rapport sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021 (n°3397). — Comptes rendus

M. Pierre Dharréville. Vous donnez tout le pouvoir à la finance en lui accordant les moyens de continuer à décider du sort de nos industries, de nos entreprises, de nos emplois – de nos vies. Cette politique néolibérale a montré ses limites : il est grand temps d’en sortir !

La commission rejette l’amendement.

Elle est ensuite saisie de l’amendement AS157 de M. Pierre Dharréville.

M. Pierre Dharréville. Il s’agit d’inscrire des contreparties aux aides, pour que l’argent public distribué réponde à des objectifs d’intérêt public. Nous proposons ainsi de minorer la réduction en fonction du nombre de fins de contrat de travail, à l’exclusion des démissions ; de la nature des contrats de travail et de leur durée ; de la politique d’investissement de l’entreprise ; de l’impact de l’entreprise sur l’environnement, mais aussi de la taille de cette dernière. De tels critères pourraient être très utiles. J’observe que, s’agissant des mesures fiscales contenues dans le projet de loi de finances pour 2021, ce sont une nouvelle fois les très grandes entreprises qui vont se tailler la part du lion.

M. le rapporteur général. Alors que le Gouvernement et la majorité essaient de donner de la visibilité aux entreprises, en particulier cette année, les critères que vous proposez apparaissent flous ; ils pourraient entraîner une instabilité dans le recours aux allégements.

Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle examine, en discussion commune, les amendements AS158 de M. Pierre Dharréville, AS725 de M. Joël Aviragnet et AS411 de M. Pierre Dharréville.

M. Pierre Dharréville. L’amendement AS158 prévoit de limiter le champ d’application de l’allégement de cotisations patronales familiales issu du pacte de responsabilité aux seuls bas salaires, c’est-à-dire aux rémunérations inférieures à 1,6 SMIC. Comme l’a démontré le Conseil d’analyse économique dans une note de janvier 2019 intitulée « Baisses de charges : stop ou encore ? », ce dispositif, qui s’applique aux rémunérations jusqu’à 3,5 fois le SMIC, est inefficace en termes de création d’emploi et de compétitivité. Il est également coûteux pour les finances sociales, avec une perte de recettes de 8 milliards d’euros pour la branche famille.

Le nouveau ciblage proposé permettrait de rendre 4 milliards d’euros de recettes à la sécu et de financer des dispositifs de soutien au pouvoir d’achat pour les familles, ou encore aux jeunes affectés par la crise économique – mesures qui sont absentes du plan de relance alors qu’elles auraient, elles, un véritable effet sur l’économie.

M. Joël Aviragnet. L’amendement AS725 prévoit, lui aussi, de limiter le champ d’application de l’allégement de cotisations patronales familiales, mais aux salaires inférieurs à 2 SMIC, comme le prévoit le rapport Vachey. Tous les rapports, d’ailleurs, convergent : quand les exonérations portent sur des salaires supérieurs à 2 SMIC, elles ne se traduisent pas par des créations d’emploi. L’argent consacré à ces dispositifs pourrait être réaffecté à la sécurité sociale, d’autant que nous sommes dans une période difficile. Il pourrait aussi financer la cinquième branche, récemment créée.

M. Pierre Dharréville. L’amendement AS411 est un amendement de repli : il vise à limiter le champ d’application de l’allégement de cotisations patronales familiales aux salaires ne dépassant pas 2,5 SMIC.

M. le rapporteur général. L’ensemble de vos amendements aurait un coût s’élevant tout de même à 1 ou 2 milliards d’euros selon que l’on plafonne l’exonération à 2 ou 1,6 SMIC. Quoi qu’il en soit, ce n’est pas vraiment l’année pour alourdir le montant des cotisations pesant sur les entreprises, pour les raisons précédemment exposées.

Avis défavorable.

La commission rejette successivement les amendements.

Puis elle examine l’amendement AS159 de M. Pierre Dharréville.

M. Pierre Dharréville. La réduction générale de cotisations patronales sur les bas salaires ou « allégements Fillon » est accordée aux entreprises indépendamment de leurs pratiques en matière d’emplois, de salaires, d’investissement ou de leur impact sur l’environnement. Là aussi, nous proposons d’instaurer certains critères.

M. le rapporteur général. Avis défavorable, pour les raisons déjà évoquées précédemment.

M. Pierre Dharréville. Face à la crise sanitaire, sociale et économique qui se développe, le Gouvernement a pris des dispositions exceptionnelles censées répondre aux particularités de la situation. Ce n’est pas de cela qu’il s’agit ici ; il s’agit de discuter de la structure pérenne du financement de la sécurité sociale. Chacun peut convenir que nous avons besoin que la sécurité sociale soit au rendez-vous et il nous incombe de prendre des mesures assurant correctement son financement.

Quand on voit que les exonérations décidées n’ont pas les résultats escomptés, voire qu’elles ont des effets délétères, comme l’accélération de la destruction d’emplois, on doit s’interroger et s’assurer que l’argent injecté par la puissance publique a quelques pouvoirs vertueux sur l’organisation de l’économie. Or vous renoncez au pouvoir d’investissement de la finance, laissant chacun faire ce qu’il veut de l’argent qu’il a reçu. Vous devriez essayer d’avoir un peu de prise sur l’économie, sinon nous courons à de nouvelles catastrophes.

La commission rejette l’amendement.

Elle examine ensuite l’amendement AS160 de M. Pierre Dharréville.

M. Pierre Dharréville. Il s’agit de limiter le bénéfice des allégements généraux de cotisations sociales patronales aux seules entreprises qui s’engagent à augmenter les rémunérations des salariés, pour éviter le phénomène de trappe à bas salaires. Seules les entreprises d’au moins cinquante salariés dont plus de la moitié ont une rémunération supérieure à 1,6 SMIC pourraient bénéficier des réductions de cotisations patronales sur les bas salaires. La logique est toujours celle d’une intervention vertueuse sur l’économie.

M. le rapporteur général. Avis toujours défavorable.

Votre amendement aboutirait à priver du bénéfice des allégements généraux sur les bas salaires des entreprises qui emploient précisément une majorité de travailleurs rémunérés à moins de 1,6 SMIC.

Par ailleurs, vous ne chiffrez pas les conséquences de cette restriction : elle aboutirait mécaniquement au renchérissement du coût du travail des salariés de cette tranche de rémunération. Les effets, même réduits, seraient donc comparables à ceux de vos amendements précédents.

M. Pierre Dharréville. Dans votre analyse, vous oubliez que le dispositif que je propose permettrait de relever les salaires, avec à la clé un impact certain sur des dynamiques économiques réellement reliées aux besoins.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle examine l’amendement AS161 de M. Pierre Dharréville.

M. Pierre Dharréville. Il s’agit de supprimer de manière progressive, entre 2021 et 2023, le dispositif « Fillon » qui, outre son coût annuel pour les finances sociales, encourage la création d’emplois mal rémunérés.

M. le rapporteur général. Même si, dans sa forme, le dispositif est plus respectueux des choix que peuvent faire les entreprises et de leur capacité à recruter des personnes rémunérées entre 1 et 1,6 SMIC, vous condamnez à terme tout autant ces tranches de rémunération, alors que, dans de nombreux secteurs, à commencer par l’agriculture, c’est essentiel.

Avis défavorable.

M. Pierre Dharréville. Je suis favorable à ce que vous instauriez des aides spécifiques pour le monde agricole. Mais ce n’est pas ce que vous faites.

La commission rejette l’amendement.

Elle examine ensuite l’amendement AS1179 de Mme Caroline Fiat.

Mme Caroline Fiat. En France, les femmes gagnent en moyenne 24 % de moins que les hommes. L’an dernier, on estimait qu’à partir du 5 novembre, en raison des inégalités salariales, les femmes travaillaient bénévolement jusqu’à la fin de l’année. Elles représentent 80 % des travailleurs pauvres, et la course à la précarisation les touche de plein fouet. Malgré les lois successives en matière d’égalité professionnelle, les écarts en matière de salaire cessent de se réduire.

Face à ce constat inadmissible, nous proposons de supprimer les exonérations de cotisations sociales patronales pour les entreprises ne respectant pas les obligations en matière d’égalité salariale. Non seulement l’égalité salariale est nécessaire par principe, mais elle améliorerait les conditions de vie de nombreuses personnes et permettrait de renflouer les caisses de la sécurité sociale gravement mises à mal par les mesures d’austérité et les mesures d’exonération des gouvernements successifs.

Parce qu’il faut en finir avec la culture patriarcale, la mesure que nous proposons, fortement dissuasive pour les entreprises ne respectant pas l’égalité salariale, permettrait des avancées décisives.

M. le rapporteur général. Je partage, bien entendu, votre préoccupation d’une rémunération égale entre les femmes et les hommes dans les entreprises, et plus généralement de l’égalité entre les femmes et les hommes. C’est d’ailleurs l’objet de l’allongement du congé de paternité prévu dans ce PLFSS.

Les plans d’action destinés à assurer l’égalité professionnelle entre les femmes et les hommes font déjà l’objet de mesures d’ordre public dans le code du travail. Cette obligation s’applique donc à l’ensemble des employeurs et fait l’objet d’une sanction. Quant à celle que vous envisagez, à savoir la suppression de la réduction sur les rémunérations entre 1 et 1,6 SMIC, je crains qu’elle ne manque sa cible : les victimes seraient, au moins en partie, les personnes ayant des salaires dans ces tranches, qui auraient plus de difficultés à être embauchées ou renouvelées.

Avis défavorable.

Mme Caroline Fiat. Chaque année, vous trouvez une nouvelle excuse pour ne pas aller jusqu’à l’égalité salariale. Si vous ne sanctionnez pas les entreprises qui ne respectent pas leurs obligations en matière d’égalité salariale à travers les exonérations de cotisations sociales, vous n’y arriverez jamais ! Je croyais pourtant que c’était la priorité du quinquennat Macron...

La mesure que je propose risquerait de manquer sa cible, dites-vous. Croyez-vous qu’un supermarché qui n’embauche que des femmes va tout à coup se mettre à ne recruter que des hommes ? Avec mon amendement, il serait obligé de payer les femmes de la même façon que les hommes.

Pendant le confinement, on a beaucoup parlé de ces femmes qui sont allées travailler, de ces premières de corvée. Sachons au moins les remercier dans ce PLFSS et faisons en sorte qu’elles aient le même salaire que les hommes !

M. Pierre Dharréville. Pendant le confinement on a beaucoup entendu de généreuses intensions sur le respect des métiers, sur les inégalités entre les femmes et les hommes, etc. Il conviendrait de prendre des décisions plus offensives en la matière. De quoi s’agit-il ici ? Relisez l’amendement : l’entreprise n’est sanctionnée que s’il n’y a pas eu d’accord ou de plan ; si elle respecte ses obligations légales, l’aide est maintenue. C’est frappé au coin du bon sens !

La commission rejette l’amendement.

Puis elle examine les amendements identiques AS162 de M. Pierre Dharréville et AS719 de M. Joël Aviragnet.

M. Pierre Dharréville. Mon amendement prévoit la suppression de la désocialisation des heures supplémentaires instaurée en 2019. Présenté comme une mesure de pouvoir d’achat, ce dispositif non compensé entraîne une perte de recettes de 1,8 milliard d’euros par an pour la sécurité sociale, ce qui remet en cause son autonomie financière et limite sa capacité à répondre aux besoins sociaux.

En outre, le rapport rendu par Boris Vallaud en juin 2020 au sujet de ce dispositif dans le cadre du Printemps social de l’évaluation indique que « la pertinence de l’exonération est profondément remise en cause, tant sur le plan du gain de pouvoir d’achat que de l’encouragement à un temps de travail prolongé ». Il incite également à travailler plus pour les salariés en poste au détriment de la création d’emplois et de la promotion de la santé au travail. L’augmentation du pouvoir d’achat doit passer par l’augmentation des salaires.

M. Joël Aviragnet. La désocialisation et la défiscalisation des heures supplémentaires désincite clairement les entreprises à recruter, alors qu’il serait nécessaire d’embaucher pour rétablir l’équilibre des comptes sociaux, mis à mal par la crise sanitaire sans précédent que nous traversons. Les supprimer serait une mesure de bon sens.

M. le rapporteur général. Que M. Dharréville appuie son argumentation sur un rapport issu du Printemps de l’évaluation me conforte dans l’idée que cet exercice est utile à l’éclairage de nos débats budgétaires de l’automne.

Sur le fond, néanmoins je ne partage pas le diagnostic. Ces exonérations ont bel et bien des effets positifs.

D’abord, sur le gain de pouvoir d’achat : pour un salarié au niveau du SMIC, effectuer quatre heures supplémentaires par semaine, en passant de 35 à 39 heures, s’accompagne d’un gain net de plus de 300 euros par an.

Ensuite, sur le public visé : ce gain bénéficie en priorité aux ouvriers et aux employés qui recourent trois fois plus aux heures supplémentaires que les cadres et les professions supérieures, d’après les données de la direction de l’animation de la recherche, des études et des statistiques (DARES). Ce gain bénéficie aussi davantage aux salariés des très petites entreprises et des petites et moyennes entreprises, qui représentent plus de la moitié des heures supplémentaires. Votre amendement rétablit, à l’inverse, 1,8 milliard d’euros sur les travailleurs.

Avis défavorable.

M. Pierre Dharréville. D’un côté, vous tirez les salaires vers le bas, de l’autre, vous demandez aux gens de travailler davantage. Il y a là quelque chose d’assez pervers, mais cela ne nous surprend pas.

Quant au Printemps de l’évaluation, cela avait bien commencé, mais nous n’y avons cru qu’un temps...

Mme Delphine Bagarry. Pourquoi ne parle-t-on jamais du gain qu’apportent les cotisations sociales ? Alors que les comptes sociaux risquent d’être fortement dégradés, à cause notamment des licenciements, alors que l’on ne sait pas quelles seront les recettes de la sécurité sociale, on envoie un mauvais signal en ne disant pas d’où vient l’argent. Les cotisations sociales permettent à chacun, ouvrier comme cadre, d’être protégé. Il faut cesser de vanter les primes désocialisées comme pourvoyeuses de pouvoir d’achat. Le pouvoir d’achat, c’est aussi de pouvoir se soigner correctement. Rendons la conscience que la protection de chacun est une responsabilité mutuelle !

La commission rejette les amendements.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur général, elle rejette ensuite l’amendement AS1183 de M. François Ruffin.

Puis elle examine l’amendement AS1180 de M. Adrien Quatennens.

Mme Caroline Fiat. Le confinement a mis à l’arrêt un grand nombre de nos entreprises, plongeant dans la difficulté les plus petites et plus fragiles d’entre elles. Pendant cette même période, de grands groupes tels Auchan, Cargill ou encore Total ont, eux, engrangé d’énormes profits. La plupart avait déjà bénéficié du CICE sous le quinquennat de François Hollande. Créé en 2013, ce crédit d’impôt devait aider à améliorer la compétitivité des entreprises françaises, en passant par la création d’emplois, la transition écologique et énergétique et le développement des formations. Depuis son entrée en vigueur, le comité de suivi du CICE en dresse un bilan très mitigé. Dans un souci de souveraineté, de justice sociale et fiscale, il est urgent de contrôler l’apport des aides publiques ainsi que leur utilisation.

Cet amendement vise à punir le détournement de l’argent public mis à disposition en urgence par l’État. Les entreprises qui touchent des aides publiques mais qui ne respectent pas les normes sociales et environnementales devront être sanctionnées et s’acquitter de sommes qui seront reversées au budget de la sécurité sociale.

M. le rapporteur général. Outre ses effets économiques, la mesure que vous proposez créerait de l’incertitude pour nos entreprises, au vu du caractère très vague des obligations sociales et environnementales visées. La sanction que vous prévoyez et la conditionnalité des allégements généraux que vous souhaitez fixer en même temps ajouteraient à la confusion. D’ailleurs, le principe selon lequel on n’applique pas deux peines pour le même fait fragilise juridiquement le dispositif.

Avis défavorable.

Mme Caroline Fiat. Je ne vois pas ce qu’il y a de compliqué : une entreprise, Auchan pour ne pas la citer, qui gagne de l’argent grâce aux aides publiques ne doit pas pouvoir licencier. Si elle licencie, elle doit rendre l’argent public qui est versé dans les caisses de la sécurité sociale. Point !

M. Pierre Dharréville. Je n’ai pas compris ce qu’entend le rapporteur général par la double peine pour un même fait. La condition, ce n’est pas une sanction, c’est une règle.

La commission rejette l’amendement.

Elle est ensuite saisie de l’amendement AS164 de M. Pierre Dharréville.

M. Pierre Dharréville. L’annexe 5 du PLFSS, qui retrace les différentes mesures d’exonération de cotisations sociales, reste très sommaire s’agissant de l’évaluation de ces dispositifs. Ce constat est appuyé par la Cour des comptes, dans son rapport de 2019 sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale : « Les évaluations de l’efficacité des niches sociales n’ont pas d’effet perceptible sur les choix publics. Elles portent sur un champ partiel et leur méthodologie est inégalement robuste. Lorsque des évaluations constatent l’inefficacité de certaines niches, celles-ci ne sont que rarement remises en cause. » La Cour préconise de mieux les évaluer et de supprimer les niches sociales peu efficientes.

Avec la transformation du CICE en réduction pérenne de cotisations sociales, le montant total des exonérations – allégements généraux, exonérations ciblées, exemptions d’assiette – a atteint 68 milliards d’euros en 2019, ou 90 milliards si on intègre les taux réduits de contribution sociale généralisée (CSG). Ce coût a doublé entre 2013 et 2019. Au regard des sommes en jeu, il est nécessaire que la représentation nationale ait une connaissance plus fine de l’usage par les entreprises de ces dispositifs.

Ce doublement colossal devrait quand même nous interroger. C’est pourquoi je propose que le Gouvernement remette au Parlement un rapport évaluant de manière précise et détaillée l’impact des dispositifs d’exonérations de cotisations sociales sur les créations d’emplois, les salaires et l’investissement des entreprises.

M. le rapporteur général. Bien qu’elle ne recense pas l’impact sur les salaires et l’investissement de manière aussi exhaustive que vous l’envisagez, l’annexe 5 nous offre une information consacrée intégralement aux exonérations, qu’elles soient générales ou ciblées, avec leur coût, le public éligible, leurs modalités ou non de compensation et leur évaluation. Sur ce dernier point, je vous l’accorde, nous gagnerions à progresser, mais c’est un progrès que nous pouvons faire aussi, nous, parlementaires.

Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Article 19 Approbation du montant de la compensation des exonérations mentionné à l’annexe 5

La commission adopte l’article 19 sans modification.

Après l’article 19

La commission est saisie de l’amendement AS167 de M. Pierre Dharréville.

M. Pierre Dharréville. Outre leur coût exorbitant pour les finances publiques, es différents dispositifs d’allégements de cotisations sociales patronales ne sont pas toujours efficaces au regard des créations d’emplois et ne permettent pas une élévation du niveau de qualification et de rémunération des travailleuses et des travailleurs de notre pays.

Afin de limiter l’inflation de ces dispositifs, cet amendement crée un principe de non-prolifération des mesures d’exonération de cotisations sociales, exigeant que chaque nouveau dispositif s’accompagne de la suppression d’un dispositif existant pour un montant équivalent. De tels objectifs sont parfois fixés avec moins de scrupules – ceux de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM), par exemple. À force d’accorder des exonérations, on risque d’atteindre bientôt les limites et de voir se transformer profondément le financement de la sécurité sociale, et surtout d’assécher ses ressources. Il est grand temps de s’interroger.

M. le rapporteur général. L’efficacité des allégements pourrait faire l’objet d’une étude dans le cadre du Printemps social de l’évaluation. La Cour des comptes avait aussi souligné les déficiences affectant l’évaluation de l’efficacité d’un certain nombre d’exonérations ciblées sur lesquelles il pourrait être pertinent de revenir à terme, en matière de périmètre et de public ciblé.

Votre amendement paraît toutefois trop mécanique pour adapter le système d’allégements en fonction de la qualité de chacun d’entre eux.

Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Article 20 Approbation du tableau d’équilibre de l’ensemble des régimes obligatoires, du régime général et du Fonds de solidarité vieillesse pour 2021

La commission est saisie de l’amendement AS1184 de M. Jean-Hugues Ratenon.

Mme Caroline Fiat. Le CICE, comme les baisses pérennes de charges sociales qui lui ont succédé, est un dispositif inefficace, très coûteux pour l’État, pas toujours compensé pour la sécurité sociale et très lucratif pour les actionnaires des grosses entreprises. Entre 2013 et 2017, il a coûté à la collectivité environ 90 milliards d’euros, soit plus de 18 milliards d’euros par an. Cela représente annuellement quatre impôts de solidarités sur la fortune, quatorze fois le budget du centre hospitalier universitaire de Toulouse. Le nombre d’emplois créés a été de 100 000 environ, chacun coûtant plus de 160 000 euros par an – à rapprocher du coût du SMIC brut, de 14 000 euros environ par an.

En tout, chaque emploi nous a coûté près de 1 million d’euros sur cinq ans, et le Gouvernement accepte, sans exiger aucune contrepartie, que le patronat bénéficie d’une réduction sur l’ensemble des cotisations sociales qu’il doit.

Il convient de supprimer ce dispositif qui creuse les inégalités et menace l’équilibre de notre système de protection sociale. Tel est l’objet de cet amendement.

Madame la présidente, j’espère ne pas avoir trop dérangé certains de mes collègues dans leurs conversations privées.

M. le rapporteur général. Je ne doute pas que vous ayez bien écouté nos débats sur l’article précédent ; aussi ne reprendrai-je pas les différents arguments.

Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle adopte l’article 20 sans modification.

Article 21 Approbation du tableau d’équilibre de l’ensemble des régimes obligatoires, du régime général et du FSV pour 2021

La commission examine, en discussion commune, les amendements AS1177 de M. Michel Larive et AS1178 de M. Adrien Quatennens.

Mme Caroline Fiat. Un salarié français travaille en moyenne quarante-cinq jours par an pour rémunérer ses actionnaires. Sur 100 euros de bénéfices, 67 sont réservés à ces derniers et seulement 5 sont consacrés à des primes pour les salariés. La profonde crise sociale que notre pays traverse appelle à une plus juste répartition des richesses. Or la seule réponse du Gouvernement à cette aspiration légitime n’a reposé que sur un logiciel périmé, celui de la baisse des cotisations sociales salariales faisant croire à une augmentation du salaire net. L’entreprise de communication du Gouvernement a abondamment été relayée. Comme si cela ne suffisait pas, chaque salarié peut désormais vérifier sur sa fiche de salaire ce qu’il a prétendument gagné par ces exonérations de cotisations.

Toutefois, le Gouvernement omet sciemment d’évoquer le coût social de ces mesures d’exonération. En effet, les cotisations sociales sont une partie intégrante du salaire socialisé et différé des travailleurs. Elles participent à financer notre système collectif de protection sociale, fondé sur le principe selon lequel chacun cotise selon ses moyens et reçoit selon ses besoins. Ces exonérations affaiblissent donc son financement et les services rendus. Un euro de cotisation de moins, c’est un euro en moins pour les soins, les hôpitaux, la prise en charge des établissements d’hébergement des personnes âgées dépendantes (EHPAD), l’accompagnement des femmes enceintes, etc. Baignant dans un discours libéral généralisé, les assurés sociaux n’en apprendront pas les conséquences par voie de presse.

C’est la raison pour laquelle nous demandons, par l’amendement AS1177, que le Gouvernement, attaché à la transparence et à la bonne compréhension des enjeux, fasse apparaître sur les mêmes fiches de salaire les conséquences sociales et sanitaires des exonérations de cotisations sociales.

L’amendement AS1178 a le même objet concernant l’allégement de charges, seule ambition qu’a pu nous présenter le Gouvernement, même après le confinement et la crise inédite que nous venons de traverser, et qui est toujours présenté pour les salariés comme une hausse de salaire.

M. le rapporteur général. Vous souhaitez faire apparaître les conséquences négatives des exonérations de cotisations sur les bulletins de paye. Je vous rappelle que l’essentiel de ces exonérations a été compensé par de la TVA ou des crédits budgétaires par l’État, notamment s’agissant des allégements généraux ou encore des exonérations votées en 2020 ; les droits contributifs ont été systématiquement préservés, et beaucoup de ces exonérations, notamment celles relatives aux heures supplémentaires, ont été favorables au pouvoir d’achat des salariés et donc à la rémunération du travail.

Avis défavorable.

Mme Caroline Fiat. Je ne vois pas pourquoi on ne peut pas préciser sur les fiches de salaire la réalité du quotidien des gens ni à quoi servent les cotisations sociales. C’est bien vous qui parlez tout le temps de transparence ! En demandant qu’il soit précisé à quoi servent toutes les lignes sur les fiches de salaire, nous proposons une vraie transparence – surtout que beaucoup de gens ne savent pas lire leur feuille de paye. Il faut qu’ils comprennent qu’on leur fait croire qu’ils peuvent gagner plus, alors qu’en fait ils perdent ailleurs. Je ne comprends pas pourquoi vous vous y opposez...

La commission rejette successivement les amendements.

Puis elle adopte l’article 21 sans modification.

Article 22 Approbation de l’annexe C, de l’objectif d’amortissement de la dette sociale ainsi que des prévisions de recettes affectées au Fonds de réserve pour les retraites et de mises en réserve au Fonds de solidarité vieillesse

La commission examine, en présentation commune, les amendements identiques AS1143 de M. Michel Larive et AS1144 de M. Jean-Hugues Ratenon ainsi que les amendements AS1136 de M. Adrien Quatennens et AS1151 et AS1181 de Mme Caroline Fiat.

Mme Caroline Fiat. Je précise que ces amendements n’ont pas grand-chose à voir entre eux.

Les amendements identiques AS1143 et AS1144 créent une cotisation sociale spécifique sur les transactions financières. Puisque le Gouvernement voit dans la vente par des particuliers de biens neufs ou d’occasion une activité professionnelle de complément justifiant le prélèvement de cotisations, nous considérons comme essentiel que l’activité d’échange de titres d’acquisition de capital bénéficie à la sécurité sociale.

L’État organise la faillite de la sécurité sociale en réduisant l’ensemble des cotisations qui viennent abonder les fonds de celle-ci. Il est fondamental de supprimer l’ensemble des exonérations de cotisations à visées incitatives. Si l’État souhaite inciter les entreprises à être vertueuses, que ne le fait-il sur son propre budget ? En outre, de nombreuses cotisations qui devraient être prélevées ne le sont pas, allégeant encore les recettes de la sécurité sociale.

De nombreux leviers existent pour permettre à la sécurité sociale de retrouver une bonne santé, sans contraindre les budgets qui pèsent sur les établissements publics. L’amendement AS1136 tend ainsi à créer une cotisation spécifique sur les revenus dont le montant dépasse cinq fois le montant du plafond de la sécurité sociale, ce qui devrait apporter une contribution plus dynamique au financement de celle-ci.

L’hôpital public souffre depuis des années du manque de personnels, de matériels, et d’entretien des infrastructures. La crise du covid-19 a montré que cette souffrance met en danger les patients comme les personnels, qui travaillent jour et nuit avec des moyens dérisoires. Le déficit des établissements publics est évalué à 650 millions d’euros en 2018. En cause, une baisse des tarifs que leur paye l’assurance maladie. Condamnés à faire toujours plus avec toujours moins, beaucoup d’hôpitaux vivent sous perfusion. Même les paquebots que sont les centres hospitaliers universitaires (CHU) dérivent. Selon la conférence des directeurs généraux des CHU, un établissement sur deux est en déficit et leur déficit global a bondi, en 2017, de 52 à 268 millions d’euros.

Le ministère de la santé réfléchit à de nouveaux modes de financement qui prennent mieux en compte le travail des établissements et les besoins de la population. Mais sans hausse de moyens, il est peu probable qu’une simple redistribution suffise à redonner des couleurs à l’hôpital. En neuf ans, les tarifs payés par l’assurance maladie aux hôpitaux pour rémunérer leurs actes ont baissé de 5 % tandis que, dans le même temps, l’inflation grimpait de 9,4 %. Notre hôpital public est un bien commun ; on ne peut pas le laisser dans des conditions de détérioration extrêmes. Alors que la santé est un droit inaliénable pour toutes et tous, le nombre de burn out a explosé chez les soignants et les services ne désemplissent pas. Remettre debout notre hôpital public afin d’assurer la santé de l’ensemble de nos concitoyens dans des conditions optimales est crucial.

L’amendement AS1151 propose de créer de nouvelles cotisations prélevées sur les EHPAD à but lucratif qui réalisent chaque année des millions d’euros de profit – ceux du groupe Korian, leader sur le marché français affichent plus de 30 millions d’euros de chiffre d’affaires en 2019. Cet amendement permettrait de redonner vie à l’hôpital public, qui peine à fonctionner correctement par manque de moyens tandis que les actionnaires empochent chaque année des dividendes conséquents via les EHPAD privées à but lucratif.

Pour ce qui est de l’amendement AS1181, il vise les entreprises du CAC 40 que le rapport d’Oxfam de 2019 a signalées comme les plus gros payeurs de dividendes en Europe continentale, avec plus de 51 milliards d’euros distribués. Entre 2009 et 2016, ces entreprises ont redistribué 67,4 % de leurs bénéfices aux actionnaires et seulement 5,3 % aux salariés. L’analyse des propriétaires d’actions montre que le versement record de dividendes aux actionnaires bénéficie à une minorité fortunée, nourrissant les inégalités. Pour financer l’adaptation de la société au vieillissement, nous proposons de créer une contribution de solidarité sur les dividendes versés aux actionnaires, à hauteur de 0,5 % – comme la contribution additionnelle de solidarité pour l’autonomie pour les retraités. Nous pourrions ainsi augmenter de plusieurs centaines de millions d’euros le budget de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA).

M. le rapporteur général. J’entends votre préoccupation de redonner de l’air et du souffle à l’hôpital public. Dès lors, vous ne pourrez qu’être satisfaite par le Ségur de la santé et par l’effort sans précédent fourni pour revaloriser les salaires des soignants et investir dans l’hôpital public, aussi bien à travers de nouveaux fonds d’investissement que par la reprise de dette que nous avons votée cet été.

Vos amendements ont en commun de vouloir créer une cotisation spécifique dans des domaines qui sont déjà taxés : les acquisitions en capital le sont par l’intermédiaire de la CSG et de la contribution pour le remboursement de la dette sociale (CRDS) sur le capital, les bénéfices des EHPAD à but lucratif sont assujettis à l’impôt sur les sociétés et le versement des dividendes, aux prélèvements fiscaux et sociaux de droit commun, à hauteur de 17,2 % pour les prélèvements sociaux. Cela ne ferait qu’ajouter des taxes aux taxes.

Avis défavorable.

Mme Delphine Bagarry. Les aides publiques octroyées aux établissements privés posent tout de même question, car elles sont bien réelles. Que ce soit pour la revalorisation des salaires ou pour les reprises de dette, ces établissements vont être aidés, au même titre que les établissements publics, alors qu’ils font du profit. Il me semblerait normal qu’on leur demande en contrepartie une contribution supplémentaire.

Mme Caroline Fiat. Si tout ce que nous demandons existe déjà, nous considérons que ce n’est pas assez. Par exemple, les EHPAD privés à but lucratif, qui bénéficient d’aides financières publiques, sont les établissements où le ratio soignants/résidents est le plus faible, et cela pour que les actionnaires puissent s’en mettre encore plus dans les poches. C’est une honte ! Comme le résultat, c’est que ce sont eux les plus grands pourvoyeurs de patients à l’hôpital, ils pourraient participer au financement de celui-ci.

Je rappelle que durant le confinement, il avait fallu que nous nous fâchions en apprenant, à l’occasion de l’audition des représentants des EHPAD privés à but lucratif, que le groupe Korian allait distribuer, en pleine crise sanitaire, pour 53 millions d’euros de dividendes alors qu’il y avait plein de morts dans les EHPAD, pour qu’on annonce le lendemain que tout compte fait, ces dividendes ne seraient pas distribués – comme quoi il arrive que nous servions à quelque chose !

Je vous appelle donc, chers collègues, à voter pour l’amendement AS1151, car il n’est pas anodin. Demander aux EPHAD privés à but lucratif, dès lors qu’on ne les interdit pas, de participer au financement des hôpitaux publics, c’est la moindre des choses !

Mme Audrey Dufeu. La reprise de dette ne concerne bien évidemment pas les établissements privés à but lucratif. Seuls sont concernés les établissements publics et les établissements associatifs – qui font eux aussi partie du secteur privé –, c’est-à-dire ceux qui ont une mission d’intérêt général.

Quoi qu’il en soit, on est là complètement hors sujet.

Mme Monique Iborra. Dans la période de crise que nous traversons, et eu égard à la volonté de la majorité et de l’ensemble des groupes d’aboutir à une loi ambitieuse sur le grand âge, la question peut en effet se poser d’une participation éventuelle du secteur privé à but lucratif. S’il n’est pas interdit d’y réfléchir, ce n’est toutefois pas à la faveur d’un amendement au PLFSS – de quelque groupe qu’il provienne – qu’on va régler le problème.

La commission rejette successivement les amendements.

Elle est ensuite saisie de l’amendement AS1158 de M. Adrien Quatennens.

Mme Caroline Fiat. Les exonérations de cotisations se multiplient, à des fins prétendument incitatives. Par exemple, l’article 29 de la loi pour la liberté de choisir son avenir professionnel a créé un système de bonus-malus à destination des entreprises faisant trop usage de contrats courts. La participation et l’intéressement sont exonérés de cotisations. Cette année, qui marque les soixante-quinze ans de la sécurité sociale, est aussi la première où les cotisations sociales ne sont plus majoritaires dans son financement.

Symboliquement, cela traduit une perte d’autonomie importante pour la sécurité sociale. Techniquement, une telle structure financière met en danger l’intégralité de la construction de la protection sociale que nous connaissons depuis 1946 ; si la sécurité sociale est mise sous la coupe des budgets de l’État, elle pourra être victime des tentatives d’assèchement que les régimes néolibéraux essaient de mettre en œuvre afin de développer des alternatives privées. Nous proposons, par cet amendement, d’augmenter les recettes en provenance des cotisations sociales.

M. le rapporteur général. C’est un débat que nous avons déjà eu. S’agissant de cet amendement, non seulement nous avons un désaccord sur le fond, mais la méthode proposée me semble étrange.

Le Parlement peut toujours revenir sur ce qu’il a fait, et nous débattons régulièrement, notamment à l’occasion de l’examen des PLFSS, des mesures de compétitivité que nous avons prises depuis le début de la législature. Laisser à l’État, donc au Gouvernement, le soin de désigner des entreprises qui n’auraient pas droit aux exonérations, sans fixer dans la loi de règles générales ni de conditions, reviendrait à appauvrir considérablement notre rôle de législateur.

Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle examine l’amendement AS1185 de Mme Caroline Fiat.

Mme Caroline Fiat. La suppression de l’impôt de solidarité sur la fortune (ISF) a participé à l’explosion des inégalités depuis l’élection d’Emmanuel Macron : c’est ce que révèle le récent rapport du comité d’évaluation des réformes de la fiscalité du capital, réalisé sous l’égide de France Stratégie et publié le 8 octobre. Les dividendes versés aux actionnaires sont ainsi passés de 14,3 milliards d’euros en 2017 à 23,2 milliards trois ans plus tard, soit une hausse de 60 % – félicitations ! En revanche, rien ne conclut à un effet bénéfique sur l’activité économique. Pire, de nombreux Français sont passés sous le seuil de pauvreté – comme quoi le ruissellement, ce n’était pas vers le bas, c’était vers le haut ! Jamais les inégalités n’ont été si fortes et l’extrême pauvreté connaît une progression galopante. Le 25 avril 2019, Emmanuel Macron avait déclaré : « Cette réforme [...] sera évaluée en 2020 et [...] si elle n’est pas efficace, nous la corrigerons. ». Eh bien, 2020 c’est maintenant !

Cet amendement vise, par conséquent, à rétablir l’ISF et à en verser à titre exceptionnel pour l’année 2021 la totalité du produit à la sécurité sociale, qui a été lourdement touchée par la crise sanitaire.

« Quoi qu’il en coûte », avait dit Emmanuel Macron – pour le citer de nouveau. Autant donner ces 4 milliards d’euros à la sécurité sociale pour faire plaisir à votre Président de la République !

M. le rapporteur général. « Notre » Président de la République, voulez-vous dire, madame Fiat.

Nous avons déjà eu le même débat hier au sujet de l’impôt sur la fortune immobilière – c’est d’ailleurs la troisième fois que nous l’avons depuis le début de la discussion du PLFSS.

Avis défavorable.

Mme Caroline Fiat. « Notre » Président a dit qu’il faudrait évaluer la réforme en 2020 – sauf erreur, nous y sommes – et que s’il s’avérait qu’elle n’était pas efficace, on la corrigerait. C’est précisément l’objet de cet amendement.

Les dividendes sont passés de 14 milliards d’euros à 23 milliards : cela montre bien que cela ne fonctionne pas – à moins que le but de la manœuvre n’ait été de provoquer un ruissellement vers le haut, auquel cas bravo, cela a très bien fonctionné ! De deux choses l’une : soit vous avez menti aux Français et il faut que vous assumiez le résultat, soit vous êtes cohérents et il faut que vous fassiez machine arrière. Quoi qu’il en soit, ce n’est pas moi qui ai dit qu’il fallait revoir la copie en 2020 si cela ne marchait pas, c’est Emmanuel Macron, pour qui vous avez tous fait campagne.

M. Pierre Dharréville. Il est vrai qu’avec cette mesure, vous avez défié les lois de la gravité ! Même si le fait que le produit d’un tel impôt atterrisse dans les caisses de la sécurité sociale peut se discuter, d’un point de vue politique, la question de son éventuel rétablissement ou de sa réinvention se pose. France Stratégie, qui est un service gouvernemental, a fait la démonstration que cette réforme avait eu des effets catastrophiques en permettant aux très riches de devenir encore plus riches. Vu la crise que nous traversons, il serait bon d’étudier la possibilité de les mettre à contribution.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle adopte l’article 22 sans modification.

Après l’article 22

La commission est saisie de l’amendement AS1164 de M. Jean-Hugues Ratenon.

Mme Caroline Fiat. À l’occasion de la crise sanitaire, de nombreuses recettes de la sécurité sociale ont été coupées du fait de la baisse d’activité et des reports de cotisations. Dans le même temps, les dépenses sociales se sont accrues. Le Gouvernement a donc procédé à un transfert du déficit de la sécurité sociale vers la Caisse d’amortissement de la dette sociale (CADES). Par le passé, cette politique d’endettement a toujours servi à justifier des coupes drastiques.

Par son action, le Gouvernement entérine son renoncement à remettre sur pied notre protection sociale. Le remboursement de la dette sociale sera financé, non par des cotisations sociales, mais par deux impôts très peu progressifs : la CRDS et la CSG. Par cette mesure, le Gouvernement fait donc peser la crise sanitaire sur l’entièreté du corps social au lieu de mener une politique de redistribution des richesses, comme ont su le faire nos grands-parents après la guerre.

De plus, la CADES enrichit les spéculateurs. Dans un rapport d’ATTAC datant du 16 septembre 2017, on apprenait que la CADES émet des papiers commerciaux sans aucun contrôle, notamment à la City de Londres et au Luxembourg. À cette date, la CADES avait remboursé depuis sa création 140 milliards d’euros de dette sociale, essentiellement grâce aux impôts, et, dans le même temps, versé 52 milliards d’euros d’intérêts aux créanciers.

Parce que ce transfert a des conséquences néfastes sur notre système de sécurité sociale, le présent amendement tend à l’annuler.

M. le rapporteur général. Nous avons déjà débattu à de très nombreuses reprises de cette question cet été, à l’occasion de l’examen du projet de loi relatif à la dette sociale et à l’autonomie. Lors de son audition, le président de la CADES nous a confirmé la très bonne qualité de la signature de celle-ci, ce qui permet aux Français de rembourser la dette sociale avec un taux d’intérêt négatif pour les emprunts réalisés fin août.

Par ailleurs, je vous rappelle que 31 milliards d’euros de dette ont été transférés au titre des déficits passés, et non de la crise, et 13 milliards au titre de la dette hospitalière. Le financement de cette dette par la CSG et la CRDS permet, de surcroît, de faire contribuer le capital au remboursement, ce qui devrait vous satisfaire.

Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Article 23 Habilitation des régimes de base et des organismes concourant à leur financement à recourir à l’emprunt

La commission adopte l’article 23 sans modification.

Après l’article 23

La commission est saisie de l’amendement AS107 de Mme Marine Brenier.

Mme Isabelle Valentin. Les relations qu’entretiennent l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale (ACOSS) et la Caisse des dépôts et consignations soulèvent de nombreuses interrogations, de même que les choix financiers et budgétaires de cette dernière. C’est pourquoi nous souhaitons demander au Gouvernement de remettre un rapport sur le sujet, ce qui nous permettrait, à l’occasion de l’examen du prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale, de retenir de meilleures options pour ce qui concerne les besoins en trésorerie de l’ACOSS.

M. le rapporteur général. Vous trouverez de nombreux développements sur ce sujet très intéressant dans l’annexe 4. Je ne peux que regretter le délai dans lequel nous recevons cette année cette documentation très riche. Nous pourrons discuter des éventuels éléments manquants avec le Gouvernement en séance publique.

Demande de retrait ou, à défaut, avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Article 24 Approbation du rapport sur l’évolution pluriannuelle du financement de la sécurité sociale (annexe B)

La commission examine l’amendement de suppression AS412 de M. Pierre Dharréville.

M. Pierre Dharréville. L’article 24 présente la trajectoire pluriannuelle des comptes de la sécurité sociale entre 2021 et 2024. Celle-ci resterait fortement déficitaire en 2024, notamment pour la branche maladie, en raison de l’insuffisance des recettes et de la nécessité d’assumer des dépenses de santé en hausse par suite de la crise sanitaire et des engagements du Ségur de la santé. Parallèlement, les dépenses de base d’assurance maladie continueraient d’être compressées pour les quatre prochaines années, avec la fixation à 2,4 % de l’ONDAM hors covid-19, soit un niveau bien inférieur à la progression tendancielle des dépenses de santé, évaluée à 4,2 % lors de la Commission des comptes de la sécurité sociale.

Outre des dépenses compressées, le rapport entérine le renoncement à faire des efforts sur les recettes pour financer notre système de protection sociale. Il est ainsi exclu d’augmenter les impôts et les cotisations sociales. Il en résulte une dégradation des comptes de la branche maladie – moins 17 milliards d’euros – et de la branche vieillesse – moins 9,3 milliards d’euros – à l’horizon 2024. Cette mise en scène du retour du « trou de la sécu » prépare probablement de futures mesures d’austérité en matière de prestations maladie et de prestations retraite.

D’autres choix étaient possibles, notamment en utilisant les ressources dégagées à compter de 2024 – 18 milliards d’euros –, au moment de l’extinction de la dette sociale, ou la remise à plat des 68 milliards d’euros d’exonérations de cotisations sociales.

Nous sommes en désaccord avec ces orientations budgétaires de moyen terme ; c’est pourquoi nous demandons la suppression de cet article.

M. le rapporteur général. Il s’agit d’un article obligatoire de la loi de financement de la sécurité sociale : on ne peut le supprimer.

La trajectoire qui nous est présentée est effectivement assez préoccupante, mais elle correspond à des choix, d’une part, de relance, d’autre part, de revalorisation de l’hôpital, qui, dans leur orientation générale, me semblent approuvés très largement sur ces bancs.

La question des finances sociales a été mise à l’ordre du jour de l’agenda social et les partenaires sociaux ont été sollicités. Je souhaite que nous contribuions également à cette réflexion de moyen terme. Comptez sur moi pour essayer d’avancer à l’aide de solutions pérennes et équilibrées.

Avis défavorable – sans prétendre pour autant clore la question du rétablissement de l’équilibre.

M. Pierre Dharréville. Il est vrai, monsieur le rapporteur général, que cette trajectoire demanderait un débat approfondi entre nous ; à travers elle, c’est la question des missions mêmes de la sécurité sociale qui se pose. Continuons-nous à considérer que la sécurité sociale doit garantir des droits à caractère universel et porter l’ambition d’un progrès social ou l’envisageons-nous comme un simple filet de sécurité minimum, chacun faisant son marché pour obtenir une protection complémentaire ? La réduction des ressources de la sécurité sociale nous oriente plutôt vers la seconde solution – ce que, en ce qui nous concerne, nous ne souhaitons pas. Nous appelons donc de nos vœux un débat approfondi qui, au-delà de nous, intéresserait tout le pays.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle adopte l’article 24 sans modification.

Enfin, elle adopte la troisième partie du projet de loi de financement de la sécurité sociale modifiée.

Quatrième partie :

DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES ET À L’ÉQUILIBRE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR L’EXERCICE 2021

Chapitre Ier

Mettre en œuvre les engagements du Ségur de la santé

Article 25 Revalorisation des carrières des personnels non médicaux dans les établissements de santé et les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes

La commission examine l’amendement AS880 de M. Sacha Houlié.

Mme Stéphanie Rist. Avec cet article, nous abordons la concrétisation des accords du Ségur de la santé signés par une majorité d’organisations syndicales. Il s’agit ici de reconnaître l’engagement des plus de 1,5 million de professionnels exerçant dans les établissements de santé ou en EHPAD. La revalorisation salariale de 183 euros par mois, prise en compte dans le calcul des droits à la retraite, équivaut à 49 points d’indice. C’est une mesure que la majorité salue.

M. le rapporteur général. Le présent amendement tend à préciser, à l’article 25 relatif aux revalorisations salariales, qu’aucune discrimination ne peut être faite au sein de la fonction publique sur des critères autres qu’objectifs. Ce principe étant déjà consacré par la loi et par la jurisprudence du Conseil d’État, il s’agit d’un amendement avant tout déclaratoire.

Il me semble que c’est surtout un amendement d’appel, et je ne veux pas éviter le débat ; au contraire, je propose que nous l’ayons dès maintenant. Je précise que mon avis vaudra également pour tous les amendements qui suivent, à l’article 25 et après l’article 25.

Tout d’abord, je me félicite des mesures contenues dans le présent article : les revalorisations prévues pour l’hôpital et les EHPAD sont absolument historiques. En effet, l’accord négocié avec les organisations syndicales dans le cadre du Ségur de la santé prévoit une augmentation de 183 euros nets par mois en moyenne, pondérée pour tous les professionnels non médicaux exerçant au sein des établissements de santé et publics et privés non lucratifs et des EHPAD, et de 160 euros nets par mois dans le secteur privé lucratif. Ce sont au total 1,5 million de professionnels qui seront concernés par cette augmentation.

Cette augmentation se fera sans aucune distinction de statut. Dans les hôpitaux et les EHPAD publics, elle concernera aussi bien les personnels fonctionnaires que les contractuels et, au sein de la fonction publique, aussi bien la fonction publique d’État que la fonction publique hospitalière et la fonction publique territoriale. Cette égalité garantie au sein de chaque établissement me semble très importante.

Des négociations d’accords collectifs sont en cours, séparément, dans le secteur privé lucratif et dans le secteur privé non lucratif, pour pouvoir appliquer le plus vite possible ces augmentations.

Ce complément de salaire n’est pas une prime : pour tous, ces augmentations compteront dans le calcul de la retraite.

Elles représentent au total un effort de plus de 5 milliards d’euros que fera la sécurité sociale en 2020 et 2021. Il s’agit d’une décision budgétaire fondamentale, assumée par la majorité.

Nous nous sommes engagés, par ailleurs, en faveur de la revalorisation des grilles de rémunération des personnels au chevet des patients : aides-soignants, corps infirmiers, filières rééducation et médicotechnique. Cette révision des grilles indiciaires devrait aboutir au plus tard le 1er janvier 2022, après les négociations nécessaires.

La question qui se pose désormais est celle de l’articulation avec les autres secteurs du médico-social. Je souhaite que nous ayons le débat dès maintenant, notamment pour ce qui concerne les interventions au domicile.

Je suis convaincu qu’il était urgent d’agir pour les personnels des EHPAD. Nos collègues Monique Iborra et Caroline Fiat, notamment, avaient déjà tiré la sonnette d’alarme. N’oublions pas que 44 % des EHPAD déclarent rencontrer des difficultés de recrutement. Il apparaît d’ailleurs que dans le secteur privé non lucratif, le secteur des personnes âgées reste, de loin, celui dans lequel il est le plus difficile de recruter.

En ce qui concerne le domicile, oui, il faut agir. La question qui, selon moi, se pose est celle de l’agrément des avenants n°s 43 et 44 à la convention collective nationale. L’entrée en vigueur de l’avenant n° 44, qui prévoit une hausse du point d’indice salarial applicable aux salariés employés pour des services à domicile, est une priorité. Cet agrément permettra l’opposabilité de l’avenant aux financeurs, notamment aux départements pour les services d’aide et d’accompagnement à domicile (SAAD). Toutefois, cet avenant étant rétroactif au 1er janvier 2020, il faut pouvoir le financer. Il faut également que des avancées aient lieu sur l’agrément de l’avenant n° 43, qui prévoit une réforme des métiers de l’aide et des soins à domicile.

La revalorisation des salaires dans le secteur du handicap ne doit pas non plus être oubliée, et je suis heureux que cette question soit mise avec autant de force sur la table dans le cadre du débat parlementaire.

