indicateurs liés à la qualité et la sécurité des soins ». Les catégories d’indicateurs et modalités de détermination de la dotation doivent être définies par décret, tandis qu’un arrêté ministériel précise la liste des indicateurs et les modalités de leur recueil.

Les catégories d’indicateurs définies en 2019 sont les suivantes :

– qualité des prises en charge perçue par les patients ;

– qualité des prises en charge cliniques ;

– qualité des pratiques dans la prévention des infections associées aux soins ;

– qualité de la coordination des prises en charge ;

– performance de l’organisation des soins ;

– qualité de vie au travail ;

– démarche de certification ;

– mise en œuvre de mesures de prévention.

Concrètement, la dotation Ifaq de chaque établissement est déterminée en fonction d’un score global calculé sur la base des résultats obtenus par les établissements à aux indicateurs correspondant à ces catégories. Elle dépend à la fois de l’enveloppe attribuée au groupe de comparaison dans lequel a été placé l’établissement selon sa taille et son activité, de son volume économique, de son score de rémunération et de la pondération de chaque indicateur et du rapport entre la somme des scores obtenus pour les indicateurs pour lesquels il est rémunéré et le nombre d’indicateurs pour lesquels il est soumis à une obligation de recueil.

Cette modalité de calcul induit une complexité qui, comme le souligne l’Igas dans son rapport précité, « ne permet pas aux établissements d’anticiper le résultat de leurs efforts sur la dotation, ni de comprendre aisément les déterminants de l’évolution de la dotation une fois celle-ci connue ». Cette complexité rend également le dispositif peu pilotable, dans la mesure où il est difficile d’anticiper les effets redistributifs qu’engendrera la modification d’un paramètre.

Au-delà, le choix des indicateurs – pour partie lié aux contraintes du recueil – semble insuffisamment pertinent : « Fondé principalement sur des indicateurs de processus calculés au niveau des établissements, il parle peu aux équipes soignantes dans les unités et les services ».

Enfin, l’Ifaq ne centralise pas l’ensemble des leviers destinés à soutenir la démarche qualité des établissements de santé. Ainsi, plusieurs autres dispositifs ont été juxtaposés (dotation qualité pour les urgences, pour les hôpitaux de proximité, contrats d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins – cf. infra), si bien que la politique d’amélioration de la qualité des soins en établissement manque aujourd’hui de clarté.

le dispositif Caqes apparaÎt peu probant pour amÉliorer les pratiques des Établissements s’Écartant de la norme

● Les contrats d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins (Caqes) sont des dispositifs de contractualisation initialement mis en place en 2010 ([478]) pour contrôler l’évolution des prescriptions hospitalières de médicaments en ville. D’abord restreinte aux seuls cas où la trajectoire d’un établissement déviait de celle arrêtée par l’État, la contractualisation a été, en 2017, ouverte à l’ensemble des établissements de santé, et son contenu élargi à l’amélioration de la qualité, la sécurité et la pertinence des soins et des prescriptions.

De nouvelles modifications sont intervenues entre 2017 et 2019, visant cette fois à resserrer le dispositif sur certains établissements ciblés par l’agence régionale de santé (ARS), et à le recentrer sur les enjeux de pertinence.

● Dans sa mouture actuelle, votée en loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 ([479]) et définie à l’article L. 162-30-2 du code de la sécurité sociale, le Caqes est ainsi conclu entre les établissements ciblés par l’ARS, le directeur général de l’ARS et le directeur de la caisse locale d’assurance maladie, pour une durée maximale de cinq ans. Les établissements qui refusent de conclure ce contrat sont passibles d’une sanction financière correspondant à 1 % des produits reçus par l’assurance maladie au cours du dernier exercice clos.

Les établissements sont ciblés par rapport à « des référentiels de pertinence ou de seuils, exprimés en volume ou en dépenses d’assurance maladie, pour certains actes, prestations ou prescriptions des établissements de santé », et en fonction d’un plan d’actions pluriannuel régional d’amélioration de la pertinence des soins arrêté par l’ARS, qui définit les domaines d’action prioritaires dans la région (article L. 162-30-3).

Le Caqes conclu avec chaque établissement comporte des objectifs à atteindre et en précise les modalités d’évaluation. L’article L. 162-30-4 précise ces objectifs sont évalués annuellement par l’ARS, qui « alloue, en fonction des économies constatées sur les dépenses d’assurance maladie et du degré de réalisation des objectifs fixés au contrat, un intéressement à l’établissement sous la forme d’une dotation du fonds d’intervention régional ». En réalité, le rapport précité de l’Igas précise que « deux types d’intéressement sont prévus pour les établissements de santé : celui sur les indicateurs nationaux se traduit par un recouvrement par les établissements de 20 % à 30 % des économies générées ; celui sur les indicateurs régionaux est déterminé à partir d’une enveloppe du fonds d’investissement régional ».

À l’inverse, si, à l’issue d’une période de deux ans, « l’établissement présente toujours un nombre d’actes, prescriptions ou prestations largement supérieur au nombre attendu », l’ARS est fondée à minorer les recettes d’assurance maladie de l’établissement de santé au titre des actes, prestations et produits de santé pour lesquels les cibles ne sont pas atteintes. Il s’agit du volet de mise sous surveillance.

● Ce dispositif de Caqes rénové est entré en vigueur le 1er janvier 2022. En 2023, il aurait permis de générer, pour les 1 104 établissements ciblés, des économies à hauteur de 45,2 millions d’euros sur l’ensemble des indicateurs nationaux ([480]), partiellement reversées aux établissements de santé. En revanche, le volet de mise sous surveillance n’a jamais été activé, même lorsque les résultats n’étaient pas atteints.

L’annexe 9 au présent projet de loi souligne que ce dispositif est critiqué « tant pour sa lourdeur administrative que pour l’effet modeste qu’il peut avoir sur la régulation du secteur ». Dans son dernier rapport « Charges et produits » ([481]), la Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam) estime que la faiblesse du montant de l’intéressement (en moyenne 10 000 euros reversés par établissement en 2023) contribue à expliquer ces résultats limités. Elle souligne néanmoins que ce dispositif « a permis de construire un véritable dialogue avec les établissements sur les différentes thématiques prioritaires de pertinence ».

des leviers aujourd’hui insuffisants pour amÉliorer la pertinence des soins À l’hÔpital

L’annexe 9 au présent projet de loi de financement souligne que les enjeux de pertinence demeurent très insuffisamment pris en compte à l’hôpital, comme en atteste le dynamisme de certaines dépenses, qui ne serait pas corrélé « au même dynamisme en termes de besoin de santé ».

L’enjeu est notamment important s’agissant des prescriptions hospitalières en ville (PHEV), qui sont les prescriptions réalisées en établissement de santé dont la délivrance a lieu en ville : produits de santé prescrits en sortie d’hospitalisation, transports sanitaires, notamment. L’annexe précitée montre que les dépenses liées à ces prescriptions ont crû de 8,3 % en moyenne sur la période 2019-2025, contre 5,5 % pour l’ensemble des prescriptions. Elles ont engendré une dépense de 21,5 milliards d’euros en 2023, ce qui représente 21 % des remboursements dans l’enveloppe des soins de ville.

L’annexe met également en lumière des enjeux de pertinence dans le recours à certaines interventions chirurgicales, pour lesquelles il existe des variations très importantes selon les régions et les départements, non expliquées par des différences populationnelles. Ces différences sont mises en évidence par l’Atlas des variations de pratiques médicales en France, édité chaque année par l’Institut de recherche et de documentation en économie de la santé (Irdes).

