rapport sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 (n°1682). — Commentaires d'articles

B. le cadre lÉgislatif et rÉglementaire Évolue vers une logique de plus juste dÉlivrance en cas de pÉnurie

1. Une priorisation plus fine au sein des médicaments d’intérêt thérapeutique majeur est mise en place

La catégorie des MITM comporte près de 6 000 médicaments, ce qui rend difficile la priorisation d’un si grand nombre d’approvisionnements. Face à ce constat, 422 spécialités correspondant à 151 molécules ont déjà fait l’objet d’une priorisation par la mise en œuvre des obligations renforcées en matière de constitution d’un stock minimal de sécurité. Pour ces 422 MITM, les exploitants sont tenus de disposer d’un stock de quatre mois, au lieu de deux.

Pour tenir compte de cette difficulté à mettre en œuvre des obligations renforcées sur un champ très large de médicaments, le Gouvernement a publié, en juin 2023, une liste de 454 médicaments « essentiels ». Il s’agit de redéfinir le cadre des mesures renforcées permettant de sécuriser effectivement l’approvisionnement sans recourir uniquement à la liste des MITM, et d’aboutir à l’identification de « médicaments stratégiques sur les plans industriel et sanitaire » (MSIS). L’articulation entre les dispositions applicables aux MITM notamment ceux faisant l’objet de mesures renforcées, et aux MSIS n’est pas encore précisément établie. En effet, les MITM sont les seuls explicitement visés par les dispositions législatives actuellement en vigueur.

2. Le recours aux ordonnances conditionnelles a été inscrit dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020

L’article 65 de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2020 ([341]) a introduit à l’article L. 5121-12-1-1 du code de la santé publique la possibilité pour le prescripteur de délivrer des « ordonnances de dispensation conditionnelle », destinées à conditionner la délivrance de certains médicaments en officine à la réalisation de tests rapides d’orientation diagnostique (Trod). L’étude d’impact jointe au PLFSS visait spécifiquement les cas de prescription abusive d’antibiotiques pour le traitement d’une angine virale, présentant au moment de la consultation les mêmes symptômes que l’angine bactérienne, qui pourtant seule justifie la dispensation d’un antibiotique. Au-delà de la dépense de remboursement qu’induisent ces prescriptions médicamenteuses injustifiées, le Gouvernement soulevait le problème plus général de l’antibiorésistance, identifié par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) comme « l’une des plus graves menaces pesant sur la santé mondiale ».

L’article 65 prévoyait également la possibilité d’encadrer, par arrêté conjoint des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, le prix de cession maximal des Trod aux pharmaciens d’officine, ainsi que la possibilité de conditionner l’inscription d’un médicament sur la liste des produits et prestations remboursables (LPPR) à la réalisation préalable des prescriptions indiquées par l’ordonnance de dispensation conditionnelle.

Un décret du 13 décembre 2021 ([342]) précise les conditions dans lesquelles un prescripteur peut recourir à une ordonnance de dispensation conditionnelle ([343]) et les mentions obligatoires qui doivent y figurer. Il renvoie à un arrêté conjoint du ministre chargé de la santé et du ministre chargé de la sécurité sociale le soin d’établir la liste des médicaments pouvant donner lieu à l’établissement d’une ordonnance de dispensation conditionnelle.

L’arrêté du 13 décembre 2021 fixant la liste des médicaments pour lesquels il peut être recouru à une ordonnance de dispensation conditionnelle et les mentions à faire figurer sur cette ordonnance a introduit la possibilité du recours à une ordonnance de dispensation conditionnelle pour certains antibiotiques, et au recours au « Trod angine ».

Le dispositif a été complété plus récemment par l’article 17 de la loi n° 2023-379 du 19 mai 2023 portant amélioration de l’accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé. Cet article prévoit la publication chaque année par arrêté d’une liste des Trod innovants dont l’utilisation par les professionnels de santé est autorisée.

3. La délivrance à l’unité par les pharmacies d’officines inscrite dans la loi depuis 2020

L’article 40 de la loi n° 2020-105 du 10 février 2020 relative à la lutte contre le gaspillage et à l’économie circulaire a introduit à l’article L. 5123-8 du code de la santé publique la possibilité d’une dispensation à l’unité des médicaments : « afin d’éviter le gaspillage des médicaments, lorsque leur forme pharmaceutique le permet, la délivrance de certains médicaments en officine peut se faire à l’unité ».

Un décret du 31 janvier 2022 ([344]) a précisé les modalités particulières de conditionnement, d’étiquetage, d’information du patient et de traçabilité des médicaments délivrés à l’unité en pharmacie d’officine. Il a été complété par un arrêté du 31 mars 2022 ([345]) listant les médicaments pouvant faire l’objet d’une délivrance à l’unité.

II. LE DISPOSITIF PROPOSÉ : Des mesures d’Épargne contraignantes mais circonscrites et rÉservÉes aux situations de pÉnurie

Les mesures proposées par l’article 33 s’inscrivent dans la logique dernières évolutions législatives et réglementaires avec des mesures d’épargne de médicaments en cas de rupture d’approvisionnement. Le cadre des ruptures est ainsi redéfini (A.), une obligation de délivrance à l’unité et de recours aux ordonnances conditionnelles est créée (B.) et les prescriptions de médicaments en rupture sont limitées dans le cadre des téléconsultations (C.).

A. Le cadre des ruptures d’approvisionnement est modifiÉ

1. Une extension des obligations de l’exploitant aux situations de « rupture ou risque de rupture »

Le présent article précise le cadre légal de l’obligation d’approvisionnement approprié et continu, en prévoyant au b du 1° de compléter le troisième alinéa de l’article L. 5121-29 du code de la santé publique par la référence aux « ruptures ou risque de rupture ». Il en résulte un renforcement des obligations pesant sur les exploitants de médicaments, tenus de prendre « toute mesure utile » pour « prévenir et pallier » les difficultés d’approvisionnement, puisque désormais la « rupture ou le risque de rupture » sont désormais explicitement visées par la loi.

2. Vers une définition plus souple des ruptures d’approvisionnement

Le c du 1° du présent article complète l’article L. 5121-29 du code de la santé publique par un II, définissant la rupture d’approvisionnement et renvoyant à un décret en Conseil d’État le soin de préciser les conditions de délai et les diligences devant être accomplies par les pharmaciens pour établir la rupture : « la rupture d’approvisionnement se définit comme l’incapacité pour une pharmacie [...] de dispenser un médicament à un patient dans un délai donné, qui peut être réduit à l’initiative du pharmacien lorsque la poursuite optimale du traitement l’impose. Ce délai, ainsi que les diligences que le pharmacien doit accomplir pour dispenser le médicament, sont définis par décret en Conseil d’État. »

La définition de la rupture d’approvisionnement figure pourtant déjà à l’article R. 5124-49-1 du code de la santé publique, qui précise que la rupture d’approvisionnement est constituée dès lors que la demande d’approvisionnement par le pharmacien, auprès de deux entreprises de distribution de médicaments, reste infructueuse pendant 72 heures.

L’adoption de l’article entraînera donc la caducité de la définition réglementaire de la rupture d’approvisionnement, qui sera précisée par décret en Conseil d’État.

B. L’ordonnance conditionnelle et la dÉlivrance À l’unitÉ : des possibilitÉs transformÉes en obligation en cas de rupture d’approvisionnement

1. Le recours obligatoire aux ordonnances conditionnelles et à la délivrance à l’unité en cas de rupture d’approvisionnement

Le 2° du présent article crée un nouvel article L. 5121-33-1 du code de la santé publique permettant, en cas de rupture d’approvisionnement, au ministre chargé de la santé de rendre obligatoire par arrêté le recours à l’ordonnance de dispensation conditionnelle dans les conditions de droit commun prévues par les articles L. 5121-12-1-1 et L. 5121-20. L’article L. 5121-12-1-1 dispose que le prescripteur peut « conditionner la délivrance de certains médicaments à la réalisation et au résultat de tests à caractère médical, notamment d’examens biologiques ou d’orientation diagnostique » au moyen de l’ordonnance de dispensation conditionnelle. Le 15° de l’article L. 5121-20 du code de la santé publique fait référence à un décret en Conseil d’État, pour définir les modalités de prescription et les conditions d’identification des médicaments visés par l’ordonnance de dispensation conditionnelle.

Le nouvel article L. 5121-33-1 du code de la santé publique autorise, en outre, en cas de rupture d’approvisionnement, le ministre chargé de la santé à rendre obligatoire le recours à la délivrance à l’unité de médicaments, dans les conditions de droit commun prévues par l’article L. 5123-8. Cet article prévoit la possibilité de recourir à la délivrance à l’unité de médicaments, pour des médicaments sur une liste définie par un arrêté conjoint des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Le dispositif prévu en cas de rupture d’approvisionnement permet au seul ministre chargé de la santé de rendre obligatoire la délivrance à l’unité, pour des médicaments dont la liste est établie dans un arrêté conjoint des deux ministres.

2. Un dispositif contraignant, strictement limité aux situations de ruptures d’approvisionnement

La seconde phrase du premier alinéa du nouvel article L. 5121-33-1 du code de la santé publique prévoit un parallélisme des formes pour mettre en œuvre et interrompre rapidement ce régime dérogatoire : « Il est mis fin sans délai à ces mesures, par arrêté du même ministre, lorsqu’elles ne sont plus nécessaires. »

Le deuxième alinéa du nouvel article L. 5121-33-1 prévoit que l’arrêté du ministre chargé de la santé devra préciser spécifiquement les médicaments faisant l’objet d’une obligation d’ordonnance conditionnelle au sein de la liste des médicaments pouvant faire l’objet d’une ordonnance conditionnelle en application du 15° de l’article L. 5121-20. L’arrêté du ministre devra également préciser les médicaments pour lesquels la délivrance à l’unité est obligatoire au sein de la liste de médicaments pouvant donner lieu à délivrance à l’unité en application du deuxième alinéa de l’article L. 5123-8.

Les mesures d’urgence ainsi décidées par le ministre en charge de la santé seront donc spécifiques aux médicaments en rupture, à l’exception des autres médicaments, afin de garantir la proportionnalité entre les mesures proposées et la restriction posée au principe réglementaire de liberté de prescription ([347]).

C. L’encadrement de la prescription de mÉdicaments en rupture dans le cadre des tÉlÉconsultations

Un nouvel article L. 5121-33-2 est créé au dernier alinéa du 2° du présent article. Cet article autorise le ministre chargé de la santé à « limiter ou interdire » la prescription de certains médicaments concernés par une rupture d’approvisionnement et « désignés dans l’arrêté » lorsque cette prescription est réalisée par un acte de télémédecine. L’article prévoit un parallélisme des formes entre la mise en œuvre de cette mesure et son interruption selon les mêmes modalités que pour le recours aux ordonnances conditionnelles et à la délivrance à l’unité : « il est mis fin sans délai à ces mesures, par arrêté du même ministre, lorsqu’elles ne sont plus nécessaires ».

L’exposé des motifs du présent article ainsi que l’étude d’impact annexée au projet de loi font exclusivement référence aux médicaments antibiotiques, qui font l’objet de tensions d’approvisionnement majeures et persistantes depuis l’hiver 2022-2023. L’intention du Gouvernement est de rendre obligatoires en cas de pénurie : la délivrance à l’unité pour les antibiotiques en comprimés ; le recours à une ordonnance conditionnelle associée à un « Trod angine » afin d’éviter la délivrance d’antibiotiques prescrits à tort pour des patients atteints d’angine virale ; et de restreindre la prescription d’antibiotiques lors des téléconsultations à quelques exceptions comme l’antibioprophylaxie avant chirurgie, considérant que prescription d’antibiotiques nécessite un examen clinique.

L’intention du Gouvernement est ainsi de garantir une maîtrise des prescriptions, une juste dispensation d’antibiotiques pour les patients qui le nécessitent, et ainsi de limiter les phénomènes de constitution de stocks de précaution à domicile, de nature à amplifier et entretenir dans la durée les phénomènes de pénurie.

La rapporteure générale se félicite de ces mesures pragmatiques pour lutter efficacement contre le gaspillage de médicaments et les soutient dans le contexte difficile des ruptures d’approvisionnement que nous connaissons. Le recours à la délivrance à l’unité et à l’ordonnance conditionnelle sont des possibilités qui existent déjà depuis 2020, connues de nos professionnels, elles deviendront obligatoires lorsque les circonstances le justifieront. Ces mesures ainsi que celle relative à l’encadrement de certaines prescriptions dans le cadre de téléconsultations sont soutenues par les ordres professionnels.

La rapporteure générale sera également attentive à ce que les conditions de mise en œuvre de la délivrance à l’unité pour les pharmacies de ville comme hospitalières dans l’optique d’une délivrance au plus juste des médicaments en rupture, ne se traduise pas par des inconvénients supérieurs aux bénéfices recherchés.

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Article 34 Facilitation de l’ajout d’un acte à la nomenclature lorsqu’il prévoit l’utilisation d’un dispositif médical

I. La procÉdure d’inscription d’un acte à la liste des actes et prestations en vue de sa prise en charge par l’assurance maladie

La prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation effectué par un professionnel de santé est subordonné à son inscription sur la liste des actes et prestations, prévue à l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale et composée de trois nomenclatures :

– la classification commune des actes médicaux (CCAM) ;

– la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) ;

– la nomenclature des actes de biologie médicale (NABM).

L’inscription d’un acte ou d’une prestation sur la liste des actes et prestations relève de la compétence de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (Uncam) après une série de consultations obligatoires.

● Un premier avis relatif à l’évaluation du service rendu par l’acte ou par la prestation doit être rendu par la Haute Autorité de santé (HAS). Celle-ci peut être saisie par l’Uncam ou par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. La HAS peut également s’autosaisir de cette évaluation sur proposition des conseils nationaux professionnels ([349]) ou des associations d’usagers agréées ([350]).

Cet avis est transmis à l’Uncam dans un délai de six mois à compter du dépôt de la demande, renouvelable une fois pour les évaluations complexes.

● L’Uncam saisit ensuite le Haut Conseil des nomenclatures, chargé de procéder à la description et à la hiérarchisation des actes et prestations, et lui transmet l’avis de la HAS.

Le Haut Conseil des nomenclatures établit un rapport relatif à la description et à la hiérarchisation de l’acte ou de la prestation dont il est saisi, en tenant compte des enjeux de pertinence médicale. Des commissions compétentes pour chacune des professions de santé sont chargées du suivi de l’activité de hiérarchisation. La commission compétente pour la profession des médecins est tenue informée des travaux du Haut Conseil des nomenclatures, et émet un avis simple sur chaque rapport relatif à la description et à la hiérarchisation d’un acte ou d’une prestation.

Ce rapport est remis à l’Uncam dans un délai de six mois, renouvelable une fois pour les évaluations complexes.

● L’inscription de l’acte ou de la prestation est finalement décidée par l’Uncam, après avis de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire (Unocam). L’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale précise que les décisions d’inscription de l’Uncam sont réputées approuvées sauf opposition motivée des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

II. LE DISPOSITIF PROPOSÉ permet aux entreprises exploitant des produits de sAnté de solliciter une Évaluation de leurs dispositifs mÉdicaux par la Haute autoritÉ de santé en vue de leur inscription sur la liste des actes et prestations

● Le 3° remplace le deuxième alinéa du II de l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale par quatre alinéas qui élargissent le nombre des acteurs pouvant demander à la HAS de s’autosaisir de l’évaluation du service rendu par un acte ou une prestation.

S’ajoutent ainsi aux conseils nationaux professionnels et aux associations d’usagers les entreprises exploitant des dispositifs médicaux ([351]) et des dispositifs médicaux de diagnostic in vitro ([352]) lorsque les deux conditions suivantes sont réunies :

– le produit de santé exploité est associé à l’action thérapeutique ou diagnostique de l’acte à évaluer ;

– le produit de santé exploité est à usage collectif.

Les modalités de dépôt de ces demandes d’autosaisine seront définies par voie réglementaire. La fiche d’évaluation préalable annexée au présent projet de loi précise néanmoins que les industriels pourront accéder directement au formulaire de demande d’évaluation actuellement utilisé par les conseils nationaux professionnels, par l’intermédiaire de la plateforme « EVActe » sur le site de la Haute Autorité de santé. La procédure de sélection des demandes d’évaluation d’actes professionnels sera la même que celle appliquée aux demandes formulées par les conseils nationaux professionnels. Des modifications de la plateforme « EVActe » doivent intervenir en 2024 pour intégrer les demandes des entreprises et faire converger les différentes modalités de saisine.

Afin de garantir la bonne information des professionnels de santé concernés par la demande industrielle, puis leur bonne collaboration lors de l’évaluation, le formulaire complété par l’industriel devra contenir un courrier de soutien du conseil national professionnel concerné par l’acte à évaluer.

Par ailleurs, afin d’améliorer le processus de sélection des réponses aux demandes d’évaluation, deux campagnes par an seront organisées pour faciliter les dépôts de dossier et réduire les délais globaux d’évaluation.

L’ouverture aux industriels des demandes d’autosaisine de la HAS en matière d’évaluation des actes et prestations devrait se traduire par une augmentation du nombre d’évaluations d’actes et prestations à réaliser pour la HAS et, sous réserve d’évaluations favorables de la HAS, par une augmentation du nombre d’actes inscrits sur la liste des actes et prestations, et donc éligibles au remboursement par la sécurité sociale.

L’impact financier dépendra du nombre de demandes d’évaluation émanant des industriels, des résultats des évaluations de la HAS, et du niveau de prise en charge des actes ainsi inscrits par la sécurité sociale. La fiche d’évaluation préalable annexée au présent projet de loi estime que l’inscription de sept nouveaux actes par an à compter de 2025 aurait un coût financier de 3,9 millions d’euros par an pour la branche maladie.

● Le 1° élargit les conditions auxquelles une inscription provisoire sur la liste des actes et prestations peut être édictée. Auparavant réservée aux actes innovants, dans un délai de trois ans renouvelable une fois, l’inscription provisoire pourra désormais concerner tout type d’actes dans un délai de trois ans non renouvelable.

● Le 2° supprime le caractère renouvelable, pour les évaluations complexes, des délais dans lesquels la HAS et le Haut Conseil des nomenclatures doivent rendre leurs rapports. La fiche d’évaluation préalable précise que les autres délais d’examen, notamment ceux de l’Uncam, seront également réduits par voie réglementaire.

Cette mesure vise à améliorer la visibilité des acteurs sur l’ensemble de la procédure et à réduire le délai global entre la demande d’inscription et l’entrée en vigueur du remboursement de l’acte, dont la durée peut, à l’heure actuelle, s’établir à un an et demi.

Article 35 Améliorer les dispositifs d’accès dérogatoires aux produits de santé innovants

I. LA SITUATION ACTUELLE

A. L’accÈs dÉrogatoire aux produits de santÉ innovants a ÉtÉ rÉformÉ en 2021

1. La procédure de droit commun d’accès au marché du médicament

Pour être commercialisé, un médicament doit préalablement obtenir une autorisation de mise sur le marché (AAM).

Cette autorisation est délivrée, selon le médicament, par l’Agence européenne du médicament (EMA) ou par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM). Pour les médicaments présumés innovants, la procédure est centralisée au niveau européen. L’AMM est accordée après une évaluation scientifique de l’efficacité, de la sécurité et de la qualité du médicament, et si celui-ci présente un rapport bénéfice/risque au moins équivalent à celui des produits déjà commercialisés.

Après avoir obtenu une AMM, l’industriel peut fixer librement le prix de son médicament. En revanche, pour qu’il soit remboursable par la sécurité sociale, il doit déposer une demande à la Haute Autorité de santé (HAS). La HAS rédige un avis scientifique dans lequel elle évalue le service médical rendu (SMR) ou l’amélioration du service médical rendu (ASMR) par le médicament, c’est-à-dire l’importance de son intérêt thérapeutique, qui justifie sa prise en charge par la solidarité nationale et, le cas échéant, le niveau de cette prise en charge.

Sur la base de cette évaluation, une négociation s’engage entre les industriels concernés et le Comité économique des produits de santé (Ceps), qui est un organisme interministériel. Cette négociation doit ensuite aboutir à la fixation d’un prix facial publié au Journal officiel, mais aussi de remises conventionnelles dont le montant est protégé par le secret des affaires.

Le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) fixe ensuite le taux de remboursement du médicament en fonction du service médical rendu ou de l’amélioration du service médical rendu déterminés par la HAS, et un arrêté ministériel marque l’admission au remboursement du médicament.

2. La refonte des dispositifs de prise en charge dérogatoire des médicaments en 2021

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2021 ([353]) a réformé les dispositifs de prise en charge dérogatoire des médicaments déjà existants : les autorisations temporaires d’utilisation (ATU) et les recommandations temporaires d’utilisation (RTU). Ces derniers ont été remplacés par deux nouveaux dispositifs distincts, assortis de règles spécifiques de prise en charge : l’accès précoce et l’accès compassionnel.

● L’accès précoce, prévu à l’article L. 5121-12 du code de la santé publique, régit l’utilisation, à titre exceptionnel, de certains médicaments, dans des indications thérapeutiques précises, destinées à traiter des maladies graves, rares ou invalidantes, lorsque les conditions suivantes sont réunies :

– il n’existe pas de traitement approprié de la pathologie considérée ;

– la mise en œuvre du traitement ne peut pas être différée ;

– l’efficacité et la sécurité de ces médicaments sont fortement présumées au vu des résultats d’essais thérapeutiques ;

– ces médicaments sont présumés innovants, notamment au regard d’un éventuel comparateur cliniquement pertinent.

L’accès précoce peut s’appliquer :

– soit à un médicament qui ne dispose pas d’une autorisation de mise sur le marché dans l’indication considérée et pour lequel l’entreprise intéressée a déposé, ou s’engage à déposer une demande de délivrance d’une telle autorisation ;

– soit un médicament qui dispose d’une autorisation de mise sur le marché dans l’indication considérée sans encore faire l’objet d’une prise en charge de droit commun, mais pour lequel l’entreprise intéressée a déposé, ou s’engage à déposer, une demande d’inscription au remboursement.

L’autorisation d’accès précoce est subordonnée au respect, par l’entreprise qui assure l’exploitation du médicament, d’un protocole d’utilisation thérapeutique et de recueil des données concernant l’efficacité, les effets indésirables ou encore les conditions réelles d’utilisation, défini par la HAS.

L’autorisation d’accès précoce peut être suspendue ou retirée par la HAS :

– si les conditions d’attribution ne sont plus remplies ;

– si l’entreprise ne respecte pas l’engagement de demander une AMM ou l’inscription au remboursement du médicament concerné ;

– sur demande de l’ANSM, pour des motifs de santé publique.

● L’accès compassionnel, prévu à l’article L. 5121-12-1 du code de la santé publique, régit l’utilisation exceptionnelle de certains médicaments, dans des indications thérapeutiques précises, lorsque les conditions suivantes sont réunies :

– le médicament ne fait pas l’objet d’essais cliniques à des fins commerciales dans l’indication considérée ;

– il n’existe pas de traitement approprié de la pathologie considérée ;

– l’efficacité et la sécurité du médicament sont présumées au regard des données cliniques disponibles et, lorsque l’indication concerne une maladie rare, des travaux et des données collectées par les professionnels de santé.

Lorsque ces trois conditions sont réunies, le médicament peut être pris en charge dans deux cas de figure :

– l’autorisation d’accès compassionnel : à la demande d’un médecin prescripteur, en vue du traitement d’une maladie grave, rare ou invalidante, l’ANSM peut autoriser l’utilisation, pour un patient nommément désigné, d’un médicament qui ne dispose d’une AMM pour aucune indication thérapeutique, ou qui a fait l’objet d’un arrêt de commercialisation mais dont l’AMM ne porte pas sur l’indication thérapeutique sollicitée ;

– le cadre de prescription compassionnelle : l’ANSM peut, de sa propre initiative ou à la demande du ministre chargé de la santé ou du ministre chargé de la sécurité sociale, établir un cadre de prescription relatif à un médicament faisant déjà l’objet d’une AMM dans d’autres indications.

Les autorisations et les cadres de prescription au titre de l’accès compassionnel sont assortis d’un protocole d’utilisation thérapeutique et de suivi des patients.

L’autorisation ou le cadre de prescription compassionnelle peuvent être suspendus ou retirés par l’ANSM si les conditions d’attribution ne sont plus remplies ou pour des motifs de santé publique. Toutefois, dans certaines situations particulières liées à des motifs de santé publique ou à l’intérêt d’un patient, l’absence de dépôt d’une autorisation d’accès précoce ou la mise en place d’essais cliniques à des fins commerciales ne font pas obstacle au maintien ou au renouvellement d’une autorisation ou d’un cadre de prescription au titre de l’accès compassionnel.

B. Des limites persistent

● Une première limite tient aux critères d’octroi des autorisations d’accès précoce qui ne sont pas adaptés au cas particulier des vaccins. En effet, ces derniers n’incluent pas la recommandation d’un schéma vaccinal par la Haute Autorité de santé, afin d’améliorer leur cadre de prescription.

● Une deuxième limite tient à ce que l’autorisation d’accès précoce n’est aujourd’hui pas associée à un engagement de l’industriel à assurer l’approvisionnement du marché français. Or, l’octroi d’une autorisation d’accès précoce témoigne de l’intérêt, pour les patients, de disposer du produit.

● Une troisième limite concerne l’autorisation d’accès compassionnel. Celle-ci vise en effet les médicaments non nécessairement innovants, mais qui répondent de façon satisfaisante à un besoin thérapeutique non couvert en l’absence de traitement approprié.

Une autorisation d’accès compassionnel ne peut pas être accordée par l’ANSM dans une indication considérée si la HAS a refusé l’accès précoce dans ladite indication. Or, dans certaines situations, ce refus d’accès précoce est motivé par l’absence de présomption d’innovation. Cela conduit alors indirectement l’ANSM à refuser l’accès compassionnel à un médicament pour un critère, l’innovation, qui n’est pas évalué dans ce cadre.

● Une quatrième limite tient enfin à l’absence de régime transitoire de prise en charge pour les médicaments en fin d’accès précoce lorsqu’ils rejoignent le droit commun et que l’évaluation de leur intérêt thérapeutique, qui en détermine le taux de remboursement, exige le recueil de données supplémentaires.

En effet, durant la phase d’accès précoce, les médicaments font l’objet, à titre dérogatoire, d’une prise en charge totale par l’assurance maladie lorsqu’ils sont utilisés dans les établissements de santé ([354]). Pour déterminer le coût du médicament, l’entreprise titulaire des droits déclare au Ceps le montant de l’indemnité maximale qu’il réclame. Les prix ainsi appliqués sont publiés annuellement sur le site du ministère de la santé et de la prévention.

Chaque année, l’entreprise titulaire des droits d’exploitation du médicament informe le Ceps du chiffre d’affaires correspondant au médicament et du nombre d’unités fournies au titre de l’année précédente. Pour tenir compte de l’indemnité librement fixée par l’industriel et pour limiter l’effet de trésorerie pour les entreprises au moment du passage vers le droit commun du remboursement, des remises sont appelées chaque année sur le chiffre d’affaires annuel réalisé du médicament en accès précoce ([355]).

En parallèle, des négociations ont lieu avec le Ceps ont lieu durant la période d’accès dérogatoire pour déterminer le prix de vente de référence du médicament une fois que celui-ci sera passé dans le droit commun. Le prix de vente de référence est utilisé pour calculer la remise finale que l’industriel devra reverser à la sécurité sociale. Il permet de déterminer le chiffre d’affaires qui aurait résulté de la valorisation des unités du médicament vendues au prix de référence sur l’ensemble de la période d’accès précoce du médicament ([356]). Plus le prix négocié avec le Ceps est éloigné de l’indemnité perçue en période d’accès dérogatoire, plus la remise finale versée par l’industriel sera importante. Le montant de cette remise est minoré des remises déjà appelées durant la période d’accès dérogatoire.

Pour certains traitements, à la fin de la prise en charge au titre de l’accès précoce, l’inscription dans le droit commun sur la seule liste des spécialités pharmaceutiques agréées à l’usage des collectivités et divers services publics, c’est-à-dire les médicaments à usage hospitalier, peut être la conséquence d’un octroi par la HAS d’une absence d’amélioration de service médical rendu (ASMR V) ou d’un service médical rendu (SMR) « suffisant », dans l’attente de données supplémentaires.

Or, ces niveaux ne permettent pas l’inscription des médicaments sur la liste des spécialités pharmaceutiques bénéficiant d’une autorisation de mise sur le marché dispensées aux patients dans les établissements de santé qui peuvent être prises en charge, sur présentation des factures, par les régimes obligatoires d’assurance maladie en sus des prestations d’hospitalisation, dite « liste en sus », qui en assure le remboursement intégral par l’assurance maladie.

En outre, les délais d’obtention des données complémentaires permettant de confirmer ou d’infirmer l’absence d’ASMR ou le niveau de SMR – en moyenne deux ans et demi – sont longs et ne conduisent pas toujours à une réévaluation à la hausse du niveau d’ASMR ou de SMR par la HAS.

Cette situation peut soulever des problèmes d’accès des patients au médicament, aussi bien pour les initiations que pour les continuités de traitement, du fait du niveau élevé du prix de vente librement fixé par le laboratoire.

II. LE DISPOSITIF PROPOSÉ

A. adapter les critÈres d’octroi d’une autorisation d’accÈs prÉcoce au cas spÉcifique des vaccins

Le a du 1° du I modifie l’article L. 5121-12 pour adapter les conditions d’octroi d’une autorisation d’accès précoce au cas spécifique des vaccins.

La troisième condition, relative à l’efficacité et à la sécurité fortement présumées des médicaments au vu des résultats des essais thérapeutiques, est complétée pour tenir compte du cas particulier que constituent les vaccins, dont l’efficacité et la sécurité doivent être fortement présumées « au vu des recommandations vaccinales émises par la Haute Autorité de santé ».

B. Garantir l’approvisionnement du marchÉ français pour les mÉdicaments en accÈs prÉcoce

Le b du 1° du I modifie les dispositions de l’article L. 5121-12 relatives aux obligations que doit respecter l’entreprise qui exploite un médicament bénéficiant d’une autorisation d’accès précoce.

À l’obligation de suivre un protocole d’utilisation thérapeutique et de recueil des données s’ajoute la nécessité de respecter « un engagement d’approvisionnement approprié et continu de manière à couvrir les besoins des patients en France », dans les conditions prévues aux articles L. 5121-29 à L. 5121-34 du code de la santé publique.

Ces dispositions, qui visent à lutter contre les ruptures d’approvisionnement de médicaments, prévoient que les entreprises exploitant des médicaments constituent un stock de sécurité destiné au marché national. Par ailleurs, pour les médicaments d’intérêt thérapeutique majeur, les entreprises exploitant des médicaments élaborent et mettent en œuvre des plans de gestion des pénuries afin de prévenir et pallier toute rupture de stock.

Afin de sanctionner les manquements à l’engagement d’approvisionnement du marché français, le a du 1° du II modifie l’article L. 162-16-5-1-1 du code de la sécurité sociale. Ces manquements sont ajoutés à la liste des situations dans lesquelles les taux des remises annuelles reversées chaque année à la sécurité sociale par les exploitants d’un médicament en accès précoce sont majorés. Il est prévu que le laboratoire exploitant puisse présenter ses observations avant l’application de ce mécanisme.

C. Assouplir les critÈres d’octroi des autorisations d’accÈs compassionnel

Le 2° du I modifie l’article L. 5121-12-1 du code de la santé publique afin de préciser que le refus d’une autorisation d’accès précoce, dans une indication considérée, au seul motif que le médicament n’est pas présumé innovant, ne fait pas obstacle à l’octroi d’une autorisation d’accès compassionnel.

D. instaurer un rÉgime transitoire pour la prise en charge de certains mÉdicaments en fin d’accÈs prÉcoce

Le présent article instaure un régime transitoire de prise en charge des médicaments en fin d’accès précoce, lorsque l’évaluation, par la HAS, du service médical rendu ou de l’amélioration du service médical rendu, n’autorise pas, dans l’attente de données complémentaires, leur inscription sur la liste en sus, qui permet leur remboursement par la sécurité sociale.

