rapport , en nouvelle lecture, sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale, modifié par le Sénat, de financement de la sécurité sociale pour 2025 (n°622).

Les dispositions résultant des travaux de la commission mixte paritaire.

● La commission mixte paritaire a supprimé cet article.

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Article 9 sexies (nouveau) Limitation à trois mois de la durée de suspension du délai de prescription des cotisations dans le cadre d’un contrôle

Les dispositions adoptées par le Sénat en première lecture

● Cet article résulte d’un amendement de Mme Pascale Gruny et plusieurs membres du groupe Les Républicains, adopté contre l’avis de la commission et du Gouvernement.

● Dans le cas d’un contrôle conduit par les unions de recouvrement des cotisations des cotisations de sécurité sociale et d’allocations familiales (Urssaf), le délai de prescription des cotisations et des contributions sociales ainsi que celui des majorations et des pénalités de retard – fixé à trois ans ([128]) – est suspendu durant la période contradictoire. Cette dernière court à compter de la réception par la personne contrôlée d’une lettre de l’agent de contrôle mentionnant, s’il y a lieu, les observations constatées ([129]). Le cotisant dispose de trente jours pour y répondre. Ce délai peut être porté, à la demande de la personne contrôlée, à soixante jours. La période contradictoire prend fin, en l’absence de réponse de la personne contrôlée, au terme de ces délais ou à la date d’envoi de la réponse de l’agent chargé du contrôle ([130]). Aucun avertissement ou mise en demeure ne peut intervenir avant l’expiration de ladite période contradictoire ([131]).

Le présent article limite à trois mois la durée de la période au cours de laquelle la mise en œuvre de la procédure contradictoire suspend le délai de prescription des cotisations, des contributions, des majorations et des pénalités de retard. Il prévoit cependant une exception à cette limite en cas de prolongation de la période contradictoire à la demande de la personne contrôlée avant l’expiration du délai initial de trente jours ainsi qu’en cas d’obstacle à l’accomplissement des fonctions des agents ([132]).

● Le rapporteur général estime que ces modifications comporteraient, tant pour les cotisants que pour les organismes de contrôle, plus d’inconvénients que d’avantages. La limitation du délai de prescription inciterait les organismes de recouvrement à préférer la célérité des procédures à la poursuite d’échanges approfondis avec les personnes contrôlées. Or, il est dans l’intérêt des cotisants de bonne foi de disposer d’un temps suffisant pour faire valoir leurs observations auprès des contrôleurs au risque que ces derniers ne se livrent à une caractérisation inexacte, éventuellement défavorable aux personnes concernées, des faits soumis à leur contrôle.

Les dispositions résultant des travaux de la commission mixte paritaire

● En vertu des arguments présentés ci-dessus, la commission mixte paritaire a supprimé cet article.

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Article 9 septies (nouveau) Mention, parmi les éléments obligatoires dans une contrainte, de l’information selon laquelle le cotisant peut se faire assister du conseil de son choix

Origine de l’article : amendement adopté en première lecture par le Sénat.

Les dispositions adoptées par le Sénat en première lecture

Cet article résulte d’un amendement de Mme Pascale Gruny et plusieurs de ses collègues du groupe Les Républicains, adopté suivant l’avis favorable de la commission mais contre l’avis du Gouvernement.

Il rend obligatoire la mention, dans les contraintes signifiées aux cotisants – lesquelles correspondent à des titres exécutoires de paiement –, de la possibilité, pour ceux-ci, de se faire assister du conseil de leur choix.

Les dispositions résultant des travaux de la commission mixte paritaire

La commission mixte paritaire a adopté cet article moyennant plusieurs ajustements visant à conforter la sécurité juridique du dispositif.

Afin de permettre aux organismes de recouvrement de s’adapter à ces nouvelles dispositions – qui requièrent notamment d’eux qu’ils modifient les formulaires utilisés dans leurs échanges avec les cotisants –, la commission mixte a reporté au 1er janvier 2026 l’entrée en vigueur du présent article.

En outre, la commission a prévu que les conditions de mise en œuvre de cette obligation soient définies par un arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.

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TITRE II

CONDITIONS GÉNÉRALES DE L’ÉQUILIBRE FINANCIER DE LA SÉCURITÉ SOCIALE

Article 10 Compensation par l’État des pertes de recettes pour la sécurité sociale

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale

● Cet article constitue une disposition obligatoire des lois de financement de la sécurité sociale, proposant au Parlement d’approuver le montant des compensations par l’État des exonérations, réductions et abattements d’assiette de cotisations ou contributions de sécurité sociale. Cette compensation devait atteindre 6,45 milliards d’euros en 2025, contre 7,1 milliards d’euros l’année précédente.

Ce montant tenait compte des économies anticipées liées à la suppression ou au recentrage prévu à l’article 7 de plusieurs exonérations ciblées dont le coût donne lieu à une compensation à la sécurité sociale au moyen de crédits budgétaires.

Les modifications apportées par le Sénat en première lecture

● Le Sénat a adopté cet article sans modification.

Les dispositions résultant des travaux de la commission mixte paritaire

● La commission mixte paritaire a adopté cet article sans modification. Un amendement visant à relever le montant de la compensation des pertes de recettes pour la sécurité sociale à hauteur de 6,72 milliards d’euros a ensuite été intégré au texte sur lequel le Premier ministre a engagé la responsabilité du Gouvernement en application de l’article 49, alinéa 3, de la Constitution, afin de mettre en conformité le montant prévu par le présent article avec les dispositions du projet de loi de finances pour 2025 et les autres dispositions du texte élaboré par la commission mixte paritaire.

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Article 10 bis (nouveau) Fixation en loi de financement de la sécurité sociale du montant de la minoration de la compensation des allégements généraux à l’Unedic

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

● Cet article, introduit en séance au Sénat par un amendement de Mme Frédérique Puissat (Les Républicains), avec un avis favorable de la commission mais défavorable du Gouvernement, modifie les règles de fixation du montant de la minoration annuelle de la compensation des pertes de recettes pour l’Unedic résultant de l’application de la réduction générale dégressive aux contributions patronales dues au titre de l’assurance chômage.

● Depuis 2019, la réduction générale dégressive de cotisations sociales sur les salaires inférieurs à 1,6 fois le Smic prévue à l’article L. 241-13 du code de la sécurité sociale s’applique aux contributions d’assurance chômage ([133]). Les pertes de recettes induites par ce dispositif pour l’Unedic sont compensées par l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss) ([134]). En contrepartie de cette mission, l’État verse une fraction de TVA à l’Acoss.

Jusqu’en 2023, cette compensation était intégrale. Afin d’allouer de nouvelles ressources aux politiques de l’emploi menées par l’État, et dans un contexte où l’Unedic était fortement excédentaire, l’article 16 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 a instauré une minoration de la compensation versée par l’Acoss à l’Unedic. La loi de finances pour 2024 a corrélativement prévu une réduction forfaitaire du montant de TVA versé chaque année à l’Acoss par l’État.

En application du 7° bis de l’article L. 225-1-1 du code de la sécurité sociale, le montant de cette minoration est fixé par arrêté des ministres chargés du travail, de la sécurité sociale et du budget. Un arrêté de décembre 2023 fixe la trajectoire actuelle de plafonnement des compensations au titre des années 2023 à 2026 ([135]).

Montant repris par l’État au titre de la compensation partielle de la réduction dégressive sur les cotisations d’assurance chômage

(en milliards d’euros)

Source : commission des affaires sociales à partir de l’arrêté du 27 décembre 2023 et du document de cadrage adressé aux partenaires sociaux chargés de négocier les règles de l’assurance chômage.

● Dans le but de renforcer le contrôle du Parlement sur la réalité de la compensation versée par l’Acoss à l’Unedic, le I de l’article 10 bis modifie le 7° bis de l’article L. 225-1-1 du code de la sécurité sociale afin de prévoir que le montant de la minoration soit fixé chaque année en loi de financement de la sécurité sociale.

Afin de préserver la trajectoire actuelle et réduire les incertitudes pour les opérateurs concernés, ce nouveau mécanisme de fixation s’appliquerait aux compensations dues au titre de l’année 2027 (II). Autrement dit, les ministres chargés du travail, de la sécurité sociale et du budget conserveraient leurs prérogatives jusqu’à la fin de l’année 2026 avant que celles-ci ne soient transmises au Parlement.

Les travaux de la commission mixte paritaire

● Le dispositif issu du Sénat présente l’écueil juridique de modifier le domaine des lois de financement de la sécurité sociale par une loi qui n’est pas organique. Or, ainsi qu’il ressort du vingtième alinéa de l’article 34 de la Constitution, seule une loi organique peut fixer le contenu de la loi de financement de la sécurité sociale ou de ses annexes ([136]). L’article 10 bis dans sa rédaction résultant du Sénat serait donc vraisemblablement jugé contraire à la Constitution par le Conseil constitutionnel.

Soucieuse de permettre au législateur de se prononcer à intervalles réguliers sur l’importante question du niveau de compensation, pour l’Unedic, des pertes de recettes induites par les exonérations de contributions d’assurance chômage, la commission mixte paritaire a adopté une proposition de rédaction globale des rapporteurs visant à supprimer toute référence à la loi de financement de la sécurité sociale. Le montant de la minoration serait donc fixé chaque année par la loi sans que l’article ne précise sa nature.

● Le rapporteur général précise toutefois que, tant pour des raisons pratiques que pour des raisons de fond, il apparaît logique que le montant de la compensation à l’Unedic soit fixé en loi de financement de la sécurité sociale. En effet, prévoir l’adoption annuelle d’une loi ordinaire, et donc une navette parlementaire complète, paraît peu compatible avec les contraintes pesant sur l’ordre du jour des assemblées à l’automne. Par ailleurs, le niveau de cette compensation a un effet évident sur l’équilibre financier de la sécurité sociale et de l’État. Dans la mesure où le montant de la minoration de la part de TVA que l’État verse à l’Acoss est fixé chaque année en loi de finances ([137]), il est tout à fait justifié que le montant de la minoration de la compensation que l’Acoss verse à l’Unedic soit lui-même fixé en loi de financement de la sécurité sociale.

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Article 11 Approbation, pour l’année 2025, des tableaux d’équilibre de l’ensemble des régimes obligatoires de base et du Fonds de solidarité vieillesse

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale

● L’article 11 répond à une obligation organique. Il porte approbation du tableau d’équilibre par branche de l’ensemble des régimes de base de sécurité sociale pour 2025 et du Fonds de solidarité vieillesse (FSV).

Au dépôt du texte, l’article 11 présentait un déficit des branches (FSV compris) à 16 milliards d’euros, en amélioration de 2 milliards d’euros par rapport au déficit initialement attendu pour 2024 (18 milliards d’euros).

● Dans le texte dont il a saisi le Sénat en application de l’article 47-1, alinéa 2, de la Constitution, le Gouvernement a retenu cet article dans sa rédaction initiale.

Les modifications apportées par le Sénat en première lecture

● Suivant l’avis favorable de la commission, le Sénat a adopté un amendement du Gouvernement tirant les conséquences sur les tableaux d’équilibre pour 2025 des votes intervenus lors de l’examen du texte.

Évolution des prévisions de recettes, de dépenses et de solde pour l’exercice 2025 entre l’Assemblée nationale et le Sénat

Note : en raison de l’arrondi, le solde indiqué peut être différent de la somme des éléments qui le composent.

* indépendamment des transferts entre branches.

Source : commission des affaires sociales.

Au total, le solde des branches (FSV compris) ressort à – 15 milliards d’euros en amélioration de 1 milliard d’euros par rapport aux prévisions initiales. Ce résultat s’explique par plusieurs mouvements.

● Le solde de la branche maladie a été révisé afin de tenir compte des conséquences de la baisse attendue des recettes en 2024, au titre des remises sur les médicaments ([138]). Afin de limiter les conséquences de ces moindres recettes, des efforts complémentaires sont prévus sur le secteur des médicaments (0,6 milliard d’euros), ainsi que des mesures portant sur les dispositifs médicaux et les transports sanitaires. Le solde de la branche maladie intègre également la hausse du ticket modérateur sur les consultations médicales et les médicaments, et ressort ainsi sous le seul effet de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) en dégradation de – 0,3 milliard d’euros par rapport à la prévision initiale du projet de loi de financement de la sécurité sociale (article 27).

● Par ailleurs, la prévision de recettes est ajustée afin de tenir compte des modifications de la réforme des allégements généraux, qui porte désormais uniquement sur les réductions de cotisations d’assurance maladie et d’allocations familiales, dont les plafonds sont désormais fixés à respectivement 2,1 et 3,1 Smic, et non plus sur la réduction générale dégressive des cotisations sociales (article 6). Il en résulte un écart avec le solde du texte initial de – 1,1 milliard d’euros nets.

Par ailleurs, 2,5 milliards d’euros de recettes supplémentaires seront apportés par la contribution de solidarité pour l’autonomie, dont le taux sera porté de 0,3 % à 0,6 % au bénéfice de la branche autonomie, associée à une augmentation de sept heures de la durée annuelle de travail, pour un temps plein, des personnes en emploi (article 7 bis B).

● D’autres mouvements en recettes sont pris en compte qui se compensent globalement. Il s’agit notamment de :

– la hausse de la contribution patronale due sur les attributions gratuites d’actions : + 0,5 milliard d’euros (article 6 bis) ;

– l’étalement du rythme de hausse de taux de cotisation à la Caisse nationale de retraites des agents des collectivités locales (CNRACL), qui passera ainsi de 4 points supplémentaires de cotisations par an entre 2025 et 2027 à 3 points supplémentaires par an jusqu’en 2028 : – 0,6 milliard d’euros (réglementaire) ;

– la révision de la mesure sur l’exonération de CSG des apprentis qui entrerait en vigueur progressivement : – 0,2 milliard d’euros (article 7) ;

– la hausse des droits de consommation sur les tabacs (article 9 ter D), l’effet de la mesure adoptée à l’Assemblée nationale concernant le changement du barème de la taxe sur les boissons sucrées (article 9 bis), et enfin la hausse du rendement des prélèvements sur les jeux (article 9 ter B) : + 0,5 milliard d’euros.

● S’agissant des dépenses, la rectification tient compte de la réécriture de l’article 23, lequel prévoit désormais une revalorisation de l’ensemble des pensions dès janvier 2025, puis, pour les petites pensions, d’une seconde hausse complémentaire en juillet, avec rattrapage sur les six premiers mois de l’année. Cette mesure conduit à une dégradation du solde de la branche vieillesse de – 0,4 milliard d’euros (hors prise en compte des effets sur les pensions de la fonction publique de l’État) par rapport au projet initial.

Par ailleurs, est également intégrée la hausse des concours de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) au financement des dépenses d’allocation personnalisée d’autonomie (APA) et de prestation de compensation du handicap (PCH) des départements (article 20 ter). Cela occasionne une dépense exceptionnelle supplémentaire de 0,2 milliard d’euros en 2025 à laquelle s’ajoutent 0,1 milliard d’euros de dépenses supplémentaires pour les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (article 21 quater).

● Enfin, le présent amendement tient compte des perspectives actualisées de rendement de la taxe sur la valeur ajoutée retenues en projet de loi de fin de gestion pour 2024 déposé le 6 novembre 2024, qui représentent une révision de + 0,2 milliard d’euros en 2025.

Évolution DES mesures nouvelles pour 2025

entre l’Assemblée nationale et le Sénat

Note de lecture : les évolutions par rapport au texte initial sont matérialisées en gras et en italique.

Les évolutions de rendement des mesures sont des estimations basées sur des données à jour de l’examen du texte adopté par la commission mixte paritaire. La modification des hypothèses macroéconomiques intervenues entre le dépôt du texte et son examen en nouvelle lecture par la commission des affaires sociales et transmise au Haut Conseil des finances publiques est susceptible d’avoir un effet sur ces prévisions. Le délai entre la publication de l’avis du Haut Conseil des finances publiques et le présent rapport n’a pas permis d’actualiser ces données.

Source : commission des affaires sociales.

Les travaux de la commission mixte paritaire

● La commission mixte paritaire a adopté cet article sans modification. L’on signalera toutefois qu’à l’occasion de l’examen des conclusions de la commission mixte paritaire en séance publique à l’Assemblée nationale, le Gouvernement a déposé un amendement tirant les conséquences des votes intervenus en commission mixte paritaire sur les tableaux d’équilibre.

Cet amendement faisait état d’une dégradation du solde des branches maladies (– 0,2 milliard d’euros), vieillesse (– 0,6 milliard d’euros) et autonomie (– 2,5 milliard d’euros) par rapport aux prévisions inscrites dans le texte adopté par le Sénat en première lecture, portant le déficit des Robss et du FSV à – 18,3 milliards d’euros. C’est un niveau en très légère amélioration par rapport aux prévisions pour 2024 mais sensiblement dégradé par rapport aux prévisions inscrites dans le projet de loi initial (– 16 milliards d’euros) et a fortiori par rapport aux prévisions actualisées dans le texte adopté par le Sénat (– 15 milliards d’euros).

Évolution des prévisions de recettes, de dépenses et de solde pour l’exercice 2025 entre le Sénat et la CMP

Note : en raison de l’arrondi, le solde indiqué peut être différent de la somme des éléments qui le composent.

* indépendamment des transferts entre branches.

** Telles qu’estimées par la Gouvernement dans son amendement n° 3 déposé à l’Assemblée nationale sur le texte de la commission mixte paritaire.

Source : commission des affaires sociales.

En se fondant sur les différentes annexes du projet de loi de financement de la sécurité sociale et les estimations disponibles pour les mesures successivement créées, supprimées ou modifiées lors des différentes étapes de la navette parlementaire, le rapporteur général aboutit à des prévisions de solde légèrement moins favorables que celles estimées par le Gouvernement – de l’ordre de 0,3 milliard d’euros.

Évolution DES mesures nouvelles pour 2025 au cours de la navette parlementaire

Note de lecture : les évolutions par rapport au texte initial sont matérialisées en gras et sont distinguées selon qu’elles sont intervenues au Sénat (italique) ou en CMP (souligné).

Les évolutions de rendement des mesures sont des estimations basées sur des données à jour de l’examen du texte adopté par la commission mixte paritaire. La modification des hypothèses macroéconomiques intervenues entre le dépôt du texte et son examen en nouvelle lecture par la commission des affaires sociales et transmise au Haut Conseil des finances publiques est susceptible d’avoir un effet sur ces prévisions. Le délai entre la publication de l’avis du Haut Conseil des finances publiques et le présent rapport n’a pas permis d’actualiser ces données.

Source : commission des affaires sociales.

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Article 12 Objectif d’amortissement de la dette sociale et prévisions sur les recettes du Fonds de réserve pour les retraites et du Fonds de solidarité vieillesse

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale

● L’article 12 répond à une obligation organique. Il fixe à 16,28 milliards d’euros pour 2025 l’objectif d’amortissement de la dette sociale par la Caisse d’amortissement de la dette sociale. Comme chaque année depuis 2011, il prévoit un montant nul de recettes affectées au Fonds de réserve pour les retraites et de mises en réserve par le Fonds de solidarité vieillesse.

● Dans le texte dont il a saisi le Sénat en application de l’article 47-1, alinéa 2, de la Constitution, le Gouvernement a retenu cet article dans sa rédaction initiale.

Les modifications apportées par le Sénat en première lecture

Le Sénat a adopté l’article 12 sans modification.

Les travaux de la commission mixte paritaire

La commission mixte paritaire a adopté cet article sans modification.

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Article 13 Liste et plafonds de trésorerie des régimes et organismes habilités à recourir à des ressources non permanentes et allongement de la durée des ressources non permanentes auxquelles l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale peut recourir

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale

● L’article 13 poursuit deux finalités distinctes :

– d’une part, conformément au e du 2° de l’article L.O. 111-3-4 du code de la sécurité sociale, il arrête la liste des régimes obligatoires de base et des organismes concourant à leur financement autorisés à recourir à des ressources non permanentes, ainsi que les limites dans lesquelles leurs besoins de trésorerie peuvent être couverts par de telles ressources. Comme en 2024, les organismes concernés par cette habilitation sont l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss), à hauteur de 65 milliards d’euros ; la Caisse de prévoyance et de retraite du personnel de la SNCF (CPRP SNCF), pour 300 millions d’euros ; la Caisse autonome nationale de la sécurité sociale dans les mines (CANSSM), à raison de 450 millions d’euros ; et la Caisse nationale de retraites des agents des collectivités locales (CNRACL), pour 13,2 milliards d’euros.

– d’autre part, il prévoit de relever de douze à vingt-quatre mois la durée maximale des emprunts souscrits par l’Acoss, tout en limitant à douze mois la durée moyenne annuelle pondérée de ces emprunts.

Les modifications apportées par le Sénat en première lecture

● Le Sénat a adopté cet article sans modification.

Les dispositions résultant des travaux de la commission mixte paritaire

● La commission mixte paritaire a adopté cet article sans modification.

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Article 14 Approbation de l’annexe pluriannuelle

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale

● L’article 14 porte approbation du « rapport figurant en annexe A », qui présente les trajectoires, sur les quatre années à venir, des prévisions de recettes et des objectifs de dépenses des régimes obligatoires de base, par branche, ainsi que, mécaniquement, leurs soldes.

Ce rapport intègre, comme l’impose le cadre organique issu de la loi organique du 14 mars 2022, un « compteur des écarts » en dépenses permettant de vérifier la tenue des engagements pris dans la loi de programmation pour les finances publiques. Il présente enfin la trajectoire pluriannuelle prévisionnelle, également pour quatre ans, de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam).

● Dans le texte dont il a saisi le Sénat en application de l’article 47-1, alinéa 2, de la Constitution, le Gouvernement a retenu cet article dans sa rédaction initiale.

Les modifications apportées par le Sénat en première lecture

● Suivant l’avis favorable de la commission, le Sénat a adopté un amendement de rédaction globale de l’annexe déposé par le Gouvernement qui tire les conséquences des votes intervenus au Sénat sur la trajectoire financière pluriannuelle. Les mesures modifiant cette trajectoire font l’objet d’une présentation détaillée au commentaire de l’article 11.

L’ensemble des mesures améliorant le solde ont l’avantage d’être pérennes, qu’il s’agisse de la contribution de solidarité ([139]), des mesures de fiscalité comportementale, portant notamment sur la taxe « sodas » et sur le tabac ([140]), et du relèvement du taux de la contribution patronale sur les attributions gratuites d’actions ([141]).

L’on peut toutefois distinguer, parmi les mesures qui dégradent le solde :

– celles qui ont un effet temporaire : l’aménagement de la réforme des allégements généraux entraînerait des moindres recettes de 1,1 milliard d’euros en 2025 mais un surcroît de recettes de 0,5 milliard d’euros dès 2026 ([142]) ; l’étalement de la hausse du taux de cotisation à la Caisse nationale de retraites des agents des collectivités locales dégraderait certes le solde de 0,6 milliard d’euros en 2025 mais serait neutre à horizon 2028, date de la fin de montée en charge de la mesure (contre 2027 dans le projet initial) ; l’aide exceptionnelle pour les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes ([143]) ;

– celles qui ont un effet pérenne : la revalorisation différenciée des pensions de retraites ([144]) ; l’augmentation des concours de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) au financement de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) et de la prestation de compensation du handicap (PCH) versées par les départements ([145]).

Cette distinction entre mesures temporaires et mesures pérennes explique la nette amélioration observée dans les prévisions et retracée dans le tableau ci-dessous.

Écart de trajectoire pluriannuelle entre le texte issu de l’examen À l’AssemblÉe nationale et celui adoptÉ par le SÉnat (Robss + FSV)

(en milliards d’euros)

Source : commission des affaires sociales.

Les travaux de la commission mixte paritaire

● La commission mixte paritaire a adopté cet article moyennant l’adoption de quatre propositions de rédaction des rapporteurs :

– une proposition reprenant un amendement présenté par la rapporteure générale de la commission des affaires sociales du Sénat en séance publique – mais tombé en raison de l’adoption de l’amendement de rédaction globale déposé par le Gouvernement – permettant de préciser en introduction à l’annexe que la trajectoire présentée constitue une simple prévision à droit constant et non un objectif à poursuivre année après année ;

– une proposition intégrant 600 millions d’euros d’économies supplémentaires au titre de mesures complémentaires d’efficience et de maîtrise des dépenses d’assurance maladie ;

– une proposition intégrant 50 millions d’euros d’économies portant sur des efforts supplémentaires effectués avec les organismes chargés de la gestion des régimes de sécurité sociale ;

– une proposition intégrant 0,2 milliard d’euros de recettes supplémentaires induite par des mesures complémentaires visant à élargir l’assiette soumise à cotisation et à écrêter les niches sociales.

Ces trois dernières propositions reflètent des annonces faites par le Gouvernement sans que leur détail en ait été précisé.

● Dans le texte sur lequel il engagea sa responsabilité devant l’Assemblée nationale en application de l’article 49, alinéa 3, de la Constitution, le Gouvernement avait retenu un amendement modifiant la trajectoire pluriannuelle des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale et du Fonds de solidarité vieillesse pour tenir compte des votes intervenus en commission mixte paritaire.

Outre les mesures réglementaires évoquées ci-dessus, la trajectoire pluriannuelle intégrait donc l’impact financier des votes intervenus sur les articles du projet de loi de financement, notamment la suppression de la contribution de solidarité, l’aménagement de la réforme des allégements généraux de cotisations ou les évolutions apportées aux dispositions relatives à la fiscalité comportementale. Les modifications apportées en commission mixte paritaire concernant des mesures pérennes pour l’essentiel, il est logique qu’elles aient des répercussions sur les soldes prévisionnels jusqu’à la fin de l’exercice de prévision.

Le tableau ci-après récapitule l’état des prévisions aux différentes étapes de la navette parlementaire.

Écart de trajectoire pluriannuelle aux différentes étapes de la navette (Robss + FSV)

(en milliards d’euros)

Source : commission des affaires sociales.

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TROISIÈME PARTIE : DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES POUR L’EXERCICE 2025

TITRE Ier DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES

Article 15 Réguler les dépenses dans le champ conventionnel

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale

● L’article 15 pose un cadre légal contraignant pour les négociations conventionnelles avec les biologistes médicaux et les radiologues, en vue de conclure des protocoles de maîtrise des dépenses.

Il y a un enjeu particulier à maîtriser l’évolution de ces dépenses qui pèsent dans les remboursements d’assurance maladie en ville et sont spontanément orientées à la hausse, principalement en raison d’un effet volume.

Les dépenses de biologie médicale ont été dans l’ensemble bien contenues depuis 2014 grâce à l’application d’accords prix-volume conclus avec la profession, prévoyant des enveloppes financières de dépenses annuelles fixes, dont l’évolution d’une année sur l’autre était contenue à + 0,25 % en moyenne entre 2014 et 2019. La crise sanitaire a cependant marqué une rupture et a fortement perturbé la mise en œuvre du troisième protocole : à cette occasion, les objectifs de régulation ont été laissés de côté, tandis que les dépenses d’assurance maladie « hors protocole » ont crû très fortement, jusqu’à représenter 50 % des dépenses de biologie médicale. Ces dépenses atteignaient 3,639 milliards d’euros en 2023, en nette réduction par rapport à 2022 (5,064 milliards d’euros) en raison de la disparition des dépenses liées au covid-19. Le protocole 2024-2026 définit une trajectoire de progression des dépenses limitée à 0,4 % par an entre 2024 et 2026.

Quant aux dépenses d’imagerie médicale, leur croissance s’accélère depuis 2021, sans qu’aucun protocole ait pu être négocié. Les remboursements d’assurance maladie du régime général pour les activités d’imagerie médicale du secteur libéral relevant de la classification commune des actes médicaux (CCAM) se sont ainsi élevés à 3,4 milliards d’euros en 2023, dont 1,4 milliard d’euros de forfaits techniques. La Cnam précise également qu’au premier trimestre 2024, la croissance des dépenses d’imagerie médicale a contribué pour 53 % à la croissance des dépenses des activités relevant de la CCAM. Les forfaits techniques d’imagerie médicale maintiennent une croissance annuelle de 8 % par an entre 2019 et 2023 (contre 6 % entre 2015 et 2019).

● Dans le but de mieux maîtriser l’évolution de ces dépenses, l’article 15 prévoit de nouveaux outils à destination de l’assurance maladie et du Gouvernement, lesquels ont une double finalité :

– responsabiliser les radiologues et les biologistes, et les rendant acteurs de la maîtrise des dépenses, via la conclusion d’accords de maîtrise des dépenses ;

– prévoir un cadre temporel contraignant pour les négociations tarifaires prévues dans le cadre conventionnel. Il permettra au Gouvernement et à l’assurance maladie de pratiquer des baisses de tarifs unilatérales si cette négociation n’a pas abouti en temps voulu ou si les objectifs qu’elle a fixés ne sont pas atteints.

S’agissant de l’imagerie médicale, ces baisses tarifaires pourront avoir lieu dès 2025, à hauteur de 300 millions d’euros, faute d’accord suffisamment ambitieux conclu avant le 30 avril prochain.

● Dans le texte dont il a saisi le Sénat en application de l’article 47-1, alinéa 2, de la Constitution, le Gouvernement a retenu cet article dans sa rédaction initiale.