Dans sa version 2023 ([482]), cet atlas montre notamment des écarts considérables entre départements pour les chirurgies de la cataracte, du canal carpien, de la tumeur bénigne de la prostate, et pour la pose de stents sans infarctus. Certains départements ont également des taux bien au-dessus de la moyenne pour le recours aux césariennes programmées et, pour une même intervention, il peut y avoir des différences assez substantielles sur le taux de recours à la chirurgie ambulatoire.

le droit proposé

Le présent article vise à refondre les dispositifs d’incitation à la qualité et à la sécurité des soins au sein des établissements de santé, pour les simplifier et pour en améliorer l’efficacité. Le II précise que cette refonte interviendrait au 1er janvier 2026.

instaurer un dispositif d’incitation financiÈre des Établissements à la pertinence et à l’efficience

Le 1° du I instaure, dans le cadre d’un nouvel article L. 162-23-14 du code de la sécurité sociale, un nouveau dispositif d’incitation financière à la pertinence et à l’efficience des soins pour tous les établissements de santé exerçant des activités de MCO, de psychiatrie et de soins médicaux et de réadaptation (SMR), y compris les hôpitaux d’instruction des armées.

En fonction des résultats obtenus à des indicateurs établis en fonction d’objectifs fixés au niveau national ou régional, les établissements pourront se voir attribuer une dotation complémentaire calculée en fonction des économies constatées pour l’assurance maladie ou, au contraire, appliquer une pénalité financière par minoration des financements de l’assurance maladie, plafonnée à 2 % du montant de ces financements.

Un décret en Conseil d’État sera nécessaire pour déterminer les modalités de fixation des catégories d’objectifs et de détermination de la dotation complémentaire ou de la pénalité. Par ailleurs, la liste des objectifs et indicateurs ainsi que le dispositif d’incitation pour chaque objectif seront précisés par voie d’arrêté des ministres de la santé et de la sécurité sociale.

Ainsi, contrairement au Caqes, qui ne ciblait que les établissements s’écartant de la norme (cf. supra), ce dispositif constituera une incitation à améliorer ses pratiques pour l’ensemble des établissements.

L’annexe 9 au présent projet de loi de financement ne procure pas de chiffrage précis de ce dispositif qui est, dans sa conception, vertueux pour les finances sociales, dans la mesure où l’intéressement reversé aux établissements ne pourra représenter qu’une portion d’une économie documentée. Il est indiqué d’une réduction de 0,5 % des prescriptions hospitalières en ville permettrait une économie de l’ordre de 100 millions d’euros par an « hors hépatite C et transports ».

La part ayant vocation à être reversée aux établissements, de même que le volume de la dotation complémentaire annuelle moyenne que ce dispositif pourrait leur procurer, ne sont pas davantage précisés.

refondre un dispositif de mise sous surveillance des Établissements ciblé sur certains actes

● Le 1° du I maintient par ailleurs un dispositif spécifique de mise sous surveillance destiné aux établissements présentant des écarts significatifs en termes de pratiques médicales, au sein d’un nouvel article L. 162-23-14-1. Ils pourront se voir fixer par l’ARS une cible annuelle pour certains actes, prestations ou prescriptions. L’annexe 9 au présent projet de loi évoque à ce titre les actes retenus dans l’Atlas des variations des pratiques chirurgicales susmentionné.

Si cette cible n’est pas respectée sur une période donnée – l’annexe précitée évoque un délai de deux ans – ils pourront se voir infliger une pénalité financière selon les mêmes modalités que celles énoncées à l’article L. 162-23-14. Il sera cependant tenu compte « des caractéristiques du territoire [...] et de l’établissement ». L’établissement aura été mis en mesure de présenter ses observations et l’avis de la caisse locale d’assurance maladie ainsi que celui de la conférence régionale de la santé et de l’autonomie auront été préalablement recueillis.

Un décret en conseil d’État doit venir préciser les modalités d’application de ce deuxième dispositif.

● Ce volet de mise sous surveillance viendrait ainsi se substituer au Caqes (cf. supra). En conséquence, le 3° du I abroge les articles L. 162-30-2 à L. 162-30-4, lesquels détaillent actuellement le dispositif du Caqes. Cette abrogation n’entrera en vigueur qu’au 1er janvier 2027 s’agissant de l’article L. 162-30-2, afin de laisser s’achever les contrats en cours.

simplifier le dispositif ifaq

● Le 2° du I refond intégralement l’article L. 162-23-15 qui porte le dispositif de l’Ifaq. La rédaction de cet article est fortement synthétisée, de façon à renvoyer au niveau réglementaire la détermination des modalités du dispositif.

La philosophie actuelle de l’Ifaq est toutefois conservée : tous les établissements exerçant une activité de MCO, de psychiatrie ou de SMR pourront bénéficier d’une incitation financière à la qualité et la sécurité des soins, en fonction des résultats obtenus à des indicateurs listés par arrêté, appartenant à des catégories déterminées par décret en Conseil d’État.

● Derrière le renvoi au domaine réglementaire, on observe une volonté affichée de simplifier ce dispositif et de le rénover pour accompagner de manière concrète la démarche qualité des établissements au sein de chaque service. Le rapport précité de l’Igas avait donné quelques indications en ce sens, en soulignant que « toute réforme du financement à la qualité devrait se donner pour objectif principal de donner des incitations porteuses de sens pour les soignants ». Cela implique de « disposer d’indicateurs mesurables au niveau des services, ainsi que d’indicateurs par spécialité ou pathologie, qui soient centrés sur le bien-être du patient tout au long de son parcours de soins, motivation principale des équipes soignantes ».

Dans son dernier rapport « Charges et produits » ([483]), la Cnam appelle également à un dispositif « rénové et simplifié s’appuyant sur un nombre limité d’indicateurs, directement calculé sur la base du système national des données de santé » : lettre de sortie, alimentation du dossier médical partagé, infections nosocomiales, réhospitalisations, chirurgie ambulatoire, PEHV pour les médicaments et transports, pertinence pour certains actes, mesure de la satisfaction et de l’expérience du patient.

L’Igas avait cependant appelé à la mise en place d’un outil global de financement à la qualité qui englobe également les problématiques de pertinence. Ce n’est pas le choix retenu par le présent article, qui maintient trois dispositifs distincts. L’annexe 9 au présent projet de loi souligne néanmoins un effort « d’harmonisation de la légistique » entre les différents dispositifs, dans une volonté de rapprocher « ces deux thématiques » et de les piloter « de manière coordonnée ».

*

Article 28 Limiter la durée de prescription des arrêts de travail pour maladie et la durée d’indemnisation des arrêts de travail pour accident du travail ou maladie professionnelle et supprimer l’obligation de visite de reprise pour un retour de congé de maternité

Le droit existant

En additionnant les arrêts liés à des maladies, des accidents du travail ou des maladies professionnelles (AT-MP) et à un congé de maternité ou de paternité, les indemnités journalières (IJ) servies par les branches maladie, maternité, invalidité et décès et AT-MP des régimes obligatoires de base de sécurité sociale (Robss) ont crû de 13,6 à 21,3 milliards d’euros au cours des dix derniers exercices, selon la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) ([484]).

Évolution des indemnitÉs journaliÈres de 2014 à 2024

hors assurés appartenant à la fonction publique

(en milliards d’euros ; en pourcentage)

Source : Drees, septembre 2025.

Les principes de l’IJ servie à « l’assuré dans l’incapacité physique constatée par le médecin [ou la sage-femme] de continuer ou de reprendre le travail » – délai de carence, calcul en fonction du salaire, période minimale de perception dans le cas général et pour les affections longues exonérant ou non de ticket modérateur – seront rappelés à l’occasion du commentaire de l’article 29 du présent projet de loi. Aussi le I du présent commentaire n’abordera-t-il que des éléments relatifs aux IJ pour AT-MP et maternité.