Le projet de loi sur l’autonomie sera l’occasion d’aborder ces questions. Il faudra surtout aller plus loin, en revalorisant, au-delà des salaires, ces métiers, ces formations et ces carrières, comme nous y invite le rapport El Khomri.

Faut-il avoir ce débat dès maintenant ? C’est le souhait qui a été formulé, mais je ne pense pas que la remise de rapports par le Gouvernement soit ce que vous attendiez réellement – j’ai bien conscience que les contraintes imposées par l’article 40 de notre Constitution vous empêchaient de faire autrement. Je propose donc que nous ayons un débat sur le sujet avec le ministre en séance publique.

Avis défavorable à l’amendement.

M. Thibault Bazin. Monsieur le rapporteur général, je vous remercie d’avoir pris le temps de faire cet état des lieux. On sait que ces métiers souffrent d’un déficit d’attractivité. Le problème, c’est ce que vous êtes en train de faire, à l’issue d’un « Ségur » qui s’est avéré plutôt de l’hôpital que de la santé. Cela avait d’ailleurs déjà été le cas avec la prime dite « covid », qui n’a bénéficié qu’à certains professionnels, quand d’autres ont été oubliés – même si cet oubli a été, dans certains cas, rattrapé. Le fait de ne pas traiter la question de l’attractivité du secteur dans son ensemble fait courir le risque, à terme, d’une concurrence entre la santé et le médico-social, d’une part, entre le médico-social et le social, d’autre part, ainsi qu’entre les établissements publics et les établissements privés à but non lucratif. Des personnes qui exercent le même métier percevront plus de 200 euros de plus ou de moins suivant qu’elles exercent dans un établissement concerné ou non par les mesures prises à la suite du Ségur de la santé. Celles-ci n’ont pas renforcé l’attractivité du secteur ; ce que l’on observe aujourd’hui, c’est la fuite de professionnels d’un secteur vers un autre dans une sorte de course à l’échalote, qui nous semble préjudiciable, d’autant qu’on ne sait quand elle s’arrêtera. Tout cela est très déstabilisant ; il est urgent de ne pas attendre.

Nous ne remettons pas en cause les mesures du « Ségur », mais nous appelons simplement votre attention sur le fait que certains ont été oubliés et qu’il faut adopter une approche globale et cohérente, de sorte qu’il n’y ait pas de concurrence entre les secteurs. On a besoin de tout le monde !

Mme Isabelle Valentin. La question se pose en particulier avec l’intérim : les salaires étant tellement peu élevés dans nos établissements, beaucoup de personnes démissionnent pour s’inscrire en intérim puis revenir dans leur établissement d’origine sous ce statut, car cela leur permet de gagner davantage. Cela pose un problème de financement des établissements.

Mme Caroline Fiat. Nous étions plusieurs à avoir déposé des amendements allant dans le même sens, mais qui coûtaient de l’argent, et je félicite le collègue Houlié et les autres signataires de celui-ci d’avoir réussi à éviter qu’il soit déclaré irrecevable. Je le soutiendrai donc.

Nous avons tous, je pense, été alertés par les soignants du secteur médico-social qui ne toucheront pas les fameux 183 euros du Ségur. Nous avons été informés, par exemple par la Fédération hospitalière de France, qu’on assistait à une vague de démissions, les gens préférant partir vers les secteurs où l’augmentation s’applique. On va finir par avoir de gros problèmes. Prenez les personnes qui travaillent dans les maisons d’accueil spécialisées (MAS) ou les instituts médico-éducatifs (IME) : en voilà de belles institutions ! Travailler avec des enfants souffrant de handicap, ce n’est pas rien ; c’est très fatigant et bouleversant émotionnellement – je le sais, je l’ai fait. Or ces personnes-là ne toucheront pas les 183 euros ! Résultat, elles vont démissionner et quitter un travail qu’elles affectionnent, tout ça parce qu’elles n’ont pas droit à cette augmentation.

On ne peut pas faire de différence entre les gens. On a vu ce que cela avait donné avec la prime covid – les directeurs de CHU vous le diront : on se retrouve avec des personnes qui refusent d’être réquisitionnées parce qu’elles n’ont pas perçu la première prime. En l’occurrence, des secteurs vont se vider de leurs soignants parce que ceux-ci n’auront pas bénéficié de l’augmentation de salaire.

J’invite donc tous les collègues à voter cet amendement. Vous êtes en train d’ouvrir la boîte de Pandore. Quand il n’y aura plus soignants dans les MAS, les IME et certains secteurs médico-sociaux, ce sera trop tard !

Mme Delphine Bagarry. D’abord, je ne comprends pas pourquoi certains services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) ne sont pas concernés par la revalorisation, alors qu’ils relèvent du secteur de la santé.

Ensuite, non seulement ces métiers ne sont pas attractifs, mais, l’annexe 9 le montre, ils souffrent d’un très fort absentéisme, probablement dû à des problèmes d’organisation et à une reconnaissance insuffisante du travail accompli. Il n’y a rien dans cet article sur le sujet, alors qu’on aurait pu parler de l’organisation du travail ou des perspectives d’embauche. Je sais bien – le ministre nous l’a dit – que dans un PLFSS, on ne raisonne pas en termes d’effectifs, que tout se traduit en ONDAM, mais on a quand même la désagréable impression que nous ne pouvons rien faire dans le cadre de ce texte, alors que nous avions l’occasion d’agir, au moins à travers la revalorisation salariale.

M. Paul Christophe. Si je suis d’accord pour que nous ayons le débat en séance, je me dois d’appeler votre attention sur la situation dans le secteur du handicap. Le « Ségur » a apporté seulement un certain type de réponses et la loi sur le grand âge ne parle pas spécialement du handicap non plus. Qu’en sera-t-il de ces salariés qui s’investissent auprès d’un public d’une grande fragilité et qui se sont eux aussi fortement mobilisés pendant la crise sanitaire ? J’ai déjà eu l’occasion de monter plusieurs fois au créneau pour les défendre, parce que le médico-social, ce ne sont pas que les EHPAD, c’est aussi tout le champ du handicap. On a l’impression qu’il y a un trou dans la raquette et que ce secteur d’activité, pourtant essentiel pour le vivre ensemble, est oublié. J’espère qu’en séance, M. le ministre apportera une réponse un peu plus rassurante que ce que j’ai entendu pour l’instant.

Mme Agnès Firmin Le Bodo. La fuite des personnels existe déjà, non seulement des établissements médico-sociaux vers les EHPAD ou la fonction hospitalière, mais aussi des services d’aide à domicile vers des structures où ils seront soit mieux considérés, soit mieux payés, et c’est pourquoi nous poussons ce cri d’alarme. Ce n’est pas pour demain, c’est tout de suite, monsieur le rapporteur général, et cela se produit dans des secteurs qui sont déjà en tension. Il y a urgence !

Mme Monique Iborra. On n’aurait pas imaginé que cette revalorisation des salaires, qu’aucun des gouvernements précédents n’avait ne serait-ce qu’évoquée, ce qui nous impose de rattraper des années de retard, ferait l’unanimité contre elle, y compris à l’Assemblée nationale ! C’est à peine s’il a été souligné qu’il s’agit de mesures exceptionnelles, que jamais aucun gouvernement n’avait encore prises.

Par ailleurs, les circonstances actuelles et la crise inédite que nous traversons nous imposent d’apporter des réponses à de nombreux secteurs. Que nous puissions faire ce que nous sommes est en train de faire est déjà extraordinaire ! Nous n’en attendons pas des félicitations, mais il faut bien avoir conscience qu’on ne peut pas tout faire en même temps. Il fallait impérativement et prioritairement intervenir auprès de l’hôpital, car il avait été négligé depuis des années et il y avait urgence. Cela ne signifie pas pour autant qu’il ne reste plus rien à faire, mais, franchement, je suis choquée, sans doute parce que je suis encore naïve, par vos réactions. On en viendrait presque à se dire qu’il aurait mieux valu ne rien faire. Quel dommage !

M. Brahim Hammouche. Je présenterai après l’article 25 un amendement concernant les services à domicile et le secteur médico-social, car ce qui importe, c’est de n’oublier personne, en particulier celles et ceux qui sont au cœur du dispositif, en permettant le maintien à domicile. Si notre structure a tenu, c’est aussi parce que beaucoup de choses ont été faites à domicile auprès de personnes fragilisées, du fait soit de leur âge, soit d’un handicap. Certes, un effort considérable a été fourni, mais il est impératif d’étendre le bénéfice de ces mesures aux services de soins à domicile.

M. Jean-Carles Grelier. Je ne peux m’empêcher de réagir aux propos de Mme Iborra, qui, sous la précédente législature, votait des deux mains les baisses continuelles de l’ONDAM proposées par la ministre de la santé Marisol Touraine, et qui semble visiblement avoir tout oublié depuis qu’elle a viré de bord et changé de majorité.

Chers collègues, je voudrais vous faire remarquer qu’au printemps dernier, quand, tous les soirs à 20 heures, les Français applaudissaient les soignants, ce sont tous les soignants qu’ils applaudissaient. L’effort fourni pour revaloriser la rémunération des personnels de santé est aussi une marque de reconnaissance que la nation tout entière doit à l’ensemble de ses soignants, et cette reconnaissance ne peut pas être sélective, elle vaut pour tous les soignants, qu’ils exercent à l’hôpital public, dans le secteur privé à but non lucratif, dans le secteur privé à but lucratif, dans les services à domicile ou auprès des personnes handicapées. Tous ont le droit à cette même reconnaissance et doivent avoir le droit à une même revalorisation salariale.

Il y a d’autres trous dans la raquette, car les professionnels libéraux non plus n’ont pas failli à la tâche ; or, on le verra dans un article ultérieur du projet de loi, la négociation conventionnelle est renvoyée à 2023. Et puis, il y a les personnels des cabinets des libéraux : rien n’est fait pour les secrétaires médicales, pour toutes celles et tous ceux qui se sont investis parce qu’ils étaient présents. N’en déplaise à Mme Iborra, les libéraux ont, eux aussi, contribué à la gestion de la crise et à la prise en charge des soins pendant la crise sanitaire et eux aussi, ainsi que les personnels qui les assistent, devraient avoir droit à la reconnaissance de la nation. Ce ne serait que justice.

M. le rapporteur général. Il y a peut-être une fuite des professionnels, mais on ne les voit pas pour autant arriver à l’hôpital public, qui a pourtant besoin de soignants. La revalorisation permet, en tout cas, de retenir ceux qui y travaillent déjà. Quel que soit leur lieu d’exercice, il importe que la valeur des soignants soit reconnue.

Nous devrons, en effet, débattre en séance publique, avec le ministre, de la situation dans le secteur médico-social. Nombre de collègues se sont investis pour la revalorisation de l’aide à domicile et je crois que, lors de son audition devant notre commission, Olivier Véran s’est montré ouvert.

D’une certaine façon, l’intérim pourrait être considéré comme du mercenariat mais, dans ce domaine, je crois que nous avons aussi avancé depuis le début de cette législature et nous devons continuer de le faire car c’est une priorité.

Enfin, nous ne laissons pas les professionnels libéraux sans rémunération. Nous proposons simplement de repousser la convention à 2023 puisque des négociations conventionnelles sont en cours pour un nouvel avenant et que des élections professionnelles doivent se tenir l’année prochaine. Là encore, les choses avancent et il n’est pas question de ne pas tenir compte de l’engagement de tous les soignants, qu’ils exercent à l’hôpital, en établissement ou en ville.

La commission rejette l’amendement.

Elle examine ensuite l’amendement AS56 de Mme Annie Genevard.

M. Bernard Perrut. Un rapport doit être remis afin d’étudier l’intégration des agents des services de soins infirmiers à domicile ainsi que des agents des établissements et des services sociaux et médico-sociaux dans le champ d’application du décret dont nous venons de parler suite aux négociations du Ségur de la santé.

La disposition actuelle crée des situations conflictuelles au sein même des établissements de santé comme dans les SSIAD où les personnels, membres de la fonction publique hospitalière, sont rattachés aux EHPAD. Chaque jour ces professionnels, infirmiers ou aides-soignants, accompagnent et soutiennent des personnes âgées ou en situation de handicap à domicile. Leur travail est indispensable et leur engagement exemplaire, notamment dans le contexte sanitaire que nous connaissons. Ils doivent être traités comme les autres. Le temps est à la reconnaissance de tous ceux qui travaillent dans ces établissements, quelles que soient leurs missions.

M. le rapporteur général. Je me suis déjà exprimé globalement sur ces questions, mais j’entends cet amendement d’appel pour que nous poursuivions notre débat en séance publique.

Demande de retrait ou avis défavorable.

M. Thibault Bazin. Le sentiment d’injustice progresse dans les secteurs sanitaire et médico-social. Prenez conscience qu’il ne faut pas opposer entre eux les différents acteurs, car nous aurons besoin de tout le monde.

Madame Iborra, nous n’avons à aucun moment remis en cause les revalorisations attendues pour l’hôpital.

Mme Monique Iborra. Heureusement !

M. Thibault Bazin. Tous mes collègues ont souligné qu’elles étaient plutôt positives. Nous disons simplement qu’elles ne peuvent pas être séparées d’une vision globale de l’ensemble de ces métiers des secteurs sanitaire, médico-social et même social. Nous constatons sur le terrain que certains acteurs sont oubliés alors qu’ils ont un métier équivalent, qu’ils sont eux aussi en première ligne, même s’ils sont salariés dans un cabinet.

Vous devez prendre en compte cette demande légitime d’équité dès maintenant, pas dans six mois ou un an. C’est aujourd’hui qu’il faut corriger le PLFSS pour que tout le monde soit traité de la même manière et que ces métiers soient également attractifs !

Mme Caroline Janvier. Sachez que nous y travaillons au sein de notre groupe depuis plusieurs semaines et que nous considérons la revalorisation de l’aide à domicile comme prioritaire. Nous en débattrons en séance publique avec le Gouvernement.

La commission rejette l’amendement.

Puis, suivant l’avis défavorable du rapporteur général, la commission rejette l’amendement AS881 de M. Sacha Houlié.

Enfin, elle adopte l’article 25 sans modification.

Après l’article 25

La commission examine, en discussion commune, les amendements identiques AS27 de Mme Valérie Six, AS92 de M. Bernard Perrut, AS325 de M. Charles de Courson, AS614 de M. Guillaume Chiche, AS679 de Mme Josiane Corneloup, AS863 de Mme Gisèle Biémouret et AS925 de Mme Agnès Firmin Le Bodo, les amendements identiques AS329 de M. Charles de Courson, AS680 de Mme Josiane Corneloup et AS794 de M. Bernard Perrut, les amendements identiques AS58 de Mme Émilie Bonnivard, AS74 de M. Bernard Perrut, AS129 de M. Pierre Dharréville, AS221 de M. Thibault Bazin et AS839 de Mme Annie Vidal ainsi que l’amendement AS955 de M. Brahim Hammouche.

Mme Valérie Six. Le groupe UDI et Indépendants salue la création d’une cinquième branche de la sécurité sociale ; cependant, nous savons qu’elle nécessite une évaluation des besoins de financement, notamment de ceux qui sont à ce jour non couverts.

Le rapport de la concertation « Grand âge et autonomie » et le plan de mobilisation nationale en faveur de l’attractivité des métiers du grand âge ont permis de faire une première analyse des principales dépenses d’accompagnement de la perte d’autonomie des personnes âgées.

Les dépenses de soins représentent environ 12,2 milliards d’euros ; celles dites de dépendance – aide humaine, technique et d’aménagement du logement pour compenser la perte d’autonomie – s’élèvent à 10,7 milliards ; les dépenses d’hébergement en établissement sont de 7,1 milliards.

Par ailleurs, le Ségur de la santé a permis la signature d’accords assurant une revalorisation et une reconnaissance des professionnels soignants à l’hôpital et en EHPAD, ce que nous saluons.

Nous regrettons toutefois que les professionnels de santé du secteur médico-social du handicap ne bénéficient pas de ces nouvelles mesures alors que la politique du handicap devait être une priorité du quinquennat. Les personnes en situation de handicap, leur famille et les aidants ont été particulièrement touchés par la crise sanitaire ; ils le sont et le seront également par la crise économique et sociale. Nous souhaitons que ces métiers soient également revalorisés afin qu’ils bénéficient d’une meilleure attractivité.

Ainsi le groupe UDI et Indépendants vous propose-t-il cet amendement visant à évaluer les besoins de cette nouvelle politique d’autonomie à destination de personnes en situation de handicap et de leurs aidants.

M. Bernard Perrut. Notre collègue vient d’exposer ce qu’est notre état d’esprit. Il est, en effet, urgent d’évaluer les besoins en financement pour couvrir les besoins nouveaux de la politique d’autonomie à destination des personnes en situation de handicap et de leurs aidants.

La création d’une cinquième branche nécessite une évaluation des besoins de financement, notamment des besoins à ce jour non couverts, comme l’extension de la prestation de compensation du handicap (PCH) à des publics non éligibles à ce jour, la suppression des barrières d’âges d’accès à la PCH ou le manque de solutions d’accompagnement. Bref, un gros travail reste à faire et il n’est pas vraiment fait aujourd’hui.

Le secteur des personnes âgées bénéficie du travail prospectif qui a été mené – je pense aux rapports Libault, El Khomri, voire aux propositions récentes contenues dans le rapport de M. Vachey – mais cela ne favorise pas une analyse globale très fine.

Par ailleurs, le Ségur de la santé a abouti à la signature d’accords assurant une valorisation et une reconnaissance des professionnels mais sans prendre en compte une approche globale de la santé. Nous souhaitons donc qu’un rapport permette d’évaluer les besoins de financement. Il n’est pas possible d’aller plus loin sans connaître la réalité des choses, sinon, cela reviendrait à prêcher dans le désert, ce que nul ne souhaite.

M. Guillaume Chiche. Le Gouvernement doit remettre au Parlement un rapport évaluant les besoins de financement des besoins non couverts, dont l’extension de la PCH à des publics non éligibles à ce jour, et du soutien à l’attractivité des métiers de la politique d’autonomie à destination des personnes en situation de handicap et de leurs aidants.

Nous saluons la création de la cinquième branche de la sécurité sociale mais les professionnels du secteur médico-social du handicap ne peuvent pas bénéficier des mêmes niveaux d’augmentation des salaires alors que leurs métiers, leurs niveaux d’engagement et leurs conditions de travail sont similaires.

Mme Isabelle Valentin. L’amendement AS679 vise en effet à demander un rapport évaluant les besoins de financement pour couvrir les besoins nouveaux de la politique d’autonomie à destination des personnes en situation de handicap et de leurs aidants.

Le secteur des personnes âgées bénéficie d’un premier travail prospectif sur le sujet avec le rapport de la concertation « Grand âge et autonomie » et le plan de mobilisation nationale en faveur de l’attractivité des métiers du grand âge. La loi d’adaptation de la société au vieillissement de 2015 avait demandé la remise d’un rapport sur les coûts liés à la suppression des barrières d’âges, qui n’a jamais été effective.

La création d’une cinquième branche de la sécurité sociale nécessite une évaluation des besoins de financement, notamment, des besoins à ce jour non couverts.

Mme Agnès Firmin Le Bodo. Tout le monde se félicite de la création de cette cinquième branche, qui intègre à la fois les personnes âgées et les personnes en situation de handicap. Si le premier versant est très documenté par tous les rapports qui ont été commis depuis plusieurs mois, le second nécessite sans doute un peu de travail, en particulier s’agissant de l’attractivité des métiers du secteur médico-social concernant les personnes en situation de handicap et des aidants, qu’il ne faut pas oublier.

Tel est l’objectif de cet amendement demandant au Gouvernement de remettre un rapport au Parlement dans les trois mois suivant la publication du PLFSS.

M. Charles de Courson. Cet amendement-rapport AS329 vise à soulever cet énorme problème connu de tous : il n’est pas possible de revaloriser les salaires des personnels des EHPAD sans le faire pour ceux qui travaillent dans les autres structures médico-sociales et les réseaux d’aide à domicile, y compris ceux exerçant à titre individuel. On constate, dans ces réseaux, des départs vers les EHPAD.

Se pose donc un problème de justice, d’égalité entre les différentes catégories sociales, et nous avons besoin de tout le monde, y compris de ceux dont on ne parle pas assez et qui travaillent dans les structures intermédiaires, entre maintien à domicile et EHPAD : les résidences autonomie, les maisons d’accueil et de résidence pour personnes âgées, et bien d’autres encore.

J’ignore la position du rapporteur général, mais il faut absolument régler ce problème assez rapidement, sinon, le nombre de nos concitoyens qui travaillent dans ces structures d’aide à domicile, voire intermédiaires, s’effondrera.

Mme Isabelle Valentin. La question de l’attractivité de ces métiers, sujet de l’amendement AS680 sur lequel nous devons nous pencher, est en effet essentielle. Toute une branche risque d’être fragilisée. Au mois de mars, 7 000 postes d’infirmiers étaient vacants à l’hôpital public ; 34 000 le sont aujourd’hui. Le système de santé est en train de se déstructurer. Il faut vraiment un travail sur ce sujet.

M. Bernard Perrut. Nous partageons tous le même souci, que nous exprimons très clairement. Ce sentiment d’injustice est parfois révoltant, d’où la nécessité de trouver une solution.

M. Pierre Dharéville. Je me félicite tout d’abord que ces amendements demandant la remise de rapports n’aient pas tous été renvoyés à la fin du texte et j’espère qu’il en sera de même lors de l’examen en séance publique.

Les différences de traitement entre les secteurs au regard de la prime covid et des mesures de revalorisations salariales du Ségur de la santé entraînent des distorsions, au sein du secteur médico-social, entre le secteur personnes âgées et personnes en situation de handicap, d’une part, et le secteur de l’aide et des soins à domicile, d’autre part ; entre le secteur de la santé et celui du médico-social ; entre le secteur médico-social et celui du social ; et entre les établissements et services publics et ceux du secteur privé non lucratif alors que ces professionnels exercent les mêmes métiers et disposent des mêmes formations.

Je suis désolé de ne pas me prosterner devant l’action du Gouvernement. Les mesures qui ont été prises dans le cadre du Ségur de la santé sont loin du compte en faisant passer la rémunération des infirmiers de la vingt-deuxième à la dix-huitième place en Europe. Il était néanmoins plus que nécessaire de les prendre et si cela fut le cas, c’est aussi parce que des gens se sont mobilisés pendant des mois, que de nombreuses manifestations, massives, ont eu lieu.

Des problèmes se posent encore et il est de notre devoir de les aborder. L’incompréhension des inégalités salariales est grandissante, alors que seuls les lieux d’exercice diffèrent. Ces secteurs, parfois sous-valorisés sont sinistrés et font face à de grandes difficultés de recrutement ainsi qu’à un turn-over important. À cela s’ajoute un fort épuisement des professionnels, renforcé par la crise sanitaire qui perdure.

Nous proposons donc un rapport d’évaluation et un plan global, opérationnel, de revalorisation et d’attractivité des métiers de ces trois secteurs interdépendants.

M. Thibault Bazin. Je remercie la rapporteure Caroline Janvier pour ses propos mesurés.

J’anticipe votre réponse, monsieur le rapporteur général, puisque vous allez dire que nous devrons discuter de cette question en séance publique : pourquoi notre commission n’interpellerait-elle pas collectivement le Gouvernement en adoptant ces amendements ? Tout le monde sait que la discussion en séance publique se fera à partir du texte initial. Monsieur le rapporteur général, il ne faut pas que vous soyez anesthésié par le ministre des solidarités et de la santé : vous devez faire entendre une voix forte et nous sommes prêts à nous tenir à vos côtés, peut-être en défendant un amendement commun.

Mme Annie Vidal. Je salue cette revalorisation certes inédite, mais force est de constater qu’elle entraîne des distorsions entre les secteurs et au sein des secteurs en fonction des personnes prises en charge et du statut des établissements.

Il me semble donc pertinent de mener une évaluation sur le coût d’une extension de cette revalorisation à l’ensemble des secteurs sanitaire, social et médico-social.

M. Brahim Hammouche. Nul n’est censé ignorer la loi et nul ne devrait être oublié d’elle. Personne ne doit être laissé au bord du chemin.

Chaque jour, des hommes et des femmes travaillent chez les plus fragiles d’entre nous. Il importe donc de consolider une telle prise en charge, notamment grâce aux plus de 50 000 agents qui travaillent dans des services de soins infirmiers à domicile, mais également dans des SAAD, ou bien seuls avec un parent, une famille.

Nous devons disposer des informations permettant au Gouvernement de mener une politique au plus près des besoins du terrain et de revaloriser l’attractivité de ces métiers.

M. le rapporteur général. Sur le fond, j’ai répondu à ces amendements dans mon propos liminaire, mais je dirai à M. Bazin sur le mode de la boutade que ce n’est pas un neurologue, fût-il ministre, qui anesthésiera un urgentiste !

J’entends vos appels au débat, mais nous disposons d’ores et déjà d’un certain nombre de rapports sur lesquels nous pouvons nous appuyer, comme ceux de Mme El Khomry ou de M. Libault. Un tel débat, je l’ai dit, est nécessaire entre nous, mais surtout avec le ministre.

Je ne sais pas, monsieur Dharréville, à quel endroit du texte ces amendements seront positionnés en séance publique, mais sans doute le seront-ils à la fin du texte. Je m’engage toutefois à ce que nous puissions avoir ce débat à l’article 25, avec le ministre, en séance, sans attendre la fin de l’examen du PLFSS à 3 heures du matin, dans la nuit de vendredi à samedi.

Avis défavorable.

Mme la présidente Fadila Khattabi. Nous n’allons pas rouvrir la discussion. Nous avons bien entendu ces demandes de rapports ; la discussion aura lieu à nouveau dans l’hémicycle et tout le monde a pu s’exprimer.

Mme Delphine Bagarry. Pourquoi un travail en commission si nous nous privons de débattre ici-même ?

Mme la présidente Fadila Khattabi. Je ne prive personne de débat !

Mme Delphine Bagarry. Nous n’avons pas débattu : nous avons simplement présenté nos amendements.

Nous aurions très bien pu voter ces mesures l’année dernière. La sonnette d’alarme s’était déjà déclenchée avec les manifestations, etc. Je me souviens avoir défendu, en vain, des amendements ici même et dans l’hémicycle demandant la compensation des exonérations à la suite des mesures qui avaient été prises dans le cadre de l’urgence économique et sociale.

Si ces compensations, à hauteur de 2,8 milliards, avaient été effectives, le solde pour 2019 aurait été positif, comme en atteste le tableau d’équilibre de l’article 2 à l’annexe A. Nous aurions pu évoquer aujourd’hui d’autres mesures de financement pour tous ces personnels.

Mme Caroline Fiat. Comme l’a dit M. Bazin, la défense de ces amendements, dans l’hémicycle, au nom de la commission des affaires sociales, aurait une toute autre portée. Le rapporteur général en appelle au ministre mais, tout de même, nous sommes des parlementaires ! Si nous considérons que cette question est importante et qu’elle doit être posée d’une seule voix, pourquoi nous en priverions-nous ? M. Bazin l’a dit, nous serions tous à vos côtés, comme d’ailleurs tous les personnels soignants, qui seront en grève demain.

M. Pierre Dharréville. Il me semble que, sur tous les bancs, nous souhaitons tous être plus éclairés sur cette question. Nous devons aller au bout de cette démarche. L’amendement défendu par Annie Vidal n’est pas tout à fait rédigé comme le mien, mais il n’est pas mal non plus ! Nous pourrions nous entendre pour voter un amendement demandant un rapport au Gouvernement. Ce n’est pas exorbitant !

J’insiste, monsieur le rapporteur général, pour que le débat en séance publique soit organisé correctement de manière que toutes les demandes de rapport ne soient pas rassemblées dans une voiture-balai, en fin de texte. Plus de la moitié des amendements ayant été écartée en raison de l’article 40 ou à cause des dispositions de la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale (LOLFSS), il me semble que c’est la moindre des choses de pouvoir discuter de manière approfondie de tels enjeux.

M. Thibault Bazin. Que craignez-vous ? Ce ne sont que des demandes de rapports ! D’ailleurs, vous nous avez fait parfois adopter des demandes de rapports pour esquiver des réponses ! Là, vous pourriez au moins faire semblant « d’y aller un peu » !

Vous nous annoncez un mauvais film pour la nuit de vendredi à samedi prochains ! Je ne sais pas si le couvre-feu s’appliquera à ces amendements, mais je crains une longue nuit de la branche autonomie.

Mme Caroline Janvier. C’est une bien maigre ambition que de se satisfaire de demandes de rapports alors que nous souhaitons répondre à la question de la revalorisation.

Mme Monique Iborra. Mme Janvier vient de dire l’essentiel. La majorité est bien plus exigeante que vous ne l’êtes.

M. Jean-Carles Grelier. Toujours dans la modération...

M. Pierre Dharréville. C’est gonflé...

Mme Monique Iborra. Franchement, vous n’êtes pas les seuls à faire de la politique. Ne nous prenez pas pour des billes !

Nous, ce ne sont pas des rapports que nous sommes en train de demander au Gouvernement depuis un mois ; ce sont des solutions. Nous attendons précisément que l’exécutif nous dise ce qu’il prévoit. Je ne doute pas que tous les groupes voteront ses propositions si elles sont satisfaisantes.

M. Brahim Hammouche. Seize amendements issus de toutes les sensibilités demandent la remise d’un rapport. Il faut entendre la sagesse d’une commission qui travaille dans un esprit de coconstruction. Ce rapport pourrait d’ailleurs avoir valeur d’étude d’impact sur les besoins de ces professionnels, en particulier dans un contexte sanitaire difficile et épuisant pour eux.

Mme Agnès Firmin Le Bodo. Dommage, madame Janvier, madame Iborra, d’avoir remis 1 euro dans la machine et de relancer un débat avec des propos assez inadmissibles et peut-être même irrespectueux. Vous savez très bien que la demande de rapport est le seul moyen dont nous disposons. Des collègues de la majorité, aussi investis que vous sur ces questions, ont également formulé de telles demandes.

Mme Monique Iborra. Nous n’avons pas besoin de rapports pour demander à l’exécutif ce qu’il veut faire !

Mme Agnès Firmin Le Bodo. Si ! C’est le seul moyen d’engager un débat et de demander des solutions. Il n’y a pas que la majorité, dont je fais partie, qui demande des solutions au Gouvernement : tout le monde en demande ! Je suis désolée que nous en arrivions là. Nous aimerions déposer des amendements avec des propositions de solutions et de financements mais ils ne passeraient pas la barrière de l’articles 40 ou de la LOLFSS. On fait ce qu’on peut !

M. Guillaume Chiche. Vos propos sont inacceptables, madame Iborra. Il n’y a pas, d’un côté, les parlementaires sérieux qui se soucient du financement de la sécurité sociale et de l’offre de soins sur le territoire et, de l’autre, ceux qui amusent la galerie avec leurs amendements. Nous sommes tous parlementaires et nous faisons notre travail lorsque nous déposons des amendements, même demandant la remise de rapports. Nous nous faisons ainsi l’écho de ce qui se passe sur nos territoires. Quand la détresse est là, nous devons trouver tous les moyens possibles et imaginables pour y remédier.

Notre collègue de la majorité Sacha Houlié a d’ailleurs déposé des amendements pour que les professionnels de santé soient traités de manière équitable ; ils ont été rejetés. Nous, nous demandons la remise de rapports pour pouvoir débattre, pas pour vous prendre pour des billes. Assumez donc de faire de la politique ! Les orientations de ce PLFSS représentent des choix politiques de société. Lorsque vous repoussez la demande de rapports d’évaluation, vous ne pouvez pas dire que nous amusons la galerie : nous sommes fidèles au mandat que les Françaises et les Français nous ont confié. Je vous invite donc à faire preuve d’un peu moins de mépris.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Il est vrai que l’ensemble des groupes souhaite de tels rapports, qui n’engagent d’ailleurs à rien. Un immense effort a été accompli dans le domaine des soins, mais nous attendons tous quelque chose de la part du Gouvernement pour le secteur médico-social. Nous espérons que la ministre Bourguignon pourra faire une annonce forte. Je propose que l’on vote l’amendement soutenu par M. Hammouche afin d’envoyer un signal : la commission est préoccupée et attend une réaction gouvernementale.

La commission rejette les amendements identiques AS27, AS92, AS325, AS614, AS679, AS863 et AS925, puis les amendements identiques AS329, AS680 et AS794.

Elle adopte ensuite les amendements identiques AS58, AS74, AS129, AS221 et AS389.

En conséquence, l’amendement AS955 tombe.

La commission en vient aux amendements identiques AS208 de M. Thibault Bazin, AS845 de Mme Agnès Firmin Le Bodo et AS1082 de Mme Gisèle Biémouret.

M. Thibault Bazin. En vue d’améliorer l’information et le contrôle du Parlement sur l’évolution des dépenses de personnel des établissements de santé, l’article 27 de la loi de programmation des finances publiques pour les années 2014 à 2019 prévoit que le Gouvernement présente annuellement un rapport sur l’évolution des dépenses de personnels des établissements de santé, en détaillant notamment les sous-jacents de cette évolution. Dans le même esprit, l’amendement tend, d’une part, à annexer à la loi de financement de la sécurité sociale le chiffrage des mesures catégorielles relatives aux personnels médical et non médical, et, d’autre part, à présenter ce chiffrage lors de la consultation des instances nationales de dialogue social.

C’est là une mesure de bon sens qui participerait à éclairer la représentation nationale sur les différentes annonces qui ont pu être faites et sur leur traduction budgétaire.

M. le rapporteur général. Ce n’est pas un rapport qui est demandé là, mais une évaluation. Les annexes du PLFSS sont déjà très exhaustives et vous trouverez la réponse à votre question dans l’annexe 7.

Avis défavorable.

La commission rejette les amendements.

Puis elle est saisie de l’amendement AS1041 de Mme Caroline Fiat.

Mme Caroline Fiat. Qui que soit le ministre de la santé, je me dispute avec lui ou elle sur les embauches qui seraient nécessaires à l’hôpital. Le chiffre qui est sorti du Ségur de la santé est de 15 000, alors que, selon moi, il se monterait à 100 000. Pour ne plus avoir de disputes dites politiques sur ce sujet, je demande, par cet amendement, qu’un rapport gouvernemental détermine exactement le nombre des embauches nécessaires à l’hôpital public.

Par ailleurs, je suis choquée d’entendre que certaines personnes ici travailleraient plus que d’autres. Demander des rapports est la seule solution que j’ai de faire entendre ma voix et mes idées : tout le monde n’est pas invité autour d’un repas avec les ministres.

M. le rapporteur général. Ce que vous demandez, surtout, ce sont des embauches : elles sont en cours, avec la promesse de 15 000 embauches pour l’hôpital public à l’issue du Ségur de la santé. Vous devriez vous féliciter de cette annonce historique ! Associée à la revalorisation salariale des soignants, elle sera plus efficace, me semble-t-il, qu’un rapport.

Mme Caroline Fiat. Sans que l’on cherche à savoir pourquoi, 7 500 postes sont actuellement vacants à l’hôpital public. Le « Ségur » en prévoit le double en embauches alors que les syndicats vous ont expliqué qu’à défaut d’une augmentation de 300 euros, il vous serait impossible de les pourvoir : vous créez donc 15 000 postes vacants. Pour ma part, je maintiens qu’il faudrait 100 000 embauches. Le rapport permettrait de savoir qui a tort et qui a raison.

La commission rejette l’amendement.

Article 26 Accompagner la dynamisation de l’investissement pour la santé

La commission examine les amendements identiques AS309 de M. Stéphane Viry, AS580 de Mme Isabelle Valentin et AS673 de Mme Josiane Corneloup.

Mme Isabelle Valentin. Il s’agit d’élargir le champ du dossier médical partagé (DMP). Ne pas inclure dans les investissements en matière de numérique en santé les cabinets libéraux exerçant en dehors des communautés professionnelles territoriales de santé, les équipes de soins primaires et les équipes de soins spécialisés aura pour conséquence de ralentir la modernisation des systèmes d’informatisation en médecine de ville. En outre, cela n’incitera pas les médecins à s’investir dans le remplissage du volet médical de synthèse.

M. le rapporteur général. Le lien avec le DMP n’est pas direct. L’article 26 crée le fonds pour la modernisation et l’investissement en santé (FMIS), désormais ouvert aux structures d’exercice coordonné, mais surtout aux établissements médico-sociaux. Il sera le support du plan d’investissement prévu par le Ségur de la santé et permettra de financer des investissements importants devenus nécessaires et qui s’inscrivent également dans le cadre de France Relance : projets hospitaliers prioritaires et investissements ville-hôpital, à hauteur de 2,5 milliards d’euros sur cinq ans, financement des établissements médico-sociaux, et notamment des EHPAD publics, à hauteur de 2,1 milliards d’euros, et rattrapage du retard en matière de numérique en santé, à hauteur de 1,4 milliard d’euros sur trois ans.

Je ne pense pas que ce plan d’investissement doive financer des cabinets libéraux, pour lesquels des aides existent déjà. S’il est nécessaire de les développer, cela doit se faire dans le cadre du champ conventionnel.

Avis défavorable.

La commission rejette les amendements identiques.

Elle est ensuite saisie de l’amendement AS887 de M. Jean-Carles Grelier.

M. Jean-Carles Grelier. Il s’agit de donner une lecture un peu plus large que la vôtre, monsieur le rapporteur général, du FMIS en l’élargissant à toutes les structures de soins coordonnés, sans s’en tenir à celles expressément visées aux articles du code de la santé publique mentionnés dans le texte.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur général, la commission rejette l’amendement.

Puis elle est saisie de l’amendement AS812 de Mme Justine Benin.

Mme Perrine Goulet. Ce fonds ne doit pas oublier l’outre-mer. Les territoires ultramarins souffrent de difficultés structurelles en matière de santé, la crise liée au covid-19 l’a rappelé de façon criante.

M. le rapporteur général. Plutôt que de préciser que la répartition des fonds doit être équitable entre territoires, il importe surtout de veiller à ce que les financements dédiés à l’investissement répondent aux besoins exprimés, y compris outre-mer.

Le nouveau FMIS ne sera pas en lui-même décisionnel comme l’est aujourd’hui le fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés : il sera un simple fonds géré par la Caisse des dépôts.

En revanche, la gouvernance de l’investissement hospitalier va être totalement rénovée à la suite du Ségur de la santé : le comité interministériel de la performance et de la modernisation de l’offre de soins hospitaliers (COPERMO) sera supprimé et seuls les plus gros projets seront étudiés au niveau national ; un nouveau conseil national de l’investissement en santé fixera les grandes orientations, tandis que la grande majorité des projets sera étudiée au niveau régional par les agences régionales de santé (ARS), en coopération avec les élus locaux.

Je vous propose d’interroger en séance le ministre sur les investissements prévus pour les hôpitaux et les établissements médico-sociaux d’outre-mer et, d’ici là, de retirer l’amendement.

La commission rejette l’amendement.

Elle examine ensuite les amendements identiques AS240 de M. Thibault Bazin, AS330 de M. Stéphane Viry, AS688 de M. Robin Reda, AS1027 de Mme Emmanuelle Anthoine et AS1139 de Mme Valérie Bazin-Malgras.

M. Thibault Bazin. Qu’il s’agisse du désendettement, de la rénovation qui s’impose compte tenu de la vétusté de certains établissements, ou de l’équipement, les plans d’investissement issus des conclusions du « Ségur » doivent être précisés, notamment au regard des règles de répartition. Craignant que l’équité de traitement entre les différents acteurs ne soit pas respectée, nous appelons de nos vœux une procédure claire et transparente quelles que soient les caractéristiques des établissements. Dans les régions très étendues, notamment, les dossiers des établissements isolés, dont la vétusté est invisible aux yeux des médias et qui sont informés plus tard que les autres, ne doit pas être instruits seulement en fonction de la date de leur dépôt.

M. Bernard Perrut. Le Ségur de la santé a acté la mise en place d’aides à l’investissement à hauteur de 19 milliards d’euros, à raison de 13 milliards consacrés au désendettement des établissements de santé relevant du service public hospitalier, et de 6 milliards – montant relativement limité – à des investissements.

Il convient de garantir aux acteurs une véritable équité ainsi qu’une visibilité du dispositif : ils doivent tous pouvoir déposer des dossiers de demande à des périodes déterminées. Le comité consultatif d’allocation des ressources doit être consulté sur les missions ainsi que sur les projets sélectionnés par le directeur général de l’ARS comme répondant aux critères définis par les dispositions réglementaires.

Il faut donc compléter dans ce sens la rédaction de l’article 26.

M. le rapporteur général. Le Ségur de la santé a conduit à modifier en profondeur la gouvernance des investissements : la grande majorité des projets sera dorénavant étudiée au niveau régional par les ARS. Fixer par décret au niveau national les dates auxquelles les différents projets devront être déposés ne me semble pas répondre nécessairement aux impératifs de souplesse du dispositif, ni à la nécessité d’agir au plus près du terrain. S’il faudra, en effet, être vigilant à la transparence concernant l’attribution des financements par les ARS, je ne pense pas que vous ayez choisi le bon vecteur.

Avis défavorable.

La commission rejette les amendements.

Elle est ensuite saisie de l’amendement AS17 de Mme Valérie Six.

Mme Valérie Six. L’article 16 traduit la volonté du Président de la République d’investir 6 milliards d’euros dans le système de santé, enveloppe qui bénéficiera aux projets hospitaliers prioritaires, à l’investissement ville-hôpital, au numérique en santé ainsi qu’à la transformation, à la rénovation et à l’équipement dans les établissements médico-sociaux.

Le dernier alinéa précise que les ressources du fonds dont la mission sera de gérer ces dépenses nouvelles seront notamment constituées de participations des régimes obligatoires d’assurance maladie et de la branche autonomie. Or aucune de ces dépenses ne semble concerner l’autonomie.

La création d’une branche autonomie au sein de la sécurité sociale constitue une avancée majeure qui suscite beaucoup d’espoir. Il convient de ne pas lui imputer des dépenses sans rapport direct avec son objet pour augmenter artificiellement les dépenses consenties au nom de l’autonomie.

M. le rapporteur général. Je comprends votre légitime préoccupation mais la juge infondée. Cet article étend le bénéfice du FMIS aux établissements médico-sociaux, car il est urgent de rénover certains bâtiments, notamment des EHPAD publics, mais également d’investir dans les systèmes d’information du secteur.

L’article 26 prévoit donc, logiquement, que ce fonds pourra être alimenté par une dotation de la nouvelle branche autonomie en plus de la dotation de l’assurance maladie, en cohérence avec l’élargissement de son périmètre aux établissements médico-sociaux et avec caractère transversal. En 2021, le montant de la contribution de la branche autonomie au FMIS s’élèvera à 100 millions d’euros, afin de financer le volet numérique du plan d’investissement du secteur médico-social. Les autres investissements prévus pour le même secteur continueront pour le moment, et pour des raisons pratiques, de transiter par la CNSA. Tous iront bien aux établissements médico-sociaux.

Demande de retrait ; à défaut, avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle examine, en discussion commune, l’amendement AS368 de M. Stéphane Viry ainsi que les amendements identiques AS238 de M. Thibault Bazin, AS327 de M. Stéphane Viry et AS709 de M. Vincent Rolland.

M. Bernard Perrut. Pour compenser l’érosion des tarifs hospitaliers, les établissements de santé ont réduit leurs investissements immobiliers, numériques et courants ces dix dernières années. L’amendement AS368 tend à introduire un principe de proportionnalité en sorte d’assurer une plus grande transparence et un meilleur équilibre dans l’allocation des aides aux établissements qui doivent bénéficier d’un soutien financier pour renouveler leurs installations et leurs équipements pour répondre aux enjeux du système de santé.

M. le rapporteur général. Les investissements devront être alloués là où ils sont nécessaires, c’est-à-dire là où les établissements en ont le plus besoin, sur la base de critères objectifs. Je ne pense pas nécessaire de définir dans la loi une clef de répartition. Si c’est avant tout le parc immobilier des EHPAD publics qui est extrêmement vétuste, les investissements seront, lorsque cela s’avérera nécessaire et pertinent, également ouverts aux établissements privés.

Avis défavorable.

Mme Stéphanie Rist. Le principe de régionalité me semblerait plus intéressant que la proportionnalité, car il permettrait de prendre en compte les spécificités des territoires, que les établissements soient publics ou privés.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Dans l’enveloppe de 6 milliards d’euros, 1,4 milliard d’euros seront consacré à l’informatique, en particulier pour rendre accessible le DMP. Il sera dévolu à toutes les branches de l’activité médicale – hospitalière ou libérale, publique ou privée.

La commission rejette successivement les amendements.

Puis elle adopte l’article 26 sans modification.

Après l’article 26

La commission examine l’amendement AS856 de Mme Perrine Goulet.

Mme Perrine Goulet. Je suis tout à fait d’accord que le fonds doit être réparti en fonction des besoins. D’où cet amendement demandant que le Gouvernement remette au Parlement, au plus tard le 30 juin 2021, un rapport analysant ce qui a été fait et ce qui reste à faire en matière de rénovation des établissements hospitaliers depuis la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients. Il faut vraiment que les investissements répondent aux besoins et ne résultent pas d’une répartition anarchique décidée par l’ARS.

M. le rapporteur général. Le rapport commun à l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) et à l’Inspection générale des finances (IGF) sur l’évaluation de la dette des établissements publics comporte nombre d’éléments récents concernant l’investissement hospitalier et le taux de vétusté.

Le grand plan d’investissement que nous sommes en train d’enclencher va certes porter ses fruits, mais l’échéance de juin 2021 me paraît trop proche pour en mesurer les effets sur la rénovation des hôpitaux.

Avis défavorable.

Mme Perrine Goulet. Nous ne nous sommes pas compris. L’article 26 prévoit un lissage des investissements entre trois et cinq ans. Le rapport constituerait un point zéro à partir duquel ils seraient répartis au cours de cette période.

La commission rejette l’amendement.

Article 27 Reprise partielle de la dette des établissements de santé assurant le service public hospitalier

La commission examine les amendements identiques AS239 de M. Thibault Bazin, AS328 de M. Stéphane Viry, AS710 de M. Vincent Rolland, AS1025 de Mme Emmanuelle Anthoine et AS1137 de Mme Valérie Bazin-Malgras.

M. Thibault Bazin. Il s’agit de modifier l’article L. 6112-3 du code de la santé publique mentionné au premier alinéa de l’article de façon que tous les établissements exerçant une mission de service public puissent bénéficier de la reprise de dette annoncée pour les établissements relevant du secteur public hospitalier et confirmée par les conclusions du Ségur de la santé.

M. Bernard Perrut. On sait l’importance de la diversification de notre organisation dans le domaine de la santé. Nous avons des établissements publics et privés, et tous doivent être considérés de la même manière. C’est la raison pour laquelle la Fédération de l’hospitalisation privée nous a alertés sur la nécessité de modifier la rédaction de l’article 27 de telle sorte que tous les établissements exerçant une mission de service public, et pas seulement ceux du secteur public, puissent bénéficier d’une reprise de la dette.

M. le rapporteur général. Contrairement à ce qui avait été envisagé initialement, le schéma de reprise de dette que l’article propose d’organiser ne s’applique pas uniquement aux établissements publics et privés non lucratifs, notamment pour satisfaire aux obligations liées au droit européen des aides d’État. Il concerne l’ensemble des établissements assurant un service public hospitalier : c’est précisément à leur liste que renvoie l’article L. 6112-3 du code de la santé publique.

Y figurent notamment les établissements de santé privés habilités à assurer un service public, après avis favorable et conforme de leur commission médicale d’établissement. Les établissements privés lucratifs respectant les critères de service public sont donc concernés par la reprise de dette.

Demande de retrait ; à défaut, avis défavorable.

Les amendements identiques sont retirés.

La commission en vient à l’amendement AS616 de Mme Delphine Bagarry.

Mme Delphine Bagarry. Contrairement aux engagements pris par le Premier ministre devant les professionnels de santé en novembre 2019, le Gouvernement fait porter à la seule sécurité sociale, au travers de la CADES, la reprise des 13 milliards d’euros de dette. La reprise de cette dette est conditionnée à un contrat ainsi qu’à des engagements qui devront être tenus par les hôpitaux, notamment en matière d’assainissement de leurs comptes publics. Les aides ne seront donc délivrées qu’aux établissements dont la santé financière est bonne, tandis que les hôpitaux en difficulté, qui auraient justement besoin d’être plus soutenus, ne seront pas aidés. Pour toutes ces raisons, nous proposons de supprimer la contractualisation.

M. le rapporteur général. Il n’est pas impossible que règne une certaine confusion quant à la manière dont sera servie la dotation correspondant aux encours restant dus.

Contrairement à ce que vous laissez entendre, les contrats proposés concernent prioritairement les 40 % d’établissements de santé en situation de surendettement. La partie socle de la dotation, à hauteur de 20 %, sera d’ailleurs versée en fonction de la situation financière des établissements et notamment en fonction de critères d’endettement.

Les contrats que les établissements hospitaliers signeront avec les ARS en échange d’une dotation devront définir les actions qu’ils s’engagent à mener en matière d’assainissement de leur situation financière vis-à-vis de leurs créanciers ou du développement de l’investissement courant en vue d’assurer un meilleur service aux usagers.