1. Les conditions d’accès au nouveau régime temporaire de prise en charge

Le 2° du II crée un nouvel article L. 162-16-5-1-2 dans le code de la sécurité sociale qui organise un régime temporaire de prise en charge des médicaments dont la prise en charge au titre de l’accès précoce a pris fin à la suite de l’obtention d’une autorisation de mise sur le marché et d’une inscription sur la liste permettant leur utilisation par les collectivités publiques, sur la liste des médicaments spécialisés, des médicaments faisant l’objet d’une distribution parallèle, et des médicaments bénéficiant d’une autorisation d’importation parallèle, ou sur la liste des médicaments que certains établissements de santé ou groupements de coopération sanitaire disposant d’une pharmacie à usage intérieur sont autorisés à vendre au public.

La prise en charge temporaire est accordée par un arrêté conjoint des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale sur demande de l’entreprise exploitante.

Le II du nouvel article L. 162-16-5-1-2 prévoit que, pour bénéficier de ce régime temporaire de prise en charge, le médicament doit remplir les conditions suivantes :

– être classé dans une catégorie de médicaments à usage hospitalier ;

– ne pas être pris en charge au titre de la liste en sus ;

– avoir fait l’objet d’un avis de la Haute Autorité de santé qui reconnaît au médicament un niveau de service médical rendu ou une amélioration du service médical rendu au moins égal à un niveau fixé par décret et qui atteste de l’existence d’un plan de développement du médicament permettant d’actualiser son évaluation dans un délai donné.

Le VII du nouvel article L. 162-16-5-1-2 précise qu’il est mis fin à la prise en charge d’un médicament au titre du régime temporaire :

– en cas d’inscription du médicament à la liste en sus ;

– par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale au vu d’un nouvel avis de la HAS ne permettant pas l’inscription sur la liste en sus ;

– en cas de retrait de l’autorisation de mise sur le marché ; de radiation de la liste des médicaments agréés pour l’achat, la fourniture, la prise en charge et l’utilisation par les collectivités publiques ; et de l’absence ou du retrait de la demande d’inscription sur la liste en sus ;

– au-delà d’une durée fixée par décret qui ne peut être supérieure à trente-six mois.

2. La prise en charge par la sécurité sociale des médicaments bénéficiant du nouveau régime de prise en charge

Le III du nouvel article L. 162-16-5-1-2 précise que, pendant la durée du régime temporaire, la prise en charge s’effectue sur la base d’une indemnité fixée par arrêté des ministres de la santé et de la sécurité sociale, dont le montant est déterminé :

– sur la base du prix ou du tarif le plus bas existant dans d’autres pays européens présentant une taille totale de marché comparable ;

– à défaut, sur la base du premier montant déclaré de l’indemnité dans le cadre de l’autorisation d’accès précoce.

Une fois le montant de l’indemnité ainsi déterminé, une décote lui est appliquée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale afin de tenir compte de l’avis de la HAS et du délai dans lequel le plan de développement du médicament concerné doit permettre d’actualiser son évaluation.

Comme lors de la phase d’accès précoce, l’entreprise pharmaceutique continue d’informer chaque année le Ceps du chiffre d’affaires correspondant au médicament et du nombre d’unités fournies.

3. Le calcul des remises reversées par l’industriel à la sécurité sociale

Le IV du nouvel article L. 162-16-5-1-2 organise le régime des remises reversées par l’entreprise exploitante à la sécurité sociale durant l’application du régime temporaire de prise en charge. Les remises annuelles et la remise finale sont calculées et reversées dans les mêmes conditions que durant la phase d’accès précoce.

Les taux de remise font l’objet de majorations, le cas échéant reconductibles chaque année :

– à compter de la deuxième année d’application du régime temporaire de prise en charge ;

– en cas de dépassement du délai de mise en œuvre du plan de développement du médicament pour actualiser l’évaluation de la HAS ;

– en l’absence de signature d’une convention fixant le tarif, sur la base du nouvel avis de la HAS, dans un délai de 180 jours à compter de la demande d’inscription sur la liste en sus.

Ces majorations sont fixées de sorte qu’une part minimale du chiffre d’affaires ne puisse être soumise à reversement.

Le VIII du nouvel article L. 162-16-5-1-2 prévoit que, à l’instar des médicaments bénéficiant d’une autorisation d’accès précoce, pour le calcul de la remise finale, lorsqu’un médicament est inscrit sur la seule liste des médicaments agréés pour une utilisation par les collectivités publiques, sans qu’intervienne, dans les deux mois suivants, une inscription sur une liste ouvrant droit à une prise en charge par la sécurité sociale, le Ceps peut retenir un prix de référence ou faire évoluer le prix de référence précédemment retenu en fonction de différents critères tels que les prix nets d’autres médicaments à même visée thérapeutique ou l’existence de prix inférieurs dans d’autres pays européens présentant une taille totale de marché comparable.

Le c du 1° du II modifie les dispositions de l’article L. 162-16-5-1-1 du code de la sécurité sociale relatives aux modalités de calcul et de versement de la remise finale due par les entreprises pharmaceutiques exploitant un médicament ayant bénéficié d’une autorisation d’accès précoce. Ainsi, il est prévu que lorsqu’un médicament intègre le régime temporaire de prise en charge à la suite d’une autorisation d’accès précoce, le montant de la remise finale est calculé et appliqué à l’issue de la prise en charge au titre du régime temporaire, en prenant en compte l’ensemble des périodes de prise en charge.

4. Coordinations

Le 3°, le 4° et le 5° du II du présent article opèrent les coordinations nécessaires au sein du code de la sécurité sociale :

– à l’article L. 162-16-5-3, relatif à la prescription d’un médicament faisant l’objet d’une autorisation ou d’un cadre de prescription compassionnel (3°) ;

– à l’article L. 162-22-7-3, relatif à la prise en charge des médicaments par les régimes obligatoires d’assurance maladie en sus des prestations d’hospitalisation (4°) ;

– à l’article L. 162-18, relatif aux conventions nationales par lesquelles les entreprises exploitantes peuvent s’engager à faire bénéficier à la Caisse nationale de l’assurance maladie d’une remise sur tout ou partie de leur chiffre d’affaires réalisé en France pour les médicaments qu’elles exploitent (5°).

Article 36 Soutien au maintien sur le marché des médicaments matures

I. l’arsenal lÉgislatif de lutte contre les pÉnuries peine À rÉpondre aux phÉnomÈnes d’arrÊt de commercialisation des mÉdicaments matures

Le cadre législatif étoffé des obligations reposant sur les exploitants de médicaments en matière de sécurité d’approvisionnement (A) ne suffit pas à empêcher les ruptures d’approvisionnement, notamment celles causées par une décision d’arrêter la commercialisation d’un médicament « mature » dont la rentabilité est jugée trop faible (B).

A. LA sÉcurisation des approvisionnements de mÉdicaments et la lutte contre les pÉnuries se traduiSENt dans un cadre lÉgislatif Étoffé

1. Un cadre européen progressivement enrichi depuis 2001

a. Une obligation générale d’approvisionnement « approprié et continu » pour les industriels depuis 2001

La prévention et la gestion des risques de rupture d’approvisionnement de médicaments s’inscrivent dans un cadre réglementaire européen instituant un code communautaire relatif aux médicaments à usage humain : la directive 2001/83/CE du Parlement européen et du Conseil du 6 novembre 2001, instituant un code communautaire relatif aux médicaments à usage humain ([357]).

Une obligation générale d’approvisionnement approprié et continu par le titulaire de l’autorisation de mise sur le marché (AMM) et le distributeur, permettant de couvrir les besoins des patients de l’État membre concerné, a été créée. Elle prévoit que « le titulaire de l’autorisation de mise sur le marché d’un médicament ainsi que les distributeurs de ce médicament mis sur le marché de façon effective dans un État membre assurent, dans la limite de leur responsabilité respective, un approvisionnement approprié et continu de ce médicament pour les pharmacies et les personnes autorisées à délivrer des médicaments de manière à couvrir les besoins des patients de l’État membre concerné » ([358]).

Le titulaire de l’AMM peut également prévenir l’autorité compétente de chaque État membre concerné des risques de ruptures d’approvisionnement temporaires ou permanentes. Cette notification doit avoir lieu, hormis dans des circonstances exceptionnelles, au plus tard deux mois avant l’interruption de la mise sur le marché du médicament ([359]).

b. Des mesures d’information renforcées en cas d’arrêt de commercialisation

Certaines dispositions complémentaires ont renforcé en 2003 et 2004 les obligations d’information de fabricants de médicaments à l’égard de l’Agence européenne du médicament (EMA) et des autorités nationales compétentes en cas d’indisponibilité d’un produit lié à un défaut de fabrication ([360]) ou à un arrêt de commercialisation ([361]). En cas d’arrêt de commercialisation temporaire ou définitif, les fabricants doivent informer l’EMA au plus tard deux mois avant l’arrêt de commercialisation des médicaments dont l’AMM a été délivrée par l’EMA selon la procédure centralisée au niveau européen.

2. Une déclinaison très progressive mais certaine en droit français

a. Une simple transposition des mesures européennes jusqu’en 2011

L’obligation générale d’approvisionnement approprié et continu a été transposée en 2004 dans le code de la santé publique ([362]), mais ne s’est pas traduite immédiatement par des obligations spécifiques pour les exploitants et distributeurs, ni par des dispositifs de sanction en cas de manquement.

La multiplication des ruptures d’approvisionnement a conduit le Gouvernement à renforcer l’arsenal juridique en la matière. La loi dite « Médicament » du 29 décembre 2011 ([363]) a ainsi complété le cadre légal de prévention et gestion des ruptures de stock et d’approvisionnement en créant :

– une obligation pour les exploitants de certains médicaments sensibles de respecter un délai de prévenance d’un an avant l’arrêt de la commercialisation du médicament ([364]) ;

– une astreinte pour les grossistes répartiteurs pour répondre aux urgences en matière d’approvisionnement en médicaments ([365]) ;

– des obligations de service public en matière de continuité d’approvisionnement pour les grossistes répartiteurs ([366]) ;

– des sanctions financières à l’égard des exploitants et des grossistes répartiteurs pour manquement aux obligations de signalement des ruptures ou risques de rupture de stock ([367]).

Un décret du 28 septembre 2012 a également défini la rupture d’approvisionnement comme « l’incapacité pour une pharmacie d’officine ou une pharmacie à usage intérieur définie à l’article L. 5126-1 de dispenser un médicament à un patient dans un délai de 72 heures » ([368]).

b. Un arsenal juridique renforcé à partir de 2016

La France est l’un des seuls États membres à définir explicitement dans sa législation les notions de rupture d’approvisionnement, de rupture de stock et de médicament essentiel. Elle a innové en matière de stratégie de prévention et de gestion des ruptures, avec les PGP, et en précisant les obligations de chaque acteur de la chaîne, du titulaire de l’AMM, au pharmacien d’officine ou hospitalier, en passant par le fabricant et le grossiste répartiteur.

Un cadre juridique plus protecteur des médicaments essentiels a par ailleurs été mis en place en 2016 avec l’introduction de la notion de médicament d’intérêt thérapeutique majeur (MITM) à l’article 151 de la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé ([370]).

Le cadre légal des ruptures d’approvisionnement et de gestion des pénuries a considérablement été étoffé depuis la loi du 26 janvier 2016, puisqu’un chapitre consacré aux ruptures d’approvisionnement de médicaments a été intégré dans le code de la santé publique, renforçant les obligations des exploitants et leur portée.

Parmi ces obligations renforcées, on peut citer :

– constituer un stock de sécurité destiné au marché national, correspondant à au moins deux mois de couverture des besoins pour les MITM ([371]) ;

– élaborer des plans de gestion des pénuries (PGP) dont l’objet est de prévenir et pallier toute rupture ([372]) ;

– signaler à l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) des risques de ruptures ([373]) ;

– ne pas des MITM en rupture ou en risque de rupture ([374]) ;

– informer l’ANSM au moins un an avant la date d’arrêt de commercialisation d’un MITM ;

En outre, la loi ouvre la possibilité de mettre en place des mesures d’urgence visant à pallier une rupture ou à en limiter les effets :

– pour les pharmacies à usage intérieur (PUI), de vendre au public au détail des MITM en situation de rupture ou risque de rupture ([375]);

– pour les pharmacies d’officine, dispenser des substituts disposant d’une autorisation d’importation délivrée par l’ANSM pour remédier à une rupture d’un MITM ([376]).

Par ailleurs, les dispositions de l’article L. 5124-6 du code de la santé publique ont été complétées par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 ([377]). En effet, cet article prévoit que les entreprises pharmaceutiques exploitant un MITM dont elles souhaitent arrêter la commercialisation doivent informer l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) au moins un an avant la date d’arrêt de commercialisation. Il prévoit également que l’arrêt de commercialisation ne peut intervenir avant la fin du délai nécessaire pour mettre en place les solutions alternatives destinées à couvrir le besoin.

B. Le cadre législatif actuel ne permet pas de sÉcuriser l’approvisionnement

1. Les obligations réglementaires ne sont pas toujours appliquées ou applicables

Une commission d’enquête sénatoriale s’est récemment saisie du sujet des pénuries de médicaments en France. Elle a livré ses conclusions dans un rapport rendu public en juillet 2023 ([378]). Elle y établit une hausse significative des ruptures et risques de ruptures déclarées sur la période 2014-2022, touchant toutes les classes thérapeutiques avec une prédominance des ruptures d’approvisionnement pour les plus anciens (les médicaments « matures »).

Nombre de ruptures et risques de ruptures déclarés entre 2014 et 2022

Source : commission d’enquête sénatoriale, d’après les données publiées par l’ANSM.

L’obligation faite aux exploitants de MITM de se doter de PGP, créés par la loi du 26 janvier 2016 n’a pas eu les effets escomptés. Les PGP sont exigibles depuis le 22 janvier 2017, mais d’après la commission d’enquête, de très nombreux PGP manquent, les mises à jour ne sont pas réalisées dans les délais et les sanctions prévues pour manquement aux obligations ne sont pas mises en œuvre.

La législation française comme européenne n’agit que marginalement sur certains motifs de ruptures d’approvisionnement liés aux stratégies industrielles et commerciales des entreprises pharmaceutiques. Les ruptures d’approvisionnement résultent majoritairement de problèmes industriels (défauts de qualité, fragilité des équipements) et commerciaux (inadéquation de la production à la demande, arrêts de commercialisation), qui réclament une approche plus pragmatique que réglementaire.

Bien que les titulaires des autorisations de mises sur le marché (AMM) et les entreprises pharmaceutiques exploitant des médicaments aient une obligation générale d’approvisionnement « approprié et continu », ils sont libres d’arrêter la commercialisation d’un produit mature. Ceci peut conduire :

– à la rupture d’approvisionnement temporaire ou permanente en l’absence de reprise par un nouvel exploitant ;

– à des surcoûts importants pour l’assurance maladie du fait d’importations d’alternatives à des prix parfois trois ou quatre fois supérieurs au prix de vente sur le marché français. Le différentiel de prix est toutefois assumé in fine par l’exploitant qui est tenu de rembourser les frais engagés.

2. Les ruptures d’approvisionnement touchent principalement les médicaments matures en raison d’un arrêt de commercialisation

Jusqu’à 70 % des médicaments en rupture sont des médicaments « matures », c’est-à-dire les plus anciens sur le marché, dont le brevet ne fait plus l’objet d’une protection au titre de la propriété intellectuelle.. L’une des causes identifiées est la faible rentabilité des médicaments les plus anciens, liée au système actuel de régulation des prix, qui prend en compte l’ancienneté comme critère de révision du prix de vente, alors que des produits présumés innovants en accès précoce peuvent prendre en charge une indemnité bien plus élevée, fixée librement par l’industriel. Cette moindre rentabilité conduit de plus en plus souvent les exploitants à décider l’arrêt de la commercialisation de médicaments dont les marges sont devenues trop faibles.

3. L’arrêt de commercialisation d’un médicament mature sans repreneur à l’origine d’un nombre croissant de pénuries

Les ruptures d’approvisionnement en médicaments matures, dont des MITM, ont été particulièrement importantes à l’hiver 2022-2023, notamment en lien avec des décisions d’arrêt de commercialisation, sans qu’un repreneur ait pu être identifié.

Ainsi, l’arrêt de commercialisation de la solution injectable Imogam rage 150 UI/mL, de l’entreprise Sanofi, neutralisant le virus de la rage, a été effectif le 31 décembre 2022. Il a été nécessaire d’importer une spécialité de l’entreprise CSL Behring, commercialisée sur le marché suisse, à défaut de repreneur identifié pour la poursuite de la commercialisation sur le marché français.

De même, l’arrêt de commercialisation de la Josacine à l’hiver 2022-2023 était « non lié à une problématique de sécurité ni d’efficacité, mais à une décision industrielle du laboratoire » ([379]). Or, il s’agit de l’unique spécialité à base de josamycine disponible en France, indiquée comme traitement d’infections des voies respiratoires, et notamment dans la pneumonie atypique infantile. Les stocks, mis en place pour un arrêt progressif sur plusieurs années, ont été épuisés dès mars 2023. À défaut d’accord entre l’exploitant historique et le repreneur sur un transfert des AMM, la seule possibilité pour le nouvel exploitant consiste à déposer une demande d’AMM pour une nouvelle spécialité à base de josamycine.

II. LE DISPOSITIF PROPOSÉ renforce les obligations des INDUSTRIELS EN CAS D’arrÊt de commercialisation d’un mÉdicament d’intÉrêt thÉrapeutique majeur « mature »

L’article 36 du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2024 prévoit des obligations renforcées des exploitants et titulaires d’une autorisation de mise sur le marché correspondant à un médicament d’intérêt thérapeutique majeur (MITM), lorsqu’ils souhaitent en interrompre la commercialisation (A). Le dispositif est qualifié dans l’étude d’impact de « Florange du médicament ». L’article prévoit, en l’absence de solution de reprise pour l’exploitation de l’AMM, une concession à un établissement pharmaceutique public chargé de continuer la commercialisation à titre temporaire (B) ainsi qu’un régime de sanctions financières en cas de manquement à ces obligations (C).

A. des obligations de moyens renforcÉes pour l’exploitant et le titulaire de l’autorisation de mise sur le marchÉ visant à prÉvenir et empÊcher les ruptures

Le dispositif proposé favorise le transfert de l’AMM en cas d’arrêt de commercialisation, en particulier pour les médicaments d’intérêt thérapeutique majeur (MITM), pour garantir une continuité d’approvisionnement y compris en cas d’arrêt de commercialisation.

● L’article renforce les obligations pour trouver un repreneur avant un arrêt de commercialisation d’un MITM mature.

L’article L. 5124-6 du code de la santé publique est complété d’un II qui précise, en cas d’arrêt de commercialisation d’un MITM mature, les obligations de moyens pesant d’une part sur l’exploitant, et d’autre part sur le titulaire de l’AMM, qui peuvent être distincts.

L’exploitant d’un MITM « ne faisant plus l’objet d’une protection au titre des droits de propriété intellectuelle », c’est-à-dire mature, est tenu, aux termes du premier alinéa du II, de transmettre à l’ANSM une déclaration précisant les incidences prévisibles de la suspension ou de la cessation de commercialisation sur la couverture des besoins de la population française.

Le deuxième alinéa du II prévoit que l’ANSM informe le titulaire de l’AMM lorsque les alternatives disponibles sur le marché ne permettent pas de couvrir le besoin de la population française. Cette information entraîne une série d’obligations pour le titulaire de l’AMM :

– le 1° crée une alternative, obligatoire, entre concession de l’exploitation ou transfert d’AMM pour l’exploitant d’un MITM mature qui souhaite en cesser la commercialisation. Le titulaire de l’AMM est en effet tenu d’informer, « par tout moyen approprié », les entreprises susceptibles de reprendre la commercialisation « de son intention de leur concéder l’exploitation ou de leur transférer l’autorisation de mise sur le marché » ;

– Le 2° impose au titulaire de l’AMM, après avoir informé par tout moyen les potentiels repreneurs, de répondre « de façon motivée » à chaque offre reçue, ce qui suppose un formalisme écrit ;

– le 3° précise enfin que le titulaire de l’AMM ou, le cas échéant, l’exploitant, sur demande du titulaire de l’AMM, sont tenus de donner accès « à toutes les informations nécessaires aux entreprises candidates à la reprise », à l’exception de celles de nature à « porter atteinte aux intérêts de l’entreprise ». Les entreprises candidates à la reprise sont « tenues à une obligation de confidentialité ».

Le sixième alinéa du II encadre les délais de procédure pour la reprise de la commercialisation et précise les critères de sélection du repreneur par le titulaire de l’AMM. Celui-ci, qui est réputé avoir informé l’ANSM au plus tard un an avant la date d’arrêt de commercialisation, doit informer dès que possible l’ANSM qu’il envisage de retenir une offre, et au plus tard neuf mois après la notification d’absence d’alternative disponible sur le marché. Le titulaire de l’AMM remet alors à l’ANSM un « rapport indiquant les actions engagées pour rechercher un repreneur, les offres reçues, ainsi que, pour chacune, les raisons qui l’ont conduit à l’accepter ou la refuser, notamment au regard du niveau de sécurité d’approvisionnement que l’entreprise candidate est en capacité d’assurer ».

Les modalités d’application de ces obligations de moyens renforcées prévues au II seront précisées par un décret en Conseil d’État prévu dans un nouveau 16° de l’article L. 5124-18 du code de la santé publique.

B. Un transfert gratuit dE L’AMM à un établissement public en cas d’échec des démarches

● Un dispositif exorbitant du droit commun de transfert de l’AMM en cas d’absence de repreneur

En complément des obligations renforcées du titulaire de l’AMM pour trouver un repreneur garantissant la continuité de l’approvisionnement, le présent article crée un nouveau mécanisme exorbitant du droit commun de transfert gratuit de l’AMM à un établissement public pharmaceutique chargé de pallier l’absence de repreneur et d’assurer la commercialisation du médicament. Un décret en Conseil d’État précise les modalités d’application du dispositif.

Il n’est pas prévu que le titulaire de l’AMM puisse s’opposer à cette concession à titre gracieux de l’AMM dès lors que les conditions sont réunies.

L’établissement pharmaceutique public qui bénéficie du transfert se voit transmettre par l’ANSM l’ensemble des informations contenues dans le dossier d’AMM.

● La concession à titre gratuit de l’AMM est encadrée par des conditions strictes

Le dispositif de concession de l’AMM à titre gracieux à un établissement public pharmaceutique est un dispositif exorbitant du droit commun, inspiré de la loi dite « Florange » ([380]) créant des obligations renforcées de recherche d’un repreneur à l’égard des entreprises ayant un projet de fermeture d’un établissement. Cette concession d’AMM à défaut de repreneur identifié est encadrée par des conditions précises :

– l’absence de repreneur doit être constatée « à la date de la remise du rapport » à l’ANSM ou au plus tard « à l’expiration du délai » de neuf mois à l’issue de l’information par l’ANSM du titulaire de l’AMM qu’il n’existe pas d’alternative thérapeutique disponible ;

– la concession à titre gracieux ne peut intervenir que dans le cas où le besoin ne peut être couvert de manière pérenne ;

– elle doit être demandée par l’ANSM ;

– l’AMM ne peut être concédé qu’à un établissement pharmaceutique détenu par une personne morale de droit public dans l’unique but d’assurer l’exploitation et la fabrication du médicament pour le marché français pour une période de deux ans reconductible ;

– la concession peut prendre fin de manière anticipée, sur décision de l’ANSM, dès lors qu’une entreprise met sur le marché français « le même médicament ou un médicament similaire » dans des conditions « permettant de couvrir le besoin de manière pérenne ».

C. des sanctions financières en cas de manquement aux obligations de moyens renforcées

● Un nouveau motif de sanction financière

Le présent article complète les dispositions des 2°, 3° et 4° de l’article L. 5423-9 du code de la santé publique qui liste les manquements soumis à sanction financière.

Il prévoit également la création d’un nouveau motif de sanction financière par l’ajout d’un 8° à l’article L. 5423-9 du code de la santé publique, lorsque l’exploitant ou le titulaire de l’AMM ne met pas en œuvre les obligations renforcées.

Le pouvoir de sanction, confié à l’ANSM par l’ajout d’un sixième alinéa à l’article L. 5412-4-1 du code de la santé publique, prévoit un régime dérogatoire au droit commun dans l’affectation du produit des sanctions financières, versé à la Caisse nationale d’assurance maladie et non au Trésor public.

La sanction du manquement à ces obligations renforcées est prévue au III de l’article L. 5471-1 du code de la santé publique. Elle « ne peut être supérieure à 150 000 euros pour une personne physique et à 30 % du chiffre d’affaires réalisé lors du dernier exercice clos pour le produit ou le groupe de produits concernés, dans la limite d’un million d’euros, pour une personne morale ».

La sanction financière prononcée par l’ANSM peut également être assortie d’une astreinte journalière plafonnée à 2 500 euros par jour aux termes du II du nouvel article L. 5471-1 du code de la santé publique. Ce nouveau motif de sanction financière, introduit au 8° de l’article L. 5423-9 du code de la santé publique, est exclu de la liste des dérogations au plafond d’astreinte journalière.

La rapporteure générale soutient ces mesures fortes qui permettront d’améliorer les chances de reprise d’exploitation d’un médicament mature en cas de décision d’arrêt de commercialisation.

Le recours éventuel en cas d’absolue nécessité à une exploitation par un établissement pharmaceutique public dans une logique partenariale avec d’autres établissements, rejoint l’une des recommandations du rapport de juillet 2021 de la mission d’information « Médicament : l’urgence d’un changement de modèle ! » présidée par Pierre Dharréville. Les rapporteurs Jean-Louis Touraine et Audrey Dufeu préconisaient (proposition n° 28) « d’instaurer un groupement à but non lucratif ou un réseau d’acteurs publics et privés ayant pour mission de produire les médicaments d’intérêt thérapeutique majeur fortement soumis aux risques de pénuries ».

Chapitre IV Renforcer les politiques de soutien à l’autonomie

Article 37 Réforme du modèle de financement des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes dans les départements volontaires

Les personnes âgées très dépendantes et ayant besoin de soins importants sont amenées à résider dans des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) ou, pour une part résiduelle, dans des établissements de santé autorisés à délivrer des soins de longue durée – anciennement unités de soins de longue durée (USLD). Les modalités de financement de ces deux catégories d’établissements sont similaires.

I. LA SITUATION ACTUELLE : un financement complexe de plus en plus contesté

Le financement des Ehpad ou des établissements de santé autorisés à délivrer des soins de longue durée repose actuellement sur un financement tripartite complexe, assuré par la sécurité sociale, les départements et les résidents eux-mêmes. Ce modèle économique est aujourd’hui de plus en plus contesté compte tenu de l’évolution du profil des résidents de ces établissements, des coûts de gestion qu’il génère et des inégalités territoriales qu’il engendre.

A. Le financement tripartite des Ehpad

Le financement actuel des Ehpad repose sur une répartition des charges et des ressources entre trois « sections » tarifaires relevant de règles et de financeurs différents. L’article L. 314-2 du code de l’action sociale et des familles prévoit ainsi que les Ehpad sont financés par :

– un forfait global relatif aux soins, pris en charge par la sécurité sociale ;

– un forfait global relatif à la dépendance, pris en charge par le département et le résident ;

– des tarifs journaliers afférents aux prestations relatives à l’hébergement, fixés par le président du conseil départemental et payés par le résident, éventuellement bénéficiaire d’aides sociales en fonction de ses ressources.

1. Le forfait global relatif aux soins

a. Les prestations prises en charge dans le cadre du forfait global relatif aux soins

● Le forfait global relatif aux soins permet de financer exclusivement :

– les charges relatives aux prestations de services à caractère médical, au petit matériel médical et aux fournitures médicales ;

– les charges relatives aux interventions du médecin coordonnateur, du personnel médical, de pharmacien et d’auxiliaires médicaux assurant les soins, à l’exception de celles des diététiciens ;

– concurremment avec la section « dépendance », les charges de personnel afférentes aux aides-soignants, aux aides médico-psychologiques et aux accompagnateurs éducatifs et sociaux ;

– l’amortissement et la dépréciation du matériel médical ;

– les médicaments ;

– les rémunérations ou honoraires versés aux infirmiers libéraux intervenant au sein de l’établissement ;

– les rémunérations ou honoraires versés aux médecins spécialistes en médecine générale et en gériatrie et aux auxiliaires médicaux libéraux exerçant dans l’établissement, ainsi que certains examens de biologie et de radiologie ([381]).

● En revanche, le forfait global de soins ne couvre pas les soins dispensés par des établissements de santé ; les séjours et les interventions d’infirmiers à titre libéral pour la réalisation d’actes nécessaires à la dialyse péritonéale et les interventions de services de suppléance aux insuffisants rénaux et respiratoires chroniques ; les interventions in situ des équipes pluridisciplinaires relevant des secteurs de psychiatrie générale ; les soins conservateurs, chirurgicaux et de prothèses dentaires réalisés en établissement de santé ou en cabinet de ville ; les examens médicaux nécessitant le recours à des équipements matériels lourds ; les honoraires des médecins spécialistes libéraux ; les transports sanitaires ; et pour les établissements ne disposant pas d’une pharmacie à usage intérieur, certains dispositifs médicaux.

Ces prestations sont à la charge des régimes obligatoires d’assurance maladie ([382]).

b. La détermination du montant du forfait global relatif aux soins

En application de l’article L. 314-2 du code de l’action sociale et des familles, le forfait global relatif aux soins tient compte du niveau de dépendance moyen et des besoins en soins requis par les résidents. L’article R. 314-170 du code de l’action sociale et des familles prévoit que l’évaluation de la perte d’autonomie des personnes âgées hébergées dans un Ehpad et l’évaluation de leurs besoins en soins sont réalisées par l’établissement sous la responsabilité du médecin coordinateur.

● L’évaluation de la perte d’autonomie d’une personne âgée donne lieu à un classement de la personne dans l’un des six groupes de la grille nationale « autonomie gérontologique et groupes iso-ressources » (Aggir), qui évalue le niveau de réalisation d’activités de différentes natures – domestiques, sociales, corporelles, mentales – effectuées par une personne âgée seule, sans aide humaine, mais le cas échéant avec des aides techniques. À chaque groupe iso-ressources (GIR) correspond une cotation en points, dits « points GIR », qui tient compte de l’état de la personne et de l’effort de prévention nécessaire.

La Grille aggir

Source : service-public.fr.

Le niveau de perte d’autonomie moyen des personnes hébergées est calculé en rapportant la somme des points obtenus à la valorisation du niveau de perte d’autonomie de chaque personne, déterminée par l’annexe 3-6 du code de l’action sociale et des familles, et au nombre de personnes hébergées. Le résultat de ce calcul donne le « groupe iso-ressources moyen pondéré » (GMP) de l’établissement.

● En application de l’article R. 314-170-3 du code de l’action sociale et des familles, l’évaluation des besoins en soins requis des résidents d’un Ehpad est opérée à partir du référentiel Pathos.

Celui-ci consiste à identifier, au sein d’un référentiel de cinquante états pathologiques, toutes les pathologies dont souffre la personne âgée le jour de son évaluation. À chaque état pathologique correspond un profil de soins requis, c’est-à-dire de soins utiles, faisables et acceptés pour la personne âgée concernée. Le modèle mesure ensuite, pour l’ensemble des couples « état pathologique – profil » présentés par une personne, les niveaux de soins requis à sa prise en charge dans huit postes de ressources (gériatrie, psychiatrie, soins infirmiers, rééducation, psychothérapie, biologie, imagerie et pharmacie). Ces huit indicateurs, calculés pour une population sur la base de niveaux moyens de soins requis par personne, sont exprimés en points : les points Pathos.

Les profils de soins dans le référentiel Pathos

Source : CNSA, Assurance maladie, Ministère des solidarités, de l’autonomie et des personnes handicapées, Le modèle « PATHOS », Guide d’utilisation 2022.

La somme du score Pathos de tous les résidents d’un établissement, multiplié par le nombre de résidents présents, permet de déterminer le pathos moyen pondéré (PMP) de l’établissement. Cet indicateur synthétique, associé au GMP, permet de calculer le « groupe iso-ressources moyen pondéré soins » (GMPS) de l’établissement, qui rend compte du niveau de dépendance moyen des résidents de l’établissement et de leurs besoins en soins requis.

● Pour déterminer le montant du forfait global relatif aux soins, une équation tarifaire est réalisée, en multipliant le GMPS de l’établissement par la capacité d’hébergement de l’établissement, puis par la valeur du point, fixée par arrêté des ministres chargés des affaires sociales et de la sécurité sociale ([383]).