Les arrêts de travail pour accident du travail ou maladie professionnelle

La branche AT-MP couvre le fait de subir, dans l’exercice professionnel ou à l’occasion du trajet vers ou depuis le lieu de sa pratique, un fait accidentel entraînant une lésion ou celui de contracter, en lien avec l’activité et y compris tardivement, une pathologie.

● Trois faits générateurs de l’intervention de cette branche existent :

– l’article L. 411-1 du code de la sécurité sociale qualifie d’accident du travail celui qui survient par son fait ou à son occasion, quelle qu’en soit la cause ;

– d’après l’article L. 411-2 du même code, l’accident de trajet, reconnu lorsque la victime ou ses ayants droits prouvent la réunion de l’ensemble des conditions ou que l’enquête permet à la caisse de disposer de présomptions suffisantes sur ce point, peut arriver à un travailleur pendant son déplacement d’aller et de retour, entre (i) sa résidence principale, sa résidence secondaire présentant un caractère de stabilité ou tout autre lieu où il se rend de façon habituelle pour des motifs d’ordre familial et (ii) le lieu de son travail ou le restaurant, la cantine ou le lieu où il prend habituellement ses repas, sauf si le parcours a été interrompu ou détourné pour un motif d’intérêt personnel ;

– l’article L. 411-3 dudit code définit comme maladie professionnelle toute affection désignée dans l’annexe II à l’article R. 461-3, composée de cent deux tableaux qui combinent une description (anémie, asthme, encéphalopathie, ulcération, etc.), un délai de prise en charge (allant de quelques jours à plusieurs dizaines d’années) et une liste indicative ou limitative des travaux susceptibles d’en être la cause. Si une ou plusieurs conditions, comme la durée d’exposition au facteur de risque, ne sont pas réunies, une maladie figurant dans ces tableaux peut tout de même être reconnue d’origine professionnelle lorsqu’il est établi qu’elle est directement causée par le travail habituel de la victime. Peut également être reconnue d’origine professionnelle une maladie absente de ces listes lorsqu’il est établi qu’elle est essentiellement et directement causée par le travail habituel de la victime et qu’elle a entraîné son incapacité permanente ou son décès.

● Les AT-MP connaissent des règles qui diffèrent de celles prévues pour les soins de santé remboursés par la branche maladie. De manière générale, l’assuré bénéficie d’une prise en charge des frais médicaux à hauteur de 100 % des tarifs de la sécurité sociale, sans ticket modérateur (cf. le commentaire de l’article 18 du présent projet de loi), quelle que soit leur nature.

Des allocations sont versées si la victime ne peut reprendre son travail.

Si cela se produit à titre définitif, le médecin habilité constate l’incapacité permanente (IP) de la personne et détermine, selon l’article L. 434-2 du code de la sécurité sociale, un taux en fonction de la nature de l’infirmité, de l’âge et des facultés de la victime, ainsi que de ses aptitudes et de sa qualification professionnelle, compte tenu du barème indicatif figurant aux annexes I et II à l’article R. 434-32 du même code. Pour les niveaux d’IP strictement inférieurs à un seuil, l’assuré perçoit une indemnité en capital. Si l’IP de l’assuré atteint ou dépasse 10 %, il perçoit une rente viagère. Enfin, lorsque l’accident ou la maladie résulte d’une faute inexcusable de l’employeur, la victime ou ses ayants droit ont droit à une majoration de la rente ou de l’indemnité en capital. Tirant les conséquences d’un revirement de jurisprudence de la Cour de cassation([485]), le législateur a, l’année dernière, clarifié la définition du préjudice que compense la rente ou l’indemnité en capital, réaffirmé que sont concernées la perte économique comme l’atteinte physique personnelle, fixé des règles de réparation plus favorables aux assurés et sécurisé le calcul des sommes mises par le juge aux dépens de l’employeur ([486]).

Si l’incapacité est temporaire (IT), les articles L. 433-1 et L. 433-2 du même code indiquent que l’assuré perçoit durant son arrêt de travail, sans délai de carence, des indemnités journalières au montant particulièrement délicat à calculer :

– le point de départ est le salaire journalier de base (SJB), qui en principe est le salaire brut du mois précédant l’arrêt divisé par 30,42 ([487]) ;

– mais ce SJB n’est retenu que dans la limite d’un pourcentage du maximum de rémunération annuelle retenu pour l’assiette des cotisations d’assurance vieillesse en vertu de l’article L. 241-3, la borne étant de 0,834 % ([488]) ;

– le maximum en question, le plus souvent désigné comme le plafond annuel de la sécurité sociale (PASS) et fixé chaque année ([489]), est en 2025 de 47 100 euros ([490]) ;

– pendant vingt-huit jours, l’indemnité est égale à 60 % du SJB sous un plafond de 0,834 % du PASS, soit actuellement 235,69 euros par jour ;

– à compter du vingt-neuvième jour, ce taux est porté à 80 % ([491]), ce qui donne 314,25 euros par jour.

La visite de reprise aprÈs un congÉ de maternitÉ

Quoique les deux dispositifs soient liés, il faut faire le départ entre la période pendant laquelle :

– la salariée enceinte ne travaille plus ;

– l’assurée enceinte est indemnisée par l’assurance maladie.

● Les premier et dernier alinéas de l’article L. 1225-16 et les deux premiers alinéas de l’article L. 1225-17 du code du travail disposent que la salariée jouit :

– d’une autorisation d’absence pour se rendre aux examens médicaux obligatoires ([492]) dans la surveillance de la grossesse et des suites de l’accouchement, n’entraînant aucune diminution de la rémunération pour le calcul de l’ancienneté et des droits à pension comme du travail effectif ;

– d’un congé de maternité pendant six semaines avant la date présumée de l’accouchement puis dix semaines après la date de celui-ci, étant précisé qu’à sa demande, et sous réserve d’un avis médical, la première période de suspension du contrat de travail peut être réduite d’une durée maximale de trois semaines et la seconde augmentée d’autant.

Aux termes de l’article L. 4264-2-3 du même code, après un congé de maternité ou une absence au travail justifiée par une incapacité résultant de maladie ou d’accident, le travailleur bénéficie d’un examen de reprise par un médecin du travail dans un délai déterminé par décret, à savoir huit jours ([493]).

Dans la mesure où le premier alinéa de l’article L. 4622-6 dudit code prévoit que les dépenses afférentes aux services de prévention et de santé au travail (SPST) sont à la charge des employeurs, cet examen de reprise, usuellement appelé visite, est sans incidence sur les dépenses de la branche maladie. Si seulement besoin était d’insister, nul item relatif à la santé au travail n’est mentionné à l’article L. 160-8 du code de la sécurité social, relatif aux frais couverts au titre de la protection contre le risque et les conséquences de la maladie, ou à l’article L. 160-9 du même code, listant les frais pris en charge au titre de la protection contre les risques et les conséquences de la maternité. L’examen prévu à l’article L. 4264-2-3 du code du travail n’est pas concerné non plus par l’article L. 2122-1 du code de la santé publique, afférent à la surveillance médicale de la grossesse et des suites de l’accouchement.

● La section 3 du chapitre 1er du titre III du livre III du code de la sécurité sociale prévoit que dans les six semaines avant la date présumée de l’accouchement et les dix semaines le suivant, l’assurée se voit verser une indemnité journalière de repos (des dérogations existent lorsque des naissances multiples sont prévues, quand l’accouchement est prématuré, etc.).

