À l’Université Paris-Saclay nous avons considéré nécessaire de mettre en œuvre une démarche de sensibilisation et une formation des chercheurs aux enjeux éthiques et politiques de l’exercice d’une science qui se doit d’être responsable et citoyenne. Notre Conseil pour l’éthique de la recherche et l’intégrité scientifique (Poléthis) s’est fixé, entre autres, cette mission, car il est évident qu’il nous faut être inventifs de nouveaux modes d’expression de la préoccupation éthique, d’une culture partagée favorisant une intelligence démocratique des défis auxquels les avancées technologiques et leurs applications nous confrontent. Il aurait pu être judicieux d’envisager l’approche d’une loi relative à l’innovation dans les sciences et les techniques qui se distinguerait alors des spécificités de la bioéthique, à moins que l’intention soit de confondre les registres. À terme, une telle option me semble difficilement tenable, de telle sorte qu’il sera délicat dans la prochaine loi de concilier les évolutions nécessaires du fait de l’avancée des connaissances qui justifient des adaptations évidentes, avec les évolutions plus sensibles, notamment du point de vue de leur acceptabilité sociale : elles sont susceptibles de provoquer des oppositions et des résistances d’autant plus fortes quelles relèveraient de postures ou de positions politiques considérées peu recevables, lorsque nos valeurs sont engagées.
M. Jean-François Eliaou : La difficulté est d’encadrer, parce que la loi est normative. On fixe une norme pour quelque chose qui est extrêmement mouvant, extrêmement évolutif. Même si l’on réfléchit à modifier le format de la loi, une loi-cadre, parce que vouloir entrer dans tous les détails se heurte rapidement à l’obsolescence. En outre, il s’agit de problèmes qui ne sont pas facilement communicables à nos concitoyens. C’est d’autant moins simple lorsqu’on le mélange à des débats sur des questions polémiques comme la fin de vie ou l’assistance médicale à la procréation. Ce mélange ne me semble pas une bonne idée.
Pr Emmanuel Hirsch : Visant l’intérêt général, notre bien commun, la loi a pour fonction de prescrire en référence à des principes : ceux que nous avons pu établir à travers nos conquêtes politiques. Ne revient-il pas au législateur d’énoncer les principes qui s’imposent à nous dans ce que serait l’exigence de refonder la bioéthique ? Je ne suis pas certain que la société française puisse s’exonérer aujourd’hui, ne serait-ce que par esprit de tolérance et de justice, par passion scientiste ou pour « aller de l’avant », de la responsabilité d’évaluer en conscience l’acceptabilité ou non de ce que les techniques permettent. Je ne suis pas certain que nous soyons en condition favorable pour décider sérieusement et définitivement dans des domaines porteurs de tels enjeux, alors que tant d’évolutions et de bouleversements imprévisibles rendent complexe la prise de décision et vulnérabilisent de manière si évidente notre société. Je ne suis pas même convaincu de l’urgence de certains choix sociétaux au regard d’autres aspects de nos obligations sociales probablement plus déterminants du point de vue de nos valeurs démocratiques.
Ce qui me semble important c’est de déterminer strictement ce que doit être le champ de la bioéthique en évitant, me semble-t-il, d’y cumuler de manière confuse la multiplicité d’enjeux dont on ne sait quelle légitimité et quelle méthodologie seraient en mesure de produire une réflexion unifiée susceptible d’anticipation, de régulation et d’accompagnement de leur implémentation sociale.
En janvier dernier, le CCNE a ouvert les états généraux de la bioéthique sur une question : « Quel monde voulons-nous pour demain ? » La question est à la fois politique et philosophique. Est-ce à nos politiques, à travers la révision d’une loi relative à la bioéthique, de nous fixer le cadre et les perspectives du monde de demain ? En sont-ils capables dans cet environnement actuel qui semble menacer la vie démocratique ? Je n’en suis pas certain. S’ils saisissent ce à quoi nous exposent les avancées techniques dans le champ de la santé et plus encore au-delà, je pense qu’ils résisteront à la tentation d’une loi du compromis pour lui préférer le courage d’un engagement responsable, pertinent, prudent et innovateur en termes de méthode. Peut-être estimeront-ils préférable de repenser la bioéthique dans une approche plus globale des sciences et des techniques au regard de leurs responsabilités sociétales, et dès lors de reconsidérer l’approche biomédicale d’enjeux éthiques nouveaux dans le cadre d’une loi spécifique. Nous vivons à tant d’égards un moment charnière et décisif qu’il nous faut pouvoir accompagner par une pensée exigeante, une concertation sérieuse, le réalisme de la sagesse et le souci d’éviter les décisions qui vulnérabiliseraient davantage encore notre société.
Mme Annie Delmont-Koropoulis et M. Jean-François Eliaou : Nous vous remercions.
Audition de M. le docteur Pierre Lévy-Soussan, pédopsychiatre, praticien en centre médico-psychologique pour l’enfant et la famille, membre du conseil d’orientation de l’Agence de la biomédecine, ancien membre du Conseil national d’accès aux origines personnelles – Mercredi 4 avril 2018
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Vous êtes psychiatre, psychanalyste et médecin praticien en centre médico-psychologique. Vous appartenez au comité d’orientation de l’Agence de la biomédecine. De votre domaine de compétence, qui est très vaste, nous attendons des éclaircissements sur nos interrogations quant à l’intérêt de l’enfant.
Dr Pierre Lévy-Soussan : Je vous remercie de votre invitation. Je vais tenter d’éclairer les choses à partir de ma pratique de pédopsychiatre. J’organiserai mon intervention par rapport à l’enfant. Si la bioéthique est la confrontation du biologique et de l’éthique, mon point de vue portera sur l’ensemble des normes importantes vues de l’enfant. Je tenterai d’éclairer ces choix par rapport, non au désir d’enfant, mais aux risques pour l’enfant, s’agissant d’une pratique dont on modifierait les limites actuelles. Ma réflexion est toujours issue de la confrontation de ces limites sociétales avec le développement psychique de l’enfant.
La consultation que je dirige, depuis près de vingt ans, avait été faite à l’initiative du professeur Soulé, lequel avait travaillé avec Mme Simone Veil sur la loi relative à l’adoption plénière et simple de 1966.
Depuis le début, on réfléchit aux intrications entre le juridique et le psychique. Ma pratique dans ce champ est également étayée par des expertises réalisées à la demande des juges pour enfants, des juges aux affaires familiales, là encore dans le champ de la parentalité et, en particulier, des parentalités compliquées, difficiles, voire des interruptions de parentalité avec les nouvelles dispositions qui permettent d’interrompre les filiations, suite à des maltraitances graves.
Mon champ de compétences porte donc sur tous les aléas de construction d’une parentalité, parfois impossible, parfois difficile.
Je commencerai par des généralités sur les risques familiaux pour l’enfant, en tant que tel, c’est-à-dire au sein d’une famille dans laquelle n’intervient pas le tiers scientifique ou, comme dans l’adoption, le tiers sociétal. J’aborderai ensuite, le point de savoir comment se base la construction d’une filiation et comment se construit cette filiation et le développement psychique, en cas d’aide médicale à la procréation, que celle-ci soit réalisée au sein du couple ou à l’extérieur du couple par le don de sperme, le don d’ovocytes ou le don d’embryon.
J’aborderai également la question de l’accès aux Cecos pour les personnes fertiles et la question de la levée de l’anonymat
Je m’attacherai enfin à la question de l’ouverture sociétale aux couples de même sexe ou aux célibataires.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Mon point de vue est aussi centré sur l’enfant et non sur le désir d’enfant.
Dr Pierre Lévy-Soussan : Exactement. J’ai eu l'opportunité d’être auditionné par le Conseil d’État, il y a deux semaines. J’ai été surpris du fait qu’il n’envisageait quasiment aucune audition des associations qui s’occupent des enfants. Si vous auditionnez n’importe quelle association de protection de l’enfance qui s’occupe, si je puis dire, des enfants, dans toutes les conditions, aucune d’entre elles ne soutiendra qu’il vaut mieux qu’un enfant soit élevé sans père. C’est une évidence, mais qu’il faut retrouver, parce qu’en fait toute la difficulté est de retrouver des évidences. Il s’agit d’un exemple par rapport à l’éclairage, qui est le mien, centré sur l’intérêt de l’enfant. Il ne faut pas oublier que les lois bioéthiques sont nées du code de Nuremberg, c’est-à-dire pour essayer de délimiter ce qui pourrait relever de l’interdiction de nouvelles expérimentations. Il me semble que lorsque la science est confrontée à la production de l’enfant, cela se transforme en une expérimentation, si l’enfant en fait les frais.
Filiation et parentalité, risques familiaux, quelle que soit la modalité filiative.
Il faut expliquer à quel point, dans une famille dite classique, il est déjà compliqué de se construire, et que, plus on va augmenter les risques, plus ce sera compliqué pour l’enfant. Lorsque le tiers scientifique intervient, cela va être un risque, et lorsque le tiers sociétal intervient, avec l’adoption, cela va être également un risque. J’ai écrit un ouvrage sur le destin de l’adoption, sur les risques de l’adoption. Je me suis rendu compte que cette pratique, pourtant extrêmement banale et classique, présente, en tant que telle, un certain nombre de risques, risques qui auraient pu être évités si on avait modifié le champ de son application et son champ clinique.
J’ai le plaisir d’enseigner également à l'École nationale de la magistrature depuis près de dix ans et d’intervenir auprès des juges aux affaires familiales et des juges pour enfant. L’un des aphorismes dont je me sers est le suivant : « tout enfant plongé dans une famille tant à élever celle-ci à son niveau d’incompétence parentale et filiative, parfois fatale, par révélation des problématiques psychologiques antérieures à sa venue ». L’enfant va être un véritable révélateur. Il ne faut pas oublier que près de 50 % des couples se séparent à la venue du premier enfant, c’est dire à quel point l’enfant, en tant que tel, va redistribuer tout le champ psychique antérieur à sa venue. S’il existe des failles, des problématiques, le couple pourra ne pas y survivre. Dans un champ classique, le désir d’enfant va bien sûr masquer tous les problèmes. Je vous rejoins entièrement : lorsque le couple vient nous voir pour l’agrément – les agréments sont obligatoires pour l’adoption – ils viennent avec un désir d’enfant, que la loi nous oblige à investiguer. Pour quelles raisons ? Parce que nous devons servir de garants pour l’enfant adopté. J’estime que le propre des lois est effectivement de servir de garant de ces différentes positions à venir. En investiguant au sein du couple, s’il apparaît une trop grande fragilité, l’agrément sera refusé, preuve d’une préoccupation préventive s’exprimant avant l’arrivée de l’enfant. Le désir d’enfant masque énormément de problématiques qu’il convient pourtant d’explorer avant cette venue. L’enfant est un point d’ouverture ou de fermeture généalogique, et on voit à quel point sa venue dans une famille a un côté existentiel et à quel point il peut provoquer les problématiques dont il fera les frais.
