rapport sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021 (n°3397). — Commentaires d'articles et annexes

Cette situation correspond notamment à des travailleurs frontaliers qui exercent leur activité en France tout en vivant et payant leurs impôts sur leurs revenus d’activité ou de remplacement dans un autre pays.

Or, la LFSS 2018 a supprimé les cotisations salariales d’assurance maladie, compensées par une hausse globale de 1,7 point « des » CSG. Dans ce mouvement de « fiscalisation » des ressources de l’assurance maladie, la référence aux cotisations salariales de la branche a été hâtivement supprimée, alors que subsistaient malgré la réforme des cotisations dues par les salariés affiliés en France et résidents fiscaux à l’étranger qui échappaient à la hausse de la CSG.

Le 2° du présent article rétablir cette affectation en cohérence avec le maintien de cette cotisation.

2. De nouvelles ultimes mesures d’ajustement sur la réforme de la protection sociale des travailleurs indépendants

● Tirant les conséquences des difficultés continues de la gestion des régimes maladie et vieillesse ainsi que du recouvrement des cotisations par une caisse autonome, la LFSS 2018 a procédé à la suppression du Régime social des indépendants (RSI) auquel étaient affiliés les travailleurs non salariés artisans et commerçants au profit :

– d’un adossement des missions de recouvrement et de prestations maladie et vieillesse au régime général ;

– du maintien de régimes spécifiques d’invalidité et de retraites complémentaires, dont la gestion continue à s’appuyer sur les branches du régime général à travers des conventions ; ces régimes constituent donc principalement des unités comptables, en ce qu’elles ont des comptes distincts de ceux du régime général, et juridiques et en ce que les règles applicables sont bien distinctes de celles prévues par le régime général pour ses ressortissants traditionnels (principalement salariés) ;

– du maintien d’une structure de concertation et de surveillance des incidences de la réforme sur les spécificités des affiliés de l’ex-RSI, le Conseil de la protection sociale des travailleurs indépendants (CPSTI).

Très importante par son ampleur, puisqu’il s’agissait ni plus ni moins du rapprochement du deuxième plus grand régime de sécurité sociale avec le premier, la réforme a été échelonnée sur plusieurs années et est pleinement entrée en vigueur à compter du 1er janvier 2020. Elle a par ailleurs fait l’objet de plusieurs « retouches » ces dernières années.

Source : commission des affaires sociales.

● La mise en œuvre réglementaire et opérationnelle de la réforme a permis d’identifier de nouvelles imperfections des textes législatifs que les III et IV entendent corriger :

– en premier lieu, une discordance entre le protocole financier signé par le CPSTI et les « têtes de réseau » ACOSS, CNAM et CNAV qui prévoient un financement du conseil par une dotation des régimes invalidité et retraite complémentaire et les dispositions de l’article L. 612-2 du code de la sécurité sociale qui prévoient une dotation des branches du régime général ; celle-ci est donc tranchée par le 3° en faveur de la solution retenue par le protocole, plus respectueuse de l’autonomie du CPSTI ;

– en second lieu, une omission, puisque si l’article L. 635-4-1 prévoit bien que la CNAV assure les travaux et études nécessaires au pilotage du régime de retraite complémentaire, il ne dit rien de ceux dont aurait besoin le régime d’invalidité ; le IV complète ces dispositions en confiant ces travaux et études à la CNAV pour les deux régimes.

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Article 19 Approbation du montant de la compensation des exonérations mentionné à l’annexe 5

Adopté par la commission sans modification

I. Le droit existant : une information indispensable du parlement sur un champ en constante augmentation

Pour les besoins du présent commentaire, nous recourrons à la notion de « niches sociales », concept repris à la fois par la Cour des comptes dans ses travaux et les administrations centrales. Ce terme embrasse ainsi l’ensemble des pertes de recettes affectées aux organismes de sécurité sociale, issues de mesures normatives à des fins de politique publique, qui sont généralement de l’ordre de l’aide à l’emploi, à la formation ou de la solidarité envers les publics les plus fragiles. Ces « niches sociales » peuvent être de plusieurs ordres. Sont ainsi recensées, dans l’annexe 5 :

– les exemptions d’assiette, qu’elles soient totales ou partielles. Intervenant « en premier » dans le calcul de la niche, ces exemptions exonèrent certains éléments de la rémunération de toute prise en compte dans le calcul du montant des cotisations dues au titre de cette rémunération ;

– les exonérations de cotisations sociales. Ces exonérations prennent principalement la forme de réduction des taux de cotisations sociales, mais peuvent également aboutir à l’absence de paiement d’une partie des cotisations de sécurité sociale ;

– les exonérations de toute autre recette contribuant au financement des régimes obligatoires de base, celles-ci pouvant être rapprochées des modalités habituelles de mise en œuvre des dépenses fiscales, puisqu’elles portent sur des recettes fiscales affectées à la sécurité sociale (C3S, TSA...).

A. Le principe : une information transparente sur les modalités de compensation

1. Une obligation de compensation ordinaire, puis organique

L’établissement de l’obligation d’une compensation par l’État des « niches sociales » est concomitant de la mise en place d’allégements généraux sur les bas salaires, dans la perspective de soutenir l’emploi. Première forme d’exonération générale des cotisations d’allocations familiales mise en place en 1993 ([157]), cet allégement général a été renforcé et rationalisé sous la forme de la « réduction Fillon », en 2003 ([158]). Cette dernière a établi ainsi une réduction unique, à hauteur de 26 points au niveau du SMIC pour décroître ensuite et s’annuler à 1,7 SMIC.

Parallèlement au renforcement de la principale des « niches sociales », le législateur a prévu un mécanisme de compensation de la perte de recettes pour la sécurité sociale, par le biais d’une compensation par l’État. Initialement inscrit dans la loi « Veil » de 1994 ([159]), le principe de compensation s’appliquait initialement :

– à toute mesure de réduction ou d’exonération dans le champ des seules cotisations de sécurité sociale ;

– à condition que ces mesures aient été instituées après l’entrée en vigueur de la loi, le 25 juillet 1994.

Ce principe a toutefois été étendu à l’ensemble des contributions affectées aux régimes obligatoires de base ainsi que ceux qui sont chargés de l’amortissement de leur dette ou de concourir à leur financement, ainsi qu’aux réductions totales ou partielles des assiettes de ces contributions ([160]). Surtout, le législateur organique a prévu, en 2005, que « seules des lois de financement peuvent créer ou modifier des mesures de réduction ou d’exonération des cotisations de sécurité sociale non compensées aux régimes obligatoires de base ».

Ces règles n’ont toutefois pas empêché le développement des « niches sociales », compensées par plusieurs biais :

– en premier lieu, conformément à l’esprit et à la lettre de la lecture combinée des articles L. 131-7 et L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale, quarante-sept mesures de réduction ou d’exonérations ont fait l’objet d’une disposition expresse de non-compensation en loi de financement de la sécurité sociale ;

– en deuxième lieu, le principe de compensation, que vient retranscrire le présent article, a été appliqué dans toutes les LFSS en vertu des obligations organiques retracées ci-dessous ;

– enfin, et surtout, la compensation des exonérations a progressivement évolué d’une reprise des crédits budgétaires à l’affectation de ressources fiscales « pour solde de tout compte ». Cette pratique, qui peut s’expliquer notamment par les montants actuels des exonérations, conduit toutefois à dévoyer partiellement le principe de la loi « Veil » de responsabilisation des ministères à raison des conséquences directes sur leurs crédits des exonérations sociales, créées, prolongées ou renforcées.

2. Informer le Parlement sur l’application des compensations

Le recours toujours accru aux « niches sociales » a conduit le législateur organique à prévoir un contrôle renforcé du Parlement, et donc des citoyens, quant à leur montant, leur utilisation, leur efficacité et leurs modalités de compensation. Deux dispositions participent de cette information :

– la nécessité d’une approbation du montant des compensations par l’État des exonérations, exemptions d’assiettes et réductions de taux aux organismes de sécurité sociale au sens large, qui justifie le présent article ([161]);

– une annexe dédiée à l’estimation du montant de la compensation due par l’État au titre des « niches sociales » et destinée à informer les parlementaires et les citoyens sur l’ensemble des dispositifs afférents, ceux qui ont été introduits pendant l’année précédente ou l’année en cours, ainsi que l’ensemble des mesures prévues pour l’année à venir ([162]).

L’information présentée ans cette annexe a été progressivement enrichie à mesure que le champ des exonérations lui-même s’est étoffé. Les évolutions les plus récentes ont ainsi concerné la CSG, prélèvement pour lequel les principales exonérations prennent la forme d’un taux réduit.

B. Le contexte : une augmentation des dépenses et une doctrine de compensation fluctuante

1. Une augmentation rapide du montant des « niches sociales », principalement tirée par les allégements généraux

La trajectoire pluriannuelle récente du montant des « niches sociales » a été ascendante, avec une accélération marquée ces dernières années, comme en témoigne le graphique ci-dessous.

Source : PLFSS 2021, annexe 5.

La prolongation de ce graphique avec les données recueillies depuis 2018 dans les documents annexés aux PLFSS témoigne d’une montée en puissance, pour ce qui est de l’ensemble des niches sociales, des niches :

Évolution du montant de l’ensemble des « niches sociales » recensées dans le champ des annexes 5

(en milliards d’euros)

Source : commission des affaires sociales.

La principale explication de cette augmentation de près de 150 % entre 2016 et 2020 tient aux montants alloués aux allégements généraux, selon la chronique suivante :

– le « pacte de responsabilité et de solidarité » ([163]) , qui a porté le dispositif vulgarisé sous le nom de « zéro charges » sur les rémunérations au niveau du SMIC, a abouti à une exonération de l’ensemble des cotisations sociales pour les rémunérations à hauteur du SMIC, sauf les cotisations de la branche « AT-MP », soumises à un dispositif spécial en raison de leur nature en partie assurantielle. Cette exonération supplémentaire a été estimée à 1,4 milliard d’euros ;

– la réduction des cotisations d’allocations familiales de 1,8 point sur les rémunérations inférieures à 3,5 SMIC, également comprise dans le même « pacte », dont le coût était de 4,5 milliards d’euros en 2015, et de 7,8 milliards d’euros en 2019.

Enfin, plus récemment et toujours dans la perspective d’améliorer la compétitivité des entreprises, d’augmenter le pouvoir d’achat des travailleurs comme de favoriser l’employabilité des travailleurs touchant les rémunérations les plus faibles, l’article 9 de la LFSS 2018 ([164]) a :

– intégré dans la réduction dégressive des cotisations patronales les cotisations dues au titre des régimes de retraite complémentaire et les contributions au financement de l’assurance chômage, soit une augmentation totale de 10 points des exonérations ;

– diminué de 6 points, sur le même modèle que la réduction des cotisations d’allocation familiale, les cotisations d’assurance maladie sur les rémunérations inférieures au seuil de 2,5 SMIC. Le coût de cette dernière réduction est estimé à 22 milliards d’euros pour l’année 2019.

L’ensemble de ces exonérations dont bénéficient tous les salariés représente aujourd’hui plus de 85 % du montant de l’ensemble des « niches sociales ».

2. Une doctrine fluctuante de compensation d’exonérations

Malgré l’inscription « en dur » des modalités de compensation entre l’État et la sécurité sociale, la pratique a entraîné un contournement assez régulier de la règle fixée à l’article L. 131-7, avant tout par l’inscription d’exceptions dans ce même article. L’identification des mesures qui n’avaient pas à faire l’objet d’une compensation a toutefois largement fluctué ces dernières années, tant en raison de l’évolution des comptes sociaux et de l’État qu’en raison de l’évolution des réflexions sur ce sujet.

L’application du principe selon lequel les exonérations « ciblées » sont l’apanage de la compensation quand les exonérations générales ne peuvent être inscrites au crédit d’aucun ministère connaît donc des exceptions. Il est notable par ailleurs que les principaux allégements généraux font l’objet, depuis 2011, d’une affectation de recettes fiscales, principalement par le biais d’une fraction de TVA. Celle-ci a en retour un effet massif sur la structure des recettes affectée aux régimes obligatoires de base de la sécurité sociale : la TVA nette, estimée à 580 millions d’euros en 2018, serait de 40,6 milliards d’euros en 2021.

Ces fluctuations annuelles dans les modalités de compensation, tout comme l’ampleur de ces dernières, ont conduit à des réflexions inscrites notamment dans le rapport de MM. Christian Charpy et Julien Dubertret, remis au Parlement par le Gouvernement en application de l’article 27 de la loi de programmation des finances publiques pour les années 2018 à 2022, dans la perspective de rénover les relations financières entre l’État et la sécurité sociale.

Pour rappel, deux recommandations relevaient du champ de la rationalisation des relations entre l’État et la sécurité sociale :

– la première visait à faire évoluer les principes de compensation des mesures générales de baisses de prélèvements obligatoires. Dans le cas des allégements généraux, en particulier, le rapport interrogeait le principe de compensation intégrale dans le contexte d’un régime général de sécurité sociale excédentaire et de déficits répétés de l’État. Il envisageait d’en « partager le coût à moyen terme selon une trajectoire compatible avec le remboursement de l’ensemble de la dette sociale à 2024 » ;

– la seconde prévoit le maintien de la règle de compensation pour les exonérations ciblées. La piste d’un partage des coûts évoquée supra ne devrait donc pas s’appliquer pour ces exonérations, qui auraient pu prendre la forme de dotations budgétaires. Il est donc considéré comme « vertueux que les ministères porteurs de ces politiques en assument la responsabilité ».

Ce rapport a été remis dans un contexte budgétaire diamétralement opposé à celui que nous connaissons aujourd’hui. Le retour à l’équilibre des comptes sociaux ainsi que l’extinction prévue de la dette sociale à l’horizon 2024 laissaient entrevoir des marges de manœuvre pour que les régimes de base de la sécurité sociale prennent une place accrue dans la limitation du déficit porté, à l’inverse, continûment par l’État.

Ces préconisations avaient déjà commandé à l’évolution des compensations pour l’année 2019. En application des dispositions combinées de l’article 19 du PLFSS et de l’article 36 du PLF, les diminutions de prélèvements obligatoires n’ont donné lieu à aucune compensation. Il en est allé ainsi de l’exonération de cotisations salariales sur les heures supplémentaires pour l’année 2019, puis, pour l’année 2020 :

– de la suppression du forfait social au titre de l’intéressement pour les entreprises de moins de 250 salariés et au titre de la participation pour les entreprises de moins de 50 salariés ;

– de la création d’un taux de 6,6 % de CSG pour les retraités modestes ;

– de l’exonération de cotisations sociales sur les indemnités de rupture conventionnelle dans la fonction publique ou du plafonnement de la compensation des exonérations au titre du dispositif des « jeunes entreprises innovantes ».

Compte tenu de la trajectoire pluriannuelle présentée par ce projet de loi, les prérequis sur lesquels s’appuyait le rapport sont obsolètes et il semble nécessaire de relancer le « chantier » de la modernisation et de la lisibilité des relations financières entre l’État et la sécurité sociale dans un contexte budgétaire durablement dégradé.

C. Les pistes d’amélioration : mieux Évaluer, rationaliser les modalités de compensation

1. Des modalités déficientes d’évaluation et de contrôle des « niches sociales »

Les failles dans l’information fournie aux parlementaires dans le cadre de l’annexe 5 avaient été relevées en 2019 par la Cour des comptes dans son rapport d’application sur les lois de financement de la sécurité sociale. Celles-ci relevaient principalement de deux ordres :

– les erreurs et les choix méthodologiques qui conduisaient à diminuer le montant réel de l’ensemble des « niches sociales », évaluées par la Cour à 90 milliards d’euros pour l’année 2019, soit plus de 25 milliards d’euros de plus que l’évaluation retenue dans l’annexe 5 au PLFSS 2020 ;

– le caractère obsolète ou insuffisamment argumenté de l’évaluation de nombreuses « niches sociales » décrites dans l’annexe 5, ne permettant pas d’évaluer efficacement leur pertinence ([165]).

L’encadrement des « niches sociales » souffre en outre d’un défaut supplémentaire, à savoir l’insuffisante prise en compte des lois de programmation des finances publiques. Pour rappel, la loi de 2014 ([166]) avait prévu une limitation dans le temps à trois ans pour les nouvelles niches sociales, tandis que les niches déjà créées devaient faire l’objet d’une évaluation dans les trois ans après la publication de la loi et leur prolongation, le cas échéant, être dûment justifié. La loi sous l’empire de laquelle est examiné le présent projet de loi de financement ([167]) reprend également le principe du bornage dans le temps, auquel est associé un plafonnement de la part des « niches sociales » par rapport à l’ensemble des recettes des régimes obligatoires de base ainsi que celles des organismes concourant à leur financement. Ce plafond a été fixé à 14 %, tandis que le rapport a été estimé à 13,4 % en 2019.

Cet encadrement souffre toutefois d’une double limite. La première tient au caractère « législatif ordinaire » des dispositions, ne contraignant en rien le législateur ordinaire ou le législateur financier au moment de la création ou de la prolongation des « niches sociales ». En outre, le plafond de 14 % aurait été fixé, selon le rapport précité de la Cour des comptes, à un niveau trop élevé par rapport à l’existant pour susciter une véritable maîtrise de la création ou du renforcement des « niches sociales ».

2. Une clarification de l’affectation des recettes : vers un domaine réservé des lois de financement de la sécurité sociale

Le rapport remis par MM. Charpy et Dubertret avait également proposé une rationalisation des recettes fiscales de la sécurité sociale, afin que n’y soient affectées que les cotisations sociales, la CSG et les taxes comportementales ou destinées à avoir un impact direct sur les politiques de sécurité sociale, et de compenser les recettes réaffectées à l’État par une fraction supplémentaire de TVA.

La simplification des recettes affectées à la sécurité sociale pourrait aller de pair avec leur « sanctuarisation » organique, en miroir de ce qu’il est prévu pour les lois de finance. Si la préservation de recettes propres à la sécurité sociale doit beaucoup à la loi « Veil », les pratiques actuelles de compensation rendent plus difficilement lisible ce principe pourtant essentiel et rappelé récemment par le Haut Conseil au financement de la protection sociale ([168]) : « il apparaît nécessaire de clarifier les relations entre le budget de l’État et la sécurité sociale afin de disposer d’une règle compréhensible et stable. Le principe d’une préservation des recettes de la sécurité sociale doit être maintenu d’une manière générale, car seule une telle règle simple et lisible permet de s’assurer que la trajectoire financière pluriannuelle est sincère. »

Le rapporteur général fait siennes ces préconisations, qui pourraient alimenter une réflexion plus globale sur la rénovation du cadre organique des LFSS.

II. Le dispositif proposé : approuver le montant de la compensation des exonérations, À hauteur de 5,3 milliards d’euros pour 2020

En application des dispositions organiques évoquées supra, le présent article vise l’approbation du montant des exonérations compensées aux organismes de base de la sécurité sociale, tels qu’inscrits dans l’annexe 5.

La trajectoire des exonérations appelle des commentaires spécifiques à la situation actuelle. L’impact de la crise sanitaire sur les recettes de la sécurité sociale, tant en raison du recours massif à l’activité partielle que par le ralentissement drastique de l’activité a eu par construction un impact comparable sur les « niches sociales ». C’est cet impact qui explique la réduction de 11 % du total des exonérations dans le champ des régimes obligatoires de base de sécurité sociale (champ ROBSS).

Source : PLFSS, annexe 5.

Alors que les prévisions pour l’année 2020 étaient de 59 milliards d’euros pour l’ensemble des mesures d’exonération, l’exécution aura été réduite à un coût de 53,8 milliards. Le mouvement de rebond pour l’année 2021 est par ailleurs différencié entre les mesures compensées, non compensées et les allégements généraux. Tandis que ces derniers retrouvent un rythme d’évolution « naturelle », en hausse de 11 % par rapport à 2020, mais encore en retrait par rapport à 2019, les mesures d’exonérations compensées poursuivent leur décroissance en 2021 et les mesures non compensées se stabilisent en 2021 à leur niveau de 2020.

Le champ des mesures non compensées continue donc une décrue dont le rapporteur général se réjouit, bien qu’elle se fasse à un rythme moindre que celui qui avait été enclenché en 2017.

S’agissant des mesures compensées, les crédits budgétaires consacrés à la compensation s’élèvent à 5,3 milliards d’euros, en prenant en compte la compensation des exonérations temporaires adoptées au sein de la troisième loi de finances rectificative ([169]).

En dehors de ces exonérations, dont le montant est nécessairement indexé sur les mesures qu’impose de prendre la crise sanitaire, la seule modification recensée dans ce PLFSS d’une exonération est la prolongation du dispositif appliqué aux travailleurs occasionnels-demandeurs d’emploi, à l’article 13.

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Articles 20 et 21 Approbation des tableaux d’équilibre de l’ensemble des régimes obligatoires, du régime général et du Fonds de solidarité vieillesse pour 2021

Adopté par la commission sans modification

I. Les régimes obligatoires de base et le fsv en 2021 : un rétablissement partiel des comptes

L’article 20 vise à approuver l’annexe C du projet de loi, qui retrace, conformément ce que prévoit l’article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale, l’équilibre financier des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale par branche sous la forme d’un tableau pour l’ensemble des régimes obligatoires de base.

Ces dispositions sont déterminantes au sein de la loi de financement puisqu’elles établissent les conditions générales de l’équilibre financier pour l’année à venir, en intégrant les tendances, les mesures nouvelles et les transferts sur lesquels le Parlement est appelé à se prononcer.

A. Une prÉvision très ÉloignÉe de la trajectoire prÉvuE l’annÉe derniÈre

Le tableau suivant compare les données du tableau d’équilibre pour 2021 avec les prévisions de la LFSS pour 2020, telles qu’elles figuraient dans son annexe B :

Comparaison de la prévision pour 2021 avec la prévision de la LFSS 2020

(en milliards d’euros)

Sources : LFSS 2020 et PLFSS 2021.

Cette comparaison permet d’illustrer, comme pour l’arrêt des comptes 2018 ou la rectification des comptes 2019, l’évolution des prévisions sur l’année écoulée.

Il faut souligner toutefois un « biais » comparatif, puisque les prévisions de l’annexe B n’intègrent pas de mesures nouvelles pour l’année N+2 autres que la « tenue » de l’ONDAM et les mesures aux effets pluriannuels votées lors de l’examen en fin d’année N de la loi de financement pour l’année N+1 (par exemple, la revalorisation maîtrisée des prestations sociales pour 2020, qui n’a été censurée par le Conseil constitutionnel qu’a posteriori).

L’exercice de la prévision macroéconomique et budgétaire étant ce qu’il est, il n’est par ailleurs pas anormal que les écarts de prévisions s’accroissent, l’exercice de prévision du solde en fin d’année 2021 début octobre 2019 étant par construction complexe, même hors événements exceptionnels.

La reconstruction de la « clef de passage », fortement liée à la crise sanitaire cette année, entre ces prévisions vieilles d’une petite année et l’équilibre prévu par le Gouvernement pour 2021 dans le présent projet de loi nécessite de se pencher tant sur le changement de contexte macroéconomiques que sur les mesures nouvelles que contient le présent projet de loi.

1. Le changement d’hypothèses macroéconomiques pour 2021

● Dans l’annexe B de la LFSS 2020, le Gouvernement « tablait » sur un certain nombre d’hypothèses de croissance, de masse salariale, d’inflation et d’évolution de l’ONDAM. Les nouvelles hypothèses proposées dans le présent projet de loi sont bien différentes, d’autant qu’elles doivent être rectifiées fortement sur deux années consécutives.

Le tableau ci-dessous compare l’écart sur deux ans des prévisions macroéconomiques afin d’illustrer la profonde divergence de la trajectoire après le « choc » subi en 2020. L’écart est présenté ici sur l’ensemble de la période, car l’ensemble de ces sous-jacents étant présentés en taux d’évolution, il est nécessaire de prendre en compte le spectaculaire « rebasage » qu’a constitué l’exercice 2020 pour constater l’étendue de cette divergence.

Évolution des hypothèses macroéconomiques sur la période 2020-2021

Note : les taux d’évolution de l’ONDAM ont été ajustés pour tenir compte des annonces du plan « hôpital » intervenues après la rédaction de l’annexe B, dans laquelle figuraient des ONDAM de 2,3 % pour 2020 et 2021.

Source : commission des affaires sociales à partir des données des annexes B 2020 et 2021.

Au total, sur la période 2020-2021, se sont ajoutés :

– l’absence de lien bien établi entre la croissance et les comptes sociaux, comme évoqué dans le commentaire de l’article 7 ; tout au plus, elle peut donner une indication sur le rendement de la TVA affectée à la sécurité sociale, mais sur longue période ;

– une dégradation de la masse salariale du secteur privé de 1,64 point en valeur absolue et de 7,52 points par rapport à ce qui était attendu ; en retenant l’hypothèse présentée à la Commission des comptes de la sécurité sociale à l’automne, cette perte représente donc au total près de 15,5 milliards d’euros de « manque à gagner » sur deux ans pour le régime général, y compris en tenant compte de la forte reprise prévue en 2021 ; il faudrait par ailleurs y ajouter les pertes de recettes des travailleurs non salariés, non pris en compte dans cette convention ;

– l’inflation devrait quant à elle jouer en sens inverse, puisqu’avec une inflation plus faible de 1,5 point sur la période, la sécurité sociale devrait « gagner », par le truchement des indexations, 2,3 milliards d’euros ;

– enfin, les ONDAM considérablement relevés sur la période devraient conduire à une dépense supplémentaire de 9 milliards d’euros, en plus des augmentations déjà prévues, sur la période.

2. Les mesures nouvelles pour 2021

S’ajoutent par ailleurs comme chaque année au nouveau contexte de nouvelles mesures, faisant pour une grande partie d’entre elle l’objet d’une mesure législative dans le présent projet de loi. Ces mesures font naturellement l’objet de commentaires approfondis dans les articles qui les concernent mais elles sont agrégées dans le tableau ci-dessous avec leur impact financier, afin de les mettre en perspective.

impact financier des MESURES NOUVELLES en 2021 sur l’ensemble des régimes obligatoires de base et le FSV

(en milliards d’euros)

Source : commission des affaires sociales, à partir de l’annexe 4 du projet de loi.

Ce tableau est délibérément simplifié par rapport au tableau d’équilibre financier :

– les mesures en recettes sont « globalisées » au niveau de tous les régimes obligatoires et FSV ;

– les mesures de « tuyauterie », y compris très importantes comme le transfert des dépenses de l’ONDAM médico-social de la branche maladie à la branche autonomie, ne sont pas retracées car il s’agit de mesures faussement nouvelles sur un plan financier à l’échelle de l’ensemble de la sécurité sociale (les dépenses ou recettes existaient déjà, et les transferts sont effectués à somme nulle) ; ces transferts sont ainsi commentés dans d’autres articles ([171]).

Les mesures liées au Ségur de la santé y jouent un rôle décisif en dépenses (8,86 milliards d’euros supplémentaires) comme en recettes (4,2 milliards d’euros de recettes supplémentaires en intégrant la participation de l’Union européenne).

Des économies significatives sont également attendues au niveau de l’ONDAM « hors COVID » à hauteur de 4 milliards d’euros.

Hors maladie, la principale mesure concerne le congé paternité qui aura un impact naturellement en dépenses lié aux indemnités journalières supplémentaires à verser, mais aussi en recettes.

Au total, ces mesures contribueront donc à dégrader le solde de 0,8 milliard d’euros.

B. Un dÉficit qui devrait se rétablir par rapport À l’exercice 2020

Le tableau suivant compare cette fois les prévisions pour 2021 aux prévisions rectifiées pour 2020 par l’article 7.

Comparaison de la prévision pour 2020 avec l’exercice précédent

(en milliards d’euros)

Sources : PLFSS 2021.

Cette comparaison témoigne principalement de l’amélioration de la situation économique entre 2020 et 2021, qui se traduit par une hausse très soutenue des recettes (+ 7,6 % toutes branches et FSV confondus) par rapport aux dépenses (+ 3,2 %). Si toutes les branches voient leur solde s’améliorer, certaines connaissent des « rebonds » plus nets que d’autres :

– l’amélioration est particulièrement nette pour les branches famille et AT-MP, qui renouent avec des excédents dès 2021 ; les dépenses de la branche famille diminuent notamment en raison du transfert de l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé à la branche autonomie (– 2,2 %), tandis que ses recettes augmenteraient fortement (+ 7,0 %) ; la branche AT-MP bénéficierait quant à elle d’un quasi-retour à la normale avec une croissance des dépenses d’1,4 % et un ressaut des recettes de 8,1 % ;

– l’amélioration du solde de la branche maladie serait moins forte en raison des dépenses supplémentaires qu’elle engage au titre des mesures nouvelles ; l’évolution négative des recettes comme des dépenses est par ailleurs fortement biaisée par les transferts de CSG, d’une part, et des dépenses de l’ONDAM médico-social, d’autre part, vers la branche autonomie ; elle masque notamment une hausse importante des recettes à « iso-périmètre » ;

– la branche autonomie n’a pas de point de comparaison en 2020 mais « naîtrait » à l’équilibre grâce à un transfert « équilibré » de recettes depuis la branche maladie ;

– la branche vieillesse voit son solde s’améliorer significativement mais comparativement moins que les autres branches ; le rebond des recettes est fortement ralenti en l’absence du produit exceptionnel lié à la soulte « IEG » constaté en 2020 (+ 3,3 %) et les dépenses plus indépendantes à la crise sanitaire continueraient de croître à un rythme soutenu (+ 2,0 %).

Si l’exercice 2021 n’a pas permis de « rattraper » totalement sur le plan financier les pertes de l’année 2020, il préfigure assez largement les équilibres de moyen terme de la sécurité sociale, autour d’un déficit demeurant très élevé

(– 26,4 milliards d’euros en 2021) et de quatre « catégories » de solde très distincts.

II. une situation légèrement moins favorable du rÉgime gÉnÉral

L’article 21 vise à approuver le tableau d’équilibre du régime général, figurant dans l’annexe C du projet de loi, qui présente pour chaque branche les recettes et les dépenses. Celui-ci est mis en regard des prévisions rectifiées pour 2020 dans le tableau suivant :

Tableaux d’Équilibre du régime général en comparaison avec l’exercice 2020

(en milliards d’euros)

Source : PLFSS 2021, articles 7 et 21.

● Comme pour l’analyse des deux exercices précédents, le volume financier du régime général et les mécanismes d’intégration conduisent à de nombreuses évolutions congruentes avec celles du solde de l’ensemble des régimes, conduisant à se pencher plus précisément sur les comptes des branches vieillesse et AT-MP.

S’agissant de la branche vieillesse du régime général, son résultat est détérioré de 700 millions d’euros de plus que celui de l’ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale (ROBSS) pour le même risque. Cela procéderait essentiellement des effets « retour » du « Ségur » en cotisations de la Caisse nationale de retraite des agents des collectivités territoriales (CNRACL), à laquelle sont également affiliés les agents de la fonction publique hospitalière, pour un montant de 800 millions d’euros. S’y ajouteraient le retour à une situation excédentaire de la Caisse nationale d’assurance vieillesse des professions libérales, qui bénéficierait des rentrées des cotisations reportées en 2020, et la croissance des excédents du régime d’assurance vieillesse des non-salariés agricoles (300 millions d’euros), de la Caisse de retraite des personnels des clercs et employés de notaires (CRPCEN), de la Caisse nationale des barreaux français (CNBF) et de la Caisse nationale des industries électriques et gazières (CNIEG).