L’indemnité journalière de l’assurance maternité ([494]) s’élève à 50 % du salaire de référence, retenu sous le plafond journalier de la sécurité sociale (PJSS) ([495]), soit 127,02 euros, diminué d’un « taux forfaitaire représentatif de la part salariale des cotisations et contributions légales ou conventionnelles », actuellement de 21 % ([496]), ce qui revient à 101,94 euros. Elle ne peut être inférieure au montant minimum de la pension d’invalidité ([497]) divisé par 365 ([498]), soit 11,02 euros. Elle est allouée y compris si l’enfant n’est pas né vivant après vingt-deux semaines d’aménorrhée.

Le dispositif proposÉ

Actuellement, la durée d’un arrêt de travail pour maladie n’est pas limitée au moment de sa prescription et celle du service d’indemnités journalières pour AT-MP (les faits générateurs de l’interruption et le paramètre étudié diffèrent) n’ont aucune limite normative. La visite de reprise auprès du médecin du travail après un congé de maternité est obligatoire, alors qu’elle n’est pas toujours utile et que son obtention dépasse souvent, dans les faits, le délai de huit jours sus-évoqué.

Le I modifie le code rural et de la pêche maritime dans un sens touchant les AT-MP et le II celui de la sécurité sociale, en matière de maladie (1° et deux 2° – le texte déposé comprend cette erreur matérielle) puis d’AT-MP (3°).

Les arrêts de travail pour maladie

Le 1° du II prévoit, à l’article L. 162-4-1 du code de la sécurité sociale :

– que les médecins mentionneront, sur les documents établis pour le service du contrôle médical de l’assurance maladie, non seulement les éléments d’ordre médical justifiant l’interruption de travail mais aussi sa durée (b) ;

– que cette durée ne pourra excéder un plafond fixé par décret en Conseil d’État, l’intention étant qu’il s’agisse de 15 jours en ville et 30 jours à l’hôpital pour les primo-prescriptions et de deux mois pour les prolongations. Cela entraînerait paradoxalement une hausse du nombre de consultations de renouvellement : certes, l’étude d’impact indique qu’il fallait en moyenne 6 jours, en 2018, pour en obtenir une et que, dans la moitié des, cas 2 jours suffisaient, mais le rapporteur général n’a pas besoin d’insister sur les disparités territoriales majeures à ce propos (b) ;

– qu’il pourra y être dérogé à l’appui d’une justification selon la situation du patient et d’une prise en considération des éventuelles recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) (c) ;

– que ces changements ne toucheront pas seulement les affiliés du régime général et des régimes alignés, mais aussi les non-salariés relevant de la Mutualité sociale agricole (MSA) (référence à l’article L. 732-3 du code rural et de la pêche maritime), y compris en Guadeloupe, Guyane, Martinique, à La Réunion, Mayotte, Saint-Barthélemy et Saint-Martin (référence à l’article L. 781-21 du même code) (a).

Les deux 2° [sic] du II, tout en créant le plafond susmentionné et la faculté d’y déroger, corrigent une omission qui faisait apparaître la seule sage-femme ([499]) au lieu, également, du chirurgien-dentiste aux articles L. 162-4-4 et L. 321-1 du code de la sécurité sociale, dans la limite de leurs compétences professionnelles.

Pour ce qui concerne la sage-femme, il s’agit de la réintroduction d’une durée maximale qui avait été supprimée par la loi dite « Rist 1 » ([500]).

D’après le ministère de la santé, « les durées de prescription sont parfois inadaptées à un suivi médical régulier des assurés en arrêt maladie, [mais] aucune durée maximale n’est aujourd’hui prévue, malgré l’existence de fiches publiées par l’assurance maladie après avis de la HAS [et] de nombreuses prescriptions initiales dépassent les [périodes] recommandées ».

Selon le dernier rapport dit Charges et produits de la Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam), les écarts sont « très importants » :

– pour les troubles anxio-dépressifs mineurs, 14 jours sont préconisés mais 10 % des prescriptions plus longues dépassent les 47,5 jours ;

– pour la lombalgie commune, la même proportion excède 26,3 jours alors que la référence est de 5 jours ;

– pour la sciatique, la recommandation est de 35 jours mais 13 % de toutes les prescriptions vont plus loin, dont 50 % pour plus de 59 jours ;

– pour la tendinopathie de la coiffe des rotateurs, le repère est de 21 jours s’il n’y a pas de chirurgie et de 90 jours en cas d’opération, mais 10 % des dépassements représentaient plus de 130 jours ([501]).

Est escomptée une économie de 10 millions d’euros (40 millions d’euros corrigés de 30 millions d’euros pour les consultations supplémentaires).

Les arrêts de travail pour accident du travail ou maladie professionnelle

Le 1° du I complète le 2° de l’article L. 752-3 du code rural et de la pêche maritime afin que l’indemnité journalière servie aux chefs ou collaborateurs d’exploitation agricole, les aides familiaux et les associés d’exploitation à raison de leur incapacité temporaire de travail liée à un accident du travail ou à une maladie professionnelle (AT-MP) ne le soit que pendant une « période qui n’excède pas une durée fixée par décret, calculée de date à date ».

Le a du 2° du même I aligne le premier alinéa de l’article L. 752-5 du même code sur une rédaction tenant compte de l’introduction d’un tel plafonnement.

Le b du 2° dudit I prévoit que les indemnités concernées, servies en l’état du droit jusqu’à la guérison complète de l’assuré, la consolidation de sa blessure ou son décès, aient aussi pour borne l’expiration de la durée maximale susmentionnée, après quoi l’incapacité sera réputée permanente (si cette présomption n’a pas de caractère irréfragable, elle est protectrice de la victime) et que les droits à indemnités, dès lors que le travail a été repris, sont rechargés à partir d’une durée fixée par décret.

Le 3° du II opère les trois mêmes modifications à l’article L. 433-1 du code de la sécurité sociale, relatif aux AT-MP du régime général : versement des IJ par la caisse primaire sous une durée maximale renvoyée à un décret, nouveau motif de fin de service à raison de l’expiration de cette durée au lieu seulement de l’amélioration de l’état de santé ou du décès de la victime (et présomption sinon d’une incapacité permanente). Par exception, le plafonnement ne sera pas applicable au bénéfice de l’indemnité « servie en tout ou partie en cas de reprise d’un travail léger autorisé par le médecin traitant, reconnue par le médecin-conseil de la caisse primaire comme de nature à favoriser la guérison ou la consolidation de la blessure » que mentionne l’actuel troisième et futur quatrième alinéa de l’article codifié.

Selon l’exposé des motifs, cet alignement d’une durée limite pendant laquelle sont versées des IJ pour AT-MP sur les règles de la branche maladie répond à la hausse de leur longueur moyenne, passée de 158 jours en 2023 à 163 en 2024 au régime général, de 155 jours en 2014 à 196 en 2024 à celui des salariés agricoles et enfin de 96 jours en 2014 à 122 en 2024 à celui des non-salariés agricoles. Or les contrôles, d’après le même exposé, « conduisent, dans la majeure partie des cas, sur les arrêts les plus longs, à une décision de consolidation », étant entendu que, le cas échéant, l’assuré peut aussi basculer dans le statut de l’incapacité permanente – de la même façon qu’après un congé maladie, un assuré qui ne peut pas reprendre son travail est éligible à une prestation d’invalidité.

La durée maximale serait fixée par voir réglementaire à quatre ans.

Est attendue une économie de 28 millions d’euros pour le réseau de la Cnam et de 2,8 millions d’euros pour celui de la MSA.

La visite de reprise aprÈs un congÉ de maternitÉ

Le III prévoit une nouvelle rédaction de l’article L. 4624-2-3, précité, du code du travail, aux termes de laquelle le travailleur « bénéficie » d’un examen de reprise du médecin du travail en tout état de cause après une absence liée par une maladie ou à un accident (futur 1°) et que tel est le cas que « si le travailleur ou l’employeur le demande » après un congé de maternité (futur 2°, mentionnant de manière curieuse la salariée au masculin), non parce que cette visite ne serait pas pertinente pour les femmes après leur grossesse et leur accouchement mais à cause d’une « pénurie médicale » dans les SPST et leurs équivalents dans le secteur agricole – et qui, s’il fallait le rappeler, n’appartiennent pas aux Robss mais relèvent des entreprises.

