rapport sur le projet de loi, après engagement de la procédure accélérée, relatif à l'organisation et à la transformation du système de santé (n°1681). — Comptes rendus des travaux

M. Cyrille Isaac-Sibille. Voulez-vous dire que l’amendement est satisfait ? Si c’est le cas, je le retire ; sinon, je le maintiens.

Mme Stéphanie Rist, rapporteure. Non, il n’est pas satisfait : la limite d’âge est fixée à 72 ans et il n’est pas nécessaire selon moi d’aller plus loin.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Je maintiens l’amendement : en fonction de leur âge physiologique, certains praticiens compétents peuvent souhaiter poursuivre leur activité et je ne vois aucune raison de les astreindre à arrêter.

La commission rejette l’amendement.

Elle aborde ensuite l’amendement AS543 de M. Cyrille Isaac-Sibille.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Les masseurs-kinésithérapeutes sont trop peu nombreux à l’hôpital. Or, la rééducation est importante et leur absence nuit au suivi des patients, entraîne des complications et allonge la durée des suites. Cet amendement vise à faciliter le recrutement de masseurs-kinésithérapeutes qui, faute d’un salaire attractif, se détournent de l’exercice hospitalier pour s’installer dans le secteur libéral. En leur autorisant un exercice mixte, ils pourraient cumuler un revenu hospitalier et un revenu libéral, ce qui bénéficierait à l’hôpital qui attirerait davantage de masseurs-kinésithérapeutes, mais aussi au secteur libéral, et qui se traduirait par une hausse des revenus des kinés. Je ne vois donc pas quel argument pourrait s’opposer à l’adoption de cet amendement. J’ajoute que cette mesure serait appliquée à titre expérimental.

Mme Stéphanie Rist, rapporteure. Je suis plutôt convaincue : avis de sagesse en attendant l’avis de Mme la ministre.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Je souhaite le retrait de l’amendement et, à défaut, son rejet. Nous partageons votre souhait de rendre le métier de masseur-kinésithérapeute à l’hôpital plus attractif, mais plusieurs dispositions ont déjà été prises. La possibilité d’un exercice mixte devrait pouvoir être proposée à ces praticiens, comme aux médecins ; la question est en cours de discussion dans le cadre du projet de loi sur la fonction publique. Ce n’est pas en créant une activité libérale pour les personnels masseurs-kinésithérapeutes fonctionnaires à l’hôpital que nous atteindrons cet objectif.

Nous soutenons plutôt le développement d’un exercice hospitalier à temps non complet qui autoriserait à côté une activité en ville, et non une activité libérale à l’hôpital au sens où elle existe pour les praticiens hospitaliers.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Non, je propose qu’à un exercice à temps plein – à raison de trente-cinq heures – à l’hôpital puisse s’ajouter à titre expérimental une activité libérale à l’extérieur. Cela permettrait d’attirer des kinés à l’hôpital où ils sont trop nombreux tout en leur permettant de toucher un complément de salaire grâce à une activité libérale, ce qui conviendrait à tout le monde.

La commission rejette l’amendement.

Elle examine ensuite l’amendement AS799 de M. Brahim Hammouche.

M. Brahim Hammouche. Cet amendement vise à expérimenter l’élargissement aux établissements et services sociaux et médico-sociaux de la réforme prévue à l’article 6 afin de favoriser l’attractivité des carrières et la fluidité ville-hôpital, pour renforcer ce type d’activités et encourager le décloisonnement.

Mme Stéphanie Rist, rapporteure. Avis défavorable : parmi les établissements médico-sociaux, seuls les EHPAD publics ont recours à des praticiens hospitaliers, et il n’est pas nécessaire d’étendre cette disposition.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle étudie l’amendement AS1027 de M. Francis Vercamer.

M. Paul Christophe. Cet amendement d’appel vise, au moyen d’une demande de rapport, à ce que le Gouvernement intègre dans le champ de l’ordonnance le bénéfice de l’exercice partagé avec les établissements et services sociaux et médico-sociaux afin de favoriser le décloisonnement du secteur de la santé et du médico-social dans son ensemble. Il s’agit pour ce faire d’étendre le champ d’application de l’article 6 relatif aux conditions d’exercice des praticiens hospitaliers afin de faciliter la diversification des activités entre le secteur hospitalier public et les structures de santé ou médico-sociales.

Mme Stéphanie Rist, rapporteure. Avis défavorable pour les mêmes raisons qu’à l’amendement précédent : il ne me semble pas utile d’étendre cette disposition au-delà des EHPAD publics.

La commission rejette l’amendement.

3. Réunion du mercredi 13 mars 2019 à 9 heures 30 (avant l’article 7 à l’article 7 inclus)

La commission des affaires sociales poursuit l’examen des articles du projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé (n° 1681) (Mme Stéphanie Rist, rapporteure sur le titre Ier du projet de loi, M. Thomas Mesnier, rapporteur général et rapporteur sur les autres dispositions).

http://videos.assemblee-nationale.fr/video.7372333_5c88bd5aa3d92.commission-des-affaires-sociales--transformation-du-systeme-de-sante-suite-13-mars-2019

Avant l’article 7

La commission examine, en discussion commune, les amendements AS654 de M. Jean-Pierre Cubertafon et les amendements identiques AS211 de Mme Agnès Firmin Le Bodo et AS979 de M. Joël Aviragnet.

M. Jean-Pierre Cubertafon. L’amendement AS654 a deux objectifs : affirmer et définir le principe de « responsabilité populationnelle » et faire de la lutte contre la désertification médicale un objectif prioritaire pour les acteurs de la santé. Le principe de responsabilité populationnelle signifie que les acteurs de la santé d’un territoire sont responsables de la qualité de la prise en charge individuelle des patients et de la santé des populations. La situation actuelle a des conséquences dramatiques : un sentiment d’abandon de la population, un non-recours aux soins, une réduction de l’attractivité du territoire et une accentuation de la fracture territoriale. Face au défi de la désertification médicale, nous avons besoin d’engagements forts. En inscrivant les principes de responsabilité populationnelle et de lutte contre la désertification médicale dans le chapitre préliminaire du code de la santé publique qui est relatif aux droits de la personne, le législateur poussera les acteurs de la santé à s’impliquer réellement sur ces sujets et leur assignera des objectifs clairs.

M. Paul Christophe. L’amendement AS211 est défendu.

Mme Gisèle Biémouret. L’amendement AS979 répond exactement aux mêmes objectifs. Nous proposons d’inscrire dans le code de la santé publique un principe liant les intervenants du réseau de la santé et des services sociaux dans chaque territoire, afin qu’ils travaillent ensemble et avec leurs partenaires des autres secteurs d’activité à l’amélioration de la santé et du bien-être de la population. Cela permettra de créer des territoires de santé dont les acteurs seront responsables de la qualité de la prise en charge individuelle des patients et de la santé des populations. Nous pourrons ainsi encourager le décloisonnement que chacun appelle de ses vœux.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. L’amélioration de la santé de chacun est évidemment un objectif partagé par tous dans cette commission et au sein de l’Assemblée nationale. Toutefois, le cadre choisi n’est pas adapté : l’objet des conseils territoriaux de santé (CTS) est de poser un diagnostic sur la situation d’un territoire en matière de santé et de contribuer à l’élaboration du projet régional de santé, en lien avec l’Agence régionale de santé (ARS). De fait, tous les acteurs de santé d’un territoire sont déjà associés et consultés : les CTS sont en quelque sorte des « parlements » territoriaux de santé. J’émets donc un avis défavorable.

La commission rejette l’amendement AS654 puis les amendements AS211 et AS979.

Elle étudie ensuite, en discussion commune, les amendements identiques AS361 de M. Gilles Lurton, AS502 de Mme Agnès Firmin Le Bodo, AS985 de M. Brahim Hammouche et AS1185 de M. Pierre Dharréville ainsi que les amendements AS956 de M. Joël Aviragnet et AS1415 de Mme Emmanuelle Fontaine-Domeizel.

M. Gilles Lurton. L’amendement AS361 s’appuie sur une enquête réalisée par le Défenseur des droits sur les difficultés d’accès aux soins des bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUC) et de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS). Le Défenseur des droits a relevé que les difficultés d’accès concernaient en premier lieu les personnes en situation de précarité et qu’elles entraînaient des conséquences sérieuses pour la santé individuelle de ces personnes – nous l’avons également observé à plusieurs reprises au sein de cette commission. Les associations de lutte contre les inégalités de santé constatent que le dispositif en place n’est pas suffisant pour lutter contre ce phénomène et contre les refus de soins. L’absence de financement dédié pour effectuer les études, tests et enquêtes envisagés par la loi et l’impossibilité de statuer sur les situations individuelles limitent fortement les capacités des commissions chargées de suivre les situations de refus de soins. Par notre amendement, nous proposons de renforcer les dispositifs de lutte.

M. Paul Christophe. Alors que ce projet de loi vise à réformer la pratique de l’activité médicale sous l’angle de la responsabilité populationnelle, l’amendement AS502 propose de renforcer les dispositifs de lutte contre les refus de soins.

M. Cyrille Isaac-Sibille. L’amendement AS985 est défendu.

M. Alain Bruneel. Notre amendement AS1185 tend également à renforcer les dispositifs de lutte contre les refus de soins.

Comme l’ont montré l’enquête réalisée en 2016 par le Défenseur des droits sur les difficultés d’accès aux soins des bénéficiaires de la CMUC, de l’ACS et de l’aide médicale d’État (AME) ainsi que la dernière synthèse de l’Observatoire des refus de soins de la Fédération des acteurs de la solidarité, le problème touche en premier lieu les personnes en situation de précarité et entraîne des conséquences sérieuses pour la santé individuelle – renoncement ou retard des soins, aggravation des pathologies, prise en charge en urgence avec des complications – ainsi que pour la santé publique.

La loi de modernisation de notre système de santé, adoptée en 2016, a confié aux ordres la responsabilité d’organiser des commissions chargées d’évaluer contre les refus de soins et d’agir contre ce phénomène. Cela a été fait, mais les commissions estiment qu’il manque des moyens pour y parvenir.

M. Joël Aviragnet. Par l’amendement AS956, identique, nous proposons de créer le même article additionnel, qui vise à renforcer les dispositifs de lutte contre les refus de soins, dont les premières victimes sont les personnes en situation de précarité.

Mme Emmanuelle Fontaine-Domeizel. L’amendement AS1415 est défendu.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Tout le monde partage, au sein de notre commission, l’objectif visé par ces amendements. La lutte contre les discriminations en matière d’accès aux soins est un enjeu fondamental : chacun doit évidemment avoir un accès égal aux soins et ne peut être exclu de notre système de santé.

Néanmoins, je ne suis pas convaincu par la démarche proposée. En introduisant une liste limitative de pratiques discriminatoires dans le but de définir le refus de soins, nous risquerions de nous enfermer dans une conception restrictive du refus de soins, sans pouvoir tenir compte de nouvelles pratiques qui pourraient apparaître et s’apparenter à des refus de soins.

Par ailleurs, vous voulez inverser la charge de la preuve en imposant aux professionnels de santé de prouver que le refus de soins en cause n’était pas une pratique discriminatoire. Je ne veux pas adhérer à cette logique de suspicion généralisée, au quotidien, envers les professionnels de santé.

Enfin, il m’apparaît plus opportun de poursuivre le travail entrepris avec les ordres qui se sont engagés, comme l’a souligné M. Bruneel, à lutter contre les pratiques de refus de soins. Un rapport annuel est remis par les ordres à la ministre, ce qui me paraît la meilleure solution.

J’émets donc un avis défavorable à ces amendements.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. C’est un sujet extrêmement important et je crois que vous avez raison de tirer la sonnette d’alarme face à ces situations particulièrement choquantes. J’en ai plusieurs fois discuté avec le président du Conseil national de l’Ordre.

En réalité, le problème touche plus à la procédure qu’à la définition du refus de soins. On prendrait l’affaire par le mauvais bout en essayant de déterminer, dans la loi, ce qu’est un refus de soin, avec des critères qui peuvent être très difficiles à apprécier – le délai d’accès à une consultation par exemple. Il semblerait que le Conseil de l’Ordre soit insuffisamment informé des refus de soins. La plupart des plaintes remontent à la Caisse nationale de l’assurance maladie (CNAM) et il manque un décret d’application de la loi « Hôpital, patients, santé et territoire » (HPST), qui permettrait de mettre en place des commissions de conciliation placées auprès des ordres.

Je vais m’engager à publier ce décret dont l’absence n’a jamais permis au Conseil de l’Ordre de faire réellement son travail d’identification et de sanction des refus de soins. Je pense qu’il est plus important de faciliter les procédures permettant au Conseil de statuer que de redéfinir précisément dans la loi ce qu’est un refus de soins. Je suis, en effet, d’accord avec le rapporteur : on risquerait de s’enfermer dans une conception par trop restrictive alors que les refus de soins peuvent prendre des formes très variées.

Je n’avais pas compris auparavant qu’il manquait un décret d’application pour que le Conseil de l’Ordre puisse être saisi. Nous allons pouvoir y remédier : je m’engage à publier ce décret et je vous propose de ne pas enfermer la définition du refus de soins dans des critères particulièrement difficiles à apprécier, comme le fait d’avoir obtenu un rendez-vous trop tardif. Un rendez-vous tardif, c’est très compliqué à définir. Le décret qui manque jusqu’à présent va permettre d’améliorer la situation.

Mme Audrey Dufeu Schubert. Le Conseil de l’Ordre est en effet appelé à jouer un rôle extrêmement important. Nous devons vraiment y porter une grande attention. Cependant, je regrette que nous n’ayons pas eu le rapport de la Cour des comptes sur le fonctionnement du Conseil de l’Ordre à l’occasion de l’examen de ce projet de loi. Cela aurait peut-être permis de trouver des pistes d’amélioration du fonctionnement de cette grande institution.

M. Gilles Lurton. Je me réjouis de la réponse de Mme la ministre. Cela prouve que notre débat a quand même une utilité. Je vais donc retirer mon amendement, mais il n’est pas impossible que je le redépose en séance, car je trouve que ce qui nous a été dit est particulièrement important et mériterait d’être répété en séance publique.

M. Paul Christophe. Je suis également très satisfait des propos de Mme la ministre. Dans l’attente du décret, je vais retirer notre amendement.

Mme Delphine Bagarry. Il ne faut pas méconnaître que ces pratiques existent et que, souvent, elles ne sont pas dénoncées, parce que les personnes n’osent pas, par peur de ne pas pouvoir se faire soigner. Je crois qu’il est très important de revenir sur les droits des patients et des usagers ainsi sur le devoir de chaque professionnel. Je me réjouis que ce décret arrive et que les choses bougent peut-être un peu, mais je pense qu’il va aussi falloir faire beaucoup de communication. Les victimes de ces pratiques doivent les dénoncer.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Merci, madame la ministre, pour vos explications. Nous allons également retirer notre amendement AS985.

Mme Emmanuelle Fontaine-Domeizel. Je retire l’amendement AS1415 à la suite des propos tenus par la ministre. Nous attendons donc le décret.

M. Alain Bruneel. Nous avons bien entendu les explications qui nous ont été données. Je voudrais néanmoins repréciser notre amendement, qui va dans le sens de la réflexion de la ministre. Il y avait déjà un outil à la disposition des associations avec la loi de 2016, qui a notamment confié aux ordres la responsabilité d’organiser des commissions visant à évaluer les refus de soins et à agir contre ce phénomène. Or les associations s’aperçoivent qu’il est impossible de réaliser les études, les tests et les enquêtes prévus par la loi, et donc de décider d’une action, faute de financements. Nous allons retirer notre amendement, mais je m’interroge encore…

M. Joël Aviragnet. Je pense que ce décret constituera une étape. Pour ce qui est des populations en grande difficulté, il y a notamment la question des rendez-vous différés : je ne suis pas sûr que le décret suffira. Nous allons retirer notre amendement mais nous resterons très mobilisés sur cette question, qui n’a rien d’anodin pour les intéressés.

Les amendements sont retirés.

La commission est ensuite saisie de l’amendement AS1411 de M. Olivier Véran.

M. Olivier Véran. « Nous buvons 90 % de nos maladies », écrivait Pasteur. En 1854, une épidémie de choléra sévissait à Londres, suscitant de nombreux décès. Un médecin qui s’appelait John Snow – aucun rapport avec la série à laquelle on peut penser – avait déterminé qu’il y avait sur Broad Street une fontaine, une source d’eau potable associée à beaucoup de victimes. Il a fait scier le bras de cette fontaine et le choléra a quasiment disparu de Londres. Cette anecdote montre à quel point le lien entre les collectivités et la santé publique est une vieille histoire : les grandes avancées en matière de santé publique et de gain d’espérance de vie sont liées aux égouts, aux eaux usées, aux poubelles obligatoires, à l’assèchement des marais en métropole pour éradiquer le paludisme, à l’éclairage des voies publiques afin de réduire les homicides ou encore à l’ouverture des fortifications des villes en vue d’améliorer la qualité de l’air. Rien n’a changé aujourd’hui. Par l’amendement AS1411, nous proposons de reconnaître la promotion de la santé comme une compétence à part entière des collectivités territoriales. Il ne faut plus qu’il y ait un plan local d’urbanisme ou un plan de déplacements urbains qui ne tiennent pas compte des priorités nationales de santé publique.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Je partage pleinement votre avis, monsieur Véran, sur l’implication des collectivités territoriales et leur rôle très important au quotidien. J’émets donc un avis favorable.

M. Francis Vercamer. Qui peut le plus peut le moins, évidemment. Je rappelle que les communes ont une compétence générale. Elles peuvent donc faire la promotion de la santé, et c’est déjà le cas, la plupart du temps, dans les contrats locaux de santé – c’est la seule compétence qu’elles ont véritablement à exercer dans ce cadre. Je voterai en faveur de cet amendement, mais je regrette que l’on fasse entrer la prévention dans ce texte par le biais d’un amendement, autrement dit par la petite porte, même si notre collègue est rapporteur général des lois de financement de la sécurité sociale. J’aurais préféré que ce texte laisse un peu plus de place pour la prévention et la politique de santé publique. J’ai l’impression qu’il parle beaucoup des professions médicales et bien peu de la santé des Français. Je voterai cet amendement, pour le principe, même si je pense qu’il ne présente pas un intérêt fondamental en matière de prévention.

Mme Ericka Bareigts. Sur le fond, je voudrais dire que les collectivités locales mènent déjà, dans les faits, des actions de politique publique en matière de promotion de la santé. Les municipalités aménagent les villes et accompagnent des associations. Comme cela vient d’être dit, je regrette qu’il n’y ait pas d’axe relatif à la prévention dans cette loi sur la santé, avec les responsabilités que l’État doit assumer dans ce domaine. Je trouve que l’on botte en touche sur beaucoup de sujets concernant les collectivités locales. Un grand nombre d’entre elles sont en très grande difficulté, en particulier celles qui doivent faire face à des situations socio-économiques très graves, et donc à une situation de santé très détériorée au sein de leur population. Les collectivités travaillent dans ce domaine, mais je ne voterai pas cet amendement.

M. Jean-Carles Grelier. On peut éventuellement souscrire à la lettre de cet amendement, mais je n’en partage pas l’esprit. M. Véran a juste oublié que les collectivités locales, dans la Constitution de la Ve République, s’administrent librement. Entendre le rapporteur général de la commission des affaires sociales dire que ce sera l’occasion pour les collectivités d’appliquer, en matière de santé, de prévention et d’éducation à la santé, les politiques publiques qui sont celles de l’État me choque : c’est profondément inconstitutionnel. Oui à l’ouverture du champ de la prévention et de l’éducation à la santé aux collectivités locales : elles ont notamment la responsabilité d’une partie de l’éducation des enfants, dans les temps périscolaires, ce qui constitue un cadre idéal pour faire de la prévention et de l’éducation à la santé. Mais non à la mise en coupe réglée des collectivités locales, sous l’autorité de l’État : ce n’est ni l’esprit ni la lettre de la Constitution.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Il est important de parler de la prévention, même s’il est toujours un peu ennuyeux de prévoir des compétences sans financement. Mon amendement AS695, que nous examinerons un peu plus loin, prévoit plutôt que les collectivités sont « associées ». Je suis favorable, dans l’esprit, à ce qui nous est proposé, c’est-à-dire à la prévention. Mais je le répète : il est toujours un peu compliqué de donner des compétences sans financement.

M. Pierre Dharréville. Les collectivités locales ont en principe – au moins les communes – une clause de compétence générale, même si elle a été beaucoup affaiblie par un certain nombre de textes votés pendant la période précédente. Mais le problème pour elles est surtout d’avoir en face un interlocuteur qui ait du répondant dans le domaine de la santé : la compétence principale relève de l’État, et c’est là que le bât blesse. S’il s’agissait d’opérer un transfert un peu subreptice, par la suite – je ne pense pas que ce soit l’esprit de cet amendement mais il pourrait éventuellement ouvrir la porte –, ce serait problématique. Les collectivités s’occupent évidemment de santé. Dans ma circonscription, les villes essaient de faire en sorte que l’on réponde aux besoins de santé de la population et d’attirer le regard des pouvoirs publics sur les réponses nécessaires. Et le plus difficile pour elles, c’est d’avoir une réponse.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. J’ai interprété cet amendement comme le souhait de voir clairement affiché le fait que des collectivités souhaitant s’engager dans la promotion de la santé pourront le faire. Ce sera clairement une compétence possible ; mais il n’est pas question d’obliger les collectivités à le faire systématiquement et encore moins à appliquer les politiques ministérielles.

Beaucoup d’entre vous ont regretté qu’il y ait peu de chose dans ce texte au sujet de la prévention. Ce n’est pas un texte sur la santé, mais sur l’organisation de notre système, en vue d’améliorer l’accès aux soins pour nos concitoyens, dans la proximité, ainsi que la qualité des soins. Je rappelle aussi que la prévention fait partie de toutes les politiques de santé qui sont menées. Dès mon arrivée, j’ai élaboré un plan « priorité prévention » qui se décline en de multiples mesures et qui est réalimenté chaque année par des dispositions nouvelles. Les prochaines seront présentées lors d’un comité interministériel pour la prévention et la santé qui se tiendra le 25 mars. Toutes les modifications de tarification que nous allons mettre en œuvre, avec la forfaitisation ou le paiement au parcours, incluent des mesures de prévention et d’éducation à la santé afin d’insuffler de la prévention partout dans notre système de santé. Ce n’est pas un texte de loi sur la prévention, je le redis, mais sur l’organisation. Néanmoins, la santé publique et la prévention sont absolument partout dans nos politiques publiques. Je voulais vous rassurer sur ce fait.

M. Alain Bruneel. J’ai un véritable souci : les collectivités territoriales peuvent promouvoir la santé, ce qu’elles le font déjà, d’une manière générale. Mais lorsqu’il s’agit de participer aux décisions, elles n’existent plus, on dit que ce n’est pas leur rôle…

M. Olivier Véran. Merci pour ces nombreuses réactions.

Pour commencer, les collectivités territoriales ne se limitent pas aux communes ; S’il existe une clause de compétence générale pour ces dernières, ce n’est pas le cas en ce qui concerne les autres collectivités territoriales. Or les régions, les départements, les agglomérations, les communautés de communes et les métropoles ont évidemment vocation à participer en tant qu’effecteurs des politiques de santé publique dans les territoires. Cela existe sans doute dans les faits, et les contrats locaux de santé qui fonctionnent bien dans des communes en attestent, mais cela ne figure pas aujourd’hui dans la loi.

Cela n’empêche aucunement les communes de s’administrer librement : on leur propose de participer à la politique générale de promotion de la santé. Par ailleurs, qui dit promotion de la santé ne dit pas organisation des soins : les communes ne sont pas amenées à participer davantage à l’organisation et à la structuration des soins, qui relèvent de la politique menée par l’État.

Enfin, je voudrais souligner que c’est une demande qui est notamment partagée par le réseau des Villes-Santé de l’Organisation mondiale de la santé (OMS). Plusieurs démonstrations ont déjà été faites, en particulier à Strasbourg avec le sport-santé, à Rennes, qui s’occupe de la politique de santé depuis un moment et évidemment à Grenoble – je ne peux pas ne pas citer cette ville, qui a depuis 1924 un système de santé scolaire municipalisé.

Mme Jeanine Dubié. Peut-être est-ce votre exposé des motifs qui crée de la confusion. On y lit, en effet, que l’amendement vise à reconnaître la promotion de la santé « comme compétence à part entière des collectivités territoriales ». L’article L. 1111-2 du code général des collectivités territoriales, qui est visé, prévoit déjà que les « collectivités concourent avec l’État » à l’exercice d’un certain nombre de compétences, parmi lesquelles figure le développement économique, social, sanitaire, etc. De toute façon, les communes ont une compétence générale. Et même si les autres collectivités n’en disposent pas, elles sont concernées par la partie sanitaire. Il me semble donc que cet amendement ne présente pas grand intérêt.

M. Bernard Perrut. Je comprends bien dans quel esprit Olivier Véran nous présente cet amendement. Un certain nombre de collectivités s’engagent souvent dans des campagnes de promotion de la santé. On peut néanmoins s’interroger sur le cadre qu’il faut adopter, sur les limites de l’exercice et sur ce qu’on entend par « promotion de la santé ». Les collectivités locales doivent-elles relayer des actions menées par l’État, par l’ARS ou par d’autres organisations territoriales ? Peuvent-elles prendre des initiatives ? On voit combien les élus des communes, des départements et des régions ne sont pas nécessairement compétents pour intégrer cette notion de promotion de la santé. Je crois qu’il serait nécessaire d’encadrer par des dispositions très strictes cette volonté de confier la promotion de la santé à tous les types de collectivités. Le champ est un peu trop ouvert et on peut s’interroger sur cette volonté de notre collègue, certes louable mais qui semble difficile à mettre en œuvre – et dans quelles conditions ?

La commission adopte l’amendement.

Elle en vient ensuite à l’amendement AS695 de M. Cyrille Isaac-Sibille.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Cet amendement est un peu voisin : celui que nous venons d’adopter concernait les collectivités territoriales, alors que le mien porte sur le code de la santé publique. Il s’agit de préciser que les collectivités territoriales doivent être associées à la mise en place de la politique de santé, notamment en matière de prévention et de promotion de la santé. Outre les grandes régions et le maillage des ARS, il faut une meilleure coordination avec le niveau de proximité. Nous réaffirmons ainsi le rôle des collectivités locales dans ce domaine, mais au sein du code de la santé publique.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Vous souhaitez réaffirmer le rôle des collectivités territoriales en matière de santé, notamment afin de leur permettre de définir sur leur territoire « des objectifs particuliers en matière de promotion de la santé ». Cette démarche est certes louable, mais elle va à l’encontre du principe d’égalité entre les territoires, toutes les collectivités n’étant pas également dotées pour poursuivre des objectifs de promotion de la santé. Cette égalité est aujourd’hui assurée par la détermination de la politique de santé au niveau national et par sa déconcentration via les ARS. C’est pourquoi j’émets un avis défavorable.

M. Cyrille Isaac-Sibille. C’est assez intéressant : quand un amendement modifie le code des collectivités territoriales, on l’adopte, mais quand il s’agit de modifier le code de la santé publique, on ne veut pas le faire, alors qu’on est dans le même esprit… Qui plus est, l’autre amendement AS1411 était plus contraignant, puisqu’il portait sur les compétences, alors que je propose seulement que les collectivités locales soient associées à la politique de prévention et de promotion de la santé. Dès qu’on parle de démocratie sanitaire et du code de la santé publique, on nous interdit de changer quoi que ce soit. Je ne comprends pas, monsieur le rapporteur, comment vous pouvez donner un avis favorable à l’amendement précédent et pas au mien, alors qu’il s’agit davantage d’une coopération et d’une association.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Le code de la santé publique prévoit déjà que les ARS doivent tenir compte des spécificités des régions dans la mise en œuvre des politiques de santé. Je maintiens mon avis défavorable.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Mais il ne dit rien des autres collectivités.

La commission adopte l’amendement.

La commission examine les amendements identiques AS965 de M. Joël Aviragnet et AS1115 de M. Philippe Vigier.

M. Joël Aviragnet. Pour développer la promotion de la santé, l’amendement AS965 vise à renforcer le rôle des élus dans les processus de décision en instituant une commission de coordination des politiques de santé, pour traiter tout particulièrement de la question de l’aménagement en santé des territoires.

Mme Jeanine Dubié. L’amendement AS1115 vise à renforcer la présence des élus locaux dans les décisions relatives à l’aménagement en santé des territoires.

Il existe deux commissions de coordination des politiques publiques de santé auprès des ARS. L’une traite de la prévention et de la promotion de la santé, de la santé scolaire et de la santé au travail, de la protection maternelle et infantile, et l’autre de la prise en charge et des accompagnements médico-sociaux. Notre amendement propose de créer une troisième commission de coordination des politiques de santé pour traiter spécifiquement de la question de l’aménagement en santé des territoires. Les modalités de son organisation prévoyant sa déclinaison départementale seraient fixées par décret.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Vous souhaitez associer davantage les élus dans la définition de l’offre de soins avec la création d’une troisième commission. Les élus locaux sont déjà associés à l’action de l’ARS par le biais de leur participation au conseil de surveillance des ARS, des commissions de coordination des ARS via différents autres comités au quotidien.

L’organisation de l’offre de soins dans les territoires ne relève pas à mon sens des compétences des élus locaux ; elle doit rester à l’initiative des professionnels de santé eux-mêmes. Libres à eux ensuite d’y associer les élus de leur territoire – ce qu’ils font très souvent.

Placer l’aménagement en santé du territoire entre les mains des élus locaux ferait courir le risque d’une crispation des professionnels de santé, car ce serait aller à l’encontre des principes d’organisation de la médecine libérale.

J’émets donc un avis défavorable.

M. Philippe Vigier. Mme la ministre, cette nuit, vers deux heures du matin, votre collègue ministre de la cohésion des territoires, Mme Gourault, nous a expliqué dans l’hémicycle qu’elle souhaitait voir les élus directement associés à l’établissement des politiques de santé dans les territoires. Je me suis permis de lui suggérer d’en discuter avec vous… Comment ferez-vous sans les élus locaux en matière de financements ? Comment ferez-vous pour la mobilité ? Comment ferez-vous pour le logement ? Comment ferez-vous pour organiser cette offre de soins avec eux puisqu’ils sont en première ligne ?

Tout à l’heure, le rapporteur nous a expliqué que la politique de promotion de la santé devait être celle des collectivités territoriales. J’avoue ne plus rien y comprendre : on ne peut pas, d’un côté leur demander de venir en solidarité, en prospective, et de l’autre leur dire que c’est l’ARS qui s’occupe de tout et que tout va très bien.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Monsieur Vigier, ne me faites pas un procès d’intention : j’ai affirmé d’emblée la nécessité de renforcer les liens entre les ARS et les élus locaux.

Nous allons vous proposer un amendement permettant une fusion de ces commissions de coordination des politiques publiques. Actuellement, il existe une commission sur le médico-social, une autre sur la prévention. En fait, nous avons prévu une seule commission de concertation avec les élus : ce sera une commission de coordination des politiques publiques qui réunira tous les enjeux de politiques publiques, qu’il s’agisse de prévention, d’organisation des soins, etc. Il s’agira d’un amendement de repli par rapport à tous ces amendements visant à créer de nouvelles commissions. Plutôt que de créer une nouvelle commission, nous préférons simplifier.

Nous proposons aussi un projet territorial de santé qui réunira tous les projets locaux que vous signez d’ores et déjà avec les ARS.

M. Jean-Pierre Door. Madame la ministre, vous évoquez le problème des liens entre les ARS et les élus locaux. Depuis sa création, le conseil de surveillance des ARS a effectivement favorisé, sous la présidence du préfet, la présence des élus locaux du département et de la région. Mais depuis des années, les parlementaires sont totalement en dehors des conseils de surveillance des ARS. N’envisagez-vous pas de revoir cette question ?

M. Philippe Vigier. Pourrions-nous avoir connaissance de cet amendement de repli dont vient de nous parler Mme la ministre ?

M. Boris Vallaud. J’avais la même question que M. Vigier : je n’ai pas vu, dans la liste des amendements, celui dont parle Mme la ministre. Peut-être nous a-t-il échappé…

À défaut, je suggère d’adopter ces amendements identiques que l’amendement de repli viendrait modifier en séance publique, dans la mesure où Mme la ministre en partage la philosophie, mais en proposant une instance unique.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Monsieur Door, votre remarque est importante. Les parlementaires ont souvent le sentiment de ne pas être bien traités par les ARS. (Sourires.) En matière de communication, il faut savoir accepter avant de réagir… Lorsque les ARS ont été créées, cette demande n’avait pas été formulée, et pour cause : bon nombre de députés y siégeaient, parce qu’ils étaient également maires. Depuis l’entrée en application du non-cumul des mandats, les députés ne sont plus représentés dans les instances de coordination. Votre remarque est tout à fait justifiée : il faut trouver le moyen d’y inclure les parlementaires.

Toutefois, comment modifier les instances des ARS ? Je n’ai pas encore de réponse à cette question. Comme on me dit que l’ordonnance de simplification des missions des ARS, qui est l’une des dernières ordonnances que vous aurez à examiner, ne permet pas de modifier les instances, il convient donc de le faire au travers de la loi, autrement dit de trouver, d’ici à l’examen du texte en séance publique, une rédaction qui permettra d’inclure les parlementaires au sein des conseils de surveillance, en modifiant l’habilitation sur la simplification des missions afin d’y intégrer la révision des instances de gouvernance.

M. Philippe Vigier. Mme la ministre ne nous a pas indiqué où figure l’amendement de repli dont elle vient de parler.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Il a été déposé sur l’article 18.

La commission rejette les amendements identiques.

Puis elle examine les amendements AS668 et AS1527 de M. Cyrille Isaac-Sibille.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Ces deux amendements président du même état d’esprit : il s’agit de préciser que les ARS doivent recueillir l’avis du préfet de région et de la conférence régionale de la santé et de l’autonomie (CRSA) pour définir les territoires de démocratie sanitaire.

La définition du mot « territoire » pose problème selon que le projet de loi parle de comité territorial de santé et de communautés professionnelles territoriales de santé. Afin de mieux définir ces territoires, nous proposons que l’ARS s’associe au préfet et aux CPTS.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Le code de santé publique prévoit déjà que le conseil de surveillance de l’ARS, présidé par le représentant de l’État dans la région, émet un avis sur le projet régional de santé, sur le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens de l’ARS, ainsi qu’une fois par an au moins sur les résultats de l’action de l’Agence. On peut donc en quelque sorte considérer que votre amendement est satisfait. Défavorable.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Vous parlez du schéma alors que je parle de la définition des territoires. Il s’agit de savoir comment on définit les territoires et les territoires du CPTS. Ce n’est pas le schéma régional de santé qui les définit.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. S’agissant du zonage, il est déjà prévu que le préfet et la CRSA donnent un avis. En réalité, votre préoccupation est satisfaite.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Je retire ces amendements.

Les amendements AS668 et AS1527 sont retirés.

La commission est saisie de quatre amendements identiques AS924 de M. Joël Aviragnet, AS1076 de Mme Audrey Dufeu Schubert, AS1112 de M. Philippe Vigier et AS1377 de Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe.

M. Joël Aviragnet. L’amendement AS924, dans la continuité de ce que vient de dire Mme la ministre, vise à rendre obligatoire la présence parlementaire dans les conseils territoriaux de santé.

Mme Audrey Dufeu Schubert. Mon amendement AS1076 répond en quelque sorte aux inquiétudes de nos collègues sur les précédents amendements puisqu’il prévoit d’intégrer les parlementaires dans les conseils territoriaux de santé. Une meilleure représentation des parlementaires nous semble essentielle. Je précise que cet amendement avait été adopté lors de l’examen de la proposition de loi pour des mesures d’urgence contre la désertification médicale présentée par le groupe Socialistes et apparentés.

M. Philippe Vigier. Dans la continuité des propos tenus par notre collègue Jean-Pierre Door, notre amendement AS1112 propose que les parlementaires puissent jouer un rôle au niveau local dans ces fameux conseils territoriaux de santé dont chacun sait qu’ils participent à la mise en œuvre et au suivi du projet régional de santé.

Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe. L’amendement AS1377 est défendu.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Cela répond pleinement aux inquiétudes formulées précédemment sur la place des parlementaires au sein des conseils territoriaux de santé et des différentes instances de l’ARS. Je rappelle toutefois que cette possibilité existe déjà dans les faits puisque les parlementaires peuvent sans problème être invités dans les conseils territoriaux de santé ; j’espère que cela ne conduira pas à augmenter exagérément le nombre de membres du CTS ou à retirer des places aux élus des collectivités.

Ces réserves étant formulées, et l’Assemblée s’étant déjà prononcée favorablement sur ces amendements il y a un mois, je m’en remettrai à la sagesse de la commission.

Mme Jeanine Dubié. On ne peut pas entendre ce que vient de dire M. le rapporteur. En revanche, Mme la ministre a bien cerné le problème : avant la loi sur le non-cumul des mandats, les parlementaires étaient représentés au conseil de surveillance des ARS, par le fait qu’ils avaient également un mandat local. Depuis l’adoption de cette loi, ils ne sont plus représentés dans de nombreuses instances liées à la santé.

Monsieur le rapporteur, vous dites que les ARS invitent les parlementaires à venir dans les conseils territoriaux de santé, mais ce n’est pas vrai. Il est important de prévoir dans la loi que les parlementaires puissent siéger dans ces instances, ne serait-ce parce que c’est vers eux que les citoyens se tournent en cas de problème.

La commission adopte les amendements identiques.

Puis elle examine, en discussion commune, les amendements identiques AS27 de Mme Agnès Firmin Le Bodo, AS115 de M. Vincent Descoeur et AS855 de M. Jean-Pierre Door, et l’amendement AS1560 du rapporteur.

M. Paul Christophe. L’amendement AS27 revient sur la notion d’équipe de soins spécialisés nécessaires à la prise en charge, de façon collective et individuelle, l’ensemble des patients dans un territoire. L’organisation en équipes de soins spécialisés permettra d’améliorer l’accès aux soins en médecine spécialisée, notamment sur les délais de rendez-vous. Enfin, elle facilitera le lien entre la ville et l’hôpital sur les parcours coordonnés et rendra possible une contractualisation entre les différents acteurs.

M. Thibault Bazin. L’amendement AS115 de notre collègue Vincent Descoeur, qui fait écho à une discussion qui a déjà eu lieu dans le cadre de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale, vise à mentionner le besoin d’équipes de soins spécialisés. Je pense que vous êtes convaincue, madame la ministre, que ces médecins spécialistes participent aussi au parcours de soins.

La question de l’accès aux soins en médecine spécialisée dans tous les territoires doit être un objectif partagé. Mais cela va mieux en l’inscrivant dans le projet de loi.

M. Jean-Pierre Door. L’amendement AS855 est défendu.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Il est effectivement essentiel de permettre aux médecins spécialistes de se structurer en équipe de soins spécialisés pour formaliser un peu plus le parcours de soins, et ensuite d’aller plus loin dans les communautés professionnelles territoriales de santé. Je vous propose de retirer vos amendements au profit de la rédaction que je propose dans mon amendement AS1560.

Les amendements AS27, AS115 et AS855 sont retirés.

La commission adopte l’amendement AS1560.

Puis elle étudie l’amendement AS1186 de M. Pierre Dharréville.

M. Pierre Dharréville. En 2017, plus de 1 600 mouvements de grève ont été recensés par les organisations syndicales pour sauver spécifiquement ça ou là une structure hospitalière, un service ou encore pour s’opposer à des réductions de personnels, des fermetures de maternités, de services mobiles d’urgence et de réanimation (SMUR), de services d’urgences, de cardiologie ou de chirurgie, parfois même de pédiatrie.

Si les conséquences pour les personnels, les usagers et les territoires sont dramatiques, il faut également visualiser l’ampleur de ces fermetures sur le territoire national. En effet, bien que ce phénomène ne soit pas nouveau, son ampleur et ses conséquences pour le maillage sanitaire territorial national rendent nécessaire une action urgente du législateur. On a le sentiment d’une fuite en avant.

Tirant les conséquences de ces constats, l’amendement AS1186 propose d’instaurer un moratoire sur les fermetures de lits, de services, d’établissements de santé, et sur l’arrêt des regroupements dans le cadre des groupements hospitaliers de territoire (GHT). Un moratoire sur les fermetures de lits avait d’ailleurs été demandé par un grand nombre de praticiens médicaux il y a quelques mois, dans une adresse publique.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Vous proposez un moratoire sur la fermeture des lits, des services, des établissements de santé. L’intention de cette majorité n’est pas de fermer des lits, mais de garantir à chacun, où qu’il habite, des soins de qualité et surtout la sécurité. La réforme des hôpitaux de proximité sera à ce titre cruciale, comme nous aurons l’occasion de le voir tout à l’heure avec certains amendements. Aussi émettrai-je un avis défavorable.

M. Alain Bruneel. En 2017, les établissements – hôpitaux et établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) – ont connu 1 700 mouvements. Autrement dit, une réelle souffrance s’est exprimée.

L’objectif n’est pas de fermer des services, dites-vous, mais c’est bien ce qui se produit dans de nombreux endroits. C’est pourquoi nous demandons l’instauration d’un moratoire, ce qui permettra de voir ce qui a été fait, ce qui n’a pas été fait, pourquoi on a fermé à tel endroit, etc. Mme la ministre nous répond souvent que tel établissement a été fermé pour des raisons de sécurité sanitaire. Comme nous avons un autre point de vue dans certains domaines, nous proposons en fait, à travers ce moratoire, de nous mettre autour d’une table et d’engager une discussion. Si l’on veut aller plus loin, il faut associer tout le monde et dresser un état des lieux.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Je veux rassurer M. Dharréville et M. Bruneel.

Il n’y a évidemment aucune volonté ministérielle de fermer des services et de réduire le nombre de lits – c’est un fantasme collectif –, il y a bel et bien des réalités démographiques : certains territoires ont des populations qui vieillissent ou diminuent, tandis que d’autres au contraire sont en expansion. Dans les zones qui connaissent une croissance démographique importante, nous devons créer d’autres services, d’autres lits, d’autres hôpitaux. Nous avons donc besoin d’adapter en permanence l’offre de soins aux réalités des territoires.

À cela s’ajoute une réalité démographique médicale. Certaines activités connaissent en effet une pénurie de professionnels qui n’assurent plus aujourd’hui la sécurité de services qui tournent avec très peu de professionnels, qui font trop de gardes, voire avec des trous dans les listes de garde, ce qui oblige à repenser l’offre de soins pour des raisons de sécurité des personnes.

Nous devons tous être conscients qu’un moratoire ou une interdiction aggraverait la situation en termes de sécurité. Il est urgent de réformer notre système en proposant des hôpitaux de proximité rénovés, redynamisés, une vraie gradation des soins avec une concentration des services de pointe dans des hôpitaux qui auront des plateaux techniques de qualité. C’est ce que nous vous proposerons ultérieurement dans ce projet de loi.

Je suis donc défavorable à votre amendement, même si j’entends votre inquiétude. Je le répète, il n’y a pas de projet ni de définition d’objectifs chiffrés en termes de fermeture, soit de services, soit de lits, mais une adaptation en permanence en fonction des besoins.

La commission rejette l’amendement.

TITRE II CRÉER UN COLLECTIF DE SOINS AU SERVICE DES PATIENTS

Chapitre Ier Promouvoir les projets territoriaux de santé

Article 7 Mobilisation des acteurs autour d’un projet de santé de territoire et validation du projet de santé des communautés professionnelles territoriales de santé par les agences régionales de santé (ARS)

La commission est saisie de l’amendement AS346 de M. Jean-Carles Grelier.

M. Jean-Carles Grelier. Il s’agit simplement de respecter l’esprit et la lettre de l’avis rendu par le Conseil d’État qui s’interrogeait sur l’intérêt d’ajouter au dispositif existant la procédure d’approbation et de formalisation accrue du projet de santé des communautés professionnelles territoriales de santé et l’introduction de la notion de projet territorial de santé. Ne craignez-vous pas de rajouter une couche supplémentaire au mille-feuille, de complexifier les procédures qui ne sont déjà pas simples ? Le Conseil d’État étant souvent réputé pour sa sagesse, il me serait agréable que M. le rapporteur puisse malgré tout donner un avis favorable à mon amendement.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Je me propose de vous faire une réponse globale sur l’article 7.

Vous souhaitez supprimer l’article 7 alors qu’il est très important puisqu’il met fin à l’exercice en silo entre la ville et l’hôpital. Je suis parfaitement convaincu de l’utilité du projet territorial de santé qui n’est pas un dispositif administratif supplémentaire, comme vous le supposez. Il s’agit de créer un outil pour que la ville et l’hôpital puissent enfin se mettre autour de la table et travailler ensemble. Lors des auditions, les fédérations hospitalières comme les professionnels libéraux se sont montrés très intéressés par ce dispositif.

La validation des projets de santé des CPTS est un sujet important. Je comprends votre point de vue, et je sais que cette nouvelle procédure d’approbation inquiète certains acteurs, comme j’ai pu le voir lors des auditions, certains acteurs craignant que les CPTS y perdent de leur souplesse, de leur adaptabilité à chaque territoire. C’est au contraire ce qui fait leur force, et je crois qu’il faut le souligner.

Comme vous, je ne souhaite pas que les CPTS soient placées sous la coupe des ARS, mais qu’elles demeurent vraiment à l’initiative des professionnels. C’est exactement ce que prévoit ce projet de loi. Il ne s’agira pas d’une procédure d’autorisation : l’ARS vérifiera simplement que les CPTS couvrent bien l’ensemble du territoire sans zones blanches, sans trou dans la raquette comme j’aime à le dire, et qu’elles évitent de se superposer.

Cette intervention s’effectuera de manière assez souple, sans prescrire de taille optimale aux CPTS qui doivent avant tout s’adapter aux réalités de chaque territoire.

Il s’agira également de s’assurer que le projet de santé de la CPTS existe bien et qu’il ne soit pas en contradiction avec le projet régional de santé.

Cette validation du projet de santé des CPTS par l’ARS ne sera pas un préalable nécessaire à la constitution d’une CPTS, mais seulement à l’octroi de financements par l’ARS et par l’assurance maladie, après que les négociations conventionnelles qui sont en cours auront abouti. Pour le moment, les CPTS sont le fruit d’une démarche tout à fait volontaire, mais lorsqu’il y aura un financement à la clé, il faudra veiller à ne pas susciter la création de coquilles vides : nous devons pour ce faire prévoir quelques garanties. Pour ces raisons, j’émets un avis défavorable.

M. Jean-Pierre Door. C’est un sujet majeur. Les CPTS ont été construites depuis la dernière législature de façon progressive et ordonnée par les professionnels libéraux eux-mêmes qui se réunissent – ma région est une de celles qui comptent le plus de CPTS.

Ce qu’elles ne veulent pas, c’est être sous la coupe réglée des ARS et de l’administration. Nos rapporteurs sont sympathiques, mais ce sont tous des hospitaliers à plein-temps. Pensez aussi à la médecine libérale sur le terrain : elle n’a pas les mêmes réactions que vous. Si vous voulez créer un lien entre l’hôpital et la ville, laissez libre cours aux professionnels de santé, laissez-leur le soin de s’organiser sans être sous la coupe réglée, obligatoire et surveillée des agences régionales de santé.

Mme Albane Gaillot. Comme l’a dit très justement le rapporteur, on n’est pas du tout dans une logique descendante mais ascendante : on fait confiance aux territoires et aux acteurs. J’ai rencontré des professionnels de santé dans ces CPTS qui souhaitent effectivement cette autonomie et qu’on leur fasse confiance. C’est ce qu’on fait avec ce projet de loi qui ne prévoit pas de régime d’autorisation, mais bien une coordination, une cohérence avec les projets territoriaux de santé.

Voilà ce que je tenais à dire en tant que non professionnelle hospitalière ; c’est aussi faire preuve d’une vision pragmatique des choses.

M. Jean-Carles Grelier. Il y a parfois loin de la coupe aux lèvres… Monsieur le rapporteur, lisez le texte dont vous êtes pour partie l’auteur : l’alinéa 11 de l’article 7 prévoit en effet que « le projet territorial de santé est soumis à l’approbation du directeur général de l’Agence régionale de santé ». Quand il s’agit d’une approbation, on est bien dans un régime d’autorisation, et non de déclaration.