Ce côté révélateur et cet effet de transmission constituent un point d’ouverture ou de fermeture. Sa venue peut provoquer l’éclatement de la famille, le divorce, la séparation ou l’échec filiatif – ne pas réussir à considérer cet enfant comme son enfant. Le fait de reconnaître sa descendance comme son fils ou sa fille peut être difficile et compliqué, y compris ce que le professeur Soulé appelait le fait d’adopter ses parents. Tout enfant doit adopter ses parents, et inversement même s’il n’est pas dans une situation adoptive, c’est-à-dire transformer des adultes en père et mère. Je passe sur tout ce que peut révéler l’enfant au niveau des parents, mais aussi le prix qu’il peut payer, lui, de cet échec filial, que ce soit par le suicide, par la toxicomanie, l’entrée dans la violence ou dans la délinquance, c’est-à-dire toutes ces pathologies qui, pour nous, reflètent l’insécurité de ces bases de construction filiative. Lorsque la famille est peu structurée ou non structurée, l’enfant lui-même paiera cher, j’utilise le terme de « payer », parce qu’il a une sorte de dette qu’il fera payer à la société, avec les dérives mafieuses, religieuses, sectaires, qu’on voit actuellement. Pour l’éclairage de la radicalisation, si vous interrogez n’importe quelle association qui travaille dans les banlieues, vous verrez à quel point l’absence de père est quasiment une constante. Le fait de ne pas avoir de repères paternels structurés, limitants, représentant la loi, est quelque chose de constant. Cette décomposition du lien social, de parole, est le reflet de ces failles de la construction, avec cette désintégration des montages de l’identité. L’identité ne se construit pas sur du sable, elle s’enracine dans une histoire familiale. Cette fragilité familiale peut être masquée par le désir d’enfant, mais l’enfant va révéler toutes les failles de ce que j’appelle le cheminement vers l’enfant, le cheminement du désir vers lui.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Vous est-il arrivé de faire le lien entre le désir d’enfant et l’histoire vécue par les personnes, qui exprimaient ce désir, le fait de revenir à leur propre histoire ?
Dr Pierre Lévy-Soussan : Bien sûr. C’est véritablement le champ que nous explorons, que ce soit dans des cas de maltraitance ou que ce soit dans les cas problématiques de couple. On en revient toujours à l’histoire de leur désir d’enfant et à leur histoire personnelle et transgénérationnelle. On retombe toujours du côté des grands-parents et nous voyons comment l’enfant les oblige à rejouer quelque chose de leur faille d’enfance. Cet aller-retour, nous le faisons bien entendu constamment.
Filiation et parenté : risques familiaux.
J’ai défini la parenté par l’ensemble des processus conscients et inconscients psycho-affectifs et identitaires, identificatoires qui se développent et s’intègrent au cours de la maternité ou de l’arrivée de l’enfant. Ce processus qui occure, soit chez le père, soit chez la mère. Le professeur Racamier différenciait la maternalité de la paternalité, parce qu’il s’agit de deux processus distincts mais complémentaires auprès de l’enfant. L’homme et la femme ne sont pas à égalité dans ces processus. Il est vrai que la grossesse, l’accouchement permettent une psychisation bien plus importante, parfois, du côté de la mère que du père, sauf, encore une fois, en cas de pathologies comme le déni de grossesse ou d’autres problématiques. La dimension psychique inconsciente est le fait de traverser cette crise d’identité qui va conduire chacun à la reviviscence de conflits infantiles, pubertaires et de couples, tout cela grâce à l’enfant. Je dis souvent que certains couples se seraient bien passés de revivre tout cela. Il y a une dimension intergénérationnelle : la problématique de l’enfance de chaque parent est réactivée, ce qu’on appelle la problématique de la dette filiative.
Les relations à l’enfant seront le reflet de cette dette. Parfois, dans les bons cas, les parents sont plus ou moins névrosés, ce qui est le propre de tout un chacun et qui nous amène soit à vouloir soigner des gens – ce que j’appelle la relation adaptée suffisamment bonne – soit à des relations qui ne sont pas adaptées, on est alors dans le cas de la violence physique, sexuelle, psychique, que révèle cet enfant, avec des liens à l’enfant qui peuvent être fusionnels, narcissiques ou pervers, de l’ordre de l’enfant objet ou bien, en cas de séparation, la tentation d’instrumentaliser l’enfant contre l’autre, voire le rejet de l’enfant, le délaisser, l’abandonner, soit même une relation inexistante.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Existe-t-il des relations idéales ?
Dr Pierre Lévy-Soussan : J’ai parlé de « relation idéale », « plus ou moins adaptée », ou j’ai repris le terme winnicotien de mère « suffisamment bonne », c’est-à-dire qu’on fait à peu près ce qu’il faut. Le parent parfait n’existe pas, le parent fait juste ce qu’il faut pour permettre le développement. Pour nous, il n’existe pas de parent idéal. Nous avons tous affaire à une problématique personnelle complexe. Il ne faut pas mettre l’enfant dans une situation trop lourde, sinon, il en paiera forcément le prix.
Maintenant, je vais considérer, dans la situation où le tiers scientifique n’intervient pas, mais comme dans l’adoption, le tiers sociétal, comment ce tiers va fragiliser une situation qui n’était déjà pas simple au départ.
Je rappelle que les trois bases de la filiation – je dois ces trois piliers à Guillotat qui était un psychiatre lyonnais dont j’ai découvert les travaux lorsque j’étais interne en psychiatrie à Sainte-Anne, face à un délire de filiation, c’est-à-dire un patient schizophrène avec un délire filiatif, il était à la fois le fils du roi des Incas, de Louis XVI, de Raspoutine, des grands rois africains. Tout un délire filiatif convergeait vers lui. Je me suis plongé dans les travaux de Guillotat. Pour lui, la filiation repose sur trois piliers : le pilier juridique, le pilier psychique, le pilier biologique. On peut se passer du pilier biologique, que ce soit dans l’AMP avec don de gamètes ou dans l’adoption, mais les deux piliers restants, le juridique et le psychique, seront fortement sollicités et s’ils ne servent pas de compensation suffisamment solide, la filiation risque de s’effondrer.
J’ai repris son image des trois piliers, j’ai un peu complexifié son pilier biologique, en distinguant, d’un côté, les liens du sang et, de l’autre côté, j'ai gardé le pilier corporel, le pilier des rapports sexuels qui sont extrêmement importants dans la filiation, qu’il s’agisse de l’adoption ou de l’AMP. J’ai eu la chance de travailler également avec le professeur Georges David, qui était un grand ami du professeur Soulé.
Nous allons prendre l’exemple de l’adoption, parce qu’il est vraiment caricatural : alors qu’il a été conçu ailleurs, avec une autre histoire, un autre patrimoine génétique, comment fait un enfant pour transformer ces deux adultes, cet homme et cette femme, en son père et sa mère ? J’ai écrit un livre sur les échecs d’adoption, mais ce livre m’a permis de comprendre pourquoi, dans 80 % à 90 % des cas cela « marche », parce que l’enfant va pouvoir concevoir une scène – ce que j’appelle une scène originaire – où il va pouvoir faire comme s’il venait de cet homme et de cette femme. La fiction psychique qu’il va mettre en place va lui permettre de transformer cet homme et cette femme en son père et sa mère. Pourquoi arrive-t-il à les fantasmer comme son père et sa mère, à partir d’une scène dont il vient ? Parce qu’il fantasme sa naissance. Il fantasme une deuxième naissance. Il sait bien qu’il vient d’ailleurs, d’une première naissance de chair, mais il va fantasmer une seconde naissance, qui est une naissance à partir de tous les fantasmes œdipiens qu’il a avec cet homme et cette femme qui l’ont adopté. Cela explique les paroles parfois drôles des enfants adoptés : « je ne comprends pas pourquoi vous faites l’amour, alors que vous ne pouvez pas avoir d’enfant », ou « qu’est-ce que vous faites dans cette chambre ? ». En fait, ce que ses parents font dans cette chambre est extrêmement important, parce qu’il aurait pu venir de cette scène. Il s’agit d’une scène qui est pensable, qui est crédible, qui est de l’ordre d’une construction imaginaire. Mais cette construction imaginaire repose sur le fait que le rapport sexuel est imaginable, ainsi que cet enchevêtrement des corps.
C’est la raison pour laquelle cela « marche » aussi dans l’AMP. Lorsqu’il y a un don extérieur au couple, soit un don de sperme, soit un don d’ovocytes, soit un don d’embryon, comment va faire l’enfant pour transformer ce don, comme si cela venait de son père et de sa mère ? Dans les bons cas, l’enfant va faire la même chose. Je parlerai ensuite des échecs de la mise en place de cette fiction. Dans les bons cas, il va faire comme si « la graine » venait de l’un et venait de l’autre. Je cite l’exemple de cette femme qui, expliquant à sa fille comment on fait des enfants : « la graine de maman recontre la graine de papa, puis grandit dans le ventre de maman. J’ai donc grandi dans ton ventre ? Oui ». La mère saisit l’occasion pour dire que « la graine qui était avec ma graine, n’était pas la graine de papa, je l’ai reçue d’un monsieur » Tout de suite, l’enfant raisonne comme toute la société par rapport aux liens du sang, véhicule de la paternité : « alors papa n’est pas papa ? ». À ce moment, la mère demande : « tu en es sûre ? ». La petite fille réfléchit : « Il a donné la graine à papa ? Oui. C’est donc la graine de papa ». L’enfant a tout de suite réussi à transformer quelque chose d’extérieur en quelque chose de sien, en quelque chose de familial. Cette désincarnation et réincarnation lui permet de penser venir de la fiction qu’elle a construite. Ce terme de « fiction » est pris au champ juridique, ce champ de la fiction qui est le propre des lois sur la filiation, que ce soit par présomption, reconnaissance, possession d’état, jugement d’adoption. Toutes ces fictions mises en place par les lois, les juges, ne « marchent » qu’à raison d’une fiction psychique en adéquation. On voit bien tous les problèmes qui peuvent survenir en cas d’inadéquation entre ces jugements et, sur le plan psychique, quelque chose qui n’a pas pu se mettre en place, n’a pas pu s’originer à la base.
C’est important. Je fais le lien entre la fiction, entre l’engendrement psychique, d'une part, et, d’autre part, ce qu’il en est justement du corps.
S’agissant de la bioéthique, quel est l’impact des sciences par rapport à tout cela ? L’impact des sciences est extrêmement simple : on va apporter de la dissociation, à partir du moment où on a pu conserver le sperme, les ovocytes, où on a pu réaliser des fécondations in vitro, c’est-à-dire sortir du champ de la procréation et de l’engendrement et déplacer cette scène au laboratoire. Il s’agissait d’une première dissociation et même, si je puis dire, cette toute première dissociation, cette fécondation in vitro en tant que telle, alors même qu’il n’y a pas de don de sperme ni de don d’ovocytes, pose un problème aux couples. Il n’est pas évident que cette scène d’engendrement se passe en laboratoire. Tout un travail psychique sera nécessaire pour associer ce qui a été dissocié. Certains n’y arrivent pas. Certains couples vont considérer cet enfant de la science comme un enfant de la science et ne vont pas réussir à le transformer en leur enfant en raison de l’impact des techniques, des rendez-vous avec les médecins. Il y a quelque chose de coupé entre leur scène d’amour, d’engendrement, qui est infertile, et quelque chose de l’ordre de la procréation qui se fait ailleurs. En dehors même du don, on voit bien comment cette dissociation propre à la technique, à la science, n’a rien d’évident et n’est absolument pas banale. Il faut savoir que dans les Cecos, aucun couple n’est accompagné sur un plan psychologique, en cas de fécondation in vitro. C’est dommage. Ils ne rencontrent des psychologues que s’ils font appel à un don de sperme ou un don d’ovocytes. Or, l’impact du tiers scientifique, du tiers médical, peut être extrêmement déstructurant et empêcher tous ces processus de maternalistion et de paternalisation.
