rapport sur le projet de loi, après engagement de la procédure accélérée, relatif à l'organisation et à la transformation du système de santé (n°1681). — Comptes rendus des travaux

L’article L. 1111-13-1 précise que l’espace numérique de santé est ouvert à l’initiative de la personne ou de son représentant légal. Par construction, l’ouverture par la personne, seule modalité d’ouverture prévue, emporte son consentement.

Le présent amendement vise néanmoins à s’assurer que l’ouverture est réalisée de façon éclairée, et donc qu’elle soit accompagnée des informations nécessaires à la bonne connaissance et prise en compte des enjeux afférents au fonctionnement de l’espace numérique de santé et au traitement des données de l’usager.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Je suis favorable à cette rédaction plus précise et sécurisante.

La commission adopte l’amendement.

Elle est ensuite saisie de l’amendement AS1423 de M. Éric Bothorel.

M. Éric Bothorel. Conformément à l’avis rendu par la CNIL sur le projet de loi, cet amendement vise à faire apparaître dans la loi que la base légale retenue pour l’ouverture de l’ENS est le consentement au sens du Règlement général sur la protection des données (RGPD).

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Aucun traitement supplémentaire ne sera effectué par l’espace numérique de santé. L’espace numérique de santé n’est qu’un espace qui réunit différentes applications, ce n’est pas un gestionnaire de données : c’est l’utilisateur qui sera, juridiquement, considéré comme le responsable de ce traitement.

Par exemple, le consentement sera toujours demandé à l’ouverture d’un DMP, d’une application privée – si elle respecte les référentiels d’éthiques – ou de l’espace Améli. Les règles relatives au consentement prévues par le RGPD n’ont donc pas vocation à s’appliquer à l’ensemble du RGPD, mais bien à chacun des modules qu’il réunit. Avis défavorable.

L’amendement AS1423 est retiré.

La commission en vient à l’examen des amendements identiques AS389 de Mme Agnès Firmin Le Bodo, AS894 de M. Jean-Pierre Door et AS1114 de Mme Jeanine Dubié.

Mme Agnès Firmin Le Bodo. Le consentement du mineur doit être systématiquement recherché s’il est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision. Nous proposons par l’amendement AS389 qu’à partir de l’âge de quinze ans – considéré comme l’âge adulte pour les médicaments –, le mineur puisse, avec l’accord des titulaires de l’autorité parentale, accéder à son espace numérique de santé.

À l’inverse, s’il effectue des examens sans le consentement du ou des titulaires de l’autorité parentale, nous prévoyons que les données recueillies dans ce cadre ne seront pas accessibles aux titulaires de l’autorité parentale.

M. Jean-Pierre Door. Il paraît souhaitable d’ouvrir aux mineurs la possibilité d’accéder directement à leur espace numérique, avec l’accord de l’autorité parentale. Il peut cependant se trouver des cas dans lesquels il n’existe pas d’autorité parentale ou dans lesquels le mineur souhaite agir en dehors de ce consentement. Il faut éviter, dans ce dernier cas, que les données de santé du mineur recueillies dans ce cadre ne soient accessibles aux titulaires de l’autorité parentale. Tel est le but de mon amendement AS894.

M. Philippe Vigier. L’amendement AS1114 a le même objet. Donner aux mineurs l’accès à leur espace numérique est une manière de leur faire confiance et de les responsabiliser. Ce qui pose évidemment la question de l’âge légal.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Vous vous interrogez sur les modalités d’accès des mineurs aux différents modules de l’espace numérique de santé. C’est sincèrement un sujet très compliqué, car il faut l’articuler à la fois avec les dispositions prévues par le RGPD et avec les dispositions déjà existantes au niveau national.

Je crois savoir que le ministère de la justice cherche une réponse à cette question que vous avez soulevée. Je vous propose d’y revenir en séance : c’est un sujet délicat et il nous appartient d’être prudents et précis.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Le sujet est d’importance mais nous ne sommes pas encore mûrs techniquement et juridiquement. Je vous propose donc de reprendre en séance la discussion sur ces amendements.

La commission rejette les amendements.

Puis elle en vient à l’amendement AS256 de M. Jean-Louis Touraine.

M. Jean-Louis Touraine. La personne mineure dispose du droit de s’opposer expressément à la consultation par le ou les titulaires de l’autorité parentale des décisions médicales à prendre lorsque l’action de prévention, le dépistage, le diagnostic, le traitement ou l’intervention s’imposent pour sauvegarder sa santé, afin de garder le secret sur son état de santé.

Ce droit d’opposition à la consultation concerne également les décisions de l’infirmier à prendre, lorsque l’action s’impose pour sauvegarder la santé sexuelle et reproductive d’une personne mineure.

En conséquence, l’ouverture de l’espace numérique en santé des personnes mineures qui ont exercé leur droit d’opposition à la consultation par les titulaires de l’autorité parentale doit relever de l’initiative des personnes mineures elles-mêmes et non de leurs représentants légaux. C’est le sens du présent amendement.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Je demande le retrait, pour les mêmes raisons que précédemment.

M. Jean-Louis Touraine. Pourriez-vous être un peu plus précis, monsieur le rapporteur ?

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Comme pour les trois amendements précédents, le sujet est particulièrement complexe ; nous nous proposons de retravailler ensemble afin d’aboutir pour la séance à une rédaction juridiquement solide.

L’amendement AS1256 est retiré.

La commission est saisie de l’amendement AS511 de Mme Michèle de Vaucouleurs.

Mme Michèle de Vaucouleurs. Mon amendement va un peu plus loin que les amendements précédents et propose qu’un adolescent titulaire d’un espace numérique de santé, qui souhaite en restreindre l’accès à lui seul pour des raisons de confidentialité, soit seul gestionnaire de son espace, à partir de l’âge de quinze ans.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Une fois de plus, je demande le retrait.

L’amendement AS511 est retiré.

La commission examine l’amendement AS1103 de Mme Audrey Dufeu Schubert.

Mme Audrey Dufeu Schubert. Cet amendement vise à permettre aux titulaires d’un espace numérique de santé, de bénéficier au moment de sa création d’une sensibilisation à l’éducation pour la santé, la prévention et la promotion de la santé. L’espace numérique de santé, par son caractère universel et personnalisable, nous paraît en effet un excellent vecteur. Si l’éducation à la santé est présente à l’école, elle doit se poursuivre tout au long de la vie. Les actions de préventions méritent une piqûre de rappel…

M. Thomas Mesnier. L’objectif poursuivi par cet amendement est intéressant, mais il laisse en suspens beaucoup de questions : qui réaliserait cette formation ? Dans quelles conditions ? Devrait-elle être obligatoire comme vous le proposez ? Avis défavorable.

L’amendement AS1103 est retiré.

La commission en vient à l’examen de l’amendement AS947 de M. Joël Aviragnet.

M. Joël Aviragnet. Il s’agit de rendre l’espace numérique de santé accessible à tous les usagers du système de santé n’ayant pas d’identifiant national de santé (INS), et notamment aux bénéficiaires de l’aide médicale d’État.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Je parle sous le contrôle de la ministre, mais les personnes ne disposant pas d’un identifiant national de santé pourront, comme les autres, ouvrir un espace numérique de santé, le login utilisé n’étant pas l’identifiant national de santé. Les problèmes techniques liés à l’absence d’identifiant numérique de santé concernent plutôt la bonne identification des documents de santé de ces personnes, mais je crois qu’ils sont en train d’être traités par les services compétents. Avis défavorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. En effet, nous travaillons à ce que le login de ce dossier ne soit pas l’INS.

M. Joël Aviragnet. Si vous m’assurez que tous les usagers auront accès à l’espace numérique de santé, je vous fais confiance.

L’amendement AS947 est retiré.

La commission en vient à l’examen de l’amendement AS1564 du rapporteur.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Dans l’état actuel du texte, le représentant légal peut ouvrir et fermer l’ENS, mais il ne peut pas y accéder. Le présent amendement vise à lui permettre d’accéder à l’ENS, dans les mêmes conditions que le titulaire de celui-ci.

La commission adopte l’amendement.

Puis elle examine, en discussion commune, les amendements AS1635 du rapporteur et AS484 de Christophe

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Je vais retirer mon amendement AS1635 qui concernait le dossier pharmaceutique (DP) et le carnet de vaccination, car il apparaît que ceux-ci ont vocation à être intégrés dans le dossier médical partagé (DMP). Du coup, ma proposition perd de son intérêt et pourrait compliquer la procédure.

M. Paul Christophe. L’espace numérique de santé doit permettre au patient de disposer des informations de santé le concernant les plus larges possible. L’amendement AS484 vise donc à compléter cet espace numérique en y incluant le carnet de vaccination électronique.

Si les Français sont plutôt favorables à la vaccination, ils restent néanmoins en manque d’informations sur ce sujet, notamment sur la mise à jour de leurs obligations. En effet, un patient qui ne consulte pas son médecin traitant de manière régulière ne peut pas toujours savoir si ses vaccinations sont à jour. L’amélioration de la couverture vaccinale en France passera par une meilleure diffusion de l’information sur ce sujet. L’espace numérique de santé constitue un outil formidable pour atteindre cet objectif.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Votre amendement a la même ambition que celui que je viens de retirer, notamment pour des raisons de complexité. Je vous invite à en faire de même.

M. Paul Christophe. Je ne vois pas très bien où réside la complexité. Nous sommes au XXIe siècle, on nous envoie des alertes SMS pour nous rappeler la vaccination de nos animaux et on ne serait pas capable de fournir la même information pour ce qui nous concerne ?

L’amendement AS1635 est retiré.

La commission rejette l’amendement AS484.

Puis elle est saisie des amendements identiques AS297 de M. Paul Christophe et AS1221 de M. Jean-Louis Touraine.

M. Paul Christophe. Le projet de loi ne fait pas mention du dossier pharmaceutique qui constitue pourtant un outil essentiel de recueil des données. Près de quarante millions de DP sont aujourd’hui actifs, représentant plusieurs milliards de dispensations. Le DP conserve pendant trente-six mois tous les types de traitements médicamenteux du patient, prescrits ou non, remboursés ou non. Les données du DP sont structurées, interopérables avec d’autres systèmes d’information de santé et exportables.

Le DP et le DMP ont, dans un premier temps, vocation à coexister en parallèle l’un de l’autre. La CNIL préconise, dans un second temps, une reprise du DP par le DMP. Dans l’attente de cette fusion, l’amendement AS297 vise donc à inscrire dans l’espace numérique du patient le dossier pharmaceutique, en le mentionnant indépendamment du DMP.

M. Jean-Louis Touraine. L’article 12 n’intègre pas le dossier pharmaceutique dans l’espace numérique de santé. Pour rappel, ce dossier conserve pendant trente-six mois tous les types de données relatives aux traitements médicamenteux du patient, prescrits ou non, remboursés ou non.

Mon amendement AS1221 propose de mentionner le dossier pharmaceutique, indépendamment du DMP, et de reprendre l’historique de ce dossier pharmaceutique, ainsi que le propose la CNIL.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Comme je l’ai déjà dit le dossier pharmaceutique a vocation à intégrer le DMP. Votre proposition pourrait donc compliquer le dispositif. Je vous suggère donc de retirer ces amendements.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Cette proposition est intéressante et mériterait d’être mise en application, mais nous sommes en train de travailler à l’interconnexion automatique entre DMP et DP, ce qui vaudra également pour la vaccination. Par ailleurs, il se trouve que le contenu du DMP relève du décret.

L’essentiel est que chacun puisse avoir accès à ses données médicales, dont le DMP sera le pivot. Nous allons trouver une solution qui répondra à votre préoccupation, mais nous ne souhaitons pas que cela figure pour l’instant dans la loi.

M. Jean-Louis Touraine. Si je comprends bien, il sera bien possible de récupérer tout l’historique du dossier pharmaceutique, y compris pour les malades qui ouvrent demain un dossier médical partagé, sachant que le DP est alimenté depuis longtemps.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. En effet. Le DMP sera alimenté par le DP, qui est un outil excellent et très ancien, et qui contient des données évidemment essentielles.

L’amendement AS1221 est retiré.

La commission rejette l’amendement AS297.

Elle en vient ensuite à l’amendement AS822 de Mme Justine Benin.

Mme Justine Benin. Je vous félicite, madame la ministre, pour la création de cet espace numérique de santé qui permettra à tous les patients d’être davantage acteurs de leur santé.

Mon amendement vise à compléter la disposition qui rend possible à tous les utilisateurs de l’espace numérique de disposer d’informations sur leurs remboursements d’assurance maladie. Je propose que cela soit complété par des informations relatives aux droits délivrés par les organismes de sécurité sociale, afin que chaque usager soit informé sur les prestations auxquelles il peut prétendre. On pourrait, par exemple, imaginer des simulateurs comme il en existe sur le site de la caisse d’allocations familiales, ce qui permettrait de mieux lutter contre le non-recours aux droits.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Vous souhaitez inclure dans cet espace numérique de santé un volet d’information sur les droits auxquels les usagers peuvent prétendre dans le cadre de leur prise en charge par la sécurité sociale.

L’alinéa 6 permet déjà d’intégrer dans l’espace numérique de santé de nombreux services développés par ailleurs, à partir du moment où ils respectent des garanties d’éthique et d’interopérabilité. Une application répertoriant les associations d’usagers, développée par France Assos Santé, pourrait donc tout à fait être intégrée à l’espace numérique de santé, pour peu qu’elle respecte toutes les garanties nécessaires en matière de protection des données personnelles. Toutefois, l’espace numérique de santé n’a pas du tout pour objectif de développer lui-même de nouvelles applications ou de nouveaux services, mais bien de faire le lien entre toutes les applications déjà existantes. Je ne peux donc pas accepter votre amendement.

En revanche, je m’engage à trouver avec vous une reformulation de l’alinéa 14, qui permette d’intégrer votre idée, ainsi que toutes les propositions d’amendements liés au droit des usagers. C’est notamment le cas de mon amendement AS1637, qui propose de compléter l’alinéa 14 en y ajoutant les services développés pour favoriser la prévention et fluidifier les parcours, les services de retour à domicile, les services procurant une aide à l’orientation et à l’évaluation de la qualité des soins, les services visant à informer les usagers sur l’offre de soins et sur leurs droits, et toute application numérique de santé dûment référencée.

L’amendement AS822 est retiré.

La commission est saisie de l’amendement AS810 de M. Pierre Dharréville.

M. Pierre Dharréville. Cet amendement poursuit le même objectif que celui de ma collègue Justine Benin, en facilitant l’accès à l’information sur les droits, dans l’idée de mieux lutter contre le non-recours à ces droits et d’améliorer l’accès à la santé. Nous proposons pour cela d’élargir les informations disponibles aux usagers.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Je partage tout à fait votre objectif, auquel devrait répondre mon amendement, qui vise à informer les usagers sur l’offre de soins, sur leurs droits et sur les applications numériques de santé. Je vous propose de retirer votre amendement et de vous y rallier. Il ne s’agit pas de vous couper l’herbe sous le pied mais d’adopter une rédaction synthétique, qui reflète exactement l’esprit du législateur, plutôt qu’un inventaire à la Prévert.

M. Pierre Dharréville. Mon amendement insistait sur l’accès aux droits, au travers notamment de la faculté donnée aux patients de saisir les autorités compétentes par le biais de ce dispositif ; je ne sais pas si cela figure dans votre proposition.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Selon moi, ma formulation englobe la vôtre, sachant, une nouvelle fois, que l’espace numérique n’a pas vocation à développer des applications pour répondre à ces objectifs mais à les agréger.

L’amendement AS810 est retiré.

La commission examine l’amendement AS1066 de Mme Mireille Clapot.

M. Jean-Louis Touraine. Les tarifs de soins des praticiens de santé ne figurent pas dans l’espace numérique de santé. Cet amendement vise donc à les y intégrer. Cela améliorera la transparence des tarifs et permettra de rendre l’information accessible à tous.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Là encore, votre demande sera satisfaite par mon amendement AS1637, qui mentionne « les services visant à informer les usagers sur l’offre de soins et sur leurs droits ». L’esprit de votre amendement est donc satisfait : je vous demande de le retirer.

M. Jean-Louis Touraine. Je le retire.

L’amendement est retiré.

La commission examine ensuite l’amendement AS1637 du rapporteur.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Cet amendement, dont j’ai déjà parlé, vise à préciser que les applications du « store santé » de l’espace numérique peuvent également être relatives à la prévention, aux droits des usagers et à l’offre de soins.

M. Jean-Carles Grelier. Monsieur le rapporteur, je voudrais vous poser une question de béotien en matière de numérique et de gestion des données de santé : est-il prévu de rendre les données de santé incessibles ? Même si chaque patient maîtrise l’usage de ses données, que se passera-t-il si une société ou une compagnie d’assurances demande un accès à ces données ? Comment peut-on garantir qu’il s’agisse bien de droits purement personnels et totalement incessibles ? Ma question est totalement innocente : peut-être est-ce déjà prévu.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Effectivement, c’est déjà prévu. Nous avons eu l’occasion d’aborder la question au sujet d’un amendement de notre collègue Joël Aviragnet, hier soir, au détour de l’article 11, consacré au Health Data Hub.

Mme Albane Gaillot. L’espace numérique de santé est une formidable opportunité pour le patient. On parle, dans ce projet de transformation de la stratégie nationale de santé, de remettre le patient au cœur de son parcours de soins. Or, avec cette disposition, on va même au-delà : il s’agit d’un véritable parcours de prévention et de santé. Il convient effectivement de concevoir l’ENS comme un espace de liberté où chacun pourra piocher, choisir les applications qu’il souhaite en fonction de la labellisation dont elles ont fait l’objet et des critères d’opérabilité et d’éthique auxquels elles répondent. L’avancée numérique va nous permettre d’ajouter des informations médicales, y compris concernant les vaccinations, mais aussi en matière de prévention – il en a déjà été question et le rapporteur nous le répétera tout à l’heure. C’est une véritable ambition, au service de notre nouvelle stratégie nationale de santé.

M. Jean-Louis Touraine. Il n’est pas fait mention des tarifs dans le texte même de votre amendement. Il est seulement indiqué, dans l’exposé sommaire que les applications peuvent être relatives, par exemple, aux tarifs pratiqués. Ma proposition consistait à faire en sorte que les tarifs soient bel et bien mentionnés dans l’espace numérique.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. C’est dans l’esprit de cette rédaction,…

M. Jean-Louis Touraine. Dans l’esprit peut-être, mais dans la lettre ?

M. Thomas Mesnier, rapporteur général.… qui permet d’avoir des applications proposant un répertoire des professionnels de santé et indiquant – ou pas – les tarifs pratiqués. La rédaction que vous proposiez mentionnait une application donnant spécifiquement les tarifs. Celle que je propose est plus large.

M. Jean-Louis Touraine. Elle est insuffisante !

Mme la présidente Brigitte Bourguignon. Monsieur Touraine, évitons les échanges directs. Considérez-vous avoir obtenu des explications suffisantes ?

M. Jean-Louis Touraine. Non, ce que je demande n’est pas spécifié dans la rédaction proposée par le rapporteur.

Mme la présidente Brigitte Bourguignon. Nous allons passer au vote sur cet amendement.

M. Jean-Louis Touraine. Je suggère de sous-amender l’amendement du rapporteur.

Mme la présidente Brigitte Bourguignon. Ce n’est pas possible pour le moment : D’ailleurs, quel sous-amendement proposez-vous ? Il faut une proposition écrite.

M. Jean-Louis Touraine. Dans ce cas, nous y reviendrons en séance.

La commission adopte l’amendement.

Elle examine ensuite, en discussion commune, les amendements identiques AS510 de Mme Michèle de Vaucouleurs, AS568 de M. Thibault Bazin et AS1345 de Mme Caroline Janvier, ainsi que les amendements identiques AS368 de M. Gilles Lurton, AS901 de M. Brahim Hammouche, AS941 de M. Joël Aviragnet, AS1043 de M. Francis Vercamer et AS1401 de Mme Emmanuelle Fontaine-Domeizel.

Mme Michèle de Vaucouleurs. Dans une perspective de décloisonnement des secteurs de la santé, du social et du médico-social, il semble essentiel que soit intégrée au futur espace numérique de santé une rubrique liée à l’accompagnement social et médico-social du patient, lequel fait partie intégrante du parcours de soins. Cet ajout que propose mon amendement AS510 permettra de fluidifier le parcours de soins et il apparaît indispensable pour une bonne prise en charge. De plus, on ne saurait négliger l’importance que peut revêtir, dans une prise en charge, l’aspect social et médical.

M. Thibault Bazin. Pourquoi ne pas verser le dossier de liaison d’urgence dans l’espace numérique ? Tel est notamment l’objet de l’amendement AS568.

M. Jean-Louis Touraine. L’amendement AS1345 vise à décloisonner le secteur de la santé et le secteur médico-social en ouvrant la possibilité de disposer, au sein de l’espace numérique de santé, d’une rubrique liée à l’accompagnement social et médico-social. À titre d’illustration, il serait possible d’y verser le dossier de liaison d’urgence.

M. Thibault Bazin. L’amendement AS368 de notre éminent collègue Gilles Lurton est en fait un amendement de repli par rapport au précédent : on s’attellerait non pas au social et au médico-social mais seulement au médico-social. Ce serait déjà une première avancée.

M. Brahim Hammouche. L’amendement AS901 vise également à créer, au sein de l’espace numérique de santé, une rubrique liée à l’accompagnement médico-social du patient. Le parcours médico-social fait partie intégrante des parcours de santé : y verser par exemple le dossier de liaison d’urgence ou des outils de communication adaptés serait très utile pour le patient. À cette fin, l’amendement vise à ajouter une rubrique liée à l’accompagnement médico-social du patient, en cohérence avec la stratégie nationale de santé, qui préconise précisément d’« assurer la continuité des parcours avec une offre transversale entre acteurs sanitaires, médico-sociaux et sociaux ».

M. Joël Aviragnet. Il faut en effet ajouter le volet médico-social dans l’espace numérique de santé, ce que propose également mon amendement AS941. On pense notamment aux personnes en situation de handicap : l’accompagnement médico-social peut avoir des incidences évidentes sur leur santé.

M. Francis Vercamer. Afin de décloisonner le secteur sanitaire et le secteur médico-social, mon amendement AS1043 propose d’intégrer l’accompagnement médico-social à l’espace numérique individuel de santé. Vous avez pour ambition d’accélérer le virage numérique engagé par le dossier médical partagé (DMP) et le dossier pharmaceutique. Eh bien, si on veut être vraiment efficace, il faut que les informations rassemblées soient exhaustives.

Mme Emmanuelle Fontaine-Domeizel. L’amendement AS1401 est défendu.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Je comprends tout à fait l’objectif que poursuivent les auteurs de ces amendements et je le partage. Toutefois, leur demande a été satisfaite par l’amendement AS1637, dont la formulation inclut l’ensemble du secteur social et médico-social. Je demande donc le retrait de ces amendements ; à défaut, avis défavorable.

Les amendements sont retirés.

La commission examine alors les amendements identiques AS609 de M. Gilles Lurton et AS1037 de M. Pierre Dharréville.

M. Thibault Bazin. L’amendement AS609 est important : il s’agit de l’accès aux droits, dont je sais, madame la ministre, qu’il est l’une de vos préoccupations. La question qui se pose est la suivante : ne pourrait-on pas élargir la gamme des informations offertes aux usagers, afin qu’ils aient connaissance de leurs droits ? Les modalités techniques resteraient bien sûr à définir.

M. Alain Bruneel. Notre amendement AS1037 vise lui aussi à élargir la gamme des informations offertes aux usagers dans l’espace numérique afin qu’ils aient connaissance de tous leurs droits – je pense notamment à l’accès à une protection complémentaire ou encore à la possibilité de saisir le conciliateur.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Ces amendements ont eux aussi été satisfaits par l’adoption de l’amendement AS1637, qui visait à prendre en compte l’ensemble de vos préoccupations grâce à une rédaction un peu plus synthétique et facilitant la lecture de la loi. Je vous lis de nouveau le dispositif que nous venons d’adopter : « notamment des services développés pour favoriser la prévention et fluidifier les parcours, les services de retour à domicile, les services procurant une aide à l’orientation et à l’évaluation de la qualité des soins, les services visant à informer les usagers sur l’offre de soins et sur leurs droits ».

M. Thibault Bazin. Je retire l’amendement AS609.

L’amendement AS609 est retiré.

M. Alain Bruneel. Eh bien, moi, je ne retire pas le mien… Il faut faire plus, monsieur le rapporteur : l’usager, lorsqu’il entre dans son espace numérique, doit être informé de ce à quoi il a droit et de ce qu’il peut faire en cas de difficulté. On voit bien ce qui se passe avec la prime d’activité, par exemple : on se demande si on peut la toucher ou pas. C’est la même chose pour les aides concernant l’écologie et l’énergie. Il faut pouvoir obtenir tous les renseignements nécessaires en un seul clic.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Je comprends tout à fait votre demande, mais ce que vous proposez changerait la philosophie de l’espace de santé numérique. Je prends souvent l’exemple du smartphone, qui vous est livré sans applications : c’est à vous de les télécharger. De la même manière, vous irez dans l’« Appstore santé » et vous téléchargerez toutes les applications qui vous intéressent, notamment celles qui fournissent des informations sur les sujets dont vous avez parlé. L’idée est de faire en sorte que le patient soit acteur et responsable, aussi bien de la gestion de son espace que de son contenu. Adopter votre amendement serait aller contre la philosophie même de l’espace numérique, telle qu’elle est conçue : il s’agit non pas de donner des informations mais d’agréger les applications qui en fournissent.

M. Alain Bruneel. J’ai bien entendu vos arguments et j’ai bien compris que ce que je propose n’entre pas dans le cadre que vous élaborez. Je pense toutefois qu’il faut réfléchir à cette question.

La commission rejette l’amendement AS1037.

Elle est ensuite saisie de l’amendement AS823 de Mme Justine Benin.