Oui à l’association des professionnels de santé, oui à la création de réseaux, oui à la confiance faite aux professionnels de santé, oui à la liberté donnée aux professionnels de santé de s’organiser comme bon leur semble, mais pas sous un régime d’approbation du directeur général de l’ARS, où tout viendra d’en haut. Les mots ont un sens : dans un régime d’approbation, c’est le directeur général de l’ARS qui décide. Ce ne sont pas les professionnels de santé qui ont le choix.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Monsieur Door, si l’on pense que l’article 7 revient à mettre les CPTS en coupe réglée, on peut effectivement s’inquiéter. Mais ce n’est pas l’objet de cet article.

Alors que la réforme que nous mettons en œuvre fait des CPTS le pivot de l’organisation des soins de proximité dans notre pays, certains voudraient supprimer l’article 7 qui permet aux ARS, qui ont la charge de l’organisation des soins sur notre territoire, de discuter et de vérifier que les CPTS sont en cohérence entre elles et avec les projets de santé publique. Cet article permet simplement à l’ARS d’avoir un regard sur ce que proposent les professionnels et elle peut les amener à évoluer dans une discussion. On a vu arriver des demandes de CPTS infirmiers, de médecins généralistes ou de para-médicaux. Or ce n’est pas du tout l’esprit de la réforme : les CPTS doivent regrouper tous les professionnels de santé du territoire. Si tel n’est pas le cas, il est heureux que l’ARS puisse refuser de valider la CPTS : cela n’a rien d’une coupe réglée, mais une façon de dire que ce n’est pas l’esprit du texte que nous promouvons.

Des instructions seront données aux ARS, car il ne s’agit pas d’empêcher les CPTS d’agir, dès lors qu’elles entrent dans le cadre de la négociation conventionnelle. Si nous voulons que toutes les initiatives viennent du terrain, il n’empêche que nous devons cadrer certaines velléités qui ne seraient pas dans l’esprit du texte fondamental. Cet article 7 montre simplement que l’ARS a une forme de regard sur ces organisations qui viennent du terrain.

M. Philippe Vigier. Comme l’ont fort bien dit mes collègues M. Door et M. Grelier, les CPTS sont au moins une mesure positive de ces dernières années qui a fonctionné grâce à cette libre initiative qui a été prise par des professionnels de santé quels qu’ils soient.

Le maillage se fera à partir des territoires. L’article 7 prévoit que le projet territorial de santé soit soumis à l’approbation de l’ARS. C’est cela qui ne va pas et qu’il convient de retravailler d’ici à l’examen du texte en séance publique, car il faut une coconstruction. Une CPTS ne sera jamais identique à une autre.

J’entends la politique des silos que je veux moi aussi décloisonner, mais vous ne pourrez pas imposer un cadre rigide partout.

Vous avez pris l’exemple de la CPTS de Châteaudun, dans ma circonscription, dans le plan présenté par le Président de la République.

Mme la présidente Brigitte Bourguignon. Il faut conclure !

M. Philippe Vigier. C’est un sujet majeur !

Mme la présidente Brigitte Bourguignon. Tout le monde a le même temps de parole, même si c’est un sujet majeur.

M. Philippe Vigier. L’ARS veut nous contraindre à mettre en place trois CPTS sur un même territoire. Lorsque l’initiative n’est pas au rendez-vous, l’État cherche immédiatement à imposer sa volonté.

M. Jean-Carles Grelier. Je tiens à vous remercier, madame la ministre d’avoir exprimé votre souhait d’aller dans cette direction. Pensez aux centres de santé. Ils sont soumis, non pas à l’approbation du directeur général de l’ARS, mais à un régime déclaratif, l’Agence régionale de santé exerçant un contrôle a posteriori – analogue à celui auquel sont soumis les actes des collectivités locales – dans le cadre de sa mission de régulation. Rien n’empêche que les CPTS soient soumises à un tel régime, qui laisserait la pleine initiative aux professionnels de santé.

M. Jean-Pierre Door. La réussite des CPTS tient au fait, et Mme la ministre le sait très bien, qu’elles sont construites à la base, par les seuls professionnels de santé, et non imposées d’en haut. La région Centre, notamment le Sud-Lochois et le Giennois, où l’ensemble des acteurs de santé se sont regroupés au sein de CPTS de taille moyenne qui fonctionnent très bien, nous offre des exemples formidables de cette réussite. De grâce, ne construisons pas des usines à gaz où tout serait chapeauté et imposé d’en haut.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Monsieur Door, je vous rassure : je suis député de la nation et non des médecins. Monsieur Grelier, tout l’enjeu est de s’assurer, d’une part, que le maillage territorial est suffisant pour qu’il n’y ait pas de trous dans la raquette, ni en Charente ni dans la Sarthe, et, d’autre part, que les CPTS ne seront pas des coquilles vides créées dans le seul but de capter les financements qui leur seront alloués.

Par ailleurs, j’ai bien entendu vos réserves : nous examinerons ultérieurement un amendement qui devrait répondre à votre demande, puisqu’il vise à supprimer la possibilité pour l’ARS de prendre l’initiative de créer une CPTS.

La commission rejette l’amendement.

Elle examine ensuite les amendements identiques AS213 de Mme Agnès Firmin Le Bodo, AS274 de M. Alain Ramadier, AS487 de Mme Élisabeth Toutut-Picard, AS890 de M. Jean-Pierre Door, AS1054 de Mme Jeanine Dubié, AS1295 de M. Jean-Louis Touraine et AS1434 de M. Jean-Louis Touraine.

M. Paul Christophe. L’amendement AS213 vise à renforcer la représentation et les compétences des représentants des usagers et des collectivités territoriales au sein du conseil territorial de santé, afin qu’ils soient associés plus étroitement à l’élaboration, à la mise en œuvre et à l’évaluation des projets territoriaux de santé. Une telle disposition contribuerait à affermir la démocratie sanitaire.

M. Jean-Carles Grelier. L’amendement AS274 est défendu.

Mme Élisabeth Toutut-Picard. L’amendement AS487 l’est également.

M. Jean-Pierre Door. Il paraît tout à fait nécessaire de renforcer la place des élus locaux dans les projets territoriaux de santé. Tel est l’objet de l’amendement AS890.

Mme Jeanine Dubié. L’amendement AS1054, identique, est défendu.

M. Jean-Louis Touraine. Il paraît souhaitable que les élus locaux et les usagers du système de santé soient davantage associés à l’élaboration, à la mise en œuvre et à l’évaluation des projets territoriaux de santé. Nous proposons donc, par l’amendement AS1295, de renforcer leur représentation au sein des conseils territoriaux de santé afin que leur rôle ne se limite pas à un simple enregistrement et qu’ils puissent s’approprier les innovations organisationnelles. Cet amendement – du reste conforme aux vœux de Mme la ministre Gourault et de M. Vigier – contribuerait à renforcer à la démocratie sanitaire.

M. Bernard Perrut. Les conseils territoriaux de santé, créés dans la loi du 26 janvier 2016, ont remplacé les conférences de territoire. Leurs attributions et leur composition sont clairement définies, mais il convient que les élus et les usagers y prennent toute leur place. Tel est l’objet de l’amendement AS1434, qui vise à rapprocher l’élaboration et la mise en œuvre des politiques de santé des citoyens, des usagers et de leurs représentants.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Ces amendements sont satisfaits, car le collège des élus et des collectivités, où siégeront en particulier les élus locaux, existe déjà au sein des conseils territoriaux de santé. Par ailleurs, je m’étonne que certains d’entre vous souhaitent que le comité qu’ils appellent de leurs vœux émette un avis sur les projets territoriaux de santé après avoir dénoncé un excès de lourdeur administrative. Pour ces deux raisons, avis défavorable.

M. Bernard Perrut. Certes, monsieur le rapporteur, le collège des élus et des collectivités est clairement reconnu, mais il ne peut pas se réunir en tant que tel. Nous proposons, quant à nous, d’en faire un véritable comité territorial des élus, à l’instar de celui qui existe dans les groupements hospitaliers de territoire (GHT) : un comité autonome, qui se réunit, émet des avis et participe à l’élaboration de la politique de santé. Si ce collège est une instance parmi d’autres, il n’aura pas la faculté de se réunir en tant que tel.

M. Paul Christophe. Ne nous méprenons pas, monsieur le rapporteur. Ce que nous avons dénoncé tout à l’heure, c’est un avis descendant de l’ARS ; l’avis dont il s’agit dans ces amendements serait ascendant puisqu’il émanerait du territoire.

La commission rejette ces amendements.

Elle est ensuite saisie de l’amendement AS1225 de Mme Danielle Brulebois.

Mme Danielle Brulebois. Nous proposons qu’au lieu d’être simplement consulté pour avis, le conseil territorial de santé soit impliqué de la même manière dans l’évaluation des projets territoriaux de santé que dans celle des projets régionaux de santé. Ce faisant, nous entendons renforcer l’investissement des instances de démocratie sanitaire, conformément aux recommandations des associations d’usagers du système de santé.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Votre amendement est satisfait dans la mesure où l’article 7 prévoit explicitement que le projet territorial de santé se fonde sur le diagnostic territorial partagé élaboré par le conseil territorial de santé, qui est ainsi associé, à la fois en amont et en aval, à l’élaboration du projet. Celui-ci, je le répète, ne doit être placé sous la coupe ni de l’ARS ni de la démocratie sanitaire, aussi importante soit-elle. Il doit être le fruit de l’initiative des acteurs de santé de terrain et être un outil à leur main, faute de quoi il serait potentiellement voué à l’échec. Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle adopte l’amendement rédactionnel AS1394 du rapporteur.

Elle examine ensuite l’amendement AS198 de Mme Agnès Firmin Le Bodo.

M. Paul Christophe. Il est défendu.

Suivant l’avis favorable du rapporteur, la commission adopte l’amendement.

Elle est ensuite saisie de l’amendement AS434 de Mme Barbara Bessot Ballot.

M. Anthony Cellier. Cet amendement vise à inclure dans le diagnostic territorial partagé les projets des services d’urgence et de secours territorialement compétents, afin d’améliorer la coopération et la mutualisation des organisations.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Vous proposez que le diagnostic territorial partagé prenne en compte les projets des services d’urgence et de secours territorialement compétents. Contrairement aux projets médicaux des Groupements hospitaliers de territoires (GHT) ou aux projets de santé des communautés professionnelles territoriales de santé, ces documents ne sont pas prévus par la loi ; cependant, les projets des services d’urgence sont indirectement pris en compte via les projets médicaux des établissements de santé. Au demeurant, rien n’empêche le conseil territorial de santé de prendre en compte d’autres éléments que ceux figurant dans la liste : celle-ci n’est pas limitative. Avis défavorable.

L’amendement est retiré.

La commission en vient à l’examen des amendements identiques AS25 de Mme Agnès Firmin Le Bodo, AS111 de M. Vincent Descoeur et AS177 de Mme Nadia Ramassamy.

M. Paul Christophe. L’amendement AS25 est défendu.

M. Thibault Bazin. L’amendement AS111 l’est également, madame la présidente.

Mme Nadia Ramassamy. Un projet territorial de santé définissant les modalités d’amélioration de l’accès aux soins et de la coordination des parcours de santé, notamment l’organisation de l’accès à la prévention, aux soins de proximité et aux soins spécialisés sur l’ensemble du territoire, constituerait une nouvelle couche administrative dans l’organisation territoriale. Si des éléments du projet de santé doivent être coordonnés à l’échelon d’un territoire de santé, ils doivent l’être dans le cadre d’une concertation avec tous les acteurs et non au travers d’une nouvelle organisation administrative qui nuit à la visibilité de l’organisation sanitaire des territoires. L’amendement AS177 tend donc à supprimer ce dispositif.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Avis défavorable, pour les mêmes raisons que celles que j’ai exposées lors de l’examen de l’amendement de suppression de l’article.

La commission rejette ces amendements.

Elle examine ensuite les amendements identiques AS321 de Mme Josiane Corneloup et AS717 de M. Philippe Vigier.

Mme Josiane Corneloup. La multiplication de collectifs d’acteurs et de projets – équipes de soins primaires, communautés professionnelles territoriales de santé, plateforme territoriale d’appui, conseils départementaux de la citoyenneté et de l’autonomie, conseils territoriaux de santé – risque de provoquer une confusion et une déperdition de la mobilisation des acteurs, en multipliant les instances et groupes de travail, voire de créer une concurrence entre différents collectifs d’acteurs. L’objet de l’amendement AS321 est donc de donner un rôle central au Conseil territorial de santé, instance de démocratie en santé, dans l’élaboration des projets territoriaux de santé.

M. Philippe Vigier. Si l’on veut que le dispositif soit efficace, il faut simplifier, coordonner et mettre autour de la table tous ceux qui, de près ou de loin, participent à la politique de santé, en les réunissant au sein de ce qui serait en quelque sorte un parlement territorial de santé.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Je dirai, pour reprendre les mots de M. Vigier : laissons l’initiative aux professionnels de santé de terrain ! Le projet territorial de santé doit être à leur main. Avis défavorable.

La commission rejette ces amendements.

Elle est ensuite saisie de l’amendement AS1288 de Mme Sophie Mette.

Mme Justine Benin. Cet amendement tend à mobiliser le plus grand nombre d’acteurs possible dans l’élaboration du projet de santé en offrant une plus grande liberté d’initiative sans que celle-ci soit conditionnée par la constitution d’un CPTS, surtout s’il n’y a pas d’obligation de développer un projet territorial de santé.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Vous proposez que le projet territorial de santé soit initié, soit par les professionnels de ville réunis en communauté professionnelle territoriale, soit par un établissement de santé, social ou médico-social. Or, l’enjeu de ce projet de loi est précisément de mettre les différents acteurs autour de la table : le projet doit être initié à la fois par la communauté professionnelle de santé et par l’établissement. Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle examine l’amendement AS189 de Mme Nadia Ramassamy.

Mme Nadia Ramassamy. Cet amendement tend à renforcer le rôle des commissions médicales d’établissement dans l’élaboration des projets territoriaux de santé. En effet, parce qu’ils sont proches des enjeux et des patients, les professionnels de santé ont un rôle essentiel à jouer dans le développement de projets territoriaux adaptés aux situations locales. Aussi proposons-nous de substituer l’établissement de santé à la commission médicale d’établissement dans l’élaboration des projets territoriaux de santé.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. C’est à l’établissement de santé lui-même d’être acteur de son territoire, et non à sa commission médicale, à sa commission de soins infirmiers ou à son directoire. Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Elle est ensuite saisie des amendements identiques AS940 de M. Joël Aviragnet et AS1261 de M. Jean-Hugues Ratenon.

M. Joël Aviragnet. L’amendement AS940 a pour objet de renforcer le rôle du conseil territorial de santé en prévoyant notamment que celui-ci procède à une évaluation périodique des projets territoriaux de santé.

M. Jean-Hugues Ratenon. L’amendement AS1261, qui nous a été proposé par APF France Handicap, est soutenu par Médecins du monde et par la Fédération des acteurs de la solidarité.

Le Conseil territorial de santé paraît légitime pour assurer l’opérationnalité des projets territoriaux de santé : il garantit la représentativité de tous les acteurs d’un territoire et assure la cohérence du projet avec le diagnostic partagé qu’il a élaboré. En outre, cette instance de démocratie sanitaire existe déjà, elle est identifiée et permet de rassembler l’ensemble des acteurs de santé dans les territoires. La création d’un niveau supplémentaire peut susciter une forme de confusion, voire une incompréhension, et nuire ainsi à l’efficacité de la mobilisation des acteurs.

Par ailleurs, les projets territoriaux de santé doivent faire l’objet d’une évaluation, dont la périodicité doit être clairement établie, en lien avec le diagnostic territorial partagé. Enfin, nous proposons une clarification rédactionnelle afin que soient pris en compte les projets des établissements et services médico-sociaux plutôt que leurs projets médicaux, qui n’existent pas.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Encore une fois, c’est aux professionnels de terrain de prendre l’initiative des actions. C’est ainsi que nous rendrons l’exercice en ville plus attractif, et nos débats ont montré combien c’était nécessaire. Avis défavorable.

La commission rejette ces amendements.

Puis elle est saisie de l’amendement AS472 de M. Vincent Rolland.

M. Vincent Rolland. Le dispositif PAÏS (Plateforme alternative d’innovation en santé) vise à instaurer une médecine de proximité pour lutter contre la désertification médicale. Il permet ainsi de former l’intégralité du personnel d’un hôpital pour qu’il puisse donner les premiers soins en attendant l’arrivée du SAMU, notamment dans des zones rurales difficiles d’accès. Il promeut également l’enseignement, dès le plus jeune âge, au cours du cursus scolaire, des soins les plus rudimentaires qui peuvent sauver des vies. Il convient donc de l’intégrer aux dispositifs que proposent les communautés professionnelles territoriales de santé et les établissements et services de santé, sociaux et médico-sociaux.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Le dispositif PAÏS, dont j’ai pris connaissance l’an dernier dans le cadre de mes travaux sur les soins non programmés, a été précurseur. Toutefois, il pourra désormais, grâce à ce texte, prendre la forme d’un projet territorial de santé. Aussi ne me semble-t-il pas nécessaire de l’inscrire dans la loi. Avis défavorable.

Mme la présidente Brigitte Bourguignon. J’ai moi-même eu l’occasion de rencontrer les responsables de cette structure, qui est en effet très intéressante ; il faut les saluer.

La commission rejette l’amendement.

Elle examine ensuite, en discussion commune, l’amendement AS1507 de Mme Agnès Firmin Le Bodo et les amendements identiques AS323 de Mme Josiane Corneloup, AS365 de M. Gilles Lurton, AS500 de Mme Agnès Firmin Le Bodo, AS946 de M. Joël Aviragnet et AS1500 de M. Jean-Hugues Ratenon.

M. Paul Christophe. L’amendement AS1507 est de précision.

Mme Josiane Corneloup. Par l’amendement AS323, nous proposons une clarification rédactionnelle : il convient que soient pris en compte les projets des établissements et services médico-sociaux, et non leurs projets médicaux.

M. Gilles Lurton. L’amendement AS365 est défendu.

M. Paul Christophe. L’amendement AS500 l’est également.

Mme Gisèle Biémouret. L’amendement AS946 aussi.

M. Jean-Hugues Ratenon. L’amendement AS1500 est défendu.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Je demande de retrait de l’amendement AS1507, qui est en contradiction avec les suivants, auxquels je donne un avis favorable.

Mme la présidente Brigitte Bourguignon. Monsieur Christophe, maintenez-vous l’amendement AS1507 ?

M. Paul Christophe. Je le retire, madame la présidente. Je ne peux pas gagner sur les deux tableaux…

L’amendement AS1507 est retiré.

La commission adopte les amendements AS323, AS365, AS500, AS946 et AS1500.

Elle examine ensuite l’amendement AS1258 de M. Jean-Louis Touraine.

M. Jean-Louis Touraine. Afin d’améliorer le parcours de santé des élèves et des étudiants, nous proposons que les autorités académiques, qui sont chargées de la médecine scolaire, et les organismes chargés de la médecine universitaire puissent participer à l’élaboration et à la mise en œuvre du projet territorial de santé. Cette disposition renforcerait, en outre, l’ancrage territorial de ces structures.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Selon moi, la médecine scolaire compte déjà parmi les services de santé mentionnés au présent article. Il n’y a donc pas lieu de l’inscrire dans le texte. Je vous demande de bien vouloir retirer l’amendement ; à défaut, avis défavorable.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Cet amendement nous paraît tout à fait intéressant. Au niveau gouvernemental, la politique de prévention est interministérielle. De fait, pour être efficace, l’ensemble des secteurs – santé, éducation, sport… – doivent être concernés. Or il me paraît nécessaire que cette politique interministérielle se traduise au niveau local. À cet égard, il est intéressant que l’ensemble des professeurs puissent être formés à la promotion de la santé. Ainsi, dans la région Auvergne-Rhône-Alpes, une expérimentation, Alliance, regroupe le rectorat, l’ARS, l’université et les élus locaux. C’est ainsi que la politique de prévention portera ses fruits. Nous voterons donc cet amendement.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Dans l’esprit, nous sommes tous d’accord sur le fait que ces services doivent participer aux projets territoriaux, mais ils y sont déjà invités. Plus on mentionne d’instances dans la loi, plus on risque d’en oublier et de dresser ainsi une liste qui ne sera pas exhaustive. C’est pourquoi nous sommes défavorables à l’inscription de ces instances dans le texte. Nous préférons laisser le dispositif ouvert et partir du principe que ces services participeront aux projets territoriaux, comme c’est déjà le cas. Du reste, l’ensemble des ARS ont signé, vous le savez, des accords avec les rectorats. Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Elle est ensuite saisie de l’amendement AS483 de M. Paul Christophe.

M. Paul Christophe. Pour que la communauté professionnelle territoriale de santé parvienne à attirer du personnel et ne reste pas une structure vide, il faut que le projet territorial de santé intègre clairement une politique d’attractivité des professionnels de santé fondée sur les stages. La médecine libérale souffre d’un véritable problème d’attractivité. Or, c’est lors de leurs stages que les étudiants mûrissent leur projet professionnel. Il est donc primordial de développer les terrains de stage en médecine de ville afin de renforcer l’appétence des étudiants pour cette spécialité.

J’en profite, madame la ministre, pour appeler votre attention sur la question des maîtres de stage. Si nous voulons que, demain, les étudiants soient le plus nombreux possible, il faudra assouplir le statut de maître de stage et renforcer leur disponibilité au niveau de la médecine de ville.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Vous souhaitez que les acteurs de santé puissent assurer, grâce aux maîtres de stage, un accueil de stagiaires au sein des CPTS. Or, je ne pense pas que celles-ci soient, à ce jour, suffisamment mûres pour cela. Elles doivent, au préalable, répondre à leur mission première, qui est d’assurer l’accès aux soins. Des négociations sont d’ailleurs en cours sur les missions socles des CPTS. En conséquence, avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle examine l’amendement AS1350 de Mme Caroline Janvier.

Mme Emmanuelle Fontaine-Domeizel. Le présent amendement a pour objet de créer, au niveau départemental, qui est un échelon de proximité, une instance composée d’élus locaux qui serait consultée deux fois par an par le directeur général de l’ARS, afin de guider la constitution des CPTS vers la satisfaction des besoins de terrain. Dans l’état actuel du texte, les collectivités territoriales sont, certes, citées, mais aucune précision n’est apportée sur le cadre de leur association.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Les collectivités se voient déjà reconnaître une place, notamment dans le conseil territorial de santé. Il ne me paraît pas nécessaire de créer une instance ad hoc, la gouvernance étant assez complexe. Encore une fois, ces projets doivent être élaborés sur l’initiative des professionnels de santé. Je vous suggère donc de retirer l’amendement ; à défaut, j’y serai défavorable.

L’amendement est retiré.

La commission est saisie de l’amendement AS1245 de M. Jean-Louis Touraine.

M. Jean-Louis Touraine. Les centres de santé, les groupements de coopération sanitaire, certaines associations loi de 1901 sont des acteurs importants de la santé et de la prévention dans les territoires. Il serait donc dommageable qu’ils ne soient pas suffisamment associés à l’élaboration et à la mise en œuvre du projet territorial de santé. Aussi l’amendement vise-t-il à favoriser la coopération et la synergie entre les différents acteurs au niveau local dans les domaines concernant le sanitaire et le médico-social.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Les groupements de coopération sanitaire et les centres de santé sont déjà considérés comme des services de santé et sont donc inclus dans l’alinéa 5 de l’article 7. Quant aux associations loi de 1901, il est difficile d’imaginer, compte tenu de leur nombre, qu’elles puissent être systématiquement associées au projet territorial de santé. Je vous suggère donc de retirer l’amendement ; à défaut, j’y serai défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Elle examine ensuite les amendements identiques AS284 de M. Paul Christophe, AS1492 de M. Joël Aviragnet et AS1554 de M. Brahim Hammouche.

M. Paul Christophe. L’amendement AS284 vise à associer davantage les représentants des usagers, qui sont les premiers concernés par la réforme de notre système de santé, et les élus locaux à l’organisation des projets territoriaux de santé. Il s’agit de veiller à leur présence lors de la mise en œuvre et de l’évaluation de ces projets.

Mme Gisèle Biémouret. L’amendement AS1492 vise à préciser le rôle des associations et des instances de démocratie sanitaire dans le PTS, à donner plus de poids au directeur général de l’ARS pour susciter ce type de projets dans les territoires fragiles et à inscrire le PTS dans une temporalité nécessaire à la mise en mode projet de tous ces acteurs. Par ailleurs, l’amendement tend à inscrire dans la loi la participation de représentants d’usagers aux CPTS.

M. Brahim Hammouche. L’amendement AS1554 vise à préciser le rôle des associations et des instances de démocratie sanitaire dans le PTS et à rattacher celui-ci à un diagnostic partagé et réactualisé, nécessaire à la coordination de tous ces acteurs.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Avis favorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Ces amendements m’offrent l’occasion de réaffirmer mon souhait d’impliquer les élus et les collectivités territoriales dans le dispositif. Je suis donc très favorable à ces amendements qui permettent d’associer les collectivités et les usagers à la mise en œuvre et à l’évaluation du projet territorial de santé.

Mme Gisèle Biémouret. Je vous remercie, madame la ministre, car les collectivités ont parfois le sentiment de financer sans avoir leur mot à dire.

La commission adopte ces amendements.

Puis elle examine les amendements identiques AS286 de M. Paul Christophe, AS861 de M. Jean-Pierre Door et AS1229 de Mme Delphine Bagarry.

M. Paul Christophe. Nous savons que les patients peuvent rencontrer des difficultés d’accès aux soins, notamment lorsqu’il s’agit de soins non programmés. Ces derniers sont à l’origine d’une désorganisation du cabinet médical et d’un engorgement des urgences. En conséquence, il paraît important de permettre, dans le cadre du projet territorial de santé, l’organisation de l’accès aux soins non programmés, en tenant compte des spécificités de chaque territoire.

La politique de dépistage doit, par ailleurs, être également inscrite dans le projet territorial afin de renforcer son efficacité. La France accuse en effet un retard conséquent dans ce domaine, notamment en matière de dépistage du cancer colorectal, pour lequel notre pays reste bien en deçà des objectifs européens.

L’amendement AS286 tend donc à préciser que le PTS peut organiser les soins non programmés et le dépistage.

M. Jean-Pierre Door. Mon amendement AS861 a le même objet. Madame la ministre, je connais votre engagement en faveur de la politique de dépistage, puisque vous avez dirigé l’Institut national du cancer (INCA). Je crois donc que vous serez favorable à l’amendement AS861, qui vise à inclure cette politique dans les PTS. Cette disposition est d’autant plus importante que certains dépistages sont, nous le savons, sous-effectués. Si nous voulons nous rapprocher des autres pays européens, il faut que nous soyons beaucoup plus performants dans ce domaine.

Mme Delphine Bagarry. Les soins non programmés doivent également faire partie intégrante des projets territoriaux de santé (PTS). Le projet territorial de santé soit pouvoir organiser l’accès aux soins non programmés afin de garantir un accueil inconditionnel des patients. C’est également l’objet de mon amendement AS1229.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Vous savez à quel point les soins non programmés font partie de mes priorités, mais la rédaction actuelle les inclut par nature par nature dans l’accès aux soins, tout comme le dépistage fait pleinement partie de la prévention. Vos amendements me semblent satisfaits et je vous demanderai donc de bien vouloir les retirer. Dans le cas contraire, j’y serai défavorable.

M. Arnaud Viala. Monsieur le rapporteur, je ne suis pas de votre avis. Dans les territoires, en particulier les plus ruraux, les plus éloignés, géographiquement et sur le plan médical, des procédures de dépistage, l’inscription du dépistage dans le projet territorial de santé aurait permis de rattraper une forme de retard. Je regrette votre avis défavorable.

La commission rejette les amendements.

La réunion, suspendue à onze heures quinze, est reprise à onze heures trente.

La commission en vient aux amendements identiques AS13 de Mme Ericka Bareigts et AS649 de Mme Michèle de Vaucouleurs.

Mme Ericka Bareigts. Le projet territorial de santé, tel que présenté à l’article 7, ne prend pas en compte l’offre médico-sociale dite spécifique comme offre nécessaire à la coordination des parcours de santé. Cette offre spécifique recouvre les appartements de coordination thérapeutique, les lits d’accueils médicalisés et les lits halte soins santé, en charge de la coordination des parcours complexes. En outre, le projet régional d’accès à la prévention et aux soins (PRAPS) est l’outil légal de l’ARS pour planifier et réguler l’offre destinée aux personnes en situation de précarité.

L’amendement AS13 tend à corriger l’article 7 en intégrant les établissements médico-sociaux spécifiques et le PRAPS dans les projets territoriaux de santé en tant qu’outils de planification cohérents pour répondre aux besoins des personnes malades en situation de précarité.

Mme Michèle de Vaucouleurs. L’amendement AS649 rappelle que les établissements médico-sociaux spécifiques représentent une offre de soins essentielle car ils accueillent des publics particulièrement fragiles ; il est donc nécessaire que celle-ci soit prise en compte dans les futurs projets territoriaux de santé, qui doivent veiller à améliorer l’accès aux soins et la coordination des parcours de santé.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Les établissements médico-sociaux, déjà mentionnés dans l’article 7, seront pleinement intégrés aux projets territoriaux de santé, pour peu qu’ils en prennent l’initiative avec les autres acteurs. Il n’est donc pas nécessaire – voire il serait contre-productif – de préciser tous les établissements médico-sociaux concernés : à mentionner tous les établissements spécifiques, on en deviendrait trop… spécifique. Je vous demanderai donc de bien vouloir retirer vos amendements.

Mme Ericka Bareigts. On ne précise jamais trop… L’ajout du qualificatif « spécifique » vise à inclure des établissements bien particuliers et la notion de précarité, qu’il est essentiel d’intégrer dans la logique des projets territoriaux.

Mme Michèle de Vaucouleurs. Monsieur le rapporteur, ces établissements font-ils partie de ceux mentionnés à l’alinéa 10 en matière de soins de proximité ou de soins spécialisés ? Dans le cas contraire, il est préférable de le préciser.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Oui, ils sont mentionnés à l’alinéa 10.

Mme Michèle de Vaucouleurs. Dans ce cas, je retire mon amendement.

L’amendement AS649 est retiré.

La commission rejette l’amendement AS13.

Mme la présidente Brigitte Bourguignon. Je vous propose d’examiner successivement dix-sept amendements portant sur le contenu du projet territorial de santé (PTS). Le rapporteur donnera ensuite son avis sur tous ces amendements, avant que nous ne procédions aux votes successifs.

La commission examine successivement les amendements identiques AS360 de M. Gilles Lurton, AS1174 de M. Pierre Dharréville, AS1498 de M. Brahim Hammouche et AS1499 de M. Adrien Quatennens, les amendements identiques AS837 de M. Brahim Hammouche et AS1289 de M. Jean-Louis Touraine, puis les amendements AS1496 de M. Paul Christophe, AS651 de M. Jean-Pierre Cubertafon, AS227 de Mme Yolaine de Courson, AS653 de M. Jean-Pierre Cubertafon, les amendements identiques AS239 de M. Paul Christophe et AS1159 de M. Pierre Dharréville, et, enfin, les amendements identiques AS359 de M. Gilles Lurton, AS801 de M. Brahim Hammouche et AS1273 de M. Adrien Quatennens.

M. Gilles Lurton. L’amendement AS360 s’inscrit dans la continuité de l’amendement AS361 que j’avais défendu avant l’article 7.

L’article 7 crée le diagnostic territorial partagé et le projet territorial de santé, qui concrétisent l’objectif d’organiser une offre de santé coordonnée entre tous les acteurs d’un territoire, autour des réalités et des besoins en santé des populations. Cet article fonde l’approche de responsabilité populationnelle, au cœur du projet de loi.

Dans le cadre de cette approche, l’amendement AS360 propose qu’une prise en compte explicite de tous les publics – notamment des populations précaires, souvent soumises à des refus de soins et éloignées des offres de prévention et de soins – soit intégrée dans les diagnostics territoriaux et projets territoriaux de santé. Cette prise en compte spécifique permettrait de penser le projet territorial en conséquence et participerait donc à rapprocher les personnes d’une offre de santé adaptée, réduisant ainsi les inégalités sociales de santé. Les dispositifs comme les permanences d’accès aux soins de santé (PASS) de ville, déjà expérimentés dans plusieurs territoires, ou encore la médiation en santé, pourraient par exemple y être intégrés.

M. Pierre Dharréville. L’article 7 crée le diagnostic territorial partagé et le projet territorial de santé, qui concrétisent l’objectif d’organiser une offre de santé coordonnée entre tous les acteurs d’un territoire, autour des réalités et des besoins en santé des populations.

Dans ce nouveau cadre, mon amendement AS1174 propose d’intégrer une prise en compte explicite de tous les publics – notamment des populations précaires, souvent soumises à des refus de soins et éloignées des offres de prévention et de soins – dans les diagnostics territoriaux et projets territoriaux de santé. Cette prise en compte spécifique permettrait de penser le projet territorial en conséquence.

M. Brahim Hammouche. L’amendement AS1498 propose que soient explicitement prises en compte les populations précaires – souvent invisibles et éloignées des offres de prévention et de soins – dans les instances comme dans les diagnostics territoriaux et les projets territoriaux de santé.

M. Jean-Hugues Ratenon. L’article 7 crée le diagnostic territorial partagé et le projet territorial de santé, qui concrétisent l’objectif d’organiser une offre de santé coordonnée entre tous les acteurs d’un territoire, autour des réalités et des besoins en santé des populations. Cet article fonde l’approche de responsabilité populationnelle.

Dans le cadre de cette approche, l’amendement AS1499 propose qu’une prise en compte explicite de tous les publics – notamment des populations précaires, souvent soumises à des refus de soins et éloignées des offres de prévention et de soins – soit intégrée dans les diagnostics territoriaux et projets territoriaux de santé. Cette prise en compte spécifique permettrait de penser le projet territorial en conséquence et participerait donc à rapprocher les personnes d’une offre de santé adaptée, réduisant ainsi les inégalités sociales de santé. Les dispositifs comme les permanences d’accès aux soins de santé (PASS) de ville, déjà expérimentés dans plusieurs territoires, ou encore la médiation en santé, pourraient par exemple y être intégrés.

M. Brahim Hammouche. Mon amendement AS837 vise à s’assurer que le projet territorial de santé, pivot de la coordination des soins sur le territoire, prend en compte les soins non programmés, c’est-à-dire la permanence et la continuité des soins, afin notamment de désengorger les urgences hospitalières. Cette responsabilité doit être partagée entre tous les acteurs de santé.

M. Jean-Louis Touraine. Je n’ai pas besoin de rappeler l’augmentation permanente et préoccupante de l’activité des urgences hospitalières, qui est en partie la conséquence de l’insuffisance de la participation de la médecine de ville à la permanence des soins et à la prise en charge des soins non programmés. Pour orienter les urgences entre hôpitaux et médecine de ville dans un sens plus équilibré, l’amendement AS1289 propose que l’ensemble des parties prenantes et des professionnels de santé élaborent les modalités de la permanence des soins dans le cadre du projet territorial de santé.

M. Paul Christophe. C’est l’occasion de revenir sur la question des stages. Il est primordial de développer les terrains de stage en médecine de ville afin d’améliorer l’appétence des étudiants pour cette spécialité. Pour amener ces étudiants sur les territoires, il faut également mieux les accompagner dans leurs déplacements et pour leur hébergement.

Par le biais des maîtres de stages, l’amendement AS1496 permettra aux acteurs de santé territoriaux d’accueillir les stagiaires au sein des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) pour des stages à orientation interprofessionnelle. En outre, l’intégration des hébergements territoriaux des étudiants en santé au projet territorial permettrait de répondre à la contrainte d’hébergement des stagiaires dans les zones dites sous-dotées.

Enfin, le projet territorial de santé a vocation à favoriser la recherche sur les parcours de soins, les pratiques professionnelles, l’utilisation des produits de santé en condition de vie réelle ou encore la réalisation de recherches en soins primaires.

M. Jean-Pierre Cubertafon. L’amendement AS651 vise à inclure dans le projet territorial de santé des modalités susceptibles de faciliter l’intégration des nouveaux praticiens au réseau professionnel du territoire. Les acteurs locaux déploient une énergie importante pour attirer de nouveaux professionnels de santé, souvent par le biais de la promotion touristique de leur territoire.

Mais beaucoup d’internes et de jeunes médecins ne considèrent pas les atouts touristiques comme déterminants dans leur choix d’installation. L’organisation d’événements conviviaux, l’intégration aux groupes qualité, la constitution d’annuaires professionnels territoriaux, la multiplication de journées d’observation auprès d’autres professionnels ou au sein de l’hôpital au cours des stages d’internat sont autant de modalités susceptibles de faciliter l’intégration.

Le présent amendement propose que le projet territorial de santé serve d’outil pour élaborer ces dispositifs. Construit avec la participation des communautés professionnelles et des établissements du territoire, il semble l’instrument adéquat pour mener à bien cette mission.

Mme Fadila Khattabi. L’amendement AS227 vise à intégrer dans le projet territorial de santé une réflexion sur l’accueil des étudiants stagiaires sur le territoire, au sein des CPTS. Les médecins souhaitent accueillir des jeunes sur leur territoire, et les jeunes sont prêts à venir en stage, si les CPTS leur offrent des conditions d’accueil adéquates. Il ne s’agit en aucun cas d’obliger à accueillir des étudiants stagiaires, mais de réfléchir à une stratégie de formation et d’accueil des étudiants stagiaires, dans le cadre du projet territorial de santé.

M. Jean-Pierre Cubertafon. L’amendement AS653 vise à faire des communautés professionnelles territoriales de santé un outil permettant de faciliter l’intégration des nouveaux praticiens au réseau professionnel du territoire. Les arguments sont les mêmes que ceux précédemment développés pour l’amendement AS651.

M. Paul Christophe. Le projet territorial de santé doit être élaboré en coordination avec les outils déjà existants, afin de ne pas empiler les dispositifs sans cohérence d’ensemble.

Le contrat local de santé, introduit par la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) et réaffirmé par la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, est un outil porté conjointement par les agences régionales de santé (ARS) et une collectivité locale. En plein développement, il fonctionne car il permet de mettre en œuvre une politique de santé au plus près des besoins du territoire, avec le concours des acteurs locaux.

Au regard des missions qui seront confiées au CPTS, il serait très profitable que ces dernières puissent s’appuyer sur les contrats locaux de santé existants pour assurer une parfaite cohérence des moyens mis en œuvre. L’amendement AS239 vise à préciser que le projet territorial de santé peut s’appuyer sur ces contrats.

M. Jean-Philippe Nilor. L’amendement AS1159 a été rédigé par mon excellent collègue Pierre Dharréville. Aucun de ceux qu’il a présentés n’a fait l’objet d’un avis favorable ; j’espère que cela va changer…

Le contrat local de santé est un outil porté conjointement par les ARS et une collectivité locale. Il serait très profitable que les missions confiées aux CPTS s’appuient sur les contrats locaux de santé, lorsque ceux-ci existent, pour assurer une meilleure cohérence des moyens mis en œuvre.

M. Gilles Lurton. L’amendement AS359 est défendu.

M. Brahim Hammouche. L’amendement AS801 propose que les populations précaires et éloignées des offres de prévention et de soins soient explicitement prises en compte dans les diagnostics territoriaux et les projets territoriaux de santé. Ainsi, les PTS pourraient concourir à la définition d’offres de santé adaptées et à la réduction des inégalités sociales de santé.

M. Jean-Hugues Ratenon. L’amendement AS1273 a le même objet que mon amendement AS1499. Il est défendu.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Si l’objectif est que les professionnels de terrain s’approprient le projet territorial de santé, on peut déjà se réjouir que les parlementaires s’en soient emparés, au vu du foisonnement d’amendements déposés sur le sujet !

Pour que tous les professionnels du territoire s’en saisissent et aient envie de se mettre autour de la table, le PTS doit rester souple et être simple dans sa mise en œuvre. En outre, l’accès aux soins des populations les plus précaires comme la permanence de soins entrent pleinement dans son périmètre. Vos demandes à cet égard sont donc satisfaites.

Insérer la formation dans les objectifs des projets territoriaux de santé me semble un peu prématuré. Il ne faut pas mettre la charrue avant les bœufs, d’autant qu’à vouloir tout lister, on risque à la fois d’oublier des points et de surtout compliquer le dispositif, ce qui pourrait avoir un effet repoussoir pour les professionnels de santé.

Certains amendements concernent l’intégration et la qualité de vie des professionnels. Il s’agit d’objectifs secondaires dans les projets territoriaux de santé. En effet, si les professionnels se mettent autour de la table, s’organisent et se coordonnent – c’est la philosophie même du projet de loi –, la qualité de vie au travail sera forcément améliorée.

Mon avis sur tous ces amendements sera donc globalement défavorable.

M. Jean-Louis Touraine. J’aimerais rappeler à notre rapporteur, qui connaît bien les difficultés rencontrées par les services d’urgence, que s’il est bien un domaine qu’il faut mettre en avant dans les PTS, c’est la prise en charge des soins non programmés ! Pour l’instant, aucune des mesures prises, ni l’année dernière, ni il y a deux, trois, quatre ou cinq ans, n’a jamais enrayé la progression considérable et constante de l’activité des urgences hospitalières. Elle atteint un niveau qui devient préoccupant et même dangereux.

Nous devons saisir l’opportunité que constituent les PTS : les médecins libéraux, les médecins hospitaliers et tous les acteurs concernés doivent s’asseoir autour d’une table pour définir ensemble l’organisation de la permanence des soins, les gardes, etc.

Il ne s’agit pas de contraindre – depuis la réforme Mattei, il n’y a plus de contraintes – mais d’œuvrer ensemble afin de trouver une solution et que l’hôpital ne se débrouille plus seul pour gérer toute la bobologie, comme actuellement.

M. Jean-Philippe Nilor. Ma question sera de principe, autant que de méthode, Je ne comprends pas le bien-fondé du rejet de nos amendements par le rapporteur. Sans remettre en cause la liberté et la capacité d’initiative des acteurs de terrain, il est normal que le législateur rappelle expressément certains principes dans la loi, notamment de justice et d’équité sociales.

M. Philippe Vigier. Notre collègue Touraine a parfaitement raison : on ne peut plus rester les yeux fermés face à ce que se passe aux urgences. On ne peut pas continuer avec ce fonctionnement en silos séparés, pour reprendre l’expression du rapporteur. Il faut aborder la question de la prise en charge aux urgences et des soins non programmés. Les CPTS sont le lieu idéal de la rencontre et du dialogue. Elles permettront de déterminer qui fait quoi, comment on le fait et avec quel protocole on l’assure. Faute de quoi on passera à côté d’un enjeu majeur et on maintiendra dans cette dichotomie entre le public et le privé.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Les amendements que vous proposez sont satisfaits par la rédaction actuelle de l’article. Les propositions que vous formulez risquent de conduire à des oublis ou à des exclusions et d’alourdir considérablement le dispositif.

Monsieur Vigier, l’article 7 vise le PTS et non les CPTS. On peut vite s’y perdre – cela m’est arrivé lors des auditions ! Nous sommes toujours doués pour créer de nouveaux sigles…

Le projet territorial de santé permettra aux professionnels libéraux et aux établissements de se mettre autour de la table de façon volontaire. Conservons ce cadre souple afin justement que les professionnels de terrain s’en emparent.

Je reste sur ma demande de retrait de ces amendements. À défaut, mon avis sera défavorable.

La commission adopte les amendements identiques AS360, AS1174, AS1498 et AS1499, puis les amendements identiques AS837 et AS1289.

Ensuite de quoi, elle rejette successivement les amendements AS1496, AS651, AS227 et AS653, les amendements identiques AS239 et AS1159 ainsi que les amendements identiques AS359, AS801 et AS1273.

Elle en vient à l’examen, en discussion commune, des amendements identiques AS366 de M. Gilles Lurton, AS951 de M. Joël Aviragnet, AS1491 de Mme Agnès Firmin Le Bodo, AS1501 de M. Jean-Hugues Ratenon, AS1518 de Mme Josiane Corneloup et AS1521 de M. Philippe Vigier, et de l’amendement AS657 de M. Brahim Hammouche.

M. Gilles Lurton. L’amendement AS366 est défendu.

M. Joël Aviragnet. L’amendement AS951 concerne l’évaluation et la programmation dans le temps du PTS, en lien avec le diagnostic territorial partagé.

Mme Agnès Firmin Le Bodo. L’amendement AS1491 vise à faire correspondre le projet territorial de santé et le diagnostic territorial partagé, auquel il est rattaché. Il propose également une clarification rédactionnelle afin de prendre en compte les projets des établissements et services médico-sociaux, et non leurs projets « médicaux », qui n’existent pas.

Mme Caroline Fiat. L’amendement AS1501 propose que le projet territorial de santé s’inscrive dans la même durée que le diagnostic territorial partagé auquel il est rattaché. Le conseil territorial de santé est l’instance de démocratie en santé qui apparaît légitime pour mener à bien cet exercice.

Mme Josiane Corneloup. Au regard de la multiplication des collectifs d’acteurs et de projets, l’amendement AS1518 vise à donner un rôle central au conseil territorial de santé, instance de démocratie en santé, dans l’élaboration des projets territoriaux de santé.

Mme Jeanine Dubié. L’amendement AS1521 vise à donner un rôle central au conseil territorial de santé, instance de démocratie en santé, dans l’élaboration des projets territoriaux de santé. En outre, ces projets doivent faire l’objet d’une évaluation, selon une périodicité clairement établie et en lien avec le diagnostic territorial partagé.

M. Brahim Hammouche. L’amendement AS657 vise à préciser le rôle des associations et des instances de démocratie sanitaire dans le PTS. Il rattache le PTS à un diagnostic partagé et réactualisé, nécessaire à la coordination de tous les acteurs.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Ces amendements sont intéressants. Au cours des auditions, je m’étais moi-même posé la même question. Mais, en réalité, ils posent une difficulté en ce qu’ils retirent aux acteurs du projet territorial de santé la main qu’ils ont sur ce projet. Or, je le répète, nous souhaitons qu’ils soient les seuls décisionnaires de son contenu et de sa durée, cette dernière devant s’adapter aux territoires.

C’est toute la philosophie du projet de loi : il faut que les acteurs puissent réviser le PTS quand ils le souhaitent, afin de leur laisser toute la souplesse et les marges de manœuvre dont ils ont besoin. Je le répète également, le projet territorial de santé ne doit être ni sous la coupe de l’ARS ni sous celle de la démocratie sanitaire.

Mon avis sur les amendements identiques sera donc défavorable. Quant à votre amendement AS657, monsieur Hammouche, il est satisfait. Je vous suggère de le retirer.

M. Brahim Hammouche. Même si vous estimez qu’il est satisfait, il me semble préférable de l’écrire : en l’état actuel du droit, la disposition n’est pas efficiente.

Mme Jeanine Dubié. Vous ne nous avez pas répondu sur la périodicité : il serait utile de rattacher le projet territorial de santé au diagnostic territorial partagé car la situation peut évoluer sur un territoire.

M. Philippe Vigier. L’efficacité naît de la coordination. Il serait dommage que le diagnostic soit en décalage complet avec le projet territorial de santé.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. En l’état actuel de la rédaction du projet de loi, rien n’interdit que le projet territorial de santé soit révisé, en lien avec le diagnostic territorial. Nous souhaitons simplement faire confiance aux acteurs de terrain et faire en sorte qu’ils gardent la main. Mais rien ne les empêche de revoir le projet territorial de santé en fonction du diagnostic. Je maintiens mon avis défavorable.

La commission rejette les amendements identiques.

Elle rejette également l’amendement AS657.

Elle en vient à l’amendement AS1215 de M. Jean-Louis Touraine.