Supprimer les modalités de reprise de dette fragiliserait l’ensemble du dispositif et priverait potentiellement les établissements de santé de 13 milliards d’euros.

Avis évidemment défavorable.

Mme Delphine Bagarry. Les établissements les plus fragiles, qui sont également ceux qui sont surendettés, auront le plus de mal à satisfaire aux indicateurs choisis alors même qu’ils ont le plus besoin d’être aidés. De telles contractualisations me semblent donc assez dangereuses.

La commission rejette l’amendement.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur général, elle rejette ensuite les amendements identiques AS241 de M. Thibault Bazin, AS1028 de Mme Emmanuelle Anthoine et AS1141 de Mme Valérie Bazin-Malgras, puis l’amendement AS813 de Mme Justine Benin.

Elle examine l’amendement AS946 de Mme Audrey Dufeu.

Mme Audrey Dufeu. Certains hôpitaux publics connaissent des situations exceptionnelles, notamment ceux ayant intégré un groupement de coopération sanitaire (GCS), parfois en collaboration avec un établissement ayant la forme d’un établissement de santé privé d’intérêt collectif (ESPIC). La loi n’est pas claire sur de telles situations, ce qui rend la reprise de dette très hypothétique. Les GCS sont souvent porteurs d’un bail emphytéotique ce qui interroge sur les modalités de reprise de la dette.

L’amendement vise donc à faire bénéficier de la reprise de leur dette les hôpitaux publics et les ESPIC qui exercent dans les territoires une mission d’intérêt général et de service public et dont la dette a une écriture comptable différente.

M. le rapporteur général. Les ARS sont d’ores et déjà invitées à prendre en considération la situation des établissements et notamment leur appartenance ou non à de tels groupements. Toutefois, il pourrait être intéressant de les mentionner dans le corps de la loi, dans la mesure où il s’agit d’un sujet important qui, je le sais, concerne certains établissements de votre circonscription.

Je vous propose de retirer l’amendement en vue de vérifier la bonne intégration des GCS dans le dispositif de dotations pour les services publics. Il nous faut trouver, le cas échéant, la meilleure manière de les y inscrire afin d’adopter la disposition en séance publique.

Mme Audrey Dufeu. Nous travaillons depuis de nombreux mois à rendre la rédaction de cette disposition la plus efficace possible du point de vue de l’intégration des établissements concernés dans le dispositif. Je retire l’amendement dans l’espoir que nous puissions la voter dans l’hémicycle en présence du ministre, qui s’était d’ailleurs engagé sur ce point lors de la discussion du dernier texte financier.

M. Thibault Bazin. J’élargis le sujet aux groupements d’intérêt économique, formés à une époque où les GCS n’existaient pas. Il faudrait également s’assurer de leur prise en compte, car ils ont permis la permanence des soins. Je pense en particulier aux plateaux d’imagerie médicale.

M. le rapporteur général. Je m’engage, madame Dufeu, à bien clarifier le sujet de façon à adopter une mesure en séance.

L’amendement est retiré.

La commission en vient à l’amendement AS814 de Mme Justine Benin.

Mme Justine Benin. Il s’agit d’un amendement de repli visant à ouvrir une dérogation pour les outre-mer afin de rendre éligibles à la reprise de dette les encours liés à des dépenses d’investissement aussi bien qu’à des frais de fonctionnement. Nous croulons, en effet, sous les dettes de fonctionnement, car nos hôpitaux servent d’amortisseurs sociaux au regard du nombre de chômeurs sur place.

M. le rapporteur général. Les hôpitaux ultramarins devront effectivement faire l’objet d’une attention toute particulière dans le cadre de l’attribution des dotations. Ils sont bien intégrés, au même titre que leurs homologues métropolitains, dans le champ de celle-ci et pourront y faire valoir les dettes qu’ils ont contractées au moyen d’emprunts ou d’encours dus au titre de baux emphytéotiques hospitaliers – cela rejoint l’amendement précédent.

Il me semble néanmoins que l’intégration des factures dues aux fournisseurs pour les seuls établissements ultramarins introduirait une différence de traitement indue.

Demande de retrait ; à défaut, avis défavorable.

Mme Justine Benin. Je le maintiens. Il faut d’autant plus poursuivre ce débat que nos hôpitaux, qui sont par ailleurs les plus gros pourvoyeurs d’emplois dans l’ensemble des territoires des outre-mer, connaissent de graves difficultés en raison de leurs fréquentes dettes de fonctionnement.

Il nous faudra travailler à un schéma de santé publique, M. le ministre nous ayant par ailleurs promis un Ségur de la santé spécifique aux outre-mer qui n’a toujours pas vu le jour.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle examine les amendements AS559 et AS562 de M. Philippe Vigier.

Mme Michèle de Vaucouleurs. Les amendements visent à assurer la transparence sur les dotations versées aux hôpitaux pour la reprise de la dette, qui doivent pouvoir être examinées par les élus et non laissées à la discrétion des ARS.

M. le rapporteur général. Je suis tout à fait favorable à la démocratie sanitaire ainsi qu’à l’approfondissement du rôle des parlementaires au sein des établissements de leur circonscription. Toutefois, dans un cadre que l’on voudrait d’application rapide, l’ajout de leur avis à une procédure déjà bien encadrée semble contraignant. Je vous propose donc de retirer l’amendement AS559 au profit de l’amendement AS562, sur lequel mon avis est favorable.

Il me semble, en effet, important, sous l’angle de la démocratie sanitaire, que les conseils territoriaux de santé, au sein desquels nous siégeons toutes et tous depuis la « loi santé » que nous avons votée l’année dernière, s’assurent du suivi des mesures prises dans le cadre des contrats liant hôpitaux et ARS.

L’amendement AS559 est retiré.

La commission adopte l’amendement AS562.

La commission examine, en discussion commune, les amendements AS127 de M. Pierre Dharréville et AS618 de Mme Delphine Bagarry.

M. Pierre Dharréville. L’article prévoit la reprise progressive entre 2021 et 2034 par la CADES de 13 milliards d’euros de dette hospitalière en échange de quoi les hôpitaux devront conclure un contrat avec leur ARS pour une durée maximale de quinze ans. Celui-ci comportera des engagements « en matière d’investissement, d’assainissement de la situation financière et de transformation ». Les hôpitaux qui ne les respecteront pas pourront être sanctionnés financièrement.

Nous sommes défavorables à l’instauration d’un outil supplémentaire de restructuration des hôpitaux aux mains des ARS, sur le modèle du COPERMO. À l’heure où les hôpitaux ont besoin de moyens financiers pour ouvrir des lits et embaucher du personnel, il est nécessaire de leur donner des marges de manœuvre pour se renforcer sans opposer dépenses d’investissement et dépenses de fonctionnement. C’est pourquoi cet amendement tend à supprimer ces mots à l’alinéa 9, afin que de tels contrats ne soient pas conditionnés à des mesures d’économies sur les dépenses de fonctionnement des établissements de santé.

M. le rapporteur général. Vous voulez supprimer les objectifs d’assainissement financier et de transformation qui constituent pourtant des actions critiques devant être menées dans les établissements concernés au cours de la décennie à venir. Pour ce qui est de l’assainissement financier, la dotation versée doit précisément permettre aux établissements de faire baisser le degré de dépendance à l’égard des créanciers et de retrouver, dès la signature du contrat, une respiration budgétaire. Pour ce qui est de la transformation, il s’agit de permettre à chacune des ARS d’encourager le redéploiement des filières de soin afin de s’adapter à la population couverte par le réseau hospitalier. Faire l’inverse entraînerait à nouveau les hôpitaux dans une spirale de surendettement dans laquelle les précédents plans « Hôpital 2007 » et « Hôpital 2012 » les ont aspirés.

En revanche, j’estime que l’ensemble de ces dispositifs ainsi que les modalités de détermination de la reprise de la dette de chacun des établissements doivent être aussi transparents que possible. Je défendrai d’ailleurs ultérieurement un amendement dans ce sens.

Avis défavorable.

La commission rejette successivement les amendements.

Elle est ensuite saisie de l’amendement AS126 de M. Pierre Dharréville.

M. Pierre Dharréville. Toujours dans la même idée, je propose de supprimer l’alinéa 12, pour les mêmes raisons. On continue de compresser les directions et le personnel des hôpitaux tout en instaurant une forme de chantage : on vous aide à condition que vous soyez sages. C’est une très mauvaise manière d’engager les relations avec les hôpitaux.

M. le rapporteur général. La suppression de ce dispositif serait néfaste, car il assure la solidité de l’ensemble.

Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle est saisie de l’amendement AS619 de Mme Delphine Bagarry.

Mme Delphine Bagarry. Je propose, non pas de supprimer ce malus, mais de le diminuer de moitié. Il ne faudrait pas que la reprise de dette représente, pour les hôpitaux qui s’y engagent, un risque de dégrader encore plus leurs comptes, de ne plus se développer et, finalement, de mourir.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur général, la commission rejette l’amendement.

Elle examine ensuite l’amendement AS1238 du rapporteur général.

M. le rapporteur général. L’amendement vise à assurer la plus grande transparence possible aux contrats engageant les ARS et les établissements de santé. La publication des modalités arrêtées pour déterminer l’encours retenu par l’ARS aura une grande valeur pour l’ensemble des parties prenantes et contribuera à renforcer la confiance dans le dispositif, en cohérence avec la compensation exacte des charges de service public.

Ce renforcement de la transparence est cohérent avec les préconisations du rapport de l’IGF et de l’IGAS rendu sur ce sujet en avril 2020. Il est aussi de nature à rassurer l’ensemble des établissements, quel que soit leur statut et leur éligibilité au dispositif.

M. Thibault Bazin. Votre amendement constitue une réponse à certains des nôtres qui allaient un peu dans le même sens. Très concrètement, quelles seront les modalités de la publication ?

M. Cyrille Isaac-Sibille. L’amendement clôt notre discussion : il permettra d’assurer une plus grande transparence et, partant, une plus grande démocratie afin que tous les hôpitaux sentent qu’ils bénéficient d’une égalité de traitement.

La commission adopte l’amendement.

Puis elle adopte l’article 27 modifié.

Après l’article 27

La commission est saisie de l’amendement AS855 de Mme Perrine Goulet.

Mme Perrine Goulet. Nous venons de modifier l’article 27 afin d’améliorer la transparence au niveau de chaque ARS et de chaque territoire. L’amendement vise à demander un rapport offrant une vision nationale afin de s’assurer de la bonne répartition des dettes.

Dans mon territoire rural, par exemple, les hôpitaux de proximité ont été serrés de près par l’ARS depuis plusieurs années ; leur endettement n’est, par conséquent, pas très élevé. A contrario, d’autres grands hôpitaux où on a laissé faire font face à un endettement galopant. Résultat, comme un tiers de la dette de chaque hôpital public va faire l’objet d’une reprise, les établissements les moins endettés en bénéficieront moins que les autres, ce qui grèvera leur capacité d’investissement. D’où l’intérêt de disposer d’une vision nationale de la redistribution en matière de reprise de la dette.

M. le rapporteur général. Je comprends tout à fait l’objet de votre amendement, mais il est satisfait par l’annexe 9, qui permet d’avoir une juste vision de la répartition territoriale des établissements surendettés.

Demande de retrait, sinon avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Réunion du mercredi 14 octobre 2020 à 15 heures (article 29 à après l’article 34 inclus)

http://videos.assemblee-nationale.fr/video.9653381_5f86f43857ece.commission-des-affaires-sociales--examen-des-articles-du-projet-de-loi-de-financement-de-la-securit-14-octobre-2020

Mme la présidente Fadila Khattabi. Nous avons examiné 201 amendements ; 331 restent donc en discussion. Nous avons encore beaucoup à faire !

Article 28 Poursuivre la réforme du financement des établissements de santé

Suivant l’avis défavorable de M. Thomas Mesnier, rapporteur général, la commission rejette l’amendement AS278 de M. Joël Aviragnet.

Puis elle est saisie de l’amendement AS125 de M. Pierre Dharréville.

M. Pierre Dharréville. L’article 28 tend à instaurer une participation forfaitaire à la charge des patients qui passent aux urgences sans être hospitalisés. Au prétexte de désengorger les hôpitaux, cette mesure de déremboursement sanctionne donc les assurés qui se rendraient aux urgences pour des soins estimés non urgents.

Proposer une telle mesure, c’est nier la situation actuelle en matière d’accès aux soins puisque des patients n’ont d’autre choix que d’aller à l’hôpital, faute de médecins de ville disponibles. Si les urgences sont autant sollicitées, c’est d’abord en raison des défaillances d’organisation de la médecine de ville et de l’extension des déserts médicaux.

Sans résoudre les problèmes d’engorgement des urgences hospitalières, cette mesure contribuera à renforcer les inégalités d’accès aux soins tout en réduisant la part des soins prise en charge par l’assurance maladie obligatoire au profit des complémentaires santé. C’est pourquoi nous vous proposons de supprimer les alinéas 2 à 5 de l’article 28.

M. le rapporteur général. Je suis très heureux que nous abordions la question de la réforme du reste à charge aux urgences, car il s’agit d’un sujet politique très important – j’ai lu avec beaucoup d’attention vos nombreux amendements.

La création du forfait de participation aux urgences est issue de la réflexion menée par le ministère après l’adoption, l’an dernier, de la réforme du financement des urgences, à la faveur d’un amendement qui m’avait été inspiré par les travaux sur le pacte de refondation des urgences. J’observe que cette mesure a suscité de nombreux malentendus dans la presse ; je pense notamment à des articles publiés dans Les Échos ou L’Humanité. Votre amendement me donne donc l’occasion de clarifier les choses.

Le malentendu me semble en partie lié à la situation actuelle. En effet, ces articles de presse sous-entendent qu’actuellement, les patients se rendant aux urgences n’ont pas à s’acquitter d’un reste à charge. Or, ils sont bien redevables d’un ticket modérateur équivalent à 20 % de chacune des prestations dont ils ont bénéficié lors de leur passage aux urgences, soit 20 % du forfait accueil et traitement des urgences, qui est d’environ 25 euros, et 20 % de chaque acte ou consultation réalisé aux urgences. Ainsi, le reste à charge peut être très élevé, surtout pour les patients les plus âgés, qui ont souvent besoin d’un nombre plus important d’examens complémentaires. Toutefois, personne ou presque ne s’en rend compte, car ces tickets modérateurs sont pris en charge par les mutuelles.

Actuellement, les patients invalides ou souffrant d’une affection de longue durée (ALD) ne payent pas ce ticket modérateur uniquement si leur passage aux urgences est en lien avec leur ALD – ce qui correspond à un tiers seulement des passages aux urgences des patients en ALD. Ainsi, si un diabétique se rend aux urgences pour son pied diabétique, il est exonéré ; s’il s’y rend parce qu’il s’est cassé le pied en glissant, il ne l’est pas.

Pourquoi proposons-nous cette réforme ?

La réforme du financement des urgences que nous avons adoptée l’année dernière, sur ma proposition, permet de simplifier la tarification des urgences en abandonnant le comptage de chaque acte – nous partageons tous, me semble-t-il, cet objectif, notamment ceux de nos collègues qui siègent sur les bancs de gauche. Dès lors, continuer à recueillir et à renseigner ces éléments dans le seul but de calculer le ticket modérateur serait chronophage et complexe pour l’hôpital. En effet, les personnes chargées de la facturation devraient courir derrière l’information, afin d’identifier les actes qui ont été pratiqués, d’établir si l’infection du patient avait un rapport ou non avec son diabète ou avec sa maladie cardiaque...

Du reste, cette complexité pèse déjà sur l’hôpital, notamment sur l’hôpital public, au point que seulement 30 % des factures liées à un passage aux urgences sont actuellement recouvrées. Ce manque à gagner, outre qu’il est très chronophage sur le plan administratif, creuse les déficits de nos hôpitaux. Et, ne nous voilons pas la face, ce sont les hôpitaux publics qui en payent le prix fort.

Le système est aussi et surtout illisible pour le patient, qui n’a aucune idée, en arrivant aux urgences, du montant dont il devra s’acquitter, souvent via sa mutuelle, à la sortie.

Le forfait ne concernera que les passages aux urgences non suivis d’une hospitalisation dans l’établissement. Actuellement, le ticket modérateur moyen est de près de 19 euros dans le public et le privé associatif et de 20 euros dans le privé. Désormais, il sera le même partout et tout le temps. Son montant sera de 18 euros, ce qui évitera les restes à charge trop importants, et, pour les personnes en ALD ou en invalidité, qui sont actuellement parfois exonérées, parfois non, il sera de 8 euros tout le temps.

L’article 28 maintient par ailleurs une exonération totale du ticket modérateur en cas de risque sanitaire grave et exceptionnel, lorsque les soins sont prodigués aux personnes victimes d’un acte de terrorisme et aux mineurs victimes de sévices sexuels pour les actes, soins et traitements consécutifs aux sévices dont ils ont été victimes.

Les patients bénéficiant d’une ALD seront-ils pénalisés ? Actuellement, pour ceux d’entre eux qui passent aux urgences sans hospitalisation, le reste à charge est plus élevé que la moyenne car, pour ces patients, souvent plus âgés, le recours à des actes techniques, d’imagerie et de biologie est plus fréquent. Par ailleurs, certains patients sous ALD devront désormais s’acquitter d’une participation alors que ce n’était pas le cas auparavant, mais son montant unitaire sera moindre. Globalement, la masse des restes à charge pour les patients en ALD baisserait de 32 % grâce à cette réforme.

Celle-ci n’est pas une mesure d’économie pour l’assurance maladie : elle se fait à budget constant. Pour preuve, je défendrai ultérieurement un amendement qui vise à maintenir une exonération totale pour les patients qui en bénéficient déjà actuellement et qui ont été oubliés dans cet article, à savoir les femmes enceintes et les nourrissons. Caroline Fiat a par ailleurs soulevé la question des invalides de guerre, et je l’en remercie car j’avais omis de les intégrer dans mon amendement ; ce sera chose faite.

Enfin, ces tickets modérateurs sont actuellement obligatoirement couverts par les contrats responsables. Ce sera également le cas de cette participation, qui sera calculée de façon à éviter tout déport entre assurance maladie et complémentaires. Pour les plus précaires, cette participation sera entièrement couverte par la complémentaire santé solidaire ; elle le sera également pour les patients bénéficiant de l’aide médicale de l’État (AME).

Cette présentation complète du forfait de participation aux urgences me semblait utile tant cette mesure a suscité de malentendus. Je suis donc défavorable à l’amendement AS728.

M. Thibault Bazin. Vous avez évoqué la situation des personnes âgées qui passent par les urgences sans être hospitalisées. Mais qu’en est-il des femmes enceintes, qui sont actuellement exonérées du ticket modérateur à compter du sixième mois de grossesse ?

Mme Delphine Bagarry. Pour moi, qui plaide en faveur d’une rémunération au forfait, l’article 28 est constructif. Mais s’il n’a aucune incidence sur les 95 % d’assurés sociaux qui ont une complémentaire santé – je me réjouis que les femmes enceintes et les nourrissons notamment, qui avaient été oubliés, soient en définitive exonérés du paiement de ce forfait –, je m’interroge sur les 5 % restants. Je pense en particulier aux étudiants qui, pour 40 % d’entre eux, n’ont pas de complémentaire santé. Il ne faudrait pas que cette mesure restreigne leur accès aux soins.

Par ailleurs, celle-ci n’est-elle pas une manière déguisée de faire payer davantage de patients, notamment ceux qui n’auront pas reçu de soins, puisqu’ils acquitteront ce forfait préalablement à toute consultation aux urgences ?

M. le rapporteur général. Monsieur Bazin, les femmes enceintes sont actuellement exonérées du ticket modérateur aux urgences ; elles continueront de l’être, de même que les nourrissons de moins d’un mois, grâce à l’amendement que je défendrai tout à l’heure. Quant aux invalides de guerre, ils seront soumis au même régime que les patients en ALD. Ainsi, la réforme se fera-t-elle à budget et à public constants.

Madame Bagarry, vous évoquez la situation des 5 % de patients n’ayant pas de complémentaire santé. Tout d’abord, les plus précaires d’entre eux sont éligibles soit à la complémentaire santé solidaire, soit à l’AME ; leur forfait pourra donc être pris en charge à ce titre. Quant aux autres, dont on peut penser qu’ils sont moins modestes, la mesure leur sera en définitive tout de même favorable. En effet, le montant du ticket modérateur actuel variant selon le nombre d’actes réalisés aux urgences, il peut être beaucoup plus élevé que celui du futur forfait. De fait, celui-ci correspond, certes, à un plancher, mais aussi à un plafond : il sera toujours de 18 euros.

Enfin, votre crainte peut être légitime, mais je ne vois pas en quoi le nouveau dispositif permettrait de demander plus facilement un reste à charge. En tout état de cause, il est plus favorable, plus simple et plus lisible, et il permettra à nos établissements de santé, en priorité aux hôpitaux publics, de recouvrer systématiquement – et non plus, comme c’est le cas actuellement, dans un tiers des cas seulement – les sommes qui leur sont dues après un passage aux urgences.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle examine, en discussion commune, l’amendement AS271 de M. Stéphane Viry ainsi que les amendements identiques AS504 de M. Martial Saddier et AS727 de M. Joël Aviragnet.

M. Stéphane Viry. Je crains, monsieur le rapporteur général, qu’en dépit de vos explications, le mécanisme proposé ne soit trop complexe et qu’il n’accroisse, en définitive, le reste à charge pour certains patients. C’est pourquoi je propose, par mon amendement, le maintien des exonérations existantes.

M. le rapporteur général. Votre amendement vise en particulier, me semble-t-il, les patients en ALD. Pour l’ensemble de ces derniers, le montant du ticket modérateur baissera de 32 %. Qui plus est, le dispositif sera plus simple. Prenons l’exemple d’un patient souffrant d’une pathologie respiratoire chronique. S’il se rend aux urgences pour un problème respiratoire lié à sa pathologie, il est exonéré du ticket modérateur. Mais s’il s’avère qu’il ne s’agit que d’une bronchite, il doit s’acquitter d’un ticket modérateur non seulement pour cet acte, mais aussi pour tous les examens complémentaires – radios, prises de sang... – qui auront été réalisés. En définitive, la facture, qui n’est pas prise en charge au titre de son ALD, est beaucoup plus élevée que dans le futur système, puisqu’il n’aura à s’acquitter que d’un forfait de 8 euros qui sera pris en charge par sa complémentaire.

Avis défavorable.

La commission rejette successivement les amendements.

Elle examine ensuite, en discussion commune, l’amendement AS1239 du rapporteur général ainsi que les amendements identiques AS60 de Mme Émilie Bonnivard, AS65 de M. Bernard Perrut, AS760 de M. Boris Vallaud et AS898 de Mme Agnès Firmin Le Bodo.

M. le rapporteur général. L’amendement AS1239 vise, d’une part, à maintenir l’exonération totale dont bénéficient actuellement les femmes enceintes à compter du sixième mois de grossesse et les nourrissons de moins d’un mois et, d’autre part, grâce à la vigilance de Mme Fiat, à étendre le régime applicable aux patients en ALD aux invalides de guerre.

M. Bernard Perrut. Nous proposons de maintenir les exonérations dont bénéficient actuellement les patients en ALD, qui ont besoin d’être soutenus car ils supportent déjà, en valeur absolue, les restes à charge les plus élevés du fait de leurs besoins de santé.

M. Joël Aviragnet. La simplification de la tarification des urgences par la création d’un forfait unique remplaçant les différents tickets modérateurs existants est tout à fait louable, mais elle ne peut se traduire par un recul des droits des usagers. Or, cette disposition vient créer un reste à charge jusqu’ici inexistant pour les bénéficiaires du dispositif de l’affection longue durée lorsque leur passage aux urgences est lié à un soin relevant de leur ALD. Cela revient à nier le principe même du régime de l’ALD, dont les bénéficiaires sont déjà soumis, en valeur absolue, aux restes à charge les plus élevés du fait de leurs besoins de santé.

L’amendement AS760 du groupe Socialistes, proposé par APF France handicap, vise donc à maintenir les situations d’exonérations existantes dans le cadre du nouveau forfait unique.

M. Paul Christophe. Nous proposons à notre tour par l’amendement AS898 de revenir sur une partie du dispositif proposé, afin de tenir compte de la particularité du régime des ALD.

M. le rapporteur général. Défavorable aux amendements AS60, AS65, AS760 et AS898.

Mme Delphine Bagarry. Si j’ai bien compris, monsieur le rapporteur général, les femmes enceintes bénéficieront de l’exonération à compter du sixième mois de grossesse, comme c’est également le cas actuellement pour les soins de ville. Or, il me semble que cette exonération devrait être appliquée aux femmes enceintes quel que soit le terme de leur grossesse, car le stress qu’elles peuvent ressentir est tel qu’elles doivent pouvoir consulter en urgence à toute heure du jour et de la nuit. De même, en ce qui concerne les nourrissons, l’exonération prévue devrait être valable jusqu’à trois mois. Je déposerai donc un sous-amendement en séance publique.

Par ailleurs, il me paraît justifié de maintenir, comme le proposent nos collègues, le maintien de l’exonération dont bénéficient les patients en ALD lorsqu’ils consultent pour un motif en lien avec leur affection. Je pense, par exemple, au cas d’une personne dont l’ALD est liée à une maladie coronarienne et qui se rend aux urgences pour une douleur thoracique : le motif de sa consultation est bien en rapport avec son ALD – il est peut-être victime d’un infarctus. Il devrait donc être entièrement exonéré du paiement du forfait.

La commission adopte l’amendement AS1239.

En conséquence, les amendements AS60, AS65, AS760 et AS898 tombent.

La commission en vient aux amendements AS1189 et AS1190 de Mme Caroline Fiat.

Mme Caroline Fiat. La simplification de la tarification des urgences par la création d’un forfait unique remplaçant les différents tickets modérateurs existants ne peut se traduire par un recul des droits des usagers. Or, cette disposition vient créer un reste à charge jusqu’ici inexistant pour les personnes bénéficiaires du dispositif d’ALD lorsque leur passage aux urgences est lié à un soin relevant de cette ALD. Cela revient à nier le principe même de ce régime, dont les bénéficiaires sont déjà soumis, en valeur absolue, aux restes à charge les plus élevés du fait de leurs besoins de santé. L’amendement AS1189, qui nous a été proposé par APF France Handicap, vise donc à maintenir les situations d’exonération existantes concernant le forfait unique nouvellement créé.

Quant à l’amendement AS1190, il a trait aux anciens militaires victimes d’invalidité et victimes de guerre. Je le retire donc, puisque M. le rapporteur général a pris en compte leur situation dans son propre amendement.

L’amendement AS1190 est retiré.

M. le rapporteur général. L’amendement AS1189 a un objet similaire à celui des amendements identiques que nous venons de rejeter. Avis défavorable, donc.

Par ailleurs, je remercie Mme Fiat d’avoir déposé l’amendement AS1190, car il m’a conduit à compléter utilement mon propre amendement afin de ne laisser personne sur le bas-côté.

La commission rejette l’amendement AS1189.

Elle est ensuite saisie de l’amendement AS350 de M. Stéphane Viry.

M. Stéphane Viry. Un nouveau mode de financement des établissements du secteur de la santé mentale et de la psychiatrie doit entrer en vigueur à compter du mois de janvier 2021. Afin de conférer à ces établissements une visibilité sur les ressources financières dont ils vont disposer, nous proposons de rendre obligatoire la consultation du comité de l’hospitalisation publique et privée, qui semble actuellement facultative.

M. le rapporteur général. L’article que vous proposez de modifier dispose que le comité de l’hospitalisation publique et privée est consulté lorsqu’il existe un risque sérieux de dépassement de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM). Vous souhaitez que cet avis soit obligatoire, mais il l’est déjà. Votre amendement est donc satisfait. C’est pourquoi je vous suggère de le retirer ; sinon, j’émettrai un avis défavorable.

L’amendement est retiré.

La commission en vient à l’amendement AS595 de Mme Perrine Goulet.

Mme Perrine Goulet. Il s’agit de compléter la disposition visant à confier au directeur de l’agence régionale de santé (ARS) le soin de fixer annuellement le montant, issu de la dotation populationnelle et déterminé en fonction de critères régionaux, alloué à chaque établissement de santé. Il convient en effet de conforter la démocratie sanitaire, en prévoyant que les ARS tiennent compte de l’avis du président du conseil de surveillance des établissements.

M. le rapporteur général. La loi prévoit déjà, depuis l’adoption d’un amendement que vous m’avez fait l’honneur de voter l’an dernier, que le montant des dotations populationnelles est fixé « après avis des représentants en région des établissements de santé et des professionnels exerçant cette activité ». Il me semble compliqué et peu souhaitable que chaque conseil de surveillance d’établissement donne son avis, lequel risque, en outre, d’être fort subjectif.

Avis défavorable.

Mme Perrine Goulet. Je maintiens l’amendement. La loi prévoit, certes, la consultation de représentants en région des établissements, mais il n’est en aucun cas précisé que ceux-ci doivent être des élus. Or, compte tenu de la manière dont les choses se sont passées ces derniers mois, il nous paraît important que les ARS aient, face à elles, des élus, ce que sont les présidents de conseil de surveillance.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle est saisie de l’amendement AS843 de M. Paul Christophe.

M. Paul Christophe. Il s’agit d’insérer dans les contrats d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins (CAQES) un objectif d’externalisation des soins des activités traditionnellement réalisées via l’hospitalisation de jour, particulièrement la chimiothérapie, en les réalisant via l’hospitalisation à domicile.

M. le rapporteur général. Votre proposition me semble beaucoup trop précise ; surtout, elle n’est pas applicable à tous les hôpitaux. Nous avons profondément refondu les CAQES l’année dernière, en les recentrant sur la question de la pertinence et en apportant plus de souplesse aux ARS. Je ne crois pas qu’il faille revenir en arrière en ajoutant de nouveaux volets au CAQES au niveau législatif.

Par ailleurs, votre amendement ne vise pas la bonne version de l’article, mais celle antérieure à 2019 : peut-être serait-il souhaitable de le modifier si vous souhaitez le redéposer en séance publique.

Avis défavorable.

M. Paul Christophe. Je le retire, et je le redéposerai en séance publique.

L’amendement est retiré.

La commission examine ensuite l’amendement AS349 de M. Stéphane Viry.

M. Stéphane Viry. Par cet amendement, nous proposons que, dans le cadre du nouveau mode de financement de la santé mentale et de la psychiatrie entrant en vigueur en janvier 2021, le comité de l’hospitalisation publique et privée soit consulté une fois par trimestre.

M. le rapporteur général. L’alinéa visé dans votre amendement prévoit déjà que le comité est rendu destinataire, à sa demande, des données nécessaires à l’analyse de l’activité des établissements de santé publics et privés. Je ne comprends donc pas l’intérêt de la précision que vous proposez, qui ne fait à mon sens qu’apporter une rigidité supplémentaire.

Demande de retrait, sinon défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle est saisie de l’amendement AS370 de M. Stéphane Viry.

M. Stéphane Viry. La crise épidémique a bouleversé un certain nombre de paramètres, de sorte que l’activité de l’année 2020 n’est pas représentative des évolutions constatées ces dernières années. Afin de tenir compte de cette situation, nous vous proposons de reporter d’un an la date de mise en œuvre des réformes du financement des activités de psychiatrie, de soins de suite et de réadaptation (SSR) et de médecine d’urgence, afin qu’elles entrent en vigueur à compter du 1er janvier 2022.

M. le rapporteur général. Vous proposez de décaler d’un an l’entrée en vigueur des réformes du financement de la psychiatrie et des SSR. Je comprends vos inquiétudes, mais je ne partage pas votre avis.

Nous savons tous que la psychiatrie publique est en grande souffrance et que cette réforme du financement est très attendue. La Fédération hospitalière de France (FHF) a eu l’occasion de nous le redire très clairement lors de son audition. Quant à la réforme des SSR, elle est en germe depuis cinq ans.

Cependant, le ministère de la santé a prévu, pour l’année 2021, un mécanisme de sécurisation des financements visant à limiter les mouvements financiers et ainsi à sécuriser l’ensemble des établissements. L’objectif de ce mécanisme est de neutraliser les impacts négatifs de la réforme du financement. Ainsi, chaque établissement sera assuré de percevoir a minima un niveau de recettes équivalent aux recettes perçues en 2020, à l’exception de celles perçues au titre des molécules onéreuses, des plateaux techniques spécialisés et des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC). Ces éléments, qui permettront une mise en œuvre très douce du dispositif, sont, me semble-t-il, de nature à vous rassurer.

Avis défavorable.

M. Thibault Bazin. La réforme doit s’appliquer au 1er janvier 2021, c’est-à-dire dans deux mois et demi. Or, ses modalités semblent lourdes et le dispositif prévu ne paraît pas adapté aux SSR des établissements privés, en raison des règles comptables, notamment et des obligations fiscales auxquelles ils sont assujettis. Si ces difficultés sont réelles, ne serait-il pas opportun de reporter d’un an la mise en œuvre de la réforme ? Vous savez, en tant qu’urgentiste, que les SSR privés accomplissent un travail formidable. Nous ne pouvons donc pas les placer devant des difficultés importantes, surtout lorsqu’on sait les services considérables que certains d’entre eux ont rendus durant la crise sanitaire. Je vous alerte très officiellement sur cette problématique.

M. le rapporteur général. Les SRR privés font effectivement un excellent travail, mais les SRR publics aussi ! C’est une boutade, monsieur Bazin, car je sais que vous n’entendiez pas opposer les uns aux autres... Je répète que cette réforme se fera à blanc et que chaque établissement recevra les mêmes recettes qu’en 2020.

M. Thibault Bazin. Ma remarque ne portait pas sur l’équilibre financier de la réforme, mais sur la difficulté technique que pourraient rencontrer les SRR s’ils doivent se conformer dans l’urgence à de nouvelles règles comptables et fiscales.

M. le rapporteur général. Je n’ai pas d’éléments de réponse sur ce point très spécifique : je vous proposer d’interroger le ministre en séance.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle examine l’amendement AS508 de Mme Martine Wonner.

Mme Delphine Bagarry. Cet amendement vise à revenir sur le report de la réforme du ticket modérateur en psychiatrie. Cette réforme a été prévue par l’article 35 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020, dans un objectif de simplification et d’unification, au niveau national, des tarifs journaliers de prestations. Si nous comprenons que la crise sanitaire liée au covid-19 ait pu ralentir les travaux techniques et les concertations avec les acteurs, il ne nous paraît pas judicieux de reporter cette réforme attendue de longue date – d’autant plus que la crise risque elle-même d’accroître les problèmes de santé mentale.

M. le rapporteur général. J’imagine qu’il s’agit là d’un amendement d’appel. Je déplore, comme vous, que la réforme du ticket modérateur en psychiatrie ait pris du retard, mais comment pourrait-elle entrer en vigueur, alors que les travaux techniques préparatoires n’ont pas pu avoir lieu ? Du reste, on peut comprendre que cela n’ait pas été une priorité des établissements et du ministère en 2020...

Je vous propose de faire le point avec le Gouvernement au mois de juin sur l’avancée de cette réforme et, plus globalement, sur la réforme du financement de la psychiatrie, qui, je le sais, tient à cœur à Mme Martine Wonner.

Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Elle examine ensuite les amendements identiques AS204 de M. Thibault Bazin, AS298 de M. Stéphane Viry et AS783 de Mme Agnès Firmin Le Bodo.

M. Thibault Bazin. La mise en œuvre de la réforme des tarifs nationaux journaliers de prestation a été repoussée d’un an du fait de la crise sanitaire. Ce report a permis d’affiner les simulations des effets revenus induits par la réforme. Au vu de leur impact sur certaines catégories d’établissements, notamment les petits centres hospitaliers, qui sont si précieux pour nos territoires et dont la situation financière, déjà fragile, a tendance à s’aggraver, je vous propose d’allonger la période de lissage des effets revenus de trois à quatre ans.

M. le rapporteur général. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 a supprimé l’objectif de calculer, à terme, le ticket modérateur sur la base des groupes homogènes de séjours. Cette réforme a introduit un nouveau système de calcul du ticket modérateur, en remplaçant les tarifs journaliers de prestation par une nomenclature simplifiée et fixée au niveau national. Les modalités de cette nouvelle tarification seront déterminées par voie réglementaire et seront applicables, non seulement dans le champ médecine, chirurgie, obstétrique, mais également pour les activités de psychiatrie et de SSR de l’ensemble des établissements de santé, publics comme privés.

Ce nouveau modèle doit entrer pleinement en vigueur en 2023. Vous souhaitez le reporter à 2024, tandis que l’amendement précédent demandait que cette réforme entre en vigueur dès demain. Cela me fait penser que nous avons trouvé un juste milieu.

La réforme que nous avons adoptée l’année dernière est nécessaire. La situation actuelle, qui est facteur d’incertitude, n’est satisfaisante pour personne.

Je sais que le ministère fait tout son possible pour que la conduite des travaux techniques permette à cette réforme d’entrer en vigueur à temps. Je crains que le report de la date butoir à 2024 ne nous empêche d’avancer aussi vite que nous le souhaiterions. Nous pourrons refaire le point sur l’avancée de ces travaux l’année prochaine avec le ministère.

Avis défavorable.

La commission rejette les amendements identiques.

Puis, suivant l’avis défavorable du rapporteur, elle rejette l’amendement AS1236 de M. Stéphane Viry.

Elle en vient aux amendements identiques AS246 de M. Thibault Bazin, AS335 de M. Stéphane Viry, AS539 de Mme Agnès Firmin Le Bodo, AS1054 de Mme Emmanuelle Anthoine et AS1154 de Mme Valérie Bazin-Malgras.

M. Thibault Bazin. Nous avons déjà débattu de cette question et j’ai bien compris que le rapporteur allait profiter du couvre-feu législatif pour méditer avec le ministre de la santé, d’ici à l’examen du texte en séance publique, sur les problèmes comptables et fiscaux que risquent de rencontrer les SRR privés.

M. Paul Christophe. Si vous en êtes d’accord, madame la présidente, je défendrai en même temps que l’amendement AS539 l’amendement AS537 qui vient juste après. L’année 2020 devait constituer une période transitoire, mais la crise sanitaire est venue tout bouleverser. C’est pourquoi nous proposons, par prudence, de décaler d’un an la mise en œuvre de cette disposition.

M. le rapporteur général. Avis défavorable.

La commission rejette les amendements identiques.

Elle examine ensuite l’amendement AS995 de Mme Caroline Fiat.

Mme Caroline Fiat. Cet amendement nous est proposé par le collectif Inter-LGBT. Il vise le maintien de la prise en charge complète, sans avance de frais, des bénéficiaires de l’AME passant aux urgences.

La simplification de la tarification des urgences par la création d’un forfait unique remplaçant les différents tickets modérateurs existants ne peut avoir pour conséquence un recul du droit aux soins des personnes vulnérables. Les bénéficiaires de l’AME sont un public en situation de grande précarité, avec des revenus inférieurs au seuil de pauvreté. Ils ne sont donc pas en mesure de subvenir à leurs besoins de santé, ni de souscrire une complémentaire, et ils ne peuvent bénéficier de la complémentaire santé solidaire (ex-CMU-C). Du fait de leur parcours migratoire et de leurs conditions de vie précaires, ils sont particulièrement exposés aux maladies et aux blessures. Ils sont aussi particulièrement exposés aux refus de soins en médecine de ville. Il importe donc de garantir leur prise en charge pour éviter qu’ils ne renoncent à se soigner.

M. le rapporteur général. Cet amendement est important : il m’a permis de m’assurer que les bénéficiaires de l’AME seraient bien exemptés dans le nouveau système, comme ils l’étaient dans l’ancien, du forfait de participation aux urgences.

Je vous confirme que c’est bien le cas, car l’article du code de l’action sociale et des familles que vous souhaitez modifier prévoit déjà que l’AME couvre les frais de médecine générale et spéciale à 100 %. Votre amendement étant satisfait, je vous invite à le retirer.

Mme Caroline Fiat. Je vais le réécrire en vue de la séance.

L’amendement est retiré.

Puis, suivant l’avis défavorable du rapporteur, la commission rejette successivement les amendements identiques AS245 de M. Thibault Bazin, AS334 de M. Stéphane Viry, AS537 de Mme Agnès Firmin Le Bodo, AS1050 de Mme Emmanuelle Anthoine et AS1152 de Mme Valérie Bazin-Malgras ainsi que les amendements identiques AS299 de M. Stéphane Viry et AS784 de Mme Agnès Firmin Le Bodo.

Enfin, la commission adopte l’article 28 modifié.

Après l’article 28

La commission examine l’amendement AS369 de M. Stéphane Viry.

M. Bernard Perrut. Il est proposé, à travers l’introduction d’un principe de proportionnalité, d’assurer une plus grande transparence et un meilleur équilibre dans l’allocation des dotations MIGAC aux établissements, notamment entre ceux qui exercent le service public hospitalier. Il s’agit ainsi d’assurer un meilleur suivi et une meilleure évaluation des actions financées au titre des missions d’intérêt général, et en matière de soutien aux établissements de santé en aides à la contractualisation.

C’est pourquoi nous proposons, à la deuxième phrase du premier alinéa de l’article L. 162 22 13 du code de la sécurité sociale, après le mot « dotation », d’insérer les mots : « répartie entre les différentes catégories d’établissements de santé selon leur valorisation économique dans chaque champ d’activité ».

M. le rapporteur général. Les MIGAC permettent de financer des activités d’enseignement et de recherche, des services d’aide médicale urgente (SAMU) et des structures mobiles d’urgence et de réanimation, ainsi que certains centres de référence... Mais il est logique que, statistiquement, les établissements publics reçoivent une plus grande part de ces dotations liées aux missions d’intérêt général de l’établissement, puisqu’ils remplissent en général plus de missions d’intérêt général... Je ne peux donc qu’être défavorable à votre amendement.

La commission rejette l’amendement.

Elle examine ensuite l’amendement AS572 de M. Cyrille Isaac-Sibille.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Le présent amendement concerne également les MIGAC et s’appuie sur une recommandation de la Cour des comptes. Je ne demande pas plus de démocratie, mais plus de transparence. Comme vous l’avez rappelé, monsieur le rapporteur général, les MIGAC englobent des missions d’enseignement, de santé publique, mais aussi d’aide à la contractualisation, c’est-à-dire à l’investissement. Les MIGAC, ce sont près de 9 milliards d’euros par an !

Autrefois, un rapport assez touffu détaillait l’usage que les ARS faisaient du Fonds d’intervention régional (FIR) et des MIGAC, mais il n’existe plus. Je ne demande pas que les députés contrôlent l’action des ARS, car elles sont libres, mais je demande que celles-ci publient un rapport annuel sur l’usage qu’elles font de ces quelque 9 milliards.

M. le rapporteur général. Comme mon prédécesseur, je ne suis pas un grand fanatique de ces rapports. Un rapport annuel sur le FIR est déjà remis au Gouvernement, auquel nous avons accès pour préparer nos débats. Il me semble que cette question pourrait être prise en charge par le Parlement, soit via la Mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (MECSS), soit dans le cadre du Printemps de l’évaluation.

Je vous invite donc à retirer votre amendement. À défaut, j’émettrai un avis défavorable.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Que les choses soient claires : mon amendement ne porte ni sur les missions d’enseignement, de recherche, de référence et d’innovation (MERRI), ni sur les dotations dont bénéficient les hôpitaux publics au titre de la formation. Il porte précisément sur l’aide à la contractualisation, qui représente plusieurs milliards. Il est important, dans la mesure où nous votons le montant de cette enveloppe, que nous sachions comment les ARS l’utilisent On sait comment sont utilisés le FIR et l’argent qui finance les MERRI mais, sur l’aide à la contractualisation, c’est l’opacité totale. Je ne demande pas que l’on s’immisce dans la gestion des ARS, mais que l’on sache comment ces fonds sont utilisés.

M. Philippe Vigier. C’est un amendement de bon sens : un petit amendement, mais d’une grande portée, puisque ces 9 milliards d’euros représentent une somme considérable. Monsieur le rapporteur général, notre collègue ne demande pas un rapport de plus, mais la communication des décisions qui sont prises. Il est important de savoir comment ces fonds sont attribués et d’en faire le suivi. Cette proposition émane de la Cour des comptes, qui est la référence en matière de dépense budgétaire ; elle permettra d’éclairer la représentation nationale.

M. Thibault Bazin. Cet amendement va effectivement dans le bon sens, mais je crois qu’il ne va pas assez loin. En tant que parlementaires, nous ne sommes pas là uniquement pour enregistrer des données et les observer. Nous sommes là pour contrôler l’action du Gouvernement. Or, concrètement, le Gouvernement, dans nos territoires, ce sont les ARS. Nous devons donc avoir les moyens d’exercer un contrôle parlementaire local.

Il ne faut pas aggraver les fractures démocratiques et territoriales : il faut mettre fin à cette forme de schizophrénie qui oppose les gentils, au niveau local, et les méchants qui votent les moyens, au niveau national. Je pense qu’il faut aller au-delà d’une demande de rapport et responsabiliser les élus nationaux.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Notre rôle est de voter la loi et de contrôler son application. Lorsque nous votons un budget, il est normal que nous contrôlions ce qui en est fait. On contrôle le FIR, mais pas les MIGAC. Or le Parlement devrait savoir ce que les ARS font des aides à la contractualisation : cela fait partie de sa mission de contrôle.

M. Paul Christophe. Les ARS ont été un peu décriées et je crois que c’est une bonne chose que de réintroduire un peu de démocratie et de transparence. Notre collègue Francis Vercamer s’est beaucoup battu pour que le mode d’attribution du FIR soit rendu public. Ce serait une bonne chose que l’utilisation des fonds alloués aux MIGAC soit, elle aussi, parfaitement transparente : cela permettrait de révéler d’éventuelles défaillances territoriales. J’ai en tête une carte intéressante, qui montre que les dotations du FIR sont réparties de façon uniforme, alors que certains territoires sont en train de s’enfoncer. L’amendement de notre collègue contribuerait à une meilleure lecture de la démocratie sanitaire : nous le voterons donc.

M. le rapporteur général. J’ai rappelé que le FIR fait l’objet d’un rapport annuel. S’agissant des MIGAC, nous disposons déjà de circulaires financières publiées chaque année. Peut-être faudrait-il les simplifier et les rendre plus lisibles, mais le rapport auquel vous avez fait allusion, monsieur Isaac-Sibille, a disparu en 2017, la Cour des comptes ayant estimé qu’il ne permettait pas d’évaluer les résultats des politiques mises en œuvre dans le cadre des MIGAC. Je ne pense pas qu’il faille réintroduire ce qui a été jugé inopérant par la Cour des comptes.

M. Cyrille Isaac-Sibille. La Cour des comptes a effectivement jugé ce rapport inopérant, mais le Parlement pourrait jouer son rôle de contrôle. Encore une fois, il ne s’agit pas de s’immiscer dans la gestion des ARS, mais d’exercer pleinement nos missions de parlementaires, qui consistent à voter le budget des MIGAC et à contrôler l’usage qui en est fait.

M. Jean-Carles Grelier. Monsieur le rapporteur général, vous nous dites que, la Cour des comptes ayant trouvé les précédents rapports inopérants, nous n’avons pas besoin de rapport. Je trouve ce raisonnement un peu curieux ! Je pense au contraire qu’un rapport est plus que jamais nécessaire, et qu’il doit être précis. La crise de la covid-19 a montré combien l’influence des ARS pouvait varier d’un territoire à l’autre, tout comme les moyens alloués aux hôpitaux. Nous ne pouvons pas signer un chèque en blanc de 9 milliards d’euros aux ARS sans connaître les stratégies et les priorités retenues sur le terrain.

Mme Monique Iborra nous a dit ce matin qu’il importait d’unifier les politiques relatives à la dépendance et à l’autonomie sur le territoire national. Et vous ne voyez aucun inconvénient à ce que chaque ARS puisse accorder des crédits dans son coin sans rendre de comptes à qui que ce soit ? Dans la gouvernance des ARS, les élus de la nation n’ont pas leur place : dont acte. Nous pourrons peut-être faire des propositions dans ce sens dans le prochain rapport de la MECSS sur les ARS, avec Mme Agnès Firmin Le Bodo. Mais, dans l’immédiat, il ne serait pas superflu que les ARS, via un rapport annuel qui pourrait être annexé à celui du FIR, rendent des comptes à la main qui les nourrit sur l’usage qu’elles font des MIGAC.

La commission adopte l’amendement.

Puis elle examine l’amendement AS398 de M. Stéphane Viry.

M. Bernard Perrut. Je crois effectivement que nous avons besoin de transparence. Depuis un certain nombre d’années, je plaide d’ailleurs pour que le budget des hôpitaux soit rendu public, afin que les Françaises et les Français puissent savoir comment il est employé sur le terrain. De la même manière, les députés et les sénateurs doivent pouvoir être informés des investissements publics qui sont faits pour répondre aux besoins de santé dans les territoires et ainsi contrôler si les actions des ARS sont bien conformes à la volonté de la représentation nationale. On parle beaucoup de la nécessité de renouveler la gouvernance des ARS et je sais que la MECSS va y réfléchir. C’est effectivement une nécessité que d’introduire plus de transparence, pour la représentation nationale et pour tous les Français.