La dissociation de la temporalité – le fait de conserver, d’une façon illimitée dans le temps, des gamètes – est quelque chose de très compliqué, y compris dans le vocabulaire qu’utilisent ces couples. Lorsqu’ils parlent entre eux, ils disent : « qu’est-ce qu’on va faire de son frère qui est dans le congélateur ? » Là encore, ils vont mettre en place quelque chose de l’ordre d’une dissociation, mais réelle, c’est-à-dire non plus sur un plan imaginaire – ils n’y penseront pas en termes de « graines » ̶ ils vont tout de suite l’incarner, avec les problèmes de cela pose, s’agissant d’une conservation qui peut se faire de façon illimitée, avec, dans leur tête, quelque chose qui parfois ne sera pas facile à réassocier.
Dissociation de la sexualité : le fait qu’il y ait des fécondations sans rapport sexuel. Les Cecos sont confrontés, par exemple, aux couples qui ne font jamais l’amour et qui viennent pour infertilité. Va-t-on se servir ou non de la science pour pallier le fait qu’ils ne se touchent jamais ? Il s’agit de cas éthiques pour tous les Cecos.
Lorsque la science se substitue à quelque chose d’une dissociation du rapport sexuel, donc d’une dissociation de la filiation biologique et du psychisme, cela peut atteindre la paternité et la maternité, avec une rivalité imaginaire entre le donneur et le receveur. L’article d’Arthur Kermalvezen paru dans Le Monde : « J’ai retrouvé mon géniteur », est typique de ces familles qui n’ont pas réussi à surmonter la dissociation propre à l’anonymat. Si vous lisez le livre d’Arthur Kermalvezen, vous voyez à quel point ont pu être une souffrance pour ses parents la question de son origine extérieure au couple et la question de son annonce à l’enfant. Il l’écrit noir sur blanc. Et c’est en raison de cet échec-là, qu’il y aura attirance pour le biologique. Tous ceux qui réclament la levée de l’anonymat, que ce soit dans le champ de l’AMP ou que ce soit dans le champ de l’adoption, cherchent toujours à répondre à des blessures dans leur famille par rapport aux dissociations biologiques ou sociales dont ils sont issus.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Arthur Kermalvezen a-t-il été adopté ?
Dr Pierre Lévy-Soussan : Non, il s’agit d’une AMP avec don de sperme.
Mme Annie Delmont-Koropouils : C’est donc sa mère.
Dr Pierre Lévy-Soussan : Oui, c’est sa mère, et son père était son père. Mais à partir du moment où vous biologisez, vous êtes envahis par cet axe biologique, vous n’arrivez pas à transformer votre père en votre père et vous allez chercher le père ailleurs. C’est un leurre. À partir du moment où vous n’arrivez pas à réassocier les choses, avec votre père, avec votre mère, vous allez vous « éclater » ailleurs. Les échecs d’adoption que j’ai vus, sont le fait d’enfants qui n’arrivent pas à transformer ces deux adultes en père et mère ou l’inverse. À ce moment-là, ils vont aller chercher ailleurs. C’est ce que j’ai vu avec le professeur Henrion, à l'époque où j’ai été vice-président du Conseil national d’accès aux origines personnelles. Le CNAOP a été une catastrophe, parce qu’il s’agissait d’adultes en souffrance qui réclamaient leurs origines et parce que leur adoption avait été un échec sur le plan filiatif psychique. Dès qu’il y a un échec familial, au lieu d’interroger cet échec familial – pourquoi n’a-t-il pas réussi ? Quelle est cette souffrance ? Pourquoi ont-ils dissocié les choses et n’ont-ils pas réussi à les réassocier ? – ils se réfugient dans le biologique et derrière la levée de l’anonymat qui est un leurre, parce que cela ne leur permettra pas de structurer leur rapport à leur origine.
M. Jean-François Eliaou : Êtes-vous favorable à la levée de l’anonymat ?
Dr Pierre Lévy-Soussan : Ni pour ni contre car il s’agit d’une mauvaise réponse à une bonne question. Je l’aborderai par la suite. Les origines ne sont pas porteuses de la paternité et de la maternité, c’est la famille dans laquelle a lieu l’adoption et dans laquelle a lieu l’AMP. Dans les difficultés des dons de sperme ou d’ovocytes, on retrouve souvent le fait que les parents n’ont pu faire comme si l’enfant né du don est leur enfant. Ils ne lui ont pas annoncé les circonstances de sa conception, ils en avaient honte, se sentaient coupables. Il y a un champ problématique familial et tout de suite l’enfant, quand il voit qu’il y a une problématique familiale, quand il y a des filiations qui sont intervenues avec un tiers scientifique, va tout de suite être attiré par l’ailleurs. Mais c’est un leurre total : ce n’est pas l’ailleurs qui lui donnera sa sécurité quant à une paternité, quant à une maternité. J’y reviendrai par la suite, mais là, on en voit l’essence : il s’agit de personnes qui ont échoué à faire comme si elles en venaient. Nous verrons par la suite l’impossibilité, par rapport aux célibataires ou par rapport aux personnes de même sexe, de s’originer à partir d’une femme ou de deux femmes. Cette absence de transformation de l’enfant de la science en enfant de la famille ou de parents non biologiques en vrais parents – lorsque l’enfant n’arrive pas à considérer ses parents comme ses vrais parents, parents issus de l’adoption ou parents issus de l’AMP – fera qu’il sera en échec. Or les vrais parents quand cela « marche », ce sont les parents adoptifs ou ce sont les parents engagés dans l’AMP, même s’ils ont fait appel à un don de sperme, parce que ce n’est pas le spermatozoïde qui véhicule la paternité, c’est tout le vécu au quotidien et tous les jours au sein d’une scène symbolique originaire de conception fantasmée par l’enfant.
C’est ce père qui, interrogé sur ce don de sperme, parce que ce n’est pas rien pour un homme de faire appel à un don de sperme : « qu’est-ce que cela vous fait justement que cela vienne d’un autre homme ? Arrivez-vous à vous considérer comme le père de l'enfant ? » répondait : « quand il m’aura réveillé deux ou trois fois la nuit, que je lui aurai dit : maintenant cela suffit, la prochaine fois que tu me réveilles, je te donne une gifle et puis je te renverrai dans ton lit, vous verrez si je ne suis pas son père ». Son vrai père, dans la tête de l’enfant, est celui à qui il a affaire. Si ce processus ne se met pas en place, si les parents sont fragiles, lorsque l’enfant les pousse un peu dans leurs retranchements et qu’ils se disent « après tout, nous ne sommes pas ses vrais parents », l’enfant se trouve alors devant ce que j’appelle « un désert filiatif ». À ce moment-là, il va s’originer ailleurs, il va aussi s’originer dans des conduites mafieuses, dans des conduites psychopathiques. Le fait de ne pas trouver des fondations dans sa famille va faire qui va aller se fonder ailleurs.
M. Jean-François Eliaou : Que dites-vous d’un enfant, adopté, auquel sa famille apprend, à six ou sept ans, qu’il a été adopté et dont la première question a été : « Est-ce que je peux rester à la maison ? »
Dr Pierre Lévy-Soussan : C’est tard pour l’apprendre et reflète une insécurité du champ filiatif parental. L’enfant ne sait pas ce qu’est l’adoption, mais il sait parfaitement tout ce qui se passait avant cette annonce. Il va ressentir une insécurité en écho à celle de ses parents. Si les parents lui disent : « voilà ton histoire : nous sommes tes parents de toujours, mais tu as eu affaire à un abandon, des parents n’ont pas voulu être tes parents », l’enfant va intégrer ce qui est une insécurité pour la transformer en sécurité. Sa question reflète son angoisse : « est-ce que je peux rester, c’est-à-dire est ce qu’après un premier abandon, les parents abandonnent tout le temps ? Ce que j’ai vécu une première fois, pourquoi pas le vivre une deuxième fois ? » La sécurité du champ filiatif résultera de ses parents : « nous sommes tes parents de toujours, nous te considérons comme notre fils » seront des paroles rassurantes.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Pourquoi le révéler à cet âge ?
M. Jean-François Eliaou : On ne peut pas garder cette espèce de mystère.
Dr Pierre Lévy-Soussan : Le champ social est dissocié par l’adoption : une première naissance ailleurs et une seconde naissance juridique. Comment
fait-on pour transformer cette première naissance en naissance qui a un sens d’un point de vue juridique et psychique ? II faudrait réassocier cette scène. Face au premier réflexe de l’enfant consistant à dissocier à nouveau, il a fallu toute la sécurité psychique de cet enfant et de ses parents. Cela n’a rien d’automatique.
Quand le tiers scientifique intervient, c’est la même chose en fait. C’est ce qui arrive à tous les enfants d’AMP où l’annonce est tardive, mal faite, honteuse. Imaginez l’annonce, à un enfant de douze ans, que son père n’est pas son père, si on n’a pas un champ psychique ou juridique qui assure le fait que les parents sont les parents.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Il faut les aider.
Dr Pierre Lévy-Soussan : Rien n’est fait pour cela quand la société valorise le lien du sang en « levant l’anonymat ».
Mme Annie Delmont-Koropoulis : À partir de quel âge peut-on commencer à le dire ?
Dr Pierre Lévy-Soussan : Pour l’AMP, dès que l’enfant sait comment sont conçus les enfants. En fait, ce qui fait problème, c’est quand cela devient honteux ou coupable. Le cheminement vers l’enfant ne doit être ni dans la culpabilité, ni dans la honte. Ce doit être un cheminement totalement assumé. Voilà pour « le côté Guillotat », c’est-à-dire l’impact psychiatrique et psychologique d’une particularité de la filiation biologique, dont les bases sont fragilisées en cas d’adoption, d’enfant adultérin ou lorsque l’histoire est en désaccord avec le discours énoncé à l’enfant ou en cas de base juridique transgressive sur les conditions de sa naissance (vol d’enfant, fausse déclaration à la naissance, fraude à l’adoption). Je l’ai tout le temps constaté en clinique : chaque fois qu’existe un cheminement transgressif vers l’enfant, celui-ci en fait les frais.
Nous le voyons d’ailleurs dans les cas d’AMP des femmes qui vont en Belgique ou en Espagne. Elles sont totalement fragilisées par rapport à cet enfant. Il est compliqué d’avoir un enfant, lorsqu’on doit transgresser la loi pour l’avoir et le priver de père.
Thématique procréation : les problématiques actuelles liées au couple, à l'individu dans son histoire.
Il s’agit véritablement de ce que l’enfant va révéler : les failles du couple et les failles des personnes ou bien ce désir d’enfant en tant que désir-écran, avec l’impact délétère de l’infertilité, lorsque les personnes ont mal surmonté leur condition, en tant que telle. Parfois, on voit bien comment certaines célibataires ont vécu comme un échec total leur vie de femme et vous disent : « j’ai raté ma vie de femme, je réussirai ma vie de mère ». Simplement, ce ratage de la vie de femme, qui est éviction du couple, elles risqueront de le faire payer à l’enfant. Je le constate avec toutes ces naissances grâce à l’étranger.