S’agissant de la branche AT-MP du régime général, le déficit serait légèrement meilleur que celui de l’ensemble des ROBSS de 100 millions d’euros, en raison de la situation financière du régime des salariés agricoles.

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Article 22 Approbation de l’annexe C, de l’objectif d’amortissement de la dette sociale ainsi que des prévisions de recettes affectées au Fonds de réserve pour les retraites et de mises en réserve au Fonds de solidarité vieillesse

Adopté par la commission sans modification

Figurant obligatoirement dans les lois de financement, cet article permet d’approuver tour à tour :

– l’annexe C ;

– l’objectif d’amortissement de la dette sociale pour 2020 ;

– les recettes et mises en réserves du FSV.

1. L’approbation de l’annexe C

● S’agissant de l’annexe C, visée au a du 2° du C du I de l’article L.O. 111-3 qui fixe le contenu des lois de financement, elle prévoit conformément aux prescriptions organiques l’évaluation des « recettes de l’ensemble des régimes obligatoires de base et, de manière spécifique, celles du régime général, ainsi que les recettes des organismes concourant au financement de ces régimes ». Ce faisant, elle présente quelques redondances avec l’annexe 4 au présent projet de loi, qui consiste en une adaptation du rapport à la Commission des comptes de la sécurité sociale, intégrant les mesures nouvelles proposées par le Gouvernement dans le projet de loi de financement.

Le I propose l’approbation des prévisions de recettes, telles qu’elles ressortent de cette annexe, en parallèle du vote des objectifs de dépenses en troisième partie.

Il s’agit toutefois de l’occasion de faire le point sur la nature des ressources des régimes obligatoires de sécurité sociale et du Fonds de solidarité vieillesse (525 milliards d’euros en 2021).

Les cotisations « effectives », c’est-à-dire celles qui sont effectivement versées aux organismes de recouvrement après prise en compte des allégements, représentent une part minoritaire des ressources des régimes et du FSV (49,5 % contre 50,4 % en prévision l’année dernière ([172])). Ce passage, à forte dimension symbolique, sous la part de 50 % de cotisations traduit principalement l’effondrement conjoncturel des cotisations assises sur la masse salariale du secteur privé en 2020, notamment en raison du recours massif à l’activité partielle dont l’indemnisation est exonérée de cotisations sociales. Les autres ressources (fiscales, dotations, etc.) ont été par construction plus résistantes à l’évolution de la masse salariale soumise à cotisations. L’exercice 2021 ne permettant pas totalement de rattraper cette « chute », il porte encore les « stigmates » de cette crise conjoncturelle. Compte tenu de la dynamique prévue à l’annexe B, le retour à un financement légèrement, majoritaire par de véritables cotisations n’est donc pas à exclure pour 2022.

Les ressources fiscales (201 milliards d’euros), dominées par la contribution sociale généralisée (105,5 milliards d’euros), constituent quant à elles 38,2 % des recettes.

Ces ressources sont complétées par des cotisations prises en charge par l’État (5,7 milliards d’euros), des cotisations fictives d’employeurs (42,4 milliards d’euros) ([173]), les produits financiers (0,3 milliard d’euros) et les autres produits (8,8 milliards d’euros), mais diminuées des charges pour non-recouvrement (2,4 milliards d’euros à l’échelle des régimes de base).

● À l’échelle des branches, on peut relever, sans attribuer ce constat au seul exercice 2020, que les parts respectives de cotisations et de ressources fiscales n’ont pas de lien avec le caractère contributif ou non des prestations de la branche à laquelle elles sont affectées.

Ainsi, la branche famille est majoritairement financée par des cotisations (61 % de cotisations effectives), alors que les prestations qu’elle sert ne sont que peu, voire pas contributives.

Deux branches, la branche vieillesse, dont une part très majoritaire des prestations (environ 80 %) est contributive, et la branche maladie, devenue à 99 % non contributive avec la mise en place de la PUMA, sont financées par un « mix » plus ou moins cohérent : 57 % pour la première (tous régimes confondus ([174])) et 34 % pour la seconde.

Enfin, une certaine cohérence caractérise le financement à 93 % de la branche des accidents du travail et maladies professionnelles, traditionnellement très « assurantielle », par des cotisations effectives et le financement entièrement fiscal du Fonds de solidarité vieillesse (FSV), qui assure le financement de prestations de solidarité.

2. L’objectif d’amortissement de la dette sociale en 2021

Le II fixe l’objectif d’amortissement par la Caisse d’amortissement de la dette sociale (CADES) pour 2021 à 17,1 milliards d’euros. Cette prévision correspond :

– à l’actualisation de ses prévisions de recettes, constituées de CSG et de sa ressource propre, la contribution pour le remboursement de la dette sociale (CRDS), selon un rythme de croissance soutenu après une année 2020 de baisse des recettes (respectivement + 7,6 % et + 7,3 %) ;

– à l’actualisation des conditions d’endettement en 2021, avec des charges financières qui devraient continuer à diminuer de 19,1 % d’après l’annexe 8 ;

– au versement de 2,1 milliards d’euros qu’opère le Fonds de réserve pour les retraites depuis 2013, jusqu’à ce que cette fraction passe à 1,45 milliard à compter de 2025.

Dans ces conditions, fin 2021, la CADES aurait repris 320 milliards d’euros de dette et amorti 204 milliards d’euros. Il resterait 116 milliards d’euros à amortir auxquels pourraient s’ajouter les 116 milliards d’euros restant à reprendre aux termes de la loi du 7 août 2020 (136 milliards d’euros prévus ([175]) minorés des 20 milliards d’euros dont le transfert a déjà été organisé par le décret n° 2020-1074 du 19 août 2020 ([176])), soit 312 milliards d’euros. Ce montant relativement élevé doit naturellement être relativisé au regard de la hausse constante des ressources de la CADES en euros, qui devrait lui permettre d’amortir cette somme d’ici 2033.

Évolution de la situation nette de la cades d’ici 2033

Source : PLFSS 2021, annexe 8.

Évolution des ressources consacrées À l’amortissement et aux intérêts d’ici 2033

Source : PLFSS 2021, annexe 8.

3. Les recettes affectées au Fonds de réserve pour les retraites

Comme pour les exercices précédents depuis 2011, le III affecte un montant nul de recettes au FRR, dont la vocation n’est plus d’être alimenté mais de procéder à des décaissements, notamment en faveur de la CADES.

4. Les mises en réserve au Fonds de solidarité vieillesse

Comme pour les exercices précédents depuis 2011, le IV prévoit une mise en réserve nulle de recettes au sein du Fonds de solidarité vieillesse, qui n’a plus vocation à constituer des réserves, même s’il a pu exercer cette mission dans le passé.

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Article 23 Habilitation des régimes de base et des organismes concourant à leur financement à recourir à l’emprunt

Adopté par la commission sans modification

Les organismes de sécurité sociale peuvent être confrontés à des besoins de trésorerie en cours d’année, qui ne s’expliquent pas nécessairement par un déséquilibre structurel des produits et des charges du régime. L’apparition d’un besoin de trésorerie peut en effet être ponctuelle et résulter d’un simple décalage calendaire entre les encaissements (cotisations et contributions, recettes affectées) et les décaissements (versements des prestations aux affiliés et frais de gestion).

Plusieurs organismes, dont le fonds de roulement ne permet pas de couvrir les besoins de trésorerie au cours de l’année, ont ainsi recours à des ressources non permanentes, sous la forme d’avances de trésorerie ou d’emprunts de court terme (douze mois maximum).

Parmi ces organismes, plusieurs empruntent auprès de l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale (ACOSS) : celle-ci porte donc d’autres besoins de financement que celui du régime général, dont elle assure la trésorerie. L’ACOSS est en outre autorisée, compte tenu des montants associés à la gestion de la trésorerie des organismes du régime général, à émettre des titres de créances négociables.

Le présent article arrête la liste des régimes obligatoires de base et des organismes concourant à leur financement habilités à recourir à des ressources non permanentes, ainsi que les plafonds de ces ressources.

Ces plafonds d’emprunt sont fixés en fonction de l’estimation du « point bas » de trésorerie, c’est-à-dire du solde négatif le plus important, pour l’exercice à venir, afin de pouvoir couvrir les besoins maximaux estimés en projet de loi de financement. En outre, ils sont systématiquement ajustés à la hausse pour parer à une éventuelle dégradation de la trésorerie en cours d’exercice.

Comme en 2020, six organismes bénéficieront d’une telle habilitation en 2021, en application du I :

– l’ACOSS pour le régime général mais aussi pour les concours et avances qu’elle peut apporter à d’autres régimes ou organismes ;

– la Caisse centrale de la mutualité sociale agricole (CCMSA) pour le régime des exploitants agricoles ;

– la Caisse de prévoyance et de retraite du personnel de la SNCF (CPRP-SNCF) ;

– la Caisse autonome nationale de la sécurité sociale dans les mines (CANSSM) ;

– la Caisse nationale des industries électriques et gazières (CNIEG) ;

– la Caisse nationale de retraite des agents des collectivités locales (CNRACL).

Le commentaire du présent article est l’occasion de présenter, sans prétendre à l’exhaustivité sur cette question touchant à la gestion financière infra-annuelle, les besoins de trésorerie de ces six organismes. Son contenu, très proche dans sa structure de celui de l’année précédente sur cet article récurrent, s’appuie notamment sur l’annexe 4 du projet de loi ([177]). On peut souligner néanmoins que la fixation de ces plafonds s’inscrit dans un contexte financier difficile, hérité de l’exercice 2020.

1. L’ACOSS et le régime des exploitants agricoles doivent assurer les besoins de trésorerie de régimes déficitaires

● Un profil de trésorerie est établi chaque année pour le régime général, reposant sur les prévisions liées aux grands agrégats économiques et aux mesures nouvelles.

Compte tenu de ces éléments, la variation annuelle de trésorerie de l’ACOSS serait de – 17,7 milliards d’euros. Le solde au 31 décembre 2019 s’établirait à – 23,5 milliards d’euros, et au 31 décembre 2020 à – 36,7 milliards d’euros.

Le solde moyen net prévisionnel serait de – 43,0 milliards d’euros, avec un besoin de financement maximal brut de 74,9 milliards d’euros le 15 janvier 2021, comprenant notamment les avances aux partenaires.

Compte tenu de ces différents éléments, le présent article propose de fixer le plafond d’emprunt de l’ACOSS à hauteur de 95 milliards d’euros pour l’ensemble de l’année 2021, soit un niveau équivalent au plafond rectifié par l’article 5 du présent projet de loi. Il s’agit d’un plafond particulièrement prudent, puisqu’il conserve une marge de 20 milliards d’euros par rapport au « point bas » envisagé. Cette prudence fait bien sûr écho à la nécessité en 2020 de relever ce plafond en deux reprises pour faire face à des circonstances exceptionnelles, en recettes comme en dépenses. D’après l’ACOSS lors de son audition pour le rapporteur général, une telle « marge » permettrait à titre d’exemple d’absorber le non-recouvrement de 30 à 40 % des cotisations pendant deux mois, scénario qui s’était réalisé pendant le confinement à l’occasion des échéances de paiement d’avril et de mai. Cette prévision est d’autant plus prudente, qu’une nouvelle étape de reprise de dette par la CADES devrait intervenir au cours de l’année. Enfin, un plafond plus élevé que les besoins permettent à l’agence d’emprunter plus que ce dont elle a besoin afin de sécuriser vingt à vingt-cinq jours de trésorerie.

Ce plafond permettra à l’ACOSS, dans le cadre de la politique de mutualisation des trésoreries sociales, de couvrir les besoins de financement du régime vieillesse des exploitants agricoles, du régime des mines, ainsi que du régime d’assurance vieillesse des industries électriques et gazières.

Il conserve une marge, compte tenu du point bas prévisionnel, pour faire face à d’importants aléas conjoncturels.

profil de trésorerie de l’acoss en 2020 et 2021

Source : annexe 4 du PLFSS 2021.

● Depuis 2009, la Caisse centrale de la mutualité sociale agricole (CCMSA) gère les ressources du régime des exploitants agricoles, qui a renoué seulement en 2018 et resterait en léger excédent en 2020 (+ 56 millions d’euros) et en 2021 (+ 332 millions d’euros).

Elle aura par ailleurs bénéficié en application du décret n° 2020-1074 du 19 août 2020 d’une reprise de 3,6 milliards d’euros au 31 décembre 2020, correspondant aux dettes cumulées avant 2018.

Comme les années précédentes, le régime agricole sera donc autorisé à recourir à des ressources non permanentes pour l’année 2021, mais dans des proportions logiquement bien moindres, puisqu’il devra respecter un plafond, fixé par le présent article à 500 millions d’euros, correspondant au point bas qui devrait être atteint à deux reprises, en mars et juin.

profil de trésorerie de la ccmsa en 2020 et 2021

Source : PLFSS 2021, annexe 4.

Depuis 2016 ([178]), les besoins de trésorerie de la CCMSA sont en principe intégralement financés par l’ACOSS (art. L. 225-1-4 du code de la sécurité sociale), même si une ligne de tirage a été conservée auprès d’un partenaire bancaire pour un maximum de 500 millions d’euros.

2. Les autres organismes gèrent des problèmes de trésorerie significatifs liés à des règles spécifiques

● Le profil de trésorerie de la Caisse de prévoyance et de retraite du personnel de la SNCF (CPRP-SNCF) était traditionnellement caractérisé par un décalage existant entre, d’une part, le rythme de versement trimestriel des pensions de retraite aux affiliés et, d’autre part, le rythme des encaissements de cotisations, le 5 de chaque mois, et de la subvention de l’État, nécessitant ainsi un recours à l’emprunt auprès d’établissements bancaires.

Dans un contexte de crise financière et de tensions accrues en matière de trésorerie, le décret n° 2011-1925 du 21 décembre 2011 a fixé un calendrier de versement fractionné des pensions pour 2012, ce dispositif ayant été reconduit de 2013 à 2015.

Depuis le mois de janvier 2016, en application du décret n° 2016-539 du 15 mai 2015, les pensions sont payées mensuellement, ce qui a permis de réduire de près de 50 % le besoin en fonds de roulement moyen.

En 2021, le solde moyen de trésorerie sur l’année est prévu à – 94 millions d’euros avec un point bas prévu le 4 janvier à – 497 millions d’euros. En effet, comme en 2020, le paiement des pensions de retraite de janvier s’effectuera avant que la caisse ne reçoive le premier versement de subvention d’équilibre de l’État, lequel, pour des raisons techniques, ne peut avoir lieu plus tôt que le 6 janvier.

Le présent article propose donc de retenir un premier plafond d’emprunt de 500 millions d’euros pour la période du 1er au 31 janvier, puis un second plafond de 250 millions d’euros pour le reste de l’année, en nette hausse par rapport à 2020 (respectivement 500 et 250 millions d’euros) en raison d’un solde moyen de trésorerie fortement dégradé. Ces plafonds laissent une marge significative, permettant de faire face à des aléas, comme en témoigne le graphique ci-dessous :

profil de trésorerie de la CPRP-SNCF en 2020 et 2021

Source : PLFSS 2021, annexe 4.

● La Caisse autonome nationale de sécurité sociale dans les mines (CANSSM), chargée d’assurer la gestion commune de la trésorerie des différentes branches du régime minier, fait face à des difficultés de financement importantes.

Les recettes de la caisse sont constituées à 90 % par des ressources externes : dotation d’équilibre versée par la branche maladie du régime général pour le risque maladie, compensation généralisée « vieillesse », et subvention de l’État pour le risque vieillesse. Celles-ci ne suffisaient néanmoins plus à couvrir les besoins de trésorerie issus des déficits passés cumulés, qui ont requis de majorer significativement, au cours des dernières années, les autorisations d’emprunt accordées à la Caisse en loi de financement de la sécurité sociale.

Pour l’exercice 2021, le solde moyen prévisionnel de trésorerie de la CANSSM est de – 390,8 millions d’euros, en légère baisse par rapport à 2020 (- 367,1 millions). Le « point bas » serait à – 460,6 millions d’euros (soit un niveau un relevé par rapport à 2020, qui serait de – 473,8 millions). Par conséquent, le présent article propose d’habiliter la CANSSM à recourir à des ressources non permanentes dans la limite de 465 millions d’euros, logiquement en légère diminution par rapport à 2020 (515 millions d’euros).

Le besoin du régime en ressources non permanentes continuera à être assuré exclusivement par des avances de trésorerie de l’ACOSS, dans le cadre de l’intégration financière de la branche maladie.

profil de trésorerie de la CANSSM en 2020 et 2021

Source : PLFSS 2021, annexe 4.

● La Caisse nationale des industries électriques et gazières (CNIEG) présentait ces dernières années un besoin constant en fonds de roulement, son profil de trésorerie étant rythmé par un versement trimestriel des retraites. La Caisse devait ainsi recourir à des montants d’emprunts bancaires importants pour financer ses décalages de trésorerie.

Afin de réduire fortement les décalages en trésorerie entre les encaissements des cotisations et les décaissements des pensions de retraite

– lesquels conduisaient à un besoin de financement dont les modalités de couverture paraissaient problématiques dans un contexte de raréfaction des concours bancaires – une réforme plus structurelle a été mise en œuvre à partir d’avril 2013 avec la mensualisation du versement des pensions.

L’amélioration de la gestion de la trésorerie du régime a donc permis au régime de limiter ses besoins de court terme. Il dégage d’ailleurs des excédents ponctuels qui sont placés à l’ACOSS et donnent lieu à une rémunération. En contrepartie, le régime recourt à des avances de trésorerie de l’ACOSS.

L’année 2021 verrait le profil de trésorerie s’améliorer encore par rapport à 2020, en raison de l’augmentation de contribution tarifaire d’acheminement.

De ce fait, le solde moyen de trésorerie pour 2021 serait en hausse, à 240,3 millions d’euros contre 203,4 millions d’euros en 2020, avec un point bas prévu à – 36,7 millions d’euros en juin.

Le présent article propose donc de retenir un plafond d’emprunt à 250 millions d’euros, laissant une marge suffisante pour faire face aux aléas.

profil de trésorerie de la cnieg en 2020 et 2021

Source : annexe 4 du PLFSS 2021.

● La Caisse nationale de retraite des agents des collectivités locales (CNRACL) a renoué avec un besoin de recourir à des ressources non permanentes pour la première fois depuis 2013 en 2019.

Cette situation résulte d’une nouvelle dégradation de sa situation financière, les mesures de redressement mises en place entre 2013 et 2015 ayant fini de produire leurs effets.

En 2021, le régime pourrait avoir un résultat, prévisionnel, amélioré par rapport à 2020, de – 0,8 milliard d’euros, avec néanmoins un point bas de – 3,4 milliards d’euros dû au « roulement » du déficit 2020 (– 1,4 milliard d’euros).

La Caisse est donc à nouveau habilitée par le présent article à recourir à des ressources non permanentes à hauteur d’un plafond abaissé à 3,6 milliards d’euros, contre 4,7 milliards d’euros en 2020 (2 milliards pour les six premiers mois de l’année, 2,7 milliards pour les six derniers mois de l’année). Ce plafond laisserait ainsi une « marge » de 200 millions d’euros par rapport au « point bas ».

profil de trésorerie de la CNRACL en 2020 et 2021

Source : PLFSS 2021, annexe 4.

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Article 24 Approbation du rapport sur l’évolution pluriannuelle du financement de la sécurité sociale (annexe B)

Adopté par la commission sans modification

● En application du 1° du C du I de l’article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale, le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) comporte chaque année un article approuvant son annexe B, constituée d’un rapport – prévu par le I de l’article L.O. 111-4 – décrivant les prévisions de recettes et les objectifs de dépenses par branche des régimes obligatoires de base et du régime général, les prévisions de recettes et de dépenses des organismes concourant au financement de ces régimes (c’est-à-dire du Fonds de solidarité vieillesse), ainsi que l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) pour les quatre années à venir (en l’occurrence, 2020 à 2023).

Cette démarche s’inscrivant dans le cadre plus général de la pluriannualité des finances publiques, le rapport de l’annexe B est théoriquement construit en cohérence avec, du plus récent au plus ancien :

– les perspectives d’évolution des recettes, des dépenses et du solde de l’ensemble des administrations publiques, présentées dans le Rapport économique, social et financier joint au projet de loi de finances (PLF) de l’année ([179]) ;

– le programme de stabilité de la France, transmis chaque année à la Commission européenne en application des règles d’encadrement des déficits et des dettes des administrations publiques nationales ([180]) ; cette année ayant été particulièrement riche en événements inattendus, le « PStab » est cependant un peu daté et ne s’était pas aventuré à faire des hypothèses jusqu’en 2023 en raison des fortes incertitudes qui caractérisaient le contexte de sa réalisation ;

– les lois de programmation pluriannuelle des finances publiques ([181]), qui sont le support juridique national permettant de définir la stratégie de redressement des comptes publics ; la loi du 22 janvier 2018, déjà « usée » en partie par l’évolution de la situation macroéconomique entre début 2018 et fin 2019, est désormais dépassée et gagnera probablement à être remplacée par une nouvelle loi de programmation dès que l’agenda parlementaire en permettra la discussion.

Il faut par ailleurs signaler qu’outre les rapports parlementaires, plusieurs publications commentent, à des degrés divers, les perspectives pluriannuelles des finances publiques, et notamment sociales :

– le rapport annuel de la Cour des comptes sur l’application des LFSS ([182]) ;

– le rapport présenté à la Commission des comptes de la sécurité sociale ([183]) ;

– l’avis du Haut Conseil des finances publiques relatif aux PLF et PLFSS de l’année ([184]).

Ce commentaire n’a pas l’ambition de résumer les analyses macroéconomiques produites dans ces différentes publications, auxquelles on pourra toutefois se référer pour davantage d’éclairages sur les principales perspectives dressées dans l’annexe B. On relèvera que, comme l’année dernière, celle-ci consacre d’assez longs développements à la présentation de mesures contenues dans le texte pour l’année 2020, sur lesquelles il est par construction inutile de s’attarder ici, les commentaires des autres articles pourvoyant au besoin l’information du Parlement.

Cette trajectoire mérite néanmoins une attention renforcée car elle dessine à la fois le grand trouble financier qui résulte de la crise, mais aussi à bien des égards les grands équilibres de « l’après-crise » et la mise en œuvre de mesures, dont certaines prendront effet après la fin de la législature.

I. une trajectoire entièrement revue au regard des conséquences de la crise sanitaire et économique de 2020

La trajectoire budgétaire dessinée dans l’annexe B du présent PLFSS se distingue très nettement de son équivalent de l’année précédente, pour la période 2018-2020 seule à permettre la comparaison, comme en témoigne le graphique suivant.

évolution du solde des régimes de base et du fsv

(en milliards d’euros)

Source : commission des affaires sociales, à partir des annexes B des LFSS 2020 et PLFSS 2021.

Ces « courbes » qui se disjoignent brutalement avant de suivre deux tracés parallèles mais distants témoignent de la profonde modification des perspectives financières au-delà des exercices 2020 et 2021, commentés de manière détaillée dans les articles d’équilibre.

Les développements suivants se proposent de prolonger les constats faits dans ces commentaires sur la période 2022-2024, avec toute la prudence et la modestie qu’impose la lecture des précédentes annexes B.

1. Un impossible « retour à la normale »

a. Des prévisions macro-économiques qui permettent d’envisager un retour à des niveaux de recettes d’avant-crise en 2022...

Les nouvelles prévisions macroéconomiques du Gouvernement semblent dessiner deux périodes distinctes :

– une phase de « décrochage » en 2020 partiellement compensé par un « rebond » en 2021 ;

– un « retour à meilleure fortune » à compter d’une année 2022 qui prolongerait le « rebond » de 2021 avant de revenir à des prévisions 2023 proches de celles qui préexistaient avant la crise.

Comparaison des hypothèses macro-économiques sous-jacentes aux annexes b 2020 et 2021

(en pourcentages)

Source : commission des affaires sociales, à partir des annexes B des PLFSS 2020 et 2021.

Comme déjà évoqué dans les commentaires des articles 7, 20 et 21, le lien entre la croissance du PIB et la situation financière de la sécurité sociale n’est pas évident à identifier, mais la croissance économique constitue assez naturellement un indicateur important sur l’orientation des recettes d’ensemble de la sécurité sociale.

Les autres indicateurs semblent prendre après 2020 des évolutions très positives :

– la masse salariale du secteur privé, qui constitue les deux tiers de l’assiette des recettes de la sécurité sociale, devrait progresser à un rythme soutenu tout au long de la période 2022-2024 ;

– l’ONDAM connaîtrait des évolutions soudaines en raison de l’effet de base exceptionnel, avant de reprendre à partir de 2022 le rythme qu’on lui connaissait avant-crise ;

– enfin, l’inflation ré-accélèrerait elle-aussi à partir de 2022 pour atteindre en 2024 le niveau qu’on lui prêtait pour 2023 l’année dernière.

La seule analyse des taux d’évolution pourrait donc donner une vision très optimiste de la situation : en somme, 2024 en annexe « 2021 » aurait exactement les mêmes caractéristiques que 2023 en annexe « 2020 ». Cette « gémellité » apparente procède sans doute des modèles relativement prudents avec lesquels le Gouvernement se projette à des horizons aussi éloignés, à partir d’une hypothèse de croissance de moyen terme qui n’a pas véritablement changé.

b. ... mais pas un retour à l’équilibre à moyen terme

Les déficits qui se profilent à l’horizon 2024 d’après l’annexe B resteraient importants (– 21,2 milliards d’euros) malgré le rebond économique anticipé, alors qu’un an auparavant un retour à l’équilibre était envisagé à horizon 2023. Le paradoxe entre ces deux éléments peut être facilement résolu en reprenant les hypothèses macroéconomiques précitées et en les agrégeant sur la période comparable entre les deux annexes (2019-2023).

(en pourcentages)

Source : commission des affaires sociales, à partir des annexes B des PLFSS 2020 et 2021.

Les résultats du tableau ci-dessus signifient qu’en prenant une base 100 correspondant à l’exercice 2018, le PIB aurait crû de 6,99 % sur la période s’il avait suivi les hypothèses de l’année dernière et qu’il ne croîtrait que de 4,05 % avec les nouvelles hypothèses macroéconomiques du présent projet de loi.

S’agissant des éléments plus directement déterminants, on peut ainsi constater que :

– l’écart de croissance de la masse salariale du secteur privé est de 6 points, soit environ 12,6 milliards d’euros de moins que ce qui était prévu pour cette année 2023 il y a un an, auxquels il faudrait ajouter l’équivalent pour les travailleurs non salariés, qui n’est pas intégré dans la convention présentée à la Commission des comptes de la sécurité sociale (« convention CCSS ») ; 2024 ne permettrait pas de combler significativement ce « retard » même s’il s’agit d’une année particulière puisque la sécurité sociale, et plus particulièrement la branche autonomie, devrait récupérer 0,15 point de contribution sociale généralisée (2,1 milliards d’euros) venu de la CADES, ce qui explique une soudaine amélioration des recettes sans lien avec la masse salariale à cet horizon ;

– l’ONDAM se situerait près de 5 points au-dessus de ce qu’il aurait été en suivant le « chemin » de l’annexe B 2020 ; cela procède bien sûr du souhait du Gouvernement de réinvestir massivement dans la santé des Français, par la revalorisation des personnels et une forte part d’investissement ; en reprenant les « conventions CCSS », cela correspondrait à plus de 10 milliards d’euros supplémentaires à cet horizon ;

– enfin, l’inflation serait plus faible qu’anticipée sur la période permettant d’économiser de deux points permettant ainsi d’économiser 3,1 milliards d’euros en reprenant les « conventions CCSS ».

Au total, cette vingtaine de milliards d’euros de déficits difficilement compressibles s’expliquent donc assez bien par des mouvements assez profonds d’investissement et d’un rattrapage très lent sur les recettes « perdues » à l’occasion de la crise.

Interrogé sur ce point par le rapporteur général, le directeur de la sécurité sociale n’a pas caché que cette situation appellerait probablement des mesures à horizon 2024, tout en soulignant la priorité donnée au rétablissement de la situation économique et notamment de l’emploi dans une première phase de cette période.

II. Des tendances durablement divergentes en fonction des branches

Au-delà des rapports avec les autres périmètres, l’annexe B dessine également des trajectoires pour chaque branche et le Fonds de solidarité vieillesse (FSV). Pour les raisons déjà évoquées dans le commentaire de l’article 1er, nous retiendrons ici le périmètre des régimes obligatoires de sécurité sociale.

● L’annexe B de la LFSS pour 2020 dessinait déjà des évolutions très contrastées des soldes des différentes branches et du FSV :

Évolution des soldes des différentes branches (PLFSS 2020)

(en milliards d’euros)

Source : annexe B du PLFSS 2020.

Les branches AT-MP et famille accusaient des excédents légèrement croissants, tandis que les branches maladie et le FSV retrouvaient progressivement l’équilibre à horizon 2023-2024. La branche vieillesse enregistrait en revanche des déficits croissants dus à la dynamique des dépenses.

● La situation est à la fois très similaire et très différente dans la nouvelle trajectoire que dessine l’annexe B du présent projet de loi :

– très similaire, car les branches AT-MP et famille, après un bref décrochage en 2020, retrouveraient rapidement leur structure excédentaire ; similaire également, dans la mesure où elle décrit une dégradation tendancielle des comptes de la branche vieillesse ;

– très différente, car la crise de l’année 2020 a fait prendre une autre dimension à ces évolutions (comme en témoigne le changement d’échelle dans le graphique ci-dessous) ; différente aussi, car la branche maladie est durablement en déficit ce qui n’était pas le cas dans les prévisions précédentes ; différente, enfin, car les excédents des branches AT-MP et famille seraient encore plus forts en fin de période, posant une question de principe sur leur éventuelle utilisation.

La branche autonomie constitue évidemment une spécificité de ces prévisions mais tendrait également vers des excédents significatifs à l’horizon 2024, qui correspondraient à la réintégration d’une fraction de 0,15 point de CSG dans son giron. Les dépenses de la branche étant encore très majoritairement « intégrées » à l’ONDAM, elles évoluent « sous enveloppe fermée » sur la période, conformément à la méthode classique de construction de l’annexe B. Ces hypothèses sont fortement soumises à caution :

– le maintien des dépenses des sous-objectifs « médico-sociaux » dans l’ONDAM n’est pas évident et le travail du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM) permettra au Gouvernement de se positionner sur cette question avant la LFSS 2022 ;

– interrogée spécifiquement sur ce point, la direction de la sécurité sociale a confirmé travailler à des projections plus fines des effets démographiques, pour actualiser les projections qui avaient été réalisées dans le cadre du rapport de la concertation « Grand âge et autonomie » pilotée par M. Dominique Libault voici déjà deux ans ;

– enfin, elles n’intègrent pas les mesures supplémentaires qui pourraient résulter d’un projet de loi sur l’autonomie, que le rapporteur général attend avec une certaine impatience.