Mme Justine Benin. Cet amendement vise à compléter les outils de l’espace numérique de santé en y intégrant un volet de prévention et de promotion de la santé. Mais comme j’ai suivi toute notre discussion, je sais que M. le rapporteur va me répondre qu’il est satisfait. En conséquence, je le retire.

L’amendement est retiré.

La commission examine l’amendement AS1068 de Mme Mireille Clapot.

M. Jean-Louis Touraine. Les alinéas 8 à 14, précisant ce à quoi permet d’accéder l’espace numérique de santé, omettent le champ de la prévention, qui est pourtant un maillon essentiel de la stratégie nationale de santé 2018-2022. Nous proposons donc de rendre accessibles au plus grand nombre les recommandations en matière d’actions préventives, notamment pour ce qui touche aux principaux facteurs d’addiction – à savoir l’alcool et le tabac –, ou encore à l’obésité et à la santé sexuelle et reproductive.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Une nouvelle fois, je considère que l’amendement est satisfait par l’adoption de l’amendement AS1637, qui fixe cet objectif de manière plus concise. Je demande donc le retrait de cet amendement ; à défaut, avis défavorable.

M. Jean-Louis Touraine. Je le maintiens : avec la rédaction que je propose, l’objectif est explicite, ce qui permet d’encourager vraiment la prévention.

La commission rejette l’amendement.

Elle est ensuite saisie de l’amendement AS1156 de Mme Marguerite Deprez-Audebert.

Mme Marguerite Deprez-Audebert. Cet amendement vise à inclure des données chiffrées sur la consommation d’actes médicaux de chaque citoyen, mais aussi au niveau national. Après la crise des gilets jaunes, nous avons tous noté un désir d’information et de transparence. Chacun pourra ainsi mesurer l’ampleur de sa consommation d’actes médicaux, mais aussi disposer d’un suivi personnel. Cette mesure vise non pas à culpabiliser mais à responsabiliser et aboutir à une diminution de la surconsommation. Mettre en place cette information, à l’heure des outils informatiques, ne poserait pas de difficultés techniques, n’entraînerait pas de surcoût et ne poserait pas non plus de problème de confidentialité.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Je considère que votre amendement est satisfait : les informations en question sont déjà disponibles via le portail de l’assurance maladie en ligne (AMELI) – et le seront également, à l’avenir, dans le DMP. Au demeurant, AMELI a probablement vocation à développer une application pour l’espace numérique de santé. Je vous propose donc de retirer votre amendement.

Mme Marguerite Deprez-Audebert. Je le retire.

L’amendement est retiré.

La commission adopte ensuite successivement les amendements rédactionnels AS1624, AS1625 et AS1636 du rapporteur.

Elle est alors saisie de l’amendement AS964 de M. Joël Aviragnet.

Mme Éricka Bareigts. Cet amendement a pour but de restreindre l’utilisation des données de santé contenues dans l’espace numérique de santé aux seules données pertinentes pour l’accompagnement médical du patient. Ce faisant, nous limiterons également le risque de piratage informatique.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. L’usager pourra décider de rendre accessibles certaines parties de son espace numérique de santé à des professionnels ou établissements de santé. L’accès sera entièrement paramétrable par ses soins, il pourra cocher les parties qu’il rend accessibles et déterminer au cas par cas la durée de cette accessibilité. Par ailleurs, le système permettra de définir un paramétrage spécifique pour chaque acteur de santé : ainsi, il sera possible de donner un accès large et de longue durée à son médecin traitant et un accès limité à la durée de son hospitalisation dans le cas d’un séjour dans un établissement de santé. Le système recèle de très nombreuses potentialités, par exemple pour la mesure du rythme cardiaque ou encore pour les capteurs intelligents de glycémie utilisés par les patients diabétiques. Avis défavorable.

Mme Éricka Bareigts. J’ai bien entendu vos arguments, monsieur le rapporteur, mais notre amendement vise la nature même de certaines données, alors que vous parlez de l’étendue du partage avec tel ou tel professionnel, selon la volonté du patient. Peut-être reprendrons-nous cette discussion en séance.

La commission rejette l’amendement.

Elle examine ensuite l’amendement AS1565 du rapporteur.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Cet amendement vise à préciser la portée de l’application des dispositions du règlement général sur la protection des données (RGPD) à l’espace numérique de santé.

La commission adopte l’amendement.

Elle est alors saisie de l’amendement AS1399 de Mme Emmanuelle Fontaine-Domeizel.

Mme Emmanuelle Fontaine-Domeizel. Cet amendement vise à vous alerter : la création d’un espace de santé numérique permettra aux citoyens d’être mieux informés, mais de nombreux territoires risquent d’être pénalisés. En effet, dans les territoires ruraux n’offrant pas d’accès à internet, des difficultés se présenteront. Celui qui est en charge de la conception et de la gouvernance de l’espace numérique de santé devra tenir compte de cette inégalité.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. La fracture numérique est évidemment un sujet majeur dans notre pays – et cela va bien au-delà, d’ailleurs, de la question de l’espace numérique de santé. C’est toute la cohérence du projet du Gouvernement et de la majorité que d’agir pour créer l’espace numérique de santé d’ici à la fin du quinquennat tout en développant, depuis l’année dernière, le projet d’une couverture en haut débit de l’ensemble du territoire. La conception et la mise en œuvre de l’espace numérique de santé ne relèvent pas véritablement du niveau de la loi, mais nous serons toutes et tous attentifs à ce que l’ENS soit accessible à tous. Je vous demande donc de retirer votre amendement.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. C’est effectivement un sujet majeur : la fracture numérique crée des inégalités. Nos concitoyens y sont évidemment très vigilants – et nous aussi. Je souhaite que, dans la mise en œuvre de l’espace numérique de santé, nous nous intéressions en particulier aux aspects éthiques. Nous allons travailler avec toutes les parties prenantes. Cela dit, je ne pense pas que cela relève du niveau de la loi. Au demeurant, d’ici à 2022, nous aurons accru la couverture numérique du territoire ; elle devrait même, à ce moment-là, être complète. Toutefois, nous vérifierons évidemment d’ici là que l’accès à l’espace numérique est garanti à tous. Sachez que, même si nous ne souhaitons pas voir adopter votre amendement, nous allons travailler sur le sujet et, d’une manière générale, sur l’éthique de l’espace de santé.

M. Alain Bruneel. La question est intéressante en ce qu’elle touche au droit à l’information pour tous, à l’égalité dans l’accès à l’information. Un grand nombre de gens n’ont pas internet. Or ils doivent avoir les mêmes droits que les autres. Cette question est donc intéressante. Je ne sais pas comment on peut la régler, mais elle est importante.

Mme Albane Gaillot. Vous soulevez, avec votre amendement, un sujet effectivement très intéressant, qui concerne tous nos concitoyens, ou une grande partie d’entre eux. La fracture numérique englobe plusieurs sujets : il y a certes ce qui concerne le réseau, l’infrastructure et les zones blanches – le Gouvernement est pleinement engagé à cet égard –, mais il y a également un autre aspect, qui est lui aussi important : le savoir-faire, la capacité à manipuler les outils, à y accéder et à comprendre comment ils fonctionnent. On ne peut certainement pas inscrire cette dimension dans la loi, mais nous avons aussi l’ambition de faire du numérique un outil qui soit au service de tous et non pas destiné à créer des fractures.

M. Francis Vercamer. Je soutiens cet amendement car il permet d’aborder un sujet important. Mme la ministre nous assure qu’en 2022 tout le pays sera logé à la même enseigne en matière de numérique. Je n’y crois pas un seul instant : il suffit de regarder la carte de la France pour voir qu’on est encore très loin d’une couverture totale. Se pose aussi le problème de nos aînés, des seniors qui ne savent pas utiliser internet et n’ont pas d’adresse mail. Je pense par exemple au fait que, pour la création d’un DMP, il faut indiquer une adresse mail ou un numéro de téléphone portable, alors que certaines personnes âgées n’ont ni l’un ni l’autre, ce qui les empêche de s’inscrire.

Mme la présidente Brigitte Bourguignon. Je me permets une incursion dans le débat. Élue d’une circonscription très rurale, je me bats contre cette image surannée de la ruralité. Des problèmes peuvent encore se poser dans des hameaux isolés mais, dans les villages, un effort considérable a été fait. Les collectivités s’en sont mêlées : les régions et les départements – en tout cas dans les Hauts-de-France, région que plusieurs d’entre nous, ici, connaissent bien –, en particulier, ont conduit une politique volontariste.

Par ailleurs, je suis très étonnée par l’adaptabilité des personnes âgées à l’usage d’internet et de la messagerie électronique. Elles ont également des smartphones. Arrêtons donc de penser, dans une vision passéiste, qu’elles n’ont pas accès au numérique. Cela dit, il y a des choses à revoir, notamment en ce qui concerne la déontologie. Il existe aussi, parfois, des problèmes d’accès à la compréhension ; là-dessus, nous sommes d’accord. Mais j’ai une image un peu plus moderne que vous de la ruralité. Je la côtoie tout le temps et j’ai vu les progrès considérables qui ont eu lieu en l’espace de six ou sept ans. Nous devons tous en tenir compte dans nos raisonnements, même si, bien sûr, il faut toujours être vigilant s’agissant de l’égalité.

M. Sylvain Maillard. Je souscris aux propos que vous venez de tenir, madame la présidente. Ne versons pas dans la caricature : de même qu’il n’est pas vrai que tout le monde sache utiliser un espace numérique, il est faux de dire que personne n’en est capable. Les choses sont bien plus compliquées que cela.

Quoi qu’il en soit, dans la conception même de l’espace numérique de santé, prenons garde à ne pas faire quelque chose de trop compliqué : il faut que l’outil soit relativement simple pour que chacun d’entre nous s’en saisisse. C’est à cette condition qu’il sera pleinement opérationnel. Il faut en effet éviter d’avoir un site certes bien conçu mais proposant trop d’informations et donc, en définitive, trop compliqué à utiliser – c’est le cas de celui de Pôle emploi.

M. Jean-Carles Grelier. J’écoute avec gourmandise les leçons de ruralité de M. Maillard, élu du VIIe arrondissement de Paris.

M. Sylvain Maillard. Je ne suis pas élu de cet arrondissement, mais passons !

M. Jean-Carles Grelier. Quoi qu’il en soit, je partage votre constat sur la ruralité, madame la présidente. Je suis moi aussi élu d’un département rural, la Sarthe, qui a investi 384 millions d’euros dans le numérique, c’est-à-dire quatre fois plus que ce que l’État lui donne en 2019 au département pour la réalisation de cet objectif. Mon département sera entièrement connecté à la fibre avant la fin de l’année 2022. Je vous rejoins aussi sur au fait que les personnes d’un certain âge n’ont pas, en définitive, l’appréhension que l’on imagine à l’égard des outils numériques, et qu’elles sont souvent beaucoup plus modernes qu’on veut bien le dire.

Nous devons toutefois rester attentifs en permanence à un point, sur ce sujet comme sur beaucoup d’autres : l’humanité. Ne mettons pas uniquement des machines face aux hommes ; parfois, la santé nécessite aussi un peu de relations humaines et de chaleur humaine.

M. Alain Bruneel. C’est vrai !

Mme Delphine Bagarry. L’objet de mon amendement n’était pas de souligner la fracture numérique liée à la ruralité ou à l’âge, mais bien de pointer les problèmes de réseau existant dans certains territoires, notamment dans le département des Alpes-de-Haute-Provence, qui est le mien et celui de Mme Fontaine-Domeizel : essayez de passer un coup de fil quand vous êtes en voiture… Les problèmes de réseau font partie des spécificités des zones de montagne. Parfois, la fibre passe au pied du village, mais le village n’est pas connecté. Enfin, le retard dans le développement du réseau n’est pas forcément dû aux collectivités : certains opérateurs, il faut le dire, traînent les pieds.

Mme Éricka Bareigts. Le numérique est un sujet très intéressant, à tel point qu’on y revient à chaque projet de loi.

Pour ma part, je voudrais faire deux réflexions. Premièrement, bien sûr, l’équipement pose problème. Mme la ministre nous annonçait la couverture de 100 % du territoire en 2022. Y compris à Mayotte et en Guyane, également départements français ? Il ne faut pas essayer de faire croire de telles choses à nos concitoyens !

Le second sujet est celui de l’accompagnement humain. L’accès aux droits par le numérique passera, j’en suis convaincue, par un accompagnement humain, par un service public de proximité et de qualité. Ce n’est que comme cela que nous ferons du numérique un outil d’égalité et d’accès aux droits pour chaque citoyen français. Or, dans ce texte comme dans d’autres projets de loi, on ne retrouve pas cette préoccupation.

M. Pierre Dharréville. Je souscris à ce que vient de dire Éricka Bareigts. Le Défenseur des droits, dans son rapport annuel, présenté cette semaine, vient d’ailleurs d’appeler notre attention sur l’utilisation que nous faisons des outils numériques et sur les précautions à prendre – c’est particulièrement vrai dans le domaine de la santé. Ils ne doivent pas devenir, à notre corps défendant, des outils d’exclusion.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Le sujet a déjà été évoqué à plusieurs reprises, mais je voudrais, à mon tour, rappeler l’engagement des collectivités territoriales : de nombreux maires mettent des postes informatiques à la disposition des usagers et les accompagnent dans leurs démarches. On fait surtout beaucoup de médiations numériques dans les maisons de services au public, dans les caisses d’allocations familiales (CAF) – on l’a vu au mois de janvier avec la modification de la prime d’activité –, ou encore dans les caisses primaires d’assurance maladie (CPAM), où de nombreuses actions ont déjà été mises en place, par exemple avec les coffres-forts numériques. Cela permet d’accompagner les usagers et de mettre de l’humain, de la chair, comme disait M. Grelier tout à l’heure. C’est bien la philosophie de l’espace numérique de santé que d’être au service des usagers, tout en fournissant l’accompagnement qui va avec. Je maintiens donc ma demande de retrait.

Mme la présidente Brigitte Bourguignon. Je vous proposerai, dans les prochaines semaines, d’auditionner le Défenseur des droits. Nous pourrons, à cette occasion, évoquer cette question, parmi d’autres. J’ai également lancé un travail sur l’usage du numérique pour les travailleurs sociaux. Nous pourrons donc imaginer, dans les prochaines semaines – dès que nous aurons achevé l’examen de ce projet de loi, si toutefois nous y arrivons (Sourires) –, de travailler sur ces questions.

Madame Fontaine-Domeizel, retirez-vous votre amendement ?

Mme Emmanuelle Fontaine-Domeizel. À dire vrai, je suis assez partagée. Effectivement, il y a une véritable ambition et j’ai confiance en Mme la ministre, qui portera une attention particulière au sujet. En même temps, mon amendement a suscité de nombreuses discussions et interrogations. Réflexion faite, je le maintiens.

La commission adopte l’amendement.

La commission est saisie de l’amendement AS1214 de M. Jean-Hugues Ratenon.

Mme Caroline Fiat. En 2017, le laboratoire Servier a développé un partenariat avec l’entreprise franco-américaine Embleema nouvellement créée, qui propose aux individus d’héberger en ligne leurs données de santé et d’eux-mêmes les mettre en vente. Si nous comprenons la numérisation du site du système de santé, il ne faut pas en oublier de protéger nos concitoyens. Par cet amendement, nous proposons d’interdire la vente de leurs données de santé par les personnes, qui mettraient leur vie en danger pour gagner quelques euros.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Je comprends tout à fait votre point de vue : nous avons abordé ce sujet très important à l’occasion d’un amendement de M. Aviragnet hier sur le Health Data Hub et encore tout à l’heure avec la question de M. Grelier. Je tiens à vous apporter une réponse détaillée.

Non, l’utilisateur ne doit pas pouvoir vendre ses données de santé. En revanche, il peut être envisageable qu’il puisse les communiquer. Il faut protéger le citoyen des abus et les applications contenues dans le « store santé » n’auront absolument pas la main sur le DMP, rassurez-vous, mais il ne faut pas non plus empêcher une start-up du « store » de l’espace numérique de santé respectant le RGPD, les normes de sécurité et le cadre éthique fixés, de récupérer les données de glycémie de l’entrepôt des constantes de l’espace numérique de santé pour alerter le patient lorsque son taux dépasse un seuil critique, ou une montre connectée mesurant le rythme cardiaque – peut-être certains dans cette salle en portent-ils une –, ou encore une application de télé-expertise entre médecins spécialistes qui auraient besoin d’échanger les constantes issues de l’espace numérique.

Je comprends vos inquiétudes, j’espère y avoir répondu. Votre volonté est déjà satisfaite. Il n’est pas possible de vendre ou de céder ces données dans un but commercial. Avis défavorable.

Mme Caroline Fiat. Je suis désolée, monsieur le rapporteur, mais vous ne m’avez pas convaincue. La distribution des données, dans le cas de la glycémie que vous avez évoqué, est gratuite. Nous demandons quant à nous d’empêcher que des sociétés, pour quelques euros, proposent à des personnes qui manquent d’argent, et elles sont nombreuses dans la situation actuelle, de leur acheter leurs données de santé.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. C’est un point essentiel. Il ne me viendrait pas à l’idée d’autoriser à vendre un rein ; c’est pareil pour les données de santé. Le droit actuel satisfait d’ores et déjà votre amendement. J’ai parlé des possibilités de cession à titre gratuit pour un meilleur niveau de soins et de santé, mais l’actuel article L. 1111-8 du code de santé publique répond à votre préoccupation. Je maintiens mon avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Elle examine ensuite l’amendement AS989 de Mme Claire Pitollat.

Mme Delphine Bagarry. Cet amendement vise à permettre aux CPAM organisatrices des plateformes d’intervention départementales pour l’accès aux soins et à la santé (PFIDASS) de proposer leurs services aux personnes éloignées de leurs droits et du système de santé par le biais de l’espace numérique de santé. Je rappelle que les PFIDASS ont pour objectif d’accompagner les assurés du régime général les plus éloignés des soins et qui renoncent à des soins, pour des raisons de précarité notamment.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Votre amendement est déjà satisfait. Rien n’empêche la CNAM, si elle le souhaite, de développer toute application qu’elle voudrait voir exister sur l’espace numérique de santé. Il ne me semble donc pas souhaitable d’inscrire des cas spécifiques. La CNAM, qui est un acteur majeur, pourra développer des applications. Cela renvoie aux discussions que nous avons eues tout à l’heure sur les tarifs, la présentation des professionnels… Je propose un retrait.

L’amendement est retiré.

La commission est saisie de l’amendement AS1208 de Mme Caroline Fiat.

M. Jean-Hugues Ratenon. Dans le secteur du logement, la loi interdit au propriétaire de demander certains types de documents – relevé bancaire, extrait de casier judiciaire… – en établissant une liste de documents autorisés. Néanmoins, dans de nombreux autres domaines, la loi demeure silencieuse et il est difficile de prévoir ce qui pourrait advenir avec l’espace numérique en santé. S’il est actuellement possible pour toute personne de réclamer son dossier médical, peu de gens y ont recours du fait de la lourdeur administrative que cela représente. En revanche, si demain toute personne peut disposer gratuitement et directement d’un accès à un certain nombre de données de santé la concernant, comment ne pas craindre que des données soient exigées ou même achetées par des tiers intéressés ? Pour prévenir les risques de discrimination liés à l’état de santé et pour pallier le risque de fuite massive de données de santé, le présent amendement interdit à toute personne tierce, physique ou morale, de demander la communication de données de santé accessibles depuis l’espace numérique de santé des titulaires.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Si nous adoptions cet amendement, tout l’intérêt de l’espace numérique de santé tomberait. C’est ce que je disais tout à l’heure : l’intérêt, c’est que les données concernant par exemple votre rythme cardiaque, ou votre glycémie quand vous êtes diabétique, puissent être transmises à la start-up qui gère cette application pour vous alerter quand il y a un problème. En cas de diabète, quand la glycémie est trop haute, vous pourriez recevoir une alerte vous invitant à consulter ou à refaire votre traitement par insuline. Quand vous avez un problème cardiaque, si votre montre détecte que vous avez une arythmie, il faut qu’elle puisse vous le communiquer pour vous inviter à consulter. C’est tout l’enjeu de cet espace numérique. Avis défavorable.

Mme Caroline Fiat. Nous demandons de ne pas permettre à une personne d’exiger, par exemple pour un appartement, nos données de santé. Le titulaire ne peut communiquer ou vendre ses données de santé à un organisme privé à but lucratif. Quand vous parlez de glycémie et autres ; il ne s’agit pas de cela. Il arrive à des gens de se voir refuser un crédit car les prêteurs sont parvenus à se procurer leurs données médicales on ne sait comment ; j’ai eu personnellement à connaître d’un cas et je sais donc que cela arrive. Il faut que personne ne puisse exiger de quiconque de donner ses informations de santé. Nous maintenons l’amendement.

M. Jean-Carles Grelier. Une fois n’est pas coutume, je suis plutôt d’accord avec Mme Fiat. Vous savez que les juristes sont des obsédés textuels ; je viens de vérifier, l’article L. 1111-8 du code de la santé publique est totalement inopérant pour répondre à la question posée. Il est interdit à un hébergeur de données de santé de céder ces données mais nous ne sommes pas ici dans l’hypothèse d’un hébergeur qui céderait des données mais dans celle où la personne en viendrait, consciemment ou inconsciemment, à céder elle-même ses données de santé sous la pression d’un opérateur. Je rappelle que la cession peut même se faire à titre gratuit puisqu’on peut céder des données sur les réseaux sociaux, Facebook, Twitter et autres. Il me semble que notre arsenal juridique ne contient pas de dispositif interdisant à un particulier de céder ses données ou, plus exactement, pour remettre les choses dans le bon ordre juridique, qui interdirait à tout organisme privé ou public d’acheter des données de santé.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Votre préoccupation, madame Fiat, est couverte par la loi « Informatique et libertés » ; quant à vous, monsieur Grelier, je vous renvoie au RGPD, où chacun peut choisir de donner son autorisation ou non.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Monsieur Grelier, nous resterons tous propriétaires de nos données de santé, et nous ne pouvons pas les vendre. Il est possible d’en céder l’utilisation, mais les données de santé restent la propriété de la personne. Je crois que c’est dans les textes.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. J’essaye de bien comprendre ce que l’on souhaite interdire. L’amendement de Mme Fiat porte interdiction de communication : cela revient à tuer l’espace numérique en santé puisque cela empêcherait des applications d’utiliser des données de santé, par exemple sur le suivi du diabète, alors même que ce sont des applications sécurisées et qu’elles ne pourront jamais les vendre. De fait, nous communiquons aujourd’hui nos données de santé par millions chaque jour via des montres connectées et ces données sont stockées aux Philippines, ce qui n’a l’air de gêner aucun citoyen français. Il serait gênant que l’espace numérique en santé soit moins-disant que ce qui existe actuellement.

Nous ne souhaitons pas que ces données soient vendues et cette volonté a été inscrite dans la loi : c’est le RGPD. Mais interdire que les données soient communiquées me paraît contre-productif car nous ne pourrons alors pas avoir d’applications connectées à nos données de santé. L’amendement de Mme Fiat va trop loin. En revanche, les hébergeurs et tous ceux qui utilisent nos données ne doivent pas pouvoir les vendre : c’est prévu dans l’article L. 1111-8.

Mme Caroline Fiat. Notre amendement vise par exemple à interdire à un propriétaire d’exiger, pour louer un appartement, que la personne intéressée lui communique ses données de santé. Si on ne l’interdit pas, cela se produira : on connaît déjà des cas de ce genre. Les gens pourraient céder leurs données de santé non par envie de les donner, mais dans le seul but d’avoir un logement, par exemple.

M. Jean-Carles Grelier. Je suis confus de jouer les coupeurs de cheveux en quatre, mais le RGPD ne donne pas satisfaction : rien n’empêche un particulier qui le souhaite de vendre ses données de santé à quelqu’un qui exercerait sur lui des pressions en ce sens. J’ai trouvé intéressant l’exemple du rapporteur sur la vente d’organes : ce n’est pas la vente qui est interdite, mais l’achat d’organes. Peut-être pourrions-nous interdire et pénaliser l’achat dans la loi de données de santé, ce qui bloquerait la possibilité sans priver de son efficience le dispositif que vous construisez.

M. Joël Aviragnet. C’est bien la raison pour laquelle je demandais hier un droit non patrimonial des données de santé : il faut impérativement rendre ces données non commercialisables. On voit bien que le sujet est délicat et qu’il faut prendre le temps d’y réfléchir. L’article que vous avez évoqué, monsieur le rapporteur, n’est pas aussi clair que vous le dites. C’est une question extrêmement sensible et on ne peut pas tout laisser faire.

M. Pierre Dharréville. Il est en effet absolument nécessaire de prévoir des protections plus fortes que celles qui existent dans le droit commun actuel concernant les données de santé. Il ne s’agit pas simplement d’affirmer la propriété personnelle des données, il faut empêcher les pressions en vue de leur communication. C’est pourquoi j’ai déposé un amendement AS807, que nous examinerons dans quelques minutes, qui interdit la communication de ces données aux assurances privées. On pourrait y ajouter les bailleurs, les banques et d’autres. Quand les données de santé servent à établir un tri, dans l’activité d’organismes de ce type, c’est un véritable problème.

M. Francis Vercamer. Je pense que tout le monde est d’accord pour interdire la vente des données de santé, mais nous parlons là de leur communication, de leur utilisation pas forcément lucrative mais préalablement à un contrat, par exemple un prêt bancaire. Les banques réclament des données de santé avant de consentir un prêt, et cela se produit aussi dans d’autres domaines. Je ne suis pas sûr que l’amendement y réponde, mais c’est un vrai sujet ; comme M. Aviragnet, je pense que nous devons prendre un peu de recul.

M. Éric Bothorel. Je vous remercie de donner la parole à un passager clandestin de votre commission… Je ferai observer, et en cela je rejoins les propos de la ministre, qu’interdire la communication revient purement et simplement à mettre fin au consentement, c’est-à-dire à la faculté de disposer de ses données et de choisir ou non de les confier à un tiers. Les lois qui encadrent la matière, la loi pour une République numérique, le règlement général sur la protection des données, ont été rappelés mais, de fait, l’amendement mettrait fin au principe le plus protecteur pour celui qui possède ces données, à savoir le pouvoir de consentir.