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

Neuf amendements ont été adoptés par le Sénat et apportent des modifications de fond :

– un amendement du Gouvernement, sous-amendé par la commission, qui élargit le champ de l’article 15 aux transports sanitaires et impose un accord de régulation des dépenses dans ce secteur avant le 30 juin 2025, sur le modèle de ce qui est prévu pour l’imagerie (cf. infra) ;

– deux amendements identiques de la commission et de M. Bernard Jomier et plusieurs de ses collègues du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, adoptés avec un avis favorable du Gouvernement, qui visent à inclure, parmi les éléments définis par les accords de maîtrise des dépenses, des objectifs quantitatifs ou qualitatifs en matière de répartition territoriale de l’offre de soins et de protection de l’indépendance des professionnels de santé ;

– deux amendements identiques de la commission et de Mme Véronique Guillotin et plusieurs de ses collègues du groupe du Rassemblement Démocratique et Social Européen, adoptés avec un avis défavorable du Gouvernement, qui suppriment les alinéas donnant une autorisation pérenne à l’assurance maladie ou au ministre pour baisser unilatéralement les tarifs en cas d’échec des négociations conventionnelles avec les radiologues et les biologistes médicaux ;

– un amendement de la commission, adopté avec un avis défavorable du Gouvernement, qui vise à laisser plus de temps pour la négociation d’un accord de maîtrise des dépenses dans le champ de l’imagerie médicale en 2025 (report du 30 avril au 30 juin) ;

– un amendement de la commission, adopté avec un avis favorable du Gouvernement, qui précise que le suivi des accords de maîtrise des dépenses prévu à l’article 15 est réalisé par les partenaires conventionnels ;

– un amendement présenté par M. Alain Milon et plusieurs de ses collègues du groupe Les Républicains, adopté avec un avis favorable du Gouvernement, qui vise à inclure les fédérations représentatives d’établissements de santé concernées dans le cadre d’une négociation en vue de la conclusion d’un accord de maîtrise de dépenses qui leur sera appliqué.

Les dispositions résultant des travaux de la commission mixte paritaire

La commission mixte paritaire a adopté cet article dans sa rédaction issue du Sénat, modifié par quelques ajustements rédactionnels.

Le rapporteur estime qu’au regard du retard pris pour l’adoption du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025, il sera nécessaire de reporter encore la date butoir des accords de maîtrise des dépenses attendus dans le champ de l’imagerie médicale et des transports sanitaires, pour permettre le dialogue entre les représentants de ces secteurs et l’assurance maladie.

Il souligne en outre que l’imagerie médicale participe à la politique de prévention. La maîtrise des dépenses souhaitée ne devra donc pas aller à l’encontre des objectifs de dépistage. Par ailleurs, on observe une financiarisation excessive de ce secteur dans certains territoires, qui ne permet plus d’assurer la pertinence et la qualité des soins. Le rapporteur tient à souligner que réguler cette financiarisation contribuerait à une meilleure maîtrise des dépenses.

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Article 15 bis A (nouveau) Définition par les conventions professionnelles d’engagements et d’objectifs en matière de répartition territoriale de l’offre de soins et de protection de l’indépendance des professionnels de santé

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

● Le présent article résulte de l’adoption de l’amendement n° 1181 de M. Bernard Jomier et des membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, avec un avis favorable de la commission et un avis de sagesse du Gouvernement.

Il vise à inclure, parmi les objectifs légaux des conventions professionnelles conclues entre les syndicats représentatifs de professionnels de santé et l’assurance maladie, la définition d’engagements et d’objectifs quantitatifs ou qualitatifs en matière de répartition territoriale de l’offre de soins et de protection de l’indépendance des professionnels de santé.

● Le contenu de ces conventions est actuellement défini à l’article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, qui englobe à la fois les conventions conclues par l’assurance maladie avec les médecins généralistes et spécialistes, avec les chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux, avec les infirmiers, avec les masseurs-kinésithérapeutes, avec les laboratoires d’analyse médicale et avec les entreprises de transport sanitaire.

Cet article prévoit que les conventions, conclues pour une durée maximale de cinq ans, définissent toute une série de paramètres : différents tarifs applicables, engagements réciproques sur l’évolution de l’activité, dispositifs d’aide à l’installation dans les zones sous-denses, éventuelles prises en charge de cotisations par l’assurance maladie, modulations possibles de la rémunération en cas d’exercice coordonné, conditions éventuelles du conventionnement

● Le présent article 15 bis A vise à insérer un nouveau paramètre devant être défini par les conventions en application de cet article L. 162-14-1 : des « engagements des signataires et des objectifs quantitatifs et qualitatifs en matière de répartition territoriale de l’offre de soins et de protection de l’indépendance des professionnels de santé », ainsi que les modalités de suivi du respect de ces engagements et objectifs.

Il convient de noter qu’un paramètre similaire a été ajouté au sein de l’article 15, dans le cadre des accords de maîtrise de dépenses conclus avec les représentants des secteurs du transport sanitaire, de la radiologie et de l’imagerie médicale. Concrètement, il s’agissait de faire en sorte que la question des tarifs ne soit pas abordée indépendamment de la question de la structuration territoriale de l’offre de soins. En effet, il apparaît que la réduction des tarifs de la biologie médicale a encouragé la concentration du secteur, laquelle a probablement induit – au-delà du maintien apparent du réseau – une réduction de la capacité analytique de proximité.

Le présent article vise également à répondre à cette préoccupation, ainsi qu’à celle du maintien de l’indépendance des professionnels de santé dans un contexte de financiarisation croissante de la santé. Il prévoit que ces engagements et objectifs seront pris en considération, non plus seulement dans le champ de la biologie et de l’imagerie médicale, mais sur l’ensemble du champ conventionnel.

Les dispositions résultant des travaux de la commission mixte paritaire

La commission mixte paritaire a adopté cet article dans sa rédaction issue du Sénat, modifié par une proposition de rédaction visant à étendre le champ d’application de l’article aux conventions conclues entre l’assurance maladie et les pharmaciens d’officine. La commission mixte paritaire a en effet estimé que ces derniers sont pleinement concernés par les enjeux territoriaux de répartition de l’offre de soins et de protection de l’indépendance des professionnels de santé.

À cette fin, la proposition de rédaction adoptée en commission mixte paritaire a inséré au sein de l’article 15 bis A deux alinéas complétant les dispositions de l’article L. 162-16-1 du code de la sécurité sociale, lequel régit la convention nationale entre l’assurance maladie et les pharmaciens d’officine. Ce dernier comporte ainsi désormais un 9° bis relatif aux objectifs quantitatifs ou qualitatifs en matière de répartition territoriale des officines et de protection de l’indépendance des pharmaciens.

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Article 15 bis B (nouveau) Lutter contre la fraude aux audioprothèses en renforçant les contrôles pesant sur le respect de leurs obligations par les audioprothésistes conventionnés

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

● L’article 15 bis B est issu d’un amendement déposé le Gouvernement en séance publique au Sénat.

● Cet article durcit les conditions de prise en charge des audioprothèses dans le but de lutter contre la fraude.

L’article 15 bis B crée un article L. 165-6-1 dans le code de la sécurité sociale, qui instaure des règles de prise en charge dérogatoires et plus restrictives que le droit commun pour les audioprothèses, à compter du 1er septembre 2025, afin de lutter contre la fraude dans ce secteur spécifique.

À cette fin, l’article subordonne d’une part le remboursement des audioprothèses inscrites sur la liste des produits et prestations remboursables mentionnée à l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale, et d’autre part l’adhésion des distributeurs au détail d’audioprothèses à des conventions tarifaires mentionnées au I de l’article L. 165-6 entre les distributeurs, l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, les mutuelles et institutions de prévoyance ([146]) au respect par le distributeur :

– de critères d’exercice et d’installation prévus par les articles L. 4361-1 à L. 4361-11 du code de la santé publique pour exercer la profession d’audioprothésiste ;

– de conditions prévues pour la distribution des audioprothèses lors de leur inscription sur la liste des produits et prestations.

L’article 15 bis B précise que ces conditions sont vérifiées lors de la première demande d’adhésion et au moins une fois tous les cinq ans par l’organisme local d’assurance maladie et qu’à défaut, les effets de l’adhésion sont suspendus ou retirés par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie compétent.

Les dispositions résultant des travaux de la commission mixte paritaire

● La commission mixte paritaire a adopté cet article dans sa rédaction issue du Sénat, modifié par quelques ajustements rédactionnels.

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Article 15 bis Régulation des centres de soins non programmés

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale

● L’article 15 bis résulte de deux amendements identiques déposés par le Gouvernement ainsi que par M. Jean-François Rousset et les membres du groupe Ensemble pour la République. Il vise à reconnaître et encadrer les structures de soins non programmés.

● Les structures de soins non programmés se sont développées ces dernières années sur un modèle de cabinets médicaux accessibles sans rendez-vous.

Ces structures ne sont pas précisément répertoriées à l’échelle nationale, leur ouverture n’étant pas soumise à une demande d’autorisation préalable. Les agences régionales de santé ont néanmoins entrepris, de manière plus ou moins exhaustive, de recenser les différents acteurs du soin non programmé sur leur territoire. Il peut s’agir tout à la fois de cabinets médicaux, de centres de santé, de maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) ou d’établissements de santé accueillant des soins non programmés en journée, voire d’associations ad hoc entre professionnels médicaux et paramédicaux, constituées sous la forme de sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires (Sisa) ([147]).

Il convient de noter que le soin non programmé recouvre à la fois une activité régulée, dans le cadre du service d’accès aux soins (SAS) et de la permanence des soins ambulatoires (PDSA) ([148]), mais aussi une activité non régulée, qui se concrétise par la possibilité pour les patients de consulter directement un médecin directement et sans rendez-vous.

● Si cette offre de soins peut s’avérer utile sur certains territoires, pour décharger les services d’urgence des patients dont la prise en charge ne nécessite par la mobilisation des moyens des services hospitaliers, ces structures seraient parfois, dans certaines régions, implantées au détriment de l’accès à un médecin traitant pour les assurés du territoire ou en puisant dans les ressources des services d’urgences alors même que ces derniers peinent à recruter.

Ainsi, l’assurance maladie note, depuis quelques années, la prolifération de structures de soins non programmés parfois animées d’un objectif lucratif manifeste, et qui ne permettent pas, de par leurs pratiques, une prise en charge adaptée et coordonnée des patients vus en consultation.

Pour contrer ces pratiques, la convention médicale signée en juin 2024 cherche à renforcer l’accueil des patients en amont de la PDSA et à privilégier, sur les horaires de la PDSA, la prise en charge dans un cadre régulé. En particulier, elle acte l’instauration, à compter du 1er janvier 2025, d’une majoration tarifaire unique de 5 euros pour les prises en charge non régulées aux horaires de la PDSA, qui se substitue aux majorations préexistantes, nettement plus avantageuses.

En outre, dans son rapport dit « Charges et produits » pour l’année 2025, l’assurance maladie a estimé qu’il était nécessaire de « stabiliser le cadre de régulation des centres de soins non programmés à travers la diffusion d’un cahier des charges national » ([149]).

● C’est l’objet du présent article, qui vise ainsi :

– à reconnaître et définir les structures de soins non programmés ;

– à leur imposer le respect de critères relatifs à leur organisation, leur accessibilité, aux activités qu’elles assurent et aux modalités d’orientation de leurs patients, qui seront déterminés dans un cahier des charges défini par décret ;

– à prévoir une obligation de déclaration de ces structures à l’agence régionale de santé, ainsi que de participation au SAS et à la PDSA ;

– à prévoir que le bénéfice de certains financements et actes remboursables peut être réservé à ces structures.

Il convient de noter que les modalités d’application de l’article 15 bis sont essentiellement renvoyées à un décret.

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

● Le Sénat a adopté quatre amendements qui apportent des modifications de fond :

– un amendement de la commission, adopté avec un avis favorable du Gouvernement, qui précise que les MSP pouvant être reconnues comme centres de soins non programmés (CNSP) peuvent « être constituées sous forme de Sisa ».

– un amendement de la commission, adopté avec un avis favorable du Gouvernement, qui précise que l’activité de soins non programmés est définie à partir du ratio entre le nombre d’assurés ayant déclaré un médecin exerçant dans la structure comme médecin traitant et le nombre d’assurés pris en charge par ces derniers ;

– un amendement de la commission, adopté avec un avis favorable du Gouvernement qui apporte des précisions au sujet des cahiers des charges :

ceux-ci peuvent être adoptés par arrêté, comme c’est habituellement le cas, et non par décret ;

ils doivent indiquer les délais de prise en charge des patients ;

les projets de santé des centres de santé et des maisons de santé doivent leur être conformes ;

– un amendement de la commission, adopté avec un avis favorable du Gouvernement, qui prévoit que le décret d’application précisera les conditions de participation des professionnels des CSNP au SAS et à la PDSA.

Les dispositions résultant des travaux de la commission mixte paritaire

La commission mixte paritaire a adopté cet article dans sa rédaction issue du Sénat, modifié par trois propositions de rédaction :

– la première propose une reformulation de la première phrase du premier alinéa, afin d’inclure dans la liste des structures pouvant constituer un CSNP les Sisa qui ne sont pas des MSP. Il s’agit ici de prendre en compte la situation de certains cabinets médico-infirmiers, qui sont également des acteurs du soin non programmé ;

– la deuxième proposition de rédaction adoptée a pour effet de supprimer la définition donnée des soins non programmés à partir d’un ratio entre la patientèle « médecin traitant » et la patientèle totale, insérée à l’initiative du Sénat. Cette définition a été considérée comme peu éclairante, étant sans lien avec ce qui fait l’essence du soin non programmé, et de nature à rigidifier l’application du dispositif ;

– la troisième proposition de rédaction adoptée prévoit d’associer la Fédération française des centres de soins non programmés à la rédaction du cahier des charges des CSNP, afin que les critères définis soient bien adaptés aux réalités des territoires. Le rapporteur estime qu’il conviendra de bien veiller à assurer une juste représentation des différents acteurs du soin programmé.

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Article 15 ter Avancer la date d’entrée en vigueur de la réforme du financement au forfait de la radiothérapie

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale

● L’article 15 ter résulte d’un amendement déposé par M. Yannick Neuder, rapporteur général, et sous-amendé par M. Paul-André Colombani (groupe Libertés, Indépendants, Outre-mer et Territoires). Il vise à avancer l’entrée en vigueur de la réforme du financement des activités de radiothérapie et de dialyse au 1er octobre 2025.

● Après de longues années d’attente, et alors que plusieurs expérimentations et études, conduites dès 2013, ont prouvé tout l’intérêt qu’il y avait à basculer vers un financement au forfait des activités de radiothérapie, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 a finalement posé le principe de ce financement au forfait([150]). Elle a néanmoins fixé une échéance lointaine : le 1er janvier 2026.

Ce délai apparaît non nécessaire et préjudiciable au bon usage des ressources publiques et à une prise en charge des patients selon les meilleurs standards internationaux.

En effet, notre pays fait face à un retard du développement des techniques de radiothérapie innovantes, qui incombe principalement à un mode de rémunération peu adapté. Les nouvelles techniques permettent de réduire le nombre de séances de radiothérapie, notamment au moyen de l’hypofractionnement, ce qui est bénéfique pour les patients. Mais cela induit une moindre rémunération pour les structures qui les mettent en œuvre, ce qui constitue un frein au déploiement de ces techniques.

Prenant acte de la nécessité de faire évoluer ce modèle de financement, de nombreux travaux ont été conduits depuis plusieurs années ; ils ont identifié des forfaits correspondant aux techniques de radiothérapie utilisées et aux caractéristiques des patients. En première lecture, le rapporteur général a estimé qu’il importait de ne plus différer leur mise en place.

● L’intention initiale du rapporteur général était donc d’avancer la réforme du financement de la radiothérapie au 1er janvier 2025. Cependant, le Gouvernement et certains acteurs de terrain l’ont alerté sur le fait que ce délai serait difficile à tenir, certains travaux techniques n’étant pas achevés.

Le rapporteur général a donc donné, en première lecture, un avis favorable au sous-amendement de M. Paul-André Colombani visant à ramener ce délai au 1er octobre 2025. L’article 15 ter doit ainsi permettre d’accroître la pression sur le Gouvernement, de façon à garantir que cette réforme trop longtemps différée entrera bien en vigueur au plus tôt, dès que les derniers travaux techniques auront été conduits.

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

L’article 15 ter a été adopté par le Sénat sans modification.

Les dispositions résultant des travaux de la commission mixte paritaire

La commission mixte paritaire a adopté cet article dans sa rédaction issue du Sénat.

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Article 15 quater Rapport sur le financement des actes innovants de biologie

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale

● L’article 15 quater résulte d’un amendement déposé par le rapporteur général. Il vise à demander au Gouvernement un rapport évaluant le financement des actes innovants de biologie et d’anatomopathologie.

● L’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 ([151]) a consacré l’existence du référentiel des actes innovants hors nomenclature (RIHN). Mis en place dès 2015, le RIHN vise à permettre la prise en charge des actes innovants de biologie et d’anatomopathologie qui ne sont pas encore inscrits à la nomenclature des actes de biologie médicale (NABM) et admis au remboursement de la sécurité sociale, dès lors qu’ils présentent un bénéfice clinique ou médico-économique pour les patients.

En principe, l’inscription pour une prise en charge sur le RIHN a lieu pour trois ans, en contrepartie du recueil de données cliniques, lesquelles doivent permettre l’évaluation de l’acte par la Haute Autorité de santé (HAS) en vue de son inscription sur la NABM.

Cependant, l’évaluation et l’inscription des actes en sortie du RIHN sont insuffisamment dynamiques, ce qui génère une accumulation d’actes pas toujours innovants au sein du RIHN.

Or, le RIHN est financé par une enveloppe limitative, qui ne peut ainsi prendre en charge qu’une partie du remboursement de ces actes. D’après les données fournies par la direction de la sécurité sociale, la dotation fournie dans ce cadre aux établissements de santé en 2021 n’a permis de couvrir que 51 % des coûts effectivement supportés pour la réalisation de ces examens.

● Cette limitation est source d’inégalités dans l’accès aux soins, tous les établissements et laboratoires de ville n’ayant pas la même capacité à financer des examens dont le remboursement n’est que partiel. Cette situation est préjudiciable pour les patients, en particulier au sein des laboratoires de biologie médicale de ville. Singulièrement, de nombreux patients atteints de cancers ne peuvent bénéficier d’un séquençage génomique qui permettrait pourtant d’identifier plus précisément le cancer dont ils sont atteints et d’adapter les traitements. Cela induit donc de véritables pertes de chances pour les patients.

Il importe d’objectiver cette situation au moyen d’un rapport, qui pourra être le prélude à la mise en place d’un financement complémentaire, notamment pour les tests génomiques.

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

Le Sénat a adopté deux amendements identiques de la commission et de Mme Vanina Paoli-Gagin et plusieurs de ses collègues du groupe Les Indépendants - République et Territoires, avec un avis de sagesse du Gouvernement, qui visent à étendre le champ de la demande de rapport pour inclure aussi les actes financés sur le RIHN dans sa version antérieure à la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023, et à obtenir le rapport dans un délai de six mois.

Les dispositions résultant des travaux de la commission mixte paritaire

La commission mixte paritaire a adopté cet article dans sa rédaction issue du Sénat.

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Article 15 quinquies Rapport sur l’indexation des tarifs des actes infirmiers sur l’inflation

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale

● L’article 15 quinquies résulte d’un amendement proposé par M. Hendrik Davi et les membres du groupe Écologiste et Social. Il vise à demander au Gouvernement un rapport sur trois sujets relatifs à la profession d’infirmier, dont l’opportunité d’une indexation des tarifs des actes infirmiers sur l’inflation.

● Depuis quinze ans, la lettre clé servant de base à la cotation de l’ensemble des actes de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) n’a pas été revalorisée et les actes infirmiers en libéral ne l’ont été que très faiblement.

La profession a été très éprouvée par la pandémie de covid-19, pendant laquelle les infirmiers libéraux ont été très sollicités. Pour autant, la centralité de leurs missions n’a jamais été reconnue. Si le corps médical a été revalorisé (passage à 30 euros pour la consultation de médecine générale), cela n’a pas été le cas pour les infirmiers.

Ainsi, l’injection – un acte infirmier de base mais vital pour les patients – reste valorisée à 4,5 euros bruts sans déplacement et 7,25 euros bruts avec déplacement. Les infirmiers libéraux sont en outre confrontés à la dégressivité des tarifs, dès lors qu’ils exécutent plusieurs actes au cours d’un même déplacement.

De plus, l’inflation a considérablement alourdi leurs charges. En effet, de 2018 à 2023, le coût de l’essence a augmenté de 34 %, celui du logiciel infirmier de 14 %, la prévoyance de 60 % et l’électricité de 25 %.

● L’article 15 quinquies vise ainsi à demander au Gouvernement un rapport sur trois sujets distincts relatifs à la profession d’infirmier et à son exercice. Ce rapport doit ainsi :

– évaluer l’opportunité de la mise en place d’un mécanisme d’indexation automatique du tarif des actes infirmiers sur l’inflation et les possibles financements de cette mesure ;

– dresser le bilan de l’expérimentation de l’autorisation des infirmiers à signer des certificats de décès, prévue par l’article 36 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 ([152]) ;

– dresser le bilan de l’extension de la compétence d’administration et de prescription des vaccins par les infirmiers, mais aussi par les sages-femmes et les pharmaciens, prévue par l’article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 ([153]).

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

Le Sénat a adopté un amendement de la commission, avec un avis favorable du Gouvernement, qui exclut de la demande de rapport l’article relatif aux certificats de décès, ce sujet devenant sans objet avec l’adoption de l’article 16 bis. En outre, cet amendement élargit le champ de la demande de rapport au-delà de la question des tarifs, afin d’en faire un travail préparatoire à une grande loi infirmière.

Les dispositions résultant des travaux de la commission mixte paritaire

La commission mixte paritaire a adopté cet article dans sa rédaction issue du Sénat.

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Article 16 Étendre le champ de l’accompagnement à la pertinence des prescriptions

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale

● L’article 16 prévoit l’extension aux transports sanitaires et à certains examens de biologie et d’imagerie médicales d’un dispositif d’accompagnement à la pertinence des prescriptions issu de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 et actuellement déployé ([154]) pour la prescription de certains médicaments.

Ce mécanisme repose sur un logiciel d’aide à la prescription permettant au prescripteur de vérifier la conformité de celle-ci aux indications thérapeutiques remboursables et, le cas échéant, de délivrer un document l’attestant au patient, condition incontournable pour que ce dernier puisse obtenir le remboursement de son médicament par l’assurance maladie.

● Ce dispositif serait étendu à court terme à des examens de biologie médicale présentant un mésusage et un impact financier importants – dosage de vitamine D, de taux de thyréostimuline (TSH), examens cytobactériologiques des urines – ainsi qu’aux transports sanitaires, afin que soit systématiquement prescrit le transport le moins onéreux au regard de l’état du patient. À cet égard, le rapporteur estime qu’il importera de prendre en compte les réalités territoriales. En effet, il ne sera pas possible de prescrire systématiquement le même type de transports aux patients dont l’état de santé est similaire ; cela dépendra nécessairement des distances et temps de trajets impliqués, ainsi que de l’offre de transports disponible sur le territoire concerné.

Dans un second temps, ce dispositif pourrait être appliqué pour certaines demandes d’examen d’imagerie médicale, ainsi que pour la prescription de certains dispositifs médicaux.

Les économies induites par cette mesure sont estimées à 66 millions d’euros en 2025, sur le champ de la biologie médicale et du transport sanitaire.

● Dans le texte dont il a saisi le Sénat en application de l’article 47-1, alinéa 2, de la Constitution, le Gouvernement a retenu cet article dans sa rédaction initiale.

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

● Le Sénat a adopté six amendements apportant des modifications de fond :

– deux amendements identiques de la commission et du Gouvernement, qui précisent que le dispositif de l’article 16 a vocation à s’appliquer lorsque l’acte ou la prestation remboursé est « particulièrement coûteux » pour l’assurance maladie, et pas seulement lorsqu’il a « un impact financier » ;

– un amendement de la commission, adopté avec un avis de sagesse du Gouvernement, qui fait de la consultation préalable du dossier médical partagé (DMP) du patient par le prescripteur un nouveau paramètre pour l’obtention du formulaire ;

– un amendement de la commission, adopté avec un avis défavorable du Gouvernement, qui supprime la référence aux recommandations de la Haute Autorité de santé, au motif qu’elles sont dépourvues de caractère contraignant ;

– un amendement de la commission, adopté avec un avis favorable du Gouvernement, qui impose la mise à disposition d’un téléservice pour la production du formulaire ;

– un amendement de Mme Marie-Do Aeschlimann et de plusieurs de ses collègues du groupe Les Républicains, adopté avec un avis de sagesse du Gouvernement, qui vise à associer, par le biais d’une consultation, les professionnels de santé et les représentants d’usagers à la fixation de la liste des actes et prestations concernés par ce dispositif.

Les dispositions résultant des travaux de la commission mixte paritaire

La commission mixte paritaire a adopté cet article dans sa rédaction issue du Sénat, modifiée par une proposition de rédaction et plusieurs ajustements rédactionnels. La proposition de rédaction adoptée a pour effet de différer l’extension du dispositif hors du champ des produits de santé au 1er janvier 2026, afin que le dispositif mis en place ait pu être éprouvé auparavant dans le domaine des médicaments où il est d’ores et déjà applicable et que le téléservice attendu soit pleinement opérationnel.

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Article 16 bis A (nouveau) Échanges de données entre l’assurance maladie obligatoire et l’assurance maladie complémentaire

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

● Cet article est issu de l’adoption par le Sénat des amendements identiques de Mme Corinne Imbert, rapporteure pour la branche maladie (n° 154), de M. Xavier Iacovelli et plusieurs de ses collègues du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants (n° 349) et du Gouvernement (n° 1337), suivant l’avis favorable, par construction, de la commission et de ce second.

● Il modifie la section 2 du chapitre IV ter du titre Ier du livre Ier du code de la sécurité sociale, portant sur les contrôles et la lutte contre la fraude.

Son 1° modifie l’article L. 114-9 du même code, afférent aux obligations des « directeurs des organismes chargés de la gestion d’un régime obligatoire de sécurité sociale [et] des organismes chargés du recouvrement des cotisations de sécurité sociale » lorsqu’ils ont « connaissance d’informations ou de faits pouvant être de nature à constituer une fraude » – à savoir procéder aux contrôles et enquêtes nécessaires et le cas échéant informer l’organisme complémentaire d’assurance maladie (Ocam) de l’assuré puis porter plainte en se constituant partie civile (cf. supra le commentaire de l’article 8 septies) pour :

– supprimer le deuxième alinéa, dans le but que l’information de l’Ocam soit systématique au lieu d’être subordonnée à l’identification de celui-ci ;

– ajouter un alinéa, afin que la plainte déposée par la caisse nationale ou locale s’accompagne d’une communication au procureur de la République des coordonnées des Ocam concernés et des préjudices qui pourraient leur être causés.

Son 2° crée un nouvel article L. 114-9-1 dudit code pour développer mais aussi encadrer les échanges de données entre l’assurance maladie obligatoire (AMO) et l’assurance maladie complémentaire (AMC) – mutuelles, assurances et institutions de prévoyance ([155]) – dans un schéma que la commission des affaires sociales du Sénat a parfaitement décrit ([156]) et pour lequel est prévue une consultation de la Commission nationale de l’informatique et des libertés (Cnil) :

– « un partage de données de l’AMO serait possible lorsque les investigations [...] en cas de suspicion de fraude semblent concluantes, tandis qu’un partage de données de l’AMC serait conditionné à la connaissance, par la complémentaire santé, d’informations ou de faits pouvant être de nature à constituer une fraude » ;

– « seules les informations strictement nécessaires à l’identification de l’auteur ou de la nature des faits de fraude suspectés pourront être communiquées par l’assurance maladie à la complémentaire santé et celle-ci ne pourra pas conserver ces données au-delà d’une durée strictement nécessaire afin de préparer, d’exercer et de suivre une action en justice ; une information est également prévue lorsque l’AMO procède à un déconventionnement » ;

– « les mêmes limites s’appliqueraient aux données transférées de l’AMC vers l’AMO, si ce n’est que les informations transmises pourraient être conservées le temps de déclencher ou poursuivre une procédure de contrôle ou d’enquête, de préparer, d’exercer et de suivre une action en justice ou de prononcer certaines autres sanctions [...] » ;

– « les données échangées, qui transiteront par un intermédiaire présentant un haut niveau de sécurité, ne pourront être utilisées qu’à des fins de lutte contre la fraude sous peine de sanctions pénales et devront être supprimées sans délai si la suspicion est levée ; une obligation de secret professionnel s’appliquera pour tous les collaborateurs des complémentaires santé qui auraient à transmettre des données à l’assurance maladie, ou à connaître des données qui en proviennent ».

● Les montants avancés comme indûment versés par Malakoff Humanis et Harmonie mutuelle chaque année sont de 52 et 45 millions d’euros, ce qui corrobore l’analyse du Sénat, du Gouvernement et de la Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam) sur le véritable « angle mort » qu’est la coopération sur la lutte contre la fraude entre l’AMO et l’AMC.

Les dispositions résultant des travaux de la commission mixte paritaire

La commission mixte paritaire a adopté cet article, moyennant une douzaine d’ajustements rédactionnels ou de coordinations.