Évolution des soldes des différentes branches (annexe b PLFSS 2021)

(en milliards d’euros)

● Ce retour à des divergences « spontanées » de situation financière entre les branches après la crise illustre la force des déterminants de moyen terme dans la trajectoire financière, dans un contexte globalement dégradé par la crise.

Il interroge également la notion de « solde » prise isolément pour chaque branche ou pour chaque régime, alors que le financement de la dette de court et de long termes est totalement mutualisé et que beaucoup des ressources fiscales affectées à une branche aujourd’hui peuvent l’être à une autre demain. Par ailleurs, les relations financières avec l’État, parfaitement neutres dans le cadre de ce PLFSS 2021 mais qui ne l’ont pas toujours été, participent également au « brouillage » de la notion même de solde de la sécurité sociale pris isolément. Enfin, l’existence de recettes sociales affectées à d’autres organismes que la sécurité sociale (CADES, Unédic) peut également donner l’impression que le solde de la sécurité sociale est une information partielle, et parfois partiale, sur la réalité des efforts fournis.

Aussi, s’il conserve assurément une forte dimension symbolique, le solde de la sécurité sociale ne peut être pris que pour ce qu’il est : un « instantané » de la situation d’un champ de recettes et de dépenses donné, à un moment donné. C’est pourquoi, pour le rapporteur général, le rétablissement nécessaire de l’équilibre de la sécurité sociale à moyen et long terme ne pourra faire totalement l’économie d’une réflexion parallèle, ou idéalement préalable, sur l’autonomie, l’étendue et la pertinence et les outils d’évaluation de ce champ de recettes et de dépenses, sans exclure d’emblée des adaptations organiques autour des LFSS.

*

Quatrième partie : DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES ET À L’ÉQUILIBRE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR L’EXERCICE 2021

chapitre Ier Mettre en œuvre les engagements du Ségur de la santé

Article 25 Revalorisation des carrières des personnels non médicaux dans les établissements de santé et les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes

Adopté par la commission sans modification

I. Des revalorisations issues du Ségur de la santé

Le Ségur de la santé a débouché sur un accord sans précédent sur les rémunérations des personnels des hôpitaux et des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD).

L’accord négocié avec les organisations syndicales prévoit notamment une augmentation de 183 euros nets par mois en moyenne pondérée pour tous les professionnels non médicaux au sein des établissements de santé et publics et privés non lucratifs et des EHPAD, et de 160 euros nets par mois pour le secteur privé lucratif.

Ce sont au total 1,5 million de professionnels qui seront concernés par cette augmentation.

Pour la fonction publique, il était initialement prévu que ce complément de traitement indiciaire intervienne en deux temps, avec dans un premier temps une revalorisation d’environ 90 euros applicable dès le 1er septembre 2020 et versée à titre rétroactif sur la paie de janvier 2021, puis, dès mars 2021, un versement d’environ 93 euros venant s’ajouter à ces 90 euros.

L’accord considérait que « compte tenu de la nécessité de passer par la loi [...] pour rendre effective cette revalorisation indiciaire, la 1ère tranche de revalorisation » ne pourrait intervenir « qu’à partir de la paie de janvier 2021, avec une rémunération complémentaire de 450 euros au titre des mois de septembre 2020 à janvier 2021 (90 euros par mois). La paie de février 2021 inclura une revalorisation de 90 euros au titre de ce seul mois et celle de mars 2021 portera la revalorisation à 183 euros avec l’ajout de la 2ème tranche de revalorisation de 93 euros à partir de cette date. »

Dans la fonction publique hospitalière, deux textes publiés le 19 septembre 2020 ont finalement permis l’application anticipée de cet engagement dès septembre 2021 :

– un décret ([185]) a permis de fixer les grands principes de ce complément indiciaire (un versement aux fonctionnaires comme aux contractuels, versé mensuellement à terme échu et réduit, le cas échéant, dans les mêmes proportions que le traitement, dont le montant est exclu de l’assiette de tout autre élément de rémunération calculé en proportion ou en pourcentage du traitement indiciaire) ;

– un arrêté fixant le montant du complément de traitement indiciaire applicable, qui fixe ce montant à 49 points d’indice majorés (24 points d’indice majorés dès septembre 2020 puis 25 points d’indice majorés supplémentaires au 1er mars 2021). Sur la base du point d’indice actuel, cette revalorisation correspond à près de 230 euros mensuels bruts.

Toutefois, ces textes ne concernent que la fonction publique hospitalière. Par ailleurs, ils ne permettent pas de tirer toutes les conséquences de cette revalorisation sur les droits à pension.

Source : https://www.fonction-publique.gouv.fr

Pour le secteur privé, lucratif comme non lucratif, des négociations collectives doivent permettre de transposer cet accord aux salariés. Le droit proposé

A. Une revalorisation au-delà de la fonction publique hospitalière

Le I du présent article donne une existence législative au complément de traitement indiciaire.

Ce complément de traitement indiciaire constitue un dispositif sui generis, consistant en l’attribution d’une indemnité exprimée sous la forme de points d’indice, qui ne connaît à ce jour pas d’équivalent dans la fonction publique. Le Gouvernement, interrogé par le rapporteur général, a indiqué que ce dispositif ad hoc a été préféré à la nouvelle bonification indiciaire car il ne répond pas au même objectif : « si la nouvelle bonification indiciaire est attribuée aux agents afin de valoriser la responsabilité ou la technicité particulière de l’emploi dans lequel ils sont affectés, le complément de traitement indiciaire vise à favoriser l’attractivité dans l’ensemble des emplois des établissements y ouvrant droit ».

En seront bénéficiaires tous les personnels non médicaux exerçant leurs fonctions au sein d’établissements ou structures publics concourant aux missions attribuées aux établissements de santé ou au sein des EHPAD publics, quel que soit le statut de ces personnels :

– fonctionnaires ;

– militaires ;

– agents contractuels de droit public ;

– ouvriers des établissements industriels de l’État (présents au sein des hôpitaux des armées).

Cette revalorisation concernera donc les personnels non médicaux des hôpitaux et EHPAD publics relevant de la fonction publique hospitalière mais également des groupements de coopération sanitaire, des hôpitaux des armées, de l’Institution nationale des invalides et des EHPAD relevant de la fonction publique territoriale.

En ce qui concerne les agents contractuels de droit public et les ouvriers des établissements industriels de l’État, une indemnité équivalente au complément de traitement indiciaire leur sera versée dans des conditions fixées par décret.

Sont en revanche exclus du champ de ces revalorisations les professions médicales (médecins, chirurgiens-dentistes, pharmaciens) ainsi que les personnels médicaux en formation (dont les internes des hôpitaux des armées et élèves des écoles du service de santé des armées). Ils bénéficient d’autres mesures de revalorisation salariale annoncées lors du Ségur de la santé. Les fonctionnaires de l’administration pénitentiaire travaillant dans les établissements concernés sont également exclus de ces dispositifs.

Aux termes de l’étude d’impact, les effectifs concernés se décomposent de la manière suivante : 765 318 agents dans la fonction publique hospitalière à l’hôpital, 172 479 agents dans la fonction publique hospitalière en EHPAD, 29 991 agents dans la fonction publique territoriale en EHPAD et 5 828 agents du service de santé des armées. Au total, ce seront donc plus de 973 000 personnes qui bénéficieront de cet élément de rémunération supplémentaire.

Ce complément de traitement est versé à compter du 1er septembre 2020. Pour les agents n’appartenant pas à la fonction publique hospitalière, il sera donc versé de manière rétroactive.

Sans compter les effets en recettes ni l’extension de ces mesures au secteur privé, le seul complément de traitement indiciaire représentera un coût brut total pour l’assurance maladie de 681 millions d’euros en 2020 (dont 135 millions pour les EHPAD) et de 3 milliards supplémentaires en 2021 (dont 606 millions pour les EHPAD).

Le Gouvernement a indiqué au rapporteur général que la première étape de mise en œuvre de la revalorisation sera prise en compte au 1er septembre 2020 dans le cadre des circulaires budgétaires et donnera lieu à des versements de crédits d’aides à la contractualisation. À compter du 1er mars 2021, les coûts de la seconde étape de revalorisation seront principalement intégrés dans les tarifs.

B. Un complément de traitement indiciaire pris en compte dans le calcul de la retraite

Le II précise les conditions de prise en compte de ce complément de pension dans le calcul de la retraite pour les fonctionnaires de l’État et militaires. Il prévoit que ce complément est pris en compte de la même façon qu’une revalorisation indiciaire.

Les fonctionnaires ayant perçu le complément de traitement indiciaire bénéficieront ainsi d’un supplément de pension, calculé dans les conditions de droit commun des pensions civiles et militaires : le complément de traitement indiciaire perçu sera retenu au titre du traitement pour les fonctionnaires ou de la solde pour les militaires.

Les conditions de jouissance, de réversion et de revalorisation de ce supplément de pension répondront également aux règles de droit commun des pensions civiles et militaires.

Le complément de traitement indiciaire sera soumis aux mêmes retenues pour pension (contributions et cotisations) que le traitement ou la solde.

Le III précise que ces dispositions relatives à la prise en compte du complément de traitement indiciaire dans le calcul de la pension seront étendues aux fonctions publiques territoriale et hospitalière ainsi qu’aux ouvriers des établissements industriels de l’État – qui relèvent d’un régime spécial – par décret en Conseil d’État.

Selon l’étude d’impact, ce supplément conduit à augmenter de 165 euros la pension mensuelle brute d’un agent de la fonction publique hospitalière partant à la retraite après trente ans de carrière au sein de celle-ci et à partir d’avril 2021.

C. Une revalorisation qui ne pèsera ni sur les dépenses des départements, ni sur le reste à charge des résidents d’EHPAD

Les EHPAD, publics comme privés, sont aujourd’hui financés par une triple tarification, issue :

– du forfait soins, financé par l’assurance maladie ;

– du forfait dépendance, financé par les départements ;

– du forfait hébergement, à la charge des résidents.

Sont ainsi financés :

– sur le forfait soins uniquement : les médecins coordonnateurs, le personnel médical, les pharmaciens et les auxiliaires médicaux assurant les soins ;

– conjointement entre les forfaits soins et dépendance, les aides-soignants, aides médico-psychologiques et accompagnateurs éducatifs et sociaux ;

– sur le forfait dépendance uniquement, les psychologues ;

– conjointement entre les forfaits dépendance et hébergement, le personnel affecté au blanchissage, au nettoyage et au service des repas ;

– sur le forfait hébergement uniquement, le personnel assurant l’accueil, l’animation, l’entretien, la restauration et l’administration.

Afin que le complément de traitement ne pèse ni sur les finances des départements ni sur le reste à charge des résidents d’EHPAD, le IV modifie l’article L. 314-2 du code de l’action sociale et des familles, qui définit cette tarification ternaire.

Il précise ainsi que par dérogation à cette répartition ternaire, le forfait soins – désormais financé par la nouvelle branche autonomie – peut financer des revalorisations salariales des personnels relevant normalement des sections dépendance et hébergement.

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Article 26 Accompagner la dynamisation de l’investissement pour la santé

Adopté par la commission sans modification

Le Ségur de la santé dont les conclusions ont été rendues le 20 juillet dernier puis le plan « France Relance » présenté par le Gouvernement le 3 septembre ont gravé dans le marbre un engagement politique majeur : déployer un plan d’investissement de 6 milliards d’euros en faveur de la santé, au-delà du seul secteur sanitaire.

Ce plan d’investissement répondra à une logique décloisonnée et transversale, et ne concernera donc pas seulement les établissements de santé mais aussi le secteur médico-social, et en priorité les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD).

Le présent article permet d’adapter le Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) à ce nouveau défi et d’en faire le support de ce plan d’investissement, en le transformant en un fonds pour la modernisation et l’investissement en santé.

Ce plan d’investissement sera articulé autour de trois axes forts :

– les projets hospitaliers prioritaires et l’investissement ville-hôpital, à hauteur de 2,5 milliards d’euros sur cinq ans ;

– les établissements médico-sociaux, et notamment les EHPAD publics, à hauteur de 2,1 milliards d’euros sur cinq ans ;

– le rattrapage du retard sur le numérique en santé, à hauteur de 1,4 milliard d’euros sur trois ans.

L’investissement hospitalier doit évidemment être un objectif prioritaire, car la situation est aujourd’hui préoccupante. En effet, après des pics d’investissement à la suite des plans « Hôpital 2007 » et « Hôpital 2012 », l’investissement hospitalier n’a eu de cesse de diminuer jusqu’en 2018, date à laquelle il ne représente plus que 3,7 milliards d’euros.

Le rapport IGAS-IGF d’avril 2020 Évaluation de la dette des établissements publics de santé et des modalités de sa reprise souligne ainsi que :

« – l’intensité de l’investissement courant est orientée à la baisse depuis 2007 et se trouve depuis 2015 inférieure au seuil de 3 % des produits, généralement considéré comme un seuil incompressible afin de permettre le renouvellement des équipements et le maintien en état des capacités de l’établissement21, à 2,6 % en 2018 ;

« – l’intensité de l’investissement en immobilier lourd a connu un dernier pic en 2012 (6,2 %) avant de chuter à 2,1 % en 2018, ce qui s’explique principalement par l’achèvement des projets immobiliers liés au plan "Hôpital 2012" ».

Selon ce même rapport, cette baisse de l’investissement au niveau agrégé se traduit dans les taux de vétusté des équipements et constructions, révélateurs du besoin en investissement des établissements publics de santé. Ils sont tous deux orientés à la hausse depuis 2013, avec un niveau plus élevé pour la vétusté des équipements, atteignant 80 % en 2018, quand, la même année, celui des constructions dépasse tout juste 50 %.

Source : Évaluation de la dette des établissements publics de santé et des modalités de sa reprise, IGAS-IGF, avril 2020.

Comme l’expliquait un rapport de 2016 remis par M. Olivier Véran à la ministre des affaires sociales et de la santé ([186]) : « À l’échelle des établissements, le financement des investissements courants est censé être intégré dans les tarifs de la T2A. Cela suppose donc que ces derniers soient calibrés de façon à pouvoir dégager une marge brute d’exploitation suffisante dans la durée. Or, l’effet ciseau est de plus en plus important entre l’évolution contenue des tarifs et la hausse marquée des charges, du fait notamment d’un contexte normatif plus exigeant et d’un besoin en équipements coûteux croissant. Une baisse des tarifs implique donc souvent de financer les investissements courants par des gains de productivité, ou à défaut par le recours à l’endettement. [...] Le risque existe alors à moyen terme de porter atteinte à la sécurité et à la qualité des soins, en provoquant une dégradation des équipements hospitaliers. Cette stratégie s’avère ainsi au final encore plus coûteuse, tant pour les finances de l’hôpital que pour la collectivité. »

C’est autant un effort d’investissement massif qu’une rupture dans la méthode que propose le Ségur de la santé. Ainsi, le Comité interministériel de la performance et de la modernisation de l’offre de soins (COPERMO) sera supprimé et seuls les plus gros projets seront étudiés au niveau national. Un nouveau conseil national de l’investissement en santé fixera les grandes orientations nationales, tandis que la grande majorité des projets seront étudiés au niveau régional par les ARS, en coopération avec les élus locaux.

Si l’investissement hospitalier est urgent, cette priorité ne doit pas occulter la nécessité d’investir dans d’autres infrastructures de santé.

En ce qui concerne le médico-social, la vétusté de nombreux EHPAD est établie. Selon le rapport Libault sur la concertation Grand âge et autonomie remis en 2019 à la ministre des solidarités et de la santé, un quart de l’offre n’a pas connu de rénovation depuis plus de vingt-cinq ans. À titre d’exemple, un récent rapport parlementaire notait que dans certains établissements, beaucoup de chambres sont encore des chambres doubles et les résidents partagent des salles de bains communes, contrairement à la règlementation en vigueur ([187]). Toutefois, l’investissement immobilier, s’il est nécessaire, n’est pas suffisant, et il doit aujourd’hui se concevoir dans une logique plus globale de réforme de l’accompagnement des personnes âgées.

Les deux objectifs affichés par le Gouvernement sont clairs. Tout d’abord, il s’agit de transformer les établissements les plus vétustes autour d’un nouveau modèle, notamment grâce à des bâtiments structurés en petites unités de vie plus chaleureuses et mieux adaptées aux troubles cognitifs, avec un objectif de 65 000 places rénovées d’ici 2025. Parallèlement, le plan prévoit de créer un nombre de places suffisant pour répondre au défi démographique auquel la France doit faire face, avec un objectif de 30 000 nouvelles places d’ici 2030. Il s’agira également d’investir dans l’équipement des établissements, en particulier publics, en petits équipements technologiques innovants (rails de transfert, fauteuils électriques, capteurs de détection des chutes par exemple). Enfin, 600 millions d’euros seront dédiés à l’investissement en matière numérique dans les champs du grand âge et du handicap.

Aux termes de l’étude d’impact, les investissements plus spécifiquement rattachés aux établissements médico-sociaux continueront, à ce stade, à transiter par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA), et les 2,1 milliards d’euros concernés ne viendront donc pas, à ce stade, abonder le fonds tel que rénové par cet article, à l’exception des crédits dédiés au financement du volet numérique du médico-social (article 44 du présent projet de loi).

Enfin, en ce qui concerne le numérique en santé, la France doit urgemment rattraper son retard. Selon l’étude d’impact, outre les 600 millions d’euros dédiés au numérique en établissement médico-social, seront investis 800 millions d’euros sur deux ans pour l’intégration des prérequis techniques pour la modernisation, l’interopérabilité, la réversibilité et la sécurité des services d’information en santé, 400 millions d’euros sur trois ans pour le soutien à la circulation des données de santé et 200 millions d’euros sur trois ans pour renforcer les équipes numériques et les prestations d’accompagnement au sein des opérateurs concernés.

I. Le droit existant

Créé par l’article 26 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2002, se substituant au Fonds pour la modernisation des établissements de santé prévu par l’article 40 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001, le FMESPP a pour mission d’accompagner les établissements de santé et les groupements de coopération sanitaire pour leurs dépenses relatives à l’investissement.

Le FMESPP est dépourvu de personnalité juridique et géré en pratique par la Caisse des dépôts et consignations. Les ressources du fonds sont constituées par une participation des régimes obligatoires d’assurance maladie, dont le montant est fixé chaque année par la loi de financement de la sécurité sociale.

Ses missions ont progressivement évolué depuis 2002, et ont notamment été étendues au financement d’opérations de développement de systèmes d’information au bénéfice des établissements de santé ([188]) ou d’investissement en faveur des établissements et services médico-sociaux accueillant des accidentés de la route ([189]).

Selon l’étude d’impact, depuis 2014, près de 90 % des crédits délégués par le FMESPP ont été orientés vers deux postes : les investissements immobiliers liés aux projets validés en COPERMO, à hauteur de 69 % des dépenses, et le plan hôpital numérique, à hauteur de 19 % du fonds.

II. Le droit proposÉ : du FMESPP au FMIS

L’article 26 étend les missions du FMESPP et modifie par conséquent sa dénomination.

Cette extension permettra la mise en œuvre par le biais de ce fonds du plan d’investissement, qui se caractérise par son caractère transversal et n’est pas focalisé sur les seuls établissements de santé. Elle ne remet toutefois pas en cause son mode de fonctionnement ni de délégation des crédits.

Il modifie pour ce faire l’article 40 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001.

Le 1° modifie la dénomination du FMESPP, désormais intitulé « Fonds pour la modernisation et l’investissement en santé » (FMIS).

Le 2° modifie le III de cet article.

Il étend les compétences de ce nouveau fonds, au-delà des établissements de santé et des groupements de coopération sanitaire, aux structures d’exercice coordonné : équipes de soins primaires, communautés professionnelles territoriales de santé, centres de santé, maisons de santé.

Il étend également les compétences du fonds aux établissements et services médico-sociaux, au-delà du cadre aujourd’hui prévu au III bis de l’article 40 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 (a).

Ce III bis permet actuellement au FMESPP de financer les dépenses d’investissement des établissements et services sociaux et médico-sociaux mentionnés à l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles. Cette disposition était destinée à ceux de ces établissements accueillant des accidentés de la route, dans la limite des crédits issus du surcroît de recettes résultant de l’abaissement à 80 km/h de la vitesse sur certaines routes depuis le 1er juillet 2018. Par conséquent, le 3° abroge ce III bis.

Le b du 2° prévoit également que le fonds peut financer des dépenses engagées dans le cadre d’actions ayant pour objet la modernisation, l’adaptation ou la restructuration des systèmes d’information de l’offre de soins et de l’offre médico-sociale (actuellement, en ce qui concerne le numérique, le III quinquies du même article permet seulement au fonds de financer des missions d’ampleur nationale pilotées ou conduites au bénéfice des établissements de santé par l’Agence du numérique en santé).

Le IV de l’article 40 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 prévoit actuellement qu’une double procédure de déchéance peut s’appliquer aux crédits du FMESPP :

– une procédure de déchéance triennale pour les crédits qui ont bien été délégués par les agences régionales de santé, mais dont le paiement n’a cependant pas été demandé par les établissements de santé à la Caisse des dépôts et consignations ;

– une procédure de déchéance annuelle pour les crédits qui n’ont pas fait l’objet d’une décision attributive de subvention ou d’un agrément par une agence régionale de santé, dans un délai d’un an à compter de la délégation de ces crédits à ces agences par le FMESPP.

Le 4° renvoie à un décret la fixation de ces délais de déchéance des crédits du fonds, qui devront être supérieurs à un an.

Ce renvoi à un décret permettra de donner plus de souplesse à ce dispositif, afin, comme le souligne l’étude d’impact, d’aligner les règles de déchéance sur les calendriers d’exécution des projets.

Le 5° prévoit que les ressources de ce nouveau fonds pourront également être constituées d’une dotation de la nouvelle branche autonomie, en cohérence avec l’élargissement de son périmètre aux établissements médico-sociaux et son caractère transversal.

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Article 27 Reprise partielle de la dette des établissements de santé assurant le service public hospitalier

Adopté par la commission avec modifications

I. Le droit existant : le soulagement d’une situation financière dégradée des Établissements de santé

A. Un taux d’endettement particulièrement important des établissements de santé, héritage du passé

1. Les plans « hôpital » 2007 et 2012 ont entraîné une forte augmentation de l’endettement des établissements hospitaliers

L’endettement des établissements de santé assurant le service public hospitalier (SPH) est multifactoriel, mais il est avant tout ancien. Ainsi que le montre le graphique ci-dessous, le phénomène s’est accéléré à partir de 2006-2007.

Source : La situation économique et financière des hôpitaux publics. Dans Beffy, M., Roussel, R., Héam, J.-C., et al. (dir.). Les dépenses de santé en 2016 – Résultats des comptes de la santé (p. 76-79). Paris, France : DREES, coll. Panoramas de la DREES-santé

L’une des principales sources de cet endettement relève en effet des deux plans « hôpital » lancés en 2007 puis 2012, ainsi que l’a relevé la Cour des comptes dans son rapport public annuel de 2018 : « Sous l’effet des programmes "Hôpital 2007" et "Hôpital 2012", qui avaient favorisé dans une logique de guichet ouvert, comme l’avait relevé la Cour dans plusieurs de ses travaux, de nombreux effets d’aubaine sans considération suffisante des enjeux d’efficience et des nécessités de réorganisation des structures hospitalières, les dépenses d’investissement des établissements publics de santé avaient connu une dynamique très forte. En constante progression depuis le début des années 2000, elles étaient devenues supérieures à 6 Md€ par an en 2010 comme en 2011. »

Ces plans d’investissements massifs avaient entraîné un certain nombre d’écueils :

– le triplement du niveau de dette, passant de 10 milliards d’euros en 2004 à 30 milliards en 2014 ;

– le recours à des emprunts risqués. La Cour des comptes a en effet relevé le recours par une proportion conséquente – 9 % – d’emprunts présentant les risques les plus importants sur l’échelle de la charte Gissler.

Pour faire face à cette problématique, un fonds de soutien à hauteur de 450 millions d’euros, comparable à celui qui avait été mis en place pour les collectivités territoriales pour prendre en charge les indemnités de remboursement anticipé des emprunts les plus dangereux, a été créé.

2. Malgré une stabilisation, un endettement contemporain inquiétant

Les établissements de santé se sont certes signalés depuis 2014 par la maîtrise de leur endettement, qui s’est stabilisé autour de 30 milliards d’euros. Cette maîtrise s’explique notamment par l’encadrement juridique de la capacité des établissements tant de leur capacité à s’endetter que dans le choix dans la composition de cet endettement.

Cette stabilisation s’est cependant faite au détriment de l’effort d’investissement, y compris l’investissement courant. En outre, la part des emprunts structurés a diminué de moitié, à 4,6 % en 2018.

Source : La situation économique et financière des hôpitaux publics. Dans Beffy, M., Roussel, R., Héam, J.-C., et al. (dir.). Les dépenses de santé en 2016 – Résultats des comptes de la santé (p. 76-79). Paris, France : DREES, coll. Panoramas de la DREES-santé

De plus, le secteur hospitalier a dû également faire face à des déficits structurels importants, à hauteur de 529 millions d’euros en 2016, qui ont diminué globalement la capacité d’autofinancement des EPS.

Cette double dynamique a entraîné une situation caractérisée aujourd’hui par une dégradation rapide de la soutenabilité de la dette. Ainsi, d’après les comptes financiers de 2018, 42 % des EPS sont considérés comme surendettés et donc soumis à l’autorisation définie par le décret évoqué plus haut, codifié à l’article D. 6145-70 du code de la santé publique. Ces établissements qui connaissent une situation de surendettement représentent par ailleurs 77 % de l’encours de l’ensemble des EPS.

La Cour des comptes relevait en 2018 que la majeure partie de l’endettement des établissements de santé se composait d’emprunts bancaires, puis, de manière plus marginale, d’emprunts obligataires et d’encours liés aux partenariats public-privé.

Source : commission des affaires sociales, à partir des données de la Cour des comptes.

3. La dégradation de la situation financière accentue la vétusté des établissements et de leur équipement

Ainsi que le précise l’étude d’impact, la capacité d’autofinancement s’est considérablement dégradée, et en 2018, 32 % des établissements disposent d’une capacité d’autofinancement négative après remboursement des emprunts, empêchant d’autant l’investissement courant. Ainsi, 83 % des EPS consacrent moins de 3 % de leurs budgets à cette mission.

Cette situation, due autant au poids de la dette accumulée qu’aux déficits récents du secteur hospitalier, entraîne une accélération de la vétusté des équipements, mais également des constructions.

La crise de la covid-19 a encore renforcé le constat selon lequel il n’est pas acceptable de laisser à l’abandon les capacités de notre système de santé à s’adapter rapidement à l’évolution sanitaire, voire à prendre en charge dans de bonnes conditions ses usagers.

B. L’action de la puissance publique en faveur de l’assainissement financier des hÔpitaux

Annoncé le 20 novembre 2019, le plan de « reprise de dette » des établissements de santé assurant un SPH visait l’apurement d’un tiers de cette dette.

Dans le contexte de dégradation sévère de la trajectoire des comptes sociaux, notamment pour l’année 2020, l’article 1er de la loi n° 2020-991 du 7 août 2020 relative à la dette sociale et à l’autonomie a prévu la possibilité pour la CADES de couvrir un tiers de la dette de ces établissements, dans la limite de 13 milliards d’euros. Cette couverture doit s’effectuer par le biais des comptes de l’assurance maladie et de l’ACOSS, selon un schéma de financement expliqué ci-dessous.

Le champ d’application de cette « reprise de dettes » était constitué des emprunts effectués au 31 décembre 2019 et ne devait pas couvrir les futures dettes contractées par les établissements.

Le champ des établissements éligibles, enfin, s’étend au-delà des seuls établissements publics, puisque sont concernés l’ensemble des établissements assurant le SPH. Les établissements de santé privé d’intérêt collectif (ESPIC) sont donc concernés, de la même manière que les établissements de santé privés qui respectent les critères du SPH.

Le principe de la « reprise de dette » étant acté par la promulgation de la loi le 7 août 2020, le présent article vise sa mise en application pratique, par le biais d’un schéma de contractualisation entre les établissements de santé éligibles et volontaires et les agences régionales de santé (ARS).

II. Le DROIT proposé : un assainissement financier qui doit être un levier de transformation de notre système de santé

A. Un schéma extensif d’allÉgement de la charge de la dette

1. Un circuit financier cohérent au sein de la sphère sociale

En application de la loi relative à la dette sociale et à l’autonomie, il revient à la CADES d’amortir l’équivalent des 13 milliards d’euros de dette des établissements hospitaliers que le présent article vise à couvrir. Le troisième alinéa du présent I fixe la somme des dotations reprises au titre de cette couverture de dettes à 13 milliards d’euros, soit le montant maximal fixé par le législateur ([190]). Inscrite dans le schéma de reprise de dette, cette dotation correspond exactement aux charges assumées par les établissements assurant le SPH.

Plutôt qu’un schéma qui substituerait la Caisse aux établissements hospitaliers dans l’endettement, selon un mécanisme de tutelle, le circuit financier établit plutôt des versements « en cascade ». Ainsi que le montre le schéma suivant, la couverture assurée par la CADES part de son recours aux marchés financiers, nécessairement accru dans les prochains mois en raison des besoins de financement de l’ensemble des régimes obligatoires de base.

Source : étude d’impact.

L’ACOSS, interlocuteur financier privilégié de la CADES, est ensuite en charge d’effectuer des versements réguliers aux établissements de santé intégrés dans le schéma de « reprise de dette ». Ces versements seront sensiblement équivalents à ceux qui seront « commandés » à la CADES, puisque l’ACOSS n’a pas vocation à conserver dans ses comptes un excédent, même temporaire, à raison de ces versements.

Par ailleurs, en application du C du II septies de l’article 4 de l’ordonnance n° 96-50 du 24 janvier 1996 relative au remboursement de la dette sociale, tel que modifié par la loi relative à la dette sociale et à l’autonomie ([191]), mais aussi du I du présent article, les versements effectués par l’ACOSS se font « pour le compte » de l’assurance maladie. Le VII modifie en cohérence l’ordonnance, pour y préciser que les montants et les dates auxquels sont effectués les transferts de la CADES vers l’ACOSS sont fixés par décret. Les informations recueillies par le rapporteur général relatives à ces transferts au cours des auditions laissent entendre que ces transferts seront effectués dans une période qui court de 2020 à 2023.

Ces opérations seront néanmoins considérées comme « transparentes » pour les comptes de l’assurance maladie : définies comme des opérations de trésorerie, elles sont réputées ne pas avoir d’impact sur le compte de résultat, en application du quatrième alinéa du I.