M. Olivier Véran. Quand une personne souhaite emprunter pour acheter une maison ou souscrire un contrat d’assurance, on peut exiger d’elle qu’elle remplisse un auto-questionnaire et même qu’elle suive une visite médicale au terme de laquelle un certificat sera délivré. C’est la situation actuelle. Si de l’hypertension artérielle est constatée, un contrôle aura lieu et cela augmentera éventuellement le taux de couverture du prêt. C’est la logique assurantielle et c’est parfaitement légal. La question posée est de savoir si, demain, les assurances des banques, par exemple, pourraient exiger pour leurs propres dossiers copie du DMP à des patients qui se verraient contraints d’accepter sous peine de ne jamais bénéficier d’un prêt. J’imagine que la réponse est non, mais je me joins au questionnement collectif.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Cette discussion est vraiment passionnante. En fait, la question que pose Mme Fiat vaut déjà pour aujourd’hui : on pourrait tout à fait demander à un citoyen qu’il donne connaissance à un bailleur d’un dossier médical papier. La loi dispose qu’un dossier médical doit être donné à un médecin et est protégé par le secret médical ; mais, un patient étant propriétaire de ses données, rien ne l’empêche de les communiquer qui il veut. Ce que nous devons faire, c’est, comme l’a dit M. Véran, protéger l’accès au DMP, faire en sorte que bailleurs, banques et autres ne puissent solliciter l’accès à un DMP informatisé.

Cela dit, est-il possible d’interdire à quelqu’un de céder ses données de santé numériques alors qu’il est aujourd’hui possible de donner ses données papier ? Si on l’interdit pour les données numériques, l’interdire aussi pour les données papier.

Nous allons retravailler sur tout cela pour donner satisfaction aux uns et aux autres, car cela nécessite encore beaucoup de travail juridique : cela renvoie à toute la problématique du consentement, du secret médical, etc. Nous reviendrons en séance avec une proposition, mais nous ne pourrons pas interdire par la loi un citoyen français de donner accès à son dossier médical à qui il veut.

M. Paul Christophe. D’autant plus que l’on peut parfois avoir besoin de transférer ses données médicales dans le seul but de faire valoir ses droits. Je pense par exemple à la reconnaissance du handicap : elle nécessite la transmission de données médicales à l’administration qui instruit le dossier. L’amendement, tel que rédigé, empêcherait l’intéressé de faire valoir ses droits dans ce cadre…

M. Julien Borowczyk. Prenons garde, en effet, à la rédaction. Dieu sait que je ne suis pas le chantre des assureurs, mais n’oublions pas que la déclaration de la pathologie ou du risque permet d’assurer le risque. Si nous interdisons la déclaration du risque, le client ne pourra plus être assuré pour son risque. La démarche des auteurs de l’amendement est vertueuse à la base mais attention à ce que cela ne se retourne pas contre l’assuré.

Mme Caroline Fiat. Nous sommes impatients, madame la ministre, de connaître ce que vous présenterez en séance. En attendant, nous retirons l’amendement.

L’amendement est retiré.

La commission examine les amendements identiques AS1628 du rapporteur et AS1427 de M. Éric Bothorel.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Cet amendement AS1628 impose la consultation de la CNIL dans l’élaboration du décret en Conseil d’État détaillant les modalités de la conception de l’espace numérique de santé.

M. Éric Bothorel. L’amendement AS1427 est défendu.

La commission adopte ces amendements.

Elle adopte ensuite l’amendement rédactionnel AS1626 du rapporteur.

Puis elle examine les amendements identiques AS1629 du rapporteur et AS1424 de M. Éric Bothorel.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Je laisse à M. Bothorel le soin de défendre ces amendements.

M. Éric Bothorel. Dans son avis rendu sur le projet de loi, la CNIL « attire l’attention sur le fait que le référencement des services et outils doit conduire à ce que seules des données pertinentes puissent être versées dans l’espace numérique de santé (ENS) afin de pallier d’éventuelles mauvaises pratiques de la part des usagers ». Elle demande également « à être associée aux travaux relatifs à l’élaboration des référentiels, labels et normes imposés dans l’ENS et à être consultée préalablement à leur validation. » Tel est l’objet de ces amendements.

La commission adopte ces amendements.

Elle examine ensuite l’amendement AS740 de M. Philippe Vigier.

M. Philippe Vigier. Le numérique s’impose de plus en plus dans le domaine de la santé comme dans tous les champs d’activité. Je souhaite appeler votre attention sur le sujet majeur de l’interopérabilité entre les espaces numériques mais aussi avec l’usage que l’on peut en faire et les logiciels utilisés par les établissements. Si c’est étanche, il n’y aura pas de communication ; l’interopérabilité est le gage de l’efficacité. Cela n’ôte rien aux contraintes d’utilisation et de diffusion dont nous venons de discuter. Nous avons trop vécu l’écran étanche dans les hôpitaux et le privé ; il me semble important que nous ayons une stratégie nationale en la matière, qui parte du ministère.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Vous craignez que l’espace numérique de santé ne conduise à un surcoût pour les établissements, mais l’ENS ne fait que réunir sur une même plateforme des outils qui existent déjà et qui ont surtout un intérêt utilisateur-usager. Cela n’aura de fait aucun impact sur les établissements de santé, à moins que les établissements fassent la démarche d’aller récupérer des données, auquel cas des référentiels d’interopérabilité sont prévus avec cette transformation. Avis défavorable.

M. Belkhir Belhaddad. Pour avoir déployé et mis en œuvre le dossier patient et toute la partie administrative pendant de nombreuses années, je confirme qu’il existe, depuis une quinzaine d’années, des modes d’interopérabilité qui fonctionnent excellemment. Il existe même une norme européenne, dans laquelle les éditeurs de logiciels sont investis ; cela marche relativement bien. Ce sont plutôt les problématiques liées au développement des applications et à la prise en compte des processus de soins dans les établissements qui restent encore à parfaire.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Vous avez raison, monsieur Vigier, il faut de l’interopérabilité, mais votre amendement tel qu’il est rédigé pose problème : ce n’est pas l’espace numérique lui-même qui doit être interopérable mais bien les applications et le DMP à l’intérieur. Nous pouvons vous présenter un sous-amendement en séance pour le corriger.

L’amendement est retiré.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur, la commission rejette l’amendement AS807 de M. Pierre Dharréville.

La commission est saisie de l’amendement AS690 de M. Cyrille Isaac-Sibille.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Cet amendement est complémentaire de celui que j’ai présenté tout à l’heure pour l’ouverture automatique de l’espace numérique de santé : il s’agit de faire la même chose pour le DMP.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Il est en effet complémentaire de l’amendement dont nous avons convenu que nous le retravaillerions d’ici à la séance. Le souci, avec la rédaction que vous proposez, c’est que le DMP est déjà opérationnel tandis que l’ENS ne le sera qu’en 2022. J’en demande le retrait.

L’amendement est retiré.

L’amendement AS691 de M. Cyrille Isaac-Sibille est également retiré.

La commission examine l’amendement AS388 de Mme Agnès Firmin Le Bodo.

M. Paul Christophe. Il est proposé que les établissements publics de santé ainsi que les professionnels de santé impliqués dans des projets de recherche puissent, dans des conditions garantissant l’absence d’identification directe ou indirecte des personnes, avoir expressément accès aux plateformes de données de santé, agrégées notamment dans les espaces numériques de santé et les entrepôts de données de santé et que soit prévue à cet effet une modification de l’article L. 1460-1 du code de la santé publique.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Cette précision ne nous semble pas utile puisque les données du système national des données de santé (SNDS) sont déjà accessibles à l’ensemble des acteurs à condition qu’ils se conforment aux règles d’accès. Votre amendement est satisfait. Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Elle adopte ensuite l’amendement rédactionnel AS1627 du rapporteur.

Enfin, la commission adopte l’article 12 modifié.

Après l’article 12

La commission est saisie de deux amendements identiques AS623 de M. Max Mathiasin et AS954 de M. Joël Aviragnet.

Mme Justine Benin. L’amendement AS623 est défendu.

M. Joël Aviragnet. L’amendement AS954 propose de rendre obligatoire l’alimentation du dossier médical partagé aujourd’hui en phase de déploiement et donc d’envisager que toute adhésion et tout maintien dans une convention par un professionnel soient conditionnés à l’alimentation du DMP.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Ces amendements visent à ce que le DMP soit alimenté de façon obligatoire. Le DMP est en cours de déploiement : depuis qu’il a été confié à la CNAM, seulement quatre millions de DMP ont été ouverts, ce qui pose la question pour les Français qui n’en auraient pas encore. Ensuite, et surtout, comme j’ai eu l’occasion de le dire hier matin, notre majorité est attachée au dialogue social ; or ce sujet peut faire l’objet des négociations conventionnelles entre les professionnels de santé et la CNAM. J’aurais donc tendance à renvoyer ce sujet à la convention ce sujet tout à fait essentiel, ce qui permettra de le mettre en place avec la concertation des professionnels et durant le déploiement du DMP. Avis défavorable.

La commission rejette ces amendements.

Elle examine ensuite l’amendement AS1251 de M. Francis Vercamer.

M. Francis Vercamer. Il est possible que cet amendement soit satisfait, compte tenu de la déclaration de Mme la ministre. L’idée est de s’assurer que le dossier pharmaceutique est bien intégré dans le DMP.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Il l’est effectivement : le décret du 4 juillet 2016 – belle anticipation ! –, décrit le contenu du DMP et précise que les données relatives à la dispensation de médicaments issus du dossier pharmaceutique mentionné à l’article L. 1111-23 en font partie. En pratique, elles sont accessibles par lien hypertexte, ce qui permet notamment de télécharger les données du DP dans le DMP.

L’amendement est retiré.

La commission examine l’amendement AS666 de Mme Charlotte Lecocq.

Mme Charlotte Lecocq. L’objectif est de permettre aux médecins du travail et aux médecins généralistes de partager, avec l’accord exprès du salarié, les informations médicales qui le concernent. C’est une avancée nécessaire pour améliorer la prévention des risques et préserver la santé des salariés. Le moment est venu de décloisonner enfin médecine de ville et médecine du travail.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Je partage votre objectif, mais le sujet est sensible. Certains usagers pourront craindre qu’en dépit du secret médical, des données les concernant ne circulent et ne soient utilisées à des fins non médicales. Je crois savoir que les services du ministère travaillent déjà sur ce sujet. Je vous propose de retirer l’amendement afin que, d’ici la séance, nous y retravaillions.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Nous sommes favorables à un partage des informations s’il peut aider le salarié et renforcer le lien entre médecin généraliste et médecin du travail. Mais ce sujet crée de l’anxiété. Cela nécessite que nous travaillions encore pour trouver la rédaction adéquate. Systématiser l’accès des médecins du travail au DMP semble en tout état de cause problématique.

Mme Charlotte Lecocq. Je suis bien consciente du caractère sensible de ce sujet, et c’est la raison pour laquelle j’ai précisé que l’accord exprès du salarié était requis. Je suis tout à fait d’accord pour travailler à une nouvelle rédaction qui verrouille cet aspect.

L’amendement est retiré.

La commission examine l’amendement AS296 de M. Paul Christophe.

M. Paul Christophe. La fragmentation des outils informatiques des établissements de santé ne permet pas de disposer d’une visibilité globale des porteurs d’implant et de diffuser de manière optimale l’information lors d’une crise sanitaire. Une étude réalisée par la DGOS en 2016 démontre que moins de 50 % des implants sont tracés jusqu’aux patients.

La réglementation européenne relative aux dispositifs médicaux prévoit non seulement l’enregistrement des données relatives aux implants par les établissements de santé mais également leur intégration dans une base de données centralisée et la transmission de ces informations aux patients, dans un objectif de sécurité sanitaire et d’information.

L’enregistrement des dispositifs médicaux implantables est déjà sous la responsabilité des pharmacies à usage intérieur selon les dispositions de l’article L. 5126-1 du code de la santé publique.

Cet amendement prévoit que les implants seront inscrits dans le DP, ce qui permettra de donner un outil opérationnel immédiat, en cours de déploiement dans les établissements de santé, tout en offrant aux pouvoirs publics une vision globale des patients implantés.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Si j’en crois l’excellent travail remis à notre commission la semaine dernière par nos collègues Julien Borowczyk et Pierre Dharréville, le problème n’est pas tant le manque de dispositions législatives prévoyant la traçabilité des implants que le fait que le manquement à ces obligations n’est en pratique pas sanctionné. Toutefois, inscrire les dispositifs médicaux implantables dans le DP renforcera leur traçabilité. Avis favorable.

M. Francis Vercamer. Il n’a pas été prévu que mon amendement AS1062 soit en discussion commune, bien qu’il traite du même sujet. Je m’associe donc à cet amendement.

La commission adopte l’amendement et l’amendement AS1062 de M. Francis Vercamer tombe.

La commission en vient à l’amendement AS1640 du Gouvernement.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Ce projet de loi a pour objet de faire évoluer l’organisation du système de santé et de permettre sa transformation. Celle-ci implique un développement important du numérique dans le domaine de la santé, des soins, de la prise en charge des patients par les professionnels, dans la diversité de leurs modes d’exercice.

Dans ce contexte, il est nécessaire d’adapter aux différentes situations les règles relatives aux moyens techniques d’identification et d’authentification des professionnels de santé et des personnes intervenant auprès des patients notamment – notamment la carte de professionnel de santé, CPS – mais aussi des usagers. Ces nouvelles règles devront concilier la simplicité pour les utilisateurs et la sécurité des données de santé. En outre, elles constitueront une première étape de la mise en œuvre d’innovations numériques en santé, en particulier la prescription électronique et la télémédecine. Il est proposé de procéder par voie d’ordonnance, cette dernière devant être élaborée en association avec les acteurs concernés.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Nous en avons discuté mardi soir. Avis favorable.

La commission adopte l’amendement.

Mme la présidente Brigitte Bourguignon. Pour votre information, avant une brève suspension : la conférence des présidents a inscrit à l’ordre du jour de la séance publique du mercredi 27 mars l’examen de la proposition de loi relative au droit de résiliation sans frais de contrats de complémentaire santé. Nous examinerons cette proposition en commission le mercredi 20 mars. J’ai décidé de repousser le délai de dépôt des amendements au lundi 18 mars, douze heures.

La séance, suspendue à onze heures trente, reprend à onze heures cinquante.

Chapitre III Déployer pleinement la télémédecine et les télésoins

Article 13 Autoriser les professionnels de santé non médicaux à réaliser une activité à distance

La commission est saisie de l’amendement AS844 de M. Jean-Pierre Door.

M. Jean-Pierre Door. Je saisis l’occasion pour revenir sur l’amendement du Gouvernement. L’ordonnance porte-t-elle bien aussi sur les moyens d’identification des usagers du système de santé ?

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. C’est bien cela.

M. Jean-Pierre Door. J’ai pu mettre en place une téléconsultation sur plusieurs communes. Répartie entre plusieurs sites, dans un territoire sous-doté, elle concerne entre 2 000 et 3 000 citoyens. La mairie, qui a mis à disposition des bureaux, pilote le système ; le conseil régional a investi dans le matériel ; l’ARS a donné son accord pour un an, et une ligne budgétaire, prise sur le fonds d’intervention régional – FIR –, permet de rémunérer les infirmiers, ; les médecins sont pris en charge dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018, qui autorise la téléconsultation. Mais les infirmiers libéraux, qui reçoivent les patients dans le bureau, ne perçoivent pas d’indemnisation. Mon amendement AS844 vise à autoriser les infirmiers et infirmières à effectuer les actes de télésoin et à inclure la prise en charge de l’acte dans la convention et la nomenclature générale.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Cet amendement est satisfait puisque le télésoin est ouvert aux auxiliaires médicaux et que le code de sécurité sociale précise que les négociations conventionnelles devront prévoir les conditions de la prise en charge. L’inscription dans la nomenclature générale des actes nécessite d’abord de recueillir l’avis de la HAS sur les conditions de réalisation des télésoins garantissant leur qualité et leur sécurité. Avis défavorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Même avis. Le projet de loi permet aux infirmiers de pratiquer des actes de télésoin. La rémunération des actes relève de la négociation conventionnelle, non de la loi.

M. Jean-Pierre Door. Nous devons affirmer dans ce chapitre les compétences des infirmiers et les autoriser à pratiquer les actes de télésoin.

La commission rejette l’amendement.

Elle en vient à l’amendement AS1612 du rapporteur.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. L’article 13 consacre le télésoin, autrement dit une pratique de soins à distance mettant en rapport un patient avec un auxiliaire médical. L’auxiliaire peut faire appel à un médecin en téléexpertise : il s’agit de ne pas être dans une logique de silo avec la télémédecine, mais de permettre un travail coordonné et une bonne complémentarité entre professionnels.

La commission adopte l’amendement.

Elle examine l’amendement AS421 de M. Paul Christophe.

M. Paul Christophe. Cet amendement vise à reconnaître l’activité de téléexpertise entre auxiliaires de santé et médecins, dans le cadre bien limité de protocoles de prise en charge reconnus réglementairement et mis en place à l’initiative du médecin.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Votre amendement est satisfait ; toutefois, le sujet est d’ordre réglementaire. Lors de son audition, dans le cadre de la préparation de ce texte, la DGOS a confirmé qu’un décret en Conseil d’État était en cours de rédaction. Avis défavorable.

L’amendement est retiré.

La commission adopte l’amendement rédactionnel AS1548 du rapporteur.

Puis elle examine l’amendement AS1299 de Mme Sophie Mette.

Mme Justine Benin. L’objectif est d’assurer au mieux la sécurisation du parcours de soins des patients. De nombreux protocoles de soins pourraient être confiés aux futurs acteurs du télésoin, sans que ceux-ci disposent de la formation clinique et thérapeutique adéquate ou suffisante. Le télésoin doit être réalisé le plus possible dans une logique préventive. Tel est l’objet du présent amendement.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Cet amendement restreint le télésoin à la prévention, un axe important de la prise en charge, mais certainement pas le seul. L’avis de la HAS permettra de mieux circonscrire les activités. Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Elle est saisie des amendements identiques AS391 de Mme Agnès Firmin Le Bodo et AS975 de M. Joël Aviragnet.

M. Paul Christophe. L’amendement AS391 prévoit que le télésoin, dans une logique d’égalité d’accès aux soins, pourra bénéficier à tous les patients, y compris ceux qui sont hospitalisés, comme c’est le cas de la télémédecine.

M. Joël Aviragnet. L’amendement AS975 est défendu.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Ces amendements sont satisfaits. Avis défavorable.

La commission rejette les amendements.

Puis elle adopte successivement les amendements rédactionnels AS1549 et AS1550 du rapporteur.

Elle en vient à l’amendement AS1211 de Mme Caroline Fiat.

Mme Caroline Fiat. Nous en avons beaucoup parlé lors de l’examen du PLFSS : un personnel de santé doit se trouver aux côtés du patient pendant le télésoin.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Cet amendement restreint l’usage du télésoin en posant le principe du maintien d’une présence physique aux différentes étapes de la prise en charge. Or, le télésoin ne peut être effectué uniquement en présence d’un professionnel de santé. L’avis de la HAS permettra de mieux circonscrire les activités et les conditions de la prise en charge. Avis défavorable.

Mme Caroline Fiat. Il s’agissait pourtant, madame la ministre, de l’une de vos promesses lors de l’examen du PLFSS : le patient sera toujours assisté d’un soignant lors d’un télésoin.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Le principe même du télésoin est que le patient puisse faire appel à un professionnel de santé, un infirmier par exemple, sans qu’il soit à ses côtés.

Mme Caroline Fiat. Nous avons vu qu’au CHU de Nancy, des caméras doivent être positionnées selon un certain angle, ce qui fait que le patient coincé dans son lit doit requérir l’aide d’un soignant pour manipuler le matériel.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Vous êtes en train de parler de la téléconsultation, madame Fiat, qui nécessite effectivement la présence d’un soignant. Le télésoin peut consister en la consultation à distance d’une diététicienne ou en une conciliation médicamenteuse avec un pharmacien ; il n’est pas forcément nécessaire qu’un soignant soit présent auprès du malade.

Mme Caroline Fiat. Mea culpa, j’ai confondu télésoin et télémédecine. Je retire cet amendement et les deux suivants.

Les amendements AS1211, 1212 et 1213 sont retirés.

La commission en vient à l’amendement AS1283 de Mme Sophie Mette.

Mme Michèle de Vaucouleurs. Cet amendement prévoit que les pharmaciens ou auxiliaires médicaux qui pratiquent une activité de télésoin doivent suivre une formation. Il convient en effet d’éviter d’éventuels risques ou dérives en formant les acteurs à la prévention et à la gestion des risques en télésoin.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Cela ne relève pas du champ de l’article, qui pose le principe du télésoin et de son encadrement. Là encore, je vous renvoie à l’avis de la HAS portant sur les conditions de réalisation et garantissant la qualité et la sécurité de ces actes. Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

La commission examine l’amendement AS692 de M. Cyrille Isaac-Sibille.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Cet amendement précise que les acteurs autorisés à pratiquer une activité de télésoin doivent informer le médecin traitant des soins réalisés et de la prescription. L’objectif est d’améliorer le suivi et la prise en charge du patient.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Cela relève davantage du domaine conventionnel. Je vous suggère de retirer cet amendement.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Dans l’exercice de la médecine, ce qui est oral est compliqué. Or le télésoin est une pratique orale. Un problème de responsabilité se pose pour le médecin, le pharmacien ou l’auxiliaire médical s’il n’y a pas de trace écrite. Je considère que cet élément est essentiel, et qu’il ne relève pas du champ conventionnel. Je maintiens l’amendement.

La commission rejette l’amendement.

Elle est saisie, en discussion commune, des amendements AS1348 de Mme Caroline Janvier et AS948 de M. Joël Aviragnet.

M. Jean-Louis Touraine. L’amendement AS1348 vise à instaurer un cadre éthique pour les actes de télésoin, ce qui permettra de garantir la qualité et la sécurité du service prodigué.

M. Joël Aviragnet. L’amendement AS948 a le même objet. Ce cadre éthique permettra d’assurer que la télésanté bénéficie à tous les publics, notamment les plus vulnérables, comme les personnes âgées ou les personnes en situation de handicap.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Les actes de télésanté s’inscrivent dans le cadre de recommandations de bonnes pratiques de la HAS. Comme tous les actes de soins, les actes de télésanté doivent respecter le code de déontologie applicable à chacune des professions de santé, dont les ordres professionnels sont les garants. Ces amendements sont donc satisfaits et je vous suggère de les retirer.

La commission rejette l’amendement.

Elle adopte l’amendement rédactionnel AS1619 du rapporteur.

Enfin, elle adopte l’article 13 ainsi modifié.

Après l’article 13

La commission est saisie de deux amendements identiques AS624 de M. Max Mathiasin et AS955 de M. Joël Aviragnet, portant article additionnel après l’article 13.

Mme Justine Benin. L’amendement AS624 vise à définir la notion de médiation numérique, nécessaire pour accompagner le déploiement des outils technologiques sur les territoires, notamment auprès des publics fragiles. Ce projet de loi prévoit un déploiement d’outils numériques fonctionnellement très riches, notamment au travers d’un espace numérique personnel. Il s’agit d’accompagner les usagers du système de santé dans l’utilisation du numérique.

M. Joël Aviragnet. L’amendement AS955 est défendu.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur, la commission rejette les amendements.

Elle en vient à l’examen de l’amendement AS1279 de M. Julien Borowczyk.

M. Julien Borowczyk. Je reviens sur la problématique des certificats de décès, dont nous avons déjà beaucoup discuté. Tant que le certificat de décès n’est pas établi, les équipes de police ou de gendarmerie sont mobilisées et ce n’est pas sans causer un certain trouble, lorsque les résidents d’un EHPAD, par exemple, doivent cohabiter avec le corps du défunt,

L’infirmier ou le sapeur-pompier pourraient constater cliniquement le décès, suite à quoi le médecin – médecin régulateur, médecin de permanence ou médecin traitant – établirait par téléconsultation un certificat de décès dématérialisé, le cadre judiciaire étant validé par la présence d’un agent de police ou de gendarmerie ou d’un élu municipal en sa qualité d’officier de police judiciaire.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Nous avons déjà débattu mardi de ce sujet qui est préoccupant et qui pose des problèmes sur le terrain. La ministre a expliqué qu’elle proposerait une solution en séance. Votre amendement pourrait ainsi alimenter la réflexion, en vue de l’examen du texte dans l’hémicycle. Dans cette perspective, je vous demande de bien vouloir le retirer.

M. Julien Borowczyk. C’est effectivement un sujet de préoccupation, dans la mesure où l’autorisation d’inhumer dépend du certificat de décès. La dématérialisation du certificat de décès est un élément qu’il convient de prendre en compte.

L’amendement est retiré.

La commission examine l’amendement AS1285 de Mme Sophie Mette.

Mme Michèle de Vaucouleurs. Compte tenu des enjeux médico-économiques afférents à la mise en œuvre de la politique de déploiement de la télémédecine et des télésoins, et du caractère précurseur du modèle économique choisi par la France, nous proposons que le Gouvernement réalise dans les douze mois suivant la promulgation de la loi un rapport sur cette politique, en lien avec des laboratoires de recherche universitaires. Il s’agit de permettre au Parlement d’effectuer son travail de contrôle face à ces pratiques médicales innovantes.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Le délai est un peu court, puisqu’il faut encore définir les actes et préciser les conditions, attendre les conclusions des travaux de la HAS et engager la négociation conventionnelle avec la CNAM. Je crains que nous n’ayons pas le recul nécessaire pour tirer un premier bilan de cette politique. Avis défavorable.

Mme Michèle de Vaucouleurs. Je proposerai donc en séance de porter le délai à vingt-quatre mois…

L’amendement est retiré.