Au total : vécu persécutoire des démarches médicales, enfant imaginaire narcissique porteur de tous les espoirs. Ce désir d’enfant est toujours un vrai leurre, parce qu’il ne suffit pas à l’enfant, ni d’être aimé, d’être désiré. Il lui faut une sécurité psychique bien plus importante que de l’amour, du désir.
Les célibataires : l’enfant pour lutter contre la solitude, l’échec de la vie de couple avec une problématique, là encore personnelle, de l’élimination du tiers psychique. Ce n’est pas rien d’aller à l’étranger pour avoir un enfant en se passant d’un homme. Cette démarche retentit sur l’enfant et l’enfant ne fera que réactualiser cette douleur par rapport à cette femme. Un certain nombre de cas extrêmement complexes que j’ai pu voir, que ce soit à ma consultation ou à mon cabinet, sont justement ces célibataires qui arrivent épuisées par l’enfant en disant « je n’en peux plus, que fait-on ? Je ne pensais pas que ce serait si dur. » Une fois qu’elles ont fait les démarches, l’Espagne, la Belgique, elles arrivent en disant : « je pensais que cela serait facile. » L’enfant les confronte à tout un passif lourd de « pourquoi ai-je éliminé l’homme pour la venue de cet enfant ? Comment puis-je faire, n’ayant pas de réponse aux questions : pourquoi n’ai-je pas de père ? Je ne sais quoi lui dire. »
Enfants conçus à l'étranger, relation fusionnelle de rejet, âge. C’est une catastrophe. À chacune de mes auditions par l’Assemblée nationale ou par le Sénat, j’ai demandé la fixation d’un âge limite pour l’adoption, parce qu’il est épuisant d’avoir un enfant. Dans son intérêt même, il faudrait prévoir un âge limite, mais je n’ai jamais réussi à obtenir cela.
Thématique procréation problèmes actuels : l’imaginaire sociétal envahi par l’enfant de la science comme ne posant aucun problème.
Il s’agit d’un leurre. Bien sûr que cela pose un certain nombre de problèmes. Transgression des lois pour obtenir un enfant dans les démarches à l’étranger : je constate, à chaque transgression des lois ou à chaque non-respect de la convention de La Haye, tout ce qui est constitutif d’une transgression du pilier juridique, qu’un problème se pose. « La fraude corrompt tout », je cite toujours cet arrêt de la Cour de cassation du 13 septembre 2013 qui a refusé de transcrire sur les registres de l’état civil français cette fraude résultant du recours à la GPA, même si la Cour de cassation est revenue dessus. Je le retrouve dans les transgressions des lois pour obtenir l’enfant dans les démarches à l’étranger. Ce n’est pas pour rien, que la GPA est interdite en France, ce n’est pas pour rien qu’existe cet interdit de l’instrumentalisation du corps d’une femme et sa marchandisation.
L’importance juridico-sociétale accordée au lien du sang. Il s’agit de la chose la plus fragile pour un enfant. J’apporte un élément de réponse à votre question précédente sur l’anonymat. Plus vous accordez d’importance aux liens biologiques, plus vous affaiblissez le psychique. Les piliers sont en opposition : plus le « bio » est important, plus le psychique sera petit. Ce serait un échec de l’originaire familial de conférer aux liens du sang les bases de la fondation de l’enfant dans sa famille.
Droit aux origines. Cela a été une catastrophe. Mon expérience au CNAOP, d’où le professeur Roger Henrion a démissionné au bout d’un an,
moi-même ayant démissionné au bout d’un an et un mois, m’a convaincu que le CNAOP est un véritable échec. Certains soutiennent qu’il faudrait faire, pour l’anonymat du don de gamètes, le même système que pour le CNAOP – une sorte de guichet où il y aurait une levée de l’anonymat à la demande. En tant que tel, cela a considérablement affaibli le champ adoptif. J’ai vu arriver des parents adoptants hyper-fragilisés avec leur enfant, étant donné qu’on leur disait : « vous n’êtes plus les origines de cet enfant. C’est le biologique qui a la réponse ». À ce moment-là, ils se sont effondrés en tant que famille adoptive. À toutes les questions de l’enfant par rapport à son histoire, par rapport à son origine etc., il est répondu : « tu vas voir cela du côté du bio ». Cela a été une catastrophe.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : On peut avoir besoin d’accéder à des données génétiques pour des raisons médicales.
Dr Pierre Lévy-Soussan : À tout moment, la personne qui a donné son sperme ou ses ovocytes est tenue de signaler toute maladie qui lui survient. L’information est répercutée auprès des Cecos.
Thématique procréation problèmes actuels : difficulté majeure d’assumer auprès de l’enfant, sa volonté de l’avoir privé de père. Je constate la difficulté pour les femmes, qu’elles soient célibataires ou en couple avec une autre femme, d’expliciter à l’enfant : « J’en ai eu un père et toi tu n’en auras pas, parce que je ne l’ai pas voulu ». Cela ne relève pas du registre de la science de faire payer cela à l’enfant. Je différencie les histoires humaines qui font qu’une femme se retrouve seule avec un enfant – qu’elle l’ait conçu dans une boîte de nuit ou avant une séparation précoce, que le père n’ait pas voulu ou pas pu l’être – et une éradication scientifiquement organisée. Je les différencie radicalement parce qu’avec l’éradication scientifique disparaît la corporéité, la personne, l’histoire de vie. C’est terminé. Ne demeure plus que quelque chose de biologique qui est totalement insuffisant.
M. Jean François Eliaou : Et quelle explication donne le couple de mères à leur enfant, quand après le cours de sciences de la vie et de la terre, il a compris que deux femmes n’avaient jamais d’enfants et que les mères sont suffisamment éclairées pour ne pas nier l’existence du donneur de sperme ? Est-ce qu’affectivement, psychologiquement, sociétalement, cela suffit à l’enfant ?
Dr Pierre Lévy-Soussan : Bien sûr, cela ne suffit pas à l’enfant. Ce n’est pas le registre informatif qui lui suffira. Pour lui, c’est le registre historique qui importera, le fait que les mères n’ont pas voulu qu’il ait un père, que ce dernier a été éliminé de son histoire personnelle. C’est un leurre de dire qu’il existe un homme « père » qui a donné son sperme. Toutes ces associations veulent la levée de l’anonymat pour qu’il y ait ce leurre de l’homme ailleurs. Mais il s’agit d’un leurre. Soit cela va totalement dévier l’imaginaire de l’enfant en dehors de ce couple familial et ce sera source d’échec dans ce qu’il va vivre avec ces deux femmes. Soit il s’agit tout simplement d’une tromperie. Même si la loi dit : « Unetelle est ta mère et Unetelle est ta mère », je ne connais pas un couple homosexuel qui a un enfant qui appelle chacune maman. Il y aura toujours une mère et la copine de la mère. Je ne reviendrai pas sur cette loi de 2013 qui a fait l’erreur d’utiliser le champ de l’adoption par rapport à ces couples. Avant cette loi, les couples homosexuels s’en sortaient très bien avec un papa et l’ami du papa, une maman et l’amie de maman. Le fait de les avoir mis tous deux dans une position égalitaire fait que l’enfant ne peut pas se concevoir issu de deux hommes ou de deux femmes. Il n’a plu de scène originaire, la loi l’ayant supprimée. On se trouve dans une sorte de « bricolage », mais à ce niveau, plus rien ne lui permettra de se fonder dans sa famille.
Cela est bien sûr totalement insuffisant, ce champ explicatif ne remplace pas une histoire qui fait que, psychiquement : « nous n’avons pas voulu que tu t’inscrives dans une histoire originaire avec un homme, nous n’avons pas voulu que tu aies de père, nous avons voulu un père pour nous, nous, nous avons un père pour nous et nous l’avons supprimé pour toi ». L’éradication, si je puis dire, scientifique et validée par la science, d’une telle volonté revient, pour moi, à faire payer à l’enfant une expérimentation scientifique dont il n’a pas à faire les frais. Tout le monde va dire que cela relève de la problématique parentale. Mais cela revient à supprimer, pour un enfant, la moitié de l’humanité par rapport à sa conception.
Question de l’accès au Cecos pour les personnes fertiles. En 2014, sur 22 000 AMP, 1 069 avec don de sperme, 198 avec don d’ovocytes et 44 par don d’embryon. En 2014, 268 donneurs sélectionnés pour 2 000 à 3 000 demandes et 1 069 réalisations.
Cela montre que l’on compte très peu de donneurs en France. Devant une ouverture sociétale, les donneurs seraient-ils d’accord pour faire un don pour des couples fertiles, c’est-à-dire pour répondre à une médecine du désir d’enfant et non plus de l’infertilité ? Tout cela est détaillé dans le rapport de l’Agence de la biomédecine. Se posera également le problème de la solidarité, du coût et de la gratuité, sachant qu’une fécondation pour une personne coûte entre 5 000 et 10 000 euros. Qui prendra en charge ces montants ? En Israël, depuis que le don de sperme a été accessible aux célibataires, 75 % à 80 % des bénéficiaires de don de sperme sont des femmes seules.
Selon une étude rétrospective de Weitoft, sur 65 000 enfants de parents seuls, vous avez deux fois plus de tentatives de suicide, de troubles psychiatriques et d’alcoolisme chez ces enfants et trois fois plus de risques d’addiction par stupéfiant.
S’agissant des consultations d’adoption (Cofi-CMP), alors que les personnes célibataires sont dix fois moins nombreuses que les couples, elles consultent six fois plus que les couples.
Selon les études internationales, le parent seul appartient aux facteurs de risques de trouble de l’enfant, aussi bien en situation monoparentale qu’en cas d’échec d’adoption.
Femme seule et augmentation des troubles des enfants : cela est marqué, que ce soit dans un contexte de séparation, d’augmentation des difficultés scolaires, d’augmentation des risques de délinquance, d’augmentation des troubles psychiques et relationnels, qu’il s’agisse des troubles durant la petite enfance et l’adolescence. Une étude sur un échantillon de 14 000 mères montre une augmentation des troubles psychiques chez l’enfant, surtout les garçons, et fait apparaître, par rapport aux difficultés globales des FIV, une augmentation des difficultés émotionnelles et comportementales (anxiété, dépression, agressivité).
Les femmes seules ayant recouru à l’insémination artificielle avec donneur ont montré des niveaux inférieurs d’interaction mère-enfant et des niveaux plus faibles de sensibilité envers leur nourrisson que les femmes avec un homme.
On connaît donc d’ores et déjà tous les facteurs de risques de la femme seule avec son enfant.
Après le champ filiatif (se sentir issu de son père et de sa mère et les transformer en père et mère), si l’on considère le champ éducatif pour les couples de même sexe, pendant très longtemps, les associations militantes ont réussi à faire passer l’idée qu’il n’y avait pas de différence. D’un point de vue historique, les toutes premières études sur ce plan remontent aux années 1970. Les juges qui avaient des a priori sur la sexualité des personnes, lorsque le couple de personnes de sexes différents se séparait et qu’une d’entre elles refaisait sa vie avec une personne de même sexe, les juges n’attribuaient jamais la garde à celui qui vivait de façon homosexuelle. Il était totalement idiot de considérer que la sexualité a un rapport avec l’éducation. Les premières études sont donc intervenues dans un contexte militant, c’est-à-dire pour montrer au juge l’absence de différence éducative.