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Article 16 bis B (nouveau) Généralisation de la carte Vitale sécurisée et incitation financière des professionnels de santé acceptant la carte Vitale dématérialisée

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

● L’article 16 bis B est issu d’un amendement déposé par Mme Corinne Imbert, rapporteure, au nom de la commission des affaires sociales en séance publique au Sénat.

● Cet article complète les dispositions de l’article L. 161-31 du code de la sécurité sociale, relatif au moyen d’indentification électronique interrégimes, aussi appelé carte Vitale, afin de préciser qu’il s’agit d’un moyen d’identification sécurisé. L’article complète par ailleurs les dispositions de l’article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale pour permettre une incitation financière à destination des professionnels de santé qui acceptent la carte Vitale dématérialisée.

Le II de l’article 16 bis B précise qu’avant le 1er juillet 2025, les organismes locaux d’assurance maladie doivent mettre à disposition des assurés la carte Vitale numérique sous forme d’une application sécurisée à installer sur un équipement mobile.

Les dispositions résultant des travaux de la commission mixte paritaire

● La commission mixte paritaire a adopté cet article dans sa rédaction issue du Sénat, modifié par une proposition de rédaction substituant à l’alinéa 8 le mot « octobre » au mot « juillet », permettant ainsi un report de six mois de l’entrée en vigueur de l’obligation pour les organismes locaux d’assurance maladie, de mettre à disposition des assurés la carte Vitale dématérialisée.

La commission mixte paritaire a également procédé à plusieurs ajustements rédactionnels aux alinéas 5, 7 et 8 de l’article.

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Article 16 bis C (nouveau) Réorganisation du service du contrôle médical du réseau de la branche maladie du régime général et des régimes agricoles

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

Il paraît utile de résumer la situation en vigueur (a).

Cet article, introduit en au Sénat par un amendement du Gouvernement (n° 1332) analogue à une version qui avait été rejetée à l’Assemblée nationale, rattache les personnels du service du contrôle médical de la branche maladie du régime général aux cent deux caisses primaires d’assurance maladie (Cpam), alors qu’ils relèvent en l’état de la caisse nationale (Cnam). Sont prévues des adaptations quant au droit du travail des agents concernés (b).

Le droit existant

En plus des agents des caisses, la branche maladie du régime général dispose de praticiens-conseils formant son service du contrôle médical (i). Des travaux sont conduits depuis le début de 2024 pour réformer ce service (ii).

Le service du contrôle médical

Piloté par la Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam), le régime général dispose pour les branches maladie, maternité, invalidité et décès d’une part et accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) d’autre part d’un réseau composé de près de 250 entités :

– seize caisses d’assurance retraite et de santé au travail (Carsat), partagées avec la branche vieillesse, celle de l’Île-de-France ayant conservé son nom de caisse régionale d’assurance maladie (Cramif) quand bien même elle n’exerce plus les attributions de ces établissements supprimés il y a quinze ans ([157]) ;

– cent deux caisses primaires d’assurance maladie, soit au moins une dans chaque département de l’Hexagone, à l’exception du Nord, du Pas-de-Calais et des Pyrénées-Atlantiques qui en comptent respectivement quatre, deux et deux ([158]), étant entendu que la caisse commune de sécurité sociale (CCSS) de Lozère est une Cpam, mais qui assume aussi les compétences d’une caisse d’allocations familiales (CAF) et d’une union de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d’allocations familiales (Urssaf), tandis que l’on trouve outre-mer, sans distinction de régimes, des caisses générales (CGSS) – celle de Mayotte ayant encore un statut dérogatoire ;

– seize directions régionales du service médical (DRSM), qui regroupent un échelon régional (ERSM) et dans chaque département un échelon local (ELSM).

● À la fin de 2022, le service du contrôle médical comptait 6 828 équivalents temps plein travaillé (ETPT), répartis entre 1 547 praticiens-conseils, qu’ils soient médecins, pharmaciens ou chirurgiens-dentistes, et 5 281 personnels administratifs, placés sous l’autorité des premiers et comprenant par convention les infirmiers.

Il existe auprès du directeur général de la Cnam un médecin-conseil national, mais celui-ci n’est pas le chef du service du contrôle médical : cette fonction revient au directeur délégué aux opérations.

Le dernier alinéa de l’article L. 224-7 du code de la sécurité sociale dispose que « les praticiens-conseils du service du contrôle médical sont des agents de la caisse nationale de l’assurance maladie », même si naturellement tous ne sont pas affectés à Montreuil (Seine-Saint-Denis), où l’établissement se situe.

● D’après le I de l’article L. 315-1 du code de la sécurité sociale, « le contrôle médical porte sur tous les éléments d’ordre médical qui commandent l’attribution et le service de l’ensemble des prestations de l’assurance maladie [...] ainsi que de celles prises en charge en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles ».

Il s’agit de l’aide médicale de l’État (AME) et des « soins urgents dont l’absence mettrait en jeu le pronostic vital ou pourrait conduire à une altération grave et durable de l’état de santé [des] étrangers résidant en France [de manière irrégulière] et [des] demandeurs d’asile [...] ».

Les II à IV bis de l’article L. 315-1 du code de la sécurité sociale précisent que le service du contrôle médical :

– « constate les abus en matière de soins, de prescription d’arrêt de travail et d’application de la tarification des actes et autres prestations », de sorte que dans le deuxième cas « demande à la caisse de suspendre les indemnités journalières » ;

– « procède à l’analyse, sur le plan médical, de l’activité des établissements de santé [...] », notamment au regard de la règle d’inscription sur une liste des actes ou prestations dont est sollicité le remboursement par l’assurance maladie ou à celui des « conventions qui régissent les relations [des professionnels de santé] avec les organismes d’assurance maladie » ;

– « procède auprès des établissements de santé, des pharmaciens et des distributeurs [...], aux contrôles en matière de délivrance et de facturation de médicaments, produits ou prestations donnant lieu à remboursement ».

Cette description dans la loi n’épuise pas celle, plus concrète, que l’on peut lire sur le site internet de la Cnam et aux termes de laquelle le service « conseille les assurés et les professionnels de santé sur la réglementation médico-sociale et sur le bon usage des soins [ainsi que] pour améliorer la prise en charge des affections de longue durée (ALD) », « contrôle la bonne application de la réglementation et des pratiques médicales » et « participe à la reconnaissance du caractère professionnel de l’accident ou de la maladie ».

Une transformation souvent remise sur le métier

Le service du contrôle médical a connu de nombreuses réformes, en 1960, en 1968, en 2004, en 2010, en 2015 et encore en 2022, mais la technicité de certaines d’entre elles et le caractère plus anecdotique des autres excluent des développements à l’échelle du présent rapport de nouvelle lecture.

● Deux missions de contrôle ont récemment été effectuées sur le service du contrôle médical (SCM) de la branche maladie du régime général.

Le 22 février 2023, M. François Braun, alors ministre de la santé et de la prévention, chargeait l’inspection générale des affaires sociales (Igas) d’évaluer son efficacité. S’il n’a toujours pas été rendu public à l’heure où le rapporteur général commente l’article 16 bis C du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025, il a tout de même été remis au Gouvernement en janvier 2024, puis à la Cnam en avril et aux partenaires sociaux en mai – ce sont d’ailleurs ces derniers qui permettent au lecteur d’en prendre connaissance.

D’abord, ce rapport formule un double constat : « au sein de chaque processus, le droit comme la nature des missions offrent des marges de manœuvre dans l’utilisation de la compétence médicale » et « des latitudes existent en matière d’organisation d’ensemble [car] l’indépendance des praticiens-conseils, garantie par les codes de déontologie des professions concernées, n’implique pas l’existence d’un réseau médical distinct ».

Ensuite, l’Igas décrit les difficultés du SCM, dont la plus lourde « relève des ressources humaines, avec un déficit d’attractivité touchant en particulier les médecins [dont] entre 2018 et 2022 [le] nombre a diminué de 12,15 %, contre 4,47 % pour l’ensemble des personnels de l’assurance maladie, principalement du fait des départs à la retraite », tandis qu’une entre échelons est nécessaire à cause du manque de pharmaciens ou de chirurgiens-dentistes.

Sont recommandés un plus grand recrutement d’agents paramédicaux et le recours à la téléconsultation.

Par ailleurs, le rapport d’inspection note que « le contrôle des indemnités journalières, tout en étant la principale activité du SCM en termes d’ETP mobilisés, présente des rendements modestes », que « la lutte contre la fraude est limitée » puisque « la contribution du SCM concerne en 2022 [...] 4,8 % des dossiers et 11 % du préjudice financier » et que « l’accompagnement des offreurs de soins repose essentiellement sur les entretiens confraternels », mais que « peut se poser la question de la valeur ajoutée de l’accompagnement par un praticien-conseil ».

Enfin, le rapport donne quatre scenarii pour faire évoluer le SCM :

– un premier jeu conserve deux réseaux administratif et médical, avec une variante quant à un renforcement des compétences du chef de l’échelon local malgré un recentrement de ses compétences ou à un maintien du seul échelon régional ;

– un second jeu prévoit une intégration du SCM dans les Cpam uniquement pour ses missions d’avis sur les prestations et d’accompagnement des prescripteurs, voire de façon intégrale en supprimant le caractère national du service pour en faire naître autant qu’il y a de Cpam.

SynthÈse des scenarii d’Évolution du service du contrÔle mÉdical

de la Caisse nationale de l’assurance maladie

envisagÉs par l’Inspection gÉnÉrale des affaires sociales

Source : rapport (non-public) de l’Inspection générale des affaires sociales (janvier 2024).

Le 2 mai 2024, la Cour des comptes faisait à l’inverse montre de transparence en mettant en ligne ses observations définitives intitulées La Cnam : examen de la gouvernance et de certaines fonctions de gestion ([159]).

Selon la juridiction :

– « la spécificité et la force du SCM [...] réside[nt] dans son exclusivité en matière d’accès à la donnée médicale nominative et de réalisation d’examens médicaux des assurés, sur convocation » ;

– « dans le contexte de raréfaction de la ressource humaine, la direction déléguée aux opérations de la Cnam [...] a engagé des évolutions [qui] sont encore insuffisantes comme le montrent les résultats obtenus en matière de contrôle des dépenses », de sorte que « les contrôles exercés par les praticiens-conseils devraient être plus résolument orientés sur les prescripteurs » ;

– certes sous l’angle de son contrôle financier plutôt que sous celui de ses missions, des « ambiguïtés » se font jour dans l’organisation du SCM et les vider implique un choix entre « soit rattacher de manière plus claire les DRSM à la Cnam, soit préciser le contenu de leur autonomie de gestion ».

● Dans une note transmise au rapporteur général lors de l’examen du projet de loi de financement en première lecture par l’Assemblée nationale, la Cnam fait valoir que sur la base du rapport de l’Igas, elle a « entrepris la construction d’un projet visant à renforcer la capacité du service médical à porter ses missions et à en préserver la pérennité », dans le sens d’une « intégration des collaborateurs du service du contrôle médical au sein des CPAM, qui s’opérera progressivement sur deux années », en précisant que « le maintien des rémunérations et des compétences ainsi que l’absence de mobilité géographique sont des garanties fortes ».

Ce projet a été présenté aux instances représentatives en octobre 2024.

● Le réseau commun aux régimes des exploitants et des salariés agricoles montre qu’une telle intégration fonctionne :

– l’article D. 723-132 du code rural et de la pêche maritime dispose que « dans chaque caisse de mutualité sociale agricole, le service du contrôle médical des régimes agricoles de protection sociale est placé [...] sous la responsabilité d’un médecin-conseil, chef de service ; les praticiens-conseils, médecins-conseils et chirurgiens-dentistes-conseils exercent leurs missions sous l’autorité du directeur de l’organisme, dans le respect des orientations et des objectifs fixés par le conseil d’administration ainsi que de l’indépendance technique des praticiens » ;

– ce système ([160]) avait fait l’objet par le syndicat des praticiens de la MSA d’une demande d’annulation devant le juge administratif, lequel avait rejeté la requête au motif que les dispositions attaquées « répondent au seul besoin de permettre au directeur de l’organisme d’assurer la coordination des missions conduites par les praticiens-conseils dans le cadre des orientations et objectifs définis par le conseil d’administration, ne comportent pas d’incidence sur l’action individuelle des praticiens-conseils, n’ont pas pour objet et ne sauraient d’ailleurs avoir légalement pour effet d’autoriser le directeur de l’organisme à modifier la nature et la portée du contrôle médical [...] » ([161]).

Le dispositif proposé

Au cours de l’examen du projet de loi de financement en première lecture par l’Assemblée nationale, le Gouvernement avait défendu un amendement n° 2233 quasiment analogue à l’article 16 bis C. Il avait été rejeté en séance, le rapporteur général s’en étant remis à la sagesse de ses collègues ([162]).

L’article ouvre la possibilité de rattacher les personnels médicaux du service du contrôle médical aux organismes locaux (i). Cela générerait une économie de plusieurs dizaines de millions d’euros (ii).

Une intégration dans les caisses primaires

Il convient de noter que cet article ne représente que le volet législatif de la réforme évoquée supra.

Dans sa note précitée, la Cnam souligne la nécessité de « lever des verrous » pour « s’affranchir des lourdeurs de coordination aujourd’hui observées entre les deux réseaux et installer toutes les conditions d’un service médical plus fort et plus efficient dans l’exercice de ses missions de contrôle des prestations, de gestion du risque et de lutte contre la fraude, nécessaires à la bonne maîtrise [...] de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) pour 2025 ».

Selon la caisse, une meilleure synergie médico-administrative sera autant favorable aux assurés sociaux qu’aux professionnels de santé et aux agents médicaux du service, « ce qui pourra constituer un levier d’attractivité et de fidélisation ».

● Le I modifie le code de la sécurité sociale.

Le 1° supprime, à l’article L. 123-2-1, la mention, pour ceux « exerçant dans le service du contrôle médical », que « les conditions de travail des praticiens-conseils [...] du régime général font l’objet de conventions collectives spéciales ».

Le 2° remplace, au 5° de l’article L. 221-1, la prérogative pour la Cnam « d’organiser et de diriger le contrôle médical » par celle « de définir les orientations mises en œuvre par les organismes de son réseau en matière de contrôle médical [et de] veille[r] au respect de l’indépendance technique des praticiens conseils exerçant dans son réseau ».

Le rapporteur général salue cette formulation et espère que le Gouvernement comme la Cnam y voient autre chose qu’une idée « creuse ».

Le 3° complète le dernier alinéa de l’article L. 224-7 du code de la sécurité sociale, lequel dispose actuellement que « les praticiens-conseils du service du contrôle médical sont des agents de la caisse nationale de l’assurance maladie », afin de permettre leur emploi dans les caisses locales. Ainsi, l’article 16 bis C prévoit la possibilité de rattacher des praticiens-conseils aux caisses locales, mais n’interdit pas à la Cnam de continuer à en employer.

Dans l’exposé de l’amendement n° 2233 déposé à l’Assemblée nationale puis de l’amendement n° 1332 déposé au Sénat, le Gouvernement avance que :

– « les agents du service du contrôle médical seraient, dans un premier temps, intégrés aux CPAM, les personnels exerçant les fonctions relevant du contrôle médical étant placés dans un service dédié, sous l’autorité d’un directeur médical » ;

– « la seconde phase de transformation pourrait voir une intégration plus importante au sein de la CPAM, avec toujours un directeur médical auprès du directeur de la CPAM en charge [sic] de la supervision des praticiens-conseils et des sujets en lien avec [leur] indépendance technique et le secret médical » ;

– « à l’issue de la réforme, les personnels administratifs seraient désormais employés par les CPAM [mais] les praticiens-conseils pourraient être employés par la Cnam ou les organismes locaux, selon des conditions définies par décret ».

Les a et b du 4° apportent une coordination et une précision, respectivement à la première phrase du VIII et dans un nouveau IX de l’article L. 315-1.

● Le II modifie le premier alinéa de l’article L. 2122-6 du code du travail, relatif à la mesure de la représentativité des organisations syndicales à partir de 8 % des suffrages exprimés, conformément au 3° de l’article L. 2122-5 du même code.

Le 1° élargit cette règle aux élections auxquelles sont appelés les praticiens-conseils des deux régimes agricoles ; le 2° y procède pour le régime général.

● Le III prévoit, sans la codifier, une « période de transition don le terme ne peut excéder le 31 janvier 2027 » pendant laquelle la Cnam, les Cpam et les CGSS « préparent le transfert des contrats de travail des personnels administratifs et, le cas échéant, conformément à la nouvelle organisation du service du contrôle médical prévue par décret, des praticiens-conseils des échelons locaux et des directions régionales du service médical » aux caisses locales.

● Le IV charge les entités concernées de mener des négociations avec les organisations représentatives en vue de signer des accords anticipés de transition d’une durée maximale de trois ans après le transfert des salariés.

Ces accords sont prévus par l’article L. 2261-14-2 du code du travail, lequel indique qu’ils peuvent être négociés « dès lors qu’est envisagée une fusion, une cession, une scission ou toute autre modification juridique qui aurait pour effet la mise en cause d’une convention ou d’un accord ».

Une incidence financière positive, quoique modeste

Dans l’exposé sommaire de son amendement, le Gouvernement estime que la mesure fera économiser 23 millions d’euros dès 2025 puis 114 millions d’euros en vitesse de croisière.

Dans sa note précitée, la Cnam précise que « sont attendus [...] des gains d’efficience sur des processus impliquant aujourd’hui l’action conjointe des CPAM et des directions du service médical », ainsi que des « redéploiements d’effectifs ».

Les dispositions résultant des travaux de la commission mixte paritaire

La commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction issue des travaux du Sénat, moyennant deux ajustements rédactionnels.

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Article 16 bis D (nouveau) Instauration d’une « taxe lapin » sanctionnant les rendez-vous médicaux non-honorés

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

● Le présent article résulte de l’adoption d’un amendement de la commission, à l’initiative de sa rapporteure, Mme Corinne Imbert. Il vise à sanctionner les rendez-vous médicaux non honorés, dans le but de responsabiliser les assurés et de dédommager les praticiens concernés.

● Les rendez-vous médicaux non honorés recouvrent à la fois les rendez-vous annulés en dernière minute, pour lesquels le créneau ne peut être proposé à un autre patient, et ceux auxquels le patient ne se présente pas, sans avoir prévenu.

Si l’Académie nationale de médecine et le Conseil national de l’ordre des médecins avaient, dans un communiqué paru en 2023 ([163]), alerté sur l’ampleur de ce phénomène, estimant que 6 à 10 % des patients ne se présentaient pas à leur rendez-vous, il n’existe pas de chiffres consolidés à ce sujet.

Si l’on est en mesure de chiffrer précisément les rendez-vous auxquels le patient ne se présente pas lorsqu’ils ont été réservés sur des plateformes de rendez-vous telles que Doctolib, ces données ne recouvrent qu’une partie du phénomène et comportent un biais, dans la mesure où ce ne sont pas les mêmes patients qui réservent leur rendez-vous sur ces plateformes ou qui téléphonent directement au cabinet. Doctolib fait ainsi état de 3,3 % de rendez-vous non honorés en juin 2024, un chiffre qui s’élève à 5,4 % pour les nouveaux patients.

● L’ancien Premier ministre Gabriel Attal avait, en avril 2024, marqué son intention d’introduire une « taxe lapin » d’un montant de 5 euros, visant à responsabiliser les assurés. Cette pénalité financière aurait été appliquée par les plateformes de rendez-vous en ligne pour tout rendez-vous non honoré ou annulé moins de 24 heures avant, et reversée au médecin concerné.

Cette formule présentait cependant une difficulté, car elle introduisait une inégalité entre les patients selon le mode de réservation du rendez-vous. Seuls ceux ayant réservé sur Internet auraient été sanctionnés.

● Le présent article prévoit d’instaurer une nouvelle forme de « taxe lapin ». Cette fois, en vertu d’un nouvel article L. 162-1-13-1 du code de la sécurité sociale, les rendez-vous non honorés pourraient se voir sanctionnés par l’imposition d’une « somme forfaitaire » définie par décret et collectée par l’organisme d’assurance maladie.

Par ailleurs, l’article L. 162-14-1, relatif aux conventions entre l’assurance maladie et les professionnels de santé, est complété pour prévoir que ces conventions peuvent définir « les modalités et les conditions d’indemnisation du professionnel de santé au titre d’un rendez-vous non honoré ». Il s’agit ici de prévoir le reversement de la somme qui aurait été collectée par l’assurance maladie au professionnel concerné.

Les dispositions résultant des travaux de la commission mixte paritaire

La commission mixte paritaire a adopté l’article 16 bis D, moyennant une rédaction globale de l’article. Cette nouvelle rédaction vise à rendre le dispositif de « taxe lapin » plus opérationnel tout en garantissant que les patients ne pourront pas se voir trop systématiquement sanctionnés.

● L’article 16 bis D ainsi modifié crée, au sein du code de la santé publique, un nouvel article L. 1111-3-4-1 qui prévoit que les établissements de santé, services de santé, centres de santé et professionnels de santé libéraux peuvent exiger du patient « le paiement d’une pénalité » lorsqu’il ne se présente pas à son rendez-vous ou l’annule sans respecter un « délai raisonnable » avant la consultation. À cette fin, la prise de rendez-vous pourra être subordonnée à une préautorisation bancaire.

Il convient de noter que la version de l’article 16 bis D adoptée par le Sénat introduisait cette disposition au sein du code de la sécurité sociale et non du code de la santé publique. Cette différence s’explique par le fait que le nouvel article ne fait plus intervenir les organismes de sécurité sociale dans la collecte de cette pénalité. Cette évolution tient compte des critiques qui avaient été émises quant au caractère très difficilement applicable de ce dispositif.

Ainsi, c’est désormais le professionnel ou l’institution concerné qui collectera, s’il le souhaite, cette pénalité. Dans la mesure où cette décision n’aura aucun impact direct sur les finances de la sécurité sociale, on peut s’interroger, au regard des dispositions organiques du code de la sécurité sociale, sur la place de cet article au sein d’une loi de financement de la sécurité sociale.

● Par ailleurs, l’article 16 bis D prévoit des garde-fous destinés à protéger le patient contre une application trop systématique de cette pénalité. Pour pouvoir la réclamer, le professionnel ou l’institution concerné devra donc avoir préalablement informé le patient de cette possibilité, au moment de la prise de rendez-vous, et effectué au moins un rappel de la consultation.

En outre, la pénalité ne sera pas applicable si le patient justifie d’un motif légitime, qui pourra être « un motif impérieux d’ordre personnel, familial ou professionnel ou un motif de santé ».

Un décret doit définir plus précisément ces motifs et préciser les modalités d’application du présent article.

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Article 16 bis E (nouveau) Inciter à une plus grande utilisation du dossier médical partagé

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

● Le présent article résulte de l’adoption, avec l’avis favorable du Gouvernement, d’un amendement de la commission, à l’initiative de sa rapporteure, Mme Corinne Imbert. Il vise à inciter les professionnels de santé à faire davantage usage du dossier médical partagé (DMP) du patient.

● Tel que déployé depuis 2022, le dossier médical partagé est, en vertu de la loi dite « OTSS » de 2019 ([164]), adossé à l’espace numérique en santé (« Mon espace santé »), créé automatiquement pour chaque patient, sauf s’il s’y oppose expressément.

En vertu de l’article L. 1111-14 du code de la santé publique, « l’adhésion aux conventions nationales régissant les rapports entre les organismes d’assurance maladie et les professionnels de santé [...] et son maintien sont subordonnés à la consultation ou à la mise à jour du dossier médical partagé de la personne prise en charge par le médecin ». Les professionnels de santé ont donc, en principe, l’obligation conventionnelle de consulter et d’alimenter le DMP dès lors qu’il est actif.

En outre, l’article L. 1111-5 précise que les professionnels de santé sont tenus de reporter dans le DMP « les éléments diagnostiques et thérapeutiques nécessaires à la coordination des soins de la personne prise en charge » (comptes rendus d’examens de biologie, d’imagerie, prescriptions de produits de santé ou d’examens), ainsi qu’une synthèse médicale réalisée par le médecin traitant au moins une fois par an.

● En dépit de ces obligations légales et conventionnelles, un récent rapport de la Cour des comptes ([165]) note que les progrès dans l’utilisation du DMP restent très en deçà des objectifs fixés : 148 millions de documents avaient été chargés à la fin 2023, pour un objectif de 250 millions, et le nombre de consultations demeure faible, en ville comme à l’hôpital. Ainsi, le DMP apparaît comme un outil de coordination et de pertinence des soins et des prescriptions encore trop faiblement déployé.

● Dans le but d’accélérer ce déploiement, le présent article met en œuvre deux recommandations émises à cet effet, respectivement par la commission des affaires sociales du Sénat ([166]) et par la Cour des comptes dans son rapport précité :

– le 1° modifie l’article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, relatif aux conventions régissant les rapports entre l’assurance maladie et les professionnels de santé libéraux, pour prévoir que celles-ci fixent également « les conditions de rémunération à la hausse ou à la baisse des professionnels de santé en fonction de la consultation et du renseignement » du DMP.

– le 2°ajoute « le développement du numérique, la consultation et le renseignement » du DMP parmi les critères de calcul du dispositif d’incitation financière à la qualité (Ifaq) bénéficiant aux établissements de santé.

Les dispositions résultant des travaux de la commission mixte paritaire

La commission mixte paritaire a adopté cet article dans sa rédaction issue du Sénat, moyennant quelques ajustements rédactionnels.

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Article 16 bis F (nouveau) Restriction de la prescription d’arrêts de travail en télémédecine

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

● Cet article est issu de l’adoption par le Sénat des amendements identiques de Mme Corinne Bourcier et plusieurs des membres du groupe Les Indépendants - République et Territoires (n° 1133) ainsi que de Mme Marie-Do Aeschlimann et de plusieurs de ses collègues des groupes Les Républicains et Union Centriste (n° 1251), avec l’avis favorable de la commission, le Gouvernement s’en étant remis à la sagesse du Sénat.

● Il insère deux nouveaux alinéas dans l’article L. 6316-1 du code de la santé publique aux termes desquels « aucun fournisseur de services en ligne ne peut mettre en place une plateforme internet visant à fournir à titre principal, explicitement ou implicitement, des actes de télémédecine prescrivant ou renouvelant un arrêt de travail ; lors d’un acte de télémédecine effectué par un professionnel de santé exerçant son activité à titre principal à l’étranger, celui-ci ne peut prescrire ou renouveler un arrêt de travail quelle qu’en soit sa durée ».

La télémédecine est définie par les deux premiers alinéas du même article comme une « forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies de l’information et de la communication [qui] met en rapport un professionnel médical avec un ou plusieurs professionnels de santé, entre eux ou avec le patient et, le cas échéant, d’autres professionnels apportant leurs soins au patient [et] permet d’établir un diagnostic, d’assurer, pour un patient à risque, un suivi à visée préventive ou un suivi post-thérapeutique, de requérir un avis spécialisé, de préparer une décision thérapeutique, de prescrire des produits, de prescrire ou de réaliser des prestations ou des actes, ou d’effectuer une surveillance de l’état des patients ».

L’article L. 321-1 du code de la sécurité sociale dispose que « l’assurance maladie assure le versement d’indemnités journalières à l’assuré qui se trouve dans l’incapacité physique constatée par le médecin [...] de continuer ou de reprendre le travail ; l’incapacité peut être également constatée, dans les mêmes conditions, par la sage-femme dans la limite de sa compétence professionnelle ».

Cependant, les professionnels de santé doivent pour dresser un tel constat respecter les règles du 1° de l’article L. 162-4-1 du même code et du troisième alinéa de l’article L. 6316-1, précité, du code de la santé publique, c’est-à-dire en donner les justifications et, pour la télémédecine, s’en tenir à ce que « la prescription ou le renouvellement d’un arrêt de travail ne peut porter sur plus de trois jours ni [...] porter à plus de trois jours un arrêt [...] déjà en cours » sauf « impossibilité, dûment justifiée par le patient, de consulter un professionnel » de manière classique.

● Pour la branche maladie du seul régime général, le coût des indemnités journalières à raison d’arrêts de travail est passé de 7,7 milliards d’euros en 2017 à 12 milliards d’euros en 2022, soit une hausse de 56,1 %, d’après le rapport remis en mai 2024 par la Cour des comptes sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale (Ralfss).

Leur maîtrise est donc un enjeu. Une des solutions est la lutte contre les sites internet qui – à la grande différence des plateformes bien connues permettant à tout médecin que le patient a l’habitude de fréquenter dans son cabinet, où le premier réalise la quasi-totalité de son activité, d’obtenir un conseil ou une ordonnance avec rapidité lorsqu’un déplacement n’est pas possible –, se développent sous l’impulsion de professionnels peu scrupuleux, délivrant au cours de brefs échanges naturellement facturés à l’assurance maladie des arrêts de travail sans se donner la peine d’interroger et évidemment d’ausculter le (prétendu) malade.

Les dispositions résultant des travaux de la commission mixte paritaire

La commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction issue des travaux du Sénat, moyennant deux ajustements rédactionnels.