Article 14 Moderniser le cadre de la prescription dématérialisée

La commission examine l’amendement AS1567 du rapporteur.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Cet amendement a pour objet de rétablir la prescription dématérialisée adoptée en loi de financement de la sécurité sociale pour l’année 2019. Le Conseil constitutionnel, estimant que c’était un cavalier législatif, l’avait censurée. Cette prescription dématérialisée me paraît un progrès pour le quotidien des professionnels et des usagers.

La commission adopte l’amendement.

Puis elle adopte l’article 14 modifié.

Après l’article 14

La commission se saisit de l’amendement AS410 de Mme Agnès Firmin Le Bodo.

Mme Agnès Firmin Le Bodo. Conformément à la volonté manifestée par le Gouvernement de promouvoir auprès des Français le recours à l’opticien pour le renouvellement des lunettes dans le cadre du 100 % Santé, cet amendement a pour but de prolonger la durée de validité des ordonnances.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. L’article que votre amendement a pour objet de modifier, chère collègue, dispose précisément que les conditions de validité de la prescription médicale pour les verres correcteurs sont déterminées par décret ; ce n’est donc pas du domaine de la loi.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Effectivement, monsieur le rapporteur. Je crois même que tout cela est du niveau d’un arrêté. Les règles sont donc négociées avec les professionnels, qui examinent la légitimité ou non d’un allongement des durées de validité. Inscrire cela dans la loi introduirait nettement plus de rigidité.

L’amendement est retiré.

TITRE IV MESURES DIVERSES

Chapitre Ier Dispositions de simplification

Article 15 Abrogations de dispositions législatives

La commission adopte l’amendement de coordination AS1573 du rapporteur.

Puis elle se saisit des amendements identiques AS1291 de M. Jean-Hugues Ratenon et AS1396 de M. Pierre Dharréville.

M. Jean-Hugues Ratenon. L’amendement AS1291 est défendu.

M. Pierre Dharréville. Nous proposons de supprimer l’alinéa 8 de cet article, dont l’objet est la suppression d’un dispositif expérimental portant obligation pour les pharmaciens grossistes-répartiteurs de déclarer, auprès d’un tiers, leurs volumes d’exportations de médicaments hors de France. L’étude d’impact indique que cette expérimentation se heurte à la difficulté d’identifier un tiers de confiance, au droit des affaires et à la libre concurrence. Pour notre part, nous ne comprenons pas pourquoi la puissance publique se prive d’un instrument permettant de contrôler l’approvisionnement des médicaments en France, a fortiori quand on sait que notre pays a récemment connu des pénuries.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Le dispositif expérimental que vous proposez de maintenir n’a, en réalité, jamais été mis en œuvre, car il est apparu qu’il soulevait différentes difficultés, à commencer par celle de l’identification d’un tiers de confiance chargé de collecter les données déclarées par les entreprises concernées. Il pouvait, en outre, heurter le principe de libre concurrence. Enfin, il ne permettait pas de lutter efficacement contre les ruptures d’approvisionnement dans la mesure où les données n’étaient recueillies qu’a posteriori.

La lutte contre les pénuries de médicaments reste néanmoins au cœur des priorités ; Mme la ministre a annoncé un prochain plan d’action pour lutter contre les ruptures de stocks. Je suis donc défavorable à cet amendement.

Mme Caroline Fiat. J’entends votre réponse, monsieur le rapporteur, mais – je sens que vous serez d’accord avec moi – mieux vaut prévenir que guérir, mieux vaut deux solutions qu’aucune. Et avec tout ce que nous savons sur les pénuries, dont un tiers a trait aux vaccins – hier, nous évoquions l’importance de la vaccination –, mieux vaut qu’il y ait deux solutions plutôt qu’une pour éviter toute pénurie, notamment dans les traitements de maladies chroniques, la chimiothérapie, les vaccins. Je ne vois pas pourquoi on n’adopterait pas cet amendement.

M. Pierre Dharréville. Nous avons l’impression d’une forme de découragement là où il faudrait un peu plus de volonté politique. Nous sommes habitués à ce que la libre concurrence nous soit opposée pour éviter que soient prises certaines dispositions, mais cet argument, en pareille matière, doit être écarté. En revanche, il peut y avoir des obstacles techniques, tels ceux que vous avez évoqués, mais la question est alors de savoir comment un dispositif de cette nature pourrait être réellement mis en œuvre ou expérimenté. Il me semble que nous tenons une piste qu’il ne faut pas abandonner.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Évidemment, l’argument de la libre concurrence ne saurait être valable. Le problème des pénuries de médicaments tient à la multiplicité de leurs causes, qui nous contraint à agir sur de nombreux facteurs. L’expérimentation que vous proposez de maintenir n’est pas très utile – pour ne pas dire qu’elle est complètement sans intérêt. Nous préférerons appliquer le plan d’action que nous sommes en train d’élaborer à la suite du rapport sénatorial sur les pénuries de médicaments. Cela nous paraît beaucoup plus légitime que l’expérimentation en question, qui ne traite tout simplement pas la majorité des causes. Nous sommes extrêmement attentifs à toutes les actions possibles pour lutter contre la pénurie de médicament. Le dispositif visé n’est simplement pas efficace, ce n’est pas ainsi que nous pouvons agir.

Mme Agnès Firmin Le Bodo. J’abonderai dans le même sens. La pénurie de médicaments est un vrai problème de santé publique. Ceux actuellement en rupture de stock sont précisément des médicaments non substituables. S’attaquer au problème sous le seul angle des grossistes-répartiteurs et de l’exportation ne servirait à rien, car les causes sont vraiment multiples.

La commission rejette les amendements.

Puis elle adopte l’article 15 modifié.

Article 16 Mesures de sécurisation des établissements de santé

La commission examine l’article AS1311 de Mme Caroline Fiat.

Mme Caroline Fiat. Cet amendement est cohérent avec une proposition de loi que nous avons déposée pour interdire les dépassements d’honoraires. Nous voulons supprimer l’article 16 pour la simple et bonne raison que les dépassements d’honoraires peuvent dans certains cas empêcher des personnes d’accéder à des soins.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. On ne compte plus que six établissements de santé privés d’intérêt collectif qui recourent encore à des professionnels médicaux libéraux pratiquant des dépassements d’honoraires ; ils ont hérité de contrats autorisant les dépassements d’honoraires. La difficulté tient au fait qu’une rupture de contrats à l’initiative de l’établissement lui fait courir des risques financiers et contentieux importants. Je veillerai à ce que le délai complémentaire de trois ans permette d’accompagner les six établissements concernés, en lien étroit avec les agences régionales de santé, pour régler de manière définitive les difficultés rencontrées.

La commission rejette l’amendement.

Elle en vient à l’amendement AS1040 de M. Francis Vercamer.

M. Paul Christophe. M. Vercamer propose que la notion de compte agrégé soit définie en lien avec les instances consultatives comptables nationales. Pour l’heure, comme l’a remarqué le Conseil d’État dans l’avis qu’il a rendu le 7 février 2019, cette notion ne renvoie à aucun dispositif normalisé.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Votre amendement me paraît satisfait, cher collègue. Le Conseil de normalisation des comptes publics a d’ores et déjà été consulté et l’ensemble des organismes compétents seront bien entendu associés à l’élaboration du périmètre et des règles relatives aux états comptables des établissements publics de santé, dont l’entrée en vigueur est prévue en 2022.

L’amendement est retiré.

La commission se saisit de l’amendement AS1465 de M. Joël Aviragnet.

M. Joël Aviragnet. Dans la mesure où nous ne sommes pas favorables à une prolongation de trois ans, nous proposons de supprimer l’alinéa 3. J’ai bien entendu ce que vous avez dit, monsieur le rapporteur : vous veillerez à ce que le délai complémentaire de trois ans permette d’accompagner les établissements concernés, en lien étroit avec les agences régionales de santé, pour régler de manière définitive les difficultés rencontrées, mais nous aimerions savoir comment, pour être rassurés, car nous voyons bien le risque.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Il y a trois ans, dix établissements étaient encore concernés. Il n’y en a plus que six, accompagnés par les ARS. Comme nous avons aussi une mission de contrôle, je suivrai le dossier et je vous invite, cher collègue, à faire de même, pour que la question soit réglée d’ici à la fin de notre mandat.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Je veux rassurer complètement M. Aviragnet. Moins de dix établissements sont concernés, dans deux ou trois régions, où les ARS, très vigilantes, suivent le dossier. La situation est en voie d’extinction.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle adopte successivement les amendements rédactionnels AS1574 et AS1575 du rapporteur.

Elle adopte enfin l’article 16 modifié.

Après l’article 16

La commission examine l’amendement AS883 de M. Jean-Pierre Door.

M. Gilles Lurton. Cet amendement vient clarifier la partie relative à l’interdiction des dépassements d’honoraires dans le cadre du service public hospitalier. Celui-ci bénéficie d’une dérogation aux dépassements d’honoraires dans le cadre de son secteur privé. L’article 16 du présent projet de loi fait perdurer la dérogation pour les établissements associatifs. De plus, le Conseil Constitutionnel est venu encadrer l’habilitation du service public hospitalier dans un considérant où il établit que le service public hospitalier n’amène pas de différence de traitement entre les établissements de santés publics et privés.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. L’interprétation de la loi sur l’interdiction des dépassements d’honoraires en établissement public de santé est complexe. Le Conseil constitutionnel a été saisi par voie de question prioritaire de constitutionnalité afin d’éclairer l’interprétation de la loi. En attendant qu’il se prononce, je vous invite, cher collègue, à retirer cet amendement ; à défaut, j’y serai défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle se saisit de l’amendement AS1165 de M. Pierre Dharréville.

M. Pierre Dharréville. Cet amendement pose l’interdiction des dépassements d’honoraires aux professionnels de santé libéraux. Le montant total des dépassements d’honoraires atteignait en 2016 2,66 milliards d’euros, dont 2,45 milliards d’euros pour les seuls médecins spécialistes. Si les dépassements moyens ont diminué ces dernières années du fait des contrats OPTAM (option pratique tarifaire maîtrisée), les effets de cette baisse sont malheureusement neutralisés par l’augmentation du nombre de médecins qui y ont recours. Selon un rapport de la Cour des comptes daté du mois de novembre 2017, le taux moyen du dépassement pratiqué est de 56 %. Les dépassements d’honoraires contribuent à aggraver les inégalités d’accès aux soins pour nos concitoyens et créent un système de santé à deux vitesses dans cette période de pénurie de spécialistes et de praticiens. Il faut donc s’y attaquer de manière frontale.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Je partage, cher collègue, vos inquiétudes sur les dépassements d’honoraires pratiqués par certains médecins, mais niveler tout d’un coup l’ensemble des tarifs des actes médicaux au niveau du secteur 1 risquerait d’entraîner le déconventionnement de l’assurance maladie d’un grand nombre de médecins, notamment des spécialistes, ce qui aggraverait encore les inégalités d’accès aux soins que vous déplorez.

Des efforts importants ont déjà été réalisés par l’assurance maladie pour limiter la hausse des dépassements d’honoraires. L’option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) permet d’encadrer les honoraires des praticiens en secteur 2. Par ailleurs, les domaines où le renoncement aux soins pour raisons financières est le plus important sont les soins dentaires, l’optique et l’audiologie. Or la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019, que nous avons adoptée il y a quelques mois, a mis en place le reste à charge zéro sur un panier de soins dentaires, d’optique et de prothèses auditives.

Mme Caroline Fiat. À chaque fois que nous proposons de supprimer les dépassements d’honoraires est avancée, on nous oppose systématiquement le risque du déconventionnement. Il faut à un moment donné savoir taper du poing sur la table, trouver des solutions et envisager d’interdire les déconventionnements. Liberté, égalité, fraternité, cela implique que tout le monde doit avoir accès aux soins. Si les dépassements d’honoraires ne le permettent pas, il faut vraiment s’attaquer au problème, quitte à mécontenter certains. Le sujet est d’une particulière actualité à l’heure du mouvement des gilets jaunes, et l’accès aux soins une préoccupation majeure.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. L’accès aux soins était déjà une priorité pour le Gouvernement et la majorité bien avant le grand débat national et le mouvement des gilets jaunes. Mme la ministre avait lancé le plan pour l’égal accès aux soins dès le mois d’octobre 2017 !

Souvent, le mieux est l’ennemi est du bien. En souhaitant, finalement, supprimer le secteur 2 et ramener tout le monde au secteur 1, le risque est que nombre de médecins choisissent un déconventionnement complet. Ce qui, compte tenu des difficultés actuelles en matière d’accès aux soins, rendrait le système de santé encore plus inégalitaire : nos concitoyens auraient toujours besoin des mêmes soins mais seraient encore moins remboursés. C’est vraiment une fausse bonne idée. Je maintiens mon avis défavorable.

M. Alain Bruneel. Je ne partage pas ce point de vue, monsieur le rapporteur. On ne doit pas céder au chantage au déconventionnement. Des mesures doivent être prises immédiatement. C’est vraiment un gros problème.

La commission rejette l’amendement.

Elle examine ensuite l’amendement AS525 de M. Yves Daniel.

M. Jean-Louis Touraine. Les dépassements d’honoraires atteignent parfois des niveaux préoccupants : 52,5 % des spécialistes pratiquent des dépassements, et le taux moyen de dépassement est de 98 % chez les gynécologues médicaux et 92 % chez les gériatres, alors que toutes les personnes âgées sont loin d’être fortunées. Voilà qui n’est pas conforme au tact et à la mesure requis par le code de déontologie médicale. Pour y revenir, nous proposons de plafonner à 50 % le niveau de dépassement autorisé, ce qui présenterait également l’avantage de nous préserver du risque du déconventionnement d’un nombre significatif de médecins. Un dépassement de 50 % ne leur fait gagner qu’un peu moins que ce qu’ils avaient l’habitude de gagner en s’écartant du tact et de la mesure, et cette limitation n’irait pas jusqu’à les inciter à un déconventionnement. C’est en somme une proposition intermédiaire, une sorte d’amendement de repli, qui permet les dépassements mais les maintient à un niveau modéré.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Le code de la sécurité sociale prévoit déjà des sanctions pour les professionnels de santé qui exposent les assurés à des dépassements d’honoraires excédant le tact et la mesure. Par ailleurs, l’option pratique tarifaire maîtrisée permet d’encadrer les honoraires des praticiens en secteur 2, et donc de limiter les dépassements d’honoraires. Je suis donc défavorable à cet amendement.

La commission rejette l’amendement.

Elle en vient à l’amendement AS981 de M. Joël Aviragnet.

Mme Ericka Bareigts. Il s’agit toujours de l’encadrement des dépassements d’honoraires. Tout le monde l’a dit : la facture sanitaire s’alourdit pour nos concitoyens. C’est manifeste. Entre 2012 et 2016, alors que l’inflation n’a pas été supérieure à 1 %, les tarifs moyens de consultation des généralistes ont progressé de 3,2 % et ceux des pédiatres ont connu une augmentation allant jusqu’à 8 %. Nous proposons donc que les conventions définissant les rapports entre les organismes d’assurance maladie et les médecins mentionnent les conditions permettant que les pratiques tarifaires maîtrisées s’appliquent à l’ensemble des médecins en secteur 2.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Avis défavorable, pour les raisons précédemment exposées.

M. Joël Aviragnet. Nous entendons votre point de vue, monsieur le rapporteur. J’appelle simplement votre attention sur le fait que nous connaissons actuellement une situation extrêmement tendue. De nombreux concitoyens nous interpellent et nous disent ne pas pouvoir obtenir un rendez-vous chez le médecin. Dans certains endroits, c’est cependant plus facile, moyennant un dépassement bien plus important. La situation favorise ce genre de pratiques. Peut-être pourrions-nous nous pencher sur la situation plutôt que de nous satisfaire de l’existant : à situation particulière, réponse exceptionnelle !

La commission rejette l’amendement.

Article 17 Suppression des bulletins d’interruption volontaire de grossesse

La commission examine l’amendement AS702 de Mme Marie-Pierre Rixain.

Mme Marie-Pierre Rixain. Je souhaite au préalable condamner fermement les méthodes du syndicat national des gynécologues obstétriciens de France. L’interruption volontaire de grossesse (IVG) ne saurait être une variable d’ajustement. Il s’agit d’un droit, protégé par les lois de la République. Je remercie à cet égard Mme la ministre qui a elle aussi fermement condamné, hier, ces méthodes.

La loi Veil de 1975 qui décriminalise l’interruption volontaire de grossesse a rendu obligatoire le remplissage d’un bulletin par les professionnels de santé. Les bulletins doivent être distribués et récoltés par le ministère de la santé, et analysés par l’Institut national d’études démographiques (INED). Chaque année, l’INED publie ces statistiques précieuses pour dresser un état des lieux complet du recours à cet acte médical en France.

Il est prévu de supprimer ces bulletins statistiques au profit d’un système de surveillance nationale fondée sur des données numériques qui existent déjà et sont mieux renseignées. Cet amendement vise simplement à appeler l’attention sur la nécessité de veiller à la qualité et à l’exhaustivité des données. Il faut que nous puissions toujours disposer de ces ressources statistiques essentielles en matière d’IVG.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Je m’associe à vous, chère collègue, pour condamner le recours assez indigne à un chantage à la pratique de l’IVG à l’occasion de négociations conventionnelles ; cela ne fait pas honneur à la profession de gynécologue.

La fin de la production des bulletins d’IVG prévue par l’article 17 n’aura aucune conséquence sur la qualité et l’exhaustivité des données relatives à la pratique de l’IVG. En effet, ces bulletins mis en place après l’adoption de la loi Veil en 1975 ne font plus l’objet d’un traitement statistique. Un nombre important d’entre eux ne sont d’ailleurs même plus renseignés – environ 40 %. Depuis 1975, le système d’information en matière d’IVG s’est enrichi grâce à la mise en place de deux bases de données médico-administratives : le programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI), pour les IVG pratiquées dans des établissements de santé ; les données de consommation interrégimes de l’assurance maladie, pour les IVG pratiquées en dehors des établissements de santé. Ce sont donc désormais ces deux bases de données, dont le principal intérêt tient à leur exhaustivité, qui sont utilisées en tant que sources de référence pour le suivi annuel des IVG. L’article 17 ne fait donc que supprimer un dispositif obsolète.

Je suis donc défavorable, chère collègue, à votre amendement.

L’amendement est retiré.

La commission adopte l’amendement de précision rédactionnelle AS1577 du rapporteur.

Puis elle se saisit l’amendement AS1576 du rapporteur.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Cet amendement de coordination ne se révèle ne pas être aussi pertinent que je le pensais…

L’amendement est retiré.

La commission adopte l’article 17 modifié.

Après l’article 17

La commission examine l’amendement AS1324 de M. Adrien Quatennens.

M. Jean-Hugues Ratenon. La clause de conscience du médecin relative à l’IVG avait été introduite dans le projet de loi de dépénalisation de l’avortement en 1974 pour tempérer l’opposition du conseil de l’ordre des médecins, majoritairement hostile à la légalisation de l’avortement. Le code de la santé publique prévoit pourtant par ailleurs une clause de conscience générale qui permet à tout professionnel de santé de refuser de procéder à un acte médical, quel que celui-ci soit. Cela rend absolument inutile une clause spécifique.

Dans le contexte actuel de mobilisation, où des gynécologues font pression sur le Gouvernement en menaçant d’arrêter de pratiquer des IVG, il est important d’envoyer un signal fort. Cette clause spécifique peut être un frein au recours à l’IVG, alors qu’il n’appartient pas au corps médical de décider pour les femmes de ce qu’elles font de leur corps. Nous proposons donc de supprimer la clause spécifique du refus de l’IVG.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Je veux tout d’abord souligner le caractère inaliénable du droit à l’IVG. Il est indispensable pour permettre aux femmes de disposer de leur corps.

On peut certes considérer que la clause de conscience relative à l’IVG fait doublon par rapport à la clause de conscience générale mais, en réalité, votre amendement, cher collègue, pourrait avoir un effet pervers en supprimant du même coup l’obligation pour le médecin d’informer sans délai la patiente de son refus et de lui communiquer le nom de praticiens qui pourraient répondre à sa demande et réaliser son IVG. En cas de refus d’IVG par un praticien en établissement public, il ne serait plus obligé d’orienter sa patiente vers un autre praticien et l’accès à l’IVG pourrait s’en trouver affecté ; ce serait un recul.

Je vous demande donc, cher collègue, de retirer votre amendement. À défaut, j’y serai très défavorable.

Mme Ericka Bareigts. L’examen de cet amendement me permet de revenir sur les événements d’hier : un syndicat s’est servi de l’IVG pour prendre les femmes en otages pour peser sur des négociations conventionnelles sont en cours. Qu’un syndicat de médecins refuse ainsi que les IVG soient pratiquées me choque particulièrement.

Mme Caroline Fiat. La clause de conscience générale dispose déjà, me semble-t-il, que le médecin qui l’invoque doit orienter son patient vers un confrère. Il y a donc vraiment un doublon. En ce moment où l’attitude du syndicat des gynécologues obstétriciens choque tout le monde, il serait pertinent de supprimer cette clause spéciale ; il y aurait là un véritable message.

M. Gilles Lurton. Je voterai bien sûr contre cet amendement. Je tiens à ce que la clause de conscience soit maintenue. Je suis très attaché à la loi Veil et à l’application de celle-ci telle qu’elle a été votée. De mon point de vue, elle a déjà subi un certain nombre d’entorses dans le passé. Je crois qu’il y a là une liberté des médecins qu’il faut conserver. Je n’accepte évidemment aucun chantage de la part d’aucun syndicat ni aucune prise en otage d’aucune femme qui voudrait procéder à une interruption volontaire de grossesse, mais je respecte aussi le droit des médecins à penser autrement.

Mme Agnès Firmin Le Bodo. Je voterai également contre cet amendement. Il était urgent que nous dénoncions collectivement les propos scandaleux et l’attitude scandaleuse du syndicat des gynécologues mais la suppression de cette clause de conscience serait, à mon avis, tout à fait contre-productive.

M. Jean-Louis Touraine. Cette clause de conscience ne me paraît effectivement plus nécessaire. Le code de déontologie médicale offre déjà à tout médecin la possibilité, hors des circonstances d’urgence, de refuser ses soins ; il a simplement l’obligation de confier à un confrère la suite du traitement de son patient. Nous avons d’ailleurs, au cours de la législature précédente, inscrit le délit d’entrave à l’accès à l’IVG dans la loi. Cet amendement nous donne la possibilité de renforcer cela.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Le communiqué du syndicat des gynécologues obstétriciens est scandaleux. Je n’ai jamais vu de professionnels menacer de refuser de faire un acte. En l’occurrence, ils n’ont pas refusé de faire des frottis, de palper les seins, de faire une mammographie, d’opérer les femmes ou de faire n’importe quel autre acte médical ; ils ont choisi spécifiquement l’IVG. C’est donc un acte militant que je considère indigne d’un syndicat censé se préoccuper de la santé des femmes et de les accompagner.

Personne ne peut douter de mon engagement pour le droit à l’IVG, mais, sincèrement, l’idée de supprimer cette clause de conscience m’inquiète pour plusieurs raisons.

C’est effectivement une double sécurité par rapport au droit qu’ont tous les professionnels de refuser de faire un acte. Quand un professionnel refuse de faire un acte, c’est en général au coup par coup, en fonction de l’indication ou du patient – il peut considérer que le patient est instable psychologiquement ou qu’il y aurait des complications. Le refus d’acte est donc en général lié à la relation entre le médecin et le malade, ou à la pathologie ou à l’indication individuelles. Du reste, la loi dispose qu’en cas d’invocation de la clause générale le médecin doit transmettre les informations au professionnel que la patiente aura trouvé elle-même. Il n’a donc pas l’obligation de trouver un relais. La clause de conscience spécifique offre donc une sécurité pour les femmes.

En outre, du point de vue du parcours des femmes dans les établissements, elle évite un parcours erratique : quand on sait qu’un professionnel fait jouer la clause de conscience, on sait qu’il le fera pour toutes les femmes. Dans un établissement, quand on connaît les professionnels qui font jouer la clause de conscience, on les oriente directement vers les médecins qui acceptent de faire des avortements, sans leur faire perdre de temps.

La suppression de la clause spécifique exposerait donc surtout au risque d’une complexification et d’un ralentissement du parcours des femmes, voire d’un dépassement des délais. Ce serait, par volonté de bien faire, aggraver la situation des femmes.

Mme Caroline Fiat. Je ne suis pas sourde à ces explications, madame la ministre, mais, pour l’heure, nous maintenons cet amendement.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle en vient à l’amendement AS1154 de M. Jean-Louis Touraine.

M. Jean-Louis Touraine. Je propose que le Gouvernement remette au Parlement un rapport sur les inégalités d’accès à l’IVG dans les territoires, en métropole et dans les outre-mer. Dans certains territoires, il est, à divers moments, impossible pour les femmes d’accéder à une IVG. Il s’agirait de mieux comprendre les raisons de ces difficultés afin de développer des solutions efficaces qui garantissent ce droit à toutes les femmes.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Vous avez tout à fait raison, cher collègue, c’est un vrai sujet. D’après les informations qui m’ont été communiquées, une enquête sera très prochainement lancée dans les territoires à propos des inégalités d’accès à l’IVG. Dans ce contexte, votre demande de rapport pourrait faire doublon. Peut-être Mme la ministre nous précisera-t-elle ce qu’il en est mais, pour ma part, je vous invite plutôt à retirer cet amendement ; à défaut, j’y serai défavorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. En effet, j’ai demandé il y a quelques mois aux ARS de me faire remonter leurs données sur l’IVG. Il s’agit de savoir combien de médecins invoquent la clause de conscience, le cas échéant, dans quels établissements ils le font, et s’il y a des obstacles à l’accès à l’IVG. Les chiffres globaux montrent, en gros, une activité stable et aucun élément ne fait craindre une difficulté d’accès, mais nous avons effectivement des remontées de terrain au cas par cas. Les ARS sont très vigilantes et s’efforcent de combler les manques, par exemple lorsqu’un obstétricien quitte un établissement.

En pratique, ces remontées des ARS que j’aurai tout au long de l’année 2019 pourraient faire l’objet d’un rapport ; je peux m’y engager. Il n’est pas nécessaire de l’inscrire dans la loi.