Ces premières études étaient tellement militantes qu’elles étaient pleines d’erreurs, mais leur raison d’être était juste de tenter de prouver que l’important pour l’enfant n’était pas la sexualité. Moralité, depuis les années 1970 et pendant très longtemps, ces études ont conclu à l’absence de différences voire à l’avantage pour les enfants.
Ce n’est que depuis les années 2000-2010, que les premières études, sur le plan éducatif, ont pointé les difficultés. Une étude sur un échantillon de 15 000 Américains adultes interrogés sur leur passé montrait, en cas d’homosexualité d’un des deux parents : 40 % bénéficiaires d’aide publique, 26 % employés à plein-temps et 31 % ayant subi une relation sexuelle non consentie (ces pourcentages étant respectivement de 10 %, 49 % et 8 % pour la famille témoin). Il faut arrêter de dire qu’il n’y a pas de différences. Il y en a, y compris pour le taux de divorce : deux fois plus de divorces chez les couples homosexuels par rapport aux couples de sexe différent. Les taux de divorce à six ans sont de 30 % des couples de femmes et 20 % des couples d’hommes versus 13 % pour les couples hétérosexuels. La variable scolarité des enfants joue également.
Il est absurde de dire qu’il n’existe pas de différences, parce qu’il est évident que d’être élevé par des personnes identiques a des conséquences.
Un article de Maurice Berger, publié dans la revue Le Débat d’août 2014 présente toutes ces études, y compris l’étude de Tasker de 1995 qui est considérée comme une étude de référence. Les personnes militantes qui citent cette étude ne diront jamais que 25 % de ces enfants ont une première expérience sexuelle de type homosexuel versus 0 % dans le groupe témoin. Je ne dis pas que c’est bien dans un cas, mauvais dans l’autre. Je dis simplement qu’il y a des différences et qu’on ne fasse pas comme si de rien n’était.
Argument selon lequel l’adoption est autorisée pour les mères célibataires. Certes, mais l’adoption des mères célibataires est un vrai problème, comme chez les pères célibataires, parce que c’est plus difficile, plus compliqué, qu’il y a plus d’échecs. Ces adoptions, soumises à un agrément, posent tout un ensemble de problèmes. Le fait d’avoir une histoire personnelle qui fait qu’on est seule ne peut manquer d’avoir un retentissement sur le psychisme de l’enfant.
Rôle du père : ce rôle est perçu d’une façon précoce et différenciée par le bébé. Sans même parler d’un point de vue psychanalytique, mais d’un point de vue d’éthologie et d’un point de vue comportementaliste, on s’est rendu compte que le bébé perçoit la différence homme/femme, interagit d’une façon différente avec l’un ou l’autre, et, là encore, non pas pour dire que l’un serait mieux que l’autre, mais qu’ils sont différents, complémentaires. Un homme va avoir des interactions avec le bébé beaucoup plus physiques, beaucoup plus ludiques, quand la mère se situera plus dans les apprentissages, dans quelque chose de très éducatif. Ces interactions différentes et complémentaires répondent justement au besoin de diversité qu’éprouve l’enfant. Quelle serait une société qui priverait cet enfant de cette diversité, de cette parité, alors même que l’enfant sait la reconnaître et sait voir la différence ? Il s’agit d’études extrêmement nombreuses : perception de la triade familiale différenciée homme-femme ; interactions spécifiques à l’homme ; fonction d’appui, de soutien, d’étayage, de confirmation narcissique à la fonction maternelle dans sa relation à l’enfant.
Le rôle du père permet la réunion et la séparation, l’individuation avec la mère : réunion apaisée, contenante, sécurisante, nourricière avec le bébé, parce que le père a aussi un rôle de sécurisation par rapport à la position de la mère et permet ce travail de se séparer, de défusionner de cette mère, modèle de séparation ultérieure, car la condition humaine est l’histoire de séparations. Le père permet aussi de contenir les manifestations hostiles et haineuses, les passages à l’acte agressif, violent alors que la femme sera totalement démunie dans de tels moments.
Cela permettra à cet enfant de rencontrer ce qu’on appelle la bisexualité psychique, c’est-à-dire le fait d’avoir des sentiments entre guillemets, de l’ordre de « l’homosexualité » avec le père, s’il s’agit d’un garçon, avec la mère s’il s’agit d’une fille, cette bisexualité psychologique faisant partie de l’éventail des identifications – aussi bien l’homme que la femme. Cela permettra aussi de rendre crédible ses origines psychiques : la fiction du père est nécessaire pour penser s’originer de son père et de sa mère.
Rôle du père encore : l’office de tiers par la liaison de tout ce qui a été dissocié. Cette scène originaire est essentielle pour lier tout ce qui a été dissocié. Toutes les adoptions, les AMP, les filiations charnelles reposent sur l’appropriation, par l’enfant, d’une scène de conception crédible de sa naissance, à partir de ses parents, qu’il transforme en ses vrais parents.
Pour les femmes seules et les couples de personnes de même sexe, il s’agit d’un vrai problème parce que l’enfant va faire rejouer la problématique personnelle intergénérationnelle : le refus du père pour un enfant en écho avec la problématique personnelle du parent qui le lui supprime, l’impensable de la scène d’engendrement pour l’enfant, voire l’échec filiatif de la famille, la recherche d’autres origines du côté du biologique avec cette valorisation compensatoire du géniteur, la demande de levée de l’anonymat (Arthur Kermalvezen qui a violé l’anonymat).
Avant de conclure, je rappellerai le préjudice de l’absence de père avant la naissance, évalué par la cour d’appel de Metz, en 2016, à la somme de 25 000 euros. Combien vaut un père ? Il vaut 25 000 euros. L’histoire est intéressante, parce qu’il s’agit du préjudice moral subi par l’enfant, alors âgé de huit ans, du fait du décès de son père avant sa naissance, alors que sa mère était enceinte. Son père s’est fait écraser. Sur une question d’indemnisation par les assurances, la cour d’appel a jugé que l’enfant souffre à l’évidence de l’absence définitive de son père, qu’il ne connaîtra jamais qu’au travers des récits des tiers, sans l’avoir connu. Le pourvoi au motif d’un arrêt « rendu sans avoir retenu ni analysé aucun élément de nature à établir la réalité objective de la souffrance invoquée » a été rejeté par la Cour de cassation qui a confirmé l’arrêt de la cour d’appel.
Il y a bien sûr un préjudice à instituer deux catégories d’enfants, ceux qui auront un père et ceux qui n’en auront pas, alors que toutes les lois ont tendu, jusqu’à présent, comme l’a expliqué Jean Carbonnier, à rétablir l’égalité des enfants adultérins, adoptifs, etc. Pour le coup, on discriminerait ces enfants entre ceux qui ont un père ou une scène crédible de naissance et les autres.
Question de la levée de l'anonymat : la cause première des réactions psychologiques de l’enfant adopté ou issu de l’AMP ne réside pas tant dans les circonstances de sa naissance que dans les conséquences de ce fait réelles sur l’entourage, conséquences quant à l’impact de la dissociation biologique sur l’imaginaire. La notion de « vrai père » et de « vraie mère » déstabilise le champ familial.
Considérer l’origine biologique comme la seule origine valable de l’enfant fait partie des facteurs les plus déstabilisants pour les adolescents. Ce discours véhiculé par les médias, risque de sortir les parents de la scène parentale.
La demande d’origine est le fait d’une minorité des personnes parmi les adoptés et parmi les enfants issus de donneurs. Suivant un rapide calcul, l’association d’Arthur Kermalvezen compte 120 personnes, à comparer au nombre d’enfants issus d’insémination artificielle avec donneur depuis les années 1970, en retenant mille naissances par an sur cinquante ans, on arrive à 50 000 enfants versus 120. Il s’agit d’une minorité, mais les médias ne parlent que de cette minorité.
L’indifférence des statuts, des situations, des rôles précède l’indifférence des identités.
Le quantitatif (nombre de parents) n’est pas superposable au qualitatif, ne l’abolit pas.
Au nom de quel principe, priverait-on l’enfant d’un père dont justement il a plus besoin qu’un autre enfant en raison de la dissociation scientifique dont il résulte ? Nous avons vu à quel point les enfants issus d’AMP avaient besoin d’une scène d’origine crédible. Et on va la leur supprimer.
Au nom de quoi le prive-t-on d’une connaissance du monde des pères, à la fois sur le plan développemental, émotionnel, relationnel qu’il n’aura plus jamais ?
Censure, éradication scientifique d’une connaissance favorisant une catégorie d’enfants spécifique, discriminée des autres enfants, alors qu’un enfant a droit aux différences, à la parité, aux interactions précoces complémentaires à l’accès à la différenciation parentale.
L’égalité des droits des adultes conduirait à une inégalité des droits des enfants.
Principe de précaution : il n’y a aucune raison d’augmenter les risques de problèmes psychologiques pour l’enfant au sein de notre société qui veut prévenir tous les risques. Que fait-on payer à l’enfant à venir d’un désir d'adulte ignorant ses besoins, ses droits ? Il s’agirait d’une injustice du monde des adultes vis-à-vis des enfants à naître qui nous la ferait payer d’une façon ou d’une autre.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Pourquoi refuser l’accès des femmes seules à l’AMP dans la mesure où elles ont le droit d’adopter ?
Dr Pierre Lévy-Soussan : Premièrement, comme je vous l’ai dit, il y a plus de problèmes, plus d’échecs, etc. dans l’adoption, alors qu’il n’y a pas la question des origines.
Deuxièmement, pourquoi a-t-on admis l’adoption par les célibataires ? On l’a permise, depuis la première guerre mondiale, lorsque les femmes ont perdu et leurs maris et leurs enfants. Il y a eu une autorisation pour ces femmes, qui étaient des mères, de recueillir des enfants qui n’avaient plus de parents. Il s’agissait d’anciennes mères. Cette autorisation pour les célibataires allait rester par la suite. Mais, dans de nombreux pays, vous n’avez pas d’adoption pour les célibataires, parce qu’il est évident qu’il ne s’agit pas d’une bonne chose pour l’enfant. De nombreux pays d’origine des enfants ne les confient pas à des célibataires, parce que c’est plus insécurisant et plus problématique.
Troisièmement, l’éradication scientifique de cette position paternelle est plus radicale encore que dans le cas de l’adoption. Autant cet enfant adopté peut se dire : « je viens d’un père et d’une mère, d’une première scène ». Cette première scène est certes compliquée, mais cette place est parfois remplie, dans le cas des « célibataires conjoncturelles ». Dans le cas des « célibataires structurelles », celles qui ont fait le choix d’éradiquer l’homme, ou dans le cas des couples de deux femmes, il y a une récusation du tiers masculin. Faire appel à la science pour éliminer le tiers masculin est spécifique à l’AMP. Ma réponse est là : dans un cas, l’enfant pourra fantasmer par rapport à une première scène dont il est déjà venu, dans l’autre cas, l’AMP des célibataires, il n’y en aurait jamais.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Je vous remercie.
Audition de Mme le professeur Dominique Stoppa-Lyonnet, Professeur de génétiques médicales à l’université Paris-Descartes, chef du service de génétique oncologique de l’Institut Curie, ancien membre du Comité consultatif national d’éthique – Mercredi 4 avril 2018
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Vous êtes professeur de génétique médicale à l’Université Paris-Descartes et chef du service de génétique oncologique de l’Institut Curie. Vous avez été membre du Comité consultatif national d’éthique de 2005 à 2013 et membre du comité médical et scientifique de l’Agence de la biomédecine de 2005 à 2015.