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Article 16 bis G (nouveau) Remise d’un rapport sur la réforme du financement des établissements médecine, chirurgie et obstétrique et la question des coefficients géographiques

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

● Le présent article résulte de l’adoption, avec l’avis défavorable de la commission et du Gouvernement, de l’amendement n° 1277 rect. de Mme Solanges Nadille et plusieurs de ses collègues du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants. Il vise à demander au Gouvernement un rapport sur l’article 49 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 ([167]), en élargissant à la question des modalités de calcul des coefficients géographiques.

● L’article 49 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 engage une réforme du mode de financement des activités de médecine, chirurgie et obstétrique des établissements de santé, pour diminuer la part de tarification à l’activité.

Par ailleurs, il prévoit également la fixation par l’État du coefficient géographique s’appliquant aux tarifs nationaux, pour les établissements implantés dans certaines zones, afin de tenir compte d’éventuels facteurs spécifiques qui modifient le prix de revient de certaines prestations.

Actuellement, l’Île-de-France, les territoires ultramarins et la Corse sont concernés par les coefficients géographiques, qui viennent ainsi revaloriser certains tarifs. À titre d’exemple, ces coefficients viennent majorer les tarifs à hauteur de :

– 27 % en Guadeloupe et en Martinique ;

– 29 % en Guyane ;

– 31 % à La Réunion et à Mayotte ;

– 11 % en Corse.

Certains territoires ont bénéficié cette année d’une revalorisation de leur coefficient géographique – c’est le cas de Guyane par exemple, dont le coefficient a été rehaussé à 31,05 %. Cette évolution faisait suite à la publication, par la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees), d’une nouvelle méthodologie de calcul des coefficients géographiques ([168]). Le scénario de chiffrage jugé central dans cette méthode conduisait à déterminer un coefficient géographique supérieur au niveau actuel en Guyane, à La Réunion et à Mayotte, mais, au contraire, inférieur au niveau actuel en Corse, en Martinique et en Guadeloupe.

● Se fondant sur le constat que la stagnation des coefficients géographiques dans plusieurs collectivités ne permet pas de prendre en compte la réalité des surcoûts auxquels sont confrontés ces territoires, le présent article demande au Gouvernement un rapport devant :

– évaluer la méthode utilisée pour fixer ces coefficients, en formulant des propositions pour l’améliorer ;

– et étudier l’opportunité de réviser plus régulièrement ces coefficients géographiques et de les revaloriser, notamment pour les territoires ultramarins et insulaires qui font face à des surcoûts structurels.

Les dispositions résultant des travaux de la commission mixte paritaire

La commission mixte paritaire a adopté cet article dans sa rédaction issue du Sénat, contre l’avis des rapporteurs généraux qui avaient appelé à sa suppression. Tout en reconnaissant les difficultés très importantes auxquelles se trouvent confrontés les hôpitaux ultramarins, les rapporteurs ont estimé que les différences de coûts avaient déjà été documentées de diverses manières, notamment dans le cadre de l’étude de la Drees susmentionnée, et qu’en conséquence, une demande de rapport n’apparaissait pas utile.

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Article 16 bis Généralisation de l’expérimentation permettant aux infirmiers de signer des certificats de décès

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale

● L’article 16 bis résulte d’un amendement proposé par Mme Nicole Dubré-Chirat et les membres du groupe Ensemble pour la République. Il vise à pérenniser la possibilité pour les infirmiers de signer des certificats de décès.

● Permettre aux infirmiers de certifier des décès dans le cadre de leurs compétences est une nécessité à l’heure où, dans de nombreux territoires français, les médecins en mesure de certifier des décès sont peu nombreux. Les familles sont alors confrontées à des délais d’attente importants, avant de pouvoir procéder aux démarches funéraires.

● L’article 36 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 ([169]) a autorisé les infirmiers à signer les certificats de décès à titre expérimental, pour une durée d’un an, dans six régions au plus. Cette expérimentation a ensuite été étendue à l’ensemble du territoire par l’article 3 de la « loi Valletoux » du 27 décembre 2023 ([170]).

Les modalités de mise en œuvre de cette expérimentation ont été prévues par le décret n° 2023-1146 du 6 décembre 2023, modifié par le décret n° 2024-375 du 23 avril 2024. Ces décrets prévoient notamment que seuls seront sollicités les infirmiers volontaires ayant bénéficié d’une formation de douze heures au moins à l’épidémiologie et à l’examen clinique du processus mortel, ainsi qu’aux aspects administratifs et juridiques des certificats de décès.

L’expérimentation a finalement pu être mise en œuvre à compter du 24 avril 2024 et prendra fin le 25 avril 2025. Selon les chiffres fournis par la direction générale de la santé, près de 2 500 certificats de décès ont été établis par des infirmiers au 1er octobre 2024, et près de 6 200 infirmiers ont été formés pour certifier des décès.

● L’article 16 bis entend donc pérenniser la possibilité pour les infirmiers de signer des certificats de décès au terme de l’expérimentation en modifiant à cette fin l’article L. 2223-42 du code général des collectivités territoriales. Un décret pris après avis du Conseil national de l’Ordre des infirmiers précisera les conditions d’intervention des infirmiers dans ce cadre.

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

● Le Sénat a adopté deux amendements identiques de la commission et du Gouvernement qui réécrivent l’article 16 bis pour :

– préciser que seuls les infirmiers volontaires seront concernés ;

– et autoriser des modalités de financement dérogatoires pour la rémunération des frais relatifs à l’établissement des certificats de décès par les infirmiers.

Les dispositions résultant des travaux de la commission mixte paritaire

La commission mixte paritaire a adopté cet article dans sa rédaction issue du Sénat, sous réserve de quelques modifications rédactionnelles.

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Article 16 ter Établir une liste annuelle de mesures pour améliorer la pertinence des soins et remettre un rapport sur les travaux du Haut Conseil des nomenclatures

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale

● L’article 16 ter résulte d’un amendement proposé par le président Frédéric Valletoux et les membres du groupe Horizons & Indépendants. Il vise à demander au Gouvernement :

– d’établir une liste annuelle de mesures prioritaires pour améliorer la pertinence des soins ;

– de remettre au Parlement, avant le 15 juillet 2025, un rapport sur les travaux du Haut Conseil des nomenclatures.

● La pertinence des soins est un enjeu prioritaire, dans une optique de santé publique et de bon usage des ressources publiques. La Haute Autorité de santé la définit comme « la bonne intervention de santé, au bon endroit, pour le bon patient » ([171]).

Selon l’Organisation pour la coopération et le développement économiques (OCDE), 20% des actes médicaux réalisés ne sont pas pertinents, et près d’un cinquième des dépenses de santé apportent ainsi une contribution « nulle, ou très limitée » à l’amélioration de l’état de santé de la population ([172]).

Dans notre système de santé, les effets cumulés de soins ou de traitements dont la pertinence n’est pas toujours avérée sont loin d’être neutres. La revue de dépenses relative aux affections de longue durée (ALD) publiée le 19 septembre 2024 ([173]) relève par exemple que les patients en affection de longue durée, plus souvent polymédiqués, sont plus explosés au risque d’iatrogénie médicamenteuse ([174]). Une personne sur deux âgées de plus de 65 ans serait concernée, et le risque augmenterait pour les patients en ALD. Or, l’iatrogénie médicamenteuse est responsable de 20 % des hospitalisations des patients de plus de 80 ans – des hospitalisations pourtant évitables, qui représentent jusqu’à 500 millions d’euros de dépenses annuelles.

● La pertinence des soins n’est pas sans lien avec les nomenclatures d’actes et de prestations remboursées par la sécurité sociale : ces nomenclatures déterminent une hiérarchisation et ainsi, un niveau de prise en charge des actes et prestations par la sécurité sociale, au regard des bénéfices cliniques attendus. Les nomenclatures jouent ainsi un rôle central dans le choix des soins qui sont dispensés aux assurés sociaux. Lorsqu’une nomenclature comporte des actes obsolètes et, à l’inverse, ne comporte pas certains actes plus innovants et plus pertinents, elle incite les acteurs du système de santé à prodiguer des soins qui ne sont pas les plus pertinents.

Or, il s’avère que la classification commune des actes médicaux (CCAM), qui a vocation à décrire l’ensemble des actes médicaux réalisés par les médecins et remboursés par la sécurité sociale, n’a pas été révisée depuis 2004. C’est la raison pour laquelle l’article 38 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 ([175]) a mis en place un Haut Conseil des nomenclatures, chargé de réviser, dans un délai de cinq ans, soit d’ici la fin 2025, l’ensemble des 13 000 actes inscrits sur la CCAM.

● Le présent article vise ainsi à établir une véritable feuille de route politique, concertée entre le Gouvernement et le Parlement, en faveur de la pertinence des soins, en prévoyant que :

– avant le 15 septembre de chaque année, le Gouvernement transmet au Parlement une liste de mesures prioritaires destinées à améliorer la pertinence des soins, laquelle comporte des objectifs chiffrés, assortis d’indicateurs, ainsi qu’un bilan des mesures de pertinence décidées de l’année précédente ;

– avant le 15 juillet 2025, le Gouvernement remet au Parlement un rapport qui rend compte des travaux réalisés par le Haut Conseil des nomenclatures et émet des propositions pour améliorer la réactivité des travaux du Haut Conseil.

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

Le Sénat a adopté un amendement rédactionnel de la commission, ainsi qu’un amendement de la commission, adopté avec un avis défavorable du Gouvernement, qui supprime la demande de rapport sur les travaux du Haut Conseil des nomenclatures.

Les dispositions résultant des travaux de la commission mixte paritaire

La commission mixte paritaire a adopté cet article dans sa rédaction issue du Sénat, moyennant quelques ajustements rédactionnels.

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Article 16 quater (nouveau) Possibilité pour les ordres des professions de santé de solliciter la Haute Autorité de santé pour réaliser l’évaluation d’actes ou de prestation

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

● Le présent article résulte de l’adoption de l’amendement n° 25 rect. de Mme Nadia Sollogoub et plusieurs de ses collègues des groupes Union Centriste, Les Républicains et du Rassemblement Démocratique et Social Européen. Il vise à élargir aux ordres des professions de santé la possibilité actuellement prévue pour certains acteurs de solliciter directement une évaluation d’actes par la Haute Autorité de santé (HAS), en vue de leur inscription dans les nomenclatures existantes.

● À l’heure actuelle, selon les termes de l’article L. 4021-3 du code de la santé publique, les conseils nationaux professionnels et les associations d’usagers agréées au titre de l’article L. 1114-1 du même code sont habilités à solliciter directement l’évaluation d’un acte par la HAS en vue de son inscription dans les nomenclatures existantes.

Dans la mesure où les ordres disposent d’une expertise approfondie sur les pratiques médicales et paramédicales et sur les réalités du terrain, ils sont en capacité d’identifier un besoin d’évaluation d’un acte médical et paramédical. Il s’agit ainsi de favoriser des inscriptions sur les nomenclatures qui soient mieux adaptées aux évolutions des pratiques et des compétences des professionnels de santé.

L’élargissement aux ordres de la possibilité de solliciter l’évaluation d’un acte apparaît d’autant plus justifiée que les usagers y sont habilités. Mais dans la mesure où cet élargissement pourrait engendrer un surcroît de travail pour la HAS, laquelle est déjà fortement sollicitée, il importera de faire évoluer en conséquence les moyens humains dont elle dispose pour mener à bien ces évaluations.

Les dispositions résultant des travaux de la commission mixte paritaire

La commission mixte paritaire a adopté cet article dans sa rédaction issue du Sénat.

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Article 17 Établir un cadre conventionnel destiné à réguler les dépenses de transport sanitaire en taxi

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale

● L’article 17 vise à renforcer la maîtrise des dépenses de transport sanitaire de l’assurance maladie, dans un contexte où celles-ci ne cessent de croître depuis dix ans, culminant à 6,3 milliards d’euros en 2023, avec une accélération depuis la fin de la crise sanitaire.

Ces dépenses croissent en raison d’un effet volume (de plus en plus de patients en affection de longue durée transportés) et d’un effet prix. Cet effet prix résulte d’évolutions conventionnelles et de l’augmentation des charges d’exploitation des transporteurs, mais aussi d’un transfert du transport sanitaire vers les taxis, en moyenne plus coûteux. En effet, selon les données de l’assurance maladie, le coût moyen d’un transport sanitaire en taxi s’élevait à 61 euros en 2023, contre 35 euros pour un véhicule sanitaire léger (VSL).

Dans un contexte où les taxis effectuent désormais 48 % des transports, il apparaît nécessaire de mieux réguler leurs tarifs et leur répartition territoriale.

● C’est l’objet de l’article 17, qui réforme le cadre légal du conventionnement des taxis, prévu à l’article L. 322-5 du code de la sécurité sociale, dans le but d’engager une rénovation du modèle tarifaire et des règles de conventionnement.

Désormais, les conventions liant les entreprises de taxi aux caisses locales d’assurance maladie, conclues pour une durée de cinq ans, devront être conformes à une convention-cadre établie par l’assurance maladie à l’échelle nationale, qui déterminera les conditions de réalisation des transports et de dispense de l’avance de frais, les conditions subordonnant l’accès et au conventionnement, les différents éléments tarifaires pouvant être facturés, les règles de facturation et de tarification des transports partagés et, le cas échéant, les dispositifs d’aide à l’équipement des taxis conventionnés.

L’annexe 9 au présent projet de loi de financement estime que cet effort de régulation devrait permettre, à l’horizon 2027, une économie de l’ordre de 132 millions d’euros par an.

● Dans le texte dont il a saisi le Sénat en application de l’article 47-1, alinéa 2, de la Constitution, le Gouvernement a retenu un amendement rédactionnel du rapporteur général.

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

● Le Sénat a adopté deux amendements rédactionnels de la commission, ainsi que quatre amendements qui apportent des modifications de fond :

– un amendement de la commission, adopté avec un avis favorable du Gouvernement, permet à la convention-cadre nationale de définir des dispositifs d’intéressement pour valoriser la participation des taxis aux efforts de maîtrise des dépenses et de lutte contre la fraude ;

– deux amendements identiques de la commission et de M. Olivier Henno (groupe Union Centriste), adoptés avec un avis favorable du Gouvernement, prévoient la possibilité de verser des aides à l’équipement des taxis en vue de l’acquisition d’outils de géolocalisation ;

– un amendement de la commission, adopté avec un avis défavorable du Gouvernement, insère les dispositions relatives au conventionnement des taxis au sein d’un article distinct du code de la sécurité sociale.

Les dispositions résultant des travaux de la commission mixte paritaire

La commission mixte paritaire a adopté cet article dans sa rédaction issue du Sénat, modifié par une proposition de rédaction ainsi que plusieurs adaptations rédactionnelles.

La proposition de rédaction adoptée a pour effet de revenir sur l’insertion des dispositions relatives au transport sanitaire des taxis dans un article distinct du code de la sécurité sociale, dans la mesure où cela impliquerait d’effectuer de très nombreuses coordinations réglementaires. À l’occasion d’échanges avec le Gouvernement, il est apparu que ces coordinations ne pourraient pas être réalisées dans des délais garantissant la continuité des droits pour les assurés.

Le rapporteur estime que, pour la suite de l’examen de l’article 17 et dans sa mise en application, une attention particulière devra être portée aux territoires peu denses.

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Article 17 bis A (nouveau) Obligation pour les entreprises de transport sanitaire d’équiper l’ensemble de leurs véhicules d’un dispositif de géolocalisation certifié par l’assurance maladie et d’un système électronique de facturation intégré

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

● Le présent article résulte de l’adoption de l’amendement n° 1397, non soutenu par son auteur mais repris par la commission lors de l’examen en séance publique, avec un avis favorable du Gouvernement.

● Il pose l’obligation pour les entreprises de transport sanitaire d’équiper l’ensemble de leurs véhicules d’un dispositif de géolocalisation certifié par l’assurance maladie et d’un système électronique de facturation intégré. Ces deux dispositifs ont vocation à fiabiliser les données facturées par les transporteurs à l’assurance maladie, dans l’objectif d’améliorer les informations détenues par cette dernière, mais également de lutter contre la fraude.

Si l’avenant n° 11 à la convention régissant les rapports entre l’assurance maladie et les entreprises de transport sanitaire ([176]) comportait déjà des incitations pour les entreprises à se doter de ce type de dispositifs, cela demeurait optionnel. Le présent article en fait une obligation.

Les dispositions résultant des travaux de la commission mixte paritaire

La commission mixte paritaire a adopté cet article dans sa rédaction issue du Sénat, avec des modifications rédactionnelles.

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Article 17 bis B (nouveau) Dérogation au cadre juridique du transport sanitaire pour les entreprises proposant uniquement une offre de transport pour les personnes à mobilité réduite

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

● Le présent article résulte de l’adoption d’amendements identiques du Gouvernement ainsi que de Mme Florence Lassarade et plusieurs de ses collègues du groupe Les Républicains, sous-amendés par deux sous-amendements identiques de M. Dominique Théophile et plusieurs de ses collègues des groupes Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants ainsi que de M. Victorin Lurel et Mme Audrey Bélim.

Il prévoit une dérogation au cadre juridique du transport sanitaire et à sa prise en charge par l’assurance maladie pour les entreprises proposant uniquement une offre de transport pour les personnes à mobilité réduite (TPMR).

Concrètement, il s’agit de permettre à ces entreprises de déroger à l’obligation de participer au transport de malades au titre de l’aide médicale urgente, qui nécessite des véhicules et des professionnels ad hoc dont elles ne disposent pas nécessairement.

Cet article vise à répondre à la situation observée dans certaines zones, notamment en Gironde, où l’offre d’ambulances et de taxis est insuffisante pour permettre aux patients en fauteuil roulant de se rendre à leurs consultations. Ils ont alors fréquemment recours à des entreprises de TPMR. Il s’agit ici de permettre le recours à ces entreprises, en dérogeant au cadre juridique de droit commun du transport sanitaire.

Cette activité sera financée selon les règles de droit commun du transport de malade en véhicule sanitaire léger.

Les sous-amendements adoptés prévoient une adaptation possible de l’article 17 bis B, selon des modalités définies par décret, dans les territoires régis par l’article 73 de la Constitution.

Les dispositions résultant des travaux de la commission mixte paritaire

La commission mixte paritaire a adopté l’article 17 bis B dans sa rédaction issue du Sénat, assortie de modifications rédactionnelles.

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Article 17 bis C (nouveau) Demande de rapport sur la prise en charge anonymisée, en cas de violence intrafamiliale, des frais de transport pour un avortement

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

● Le présent article résulte de l’adoption de l’amendement n° 386 rect. bis de M. Patrice Joly et plusieurs de ses collègues du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain. Il vise à demander au Gouvernement un rapport évaluant le coût pour la sécurité sociale de la prise en charge anonymisée des frais de transport pour une mineure ou une femme en situation de violence intrafamiliale voulant pratiquer un avortement.

● La loi permet actuellement à une mineure ou une femme en situation de violence intrafamiliale étant ayant droit d’un assuré qui en fait la demande, de bénéficier de l’anonymat total pour pratiquer un avortement et ce, quel que soit le lieu de réalisation de l’interruption volontaire de grossesse (IVG) choisi ([177]).

Une circulaire du 24 mars 2003 est d’ailleurs venue préciser les conditions de l’« avortement anonyme », c’est à dire la mesure de confidentialité des IVG qui expose les procédures à mettre en œuvre pour préserver l’anonymat des assurées. Ainsi, la circulaire précise : « en tout état de cause, aucune identification de l’assurée ne doit être possible et aucun décompte ne doit être adressé à l’ouvrant droit ».

Or, l’anonymisation porte exclusivement sur les deux consultations préalables à l’IVG, les examens complémentaires (analyses sanguines, échographie etc.), la consultation d’anesthésie dans le cadre d’une IVG chirurgicale, l’hospitalisation dans le cadre d’une IVG chirurgicale, les deux consultations de remise des médicaments et la consultation de contrôle dans le cadre d’une IVG médicamenteuse en cabinet de ville ou en établissement de santé.

Le principe de l’avortement anonyme est également imposé aux organismes de sécurité sociale, en vertu de l’article D. 132-5 du code de sécurité sociale. Cependant, dans le cas d’une prise en charge anonymisée et gratuite des frais de transports lors de la pratique de l’IVG pour une mineure ou une femme en situation de violence intrafamiliale étant ayant droit d’un assuré, il existe une lacune. En effet, les ambulanciers lui demandent la carte Vitale et une carte de mutuelle pour lui permettre de bénéficier du remboursement des frais de transport. Ainsi, le décompte du remboursement du transport apparaît dans les documents envoyés à son ayant droit (souvent les parents ou le conjoint violent).

Le présent article vise donc à demander au Gouvernement un rapport évaluant le coût pour la sécurité sociale de la prise en charge anonymisée des frais de transport entre leur domicile et les établissements de santé, pour une mineure ou une femme en situation de violence intrafamiliale qui voudrait pratiquer une IVG et qui aurait le statut d’ayant droit d’un autre assuré.

Les dispositions résultant des travaux de la commission mixte paritaire

La commission mixte paritaire a supprimé cet article, considérant qu’une demande de rapport sur ce sujet n’était pas nécessaire.

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Article 17 bis D (nouveau) Définition des conditions dans lesquelles un assuré retrouve ses droits à la sécurité sociale à son retour sur le territoire français

Les dispositions adoptées par le Sénat en première lecture

● L’article 17 bis D résulte d’un amendement déposé par Mme Mélanie Vogel et les membres du groupe Écologiste - Solidarité et Territoires, adopté suivant l’avis favorable de la commission. Cet amendement vise à améliorer la continuité de la prise en charge des frais de santé des personnes qui viennent se réinstaller en France, après avoir vécu à l’étranger.

L’exposé sommaire de celui-ci fait valoir qu’en l’état du droit, la continuité de la prise en charge des frais médicaux des anciens assurés à leur retour sur le territoire national ne serait pas garantie puisque le bénéfice de l’assurance maladie est conditionné à la résidence « stable et régulière » en France ([178]). Cette condition a pour conséquence que les personnes qui déménagent à l’étranger perdent, sauf cas particulier, leur couverture par l’assurance maladie. La réouverture des droits d’affiliation est conditionnée à une résidence stable et régulière de trois mois en France ou à l’exercice d’une activité professionnelle.

● Le Gouvernement a émis un avis défavorable à cet amendement au motif que les dispositifs existants permettent déjà de répondre à l’objectif visé par cet amendement.

En effet, la prise en charge des frais de santé de toute personne travaillant en France ou y résidant ou depuis au moins trois mois est garantie depuis l’entrée en vigueur de la protection maladie universelle (Puma) le 1er janvier 2016. Pour justifier de la stabilité de sa résidence en France, une personne n’exerçant pas d’activité professionnelle et souhaitant s’affilier à l’assurance maladie française doit produire un justificatif démontrant qu’elle réside en France de manière ininterrompue depuis au moins trois mois.

Certaines catégories de personnes énumérées au II de l’article D. 160-2 du code de la sécurité sociale n’ont pas à justifier de cette durée de résidence. Bien que les anciens assurés ne soient pas mentionnés à cet article, ils sont susceptibles de relever de plusieurs des catégories qui y sont énumérées, notamment les personnes de retour en France après avoir accompli un volontariat international à l’étranger, les membres de la famille d’un assuré social ou encore les personnes inscrites dans un établissement d’enseignement ([179]).

En outre, lorsque l’ancien assuré exerce une activité professionnelle à son retour en France, son affiliation à la caisse primaire d’assurance maladie du ressort de son lieu de résidence prend effet dès le début de son activité professionnelle.

Le délai de carence de trois mois est par ailleurs couvert par l’assurance maladie du ressort de l’État dont l’ancien assuré était résident avant son retour en France dès lors qu’il s’agit d’un État membre de l’Union européenne, ce qui évite les ruptures de couverture pour ces personnes. À cet effet, les anciens assurés peuvent utiliser leur carte européenne d’assurance maladie pendant les trois premiers mois de résidence.

Au surplus, si la personne s’est affiliée le temps de son expatriation à la Caisse des français de l’étranger (CFE), les droits d’affiliation sont maintenus lors du retour en France jusqu’à la réouverture des droits.

Enfin, pour les personnes qui ne conservent pas de droits d’affiliation de leur précédent pays de résidence et ne travaillant pas en France dans les trois premiers mois de leur retour, elles ont la possibilité de souscrire une assurance volontaire le temps nécessaire à la réouverture de leurs droits.

Les dispositions résultant des travaux de la commission mixte paritaire

● La commission mixte paritaire a supprimé cet article.

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Article 17 bis Généralisation du dispositif « Handigynéco »

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale

● L’article 17 bis résulte d’amendements identiques du Gouvernement ainsi que de Mme Brigitte Liso et des membres du groupe Ensemble pour la République. Il vise à permettre l’inscription dans le droit commun du dispositif « Handigynéco ».

● Le programme « Handigynéco » a été mis en œuvre de manière expérimentale en Île-de-France à compter de 2018, puis en Bretagne et en Normandie, en 2022, avant d’être progressivement étendu à toutes les régions en 2023 et 2024, grâce à un financement du fonds d’intervention régional (FIR).

Il a pour ambition de faciliter l’accès aux soins gynécologiques des femmes en situation de handicap, en les informant sur la nécessité d’un suivi gynécologique régulier et en organisant, le cas échéant, un parcours de soins coordonné, notamment grâce à l’intervention de sages-femmes, préalablement formées, au sein des établissements médico-sociaux accueillant des personnes handicapées – essentiellement des foyers d’accueil médicalisés (FAM) et des maisons d’accueil spécialisées (MAS).

Il permet aussi d’informer et former les professionnels de ces établissements afin de renforcer l’implication de tous sur ces problématiques, dans un contexte où l’accès des femmes en situation de handicap au suivi gynécologique apparaît limité – seules un tiers des femmes handicapées en établissement bénéficiait d’un suivi gynécologique en 2016-2017.

Enfin, le programme Handigynéco tend à promouvoir un accompagnement à la vie affective et sexuelle, intégrant la prévention des violences faites aux femmes, pour l’ensemble des usagers de ces établissements.

● Le présent article entend ainsi inscrire le programme Handigynéco dans le droit commun des actes et prestations pris en charge par la sécurité sociale :

– il prévoit, au sein d’un nouvel article L. 1411-6-4 du code de la santé publique, la réalisation de consultations longues de gynécologie médicale au bénéfice des femmes en situation de handicap accueillies dans les établissements susmentionnés, ainsi que la mise en place, au sein des mêmes établissements, de séances d’éducation à la vie sexuelle et affective, cette fois au bénéfice de toutes les personnes résidentes ou accueillies. Le coût de cette mesure est évalué à 2,8 millions d’euros par an, pour la prise en charge à 70% d’une consultation longue rémunérée 52 euros, avec l’hypothèse d’un taux de recours de 60 % ;

– il insère les consultations longues susmentionnées au sein des articles L. 160-8 et L. 160-13 du code de la sécurité sociale, afin de prévoir leur prise en charge par la sécurité sociale dans les conditions de droit commun, c’est-à-dire à hauteur de 70 % par l’assurance maladie obligatoire.

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

Le Sénat a adopté, avec l’avis favorable du Gouvernement, un amendement de clarification rédactionnelle de la commission visant à préciser que les frais pris en charge à 100 % dans le cadre du programme Handigynéco couvrent l’ensemble des consultations et séances susmentionnées.

Les dispositions résultant des travaux de la commission mixte paritaire

La commission mixte paritaire a adopté cet article dans sa rédaction issue du Sénat.

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Article 17 ter Révision de la périodicité des examens de prévention bucco-dentaires

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale

● L’article 17 ter résulte d’amendements identiques du Gouvernement ainsi que de M. Cyrille Isaac-Sibille et des membres du groupe Les Démocrates. Il vise à annualiser les examens de prévention bucco-dentaire, aujourd’hui prévus tous les trois ans de 3 à 24 ans.

● Le remboursement intégral par la sécurité sociale d’examens de prévention bucco-dentaire a été introduit par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 ([180]) au travers du dispositif « M’T Dents ». Ces rendez-vous préventifs peuvent aboutir à la réalisation d’un acte de soin ou à la proposition d’un ou plusieurs rendez-vous complémentaires si cela est estimé nécessaire. À noter que la réalisation de ces examens de prévention bucco-dentaire est obligatoire pour les mineurs.

Cependant, il existe un important non-recours au dispositif « M’T Dents » malgré la prise en charge à 100 % des rendez-vous et leur caractère obligatoire. La direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) estime le taux de recours à seulement 51,6 % en 2022 (stable par rapport à 2021, malgré une diminution de 5 points au lendemain de la crise sanitaire).

● Dans le même temps, le rapport « Charges et produits » publié par la Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam) en juillet 2023 ([181]) faisait état des résultats particulièrement peu satisfaisants de la France en matière de santé bucco-dentaire, au regard de la situation observée dans de nombreux autres pays européens : « L’indice carieux à 12 ans s’élève à 1,12 en France, contre 0,5 en Allemagne, 0,7 en Suède et 0,6 aux Pays-Bas. La part d’enfants sans aucune carie est par ailleurs très inférieure en France (56 %) à celle constatée en Allemagne (81 %). Dans le même temps, le volume des soins conservateurs est particulièrement faible en France (47 % du total des soins, contre 75 % en Allemagne), de même que le taux de recours annuel aux chirurgiens-dentistes pour les adultes (43 % en France, contre plus de 70 % en Allemagne, en Suède et aux Pays-Bas). »

En outre, le recours aux soins prothétiques s’est très fortement accru, du fait de cette mauvaise bucco-dentaire mais aussi avec la mise en place de la réforme du 100% santé, qui permet l’accès à certaines prothèses dentaires sans reste à charge pour tous les assurés qui disposent d’un contrat complémentaire santé responsable.