M. le rapporteur général. L’article L. 1435-10 du code de la santé publique relatif au FIR prévoit déjà qu’« en vue d’assurer un suivi de l’utilisation des dotations affectées au fonds d’intervention régional, le ministre chargé de la santé est informé de l’exécution des budgets annexes, dans des conditions fixées par décret ». Il précise encore : « Un bilan de l’exécution des budgets et des comptes de l’année précédente, élaboré sur la base des données transmises par chaque agence régionale de santé, est adressé au Parlement avant le 15 octobre de chaque année. Ce bilan contient notamment une analyse du bien-fondé du périmètre des actions, de l’évolution du montant des dotations régionales annuelles affectées au fonds ainsi qu’une explicitation des critères de répartition régionale. »

Ce rapport annuel du FIR comporte une ventilation par destination qui permet de disposer d’une vision régionale et, par consolidation, nationale, de l’évolution de la part de chaque mission au sein du fonds. Il me semble que cela répond largement à votre demande.

Votre amendement me paraissant satisfait, je vous invite à le retirer.

M. Thibault Bazin. Sous le précédent quinquennat, la majorité socialiste a fabriqué des régions XXL, si bien que j’ai du mal à retrouver la Lorraine dans la région Grand Est ! Les données dont on dispose ne sont pas assez fines. Serait-il possible d’avoir une déclinaison par délégation territoriale ?

La commission rejette l’amendement.

Elle examine ensuite les amendements AS1166 de M. Michel Larive et AS1102 de Mme Caroline Fiat.

Mme Caroline Fiat. En quarante ans, le poids relatif du privé par rapport au public en matière d’hospitalisation en psychiatrie a plus que doublé. Les cliniques psychiatriques privées sont de plus en plus concentrées au sein de quelques grands groupes : Ramsay Générale de santé, qui compte trente cliniques en France, Clinéa, lui-même propriété du groupe ORPEA, l’un des leaders des maisons de retraites privées – avec trente-huit cliniques en France. Pourtant, qu’il s’agisse de l’hôpital ou des structures sociales et médico-sociales, il est nécessaire de rebâtir la psychiatrie publique, car elle est la seule à pouvoir assurer la gratuité des soins, sans dépassements d’honoraires, ni coûts supplémentaires par nuitée, ainsi que la prise en charge des urgences et des cas les plus lourds.

En France, en 2017, plus de 99 % des personnes hospitalisées sous contrainte ont été prises en charge dans les hôpitaux publics, alors que les hospitalisations libres vont en majorité dans le privé. Les conditions de travail sont meilleures dans le public que dans le privé, où la concurrence les tire vers le bas. Notons que le secteur privé est brandi comme une menace face aux soignants du public. On leur dit que s’ils se plaignent trop, les lits seront donnés au privé – c’est ce qu’explique Olivier, infirmier en psychiatrie à Caen. Dans le public, le patient est pris en charge, tout au long de son parcours, par des équipes qui se connaissent et qui assurent ainsi une continuité relationnelle entre l’extra-hospitalier et l’intra-hospitalier. Les hôpitaux publics sont bien répartis sur l’ensemble du territoire, contrairement à l’offre privée qui se concentre dans les régions les plus rentables. Pour toutes ces raisons, nous demandons que le financement des établissements psychiatriques favorise les établissements publics.

Si vous en êtes d’accord, je défendrai en même temps l’amendement AS1102. Les hôpitaux de proximité sont nécessaires à la couverture santé sur le territoire national. Ils représentent un engagement salutaire de l’État à destination des Français, qu’ils se situent en zones rurales, urbaines ou périurbaines.

L’article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 a entériné l’ouverture de nos hôpitaux à l’exercice libéral. Or l’exercice libéral ne répond pas actuellement aux principes d’un véritable service public de santé. Liberté d’installation, liberté tarifaire, possibilité de travailler en solitaire, moins bon remboursement ne sont pas des principes à développer. Face à cette situation en contradiction avec les objectifs fondamentaux des hôpitaux de proximité, nous demandons l’interdiction de la pratique libérale en leur sein. Vous le voyez, je reste sur la même ligne que l’année dernière.

M. le rapporteur général. Votre amendement AS1166 revient sur la très importante réforme de la psychiatrie, dont nous avons déjà parlé : je me contenterai donc d’un avis défavorable.

S’agissant de l’amendement AS1102, il vise à supprimer la possibilité pour les professionnels de santé libéraux d’exercer dans des hôpitaux de proximité. Je sais que vous rejetez l’exercice libéral, mais ce dont il est question dans les alinéas que vous voulez supprimer, c’est d’une pratique dont certains hôpitaux ont besoin, d’un exercice collectif, d’un exercice qui s’effectue dans le cadre du service public hospitalier, donc sans dépassements d’honoraires.

L’exercice mixte ville-hôpital est un engagement de la loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé votée l’an dernier et de la stratégie « Ma santé 2022 ». Les hôpitaux de proximité en ont particulièrement besoin, car ils ont parfois du mal à embaucher des praticiens hospitaliers. J’émettrai donc un avis défavorable sur cet amendement.

Mme Caroline Fiat. Monsieur le rapporteur général, jamais je ne me suis exprimée contre l’exercice libéral. La seule chose que je demande, c’est que l’exercice libéral n’entre pas dans les hôpitaux publics. J’ai défendu à maintes reprises les personnels libéraux, je ne cesse de dire qu’il faut mettre fin aux déserts médicaux et qu’il faut, pour cela, que les médecins aient envie d’aller s’y installer. La République en Marche a fait voter une loi contre les fake news, alors arrêtez d’en proférer.

La commission rejette successivement les amendements.

Elle examine ensuite l’amendement AS787 de Mme Agnès Firmin Le Bodo.

Mme Agnès Firmin Le Bodo. Introduite par l’article 54 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, l’expérimentation de la facturation directe à l’assurance maladie a connu une montée en charge progressive pour l’activité relative aux consultations et aux actes externes sans hospitalisation. Au regard des risques financiers, organisationnels et techniques inhérents au déploiement de la facturation individuelle des établissements de santé (FIDES) aux séjours hospitaliers, la FHF en demande la suppression.

De même, la rénovation annoncée du financement des passages aux urgences sans hospitalisation pose la question de la mise en œuvre de la FIDES aux actes externes avec forfaits et notamment les autorisations temporaires d’utilisation, qui ne semblent plus d’actualité.

Cet amendement vise ainsi à supprimer cette réforme de facturation directe à l’assurance maladie des prestations d’hospitalisation, médicaments, produits et prestations.

M. le rapporteur général. Je ne sais pas précisément quels furent les échanges dans le cadre du Ségur de la santé autour du sujet précis de la facturation au fil de l’eau pour les séjours hospitaliers dans les établissements publics. Je vous propose d’en reparler en séance publique, en présence du ministre.

Je vous invite par conséquent à retirer votre amendement sinon j’y serai défavorable.

L’amendement AS787 est retiré.

La commission étudie ensuite l’amendement AS1222 de M. François Ruffin.

Mme Caroline Fiat. La Cour des comptes rappelait en 2011 que les pathologies relevant de la psychiatrie se situent, en France, au troisième rang des maladies les plus fréquentes, après le cancer et les maladies cardio-vasculaires. D’après les statistiques de la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES), le nombre de patients aurait augmenté de 29 % entre 2013 et 2016.

L’ancienne ministre de la santé, Agnès Buzyn, avait reconnu que la psychiatrie était le parent pauvre de la médecine – un parent que l’on a appauvri puisque, durant les dernières décennies, les crédits alloués à la psychiatrie étaient réduits, voire gelés, alors que le budget de l’hôpital augmentait en moyenne de 2 % par an.

Nous l’avions déjà regretté au cours de l’examen du précédent projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) : il est quasiment impossible de trouver des données concernant le financement de la psychiatrie. Nous avons cherché à en obtenir une vue d’ensemble pour comprendre comment les dotations avaient évolué depuis dix, quinze, vingt ans et savoir combien il avait été grignoté à ce secteur ces dernières décennies. Nous n’y sommes pas parvenus. La collecte de ces données, parcellaires, est une galère infinie. Cette situation n’est pas acceptable : aussi demandons-nous un rapport.

M. le rapporteur général. Je prends cet amendement comme un appel. Je partage une partie du constat que vous dressez du financement de la psychiatrie. C’est pour cette raison que nous avons adopté, l’année dernière, une réforme très importante de la psychiatrie, qui permettra de donner des marges de manœuvre aux établissements publics et de prendre en compte les caractéristiques de la population qu’ils doivent prendre en charge, en particulier la précarité.

Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Elle en vient à l’amendement AS1224 de M. Michel Larive.

Mme Caroline Fiat. Le mouvement de la psychothérapie institutionnelle s’est développé après-guerre pour sortir les malades de l’asile et mettre l’accent sur l’importance de la relation entre le soignant et le soigné. Pour accompagner cette ambition, il faut promouvoir les recherches en sciences humaines. En effet, la relation sociale est au cœur de la guérison tandis que les psychotropes ne doivent être utilisés qu’en cas de nécessité. Cette recherche doit donc être totalement indépendante, financièrement, des laboratoires pharmaceutiques et des cliniques privées. C’est pourquoi nous demandons un rapport.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur général, la commission rejette l’amendement.

Elle passe à l’amendement AS1225 de M. François Ruffin.

Mme Caroline Fiat. La psychiatrie souffre d’un sous-financement depuis des dizaines d’années. On ne saurait chiffrer le manque de budget mais selon les statistiques de la DREES, le nombre de patients a augmenté de 29 % entre 2013 et 2016 et les urgences ont accueilli 36 % de patients en plus. En revanche, les hospitalisations à temps plein ont chuté de 37 % mais pas au profit des méthodes alternatives puisque le placement familial thérapeutique a reculé de 8 %, l’accueil en appartement thérapeutique de 33 % tandis que l’accueil en centre post-cure stagne.

Le financement des hôpitaux est fondé sur la tarification à l’activité (T2A), qui consiste à rémunérer les hôpitaux en fonction du nombre d’actes réalisés. Ce système a montré ses limites concernant la prise en charge des patients à l’hôpital. Cette tarification est peut-être défendable concernant les activités techniques et standardisées qui demandent toujours les mêmes gestes, le même temps. Mais très souvent, à l’hôpital, les activités, justement, ne sont pas standardisables. C’est particulièrement le cas en psychiatrie pour laquelle la T2A est totalement inadaptée. Ce dont ont besoin les soignants, avant tout, c’est de temps. Chaque patient est unique et sa guérison nécessite des relations humaines au long cours.

Par cet amendement, nous refusons que les soins psychiatriques fassent l’objet d’une tarification à l’activité.

M. le rapporteur général. Défavorable.

Mme Caroline Fiat. Vous ne pouvez pas vous contenter de me répondre d’un mot ! Je vous ai donné des chiffres, j’ai pris le temps de vous décrire la situation, de vous expliquer pourquoi la tarification à l’activité n’était pas adaptée ! Le sujet est grave, tout de même !

M. le rapporteur général. Nous avons déjà longuement discuté de ce sujet. Tout d’abord, vous le savez, je préfère que le Parlement rédige ses propres rapports plutôt que d’en demander au Gouvernement. Mme Wonner en a établi un l’année dernière, vous aussi, et vous avez réussi à faire le tour de la question.

Par ailleurs, nous avons réformé le financement de la psychiatrie l’année dernière. Seul le secteur privé de la psychiatrie est aujourd’hui soumis à la tarification à l’activité mais la dotation au financement étouffe le secteur public de la psychiatrie. Faisons le point dans quelques temps, peut-être au sein de cette commission.

En attendant, avis défavorable.

Mme Caroline Fiat. Si j’avais pu déposer un amendement pour simplement demander que soit supprimée la T2A dans le secteur de la psychiatrie, sans qu’il soit déclaré irrecevable, je n’aurais pas eu besoin de réclamer un rapport !

M. Jean-Carles Grelier. Mme Buzyn avait nommé un délégué ministériel chargé de la psychiatrie. Je ne sais pas qui il est, ni ce qu’il fait, car il est censé appliquer une feuille de route dont on ne sait rien. Peut-être serait-il souhaitable que la commission des affaires sociales l’auditionne un jour.

M. le rapporteur général. J’avais justement en tête, en vous proposant de faire le point dans quelques mois, d’auditionner M. Frank Bellivier, délégué ministériel à la santé mentale et à la psychiatrie. Pour le reste, madame Fiat, la réforme que vous appelez de vos vœux a été votée et très bientôt, le secteur de la psychiatrie ne relèvera plus de la T2A.

La commission rejette l’amendement.

Article 29 Expérimentation d’un modèle mixte de financement des activités de médecine

La commission examine l’amendement AS815 de Mme Justine Benin.

Mme Justine Benin. Cet amendement tend à préciser que la dotation socle tient compte des coefficients géographiques appliqués dans certains territoires. Les coefficients géographiques majorent les tarifs des établissements implantés dans certaines zones pour tenir compte de facteurs qui augmentent le coût de certaines prestations. C’est ainsi le cas, en outre-mer, de l’éloignement, de l’insularité, de la démographie ou du climat. Il est important que les coefficients géographiques soient pris en compte dans le calcul des dotations socles pour que celles-ci soient adaptées aux spécificités culturelles de certains territoires, en particulier en outre-mer.

M. le rapporteur général. L’amendement est satisfait. Dans ce mode de financement optionnel, les coefficients géographiques resteront intégrés à ce mode de financement puisqu’une partie des recettes sera calculée de la même manière qu’aujourd’hui.

Par ailleurs, le montant de cette dotation socle sera calculé sur la base d’un pourcentage des recettes issues de l’activité des séjours de médecine réalisés l’année précédente au sein de l’établissement concerné. Là encore, les coefficients géographiques seront pris en compte. Je vous invite à le retirer.

Mme Justine Benin. C’est vrai, nous en avions discuté l’année dernière, mais nous avions demandé que la Guadeloupe ait le même coefficient géographique que La Réunion, sans obtenir de réponse. Je maintiens donc cet amendement.

La commission rejette l’amendement.

Suivant l’avis favorable du rapporteur général, elle adopte ensuite l’amendement rédactionnel AS420 de M. Jean-Louis Touraine.

Puis elle étudie les amendements identiques AS637 de M. Stéphane Viry, AS682 de Mme Josiane Corneloup et AS789 de M. Bernard Perrut.

M. Bernard Perrut. L’article 29 prévoit d’expérimenter, durant cinq ans, un nouveau mode de financement de l’activité de médecine à l’échelle territoriale qui associera une part d’activité avec une part dite « populationnelle » et un financement à la qualité. Nous nous demandons si l’objectif sera atteint.

Dans certains territoires, la coordination dans le domaine de la cancérologie était déjà fragile avant l’épidémie. Les structures ambulatoires de soins curatifs et palliatifs étaient inégalement disponibles en fonction des lieux de vie des individus. Durant cette période de crise, des acteurs de terrain ont témoigné de situations très difficiles pour les personnes malades, contraintes d’être soignées à domicile : isolement extrême des personnes malades, interruption de certains soins pendant la période de confinement, gestion des soins palliatifs par les aidants et difficultés de coordination entre les services d’hospitalisation à domicile et les hôpitaux.

Afin de s’assurer que ce besoin de coordination essentiel aux territoires mais aussi aux personnes malades sera pris en compte dans les conditions d’entrée dans le dispositif, cet amendement tend à modifier l’article 29 pour y inclure l’objectif annoncé par le Gouvernement dans son exposé des motifs.

Ce besoin de coordination pourrait s’apprécier, notamment, au regard des moyens alloués par l’établissement concernant la création des postes d’infirmiers de coordination.

M. le rapporteur général. Il est indiqué dans l’étude d’impact de l’article 29 que cette dotation sera soumise à une contractualisation avec l’ARS sur les objectifs prioritaires d’amélioration des prises en charge hospitalières pour le territoire. Cette contractualisation passera par les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens. Je pense avoir répondu à vos préoccupations.

Avis défavorable.

La commission rejette les amendements identiques.

Elle en vient à l’amendement AS818 de Mme Justine Benin.

Mme Justine Benin. Cet amendement tend à préciser que la dotation reposant sur des caractéristiques populationnelles doit prendre en compte les spécificités territoriales de l’établissement concerné. En effet, les contraintes géographiques peuvent peser sur l’organisation de certains établissements.

M. le rapporteur général. Parmi les critères de la dotation populationnelle figurent certains critères qui expliquent les difficultés en outre-mer, notamment le taux de précarité. Cependant, cette dotation populationnelle ne me semble pas devoir répondre aux problèmes plus structurels que rencontrent les territoires d’outre-mer du fait de certains surcoûts ou de l’éloignement géographique. Ces problèmes sont réels mais cette expérimentation ne doit pas se substituer à d’autres mécanismes plus appropriés comme les coefficients géographiques.

Avis défavorable.

L’amendement est retiré.

La commission passe à l’amendement AS621 de Mme Delphine Bagarry.

Mme Delphine Bagarry. Le groupe Écologie Démocratie Solidarité partage l’objectif du Gouvernement : expérimenter un nouveau mode de financement pour accélérer la réduction de la part de T2A dans le financement de l’hôpital. Cependant, le délai proposé semble démesurément long au regard du mal-être des professionnels de santé et des patients, du fait d’un modèle de financement qui n’a pas été décidé sous cette législature. Dès 2023, les premiers effets de l’expérimentation du nouveau modèle de financement des activités de médecine pourront être connus et, à ce titre, le législateur pourrait, dès le PLFSS 2024, en tirer les conséquences. Au regard de l’urgence posée par la nécessité de changer de modèle de financement, cet amendement vise à réduire de deux ans le délai de l’expérimentation.

M. le rapporteur général. Je comprends votre raisonnement mais il arrive souvent que trois ans ne suffisent pas pour conduire pleinement une expérimentation au sein des établissements et il n’est pas rare qu’il faille revenir devant le Parlement pour en demander la prolongation. Je vous propose donc que nous en restions à cinq ans.

Avis défavorable.

Mme Delphine Bagarry. Je maintiens mon amendement car il est probable que des orientations se dégagent au bout de trois ans quitte, si rien n’en ressort, à prolonger l’expérimentation dans le PLFSS 2024.

M. Pierre Dharréville. Je soutiendrai cet amendement car il me semble que l’on peut dresser un premier bilan au bout de trois ans, quitte à affiner l’expérimentation s’il s’avère nécessaire de la prolonger – ce que je ne souhaite pas car il faut finir par avancer. En tout cas, le Parlement a son mot à dire, en l’espèce.

La commission rejette l’amendement.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur général, elle rejette ensuite l’amendement AS817 de Mme Justine Benin, puis l’amendement AS609 de Mme Marine Brenier.

Elle examine ensuite, en discussion commune, les amendements AS959 de M. Brahim Hammouche et AS431 de Mme Agnès Firmin Le Bodo.

Mme Agnès Firmin Le Bodo. Alors que la volonté de développer les prises en charge en ambulatoire n’a cessé d’être annoncée dans les dernières réformes du système de santé et que la coordination entre la médecine de ville et l’hôpital est essentielle pour assurer une bonne prise en charge des patients chroniques, la mesure ne tient pas compte de ces exigences. L’amendement vise, par conséquent, à garantir la coordination entre les établissements hospitaliers volontaires et les organisations territoriales ambulatoires.

M. le rapporteur général. Vous souhaitez que le décret relatif à cette expérimentation précise les modalités de coordination avec les organisations territoriales ambulatoires, ce qui me semble trop restrictif.

Par ailleurs, l’objet de cette mesure n’est pas – du moins pour le moment -, de mettre en place un financement ville-hôpital, ni même de favoriser des synergies, mais bien de repenser le financement des activités de médecine à l’hôpital pour, à terme, envisager de les sortir de la T2A. Favoriser les synergies ville-hôpital, nous le faisons autrement, grâce aux hôpitaux de proximité, aux projets territoriaux de santé, à l’exercice mixte à l’hôpital.

Avis défavorable.

La commission rejette successivement les amendements.

Puis elle examine l’amendement AS821 de Mme Justine Benin.

Mme Justine Benin. Cet amendement tend à adapter l’expérimentation à l’outre-mer. La réforme du financement des établissements ultramarins est un souhait que nous partageons depuis longtemps. Nous avions d’ailleurs voté un amendement en ce sens, lors de l’examen du dernier PLFSS. Hélas, la crise sanitaire a relégué ce sujet au second plan. Pour autant, il est plus que jamais nécessaire de revoir la tarification dans les hôpitaux ultramarins, comme le soulignait déjà Jean-Marc Aubert dans le rapport qu’il remit en 2018 à Agnès Buzyn.

Une telle réforme devrait lier une dotation socle, des missions d’intérêt général pour les activités les plus lourdes, une petite part de T2A, une revalorisation des coefficients géographiques.

M. le rapporteur général. Cette expérimentation sera ouverte à l’ensemble des établissements de santé exerçant des activités de médecine, y compris les hôpitaux de proximité. Ce financement mixte sera composé de trois compartiments : une part de financement fondé sur les besoins de santé des populations et du territoire, une part à l’activité et une part à la qualité. C’est ainsi que nous avons financé les urgences l’année dernière.

Je ne vois pas pourquoi il faudrait proposer une expérimentation différente aux hôpitaux ultramarins, qui rencontrent les mêmes problématiques que ceux de la métropole. Au contraire, ils devraient être intéressés par ce concept de responsabilité populationnelle, notamment par la prise en compte de la précarité de la population du territoire dans ces modèles de financement innovants.

Je vous invite à retirer l’amendement, sinon avis défavorable.

M. Philippe Vigier. Cet amendement me semblait pertinent au regard de la situation dans les territoires ultramarins. Pour y avoir assuré des vacations il y a quelques années, je sais qu’il leur faut du cousu main. Mme Buzyn avait elle-même compris qu’il faudrait différencier l’évolution des financements. Il est dommage que l’on ne tienne plus compte de ses propos maintenant qu’elle n’est plus aux responsabilités.

La commission rejette l’amendement.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur général, la commission rejette ensuite l’amendement AS822 de Mme Justine Benin.

Enfin, elle adopte l’article 29 modifié.

Après l’article 29

La commission examine l’amendement AS422 de M. Jean-Louis Touraine.

M. Jean-Louis Touraine. Je ne suis pas favorable à la multiplication des rapports mais je n’avais pas d’autre moyen de vous soumettre cette proposition, pour une raison que vous connaissez tous.

L’article L 162-22-8-1 du code de la sécurité sociale permet un financement ad hoc des activités de soins répondant à des critères d’isolement géographique. Or, un décret limite le bénéfice de ce financement aux seules activités de médecine, de chirurgie, de gynécologie-obstétrique et de médecine d’urgence, ce qui exclut le traitement de l’insuffisance rénale chronique par dialyse. Il est bien évident qu’il s’agit d’un oubli. Pour corriger cette anomalie, nous vous proposons la rédaction d’un rapport qui mettrait en évidence la nécessité d’y remédier.

M. le rapporteur général. Vous soulevez un point très précis dont j’avoue ne pas avoir connaissance. Je vous invite à y revenir en séance publique, en présence du ministre

M. Jean-Louis Touraine. Seul l’objectif compte. S’il est possible de corriger cette anomalie rapidement par voie réglementaire et de permettre ainsi aux associations qui pratiquent l’épuration extra-rénale par dialyse de bénéficier du même traitement que les activités de chirurgie et de médecine obstétrique, je retire l’amendement.

L’amendement est retiré.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur général, la commission rejette les amendements identiques AS1046 de M. Michel Larive et AS1191 de M. Adrien Quatennens.

Article 30 Pérennisation et développement des maisons de naissance

La commission est saisie de l’amendement de suppression AS1021 de M. Pierre Dharréville.

M. Pierre Dharréville. La France a perdu 40 % de ses maternités ces vingt dernières années, créant dans certains territoires de graves problèmes d’accès aux soins pour les femmes enceintes.

La création des maisons de naissance pourrait désagréger les maternités encore en place, dont nous avons tant besoin pour maintenir le service public hospitalier à un niveau élevé.

M. le rapporteur général. Vous souhaitez supprimer les maisons de naissance alors que le dispositif, expérimenté depuis plusieurs années, a fait ses preuves. Le Gouvernement et la majorité, au contraire, veulent les étendre.

Tout d’abord, une maison de naissance doit être contiguë à une maternité. S’il n’y a pas de maternité, il n’y a pas de maison de naissance.

Vous dites que les maisons de naissance sont un moyen de réaliser des économies. Or, selon le rapport d’évaluation de l’expérimentation, une prise en charge en maison de naissance est probablement moins onéreuse qu’une prise en charge en maternité mais il faudrait, pour en être certain, comparer les accouchements sans complication, ni césarienne, ni péridurale, en maternité, aux accouchements non médicalisés qui se déroulent en maison de naissance.

L’objectif est d’ouvrir douze nouvelles maisons de naissance, par rapport aux huit qui existent déjà. Une maison de naissance connaît environ cent vingt-cinq accouchements par an. Ce n’est pas cela qui déstabilisera l’offre de maternité en France.

L’idée n’est pas d’inciter les femmes enceintes à accoucher en maison de naissance. Tout le monde ne peut pas ou ne veut pas accoucher sans césarienne ni péridurale. Mais certaines femmes militent pour donner naissance différemment, sans médecin, plus naturellement. Nous devons l’entendre.

Les maisons de naissance, aujourd’hui, sont saturées. Certains territoires, en particulier le mien ou votre région, n’en ont pas, ce qui signifie que les femmes qui le souhaiteraient ne peuvent accéder à ces médecines alternatives, ce qui est dommage.

Pour ce qui est de la sécurité, l’étude menée par l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM) sur les maisons de naissance expérimentales révèle que les complications maternelles en maison de naissance sont rares et dans la moyenne des résultats observés dans les maisons de naissance européennes. Ainsi, concernant l’hémorragie postpartum, principale cause de morbi-mortalité maternelle, les situations rencontrées pendant l’expérimentation n’ont pas excédé la fréquence répertoriée dans la population générale. Les mêmes constats sont posés pour ce qui concerne les autres complications néonatales.

Avis défavorable.

M. Pierre Dharréville. Loin de me rassurer, vous avez renforcé mes craintes. S’il faut dégager des moyens supplémentaires et créer de nouvelles formes d’accueil, il faut y réfléchir à partir des structures existantes. Qu’entendez-vous par structures contiguës ? Je ne suis pas certain de bien comprendre. Je suis perplexe. Nous savons qu’il est nécessaire de disposer de personnels formés aptes à faire face à toutes les éventualités. Vous ne m’avez pas convaincu.

M. Thibault Bazin. Vous présentez les maisons de naissance sous un jour très favorable mais la pérennisation du dispositif ainsi que son élargissement progressif ne sont pas suffisamment encadrés pour nous assurer qu’elles ne finiront pas par masquer des fermetures de maternités dans des territoires où les ARS ou les centres hospitaliers régionaux universitaires exercent une forte pression pour aller dans ce sens.

Je l’ai moi-même constaté : il a fallu que j’intervienne avec le président du conseil de surveillance et le maire de la commune pour que la maternité ne soit pas fermée pendant le confinement, ce qui aurait encore davantage éloigné les futures mamans du lieu où elles pourraient accoucher ! On ne peut pas ignorer les pressions locales qui s’exercent pour que certaines maternités soient fermées. L’expérimentation ne peut être élargie si, en parallèle, l’engagement n’est pas pris de maintenir les maternités dans des territoires en souffrance où les maires doivent rester attentifs au problème de la distance entre le domicile d’une femme enceinte et la maternité.

Un second sujet de réflexion est celui de la liberté de choix, que l’on doit faire respecter dans tous les domaines, de manière cohérente, et dont nous reparlerons sans doute tout à l’heure, sans oublier la question du congé de paternité.

Mme Monique Limon. Je ne perçois pas l’implantation des maisons de naissance comme une menace pour les maternités puisque, par principe, elles devront être adossées à un centre hospitalier universitaire (CHU) afin d’assurer un accouchement en toute sécurité.

Ces maisons de naissance offriront simplement aux femmes qui le souhaitent la possibilité d’être accompagnées par des sages-femmes durant leur grossesse, l’accouchement et après la naissance.

Mme Monique Iborra. Les maisons de naissance sont adossées aux CHU mais aussi aux maternités. Le danger serait, en effet, de les voir remplacer les maternités à terme mais nous examinerons précisément un amendement visant à garantir le fait que ces maisons de naissance restent adossées aux maternités.

Je répondrai par ailleurs à M. Pierre Dharréville, qui s’inquiétait de la formation des personnels de ces maisons de naissance : si les sages-femmes ne sont pas formées pour accompagner des grossesses et des accouchements, je me demande bien qui peut l’être !

Enfin, les maisons de naissance offrent la possibilité de vivre un accouchement différent, moins médicalisé. Nous devons respecter ce choix. Du reste, il y a bien longtemps que les maisons de naissance existent dans les pays nordiques, souvent cités en exemple, et le taux de mortalité périnatale y est bien plus faible qu’en France.

J’espère vous avoir convaincu que le dispositif des maisons de naissance ne représente pas un danger pour les femmes et leurs enfants.

Mme Perrine Goulet. Le nombre de femmes souhaitant accoucher à domicile pour éviter la médicalisation est en hausse dans notre pays ; or ce n’est pas toujours une bonne idée. Les maisons de naissance sont une solution intermédiaire entre l’accouchement à domicile et la médicalisation des maternités, leur proximité avec les maternités offrant la possibilité, en cas de complication, de bénéficier du plateau technique.

Il faut toutefois rester vigilant sur un point : le nombre de naissances dans les maisons de naissance doit être additionné à celui des naissances dans les maternités, qu’elles complètent, afin d’éviter des pertes de moyens, notamment en ce qui concerne les plateaux techniques.

M. Thibault Bazin. Si l’on peut très facilement adosser des maisons de naissance à des maternités régionales, il faut aussi prendre en compte que les ARS exercent une pression dans certains territoires reculés pour fermer des maternités de proximité. L’ouverture d’une maison de naissance contiguë à une maternité régionale ne doit pas servir de prétexte à la fermeture de la maternité de proximité, qui accomplit 120 accouchements par an.

Je suis favorable à la liberté de choix mais également à un minimum de présence des services publics en proximité. Or l’article 30, tel qu’il est rédigé, ne prévoit aucun verrou pour empêcher la fermeture de maternités de proximité. Celles-ci sont pourtant très importantes pour les femmes qui accouchent, surtout quand il s’agit de leur deuxième ou de leur troisième enfant, qui naît plus vite.

Mme Caroline Fiat. Il est toujours risqué de faire dire aux gens ce qu’ils n’ont pas dit et de répondre à des questions qu’ils n’ont pas posées ! Personne ici n’a prétendu que les maisons de naissance étaient dangereuses. Les maternités « classiques » ont joué le jeu et commencé à améliorer l’accueil des femmes enceintes qui ne souhaitaient pas d’accouchement médicalisé ; on a ainsi vu des baignoires arriver dans les salles d’accouchement. Puis, à force de fermer les vannes du financement, les maternités se sont retrouvées dans l’incapacité de fournir ces services.

Pourquoi créer ces structures qui commençaient à exister ? Si cela répond à une demande, les maternités doivent pouvoir proposer aux femmes qui le souhaitent d’accoucher de manière non médicalisée. Faute de quoi les petites maternités qui ne pourront pas disposer d’une maison de naissance à côté de leur service risquent de fermer. Une maternité peut proposer des accouchements non médicalisés. C’est d’ores et déjà possible. N’inventons pas l’eau tiède !

Mme Delphine Bagarry. Ma collègue vient de dire exactement ce que je voulais dire ! La demande sociétale est là : de plus en plus de femmes souhaitent accoucher à domicile. Pourtant, du point de la sécurité tant de la mère que de l’enfant, il est certainement préférable d’accoucher dans une maison de naissance. Ou alors, il faut doter chaque maternité d’une maison de naissance. Ainsi, le sujet serait clos et l’hôpital redorerait son blason en proposant aux femmes d’accoucher comme elles le décident.

M. le rapporteur général. Il n’est pas question de mettre des maternités en danger. Il ne s’agit du reste que de douze maisons de naissance supplémentaires, qui pratiquent cent vingt à cent vingt-cinq accouchements par an, ce qui ne va certainement pas mettre en péril le tissu de maternités de notre pays.

Je suis très sensible à la question soulevée par certains d’entre vous sur le risque qu’une maison de naissance pratiquant une centaine d’accouchements mette en jeu l’existence de l’autorisation de la maternité à laquelle elle est accolée. Je vous propose donc d’y travailler de façon collective d’ici à la séance pour sécuriser le dispositif.

Madame Fiat, je comprends votre position sur les femmes qui veulent accoucher de façon physiologique dans une maternité, mais ce n’est pas la même chose : dans une maternité, ce sera médicalisé, avec le scope, la péridurale... Je me suis rendu à la seule maison de naissance en Île-de-France, à la maternité des Bluets, il y a quelques semaines : il ne s’agit pas des mêmes pratiques.

Quant à prévoir d’accoler une maison de naissance à chaque maternité, je ne crois pas que cela réponde à la demande générale. Les maisons de naissance sont tenues par des sages-femmes libérales qui n’ont pas spécialement envie d’ailleurs.

Je vous propose donc de sécuriser le dispositif des autorisations d’ici à la séance. Pour le reste, j’espère avoir répondu aux différentes inquiétudes.

La commission rejette l’amendement.

Elle en vient à l’amendement AS1241 du rapporteur général.

M. le rapporteur général. Le présent amendement vise à préciser que la direction médicale des maisons de naissance est confiée aux sages-femmes.

Mme Valérie Six. Tant que la maison de naissance est adossée à un établissement de santé, elle est sous la responsabilité, en cas de problème, d’un médecin. Le fait que la direction médicale ne soit assurée que par les sages-femmes, si cet amendement est adopté, m’interpelle.

M. le rapporteur général. Une maison de naissance est d’ores et déjà une entité juridique distincte de l’établissement de santé auquel elle est accolée, et les sages-femmes en assurent déjà la direction et la responsabilité médicales. Il s’agit tout simplement d’en rester au droit actuel.

Mme Valérie Six. En cas de problème, qui prend la responsabilité du transfert de la patiente vers l’hôpital ?

M. le rapporteur général. Quand la femme qui accouche se trouve dans la maison de naissance, elle est sous la responsabilité de la sage-femme. Si, en cas de problème, elle est transférée à la maternité, elle passe sous la responsabilité médicale du gynécologue-obstétricien et de l’équipe de sages-femmes de la maternité. La responsabilité ne peut se trouver d’un côté quand la patiente est de l’autre : elle est assurée par le professionnel de santé qui s’occupe de la patiente.

La commission adopte l’amendement.

Puis elle examine, en discussion commune, les amendements AS823 de Mme Justine Benin et AS1126 de Mme Hélène Vainqueur-Christophe.

Mme Justine Benin. L’amendement a pour objet d’assouplir les conditions d’existence des maisons de naissance. Il faut rappeler que l’expérimentation s’est particulièrement bien passée, avec des conséquences très positives – je pense notamment à la maison de naissance en Guadeloupe, présente au sein d’une clinique privée.

L’objectif n’est pas de remplacer les maternités par de nouvelles structures low cost ou moins qualitatives, mais de proposer une véritable solution alternative à la maternité, avec un accouchement naturel et un suivi spécifique, aussi bien en amont qu’en aval, avec une vraie préparation à la parentalité et à l’accueil de l’enfant.

Mme Hélène Vainqueur-Christophe. L’expérimentation menée en Guadeloupe a été très positive. Il est important pour nous d’améliorer le système en assouplissant le critère de contiguïté des maisons de naissance avec l’établissement partenaire. En effet, les locaux des établissements de santé sont, pour la plupart, exigus : ils ne permettent pas d’accueillir une maison de naissance et la vie associative qui l’accompagne. Le présent amendement vise donc à poser une condition non pas de contiguïté, mais de proximité.

M. le rapporteur général. Je comprends ces amendements mais le critère de la contiguïté me paraît essentiel ; la proximité ne suffit pas. Au cours de l’expérimentation, les transferts pendant le travail ont concerné plus de 20 % des accouchements – c’est la moyenne européenne –, ce qui est loin d’être négligeable.

Pour le moment, dans l’attente de données scientifiques complémentaires, je préfère ne pas jouer avec la sécurité des femmes enceintes et des nourrissons alors que nous sommes en train de progresser. Ma réponse devrait aussi apaiser certaines inquiétudes exprimées par M. Dharréville sur ce dispositif.

Avis défavorable.

La commission rejette successivement les amendements.

Puis elle examine, en discussion commune, les amendements AS824 de Mme Justine Benin et AS1131 de Mme Hélène Vainqueur-Christophe.

Mme Justine Benin. Je retire mon amendement.

L’amendement AS824 est retiré.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur général, la commission rejette l’amendement AS1131.

Elle se saisit ensuite de l’amendement AS826 de Mme Justine Benin.

Mme Justine Benin. Il s’agit d’un amendement de repli, visant à permettre aux maisons de naissance de contractualiser avec plusieurs établissements de santé.

M. le rapporteur général. Vous voudriez qu’une maison de naissance soit en contiguïté avec deux maternités en même temps, ce qui me paraît compliqué.

Avis défavorable.

L’amendement est retiré.

La commission en vient à l’amendement AS932 de M. Julien Borowczyk.

M. Julien Borowczyk. Je souhaite rappeler tout d’abord que beaucoup de maternités ont fermé par manque de gynécologues et de professionnels.

Il serait intéressant de permettre aux maisons de naissance de contractualiser avec un hôpital de proximité car ce dernier a pour caractéristique de créer un lien entre l’hôpital et la ville en assurant des missions accessoires comme les urgences ou la périnatalité.

M. le rapporteur général. Selon la loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé, que nous avons votée l’année dernière, les hôpitaux de proximité ne sont pas autorisés à accueillir une maternité. Or il est essentiel, pour la sécurité des patientes, d’assurer une contiguïté de la maison de naissance avec une maternité.

Avis défavorable.

Par ailleurs, dans la dernière loi de financement de la sécurité sociale, nous avons adopté un dispositif favorisant la prise en charge du transport et de l’hébergement des patientes vivant loin d’une maternité à l’approche de la date de l’accouchement.

Mme Véronique Hammerer. Dans certaines régions, les femmes doivent parcourir une cinquantaine de kilomètres pour aller accoucher. Lorsque l’hôpital est trop éloigné, il paraît pertinent de créer un dispositif permettant aux sages-femmes d’accompagner les patientes ; en cas de problème, ces dernières peuvent toujours être évacuées par hélicoptère.

L’hôpital de Blaye a déjà une maternité, qui réalise 400 à 500 accouchements par an : il est donc hors de question qu’une maison de naissance s’y installe. Néanmoins, je ne vois pas pourquoi l’on ne pourrait pas soutenir des maisons de naissance privées : cela permettrait de proposer des solutions et un accompagnement encadré à des personnes vivant loin de tout hôpital.

Mme Caroline Fiat. Je remercie notre collègue d’avoir précisé que les maisons de naissance étaient privées : c’est un point important, en effet.

Adosser une maison de naissance à un hôpital de proximité qui, bien souvent, n’a pas d’anesthésiste, c’est mettre la patiente en danger. Quand un accouchement se passe mal, il faut parfois réaliser une césarienne dans les 5 à 10 minutes : je sais que les hélicoptères sont puissants, mais tout de même ! Et qui paiera l’hélicoptère ? Je ne suis pas sûre que ce soit la maison de naissance. Pour sauver une personne dans ces conditions, il faut a minima un anesthésiste et un gynécologue-obstétricien pour accueillir la maman et le nourrisson. Je ne soutiendrai donc pas cet amendement.

M. Thibault Bazin. Monsieur le rapporteur, vous dites qu’un hôpital de proximité ne peut pas avoir de maternité. Ainsi, dès lors qu’un établissement possède une maternité, et même s’il correspond plus ou moins à un hôpital de proximité, l’ARS devra l’enregistrer comme un établissement de niveau supérieur. Cela est pertinent au regard du maillage territorial.

M. Pierre Dharréville. Ce débat souligne le besoin de maternités dans nos territoires. Leur absence crée parfois des situations extrêmement délicates. Il m’est arrivé d’aller défendre des maternités dans certains départements où la situation était préoccupante, des fermetures étant annoncées en raison d’un manque de personnel, notamment de sages-femmes. Si l’on ouvre des structures qui, sans être des maternités, font appel à des sages-femmes, les difficultés de recrutement seront peut-être plus grandes encore.

De plus, je redoute une mise en concurrence accrue entre les différentes structures. Cette perspective me rend dubitatif et m’étonne un peu quand je la relie à d’autres sujets concernant l’hôpital.

Enfin, la demande d’accompagnement fait naître des initiatives. Dans ma circonscription, une maison a été créée – ce n’est pas une maison de naissance – dans laquelle des professionnels se rassemblent pour proposer un accompagnement avant et après la naissance ; cela marche plutôt bien. En l’occurrence, elle n’est pas adossée à une maternité ni à un hôpital : c’est une autre démarche, qu’il faut encourager.

M. Philippe Vigier. Selon moi, cet amendement va dans le bon sens. Dire qu’une maison de naissance est un établissement privé n’est pas un gros mot. La signature d’une convention avec un hôpital public permettrait de garantir que privé et public marchent ensemble. Si une hémorragie survient pendant l’accouchement en maison de naissance, la convention avec l’hôpital de proximité serait alors un gage de sécurité pour la patiente. Cela montrerait aussi que les hôpitaux de proximité – dont chacun reconnaîtra qu’ils tardent à être labellisés – sont en mesure d’apporter un service public complémentaire. Cet amendement est donc frappé au coin du bon sens car il reflète la réalité du terrain et permettrait d’apporter des solutions complémentaires aux femmes en toute sécurité.

M. Jean-Carles Grelier. Je souhaite rappeler – ce sera sans doute la seule fois dans ce débat que je serai d’accord avec Mme Iborra... – que les sages-femmes sont des personnels médicaux dûment formés à la mission qui leur est confiée. Il était important de le souligner pour ne pas laisser dévaloriser le rôle des sages-femmes.

M. le rapporteur général. Les sages-femmes sont en effet des personnels médicaux très bien formés à leur activité : ce sont de vraies professionnelles de la santé de la femme.

Les maisons de naissance sont des structures privées qui permettent à des sages-femmes en libéral d’exercer une activité un peu différente. Toutefois, je m’inscris en faux contre les propos de M. Vigier : signer une convention avec un hôpital de proximité n’est pas un gage de sécurité pour une maison de naissance. L’hôpital de proximité n’a pas de maternité, donc pas de gynécologue et probablement pas d’anesthésiste-réanimateur. En cas d’urgence, il n’y aurait aucune assurance de pouvoir prendre en charge la patiente.

Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle examine l’amendement AS1127 de Mme Hélène Vainqueur-Christophe.

Mme Hélène Vainqueur-Christophe. Je propose que la création et la gestion des maisons de naissance soient exclusivement confiées à des sages-femmes afin de conserver le caractère innovant de ces structures à taille humaine et d’en assurer le bon fonctionnement. L’indépendance dans la décision et dans l’action des sages-femmes gestionnaires de la maison de naissance est une garantie d’adaptation de cette structure, qui doit continuer à innover tout en restant au plus près des besoins des parents et des familles.

M. le rapporteur général. L’objectif de l’article n’est nullement d’empêcher les sages-femmes de gérer les maisons de naissance. Il prévoit clairement qu’elles sont au centre du dispositif mais il ouvre cette possibilité à des associations ou à des groupements d’intérêt public ; c’est d’ailleurs le cas pour certaines maisons de naissance existantes. Cela n’enlève rien aux sages-femmes. Vous avez même voté un amendement que je vous avais proposé pour garantir que les sages-femmes assureront la direction médicale.

La commission rejette l’amendement.

Elle est ensuite saisie de l’amendement AS1240 du rapporteur général.

M. le rapporteur général. Cet amendement a pour objet de préciser la forme juridique des maisons de naissance. En l’état, l’article 30 permet à une seule sage-femme de créer une maison de naissance ; or il semble préférable de maintenir le portage par un collectif de sages-femmes associées dans ce but.

La commission adopte l’amendement.

Elle en vient à l’amendement AS827 de Mme Justine Benin.

Mme Justine Benin. En relisant mon amendement, je me rends compte que l’amendement AS1241 que nous avons adopté répond probablement à ma demande. Défendu.

M. le rapporteur général. Je vous demande de bien vouloir retirer votre amendement car il est en effet satisfait.

L’amendement est retiré.

La commission examine l’amendement AS1125 de Mme Hélène Vainqueur-Christophe.

Mme Hélène Vainqueur-Christophe. Le présent amendement vise à supprimer la seconde phrase de l’alinéa 12 précisant que les sages-femmes doivent exercer leur profession conformément aux recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS). Cette précision nous apparaît superfétatoire dès lors que le code de déontologie de la profession énumère clairement les obligations et les bonnes pratiques professionnelles.

M. le rapporteur général. Je comprends votre remarque mais dans le cas des maisons de naissance, la référence aux recommandations de la HAS au niveau de la loi me semble importante. Il s’agit de recommandations spécifiques sur l’organisation des maisons de naissance, qui vont au-delà des recommandations de bonnes pratiques relatives à la prise en charge des femmes enceintes et de l’accouchement.

Comme le cadre est très nouveau, il me semble important qu’il apporte toutes les garanties de sécurité nécessaires. Je comprends que les sages-femmes trouvent cela superfétatoire mais, en l’occurrence, cela va mieux en le disant.

Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Elle en vient à l’amendement AS541 de Mme Marie-Pierre Rixain.

Mme Marie-Pierre Rixain. L’article 30 prévoit la généralisation et la montée en charge progressive des maisons de naissance. Solution alternative aux maternités, elles proposent un accompagnement global, unique et sécurisé aux femmes enceintes. Les premières expérimentations ont donné pleine satisfaction aux parturientes comme aux sages-femmes. Ces structures peinent d’ailleurs à accepter toutes les demandes, tant l’offre qui y est dispensée répond à des besoins réels. Je vous propose donc, dans cet esprit, que les maisons de naissance pratiquent systématiquement le tiers payant afin de rendre ces structures accessibles à l’ensemble des familles.

M. le rapporteur général. Votre amendement est satisfait car, depuis le 1er janvier 2017, les professionnels de santé libéraux doivent pratiquer le tiers payant pour les soins pris en charge au titre de la maternité. Je vous propose donc de retirer votre amendement.

L’amendement est retiré.

La commission examine l’amendement AS400 de M. Stéphane Viry.

M. Alain Ramadier. Le présent amendement a pour objet la remise d’un rapport au Parlement exposant les perspectives de développement des maisons de naissance avec pour objectif leur généralisation dans l’ensemble des départements.

M. le rapporteur général. Je m’interroge car votre amendement prolonge l’expérimentation des maisons de naissance, alors même que l’article permet de sortir du cadre expérimental pour basculer dans le droit commun.

Votre amendement étant satisfait, je vous propose de le retirer.

L’amendement est retiré.

La commission adopte l’article 30 modifié.

Après l’article 30

La commission examine, en discussion commune, l’amendement AS555 de Mme Marie-Pierre Rixain ainsi que les amendements identiques AS145 de M. Bernard Perrut, AS428 de Mme Annie Vidal, AS518 de M. Guillaume Chiche, AS964 de Mme Marie-Noëlle Battistel et AS1192 de M. Michel Larive.

Mme Marie-Pierre Rixain. L’entretien postnatal obligatoire est essentiel pour les femmes qui viennent d’accoucher. Depuis 2008, deux séances postnatales sont proposées dans les réseaux de périnatalité. Elles sont réalisées par une sage-femme ou un autre professionnel référent. Ces séances sont proposées en priorité aux femmes dont la situation de vulnérabilité a été décelée pendant la grossesse ou après l’accouchement.

La HAS et le Haut Conseil à l’égalité entre les femmes et les hommes recommandent de renforcer cet accompagnement en généralisant l’entretien postnatal, de préférence entre le huitième et le quinzième jour suivant l’accouchement, permettant aux femmes d’exprimer leur vécu, leurs besoins, voire leurs difficultés. Le suivi peut ainsi être ajusté.

Cet entretien est, selon les professionnels, un moyen efficace de prévenir la dépression postpartum, qui frapperait 10 à 15 % des mères et constitue probablement la principale complication de la grossesse. Le professeur Boris Cyrulnik explique que cela peut avoir de graves conséquences pour le développement de la relation avec l’enfant. Le présent amendement vise à instaurer un entretien postnatal obligatoire qui permettrait à la mère de relater son expérience et au professionnel de lui proposer un parcours postnatal individualisé.

M. Bernard Perrut. Recommandé depuis 2014 par la HAS et par le rapport de la commission sur les 1 000 premiers jours de la vie, l’entretien postnatal est encore trop méconnu. Nous souhaitons qu’il soit systématiquement proposé après l’accouchement et réalisé par un médecin ou une sage-femme dans les deux mois qui suivent. L’objet de cet entretien est de prévenir la dépression des nouvelles mamans et d’accompagner les parents. Le nombre de femmes rencontrant des difficultés est relativement important, de 15 à 35 % selon les études. Pour améliorer leur prise en charge, l’entretien postnatal précoce devrait être généralisé.

Mme Annie Vidal. Mon amendement vise à généraliser l’entretien postnatal pour diminuer le risque de dépressions postpartum.