Vous avez participé aux consultations qui ont précédé la révision de la loi bioéthique de 2004.
Pr Dominique Stoppa-Lyonnet : En tant que membre du Comité consultatif national d’éthique. J’ai également fait partie du groupe de travail du Conseil d’État et j’ai été interrogée par l’OPECST et par la mission parlementaire.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Vous avez été rapporteur du Comité consultatif national d’éthique sur les questions liées au diagnostic prénatal et préimplantatoire.
Pr Dominique Stoppa-Lyonnet : J’ai co-rapporté deux avis, l’un, sur les enjeux éthiques du diagnostic prénatal et du diagnostic préimplantatoire, l’autre, sur le diagnostic prénatal non invasif.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Des avancées médicales, scientifiques ou technologiques permettent-elles un autre regard sur la loi de bioéthique et justifieraient-elles de la faire évoluer ?
Pr Dominique Stoppa-Lyonnet : Je vous propose de faire un point sur les tests génétiques, sur les conséquences du séquençage à très haut débit – il s’agit d’une avancée technologique importante, un saut quantitatif dans les capacités d’analyse qui confine au saut qualitatif – un point sur les tests en cancérologie qui ont leur spécificité, une interrogation sur les tests préconceptionnels – je pose la question, mais il s’agit, à mon sens, d’un enjeu important dans les travaux de révision de la loi – et je terminerai par quelques recommandations sur l’organisation de la génétique médicale.
S’agissant des tests génétiques, je voudrais d’abord insister sur leur importance particulière, parce que les résultats de ces tests sont constitutifs de la personne. Il ne s’agit pas d’une analyse biologique à un temps T, qui ne sera pas la même à un temps T 2. Ce sont des résultats « pour la vie », qui ont ceci de particulier, de pouvoir concerner les apparentés. C’est toute la problématique de l’information de la parentèle, inscrite dans la loi de 2004 et modifiée en 2011. Ces tests peuvent avoir un retentissement sur l’individu même – l’anxiété générée par les résultats péjoratifs – et aussi en termes de discrimination dans la société. Cela va de pair avec la protection des données. On parle même « d’intimité génétique ».
Ces tests génétiques ont des objectifs multiples. Il est important d’avoir les grandes catégories de tests à l’esprit :
▪ Les tests permettant le diagnostic d’une maladie génétique, notamment chez les enfants, lorsqu’en l’absence de diagnostic établi, ils présentent différents symptômes combinés. On a du mal à faire le diagnostic, parce qu’il faut d’abord que les éléments cliniques se constituent. J’ai en tête le diagnostic de l’ataxie télangiectasie (A-T), qui est une maladie rare neurodégénérative, conjuguant ataxie, symptômes cérébelleux, déficit immunitaire et risque de cancer important (hémopathies et tumeurs solides). Le diagnostic, dans les premières années de vie, après acquisition de la marche, entre deux, quatre, cinq ans, peut être difficile à porter. L’identification d’au moins une altération du gène responsable de la l’A-T est alors très importante pour confirmer le diagnostic. Il s’agit donc de tests à visée diagnostique ;
▪ Les tests de prédisposition, dans la médecine prédictive chez les personnes déjà nées et pour lesquelles on prédit le risque de tel cancer ou de telle maladie cardiovasculaire. Les exemples emblématiques de médecine prédictive sont ceux des prédispositions aux cancers, mais le terme a été développé par Jean Dausset à propos d’une susceptibilité à une maladie rhumatologique inflammatoire : la spondylarthrite ankylosante ;
▪ Le diagnostic prénatal (DPN) vise à déterminer si le fœtus est atteint d’une maladie grave pouvant conduire à l’interruption médicale de grossesse si la maladie est aussi incurable. Plus rarement le DPN peut permettre le traitement in utero du fœtus ;
▪ Le diagnostic préimplantatoire (DPI). Il s’agit de rechercher sur une cellule prélevée sur un embryon (morula au stade huit cellules) obtenu par FIV les altérations génétiques associées à la maladie (grave et incurable) dont au moins un des parents est porteur ou atteint ;
▪ Le diagnostic préconceptionnel concerne des personnes qui envisagent un projet parental, afin de savoir si elles présentent le risque d’avoir un enfant atteint d’une maladie grave et incurable. Il s’agit le plus souvent de maladies de transmission récessive : l’un des deux membres du couple ou chacun d’entre eux est porteur, sur une seule copie, d’une anomalie génétique. S’ils sont porteurs à l’état hétérozygote ou monoallélique d’une altération dans un même gène associé à une maladie donnée, ils ont alors un risque sur quatre d’avoir un enfant atteint. La mucoviscidose en est l’exemple type. On peut alors proposer un diagnostic prénatal et l’interruption médicale de grossesse, si le fœtus est atteint.
Depuis les lois de bioéthique de 1994, l’organisation des tests « tient la route ». La loi de 1994 et les décrets d’application de 2000 ont prévu une organisation des tests génétiques solide, fondée sur l’information des personnes, l’obtention du consentement, la confidentialité des données, l’autorisation des laboratoires par l’agence régionale de santé et l’agrément des praticiens de génétique moléculaire et des biologistes.
Quels changements seraient nécessaires ? Ils se situent peut-être plus au niveau d’arrêtés des règles de bonnes pratiques qu’il faudrait envisager au cas par cas. Si je m’en tiens à mon champ de légitimité, aucun bouleversement législatif ne s’impose dans l’organisation des tests génétiques.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Selon vous, il n’est pas nécessaire de modifier les dispositions législatives actuelles. Il est préférable de guider la prise de décision des centres pluridisciplinaires de diagnostic prénatal (CPDPN), en leur donnant des orientations pour attester de la gravité et de l’incurabilité des différentes formes héréditaires de cancers qu’ils auront à examiner.
Pr Dominique Stoppa-Lyonnet : J’avais été interrogée sur le changement du dispositif, mais dans un contexte très particulier. J’avais été auditionnée à la suite du rapport sur la place de l’interruption médicale de grossesse et du diagnostic préimplantatoire dans les formes héréditaires de cancer demandé en 2006 et rendu en 2007 par l’Agence de la biomédecine et l’Institut national du Cancer. Il avait été retenu qu’il n’était pas alors nécessaire de modifier la loi. Jusqu’à présent, le législateur n’a pas voulu dresser de liste d’indications du diagnostic prénatal, ni surtout de l’interruption médicale de grossesse. L’appréciation intervient au cas par cas, les CPDPN prenant en compte les situations individuelles, la demande de la femme enceinte, s’agissant d’une interruption médicale de grossesse, et celle du couple, s’agissant du diagnostic préimplantatoire. Ce refus d’institutionnalisation est une façon de se prémunir contre les risques de dérive eugénique.
En revanche, nous avions établi une classification de la gravité des prédispositions aux cancers, pour les cancers de l’adulte, parce que cet aspect se trouvait au cœur du débat. A priori, il s’agit de demandes qui ne sont pas recevables, mais qui doivent être discutées au cas par cas, en fonction d’une sévérité de l’histoire familiale proche, dont témoignent des facteurs de morbidité, voire de mortalité qu’on ne connaît pas. Aujourd’hui, les demandes sont peu nombreuses de la part des couples – je pense à BRCA 1 et BRCA 2 – par manque d’information. Cela est en train de changer. Par exemple, à l’Institut Curie, quand nous réalisons un test de prédisposition, nous évoquons l’accès possible, dans des situations graves, au diagnostic prénatal ou au diagnostic préimplantatoire, en essayant de ne pas être incitatifs, mais en soulignant le droit du patient d’être informé.
Dans le cas très particulier du diagnostic prénatal et du diagnostic préimplantatoire, on part d’une situation familiale sévère.
Que nous apporte le séquençage à très haut débit ? Le changement tient au fait qu’il est désormais répandu dans nos laboratoires, après un début timide à partir de 2010. Ce séquençage est la conjonction de la biochimie et de l’informatique. Il multiplie par un facteur 100 000 nos capacités d’analyse. Il y a trente ans, j’ai mis deux ans (un travail de thèse de sciences) à séquencer un gène dans une famille. Aujourd’hui, 22 000 gènes sont séquencés en quelques heures. On peut également examiner un panel de gènes. Il existe plusieurs applications en séquençage à très haut débit que l’on confond souvent. Le séquençage à très haut débit représente d’abord des capacités d’analyse des gènes, mais aussi de l’ARN des régions non codantes, notre microbiote digestif ou cutané. Le microbiote ne fait pas partie des réflexions sur la révision de la loi de bioéthique, mais si on veut vraiment appréhender ce que nous apporte le séquençage à très haut débit, il convient de tenir compte des capacités fantastiques de séquençage des acides nucléiques, et en particulier de notre ADN constitutionnel.
Jusqu’à maintenant, on partait d’une maladie pour laquelle on décidait de séquencer un gène ou un groupe de gènes. La première application du séquençage à très haut débit consiste à séquencer ce qu’on appelle un panel de gènes, c’est-à-dire un ensemble de gènes. Pour les prédispositions aux cancers du sein et de l’ovaire, ce sont treize gènes (en fait douze, deux comptant pour un) qui sont aujourd’hui séquencés. Plusieurs panels ont été développés dans nos laboratoires. Ils comptent entre une dizaine et une centaine de gènes selon les maladies.
Il s’agit d’un outil de diagnostic très important, par exemple pour les anomalies du développement en pédiatrie, pour comprendre l’origine de certaines épilepsies…
Ensuite le séquençage à très haut débit permet aussi d’avoir une vision « omique », c’est-à-dire exhaustive, de l’ensemble de nos gènes et, plus précisément, pour les parties codantes (codant les protéines) de nos gènes : on parlera d’exome, soit trois millions de paires de bases. Pour l’ensemble du génome, il s’agit de trois milliards de paires de bases. 99 % de notre génome n’est pas codant.
Aujourd’hui, en mars 2018, l’étude de l’exome et celle du génome entier relèvent encore d’une thématique de recherche. Mais des utilisations diagnostiques de l’exome sont de plus en plus fréquentes. Par exemple, dans le cas des anomalies métaboliques qui peuvent conduire un nouveau-né en réanimation, il est apparu plus efficient de séquencer l’exome plutôt que de chercher tous les métabolites possibles, au moyen d’analyses biologiques. Dans les cancers graves, pour lesquels on n’a pas de cibles thérapeutiques, il existe deux stratégies possibles :
̶ soit l’analyse d’un panel de gènes impliqués dans la cancérogénèse, on quantifie aussi ce qu’on appelle la charge mutationnelle, qui est très utile en immunologie. On recherche des anomalies structurales qui conduisent à des transcrits de fusion entre gènes ;
̶ soit l’analyse d’un exome tumoral, exome constitutionnel, puis on fait un RNAseq, c’est-à-dire qu’on séquence l’ensemble des messagers pour rechercher des gènes de fusion.
Si on se situe encore dans le cadre d’essais cliniques, la conduite des analyses génétiques est faite avec la rigueur du diagnostic en termes de qualité et de délais d’obtention des résultats. On veut mettre en évidence l’impact de ces stratégies pour identifier de nouvelles cibles thérapeutiques. Le basculement dans une démarche diagnostique complète n’est plus éloigné.