Selon les données publiées par la Drees le 10 juillet dernier, le nombre de personnes ayant eu recours à une prothèse dentaire a augmenté de 17 % entre 2019 et 2021, soit 5,5 millions d’individus par an au total. En conséquence, les dépenses en prothèses dentaires ont nettement augmenté (+ 25 %) et représentent en 2022 plus de la moitié des dépenses de soins dentaires (51 %), suivies par les dépenses en soins conservateurs (18 %) et en orthodontie (9 %).

● C’est dans ce contexte qu’un virage préventif est apparu souhaitable dans le domaine des soins dentaires. L’objectif d’une « Génération sans carie » a ainsi été fixé, qui s’est traduit dans la signature, par l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (Uncam), l’Union nationale des organismes complémentaires d’assurance maladie (Unocam) et les syndicats représentatifs de chirurgiens-dentistes libéraux, le 21 juillet 2023, d’une nouvelle convention dentaire.

Celle-ci prévoit l’annualisation des examens de prévention bucco-dentaire pour les jeunes de 3 à 24 ans, mais aussi une forte revalorisation des consultations dentaires réalisées auprès des jeunes, ainsi que des soins conservateurs (à hauteur de + 30%).

● L’article 17 ter propose ainsi que la périodicité des examens de prévention bucco-dentaire devienne annuelle, conformément aux dispositions conventionnelles susmentionnées, de façon à concentrer l’investissement réalisé par l’assurance maladie obligatoire en matière de prévention sur les jeunes générations.

En parallèle, l’article dispose que ces examens ne sont plus intégralement pris en charge par l’assurance maladie obligatoire, mais font désormais l’objet d’un ticket modérateur de 40 %, lequel a vocation à être pris en charge par les complémentaires santé.

Toutefois, afin de s’assurer du recours annuel à ces examens et aux soins complémentaires, l’article garantit la dispense d’avance de frais (tiers payant) pour éviter les renoncements aux soins. Le Gouvernement a également annoncé son intention d’inscrire cette prise en charge dans les garanties obligatoires des contrats complémentaires santé responsables.

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

● Le Sénat a adopté trois amendements apportant des modifications de fond :

– un amendement de la commission, adopté avec un avis de sagesse du Gouvernement, qui précise que la dispense de l’avance de frais couvre à la fois les parts prises en charge par l’assurance maladie obligatoire et l’assurance maladie complémentaire ;

– deux amendements identiques de la commission ainsi que de Mme Annie Le Houerou et des membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, adoptés avec un avis de sagesse du Gouvernement, qui imposent la prise en charge intégrale du ticket modérateur relatif aux examens de prévention bucco-dentaire dans le cadre du contrat complémentaire solidaire et responsable.

Les dispositions résultant des travaux de la commission mixte paritaire

La commission mixte paritaire a adopté cet article dans sa rédaction issue du Sénat.

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Article 17 quater Généralisation de l’expérimentation de centres de santé sexuelle d’approche communautaire

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale

● L’article 17 quater résulte d’amendements identiques du Gouvernement et de Mme Stéphanie Rist (groupe Ensemble pour la République). Il vise à généraliser l’expérimentation de centres de santé sexuelle d’approche communautaire.

● Cet article s’inscrit dans un contexte où l’incidence des infections sexuellement transmissibles (IST) bactériennes est en augmentation régulière depuis plusieurs années. Le nombre de nouveaux cas de personnes déclarées séropositives VIH est en constante augmentation depuis 2020, atteignant 5 000 nouvelles personnes en 2023. Une majorité de ces cas est découverte à un stade tardif voire avancé de l’infection (respectivement 43 % et 27 % des cas).

● Pour contrer cette tendance, depuis le 1er septembre 2024, quatre nouvelles IST sont prises en compte dans le cadre du dispositif VIH-Test, qui permet, depuis le 1er janvier 2022, la réalisation d’un dépistage gratuit, sans ordonnance et sans rendez-vous, afin de favoriser l’accès au dépistage et, ainsi, de limiter la propagation des IST. Ce dispositif est pris en charge à 100 % pour les moins de 26 ans et à 60 % pour le reste de la population.

● C’est dans ce contexte que l’expérimentation de centres de santé sexuelle d’approche communautaire (CSSAC) a été conduite dans le cadre de l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 ([182]).

Quatre centres ont été déployés à Paris, Lyon, Marseille et Montpellier, en raison de la prévalence de l’épidémie de VIH dans ces zones. Ces centres visent ainsi à améliorer l’offre globale de santé sexuelle pour des populations cibles spécifiquement identifiées comme à risque. Ils assurent des missions d’accueil, de prévention, de dépistage et d’accès aux soins en premier recours, en s’appuyant sur la médiation sanitaire, afin de favoriser l’adhésion des populations. Trois associations ont été sélectionnées pour porter ces centres : Aides, Virages Santé et le Groupe SOS.

L’expérimentation s’est étendue sur une période totale de deux ans et demi, se concluant le 30 septembre 2023. L’évaluation de l’expérimentation réalisée par les Hospices civils de Lyon a mis en évidence la pertinence de ces centres pour atteindre le public cible et pour le développement d’une offre structurée en santé sexuelle et de santé publique, actuellement insuffisante.

● L’article 17 quater propose une entrée dans le droit commun de ces centres sous la dénomination de centres de santé et de médiation en santé sexuelle (CSMSS).

La liste des régions d’implantation et le nombre de CSMSS par région sont fixés par arrêté du ministre chargé de la santé. Le Gouvernement a indiqué son intention de pérenniser les quatre structures existantes, et d’en déployer deux nouvelles en 2026, puis une en 2027 et encore deux en 2028.

Les CSMSS devront répondre à un cahier des charges précis défini par arrêté ministériel ; ils ne pourront être ouverts que sur décision du directeur général de l’agence régionale de santé. Les critères épidémiologiques et populationnels décrits dans le futur cahier des charges limiteront les CSMSS aux grandes aires urbaines où une prévalence importante du VIH et des autres IST est constatée.

Le financement des centres se fonde sur un modèle économique, retravaillé à l’issue de la période d’expérimentation afin de tenir compte des résultats de l’évaluation et des données d’activité sur l’année 2023, composé de forfaits adossés à l’activité et de dotations. Ce financement, dérogatoire au financement des centres de santé, sera fixé par la voie réglementaire. Le coût annuel d’un centre est estimé, au terme de la période d’amorçage, à 1,8 million d’euros.

Les modifications apportées par le Sénat en première lecture

Le Sénat a adopté deux amendements rédactionnels de la commission.

Les modifications apportées par la commission mixte paritaire

La commission mixte paritaire a adopté cet article dans sa rédaction issue du Sénat, sous réserve d’ajustements rédactionnels.

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Article 17 quinquies Campagne de vaccination contre les infections à méningocoque dans les établissements scolaires

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale

● L’article 17 quinquies résulte d’un amendement du Gouvernement. Il vise à organiser une campagne de vaccination combinée pour les infections à papillomavirus et à méningocoques dans les établissements scolaires.

● Les données épidémiologiques récentes montrent une reprise de la circulation des méningocoques en France et simultanément une évolution des souches, avec 560 cas en 2023. Ces maladies touchent en majorité les jeunes de 11 à 24 ans et s’avèrent fatales dans environ 10 % des cas ; elles peuvent en outre laisser des séquelles sur le long terme. Dans ce contexte, la Haute Autorité de santé (HAS) a émis de nouvelles recommandations en matière de vaccination, concernant notamment les enfants de 11 à 14 ans.

● Or, l’article 37 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 ([183]) a prévu la mise en place, auprès de cette même classe d’âge, d’une campagne de vaccination contre le papillomavirus humain (HPV) au sein des établissements scolaires.

Ainsi, dès l’année scolaire 2023-2024, les élèves de cinquième ont pu bénéficier d’une vaccination (optionnelle) contre le HPV intégralement prise en charge par la sécurité sociale. Cette campagne s’est traduite par une augmentation de 17 % du taux de vaccination chez les jeunes de 11 ans, aujourd’hui vaccinés à 50 %.

● Afin d’augmenter le taux de couverture vaccinale et ainsi de protéger les populations cibles contre les infections à méningocoque, l’article 17 quinquies propose ainsi de capitaliser sur la campagne de vaccination HPV en incluant également, dans le cadre de la campagne de vaccination, les vaccins contre les infections invasives à méningocoques A, C, W, Y, dès l’année scolaire 2025-2026. Les vaccinations anti-HPV et méningocoques pourront être réalisées de manière simultanée puisque la co-administration de ces vaccins est possible.

L’article 17 quinquies prévoit par ailleurs les modalités de rémunération des professionnels engagés dans ces campagnes de vaccination, qui peuvent être des libéraux disposant de compétences vaccinales (médecins, sages-femmes, infirmiers, pharmaciens), ceux exerçant en centre de santé, des salariés, des retraités et agents publics, ainsi que des étudiants de troisième cycle en médecine et en pharmacie. Ils seront indemnisés directement par l’assurance maladie, sous forme de vacations.

L’article 17 quinquies prévoit enfin, comme pour la vaccination anti-HPV, la prise en charge intégrale du coût des vaccins par l’assurance maladie.

Les modifications apportées par le Sénat en première lecture

L’article 17 quinquies a été adopté par le Sénat sans modification.

Les modifications apportées par la commission mixte paritaire

La commission mixte paritaire a adopté cet article dans sa rédaction issue du Sénat.

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Article 17 sexies Suppression de la condition d’adressage médical dans le cadre du dispositif Mon soutien psy

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale

● L’article 17 sexies résulte d’amendements identiques déposés par le Gouvernement, le président Frédéric Valletoux et les membres du groupe Horizons & Indépendants, Mme Stéphanie Rist et les membres du groupe Ensemble pour la République ainsi que par M. Cyrille Isaac-Sibille et les membres du groupe Les Démocrates.

Il vise à simplifier et développer le recours au dispositif Mon soutien psy en supprimant la condition d’adressage préalable par un médecin, une sage-femme ou un professionnel de santé de la médecine scolaire.

● Annoncé par le Président de la République lors des assises de la santé mentale de l’automne 2021, le dispositif Mon soutien psy a été créé par l’article 79 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2022 ([184]). Celui-ci a inséré au sein du code de la sécurité sociale un nouvel article L. 162-58 prévoyant, pour la première fois, un dispositif pérenne de prise en charge par l’assurance maladie de consultations avec un psychologue de ville, accessibles à l’ensemble des assurés dès 3 ans.

Ce remboursement concerne huit séances par année civile. Deux conditions d’éligibilité sont fixées par la loi, à savoir que le psychologue réalisant la séance soit signataire d’une convention avec l’assurance maladie et que le patient ait été adressé au psychologue par son médecin traitant. Cette possibilité a été élargie aux sages-femmes par l’article 4 de la loi du 7 juillet 2023 ([185]), puis aux professionnels de santé des établissements scolaires par l’article 48 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 ([186]).

● Dès l’origine, le dispositif Mon soutien psy a fait l’objet d’un rejet très large, en particulier de la part des psychologues, qui critiquaient les conditions d’application du dispositif. L’évaluation réalisée par Éric Alauzet, Pierre Dharréville et Sébastien Peytavie dans le cadre du Printemps social de l’évaluation 2023 ([187]) s’en est fait l’écho, dénonçant :

– des critères trop restrictifs d’inclusion dans le dispositif (des troubles psychiques « légers à modérés ») ;

– un tarif conventionné trop faible (30 euros), donnant le sentiment qu’on « bradait » la psychologie ;

– la limitation à huit du nombre de séances prises en charge, alors qu’il n’est pas possible de dire à l’avance la durée qui sera nécessaire, et au risque de devoir « abandonner » les patients en pleine thérapie, s’ils n’ont pas les moyens de financer par eux-mêmes des séances supplémentaires ;

– la nécessité d’un adressage par le médecin traitant, critiquée comme étant en contradiction avec le principe d’autonomie de la psychologie par rapport à la médecine, et perçue comme une volonté de « paramédicalisation » de la profession de psychologue.

Dans ce contexte, une grande partie des organisations syndicales de psychologues avait appelé au boycott du dispositif, ce qui en avait fortement limité le déploiement.

● Prenant acte de ce demi-échec, le Premier ministre Gabriel Attal s’est engagé, en janvier 2024, à rénover « de fond en comble » Mon soutien psy. Il a ainsi annoncé en avril 2024 :

– la fin de la condition d’adressage médical pour pouvoir bénéficier du dispositif ;

– la hausse à 50 euros du prix de la consultation ;

– le passage de huit à douze séances remboursées.

● L’article 17 sexies procède ainsi à la seule des modifications susmentionnées qui soit d’ordre législatif, en supprimant la condition d’adressage préalable par un médecin, une sage-femme ou un professionnel de santé de la médecine scolaire. Les patients peuvent, dès lors, intégrer directement le dispositif, de leur propre initiative. Il convient de souligner que cette évolution est en réalité déjà en vigueur dans les faits depuis le 15 juin dernier.

L’article 17 sexies prévoit par ailleurs que les évolutions du dispositif sont applicables aux conventions en cours afin de sécuriser les modalités d’exercice des psychologues d’ores et déjà impliqués dans le dispositif.

Les modifications apportées par le Sénat en première lecture

Le Sénat a adopté un amendement de la commission corrigeant une erreur matérielle.

Les modifications apportées par la commission mixte paritaire

La commission mixte paritaire a adopté cet article dans sa rédaction issue du Sénat.

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Article 17 septies Étendre l’expérimentation de l’accès direct aux masseurs-kinésithérapeutes en communauté professionnelle territoriale de santé

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale

● L’article 17 septies résulte d’amendements identiques du Gouvernement ainsi que de Mme Stéphanie Rist et des membres du groupe Ensemble pour la République. Il vise à étendre l’expérimentation de l’accès direct aux masseurs-kinésithérapeutes en communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS) à au plus vingt départements.

● Après des évolutions récentes marquées par l’élargissement progressif des prescriptions et actes ouverts aux masseurs-kinésithérapeutes et l’enrichissement de leurs compétences et de leur formation, le législateur a ouvert, de manière limitative, la possibilité d’un accès direct à ces professionnels de santé, dont les actes ne sont en principes remboursés que sur prescription médicale. Cette évolution a été conduite dans le but de libérer du temps médical et de faciliter l’accès à ces professionnels dont les compétences sont de plus en plus sollicitées, dans un contexte de vieillissement de la population.

Ainsi, l’article 73 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2022 ([188]) a prévu l’expérimentation, pour trois ans et dans six départements, de l’accès direct aux masseurs-kinésithérapeutes dans le cadre de structures d’exercice coordonné.

Avant même que cette expérimentation ne soit lancée, le législateur a finalement voté, dans le cadre de la loi dite « Rist 2 » du 19 mai 2023 ([189]), la généralisation de cet accès direct pour l’ensemble des masseurs-kinésithérapeutes exerçant dans les établissements de santé ou médico-sociaux, en équipe de soins primaires ou spécialisés, en centre de santé ou en maison de santé.

● Lors de l’examen de la proposition de loi susmentionnée, la question de savoir s’il fallait, ou non, inclure les CPTS parmi les structures d’exercice coordonné ouvrant droit à l’accès direct sans prescription médicale, a été largement débattue.

Dans un rapport paru en 2022, l’Inspection générale des affaires sociales (Igas) ([190]) se montrait plutôt favorable à l’inclusion des CPTS dans l’expérimentation de l’accès direct aux masseurs-kinésithérapeutes. Cependant, la généralisation de l’accès direct pour l’ensemble des CPTS est finalement apparue prématurée, en raison de la grande hétérogénéité de ces structures. En effet, si certaines ont atteint un niveau de maturité appréciable et permettent une réelle coordination entre les professionnels de santé qui y exercent, la plupart sont encore assez loin d’avoir atteint ce stade.

C’est pourquoi l’article 3 de la « loi Rist 2 » a finalement reconduit une expérimentation de l’accès direct aux masseurs-kinésithérapeutes exerçant au sein d’une CPTS, pour une durée de cinq ans et dans six départements, dont deux d’outre-mer.

● Cependant, d’après le Gouvernement, le nombre restreint de masseurs-kinésithérapeutes exerçant en CPTS (6 000 au niveau national) nécessiterait un élargissement de l’échantillon de départements prévus par la « loi Rist 2 » afin de pouvoir évaluer le dispositif en vue d’une éventuelle généralisation.

● L’article 17 septies propose donc de modifier la loi du 19 mai 2023 précitée afin d’étendre cette expérimentation à « au plus vingt départements », ce qui permettra d’inclure au moins un département par région métropolitaine et trois départements en outre-mer.

Les modifications apportées par le Sénat en première lecture

Le Sénat a adopté deux amendements identiques de suppression, avec un avis défavorable du Gouvernement, à l’initiative de la commission ainsi que de Mme Mireille Jouve et plusieurs de ses collègues du groupe du Rassemblement Démocratique et Social Européen.

Les modifications apportées par la commission mixte paritaire

La commission mixte paritaire a rétabli cet article dans sa rédaction issue de l’Assemblée nationale, sous réserve d’ajustements rédactionnels.

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Article 17 octies Expérimentation du remboursement des tests permettant de détecter une soumission chimique

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale

● L’article 17 octies résulte d’un amendement de Mme Sandrine Josso et des membres du groupe Les Démocrates. Il vise à expérimenter le remboursement des tests permettant de détecter une soumission chimique.

● La soumission chimique consiste à administrer des substances psychoactives à une personne à son insu ou sous la menace, à des fins délictuelles ou criminelles.

Ce phénomène demeure, à l’heure actuelle, relativement mal appréhendé. Le centre d’addictologie de Paris rapporte une augmentation exponentielle du nombre de cas signalés, de 436 en 2021 à 883 en 2022, probablement également en lien avec une libération de la parole sur ce sujet. Les différentes enquêtes réalisées révèlent qu’il s’agit néanmoins d’un problème important de santé publique, qui implique toute une variété de substances (sédatifs, anxiolytiques, antihistaminiques, antalgiques opioïdes, psychotropes illégaux...) et sévit bien au-delà des lieux festifs, notamment dans le cadre privé, auprès des mineurs.

À l’heure actuelle, le coût des analyses toxicologiques pour permettre de détecter à temps ces substances peut atteindre jusqu’à 1 000 euros, alors que la prise en charge de ces tests par la sécurité sociale est conditionnée à un dépôt de plainte. Or, les dépôts de plaintes ne sont pas systématiques, notamment en raison des amnésies totales ou partielles, fréquemment causées par les substances ingérées.

Dans un communiqué daté du 24 octobre dernier, le Conseil national de l’ordre des médecins (Cnom) a appelé les pouvoirs publics à « prendre des mesures concrètes pour faciliter l’accès aux tests et analyses, en prenant en charge leur coût dans le cadre de la sécurité sociale ».

● L’article 17 octies met ainsi en place une expérimentation du remboursement par l’assurance maladie de tests permettant de détecter une soumission chimique pendant une période de trois ans. Il ouvre l’accès à ces tests y compris en l’absence de dépôt de plainte. Cela permettra notamment aux victimes de les effectuer en cas de doute, lorsque la confusion causée par l’ingestion de la substance tend à brouiller ou effacer les souvenirs.

Les modifications apportées par le Sénat en première lecture

Deux amendements identiques de la commission et du Gouvernement ont été adoptés, qui visent :

– à étendre le champ de l’expérimentation de la prise en charge par la sécurité sociale à l’ensemble des recherches réalisées afin de détecter une soumission chimique, plutôt qu’aux seuls tests ;

– à procéder à des améliorations rédactionnelles et à décaler l’entrée en vigueur de mars à juillet, le temps de mettre au point les solutions techniques nécessaires.

Les modifications apportées par la commission mixte paritaire

La commission mixte paritaire a adopté cet article dans sa rédaction issue du Sénat, moyennant un ajustement rédactionnel.

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Article 17 nonies Rapport évaluant les modalités d’une distinction des dépenses de prévention dans l’objectif national de dépenses d’assurance maladie

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale

● L’article 17 nonies résulte d’amendements identiques déposés par M. Aurélien Rousseau et les membres du groupe Socialistes et apparentés ainsi que par Mme Stéphanie Rist. Il vise à demander un rapport évaluant les modalités d’une dissociation des dépenses de prévention de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam).

● Cet article part du constat que l’effort financier global consacré à la prévention demeure peu lisible. La Cour des comptes, dans un rapport de novembre 2021 ([191]), avait jugé que ces dépenses étaient mesurées de manière trop imprécise et trop incomplète. Outre une apparente complexité et la redondance des circuits de financement, qui nuisent à la performance de la politique, la Cour des comptes constatait également des « résultats médiocres » au regard de l’importance de l’effort financier réalisé. Pour la seule année 2022, les crédits alloués à la prévention s’élevaient globalement à 12,6 milliards d’euros – 6,1 milliards d’euros en soustrayant les dépenses liées à la crise sanitaire.

Au regard des enjeux que constitue la prévention pour notre système de santé, il apparaît souhaitable de clarifier sa programmation financière et de mieux appréhender les moyens d’intervention réellement mobilisables.

Par ailleurs, les auteurs des amendements ont relevé que les dépenses de prévention étant à envisager comme des dépenses d’investissement en santé, elles n’avaient nullement vocation à figurer au sein de l’Ondam, qui est avant tout un outil de pilotage et un indicateur de maîtrise des dépenses en santé.

● L’article 17 nonies vise ainsi à demander un rapport afin, d’une part, d’étudier une dissociation de l’Ondam des dépenses inscrites en loi de financement de la sécurité sociale relatives à la prévention en les considérant dès lors comme des dépenses d’investissement et, d’autre part, d’évaluer les mesures de prévention inscrites dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 ([192]), à savoir :

– l’article 37, relatif à la campagne nationale de vaccination contre les infections à papillomavirus humains (HPV) dans les collèges ;

– l’article 38, qui permet d’élargir la liste des vaccinations contre les méningocoques ;

– l’article 39, relatif à la délivrance en pharmacie de préservatifs intégralement pris en charge pour les moins de 26 ans, sans avance de frais et sans condition de prescription ;

– l’article 44, qui autorise l’État à mettre en place un programme de dépistage systématique du cytomégalovirus chez la femme enceinte ;

– l’article 46, relatif à la mise en œuvre et aux modalités de prise en charge des parcours de soins coordonnés renforcés.

Les modifications apportées par le Sénat en première lecture

L’article 17 nonies a été adopté par le Sénat sans modification.

Les modifications apportées par la commission mixte paritaire

La commission mixte paritaire a adopté cet article dans sa rédaction issue du Sénat.

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Article 18 Plafonner les rémunérations des personnels non médicaux en intérim

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale

● L’article 18 complète le dispositif de régulation de l’intérim créé il y a quelques années, d’abord pour les médecins puis pour tous les professionnels médicaux et non médicaux en début de carrière, afin de rendre l’emploi en intérim moins attractif pour les personnels non médicaux tout en limitant les surcoûts induits pour les établissements.

● Dans un contexte d’augmentation importante du recours à l’intérim non médical dans les établissements publics sanitaires, sociaux et médico-sociaux, les dépenses afférentes ont en effet plus que triplé en cinq ans pour atteindre 462 millions d’euros dans les hôpitaux, pour les seuls personnels recrutés sous forme de contrats conclus avec une entreprise de travail temporaire (donc hors contrats temporaires conclus de gré à gré). Le taux de recours aux intérimaires a ainsi doublé entre mars 2017 et mars 2023, comme le démontre une étude de la direction de l’animation de la recherche, des études et des statistiques (Dares) et de la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) parue en septembre 2023 ([193]).

● À cette fin, l’article 18 prévoit la possibilité d’instaurer, sur le modèle de ce qui a été prévu pour les médecins, un plafonnement des rémunérations d’intérim pour les professions « en tension », pour lesquelles il existe une disproportion importante entre la rémunération des personnels permanents et intérimaires. Une liste des professions concernées sera arrêtée par décret et les plafonds définis par arrêté, avec des variations géographiques possibles. Le respect de ces plafonds sera soumis au même régime de contrôle et de sanction que celui de l’intérim médical.

En se fondant sur l’hypothèse de 15 % des contrats d’intérim signés actuellement à l’hôpital qui se trouveraient en dépassement des plafonds décidés, le Gouvernement estime que le présent article permettrait une économie en année pleine de 22,5 millions d’euros.

● Dans le texte dont il a saisi le Sénat en application de l’article 47-1, alinéa 2, de la Constitution, le Gouvernement a retenu un amendement du Gouvernement visant à étendre la mesure de plafonnement des rémunérations en intérim aux préparateurs en pharmacie.

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

● Le Sénat a adopté deux amendements qui apportent des modifications de fond :

– un amendement de la commission, adopté avec un avis favorable du Gouvernement, reformule l’article 18 en supprimant la notion de « tension sur les ressources » pour lui substituer celle d’« écart significatif » entre la rémunération des personnels permanents et en intérim ;

– un amendement de Mme Émilienne Poumirol et des membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, adopté avec un avis favorable du Gouvernement, étend le plafonnement des dépenses d’intérim médical et paramédical à l’ensemble des établissements sociaux et médico-sociaux.

Les dispositions résultant des travaux de la commission mixte paritaire

La commission mixte paritaire a adopté cet article dans sa rédaction issue du Sénat.

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Article 18 bis (nouveau) Ajustements à la réforme du financement des établissements de santé

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

● Cet article résulte de l’amendement n° 1324 du Gouvernement, adopté avec l’avis favorable de la commission.

● La loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 a posé les bases d’une réforme des modes de financement des établissements de santé sur le champ de la médecine, chirurgie et obstétrique (MCO). Au-delà de l’ambition de rémunérer les structures de manière plus pertinente, en soutien d’objectifs de santé publique, cette réforme a également pour objectif de donner plus de visibilité aux établissements sur leurs financements et d’améliorer leur pilotage interne. Parmi les mesures prévues dans le cadre, a été votée l’avancée du calendrier des campagnes de financement du 1er mars au 1er janvier de chaque année.

● Le présent article étend cette dernière mesure au champ des soins médicaux et de réadaptation (SMR), ce qui permet de faire correspondre les campagnes de financement de ces activités au calendrier budgétaire des établissements.

Par ailleurs, l’article 18 bis corrige une erreur matérielle liée à la réforme de la psychiatrie en vigueur depuis 2022, laquelle a supprimé la dotation annuelle de financement « psychiatrie » versée aux établissements dispensant des soins aux personnes incarcérées.

Les modifications apportées par la commission mixte paritaire

La commission mixte paritaire a adopté cet article dans sa rédaction issue du Sénat, sous réserve d’ajustements rédactionnels.

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Article 18 ter (nouveau) Prise en compte de l’impact de la concurrence transfrontalière dans le calcul du coefficient géographique

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

● Le présent article résulte de l’adoption de l’amendement n° 1161 rect. de Mme Véronique Guillotin et plusieurs de ses collègues du groupe du Rassemblement Démocratique et Social Européen. Il vise à prévoir, dans les modalités de calcul des coefficients géographiques, un critère relatif à l’impact de la concurrence transfrontalière.

● Les zones frontalières peuvent en effet rencontrer des difficultés importantes pour recruter leur personnel soignant, du fait de la concurrence exercée par le ou les pays voisins qui, à l’image du Luxembourg ou de la Suisse, proposent des rémunérations parfois substantiellement plus importantes. Cette situation peut en venir à menacer la pérennité des établissements situés à proximité de la frontière.

Introduits avec la tarification à l’activité, les coefficients géographiques visent à compenser certains surcoûts liés à des spécificités géographiques, notamment l’insularité et l’éloignement, et permettent de « tenir compte d’éventuels facteurs spécifiques, qui modifient de manière manifeste, permanente et substantielle le prix de revient de certaines prestations des établissements des zones concernées », en vertu de l’article L. 162-22-102 du code de la sécurité sociale. À l’heure actuelle, la concurrence transfrontalière ne fait pas partie des critères pris en compte pour l’application de ces coefficients qui bénéficient à l’Île-de-France, à la Corse et aux outre-mer.

● Le présent article vise ainsi à prévoir explicitement, dans la définition des zones bénéficiant du coefficient géographique appliqué aux tarifs nationaux de prestations des établissements dans le cadre de l’article L. 162-22-3-3 du code de la sécurité sociale, la prise en compte des enjeux de concurrence transfrontalière.

Les modifications apportées par la commission mixte paritaire

Considérant que les coefficients géographiques n’avaient pas vocation à prendre en compte des paramètres comme la concurrence transfrontalière, dans la mesure où elle n’induit pas un surcoût en tant que tel, la commission mixte paritaire a supprimé cet article.

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Article 18 quater (nouveau) Intégrer la lutte contre les erreurs médicamenteuses évitables parmi les indicateurs du dispositif Ifaq

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

● Le présent article résulte de l’adoption des amendements identiques de M. Christian Redon-Sarrazy et des membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, de Mme Florence Lassarade et de M. Alain Milon ainsi que de plusieurs de leurs collègues du groupe Les Républicains. Il vise à lutter contre les erreurs médicamenteuses évitables, en intégrant cet objectif dans la liste des indicateurs de calcul de la dotation pour l’amélioration de la qualité des soins (Ifaq) attribuée aux hôpitaux.