M. Jean-Louis Touraine. Cet amendement propose d’inscrire dans la loi le principe de responsabilité populationnelle, lequel veut que tous les acteurs de santé du territoire – inclus dans le PTS – soient responsables de l’amélioration de la santé de la population de ce territoire, l’objectif étant de renforcer la coordination entre tous les acteurs d’un PTS.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. J’ai moi aussi reçu cette proposition et je suis un défenseur de la responsabilité populationnelle – j’avais eu l’occasion de l’écrire dans un rapport l’année dernière. Cela étant, comme nous l’évoquions en début de matinée, cette demande me semble déjà satisfaite car c’est l’esprit du projet de loi, déjà suffisamment bavard à mon goût. Je vous proposerai donc de retirer votre amendement.

M. Jean-Louis Touraine. Où ce principe est-il inscrit dans le projet de loi ? Si tel est le cas, je retirerai mon amendement.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. C’est pour moi la philosophie même du projet territorial de santé et de l’article 7. Je suis pour ma part très favorable à ce concept : je vous propose que nous retravaillions ensemble votre amendement d’ici à la séance publique, afin de l’y inscrire « en dur », si cela vous convient.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Ce point est important. Le rapporteur a raison : il faut conserver cette philosophie. Mais je suis également sensible à l’amendement de M. Touraine puisque c’est de cette façon que j’ai pensé la réforme. Je vous propose d’y travailler ensemble afin de trouver la bonne rédaction.

L’amendement est retiré.

La commission en vient à l’examen de l’amendement AS1416 de M. Belkhir Belhaddad.

M. Belkhir Belhaddad. Le présent amendement rajoute au projet territorial de santé un volet relatif à la pratique d’activités physiques pour les patients souffrant d’affections de longue durée, ainsi que ceux atteints d’obésité et d’hypertension artérielle. Il organise la coordination des intervenants et la cohérence dans le parcours de soins. Il peut s’appuyer sur la création d’une maison du sport-santé, dont les missions sont définies par décret.

L’enjeu est de taille, puisque cela toucherait plus de vingt millions de nos concitoyens, qui auraient ainsi accès à ces thérapies innovantes et non médicamenteuses.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Je sais que ce sujet vous est cher ; votre proposition est intéressante, mais je ne crois pas que le projet territorial de santé soit le bon endroit pour inscrire ces maisons du sport-santé qui n’existent pas encore. Par ailleurs, ce serait rajouter une contrainte dans les projets territoriaux de santé, ce qui n’est absolument pas la philosophie du texte. Je souhaite donc le retrait de cet amendement.

M. Gilles Lurton. Je me souviens d’une audition commune que nous avions menée avec la commission des affaires culturelles et de l’éducation, salle Lamartine, au cours de laquelle Mme Flessel, alors ministre des sports, nous avait présenté ces maisons du sport-santé, en nous disant qu’elle en faisait un axe principal de son action ministérielle et que les premières devaient naître sous six mois ou un an. Ces projets sont-ils toujours d’actualité ou totalement abandonnés ? On n’en entend absolument plus parler…

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Ils ne sont pas abandonnés : j’en ai d’ailleurs discuté très récemment avec la ministre des sports Roxana Maracineanu. Nous avançons sur la question, mais je suis plutôt défavorable à l’idée de voir ces maisons inscrites dans les projets territoriaux de santé, sous peine de nous retrouver avec une liste à la Prévert : les PTS mentionneront spécifiquement la prise en compte des populations précaires et les soins non programmés, mais certains voulaient aussi y inscrire les dépistages, la prise en charge des violences faites aux femmes ou l’addictologie… Les projets territoriaux de santé doivent prendre en compte tous les déterminants de santé, toutes les populations avec leurs spécificités et toutes les pathologies. Chaque précision fera apparaître en creux ce qui n’est pas inscrit dans la loi, laquelle n’a pas vocation à faire la liste exhaustive de ce que recouvre le système de soins en France, mais à englober la totalité du champ.

M. Jean-Philippe Nilor. Il serait tout de même de bonne politique que cette dimension du sport-santé, du sport médicament figure quelque part dans ce projet de loi. Vous connaissez, madame la ministre, mon engagement dans ce dossier : je crois pouvoir annoncer que la première maison du sport-santé sera implantée en Martinique, où elle symbolisera une nouvelle conception des soins.

On ne peut pas réformer notre système de santé, en s’en tenant aux thérapies médicamenteuses, alors que les travaux scientifiques démontrent clairement que la pratique d’une activité physique ou d’un sport aide à la guérison.

M. Belkhir Belhaddad. Je retire mon amendement mais j’appelle votre attention sur les difficultés d’accès au sport-santé que rencontrent parfois certains patients. Il est donc important de sensibiliser les médecins traitants. Je souhaite que nous travaillions ensemble sur une meilleure prise en compte de cet aspect dans l’organisation du parcours de soins.

L’amendement AS1416 est retiré.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur, la commission rejette ensuite successivement les amendements AS528 et AS529 de M. Pascal Brindeau.

Puis elle examine les amendements identiques AS40 de Mme Ericka Bareigts et AS1497 de Mme Michèle de Vaucouleurs.

Mme Ericka Bareigts. Dans la logique de mon amendement précédent, qui concernait les personnes en situation de précarité, l’amendement AS40 vise à introduire dans les projets territoriaux de santé le projet régional d’accès à la prévention et aux soins (PRAPS), outil qui sert à planifier et à réguler l’offre destinée à ces personnes. Nous proposons que le PRAPS soit soumis à l’approbation du directeur général de l’ARS.

Mme Michèle de Vaucouleurs. Le PRAPS est un outil déterminant dans la construction de l’offre de soins et dans l’élaboration des politiques de prévention. Il apparaît donc pertinent qu’au même titre que les objectifs du plan régional de santé, il soit pris en compte par le directeur général de l’ARS, à qui est soumis le projet territorial de santé et ce, afin d’assurer une bonne cohérence des dispositifs et des territoires. Tel est l’objet de mon amendement AS1497.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Le programme régional relatif à l’accès, à la prévention et aux soins des personnes les plus démunies fait déjà partie du projet régional de santé. Dans la mesure où l’article mentionne ce projet régional de santé, il n’est donc pas besoin, à mon sens, de faire état du PRAPS ni du schéma régional de santé. Avis défavorable.

La commission rejette les amendements.

Puis elle adopte l’amendement rédactionnel AS1395 du rapporteur.

Elle est ensuite saisie, en discussion commune, de l’amendement AS436 de Mme Barbara Bessot Ballot, des amendements identiques AS367 de M. Gilles Lurton, AS1490 de Mme Agnès Firmin Le Bodo, AS1506 de M. Joël Aviragnet, AS1519 de Mme Josiane Corneloup et AS1522 de M. Philippe Vigier, ainsi que de l’amendement AS1493 de M. Joël Aviragnet.

Mme Barbara Bessot Ballot. Afin d’accroître l’investissement des instances de démocratie en santé, l’amendement AS436 vise à renforcer le rôle du conseil territorial de santé en lui donnant une mission d’évaluation dans le cadre de l’approbation du PTS par le directeur général de l’agence régionale de santé.

M. Gilles Lurton. L’amendement AS367 est défendu.

Mme Agnès Firmin Le Bodo. L’amendement AS1490 également.

M. Joël Aviragnet. De même que l’amendement AS1506.

Mme Josiane Corneloup. Le conseil territorial de santé garantit, via le diagnostic territorial partagé, que le PTS fixe des objectifs conformes aux besoins de la population. L’objet de l’amendement AS1519 est de donner un rôle central au conseil territorial de santé, de lui permettre d’évaluer les projets territoriaux de santé et de présenter leur bilan à la conférence régionale de santé.

Mme Jeanine Dubié. Depuis que nous parlons du projet territorial de santé, à aucun moment nous n’avons parlé de l’évaluation. Or, l’objet de ces projets est précisément, selon moi, de pouvoir apprécier en quoi la situation des citoyens s’est améliorée en matière d’accès aux soins.

Je veux bien admettre que cet amendement AS1522 soit mal rédigé, mais il est important que le conseil territorial de santé puisse évaluer l’impact des projets territoriaux de santé, qu’on prévoit donc pour cela des indicateurs et que cette évaluation soit présentée à la conférence régionale de santé. Une évaluation permet en effet les réajustements lorsque c’est nécessaire.

M. Joël Aviragnet. L’amendement AS1493 propose de renforcer la place des usagers dans la préparation du projet territorial de santé, en prévoyant la participation des représentants des usagers dans les CPTS.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. L’amendement AS436 propose qu’une fois écrit, le projet territorial de santé soit évalué par le conseil territorial de santé avant d’être transmis à l’ARS. Or ce projet sera issu du diagnostic territorial partagé, sorte d’évaluation élaborée par le conseil territorial de santé, puis soumis à l’avis conforme du conseil territorial de santé. Cela me semble suffisant ; prévoir davantage créerait des lourdeurs trop importantes. Je demande le retrait de cet amendement.

Pour ce qui concerne les suivants, même si l’évaluation me semble primordiale, je crains que les dispositions proposées n’encadrent à l’excès un dispositif que nous voulons le plus souple possible. Cela étant, j’entends votre souci concernant l’évaluation, sans être certain que ce soit réellement au conseil territorial de santé de procéder à cette évaluation des professionnels. Je proposerai donc que ces amendements soient retirés pour être retravaillés.

M. Joël Aviragnet. Ce ne sont pas les professionnels de santé qu’on évalue, c’est l’action globale. Je maintiens mes amendements.

Mme Jeanine Dubié. Moi aussi.

Les amendements AS436, AS367, AS1490, et AS1519 sont retirés.

La commission rejette les amendements identiques AS1506 et AS1522, puis l’amendement AS1493.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Je propose aux signataires de ces amendements que nous retravaillions ensemble d’ici la séance sur cette question de l’évaluation pour trouver la solution la meilleure.

La commission en vient à l’examen des amendements identiques AS299 de M. Paul Christophe, AS343 de Mme Josiane Corneloup, AS578 de M. Thibault Bazin et AS588 de Mme Agnès Firmin Le Bodo.

M. Paul Christophe. L’amendement AS299 vise à renforcer le rôle du conseil territorial de santé, instance locale de démocratie sanitaire. Il précise aussi que la décision d’approbation du directeur général de l’agence Régionale de Santé sur le projet territorial de santé doit être prise après avis conforme du conseil. Cela permettra de lever les inquiétudes sémantiques qui se sont fait jour autour du terme d’approbation.

Mme Josiane Corneloup. Afin de renforcer le rôle du conseil territorial de santé, instance locale de démocratie sanitaire, et de garantir la cohérence et l’adhésion des acteurs de santé aux projets territoriaux de santé, l’amendement AS343 propose que la décision d’approbation du directeur général de l’agence régionale de santé sur lesdits projets territoriaux de santé soit prise sur avis conforme du conseil territorial de santé compétent.

M. Thibault Bazin. L’amendement AS578 est défendu.

Mme Agnès Firmin Le Bodo. Mon amendement AS588 a le même objet. Paul Christophe parlait de sémantique : un avis est important, mais un avis conforme est encore mieux…

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Nous sommes tous d’accord pour dire qu’il faut simplifier les démarches des professionnels, qui croulent déjà bien trop souvent sous les lourdeurs administratives. Évitons d’en rajouter… Vous souhaitez que l’avis émis par les conseils territoriaux de santé soit conforme. Cela dessaisirait les acteurs du territoire, alors que le PTS doit rester à leur initiative, l’idée étant d’en faire un dispositif souple, qui soit un outil et non une contrainte. Ne décourageons pas les initiatives. Avis défavorable.

M. Paul Christophe. J’ai du mal à entendre que le fait de retenir l’avis conforme des acteurs du territoire les dessaisisse de leur décision… Je pense au contraire que cela renforcera leur position par rapport à la technocratie de l’ARS.

M. Thibault Bazin. Tous les acteurs du terrain demandent de la souplesse et refusent de se voir imposer d’en haut des pratiques, des procédures ou une manière de fonctionner.

Si vous partagez cet objectif, monsieur le rapporteur, vous devez revoir votre position. Pour que les acteurs de terrain soient libres de s’organiser, il faut leur donner de la souplesse. Tout ce qu’ils attendent des instances nationales, c’est des moyens pérennes dans le temps.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Monsieur Bazin, que les instances du dessus soit nationales ou locales, elles restent des instances du dessus… Je pense qu’il faut laisser l’initiative aux professionnels de santé.

La commission rejette les amendements.

Puis elle examine, en discussion commune, l’amendement AS1081 de Mme Audrey Dufeu Schubert et les amendements identiques AS629 de M. Max Mathiasin et AS1133 de M. Cyrille Isaac-Sibille.

Mme Audrey Dufeu Schubert. L’amendement AS1081 vise à remplacer l’avis simple des CTS dans la validation des projets territoriaux de santé par une approbation obligatoire. Nous pensons que la réussite de ce projet de loi santé ne peut se faire que par l’implication de tous les acteurs ; un simple avis consultatif nous semble insuffisant.

Mme Justine Benin. L’amendement AS629 vise à donner un rôle prépondérant au conseil territorial de santé : un projet territorial de santé ne pourra être approuvé par le directeur de l’agence régionale de santé que si le conseil territorial a donné un avis favorable.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Un avis consultatif ne rime à rien. Si on veut vraiment associer les acteurs de terrain et mettre en place une vraie démocratie, il faut respecter ces acteurs et leur demander un avis conforme ou favorable. C’est l’objet de l’amendement AS1133.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Avis défavorable, pour les mêmes raisons que précédemment.

Mme Albane Gaillot. La philosophie de ce texte consiste à promouvoir l’autonomie, la confiance, l’initiative, la liberté et la souplesse ; il ne faut pas rajouter de contraintes supplémentaires. La République en Marche votera contre ces amendements.

La commission rejette successivement l’amendement AS1081 et les amendements identiques AS629 et AS1133.

Puis elle examine, en discussion commune, les amendements AS437 de Mme Barbara Bessot Ballot et les amendements identiques AS1494 et AS1555 de M. Brahim Hammouche.

Mme Barbara Bessot Ballot. L’amendement AS437 vise à donner un rôle central au Conseil territorial de santé, instance de démocratie en santé.

M. Joël Aviragnet. L’amendement AS1494 vise, une fois de plus, à renforcer la place des usagers dans le projet territorial de santé, en permettant la participation de leurs représentants au CPTS.

M. Brahim Hammouche. Pour consolider la démocratie sanitaire, l’un des trois piliers, avec la démocratie sociale et la démocratie politique, sur lesquels repose notre action publique, l’amendement AS1555 de renforcer le rôle des associations dans les différentes instances.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Je vous suggère, comme tout à l’heure, de retirer ces amendements, afin que nous les retravaillions ensemble en vue de la séance.

M. Joël Aviragnet. Je maintiens mon amendement AS1494.

Les amendements AS437 et AS1555 sont retirés.

La commission rejette l’amendement AS1494.

Puis elle en vient à l’examen des amendements identiques AS273 de M. Alain Ramadier, AS567 de M. Thibault Bazin, AS718 de M. Philippe Vigier, AS945 de M. Joël Aviragnet et AS1042 de M. Stéphane Testé.

M. Alain Ramadier. L’amendement AS273 est de cohérence. Alors que le projet territorial de santé prévu par ce texte entend mettre en cohérence l’ensemble des projets d’organisation des coopérations sur le territoire, il omet d’y inclure les schémas départementaux médico-sociaux ou les schémas en faveur des personnes âgées et des personnes en situation de handicap : un comble, alors que la dépendance sera bientôt au cœur de nos discussions, et que le conseil territorial de santé prévoit d’intégrer en son sein des représentants des conseils départementaux de la citoyenneté et de l’autonomie, en première ligne sur ce sujet.

M. Thibault Bazin. Il ne faudrait pas balayer d’un revers de main ces amendements, qui touchent à la question très concrète de l’accès aux soins des personnes handicapées ou des personnes âgées, du fait notamment des difficultés de transport que rencontrent ces personnes. Il y a certes la télémédecine, mais ce n’est pas suffisant. Il est donc important de réunir, comme le propose mon amendement AS567, tout le monde autour d’une même table afin de mettre en cohérence des différents schémas et d’impliquer en particulier les conseils départementaux de la citoyenneté de l’autonomie, qui jouent en la matière un rôle moteur.

Mme Jeanine Dubié. L’amendement AS718 vise à assurer l’articulation des projets territoriaux de santé, en lien avec les schémas départementaux en faveur des personnes âgées et des personnes en situation de handicap. Ce nouveau document, qui doit assurer la cohérence des différents schémas et garantir une meilleure prise en charge des personnes concernées, doit prendre en compte, pour une plus grande cohésion territoriale, les schémas départementaux médico-sociaux et les schémas personnes âgées et personnes en situation de handicap.

M. Joël Aviragnet. Ma collègue Mme Dubié a excellemment défendu mon amendement AS945. On invoque souvent le pragmatisme et l’efficience : il s’agit ici d’organiser la cohérence du système.

M. Stéphane Testé. L’amendement AS1042 est identique.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Ces amendements sont en réalité déjà satisfaits : en effet, le projet territorial de santé devra respecter les objectifs du projet régional de santé, qui inclut le schéma régional d’organisation sociale et médico-sociale, lequel inclut lui-même le schéma relatif aux personnes handicapées ou en perte d’autonomie. Il serait donc redondant de le préciser. C’est comme avec les poupées russes, monsieur Bazin, il y a toujours quelque chose au-dessus et en dessous !

Je formule donc une demande de retrait ou un avis défavorable.

M. Thibault Bazin. Pour la pertinence de ce que nous mettons en place, la question des périmètres est essentielle. Or tous les schémas que vous imaginez à l’échelle régionale correspondent à un périmètre très différent de celui des conseils territoriaux de santé, a fortiori depuis le redimensionnement de nos régions. Il est donc essentiel que le conseil territorial de santé puisse assurer la déclinaison de ces schémas pour ne négliger aucun des aspects transversaux des parcours de soins.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Le projet de loi tient vraiment compte de cet aspect des choses. Je vous propose néanmoins d’en rediscuter avec la ministre en séance publique.

Mme Jeanine Dubié. Les plans de prévention des risques de sécheresse comme les plans en faveur des personnes âgées sont soumis aux assemblées délibérantes, et notamment aux conseils départementaux, qui rendent souvent des avis défavorables au motif justement que ces plans font peu de cas des schémas élaborés par les départements. Cela me semble une raison supplémentaire pour insister sur la nécessité de prendre en compte, au niveau local, les différents schémas départementaux.

La commission rejette les amendements.

Puis elle est saisie des amendements identiques AS933 de M. Joël Aviragnet et AS1439 de M. Bernard Perrut.

M. Joël Aviragnet. L’amendement AS933 vise à conforter les contrats locaux de santé (CLS) portés par les ARS et les collectivités locales, sur lesquels devraient s’appuyer les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS).

M. Bernard Perrut. L’amendement AS1439 concerne les projets de santé des communautés professionnelles territoriales, qui s’appuient sur les contrats locaux. On sait l’importance des contrats locaux de santé, qui sont un outil voulu à la fois par les ARS et les collectivités locales. Il serait donc profitable qu’au regard des missions qui sont confiées aux CPTS, celles-ci s’appuient sur ces contrats locaux de santé, lorsqu’ils existent et sont efficaces, pour assurer une parfaite cohérence des moyens mis en œuvre.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Il me semble important de ne pas imposer trop de contraintes et un cadre excessivement rigide aux professionnels de santé qui se constituent en communautés professionnelles territoriales de santé, sous peine de compliquer les choses à l’excès et de susciter des inquiétudes sur le terrain. Cela étant, ces amendements n’étant pas normatifs, je m’en remets, avec des réserves, à la sagesse de la commission.

M. Joël Aviragnet. Ils ont reçu un très fort soutien des élus et répondent à une réelle demande des acteurs de terrain.

M. Jean-Pierre Door. Les contrats locaux de santé fonctionnent bien sur le plan local, et il ne me semble pas nécessaire de préciser le projet de loi sur ce point. Les CPTS en effet se serviront toujours des contrats locaux de santé, car tous ces acteurs travaillent ensemble. Il n’est pas besoin d’en rajouter.

La commission adopte les amendements.

La commission examine l’amendement AS804 de M. Brahim Hammouche.

M. Brahim Hammouche. Cet amendement vise à intégrer au sein des communautés professionnelles territoriales de santé d’autres professionnels de la santé au sens de la directive 2011/24/UE, qui exercent des activités dans le secteur des soins de santé et sont limités à une profession réglementaire au sens de la directive 2005/36/CE, notamment les psychologues. L’objectif est d’améliorer la coopération entre tous les acteurs de santé et ceux de la santé mentale.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Vous souhaitez élargir les CPTS aux autres professionnels de santé issus de la directive de 2011 sur les droits des patients. Vous mentionnez les psychologues, mais c’est en réalité de tous les psychothérapeutes, des ostéopathes et des chiropracteurs qu’il s’agit. Dans la pratique, votre demande est déjà satisfaite : l’article L. 1434-12 évoque des « acteurs assurant des soins de premier ou de deuxième recours ». Je vous demande de retirer votre amendement ; à défaut, avis défavorable.

M. Brahim Hammouche. Vous me dites que ma demande est satisfaite ; reste qu’à ce jour, ces professionnels ne sont pas représentés dans les CPTS. Entre la règle et la réalité, il y a donc une différence. Je maintiens mon amendement.

La commission rejette l’amendement.

Elle est alors saisie des amendements identiques AS491 de Mme Agnès Firmin Le Bodo, AS757 M. Philippe Vigier et AS1301 de M. Jean-Louis Touraine.

M. Paul Christophe. L’amendement AS491vise à appeler votre attention sur la situation des biologistes médicaux, en proposant de les intégrer parmi les professionnels de santé de ville, notamment ceux qui sont engagés dans l’organisation des soins ambulatoires, pouvant prendre l’initiative de créer une CPTS.

Mme Jeanine Dubié. L’amendement AS757 tend à intégrer les biologistes médicaux parmi les professionnels de santé de ville, notamment ceux qui sont engagés dans l’organisation des soins ambulatoires, pouvant prendre l’initiative de créer une communauté professionnelle territoriale de santé.

M. Jean-Louis Touraine. Il s’agit effectivement d’intégrer dans les CPTS les biologistes médicaux, lesquels ont une grande habitude des coopérations efficaces avec les établissements de soins, les infirmiers ou encore les médecins – bref, avec l’ensemble des professionnels de santé, publics ou privés. Ils ont donc toute leur place dans les CPTS. Tel est l’objet de l’amendement AS1301.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Les biologistes médicaux sont des professionnels de santé à part entière – je suis ravi que vous me donniez l’occasion de le rappeler – et peuvent donc déjà faire partie d’une CPTS. Ces amendements sont donc satisfaits : j’en demande le retrait.

La commission rejette les amendements.

Elle examine ensuite l’amendement AS696 de M. Cyrille Isaac-Sibille.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Il est assez intéressant de constater que nous parlons depuis deux heures des CPTS, alors qu’aucune législation, y compris la loi de janvier 2016, n’a défini leurs missions. C’est assez français : on fait des lois et on parle des CPTS pendant des heures, mais sans connaître leurs missions. L’amendement AS696 reprend tout ce qui a été évoqué depuis deux heures et vise à préciser les missions des CPTS, à savoir favoriser la coordination de l’ensemble des professionnels de santé, indépendamment de leur statut ; promouvoir l’exercice coordonné – cela reprend ce que proposait M. Touraine concernant la permanence des soins et les soins non programmés – ; favoriser la promotion et l’éducation à la santé ; organiser une dynamique interprofessionnelle avec l’instauration de délégations de tâches ; organiser les activités de télémédecine. Le tout en associant l’ensemble des acteurs, y compris les élus locaux et les usagers.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Vous dressez une liste des missions des CPTS, mais les missions socles sont justement en cours de négociation entre l’assurance maladie et les syndicats. Je vous propose donc de laisser le dialogue social avoir lieu. Avis défavorable.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Vous me dites que la définition des missions est en cours et qu’elle fait l’objet d’une négociation avec les organisations professionnelles. Mais qui doit fixer les missions ? Est-ce les organisations ou bien l’Assemblée nationale ? Nous avons, depuis deux heures, un débat intéressant sur les CPTS ; je pense que la représentation nationale peut définir elle-même les missions qu’elle confie aux CPTS. Voilà pourquoi je considère que cet amendement est important.

Mme Jeanine Dubié. Je voudrais soutenir l’amendement de notre collègue Cyrille Isaac-Sibille. Il a tout à fait raison : nous avons évoqué beaucoup de choses, notamment au sujet des professions qui participent aux CPTS. Préciser les missions me paraît important et relève effectivement de l’activité législative.

M. Brahim Hammouche. Bien sûr !

M. Joël Aviragnet. Cet amendement nous paraît être de qualité : nous le soutenons.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. La majorité est attachée au dialogue social. Les négociations conventionnelles sont en cours avec l’assurance maladie pour laisser les professionnels définir les missions socles. La communauté professionnelle territoriale de santé doit être créée à l’initiative des professionnels de santé : c’est tout le fond de nos débats depuis hier soir. Je maintiens mon avis défavorable.

La commission adopte l’amendement. (Applaudissements.)

M. Gilles Lurton. Bravo, monsieur Isaac-Sibille : c’est le quatrième amendement que vous faites adopter !

Elle examine alors les amendements identiques AS345 de Mme Josiane Corneloup et AS591 de Mme Agnès Firmin Le Bodo.

Mme Josiane Corneloup. L’amendement AS345 vise à intégrer dans la constitution des communautés professionnelles territoriales de santé les intervenants de premier recours que sont les acteurs du domicile – les services d’aide et d’accompagnement au domicile (SAAD), les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) et les services polyvalents d’aide et de soins à domicile (SPASAD) – ou les structures ambulatoires qui interviennent dans le champ de l’enfance en situation de handicap – je pense aux services d’accompagnement médico-social pour adultes handicapés (SAMSAH) ou aux services d’aide à la vie sociale (SAVS).

M. Paul Christophe. L’article 7 vise à mettre en valeur, dans la constitution des communautés professionnelles territoriales de santé, les intervenants de premier recours que sont les acteurs du domicile ou les structures ambulatoires intervenant dans le champ de l’enfance en situation de handicap. Si l’ensemble des établissements et services médico-sociaux sont ciblés par le projet de loi, il semble important, dans le cadre de la promotion d’une société plus inclusive pour les personnes fragiles ou non encore diagnostiquées dans le champ de l’enfance en situation de handicap de mieux faire coopérer les professionnels de santé de premier recours – dont les médecins de ville – avec les structures de ville ou les services qui interviennent au domicile des personnes fragiles, afin de renforcer le soin de premier recours et de mieux positionner les interventions des services à domicile ou d’accompagnement spécialisé sur des missions de prévention. Tel est l’objet de l’amendement AS591.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Vous souhaitez que les communautés professionnelles territoriales de santé puissent inclure les services d’aide et d’accompagnement au domicile, les services de soins infirmiers à domicile, les services polyvalents d’aide et de soins à domicile pour personnes âgées et personnes en situation de handicap, les services d’éducation spéciale dans le champ de l’enfance, les services d’aide à la vie sociale et les services d’accompagnement médico-social pour adultes handicapés. Comme vous le précisez dans votre exposé des motifs, les établissements et services médico-sociaux – dont ceux que vous citez – sont déjà mentionnés par la loi, et peuvent donc déjà faire partie d’une CPTS. Pourquoi les citer davantage que les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), par exemple ? Le code de la santé publique me semble déjà assez fourni à cet égard… Avis défavorable.

La commission rejette les amendements.

Elle est alors saisie de l’amendement AS530 de M. Pascal Brindeau.

M. Paul Christophe. Il est défendu.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur, la commission rejette l’amendement.

Ensuite de quoi elle examine l’amendement AS697 de M. Cyrille Isaac-Sibille.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Cet amendement vise à aller dans le sens de M. le rapporteur, qui nous dit depuis le début qu’il y a trop de contraintes, qu’il ne faut pas en imposer aux professionnels de santé, qu’on ne doit pas être trop rigide et introduire trop de complexité. Il s’agit donc de faire en sorte que l’ARS se contente d’enregistrer le contrat local de santé au lieu de l’approuver. C’est beaucoup plus simple ainsi.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Nous avons abordé ce sujet pendant les auditions, notamment avec M. Leicher, de la fédération des CPTS. Il est apparu, au cours des discussions et à la relecture du texte, qu’il est important d’avoir un regard sur le projet, de manière à s’assurer que certaines CPTS ne sont pas des coquilles vides, au vu des financements qui seront alloués via les négociations conventionnelles en cours. Je vous demande donc de retirer votre amendement. À défaut, avis défavorable.

Mme la présidente Brigitte Bourguignon. Monsieur Isaac-Sibille, maintenez-vous votre amendement ?

M. Cyrille Isaac-Sibille. Oui, madame la présidente, je le maintiens, car je suis d’accord avec M. le rapporteur : il ne faut pas trop de contraintes et de complexité…

La commission rejette l’amendement.

Elle examine ensuite l’amendement AS531 de M. Pascal Brindeau.

M. Paul Christophe. Il s’agit d’un nouvel amendement tentant de vous convaincre que le mot « approbation » n’est pas forcément le plus adapté en l’espèce.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Nous avons débattu plusieurs fois de la question ce matin. Je vous demande de retirer votre amendement. À défaut, avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Elle en arrive alors aux amendements identiques AS80 de M. Éric Alauzet, AS191 de Mme Nadia Ramassamy et AS811 de M. Jean-Carles Grelier.

Mme Barbara Bessot Ballot. L’amendement AS80 est défendu.

Mme Nadia Ramassamy. L’amendement AS191 vise à redonner de la souplesse dans le développement des communautés professionnelles territoriales de santé. Celles-ci doivent faire l’objet d’une initiative des acteurs de la santé. Si les agences régionales de santé ont un rôle à jouer dans le pilotage des CPTS, il faut tout de même permettre aux professionnels de librement déterminer le périmètre de ces structures, ainsi que le projet de santé qu’ils souhaitent mettre en œuvre. Cette tutelle est un obstacle au succès de la réforme et risque de conduire à une hyper-administration d’un secteur qui en souffre déjà suffisamment. Ainsi, cet amendement vise à supprimer l’approbation du directeur de l’agence régionale de santé pour la mise en place des communautés professionnelles territoriales de santé.

M. Jean-Carles Grelier. Pendant la pause, tout à l’heure, Mme la ministre m’a fait part de son souhait de laisser l’initiative aux professionnels de terrain, de ne pas placer la médecine libérale et la médecine de ville sous l’autorité de l’ARS. Elle a exprimé également le souhait de retravailler la rédaction de cet article pour sortir du dispositif d’autorisation et aller vers un dispositif un peu plus souple. Aussi vais-je retirer mon amendement AS811.

L’amendement AS811 est retiré.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur, la commission rejette les amendements identiques AS80 et AS191.

Elle adopte ensuite l’amendement rédactionnel AS1398 du rapporteur.

Elle examine alors l’amendement AS766 de Mme Nathalie Elimas.

Mme Nathalie Elimas. Cet amendement vise à garantir l’accès et la participation aux CPTS et au projet territorial de santé (PTS) à l’ensemble des acteurs de la santé, dont les médecins généralistes libéraux et les associations de médecins généralistes libéraux qui exercent en cabinet ou en visite. En premier lieu, il permet de renforcer la dynamique de décloisonnement à tous les niveaux, notamment entre secteurs public et privé. En second lieu, il permet de consolider l’exercice coordonné, pour fluidifier le parcours des patients et améliorer la qualité, la sécurité et la pertinence des soins dispensés.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Vous souhaitez préciser que les CPTS sont constituées « sans critère d’exclusion à l’égard des médecins libéraux ou associations de médecins libéraux » qui exercent en cabinet ou en visite. Sur la forme, votre amendement n’est pas placé au bon endroit. Mais surtout, sur le fond, je ne comprends pas votre crainte : la loi prévoit déjà explicitement que les CPTS sont constituées de professionnels de santé assurant des soins de premier ou de deuxième recours. Je ne vois pas en quoi les médecins généralistes en seraient exclus. Avis défavorable.

Mme Nathalie Elimas. Vous me dites que cet amendement n’est pas placé au bon endroit ; je ne comprends pas pourquoi. Cela dit, je suis prête à le retirer et à le retravailler en vue de la séance.

L’amendement est retiré.

La commission examine, en discussion commune, les amendements AS535 de M. Cyrille Isaac-Sibille et AS1616 du rapporteur.

M. Cyrille Isaac-Sibille. La loi permet aux agences régionales de santé de prendre les initiatives nécessaires à la constitution de CPTS. Or on sait très bien que, lorsque de telles initiatives viennent d’en haut, cela produit des coquilles vides. L’inspection générale des affaires sociales (IGAS) a précisé que « l’adhésion et le volontariat doivent rester au cœur du déploiement des CPTS ». On sait très bien que, lorsque les maisons médicales sont créées à l’initiative des mairies, elles sont souvent vides, alors que cela fonctionne quand ce sont les médecins qui en sont à l’origine. Je propose donc par mon amendement AS535 de supprimer le dernier alinéa de l’article L. 1434-12 du code de la santé publique.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. J’ai eu l’occasion d’en parler au début de la réunion de ce matin : mon amendement AS1616 tend également à supprimer la possibilité pour l’ARS d’être à l’initiative d’une communauté professionnelle territoriale de santé lorsque les acteurs de terrain n’ont pas eux-mêmes décidé d’en créer. Cela va effectivement à l’encontre de la philosophie du texte. Je demande simplement à M. Isaac-Sibille de retirer son amendement au profit de la rédaction que je propose,…

M. Brahim Hammouche. Certainement inspirée de la sienne !

M. Thomas Mesnier, rapporteur général.… qui est un peu différente et me semble plus adéquate.

M. Cyrille Isaac-Sibille. L’objectif, dans les deux amendements, est de supprimer l’alinéa visé. Autrement dit, c’est la même chose ! Je ne vois pas en quoi la rédaction que vous proposez est meilleure que la mienne.

Mme la présidente Brigitte Bourguignon. Monsieur Isaac-Sibille, les deux amendements ne sont pas identiques : si tel avait été le cas, nous l’aurions indiqué. Retirez-vous votre amendement ?

M. Cyrille Isaac-Sibille. Non, je le maintiens.

La commission rejette l’amendement AS535 puis adopte l’amendement AS1616.

Elle est ensuite saisie de l’amendement AS1012 de M. Cyrille Isaac-Sibille.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Le présent amendement vise à préciser que les CPTS doivent être créées à l’initiative des professionnels de santé, comme le préconise la mission de l’IGAS. L’objectif est un peu le même que le précédent : je le retire.

L’amendement est retiré.

La commission examine les amendements identiques AS26 de Mme Agnès Firmin Le Bodo, AS719 de M. Philippe Vigier et AS854 de M. Jean-Pierre Door.

M. Paul Christophe. L’amendement AS26 est défendu.

Mme Jeanine Dubié. L’amendement AS719 vise à introduire les équipes de soins spécialisés, au même titre que les équipes de soins primaires, dans le cadre des diagnostics territoriaux.

M. Gilles Lurton. L’amendement AS854 est défendu également.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur, la commission rejette les amendements.

La commission examine l’amendement AS993 de M. Jean-Pierre Door.

M. Gilles Lurton. Cet amendement a pour objet de renforcer la confiance envers les acteurs de terrain. Il n’apparaît pas acceptable que les professionnels de santé et médico-sociaux ne soient pas libres de déterminer le périmètre de leur communauté professionnelle territoriale ni que leur projet de santé soit soumis à approbation.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Défavorable, pour les raisons évoquées tout à l’heure.

La commission rejette l’amendement.

Elle est ensuite saisie de l’amendement AS776 de M. Philippe Vigier.

Mme Jeanine Dubié. Il s’agit de faire en sorte que le projet de CPTS fasse l’objet d’une simple transmission à l’ARS et ne soit plus approuvé par celle-ci lorsque l’agence ne finance pas le projet. Notre amendement vise à éviter des lourdeurs administratives et à accélérer le processus de création des CPTS.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Votre amendement est déjà satisfait, mais il me donne l’occasion d’éclaircir ce point : la validation du projet par l’ARS ne sera pas un préalable nécessaire à la constitution d’une CPTS. Elle constituera en revanche un prérequis obligatoire pour la signature d’un contrat territorial de santé et donc pour l’octroi d’un financement par l’ARS.

Mme Jeanine Dubié. Je le retire.

L’amendement est retiré.

La commission examine l’amendement AS192 de Mme Nadia Ramassamy.

Mme Nadia Ramassamy. Cet amendement s’inscrit dans la lignée des précédents : il vise à tirer les conséquences de la suppression du régime d’autorisation.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Pour les raisons évoquées tout à l’heure, avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

La commission examine l’amendement AS190 de Mme Nadia Ramassamy.

Mme Nadia Ramassamy. Cet amendement vise à assouplir la tutelle des agences régionales de santé pour la mise en place des communautés professionnelles territoriales de santé.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Pour les raisons évoquées tout à l’heure, avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Elle adopte ensuite l’amendement rédactionnel AS1467 du rapporteur.

La commission examine alors l’amendement AS874 de M. Jean-Pierre Door.

M. Gilles Lurton. Il est défendu.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur, la commission rejette l’amendement.

Elle examine ensuite les amendements identiques AS1495 de M. Joël Aviragnet et AS1556 de M. Brahim Hammouche.

M. Joël Aviragnet. Il s’agit, une nouvelle fois, de renforcer le rôle des associations et des instances de démocratie dans le PTS et de prévoir la participation des représentants d’usagers à la CPTS.

M. Brahim Hammouche. Il s’agit, au troisième alinéa de l’article L. 1434-12 du code de la santé publique, après le mot : « formalisent », d’insérer les mots : « en concertation avec les représentants d’associations d’usagers agréées » – autrement dit, de renforcer la démocratie sanitaire.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Vous souhaitez que les associations d’usagers agréées participent aux projets de santé des CPTS. Je me suis moi-même demandé, au fil des auditions, s’il fallait le faire. Sur le terrain, c’est déjà le cas et la pratique a vocation à se développer encore davantage. Je crains qu’en l’inscrivant dans la loi on n’ajoute une contrainte supplémentaire de nature à dissuader les professionnels de se saisir des CPTS. Avis défavorable.

La commission rejette les amendements.

Elle examine ensuite l’amendement AS988 de M. Cyrille Isaac-Sibille.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Il est effectivement intéressant de renforcer l’articulation entre les ARS et les acteurs locaux. Cet amendement vise à préciser que le directeur général de l’agence régionale de santé présente régulièrement un bilan de la mise en œuvre de la politique de santé dans le territoire du département, notamment en matière d’accès aux soins et d’évolution de l’offre de santé. Cette présentation est faite au moins une fois par an, mais elle peut avoir lieu plus fréquemment si nécessaire. Ce temps de débat permettra aux ARS d’informer les différents acteurs de la politique qui est suivie.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. L’intention est louable. Toutefois, je pense que cela ne relève pas du domaine de la loi. Au demeurant, cela reviendrait à donner des consignes à l’administration de Mme la ministre, alors que celle-ci n’est pas là pour vous répondre. Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Elle adopte ensuite l’article 7 modifié.

4. Réunion du mercredi 13 mars 2019 à 16 heures 15 (après l’article 7 à l’article 8)

http://videos.assemblee-nationale.fr/video.7379750_5c891c7791dba.commission-des-affaires-sociales--organisation-et-transformation-du-systeme-de-sante-suite-13-mars-2019

Après l’article 7

La commission est saisie de deux amendements identiques AS216 de Mme Agnès Firmin Le Bodo et AS1057 de Mme Jeanine Dubié.

M. Paul Christophe. Cet amendement vise à permettre une meilleure intégration des établissements publics de santé dans les projets territoriaux de santé et, à cette fin, de prévoir de façon expresse dans le code de la santé publique que les établissements de santé peuvent participer aux communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS).

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Vous proposez que les établissements de santé puissent être associés aux CPTS. Ces CPTS doivent permettre de structurer l’offre de soins de ville, ce qui manque aujourd’hui cruellement. C’est en revanche l’objet des projets territoriaux de santé, dont nous avons discuté ce matin, que de permettre l’association des établissements de santé et des CPTS. Nos objectifs se rejoignent donc. Aussi, je vous propose un retrait, sinon avis défavorable.

Ces amendements sont retirés.

La commission est saisie de l’amendement AS1085 de Mme Martine Wonner.

M. Jean-Louis Touraine. Cet amendement de Mme Wonner vise à insérer dans la loi l’objectif d’accompagnement des usagers vers l’accès au marché de l’emploi et au marché du logement sur le plan territorial, s’agissant de personnes avec des difficultés en santé mentale.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Comme vous le soulignez dans l’exposé sommaire de votre amendement, le détail des objectifs poursuivis par le projet territorial de santé mentale relève du niveau règlementaire et non législatif. C’est pourquoi je vous propose de retirer votre amendement, à défaut avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Elle examine ensuite l’amendement AS1087 de Mme Martine Wonner.

Mme Delphine Bagarry. Il s’agit également d’un amendement proposé par Mme Wonner à la suite de sa mission flash sur la psychiatrie. Il propose d’élargir à l’ensemble des établissements sanitaires, et non aux seuls établissements publics, la possibilité de signer des contrats territoriaux en santé mentale.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Les services publics hospitaliers regroupent à la fois les établissements publics de santé mais aussi des établissements privés faisant le choix du service public, sous réserve du respect de certaines obligations. Votre amendement est donc satisfait.

L’amendement est retiré.

La commission est saisie des amendements AS625 de M. Max Mathiasin et AS1432 de M. Bernard Perrut, ainsi que des amendements identiques AS1079 de Mme Audrey Dufeu Schubert et AS1378 de Mme Marie Tamarelle-Verhaegue.

M. Bernard Perrut. Nous le voyons régulièrement sur le terrain, un certain nombre d’assurés n’ont pas de médecin traitant déclaré et soixante-quinze caisses primaires d’assurance maladie identifient des difficultés dans ce domaine sur leurs territoires. C’est lié à la difficulté de trouver un médecin qui veuille vous accepter, et certains territoires sont plus défavorisés que d’autres. Cette situation peut entraîner un renoncement aux soins, ne serait-ce que parce que la personne ne peut bénéficier d’un remboursement global.

C’est pourquoi cet amendement vise à rendre opposable l’accès au médecin traitant pour tout assuré qui en fait la demande et effectue les démarches auprès du directeur de l’organisme gestionnaire. Aujourd’hui, le patient peut se tourner vers le conciliateur de sa caisse pour être aidé dans ses démarches mais aucune obligation ne s’impose au médecin de le prendre en charge, et je pense que Mme la ministre ne peut qu’être sensible au fait qu’il y a un droit à la santé dans notre pays, qui s’incarne parfaitement dans le droit à l’accès à un médecin.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Ces amendements sont satisfaits car il est déjà possible de saisir le conciliateur de l’assurance maladie en cas de difficulté d’accès à un médecin traitant. Une rubrique spécifique du site internet « ameli.fr » précise d’ailleurs comment procéder, en remplissant un questionnaire en ligne.

Cela dit, je sais que l’Assemblée nationale a adopté cet amendement il y a un mois environ, au cours de la discussion de la proposition de loi portée par notre collègue Guillaume Garot. Aussi, je m’en remets à la sagesse de la commission.

M. Jean-Pierre Door. Je souhaite poser une question à Mme la ministre. La réforme de la santé de 2004, à laquelle j’ai participé, a institué le médecin traitant, à la suite du médecin référent des années précédentes. Il s’agissait de lutter contre le nomadisme médical. La situation n’était pas la même qu’aujourd’hui et j’ai souvent constaté sur le terrain, ces dernières années, que des patients ne peuvent plus se rendre chez un médecin s’ils n’ont pas de médecin traitant. Ne faudrait-il donc pas se poser la question de supprimer purement et simplement l’obligation d’inscription et de revenir à la situation antérieure, où les médecins avaient quasiment l’obligation de prendre en charge les patients, en fonction de leur temps ?

Mme la présidente Brigitte Bourguignon. Monsieur Perrut, acceptez-vous de rédiger votre amendement de manière identique à l’amendement AS625, c’est-à-dire de remplacer les mots « lui soit désigné » par « puisse lui être désigné » ?

M. Bernard Perrut. Ce n’est pas tout à fait la même chose, vu que « puisse lui être désigné » implique que ce ne sera pas forcément le cas, mais, si cela peut faire avancer le débat, j’en suis d’accord. Ces propositions ne sont pas satisfaites aujourd’hui, monsieur le rapporteur : quand le conciliateur est saisi, il peut certes offrir la possibilité d’accéder à un médecin mais il n’y a pas d’obligation qu’un médecin prenne en charge le patient. Il ne faudrait donc pas non plus que le mot « puisse » reste une simple porte ouverte et non une obligation. Je crois dans le droit à un médecin.

L’amendement AS1432 est ainsi rectifié.

La commission adopte les amendements identiques AS625 et AS1432 rectifié.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. De la façon dont nous avons rédigé l’article, le conciliateur s’engage à ce qu’un médecin traitant puisse être proposé au malade. Or vos amendements ne répondent pas aux deux critères impliqués par les mots « puisse », d’une part, et « proposé », et non « imposé », d’autre part. Par conséquent, je suis défavorable à ces amendements.

La commission adopte les amendements identiques AS1079 et AS1378.

Elle examine ensuite l’amendement AS1240 de Mme Danielle Brulebois.

Mme Danielle Brulebois. Afin de favoriser le développement des stages en médecine, il est proposé que chacune des maisons de santé ait la mission de participer à ce développement, en particulier pour les mille maisons de santé que nous allons créer et celles qui sont financées par l’État, car il est démontré que, lorsque les jeunes viennent en stage dans une maison de santé de médecine générale, ils s’installent beaucoup plus facilement dans le territoire ensuite.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Avis défavorable. Les maisons de santé peuvent déjà accueillir des stagiaires en médecine, pas seulement en médecine générale mais également en médecine spécialisée. La prise en charge de stagiaires dépend des capacités d’accueil des maisons de santé mais aussi et avant tout de la volonté des médecins d’être maîtres de stage. Il ne revient donc pas aux maisons et centres de santé de développer les offres de stage. Néanmoins, les maisons de santé peuvent renforcer les liens avec les universités qui sont déjà prévus dans le code de santé publique, même si on ne peut pas les contraindre à prendre des stagiaires.

M. Francis Vercamer. Madame la présidente, nous venons d’adopter les amendements AS1378 et AS1432 alors que l’un faisait tomber l’autre, me semble-t-il. Ne va-t-il pas y avoir un problème de rédaction.

Mme Brigitte Bourguignon. Ces amendements étaient certes différents mais compatibles.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle examine l’amendement AS1294 de M. Jean-Louis Touraine.

M. Jean-Louis Touraine. Il s’agit d’un amendement qui propose d’ajouter les pharmaciens d’officine à la liste des professionnels de santé autorisés à prescrire des substituts nicotiniques. Aujourd’hui, ce type de prescription est possible uniquement par les médecins, y compris les médecins du travail, les chirurgiens-dentistes, les sages-femmes, les infirmiers et les masseurs-kinésithérapeutes. Or les pharmaciens d’officine sont en première ligne pour accompagner les fumeurs dans un parcours de sevrage tabagique. De nombreux pharmaciens sont d’ailleurs déjà impliqués dans l’aide à l’arrêt du tabac mais cette intervention mérite d’être formalisée dans un parcours d’aide au sevrage tabagique. Cette disposition s’inscrit dans la lutte contre le tabagisme.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Je répondrai de manière globale sur la série d’amendements à laquelle nous arrivons, amendements proposant d’étendre des compétences aujourd’hui réservées aux médecins à d’autres professionnels de santé.

C’est un sujet qui me tient à cœur et au vu du nombre d’amendements, chers collègues, nul doute que cela vous tient à cœur également. Il faut toutefois trouver un juste équilibre entre accès aux soins et sécurité des soins, et donner aux professionnels de santé des responsabilités qu’ils seront en mesure d’assumer. C’est pourquoi je vous propose trois amendements mûrement réfléchis avec les professionnels de santé concernés au cours de mes auditions et qui nous permettront d’avancer dans une logique qui semble largement partagée sur ces bancs. Je tiens à préciser qu’il ne s’agit pas d’énièmes expérimentations mais bien de l’inscription de ces nouvelles compétences dans la loi.

Un premier amendement permettra au pharmacien de dispenser des produits de santé de premier recours pour des situations simples, en suivant des arbres de décision bâtis entre pharmaciens et médecins. Le dispositif proposé permettrait aux pharmaciens d’officine, dans le cadre de démarches inscrites dans un exercice coordonné, de délivrer certains médicaments selon des protocoles établis par la Haute Autorité de santé (HAS) ; il s’agirait du traitement des cystites aiguës, par exemple – un sujet qui parle à beaucoup d’entre vous.