Au résultat de cette équation tarifaire s’ajoutent les éventuels financements complémentaires dont peut bénéficier l’établissement. Ces derniers sont relatifs, entre autres, aux modalités d’accueil particulières (accueil temporaire, pôle d’activités et de soins adaptés, unité d’hébergement renforcé) que peut proposer l’établissement, aux frais de transport entre le domicile et l’établissement pour les personnes bénéficiant d’un accueil de jour, aux actions mises en œuvre dans le cadre de la prévention et de la gestion des situations sanitaires exceptionnelles, aux actions de prévention, aux opérations de modernisation, d’adaptation et de restructuration des établissements, ou encore à la mission de centre de ressources territorial de l’établissement.

Enfin, le forfait global relatif aux soins peut également financer des mesures de revalorisation salariale de personnels dont les rémunérations sont prises en charge, en tout ou partie, par les sections « dépendance » et « hébergement ».

c. Le versement du forfait global relatif aux soins

● Au niveau national, les dépenses de soins des résidents en Ehpad sont financées par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA), dans le cadre de l’objectif global de dépenses (OGD) « personnes âgées ».

Avant 2021 et la création de la cinquième branche de la sécurité sociale, le forfait global relatif aux soins était financé par l’assurance maladie, au travers de dotations à la CNSA, et par un apport résiduel de ressources propres de la part de la CNSA.

Depuis 2021, la CNSA assure la gestion de la branche autonomie. Les dépenses relatives aux soins dans les établissements sociaux et médico-sociaux, dont les Ehpad, sont intégralement financées par la CNSA, qui bénéficie en contrepartie de l’affectation de recettes non fléchées, notamment de la contribution sociale généralisée (CSG).

Ces dépenses sont ainsi intégrées aux troisième et quatrième sous-objectifs de l’Ondam, soit les OGD « personnes âgées » et « personnes handicapées ».

Les dépenses de soins des résidents des établissements de santé autorisés à dispenser des soins de longue durée sont financées par la branche maladie.

● En application de l’article L. 314-2 du code de l’action sociale et des familles, le montant du forfait global de soins des Ehpad est arrêté annuellement par le directeur de l’agence régionale de santé territorialement compétente. Ce forfait est versé à l’établissement par la caisse primaire d’assurance maladie dans la circonscription de laquelle l’établissement est implanté, pour le compte de la branche autonomie ([384]).

● En 2020, le financement des dépenses de la section « soins » des Ehpad et des établissements de santé autorisés à dispenser des soins de longue durée a représenté 8,4 milliards d’euros pour la branche autonomie et 1,2 milliard d’euros pour la branche maladie.

2. Le forfait global relatif à la dépendance

En application de l’article L. 314-2 du code de l’action sociale et des familles, le forfait global relatif à la dépendance est versé aux établissements par le conseil départemental au titre de l’allocation personnalisée d’autonomie. Il tient compte du niveau de dépendance moyen des résidents de chaque établissement.

a. Les prestations prises en charge au titre de la section « dépendance »

Le forfait global relatif à la dépendance permet de prendre en charge :

– les fournitures pour l’incontinence ;

– concurremment avec la section « hébergement », les fournitures hôtelières, les prestations de blanchissage et de nettoyage à l’extérieur ;

– concurremment avec la section « hébergement », les charges relatives à l’emploi de personnels affectés aux fonctions de blanchissage, nettoyage et service des repas ;

– concurremment avec la section « soins », les charges de personnel afférentes aux aides-soignants et aux aides médico-psychologiques, ainsi qu’aux accompagnateurs éducatifs et sociaux ;

– les charges nettes relatives à l’emploi de psychologues ;

– les amortissements et dépréciations du matériel et du mobilier permettant la prise en charge de la dépendance et la prévention de son aggravation ([385]).

b. Le financement de la section « dépendance »

● La section « dépendance » du budget des Ehpad est financée par le forfait global relatif à la dépendance. Le montant de ce forfait est déterminé par une équation tarifaire prévue à l’article R. 314-173 du code de l’action sociale et des familles, qui fait intervenir le niveau moyen de perte d’autonomie des personnes hébergées ([386]), la capacité d’hébergement de l’établissement et la valeur du point GIR départemental.

Pour établir le montant du forfait global relatif à la dépendance, du résultat de l’équation tarifaire est ensuite déduit le montant prévisionnel de la participation des résidents.

En effet, seule une partie du forfait global relatif à la dépendance est prise en charge et acquittée par le département par l’intermédiaire de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA). Le reste, dénommé « talon », est à la charge des résidents.

● L’Ehpad facture ainsi aux personnes âgées qui y résident un tarif afférent à la dépendance. Celui-ci repose sur le résultat de l’équation tarifaire permettant d’établir le montant du tarif global relatif à la dépendance rapporté au nombre de points GIR et au nombre de jours d’ouverture de l’établissement. Le résultat obtenu est ensuite multiplié par un coefficient dont la valeur augmente avec le niveau de dépendance du résident considéré. Lorsque le résident est bénéficiaire de l’APA, une partie du tarif ainsi facturé est prise en charge par cette aide, le talon étant laissé à sa charge.

L’APA est une prestation en nature qui, en application de l’article L. 232-1 du code de l’action sociale et des familles, bénéficie à toute personne âgée résidant en France qui se trouve dans l’incapacité d’assumer les conséquences du manque ou de la perte d’autonomie liées à son état physique ou mental afin de recevoir une prise en charge adaptée à ses besoins. L’APA est attribuée sous condition d’âge – avoir plus de 60 ans ([387]) – et de perte d’autonomie – relever des GIR 1 à 4 ([388]).

L’article L. 232-8 du code de l’action sociale et des familles prévoit que lorsque le bénéficiaire de l’allocation personnalisée d’autonomie est hébergé dans un Ehpad, sa participation financière est calculée en fonction de ses ressources, selon un barème national.

Montant restant à la charge du résident au titre du tarif dépendance appliqué par l’Ehpad au sein duquel il réside

Source : service-public.fr.

c. Le versement du forfait relatif à la dépendance

● L’APA est financée, pour partie, par la solidarité nationale, au travers des concours apportés aux départements par la CNSA, et par les départements sur leurs ressources propres. Ces concours concernent à la fois l’APA en établissement et l’APA à domicile. Les financements de la CNSA sont répartis entre les départements selon des critères de péréquation. La CNSA finance ainsi environ 40 % des dépenses d’APA, et les départements environ 60 %.

● En application de l’article L. 314-2 du code de l’action sociale et des familles, le forfait global relatif à la dépendance est calculé et fixé par le président du conseil départemental, et versé aux établissements par le département au titre de l’APA.

Il existe un cas particulier pour les personnes hébergées dans un établissement implanté dans un département différent de celui dans lequel elles avaient leur précédent logement, qui est considéré comme leur domicile de secours. Dans cette situation, c’est le département dans lequel ces personnes ont conservé leur domicile de secours qui doit prendre en charge les dépenses relatives à la dépendance, qui sont alors versées directement à l’établissement, le cas échéant sous forme de dotation globale ([389]).

● Les dépenses de la section « dépendance » ont représenté, en 2020, 3,6 milliards d’euros pour les Ehpad, et 0,2 milliard d’euros pour les établissements de santé autorisés à dispenser des soins de longue durée. La participation des résidents correspond à environ un tiers de ce total.

3. Les tarifs journaliers afférents aux prestations d’hébergement

a. Les prestations financées par la section « hébergement »

La section « hébergement » du budget des Ehpad permet de financer :

– les charges d’exploitation à caractère hôtelier et d’administration générale ;

– concurremment avec les produits relatifs à la dépendance, les fournitures hôtelières, les produits d’entretien, les prestations de blanchissage et de nettoyage à l’extérieur ;

– les charges relatives à l’emploi de personnel assurant l’accueil, l’animation de la vie sociale, l’entretien, la restauration et l’administration générale ;

– les charges relatives à l’emploi de personnels affectés aux fonctions de blanchissage, nettoyage et service des repas, concurremment avec les produits relatifs à la dépendance ;

– les amortissements des biens meubles et immeubles autres que le matériel médical ;

– les dotations aux provisions, les charges financières et exceptionnelles ([390]).

L’annexe 2-3-1 du code de l’action sociale et des familles détaille la liste des prestations minimales relatives à l’hébergement au sein des Ehpad. En parallèle, les établissements peuvent proposer d’autres prestations d’hébergement, librement acceptées par les résidents, qui engendrent alors des suppléments aux tarifs journaliers afférents à l’hébergement ([391]).

b. La détermination des tarifs journaliers afférents aux prestations d’hébergement

● Le tarif journalier moyen afférent à l’établissement pour un exercice est calculé sur la base du montant des charges nettes d’exploitation afférentes à l’hébergement et de la moyenne, sur les trois années qui précèdent l’exercice, du nombre effectif de journées de personnes accueillies dans l’établissement. Ce tarif journalier peut être modulé par l’organisme gestionnaire de l’établissement pour tenir compte du nombre de lits par chambre, du confort des chambres, de l’accueil temporaire, ou encore de l’accueil de jour.

En application de l’article R. 314-182 du code de l’action sociale et des familles, sur proposition du directeur de l’établissement, le président du conseil départemental arrête les tarifs ainsi modulés après s’être assuré que ces derniers ne génèrent pas de recettes supérieures à celles qu’aurait entraîné l’application uniforme à tous les hébergés du tarif journalier moyen afférent à l’hébergement, et que les bénéficiaires de l’aide sociale à l’hébergement ne font pas l’objet d’une quelconque discrimination.

Ces tarifs sont payés mensuellement par les résidents. Ils constituent l’essentiel du reste à charge.

● Les résidents des Ehpad peuvent néanmoins bénéficier d’aides publiques pour financer le tarif hébergement.

– Ils peuvent ainsi demander une aide au logement, qu’il s’agisse d’une aide personnalisée au logement (APL) ([392]), s’ils résident dans un établissement conventionné, ou d’une allocation de logement sociale (ALS) ([393]), s’ils résident dans un établissement non conventionné. Le montant de l’aide au logement dépend des ressources du résident, du coût de son hébergement, et du lieu où est situé l’établissement.

– Par ailleurs, les dépenses réalisées au titre des forfaits « dépendance » et « hébergement » par les résidents des Ehpad sont éligibles à une réduction de l’impôt sur le revenu à hauteur de 25 %, dans la limite de 10 000 euros par personne hébergée ([394]).

– Enfin, les personnes âgées aux revenus très modestes hébergées en Ehpad ont droit à l’aide sociale à l’hébergement (ASH) ([395]). L’ASH est versée par le conseil départemental, selon des règles propres à chaque département, dans les établissements qui disposent de places réservées aux bénéficiaires de l’aide sociale.

Le montant de l’ASH correspond à la différence entre le montant de la facture de l’établissement et les ressources de la personne bénéficiaire. Pour le calcul de ces ressources, sont notamment pris en compte : les revenus du résident, la valeur en capital de ses biens, les ressources de la personne avec laquelle le résident vit en couple et les ressources de ses obligés alimentaires.

La personne bénéficiaire de l’ASH doit reverser 90 % de ses revenus à l’établissement, les 10 % restants étant laissés à sa disposition. Cette somme doit être au minimum égale à 115 euros mensuels.

Les sommes versées par le département au titre de l’aide sociale à l’hébergement sont récupérables au décès de la personne âgée, au moment de la succession, ou de son vivant, par exemple en cas d’amélioration de sa situation financière.

En application de l’article L. 232-11 du code de l’action sociale et des familles, l’aide sociale peut également prendre en charge les dépenses afférentes à la dépendance, lorsque le résident n’est pas en mesure d’acquitter la participation qui lui est demandée au titre de l’APA.

● Les dépenses de la section « hébergement » ont représenté, en 2020, 14,1 milliards d’euros pour les Ehpad, et 0,7 milliard d’euros pour les établissements de santé autorisés à dispenser des soins de longue durée.

B. Un système de financement dont la pertinence est remise en cause

Le modèle économique actuel des Ehpad, reposant sur un financement tripartite, rencontre des critiques importantes depuis plusieurs années ([396]).

● Tout d’abord, le profil des résidents accueillis en Ehpad a considérablement évolué. La prise en charge au titre des soins et la prise en charge au titre de la dépendance tendent à se confondre. En effet, l’engagement du virage domiciliaire et les progrès réalisés en matière de maintien à domicile permettent une entrée en Ehpad plus tardive des personnes âgées, lorsqu’il n’existe plus aucune autre solution praticable. De fait, le niveau de dépendance et les besoins en soins requis des résidents en Ehpad sont devenus plus importants. À l’heure où il est nécessaire d’assurer une prise en charge globale et continue, la distinction entre soins et entretien de l’autonomie apparaît donc artificielle.

● Ensuite, ce modèle de financement génère d’importants coûts de gestion pour les Ehpad, qui doivent non seulement suivre des règles strictes d’imputation budgétaire et comptable, mais aussi assurer un suivi fin de leurs ressources auprès de leurs différents financeurs.

● Par ailleurs, la distinction entre le financement des soins et le financement de la prise en charge de la dépendance engendre des inégalités territoriales. Pour les Ehpad, le montant du forfait global relatif à la dépendance peut varier d’un département à l’autre, dans la mesure où il dépend du niveau de dépendance des résidents de chaque établissement, déterminé selon des règles nationales, mais aussi d’une variable locale, le point GIR départemental. De fait, alors même qu’ils se trouveraient dans des situations strictement identiques (même nombre de résidents présentant le même niveau de perte d’autonomie), deux établissements peuvent se voir verser des forfaits globaux relatifs à la dépendance d’un montant différent, selon la valeur du point GIR départemental arrêtée par le conseil du département dans lequel ils sont situés.

Repères statistiques sur la valeur du point GIR départemental en 2022

Source : Commission des affaires sociales d’après données de la CNSA.

La disparité des ressources allouées aux Ehpad en fonction des départements peut, de fait, engendrer des différences dans la prise en charge des résidents.

● Enfin, le maintien de deux sections différenciées financées par des entités distinctes se justifie moins à l’heure où la part des financements départementaux diminue et où la marge de décision des départements se réduit, puisque les équations tarifaires relatives aux forfaits soins et dépendance reposent sur les mêmes référentiels nationaux.

II. Le droit proposé : un régime adapté de financement des EHPAD dans les départements volontaires

Le présent article introduit un nouveau régime de financement des Ehpad, pour les départements qui en font le choix, reposant sur une fusion des sections « soins » et « dépendance ».

A. L’instauration d’un nouveau régime de financement des EHPAD

Le 2° du I insère, au sein du chapitre IV du titre Ier du livre III du code de l’action sociale et des familles, une nouvelle section 5 relative au « régime adapté de financement de certains établissements », composée de huit nouveaux articles (articles L. 314-15 à L. 314-22).

1. Un choix offert aux départements

Le I du nouvel article L. 314-5 prévoit que les départements peuvent opter, par délibération de leur assemblée délibérante, pour un régime adapté de financement des établissements suivants :

– les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (I de l’article L. 313-12 du code de l’action sociale et des familles) ;

– les petites unités de vie (II du même article) ;

– les établissements de santé autorisés à délivrer des soins de longue durée (IV bis du même article) ;

Le II du nouvel article L. 314-15 prévoit que le régime adapté de financement est applicable :

– à compter de l’exercice N+1 lorsque la délibération du conseil départemental est transmise au représentant de l’État avant le 31 janvier de l’année N ;

– à compter de l’exercice N+2 lorsque la délibération du conseil départemental est transmise après le 31 janvier de l’année N.

Le III du nouvel article L. 314-15 prévoit que la liste des départements ayant choisi le régime adapté de financement est fixée par décret.

Le V du présent article prévoit que le régime adapté de financement est applicable à compter du 1er janvier 2025, lorsque la délibération de l’organe délibérant a été transmise au représentant de l’État dans le département avant le 31 mars 2024.

2. La fusion des forfaits globaux relatifs aux soins et à la dépendance au sein d’un forfait global unique relatif aux soins et à l’entretien de l’autonomie

Le I du nouvel article L. 314-16 prévoit que dans les départements ayant opté pour le régime adapté de financement, les charges couvertes par les forfaits globaux relatifs aux soins et à la dépendance (1° et 2° du I de l’article L. 314-2 du code de l’action sociale et des familles) sont financées par un forfait global unique relatif aux soins et à l’entretien de l’autonomie.

Ce forfait global unique tient compte du niveau de dépendance moyen et des besoins en soins requis des résidents de l’établissement, déterminés dans les mêmes conditions que pour le calcul du forfait global relatif aux soins et du forfait global relatif à la dépendance. En revanche, le contrôle et la validation de ces évaluations sont confiés à un médecin ou un infirmier désigné par le directeur général de l’agence régionale de santé (ARS) territorialement compétente (nouvel article L. 314-18).

Le forfait global unique peut également :

– inclure des financements complémentaires, notamment relatifs à des modalités d’accueil particulières ou à la mission de centre de ressources territorial de l’établissement ;

– tenir compte de l’activité réalisée par l’établissement, de l’atteinte des objectifs du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens, et de l’existence de surcoûts liés au lieu d’implantation de l’établissement ou du service ;

– financer des actions de prévention ou des mesures de revalorisation salariale de personnels dont les rémunérations sont financées, en tout ou partie, par les tarifs journaliers afférents à l’hébergement.

Le II du nouvel article L. 314-16 précise que la fixation, chaque année, du montant du forfait global unique relève du directeur général de l’agence régionale de santé territorialement compétente.

Par ailleurs, pour les établissements nouvellement créés, le nouvel article L. 314-17 prévoit que le montant du forfait global unique est déterminé en prenant en compte le niveau de dépendance moyen national des résidents et la moyenne nationale des besoins en soins requis, qui sont fixés annuellement par décision du directeur de la CNSA.

Enfin, le nouvel article L. 314-20 prévoit que le forfait global unique est versé par l’organisme payeur de l’assurance maladie territorialement compétent en tenant compte des participations forfaitaires payées par les résidents au titre des dépenses d’entretien de l’autonomie.

3. Le maintien du principe de participation financière des résidents aux dépenses d’entretien de l’autonomie

Le I du nouvel article L. 314-19 prévoit que les résidents acquittent, au titre de la prise en charge de leur perte d’autonomie, une participation journalière aux dépenses d’entretien de l’autonomie. Il est précisé que les modalités de détermination et de mise en œuvre de cette participation financière seront fixées par voie réglementaire.

Le II du même article indique que cette participation financière pourra être prise en charge par l’aide sociale à l’hébergement dans les mêmes conditions que pour le régime de financement de droit commun. Il précise également qu’il est garanti aux personnes bénéficiaires de cette aide sociale un montant minimum tenu à leur disposition après paiement des prestations liées à l’hébergement et au forfait global unique relatif aux soins et à l’entretien de l’autonomie.

Le VI du présent article prévoit que la participation financière des résidents ne peut être supérieure, pour les résidents bénéficiaires de l’APA accueillis au 31 décembre de l’année précédant l’application du régime adapté de financement, à celle qu’ils acquittaient auparavant.

4. Le cas particulier des résidents ayant conservé leur domicile de secours dans un département différent de celui dans lequel ils sont hébergés

Le nouvel article L. 314-21 prévoit que les départements ayant opté pour le régime adapté de financement conservent la charge des dépenses d’entretien de l’autonomie des personnes âgées qui y ont conservé leur domicile de secours, tout en résidant dans un établissement situé dans un département n’ayant pas opté pour le régime adapté de financement. Ainsi, ces départements continueront à accorder l’APA et à acquitter les forfaits journaliers facturés par les établissements au titre de la section « dépendance ».

Les versements qu’ils effectuent au titre de cette charge leur seront intégralement remboursés par la CNSA, selon des modalités définies par voie réglementaire.

B. Un régime adapté de financement décliné aux établissements DE SANTÉ autorisés à dispenser des soins de longue durée

● Le 2° du II du présent article décline le nouveau régime adapté au financement des établissements de santé autorisés à dispenser des soins de longue durée.

Il ajoute un II à l’article L. 174-5 du code de la sécurité sociale, relatif à la prise en charge des dépenses afférentes aux soins dans les établissements autorisés à dispenser des soins de longue durée.

Il est ainsi précisé que, lorsqu’il est fait application du régime adapté de financement prévu à l’article L. 314-15 du code de l’action sociale et des familles, le forfait global relatif aux soins et à l’entretien de l’autonomie est pris en charge, par l’assurance maladie, dans les mêmes conditions que pour les Ehpad. En revanche, l’évaluation de la perte d’autonomie des résidents n’est pas transmise pour contrôle à un médecin ou un infirmier désigné par le directeur général de l’ARS.

Les modalités de détermination et d’allocation du forfait global unique à ces établissements de santé autorisés à dispenser des soins de longue durée seront déterminées par voie réglementaire.

Le montant annuel des dépenses afférentes au forfait global unique des établissements de santé autorisés à dispenser des soins de longue durée, prises en charge par l’assurance maladie, est inclus dans l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam).

● Par ailleurs, le 1°, le 2° et le 3° du II procèdent à des coordinations au sein du code de la sécurité sociale, en modifiant les articles L. 162-22, L. 174-5 et L. 174-6, afin de remplacer l’ancienne dénomination des « unités de soins de longue durée » par celle des « établissements de santé autorisés à dispenser des soins de longue durée ».

C. La révision des modalités de gouvernance dans les départements ayant opté pour le régime adapté de financement

Dans les départements ayant opté pour le régime adapté de financement, la tarification de la nouvelle section unique sera assurée par la seule ARS.

En revanche, les départements resteront compétents en matière d’autorisation et de contrôle des Ehpad en raison de leur rôle en matière de programmation d’une offre adaptée aux besoins des territoires. Ils resteront également compétents en matière d’aide sociale, et donc de tarification de la section hébergement pour les Ehpad habilités à recevoir des bénéficiaires de l’aide sociale.

● Le nouvel article L. 314-22 du code de l’action sociale et des familles, prévoit que dans les départements ayant opté pour le régime adapté de financement, le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (Cpom), en principe conclu avec le président du conseil départemental et le directeur général de l’ARS, n’est désormais conclu qu’avec le directeur général de l’ARS, sauf si le président du conseil départemental fait connaître son intention d’être associé à la négociation et à la signature du contrat.

● Le III du présent article modifie l’article L. 6114-1-2 du code de la santé publique et y insère un II qui adapte ces dispositions aux établissements de santé autorisés à dispenser des soins de longue durée. En effet, lorsque les établissements de santé disposent d’une telle autorisation, leur Cpom comporte une annexe cosignée par le directeur général de l’ARS et par le président du conseil départemental. Or, désormais, dans les départements ayant opté pour le régime adapté de financement, cette annexe n’est conclue qu’avec le directeur général de l’ARS, sauf si le président du conseil départemental a fait connaître son intention d’être associé à la négociation et à la signature du contrat.

● Enfin, le VII du présent article prévoit que lorsqu’il est fait application du régime adapté de financement, le directeur général de l’ARS se substitue, au nom de l’État, au président du conseil départemental pour l’exécution des engagements des départements, au titre du forfait global relatif à la dépendance, inscrits dans les Cpom ou dans l’annexe au Cpom pour les établissements autorisés à dispenser des soins de longue durée. En revanche, ne sont pas concernés les engagements pris par les départements au titre de la pluriannualité budgétaire ou rattachables à l’hébergement.

D. le financement de la nouvelle section unifiée

La CNSA sera chargée du financement du nouveau forfait unique relatif aux soins et à l’entretien de l’autonomie. Néanmoins, la réforme prévoit que les départements qui opteront pour le nouveau régime de financement devront verser une compensation financière à la sécurité sociale.

● Le IV du présent article organise cette participation financière des départements. Il est ainsi prévu que chaque département ayant opté pour le régime adapté de financement reverse, chaque année, à l’État ou à la sécurité sociale, selon une clef de répartition fixée par voie réglementaire, la somme correspondant au transfert de charges résultant, au profit du département, de la mise en œuvre de ce régime, qui est égale au cumul :

– de la moyenne des dépenses relatives à l’allocation personnalisée d’autonomie pour les personnes accueillies exposées par le département au cours des trois années précédant l’application du régime adapté, et retracées dans son compte de gestion, après application, le cas échéant, d’une valeur individuelle plafond fixée par décret ;

– de la valorisation financière, fixée par décret, des emplois qui cessent d’être affectés à la tarification du forfait global relatif à la dépendance des établissements en raison de l’option pour le régime adapté de financement.

Cette somme pourra être imputée, en tout ou partie, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’État, sur le montant du concours versé au département par la CNSA au titre de l’allocation personnalisée d’autonomie.

Les modalités de calcul et le montant de cette compensation font actuellement l’objet de négociations entre le Gouvernement et les départements. Il s’agit notamment de déterminer si celle-ci ne correspondra qu’à la part des concours de la CNSA que percevait le département au titre de l’APA en établissement, ou si elle pourra être d’un montant supérieur, en fonction du niveau des dépenses qu’engageait le département pour financer la section dépendance des Ehpad. Toutefois, cette seconde solution aurait pour effet de pénaliser financièrement les départements qui avaient fait l’effort de s’engager pour le financement des politiques de l’autonomie.

● De fait, à ce stade, il est difficile d’évaluer précisément l’impact financier de la réforme sur les comptes de la sécurité sociale, le ministère des solidarités et des familles n’étant pas en mesure d’estimer le nombre de départements qui pourront opter pour le régime adapté de financement. Il est toutefois envisagé d’assurer le financement de la réforme par l’apport d’une nouvelle recette à la CNSA, une fois que les modalités de compensation, par les départements, du transfert de la compétence seront déterminées.

L’étude d’impact du présent article se fonde sur une hypothèse dans laquelle dix départements opteraient pour le nouveau régime dès la première année de mise en œuvre, suivis par deux vagues de cinq départements supplémentaires les deux années suivantes.

L’impact financier pour la branche autonomie serait alors une dépense supplémentaire de 37 millions d’euros en 2025, dont 32 millions au titre de la fusion des sections « soins » et « dépendance », qui feraient l’objet d’une compensation d’un montant équivalent par les départements concernés, et 5 millions d’euros au titre du financement, par la nouvelle section unique, des dépenses relatives à la prévention de la perte d’autonomie.

Avec l’intégration des deux vagues successives de cinq départements, l’impact financier pourrait être une dépense supplémentaire de 57 millions d’euros en 2026 et de 77 millions d’euros en 2027.

*

Article 38 Création d’un service de repérage, de diagnostic et d’intervention précoce auprès des enfants de 0 à 6 ans présentant un écart de développement

I. LA SITUATION ACTUELLE : un repérage et un diagnostic tardifs des troubles du développement chez les jeunes enfants

A. l’intéret du repérage et du diagnostic précoces des troubles chez les jeunes enfants

Environ 15 000 enfants porteurs d’un handicap voient le jour chaque année, soit 2 % des naissances. Chez les enfants âgés de 0 à 6 ans, le taux de prévalence du handicap est estimé à 11,2 %. En moyenne, les enfants souffrant de troubles neuro-développementaux sont diagnostiqués à l’âge de 7 ans. Au regard de ces chiffres, les enjeux pour les jeunes enfants d’un repérage et d’un diagnostic précoces des troubles, notamment neuro-développementaux, sont majeurs.

En effet, le repérage et le diagnostic tardifs peuvent constituer une perte de chance pour les enfants, avec le risque de conduire à une aggravation du handicap. Ils entraînent aussi des difficultés pour les familles, confrontées à l’errance médicale. Par ailleurs, en l’absence de diagnostic, il n’est pas possible d’en obtenir la reconnaissance administrative et les aides sociales qui peuvent l’accompagner.

À l’inverse, l’intérêt d’un accompagnement précoce de l’enfant et de sa famille, dès la suspicion d’un trouble, fait l’objet d’un consensus scientifique. La plasticité cérébrale du jeune enfant permet, lorsque la rééducation est déployée efficacement, de développer des compensations pour une insertion en milieu ordinaire et en diminuant les étayages spécialisés sur le long terme. Le développement de l’enfant et ses capacités d’apprentissage en sont favorisés, et les risques de sur-handicap réduits.

Depuis 2017, un modèle de prise en charge des troubles chez les enfants a émergé sur la base d’un triptyque « repérage – diagnostic – intervention ». Dès les premières manifestations, l’enfant et ses parents doivent pouvoir être orientés vers une structure offrant des solutions d’accompagnement précoce.

B. Les structures d’accompagnement précoce destinées à la prise en charge des troubles chez le jeune enfant

● La prise en charge des écarts de développement chez le jeune enfant s’articule autour de deux étapes :

– le repérage des troubles, qui peut être le fait de la famille et des professionnels ou structures de la « première ligne » comme le médecin généraliste, le pédiatre ou encore les professionnels de la petite enfance ;

– le diagnostic et les interventions précoces, qui reviennent aux professionnels et aux structures de la « deuxième ligne » que sont les professionnels libéraux, les centres d’action médico-sociale précoce (CAMSP), les centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP), les centres médico-psychologiques (CMP), les centres de ressources autisme (CRA) et les plateformes de coordination et d’orientation (PCO).

● Les acteurs et les structures du monde du handicap sont nombreux, de même que les professionnels de santé libéraux susceptibles d’intervenir auprès de l’enfant. Les familles ont souvent des difficultés à identifier le bon interlocuteur, voire à trouver une « porte d’entrée » dans ces réseaux.

Les CAMSP font partie des structures d’accueil et d’orientation les plus à même d’accompagner les familles au début du parcours de diagnostic et d’intervention. Ce sont des établissements médico-sociaux compétents pour la prise en charge précoce des problématiques de handicap chez les enfants de 0 à 6 ans présentant des difficultés ou des retards dans leur développement. Ils accompagnent les parents dans le diagnostic, la prévention, le traitement et la rééducation de leur enfant. Leur fonctionnement repose sur une équipe pluridisciplinaire médicale, paramédicale et éducative.

Par ailleurs, pour répondre aux problématiques spécifiques des troubles du neuro-développement, des plateformes d’orientation et de coordination (PCO) ont été ouvertes en 2019. Grâce à la mise en réseau des professionnels, à la fois libéraux et institutionnels, ces plateformes, présentes dans chaque département, permettent une intervention pluridisciplinaire coordonnée immédiate, sans attendre un diagnostic stabilisé. Les PCO entretiennent des liens étroits avec les CAMSP. Selon un rapport d’information du Sénat publié au printemps dernier, « 70 % à 80 % des PCO sont portés par des CAMSP, dans le cadre d’une dynamique territoriale impliquant de multiples partenariats » ([397]).

C. Des familles confrontées à la saturation des structures et à une prise en charge incomplète des diagnostics et des interventions

● Les familles des enfants présentant des troubles du développement sont souvent confrontées à la saturation des structures d’accompagnement, telles que les CAMSP, les CMP et les CMPP. Les tensions sur la démographie médicale limitent les capacités d’accueil de ces structures, et il faut souvent plusieurs mois pour un rendez-vous avec le risque que les difficultés s’accentuent pendant cette période.

Par ailleurs, la complexité de certains diagnostics nécessite l’intervention de différents professionnels de santé à des étapes successives. Cela exige des structures une capacité de coordination qui n’est pas toujours acquise. De fait, la mise en place des PCO a rencontré un grand succès mais se heurte à la question de l’insuffisance de professionnels et de services de « deuxième ligne » pour assurer les bilans et mettre en place les soins et les interventions nécessaires pour l’enfant.

● Par ailleurs, l’errance diagnostique des familles peut s’accompagner de difficultés financières selon le régime de prise en charge, par la sécurité sociale, des frais associés aux examens réalisés. Pour limiter cette problématique, dans la plupart des structures d’accompagnement et notamment les CAMSP, la totalité des interventions sont prises en charge par l’assurance maladie.

En parallèle, deux parcours spécifiques ont été créés pour éviter que le coût de la prise en charge des jeunes enfants ne devienne pour les familles un obstacle au diagnostic et aux soins qui en découlent :

– la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 ([398]) a créé un parcours de bilan et d’intervention précoce pour l’accompagnement et le diagnostic des enfants présentant un trouble du neuro-développement (« parcours TND »), qui permet d’orienter, sur prescription médicale, les enfants et leur famille vers les PCO et de garantir la prise en charge des frais d’intervention des différents professionnels de santé impliqués dans la pratique des bilans et des interventions précoces. La prise en charge de ces frais concerne non seulement les professionnels conventionnés avec l’assurance maladie (médecins, pédiatres, pédopsychiatres, orthophonistes, orthoptistes, etc.) mais aussi les professionnels non conventionnés que sont les ergothérapeutes, psychologues et psychomotriciens grâce à un contrat conclu avec la PCO concernant leur rémunération dans le cadre du parcours ;

– la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 ([399]) a également créé un parcours coordonné de diagnostic, de rééducation et de réadaptation pour l’accompagnement des enfants en situation de polyhandicap ou de paralysie cérébrale (« parcours polyhandicap »). La structure en charge de l’organisation de ce parcours peut là encore conclure un contrat avec des professionnels de santé libéraux, y compris les psychomotriciens et les ergothérapeutes, afin de garantir la prise en charge intégrale des enfants concernés.