Ce III étant dépourvu de l’effet sur les dépenses des régimes obligatoires de base qu’exige le 1° de l’article L.O. 111-3-8 du code de la sécurité sociale, il est étranger au domaine de la loi de financement de la sécurité sociale.

La mesure relative à l’examen de reprise concerne expressément la médecine du travail et les relations entre l’employeur et la salariée revenant du congé qui lui a été accordé pour sa grossesse et son accouchement.

Certes, sous l’angle politique, le rapporteur général vient au soutien de la suppression de son caractère obligatoire et serait même favorable au fait qu’une telle dispense concerne tout arrêt de travail.

Toutefois, la restriction d’une visite du service de prévention et de santé au travail aux cas où soit la salariée soit son employeur le demande n’a pas de lien juridique direct avec la sécurité sociale, le médecin n’étant pas rémunéré par l’assurance maladie mais par l’entreprise, plus souvent une association paritaire. Il présente seulement un lien financier de second rang, d’une ampleur incertaine avec la branche maladie, maternité, invalidité et décès :

– l’exposé des motifs mentionne la circonstance que le défaut de rendez-vous chez le médecin du travail dans le délai de huit jours « peut amener » l’assurée à faire prolonger son interruption et à percevoir ainsi des IJ ;

– l’exécutif admet aussi se placer principalement sur le terrain du droit du travail puisqu’il avance que son choix de ne pas supprimer la visite de reprise mais d’uniquement la rendre facultative tient à l’éventuel besoin d’une « réappropriation du poste après échange avec le médecin du travail » ;

– selon l’étude d’impact, « le ministère du travail ne dispose pas de données concernant le nombre exact de femmes se voyant prescrire un arrêt de travail, de retour d’un congé de maternité, dans l’attente de la visite de reprise » et il est « impossible » au Gouvernement d’en donner le coût, sinon sous un « postulat » dont chacun des paramètres (visites de reprise ne respectant pas le délai, part entraînant une prolongation des IJ, nombre de demandes des femmes concernées ou de leur employeur pour maintenir l’examen, etc.) ne vaut que « théoriquement ».

L’irrecevabilité ou la censure frappent chaque année, logiquement, des mesures analogues. Alors que de la part de leurs auteurs il aurait pu « être soutenu qu’elles réduiraient les dépenses des Robss par leur dimension préventive », le critère est qu’en droit elles auraient un « effet est trop indirect, accessoire ou indiscernable » ([502]), ce qui se vérifie clairement en matière de droit du travail ou plus largement dans les cas où la hausse ou la baisse des honoraires des médecins relevant de la branche maladie est nulle ou incidente :

– le juge constitutionnel a tenu pour « cavalière » une disposition de la loi de financement rectificative de la sécurité sociale (LFRSS) pour 2023 permettant aux salariés exerçant ou ayant exercé des métiers particulièrement exposés à certains risques professionnels de bénéficier d’un suivi individuel spécifique, comprenant une visite médicale auprès d’un professionnel de santé au travail ([503]) ;

– il avait écarté l’article de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 tendant à supprimer l’obligation de production d’un certificat médical de non contre-indication pour l’obtention, par un mineur, d’une licence sportive, précisément au motif de l’absence de prise en charge de la consultation concernée par les régimes de base ([504]).

Enfin, le III apparaît détachable sur le fond du reste de l’article 28.

Aussi le chiffrage de 17,6 millions d’euros donné par le Gouvernement, qui lui-même admet qu’il « constitue un majorant », n’est pas sans intérêt pratique, mais ne peut-il être tenu pour une incidence sur les Robss au sens de la loi organique.

Les dispositions techniques

Les IV et V effectuent des ajustements pour l’outre-mer.

En premier lieu, le IV modifie l’article 20-4 de l’ordonnance n° 96-1122 du 20 décembre 1996 relative à l’amélioration de la santé publique, à l’assurance maladie, maternité, invalidité, décès et autonomie, au financement de la sécurité sociale à Mayotte et à la caisse de sécurité sociale de Mayotte ([505]) pour que l’article L. 162-4, précité, du code de la sécurité sociale ne soit applicable dans ce département que dans une version ne comportant pas le nouveau plafonnement de la prescription des arrêts de travail.

En outre, le V tient compte du décalage d’un alinéa de l’article L. 433-1, précité, du même code dans le renvoi qui y est fait par l’article 12-4, relatif aux AT-MP, de l’ordonnance n° 77-1102 du 26 septembre 1977 portant extension et adaptation au département de Saint-Pierre-et-Miquelon de diverses dispositions relatives aux affaires sociales ([506]).

Enfin, le VI prévoit :

– pour le 1° et le b du 2° [assurément le premier des deux, le second étant composé d’un seul alinéa rectifiant une incohérence] du II, c’est-à-dire le plafonnement de la durée des arrêts de travail, une entrée en vigueur différée au 1er septembre 2026 ;

– pour le I et le 3° du II, donc la limitation de la durée de perception des IJ pour AT-MP, une application aux sinistres postérieurs au 1er janvier 2027.

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Article 29 Limiter la durée d’indemnisation des arrêts de travail des assurés ne relevant pas du dispositif de l’affection de longue durée

Le droit existant

Les indemnités journalières, dont les règles diffèrent selon que l’individu qui en bénéficie ait une affection de longue durée (ALD) ou non, l’exonérant de ticket modérateur ou non, sont une dépense dynamique de la branche maladie. Le présent commentaire en rappellera les caractéristiques principales.

Des conditions de bÉnÉfice des indemnités journaliÈres plus favorables pour les assurÉs atteints d’une affection de longue durÉe, surtout si elle est dite exonÉrante

Une partie des – naturellement très nombreuses et éparses – mesures du code de la sécurité sociale sur l’assurance maladie – branches maladie, maternité, invalidité et décès et accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) des régimes obligatoires de base (Robss) – figurent dans le titre II de son livre III.

● L’article L. 321-1 met à la charge de l’assurance maladie le « versement d’indemnités journalières à l’assuré qui se trouve dans l’incapacité physique [...] de continuer ou de reprendre le travail », cette incapacité étant « constatée par le médecin [ou] la sage-femme dans la limite de sa compétence professionnelle » ([507]), étant précisé que :

– concernant la « pratique médicale à distance utilisant les technologies de l’information et de la communication » :

* « la prescription ou le renouvellement d’un arrêt de travail ne peut porter sur plus de trois jours ni avoir pour effet de porter à plus de trois jours la durée d’un arrêt de travail déjà en cours », sauf lorsque cela est le fait du médecin traitant ou de la sage-femme référente ([508]) dans le cas d’une « impossibilité, dûment justifiée par le patient, de consulter un professionnel médical compétent pour obtenir, par une prescription réalisée en sa présence » ;

* « aucun fournisseur de services en ligne ne peut mettre en place une plateforme visant à fournir à titre principal, explicitement ou implicitement, des actes de télémédecine prescrivant ou renouvelant un arrêt de travail » ;

* « un acte de télémédecine effectué par un professionnel de santé exerçant son activité à titre principal à l’étranger ne peut donner lieu à la prescription ou au renouvellement d’un arrêt de travail, quelle qu’en soit la durée » ([509]) ;

– sauf si la situation de l’assuré le justifie, auquel cas s’applique un critère de ressources ([510]), les arrêts prescrits pour une cure thermale ne sont pas indemnisés.