Mme Delphine Bagarry. L’amendement identique AS518 est issu d’une préconisation du Conseil national de l’ordre des sages-femmes. Dans les suites immédiates de la naissance, le dispositif Prado de l’assurance maladie fonctionne bien : il permet de rappeler les mères dans les vingt-quatre, quarante-huit ou soixante-douze heures après leur sortie de la maternité. Nous proposons que l’entretien postnatal soit organisé dans les deux mois qui suivent l’accouchement, soit plus longtemps après la sortie de la maternité, dans une stratégie de prévention, tant pour la mère que pour l’enfant.

M. Joël Aviragnet. L’importance de l’entretien postnatal, sujet de notre amendement AS964, a été bien soulignée.

Mme Caroline Fiat. Mes collègues ont bien défendu l’amendement AS1192, qui nous a été soumis par le Conseil national de l’ordre des sages-femmes. Comme quoi, le groupe La France insoumise aime bien les sages-femmes libérales...

Mme la présidente Fadila Khattabi. Une précision effectivement utile au débat !

M. le rapporteur général. Cet amour des sages-femmes est visiblement partagé, puisque la proposition a largement inspiré nos collègues, sur tous les bancs.

S’agissant de l’entretien postnatal, les amendements en précisent toutefois les objectifs de manière trop précise et excluante. Je veux notamment parler de l’amendement AS555, qui vise des sujets différents de ceux qu’évoquent les amendements identiques.

Je vous propose donc de les retravailler ensemble, pour aboutir à un contenu commun d’ici à la séance, ce qui permettrait d’en corriger certaines inexactitudes. Mme Rixain parle ainsi de femmes enceintes alors qu’en postnatal, elles ne le sont plus. Il serait aussi souhaitable de trouver une dénomination plus large des objectifs de cet entretien. J’y serais alors favorable.

Demande de retrait, pour l’instant, en vue d’un travail commun d’ici à la séance.

Mme Marie-Pierre Rixain. Je retire l’amendement AS555, afin de mener un travail collectif en vue de la séance.

M. Joël Aviragnet. Je veux bien retirer l’amendement AS964, mais il faut que tout le monde se retrouve dans ce travail collectif. Ce ne doit pas être seulement M. le rapporteur général qui le récupère, comme par le passé.

M. le rapporteur général. Je ne déposerai pas d’amendement, mais laisserai mes collègues le faire.

M. Joël Aviragnet. Monsieur le rapporteur général, vous me comblez...

M. Bernard Perrut. Nous faisons confiance au rapporteur général, qui mérite toute notre considération. Définir une solution commune, pour un projet auquel nous sommes tous associés, serait un moyen de montrer que nous traitons les mêmes sujets ensemble.

Mme Annie Vidal. Je retire également l’amendement AS428.

Mme Delphine Bagarry. Je fais de même avec l’amendement AS518, comme la majorité.

Mme Caroline Fiat. Je retire aussi l’amendement AS1192.

Tous les amendements sont retirés.

La commission examine, en discussion commune, l’amendement AS542 de Mme Marie-Pierre Rixain ainsi que les amendements identiques AS528 de M. Guillaume Chiche, AS967 de Mme Marie-Noëlle Battistel et AS1197 de Mme Caroline Fiat.

Mme Marie-Pierre Rixain. Depuis l’élaboration de la loi relative à l’organisation et la transformation du système de santé, des travaux sont en cours afin de moderniser le régime d’autorisation des maternités, dans le but de garantir à chaque femme sa sécurité, ainsi que celle de son enfant, comme des soins de qualité, partout sur le territoire.

Dans cet esprit, le PLFSS 2020 prévoit un dispositif spécifique, appelé « engagement maternité », qui propose une offre adaptée de suivi pré- et postnatal, et d’accompagnement aux femmes enceintes résidant à plus de 45 minutes d’une maternité. Pour ces femmes, l’assurance maladie prend en charge des prestations d’hébergement, en amont du terme prévu de la grossesse, ainsi que le transport entre le domicile et la maternité.

Ce dispositif est crucial tant le maintien des petites maternités est devenu un emblème de l’accès aux services publics dans les territoires. Néanmoins, cet « engagement maternité » y prend difficilement corps. C’est pourquoi l’amendement AS542 demande au Gouvernement de dresser un bilan de son application, afin de lancer une réflexion sur les mesures à mettre en œuvre, pour encourager son déploiement.

Mme Delphine Bagarry. L’amendement AS528 vise deux demandes de rapport sur l’extension du dispositif « engagement maternité » à l’ensemble du territoire – Mme Rixain a bien expliqué ce que recouvrait le dispositif. La proposition émane aussi du Conseil national de l’ordre des sages-femmes. Elle traduit un vrai besoin comme une appétence pour un tel dispositif. Il serait donc intéressant que nous votions l’amendement, pour obtenir ces rapports.

M. le rapporteur général. Je comprends bien l’idée derrière ces amendements – je rappelais d’ailleurs que nous avions voté cette disposition l’année dernière. Mais la publication du décret d’application de cette mesure, qui était envisagée au mois de juin, a été retardée en raison de la crise sanitaire. Il paraît donc difficile de rédiger un rapport sur sa mise en œuvre au mois de juin.

Si le décret devait être publié prochainement – j’interrogerai le ministre à ce sujet en séance –, nous pourrions nous pencher sur la question lors du prochain Printemps de l’évaluation. Parce qu’un rapport dès le mois de juin semble trop précoce, je vous suggère de retirer vos amendements, et de revenir sur le sujet avec le ministre en séance.

Mme Marie-Pierre Rixain. Je regrette que le décret d’application n’ait pu encore être publié, alors que la mesure est grandement attendue dans les territoires, notamment par les femmes enceintes, qui connaissent des difficultés dans l’accompagnement de leur grossesse.

Je retire néanmoins l’amendement AS542, en vue d’une discussion avec le ministre et d’une réponse sur la date de publication du décret d’application.

Mme Delphine Bagarry. L’amendement AS528 est retiré au profit d’un rapport sur l’allongement des délais de publication des décrets...

Les amendements AS542, AS528 et AS967 sont retirés.

La commission rejette l’amendement AS1197.

Article 31 Soutien au développement des hôtels hospitaliers

La commission examine l’amendement de suppression AS1019 de M. Pierre Dharréville.

M. Pierre Dharréville. Le développement des hôtels hospitaliers s’inscrit dans le virage ambulatoire, dont nous n’avons pas forcément tiré tous les enseignements. Il s’agit de remplacer les hospitalisations de jour par des séjours en hôtel non médicalisés, afin d’optimiser la gestion de l’hôpital et de faire des économies.

En outre, ce dispositif permettrait à un hôpital de sous-traiter à un acteur privé la mise en place d’un dispositif d’hébergement non médicalisé pour les soins ambulatoires, ce qui pose la question du recours au soin ambulatoire et de la façon dont nous assumons un service public du soin, notamment hospitalier. Cela ouvre la voie à une forme de privatisation rampante du service public hospitalier. Pour toutes ces raisons, nous demandons la suppression de l’article 31.

M. le rapporteur général. Je connais votre opposition aux hôtels hospitaliers, que je ne partage pas nécessairement. Personne n’obligera les hôpitaux à développer ces projets innovants, que l’assurance maladie prendra mieux en charge.

Je vois aussi quelques avantages à ces structures. Pour les patients, d’abord, puisqu’elles évitent des hospitalisations plus précoces ou prolongées, des transports répétés, un environnement possiblement anxiogène et l’exposition inutile à des maladies liées aux soins.

Pour les établissements de santé, elles permettent aussi d’optimiser les prises en charge hospitalières, de recentrer l’activité sur les soins, donc de prendre en charge un plus grand nombre de patients.

Pour l’assurance maladie, enfin, ces structures peuvent permettre de moindres dépenses, eu égard au coût d’un tel hébergement, qui est inférieur à celui d’une hospitalisation complète ou d’un transport sanitaire.

Visiblement, pour les patients, le dispositif fonctionne. Le rapport d’évaluation de l’expérimentation, transmis au Parlement, fait état d’un taux de satisfaction des patients particulièrement élevé, de l’ordre de 90 à 95 %. Cette satisfaction se retrouve au sein de toutes les dimensions de l’expérimentation, qu’il s’agisse de l’accueil, de l’information, de l’accompagnement des patients ou du confort de l’hébergement proposé.

À l’Institut Gustave Roussy, centre régional de lutte contre le cancer, par exemple, lorsqu’un patient doit commencer une séance de chimio- ou de radiothérapie tôt le matin, alors qu’il vient de loin – cela se produit très souvent car l’institut est très spécialisé –, si cela n’est pas nécessaire, il n’est pas hospitalisé la veille, comme on le ferait ailleurs. Une prestation hôtelière, remboursée par l’assurance maladie lui est fournie. C’est sans aucun doute beaucoup plus confortable pour le patient qui reçoit les soins.

Cette expérimentation permettra de s’assurer du bon fonctionnement du dispositif, qui donne de très bons résultats dans d’autres pays, notamment en Europe du Nord. Pourquoi ne pas aller plus loin ?

Avis défavorable.

M. Pierre Dharréville. J’entends le besoin d’un nouveau type de service, mais seulement dans une certaine mesure, car on voit bien que le recours à la chirurgie et au soin ambulatoires a pu conduire à certains excès. Il ne faudrait pas que ce dispositif conduise à alimenter ces excès.

Alors que nous devrions nous demander comment le service public peut honorer ce besoin nouveau, évoluer – l’hôpital le fait ; il se transforme tous les jours –, vous trouvez une solution, toujours la même, celle d’une forme d’externalisation. Je le regrette car certaines activités, comme l’hôtellerie, pourront paraître potentiellement lucratives. Nous devrions au contraire travailler à rendre ce service public. C’est le débat auquel conduit réellement cet amendement.

Mme Delphine Bagarry. Je souscris entièrement au principe qui permet d’éviter les transports à certains patients, obligés de faire des allers-retours dans la journée parce qu’ils habitent loin de l’hôpital. Les hôtels hospitaliers peuvent être un confort pour eux.

Je souscris moins à l’argument financier et j’appelle l’attention sur une éventuelle perte en qualité de soins. En ces temps difficiles, où il faut accorder la priorité à certains financements, le moment est-il bien choisi pour apporter un soutien financier à un tel dispositif ? Ces montants pourraient en effet être fléchés ailleurs, notamment sur les lits d’hôpitaux ou le personnel.

Comment s’assurer qu’il n’y ait ni perte de soins, ni effet de bord et de profit, que nous n’aurions pas envisagés et qui nous obligent, comme nous le ferons pour les prestataires de services, à borner le dispositif et à exiger une charte de qualité ou un engagement ? Je ne les vois pas dans cet article, ce qui m’inquiète.

Je me suis posée toutes ces questions, même si j’estime que les hôtels hospitaliers sont très utiles, notamment dans des territoires éloignés des grands centres, comme ma circonscription, pour éviter des transports itératifs, coûteux pour la santé, plus que pour les finances.

M. Julien Borowczyk. J’entends ces interrogations mais il ne faut pas se tromper de cible : les hôtels hospitaliers sont un confort apporté aux patients et aux praticiens. Nous l’avons vu à propos des périodes pré- et postopératoires, en particulier dans les conclusions du rapport de Marc Delatte, il s’agit vraiment d’une prise en charge confortable, qui évite des réhospitalisations et un risque de pathologies nosocomiales par une réhospitalisation pouvant entraîner des complications. Nous appelons donc de nos vœux sa mise en place assez rapide.

Je comprends qu’il faille border le dispositif et se poser la question de la sécurité de la prise en charge des patients, qui fonde notre réflexion dans cet article. Au-delà, c’est d’abord et avant tout un confort inéluctable, apporté aux patients et aux praticiens, notamment de ville, pour la continuité et le parcours de soins.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle examine l’amendement AS1020 de M. Pierre Dharréville.

M. Pierre Dharréville. Il s’agit de supprimer l’alinéa 3 de l’article, pour les raisons que j’ai exposées.

M. le rapporteur général. Vous souhaitez contractualiser avec les prestataires privés. Trois modèles existent aujourd’hui pour le développement d’hôtels hospitaliers. Certains établissements ont développé des prestations d’hébergement en interne, ce qui va dans votre sens. Une douzaine d’autres ont conclu des partenariats avec des hôtels de type commercial. Enfin, dix établissements ont fait le choix d’un partenariat avec des structures associatives. Pourquoi empêcher ceux qui l’ont déjà fait et qui en sont satisfaits de continuer à développer de tels partenariats ?

Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Elle est ensuite saisie de l’amendement AS1030 de M. Marc Delatte, qui fait l’objet du sous-amendement AS1245 du rapporteur général.

M. Marc Delatte. L’amendement, qui va dans le sens du rapport d’ATD Quart Monde de mars 2017, a pour objet de conforter la généralisation de l’expérimentation des hôtels hospitaliers, tout en évaluant son intérêt pour la prise en charge des publics isolés précaires dans le cadre de la chirurgie ambulatoire. Il défend en creux la nécessaire articulation entre le médical et le social.

M. le rapporteur général. Les hôtels hospitaliers ne concerneront pas uniquement les séjours de chirurgie ambulatoire. C’est pourquoi le sous-amendement vise à ajouter le mot « notamment ».

La commission adopte le sous-amendement.

Elle adopte ensuite l’amendement sous-amendé.

Puis elle adopte l’article 31 modifié.

Après l’article 31

Suivant l’avis défavorable du rapporteur général, la commission rejette l’amendement AS442 de M. Max Mathiasin.

Puis elle examine l’amendement AS1106 de Mme Émilie Cariou.

Mme Delphine Bagarry. Le présent amendement vise à lancer une expérimentation sur trois ans d’un dispositif d’aides financières non pérennes dans plusieurs régions sanitaires, dont les Alpes-de-Haute-Provence, la Meuse, les Deux-Sèvres et le Val-de-Marne. Il s’agit de tester un mécanisme de soutien à l’ensemble des professionnels pouvant intervenir dans la prise en charge sanitaire et médico-sociale des victimes de violences, qu’elles soient mineures ou majeures, conformément à la préconisation du Haut Conseil à l’égalité entre les femmes et les hommes dans son avis pour une juste condamnation sociétale et judiciaire du viol et autres agressions sexuelles d’octobre 2016. Jusqu’à présent, seuls les mineurs victimes d’infractions sexuelles bénéficiaient d’une aide spécifique. Souvent mal connu, même des professionnels, ce dispositif de prise en charge intégrale existe depuis près de vingt ans.

Il s’agit d’un amendement de repli de l’amendement en faveur de la prise en charge totale des victimes majeures d’infractions sexuelles, qui a été déclaré irrecevable car constituant une charge au sens de l’article 40 de la Constitution. Il avait déjà été déposé au début de la législature, avec MM. Xavier Paluszkiewicz et Jean-Louis Touraine.

M. le rapporteur général. Il faut améliorer en permanence la formation des professionnels à la prise en charge de ces violences. En revanche, on peut se demander si cette amélioration doit passer par une expérimentation, qui plus est dans les départements et circonscriptions des députés du groupe Écologie Démocratie Solidarité. C’est en effet de cela dont il s’agit dans cet amendement : c’est original !

Pour moi, le sujet des violences sexuelles et de leur prise en charge mérite de recevoir des réponses plus systématiques. J’ai interrogé le Gouvernement à ce sujet, et l’ai invité à se mobiliser sur le sujet de la prise en charge des violences sexuelles dans les établissements de santé, car il semblerait que de nombreuses initiatives parlementaires en ce sens n’aient pas été recevables. C’est la grande cause du quinquennat. Aussi, je m’engage à ce que nous ayons ce débat en séance avec le Gouvernement. Pour l’heure, mon avis ne peut être que défavorable à cet amendement expérimental des députés du groupe Écologie Démocratie Solidarité.

La commission rejette l’amendement.

Elle examine ensuite, en discussion commune, l’amendement AS1038 de M. Thierry Michels ainsi que les amendements identiques AS48 de M. Gérard Cherpion et AS868 de M. Boris Vallaud.

M. Thierry Michels. L’amendement porte sur les négociations en cours entre les transporteurs privés et l’assurance maladie, dont les conclusions doivent venir répondre à une injustice, qui vise aujourd’hui les personnes obèses. En effet, le recours à des ambulances bariatriques, celles nécessitées pour le transport des personnes très obèses, entraîne la plupart du temps pour ces patients un reste à charge très élevé pour des déplacements non urgents. Leur transport nécessite en effet la mobilisation de personnel et de matériels supplémentaires, qui ne sont pas pris en charge dans les barèmes de remboursement.

La réforme de la tarification de ces transports spécifiques a été mise sur la table à plusieurs reprises dans les dernières années, dans l’espoir qu’elle aboutisse enfin au terme des négociations actuelles, dont la conclusion est prévue en décembre. C’est ce que ma collègue Annie Vidal et moi-même avons pu vérifier tout récemment auprès du ministère des solidarités et de la santé.

Le rapport demandé permettra de rendre compte à la représentation nationale de la mise en place effective de la nouvelle tarification des ambulances bariatriques et de l’amélioration concrète de la situation de nos concitoyens sur l’ensemble du territoire. Nous l’avons encore constaté au cours de la crise sanitaire avec la surreprésentation des personnes obèses dans les patients admis en réanimation, l’obésité est un sujet majeur de santé publique dans notre pays. L’amélioration recherchée permettra donc de diminuer le non-recours aux soins, en s’assurant que les transports bariatriques deviennent réellement accessibles pour toute personne concernée, dans l’ensemble des territoires.

M. Gérard Cherpion. D’après les chiffres du ministère des solidarités et de la santé, le taux de personnes en situation d’obésité dans notre pays est de l’ordre de 17 %. L’obésité est par ailleurs un facteur de risque complémentaire pour d’autres problèmes de santé, en particulier le diabète, l’hypertension ou certains cancers. Ces patients ont donc des besoins de soins hospitaliers assez fréquents, qui nécessitent des transports par ambulance.

Une réponse existe déjà, puisque trente-trois centres spécialisés dans l’obésité sont équipés d’ambulances bariatriques. Des difficultés subsistent pourtant dans les secteurs plus éloignés, qui ne disposent pas de tels centres. Une ambulance bariatrique, qui nécessite quatre personnes et un matériel spécialisé, est à l’origine d’un surcoût, qui entraîne un reste à charge élevé pour les personnes transportées. Les discussions conventionnelles entre l’assurance maladie et les ambulanciers n’ont pas encore abouti.

L’amendement, qui vise à faire réaliser un bilan de la situation actuelle, est issu d’une proposition de loi que j’avais déposée et qui a été cosignée par cent cinquante députés. Elle avait pour objet une prise en charge de ce surcoût par l’assurance maladie. La disposition ne pouvant conduire à un amendement recevable au titre de l’article 40 de la Constitution, j’ai déposé cet amendement de repli, qui vise à la rédaction d’un rapport.

M. le rapporteur général. Vous appelez notre attention sur un sujet très important, celui des transports bariatriques, qui mobilise, je le sais, de nombreux collègues, notamment Mme Vidal, Mme Dufeu, M. Michels, M. Cherpion, M. Viry...

M. Thibault Bazin. Tout le monde !

M. le rapporteur général. Monsieur Bazin, je peux également vous citer, si vous le souhaitez. Nous avons été largement sollicités sur ces bancs par certains de nos concitoyens qui sont confrontés à cette problématique.

L’article L. 322-5 du code de la sécurité sociale prévoit que les frais de transport « sont pris en charge sur prescription médicale » établie par un professionnel de santé. Le recours à une ambulance bariatrique privée implique toutefois un surcoût, qui ne fait pas l’objet d’une extension de la part remboursable par l’assurance maladie. Le patient n’est remboursé qu’à hauteur de la prise en charge pour le recours à une ambulance classique.

D’après ce que j’ai compris des remontées que nous avons eues du terrain – j’ai eu les mêmes que vous –, dans le cadre du recours à un transporteur privé, le reste à charge peut parfois atteindre plusieurs centaines d’euros.

Le problème est aussi celui de l’offre : peu de transporteurs sont équipés de brancards adaptés, qui doivent être plus larges que les brancards standards, afin de limiter l’inconfort des patients et supporter des limites de poids supérieures. Les ambulances doivent également être équipées en rampes, treuils, matelas et immobilisateurs élargis, brassards à tension, chaises à assistance électrique, notamment – j’ai pu le constater sur le terrain dans ma vie professionnelle. Enfin, les dimensions mêmes des ambulances doivent parfois être adaptées aux personnes en situation d’obésité.

Cette situation est intolérable, alors que 17 % de la population adulte est obèse dans notre pays, soit plus de 8 millions de personnes, dont 500 000 en situation d’obésité sévère. Le sujet de la prise en charge comme celui de l’offre risquent de créer de graves situations de non-recours aux soins. Les négociations en cours sur le transport sanitaire doivent notamment les traiter. Il serait utile d’interroger le ministre en séance, pour savoir quels sont les objectifs de ces négociations sur ce sujet précis.

Si vous le souhaitez, nous pourrons également saisir ensemble la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM) pour lui rappeler l’importance de ces sujets à nos yeux.

Pour ce qui concerne les amendements, j’émettrai un avis de sagesse, mais il serait plus opportun de solliciter l’avis du ministre en séance.

M. Paul Christophe. À l’unisson de mes collègues, je rappelle que cela fait plusieurs années maintenant que nous nous préoccupons de cette situation qui, M. le rapporteur général l’a dit, peut aboutir à des refus de soins ou à un non-accès aux soins – cela n’est pas neutre eu égard aux ambitions qui peuvent être les nôtres concernant la santé de nos concitoyens –, ainsi qu’à un reste à charge élevé, qui est également une forme de discrimination.

Depuis plusieurs années, nous défendons ce sujet et nous nous entendons répondre que des discussions sont en cours. Il nous faudrait maintenant un peu d’audace ! L’adoption de ces amendements demandant un rapport permettrait d’introduire le sujet avec un peu plus de force dans l’hémicycle. Et je ne doute pas que le ministère des solidarités et de la santé sera à notre écoute sur ce sujet.

Cela fait trois ans que j’ai l’impression de répéter la même chose sur cette question. Ce n’est certes pas un sujet anodin, mais il n’entraîne pas non plus une révolution pour le budget de la sécurité sociale. Adopter de tels amendements enverrait un bon message à notre ministre, Olivier Véran, pour traduire le besoin que la discussion s’accélère sur cette question.

Mme Annie Vidal. Ce sujet, nous le savons, est en discussion depuis longtemps : plus de cent cinquante questions écrites ont été adressées au Gouvernement, une proposition de loi a été déposée. Depuis le début de l’année, avec quelques collègues, nous avons pris le sujet à bras-le-corps, si j’ose dire. Les négociations ont enfin commencé. Elles devraient aboutir d’ici à la fin de l’année à des propositions opérationnelles et financières.

Sur le terrain, les enveloppes investies dans ce domaine ont conduit à prendre en charge les transports bariatriques dans le cadre de l’urgence, non des soins programmés.

En toute logique, les conclusions des négociations devraient être intégrées au sous-ONDAM relatif aux soins de ville. L’amendement vise à dresser un bilan de la partie financière de ces conclusions, affectée au transport bariatrique, sachant que les négociations englobent l’ensemble des transports. Il semble donc très pertinent de rédiger une telle étude et d’interroger le ministre à ce sujet.

M. Thibault Bazin. Monsieur le rapporteur général, vous n’arrêtez pas de nous dire que les sujets sont importants, et qu’ils seront abordés en séance. Nous ne pouvons pas procéder ainsi.

Pour des sujets comme les services d’aide et d’accompagnement à domicile ou les répartiteurs pharmaceutiques, on nous dit à chaque fois que des discussions sont en cours. Mais ces amendements ne font qu’adresser une demande de rapport. Il n’y a pas péril en la demeure. Vous n’allez pas vous faire disputer par le ministre de la santé. Émancipez-vous ! Musclez votre jeu, comme disait Aimé Jacquet à Robert Pirès...

Vous avez été excellent sur le diagnostic. On a besoin qu’un urgentiste fasse le nécessaire pour que les transports bariatriques soient enfin pris en compte. Et je ne suis pas sûr qu’une telle évolution mette en péril les finances de l’assurance maladie.

C’est une question d’humanité, en réalité. Bien sûr, il y a la question de la sécurité et du confort des personnes mais, derrière, il y a la nécessité de faciliter le travail des services ambulanciers. Les témoignages que nous recevons montrent le mal-être à la fois des personnes en situation d’obésité et de ceux qui doivent assurer leur transport.

Alors que le Gouvernement avait promis, qu’il a déçu, nous devons, collectivement, au-delà de nos sensibilités politiques, l’interpeller par cette demande de rapport officielle, votée par la commission, sachant que, de toute façon, nous examinerons en séance publique son texte initial. En adoptant l’amendement, nous inscrivons le sujet à nos débats en séance.

Mme la présidente Fadila Khattabi. Monsieur Bazin, sachez que personne n’est inhumain ici.

M. Gérard Cherpion. J’ai bien entendu M. le rapporteur général, mais il faut se rendre compte de ce que cela représente sur le terrain. Dans ma circonscription, j’ai la chance que des ambulanciers aient organisé une ambulance bariatrique : elle leur coûte une fortune, sauf lorsque l’hôpital décide qu’un tel véhicule est nécessaire ou quand l’ARS prend en charge une partie des soins, en fonction de l’indice de masse corporelle, qui ne correspond d’ailleurs pas toujours à la réalité physique des personnes – c’est une pratique limite pour l’ARS. Nous sommes dans un système bancal, alors que ces patients ont véritablement besoin de transports spécifiques. Demander un rapport, ce n’est que prendre en compte la réalité des faits dans tous les territoires.

M. Philippe Vigier. Mes propos sont à l’unisson de ceux de mes collègues. Comme l’a dit Paul Christophe, nous sommes nombreux à avoir été interpellés depuis plusieurs années sur cette question, dont M. le rapporteur général est un fin connaisseur.

Le rapport ne pourra qu’éclairer le ministre, et nous n’attendrons pas de recueillir son avis pour l’obtenir. En demandant le rapport, la commission fait son boulot, de façon transpartisane – c’est notre façon de faire avancer les choses. Nous répondons à un vrai sujet, que vous connaissez parfaitement, monsieur le rapporteur général, je le répète. Ces transports bariatriques posent problème. Or, dans plus de 80 % des cas, les personnes en situation d’obésité ne sont pas responsables de leur obésité. Ayons une pensée pour elles.

C’est au débat parlementaire qu’il revient de prendre de la hauteur et d’examiner un problème de société auquel nous sommes tous confrontés. Un rapport, ce n’est pas une prise en charge immédiate.

Monsieur le rapporteur général, souvenez-vous quand, en 2019, le directeur de l’assurance maladie expliquait qu’il fallait limiter l’accès à la télémédecine. La covid est arrivée : heureusement que la télémédecine a été là, avec 1 million de téléconsultations par jour ! Je l’ai dit et le répète, il est sage que ce PLFSS assure sa prolongation.

Nous faisons aussi œuvre utile avec ces amendements et nous vous aidons, monsieur le rapporteur général. Alors, laissez-nous vous aider !

Mme Michèle de Vaucouleurs. Accepter cette demande de rapport n’engagerait pas outre mesure le Gouvernement, puisqu’il ne s’agit que de dresser un bilan des surcoûts liés au transport en ambulance bariatrique. On ne peut repousser indéfiniment cette question, qui n’est autre que celle de l’égalité d’accès à la santé.

M. le rapporteur général. Chers collègues, je n’ai pas émis d’avis défavorable, je m’en suis remis à votre sagesse. La fièvre des rapports qui vous gagne ne doit pas vous faire perdre de vue qu’il existe d’autres façons, pour un parlementaire, d’interpeller un ministre et que rien ne peut remplacer la force du propos en séance.

La commission adopte l’amendement AS1038.

En conséquence, les amendements AS48 et AS868 tombent.

Article 32 Prolongation de la prise en charge intégrale par l’assurance maladie obligatoire des téléconsultations

La commission examine, en discussion commune, l’amendement AS79 de M. Bernard Perrut, les amendements identiques AS194 de M. Thibault Bazin, AS388 de M. Jean-Yves Bony, AS567 de Mme Agnès Firmin Le Bodo, AS622 de M. Stéphane Viry et AS681 de Mme Josiane Corneloup ainsi que l’amendement AS803 de Mme Josiane Corneloup.

M. Bernard Perrut. Lors de la première vague épidémique, nous avons constaté combien la téléconsultation était nécessaire. Prise en charge par l’assurance maladie grâce aux dispositions que nous avons votées, elle a pris de l’essor et est de plus en plus appréciée par les patients, comme par les professionnels de santé.

Son développement doit être maîtrisé et cohérent avec les autres types de prises en charge. Or, en prévoyant de prolonger jusqu’au 31 décembre 2021 la prise en charge intégrale de toutes les téléconsultations, cet article fait peser un risque important sur le développement de la téléconsultation et sur la maîtrise des dépenses de santé.

En effet, il crée une distinction entre les consultations physiques hors parcours de soins et les téléconsultations hors parcours de soins, qui ne sont pas remboursées à même hauteur. Au nom du principe de solidarité, la téléconsultation n’a pas de raison d’échapper aux mêmes contraintes que la consultation physique. D’autre part, il entraîne un effet de dérégulation qui risque d’engendrer des comportements non vertueux.

L’amendement AS79 vise à rendre éligibles à un remboursement à 100 % les téléconsultations qui s’inscrivent dans le parcours de soins, conformément à ce qui est en vigueur pour les consultations physiques, et celles en lien avec le covid.

M. le rapporteur général. Les téléconsultations seront prises en charge intégralement en 2021 uniquement lorsque les conditions conventionnelles actuelles de réalisation et de prise en charge, dont le respect du parcours de soins coordonné, seront respectées. Aucune dérogation n’est prévue.

Par ailleurs, les modalités de prise en charge des téléconsultations relèvent davantage des négociations conventionnelles. Des négociations sont d’ailleurs en cours sur ce sujet.

Ces amendements étant satisfaits, je vous suggère de les retirer.

M. Thibault Bazin. L’article 32 ne doit pas opérer une différenciation remboursement par l’assurance maladie.

La commission rejette successivement les amendements.

Elle en vient à l’examen de l’amendement AS804 de Mme Josiane Corneloup.

Mme Isabelle Valentin. La prolongation de la prise en charge intégrale des téléconsultations jusqu’au 31 décembre 2021 va dans le bon sens, mais si cette mesure n’est pas mieux encadrée, elle pourrait avoir des effets contre-productifs.

Les opérateurs responsables de télémédecine, de même que les médecins qui ont pris le virage du numérique en santé, ont besoin d’un cadre réglementaire et législatif stabilisé. La téléconsultation depuis un smartphone ne garantit pas cet encadrement nécessaire ; elle trouverait à s’exercer avec profit au sein d’une maison de santé pluridisciplinaire, d’une officine ou d’une collectivité.

Une fois de plus, il s’agit avec cet article de prolonger un cadre dérogatoire, au détriment de la maîtrise des dépenses de santé, sans saisir l’opportunité d’instaurer un cadre législatif. Pourtant, un meilleur encadrement permettrait d’apporter la stabilité dont la télémédecine a besoin pour répondre aux attentes des patients et des médecins, conformément aux engagements du Ségur de la santé.

M. le rapporteur général. À titre personnel, je partage votre souhait d’encadrer davantage le développement des téléconsultations. J’estime qu’elles doivent s’inscrire dans le cadre d’une organisation plus large de l’accès aux soins et ne pas se substituer aux actes médicaux en présentiel. Je vous propose néanmoins de retirer cet amendement, car il revient aux partenaires conventionnels de décider des modalités d’organisation des téléconsultations ; des négociations ont d’ailleurs commencé.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle examine l’amendement AS899 de M. Cyrille Isaac-Sibille.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Les téléconsultations se développent, et c’est tant mieux. Il convient toutefois de rappeler que les professionnels doivent systématiquement déposer dans le dossier médical partagé (DMP) le compte rendu des actes de téléconsultation. Ainsi le médecin traitant aura-t-il connaissance des examens ou des traitements qui auront été prescrits.

M. le rapporteur général. La loi pour l’organisation et la transformation du système de santé prévoit l’ouverture automatique du DMP à l’été 2021 et son alimentation par les professionnels de santé. Votre amendement est donc satisfait.

L’amendement est retiré.

La commission est saisie, en discussion commune, des amendements AS574 de Mme Agnès Firmin Le Bodo, AS389 de M. Stéphane Viry et AS195 de M. Thibault Bazin.

Mme Agnès Firmin Le Bodo. Nous demandons au Gouvernement un rapport sur les conséquences pour les comptes sociaux de la prise en charge intégrale des téléconsultations.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur, la commission rejette successivement les amendements.

Elle examine ensuite l’amendement AS477 de Mme Delphine Bagarry.

Mme Delphine Bagarry. Nul ne conteste que les téléconsultations, qui ne pourront jamais remplacer le présentiel, servent beaucoup en temps de crise sanitaire. Il y a d’ailleurs fort à parier que nous aurons à examiner la possibilité d’une nouvelle prolongation ou d’une pérennisation de leur prise en charge dans le PLFSS 2022. Nous aurons alors besoin d’un éclairage. C’est le sens de cet amendement, qui demande qu’un rapport soit remis avant le 31 août 2021.

M. le rapporteur général. Je l’ai dit et répété, il ne faut pas multiplier les demandes de rapport. Nous pourrons toujours demander au Gouvernement, dans le cadre de la MECSS ou du Printemps de l’évaluation, des statistiques sur le nombre des téléconsultations et leur coût pour la sécurité sociale. À titre personnel, je ne suis pas favorable à une prolongation au-delà du 31 décembre 2021, à moins qu’il ne soit démontré que la téléconsultation permet une meilleure prise en charge des patients qu’une consultation en présentiel.

Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle adopte l’article 32 sans modification.

Après l’article 32

La commission est saisie des amendements identiques AS602 de Mme Agnès Firmin Le Bodo, AS777 de M. Thibault Bazin et AS1055 de M. Paul Christophe.

Mme Agnès Firmin Le Bodo. L’article 28 tend à encadrer la consultation des urgences par une mesure de maîtrise médicalisée. Cet amendement propose de compléter le dispositif, en autorisant les établissements de santé à développer la téléconsultation au sein d’une salle intégrée, en amont du passage aux services d’urgence. Cette expérimentation contribuerait à désengorger les urgences : selon la Cour des comptes, près de 3,6 millions de passages aux urgences en 2014 auraient pu être réorientés vers une prise en charge en ville.

M. le rapporteur général. Je partage l’idée, mais je ne pense pas que cette expérimentation soit la bonne voie. Depuis la présentation du pacte de refondation des urgences et les annonces du Ségur de la santé, nous avons avancé. Un appel à projets pour le lancement en phase pilote du service d’accès aux soins (SAS) est en cours. Une cinquantaine de départements ont proposé des projets de grande qualité, associant la médecine hospitalière, via les SAMU, et les médecins libéraux. Le numéro unique qui sera mis en place permettra d’accéder au SAS, qui renverra éventuellement à une téléconsultation.

La commission rejette les amendements identiques.

Puis elle en vient à l’examen de l’amendement AS15 de Mme Valérie Six.

Mme Valérie Six. Dans le contexte épidémique actuel, les téléconsultations, qui facilitent le suivi de patients atteints de pathologies chroniques et plus à risque de développer une forme sévère de covid, connaissent un essor important.

Les expérimentations de télémédecine pour l’amélioration des parcours en santé sont encouragées et soutenues financièrement. La loi prévoit qu’un rapport d’évaluation pour l’Institut de recherche et documentation en économie de santé sera remis à la fin du mois de juin 2021, après validation par la HAS. Cet amendement propose qu’à l’appui de ce rapport d’évaluation, un comité scientifique soit chargé de déterminer les conditions appropriées pour anticiper l’éventuelle pérennisation de ces expérimentations.

M. le rapporteur général. Il conviendrait d’attendre l’évaluation qui sera réalisée par la HAS en vue de la généralisation de la télémédecine. Cette évaluation fera l’objet d’un rapport remis au Parlement avant le 30 juin 2021. Je vous demande de bien vouloir retirer cet amendement.

La commission rejette l’amendement.

Elle est ensuite saisie, en discussion commune, de l’amendement AS650 de Mme Annie Chapelier ainsi que des amendements identiques AS460 de Mme Agnès Firmin Le Bodo et AS1011 de M. Jean-Carles Grelier.

Mme Annie Chapelier. S’il est vrai que la télémédecine ne pourra jamais remplacer le présentiel, des spécialités se prêtent davantage à cette forme de consultation. C’est le cas des spécialités de la santé visuelle, qui sont fondées sur des mesures établies grâce à des matériels d’exploration non invasifs, à distance.

Il s’agirait d’autoriser, pour une durée de trois ans et à titre expérimental, le financement de protocoles de télémédecine impliquant les opticiens-lunetiers. Cet amendement est inspiré d’un rapport de l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) de septembre 2020, qui propose d’élargir leur domaine de compétence.

Je rappelle que les délais pour obtenir une consultation d’ophtalmologie sont particulièrement longs. Mettre en place des dispositifs innovants et une formation des professionnels à l’utilisation de matériels d’exploration non invasifs permettrait à de nombreuses personnes d’accéder aux soins en santé visuelle.

M. Jean-Carles Grelier. Dans la Sarthe, le docteur Rottier a mis en œuvre avec l’accord de l’ARS cette expérimentation : des orthoptistes de la région transmettent les résultats des examens de réfraction à l’ophtalmologiste, qui les analyse et établit des prescriptions. Cela rend service à de très nombreux patients. On évalue aujourd’hui que 1 million de consultations d’ophtalmologie pourraient être assurées par ce canal.

M. le rapporteur général. Depuis le début de la législature, nous avons voté plusieurs dispositions, notamment dans la loi pour l’organisation et la transformation du système de santé. Des protocoles de coopération se mettent progressivement en place entre les opthalmologistes et les orthoptistes ; il convient pour l’instant de s’en tenir à ce cadre, qui n’est pas celui des opticiens-lunetiers.

Je vous suggère de retirer vos amendements.

M. Philippe Vigier. Dans l’Eure-et-Loir, il fallait plus de dix-huit mois pour obtenir une consultation d’ophtalmologie. Une convention a été passée avec la communauté professionnelle territorial de santé (CPTS) et ce qui n’est qu’une expérimentation, pour une durée de trois ans, s’avère d’ores et déjà bénéfique : on n’a pas constaté d’allongement des délais avec le confinement.

Mme Annie Chapelier. Ces amendements ne proposent qu’une expérimentation ; elle n’obérera en rien les discussions en cours entre ophtalmologistes, orthoptistes et opticiens-lunetiers. Le rapport de l’IGAS est très éclairant puisqu’il montre le bénéfice qu’apporterait une telle expérimentation, par ailleurs moins risquée qu’un décret.

M. Jean-Carles Grelier. Je maintiens mon amendement car j’estime qu’il faut agir d’urgence pour rétablir la situation en matière de santé visuelle ; je ne vois pas l’intérêt d’attendre que des protocoles se mettent en place, alors que les professionnels sont prêts à les mettre en œuvre dès maintenant !

Mme Agnès Firmin Le Bodo. Je maintiens aussi mon amendement : les orthoptistes ne seront pas de trop pour combler le déficit en ophtalmologues, et autant s’adjoindre le concours des opticiens.

La commission rejette successivement les amendements.

Puis elle examine l’amendement AS933 de Mme Carole Bureau-Bonnard.

Mme Carole Bureau-Bonnard. L’ostéoporose touche près de 4 millions de patients en France et 40 % des femmes de plus de 65 ans. Cette maladie est responsable de fractures de fragilité : le quart des seniors s’étant fracturé le col du fémur décèdent dans les douze mois et 24 % des fracturés sont institutionnalisés en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes. Le coût total de l’ostéoporose est estimé à 5,4 milliards d’euros et pourrait atteindre, si rien n’est fait, plus de 6 milliards en 2025.

Cet amendement demande un rapport sur la possibilité d’adjoindre un bon de prise en charge du dépistage de l’ostéoporose par ostéodensitométrie au courrier d’invitation à réaliser une mammographie de dépistage pour les femmes de plus de 65 ans.

M. le rapporteur général. Il s’agit sans doute là d’un amendement d’appel, que je vous propose de retirer pour le redéposer en séance. Je note que la HAS a rappelé à plusieurs reprises que les indications de l’ostéodensitométrie étaient limitées et que la mesure de la densité minérale osseuse n’est utile que chez les personnes présentant des facteurs de risques.

M. Thibault Bazin. Madame la présidente, pourriez-vous préciser les règles en vigueur depuis deux jours ? Est-ce que nos collègues qui ne sont pas membres de la commission, ont le droit, lorsqu’ils ont déposé un amendement sur le PLFSS, de venir ici le défendre ? Par souci d’équité, il est important que nous connaissions les règles qui devraient s’appliquer à tous. C’est important, car je sens monter un sentiment d’injustice législative !

Mme la présidente Fadila Khattabi. Depuis le début, nous avons accepté que des collègues viennent défendre leurs amendements. C’est une simple tolérance de ma part, à condition de ne pas dépasser le nombre maximum de personnes.

M. Thibault Bazin. Il est important de le préciser car le Bureau de l’Assemblée a émis une interdiction, à laquelle se sont conformés les députés du groupe Les Républicains.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Bien que la prévention soit un axe important du quinquennat, le PLFSS contient peu de dispositions en la matière. C’est une demande bien modeste que ce rapport sur la possibilité d’envoyer un bon de prise en charge, quand on sait que cela pourrait concourir à la prévention de l’ostéoporose, et donc des chutes des personnes âgées.

Mme Delphine Bagarry. Comme l’a souligné le rapporteur, l’ostéodensitométrie n’est remboursée que dans certains cas. Je ne vois pas comment cet examen pourrait être un examen de prévention. Toutes les femmes ménopausées sont à risque et il n’existe pas de traitement. La seule prévention qui existe, c’est celle des chutes. Il convient donc d’inviter les personnes à risque à pratiquer des activités physiques régulières pour éviter l’ostéoporose.

Mme Agnès Firmin Le Bodo. Ce n’est pas forcément incompatible. Si l’on se sait à risque grâce à l’ostéodensitométrie, on pratiquera d’autant plus volontiers une activité physique. En termes de prévention, cette possibilité me paraît une bonne chose ; elle pourrait d’ailleurs se limiter à l’envoi d’un courrier d’information sur l’ostéoporose et sur cet examen.

M. Philippe Vigier. L’intérêt de cet amendement est qu’il participe de la politique de prévention. Ce rapport permettra de revenir sur la dégradation, ces dernières années, de la prise en charge de l’ostéoporose et d’apporter des réponses.

Mme Audrey Dufeu. La prévention des chutes chez les personnes âgées est une question transversale, qui dépasse largement la question de l’ostéoporose. Nous devrions en débattre dans le cadre de la loi « Grand âge et autonomie ». Il serait dommage de la réduire à cet amendement, même si l’intention est bonne.

La commission rejette l’amendement.

Article 33 Prorogation au 31 mars 2023 de la convention médicale entre l’assurance maladie et les médecins libéraux

La commission est saisie des amendements de suppression AS231 de M. Thibault Bazin, AS310 de M. Stéphane Viry, AS587 de Mme Isabelle Valentin et AS888 de M. Jean-Carles Grelier.

M. Thibault Bazin. L’article 33 repousse l’échéance de la convention médicale du 24 octobre 2021 au 31 mars 2023. Une telle prolongation ne permettrait pas la mise en place de nouvelles mesures tarifaires tenant compte des stabilisateurs économiques avant septembre 2023 – donc après mai 2022 ! Les mesures nécessaires pour que la médecine libérale se réorganise, se restructure et réponde mieux aux défis actuels seraient repoussées de trois ans.

Depuis le lancement de la réforme « Ma santé 2022 », en septembre 2018, nous nous sommes demandé où étaient les médecins libéraux. Ils n’ont pas pris part au Ségur de la santé, mais ils devaient prendre part à la négociation conventionnelle. Finalement, rien n’aura lieu au cours des trois prochaines années.

Les médecins ont une préoccupation : la revalorisation des actes. Vous la repoussez encore, alors que certains n’ont pas été revalorisés depuis vingt ans et qu’en raison de l’épidémie de covid-19, les médecins doivent assumer l’achat des équipements de protection.

Si nous souhaitons que la médecine libérale dans nos territoires soit attractive, il faut nous en donner les moyens. Le report de la convention médicale ne passe pas du tout auprès des professionnels de santé libéraux. Il s’agit d’une décision unilatérale de l’un des partenaires conventionnels Aucun moyen significatif n’est engagé dans le cadre des négociations conventionnelles actuelles.

Faites preuve de courage, nos professionnels de santé libéraux ont besoin que nous revalorisions leur métier alors qu’ils sont en première ligne dans la crise actuelle.

M. Bernard Perrut. Ce report constitue un casus belli pour l’ensemble des syndicats de la profession, il faut l’entendre. Toutes les négociations tarifaires sont liées à cette convention, la reporter retarderait toute revalorisation pour les trois années à venir. Or le tarif des consultations n’a pas été revu depuis cinq ans, celui de certains actes depuis plus de quinze. Ce n’est plus possible, il faut réagir.

M. Jean-Carles Grelier. Comment expliquer ce report ? Vous pourrez invoquer les élections professionnelles de mars prochain, mais depuis septembre, les syndicats de médecins libéraux attendent un rendez-vous avec l’assurance maladie pour relancer la négociation conventionnelle. Elle pouvait aboutir avant les élections du mois de mars ! Il y a donc une volonté délibérée de repousser la réévaluation de la rémunération des médecins libéraux à un horizon très lointain, en 2023.

Pourquoi, si ce n’est pour attendre que les interlocuteurs changent à la faveur des élections aux unions régionales des professionnels de santé (URPS) de mars prochain ? Il serait scandaleux que, pour des raisons de petite politique, le Gouvernement manifeste une totale absence de reconnaissance aux médecins libéraux.

Le Président de la République a indiqué que l’augmentation de la rémunération des professionnels de santé exprimait la reconnaissance de la nation. Pourquoi la nation manifesterait-elle une reconnaissance sélective ? Les médecins libéraux ont-ils démérité pendant la crise ? N’ont-ils pas rempli la mission de service public de santé qui est aussi la leur, sur l’ensemble des territoires ? Qui peut dire que les médecins auraient fauté, et qu’ils mériteraient d’être sanctionnés ?

Justifiez, par des arguments valables, le report aux calendes grecques de la réévaluation de la rémunération des professionnels libéraux.

M. le rapporteur général. Tout d’abord, afin de garantir la sérénité de nos débats, je précise qu’il n’est pas question de sanctionner qui que ce soit, ni de refuser de reconnaître l’implication des professionnels libéraux.

Si cette convention n’était pas prolongée, les syndicats participant aux prochaines négociations conventionnelles seraient désignés en fonction des dernières élections aux URPS, et non des élections à venir en mars 2021, ce qui poserait un réel problème de représentativité des signataires. Je suis donc défavorable à la suppression de cet article.

Je partage néanmoins votre préoccupation : nous ne pouvons pas attendre des mois. Des négociations conventionnelles ont commencé le 17 septembre dernier ; elles sont particulièrement importantes pour l’exercice coordonné et la mise en œuvre du service d’accès aux soins. Nous en avons parlé avec les syndicats de médecins libéraux ainsi qu’avec la CNAM lors de leurs auditions respectives.

Je suis défavorable à ces amendements de suppression.

M. Thibault Bazin. Il s’agit d’un point dur, et l’attente des professionnels est très forte. Des négociations sont en cours, mais sur la revalorisation des actes, qui constitue la revendication principale de nos professionnels de santé libéraux, il n’y a eu aucun geste.

Vous avez organisé un « Ségur de l’hôpital » en quelques semaines. Vous avez donc le temps de négocier la nouvelle convention médicale avant les élections : il reste six mois. Il est possible de mener les négociations avec les représentants actuels. Vous utilisez ce prétexte pour reporter cette négociation après l’élection présidentielle de 2022.

Pour répondre aux attentes, il faut des moyens. Donnons-nous pour objectif de mener ces négociations à terme d’ici à la fin du mois de mars. À défaut, vous allez envoyer un message très négatif aux professionnels de santé libéraux. Le PLFSS doit être revu sur ce sujet.

M. Jean-Carles Grelier. Nous avons reçu les syndicats de professionnels de santé. Ils ont déclaré avoir été « méprisés », « négligés », et ont évoqué « une situation de guerre entre les syndicats libéraux et le Gouvernement ». Si des syndicats qui n’ont pas pour habitude d’être bellicistes en viennent à employer une telle terminologie, c’est que la situation est plus que grave.

M. Jean-Pierre Vigier. Monsieur le rapporteur général, nous vous aiderions avec l’adoption de ces amendements. Il n’est pas possible de reporter l’échéance à 2023. Le « Ségur » a constitué une réponse très forte, nul ne peut le contester. Dans une heure, le Président de la République va prendre la parole et nous appeler à la responsabilité, puisque le deuxième pic épidémique est là. Le personnel soignant, public ou privé, est en première ligne.

Quel message allons-nous envoyer en repoussant la négociation à dix-huit mois ou deux ans ? Le dialogue social offre une chance de trouver une bonne solution, qui marquerait notre reconnaissance. Nous évoquons sans cesse la désertification médicale, les problèmes d’accès aux soins, l’attractivité de la médecine. Pensez-vous que de jeunes étudiants auront toujours envie d’embrasser les carrières médicales après une telle décision ?