II. LE DISPOSITIF PROPOSÉ : un service de repérage, de diagnostic et d’accompagnement précoce des enfants présentant des écarts de développement

L’article crée un service de repérage, de diagnostic et d’accompagnement précoce afin d’assurer un diagnostic précoce et de garantir la prise en charge de tous les enfants de moins de 6 ans présentant un écart de développement. Cette mesure est la traduction des annonces du Président de la République du 26 avril 2023 suite à l’organisation de la sixième conférence nationale du handicap.

A. la création du service de repérage, de diagnostic et d’intervention précoce

Le 2° du I rétablit un chapitre IV au sein du titre III du livre Ier de la deuxième partie du code de la santé publique, intitulé « Service de repérage, de diagnostic et d’intervention précoce ». Il comporte un unique article L. 2134-1.

1. Les acteurs du repérage des troubles de santé chez les enfants de moins de 6 ans

Le premier alinéa du nouvel article L. 2134-1 pose le principe selon lequel les acteurs des secteurs sanitaires et médico-social, les professionnels de soins de ville, les services départementaux de protection maternelle et infantile (PMI) et les services de l’éducation nationale « assurent le repérage des enfants de moins de 6 ans susceptibles de présenter un trouble de santé à caractère durable et invalidant de quelque nature que ce soit, notamment un trouble du neuro-développement ».

La dernière phrase cet alinéa prévoit que ce repérage s’appuie notamment sur les vingt examens médicaux obligatoires dont bénéficient tous les enfants de moins de 18 ans au titre de l’article L. 2132-2 du code de la santé publique. Le contenu de ces examens porte notamment sur la surveillance de la croissance staturo-pondérale de l’enfant, de son développement psychoaffectif et de son neuro-développement, ou encore sur le dépistage de troubles sensoriels ([400]).

2. La création du parcours de bilan, de diagnostic et d’intervention

Le deuxième alinéa du nouvel article L. 2134-1 crée un parcours de bilan, de diagnostic et d’intervention dont peuvent bénéficier, sur prescription médicale, les enfants chez qui un éventuel trouble de la santé a été repéré. Il s’ajoute au parcours « TND » et au parcours « polyhandicap » prévus aux articles L. 2135-1 et L. 2136-1 du code de la santé publique. Ainsi, selon la nature du trouble détecté, la prise en charge de l’enfant se fera dans les conditions prévues aux articles L. 2135-1 ou L. 2136-1 ou, si l’enfant ne relève pas de ces cas particuliers, dans les conditions prévues par le nouvel article L. 2134-1.

Le III du présent article prévoit que ces dispositions entrent en vigueur à une date fixée par décret et au plus tard le 1er janvier 2025.

3. Les structures désignées pour la mise en œuvre du parcours de bilan, de diagnostic et d’intervention

Le troisième alinéa du nouvel article L. 2134-1 prévoit que le parcours est organisé, selon la nature des troubles, par une ou plusieurs structures désignées par arrêté du directeur général de l’agence régionale de santé (ARS) parmi les établissements et services suivants :

– les établissements ou services d’enseignement qui assurent, à titre principal, une éducation adaptée et un accompagnement social ou médico-social aux mineurs ou jeunes adultes handicapés ou présentant des difficultés d’adaptation (2° de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles) ;

– les centres d’action médico-sociale précoce mentionnés à l’article L. 2132-4 du code de la santé publique, auquel renvoie le 3° de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles ;

– les établissements ou services, dénommés selon les cas centres de ressources, centres d’information et de coordination ou centres prestataires de services de proximité, mettant en œuvre des actions de dépistage, d’aide, de soutien, de formation ou d’information, de conseil, d’expertise ou de coordination au bénéfice d’usagers, ou d’autres établissements et services (11° de l’article L. 312-1 du code l’action sociale et des familles) ;

– les établissements de santé (article L. 6111-1 du code de la santé publique).

Selon la fiche d’évaluation préalable associée au présent article, les CAMSP seront les structures les plus à même de remplir cette mission dans la majorité des territoires.

L’objectif recherché est de désigner une ou plusieurs structures ayant un rôle de référent et de coordonnateur au niveau de proximité le plus adéquat pour assurer l’animation d’un réseau d’acteurs du champ sanitaire, médico-social et des soins de ville sur leur territoire. L’étude d’impact précise que la désignation de la structure pourra s’opérer suite à un appel à candidatures sur le territoire avec une sélection sur la base d’un cahier des charges national établissant les critères de choix, qui pourront être adaptés par les ARS au niveau local.

4. La contractualisation avec les professionnels de santé libéraux

Les interventions auprès des enfants seront assurées par la structure désignée pour la mise en œuvre du parcours en mobilisant ses moyens propres ou en faisant appel, si nécessaire, à des professionnels libéraux.

Ainsi, le quatrième alinéa du nouvel article L. 2134-1 précise que les structures désignées pourront conclure un projet de parcours avec les professionnels de santé libéraux suivants :

– des professionnels de santé conventionnés comme les médecins généralistes et les médecins spécialistes ([401]), ou encore les chirurgiens-dentistes, les sages-femmes et les auxiliaires médicaux ([402]) ;

– des professionnels de santé non conventionnés tels les ergothérapeutes ([403]) et les psychomotriciens ([404]) ;

– des psychologues.

Le projet de parcours devra prévoir, pour chaque catégorie de professionnels, des engagements de bonnes pratiques, les conditions de retour d’information à la structure désignée et au médecin traitant, et les modalités de calcul et de versement de la rémunération des prestations effectuées.

Enfin, le dernier alinéa du nouvel article L. 2134-1 prévoit qu’un décret en Conseil d’État précise les modalités de prescription, les conditions d’intervention des professionnels, la durée de prise en charge et les conditions de calcul et de versement des rémunérations des professionnels participant au parcours.

Le 3° et le 4° du I du présent article harmonisent les dispositions des articles L. 2135-1 et L. 2136-1 avec celles du nouvel article L. 2134-1. Celles-ci faisaient référence à un contrat conclu entre structures désignées pour organiser les parcours « TND » et « polyhandicap » et les professionnels libéraux auxquels elles font appel. Désormais, il est fait référence à un « projet de parcours » à l’instar de l’article L. 2134-1.

5. La prise en charge des prestations liées par l’assurance maladie

La dernière phrase du troisième alinéa du nouvel article L. 2134-1 du code de la santé publique prévoit que la rémunération de tout ou partie des prestations dispensées dans le cadre du parcours de bilan, de diagnostic et d’intervention prend la forme d’un forfait.

● Le 1° du II modifie l’article L. 160-8 du code de la sécurité sociale afin d’ajouter les frais relatifs au parcours créé à la liste des prestations couvertes par la protection sociale contre le risque et les conséquences de la maladie.

● Le 2° du II complète le I de l’article L. 160-13 du code de la sécurité sociale, relatif à la participation de l’assuré social aux frais de santé, par un alinéa qui prévoit que la participation de l’assuré aux frais relatifs au parcours de bilan, de diagnostic et d’intervention précoce peut être proportionnelle à tout ou partie de ces frais, ou forfaitaire. Le taux ou le montant de cette participation est défini par voie réglementaire. Le 3° du II procède à des coordinations à l’article L. 160-14 du code de la sécurité sociale.

● Le 4° du II modifie l’article L. 174-17 du code de la sécurité sociale, qui prévoyait l’octroi d’une dotation à la structure désignée pour mettre en œuvre le parcours « TND », afin d’étendre ce financement à l’ensemble des structures désignées au titre du parcours de bilan, de diagnostic et d’intervention, du parcours « TND » et du parcours « polyhandicap ».

Par ailleurs, des dispositions d’ordre réglementaire préciseront les modalités de prise en charge par l’assurance maladie des interventions des professionnels libéraux non conventionnés et des psychologues intervenants dans ce parcours, ainsi que les modalités de gestion administrative de la facturation pour ces mêmes professionnels.

La mise en œuvre du nouveau parcours de bilan, de diagnostic et d’intervention devrait se traduire par une augmentation des dépenses de la branche maladie due à la prise en charge des bilans et interventions auprès des enfants. Dans l’hypothèse d’une montée en charge progressive, le coût du dispositif passerait de 42 à 169 millions d’euros entre 2025 et 2028.

B. Le renforcement du budget des camsp

En raison de la place majeure que les centres d’action médico-sociale précoce (CAMSP) sont amenés à occuper dans le service de repérage et d’accompagnement précoce des enfants, le présent article permet au directeur général de l’ARS de renforcer leur budget.

Le 1° du I modifie l’article L. 2112-8 du code de la santé publique afin d’adapter le cadre juridique relatif à la détermination des moyens financiers dont les CAMSP disposent.

Le a précise que la dotation globale annuelle dont bénéficient les CAMSP est fixée par le directeur général de l’agence régionale de santé.

Le b ajoute que la part du financement des CAMSP à la charge des régimes d’assurance maladie peut être fixée à un niveau supérieur à 80 % du montant de cette dotation dans le cadre d’une convention conclue entre le directeur général de l’ARS et le président du conseil départemental. Ainsi, le seuil de 80 %, auparavant un plafond limitatif, devient un seuil plancher qui s’impose aux ARS. Le solde relève toujours du financement du département.

Le c procède enfin à une coordination.

*

Chapitre V Moderniser l’indemnisation d’accident du travail ou de maladie professionnelle

Article 39 Réforme de la rente viagère attribuée en cas d’incapacité permanente

I. le droit existant

A. un droit À la rÉparation des accidents du travail et maladies professionnelles progressivement défini

1. Des risques professionnels faisant l’objet d’une prise en charge collective

Le système assurantiel des risques professionnels, incarné par la branche accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) garantit aux travailleurs une indemnisation en cas d’accident ou de maladie lié au travail. Il est financé à plus de 95 % ([405]) par des cotisations des entreprises, qui contribuent, en fonction de leur taille, de leur activité et de la fréquence et de la gravité des sinistres dans l’entreprise ([406]).

Pour mémoire, les risques professionnels recouvrent trois types d’événements, prévus aux articles L. 411-1 à L. 411-3 du code de la sécurité sociale :

– l’accident du travail, prévu à l’article L. 411-1, qui renvoie à l’accident, quelle qu’en soit la cause, survenu par le fait ou à l’occasion du travail ;

– l’accident de trajet, prévu à l’article L. 411-2, qui fait référence à l’accident survenu à un travailleur pendant le trajet d’aller et de retour, entre la résidence principale, une résidence secondaire présentant un caractère de stabilité ou tout autre lieu où le travailleur se rend de façon habituelle pour des motifs d’ordre familial et le lieu du travail ou survenu entre le lieu du travail et le restaurant, la cantine ou, d’une manière plus générale, le lieu où le travailleur prend habituellement ses repas ([407]). L’accident de trajet est reconnu comme tel lorsque la victime ou ses ayants droit apportent la preuve que l’ensemble de ces conditions sont remplies ou lorsque l’enquête permet à la caisse de disposer sur ce point de présomptions suffisantes ;

– la maladie professionnelle, prévue à l’article L. 461-1 du code de la sécurité sociale, est définie comme toute maladie désignée dans un tableau de maladies professionnelles et contractée dans les conditions mentionnées à ce tableau, qui renvoient au type de maladie, au délai de prise en charge et aux principaux travaux ayant pu provoquer la maladie. Si une ou plusieurs conditions tenant au délai de prise en charge, à la durée d’exposition ou à la liste limitative des travaux ne sont pas réunies, la maladie telle qu’elle est désignée dans un tableau de maladies professionnelles peut être reconnue d’origine professionnelle lorsqu’il est établi qu’elle est directement causée par le travail habituel de la victime. Peut également être reconnue d’origine professionnelle une maladie non désignée dans un tableau de maladies professionnelles, lorsqu’il est établi qu’elle est essentiellement et directement causée par le travail habituel de la victime et qu’elle entraîne le décès de celle-ci ou une incapacité permanente.

2. La consécration progressive d’un droit à la réparation

a. Un compromis social historique

Ce système se fonde sur un régime de réparation des accidents et maladie professionnels qui est le fruit d’un compromis social historique. Le droit à la réparation a en été défini par trois lois essentielles :

– la loi du 9 avril 1898 sur les responsabilités des accidents dont les ouvriers sont victimes dans leur travail a en premier lieu consacré la notion de responsabilité sans faute, l’employeur étant présumé responsable de l’accident professionnel. Ce principe permet d’épargner à la victime les lenteurs et les aléas d’un procès, tout en prévoyant en contrepartie l’absence d’action en réparation que pourraient exercer à son encontre la victime ou ses ayants droit, à l’exception du cas de faute inexcusable ou intentionnelle de l’employeur. Il est au fondement de la construction de la branche AT-MP ;

– la loi du 25 octobre 1919 a étendu aux maladies professionnelles la plupart des règles applicables jusqu’alors aux accidents du travail ;

– enfin, la loi n° 46-2426 du 30 octobre 1946 sur la prévention et la réparation des accidents du travail et des maladies professionnelles a intégré les textes relatifs aux AT-MP dans la législation de la sécurité sociale. Cette dernière a été chargée de gérer le risque professionnel et s’est substituée en cela aux employeurs et à leurs assureurs privés dans la responsabilité vis-à-vis des victimes, moyennant le paiement de cotisations par les employeurs. Cette loi a par ailleurs consacré le lien entre le taux de cotisation et le niveau de risque de l’activité de l’entreprise, permettant d’adapter le taux de cotisation et de faire de celui-ci un instrument de prévention.

b. Une indemnisation spécifique, majorée en cas de faute inexcusable de l’employeur

La reconnaissance d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle ouvre droit à une indemnisation spécifique, qui diffère des règles de prise en charge prévues dans le cadre de la branche maladie. L’assuré bénéficie en effet :

– d’une prise en charge intégrale des frais médicaux de toute nature, directement réglée par la caisse d’assurance maladie aux professionnels de santé, selon le système du tiers payant ;

– d’indemnités journalières versées par la sécurité sociale pendant toute la période d’incapacité temporaire, c’est-à-dire jusqu’à la reprise du travail ou à constatation médicale de la stabilisation de son état de santé. La reconnaissance du caractère professionnel de la maladie a une conséquence importante pour l’assuré, les indemnités journalières versées à ce titre, fixées à 60 % du salaire de base (voir infra), étant supérieures aux indemnités maladie, qui se montent à 50 % du salaire ;

– en cas d’incapacité permanente, d’une indemnité en capital ou d’une rente viagère forfaitaire, exonérée des contributions sociales et de l’impôt sur le revenu et versée jusqu’au décès de la victime ou à l’intention de ses ayants droit.

Lorsque son état de santé est consolidé, l’assuré est convoqué par le service médical de la caisse d’assurance maladie, pour être examiné par un médecin conseil. Ce dernier établit notamment le taux d’incapacité permanente de la personne, déterminé, selon l’article L. 434-2 du code de la sécurité sociale d’après la nature de l’infirmité, de l’état général, l’âge, les facultés physiques et mentales de la victime, ainsi que d’après ses aptitudes et sa qualification professionnelle, compte tenu d’un barème indicatif d’invalidité. Ce dernier figure en annexe du code de la sécurité sociale.

Si son taux d’incapacité permanente est inférieur à un taux minimum, fixé par décret à 10 %, l’assuré a droit à une indemnité en capital dont le montant, fixé par décret, est forfaitaire et varie selon le taux d’incapacité (voir infra).

montant de l’indemnité en capital versée selon le taux d’incapacité permanente depuis le 1er avril 2023

(en euros)

Source : assurance maladie.

Si son taux d’incapacité permanente est supérieur ou égal à 10 %, l’assuré perçoit une rente viagère, dont le montant est égal au salaire annuel multiplié par le taux d’incapacité, qui peut être réduit ou augmenté en fonction de la gravité de celle-ci (voir infra).

L’article L. 434-16 du code de la sécurité sociale précise que la rente due aux ayants droit de la victime d’un accident mortel ou à la victime d’un accident ayant occasionné une réduction de capacité égale ou supérieure à 10 % ne peut être calculée sur un salaire annuel inférieur à un minimum déterminé le 1er avril de chaque année, indexé sur l’inflation. Ce salaire annuel minimum est fixé à 20 049,09 euros depuis le 1er avril 2023. Lorsqu’il s’agit de la victime de l’accident, quelle que soit la réduction de capacité subie, si son salaire annuel est supérieur au salaire minimum évoqué supra, le calcul de la rente est effectué selon une formule dégressive, dont les modalités sont fixées par décret en Conseil d’État.

En cas de taux d’incapacité permanente supérieure à 80 %, qui implique une difficulté à accomplir seul au moins trois actes ordinaires de la vie courante, l’assuré peut bénéficier d’une prestation complémentaire pour recours à tierce personne ;

– enfin, lorsque l’accident ou la maladie résulte d’une faute inexcusable de l’employeur, la victime ou ses ayants droit ont droit à une majoration de la rente ou de l’indemnité en capital versée au titre de son incapacité permanente.

Cette majoration est cependant encadrée par l’article L. 452-2 du code de la sécurité sociale, qui précise que lorsqu’une indemnité en capital a été attribuée à la victime, le montant de la majoration ne peut dépasser le montant de ladite indemnité et lorsqu’une rente lui a été attribuée, le montant de la majoration est fixé de telle sorte que la rente majorée allouée à la victime ne puisse excéder soit la fraction du salaire annuel correspondant à la réduction de capacité, soit le montant de ce salaire dans le cas d’incapacité totale. En cas d’accident suivi de mort, le montant de la majoration est fixé sans que le total des rentes et des majorations servies à l’ensemble des ayants droit puisse dépasser le montant du salaire annuel.

c. Un dispositif de réparation prévu devant les juridictions

Indépendamment à la majoration de rente présentée supra, la victime a le droit, en application de l’article L. 452-3 du code de la sécurité sociale, de demander à l’employeur devant la juridiction de la sécurité sociale, la réparation du préjudice « causé par les souffrances physiques et morales endurées, de ses préjudices esthétiques et d’agrément ainsi que celle du préjudice résultant de la perte ou de la diminution de ses possibilités de promotion professionnelle ». De même, en cas d’accident suivi de mort, les ayants droit de la victime ainsi que les ascendants et descendants qui n’ont pas droit à une rente, peuvent demander à l’employeur réparation du préjudice moral devant la juridiction de sécurité sociale.

Selon l’étude d’impact annexée au projet de loi, en 2022, le nombre de fautes inexcusables de l’employeur était de 2 671. Parmi ces dossiers, 1 339 dossiers déposés par les victimes directes et 330 déposés par des ayants droit ont abouti à une condamnation de l’employeur.

B. un débat récEmment tranché autour de la prise en compte du déficit fonctionnel permanent dans la rente versée en cas d’incapacité permanente

La question de la nature des préjudices indemnisés par la rente versée aux travailleurs atteints d’une incapacité permanente fait l’objet d’un débat juridique ancien, clarifié par un revirement de jurisprudence récent de la Cour de cassation.

Cette dernière considérait en effet depuis 2009 ([409]) que la rente versée à la victime d’un accident du travail indemnise tant les préjudices professionnels liés à l’incapacité que le déficit fonctionnel permanent, c’est-à-dire, l’ensemble des souffrances que les victimes éprouvent dans le déroulement de leur vie quotidienne. La Cour de cassation n’admettait dès lors qu’une victime percevant une rente d’accident du travail puisse bénéficier d’une réparation distincte des souffrances psychiques et morales (réparation prévue à l’article L. 452-3 du code de la sécurité sociale, présenté supra) qu’à condition qu’il soit démontré que ces souffrances ne sont pas indemnisées au titre du déficit fonctionnel permanent ([410]).

Cette analyse n’était pas celle du Conseil d’État, qui juge de façon constante qu’eu égard à la finalité de réparation d’une incapacité permanente de travail, qui lui est assignée à l’article L. 431-1 du code de la sécurité sociale, et à son mode de calcul, « la rente d’accident du travail doit être regardée comme ayant pour objet exclusif de réparer, sur une base forfaitaire, les préjudices subis par la victime dans sa vie professionnelle en conséquence de l’accident, c’est-à-dire ses pertes de gains professionnels et l’incidence professionnelle de l’incapacité, et que dès lors le recours exercé par une caisse de sécurité sociale au titre d’une telle rente ne saurait s’exercer que sur ces deux postes de préjudice et non sur un poste de préjudice personnel ».

La jurisprudence de la Cour de cassation, justifiée par la volonté d’éviter des situations de double indemnisation du préjudice, n’était pas sans poser des difficultés. D’une part, le caractère forfaitaire de la rente, fondé sur un mode de calcul appliquant au salaire de référence de la victime le taux d’incapacité permanente prévu à l’article L. 434-2 du code de la sécurité sociale, pouvait difficilement prendre en compte la réparation de préjudices subis par la victime hors de sa vie professionnelle. D’autre part, il était particulièrement difficile pour les victimes d’accidents du travail ou de maladies professionnelles d’administrer la preuve de ce que la rente n’indemnise pas le poste de préjudice personnel du déficit fonctionnel.

Par deux arrêts du 20 janvier 2023 ([411]), la Cour de cassation a opéré un revirement de jurisprudence en jugeant désormais que la rente attribuée en cas d’incapacité permanente vise uniquement à réparer les préjudices subis par la victime dans sa vie professionnelle (pertes de gains professionnels et incidences professionnelles de l’incapacité) et non dans sa vie personnelle (le déficit fonctionnel permanent).

Ce revirement, a suscité un grand espoir pour les associations de victimes d’AT-MP, qui dénoncent depuis de nombreuses années le défaut d’indemnisation du déficit fonctionnel. Dans la lignée de cette décision, les organisations syndicales de salariés et professionnelles d’employeurs ont signé à l’unanimité l’accord national interprofessionnel (ANI) du 15 mai 2023 et se sont accordées sur la nécessité de renforcer et pérenniser les mécanismes de réparation. Ils ont appelé le législateur à « prendre toutes les mesures nécessaires afin que la nature duale de la rente AT/MP ne soit pas remise en cause ».

II. le droit proposé

Le présent article consacre le caractère dual de la rente viagère versée au salarié en cas d’AT-MP. Pour le rapporteur, les modalités nouvelles de calcul de la rente et la remise en cause de la responsabilité de l’employeur en cas de faute inexcusable contreviennent à l’esprit du revirement de jurisprudence de la Cour de cassation. Elles trahissent par ailleurs le consensus pourtant trouvé entre l’ensemble des partenaires sociaux à l’occasion de la signature de l’accord national interprofessionnel (ANI) du 15 mai 2023.

A. l’affirmation du caractère dual de la rente, dont les modalités de calcul sont très incertaines

Le présent article consacre le caractère dual de la rente AT-MP, mais renvoie au pouvoir réglementaire les modalités de calcul de la rente, faisant peser une forte incertitude sur les salariés.

Le b du I constitue une mesure de clarification juridique visant à substituer au mot « invalidité, le mot « incapacité », utilisé dans l’ensemble de l’article.

Le c du I précise la nature duale de la rente AT-MP versée aux victimes d’AT-MP et prévue à l’article L. 434-2 du code de la sécurité sociale. Il dispose que lorsque l’incapacité permanente est égale ou supérieure à un taux minimum – toujours fixé à 10 % par voie réglementaire –, la victime a droit à une rente forfaitaire composée de deux parts :

– une part professionnelle, qui correspond à la perte de gains professionnels et à l’incidence professionnelle de l’incapacité. Cette part est égale au salaire annuel modulé, multiplié par le taux d’incapacité. Il est précisé que le salaire annuel modulé est égal à une fraction du salaire annuel de la victime ou du salaire annuel minimum mentionné à l’article L. 434-16, dégressive en fonction du niveau de ce salaire.

Comme cela était déjà prévu, le taux d’incapacité peut être réduit ou augmenté en fonction de la gravité des lésions. Il est précisé que ce taux peut également être réduit ou augmenté en fonction « de l’atteinte portée aux perspectives de la victime sur le marché du travail ». Les règles de modulation du salaire annuel et le taux d’incapacité sont renvoyés à un décret en Conseil d’État ;

– une part, dite fonctionnelle, correspondant au déficit fonctionnel permanent de la victime. Cette part est égale à une fraction du taux d’incapacité multipliée par une valeur de point d’incapacité fixée par un barème qui tient compte de l’âge de la victime. La fraction et le barème sont fixés par arrêté des ministres chargés du travail et de la santé.

Le b du 2° du I précise, en cohérence avec les dispositions présentées supra, que dans tous les cas où l’article L. 434-2 et les articles L. 434-7 et suivants déterminent en fonction du salaire annuel une rente individuelle ou collective ou la limite assignée à l’ensemble des rentes dues aux ayants droit de la victime, le salaire annuel est le salaire modulé en application du troisième alinéa de l’article L. 434-2 tel que modifié par le présent article, soit une fraction du salaire annuel de la victime ou du salaire annuel minimum, dégressive en fonction du niveau de ce salaire.

● Pour le rapporteur, il apparaît inenvisageable que l’assiette prise en compte pour le calcul de la part professionnelle de la rente soit plus restreinte que dans le droit existant. Cette assiette moins favorable est même assumée par le Gouvernement, qui reconnaît dans son étude d’impact que « l’évolution de l’actuelle assiette prise en compte pour le calcul de la part professionnelle se justifie dans la mesure où jusque janvier 2023, la rente était réputée couvrir les préjudices économiques et le préjudice fonctionnel permanent. Ainsi, les mesures proposées (clarifier la composition de la rente tout en améliorant le niveau de réparation des bénéficiaires) impliquent nécessairement une diminution de l’assiette des salaires prise en compte, qui sera compensée par l’introduction de la part fonctionnelle. »

Le présent article prévoit en outre que les règles de modulation du salaire annuel et du taux d’incapacité sont fixées par décret en Conseil d’État. La fraction et le barème mentionnés au 2° sont quant à eux, fixés par arrêté des ministres chargés du travail et de la santé.

Le renvoi de la fixation de ces règles, pourtant fondamentales, au pouvoir réglementaire est particulièrement insécurisant pour les salariés et ne garantit en rien que l’indemnisation proposée soit nécessairement plus favorable aux victimes alors même que l’amélioration de la réparation est au cœur des décisions de la Cour de cassation. Le législateur ne peut pas se prononcer sur une rente dont ni le mode de calcul, ni le montant ne sont précisés.

Enfin, le a et le d du 1° et le a du 2° du I procèdent à une nouvelle structuration de l’article L. 434-2 du code de la sécurité sociale et à une coordination résultant de l’adoption du présent article.

B. UNE REMISE EN CAUSE GRAVE DE LA FAUTE INEXCUSABLE DE l’employeur

Le présent article contrevient à l’équilibre historique prévu pour la réparation des accidents du travail, en atténuant la responsabilité et le devoir de réparation qui incombent à l’employeur en cas de faute grave.

● Le 4° dispose qu’en cas de faute inexcusable ou intentionnelle de l’employeur, la majoration de la rente attribuée à la victime concerne tant la part professionnelle que la part dédiée à l’indemnisation du déficit fonctionnel permanent. Il encadre la majoration de la rente pour ces deux parts, en précisant :

– d’une part, que le montant de la majoration de la part professionnelle est fixé de telle sorte que la part professionnelle de la rente majorée ne puisse excéder la fraction du salaire annuel correspondant à la réduction de capacité, ou, dans le cas d’incapacité totale, le montant de ce salaire ;

– d’autre part, que le montant de la majoration de la part dédiée à l’indemnisation du déficit fonctionnel permanent est fixé de telle sorte que la part fonctionnelle de la rente majorée ne puisse excéder le produit du taux d’incapacité par la valeur de point d’incapacité fixée par le barème mentionné au 2° du I de l’article L. 434-2, qui prend en compte l’âge de la victime.

Dès lors, en cas de faute inexcusable de l’employeur (FIE), l’employeur devra supporter uniquement la partie qui n’est pas déjà indemnisée par la branche AT-MP, au lieu de l’intégralité du déficit permanent, comme cela était prévu auparavant. Il s’agit d’une forme de plafonnement des indemnités dues aux salariés en cas de FIE, assumée par le Gouvernement qui précise dans son étude d’impact que la mesure proposée poursuit l’objectif de « limiter le risque économique pour les entreprises, en cas de FIE [...] en s’assurant de la soutenabilité financière de la branche AT-MP ».

Par ailleurs, les salariés engagés dans des poursuites en cas de FIE apparaissent particulièrement perdants puisque l’indemnisation prévue par le présent article repose sur un barème nécessairement moins favorable qu’en cas de décision du juge, qui accorde en pratique tout le montant maximal de la rente.

Pour le rapporteur, une telle mesure, qui déresponsabilise clairement les employeurs et en particulier, ceux qui se rendent coupables de fautes graves, pourrait encourager la fraude au code du travail.

● Le 5° modifie l’article L. 452-3 du code de la sécurité sociale afin de préciser que la réparation du préjudice causé par les souffrances physiques et morales par elle endurées que la victime a le droit de demander à l’employeur concerne uniquement le préjudice causé par les souffrances endurées avant la consolidation.

Le rapporteur dénonce fermement cette précision qui revient, une fois encore à faire porter à la sécurité sociale les conséquences de fautes graves commises par les employeurs, grands gagnants de la réforme proposée par le présent article.

La rédaction actuelle de l’article revient en outre à empêcher d’indemniser les souffrances physiques et morales des personnes atteintes de maladies graves et évolutives. La séparation opérée entre une indemnisation « avant » et « après consolidation » fait craindre aux victimes un recul très important de leurs droits, et le développement de réponses inégales selon la maladie déclarée. Les associations de victimes entendues ont ainsi interpellé le rapporteur sur le fait que dans un grand nombre de cas, la consolidation n’est, en réalité, jamais possible.

S’agissant notamment des cancers pour lesquels les traitements et la maladie évoluent, la stabilisation des séquelles est souvent déclarée par la caisse primaire d’assurance maladie (Cpam) dès la déclaration du certificat médical initial, voire antérieurement à la date du certificat médical final, et parfois à une date postérieure, qui ne correspond pas à la date de consolidation, c’est-à-dire de stabilisation.

La référence à la consolidation est donc totalement inadaptée dans un grand nombre de cas. Elle est par ailleurs particulièrement préjudiciable aux retraités, le plus souvent concernés par la déclaration de maladies tardives. En effet, au moins vingt-quatre tableaux de maladies professionnelles prévoient des délais de prise en charge de vingt à quarante ans pour des expositions professionnelles.

Le 6° abroge l’article L. 434-15 du code de la sécurité social, relatif aux règles de calcul de la rente due en cas d’incapacité permanente, désormais prévues à l’article L. 434-2 compte tenu des modifications opérées par le présent article.

Enfin, le II précise que les dispositions du présent article entrent en vigueur à une date fixée par décret et au plus tard le 31 décembre 2024. Elles s’appliquent aux victimes dont l’état est consolidé ou dont le décès est survenu à compter de cette date.

● Le rapporteur n’est pas opposé à ce que le déficit fonctionnel permanent soit intégré au sein de la rente viagère versée aux victimes d’incapacité permanente. En effet, cela permettrait d’améliorer le niveau de la rente attribuée aux victimes, même si ces dernières ne souhaitent pas s’engager dans une procédure judiciaire, souvent très éprouvante. L’évolution des règles d’indemnisation et de mise en responsabilité de l’employeur proposées par le présent article ne lui paraissent cependant pas mures.

Contrairement aux organisations professionnelles d’employeurs qui se sont montrées « pleinement satisfaites » à l’occasion des auditions, les organisations syndicales de salariés ont exprimé leur déception, se sentant « trahies » par la mesure, qui ne traduit pas l’esprit de l’ANI de mai dernier. S’agissant des associations de victimes d’AT-MP entendues ([412]), elles ont unanimement exprimé leur opposition à cet article ainsi que leur surprise de ne pas avoir été associées aux travaux préparatoires.

Pour le rapporteur, une grande incertitude demeure quant aux conséquences concrètes de ce changement juridique et ses modalités d’application. Sur un sujet aussi sensible, qui touche au handicap, à la maladie, à l’incapacité au travail, le législateur ne saurait avancer avec une forme d’improvisation, dans le brouillard et l’incertitude. Aussi, il engage le Gouvernement et les groupes qui le soutiennent à renoncer à cet article non par principe, mais pour que puisse s’établir une véritable discussion fondée sur une concertation de l’ensemble des acteurs concernés au premier plan par ce sujet, afin que les points de vue soient clarifiés et débattus. Si tel n’était pas le cas, il appelle à son rejet par l’Assemblée nationale.