L’amendement est retiré.

La commission en vient à l’amendement AS698 de Mme Marie-Pierre Rixain.

Mme Marie-Pierre Rixain. Cet amendement s’inscrit dans la continuité des travaux que j’ai pu mener sur le congé maternité des travailleuses indépendantes et vise à généraliser l’entretien prénatal précoce. Cet entretien du quatrième mois est souvent confondu avec une première consultation de grossesse alors même qu’il s’agit d’aborder le projet de naissance dans son ensemble et d’aborder toutes les questions avec la future mère. Ainsi que le rappelle le professeur Azria, ce sont surtout des catégories socioprofessionnelles favorisées qui ont accès à cet entretien et, selon l’enquête Périnatalité de 2016, seuls 29 % des femmes en bénéficient. Je demande donc un rapport d’évaluation sur l’amélioration de l’accompagnement des femmes durant leur grossesse et les conditions de généralisation de l’entretien prénatal précoce, essentiel à bien des égards, en termes de santé publique.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Je profite de l’occasion pour vous remercier une nouvelle, chère collègue, pour les travaux d’excellente qualité que vous aviez menés, qui nous avaient éclairés lors de l’examen de la dernière loi de financement de la sécurité sociale. Je suis tout à fait d’accord : l’entretien prénatal précoce est trop peu connu, alors qu’il a une véritable utilité pour l’information des femmes enceintes, le dépistage et l’accompagnement des situations complexes. Je suis donc favorable à votre amendement.

M. Gilles Lurton. Le groupe Les Républicains votera en faveur de cet amendement.

La commission adopte l’amendement à l’unanimité.

7. Réunion du jeudi 14 mars 2019 à 14 heures (article 18 à après l’article 23)

http://videos.assemblee-nationale.fr/video.7389859_5c8a505fe65bc.commission-des-affaires-sociales--organisation-et--transformation-du-systeme-de-sante-suite-14-mars-2019

Article 18 Mesures de simplification

La commission examine l’amendement AS501 de Mme Agnès Firmin Le Bodo.

Mme Agnès Firmin Le Bodo. Il s’agit, par cet amendement, de prendre des mesures de simplification dans le cas des recours à l’appel à projets pour les établissements médico-sociaux.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Des exonérations sont déjà possibles, en cas de transformation d’un établissement médico-social sans changement de public, ou d’extension en dessous d’un certain seuil.

Une expérimentation d’exonération pour les extensions sans niveau de seuil a permis à l’Île-de-France de lancer en 2018-2019 un appel à manifestation d’intérêt sur la transformation de l’offre pour personnes handicapées, laissant une grande latitude aux acteurs pour répondre par des solutions innovantes, sans cahier des charges préétabli. Cette expérimentation, engagée dans quatre régions, pourrait être étendue.

L’article 51 de la LFSS pour 2018 permet aussi à des projets innovants, issus du terrain – donc sans appel à projets initié par l’ARS – de voir le jour.

Enfin il convient de ne pas trop démanteler l’appel à projets, qui reste une procédure utile pour mettre en concurrence les acteurs du secteur, afin de faire le meilleur choix. Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle adopte l’amendement de précision rédactionnelle AS1578 du rapporteur.

Elle en vient ensuite aux amendements identiques AS370 de M. Gilles Lurton et AS1485 de Mme Agnès Firmin Le Bodo.

M. Gilles Lurton. L’amendement AS370 vise à étendre l’état des prévisions de recettes et des dépenses (EPRD) à l’ensemble des établissements et services médico-sociaux du champ du handicap.

Mme Agnès Firmin Le Bodo. L’amendement AS1485 est défendu.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. La généralisation de l’état prévisionnel des recettes et des dépenses est prévue par l’article 18, mais elle est liée à celle des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM). Or cet amendement prévoit le passage à l’EPRD sans CPOM, ce qui est problématique. En effet, l’EPRD démarre par une notification des recettes à l’établissement, contrairement à la dotation globale, qui démarre par une demande budgétaire de l’établissement à sa tutelle. Cela suppose l’existence d’un CPOM, qui a posé au préalable le diagnostic et les besoins pluriannuels de l’établissement. Avis défavorable.

La commission rejette les amendements.

Puis elle examine l’amendement AS1389 de Mme Albane Gaillot.

Mme Annie Vidal. Cet amendement a pour but de faire évoluer le régime de l’autorisation des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS). Ces évolutions visent à permettre aux autorités chargées du renouvellement de l’autorisation de mieux accompagner la transformation et la recomposition de l’offre sur leur territoire. Pour cela, la loi prévoit d’étendre les conditions du renouvellement de l’autorisation, notamment à des critères de réponse aux besoins du territoire.

Dans le même objectif de garantir la compatibilité des autorisations avec l’évolution des besoins sociaux et médico-sociaux ou l’absence de disproportion des coûts par rapport au service, la loi prévoit le retrait automatique de l’autorisation en cas de retrait de l’habilitation financière, sauf demande expresse du gestionnaire de poursuivre son activité sans faire appel à des financements publics.

Ces évolutions ont également pour objectif de renforcer le lien entre les résultats de l’évaluation et le renouvellement de l’autorisation, afin que la qualité des prestations délivrées par les ESSMS continue à constituer une condition de la poursuite de leurs activités à l’échéance de l’autorisation.

Ces modifications du cadre juridique du régime de l’autorisation des ESSMS seront déterminantes pour renforcer l’effectivité de la démarche qualité des services et structures et la transformation de l’offre sur les territoires.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Avis favorable à cet amendement qui permet une meilleure prise en compte des besoins du territoire et qui devrait contribuer à améliorer la qualité des prestations délivrées par les établissements et services sociaux et médico-sociaux.

La commission adopte l’amendement.

Puis elle est saisie des amendements identiques AS10 de M. Matthieu Orphelin et AS1097 de Mme Martine Wonner.

M. Matthieu Orphelin. Il s’agit de supprimer des alinéas de cet article 18, qui nous paraissent des cavaliers un peu surprenants dans cette loi santé si nous voulons maintenir une protection adaptée de l’eau potable.

Le premier alinéa concerne les petits captages, pour lesquels, avec cette loi, on passerait d’une logique de prévention de la pollution de l’eau à une logique où la pollution doit être avérée pour qu’une protection soit mise en place. Quant au deuxième alinéa, il restreint la participation du public à l’élaboration des actes modifiant les périmètres de protection des captages, ce qui ne me paraît évidemment pas pertinent. Nous proposons donc de maintenir les dispositifs actuels.

Mme Delphine Bagarry. L’amendement AS1097 est défendu.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. La procédure de mise en place d’un unique périmètre de protection immédiate ne se traduira pas par une diminution de la qualité de l’eau, au contraire : cette procédure s’appliquera uniquement aux captages qui, aujourd’hui, ne bénéficient d’aucun périmètre de protection en raison d’une procédure longue et complexe.

Lorsque cette procédure simplifiée sera achevée et que le périmètre de protection unique sera instauré, il en résultera un risque moindre de pollution pour l’eau captée, et donc une meilleure qualité d’eau potable pour les populations alimentées par ces petits captages de moins de cent mètres cubes par jour.

Par ailleurs, en cas de risque avéré de dégradation de la qualité de l’eau, identifié lors de l’étude préalable à toute mise en place des périmètres de protection, le périmètre de protection immédiate sera complété par un périmètre de protection rapprochée, voire par un périmètre de protection éloignée. Avis défavorable sur ces amendements.

Mme la présidente Brigitte Bourguignon. Monsieur Orphelin, le caractère cavalier d’un amendement s’apprécie par rapport aux dispositions du projet de loi initial. Dès lors qu’elle figure dans l’un des articles de celui-ci, une disposition n’est pas un cavalier.

M. Matthieu Orphelin. Je vous remercie, madame la présidente, pour cette explication, mais en quoi ce deuxième alinéa, qui restreint la participation du public à l’élaboration des actes modifiant les périmètres de protection des captages, est-il en rapport avec le projet de loi que nous examinons ?

Mme la présidente Brigitte Bourguignon. C’est au Gouvernement qu’il faut poser la question.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Il s’agit d’une mesure de simplification. Quant aux autres éléments de réponses, je vous les ai déjà apportés.

M. Paul Christophe. Nous avons en effet le sentiment que ce projet de loi consacré à l’organisation et à la transformation du système de santé sert en l’occurrence de véhicule législatif pour toute une série de dispositions gouvernementales, ce qui rend perplexe – je l’avais d’ailleurs indiqué en préambule à nos travaux.

Pour le reste, nous sommes toujours inquiets lorsqu’il s’agit de la qualité, sachant que, sur le territoire métropolitain comme dans nos DOM-TOM, nous ne sommes pas forcément les mieux-disants en la matière. Nous serons donc très attentifs à ce que la directive ne vienne pas dégrader la situation.

La commission rejette les amendements.

Elle adopte ensuite l’amendement rédactionnel AS1579 du rapporteur.

Puis elle est saisie de l’amendement AS1475 du Gouvernement.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Cet amendement vise à assouplir le droit en vigueur et à aligner le niveau d’exigence avec celui le droit de l’Union européenne en ce qui concerne des dispositions spécifiques à l’eau.

La disposition a ainsi pour effet de permettre un report des échéances fixées pour l’atteinte du bon état des masses d’eau du fait des conditions naturelles, sans limite dans le temps. En effet, la transposition française actuelle de l’article 4 de la directive-cadre sur l’eau 2000/60/CE limite ce report à deux mises à jour du document de planification de l’eau, soit jusqu’à 2027. Or, l’article 4 de la directive-cadre sur l’eau prévoit la possibilité de mobiliser cette dérogation sans qu’elle soit accompagnée d’une limite de report. Il convient donc d’aligner les termes de la transposition française sur les termes de la directive elle-même.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Avis favorable à cet excellent amendement qui permet d’aligner les dispositions applicables en France avec celles prévues par la directive européenne.

M. Pierre Dharréville. Au-delà du fait qu’on se demande si cette disposition a vraiment sa place dans ce projet de loi, je m’interroge sur le fait de savoir si cet assouplissement ne constitue pas un recul par rapport au droit existant, en termes d’exigence de qualité de l’eau.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Nous parlons d’une directive sur la qualité de l’eau qui s’inscrit dans le domaine de la santé et de l’environnement. L’idée est d’aligner notre droit avec le droit européen, sans surtransposer.

La commission adopte l’amendement.

La commission examine ensuite l’amendement AS1476 du Gouvernement.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Cet amendement vise à transposer une directive européenne, afin d’assouplir des dispositions applicables dans le domaine de l’eau à Mayotte.

Concernant l’atteinte du bon état des masses d’eau, la disposition a pour objet de prévoir des échéances différentes de celles prévues pour la métropole et le reste des outre-mer, soit 2021 au lieu de 2015. Depuis la départementalisation de Mayotte, le 31 mars 2011, le principe de l’identité législative implique que, sauf adaptation spécifique, l’ensemble des dispositions législatives et réglementaires applicables à la métropole sont applicables à ce territoire. L’échéance d’atteinte du bon état des masses d’eau fixée à 2015, en application de la directive-cadre sur l’eau 2000/60/CE, transposée à l’article L. 212-1 du code de l’environnement, est donc aujourd’hui applicable à Mayotte.

Cela étant, au niveau communautaire, Mayotte se voit appliquer le droit de l’Union, avec des adaptations possibles à compter du 1er janvier 2014, date de sa reconnaissance en tant que région ultra-périphérique de l’Union (RUP). L’article 3 de la directive 2013/64/UE prévoit ainsi une adaptation pour Mayotte, en ce qui concerne notamment l’échéance d’atteinte du bon état des masses d’eau, fixée à 2021. Il convient donc de transposer cette date dans le droit national au plus vite, d’autant que l’échéance de transposition de la directive 2013/64/UE, fixée au 31 décembre 2018, est à ce jour dépassée.

Suivant l’avis favorable du rapporteur, la commission adopte l’amendement.

Puis elle en vient à l’amendement AS1481 du Gouvernement.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. L’amendement AS1481, dont j’ai déjà parlé hier, vise à simplifier le fonctionnement des agences régionales de santé, en donnant la possibilité à leur directeur général de fusionner les deux commissions de coordination des politiques publiques compétentes, à la fois dans les domaines de la prévention et de la promotion de la santé, de la santé scolaire, de la santé au travail et de la protection maternelle et infantile, ainsi que dans le domaine des prises en charge et des accompagnements médico-sociaux, en une seule commission.

L’organisation des ARS prévoit la constitution de deux commissions de coordination des politiques publiques, l’une compétente dans le domaine de la prévention, l’autre dans la prise en charge des accompagnements médico-sociaux. Or la composition de ces commissions est, en très grande partie, identique. Elles associent toutes les deux les services de l’État, les collectivités territoriales et leurs groupements, ainsi que les organismes de sécurité sociale. Ces commissions sont compétentes pour coordonner les actions conduites par leurs membres.

Dans le cadre de la revue de leurs missions, actuellement menée sous l’égide du secrétariat général des ministères chargés des affaires sociales, les ARS ont majoritairement émis le souhait de simplifier leur fonctionnement, notamment en fusionnant ces deux commissions, dans la mesure où leurs membres sont en très grande partie les mêmes. Il est donc proposé de donner la possibilité au directeur général de l’ARS, s’il le souhaite, de fusionner les deux commissions de coordination des politiques publiques. Cette mesure de simplification vise à optimiser le fonctionnement des ARS, en rationalisant l’organisation des commissions placées auprès d’elles.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Cet amendement s’inscrit dans la continuité des différentes mesures prévues au titre IV du projet de loi, qui visent à simplifier, à rationaliser et à alléger les procédures pour améliorer leur efficacité. Lors de leur audition, les ARS nous avaient fait part de leurs attentes en matière de simplification ; cet amendement contribue à y répondre. Avis favorable.

Mme Jeanine Dubié. Madame la ministre, au cours de la discussion que nous avions eue sur un amendement, après l’article 7, vous nous aviez effectivement annoncé que vous présenteriez cet amendement à l’article 18. Dans la mesure où un décret fixera la composition et le fonctionnement de la nouvelle commission, ne serait-il pas possible d’étendre son domaine de compétences à l’aménagement sanitaire du territoire ?

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Les acteurs de ce domaine ne sont pas forcément les mêmes que ceux des deux commissions destinées à fusionner. J’en discuterai avec les ARS et vous apporterai une réponse en séance.

La commission adopte l’amendement.

Puis elle adopte successivement les amendements rédactionnels AS1580, AS1583 et AS1584 du rapporteur.

Enfin, elle adopte l’article 18 modifié.

Après l’article 18

La commission examine l’amendement AS197 de Mme Agnès Firmin Le Bodo.

Mme Agnès Firmin Le Bodo. Cet amendement vise à favoriser l’émergence de propositions innovantes de la part des gestionnaires, en leur permettant de déposer, en dehors de la procédure d’appel à projet, leur demande d’autorisation de projets expérimentaux. L’autorisation continuera, bien sûr, d’être délivrée par les autorités compétentes.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. L’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 permet déjà à des projets innovants issus du terrain de voir le jour. Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Elle étudie ensuite les amendements identiques AS16 de Mme Ericka Bareigts et AS512 de Mme Michèle de Vaucouleurs.

Mme Ericka Bareigts. L’amendement AS16 vise à ajouter à la liste des établissements exonérés de la procédure d’appel à projet les appartements de coordination thérapeutique, au même titre que les centres d’accueil de demandeurs d’asile (CADA).

Mme Michèle de Vaucouleurs. Chaque année sont formulées plus de 10 000 demandes d’admission en appartement de coordination thérapeutique. Chaque organisation gestionnaire est située sur un territoire qui lui a été attribué par l’ARS. Pour mieux répondre à cette forte demande, la stratégie de lutte contre la pauvreté a prévu, en lien avec les projets régionaux de santé, de mieux doter chaque organisation existante. Or la règle des 30 % d’extension, hors appel à projet, est incompatible avec ces petites structures. Les ARS, pour ouvrir parfois un très petit nombre de places – trois ou quatre –, doivent recourir à une procédure lourde, lorsque l’association gestionnaire a déjà atteint ces 30 %. L’amendement AS512 propose d’ajouter à la liste des établissements exonérés de la procédure d’appel à projet les appartements de coordination thérapeutique.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Le sujet a déjà été abordé en tout début de réunion. Je ne reprendrai pas mes arguments ; mon avis reste défavorable.

La commission rejette ces amendements.

Puis elle examine les amendements identiques AS247 de M. Paul Christophe et AS1233 de Mme Delphine Bagarry.

M. Paul Christophe. Les évolutions technologiques et informatiques en officine permettent aujourd’hui d’envisager une simplification des modalités de transmission du chiffre d’affaires aux autorités concernées, afin de déterminer le nombre de pharmaciens assistant les titulaires d’officine. Cette simplification vise à faciliter le travail des pharmaciens d’officine, mais également celui des ARS, destinataires de ces informations et chargées du contrôle.

L’amendement AS247 appelle également l’attention du Gouvernement sur la nécessité de faire évoluer l’arrêté du 1er août 1991, lequel fixe le nombre d’adjoints requis en fonction du seul chiffre d’affaires de l’officine. Or ce critère n’apparaît plus pertinent au vu des nombreuses évolutions de la profession et de son modèle économique. Il serait donc pertinent de supprimer ce critère ou d’en adjoindre de nouveaux.

Mme Delphine Bagarry. Mon amendement AS1233 a le même objet. De plus en plus de médicaments coûteux sont dispensés par les pharmacies d’officine. Même si la rémunération des pharmaciens est plafonnée, cela fait augmenter de facto leur chiffre d’affaires, sans toujours correspondre à une augmentation de la patientèle.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Vous souhaitez modifier les critères de détermination du nombre d’adjoints requis en pharmacie, lequel dépend aujourd’hui uniquement de l’importance du chiffre d’affaires. Ces critères sont définis par un arrêté ministériel. Demande de retrait.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Nous avons engagé des négociations. Une réflexion, qui associe le ministère et des organisations professionnelles, est actuellement menée pour assouplir l’application du mode de calcul dans le recrutement des pharmaciens adjoints. Nous ne sommes pas très favorables au maintien de la notion de chiffre d’affaires, qui n’offre pas la souplesse nécessaire et ne permet pas d’adapter les critères à d’autres éléments – qualité des ventes et des produits vendus, par exemple. Certains médicaments, très chers, font énormément augmenter le chiffre d’affaires, sans que cela ne forcément exiger un travail supplémentaire. Qui plus est, votre rédaction n’est pas appropriée, puisque l’on ne parle plus de pharmacien assistant, mais de pharmacien adjoint. Avis défavorable.

M. Paul Christophe. Nous ne savons pas tout, madame la ministre ! J’avais déposé cet amendement d’appel pour vous entendre. Vos éclaircissements étant satisfaisants, je retire mon amendement.

L’amendement AS247 est retiré.

Mme Delphine Bagarry. Je retire le mien également.

L’amendement AS1233 est retiré.

La commission examine ensuite les deux amendements identiques AS246 de M. Paul Christophe et AS1232 de Mme Delphine Bagarry.

M. Paul Christophe. La convention pharmaceutique régit les relations entre l’assurance maladie et les pharmaciens d’officine. Or la signature des conventions et avenants par de nombreux ministères ne permet pas une application rapide et efficace des mesures négociées.

L’amendement AS246 vise donc à simplifier les procédures de validation des accords conventionnels conclus entre l’assurance maladie et les syndicats représentatifs de la pharmacie d’officine pour permettre aux pharmacies d’officine d’intégrer plus rapidement ces évolutions conventionnelles.

Mme Delphine Bagarry. J’attends les explications de la ministre sur mon amendement identique AS1232.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Vos amendements visent à rendre applicables à la convention pharmaceutique les modalités d’approbation de la convention médicale.

Aujourd’hui, la convention et ses avenants n’entrent en vigueur qu’après approbation par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale, de la santé, de l’agriculture, de l’économie et du budget : la signature de l’arrêté par de nombreux ministre ne permet pas une application rapide des réformes.

Vous proposez que la convention pharmaceutique soit approuvée dès lors que le ministre chargé de la santé, de la sécurité sociale ne s’y oppose pas ; cette mesure de simplification me paraît tout à fait bienvenue. Elle correspond à l’esprit du projet de loi, qui comporte déjà plusieurs mesures d’allégement des procédures.

Il me semble néanmoins que la rédaction pourrait être précisée pour mieux articuler les nouvelles modalités d’approbation des conventions pharmaceutiques avec celles en vigueur pour les conventions médicales. Je vous suggère donc de retirer vos amendements, pour qu’ils soient retravaillés avant la séance publique. À défaut, je devrai émettre un avis défavorable.

M. Paul Christophe. Je propose plutôt de maintenir mon amendement, avant d’en déposer un nouveau en séance publique.

Mme Delphine Bagarry. Je retire mon amendement. Mais il faut tout de même simplifier les choses.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Nous sommes d’accord sur le principe, mais non sur la rédaction. Je voulais donc vous proposer un amendement sur ce sujet en séance publique.

M. Paul Christophe. Si vous prenez l’engagement de nous accompagner pour trouver une nouvelle rédaction, je retire mon amendement.

Les amendements sont retirés.

Puis la commission examine l’amendement AS1639 du rapporteur.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Des difficultés sont apparues, au cours de nos auditions, dans l’approche suivie par les différents mécanismes et dispositifs d’appui à la coordination : les centres locaux d’information et de coordination (CLIC), points d’information locaux dédiés aux personnes âgées, leur permettant d’obtenir tous les renseignements nécessaires pour faire face à une situation de perte d’autonomie ; les dispositifs de méthode d’intégration des services d’aide (MAIA), qui permettent une coordination entre les institutions et les professionnels de santé intervenant dans le secteur social, médico-social et sanitaire ; les plateformes territoriales d’appui (PTA) à la coordination des parcours de santé complexes.

L’amendement AS1639 poursuit l’objectif d’amélioration du service rendu, de simplification et de lisibilité des dispositifs existants.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Nous partageons pleinement ce souhait d’améliorer le service rendu, de simplifier et d’améliorer la lisibilité des dispositifs d’appui à la coordination des parcours de santé au bénéfice des usagers.

On sait que les professionnels de santé et les usagers peinent à se retrouver dans tous ces dispositifs. Nous sommes d’accord avec vous sur le fait qu’il y a là une réelle complexité. Cela dit, l’amendement que vous proposez mériterait d’être retravaillé sur certains points : sur le périmètre de cette fusion pour commencer, votre proposition n’incluant pas les réseaux de santé qui ont naturellement vocation à l’intégrer ; sur la question de savoir comment on traite les CLIC qui, eux, relèvent des départements et ne peuvent donc pas être traités de la même façon que les autres dispositifs cités ; sur le calendrier de mise en œuvre de ce processus, qui va demander du temps, compte tenu de la diversité des dispositifs actuels ; enfin, sur les garanties à apporter à tous les personnels qui sont employés dans ces dispositifs et à leurs gestionnaires.

Autrement dit, sur le fond, nous sommes très favorables à votre amendement. Mais sur la forme, je préférais prendre le temps de coconstruire une solution avec l’ensemble des acteurs sociaux, médico-sociaux, sanitaires, pour aller vers un dispositif unique et simplifié. Je vous propose donc de retirer votre amendement afin de retravailler d’ici à la séance publique à une rédaction qui permettra de répondre à ces questions.

Mme Jeanine Dubié. Je partage l’objectif du rapporteur de regrouper, à un moment donné, l’ensemble du dispositif qui entoure l’accompagnement des personnes âgées, notamment leur accès aux soins.

Reste, comme l’a dit fort justement madame la ministre, que les CLIC sont financés par les conseils départementaux : y a-t-il eu une discussion avec les représentants des départements sur ce point ? En outre, cela me paraît un peu compliqué de mélanger des dispositifs avec des services. Je partage le point de vue de la ministre.

Mme Michèle de Vaucouleurs. Effectivement, je partage totalement l’intérêt pour ce rapprochement, tant en termes de lisibilité que, probablement, en termes d’économies. Je nourris cependant quelques inquiétudes au sujet de l’adhésion des salariés de ces différentes structures à un mouvement qui teste leur capacité de se réorganiser. La finalité poursuivie est la bonne, mais nous avons peut-être besoin d’un peu de temps supplémentaire. Sur ce point, je m’en remets à l’appréciation de madame la ministre.

Mme Agnès Firmin Le Bodo. Je suis très surprise que cet amendement figure dans ce projet de loi relatif à la santé, alors que nous sommes quelques-uns à travailler sur la loi relative au grand âge et à l’autonomie. Un atelier a été consacré au parcours, et certains membres ce groupe de travail, dont je fais partie, ont été surprises, voire un tout petit peu contrariées, de voir qu’on anticipait quelque chose sur quoi nous étions en train de travailler collectivement.

En finir avec l’empilement, oui. Mais j’allais vous proposer le retrait de l’amendement, pour mieux l’inclure dans le futur projet de loi relatif à l’autonomie, qui pourra fusionner tous ces dispositifs.

M. Jean-Carles Grelier. Mes remarques iront dans le même sens que celles de mes collègues : CLIC, MAIA et PTA relèvent, pour l’essentiel, de la compétence des départements. Ce sont des structures qui ont déjà beaucoup évolué ces dernières années. Il n’y a encore pas si longtemps, les CLIC relevaient des centres communaux d’action sociale, avant que ceux-ci soient départementalisés. Leurs personnels sortent à peine d’une restructuration.

Je pense qu’une vraie concertation avec les départements serait utile. Je pense que ce type de texte aurait effectivement peut-être plus sa place dans le texte sur le grand âge et sur la dépendance que le présent projet de loi. En ce qui me concerne, je serai aussi partisan d’un retrait, sinon d’un vote défavorable.

Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe. Rappelons le contexte : un travail est en cours sur l’accompagnement de nos aînés et sur la dépendance. C’est un sujet éminemment sensible, qui exige effectivement beaucoup de précautions. Je pense qu’il faut se donner le temps nécessaire pour être de tout mener à bien. Je fais ainsi écho aux remarques de madame Firmin Le Bodo.