Un deuxième amendement vise à permettre aux infirmiers d’adapter certains traitements en fonction des résultats d’analyses de biologie. Cette possibilité devra s’inscrire dans le cadre d’une équipe de soins primaires ou d’une communauté territoriale de santé. Elle ne pourra avoir lieu que sur la base de résultats d’analyses de biologie médicale et sauf en cas d’indication contraire du médecin prescripteur. Le médecin traitant ne serait pas exclu de ce processus.

Enfin, un troisième amendement permettra l’intervention du pharmacien d’officine pour renouveler périodiquement des traitements chroniques ou en adapter la posologie.

Nous aurons l’occasion d’y revenir dans les débats. Plusieurs amendements, notamment du groupe UDI, Agir et Indépendants, reflètent la même préoccupation. Avec ces amendements, une attention particulière a été portée à l’encadrement de ces extensions de compétences dans le cadre d’un exercice coordonné, avec une information systématique du prescripteur. Cet exercice sécurisé et protocolisé est pour moi une condition absolue pour assurer la sécurité des soins.

Dans cette logique, je me verrai contraint de refuser de nombreux autres amendements qui, à mes yeux, sur la forme, n’ont pas fait l’objet d’une concertation suffisante et, sur le fond, ne répondent pas suffisamment à cette exigence de sécurité.

De fait, j’émets un avis défavorable sur l’amendement AS1294.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. S’agissant de l’amendement sur les substituts nicotiniques, la dynamique est déjà bien enclenchée puisque les ventes de ces substituts ont augmenté cette année de 75 %. L’élargissement à d’autres professions et le fait que ces substituts soient désormais remboursés par la Sécurité sociale et ne fassent plus simplement l’objet d’un forfait de prise en charge annuel en ont considérablement amélioré l’accessibilité, et nous voyons la consommation de tabac diminuer dans notre pays. Cet amendement n’est donc pas nécessaire à un déploiement en force des substituts nicotiniques.

Comme Thomas Mesnier, je voudrais tenir un propos liminaire sur les amendements qui proposent des délégations de tâches.

Vous l’avez compris, notre stratégie de transformation du système de santé est fondée sur une logique de décloisonnement : décloisonnement des structures, des financements, des organisations, mais également dans la coopération et collaboration entre les professionnels de santé. La possibilité donnée à des pharmaciens d’officine de dispenser des médicaments en dehors d’une prescription médicale, dans des conditions très particulières, très encadrées, selon des protocoles bien définis, est intéressante pour faciliter l’accès à des soins. C’est bien dans ce sens que nous devons aller et, à ce titre, je salue les initiatives des parlementaires et les échanges que nous avons eus.

Cependant, ces amendements n’ont pas fait l’objet de concertations approfondies avec les médecins et je ne souhaite pas que nous passions en force, afin de ne pas fragiliser indirectement les négociations conventionnelles avec l’assurance maladie dans le cadre des CPTS et des assistants médicaux. Il nous faut mettre en œuvre ces réformes dans un climat apaisé. Je suis très favorable à des évolutions de compétences, dans un cadrage bien défini, notamment par la HAS, mais je suis réservée sur les différents amendements, en l’état et aujourd’hui. Il faut, je pense, encore amender ces propositions afin de faire converger les points de vue et répondre à la fois aux attentes de nos concitoyens en termes d’accès aux soins et aux inquiétudes des médecins, en leur assurant que nous préserverons la qualité et la sécurité des prises en charge. Nous devons être prudents sur ces amendements.

M. Jean-Louis Touraine. S’agissant de l’amendement AS1294, c’est en effet une question de cohérence. Il est difficile de maintenir une autorisation de prescrire des substituts nicotiniques aux dentistes, aux sages-femmes, aux infirmières, aux kinésithérapeutes et pas aux pharmaciens, alors même que cela éviterait une double démarche aux patients puisque c’est chez le pharmacien qu’ils trouveront ces substituts.

Je me réjouis des progrès de la lutte contre le tabagisme mais nous avons encore un long chemin à parcourir si nous voulons nous rapprocher des résultats de l’Australie, du Royaume-Uni, de l’Europe du Nord, des États-Unis. Notre amendement propose un moyen simple, qui permet aux personnes ayant décidé d’arrêter de fumer d’obtenir plus aisément des substituts nicotiniques.

Mme Caroline Fiat. Nous savons que l’envie d’arrêter de fumer peut souvent se présenter à un moment donné et il est dommage de « perdre » une personne motivée parce qu’elle ne peut pas avancer les trente euros d’une boîte de substitut nicotinique. Il faut parfois attendre deux, trois jours pour avoir un rendez-vous et obtenir l’ordonnance et, pour rencontrer un médecin tabacologue, les délais de rendez-vous sont même de trois ou quatre semaines. Il me semble donc de bon sens de permettre aux pharmaciens de dispenser ces produits, d’autant plus que certains le font déjà sans attendre l’ordonnance, qui arrive quelques jours après.

Mme Delphine Bagarry. Nous avons là l’occasion de reconnaître le rôle des pharmaciens dans la prévention, avec un accès facilité pour tous les patients. Les pharmacies sont, en effet, bien plus largement ouvertes que les cabinets des professionnels de santé cités. Nous avons, madame la ministre, l’avantage de l’initiative parlementaire sans l’inconvénient de la négociation.

Mme Albane Gaillot. Ce projet de loi, c’est aussi l’amélioration de l’accès aux soins et l’accès aux soins n’est pas forcément l’accès à un médecin, car nous allons travailler au décloisonnement des professions. Faisons confiance aux pharmaciens, oui, mais dans un encadrement. Nous ne pouvons prendre cela à la légère et le groupe LaREM soutiendra les amendements du rapporteur, qui précisent le cadre dans lequel seront partagées ces missions et compétences.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Il est certes important d’ouvrir davantage l’accès aux substituts nicotiniques, madame Fiat, mais ce qui compte encore plus, c’est l’accompagnement dans l’arrêt du tabac. Or l’amendement ne permettrait pas d’améliorer l’accompagnement par un professionnel. Je reste donc sur un avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Elle examine ensuite les amendements identiques AS342 de M. Jean-Carles Grelier, AS605 de M. Gilles Lurton et AS1451 de M. Bernard Perrut.

M. Jean-Carles Grelier. Nous sommes un certain nombre à considérer que, tant que notre système de santé ne sera pas revenu à meilleure fortune, il faudra que nous optimisions autant que possible les compétences de tous les professionnels de santé, y compris les professions paramédicales. Je rejoins Mme la ministre quand elle souligne qu’il faut faire attention à ne pas ouvrir la boîte de Pandore et laisser le temps à la négociation, mais comme la loi vaut pour l’avenir et non pour le passé, nous pourrions peut-être y inscrire un calendrier de négociation. Je pense à l’accès direct aux masseurs-kinésithérapeutes pour certaines pathologies, notamment la bronchiolite du nourrisson. Je pense aussi à l’intégration dans les équipes de soins primaires des sages-femmes pour le suivi de toutes les femmes qui n’ont pas forcément accès sur leur territoire à un gynécologue. Ce sont quelques exemples. Laissons le temps à la négociation mais inscrivons un calendrier dans la loi.

M. Gilles Lurton. Je rejoins les propos de Jean-Carles Grelier au sujet des sages-femmes, qui sont souvent considérées comme praticiens de premier recours en soins primaires pour la santé des femmes et sont au cœur du dispositif permettant à la patiente d’être au centre du parcours de santé. C’est pourquoi cet amendement vous propose de leur donner le rôle qu’elles peuvent jouer.

M. Bernard Perrut. Il est important de définir une politique de santé autour de la prise en charge coordonnée de la santé des femmes. C’est l’occasion de saluer le travail des sages-femmes, dont on évoque peu les missions et le rôle importants. On sait qu’un parcours de santé se définit comme la trajectoire globale des patients avec une attention particulière portée à chacune et à ses choix. Le parcours de santé des femmes passe par l’organisation d’une prise en charge globale et continue des femmes au plus proche de leur lieu de vie ou de travail. La lisibilité, l’accessibilité, la fluidité des parcours de santé, s’appuient sur la qualité de l’information, des conditions d’accueil et d’accompagnement de la femme tout au long de la vie. Cet amendement permet de rappeler les missions des sages-femmes.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Ces amendements énumèrent les différentes missions que pourrait exercer la sage-femme dans le cadre des soins primaires. Il semble étrange de focaliser les soins primaires sur les sages-femmes : on peut se poser la question des autres professionnels de santé. Cela étant, je crois comme vous que le rôle des sages-femmes doit être renforcé. Toutefois, vos amendements ne me semblent pas opportuns. Certaines formulations restent très floues, comme « s’assurer de la synthèse des informations transmises par les différents professionnels de santé ». Certaines de ces compétences sont déjà aux mains des sages-femmes, comme la prévention, notamment la vaccination. Avis défavorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Cela pourrait paraître de bon sens et je comprends l’intention. Les sages-femmes font évidemment partie des équipes de premier recours. Elles peuvent assurer le suivi des femmes quand il n’y a pas de pathologie : c’est la grande différence avec le suivi médical. Les inscrire au même niveau que le médecin comme point d’entrée de l’équipe de premier recours me pose un problème parce qu’elles n’ont pas une compétence aussi élargie que celle du médecin. L’équipe de premier recours doit reposer sur un médecin, même si c’est en interaction avec tous les professionnels de santé de premier recours, dont elles font intégralement partie.

Je suis très favorable à pousser la place des sages-femmes pour le suivi des femmes – elles peuvent pratiquer la vaccination, les frottis de dépistage, les prescriptions de substituts nicotiniques… – mais il ne faut pas laisser penser qu’elles puissent être un point d’entrée pour des femmes avec des pathologies ou des symptômes.

La commission rejette ces amendements.

La commission est saisie de l’amendement AS774 de M. Philippe Vigier.

M. Philippe Vigier. Avec l’amendement AS774, nous proposons d’insérer, après le troisième alinéa de l’article L4151-1 du code de la santé publique, un alinéa ainsi rédigé : « La sage-femme peut assurer la surveillance et la prise en charge d’une situation pathologique en collaboration et concertation avec le médecin. »

J’ai bien entendu ce que vient de dire Mme la ministre, mais chacun conviendra que notre amendement ne remet nullement en question le principe selon lequel la sage-femme doit faire appel à un médecin en cas de situation pathologique, et qu’elle ne se trouve donc pas isolée. Au fil des années, on a fait de plus en plus appel aux compétences reconnues des sages-femmes, et il nous semble donc qu’au moment où des centres de néonatalité s’ouvrent pour compenser les fermetures de maternités – notamment en raison d’un manque de médecins gynécologues pouvant assurer l’encadrement –, il serait opportun qu’en concertation avec des médecins gynécologues, les sages-femmes puissent faire valoir leur savoir-faire pour accompagner les femmes qui en ont besoin.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Votre amendement est déjà satisfait, puisque la sage-femme peut tout à fait assurer la prise en charge d’une situation pathologique en collaboration et concertation avec le médecin dans ses domaines de compétence.

J’y suis donc défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Elle examine l’amendement AS606 de M. Gilles Lurton.

M. Gilles Lurton. L’amendement AS606 a pour objet de permettre à la femme enceinte de déclarer une sage-femme libérale référente de son suivi, chargée de tenir à jour un dossier médical complet avec tous les éléments du suivi, dossier qui fera l’objet d’une synthèse, si nécessaire et après accord de la femme, pour le médecin traitant. La sage-femme aura également un rôle d’information, de prévention et de mise en œuvre d’un suivi médical pour le parcours de suivi de grossesse.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Vous souhaitez créer un statut de sage-femme référente. Je ne suis pas sûr que cela représente une réelle plus-value par rapport au droit existant, et émets donc un avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Elle est saisie de l’amendement AS820 de Mme Justine Benin.

Mme Justine Benin. L’amendement AS820 vise à prolonger d’un an l’expérimentation des maisons de naissance, créées suite à la loi du 6 décembre 2013 et au décret du 30 juillet 2015.

Les maisons de naissance existantes sont inquiètes quant à leur avenir, car l’expérimentation arrivera à son terme dans un an et, faute d’une adaptation de notre droit avant cette échéance, elles seront toutes condamnées à fermer en dépit de leurs résultats très positifs.

Je propose donc que nous inscrivions dans la loi la prolongation d’un an de cette expérimentation, afin de laisser le temps au Gouvernement d’étudier la généralisation de ce dispositif dans le droit commun.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Votre amendement vise à prolonger d’un an l’expérimentation des maisons de naissance. Or, il me semble que la durée initiale de cinq ans permet déjà de disposer du recul suffisant.

Un bilan va être réalisé d’ici à la fin de cette année, qui permettra d’évaluer l’opportunité de généraliser les maisons de naissance à l’issue de l’expérimentation.

Avis défavorable.

Mme Justine Benin. J’étais très inquiète au sujet des maisons de naissance, notamment de celle située en Guadeloupe, mais compte tenu des explications que m’a données précédemment Mme la ministre et de celles que vient de me donner M. le rapporteur, je retire mon amendement.

L’amendement AS820 est retiré.

La commission examine les amendements identiques AS253 de M. Paul Christophe, AS480 de Mme Agnès Firmin Le Bodo et AS744 de M. Philippe Vigier.

M. Paul Christophe. Chaque année, en France, 1 000 décès sont liés au cancer du col de l’utérus et 3 000 nouveaux cas sont recensés. Selon l’Institut national du cancer (INCa), 40 % des femmes ciblées par les recommandations ne réalisent pas assez régulièrement un frottis de dépistage. Pour améliorer ces chiffres, il faudrait faciliter et simplifier l’accès au dépistage. Tel est l’objet de cet amendement, qui propose pour cela de s’appuyer sur les biologistes médicaux pharmaciens qui, bien qu’ils soient formés et réalisent quotidiennement des prélèvements vaginaux en vue d’examens cytologiques, bactériologiques et virologiques, sont contraints de renvoyer les patientes vers des médecins pour la réalisation de frottis cervico-vaginaux à des fins de dépistage du cancer du col de l’utérus

Je propose donc d’adapter le code de la santé publique pour permettre aux biologistes médicaux pharmaciens de réaliser ces dépistages et d’effectuer certains actes d’anatomie et de cytologie pathologique.

Mme Agnès Firmin Le Bodo. L’amendement AS480 étant identique, il est défendu.

Mme Jeanine Dubié. L’amendement AS744 a pour objet d’autoriser les biologistes médicaux pharmaciens à effectuer des prélèvements d’anatomo-cytopathologie.

Je ne reviendrai pas sur les chiffres exposés par notre collègue Christophe, mais je veux insister sur le fait que, si les biologistes médicaux pharmaciens sont formés et réalisent quotidiennement des prélèvements vaginaux en vue d’examens cytologiques, bactériologiques ou virologiques, ils sont contraints de renvoyer les patientes vers des médecins pour la réalisation de frottis cervico-vaginaux à des fins de dépistage du cancer du col de l’utérus.

Permettre aux biologistes médicaux pharmaciens d’effectuer ce type de prélèvement faciliterait l’accès au dépistage du cancer du col de l’utérus et améliorerait donc la prévention.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Vous souhaitez que les biologistes puissent réaliser des frottis cervico-vaginaux à des fins de dépistage du cancer du col de l’utérus. Or, les gynécologues, les médecins généralistes et les sages-femmes sont tout à fait compétents pour effectuer ces actes de prévention et de suivi de la santé de la femme, et assurent toutes et tous un maillage satisfaisant du territoire, permettant aux femmes d’accéder au dépistage dans des conditions satisfaisantes.

Je n’estime pas opportun d’ajouter ces actes d’anatomie et de cytologie pathologique à la compétence des biologistes médicaux pharmaciens, et émets donc un avis défavorable.

Mme Jeanine Dubié. Monsieur le rapporteur, on ne peut pas vous laisser dire cela. Nous sommes tous confrontés au constat de la désertification médicale, et vous savez très bien que dans certaines zones, il n’y a plus de médecin gynécologue – une situation qui ne peut qu’empirer au cours des années qui viennent.

Dès lors, pourquoi ne pas permettre à un biologiste ayant la qualité de médecin de réaliser des prélèvements d’anatomo-cytopathologie ? Vos arguments ne tiennent pas, c’est pourquoi nous maintenons notre amendement avec force.

M. Paul Christophe. Il ne s’agit pas de critiquer le maillage actuel, monsieur le rapporteur, mais simplement de trouver une solution de complément susceptible d’améliorer le taux de dépistage actuel, qui n’est que de 40 %.

Mme Agnès Firmin Le Bodo. Il me semble que M. le rapporteur a argumenté davantage en termes de compétence que de maillage. Or, nous ne remettons pas en cause la compétence de qui que ce soit, mais souhaitons simplement offrir aux femmes de plus larges possibilités de se faire dépister afin d’améliorer la prévention.

Mme Albane Gaillot. La prévention des cancers des femmes est un sujet majeur en termes de santé publique mais, pour améliorer les choses dans ce domaine, il nous faut plutôt mettre en œuvre une stratégie ambitieuse et très bien ciblée en matière de prévention que de multiplier les possibilités de dépistage. Le groupe La République en Marche votera donc contre ces amendements.

M. Philippe Vigier. C’est très bien de vouloir se doter d’une politique de prévention efficace et ambitieuse, mais encore faut-il en avoir les moyens : en l’occurrence, chacun sait que nous manquons cruellement de gynécologues et de médecins biologistes. Monsieur le rapporteur, pourquoi un biologiste médical pharmacien qui aurait la compétence pour effectuer des prélèvements en cas de maladie sexuellement transmissible ne l’aurait-il pas pour effectuer un frottis sur une femme présumée saine ?

Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe. Il ne me paraît pas inutile de rappeler, comme nous le faisons régulièrement, certains éléments relatifs au partage des compétences. Le maillage des sages-femmes sur le territoire permet d’assurer à toutes les femmes de disposer de possibilités satisfaisantes en matière de dépistage.

Comme l’a dit Mme Gaillot, nous devons d’abord nous appuyer sur l’existant, et entreprendre une réflexion portant sur la politique à mener en matière de santé et de prévention, afin de déterminer quels sont les véritables freins empêchant certaines femmes de consulter. Pour ma part, je ne pense pas que cela soit lié à une offre insuffisante, c’est pourquoi les amendements proposés ne me paraissent pas constituer une réponse adéquate.

M. Brahim Hammouche. À l’heure actuelle, un grand nombre de femmes reçoivent à leur domicile le résultat de leur frottis, souvent bien avant le rendez-vous de contrôle prévu avec leur gynécologue. Le cancer du col de l’utérus constitue une vraie priorité en termes de prévention et de diagnostic, et tout ce qui est susceptible de faciliter le dépistage et d’accélérer la prise en charge ne peut être qu’une bonne chose. Pour ma part, je soutiendrai donc les amendements proposés.

Mme Émilie Bonnivard. Effectivement, nous ne pouvons pas nous permettre de rater l’opportunité que nous fournit ce projet de loi d’augmenter le potentiel et la capacité de dépistage du cancer du col de l’utérus. Dans le territoire très rural où j’ai été élue, nous n’avons plus de gynécologue depuis très longtemps, et nous devons impérativement trouver un moyen de faciliter pour les femmes l’accès aux examens de dépistage du cancer – une maladie qui, comme chacun le sait, ne fait que progresser. De ce point de vue, l’enjeu du dépistage est majeur, c’est pourquoi le groupe Les Républicains soutiendra les amendements proposés.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Qu’on ne me fasse pas dire ce que je n’ai pas dit : si j’ai reconnu que le taux de dépistage actuel était probablement trop bas, j’ai également insisté sur la nécessité de ne pas s’appuyer seulement sur les gynécologues pour améliorer les choses. J’ai souligné qu’il fallait recourir aussi – je dirai même avant tout, dans les zones où la situation le justifie – aux médecins généralistes et aux sages-femmes, qui ont toute compétence pour faire réaliser les examens de dépistage du cancer du col de l’utérus et le font d’ailleurs déjà au quotidien, dans le cadre d’un suivi régulier des femmes : c’est sur le rôle de ces professionnels que nous devons mettre l’accent.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Le dépistage et la prévention du cancer du col de l’utérus ont constitué la première mesure du Plan cancer que j’ai rédigé lorsque j’assumais la présidence de l’Institut national du cancer ; j’ai ensuite travaillé durant cinq ans à la mise en œuvre du dépistage organisé du cancer du col de l’utérus. Ce dépistage – le troisième dépistage organisé déployé sur notre territoire – repose sur des invitations adressées par l’assurance maladie dès que celle-ci constate ne pas avoir remboursé de frottis depuis deux ans à une femme : les femmes concernées sont alors invitées à aller réaliser un frottis chez un médecin généraliste, une sage-femme ou un gynécologue.

Je ne pense pas du tout qu’il soit légitime d’élargir les lieux de prise en charge, car le contact avec les trois professionnels que j’ai cités est l’occasion pour les femmes de recevoir du conseil en matière de prévention du cancer, mais aussi de procéder à une palpation des seins – car une femme qui n’a pas fait de frottis depuis deux ans n’a généralement pas fait non plus de mammographie ou de palpation durant ce délai. Aujourd’hui, la prévention du col de l’utérus repose sur une première consultation, que j’ai mise en place l’année dernière dans le cadre du plan Priorité prévention : il s’agit de la consultation à vingt-cinq ans, prise en charge à 100 % par l’assurance maladie, et qui permet aux médecins traitants d’identifier les niveaux de risque des différents types de cancers féminins, à savoir le cancer du col de l’utérus et le cancer du sein.

À partir de vingt-cinq ans, chaque femme doit faire un frottis ainsi qu’une palpation des seins tous les trois ans, en s’adressant soit à un généraliste, soit à un gynécologue, soit à une sage-femme. Je ne pense pas que les pharmaciens biologistes aient vocation à identifier les niveaux de risque des différents types de cancer ou à effectuer des palpations mammaires, et j’estime que votre proposition constitue un très mauvais signal en matière de dépistage, celui-ci devant s’effectuer dans le cadre d’un parcours de soins organisé tout au long de la vie des femmes. Je suis donc fondamentalement opposée à ces amendements.

La commission rejette ces amendements.

Elle est saisie des amendements identiques AS89 de Mme Josiane Corneloup, AS266 de M. Martial Saddier, AS292 de Mme Émilie Bonnivard, AS721 de M. Philippe Vigier, AS865 de M. Jean-Pierre Door, AS919 de Mme Isabelle Valentin et AS1228 de Mme Danielle Brulebois.

Mme Josiane Corneloup. L’article L. 4301-1 du code de la santé publique, qui définit l’exercice en pratique avancée des auxiliaires médicaux, s’est vu compléter en 2016, lors des débats parlementaires ayant conduit à son introduction, d’une notion de « coordination des soins par un médecin » alors qu’en réalité, le professionnel de santé en pratique avancée n’intervient pas sous la coordination d’un médecin – il peut d’ailleurs être lui-même chargé de cette coordination.

La mention relative à la coordination place les professionnels de santé dans une situation délicate puisqu’en l’absence de coordination par le médecin, ils ne devraient pas légalement pouvoir exercer. Par l’amendement AS89, nous proposons donc de la supprimer.

M. Thibault Bazin. L’amendement AS266 de notre collègue Martial Saddier vise à permettre le déploiement des infirmiers et infirmières en pratique avancée dans les territoires carencés en médecins.

Mme Émilie Bonnivard. Dans un souci de sécurité juridique de l’exercice en pratique avancée, l’amendement AS292 vise à supprimer de l’article L. 4301-1 du code de la santé publique la mention relative à la coordination des soins par un médecin traitant.

Mme Jeanine Dubié. Dans un souci de sécurité juridique de l’exercice en pratique avancée, l’amendement AS721 vise à supprimer de l’article L. 4301-1 du code de la santé publique la mention relative à la coordination des soins par un médecin traitant.

M. Jean-Pierre Door. Je veux d’abord rappeler à Mme la ministre qu’elle n’a pas répondu à ma question portant sur le médecin traitant – j’espère qu’elle le fera.

Pour ce qui est de notre amendement AS865, il a pour objet de faire reconnaître que, si les soins de premier recours doivent effectivement rester de la compétence du médecin – c’est ce que nous souhaitons tous –, les infirmiers et infirmières de pratique avancée possèdent les compétences leur permettant d’intervenir en dehors d’un parcours coordonné par un médecin – je rappelle que ces professionnels sont titulaires d’un master – et pourraient rendre, dans les territoires isolés et fragilisés, un service précieux dont nous ne devons pas nous priver.

Mme Isabelle Valentin. L’amendement AS919 est un amendement de régularisation, puisqu’en réalité, le professionnel de santé en pratique avancée n’intervient pas sous la coordination d’un médecin. Dans un souci de sécurité juridique, il est donc proposé de supprimer de l’article L. 4301-1 du code de la santé publique la mention relative à la coordination des soins par un médecin traitant, afin de permettre aux professionnels en pratique avancée d’exercer légalement.

Mme Danielle Brulebois. Pour encourager la pratique avancée, il convient d’éviter de lui mettre des freins, c’est pourquoi nous proposons, avec l’amendement AS1228, de supprimer de l’article L. 4301-1 du code de la santé publique la mention relative à la coordination des soins par un médecin traitant.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. La coordination des soins par le médecin traitant est une notion fondamentale dans notre système de santé, qu’il convient de préserver et de promouvoir. Je suis donc défavorable aux amendements visant à supprimer la condition de coordination par le médecin traitant pour l’exercice en pratique avancée.

La commission rejette ces amendements.

Elle examine l’amendement AS1355 de Mme Caroline Janvier.

M. Sébastien Cazenove. L’amendement AS1355 vise à reconnaître la compétence des infirmiers et infirmières en termes de pharmacovigilance dans la loi, notamment afin de lutter contre le mauvais suivi du traitement par le patient, qui constitue la première cause de réhospitalisation pour les personnes de plus de 65 ans et représente près de 22 % des hospitalisations pour ce type de population.

Mme la présidente Brigitte Bourguignon. Merci, cher collègue. Je vous souhaite la bienvenue au sein de notre commission.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Cet amendement est satisfait : l’infirmier pouvant déjà participer à des actions de pharmacovigilance, il est inutile de le préciser à nouveau dans la loi. Je vous invite donc à le retirer, et émettrai à défaut un avis défavorable.

M. Sébastien Cazenove. Je retire cet amendement.

L’amendement est retiré.

La commission est saisie, en discussion commune, des amendements identiques AS748 de M. Philippe Vigier, AS1353 de Mme Caroline Janvier et AS1414 de Mme Annie Chapelier, ainsi que de l’amendement AS863 de M. Jean-Pierre Door.

Mme Jeanine Dubié. Depuis 2008, les infirmiers vaccinent sans prescription médicale préalable les personnes fragiles contre la grippe. Cette mesure de santé publique a ainsi permis la vaccination de près d’un million de personnes lors de la dernière campagne. Aujourd’hui, il nous paraît donc légitime d’élargir la possibilité légale de vaccination par les infirmiers.

M. Sébastien Cazenove. L’amendement AS1353 est défendu.

Mme Audrey Dufeu Schubert. Il est effectivement souhaitable d’élargir la possibilité légale de vaccination par les infirmiers. D’une part, cela permet de reconnaître leur compétence à effectuer l’acte d’injection, qui constitue leur quotidien ; d’autre part, cela permet de réaliser des économies en matière de dépenses de santé en évitant une, voire plusieurs consultations auprès du médecin traitant – certains vaccins, notamment celui contre le papillomavirus, nécessitent en effet plusieurs injections successives. Notre système de santé ne peut donc que tirer bénéfice de la mesure que nous proposons par le biais de l’amendement AS1414.

M. Gilles Lurton. L’amendement AS863 est défendu.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Si l’intention de ces amendements est louable, la mesure proposée relève du niveau réglementaire. Mme la ministre a saisi la Haute autorité de santé afin que soit engagée une réflexion sur ce qu’il serait possible de faire pour étendre les pratiques vaccinales en recourant notamment aux infirmiers diplômés d’État. Je vous propose d’attendre les conclusions des travaux engagés par la HAS, car j’imagine que Mme la ministre a l’intention de s’en saisir pour faire évoluer le règlement. En l’état actuel des choses, j’émets un avis défavorable à ces amendements.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. J’ajouterai à ce que vient de dire M. le rapporteur que nous avons autorisé cette année les infirmiers et infirmières à procéder à la primo-vaccination pour la grippe, et que les amendements proposés auraient pour conséquence de réduire leur capacité à primo-vacciner contre la grippe.

Mme Audrey Dufeu Schubert. Compte tenu de ce qui vient d’être dit, nous retirons l’amendement AS1414.

Mme Jeanine Dubié. Je maintiens l’amendement AS748.

M. Sébastien Cazenove. Je retire l’amendement AS1353.

Les amendements AS1353 et AS1414 sont retirés.

La commission rejette successivement les amendements AS748 et AS863.

Elle examine les amendements identiques AS1486 du rapporteur et AS1381 de Mme Albane Gaillot.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. L’amendement AS1486, rédigé à l’issue d’une réflexion menée avec les membres du groupe d’études sur les professions paramédicales, vise à permettre aux infirmiers d’adapter la posologie de certains traitements en fonction des résultats d’analyses de biologie médicale des patients.

Mme Annie Chapelier. L’amendement AS1381 vise à permettre aux infirmiers d’adapter la posologie de certains traitements, en particuliers les anticoagulants ou l’insuline, en fonction des résultats d’analyses de biologie médicale des patients et selon des protocoles préétablis. Cette possibilité devra s’inscrire dans le cadre d’une équipe de soins primaires ou d’une communauté territoriale de santé.

Dans les faits, cette pratique est déjà mise en œuvre, dans le cadre d’un binôme associant un médecin et un infirmier libéral.

La commission adopte ces amendements.

Elle est saisie de l’amendement AS1417 de Mme Annie Chapelier.

Mme Emmanuelle Fontaine-Domeizel. Si un arrêté du 13 avril 2007 a fixé un droit de prescription de certains dispositifs médicaux, notamment les pansements, par les infirmiers, ceux-ci ne peuvent en revanche prescrire les solutions et produits antiseptiques indispensables au nettoyage des plaies et à la désinfection des tissus. L’amendement AS1417, simple et de bon sens, vise à corriger cette anomalie afin que les infirmiers puissent prescrire les antiseptiques, essentiels aux bonnes pratiques. Il permettra une simplification du parcours de soins, la réalisation d’économies par l’assurance maladie, mais aussi un gain de temps pour les médecins.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. La mesure proposée étant de niveau réglementaire, j’émets un avis défavorable.

La commission adopte l’amendement.

Elle examine l’amendement AS741 de Mme Sereine Mauborgne.

Mme Sereine Mauborgne. L’amendement AS741 propose d’ouvrir aux infirmières et infirmiers la possibilité de programmer, jusqu’à guérison, les soins liés au traitement local des plaies chroniques.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. À mon sens, la mesure proposée relève plutôt de la compétence des infirmiers et infirmières de pratique avancée dans le cadre d’un exercice coordonné. Je suis donc défavorable à cet amendement.

La commission rejette l’amendement.

Elle est saisie des amendements identiques AS49 de Mme Marine Brenier et AS1006 de Mme Isabelle Valentin.

Mme Marine Brenier. L’amendement AS49 a été rédigé à la suite de travaux que j’ai menés en concertation avec des spécialistes de la prise en charge de la douleur, dans le cadre d’une proposition de loi que j’ai déposée l’année dernière. Il vise à donner la possibilité aux infirmiers de renouveler des prescriptions datant de moins d’un an pour des antalgiques de niveau 1, ce qui présenterait plusieurs avantages, notamment une plus grande efficacité et des économies potentielles pour l’assurance maladie.

Mme Isabelle Valentin. L’amendement AS1006, qui permet d’élargir le droit de prescription d’antalgiques par les infirmiers afin de faciliter le maintien à domicile, constitue également une solution de nature à pallier les conséquences de la désertification médicale et à permettre une plus grande réactivité des professionnels de santé, au bénéfice des patients et de leur famille. Enfin, il serait source d’économies pour l’assurance maladie.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Si l’objectif des amendements est louable, il est de nature réglementaire : la liste à laquelle il est fait référence n’a pas vocation à figurer dans la loi. J’y suis donc défavorable.

La commission rejette ces amendements.

Elle examine l’amendement AS864 de M. Jean-Pierre Door.

M. Jean-Pierre Door. Cet amendement est défendu.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Elle est saisie des amendements identiques AS90 de Mme Josiane Corneloup, AS264 de M. Martial Saddier, AS275 de M. Alain Ramadier, AS282 de M. Vincent Rolland, AS294 de Mme Émilie Bonnivard, AS720 de M. Philippe Vigier, AS986 de Mme Isabelle Valentin, AS1039 de M. Francis Vercamer, AS1231 de Mme Danielle Brulebois et AS1332 de Mme Fadila Khattabi.

Mme Josiane Corneloup. L’amendement AS90 vise à renforcer le rôle des infirmières, qui constitue un pilier de l’exercice coordonné de proximité autour du patient. On sait que certains actes, conditionnés dans les textes à l’existence d’une prescription médicale, sont en réalité effectués sans prescription par l’infirmier, qui en informe le médecin après coup. Ainsi, les examens de contrôle du patient diabétique dont il assure le suivi ou la prescription d’antalgiques de niveau 1 seraient possibles.

M. Thibault Bazin. L’amendement AS264 est défendu.

M. Jean-Pierre Door. L’amendement AS275 est défendu.

M. Bernard Perrut. L’amendement AS282 est défendu.

Mme Émilie Bonnivard. L’amendement AS294 vise à assouplir le cadre légal d’exercice de l’infirmier, qui pourra prescrire les examens de contrôle du patient diabétique dont il assure le suivi, ainsi que d’autres prescriptions, dans l’objectif d’une plus grande efficience.

Mme Jeanine Dubié. L’amendement AS720 vise à assouplir le cadre légal d’exercice de l’infirmier en modifiant le dernier alinéa de l’article L. 4311-1 du code de la santé publique, ce qui montre bien que la mesure proposée est de nature législative – je le dis pour prévenir un argument que risque de nous opposer M. le rapporteur.

Mme Isabelle Valentin. L’amendement AS986, qui constitue une mesure de simplification tant pour les professionnels de santé que pour les patients, vise à permettre aux infirmiers d’exercer leur métier de façon plus réactive en allégeant un cadre légal beaucoup trop rigide.

M. Paul Christophe. L’amendement AS1039 est défendu.

Mme Danielle Brulebois. Les infirmiers étant vraiment les piliers de la santé de proximité, l’amendement AS1231 vise – conformément à une recommandation de la Cour des comptes – à légaliser des actes qu’ils effectuent déjà tous les jours, notamment la prescription d’antalgiques ou de solutions antiseptiques.

Mme Fadila Khattabi. L’amendement AS1332 est défendu.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Je suis défavorable à ces amendements.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. En créant le statut des infirmiers de pratique avancée – une idée depuis longtemps dans les tuyaux –, nous ambitionnions d’étendre les compétences des infirmiers à la biologie et à des actes qu’ils ne sont pas en mesure de pratiquer aujourd’hui. Les premiers infirmiers de pratique avancée seront diplômés en 2020 et se déploieront alors sur le territoire. Prévoir dans le projet de loi la délégation d’actes que les infirmiers de pratique avancée ne seront même pas autorisés à pratiquer ôte tout intérêt à cette formation de master – 1 000 personnes concernées cette année, et davantage les années suivantes – et à cette profession tout juste créée. Il y a un problème de cohérence générale.

Mme Fadila Khattabi. Au regard de ces explications, je retire l’amendement AS1332.

L’amendement AS1332 est retiré.

La commission rejette les amendements identiques.

L’amendement AS728 de Mme Sereine Mauborgne est retiré.

La commission en vient à l’amendement AS760 de Mme Sereine Mauborgne.

Mme Sereine Mauborgne. Cet amendement tend à reconnaître les infirmiers titulaires d’un diplôme universitaire « plaies et cicatrisations » en les autorisant à assurer des consultations, au sein des hôpitaux de proximité par exemple. Deux millions de Français, porteurs de plaies chroniques, bénéficieraient de cette mesure.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Cela relève encore du registre des infirmiers de pratique avancée. Avis défavorable.

Mme Sereine Mauborgne. Il s’agit simplement d’ouvrir à davantage de patients une pratique qui existe déjà dans les hôpitaux.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle examine l’amendement AS752 de Mme Sereine Mauborgne.

Mme Sereine Mauborgne. Cet amendement vise à permettre aux infirmiers libéraux d’assurer des consultations de premier recours, au domicile du patient. Lorsqu’une situation s’aggrave à domicile, la famille ou le médecin traitant demandent à l’infirmier d’intervenir pour mieux orienter le patient et limiter le délai dans lequel le médecin pourra se rendre auprès du patient. Il s’agit de reconnaître une pratique déjà existante, et le rôle des infirmiers libéraux dans l’orientation des soins d’ugence.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Il doit exister une lisibilité entre les différentes professions, or ces compétences sont celles de l’infirmier de pratique avancée. Avis défavorable.

Mme Sereine Mauborgne. Nous nous plaçons dans le cadre des soins de base, effectués tous les jours par des infirmiers libéraux auprès de leurs patients chroniques. Or ceux-ci sont parfois amenés à résoudre une situation médicale en entrant en contact téléphonique avec le médecin traitant ou la coordination médicale du SMUR. Il s’agit de le reconnaître.

Mme Audrey Dufeu Schubert. La création de la profession d’infirmier de pratique avancée constitue une grande avancée, mais les IPA ne seront sans doute pas suffisamment nombreux ces prochaines années pour couvrir les besoins à domicile. Reconnaître ce qui est une pratique du quotidien pour les infirmiers libéraux serait une réelle avancée pour cette profession.

La commission rejette l’amendement.

Elle est saisie de l’amendement AS1356 de Mme Caroline Janvier.

M. Sébastien Cazenove. Cet amendement a pour objet de renforcer l’accès aux soins de premiers recours par la création d’un statut d’infirmier référent aux côtés du médecin traitant et du pharmacien, un triptyque qu’il convient d’identifier. L’infirmier référent permettrait d’assurer une réelle coordination du parcours de soins, entre le médico-social et le sanitaire, la ville et l’hôpital ainsi qu’un suivi renforcé pour les patients dépendants et pour les malades chroniques. Cette mesure a été recommandée par le programme Santé 21 de l’OMS.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. C’est le médecin traitant qui coordonne le parcours de soins ; il en est le pilier. Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur, elle rejette l’amendement AS759 de Mme Sereine Mauborgne.

Elle est saisie de l’amendement AS1561 du rapporteur.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Cet amendement de simplification vise à supprimer une référence obsolète concernant l’exercice des pédicures-podologues.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Nous proposerons de revenir sur la rédaction lors de l’examen en séance.

La commission adopte l’amendement.

Puis elle examine l’amendement AS1352 de Mme Caroline Janvier.

M. Sébastien Cazenove. Il s’agit d’étendre aux orthoptistes la possibilité, accordée aux opticiens lunetiers, de renouveler ou adapter les corrections optiques.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Avis favorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Nous soutenons l’esprit de la mesure, mais cet amendement ne prévoit pas d’encadrement réglementaire, alors que cela relève d’un décret d’actes.

M. Sébastien Cazenove. Je retire l’amendement afin d’en modifier la rédaction.

L’amendement est retiré.

La commission est saisie des amendements identiques AS304 de Mme Monique Limon et AS1327 de Mme Fadila Khattabi.

Mme Fadila Khattabi. Cet amendement, qui fait suite aux échanges que j’ai eus avec le rassemblement des opticiens de France, vise à permettre aux opticiens d’adapter la primo-ordonnance délivrée par l’ophtalmologiste, après la réalisation d’un examen de vue. Compte tenu des délais de rendez-vous, notamment dans les territoires sous-denses, cet amendement contribue à faciliter l’accès aux soins visuels. De plus, il est en cohérence avec le remboursement intégral des équipements optiques, votés dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. J’ai émis un avis favorable à l’amendement précédent qui concernait les orthoptistes. Ceux-ci travaillent déjà avec les ophtalmologistes, dans le cadre de protocoles de coopération – nous en reparlerons lorsqu’il s’agira des télésoins. Il me semble peu opportun de supprimer la première consultation. Avis défavorable.

L’amendement AS1327 est retiré.

La commission rejette l’amendement AS304.

Puis elle examine l’amendement AS409 de Mme Agnès Firmin Le Bodo.

Mme Agnès Firmin Le Bodo. Le 13 juin, au congrès de la Mutualité française, le Président de la République déclarait : « Le remboursement intégral des lunettes, essentiel, ne sert à rien si l’on met douze mois à avoir un rendez-vous avec un ophtalmologiste. » Cet amendement vise à permettre aux opticiens-lunetiers d’adapter la correction visuelle dans le cadre d’un renouvellement d’ordonnance.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Mêmes arguments que précédemment. Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle examine l’amendement AS305 de Mme Monique Limon.

Mme Monique Limon. Un peu moins de 10 % des personnes ayant besoin d’une correction visuelle portent des lentilles de contact, alors que celles-ci peuvent constituer une solution lorsque les verres correcteurs ne sont pas adaptés. Ce faible recours aux lentilles s’explique en grande partie par le fait que seul l’ophtalmologiste a le droit d’adapter les lentilles de contact, en dehors du cas de renouvellement de la prescription.

Dans le prolongement du rapport Voynet et de la loi de modernisation de notre système de santé de 2016, il est proposé que l’opticien puisse procéder à l’adaptation des lentilles de contact lors d’une primo-prescription, sous réserve de la non contre-indication par l’ophtalmologiste.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Mêmes arguments, avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Elle examine ensuite successivement les amendements AS414, AS415 et AS412 de Mme Agnès Firmin Le Bodo

Mme Agnès Firmin Le Bodo. Le premier amendement vise à permettre aux opticiens-lunetiers, dans le cadre de suivi du glaucome chez les patients diabétiques, d’effectuer une prise de tension annuelle, dont les résultats seront envoyés au médecin prescripteur.

Le deuxième amendement vise à étendre aux opticiens-lunetiers la possibilité de réaliser les tests de dépistage de la rétinopathie diabétique.

Enfin, l’amendement AS412 fait suite au rapport de la HAS de 2006 qui préconise de mener des actions de prévention sur des populations cibles, concernant le glaucome. Il vise à permettre aux opticiens-lunetiers, dans le cadre d’une expérimentation, d’effectuer des actions de prévention et de suivi du glaucome.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. J’insiste sur la filière et les protocoles de coopération entre les orthoptistes et les ophtalmologistes. Avis défavorable.

M. Philippe Vigier. Le rapporteur peut-il nous expliquer quel sens revêt pour lui la délégation de tâches et la mise en réseau des professionnels de santé ? Ces amendements sont parfaitement justes, et sans apporter la meilleure des réponses, ils permettent de gérer une situation en fonction des personnels et des qualifications disponibles. Ne s’agit-il pas là d’une délégation de tâches, sous l’autorité du médecin, visant à apporter le meilleur des services aux patients ?

Mme Caroline Fiat. Je fais sans doute partie des premiers à combattre le glissement de tâches entre les diverses professions médicales. Mais nous faisons face à une situation de pénurie – qui justifie la fin du numerus clausus –, où les personnes ne peuvent pas consulter en urgence un ophtalmologiste et où les délais de rendez-vous sont très importants. À situation d’urgence, amendements d’urgence : je voterai ces amendements.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Nous sommes tous convaincus qu’il faut rendre la vie plus facile à nos concitoyens et que l’accès à certains professionnels de santé est très compliqué.

Vous n’êtes pas sans savoir, madame Firmin Le Bodo, que mes services ont commencé à travailler sur la filière optique. Le déploiement du 100 % santé modifie en effet l’équilibre des filières et la place des professionnels dans les prises en charge. Dans ce cadre, nous travaillons sur la formation des opticiens et des orthoptistes et sur d’éventuelles délégations de tâches.

Je trouve gênant d’inscrire dans la loi des délégations de tâches obligatoires, sans qu’il y ait eu concertation ou travail sur les parcours de soins. En outre, la HAS aurait probablement son mot à dire sur les risques encourus. Je suis très favorable au dépistage du glaucome par d’autres professionnels que les ophtalmologistes, mais ne doit-on pas craindre un défaut de diagnostic, lorsque l’on sait qu’une partie des personnes souffrant de glaucome ne présentent pas de tension oculaire élevée ? Une concertation entre les professionnels est nécessaire.

Je suis favorable à l’évolution des pratiques et des filières de prise en charge, mais je trouve quelque peu prématuré de prévoir dans la loi la délégation d’actes médicaux à des professionnels dont la formation, et notre capacité à les former, reste incertaine. Aussi bonne qu’en soit la raison, nous prendrions des risques à adopter de telles mesures. Je vous demande de faire confiance au ministère, qui s’engage à travailler sur ces sujets, plutôt que de voter ces mesures sans en avoir travaillé tous les contours.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Bien évidemment, il faut penser au parcours et à la filière de soins. La question est de savoir à quel niveau les décisions peuvent se prendre : entre professionnels de santé, au niveau national. Les CPTS peuvent-elles prendre l’initiative d’autoriser des pratiques, quitte à ce que le ministère prenne ensuite la main pour autoriser ces partages de compétences ?

M. Philippe Vigier. J’ai bien senti dans vos propos, madame la ministre, que vous étiez ouverte à la réflexion. Dans le cas d’un glaucome, une prise en charge rapide, par un autre praticien qu’un ophtalmologiste, vaut mieux qu’un rendez-vous quatorze ou dix-huit mois plus tard ! Cette prise en charge se fait au sein d’une CPTS où, par définition, les professionnels de santé se mettent d’accord sur les actions de prévention, de coordination de soins et de protocole. Et cela vaut toujours mieux que de s’en remettre aux praticiens étrangers installés comme ophtalmologistes, qui pratiquent des dépassements d’honoraires rédhibitoires – j’ai des exemples à vous donner – et effectuent des prises en charge souvent catastrophiques.

Mme Agnès Firmin Le Bodo. Vous m’accorderez que j’ai été cohérente dans la présentation, puisque j’ai d’abord évoqué la nécessité de former les opticiens. Nous sommes dans une situation d’urgence : pour un diabétique, un contrôle annuel de sa tension visuelle par un opticien formé est préférable à aucun contrôle, faute de rendez-vous chez l’ophtalmologiste. Et pourtant, comme Mme Fiat, je ne suis pas très favorable aux glissements de tâches !

Mme Albane Gaillot. Nous savons les difficultés qu’éprouvent nos concitoyens à obtenir un rendez-vous chez l’ophtalmologiste et à se faire soigner dans de bonnes conditions. Cependant, ce n’est pas parce qu’il y a urgence qu’il faut proposer des réponses précipitées et inadaptées. Préférons plutôt une solution réfléchie avec l’ensemble des acteurs, qui permette de répondre, de la manière la plus pragmatique, à l’urgence de la situation. Le groupe de La République en Marche votera contre ces amendements.

Mme Caroline Fiat. Contrairement à ce que j’ai pu entendre à plusieurs reprises cet après-midi, les amendements que nous défendons sont mûrement réfléchis ! Effectivement, il ne convient pas de prendre précipitamment des mesures pour répondre à une situation d’urgence. Mais imaginons que ces amendements contribuent à sauver l’acuité visuelle d’une seule personne : celle-ci ne mérite-t-elle pas que nous les adoptions ?

Mme Agnès Firmin Le Bodo. Bien sûr, j’ai confiance dans le travail mené par le ministère, dans le cadre du 100 % santé ! Mais des mesures d’urgence peuvent être prises parallèlement à ce travail de fond. Il ne s’agit pas que l’opticien prenne la place de l’ophtalmologiste ; il s’agit de permettre au patient, en l’absence de rendez-vous chez le spécialiste, de pouvoir faire contrôler sa tension visuelle. Ce n’est pas tout à fait la même chose !

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Comme beaucoup d’entre vous, j’ai reçu ces propositions d’amendements. Mais dans le cadre d’autres travaux parlementaires, j’ai auditionné l’ensemble des acteurs de la filière visuelle et je sais que cette mesure n’est demandée ni par les ophtalmologistes ni par les orthoptistes, qui développent des protocoles de coopération sur le sujet.