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Chapitre VI Poursuivre la transformation du système de retraites

Article 40 Adapter la réforme des retraites à Mayotte et à Saint-Pierre-et-Miquelon

I. Le droit en vigueur : La réforme des retraites nécessite d’adapter la trajectoire de convergence des régimes applicables à Mayotte et Saint-Pierre-et-Miquelon

A. Mayotte et Saint-Pierre-Et-Miquelon sont dotés de régimes spécifiques en convergence avec le droit commun

1. Le régime de retraite de Mayotte a presque achevé sa convergence sur l’âge d’ouverture des droits mais reste éloigné s’agissant de la durée d’assurance

● Instauré par un décret du 16 mars 1957, le régime de retraite mahorais est dorénavant régi par l’ordonnance n° 2002-411 du 27 mars 2002 relative à la protection sanitaire et sociale à Mayotte. Il s’applique aux salariés et assimilés de droit privé ainsi qu’aux agents publics contractuels ([413]). Il est géré par la caisse de sécurité sociale de Mayotte et ses règles de fonctionnement s’inspirent du régime général de droit commun.

Depuis la départementalisation de Mayotte le 31 mars 2011, les règles régissant le régime de retraite mahorais se rapprochent progressivement du droit commun en application de l’ordonnance n° 2011-1923 du 22 décembre 2011 relative à l’évolution de la sécurité sociale à Mayotte. Cette convergence s’applique notamment aux règles relatives à la durée minimale d’assurance requise pour le bénéfice d’une pension à taux plein ainsi qu’à celles relatives à l’âge d’ouverture des droits.

Dans sa rédaction résultant de l’ordonnance du 22 décembre 2011 précitée, l’article 6 de l’ordonnance du 27 mars 2002 prévoit que les assurés du régime de retraite mahorais nés à partir du 1er janvier 1961 peuvent liquider leurs droits à compter de l’âge prévu au premier alinéa de l’article L. 161-17-2 du code de la sécurité sociale, soit le même âge que les assurés de droit commun ([414]). Le même article 6 renvoie à un décret le soin de fixer la trajectoire de convergence en matière d’âge d’ouverture des droits.

Ainsi, en application de l’article 2 du décret n° 2003-589 du 1er juillet 2003 dans sa rédaction résultant du décret n° 2012-1168 du 17 octobre 2012, l’âge d’ouverture des droits du régime de retraite à Mayotte s’aligne progressivement sur le droit commun à un rythme de quatre mois par génération.

● De même, la durée minimale d’assurance requise pour le bénéfice d’une pension à taux plein converge avec le droit commun ([415]). Le calendrier actuel de relèvement de la durée d’assurance minimale requise à Mayotte résulte d’un décret du 22 septembre 2016, lequel fixe comme objectif une durée d’assurance de 172 trimestres pour les assurés nés à compter du 1er janvier 1973, objectif conforme au « calendrier Touraine » ([416]).

Votre rapporteure générale note que, si le point et la date d’arrivée fixés par le décret de 2016 sont identiques à ceux initialement prévus en droit commun, le rythme du relèvement de la durée d’assurance est bien plus soutenu à Mayotte, compte tenu du fait que le point de départ n’était pas le même. Ainsi, alors que le « calendrier Touraine » prévoyait un relèvement progressif de la durée d’assurance d’un trimestre toutes les trois générations, l’application de ce calendrier à Mayotte implique une augmentation de quatre trimestres par génération pour les assurés nés entre le 1er janvier 1956 et le 31 décembre 1965, de deux trimestres par génération pour les assurés nés entre le 1er janvier 1966 et le 31 décembre 1969 puis d’un trimestre par génération pour les assurés nés entre le 1er janvier 1970 et le 1er janvier 1973.

Calendrier de convergence de l’âge d’ouverture des droits

et de la durée minimale d’assurance à Mayotte

Source : commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale.

L’on observe donc que, si l’âge d’ouverture des droits a achevé sa convergence le 1er janvier 2023, la durée minimale d’assurance requise pour le bénéfice d’une pension de retraite à taux plein reste très spécifique puisqu’elle n’était que de 144 trimestres pour les assurés pouvant liquider leur retraite au 1er janvier 2023 – c’est-à-dire la génération 1961 – contre 168 trimestres en droit commun, soit un différentiel de six ans.

2. L’alignement du régime de retraite de Saint-Pierre-et-Miquelon sur le droit commun est en cours

● Le régime de retraite à Saint-Pierre-et-Miquelon est géré par la caisse de prévoyance sociale (CPS) de Saint-Pierre-et-Miquelon. Il s’applique à toute personne exerçant une activité professionnelle salariée ou non salariée dans la collectivité et ne relevant pas d’un autre régime d’assurance vieillesse de base ([417]).

En application de l’article 5 de la loi n° 87-563 du 17 juillet 1987 portant réforme du régime d’assurance vieillesse applicable à Saint-Pierre-et-Miquelon, le régime de retraite de droit commun s’y applique sous réserve d’un certain nombre d’adaptations et de dispositions transitoires, en particulier concernant l’âge d’ouverture des droits et la durée d’assurance minimale requise pour le bénéfice du taux plein.

● De même que pour Mayotte, le régime local fait l’objet d’une convergence progressive avec le droit commun. Une ordonnance du 23 juillet 2015 prévoit un alignement complet des paramètres de calcul des pensions de retraite et d’ouverture des droits avec le droit commun à horizon 2033 ([418]).

En application du b du 1° de l’article 5 de la loi du 17 juillet 1987 dans sa rédaction résultant de l’ordonnance précitée, l’âge d’ouverture des droits est ainsi progressivement relevé de 60 à 62 ans pour la génération née à partir du 1er janvier 1962, à raison de cinq mois par génération. Compte tenu de ce calendrier, l’alignement de l’âge d’ouverture des droits sur le droit commun devait s’achever le 1er janvier 2024.

S’agissant de la durée minimale d’assurance requise, et à l’instar de ce que l’on peut observer pour Mayotte, le calendrier de convergence défini par l’ordonnance de 2015 prévoit que l’objectif d’une durée d’assurance de 172 trimestres s’applique aux générations nées à partir du 1er janvier 1973 ([419]). Cet objectif nécessite un effort de rattrapage certes moins important qu’à Mayotte, mais néanmoins conséquent pour les assurés concernés. En application de ce calendrier, chaque génération née entre le 1er janvier 1956 et le 31 décembre 1963 doit justifier de deux trimestres supplémentaires par rapport à la génération précédente, et un trimestre par génération pour les assurés nés entre le 1er janvier 1964 et le 31 décembre 1966. La durée minimale d’assurance devait rattraper le droit commun dès la génération 1967 pour ensuite augmenter au même rythme jusqu’à la génération 1973.

Calendrier de convergence de l’âge d’ouverture des droits

et de la durée minimale d’assurance à Saint-Pierre-et-Miquelon

Source : commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale.

B. LA réforme des retraites implique des mesures transitoires et d’adaptation

1. Le report de l’âge d’ouverture des droits et l’accélération du calendrier de relèvement de la durée d’assurance remettent en cause la trajectoire de convergence des régimes

● Dans l’objectif d’assurer la soutenabilité financière du système de retraites, la loi de financement rectificative de la sécurité sociale pour 2023 ([420]) agit sur deux leviers :

– d’une part, elle décale progressivement l’âge d’ouverture des droits afin que ce dernier atteigne 64 ans pour la génération née à partir du 1er janvier 1968 ;

– d’autre part, elle accélère la mise en œuvre du « calendrier Touraine » afin que l’objectif d’une durée minimale d’assurance de 172 trimestres s’applique aux assurés nés dès le 1er janvier 1965.

Évolution des bornes d’âge en application de la LFRSS pour 2023

Source : commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale.

Cette réforme, entrée en vigueur le 1er septembre 2023, concerne le régime général, les régimes alignés, les régimes autonomes ainsi que le régime de la fonction publique. Elle est directement applicable dans la majorité des départements et régions d’outre-mer – Guadeloupe, Guyane, Martinique et La Réunion – ainsi que dans certaines collectivités d’outre-mer – Saint-Martin et Saint-Barthélemy.

● Si cette réforme a naturellement vocation à s’appliquer aux régimes de retraite de Mayotte et de Saint-Pierre-et-Miquelon, son application directe aurait eu pour conséquence de remettre en cause la trajectoire de convergence déjà engagée.

À titre d’exemple, à Saint-Pierre-et-Miquelon, les personnes nées le 1er septembre 1961 auraient vu leur durée d’assurance requise augmenter de sept trimestres par rapport au droit en vigueur. Comparée aux personnes nées en 1960, à qui la réforme ne s’applique pas, la durée d’assurance qu’ils auraient dû valider aurait été supérieure de plus de deux ans – neuf trimestres. L’âge légal aurait quant à lui été décalé de trois mois par rapport à la trajectoire de convergence actuelle soit huit mois de plus que les personnes nées en 1960.

À Mayotte, si l’âge d’ouverture des droits est aligné sur le droit commun depuis le 1er janvier 2023 pour les personnes nées à compter du 1er janvier 1961, le relèvement de la durée minimale d’assurance poursuit un rythme déjà soutenu – quatre trimestres par génération – et dont il n’apparaît pas souhaitable qu’il soit accéléré.

Pour cette raison, le report de l’âge d’ouverture des droits à 64 ans et l’accélération du relèvement de la durée d’assurance minimale ne s’appliquent pas en l’état à Mayotte et à Saint-Pierre-et-Miquelon.

2. Certaines avancées et garanties de la réforme des retraites ne sont pas applicables à Mayotte et Saint-Pierre-et-Miquelon

a. En l’état du droit, le maintien de l’âge d’annulation de la décote à 67 ans et de l’âge de départ pour inaptitude à 62 ans ne sont pas applicables à Mayotte

● Afin d’atténuer les effets liés au report de l’âge légal et à l’accélération du relèvement de la durée minimale d’assurance requise pour le bénéfice d’une pension à taux plein, le législateur financier social a aménagé des garanties pour les personnes les plus fragiles. Parmi ces garanties se trouvent notamment le maintien de l’âge d’annulation de la décote à 67 ans ainsi que le maintien de l’âge de départ pour inaptitude à 62 ans.

En application du 1° de l’article L. 351-8 du code de la sécurité sociale, les assurés du régime général et des régimes alignés qui atteignent 67 ans peuvent bénéficier d’une pension à taux plein même s’ils ne justifient pas de la durée d’assurance minimale requise ([421]). Auparavant fixé par renvoi à l’âge d’ouverture des droits « augmenté de cinq ans », l’âge d’annulation de la décote est désormais fixé par renvoi à l’âge d’ouverture des droits « augmenté de trois ans » ([422]).

Or, par un jeu de double renvoi, l’article 6 de l’ordonnance du 27 mars 2002 relative à la protection sanitaire et sociale à Mayotte prévoit que l’âge d’annulation de la décote correspond à « l’âge prévu au premier alinéa de l’article L. 161-17-2 du code de la sécurité sociale » augmenté de cinq années. Dans la mesure où l’âge prévu au premier alinéa de l’article L. 161-17-2 a été relevé à 64 ans, l’âge d’annulation de la décote à Mayotte nécessite d’être révisé pour un maintien à 67 ans.

● Avant la réforme de 2023, les assurés reconnus inaptes au travail en application de l’article L. 351-7 du code de la sécurité sociale pouvaient bénéficier d’une pension à taux plein à l’âge d’ouverture des droits sans justifier de la durée d’assurance minimale requise. Il ne s’agissait donc pas d’un dispositif de départ anticipé mais d’une modalité dérogatoire au bénéfice d’une pension à taux plein. Pour ne pas pénaliser des personnes déjà particulièrement fragiles, le législateur financier social a décidé d’exclure les personnes jugées inaptes au travail du périmètre des assurés concernés par le report de l’âge légal de départ à la retraite.

Ainsi, le nouvel article L. 351-1-1 A du code de la sécurité sociale prévoit que la condition d’âge pour les assurés reconnus inaptes au travail est abaissée d’au moins un an, dans des conditions fixées par décret. En pratique, cet âge est fixé à 62 ans.

Le pendant de ce dispositif dans le régime de retraite mahorais est inscrit à l’article 10 de l’ordonnance du 27 mars 2002, lequel prévoit que l’assuré reconnu inapte au travail bénéficie d’une pension de retraite à l’âge d’ouverture des droits dans le régime local. L’article 11-1 de la même ordonnance et l’article 20-8-5 de l’ordonnance du 20 décembre 1996 appliquent ce dispositif respectivement aux titulaires de l’allocation aux adultes handicapés et aux bénéficiaires d’une pension d’invalidité. En l’absence de modification de ces dispositions, un report de l’âge d’ouverture des droits s’accompagnerait nécessairement du report de l’âge de départ applicable aux personnes reconnues inaptes au travail.

b. L’assurance vieillesse des aidants ne s’applique pas à Saint-Pierre-et-Miquelon

● Afin de faciliter la validation de trimestres d’assurance pour les personnes contraintes d’interrompre leur activité professionnelle pour s’occuper d’un proche en situation de handicap, la loi de financement rectificative de la sécurité sociale pour 2023 a prévu la création d’une assurance vieillesse des aidants (AVA).

Directement inspirée de l’assurance vieillesse des parents au foyer, l’AVA est un mécanisme par lequel la branche autonomie se substitue à certaines catégories d’assurés pour le paiement de leurs cotisations d’assurance vieillesse au régime général ([423]). Les publics concernés sont les suivants :

– les bénéficiaires de l’allocation journalière de présence parentale (AJPP) ;

– les bénéficiaires de l’allocation journalière du proche aidant (AJPA) et les bénéficiaires du congé de proche aidant (CPA) pour les périodes où ils ne touchent pas l’AJPA. L’affiliation est alors limitée à un an sur l’ensemble de la carrière ;

– les travailleurs non-salariés et chômeurs qui aident un proche dans les mêmes conditions que les bénéficiaires du CPA. L’affiliation ne peut excéder une durée totale d’un an sur la carrière ;

– les parents qui réduisent ou interrompent leur activité professionnelle pour assumer la charge d’un enfant de moins de 20 ans en situation de handicap présentant un taux d’incapacité permanente d’au moins 80 % ;

– les parents d’enfants présentant un taux d’incapacité compris entre 50 % et 79 % lorsqu’ils sont éligibles à un complément de l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé (AEEH) ;

– les proches qui réduisent ou interrompent leur activité professionnelle pour assumer la charge d’un adulte en situation de handicap qui présente un taux d’incapacité d’au moins 80 % et dont la commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées (CDAPH) reconnaît que son état nécessite une assistance ou une présence spécifiques.

Si certaines de ces personnes bénéficiaient déjà d’une prise en charge de leurs cotisations d’assurance vieillesse au titre du volet « aidant » de l’AVPF, la création de l’AVA l’a étendue aux parents d’enfants bénéficiaires d’un complément d’AEEH ainsi qu’aux aidants d’une personne adulte en situation de handicap, même lorsqu’ils ne cohabitent pas.

● L’ordonnance n° 2015-896 du 23 juillet 2015 portant réforme du régime d’assurance vieillesse applicable à Saint-Pierre-et-Miquelon a prévu l’application de l’AVPF sur ce territoire au titre de son volet « aidant » ([424]). L’article 22 de la loi n° 2017-256 du 28 février 2017 de programmation relative à l’égalité réelle outre-mer et portant autres dispositions en matière sociale et économique l’a étendue aux bénéficiaires de la prestation partagée d’éducation de l’enfant ([425]).

Toutefois, la création de l’AVA ne s’est pas accompagnée des coordinations permettant son application à Saint-Pierre-et-Miquelon. Les personnes concernées, qui bénéficiaient d’une prise en charge au titre du volet « aidant » de l’AVPF, risquent donc de se trouver en rupture de droits du fait de l’absence de base légale permettant leur affiliation à l’assurance vieillesse.

II. LE DISPOSITIF PROPOSÉ : Les dispositions relatives à l’âge de départ et à certaines avancées seraient adaptées à Mayotte et Saint-Pierre-et-Miquelon

A. Le report de l’âge légal s’appliquerait avec une génération d’écart à Mayotte et deux à Saint-Pierre-et-Miquelon

1. Le report de l’âge légal s’appliquerait avec une génération d’écart à Mayotte

● Le a du 1° du III du présent article acte un passage de l’âge d’ouverture des droits à 64 ans effectif à Mayotte pour la génération 1969 et non pour la génération 1968 comme prévu en droit commun.

Selon un schéma habituel, le calendrier de report de l’âge légal serait fixé par décret. Selon la fiche d’évaluation de l’article, cette montée en charge s’effectuerait au même rythme qu’en droit commun, soit à raison d’une augmentation de trois mois par génération.

Concrètement, le début du report de l’âge de 62 à 64 ans s’appliquera à la génération née en 1963 et non à la génération née en 1962.

● Par ailleurs, et en cohérence avec la modification de l’âge légal, l’article :

– maintient l’âge d’annulation de la décote à 67 ans (b du 1° du III). Plutôt que de faire référence à l’âge légal « augmenté de cinq années », le second alinéa de l’article 6 de l’ordonnance précitée du 27 mars 2002 renverrait directement à « l’âge prévu au 1° de l’article L. 351-8 du code de la sécurité sociale » qui correspond à ce même dispositif dans le régime général ;

– maintient l’âge de départ en retraite pour inaptitude à 62 ans, créant de fait un nouvel âge de départ anticipé dans le régime mahorais. Il s’appliquerait aux assurés reconnus inaptes au travail (2° du III), à ceux qui touchent une pension d’invalidité (II) ainsi qu’aux bénéficiaires de l’allocation aux adultes handicapés au titre de mécanisme de liquidation automatique de leurs droits à la retraite créé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 en droit commun et transposé par cette même loi à Saint-Pierre-et-Miquelon ([426]) (3° du III).

2. Le report de l’âge légal s’appliquerait avec deux générations d’écart à Saint-Pierre-et-Miquelon

● Le 1° du I modifie l’article 5 de la loi du 17 juillet 1987 précitée qui adapte les dispositions du code de la sécurité sociale à la situation de Saint-Pierre-et-Miquelon afin de les rendre opérantes avec la réécriture de l’article L. 161-17-2 du même code suite à l’entrée en vigueur de la loi de financement rectificative de la sécurité sociale pour 2023.

Cette modification aboutit à ce que le passage de l’âge légal de départ à 64 ans s’applique à la génération née le 1er janvier 1970, soit deux générations d’écart par rapport au droit commun. Là encore, le détail du calendrier du report serait fixé par décret, sur le même rythme que celui défini en droit commun et pour Mayotte.

● Compte tenu du rythme actuel de convergence de la durée d’assurance requise pour le bénéfice d’une pension à taux plein, il n’est pas prévu de modifier le calendrier du relèvement de cette durée que ce soit à Mayotte ou à Saint-Pierre-et-Miquelon. Ce choix apparaît équilibré au regard du rythme déjà particulièrement soutenu de ce calendrier.

B. L’assurance vieillesse des aidants serait transposée au régime aPplicable à Saint-Pierre-et-Miquelon

1. La transposition de l’AVA à Saint-Pierre-et-Miquelon

● Le 4° du I crée un article 6-1 dans la loi du 17 juillet 1987 qui prévoit l’application de l’article L. 381-2 du code de la sécurité sociale, relative à l’assurance vieillesse des aidants, à Saint-Pierre-et-Miquelon tout en l’adaptant à la situation spécifique de cette collectivité d’outre-mer. À compter du 1er janvier 2024, les aidants qui remplissent les conditions pourront bénéficier d’une affiliation au régime d’assurance vieillesse applicable à Saint-Pierre-et-Miquelon.

● Premièrement, il est précisé que les bénéficiaires de l’AVA seront affiliés au « régime d’assurance vieillesse de Saint-Pierre-et-Miquelon » plutôt qu’à « l’assurance vieillesse du régime général » (1°, 2°, 4° et 5° du nouvel article 6-1).

Par ailleurs, les dispositions concernant le financement des cotisations des bénéficiaires de l’AVA sont adaptées afin que leur prise en charge se fasse à la charge exclusive de la caisse de prévoyance sociale qui assure le service des prestations familiales à Saint-Pierre-et-Miquelon ([427]) (6° du nouvel article 6-1).

Enfin, l’article adapte le périmètre des personnes pouvant bénéficier de l’affiliation à l’AVA :

– d’une part, il étend à Saint-Pierre-et-Miquelon la possibilité pour les bénéficiaires de l’allocation journalière de présence parentale d’être affiliés à l’assurance vieillesse. Cette évolution est cohérente avec l’entrée en vigueur de l’AJPA dans cette collectivité au 1er janvier prochain ;

– d’autre part, il adapte la liste des travailleurs non-salariés et conjoints-collaborateurs bénéficiant de l’AVA au titre de l’aide à un proche dans les mêmes conditions que les bénéficiaires du congé de proche aidant pour que cette liste corresponde à la réalité des modes d’affiliation au régime d’assurance vieillesse à Saint-Pierre-et-Miquelon ([428]).

2. La coordination concernant les dispositions liées à l’application de l’AVPF

● Par coordination, et sur le modèle de la loi de financement rectificative de la sécurité sociale pour le régime général de droit commun, le 3° du I tire les conséquences de la création de l’AVA sur le périmètre des bénéficiaires de l’AVPF pour en retirer ceux qui relèveront désormais de l’AVA.

Comme en droit en vigueur, les bénéficiaires du complément familial et de l’allocation de base de la prestation d’accueil du jeune enfant ne bénéficieraient pas de l’AVPF à Saint-Pierre-et-Miquelon.

C. Impacts financiers et entrée en vigueur

1. Une entrée en vigueur au 1er janvier 2024

● La mise en place de l’AVA à Saint-Pierre-et-Miquelon s’appliquera dès le 1er janvier 2024 (1° du IV), date cohérente avec celle à laquelle les résidents de cette collectivité pourront bénéficier de l’allocation journalière de présence parentale et de l’allocation journalière de présence parentale.

● L’adaptation du calendrier de report de l’âge d’ouverture des droits entre en vigueur en même temps et s’applique aux pensions prenant effet à compter de cette même date. Dans les faits, cela implique que le report de l’âge d’ouverture des droits ne débutera qu’à l’issue du mouvement de convergence déjà en cours, soit le 1er janvier 2024 pour les assurés mahorais et le 1er janvier 2025 pour les assurés de Saint-Pierre-et-Miquelon.

2. Un faible impact financier sur les régimes obligatoires de base de la sécurité sociale

● Compte tenu du faible montant des dépenses de retraite dans les régimes concernés, soit 26,63 millions d’euros à Mayotte et 11,9 millions d’euros à Saint-Pierre-et-Miquelon en 2020, le décalage de l’application du report de l’âge légal aurait un impact marginal sur le solde de la branche vieillesse, de l’ordre de 500 000 euros en 2024 et 800 000 euros à partir de 2027.

De même, l’application de l’AVA à Saint-Pierre-et-Miquelon entraînera une dépense très faible pour la branche autonomie, chargée de prendre en charge le coût des cotisations versées par la caisse de prévoyance sociale. Elle est estimée à moins de 100 000 euros par an.

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TITRE II DOTATIONS ET OBJECTIFS DE DéPENSES DES BRANCHES ET DES ORGANISMES CONCOURANT AU FINANCEMENT DES RéGIMES OBLIGATOIRES

Article 41 Dotations au Fonds pour la modernisation et l’investissement en santé, aux agences régionales de santé et à l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux

I. la Participation des branches maladie et autonomie au financement du FMIS

Le Fonds pour la modernisation et l’investissement en santé (FMIS), dont la gestion est confiée à la Caisse des dépôts et consignations, a été créé le 1er janvier 2021, par transformation du fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP). Son périmètre a alors été étendu aux établissements médico-sociaux et aux structures d’exercice coordonné en ville. Il contribue au financement des dépenses d’investissement des établissements de santé et de leurs groupements, ainsi qu’aux investissements numériques pour les secteurs sanitaire et médico-social.

La transformation du FMESPP en FMIS a accompagné la forte augmentation de la dotation de ce fonds, sous l’effet du Ségur de la santé. En effet, le volet « investissement » du Ségur, qui s’étale sur plusieurs années, a vocation à transiter en grande partie par le FMIS, qui délègue ensuite les crédits aux agences régionales de santé.

La dotation allouée au FMIS inclut ainsi, outre les dotations d’investissement qui préexistaient au Ségur de la santé, les dotations exceptionnelles du Ségur. Deux priorités ont été assignées aux opérations financées par le FMIS : les projets hospitaliers prioritaires et les projets ville-hôpital d’une part, le rattrapage du retard sur le numérique en santé d’autre part.

Depuis sa création, les dotations du FMIS en loi de financement de la sécurité sociale ont évolué ainsi :

évolution des dotations du FMIS

(en millions d’euros)

Sources : LFSS 2021, 2022 et 2023 et PLFSS 2024 (articles 3 et 41)

Chaque année, le FMIS reçoit ainsi une dotation de la branche maladie de la sécurité sociale et une dotation de la branche autonomie. Ces dotations ont des vocations distinctes : la branche maladie finance les investissements des structures sanitaires, tandis que la branche autonomie finance les investissements numériques dans les Ehpad.

Pour 2024, la contribution de la branche maladie est fixée à 894 millions d’euros. Il s’agit ainsi de poursuivre l’accompagnement des opérations d’investissement et de modernisation des établissements de santé.

La dotation de la branche autonomie s’élève à 90 millions d’euros pour 2024 et est intégralement dédiée aux investissements numériques dans les Ehpad.

II. LA Contribution de la branche autonomie aux agences RÉgionales de santé

La branche autonomie, par le canal de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) contribue à certaines actions du fonds d’intervention régional (FIR), qui financent des initiatives et des expérimentations des établissements et services médico-sociaux validées par les agences régionales de santé (ARS), à destination des personnes âgées ou handicapées. Cette contribution tend à s’accroître d’année en année.

évolution de la contribution de la CNSA au FIR

(en millions d’euros)

L’exposé des motifs indique que cette dotation financera en 2024 divers dispositifs d’appui aux politiques de soutien à la perte d’autonomie, tels que les groupements d’entraide mutuelle (GEM), les maisons pour l’intégration et l’autonomie des malades d’Alzheimer (Maia), les centres régionaux d’études et d’actions d’information (Creia) en faveur des personnes en situation de vulnérabilité ou encore l’habitat inclusif.

III. la Participation des rÉgimes obligatoires d’assurance maladie au financement de l’ONIAM

L’Oniam est un établissement public administratif de l’État qui indemnise, au titre de la solidarité nationale, les victimes d’accidents médicaux et les préjudices résultant de contaminations par les virus de l’immunodéficience humaine (VIH), des hépatites B et C (VHB et VHC) et du virus T-lymphotropique humain (HTLV). Les missions de l’Oniam sont financées par l’assurance maladie, par l’État ainsi que par des recettes propres. Les montants de la dotation allouée par les régimes obligatoires d’assurance maladie peuvent varier d’une année sur l’autre en fonction des réserves de l’Oniam.

La dotation de l’Oniam avait été augmentée de 5 millions d’euros pour atteindre 135 millions d’euros pour 2022, en raison de l’anticipation d’une plus forte occurrence des infections nosocomiales en lien avec la plus forte fréquentation des hôpitaux due à la crise sanitaire. Cette dotation a été maintenue au même niveau en 2023.

Pour 2024, cette dotation est augmentée de plus de 25 millions d’euros : son montant est fixé à 160,2 millions d’euros. L’exposé des motifs précise qu’il a été calculé en fonction de la prévision de dépenses pour 2023, notamment au regard d’une stabilisation du nombre de demandes et d’une augmentation des dépenses d’indemnisation.

*

Article 42 Objectifs de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès

L’objectif de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès ne se confond pas avec l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) même si leurs périmètres respectifs se recoupent largement. L’Ondam comprend les prestations de soins de la branche accidents du travail et maladies professionnelles pour incapacité temporaire et les dotations de la branche autonomie aux établissements et services médico-sociaux, mais il ne prend pas en compte certaines prestations à la charge de l’assurance maladie – prestations en espèces de maternité (indemnités journalières) ou prestations invalidité.

I. Un objectif de dÉpenses dÉpassÉ EN 2023

En 2023, les dépenses de la branche atteindraient 243,7 milliards d’euros selon l’annexe A du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale, contre 240,7 milliards d’euros en 2022, année au cours de laquelle le déficit de la branche s’est établi à 21 milliards d’euros. Ce montant pour 2023 représente 5,4 milliards euros de plus (+ 2,3 %) que l’objectif de dépenses fixé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023, soit 238,3 milliards d’euros.

Le déficit de la branche devrait se réduire de moitié et s’établir à 9,5 milliards d’euros du fait de la quasi-disparition des dépenses liées à la crise sanitaire et de recettes dynamiques. Les recettes sont soutenues par l’inflation qui se traduit par une hausse des salaires et des autres assiettes dont bénéficie la Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam), en particulier la taxe sur la valeur ajoutée.

II. Un objectif de dÉpenses en NETTE HAUSSE pour 2024

En 2024, l’objectif de dépenses de la branche maladie est fixé à 251,9 milliards d’euros, en hausse de 13,6 milliards d’euros (+ 5,7 %) par rapport à l’objectif inscrit en loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 (238,3 milliards d’euros), avec un effet de base notable compte tenu du dépassement anticipé de l’objectif pour 2023.

Il convient de noter que ce montant est à peine supérieur au montant des dépenses anticipées pour 2024 en l’absence de mesures nouvelles (251,5 milliards d’euros selon le rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale). Il correspond à l’évolution tendancielle des dépenses de la branche. En d’autres termes, les mesures du présent projet de loi n’augmentent qu’à la marge, à hauteur de 0,4 milliard d’euros, les dépenses globales de la branche maladie, en tenant compte des mesures de régulation budgétaire que contient l’Ondam.

Le déficit tendanciel de la Cnam se creuserait naturellement de 1,1 milliard d’euros en 2024 pour atteindre 10,6 milliards d’euros avant mesures nouvelles du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Les dépenses (+ 3,9 %) évolueraient plus vite que les produits (+ 3,6 %).

Les prestations du champ de l’Ondam repartiraient à la hausse (+ 4,5 %) et expliqueraient la quasi-totalité de la hausse attendue des charges en 2024, alimentée par les mesures salariales et la hausse des tarifs des consultations des médecins. Les prestations hors Ondam seraient également dynamiques (+ 3,7 %), tirées par les prestations d’invalidité et les indemnités journalières liées à la maternité. Les transferts nets seraient en recul de 4,5 %, conséquence du ralentissement des dépenses liées au Ségur de la santé dans le cadre du fonds d’intervention régional et des montants désormais limités des subventions à Santé publique France au titre du covid-19.

S’agissant des recettes, les cotisations sociales ralentiraient par rapport à 2023 (+ 3,2 %) et évolueraient moins rapidement que l’assiette salariale du secteur privé (+ 3,9 %), grevées par les allègements généraux. Par ailleurs, la contribution sociale généralisée augmenterait aussi de 3,8 %, en ligne avec cette même assiette et soutenue par la forte revalorisation des pensions de retraite qui tire les revenus de remplacement (+ 4,5 %). Les produits de la TVA progresseraient de 4,4 % du fait de l’inflation, alors que les taxes sur le tabac ne croîtraient que de 1,8 %.

Charges nettes de la Caisse nationale de l’assurance maladie

en 2023 et 2024 (hors mesures nouvelles)

(en milliards d’euros)

Source : rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale, septembre 2023.

III. À moyen terme, Une augmentation SOUTENUE des dÉpenses de la branche

Les dépenses de la branche maladie continueraient d’augmenter à moyen terme pour atteindre 274 milliards d’euros en 2027. Le déficit se stabiliserait entre 9 et 10 milliards d’euros par an. Les recettes fiscales et les cotisations croîtraient plus vite que l’Ondam envisagé, de 3,0 % en 2025 et 2,9 % ensuite, y compris dépenses de crise.

Évolution des prÉvisions de dÉpenses ET DE RECETTES de la branche maladie

(en milliards d’euros)

Source : annexe A du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024.

*

Article 43

Fixation de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie de l’ensemble des régimes obligatoires de base ainsi que ses sous-objectifs pour 2024

Cet article vise à fixer l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) pour l’année 2024, ainsi que les six sous-objectifs qui le composent.