Mme la présidente Brigitte Bourguignon. Tous les points de vue se rejoignent. qu’envisagez-vous, monsieur le rapporteur ?

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Je vois que plusieurs rapporteurs sont apparus dans la salle !

Plus sérieusement, ce sujet a émergé durant les auditions où il est apparu éminemment important et sensible. J’ai conscience que ma rédaction est encore à améliorer. Mon idée était d’abord de porter le débat devant vous, en commission.

Je ne suis pas tout à fait d’accord sur le fait de réserver ce rapprochement au grand âge : les dispositifs en cause concernent vraiment tous les publics. On ressent une grande nécessité de lisibilité et de simplicité dans ces domaines où l’on fonctionne aussi beaucoup en silos. Il doit être possible de simplifier les choses.

Cela dit, le débat ayant été engagé, je vais retirer mon amendement pour en rediscuter au besoin lors de la séance publique.

L’amendement est retiré.

La commission examine l’amendement AS1164 de M. Pierre Dharréville.

M. Alain Bruneel. Cet amendement a pour objet de demander un rapport sur la possibilité de créer un pôle public du médicament. Les récents scandales sanitaires – Levothyrox, Dépakine – comme des pénuries de médicaments montrent un besoin de régulation publique face au poids économique de l’industrie pharmaceutique. Un pôle public du médicament, doté de moyens suffisants, permettrait de rééquilibrer de façon indépendante la recherche clinique et pharmaceutique sur les enjeux de santé publique.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Vous proposez de regrouper trois organismes : l’agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), chargée d’évaluer les risques sanitaires présentés par les médicaments et produits de santé, qui est aussi l’autorité unique en matière de régulation des recherches biomédicales, la Haute Autorité de santé (HAS), chargée d’évaluer d’un point de vue médical et économique les produits, actes, prestations et technologies de santé, en vue de leur admission au remboursement, qui définit des recommandations de bonne pratique clinique et des recommandations de santé publique, certifie les établissements de santé et accrédite les praticiens de certaines disciplines médicales, et enfin le Comité économique des produits de santé (CEPS), chargé par la loi de fixer les prix des médicaments et les tarifs des dispositifs médicaux à usage individuel pris en charge par l’assurance maladie obligatoire.

Ces organismes ont chacun des missions larges et différentes. Il ne me paraît pas opportun de les fusionner. D’ailleurs, votre amendement ne figure pas sous forme de proposition dans votre récent rapport sur les dispositifs médicaux, que nous avons adopté la semaine dernière en commission, et dont je salue la qualité.

Avis défavorable.

M. Alain Bruneel. Effectivement, il y a peut-être là un mélange des genres. Ce qui n’enlève rien à l’intérêt d’un pôle public du médicament.

L’amendement est retiré.

Chapitre II Mesures de sécurisation

Article 19 Habilitations à légiférer par ordonnances

La commission examine l’amendement AS423 de M. Jean-Carles Grelier.

M. Jean-Carles Grelier. J’ai déposé pour le principe cet amendement de suppression de l’article. D’abord, la procédure par ordonnance m’a un peu heurté et, surtout, les vues et propositions relatives à l’adaptation de l’organisation et du fonctionnement des ARS me semblent éminemment floues. Mais, dès lors que madame la ministre nous confirme que la représentation nationale sera associée à la définition des ordonnances et à leur rédaction, je suis prêt à retirer mon amendement.

L’amendement AS423 est retiré.

La commission examine ensuite l’amendement AS693 de M. Cyrille Isaac-Sibille.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Cet amendement tend à préciser que la revue des missions des ARS, dans le cadre de l’ordonnance qui est prévue, devra être faite en lien avec la stratégie nationale de santé et en vue de recentrer les missions dans le cadre des priorités gouvernementales pour la transformation du système de santé.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Cela me paraît assez évident, pour ne pas dire superflu. Je vous invite à retirer cet amendement, sans quoi j’émettrai un avis défavorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Je tiens à rassurer M. Isaac-Sibille.

Les missions des ARS vont bien au-delà de la transformation du système de santé : inscrire dans la loi les précisions que vous demandez serait un peu restrictif.

Les ARS s’inscrivent évidemment dans la stratégie nationale de santé et elles conduisent les réformes qui leur sont demandées. Elles sont également chargées du contrôle des eaux, parmi beaucoup d’autres missions.

Je vous propose de retirer cet amendement. À défaut, je donnerai un avis défavorable.

L’amendement AS693 est retiré.

Puis la commission adopte l’amendement rédactionnel AS1585 du rapporteur.

Elle en vient ensuite à l’amendement AS1489 de M. Cyrille Isaac-Sibille.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Comme j’ai bien entendu la réponse qui m’a été faite, je vais retirer également cet amendement.

L’amendement AS1489 est retiré.

La commission adopte ensuite l’amendement rédactionnel AS1586 du rapporteur.

Puis elle est saisie de l’amendement AS768 de Mme Nathalie Elimas.

Mme Nathalie Elimas. L’amendement AS768 vise à assurer que, quel que soit le statut juridique adopté par les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), les modalités du renouvellement de leur gouvernance et de leur durée seront précisées.

La stratégie « Ma santé 2022 » affiche une ambition forte pour le déploiement des CPTS : elles doivent couvrir l’ensemble du territoire d’ici à la fin du quinquennat. Ce déploiement doit, en particulier, permettre de faire de l’exercice isolé une exception. Une incitation des professionnels de santé est prévue dans le cadre d’une modulation, ou d’une mise sous condition, d’une partie de leur rémunération.

Le cadre juridique des CPTS doit permettre d’assurer la gouvernance la plus équitable possible, d’autant qu’il ne pourra pas exister de chevauchement des CPTS dans un territoire. Il ne faudrait pas que le principe du premier servi conduise à faire peser un poids particulier, ou supplémentaire, sur de nouveaux membres qui intégreraient une structure, ou qu’une première création obère toute nouvelle implantation d’une façon définitive.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Vous demandez des précisions au sujet de l’ordonnance à venir. Je vous propose de retirer l’amendement, mais je vais surtout laisser la ministre s’exprimer sur ce sujet.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Je comprends tout à fait que vous vous inquiétiez de la gouvernance des CPTS. L’habilitation que nous proposons de confier au Gouvernement permettra d’adapter par ordonnance les cadres juridiques qui permettront à ces structures d’assurer au mieux leurs missions, leur organisation et leur fonctionnement.

Nous attendons la fin des négociations conventionnelles en cours sur les CPTS, qui vont définir leurs missions ; nous mènerons ensuite des travaux de coconstruction pour faire en sorte que les évolutions à venir correspondent bien aux besoins des professionnels, sachant que notre intention est de laisser le maximum de souplesse aux acteurs de terrain afin qu’ils puissent vraiment exercer leurs missions. Nous le ferons en partant de leurs propres besoins et en normant au minimum l’organisation et la gouvernance des structures.

Voilà le champ de l’ordonnance et la philosophie de ce projet de loi, qui consiste à faire confiance aux acteurs territoriaux et à leur donner les moyens d’exercer leurs missions.

Je vous invite à retirer votre amendement ; sinon j’y serai défavorable.

Mme Nathalie Elimas. Merci pour ces précisions, je vais retirer mon amendement.

L’amendement AS768 est retiré.

L’amendement AS753 de M. Philippe Vigier est également retiré.

La commission examine alors l’amendement AS1402 de M. Pierre Dharréville.

M. Pierre Dharréville. Le II de l’article 19 habilite le Gouvernement à légiférer par ordonnance pour favoriser le développement de l’exercice coordonné des médecins dans le cadre des maisons de santé ou des centres de santé. Notre amendement tend à préciser le cadre de cette habilitation dans le but de promouvoir l’emploi salarié des médecins en cas d’exercice coordonné, étant donné que cela correspond de plus en plus aux aspirations des jeunes médecins. Nous pensons qu’il faut accorder une importance particulière à l’impulsion donnée aux centres de santé.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Pour les raisons déjà évoquées, je demande le retrait de cet amendement. À défaut, j’émettrai un avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle aborde l’amendement AS1553 du Gouvernement.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. L’amendement AS1553 concerne la création, à compter du 1er janvier 2020, de l’ARS de Mayotte et de celle de La Réunion – cette dernière deviendra, de fait, indépendante de l’ARS Mayotte-La Réunion qui existe aujourd’hui.

Dans sa rédaction actuelle, l’article 19 comporte une habilitation à légiférer par ordonnance pour créer ces deux ARS aux lieu et place de l’Agence de santé de l’océan Indien. Je propose de substituer à cette habilitation un ensemble de dispositions de nature législative qui ont été préparées par mes services. La rédaction qui vous est proposée tient compte des amendements déposés par certains d’entre vous à l’article 19.

La création d’une ARS à Mayotte traduit l’engagement pris par le Gouvernement en 2018, dans le cadre du plan d’action de l’État pour l’avenir de Mayotte, de rééquilibrer les réponses à la situation sanitaire de ce territoire en posant les bases d’une ARS de plein exercice. Dans le même temps, une ARS de La Réunion sera identifiée au lieu et place de l’ARS de l’océan Indien.

Ces dispositions traitent essentiellement des aspects « ressources humaines », financiers, comptables et immobiliers. Les missions prévues seront naturellement identiques à celles de toutes les ARS.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Je suis tout à fait favorable à cet amendement, sur la forme comme sur le fond.

Sur la forme, cet amendement permet de supprimer une habilitation à légiférer par ordonnance, au moyen d’un amendement « en dur » qui, je le sais et je tiens à en remercier la ministre, a fait l’objet d’un travail en partenariat avec notre collègue Ramlati Ali, députée de Mayotte.

Sur le fond, on peut se réjouir de la création d’une agence de plein exercice à Mayotte, car cela constitue une réponse à la gravité de la situation sanitaire sur place, dans un contexte de grande précarité de sa population.

M. Jean-Hugues Ratenon. Je salue la décision du Gouvernement de prendre en compte, à travers cet amendement, la volonté des parlementaires, notamment ceux de Mayotte, d’avoir une agence de plein exercice, et non une petite instance sans véritable pouvoir ni moyens. Cela étant, nous restons extrêmement vigilants et nous analyserons en profondeur l’amendement du Gouvernement – celui-ci a, on le sait, pour habitude de déposer des amendements à la dernière minute, ce qui nous prive des lumières apportées par les études d’impact.

Nous allons voter pour cet amendement tout en rappelant que les moyens de l’Agence régionale de santé de l’océan Indien (ARS-OI) sont actuellement insuffisants par rapport aux besoins de terrain. Prenons garde, par ailleurs, à ne pas déshabiller l’un pour habiller l’autre, malgré les assurances que vous m’avez données, madame la ministre, lors de votre audition par cette commission sur le fait que les moyens existant à La Réunion au titre de l’ARS-OI resteront à l’ARS de la Réunion et que de nouveaux moyens seront alloués à l’ARS de Mayotte, notamment par la création de dix nouveaux postes. Compte tenu de ces éléments, je crois qu’il serait judicieux de préparer dès à présent les Mahorais et les Mahoraises à occuper ces postes par de la formation et une recherche de compétences.

Mme Ericka Bareigts. Je veux saluer, bien sûr, la création d’une agence régionale de santé à Mayotte, tout en formulant le souhait que les ARS continuent à travailler ensemble. Je crois que l’on gagnerait, dans ce bassin de l’océan Indien, à toujours rester dans une idée de coopération et d’échange, parce que nos îles sont tout simplement cousines et sœurs et qu’il y a un flux de passagers, et donc des problématiques qui touchent aussi bien les unes que les autres. Je vous remercie pour la création de l’ARS de Mayotte, en espérant qu’il y aura une belle coopération entre les deux agences régionales.

Mme Ramlati Ali. La création de cette nouvelle agence est un acte positif et attendu, que nous saluons : la population mahoraise souhaite disposer des mêmes infrastructures que le reste du territoire national. Je voudrais dire ici, à l’intention de ma collègue Ericka Bareigts et avec ma casquette de médecin, que la coopération entre les deux îles, au sein des ARS ou au niveau des hôpitaux, est plus que nécessaire – elle est même obligatoire : on ne peut pas prétendre avoir toutes les infrastructures à Mayotte, et je pense de même que Mayotte a quelque chose à apporter à La Réunion. Je reste donc confiante sur ce sujet.

La commission adopte l’amendement.

En conséquence, les amendements AS1098 de Mme Martine Wonner et AS303 de M. Mansour Kamardine tombent.

La commission adopte ensuite les amendements rédactionnels AS1587 et AS1588 du rapporteur.

Puis elle examine l’amendement AS758 de M. Cyrille Isaac-Sibille.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Je vous propose de raccourcir à six mois la durée de l’habilitation donnée au Gouvernement afin que les mesures de simplification prévues par l’article 19 soient effectives le plus rapidement possible. Cela concerne notamment les dispositions visant à favoriser le développement de l’exercice coordonné et les CPTS. Vous nous avez expliqué que les discussions conventionnelles sont en cours : j’espère qu’elles ne dureront pas dix-huit mois. Par ailleurs, et comme pour l’hôpital de proximité, comment les parlementaires seront-ils associés ?

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Cet amendement pourrait poser un problème, notamment pour l’ordonnance relative au développement de l’exercice coordonné. Je ne suis pas certain qu’un délai de six mois suffise : la concertation n’est pas terminée et il faut ensuite prévoir un temps de rédaction pour l’ordonnance, qui devra alors être soumise à l’expertise des services juridiques et faire l’objet de travaux interministériels. J’émets donc un avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Elle adopte enfin l’article 19 modifié.

Après l’article 19

La commission examine l’amendement AS1480 du Gouvernement

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Cet amendement propose d’élargir aux praticiens-conseils de la CNAM et à d’autres praticiens pour contrôler le recueil des indicateurs de qualité et de sécurité des soins.

Le dispositif d’incitation financière à l’amélioration de la qualité (IFAQ), généralisé en France depuis 2016, a introduit une part de financement de la qualité dans la rémunération des établissements de santé. Dans le cadre de la mesure de la stratégie de transformation du système de santé sur le financement à la qualité, ce dispositif a été rénové et élargi par l’article 27 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019. Ces modifications s’accompagnent d’une extension de l’enveloppe financière consacrée au dispositif de financement de la qualité que nous avons portée à 200 millions d’euros pour 2019, avec un objectif de 2 milliards d’euros dans les années à venir.

Ainsi que le propose le rapport sur la réforme du financement du système de santé de Jean-Marc Aubert, directeur de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, nous avons prévu d’élargir ce dispositif et de faire évoluer les critères qualité. La crédibilité du système de paiement à la qualité repose sur la fiabilité des indicateurs retenus dans le modèle, l’extension du dispositif de financement à la qualité doit donc être accompagnée par le renforcement du dispositif de contrôle, sachant que ces contrôles doivent être réalisés par des médecins, car ils supposent de retourner au dossier.

Face à l’extension du dispositif, les ressources médicales des ARS ne seront pas suffisantes, c’est pourquoi cet amendement propose de mobiliser deux viviers supplémentaires de praticiens sous l’égide de l’ARS : les médecins-conseils ou pharmaciens-conseils des organismes d’assurance maladie, et des médecins contractualisant avec l’ARS, notamment des médecins experts sous contrat avec la HAS dans le cadre de la certification des établissements de santé.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Avis favorable.

La commission adopte l’amendement.

Puis elle étudie, en discussion commune, l’amendement AS1615 du rapporteur, les amendements identiques AS208 de Mme Agnès Firmin Le Bodo, AS889 de M. Jean-Pierre Door et AS1272 de M. Jean-Louis Touraine, ainsi que l’amendement AS1051 de Mme Jeanine Dubié.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. L’amendement AS1615, cosigné par la rapporteure Stéphanie Rist, rénove le protocole de coopération entre professionnels de santé de manière à rendre la procédure de mise en œuvre plus efficace.

Les protocoles de coopération entre professionnels de santé, créés par l’article 51, non pas de la loi de financement de la sécurité sociale de 2018, mais de la loi Hôpital, patients, santé, territoires (HPST) du 21 juillet 2009, n’ont connu cependant à ce jour qu’un essor limité, du fait de à sa lourdeur et de son manque de lisibilité pour les professionnels.

C’est pourquoi cet amendement prévoit un vrai accompagnement des professionnels de santé souhaitant élaborer un protocole de coopération. Ces derniers seront rédigés et mis en œuvre par des professionnels de santé travaillant en équipe dans les structures de prévention et de soins, en ville, et dans les établissements. Les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), les centres hospitaliers universitaires (CHU) et les groupements hospitaliers de territoire (GHT) pourraient à cet égard avoir un rôle de promotion et de déploiement des protocoles de coopération.

Les exigences essentielles de qualité et de sécurité de ces protocoles seront définies par décret en Conseil d’État après avis de la Haute autorité de santé, qui m’est chère.

Le nouveau dispositif distingue ensuite clairement entre des protocoles dits nationaux, destinés à être déployés largement sur l’ensemble du territoire national, et des protocoles dits locaux expérimentaux, destinés à permettre à une équipe promotrice d’expérimenter un protocole innovant de coopération interprofessionnelle. Il instaure en conséquence deux procédures distinctes d’autorisation.

Pour les protocoles nationaux, la préoccupation d’efficacité est au cœur de la nouvelle procédure. Il est, pour ce faire, prévu de créer un Comité national des coopérations interprofessionnelles qui proposera chaque année les thématiques des protocoles et appuiera les professionnels dans la rédaction des protocoles.

Les protocoles nationaux seront ensuite autorisés par le ministre chargé de la santé et de la sécurité sociale après avis de la HAS. L’adhésion se fait par simple déclaration à l’agence régionale de santé, qui exerce un contrôle des protocoles mis en œuvre.

Les protocoles locaux expérimentaux, rédigés à l’initiative d’une équipe de terrain, relèveront quant à eux de la procédure d’instruction et d’autorisation prévue cette fois par l’article 51 de la LFSS pour 2018.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Pour avoir suivi de près et évalué les « protocoles 51 » créés par la loi HPST, j’ai pu constater que cette procédure très longue n’a pas trouvé sa place, et n’a pas connu assez de déploiement dans les territoires ; l’idée de les refonder est excellente. Nous avons des priorités nationales, et nous pourrions ainsi inscrire le dépistage du glaucome comme priorité d’un « protocole 51 » national.

Je suis donc très favorable à cet amendement.

Mme Agnès Firmin Le Bodo. Si l’on ajoute le dépistage du glaucome…

L’idée de l’amendement AS208 est bien d’alléger les procédures, car lorsqu’elles sont trop lourdes, cela ne fonctionne pas.

M. Jean-Charles Grelier. L’amendement AS889 est défendu.

M. Jean-Louis Touraine. Dans le même sens que celui du rapporteur, notre amendement AS1272 propose de simplifier et de rendre plus efficaces ces coopérations.

Nous proposons en outre que l’avis positif de l’ARS et la HAS soit réputé acquis si celles-ci ne se sont pas successivement prononcées sur le projet de coopération à l’issue, chacune, d’un délai de deux mois. Le délai d’approbation serait ainsi ramené au maximum à quatre mois.

Mme Jeanine Dubié. L’amendement AS1051 propose une simplification des protocoles de coopération, mais aussi la valorisation financière des professionnels concernés ; votre amendement AS1615 prend-il en compte ce dernier élément, monsieur le rapporteur ?

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Le modèle économique est bien prévu par la rédaction que je propose.

La commission adopte l’amendement AS1615 du rapporteur.

En conséquence, les amendements AS208, AS998, AS1272 et AS1051 tombent.

La commission examine l’amendement AS1566 du rapporteur.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Dans l’hypothèse où, à l’avenir, les assistants médicaux accompliraient à la fois des tâches administratives et des gestes de soin, cet amendement vise à sécuriser l’exercice de ces gestes dès lors que les intéressés auraient suivi une formation adaptée. Ainsi, cette pratique ne risquerait plus d’être considérée comme exercice illégal de la médecine, puisqu’elle serait prévue par la loi.

Mme Jeanine Dubié. À l’occasion de l’examen de cet amendement, je formulerai un regret ; on crée cette nouvelle profession d’assistant médical, mais les tâches qui leur seront confiées comme l’habillage, le déshabillage, la tenue du dossier médical, la prise de la tension, contrôle de la prise de poids, etc., sont déjà confiées à d’autres professions, notamment aux aides-soignantes.

On aurait pu se fonder sur les professions existantes et leur délivrer un complément de formation afin qu’elles puissent occuper ce type d’emploi ; je pense aussi aux infirmières, et je me demande s’il était bien utile de créer une nouvelle profession.

Mme Caroline Fiat. Madame la ministre, la seule victoire que j’ai remportée lors de l’examen du dernier PLFSS était que ces postes d’assistants médicaux seraient réservés aux aides-soignants en fin de carrière. Bien fatigués, ceux-ci se trouvent souvent dépourvus lorsqu’ils ne peuvent plus exercer leur métier, c’est-à-dire porter les patients.

Du coup, je ne comprends pas cet amendement, car les aides-soignants sont titulaires d’un diplôme d’État : ou bien ma victoire est enterrée, ce qui serait dommage, ou bien cet amendement pose problème.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. La philosophie de mon amendement, madame Dubié, consiste à permettre à différentes professions comme les aides-soignants, pour revenir à ce que disait Mme Fiat, d’évoluer grâce à une formation ad hoc vers la pratique d’assistant médical.

L’idée est de sécuriser cet exercice, non pas en tant qu’aides-soignants, mais en tant qu’assistants médicaux pour ces personnes qui évolueraient professionnellement.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Afin de rassurer Mme Fiat, je lui dirai que je continue de penser que les aides-soignants et aides-soignantes constituent le vivier idéal pour ces postes.

Cependant, à l’occasion de visites de maisons de santé pluriprofessionnelles, j’ai également rencontré des secrétaires hospitalières ayant longtemps travaillé auprès de médecins et qui voulaient évoluer vers un poste d’assistant médical. L’idée est d’ouvrir la porte à quelques autres professionnels, mais je considère que le vivier idéal pour le recrutement des assistants médicaux est bien constitué par les aides-soignants et les aides-soignantes. Mais vous comprendrez que, dans certaines situations, d’autres puissent accéder à ces postes.

La commission adopte l’amendement.

La commission examine l’amendement AS650 de M. Jean-Pierre Cubertafon.

M. Brahim Hammouche. Cet amendement vise à assouplir le cadre juridique pour la désignation de plusieurs médecins traitants, qui n’est aujourd’hui possible que si les différents médecins exercent dans la même structure et dans les mêmes locaux.

Dans les territoires, des dispositifs innovants apparaissent pour répondre à la désertification médicale. Au regard de ce type de dispositifs innovants, le droit est aujourd’hui en retard. Si le code de la sécurité sociale permet aux patients de désigner plusieurs médecins traitants de manière conjointe, rien n’est prévu lorsque les médecins ne partagent pas les mêmes locaux, dans le cas de maisons de santé « hors les murs » par exemple, ou lorsqu’ils ne les partagent que de manière ponctuelle.

C’est pourquoi il est proposé de prendre en compte ces situations et de les intégrer dans le droit afin de faciliter l’émergence de ces initiatives innovantes en permettant la désignation de plusieurs médecins traitants quand ceux-ci appartiennent à une même communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS).

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Les CPTS ont vocation à couvrir un large territoire, qui ne relève pas de la même dimension que les maisons de santé par exemple. L’adoption de votre amendement aurait pour effet de permettre aux patients de désigner comme médecin traitant tous les médecins présents dans la CPTS dont ils relèvent ; dès lors, la notion même de médecin traitant perdrait son sens.

Avis défavorable.

La commission rejette cet amendement.

Puis elle examine l’amendement AS1038 de M. Francis Vercamer.

M. Paul Christophe. Par cet amendement, mon collègue Francis Vercamer a probablement voulu amener Mme la ministre à préciser la définition du métier d’assistant médical. Si la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 a prévu des négociations conventionnelles en vue de déterminer les mesures visant à inciter au recrutement de ces personnes salariées, force est de constater que, dans le présent projet de loi, la définition du rôle et des missions de l’assistant médical reste encore quelque peu floue.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Nous sommes attachés au dialogue social, comme j’ai eu l’occasion de le dire hier. La définition des tâches qui seront exercées par les assistants médicaux n’est pas encore arrêtée : les négociations conventionnelles sont en cours. Je le répète, il convient de ne pas anticiper dans la loi l’issue de la négociation. Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle examine les amendements AS431 de M. Jean-Carles Grelier et AS925 de M. Joël Aviragnet.

M. Jean-Carles Grelier. L’amendement AS431 a pour but de demander la remise au Parlement d’un rapport d’évaluation des ARS, au plus tard six mois à compter de la publication de la loi.

Mme Ericka Bareigts. Nous demandons par l’amendement AS925 au Gouvernement de remettre au Parlement un rapport définissant un nouveau modèle de financement des infirmières de pratiques avancées – IPA –, un statut créé par la loi de modernisation de notre système de santé. Dans le dernier projet de loi de financement de la sécurité sociale, qui a développé le recours à ces infirmières, nous n’avons pas créé de modèles de financement de ce type de pratique.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. La rémunération des infirmiers en pratique avancée fait actuellement l’objet d’une négociation. J’émets donc un avis défavorable à l’amendement AS925.

S’agissant des ARS, le dernier rapport date de février 2014 et ces instances vont connaître de nouvelles évolutions avec l’ordonnance prévue à l’article 19. Cela justifie une demande de rapport visant à évaluer leur activité. Toutefois, la Cour des comptes est actuellement en train de travailler sur ce sujet et un rapport de l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) est également prévu. En fait, je crains que cela ne fasse doublon, voire plus. Je demande donc le retrait de l’amendement AS431.

M. Jean-Carles Grelier. Permettez-moi seulement une petite observation, monsieur le rapporteur général : la fonction de contrôle et d’évaluation des politiques publiques est une fonction constitutionnelle dévolue au Parlement et non pas à la Cour des comptes ni à l’IGAS qui ne le font que par délégation.

La commission rejette successivement les amendements AS431 et AS925.

Article 20 Renforcement de la préparation du système de santé pour faire face aux situations sanitaires exceptionnelles

La commission est saisie de l’amendement AS1323 de M. Jean-Hugues Ratenon.