● L’article L. 323-1 prévoit que l’indemnité est « accordée à l’expiration d’un délai déterminé suivant le point de départ de l’incapacité de travail et est due pour chaque jour ouvrable ou non », ce que l’usage désigne, avec confusion, comme le délai de carence et que la durée de son service est calculée différemment selon que soit appliquée la procédure de l’article L. 324-1 du même code, c’est-à-dire que le malade ait une affection de longue durée (ALD) au sens strict ou une « interruption de travail ou des soins continus supérieurs à une durée déterminée » (soit six mois), ce que les gestionnaires appellent le double compteur :

– dans l’affirmative, la période de versement de l’indemnité court « de date à date pour chaque affection » ;

– dans la négative, ne peut pas être attribué un « nombre d’indemnités journalières supérieur à un chiffre déterminé ».

Ces principes sont précisés à l’article R. 323-1 dudit code :

– son 1° indique que le point de départ de l’incapacité est son quatrième jour, ce qui donne un délai de carence de trois jours, lequel ne vaut dans le cas des ALD que pour une période de trois ans et pour le premier arrêt de travail (il s’ensuit, dans l’hypothèse présentée infra des ALD non exonérantes, que la carence est levée dès le deuxième arrêt causé par la même affection) ;

– son 2° fixe à trois ans la durée maximale de versement de l’indemnité ;

– dans le cas des ALD, la durée de reprise du travail à l’expiration de laquelle est reconstitué le droit à un bénéfice de l’indemnité pendant trois ans de date à date est, aux termes de son 3°, d’un an ;

– enfin, le nombre maximal de jours indemnisés pour un assuré ne souffrant pas d’une ALD est de 360 pendant une période glissante de trois ans et il se déduit qu’en l’absence d’un tel plafond le nombre d’indemnités pour un assuré ayant une ALD est de 1 095 en trois ans (ou 1 096 s’il y a une année bissextile).

Les articles L. 323-1-1 et L. 323-1-2 prévoient qu’il est dérogé à ces règles, de sorte que l’indemnité journalière est servie sans délai, dans le cas du décès d’un enfant (ou d’une personne à charge) de moins de 25 ans de l’assuré et dans ceux d’une interruption spontanée de grossesse (IVG) ayant eu lieu avant la vingt-deuxième semaine d’aménorrhée ou pratiquée pour motif médical ([511]).

S’agissant du montant de l’indemnité, l’article L. 323-4 dispose qu’elle est « égale à une fraction des revenus d’activité antérieurs [...], retenus dans la limite d’un plafond et ramenés à une valeur journalière », étant entendu que :

– la fraction est, aux termes de l’article R. 323-5, la moitié ;

– l’assiette, dans le cas le plus simple, celui d’une réputation mensuelle, est fixée à l’article R. 323-4 comme « 1/91,25 du montant des trois dernières paies des mois civils » antérieurs à l’arrêt ;

– le plafond est 1,4 fois le salaire minimum interprofessionnel de croissance (Smic) en vigueur le dernier jour du mois civil précédant celui de l’interruption, selon le même article (jusqu’au 1er avril 2025, la limite était de 1,8 fois le Smic et la baisse du plafond ferait économiser 465 millions d’euros la première année pleine) ([512]).

● Les modalités de délai de carence et de durée de versement susmentionnées se complexifient avec la distinction des affections longues (sans nécessairement être des ALD au sens strict) qui exonèrent ou non de tout ou partie du reste à charge.

Certains des « tarifs servant de base au calcul des prestations » relevant de la branche maladie peuvent faire l’objet d’une « participation de l’assuré », ainsi que le prévoit le premier alinéa du I de l’article L. 160-13. Cette participation comprend le ticket modérateur, les restes à charge à proprement parler (franchise sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports ; participation forfaitaire pour les consultations ; forfait hospitalier) et les éventuels dépassements d’honoraires.

Cependant, le ticket modérateur n’est pas exigé quand le bénéficiaire :

– a une ALD, définie comme « une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret » (3° de l’article L. 160-14) ([513]) ;

– ou est « reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la [même] liste, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant » et, de façon cumulative, qu’elle(s) nécessite(nt) un « traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse » (4° du même article L. 160-14).

Non sans rendre l’appréhension de ces règles plus trouble encore, beaucoup de documents à l’attention des malades utilisent les formules :

– « ALD exonérantes » pour regrouper les véritables ALD et les affections dont la gravité et la durée du traitement font qu’elles suppriment le ticket modérateur, dans les mêmes conditions que les ALD ;

– « ALD non exonérantes » quant aux affectations donnant lieu à un arrêt d’au moins dix mois mais qui ne sont ni des ALD ni des affectations satisfaisant aux critères du 4° de l’article L. 160-14.

Une charge croissante pour l’assurance maladie

Dans le rapport présenté en juin 2025 à la Commission des comptes de la sécurité sociale (CCSS), il est fait mention – hors les indemnités pour les congés de maternité et les AT-MP ([514]) – d’une charge de 12,1 milliards d’euros en 2024 (+ 8 % par rapport à 2023 ou + 7,4 % pour le seul régime général). La hausse moyenne a été de 6,8 % par an entre 2019 et 2024, contre 4,5 % entre 2015 et 2019. C’est le poste le plus dynamique des soins de ville, avec un effet de prix (salaires) et un effet de volume (nombre de jours) de poids comparable en 2024.

Croissance des dÉpenses d’indemnitÉs journaliÈres de 2015 à 2024

(en pourcentage)

Source : rapport à la Commission des comptes de la sécurité sociale, juin 2025.

Montant des dÉpenses d’indemnitÉs journaliÈres de 2014 à 2024

(en pourcentage)

Source : rapport d’évaluation des politiques de sécurité sociale (Repss) sur la branche maladie annexé au projet de loi d’approbation des comptes de la sécurité sociale de l’année 2024, juin 2025.

Dans une note de la fin de l’année dernière, la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) relevait que « [ceux] de plus de six mois, plus fréquents chez les salariés âgés, représentent seulement 7 % des arrêts maladie indemnisés mais près de la moitié des dépenses ; la hausse du nombre total de journées indemnisées concerne toutes les catégories de salariés, mais est plus marquée pour les salariés âgés et les femmes » ([515]).

La Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam), dans le dernier rapport « Charges et produits » qu’elle a publié en application de l’article L. 111-11 du code de la sécurité sociale ([516]), indique, en s’arrêtant sur ce point à 2023, que :

– « les facteurs économiques (notamment les salaires) et démographiques expliquent environ 60 % de la progression des dépenses d’indemnités journalières sur la période récente », car « outre les fluctuations de court terme liées à la situation épidémiologique, les dépenses d’indemnités journalières présentent un caractère procyclique à la conjoncture économique, c’est-à-dire qu’elles tendent à augmenter lorsque le chômage recule et que les salaires progressent ; cependant, au-delà de ces effets conjoncturels, on observe une dynamique de croissance structurelle des arrêts maladie [qui] s’explique principalement par la hausse du nombre de personnes en emploi et le vieillissement de la population active, mais d’autres facteurs entrent également en jeu comme la déformation de la structure d’âge de la population salariée bénéficiant d’indemnités journalières et le taux de recours aux indemnités journalières par âge donné [...] » ;

– « les 40 % restants s’expliquent par une hausse de la sinistralité à âge donné, c’est-à-dire une augmentation de la fréquence ou de la durée des arrêts à caractéristiques démographiques équivalentes (âge et sexe) ; cette tendance repose à la fois sur un allongement de la durée moyenne des arrêts et sur une hausse de la proportion de personnes indemnisées à âge identique » ;

– « à la différence des remboursements de soins, la croissance des indemnités journalières de plus de trois mois est principalement portée par des personnes qui ne souffrent pas d’une affection de longue durée (ALD) ; en 2013, le nombre de jours indemnisés des personnes en ALD représentait 40 % des indemnités journalières contre 33 % en 2024 », ce dynamisme tenant largement aux ALD non exonérantes (dont la Cnam souligne qu’elles ne sont pas de véritables ALD).