Le présent article fait partie des dispositions devant obligatoirement figurer en loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) ([429]). De l’ensemble des objectifs de dépense que la loi de financement doit obligatoirement fixer, l’objectif national de dépenses d’assurance-maladie (Ondam) est le seul objectif ad hoc qui ne correspond pas à une branche précise. Il couvre des dépenses réparties dans plusieurs branches. Il tient une place particulière depuis la création des lois de financement en 1996, en ceci qu’il témoigne de l’effort de la nation en faveur des dépenses de santé.

Sa répartition en fonction de plusieurs sous-objectifs permet d’affiner la répartition de cet effort tout en contribuant à une information plus lisible du législateur social financier, à qui il revient d’approuver l’objectif global et l’ensemble des sous-objectifs.

Un ONDAM pour 2024 EN HAUSSE de 3,2 % ([430])

L’Ondam pour 2024 est fixé à 254,7 milliards d’euros, soit une évolution de + 3,2 % par rapport à l’objectif 2023 rectifié par le présent projet de loi, hors dépenses de crise. Cela représente une augmentation de 8 milliards d’euros à champ constant par rapport à 2023, et de plus de 54 milliards d’euros par rapport à 2019.

En intégrant les dépenses de crise, la hausse de l’Ondam pour 2024 s’élève à + 2,9 % (contre – 0,8 % l’an dernier). Pour mémoire, l’Ondam 2023 rectifié par le présent projet de loi est fixé à 247,6 milliards d’euros.

Dans les deux cas, les taux d’évolution de l’Ondam sont supérieurs à l’inflation prévue pour 2024 (2,5 %) ([431]), témoignant ainsi de la volonté de la majorité d’investir dans la modernisation du système de santé et de soutenir les professionnels de santé.

ÉVOLUTION DE L’ONDAM ENTRE 2019 ET 2024

(en milliards d’euros)

Source : annexe V du PLFSS 2024.

Les dépenses retracées dans l’Ondam 2024 devraient représenter 8,7 % du PIB selon l’annexe 5 du présent projet de loi, contre 8,2 % en 2019, ce chiffre ayant été quasiment stable pendant la décennie 2010-2019. Cette évolution est liée à la baisse du PIB sous l’effet de la crise sanitaire et aux dépenses exceptionnelles engagées pour faire face à celle-ci puis aux dépenses pérennes liées au Ségur de la santé en particulier.

● L’annexe 5 au présent projet de loi présente les modalités de construction de l’Ondam 2024. Celui-ci prend en compte :

– une évolution spontanée de l’Ondam (+ 2,8 points) ([432]), prenant notamment en compte l’évolution de la consommation de soins et des produits de santé et la régulation également « spontanée » propre à l’Ondam (maîtrise médicalisée, lutte contre la fraude) ;

– les effets de l’inflation (+ 0,4 point) sur les achats des établissements de santé et des établissements sociaux et médico-sociaux ainsi que les mesures salariales du 12 juin 2023 ;

– des dépenses supplémentaires (+ 1,4 point) au titre de la vie conventionnelle en ville, de la trajectoire spécifique des produits de santé décidées dans le cadre du conseil stratégique des industries de santé (CSIS), des mesures contre la précarité menstruelle ainsi que des mesures nouvelles dans les établissements de santé et médico-sociaux ;

– des dépenses supplémentaires (+ 0,2 point) au titre des mesures devant permettre d’augmenter l’attractivité des métiers en établissement ;

– de moindres dépenses du Ségur de la santé liées au début de l’arrivée à échéance de certains crédits relatifs à l’investissement (– 0,1 point) ;

– des mesures de régulation et d’économies (– 1,4 point).

Ainsi, selon l’annexe 5, la progression tendancielle de l’Ondam s’établirait à 4,6 % hors dépenses exceptionnelles liées à la crise sanitaire. La prise en compte des mesures de régulation et d’économies (hors maîtrise médicalisée) ramène le taux d’évolution de l’Ondam à 3,2 %.

À titre de comparaison avec les références d’avant-crise (2,3 % de hausse en moyenne sur 2010-2019), l’Ondam, hors dépenses liées à la crise et apuré des effets exceptionnels du contexte inflationniste, serait ainsi, selon l’annexe 5, en progression de 2,5 % en 2024, soit un rythme un peu plus dynamique que celui observé lors de la décennie passée. Cette dynamique peut notamment s’expliquer par l’impact des mesures d’attractivité en établissement, qui joue pour 0,2 point.

● L’Ondam 2024 intègre une provision d’un montant de 0,2 milliard d’euros pour faire face aux dépenses liées à la crise sanitaire, soit un montant nettement inférieur aux années précédentes (0,9 milliard d’euros prévu pour 2023 par le présent projet de loi, 10,5 milliards d’euros de dépenses engagées en 2022). Cette provision intègre 0,1 milliard d’euros de dotation à Santé publique France afin de permettre d’honorer les contrats de livraison de vaccins déjà signés et 0,1 milliard d’euros sur les soins de ville, permettant de financer d’éventuels surcoûts persistants au titre du dépistage, d’indemnités journalières ainsi que de la rémunération d’effecteurs de la vaccination.

Le faible montant de cette provision et la convergence, qui en découle, des montants de l’Ondam avec ou sans les dépenses liées à la crise sanitaire soulignent que le présent PLFSS se fonde sur l’hypothèse selon laquelle la covid-19 est désormais endémique. En fin de compte, l’Ondam 2024 serait en progression de 2,9 % en tenant compte des dépenses liées à la crise sanitaire, qui seront donc en net recul.

● Le présent projet de loi prévoit 3,5 milliards d’euros d’économies en 2024 afin d’améliorer l’efficience et la pertinence des dépenses de l’assurance maladie et garantir ainsi leur soutenabilité. Ces économies, détaillées à l’annexe 5, se décomposent ainsi :

– des mesures de régulation sur les médicaments et les dispositifs médicaux (1,3 milliard d’euros, dont 1 milliard en ville), portant principalement sur des baisses de prix des médicaments et des dispositifs médicaux (1,0 milliard d’euros) et, dans une moindre mesure, sur la régulation des volumes de médicaments (0,3 milliard d’euros, en plus des efforts de maîtrise médicalisée) ;

– des mesures de transfert de dépenses et de responsabilisation des assurés (1,3 milliard d’euros), qui comprennent notamment l’effet en année pleine de la modification du ticket modérateur sur les soins dentaires, le taux de remboursement par l’assurance maladie obligatoire étant passé depuis le 1er octobre dernier de 70 % à 60 % ;

– des mesures visant à optimiser les dépenses des établissements de santé (0,6 milliard d’euros), c’est-à-dire à développer les modes de prise en charge innovants et plus efficients, en accroissant les alternatives aux hospitalisations, à améliorer l’efficience des achats hospitaliers en favorisant les mutualisations et la gestion commune d’activités transversales, à assurer la régulation de l’intérim médical ou à permettre la réallocation de certaines aides à l’investissement des établissements de santé ;

– des mesures d’efficience et de régulation tarifaire sur certains secteurs des soins de ville (0,3 milliard d’euros) tels que la biologie médicale, conformément au protocole signé entre la Cnam et les représentants des biologistes, la modification du financement des produits de contraste ou des mesures portant sur le secteur des transports sanitaires notamment au travers du développement des transports partagés.

II. DES sous-objectifs essentiellement EN HAUSSE

Les montants et les taux d’évolution de l’Ondam pour 2024 (y compris mesures liées à la crise) ainsi que de l’ensemble de ses sous-objectifs au regard de l’Ondam 2023 rectifié par l’article 2 du présent projet de loi se présentent ainsi :

Évolution de l’ONDAM et de ses sous-objectifs entre 2023 et 2024

(en milliards d’euros)

Source : PLFSS 2024.

A. Un sous-objectif « soins de ville » en hausse de 3,5 %

Le sous-objectif « soins de ville » est fixé à hauteur de 108,4 milliards d’euros, en hausse de 3,5 % hors dépenses de crise. Ce taux est ramené à 3,2 % en les intégrant, par rapport au sous-objectif rectifié par le présent projet de loi. Ce sous-objectif comprend une provision de 0,1 milliard d’euros au titre des dépenses de crise.

La construction de ce sous-objectif est basée sur une évolution spontanée des dépenses de 4,3 % pour 2024 (hors impact de la crise et du Ségur), qui s’explique notamment par l’accélération des dépenses de produits de santé et une dynamique plus forte sur les indemnités journalières. Il intègre en outre :

– les revalorisations conventionnelles et les mesures nouvelles en ville (1,6 milliard d’euros) ;

– des mesures de régulation (2,5 milliards d’euros), qui s’ajoutent à celles correspondant aux actions de maîtrise médicalisée déjà intégrées à la progression spontanée. Il s’agit :

– de mesures tarifaires sur les offreurs de soins en ville (biologistes, produits de contrastes et régulation des transports sanitaires), qui généreraient 0,3 milliard d’euros d’économies ;

– de mesures de régulation sur les produits de santé (1,0 milliard d’euros d’économies) : baisses de prix des médicaments et des dispositifs médicaux (0,7 milliard d’euros), maîtrise des volumes des médicaments remboursés (0,2 milliard d’euros), etc.

– de mesures de transfert de dépenses aux autres financeurs des dépenses de santé et de mesures de responsabilisation des assurés, pour un montant de 1,2 milliard d’euros au total, avec notamment l’effet année pleine de la mise en œuvre de la modification du ticket modérateur pour les soins dentaires (cf. supra).

B. Un sous-objectif « Établissements de santé » en hausse de 3,2 %

Le sous-objectif « établissements de santé » est fixé à hauteur de 105,6 milliards d’euros, en hausse de 3,2 % hors dépenses de crise. Ce taux est ramené à 3,0 % en les intégrant, par rapport au sous-objectif rectifié par le présent projet de loi.

Ainsi 3,3 milliards d’euros supplémentaires sont prévus dans ce sous-objectif (hors dépenses de crise). Ils se répartissent de la manière suivante :

– 1,56 milliard d’euros liés à l’évolution courante des ressources des établissements en tenant compte de l’inflation ;

– 0,74 milliard d’euros de mesures nouvelles contenues dans le présent projet de loi ;

– 0,44 milliard d’euros liés au financement de mesures en faveur de l’attractivité et de la permanence des soins en établissement de santé (PDSES) ;

– 0,4 milliard d’euros pour le financement des mesures de juillet 2023 en faveur du pouvoir d’achat.

C. Un ONDAM mÉdico-social En hausse de 4,0 %

L’Ondam médico-social – ou objectif global de dépenses (OGD) – est fixé à hauteur de 31,5 milliards d’euros en 2024, dont 16,3 milliards d’euros (+ 5,2 %) au titre du sous-objectif sur les dépenses relatives aux établissements et services pour personnes âgées et 15,2 milliards d’euros (+ 3,4 %) au titre du sous-objectif sur les dépenses relatives aux établissements et services pour personnes handicapées. Hors dépenses de crise, ces deux sous-objectifs sont respectivement en hausse de 4,6 % et 3,4 %, soit 4,0 % au global. Ces augmentations sont supérieures à celle de l’Ondam global comme lors des derniers exercices, témoignant de l’engagement du Gouvernement et de la majorité dans un effort spécial en faveur du secteur médico-social.

Hors impact lié à l’effet année pleine des mesures salariales du 12 juin 2023 (0,2 milliard d’euros), l’OGD traduit un engagement financier supplémentaire de 1,0 milliard d’euros en faveur de la prise en charge des personnes âgées et des personnes en situation de handicap.

Ces dépenses supplémentaires permettent de poursuivre le virage domiciliaire (création de nouvelles places de Ssiad), de financer la hausse du taux d’encadrement dans les Ehpad, des installations de places et la mise à disposition de solutions nouvelles dans les établissements pour personnes handicapées (dont les mesures prises dans le cadre de la Conférence nationale du handicap d’avril 2023), ainsi que les dépenses nouvelles liées au contexte d’inflation persistant.

D. DES sous-objectifS relatifS À l’investissement et aux « autres prises en charge » EN BAISSE

● L’objectif relatif aux dépenses relatives au fonds d’intervention régional (FIR) et au soutien national à l’investissement est fixé à 6,1 milliards d’euros, en baisse 0,3 milliard d’euros par rapport au sous-objectif rectifié par le présent projet de loi, soit – 6,2 % (– 4,7 % hors dépenses de crise). Cette décroissance s’explique par :

– une baisse des dépenses au titre du Ségur de la Santé (– 0,2 milliard d’euros), du fait du début de l’arrivée à échéance de certains crédits d’investissement immobiliers des établissements médico-sociaux ainsi que du numérique en santé ;

– le caractère non pérenne du fonds d’urgence pour les établissements médico-sociaux en difficulté, déployé en 2023 via le FIR dans le cadre d’un transfert depuis l’OGD médico-social, diminuerait les dépenses du sous-objectif à hauteur de – 0,1 milliard d’euros ;

– une diminution des besoins de financement des projets d’investissements compte tenu de l’échéancier des projets (– 0,2 milliard d’euros) ;

– un niveau de mesures nouvelles de 140 millions d’euros financé au sein du FIR et 65 millions d’euros de mesures nouvelles d’investissement hors Ségur financées via le soutien national à l’investissement (SNI).

● Le sixième sous-objectif, qui se rapporte aux « autres prises en charge », est quant à lui fixé à 3,3 milliards d’euros pour 2024, en baisse de 0,1 milliard d’euros, soit – 2,9 %.

Hors dépenses de crise, il est toutefois en hausse de 4,6 % afin de prendre en compte le financement des mesures nouvelles, l’augmentation du recours aux soins des Français à l’étranger ainsi que le financement de nouvelles missions confiées aux opérateurs et fonds financés par les dépenses d’assurance maladie – Santé publique France, Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM).

Article 44 Dotations de la branche accidents du travail et maladies professionnelles au Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante et au Fonds de cessation anticipée d’activité des travailleurs de l’amiante, transfert au titre de la sous-déclaration des accidents du travail et maladies professionnelles, et dépenses liées aux dispositifs de prise en compte de la pénibilité

I. Les dotations aux fonds destinÉs À l’indemnisation et À la prise en charge des victimes de l’amiante

Les I et II du présent article déterminent les montants des dotations aux fonds destinés à l’indemnisation et à la prise en charge des victimes de l’amiante.

A. Le Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante

Le Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante (Fiva), établissement public national à caractère administratif, assure la réparation intégrale des préjudices des victimes de l’amiante et de leurs ayants droit.

Les ressources du Fiva sont constituées pour l’essentiel d’une dotation de la branche accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP), et subsidiairement d’une dotation de l’État correspondant à l’exercice d’une solidarité nationale à l’égard des victimes non-professionnelles – environnementales, familiales, etc. S’y ajoutent le produit des actions engagées par le Fiva au titre de la faute inexcusable de l’employeur ainsi que les reprises sur provisions.

● En 2023, la dotation de la branche AT-MP au Fiva s’est établie à 220 millions d’euros et celle de l’État, à 8 millions d’euros. Ces montants sont similaires à ceux prévus pour les années 2020, 2021 et 2022. Le Fonds a par ailleurs perçu 30 millions d’euros au titre des recettes issues des recours subrogatoires sur le fondement de la faute inexcusable de l’employeur.

Néanmoins, les dépenses du Fiva devraient significativement augmenter en raison du revirement de la jurisprudence de la Cour de cassation dans deux arrêts du 20 janvier 2023 portant sur la nature de la rente versée par les organismes de sécurité sociale ([434]). Le résultat cumulé attendu fin 2023 présenterait un déficit de 86,2 milliards d’euros, ramenant le fonds de roulement à un niveau insuffisant de dépenses d’indemnisation fin 2023.

● En 2024, le montant de la dotation de la branche AT-MP est fixé au I du présent article à 335 millions d’euros (+ 115 millions d’euros). Cette hausse compense les dépenses liées au revirement de jurisprudence de la Cour de cassation. Si le nombre de demandes d’indemnisation devrait être stable par rapport à 2023, le montant total des dépenses est évalué à 431,5 millions d’euros, dont 363 millions d’euros au titre des seules dépenses d’indemnisation. Le fonds de roulement pourra être maintenu à un niveau prudentiel correspondant à un mois d’indemnisation, soit environ 30 millions d’euros.

B. Le Fonds de cessation anticipÉe des travailleurs de l’amiante

Le Fonds de cessation anticipée d’activité des travailleurs de l’amiante (FCAATA) finance l’allocation de cessation anticipée d’activité des travailleurs de l’amiante (ACAATA), leurs cotisations d’assurance volontaire au titre des régimes de retraite de base et complémentaire et les dépenses supplémentaires supportées par les régimes de retraite de base au titre du maintien à 60 ans de l’âge de départ en retraite les concernant. Le fonds est financé par une contribution de la branche AT-MP.

● Le II du présent article fixe la dotation de la branche AT-MP du régime général au FCAATA pour l’année 2024 à 355 millions d’euros contre 337 millions d’euros en 2023. Cette hausse entend compenser un résultat net déficitaire en 2023 et un résultat cumulé déficitaire à hauteur de 6,7 millions d’euros.

La baisse tendancielle des dépenses du FCAATA est en cours depuis plusieurs années. Elle devrait se poursuivre en 2024 en raison de la décrue structurelle des effectifs de travailleurs ayant été exposés à l’amiante. En 2023, les dépenses afficheraient néanmoins un moindre repli (– 3,2 %) : les allocations ont bénéficié d’une revalorisation en 2022 et 2023, neutralisant partiellement la baisse tendancielle du nombre de personnes éligibles. Le total des charges est évalué à 354 millions d’euros pour 2023, face à une dotation de 337 millions d’euros.

En 2024, les charges au titre du FCAATA sont évaluées à 348 millions d’euros.

les charges liÉes aux fonds amiante dans les comptes de la cnam at mp

Source : rapport à la commission des comptes de la Sécurité sociale, résultats 2022 ; prévisions 2023 et 2024. Données fournies par la direction de la sécurité sociale (DSS).

II. un transfert À la branche maladie du rÉgime gÉnÉral au titre de la sous-dÉclaration des accidents du travail et maladies professionnelles maintenu au même niveau

L’assurance maladie supporte des dépenses liées à des accidents ou à des affections dont l’origine est professionnelle, mais qui n’ont pas été déclarés tels. En compensation des sommes indûment mises à sa charge du fait de cette sous-déclaration, la branche maladie du régime général bénéficie chaque année depuis 1997, conformément à l’article L. 176-1 du code de la sécurité sociale, d’un versement de la branche AT-MP.

●La sous-déclaration des AT-MP, qui concerne principalement les maladies professionnelles ([435]), est une problématique prégnante, largement sous-estimée.

D’une part, il persiste du côté des employeurs des pratiques de dissimulation. Un certain nombre d’entre eux refusent de déclarer des accidents ou exercent des pressions sur certaines victimes afin qu’elles n’exposent pas leurs pathologies. On observe aussi des tentatives de pressions auprès des médecins de ville pour que ces derniers n’accordent pas d’arrêt de travail ou en limitent la durée.

D’autre part, les victimes d’AT-MP n’accomplissent parfois pas les démarches nécessaires de reconnaissance de maladie professionnelle, soit par méconnaissance des dispositifs existants, soit par crainte de perdre leur emploi ou de s’engager dans une procédure complexe.

Enfin, la sous-déclaration s’explique en partie par une formation insuffisante des médecins, insuffisamment sensibilisés aux questions de santé au travail dans leur formation. Le rapport de la commission d’évaluation de la sous-déclaration de la Cour des comptes du 30 juin 2021 décrit ainsi la sensibilisation des professionnels de santé hospitaliers sur les enjeux AT-MP largement perfectible, malgré des progrès depuis 2017.

Terribles pour les salariés concernés, ces défauts de déclaration nuisent à la reconnaissance des risques professionnels et leur prévention.

● Au titre de l’année 2024, le transfert de la branche maladie à la branche AT-MP au titre de la sous-déclaration des AT-MP est fixé à 1,2 milliard d’euros. Ce montant, identique à celui prévu par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023, avait alors été augmenté de 100 millions d’euros par rapport aux années précédentes. Il correspond à la fourchette basse estimée par la commission d’évaluation de la sous-déclaration de la Cour des comptes. Cette commission présidée par un magistrat de la Cour des comptes remet tous les trois ans au Parlement et au Gouvernement un rapport évaluant le coût réel pour la branche maladie de la sous-déclaration des AT- MP. La dernière commission, réunie au premier semestre 2021, a évalué ce montant dans une fourchette comprise entre 1,2 et 2,1 milliards d’euros.

Le rapporteur dénonce une forme d’hypocrisie dans le transfert « automatique » d’1,2 milliard d’euros à la branche maladie, qui revient à reconnaître ce phénomène aux conséquences désastreuses sans lui apporter de réponse suffisante. La sous-déclaration des maladies professionnelles demeure très sous-estimée. L’endiguer nécessite des mesures fortes.

III. la dotation de la branche AT-MP au titre de la pÉnibilitÉ

La loi de financement de la sécurité sociale détermine le montant couvrant les dépenses supplémentaires engendrées par le dispositif de retraite anticipée pour incapacité permanente ([436]) issu de la loi de 2010 sur les retraites ([437]) et celles engendrées par le compte professionnel de prévention (CPP).

Ces dispositifs sont financés par la branche AT-MP au moyen d’une majoration du taux de cotisation commune à toutes les entreprises, à savoir la majoration forfaitaire « M4 ».

● Le IV fixe la contribution de la branche AT-MP du régime général pour 2024 au titre des deux dispositifs de pénibilité à 191,7 millions d’euros contre 128,4 millions d’euros en 2023 :

–95,7 millions d’euros au titre du dispositif de retraite anticipée pour incapacité permanente ;

– 96 millions d’euros au titre du CPP.

Il fixe également la contribution de la branche AT-MP du régime des salariés agricoles au titre des deux dispositifs de pénibilité à 9,6 millions d’euros contre 9 millions d’euros en 2023 :

– 9,1 millions d’euros au titre du dispositif de retraite anticipée pour incapacité permanente, contre 8,5 millions d’euros en 2023 ;

– 0,5 million d’euros au titre du CPP, comme pour 2023.

Article 45

Objectifs de dépenses de la branche accidents du travail et maladies professionnelles

Le présent article fixe les objectifs de dépenses de la branche AT-MP, tous régimes confondus, pour l’année 2023 à hauteur de 16,0 milliards d’euros.

La première partie du présent commentaire se concentre sur les dépenses du régime général, en raison de leur prépondérance dans l’objectif de dépenses de la branche et des données disponibles.

UNe branche toujours en excédent, malgré une baisse notable par rapport aux deux années précédentes

A. Des excÉdents consolidÉs en 2022-2023

● En 2022, l’excédent de la branche AT-MP s’est établi à 1,7 milliard d’euros, en hausse de 0,4 milliard d’euros par rapport à 2021. Cette amélioration s’explique principalement par la hausse des produits nets de la CNAM-AT-MP (+ 7,3 %), portés par le dynamisme de la masse salariale du secteur privé, qui représente l’essentiel des ressources de la branche.

Les charges nettes de la branche ont elles aussi augmenté, mais dans une moindre mesure (+ 4,5 %), et ont été soutenues par la revalorisation anticipée des rentes au 1er juillet et le relèvement du transfert au titre de la sous-déclaration des accidents du travail (porté à 1,2 milliard d’euros).

● En 2023, l’excédent de la branche augmenterait à nouveau, pour s’établir à 1,9 milliard d’euros, sur l’ensemble du risque AT-MP, intégrant les comptes AT-MP des autres régimes de base.

– S’agissant des dépenses, elles devraient augmenter de 7,0 % par rapport à l’année précédente.

Les prestations relevant du champ de l’Ondam seraient en nette hausse (+ 6,7 %), en raison du dynamisme des indemnités journalières (+ 9,1 %), dans le contexte de hausse des salaires et du salaire minimum interprofessionnel de croissance (Smic) en particulier. À l’inverse, les dépenses de soins de ville seraient en forte diminution (- 12,0 %), en raison de la baisse des dépenses liées au covid.

Les charges hors Ondam connaîtraient également une évolution à la hausse (+ 3,5 %), portée par les rentes pour incapacité permanente qui progresseraient fortement en raison d’une revalorisation moyenne de 3,6 %, tandis que les dépenses liées à l’amiante poursuivraient leur baisse tendancielle.

Les dépenses de la branche devraient également être grevées par la montée en charge du compte personnel de prévention (CPP) et la mise en place du fonds d’investissement dans la prévention de l’usure professionnelle (FIPU) issu de la loi de financement de rectificative de la sécurité sociale (LFRSS) pour 2023 ([438]), qui s’élèverait pour 2023 à 30 millions d’euros et serait doté de 1 milliard d’euros en cinq ans.

Enfin, la hausse du transfert pour sous-déclaration, porté à 1,2 milliard d’euros, explique aussi l’augmentation des dépenses, de même que la compensation de la branche à l’Unedic des allégements généraux, via une affectation de taxe sur la valeur ajoutée (TVA) à l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss), ce solde déficitaire étant réparti sur les branches excédentaires (0,35 milliard d’euros pour la CNAM-AT en 2023).

– S’agissant des recettes, elles seraient dynamiques (+ 6,5 %) en raison de la hausse attendue de la masse salariale du secteur privé (+ 6,3 %). Cet excédent serait également porté par les produits financiers générés grâce aux excédents cumulés de la CNAM-AT-MP, qui s’élèveraient à 0,2 milliard d’euros, soit une contribution de + 1,2 point à l’évolution des produits.

En revanche, les produits de recours contre tiers devraient connaître une forte baisse (- 17 %), due aux conséquences de deux décisions rendues le 23 janvier 2023 ([439]) par la Cour de cassation, qui a jugé que les rentes versées ne réparent pas le déficit fonctionnel permanent des victimes. La Cnam ne peut donc plus aujourd’hui récupérer ces sommes auprès des employeurs, dans le cadre de la faute inexcusable de l’employeur (cf. article 39). Pour le rapporteur, il n’est pas possible de se satisfaire de cette situation dans laquelle la branche AT-MP doit assumer les conséquences financières des fautes inexcusables de l’employeur. Ce revirement de jurisprudence appelle à une refonte des modalités de mise à contribution de l’employeur, concerné au premier titre par les AT-MP en cas de faute de sa part.

B. en 2024, avant mesures nouvelles, un excédent en net recul

En 2024, l’excédent de la branche AT-MP devrait s’infléchir, pour s’établir à 1,1 milliard d’euros.

– Avant mesures nouvelles, les dépenses progresseraient de 3,7 %, portées par la hausse des prestations relevant du champ de l’Ondam (+ 5,8 %), en raison d’indemnités journalières toujours dynamiques (+ 6,1 %).

Les prestations hors Ondam continueraient également de progresser (+ 3,6 %), sous l’effet de la revalorisation des rentes en moyenne annuelle (+ 3,9 % attendus) et de la montée en charge du CPP et du FIPU (70 millions d’euros consacrés à ce dernier), tandis que la baisse tendancielle des dépenses relatives à l’amiante ralentirait.

– À l’inverse, les recettes baisseraient de 0,9 %, en raison de la diminution du taux de cotisation de 0,12 point prévu par la LFRSS 2023 afin de neutraliser le coût pour les employeurs de la hausse symétrique du taux de cotisation vieillesse (les cotisations baisseraient de 1,5 %). Les charges liées au non-recouvrement seraient en légère baisse, parallèlement à la baisse des cotisations.

Évolution des charges et des produits nets de la branche accidents du travail et maladies professionnelles (at-mp) tous régimes (2021-2024)

avant mesures nouvelles du plfss

Source : Rapport à la Commission des comptes de la Sécurité sociale, résultats 2022 ; prévisions 2023 et 2024. Données fournies par la direction de la sécurité sociale (DSS).

II. Des objectifs de dépenseS pour l’année 2024 en légère hausse

Le présent article fixe les objectifs de dépenses de la branche AT-MP pour l’ensemble des régimes obligatoires à 16 milliards d’euros, soit une augmentation de 0,7 milliard d’euros par rapport à 2023.

Cet objectif tient compte du transfert à la branche maladie au titre de la sous-déclaration des AT-MP à hauteur de 1,2 milliard d’euros, de la dotation aux fonds destinés à l’indemnisation et à la prise en charge des victimes de l’amiante (Fiva) et au Fonds de cessation anticipée d’activité des travailleurs de l’amiante (FCAATA) (respectivement 335 et 355 millions d’euros), ainsi que du montant des dépenses engendrées par les dispositifs de retraite anticipée pour incapacité permanente et par le compte professionnel de prévention (191,7 millions d’euros).

III. un solde en baisse à moyen terme, en raison de la diminution des cotisations

À partir de 2024, la branche verrait le niveau de ses cotisations baisser au bénéfice de la branche vieillesse, avec un pas supplémentaire en 2026, tout en restant excédentaire sur toute la période.

Évolution des prÉvisions de dÉpenses de la branche at-mp

(en milliards d’euros)

Source : Annexe A du PLFSS 2024.

La baisse du solde s’explique également par de nouvelles dépenses liées à la montée en charge du CPP et du FIPU, dans le cadre de la réforme des retraites.

Le rapporteur souhaite alerter sur la viabilité de la branche AT-MP dans les années à venir, dans un contexte où les entreprises sont de moins en moins mises à contribution, tant par la hausse constante des exonérations que par la remise en cause de la faute inexcusable de l’employeur.

*

Article 46 Objectif de dépenses de la branche vieillesse pour 2024

L’objectif de dépenses qui fait l’objet du présent commentaire constitue une disposition obligatoire au sens de la loi organique. La détermination d’objectifs de dépenses, bien que non contraignants, constitue l’une des raisons d’être des lois de financement.

L’objectif de dépense de la branche vieillesse présente naturellement un caractère particulier, compte tenu du fait qu’il s’agit du premier poste de dépenses des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale (ROBSS). Compte tenu de la part que représentent les différents régimes au sein de cette branche, à la différence des branches famille ou autonomie, dans lesquelles le régime général constitue le seul régime de couverture de ces risques, l’évolution des dépenses tient à un grand nombre de mouvements parfois contraires.

I. UNe hausse dynamique des dépenses, qui s’explique principalement par la revalorisation des pensions liée à l’inflation

● Après une relative stabilisation du déficit constaté en 2022 à hauteur de 3,9 milliards d’euros après 3,8 milliards d’euros en 2021, le solde de la branche vieillesse des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale devrait connaître une amélioration sensible pour l’année 2023. Le déficit des seuls régimes de base, hors Fonds de solidarité vieillesse (FSV), s’établirait à 1,9 milliard d’euros, soit une amélioration de 2 milliards d’euros par rapport à l’année précédente.

L’augmentation des dépenses serait de 4,4 %. Au regard des données contenues dans le rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale de septembre 2023, et comme les années précédentes, trois principaux facteurs expliquent cette augmentation de la dépense :

– la hausse des effectifs de retraités, résultant à la fois des progrès de l’espérance de vie et de l’effet démographique lié à l’arrivée à l’âge de la retraite des générations du « baby-boom ». Ce double effet dégrade le ratio démographique du système de retraite dans son ensemble ([440]). Il est ainsi passé d’1,6 cotisant pour un retraité au début des années 2000 à 1,3 cotisant pour un retraité aujourd’hui. Le relèvement progressif de l’âge légal au cours de la décennie 2010 a certes permis d’atténuer cet effet, mais il continue à jouer dans la hausse des dépenses des régimes obligatoires de retraite ([441]). De même, les mesures de report de l’âge de départ à la retraite à 64 ans et d’accélération de la mise en œuvre du relèvement de la durée d’assurance résultant de la loi de financement rectificative pour 2023 n’exercent qu’un effet marginal sur l’année 2023 et ne produiront leurs pleins effets que dans quelques années ;

– l’effet de noria, qui s’explique par le fait que les nouveaux retraités liquident des pensions de retraites dont le montant est en moyenne plus élevé que celui retraités actuels du fait de carrières plus complètes, notamment chez les femmes, dont le taux d’emploi a progressivement augmenté ([442]) ;

– la revalorisation des pensions du fait de la forte inflation. Les règles d’indexation habituelle des pensions de retraite résultent en un décalage d’un an de la prise en compte de l’inflation sur le niveau des pensions et donc de sa répercussion sur les dépenses de retraites ([443]). S’agissant de l’exercice 2023, l’impact de l’inflation sur les dépenses a été lissé en partie sur l’année précédente du fait de la revalorisation anticipée des pensions de retraite de 4 % au 1er juillet 2022 ([444]). Cette anticipation a conduit à ce que les retraites ne soient revalorisées que de 0,8 % au 1er janvier 2023, ce qui explique que les dépenses ont crû moins vite qu’en 2022.