Mme Caroline Fiat. Notre amendement fait suite à la publication, en septembre dernier, d’un rapport sur la pénurie de médicaments et de vaccins. Pour remédier à cette situation désolante, le rapport préconise, entre autres solutions, la publication obligatoire des plans de gestion de pénurie par les industriels, et la mise à disposition du public des sanctions dont ils peuvent être l’objet. En attendant la reprise de la production publique du médicament que nous appelons de nos vœux, ce serait un premier pas pour juguler une pratique qui met en péril notre système de santé. Nous souhaitons faire en sorte que la pénurie de médicaments soit considérée comme une menace de crise sanitaire grave, pour que l’État puisse prendre les mesures nécessaires à sa résolution.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. La lutte contre les pénuries de médicaments doit, en effet, constituer une priorité. À la suite du rapport d’information du Sénat relatif à la pénurie de médicaments et de vaccins, adopté en septembre 2018, la ministre a annoncé qu’un plan d’action pour lutter contre les ruptures de stocks de médicaments serait prochainement mis en place ; nous avons déjà eu l’occasion hier d’aborder ce sujet. Des réponses seront donc apportées très prochainement afin de lutter contre les pénuries de médicaments. En attendant, je vous invite à retirer votre amendement.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle passe à l’amendement AS116 de Mme Emmanuelle Anthoine.

M. Gilles Lurton. Il est défendu.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur, la commission rejette l’amendement.

Puis elle en vient à l’amendement AS117 de Mme Emmanuelle Anthoine.

M. Gilles Lurton. L’alinéa 6 vise à supprimer l’existence d’établissements de santé de référence dans chaque zone de défense, assurant un rôle permanent de conseil et de formation ainsi que la possibilité de coordination ou d’accueil spécifique en cas de situation sanitaire exceptionnelle. Considérant que la disparition d’un tel instrument pouvant servir dans le cadre de la gestion de crise serait préjudiciable, nous proposons la suppression de cet alinéa.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. La notion d’établissements de santé de référence, présents dans chaque zone de défense, est en effet supprimée. En contrepartie, il est prévu que des établissements de santé « chargés d’une mission de conseil et de prise en charge spécifique en cas de situation sanitaire exceptionnelle », qui exerceront leur mission au niveau régional, soient désignés. Cette mesure est cohérente avec la volonté de renforcer la planification régionale. Pour ces raisons, j’émets un avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Elle adopte successivement les amendements rédactionnels AS1589, AS1590 et AS1591 du rapporteur général.

Puis elle passe à l’amendement AS1386 de Mme Albane Gaillot.

Mme Albane Gaillot. Au cours des dernières années, notre système de santé a dû faire face, à de nombreuses reprises, à des situations sanitaires exceptionnelles : épidémies de grippe ou épisodes caniculaires à répétition, attentats terroristes… Afin de gonfler les rangs de nos professionnels de santé en cas d’urgence, il est possible de faire appel aux réservistes sanitaires, à l’exception des professionnels de santé en activité. Nous demandons la suppression de cette exception pour que l’on puisse faire appel à davantage de réservistes si le besoin s’en fait sentir, afin d’améliorer la gestion de ces situations sanitaires exceptionnelles.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Avis favorable. Cet amendement permettra d’augmenter le nombre de professionnels de santé auxquels les ARS peuvent faire appel en cas de situation sanitaire exceptionnelle.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Je pense que c’est une excellente mesure, madame Gaillot : nous avons besoin d’augmenter le nombre de professionnels de santé en réserve.

La commission adopte l’amendement.

Enfin, elle adopte l’article 20 modifié.

Après l’article 20

La commission est saisie de l’amendement AS826 de Mme Justine Benin.

Mme Michèle de Vaucouleurs. Il est défendu.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur général, la commission rejette l’amendement.

Article 21 Rénovation des modalités de recrutement des praticiens à diplôme hors Union européenne

La commission examine l’amendement AS926 de M. Joël Aviragnet.

M. Joël Aviragnet. Cet amendement vise à maintenir le recrutement contractuel de praticiens à diplôme étranger hors Union européenne (PADHUE), dans les hôpitaux qui en ont absolument besoin.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Je m’étonne de cet amendement qui vise à maintenir la possibilité d’un recrutement de PADHUE sous le statut précaire de contractuels. C’est pour le moins surprenant de la part du groupe Socialistes et apparentés.

L’article 21 poursuit un double objectif : mettre fin au recrutement de PADHUE exerçant sous un statut précaire, sans plénitude d’exercice ; permettre à la très grande majorité des PADHUE exerçant actuellement sous un statut de contractuel de bénéficier d’une autorisation de plein exercice, tout en garantissant que ces praticiens disposeront d’un niveau élevé de compétences, grâce à la mise en place d’un parcours de consolidation des compétences lorsque cela s’avère nécessaire. Avis défavorable.

M. Joël Aviragnet. Nous sommes tout à fait d’accord à ce que l’on augmente leur niveau de compétences. Nous cherchons seulement à éviter de mettre en grande difficulté les hôpitaux des régions sous-dotées, rurales ou de banlieue, quel que soit le nom qu’on leur donne. Le maintien en place de ces praticiens est absolument indispensable pour que ces hôpitaux puissent rendre un service minimum à nos concitoyens. Il ne s’agit pas de renoncer à les former et à leur donner tout ce dont ils ont besoin pour pratiquer de manière satisfaisante.

La commission rejette l’amendement.

Elle adopte l’amendement rédactionnel AS1592 du rapporteur général.

Puis elle en vient à l’amendement AS1312 de Mme Caroline Fiat.

Mme Caroline Fiat. Cet amendement répond à une situation qui n’avait pas été prise en compte dans le texte sur les PADHUE. Certains de ces praticiens n’étaient pas en poste au 31 décembre 2018 ; du coup, ils ne peuvent pas avoir accès aux dispositifs prévus. Certains travaillent dans des secteurs médico-sociaux. Pour ne pas perdre des médecins, nous proposons de supprimer la référence à cette date du 31 décembre 2018.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Le dispositif proposé à l’article 21 vise à améliorer de manière structurelle et pérenne les modalités d’intégration des PADHUE dans le système de santé. Mais ce dispositif n’a pas vocation à constituer un signal destiné à intégrer l’ensemble des professionnels diplômés à l’étranger et qui n’exercent pas ou n’ont pas exercé depuis longtemps dans le système de santé français.

Les PADHUE ne remplissant pas les critères d’éligibilité pourront se porter candidat à l’accès au plein exercice par l’intermédiaire du dispositif de droit commun de la liste A qui a vocation à devenir l’unique voie d’accès à l’exercice en France pour les PADHUE, en dehors de la liste B pour les réfugiés. Il s’agit donc d’un texte d’équilibre entre volonté d’intégration et garantie de compétences. Avis défavorable.

Mme Caroline Fiat. J’entends vos arguments, monsieur le rapporteur général. Cependant, dans la situation actuelle, je trouve dommage de se passer d’un médecin qui aurait été en poste le 15, le 20 ou même le 30 décembre 2018 au seul motif qu’il ne l’aurait plus été au 31 décembre 2018 à cause d’une interruption de contrat… Nous cherchons à éviter cette situation.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Nous partageons la même préoccupation. J’ai précisément déposé l’amendement AS1568, qui permet de sécuriser les praticiens auxquels vous faites allusion, qui exerçaient peut-être à la fin de l’année dernière mais dont les contrats n’avaient pas été renouvelés parce que nous n’avions pas encore adopté la proposition de loi dont M. Julien Borowczyk était le rapporteur.

La rédaction de votre amendement est trop large et ne comporte plus de garanties d’intégration. De nombreux praticiens sont en effet repartis à l’étranger. Il faut trouver un équilibre entre intégration et compétences. Je maintiens mon avis défavorable sur votre amendement et vous invite à regarder avec bienveillance celui que je vais présenter dans un instant.

Mme Caroline Fiat. Je regarderai avec attention votre amendement. S’il est aussi intéressant que vous le dites, je le voterai. Mais si ces deux amendements se ressemblent autant, pourquoi ne votez-vous pas le mien ? (Sourires.)

La commission rejette l’amendement.

Puis elle examine l’amendement AS1568 du rapporteur.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Cet amendement vise à modifier l’une des conditions d’accès à la nouvelle procédure d’autorisation d’exercice des PADHUE pour éviter que certains d’entre eux ne se retrouvent injustement privés du bénéfice de cette procédure. En effet, les contrats des PADHUE sont souvent conclus pour une période d’un an, allant du 1er novembre au 31 octobre de l’année suivante, calqués en fait sur les contrats des internes des hôpitaux. Or la situation des PADHUE qui exerçaient en 2018 grâce à une autorisation temporaire d’exercice a été marquée par la forte incertitude juridique à la fin de l’année dernière, la date butoir au-delà de laquelle ils ne devaient plus être autorisés à exercer étant fixée à l’époque au 31 décembre 2018, jusqu’à son report in extremis par la loi du 27 décembre 2018, rapportée par notre collègue Julien Borowczyk, visant à sécuriser l’exercice des PADHUE.

En raison de cette incertitude, les contrats de nombreux PADHUE qui s’achevaient au 31 octobre 2018 n’ont pas été renouvelés, de peur que ces derniers ne se retrouvent dans l’illégalité trois mois plus tard – ce point a été soulevé durant l’audition du Syndicat national des PADHUE. Cet amendement précise donc que les médecins PADHUE présents dans un établissement de santé au 31 octobre 2018 et non au 31 décembre 2018 peuvent bénéficier de la procédure d’autorisation d’exercice mise en place par l’article 21.

La commission adopte l’amendement.

Puis elle adopte l’amendement rédactionnel AS1593 du rapporteur.

La commission en vient à l’amendement AS1360 de M. Paul Christophe.

M. Paul Christophe. Cet amendement vise à permettre l’intégration sous conditions des médecins, chirurgiens-dentistes et pharmaciens résidant en France et de nationalité française qui ne répondent pas aux critères d’expérience exigés par le projet de loi.

Monsieur le rapporteur, vous parliez d’équilibre. Malgré tout, je relève une certaine forme d’injustice dans ce qui est proposé aujourd’hui en matière de régularisation des PADHUE, notamment par rapport à ceux qui ont respecté les textes et qui n’ont pas pu exercer pendant un certain temps. Il aurait été légitime d’organiser une évaluation puis une autorisation temporaire, bien évidemment sous conditions et sous contrôle, avant une validation définitive. Aujourd’hui, on se retrouve avec des Françaises et des Français qui sont en droit d’enseigner mais pas d’exercer. Il y a donc là une incongruité.

Si j’admets la noblesse du projet qui vise à leur reconnaître le droit d’exercer, on en laisse quand même beaucoup sur le carreau, ce que je trouve regrettable dans la mesure où ce sont ceux qui ont vraiment joué le jeu par rapport à la réglementation en vigueur.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Avis défavorable pour les raisons déjà évoquées. En outre, l’amendement qui vient d’être adopté répond aux demandes des représentants du Syndicat national des PADHUE exprimées lors leur audition.

M. Paul Christophe. Monsieur le rapporteur, je ne peux pas vous laisser dire cela, à moins que nous n’ayons pas auditionné le même syndicat – mais je n’en connais qu’un ! Les personnes que nous avons rencontrées nous ont fait état d’une liste de 350 personnes recensées par leurs soins qui entrent dans ce cas de figure. Je ne peux donc pas vous laisser dire que tel qu’il est proposé, le texte répond à l’ensemble des sollicitations.

Mme Jeanine Dubié. Je veux appuyer les propos de M. Christophe. Hier encore, nous avons été saisis par l’organisation SOS PADHUE qui constate que les professionnels français qui résident en France souhaitent aussi avoir un parcours de validation des compétences superposable au dispositif prévu, et qui consiste en un exercice temporaire de deux ans sous tutelle d’un maître de stage, puis un passage en commission qui statuera sur leurs compétences.

Au travers du dispositif proposé par le rapporteur, on laisse des gens sur le carreau.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. J’entends cette demande qui est compliquée car elle pose la question des compétences qui ont pu être perdues au cours de ces années de non-exercice. Or nous devons assurer à nos concitoyens que toute intégration d’un médecin dans notre système de santé répond à des exigences.

Je vous propose de ne pas statuer pour l’instant sur votre amendement. Je vous ferai des propositions en séance publique. Nous allons regarder si nous avons la capacité ou non de sécuriser ce dispositif.

M. Paul Christophe. Je fais entièrement confiance à Mme la ministre. Je retire donc l’amendement.

L’amendement est retiré.

La commission adopte l’amendement rédactionnel AS1594 du rapporteur.

Elle examine les amendements identiques AS210 de Mme Agnès Firmin Le Bodo et AS896 de M. Jean-Pierre Door.

Mme Agnès Firmin Le Bodo. Le projet de loi permet d’éviter un retrait brutal des praticiens éligibles à la liste C exerçant en établissement sous divers statuts, à travers l’autorisation temporaire d’exercice délivrée au dépôt du dossier auprès de la CAE régionale. Il est cependant proposé de retirer le principe d’affectation pour la réalisation du parcours de consolidation de compétences pour l’extinction de la liste C.

M. Gilles Lurton. Le projet de loi permet d’éviter un retrait brutal des praticiens éligibles à la liste C exerçant en établissement sous divers statuts, au travers de l’autorisation temporaire d’exercice délivrée au dépôt du dossier auprès de la CAE régionale. Il est cependant proposé de retirer le principe d’affectation pour la réalisation du parcours de consolidation de compétences pour l’extinction de la liste C, celle-ci devant pouvoir être réalisée dans les établissements d’origine.

Concernant la liste A, nous proposons de même une modification de la loi afin de permettre une meilleure articulation entre les projets de ces praticiens en intégration et ceux des établissements, conformément aux principes présidant à la réforme du second cycle et à la suppression des épreuves nationales classantes.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. L’article 21 vise justement à mettre fin aux pratiques de recrutement direct au sein des établissements sans contrôle préalable des compétences. L’actuelle possibilité de recrutement des PADHUE de gré à gré par les établissements est donc remplacée par une procédure d’affectation. Ce principe d’affectation est au cœur de l’équilibre entre la nécessité d’ouverture et de sécurisation des conditions d’exercice des PADHUE, d’une part, et la garantie des compétences, d’autre part. Avis défavorable.

La commission rejette ces amendements.

Puis elle étudie les amendements identiques AS897 de M. Jean-Pierre Door et AS1530 de Mme Agnès Firmin Le Bodo.

M. Gilles Lurton. Le projet de loi permet d’éviter un retrait brutal des praticiens éligibles à la liste C exerçant en établissement sous divers statuts, au travers de l’autorisation temporaire d’exercice délivrée au dépôt du dossier auprès de la CAE régionale.

Il est cependant proposé de retirer le principe d’affectation pour la réalisation du parcours de consolidation de compétences pour l’extinction de la liste C, celle-ci devant pouvoir être réalisée dans les établissements d’origine.

Concernant la liste A, nous proposons de même une modification de la loi afin de permettre une meilleure articulation entre les projets de ces praticiens en intégration et ceux des établissements, conformément aux principes présidant à la réforme du second cycle et à la suppression des épreuves nationales classantes.

Mme Agnès Firmin Le Bodo. L’amendement AS1530 est défendu.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur, la commission rejette ces amendements.

Elle est saisie de l’amendement AS1532 de Mme Caroline Fiat.

Mme Caroline Fiat. Bien que l’amendement de M. le rapporteur que nous avons adopté soit déjà complet, nous proposons un ajout. Certains PADHUE, en attendant d’avoir l’autorisation d’exercer, occupent en effet une fonction paramédicale, comme celle d’aide-soignant ou d’infirmier. Il convient de prendre en compte ces contrats pour éviter, comme je le disais précédemment, de perdre d’éventuels médecins.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Avis défavorable.

Mme Caroline Fiat. Pourquoi ?

La commission rejette l’amendement.

Puis elle examine l’amendement AS1570 du rapporteur.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Cet amendement, qui permettra de répondre à l’interrogation de Mme Fiat, concerne les dentistes, sages-femmes et pharmaciens.

La commission adopte l’amendement.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur, elle rejette l’amendement AS1503 de M. Paul Christophe.

Puis elle adopte successivement les amendements rédactionnels AS1595, AS1596, AS1630, AS1597 et AS1598, tous du rapporteur.

La commission étudie l’amendement AS65 de Mme Marine Brenier.

M. Gilles Lurton. Cet amendement vise à corriger une erreur de renvoi au sein du code de la santé publique.

L’article L. 631-2 visé dans le projet de loi concerne l’accès au troisième cycle des études de médecine. Son deuxième alinéa ne concerne pas les modalités de détermination du nombre d’étudiants pouvant poursuivent ces études. En revanche, le deuxième alinéa de l’article L. 631-1 fixe les modalités de détermination du nombre d’étudiants qui suivent les études de médecine, odontologie et maïeutique. Il nous paraît donc plus juste de viser cet article et non l’article L. 631-2.

À tout seigneur tout honneur : c’est Mme Marine Brenier qui a constaté qu’il fallait procéder à cette modification.

Suivant l’avis favorable du rapporteur, la commission adopte l’amendement.

La commission examine l’amendement AS1387 de Mme Albane Gaillot.

Mme Stéphanie Rist. Les praticiens à diplôme hors Union européenne reconnus réfugiés ou apatrides bénéficient actuellement, eu égard à leur situation particulière, d’une dérogation leur permettant d’être recruté, sans plein exercice, par un établissement de santé avant même d’avoir satisfait aux épreuves de vérification des compétences. La suppression des statuts contractuels de praticiens associés, sous lesquels ils étaient recrutés jusqu’à présent, les priverait de cette possibilité. Cet amendement vise donc à leur permettre d’exercer selon des modalités d’autorisation temporaire proches de celles mises en œuvre par l’article du projet de loi relatif aux PADHUE. Un décret en Conseil d’État préciserait les conditions de mise en œuvre de ces dispositions.

Suivant l’avis favorable du rapporteur, la commission adopte l’amendement.

Elle est ensuite saisie de l’amendement AS1074 de M. Philippe Vigier.

Mme Jeanine Dubié. Par cet amendement, nous proposons d’inscrire au tableau de l’Ordre des médecins tout médecin titulaire d’un diplôme étranger qui exerce en France en le dispensant du parcours de consolidation de compétences, à condition qu’il s’engage à exercer à titre libéral. Il s’agit d’augmenter les effectifs de praticiens libéraux dans le cadre de la lutte contre les déserts médicaux.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Rien ne justifie que les praticiens exerçant en libéral soient moins bien formés que ceux exerçant en établissement. Or la réalisation d’un parcours de consolidation des compétences fait partie de leur formation. Supprimer cette formation complémentaire pour les PADHUE exerçant en libéral pourrait contribuer à une dégradation de la qualité des soins dispensés en ville. Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Puis, suivant l’avis défavorable du rapporteur, elle rejette successivement les amendements AS1151 de M. Guillaume Garot et AS1531 de Mme Agnès Firmin Le Bodo.

Elle examine ensuite, en discussion commune, les amendements AS898 de M. Jean-Pierre Door et AS927 de M. Joël Aviragnet.

M. Gilles Lurton. L’amendement AS898 est défendu.

M. Joël Aviragnet. L’amendement AS927 tend à maintenir, pour les médecins, chirurgiens-dentistes et pharmaciens, le recrutement contractuel de praticiens à diplôme étranger hors UE. En effet, dans les zones où il est très difficile de recruter des médecins, notamment dans les hôpitaux périphériques, ces médecins jouent, j’y insiste, un rôle important. Certes, il faut veiller à la validation de leur diplôme pour garantir la qualité des soins, mais il faut également assurer l’accès à ces derniers. Si les hôpitaux sont obligés de se passer de ce type de praticiens, il ne faudra pas s’étonner qu’ils ferment certains services. On voit l’évolution qui se dessine…

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Comme je l’ai indiqué tout à l’heure, nous souhaitons mettre fin au statut précaire de ces praticiens. Avis défavorable.

La commission rejette successivement ces amendements.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur, elle rejette l’amendement AS1517 de M. Jean-Pierre Door.

Puis elle adopte successivement les amendements rédactionnels AS1599, AS1602, AS1601, AS1603, AS1605 et AS1604, tous du rapporteur.

Elle examine ensuite l’amendement AS1571 du rapporteur.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Cet amendement vise, tout d’abord, à tirer les conséquences, dans le code du travail, de la suppression des recrutements contractuels de PADHUE. Il permet également de compléter l’article 21 en déléguant au directeur général du Centre national de gestion la signature du ministre chargé de la santé pour toutes les autorisations d’exercice dont il instruit les dossiers.

La commission adopte l’amendement.

Puis elle adopte l’article 21 modifié.

Après l’article 21

Suivant l’avis défavorable du rapporteur, la commission rejette l’amendement AS828 de Mme Justine Benin.

Elle est ensuite saisie de l’amendement AS422 de Mme Agnès Firmin Le Bodo.

M. Paul Christophe. Nous vous proposons une légère modification du code de la santé publique concernant les praticiens à diplôme étranger hors Union européenne autorisés à poursuivre un parcours de consolidation des compétences en médecine.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Le parcours de consolidation des compétences des PADHUE est adossé aux référentiels sur lesquels repose le 3ème cycle des études médicales. Il doit donc s’effectuer dans le cadre de la maquette de formation de la spécialité du praticien et au sein de lieux de stage agréés. La maquette de formation peut prévoir, selon les spécialités, un stage auprès d’un praticien libéral. Toutefois, hormis pour la médecine générale, le nombre de praticiens libéraux agréés à la maîtrise de stage reste, hélas ! encore très limité dans les autres spécialités, mais il a vocation à se développer au cours des prochains mois. C’est en tout cas une volonté forte du Gouvernement et de la majorité, dans le cadre des démarches engagées en vue de renforcer l’accès aux soins. En attendant, je vous invite à retirer votre amendement ; à défaut de retrait, avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Elle examine ensuite, en présentation commune, les amendements AS983, AS911, AS910, AS912 et AS917, tous de M. Brahim Hammouche.

Mme Justine Benin. L’amendement AS983 tend à ajouter aux missions des politiques de santé et de l’action sociale et médico-sociale la lutte contre la maltraitance et la promotion de la bientraitance, qui conditionnent le bon exercice des soins sanitaires, sociaux et médico-sociaux et la qualité de vie au travail des divers personnels exerçant dans ces différents champs d’activité.

L’amendement AS911 vise, en outre, à étendre explicitement les événements indésirables associés à des soins aux actes et situations de maltraitance recensés sur la plateforme de signalement en ligne créée par le ministère des solidarités et de la santé.

L’amendement AS910 a pour objet de compléter les réflexions éthiques au sein des établissements de santé en introduisant l’obligation d’élaborer un plan de sensibilisation et d’actions contre les actes de maltraitance.

L’amendement AS912 reprend l’une des préconisations du rapport de la Commission pour la lutte contre la maltraitance et la promotion de la bientraitance, remis le 24 janvier dernier à la ministre des solidarités et de la santé, afin, comme l’indiquaient ses auteurs, « de mieux comprendre les phénomènes de maltraitance, mieux y réagir collectivement et prévenir leur survenance, par une profonde transformation de nos approches » dans les établissements médicaux et médico-sociaux.

Enfin, l’amendement AS917 vise à doter la France d’un moyen d’étude et d’évaluation des actes et situations de maltraitance et, à cette fin, à définir une nomenclature commune des informations pour le recueil et le suivi des alertes de maltraitance.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Ces cinq amendements visent à lutter contre la maltraitance. Il s’agit d’un sujet essentiel. Un rapport de Denis Piveteau portant sur la lutte contre la maltraitance et la promotion de la bientraitance a été rendu public en janvier dernier. Il propose une réponse globale. Le projet de loi que nous examinons, qui porte avant tout sur l’organisation du système de santé et sa simplification, n’est pas forcément le véhicule le plus adapté pour inscrire ces propositions dans la loi. Avis défavorable.

La commission rejette successivement ces amendements.

TITRE V RATIFICATIONS ET MODIFICATIONS D’ORDONNANCES

Article 22 Ratification de l’ordonnance relative à la Haute autorité de santé et de l’ordonnance portant extension et adaptation outre-mer de dispositions de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé

La commission est saisie de l’amendement AS1282 de Mme Caroline Fiat.

M. Jean-Hugues Ratenon. Nous inspirant d’un rapport dans lequel l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) préconisait « une réforme d’envergure de la pharmacovigilance », nous proposons de donner à la Haute autorité de santé le monopole de l’information sur le bon usage des soins et les recommandations de bonnes pratiques à destination des professionnels de santé et du public.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. La HAS n’est pas la seule instance qui ait vocation à informer le public ; je pense notamment à l’assurance maladie, à Santé publique France ou aux associations d’usagers. Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Elle examine ensuite l’amendement AS1286 de M. Jean-Hugues Ratenon.

Mme Caroline Fiat. Par cet amendement, nous proposons de forger un partenariat permanent entre la HAS et l’ANSES pour adapter notre système de santé aux évolutions de notre environnement, qu’il soit atmosphérique, alimentaire ou de travail. On sait, par exemple, qu’au cours des vingt dernières années, le nombre des personnes allergiques aux pollens a doublé.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur, la commission rejette l’amendement.

Puis elle est saisie de l’amendement AS1298 de M. Adrien Quatennens.

Mme Caroline Fiat. Cet amendement vise à confier à la HAS un rapport annuel, réalisé en partenariat avec les organismes publics concernés et les associations d’usagers et de malades, portant sur les pistes de transformation du système de production de médicaments promouvant la souveraineté pharmaceutique et l’innovation thérapeutique.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Je vois votre amendement comme un amendement d’appel. En effet, il ne revient pas à la Haute autorité de santé de mener une réflexion politique telle que celle que vous évoquez. Avis défavorable.

Mme Caroline Fiat. Certes, il s’agit d’un amendement d’appel. Mais cette réflexion aurait pour but d’élaborer une stratégie planifiée, rationnelle, attentive au temps long et qui ne soit plus parasitée par la recherche de profits à court terme. Nous faisons confiance à la Haute autorité de santé pour suggérer au législateur des pistes à la fois ambitieuses et crédibles pour rompre avec la voie dangereuse dans laquelle notre santé est engagée depuis beaucoup trop longtemps.