Nous connaissons tous les difficultés du personnel soignant face à la deuxième vague de l’épidémie, et qui sait s’il n’y aura pas d’autres vagues, d’autres virus, d’autres pandémies ? Il faut une réponse forte. Ne vous laissez pas entraîner dans un calendrier aux échéances trop lointaines. Entendez le message de détresse des personnels soignants et des médecins libéraux.

La commission rejette les amendements identiques.

Elle en vient à l’amendement AS226 de M. Thibault Bazin.

M. Thibault Bazin. J’avais anticipé la réponse du rapporteur général, qui dit avoir besoin d’interlocuteurs représentatifs. Ils sont en place : je vous propose donc d’avancer l’échéance de la convention médicale au 31 mars 2021, avant les élections aux URPS. Le problème de la représentativité des interlocuteurs serait réglé ! Nous fixerons ainsi l’objectif ambitieux de mener de vraies négociations qui répondent aux attentes des professionnels libéraux.

M. le rapporteur général. Votre proposition n’est pas applicable. Une convention se discute pendant six mois, et il faut au préalable trois mois d’enquête de représentativité.

Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Enfin, elle adopte l’article 33 sans modification.

Après l’article 33

La commission examine, en discussion commune, l’amendement AS174 de M. Pierre Dharréville, les amendements identiques AS276 de M. Guillaume Chiche et AS735 de M. Joël Aviragnet ainsi que les amendements AS736, AS739 et AS737 de M. Joël Aviragnet.

M. Pierre Dharréville. La désertification médicale ne cesse de s’accroître sur le territoire, malgré l’existence de nombreuses mesures incitatives telles que les aides à l’installation et le développement de maisons pluriprofessionnelles de santé. Ces dispositifs, que le Gouvernement entend renforcer dans le cadre de son plan d’accès aux soins, ont montré leurs limites.

Afin de lutter efficacement contre les déserts médicaux – contre lesquels les centres de santé nous paraissent utiles – nous proposons d’étendre aux médecins libéraux un dispositif de régulation à l’installation qui existe déjà pour plusieurs autres professionnels de santé : pharmacies, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, sages-femmes, chirurgiens-dentistes et orthophonistes.

En concertation avec les syndicats médicaux, les ARS définissent des zones dans lesquelles existe un fort excédent en matière d’offre de soins. Un nouveau médecin libéral ne pourrait s’y installer en étant conventionné à l’assurance maladie que lorsqu’un médecin libéral de la même zone cesse son activité. C’est le principe du conventionnement sélectif.

M. Joël Aviragnet. Mes quatre amendements concernent le conventionnement territorialisé, qui implique la régulation de l’installation de médecins. Différentes possibilités existent, telles que les expérimentations ou le conventionnement sélectif quand un médecin part à la retraite.

Cette proposition revient tous les ans. L’idée a fait son chemin dans la population et suscite une adhésion générale, surtout en cette période de crise sanitaire. Des gens qui n’ont plus de médecin référent interpellent la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM), qui donne une liste de médecins... Nous constatons les limites de ce mécanisme. Un député de la majorité présent à une réunion à la CPAM de Toulouse à laquelle je participais également la semaine dernière a trouvé l’idée excellente ! C’est bien la preuve qu’elle fait aussi son chemin au sein de la majorité actuelle.

M. le rapporteur général. Chaque année, nous débattons à plusieurs reprises de cette question. Je reconnais la constance de ceux qui déposent ces amendements, qu’ils conviennent de la mienne.

Comment définir une zone « surdotée » ? Je ne crois pas qu’un seul député considère qu’il y a trop de professionnels de santé dans sa circonscription.

Surtout, cette proposition est une fausse bonne idée. Si nous interdisions en effet aux médecins de s’installer en secteur 1 dans le territoire de leur choix, vu la démographie médicale, ils pourraient toujours s’y installer sans conventionnement. L’accès aux soins en serait rendu plus difficile pour nos concitoyens, car la consultation d’un médecin non conventionné n’étant pas intégralement remboursée, elle susciterait des difficultés financières. Et pour reprendre les arguments de MM. Grelier et Bazin, le conventionnement sélectif nuirait à l’attractivité de la médecine libérale.

Je demande donc le retrait des amendements, à défaut, avis défavorable.

M. Joël Aviragnet. Un excellent article de La Dépêche du Midi indiquait le nombre de médecins généralistes ou spécialistes installés à Toulouse, et dans les zones rurales. Le rapport était de huit à un. Tout le monde a compris que les zones rurales manquaient de médecins, ce qui porte atteinte à l’égalité d’accès aux soins.

La commission rejette successivement les amendements.

Puis elle examine les amendements AS733 et AS732 de M. Joël Aviragnet.

M. Joël Aviragnet. Ces deux amendements proposent d’encadrer la pratique des dépassements d’honoraires.

M. le rapporteur général. Je partage vos inquiétudes quant aux dépassements d’honoraires pratiqués par certains médecins. Nous en avons déjà discuté lors de l’examen de la loi santé.

Limiter les dépassements d’honoraires risquerait d’entraîner le déconventionnement massif de l’assurance maladie de certains praticiens et de créer des inégalités d’accès aux soins pour des raisons financières.

Avis défavorable.

M. Pierre Dharréville. Vos arguments reviennent à dire que nous ne pouvons rien faire. Il y a bien un problème dont nous devons nous occuper. Nous ne pouvons pas nous contenter de constater la désertification médicale et les difficultés d’accès aux soins, de déplorer certaines pratiques, sans essayer de formuler des propositions.

La commission rejette successivement les amendements.

Elle commission est ensuite saisie de l’amendement AS101 de M. Yves Daniel.

M. Yves Daniel. Les dépassements d’honoraires ont atteint un niveau record, s’agissant particulièrement des spécialistes. Une consultation peut parfois être majorée de 60 à 70 % par rapport au tarif conventionnel.

La fixation des honoraires est régie par le code de la santé publique qui dispose : « Les honoraires du médecin doivent être déterminés avec tact et mesure, en tenant compte de la réglementation en vigueur, des actes dispensés ou de circonstances particulières. » Or de nombreuses dérives sont observées. Dans certaines zones du territoire, notamment celles où le coût de la vie est le plus élevé, les différences de dépassement d’honoraires sont très variables.

Alors que la protection de la santé est inscrite dans le Préambule de la Constitution et que le premier droit de la personne malade est de pouvoir accéder aux soins que son état nécessite, quels que soient ses revenus, une médecine à deux vitesses s’installe progressivement, favorisant les personnes qui peuvent assumer les dépassements d’honoraires aux dépens des autres. C’est ainsi que se crée une véritable fracture dans l’accès aux soins, au détriment des Français les plus modestes.

Pour avancer par étapes, il est proposé d’encadrer cette pratique des dépassements à 50 % du tarif opposable, tout en étudiant l’opportunité d’une revalorisation tarifaire des prestations techniques et cliniques pour une plus juste rémunération des actes des professionnels de santé.

Je demande au Gouvernement la remise d’un rapport évaluant l’opportunité d’une revalorisation tarifaire des actes techniques et des actes cliniques. Certains actes sont aujourd’hui sous-payés, d’autres surpayés.

M. le rapporteur général. La revalorisation tarifaire des actes techniques et des actes cliniques relève des négociations conventionnelles.

À défaut d’un retrait, avis défavorable.

M. Yves Daniel. Je mène ce combat depuis plusieurs années, nous ne pouvons pas laisser les choses en l’état. Les dépassements d’honoraires sont une injustice sociale et portent atteinte au droit d’accès aux soins. Je regrette que d’année en année, la situation n’évolue pas. Nous avons plafonné les dépassements d’honoraires, mais le nombre d’actes faisant l’objet d’un dépassement a augmenté, si bien que le montant total des dépassements d’honoraires continue de grimper.

La commission rejette l’amendement.

Elle examine ensuite, en discussion commune, l’amendement AS741 de M. Joël Aviragnet, les amendements identiques AS617 de M. Guillaume Chiche et AS740 de M. Joël Aviragnet ainsi que les amendements AS175 de M. Pierre Dharréville et AS742 et AS745 de M. Joël Aviragnet.

M. Joël Aviragnet. Nous souhaitons rendre obligatoire le tiers payant dans les maisons de santé et les centres de santé.

Mme Delphine Bagarry. Nous proposons par l’amendement AS617 d’instaurer un tiers payant généralisé pour les professionnels de santé qui exercent en maisons de santé. Il est très facile de mettre en place le tiers payant généralisé pour les professionnels paramédicaux, tels que les kinésithérapeutes ou les infirmières, parce que des logiciels leur permettent de le faire. C’est beaucoup plus compliqué pour les médecins car les logiciels métier ne le permettent pas. Mais rien ne leur interdit de le faire.

M. Pierre Dharréville. Il y a quelques années, plutôt que de parler de tiers payant généralisé, il a été décidé de parler de tiers payant généralisable. Je ne suis pas sûr que les choses aient beaucoup avancé depuis. Où en est ce projet de généralisation, monsieur le rapporteur général ? La généralisation du tiers payant devrait figurer à notre ordre du jour.

M. Joël Aviragnet. Cette majorité a supprimé le tiers payant en 2017, alors qu’il était généralisé. Nous y revenons chaque année, et il nous est dit qu’il est techniquement impossible de le réinstaurer. Depuis quatre ans, des solutions ont dû être trouvées. Ce serait intéressant pour la population.

M. le rapporteur général. Pour rappel, le tiers payant bénéficie déjà aux femmes enceintes, aux patients en affection de longue durée et aux bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire. Je suis favorable sur le fond à cette disposition qui améliore l’accès aux soins, mais elle pose encore quelques difficultés.

Même si les freins techniques sont moindres, un certain nombre de professionnels ne sont pas équipés des outils nécessaires au tiers payant généralisé. Obliger l’ensemble des professionnels exerçant en ville, en maison de santé ou en centre de santé à pratiquer le tiers payant n’est pas techniquement possible. Le Gouvernement a fait le choix du tiers payant généralisable, ce qui signifie que nous allons y parvenir progressivement. Ne disposant pas d’informations sur l’équipement des professionnels, je vous propose d’en débattre en séance avec le Gouvernement, qui pourra nous faire connaître les mesures qu’il compte mettre en place pour accélérer le déploiement du tiers payant.

Dans l’attente, je demande le retrait des amendements, sinon avis défavorable.

M. Joël Aviragnet. Je vous invite à vous reporter à l’excellent rapport d’Olivier Véran en 2015 sur le tiers payant généralisé. Des ouvertures sont certainement possibles, nous en discuterons avec lui en séance.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Le tiers payant fonctionne avec certaines mutuelles qui fournissent une carte à leurs affiliés.

Nous voulons donner du temps médical aux médecins. Or le tiers payant entraîne une surcharge de travail. Les pharmaciens au tiers payant embauchent une personne à temps plein pour s’en charger, les cabinets médicaux devraient donc faire de même. Des solutions existent, certaines mutuelles le font très bien. La charge du tiers payant ne doit pas toujours revenir aux médecins.

M. Pierre Dharréville. Ne nous payons pas de mots, « généralisable » ne veut pas dire grand-chose. Peut-être aurait-il fallu écrire « généralisable un jour peut-être » pour que les choses soient plus claires ? À quel horizon imaginons-nous généraliser le tiers payant ? Et quels moyens nous donnons-nous pour rendre cette opération possible dans les meilleurs délais ? Je regrette nos difficultés à obtenir des réponses, voter ces amendements nous permettrait d’avancer.

La commission rejette successivement les amendements.

Puis elle est saisie de l’amendement AS552 de Mme Marie-Pierre Rixain.

Mme Marie-Pierre Rixain. Si l’interruption volontaire de grossesse est prise en charge à 100 % par l’assurance maladie obligatoire, la dispense d’avance de frais n’est pas garantie dans tous les cas et pour toutes les assurées, mineures ou majeures. L’absence de pratique systématique du tiers payant intégral ne permet pas de garantir le respect du secret pour les assurées qui souhaiteraient garder leur parcours confidentiel.

Pour cette raison, il est proposé de rendre obligatoire la pratique du tiers payant pour les actes en lien avec une IVG, et d’en garantir la confidentialité. Ainsi, les femmes pourront y avoir recours si elles le souhaitent, sans craindre que le remboursement par l’assurance maladie n’en informe leurs parents ou leur conjoint.

L’amendement précise également que la prise en charge de l’IVG est protégée par le secret. Il reprend les préconisations n° 1 et n° 2 du rapport d’information relatif à l’accès à l’interruption volontaire de grossesse adopté par la délégation aux droits des femmes et à l’égalité des chances entre les hommes et les femmes.

Il est proposé d’accélérer le calendrier de mise en œuvre de ce dispositif, voté lors de l’examen de la proposition de loi visant à renforcer le droit à l’avortement.

M. le rapporteur général. Avis favorable.

Nous avons en effet voté la disposition la semaine dernière dans le cadre de la proposition de loi visant à renforcer le droit à l’avortement.

La commission adopte l’amendement.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur général, elle rejette ensuite successivement les amendements AS746 et AS743 de M. Joël Aviragnet.

Puis elle aborde l’amendement AS84 de M. Bernard Perrut.

M. Bernard Perrut. Pendant la crise, certains cabinets médicaux n’ayant pu fonctionner, les infirmiers ont été les derniers à se déplacer à domicile, parfois sans relais leur permettant d’obtenir des prescriptions. Consultés, ils nous ont d’ailleurs dit combien l’obligation de prescription médicale peut compliquer l’accès aux soins.

Nous proposons donc que soit expérimentée de manière dérogatoire la possibilité, pour les infirmiers diplômés d’État, de procéder à l’évaluation et à la prescription des pansements médicamenteux sans prescription. Il s’agit en réalité d’encadrer par la loi une réalité de terrain : les infirmiers font déjà ces gestes dans le cadre des établissements de santé, et l’on connaît leur expertise pour modifier un protocole. L’efficacité du parcours de soins en serait améliorée, l’infirmier n’ayant plus à demander de prescription à un médecin, et les infirmiers se verraient reconnaître la place centrale qu’ils méritent dans notre système de santé.

Cette proposition de bon sens a déjà dû vous être maintes fois soumise, monsieur le rapporteur général ; à défaut d’une mise en œuvre définitive, une expérimentation serait bienvenue.

M. le rapporteur général. Je défends régulièrement l’idée d’étendre les compétences des médecins à d’autres professionnels de santé. Nous avons déjà progressé sur ce point concernant les pharmaciens, les infirmiers ou les kinésithérapeutes en votant la loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé l’année dernière. Votre amendement devrait être satisfait par les protocoles de coopération adoptés dans le même cadre et par l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018, qui permettent aux professionnels de développer un protocole et même d’obtenir un financement et d’être évalués.

Demande de retrait ; à défaut, avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Article 34 Expérimentation élargissant les missions confiées aux infirmiers de santé au travail du réseau de la mutualité sociale agricole

Suivant l’avis défavorable du rapporteur général, la commission rejette l’amendement de suppression AS119 de M. Pierre Dharréville.

Puis elle examine l’amendement AS82 de M. Bernard Perrut.

M. Bernard Perrut. Il s’agit d’un amendement d’appel. La prévention est centrale pour l’ensemble des professions, dont les travailleurs agricoles. Une expérimentation sur l’évolution des compétences des infirmiers de santé au travail est l’occasion d’améliorer à la fois l’accès de ces travailleurs aux soins et la reconnaissance des infirmiers de santé au travail. Il est important de compléter un tel dispositif par deux mesures : d’une part, diminuer la charge de travail du médecin de santé au travail en organisant un roulement avec l’infirmier de santé au travail ; d’autre part, reconnaître le rôle de coordination de l’infirmier, qui, par son analyse clinique, peut conseiller et orienter sans délai le travailleur agricole, si besoin, vers l’organisme de soins le plus approprié.

Si l’expérimentation aboutit, il faudra l’étendre à l’ensemble des infirmiers de santé au travail exerçant sur le territoire, sans restriction quant au domaine d’intervention.

M. le rapporteur général. Le Gouvernement, en accord avec la Caisse centrale de la mutualité sociale agricole, a fait le choix de ne pas étendre davantage les missions confiées aux infirmiers dans le cadre de l’expérimentation, estimant que les autres actes doivent demeurer la prérogative des médecins du travail. Je vous suggère donc de retirer l’amendement, sans quoi j’émettrai un avis défavorable.

L’amendement est retiré.

La commission adopte l’article 34 sans modification.

Après l’article 34

La commission aborde l’amendement AS62 de Mme Corinne Vignon.

Mme Corinne Vignon. Afin d’éviter la conjonction d’une épidémie de grippe saisonnière et d’une deuxième vague de l’épidémie de covid-19, nous proposons de rendre le vaccin contre la grippe obligatoire pour le personnel soignant. Cela permettrait de limiter l’incertitude quant à l’éventualité d’une double circulation virale. De nombreux médecins craignent en effet qu’une telle conjonction ne sature notre système de santé et les services de réanimation, puisque les formes graves des deux maladies sont similaires et touchent pareillement les voies respiratoires.

L’Académie de médecine a récemment insisté dans un communiqué sur l’importance de la vaccination grippale des soignants et des personnes fragiles en cette période de pandémie. En effet, en l’absence de vaccin disponible contre la covid-19, la vaccination contre la grippe pour les soignants devient une priorité, voire une nécessité pour éviter la pénurie de personnel.

Malheureusement, ces professions n’ont plus pour habitude de se faire vacciner contre la grippe saisonnière. En 2019, seuls 25 % des aides-soignants, 40 % des infirmières et 70 % des médecins ont été vaccinés.

L’obligation de vaccination de ces professionnels de santé, qui ont joué un rôle formidable pendant le confinement, semble donc indispensable. La loi la prévoit déjà, mais le décret du 14 octobre 2006 l’a suspendue sans préciser aucune date d’échéance. Il me semble impératif de la rétablir dans un souci de prévention sanitaire.

M. le rapporteur général. En effet, la disposition proposée figure déjà dans la loi, mais a été suspendue par décret. Je vous propose donc de retirer l’amendement, dès lors dépourvu de portée législative, et d’interroger le Gouvernement en séance sur l’opportunité de revenir sur ce décret. La HAS a souligné l’importance d’améliorer la couverture vaccinale des professionnels de santé, mais n’a pas préconisé de rendre la vaccination obligatoire. Le ministre s’est, je crois, exprimé dans le même sens.

Demande de retrait.

Mme Corinne Vignon. Je le retire, et j’interpellerai le ministre à ce sujet.

L’amendement est retiré.

La commission en vient à l’amendement AS600 de Mme Perrine Goulet.

Mme Perrine Goulet. La semaine dernière, nous étions dans l’hémicycle pour parler de l’interruption volontaire de grossesse (IVG). Conscients des difficultés de la navette parlementaire et de la longueur des délais qui pourraient s’écouler avant que le texte n’aboutisse et ne prenne force de loi, nous avons repris l’un des amendements que nous avions alors défendus, afin d’avancer la mise en œuvre de la disposition.

Il s’agit d’étendre à titre expérimental aux sages-femmes la possibilité de pratiquer des IVG chirurgicales. Dans de nombreux territoires, en effet, les femmes ne peuvent accéder assez rapidement à l’IVG faute de médecins. Mais il ne faut pas procéder n’importe comment ; d’où l’idée d’une expérimentation qui nous permettra d’étudier avec les sages-femmes la formation, l’expérience, l’environnement dont elles ont besoin ainsi que les modalités de coordination avec les médecins et – il ne faut pas oublier cet aspect – de rémunération.

En adoptant cet amendement, nous permettrions aux sages-femmes de pratiquer dès 2021 des avortements dans nos territoires ruraux, cruellement dépourvus de médecins.

M. le rapporteur général. Puisque nous avons créé cette possibilité, jusqu’à la fin de la dixième semaine de grossesse, dans le cadre de la proposition de loi adoptée la semaine dernière, je demande le retrait de l’amendement ; à défaut, avis défavorable.

Mme Perrine Goulet. Oui, nous avons voté une mise en œuvre générale, ce qui est davantage qu’une expérimentation, mais nous ne savons pas quand elle pourra avoir lieu. Expérimentons donc dans l’intervalle, sans perdre de temps : cela permettra de traiter toutes les questions qui se poseront, de sorte qu’à la promulgation de la loi nous disposerons de tous les éléments permettant de passer de l’expérimentation du dispositif à sa mise en œuvre.

Mme Michèle de Vaucouleurs. Je soutiens l’amendement. Certes, nous avons voté en faveur d’un dispositif général, mais celui-ci nécessite une expérimentation, car la concertation n’a pas encore été suffisante pour en sécuriser l’application. En outre, l’amendement nous permet de gagner du temps dans l’incertitude où nous sommes des délais de la navette. Nous irons plus vite par l’expérimentation qu’en misant sur celle-ci.

Mme Caroline Fiat. Le temps que la navette suive son cours, j’ai peur, en effet, que la législature ne soit finie ! Favorisons donc l’expérimentation. Et pour ceux qui n’étaient pas convaincus de la capacité des sages-femmes à pratiquer des IVG chirurgicales, il aura suffi d’écouter nos collègues Les Républicains exaltant tout à l’heure, à propos des maisons de naissance, le rôle des sages-femmes et leur compétence !

M. Philippe Vigier. Je soutiens également l’amendement, d’autant qu’il apporte toutes les garanties requises en proposant d’identifier les conditions de formation, d’expérience, d’environnement, de réalisation et de coordination avec les médecins.

Quelle est la situation dans les territoires ruraux ? Dans le sud de mon département, il n’y a qu’un seul gynécologue ! On éviterait les débats sur les délais en proposant aux femmes la prise en charge ad hoc à laquelle elles ont droit.

Ne nous racontons pas d’histoires : au rythme de la navette parlementaire, nous n’y serons pas dans deux ans ! Je préfère prévenir mes collègues : on nous vend du rêve ! D’autant que la majorité sénatoriale ne fera pas de ce sujet une priorité.

L’expérimentation proposée, qui représente un véritable enjeu pour les femmes, devrait donc être mise en œuvre.

Mme Delphine Bagarry. Je suis favorable à la montée en compétence des sages-femmes, qu’elles demandent elles-mêmes. Je suis beaucoup plus optimiste que M. Vigier au sujet de la proposition de loi : j’espère qu’elle sera définitivement adoptée d’ici à la fin de la législature. Mais si nous votons en faveur de l’amendement, les sages-femmes seront formées et prêtes lors de l’entrée en vigueur de la loi, ce qui économisera beaucoup de temps.

M. Thibault Bazin. Je ne commenterai pas les propos de Mme Fiat, qui voudrait rouvrir un débat entre Les Républicains et La France insoumise ; je dirai simplement qu’accompagner la naissance n’est pas exactement la même chose que pratiquer une interruption volontaire de grossesse.

Madame la présidente, j’ai le sentiment d’une injustice dans le traitement des amendements. Pourriez-vous saisir les services de l’Assemblée à ce sujet ? En étendant les missions des sages-femmes, l’amendement crée une charge future pour la sécurité sociale – il mentionne d’ailleurs les conditions de financement du dispositif. Est-il donc recevable ? C’est à vérifier d’ici à l’examen en séance.

Mme Audrey Dufeu, présidente. Il n’y a là aucune injustice : l’amendement a été déclaré recevable car les expérimentations ne posent pas les mêmes problèmes d’irrecevabilité financière.

M. Thibault Bazin. Et au titre du lien avec le texte ?

Mme Annie Vidal. Je suis favorable à l’amendement, par souci de cohérence avec nos travaux sur la proposition de loi visant à renforcer le droit à l’avortement. En effet, nous avons fait adopter en séance un amendement précisant que les sages-femmes exercent une profession médicale à part entière, quel que soit le lieu d’exercice. Je regrette que l’amendement présenté par Mme Goulet pour expérimenter la pratique de l’IVG chirurgicale par les sages-femmes n’ait pas été adopté alors, car la durée de l’expérimentation nous laisserait le temps d’harmoniser le code de la santé publique et les dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière pour inscrire dans ces dernières que les sages-femmes exercent bien une profession médicale.

Mme Monique Iborra. Il est vrai que les expérimentations, bien qu’elles représentent une charge financière, sont le seul moyen d’éviter l’irrecevabilité financière d’un amendement. C’est un peu tiré par les cheveux !

Quand on veut procéder à une expérimentation, il faut en définir les conditions ; or, ici, ce n’est pas fait. Dès lors que les sages-femmes ne pourront pratiquer cet acte chirurgical en ambulatoire mais devront le faire au sein d’un établissement – hôpital ou clinique privée –, ira-t-on vraiment plus vite par l’expérimentation que par la loi ?

D’autre part, une expérimentation coûte de l’argent et toutes les expérimentations en France durent un à trois ans, voire cinq ans, sans aucune évaluation en fin de parcours ; elles se poursuivent aussi longtemps qu’elles sont financées, puis s’arrêtent brutalement. Nous devrions vraiment réfléchir de manière globale à ce problème.

Mme Perrine Goulet. La plupart des sages-femmes qui pratiqueront les IVG chirurgicales exercent déjà dans un hôpital. L’acte fera partie de leur charge de travail : il n’entraînera donc aucun surcoût ; la main-d’œuvre – sans aucune connotation péjorative – est déjà là. Elles pratiquent les IVG médicamenteuses ; nous leur offrons la possibilité de pratiquer aussi les IVG chirurgicales, ni plus ni moins : cela n’occasionne aucune charge supplémentaire.

Mme Monique Iborra. Mais les sages-femmes libérales pourront également prétendre à cette possibilité ! Vous ne pouvez pas la réserver aux sages-femmes hospitalières. Il faut réfléchir 2 minutes !

Mme Perrine Goulet. Si vous lisez correctement le dispositif de l’amendement, vous verrez qu’il indique qu’« un arrêté du ministre chargé de la santé précise la liste des établissements de santé retenus pour participer à l’expérimentation », etc. : les sages-femmes libérales ne sont pas concernées.

La commission rejette l’amendement.

Elle est ensuite saisie des amendements identiques AS83 de M. Bernard Perrut et AS188 de M. Jean-Pierre Door.

M. Bernard Perrut. Mon amendement vise à répondre aux besoins en santé publique en facilitant l’accès à la vaccination des différentes catégories de population grâce à l’extension des compétences propres des infirmiers dans ce domaine. Il permettrait d’améliorer la couverture vaccinale – objectif de santé publique –, particulièrement chez les populations fragiles souffrant d’une ALD et dont le taux de vaccination relevé reste inférieur au seuil requis pour garantir l’efficacité. L’expérimentation améliorerait aussi la reconnaissance du métier d’infirmier, ce que visent plusieurs de mes amendements.

M. Thibault Bazin. L’amendement identique AS188 est un amendement de saison de notre collègue Jean-Pierre Door, visant à améliorer la couverture vaccinale antigrippale grâce aux infirmiers.

M. le rapporteur général. Depuis l’automne 2018, toutes les personnes majeures ciblées par les recommandations de vaccination antigrippale, qu’elles aient ou non déjà reçu le vaccin, peuvent se faire vacciner sans prescription médicale par le professionnel de leur choix : médecin, sage-femme, infirmier, pharmacien volontaire. Par ailleurs, la HAS doit rendre en 2021 un avis sur l’extension des compétences vaccinales des professionnels de santé, notamment des infirmiers. Il ne serait donc pas pertinent de lancer une expérimentation en ce sens en janvier 2021.

Demande de retrait.

Les amendements sont retirés.

La commission en vient à l’amendement AS187 de M. Jean-Pierre Door.

M. Thibault Bazin. Cet amendement propose une expérimentation pour le bon suivi des pathologies chroniques – un bel enjeu.

M. le rapporteur général. Avis défavorable, pour les raisons objectées à M. Perrut au sujet des protocoles de coopération.

La commission rejette l’amendement.

Elle examine ensuite l’amendement AS569 de M. Cyrille Isaac-Sibille.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Je propose d’expérimenter une consultation de prévention et de coordination effectuée par le médecin traitant une fois par an et destinée aux malades chroniques.

Lorsque vous êtes diabétique, par exemple, vous avez un médecin traitant, un diabétologue ou un endocrinologue qui vous voit une ou deux fois par an, et de nombreuses consultations de spécialistes – neurosensoriels, vasculaires, cardiaques, de podologie, etc. – qui écrivent ensuite à votre médecin traitant. Mais aucune consultation un peu longue, lors de laquelle celui-ci pourrait dresser le bilan des examens de l’année et faire œuvre de prévention, ne vous est proposée. L’amendement vise à combler ce manque.

Les 1,4 milliard d’euros que le PLFSS prévoit de consacrer au numérique incluent la valorisation de la réalisation du volet médical de synthèse. L’amendement est donc financé.

M. le rapporteur général. Je sais combien la question de la prévention vous est chère. Le médecin traitant a en effet un rôle essentiel à jouer en la matière ; l’infirmière en pratique avancée, le cas échéant, également. Toutefois, l’amendement me semble satisfait : une consultation annuelle majorée est déjà prévue par la convention médicale applicable aux patients en ALD.

Demande de retrait.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Ce n’est pas suffisant : la consultation dont vous parlez n’est pas une consultation de prévention. Une consultation de coordination et de prévention incluant la mise à jour du volet médical de synthèse permettrait un meilleur suivi du patient et lui éviterait de nombreux examens.

Mme Stéphanie Rist. La consultation peut déjà être effectuée par les infirmières en pratique avancée ou par des infirmières coordinatrices dans le cadre des CPTS. Je doute qu’il soit nécessaire d’ajouter une consultation médicale de ce type.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Pensez-vous vraiment que le podologue, l’ophtalmologue, l’oto-rhino-laryngologiste, le médecin vasculaire, le cardiologue écrivent à l’infirmière après la consultation ? Revenons sur le terrain ! Les malades font le tour des praticiens, qui envoient chacun leur lettre au médecin traitant ; celui-ci, inondé de courrier, la lit rapidement. Il faut une coordination annuelle des informations contenues dans l’ensemble des courriers ; c’est le B.A. BA de la prévention ! L’infirmière en pratique avancée lit-elle les lettres ? Et combien y a-t-il de CPTS en activité ? C’est le médecin traitant qui doit jouer un rôle pivot.

Mme Stéphanie Rist. Mais nous n’avons pas assez de médecins !

M. Cyrille Isaac-Sibille. La prévention évitera les consultations inutiles. Les patients font le tour des spécialistes, mais ils n’ont jamais l’occasion de se poser pour faire le point, faire interpréter les résultats de leurs examens, obtenir des conseils de prévention. En outre, c’est le médecin traitant qui est chargé d’établir le volet médical de synthèse ; y procéder dans le cadre d’une consultation globale économisera du temps.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle examine l’amendement AS1002 de M. Belkhir Belhaddad.

M. Belkhir Belhaddad. Toutes les études et tous les rapports, qu’ils émanent de la HAS, de l’INSERM, de l’Académie de médecine ou du Parlement, ont démontré l’efficacité, du point de vue du rapport coût-bénéfices, de l’activité physique adaptée, qui peut même quelquefois remplacer les médicaments. Or la crise sanitaire a gravement affecté les personnes atteintes de maladies chroniques.

L’amendement vise donc à étendre aux diabétiques de type 2 le forfait accordé aux malades du cancer par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020. La population concernée est plus nombreuse : plus de 3 millions de personnes, dont la prise en charge serait ainsi améliorée.

Le dispositif serait mis en œuvre à titre expérimental, pour trois ans. On donnerait ainsi un cadre national à des expérimentations menées depuis dix ans.

M. le rapporteur général. Je vous sais attaché à développer les mesures liées au sport-santé. L’idée qui sous-tend l’amendement est bonne. Nous en avions déjà débattu l’année dernière et, comme l’avait fait mon prédécesseur, j’émets un avis de sagesse afin de laisser nos collègues se prononcer et de pouvoir en reparler avec le ministre en séance.

Mme Agnès Firmin Le Bodo. Je vais voter pour l’amendement, car le dispositif qu’il propose est nécessaire, mais attention : le décret d’application de l’article 40 du PLFSS 2020, créant le forfait équivalent pour les malades du cancer, n’est toujours pas paru !

La commission adopte l’amendement.

Réunion du mercredi 14 octobre 2020 à 21 heures 30 (articles 35 à 51)

http://videos.assemblee-nationale.fr/video.9662522_5f874f8c4d5f3.commission-des-affaires-sociales--projet-de-loi-de-financement-de-la-securite-sociale-pour-2021-su-14-octobre-2020

Mme Audrey Dufeu, présidente. Mes chers collègues, après cette pause et l’allocution du Président de la République, nous reprenons l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2021. Depuis hier après-midi, nous avons examiné 357 amendements – soit à peu près les deux tiers. Il nous en reste 173. Il serait souhaitable de finir ce soir, sans trop dépasser minuit, si vous en êtes d’accord. Cela supposera un effort de concision...

M. Thibault Bazin. Madame la présidente, les mesures annoncées par le Président de la République vont avoir un impact budgétaire. Le PLFSS va-t-il être rectifié ? J’espère que le rapporteur général a fait part de sa surprise au Gouvernement : nous n’aurons que quelques jours, d’ici mardi prochain, pour les analyser.

Sur la forme, la semaine prochaine, nous devions passer plusieurs jours – et plusieurs nuits donc – à examiner le PLFSS en séance. Mon collègue Vigier dit « couvre-feu ». Effectivement, comment vont s’organiser nos travaux à partir de la semaine prochaine ? Il conviendra que la Conférence des présidents se réunisse au plus vite afin de clarifier nos modalités de fonctionnement.

La « feuille verte » de la semaine prochaine est très dense. L’examen du PLFSS ne débute que le mardi en fin de journée, contrairement aux autres années où nous commencions le lundi. Je ne souhaite pas que nous vivions un deuxième vendredi soir équivalent à la « nuit de la bioéthique » que nous avons déjà vécue !

Nous pouvons nous rassembler sur certains enjeux, mais devons réfléchir à l’organisation de nos travaux. Je suis prêt à m’adapter aux contraintes sanitaires, comme les collègues du groupe, mais il faut modifier notre organisation. Madame la présidente, j’espère que vous pourrez relayer ces remarques.

Mme Audrey Dufeu, présidente. Je note que vous avez regardé l’allocution du Président de la République. Il est trop tôt pour que je vous réponde concernant notre organisation. Je vous invite également à interpeller votre président de groupe. Nous en ferons de même auprès de Mme Khattabi, qui prendra part aux décisions à venir.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Après l’interview du Président de la République, je me suis rapproché du Gouvernement afin de connaître les conséquences des annonces sur le PLFSS. Je ne suis pas encore en mesure de vous répondre. Le projet de loi de finances pour 2021 est probablement également concerné – ou un projet de loi de finances rectificative. Nous devrions en savoir plus dans les prochaines heures.

Chapitre II

Allonger le congé de paternité et d’accueil de l’enfant et le rendre pour partie obligatoire

Article 35 Allonger la durée du congé de paternité et d’accueil de l’enfant et le rendre obligatoire

La commission examine l’amendement AS423 de M. Jean-Louis Touraine.

M. Jean-Louis Touraine. Cette modification n’est pas uniquement symbolique. Elle permet d’intégrer toutes les familles, dans leur diversité, au dispositif. En l’état actuel du droit, la conjointe de la mère peut disposer d’un « congé de paternité ». Le terme est impropre et ne correspond pas à la réalité de la parentalité dans notre pays.

Puisque l’article prévoit de réformer le « congé de paternité et d’accueil de l’enfant », ouvert au conjoint de la mère de l’enfant, l’amendement propose de modifier le nom du congé et de le transformer en « congé de parentalité et d’accueil de l’enfant ».

Mme Monique Limon, rapporteure pour la famille. Monsieur Touraine, je comprends votre préoccupation et votre intention de n’exclure aucune famille. Mais la mesure que nous proposons consiste d’abord à étendre le congé de paternité à vingt-huit jours et à le rendre partiellement obligatoire, ce que personne avant nous n’avait fait. Nous reprenons le nom actuel du congé, qui n’inclut pas uniquement la notion de paternité, mais aussi celle d’accueil de l’enfant.

La notion de congé de parentalité, aussi inclusive soit-elle, est très proche de celle de congé parental, qui renvoie à une autre réalité. Les nouvelles familles, notamment les familles homoparentales, bénéficient évidemment tout autant de l’extension du congé que les familles hétéroparentales, que ce soit par l’extension du congé en cas de naissance comme du congé d’adoption.

Enfin, votre amendement ne renvoie pas à des dispositions précises, mais à un ensemble de dispositions législatives non codifiées. Je ne peux donc donner un avis favorable.

M. Jean-Louis Touraine. J’ai bien compris que l’accès au droit ne sera pas limité, quel que soit le nom de ce congé. Mais je persiste à penser que prévoir qu’une mère prend un congé de « paternité » n’est pas approprié.

En conséquence, je maintiens mon amendement. Je suis certain que nous évoluerons vers ma proposition. Il serait préférable de le faire dès maintenant, puisque l’on crée ce nouveau droit – ce que je salue évidemment car c’est une avancée très significative, et bénéfique pour les nouveau-nés.

M. Thibault Bazin. J’aime tellement le mot « paternité » que je ne veux pas qu’il disparaisse. Je sais que Jean-Louis Touraine comprendra mes arguments : la sémantique a du sens et nous avons besoin de clarté. Il ne faut pas que ce si beau mot de « paternité » disparaisse. De même, la fête des pères est une belle fête, même en mode confiné !

M. Boris Vallaud. Nourrissant la même crainte que notre collègue Touraine, nous soutiendrons l’amendement.

M. Jean-Louis Touraine. Monsieur Bazin, vous voudriez que l’on dise aux mères qu’elles prennent un congé de paternité. Mais, il y a peu, dans un autre projet de loi, vous plaidiez pour l’interdiction de la procréation médicalement assistée (PMA) aux transsexuels car vous estimiez inimaginable que quelqu’un qui a donné des spermatozoïdes puisse être une mère ! Tout cela est contradictoire !

M. Thibault Bazin. Je n’en pense pas moins !

La commission rejette l’amendement.

La commission en vient à l’amendement AS519 de M. Guillaume Chiche.

Mme Delphine Bagarry. Alors que nous évoluons dans une société où l’égalité effective est recherchée, où les discriminations liées à l’identité de genre sont légitimement dénoncées, il paraît fondamental de réformer le congé de paternité.

Pour des raisons évidentes d’égalité, les droits sociaux doivent bénéficier à l’ensemble des familles. En remplaçant l’expression « congé de paternité » par « congé de parenté », l’amendement prend en compte les précédentes avancées législatives : assistance médicale à la procréation pour toutes et adoption, en commission des affaires sociales, de la proposition de loi visant à créer un congé de parenté égalitaire et effectif.

Mme la rapporteure pour la famille. Pour les raisons que je viens d’évoquer, je ne suis pas favorable au changement de nom. Bien sûr, il faut inclure l’ensemble des familles dans le congé que nous créons, et ce sera le cas : toutes les familles reconnues en France y auront accès.

Le concept de parenté peut prêter à confusion avec la parentèle de l’ensemble d’une famille. La suppression de la notion de paternité n’est en outre pas forcément souhaitable, étant donné précisément que le prolongement du congé de paternité vise à faire en sorte de permettre au père ou au second conjoint de recourir plus largement à ce congé. Le rapport de l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) reconnaît, à l’échelle européenne, la valeur des congés s’adressant spécialement aux pères et aux seconds conjoints, pour favoriser leur recours et un partage plus égalitaire des tâches.

La commission rejette l’amendement.

Elle en vient à l’amendement AS891 de M. Jean-Carles Grelier.

M. Thibault Bazin. Je regrette de ne pouvoir défendre un amendement qui n’a pas été jugé recevable mais qui nous tenait à cœur : il nous semblait important d’évoquer le don de jours alors que le congé de paternité connaît une avancée.

Soutenu par l’ensemble du groupe Les Républicains, l’amendement AS891 vise à améliorer le dispositif du congé de paternité proposé par le Gouvernement en y ajoutant de la flexibilité – elle m’est chère, ainsi qu’à Bernard Perrut – et en tenant compte de certaines réalités professionnelles ou personnelles.

Il prévoit d’une part les cas où le salarié se trouve dans une situation l’empêchant manifestement d’exercer ce droit. À titre d’exemple, un militaire en opération extérieure – vous en connaissez tous dans vos circonscriptions –, un routier en déplacement ou un médecin appelé en urgence – vous savez ce que c’est, monsieur le rapporteur général – dans un désert médical doivent pouvoir continuer à exercer leur travail. Le dispositif doit aussi tenir compte des naissances précoces.

D’autre part, il vise à permettre à chacun de protéger sa vie privée et son intimité en autorisant un père à ne pas faire part à son employeur, pour des raisons personnelles, de la naissance de son enfant. Il peut être complexe de le déclarer, en période d’essai par exemple. Il faut prendre en compte tous les cas de figure.

Mme la rapporteure pour la famille. Le but de cette réforme est que le congé de paternité soit pris à la naissance d’un enfant par tous les pères, ou par le deuxième parent, sans exception. L’enjeu est d’abord sanitaire : les risques physiques et psychologiques sont élevés puisqu’on compte quarante-deux décès maternels à domicile en 2017 selon l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM), sans mentionner les accidents non-mortels, et 13 % des mères font une dépression postpartum. Ainsi, il est préférable que les pères soient présents durant cette période.

En outre, l’interdiction d’emploi vise justement à rendre ce droit au congé de paternité effectif, quel que soit l’emploi ou le statut du parent. Il n’est pas possible d’admettre des exceptions, qui seraient la porte ouverte à d’éventuelles dérives.

L’obligation partielle du congé entend aussi mieux répartir le « risque parentalité » des salariés, et son impact sur l’embauche, l’avancement ou la rémunération, aujourd’hui uniquement supporté par les femmes. Il n’est donc pas envisageable de donner aux employeurs et aux salariés une possibilité de contourner cette obligation.

Enfin, pour des raisons d’égalité, il paraît illogique de laisser au père la possibilité de ne pas faire part de la naissance de son enfant à son employeur pour des raisons personnelles, et ainsi de ne pas prendre le congé, là où la mère n’a d’autre choix que de le faire. Pour toutes ces raisons, je suis défavorable à votre amendement.

M. Thibault Bazin. Je suis troublé, affecté, voire assommé par vos arguments. Vous évoquez des décès. Mais sont-ils tous dus à l’absence du père ?

L’amendement ne vise pas à empêcher la mise en œuvre de ce droit, mais à introduire de la flexibilité. Ainsi, un militaire en opération extérieure au Mali dont le bébé naît plus tôt que prévu ne peut pas revenir en France en quelques heures, c’est un principe de réalité ! En tant que législateurs, nous devons le prendre en compte car il ne faut pas que ces pères soient privés de leurs droits.

Mme la rapporteure pour la famille. J’entends le principe de réalité. Bien évidemment, il faudra prendre en compte la situation particulière d’un militaire ! Actuellement, seuls 67 % des hommes prennent leur congé de paternité. Afin que cette proportion augmente, il faut en faire une obligation.

La commission rejette l’amendement.

Elle examine ensuite l’amendement AS515 de M. Guillaume Chiche.

Mme Delphine Bagarry. L’amendement vise à faire bénéficier l’ensemble des familles, y compris homoparentales, du congé de paternité. Pour des raisons évidentes d’égalité, les droits sociaux doivent bénéficier à toutes les familles.

L’amendement prend également en compte les précédentes avancées législatives – assistance médicale à la procréation pour toutes et adoption, en commission des affaires sociales, de la proposition de loi visant à créer un congé de parenté égalitaire et effectif.

Mme la rapporteure pour la famille. Je comprends votre intention mais votre amendement me semble satisfait. Si la filiation est reconnue en droit français, rien – ni le genre, ni l’orientation sexuelle ni le mode de conception de l’enfant – n’empêche en effet les pères ou, le cas échéant, les partenaires des mères, de bénéficier du congé.

Lorsque la conception de l’enfant, charnelle ou par le biais d’une PMA, n’est pas possible, le congé pour adoption est également étendu par le présent article. Je vous demanderai donc de bien vouloir retirer votre amendement. À défaut, mon avis sera défavorable.

L’amendement est retiré.

La commission adopte l’article 35 sans modification.

Après l’article 35

La commission examine l’amendement AS197 de M. Thibault Bazin.

M. Thibault Bazin. Il s’agit de réintroduire l’universalité des allocations familiales. Même nos collègues de l’autre côté de l’hémicycle en seront d’accord. Je ne doute donc pas de votre soutien massif !

Suivant l’avis défavorable de la rapporteure, la commission rejette l’amendement.

Elle en vient à la discussion commune de l’amendement AS1237 de la rapporteure, des amendements identiques AS19 de Mme Valérie Six, AS217 de M. Thibault Bazin, AS841 de Mme Agnès Firmin Le Bodo et AS893 de M. Jean-Carles Grelier ainsi que des amendements identiques AS606 de Mme Perrine Goulet et AS1031 de Mme Monique Iborra.

Mme la rapporteure pour la famille. Je me réjouis de voir que nous souhaitons tous avancer sur le sujet du versement anticipé de la prime de naissance. J’y vois un hommage à l’action menée par Gilles Lurton, auteur d’une proposition de loi adoptée à l’unanimité par notre Assemblée en juin dernier, mais aussi à Nathalie Elimas, qui a contribué à cette proposition de loi et en a fait l’une des propositions du rapport de la mission d’information de la Conférence des présidents sur l’adaptation de la politique familiale française aux défis de la société du XXIe siècle, remis en juillet dernier à l’Assemblée.

Je pense que nous avons tous eu écho des problèmes que posait le versement post-naissance de cette prime : non-recours aux droits et incompréhensions des familles. Il est évident que c’est avant la naissance, et non pas après, que l’on prépare l’arrivée d’un nouveau-né et qu’on achète tout le matériel nécessaire.

Mme Valérie Six. Ce sujet revient régulièrement lors de l’examen du PLFSS depuis 2014, date depuis laquelle la prime de naissance est versée à la fin du deuxième mois suivant la naissance. Les auditions menées dans le cadre de la mission d’information de la Conférence des présidents sur l’adaptation de la politique familiale française aux défis de la société du XXIe siècle ont permis de mettre en lumière les difficultés liées à cette date de versement pour les familles les plus modestes. Toutes les associations familiales plaident pour un versement de la prime avant la naissance de l’enfant.

M. Thibault Bazin. Je salue l’élégance de la rapporteure, qui a mentionné l’origine de la proposition de loi, portée par Gilles Lurton et soutenue sur différents bancs. Mais votre amendement, qui arrive après les nôtres, est un peu moins élégant... Il eût été préférable de soutenir nos amendements. Votre soutien à la proposition est l’essentiel car, depuis trois ans, peu a été fait et il est urgent de mettre en œuvre cette mesure attendue.

Mme Agnès Firmin Le Bodo. Je partage les propos de M. Bazin et rends hommage au combat de Gilles Lurton, gagné le 25 juin dernier. Pour que la mesure devienne effective, il faut voter l’amendement. Je nous invite donc collectivement à le faire. Même si c’est celui de la rapporteure qui est adopté, et qu’il fait tomber les nôtres, nous serons ravis car le plus important est d’assurer l’effectivité de la mesure !

M. Bernard Perrut. Nous sommes unanimes pour saluer l’initiative de Gilles Lurton. Nous pouvons tous nous retrouver pour soutenir les parents, la famille, l’enfant à naître, et accorder cette aide au bon moment, alors que la politique familiale est affaiblie depuis quelques années – baisse des aides et de la considération envers les familles, fiscalité éprouvante pour les familles des classes moyennes, et peu favorable à la natalité.

Si la proposition a été adoptée à l’Assemblée nationale, ce n’est pas encore le cas au Sénat. Or elle doit entrer en vigueur en 2021. Par conséquent, le PLFSS doit en tenir compte et nous proposons par l’amendement AS893 de lui donner immédiatement force juridique en lui affectant les moyens financiers nécessaires à sa mise en œuvre – estimés à 200 millions d’euros. Le décalage de versement de la prime de naissance, décidé en 2015, est regrettable alors qu’elle a touché 45 600 allocataires par mois en 2019, pour un coût estimé à 537 millions, le montant de la prime s’élevant à 947,32 euros par enfant.

Mme Perrine Goulet. Les navettes parlementaires sont parfois longues. Lorsque nous pouvons accélérer l’effectivité de certaines mesures, il faut le faire. Plusieurs députés ont soutenu la mesure, vous l’avez tous rappelé : Mme Elimas, M. Lurton, sans oublier Sereine Mauborgne qui a plaidé pour le non-remboursement de la prime en cas de décès de l’enfant.

L’essentiel est d’adopter cette disposition afin d’aider les familles dans le besoin avant l’arrivée du bébé. Elles pourront ainsi acheter tout le matériel, sans avoir à rembourser la prime si, malheureusement, l’enfant décède.

Mme Monique Iborra. L’amendement AS1031 est similaire. Mme Limon l’a parfaitement défendu. Je me réjouis que le sujet fasse l’unanimité.

Mme la rapporteure pour la famille. Je vous propose de vous rallier à mon amendement AS1237, qui me semble plus précis et mieux-disant, et de retirer les vôtres.

L’amendement détermine la date à laquelle un couple peut être éligible à la prime dans le cas, évidemment tragique, de décès de leur enfant. Il ouvre par ailleurs le bénéfice de la prime aux foyers dans lesquels la grossesse a atteint six mois, sept mois, huit mois ou neuf mois, à une date fixée par décret, au plus tard le 31 mars. Cette date doit en effet être fixée de manière réaliste pour que les caisses d’allocations familiales s’adaptent au paiement anticipé de la prime, mais mon amendement reprend la date de la proposition de loi de M. Lurton, tout en l’ouvrant à plus de couples, par la mention du sixième mois.