● Les auteurs des amendements ont mis en avant le fait que le risque médicamenteux constituait un angle mort des politiques de gestion des risques sanitaires à l’hôpital. Monitorée par la pharmacie clinique dans le cadre de la qualité et la sécurité des soins, l’iatrogénie médicamenteuse ne fait pourtant pas l’objet d’une politique de santé publique volontariste en vue de réduire la survenue des accidents et des décès.

Le présent article vise ainsi à renforcer les obligations des établissements de santé à agir sur le risque médicamenteux évitable, tout en les accompagnant sur le plan technologique et financier pour y parvenir. Il s’agirait, en particulier, d’inciter les hôpitaux à investir dans des systèmes numériques de détection et d’aide à la décision en pharmacie clinique.

● D’un montant de 700 millions d’euros en 2024, la dotation Ifaq est prévue à l’article L. 162-23-15 du code de la sécurité sociale ; celui-ci dispose que les établissements ayant des activités de médecine, chirurgie, obstétrique (MCO), de psychiatrie ou de soins médicaux et de réadaptation (SMR) « bénéficient d’une dotation complémentaire lorsqu’ils atteignent des résultats évalués à l’aide d’indicateurs liés à la qualité et la sécurité des soins ».

Selon les termes du III de l’article L. 162-23-15, un décret définit les catégories d’indicateurs sur lesquels se fonde cette dotation ; les indicateurs en tant que tels, ainsi que leurs modalités de calcul, sont détaillés par arrêté du ministre chargé de la santé. Cependant, le même alinéa prévoit explicitement que « le développement de l’autodialyse et de la dialyse à domicile figure parmi ces indicateurs ».

● Le présent article aura ainsi pour effet d’introduire, par exception, un second critère dans la loi, relatif à la lutte contre les erreurs médicamenteuses.

Les modifications apportées par la commission mixte paritaire

La commission mixte paritaire a adopté l’article 18 quater dans sa rédaction issue du Sénat.

Sans nier l’intérêt de cet article, le rapporteur estime qu’il pourrait par ailleurs être tiré parti d’expérimentations réalisées, avec succès, dans les territoires, dans le but de renforcer la conciliation médicamenteuse, s’agissant en particulier des personnes âgées. C’est, par exemple, le cas de l’expérimentation Medisis, lancée dans le Grand Est sur le fondement de l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 ([194]).

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Article 18 quinquies (nouveau) Élargissement de la possibilité pour un élu local de continuer à exercer son mandat malgré le bénéfice d’indemnités journalières

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

● Cet article est issu de l’adoption d’un amendement de Mme Gisèle Jourda et des membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain (n° 733), suivant l’avis de la commission mais contre celui du Gouvernement.

● Il substitue, au dernier alinéa de l’article L. 323-6 du code de la sécurité sociale – relatif à la subordination du service de l’indemnité journalière au titre d’un arrêt de travail pour maladie à certaines obligations pour le bénéficiaire –, le fait que les élus locaux peuvent poursuivre l’exercice de leur mandat « sous réserve de l’accord formel de leur praticien » par une inversion du principe et de l’exception : l’accomplissement de la fonction élective sera possible « sauf décision contraire de leur praticien » et il sera précisé que « les indemnités de fonction qu’ils pourraient percevoir ne sont pas cumulables avec le bénéfice d’indemnités journalières ».

● Comme l’a fait Mme Corinne Imbert, rapporteure au Sénat pour la branche maladie, le rapporteur général salue « l’engagement des élus locaux qui n’hésitent pas à se consacrer à leur mandat malgré la maladie » : loin d’entraîner ainsi que l’a sous-entendu la ministre de la santé et de l’accès aux soins une « pression » sur l’élu – dont en général chacun sait qu’ils en subissent beaucoup mais dont en l’espèce il est malaisé de voir de qui elle viendrait –, la mesure simplifie l’art du médecin qui conserve la faculté d’interdire à l’élu la reprise de son activité, tout en protégeant le conseiller municipal, intercommunal, départemental, régional ou territorial dans sa relation vis-à-vis de l’assurance maladie.

Les dispositions résultant des travaux de la commission mixte paritaire

La commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction issue des travaux du Sénat.

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Article 19 Lutter contre les pénuries des produits de santé

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale

● Le présent article comporte diverses mesures visant, d’une part, à mieux anticiper et prévenir la survenue de pénuries de produits de santé et, d’autre part, à améliorer l’efficience de la dépense publique induite par la gestion des pénuries.

Ainsi, au titre des mesures visant à prévenir le risque de pénurie, l’article propose :

– la possibilité pour les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale d’imposer la délivrance à l’unité ou la prescription sur ordonnance conditionnelle pour préserver la disponibilité de médicaments soumis à une forte saisonnalité ;

– la possibilité pour le pharmacien, en cas de risque de rupture d’un médicament d’intérêt thérapeutique majeur ou d’un vaccin, de remplacer le médicament prescrit par un autre médicament ;

– la possibilité pour les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, en cas de risque de rupture d’un dispositif médical, d’autoriser son remplacement par un dispositif médical alternatif ;

– le renforcement du régime de sanctions pouvant être prononcées par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) en cas de manquement des exploitants à leurs obligations.

Au titre des mesures visant à renforcer l’efficience de la dépense publique liée à la gestion de la pénurie, l’article propose :

– la prise en compte, dans la détermination du prix d’un médicament, du prix fixé dans le cadre d’un achat national ou d’un achat conjoint européen ;

– la possibilité pour les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, de suspendre la procédure d’inscription ou de tarification d’une spécialité pharmaceutique comparable à une spécialité importée par l’Agence nationale de santé publique pour pallier son indisponibilité sur le marché national.

La mesure permettrait une économie estimée à 16,4 millions d’euros en 2025.

● Dans le texte dont il a saisi le Sénat en application de l’article 47-1, alinéa 2, de la Constitution, le Gouvernement a retenu cet article dans sa rédaction initiale.

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

Le Sénat a adopté cinq amendements apportant des modifications de fond au dispositif initial de l’article 19 :

– un amendement du Gouvernement (n° 1368), adopté avec un avis favorable de la commission, qui autorise le directeur général de l’ANSM à déroger aux seuils de stockage légaux lorsque ceux-ci sont incompatibles avec l’approvisionnement approprié et continu du marché national ;

– un amendement de Mme Émilienne Poumirol et des membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain (n° 690), adopté contre l’avis de la commission et du Gouvernement, visant à autoriser le directeur général de l’ANSM à imposer aux exploitants de médicaments d’intérêt thérapeutique majeur (MITM) la constitution d’un stock de sécurité supérieur au plafond de quatre mois, sans excéder six mois de couverture des besoins ;

– un amendement de la commission (n° 173), adopté avec un avis de sagesse du Gouvernement, qui réserve l’obligation de dispenser des médicaments à l’unité aux seules situations de rupture (supprimant ainsi l’extension de cette possibilité en cas de tension saisonnière d’approvisionnement) et qui étend le recours aux ordonnances de dispensation conditionnelle ;

– un amendement de la commission (n° 172), adopté avec un avis favorable du Gouvernement, permettant au directeur général de l’ANSM de soumettre à des exigences renforcées de formalisation les plans de gestion des pénuries (PGP) de certains MITM faisant l’objet de ruptures ou de risques de ruptures réguliers ;

– un amendement de la commission (n° 171), adopté avec un avis défavorable du Gouvernement, qui prévoit qu’un décret en Conseil d’État fixe les conditions dans lesquelles les stocks de sécurité constitués par les exploitants doivent être utilisés, en cas de rupture ou de risque de rupture d’approvisionnement, pour maintenir un approvisionnement approprié et continu du marché national ;

– un amendement (n° 1327) du Gouvernement, adopté avec un avis favorable de la commission, autorisant la rémunération des intermédiaires mobilisés pour les opérations de distribution de stocks de produits de santé acquis dans le cadre d’achats nationaux ou achats conjoints européens, selon des règles dérogatoires aux dispositions de droit commun des marges ou des honoraires de dispensation.

Les dispositions résultant des travaux de la commission mixte paritaire

● La commission mixte paritaire a adopté cet article dans sa rédaction issue du Sénat, modifiée par trois propositions de rédaction ainsi que plusieurs ajustements rédactionnels.

La première proposition de rédaction adoptée a substitué aux alinéas 3 et 4 un nouvel alinéa garantissant une meilleure articulation entre les dispositions issues de deux amendements adopté par le Sénat en première lecture : celles de l’amendement n° 171 déposé au nom de la commission des affaires sociales et celle de l’amendement n° 1368 déposé par le Gouvernement.

La deuxième proposition de rédaction adoptée avait pour objet d’ajouter une coordination entre les dispositions de l’article 19 dans sa version issue du Sénat et l’article L. 5121-33 du code de la santé publique. Un alinéa de coordination a été inséré à cet effet après l’alinéa 8.

La troisième proposition de rédaction adoptée visait à renforcer la prise en compte par le Comité économique des produits de santé du critère industriel du lieu de production des médicaments, dans la procédure de détermination de leur prix qui est aujourd’hui un critère facultatif et non obligatoire aux termes de l’article L. 162-16-4 du code de la sécurité sociale. Un nouvel alinéa a été inséré à cet effet après l’alinéa 30.

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Article 19 bis (nouveau) Obligation de renseigner un logiciel national de suivi des stocks pour les médicaments d’intérêt thérapeutique majeur, assortie d’un régime de sanctions

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

● L’article 19 bis est issu de l’adoption de deux amendements identiques de Mme Corinne Imbert, rapporteure (n° 1349), déposé au nom de la commission des affaires sociales, et du Gouvernement (n° 1354).

● Ces amendements consacrent le rôle du logiciel de suivi des stocks de médicaments développé par le Conseil national de l’ordre des pharmaciens (Cnop) – appelé le dossier pharmaceutique rupture ou encore DP-Ruptures – dans le pilotage national des stocks de médicaments.

● À cet effet, l’article 19 bis modifie plusieurs articles du code de la santé publique :

– il crée un article L. 5121-29-1 imposant aux pharmacies d’officine et aux établissements pharmaceutiques de renseigner un système d’information sur la disponibilité des médicaments d’intérêt thérapeutique majeur (MITM) ;

– l’article L. 5423-9 est complété par un 10° qui étend l’obligation de renseigner le logiciel de gestion des stocks aux établissements pharmaceutiques ;

– l’article L. 5424-3 est complété par un 14° qui instaure un nouveau motif de sanction financière en cas de manquement à cette obligation pour les pharmaciens d’officine ;

– la modification apportée à l’article L. 5312-4-1 ainsi qu’un nouvel alinéa inséré à l’article L. 1435-7-1 permettent d’affecter le produit de cette sanction à la Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam) ;

– l’article L. 4231-2 est complété par un nouvel alinéa précisant le rôle du Cnop dans le déploiement de ce système d’information. L’article précise que le Cnop organise la mise en œuvre d’un système d’information destiné à partager entre les acteurs pharmaceutiques et les autorités sanitaires des informations sur les ruptures d’approvisionnement de médicaments ;

– l’article dispose également que la mise en œuvre du système d’information peut être assurée par le Cnop en application d’une convention signée avec l’État, la Cnam et l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et qu’à défaut de conclusion de la convention, le ministre chargé de la santé fixe par arrêté les modalités de la mise en œuvre du système d’information par un autre responsable.

Les dispositions résultant des travaux de la commission mixte paritaire

● La commission mixte paritaire a adopté cet article dans sa rédaction issue du Sénat, modifiée par plusieurs ajustements rédactionnels et une correction d’erreur matérielle aux alinéas 14 et 16.

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Article 19 ter (nouveau) Réduire à un an le délai avant inscription automatique sur le groupe des médicaments biologiques substituables

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

● L’article 19 ter est issu de l’adoption d’un amendement de Mme Corinne Imbert, rapporteure (n° 1380), déposé au nom de la commission et ayant reçu un avis de sagesse du Gouvernement.

● L’article 19 ter vise à réduire le délai d’inscription automatique des groupes biologiques similaires sur la liste des groupes substituables afin de renforcer l’essor des médicaments biologiques substituables.

● Jusqu’à l’entrée en vigueur de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024, la substitution des médicaments biologiques similaires par le pharmacien était autorisée par arrêté du ministre chargé de la santé, après avis de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM). L’article 54 de la loi n° 2023-1250 du 26 décembre 2023 de financement de la sécurité sociale pour 2024, modifiant l’article L. 5125-23-2 du code de la santé publique, prévoit désormais que par dérogation au I de l’article L. 5125-23, le pharmacien peut délivrer un médicament biosimilaire ([195]) en substitution d’un médicament biologique lorsque plusieurs conditions cumulatives sont réunies :

– le médicament biologique similaire délivré doit appartenir au même groupe biologique similaire que le médicament biologique prescrit ;

– ce groupe biologique similaire doit figurer sur une liste fixée par un arrêté conjoint des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale pris après avis de l’ANSM ;

– le prescripteur ne doit pas avoir exclu la substitution par une mention expresse figurant sur l’ordonnance et justifiée par un motif médical.

Aux termes du quatrième alinéa de l’article L. 5125-23-2, à défaut d’inscription du groupe biologique similaire sur la liste fixée par arrêté dans les deux ans suivant la publication de l’arrêté d’inscription sur la liste du premier médicament biologique similaire, un arrêté des ministres chargé de la santé et de la sécurité sociale autorise le pharmacien à délivrer par substitution au médicament biologique de référence un médicament biologique similaire appartenant à ce groupe, sauf avis contraire de l’ANSM publié avant la fin de cette période.

L’article 54 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 a par ailleurs renforcé la portée du régime de présomption de substituabilité des médicaments biologiques par leur biosimilaire en précisant que l’avis de l’ANSM concernant les médicaments biologiques similaires inscrits sur la liste sera rendu avant le 31 décembre 2024 ([196]).

● L’article 19 ter réduit de deux ans à un an le délai prévu pour l’inscription automatique du groupe biologique similaire sur la liste après la publication de l’arrêté d’inscription sur la liste du premier médicament biologique similaire à un an.

L’article 19 ter précise par ailleurs que la date de publication retenue pour le calcul du délai est la date de publication de l’arrêté d’inscription au remboursement du premier médicament biologique similaire « dont le prix est inférieur » au médicament biologique de référence.

Enfin, l’article 19 ter complète les dispositions de l’article L. 5125-23-2 pour ajouter une nouvelle condition à la substitution d’un médicament biologique par le biosimilaire. Ainsi l’article 19 ter précise que la délivrance d’un médicament biologique similaire par substitution au médicament biologique de référence ne doit pas entraîner une dépense supplémentaire pour l’assurance maladie.

Les dispositions résultant des travaux de la commission mixte paritaire

● La commission mixte paritaire a adopté cet article dans sa rédaction issue du Sénat, modifiée par une correction d’erreur matérielle à l’alinéa 3.

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Article 20 Pertinence des dispositifs médicaux numériques pris en charge par l’assurance maladie

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale

● Le présent article autorise le traitement de données de santé collectées par un dispositif médical à composante numérique, par les distributeurs au détail et avec l’accord du patient, afin d’évaluer la pertinence de la prescription au regard notamment des données d’utilisation du dispositif. Lorsque ces données révèlent que la prescription n’est pas pertinente, notamment en cas de faible utilisation, le prescripteur peut décider de ne pas la renouveler, ce qui entraîne l’arrêt de la prise en charge par l’assurance maladie. Les modifications apportées s’appliquent également aux dispositifs médicaux prescrits dans le cadre d’une activité de télésurveillance.

La mesure proposée permet une économie estimée à 20 millions d’euros en 2025.

● Dans le texte dont il a saisi le Sénat en application de l’article 47-1, alinéa 2, de la Constitution, le Gouvernement a retenu cet article dans sa rédaction initiale.

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

● Le Sénat a adopté deux amendements de la commission, l’amendement n° 174 rect., qui a reçu un avis de sagesse du Gouvernement, et l’amendement n° 175, qui a reçu un avis défavorable du Gouvernement.

● L’amendement n°174 rect. précise les conditions dans lesquelles la prise en charge de l’assurance maladie peut être suspendue en cas de sous-observance. Cet amendement comporte quatre volets :

– il prévoit que la commission spécialisée de la Haute Autorité de santé – la commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé (Cnedimts) – détermine au moment de l’inscription au remboursement du dispositif médical numérique, les modalités selon lesquelles peuvent être utilisées les données collectées pour moduler la prise en charge, à l’instar de ce qui existe déjà en matière de modulation du tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) en fonction de l’observance dans le régime de la télésurveillance médicale ;

– il précise qu’une sous-observance sur une période courte déterminée par décret, par exemple au cours d’une période de vacances, ne peut entraîner une suspension de prise en charge par l’assurance maladie ;

– il impose que toute suspension de la prise en charge s’accompagne d’une information « sans délai » du prescripteur et du distributeur au détail afin de garantir une réévaluation rapide de la stratégie thérapeutique ;

– il clarifie le cas d’un refus opposé par le patient à l’utilisation de ses données de santé aux fins d’évaluation de la pertinence, en indiquant que, lorsque la prise en charge ou la modulation de la prise en charge est conditionnée à l’utilisation effective d’un dispositif médical numérique, le refus opposé par le patient de transmettre ses données d’utilisation fait obstacle à la prise en charge. Il s’agit là d’une harmonisation avec le régime législatif de prise en charge de la télésurveillance médicale.

● L’amendement n° 175 vise à renforcer la portée de l’article 20 en supprimant la précision relative à l’interdiction de moduler le taux de participation de l’assuré à la prise en charge d’un dispositif médical en fonction des données d’utilisation recueillies dans le cadre de l’évaluation de la pertinence que permet l’article 20.

Les dispositions résultant des travaux de la commission mixte paritaire

La commission mixte paritaire a adopté l’article 20 dans sa rédaction issue du Sénat, modifié par une proposition de rédaction visant à rétablir la rédaction de cet article antérieure à l’adoption de l’amendement n° 175 adopté au Sénat, contre l’avis du Gouvernement. Cette proposition de rédaction visait à rétablir l’impossibilité de faire varier le ticket modérateur d’un assuré sur un dispositif médical numérique en fonction du niveau d’observance constaté. À cet effet, la proposition de rédaction a supprimé l’alinéa 12 de l’article.

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Article 20 bis (nouveau) Clarifier le cadre juridique applicable à la remise en bon état d’usage des dispositifs médicaux

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

● L’article 20 bis est issu de l’adoption d’un amendement du Gouvernement ayant reçu un avis favorable de la commission.

● L’article 20 bis modifie les dispositions de l’article L. 5212-1-1du code de la santé publique relatives à la remise en bon état d’usage (RBEU) des dispositifs médicaux. Cet article a été créé par l’article 39 de la loi n° 2019-1446 du 24 décembre 2019 de financement de la sécurité sociale pour 2020.

● Le cadre juridique de la remise en bon état d’usage d’un dispositif médical a été élaboré pour permettre le réemploi d’un dispositif médical individuel par un patient distinct du possesseur initial. La remise en bon état d’usage n’était pas permise par le cadre juridique applicable au renouvellement des dispositifs médicaux, quand bien même celui-ci aurait nécessité une réparation. En effet, le renouvellement d’un dispositif inscrit sur la liste des produits et prestations remboursables constitue un droit du seul bénéficiaire, ouvert et pris en charge par l’assurance maladie dans les cas où le produit initialement prescrit est hors d’usage, irréparable ou inadapté, ou encore lorsque son utilisation doit se prolonger au-delà de sa durée normale d’utilisation ([197]). L’article L. 5212-1-1 a permis d’ouvrir un droit de prise en charge par l’assurance maladie pour le renouvellement d’un équipement au bénéfice d’un patient différent de son possesseur initial. Ce dispositif vise certains dispositifs médicaux à usage individuel figurant sur une liste spécifique établie par arrêté ministériel et il s’agit en pratique essentiellement les fauteuils roulants et autres dispositifs médicaux ayant la qualité d’aides techniques à destination des personnes en situation de handicap.

● L’article 20 bis précise la rédaction de l’article L. 5212-1-1 pour limiter la confusion entre la remise en bon état d’usage et la location. En effet, en l’état actuel de la rédaction, la RBEU s’applique à chaque changement d’utilisateur du dispositif médical, par la référence aux patients « différents de ceux ayant initialement utilisés ». L’article 20 bis propose de substituer à cette rédaction une rédaction qui restreint la RBEU aux dispositifs médicaux dont le propriétaire change, par la référence aux patients « en faisant l’acquisition, différents de ceux qui en étaient précédemment propriétaires » afin d’éviter de faire peser sur les locations de dispositifs médicaux, les contraintes propres au régime de la RBEU. Dans le cadre de la location, les dispositifs médicaux peuvent faire l’objet d’opérations de maintenance en vue d’une utilisation par un autre usager. Les obligations de maintenance propres à la location de dispositifs médicaux sont régies par des normes spécifiques (NF S 99-172) élaborées avant l’introduction des dispositions précitées.

● L’article 20 bis rectifie également la rédaction du quatrième alinéa de l’article L. 5212-1-1 pour substituer aux termes « procédure d’homologation » les termes « procédure de certification », qui sont plus adaptés ([198]).

● En conséquence, l’article 20 bis propose de rectifier la rédaction du troisième alinéa de l’article L. 165-1-8 du code de la sécurité sociale, relatif aux conditions de prise en charge des dispositifs médicaux remis en bon état d’usage, pour substituer aux mots « centres homologués » les mots « centres certifiés ».

Les dispositions résultant des travaux de la commission mixte paritaire

La commission mixte paritaire a adopté cet article dans sa rédaction issue du Sénat, modifié par plusieurs ajustements rédactionnels et une correction d’erreur matérielle.

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Article 20 ter (nouveau) Simplification des concours de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie aux départements

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

L’article 20 ter est issu de l’adoption, au Sénat, d’un amendement du Gouvernement, sous-amendé par Mme Viviane Malet (Les Républicains). Il correspond à la traduction, au sein du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025, des annonces du Premier ministre lors du quatre-vingt-treizième congrès des Assises des départements de France, le 15 novembre 2024, relatives au rehaussement de 200 millions d’euros, en 2025, des concours versés aux départements par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) et à la simplification des concours versés au titre de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) et de la prestation de compensation du handicap (PCH).

● La CNSA soutient les dépenses des départements dans le champ de l’autonomie par l’intermédiaire de douze concours différents, pour un montant de plus de 5 milliards d’euros en 2024.

Ces concours se sont multipliés au cours des trois dernières années en lien avec l’accroissement des responsabilités et des charges auxquelles les départements doivent faire face. Ils visent ainsi à soutenir : les dépenses relatives à l’APA ([199]), les dépenses relatives à la PCH ([200]), le financement des maisons départementales des personnes handicapées (MDPH) ([201]), les concours de la conférence des financeurs de la perte d’autonomie relatifs au forfait autonomie et aux actions de prévention ([202]), le surcroît de dépenses engendré par l’instauration d’un tarif horaire minimal et d’une dotation qualité dans le secteur de l’aide à domicile ([203]), le surcroît de dépenses résultant des revalorisations salariales intervenues dans le secteur de l’aide à domicile et dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux ([204]) ainsi que les dépenses d’aide à la vie partagée ([205]).

Le paysage des concours de la CNSA aux départements est ainsi devenu complexe et peu lisible au fil des années, au point qu’une réforme globale est en cours de réflexion.

Paysage actuel des concours de la CNSA

Source : ministère des solidarités, de l’autonomie, et de l’égalité entre les femmes et les hommes, novembre 2024.

● L’article 20 ter constitue, à ce titre, une première étape, en modifiant les dispositions du code de la sécurité sociale relatives aux concours versés par la CNSA au titre de l’APA et de la PCH, pour y inclure :

– le concours visant à compenser, en partie, la hausse des dépenses des départements résultant de l’instauration d’un tarif horaire plancher dans le secteur de l’aide à domicile ;

– le concours visant à compenser, en partie, les revalorisations salariales intervenues dans le secteur de l’aide à domicile en application de l’article 47 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2021.

En conséquence, l’article 20 ter met fin au mécanisme d’indexation du montant des concours sur l’évolution des ressources de la branche, prévu à l’article L. 223-9 du code de la sécurité sociale (2° du I), et modifie les modalités de calcul du concours APA, prévues à l’article L. 223-11 du code de la sécurité sociale, et du concours PCH, prévues à l’article à l’article L. 223-12 du code de la sécurité sociale. Celles-ci tiennent désormais compte des dépenses réalisées par les départements en 2025 et du taux de couverture constaté en 2024, qui intègre les dépenses en faveur des revalorisations salariales pour les professionnels de l’aide à domicile ainsi que les dépenses résultant de l’instauration du tarif horaire plancher (3° et 4° du I).

Les dispositions résultant des travaux de la commission mixte paritaire

Les dispositions de l’article 20 ter ont été adoptées par la commission mixte paritaire dans la version issue du Sénat, avec des modifications rédactionnelles et une modification plus substantielle ayant fait l’objet d’une proposition de rédaction des rapporteurs.

Cette dernière procède à une coordination entre la nouvelle rédaction des articles relatifs au calcul des concours APA et PCH et les dispositions relatives au calcul des concours de la CNSA aux MDPH. En effet, les modalités de calcul des concours MDPH reposaient sur une référence aux critères prévus pour le calcul du concours PCH, qui sont révisés par l’article 20 ter. Dès lors, la proposition de rédaction adoptée par la commission mixte paritaire réintroduit, au sein de l’article L. 223-13 du code de l’action sociale et des familles relatif au calcul du montant des concours MDPH, les critères auparavant prévus à l’article L. 223-12 du même code, relatif au concours PCH.

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Article 21 Réformer le modèle de financement des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale

● L’article 79 de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2024 a prévu l’expérimentation, pour une durée de quatre ans à compter du 1er janvier 2025, d’un régime adapté de financement pour les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), avec l’instauration d’un forfait global unique relatif aux soins et à l’entretien de l’autonomie, en lieu et place des deux sections tarifaires « soins » et « dépendance » qui structurent leur budget.

L’article 21 du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 propose une modification paramétrique des modalités de cette expérimentation sur trois aspects :

– l’augmentation de vingt à vingt-trois du nombre de départements susceptibles de participer à l’expérimentation dès le 1er janvier 2025 ;

– le report de la date à laquelle les départements devaient avoir transmis la délibération faisant état de leur souhait de participer à l’expérimentation ;

– la détermination des modalités de transferts financiers qui doivent intervenir entre les départements, l’État et la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie en lien avec les moyens qui étaient consacrés, par les départements, au financement de la section « dépendance ».

● Dans le texte dont il a saisi le Sénat en application de l’article 47-1, alinéa 2, de la Constitution, le Gouvernement a retenu cet article dans sa rédaction initiale.

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture par le Sénat

● En première lecture, le Sénat a adopté une série d’amendements identiques de la commission, du Gouvernement ainsi que de Mme Annick Jacquemet (Union Centriste), Mme Raymonde Poncet Monge (Écologiste - Solidarité et Territoires) et Mme Solanges Nadille (Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants) visant à réduire la durée de l’expérimentation de quatre à deux ans, afin de permettre la pérennisation plus rapide du dispositif.

● Le Sénat a également adopté une série de trois amendements identiques de la commission, du Gouvernement et de Mme Solanges Nadille visant à assurer le bénéfice de la garantie de ressources aux résidents éligibles à l’aide sociale à l’hébergement et à leur conjoint resté à domicile dans les départements expérimentateurs.

● Trois amendements identiques du Gouvernement ainsi que de M. Philippe Grosvalet (Rassemblement Démocratique et Social Européen) et M. Vincent Capo-Canellas (Union Centriste) reportant la date de candidature à l’expérimentation au 15 novembre 2024 ont également été adoptés.

● Enfin, le Sénat a adopté deux amendements du Gouvernement visant respectivement à assurer la coordination de l’expérimentation avec la réforme des concours de la CNSA introduite à l’article 20 ter et à dresser la liste des départements retenus pour participer à l’expérimentation.

Les dispositions résultant des travaux de la commission mixte paritaire

L’article 21 a été adopté par la commission mixte paritaire dans la version issue du Sénat, avec des modifications rédactionnelles.

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Article 21 bis (nouveau) Préciser l’âge des enfants pouvant bénéficier du parcours de repérage, de diagnostic et d’intervention précoce des troubles du développement

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

Cet article est issu de l’adoption de deux amendements identiques à l’initiative de Mme Jocelyne Guidez et plusieurs de ses collègues du groupe Union Centriste, ainsi que du Gouvernement.

Il vise à mettre en cohérence l’âge des enfants pouvant bénéficier du parcours de repérage, de diagnostic et d’intervention précoce des troubles à caractère durable et invalidant prévu à l’article L. 2134-1 du code de la santé publique avec le périmètre d’action des centres d’action médico-sociale précoce (CAMSP) et des plateformes de coordination et d’orientation (PCO). En effet, l’article L. 2134-1 prévoit que le parcours s’adresse aux enfants de moins de 6 ans alors que les CAMSP et les PCO s’adressent aux enfants âgés de 6 ans révolus.

L’article 21 bis modifie ainsi l’article L. 2134-1 du CSP afin de prévoir que le parcours de repérage, de diagnostic et d’intervention précoce s’adresse aux enfants âgés de 6 ans révolus.