Compte tenu du poids de l’assurance maladie dans le financement du système hospitalier, estimé à une moyenne de 70 % pour les établissements assurant le SPH, ce circuit financier est donc cohérent. Il s’inscrit en outre dans une stratégie de modernisation et d’adaptation de notre système de santé, tel que décrit ci-après.

2. Un champ d’éligibilité large et représentatif de l’ensemble des modalités d’endettement des établissements

a. La compensation des charges pour les établissements qui assurent le service public hospitalier...

Le I du présent article précise que seuls les établissements mentionnés à l’article L. 6112-3 du code de la santé publique peuvent, sur la base du volontariat, prétendre au dispositif. Ces établissements doivent donc respecter les garanties du SPH en matière d’égal accès à des soins de qualité, de permanence de l’accueil et de la prise en charge, ou, à défaut, d’orientation vers un autre établissement ou une autre institution et d’absence de dépassement d’honoraires. Ces obligations sont réputées s’étendre par ailleurs à l’ensemble des personnes qui interviennent dans ces structures.

Il n’existe donc aucune discrimination statutaire entre les établissements, ce qui justifie la compatibilité de cette aide d’État avec les règles du marché intérieur.

b. ... déterminée en fonction des encours restant dus au 31 décembre 2019

Ainsi que le 1° du II le précise, seuls comptent les engagements passés et estimés au 31 décembre 2019 dans la détermination du montant de la dotation versée aux établissements signataires, le plan inscrit dans le présent article n’ayant pas vocation à couvrir les éventuelles futures dettes contractées par les établissements. Le champ de couverture est volontairement large, pour embrasser l’ensemble des options retenues pendant les deux dernières décennies en matière d’investissement hospitalier. Sont donc retenus les encours restant dus au titre :

– des emprunts bancaires, qui représentent la grande majorité des emprunts contractés par les établissements, ainsi que les prêts obligataires qui en représentent une partie mineure ;

– des contrats de partenariat ou baux emphytéotiques hospitaliers (BEH) ;

– tout autre prêt consenti par un organisme public ou souscrit auprès de divers prêteurs.

Alors que la première catégorie d’emprunts entre naturellement dans le champ de la « reprise de dettes », la deuxième appelle un commentaire plus approfondi.

Le recours à de tels baux visait en effet précisément à éviter le recours excessif à l’endettement, en payant des loyers sur une période prolongée. La définition retenue ici permet toutefois d’intégrer, à partir d’une analyse financière de l’encours restant dû au titre des BEH, les établissements ayant eu recours à ce type de contrats, au schéma de « reprise de dette ». Le rapporteur général estime en effet qu’il n’y a aucune raison d’exclure des établissements hospitaliers assurant le SPH au motif qu’ils ont eu recours à des dispositifs d’investissement alternatif largement encouragés au moment où ils ont été mis en place.

Le II précise enfin que l’« assiette » du dispositif doit être retraitée :

– des investissements extérieurs au financement du seul champ sanitaire. Ce champ exclut donc à la fois implicitement les structures non-sanitaires associées à certains établissements, comme les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), et explicitement les unités de soin de longue durée (USLD), que leur objet et leur mode de financement rapprochent fortement de la dette contractée au titre des EHPAD ;

– des aides antérieures à la soutenabilité de la dette, ainsi que des frais financiers afférents. Ces aides, qui constituent une enveloppe budgétaire conséquente, soutiennent déjà l’investissement des structures hospitalières. On peut compter dans ces aides les dispositifs issus des précédents plans nationaux pour l’hôpital, mais aussi le soutien apporté par les collectivités territoriales aux établissements de santé implantés dans leurs circonscriptions d’action. Bien que les aides issues notamment du plan « Hôpital 2007 » aient vocation à s’éteindre prochainement, celles-ci représentent une part non négligeable de l’« assiette » initialement retenue.

Le même II prévoit enfin que la détermination des montants versés dépend « notamment » des critères exposés ci-dessus. Ainsi que le précise l’étude d’impact, les ARS, s’agissant de la part modulable qui sera laissée à leur appréciation, pourront prendre en compte les modalités d’inscription juridique des établissements dans leur environnement, et notamment « les charges "déportées" vers des structures tierces dont les établissements de santé seraient membres, tels que les groupements de coopération sanitaire (GCS) ».

B. La contractualisation au service de la modernisation de notre système hospitalier

1. Un contrat établi entre l’ARS et l’établissement

Les objectifs alloués aux contrats, déclinés au I, reprennent les obligations de service public susmentionnées, à savoir la continuité, la qualité et la sécurité, ainsi que la transformation de celui-ci en vue de rendre un meilleur service à ses usagers.

La déclinaison de ces objectifs est inscrite dans les contrats signés entre l’ARS et les établissements volontaires, mentionnés au I. Ces contrats répondent à un certain nombre de critères externes :

– ils doivent être signés avant le 31 décembre 2021, ainsi que le prévoit le même I ;

– ils sont établis entre le directeur général de l’ARS et les représentants légaux de l’établissement ;

– dans les conditions de droit commun, ils peuvent faire l’objet de révisions par la voie d’un avenant pendant toute leur durée.

Le rapporteur général estime qu’à ces conditions externes ici exposées pourrait utilement s’ajouter une condition de transparence du contrat, notamment en ce qui concerne les objectifs fixés.

Le VI du présent article prévoit que ces modalités, tout comme les conditions de mise en œuvre et de l’application des contrats, font l’objet d’un décret en Conseil d’État. Sont définis en particulier les impératifs relatifs au respect du droit de l’Union européenne relatif aux aides d’État, exposé infra. Le décret devra notamment identifier et chiffrer ce qui relève des compensations liées à l’exercice du SPH, ainsi que les modalités de récupération des éventuelles surcompensations.

2. Un levier destiné à accélérer la transformation des établissements de santé

Les clauses internes au contrat sont définies au III du présent article. Elles prévoient l’application à chaque cas particulier d’un échéancier des versements, de leur montant total, de l’assiette retenue ainsi que des paramètres de calcul retenus pour déterminer ces versements.

Le contrat précise surtout le mandat qui aura été confié à l’établissement en échange de ces versements. Ainsi que le précise le 1° du III, il reviendra à l’établissement de respect des engagements en matière d’investissement, de transformation ou d’assainissement de leur situation financière.

S’agissant des actions de transformation, celles-ci gagneront à s’inscrire dans le cadre de la stratégie « Ma santé 2022 », à travers des objectifs de prise en charge des parcours de patients ou encore de mutualisation entre établissements au sein des GHT.

Au titre de l’investissement, au vu du diagnostic établi plus haut concernant l’investissement courant, cette enveloppe pourrait faire l’objet d’une attention prioritaire. Les besoins en matériel, notamment en petit matériel, ou encore en ressources humaines, pourraient être comblés par ce biais.

Les mesures d’assainissement financier, enfin, doivent permettre, notamment aux établissements les plus endettés, d’améliorer leurs résultats financiers en respectant une trajectoire de désendettement plus rapide. Celle-ci pourrait permettre de diminuer encore le ratio d’emprunts à risque ou d’obtenir une certification des comptes quand celle-ci fait encore défaut pour un certain nombre d’établissements.

Le V vise à permettre de maximiser l’impact de la dotation sur la situation financière des établissements volontaires. Ceux-ci bénéficieront de la comptabilisation intégrale du montant de la dotation, dès la signature du contrat, avant la fin de l’année 2021. Bien que les décaissements et les versements pourront s’échelonner ensuite sur quinze ans, les établissements signataires bénéficieront dès 2021 d’une plus grande marge de manœuvre comptable pour engager les actions de transformation ou d’assainissement financier auxquelles ils seront tenus par le biais de leurs mandats. Les versements eux-mêmes se répartiront ensuite, selon le même V, en fonds propres ou en produits financiers, selon le mandat établi par l’établissement.

3. Un mandat compatible avec le droit communautaire

En application de la décision « SIEG » de 2012 ([197]), la « reprise de dette » doit respecter les critères établis par la jurisprudence comme par la Commission européenne pour ne pas enfreindre les règles du marché intérieur.

Le mandat, tel que défini au 1° du I permet en effet de définir l’objet et les missions conférés aux établissements signataires.

Le 4° du même IV prévoit quant à lui les modalités de contrôle du respect de leurs engagements par les établissements hospitaliers. Il revient à l’ARS de vérifier ce respect et, dans le cas contraire, de sanctionner les manquements. Ces sanctions doivent permettre de s’assurer, en premier lieu, que les investissements consentis s’inscrivent bien dans la stratégie définie en amont. Ils doivent aussi garantir que ces versements demeurent dans l’épure du service public hospitalier, afin de respecter le droit communautaire des aides d’État.

Les mécanismes de contrôle régulier permettent donc de garantir l’absence de toute surcompensation, afin de veiller à ce que le montant de la dotation couvre exactement les charges supplémentaires de service public.

Les récupérations engagées sur le montant de la dotation, qu’il s’agisse d’une surcompensation ou d’un manquement à la réalisation des engagements, ne dépasseront toutefois pas le montant qui devait être versé pour un exercice.

4. Une articulation à mettre en place avec les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens

Le IV du même article prévoit une articulation entre les contrats mentionnés ci-dessus et les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) définis à l’article L. 6114-1 du code de la santé publique.

Ces contrats, également signés entre les ARS et les établissements, définissent la stratégie régionale de santé, adaptée aux spécificités des territoires où sont implantés les établissements. Il reviendra aux ARS d’assurer la bonne articulation et la cohérence globale entre les CPOM et les contrats définis dans le cadre du présent article.

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Article 28 Poursuivre la réforme du financement des établissements de santé

Adopté par la commission avec modification

I. Adaptation de la rÉforme du financement des urgences

A. La rÉforme en cours

● Le financement des urgences est aujourd’hui composé de plusieurs forfaits :

– un forfait « accueil et traitement des urgences » (ATU) de 25,32 euros, dû pour chaque passage aux urgences non suivi d’une hospitalisation dans un service de médecine, chirurgie, obstétrique (MCO) ou dans une unité d’hospitalisation de courte durée du même établissement de santé ;

– un « forfait annuel urgences » (FAU) qui s’élève depuis 2016 à 730 000 euros pour les 9 000 premiers passages, avec des suppléments pour chaque tranche de 2 500 passages au-delà de ces 9 000 passages.

À ces financements forfaitaires des services d’urgences s’ajoutent des recettes plus directement liées à l’activité, et notamment à la facturation des consultations et aux examens de biologie et d’imagerie, ainsi que les recettes liées aux séjours en cas d’hospitalisation.

● L’article 36 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 ([198]), introduit par un amendement parlementaire présenté par M. Thomas Mesnier et le groupe La République en Marche, a profondément rénové le financement des services d’urgences.

Ce nouveau mode de financement est défini à l’article L. 162-22-8-2 du code de la sécurité sociale, dont l’entrée en vigueur est prévue au 1er janvier 2021.

Il prévoit que l’activité de soins de médecine d’urgence, à l’exception des services d’aide médicale urgente (SAMU – centre 15), est financée par :

– une dotation populationnelle, dont le montant est arrêté par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, en tenant compte des besoins de la population et des caractéristiques de l’offre de soins. Cette dotation est ensuite répartie entre les régions en tenant compte des caractéristiques de la population, des territoires et de l’offre de soins au sein de chaque région. Le montant des dotations régionales est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, après avis des organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé.

Les agences régionales de santé (ARS) détermineront ensuite annuellement le montant alloué à chaque établissement, résultant de la répartition de la dotation populationnelle et déterminé en fonction de critères définis au niveau régional, après avis des représentants en région des établissements de santé et des professionnels exerçant cette activité. Ces critères pourront faire l’objet d’un encadrement au niveau national ;

– des recettes liées à l’activité et tenant compte de l’intensité de la prise en charge, qui n’est pas du tout prise en compte aujourd’hui ;

– une dotation complémentaire allouée aux établissements qui satisfont des critères liés à l’amélioration de la qualité et de l’organisation des prises en charge de cette activité.

Un décret en Conseil d’État doit préciser les modalités de détermination et de mise en œuvre de cette dotation complémentaire et les modalités d’application de cette réforme. Selon les informations transmises au rapporteur général, ce décret doit être publié en octobre 2020.

En l’état actuel des travaux de préfiguration de ce nouveau modèle, le financement à l’activité s’appuierait sur des forfaits liés à l’âge, sur des suppléments liés aux caractéristiques du patient et sur des suppléments liés aux plateaux techniques.

B. Repenser la participation de l’assurÉ aux urgences

À l’heure actuelle, un patient passant par les urgences sans être hospitalisé ensuite dans le même établissement est redevable d’un ticket modérateur s’élevant à 20 % du montant de chaque prestation dont il bénéficie : 20 % du forfait « accueil et traitement des urgences » et 20 % de chaque acte ou consultation réalisés pendant son passage aux urgences.

Ce mode de calcul ne sera pas adapté à la simplification opérée par la réforme, qui repense le passage aux urgences grâce à un système de forfaits et de suppléments en fonction des caractéristiques du patient ou de l’utilisation d’un plateau technique. La simplification permise par ce nouveau système n’aura pas de sens si le mode de calcul des tickets modérateurs implique de continuer à recueillir et à renseigner tous les éléments de nature médicale sur le contenu des prestations dont le patient a bénéficié lors de son passage aux urgences.

Le présent article propose donc de transformer ce ticket modérateur, dont le montant est aujourd’hui proportionnel au tarif des soins prodigués aux urgences, en une participation forfaitaire. Cette participation forfaitaire permettra aussi d’éviter les restes à charge trop élevés aux urgences pour les passages cumulant plusieurs actes très coûteux.

L’étude d’impact souligne qu’une telle forfaitisation serait de nature à faciliter la lisibilité, la facturation et le recouvrement de la participation de l’assuré, en évitant notamment le recueil et le renseignement des prestations dont l’assuré a bénéficié. Cette facilitation du recouvrement est par ailleurs loin d’être négligeable lorsque l’on sait que 30 % des factures seulement sont effectivement recouvrées à la suite d’un passage aux urgences dans les établissements publics de santé.

Le A du I précise que cette participation forfaitaire sera due par tous les assurés à la suite d’un passage aux urgences non suivi d’une hospitalisation en service de médecine, de chirurgie, d’obstétrique ou d’odontologie (MCOO) au sein de l’établissement. Cette disposition n’est d’ailleurs pas modifiée par la réforme proposée ici puisque la non-facturation d’un reste à charge aux patients après un passage aux urgences ne s’applique d’ores et déjà qu’en cas d’hospitalisation en MCOO.

Le montant de ce forfait sera défini par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale pris après avis de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire.

Ce forfait pourra être minoré pour les patients :

– couverts au titre du risque maternité (article L. 160-9 du code de la sécurité sociale) ;

– en affection de longue durée (ALD) mentionnée aux 3° et 4° de l’article L. 160-14 ;

– aux assurés bénéficiant d’une pension d’invalidité, d’une pension de vieillesse substituée à une pension d’invalidité ou d’une rente ou d’une allocation versée au titre de la législation des accidents du travail et maladies professionnelles (13° de l’article L. 160-14 et article L. 371-1).

Les seuls cas d’exonération complète de ce forfait concerneront les situations de risque sanitaire grave et exceptionnel (article L. 16-10-1), les soins aux personnes victimes d’un acte de terrorisme (articles L. 169-1 et L. 169-2, modifié par le F du I du présent article) et les soins aux mineurs victimes de sévices sexuels, pour les actes, soins et traitements consécutifs aux sévices sexuels dont ils ont été victimes (15° de l’article L. 160-14).

Selon l’étude d’impact, « en conservant la masse globale de participation constante et sans organiser de déport entre assurance maladie obligatoire et complémentaire, le montant de base de ce forfait de participation aux urgences ainsi créé serait proche de 18 euros pour chaque passage aux urgences non suivi d’hospitalisation dans les deux secteurs. Le montant minoré serait de huit euros. Aujourd’hui, le ticket modérateur moyen facturé pour un passage aux urgences non suivi d’hospitalisation sans motif d’exonération est de 18,85 euros en moyenne dans le secteur ex-DG et de 20,11 euros en moyenne dans le secteur ex-OQN. » ([199]) En ce qui concerne les patients bénéficiant aujourd’hui d’une ALD, la mise en place de ce forfait minoré « entraînerait certes une hausse du nombre de patients en ALD devant s’acquitter d’une participation pour un passage non suivi d’hospitalisation aux urgences, mais cela pour un montant unitaire moindre. Au global la masse des restes à charge des ALD baisserait de 32 % dans le cadre de la réforme ».

Le E du I précise que, le cas échéant, cette participation forfaitaire est prise en compte dans le calcul de la prise en charge des bénéficiaires de l’aide médicale de l’État dans les établissements de santé publics et privés à but non lucratif (anciennement sous dotation globale).

Le 3° du B du I précise que ce forfait constituera un compartiment à part entière du nouveau modèle de financement des urgences, aux côtés de la dotation populationnelle, des recettes liées à l’activité et de la dotation complémentaire liée à la qualité.

C. Autres adaptations de la rÉforme du financement des urgences

Le présent article procède à d’autres modifications plus marginales de l’article L. 162-22-8-2 issu de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020.

Le 1° du B du I précise que c’est bien le directeur général de l’agence régionale de santé qui fixe annuellement le montant issu de la dotation populationnelle alloué à chaque établissement. Le 2° du B du I précise également, sur le modèle de ce que prévoit déjà la loi pour la réforme du financement de la psychiatrie, que la répartition de cette dotation entre régions a pour objectif de réduire progressivement les inégalités dans l’allocation de ressources entre les régions. Les modalités et la trajectoire de réduction de ces inégalités seront précisées par arrêté des ministres de la santé et de la sécurité sociale. Selon les informations transmises au rapporteur général par le Gouvernement, l’inscription dans la loi de ce rattrapage, qui devrait avoir lieu sur cinq ans, permet d’éviter un mésusage de la dotation populationnelle qui ne doit pas être confondue avec une dotation globale de financement.

Le C et le D du I précisent que les coefficients de minoration et les coefficients géographiques ne s’appliquent pas aux forfaits liés à l’activité instaurés dans le cadre de cette réforme.

L’ensemble des dispositions relatives à l’adaptation du modèle de financement des urgences entrera en vigueur au 1er janvier 2021 (VII).

II. Adaptation des dispositions relatives aux modalitÉs de facturation des prises en charge en ambulatoire

D’importants travaux ont été menés au cours des dernières années sur la gradation des prises en charge ambulatoires réalisées au sein des établissements de santé. Ces travaux donnent lieu à la suppression du forfait prestation intermédiaire par le présent article.

L’article 80 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 ([200]) a introduit un article L. 162-22-6-1 au sein du code de la sécurité sociale, ouvrant pour les établissements de santé la possibilité de facturer une prestation d’hospitalisation pour la prise en charge d’une affection nécessitant l’intervention coordonnée de plusieurs professionnels médicaux, paramédicaux et, éventuellement, socio-éducatifs, ainsi que la réalisation d’une synthèse médicale.

Ce dispositif visait à éviter que dans un contexte d’augmentation forte de l’ambulatoire au sein des établissements de santé, et alors que les actes et consultations externes apparaissaient sous-financés à l’hôpital par rapport à leur coût, les professionnels proposent des prestations de soins supplémentaires afin de pouvoir considérer ces prises en charge comme des hospitalisations de jour, mieux rémunérées.

En pratique, ce forfait s’appliquait aux prises en charge coordonnées faisant intervenir au moins trois intervenants dont un professionnel médical, pour les quatre pathologies suivantes : diabète, polyarthrite rhumatoïde évolutive, spondylarthrite grave et insuffisance cardiaque grave. Selon la Cour des comptes, dans son rapport annuel sur les lois de financement de la sécurité sociale d’octobre 2019, peu d’établissements ont en réalité recours à ce forfait ([201]).

Ce forfait a été supprimé au 1er mars 2020 dans le cadre des travaux réalisés sur l’instruction dite « frontière », parallèlement à la création d’un nouveau groupement homogène de séjour (GHS) dit « intermédiaire » ([202]). Le champ des prises en charge intermédiaires a été élargi au sein de ces GHS intermédiaires : le périmètre anciennement couvert par le forfait de prestation intermédiaire a ainsi été ouvert à toutes les pathologies. Ils sont facturables dès lors que trois interventions sont dénombrées pour une prise en charge de médecine.

Le 2° et le 4° du II du présent article tirent la conséquence de cette suppression en abrogeant l’article L. 162-22-6-1 du code de la sécurité sociale.

III. Des rÉformes reportÉes

A. Report de la rÉforme du ticket modÉrateur en psychiatrie et en SSR

1. La réforme en cours

a. Le contexte

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 ([203]), qui a instauré la tarification à l’activité (T2A), a fait des tarifs nationaux de prestations issus des groupements homogènes de séjour (GHS) la base de calcul du ticket modérateur à la charge des assurés pour les établissements de MCO.

Dans le même temps, l’article 33 de la même loi a prévu le maintien, de façon dérogatoire et transitoire, et uniquement dans les établissements de santé antérieurement financés par dotation globale, c’est-à-dire publics et privés non lucratif, des règles de calcul du ticket modérateur qui prévalaient avant la mise en place de la T2A. Afin de ne pas augmenter la valeur faciale du ticket modérateur au moment de la réforme, il a été décidé que le calcul du ticket modérateur se ferait de manière transitoire sur une assiette plus large, pour ces établissements, que les seuls GHS.

En effet, le passage à une assiette du ticket modérateur calculée à partir des GHS aurait été coûteux pour les établissements sous dotation globale, pour lesquels l’assiette des tarifs nouvellement définis était bien plus restreinte que le coût global du séjour, qui inclue les dotations complémentaires (et notamment la dotation « missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation »), la part de ces dotations complémentaires étant beaucoup moins importante pour les établissements privés lucratifs.

Le calcul de cette participation se fait donc aujourd’hui sur la base de « tarifs journaliers de prestation » (TJP), qui prennent en compte ces différents financements. L’assuré hospitalisé dans des établissements anciennement sous dotation globale participe de cette manière au financement de toutes les composantes de la T2A, y compris les missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC), les forfaits annuels d’urgence et de greffes, la seule exception à cette règle étant celle des produits de la liste en sus.

La sortie de cette dérogation qui se voulait transitoire s’est révélée très difficile du fait :

– de l’impossibilité pour ces établissements d’établir une facturation individuelle directe sur la base des tarifs nationaux au moment de la mise en œuvre de la T2A, en l’absence de mise en œuvre de la facturation au fil de l’eau comme prévu par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 ;

– surtout, de l’effet financier important pour les établissements concernés qu’entraînerait une modification de l’assiette de calcul du ticket modérateur.

Face à ces difficultés, cette phase dérogatoire a été repoussée à trois reprises : alors qu’un terme avait été dans un premier temps fixé au 31 décembre 2008 par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, elle a été reportée au 31 décembre 2012 par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, au 31 décembre 2015 par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2013 et au 31 décembre 2019 par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016.

b. La réforme adoptée en loi de financement de la sécurité sociale pour 2020

L’article 35 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 a supprimé l’objectif de calculer, à terme, le ticket modérateur sur la base des GHS.

Il a mis en place un nouveau système de calcul du ticket modérateur, en remplaçant les tarifs journaliers de prestation par une nomenclature simplifiée et fixée au niveau national.

Les modalités de cette nouvelle tarification doivent être déterminées par voie réglementaire, et être applicables non seulement dans le champ du MCO, mais également pour les activités de psychiatrie et de soins de suite et de réadaptation (SSR) de l’ensemble des établissements de santé, publics comme privés.

Par exception, seul le ticket modérateur pour les activités de MCO dans les établissements privés anciennement sous objectif quantifié national devrait rester, à terme, calculé à partir des GHS.

Ce nouveau modèle devait entrer en vigueur le 1er janvier 2021 – ou au moment de l’entrée en vigueur des nouveaux modèles de financement pour les activités de psychiatrie et de SSR. Ses effets seront lissés sur trois ans.

2. Un retard pris du fait de la crise sanitaire

L’étude d’impact souligne que la crise sanitaire a considérablement ralenti les travaux techniques et suspendu la concertation avec les acteurs, débutée en février 2020, rendant de fait impossible la mise en œuvre de cette réforme au 1er janvier 2021 pour les activités de psychiatrie comme de SSR :

– l’élaboration de tarifs nationaux journaliers de prestations dans ces deux champs requiert au préalable la stabilisation des paramètres de financement dans les nouveaux modèles définis par la dernière loi de financement, ce qui n’est pas encore le cas ;

– pour les activités de psychiatrie, le financement ne se fonde actuellement pas sur la mesure de l’activité pour les établissements sous dotation annuelle de financement. « L’année 2021 devra donc être consacrée à l’exploitation d’autres sources de données d’activité [...] afin de pouvoir établir une grille théorique de tickets modérateurs » ;

– pour les établissements de SSR et de psychiatrie privés lucratifs, dits sous « objectif quantifié national », tarifés à l’activité, l’étude d’impact considère qu’« à ce stade des travaux, il est techniquement impossible d’appliquer un tarif national journalier de prestations aux honoraires facturés par les cliniques. Ces honoraires ne sont pas anticipables et varient d’un séjour à l’autre. Il n’est dès lors pas possible d’appliquer un tarif national journalier de prestation qui par principe doit être défini indépendamment du déroulé du séjour aux honoraires. Cette difficulté suppose une évolution des systèmes d’information, notamment des règles de facturation avec la CNAM et les complémentaires, incompatible avec une mise en œuvre au 1er janvier 2021. »

La réforme entrera en revanche en vigueur au 1er janvier 2021 comme prévu initialement pour le MCO.

3. Le dispositif proposé

a. Le statu quo en psychiatrie et en SSR pour 2021

Le 1° du B du II modifie l’article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 afin de prévoir que par dérogation au nouvel article L. 162-20-1 du code de la sécurité sociale introduit par l’article 35 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020, les tarifs applicables en 2020 dans chaque établissement (publics comme privés) restent en vigueur jusqu’au 31 décembre 2021 pour les activités de psychiatrie et de SSR.

Le C du II modifie l’article 35 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 en conséquence.

Le 3° insère un nouveau VII à l’article 35 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 afin de préciser que pour les établissements privés anciennement sous objectif quantifié national en psychiatrie et en SSR, la base de calcul du ticket modérateur reste, pour 2021, les tarifs des prestations d’hospitalisation ou les tarifs de responsabilité fixés antérieurement à la loi par le directeur général de l’ARS.

Pour les établissements anciennement sous objectif quantifié national exerçant des activités de psychiatrie, les tarifs des prestations d’hospitalisation ou des tarifs de responsabilité fixés antérieurement à la présente loi par le directeur général de l’ARS servent également de base au calcul de la part de dotation « à l’activité » du nouveau modèle de financement.

Le 1° et le 2° modifient l’article 35 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 afin de prévoir que pour les établissements de psychiatrie comme de SSR, cette réforme n’entrera en vigueur qu’au 1er janvier 2022, et que la période de transition prévue par la réforme débutera logiquement au même moment.

b. Permettre la prise en compte des médicaments de la liste en sus dans la facturation des séjours aux patients relevant d’un système de sécurité sociale coordonné avec le régime français

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 ([204]) a prévu que pour la durée du régime dérogatoire de calcul des tarifs journaliers de prestation, lorsqu’un patient relevant d’un système de sécurité sociale coordonné avec le régime français bénéficie des produits de santé onéreux inscrits sur la liste en sus, la facturation de ces soins est majorée du coût de ces produits de santé.

En effet, pour les activités de MCO des établissements anciennement sous dotation globale de financement, la facturation des soins aux patients relevant d’un régime de sécurité sociale étranger mais coordonné avec le système français

– régimes de sécurité sociale des États membres de l’Union européenne et des États avec lesquels la France a conclu une convention bilatérale de sécurité sociale – est calculée sur la base du tarif journalier de prestations.

Avant 2018, la dépense liée à l’utilisation de médicaments de la liste en sus n’étant pas prise en compte dans le calcul des tarifs journaliers, et du fait du poids croissant de ces dépenses en médicaments de la liste en sus, cette base de facturation reflétait donc de moins en moins le coût supporté par les établissements de santé pour la prise en charge de ces patients étrangers.

Le 1° du A du II du présent article pérennise donc cette disposition au sein de l’article L. 162-20-1 relatif à la tarification nationale journalière des prestations, introduit par l’article 35 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020. Le 2° du B du II supprime cette même disposition au sein de l’article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004.

B. Adaptation de la rÉforme dES SSR

1. La réforme en cours

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 a profondément rénové le cadre du financement des activités de SSR, en introduisant, à son article 78, un nouveau modèle de financement, commun aux trois secteurs public, privé non lucratif et privé lucratif, et reposant sur une dotation modulée à l’activité.

Le texte issu de cette loi de financement prévoyait une application de la réforme dès 2017 et un déploiement progressif jusqu’en 2022, dans le cadre d’un mécanisme de convergence destiné à lisser les effets de la réforme sur les recettes des établissements de santé. Le début de cette période de montée en charge du nouveau dispositif a toutefois été progressivement reporté, par la loi de financement pour 2018 puis par la loi de financement pour 2020, au 1er janvier 2020, puis au 1er janvier 2021. Cette période doit désormais s’étendre jusqu’en 2026.

Le modèle ciblé a été profondément remanié par l’article 34 de la loi de financement pour 2020. Cet article prévoit que les activités de SSR exercées par les établissements de santé, tous statuts juridiques confondus, bénéficient d’un financement mixte composé :

– de recettes issues directement de l’activité. Ces recettes seront déterminées sur la base de tarifs nationaux de prestations, des coefficients géographiques, d’un coefficient de minoration si nécessaire pour concourir au respect de l’objectif de dépenses SSR ;

– d’une dotation forfaitaire permettant de sécuriser de manière pluriannuelle le financement de leurs activités.

Cette réforme a maintenu l’existence d’un coefficient de transition, prévu dès l’origine de la réforme, qui doit permettre la mise en œuvre du mécanisme de convergence d’amortir jusqu’en 2026 les effets de la réforme.

Selon les informations transmises au rapporteur général par le Gouvernement, la réforme du financement des SSR entrera en vigueur en totalité en 2021. « Elle permettra ainsi l’homogénéisation des mécanismes de financement entre secteurs de financement et entre régions. Les anciennes modalités de financement disparaissent ainsi pour chaque secteur (prix de journée pour les établissements du secteur OQN, dotation de financement pour les établissements DAF). Si la réforme se mettra en œuvre dans un cadre sécurisé en 2021 qui neutralisera tous les effets négatifs de la réforme, tous les compartiments de financement seront préfigurés en cours d’année au niveau de chaque établissement. Par ailleurs, les modalités de valorisation des séjours sont également en cours d’évolution. Les recettes d’activité seront basées sur une nouvelle classification, qui reconnaîtra et valorisera mieux la spécialisation et la réalité des prises en charge. »

2. Le droit proposé

Le IV du présent article modifie l’article 78 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2015.

Le A décale l’entrée en vigueur du coefficient de transition, initialement prévue au 1er janvier 2021, au 1er janvier 2022 (a du 1° et b du 2°). Il modifie également l’application de ce coefficient de transition, pour le restreindre aux seules recettes issues de l’activité (b du 1° et le a du 2°).