Le paradoxe du séquençage de très haut débit tient au constat que le séquençage, l’identification de variants génétiques, de gènes particuliers, même de gènes que l’on connaît bien, n’emportent pas toujours parallèlement la connaissance de leur utilité et de leur signification biologique, y compris pour les gènes BRCA 1 et BRCA 2. On se situe devant autant de variants de signification inconnue que de variants qualifiés de pathogènes, parce qu’associés à une perte de fonction de protéine, en particulier parce que cela conduit à un signal d’arrêt de synthèse de la protéine. C’est dire l’importance de la réunion de ces informations et de disposer de bases de données de variants, non seulement nationales, mais internationales. Pour BRCA 1 et 2, un groupe de travail international, ENIGMA, collige tous ces variants, avec différents arguments, qui vont de données de fréquence des populations de patients, à des données relatives aux populations témoins et aux tests fonctionnels sophistiqués qui vont permettre de classer ces variants en pathogènes ou neutres.
Évidemment, cela se pose pour tous les gènes associés, notamment, à des maladies mendéliennes, c’est-à-dire dont le déterminisme est assez simple – on parlera de maladies monogéniques.
Et cela conduit à des créations fantastiques de consortiums de laboratoires. Une ONG qui s’appelle Global Alliance for Gene Health (GAGH) a pour vocation de réunir les laboratoires académiques, mais aussi des sociétés privées, qui sont des financeurs importants, notamment BJI qui est en Chine. La classification des variants est essentielle et la preuve du concept de GAGH est précisément le BRCA challenge, c’est-à-dire montrer la capacité de classer un grand nombre de variants BRCA de signification inconnue grâce à la réunion d’efforts internationaux et multidisciplinaires.
Autre aspect important : avec le séquençage à très haut débit, on est en train de passer d’un phénotype à un génotype, c’est-à-dire de l’expression clinique vers l’identification de facteurs génétiques. Souvent, je dis qu’il s’agit d’une pente et, comme à la montagne, la montée est moins dangereuse que la descente. Le risque d’erreur d’une prédiction quand on va du génotype versus le phénotype n’est pas négligeable. C’est toute la problématique des variants de signification inconnue, mais aussi des facteurs modificateurs de l’expression de telle ou telle maladie.
Apparaît alors toute la problématique des facteurs modificateurs du risque de la maladie, ou encore de pénétrance ou de l’expression de la maladie. C’est emblématique pour BRCA 1 et BRCA 2, mais on peut le décliner dans de nombreuses autres situations. Le risque cumulé pour les femmes qui sont vues en consultation de génétique, parce qu’elles ont une histoire familiale plus ou moins sévère, est estimé à 70 % pour un cancer du sein à 70 ans. Il s’agit d’études prospectives. C’est ainsi que 30 % des femmes alors qu’elles ont la même altération ne développeront pas de cancer du sein. On est en train d’identifier les facteurs modificateurs qui peuvent augmenter, mais aussi diminuer, ces risques.
Aujourd'hui, on est très tenté de faire des tests dans la population générale, y compris des tests BRCA. Une étude anglaise a apprécié le rapport coût-efficacité d’un test pour toutes les femmes indemnes dans la population générale. Il faut examiner quelles sont les valeurs des paramètres utilisés dans le modèle qui a conduit les auteurs à cette conclusion, c’est-à-dire la pénétrance (les risques tumoraux), la demande de recours à ces tests et surtout l’acceptabilité de la chirurgie mammaire préventive. L’étude suppose que toutes les femmes répondront favorablement. En France, compte tenu du recul dont nous disposons à propos des tests apparentés, de l’ordre de 30 % des personnes qui peuvent faire un test s’y prêtent effectivement. Il convient également de tenir compte de l’acceptabilité de la chirurgie mammaire et préciser la notion d’efficacité en termes de diminution du nombre de cancers du sein, sous réserve que près de la moitié des femmes qui se savent porteuses d’une altération feront une mammectomie prophylactique. Aujourd’hui en France, il s’agit de moins de 10 % alors que dans le modèle elle était de 47 %.
L’argument à mon sens le plus important à prendre en compte avec prudence dans le modèle, tient au fait qu’en population générale, pour un grand nombre de femmes, les risques individuels seront plus faibles en raison de facteurs modificateurs. On assiste aujourd’hui à une forme d’offensive en faveur de la généralisation de ces tests de prédisposition aux cancers. À mon sens, on se dirige vers un élargissement de leur réalisation, mais je plaide pour une oncogénétique raisonnée, qui aille pas à pas, en prenant en compte la question des connaissances selon deux grands volets : la classification des variants et l’identification des facteurs modificateurs.
M. Bernard Jomier, sénateur : Selon vous, la question éthique se pose moins pour les actes sources que pour leurs conséquences. Les différentes techniques utilisées ne soulèvent pas de grandes questions auxquelles on n’a pas répondu. En revanche, les conséquences de ces actes sont multiples, sur les choix à faire, sur les décisions à prendre, y compris les conséquences économiques.
Pr Dominique Stoppa-Lyonnet : Aujourd’hui, si une femme est atteinte d’un cancer du sein, très jeune ou avec des caractéristiques individuelles particulières (tumeur indifférenciée triple négative avant l’âge de 51 ans) ou si une femme est atteinte d’un carcinome de l’ovaire de haut grade, on propose un test BRCA. Des altérations sont trouvées dans 10 % à 15 % des cas selon le contexte. L’enjeu de ces tests est important d’abord pour la femme elle-même en termes de prévention d’un risque de second cancer et en termes thérapeutiques (de nouveaux traitements spécifiques d’un contexte BRCA sont apparus) mais aussi pour les apparentés puisqu’un test pourra être proposé, test dont le résultat négatif (absence du facteur de risque BRCA) sera rassurant ou dont le résultat positif permettra d’adapter la prise en charge.
On va certainement vers un élargissement des indications de tests. Mais je voudrais m’en tenir à une espèce de « credo ». Il faut :
̶ des tests de qualité : c’est la classification des variants, l’estimation de la pénétrance (le risque que la maladie apparaisse, donnée quantitative), l’expressivité de la maladie (modalités de l’expression de la maladie, donnée qualitative) ;
– des tests ayant une utilité clinique : à quoi cela sert ? Qu’est-ce qu’on fait ? Quelle prise en charge de sujets atteints ou à risque ? ;
– des personnes informées des conséquences du test et qui donnent un consentement – je n’aime pas le mot consentement, parce que cela sous-entend une forme de passivité – mais qui font un choix éclairé, choix de faire un test ou de ne pas le faire ou de ne pas le faire à un temps donné, parce que des tests peuvent être très utiles sans que cela soit le moment de les réaliser.
Il s’agit donc d’un test chez des personnes informées et surtout accompagnées dans leur décision et dans le résultat du test et avec un test de qualité et d’utilité cliniques, accessible sur l’ensemble du territoire.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Il faut faire preuve de sagesse. Désormais, il existe un grand pool de données mondiales. Des États n’ont pas du tout les mêmes lois que nous et des pays, comme la Chine, réalisent des expériences, notamment de clonage, qui sont interdites chez nous. Ils seront susceptibles d’aller beaucoup plus loin dans les tests que ce que nous pourrions accepter.
Pr Dominique Stoppa-Lyonnet : Il est beaucoup question des ciseaux moléculaires. On a trouvé les bactéries qui produisent de l’ARN. Les perspectives de thérapie génique sont très importantes. Les perspectives de modification de la lignée germinale pour corriger une anomalie génétique sont, elles, très inquiétantes. Je ne pense pas qu’il va y avoir d’applications, immédiates. On procède aujourd’hui au tri embryonnaire et à la sélection d’embryons non atteints d’une maladie grave et incurable. C’est le DPI. Je ne veux pas ouvrir ici les discussions éthiques sur le DPI. Le problème de la modification de la lignée germinale se posera si on peut « faire une sélection positive ». Mais quels sont les traits que certains seraient tentés de sélectionner ? L’intelligence, les performances sportives, etc. ?
Le déterminisme génétique de l’intelligence est complexe, multifactoriel et heureusement. De plus, l’environnement affectif et l’éducation des enfants ont un impact bien plus important que le déterminisme génétique au niveau d’une population. Bien sûr, il faut toujours tenir compte des extrêmes – les deux extrémités de la courbe de Gauss. On sait bien qu’il existe des gènes altérés qui conduisent à une déficience intellectuelle. Je ne pense pas à un gène mais à la combinaison de plusieurs gènes, facteurs non codant, qu’aujourd'hui on n’appréhende pas du tout et qui font que certains ont la tête mieux faite que d’autres. Globalement, l’intelligence moyenne peut être modulée par l’éducation au niveau d'une population. Je pense qu’on n’a pas encore trouvé de modification réalisable. Peut-être suis-je trop optimiste ou naïve, mais je pense que ce n’est pas pour la loi de bioéthique de 2019.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Pas en France, aux États-Unis peut-être.
Pr Dominique Stoppa-Lyonnet : Non, parce que je ne vois pas d’exemple de sélection positive qui améliore un patrimoine. Aujourd’hui, on fait la sélection d’un enfant dit « normal » par rapport à un gène défectueux. On peut en discuter. Ce n’est pas anodin. Il y a des choses auxquelles il faut rester très attaché, si on veut limiter les dérives eugénistes, parce qu’on pratique déjà le diagnostic prénatal. On ne fait pas de liste a priori, mais on fait une liste a posteriori : il s’agit du compte rendu d’activité de l’Agence de la biomédecine, où apparaissent les maladies pour lesquelles des interruptions médicales de grossesse ont été pratiquées ou des DPI réalisés. Selon les termes de la loi de 1994, il s’agit de maladies graves et incurables. Aujourd’hui, la demande d’interruption médicale de grossesse ou de diagnostic préimplantatoire appartient respectivement à la femme enceinte et au couple. Elle est présentée devant un CPDPN. Il examine sa recevabilité. Il ne s’agit pas d’indications, même si on a trop souvent tendance à retenir ce terme dans le langage courant. Il s’agit d’un examen sur la recevabilité d’une demande, qui est présentée par un couple qui, ayant un enfant atteint d’une maladie grave et incurable, ne peut pas envisager d’infliger cette même maladie grave à un autre enfant. Poursuivre les recherches sur ces maladies et se donner les moyens d’accueillir les enfants puis les adultes qui en sont atteints sont les meilleurs moyens de lutter contre les dérives eugéniques.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Je suis médecin médico-social. Je côtoie régulièrement ces couples. Cette demande existe effectivement. On peut saisir le CPDPN au cas par cas.
Pr Dominique Stoppa-Lyonnet : Au cas par cas, mais les CPDPN ont leur propre expérience. La « liste » est leur expérience des demandes.
Si on revient à la problématique des prédispositions aux cancers, le groupe Génétique et cancer, qui représente l’ensemble des professionnels de ce champ médical, va recommander la présence d’un oncogénéticien au sein des CPDPN pour apprécier la gravité ou non des prédispositions, ce généticien connaissant bien la problématique et les capacités de prévention.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Une telle proposition peut-elle figurer dans la loi de bioéthique ?