Évolution du Nombre de jours indemnisés au titre d’arrêts

de plus de trois mois en fonction du statut de l’assuré de 2013 À 2024

(en millions)

Source : Caisse nationale de l’assurance maladie, juin 2025.

Croissance des arrêts en ALD exonérante non exonérante de 2017 À 2022

(en euros)

Source : Caisse nationale de l’assurance maladie, juin 2025.

Note : le plafond a été ramené de 1,8 fois le Smic à 1,4 fois le Smic le 1er avril 2025.

Source : Cour des comptes, mai 2024.

Le dispositif proposÉ

Sans modifier, en ce qui concerne la participation de l’assuré, la distinction entre les véritables ALD ou les affections longues qui sans être des ALD sont d’une certaine gravité et impliquent un traitement long (exonération de ticket modérateur) et les affections longues qui ne sont pas des ALD mais sont qualifiées d’ALD non exonérantes (avec ticket modérateur au taux normal), le Gouvernement propose de supprimer la dérogation selon laquelle les indemnités journalières sont servies sans limite de durée pour les malades dont les affections ne sont pas exonérantes, ce qui revient à leur appliquer la limitation de droit commun, fixée par voie réglementaire à 360 jours par période glissante de trois ans. Selon l’exposé des motifs, est poursuivi un « objectif de maîtrise des dépenses publiques et de prévention de la désinsertion professionnelle, en recentrant les arrêts longs sur les situations aiguës ».

● Le I de l’article 29 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2026 modifie l’article L. 323-1, précité, du code de la sécurité sociale.

Le 1° modifie le 1° de l’article codifié de sorte que le service d’une indemnité journalière sans limitation de durée (soit 1 095 jours sur trois ans) ne soit plus ouvert aux assurés connaissant une affection longue exonérante (qu’il s’agisse d’une vraie ALD ou non) au sens de l’article L. 324-1 du même code mais seulement à ceux qui sont dispensés de ticket modérateur à cause de leur ALD (3° de l’article L. 160-14) ou de leur affection suffisamment sévère entraînant un arrêt de plus de six mois (4° du même article). Le 2° en tire les conséquences au 2° de l’article codifié, si bien que les assurés atteints d’une ALD non exonérante rejoignent le droit commun, avec une limitation à 360 jours par période de trois ans pour leurs indemnités.

Il ressort de l’étude d’impact que le Gouvernement entend aussi modifier l’article R. 323-1 du code de la sécurité sociale pour que les assurés sous le régime de l’ALD non exonérante se voient appliquer un délai de carence classique au titre de chaque arrêt, alors qu’actuellement le délai est levé dès le deuxième congé.

● Le II prévoit que les nouvelles dispositions ne concerneront que les arrêts prescrits ou renouvelés à compter du 1er janvier 2026 : les assurés dont l’interruption de travail ou les soins continus ont commencé avant le 31 décembre 2025 selon les règles de l’ALD non exonérante bénéficieront des modalités plus favorables jusqu’à la fin des trois ans suivant la première prescription les intéressant.

● Compte tenu de l’application de la réforme au seul flux des indemnités, les moindres dépenses attendues pour la branche maladie devraient monter en charge jusqu’en 2028, avec 100 millions d’euros la première année, 400 millions d’euros la deuxième puis 600 millions d’euros à partir de la troisième.

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Article 30 Mise en place d’un cadre de certification et de prise en charge des systèmes d’aide à la décision médicale

Le droit existant

des enjeux massifs de pertinence pour limiter les dépenses de santé

● Le ministère de la santé définit un soin pertinent comme « le juste soin (actes, prescriptions, prestations), au bon patient, au bon moment, compte tenu des connaissances scientifiques actuelles » ([517]). Cette pertinence est appréciée en fonction des recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) et des sociétés savantes ou, s’agissant des médicaments, de l’indication thérapeutique remboursable (ITR).

L’amélioration de la pertinence revêt un caractère prioritaire pour le bon usage des ressources et le choix du bon soin pour le patient. Avec la régulation tarifaire, c’est l’un des leviers sur lesquels peut s’appuyer l’assurance maladie pour ralentir l’évolution des dépenses de santé en ville. Il est néanmoins beaucoup plus difficile à mettre en œuvre car il suppose une action décentralisée auprès de l’ensemble des professionnels de santé et des patients. Il implique en particulier d’agir sur les prescriptions à l’origine de la « consommation » de différents biens de santé : examens biologiques ou d’imagerie, médicaments et dispositifs médicaux, transports sanitaires en particulier.

● La convention médicale adoptée en juin 2024 identifie plus d’1,14 milliard d’euros d’économies potentielles à l’horizon 2027, liées à une amélioration de la pertinence des soins. Ces économies portent notamment sur :

– les médicaments : la convention médicale porte l’engagement d’une conformité des prescriptions médicales aux ITR ([518]). Il s’agit notamment de réduire les prescriptions de la classe des analogues du GLP-1 ([519]) dans un contexte où le tiers des remboursements se fait hors ITR. La convention assigne par ailleurs l’objectif d’une réduction de 25 % de la consommation d’antibiotiques d’ici à 2027 ([520]), à travers un strict respect des recommandations de la HAS, et un principe de sobriété des prescriptions (ordonnances conditionnelles, utilisation préalable de tests rapides d’orientation diagnostique – Trod). Elle donne enfin l’objectif d’une réduction du volume remboursé d’antalgiques de paliers 2 et 3 (à base d’opioïdes), une utilisation raisonnée apparaissant nécessaire au regard des risques d’intoxication et de dépendance.

– les dispositifs médicaux : la convention médicale souligne un mésusage important de plusieurs dispositifs médicaux dits « du quotidien ». Elle formule des objectifs de lutte contre le gaspillage du matériel d’autosurveillance de la glycémie. Elle fixe également des objectifs de réduction de la consommation de pansements dits techniques en post-opératoire, ainsi que d’augmentation du recours aux orthèses d’avancées mandibulaire, à la place de la pression positive continue utilisée par plus de 90 % des patients, pour les traitements des apnées du sommeil.

– les examens de biologique médicale : un récent rapport des inspections générales a souligné le mésusage récurrent de plusieurs examens de biologie ([521]), pratiqués de manière routinière alors qu’ils ne sont indiqués que dans des cas rares et spécifiques. C’est le cas des dosages sanguins en vitamine D, qui correspondent finalement à une indication recommandée par la HAS dans seulement 9 % des occurrences chez les 16-65 ans. C’est aussi le cas des dosages de taux de thyréostimuline (TSH) ou des examens cytobactériologiques des urines (ECBU).

– les transports sanitaires : alors que le coût du transport pour la collectivité varie de 1,4 à 10 selon le mode prescrit, la convention médicale fixe l’objectif de respecter pleinement la règle, figurant à l’article L. 322-5 du code de la sécurité sociale, de la prescription des modalités les moins onéreuses compatibles avec l’état de santé du patient, en proscrivant toute régulation postérieure.

– les examens d’imagerie médicale : la convention médicale souligne que persistent trop de demandes d’examens inutiles, redondantes ou, à tout le moins, évitables. On observe une tendance des généralistes à prescrire en première ligne des examens qui n’apparaissent pas toujours nécessaires à ce stade. En outre, certains actes sont prescrits de manière récurrente, par exemple en cas de gonalgies, de cervicalgies ou encore de lombalgies, en dehors des recommandations de la HAS.

l’apport potentiel des logiciels d’aide à la prescription et des systèmes d’aide à la décision médicale

● Depuis plusieurs années, l’assurance maladie déploie différents leviers pour accompagner les médecins dans la pertinence de leurs prescriptions : campagnes de communication, actions d’information (via des courriers et courriers électroniques), mise à disposition de supports pédagogiques numériques, voire échanges plus personnels (visites des délégués de l’assurance maladie, échanges confraternels, accompagnement des praticiens récemment installés).