Tous les amendements déposés sont mieux-disants par rapport à la situation pré-2014, puisqu’ils prennent en compte la situation des grands prématurés – nés avant six mois de grossesse – qui seront éligibles à la prime.

M. Thibault Bazin. Madame la rapporteure, par correction, il aurait été préférable que vous sous-amendiez nos amendements. Vous êtes habituellement plutôt respectueuse du travail parlementaire... De toute façon, en séance, nous repartirons du texte du Gouvernement.

La commission adopte l’amendement AS1237. En conséquence, les autres amendements tombent.

Elle examine ensuite, en discussion commune, les amendements identiques AS199 de M. Thibault Bazin et AS277 de M. Guillaume Chiche ainsi que l’amendement AS576 de Mme Isabelle Valentin.

M. Thibault Bazin. Depuis 2012, un grand nombre de mesures a été adopté à l’encontre des familles : baisse répétée du quotient familial, modulation des allocations familiales, congé parental partagé limitant la durée maximale pour un parent à deux ans au lieu de trois, prime de naissance versée après la naissance et non avant – cela sera corrigé, tant mieux –, promesses non tenues en termes de modes de garde, conditions plus drastiques et baisse des montants pour l’allocation de base de la prestation d’accueil du jeune enfant (PAJE) ainsi que pour le complément de mode de garde.

Force est de constater que le nombre de naissances en France métropolitaine a baissé depuis sept ans suite à la politique qui a été menée. Selon les statistiques publiées en août 2018 par INSEE Première, 185 000 enfants de moins sont nés au cours des six dernières années.

Cet amendement vise donc à demander au Gouvernement de remettre un rapport évaluant les conséquences des mesures adoptées sur la politique familiale, notamment sur le quotient familial, les allocations familiales, le congé parental, la prime de naissance, la PAJE et les modes de garde.

Mme la rapporteure pour la famille. Je profite de ce premier amendement demandant un rapport pour faire une réponse générale sur ceux qui suivront et qui traitent peu ou prou du même sujet, à savoir les mesures prises en matière de politique familiale entre 2012 et 2019. Je crois deviner que leurs auteurs ne les regardent pas d’un œil très favorable bien que nous venions de voter la prolongation du congé de paternité, qui répond à une demande forte des familles françaises et qui a été unanimement saluée par les associations familiales et bien au-delà.

Nous n’avons peut-être pas la même vision de la politique familiale mais je ne pense pas qu’une telle demande au Gouvernement soit justifiée. Je vous renvoie plutôt aux sources parlementaires comme le rapport de Mme Nathalie Élimas issu de la mission d’information présidée par votre collègue Stéphane Viry et aux auditions auxquelles vous avez je crois participé à plusieurs reprises. Vous y trouverez une analyse détaillée de l’ensemble des mesures ainsi qu’une vision de ce que peut être la politique familiale au XXIe siècle.

Avis défavorable.

Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe. Mme la rapporteure a défendu un amendement sur le versement éventuel de la prime de naissance lorsque la naissance intervient avant le sixième mois prévu de la grossesse ou en cas de décès de l’enfant intervenant au-delà de la vingtième semaine de grossesse. Que se passe-t-il en cas d’interruption médicale de grossesse, au-delà de vingt semaines ? La prime est-elle versée ?

M. Philippe Vigier. Vous avez tenu des propos à charge, madame la rapporteure. Vous pourriez très bien déposer pour la séance publique un amendement mentionnant la date de 2020 au lieu de 2019 afin de tenir compte des avancées auxquelles vous venez de faire référence. Avec le vote de votre amendement sur la prime de naissance, nous disposerions d’une véritable vision sur la durée.

Le rapport, de plus, peut fort bien être à décharge. Si l’on ne se place pas dans des conditions d’objectivité, comment pourrions-nous être nous-mêmes objectifs ? Quoi qu’il en soit, nous déposerons un amendement en séance publique.

Mme la rapporteure pour la famille. Nous y répondrons bien volontiers.

Vous avez raison, un rapport peut fort bien être à décharge mais il convient surtout de se pencher sur les travaux déjà menés par le Parlement. Je ne pense pas qu’il soit nécessaire d’en ajouter. S’il faut creuser la question, nous la creuserons mais je ne crois pas qu’un rapport du Gouvernement pourra faire avancer notre politique familiale.

M. Thibault Bazin. Vous n’avez pas répondu à la question de votre camarade Tamarelle-Verhaeghe.

Mme la rapporteure pour la famille. Nous y réfléchirons ensemble. Avant vingt-cinq semaines, un bébé n’est pas reconnu comme un enfant et ne peut pas être inscrit sur un livret de famille. Vous savez très bien que je ne peux pas vous répondre autre chose.

La commission rejette successivement les amendements.

Elle examine ensuite l’amendement AS198 de M. Thibault Bazin.

M. Thibault Bazin. Il s’agit d’une nouvelle demande de rapport, en l’occurrence sur l’intégration des allocations familiales dans le revenu fiscal.

Mme la rapporteure pour la famille. Avis défavorable pour les raisons déjà exprimées.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle examine l’amendement AS892 de M. Jean-Carles Grelier.

M. Bernard Perrut. Nous traversons une grave crise sanitaire, économique et sociale qui pèse sur les finances publiques et sur l’ensemble de nos concitoyens.

Le Gouvernement envisage une refonte en profondeur des congés parentaux et des modes de garde. Il est absolument nécessaire que la représentation nationale dispose d’un état des lieux détaillé de l’offre de garde pour décider au mieux de l’allocation des deniers publics et savoir ce qu’il faut faire.

Ces dernières années, nous avons souvent évoqué le nombre de places, les besoins en crèches, en structures, en modes de garde formels ou plus informels, en assistantes maternelles, en gardes à domicile, mais l’État et les collectivités locales doivent disposer d’une vision complète de ces différents modes de garde, des conséquences en termes de crédits d’impôts, de subventions versées, de leurs applications en fonction du profil des familles, de leurs revenus, du nombre d’enfants.

Ce rapport sera utile car nous ne disposons pas de données récentes et les études disponibles n’offrent pas de vision globale. C’est ainsi que nous pourrons répondre aux besoins des familles dans leurs diversités personnelles et territoriales.

Mme la rapporteure pour la famille. Votre demande de rapport témoigne d’une préoccupation, que je partage, quant aux propositions de mode de garde. J’ai constaté lors de mes auditions la difficulté dans laquelle se trouvent les établissements d’accueil du jeune enfant.

Particulièrement touchés par la crise, ces établissements, tout comme les assistantes maternelles, sont souvent restés disponibles pendant le confinement, notamment pour accueillir les enfants de nos soignants et de l’ensemble des travailleurs dont les professions se sont révélées essentielles au plus fort de la crise.

J’ajoute à cette difficulté conjoncturelle que les objectifs de la convention d’objectifs et de gestion de la Caisse nationale des allocations familiales (CNAF) visant à ouvrir 30 000 places de crèche d’ici 2022 sont loin d’être atteints. C’est un sujet sur lequel nous devons collectivement avancer alors que le tissu d’accueil de la petite enfance est en train de s’effilocher.

La demande de rapport, en revanche, est déjà satisfaite par l’ensemble des données qui figurent en annexe de ce projet de loi et dans le programme de qualité et d’efficience relatif à la branche famille. Vous y trouverez les dernières données à ce propos ainsi que sur le niveau de l’ensemble des prestations familiales.

Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Suivant l’avis défavorable de la rapporteure, la commission rejette ensuite l’amendement AS1215 de M. Adrien Quatennens.

Puis elle examine l’amendement AS1051 de M. Aurélien Taché.

Mme Delphine Bagarry. Il vise à ce que le Gouvernement remette au Parlement, avant le 1er mars 2021, un rapport relatif au calcul des montants des prestations non contributives financées par la sécurité sociale et sur leurs perspectives d’amélioration afin de parvenir à sortir les allocataires de la pauvreté.

La crise sanitaire a entraîné une baisse des revenus pour de nombreux ménages et des pertes d’emploi. L’effet boule de neige risque de prolonger cette situation pendant plusieurs années, comme ce fut le cas lors des précédentes crises économiques. La France pourrait ainsi compter 1 million de pauvres de plus d’ici cinq ans. Aujourd’hui, 9,3 millions de personnes vivent sous le seuil de pauvreté, notamment, des jeunes.

Création d’un revenu universel d’activité – une belle Arlésienne – et révision des méthodes de calcul des minima sociaux font l’objet de consultations qui n’ont toujours pas encore abouti. La remise d’un tel rapport permettrait de nourrir une véritable réflexion sur l’évolution des modes de calcul des minima sociaux dans notre pays.

Mme la rapporteure pour la famille. Le sujet de votre rapport dépasse quelque peu l’objet de ce PLFSS, d’autant que vous évoquez surtout des prestations non contributives comme le revenu d’activité ou les minima sociaux, qui sont prises en charge par l’État. Un rapport remis en trois mois à ce sujet ne me semble donc pas avoir sa place ici.

Sur le fond, la situation des familles précaires en France est effectivement très inquiétante. Je rappelle à ce sujet que, depuis le confinement, le Gouvernement a permis aux travailleurs les plus précaires de conserver leur emploi grâce à la dérogation pour le recours à l’activité partielle et qu’il a versé aux familles modestes une prime exceptionnelle de 150 euros pour les bénéficiaires de l’allocation de solidarité spécifique et du revenu de solidarité active (RSA), à laquelle se sont ajoutés 100 euros supplémentaires par enfant à charge ; 4,1 millions de foyers dont près de 5 millions d’enfants en ont bénéficié au mois de mai dernier.

Avis défavorable.

Mme Delphine Bagarry. Cet amendement a ici toute sa place puisqu’il a été jugé recevable et parce que la branche famille et les prestations familiales existent bel et bien. Je demanderai à son auteur, M. Taché, de le redéposer lors de la discussion budgétaire de la mission Solidarité, insertion et égalité des chances.

Mme Fiona Lazaar. J’avais également déposé un amendement demandant un rapport sur une thématique similaire mais il a été jugé irrecevable.

J’abonde dans le sens de ce que vient de dire Mme Limon et j’ajoute que le Président de la République vient d’annoncer de nouvelles mesures pour les familles les plus précaires. Il faut saluer ce coup de pouce essentiel en cette période de crise.

M. Thibault Bazin. Vous n’y êtes pour rien, madame la présidente, madame la rapporteure, monsieur le rapporteur général, mais les parlementaires ne disposent pas des moyens permettant d’avoir une vision globale. Or il existe des éléments « hors radar » et hors des annexes qui nous sont communiquées.

La dépense publique allouée au financement des modes d’accueil ne prend pas en compte toutes les dépenses indirectes, les prestations d’entretien pour les jeunes enfants ou les aides monétaires visant à compenser l’arrêt ou la réduction d’activité professionnelle.

Peut-être pourriez-vous prendre l’initiative d’une mission d’information à ce propos, madame la présidente ? Il serait très intéressant que le Gouvernement nous fasse part de ces éléments et que, de notre côté, nous puissions nous faire notre idée.

La commission rejette l’amendement.

Chapitre III

Tirer les conséquences de la crise sanitaire

Article 36 Adaptation du dispositif de prise en charge exceptionnelle par l’assurance maladie en cas de risque sanitaire grave

La commission examine les amendements identiques AS87 de M. Bernard Perrut, AS1014 de Mme Emmanuelle Anthoine et AS1107 de Mme Valérie Bazin-Malgras.

M. Bernard Perrut. L’article 36 concerne l’adaptation du dispositif de prise en charge exceptionnelle par l’assurance maladie en cas de risque sanitaire grave. Celle que nous traversons, inédite par son ampleur et par les mesures prises pour juguler la progression de l’épidémie, a mis en lumière les limites du dispositif actuel d’état d’urgence, que cet article propose d’adapter et de compléter.

Toutefois, cette adaptation ne doit pas pour autant exonérer le Gouvernement des consultations obligatoires des conseils et des conseils d’administration des caisses nationales concernées. L’article L. 200-3 du code de la sécurité sociale doit s’appliquer. Tel est l’objet de cet amendement.

M. le rapporteur général. Je partage le souhait d’associer autant que possible les caisses aux mesures réglementaires prises par le Gouvernement. Néanmoins, lorsqu’un risque sanitaire grave justifie de transformer la procédure de consultation des caisses en procédure d’information, il faut aller au plus vite pour assurer une prise en charge rapide des frais de santé de nos concitoyens.

Avis défavorable.

La commission rejette les amendements identiques.

Puis elle adopte l’article 36 sans modification.

Après l’article 36

La commission examine l’amendement AS138 de Mme Marine Brenier.

Mme Isabelle Valentin. Nous rencontrons plusieurs problèmes avec le dépistage massif par les tests PCR : engorgement, allongement des délais pour avoir les résultats, épuisement des personnels de laboratoire.

Le coût explose pour la sécurité sociale puisque chaque test virologique RT-PCR revient à près de 74 euros. Avec 1 million de tests par semaine, cela représente 300 millions d’euros. Nul ne connaît la durée de l’épidémie alors que le déficit de l’assurance maladie atteint déjà à 45 milliards.

Il importe de s’assurer que personne ne va se faire tester inutilement, par convenance personnelle, plusieurs fois le même jour. Or, aucun contrôle n’existe. Afin de sensibiliser nos concitoyens au coût de ces tests, sans pour autant mettre une barrière financière au dépistage, il conviendrait d’instaurer une participation forfaitaire de 1 euro pour chaque test virologique lorsque celui-ci n’est pas prescrit par une ordonnance médicale.

Pour mémoire, la participation forfaitaire de 1 euro a été instaurée en 2005 au sein de la branche maladie de la sécurité sociale. Elle est à la charge des assurés sociaux, elle n’est généralement pas remboursée par les assurances complémentaires et elle est plafonnée à 50 euros par an et par assuré afin de ne pas représenter une barrière à l’accès aux soins.

Les tests sont plus que jamais nécessaires et ils resteront massifs car cette disposition est suffisamment modeste pour ne pas être une barrière à l’accès aux soins.

M. le rapporteur général. Il ne faut pas généraliser quelques cas sporadiques. Qui s’est fait tester une fois sait bien cela n’est pas excessivement agréable au point de vouloir recommencer le même jour !

Par ailleurs, comme le Président de la République vient de le dire, notre majorité soutient la stratégie de gratuité afin de ne freiner en rien l’accès aux tests.

Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Elle examine ensuite l’amendement AS744 de M. Joël Aviragnet.

M. Boris Vallaud. La crise sanitaire a mis à l’épreuve notre système hospitalier et, plus largement, notre système de soins. Elle a également affecté nos libertés publiques et plongé notre économie dans la récession.

Afin de lutter efficacement contre l’épidémie de covid-19, les masques et les tests ont été des outils essentiels. Néanmoins, afin d’éclairer la représentation nationale sur les coûts financiers des tests réalisés, nous demandons qu’un rapport présente dans le détail les dépenses effectuées.

Il semble également que certains retards dans la communication des résultats des tests aient pu remettre en question l’utilité même des tests réalisés. La représentation nationale doit être en mesure d’apprécier quels ont été les biais techniques éprouvés par la stratégie nationale de tests.

M. le rapporteur général. Le Président de la République vient d’annoncer un rapport du comité analyse, recherche et expertise covid-19 pour décembre.

Par ailleurs, la mission d’information – ayant les pouvoirs d’une commission d’enquête – sur la gestion et les conséquences, dans toutes ses dimensions, de l’épidémie de covid-19 consacrera une partie de son rapport à cette stratégie de tests. Votre demande étant satisfaite, je vous invite à retirer cet amendement.

M. Boris Vallaud. Je le maintiens, même si je suis d’accord avec le rapporteur général sur les travaux de la commission d’enquête parlementaire.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle examine les amendements AS1118 et AS1123 de Mme Caroline Fiat.

Mme Caroline Fiat. Comme je ne peux pas faire dépenser d’argent, je demande des rapports...

Lors de son intervention, le Président de la République a assumé le fait que nous soyons dans une deuxième vague. Lorsqu’une personne est atteinte par le virus, elle doit se confiner ; or, nous savons très bien que certaines personnes continuent d’aller travailler pour ne pas perdre d’argent. Nous vous proposons donc de supprimer le jour de carence. Le premier amendement vise les soignants, fonctionnaires ou de droit privé ; le second l’ensemble des assurés.

Je vous invite à les voter afin que le ministre, en séance publique, sache combien cet appel au secours est pris au sérieux par les commissaires. Il n’est pas possible de laisser partir des gens pour des raisons financières alors qu’ils risquent d’en contaminer d’autres.

M. le rapporteur général. Ce sont en effet des amendements d’appel !

Dans le cadre de la première phase de la crise sanitaire, votre demande peut être prise en charge par décret. L’article 36 permet d’ailleurs de prendre un certain nombre de mesures de cette sorte lorsque la situation sanitaire l’exige.

Avis défavorable.

Mme Caroline Fiat. Des contrôleurs de la SNCF déclarés positifs ont assumé devant des journalistes ne pas s’être mis en arrêt pour ne pas perdre d’argent, alors qu’ils rencontrent des centaines de personnes par jour ! Vous instaurez un couvre-feu, des restrictions d’effectifs, mais si nous n’aidons pas des personnes atteintes par la maladie à se confiner sans perdre d’argent, cela ne sert à rien ! Le risque sanitaire est réel.

M. Pierre Dharréville. Les effets vertueux attendus par cette mesure qui a produit des effets... pervers ne sont pas au rendez-vous. Il faut en tenir compte

Par ailleurs, les faits ont montré que s’en remettre à la sagacité du Gouvernement est parfois téméraire.

À ce propos, nous devrions rediscuter d’un certain nombre de questions sanitaires et sociales que le Gouvernement a été autorisé à traiter par ordonnances. Des dégâts commencent à apparaître.

La commission rejette successivement les amendements.

Article 37 Transfert à la sécurité sociale de l’allocation supplémentaire d’invalidité

La commission examine l’amendement de suppression AS918 de M. Pierre Dharréville.

M. Pierre Dharréville. L’article 37 prévoit de faire supporter à la sécurité sociale le financement de l’allocation supplémentaire d’invalidité (ASI) qui l’était jusqu’à présent par l’État. Cette mesure témoigne du désengagement progressif de ce dernier alors que cette prestation doit continuer selon nous de relever de la solidarité nationale.

M. le rapporteur général. L’État ne se désengage en rien. Le transfert de l’ASI à la branche maladie fait l’objet d’une compensation intégrale par l’État à travers une hausse de la fraction de TVA affectée à la sécurité sociale. Une nouvelle revalorisation de l’ASI interviendra par ailleurs le 1er avril prochain.

Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Elle examine ensuite les amendements identiques AS89 de M. Bernard Perrut, AS531 de M. Guillaume Chiche, AS652 de M. Stéphane Viry, AS858 de Mme Gisèle Biémouret, AS870 de Mme Annie Vidal et AS919 de Mme Agnès Firmin Le Bodo.

M. Bernard Perrut. Beaucoup trop d’assurés bénéficiaires d’une pension d’invalidité ne font pas valoir leur droit à l’allocation supplémentaire d’invalidité par méconnaissance du dispositif.

L’ASI est une prestation mensuelle versée aux assurés invalides et ne répondant pas aux conditions requises pour bénéficier de l’allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA). Versée par la sécurité sociale ou la Mutuelle sociale agricole, son montant varie en fonction de la situation matrimoniale ou des ressources.

Cet amendement vise à lutter contre le non-recours aux droits en faisant porter aux organismes de sécurité sociale une obligation d’étude systématique du droit à cette allocation et d’information aux assurés concernés, qui en ont bien besoin.

Mme Delphine Bagarry. L’amendement AS531, travaillé avec APF France Handicap, qui a un œil acéré sur le PLFSS, s’inscrit dans la stratégie nationale de prévention et de lutte contre la pauvreté et la lutte contre le non-recours, autrement appelé le « aller vers ». Beaucoup trop d’assurés bénéficiaires d’une pension d’invalidité ne font pas valoir leur droit à l’ASI par méconnaissance du dispositif.

M. le rapporteur général. Je partage cet objectif et j’ai posé cette question durant nos auditions mais vos amendements soulèvent des difficultés techniques et supposeraient de créer une ingénierie importante pour étudier l’éligibilité à l’ASI de l’ensemble des allocataires de l’ASPA alors même que le champ des bénéficiaires de cette dernière est beaucoup plus large.

Avis défavorable.

La commission rejette les amendements identiques.

Puis elle adopte l’article 37 sans modification.

Chapitre IV

Assouplir et simplifier

Article 38 Prises en charge dérogatoires des médicaments

La commission examine l’amendement AS273 de M. Stéphane Viry.

M. Bernard Perrut. Le délai de réponse de la Haute Autorité de santé (HAS) nécessite d’être encadré par la loi, sinon le dispositif risque de perdre tout son sens : permettre un accès rapide lorsque l’application du traitement ne peut être différée.

L’exclusion d’autorisation pour les médicaments faisant l’objet d’une recherche impliquant la personne humaine ne doit s’appliquer qu’au territoire national – des recherches peuvent avoir lieu dans d’autre pays sans pour autant en permettre l’accès.

Enfin, dans un objectif de suivi des données, une mesure appelle à une recentralisation vers l’hôpital de médicaments actuellement disponibles en reconnaissance temporaire d’utilisation en pharmacie d’officine.

Nous proposons de compléter l’alinéa 13 de l’article 38 en ce sens.

M. le rapporteur général. S’agissant de votre première remarque, je ne suis pas contre le fait de fixer un délai directement dans la loi pour ces délivrances d’accès précoce. En revanche, un mois, c’est beaucoup trop court.

Sur la seconde : la disposition ne s’appliquera pas s’il existe déjà une distribution au détail pour le cadre d’accès compassionnel.

Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Elle examine ensuite l’amendement AS1157 de Mme Caroline Fiat.

Mme Caroline Fiat. Nous souhaitons nous assurer que les informations concernant le lieu de production ainsi que les coûts réels de production du médicament ou du produit de santé concerné soient fournies.

En outre, les informations relatives aux brevets couvrant le médicament ou au produit de santé concerné doivent être systématiquement dévoilées par le titulaire des droits d’exploitation. Si le médicament ou produit de santé en question a été développé dans le cadre d’un institut de recherche publique ou caritative, les montants des financements publics pour cette recherche doivent être divulgués, de même que les informations concernant le montant des aides publiques reçues, sous toutes leurs formes, et les informations concernant le montant des financements caritatifs.

À défaut, il sera toujours possible pour l’État de faire usage de la possibilité que lui confère la loi de prendre une licence d’office.

M. le rapporteur général. Avec cet amendement, vous supprimez carrément l’alinéa 69 de cet article 38, qui porte sur la prise en charge des médicaments en accès précoce. Les patients ne pourraient plus avoir accès à ces médicaments, qui ne seraient plus pris en charge par l’assurance maladie !

Nous débattrons après l’article 38 de ce qui doit être ou non pris en compte dans la fixation du prix des médicaments et favoriser une meilleure transparence.

Demande de retrait ou avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle examine, en discussion commune, les amendements AS757 de M. Paul Christophe et AS1034 de Mme Stéphanie Rist.

M. Paul Christophe. Depuis plusieurs années, j’interviens dans le cadre du PLFSS pour vous alerter sur le dispositif d’accès précoce aux médicaments, notamment, sur son manque de visibilité et le risque d’un manque d’équité.

Cette année, le PLFSS prévoit une refonte totale du dispositif, ce dont on peut se réjouir, fondée sur deux piliers : l’accès précoce et l’accès compassionnel, avec un seul corpus de règles d’accès et de prise en charge. Une réforme d’une telle ampleur en raison de ses conséquences pour les patients, les professionnels de santé et les entreprises du médicament, doit nécessairement s’accompagner d’un suivi attentif pour en évaluer sa pertinence et son efficience.

Il est donc demandé au Gouvernement de remettre dans les trois ans un rapport d’évaluation du dispositif.

Mme Stéphanie Rist. Mon amendement a été très bien défendu par mon collègue.

M. le rapporteur général. Ces deux amendements ne sont pas strictement identiques. Je ne suis pas un grand fan des rapports mais je veux bien faire une exception pour celui-ci car le sujet le mérite.

Avis de sagesse.

La commission adopte l’amendement AS757.

En conséquence, l’amendement AS1034 tombe.

La commission adopte l’article 38 modifié.

Après l’article 38

La commission examine l’amendement AS716 de M. Robin Reda.

Mme Caroline Janvier. Cet amendement est soutenu par la mission d’information commune sur les usages du cannabis.

L’expérimentation du cannabis thérapeutique a été votée à l’unanimité par l’Assemblée nationale l’an dernier. Le décret d’application permettant le lancement de cette expérimentation a enfin été publié – ce dont on ne peut que se féliciter – mais malheureusement avec plusieurs mois de retard.

D’après les informations obtenues par la mission d’information, l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé est prête à lancer les opérations et l’expérimentation devrait pouvoir commencer fin janvier 2021, ce qui est une excellente nouvelle pour les patients qui attendent depuis trop longtemps cette avancée thérapeutique.

Reste deux sujets importants soulevés par la mission d’information dans son récent rapport d’étape.

Tout d’abord, le décret prévoit que les entreprises fourniront les produits gratuitement, ce qui ne semble pas une bonne idée car cela risque de donner une priorité à ces entreprises étrangères lors de la généralisation du dispositif. L’amendement propose donc que ces entreprises soient rémunérées, ce qui ne remet évidemment pas en cause la gratuité des produits pour les patients.

Ensuite se pose la question du développement d’une filière française du cannabis thérapeutique. Notre pays dispose de réelles expertises en ce domaine, que ce soit pour la culture du chanvre ou pour l’extraction et la fabrication de produits de santé. Il est donc proposé de déroger aux dispositions du code de la santé publique encadrant la production de cannabis afin de permettre le développement d’une filière française, dans la perspective de la généralisation, conformément au souhait exprimé par le Président de la République lors de son déplacement à La Réunion en octobre 2019.

M. le rapporteur général. Cet amendement est le fruit d’un travail important de la mission d’information commune créée à l’Assemblée nationale sur ce sujet.

Je vous demanderai néanmoins son retrait pour les raisons suivantes.

Tout d’abord, sur la première partie de votre amendement revenant sur la gratuité des produits : je comprends votre préoccupation mais je pense que si l’on veut que l’expérimentation commence réellement au premier trimestre 2021, il ne faut pas remettre en cause les dispositions du décret.

Ensuite, sur la seconde partie prévoyant la création d’une filière française de production, le Gouvernement est en train de mener des travaux, parallèlement à l’expérimentation, pour modifier l’article du code de la santé publique et permettre une production encadrée en France. Ces travaux prennent du temps car ils supposent de nombreuses consultations ministérielles.

Compte tenu du temps long de production et d’agriculture, il ne me semble pas envisageable de faire entrer les producteurs français dans l’expérimentation, ce qui ne les empêchera pas de participer à la production de cannabis thérapeutique quand l’expérimentation sera généralisée.

Mme Caroline Janvier. Portant la voix de mes collègues de la mission d’information, je ne peux pas retirer cet amendement.

La commission rejette l’amendement.

Elle est ensuite saisie de l’amendement AS1108 de M. Jean-Hugues Ratenon.

Mme Caroline Fiat. Le ministre des solidarités et de la santé a pour responsabilité de garantir l’accès de tous aux médicaments et, à cette fin, de sécuriser l’approvisionnement et d’anticiper les pénuries.

« L’article 34 permettra de lutter efficacement contre la rupture de stock d’un grand nombre de médicaments – difficulté régulièrement évoquée en commission et lors des auditions, à l’égard de laquelle les Français sont de plus en plus vigilants et inquiets. Il s’agit notamment d’obliger les laboratoires à stocker certains médicaments pendant quatre mois. » Voici ce que l’actuel ministre de la santé affirmait lors de l’examen du précédent PLFSS, dont il était à l’époque rapporteur général. La disposition évoquée correspond à une demande de longue date des associations de malades, notamment France Assos Santé. Elle permet de prévenir les pénuries en se donnant le temps de trouver des alternatives.

En contradiction avec ces paroles, Olivier Véran a pourtant envisagé, une fois ministre, que le décret d’application oblige les patients et associations de patients à prouver le caractère essentiel du médicament et les tensions pesant sur son approvisionnement afin que la mesure de stockage lui soit applicable ! Mais ce n’est pas aux malades d’apporter la preuve du caractère essentiel de leur traitement et des risques de pénurie qui le menacent.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur général, la commission rejette l’amendement.

Elle examine ensuite, en discussion commune, l’amendement AS564 de M. Philippe Vigier, les amendements identiques AS635 de Mme Marine Brenier, AS645 de M. Stéphane Viry, AS684 de Mme Josiane Corneloup et AS939 de M. Joël Aviragnet ainsi que l’amendement AS1121 de Mme Caroline Fiat.

M. Philippe Vigier. Les problèmes d’approvisionnement en médicaments s’aggravent depuis quelques années. Nous avons interpellé à de nombreuses reprises les gouvernements successifs à ce sujet. Ces derniers temps, à la faveur de l’épidémie de covid, des ruptures de stock inacceptables ont eu lieu, concernant par exemple les curares, dont les services de réanimation ont réduit l’utilisation, ou certains anticancéreux. Ces pénuries structurelles ont été accentuées par l’externalisation, très néfaste à l’industrie française – on parle désormais d’in-sourcing, de la nécessité de récupérer des industries absolument stratégiques.

Pour ces raisons, aux termes de notre amendement, le stock ne pourrait être inférieur à la quantité permettant de couvrir quatre mois d’approvisionnement, afin d’éviter des catastrophes futures. La filière pharmaceutique française, filière d’excellence, doit retrouver ses lettres de noblesse ; cet amendement offensif y contribuera.

Mme Isabelle Valentin. J’ajoute aux arguments de notre collègue que la disposition limiterait les pertes de chance, les interruptions de traitement et les effets indésirables, parfois graves, causés par des changements de traitement en urgence. Il ne faut pas sous-estimer les conséquences des pénuries sur la prise en charge des malades.

Mme Caroline Fiat. En 2019, on comptait plus de 1 200 médicaments d’intérêt thérapeutique majeur en pénurie ou en rupture d’approvisionnement, contre 800 en 2018 et seulement 44 dix ans plus tôt. Le 14 septembre 2020, la Ligue contre le cancer publiait une étude dressant un constat particulièrement alarmant en oncologie : les trois quarts des professionnels de santé sont confrontés au problème et 68 % des oncologues médicaux faisant face à des pénuries de médicaments contre le cancer considèrent que celles-ci ont un effet sur la survie à cinq ans de leurs patients.

L’épidémie de covid-19 a mis en lumière l’urgence de la situation et les dysfonctionnements structurels majeurs liés notamment à la dérégulation du marché mondial pharmaceutique et à la délocalisation en Chine et en Inde des sites de production de médicaments. La gravité des pénuries est telle que des médicaments d’usage courant sont maintenant concernés. Les conséquences sont dramatiques : en plus d’entraîner une perte de chance pour les malades, une détérioration de leur état de santé et de la souffrance, elles engagent le pronostic vital d’une partie d’entre eux.

Selon un rapport sénatorial de 2018, les ruptures de médicaments durent en moyenne plus de quatorze semaines. Les deux mois prévus par décret ne permettront pas d’assurer l’approvisionnement continu par les industriels auquel ces derniers sont pourtant tenus par le code de la santé publique.

Loin de tirer la leçon de la crise de la covid-19, le Gouvernement arbitre en faveur des industries pharmaceutiques et au détriment des patients. Par notre amendement, nous entendons revenir à l’esprit initial de la mesure que nous avons votée ensemble à l’automne dernier.

M. le rapporteur général. Le projet de décret d’application de la mesure adoptée l’an dernier à l’article 48 de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2020 a retenu une durée minimale de stock de deux mois pour les médicaments à intérêt thérapeutique majeur et d’un mois pour les autres.

Le texte inclut toutefois des mécanismes de dérogation à ces durées, à la baisse ou à la hausse, selon les caractéristiques de chaque médicament – à la baisse pour des produits saisonniers, comme les vaccins, à la hausse, jusqu’à quatre mois, pour des médicaments pour lesquels une tension est avérée ou pressentie.

L’obligation de constituer des stocks correspondant à une durée d’approvisionnement d’au moins quatre mois n’est pas compatible avec les caractéristiques de certains médicaments.

Enfin, elle aurait de fortes chances d’être considérée comme une mesure protectionniste par l’Union européenne.

Demande de retrait ou avis défavorable.

M. Philippe Vigier. Pourriez-vous préciser quelles spécialités ne sont pas compatibles avec un stockage de quatre mois ?

Nous ne pouvons plus nous permettre les ruptures de stock qu’ont récemment connues les hôpitaux : c’est ce que l’on entend dire à l’unisson par les personnels soignants, par les directions d’hôpital, dans les pharmacies centrales. Ne tolérons pas une faille aussi terrible dans le dispositif, tirons les leçons de la crise.

Mme Caroline Fiat. Quand nous avons voté le dispositif l’année dernière – l’actuel ministre de la santé était rapporteur général du PLFSS –, le stockage ne posait aucun problème. Aucun laboratoire ne nous a signalé de difficulté concernant telle ou telle molécule. Et maintenant que nous voulons obliger les laboratoires à stocker, on nous dit que ce n’est pas possible pour certains produits. Les vaccins, les médicaments, ça se conserve ! Nous ne sommes plus au XIXe siècle ! En novembre 2019, il était faisable de les stocker pendant quatre mois, et aujourd’hui, après une crise sanitaire pendant laquelle on a failli manquer de médicaments, ce ne serait plus possible ? Il ne faut pas prendre les gens pour des imbéciles ! C’est simplement que les laboratoires ne sont pas d’accord !

M. Pierre Dharréville. Je soutiens les amendements, car les pénuries récentes, très préoccupantes, justifient des mesures supplémentaires, dont le stockage : nous aurons au moins appris au cours de la période qui vient de s’écouler qu’il n’est pas inutile de disposer de stocks stratégiques. Mais d’autres dispositions sont également nécessaires, notamment se doter de moyens de production publics développés, afin de faire face aux besoins et aux demandes.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Sans doute certains médicaments sont-ils périssables, monsieur le rapporteur général, mais ne pourrait-on retravailler les amendements d’ici à la séance pour les en exclure ?

La commission rejette successivement les amendements.

Puis elle en vient à l’amendement AS449 de Mme Agnès Firmin Le Bodo.

Mme Agnès Firmin Le Bodo. Grâce au recours aux médicaments biosimilaires, nous pourrions réaliser au moins 600 millions d’euros d’économies, ce qui n’est pas négligeable par les temps qui courent, et proposer une offre plurielle de médicaments, ce qui permet également de prévenir les risques de ruptures de stock. Il est vraiment urgent que nous nous mettions à la substitution par les biosimilaires !

M. le rapporteur général. La possibilité de cette substitution par le pharmacien d’officine a été prévue par la LFSS 2014, mais n’a pas encore été mise en œuvre, faute d’une rédaction satisfaisante des décrets d’application du point de vue de la traçabilité et de la sécurité. Voilà pourquoi nous l’avons supprimée en 2020.

Les médicaments biosimilaires sont très spécifiques : contrairement aux génériques, ils ne sont strictement identiques ni les uns aux autres ni au médicament de référence. En outre, le prescripteur doit demeurer au cœur du dispositif de substitution.

Néanmoins, je suis comme vous très favorable au développement des biosimilaires et je me réjouis des nombreuses actions en ce sens. Plusieurs expérimentations « article 51 » visent ainsi à en encourager la prescription à l’hôpital et en ville.

Pour l’heure, cependant, mon avis est défavorable.

Mme Agnès Firmin Le Bodo. Nous en avons déjà débattu l’année dernière et j’ai obtenu la même réponse. Il me semble d’ailleurs que vous étiez alors favorable à ma position, monsieur le rapporteur général !

Un exemple : il y a quatre mois, nous avons connu une rupture de stock d’une insuline, la lantus. Il se trouve qu’il existe un biosimilaire disponible. Qu’a-t-on fait, selon vous, monsieur Mesnier ? A-t-on refusé de le délivrer parce que l’on n’en avait pas le droit ? Je vous laisse trouver la réponse !

M. Philippe Vigier. J’allais citer le même médicament que ma collègue. La compagnie du bon sens pourrait-elle se réunir d’urgence ? L’exemple est clair, transpartisan. Ceux qui rédigent les textes devraient passer derrière le comptoir : ils comprendraient mieux. Le Parlement s’honorerait en les y incitant.

Mme Delphine Bagarry. En outre, les professionnels de santé doivent travailler en partenariat et la confiance doit régner entre le prescripteur et le délivreur.

La commission adopte l’amendement.

Puis elle examine, en discussion commune, les amendements AS750 de M. Joël Aviragnet, AS170 de M. Pierre Dharréville, AS867 de M. Jean-Louis Touraine, AS752 de M. Joël Aviragnet, les amendements identiques AS410 de M. Pierre Dharréville, AS507 de Mme Annie Chapelier et AS590 de Mme Isabelle Valentin ainsi que l’amendement AS1036 de Mme Audrey Dufeu.

M. Boris Vallaud. L’amendement AS750 du groupe Socialistes et apparentés vise à ce qu’il soit tenu compte, dans la définition du prix d’un médicament, des investissements publics qui ont contribué à la R&D le concernant. Il s’agit d’une demande récurrente de diverses associations, dont AIDES, Médecins du monde et Sidaction.

Les investissements réalisés par les industries, notamment en R&D et en production, peuvent être pris en compte dans la définition du prix selon l’article 18 de l’accord-cadre du 31 décembre 2015 entre le comité économique des produits de santé (CEPS) et Les entreprises du médicament. Nous proposons que soient également considérés les investissements en R&D réalisés par l’État, afin de fixer le prix de manière plus juste.

Lors de l’examen en commission du PLFSS 2020, le rapporteur général de la commission des affaires sociales avait évoqué des risques concernant l’interprétation qui pouvait être donnée à l’expression « recherche et développement ». Nous proposons donc de renvoyer à un décret en Conseil d’État la méthode de définition du prix afin de sécuriser juridiquement le dispositif. Les conditions sont ainsi réunies pour adopter notre amendement en toute sécurité.

M. Pierre Dharréville. Afin d’éviter que le contribuable ne paye deux fois, la première à travers le financement public de la recherche et développement dans le domaine biomédical et la seconde du fait d’un prix final élevé du médicament, remboursé par l’assurance maladie, il convient de prendre en compte, dans la définition du prix, les financements publics qui ont contribué à mettre au point le médicament.

En effet, l’État contribue grandement, directement ou indirectement, au développement des médicaments arrivant sur le marché : par le financement d’un système d’enseignement supérieur d’excellence formant les scientifiques et chercheurs, par l’octroi de subventions aux entreprises telles que le crédit d’impôt recherche (CIR), le crédit d’impôt pour la compétitivité et l’emploi et le crédit d’impôt de taxe sur les salaires, par l’investissement dans la recherche publique – surtout dans ses aspects les plus risqués, dont la recherche fondamentale appliquée dans sa phase initiale –, par le partage des découvertes scientifiques.

M. Jean-Louis Touraine. L’amendement AS867 s’inspire directement d’une disposition que nous avons adoptée l’an dernier par voie d’amendement au pour 2020, mais qui a été censurée par le Conseil constitutionnel au motif qu’elle avait été introduite en deuxième lecture.

Il vise à garantir la transparence indispensable permettant à la puissance publique comme à nos concitoyens de disposer d’informations claires sur les investissements publics réalisés pour aider au développement d’un médicament. L’assurance maladie prenant en charge le coût de ces médicaments, il est normal qu’elle sache ce qu’elle finance.

L’amendement tend donc à obliger les laboratoires pharmaceutiques à publier les investissements publics de recherche et développement dans un médicament. Le CEPS connaîtra ces informations lors de ses négociations avec les industriels pour fixer le prix du médicament et pourra modérer celui-ci en fonction de l’aide publique apportée aux laboratoires.

M. Boris Vallaud. Notre amendement AS752 reprend celui adopté par notre assemblée l’année dernière à l’initiative de Mme Fiat, de M. Véran et de nombreuses associations, mais censuré par le Conseil constitutionnel au nom de la « règle de l’entonnoir », et qu’il convient d’adopter cette fois dans le respect des formes.

Il vise à répondre aux interrogations sur la transparence du prix des médicaments soulevées au nom de la démocratie sanitaire et régulièrement relayées par nos concitoyens.

Il est souhaitable que la puissance publique et les citoyens disposent de toutes les informations nécessaires sur les investissements publics réalisés pour aider au développement d’un médicament. Puisque c’est l’assurance maladie qui prend en charge le coût de ces médicaments, il apparaît normal qu’elle sache ce qu’elle paie.

Aussi notre amendement tend-il à obliger les laboratoires pharmaceutiques à publier les investissements publics de recherche et développement dont ils ont bénéficié lors du développement d’un médicament. Le CEPS, qui sera destinataire de ces informations, pourra en tenir compte lors de ses négociations avec les industriels sur la fixation du prix des médicaments.

M. Pierre Dharréville. L’amendement AS410, qui nous a été proposé par l’ONG Action Santé Mondiale, vise à ce que les investissements en R&D réalisés par l’État soient rendus publics et pris en compte dans la définition du prix des médicaments.

La course aux vaccins contre le covid-19 a révélé avec une ampleur sans précédent le rôle joué depuis toujours par la puissance publique dans le financement de la R&D en santé. L’État contribue grandement, directement ou indirectement, au développement des médicaments arrivant sur le marché : je l’ai dit et j’ai expliqué en quoi il y a un instant. Il s’agit d’assurer un contrôle démocratique de l’utilisation des impôts des citoyens et une bonne gestion des finances publiques.

On a vu à la faveur des échanges sur les priorités en matière de production de vaccins, notamment, que les choses n’étaient pas toujours aussi claires que cela pour les industriels, et nous avons été témoins de choix discutables s’agissant non seulement de la production, mais aussi de la recherche, de la part de grands groupes. Il faut pourtant une transparence totale pour que chacun puisse se faire son idée et que nous-mêmes, avec les citoyennes et citoyens, procédions aux bons choix politiques.

Mme Delphine Bagarry. Si l’amendement est redéposé, c’est sans doute qu’il doit être voté. La transparence est une nécessité : elle limite la méfiance, les fausses informations, les fantasmes. Les citoyens ont le droit, mais aussi le devoir, de savoir comment l’argent public est utilisé. Tel est le sens de l’amendement AS507.

Mme Isabelle Valentin. Mon amendement vise également la transparence dans l’utilisation des impôts en vue de la bonne gestion des finances publiques.

Mme Caroline Janvier. L’amendement AS1036 reprend lui aussi la disposition votée l’année dernière mais censurée par le Conseil constitutionnel au nom du principe de l’entonnoir.

Il est souhaitable que la puissance publique et les citoyens disposent de toutes les informations nécessaires sur les investissements publics qui ont été réalisés pour aider au développement d’un médicament. Cela a été dit, l’assurance maladie prenant en charge ces médicaments, il est normal qu’elle sache ce qu’elle finance.

C’est dans cet esprit de transparence que l’amendement tend à obliger les laboratoires pharmaceutiques à rendre publics les investissements publics de recherche et développement dont ils ont bénéficié lors du développement d’un médicament.

M. le rapporteur général. Je vous propose que nous adoptions à l’identique la disposition votée puis censurée l’an dernier. Je suis donc favorable à l’amendement AS1036 et je demande le retrait des autres amendements en discussion commune.

Mme Caroline Fiat. J’avais moi aussi déposé un amendement, je ne sais pas où il est passé... Il reprenait celui auquel j’avais travaillé non sans mal avec M. Véran, comme l’a dit M. Vallaud. Pour une fois que je fais adopter un amendement ! Je le redéposerai en vue de la séance publique.

La commission rejette successivement les amendements AS750, AS170, AS867, AS752 et les amendements identiques AS410, AS507 et AS590.

Puis elle adopte l’amendement AS1036.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur général, elle rejette ensuite l’amendement AS1133 de Mme Caroline Fiat.

Puis elle aborde l’amendement AS1172 de Mme Caroline Fiat.

Mme Caroline Fiat. Je remercie M. Luca Di Bassi, ancien directeur général de l’agence italienne du médicament et président du groupe de négociation de la résolution sur la transparence adoptée par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) en mai 2019, qui m’a aidée à transformer en amendement un décret qu’il a rédigé pour l’Italie – pourquoi la France ne ferait-elle pas au moins aussi bien que sa voisine en la matière ?

En tant que signataire de la résolution, la France doit en effet suivre le modèle italien en exigeant la transparence sur les dépenses consacrées à la recherche et au développement par les industriels, mais aussi sur les contributions publiques et caritatives reçues, ainsi que sur les coûts de production.

Notre amendement, qui s’appuie sur les travaux de l’observatoire de la transparence dans les politiques du médicament, fait partie d’une série qui tend à aller au-delà de l’amendement adopté en décembre 2019 dans le cadre du PLFSS 2020. Nous demandons que les firmes détaillent au moment de la fixation du prix les informations sur le financement et toutes les informations sur les contributions publiques à la recherche et au développement concernant le médicament ou le produit de santé.

M. le rapporteur général. L’amendement aboutirait à ce qu’un médicament qui a reçu un soutien public important en R&D soit moins bien remboursé que les autres : cela pénaliserait injustement les patients. Je doute que ce soit votre objectif.

Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle est saisie de l’amendement AS1174 de M. Adrien Quatennens.

Mme Caroline Fiat. En 2014, de nouveaux médicaments utilisés contre l’hépatite C arrivaient sur le marché français à un niveau de prix inédit. Plus récemment, un médicament utilisé contre l’atrophie musculaire spinale était délivré dans le cadre d’une autorisation temporaire d’utilisation pour 2 millions d’euros le traitement. La dynamique d’explosion du prix des innovations thérapeutiques n’est pas tenable pour notre système de santé. La transparence représente donc une urgence absolue.

Pour ces raisons, nous proposons d’améliorer la transparence en matière de prix du médicament en clarifiant certains termes de la loi. Le CEPS est chargé de lutter contre le « surcoût non justifié pour l’assurance maladie » d’un médicament, mais comment estimer ce surcoût sans disposer d’informations telles que la provenance des principes actifs ou leur prix d’achat ? Ces informations, que demande notre amendement en s’appuyant sur les travaux de l’observatoire de la transparence dans les politiques du médicament, devront être analysées au regard d’autres estimations de chercheurs indépendants sur les coûts réels de production de certains produits de santé.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur général, la commission rejette l’amendement.

Elle examine ensuite l’amendement AS1207 de M. Michel Larive.

Mme Caroline Fiat. Malgré le manque de transparence qui entoure le versement d’aides massives aux entreprises telles que le CIR, nous savons désormais que l’industrie pharmaceutique, en raison de ses activités de recherche et développement, est l’un des principaux secteurs à en bénéficier. Ce qui ne l’empêche pas de détruire des emplois en France, comme le fait allègrement Sanofi, pourtant grand bénéficiaire du CIR.

Non seulement le CIR n’a pour l’instant aucun effet significatif sur l’emploi mais, pour ce qui nous occupe ici, il ne semble pas non plus infléchir de quelque manière que ce soit la politique tarifaire pour le moins agressive des industriels vis-à-vis de l’assurance maladie. Il serait pourtant tout à fait cohérent que soit intégré dans le calcul du chiffre d’affaires l’ensemble des ressources perçues par l’entreprise.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur général, la commission rejette l’amendement.

Elle en vient à l’amendement AS140 de M. Bernard Perrut.

M. Bernard Perrut. Il s’agit d’aller vers un nouveau mode d’évaluation en substituant à la politique traditionnelle de fixation d’un prix de référence par le CEPS la détermination d’un prix différencié sur le fondement de l’efficacité constatée en vie réelle, grâce au Health Data Hub – celui-ci peut être contesté ou critiqué, mais le but de notre amendement est de susciter la réflexion et de connaître votre avis sur le sujet, monsieur le rapporteur général.

M. le rapporteur général. Il me semble très prématuré de refonder entièrement notre politique de fixation du prix du médicament sur la seule notion de données de santé en vie réelle. La fixation du prix doit rester liée avant tout au service médical rendu tel qu’apprécié par la HAS. Commençons par utiliser systématiquement ces données en vie réelle pour les médicaments en accès précoce, ainsi que le prévoit le texte.

Demande de retrait ou avis défavorable.

L’amendement est retiré.

La commission examine, en discussion commune, l’amendement AS171 de M. Pierre Dharréville, les amendements identiques AS316 de M. Stéphane Viry, AS592 de Mme Isabelle Valentin, AS613 de Mme Annie Chapelier et AS749 de M. Joël Aviragnet, les amendements identiques AS317 de M. Stéphane Viry et AS593 de Mme Isabelle Valentin ainsi que l’amendement AS380 de Mme Agnès Firmin Le Bodo.

M. Pierre Dharréville. M. Perrut a soulevé à l’instant une question importante en abordant le mode de fixation des prix, même si je ne suis pas nécessairement d’accord avec sa proposition. La décorrélation totale entre les prix et les coûts de production et de recherche n’est pas le moindre des problèmes en la matière ; ce point mériterait une discussion plus approfondie.