Les dispositions résultant des travaux de la commission mixte paritaire

L’article 21 bis a été adopté sans modification par la commission mixte paritaire dans sa rédaction issue du Sénat.

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Article 21 ter (nouveau) Reconnaissance du statut d’infirmier coordonnateur en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

Le présent article résulte de l’adoption d’un amendement de M. Daniel Chasseing et ses collègues du groupe Les Indépendants - République et Territoires ainsi que plusieurs de ses collègues des groupes Les Républicains, Union Centriste et Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants, ayant reçu un avis favorable de la commission et un avis défavorable du Gouvernement.

Il complète le premier alinéa du V de l’article L. 313-12, relatif aux fonctions du médecin coordonnateur dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) par la possibilité de compter, parmi le personnel de ces établissements, un infirmier coordonnateur chargé d’assurer l’encadrement de l’équipe soignante, sous la responsabilité hiérarchique du médecin coordonnateur.

Cet amendement reprend ainsi l’une des recommandations du rapport de la commission des affaires sociales du Sénat sur la situation des Ehpad ([206]), qui préconisait de reconnaître juridiquement le statut et les missions des infirmiers diplômés d’État coordonnateurs (Idec) qui occupent une place de plus en plus centrale au sein des Ehpad.

Les dispositions résultant des travaux de la commission mixte paritaire

L’article 21 ter a été adopté par la commission mixte paritaire dans sa version issue du Sénat, avec des modifications rédactionnelles.

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Article 21 quater (nouveau) Aide exceptionnelle de 100 millions d’euros pour les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes en difficulté financière

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

L’article 21 quater résulte de l’adoption de deux amendements identiques du Gouvernement et de la commission.

Il prévoit une enveloppe de 100 millions d’euros supplémentaires, financée par le sous-objectif de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) relatif aux dépenses en faveur des établissements et services pour personnes âgées, afin de soutenir les établissements rencontrant de graves difficultés financières.

Les dispositions résultant des travaux de la commission mixte paritaire

L’article 21 quater a été adopté sans modification par la commission mixte paritaire.

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Article 21 quinquies (nouveau) Généraliser la règle de récupération des indus applicables dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes pour la rémunération des professionnels libéraux à tous les établissements et services médico-sociaux

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

Cet article résulte de l’adoption de deux amendements identiques du Gouvernement ainsi que de Mme Solanges Nadille et ses collègues du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants.

● Il vise à répondre à une problématique particulière à laquelle sont confrontés les professionnels de santé libéraux qui interviennent dans les établissements et services médico-sociaux. S’il existe des dispositions spécifiques à chaque type de structure pour la prise en charge de leur rémunération, le plus souvent, la dotation de fonctionnement de l’établissement comprend le financement des soins assuré par ces professionnels, ce qui entraîne un phénomène de double facturation auprès des caisses primaires d’assurance maladie (Cpam). Ces dernières tendent alors à notifier des indus aux professionnels libéraux qui sont intervenus auprès d’un résident.

À ce jour, seuls les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) sont concernés par les dispositions de l’article L. 133-4-4 du code de la sécurité sociale qui permettent aux Cpam de récupérer ces indus directement auprès de la structure.

● L’article 21 quinquies modifie l’article L. 133-4-4 du code de la sécurité sociale afin d’élargir la procédure de récupération des indus prévue pour les Ehpad :

– aux établissements ou services d’enseignement pour les mineurs et les jeunes adultes handicapés (2° du I de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles) ;

– aux centres d’action médico-sociale précoce (3° du I du même article) ;

– aux établissements ou services d’accompagnement par le travail et réadaptation, de préorientation et de rééducation professionnelle pour les adultes en situation de handicap (5° du I du même article) ;

– aux établissements d’hébergement et services à domicile pour les personnes âgées (6° du I du même article) ;

– aux établissements d’hébergement et services à domicile pour les personnes handicapées (7° du I du même article) ;

– aux services autonomie à domicile (article L. 313-1-3 du code de l’action sociale et des familles).

Les dispositions résultant des travaux de la commission mixte paritaire

L’article 21 quinquies a été adopté sans modification par la commission mixte paritaire.

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Article 21 sexies (nouveau) Prolonger l’expérimentation du relayage à domicile des proches aidants

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

L’article 21 sexies résulte de l’adoption de deux amendements identiques du Gouvernement et de Mme Jocelyne Guidez (Union Centriste).

L’article 53 de la loi n° 2018-727 du 10 août 2018 pour un État au service d’une société de confiance, dite « Essoc », prévoit l’expérimentation de dérogations au droit du travail dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux, afin que leurs salariés volontaires puissent effectuer des prestations de suppléance à domicile de proches aidants de personnes nécessitant une surveillance permanente, ou lorsque ces prestations sont réalisées dans le cadre de séjours dits de répit aidants-aidés.

Ces dérogations permettent l’intervention à domicile d’un seul et même professionnel auprès d’une personne en perte d’autonomie ou en situation de handicap, sur une période continue allant de 36 heures à six jours consécutifs.

L’article 9 de la loi du 15 novembre 2024 visant à améliorer le repérage et l’accompagnement des personnes présentant des troubles du neuro-développement et à favoriser le répit des proches aidants ([207]) prévoit dès le 1er janvier 2025 la généralisation de cette expérimentation, ainsi que l’abrogation de l’article 53 de la loi Essoc.

Afin de laisser le temps au Gouvernement de préparer les textes d’application de cette disposition et d’éviter ainsi les ruptures de prise en charge au sein des services expérimentateurs, l’article 21 sexies prévoit le report de la date d’entrée en vigueur de cet article 9 au 1er avril 2025 et la prolongation de l’expérimentation prévue par la loi Essoc jusqu’à cette même date.

Les dispositions résultant des travaux de la commission mixte paritaire

L’article 21 sexies a été adopté par la commission mixte paritaire dans la version issue du Sénat, avec des modifications rédactionnelles.

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Article 22 Aligner le mode de calcul de la pension de retraite de base des non-salariés agricoles sur le régime général

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale

● L’article 22 procède à l’alignement du mode de calcul de la pension de retraite de base des non-salariés agricoles (NSA) sur le régime général avec le passage d’un régime par points à un régime par annuités.

Ce dispositif permettrait, à terme, de calculer les retraites des NSA sur la base des vingt-cinq meilleures années de revenus tous régimes confondus. La Caisse centrale de la mutualité sociale agricole ne disposant des informations sur les revenus de ses assurés que pour les années postérieures à 2016, une double liquidation serait effectuée : sur la base des points acquis pour les périodes antérieures au 1er janvier 2016 et sur la base des revenus à compter de cette date. Les agriculteurs ayant commencé leur carrière en 2016 auront une pension de retraite de base entièrement calculée en fonction de leurs revenus.

Compte tenu de la complexité de l’opération, la réforme ne pourrait être opérationnelle qu’à compter du 1er janvier 2028. Afin qu’elle entre en vigueur dès le 1er janvier 2026, date limite fixée par la loi dite « Dive » du 13 février 2023 ([208]), l’article 22 prévoit une liquidation temporaire assortie d’un mécanisme de révision. Les pensions liquidées entre le 1er janvier 2026 et le 31 décembre 2027 seront calculées selon les règles actuelles. Une révision serait effectuée courant 2028 pour recalculer les montants selon les nouvelles règles : si le nouveau calcul est plus favorable à l’assuré, la pension serait révisée à la hausse avec application rétroactive au 1er janvier 2026 ; s’il est défavorable, la pension serait maintenue à son niveau calculé initialement.

L’article 22 prévoit également d’autres mesures en faveur des non-salariés agricoles :

– l’ouverture des minima de pension agricole aux non-salariés agricoles exerçant à titre secondaire ou accessoire ;

– le relèvement du seuil d’écrêtement de la pension majorée de référence au niveau de celui du minimum contributif, fixé à 1 367 euros pour 2024 ;

– l’exclusion des pensions de droits propres et dérivés issues du cumul emploi-retraite créateur de droit de la base des ressources prises en compte pour déterminer l’éligibilité aux minima de pensions agricoles.

L’article 22 comporte enfin d’autres mesures simplifiant la mise en œuvre de certains dispositifs par les caisses de retraite.

● Dans le texte dont il a saisi le Sénat en application de l’article 47-1, alinéa 2, de la Constitution, le Gouvernement a retenu cet article dans sa rédaction initiale.

Les modifications apportées par le Sénat en première lecture

● Le Sénat a adopté deux amendements identiques, ayant reçu un avis de sagesse de la commission, à l’initiative du Gouvernement ainsi que de M. Franck Menonville et plusieurs de ses collègues du groupe Union Centriste, visant à accélérer la réforme du calcul des pensions des non-salariés agricoles, en instaurant dès 2026 un calcul fondé sur les meilleures années de revenus pour les droits acquis avant 2016, tout en lissant son coût sur plusieurs années.

Concrètement, pour les retraites liquidées entre le 1er janvier 2026 et le 31 décembre 2027, la MSA retiendrait une sélection des meilleures années de points de retraite pour la partie de carrière effectuée avant 2016. Conformément au b du 2° de l’article L. 732-24 du code rural et de la pêche maritime auquel cette disposition nouvelle renvoie, la part de retraite exprimée en points serait ainsi calculée « en fonction des montants, majorés au titre des périodes mentionnées au 1° de l’article L. 732-21 du [code rural et de la pêche maritime] ([209]), des cotisations acquittées, en application du 2° de l’article L. 731-42 du [même code] dans sa rédaction antérieure à la [loi de financement de la sécurité sociale pour 2025] au titre des périodes d’assurance antérieures au 1er janvier 2016, en retenant un nombre d’années sélectionnées dans des conditions fixées par voie réglementaire ».

Cette mesure permet ainsi d’anticiper dès 2026 l’entrée en vigueur de l’essentiel des avantages attendus de la réforme du mode de calcul des retraites des non-salariés agricoles, ce qui était une demande forte de la profession mais également des députés et sénateurs de tous groupes politiques.

● Enfin, le Sénat a adopté un amendement du Gouvernement apportant un certain nombre de modifications rédactionnelles et de clarifications qui reprennent pour la plupart des propositions faites par le rapporteur général lors de l’examen en séance publique mais qui n’avaient pu être intégrées faute pour l’Assemblée d’être parvenue jusqu’à l’article 22.

Les travaux de la commission mixte paritaire

● La commission mixte paritaire a adopté cet article dans sa rédaction issue du Sénat moyennant des modifications rédactionnelles et des coordinations.

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Article 23 Revalorisation différenciée des pensions de retraite

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale

● Dans sa version initiale, l’article 23 décalait de manière pérenne la date de revalorisation annuelle des prestations d’assurance vieillesse du 1er janvier au 1er juillet.

Cette disposition devait s’appliquer aux prestations de vieillesse contributives (pensions, minimum contributif et pension majorée de référence pour les assurés du régime agricole) mais elle ne concernait pas les prestations non contributives que sont l’allocation de solidarité aux personnes âgées (Aspa) et l’allocation de solidarité vieillesse (ASV).

Les économies générées par cette mesure pour la branche vieillesse et l’État étaient respectivement estimées à 3,1 milliards d’euros et 1 milliard d’euros en 2025.

● Dans le texte dont il a saisi le Sénat en application de l’article 47-1, alinéa 2, de la Constitution, le Gouvernement a retenu cet article dans sa rédaction initiale.

Les modifications apportées par le Sénat en première lecture

● Le Sénat a adopté un amendement de rédaction globale de la commission, ayant reçu un avis favorable du Gouvernement, visant à substituer au décalage de la date de revalorisation des pensions de retraite un dispositif de revalorisation différenciée en fonction du montant des pensions perçues.

En application du premier alinéa du V, l’ensemble des prestations et pensions de vieillesse servies par les régimes obligatoires de base relevant de l’article L. 161-23-1 du code de la sécurité sociale seraient revalorisées dès janvier à hauteur d’un taux fixé par décret. Selon l’exposé sommaire de l’amendement de la commission, il s’agirait pour le pouvoir réglementaire de retenir un taux correspondant à la moitié de l’inflation ([210]), ce qui correspondrait à une revalorisation de 0,8 %.

Afin de préserver leur pouvoir d’achat, les retraités dont le montant total des pensions, de base en décembre 2024 n’excède pas 1 500 euros bruts mensuels bénéficieraient d’une revalorisation complémentaire à compter du 1er juillet 2025, laquelle serait calculée « sur la base d’un coefficient fixé par décret en fonction de l’évolution des prix à la consommation, hors tabac, publiés par l’Institut national de la statistique et des études économiques, et de l’application du taux de revalorisation » intervenu en janvier (deuxième alinéa du V). Comme le précise l’exposé sommaire de l’amendement de la commission, cette disposition doit permettre de retenir un coefficient de revalorisation correspondant à la différence entre le taux d’inflation constaté en juillet 2025 et le taux de revalorisation déjà appliqué depuis janvier 2025.

Le VI prévoit que la revalorisation complémentaire de juillet s’applique de manière rétroactive aux « arrérages dus aux bénéficiaires de [cette revalorisation] au titre des périodes courant du 1er janvier au 30 juin 2025 ». Il s’agit donc d’une clause de rattrapage devant permettre aux retraités modestes d’obtenir une régularisation de leurs pensions perçues sur les six premiers mois de l’année 2025. De cette façon, le montant total des pensions perçues par ces retraités au cours de l’année 2025 serait le même que s’ils avaient été revalorisés dès janvier à hauteur de l’inflation constatée en juillet.

● Afin d’assurer la constitutionnalité du dispositif, et à l’instar de ce qui avait été prévu lors de la dernière revalorisation différenciée des pensions de retraite ([211]), le 1° du V prévoit un mécanisme de lissage de la revalorisation complémentaire pour les assurés dont le montant total des pensions de base et complémentaire est supérieur à 1 500 euros et inférieur à un montant fixé par décret. Concrètement, ces retraités se verraient appliquer la revalorisation complémentaire mais à des taux minorés pour éviter les effets de seuils.

Pour les régimes de retraite dont tout ou partie de la pension est exprimée en points (notamment dans le régime des non-salariés agricoles ou dans celui des professions libérales), le décret prévu au 1° du V préciserait les modalités de la revalorisation des pensions dont bénéficieraient leurs pensionnés.

● Enfin, la revalorisation complémentaire s’appliquerait également au montant du minimum garanti de la fonction publique (2° du V) et aux montants minimaux de la pension de réversion ([212]) et de la pension d’orphelin (3° du V) ([213]).

● Le dispositif adopté par le Sénat est indéniablement plus protecteur des retraités modestes que celui retenu par le Gouvernement dans le texte dont il l’avait saisi en application de l’article 47-1, alinéa 2, de la Constitution.

En retenant des taux de revalorisation fixés par décret, il méconnaît toutefois la répartition des compétences entre le pouvoir législatif et le pouvoir réglementaire telle qu’elle résulte des articles 34 et 37 de la Constitution.

En effet, si la fixation des paramètres de calcul de la pension de retraite relève de la compétence du pouvoir réglementaire ([214]), le taux de revalorisation des pensions déjà liquidées relève quant à lui d’une garantie légale pour l’ensemble des retraités ([215]). Il en résulte que le législateur doit fixer lui-même les modalités de calcul du taux de revalorisation des pensions ou doit a minima « encadrer avec précision la compétence du pouvoir réglementaire pour fixer un taux différent de celui résultant de l’indexation de droit commun » ([216]).

Dans sa version résultant du Sénat, l’article 23 du présent projet de loi de financement est donc entaché d’incompétence négative.

● Sur le plan financier, le nouveau dispositif de revalorisation différenciée des pensions de retraites représente une moindre économie de l’ordre de 400 à 500 millions d’euros environ, portant ainsi les économies générées par l’article 23 à hauteur de 2,7 milliards d’euros par rapport à l’application de la revalorisation légale.

Les travaux de la commission mixte paritaire

● La commission mixte paritaire a adopté une nouvelle rédaction de l’article 23 qui retient la solution votée par le Sénat tout en expurgeant le risque d’incompétence négative.

Les taux de revalorisation ont ainsi été précisés : 0,8 % de revalorisation dès janvier (V) puis 0,8 % supplémentaire à partir de juillet pour les assurés dont le montant total des pensions n’excédait pas 1 500 euros bruts en décembre 2024, permettant ainsi une revalorisation à hauteur de 1,6 % sur l’année complète (premier alinéa du V ter). Les taux à retenir pour l’application du mécanisme de lissage ont également été précisés avec trois paliers à 1,4 %, 1,2 % et 1 % pour les retraités dont le montant total des pensions excède très légèrement 1 500 euros bruts par mois (second alinéa du V ter).

La commission mixte paritaire a également souhaité clarifier les dispositions permettant aux retraités modestes de bénéficier d’un rattrapage de revalorisation sur leurs pensions dues au titre du premier semestre 2025 en précisant que le montant des pensions perçues sur cette période ferait l’objet d’une régularisation à compter du 1er juillet 2025 (V quinquies).

L’on notera que, en application du droit commun et faute d’adoption du présent projet de loi de financement avant le 31 décembre 2024, les pensions de retraite ont été revalorisées de 2,2 %. Indépendamment de toute prise de position politique, et dans la mesure où la revalorisation est déjà intervenue, cet article apparaît désormais sans objet et il est proposé de le supprimer.

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Article 23 bis (nouveau) Extension du bénéfice de l’action sociale du Conseil de la protection sociale des travailleurs indépendants aux travailleurs indépendants exerçant à Saint-Pierre-et-Miquelon

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

Cet article, introduit en séance au Sénat par des amendements identiques du Gouvernement ainsi que de Mme Solanges Nadille et de plusieurs de ses collègues des groupes Rassemblement des démocrates progressistes et indépendants et Union centriste, ayant reçu un avis favorable de la commission, rend éligibles les travailleurs indépendants exerçant à Saint-Pierre-et-Miquelon à l’action sociale du Conseil de la protection sociale des travailleurs indépendants (CPSTI).

● Le 2° de l’article L. 612-1 du code de la sécurité sociale confie au CPSTI le rôle de déterminer des orientations générales relatives à l’action sanitaire et sociale en faveur des travailleurs indépendants. Cette mission s’exerce dans le cadre d’un plafond fixé par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et du budget après avis du CPSTI ([217]).

Alors même qu’ils exercent une activité donnant lieu à affiliation au régime de retraite complémentaire obligatoire des travailleurs indépendants (RCI), les travailleurs indépendants exerçant à Saint-Pierre-et-Miquelon ne sont actuellement pas éligibles à l’action sociale du CPSTI. C’est en particulier le cas s’agissant des actions menées à destination des assurés connaissant des difficultés de paiement de cotisations de retraite complémentaire obligatoire.

● Pour remédier à cette anomalie, le 2° de l’article 23 bis modifie l’article 6 de l’ordonnance n° 98-731 du 30 août 1998 portant adaptation aux départements d’outre-mer, à la Nouvelle-Calédonie et à la collectivité territoriale de Saint-Pierre-et-Miquelon de diverses dispositions relatives aux affaires sanitaires et sociales afin d’inscrire expressément que ces travailleurs sont éligibles à l’action sanitaire et sociale du CPSTI.

Le même 2° confie à l’organisme en charge du recouvrement des cotisations du RCI – c’est-à-dire l’Urssaf d’Île-de-France – la responsabilité d’instruire les demandes d’accès à l’action sociale et prévoit que les décisions d’attribution soient prises par l’instance régionale de la protection sociale des travailleurs indépendants compétente.

L’article 23 bis procède également au toilettage de certaines dispositions relatives à l’affiliation des travailleurs indépendants de Saint-Pierre-et-Miquelon au régime de retraite complémentaire obligatoire des indépendants (1° et 3°), lesquelles renvoient à des articles aujourd’hui abrogés.

Les travaux de la commission mixte paritaire

La commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat moyennant une modification rédactionnelle.

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Article 24 Améliorer l’indemnisation en cas d’accident du travail ou de maladie professionnelle et mieux prendre en compte le préjudice personnel

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale

Cet article, qui s’appliquera à compter de 2026, tire les conséquences d’un revirement intervenu en 2023 dans la jurisprudence de la Cour de cassation quant à la définition du ou des préjudices que compense la rente – ou par exception l’indemnité en capital – pour incapacité permanente en cas d’accident ou de maladie trouvant son origine dans l’exercice professionnel d’une part et aux fractions de cette indemnisation respectivement à la charge de la sécurité sociale et de l’employeur d’autre part.

Il réaffirme la double couverture de la perte économique et de l’atteinte physique personnelle, tout en fixant des paramètres de réparation plus favorables aux assurés.

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 comportait déjà un article 39 poursuivant le but d’adapter la loi au changement d’interprétation du juge judiciaire. Il avait été supprimé dès son examen en première lecture par l’Assemblée nationale.

Dans le texte dont il a saisi le Sénat en application de l’article 47-1, alinéa 2, de la Constitution, le Gouvernement a retenu cet article dans sa rédaction initiale.

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

● Le Sénat a adopté vingt-trois amendements, tous sauf un suivant l’avis favorable de la commission et du Gouvernement, l’exception concernant une coordination à propos de laquelle la commission s’en est remise à la sagesse du Sénat :

– dix amendements rédactionnels ou de coordination de Mme Marie-Pierre Richer (Les républicains), rapporteure pour la branche accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) (nos 179, 180, 181, 183, 184, 185, 186, 1351, 187 et 1352) ;

– trois amendements rédactionnels ou de coordination du Gouvernement (nos 1402, 1209 et 1338 – ce dernier étant identique au n° 185) ;

– deux amendements identiques de la rapporteure thématique (n° 182) et du Gouvernement (n° 208), alignant un paramètre du mode de calcul de la part fonctionnelle de l’indemnité en capital sur celui de la part fonctionnelle de la rente ;

– un amendement du Gouvernement (n° 1401), renvoyant à un arrêté les conditions d’actualisation du barème pour la part fonctionnelle de la rente ;

– quatre amendements identiques de la rapporteure (n° 188), de Mme Marion Canalès (Socialiste, écologiste et républicain) (n° 692), de Mme Raymonde Poncet-Monge (Écologiste – solidarité et territoires) (n° 813) et du Gouvernement (n° 1207), prévoyant la possibilité pour toutes les victimes dont l’employeur a été condamné par le juge pour faute inexcusable (FIE) d’être indemnisées en capital sur la majoration de la part fonctionnelle de leur rente ;

– un amendement de la rapporteure (n° 189), prévoyant que les associations d’aide aux victimes soient informées des projets de texte d’application et entendues au moins une fois par an par la commission des garanties ;

– deux amendements identiques de la rapporteure (n° 190) et du Gouvernement (n° 1206), pérennisant la commission des garanties.

Saluant une nouvelle fois sa fidélité vis-à-vis de l’accord trouvé entre les partenaires sociaux, le rapporteur général et le rapporteur pour la branche AT-MP notent qu’avec des variantes purement formelles, les amendements retenus au Sénat avaient tous fait l’objet, à l’Assemblée nationale, de l’avis favorable de M. Yannick Neuder, alors rapporteur général, en suppléance du rapporteur pour la branche.

Les dispositions résultant des travaux de la commission mixte paritaire

La commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction issue des travaux du Sénat, moyennant trois ajustements rédactionnels et deux coordinations avec des références en vigueur.

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Article 24 bis (nouveau) Renforcement de la procédure de recouvrement des indus et suppression de la réforme du tiers payant concernant le complément de libre choix du mode de garde « structure »

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

L’article 24 bis résulte de l’adoption de deux amendements identiques du Gouvernement ainsi que de Mme Marie-Do Aeschlimann et plusieurs de ses collègues du groupe Les Républicains.

● En premier lieu, cet article supprime le projet de mise en place d’un mécanisme de tiers-payant pour le versement du complément de libre choix du mode de garde (CMG) directement à la structure d’accueil de l’enfant plutôt qu’à la famille. Ce mécanisme avait été prévu par la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2019 ([218]) et sa mise en œuvre était envisagée pour la fin de l’année 2026.

Dans l’objet de son amendement, le Gouvernement fait valoir que « les premiers travaux techniques ont souligné que le tiers-payant ne permettrait pas de limiter les avances de frais pour les familles, contrairement à son objectif initial », car ces dernières résultent avant tout du délai d’ouverture du droit au CMG, en lien avec les délais de traitement des demandes au sein des caisses d’allocations familiales (CAF).

● En second lieu, l’article 24 bis précise la procédure de recouvrement des indus au titre du CMG « structure » directement auprès des établissements d’accueil lorsque le tarif horaire dépasse le plafond de 10 euros prévu par décret. Il interdit expressément aux établissements de refacturer les indus aux familles, et décrit les différentes étapes par lesquelles le directeur de la CAF peut exiger le remboursement de ces indus : notification, mise en demeure, mise sous contrainte, et indemnisation des frais de gestion engagés pour identifier l’indu lorsqu’il résulte d’une fraude.

Les dispositions résultant des travaux de la commission mixte paritaire

L’article 24 bis a été adopté par la commission mixte paritaire dans la version issue du Sénat, avec une modification rédactionnelle.

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Article 24 ter (nouveau) Suspension du versement du complément du mode de garde en cas de défaut de paiement du salaire dû à l’assistante maternelle ou à l’employé à domicile

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

Le présent article résulte de l’adoption d’un amendement de M. Olivier Henno, rapporteur, avec un avis favorable de la commission et un avis défavorable du Gouvernement. Il vise à lutter contre les impayés auxquels sont exposées les assistantes maternelles et les personnes assurant la garde d’enfants à domicile, en sécurisant leurs relations financières avec les parents employeurs par l’intermédiaire du dispositif Pajemploi + géré par l’Union de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d’allocations familiales (Urssaf). Pajemploi + offre une garantie contre les impayés pendant deux mois depuis le mois d’octobre 2024, et doit être étendue à trois mois en 2025 selon les annonces du Gouvernement.

● En premier lieu, l’article 24 ter prévoit que, pour mettre fin à l’utilisation du dispositif Pajemploi +, l’accord mutuel de l’employeur et du salarié est nécessaire. Cela permettra de lutter contre la désactivation unilatérale de ce service par l’employeur, notamment en fin de contrat.

● En second lieu, lorsque le dispositif Pajemploi + n’a pas été activé, le versement du complément de libre choix du mode de garde (CMG) est suspendu immédiatement pour le foyer qui ne s’acquitte pas du salaire de l’assistante maternelle ou de la personne employée à domicile pour une garde d’enfant.

● Enfin, le recours au dispositif Pajemploi + est rendu obligatoire lorsque l’employeur, après avoir régularisé une situation d’impayé, souhaite bénéficier à nouveau du CMG.

Les dispositions résultant des travaux de la commission mixte paritaire

L’article 24 ter a été adopté par la commission mixte paritaire dans sa version issue du Sénat, avec des modifications rédactionnelles et après l’adoption d’une proposition de rédaction.

Cette dernière prévoit :

– qu’en cas de désaccord entre le salarié et l’employeur pour mettre fin au dispositif Pajemploi +, l’employeur peut y mettre fin unilatéralement après information préalable du salarié et dans un délai défini par décret ;

– la suppression de la mention « sans délai » pour la suspension du CMG en cas de déclaration d’impayé, afin de permettre aux organismes compétents d’organiser un contradictoire entre les parties ;

– l’entrée en vigueur du dispositif au 1er janvier 2026.

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Article 24 quater (nouveau) Adaptation du droit des prestations familiales et extension de l’assurance vieillesse des aidants à Mayotte

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

L’article 24 quater a été introduit par l’adoption de deux amendements identiques du Gouvernement ainsi que de Mme Salama Ramia et des membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants. Il procède à des adaptations du droit des prestations familiales et de l’assurance vieillesse à Mayotte.

● Le I modifie l’ordonnance n° 2002-149 du 7 février 2002 relative à l’extension et la généralisation des prestations familiales et à la protection sociale dans le département de Mayotte, en ajoutant un critère de résidence « stable » pour bénéficier des prestations familiales, et prévoit l’hypothèse où le parent allocataire réside dans un autre département ou une autre collectivité d’outre-mer.

● Le II étend le régime de l’assurance vieillesse des aidants à Mayotte et introduit une condition de résidence stable pour bénéficier du minimum vieillesse.

Les dispositions résultant des travaux de la commission mixte paritaire

L’article 24 quater a été adopté par la commission mixte paritaire dans sa version issue du Sénat, avec des modifications rédactionnelles.

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Article 24 quinquies (nouveau) Demande de rapport sur une réforme du financement de l’accueil du jeune enfant

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

Le présent article résulte de l’adoption d’un amendement de M. Olivier Henno, avec l’avis favorable de la commission et du Gouvernement. Il prévoit que dans un délai d’un an, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur les travaux engagés pour réformer le financement de l’accueil du jeune enfant.

Les dispositions résultant des travaux de la commission mixte paritaire

L’article 24 quinquies a été adopté sans modification par la commission mixte paritaire.