Plutôt que d’inscrire ce genre de compétences nouvelles, et médicales, dans la loi, je préfère vous renvoyer à l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018, que nous avons étendu aux modifications de compétences dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019. À ce titre, ces amendements, qui nécessiteraient une expérimentation plutôt qu’une inscription dans le dur et sans concertation, pourraient être considérés comme satisfaits. Avis défavorable.

M. Olivier Véran. Les actes réalisés par les opticiens seraient-ils payants, gratuits, remboursés ? Rien n’est spécifié.

Mme Agnès Firmin Le Bodo. J’attendais que M. Véran se réveille pour me poser la question ! J’imagine bien que les opticiens ne travailleront pas gratuitement.

La commission rejette successivement les amendements.

Puis elle est saisie de l’amendement AS1328 de Mme Fadila Khattabi.

Mme Fadila Khattabi. Ayant entendu les explications de la ministre et du rapporteur, je retire l’amendement.

L’amendement est retiré.

La commission en vient à l’amendement AS1237 de Mme Delphine Bagarry.

Mme Delphine Bagarry. Il est proposé de créer le statut d’aide-soignant en exercice libéral, qui fait figure aujourd’hui de chaînon manquant. Cet auxiliaire de soins effectue des toilettes au domicile, notamment dans le cadre des SIAD – soins infirmiers à domicile –, en coordination avec le médecin traitant. Dans le cadre d’un exercice coordonné, cela facilite le maintien à domicile.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. L’objectif de votre amendement est tout à fait louable. Toutefois, dans le cadre du futur projet de loi sur la dépendance, des groupes de travail réfléchissent au statut de l’aide-soignant dans un cadre plus global. Il me semble donc prématuré d’inscrire cette mesure dans la loi.

Mme Delphine Bagarry. Je retire l’amendement, mais je suivrai avec grand intérêt le dossier.

L’amendement est retiré.

La commission est saisie de l’amendement AS829 de M. Philippe Vigier.

M. Philippe Vigier. Il est proposé, dans certaines conditions et de façon parfaitement encadrée, d’autoriser les pharmacies d’officine à dispenser certains médicaments en cas d’urgence. Prenons l’exemple d’une personne présentant une infection urinaire chronique un samedi à dix-huit heures, anallergique et qui a signalé ne plus avoir de médicaments : elle pourra en obtenir à la pharmacie. Cette pratique existe, de façon implicite, mais il faut l’encadrer légalement et s’appuyer, pour cette délégation de tâches, sur ce tripode essentiel, autour du médecin.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. J’ai déposé un amendement dans le même esprit, mais dont la rédaction est plus précise et complète, puisqu’elle concerne les pharmaciens, et non les pharmacies, et qu’elle prévoit que le pharmacien et le médecin traitant doivent être adhérents ou signataires du projet de santé d’une CPTS, d’une maison de santé pluri-professionnelle ou d’une équipe de soins primaires. Je vous demande de bien vouloir retirer votre amendement au profit du mien.

M. Philippe Vigier. Je vous propose, comme on nous a habitués à le faire, d’inverser la hiérarchie des normes et de vous associer à notre amendement, que nous modifierons au besoin. L’élégance n’est pas à l’opposé du bien.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle examine l’amendement AS1487 du rapporteur, qui fait l’objet d’un sous-amendement AS1643 de M. Cyrille Isaac-Sibille.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Cet amendement vise à permettre aux pharmaciens, dans le cadre d’un exercice coordonné – qu’il s’agisse d’équipes de soins primaires, de maisons de santé pluri-professionnelles, de centres de santé ou de CPTS – de délivrer, selon un protocole mis en place par la HAS, des médicaments dont la liste serait fixée par arrêté, dans le cadre de pathologies bénignes du quotidien – comme la cystite –, sous réserve d’une formation ad hoc du pharmacien sur ces protocoles et de l’information du médecin traitant.

M. Cyrille Isaac Sibille. J’entends, avec ce sous-amendement, accorder l’avis du rapporteur et de M. Vigier. L’objectif est de susciter la création de CPTS, d’inciter les médecins à adhérer et de mettre en place un parcours de soins. Mais il est important de respecter l’ensemble de la filière de soins et chacun de ses acteurs, le malade, le médecin traitant et le pharmacien. Je propose donc de préciser que l’accord entre le médecin traitant et le pharmacien est obligatoire. Si nous ne respectons pas chaque acteur de la filière de soins, nous allons à l’échec. Si le médecin traitant n’est pas joignable, s’il n’existe pas de CPTS ou si le médecin traitant n’est pas adhérent, le pharmacien peut délivrer certains médicaments selon le protocole HAS afin d’assurer la permanence des soins.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. C’est l’esprit de ce texte que de s’inscrire dans des exercices coordonnés des professionnels de santé et de prévoir toutes les garanties en termes de soins. En outre, votre amendement repousserait d’un an la mise en œuvre de cette mesure, qui me semble pourtant essentielle pour améliorer l’accès aux soins. Avis défavorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Je réitère mes réserves sur la méthode. Encore une fois, c’est une réalité vécue par nombre de nos concitoyens : alors qu’ils ont un besoin urgent de médicaments et souffrent, ils sont obligés d’attendre un rendez-vous chez un médecin. Il me semble très important de réussir à avancer sur ce sujet, soit par le biais d’une expérimentation, par exemple dans le cadre du dispositif prévu à l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018, soit dans une forme d’accord avec les professions médicales. Aujourd’hui, les médecins sont opposés à cette mesure. Ne prenons pas le risque de faire échouer les négociations conventionnelles en cours. Je souhaite plutôt que nous mettions à profit la semaine qui vient pour continuer à travailler avec les syndicats de médecins et trouver une voie de sortie par le haut sur cette question de la dispensation anticipée en officine. Je pense que c’est une mesure nécessaire dans beaucoup de territoires, mais tous les professionnels n’adhèrent pas à l’idée.

Mme Agnès Firmin Le Bodo. Je soutiens l’amendement de mes collègues. Professionnels de santé, nous sommes tous confrontés à cette problématique. Nous l’avons déjà évoquée dans le cadre de l’examen du PLFSS, à propos des urgences. La situation du samedi après-midi nous en offre, à mon avis, le meilleur exemple. Madame la ministre, vous répondez en proposant d’expérimenter. Pourquoi pas ? Cependant, le chantage au risque de faire échouer les négociations si jamais les pharmaciens… Nous devons tous, professionnels de santé, évoluer. Sortons de ce corporatisme. Non, le pharmacien n’est pas un médecin de remplacement. Chaque professionnel de santé est capable d’assumer les responsabilités qui sont les siennes. Si les pharmaciens peuvent et veulent délivrer un médicament normalement soumis à prescription, ils prennent une responsabilité. Expérimentons s’il le faut, éventuellement en ne le faisant d’abord que pour une ou deux pathologies, mais il est grand temps d’enclencher la machine.

M. Jean-Pierre Door. C’est la deuxième ou troisième tentative depuis un an et demi. Je m’y opposerai donc une nouvelle fois. Je soutiendrai en revanche le sous-amendement de M. Isaac-Sibille, qui me paraît beaucoup plus sage. Que le pharmacien délivre un traitement pour un renouvellement, cela ne me pose pas de problème, et même si la durée de validité de l’ordonnance est dépassée, le pharmacien peut, je pense, être en droit de la renouveler. C’est normal. En revanche, pourquoi cibler une seule pathologie, comme la cystite ? Il y a la cystite aiguë, des cystalgies, des problèmes qui peuvent révéler autre chose. Le pharmacien fera-t-il le diagnostic ? Cela ne me paraît pas opportun.

Le sous-amendement de M. Isaac-Sibille invite à cette réflexion et à un accord entre médecin et pharmacien dans les parcours de soins coordonnés.

M. Philippe Vigier. Je soutiendrai le sous-amendement de M. Isaac-Sibille, frappé au coin du bon sens. Avoir un médecin dans chaque village, pouvoir trouver un médecin à tout moment, c’est fini, mais nous pouvons organiser une délégation de tâches bien structurée. La CPTS paraît le format approprié pour cela, et elle permet, par définition, de s’inscrire dans un protocole, avec un accord sur les objectifs et les modalités. Il ne s’agit pas de faire n’importe quoi : une liste des cas dans lesquels tel ou tel médicament peut être délivré est établie. Et puis faisons confiance à l’expérimentation au lieu de tout garder figé, comme toujours dans notre pays ! Faisons confiance aux acteurs ! Nous ne pouvons, d’un côté, crier au feu et appeler à l’action et, de l’autre, tout empêcher.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Je remercie mes collègues Door et Vigier pour leurs propos.

Monsieur le rapporteur, ce qu’il faut, c’est l’accord du médecin traitant, pivot de la médecine. Le texte de votre amendement ne le précise pas, alors que c’est fondamental.

Il ne s’agit par ailleurs pas de retarder les choses. Simplement, je souhaite que les médecins adhèrent aux CPTS. Le délai d’un an vise donc à permettre aux CPTS de se mettre en place et à une coordination entre professionnels de santé de s’installer. Il vise simplement à donner le temps d’adhérer à la CPTS et à susciter l’intérêt pour celle-ci.

Mme Delphine Bagarry. Ce projet de loi est consacré à la santé. Il concerne non pas seulement les praticiens et professionnels de santé mais, surtout, la population et les patients. De quoi parlons-nous ? Que voulons-nous faciliter ? Dans un premier temps, il s’agit de faciliter un accès sécurisé aux soins. Effectivement, nous en parlons pour la troisième fois en quatre mois. De façon générale, la population est extrêmement favorable à un tel dispositif. En Suisse, c’est déjà possible pour vingt-quatre pathologies, et les pharmaciens de premier recours sont l’objet d’une thèse de pharmacie qui sera bientôt soutenue. Cet amendement nous offre la possibilité d’avancer dans la coordination, la protocolisation et l’organisation des soins, et cela va tout à fait dans le sens des CPTS et de l’esprit de ce projet de loi.

M. Olivier Véran. Il arrive, dans sa pratique courante, qu’un médecin soit conduit à rédiger une ordonnance a posteriori, parce que des patients n’ont pu voir le médecin avant d’aller à la pharmacie, où le pharmacien a bien voulu délivrer le médicament nécessaire. Le médecin établit ensuite l’ordonnance, avec une date qui permette le remboursement, éventuellement après avoir été contacté par le pharmacien par téléphone. Je décris là la pratique. Il serait envisageable de le faire dans le cadre d’un protocole.

Cela présente également un intérêt pour le développement des tests rapides d’orientation diagnostique (TROD). Combien de patients prennent encore des antibiotiques parce qu’ils ont mal à la gorge alors que, dans 90 % des cas, nous le savons, c’est viral ! Un bâtonnet qu’on peut trouver en pharmacie et dont on devrait pouvoir disposer librement permet de déterminer si l’origine est virale ou bactérienne et donc si le traitement antibiotique présente un intérêt. La disposition proposée par le rapporteur ouvre une porte qui nous permettra d’envisager cela. Il s’agit non pas de substituer le pharmacien au médecin mais de simplifier le quotidien d’un certain nombre de Français et de normaliser certaines pratiques.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Mme Bagarry a raison : nous travaillons aujourd’hui pour les Français, pour les usagers du système de santé, pour les patients. Ils sont notre priorité, nous devons en permanence garder cela à l’esprit.

Je suis fondamentalement convaincue, madame Firmin Le Bodo, de l’urgente nécessité de faire évoluer les pratiques et les compétences. D’ailleurs, j’ai mis mon énergie à faire avancer le décret sur les infirmiers de pratique avancée, encalminé dans mon ministère depuis dix ans, et quand j’ai décidé d’une date d’ouverture de la formation – le mois de septembre 2018 – elle a été tenue. Quand j’ai décidé d’élargir les possibilités de vaccination chez les pharmaciens, j’ai commencé par une expérimentation dans trois régions, puis dans deux régions supplémentaires, puis, maintenant, dans la France entière ; j’ai avancé. Je suis train de travailler sur l’évolution du métier d’aide-soignant dans le cadre du projet de loi sur la dépendance. Je suis convaincue qu’il faut faire bouger les lignes. Ne me faites donc pas le procès de ne pas vouloir le faire. Simplement, jusqu’à présent, ma méthode fut la concertation. Vous n’aurez ainsi entendu personne protester à propos des infirmiers de pratique avancée, et l’expérimentation que je viens d’évoquer n’aura pas non plus entraîné une levée de boucliers chez les pharmaciens ou les médecins. Nous pouvons trouver des voies de passage, et le passage en force peut nous mettre en difficulté. Je souhaite encore mettre à profit la semaine qui vient pour trouver une voie de passage avec les syndicats de médecins.

La commission rejette le sous-amendement AS1643.

Puis elle adopte l’amendement AS1487.

La commission suspend ses travaux de dix-huit heures vingt à dix-huit heures quarante.

La commission examine l’amendement AS1623 du rapporteur.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Cet amendement vise à introduire « dans le dur » une notion née il y a déjà plus de dix ans avec la loi hôpital, patients, santé, territoires (HPST), une notion qui n’a jamais réellement été mise en œuvre mais dont nous avions lancé une expérimentation dans le cadre de la dernière loi de financement de sécurité sociale : le pharmacien correspondant. Il s’agirait de permettre au pharmacien d’officine de renouveler périodiquement des traitements chroniques et d’en adapter les posologies, en lien étroit avec le médecin traitant. C’est une évolution incontournable de la profession qui pourra améliorer l’accès des Français aux soins.

La commission adopte l’amendement.

L’amendement AS1380 de Mme Albane Gaillot est retiré.

La commission se saisit des amendements identiques AS248 de M. Paul Christophe, AS503 de Mme Agnès Firmin Le Bodo, AS527 de M. Yves Daniel, AS859 de M. Jean-Pierre Door et AS1236 de Mme Delphine Bagarry.

M. Paul Christophe. Madame la ministre, vous avez pu mesurer notre attachement à la vaccination lors des dernières questions au Gouvernement.

L’amendement AS248 vise précisément à permettre aux pharmaciens d’officine la délivrance de vaccins à prescription médicale obligatoire dont la liste serait fixée par arrêté. Il leur permettrait ainsi de participer à la politique de renforcement de la couverture vaccinale et de faciliter le parcours des patients via un partage de tâches.

Les pharmaciens d’officine ont démontré qu’ils constituaient de solides acteurs de proximité, notamment dans le cadre de la campagne de vaccination antigrippale – et la vaccination antigrippale par les pharmaciens sera généralisée à l’ensemble du territoire pour la campagne 2019-2020. Cet amendement s’inscrit dans la suite logique de cette mesure.

Mme Agnès Firmin Le Bodo. Madame la ministre, il serait dommage, vous en conviendrez, que le pharmacien ne puisse pas délivrer le vaccin contre la grippe sans ordonnance, alors qu’il est censé pouvoir participer et doit participer au développement de la vaccination, et qu’il doit lui-même vacciner. Tout à l’heure, nous avons adopté un amendement pour permettre à un pharmacien de délivrer sans ordonnance certains médicaments. M. Door reconnaîtra qu’il serait dommage de ne pas faire de même pour certains vaccins.

L’amendement AS503 est en somme un amendement d’anticipation qui nous évitera de devoir de nouveau, plus tard, légiférer pour permettre aux pharmaciens de délivrer sans ordonnance le vaccin contre la grippe – comme cela se fait en Irlande.

M. Jean-Pierre Door. L’expérimentation de la vaccination antigrippale par les pharmaciens, chère collègue Firmin Le Bodo, a eu d’excellents résultats. L’essentiel, c’est d’augmenter le taux de vaccination. Il nous faut absolument une meilleure politique vaccinale et nous proposons effectivement, par l’amendement AS859, que les pharmaciens puissent dispenser certains vaccins, même s’ils sont à prescription médicale obligatoire, dès lors qu’ils ont déjà été prescrits – pas en primo-vaccination, donc.

Mme Delphine Bagarry. La disposition que nous proposons par l’amendement AS1236 va de pair avec la vaccination qui pourra être proposée et faite par les infirmiers. Je reprendrai l’expression de Mme Firmin Le Bodo en parlant d’amendement d’anticipation.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Je vois bien quel objectif poursuivent ces amendements, mais, en l’état, ils me paraissent satisfaits – ou alors je n’en comprends pas tout à fait la rédaction. Peut-être pouvons-nous y retravailler d’ici à la séance si leurs auteurs les retirent.

Mme Agnès Firmin Le Bodo. Il s’agit d’un problème de réglementation européenne : les vaccins vont devenir à prescription médicale obligatoire. Mme Michu peut actuellement venir acheter son vaccin en officine et se faire vacciner, le tout en vingt minutes. Une fois que la réglementation européenne aura rendu obligatoire la prescription médicale, il lui faudra passer par le cabinet de son médecin ; cela ne va pas du tout dans le sens de ce que nous souhaitons faire. Je propose donc d’anticiper cette évolution de la réglementation européenne.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Merci, madame la députée Firmin Le Bodo, pour cette précision extrêmement pertinente. Nous n’avions pas compris cela. Peut-être la question mérite-t-elle que nous y retravaillions d’ici à la séance.

Mme Agnès Firmin Le Bodo. Nous pouvons effectivement retravailler sur la rédaction de l’amendement, pour le rendre plus compréhensible de tous.

M. Jean-Pierre Door. Pour ma part, je maintiens l’amendement AS859. Il faut que la liste des vaccins susceptibles d’être délivrés par le pharmacien soit établie par arrêté. C’est un amendement d’appel, comme Mme la ministre l’a parfaitement compris.

M. Paul Christophe. Je maintiens l’amendement AS248 pour les mêmes raisons.

M. Yves Daniel. Je retire l’amendement AS527, pour que nous puissions y retravailler.

Les amendements AS503, AS527 et AS1236 sont retirés.

La commission rejette les amendements AS248 et AS859.

Elle examine ensuite, en discussion commune, les amendements AS1631 du rapporteur, AS428 de Mme Agnès Firmin Le Bodo et AS301 de M. Paul Christophe.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Depuis quelques années, dans un nombre croissant de pays, dont la France, le circuit de distribution des médicaments connaît régulièrement des dysfonctionnements qui entraînent des ruptures d’approvisionnement. L’enjeu et les risques pour la santé publique de nos concitoyens sont majeurs, a fortiori quand il s’agit de médicaments d’intérêt thérapeutique majeur (MITM). Ce sont des médicaments considérés comme indispensables dans l’arsenal thérapeutique des patients et dont l’indisponibilité est susceptible d’entraîner un problème de santé publique.

La mesure proposée, qui complète les dispositifs existants, permettra aux pharmaciens d’officine d’assurer la continuité du traitement des patients en procédant, sans l’accord exprès et préalable du prescripteur, mais conformément à la recommandation établie par l’Agence nationale de sécurité du médicament, à un changement de médicament lorsque celui qui a été prescrit connaît une rupture d’approvisionnement susceptible de mettre en jeu le pronostic vital du patient ou d’entraîner une perte de chance importante pour ce dernier.

M. Paul Christophe. De plus en plus fréquentes, les ruptures de stock et d’approvisionnement de médicaments deviennent une réelle préoccupation de santé publique pour certains patients. Avec 530 signalements, soit dix fois plus qu’en 2008, l’année 2017 a constitué une année record en la matière. Une enquête réalisée par BVA en 2018 a démontré que l’expérience de pénurie de médicaments est relativement courante : un Français sur quatre a déjà manqué d’un médicament ou d’un vaccin pour cause de pénurie. Cette expérience est plutôt vécue en pharmacie d’officine, avec 22 % des Français qui en ont été victimes, plutôt qu’à l’hôpital, où la proportion de Français concernés est de 3 %.

Cela justifie l’intérêt de l’amendement AS301.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Je propose à Mme Firmin Le Bodo et à M. Paul Christophe de retirer leurs amendements au profit de celui dont je suis l’auteur, qui vise le même objectif.

La commission adopte l’amendement AS1631.

En conséquence, les amendements AS428 et AS301 tombent.

La commission en vient aux amendements identiques AS121 de M. Vincent Descoeur, AS404 de Mme Émilie Bonnivard, AS787 de M. Philippe Vigier et AS857 de M. Jean-Pierre Door.

M. Thibault Bazin. L’amendement AS121 vise à permettre les actes de vaccination antigrippale dans les laboratoires de biologie médicale. Cette mesure est cohérente avec le plan priorité prévention.

Mme Émilie Bonnivard. Élargir la couverture vaccinale est indispensable pour permettre à la fois la prévention et la diminution du nombre de cas de grippe. Les laboratoires de biologie médicale représentent un point d’accès supplémentaire à la vaccination antigrippale pour les Français et pourraient contribuer à une hausse significative de la couverture vaccinale. Cela permettrait en outre des économies de santé à court, moyen et long termes via l’amélioration du dispositif de prévention et la diminution, dès 2019, du nombre de cas de grippe lors de l’épidémie hivernale. C’est ce que je propose par l’amendement AS404.

Mme Jeanine Dubié. L’amendement AS787 offre aux médecins et pharmaciens biologistes la possibilité de pratiquer des vaccinations antigrippales afin d’augmenter la couverture vaccinale contre la grippe.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Des travaux ont été lancés par la HAS à la demande de Mme la ministre. Il me paraît approprié d’attendre leurs conclusions, d’autant que la question pourrait être réglée par voie réglementaire. Je suis donc défavorable à ces amendements.

La commission rejette ces amendements.

Elle se saisit ensuite de l’amendement AS1200 de M. Jean-Louis Touraine.

M. Jean-Louis Touraine. Je propose d’associer les biologistes médicaux aux actions de prévention et de promotion de la santé en leur permettant de réaliser des entretiens avec les patients, qui pourraient par exemple concerner la prévention de maladies chroniques – maladies cardiovasculaires, diabète, insuffisance rénale chronique – ou encore de mieux sensibiliser les patients aux enjeux de santé publique, avec la vaccination, le dépistage, la prévention, etc.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. J’ai déjà pu le dire à l’occasion de l’examen d’un précédent amendement. Les biologistes sont des professionnels de santé tout à fait qualifiés qui peuvent déjà mener ce genre d’entretien, c’est déjà prévu par la loi. Je suis donc défavorable à cet amendement.

M. Jean-Louis Touraine. Ce n’est pas déjà prévu par la loi, monsieur le rapporteur. Les biologistes s’en alarment et insistent, année après année, pour être enfin autorisés à conduire ces entretiens.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Je vous invite, monsieur le député, à retirer cet amendement ; à défaut, j’y serai défavorable. Étant médecins ou pharmaciens, les biologistes peuvent délivrer des messages de prévention au cours des entretiens qu’ils ont avec les patients, rien ne les en empêche. Inscrire cela dans la loi comme un acte impliquerait de rémunérer un acte de consultation. Or je me suis refusée à ce qu’il y ait des consultations de prévention. Ce n’est pas du tout la logique du plan que je propose ; je souhaite que la prévention soit partie intégrante du parcours de soins du patient et des consultations en général, sans que cela donne lieu à une rémunération d’acte de consultation. Nous ne saurions comment placer cela dans la vie des personnes : faudrait-il des consultations de prévention tous les ans, tous les deux ans ? Il faudrait un cadrage. Aujourd’hui, la prévention ne s’inscrit pas dans une logique d’acte. En revanche, des professionnels de santé, médecins ou pharmaciens, où qu’ils soient, peuvent délivrer des messages de prévention – ils sont diplômés pour le faire. Je ne souhaite pas que cela devienne un acte.

La commission rejette l’amendement.

Puis, suivant l’avis défavorable du rapporteur, elle rejette l’amendement AS494 de Mme Agnès Firmin Le Bodo.

Elle examine ensuite l’amendement AS542 de M. Cyrille Isaac-Sibille.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Je propose de renommer « communautés professionnelles locales de santé » les communautés professionnelles territoriales de santé. Le qualificatif « territoriales » évoquerait plutôt l’échelle du département, alors que, pour moi, la CPTS est plutôt la plus petite cellule.

M. Thomas Mesnier. Je cherche toujours un nom plus digeste pour les CPTS. Je crains que la substitution proposée par M. Isaac-Sibille n’améliore pas la lisibilité et ne soit même une source de complexité plus que de simplification. Je vous propose, chers collègues, de continuer de chercher avec moi.

M. Jean-Carles Grelier. Dans le cadre d’une récente proposition de loi, j’avais proposé de les appeler villages de la santé pour donner ce sentiment de proximité qu’attendent nos concitoyens.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Il y a la question du sigle, certes, monsieur le rapporteur, mais il y a aussi le caractère très flou, en France, de la notion de territoire. L’adjectif « locale » évoquerait bien cette plus petite cellule de fonctionnement de l’exercice coordonné.

La commission rejette l’amendement.

Elle en vient à l’amendement AS1152 de M. Guillaume Garot.

Mme Ericka Bareigts. Pour organiser plus efficacement l’offre de soins et à titre expérimental, cet amendement vise à permettre à des pharmaciens d’officine de dispenser certains médicaments à prescription médicale obligatoire dont la liste serait définie par arrêté des ministres, dans le cadre d’un protocole inscrit dans les projets des communautés professionnelles territoriales de santé. Cette expérimentation devrait bien sûr faire l’objet d’un rapport d’évaluation transmis au Parlement par le Gouvernement.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Cet amendement est satisfait par l’amendement AS1487, que nous avons adopté – et qui ne présente pas de caractère expérimental.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle se saisit de l’amendement AS288 de M. Paul Christophe.

M. Paul Christophe. Dans le contexte actuel de temps médical raréfié, de désorganisation liée aux soins non programmés et d’encombrement des services d’urgence, les patients rencontrent de sérieuses difficultés pour obtenir une prescription médicale dans un délai compatible avec une situation d’urgence. Les médecins, pharmaciens et autres professionnels de santé établis sur un même territoire doivent pouvoir coopérer facilement, sans passer par des voies dérogatoires afin de faciliter l’accès aux soins des patients.

Aussi, le présent amendement vise à expérimenter dans deux régions la dispensation par le pharmacien d’officine de certains médicaments à prescription médicale obligatoire lorsqu’ils font l’objet d’un protocole ou d’une ordonnance collective.

Ces ordonnances collectives sont fréquemment utilisées par les autorités québécoises ou écossaises pour certaines pathologies, comme la maladie de Lyme, la cystite ou encore la conjonctivite.

Cette expérimentation vise à un partage des tâches entre professionnels de santé afin de libérer du temps médical pour des pathologies plus graves.

M. Thomas Mesnier. Je vous invite, cher collègue, à retirer cet amendement, satisfait par les amendements adoptés précédemment.

La commission rejette l’amendement.

La commission examine ensuite, en présentation commune, les amendements AS518, AS520, AS522, AS523 et AS524 de M. Yves Daniel.

M. Yves Daniel. Voici une série d’amendements d’expérimentation. L’amendement AS518 concerne l’accès à la vaccination contre la grippe saisonnière : il propose de mettre à disposition des lots de vaccins antigrippaux chez les médecins généralistes et infirmiers diplômés d’État. L’amendement AS520 a pour objet d’impliquer les pharmaciens dans le dépistage précoce du diabète. L’amendement AS522 porte sur la prévention visant à éviter les maladies cardio-vasculaires. L’amendement AS523 propose de mettre en place un défibrillateur dans l’ensemble des pharmacies françaises. Le dernier, l’amendement AS524, tend à impliquer le pharmacien dans la réalisation des tests rapides d’orientation de diagnostic pour l’angine et la grippe, afin de lutter contre l’antibiorésistance.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Cela fait beaucoup d’expérimentations… Il est préférable de choisir entre les expérimentations ou, mieux encore, de prévoir dans la loi certaines nouvelles pratiques.

Au demeurant, votre amendement sur le test de dépistage rapide (TROD) pourrait par exemple se voir pleinement satisfait dans le cadre du plan concernant les pathologies du quotidien dont je parlais tout à l’heure : typiquement, dans le cas d’une angine, ce petit test sera réalisé dans ce contexte. Pour le reste, je propose d’avancer en coordination sur de nouvelles pratiques, mais sans rouvrir de nouvelles expérimentations qui risquent de se chevaucher un peu les unes les autres, d’autant que certaines, comme celle qui concerne la glycémie, peuvent être déjà satisfaites. Avis défavorable.

Mme Caroline Fiat. Madame la ministre, je profite de votre présence pour vous soumettre une idée qui me revient en lisant ces amendements. Comme vous le savez, dans les protocoles de chute en vigueur dans les établissements de santé, il est prévu de prendre le taux de glycémie. Or les aides-soignantes ne peuvent pas le faire, ce qui pose des soucis. Pensez-vous possible de prévoir, pour la séance publique, un amendement qui les y autoriserait ? Je suis prête à l’écrire avec vous !

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Ce sujet relève de l’évolution des compétences car, comme vous le savez, les aides-soignantes n’ont pas le droit, théoriquement, de franchir la barrière cutanée. Cela fait partie des dossiers sur lesquels le ministère travaille aujourd’hui : comment faire évoluer les métiers et les carrières ? Il est difficile d’inscrire dans la loi une telle mesure, sans être certain qu’un médecin pourra interpréter les résultats. Ce n’est pas tant l’acte que son interprétation qui pose problème.

Je suis défavorable à l’inscription dans la loi de nouvelles compétences pour des professionnels. Nous travaillons sur les décrets de compétences, mais avec tous les professionnels concernés, dans le cadre des concertations à l’intérieur du ministère.

M. Olivier Véran. Le premier amendement de M. Daniel renvoie à une question plus générale pour les vaccins. En effet, pourquoi ne pas réduire encore le nombre d’étapes, en permettant la dispensation directe du vaccin lors d’une consultation de médecine générale : le médecin aurait en stock quelques vaccins à proposer. Pour ce faire, il pourrait y avoir des protocoles de coopération entre une pharmacie d’officine et les médecins d’un territoire pour permettre aux médecins d’avoir chez eux un réfrigérateur sécurisé pour stocker des vaccins. Madame la ministre, qu’en pensez-vous ?

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Cette idée sera incluse dans le plan Priorité Prévention qui sera discuté le 25 mars prochain. Nous allons encore faciliter le parcours vaccinal, en mettant, dans le cadre d’un protocole 51 et d’une expérimentation, des vaccins à disposition chez différents professionnels de santé – les sages-femmes, par exemple, ont également le droit de vacciner. L’opération nécessite une expérimentation car elle implique de la traçabilité. Il ne s’agit pas simplement de laisser des vaccins en stock : il faut vérifier qu’ils ne seront pas à température ambiante, etc.

Tous vos amendements procèdent de très bonnes intentions, mais j’en souhaite le retrait, sinon le rejet, car ces expérimentations ont déjà commencé.

M. Yves Daniel. Je retire mes amendements. Je profite de cette occasion pour rappeler que le salut de notre système de santé et de notre système social passe d’abord par la prévention.

Les amendements sont retirés.

La commission examine ensuite l’amendement AS819 de Mme Justine Benin.

Mme Justine Benin. Le présent amendement propose de mettre en place une expérimentation de la vaccination dans les laboratoires de biologie médicale. Cette expérimentation peut être une mesure de bon sens. En effet, les biologistes sont tout à fait capables de procéder à la vaccination ; les centres de biologie médicale disposent des capacités logistiques pour assurer la traçabilité des vaccins et gérer l’élimination des déchets produits par le vaccin. Dans le contexte vaccinal que nous connaissons, marqué par une défiance particulière et une hausse de certaines maladies qu’on avait pourtant réussi à éradiquer, telle que la rougeole, proposer une telle expérimentation peut être pertinent.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Nous avons déjà discuté de la même idée, mais sans expérimentation. Mon avis est toujours défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Chapitre II Développer une offre hospitalière de proximité, ouverte sur la ville et le secteur médico-social, et renforcer la gradation des soins

Avant l’article 8

La commission examine l’amendement AS966 de M. Joël Aviragnet.

M. Joël Aviragnet. Cet amendement vise à modifier le titre de ce chapitre, afin de lui en donner un autre plus conforme à la réalité de la politique menée par ce gouvernement en matière de service public de santé.

Nous considérons qu’avec le recours à deux ordonnances, le Gouvernement cherche à refuser le débat sur la carte hospitalière française et sur les critères requis pour le label « hôpital de proximité ». Les services d’urgence, les plateaux techniques et les maternités sont fortement remis en question par ces ordonnances. Faut-il anticiper un déclassement des hôpitaux publics ? Tout semble l’indiquer.

Les hôpitaux de proximité, tels que prévus par ce gouvernement, s’apparentent à des dispensaires doublés d’EHPAD. En outre, il convient de rétablir la vérité sur les chiffres annoncés : les 500 à 600 hôpitaux de proximité ne seront évidemment pas de nouveaux hôpitaux, mais des centres hospitaliers existants en voie de déclassement.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Je citerai le philosophe Alain : « Le pessimisme est d’humeur ; l’optimisme est de volonté. » Vous voyez décidément le mal partout ! Nous ne voulons pas dégrader l’hôpital de proximité : nous voulons le renforcer. Nous voulons le définir par ses missions, et non par des critères ad hoc pas toujours adaptés aux territoires concernés. Nous voulons en faire un acteur pivot des territoires, où l’hôpital, les médecins libéraux et le secteur médico-social travaillent main dans la main. Il s’agit d’offrir à tous des soins de qualité et une prise en charge adaptée au plus près du terrain. Avis défavorable.

M. Joël Aviragnet. Votre idéalisme me va droit au cœur.

M. Paul Molac. Le propos de M. Aviragnet est tout de même largement partagé par un certain nombre de nos collègues. Je ne suis ni optimiste, ni pessimiste, mais j’aime les faits. Or les faits, c’est qu’un certain nombre de maternités ferment en France pour des raisons que l’on connaît, et notamment parce que, parfois, l’absence de praticiens peut rendre l’établissement dangereux.

Dans certains hôpitaux, il ne reste plus aujourd’hui qu’un plateau technique pour faire de la chirurgie et, ensuite, de l’obstétrique. Si l’on ferme ces maternités où il y a 500, 600 ou 700 accouchements, leur activité va bien sûr se reporter sur les autres et cela va nous poser un problème. C’est pourquoi j’attends quelques assurances et quelques explications.

M. Olivier Véran. La naissance des hôpitaux de proximité comme structures dotées d’un financement ad hoc a été adoptée pendant le mandat précédent.

L’appellation vient de Marisol Touraine, qui a stabilisé le financement des 200 à 300 établissements concernés. Il avait été dit à l’époque que cette formule irait crescendo : d’abord stabilisation du financement, puis renforcement des prérogatives de ces établissements. Cela n’a pas été fait : le financement a simplement été stabilisé. Alors que la volonté de développer et de recréer de l’activité technique et de l’activité médicale dans ces établissements est aujourd’hui clairement montrée, j’ai vraiment du mal à comprendre vos propos !

La commission rejette l’amendement.

Article 8 Cadre de définition des « hôpitaux de proximité » en associant les professionnels de ville à leur gouvernance

La commission examine les amendements identiques AS144 de Mme Annie Genevard, AS347 de M. Jean-Carles Grelier, AS934 de M. Joël Aviragnet, AS1116 de M. Philippe Vigier, AS1175 de M. Pierre Dharréville et AS1449 de M. Bernard Perrut.

M. Jean-Pierre Door. L’article 8 est très important, puisqu’il porte sur le maillage territorial des établissements de santé et, en particulier, de ce qu’on appelait les centres hospitaliers locaux.

Vous demandez une habilitation à procéder par ordonnance pour prendre cette mesure de transformation des hôpitaux de proximité. Ce qui nous trouble, c’est que les élus locaux ont donné l’alerte. Nous avons aussi entendu sur les ronds-points des « gilets jaunes » contester les mesures qui étaient prises dans leur territoire.

Ce qui manque à cette proposition, c’est la concertation. Or elle est nécessaire dès l’instant où il faut une réflexion globale par bassin d’emploi ou par bassin de vie, de façon à obtenir un maillage territorial efficace. Tel est le sens de cet amendement de suppression de l’article.

M. Jean-Carles Grelier. Le moment est effectivement venu de dire des choses un peu moins agréables…

En séance publique, j’ai entendu à l’instant le ministre de l’économie nous expliquer doctement que le recours aux ordonnances dans la loi PACTE se justifiait par l’urgence qu’il y a à intervenir. Il semble que Bercy et Ségur ne soient pas dans le même fuseau horaire : le ministère de la santé utilise en effet les ordonnances pour prendre du temps, quand, au ministère de l’économie et des finances, on les prend pour ne pas en perdre… Les choses commencent à ne plus être très claires.

Je voudrais aussi dénoncer quelques mauvaises pratiques. La semaine dernière, j’ai réuni quelques professionnels de santé pour préparer les débats de notre commission. Or ils avaient tous entre les mains un projet d’amendement du Gouvernement, visant à définir ce que seraient les missions des hôpitaux de proximité, alors même que la représentation nationale n’avait pas connaissance de ce texte ! Nous n’étions informés de rien…

Dernière mauvaise pratique : notre rapporteur – même si je ne lui en veux pas –n’a prononcé que trois avis favorables en faveur d’amendements de l’opposition depuis le début de nos débats. C’est un peu exagéré.

M. Joël Aviragnet. Légiférer par ordonnances sur un sujet aussi important et structurant pour les territoires, comme l’est la carte hospitalière, pose réellement question.

Nous demandons au Gouvernement de nous présenter la carte hospitalière prévisionnelle des hôpitaux de proximité. Par ailleurs, nous ne pouvons ignorer la tendance comptable et technocratique qui tend à réduire l’activité des hôpitaux faute de moyens, puis, à terme, à organiser la fermeture de ces hôpitaux… par manque d’activité.

Actuellement, le Parlement ne connaît toujours pas les critères retenus pour le label « hôpital de proximité », ainsi que la future carte hospitalière de France qui se dessine. À ce titre, nous demandons donc la suppression de cet article.

Mme Jeanine Dubié. Nous demandons nous aussi la suppression de cet article.

D’abord sur la forme. Car légiférer par ordonnances, c’est empêcher les débats parlementaires : sur un sujet aussi important, nous ne pouvons pas y adhérer. Ensuite, sur le fond, nous entendons bien les revendications de nos concitoyens ; nous voyons aussi, dans nos permanences, que le sujet de l’accès aux soins est une véritable préoccupation, ainsi que le maintien des activités de chirurgie et de médecine d’obstétrique dans des hôpitaux proches des lieux de résidence des gens.

Pour ces raisons, nous n’acceptons pas le manque de clarté qui entoure ce projet d’ordonnance sur les missions et sur la forme de ces hôpitaux.

M. Alain Bruneel. On discute, depuis tout à l’heure, de la santé des patients et des personnels. Mais on va établir la carte des hôpitaux en labellisant 500 ou 600 établissements de proximité, où il n’y aura plus de plateau de chirurgie ni de maternité : seulement de la médecine générale, de la gériatrie et du suivi des soins. Il y a actuellement 995 établissements, dont 240 établissements de proximité. Et on va encore enlever des services dans certains hôpitaux, toujours sans concertation avec les élus ! Si ceux-ci, tout comme les patients, les personnels concernés, ainsi que les syndicats, n’ont pas de vision globale de ce qui va exister sur le territoire, cela pose un gros problème. C’est pourquoi nous demandons la suppression de cet article.

M. Bernard Perrut. Vous voulez mettre en place un modèle spécifique d’organisation de l’hôpital dont les hôpitaux de proximité constitueraient le premier niveau, trait d’union entre la médecine de ville et le milieu hospitalier. Pourquoi pas ? On peut en parler sur le fond. Ils devront se concentrer, bien sûr, sur des activités de proximité en fonction des territoires. Mais on peut s’interroger, parce que la méthode et la forme ne sont pas bonnes. On peut s’interroger aujourd’hui, dans cette assemblée, sur le nombre d’hôpitaux de proximité qui seront déterminés. On peut s’interroger sur les activités qui seront maintenues ou non. On peut s’interroger sur la prise en compte des territoires dans leur réalité. On peut s’interroger sur la place des urgences – seront-elles maintenues ? On peut s’interroger sur le rôle des GHT. Les élus déplorent une concertation insuffisante en amont, alors que nous aurions pu être associés à ce sujet, qui tient à la santé, première préoccupation des Français.

Madame la ministre, vous pouvez comprendre pourquoi nous y sommes autant attachés, en tant que représentants de nos territoires.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Sur la méthode et la nécessité d’une habilitation, je laisserai Mme la ministre répondre. Je sais que les travaux sont en cours s’agissant de la concertation, qui associe l’ensemble des parties prenantes. Je sais que les grandes associations d’élus locaux ont été et seront entendues dans ce cadre. J’ai eu l’occasion d’en discuter avec eux au cours des auditions.

Cette réforme ne pouvait se faire dans la précipitation, au vu des enjeux qui y sont attachés. Je conçois donc tout à fait qu’on prenne le temps de la concertation. Nous serons extrêmement attentifs, au moment de la ratification de cette ordonnance ; toutes les sensibilités parlementaires pourront s’exprimer alors et modifier ce qui ne leur conviendrait pas dans le texte.

Pour ce qui est du fond, je voudrais d’abord remercier Mme la ministre d’avoir entendu l’appel des parlementaires et de nous présenter cet amendement gouvernemental concernant les missions socles des hôpitaux. Cela va nous permettre d’en débattre ici, et davantage encore en séance publique. Sur le champ de l’ordonnance, quand bien même a-t-on retiré la partie relative aux missions socles, quelque chose me faisait dire que l’ordonnance était un peu trop large. C’est pourquoi j’ai déposé un amendement tendant à restreindre son périmètre, concernant le financement, pour mieux le renvoyer au PLFSS.

En tout cas, ces hôpitaux de proximité répondent à un vrai besoin. Ils s’inscrivent dans le territoire et nous devons réinvestir en eux pour apporter, au plus près des territoires, les réponses les plus adaptées à nos concitoyens. Donc avis défavorable sur ces amendements de suppression.

M. Bernard Perrut. M. le rapporteur nous rappelait cette belle citation du philosophe Alain : « Le pessimisme est d’humeur ; l’optimisme est de volonté. » Mais le même disait aussi : « Tout pouvoir sans contrôle rend fou »…

M. Thibault Bazin. Nous sommes dans un contexte bien particulier, à la suite du Grand débat et au mouvement des « gilets jaunes ». Les fractures territoriales ont nourri un sentiment d’abandon et désespérance et, en parallèle, nous assistons à une crise de confiance envers l’organisation de l’État. Or la santé est une des préoccupations majeures.

Dans de telles conditions, il est vraiment inopportun de prévoir une ordonnance sur ce sujet. La représentation nationale doit pouvoir discuter de l’amplitude totale des modalités de gouvernance et des missions, même de celles qui n’appartiennent pas au socle. Les hôpitaux de proximité connaissent en effet des difficultés. Nous devons être responsables et trouver des solutions aux problèmes financier, de recrutement et d’accès aux soins.

Mme Caroline Fiat. J’entends, monsieur le rapporteur, qu’une carte sera publiée et que les parlementaires pourront donner leur avis. Ma question va être simple et rapide : M. Macron a fait des annonces en septembre dans le cadre du plan « Ma santé 2022 ». Nous sommes au mois de mars. Pourquoi ne disposons-nous pas de cette carte pour l’examen de ce projet de loi ?

Mme Jeanine Dubié. Moi aussi, je suis surprise d’entendre le rapporteur dire qu’une carte sera élaborée. Lorsque j’avais posé la question à Mme la ministre, la semaine dernière, quand nous l’avons auditionnée, elle m’avait répondu qu’il n’en était pas question.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Peut-être que je me suis mal exprimé. Je n’ai absolument pas parlé d’élaboration de cartes. J’ai seulement dit que nous pourrons tous travailler le texte de l’ordonnance qu’on nous proposera de ratifier.

M. Brahim Hammouche. L’article 8 est fondamental. Demander sa suppression n’est ni cohérent, ni adapté. Par ailleurs, les hôpitaux de proximité sont, me semble-t-il, un élément fondamental, et même un chaînon manquant, dans notre organisation sanitaire et dans la graduation de notre accès aux soins. Il me semble également, à la lecture de l’amendement du Gouvernement AS1551, que toutes les inquiétudes pourraient être levées.

M. Jean-Carles Grelier. Madame la ministre, vous nous avez indiqués hier vouloir faire preuve d’ouverture en associant la représentation nationale à la préparation de ces ordonnances. Je n’ai évidemment aucune raison de mettre en cause ni votre parole ni votre volonté d’aller jusqu’au bout. Mais permettez-moi d’être un peu impertinent. Que se passerait-il si, d’aventure, alors que la campagne des élections europénnes approche, il vous venait non pas la tentation de Venise, mais celle de Strasbourg ? Quelles garanties nous apportez-vous que ces engagements seraient tenus par un éventuel successeur, que, bien évidemment, nous ne souhaitons pas ?

Mme Albane Gaillot. Supprimer cet article serait une erreur. Comme l’a dit notre collègue Hammouche, le soin de proximité est la pierre angulaire de notre système de santé. C’est à ce niveau que se jouent les principaux défis qui se posent à nous : garantir l’égal accès de tous à des soins de qualité sur tout le territoire et réussir à construire ou reconstruire des prises en charges fluides et efficaces pour tous les patients. Je pense donc qu’il est très important de maintenir cet article.

M. Alain Bruneel. La question de la suppression a trait à la démocratie et à l’état des lieux des territoires. Tout le monde est d’accord pour ouvrir un établissement de proximité. On peut aussi ouvrir des centres de soins de proximité.

On a l’ambition d’avoir entre 300 et 500 établissements de proximité. Mais, je le répète, on n’a que 995 établissements en France. Si on doit en ponctionner 300, il faudra tout restructurer, fermer des maternités, des services d’urgences… Il ne restera que la médecine générale. Cela nous pose un problème. Si tel n’est pas le cas, dites-le nous !

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Beaucoup de choses ont été dites. Je ne pourrai probablement pas répondre à chacun d’entre vous, mais nous aurons l’occasion d’y revenir en séance publique.

La philosophie de ce texte repose sur le décloisonnement entre la médecine de ville et l’entrée dans la filière hospitalière. Nous devons faire face à un double défi. Le premier est celui de la démographie médicale, qui fait que beaucoup de nos établissements sont aujourd’hui peu attractifs, parce qu’ils ne font que très peu d’actes et peinent à recruter des professionnels. Le second est celui d’une médecine qui s’hyper-spécialise et qui nécessite des compétences toujours maintenues, grâce à une activité soutenue et des plateaux techniques de plus en plus complexes à mettre en place dans ces hôpitaux. C’est pourquoi beaucoup d’entre eux perdent en attractivité : ils ne sont plus capables d’assurer en continu les soins de qualité que nos concitoyens sont en droit d’attendre. On doit donc régler ce problème.

Dans beaucoup de ces hôpitaux, on laisse penser aux Français qu’ils sont bien soignés, alors que, nous le savons tous, le fait que les patients ne soient pas envoyés dans les centres plus expérimentés, peut parfois entraîner des pertes de chance au détriment de certains de nos concitoyens. C’est contre cela que j’entends réagir. Je souhaite assurer, par cette loi et par cette restructuration des filières de prise en charge hospitalière, une même qualité des soins partout dans notre pays. Le point d’entrée sera l’hôpital de proximité, qui assurera au patient l’accès à des spécialistes, à de la chirurgie, à des plateaux techniques. Les praticiens qui y exerceront auront des compétences soutenues par une activité plus élevée. Telle est la philosophie.

Par ailleurs, cela permettra de rapprocher l’hôpital de la médecine de ville et de faire en sorte que ces hôpitaux soient attractifs parce que des médecins de ville pourront y exercer. J’ai donné l’exemple la semaine dernière de l’hôpital de proximité de Pont-Audemer, qui est pour moi de très bonne qualité. Des professionnels libéraux interviennent sur le plateau technique de radiologie. Cela permet d’y maintenir un scanner ou une IRM. Ils interviennent aussi dans le service de médecine, où ils peuvent continuer à suivre leurs patients.

Ce type d’établissement existe dans beaucoup de pays. Nous sommes l’un des rares pays à avoir autant cloisonné la médecine hospitalière et la médecine de ville. Dans ce contexte, l’hôpital de proximité permettra de recréer du lien. Je suis fondamentalement convaincue que c’est un service que nous allons rendre à nos concitoyens.