En effet, selon les informations transmises au rapporteur général par le Gouvernement, la structure du compartiment « dotation de financement mixte » a été définie au cours du premier semestre 2020. Cette dotation, dite « populationnelle », sera allouée aux établissements sur la base de critères territoriaux, populationnels et d’objectifs de santé publique. Elle ne comportera donc plus aucune notion d’activité.

Dès lors, il n’y aurait pas de sens à appliquer le coefficient de transition, qui a vocation à atténuer les effets revenus liés à la mise en place des compartiments de financement les plus dynamiques, ceux directement liés à l’activité des établissements, à cette dotation.

Le coefficient de transition instauré dans l’article 78 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 a vocation à venir accompagner la transition de l’ancien modèle de financement vers le nouveau modèle. Il devait permettre d’atténuer les effets revenus liés à la mise en place des compartiments de financement les plus dynamiques, ceux directement liés à l’activité des établissements. La dotation forfaitaire étant désormais indépendante de la notion d’activité, la maîtrise des effets revenus liés à la mise en place de cette dotation sera facilitée et ne nécessite plus de coefficient de transition.

Selon l’étude d’impact, il a été proposé « la mise en œuvre du nouveau modèle de financement pour l’année 2021 d’un mécanisme de sécurisation des financements visant à limiter les mouvements financiers pour 2021 et ainsi à sécuriser l’ensemble des établissements ». Ainsi, selon les informations complémentaires transmises au rapporteur général par le Gouvernement, « l’objectif de ce mécanisme est de neutraliser les impacts négatifs de la réforme du financement pour tous les établissements. Ainsi, chaque établissement est assuré de percevoir a minima un niveau de recettes équivalent aux recettes perçues en 2020, à l’exception des recettes perçues au titre des frais afférents à la fourniture de médicaments inscrits sur la liste mentionnée à l’article L. 162-23-6, des recettes perçues au titre de l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins dans les conditions définies à l’article L. 162-23-15 et des recettes perçues au titre des missions mentionnées à l’article L. 162-23-8. »

Dans ce cadre nouveau de sécurisation des ressources pour 2021, l’existence de ce coefficient de transition n’aurait pas de sens pour cette même année.

Le B modifie les modalités de facturation des établissements anciennement sous OQN, qui font actuellement l’objet d’une dérogation durant la période de financement transitoire ([205]).

Selon les informations transmises par le Gouvernement au rapporteur général, cette modification est nécessaire car la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 avait reporté au 28 février 2023 la facturation directe pour la fraction de la dotation modulée à l’activité, sans tenir compte « des modalités de la réforme de financement pour les activités de soins de suite et de réadaptation qui ont été travaillées depuis ». La modification proposée vise à maintenir le report de la facturation directe pour la fraction de la dotation modulée à l’activité jusqu’à la fin de l’année 2020 et de permettre ce report sur les recettes directes issues de l’activité du 1er janvier 2021 au 28 février 2023 pour les établissements de santé privés.

C. Adaptation de la rÉforme des hÔpitaux de proximitÉ

1. La réforme en cours

L’article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 est venu rénover en profondeur le financement des hôpitaux de proximité, dans la continuité de la redéfinition de leurs missions, opérée par la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé.

Jusqu’alors, aux termes de l’article L. 162-23-16 du code de la sécurité sociale, le financement des hôpitaux de proximité prenait la forme d’un financement mixte composé :

– d’une dotation forfaitaire annuelle garantie, construite à partir des recettes historiques de l’établissement et des caractéristiques du territoire desservi ;

– d’un complément de financement fondé sur l’activité produite.

La réforme prévoit que ces hôpitaux de proximité seront désormais financés par :

– une garantie pluriannuelle de financement, qui concernera uniquement l’activité de médecine, et donnera une meilleure visibilité aux établissements. Cette garantie prendra en compte les recettes et le volume d’activité historiques de l’établissement, ainsi que la qualité des prises en charge. Les établissements bénéficieront d’un complément de recettes issues de l’activité si cette activité est supérieure au niveau garanti ;

– une dotation de responsabilité territoriale, permettant de financer les missions optionnelles et partagées des hôpitaux de proximité, par le biais d’une contractualisation. Cette dotation permettra notamment d’indemniser les médecins, sages-femmes et odontologistes libéraux participant aux missions des hôpitaux de proximité.

2. Une nécessaire période transitoire

241 établissements bénéficient aujourd’hui de l’ancien régime financier des hôpitaux de proximité. Pour prétendre au nouveau modèle de financement, ces établissements doivent désormais être labellisés, et donc répondre aux exigences définies par la loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé.

Or, les décrets d’application de ce texte sont seulement en cours de rédaction, et la crise sanitaire ayant fortement perturbé l’activité de certains de ces établissements, un risque existe que certains établissements ne soient pas en mesure de répondre dès leur publication aux exigences posées par la loi pour être reconnus comme des hôpitaux de proximité. Par ailleurs, comme le souligne l’étude d’impact, « les Agences régionales de santé, fortement mobilisées par la gestion de la crise du covid-19, n’ont pu jouer pleinement en 2020 leur rôle d’accompagnement des établissements vers les exigences du nouveau modèle des hôpitaux de proximité ».

En l’absence de dispositif transitoire, au moment de la publication des décrets, ces établissements, s’ils ne remplissent pas tous les critères pour rentrer dans le nouveau modèle, basculeront dans le droit commun de la tarification à l’activité. L’étude d’impact estime à 10 % des hôpitaux de proximité ceux qui ne sont pas encore prêts à basculer dans le nouveau modèle.

3. Le dispositif

Le VI du présent article prévoit que les hôpitaux de proximité actuellement considérés comme tels et ne répondant pas, au titre de l’année 2021, aux exigences du nouveau cadre juridique des hôpitaux de proximité continuent de bénéficier, pour cette même année, de l’ancien financement dérogatoire.

L’étude d’impact indique par ailleurs que « compte tenu du faible nombre d’établissements qui en bénéficieront dans chaque région, il est proposé de neutraliser la part variable pour la fixer à 0. La part socle sera rehaussée afin de garantir à ces établissements une réelle sécurisation de leurs recettes. »

Par ailleurs, le 3° du A du II du présent article modifie à la marge le dispositif adopté dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020, qui précisait que le niveau du financement des hôpitaux de proximité doit prendre en compte les besoins de santé de la population du territoire « tels qu’identifiés par le projet régional de santé et ses déclinaisons territoriales ». Cette disposition, issue d’un amendement adopté par la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale, semble dans la pratique trop restrictive, le projet régional de santé n’étant pas le seul instrument permettant de définir ces besoins de santé, et l’échelle régionale n’étant pas forcément la plus adaptée pour définir les besoins locaux de la population desservie par un hôpital de proximité.

Le présent article propose donc de supprimer cette disposition.

D. Prorogation des expÉrimentations sur les transports urgents prÉhospitaliers

Face aux grandes difficultés d’organisation de la garde ambulancière, l’article 66 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 a prévu, par la voie d’un amendement introduit par l’Assemblée nationale, la possibilité d’expérimenter de nouvelles règles de financement des transports sanitaires urgents préhospitaliers réalisés à la demande du SAMU, dans le but d’améliorer la qualité et l’efficience de l’offre de transports sanitaires urgents en région.

Des expérimentations ont progressivement été déployées dans sept départements : les Bouches-du-Rhône, l’Isère, la Haute-Garonne, la Savoie, l’Allier, la Charente-Maritime, le Var.

Du fait de lenteurs dans sa mise en œuvre, le délai fixé pour la fin de ces expérimentations a dû être prolongé une première fois par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2017, puis par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020. Elles doivent normalement arriver à leur terme le 31 décembre 2020.

Le III du présent article propose de prolonger ce délai d’un an supplémentaire à nouveau.

En effet, selon l’étude d’impact, « Après un retard de près de 6 mois lié à la suspension des travaux imposée par la gestion de crise covid-19, les travaux ont désormais repris sur les deux volets de la réforme, de manière à permettre son application à partir du premier semestre 2021 ». Sur le volet financier de la réforme, « un nouvel avenant tarifaire est en cours de négociation depuis juin 2020 entre l’UNCAM et les fédérations nationales de transporteurs sanitaires, spécifiquement sur le modèle économique des transports sanitaires urgents. L’objectif est de le signer en octobre 2020 pour une entrée en vigueur au cours du 2ème trimestre 2021. Sur le volet organisationnel, les groupes de travail ont repris en juillet 2020, dans l’objectif d’une publication des textes (décret et instruction) fin 2020 ou début 2021. »

Le rapporteur général insiste sur l’importance de mener cette réforme d’ampleur, malgré la crise sanitaire, et souhaite vivement que le rapport au Parlement prévu par l’article 66 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 soit remis dans les plus brefs délais.

E. Report de la rÉforme des centres de lutte contre la tuberculose et contre la lÈpre

L’article 57 de la loi de financement pour 2020 a confié par principe aux ARS la gestion des centres de lutte contre la tuberculose ou de la lèpre. Les départements assurant pour le moment la gestion de ces centres ont néanmoins la possibilité de conserver cette activité, sous réserve d’une habilitation de l’ARS.

La réforme prévoyait que les départements assurant aujourd’hui la gestion d’un ou de plusieurs centres devaient adresser leurs demandes d’habilitation à l’ARS avant le 30 juin 2020, afin de poursuivre leur activité au-delà du 1er janvier 2021. Du fait de la crise sanitaire, le report de cette réforme est nécessaire afin de permettre aux ARS d’instruire les demandes des départements.

Le A du V reporte donc la mise en œuvre de cette réforme au 1er septembre 2021, et la date de dépôt des dossiers par les départements au 1er mars 2021.

F. Report de la rÉforme dU CAQES

L’article 64 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 a refondu en profondeur le contrat d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins (CAQES).

Le B du V reporte d’un an l’entrée en vigueur de cette réforme, qui interviendra donc au 1er janvier 2022.

*

Article 29 Expérimentation d’un modèle mixte de financement des activités de médecine

Adopté par la commission avec modification

Le présent article vise à faire évoluer, à court terme puis à moyen terme, le financement des activités de médecine à l’hôpital, uniquement sur la base du volontariat des établissements.

Il vient donner une traduction concrète à la mesure n° 11 des conclusions du Ségur de la santé, par laquelle le Gouvernement s’est engagé à « mettre en œuvre sur les territoires et pour les établissements qui le souhaitent une expérimentation d’un modèle mixte de financement des activités hospitalières de médecine » avec « une part fondée sur les besoins de santé des populations du territoire (dotation populationnelle) complétée d’une part à l’activité et à la qualité des soins ».

Dès 2021, les établissements qui le souhaitent pourront opter pour un système de financement mixte alliant une « dotation socle » calculée à partir de l’activité de l’année précédente et une part de tarification à l’activité.

À plus long terme, les établissements pourront demander à bénéficier, à titre expérimental et pour une durée de cinq ans, d’un financement des activités de médecine composé à la fois d’une dotation populationnelle, d’un paiement à l’activité et d’un financement à la qualité.

I. l’état du droit

1. Le financement à l’activité de la médecine hospitalière

Depuis la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 ([206]), les activités de médecine, de chirurgie et d’obstétrique des établissements de santé, qu’ils soient publics ou privés, sont financés par le biais de la tarification à l’activité (T2A).

Dans ces trois secteurs d’activité, la T2A est entrée en vigueur progressivement jusqu’en 2008, venant remplacer les deux modes de financement applicables jusqu’alors aux établissements de santé :

– la dotation globale pour les établissements publics et les établissements privés non lucratifs. Dans ce système, les ressources allouées aux établissements étaient reconduites chaque année par rapport au budget de l’année précédente, au moyen d’une enveloppe de fonctionnement annuelle et limitative, et les moyens étaient donc déconnectés de l’évolution de l’activité. L’autorisation des dépenses conditionnait les recettes attendues, qui permettaient la réalisation d’un certain niveau d’activité ;

– un paiement à l’activité pour les établissements privés à but lucratif, réparti entre des forfaits de prestations rémunérant la structure et des honoraires correspondant aux actes des médecins.

Avec l’entrée en vigueur de la T2A, les ressources des établissements sont désormais calculées à partir d’une estimation de l’activité produite en fonction de la nature et du volume des soins qu’ils délivrent, conduisant à une estimation de recettes selon la méthode suivante :

– le prix de chaque activité est fixé chaque année par le ministre chargé de la santé via le mécanisme de « groupes homogènes de malades » (GHM) et de « groupes homogènes de séjours » (GHS) ;

– le séjour de chaque patient est classé au sein d’un GHM auquel est associé un ou plusieurs GHS. Ces derniers conditionnent le tarif de prise en charge par les régimes d’assurance maladie.

Ce nouveau système de tarification s’applique à l’ensemble des activités de court séjour de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie (MCO) depuis 2008 en application de l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale.

Ce financement comprend également des forfaits annuels mis en place pour financer les structures de certaines activités spécifiques :

– le forfait annuel « urgences » destiné à couvrir les charges de structure et de fonctionnement des services d’accueil des urgences autorisés ;

– le forfait « coordination des prélèvements d’organes » ;

– le forfait annuel « greffes ».

2. Sortir du « tout T2A »

La T2A présente de nombreux avantages, dont celui de la simplicité et de la réactivité. Elle a également permis de corriger les grandes iniquités qui résultaient du modèle de financement précédent. Surtout, elle semble particulièrement adaptée aux activités les plus standardisées, à l’image de la chirurgie ou de la médecine interventionnelle.

Toutefois, les limites de la tarification à l’activité sont aujourd’hui bien connues :

– elle manque de prévisibilité ;

– elle peut inciter à la production d’actes non nécessaires au détriment de la pertinence des soins et de leur qualité ;

– elle ne valorise pas la prévention ;

– elle ne favorise pas la recherche d’une coopération entre les différents acteurs du parcours de soins d’un patient.

La part financée à l’activité (T2A en MCO, dotation modulée à l’activité en SSR et prix de journée en SSR et psychiatrie pour le secteur privé lucratif) représente aujourd’hui 63 % des financements des établissements de santé. Le Gouvernement a fixé pour objectif de ramener cette part à 50 % d’ici 2022.

Des réformes importantes ont déjà été engagées pour sortir du « tout T2A ». Ainsi, les articles 37 et 38 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 ont permis l’expérimentation de forfaits pour les maladies chroniques et ont introduit une plus grande part de financement à la qualité. Les articles 33, 34 et 36 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 ont quant à eux ouvert la voie à une réforme profonde du financement des hôpitaux de proximité, des établissements de santé autorisés en psychiatrie et des urgences.

La mesure 11 du Ségur de la santé marque une nouvelle étape dans cette réforme du financement des établissements de santé. Elle prévoit en effet de « mettre en œuvre sur les territoires et pour les établissements qui le souhaitent une expérimentation d’un modèle mixte de financement des activités hospitalières de médecine » avec « une part fondée sur les besoins de santé des populations du territoire (dotation populationnelle) complétée d’une part à l’activité et à la qualité des soins ».

Le présent article en est la traduction concrète.

Cette mesure concernera avant tout les établissements publics, qui réalisent 65 % des activités de médecine, contre 27 % pour les cliniques privées et 8 % pour les établissements privés à but non lucratif.

II. Vers une Évolution profonde du financement des activités de médecine ?

1. Dès 2021, permettre aux établissements volontaires de sortir du « tout T2A » pour leurs activités de médecine

Le I du présent article prévoit qu’à compter du 1er janvier 2021 et pour toute la durée de l’expérimentation prévue au II, tous les établissements de santé, indépendamment de leur statut, peuvent bénéficier d’une dotation « socle » pour leur activité de médecine. Il s’agira d’un « droit d’option » par rapport au droit commun, qui restera celui du financement de ces activités par la T2A.

Selon les informations transmises par le Gouvernement au rapporteur général, l’entrée dans ce système optionnel sera ouverte aux établissements uniquement pendant l’année 2021. Les établissements qui le souhaiteraient pourront choisir de renoncer à ce droit d’option et de revenir à la T2A, sans retour en arrière possible vers la dotation socle.

Les hôpitaux de proximité ne pourront logiquement pas bénéficier de ce dispositif dérogatoire, puisqu’aux termes de l’article L. 162-23-16 du code de la sécurité sociale, introduit par l’article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020, ils bénéficient déjà, pour leur activité de médecine, d’un financement dérogatoire à la T2A.

La liste des établissements retenus pour intégrer ce dispositif sera dressée par arrêté des ministres de la santé et de la sécurité sociale.

Le montant de cette dotation socle sera calculé sur la base d’un pourcentage des recettes issues de l’activité des séjours de médecine réalisés l’année précédente au sein de l’établissement concerné. A contrario, le montant de cette dotation socle viendra en substitution des montants facturés en tarification à l’activité, qui sera minorée d’autant grâce à l’application d’un coefficient de minoration.

L’étude d’impact précise que « cette dotation sera fixée à partir du niveau de l’activité de l’année précédente et son assiette ne pourra excéder un pourcentage des recettes d’assurance maladie du périmètre des activités concernées, qui sera fixé par décret ».

Ce décret fixera ainsi :

– les modalités d’entrée et de sortie de ce mécanisme d’option ;

– les modalités de détermination et de calcul de la dotation socle, ainsi que son montant.

Selon les informations transmises au rapporteur général par le Gouvernement, ce décret sera publié d’ici la fin de l’année 2020. L’arrêté venant préciser la liste des établissements concernés sera quant à lui publié en janvier 2021.

Les modalités de calcul de cette dotation, le périmètre des activités couvertes et la part qu’elle représentera ne sont à ce stade pas totalement définis et nécessitent des travaux complémentaires. Le taux d’évolution de la dotation socle sera également fixé par décret, et, selon l’étude d’impact, il ne pourra pas excéder le taux d’évolution de l’objectif de dépenses MCO. Il s’appliquera uniformément pour tous les établissements ayant opté pour la dotation socle.

Concrètement, pour les établissements publics et privés non lucratifs, la dotation sera calculée puis versée mensuellement. Un coefficient de minoration proportionnel au poids de la dotation socle sera ensuite appliqué aux recettes « T2A » qui continueront elles aussi à être versées mensuellement. Les établissements privés lucratifs continueront quant à eux à percevoir leurs recettes issues de la facturation à l’activité. Une régularisation sera opérée en fin d’année à hauteur du différentiel entre les recettes issues de l’activité et la somme de la dotation socle et de la quote-part restant à l’activité.

Aux termes de l’étude d’impact, l’impact financier de la dotation socle pour chaque établissement « dépendra de l’évolution historique de chaque établissement. En effet un établissement en décroissance tendancielle verrait, en optant pour la dotation socle, une partie de son activité de l’année de référence garantie, stoppant ainsi pour 2021 sa décroissance. À l’inverse un établissement en forte croissance tendancielle verrait ses recettes se stabiliser sur le périmètre d’application de la dotation socle. »

Cette dotation socle ne doit pas être confondue avec une garantie de financement telle qu’elle a été mise en place pour les hôpitaux de proximité ou pour permettre aux établissements de santé de faire face à la crise de la covid-19. En effet, dans le cadre de ces mécanismes de garantie de financement, l’établissement reste financé en T2A, et, si son activité est supérieure, il perçoit les recettes de l’activité. Avec la dotation socle, pour la part de l’activité financée en dotation, l’établissement percevra cette dotation, peu importe le niveau d’activité réalisé.

L’étude d’impact précise que cette dotation socle s’inscrira dans le cadre d’un double engagement. D’une part, il s’agira « d’une contractualisation avec l’ARS sur les objectifs prioritaires d’amélioration des prises en charges hospitalières pour le territoire ». Les modalités de cette contractualisation ne sont pas précisées par le dispositif, mais le Gouvernement a indiqué au rapporteur général que la contractualisation avec l’ARS se traduira par un avenant au contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens signé entre l’ARS et l’établissement participant à l’expérimentation. D’autre part, « les établissements s’engageront à faire connaître les travaux du groupe de travail sur l’expérimentation à l’ensemble des parties intéressées de leur territoire en vue d’une adhésion à l’expérimentation ». Le rapporteur général ne peut qu’être sceptique sur ce second engagement, qui semble de prime abord flou et peu contraignant.

2. Vers une véritable dotation de responsabilité populationnelle à l’échelle d’un territoire

Le II introduit par la voie d’une expérimentation un modèle mixte de financement des activités de médecine au niveau d’un territoire, répondant à la notion de « responsabilité populationnelle ». Selon l’étude d’impact, l’expérimentation visera à obtenir des résultats concrets pour les patients et tout particulièrement pour les patients souffrant de pathologies chroniques.

Cette expérimentation est ouverte à l’ensemble des établissements de santé exerçant des activités de médecine, y compris aux hôpitaux de proximité.

Ce financement mixte sera composé de trois compartiments : une part de financement fondé sur les besoins de santé des populations et du territoire, une part à l’activité et une part à la qualité.

Cette expérimentation permettra de déroger à certaines des règles de tarification des établissements de santé mentionnées par le code de la sécurité sociale et plus précisément :

– à l’article L. 162-22 relatif au financement des établissements de santé ;

– à l’article L. 162-22-6 relatif les catégories de prestations concernées par la tarification à l’activité ;

– à l’article L. 162-22-8 relatif aux forfaits (forfait annuel pour l’activité de médecine d’urgence, forfait annuel « coordination des prélèvements d’organes et de tissus », forfait annuel « greffes ») ;

– à l’article L. 162-22-8-1 relatif aux modalités dérogatoires de financement des activités de soins des établissements de santé répondant à des critères d’isolement géographique ;

– à l’article L. 162-22-8-3 relatif au financement des soins critiques ;

– à l’article L. 162-22-10 relatif à la fixation des tarifs GHS, forfaits ou dotation pour soins critiques ;

– aux articles L. 162-22-13 à L. 162-22-15 relatif à la dotation relative aux missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC) ;

– à l’article L. 162-23-15 relatif au financement à la qualité ;

– à l’article L. 162-23-16 relatif au financement des hôpitaux de proximité ;

– à l’article L. 162-26 relatif aux actes et consultations externes ;

– à l’article L. 162-26-1 relatif à la dérogation offerte aux établissements privés non lucratifs leur permettant de travailler avec des médecins salariés et de facturer leurs actes à l’assurance maladie ;

– à l’article L. 162-2 relatif au paiement direct des honoraires par le malade, afin d’inclure les praticiens libéraux des établissements privés.

Un décret en Conseil d’État précisera les modalités de mise en œuvre de cette expérimentation, notamment les conditions d’entrée dans le dispositif, les modalités de financement susceptibles d’être mises en œuvre et les modalités d’évaluation de l’expérimentation. Il devra être publié d’ici le 31 décembre 2021.

La durée de l’expérimentation sera de cinq ans à compter de la publication de ce décret en Conseil d’État.

L’étude d’impact précise qu’un programme de travail de co-construction sera engagé en 2021 associant l’ensemble des parties prenantes pour définir « sous un mode expérimental, un mode de financement combiné pour les activités de médecine, qui comportera à côté de la tarification actuelle à l’activité ou à l’acte, un compartiment qualité et une dotation populationnelle assise sur des critères de besoins de soins des patients du territoire [...]. Le compartiment qualité sera attribué en fonction des résultats obtenus à des indicateurs territoriaux permettant d’apprécier la coordination des acteurs et la prise en charge globale des patients. »

Selon les informations transmises par le Gouvernement au rapporteur général, le décret en Conseil d’État sera publié courant 2021, et la mise en œuvre effective de la réforme démarrera donc au plus tard au 1er janvier 2022 pour une durée maximale de cinq ans.

Un rapport d’évaluation sera transmis au Parlement au plus tard le 30 juin 2026.

Le III vient souligner le lien entre les deux dispositifs proposés. Ainsi, pour les établissements bénéficiant déjà de la dotation socle, la dotation expérimentale se substituera à cette dernière s’ils souhaitent être inclus dans le dispositif. Des établissements n’ayant pas souhaité bénéficier de la dotation socle pourront en revanche, s’ils le souhaitent, s’engager dans l’expérimentation de la dotation populationnelle.

III. Impact financier

L’étude d’impact souligne que pour l’année 2021, le droit d’option n’aura qu’un impact tendanciel sur les comptes de l’assurance maladie puisque le montant vient en substitution des montants facturés en tarification à l’activité. In fine, la mesure aura un impact tendanciel qui sera fonction du nombre et du profil des établissements qui auront recours à ce droit d’option : il sera fonction de la différence entre le volume annuel de progression de l’activité et de l’évolution retenue pour cette dotation.

En ce qui concerne l’expérimentation, l’étude d’impact indique qu’un accompagnement financier de 3 millions d’euros au total est prévu pour l’entrée dans l’expérimentation des établissements de santé volontaires.

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Article 30 Pérennisation et développement des maisons de naissance

Adopté par la commission avec modifications

I. L’État du droit : un dispositif encore expÉrimental

A. La longue gestation de l’expÉrimentation des maisons de naissance en France

Depuis plus de vingt ans, face à la médicalisation croissante de la prise en charge de la grossesse et de l’accouchement, des spécialistes de la périnatalité, ainsi que nombre de futurs parents qui aspirent à un projet de naissance plus physiologique et moins technicisé, plaident pour le développement de prises en charge alternatives.

C’est dans ce contexte que se sont développés, notamment aux États-Unis et au Royaume-Uni, des « midwifery units », équivalents à ce que l’on appelle aujourd’hui en France les « maisons de naissance ». Il s’agit de structures autonomes au sein desquelles interviennent exclusivement des sages-femmes pour la prise en charge des femmes enceintes, du suivi de leur grossesse jusqu’à leur accouchement, ce dernier étant réalisé en ambulatoire.

Il existe ainsi plus de 150 maisons de naissance aux États-Unis, 169 au Royaume-Uni, une centaine en Allemagne ou encore 25 en Suisse.

Alors que la première maison de naissance a ouvert en 1975 à New York, ce mouvement ne s’est enclenché que beaucoup plus tardivement en France.

Initialement prévue par le plan Périnatalité 2005-2007, à la suite de travaux impulsés dès 1998 par M. Bernard Kouchner, alors secrétaire d’État chargé de la santé, l’expérimentation des maisons de naissance a donné lieu à une première traduction législative dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 ([207]), au terme de débats animés à l’Assemblée nationale comme au Sénat. Cet article avait alors été censuré par le Conseil constitutionnel, qui avait considéré qui s’agissait d’un « cavalier social » ([208]).

Cette expérimentation des maisons de naissance a finalement vu le jour avec l’adoption de la loi n° 2013-1118 du 6 décembre 2013 autorisant la création de maisons de naissance.

Elle permet au Gouvernement d’autoriser à titre expérimental et pour une durée de cinq ans ([209]) la création de telles structures, dans lesquelles des sages-femmes réalisent l’accouchement des femmes enceintes dont elles ont assuré le suivi de grossesse. Afin de garantir la sécurité des parturientes et des nouveau-nés, une maison de naissance doit être contiguë à une maternité, avec laquelle elle passe obligatoirement une convention et avec laquelle un accès direct est aménagé, permettant ainsi un transfert rapide des parturientes en cas de complications.

La loi prévoit également que l’activité de la maison de naissance est comptabilisée avec celle de la maternité partenaire, pour éviter aux maternités qui seraient proches du seuil minimal d’accouchements conditionnant leur autorisation de passer en-dessous de ce seuil.

Les contours des maisons de naissance ont été précisés par le décret n° 2015-937 du 30 juillet 2015 relatif aux conditions de l’expérimentation des maisons de naissance. Il attribue trois missions aux maisons de naissance :

– la surveillance médicale de la grossesse ;

– la préparation à la naissance et à la parentalité ;

– l’accouchement et les soins postnataux.

Les maisons de naissance n’assurent pas l’hébergement des parturientes : le retour à domicile se fait donc très rapidement après l’accouchement.

B. Un bilan trÈs positif

Comme le prévoyait la loi du 6 décembre 2013, un rapport a été remis au Parlement par le Gouvernement en juin 2020. Parallèlement, un rapport a également été publié par l’Inserm en novembre 2019 sur la qualité des soins en maison de naissance. Ces deux documents permettent de dresser un premier bilan de cette expérimentation.

1. La création de huit maisons de naissance

Neuf maisons de naissance réparties sur le territoire ont été retenues par un arrêté du 23 novembre 2015 pour participer à cette expérimentation, dont huit ont par la suite démarré leur activité de manière effective et ont ouvert leurs portes à :

– Saint Paul (La Réunion), rattachée au Centre hospitalier Ouest Réunion ;

– Paris (Île-de-France), rattachée à la Maternité des Bluets ;

– Nancy (Grand Est), rattachée au Centre hospitalier régional universitaire de Nancy ;

– Castres (Nouvelle-Aquitaine), rattachée au centre hospitalier intercommunal Castres-Mazamet ;

– Baie-Mahault (Guadeloupe), rattachée à la Maternité des eaux claires ;

– Sélestat (Grand Est), rattachée au centre hospitalier de Sélestat ;

– Bourgoin-Jallieu (Auvergne-Rhône-Alpes), rattachée au centre hospitalier Pierre Oudot ;

– Grenoble (Auvergne-Rhône-Alpes), rattachée au Groupe hospitalier mutualiste de Grenoble.

Au total, l’expérimentation a conduit à la réalisation de plus de 1 700 accouchements en maison de naissance en France au cours de la période 2016-2019.

L’attractivité de ce dispositif ne fait pas de doute, puisque les demandes d’inscription adressées aux maisons de naissance ont augmenté au cours de la période pour l’ensemble des structures ([210]). Le rapport remis au Parlement conclut toutefois que la demande française reste encore limitée et que son accroissement ne sera que très progressif dans les années à venir, et invite à assurer cette attractivité en limitant le nombre de maisons de naissance.

2. Des résultats positifs en matière de sécurité des parturientes et des nouveau-nés

Le rapport remis au Parlement montre notamment que les principes fixés par la loi et le décret ont bien été respectés (adossement de la maison de naissance et conventionnement avec une maternité partenaire ainsi qu’avec le réseau de santé en périnatalité ; organisation d’une astreinte de sages-femmes ; formation des sages-femmes aux gestes d’urgence).

Surtout, aucun résultat de l’expérimentation ne conduit à considérer que la sécurité des parturientes et des nouveau-nés est insuffisamment assurée dans ce modèle de prise en charge.

L’étude menée par l’Inserm montre ainsi que les complications maternelles en maisons de naissance se sont situées à des taux très faibles et dans la moyenne des résultats observés dans les maisons de naissance européennes. À titre d’exemple, s’agissant de l’hémorragie du post partum, qui est la principale cause de morbi-mortalité maternelle, les situations rencontrées pendant l’expérimentation n’ont pas excédé la fréquence répertoriée en population générale. Les mêmes constats sont posés en ce qui concerne les complications néonatales.

En ce qui concerne les transferts vers la maternité, le rapport souligne que les conditions dans lesquelles ils s’exercent, « sans urgence dans la plupart des cas, sont rassurantes », et les taux conformes à ceux constatés dans les pays étrangers. S’agissant des transferts pendant le travail, ils ont concerné 22 % des accouchements.