La répartition de ces effets entre les différents régimes varie, en fonction de la structure des populations à la retraite et de celles qui liquident leurs droits au moment de l’exercice 2023. Les effets susmentionnés ont un impact avant tout sur le régime général, les régimes alignés et les régimes de la fonction publique qui verraient leurs prestations augmenter respectivement de 5,1 % et 4,8 %. Au total, ces régimes sont responsables de 80 % de la croissance des prestations hors effet des revalorisations.

Les régimes spéciaux connaissent quant à eux une progression plus modérée des prestations légales de l’ordre de 2,3 % avec d’importantes disparités. Le régime de la Régie autonome des transports parisiens (RATP) connaîtrait une augmentation de ses prestations de l’ordre de 3,9 % tandis que le régime des mines verrait les siennes diminuer de 3,2 %.

● L’augmentation des dépenses serait néanmoins plus que compensée par la hausse des recettes de 5,3 %. Au total, l’année 2023 marquerait un redressement relatif mais temporaire du solde de la branche vieillesse.

Les comptes de la branche vieillesse en 2022 et 2023

(en milliards d’euros)

Source : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024.

Ces prévisions prennent naturellement en compte les effets de la réforme des retraites adoptée en loi de financement rectificative de la sécurité sociale pour 2023. Ils se traduisent, à court terme, par une révision à la hausse des dépenses de l’ordre de 400 millions d’euros en 2023 essentiellement liée à la revalorisation du minimum contributif ([445]).

Elles intègrent également l’effet de la charge de transfert qui pèserait sur la Caisse nationale d’assurance vieillesse (Cnav) au titre de la sous-compensation de la réduction dégressive sur les cotisations de retraite complémentaire des salariés affiliés à l’Agirc-Arrco et dont le montant devrait tripler pour atteindre 900 millions d’euros. En effet, comme cela est expliqué au commentaire de l’article 10, l’Agirc-Arrco bénéficie d’une compensation « à l’euro près » des pertes de recettes provoquées par les exonérations de cotisations de retraite complémentaire applicables aux salaires compris entre 1 et 1,6 Smic ([446]). Cette compensation est versée par l’Urssaf Caisse nationale qui bénéficie pour ce faire, et depuis 2019, d’une affectation de TVA de l’ordre de 3 % soit environ 6,7 milliards d’euros pour 2024. Or le montant de TVA versé par l’État est aujourd’hui sous-calibré par rapport au montant de la compensation versée par l’Urssaf à l’Agirc-Arrco. Selon les règles en vigueur, l’Urssaf Caisse nationale répercute cette sous-compensation sur le solde des branches du régime général, notamment l’assurance vieillesse.

II. un objectif de dépenses en forte hausse qui explique une dégradation importante du déficit en 2024

A. Des dépenses liées principalement à la forte revalorisation des prestations légales

● Les dépenses s’établiraient, en 2024, selon le présent article, à 293,7 milliards d’euros, en hausse de 18,7 milliards d’euros par rapport à 2023, correspondant à une augmentation de 6,8 %. Ces montants marquent une nette accélération des dépenses entre 2023 et 2024 :

Évolution des montants et de l’objectif de dépenses

de la branche vieillesse des ROBSS

(en milliards d’euros)

Source : annexe B du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 et annexe A du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024.

Note : le montant de dépenses pour l’année 2023 a été rectifié de 1,3 milliard d’euros par rapport à l’objectif voté en loi de financement rectificative pour 2023.

● L’augmentation des dépenses tient au maintien d’un niveau d’inflation élevé. En effet, les pensions de retraite sont indexées sur l’inflation en application de l’article L. 161-23-1 du code de la sécurité sociale. Cette indexation entraînera ainsi une revalorisation des pensions de 5,2 % au 1er janvier 2024. Selon le rapport à la Commission des comptes de la sécurité sociale, la revalorisation des pensions de retraites contribuerait ainsi à plus de 75 % à la hausse totale des dépenses de retraite (+ 6,9 %) ([447]).

L’effet noria, dont le rapporteur rappelle qu’il est causé par le fait que les pensions liquidées par les assurés augmentent au fil des générations du fait d’une amélioration des carrières et des salaires, représenterait 0,5 point de la hausse des prestations. L’effet volume lié à l’accroissement des effectifs de retraités en expliquerait quant à lui 1,1 point, en baisse par rapport à 2023, ce qui reflète les premiers effets de la réforme des retraites qui, par le report de l’âge de départ à la retraite et l’accélération du relèvement de la durée d’assurance, se traduisent par un moins grand nombre de personnes qui partent à la retraite chaque année.

B. Une dégradation des déficits dès l’année 2024

● L’augmentation des dépenses pour 2024 serait supérieure au rythme d’accroissement des recettes pourtant particulièrement dynamique puisqu’estimé à + 5,3 %. Cet écart dans la progression entraîne un creusement du déficit de près de 4 milliards d’euros en 2024 (pour un solde de – 5,9 milliards d’euros).

Le rapporteur pour la branche vieillesse ne peut naturellement que se féliciter que les pensions fassent l’objet d’une revalorisation afin de rattraper l’inflation galopante des dernières années. La situation n’en apparaît pas moins préoccupante puisque le déficit de la branche vieillesse continuerait de se dégrader fortement jusqu’en 2027, date à laquelle il pourrait atteindre 14 milliards d’euros en incluant les économies de 6,3 milliards d’euros induites par la réforme des retraites à cet horizon.

Évolution des recettes, dépenses et solde de l’assurance vieillesse (ROBSS)

(en milliards d’euros)

Source : annexe A du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024.

Évolution du solde de l’assurance vieillesse (ROBSS)

(en milliards d’euros)

Source : annexe A du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024.

Le propre des réformes des retraites est qu’elles produisent leurs effets sur des périodes relativement longues. Aussi, le solde de la branche vieillesse devrait s’améliorer au fur et à mesure de la montée en charge du report de l’âge d’ouverture des droits et de l’accélération du relèvement de la durée d’assurance. Par ailleurs, on notera que le solde du système de retraite dans son ensemble – base et complémentaire – bénéficie d’une situation financière plus favorable.

Cela étant rappelé, le rapporteur pour la branche vieillesse ne peut s’empêcher d’appeler à la mise en œuvre de mesures permettant un assainissement de la situation financière de la branche vieillesse des ROBSS à court-terme, notamment afin d’assurer que tous les régimes de retraite participent à la solidarité du système de retraite. À défaut, la branche vieillesse continuera de contribuer au creusement de la dette sociale.

*

Article 47 Objectifs de dépenses de la branche famille

I. Le solde de la branche famille reste positif, malgrÉ une diminution de son excÉdent constatÉe depuis 2022

A. En 2022 et en 2023, l’excÉdent de la branche famille a diminuÉ

En 2022, la branche famille a connu un excédent de 1,9 milliard d’euros, en recul de 1 milliard d’euros par rapport à 2021. Cette diminution de l’excédent s’explique par un transfert, ponctuel, de taxe sur les salaires à la Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam) visant à lui compenser le coût des indemnités journalières dérogatoires pour garde d’enfant durant la période d’épidémie, et par la revalorisation de 50 % de l’allocation de soutien familial (ASF) au 1er novembre 2022.

En 2023, l’excédent de la branche famille s’établirait à 1 milliard d’euros, soit une diminution de 0,9 milliard d’euros par rapport à 2022.

1. Les dépenses de la branche famille en 2023

Les dépenses de la branche famille en 2023 s’établiraient à 56 milliards d’euros, en progression de 9 % par rapport à 2022.

● Cette hausse tient d’abord à l’augmentation, à hauteur de 1,76 milliard d’euros (+ 5,7 %) des prestations légales nettes de la branche en raison :

– de l’effet en année pleine de la revalorisation, à hauteur de 50 %, de l’allocation de soutien familial (ASF) au 1er novembre 2022 ;

– des revalorisations légales des prestations du fait de l’inflation, qui correspondent à l’effet en année pleine de la revalorisation anticipée de 4 % au 1er juillet 2022 et de la revalorisation supplémentaire de 5,6 % au 1er avril 2023 ;

– de la croissance des prestations familiales de 0,1 % en volume, sous l’effet d’une baisse de la natalité compensée par une hausse du recours aux micro-crèches jouant à la hausse sur les dépenses du complément de mode de garde (CMG) ;

– d’un effet de seuil lié à la hausse des revenus constatée en 2021, supérieure à l’augmentation du plafond de ressources ouvrant droit aux prestations familiales opérées en 2023, qui conduit un certain nombre d’allocataires à perdre le droit aux prestations familiales, ou à voir le montant de leurs allocations familiales diminuer du fait d’un franchissement des seuils.

● Les prestations extralégales nettes connaissent également une progression, à hauteur de 318 millions d’euros (+ 4,9 %) entre 2022 et 2023, bien que moins importante que celle constatée l’année précédente (+ 10,9 %). Cette augmentation résulte notamment :

– des premières dépenses découlant de la réforme du service public de la petite enfance, qui a pour objectif la création de 35 000 places en crèches à horizon 2027 ;

– de la revalorisation à hauteur de 6,7 % de la prestation de service unique (PSU) ;

– de la revalorisation à hauteur de 4,1 % en moyenne des autres prestations de services finançant les autres équipements ;

– de la baisse des dépenses d’action sociale de la MSA par rapport à 2022 en lien avec le repli des mesures en faveur des agriculteurs au titre des épisodes de gel et du renchérissement du coût de l’énergie.

● Les transferts à la charge de la Caisse nationale des allocations familiales (Cnaf) augmenteraient également de près de 2,5 milliards d’euros (+ 22,2 %) principalement sous l’effet :

– du transfert pérenne du coût des indemnités journalières liées au congé maternité post-natal à la Cnaf, pour 2 milliards d’euros ;

– de l’impact pour la branche du solde négatif de la compensation à l’Unedic des allégements généraux au travers d’une affectation de TVA à l’Acoss, pour 0,2 milliard d’euros ;

– de l’effet de l’inflation sur les dépenses d’assurance vieillesse du parent au foyer (APVF) et sur la revalorisation des pensions de retraite bénéficiant de majorations pour enfants.

2. Les recettes de la branche famille en 2023

Les recettes de la branche famille s’établiraient à 57 milliards d’euros en 2023, en hausse de 7 % par rapport à 2022. Cette augmentation résulterait :

– de la hausse de la taxe sur les salaires, résultant du contrecoup de l’ajustement ponctuel de sa quote-part en 2022 ;

– de la croissance des cotisations et des recettes de CSG nettes des charges liées au non-recouvrement, sous l’effet hausse progressive du salaire moyen par tête et de la revalorisation des pensions dans un contexte d’inflation.

B. En 2024, avant mesures nouvelles, le solde de la branche famille poursuivrait sa diminution

En 2024, avant mesures nouvelles du PLFSS, l’excédent de la branche famille poursuivrait sa diminution, à hauteur de – 0,1 milliard d’euros, et s’établirait à 0,9 milliard d’euros.

1. L’évolution des dépenses de la branche famille en 2024

Les dépenses de la branche famille s’établiraient à 58 milliards d’euros en 2024, en progression de 2 milliards d’euros par rapport à 2023 (+ 3,6 %).

● Les prestations légales nettes progresseraient de plus de 1 milliard d’euros (+ 3,3 %) sous l’effet :

– d’une nouvelle revalorisation de 4,6 % au 1er avril 2024 compte tenu de l’inflation constatée en 2023 ;

– d’une évolution plus faible du Smic sur 2024 qui viendrait minorer les dépenses associées au complément de libre choix du mode de garde (CMG) ;

– d’une légère reprise des naissances (+ 0,2 %) qui pèserait sur la dynamique en volume.

● Concernant les prestations extralégales nettes, on constaterait une augmentation de 400 millions d’euros (+ 6 %) entre 2023 et 2024 en raison :

– de la montée en charge des investissements en faveur du service public de la petite enfance ;

– de l’extinction des mesures en faveur des agriculteurs au titre des épisodes de gel et du renchérissement des coûts de l’énergie.

● Enfin, les transferts à la charge de la Cnaf connaîtraient une progression de 471 millions d’euros (+ 3,5 %) sous l’effet :

– des majorations des pensions de retraite pour enfants à charge (+ 6 %) ;

– d’une augmentation des dépenses d’assurance vieillesse du parent au foyer (AVPF) à hauteur de 2,2 %, en lien avec l’évolution du Smic ;

– d’une baisse du transfert versé à l’Acoss au titre de la sous-compensation à l’Unedic des allégements généraux.

2. L’évolution des recettes de la branche famille en 2024

Les recettes de la branche famille s’établiraient à 58,9 milliards d’euros en 2024, soit une augmentation de 1,9 milliard d’euros (+ 3,3 %) par rapport à 2023. Cette progression modérée résulterait :

– d’un ralentissement de l’augmentation des cotisations sociales (+ 3,5 % en 2024 après + 4,9 % en 2023) en lien avec la décélération de l’augmentation de la masse salariale du secteur privé ;

– d’une croissance tendancielle des impôts et taxes (+ 3,3 %) principalement tirées par la taxe sur les salaires (+ 3,5 %).

Évolution des dÉpenses et des recettes de la branche famille entre 2022 et 2024

Source : Rapport à la Commission des comptes de la sécurité sociale, septembre 2023.

II. Les objectifs de dÉpenses de la branche famille progressent en 2024

L’article 47 du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale fixe les objectifs de dépenses de la branche famille pour l’année 2024 à 58 milliards d’euros, en hausse de 2,7 milliards d’euros par rapport à 2023.

L’annexe A du présent projet de loi prévoit qu’en 2024, le solde de la branche famille se dégraderait en lien avec la montée en charge du service public de la petite enfance. Une nouvelle diminution serait constatée en 2025 avec l’application de la réforme du complément de libre choix du mode de garde introduite par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023.

En revanche, à horizon 2027, l’excédent de la branche se reconstituerait en partie et s’établirait à 1,7 milliard d’euros.

Article 48 Objectifs de dépenses de la branche autonomie

I. Le solde de la branche autonomie

A. Entre 2022 et 2023, le solde de la branche autonomie se dégraderait fortement

En 2022, le solde de la branche autonomie était positif, avec un excédent de 240 millions d’euros, en recul de 14 millions d’euros par rapport à 2021.

L’année 2022 avait ainsi été marquée par une forte progression des dépenses, à hauteur de 8 %, qui s’expliquait principalement par l’extension des revalorisations des accords du « Ségur de la santé » à l’ensemble des établissements médico-sociaux et aux professionnels de la filière socio-éducative, ainsi que par le financement de la revalorisation du point d’indice de la fonction publique à hauteur de 3,5 % à compter du 1er juillet 2022. Les transferts aux départements avaient également nettement augmenté (+ 14,1 %) en raison de la refonte du financement des services d’aide à domicile dans le cadre du virage domiciliaire, et du fait de la nouvelle prestation de compensation du handicap parentalité (PCH parentalité).

Les recettes de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) avaient également été dynamiques (+ 7,9 %), les produits de la contribution sociale généralisée (CSG) et de la contribution solidarité autonomie (CSA) étant tirés par le dynamisme de la masse salariale du secteur privé et par l’affectation à la branche d’une fraction supplémentaire de la taxe sur les salaires.

En 2023, la branche autonomie devrait connaître un déficit de 1,1 milliard d’euros, soit une dégradation du solde à hauteur de 1,4 milliard d’euros.

1. Les dépenses de la branche autonomie en 2023

En 2023, les dépenses de la branche autonomie s’établiraient à 37,9 milliards d’euros, en progression de 2,7 milliards d’euros (+ 7,7 %).

● Les dépenses de prestations financées par la branche autonomie augmenteraient de 2 milliards d’euros (+ 7,1 %) en 2023 par rapport à 2022, principalement sous l’effet :

– du dynamisme des dépenses (+ 7 %) de l’objectif global de dépenses (OGD) en faveur des personnes âgées et des personnes handicapées, qui représenteraient 30,2 milliards d’euros en 2023 ;

– de la croissance tendancielle (+ 7 %) de l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé (AEEH), dont le montant total s’établirait à 1,5 milliard d’euros.

● Les transferts versés par la CNSA connaîtraient une croissance dynamique, mais moindre qu’en 2022 (+ 11,3 % en 2023 contre + 21,6 % en 2022), et s’établiraient à près de 6 milliards d’euros. Cette progression s’explique notamment par :

– la prise en charge, à partir de 2023, de l’assurance vieillesse du parent au foyer (AVPF), auparavant financée par la caisse nationale des allocations familiales (Cnaf), et des cotisations des aidants ayant dû cesser leur activité (AVA) ;

– l’augmentation des subventions aux fonds, organismes et départements (+ 13,8 %), résultant de la hausse des concours aux départements au titre de l’aide personnalisée à l’autonomie (APA) et de la PCH (+ 4,6 %), et de la progression (+ 6,2 %) de la participation aux dépenses du fonds d’intervention régional (FIR) ;

– l’accroissement du financement des services d’aide et d’accompagnement à domicile (SAAD), à hauteur de + 85,6 %, en raison de la création de la dotation complémentaire destinée à financer des actions répondant à des objectifs d’amélioration de la qualité du service rendu à l’usager, et des revalorisations du tarif plancher pour l’APA et la PCH organisées par les précédentes lois de financement de la sécurité sociale ;

– la forte diminution des dépenses d’investissement (– 28 %), en raison de l’extinction progressive des actions portées par le plan de relance.

2. Les recettes de la branche autonomie en 2023

Les recettes de la branche autonomie s’établiraient à 36,8 milliards d’euros en 2023. Leur progression, qui ralentirait nettement par rapport à l’année 2022 (+ 4 % contre + 7,7 % alors), s’explique principalement par :

– l’accroissement de la masse salariale du secteur privé, alimentée par l’inflation, qui conduit à des recettes de CSG et de CSA dynamiques (+ 5 %) ;

– l’augmentation du salaire minimum interprofessionnel de croissance (SMIC) et la revalorisation des pensions de retraite, qui entraînent la progression, à hauteur de + 3,5 %, des recettes de la CSG et de la contribution additionnelle de solidarité pour l’autonomie (CASA) ;

– la diminution du soutien des investissements dans les établissements de santé (– 29 %).

B. En 2024, avant mesures nouvelles, la branche autonomie retrouverait un net excédent

En 2024, avant mesures nouvelles du projet de loi de financement de la sécurité sociale, la branche autonomie devrait retrouver un solde positif, avec un excédent qui s’établirait à 1,7 milliard d’euros.

● Avant mesures nouvelles, les dépenses de la CNSA devraient s’établir à 39,4 milliards d’euros, en progression de 1,5 milliard d’euros (+ 4 %) par rapport à 2023. Parmi les facteurs d’augmentation, on retrouve :

– une hausse modérée des dépenses d’OGD (+ 1,8 %) ;

– des dépenses d’AEEH toujours très dynamiques (+ 9 %) ;

– des dépenses d’AVPF et d’AVA en forte croissance (+ 13,8 %) en raison de la montée en charge des mesures adoptées dans la loi de financement rectificative de la sécurité sociale pour 2023 ([448]) ;

– la montée en charge des mesures en faveur des SAAD ;

– le repli des charges liées à l’investissement (– 20,7 %).

● Les recettes de la CNSA devraient connaître une très forte progression en 2024 (+ 12 %) pour s’établir à 41,1 milliards d’euros. Cette augmentation s’explique, pour l’essentiel, par un apport conséquent de recettes de CSG en provenance de la Caisse d’amortissement de la dette sociale (Cades), qui en transfère 0,15 point à la CNSA, soit 2,6 milliards d’euros.

Évolution des dépenses et des recettes de la branche autonomie entre 2022 et 2024

Source : rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale, septembre 2023.

II. LE DISPOSITIF PROPOSÉ

Le présent article fixe les objectifs de dépenses de la branche autonomie à 39,9 milliards d’euros pour l’année 2024, en hausse de 2,4 milliards d’euros par rapport à l’objectif pour 2023 tel que rectifié suite à la loi de financement rectificative de la sécurité sociale pour 2023.

● La branche autonomie devrait retrouver un excédent de 1,3 milliard d’euros en 2024, notamment grâce à l’affectation d’une fraction de CSG augmentée de 0,15 point supplémentaire, en application de l’article 3 de la loi du 7 août 2020 relative à la dette sociale et à l’autonomie ([449]).

Les dépenses de la branche autonomie continueraient également de progresser pour atteindre 39,9 milliards d’euros en 2024, dont 31,5 milliards d’euros consacrés à l’objectif global de dépenses (OGD) relatif au financement des établissements et services médico-sociaux (ESMS). À ce titre, les ESMS pour personnes âgées seraient financés à hauteur de 16,3 milliards d’euros, et les ESMS pour les personnes en situation de handicap à hauteur de 15,2 milliards d’euros.

Les mesures nouvelles financées par l’OGD en 2024 s’élèvent à 1,3 milliard d’euros. Pour 300 millions d’euros, cette augmentation intègre l’effet en année pleine de la revalorisation du point d’indice de la fonction publique annoncée en 2023 (+ 1,5 %). Par ailleurs, elle comprend le financement de la revalorisation des primes pour le travail de nuit ou en fin de semaine, ainsi que le financement de la hausse du taux de cotisation à la caisse nationale de retraites des agents des collectivités locales (CNRACL), pour 264 millions d’euros.

Au regard des personnes âgées, le financement des mesures nouvelles concerne également :

– le financement de 6 000 postes supplémentaires dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) afin d’améliorer le taux d’encadrement des résidents ainsi que l’actualisation des coupes « PATHOS », qui permettent de calculer les besoins en soins requis par les résidents, pour un montant de 358 millions d’euros ;

– la poursuite du virage domiciliaire, avec 120 millions d’euros alloués à la montée en charge de la réforme de la tarification des services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) et à la création de services et de nouveaux centres de ressources territoriaux.

Pour ce qui est des personnes en situation de handicap (PSH), les mesures nouvelles traduisent plusieurs annonces effectuées dans le cadre de la Conférence nationale du handicap (CNH), qui s’est tenue en avril 2023 :

– pour 31 millions d’euros, l’inclusion scolaire ;

– pour 44 millions d’euros, le repérage et l’accompagnement précoce des enfants en situation de handicap, notamment au travers de la création du service de repérage, de bilan et d’intervention précoce prévue à l’article 38 du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale ;

– pour 170 millions d’euros, le développement de diverses solutions pour les enfants et les adultes en situation de handicap, et notamment l’installation de places programmées en région.

Impact financier des mesures nouvelles du présent projet de loi de financement sur l’objectif global de dépenses de la branche autonomie

(en millions d’euros)

Source : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024, annexe 7 relative aux dépenses de la branche autonomie et à l’effort de la Nation en faveur du soutien à l’autonomie.

● Selon l’annexe A du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale, à terme, l’excédent affiché par la CNSA en 2024 devrait progressivement diminuer sous l’effet :

– de la création de 50 000 postes de soignants en Ehpad ;

– de la mise en place des 50 000 solutions nouvelles pour les personnes en situation de handicap et leurs proches ;

– du financement du temps dédié au lien social pour les personnes âgées qui bénéficient d’un plan d’aide à domicile ;

– du financement par la branche de la meilleure prise en compte des trimestres cotisés au titre du congé de proche aidant dans le cadre de la réforme des retraites.

*

Article 49 Prévision des charges des organismes concourant au financement des régimes obligatoires (Fonds de solidarité vieillesse)

I. Un solde excédentaire depuis 2022

● Entre 2021 et 2022, le solde du FSV s’est amélioré de 2,8 milliards d’euros pour redevenir excédentaire à 1,3 milliard d’euros. Le solde se stabiliserait au même niveau en 2023 avant de connaître une légère baisse à partir de 2024.

exécution et prÉvisions de solde du FSV

(en milliards d’euros)

Source : Annexe A du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024.

Si aucune mesure de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 ne concernait directement le FSV, la réforme des retraites adoptée en loi de financement rectificative de la sécurité sociale pour 2023 ([450]) comporte plusieurs dispositions qui affectent l’activité du FSV :

– l’article 18 de la loi relève le seuil de récupération sur succession de l’allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA) de 39 000 à 100 000 euros en métropole et de 100 000 à 150 000 euros dans les départements et régions d’outre-mer, à compter du 1er septembre 2023. Jusqu’à présent, ces recouvrements atténuent la charge du FSV ;

– par ailleurs, le 1° de l’article 3 du décret n° 2023-752 du 10 août 2023 ([451]), portant application de certaines mesures de la réforme, fixe à neuf mois la condition de résidence ouvrant droit à l’allocation de solidarité aux personnes âgées et aux autres allocations du minimum vieillesse pour lesquelles cette condition était auparavant fixée à six mois.

Selon les informations fournies au rapporteur par le président du FSV, ces mesures ne devraient avoir qu’une incidence financière marginale sur les comptes du FSV pour l’exercice 2023. L’on rappellera toutefois qu’en 2022, les recouvrements sur successions ont eu pour effet de réduire la charge du FSV au titre du minimum vieillesse de 150 millions d’euros. Le relèvement des seuils de recouvrement devrait donc limiter progressivement cette réduction de charge, principalement à compter de 2024, première année de pleine d’application de cette réforme.

Source : Fonds de solidarité vieillesse

● L’évolution de 5,5 % des dépenses en 2023 résulte essentiellement de l’incidence des revalorisations successives du Smic – + 5,4 % en moyenne annuelle – sur les prises en charge de cotisations assurées par le FSV pour financer la validation gratuite de trimestres, en particulier pour les chômeurs.

Les charges au titre du minimum vieillesse augmenteraient quant à elles de 5,9 %, sous l’effet combiné d’une revalorisation des droits de 2,78 %, d’une hausse des effectifs de l’ordre de 2 % et des premiers effets, à compter du 1er septembre 2023, du relèvement du seuil de recouvrement du minimum vieillesse.

Du côté des produits, les recettes du fonds progresseraient de 3,1 %, progression en forte baisse par rapport à 2022 (+ 9,3 %). Selon le président du FSV, cette forte baisse est en partie imputable au traitement comptable de la surestimation du nombre de chômeurs pour l’année 2021, qui se répercute comptablement par une augmentation de produits pour l’année 2022, gonflant artificiellement ces derniers. En neutralisant cet effet, la progression des produits serait de 5,5 % en 2023, à un niveau proche des évolutions enregistrées en 2021 et 2022.

Source : Fonds de solidarité vieillesse.

S’agissant des recettes historiques du FSV, le rendement de la CSG sur les revenus du capital augmenterait de 5,2 % et les produits de CSG sur les retraites et les pensions d’invalidité de 4,4 %.

L’annexe A prévoit ainsi que le solde du FSV s’établirait à 0,8 milliard d’euros en 2023. Selon les informations recueillies par le rapporteur, le solde définitif de l’exercice 2023 serait légèrement supérieur aux prévisions contenues dans l’annexe A (+ 103 millions d’euros) compte tenu d’une nouvelle régularisation liée à la surestimation du nombre de chômeurs pour l’année 2022. Cette régularisation, notifiée au FSV par Pôle emploi le 13 septembre dernier, n’a donc pas été prise en compte dans les comptes prévisionnels annexés au présent projet loi de financement.

II. DEs DÉPENSES en augmentation pour 2024 mais un solde qui pourrait se stabiliser malgré tout

Compte tenu de la nouvelle régularisation du nombre réel de chômeurs pour l’année 2022 et de la différence d’approche comptable retenue, les chiffres de progression de recettes et de dépenses pour l’année 2024 diffèrent selon qu’ils émanent du rapport à la Commission des comptes de la sécurité sociale ou du FSV (cf. encadré supra).

Les données du rapport à la Commission des comptes de la sécurité sociale étant publiques, l’analyse qui suit s’appuiera sur les éléments fournis au rapporteur par le FSV et commentera les écarts constatés.

● En 2024, les charges progresseraient de 3,2 % (5,3 % selon le rapport à la Commission des comptes de la sécurité sociale), tirées par les deux principaux postes de dépenses du FSV.

Les dépenses relatives à la prise en charge des cotisations des chômeurs des régimes de base connaîtraient une croissance limitée (1,3 %), combinaison de deux facteurs aux effets inverses :

– la baisse de l’effectif moyen de chômeurs anticipée par Pôle emploi (42 000 chômeurs en moyenne annuelle, soit – 1,2 %) atténue l’évolution des dépenses ;

– l’inflation et l’évolution du Smic sur la base duquel sont calculés les montants de cotisations prises en charge par le FSV accroîtraient le coût unitaire par chômeur de 2,5 %, ce qui surcompenserait le premier effet en tirant les dépenses à la hausse.

S’agissant des charges du minimum vieillesse, celles-ci progresseraient de 9,1 % en raison :

– de la revalorisation attendue au 1er janvier 2024 (+ 5,2 %), laquelle serait à l’origine de plus de la moitié de cette évolution ;

– de la hausse des effectifs de 2 % ;

– d’une baisse du rendement des récupérations sur succession de 100 millions d’euros.

● Les produits continueraient d’être tirés par l’inflation et augmenteraient de 4,8 % en 2024 (5,3 % en neutralisant l’effet de la régularisation du nombre de chômeurs pour 2022), ce qui correspond au taux d’évolution prévu par le rapport à la Commission des comptes de la sécurité sociale.

Dans le détail, le rendement de la CSG sur les revenus du capital augmenterait de 5,8 % du fait de la forte dynamique de la CSG assise sur les revenus du patrimoine (+ 8,4 %). La CSG sur les revenus de remplacement bénéficierait d’un effet d’assiette important lié à la revalorisation des pensions et des prestations sociales en 2024 qui surcompenserait l’effet du ralentissement du nombre de départs à la retraite résultant de la réforme des retraites.

● Au total, l’annexe A du projet de loi de financement anticipe un solde excédentaire de 800 millions d’euros pour 2024 tandis que le FSV prévoit un solde de 1,3 milliard d’euros. Comme l’a précisé le président du FSV au rapporteur, cette prévision se base sur des éléments nouveaux, non intégrés à la trajectoire financière du présent projet de loi de financement, relatif au nombre de chômeurs attendus pour l’année 2024 et à l’estimation financière publiée en 2023 par l’Agirc-Arrco pour la prise en charge de certains avantages vieillesse de leurs assurés.

● Comme l’année dernière, le rapporteur constate que cette situation excédentaire contraste avec la dégradation du solde de la branche vieillesse de l’ensemble des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale. Le retour du FSV à une situation durablement excédentaire permettant la constitution de réserves devrait interroger sur les modalités de sa contribution au financement des déficits de la branche vieillesse dans l’attente des premiers effets liés au report de l’âge d’ouverture des droits et à l’accélération du relèvement de la durée d’assurance. Cette question doit naturellement être traitée dans une réflexion plus large sur la situation financière de la sécurité sociale dans un contexte où la Caisse d’amortissement de la dette sociale est en voie de terminer le programme de reprise de dette décidé en août 2020 ([452]) et alors que les déficits des branches vieillesse et maladie attendus dans les années futures laissent entrevoir le creusement de la dette sociale.