Reprenant une recommandation de la Cour des comptes, notre amendement vise à instaurer une obligation de révision périodique des prix des médicaments par le CEPS afin de diminuer les rentes de l’industrie pharmaceutique. J’appelle d’ailleurs votre attention sur la faiblesse des moyens dont le CEPS dispose pour assurer ses missions. Quoi qu’il en soit, il est absolument nécessaire que les prix soient régulièrement révisés ; nous l’avons constaté au sujet des dispositifs médicaux dans le cadre d’une récente mission d’information.

Mme Isabelle Valentin. Reprenant une recommandation de la Cour des comptes, les amendements AS316 et AS592 visent à déterminer légalement les conditions de déclenchement de la révision des prix dans trois cas : au bout de cinq ans pour les médicaments les plus innovants soumis à la garantie de prix européen, au bout de trois ans pour les autres, et en cas d’extension de l’indication thérapeutique.

Mme Delphine Bagarry. Je défends l’amendement AS613. Nous nous félicitions la semaine dernière des travaux de la Cour des comptes ; quand celle-ci nous adresse des recommandations, il serait bon que nous les suivions.

Mme Isabelle Valentin. Les amendements AS317 et AS593 sont des amendements de repli qui visent à déterminer légalement les conditions de déclenchement de la révision des prix au bout de cinq ans au plus tard.

Mme Agnès Firmin Le Bodo. Aux termes de mon amendement, la fixation des prix doit être repensée et tenir compte de certains paramètres. Il y a urgence : la France est passée en dix ans du premier au quatrième rang des producteurs européens de médicaments et, sur les 315 nouveaux médicaments autorisés en Europe entre 2016 et 2019, 25 seulement étaient produits sur le territoire français.

M. le rapporteur général. Bien qu’ils s’inspirent d’une recommandation de la Cour des comptes, les amendements ne me convainquent pas. D’abord, la loi prévoit déjà la possibilité de réviser le prix des médicaments et, en pratique, le CEPS le renégocie très fréquemment, notamment, bien sûr, en cas d’extension de l’indication thérapeutique : si la population visée s’étend, le prix doit évidemment baisser.

Dans le tableau d’économies annexé au PLFSS, sur les 3,9 milliards d’euros d’économies prévus, 640 millions portent sur le prix du médicament. Pour atteindre cet objectif, le CEPS sera obligé de renégocier une partie des prix, surtout ceux des médicaments les moins innovants et les plus anciens. En introduisant des délais dans la loi, on pourrait, de manière contre-productive, donner des arguments juridiques aux entreprises qui ne souhaitent pas voir le prix révisé avant l’échéance : elles risquent de demander que le délai de cinq ans soit inscrit dans l’accord-cadre avec le CEPS, qui perdrait alors des marges de négociation.

Avis défavorable.

M. Pierre Dharréville. Dans mon amendement, par exemple, il s’agit d’un délai de trois ans « au plus tard ». Cela devrait suffire à répondre à votre objection, monsieur le rapporteur général.

Mme Agnès Firmin Le Bodo. Et le mien ne parle pas du tout de cela !

M. le rapporteur général. Pardonnez-moi, madame Firmin Le Bodo. Mon avis sur votre amendement est également défavorable, car le CEPS doit se concentrer sur l’évaluation du service médical rendu lorsqu’il fixe le prix.

La commission rejette successivement les amendements.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur général, la commission rejette ensuite l’amendement AS318 de M. Stéphane Viry.

Puis elle est saisie de l’amendement AS172 de M. Pierre Dharréville.

M. Pierre Dharréville. Cet amendement reprend une proposition d’un rapport d’information de Julien Borowczyk et de moi-même, datant de mars 2019 et relatif aux dispositifs médicaux. Nous avons en évidence des défaillances dans le fonctionnement de la liste « en sus », qui concerne les dispositifs médicaux innovants. Faute d’une actualisation régulière de la liste, certains dispositifs médicaux devenus d’utilisation commune continuent d’être pris en charge à des tarifs d’exception. Nous demandons que la liste soit actualisée chaque année.

M. le rapporteur général. Nous avons déjà examiné cet amendement l’année dernière. Même si je partage, en partie, votre raisonnement, l’actualisation de la liste en sus, pour radier les produits anciens et peu innovants, doit aussi se faire à la lumière de la capacité des établissements à absorber le coût de ces dispositifs médicaux. Votre amendement conduirait à la situation suivante si de tels produits sont rayés de la liste en sus : soit l’établissement a assez de marge de manœuvre pour les prendre en charge dans le cadre des tarifs groupes homogènes de séjours, soit il risque de ne plus les fournir, et c’est alors le patient qui pourrait y perdre. Une question de continuité des soins se pose donc.

Avis défavorable.

M. Pierre Dharréville. Une actualisation annuelle ne conduirait pas automatiquement à la disparition des dispositifs médicaux de la liste. Par ailleurs, si les budgets des hôpitaux ne sont pas suffisants pour assurer une bonne prise en charge, c’est un autre problème que nous avons déjà abordé : celui des moyens de l’hôpital public, qui doivent permettre de prendre en charge les soins dans leur globalité, y compris les dispositifs médicaux. On ne peut pas utiliser votre argument pour renoncer à mettre à jour la liste – s’il y a un dysfonctionnement, ce n’est pas la bonne manière de le traiter.

La commission rejette l’amendement.

Mme Audrey Dufeu, présidente. Chers collègues, nous avons examiné 73 amendements en deux heures. Il nous en reste donc 97. Si nous continuons au rythme actuel, nous pouvons espérer finir nos travaux sur ce texte vers 2 heures du matin. Nous pourrions accélérer un peu sur certains amendements. Je vous propose de refaire un point dans une demi-heure.

Suivant l’avis du rapporteur général, la commission rejette l’amendement AS931 de Mme Agnès Firmin Le Bodo.

Elle examine ensuite les amendements AS1173 de Mme Caroline Fiat et AS1175 de M. Michel Larive.

Mme Caroline Fiat. Par l’amendement AS1173, inspiré des travaux de l’observatoire de la transparence dans les politiques du médicament, nous demandons que le mécanisme de la licence d’office soit automatiquement enclenché en cas d’informations insuffisantes. Il ne s’agit pas, comme le rapporteur général l’avait mal compris l’année dernière, d’inscrire dans la loi ce dispositif puisqu’il existe déjà dans notre droit, mais de l’utiliser automatiquement en cas de manque de transparence de la part des industriels.

Je présente également l’amendement AS1175. Les États membres de l’OMS, dont la France, se sont engagés en mai 2019 à assurer de la transparence sur les différents aspects des politiques du médicament. L’absence de transparence a, en effet, des conséquences néfastes sur la recherche et le développement : soumis à des logiques de marché, d’offre et de demande, les médicaments et les produits de santé dont nous avons besoin peinent à arriver. L’opacité a également des conséquences sur notre système de santé : l’explosion des prix des médicaments et des produits de santé met en danger l’assurance maladie, fondée sur la solidarité et l’accès universel aux soins.

M. le rapporteur général. Comme vous l’avez souligné, le mécanisme auquel fait référence l’amendement AS1173 est déjà prévu par la loi. Il n’est pas nécessaire de l’inscrire dans le code de la sécurité sociale.

L’amendement AS1175 est satisfait. Le droit en vigueur va même plus loin que ce que vous demandez : le CEPS – et donc la puissance publique – a la main sur la fixation des prix.

J’émets donc un avis défavorable à ces deux amendements.

Mme Caroline Fiat. Afin de ne pas retarder nos travaux, je rappelle seulement, en vue de la séance, que je vous avais demandé de ne pas faire la même erreur que celle commise l’année dernière en me répondant que cela figure déjà dans la loi.

La commission rejette successivement les amendements.

Puis elle examine en discussion commune les amendements identiques AS113 de M. Vincent Descoeur, AS669 de Mme Josiane Corneloup et AS840 de M. Bernard Perrut ainsi que les amendements AS96 de M. Yves Daniel et AS934 de M. Pierre Dharréville.

Mme Isabelle Valentin. Le parcours de soins des Français change et se diversifie. D’une médecine excessivement curative, hospitalo-centrée et fondée principalement sur les traitements médicamenteux, la société française voit poindre une nouvelle vision de la santé, bien plus préventive, qui englobe des activités paramédicales et complémentaires aux traitements – sport-santé, comportements alimentaires vertueux mais aussi méditation et thérapies de gestion du stress et des troubles de l’anxiété – et qui donne pleinement sa place au patient, dans le cadre d’une automédication responsable ou encore de la pharmacovigilance. Le patient verra son rôle s’accroître dans les années à venir dans la mesure où la digitalisation du suivi médical renforcera la place de ses « retours » dans le dialogue entre professionnels de santé.

Qu’il s’agisse d’anticiper des maladies chroniques ou de compléter leur traitement, de mieux préparer certains dépistages, comme celui du cancer du sein, d’améliorer les soins de suite, d’accompagner le grand âge ou d’atténuer des souffrances certes non invalidantes mais pénalisantes pour la vie sociale qui sont de plus en plus fréquentes chez les actifs, des traitements plus ou moins récents occupent une place qui doit être reconnue par l’assurance maladie.

C’est d’autant plus nécessaire que des flux d’informations de plus en plus nombreux et souvent contradictoires instillent une confusion certaine chez nos concitoyens, conduisant au rejet des expertises scientifiques, à la contestation de soins tels que la vaccination ou les traitements anticancéreux, à l’émergence de thérapies paramédicales peu voire pas contrôlées ou encore, dernièrement, au refus du port du masque au motif qu’il serait contre-productif. L’insertion des médecines complémentaires, et plus spécifiquement des médicaments non conventionnels, dans les nomenclatures de l’assurance maladie permettrait de mieux orienter les patients. C’est pourquoi nous avons déposé les amendements AS113 et AS669.

M. Bernard Perrut. L’amendement AS840 n’est pas anodin : il tend à créer un organisme chargé d’évaluer les médecines complémentaires et alternatives, dont l’homéopathie, et de se prononcer sur un taux de remboursement afin de tenir compte des traitements adoptés par un nombre croissant de patients, dès lors qu’il existe un bénéfice médico-social reconnu. Le parcours de santé des Français évolue – cela vient d’être dit : d’une médecine exclusivement curative, on passe de plus en plus à une nouvelle vision de la santé, bien plus préventive. Nous attendons des réponses, en particulier sur la prise en compte de certains médicaments qui ne sont plus remboursés.

M. Yves Daniel. Mon amendement demande au Gouvernement de remettre un rapport sur l’usage de l’homéopathie, la pertinence de son remboursement au regard de son efficacité thérapeutique et préventive réelle et des coûts pour la sécurité sociale.

Le Gouvernement a décidé, en juillet 2019, de procéder à un déremboursement intégral des traitements homéopathiques à compter du 1er janvier 2021. Pourtant, l’homéopathie contribue à diminuer la consommation de médicaments et donc à combattre l’antibiorésistance, qui est reconnue au niveau national comme un problème majeur en matière de santé humaine et animale. Par ailleurs, l’homéopathie participe pleinement à la lutte contre la polymédication.

Chaque jour, environ 4 000 médecins prescrivent en première intention des traitements homéopathiques, d’une façon experte. Un médecin généraliste sur trois affirme prescrire quotidiennement des médicaments homéopathiques et 74 % de leurs utilisateurs les jugent efficaces.

Le déremboursement intégral de l’homéopathie entraînera, de fait, un fort pourcentage de report vers la médecine traditionnelle, qui est plus coûteuse et présente davantage de risques d’effets secondaires indésirables, et cela pénalisera l’équilibre des comptes de la sécurité sociale.

Enfin, il est intéressant de noter qu’un de nos proches voisins européens, reconnu entre autres pour la rigueur de la gestion de ses finances et pour le sérieux de son système de santé et de soins, l’Allemagne, a décidé après avoir eu des débats similaires au nôtre de maintenir le remboursement de l’homéopathie. Il en est de même en Suisse, où a été réalisée une étude qui apporte des éléments intéressants quant à l’intérêt de l’homéopathie.

Ne me parlez pas, s’il vous plaît, de placebo. Je soigne moi-même des animaux d’élevage grâce à l’homéopathie depuis vingt-cinq ans. Si ce n’était pas efficace, il y a longtemps que j’aurais arrêté.

M. Pierre Dharréville. Mon amendement demande la remise d’un rapport sur la pertinence du déremboursement des médicaments homéopathiques.

M. le rapporteur général. J’aimerais pouvoir m’exprimer longuement sur ce sujet, car il y aurait beaucoup à dire, mais je vais tâcher d’être concis.

Vous souhaitez qu’un organe indépendant, dont les membres seraient notamment choisis en raison de leurs compétences scientifiques, évalue les bienfaits des thérapeutiques alternatives, notamment l’homéopathie. C’est précisément le rôle de la HAS, en qui j’ai pleine confiance et dont le modèle est envié par d’autres pays.

Par ailleurs, le Gouvernement a proposé le déremboursement de l’homéopathie pour des raisons extrêmement claires et très étayées scientifiquement, par des centaines d’études. Dérembourser les médicaments qui n’ont aucune efficacité prouvée permet de donner à l’assurance maladie davantage de marges de manœuvre pour rembourser des médicaments innovants.

Par conséquent, avis défavorable.

M. Yves Daniel. Nous aurions aussi beaucoup de choses à dire, monsieur le rapporteur général. S’il n’y a pas de preuve scientifique de l’efficacité de l’homéopathie, il n’en existe pas du contraire non plus. C’est pourquoi nous proposons de poursuivre les recherches et d’évaluer l’intérêt général de cette médecine complémentaire.

La commission rejette successivement les amendements.

Article 39 Renforcer la qualité des prestations de soins à domicile

La commission examine en discussion commune les amendements identiques AS788 de M. Bernard Perrut et AS930 de Mme Agnès Firmin Le Bodo ainsi que l’amendement AS865 de Mme Agnès Firmin Le Bodo.

M. Bernard Perrut. L’article 39 mettra en place une certification obligatoire des prestataires de santé à domicile sur la base d’un référentiel des bonnes pratiques professionnelles de ces acteurs et des distributeurs de matériels, qui sera rendu public par la HAS au plus tard le 31 décembre 2021. Une telle certification est utile car elle renforcera la qualité de la prestation de distribution de matériel et conditionnera la prise en charge par l’assurance maladie des prestations et des produits concernés. Cela correspond à une des recommandations formulées par l’IGAS dans un rapport sur ce secteur. Celui-ci, composé d’environ 2 500 entreprises, est indispensable pour les patients.

Un délai d’un an n’est pas suffisant pour permettre la mise en œuvre de la certification de l’ensemble des entreprises de prestation de service et de distribution de matériel d’une manière satisfaisante. Elles ne sont pas opposées à l’évolution qui est prévue, bien évidemment, mais il faut leur donner un peu plus de temps. C’est pourquoi je propose, par l’amendement AS788, que le dispositif entre en vigueur le 31 janvier 2024. Nous pourrions peut-être adopter une date intermédiaire, mais il faut faire en sorte que la certification soit bien mise en œuvre, pour rassurer l’ensemble de nos concitoyens qui font appel à ces entreprises.

Mme Agnès Firmin Le Bodo. La certification est un gage de qualité. Les acteurs concernés ne sont absolument pas opposés à cette démarche, mais un délai d’un an paraît trop court sachant qu’il y a 2 500 entreprises dans ce secteur et dix entreprises de certification. L’amendement AS930, identique au précédent, tend donc à décaler l’entrée en vigueur du dispositif au 31 décembre 2024 – et non au 31 janvier comme l’a dit M. Perrut.

Nous avons déposé l’amendement AS865 en guise de repli. L’entrée en vigueur aurait lieu dix-huit mois après la publication du référentiel des bonnes pratiques professionnelles.

M. le rapporteur général. Je comprends vos préoccupations. Je pense néanmoins que l’amélioration de la qualité des prestations de soins à domicile doit constituer une priorité et qu’il faut responsabiliser dès maintenant l’ensemble des acteurs. Je précise que l’IGAS n’a pas préconisé une entrée en vigueur en 2024 mais au plus tard à cette date – et en 2023 pour certaines prestations.

Avis défavorable à l’ensemble de ces amendements.

M. Philippe Vigier. Personne ici ne peut être opposé à l’idée d’exiger des prestataires de services qu’ils respectent des bonnes pratiques professionnelles. Je voudrais simplement rappeler les difficultés que nous avons connues il y a quelques années lorsque nous avons lancé l’accréditation des laboratoires de biologie médicale, et poser au rapporteur général les questions suivantes. Quel sera l’organisme habilité à contrôler le processus et quels seront ses moyens ? Si l’on impose la certification des prestataires, il y aura des audits : dans quelles conditions auront-ils lieu, et a-t-on une idée du coût que cela représentera ? Par ailleurs, les référentiels seront-ils les mêmes pour toutes les entreprises ? Ils sont différents en ce qui concerne la biologie médicale.

La précaution que M. Perrut et Mme Firmin Le Bodo proposent de prendre, en fixant un délai plus long, permettrait de répondre à ces questions en amont et non comme nous l’avons fait précédemment : nous avons dit qu’il fallait accréditer, mais nous avons laissé ouverte la question de l’organisme compétent. Celui-ci est complètement débordé, incapable de travailler de bonnes conditions. Il a demandé des moyens complémentaires, qui n’ont pas toujours été accordés, et les réponses sont disparates selon les territoires. Si nous voulons de la qualité, cela doit être pour tout le monde, et il faut se donner du temps. C’est une question extraordinairement importante. Le projet de loi va dans le bon sens, mais nous devons prendre quelques précautions.

M. le rapporteur général. Vos questions sont bonnes : je les ai moi-même posées au Gouvernement, mais je n’ai pas encore eu l’ensemble des réponses. Je vous propose de revenir sur ce sujet en séance publique, avec le ministre.

La commission rejette successivement les amendements.

Elle est ensuite saisie de l’amendement AS64 de Mme Marine Brenier.

Mme Isabelle Valentin. Les prestataires de services à domicile assurent aux patients en situation de dépendance, de handicap ou de maladie la mise à disposition de dispositifs médicaux et de services nécessaires à leur prise en charge médicale ou paramédicale. Des prestations variées, allant d’une simple livraison au suivi d’un traitement, peuvent être assurées.

Le travail de ces acteurs a permis de libérer des lits, en particulier pendant la crise du covid-19, en assurant un retour à domicile anticipé de patients hospitalisés. La continuité des soins à domicile a également été maintenue. Ces prestataires joueront un rôle encore plus vital dans l’avenir, compte tenu de l’augmentation du nombre des affections de longue durée et de l’espérance de vie.

L’absence de reconnaissance claire du statut de ces acteurs conduit à oublier leur rôle-clé dans l’organisation du système de soins. Nous devons clarifier leur positionnement et leur statut dans le paysage de la santé. Tel est l’objet de notre amendement, qui vise à intégrer les prestataires de santé à domicile dans le code de la santé publique.

M. le rapporteur général. Votre amendement n’a pas de réelle portée législative. Nous débattrons du périmètre des missions des prestataires de soins à domicile lorsque nous examinerons – dans quelques mois – le projet de loi relatif à l’autonomie. Je vous suggère de retirer l’amendement, sans quoi j’émettrai un avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle adopte l’article 39 sans modification.

Après l’article 39

La commission examine l’amendement AS484 de Mme Valérie Six.

Mme Valérie Six. Nous proposons une expérimentation relative aux dialyses à domicile pour le traitement des maladies rénales chroniques et de l’insuffisance rénale chronique terminale. Un nombre croissant de patients sont concernés, notamment du fait du vieillissement de la population. L’insuffisance rénale est principalement causée par l’hypertension et le diabète.

Les modes de dialyse dans les centres et les unités de dialyse médicalisés sont les plus lourds et les plus contraignants pour les patients, ainsi que les plus coûteux selon un rapport de la Cour des comptes publié en février dernier – les patients bénéficient d’une prise en charge à 100 % par l’assurance maladie des dépenses se rapportant à cette pathologie, classée parmi les affections de longue durée.

Dans son rapport de 2015 sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale, la Cour a recommandé le développement de la dialyse à domicile, mais moins de 8 % des patients en bénéficient. Par cet amendement, mon groupe demande une expérimentation d’une durée de cinq ans dans des territoires volontaires, afin d’inciter à la réalisation de dialyses à domicile. C’est d’autant plus utile que cela permet de préserver une meilleure qualité de vie – on peut ainsi mieux concilier le traitement avec sa vie familiale et professionnelle.

M. le rapporteur général. Je ne comprends pas bien l’objectif de l’expérimentation que vous proposez. La dialyse à domicile est déjà un mode de prise en charge autorisé. Je vous propose donc de retirer l’amendement.

Mme Valérie Six. Je le représenterai autrement en séance.

L’amendement est retiré.

La commission est saisie de l’amendement AS415 de M. Jean-Louis Touraine.

M. Jean-Louis Touraine. Je propose, en m’inspirant des recommandations de la Cour des comptes et pour faire plaisir au rapporteur général, qu’un rapport sur l’évolution des dépenses et des prescriptions de dispositifs médicaux nous soit remis. La Cour a demandé qu’on envisage une réforme de la régulation dans ce domaine, notamment par l’élaboration d’une trajectoire pluriannuelle.

Un rapport permettrait d’avoir un diagnostic plus précis. Je rappelle que l’assurance maladie finance tout un ensemble de dispositifs médicaux, à hauteur de 15 milliards d’euros. Ce montant connaît une augmentation rapide, ce qui ne va pas sans susciter des inquiétudes, d’autant que les modes de régulation ne sont pas toujours complets.

M. le rapporteur général. Je partage le souhait de mieux réguler les dépenses et les prescriptions en la matière, mais je pense que tout dépend du contexte, en particulier l’évolution des volumes, la régulation antérieure et les innovations. J’ajoute que des collègues se sont intéressés aux dispositifs médicaux ces derniers mois. Je vous suggère de retirer cet amendement d’appel et de le redéposer en séance pour interroger le ministre.

L’amendement est retiré.

Mme Audrey Dufeu, présidente. Chers collègues, il nous reste 82 amendements à examiner. J’appelle les chefs de file des différents groupes politiques à me rejoindre pour faire le point sur la suite de nos travaux.

La réunion, suspendue à minuit, est reprise à minuit cinq.

Mme Audrey Dufeu, présidente. Nous avons convenu de terminer l’examen du texte ce soir.

Article 40 Simplification du pilotage de la complémentaire santé solidaire

La commission examine en discussion commune l’amendement AS608 de Mme Michèle de Vaucouleurs ainsi que les amendements identiques AS90 de M. Bernard Perrut, AS224 de M. Thibault Bazin, AS860 de Mme Gisèle Biémouret et AS924 de Mme Agnès Firmin Le Bodo.

Mme Michèle de Vaucouleurs. Cet amendement vise à créer un comité consultatif sur la complémentaire santé solidaire afin d’associer des personnes intéressées à la prise en charge des publics.

La gouvernance actuelle du fonds, géré par un établissement public administratif, permet d’associer différents acteurs dans le cadre du conseil de surveillance – notamment des membres du Parlement et des représentants d’associations œuvrant dans le domaine de la lutte contre l’exclusion, des régimes obligatoires d’assurance maladie et de fédérations d’organismes complémentaires. Les partenaires ainsi associés à la gouvernance peuvent faire les propositions qui leur paraissent pertinentes quant aux orientations à prendre afin d’améliorer l’accès à la santé des bénéficiaires.

Il est important que l’assurance maladie et l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale, qui géreront désormais le dispositif, préservent cette richesse de vues grâce à un comité consultatif intégrant notamment des représentants des usagers, des associations de lutte contre l’exclusion et des fédérations de complémentaire santé qui sont parties prenantes sur le plan budgétaire.

M. Bernard Perrut. Mon amendement vise à réintégrer dans la loi un espace de communication et de concertation, tout en restant prudent : le but est de simplifier le fonctionnement.

M. le rapporteur général. Avis défavorable.

M. Philippe Vigier. Le rapporteur général peut-il nous donner une explication ?

M. le rapporteur général. Oui, en restant concis : il n’est pas nécessaire de passer par la loi pour créer un comité de suivi et prévoir sa composition.

La commission rejette successivement les amendements.

Elle est ensuite saisie de l’amendement AS996 de Mme Michèle de Vaucouleurs.

Mme Michèle de Vaucouleurs. Une des missions du fonds de la complémentaire santé solidaire, tel qu’il a été créé en 1999, était de suivre et d’analyser le fonctionnement des dispositifs existants et de formuler des propositions d’amélioration.

Au-delà des évaluations périodiques sur l’activité du fonds, sur le prix et le contenu des contrats ainsi que sur les dépenses moyennes des bénéficiaires, de très nombreuses études ont été réalisées sur les bénéficiaires, le non-recours, les discriminations, la situation des étudiants, l’accès aux soins et à la santé, ou encore la fin de vie et la grande précarité. Ces travaux ont associé des acteurs aussi variés que le Centre de recherche pour l’étude et l’observation des conditions de vie, l’IGAS, l’Union nationale des centres communaux d’action sociale, l’École nationale supérieure de sécurité sociale, les universités, l’Agence nationale de lutte contre l’illettrisme et la Croix-Rouge française.

Les travaux qui ont ainsi été publiés ont apporté une réelle plus-value. Nous proposons que le Gouvernement remette au Parlement un rapport sur les bonnes pratiques du fonds en la matière, dans la perspective de poursuivre, éventuellement, la même dynamique dans le cadre de la nouvelle entité gestionnaire.

M. le rapporteur général. Il est utile de s’inspirer des bonnes pratiques pour la nouvelle gouvernance. Néanmoins, je ne pense pas qu’un rapport sur ce sujet soit utile : les échanges de bonnes pratiques peuvent se faire d’une manière informelle ; par ailleurs, les rapports d’activité du fonds, très détaillés, décrivent un certain nombre de bonnes pratiques. Je vous suggère de retirer votre amendement, sans quoi j’émettrai un avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle adopte l’article 40 sans modification.

Après l’article 40

La commission examine l’amendement AS610 de Mme Isabelle Valentin.

Mme Isabelle Valentin. Cet amendement a pour objectif de simplifier l’accès à la couverture complémentaire santé et son renouvellement en ce qui concerne les bénéficiaires de l’allocation aux adultes handicapés (AAH), au moyen d’une étude automatique. Cette disposition s’inspire de ce qui est déjà prévu pour les bénéficiaires du RSA.

M. le rapporteur général. Je vous propose de retirer votre amendement ; sinon, j’émettrai un avis défavorable. Un renouvellement systématique poserait une difficulté sur le plan opérationnel. S’il est possible de présumer de l’éligibilité des bénéficiaires du RSA à la complémentaire santé solidaire, car les bases des ressources sont très proches, c’est moins évident pour les bénéficiaires de l’AAH : les bases des ressources présentent plus de différences. En outre, il est possible de cumuler l’AAH avec des revenus d’activité : le fait qu’une personne bénéficie de cette allocation ne garantit pas que le plafond de ressources applicable à la complémentaire santé solidaire n’est pas dépassé.

La commission rejette l’amendement.

Elle est ensuite saisie de l’amendement AS597 de Mme Fiona Lazaar.

Mme Fiona Lazaar. La crise que traverse notre pays est particulièrement difficile pour les plus vulnérables. Cette situation exige, plus que jamais, que nos mécanismes de solidarité nationale soient effectifs et pleinement utilisés par les personnes qui ont le droit d’y recourir. La lutte contre le non-recours, qui fait partie de la stratégie nationale de lutte contre la pauvreté, doit être une priorité absolue de la relance. Il s’agit, pour reprendre les mots du Président de la République, de passer de « droits formels » à des « droits réels ».

La complémentaire santé solidaire, qui donne droit à une prise en charge de la part complémentaire des dépenses de santé, y compris à l’hôpital, est accessible sous conditions de ressources, et les bénéficiaires du RSA y sont éligibles. En pratique, toutefois, beaucoup de bénéficiaires du RSA et plus largement beaucoup de personnes en situation de précarité qui sont éligibles n’engagent pas les démarches nécessaires. Le non-recours est intrinsèquement lié au caractère « quérable » du dispositif, et peut s’expliquer par un manque de connaissance des dispositifs existants, par des difficultés à entreprendre les démarches ou même, parfois, par la honte que peuvent ressentir certaines personnes en situation de pauvreté à l’idée de demander à bénéficier de leurs droits.

Le présent amendement vise à créer des droits effectifs grâce à une automatisation de l’attribution de la complémentaire santé solidaire aux bénéficiaires du RSA, conformément aux recommandations du Conseil national des politiques de lutte contre la pauvreté et l’exclusion sociale.

M. le rapporteur général. Les allocataires du RSA ont droit à bénéficier de la complémentaire santé solidaire sans être redevables d’une participation financière. Depuis le 1er avril 2019, le renouvellement de la complémentaire santé solidaire a été automatisé pour ces personnes : elles sont dispensées d’effectuer une demande spécifique chaque année, mais doivent néanmoins faire une première demande. Il me semble compliqué de prévoir une attribution automatique car les assurés doivent choisir l’organisme gestionnaire. Je vous propose donc de retirer votre amendement.

L’amendement est retiré.

Article 41 Modernisation du financement des syndicats des professionnels de santé libéraux

La commission examine les amendements identiques AS34 de Mme Valérie Six, AS405 de Mme Agnès Firmin Le Bodo et AS671 de Mme Josiane Corneloup.

Mme Agnès Firmin Le Bodo. Une contribution versée à une union régionale des professionnels de santé doit rester entre ses mains et il n’y a pas lieu de syndiquer des personnes à leur insu.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur général, la commission rejette les amendements.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur général, la commission rejette ensuite les amendements identiques AS311 de M. Stéphane Viry et AS675 de Mme Josiane Corneloup.

Puis la commission adopte l’article 41 sans modification.

Article 42 Isolement et contention

La commission examine l’amendement AS1242 du rapporteur général.

M. le rapporteur général. L’article 42 précise que la durée initiale d’une mesure d’isolement ou de contention est de douze ou de six heures : il doit évidemment s’agir d’une durée maximale. Mon amendement est pratiquement rédactionnel.

La commission adopte l’amendement.

Elle est ensuite saisie de l’amendement AS538 de Mme Delphine Bagarry.

Mme Fiona Lazaar. Par parallélisme des formes avec les mesures de contention, nous proposons de plafonner à vingt-quatre heures la durée des mesures d’isolement qui pourraient être prises sans saisine du juge des libertés et de la détention.

M. le rapporteur général. La rédaction du projet de loi me paraît atteindre un juste équilibre entre les droits fondamentaux des patients et la réalité du quotidien à l’hôpital psychiatrique. Il faut garantir les droits des patients sans empêcher les médecins psychiatres de faire leur travail et de prendre parfois de telles mesures, en dernier recours, quand elles sont nécessaires, étant entendu qu’elles concernent des patients en hospitalisation complète sans consentement. J’émets donc un avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle examine l’amendement AS1243 du rapporteur général.

M. le rapporteur général. Le devoir de saisir le juge des libertés et de la détention, dévolu au médecin, devrait être transféré au directeur de l’établissement, préalablement informé par le médecin.

La commission adopte l’amendement.

Elle est ensuite saisie de l’amendement AS115 de M. Pierre Dharréville.

M. Pierre Dharréville. La réécriture de cette disposition affaiblit le contrôle du juge des libertés et de la détention (JLD) sur les mesures d’isolement et de contention – par nature attentatoires aux libertés –, puisqu’il faudra désormais que le patient ou ses proches saisissent le juge pour contester le maintien en isolement, avec ou sans contention.

Seul un contrôle systématique du juge judiciaire peut permettre de garantir les droits de la défense et les libertés. Cet amendement prévoit donc de rendre automatique la saisine du JLD, dès lors qu’une mesure de renouvellement de la contention est décidée par le médecin.

M. le rapporteur général. Il est faux de dire que l’article affaiblit le contrôle sur les mesures d’isolement et de contention puisque, précisément, il crée ce contrôle.

Cette question a donné lieu à des jurisprudences divergentes, mais la Cour de cassation a fini par juger en 2019 que les mesures d’isolement et de contention constituaient des modalités de soins, et qu’elles ne relevaient pas de l’office du JLD. Le contrôle par le juge judiciaire des mesures de contention et d’isolement, prévu par l’article 42, vient combler une lacune.

M. Pierre Dharréville. J’ai été saisi par des avocats de cette question importante. La nouvelle faculté créée par l’article 42 ne règle en rien le problème : la saisine doit être automatique.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle examine l’amendement AS1244 du rapporteur général.

M. le rapporteur général. L’article 42 prévoit que l’audition par des procédés audiovisuels du patient ou du demandeur – un proche ou le procureur de la République – , ne peut être réalisée que si un avis médical atteste que son état mental n’y fait pas obstacle. Je vous propose de corriger cette erreur et de préciser que l’avis médical ne concerne, évidemment, que le patient hospitalisé.

La commission adopte l’amendement.

Puis elle adopte l’article 42 modifié.

Avant l’article 43

La commission examine les amendements identiques AS465 de M. Pascal Brindeau et AS489 de M. Patrick Hetzel.

M. Thibault Bazin. Cet amendement, comme les suivants, est issu des recommandations du rapport de la commission d’enquête relative à la lutte contre les fraudes aux prestations sociales. Il vise à conférer aux agents des organismes de protection sociale des prérogatives d’officiers de police judiciaire, afin de leur permettre de procéder à l’audition libre de suspects.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur général, la commission rejette les amendements identiques.

Puis elle est saisie des amendements identiques AS466 de M. Pascal Brindeau et AS490 de M. Patrick Hetzel.

Mme Valérie Six. Le répertoire national commun de la protection sociale devrait permettre de retracer, par le numéro d’inscription au répertoire (NIR), l’ensemble des prestations sociales perçues tout au long de la vie du bénéficiaire.

Cet amendement AS466, issu de la recommandation n° 28 du rapport de la commission d’enquête, propose de faire remonter à cinq ans l’historique des prestations. Cette disposition permettrait de renforcer efficacement la lutte contre la fraude.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur général, la commission rejette les amendements identiques.

Elle examine ensuite les amendements identiques AS1 de M. Pascal Brindeau et AS884 de M. Patrick Hetzel.

Mme Valérie Six. Les demandeurs de prestations se voient attribuer un numéro d’identification d’attente (NIA) ; une fois qu’ils ont présenté les pièces justifiant de leur identité, un NIR leur est attribué. Si la dématérialisation a permis d’alléger la procédure pour les assurés, elle facilite la fraude documentaire ; dans certaines situations, le NIA peut devenir NIR, même si l’assuré n’a pas produit tous les documents demandés. Ces situations sont à l’origine de fraudes aux prestations sociales sans que le contrôle a posteriori, insuffisant, permette de les éviter.

Par cet amendement AS1, inspiré de la recommandation n° 4 du rapport de la commission d’enquête, nous proposons que les prestations versées à un bénéficiaire qui ne détiendrait pas de NIR, faute d’avoir pu produire les pièces justificatives, soient considérées comme indues.

M. le rapporteur général. Les personnes qui bénéficient d’une prise en charge par la sécurité sociale doivent pouvoir être identifiées ; les travaux de la Cour des comptes vont en ce sens.

Avis favorable.

La commission adopte les amendements identiques.

Puis elle en vient à l’amendement AS13 de M. Pascal Brindeau.

Mme Valérie Six. Dans le cadre de leur mission parlementaire sur la fraude sociale, Nathalie Goulet et Carole Grandjean ont estimé à 2,6 millions le nombre de cartes vitale actives surnuméraires. Une carte active est une carte sur laquelle des droits à remboursement sont ouverts, mais qui n’a pas été désactivée ou mise en opposition.

La durée de validité de la carte Vitale n’est pas coordonnée avec la durée des droits du porteur, la durée de séjour ne figurant pas toujours dans les bases de données de l’assurance maladie.

Cet amendement, inspiré de la recommandation n° 4 du rapport de la commission d’enquête, vise à préciser que la carte Vitale est valable durant la durée des droits de son porteur.

M. le rapporteur général. Les cartes vitales n’ont pas de durée de validité car elles ne sont que le support de droits ouverts à l’assurance maladie. Toutefois, il est vrai que des cartes auxquelles sont associés des droits ouverts peuvent être usurpées. C’est pourquoi, en particulier depuis l’intégration du Régime social des indépendants au régime général, l’assurance maladie s’est engagée dans un processus de fiabilisation des cartes. Ce travail consistant à réduire le nombre de cartes surnuméraires en circulation porte ses fruits ; il convient de le poursuivre.

Avis favorable.

La commission adopte l’amendement.

Puis elle examine l’amendement AS885 de M. Patrick Hetzel.

M. Thibault Bazin. Nous proposons que les caisses nationales élaborent des évaluations triennales sur les prestations indûment versées.

M. le rapporteur général. Je suis plus réservé sur cet amendement. Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Elle en vient à l’examen des amendements identiques AS469 de M. Pascal Brindeau et AS495 de M. Patrick Hetzel.

Mme Valérie Six. Il est surprenant de constater que certains professionnels de santé peuvent bénéficier de remboursements de l’assurance maladie sans être inscrits à l’ordre dont ils dépendent. Par cet amendement AS469, inspiré de la recommandation n° 39 du rapport de la commission d’enquête, nous proposons de conditionner les remboursements à une inscription à l’ordre.

M. le rapporteur général. À vrai dire, je pensais que c’était déjà le cas. On m’a dit, depuis, que le président de l’ordre des infirmiers avait affirmé le contraire lors de son audition.

Avis favorable.

La commission adopte les amendements identiques.

Puis elle examine l’amendement AS603 de M. Frédéric Petit.

Mme Michèle de Vaucouleurs. Les certificats d’existence permettent aux citoyens établis à l’étranger, percevant une retraite de source française, de toucher leur pension chaque mois. La transmission du certificat en dehors des délais fixés – jugés trop courts par les intéressés – entraîne l’interruption du versement de la retraite.

L’article 83 de la LFSS 2013 permet aux caisses de retraite de mutualiser la gestion des certificats d’existence. De son côté, le GIP Union Retraite a enclenché un processus de dématérialisation et de centralisation des envois et réceptions de certificats. Toutefois, la mutualisation demeure insuffisante et les difficultés administratives persistent.

Cet amendement propose de rendre obligatoire la mutualisation de la gestion des certificats d’existence.

M. le rapporteur général. Cette mutualisation est, depuis 2019, une réalité pour les caisses qui font partie du GIP Union Retraite. Prévoir une obligation dans la loi risquerait de créer des effets de bord pour les caisses qui n’ont pas encore rejoint le groupement. Je vous suggère de retirer cet amendement.

La commission rejette l’amendement.

Elle est ensuite saisie des amendements identiques AS474 de M. Pascal Brindeau et AS500 de M. Patrick Hetzel.

M. Thibault Bazin. Il convient de vérifier l’identité et l’existence des bénéficiaires de prestations sociales résidant à l’étranger.

Cet amendement AS500, inspiré de la recommandation n° 55 du rapport de la commission d’enquête, vise à préciser que les prestations délivrées par les organismes de sécurité sociale sont versées sur des comptes bancaires domiciliés en France ou, à défaut, dans un État membre de l’Union européenne.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur général, la commission rejette les amendements identiques.

Puis elle examine les amendements identiques AS468 de M. Pascal Brindeau et AS493 de M. Patrick Hetzel.

Mme Valérie Six. Alors que la dématérialisation permettrait de bloquer de nombreux mécanismes de fraude, notamment le trafic d’ordonnances et de médicaments, ce chantier, engagé il y a une dizaine d’années, n’a pas encore abouti. Il convient de veiller à la bonne application des dispositions de la loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé.

Cet amendement AS468, inspiré de la recommandation n° 38 du rapport de la commission d’enquête, prévoit que la dématérialisation sera effective au 31 décembre 2021.

M. le rapporteur général. La loi de 2019 prévoit en effet que cette dématérialisation sera réalisée à l’horizon 2022. Ces amendements étant satisfaits, je vous propose de les retirer.

Les amendements identiques sont retirés.

La commission en vient à l’amendement AS464 de M. Pascal Brindeau.

Mme Valérie Six. Les travaux de la CNAF pour lutter contre la fraude devraient être accessibles aux citoyens, en toute transparence.

Cet amendement, inspiré des recommandations n° 14 et n° 15 du rapport de la commission d’enquête, prévoit que les organismes nationaux des différents régimes de sécurité sociale publient un rapport annuel sur la fraude aux prestations sociales.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur, la commission rejette l’amendement.

Elle examine ensuite l’amendement AS473 M. Pascal Brindeau.

Mme Valérie Six. Le versement des prestations sur un compte étranger peut soulever plusieurs difficultés, car il n’est pas toujours possible de vérifier que le compte appartient bien au bénéficiaire. Cela rend difficile la lutte contre le phénomène des « comptes collecteurs ».

La Cour des comptes précise d’ailleurs que les vérifications de coordonnées des comptes domiciliés à l’étranger sont très rares, alors que près de 4 milliards d’euros de retraites sont versés à des bénéficiaires installés hors de France chaque année.

Par cet amendement, inspiré des recommandations nos 52 à 54 du rapport de la commission d’enquête, nous proposons que le Gouvernement remette un rapport évaluant la fraude aux prestations sociales versées aux personnes résidant à l’étranger et étudiant les mesures pour la combattre.

M. le rapporteur général. Certes, les fraudes existent à l’étranger, mais je doute que ce phénomène constitue une question prioritaire, compte tenu du volume des prestations. Cependant, je suis certain que les administrations prendront en compte les remarques de la Cour des comptes. Pour éviter que la LFSS 2021 ne ressemble à une encyclopédie en plusieurs volumes de demandes de rapports, j’émets un avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Chapitre V

Dotations et objectifs de dépenses des branches et des organismes concourant au financement des régimes obligatoires

Article 43 Dotation de l’assurance maladie au fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (fonds pour la modernisation et l’investissement en santé) et à l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux et dotation de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie aux agences régionales de santé

La commission adopte l’article sans modification.

Article 44 Objectif de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès

La commission adopte l’article sans modification.

Après l’article 44

Suivant l’avis défavorable du rapporteur général, la commission rejette successivement les amendements AS293 et AS362 de M. Stéphane Viry.

Puis elle est saisie des amendements identiques AS121 de M. Pierre Dharréville, AS295 de M. Stéphane Viry et AS425 de M. Jean-Louis Touraine.

M. Jean-Louis Touraine. Il s’agit d’introduire un mécanisme de régulation au sein du sous-objectif des soins de ville. En effet, les augmentations de tarifs pour l’exercice en ville ne sont pas soumises aux mêmes règles que les dépenses des établissements hospitaliers, aucun mécanisme de gel ne permettant de les contenir. Cette maîtrise insuffisante conduit à une mobilisation des mises en réserve des dépenses des établissements de santé, ce qui est injuste. Le sous-objectif n’est pas respecté et l’enveloppe des soins de ville profite chaque année de transferts de l’enveloppe des établissements hospitaliers. Il convient de rétablir l’équilibre entre les deux activités et d’interdire des dépassements excessifs, d’un côté comme de l’autre.

M. le rapporteur général. En effet, il existe depuis 2019 un mécanisme associant la médecine de ville à la régulation infra-annuelle des dépenses. Une réserve prudentielle pour les soins de ville, telle que vous souhaitez la créer, ne me paraît pas opportune, étant donné la spécificité du secteur.

Avis défavorable.

M. Jean-Louis Touraine. La Cour des comptes a dénoncé ce système, soulignant qu’il n’existait pas de contrôle de l’évolution des dépenses de santé en ville. Il conviendrait d’instaurer un mécanisme comparable à celui qui existe pour les dépenses des établissements de santé, et qui a fait ses preuves.

La commission rejette les amendements identiques.

Elle examine ensuite les amendements identiques AS417 de M. Jean-Louis Touraine et AS485 de Mme Valérie Six.

M. Jean-Louis Touraine. Il s’agit de créer un indice qui tienne compte des spécificités des territoires pour adapter la répartition des fonds d’intervention régionaux en fonction des besoins des habitants. Les inégalités d’accès aux soins sont connues, ce mécanisme pourrait les corriger en partie.

M. le rapporteur général. Nous avons déjà débattu l’an dernier de cette proposition. J’estime que la voie réglementaire est suffisante, mais si vous pensez que la répartition des dotations n’est pas la bonne, je vous propose de retirer l’amendement et d’interroger le ministre en séance sur l’application de la circulaire.

La commission rejette les amendements identiqes.

Puis elle est saisie des amendements identiques AS182 de M. Jean-Pierre Door, AS201 de M. Thibault Bazin, AS290 de M. Stéphane Viry, AS693 de M. Robin Reda et AS769 de Mme Agnès Firmin Le Bodo.

M. Bernard Perrut. Le Ségur de la santé a conclu à la nécessité de revoir profondément la place, la régulation, les objectifs et les responsabilités de chacun dans le cadre de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM).

Nous proposons que le comité économique de l’hospitalisation publique et privée consulte les représentants des professionnels de santé en ville et des établissements de santé sur les objectifs stratégiques de l’ONDAM, sur la base des prévisions épidémiologiques et démographiques disponibles.

Conformément à l’esprit du « Ségur », cette discussion traduirait la sortie d’une logique comptable de l’ONDAM et l’adoption d’une logique médicalisée et de santé.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur général, la commission rejette les amendements identiques.

Puis, suivant l’avis défavorable du rapporteur général, la commission rejette successivement les amendements identiques AS236 de M. Thibault Bazin, AS324 de M. Stéphane Viry, AS527 de Mme Agnès Firmin Le Bodo, AS708 de M. Vincent Rolland, AS1018 de Mme Emmanuelle Anthoine et AS1122 de Mme Valérie Bazin-Malgras ainsi que les amendements AS346 et AS348 de M. Stéphane Viry.

Elle en vient à l’examen de l’amendement AS351 de M. Stéphane Viry.

M. Thibault Bazin. Nous proposons que le comité économique de l’hospitalisation publique et privée remette un rapport proposant des évolutions de l’ONDAM.

M. le rapporteur général. Une mission portant sur le même sujet a été confiée récemment au Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie. Demande de retrait.

L’amendement est retiré.

Article 45 Objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) et sous-ONDAM

La commission examine l’amendement AS114 de M. Pierre Dharréville.

M. Pierre Dharréville. Il s’agit de critiquer la faiblesse de l’ONDAM en général, et du sous-ONDAM hospitalier en particulier, en faisant une proposition alternative.

M. le rapporteur général. Je ne suis pas favorable à cette proposition alternative. Le sous-ONDAM hospitalier connaît déjà une hausse inédite en 2021, et le montant du sous-ONDAM « soins de ville » ne me semble pas surcalibré.

Mme Perrine Goulet. J’entends la réponse de M. le rapporteur général mais j’appelle son attention sur l’annexe 7 : la partie tendancielle de l’ONDAM fait l’objet de mesures de régulation à hauteur de – 4 milliards d’euros. Il serait intéressant de savoir ce qu’elles recouvrent, alors qu’elles financeront les surcoûts liés au covid, évalués à 4,3 milliards.

En outre, en 2020, les surcoûts liés au covid sont estimés à 9,4 milliards d’euros. Je suis donc étonnée que seulement 4,3 milliards aient été budgétés pour 2021. Monsieur le rapporteur général, pourriez-vous éclaircir ce point ? Ce ne sera peut-être pas possible ce soir, mais je suis inquiète : ne va-t-on pas ponctionner ailleurs ?

M. Thibault Bazin. Je suis consterné : si même la majorité est inquiète, vous comprendrez que l’opposition, déjà très inquiète avant ces révélations, l’est encore plus ! En outre, suite aux annonces de ce soir, le budget est à revoir, au niveau tant du PLFSS que du projet de loi de finances...

M. Philippe Vigier. Madame la présidente, je n’imagine pas que le rapporteur général ne nous apporte pas de réponse. Il s’agit d’un trompe-l’œil évident, qui nécessite des explications : 4 milliards, ce n’est pas une peccadille !

M. Pierre Dharréville. Même si j’ai défendu rapidement l’amendement, je partage les propos de mes collègues, qui reprennent l’analyse que j’avais développée lors de mon propos liminaire. Cet article est déterminant : oui, au-delà des dépenses exceptionnelles, la compression tendancielle de l’ONDAM hospitalier est continue. Or c’est pourtant ce qui nous a conduits dans le mur...

M. le rapporteur général. Je ne dispose pas de tous les éléments pour répondre à Mme Goulet. Je vous propose de vous apporter des explications d’ici la séance.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle adopte l’article 45 sans modification.

Article 46 Dotations au Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante et au Fonds de cessation anticipée d’activité des travailleurs de l’amiante, transfert au titre de la sous-déclaration des accidents du travail et maladies professionnelles et dépenses engendrées par les dispositifs de prise en compte de la pénibilité

La commission adopte l’article 46 sans modification.

Après l’article 46

La commission examine l’amendement AS754 de M. Joël Aviragnet.

M. Boris Vallaud. L’amendement propose une meilleure évaluation et prévention du burn out ou syndrome d’épuisement professionnel, grâce à un mécanisme de malus pour les employeurs n’ayant pas pris les mesures nécessaires pour éliminer le risque avéré. Le rapport d’information de Gérard Sebaoun et Yves Censi soulignait les carences de la prise en charge du burn out en France et insistait sur la nécessité d’une prévention plus efficace de l’apparition des souffrances liées au travail.