Le rapport conclut toutefois que le dispositif « nécessite encore, eu égard aux enjeux de sécurité qu’il soulève s’agissant d’une activité "à risque", une évaluation précise avant d’envisager un très large déploiement ». Notamment, la comparaison avec un groupe de femmes à bas risque ayant accouché en maternité manque pour pouvoir évaluer l’impact des maisons de naissance en termes de sécurité.

3. Un accompagnement conforme aux objectifs de l’expérimentation

Selon le rapport remis au Parlement, le suivi de grossesse des femmes incluses dans l’expérimentation apparaît très complet, et intègre une attention particulière à la prévention, à la promotion de la santé et à l’accompagnement à la parentalité. Ainsi, l’entretien prénatal précoce est présenté comme systématique, alors qu’il ne concerne que 28 % des parcours en population générale.

En ce qui concerne les durées de séjour, les femmes restent en moyenne douze heures au sein de la maison de naissance pour l’accouchement, soit une durée bien inférieure à la durée moyenne de séjour pour les grossesses à bas risque, pour lesquelles la Haute Autorité de santé (HAS) préconise que les sorties standards s’effectuent entre 72 et 96 heures après l’accouchement.

En ce qui concerne les pratiques médicales, le rapport de l’Inserm montre que les maisons de naissance répondent bien à l’objectif qui leur a été assigné d’une prise en charge peu interventionniste et faiblement médicalisée. Ainsi, il n’est procédé en maison de naissance ni au déclenchement du travail ni à l’analgésie péridurale, utilisés dans respectivement 22 % et 81 % des accouchements en maternité. Par ailleurs, le taux de rupture artificielle de la poche des eaux est inférieur à 3 % en maison de naissance, alors qu’il est de 54 % parmi les tentatives d’accouchement par voie basse en maternité. Le taux d’épisiotomie est inférieur à 2 %, alors qu’il est supérieur à 20 % en métropole chez les femmes ayant accouché par voie basse en maternité.

S’agissant des conditions d’accouchement, le rapport de l’Inserm souligne que la position est librement choisie au moment de l’accouchement avec près de 95 % des femmes choisissant une position autre que dorsale. 31 % des femmes incluses dans l’expérimentation ont par ailleurs accouché dans l’eau.

4. Le modèle économique de l’expérimentation

L’expérimentation a bénéficié d’un financement reposant à la fois sur :

– la facturation des actes réalisés par les sages-femmes libérales qui y exercent (consultation, accouchement) selon la nomenclature en vigueur ;

– la délégation d’une enveloppe spécifique issue du Fonds d’intervention régional (FIR). L’enveloppe a été évaluée initialement à 150 000 euros par site expérimentateur, puis 20 000 euros ont été ajoutés pour couvrir une partie des frais d’assurance des sages-femmes pour cette activité d’accouchement en maison de naissance. Les recettes des maisons de naissance s’appuient aujourd’hui à plus de 75 % sur le FIR.

Le rapport constate, s’agissant des produits de l’activité, « des pratiques relativement hétérogènes telles que des rétrocessions, le reversement des actes réalisés par les sages-femmes dans leur cabinet à la maison de naissance, et surtout l’existence de dépassements d’honoraires », présents dans six des huit maisons de naissance. Il souligne que la prédominance de la part du FIR n’incite pas les maisons de naissance à augmenter leur activité et tend même à la modérer, pour faire face aux coûts liés aux astreintes et aux assurances. Il invite ainsi à réfléchir à un modèle de tarification qui permette de financer ces coûts, et intègre une part de financement à l’activité.

II. Le droit proposÉ : pÉrenniser les maisons de naissance

Alors que l’expérimentation prendra fin le 23 novembre 2021, le présent article pérennise ce dispositif.

Le I du présent article rétablit en effet un chapitre III ter au sein du titre II du livre III de la sixième partie du code de la santé publique consacré aux maisons de naissance.

A. Les missions des maisons de naissance

Le nouvel article L. 6323-4 du code de la santé publique définit les missions obligatoires des maisons de naissance, reprenant les principaux éléments déjà fixés par l’article 1er de la loi du 6 décembre 2013. Il définit ainsi les maisons de naissance comme des structures sanitaires au sein desquelles des sages-femmes assurent l’accouchement des femmes enceintes dont elles ont suivi la grossesse.

Cette prise en charge s’inscrit dans le cadre des missions aujourd’hui attribuées aux sages-femmes par le code de la santé publique, qui prévoit notamment que ces dernières sont compétentes pour les actes nécessaires au diagnostic, à la surveillance de la grossesse et à la préparation de l’accouchement, ainsi qu’à la surveillance et à la pratique de l’accouchement et des soins postnataux en ce qui concerne la mère et l’enfant.

Contrairement à l’article 1er de la loi du 6 décembre 2013, le présent article précise qu’il s’agit de structures « sanitaires ». Interrogé par le rapporteur général sur l’ajout de ce caractère « sanitaire », le Gouvernement a considéré que si, « sur le plan juridique, la définition de l’objet des maisons de naissance [...] et des professionnels qui y exercent suffisent à les positionner comme des structures sanitaires à part entière », « il paraît toutefois intéressant de rappeler le caractère sanitaire des maisons de naissance, levant toute ambiguïté éventuelle sur leur place dans le système de santé ».

Comme aujourd’hui, une maison de naissance devra obligatoirement conclure une convention avec une maternité et être contiguë à celle-ci. Cette convention devra notamment prévoir les modalités d’un transfert rapide des parturientes et des nouveau-nés. Contrairement à l’article 1er de la loi du 6 décembre 2013, le présent article ne fait plus explicitement mention de « l’accès direct » devant être aménagé entre les deux structures aux fins du transfert rapide évoqué ci-dessus.

B. La forme juridique des maisons de naissance

Le nouvel article L. 6323-4-1 précise la structure juridique des maisons de naissance, qui, selon les réponses du Gouvernement aux interrogations du rapporteur général, devront bénéficier de la personnalité morale, bien que ce ne soit pas explicitement précisé.

Elles pourront ainsi être gérées soit :

– par une ou plusieurs sages-femmes, éventuellement associées pour leur exercice professionnel ou pour la mise en commun de moyens nécessaires à cet exercice ;

– soit par un organisme à but non lucratif autre qu’un établissement de santé ;

– soit par un groupement d’intérêt public, un groupement d’intérêt économique ou un groupement de coopération sanitaire.

C. Autorisation et contrÔles

Le nouvel article L. 6323-4-3 ([211]) détaille les modalités d’autorisation des projets relatifs à la création d’une maison de naissance. Ces dernières devront être soumises à autorisation du directeur général de l’agence régionale de santé, accordée pour une durée de sept ans renouvelable.

Cette autorisation sera accordée lorsque le projet répond aux besoins de la population et permet le respect des conditions de fonctionnement prévues au nouvel article L. 6323-4-4, qui précise :

– que les conditions techniques de fonctionnement des maisons de naissance sont fixées par décret ;

– que la prise en charge des femmes enceintes et des nouveau-nés doit être conforme aux recommandations de bonnes pratiques professionnelles établies par la HAS. Interrogé à ce sujet par le rapporteur général, le Gouvernement a indiqué que dans la mesure où la phase expérimentale n’a pas fait apparaître d’inadaptations ou de difficultés particulières issues des recommandations actuelles de la HAS, il n’est pas prévu à ce stade d’actualisation de celles-ci.

L’article L. 6323-4-5 détaille les procédures permettant à l’agence régionale de santé (ARS) d’intervenir en cas de manquement relatif à la qualité ou la sécurité des soins, de méconnaissance des dispositions législatives et réglementaires relatives aux maisons de naissance ou en cas d’abus ou de fraude à la sécurité sociale. Il renvoie aux dispositions aujourd’hui applicables aux centres de santé en la matière, prévues par l’article L. 6323-1-12 du code de la santé publique.

D. Application

Le nouvel article L. 6323-4-6 dispose que, sauf dispositions contraires, un décret en Conseil d’État fixe les modalités d’application du chapitre du code de la santé publique dédié aux maisons de naissance.

Le IV précise que le présent article entre en vigueur à une date fixée par décret, et au plus tard le 1er novembre 2021, l’expérimentation prenant fin le 23 novembre 2021.

Les huit maisons de naissance déjà existantes disposeront d’un délai de trois mois à compter de cette date pour leur demande d’autorisation. Elles devront se conformer dans ce délai aux dispositions relatives aux maisons de naissance résultant du présent article, et pourront poursuivre leur activité jusqu’à ce que l’ARS ait statué sur leur demande. L’absence de réponse de l’ARS dans un délai de quatre mois à compter de la réception de la demande d’une de ces huit maisons de naissance vaudra autorisation.

III. Un financement encore À prÉciser

Selon les éléments transmis par le Gouvernement au rapporteur général, le financement de ces structures est envisagé en deux temps :

– dans un premier temps, la situation devrait rester identique à la situation actuelle, avec un financement FIR permettant de compenser les surcoûts de certains postes de dépenses (rémunération des astreintes des sages-femmes, coût de location des locaux, etc.), pour assurer l’équilibre financier des structures. « Celui-ci devra intervenir au moins les premières années de fonctionnement des structures, dans l’attente de la mise en œuvre d’un financement au forfait ». À ce stade, 3,7 millions d’euros sont prévus par an en charges FIR sur la base de douze nouvelles maisons de naissance ouvertes et avec l’hypothèse d’un maintien de l’enveloppe actuelle allouée à chaque maison de naissance ;

– dans un second temps, un financement au forfait, inclus « dans un projet de réforme globale des modalités de financement en obstétrique, a déjà donné lieu à de premiers travaux techniques à partir de l’été 2020. Les travaux préparatoires doivent se poursuivre, pour une cible de démarrage de ce nouveau mode de financement en 2023. »

Le rapporteur général regrette que la pérennisation des maisons de naissance ne s’accompagne pas d’un modèle financier qui leur soit plus adapté, malgré la richesse des données qu’elles ont remontées à la suite de la mise en œuvre de l’expérimentation. Le financement actuel n’est pas pleinement adapté aux maisons de naissance et conduit à la pratique de dépassements d’honoraires importants, alors même que la prise en charge apparaît moins coûteuse qu’une prise en charge classique en maternité pour l’assurance maladie. Dès lors, il serait souhaitable d’engager des travaux sur le financement de ces maisons de naissance, et notamment sur la revalorisation de certains actes ou sur la création de nouveaux actes remboursés et reflétant l’activité des sages-femmes en maison de naissance (astreintes, présence de la seconde sage-femme au moment de l’accouchement, dépistages néonataux au domicile), sans attendre la création de nouveaux forfaits « obstétriques ».

Les 2° et 3 du II modifient les articles L. 1435-3 et L. 6323-5 du code de la santé publique afin que les maisons de naissance puissent bénéficier du FIR, après conclusion d’un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens avec l’ARS.

Le III modifie l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale pour préciser que les actes et prestations des sages-femmes en maison de naissance sont pris en charge par la sécurité sociale dès lors qu’ils sont inscrits à la nomenclature générale des actes professionnels.

IV. Coordinations

Le 1° du II effectue les coordinations nécessaires pour inclure les maisons de naissance dans le droit commun des droits des patients à accéder aux informations relatives à leur santé.

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Article 31 Soutien au développement des hôtels hospitaliers

I. L’état du droit

A. Une expÉrimentation introduite en 2015

L’article 53 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2015 ([212]), issu d’un amendement parlementaire, a autorisé l’expérimentation d’hébergements temporaires non médicalisés.

D’autres pays tels que les États-Unis, le Royaume-Uni ou les pays scandinaves ont déjà développé des structures offrant un hébergement temporaire et non médicalisé à des patients qui le nécessitent, en amont ou en aval d’une hospitalisation.

Ces hébergements temporaires non médicalisés pourraient présenter de nombreux avantages :

– pour les patients, en contribuant à l’amélioration de leur parcours de soins, en évitant des hospitalisations précoces ou prolongées, des transports répétés, un environnement possiblement anxiogène et l’exposition inutile à des maladies liées aux soins ;

– pour les établissements de santé, en permettant d’optimiser les prises en charge hospitalières, de recentrer l’activité sur les soins et ainsi de prendre en charge un plus grand nombre de patients ;

– pour l’assurance maladie, en conduisant à de moindres dépenses eu égard au coût inférieur d’un tel hébergement par rapport à celui d’une hospitalisation complète ou de transports sanitaires.

Cet article permettait à l’État, pour une durée de trois ans ([213]) et à titre expérimental, de financer par le Fonds d’intervention régional (FIR) des dispositifs améliorant le parcours du patient et optimisant les prises en charge hospitalières.

À cet effet, l’État a pu autoriser les établissements de santé à proposer à leurs patients une prestation d’hébergement temporaire non médicalisé, en amont ou en aval de leur hospitalisation.

Un décret de décembre 2016 est venu préciser les critères d’éligibilité à cette expérimentation ([214]) :

– sur le plan géographique : le décret retient l’éloignement entre le domicile du patient et l’établissement de santé ;

– sur le plan médical : la prestation d’hébergement peut être proposée aux patients autonomes sur les plans moteur et cognitif, ne nécessitant pas de surveillance ou de soins, excluant ainsi certains patients (troubles mentaux, addictions, etc.).

Ces critères ont été précisés par les orientations publiées par la Haute Autorité de santé (HAS) ([215]).

À la suite d’un appel à projets, quarante-et-une autorisations ont été délivrées par l’arrêté du 6 juillet 2017 fixant la liste des établissements de santé autorisés à proposer à titre expérimental un hébergement temporaire non médicalisé de patients. Dans les faits, il semblerait que seuls trente établissements aient réellement mis en place cette prestation.

Aux termes du décret précité, la prestation d’hébergement peut être réalisée par l’établissement de santé ou être déléguée à un tiers (personne morale de droit public ou privé) par voie de convention. Quel que soit le modèle retenu, la prestation d’hébergement peut être réalisée en dehors de l’établissement comme en son sein.

B. Un essai À transformer ?

Comme le prévoyait l’article 53 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2015, un rapport d’évaluation a été transmis au Parlement par le Gouvernement en juin 2020.

1. Des modèles variés, respectueux des critères d’éligibilité et de la sécurité des patients

Si certains établissements ont développé des prestations d’hébergement en interne (cinq établissements), la plupart des établissements expérimentateurs inclus dans le rapport d’évaluation ont fait appel à un partenaire extérieur :

– hôtels de type commercial : douze établissements ont fait appel à eux comme l’Institut Gustave Roussy avec Campanile, le CHRU de Tours avec Ibis Styles ou le CHU de Caen avec un Apparthotel ;

– structures de type associatif : dix établissements ont fait le choix d’une structure associative telle la maison hospitalière des hospices civils de Lyon, gérée par l’association de l’ordre de Saint-Jean ;

– structures mixtes (partenariat entre un hôtel commercial et une structure associative) : deux établissements ont fait ce choix.

Le prix de la nuitée varie selon le modèle retenu : les prix moyens au sein des structures associatives ou internes à l’établissement sont inférieurs à 45 euros par nuitée, alors que le prix moyen au sein des structures privées commerciales atteint 70 euros par nuitée ([216]). Pour les patients, l’assurance maladie a comme convenu pris en charge les frais d’hébergement avec un reste à charge nul ou, dans certains cas, limité (forfait journalier, restauration, transport, accompagnateur).

Une attention particulière a été portée au respect des recommandations de la HAS en matière d’éligibilité des patients. Selon le rapport transmis au Parlement, les établissements ont ainsi bien respecté tant les critères médicaux que les critères géographiques.

De même, sur le plan de la sécurité, les établissements ont mis en place des protocoles en cas d’urgence (SAMU, pour les urgences vitales ; service d’accueil d’urgence ou rapprochement direct avec le service d’accueil, pour les urgences non vitales). La grande majorité des établissements n’a ainsi pas déclaré d’événement indésirable.

2. Des premiers résultats encourageants

Le rapport remis au Parlement par le Gouvernement fait état d’une adéquation entre les objectifs principaux des établissements expérimentateurs et les objectifs fixés à l’expérimentation puisque leurs trois premiers objectifs étaient l’amélioration de la qualité des soins, la fluidification du parcours patient et l’optimisation des organisations hospitalières.

De même, le rapport d’évaluation fait état d’un taux de satisfaction des patients « particulièrement élevé », de l’ordre de 90 à 95 %. Cette satisfaction se retrouve au sein de toutes les dimensions de l’expérimentation, qu’il s’agisse de l’accueil, de l’information, de l’accompagnement des patients ou du confort de l’hébergement proposé.

Néanmoins, les objectifs quantitatifs de l’expérimentation sont loin d’être atteints et la répartition entre les établissements est extrêmement hétérogène. En effet, seuls 37 % des objectifs en termes de nuitées et 25 % de l’objectif en termes de séjours sont atteints en 2017. De même, seuls 31 % des objectifs en termes de nuitées et de séjours sont atteints en 2018, soit moins de 18 000 nuitées pour près de 8 000 séjours en 2018.

De plus, ces chiffres cachent une répartition très hétérogène entre les établissements expérimentateurs puisque 75 % des séjours sont portés par cinq établissements (Institut Gustave Roussy, hôpital Foch, Fondation Ildys, CRLCC Léon Bérard, CHU de Toulouse), parmi lesquels quatre avaient déjà mis en place un hébergement non médicalisé en amont de l’expérimentation nationale.

Ainsi, au-delà de ces sites « têtes de pont », l’activité des autres établissements reste faible avec 75 séjours pour 150 nuitées en moyenne par établissement pour l’année 2018.

Malgré ces indicateurs en demi-teinte, le rapport d’évaluation indique que les établissements ont réussi à diversifier et à ouvrir ces prestations à des séjours d’hospitalisation complète comme en témoigne la forte progression des séjours d’un à trois jours (de 9 % des séjours en 2017 à 26 % en 2018) et de quatre à sept jours (de 3 % des séjours en 2017 à 11 % en 2018).

À ce titre, les spécialités et pathologies concernées sont diverses et varient d’un établissement à l’autre, représentant des pistes à explorer pour l’ensemble des établissements expérimentateurs. Par exemple, le CHU de Montpellier a particulièrement mis à profit son offre d’hébergement non médicalisé à destination de son service de médecine vasculaire. De même, la clinique Victor Pauchet d’Amiens a particulièrement développé son offre à destination des patients réalisant des séances de soins itératives telles que des chimiothérapies ou pour son service d’ophtalmologie pour les chirurgies de la cataracte.

Ceci confirme le fait que les hôtels hospitaliers pourraient modifier de manière structurelle l’organisation hospitalière puisque, selon un rapport de l’ARS d’Île-de-France pour sa région de compétence, ce sont 25 à 30 % des patients qui pourraient être orientés vers de telles structures.

3. Un modèle économique à consolider

Comme prévu par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2015, l’expérimentation a été financée par le FIR, à hauteur de 25 000 euros par an et par établissement ([217]). Les établissements ont en outre pu solliciter une contribution aux patients dans la limite du forfait journalier hospitalier.

Toutefois, nombreux ont été les établissements expérimentateurs à éprouver des difficultés pour mettre en place ces structures, comme en témoignent les deux abandons et les nombreux établissements n’ayant pas débuté l’expérimentation à la date de l’évaluation. Parmi différentes explications avancées telles qu’un manque de visibilité ou une mise en œuvre complexe, le rapport transmis au Parlement met en avant un « modèle économique peu incitatif » au déploiement de ces structures.

En effet, si le modèle économique de l’expérimentation a bien fonctionné comme une « rampe de lancement » selon le rapport précité, l’ensemble des établissements expérimentateurs ont eu des difficultés à couvrir par leurs recettes les dépenses liées aux hébergements temporaires non médicalisés et ce même pour les « têtes de pont » de l’expérimentation. Ainsi, les recettes directes (FIR essentiellement) ne permettent pas toujours de couvrir les coûts directs de l’expérimentation, particulièrement au cours de l’augmentation du nombre de nuitées comme en font état l’Institut Gustave Roussy et le CRLCC Léon Bérard.

De même, les établissements qui observent le moins de nuitées doivent conduire les transformations structurelles nécessaires pour atteindre un effet de seuil et soutenir l’équilibre financier du modèle, dans la mesure où le trop petit nombre de nuitées et de séjours ne contribue ni à la rentabilité des structures, ni à l’évaluation de l’impact organisationnel du dispositif au sein des établissements. Sans de telles évaluations, les gains générés par ces structures – tant pour les établissements de santé que l’assurance maladie – sont pour le moment encore difficiles à objectiver.

II. Le droit proposÉ

A. Un objectif ambitieux

À la faveur du Ségur de la santé, le Gouvernement a annoncé son intention de « généraliser la possibilité de mettre en place des hôtels hospitaliers, en s’appuyant sur l’expérimentation introduite par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2015 » et de « permettre aux établissements de contractualiser avec des structures extérieures ou de proposer directement une offre en interne, avec un modèle économique plus attractif que le dispositif actuel », en entamant un travail de concertation au premier semestre 2021 pour définir un modèle économique.

L’étude d’impact souligne que l’objectif recherché par le dispositif est d’accompagner de manière incitative la mise en place et le développement des hébergements non médicalisés. Elle fait l’hypothèse de quatre cents établissements de santé participant au dispositif, à partir d’un niveau d’activité projeté sur 20 % des établissements de santé.

L’étude d’impact précise à ce titre que cette dotation s’éteindrait au bout de trois ans, sans que l’article comprenne d’éléments à ce sujet. Bien que codifié dans le code de la santé publique, le dispositif semble donc garder un caractère expérimental.

Dans cette perspective, l’étude d’impact propose une dotation de type « mission d’intérêt général et d’aides à la contractualisation » temporaire qui serait allouée en fonction du nombre de nuitées et en fonction d’indicateurs de qualité et d’efficience. Il s’agirait notamment d’indicateurs relatifs à la satisfaction du patient ou au nombre d’événements indésirables ou aux taux de recours aux urgences pendant l’hébergement. Les établissements souhaitant entrer dans le dispositif au cours des trois ans disposeraient quant à eux d’un financement au prix de la nuitée. Selon les informations transmises par le Gouvernement, il s’agirait « d’un montant forfaitaire fixe des nuitées et non d’une prise en charge au coût réel, tout en laissant la possibilité aux établissements de conventionner avec les organismes complémentaires notamment pour assurer la prise en charge d’un coût de la nuitée qui pourrait être supérieur au forfait ». Ce financement viendrait donc pallier l’absence d’incitation à l’activité qui semble être une des limites du modèle actuel. Il est proposé, dans un premier temps, « de ne pas imposer une participation financière du patient aux frais d’hébergement dans les hôtels hospitaliers afin de ne pas freiner le recours à ce dispositif ».

Sans tenir compte des économies de charges parallèles liées notamment à des réorganisations hospitalières qui devraient à terme favoriser l’équilibre du modèle, l’étude d’impact estime que le coût de cette expérimentation serait de 14,7 millions d’euros, sur la base d’un financement au prix de la nuitée sur les trois premières années d’aide à la mise en œuvre du dispositif. Une fois ces trois années passées, l’étude d’impact estime que les établissements devraient pouvoir atteindre l’autofinancement grâce aux réorganisations structurelles des établissements et aux économies réalisées par l’assurance maladie.

B. Le dispositif

Comme dans l’expérimentation, l’hébergement non médicalisé s’adresse à des patients en amont ou en aval d’une hospitalisation.

Le présent article substitue toutefois à l’expression « hospitalisation » les expressions « séjour hospitalier » et « séance de soins », afin de notamment prendre en compte les séances itératives.

L’état de santé des patients concernés ne doit pas nécessiter d’hébergement hospitalier. En cela, l’article est plus précis que l’article 53 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2015 qui n’abordait pas les conditions d’éligibilité, les renvoyant au niveau réglementaire.

Dans la continuité de l’expérimentation, l’article permet aux établissements de santé de déléguer la prestation à un tiers par voie de convention. La possibilité leur est ainsi laissée de proposer par eux-mêmes ce type de prestation.

En outre, le présent article exclut du champ des patients éligibles les femmes enceintes bénéficiant déjà d’une prestation d’hébergement spécifique telle que prévue à l’article L. 6111-1-5 du code la santé publique issu de l’article 52 de la loi n° 2019-1446 du 24 décembre 2019 de financement de la sécurité sociale pour 2020 ([218]). Interrogé par le rapporteur général sur l’articulation entre ces deux dispositifs, le Gouvernement a indiqué que « les femmes enceintes bénéficiant d’un hébergement au titre de l’engagement maternité ne pourront pas bénéficier en même temps de l’hébergement en hôtel hospitalier. Cette exclusion a pour but de ne pas permettre aux établissements de faire remonter pour financement une nuitée d’hébergement via deux mesures distinctes [...]. Les femmes enceintes pourront toutefois bénéficier du dispositif d’hébergement en hôtel hospitalier dans les cas non couverts par l’engagement maternité. [...] Les dispositifs sont indépendants car l’objectif recherché est différent. En effet, la proposition de l’hébergement au titre de l’engagement maternité est une obligation pour les établissements à destination des femmes résidant à distance, alors qu’elle est une simple possibilité dans le cadre de l’hôtel hospitalier. »

Le II abroge les dispositions relatives à l’expérimentation des hôtels hospitaliers au sein de l’article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale, issu de l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018, qui n’a jamais été exploitée en tant que telle ([219]).

Le III précise les modalités d’application du présent article. Il prévoit qu’un décret en Conseil d’État fixe ces modalités, et en particulier :

– les conditions d’accès et les critères d’éligibilité des patients au dispositif ;

– les conditions de contribution de l’assurance maladie au financement du dispositif, en particulier pour sa mise en place ;

– les conditions de choix et de conventionnement des tiers qui peuvent se voir déléguer la réalisation de cette prestation d’hébergement.

Enfin, un cahier des charges détermine les conditions d’accès au financement prévu par le présent article. Son contenu sera établi par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

Le dernier alinéa prévoit la transmission d’un rapport par le Gouvernement au Parlement au 31 décembre 2022.

Article 32 Prolongation de la prise en charge intégrale par l’assurance maladie obligatoire des téléconsultations

Adopté par la commission sans modification

Le présent article prolonge la prise en charge à 100 % des actes de téléconsultation décidée pendant la crise sanitaire. Cette prolongation vise surtout à laisser le temps aux professionnels de santé de s’équiper des outils techniques permettant la gestion de la téléconsultation dans le droit commun.

I. Le droit existant : une prise en compte progressive de la tÉlÉmÉdecine dans le droit commun

La France est l’un des pays les plus avancés dans la prise en compte de la télémédecine dans le droit commun, ce qui a indéniablement favorisé son essor au moment de la crise sanitaire.

A. les conditions de rÉalisation et de prise en charge des actes de tÉlÉmÉdecine ont ÉtÉ dÉfinies À partir de 2009

1. La télémédecine est une forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies de l’information et de la communication

Introduit par la loi « HPST » du 21 juillet 2009 ([220]), l’article L. 6316-1 du code de la santé publique définit la télémédecine comme une forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies de l’information et de la communication. Elle met en rapport un professionnel médical avec un ou plusieurs professionnels de santé, entre eux ou avec le patient et, le cas échéant, d’autres professionnels apportant leurs soins au patient.

À côté de la télémédecine, la loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé du 24 juillet 2019 ([221]) a consacré l’activité de télésoin par des professionnels de santé non-médecins. Le télésoin met en rapport un patient avec un ou plusieurs pharmaciens ou auxiliaires médicaux dans l’exercice de leurs compétences (article L. 6316-2 du code de la santé publique). Il peut s’effectuer sous la forme d’un télésuivi lorsqu’il s’agit d’apporter au patient un suivi médical à distance.

2. Les actes de téléconsultation et de télé-expertise sont désormais remboursés dans les conditions de droit commun

Après une phase de déploiement essentiellement expérimentale, lancée en application de l’article 36 de la loi de financement pour 2014 ([222]), la télémédecine s’est peu à peu inscrite dans un cadre tarifaire de droit commun :

- en l’absence de disposition législative, l’assurance maladie a d’abord entamé une démarche autonome qui l’a amenée à reconnaître et à prendre en charge dans des conditions de droit commun une série croissante, mais réduite, d’actes de télémédecine. Ainsi, l’avenant n° 2 à la convention médicale de 2016 entre l’assurance maladie et les syndicats de médecins libéraux, signé le 1er mars 2017, a autorisé la prise en charge par l’assurance maladie d’actes de télé-expertise et de téléconsultation concernant les résidents des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) ;

- la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 ([223]) a ouvert plus largement la voie à un financement de droit commun de la téléconsultation et de la télé-expertise selon des modalités définies avec les partenaires conventionnels (article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale).

En application de cette loi, l’avenant n° 6 à la convention médicale prévoit le remboursement dans le droit commun des actes de téléconsultation par vidéotransmission (depuis septembre 2018) et de télé-expertise (depuis février 2019 pour les patients nécessitant une facilitation de leur accès aux soins au regard de leur état de santé ou de leur situation géographique ([224])).

3. Les partenaires conventionnels ont posé certaines conditions à la prise en charge des téléconsultations

Le mode de remboursement par l’assurance maladie est le même que celui appliqué pour une consultation en présentiel. La téléconsultation est ainsi remboursée à hauteur de 70 % par la sécurité sociale (hors dépassements d’honoraires pratiqués par les médecins de secteur 2), les 30 % restants (ticket modérateur) pouvant être pris en charge par la complémentaire santé.

Comme pour les consultations en présentiel, le ticket modérateur est supprimé dans les conditions prévues à l’article L. 160-14 du code de la sécurité sociale. C’est le cas, notamment, pour les patients souffrant d’une affection de longue durée (ALD) ou pour ceux bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire.

L’avenant n° 6 précise que seules sont prises en charge par l’assurance maladie les téléconsultations respectant le parcours de soins coordonné. Cela signifie que les patients doivent être :

- orientés initialement par leur médecin traitant quand la téléconsultation n’est pas réalisée par ce dernier ;

- connus du médecin téléconsultant, c’est-à-dire avoir bénéficié au moins d’une consultation avec lui en présentiel dans les douze mois précédents.

Ces règles ne s’appliquent pas dans certains cas : si le patient est âgé de moins de 16 ans, pour quelques spécialités ([225]), si le patient ne dispose pas de médecin traitant désigné ou si son médecin traitant n’est pas disponible dans le délai compatible avec son état de santé. Dans ces cas-là, la téléconsultation s’effectue dans le cadre d’une organisation territoriale ([226]) permettant d’offrir une réponse en télémédecine de manière coordonnée et ouverte à tous les professionnels de santé du territoire.

Afin d’assouplir davantage le recours à la téléconsultation, les partenaires sociaux ont, avant même la crise sanitaire, négocié un avenant n° 8 à la convention médicale.

4. Le remboursement des actes de téléconsultations à 70 % par l’assurance maladie a permis d’amorcer leur développement

Pour rappel, peuvent recourir aux téléconsultations :

- les médecins libéraux conventionnés, quels que soient leur secteur d’exercice et leur spécialité médicale (cabinet libéral, maison de santé, établissement de santé, clinique...) ;

- les médecins salariés d’établissements de santé, dans le cadre des consultations externes (dans les établissements de santé, les prestations de téléconsultation sont juridiquement assimilées à des actes et consultations externes et répondent ainsi au même cadre juridique et aux mêmes conditions de facturation ([227])) ;

- les médecins salariés de centres de santé.