Monsieur Bruneel, vous avez parlé des maternités. Je rappelle qu’il n’y a plus que 530 maternités en France. Elles sont déjà, pour la majorité d’entre elles, réservées à des hôpitaux qui ont une forte activité. Le risque d’en fermer des dizaines est donc très peu élevé. En tout état de cause, ce n’est pas l’objectif. Soyons clairs : notre objectif est plutôt de recentrer ces hôpitaux sur leur forte valeur ajoutée, dans un bassin de vie donné, à savoir l’accès à un plateau technique et à des consultations avancées de spécialistes au sein de ces hôpitaux, telles que j’en ai observées à Pont-Audemer. Telle est la philosophie.

En termes de méthode, puisque beaucoup d’entre vous critiquent le recours aux ordonnances, j’ai souhaité avancer sur ce dossier pour que les missions des établissements puissent être discutées au Parlement. Ainsi, j’ai eu plusieurs réunions de concertation, depuis novembre, avec les fédérations hospitalières, les acteurs de ville et quinze hôpitaux de proximité qui souhaitent s’engager dans cette démarche et constituent un panel représentatif d’établissements qui pourraient évoluer. Nous avons travaillé ensemble sur la question de leurs missions.

Le document dont vous parlez, Monsieur Grelier, est en fait un document du groupe de travail concerné. Il ne s’agit pas de l’amendement, que j’ai déposé devant la commission.

Ainsi, j’ai tout mis en œuvre pour vous donner très rapidement de quoi travailler dans l’hémicycle sur ce sujet majeur, qui est un point angulaire de la réforme que je propose. C’est pourquoi je vous propose de de retirer vos amendements. Nous avons besoin de ces hôpitaux de proximité. Grâce à eux, nous allons améliorer la qualité des soins, j’en suis absolument convaincue.

Je suis en train de mettre en place un groupe de contact avec tous les élus locaux, des représentants de l’AMF, de l’ADF et de l’ARF ainsi que des parlementaires. Je souhaiterais qu’il puisse, en permanence, discuter de l’évolution de la réforme. La place des élus locaux sera évidemment préservée dans la gouvernance.

Avant de déposer l’ordonnance, je reviendrai devant vous pour que nous ayons l’occasion d’en discuter. C’est un engagement que j’ai pris, car je souhaite réellement que ce débat sur les missions des établissements puisse avoir lieu dans l’hémicycle. C’est pourquoi je vous demande de ne pas supprimer l’article 8.

M. Paul Molac. Avec l’amendement du Gouvernement qui va nous être présenté, il n’y aura plus de chirurgie, ni d’obstétrique, dans les hôpitaux de proximité, du fait de la gradation des soins. Pour un certain nombre de nos hôpitaux, le classement en hôpital de proximité pourrait donc être synonyme de déclassement. Si c’est ce qui arrive à l’hôpital qui se trouve à côté de chez moi, et qui me tient à cœur, cela signifie qu’il faudra faire 70 ou 80 kilomètres pour se rendre à la maternité, ce qui n’est pas simple. Cela pose des questions d’aménagement du territoire.

M. Philippe Vigier. Vous nous dites, madame la ministre, que si nous supprimons cet article, nous nous priverons de la capacité de définir les missions des hôpitaux de proximité. Ce que je veux souligner, c’est que cette situation ne date pas d’hier. Vous n’êtes en fonction que depuis deux ans mais, au cours des derniers mois, nous avons plutôt assisté à des fermetures de services dans nos hôpitaux. À présent, vous dites vouloir leur confier de nouvelles missions, mais la défiance s’est installée, notamment avec les ARS, et les liens avec les professionnels de santé et les élus se sont distendus. Comment réinventer le système ? Une fois de plus, en faisant confiance aux territoires. Il faut commencer par se demander ce que l’on peut faire à l’échelle des départements et des CPTS : c’est la seule manière de restaurer un lien de confiance. Il faut aussi des plans d’investissement, car si vous confiez des missions aux hôpitaux de proximité sans leur donner de moyens financiers, ils resteront des coquilles vides.

M. Jean-Pierre Door. Nous avons entendu vos explications, madame la ministre, et nous sommes impatients de débattre de votre amendement, puisque vous semblez prête à introduire un peu de souplesse. Ce qui me semble néanmoins problématique, quand je vous écoute, c’est que vous semblez vouloir définir les missions des hôpitaux de proximité avant de savoir ce dont les territoires ont réellement besoin. Or tous les territoires sont différents. Un collègue a posé la question de la carte hospitalière et je pense effectivement que c’est une question majeure. Votre amendement introduit-il une disposition dans ce sens ? En attendant, je maintiens mon amendement.

M. Bernard Perrut. Madame la ministre, vos propos sont rassurants et répondent en partie à nos inquiétudes mais, pour autant, vous ne nous apportez pas de certitudes sur la méthode. Sur le fond, on peut partager votre analyse de la situation et convenir que des évolutions sont nécessaires. Pour avoir créé il y a trois ans, dans le Rhône, un groupement hospitalier de territoire (GHT), qui est la préfiguration de ce que vous voulez faire, je mesure l’importance du travail à accomplir et je sais comment nous pouvons réussir. La solution, c’est de maintenir des établissements sur le territoire : dans mon GHT, par exemple, l’hôpital de Tarare a conservé ses activités d’urgence, mais ce sont les chirurgiens de l’hôpital de Villefranche qui y font des consultations. Des exemples existent dont on peut s’inspirer : il faut en parler en amont, sans attendre la publication d’une liste.

Mme Caroline Fiat. Je vous ai sans doute mal comprise, madame la ministre. En effet, je n’arrive pas à imaginer que vous puissiez penser que le niveau des soignants dépend de la taille de l’hôpital dans lequel ils travaillent. On ne peut pas discriminer les soignants, selon qu’ils exercent dans un petit hôpital de proximité ou dans un grand CHU. J’ose vraiment espérer que j’ai mal compris votre propos ! Un jour, on m’a dit qu’un gynécologue qui ne faisait qu’un ou deux accouchements par jour devenait un moins bon obstétricien. Il se trouve que j’ai rencontré un gynécologue qui exerçait dans une petite maternité, qui faisait peu d’accouchements, mais qui publiait de nombreux articles et qui faisait beaucoup de recherche.

M. Joël Aviragnet. J’ai bien entendu, madame la ministre, votre souci de garantir la qualité des soins. Mais une autre question essentielle est celle de l’accès aux soins sur le territoire, et donc du déplacement. Lorsqu’on est très loin d’un grand hôpital, comment s’y rendre ? Qui va organiser les transports ? Sont-ce les collectivités territoriales ? Imaginez-vous ce que cela va signifier concrètement pour des gens qui vivent très loin d’un hôpital, parfois à 150 kilomètres ? Je songe notamment aux habitants des territoires de montagne, où la neige complique les déplacements pendant une partie de l’année. Comptez-vous créer des héliports partout ?

M. Alain Bruneel. Je maintiens mon amendement de suppression, car je pense qu’il faut, avant tout chose, faire un état des lieux des territoires, qui sont en souffrance. Fermeture des urgences de nuit à Wattrelos, fermeture de la maternité de Creil, où 1 500 accouchements ont lieu chaque année, disparition du service de cardiologie dans un hôpital du Pas-de-Calais : la liste pourrait être longue ! Cette situation nous inquiète beaucoup, et c’est pourquoi nous voulons participer à l’élaboration de la carte hospitalière.

M. Jean-Carles Grelier. Il y a un temps pour contester la forme et un temps pour parler du fond. Le fond des choses, c’est que les hôpitaux de proximité seront un échelon important dans notre nouveau système de santé. Je ne crois pas qu’il faille envoyer aux professionnels de santé concernés un signal de défiance. C’est pourquoi je veux faire confiance à Mme la ministre : je retire donc mon amendement.

L’amendement AS347 est retiré de même que l’amendement AS1449.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Je suis heureuse de pouvoir discuter de ces questions importantes avec vous avant que vous ne procédiez au vote. J’entends une immense inquiétude venant des territoires : peur du déclassement, d’une carte cachée, d’un système qui ne garantirait pas des soins de proximité à tous nos concitoyens. Or c’est exactement l’inverse que je veux faire.

D’abord, certaines missions sont en option, justement pour permettre à chaque hôpital de maintenir une activité qu’il jugerait indispensable, compte tenu de la distance qui le sépare de l’hôpital le plus proche : nous ne sommes pas totalement dogmatiques. Ensuite, il est évident que si un hôpital est particulièrement isolé, il ne deviendra pas un hôpital de proximité. Nous n’avons pas une carte hospitalière cachée de transformation des hôpitaux : il est évident que, si les distances l’imposent, certains hôpitaux pourront continuer à avoir une activité chirurgicale ou de maternité, même s’ils ont des difficultés de fonctionnement et peu d’activité. Nous sommes prêts à prendre en compte des critères aussi différents que l’attractivité auprès des professionnels, la capacité à maintenir une activité sécurisée sur des activités très techniques – je pense notamment à la chirurgie –, le degré d’isolement ou la taille du bassin de population. La discussion se fera au cas par cas, en fonction des besoins des territoires. Je répète que certaines missions pourront être optionnelles, comme je l’exposerai en présentant mon amendement AS1551.

Je voudrais également sécuriser, lorsque des services ferment, l’accessibilité à des soins de qualité. S’agissant des maternités, je veux prendre un engagement vis-à-vis des femmes qui voient disparaître la maternité la plus proche de chez elles, et je suis en train d’y travailler. Je veux garantir à chacune d’entre elles un transport sécurisé et une possibilité d’hébergement en hôtel hospitalier : les femmes ont besoin d’un tel engagement. Je rappelle que le maillage territorial de nos hôpitaux et de nos maternités est l’un des meilleurs du monde. Des pays comme l’Australie et la Suède, qui doivent aussi gérer des problèmes de distance, ont imaginé des dispositifs pour sécuriser le transport des femmes. Vous imaginez combiens il peut être difficile de maintenir une maternité à 30 minutes de toutes les femmes enceintes dans des pays comme ceux-là… Ils ont dû organiser les choses différemment.

Le Gouvernement n’a pas la volonté cachée de fermer des services. Lorsque j’ai pris mes fonctions, j’ai promis aux Français que nous ne fermerions aucun hôpital de proximité : ce sont précisément les mesures que je prends aujourd’hui pour transformer l’offre de soins qui me permettront de ne pas fermer les hôpitaux qui sont aujourd’hui en grande difficulté. Le problème majeur, c’est que certains d’entre eux ne sont pas attractifs pour des professionnels. Je ne mets évidemment pas en cause la qualité intrinsèque de tel ou tel professionnel, madame Fiat, mais lorsqu’une maternité fonctionne essentiellement avec des intérimaires, ou avec un obstétricien qui fait dix-sept gardes par mois, lorsqu’elle n’a pas d’anesthésiste sur place et un pédiatre un jour sur deux, l’équipe, dans son ensemble, n’assure pas la qualité des soins. Je répète que je ne mets pas en cause la qualité intrinsèque des professionnels, mais il est clair que la qualité des soins nécessite un plateau technique, un savoir-faire et une équipe qui ne sont plus toujours garantis dans certains hôpitaux.

L’amendement du Gouvernement proposera un cadre permettant de définir les missions des hôpitaux de proximité. Je répète qu’il n’y a aucune carte cachée, ni même de carte pensée. Nous allons faire un travail au cas par cas, en tenant compte des spécificités territoriales. Je suis au moins aussi engagée que vous vis-à-vis des Français : maintenir une offre de soins de qualité sur tout le territoire, c’est l’engagement que j’ai pris devant eux dès mon arrivée au ministère.

La commission rejette les amendements identiques AS144, AS934, AS1116 et AS1175.

La commission est saisie d’un amendement AS1551 du Gouvernement, qui fait l’objet des sous-amendements AS1651 et AS1652 de M. Paul-André Colombani, AS1653 de M. Joël Aviragnet, AS1646 de M. Jean-Carles Grelier et AS1641 de M. Jean-Pierre Door.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Cet amendement vise à vous présenter les missions et les activités qu’exerceront les hôpitaux de proximité. Vous avez été nombreux à me demander que le débat parlementaire ait lieu : j’ai entendu votre demande et j’ai fait le maximum pour présenter cet amendement en commission. Nous avons travaillé et mené une concertation dans un délai assez court pour présenter une définition en dur des missions des hôpitaux de proximité, qui vont être la pierre angulaire de notre modèle, en ce qu’elles décrivent le service apporté aux patients et aux acteurs de la ville. Ce sont ces missions qui feront véritablement de ces établissements des hôpitaux de proximité, avec un vrai service rendu aux malades. L’ordonnance qui va suivre pourra donc se limiter aux questions – certes très importantes, mais qui découlent directement des missions que nous proposons ici – de gouvernance et d’organisation, sachant que le modèle de financement sera discuté dans le cadre du PLFSS pour l’année 2020.

Ces hôpitaux de proximité seront le premier niveau de la gradation des soins : ils vont donc concentrer leur offre de soins sur des activités hospitalières de premier rang, sans intervenir sur le niveau de recours, ni a fortiori sur le niveau de référence, vers lesquels ils devront toutefois organiser un accès lisible et efficace pour les patients et pour leur médecin traitant. Au sein d’une organisation territoriale graduée, ils apporteront aux patients le bon soin au bon moment, selon un principe de pertinence. Dans cette mission, les hôpitaux noueront une relation réinventée avec les médecins libéraux, lesquels pourront y faire admettre leurs patients très facilement, en y poursuivant, le cas échéant, eux-mêmes la prise en charge grâce à l’exercice partagé.

Au-delà de ces missions, les hôpitaux de proximité iront plus loin, en partageant une véritable responsabilité territoriale, en complémentarité avec les acteurs de leur territoire, qu’il s’agisse des acteurs de la ville ou du secteur médico-social, sur le champ de la prévention et de la prise en charge des populations vulnérables. Il s’agit ici de responsabiliser l’ensemble de ces hôpitaux et des CPTS du territoire pour garantir à la population une palette de soins suffisante pour éviter l’éloignement, hormis pour les épisodes les plus aigus, qui doivent néanmoins s’organiser dans un parcours.

J’en viens aux activités autorisées des hôpitaux de proximité. Ils disposeront d’une autorisation de médecine, qui offre un cadre sécurisé pour toutes les hospitalisations de médecine générale et d’activité de gériatrie, notamment. Je tiens également à ce qu’ils offrent des consultations dans de nombreuses spécialités : c’est ce que j’appelle les « consultations avancées ». J’y tiens énormément, car c’est la garantie que ces patients pourront voir des spécialistes quand ils en auront besoin. Il faut que tous les patients puissent par exemple accéder à la consultation d’un cardiologue, d’un ophtalmologue ou d’un gynécologue. Parce que chaque territoire est différent et que chaque population peut avoir des besoins spécifiques, les activités des hôpitaux de proximité doivent être adaptables. Ces établissements pourront ainsi, en fonction des besoins de leur territoire, être le siège d’un service d’urgence, exercer une activité de soins de suite ou comporter un centre périnatal de proximité. Cette liste n’est pas limitative et dépendra de chaque situation.

En revanche, il me paraît essentiel que les hôpitaux de proximité se concentrent sur les missions que je viens d’énumérer, qui supposent une organisation adaptée. Il faut donc assumer que la couverture des épisodes les plus aigus soient assurés par d’autres établissements : ce sera notamment le cas avec les interventions chirurgicales, qui pourront être préparées avec les acteurs de la proximité dans le cadre de consultations de chirurgie avancées, mais qui seront réalisées par des établissements disposant de plateaux techniques plus importants. Il en ira de même pour les accouchements, mais le suivi de grossesse pourra, quant à lui, être réalisé en proximité.

Vous le comprenez, je suis vraiment attachée au déploiement de ce modèle, qui rend un service de proximité de très grande qualité, tout en assurant l’accès à des spécialités et à du recours, et qui constitue un trait d’union entre la ville et l’hôpital, en garantissant une prise en charge centrée sur les besoins de la population.

Je tiens enfin à préciser, parce que je sais que cela tient à cœur à beaucoup d’entre vous, que les hôpitaux de proximité sont bien des établissements publics, ou privés dans certains cas, puisque certains établissements privés peuvent exercer ces missions dans certains territoires. Mon ambition est de faire bénéficier un maximum de territoires des missions que remplissent ces établissements, indépendamment de leur statut juridique.

Mme Jeanine Dubié. Le sous-amendement AS1651 vise à rédiger ainsi le sixième alinéa de l’amendement du Gouvernement : « 2° Coopèrent avec les acteurs précités pour favoriser la prise en charge des patient et leur maintien dans leur milieu de vie ; ». Les acteurs libéraux du secteur de l’ambulatoire et du médico-social sont probablement les mieux placés pour connaître le domicile des patients : s’il importe en effet qu’une coopération s’instaure entre les différents acteurs, il faut néanmoins éviter que l’hôpital de proximité ne se substitue aux praticiens libéraux.

Le sous-amendement AS1652 vise à faire en sorte qu’une offre locale de soins déjà existante ne soit ni ignorée, ni remplacée. Il ne faudrait pas, en effet, que les hôpitaux de proximité constituent un doublon et se superposent à une offre de qualité déjà existante. Ce qu’il faut promouvoir, c’est une concertation avec les acteurs locaux déjà présents.

M. Joël Aviragnet. Le sous-amendement AS1653 du groupe Socialistes et apparentés propose de ne pas restreindre à l’excès les missions des hôpitaux de proximité et de leur laisser une plus grande marge de manœuvre, en fonction du contexte local. J’entends vos arguments sur la qualité des soins, mais il ne faut pas négliger la question de l’éloignement : plus on éloigne une personne de l’hôpital, plus il faut engager de moyens pour permettre des déplacements. Or je peux vous assurer que les lignes de transport ne sont pas toujours financées – je songe par exemple à la structure mobile d’urgence et de réanimation (SMUR) –, alors qu’elles sont nécessaires dans les territoires ruraux.

M. Jean-Carles Grelier. Vous avez présenté, madame la ministre, une liste qui n’est pas limitative, mais qui, malgré tout, grave dans le marbre quelques activités. Il me semblerait utile et nécessaire, en fonction des situations locales et des besoins de la population, d’y inclure de la chirurgie ambulatoire – il est évident que la chirurgie conventionnelle nécessite des besoins techniques plus importants. Tel est l’objet de mon sous-amendement AS1646. Je vous ai dit, madame la ministre, que je voulais vous faire confiance, mais on a parfois besoin de preuves de confiance.

M. Jean-Pierre Door. Madame la ministre, je reconnais votre sens de l’écoute et je pense que nous avons fait, ensemble, un progrès dans la définition de ces hôpitaux de proximité. J’apprécie le lien que vous faites avec les CPTS – un élément essentiel, car c’est vraiment l’hôpital dans la ville – ainsi que l’association entre le public et le privé. Je n’ai pas très bien compris, en revanche, ce qui justifie le report de la date : est-ce pour poursuivre la concertation ? Enfin, je suis d’accord avec ce que vient de dire mon collègue Jean-Carles Grelier : il faut que le directeur de l’ARS, et lui seul, puisse accorder une dérogation pour certains actes de chirurgie ambulatoire – je songe par exemple à des opérations de la cataracte au laser.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Je suis favorable à l’amendement du Gouvernement, parce qu’il répond au souhait du Parlement de débattre de ce sujet de fond et qu’il est l’aboutissement d’une série de concertations avec les acteurs concernés. Il va tout à fait dans le sens des annonces que le Président de la Républiques a faites en septembre dernier sur ce que doit être un hôpital de proximité.

S’agissant des sous-amendements, je manque de recul, car certains d’entre eux ont été déposés tardivement et je viens juste de les découvrir. Les sous-amendements de Mme Dubié me semblent satisfaits. Celui de M. Aviragnet, en revanche, me paraît contraire à l’esprit même de ce que doit être, pour nous, un hôpital de proximité : j’y suis donc défavorable. S’agissant, enfin, des sous-amendements de MM. Grelier et Door, je comprends leur objectif, s’agissant de la chirurgie ambulatoire et de gestes qui relèvent presque de la consultation – je pense à des actes comme l’endoscopie. Je les invite néanmoins à les retirer afin que nous puissions retravailler cette question d’ici à l’examen du texte en séance.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Deux remarques, sur le fond et sur la forme.

Sur le fond, je souhaite répondre aux interrogations de MM. Door et Grelier : nous nous sommes posé la même question que vous, mais il se trouve que des actes très lourds se font aujourd’hui en chirurgie ambulatoire, qui nécessitent exactement les mêmes moyens que la chirurgie conventionnelle. Une colectomie, par exemple, pour un cancer du côlon, peut se faire en chirurgie ambulatoire. En réalité, si un accident a lieu au cours de l’opération ou s’il y a des complications, vous avez besoin du même plateau technique qu’en chirurgie conventionnelle. Il n’est donc pas judicieux de retenir cette distinction. Il faut que nous trouvions une dénomination qui englobe de petits actes chirurgicaux. Étant donné que l’endoscopie relève de la médecine, les actes tels que la fibroscopie et la gastroscopie pourraient être faits dans ces hôpitaux. Nous pouvons essayer de définir quelques actes qui pourraient être préservés, afin de rassurer les hôpitaux qui craignent de perdre une activité qu’ils sont capables d’assurer aujourd’hui : j’entends ces inquiétudes. Néanmoins, l’expression « chirurgie ambulatoire » englobe aujourd’hui de la chirurgie très lourde : en Suède, par exemple, 80 % des actes chirurgicaux sont faits en ambulatoire, alors même qu’ils peuvent entraîner des hospitalisations prolongées en réanimation. Mais je m’engage à essayer de travailler sur cette question.

Plus généralement, sur la forme, je vais avoir beaucoup de difficultés à donner un avis sur les sous-amendements, parce qu’ils ont été déposés tardivement et que nous n’avons pas eu le temps de les examiner. Je préférerais m’exprimer lors de l’examen du texte en séance.

M. Jean-Pierre Door. Puisque le rapporteur semble s’ouvrir à l’idée d’un élargissement de la liste des actes pratiqués dans les hôpitaux de proximité, je précise à nouveau que seul le directeur général de l’ARS pourrait accorder une dérogation, et en aucun cas les élus, pour certains actes de « petite chirurgie » – si nous ne voulons pas parler de chirurgie ambulatoire. Certains actes de spécialistes pourraient être faits sur place, ce qui éviterait des déplacements de 50 ou 60 kilomètres.

M. Paul Christophe. Madame la ministre, si nous n’aimons pas les ordonnances, nous n’aimons pas non plus, en général, les amendements du Gouvernement lorsqu’ils sont déposés de cette façon. Mais celui-ci a au moins le mérite d’expliciter votre pensée, puisqu’il apporte des précisions utiles. Il fera d’ailleurs tomber un certain nombre d’amendements qui visaient à introduire ces mêmes précisions. On voit bien que la vraie difficulté consistera en réalité, au-delà de l’hôpital de proximité, à déterminer ce qu’est l’activité de proximité. Nous serons très heureux de travailler avec vous, lors de l’examen du texte en séance, pour préciser encore les choses.

Mme la présidente Brigitte Bourguignon. Pour ma part, je me félicite que l’amendement du Gouvernement puisse être examiné en commission et qu’il ne soit pas déposé au dernier moment en séance.

M. Bernard Perrut. Madame la ministre, votre amendement est en effet de nature à nous rassurer sur un certain nombre de points. Je m’interroge néanmoins sur le cadre territorial dans lequel vous comptez travailler, sachant qu’il existe déjà des hôpitaux sur tout notre territoire, et même des hôpitaux de proximité, même s’ils n’en portent pas le nom. Je crois beaucoup aux GHT, je l’ai dit, et je me demande s’ils ne constitueraient pas un bon cadre de travail. C’est en tout cas l’une des mesures que je proposerai en séance. Je sais qu’ils ne fonctionnent pas aussi bien partout mais, là où ils fonctionnent, ils préfigurent ce que vous voulez faire.

M. Pierre Dharréville. On a le sentiment, madame la ministre, que les hôpitaux de proximité, tels que vous les envisagez, ressembleront davantage à des gares de triage des patients qu’à des établissements offrant toute la palette de soins nécessaires dans les territoires. Comme plusieurs de mes collègues, je suis inquiet de voir disparaître la chirurgie et l’obstétrique. Par ailleurs, si votre projet est d’avoir 500 hôpitaux de proximité, cela signifie que 200 à 300 hôpitaux généraux actuels pourraient entrer dans cette catégorie, ce qui pourrait impliquer, pour eux, la fermeture de certains services et une forme de déclassement, indépendamment des besoins des territoires.

Mme Monique Iborra. Madame la ministre, je ne vais pas vous parler des personnes âgées, même si elles doivent avoir leur place dans les hôpitaux de proximité, mais de la périnatalité. S’il est vrai que nos maternités sont bien distribuées sur le territoire, en revanche, nous sommes loin d’être les meilleurs, s’agissant du taux de mortalité périnatale. Or les futurs hôpitaux de proximité pourraient accueillir des centres de prévention périnatale, qui seraient très utiles aux femmes isolées dans le monde rural. Voilà une mesure qui serait à la fois utile et novatrice.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Madame la ministre, nous voulions vous remercier d’avoir présenté cet amendement en commission, car nous souhaitions effectivement être informés en amont. Votre vision de l’hôpital de proximité nous convient plutôt bien, puisque nous l’envisageons, nous aussi, comme un lieu de rencontre, comme un trait d’union entre l’hôpital, la médecine de ville et les professionnels de santé. Je vous remercie encore pour ces précisions, qui vont dans le bon sens.

Mme la présidente Brigitte Bourguignon. Ce débat me paraissant particulièrement intéressant, il me semble dommage de maintenir des sous-amendements qui, à ce stade de la réflexion, feront l’objet d’une proposition de rejet. Leurs auteurs n’auraient-ils pas intérêt à les retirer, en attendant les nouveaux éléments que Mme la ministre pourra leur présenter en séance ? Mais n’y voyez aucune pression de ma part…

M. Jean-Pierre Door. Vous nous forcez un peu la main, madame la présidente, mais nous sommes effectivement disposés à retirer ces amendements, parce que nous faisons confiance à la ministre. Nous voulions faire passer un message et nous y reviendrons en séance, car nous tenons à ce que des dérogations puissent être accordées localement par l’ARS pour des actes de petite chirurgie.

Mme la présidente Brigitte Bourguignon. Il va de soi que vous pourrez redéposer ces amendements en séance.

M. Jean-Carles Grelier. En ce qui me concerne, je suis prêt à retirer mon sous-amendement, mais je le redéposerai dans les mêmes termes, en attendant de voir les modifications sémantiques qui auront été proposées par le rapporteur ou par Mme la ministre.

M. Pierre Dharréville. Pour ma part, je suis prêt à déposer des sous-amendements en séance, puisque je n’en ai pas déposé en commission. (Sourires.) En tout état de cause, ce sujet est majeur et mérite un débat approfondi.

Les sous-amendements AS1646 et AS1641 sont retirés.

La commission rejette successivement les sous-amendements AS1651, AS1652 et AS1653.

Puis elle adopte l’amendement AS1551, ce qui a pour effet de faire tomber les amendements AS228 de Mme Yolaine de Courson, AS838 de M. Brahim Hammouche, AS490 de Mme Élisabeth Toutut-Picard, AS840 et AS839 de M. Brahim Hammouche et AS1089 de Mme Audrey Dufeu Schubert.

5. Réunion du mercredi 13 mars 2019 à 21 heures 30 (article 8 suite à après l’article 11)

http://videos.assemblee-nationale.fr/video.7383160_5c896582a4fcf.commission-des-affaires-sociales--transformation-du-systeme-de-sante-suite-13-mars-2019

Article 8 (suite) Cadre de définition des « hôpitaux de proximité » en associant les professionnels de ville à leur gouvernance

La commission est saisie de l’amendement AS878 de M. Jean-Pierre Door.

M. Jean-Pierre Door. Je retire cet amendement car nous avons eu tout à l’heure la confirmation que les établissements privés étaient inclus dans les établissements de proximité.

L’amendement est retiré.

La commission examine l’amendement AS350 de Jean-Carles Grelier.

M. Jean-Carles Grelier. Le terme de « gradation des soins » me gêne. Je sais qu’il existe des termes consacrés dans certains domaines, comme celui de « sincérité » en comptabilité. Néanmoins, « gradation » évoque une hiérarchie dans la qualité des soins avec des hôpitaux qui seraient au sommet et d’autres à la base. La sémantique a son importance. Peut-être pourrions-nous trouver une autre formulation ?

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. La notion de gradation des soins n’implique pas, selon moi, de hiérarchie dans leur qualité. Il s’agit au contraire de garantir à tous un accès à des soins de qualité et de penser la pertinence de notre organisation territoriale des soins.

Je suis d’accord avec vous : la sémantique a son importance. C’est la raison pour laquelle je tiens à maintenir cette précision. Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Mme la présidente Brigitte Bourguignon. Les amendements AS228 de Mme Yolaine de Courson, AS838 de M. Brahim Hammouche, AS490 de Mme Elisabeth Toutut-Picart, AS840 et AS839 de M. Brahim Hammouche et AS1089 de Mme Audrey Dufeu Schubert sont tombés du fait de l’adoption, en fin d’après-midi, de l’amendement AS1551 du Gouvernement.

La commission examine l’amendement AS1178 de M. Pierre Dharréville.

M. Pierre Dharréville. Par cet amendement, nous proposons que les associations d’élus locaux et les organisations syndicales participent à l’élaboration de la liste des établissements de santé de proximité.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Des garanties ont déjà été apportées par Mme la ministre au sujet des concertations, qui sont en cours – l’amendement du Gouvernement que nous avons examiné tout à l’heure est d’ailleurs issu de cette première phase de concertations. Avis défavorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. J’ai indiqué tout à l’heure mon souhait que les élus fassent partie de la gouvernance de ces hôpitaux. Cela relève des ordonnances mais l’idée est qu’ils soient intégrés dans les instances internes. Ils participeront donc à toutes les discussions.

La commission rejette l’amendement.

Elle examine ensuite, en discussion commune, l’amendement AS1135 de Mme Laurence Vanceunebrock-Mialon et l’amendement AS907 de M. Julien Dive.

Mme Laurence Vanceunebrock-Mialon. L’objet de l’amendement AS1135 est d’inscrire dans la loi une plus grande coordination entre acteurs territoriaux et usagers afin d’améliorer les soins de proximité. Le Gouvernement aura la charge de déterminer les modalités selon lesquelles la liste des établissements de santé de proximité est établie par l’autorité compétente.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Pour les mêmes raisons que précédemment, avis défavorable.

La commission rejette successivement les amendements.

Puis elle est saisie de l’amendement AS1563 du rapporteur.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. À la suite de nos auditions, je vous propose de supprimer du champ de l’habilitation la question du financement des hôpitaux de proximité afin que cette question soit discutée dans le cadre du prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS).

La commission adopte l’amendement.

Elle examine ensuite l’amendement AS706 de M. Cyrille Isaac-Sibille.

M. Brahim Hammouche. Nous aimerions avoir des précisions sur l’articulation des futurs établissements de santé de proximité avec les groupements hospitaliers de territoire (GHT).

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Cette articulation devra être précisée dans l’ordonnance. Je vous propose donc de bien vouloir retirer votre amendement, monsieur Hammouche.

L’amendement est retiré.

La commission adopte l’amendement rédactionnel AS1390 du rapporteur.

Elle en vient à l’amendement AS229 de Mme Yolaine de Courson.

Mme Laurence Vanceunebrock-Mialon. Cet amendement a pour but d’intégrer la médecine de ville à la gouvernance des établissements de santé de proximité.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Cette intégration est déjà sous-entendue par la formulation actuelle de l’article 8. L’enjeu est d’encourager les médecins libéraux à pratiquer un exercice mixte et donc à participer à la gouvernance de ces hôpitaux. Je vous propose de retirer votre amendement.

L’amendement est retiré.

La commission est saisie de l’amendement AS685 de M. Cyrille Isaac-Sibille.

M. Brahim Hammouche. Cet amendement précise que la gouvernance des établissements de santé de proximité devra être ouverte aux représentants des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS). Nous pourrons ainsi nous assurer de la bonne intégration de la médecine de ville.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Pour les mêmes raisons que l’amendement précédent, je vous invite à retirer votre amendement. À défaut, mon avis sera défavorable.

L’amendement est retiré.

La commission examine l’amendement AS686 de M. Cyrille Isaac-Sibille.

M. Brahim Hammouche. Cet amendement prévoit d’intégrer les élus locaux du territoire concerné à la gouvernance des établissements de proximité.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. La question des élus a été soulevée tout à l’heure. Je vous demande donc, de la même manière, de bien vouloir retirer votre amendement.

L’amendement est retiré.

La commission examine les amendements identiques AS352 de M. Jean-Carles Grelier, AS725 de M. Philippe Vigier et AS879 de M. Jean-Pierre Door.

M. Philippe Vigier. L’alinéa 5 de l’article 8 prévoit de « déterminer dans quelles conditions ces dispositions peuvent être applicables à une structure dépourvue de la personnalité morale et partie d’une entité juridique ». Cette disposition conduit à revoir la définition même de l’établissement de santé posée par le code de la santé publique qui suppose que tout établissement est doté d’une personnalité morale.

Nous aimerions comprendre pourquoi cet alinéa a été inscrit alors qu’il n’a fait l’objet d’aucune évaluation. Quelles en seront les conséquences ?

M. Jean-Pierre Door. Cet alinéa 5 est particulièrement obscur, voire inintelligible.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Vous appelez notre attention sur un point que je trouve très intéressant. Dans le cadre d’un établissement multi-sites, type que l’on retrouve en nombre de plus en plus important aujourd’hui, il n’est pas possible de labelliser un seul site. Le statut d’hôpital de proximité ne peut être accordé qu’à un établissement soit public soit privé. L’ambition du Gouvernement est précisément de pouvoir labelliser « établissement de proximité » une antenne d’une nouvelle entité fusionnée.

Je vous propose donc de bien vouloir retirer vos amendements.

M. Philippe Vigier. L’établissement auquel est rattachée cette antenne est bien doté d’une personne morale, et je ne vois d’ailleurs pas comment celle-ci pourrait en être dépourvue, puisqu’il y a une intégration administrative obligatoire.

M. Jean-Carles Grelier. Ne recréons pas la même ambiguïté qu’avec les groupements hospitaliers de territoire pour lesquels on n’a pas su aller jusqu’au terme de la démarche de regroupement. On s’est arrêté au milieu du gué : les hôpitaux supports sont dotés de la compétence d’achats alors que les hôpitaux parties en sont dépourvus. Évitons un tel monstre juridique. On ne saurait pas très bien ensuite quelles pourraient être les interprétations tant de la juridiction administrative que du juge des comptes.

La commission rejette les amendements.

Elle adopte ensuite l’amendement rédactionnel AS1391 du rapporteur.

Puis elle est saisie des amendements identiques AS763 de M. Cyrille Isaac-Sibille et AS971 de M. Joël Aviragnet.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Mon amendement a pour but de raccourcir le délai d’habilitation à six mois mais, compte tenu des explications de Mme la ministre sur ses projets concernant les hôpitaux de proximité, je le retire.

M. Joël Aviragnet. Un délai de six mois au lieu de dix-huit mois nous semble suffisant. Il laisserait à la représentation nationale le temps de suivre convenablement l’évolution des travaux.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Le délai que vous proposez est beaucoup trop court pour mener à bien les concertations et respecter toutes les formalités nécessaires avant le dépôt du projet de loi de ratification.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Nous avons bien écouté le Parlement. Comme le rapporteur l’a dit, nous avons sorti du champ de l’habilitation la question du financement dont vous pourrez débattre dans le cadre du PLFSS. Le Parlement pourra ainsi examiner non seulement les missions mais aussi le financement des établissements de proximité.

Nous souhaitons que les premiers hôpitaux soient labellisés en 2020. Évidemment, nous ne comptons pas traîner mais nous devons garder des délais suffisants pour permettre aux acteurs hospitaliers et aux acteurs libéraux de se mettre d’accord dans une atmosphère sereine.

L’amendement AS763 est retiré.

La commission rejette l’amendement AS971.

Puis elle adopte l’article 8 modifié.

Après l’article 8

La commission examine l’amendement AS899 de M. Jean-Pierre Door.

M. Jean-Pierre Door. Avec cet amendement, je sors du cadre strict du projet de loi pour appeler l’attention du Gouvernement sur le cas de l’hôpital d’Orléans. Il s’agit avec Metz du seul centre hospitalier régional (CHR) en France à n’être pas rattaché à une université. Orléans est pourtant une capitale régionale et une métropole. C’est un débat que nous avons depuis longtemps : son hôpital mériterait le titre de centre hospitalier régional universitaire (CHRU) ou de centre hospitalier universitaire (CHU) pour plusieurs raisons. Il y a, tout d’abord, un important bassin de population qui en dépend. Ensuite, les étudiants, qui se tournent actuellement vers le CHU de Tours, situé aux confins de la région Centre, pourraient être fidélisés et sortir jeunes médecins pour s’établir sur le territoire alors qu’il n’y a aujourd’hui que quelques internes chefs de clinique.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Nous avons déjà longuement débattu de la question de l’attractivité médicale des territoires. Je ne pense pas que décider arbitrairement que chaque chef-lieu de région doive être le site d’un CHU réponde à la question. Je pourrais ensuite vous renvoyer aux problèmes posés dans les nouvelles grandes régions et vous citer le cas du CHU Poitiers et de celui de Limoges dans ma région. Il n’appartient pas à la loi de régler ce genre de question. Avis défavorable.

Mme Stéphanie Rist, rapporteure. Je partage le diagnostic posé par Jean-Pierre Door. Le fait qu’Orléans soit une capitale régionale sans centre hospitalier universitaire a contribué depuis une vingtaine d’années à rendre la démographie médicale catastrophique dans notre métropole.

Il me semble toutefois que le projet de loi, notamment dans sa partie consacrée à la réforme des études de santé, permet des améliorations. Dorénavant, l’université d’Orléans pourra proposer une première année comportant une mineure en santé aux étudiants orléanais qui iront faire leur deuxième année de médecine à Tours ensuite.

La commission rejette l’amendement.

Elle examine ensuite les amendements identiques AS215 de Mme Agnès Firmin Le Bodo, AS1056 de Mme Jeanine Dubié, AS1249 de M. Jean-Louis Touraine et AS1435 de M. Bernard Perrut.

Mme Jeanine Dubié. L’amendement AS1056 vise à préciser le contenu de l’habilitation relative aux établissements de santé de proximité. Ils ont vocation à assurer le maillage territorial en services de santé et à améliorer l’accès aux soins grâce à leur inclusion dans les filières territoriales. Du fait de leur mission, il est fondamental qu’ils assurent la continuité des soins pour les activités de médecine, de soins de suite ou de réadaptation qu’ils doivent mettre en œuvre afin d’être de véritables plateformes de services.

Cette logique doit leur permettre d’assurer les activités de chirurgie et d’obstétrique dès lors que les conditions sont réunies pour garantir la sécurité et la qualité des soins dans le cadre de filières et d’équipes territoriales.

M. Jean-Louis Touraine. Nous proposons que les hôpitaux de proximité puissent se livrer à des activités de chirurgie ou d’obstétrique dès lors que les conditions sont réunies pour assurer la sécurité et la qualité des soins dans un cadre de coopération avec d’autres établissements de santé.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur, la commission rejette les amendements.

Article 9 : Réforme du régime des autorisations des activités de soins, dans une logique de gradation de soins

La commission est saisie des amendements identiques AS355 de M. Jean-Carles Grelier, AS969 de M. Joël Aviragnet, AS1121 de M. Philippe Vigier et AS1179 de M. Pierre Dharréville.

M. Jean-Carles Grelier. L’amendement AS355 tend à supprimer cet article.

M. Joël Aviragnet. Vous avez pris soin d’exposer les nombreuses raisons qui poussent le Gouvernement à définir par ordonnance les critères constitutifs des hôpitaux de proximité. Le débat sur ce sujet ne saurait être amputé et se limiter à une concertation entre les ministères et les professionnels de santé en dehors du Parlement. Rappelons que la santé arrive en tête des préoccupations que les Français expriment dans le cadre du grand débat national.

M. Paul Molac. Un hôpital revêt une double importance pour une ville : pour les services de santé qu’il offre à la population ; pour les emplois qu’il procure. Nous ne voulons pas que le Parlement soit dépossédé de sa capacité à débattre de ces importantes questions.

M. Alain Bruneel. Les débats sur la carte hospitalière et sur la réforme du régime des autorisations de soins doivent avoir lieu au Parlement. Nous proposons donc de supprimer cet article 9. Nous nous opposons à la dépossession qu’impliquent les ordonnances.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Il s’agit d’un sujet extrêmement technique. La plupart des modifications nécessiteront des changements réglementaires. Un balayage législatif aura lieu par la suite. La loi de modernisation de notre système de santé défendue par Marisol Touraine avait déjà prévu une habilitation similaire, monsieur Aviragnet, et une première vague de toilettage a eu lieu. Je vous propose d’être attentifs au moment de la ratification devant le Parlement.

Avis défavorable.

M. Joël Aviragnet. Ce qui a eu lieu sous l’ancien gouvernement appartient au passé. Je n’entends qu’une chose : les préoccupations qu’expriment nos concitoyens. C’est ma seule boussole.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Je ne reviens pas sur la méthode, sur laquelle je me suis exprimée tout à l’heure. Le groupe de contact avec les élus permet de travailler en miroir et je vous présenterai l’ordonnance avant le dépôt de la loi d’habilitation.

Le travail sur les autorisations a été engagé de longue date. Je dirai qu’il s’effectue de manière continue au sein du ministère puisque les critères évoluent en fonction des nouvelles connaissances scientifiques. Ce travail est mené avec les agences sanitaires : l’Agence de la biomédecine pour les greffes, l’Institut national du cancer (INCa) pour la cancérologie, la Haute Autorité de santé (HAS) pour toutes les activités médicales. Il a un caractère essentiellement scientifique et s’appuie sur les sociétés savantes. Il permet d’identifier l’impact des seuils d’activité sur la qualité des soins et nous effectuons en parallèle des études d’impact sur l’incidence en termes d’organisation des soins sur le territoire. Dix-huit groupes de travail se penchent sur la totalité des autorisations existantes depuis plus d’un an et vont poursuivre leurs analyses dans l’année. Ce sont autant de raisons pour lesquelles nous vous demandons une habilitation à légiférer par ordonnance.

La commission rejette les amendements.

Elle examine ensuite l’amendement AS230 de Mme Yolaine de Courson.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Je souhaite le retrait de cet amendement, à défaut de quoi mon avis sera défavorable.

L’amendement est retiré.

La commission en vient aux amendements identiques AS729 de M. Philippe Vigier et AS880 de M. Jean-Pierre Door.

M. Philippe Vigier. Il est important pour nous que les acteurs de terrain soient partie prenante de la réforme du régime des autorisations. Des travaux associent depuis de longs mois l’ensemble des acteurs de soins, les représentants des patients, les sociétés savantes. Comment s’articuleront-ils avec les dispositifs définis par ordonnance ?

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Je n’ose imaginer que le travail puisse être fait de manière incohérente et non concertée… Avis défavorable.

La commission rejette les amendements.

L’amendement AS1136 de Mme Laurence Vanceunebrock-Mialon est retiré.

La commission est saisie de l’amendement AS732 de M. Philippe Vigier.

M. Philippe Vigier. Nous tenons à rappeler que la simplification des modalités d’autorisation sanitaire ne peut se faire que dans le cadre prévu par l’article L. 6122-3 du code de la santé publique. Selon ses termes, l’autorisation ne peut être accordée qu’à un ou plusieurs médecins, un établissement de santé, une personne morale dont l’objet porte, notamment, sur l’exploitation d’un établissement de santé. Il me paraît essentiel de respecter les dispositifs existants.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Cet amendement est satisfait ; demande de retrait, donc, ou avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Elle adopte ensuite l’amendement rédactionnel AS1392 du rapporteur.

Puis elle adopte l’article 9 modifié.

Après l’article 9

La commission est saisie de l’amendement AS821 de Mme Justine Benin.

Mme Justine Benin. Le présent amendement propose qu’une évaluation des établissements de santé, publics ou privés, ait lieu chaque année dans chaque équipe de soins.

Ces évaluations devront rendre compte à la fois de la sécurité et de la qualité des soins, de l’efficacité organisationnelle, de l’expérience des patients mais aussi de la qualité de vie des personnels soignants qu’on sait aujourd’hui en souffrance.

Elles seront rendues publiques, notamment auprès des commissions médicales d’établissement et des comités des usagers.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Je ne sais pas comment une telle évaluation pourrait s’articuler avec les procédures de certification des établissements de santé et d’accréditation des équipes déjà mises en place par la Haute Autorité de santé. Les procédures en vigueur pourraient sans doute être améliorées mais, à mes yeux, il n’y a pas lieu d’ajouter une procédure nouvelle qui ne ferait que créer de la confusion et qui serait chronophage pour les équipes. Avis défavorable.

Mme Audrey Dufeu Schubert. Des indicateurs de qualité et de performance sont déjà en place dans les établissements pour assurer un meilleur pilotage entre les certifications qui ont lieu tous les quatre ans. L’évaluation que vous proposez me paraît irréalisable, madame Benin, mais il est certain qu’il faut renforcer les évaluations.

La commission rejette l’amendement.

Elle est ensuite saisie des amendements identiques AS217 de Mme Agnès Firmin Le Bodo, AS891 M. Jean-Pierre Door et AS1058 de Mme Jeanine Dubié.

M. Paul Christophe. Dans la perspective des ordonnances devant être prises sous dix-huit mois au titre de l’article 9, l’Assistance publique Hôpitaux de Paris (AP-HP) souhaite, dans un objectif d’adaptation du régime des autorisations sanitaires et afin de mieux prendre en compte la territorialité des implantations des activités de soins et des équipements en matériels lourds, que les autorisations puissent être délivrées spécifiquement en son sein aux groupes hospitaliers qui y sont constitués afin de permettre une plus grande autonomie de gestion en ce domaine pour les groupes hospitaliers.

M. Jean-Pierre Door. Notre amendement AS891 vise surtout à faire évoluer les régimes d’autorisation. C’est une demande importante qu’a formulée la Fédération hospitalière de France.

Mme Jeanine Dubié. Il est proposé de préciser à l’article L. 6122-3 du code de la santé publique qu’au sein des établissements de santé les plus importants par leur taille et pour lesquels des dispositions particulières ont été prévues par loi, l’autorisation peut être délivrée, s’ils en font la demande, à des structures administratives internes afin d’encourager un fonctionnement déconcentré et une plus grande autonomie de gestion.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Cette piste pourrait être suivie dans l’ordonnance de l’article 9, mais j’invite à la prudence car cela priverait l’ARS de la maîtrise de la répartition géographique des autorisations délivrées à une structure. En tout état de cause, le sujet est à étudier dans un cadre plus global. Avis défavorable.

La commission rejette les amendements.

Chapitre III Renforcer la stratégie et la gouvernance médicales au niveau du groupement hospitalier de territoire, et accompagner les établissements volontaires pour davantage d’intégration

Article 10 Renforcement de l’intégration au sein des groupements hospitaliers de territoire

La commission examine les amendements identiques AS356 de M. Jean-Carles Grelier, AS545 de M. Pascal Brindeau, AS1182 de M. Pierre Dharréville et AS1206 de M. Adrien Quatennens.

M. Jean-Carles Grelier. C’est une question de principe contre ce recours aux ordonnances que nous avons déjà moult fois critiqué. Je voudrais aussi appeler l’attention du rapporteur sur une articulation juridique que j’ai du mal à éclaircir. Comment peut-on doter les groupements hospitaliers de territoire (GHT), qui sont dépourvus de la personnalité morale, d’une commission médicale de groupement (CMG) dont on ne sait ni si elle aura un pouvoir hiérarchique ni comment elle s’articulera avec les commissions médicales d’établissement (CME) ? Quels seront le rôle et la fonction de cette CMG, nécessairement consultatifs dans le cadre du recrutement de personnel médical ainsi qu’il est mentionné à l’article ? Une fois encore, j’y insiste, nous allons renforcer le flou juridique qui entoure les GHT, alors que nous aurions dû saisir l’occasion pour avoir enfin quelque chose de clair et de transparent.