*

annexes

ANNEXE N° 1 : LISTE DES PERSONNES AUDITIONNÉES PAR La RAPPORTEURe GÉNÉRALe ET LES RAPPORTEURS THÉMATIQUES

(par ordre chronologique)

➢ Table ronde avec des fédérations hospitalières :

– Fédération hospitalière de France (FHF) * – M. Marc Bourquin, conseiller stratégie, responsable de l’articulation et de la coordination parcours, proximité, autonomie et territoire, M. Benjamin Caniard, co-responsable du pôle autonomie-parcours, et M. Vincent Roques, directeur de cabinet

– Syndicat national des établissements et résidences privés pour personnes âgées (SYNERPA) – M. Justin de Bailliencourt, directeur des opérations et de la coordination, délégué général par intérim, et Mme Diane-Sophie Laroche, conseillère affaires publiques

– Fédération des établissements hospitaliers et d’assistance privés à but non lucratif (Fehap) * – M. Charles Guépratte, directeur général, Mme Élodie Hémery, directrice de l’autonomie et des parcours de vie, et Mme Maryse de Wever, directrice de la communication et des relations institutionnelles

– Croix-Rouge française – * M. Claudy Jarry, directeur général adjoint chargé du développement des établissements

– Nexem (organisation professionnelle des employeurs du secteur social, médico-social et sanitaire privé à but non lucratif) * – M. Alain Raoul, président, et Mme Marie Aboussa, directrice offre sociale et médico-sociale

– Fédération nationale Avenir et qualité de vie des personnes âgées (FNAQPA) * – Mme Clémence Lacour, responsable des relations institutionnelles

➢ Table ronde avec des fédérations d’aide à domicile :

– Adédom – M. Hugues Vidor, directeur général

– Aide à domicile en milieu rural (ADMR) – M. Jérôme Perrin, directeur développement et qualité

– Fédération française des services à la personne et de proximité (Fedesap) * – M. Frank Nataf, président, M. Amir Reza-Tofighi, administrateur, Mme Anne Richard, responsable « affaires publiques et médico-social », et M. Julien Jourdan, directeur général

– Fédération nationale des associations de l’aide familiale populaire (Fnaap/CSF) – Mme Mériam Boussebsi, secrétaire générale

– Union nationale de l’aide, des soins et des services aux domiciles (UNA) – M. Vincent Vincentelli, directeur politiques publiques

– Union nationale interfédérale des œuvres et organismes privés non lucratifs sanitaires et sociaux (Uniopss) * – M. Jérôme Voiturier, directeur général

– Fédération du service aux particuliers – M. Loïc Gobe, administrateur, et M. Mehdi Tibourtine, directeur adjoint

➢ Fédération des particuliers employeurs (Fepem) * – Mme Marie-Béatrice Levaux, présidente, Mme Nadine Pradier, vice-présidente, et M. Robin Cloedt, responsable des politiques sociales

➢ Fédération nationale des Marpa – Mme Marion Le Cam, directrice de l’offre de services, et M. Christophe Simon, chargée des relations parlementaires

➢ APF France handicap * – Mme Malika Boubekeur, conseillère nationale en charge du suivi des sujets concernant l’accès aux droits, les MDPH et le droit à compensation et à l’autonomie des personnes en situation de handicap

➢ Union nationale des centres communaux d’action sociale (Uncass) – Mme Isabel Madrid, vice-présidente de l’Uncass et adjointe au maire de Talence, et Mme Élodie Bacoup, conseillère technique « personnes âgées et ESMS »

➢ Table ronde avec les organisations syndicales

– Confédération française de l’encadrement - Confédération générale des cadres (CFE-CGC) – Mme Christelle Thieffinne, secrétaire nationale du secteur protection sociale, et Mme Anne Bernard, chef de service économie, protection sociale

– Confédération française des travailleurs chrétiens (CFTC) – M. Léonard Guillemot, conseiller sur les questions relatives au financement, assurance maladie, autonomie, et Mme Laura Collay, conseillère technique protection sociale

– Confédération française démocratique du travail (CFDT) – Mme Jocelyne Cabanal-Duvillard, secrétaire nationale responsable de la politique de financement de la protection sociale, M. Alain Galopin, responsable du service protection sociale, et Mme Manon Brocvielle, secrétaire confédérale en charge de la protection sociale

– Confédération générale des travailleurs (CGT) – M. Denis Lalys, secrétaire général adjoint de la fédération nationale CGT des personnels des organismes sociaux, et M. Victor Duchesne, conseiller confédéral

– Force ouvrière (FO) – M. Michel Beaugas, secrétaire confédéral en charge de l’emploi et des retraites, et M. Éric Gautron, secrétaire confédéral en charge de la protection sociale collective

➢ Table ronde avec les organisations patronales

– Union des entreprises de proximité (U2P) * – M. Pierre Burban, secrétaire général, et Mme Thérèse Note, responsable des relations parlementaires

– Confédération des petites et moyennes entreprises (CPME) * – M. Éric Chevée, vice-président en charge des affaires sociales, Mme Gwendoline Delamare-Deboutteville, directrice des affaires sociales, M. Philippe Chognard, responsable du pôle conditions de travail, et M. Adrien Dufour, responsable des affaires publiques

– Mouvement des entreprises de France (Medef) * – M. Patrick Martin, président, Mme Diane Milleron-Deperrois, présidente de la commission protection sociale du Medef, Mme France Henry-Labordère, directrice générale adjointe, et Mme Elizabeth Vital-Durand, responsable du pôle affaires publiques

➢ Caisse centrale de la Mutualité sociale agricole (CCMSA) – Mme Magali Rascle, directrice déléguée aux politiques sociales, Mme Christine Dechesne-Ceard, directrice de la réglementation, et M. Christophe Simon, chargé des relations parlementaires

➢ Caisse nationale d’assurance vieillesse (Cnav) – M. Renaud Villard, directeur général, M. Éric Blachon, président du conseil d’administration, et M. Nathanaël Grave, sous-directeur de la prospective

➢ Comité de suivi des retraites (CSR) – M. Didier Blanchet, président

➢ Audition conjointe

– Fonds de solidarité vieillesse (FSV) – M. Frédéric Favié, président du conseil d’administration

– Fonds de réserve pour les retraites (FRR) – Mme Sandrine Lémery, présidente du conseil de surveillance, et M. Adrien Perret, membre du directoire

➢ Conseil d’orientation des retraites (COR) – M. Pierre-Louis Bras, président, et M. Emmanuel Bretin, secrétaire général

➢ France Assos Santé * – M. Gérard Raymond, président, Mme Féreuze Aziza, chargée de mission assurance maladie, et M. Yann Mazens, chargé de mission produits de santé

➢ Table ronde avec des administrations :

– Carsat Hauts-de-France – M. Christophe Madika, directeur général

– Agence nationale pour l’amélioration des conditions de travail (Anact) – Mme Caroline Gadou, directrice générale, et M. Nicolas Fraix, responsable du département Capitalisation et développement des connaissances

– Direction générale du travail – Sous-direction des conditions de travail, de la santé et de la sécurité au travail – Mme Christelle Akkaoui, sous-directrice des conditions de travail, de la santé et de la sécurité au travail, et Mme Heidi Borrel, adjointe à la cheffe de mission du pilotage de la politique et des opérateurs de la santé au travail

➢ Audition conjointe :

– M. Jean-Baptiste Barfety, fondateur du projet Sens et membre de l’Inspection générale des affaires sociales

– M. Alexandre Gérard, président-directeur général de Chronoflex

➢ Audition d’auteurs d’études

– Mme Catherine Pinatel, chargée de mission Aract Occitanie, animatrice des travaux de diagnostic du plan régional santé travail Occitanie

– Mme Frédérique Barnier, sociologue à l’université d’Orléans

➢ Audition de représentants d’organisations syndicales

– M. Alain Alphon-Layre, ancien responsable syndical de la CGT, auteur de l’ouvrage Et si on écoutait les experts du travail ? Ceux qui le font (mai 2023), préfacé par Alain Supiot

➢ Commission des accidents du travail et des maladies professionnelles de la Caisse nationale de l’assurance maladie – Mme Anne Thiebeauld, directrice des risques professionnels, M. Laurent Bailly, directeur adjoint des risques professionnels, et Mme Véronika Levendof, chargée des relations avec le Parlement

➢ Ministère des solidarités, de l’autonomie et des personnes handicapées – Direction générale de la cohésion sociale (DGCS) – M. Jean-Benoît Dujol, directeur général, M. Olivier Bachellery, sous-directeur du service des affaires financières et modernisation, et M. Andrea Ferrari, chargé de questions parlementaires, bureau des budgets et de la performance, sous-direction des affaires financières et modernisation

➢ Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) – Mme Virginie Magnant, directrice, et Mme Anne-Marie Ho Dinh, conseillère technique

➢ Table ronde avec les ordres des professions de santé

– Ordre des médecins * – Dr François Arnault, président, Dr René-Pierre Labarrière, président de la section Exercice professionnel, et M. Francisco Jornet, directeur des services juridiques

– Ordre des infirmiers – M. Patrick Chamboredon, président

– Ordre des sages-femmes – Mme Isabelle Derrendinger, présidente, et M. David Meyer, chef de cabinet

– Ordre des chirurgiens-dentistes * – M. Philippe Pommarède, président, et Mme Sylvie Germany, directrice des affaires juridiques et institutionnelles

– Ordre des pédicures podologues – M. Éric Prou, président, et M. Guillaume Brouard, secrétaire général

– Ordre des masseurs-kinésithérapeutes * – Mme Pascale Mathieu, présidente, et M. Jean François Dumas, secrétaire général

– Ordre des pharmaciens * – Mme Carine Wolf-Thal, présidente, et Mme Hélène Leblanc, directrice des affaires publiques, européennes et internationales

➢ Fédération nationale de la mutualité française (FNMF) * – Mme Séverine Salgado, directrice générale, Mme Laure-Marie Issanchou, directrice déléguée santé, et M. Yannick Lucas, directeur des affaires publiques

➢ Caisse nationale des allocations familiales (Cnaf) – M. Nicolas Grivel, directeur général, et Mme Anna Morvan, chargée des relations institutionnelles

➢ Syndicat national de l’industrie des technologies médicales (Snitem) * – M. François-Régis Moulines, directeur des affaires gouvernementales, M. Christophe Philibert, président du groupe de travail Affaires publiques, directeur des affaires gouvernementales chez BBraun, et Mme Alexandra Leurs, spécialiste affaires publiques

➢ Les Entreprises du médicament (Leem) * – M. Philippe Lamoureux, directeur général, M. Laurent Gainza, directeur des affaires publiques, Mme Juliette Moisset, directrice des opérations économiques, et M. Antoine Quinette, chargé d’affaires publiques

➢ Comité économique des produits de santé (Ceps) – M. Philippe Bouyoux, président, M. Jean-Patrick Sales, vice-président, et M. Pierre Emmanuel de Joannis, chef de mission

➢ Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) – Mme Christelle Ratignier-Carbonneil, directrice générale, M. Alexandre de la Volpilière, directeur général adjoint chargé des opérations, et Mme Carole Le Saulnier, directrice réglementation et déontologie

➢ Caisse d’amortissement de la dette sociale (Cades) – M. Jean-Louis Rey, président, et Mme Geneviève Gauthey, secrétaire générale

➢ Urssaf Caisse nationale – M. Yann-Gaël Amghar, directeur général

➢ Association générale des institutions de retraite des cadres – Association des régimes de retraite complémentaire (Agirc-Arrco) – Mme Brigitte Pisa, présidente, M. Didier Weckner, vice-président, M. François-Xavier Selleret, directeur général, Mme Flora Gruau, responsable des instances, Mme Cécile Vokleber, responsable des affaires institutionnelles, et Mme Gabrielle Le Meur, chargée des affaires institutionnelles

➢ Assemblée des départements de France (ADF) – M. Olivier Richefou, vice-président, président du groupe de travail Grand âge et président de la Mayenne

➢ Table ronde avec des associations de victimes d’accidents du travail et maladies professionnelles :

– Association nationale des avocats de victimes de dommages corporels (Anadavi) – Mme Claudine Bernfeld, présidente

– Fédération nationale des accidentés du travail et des handicapés (Fnath) – Me Philippe Karim Felissi, avocat

– Association nationale de défense des victimes de l’amiante (Andeva) – M. Jacques Faugeron, président, M. François Desriaux, vice-président, et Me Romain Bouvet, avocat de l’Andeva, cabinet Ledoux

– Me Julie Andreu, avocate

➢ Table ronde avec des syndicats de médecins et d’étudiants en médecine

– AvenirSpé * – Dr Patrick Gasser, président

– Association nationale des étudiants en médecine de France (ANEMF) * – M. Jérémy Darenne, président, et M. Lucas Poittevin, vice-président chargé des perspectives professionnelles

– Confédération des syndicats médicaux français (CSMF) * – Dr Franck Devulder, président

– Fédération des médecins de France (FMF) * – Dr Patricia Lefébure, présidente, et Mme Geneviève Richard, membre titulaire du conseil d’administration de la FMF et secrétaire générale de l’Union des généralistes

– Intersyndicale nationale des internes (Isni) – M. Léo Delbos, premier vice-président, et M. Victor Serre, conseiller stratégique

– Intersyndicale nationale autonome représentative des internes de médecine générale (Isnar-IMG) – Mme Florie Sullerot, présidente, et M. Théophile Denise, premier vice-président

– Jeunes Médecins – Dr Emanuel Loeb, président

– MG France – Dr Agnès Giannetti, présidente, Dr Bijane Ordouji, vice-président, et Mme Chryssanthi Guillon, consultante

– Regroupement autonome des généralistes jeunes installés et remplaçants (ReAGJIR) – M. Raphaël Dachicourt, président

– Syndicat des médecins libéraux (SML) * – Dr Sophie Bauer, présidente, et Dr Mardoché Sebbag, vice-président

– Union française pour une médecine libre syndicat (UFMLS) – Dr Jérôme Marty, président

➢ Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam) – M. Fabrice Gombert, président de la Cnam et de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, M. Thomas Fatôme, directeur général, Mme Marguerite Cazeneuve, directrice déléguée à la gestion et à l’organisation des Soins, Mme Véronika Levendof, en charge des relations avec le Parlement, et M. Lorenzo Lanteri, chargé de mission

➢ Ministère des solidarités et de la santé – Direction générale de l’offre de soins (DGOS) – Mme Marie Daudé, directrice générale, Mme Julie Pougheon, conseillère spéciale, et Mme Claire-Lise Bellanger-Mauffret, adjointe à la sous-directrice de la régulation de l’offre de soins

➢ Ministère de la santé et de la prévention – Direction de la sécurité sociale (DSS) – M. Franck Von Lennep, directeur, Mme Delphine Champetier, cheffe de service auprès du directeur, et M. Morgan Delaye, chef de service auprès du directeur

➢ Union nationale des associations familiales (Unaf) – Mme Marie-Andrée Blanc, présidente, M. Jean-Philippe Vallat, directeur des politiques et actions familiales et des études, et Mme Claire Ménard, chargée des relations parlementaires

➢ Table ronde avec des fédérations hospitalières :

– Fédération de l’hospitalisation privée (FHP) * – M. Lamine Gharbi, président, Mme Christine Schibler, déléguée générale, et Mme Béatrice Noëllec, directrice des relations institutionnelles

– Fédération hospitalière de France (FHF) * – M. Vincent Roques, directeur de cabinet, Mme Cécile Chevance, responsable du pôle offres, et M. Marc Bourquin, conseiller stratégie et responsable de l’articulation et de la coordination parcours, proximité, autonomie et territoire

– Fédération des établissements hospitaliers et d’assistance privés à but non lucratif (Fehap) * – M. Arnaud Joan-Grangé, directeur de l’offre de soins

– Unicancer * – M. Jean-Yves Blay, président, Mme Sophie Beaupère, déléguée générale, et Mme Sandrine Boucher, directrice stratégique médicale et performance

– Fédération nationale des établissements d’hospitalisation à domicile (Fnehad) * – M. Mathurin Laurin, délégué national, et Mme Anastasia Strizyk, conseillère

* Ces représentants d’intérêts ont procédé à leur inscription sur le répertoire de la Haute Autorité pour la transparence de la vie publique s’engageant ainsi dans une démarche de transparence et de respect du code de conduite établi par le Bureau de l’Assemblée nationale.

ANNEXE N° 2 : textes susceptibles d’Être abrogÉs ou modifiÉs À l’occasion de l’examen du projet de loi

ANNEXE N° 3 : liens vers les enregistrements vidÉo de l’examen du projet de loi par la COMMISSION

– Mercredi 11 octobre 2023 à 16 heures 30 : Audition de M. Aurélien Rousseau, ministre de la santé et de la prévention, Mme Aurore Bergé, ministre des solidarités et des familles, et M. Thomas Cazenave, ministre délégué auprès du ministre de l’économie, des finances et de la souveraineté industrielle et numérique, chargé des comptes publics, sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 (n° 1682).

https://videos.assemblee-nationale.fr/video.14002590_6526ae740a86f.commission-des-affaires-sociales--m-aurelien-rousseau-ministre-de-la-sante-et-de-la-prevention-m-11-octobre-2023

– Mardi 17 octobre 2023 à 17 heures 15 : examen des articles du projet de loi (article liminaire à article 1er)

https://videos.assemblee-nationale.fr/video.14055692_652edad966bac.commission-des-affaires-sociales--suite-de-l-examen-du-projet-de-loi-de-financement-de-la-securite--17-octobre-2023

– Mardi 17 octobre 2023 à 21 heures : examen des articles du projet de loi (article 2 à article 7)

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– Mercredi 18 octobre 2023 à 9 heures 30 : examen des articles du projet de loi (après l’article 7)

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– Mercredi 18 octobre 2023 à 15 heures : examen des articles du projet de loi (après l’article 7 (suite) à article après l’article 10)

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– Mercredi 18 octobre 2023 à 21 heures 15 : examen des articles du projet de loi (après l’article 10 (suite) à après l’article 11)

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– Jeudi 19 octobre 2023 à 9 heures 30 : examen des articles du projet de loi (après l’article 11 (suite) à après l’article 19)

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– Jeudi 19 octobre 2023 à 15 heures : examen des articles du projet de loi (article 20 à article 27)

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– Jeudi 19 octobre 2023 à 21 heures 15 : examen des articles du projet de loi (article 27 (suite) à après l’article 36)

https://videos.assemblee-nationale.fr/video.14094585_65317d395a98c.commission-des-affaires-sociales--suite-de-l-examen-du-projet-de-loi-de-financement-de-la-securite--19-octobre-2023

– Vendredi 20 octobre 2023 à 9 heures 30 : examen des articles du projet de loi (après l’article 36 (suite) à article 49)

https://videos.assemblee-nationale.fr/video.14095681_653229764c39f.commission-des-affaires-sociales--suite-de-l-examen-du-projet-de-loi-de-financement-de-la-securite--20-octobre-2023

([1]) En l’état du droit, cet ensemble se limite au Fonds de solidarité vieillesse (FSV).

([2]) Cette catégorie est actuellement formée par le Fonds de réserve pour les retraites (FRR).

([3]) Cette disposition concerne la Caisse d’amortissement de la dette sociale (Cades).

([4]) Article L.O. 111-3-3 du code de la sécurité sociale, issu de la loi organique n° 2022-354 du 14 mars 2022 relative aux lois de financement de la sécurité sociale.

([5]) Rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale de septembre 2023.

([6]) Ces coûts se répartissent de la manière suivante entre les sous-Ondam : 0,4 milliard d’euros au titre des dépenses de soins de ville (tests, rémunération des personnels participant à la campagne vaccinale, indemnités journalières), 0,1 milliard d’euros au titre des dépenses relatives aux établissements de santé (tests et vaccins) et 0,4 milliard d’euros au titre des « autres prises en charge », c’est-à-dire de la dotation de l’assurance maladie à Santé publique France pour les achats de vaccins, l’organisation de la campagne vaccinale et les traitements contre le covid-19.

([7]) Rapport à la CCSS, septembre 2023.

([8]) Soit un écart de 0,1 milliard d’euros avec le delta calculé dans le tableau ci-avant à partir des sous-objectifs portant sur les dépenses relatives aux soins de ville figurant dans la loi de financement rectificative de la sécurité sociale pour 2023 et le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024.

([9]) Article 31 de la loi n° 98-1194 du 23 décembre 1998 de financement de la sécurité sociale pour 1999.

([10]) Annexe 9 au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024, p. 6.

([11]) La consommation de médicaments en ambulatoire inclut les délivrances de médicaments en tant que soins de ville, c’est-à-dire ceux délivrés en officine de pharmacie et en rétrocession hospitalière. Elle n’inclut donc pas les médicaments délivrés dans le cadre d’une hospitalisation ou d’un hébergement en établissement médico-social. Elle s’exprime en euros.

([12]) Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees), Les dépenses de santé en 2022, édition 2023, p. 88.

([13]) Agnès Audier, Claire Biot, Frédéric Collet, Anne-Aurélie Epis de Fleurien, Magali Leo et Mathilde Lignot Leloup, rapport à la Première ministre de la mission régulation des produits de santé, Pour un « New Deal » garantissant un accès égal et durable des patients à tous les produits de santé, août 2023.

([14]) Caisse nationale de l’assurance maladie, Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses, propositions de l’assurance maladie pour 2024, p. 233.

([15]) Rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale de septembre 2023, p. 73.

([16]) Article L. 165-4 du code de la sécurité sociale.

([17]) Article L. 162-16-4 du code de la sécurité sociale.

([18]) Article L. 162-16-5 du code de la sécurité sociale.

([19]) Article L. 162-16-6 du code de la sécurité sociale.

([20]) Voir le commentaire de l’article 11.

([21]) Rapport à la Première ministre de la mission régulation des produits de santé, op. cit.

([22]) Par ailleurs, certaines catégories de services sont soumises à des plafonds spécifiques, inférieurs à 12 000 euros : c’est notamment le cas des travaux d’assistance informatique (3 000 euros par an) ou de jardinage (5 000 euros par an).

([23]) Ces prestations sont prévues respectivement par les articles L. 232-1 et L. 245-1 du code de l’action sociale et des familles et par l’article L. 531-5 du code de la sécurité sociale.

([24]) Article 12 de la loi n° 2018-1317 du 28 décembre 2018 de finances pour 2019.

([25]) Conseil des prélèvements obligatoires, La fraude aux prélèvements obligatoires et son contrôle, 2007.

([26]) Voir Isabelle Beyneix, « L’abus de droit implicite en matière sociale », Droit social, 2023, p. 352 ; Xavier Aumeran, « Abus de droit, abus de lois », ibid., p. 653.

([27]) Arrêté du 22 décembre 2011 portant nomination des membres du comité des abus de droit.

([28]) Cass., civ., 16 février 2023, n° 21-11.600, n° 21-12.005, n° 21-18.322. Une solution semblable a été mise en œuvre dans un arrêt postérieur (Cass., civ. 2, n° 21-17-226).

([29]) Haut Conseil du financement de la protection sociale, « Observatoire de l’impact du travail dissimulé – réunion du 10 novembre 2022 », note de synthèse.

([30]) Cette transposition a été opérée par l’article 134 de la loi n° 2021-1900 du 30 décembre 2021 de finances pour 2022.

([31]) Voir annexe IX, p. 40.

([32]) « La prise en charge des cotisations des praticiens et auxiliaires médicaux » in Rapport à la Commission des comptes de la sécurité sociale, juin 2009, p. 126.

([33]) Voir Ministère de l’économie, des finances et de la souveraineté industrielle et numérique, Feuille de route « Lutte contre toutes les fraudes aux finances publiques », mai 2023, p. 41.

([34]) Voir le commentaire de l’article 3 du projet de loi de financement rectificative de la sécurité sociale pour 2023 dans sa version initiale. Suite à l’adoption d’amendements portant article additionnels avant l’article 3, ledit article est devenu l’article 6 dans le texte adopté par le Parlement et soumis au Conseil constitutionnel.

([35]) Article 18 de la loi n° 2019-1446 du 24 décembre 2019 de financement de la sécurité sociale pour 2020.

([36]) Décret n° 2021-1532 du 26 novembre 2021 relatif aux modalités de transfert du recouvrement des cotisations destinées au financement du régime de retraite complémentaire mentionné à l’article L. 921-4 du code de la sécurité sociale.

([37]) Article 36 de l’ordonnance n° 45-2250 du 4 octobre 1945 portant organisation de la sécurité sociale.

([38]) Article 7 de la loi n° 2022-1616 du 23 décembre 2022 de financement de la sécurité sociale pour 2023.

([39]) Article 6 du projet de loi de financement rectificative de la sécurité sociale considéré comme adopté par l’Assemblée nationale le 20 mars 2023.

([40]) Décision n° 2023-849 DC du 14 avril 2023, paragraphes 117 et 119.

([41]) Et plus précisément de son domaine dit « facultatif ».

([42]) Article 14 de la loi n° 94-628 du 25 juillet 1994 relative à l’organisation du temps de travail, aux recrutements et aux mutations dans la fonction publique.

([43]) Article L. 921-4 du code de la sécurité sociale.

([44]) Article L. 133-5-6 du code de la sécurité sociale.

([45]) Article 3 de l’ordonnance n° 45-993 précitée.

([46]) Article L. 921-2-1 du code de la sécurité sociale.

([47]) Article 76 de la loi n° 2003-775 du 21 août 2003 portant réforme des retraites.

([48]) Article 14 de la loi n° 94-628 du 25 juillet 1994 relative à l’organisation du temps de travail, aux recrutements et aux mutations dans la fonction publique.

([49]) Article L. 241-13 du code de la sécurité sociale

([50]) Article L. 241-10 du code de la sécurité sociale.

([51]) Article L. 752-3-2 du code de la sécurité sociale.

([52]) Article L. 242-1 du code de la sécurité sociale.

([53]) Article L. 241-3 du code de la sécurité sociale.

([54]) Mentionnée à l’article L. 732-11 du code rural et de la pêche maritime.

([55]) Article L. 725-3 du code rural et de la pêche maritime.

([56]) Article L. 6131-3 du code du travail dans sa rédaction résultant de l’article 1er de l’ordonnance n° 2021-797 du 23 juin 2021.

([57]) Article L. 6332-1-2 du code du travail.

([58]) 4° du I de l’article L. 2135-10 du code du travail.

([59]) Article 36 de l’accord national interprofessionnel du 14 décembre 2013 réformant la formation professionnelle continue.

([60]) Article 5 de la loi n° 2014-288 du 5 mars 2014 relative à la formation professionnelle, à l’emploi et à la démocratie sociale.

([61]) Loi n° 2018-771 du 5 septembre 2018 pour la liberté de choisir son avenir professionnel.

([62]) L’article L. 6331-3 du code du travail confie aux Urssaf, aux CGSS et aux caisses de MSA la compétence du recouvrement de la contribution unique à la formation professionnelle et à l’alternance, de la contribution supplémentaire à l’apprentissage et de la contribution dédiée au financement du compte personnel de formation pour les titulaires d’un contrat à durée déterminée.

([63]) En application des articles L. 2261-19 et suivants du code du travail, l’extension d’un accord de branche n’est possible qu’à la condition qu’il comporte un ensemble de clauses strictement définies par la loi.

([64]) Article L. 6131-4 du code du travail.

([65]) Rapport annuel 2021 de l’Association de gestion du fonds paritaire national, octobre 2022.

([66]) Article 20 de l’ordonnance n° 77-1102 du 26 septembre 1977 modifiée portant extension et adaptation au département de Saint-Pierre-et-Miquelon de diverses dispositions relatives aux affaires sociales.

([67]) Article 22 de l’ordonnance n° 96-1122 du 20 décembre 1996 relative à l’amélioration de la santé publique, à l’assurance maladie, maternité, invalidité et décès, au financement de la sécurité sociale à Mayotte et à la caisse de sécurité sociale de Mayotte.

([68]) 1° du I de l’article L. 2135-10 auquel renvoie le premier alinéa du II du même article.

([69]) Article L. 111-2-2 du code de la sécurité sociale.

([70]) Article 71 de la loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004.

([71]) Cette extension, issue d’un amendement déposés par le rapporteur général de l’époque, visait à régler une situation créée par une jurisprudence de la Cour de cassation qui interdisait la désignation d’un salarié en tant que représentant social au titre de l’article L. 241-8 du code de la sécurité sociale qui dispose que « la contribution de l’employeur reste exclusivement à sa charge » et que « toute convention contraire est nulle de plein droit ».

([72]) Article 1er de la loi n° 2019-486 du 22 mai 2019 relative à la croissance et la transformation des entreprises.

([73]) Article 6 de la loi n° 2022-1616 du 23 décembre 2022 de financement de la sécurité sociale pour 2023.

([74]) Article 6 de la loi n° 2022-1616 du 23 décembre 2022 de financement de la sécurité sociale pour 2023.

([75]) Article L. 243-1-3 du code de la sécurité sociale.

([76]) Article 18 de la loi n° 2019-1446 du 24 décembre 2019 de financement de la sécurité sociale pour 2020.

([77]) Arrêté du 30 juin 2021 fixant le taux forfaitaire de non-recouvrement, les dates limites de versement aux attributaires et les règles applicables en l’absence de convention en application de l’article D. 133-13-7 du code de la sécurité sociale.

([78]) Article L. 725-3 du code rural et de la pêche maritime.

([79]) Par renvoi au b du 5° de l’article L. 225-1-1 du code de la sécurité sociale.

([80]) Par renvoi au c du 5° du même article L. 225-1-1.

([81]) Article L. 718-2-1 du code rural et de la pêche maritime.

([82]) Article L. 6331-53 du code du travail.

([83]) Article L. 722-8 du code rural et de la pêche maritime.

([84]) Article L. 722-27 du code rural et de la pêche maritime.

([85]) Conseil d’orientation des retraites, rapport annuel, juin 2023, p. 106.

([86]) La suppression du Régime social des indépendants (RSI) et l’affiliation de ses anciens assurés au régime général ont été votées en loi de financement de la sécurité sociale pour 2018.

([87]) Un certain nombre de ces régimes sont en cours d’extinction (voir section II.A.1. infra).

([88]) Rapport à la Commission des comptes de la sécurité sociale, Les comptes de la sécurité sociale, mai 2023, p. 136.

([89]) Article 3 de la loi n° 2011-1906 du 21 décembre 2011 de financement de la sécurité sociale pour 2012.

([90]) Article 9 de la loi n° 2003-775 du 21 août 2003 portant réforme des retraites.

([91]) Article D. 134-9 du code de la sécurité sociale.

([92]) Bien que rattachés au régime général depuis la suppression du RSI en 2018, les travailleurs indépendants sont décomptés en dehors des effectifs du régime général pour le calcul de la compensation généralisée vieillesse compte tenu des spécificités liées au calcul de la capacité contributive des régimes de non-salariés qui empêche toute comparaison avec celle des régimes de salariés.

([93]) Article L. 134-1 du code de la sécurité sociale.

([94]) Article D. 134-2 du code de la sécurité sociale.

([95]) Article D. 134-3 du code de la sécurité sociale.

([96]) Conseil d’orientation des retraites, rapport annuel de juin 2023, p. 106.

([97]) Le contribution d’équilibre de l’État correspond aux cotisations qu’il verse en tant qu’employeur.

([98]) Conseil d’orientation des retraites, rapport annuel de juin 2023, p. 111.

([99]) Loi n° 2004-803 du 9 août 2004 relative au service public de l’électricité et du gaz et aux entreprises électriques et gazières.

([100]) Rapport à la Commission des comptes de la sécurité sociale, Les comptes de la sécurité sociale, septembre 2023.

([101]) Article 17 de l’ordonnance n° 45-2250 du 4 octobre 1945 portant organisation de la sécurité sociale.

([102]) Décret n° 2010-975 du 27 août 2010 modifiant le décret n° 46-2769 du 27 novembre 1946 portant organisation de la sécurité sociale dans les mines.

([103]) Loi n° 2018-515 du 27 juin 2018 pour un nouveau pacte ferroviaire.

([104]) Article premier de la loi n° 2023-270 du 14 avril 2023 de financement rectificative de la sécurité sociale pour 2023.

([105]) IX de l’article 25 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020.

([106]) Article L. 921-1 du code de la sécurité sociale.

([107]) Article L. 4163-7 du code du travail dans sa rédaction résultant de l’article 17 de la loi n° 2023-270 du 14 avril 2023 de financement rectificative de la sécurité sociale pour 2023.

([108]) Article L. 4163-5 du code du travail dans sa rédaction résultant de l’article 17 de la loi n° 2023-270 précitée.

([109]) Article R. 4163-11 du code du travail dans sa rédaction résultant du décret n° 2023-759 du 10 août 2023.

([110]) Article L. 4163-21 du code du travail.

([111]) Décret n° 2004-174 du 23 février 2004 relatif au régime de sécurité sociale du personnel de la Régie autonome des transports parisiens.

([112]) Décret n° 46-1541 du 22 juin 1946 approuvant le statut national du personnel des industries électriques et gazières.

([113]) Décret n° 2007-262 du 27 février 2007 relatif au régime de retraite des agents titulaires de la Banque de France.

([114]) Article L. 1237-11 du code du travail.

([115]) Loi n° 2022-1598 du 21 décembre 2022 portant mesures d’urgence relatives au fonctionnement du marché du travail en vue du plein emploi.

([116]) Article L. 1237-1-1 du code du travail.

([117]) Article 10 de la loi n° 2023-270 du 14 avril 2023 de financement rectificative de la sécurité sociale pour 2023. Le calendrier de cette réforme est rappelé en détail dans le commentaire de l’article 40 du présent projet de loi.

([118]) Les dépenses de retraite du régime de la fonction publique d’État sont votées chaque année en loi de finances dans le compte d’affectation spéciale « Pensions ».

([119]) Article L. 381-2 du code de la sécurité sociale.