Le médecin téléconsultant peut être assisté par un infirmier ou un pharmacien lors des téléconsultations.

On dénombrait en février 2020 un volume d’environ 40 000 téléconsultations remboursées pour plus de 3 000 médecins téléconsultants ([228]). Les téléconsultations émanent très majoritairement des médecins libéraux. Les facturations provenant de centres de santé ou d’établissement apparaissent résiduelles.

RÉpartition des 5,8 millions de tÉlÉconsultations facturÉes entre le 15 septembre 2018 et le 30 avril 2020

Source : CNAM, Rapport Charges et produits - Propositions de l’Assurance Maladie pour 2021 (juillet 2020).

Parmi les médecins libéraux, les médecins généralistes facturent plus des quatre cinquièmes de l’ensemble des téléconsultations. Les principales autres spécialités représentées sont les psychiatres, les pédiatres, les gynécologues les dermatologues et les endocrinologues.

RÉpartition des tÉlÉconsultations des mÉdecins libÉraux par spÉcialitÉ

Source : CNAM, Rapport Charges et produits - Propositions de l’Assurance Maladie pour 2021 (juillet 2020).

B. les tÉlÉconsultations ont connu un rÉel essor pendant la crise sanitaire de la covid-19

Les téléconsultations ont joué un rôle essentiel pendant la crise, permettant de conserver un accès aux soins tout en protégeant des risques de contamination les patients et les médecins. Si elles ont pu jouer un tel rôle, c’est avant tout parce que les conditions de leur prise en charge par l’assurance maladie ont connu un assouplissement sans précédent.

1. Le cadre juridique relatif à la télémédecine a été assoupli

La rapidité d’adaptation des règles relatives à la télémédecine dès le début du confinement semble avoir été propice à une adoption forte de cette pratique par les professionnels et les patients.

Par dérogation aux principes définis dans la convention médicale, les conditions de réalisation et de facturation des actes de téléconsultation, de télé-expertise, de télésoin et de télésurveillance ont été aménagées. La mesure la plus emblématique est la prise en charge des téléconsultations à 100 % par l’assurance maladie obligatoire.

Les conditions dÉrogatoires de prise en charge des actes de tÉlÉmÉdecine pendant la crise sanitaire de la Covid-19

Source : commission des affaires sociales.

2. Le nombre de téléconsultations remboursées a rapidement atteint environ 1 million par semaine

Le nombre d’actes de téléconsultations réalisés par des médecins est passé de quelques milliers par semaine avant le début du confinement en mars pour atteindre 1 million au plus fort de la crise, en avril. D’après les données transmises par le Gouvernement, le nombre d’actes de téléconsultations réalisés par les sages-femmes, dont la prise en charge a été ouverte par l’arrêté du 31 mars 2020, s’est élevé à près de 70 000 entre le 31 mars et le 30 août 2020.

Les téléconsultations ont joué un rôle essentiel à plusieurs titres. Elles ont permis de protéger les professionnels de santé et les patients des risques de contamination. Elles ont contribué à assurer une prise en charge à domicile des patients atteints ou potentiellement infectés par le coronavirus. Elles ont également permis de garantir une continuité de prise en charge, surtout pour les patients ayant une maladie chronique et les femmes enceintes.

Il est intéressant de constater que la période de confinement a modifié le profil des territoires, des patients et des médecins ayant recours aux téléconsultations ([229]). Ainsi, alors que les téléconsultations étaient massivement surreprésentées dans les zones denses et dans les territoires les plus favorisés avant le confinement, cette surreprésentation s’est considérablement atténuée pendant la crise. Alors que les médecins de plus de 70 ans étaient peu nombreux à recourir à la téléconsultation avant le confinement, ils ont eu davantage recours cette pratique pendant la crise sanitaire.

Depuis le déconfinement, le nombre de téléconsultations a diminué, pour revenir vers un niveau moyen de 650 000 par semaine à la fin mai et de 150 000 à la mi-septembre.

II. Le dispositif proposÉ : la prolongation du dispositif de prise en charge des tÉlÉconsultations À 100 % par l’assurance maladie

La mise en œuvre d’une stratégie numérique en santé apparaît comme l’une des réponses aux défis auxquels est confronté le système de santé français. La crise offre paradoxalement une occasion propice pour le développement de la télémédecine qu’il convient de saisir. Conformément aux engagements du Ségur de la santé, le Gouvernement fait le choix de soutenir fortement pendant encore plus d’un an l’appropriation des téléconsultations par les professionnels de santé et les patients.

A. la suppression du ticket modÉrateur pour les tÉlÉconsultations jusqu’au 31 dÉcembre 2021

1. Seuls les actes de téléconsultation sont concernés

L’article prolonge jusqu’au 31 décembre 2021 la suppression du ticket modérateur pour les actes réalisés en téléconsultation.

Sans cette prolongation, la prise en charge à 100 % des téléconsultations par l’assurance maladie obligatoire aurait pris fin au 31 décembre 2020 et les assurés n’auraient donc plus pu bénéficier du tiers-payant intégral. Cela n’aurait pas laissé suffisamment de temps aux professionnels de santé pour acquérir les outils et solutions techniques permettant de recueillir la participation financière des assurés à distance. Tous les professionnels ne disposent pas encore d’outils de paiement en ligne.

Cette prolongation est d’ailleurs fortement préconisée par la CNAM. Le rapporteur général note cependant que la prise en charge à 100 % par l’assurance maladie des actes de téléconsultation n’a pas vocation à être pérennisée.

2. Les suites envisagées pour les autres actes de télémédecine

Le tableau ci-après récapitule les suites que le Gouvernement envisage de donner aux mesures dérogatoires, prises pendant la crise sanitaire, relatives aux autres actes de télémédecine.

Suites envisagÉes pour les autres mesures dÉrogatoires

Source : commission des affaires sociales à partir des données transmises.

B. l’impact financier de la mesurE

En partant de l’hypothèse de 250 000 téléconsultations par semaine (hypothèse haute puisque le nombre de téléconsultations à la mi-septembre ne s’élève qu’à 150 000), avec un reste à charge actuel moyen par assuré de 5 euros (une fois pris en compte les assurés bénéficiant d’une exonération de participation comme les bénéficiaires d’une ALD, de l’assurance maternité, d’une invalidité ou d’une AT-MP), le coût d’une prise en charge à 100 % des consultations en année pleine s’élèverait à 65 millions d’euros.

C. les conditions de rÉussite du dispositif

Le développement de la télémédecine doit se faire dans les meilleures conditions possibles pour les patients et les professionnels de santé. Le rapporteur général souhaite insister sur deux enjeux : la nécessaire dimension territoriale de la télémédecine et le renforcement de l’efficacité de notre système de partage de données.

1. La télémédecine doit reposer sur un projet médical répondant aux besoins de la population et des professionnels de santé

L’offre de télémédecine doit se développer dans le cadre d’une organisation plus large de l’accès aux soins, urgents ou non programmés. La télémédecine ne doit pas se substituer aux actes médicaux en présentiel mais leur être complémentaire. Les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) ont un rôle essentiel à jouer dans cette organisation.

2. La télémédecine doit reposer sur un système de partage de données efficace et sécurisé

Malgré les progrès importants réalisés, les questions de partage des données des patients, de sécurisation et de valorisation des actes de télémédecine restent des points de vigilance. Il est essentiel que l’espace numérique de santé (ENS), qui devrait être progressivement ouvert à tous dès le mois de septembre 2021, réponde à ces problématiques.

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Article 33 Prorogation au 31 mars 2023 de la convention médicale entre l’assurance maladie et les médecins libéraux

Adopté par la commission sans modification

Cet article prolonge d’un an et demi l’actuelle convention médicale entre l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) et les médecins libéraux. Cette convention prendra donc fin au 31 mars 2023 et non pas au 24 octobre 2021, comme initialement prévu.

Si cette convention n’était pas prolongée, les syndicats qui participeraient aux prochaines négociations conventionnelles seraient ceux considérés comme représentatifs sur la base des dernières élections aux unions régionales des professionnels de santé (URPS), et non sur celle des élections à venir (en mars 2021).

I. Le droit existant : afin d’assurer la reprÉsentativitÉ des organisations qui nÉgocieront la prochaine convention mÉdicale, sa prolongation semble indispensable

A. Les rapports entre les organismes d’assurance maladie et les mÉdecins libÉraux sont dÉfinis par des conventions

Depuis la loi du 3 juillet 1971 ([230]), les rapports entre l’assurance maladie et les professionnels de santé libéraux sont réglés par des conventions. Ces conventions ont pour objectif de concilier deux contraintes a priori contradictoires : l’exercice en libéral, par les professionnels de santé, de leur activité et la nécessité de garantir l’efficience du système de santé.

1. Une triple contractualisation

La loi du 6 mars 2002 ([231]) modifiée par la loi du 13 août 2004 ([232]) a précisé l’architecture des rapports conventionnels entre l’assurance maladie et les professionnels de santé, autour de trois types de contractualisation :

- un accord-cadre prévu à l’article L. 162-1-13 du code de la sécurité sociale. Cet accord, conclu pour une durée de cinq ans entre l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) et l’Union nationale des professionnels de santé (UNPS), fixe les dispositions communes aux professions de santé libérale exerçant dans un cadre conventionnel.

Le seul accord-cadre ayant été signé l’a été le 10 octobre 2018 avec pour principaux objectifs de développer la prise en charge coordonnée des patients et de poursuivre la simplification des conditions d’exercices des professionnels de santé ;

- les conventions professionnelles prévues à l’article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale. Chaque profession de santé (médecins, chirurgiens-dentistes, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, directeurs de laboratoires d’analyses médicales, pharmaciens, transporteurs sanitaires) dispose de sa propre convention ([233]).

Toutes les conventions comportent un volet tarifaire destiné à fixer les honoraires conventionnels opposables à l’une et l’autre parties signataires de la convention et un volet régulation promouvant le bon usage des soins et la maîtrise des dépenses de santé. Les conventions ainsi que leurs avenants modificatifs doivent être approuvés par arrêté ministériel. La durée des conventions, qui n’était initialement pas déterminée par la loi, a été plafonnée à cinq ans par la loi du 6 mars 2002 ([234]) ;

- les contrats de bonne pratique des soins prévus aux articles L. 162-12-17 à L. 162-12-22 du code de la sécurité sociale. Les organismes locaux d’assurance maladie peuvent proposer aux médecins conventionnés d’adhérer à un contrat, établi en conformité avec un contrat-type national, comportant des engagements individualisés.

2. Les conventions sont conclues par les organisations syndicales représentatives

Ne peuvent participer aux négociations conventionnelles avec l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) que les organisations syndicales reconnues représentatives par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale (article L. 162-33 du code de la sécurité sociale).

Une enquête de représentativité menée entre six mois et un an avant l’échéance d’une convention permet d’identifier les organisations syndicales habilitées à participer à la nouvelle négociation conventionnelle (article R. 162-54). Cette enquête est menée par l’administration centrale qui vérifie si les critères énoncés à l’article R. 162-54-1 du code de la sécurité sociale sont bien tous remplis, à savoir :

- l’indépendance, notamment financière ;

- des effectifs conséquents d’adhérents à jour de leur cotisation ;

- une ancienneté minimale de deux ans à compter de la date de dépôt légal des statuts ;

- une audience électorale suffisante. Cette audience est établie en fonction des résultats aux dernières élections aux unions régionales des professionnels de santé (URPS) lorsque les membres qui les composent sont élus ([235]), ou appréciée en fonction de l’activité et de l’expérience lorsque les membres qui les composent ne sont pas élus.

Ainsi, en 2016, la représentativité a été déclarée acquise pour les organisations syndicales suivantes :

- au titre des médecins généralistes : MG France, CSMF, FMF et SML ;

- au titre des médecins spécialistes : CSMF, SML, FMF et LE BLOC-Union AAL-SYNGOF-UCDF.

B. Le calendrier des prochaines Élections aux unions rÉgionales des professionnels de santÉ (URPS) rend nÉcessaire une prorogation de la convention

1. Les prochaines élections aux URPS se tiendront entre le 31 mars et le 7 avril 2021

Les mandats des personnes siégeant au sein des URPS dont les membres sont élus arrivent à expiration entre octobre 2020 et avril 2021, selon les professions concernées. Un décret ([236]) a prolongé ces mandats de manière à organiser, sur une date unique, les prochaines élections aux URPS : entre le 31 mars et le 7 avril 2021.

L’organisation des élections sur une date unique vise à limiter le coût de l’organisation des élections à la charge des URPS en opérant une mutualisation des moyens. En effet, pour la première fois, ces élections se dérouleront par la voie dématérialisée ([237]).

2. Sans prorogation de la convention, la représentativité des signataires de la nouvelle convention ne serait pas assurée

L’actuelle convention entre l’assurance maladie et les médecins libéraux a été approuvée le 20 octobre et publiée au Journal officiel le 23 octobre 2016. Elle arrivera donc à échéance le 24 octobre 2021.

Or, une négociation doit s’ouvrir six mois avant l’échéance d’une convention ([238]). L’ouverture des négociations devant être précédée d’une enquête de représentativité d’une durée d’environ trois mois, cette enquête devrait être lancée en janvier 2021, soit trois mois avant les élections aux URPS.

Seraient donc habilités, par l’enquête de représentativité, à participer aux prochaines négociations conventionnelles des syndicats considérés comme représentatifs sur la base des dernières élections aux URPS, et non sur celle des élections à venir.

Comme l’indique bien le Gouvernement dans son étude d’impact, puisqu’« il est nécessaire d’assurer la représentativité des signataires de la convention », une prorogation de la convention, pour une durée limitée, est indispensable.

II. le dispositif proposÉ : une prorogation de la convention jusqu’au 31 mars 2023

Afin d’assurer la représentativité des signataires de la nouvelle convention, l’article prolonge d’un an et demi l’actuelle convention médicale. Cette dernière prendra donc fin au 31 mars 2023.

Cette prorogation n’empêche pas les partenaires conventionnels d’amender la convention en vigueur. Des négociations conventionnelles ont d’ailleurs débuté le 17 septembre dernier en vue de la signature d’un nouvel avenant. Pour rappel, au 30 septembre 2020, huit avenants ont d’ores et déjà été conclus, le dernier ayant été signé le 11 mai dernier.

Cette prorogation permettra également d’introduire dans la nouvelle convention les grandes priorités issues des négociations relatives au volet ambulatoire du Ségur de la santé, lesquelles devraient aboutir en janvier 2021.

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Article 34 Expérimentation élargissant les missions confiées aux infirmiers de santé au travail du réseau de la Mutualité sociale agricole

Adopté par la commission sans modification

Cet article prévoit une expérimentation d’une durée de trois ans sur le territoire de quatre services de santé au travail (SST) relevant de caisses locales de mutualité sociale agricole. L’expérimentation confie aux infirmiers de santé au travail (IDEST) trois nouvelles missions, qui ne pouvaient jusqu’alors être exercées que par les médecins du travail :

- l’examen périodique du travailleur agricole bénéficiant d’un suivi individuel renforcé ;

- l’examen de reprise de la travailleuse agricole après un congé maternité, dès lors qu’elle n’est pas affectée à un poste particulier, ainsi que l’échange, avec elle, portant sur les mesures individuelles d’aménagement du poste ou du temps de travail à mettre en place ;

- l’examen médical destiné à établir le bilan de l’exposition à des risques professionnels pour tout travailleur agricole de 50 ans.

I. le droit existant : des services de santÉ au travail confrontÉs À une pÉnurie de mÉdecins

A. Les services de santÉ au travail jouent un rÔle majeur dans la prÉvention des risques professionnels

De nombreux acteurs interviennent dans la prévention des risques professionnels. À l’intérieur des entreprises, les services de santé au travail (SST), régis par les articles L. 4621-1 à L. 4625-2 du code du travail, jouent un rôle majeur avec pour mission d’éviter toute altération de la santé des travailleurs du fait de leur travail. Chaque employeur doit organiser un SST, soit en adhérant à un service de santé au travail interentreprises (SSTI), soit en créant son propre service autonome (SSTA) en interne pour les plus grandes entreprises.

Dans les SSTA, les missions du service sont exercées par les médecins du travail. Dans les SSTI, les missions du service sont confiées à une équipe pluridisciplinaire comprenant, outre des médecins du travail, des collaborateurs médecins, des internes en médecine, des intervenants en prévention des risques professionnels (IPRP) et des infirmiers de santé au travail (IDEST).

B. L’ÉLARGISSEMENT du pÉrimÈtre d’intervention des infirmiers est prÉconisÉ par plusieurs rapports rÉcents

Face au vieillissement de la population des médecins du travail et au manque d’attractivité de la profession, des réformes successives ont cherché à dégager des marges de manœuvre afin de permettre aux SST de mieux remplir leurs missions.

Évolution des effectifs de MÉdecins du travail et de collaborateurs mÉdecins entre mi-2014 et fin 2019

Source : Rapport chiffres-clés 2019, Présanse (organisme national représentatif des SSTI).

Ainsi, à la suite de la réforme de 2011 ([239]), les SSTI se sont dotés de professionnels en santé au travail aux profils variés pour constituer leurs équipes pluridisciplinaires. Entre début 2016 et début 2019, les effectifs d’IDEST auraient augmenté de 61 % ([240]).

Les infirmiers recrutés par un SST assurent désormais un grand nombre de missions. Ils ont notamment vocation à réaliser les visites d’information et de prévention et leurs renouvellements ainsi que les visites intermédiaires effectuées dans le cadre du suivi individuel renforcé.

Le suivi mÉdical des salariÉs

Source : commission des affaires sociales.

Un récent rapport de la commission des affaires sociales du Sénat ([241]) ainsi qu’un rapport de l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) ([242]) préconisent d’aller encore plus loin dans l’élargissement des missions confiées aux infirmiers. Cela permettrait de concentrer l’intervention du médecin du travail sur des activités à plus forte expertise médicale dans une logique d’optimisation des ressources médicales. Cela aurait également le mérite de renforcer la légitimité des infirmiers au sein des SST puisque, comme le note l’IGAS, « certains infirmiers de santé au travail rencontrés par la mission ont pu avoir le sentiment de sous-exploiter leurs compétences, allant jusqu’à évoquer une souffrance au travail ».

II. Le dispositif proposÉ : une expÉrimentation Élargissant les missions des infirmiers pour le suivi des travailleurs agricoles

L’article va dans le sens des rapports précités en prévoyant d’expérimenter un élargissement du champ des missions confiées aux infirmiers de santé au travail du réseau de la MSA.

A. Une expÉrimentation de trois ans sur quatre territoires et restreinte aux travailleurs agricoles

Le premier alinéa du I précise les grandes caractéristiques de cette expérimentation : elle sera d’une durée de trois ans et concernera le territoire de quatre services de santé au travail relevant des caisses départementales ou interdépartementales de mutualité sociale agricole.

L’étude d’impact indique quelles pourraient être ces quatre caisses : il s’agit des caisses de MSA de Haute-Normandie, de Mayenne Orne Sarthe, de Sud Aquitaine et de Midi-Pyrénées Nord. Ces territoires sont tous volontaires pour participer à l’expérimentation et ont été sélectionnés par le Gouvernement en lien avec les caisses de mutualité sociale agricole. Ce sont des territoires où l’activité agricole est importante et qui connaissent un déficit important de médecins.

Le choix de restreindre l’expérimentation aux travailleurs agricoles s’explique par le fait que l’expérimentation est une initiative qui émane de la caisse centrale de la mutualité sociale agricole (CCMSA). Pour rappel, la santé-sécurité au travail est une spécificité de la MSA, qui est le seul régime de sécurité sociale à avoir la charge de cette mission, en cumulant les compétences de prévention des risques professionnels et de santé au travail. Le fait de conduire l’expérimentation dans le secteur agricole est d’ailleurs particulièrement pertinent dans la mesure où l’accidentologie y est importante et les risques nombreux (risques en lien avec l’animal, risques liés à la conduite d’équipements de travail mobiles automoteurs et de levage et à l’utilisation d’équipements de travail mécaniques, risques chimiques, etc.).

L’expérimentation se fera à moyens constants. Les SST de la MSA connaissent actuellement une montée en charge importante des recrutements d’IDEST. Comme l’a indiqué le Gouvernement au rapporteur général, cette expérimentation nécessitera néanmoins peut-être une montée en charge plus rapide dans les territoires d’expérimentation que dans les autres.

B. trois missions supplÉmentaires confiÉes aux infirmiers

Le présent article vise à permettre l’application de l’article L. 4011-1 du code de la santé publique, lequel autorise les professionnels de santé travaillant en équipe d’opérer entre eux, par des protocoles de coopération, des transferts d’activités ou d’actes de soins ou de prévention. Certaines dispositions du code du travail empêchent actuellement les médecins du travail de confier certaines de leurs missions aux IDEST.

Le I prévoit donc la possibilité de déroger à deux articles du code du travail : l’article L. 4624-2, qui confie au médecin du travail la réalisation de l’examen médical d’aptitude des travailleurs en suivi individuel renforcé, ainsi que l’article L. 4624-3, qui attribue au médecin du travail la tâche de proposer des mesures individuelles d’aménagement du poste ou du temps de travail. L’objectif est de permettre aux infirmiers de santé au travail d’assurer trois missions jusqu’alors confiées aux médecins du travail, à savoir :

- l’examen périodique du travailleur agricole bénéficiant d’un suivi individuel renforcé (1° du I) ;

- l’examen de reprise de la travailleuse agricole après un congé maternité, dès lors qu’elle n’est pas affectée à un poste particulier ainsi que l’échange, avec elle, portant sur les mesures individuelles d’aménagement du poste ou du temps de travail qu’il serait opportun de mettre en place (2° du I) ;

- l’examen médical destiné à établir le bilan de l’exposition à des risques professionnels pour tout travailleur agricole qui atteint l’âge de 50 ans et qui est en situation effective de travail (3° du I).

Ces transferts de missions doivent permettre aux médecins du travail de se concentrer sur les cas les plus complexes ou les moins suivis, comme les saisonniers agricoles. Le Gouvernement fait le choix de ne pas élargir davantage le champ des missions confiées aux IDEST dans le cadre de cette expérimentation, estimant que les autres actes doivent rester de la prérogative propre des médecins du travail.

Concrètement, le premier alinéa du I prévoit que des protocoles de coopération, élaborés par chaque caisse participant à l’expérimentation, organiseront ces transferts de mission.

Le dernier alinéa du I prévoit qu’un décret précisera les modalités de mise en œuvre de l’expérimentation et le rôle que jouera la CCMSA dans son pilotage.

Le rapporteur général se félicite d’une telle expérimentation, qui s’inscrit dans la lignée de la résolution récemment adoptée par l’Assemblée nationale ([243]) : les leviers organisationnels sont essentiels pour améliorer la performance de notre système de prévention des risques professionnels. Il s’agit de la seule mesure du projet de loi liée à la santé au travail. Il est en effet essentiel de ne pas préempter les conclusions des négociations entre partenaires sociaux qui ont récemment débuté sur le sujet.

C. une Évaluation prÉvue pour Étudier l’opportunitÉ de pÉrenniser l’expÉrimentation

Le II du présent article prévoit la réalisation d’un rapport d’évaluation transmis au Parlement au moins trois mois avant la fin de l’expérimentation. Ce rapport devrait permettre d’examiner l’opportunité de pérenniser l’élargissement du champ des missions des IDEST.

*

chapitre II Allonger le congé de paternité et d’accueil de l’enfant et le rendre pour partie obligatoire

Article 35 Allonger la durée du congé de paternité et d’accueil de l’enfant et le rendre obligatoire

Adopté par la commission sans modification

I. LE DROIT EXISTANT : UN CONGÉ DE PATERNITÉ POPULAIRE À SA CRÉATION, QUI NE CORRESPOND PLUS AUX ATTENTES ACTUELLES

A. UNE ADOPTION RAPIDE DU CONGÉ à SA CRÉATION

1. Le congé de paternité dans sa forme actuelle a connu un fort taux de recours depuis sa création

a. La prise en charge sociale de la naissance a longtemps été traitée uniquement par le biais du congé de maternité

L’évènement que constitue une naissance a été prioritairement traité par notre protection sociale sous l’angle de la maternité. Le congé de maternité, mis en place à l’aube du XXe siècle, était destiné à protéger la santé de la mère au moment de son accouchement comme celle du nouveau-né. Ce congé a connu de nombreuses évolutions, à mesure qu’il a été pensé comme la prise en charge d’un « risque », celui de fonder une famille. Les objectifs natalistes comme sanitaires ont abouti aux caractéristiques suivantes pour le congé de maternité :

– une durée de seize semaines pour les deux premiers enfants, de vingt-six semaines à partir du troisième, via un congé prénatal (de six à huit semaines en fonction du rang de l’enfant) et un congé postnatal (de dix à dix-huit semaines en fonction du rang de l’enfant) ;

– un congé « modulable : la femme enceinte peut, si elle le souhaite et avec l’accord de son médecin, décaler son congé prénatal de trois semaines, pour prolonger de trois semaines le congé postnatal. La souplesse du fractionnement de ce congé permet à la mère de profiter ainsi davantage, si elle le souhaite et que sa santé le lui permet, des premiers jours de son enfant.

Toujours pour des questions de santé, le médecin peut également l’inciter à s’arrêter de travailler en amont de la date présumée de début de son congé de maternité. Ce congé « pathologique » est d’une durée maximale de quatorze jours, consécutifs ou non. L’indemnisation de ce congé, pris obligatoirement dans les six semaines de congé prénatal, se fait selon les mêmes modalités que le congé de maternité proprement dit. Au-delà du délai de quatorze jours, l’indemnisation de son arrêt de travail est équivalente à celle d’un arrêt de travail maladie, à hauteur de 50 % du salaire brut dans la limite du plafond de la sécurité sociale.

La nécessité pour le père ou, comme il est désormais possible, le second parent, de prendre toute sa part dans l’accompagnement de la naissance a toutefois conduit à la création récente d’un véritable congé de paternité.

b. La mise en place d’un congé de paternité

i. Une première reconnaissance du rôle du père : le congé de naissance

Ainsi que le présente le rapport issu de la commission des « 1 000 premiers jours », mis en place par le Président de la République en septembre 2019, les congés relatifs à la naissance renvoient « à la question du temps que la société accorde aux parents : il touche aussi bien à la durée des congés qu’à la manière dont les parents en font l’expérience » ([244]).

Les pères ont d’abord bénéficié d’un congé de naissance. Mis en place par la loi du 18 mai 1946 relative au congé supplémentaire, ce congé était destiné aux chefs de famille fonctionnaires, salariés ou agents des services publics, à l’occasion de chaque naissance au foyer. Dans l’esprit de la Libération, les « chefs de famille » étaient appelés à assister les mères dans les soins qui suivent l’accouchement ou satisfaire aux obligations administratives qui s’imposent à eux au moment de la naissance.

Ce congé, aujourd’hui recensé parmi les congés familiaux dans le code du travail à l’article L. 3412-1 du code du travail, est inscrit parmi les congés pour évènement familial. Ceux-ci comprennent les congés auxquels le salarié a droit en raison d’un mariage, de la conclusion d’un partenariat civil de solidarité (PACS), du mariage d’un enfant, du décès d’un membre proche de la famille ou encore de l’annonce de la survenue d’un handicap chez un enfant. Ces congés n’entraînent aucune réduction de la rémunération, étant assimilés à du temps de travail effectif. Leur durée n’excède pas sept jours, durée maximale allouée en cas de décès d’un enfant depuis le 1er juillet 2020 ([245]).

Ce congé d’ordre public n’est soumis à aucun délai de prévenance et aucun accord collectif ni convention collective ne peut avoir pour effet de priver le salarié du droit de s’absenter en cas de survenue de l’un des événements, ni même de le restreindre à des conditions préalables, comme l’ancienneté ou le nombre d’heures travaillées précédemment.

Ce premier congé de naissance peut par ailleurs être augmenté par le biais d’un accord collectif et vaut également congé pour une adoption.

ii. La création d’un congé de paternité rapidement adopté

Après plusieurs réflexions menées à son sujet, dont celles intégrées dans le rapport d’Hélène Gisserot remis au Gouvernement en 1997, la Conférence de la famille en 2001 fut l’occasion de la création d’un véritable congé de paternité. La LFSS 2002 ([246]) a confié aux pères salariés, fonctionnaires, agriculteurs, professions libérales, indépendants et demandeurs d’emploi le droit de disposer d’un congé paternité de onze jours calendaires consécutifs à la naissance d’un enfant (dix-huit jours en cas de naissance multiple).

Celui-ci a rapidement fait l’objet d’un large recours, demeuré constant par la suite. En effet, dès 2003 66 % des pères prenaient le congé de paternité, contre 67 % aujourd’hui.

c. Le congé de paternité aujourd’hui : un congé court, étendu à tous les pères et pris en charge par la sécurité sociale

i. La prise en charge du congé par la sécurité sociale

Le droit au congé de paternité est inconditionnel. Il est ouvert à l’ensemble des salariés sans aucune distinction relative au statut, à l’ancienneté, au type de contrat de travail ou encore au nombre de salariés dans l’entreprise. Ce congé est par ailleurs ouvert, au titre de l’article L 311-5 du code de la sécurité sociale, aux stagiaires de la formation professionnelle ou aux demandeurs d’emploi indemnisés. La prise en charge des indemnités par la sécurité sociale pendant le congé s’inscrit toutefois dans un cadre plus restreint.

Pour bénéficier de l’indemnité, le salarié doit en effet :

– être immatriculé depuis au moins dix mois auprès de la sécurité sociale, à la date de début du congé ;

– avoir cotisé au moins 150 heures pendant les trois mois qui précèdent le congé ou, le cas échéant, avoir cotisé sur une rémunération équivalente à 1 015 fois la valeur du SMIC horaire pendant les six mois qui précèdent le congé ;

– cesser toute activité.

L’indemnité compensatoire est versée dans les mêmes conditions d’ouverture de droit, de liquidation et de service que l’indemnité visée à l’article L. 331-3 du code du travail, relatif au congé de maternité. Cette indemnisation n’est pas cumulable avec une indemnisation pour des congés maladie ou d’accident du travail, ni avec l’indemnisation de l’assurance chômage ou d’un régime de solidarité.

Le plafonnement de cette indemnité se fait à hauteur du plafond de la sécurité sociale, à savoir 3 428 euros par mois au 1er janvier 2020. Calculé de manière journalière, ce plafond limite à 89,03 euros par jour les indemnités, qui ne peuvent par ailleurs pas être inférieures à un plancher de 9,63 euros.

Le congé de paternité est étendu à l’ensemble des catégories socio-professionnelles et s’indemnise de la façon suivante.