Par ailleurs, en lois de financement de la sécurité sociale pour 2024 et 2025 ([522]), un dispositif contraignant a été voté pour garantir une prescription des produits de santé, actes, examens et transports les plus coûteux effectuée conformément aux recommandations ou aux ITR. En vertu de ce dispositif, le patient ne peut obtenir le remboursement du soin concerné que si le prescripteur lui a fourni un formulaire attestant cette conformité.

● Cependant, les enjeux de pertinence supposent que les professionnels de santé et les établissements puissent recourir à des outils de soutien à la décision robustes, actualisés sur le plan des connaissances médicales et des recommandations de bonne pratique, et interopérables avec les différents logiciels métiers. En cela, les logiciels d’aide à la prescription (LAP) et, plus encore, les systèmes d’aide à la décision médicale présentent un potentiel important d’amélioration de la pertinence des soins.

● Les logiciels d’aide à la prescription comportent au moins une fonction permettant d’élaborer et d’éditer les prescriptions médicales. Pour être intégrés dans les logiciels hospitaliers ou des médecins de ville, ils doivent être certifiés par la Haute Autorité de santé, conformément au II de l’article L. 161-38 du code de la sécurité sociale.

Cet article autorise la certification des LAP « ayant respecté un ensemble de règles de bonne pratique », notamment en intégrant « les recommandations et avis médico-techniques identifiés par la HAS », en permettant « de prescrire directement et en dénomination commune internationale », en affichant le prix des produits de santé et le montant total, en informant les professionnels « des conditions spécifiques de prescription ou de prise en charge », etc.

L’assurance maladie peut apporter une aide financière aux médecins conventionnés pour l’acquisition de ces LAP certifiés, dans le cadre de la dotation numérique (Donum) qui leur est versée chaque année, en fonction des résultats obtenus à différents indicateurs.

Cependant, l’annexe n° 9 au présent projet de loi relève que ces logiciels, désormais déployés chez la majeure partie des médecins de ville, « n’ont pas démontré de gain en termes d’efficience ou de pertinence ».

● Les systèmes d’aide à la décision médicale (SADM) sont « des outils informatiques capables de traiter l’ensemble des caractéristiques d’un patient donné afin de générer les diagnostics probables de son état clinique (aide au diagnostic) ou les traitements qui lui seraient adaptés (aide à la thérapeutique) » ([523]).

Ils recouvrent un ensemble d’outils variés, plus ou moins complexes, indépendants des logiciels d’aide à la prescription et majoritairement disponibles gratuitement en ligne. L’annexe précitée souligne la fragmentation, le manque de régulation et la fragilité économique du secteur des SADM, alors qu’aucun mécanisme pérenne de financement ou de certification ne permet de soutenir les outils susceptibles d’avoir un impact sur les pratiques médicales.

rôle de l’assurance maladie et de la haute autorité de santé

concernant les lap et les sadm en 2025

Le rapport « Charges et produits » de l’assurance maladie pour 2026 ([524]) souligne cependant que le développement de ces outils numériques « constitue un vecteur essentiel de transformation des pratiques pour accompagner les objectifs de meilleure qualité, de pertinence et de plus grande sobriété de la prescription », d’autant que « les dernières versions des outils disponibles sur le marché comprennent désormais des modules d’intelligence artificielle (IA) les rendant beaucoup plus performants et adaptés à la situation clinique de chaque patient ».

le droit proposé

Le présent article prévoit une modalité de financement par l’assurance maladie des systèmes d’aide à la décision médicale (SADM) qui contribuent à améliorer la pertinence des prescriptions, des actes et des soins par les professionnels de santé.

● À cette fin, il introduit un nouvel article L. 162-1-25 au sein du code de la sécurité sociale. Cet article dispose qu’une convention entre le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et l’exploitant d’un SADM peut prévoir un financement de l’assurance maladie à ce système dès lors que sont remplies les conditions suivantes :

– le système bénéficie du marquage « CE », préalablement à sa mise sur le marché, qui garantit sa conformité aux exigences générales du règlement européen sur les dispositifs médicaux ([525]) ainsi que du règlement européen sur l’intelligence artificielle ([526]), en termes de sécurité et de performance ;

– le respect des articles L. 1470-5 et L. 1470-6 du code de la santé publique, lesquels définissent la conformité aux référentiels applicables aux services numériques en santé. En revanche, le SADM n’a pas nécessairement besoin d’être certifié en application de l’article L. 161-38 précité, ce qui signifie qu’il ne s’agit pas forcément d’un LAP certifié par la HAS ;

– une participation à l’amélioration de la pertinence des prescriptions et des soins, appréciée au moyen des « évaluations disponibles » et des « comparateurs pertinents », conformément à objectifs fixés par arrêté, lesquels ont vocation à reprendre largement ceux énoncés par la convention médicale de juin 2024.

L’annexe 9 précise que, pour être éligibles, les systèmes devront être fortement intégrés aux logiciels médicaux et garantir leur disponibilité – ce qui implique l’absence de désactivation possible –, tout en apportant ergonomie et confort décisionnel aux médecins.

● Le financement prévu dans le cadre de cette contractualisation repose sur un intéressement de l’exploitant du système aux économies que génère son utilisation pour la sécurité sociale. Un décret en Conseil d’État doit venir préciser les modalités d’application de ce dispositif.

L’annexe 9 détaille néanmoins le mécanisme envisagé, qui s’étale sur trois ans. La première année, l’exploitant bénéficie d’un forfait de démarrage ; il s’engage à collecter les données d’usage nécessaires à l’évaluation médico-économique et des objectifs d’efficience fixés par la convention, tandis que la Cnam commence à évaluer l’impact du système. La deuxième année, si les résultats sont concluants, la Cnam établit un tarif conditionnel fondé sur une part des économies nettes constatées, dont elle déduit le forfait de démarrage précédemment versé. La troisième et dernière année, ce tarif est modulé selon les évolutions constatées.

L’annexe estime le montant du forfait de démarrage à environ 500 000 euros par an. Par ailleurs, en se fondant sur les économies visées par la convention médicale, à hauteur de 190 millions d’euros par an sur une période de six ans, elle estime que les SADM permettraient d’atteindre 30% de ces économies la première année, 40 % la deuxième et 50 % la troisième. Dès 2026, ils pourraient ainsi générer des économies (appréciées de manière très approximative) à hauteur de 18,5 millions d’euros. En 2027, ce gain serait porté à 51 millions d’euros, dont 1 million d’euros reversés aux exploitants en guise d’intéressement.

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Article 31 Systématiser l’utilisation de Mon espace santé par les professionnels de santé

Le droit existant

La lente montée en charge du dossier médical partagé

Le dossier médical partagé (DMP) est un carnet de santé numérique sécurisé déployé par l’assurance maladie et rassemblant les données de santé d’un patient. Il peut être ouvert par tout assuré social, qui accède à ses informations en ligne, via l’interface Mon Espace Santé.

Des débuts chaotiques avec le dossier médical personnel

Cette évolution a connu une mise en œuvre lente et difficile. Les débuts remontent à la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie ([527]) qui a instauré le dossier médical personnel afin de permettre aux professionnels de santé d’accéder en ligne à l’ensemble des données médicales d’un patient, et de faciliter coordination et échanges d’informations afin d’éviter les répétitions d’examens et de prescriptions.