M. Pierre Dharréville. Mon amendement est rédactionnel : il vise à supprimer l’article 10 (Sourires), qui tend à renforcer l’intégration des hôpitaux dans des GHT sans qu’ait été fait le bilan de ces derniers en matière d’offre publique de soins.

Depuis la loi de 2016, leur mise en place a conduit à concentrer l’activité hospitalière dans les grosses structures et à fermer des hôpitaux de proximité, comme le constate la commission d’enquête de 2018 sur l’égal accès aux soins. Entre 2013 et 2017, le nombre d’hôpitaux locaux est passé de 307 à 227. Dans son rapport de 2018, le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM) signale qu’aucune évaluation n’a été faite depuis, en dépit de dysfonctionnements importants.

En outre, cet article habilite le Gouvernement à légiférer par ordonnances, une méthode qui conduit, une fois de plus, à sortir du débat parlementaire des points essentiels d’une réforme.

M. Jean-Hugues Ratenon. Alors que le Gouvernement est guidé par le laisser-faire et la confiance dans des domaines où nous aurions pourtant cruellement besoin d’une régulation forte, il sait se rendre autoritaire et arbitraire s’agissant du service public hospitalier. En forçant les hôpitaux à abandonner une part toujours croissante de leurs prérogatives aux GHT, il renforce la concentration des pouvoirs. Tous les acteurs de terrain rencontrés sont révoltés par cet article. Ils y voient une volonté de sous-traiter les petits hôpitaux qui seraient alors aux ordres de l’établissement support. Si quelques rares GHT ont su mettre en place une gestion cohérente, c’est loin d’être le cas dans la plupart des territoires car l’hyper administration n’a jamais été efficace. Il convient à tout prix de laisser aux structures hospitalières le choix de mutualiser ou non certaines de leurs fonctions au sein des GHT et de ne pas imposer des regroupements ou des mutualisations totalement déconnectés des réalités. Par conséquent, nous ne pouvons qu’être opposés à cet article dont nous demandons la suppression.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. L’article 10 est un article très important du projet de loi. Il permet enfin de rééquilibrer la gouvernance des GHT en renforçant la participation des médecins au pilotage stratégique de ces structures. Il renforce leur gouvernance médicale en généralisant les CMG et en transférant la compétence de gestion des ressources humaines médicales à leur niveau.

Vous vous interrogez sur le recours aux ordonnances. Mme la ministre pourra peut-être nous en dire plus sur les raisons de ce choix, sur le contenu de ces ordonnances et notamment sur les orientations qui seront prises concernant la composition de la future CMG.

Si j’ai déjà accepté de nombreux amendements rédactionnels, je vais émettre un avis défavorable à celui-ci… (Sourires.)

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Monsieur Grelier, vous avez dit que nous étions restés au milieu du gué en ce qui concerne les GHT. Certains fonctionnent très bien : ceux dont les établissements ont envie de travailler ensemble, en mutualisant les moyens et les personnels, en s’entraidant et en offrant des couvertures territoriales de qualité en termes d’accès aux soins. Dans d’autres, où chacun reste sur son quant-à-soi, voire dans des logiques de compétition, la lenteur d’intégration nuit à de bonnes prises en charge médicales par filière.

Cet article tend à permettre d’aller plus loin dans un projet médical partagé. Il nous semble logique que les CME soient rassemblées ou, en tout cas, qu’il existe une instance de GHT qui permette d’avoir une vision, qui chapeaute l’ensemble des filières de prise en charge et les projets médicaux concernant les différentes pathologies.

Des groupes de travail ont été mis en place. Ils s’attachent à définir ce que seront cette gouvernance médicale et cette commission. Nous ne privilégions aucune piste. Ce sont les acteurs eux-mêmes qui nous proposeront des solutions. L’idée est de trouver un équilibre entre les sites et d’éviter une aspiration des forces, des ressources humaines ou financières de certains hôpitaux vers le GHT tête de pont. Nous souhaitons, au contraire, rééquilibrer et vérifier que l’ensemble possède une cohérence, ce qui permettra une meilleure prise en charge des citoyens sur le territoire.

Nous ne pouvons pas aller plus loin dans la définition de ce que sera la commission du GHT. Je ne souhaite pas m’avancer tant que les groupes de travail n’ont pas eux-mêmes fait des propositions et suggéré des pistes. J’en suis désolée mais je tiens à ce que cette concertation ait lieu dans la sérénité.

Mme Albane Gaillot. Cet article peut paraître technique, mais il est très important car il donne corps à trois ambitions du projet de transformation de notre système de santé. Première ambition : décloisonner l’offre de soins par la volonté de favoriser le projet médical partagé. Vous l’avez dit, madame la ministre, il s’agit de mettre le patient au cœur de son parcours de soins, ce qui passe par le partage du dossier médical et le développement d’équipes médicales de territoire. Deuxième ambition : renforcer la dynamique de coopération et rendre obligatoire la constitution de CMG. Troisième ambition : rationaliser les dépenses en donnant au GHT le droit d’opter pour la mutualisation d’une trésorerie.

Les membres du groupe La République en Marche ne voteront donc pas les amendements de suppression.

M. Pierre Dharréville. J’aimerais faire quelques remarques. Tout d’abord, dans les discussions que nous pouvons avoir avec eux, les personnels en souffrance identifient souvent les GHT comme l’une des causes des problèmes qu’ils rencontrent au quotidien dans l’organisation de leur travail.

Ensuite, c’est bien beau d’avoir des GHT, mais la question immédiate que l’on se pose, c’est celle de leur pouvoir d’achat, des moyens dont ils disposent.

Enfin, vous avez bien décrit, madame la ministre, les phénomènes de centralisation et d’aspiration qui sont à l’œuvre au détriment de certains établissements, parfois sur le mode de l’organisation institutionnelle de nos métropoles. Cela pose des questions de fonctionnement concrètes. On m’a raconté des choses qui mériteraient d’être rapportées ici mais je n’ai pas le temps de le faire.

M. Jean-Carles Grelier. J’ai bien entendu monsieur le rapporteur nous parler du renforcement de la gouvernance des GHT. Dont acte. Mais, monsieur le rapporteur, si l’on avait voulu renforcer la gouvernance des GHT, on se serait penché sur la composition des comités stratégiques qui comprennent déjà des représentants du monde médical. Pour revenir à l’esprit de nos conversations de cet après-midi, je dirais que l’on se serait peut-être penché aussi sur le rôle et la place du comité des élus. Ce comité un peu fantoche est tout juste bon à inaugurer les chrysanthèmes ; il est dépourvu de tout pouvoir, même de pouvoir consultatif. Pour renforcer la gouvernance, il faut sans doute redonner un peu plus de pouvoir aux élus des territoires.

La commission rejette les amendements.

Puis elle examine les amendements AS546, AS547 et AS548 de M. Pascal Brindeau.

M. Paul Christophe. Dans le prolongement de notre précédente discussion, ces amendements déposés par mon collègue Brindeau visent à sécuriser les commissions médicales des différents établissements.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Pour moi, au contraire, les CMG sont indispensables pour renforcer la gouvernance médicale des GHT. Ce rééquilibrage entre médecins et direction apparaît nécessaire. Avis défavorable.

La commission rejette successivement les amendements.

Elle en vient à l’amendement AS771 de M. Pierre Dharréville.

M. Alain Bruneel. Nous proposons de préciser dans la loi que la CMG a un rôle décisionnaire dans l’organisation médicale du GHT. La CMG ne doit pas être une simple instance consultative. Les membres de cette commission sont ancrés dans les réalités territoriales, ils connaissent les difficultés auxquelles sont confrontés les usagers pour accéder aux soins. Ils pourront donc proposer des axes d’amélioration d’accès aux soins pour tous les usagers. Il s’agit d’un enjeu de démocratie sanitaire.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. La CMG sera un acteur majeur de l’élaboration de la politique de qualité et de sécurité des soins de l’établissement. En l’état, votre amendement manque de précision sur la manière dont elle serait décisionnaire. Le présent article prévoit déjà qu’elle contribue à l’élaboration et à la mise en œuvre de la stratégie territoriale du groupement. Je vous propose de retirer votre amendement. À défaut, j’émettrais un avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Elle est ensuite saisie de l’amendement AS549 de M. Pascal Brindeau.

M. Paul Christophe. Il s’agit de s’assurer que la position des CME est bien prise en compte dans les orientations retenues par la CMG.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. La composition exacte des CMG sera déterminée par voie réglementaire. Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle examine l’amendement AS1466 du rapporteur.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Il s’agit d’un amendement rédactionnel.

Mme Jeanine Dubié. En quoi cet amendement est-il rédactionnel ? Il propose de remplacer « maïeutiques et pharmaceutiques » par « pharmaceutiques et maïeutiques ». Y aurait-il une hiérarchisation ? Je ne vois pas ce que cela change.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Il n’y a ni sous-entendu ni arrière-pensée. Il s’agit seulement d’adopter une rédaction identique à celle en usage dans le code de la santé publique.

La commission adopte l’amendement.

Elle aborde ensuite l’amendement AS1060 de Mme Jeanine Dubié.

Mme Jeanine Dubié. Cet amendement vise à s’assurer de la représentation dans la CMG, des membres des commissions médicales des établissements du groupement. Il s’agit de renforcer la cohérence de la gouvernance des GHT.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Votre amendement emporte deux effets. Il apporte des précisions sur la composition de la CMG en indiquant que ses membres sont aussi ceux des CME. La composition devant être fixée par décret, il ne me semble pas envisageable d’apporter cette précision. Surtout, votre amendement supprime la phrase : « Il élit son président. » Nous aurions donc une instance sans présidence, sans direction. Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle examine les amendements identiques AS220 de Mme Agnès Firmin Le Bodo et AS495 de Mme Élisabeth Toutut-Picard.

M. Paul Christophe. Il s’agit d’inscrire la révision des compétences de la CME en miroir de la CMG, en précisant qu’elle « contribue à l’élaboration et à la mise en œuvre de la stratégie d’établissement et du projet médical, en cohérence avec le projet médical partagé », et ce afin de renforcer la cohérence de l’ensemble du groupement.

Mme Élisabeth Toutut-Picard. Afin de renforcer la cohérence de la gouvernance et de la stratégie élaborée au sein du GHT, mon amendement propose d’assurer la représentation des membres des CME au sein de la CMG et de faire en sorte que la présidence du comité stratégique soit assurée par le directeur de l’établissement support et sa vice-présidence par le président de la CMG.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. La future CMG sera déterminée par décret. Avis défavorable.

La commission rejette les amendements.

Puis elle examine les amendements identiques AS843 de M. Jean-Pierre Door et AS1438 de M. Bernard Perrut.

M. Jean-Pierre Door. Si nous voulons que les GHT fonctionnent de façon sereine et sans fracturation, il est indispensable d’avoir une juste représentation de tous les établissements satellites au sein de la CMG.

M. Bernard Perrut. Pour poursuivre la réflexion de mon collègue Door, je dirai qu’il faut trouver des conditions de respect des professionnels de santé de chaque établissement. Toutefois, en relisant l’amendement, je pense qu’il faudrait revoir sa rédaction car la formulation « à égalité de chaque établissement » n’est peut-être pas la plus appropriée. Il faudrait peut-être parler plutôt de « juste représentation », comme vient de le faire Jean-Pierre Door. Comme les établissements diffèrent par leur nature et par leur taille, il faut trouver une juste représentation et pas forcément une égalité. Il faudrait retravailler cet amendement pour qu’il corresponde aux réalités du territoire. Il faut certes de la cohésion, mais des différences peuvent exister d’un établissement à l’autre. Je vais retirer mon amendement car je pense qu’il ne correspond pas à la réalité.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. En reprenant l’argumentation de M. Perrut, j’émets un avis défavorable sur l’amendement de M. Door…

L’amendement AS1438 est retiré.

La commission rejette l’amendement AS843.

Elle se saisit ensuite de l’amendement AS1336 de Mme Fadila Khattabi.

Mme Fadila Khattabi. Le présent amendement propose d’inscrire dans les prérogatives de la CMG la consultation des associations des représentants des usagers du système de santé. En effet, la CMG contribue notamment à l’élaboration de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins mais aussi des conditions d’accueil et de prise en charge des usagers. Aussi, il semble opportun d’associer autant que possible les associations des représentants des usagers permettant à la commission de définir une politique au plus près des besoins de la population.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Il me semble que cela ressortit plutôt aux compétences de la commission des usagers du groupement, qui existe déjà. Je vous propose de retirer votre amendement, pour ne pas avoir à émettre un avis défavorable.

L’amendement est retiré.

La commission examine l’amendement AS1131 Mme Jennifer de Temmerman.

Mme Laurence Vanceunebrock-Mialon. Cet amendement vise à établir une coprésidence à la tête de la CMG.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. La composition de la future CMG sera déterminée par décret. Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle en vient à l’amendement AS842 de M. Jean-Pierre Door.

M. Jean-Pierre Door. Nous voulons préciser que le président et le vice-président ou les vice-présidents seront élus parmi les membres de la CMG à la majorité des suffrages sans condition d’exercice d’une profession médicale. Cet amendement vise à refléter la composition professionnelle de la CMG dont les compétences sont exercées non seulement dans le domaine médical mais aussi dans les domaines maïeutique, odontologique et pharmaceutique.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Rappelons que la maïeutique fait partie des professions médicales…

Vous souhaitez préciser que le président et le vice-président ou les vice-présidents de la CMG seront élus parmi les membres de cette même commission à la majorité des suffrages sans condition d’exercice d’une profession médicale. Alors qu’il faut laisser de la souplesse aux CMG pour élire les candidats, votre amendement restreint le vivier puisque vous excluez les professions médicales sans distinction. Sa rédaction pourrait aussi aboutir à élire un président qui ne serait issu ni des professions médicales ni des autres professions. Je vous propose de le retirer, sinon j’émettrais un avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Elle examine ensuite l’amendement AS124 de M. Fabrice Brun.

M. Thibault Bazin. Cet amendement « spécial Ardèche » (Sourires) de notre collègue Brun vise à s’assurer que chaque département comprendra un GHT, étant donné que le code de la santé publique prévoit que « chaque établissement public de santé, sauf dérogation tenant à sa spécificité dans l’offre de soins territoriale, est partie à une convention de groupement hospitalier de territoire ».

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Vous souhaitez que soit imposée une règle : un GHT par département. Il est vrai que les périmètres de certains GHT soulèvent des questions. Je pense notamment à celui du Limousin, près de chez moi, qui comprend dix-huit établissements correspondant à l’ancienne région. Les GHT sont très différents en termes de nombre d’établissements regroupés, de la taille du territoire couvert ou de la population concernée. Mais je ne pense pas qu’il soit nécessaire et opportun de définir une taille standard. Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle étudie l’amendement AS357 de M. Jean-Carles Grelier.

M. Jean-Carles Grelier. Il s’agit d’une question de sémantique. Appelons un chat un chat : les GHT sont exclusivement des groupements d’hôpitaux publics. En dehors de conventions de partenariat qu’ils peuvent conclure avec l’hospitalisation privée, qu’elle soit lucrative ou non, ils restent des établissements purement publics. Nous proposons donc de les appeler par leur nom, groupements hospitaliers publics, et non pas GHT.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Je comprends votre amendement, que je prends comme un amendement d’appel. Certains GHT ont d’ores et déjà formalisé des conventions de partenariat avec des établissements privés. C’est probablement le sens de l’histoire qui va vers une plus grande coopération entre les établissements. Je vous propose de retirer votre amendement, sinon j’émettrais un avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Elle examine ensuite l’amendement AS1 de M. Fabrice Brun.

M. Jean-Pierre Door. Les GHT ont trois ans. Il y a des discussions autour des périmètres, de difficultés rencontrées dans la création de pôles. Il serait indispensable que les ARS nous fassent un rapport d’évaluation sur le bien-fondé de ces structures ou sur les problèmes qu’elles ont créés ici ou là, étant donné que les départements et les territoires sont différents. Trois ans après leur création, il faudrait faire le bilan de ces GHT.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Nous sommes tous des députés de terrain, impliqués dans leur circonscription. Nous connaissons les difficultés et les succès de ces établissements. Si nous demandions aux ARS d’établir un rapport sur les GHT, nous alourdirions leur mission alors que je ne suis pas convaincu que nous apprendrions quoi que ce soit. Avis défavorable.

M. Thibault Bazin. Madame la ministre, Monsieur le rapporteur, il faut entendre cet appel de l’Ardèche – je sais que la connexion ne fonctionne toujours pas avec ce département (Sourires) – : il faut associer les parlementaires aux évolutions des GHT, notamment de leur périmètre qui va sans doute être modifié à l’occasion de la création des hôpitaux de proximité. Nous tenons tous à être associés à ces changements.

M. Alain Bruneel. Je soutiens cet amendement. Alors que nous n’avons pas eu d’état des lieux des GHT et que nous ne savons pas où nous allons, il est question de leur donner de nouvelles missions et de nouveaux objectifs. Il serait intéressant de dresser un bilan des trois années d’existence des GHT car nous ne sommes pas au diapason. Les perspectives tracées dans l’article 10 incitent à faire cet état des lieux.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle examine, en discussion commune, l’amendement AS1562 du rapporteur, les amendements identiques AS1061 de Mme Jeanine Dubié, AS1528 de Mme Agnès Firmin Le Bodo et AS1559 de Mme Élisabeth Toutut-Picard, et les amendements identiques AS1044 de Mme Jeanine Dubié et AS1529 de Mme Agnès Firmin Le Bodo.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Je propose de préciser que le président de la CMG sera vice-président du comité stratégique du GHT, par parallélisme avec la gouvernance hospitalière.

Mme Jeanine Dubié. Mon amendement vise à écrire dans la loi que : « Le directeur de l’établissement support est le président du comité stratégique du groupement hospitalier de territoire. Le président de la commission médicale de groupement en est le vice-président. »

Mme Agnès Firmin Le Bodo. Nous voulons aussi inscrire dans la loi que les membres de la CMG doivent être issus des CME des établissements membres.

Mme Élisabeth Toutut-Picard. Afin de renforcer la cohérence de la gouvernance et de la stratégie élaborée au sein du GHT, mon amendement propose que la présidence du comité stratégique soit assurée par le directeur de l’établissement support et sa vice-présidence par le président de la CMG.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Vos amendements vont dans le même sens que le mien, mais leur rédaction me semble meilleure. Je vais donc retirer mon amendement à leur profit.

Les amendements AS1562, AS1044 et AS1529 sont retirés.

La commission adopte les amendements identiques AS1061, AS1528 et AS1559.

Puis elle examine l’amendement AS532 de M. Xavier Roseren.

M. Xavier Roseren. L’article 10 vise à renforcer la coopération au sein des GHT. Dans cette optique, il rend obligatoire le transfert des compétences en matière de gestion des ressources humaines à l’établissement support du groupement. Bien que ce transfert aille, en théorie, dans le sens de l’objectif visé, il risque de poser des problèmes sur le plan pratique : donner une telle compétence à l’établissement support peut créer des tensions avec les autres établissements. Ces derniers souhaitent procéder eux-mêmes aux recrutements, car ils connaissent mieux leurs équipes et les besoins. L’amendement AS532 consiste donc à rendre facultatif le transfert de compétences. Cette proposition s’inscrit dans la lignée qui est celle du Gouvernement : il souhaite, en effet, laisser plus de marge de manœuvre aux territoires afin qu’ils s’organisent librement.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Vous souhaitez rendre facultative la compétence que les GHT pourraient exercer en ce qui concerne la gestion des ressources humaines médicales. Je ne partage pas votre avis : la mutualisation de la gestion dans ce domaine permettra d’éviter la concurrence entre les établissements parties à un même groupement en matière de recrutement, d’attractivité ou de rémunération. J’émets donc un avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Elle est ensuite saisie de l’amendement AS550 de M. Pascal Brindeau.

Mme Agnès Firmin Le Bodo. Nous souhaitons nous assurer que la délégation à l’établissement support de la gestion des ressources humaines, médicales, odontologiques et pharmaceutiques ne s’opère pas sans l’accord des établissements membres du GHT.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. L’harmonisation de la gestion des ressources humaines médicales permettra d’éviter, je l’ai dit, les concurrences entre établissements. Elle a vocation à développer une vision prospective des postes à l’échelle du territoire du groupement, ce qui permettra d’optimiser la gestion des parcours professionnels pour les personnels concernés. Par conséquent, avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle aborde l’amendement AS995 de M. Jean-Pierre Door.

M. Jean-Pierre Door. Les décisions prises en matière de gestion des ressources médicales doivent être conformes à la stratégie médicale du groupement et non pas cohérentes avec elle. Cette terminologie me paraît plus positive

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Nous en revenons donc à la sémantique. Par souci de parallélisme avec la gouvernance des établissements, je préfère garder le terme de « cohérence ». Je donne donc un avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Elle en vient à l’amendement AS553 de M. Xavier Roseren.

M. Xavier Roseren. Cet amendement rejoint l’un de ceux que nous venons d’examiner. L’article 10 prévoit, je l’ai dit, le transfert des compétences en matière de gestion des ressources humaines à l’établissement support du GHT. Il est donc logique de mutualiser certains aspects de cette compétence, comme la publication des offres d’emploi ou le recours à un chasseur de têtes. Cependant, il serait plus cohérent que le recrutement proprement dit reste dans le champ de compétence des établissements membres, car ces derniers connaissent les besoins de leurs équipes. Alors que cet article du projet de loi renvoie à une ordonnance le soin de définir les modalités du transfert de compétences, je propose d’inscrire directement dans la loi le principe selon lequel le recrutement reste dans le champ de compétence des établissements membres.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Avis défavorable. L’idée du projet de loi n’est pas de tout centraliser au niveau des GHT, mais d’harmoniser la gestion des ressources humaines médicales.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle adopte l’amendement rédactionnel AS1468 du rapporteur.

Elle est ensuite saisie de l’amendement AS551 de M. Pascal Brindeau.

Mme Agnès Firmin Le Bodo. Il s’agit de préciser que l’extension de l’intégration au sein du GHT ne s’opère pas sans l’accord formel des établissements qui en sont membres.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Pour les mêmes raisons que précédemment, j’émets un avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle adopte l’amendement rédactionnel AS1469 du rapporteur.

Elle examine ensuite l’amendement AS1100 de Mme Audrey Dufeu Schubert.

Mme Audrey Dufeu Schubert. L’amendement que je vous propose est une belle opportunité, du point de vue organisationnel, de transformer notre système de santé. Nous avons la possibilité d’offrir non seulement plus de démocratie sanitaire aux usagers mais aussi plus d’égalité dans l’accès à l’innovation médicale. C’est malheureusement une triste réalité à l’heure actuelle : l’accès aux innovations médicales n’est pas identique selon le territoire où les patients résident. C’est nécessairement plus facile lorsqu’on se trouve dans une métropole ou quand il y a un grand CHU. L’actualité nous invite plus que jamais à gommer ces disparités territoriales.

L’amendement AS1100 tend ainsi à créer un guichet unique pour la recherche clinique au sein des GHT qui le souhaiteront et à mettre en place des territoires de recherche afin de simplifier les démarches administratives. Cela aura pour effet d’augmenter le nombre de patients pouvant accéder aux innovations et ce sera un véritable levier en matière d’attractivité pour les jeunes médecins praticiens hospitaliers (PH) dans les centres hospitaliers non universitaires.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Vous proposez d’instaurer des territoires de recherche en dehors des CHU. Je rappelle que l’accès à l’innovation pour les patients pris en charge en dehors des CHU est déjà possible dans le cadre des GHT, grâce à l’obligation qui est faite à ces derniers de conclure des conventions d’association avec les CHU. La solution que vous proposez est intéressante, surtout sous l’angle du « guichet unique », mais je crois que les conventions uniques qui ont été généralisées récemment ont fait leurs preuves. Si nous changeons ce dispositif tout neuf et qui marche, les différents acteurs pourraient s’y perdre. Tel qu’il est rédigé, l’amendement serait en outre difficile à mettre en œuvre : il faudrait définir plus précisément la notion de « territoire ». La recherche clinique est un sujet majeur, mais cela ne doit pas jouer aux dépens de la qualité et de la sécurité des soins. Il faut faire attention aux conséquences qui pourraient se produire, notamment autour de la notion de territoire. Je vous propose de retirer cet amendement, à défaut de quoi j’émettrai un avis défavorable.

Mme Audrey Dufeu Schubert. Je vais retirer l’amendement, mais nous pourrons éventuellement en rediscuter dans l’hémicycle. Les auditions que nous avons réalisées tendent à montrer que le système actuel n’est pas satisfaisant. Les industriels se concentrent sur les CHU, ce qui a un effet clivant dans les territoires et rend difficile l’accès à l’innovation.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Cet amendement part de la volonté de favoriser l’accès à des protocoles de recherche dans des établissements qui ne sont pas des CHU. C’est déjà possible : il peut y avoir des sites de recherche dans n’importe quel hôpital, y compris dans le secteur privé. Rien ne l’empêche.

Raisonner à l’échelon d’un territoire serait dangereux parce que chaque site doit avoir des compétences et une sécurité particulières, en fonction du type de recherche et de protocole auxquels les patients sont amenés à participer. Chaque site est évalué individuellement sous l’angle de sa capacité à faire ou non. Considérer que l’on devrait régionaliser ou territorialiser l’accessibilité à l’innovation avec un guichet unique conduirait à une forme de dégradation du niveau de qualité et de sécurité pour les patients qui participent à la recherche biomédicale. Je ne comprends donc pas bien cet amendement.

Rien n’empêche aujourd’hui un établissement hors CHU de participer à un protocole de recherche. Cela se fait beaucoup. Quand j’étais à l’Institut national du cancer (INCa), j’ai favorisé de nombreuses recherches sur le cancer dans des établissements privés qui participaient à de grands protocoles. Mais chaque établissement doit être évalué, chaque fois, en fonction de la recherche et de sa capacité à remplir certaines conditions. Par ailleurs, un guichet unique existe pour l’établissement support qui conventionne avec l’industriel. Je suis donc assez défavorable à cet amendement, que je propose de retirer.

L’amendement est retiré.

Puis la commission adopte l’amendement rédactionnel AS1470 du rapporteur.

Elle examine ensuite l’amendement AS552 de M. Pascal Brindeau.

Mme Agnès Firmin Le Bodo. Compte tenu de la pratique et du fonctionnement des GHT, il semblerait que le caractère volontaire de l’intégration de certains établissements puisse être remis en cause. Cet amendement vise à s’assurer que la position des établissements soit bien prise en compte. Il est nécessaire d’avoir des garde-fous. Tel est l’objet de notre amendement.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Selon moi, cet amendement est déjà satisfait. J’émets donc un avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Elle est ensuite saisie de l’amendement AS687 de M. Cyrille Isaac-Sibille.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Cet amendement fait le lien entre les articles 8 et 10. Comme la ministre l’a dit, les hôpitaux de proximité doivent être le lieu de rencontre, le trait d’union entre la médecine libérale et la médecine hospitalière. En ce qui concerne la gouvernance, nous proposons de faire en sorte que les hôpitaux de proximité gardent leur propre commission médicale d’établissement (CME). S’ils intègrent celles des GHT, leur fonctionnement serait hospitalo-centré alors que l’on cherche plutôt à donner une autonomie médicale aux hôpitaux de proximité. On pourrait imaginer une représentation paritaire, respectant à la fois la médecine libérale et la médecine hospitalière.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle adopte successivement les amendements rédactionnels AS1473, AS1471 et AS1472 du rapporteur.

Elle en vient à l’amendement AS1479 du Gouvernement.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Cet amendement a pour objet de prolonger le mandat des membres élus et des présidents des CME afin de tenir compte des modifications induites par la création des commissions médicales de groupement. Conformément à l’article 10, chaque GHT devra installer une telle commission médicale au plus tard au 1er janvier 2012.

Comme les conditions de mise en œuvre sont renvoyées à une ordonnance et ensuite à un décret, notamment pour la définition des incidences sur les CME, nous savons que nous ne serons pas en mesure de raccourcir les délais, en raison du temps qu’il faut pour co-construire avec les représentants des professionnels et des établissements de santé concernés ce que seront les commissions médicales de groupement.

Afin de rendre la situation plus simple, de permettre à ceux qui souhaiteront prendre des responsabilités dans les nouvelles commissions médicales d’établissement de le faire en connaissance de cause, et de permettre aussi à tous les électeurs d’exprimer leur choix au regard des compétences qui seront réellement exercées à l’avenir par ces instances, nous proposons de coordonner les élections aux CME parties aux GHT avec la mise en place des commissions médicales de groupement. Il s’agit donc de proroger les mandats des CME, dont beaucoup arrivent à échéance à l’automne 2019, jusqu’à la mise en place des commissions médicales de groupement – cela représente un peu plus d’un an.

Suivant l’avis favorable du rapporteur, la commission adopte l’amendement.

Puis elle examine les amendements identiques AS866 de M. Jean-Pierre Door et AS1446 de M. Bernard Perrut.

M. Gilles Lurton. Il nous semble important que le périmètre territorial des GHT puisse être analysé précisément et qu’il fasse l’objet d’un rapport que le Gouvernement devra remettre au Parlement au plus tard le 31 décembre prochain. Tel est l’objet de l’amendement AS866.

M. Bernard Perrut. L’évolution de notre système de santé passe par une organisation territoriale adaptée et pertinente, en lien avec les bassins de vie et le flux naturel des habitants. Or il existe des visions tout à fait différentes entre les GHT en ce qui concerne leur pertinence, leur organisation et leur périmètre. Parfois, des établissements veulent même rejoindre un GHT alors qu’ils appartiennent à un autre département. Avant de mettre en place une nouvelle organisation territoriale, ne serait-il pas opportun d’avoir une analyse globale, grâce à un rapport évaluant la pertinence des périmètres territoriaux ? Il y a des discussions sur le terrain, parfois d’un département à l’autre, selon les distances qui peuvent exister ou entre des établissements plus faibles et d’autres qui sont plus gros. Il serait bon de disposer d’une analyse très claire. Les ARS en disposent déjà : il suffirait d’avoir un rapport offrant une analyse globale – et permettant aussi des discussions entre élus. C’est ce que propose mon amendement AS1446.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Nous avons débattu de ce sujet à propos d’un autre amendement qui demandait un rapport sur les GHT. Je vais plutôt donner un avis défavorable, quitte à ce que l’on retravaille ensemble dans le cadre de cette commission sur le suivi des GHT.

M. Jean-Pierre Door. Les GHT ont été construits brutalement, ex nihilo, il y a trois ans. On a eu du mal, mais on l’a fait. Cela fonctionne bien dans certains endroits, mais il y a des problèmes ailleurs. L’idée de réaliser une évaluation trois ans plus tard paraît tout à fait nécessaire et démocratique dans les territoires. Cela permettra de donner des justifications, ou des raisons, à celles et ceux qui peuvent critiquer les situations actuelles.

La commission rejette les amendements.

Puis elle adopte l’article 10 modifié.

La réunion, suspendue à vingt-trois heures cinq, est reprise à vingt-trois heures vingt.

Après l’article 10

Suivant l’avis défavorable du rapporteur, la commission rejette l’amendement AS1150 de M. Guillaume Garot.

Puis elle examine, en discussion commune, l’amendement AS688 de M. Cyrille Isaac-Sibille, l’amendement AS290 de M. Paul Christophe et les amendements identiques AS936 de M. Joël Aviragnet, AS1183 de M. Pierre Dharréville et AS1441 de M. Bernard Perrut.

M. Cyrille Isaac-Sibille. L’amendement AS688 vise à renforcer la place des élus locaux dans les comités stratégiques des GHT via l’intégration de représentants des comités territoriaux des élus locaux. Les outils permettant que cela fonctionne existent déjà : il suffit d’inscrire cette disposition dans la loi.

M. Paul Christophe. Notre amendement AS290 tend à renforcer le rôle des élus locaux au sein du comité stratégique du groupement hospitalier de territoire, qui constitue l’instance principale de décision. Les questions relatives à l’organisation de l’offre de soins dans les territoires doivent être traitées en concertation avec les élus locaux. Ils sont aujourd’hui associés aux décisions via leur participation au comité territorial des élus locaux, mais le rôle et l’influence de ce comité restent limités.

Toute décision concernant l’organisation hospitalière a un impact important et direct sur la médecine de ville. Elle peut également en avoir sur les bassins de vie en termes d’emplois et de transports. La qualité des soins proposés à l’hôpital doit demeurer le premier critère de maintien, de déplacement ou de suppression d’un service. Cependant, il est également indispensable de prendre en compte l’ensemble des aspects que je viens d’évoquer. Ce sont les élus locaux, notamment les maires, qui sont les plus fins connaisseurs de la situation et des besoins d’un territoire. En conséquence, il nous semble indispensable de leur réserver une place au sein des comités stratégiques des GHT.

Mme Ericka Bareigts. Par l’amendement AS936, nous souhaitons renforcer le rôle des élus locaux au sein des conseils stratégiques des GHT. Les questions d’organisation de l’offre de soins dans les territoires ne peuvent pas être traitées sans les élus, qui se trouvent aujourd’hui cantonnés au sein du comité territorial des élus locaux, instance consultative dont le rôle et l’influence sont limités. Toute décision concernant l’organisation hospitalière a des impacts forts et directs sur le maintien et l’installation de médecins de ville, de ménages et d’entreprises. Il y a aussi des répercussions en matière d’emplois et de transports. Si la qualité des soins proposés à l’hôpital doit justifier, en premier lieu, le maintien ou le déplacement d’un service, il est indispensable de prendre en compte l’ensemble de ces aspects, que les maires, premiers acteurs de proximité, connaissent parfaitement. C’est pourquoi nous proposons qu’ils puissent siéger au sein des comités stratégiques des GHT.

M. Bernard Perrut. Dans le prolongement de ce qui vient d’être dit, je rappelle que le comité territorial de chaque GHT a simplement pour mission d’évaluer les actions mises en œuvre pour garantir l’égalité d’accès à des soins sécurisés dans le territoire concerné. Son rôle s’y limite, alors que le comité stratégique, présidé par le directeur de l’établissement principal et qui regroupe les autres directeurs et les présidents des CME, a pour vocation de mettre en œuvre le projet médical partagé. Or comment celui-ci peut-il être appliqué par les professionnels sans la vision qui est celle des élus territoriaux ? On touche en effet à l’aménagement du territoire et à tous les éléments qui ont déjà été cités. Mon amendement demande qu’il y ait deux représentants des élus dans cette instance stratégique où un pouvoir de décision existe.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Les collectivités territoriales sont déjà bien représentées au sein des GHT par le biais du comité territorial des élus locaux. J’émets donc un avis défavorable.

La commission rejette successivement les amendements AS688 et AS290 puis les amendements identiques AS936, AS1183 et AS1441.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur, elle rejette l’amendement AS1139 de Mme Jennifer de Temmerman.

Puis elle examine, en discussion commune, les amendements identiques AS659 de M. Brahim Hammouche, AS952 de M. Joël Aviragnet et AS1430 de M. Bernard Perrut, ainsi que les amendements identiques AS221 de Mme Agnès Firmin Le Bodo, AS353 de M. Gilles Lurton, AS1075 de Mme Jeanine Dubié et AS1184 de M. Pierre Dharréville.

M. Cyrille Isaac-Sibille. L’amendement AS659 vise à réintroduire une commission des usagers (CDU) par site géographique et non par entité juridique, afin que les représentants des usagers aient une proximité géographique avec les patients accueillis. Nous nous inspirons du modèle choisi par les établissements de l’Assistance publique – Hôpitaux de Paris (AP-HP), qui ont décidé de maintenir une CDU par site malgré la mise en place de groupements hospitaliers dotés d’une entité juridique unique.

M. Joël Aviragnet. L’amendement AS952 tend à maintenir une commission des usagers dans les établissements issus d’une fusion : une telle commission n’existera pas uniquement dans un des établissements, et non dans les autres. Cela permettra de favoriser la proximité et de renforcer le rôle des usagers.

Mme Agnès Firmin Le Bodo. Le rapporteur et la ministre nous ont dit que cette loi est faite pour les patients. Comme notre amendement AS221 est très clairement au profit des usagers et du maintien de la proximité, vous l’accepterez nécessairement. (Sourires.)

M. Gilles Lurton. L’amendement AS353, identique au précédent, est particulièrement important. S’il n’y a plus, demain, qu’une seule commission, avec des représentants des usagers d’un seul établissement, contrairement à ce qui existe jusqu’à présent, ce seront toujours les mêmes acteurs, ceux de l’établissement central, qui représenteront tout le monde. Les usagers des petits établissements annexes seront tout à fait exclus. Les dispositions que nous vous proposons méritent d’être adoptées.

Mme Jeanine Dubié. Nous souhaitons que chacun des établissements fusionnés conserve une commission des usagers, notamment pour nous assurer que la gestion de certaines problématiques soit aussi proche du terrain que possible. Le mouvement de recomposition hospitalière ne doit pas altérer la proximité sur un certain nombre de sujets.

M. Alain Bruneel. Le mouvement de recomposition hospitalière ne doit pas altérer la proximité sur un certain nombre de sujets, cela vient d’être dit. Dans un souci de démocratie sanitaire, l’amendement AS1184 propose que chacun des établissements fusionnés conserve une commission des usagers, notamment pour assurer une gestion au plus près du terrain de certaines problématiques. Certaines compétences de ces commissions, comme la facilitation des démarches des usagers ou la gestion des plaintes et des réclamations, sont assurées d’une manière plus efficace, plus réactive et plus pertinente par une instance locale.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Comme cela a été très bien dit, la philosophie du plan « Ma santé 2022 » est de faire en sorte que le système s’adapte au patient, et non le contraire. La démocratie sanitaire est essentielle. C’est un sujet que nous avons abordé à plusieurs occasions depuis hier. Je crois qu’il est important que chaque établissement puisse conserver sa commission des usagers. Je suis donc favorable aux amendements identiques AS221, AS353, AS1075 et AS1184, qui permettront que ce soit systématiquement le cas. Je ne suis pas favorable aux amendements précédents, qui en laissent seulement la possibilité – c’est moins efficace.

La commission rejette les amendements identiques AS659, AS952 et AS1430.

Puis elle adopte les amendements identiques AS221, AS353, AS1075 et AS1184.

Elle est ensuite saisie de l’amendement AS1428 de M. Rémi Delatte.

M. Thibault Bazin. Avec Gilles Lurton, je soutiens pleinement cet excellent amendement de notre collègue Rémi Delatte, qui prévoit que « le député de la circonscription siège d’un établissement public de santé participe aux séances du conseil de surveillance avec voix consultative. » Cela permettra aux parlementaires de mieux appréhender leur mission d’évaluation des politiques publiques et de développer leur expertise, en vue de mieux participer au débat sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS).

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Les élus sont déjà très bien représentés au sein des conseils de surveillance des établissements. Par ailleurs, je me permets de rappeler que chaque député, conformément à notre constitution, est le représentant de la Nation tout entière, bien qu’il soit élu dans un cadre géographique déterminé. Par principe, je ne peux que donner un avis défavorable à cet amendement.

M. Thibault Bazin. J’ai du mal à comprendre votre argument. On voit bien qu’il n’y a pas tant d’élus que cela dans les conseils de surveillance, si l’on regarde leur composition. Ce sont des instances assez rétrécies et l’on constate qu’il y a aujourd’hui une véritable déconnexion entre les élus nationaux et les territoires. C’est un des enseignements du grand débat qui mérite de ne pas être balayé comme vous le faites.

L’amendement ne revient pas à demander grand-chose. Il y a d’ailleurs peu d’établissements de santé dans nos circonscriptions – parfois, il n’en existe même pas. Permettre une participation aux séances avec voix consultative ne créerait pas de charges supplémentaires mais aiderait à mieux appréhender les problématiques de santé, qui sont une vraie thématique nationale.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Je conçois tout à fait l’importance, pour un parlementaire, de pouvoir suivre ces enjeux au plus près. Je le dis d’une manière tout à fait sérieuse. Nous avons adopté cet après-midi un amendement visant à intégrer les parlementaires dans les conseils territoriaux de santé. Votre amendement serait donc assez redondant. Je pense qu’il n’y a pas lieu d’installer des parlementaires dans chaque instance, et je maintiens donc mon avis défavorable.

M. Thibault Bazin. Les conseils de surveillance n’ont pas du tout les mêmes compétences que les conseils territoriaux de santé. C’est très différent, en particulier sur le plan de la gestion et de la coordination des politiques publiques de santé. Dans l’élan qui était celui de cet après-midi, nous pourrions aller encore plus loin ce soir. Je vous dirai juste : « en marche ! » (Sourires.)

M. Gilles Lurton. J’aimerais ajouter un mot. Dans les établissements de santé de nos circonscriptions, notamment les plus importants d’entre eux, il se pose souvent des difficultés particulièrement importantes qui nécessitent que le parlementaire concerné puisse porter les dossiers au plus haut niveau de l’État. Cela m’est arrivé à l’hôpital de Saint-Malo, et la ministre connaît très bien le dossier. Le service des urgences a été en grève pendant quatre mois – c’est terminé depuis hier. Je m’en suis beaucoup occupé, évidemment, comme le maire de Saint-Malo : tous les élus se sont mobilisés. Quand il faut porter un dossier au plus haut niveau de l’État, afin de pouvoir expliquer pourquoi on se trouve dans une telle situation, il est particulièrement important d’être au conseil de surveillance, d’être au fait de ce qui se passe et d’avoir des contacts avec les syndicats et les représentants du personnel. Je vous assure qu’on serait bien plus à l’aise ainsi, au lieu de voir les choses épisodiquement, sans être tenu au courant.

Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe. Mon expérience récente avec l’hôpital de proximité de ma circonscription m’a démontré que le fait de ne pas pouvoir siéger au conseil de surveillance était très ennuyeux : puisque je n’ai pas pu prendre la mesure de ce qui s’y passait pour faire remonter les problèmes au niveau national. Je n’ai pas pu non plus y participer en tant que personnel qualifié, ce qui est regrettable.

Mme Annie Vidal. Je suis d’accord avec l’esprit de cet amendement. Toutefois, il conviendrait d’en déterminer précisément le périmètre, car lorsque les grands centres hospitaliers se trouvent sur plusieurs sites, plusieurs circonscriptions peuvent être concernées.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Je relève le vif intérêt de l’ensemble de la commission pour cette question. Avant la loi sur le non-cumul des mandats, les députés, qui étaient souvent aussi maires, pouvaient siéger au conseil de surveillance, voire le présider.

Je note aussi que vous avez « oublié » nos collègues sénateurs, et vous invite par ailleurs à réfléchir plus avant à la question du périmètre : la ville de Bordeaux, par exemple, compte plusieurs députés, ce qui ferait siéger beaucoup de monde au conseil de surveillance. Je vous propose donc de retravailler cet amendement d’ici à la séance.

Mme Monique Iborra. On peut souscrire aux propos de M. le rapporteur, mais cela ne doit pas nous empêcher, en attendant, d’adopter l’amendement.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. J’ai entendu vos observations. Je souhaite qu’une solution soit trouvée, car vos « revendications catégorielles » (Sourires) sont légitimes.

M. Thibault Bazin. Je maintiens l’amendement et propose de travailler à une nouvelle rédaction d’ici à l’examen du texte en séance publique.

La commission adopte l’amendement.

Puis elle examine les amendements identiques AS900 de M. Brahim Hammouche et AS1207 de M. Jean-Louis Touraine.

M. Philippe Berta. L’amendement AS900 propose d’associer les associations d’usagers du système de santé à la définition du projet médical et à la préparation du projet d’établissement, conformément aux préconisations issues du rapport « Changer la vie à l’hôpital » du Groupe des Vngt-Six.

M. Jean-Louis Touraine. Mon amendement vise à associer de manière plus systématique les associations d’usagers du système de santé à la définition du projet médical et à la préparation du projet d’établissement, missions dévolues au directoire de chaque établissement. Il rejoint la proposition faite dans le rapport Denormandie-Sécher qui concluait à la nécessité d’une plus forte intégration des associations représentant les usagers dans le management du système de santé.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Vos amendements sont déjà satisfaits. La loi prévoit en effet que la commission des usagers participe à l’élaboration de la politique menée dans l’établissement en ce qui concerne l’accueil, la prise en charge, l’information et les droits des usagers. Elle est associée à l’organisation des parcours de soins ainsi qu’à la politique de qualité et de sécurité élaborée par la commission ou la conférence médicale d’établissement.

Je vous propose donc de retirer vos amendements. À défaut, j’y serais défavorable.

Les amendements sont retirés.

La commission est saisie de l’amendement AS1181 de M. Pierre Dharréville.

M. Pierre Dharréville. Le rapport de 2018 que j’ai cité tout à l’heure signale qu’aucune évaluation n’a été faite en dépit des dysfonctionnements importants s’agissant des groupements hospitaliers de territoire.

Alors que le projet de loi entend renforcer les prérogatives des GHT, nous proposons que le Gouvernement remette un rapport sur l’évaluation de la mise en place des GHT depuis leur création en 2016, au regard de leurs conséquences sur l’offre publique de soins, les conditions de travail des personnels et la qualité des soins.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Tout à l’heure, j’ai évoqué la possibilité que notre commission puisse se saisir de cette question plutôt que de demander un rapport au Gouvernement. Je suis donc défavorable à cet amendement.

Mme la présidente Brigitte Bourguignon. Vous proposez donc que notre commission programme une mission d’information sur les GHT.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. La question se pose en effet.

Mme la présidente Brigitte Bourguignon. Nous examinerons ce point au sein du bureau de la commission.

M. Pierre Dharréville. Je maintiens mon amendement, ne sachant quelle suite sera donnée à la proposition de M. le rapporteur.

La commission rejette l’amendement.

TITRE III DÉVELOPPER L’AMBITION NUMÉRIQUE EN SANTÉ

Chapitre Ier Innover en valorisant les données cliniques

Article 11 Élargissement du champ du système national des données de santé à l’ensemble des données cliniques obtenues dans le cadre de soins remboursés par l’assurance maladie pour favoriser la production et l’utilisation des données de santé et création de la plateforme des données de santé

La commission examine l’amendement AS1252 de Mme Caroline Fiat.

M. Jean-Hugues Ratenon. L’article 11 libéralise considérablement la gestion des données de santé de l’assurance maladie en transformant l’actuel Institut national des données de santé, dédié à la mise à disposition du public des données à des fins de recherche, en plateforme nationale des données de santé qui devient un véritable prestataire, pour le compte de tiers, d’exploitation de ces données, et non plus seulement à des fins de recherches. C’est pourquoi nous demandons la suppression de cet article.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Les évolutions portées par l’article 11 visent la mise en place du fameux Health Data Hub, l’un des pivots de la stratégie intelligence artificielle française. Avis défavorable.

Mme Albane Gaillot. C’est un article très important, que nous abordons malheureusement tard dans la soirée.

Transformer notre système santé, c’est aller vers une médecine plus préventive, plus prédictive, plus personnalisée, et se doter d’une plateforme de données de santé plus enrichie, partagée et sécurisée. Le Health data hub qu’apporte cet article est une réponse importante.

Enrichie, parce que nous avons voté, il y a quelques mois, le Règlement général européen sur la protection des données (RGPD) dans lequel s’inscrit le Health Data Hub.

Partagée, parce que cette plateforme sera partagée avec tous, à la fois les professionnels de santé, les chercheurs et nos start-up.

Enrichie, parce que le champ du système national des données de santé actuellement cantonné aux données médico-administratives sera enrichi aux données cliniques.

L’article 11 constitue donc une belle avancée. C’est pourquoi le groupe La République en Marche ne votera pas cet amendement de suppression.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle étudie l’amendement AS1193 de M. Patrick Hetzel.

M. Jean-Pierre Door. Le partage des données ne sera opérant que si les systèmes d’information sont interopérables et qu’ils s’intègrent dans la pratique quotidienne des professionnels de santé. Sans cette interopérabilité, rien ne fonctionnera.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Ce n’est pas la mission première de l’ARS. Il faut d’abord s’assurer que l’interopérabilité puisse se faire au sein des structures, par exemple dans les GHT avec les différents établissements. Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Elle examine ensuite l’amendement AS1195 de M. Patrick Hetzel.