Modalités d’indemnisation du congé DE paternité

• (*) Sont pris en compte l’ensemble des éléments de rémunération soumis à cotisation

• (**) Les primes et indemnités peuvent être suspendues ou maintenues dans la fonction publique territoriale et hospitalière selon les choix faits par l’établissement ou la collectivité

• (***) Sauf dans le cas d’un revenu annuel moyen inférieur à 3 983 euros, soit 10 % du plafond annuel de la sécurité sociale moyen des trois années civiles précédant le versement des prestations

Source : commission des affaires sociales.

Les fonctionnaires bénéficient donc du maintien de leur rémunération pendant l’ensemble du congé, ainsi que des primes, indemnités diverses, droits à l’ancienneté et prise en compte de la période pour le calcul des droits à la retraite.

Les allocations de remplacement pour les travailleurs indépendants, versées en deux fois, et les exploitants agricoles sont également intéressantes, sous réserve toutefois de conditions parfois contraignantes. Le seuil de contributivité peut en effet éloigner un certain nombre d’indépendants de la prétention au congé. Les exploitants, quant à eux, sont soumis à la condition nécessaire de trouver un remplacement pour leurs exploitations. Si cette condition se justifie habituellement par le fonctionnement d’une exploitation, elle peut paraître plus difficile à remplir pour des métiers spécialisés, comme le relève la mission de l’Inspection générale des affaires sociales ([247]).

En 2019, le coût annuel du congé de paternité et d’accueil de l’enfant a représenté 391 millions d’euros, tous régimes confondus. Le régime général prend évidemment la plus grande part de ce financement, intégralement porté par la branche famille. Si les indemnités sont versées par l’assurance maladie à des fins de facilité de gestion et de proximité avec les indemnités d’arrêt maladie, il est prévu à l’article L. 223-1 du code de la sécurité sociale que la Caisse nationale des allocations familiales assure le remboursement des indemnités ou allocations versées aux salariés qui ont recours au congé de paternité. Ce principe vaut également, dans la limite du plafond de la sécurité sociale, au sein de la fonction publique ([248]). La branche famille assure également le remboursement aux régimes spéciaux du versement de ces indemnités.

ii. Un encadrement législatif et réglementaire

Le congé de paternité actuel prévoit déjà que la réception des indemnités journalières versées pendant le congé sont versées sous réserve que le salarié ait cessé toute activité salariée ou assimilée.

Par ailleurs, si le congé de naissance doit être pris à une date proche de l’accouchement, selon des modalités fixées en accord avec l’employeur, le congé de paternité doit être pris un délai réglementaire de quatre mois, tel que fixé par décret ([249]). Ce délai est susceptible d’ajustements en cas :

– d’hospitalisation de l’enfant. Le congé est alors pris dans les quatre mois qui suivent la fin de l’hospitalisation ;

– de décès de la mère. Le congé ne commence qu’à la fin du congé dont aurait bénéficié la mère. Dans ce cas, en application du L. 1225-8 du code du travail, le père ou, le cas échéant, son conjoint, la personne qui est liée à elle par un PACS ou son concubin peut en effet suspendre son contrat de travail pendant la période d’indemnisation du congé de maternité, telle qu’elle était prévue pour la mère défunte.

d. Un congé adapté progressivement aux demandes sociales

Le congé de paternité a connu une première évolution majeure dans le cadre de la LFSS 2013 ([250]). Le recours a en effet été ouvert, dans la logique de la loi relative au mariage pour tous ([251]), aux seconds parents qui ne sont pas des pères. Au titre de l’article L. 1225-35 du code du travail, le congé est également ouvert au « conjoint salarié de la mère ou la personne salariée liée à elle par un pacte civil de solidarité ou vivant maritalement avec elle ».

Plus récemment, l’article 72 de la LFSS 2019, précisé par décret ([252]) , permet aux titulaires du congé de paternité de prendre un congé anticipé d’une durée maximale de trente jours en cas d’hospitalisation du nouveau-né dans une unité de soins spécialisée. Cette extension est d’autant plus justifiée que l’augmentation du taux d’enfants nés prématurément est une tendance lourde de ces dernières années. La prématurité est passée de 5,9 % des naissances en 1995 à 7,4 % en 2010 et 8 % en 2016. 60 000 enfants naissent prématurément chaque année. Parmi eux, 85 % sont des prématurés modérés soit trente-deux à trente-six semaines d’aménorrhée (SA), 10 % sont des grands prématurés (28-31 SA) et 5 % sont des très grands prématurés, nés à moins de vingt-huit SA.

Cette possibilité a été étendue aux travailleurs indépendants et au régime agricole, au sein duquel « l’intéressé cesse tout travail sur l’exploitation ou dans l’entreprise agricole en cas d’hospitalisation immédiate de l’enfant après la naissance » ainsi qu’au régime spécial des gens de mer. Cette mesure étend aux pères les prolongations de congé de maternité en cas de naissance prématurée par les lois du 11 février 2005 et du 23 mars 2006 ([253]).

B. bien qu’il connaisse un large recours, le congé DE paternité peine aujourd’hui à répondre aux demandes

1. La protection de la santé de la mère comme du nouveau-né

L’accueil du jeune enfant, qu’il s’agisse de la naissance ou de l’adoption, entraîne une altération sensible du temps quotidien des parents, et tout particulièrement de la mère.

Le premier sujet de préoccupation relève de l’accompagnement de la mère lors de l’accouchement et après. Ce sujet est loin d’être anodin alors que la mortalité maternelle est certes basse mais toujours prégnante en France. Celle-ci intervient notamment après le retour de la mère à son domicile, selon l’Institut national de la santé et de la recherche médicale ([254]). Ainsi, la proportion des décès survenant hors établissement (à domicile le plus souvent) est notable (16 % contre 12 % en 2007-2009). Ces décès surviennent souvent dans un tableau de mort subite, expliquée ou non (quinze cas de morts subites inexpliquées parmi les quarante-deux décès à domicile), ou parfois dans un contexte de suicide (cinq cas), pour l’enquête nationale confidentielle sur les morts maternelles (ENCMM) 2010-2012.

En-dehors de ce taux de mortalité qui justifie à lui seul un accompagnement accru de la mère dans les jours qui suivent son accouchement, le phénomène de dépression dite « post-partum », documentée dans l’étude d’impact, concernerait 13 % des mères. Les causes de ce type de dépression sont évidemment multiples, mais la fatigue liée à l’accouchement comme à la gestion du nouveau-né peuvent expliquer une grande partie de ces états dépressifs.

Ce sujet est d’autant plus crucial que la durée moyenne de séjour pour un accouchement a tendance à diminuer sur ces dernières années. Bien qu’elle reste parmi les plus importantes à l’échelle de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE), cette durée, qui était en moyenne de sept jours dans les années 1970, est de trois ou quatre jours après un accouchement par voie basse, et quatre et cinq jours en cas de césarienne.

La présence paternelle participe par ailleurs, dès lors qu’elle s’étend sur plusieurs des premières semaines, à l’éveil de l’enfant, contribuant sensiblement à l’amélioration de son développement neurocognitif ([255]).

2. La courte durée du congé de paternité est un obstacle à l’égalité au sein du couple

La période d’accueil de l’enfant est également une période de réagencement des tâches au sein du couple. Le temps passé avec l’enfant constitue un temps supplémentaire par définition, qui ne peut plus être consacré comme auparavant au travail ou aux loisirs. Or, les inégalités entre les hommes et les femmes dans la prise en charge des tâches familiales, avec ou sans enfants, demeurent structurelles. Entre 1985 et 2010, la part du temps passé par les hommes dans le total des tâches domestiques du couple a évolué lentement, passant de 28 % à 34 % en moyenne.

Cette inégalité dans la répartition des tâches domestiques comme dans le temps passé à s’occuper de l’enfant crée également des anticipations négatives et inégalitaires chez les employeurs. Ainsi, en 2006, seuls 7 % des salariés qui ont connu une interruption de carrière et qui se sont arrêtés pour s’occuper de leurs enfants étaient des hommes ([256]). Pour les femmes, la première naissance signe l’entrée dans une période d’évolution professionnelle relativement modérée qui ne s’achève qu’après la scolarisation des enfants, alors que l’entrée en paternité des hommes coïncide avec l’amorce d’une phase d’évolution professionnelle très dynamique ([257]).

Les femmes prennent l’habitude d’effectuer davantage de tâches parentales et domestiques au cours de leur congé de maternité en raison de leur présence au foyer. Cet effet perdure ensuite bien au-delà du congé, et contribue à creuser les inégalités entre les femmes et les hommes au sein du foyer. L’écart d’incidence entre les hommes et les femmes sur la carrière professionnelle et le partage des tâches s’accentue à chaque nouvelle naissance, tandis que la part du temps domestique occupé par les femmes au sein du couple s’accroît d’autant, comme le montre ce tableau issu du rapport du Haut Conseil de la famille, de l’enfance et de l’âge ([258]) :

Source : Haut Conseil de la famille, de l’enfance et de l’âge, Voies de réforme des congés parentaux dans une stratégie globale d’accueil de la petite enfance, 13 février 2019.

Les pères ayant au moins un enfant de moins de trois ans consacrent 40 minutes supplémentaires tandis que les mères y consacrent 95 minutes supplémentaires toutes choses égales par ailleurs. En revanche, en présence d’un enfant de moins de 3 ans, le temps moyen passé aux activités professionnelles par les mères est moins long en moyenne de près d’un quart si les parents ont un seul enfant, de près de la moitié si les parents ont deux enfants et de l’ordre des trois quarts s’ils en ont trois ou plus.

À l’inverse, les études qui s’attachent à l’impact de la prise d’un congé de paternité sur le rôle des pères dans la sphère domestique démontrent un véritable impact sur la répartition des tâches, principalement liées à l’enfant : (change, coucher, bain, réveil la nuit, visite médicale) ([259]). L’allongement du congé de paternité va donc dans le sens d’un meilleur partage des tâches familiales, d’une « alliance co-parentale » ([260]). Il s’agit d’une avancée majeure dans le sens de l’égalité entre les femmes et les hommes, qui a été élevée au rang de grande cause du quinquennat.

3. Un recours insuffisant des travailleurs indépendants, agricoles ou précaires

La mission de l’IGAS ([261]) a fait apparaître de nombreuses inégalités dans le recours qui est fait au congé de paternité. En effet, alors que 88 % des fonctionnaires et 80 % des salariés du secteur privé en contrat à durée indéterminée prennent un congé de paternité, le taux baisse à 48 % pour les salariés en contrat à durée déterminée (privés et publics), à 32 % pour les travailleurs indépendants et seulement à 13 % au sein des demandeurs d’emploi ([262]). Ces taux de recours particulièrement faibles chez les travailleurs agricoles ou indépendants s’expliquent en grande partie par leurs contraintes professionnelles ainsi que, de manière plus particulière, par les difficultés à trouver un remplacement.

Le recours au congé de paternité est enfin dépendant du niveau de revenus, notamment dans le secteur privé, au sein des entreprises :

Taux de recours au congé de paternité

pour les pères en couple éligibles À CE congé

(pourcentages)

Source : Mission IGAS, 2018.

L’âge semble être un critère également discriminant quant au congé. Les pères en couple éligibles sont ainsi moins nombreux à prendre un congé après 35 ans et l’écart est de près de 15 points de pourcentage entre un père de moins de 30 ans et un père de plus de 40 ans. Le taux de recours décroît aussi avec le rang de l’enfant et ce dès le deuxième et avec une aggravation au troisième, ce qui pourrait s’expliquer par un « essoufflement » du recours au fil des naissances, par des différences de conceptions de l’implication parentale en fonction de la taille de la famille ou une habitude prise dans la répartition des tâches domestiques, à raison des congés de maternité liés aux naissances précédentes. À l’inverse, la taille des entreprises ne joue pas dans le sens d’un recours accru ou moindre au congé.

Pour ce qui est des salariés, il semble que la grande majorité des raisons qui expliquent le taux de non-recours relève de la sphère professionnelle, dans plus de 80 % des cas. 40 % des salariés justifient ce non-recours par une charge de travail inattendue ou trop importante au moment de prendre le congé, 24 % par « peur de l’employeur » et 13 % en raison de la perte financière que ce congé implique. Les autres raisons données relèvent d’un rejet du principe du congé de paternité ou d’une absence d’information à son sujet, ce que la rapporteure regrette particulièrement.

4. Une pratique qui pourrait être améliorée au sein des entreprises

Les modalités actuelles de prise du congé de paternité dans l’entreprise ne semblent pas faire de difficulté. En particulier, le délai de prévenance d’un mois actuellement obligatoire pour notifier la date et la durée du congé à l’employeur n’empêche pas le recours au congé. Pour 89 % des pères, la condition de prévenir un mois à l’avance son employeur n’a pas posé de difficulté.

S’agissant de l’avenir du congé de paternité, le secteur privé semble ouvert à son allongement. Les entreprises interrogées de manière empirique par l’IGAS en 2018 ([263]) n’ont pas fait part d’inquiétude particulière à ce sujet. Cette enquête, menée auprès d’une trentaine d’entreprises de grande taille ou de taille intermédiaire au sujet d’un congé de paternité d’un mois, a abouti aux résultats suivants : un tiers de ces entreprises avait déjà mis en place, par accord collectif, un congé de paternité de quatre semaines. Concernant l’hypothèse de passer à un mois, 43 % des entreprises n’anticipaient aucune difficulté, 57 % de légères perturbations qui entraîneraient un ajustement de l’organisation de travail, voire, le cas échéant, le remplacement d’un salarié partant en congé de paternité.

Le bénéfice des indemnités relatives au congé de paternité pourrait toutefois faire l’objet d’améliorations sensibles en faveur d’un recours plus automatique. En effet, les indemnités journalières versées dans le cadre du congé de paternité sont celles pour lesquelles les entreprises subrogent le moins leurs salariés. Pour rappel, ce dispositif, plus couramment mis en place pour les indemnités maladie, accidents du travail-maladies professionnelles ou maternité, permet à l’entreprise de percevoir les indemnités journalières de sécurité sociale en lieu et place du salarié, charge à elle de verser ensuite au salarié en congé le montant total ou partiel de sa rémunération selon les conditions établies notamment dans l’accord collectif. Ce système permet notamment une simplification sensible des démarches engagées par le salarié auprès de la caisse. La rapporteure estime que l’allongement du congé de paternité et, a fortiori, son caractère obligatoire, devraient inciter les entreprises à recourir plus souvent au mécanisme de subrogation, facilitant les démarches de leurs salariés et leur recours in fine aux indemnités.

Les salariés bénéficient enfin à l’heure actuelle de peu de compléments au montant ou à la durée légaux applicables au congé de paternité. Moins de 20 % des salariés bénéficient d’un complément de salaire par le biais de leurs conventions collectives. Le plus souvent, les entreprises qui l’assurent privilégient des accords « égalité professionnelle », prenant en charge directement le risque « paternité » en dehors du cadre des régimes de prévoyance. Très peu de conventions collectives prévoient une extension du congé de naissance, contrairement à d’autres types de congés pour événements familiaux. Il revient donc au législateur d’agir en faveur de l’allongement du congé de paternité, revendication par ailleurs largement partagée au sein de la population.

5. Une demande majoritairement partagée

Les sondages les plus récents effectués dans la matière témoignent de l’appétence des Français pour un congé de paternité. Ainsi, selon une étude de la DREES ([264]), 38 % des Français trouvent le congé de paternité trop court et souhaitent son allongement, et ce chiffre monte à 63 % chez les 18-24 ans.

Selon un sondage plus récent encore de Yougov, de 2018, une majorité de Français sont favorables à un allongement de la durée du congé de paternité (50 % contre 35 % des Français qui y sont défavorables). Cette proportion est plus grande encore chez les Françaises (54 %) et chez les parents (61 %). S’agissant de la dimension obligatoire, 46 % des personnes interrogées dans le cadre de ce même sondage y sont favorables, contre 31 % qui s’y opposent.

Les pères allongent actuellement en pratique leurs congés de paternité et leurs congés de naissance. Un tiers d’entre eux recourent ainsi à des congés payés pour aboutir à une durée totale de congés de vingt-cinq jours en moyenne ([265]). Ce recours décroît toutefois sensiblement à mesure que l’on s’éloigne de la date de l’accouchement, comme le montre le graphique suivant comprenant le régime général, la fonction publique recensée et certains régimes spéciaux.

Cet allongement correspond en outre non seulement aux pratiques, mais à l’objectif différencié des différents modes de garde, dont la pertinence diffère en fonction de l’âge auquel ils sont utilisés. Ainsi, « l’intérêt de la prise en charge à l’extérieur du domicile parental pour les enfants de moins de 1 an est également très contesté : l’accueil hors du domicile des parents, s’il intervient à un trop jeune âge, pourrait avoir des conséquences défavorables pour l’enfant » ([266]). Cette analyse de l’IGAS est partagée par le résultat d’études menées par ailleurs. Ainsi, si le souhait d’une garde par l’un ou l’autre des parents, et principalement la mère, est largement majoritaire avant l’âge de six mois (80 % dont 60 % par la mère seule), il décroît très rapidement ensuite pour ne plus représenter qu’un quart des familles à partir de l’âge d’un an ; il y a donc une demande forte pour des modalités d’interruption courtes, prolongeant un peu les congés de maternité et de paternité ([267]).

En conclusion, malgré une adhésion stable au dispositif et la reconnaissance globale de sa qualité, la durée relativement faible du congé de paternité par rapport au congé de maternité, d’une part, ainsi que le faible recours au congé de paternité des pères sans emploi, en contrats précaires ou instables ou à bas revenus, d’autre part, représentent les deux points de faiblesse à améliorer.

C. Une Évolution de fond que suivent l’ensemble des États membres de l’union européenne

1. La comparaison européenne permet de dégager des lignes de force en faveur d’un allongement du congé de paternité, voire de son caractère obligatoire

Le mouvement en faveur d’un congé de paternité d’une durée plus proche de celle du congé de maternité, concentré sur la figure paternelle et indemnisé à un niveau attractif est partagé sur l’ensemble du continent.

À l’échelle européenne, les dispositifs qui rencontrent une forte demande :

– privilégient une indemnisation proportionnelle au salaire sur des durées courtes pour chacun des parents séparément (autour d’une année), suivie d’une indemnisation forfaitaire plus limitée au-delà, généralement en cohérence avec des possibilités d’accès aux modes de garde formels ;

– mettent en place, s’agissant des pères, une incitation à prendre un congé parental sous la forme d’une période du congé réservée à chacun des parents (« quota » ou « bonus ») perdue pour la famille si le père ne le prend pas ([268]).

Un certain nombre de pays proposent un congé de paternité d’un mois, comme la Slovénie, la Lituanie ou l’Autriche. D’autres pays, comme la Norvège, la Suède ou l’Allemagne, n’ont pas de congé de paternité au sens strict du terme ou un congé assez court, mais un congé parental très long et beaucoup mieux rémunéré que le congé parental français. Les Suédois disposent ainsi de 480 jours de congé parental chacun, rémunéré à 80 % du salaire antérieur (plafonné à 100 euros par jour). Les jours sont transférables entre les deux parents, si un minimum de deux mois est pris par chaque parent.

La France peut déjà s’enorgueillir d’appartenir au cercle des pays de l’OCDE proposant un des congés de paternité les plus longs, dans le cercle strict du congé de paternité. Celui-ci ne peut toutefois être considéré indépendamment des congés parentaux par lesquels il est généralement suivi. S’ajoutent à ces premiers congés paternité une politique de congés parentaux composée de « quotas » réservés au père ou second parent, à savoir des périodes de congés rémunérés qui ne peuvent pas être transférés à la mère, ou au premier parent. Initialement développé par les pays nordiques, ce type de congé a été étendu, notamment grâce à la directive européenne de 2010 ([269]). La réforme du congé parental intervenue en France en 2015 a accompagné un mouvement qui touchait l’Autriche, l’Allemagne, la Belgique ou encore le Portugal au même moment. La variabilité de ces congés est toutefois très grande, ce qui rend toute appréciation unique sur leurs avantages, inutile. De la même manière, la République tchèque, la Roumanie, Chypre, l’Estonie et l’Italie ont toutes créé ou rallongé leur congé de paternité en 2017 ou 2018.

S’agissant du caractère obligatoire, enfin, du congé de paternité, l’étude d’impact du présent article présente le cas du Portugal. La mise en place d’une période obligatoire de dix jours en 2009, relevée par seuil à vingt jours en 2019, a contribué à faire augmenter le taux de recours de 33 % à 68 % en 2018. La part non obligatoire du congé de paternité a augmenté dans des proportions comparables.

Il ressort de l’analyse des différents dispositifs mis en place par les États membres que sont les réformes consistant à réserver une partie des congés aux pères (sous la forme d’un congé de paternité ou sous la forme d’un congé parental non transférable) qui conduisent à un fort accroissement du recours des pères à ces dispositifs, et ce, à condition que le congé soit financièrement attractif. La flexibilité des congés sous la forme de possibilités de fractionnement, d’étalement ou de report dans le temps, de partage entre parents, de possibilités de prise simultanée et alternée sont également des facteurs encourageant une plus grande prise par les pères et un meilleur partage par les deux parents.

2. Un cadre européen protecteur du droit des pères à prendre un congé

C’est dans un sens comparable de meilleur partage des rôles au sein du couple et d’une facilitation de la conciliation entre vie personnelle et vie professionnelle que s’est dirigée l’Union européenne dans le cadre de sa directive relative à l’équilibre entre vie professionnelle et vie privée des parents et des aidants ([270]). Celle-ci, publiée le 20 juin 2019, visait à « remédier au problème des stéréotypes concernant à la fois les emplois et les rôles des hommes et des femmes » et à encourager les pères à recourir à des modalités « permettant de concilier vie professionnelle et vie privée telles que les congés ou les formules souples de travail », de telle sorte que la quantité de travail familial non rémunéré des femmes se réduirait d’autant.

Les objectifs du congé de paternité, au sens de la directive, doivent également être de faire en sorte qu’un lien entre les pères et les enfants se tisse tôt. Pour ce faire, la directive :

– impose aux États membres de prendre « les mesures nécessaires pour que les pères ou, le cas échéant, les personnes reconnues comme seconds parents équivalents par la législation nationale, aient le droit de prendre un congé de paternité de dix jours ouvrables, lequel doit être pris à l’occasion de la naissance de l’enfant du travailleur » ([271]) ;

– fait passer d’un à deux mois la durée minimale de congé parental qui ne peut pas être transférée d’un parent à l’autre ([272]) ;

– instaure un congé parental minimal de quatre mois, à prendre avant que l’enfant n’atteigne un âge déterminé pouvant aller jusqu’à 8 ans, à définir par chaque État membre ou par les conventions collectives.

D. Une articulation à trouver avec le congé parental

L’allongement du congé de paternité doit toutefois s’inscrire, selon votre rapporteure, dans une politique globale d’aide à la parentalité pendant les premières années de vie de l’enfant, en cohérence avec les propositions inscrites dans le rapport de la commission d’experts pour les « 1 000 premiers jours ». Cette politique globale doit évidemment prendre en compte l’adaptation des modes de garde à la part grandissante des parents dans la garde de l’enfant à sa naissance et dans ses premiers mois.

Actuellement, deux dispositions complémentaires s’ajoutent aux congés décrits supra et permettent, à la mère, au père, ou aux deux, d’interrompre ou de réduire leur activité professionnelle s’ils le souhaitent, jusqu’aux trois ans de l’enfant :

– le congé parental d’éducation (CPE) permet au parent d’un jeune enfant de cesser toute activité ou de se mettre à temps partiel, au plus tard jusqu’aux 3 ans de l’enfant, en ayant la garantie de retrouver son emploi ou un emploi équivalent dans son entreprise à l’issue du congé. Ce congé n’ouvre toutefois de droit à aucune indemnisation ;

– la prestation partagée d’éducation de l’enfant (PreParE).

Il est à noter que le congé parental peut-être plus long que la durée du versement de la PreParE : si un couple a un seul enfant à charge, la prestation est versée pendant six mois à chaque parent et s’arrête au premier anniversaire de l’enfant, même si le congé continue au-delà de cette date. Après le congé, le salarié retrouve son emploi ou un emploi similaire avec une rémunération équivalente.

La réforme du congé parental de 2015 ([274]) s’est toutefois soldée jusqu’à présent par un échec, puisque, en 2016, seuls 4,4 % des pères ont pris un congé parental ([275]). Cette proportion place la France parmi les États membres de l’Union européenne où le recours à ce type de congé est le plus bas.

pourcentage d’hommes parmi les personnes ayant pris des congés parentaux dans les pays de l’UNION EUROPÉENNE (2016)

La rapporteure fait donc siennes les propositions issues de la commission des 1 000 premiers jours, à savoir accompagner l’allongement du congé de paternité de mesures qui permettent de :

– lutter contre l’isolement social des parents, par des dispositifs de soutien à la parentalité complémentaires, tels que les ateliers et groupes de parents, la mise en place de lieux d’accueil et de partage entre les parents, la création d’espaces aménagés dans les villes pour les bébés et les adultes ;

– mener des actions volontaristes de reconnaissance accrue de la parentalité au sein des entreprises. D’après les résultats du baromètre 2017 de l’Observatoire de la qualité des temps de vie, 85 % des Français voient leur entreprise comme un acteur-clé pour la conciliation des vies personnelles et professionnelles et estiment qu’elle a un rôle à jouer pour rendre la société meilleure ;

– faciliter le développement des établissements d’accueil du jeune enfant et des crèches au plus proche des entreprises, pour y encourager la prise en compte des situations familiales et, partant, la conciliation entre la vie personnelle et la vie professionnelle ;

– encourager l’adaptation des crèches, notamment s’agissant de leur amplitude horaire, à l’ensemble des travailleurs, y compris ceux qui sont en horaires atypiques.

L’allongement du congé de paternité doit donc s’inscrire dans une réforme globale du congé et de l’accueil de l’enfant dans les 1 000 premiers jours, ainsi que du soutien à la parentalité, dans les trois premières années de la vie de l’enfant.

Au total, la rapporteure partage l’analyse des travaux effectués jusqu’ici sur la question, menés notamment par le Haut Conseil de la famille, de l’enfance et de l’âge, pour estimer que trois arguments plaident pour la mise en place d’un congé allongé et en partie obligatoire :

– favoriser la diffusion du congé de paternité et garantir l’effectivité du droit ainsi que l’égal accès pour tous les travailleurs : protection de leurs droits face aux employeurs et aux pairs, avant tout dans des milieux professionnels où ce n’est pas la norme, la faible part de congés de paternité entraînant un cercle vicieux de non-recours. Cette obligation est particulièrement pertinente pour les travailleurs ayant recours à des contrats courts ou dans des situations professionnelles précaires, pour lesquels une telle obligation diminue la crainte qu’une décision individuelle pourrait avoir comme conséquence sur l’évolution de leurs carrières ou même le renouvellement de leurs contrats ;

– diminuer l’inégalité professionnelle qui pourrait biaiser les anticipations des employeurs. Le caractère obligatoire du congé de paternité permettrait ainsi de ne plus faire reposer uniquement sur les salariées le risque d’un congé obligatoire, risque qui entraîne actuellement une perception biaisée entre les hommes et les femmes, au stade de leur embauche comme aux différents stades de leur carrière ;

– assurer la sécurité sanitaire des mères. La Haute Autorité de santé recommande ainsi de ne pas laisser les mères seules dans les premiers jours de la sortie de la maternité, tant pour sa santé propre que pour celle du nouveau-né.

II. Le dispositif proposé : ALLONGER le congé de paternité et le rendre en partie obligatoire pour garantir l’effectivité de ce nouveau droit

A. Un congé allongé

1. Un allongement de la durée...

La durée du congé de paternité, actuellement définie à l’article L. 1225-35 du code du travail à onze jours consécutifs pour une naissance simple et dix-huit jours pour une naissance multiple, est modifiée par le 1° du I sous deux angles :

– le congé est étendu à vingt-cinq jours calendaires pour une naissance « simple » et à trente-deux jours calendaires ([276]) pour des naissances multiples ;

– la dimension consécutive du congé est supprimée, ouvrant la voie à la prise d’un congé fractionnable.

Ce nouveau congé de vingt-cinq jours est toutefois divisé par le b du 1° du I en deux parties distinctes, à savoir :

– une période de quatre jours consécutifs, qui suivent immédiatement les trois jours du congé de naissance mentionnés au 3° de l’article L. 3142-1 du même code. Cette partie, non fractionnable, doit donc être prise aussi proche que possible de la naissance de l’enfant. Le 5° du I précise ainsi que ce congé de naissance peut être pris, en fonction du choix du salarié, soit le jour de la naissance, soit au premier jour ouvrable qui suit la naissance ;

– une période de vingt et un jours, ou vingt-huit en cas de naissances multiples, pour laquelle il n’est pas fixé dans le texte de la loi elle-même de délai de prise.

Ce dernier est renvoyé à un décret, au b du 1° du I, tout comme le délai de prévenance auparavant fixé à un mois dans un alinéa abrogé par le c du 1° du I. Le décret comprendra également les dispositions relatives au délai dans lequel peut être pris le congé, qui est aujourd’hui de quatre mois, tout comme les modalités de fractionnement de la part non obligatoire du congé de paternité.

Le même alinéa précise néanmoins que les délais de prévenance quant à la date prévisionnelle de l’accouchement, aux dates auxquelles sont pris les congés de la période non obligatoire et à la durée de ces congés doivent être compris entre quinze jours et deux mois.

Cette modification de la durée du congé de paternité altère également la mesure récemment intégrée autorisant un congé de paternité pour les pères d’enfants hospitalisés immédiatement dans une unité de soins spécialisée. Jusqu’ici prévu pour prolonger la durée du congé pendant la durée de l’hospitalisation, dans la limite d’une durée de trente jours, ce congé sera accolé à la partie initiale de sept jours, en application du d, sans préjudice de la prise ultérieure des vingt et un jours restants.

2. ... qui entraîne une augmentation de la durée d’indemnisation

La durée d’indemnisation est adaptée à la durée nouvelle du congé de paternité au 2° du II. Cette indemnisation, ouverte et liquidée selon les mêmes modalités que l’indemnisation à raison du congé de maternité, est donc versée pour la durée du congé, soit un maximum de vingt-cinq jours, porté à trente-deux jours pour les naissances multiples. Ce bénéfice s’applique à l’ensemble des assurés, qu’ils soient salariés ou affiliés au régime agricole.

L’extension de la durée d’indemnisation pour les pères qui relèvent du régime des travailleurs indépendants sera identique à celle applicable aux salariés, tout comme pour les travailleurs agricoles. Cette harmonisation est renvoyée à un décret. Les modalités d’extension du congé de paternité et de sa part obligatoire pour les agents de la fonction publique seront inscrites dans une ordonnance, prise dans le cadre de l’habilitation à légiférer par ce biais adoptée au sein de la loi de transformation de la fonction publique ([277]), garantissant une égalité de traitement pour l’ensemble des pères et seconds parents éligibles à ce dispositif.

La condition pour bénéficier des indemnités journalières n’est pas modifiée, puisqu’il s’agit toujours de cesser toute activité salariée ou assimilée pendant la période. Il est toutefois ajouté un minimum de quatre jours, correspondant à la première période de congé consécutif pris en charge par la sécurité sociale.