La commission rejette l’amendement.

Elle adopte ensuite l’amendement rédactionnel AS1632 du rapporteur.

Puis elle examine l’amendement AS915 de M. Brahim Hammouche.

M. Brahim Hammouche. Cet amendement vise à confier à la HAS une mission de prévention des actes de maltraitance en développant des outils de diagnostic et d’autodiagnostic à destination des établissements de santé et des établissements et services médico-sociaux. Ce faisant, il reprend l’une des préconisations du rapport Piveteau de la Commission pour la lutte contre la maltraitance et la promotion de la bientraitance, remis le 24 janvier 2019 à la ministre des solidarités et de la santé, afin, comme l’indiquaient ses rapporteurs « de mieux comprendre les phénomènes de maltraitance, mieux y réagir collectivement et prévenir leur survenance, par une profonde transformation de nos approches » dans les établissements médicaux et médico-sociaux.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Notre collègue Annie Vidal a déposé, après l’article 22, un amendement analogue au vôtre qui s’inspire des travaux de la Mission d’évaluation et de contrôle de la Sécurité sociale (MECSS). Une évolution des dispositions législatives actuelles est en effet nécessaire pour confier à la Haute autorité de santé la compétence d’élaborer la procédure d’évaluation des établissements et services médico-sociaux, et de fixer les critères et la durée de l’habilitation des organismes chargés de l’évaluation des établissements et services médico-sociaux. Ces évaluations comportent, bien entendu, un aspect relatif à la maltraitance. Je vous propose donc de retirer votre amendement au profit de celui de Mme Vidal.

La commission rejette l’amendement.

La commission passe à l’amendement AS1638 du rapporteur.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Il s’agit d’un amendement d’appel pour Mme la ministre. Dans le cadre de la certification des établissements de santé, la HAS utilise la méthode du « patient traceur » qui permet d’analyser a posteriori le parcours d’un patient tout au long de sa prise en charge au sein d’un établissement de santé.

Cette méthode, qui implique la participation des différents professionnels ayant contribué à la prise en charge du patient, nécessite la consultation du dossier du patient. Or, selon les termes de l’article L. 1414-4 du code de la santé publique, seuls les médecins experts de la HAS peuvent le consulter. Cette limitation empêche la HAS – elle nous l’a dit lors de son audition – de déployer autant qu’elle le souhaiterait la méthode du patient traceur, car elle éprouve des difficultés à recruter des médecins en qualité d’experts-visiteurs pour effectuer les visites de certification.

Le présent amendement étend donc la possibilité de consultation du dossier du patient à tous les professionnels de santé.

M. Gilles Lurton. Le patient est-il informé qu’il est suivi de cette façon ? Donne-t-il son accord a priori ?

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Oui, c’est le cas.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Monsieur Lurton, les patients sont interrogés, et parfois examinés par les experts-visiteurs.

Il est vrai que la Haute Autorité de santé rencontre des difficultés pour en recruter suffisamment, du fait de la pénurie de médecins, et de professions médicales en général.

Mais je suis un peu dubitative face à cet amendement… En effet, la version 2020 de la certification des établissements de santé va conduire à sa plus grande médicalisation. Alors qu’actuellement, ce sont les processus qui sont évalués, demain, ce sont plutôt les pratiques qui seront analysées. En conséquence, la Haute Autorité de santé va devoir renforcer ses effectifs de professionnels médicaux. L’accélération du recrutement d’experts-visiteurs, qui sont plutôt des administratifs en mesure d’analyser les dossiers des malades – directeurs d’hôpitaux, ingénieurs qualité – est probablement plus une solution de court que de long terme. Je n’y suis donc pas très favorable.

Je vous proposerai de retirer votre amendement.

L’amendement est retiré.

La commission adopte l’article 22 ainsi modifié.

Après l’article 22

La commission examine les amendements identiques AS127 de Mme Annie Vidal et AS1388 de Mme Albane Gaillot.

Mme Annie Vidal. L’amendement AS127 fait suite au rapport sur la démarche qualité en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), que j’ai rédigé pour la mission d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (MECSS). L’article 72 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 a transféré à la HAS les missions auparavant dévolues à l’Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ANESM).

Toutefois, une évolution des dispositions législatives actuelles est nécessaire afin de pouvoir confier à la HAS la compétence pour élaborer la procédure d’évaluation des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS) et fixer les critères et la durée d’habilitation des organismes en charge de cette évaluation.

Ainsi, la HAS pourra rédiger un référentiel opposable – attente forte de la profession – et déterminer les modalités de rédaction, de transmission et de publication du rapport d’évaluation. À travers ce nouveau cadre législatif, nous souhaitons renforcer la démarche qualité des structures et restaurer la confiance, grâce à une plus grande valorisation et plus de transparence.

Mme Albane Gaillot. L’amendement AS1388 est défendu.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. J’y suis très favorable.

M. Gilles Lurton. Je soutiendrai ces amendements, issus des travaux et du rapport que Mme Vidal a rendus au nom de la MECSS. J’ai eu l’honneur et la chance de coprésider les auditions. J’avais exprimé des inquiétudes sur ce rapport – qui aurait pu complexifier la gestion des EHPAD – et m’en étais d’ailleurs entretenu avec elle.

Or les propositions de Mme Vidal évitent cet écueil. Elle a trouvé les bons vecteurs pour tenter de mieux contrôler les établissements et de mieux évaluer leur qualité. C’est pourquoi je souscris entièrement à ces amendements.

La commission adopte ces amendements.

Elle en vient à l’amendement AS604 de Mme Nathalie Sarles.

Mme Nathalie Sarles. Mon amendement est similaire à celui de M. Mesnier à l’article 22. J’ai moi aussi rencontré la Haute Autorité de santé et nous avions aussi évoqué les difficultés liées à la méthode des « patients traceurs ». Je pense que Mme la ministre aura le même avis sur mon amendement que sur celui du rapporteur. Je vais donc le retirer.

L’amendement est retiré.

Article 23 Ratification de l’ordonnance n° 2017-192 du 16 février 2017 relative à l’adaptation des dispositions relatives aux ordres des professions de santé (limite d’âge des conseillers ordinaux et présidents de chambres disciplinaires ou de sections)

examine l’amendement AS1105 de Mme Audrey Dufeu Schubert.

Mme Audrey Dufeu Schubert. Les alinéas 2 à 24 du présent article visent à fixer une limite d’âge pour les magistrats des chambres disciplinaires des ordres. Mon amendement vise à supprimer ces alinéas car ils constituent une discrimination envers les magistrats les plus âgés. Si la mesure s’appuie sur une volonté de décristalliser « une structure pyramidale figée au sommet » et « un très faible renouvellement [des] dirigeants », elle n’en reste pas moins discriminante et « âgiste », selon moi.

Il serait plus pertinent de réfléchir à des nouvelles modalités d’élection des ordres, plutôt que de stigmatiser les plus âgés !

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Cette limite d’âge pour les magistrats des ordres ne me choque pas. Nous avions déjà voté ce dispositif il y a un peu plus d’un an – alors que j’étais rapporteur. C’était une demande du Conseil d’État et de l’Ordre des médecins. Je ne vois pas pourquoi nous nous y opposerions car cela concerne le fonctionnement interne des ordres. Mon avis sera donc défavorable.

Mme Audrey Dufeu Schubert. Je comprends l’intention de renouvellement. Mais inscrire dans la loi une éviction liée à l’âge me pose question, à l’heure où nous essayons de plutôt réconcilier les générations…

Mme la présidente Brigitte Bourguignon. Il existe aussi un âge limite dans la fonction publique.

La commission rejette l’amendement.

L’amendement AS792 est retiré.

Puis, suivant l’avis du rapporteur, la commission rejette l’amendement AS479 de Mme Agnès Firmin Le Bodo.

Elle adopte ensuite les amendements rédactionnels identiques AS118 de Mme Emmanuelle Anthoine et AS155 de Mme Valérie Bazin-Malgras.

La commission passe à l’amendement AS63 de Mme Marine Brenier.

M. Gilles Lurton. Afin d’éviter un contournement des sanctions d’interdiction d’exercer ou de radiation prononcées par les juridictions ordinales, il est impératif de les compléter. En effet, plusieurs professionnels de santé ont porté à notre connaissance le fait que certains anciens praticiens, interdits d’exercer ou radiés, se reconvertissaient en gestionnaire dans des structures dispensant des soins – le plus souvent des centres de santé.

Afin de garantir la qualité et la sécurité des soins, mais surtout d’éviter tout risque d’illégalité pour ces établissements ou structures, les sanctions d’interdiction d’exercer ou de radiation doivent être accompagnées d’une sanction d’interdiction de gérer ces mêmes structures de soins, comme cela est déjà le cas pour les sociétés commerciales.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Je comprends l’objectif de votre amendement, qui vise à éviter les fraudes lorsqu’un professionnel de santé reste dirigeant de la structure dans laquelle il exerçait avant de se voir sanctionné. Cependant, la sanction que vous proposez peut paraître excessive car elle s’appliquerait indifféremment à tous les professionnels de santé interdits d’exercer, que l’interdiction soit temporaire ou non, de courte durée ou non.

Au regard de la liberté d’entreprendre, qui est un droit constitutionnel, cette sanction peut paraître disproportionnée. Mon avis sera donc défavorable.

M. Gilles Lurton. La sanction s’appliquerait sur la même durée d’interdiction, et non indéfiniment. Il me semble normal qu’un professionnel interdit d’exercer dans un établissement soit également interdit d’exercer dans les autres établissements dans lesquels il pourrait se présenter. C’est la moindre des choses !

Mme la présidente Brigitte Bourguignon. Ce n’est pas ce qui est écrit. Or, en matière de sanctions, il faut être vraiment très précis, si je puis me permettre.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Monsieur Lurton, je peux vous proposer de revoir cette rédaction pour la séance publique.

L’amendement est retiré.

Puis, suivant l’avis du rapporteur, la commission rejette l’amendement AS1533 de Mme Agnès Firmin Le Bodo.

La commission examine, en présentation commune, les amendements AS1093, AS1095, AS1094 et AS1096 de Mme Martine Wonner.

Mme Delphine Bagarry. L’amendement AS1093, rédactionnel, propose de supprimer le caractère exclusivement sanitaire des centres de santé, tels qu’ils sont définis à l’article L. 6323-1 du code de santé publique, afin d’adapter leur définition à la réalité actuelle de leurs missions. Ce sont désormais des lieux d’éducation thérapeutique qui remplissent surtout des missions d’ordre social.

Les amendements AS1095, AS1094 et AS1096 visent à intégrer des psychologues et d’autres professions – entre autres, des éducateurs spécialisés – au sein des centres de santé. Les modalités d’application en seraient fixées par décret.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Vous avez raison, madame Bagarry, les centres de santé sont définis comme structures sanitaires de proximité. L’amendement AS1093 – que je ne qualifierai pas de rédactionnel – supprime le terme « sanitaire », afin de prendre en compte leurs autres activités à caractère social ou médico-social. Mais la loi reconnaît déjà aux centres de santé la possibilité de mener des activités à caractère social ou médico-social. Il n’y a donc aucune contradiction à reconnaître les centres de santé comme structures sanitaires, et à leur permettre par ailleurs d’exercer des activités sociales et médico-sociales. L’équilibre entre ces différentes missions n’est pas remis en cause. Je ne vois aucun motif pour que l’activité sanitaire des centres de santé n’apparaisse pas prioritaire. Au vu de ces explications, je vous demanderai de bien vouloir retirer cet amendement.

Quant aux trois autres amendements, les centres de santé peuvent d’ores et déjà accueillir d’autres professionnels que des professionnels de santé – psychologues, psychothérapeutes, assistantes sociales. Je vous propose donc également de les retirer. Dans le cas contraire, j’y serai défavorable.

Mme Delphine Bagarry. Je vais retirer ces amendements mais je voulais insister sur le fait que les psychologues étaient des professionnels de l’accompagnement à part entière.

Les amendements AS1093, AS1095, AS1094 et AS1096 sont retirés.

La commission est saisie de l’amendement AS67 de Mme Marine Brenier.

M. Gilles Lurton. Cet amendement vise un triple objectif : faciliter l’accès à la justice ordinale, peu connue et donc peu utilisée par les patients ; la rendre accessible géographiquement, certains justiciables devant parcourir plusieurs kilomètres pour se rendre à la juridiction concernée ; s’aligner sur le fonctionnement des autres juridictions utilisant déjà ce processus.

Thomas Mesnier, rapporteur général. L’organisation de la juridiction ordinale repose sur une répartition de compétences établie en fonction de ressorts territoriaux définis et stables. Les objectifs mentionnés dans l’exposé sommaire de votre amendement paraissent sans lien avec la mesure proposée. En outre, la notion de « nécessité locale » paraît beaucoup trop vague pour permettre d’autoriser de déroger ponctuellement à la répartition territoriale des compétences en vigueur.

Avis défavorable

La commission rejette l’amendement.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur, elle rejette ensuite l’amendement AS1534 de Mme Agnès Firmin Le Bodo.

Elle examine l’amendement AS1482 du Gouvernement.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Nous vous demandons de ratifier l’ordonnance du 19 janvier 2017 relative aux avantages offerts par les personnes fabriquant ou commercialisant des produits de santé, dite directive anti-cadeaux, mais nous souhaitons lui apporter deux modifications importantes.

La première concerne les enquêteurs de la direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (DGCCRF). L’ordonnance adapte et renforce leurs prérogatives dans le cadre du contrôle des infractions au dispositif anti-cadeaux. L’amendement leur confère des compétences pour effectuer des opérations de visite et saisie, sous réserve de l’accord du juge des libertés et de la détention (JLD), et leur ouvre la possibilité d’être saisis sur commission rogatoire par un juge d’instruction. La DGCCRF peut en effet demander au JLD l’autorisation d’utiliser des pouvoirs de perquisition appelés « opérations de visite et saisie » lorsque les pouvoirs simples ne permettent pas de recueillir les preuves d’un manquement ou d’une infraction. Il s’agit de pouvoirs indispensables pour obtenir des preuves, dans un contexte où il est difficile pour les enquêteurs de démontrer la réalité des avantages directs ou indirects par simples recoupements comptables.

La deuxième modification vise à corriger une erreur de rédaction conduisant à renvoyer à des sections inexistantes du code de la santé publique. Celle-ci prive les enquêteurs de la DGCCRF de leur habilitation à rechercher et à constater les infractions au dispositif alors même qu’ils sont les seuls en pratique à intervenir en ce domaine et que de nombreuses enquêtes et procédures ont été lancées.

La mention de cette ordonnance est en conséquence supprimée de la liste des ratifications sèches du V de l’article 23.

Thomas Mesnier, rapporteur général. Avis favorable.

La commission adopte l’amendement.

Puis, suivant l’avis défavorable du rapporteur, elle rejette successivement les amendements AS64 et AS66 de Mme Marine Brenier et l’amendement AS595 de Mme Agnès Firmin Le Bodo.

Elle est ensuite saisie de l’amendement AS994 de M. Cyrille Isaac-Sibille.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Dans le prolongement de la proposition de loi sur les comités de protection de personnes que j’ai défendue, cet amendement vise à ratifier l’ordonnance du 16 juin 2016 comme le propose le projet de loi initial en corrigeant une erreur rédactionnelle. Il tient compte, en outre, de l’impossibilité matérielle pour les comités de protection des personnes de réexaminer l’ensemble des recherches autorisées sous l’égide de lois antérieures et légalement mises en œuvre au jour du nouvel examen par lesdits comités.

Thomas Mesnier, rapporteur général. Avis favorable.

La commission adopte l’amendement.

Elle examine l’amendement AS1569 du rapporteur.

Thomas Mesnier, rapporteur général. Cet amendement procède à la correction d’erreurs matérielles en supprimant des ratifications d’ordonnances déjà ratifiées de la liste établie au V.

La commission adopte l’amendement.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur, elle rejette l’amendement AS1535 de Mme Agnès Firmin Le Bodo.

Elle en vient à l’amendement AS1478 du Gouvernement.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Cet amendement vise à ajouter trois ordonnances à la liste du V pour achever la ratification de toutes les ordonnances adoptées sur le fondement des habilitations contenues dans la loi de modernisation de notre système de santé du 26 janvier 2016.

Thomas Mesnier, rapporteur général. Avis favorable.

La commission adopte l’amendement.

Puis elle adopte l’article 23 modifié.

Après l’article 23

La commission examine successivement les amendements AS1300 et AS1293 de M. Jean-Louis Touraine.

M. Jean-Louis Touraine. Ces amendements visent à améliorer la prise en compte par les différentes instances des conditions de vie au travail des professionnels dont dépend la qualité même de l’exercice professionnel.

Thomas Mesnier, rapporteur général. La qualité de vie au travail des professionnels de santé, notamment hospitaliers, est un enjeu important et, à ce titre, plusieurs initiatives ont déjà été prises.

La Haute Autorité de santé, en partenariat avec l’Agence nationale pour l’amélioration des conditions de travail (ANACT) travaille sur ce sujet pour construire des outils à destination des professionnels de santé, en partenariat avec la Direction générale de l’offre de soins. (DGOS).

En juillet 2018, madame la ministre a installé un Observatoire national pour la qualité de vie au travail des professionnels de santé qui interviendra dans le cadre de la stratégie nationale de la qualité de vie au travail et je lui laisserai peut-être le soin de le présenter.

Avis défavorable.

M. Jean-Louis Touraine. Très respectueusement, je tiens à indiquer à M. le rapporteur que si les dispositifs en place étaient efficaces, cela se saurait. Année après année, on a plutôt impression d’assister à une dégradation. Nous sommes alertés de plus en plus fréquemment de cas de burn-out voire de suicides sur le lieu de travail. Cela ne peut manquer de nous préoccuper. Nous avons besoin de dispositifs supplémentaires qui permettent de mesurer en temps réel l’état psychologique et sanitaire des professionnels de santé. Nous ne devons pas attendre qu’il y ait des suicides pour s’occuper d’eux.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. J’aimerais vous rassurer sur deux points, monsieur Touraine.

D’abord, même s’il est vrai que les conditions de travail de certains personnels hospitaliers évoluent trop lentement, je veux rappeler que l’Observatoire national de la qualité de vie au travail des professionnels de santé et du médico-social a été créé il y a moins d’un an, à l’été 2018. Par ailleurs, la qualité de vie au travail est un indicateur qui est désormais pris en compte pour la certification des établissements de santé par la Haute Autorité de santé : l’amélioration des conditions de travail est donc une obligation.

M. Jean-Louis Touraine. Je me permets d’insister sur la situation alarmante qu’Édouard Couty a décrite dans son rapport. J’entends bien que des dispositions nouvelles ont été prises, mais sont-elles d’une ampleur suffisante pour inverser véritablement la tendance ? Je n’en suis pas sûr et je serais heureux que l’on prenne quelques mesures additionnelles dans ce sens. Il faut faire preuve de vigilance à tous les niveaux : pas seulement au niveau central ou au niveau de l’Observatoire, mais aussi sur le terrain.

M. Alain Bruneel. Même si des dispositifs existent déjà, la réalité, aujourd’hui, c’est une souffrance au travail qui perdure, avec des cas de burn-out et des suicides. Les professionnels hospitaliers ne cessent de nous alerter sur leurs conditions de travail, notamment sur le manque de personnel et de moyens matériels. Il faut vraiment que le Gouvernement les entende.

La commission rejette successivement les amendements AS1300 et AS1293.

Elle examine ensuite l’amendement AS886 de M. Jean-Pierre Door.

M. Gilles Lurton. Depuis 2015, l’encadrement juridique de la pratique de la pharmacie à usage intérieur (PUI) a été précisé par différents textes obligeant le recrutement de pharmaciens ayant un diplôme d’études spécialisées (DES).

Si cette obligation peut s’entendre dans les établissements de santé MCO, rien ne justifie, du point de vue de la qualité et de la sécurité de la prise en charge du patient, l’obligation d’un niveau DES dans les pharmacies à usage intérieur des établissements de soins de suite et de réadaptation (SSR) ou autorisés en psychiatrie.

Par ailleurs, le nombre de places en internat de pharmacie n’a pas été adapté et un grand nombre d’établissements de santé SSR et de psychiatrie se trouvent dans une situation de tension réelle, du fait de cette obligation d’avoir un pharmacien de PUI titulaire d’un DES. Cette disposition accentue, dans certains territoires, les difficultés d’accès aux soins.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Cet amendement remet en cause l’obligation, pour les pharmaciens qui exercent dans la PUI d’un établissement de soins de suite et de réadaptation ou autorisé en psychiatrie, d’avoir un DES. Rien ne justifie que le niveau de qualité ou de sécurité de la prise en charge du patient ne soit pas aussi bien garantie dans ces structures. Avis défavorable.

M. Gilles Lurton. La conséquence de cette mesure, c’est que l’on ne trouve plus de médecins désireux d’exercer dans ces établissements et que le niveau de sécurité est encore moins garanti.

La commission rejette l’amendement.

Elle est ensuite saisie de l’amendement AS539 de M. Cyrille Isaac-Sibille.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Cet amendement concerne des centaines de patients qui ont été maltraités dans des centres de santé, notamment dentaires. Afin de garantir la sécurité des patients, il est important que ces centres de santé ne se transforment pas en des établissements recherchant uniquement le profit, à travers des holdings situées à l’étranger ou dans des paradis fiscaux. Pour cette raison, je propose que la délégation de gestion, totale ou partielle, à des sociétés commerciales, soit interdite en matière de santé.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. L’article L. 6323-1-3 du code de santé publique prévoit déjà que les centres de santé sont créés et gérés par des organismes à but non lucratif ou, sous certaines conditions, par des sociétés coopératives d’intérêt collectif. L’objet de votre amendement étant satisfait, je vous invite à le retirer. À défaut, j’émettrai un avis défavorable.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Vous me parlez de gestion, mais mon amendement porte sur la délégation de gestion. Aujourd’hui, rien n’interdit à un centre de santé de déléguer sa gestion à d’autres sociétés : c’est ce qui a donné lieu, récemment, à un scandale impliquant un centre dentaire qui avait transféré de l’argent à l’étranger. La loi encadre certes la gestion des centres de santé, mais elle n’interdit pas la délégation de gestion. Si nous ne l’interdisons pas, nous risquons de voir d’autres scandales se produire.

La commission rejette l’amendement.

Elle est ensuite saisie des amendements identiques AS476 de Mme Agnès Firmin Le Bodo et AS756 de M. Philippe Vigier.

M. Paul Christophe. L’amendement AS476 concerne les pharmacies à usage intérieur des services d’incendie et de secours (SIS). Sans concertation préalable, ces PUI ont cessé d’être placées sous le même régime juridique d’autorisation que les PUI des autres établissements de soins. Cet amendement propose de revenir à la situation antérieure.

Mme Jeanine Dubié. L’amendement AS756 est identique à celui de M. Paul Christophe : il est défendu.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Ces amendements visent à élargir la nomenclature applicable aux pharmacies à usage intérieur mais, en pratique, la reconnaissance des actions de pharmacie clinique, résultant de l’adoption de l’ordonnance, ne crée pas de nouveaux actes tarifés. Elle vise juste à améliorer l’organisation de la prise en charge médicamenteuse, dans le respect de la nomenclature actuelle.

Par ailleurs, je ne comprends pas bien l’intérêt de la seconde partie de votre amendement. Vous indiquez vouloir renvoyer aux ARS l’autorisation des PUI dans les hôpitaux militaires et assimilés, mais le dispositif de votre amendement propose au contraire de renvoyer cette autorisation au ministre de tutelle compétent. Pour toutes ces raisons, avis défavorable.

La commission rejette ces amendements.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur, elle rejette ensuite l’amendement AS477 de Mme Agnès Firmin Le Bodo.

Puis elle en vient à l’amendement AS478 de Mme Agnès Firmin Le Bodo.

M. Paul Christophe. Cet amendement entend préciser, en cas de décès du titulaire d’officine, les modalités de vente, de cession et d’autorisation par l’ARS.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Votre amendement ne tourne pas car il modifie une référence à l’article L. 5125-21 du code de la santé publique devenue obsolète depuis le mois de juillet 2018. Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Elle examine ensuite l’amendement AS536 de M. Cyrille Isaac-Sibille.

M. Cyrille Isaac-Sibille. L’adoption de cet amendement aurait une vraie signification, puisque nous proposons, dans l’ensemble du code de la santé publique, à chaque occurrence des mots « accès aux soins », de leur substituer les mots : « accès à la santé ». Le Président de la République, le Premier ministre et Mme la ministre l’on bien dit : aujourd’hui, il ne s’agit plus de parler de soins, mais de santé. L’adoption de cet amendement serait donc tout à fait significative.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. L’Organisation mondiale de la santé définit la santé comme un état de complet bien-être physique. Même si votre souhait est louable, l’accès à la santé ne relève pas du champ normatif. Au contraire, c’est l’accès aux soins, qu’ils soient curatifs ou préventifs, qui garantit la bonne santé de la population. Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Elle examine ensuite l’amendement AS1011 de M. Cyrille Isaac-Sibille.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Le présent amendement vise à autoriser, à titre expérimental, les infirmiers, membres d’une communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS) présente sur un territoire caractérisé par une offre de soins insuffisante, à dispenser certains produits de santé. Il s’agit d’inciter l’ensemble des professionnels de santé à adhérer à une CPTS car la dispensation n’est autorisée que pour les infirmiers et les infirmières participant à une CPTS ayant conclu un protocole de coopération avec un médecin traitant.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Nous avons déjà débattu de cette question hier après-midi : avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Vote sur l’ensemble du projet de loi.

La commission adopte l’ensemble du projet de loi modifié.

*

En conséquence, elle demande à l’Assemblée nationale d’adopter le projet de loi dans le texte figurant dans le document annexé au présent rapport (http://www.assemblee-nationale.fr/15/pdf/ta-commission/r1767-a0.pdf).