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TITRE II DOTATIONS ET OBJECTIFS DE DÉPENSES DES BRANCHES ET DES ORGANISMES CONCOURANT AU FINANCEMENT DES RÉGIMES OBLIGATOIRES

Article 25 Dotations des branches maladie et autonomie au fonds pour la modernisation et l’investissement en santé, de la branche autonomie aux agences régionales de santé, de la branche maladie à l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales et de la branche accidents du travail et maladies professionnelles au fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante et au fonds de cessation anticipée d’activité des travailleurs de l’amiante, transfert de compensation de la sous-déclaration des accidents du travail et maladies professionnelles et dépenses engendrées par les dispositifs de prise en compte de la pénibilité

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale

Cet article fixe, pour 2025, le montant respectif :

– de la participation des branches maladie des régimes obligatoires de base (Robss) et de la branche autonomie du régime général au fonds pour la modernisation et l’investissement en santé (FMIS), respectivement à 633 millions d’euros et 86 millions d’euros ;

– de la contribution de la branche autonomie du régime général à certaines actions des agences régionales de santé (ARS), à 190 millions d’euros ;

– de la dotation de la branche maladie des Robss à l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (Oniam), à 181,2 millions d’euros ;

– des dotations de la branche accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) aux fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante (Fiva) et de cessation anticipée d’activité des travailleurs de l’amiante (FCAATA), respectivement à 465 millions d’euros et 453 millions d’euros ;

– du transfert de la branche AT-MP à la branche maladie au titre de la sous-déclaration des AT-MP, à 1,6 milliard d’euros ;

– des dépenses engendrées par deux dispositifs liés à la pénibilité, respectivement à 220,7 millions d’euros et 9,7 millions d’euros.

Il convient de noter que ces dotations faisaient antérieurement au dépôt du projet de loi de financement pour 2025 l’objet d’un article par branche.

Dans le texte dont il a saisi le Sénat en application de l’article 47-1, alinéa 2, de la Constitution, le Gouvernement a retenu cet article dans sa rédaction initiale.

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

● Le Sénat a adopté un amendement de la commission (n 193), contre l’avis du Gouvernement.

Il insère à l’article 25 des paragraphes III bis à III decies.

D’une part, il plafonne en 2025 la dotation de la branche maladie des Robss à 335 millions d’euros pour l’Agence nationale de santé publique (Santé publique France) – en hausse de 35 millions d’euros par rapport à 2024 –, à 55 millions d’euros pour l’Agence de la biomédecine, à 145 millions d’euros pour l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et à 74 millions d’euros pour la Haute Autorité de santé (HAS).

D’autre part, il impose la détermination législative de toutes les dotations de la sécurité sociale aux fonds et organismes qu’elle subventionne, en modifiant :

– la seconde phrase du premier alinéa de l’article L. 1111-24 du code de la santé publique, la deuxième phrase du 3° de l’article L. 1222-8 du même code, les 2° des articles L. 1413-12 et L. 1418-7 dudit code, son article L. 4021-6 et, enfin, le 5° de son article L. 5321-2 ainsi que son article L. 6113-10-2 ;

– le 2° de l’article L. 161-45 du code de la sécurité sociale ;

– l’article L. 453-5 du code général de la fonction publique ;

– la deuxième phrase de l’article L. 756-2-1 du code de l’éducation ;

– le I de l’article 4 de la loi n° 2002-73 du 17 janvier 2002 de modernisation sociale.

● Le rapporteur général n’est pas sans partager les doutes du Gouvernement sur le fait qu’une partie des dotations concernées par l’amendement procèdent de textes réglementaires et que pour contraindre leur fixation, il faudrait franchir un étage de plus dans la hiérarchie des normes – le vingtième alinéa de l’article 34 de la Constitution dispose que c’est « dans les conditions et sous les réserves prévues par une loi organique » que les prévisions de recettes et les objectifs de dépenses de la sécurité sociale sont fixées par les lois de financement et par construction, une telle loi prise pour une année ne saurait contraindre la maquette de la suivante ou d’une autre loi ordinaire.

Mais il relève que le législateur ordinaire a déjà pu prévoir de tels renvois, ne serait-ce que pour les dotations de la branche AT-MP aux fonds concernant l’amiante ou au titre des charges indues de la branche maladie.

Les dispositions résultant des travaux de la commission mixte paritaire

La commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction issue des travaux du Sénat, moyennant trois ajustements rédactionnels.

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Article 26 Objectif de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale

Cet article fixe l’objectif de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès des régimes obligatoires de base (Robss) à 260,8 milliards d’euros pour 2025.

Dans le texte dont il a saisi le Sénat en application de l’article 47-1, alinéa 2, de la Constitution, le Gouvernement a retenu cet article dans sa rédaction initiale.

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

Afin de prendre en compte, d’après son exposé sommaire, des « efforts complémentaires demandés principalement sur les médicaments, ainsi que sur les transports sanitaires », lesquels sont d’ordre réglementaire, le Sénat a adopté un amendement du Gouvernement (n° 1399), suivant l’avis favorable à titre personnel de Mme Corinne Imbert, rapporteure pour la branche maladie, abaissant à 260 milliards d’euros l’objectif de dépenses pour 2025.

Les dispositions résultant des travaux de la commission mixte paritaire

La commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction issue des travaux du Sénat.

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Article 27 Fixation de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie et de ses sous-objectifs pour 2025

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale

Cet article fixe à 263,9 milliards d’euros l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) des régimes obligatoires de base (Robss) pour 2025.

Dans le texte dont il a saisi le Sénat en application de l’article 47-1, alinéa 2, de la Constitution, le Gouvernement a retenu cet article dans sa rédaction initiale.

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

Afin de prendre en compte, d’après son exposé sommaire, « l’impact mécanique du rehaussement du niveau de l’Ondam pour 2024 » sur l’année suivante et celui « d’un soutien exceptionnel pour les établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESMS) en difficulté », le Sénat a adopté un amendement du Gouvernement (n° 1400), suivant l’avis favorable à titre personnel de Mme Corinne Imbert, rapporteure pour la branche assurance maladie :

– rehaussant de 0,4 milliard d’euros le sous-objectif des soins de ville et de 0,1 milliard d’euros celui des établissements et services pour personnes âgées ;

– baissant de 0,2 milliard d’euros le sous-objectif du fonds d’investissement régional (FIR).

Au total, l’Ondam pour 2025 est relevé à 264,2 milliards d’euros, soit une hausse de 0,3 milliard d’euros par rapport à l’article 27 initial.

Les dispositions résultant des travaux de la commission mixte paritaire

La commission mixte paritaire a adopté cet article, moyennant un ajustement rédactionnel et après avoir – de manière assez inédite s’agissant d’une disposition obligatoire ne comportant qu’un tableau – adopté une proposition de rédaction des rapporteurs pour rectifier l’Ondam pour 2025 à 263,6 milliards d’euros, afin d’intégrer, concernant le sous-objectif des soins de ville, 600 millions d’euros d’économies supplémentaires résultant des mesures de maîtrise de la dépense et d’efficience dont le Gouvernement avait annoncé qu’elles seraient prises par la voie réglementaire.

Le rapporteur général estime utile de rappeler l’état de l’article 27 à chacune des étapes déjà intervenues de la navette, ainsi – et d’abord – que les chiffres pour 2024 qui en sont le point de départ (cette référence diffère des données rectifiées figurant à l’article 2 ; cf. le tome II du rapport de première lecture).

Ondam et Sous-objectifs de l’Ondam pour 2024

aprÈs retraitement

(en milliards d’euros ; en pourcentage)

Source : annexe 5 du projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Ondam et Sous-objectifs de l’Ondam pour 2025

(en milliards d’euros ; en pourcentage)

au dÉpÔt du PLFSS pour 2025

À l’issue de l’examen en premiÈre lecture par le SÉnat

À l’issue de la commission mixte paritaire

Source : commission des affaires sociales.

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Article 28 Objectif de dépenses de la branche accidents du travail et maladies professionnelles

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale

Cet article fixe l’objectif de dépenses de la branche accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) des régimes obligatoires de base (Robss) à 17 milliards d’euros pour 2025.

Dans le texte dont il a saisi le Sénat en application de l’article 47-1, alinéa 2, de la Constitution, le Gouvernement a retenu cet article dans sa rédaction initiale.

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

L’article 28 a été adopté par le Sénat sans modification.

Les dispositions résultant des travaux de la commission mixte paritaire

La commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction issue des travaux du Sénat.

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Article 29 Objectif de dépenses de la branche vieillesse

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale

Cet article fixe l’objectif de dépenses de la branche vieillesse pour l’année 2025.

Dans la version initiale du projet de loi, les dépenses de l’ensemble des régimes obligatoires de base en matière de retraites devaient s’élever à 300,2 milliards d’euros en 2025.

Dans le texte dont il a saisi le Sénat en application de l’article 47-1, alinéa 2, de la Constitution, le Gouvernement a retenu cet article dans sa rédaction initiale.

Les modifications apportées par le Sénat en première lecture

Le Sénat a adopté un amendement du Gouvernement visant à tirer les conséquences de la réécriture de l’article 23 sur la revalorisation des pensions de retraite, laquelle réduit les économies attendues pour la branche vieillesse de 0,5 milliard d’euros pour 2025.

L’objectif de dépenses s’établit donc désormais à 300,7 milliards d’euros dans la version de l’article 29 adoptée au Sénat.

Les travaux de la commission mixte paritaire

La commission mixte paritaire a adopté cet article sans modification.

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Article 30 Objectifs de dépenses de la branche famille

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale

● Le présent article fixe les objectifs de dépenses de la branche famille de la sécurité sociale à 59,7 milliards d’euros.

● Dans le texte dont il a saisi le Sénat en application de l’article 47-1, alinéa 2, de la Constitution, le Gouvernement a retenu cet article dans sa rédaction initiale.

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

Cet article a été adopté par le Sénat sans modification.

Les dispositions résultant des travaux de la commission mixte paritaire

L’article 30 a été adopté sans modification par la commission mixte paritaire.

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Article 31 Objectifs de dépenses de la branche autonomie

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale

● Le présent article fixe les objectifs de dépenses de la branche autonomie de la sécurité sociale à 42,4 milliards d’euros pour l’année 2025.

● Dans le texte dont il a saisi le Sénat en application de l’article 47-1, alinéa 2, de la Constitution, le Gouvernement a retenu cet article dans sa rédaction initiale.

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture au Sénat

L’article 31 a été modifié par le Sénat suite à l’adoption d’un amendement du Gouvernement qui rehausse de 300 millions d’euros le montant de l’objectif global de dépenses de la branche autonomie, afin de tenir compte de la réforme des concours de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie aux départements prévue à l’article 20 ter (200 millions d’euros) et de l’aide exceptionnelle aux établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes en difficulté prévue à l’article 21 quater (100 millions d’euros).

Les dispositions résultant des travaux de la commission mixte paritaire

L’article 31 a été adopté sans modification dans sa rédaction issue du Sénat par la commission mixte paritaire.

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Article 32 Prévisions de charges des organismes concourant au financement des régimes obligatoires de base de sécurité sociale

Les dispositions résultant de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale

● L’article 32 fixe les charges prévisionnelles des organismes concourant au financement des régimes obligatoires de sécurité sociale – c’est-à-dire du seul Fonds de solidarité vieillesse (FSV). Les dépenses du FSV devraient s’élever à 21,3 milliards d’euros en 2025, en augmentation de 0,9 milliard d’euros au regard du montant fixé pour 2023.

● Dans le texte dont il a saisi le Sénat en application de l’article 47-1, alinéa 2, de la Constitution, le Gouvernement a retenu cet article dans sa rédaction initiale.

Les modifications apportées par le Sénat en première lecture

Le Sénat a adopté l’article 32 sans modification.

Les travaux de la commission mixte paritaire

La commission mixte paritaire a adopté cet article sans modification.

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Compte rendu de l’audition des ministres

Réunion du lundi 27 janvier 2025 à 17 heures 30

Au cours de sa première réunion du 27 janvier 2025, la commission auditionne Mme Astrid Panosyan Bouvet, ministre auprès de la ministre du travail, de la santé, de la solidarité et des familles, chargée du travail et de l’emploi, M. Yannick Neuder, ministre auprès de la ministre du travail, de la santé, de la solidarité et des familles, chargée du travail et de l’emploi, chargé de la santé et de l’accès aux soins, et Mme Charlotte Parmentier Lecocq, ministre déléguée auprès de la ministre du travail, de la santé, de la solidarité et des familles, chargée du travail et de l’emploi, chargée de l’autonomie et du handicap, sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 (n° 622) examiné en nouvelle lecture ([219]).

M. le président Frédéric Valletoux. Je remercie les ministres présents d’avoir répondu à notre invitation pour introduire nos débats et répondre à nos questions sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS). Cette audition, préalable à une nouvelle lecture, revêt un caractère inédit, justifié par le contexte lui aussi particulier.

Lors de cette audition, je commencerai par donner la parole aux ministres, pour cinq minutes chacun ; interviendront ensuite le rapporteur général, pour trois minutes, puis les rapporteurs thématiques, pour deux minutes. Je rappelle que le bureau, réuni la semaine dernière, a souhaité que les interventions des autres collègues durent une minute et soient immédiatement suivies de la réponse des ministres.

Mme Astrid Panosyan-Bouvet, ministre chargée du travail et de l’emploi. Permettez-moi tout d’abord de féliciter Thibault Bazin pour son élection aux fonctions de rapporteur général ; je suis sûre que nous pourrons travailler ensemble de manière constructive et productive. Permettez-moi ensuite d’excuser Mme Catherine Vautrin, ministre du travail, de la santé, des solidarités et des familles, qui ne peut être présente aujourd’hui.

Comme vous le savez, nous reprenons en nouvelle lecture le texte adopté au Sénat. Le Gouvernement souhaite parvenir à l’adoption d’un budget rapidement, car ni l’État ni la sécurité sociale ne peuvent vivre longtemps sans budget. Nous nous inscrivons dans un nouveau cadrage, avec un objectif de déficit de 5,4 % du PIB et une hypothèse de croissance économique en 2025 révisée à la baisse, passant de 1,1 % à 0,9 %.

La dimension de ce PLFSS relative au travail et à emploi prévoit plusieurs mesures importantes. Tout d’abord, la pérennisation du dispositif d’exonération de cotisations patronales liées à l’emploi de travailleurs occasionnels demandeurs d’emploi (TO-DE) dans le secteur agricole auquel nous sommes tous attachés. Nous proposons de relever le plafond d’exonération totale du dispositif de 1,20 à 1,25 Smic. Le PLFSS prévoit également de cumuler l’exonération applicable aux jeunes agriculteurs et les taux réduits de droit commun des cotisations maladie et famille. En l’absence de budget, nous avons pris des dispositions pour que les exonérations concernant les TO-DE soient pérennisées et que les exonérations relatives à l’installation des jeunes agriculteurs puissent être rétroactives. La solution la plus simple est effectivement la rétroactivité, à laquelle Thibault Bazin et Nicolas Turquois, que nous avions eu l’occasion de rencontrer, sont très attentifs.

En matière de retraites agricoles, la convergence des modes de calcul entre le régime agricole et le régime général est une mesure de justice sociale importante et attendue, dont l’application est prévue en 2026. Elle a été accélérée à la faveur des débats parlementaires, à l’Assemblée nationale comme au Sénat.

De plus, la transposition de l’accord interprofessionnel sur les accidents du travail et les maladies professionnelles permet une réelle amélioration de l’indemnisation des victimes. Cela montre notre attachement au dialogue social et au respect des engagements pris dans le cas dans d’une transposition fidèle. Le Gouvernement a soutenu des modifications de l’article 24, qui rendent possible le versement en capital de la majoration et l’indemnisation du préjudice personnel en cas de faute inexcusable de l’employeur, lorsque la victime le souhaite.

En revanche, ce texte ne prévoit plus le différé d’indexation des pensions de retraite ; la proposition initiale du gouvernement Barnier n’avait pas trouvé de majorité. La règle de revalorisation s’est donc appliquée au 1er janvier, donnant lieu à une revalorisation de 2,2 %, correspondant au niveau de l’inflation constatée au cours des douze précédents mois, pour un coût total de 3,6 milliards supplémentaires. Le Sénat a adopté une mesure d’augmentation de la contribution patronale sur les actions gratuites, qui passe de 20 % à 30 %. Ce dispositif n’a absolument aucune incidence fiscale sur les dispositifs de participation et d’intéressement.

Nous débattrons de certains sujets sensibles, comme les allégements généraux, dans un objectif de préservation de l’emploi et de la compétitivité dans un contexte économique qui se durcit. Avant qu’un compromis soit trouvé en commission mixte paritaire (CMP), la réduction des allégements avait fait l’objet de nombreux débats, à l’Assemblée nationale comme au Sénat.

Le présent texte ne prévoit pas pour 2025 de modification des allégements au niveau du Smic, mais un ajustement du point de sortie des réductions, proportionnelles à 2,25 Smic pour la maladie et à 3,3 Smic pour la famille. Le montant de cette réduction s’élèverait à 1,6 milliard en année pleine pour 2025 et 2026 ; cela permettrait de progresser vers une réduction dégressive unique, qui serait aussi une mesure de simplification.

Si le Parlement adoptait cette mesure, la rétroactivité serait la manière la plus simple de l’appliquer aux entreprises ; le calcul des allégements généraux étant annualisé, il est régularisé chaque mois, ce qui laisserait aux entreprises jusqu’à la fin de l’année 2025 pour procéder aux ajustements nécessaires.

Le projet de loi contient également une nouveauté par rapport à nos discussions de l’automne. L’article 7 bis crée une contribution de solidarité par le travail pour financer la branche autonomie. La proposition adoptée au Sénat, qui n’émane pas du Gouvernement, permettrait d’obtenir 2,5 milliards d’euros par an en année pleine avec une recette stable. Le Gouvernement sera à l’écoute des débats parlementaires, qui seront essentiels pour déterminer les bons équilibres sur ce point, plus encore que sur tous les autres.

M. Yannick Neuder, ministre chargé de la santé et de l’accès aux soins. Je suis très heureux de retrouver la commission des affaires sociales, au sein de laquelle nous avons beaucoup travaillé cet automne ; je connais les positions des uns et des autres sur différents sujets.

Permettez-moi de féliciter Thibault Bazin pour sa nomination comme rapporteur général, un poste qui n’est pas toujours simple.

Les orientations budgétaires figurant dans ce texte sont attendues ; certaines sont sensibles. J’ai bien conscience que la partie réglementaire, hors PLFSS, sur laquelle les députés n’ont pas de prise, peut provoquer un sentiment de frustration, tant elle a d’impact sur nos décisions. Au-delà de nos différences politiques, nous avions réussi à faire progresser plusieurs sujets ; plusieurs rapports pourraient servir de base à des politiques publiques, notamment celui de Mmes Nicole Dubré-Chirat et Sandrine Rousseau sur la santé mentale.

Nous célébrons cette année les 80 ans de la sécurité sociale. Cet anniversaire est tout un symbole : le Conseil national de la Résistance et les ordonnances de 1945 d’Ambroise Croizat sont autant d’héritages qui nous obligent à protéger la santé des Français, quels que soient leurs revenus. Ce sont les valeurs qui m’animent.

La santé n’a pas de prix, mais elle a un coût. Nous débattrons donc de prise en charge, de prestations obligatoires et complémentaires, de la répartition des charges entre l’assurance maladie et les mutuelles, de soin et de prévention, bien qu’il soit difficile, en l’absence de stabilité politique, d’aborder de tels sujets qui permettraient de soulager financièrement les structures.

Nous parlerons bien sûr de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) ; cet automne, nous étions tous convaincus que les hôpitaux, en tant qu’employeurs, devaient payer leurs cotisations à la Caisse nationale de retraites des agents des collectivités locales (CNRACL), sans pour autant que celles-ci fassent concurrence aux soins. L’idée consistait à neutraliser ce montant d’un milliard d’euros par une subvention d’un montant égal, afin de donner aux hôpitaux une bouffée d’oxygène.

Quel que soit le devenir du PLFSS adopté par un vote ou par un 49.3, nous devrons travailler ensemble. Le niveau de déficit prévisionnel des établissements est inquiétant ; vous le savez tous, avec de tels niveaux d’endettement, les taux de marge sont très dégradés et il est impossible d’investir et d’améliorer les conditions de travail et d’accueil des patients. Le PLFSS prévoit donc 9 milliards d’euros supplémentaires par rapport à 2024, avec un Ondam en progression de 3,3 milliards, contre 3,8 milliards dans la version précédente du texte, montant qui avait été majoritairement rejeté en commission des affaires sociales. Cela nous permettra d’établir des tarifs hospitaliers réalistes et de poursuivre le développement des soins palliatifs, qui est très attendu.

Nous évoquerons également la pluriannualité, qui ne signifie pas que nous envisageons une loi de santé pluriannuelle. Les établissements trouveront un intérêt à retrouver des accords de pluriannualité, afin de conforter la quête de sens qui anime les soignants.

En tout état de cause, je souhaite que nous poursuivions, avec nos accords et nos désaccords, les travaux entamés cet automne. La santé est la préoccupation principale de nos concitoyens et transcende les clivages politiques ; je suis certain que nous pourrons trouver des lignes de partage.

Mme Charlotte Parmentier-Lecocq, ministre déléguée chargée de l’autonomie et du handicap. Permettez-moi tout d’abord de vous adresser de vive voix mes vœux pour cette nouvelle année, de féliciter le rapporteur général pour son élection et de vous dire le plaisir qui est le mien de vous retrouver ce soir.

Nous entamons, dans un contexte inédit, la nouvelle lecture du PLFSS, qui intervient après la censure du gouvernement Barnier. Je tiens à réaffirmer la volonté pleine et entière du Gouvernement de parvenir à élaborer un projet de compromis.

Pour les personnes en situation de handicap et en perte d’autonomie, et pour l’ensemble des professionnels engagés qui en prennent soin, nous ne pouvons désormais plus attendre pour instaurer ce budget. Nous devons rapidement nous donner les moyens de créer de nouvelles solutions et de poursuivre la transformation de l’offre.

Malgré un cadre budgétaire contraint, ce texte prévoit une hausse significative des moyens pour le champ du handicap et de l’autonomie. Nous souhaitons évidemment conforter les mesures de la Conférence nationale du handicap et poursuivre la dynamique impulsée par les jeux Olympiques et Paralympiques en faveur d’une société plus inclusive. À cet effet, le PLFSS prévoit une accélération importante du déploiement des 50 000 nouvelles solutions d’accompagnement, laquelle se traduit par une enveloppe de 270 millions d’euros supplémentaires en 2025, alors que le rythme annuel prévu était de l’ordre de 200 millions par an. Ce sont ainsi 15 000 solutions individualisées et adaptées aux besoins des personnes qui pourront être créées dès 2025 : des solutions modulaires et tournées vers le milieu ordinaire, qui bénéficieront si besoin du fonds de transformation de l’offre de 250 millions annoncé lors du dernier comité interministériel du handicap et confirmé dans ce PLFSS.

Ce projet de loi traduit d’autres avancées majeures : la généralisation du dispositif Handigynéco introduit en première lecture, visant à permettre aux femmes en situation de handicap de bénéficier de consultations gynécologiques plus longues et plus adaptées ; la création d’un service de repérage et de diagnostic précoce et robuste ; la réforme visant la prise en charge intégrale des fauteuils roulants sans reste à charge, conformément à la promesse du Président de la République et au discours de politique générale du Premier ministre.

J’en viens maintenant aux enjeux liés au vieillissement de la population. Nous devons nous préparer à l’augmentation significative du nombre de personnes âgées de plus de 85 ans au cours des prochaines années. Dans le même temps, nous devons faire face à la situation particulièrement difficile des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), dont les moyens seront augmentés grâce à ce PLFSS : des investissements immobiliers supplémentaires sont prévus et 6 500 professionnels seront recrutés, pour atteindre plus rapidement l’objectif de 50 000 équivalents temps plein (ETP) supplémentaires à l’horizon 2030. Dans les départements expérimentateurs, le financement des Ehpad doit être simplifié et renforcé grâce à la fusion des sections soins et dépendance. Si la censure complexifie le déploiement de cette mesure, nous sommes cependant déterminés à l’appliquer dans les meilleurs délais. Je suis convaincue de son caractère structurant pour les Ehpad. C’est en ce sens que nous soutenons la réduction de la durée d’expérimentation de quatre à deux ans, comme l’ont demandé de nombreux parlementaires.

En outre, alors que de plus en plus de personnes âgées aspirent à rester vivre à domicile ou dans une résidence adaptée, nous devons continuer de soutenir les aides à domicile. En application de la loi portant mesures pour bâtir la société du bien vieillir et de l’autonomie, dite bien vieillir, ce PLFSS prévoit une nouvelle aide financière de 100 millions d’euros pour soutenir une partie de leurs dépenses de mobilité.

Pour continuer de soutenir les départements, conformément à l’engagement pris lors des dernières assises de Départements de France, nous préserverons intégralement les taux de compensation des départements sur les dépenses d’allocation personnalisée d’autonomie (APA) et de prestation de compensation du handicap (PCH) en 2025. Ce taux sera augmenté de 5 % dans les outre-mer, s’agissant de l’APA. Cela représente un effort de 200 millions d’euros supplémentaires pour la branche autonomie, nécessaire pour moderniser le système de concours actuel qui n’est pas adapté aux défis démographiques à venir. Nous donnons aux départements l’assurance que malgré la hausse dynamique des dépenses liées au vieillissement, le taux de compensation sera maintenu. Pour les années suivantes, un dialogue est engagé avec eux pour faire converger les taux de compensation et leur donner de la visibilité quant à un accompagnement de la sécurité sociale qui réponde à la hausse des besoins.

Enfin, je conclurai mon propos en évoquant la hausse des moyens visant à déployer de nouvelles places de répit à destination des 11 millions d’aidants de personnes en situation de handicap ou de perte d’autonomie.

Nous proposons donc un budget en hausse et nous assumons des investissements nécessaires, au service des personnes en situation de handicap et des personnes âgées.

M. Thibault Bazin, rapporteur général, rapporteur pour l’équilibre général, les recettes et la branche maladie. La situation dans laquelle nous nous trouvons est assez exceptionnelle. Pour les raisons que chacun sait, le PLFSS n’a pas été adopté à temps pour entrer en vigueur au 1er janvier. Nous nous apprêtons donc à débuter l’examen en nouvelle lecture d’un texte financier plusieurs semaines après sa date d’entrée en vigueur habituelle.

Le temps nous étant compté, je ne m’attarderai pas davantage sur ces éléments de contexte, qu’il me semblait toutefois utile de rappeler, d’autant que certaines mesures initialement prévues ne pourront entrer en vigueur au 1er janvier – voire pas du tout. Pouvez-vous nous indiquer les mesures qui ne peuvent pas faire l’objet d’une application rétroactive, en particulier en matière fiscale ? En avez-vous estimé le coût ?

Certaines mesures qui entreront en vigueur en 2026 ne sont pas concernées par ce problème. Il en va ainsi de la suppression du Fonds de solidarité vieillesse (FSV), introduite par voie d’amendement gouvernemental au Sénat. Sur la forme, on ne peut que regretter qu’une telle mesure soit prise sans qu’aucune étude d’impact ne soit transmise au Parlement. Certes, les missions et les recettes du FSV seront intégralement transférées à la Caisse nationale d’assurance vieillesse (Cnav). Si cette mesure ne modifie pas la situation des bénéficiaires, elle modifiera assez largement la présentation canonique des tableaux d’équilibre que nous sommes amenés à approuver en tant que députés. Pourriez-vous ainsi éclairer notre commission sur l’objectif poursuivi par cette mesure et sur les bénéfices qui en sont attendus ?

Concernant les sujets relatifs à la branche vieillesse et à la lutte contre la fraude, l’article 7 bis généralise l’utilisation par les retraités résidant à l’étranger de dispositifs biométriques pour prouver leur existence. Dans sa rédaction issue du Sénat, l’entrée en vigueur de ce dispositif a été décalée au 1er janvier 2028. Pouvez-vous expliquer ce qui justifie une entrée en vigueur si tardive ?

Enfin, j’achèverai mon intervention en évoquant un sujet dont nous parlons assez peu, alors qu’il devrait requérir toute notre attention. Dans le champ de la sécurité sociale, nous avons bien peu de visibilité sur la gestion budgétaire des multiples opérateurs qui, de manière croissante, sont appelés à conduire la politique de santé publique. Je salue, en cela, l’initiative du Sénat nous permettant de voter, à l’article 25, les dotations de l’assurance maladie à toute une série d’opérateurs. La pente qu’elles adoptent, nettement ascendante, a été accentuée par le gouvernement précédent lors de l’examen du texte de la CMP en séance publique ; le plafond de dotation de plusieurs de ces opérateurs devait être rehaussé, de 9 % pour Santé publique France, soit 30 millions d’euros supplémentaires ; de 5 % pour l’Agence de la biomédecine, soit 2,5 millions en plus ; de 3,5 millions pour la Haute Autorité de santé – pour ne citer que quelques exemples.

Dans ces temps de rigueur budgétaire, il me semble particulièrement important que l’effort soit partagé par tous, en particulier au sein de l’appareil d’État. Pouvez-vous rendre compte de ces évolutions budgétaires assez inédites ? Ne faudrait-il pas chercher de ce côté-là – avec discernement – les économies attendues pour la sécurité sociale ?

M. Guillaume Florquin, rapporteur pour la branche autonomie. Le 26 avril 2023, le Président de la République déclarait solennellement : « Dès 2025, tous les fauteuils roulants seront intégralement remboursés par la sécurité sociale. » Nous sommes en 2025 et aucune annonce de financement n’a été faite. Pour les 60 000 Français concernés, qui doivent débourser en moyenne plus de 5 000 euros pour un fauteuil adapté, cette promesse demeure un mirage.