M. Jean-Pierre Door. Toute personne hospitalisée a bien entendu droit au respect de sa vie privée et peut avoir demandé à ce que sa présence dans l’établissement de santé ou les informations relatives à son état de santé ne soient pas divulguées, conformément à la loi de 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Votre amendement semble satisfait. Son exposé des motifs dispose que l’article L. 1435-6 du code de la santé publique prévoit déjà les garanties relatives au droit au respect de la vie privée des personnes. Par ailleurs, l’article L. 1461-6 du même code prévoit que le régime juridique de ces données qui alimente le SNDS est soumis aux mêmes règles que la mise à disposition des données du système national des données de santé, notamment en termes de sécurité et de transparence ainsi que concernant les finalités interdites. Avis défavorable.

M. Jean-Carles Grelier. Je m’interroge sur le télescopage de cette partie du texte sur les données de santé avec le projet de loi sur la bioéthique que nous examinons dans quelque temps puisqu’on abordera en effet pour partie le même sujet. Le Gouvernement peut-il nous éclairer sur la façon dont les choses peuvent s’articuler entre elles ?

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Il s’agit ici de la structuration d’un outil, ce qui ne préjuge en rien la façon dont il sera utilisé pour fabriquer des algorithmes et le caractère éthique de ces algorithmes qui seront utilisés dans le champ de la médecine. Les deux sujets sont complémentaires, mais l’un n’empêche pas l’autre de fonctionner.

La commission rejette l’amendement.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur, la commission rejette l’amendement AS28 de Mme Agnès Firmin Le Bodo.

Elle est saisie de l’amendement AS1224 de M. Jean-Hugues Ratenon.

M. Jean-Hugues Ratenon. Dans cet article, qui veut unifier l’ensemble des données de santé de l’assurance maladie entre les mains d’un même acteur, on est en droit d’attendre du législateur qu’il prenne des précautions.

Demain, à cause de ce projet de loi, sera-t-il possible à Facebook d’accéder aux données de santé de l’assurance maladie pour mieux cerner le profil de ses utilisateurs et leur proposer des publicités et des services ciblés ? Axa et les autres géants de l’assurance pourront-ils se servir de ces données pour s’assurer une connaissance intime de l’état de santé de la population ?

Nous voulons conserver des filets de sécurité. C’est pourquoi nous demandons la suppression des alinéas 5 et 6 de l’article 11 et en conséquence la suppression des alinéas 8, 18, 19, 21 et 29.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Il existe toujours une base légale pour les recherches et études portant sur le traitement des données de santé.

Il faut, en premier lieu, qu’il y ait un intérêt public. Ce dernier sera apprécié dans le cadre du nouveau comité éthique et scientifique, au sujet duquel j’ai déposé un amendement visant à s’assurer de la diversité de sa composition et de la prévention des conflits d’intérêts.

Il faut ensuite que cela corresponde à une des finalités du système national des données de santé (SNDS). Le traitement à des fins commerciales n’est pas un gros mot, pour peu que l’objectif soit bien de rechercher l’amélioration de la prise en charge des patients, pour les dispositifs médicaux numérisés par exemple. C’est le cas, par exemple, des essais cliniques pour les médicaments et les dispositifs médicaux. L’appariement des données cliniques aux données médico-administratives permettra d’accroître sensiblement notre connaissance.

Pour ces raisons, j’émets un avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Elle en vient à l’amendement AS1189 de M. Patrick Hetzel.

M. Jean-Pierre Door. Il y a quelques années, la création du numéro d’identification de santé, le fameux NIS, avait donné lieu ici même à de nombreux débats. Je pense que l’utilisation des données de santé nécessite non seulement d’être organisée mais aussi sécurisée. C’est toujours mieux de le dire et de l’écrire. Tel est l’objet de cet amendement.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Les ajouts que vous proposez me semblent redondants avec le deuxième alinéa de l’article L. 1460-1 du code de la santé publique, qui précise que les citoyens usagers du système de santé, les professionnels de santé, les établissements de santé et leurs organisations représentatives ont accès aux données dans les conditions définies par la loi du 6 janvier 1978.

J’ajoute que j’ai déposé un amendement visant à préciser que le GIP « Plateforme des données de santé » est chargé d’une mission d’information des droits des patients que je vous inviterai à voter tout à l’heure. Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Elle est saisie de l’amendement AS664 de M. Cyrille Isaac-Sibille.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Les ordonnances de 1945 ont séparé la médecine du soin et la médecine préventive, la première étant financée par la sécurité sociale.

Le présent amendement vise à étendre les données recueillies dans le cadre de la future plateforme des données de santé issue des médecines préventives, c’est-à-dire recueillies par les services de protection maternelle et infantile (PMI), ce qui est intéressant dans la mesure où l’on dispose des données dès la naissance, la médecine scolaire, l’éducation nationale ayant élaboré un logiciel Esculape qui recueille toutes données scolaires – et la médecine du travail.

Tel qu’il est rédigé, l’article 11 prévoit d’intégrer les actes de prévention, de diagnostic, de soins ou de suivi social et médico-social financés au titre de l’assurance maladie, l’assurance maternité et l’assurance accidents du travail. Du fait de l’ordonnance de 1945, tout ce qui concerne la médecine préventive n’est pas financé par ces organismes. Il est donc fondamental de pouvoir récupérer ces données de santé.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Si l’objectif de cet amendement est louable, sa rédaction est un peu trop large, et l’on peut sans doute l’améliorer pour en sécuriser le cadre. Je vous propose donc de le retirer afin que nous y travaillions ensemble d’ici à l’examen du texte en séance.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Je suis d’accord pour travailler avec vous à une nouvelle rédaction, mais, le délai de dépôt des amendements étant proche, cela nous laisse peu de temps. Cela dit, je retire mon amendement.

L’amendement est retiré.

La commission étudie l’amendement AS1222 de M. Jean-Hugues Ratenon.

M. Jean-Hugues Ratenon. Nous souhaitons que les données confiées à la nouvelle plateforme des données de santé comprennent désormais toutes les informations relatives aux modalités, à la fréquence et aux montants dépensés pour le démarchage et l’influence des professionnels de santé par les industriels. Ces données seront communiquées par les professionnels de santé et les industriels et incluses dans le système national des données de santé.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. L’article L. 1461-1 du code de la santé publique charge le système national des données de santé de rassembler des données médico-administratives. S’y ajouteront les données cliniques. Si nous devions adopter votre amendement, le SNDS abriterait aussi les données que vous visez et qui ne présentent aucun intérêt pour la recherche. Je crois que vous vous méprenez sur la nature du SNDS qui n’est pas une base unique de données de santé, mais un système décentralisé qui a vocation à faciliter les appariements, à mettre à disposition du public ou des chercheurs, des jeux de données. Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Elle en vient à l’amendement AS1383 de Mme Albane Gaillot.

Mme Albane Gaillot. Le système national des données de santé est composé des données de l’assurance maladie, des données hospitalières, des causes médicales de décès, des données médico-sociales des personnes handicapées et d’un échantillon de données de remboursement des organismes complémentaires. Ces données ont un caractère médico-administratif.

Afin de démultiplier l’utilisation des données du système national des données de santé, celui-ci est enrichi par le projet de loi des données cliniques collectées lors des actes pris en charge par l’assurance maladie.

Dans le même esprit, y adjoindre les données à caractère personnel issues d’enquêtes, appariées avec les données du système national des données de santé, permettra également d’élargir le champ des connaissances pouvant être tirées de l’analyse des données du système national des données de santé. Ces données concernent des thèmes très divers, tels que la consommation d’alcool, de tabac, la santé mentale, le renoncement aux soins, le contexte social ou l’état de santé ressenti. Leur intégration dans le système national des données de santé permettrait d’avoir une interprétation plus fine des analyses effectuées et une gouvernance unifiée de toutes les données.

Suivant l’avis favorable du rapporteur, la commission adopte l’amendement.

Elle est ensuite saisie de l’amendement AS1264 de M. Jean-Hugues Ratenon.

M. Jean-Hugues Ratenon. En France, l’analyse de la cohorte Nutrinet, portant sur 75 000 personnes, a permis de montrer que les consommateurs de nourriture ultra-transformée affichaient un taux plus élevé de cancers, de dépressions et de troubles intestinaux. En 2017, la revue Lancet indiquait, dans un rapport très étayé, qu’en 2015 les maladies causées par la pollution ont entraîné quelque 9 millions de décès prématurés, soit 16 % de tous les décès dans le monde, trois fois plus que les décès causés par le sida, la tuberculose combinés, et quinze fois plus que toutes les guerres et autres formes de violence. Comment dès lors peut-on parler de « Ma santé 2022 » sans évoquer un phénomène aussi majeur ?

Par cet amendement, nous souhaitons que parmi les données traitées par la plateforme des données de santé figurent en bonne place les données liées aux causes environnementales. Bien sûr, l’intelligence artificielle ou l’innovation thérapeutique sont des défis du XXIe siècle à promouvoir, mais on ne peut ignorer l’enjeu majeur de l’environnement, de la pollution à la malbouffe, en passant par les conditions de travail.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. On voit mal qui pourrait saisir les données relatives aux causes environnementales des maladies chroniques et quel organisme pourrait être chargé de les collecter et surtout comment ces données seraient connues.

Par contre, le SNDS pourra permettre d’engager des recherches sur ce sujet, grâce à l’appariement des données cliniques avec les bases médico-administratives et l’exploitation des entrepôts de données. Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur, elle rejette l’amendement AS1277 de M. Adrien Quatennens.

Puis elle examine l’amendement AS1359 de M. Jean-Hugues Ratenon.

M. Jean-Hugues Ratenon. La France est le deuxième plus grand consommateur d’anxiolytiques d’Europe. On estime à 13,5 % le nombre de Français consommateurs, et la durée médiane du traitement est de sept mois. Or les effets secondaires sont nombreux, remis à jour par la dernière note d’information de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM). Quel que soit l’âge, l’usage des benzodiazépines expose à un risque d’abus et de dépendance physique et psychique avec un syndrome de sevrage à l’arrêt.

Nous proposons d’exploiter les données de santé relatives à la prescription et la consommation de médicaments psychotropes pour mettre à jour les conséquences sanitaires indirectes de ces usages. Nous irions ainsi dans le sens des préconisations du rapport sur la surveillance et la promotion du bon usage du médicament en France de MM. Bernard Bégaud et Dominique Costagliola, publié en 2013, qui réclamait une exploitation approfondie des données de l’assurance maladie pour étudier les mésusages de la prescription médicamenteuse.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Votre intention est satisfaite par le texte puisqu’il s’agit de données relatives à la prise en charge au titre de l’assurance maladie, donc des données cliniques, et que le système national d’information inter-régimes de l’assurance maladie (SNIIRAM) alimente déjà le SNDS s’agissant des prescriptions. Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle est saisie des amendements identiques AS387 de Mme Agnès Firmin Le Bodo et AS1086 de Mme Jeanine Dubié.

Mme Agnès Firmin Le Bodo. Il est important de capitaliser sur les expériences déjà portées par les établissements publics de santé en matière de systèmes de données de santé et de les accompagner méthodologiquement et financièrement pour que l’ensemble des acteurs puissent bénéficier de leurs avancées.

Mme Jeanine Dubié. Mon amendement vise à s’appuyer sur les plateformes de données qui ont été développées et maintenues par des établissements de santé publics volontaires, afin de favoriser l’efficience du système.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur, la commission rejette ces amendements.

Puis, suivant l’avis défavorable du rapporteur, elle rejette l’amendement AS1243 de Mme Caroline Fiat.

Elle en vient à l’amendement AS777 de M. Pierre Dharréville.

M. Alain Bruneel. Nous souhaitons que les médecins et les représentants des usagers qui siègent au sein de la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM) soient associés à la concertation sur l’analyse et le traitement des données recueillies. Il nous semble que la CNAM possède une vision plus pertinente que des organismes responsables des systèmes de l’information.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. La CNAM ne peut être juge et partie. Elle fait partie des responsables de traitement qui constituent le SNDS. Son rôle sera défini par le décret en Conseil d’État mentionné à l’alinéa 14. Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Elle examine ensuite l’amendement AS427 de M. Philippe Berta.

M. Philippe Berta. Le renforcement de notre capacité d’analyse des données en vie réelle est un enjeu majeur pour la qualité des soins et l’efficience du système de santé. Une multitude d’acteurs intervient aujourd’hui dans la collecte de ces données en vie réelle via des bases de données que la future plateforme des données de santé sera chargée de réunir, d’organiser et de mettre à disposition.

Afin de bénéficier d’une meilleure visibilité sur les apports et les insuffisances des différentes thérapeutiques pour les patients, il est tout à fait stratégique que l’une des finalités de la mise à disposition des données par la future plateforme soit d’évaluer l’efficacité en vie réelle des traitements.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Cet ajout ne me semble pas nécessaire et paraît satisfait par le 6° de l’article L. 1461-1 du code de la santé publique qui prévoit en effet que l’une des finalités du SNDS est la recherche, les études, l’évaluation et l’innovation dans les domaines de la santé et de la prise en charge médico-sociale.

La formulation me paraît suffisamment générale pour répondre à vos attentes, l’idée étant de laisser aux chercheurs toute latitude pour exploiter les données. Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle adopte les amendements rédactionnels identiques AS1545 du rapporteur, AS103 de Mme Emmanuelle Anthoine et AS147 de Mme Valérie Bazin-Malgras.

Elle en vient à l’amendement AS1234 de M. Adrien Quatennens.

M. Jean-Hugues Ratenon. Selon le sociologue Quentin Ravelli, qui a travaillé sur l’industrie pharmaceutique, « même si on indemnise les victimes d’une crise sanitaire, on ne change pas le mode de production. Tant que la question ne sera pas de savoir comment est contrôlée la production du médicament, l’idée d’une démocratie de la santé ne pourra pas exister ».

Nous pensons qu’une véritable transparence des choix de l’industrie pharmaceutique, étape incontournable vers une véritable démocratie sanitaire, passe par un contrôle renforcé de l’État et des associations de patients. Comme on l’a vu en France ces derniers mois avec les affaires sanitaires liées à la Dépakine ou au Lévothyrox, les patients sont en première ligne des crises sanitaires. Or l’accès aux informations relatives aux produits de santé n’est pas encore garanti aux associations d’usagers. Reconnaître le rôle des associations implique de leur donner un accès privilégié et maîtrisé aux données de santé. C’est l’objet de cet amendement.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. L’accès au SNDS est ouvert de manière permanente si les données sont nécessaires à l’accomplissement des missions des services de l’État, des établissements publics ou des organismes chargés d’une mission de service public compétents. Il est autorisé au cas par cas pour les traitements dans le cadre d’une procédure impliquant la Commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL) et répondant à un motif d’intérêt public.

Votre amendement vise à élargir l’accès permanent à la base aux associations de patients notamment. Il me semble important que l’accès se fasse dans le cadre du droit commun. Si l’on commence à introduire des exceptions, il faudrait plutôt privilégier l’accès totalement ouvert au risque de laisser filer nos données aux « GAFA ». Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle est saisie de l’amendement AS1194 de M. Patrick Hetzel.

M. Jean-Pierre Door. Avant de défendre cet amendement, je signale qu’il comporte une coquille. Il ne s’agit pas en effet de l’Institut des données de santé, mais de la Plateforme des données de santé.

Les unions régionales de professionnels de santé (URPS) ont actuellement un accès direct au SNIIRAM. Nous proposons qu’elles aient aussi un accès privilégié aux données de santé. Elles pourraient également avoir leur place dans la gouvernance de la plateforme des données de santé.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur, la commission rejette l’amendement.

Puis elle examine l’amendement AS1196 de M. Patrick Hetzel.

M. Jean-Pierre Door. Cet amendement vise à permettre aux professionnels de santé, en ville comme en établissement, et à leurs représentants, d’avoir accès aux informations qui leur sont nécessaires pour, d’une part connaître leur activité ou leur pratique, d’autre part établir un dialogue équitable avec les pouvoirs publics, notamment avec l’assurance maladie et les agences régionales de santé.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. L’évolution que vous proposez visant à élargir l’accès permanent à la base pour établir un dialogue équitable avec les pouvoirs publics ne me semble pas correspondre à la finalité du SNDS. Comme je le disais précédemment, il me semble important que l’accès se fasse dans le cadre du droit commun. Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Elle est ensuite saisie de l’amendement AS1253 de M. Patrick Hetzel.

M. Jean-Pierre Door. Cet amendement vise à organiser et à sécuriser les données de santé.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Le projet de loi consacre l’irréversibilité de la pseudonymisation. En effet, le IV de l’article 11 tend à abroger les II et III de l’article L. 1461-4, relatifs au tiers de confiance, afin de prendre acte de l’impossibilité de toute réidentification et, selon les termes de l’étude d’impact, de « rendr[e] irréversible la pseudonymisation des données ». En outre, dans son avis, la CNIL se déclare favorable à la suppression de la disposition en tant qu’elle « ne porte pas atteinte au principe de non-réidentification ». Or, votre amendement va à l’encontre de cet objectif, en proposant que les codes permettant l’identification de la personne soient remis à un tiers. Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle adopte l’amendement rédactionnel AS1546 du rapporteur.

Elle examine ensuite les amendements identiques AS222 de Mme Agnès Firmin Le Bodo et AS1080 de Mme Jeanine Dubié.

Mme Agnès Firmin Le Bodo. Par l’amendement AS222, nous proposons que la Plateforme des données de santé définisse la norme d’interopérabilité pour l’échange et l’exploitation des données de santé.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. La définition des normes d’interopérabilité n’est pas du ressort du Système national des données de santé, dont la finalité est la mise à disposition de celles-ci, particulièrement aux fins de traitement de recherche. Par ailleurs, l’enjeu n’est pas tant de rendre interopérables les systèmes d’information – tâche ardue – que de standardiser la production des données produites par les différents systèmes d’information et entrepôts de données. Les données extraites doivent donc répondre à un cahier des charges précis. Ce travail sera la mission première de la Plateforme des données de santé pour les trois années à venir, ainsi que nous l’a expliqué le directeur de la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) lors de son audition. L’interopérabilité n’est qu’un objectif second, même s’il est important, et relève des structures de coordination de soins, pour la ville, ou des groupements hospitaliers de territoire (GHT), pour les hôpitaux publics, par exemple. Avis défavorable.

La commission rejette les amendements.

Elle en vient à l’examen, en discussion commune, des amendements AS443 de M. Jean-Carles Grelier et AS1254 de M. Jean-Louis Touraine.

M. Jean-Carles Grelier. J’appelle l’attention de M. le rapporteur et de Mme la ministre sur le fait que le critère retenu pour l’accès aux données de santé est la notion d’« intérêt public ». Ce critère a été fixé par l’Institut national des données de santé (INDS). Or, il me semble que, dans un État normalement constitué, seuls le législateur et les juridictions sont habilités à dire le droit. Je suis toujours inquiet lorsqu’une autorité administrative indépendante s’arroge ce pouvoir et interprète elle-même le droit, car ces interprétations peuvent être excessives et ne sont soumises à aucun contrôle. Il y va des libertés publiques.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Dans ce cadre, c’est plutôt le comité éthique et scientifique qui décidera.

M. Jean-Louis Touraine. Par l’amendement AS1254, nous proposons que le standard d’interopérabilité pour l’échange et l’exploitation des données de santé soit défini par décret après avis de la CNIL. Il s’agit d’en finir avec le cloisonnement de données captives dans les logiciels des professionnels de santé ou dans les systèmes d’information des établissements, tous différents, et de mettre en cohérence ces différents gisements.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Pour les raisons évoquées à propos des amendements précédents, avis défavorable.

La commission rejette successivement les amendements.

Elle est ensuite saisie de l’amendement AS1425 de M. Éric Bothorel.

M. Éric Bothorel. Cet amendement vise à tirer les conséquences de l’avis rendu par la CNIL sur le projet de loi, qui estime indispensable de préciser, dans le décret en Conseil d’État, l’architecture technique de la plateforme technologique des données de santé. Par ailleurs, compte tenu des risques inhérents à la concentration éventuelle de données sensibles sur la plateforme, il est nécessaire que le décret définisse les mesures de sécurité appropriées qui seront prises.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Votre amendement me semble satisfait, mais peut-être pourrions-nous demander son avis à Mme la ministre.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. L’article 11 lui-même définit l’architecture du CNDS. L’amendement me paraît donc satisfait. Je suggère à M. Bothorel de le retirer.

L’amendement est retiré.

La commission examine l’amendement AS791 de M. Cédric Villani.

M. Cédric Villani. Avec votre permission, madame la présidente, je défendrai en même temps les amendements AS791 et AS1552, qui forment un tout et constituent la principale conclusion, au plan législatif, des auditions publiques organisées il y a deux semaines par l’Office parlementaire d’évaluation des choix scientifiques et technologiques (OPECST) sur le thème de l’intelligence artificielle (IA) et des données de santé pour éclairer les discussions sur la Plateforme des données de santé.

Nous avons en effet réuni, dans le cadre de deux tables rondes, des experts parmi les plus réputés du sujet en France, des acteurs économiques, des spécialistes du droit et des représentants d’associations attentives à l’éthique de l’intelligence artificielle. Or, deux idées sont revenues, tel un fil rouge, tout au long des quatre à cinq heures de discussion : premièrement, le besoin impératif de souplesse et de réactivité ; deuxièmement, la nécessaire synergie entre les différents opérateurs. Le think tank Ethik-IA, par exemple, a insisté, en accord avec les conclusions du Comité consultatif national d’éthique (CCNE), sur le fait qu’il ne faut pas se tromper de combat : si l’on instaure trop de protections, on ralentit et on limite la capacité des projets à se faire et, sur un sujet aussi expérimental que celui de l’IA et dans un domaine aussi essentiel que celui de la santé, on en vient à desservir le patient, car les expériences ne pourront pas se mener dans de bonnes conditions.

Tous ont insisté sur le fait que non seulement les structures actuelles sont trop isolées mais que leur gouvernance est lourde. Le cas de l’INDS a été évoqué. Groupement d’intérêt public comptant déjà une vingtaine d’acteurs, sa mise en place a nécessité dix-huit mois, et les évolutions actuelles conjuguent, pour parler franchement, lenteur et lourdeur.

C’est pourquoi je propose, après consultation, que la Plateforme des données de santé prenne la forme d’une société par actions simplifiées (SAS). Celle-ci serait majoritairement, au moins aux deux tiers, détenue par l’État et gérée par un conseil d’administration majoritairement ou exclusivement public, car il est très important que l’État garde la responsabilité pérenne de la plateforme et de la doctrine d’utilisation, et joue pleinement son rôle de tiers de confiance.

Le statut de SAS permettrait une souplesse de traitement, serait adapté à des projets développant également une activité commerciale et permettrait d’offrir des conditions attractives à des ingénieurs, développeurs ou experts en données de talent, très activement recherchés par les acteurs privés. Ce statut faciliterait ainsi les éventuels partenariats. Ces dispositions, cohérentes avec les usages en cours dans les incubateurs français les plus célèbres – certaines sociétés d’accélération du transfert de technologies (SATT) et la majorité des instituts pour la transition énergétique (ITE) et des instituts de recherche technologique (IRT) disposent d’une SAS – donneront à notre pays une image et une gouvernance de santé modernes, sûres et attractives,…

Mme la présidente Brigitte Bourguignon. Monsieur Villani, je vous demande de bien vouloir conclure.

M. Cédric Villani. …à la hauteur de nos pépites dans le domaine de la santé, telles que Cardiologs ou Therapixel, et de nature à permettre le développement de nouvelles pépites.

Mme la présidente Brigitte Bourguignon. J’ai bien noté que vous aviez également soutenu l’amendement AS1552, que nous considérerons donc comme défendu lorsqu’il viendra en discussion.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Cette proposition est intéressante et de nature à dynamiser la Plateforme des données de santé. Les conditions de création d’une SAS sont en effet plus souples que celles d’un groupement d’intérêt public (GIP), dont la constitution est rendue compliquée par la nécessité de conclure une convention qui doit être approuvée par arrêté ministériel. Toutefois, le régime juridique de la responsabilité plaide en faveur du GIP. En effet, dans un tel cadre, la personne publique n’est responsable qu’à proportion de ses droits statutaires. S’agissant de la responsabilité des dirigeants, le statut juridique de la SAS est moins protecteur que dans un GIP, puisque l’article L. 227-8 du code de commerce renvoie aux règles de responsabilité des membres du conseil d’administration et du directoire des sociétés anonymes.

Je vous propose donc de retirer l’amendement afin que nous approfondissions nos investigations d’ici à la séance publique ; à défaut, j’y serais défavorable.

M. Cédric Villani. Je comprends que ceux d’entre nous qui n’ont pas assisté aux auditions de l’OPECST souhaitent approfondir la discussion. Mais j’estime que, sur ce sujet, le processus de l’Office est arrivé à maturité ; je maintiens donc l’amendement.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Je veux d’abord rendre hommage au travail de Cédric Villani, notamment à son rapport sur l’intelligence artificielle, qui a permis d’identifier la question des données de santé comme une priorité et une force pour notre pays, et qui a abouti à la création du Health Data Hub.

Je comprends la nécessité d’avoir une structure qui favorise l’agilité et la réactivité. Je suis, du reste, aussi attachée que vous, monsieur Villani, à la réussite de ce projet dans de brefs délais. Toutefois, il me paraît très important que la structure qui gère les données de santé soit publique. En outre, il me semble que, dans le domaine de la santé, le groupement d’intérêt public est une structure juridique éprouvée. Compte tenu de l’extrême sensibilité du sujet pour nos concitoyens, elle apporte probablement davantage de garanties et de sécurité qu’une forme juridique telle que celle de la société par actions simplifiées. C’est la raison pour laquelle je vous suggère de retirer cet amendement.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Je remercie Cédric Villani pour son amendement. Le sujet est très sensible. On sait que l’intelligence artificielle est la médecine de demain. J’ai assisté à l’audition organisée par l’OPECST et j’ai été frappé d’apprendre que la Food and Drug Administration (FDA) américaine avait validé un algorithme applicable à l’examen de la rétine qui peut être utilisé par les médecins français – cela soulève, du reste, un problème de financement, puisque les patients français peuvent bénéficier de cet outil à condition qu’ils paient. Le marché est donc ouvert. Dès lors, comme le dit Cédric Villani, soit nous engageons la bataille de l’intelligence artificielle maintenant et nous pouvons la gagner, soit nous prenons du retard et ce sont les Américains et les Chinois qui l’emporteront. C’est une question qu’il faut trancher assez rapidement. C’est pourquoi je suis sensible à l’argumentation de M. Villani.

Mme Albane Gaillot. La sécurité des données est un enjeu important pour nos concitoyens. Monsieur Villani, nous comprenons le pragmatisme de votre amendement ; il est vrai que nous avons besoin d’agilité. Néanmoins, le fait que le GIP soit une structure publique apporte à nos concitoyens davantage de garanties que la SAS proposée dans votre amendement. C’est pourquoi le groupe La République en Marche votera contre celui-ci.

M. Pierre Dharréville. Nous n’utilisons pas suffisamment les données de santé dont nous disposons, et c’est préjudiciable, notamment en matière de santé au travail. Cependant, il s’agit de données personnelles dont la gestion revêt un caractère stratégique, si bien que des intérêts marchands souhaitent s’en saisir. C’est pourquoi il faut à tout prix qu’elles soient confiées à une structure publique, dont je propose, par l’amendement AS779, qu’elle soit exclusivement composée d’autorités publiques.

La commission rejette l’amendement.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur, elle rejette également l’amendement AS779 de M. Pierre Dharréville.

Elle est ensuite saisie de l’amendement AS832 de M. Aurélien Taché.

M. Aurélien Taché. Cet amendement vise à associer les universités au groupement d’intérêt public dénommé « Plateforme des données de santé ».

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Le texte précise que le GIP est constitué par des utilisateurs publics et privés de données de santé. Les termes sont donc suffisamment généraux pour que votre préoccupation puisse être prise en compte. Du reste, la précision que vous proposez me semble plutôt relever de la convention constitutive du futur GIP. Attention, toutefois, à ne pas multiplier les acteurs : il faut éviter une trop grande lourdeur. Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Elle examine ensuite les amendements identiques AS224 de Mme Agnès Firmin Le Bodo, AS589 de M. Thibault Bazin, AS737 de M. Philippe Vigier et AS974 de M. Joël Aviragnet.

Mme Agnès Firmin Le Bodo. Les producteurs de données de santé doivent, en tant que contributeurs majeurs à l’agrégation de ces données, faire partie de la gouvernance de la Plateforme des données de santé.

Mme Jeanine Dubié. L’amendement AS737 vise à intégrer les producteurs de données de santé dans la gouvernance de la Plateforme, de manière à enrichir le système national des données de santé de l’ensemble des données collectées lors des actes pris en charge par l’assurance maladie.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Défavorable, pour les mêmes raisons que celles exposées à propos de l’amendement AS832.

La commission rejette les amendements.

Elle est ensuite saisie de l’amendement AS1274 de M. Jean-Hugues Ratenon.

M. Jean-Hugues Ratenon. Nous souhaitons, par cet amendement, compléter les missions de la Plateforme des données de santé, en y ajoutant l’exploitation des données à des fins de pharmacovigilance.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur, la commission rejette l’amendement.

Puis elle examine l’amendement AS1610 du rapporteur.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Cet amendement vise à compléter les missions de la Plateforme des données de santé, en y ajoutant l’information des patients ainsi que la promotion et la facilitation de leurs droits.

Mme Michèle de Vaucouleurs. J’ai moi-même déposé un amendement analogue, mais à l’alinéa 49.

La commission adopte l’amendement.

Elle adopte également les amendements rédactionnels identiques AS1547 du rapporteur, AS105 de Mme Emmanuelle Anthoine et AS149 de Mme Valérie Bazin-Malgras, puis les amendements rédactionnels identiques AS1544 du rapporteur, AS107 de Mme Emmanuelle Anthoine et AS150 de Mme Valérie Bazin-Malgras.

Elle en vient à l’amendement AS1188 de M. Patrick Hetzel.

M. Jean-Pierre Door. J’ai été frappé de lire, à l’alinéa 48, l’expression : « un faible risque d’impact sur la vie privée ». Comment caractériser un tel risque ? Cette notion est trop imprécise et pourrait conduire à des abus. Nous proposons donc de supprimer cet alinéa.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. La notion de « faible impact sur la vie privée » figure à l’article 66 de la loi « Informatique et libertés ». À titre d’exemple de « risque sur la vie privée », la CNIL évoque une atteinte à la confidentialité, à la disponibilité ou à l’intégrité des données et son impact potentiel sur les droits et libertés des personnes. L’impact est apprécié en fonction de sa gravité et de sa vraisemblance. Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Elle est ensuite saisie de l’amendement AS1270 de Mme Caroline Fiat.

M. Jean-Hugues Ratenon. Aux États-Unis, 176 millions de dossiers de santé ont été piratés entre 2010 et 2017. Ainsi, en janvier 2015, une compagnie d’assurance santé américaine se faisait pirater plusieurs dizaines de millions de dossiers de clients comprenant leurs nom, date de naissance, numéro de sécurité sociale, informations médicales, revenus, etc. Ces données font l’objet de cyberattaques redoutables qui menacent la protection d’informations particulièrement sensibles. Il suffit en effet d’une fuite pour que les conséquences soient quasi irréversibles.

L’article 11 dispose que le groupement d’intérêt public dénommé « Plateforme des données de santé » sera chargé de contribuer à l’élaboration de référentiels et de méthodologies de référence. Cet amendement a pour objet de garantir que les données de santé des Français bénéficieront d’un véritable système de cyber-sécurité.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. L’avis de la CNIL pourrait vous éclairer sur le sujet de la cyber-protection. Elle estime que le GIP serait susceptible, selon les cas de figure, d’être qualifié de responsable de traitement – par exemple, pour les traitements constitués avant exportation des données aux demandeurs – ou de coresponsable de traitements, par exemple pour les traitements destinés à être exploités par les demandeurs dans le cadre de la plateforme technique que le GIP aura vocation à offrir. La Plateforme des données de santé pourrait également être considérée comme sous-traitant au sens de l’article 4 du Règlement général sur la protection des données (RGPD) lorsqu’elle réalise des opérations pour le compte d’un demandeur. Dans tous ces cas, elle est chargée de veiller à la protection des données dont elle dispose. Votre amendement est donc satisfait. Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle examine l’amendement AS962 de M. Joël Aviragnet.

M. Joël Aviragnet. Les professionnels de santé, dont le nom, le prénom, le sexe, par exemple, figurent parfois dans les bases de données de santé, doivent pouvoir être protégés contre l’utilisation de ces informations, qui ne concernent pas les patients.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Les jeux de données sont anonymisés. Votre préoccupation est donc prise en compte. Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Elle examine ensuite l’amendement AS644 de M. Philippe Berta.

M. Philippe Berta. Il n’existe pas, actuellement, de normes nationales pour mettre en cohérence les différentes bases de données de santé qui cohabitent sur notre territoire. Cette carence pénalise la fluidité de l’échange et de l’exploitation des données entre les différents acteurs. Plusieurs travaux interdisciplinaires ont été réalisés pour remédier à cette difficulté, sans que des standards uniformes soient parvenus à s’imposer. C’est pourquoi il est proposé que la Plateforme des données de santé définisse les normes de standardisation pour l’échange et l’exploitation de ces données, en tenant compte des standards européens et internationaux, afin de favoriser les échanges au-delà de nos frontières.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Votre objectif est louable, mais votre amendement mériterait de faire l’objet d’une expertise plus approfondie. Je vous propose donc d’y retravailler d’ici à la séance publique.

L’amendement est retiré.

La commission examine l’amendement AS648 de Mme Michèle de Vaucouleurs.

Mme Michèle de Vaucouleurs. Cet amendement étant satisfait par l’adoption de l’amendement AS610 du rapporteur, je le retire.

L’amendement est retiré.

La commission est saisie de l’amendement AS1335 de Mme Fadila Khattabi.

Mme Fadila Khattabi. Par cet amendement, nous proposons, dans un souci d’efficience, que le groupement d’intérêt public responsable de la Plateforme définisse les normes d’interopérabilité pour l’échange et l’exploitation des données de santé.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. La question a déjà été abordée. Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Elle examine ensuite l’amendement AS1426 de M. Éric Bothorel.

M. Éric Bothorel. Cet amendement vise à tirer les conséquences de l’avis rendu par la CNIL sur le projet de loi, qui estime nécessaire, eu égard au changement de nature du SNDS, que la Plateforme des données de santé n’assume pas uniquement des missions techniques mais aussi une mission d’information des patients et de promotion et de facilitation de leurs droits en matière de protection des données personnelles ; je pense en particulier aux droits d’opposition ou, le cas échéant, au droit à la portabilité.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Votre amendement est satisfait par l’adoption de mon amendement AS1610. Je vous suggère donc de le retirer ; à défaut, avis défavorable.

L’amendement est retiré.

La commission est saisie des amendements identiques AS223 de Mme Agnès Firmin Le Bodo, AS590 de M. Thibault Bazin et AS738 de M. Philippe Vigier.

M. Thibault Bazin. Nous proposons que les données de santé traitées par la Plateforme des données de santé soient accessibles aux fédérations hospitalières de tout statut.

Mme Jeanine Dubié. Il s’agit de permettre aux fédérations hospitalières d’avoir accès aux données traitées par la Plateforme des données de santé.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. À ce jour, la loi réserve l’accès libre aux données pour l’accomplissement des missions des services de l’État, des établissements publics ou des organismes chargés d’une mission de service public compétents. Un décret en fixe la liste. La modification est donc d’ordre réglementaire. Avis défavorable.

La commission rejette les amendements.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur, elle rejette l’amendement AS1552 de M. Cédric Villani.

Puis elle examine l’amendement AS1191 de M. Patrick Hetzel.

M. Jean-Pierre Door. Il s’agit de préciser que les praticiens-conseils de la Sécurité sociale sont garants de la confidentialité des données médicales détenues par les organismes d’assurance maladie. Il faut en effet éviter toute fuite, en s’assurant que ces données ne puissent pas être accessibles et consultés par les agents.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. La garantie ne doit pas être apportée par les individus membres d’un organisme mais par le responsable de traitement, le coresponsable ou le sous-traitant, qui doivent procéder à une analyse des risques et être en mesure de démontrer que leur procédure présente un faible risque pour la vie privée. Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Elle est ensuite saisie de l’amendement AS1192 de M. Patrick Hetzel.

M. Jean-Pierre Door. Il s’agit de permettre aux assurés sociaux d’avoir accès aux données de santé par l’intermédiaire du système Web médecin, ainsi qu’à l’historique qui permet d’identifier les personnes ayant consulté leur relevé. Une telle disposition figurait dans le projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2007, mais elle a été jugée inconstitutionnelle au motif qu’elle était sans rapport avec l’objet du texte. Il nous paraît logique de l’inscrire dans ce projet de loi.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Cette précision ne relève pas de l’article 11, relatif à l’accès aux traitements des données de santé, mais plutôt de l’article 12, que nous examinerons probablement demain et qui a trait à l’espace numérique personnel. Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle examine l’amendement AS1474 du Gouvernement.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Cet amendement vise à exonérer l’État de l’application des dispositions de la section 3 du chapitre III du titre II de la loi 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, dite loi Informatique et libertés. Cette exonération est conforme à l’esprit du Règlement général sur la protection des données (RGPD), qui entend responsabiliser les responsables du traitement. Elle ne dispensera pas l’État de formaliser les analyses d’impact relatives à la protection de la vie privée et de consulter la Commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL) en cas de risque résiduel élevé pour les droits et libertés des personnes physiques, de renseigner le registre des activités de traitement ou de respecter le droit des personnes concernées par les traitements mis en œuvre.

Mais cette exonération permettra à l’État de gagner du temps dans la mise en œuvre des traitements contenant des données de santé, dans la mesure où l’autorisation de la CNIL ne sera plus nécessaire. Elle va également alléger la charge de travail de la CNIL et lui permettre de se concentrer sur les demandes des utilisateurs restant à sa charge.

Suivant l’avis favorable du rapporteur, la commission adopte l’amendement.

Puis elle adopte successivement les amendements rédactionnels AS1543, AS1540 et AS1541 du rapporteur.

Elle examine ensuite l’amendement AS1611 du rapporteur.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Cet amendement précise le cadre juridique du comité éthique et scientifique pour les recherches, les études et les évaluations dans le domaine de la santé, chargé de se prononcer sur l’intérêt public d’une demande d’accès aux données de la plateforme des données de santé. Reprenant les dispositions applicables aux comités de protection des personnes, il précise que la composition de ce comité doit permettre de préserver son indépendance et la diversité des compétences, et prévoit que ses membres et les experts concourant à ses travaux sont soumis au secret professionnel.

La commission adopte l’amendement.

Puis elle adopte l’amendement rédactionnel AS1542 du rapporteur.

Elle en vient à l’amendement AS509 de Mme Michèle de Vaucouleurs.

Mme Michèle de Vaucouleurs. La loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé a procédé à la création du système national des données de santé (SNDS). Cette ouverture publique de certaines données de santé vise à améliorer nos politiques publiques en matière de santé et de protection sociale, à mieux connaître la réalité de l’offre de soins et des prises en charge, à disposer de données sur les dépenses de santé et d’assurance maladie, ou encore à contribuer à la veille sanitaire et à la recherche.

Nous devons poursuivre nos efforts en la matière. Le virage numérique engagé dans le domaine de la santé améliore l’efficience du système, par la meilleure connaissance et la plus grande coopération des acteurs de santé.

C’est aussi l’ambition de ce projet de loi. Cependant, il serait pertinent de procéder à une évaluation de l’accès aux données de santé. C’est l’objet de l’amendement, qui vise à demander au Gouvernement de remettre un rapport au Parlement, s’attachant à déterminer dans quelle mesure les données accessibles sur le système national des données de santé ont été exploitées et à quelles fins, et à analyser les éventuelles failles de la confidentialité des données qui auraient pu apparaître.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Votre amendement est déjà satisfait. Le présent article prévoit la publication annuelle et la remise au Parlement d’un rapport par le groupement d’intérêt public « Plateforme des données de santé ».

L’amendement est retiré.

La commission adopte l’article 11 ainsi modifié.

Après l’article 11

La commission examine l’amendement AS980 de M. Joël Aviragnet.

M. Joël Aviragnet. Notre amendement vise à interdire la commercialisation des données de santé, qui doivent être uniquement utilisées à des fins de recherche, d’étude ou d’évaluation ayant un intérêt public.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Il est satisfait par le dernier alinéa de l’article L. 1111-8 du code de la santé publique.

La commission rejette l’amendement.

Elle en vient à l’amendement AS1477 du Gouvernement.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Cet amendement permettra à l’assurance maladie d’utiliser le Système national d’information inter-régimes de l’assurance maladie (SNIIRAM) – base de données de l’assurance maladie qui intègre le SNDS – pour l’ensemble de ses missions.

Les modalités qui encadrent actuellement l’utilisation du SNIIRAM n’ont pas été revues depuis sa création en 1999 et ne sont plus totalement adaptées à son utilisation par l’assurance maladie. Ainsi, les actions de pertinence ou le paiement de certaines prestations – comme la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) – ne rentrent pas strictement dans le cadre juridique prévu en 1999.

L’amendement vise à sécuriser l’utilisation du SNIIRAM par l’assurance maladie pour qu’elle soit pleinement conforme à ses besoins et missions. Cette utilisation restera encadrée par le RGPD et continuera à garantir un haut niveau de sécurité.

Suivant l’avis favorable du rapporteur, la commission adopte l’amendement.

Elle examine ensuite l’amendement AS60 de Mme Marine Brenier.

M. Gilles Lurton. Cet amendement vise à ce que les caisses primaires d’assurance maladie s’engagent à plus de communication et de visibilité envers les infirmières et infirmiers libéraux, dans le cadre du déploiement de certains programmes de retour à domicile (PRADO).

Les infirmières et infirmiers libéraux s’inquiètent de la mise en place du PRADO pour les plaies chroniques. Ils regrettent un manque d’information de la part des caisses primaires d’assurance maladie (CPAM). En outre, certains ne connaissent pas l’existence de ces protocoles. Il est donc primordial de déployer une meilleure communication sur ce dispositif auprès des professionnels de santé.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Je comprends l’objectif, louable, mais ces dispositions n’ont pas un caractère législatif. Je suis donc défavorable à cet amendement.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle est saisie de l’amendement AS1242 de M. Adrien Quatennens.

M. Jean-Hugues Ratenon. Nous proposons que, dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remette au Parlement un rapport sur l’élargissement des missions du Centre d’épidémiologie sur les causes médicales de décès (CépiDc) à l’ensemble des risques sanitaires, qui devra notamment évaluer le coût et l’impact de la construction d’un véritable pôle public de la recherche épidémiologique sur la détection des problèmes et risques sanitaires sur l’ensemble du territoire national.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur, la commission rejette l’amendement.

6. Réunion du jeudi 14 mars 2019 à 9 heures 30 (article 12 à après l’article 17)

http://videos.assemblee-nationale.fr/video.7385607_5c8a0e51ed1ae.commission-des-affaires-sociales--organisation-et-transformation-du-systeme-de-sante-suite-14-mars-2019

Chapitre II Doter chaque usager d’un espace numérique de santé

Article 12 Doter chaque usager d’un espace numérique de santé

La commission examine l’amendement AS781 de M. Pierre Dharréville.

M. Pierre Dharréville. La formulation « lui permettant de gérer ses données de santé et de participer à la construction de son parcours de santé en lien avec les professionnels, les établissements et les autres acteurs de santé » renvoie à une logique libérale d’individualisation du parcours de santé en rendant responsable l’usager de son parcours de santé. Or un nombre trop important de Françaises et de Français renoncent aux soins pour des raisons financières. Avec le financement au parcours de soins, cette individualisation va accentuer ce renoncement. C’est la raison pour laquelle nous supprimons cette partie de l’article 12.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Je ne pense pas que l’usager soit rendu responsable mais bien acteur de son parcours de santé, ce qui est bien l’objet poursuivi. Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle examine l’amendement AS1634 du rapporteur.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Bon nombre d’amendements portent sur le contenu de l’espace numérique de santé (ENS). Je me permets une précision, même si c’est peut-être évident : cet espace numérique de santé n’a pas vocation à développer par lui-même du contenu mais bien à agréger des applications déjà existantes, pour peu qu’elles respectent un certain niveau de sécurité.

Toutefois, j’ai compris la nécessité d’élargir cet espace. Je proposerai donc plusieurs amendements, dont celui-ci, visant à englober, entre autres, dans le champ de l’article 7, le médico-social, le droit des usagers et la défense de leurs droits par les associations, l’information sur l’offre de soins, c’est-à-dire les tarifs pratiqués par les professionnels, et le répertoire des professionnels. Cela devrait permettre de satisfaire bon nombre des amendements qui ont été déposés.

La commission adopte l’amendement.

En conséquence, les amendements AS608, AS782, AS783 et AS833 tombent.

M. Gilles Lurton. L’amendement du rapporteur ne fait pas explicitement mention des associations d’usagers ; je le trouve moins bien rédigé que le nôtre, et les amendements identiques qu’il fait tomber se justifiaient totalement. J’attache en effet beaucoup d’importance à la représentation des usagers dans les établissements de santé.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. L’amendement AS1637 que nous allons examiner un peu plus loin concerne précisément les associations, les usagers et leurs droits.

M. Philippe Vigier. J’entends ce que dit le rapporteur, mais je pense comme Gilles Lurton qu’il est essentiel de dire aux usagers, avec les mots qui conviennent, qu’ils sont reconnus comme partie prenante, aux côtés des acteurs médico-sociaux.

La commission en vient à l’amendement AS689 de M. Cyrille Isaac-Sibille.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Le présent amendement vise à rendre automatique, sauf opposition du titulaire ou de son représentant légal, la création de l’espace numérique de santé, dès la naissance ou l’installation en France.

En effet, il apparaît nécessaire d’automatiser la création d’un espace numérique de santé dès le plus jeune âge, afin que chaque citoyen ait accès à l’ensemble de ses données de santé et aux services proposés dans l’espace numérique, tout au long de sa vie.

Seule une création automatique dès la naissance, ou à l’installation en France, serait à même d’atteindre l’objectif fixé par le projet de loi : promouvoir le rôle de chaque personne, tout au long de sa vie, dans la protection et l’amélioration de sa santé.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. Le sujet est sensible et complexe. Mais je suis d’accord avec vous pour retenir l’idée d’une ouverture automatique ; je vous propose que nous retravaillions votre amendement en vue de la séance.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Je veux bien retravailler cet amendement, mais que faut-il mentionner de plus que la possibilité d’ouvrir le dossier dès l’attribution du numéro d’inscription au répertoire national d’identification et celle, pour le titulaire du dossier ou son représentant légal, de s’opposer à la création de ce dossier ?

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Nous sommes sensibles à cette proposition de pouvoir ouvrir ce dossier dès la naissance, avec, naturellement, un droit d’opposition du détenteur de l’autorité parentale. Nous proposons également qu’à sa majorité le titulaire du dossier puisse confirmer ou infirmer sa volonté de maintenir la création de ce dossier. Dans cette perspective, il serait préférable de retravailler la rédaction d’ici à la séance pour résoudre l’ensemble de ces questions.

M. Cyrille Isaac-Sibille. Se posera également la question de l’âge légal sanitaire ; mais je vous remercie de votre proposition et je retire mon amendement.

L’amendement AS689 est retiré.

La commission est saisie de l’amendement AS963 de M. Joël Aviragnet.

M. Joël Aviragnet. Cet amendement vise à compléter l’article proposant l’ouverture d’un espace numérique de santé, afin de le rendre plus solide juridiquement, en le complétant par la notion de consentement. Il s’agit d’éviter les créations abusives ou frauduleuses d’espaces numériques de santé.

M. Thomas Mesnier, rapporteur général. L’espace numérique de santé sera ouvert à l’initiative de l’usager. Contrairement au DMP, il n’a pas vocation à être ouvert par un professionnel de santé. Par ailleurs, l’espace numérique de santé ne réalisera pas de traitement de données. Les règles du traitement de données et les opérateurs de ce traitement seront ceux des différents modules concernés.

Je comprends l’objectif de votre formulation, mais elle ne correspond pas à l’intention de cet article. Avis défavorable.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle est saisie de l’amendement AS1385 de Mme Albane Gaillot.

Mme Albane Gaillot. Dans la délibération sur le présent projet de loi, en date du 31 janvier 2019, la CNIL suggère, pour éviter toute confusion « de faire également mention du consentement de l’usager à la création de l’ENS dans le projet de loi ».