Pr Dominique Stoppa-Lyonnet : Je suggère de retenir ce qui a été proposé dans le rapport de l’Agence de la biomédecine : un comité auquel puissent recourir les CPDPN s’ils sont très démunis devant un cas précis. Ce comité aurait un retour d’expérience sur ces demandes très particulières relatives aux prédispositions au cancer. On pourrait même très bien instituer une telle commission au sein de l’Agence de la biomédecine, pour disposer de ce retour d’expérience s’agissant de toutes les maladies génétiques. Les CPDPN sont indépendants. Un couple peut, avec le généticien qu’il a consulté, présenter sa demande au CPDPN de son choix. Il n’existe pas de territorialisation de ces instances. Si la réponse ne lui convient pas, le couple pourra pratiquer un certain « tourisme » des CPDPN. Il ne s’agit pas de remettre en cause la non-territorialisation des CPDPN mais de mettre en commun leurs expériences et points de vue.
En même temps, la variabilité des réponses des CPDPN est un peu « le prix à payer » d’une prise en compte, au cas par cas, de situations très individuelles. Dans un premier temps, il pourrait être demandé à l’Agence de la biomédecine de réaliser un état des lieux de la disparité des réponses des CPDPN, dont le nombre n’est pas très important.
Les tests en génétique des cancers comportent l’étude tumorale – on parle de génétique somatique par opposition à la génétique constitutionnelle. La génétique somatique est l’étude des caractéristiques tumorales dans une optique de diagnostic, de pronostic ou de traitement. En effet, le test est aussi thérapeutique avec l’idée d’identifier des cibles thérapeutiques, une instabilité chromosomique pouvant être un marqueur de réponse à l’immunothérapie.
Il y a, d’un côté, des personnes, des laboratoires qui étudient les tumeurs et, d’un autre côté, ceux qui étudient des prédispositions. Dans mon service, un laboratoire est compétent pour la génétique tumorale, il est intitulé laboratoire de génétique somatique. Un autre laboratoire est compétent pour la génétique constitutionnelle, c’est-à-dire les prédispositions. Un troisième est compétent pour la génétique clinique. Nous possédons une vision d’ensemble. Jusqu’à très récemment, les tests en génétique tumorale consistaient à surtout étudier les gènes dont les variants pathogènes sont activateurs. Ce sont des gènes oncogènes notamment, des tyrosines kinases pour lesquelles on dispose de médicaments spécifiques : des antityrosines kinases.
Désormais, on est en train de développer des médicaments spécifiques aux gènes de prédisposition comme BRCA 1, BRCA 2 et d’autres gènes d’anomalies de la réparation, les inhibiteurs de PARP (poly-(ADP-ribose) polymérase). En fait, on bloque une autre voie de réparation. Si je prends le cas du cancer de l’ovaire, dans 20 % des cas, il existe une inactivation de BRCA 1 ou BRCA 2. Et ces 20 % se séparent en 15 % d’origine constitutionnelle et 5 % d’origine somatique, c’est-à-dire une altération acquise au cours du processus tumoral. Aujourd’hui, pour qu’il y ait le moins de perte de chance, en pouvant proposer des inhibiteurs de PARP chez les personnes atteintes d’une maladie ovarienne grave en rechute, on séquence BRCA 1/2 au niveau tumoral. Dans trois quarts des cas (15 % sur 20 %), l’altération identifiée sera constitutionnelle.
Je plaide pour que l’on remplace le mot « somatique » par le mot « tumoral ». Les mots ont de façon implicite un impact sur l’organisation des soins. Somatique opposé à constitutionnel sous-entend quelque chose d’acquis, distinct des caractéristiques individuelles. J’ai pris l’exemple de BRCA mais la question va être récurrente avec nos capacités formidables de séquençage des gènes.
Je plaiderais pour une anticipation des informations disponibles à l’issue d’une étude tumorale. Aujourd’hui, on hésite entre un panel de gènes, avec 500 gènes pour étudier l’immunogénicité en rapport avec une mutation constitutionnelle et un exome tumoral qu’on va comparer, pour réduire « l’avalanche » des informations, au génome constitutionnel. On va donc disposer d’informations constitutionnelles. Je plaide pour une information, en amont, des patients pour lesquels on procède à une étude large du génome tumoral.
Cela a été proposé dans le cadre du plan France médecine génomique 2025 (FMG2025), avec le projet SeqOIA, qui est la plateforme
Île-de-France du plan FMG2025. Nous plaidons pour une information de génétique en amont de ces tests tumoraux. Il importe de ne pas dissocier le tumoral du constitutionnel, non pour que cela soit réalisé strictement par les mêmes équipes, mais dans des laboratoires communs « qui se parlent ».
D’une façon générale, il ne faut pas dissocier la génétique clinique de la génétique moléculaire. Avec l’identification de variants génétiques dans les gènes qui n’étaient pas l’objet initial de l’analyse, il faut prendre en compte ces résultats en les réinterprétant grâce à la clinique. Avec le très haut débit, de nombreux exemples montrent des interactions. L’identification de gènes que l’on n’attendait pas nous permet de revoir les aspects cliniques, de les réexpliquer et inversement. Il ne faut surtout pas dissocier la génétique clinique de la génétique moléculaire.
Quant au DtC (direct to consumer), ces sociétés font aujourd’hui, en dehors de nos frontières, de la sollicitation directe du consommateur pour des tests de susceptibilité sans utilité clinique, alors, et c’est paradoxal, qu’ils ont une validation scientifique car issus d’études d’association génome entier très puissantes réalisées sur un grand nombre de cas et de témoins. Pour des maladies fréquentes comme l’hypertension artérielle, le diabète, la surcharge pondérale, on regarde dans un groupe de cas versus des témoins, de nombreux variants relativement fréquents et s’ils sont plus fréquents dans le groupe des cas par rapport au groupe témoin, cela en fera des facteurs de susceptibilité. Mais le risque relatif associé à un variant est très faible et est de 1,05 ou 1,1 tout au plus. Encore une fois, ces tests de susceptibilité isolés n’ont pas d’utilité clinique. Ces sociétés utilisent la solidité de la validation scientifique. Le DtC peut recouvrir des tests qui n’ont pas d’utilité clinique, des tests avec des variants mal interprétés, des tests non accompagnés. Ils cumulent tout ce qu’il ne faut pas faire.
Ces derniers jours, la Food and Drug Aministration (FDA) a donné son accord pour l’accès en DtC aux tests de trois variants pathogènes de BRCA dans la population ashkénaze. Ces tests sont tout à fait insuffisants, seuls trois variants pathogènes sont étudiés alors qu’il en existe plus de mille autres. Il y a un risque de fausse réassurance. La réalisation de ces tests n’est pas accompagnée. Tout cela n’a pas grand sens.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Mais il y a beaucoup d’intérêts financiers dessous.
Pr Dominique Stoppa-Lyonnet : Exactement. Peut-être la réponse est-elle le plan FMG2025, plan qui a pour vocation d’intégrer un parcours génomique dans le parcours de soins du patient. Aujourd’hui, pour les maladies rares qui connaissent des impasses ou des errances diagnostiques, et pour les cancers graves, le plan FMG2025 prévoit la collecte des données pour faire avancer les connaissances. C’est un point important. Tous les progrès réalisés aujourd’hui en génétique, l’ont été grâce aux patients, grâce à leurs familles. Nous avons encore besoin d’eux pour interpréter des variants, pour caractériser de nouveaux gènes, et pour passer d’une médecine prédictive à une médecine individuelle plus précise, grâce à la recherche de facteurs modificateurs de risque ou d’expressivité de la maladie, facteurs qui peuvent être génétiques, mais aussi non génétiques (par exemple, le mode de vie).
Mme Annie Delmont-Koropoulis : On ramène le big data à la dimension humaine.
Pr Dominique Stoppa-Lyonnet : Pour le développement scientifique, le big data est important, mais il faut avancer de façon raisonnée, y compris pour le séquençage à très haut débit.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Je vous remercie.
Audition de M. Alain Claeys, ancien député, rapporteur de l’Office parlementaire d’évaluation des choix scientifiques et technologiques pour les questions relatives à la bioéthique et rapporteur du projet de loi de révision de la loi relative à la bioéthique – Mercredi 18 avril 2018
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Ancien député de la Vienne, vous avez été, à plusieurs reprises, rapporteur de l’OPECST, comme nous le sommes aujourd’hui, pour les thèmes de bioéthique. Vous avez été membre du Comité consultatif national d’éthique.
M. Alain Claeys : Au titre de membre désigné par le Président de l’Assemblée nationale.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Quelle est votre appréciation du dispositif français de la bioéthique ?
Sur le champ de la loi, faut-il s’en sentir à son cœur « historique » ou faut-il l’élargir à de nouveaux thèmes, comme les neurosciences, l’intelligence artificielle ? S’agissant du modèle de la loi de bioéthique, est-il préférable de prévoir une loi-cadre ou une loi entrant dans davantage de détails, mais moins souples pour les chercheurs ? Quelle est votre appréciation du rôle de l’Agence de la biomédecine, sur la recherche sur l’embryon et les cellules souches embryonnaires, sur l’anonymat du don de gamètes ? Pensez-vous que la loi sur la fin de vie, que vous savez construite avec Jean Leonetti, est d’ores et déjà révisable ? Des avancées vous conduisent-elles à penser qu’il conviendrait d’en revoir le contenu ou pensez-vous que nous ne disposons pas de suffisamment de recul par rapport à son application ?
M. Alain Claeys : Je vous remercie de m’auditionner. Vous soulevez de nombreuses questions. J’ai suivi les lois de bioéthique pendant vingt ans.
Votre première question porte sur l’éventuel élargissement de leur champ. Votre deuxième question : faut-il une loi-cadre ou une loi qui évolue « au fil de l’eau » ? À mon sens, une loi bioéthique est en quelque façon une loi des droits de l’homme. Il convient de concilier le droit du chercheur de pouvoir mener ses travaux, le droit du patient de pouvoir espérer, à un moment ou à un autre, de nouveaux traitements et le respect de la dignité humaine. Le législateur doit trouver cet équilibre permettant, au nom de la société, de dégager un cadre où se retrouvent le chercheur, le patient et le respect de la dignité humaine.
Les lois de bioéthique traitent aujourd’hui de trois sujets essentiels : la recherche, l’assistance médicale à la procréation et le don d’organes. Vous soulevez une interrogation relative à l’éventualité d’y intégrer d’autres champs. C’est effectivement une réflexion que vous devez conduire.
En France, la loi sur la fin de vie se trouve hors du champ de la bioéthique.
Il y a eu un avant et après la création de l’Agence de la biomédecine. Si vous me demandez ce que je pense de l’Agence, je considère qu’elle fait très bien son travail. Du temps où j’étais parlementaire, je n’ai jamais entendu de critique directe de l’Agence. Ses directrices générales successives ont toujours entretenu avec le Parlement une relation efficace. Certaines autorisations de recherche prises en application de la loi de bioéthique ont été systématiquement portées devant le juge par la Fondation Jérôme Lejeune, sans succès jusqu’à présent.
Une loi-cadre serait-elle préférable ? le législateur a tenté d’encadrer la recherche sur les cellules souches embryonnaires, avec une certaine hypocrisie, il faut bien le reconnaître. Ces recherches sont effectuées dans une visée thérapeutique, s’il n’existe pas d’autre procédure pour atteindre le même résultat, etc. C’était illisible. On est parvenu aujourd’hui à un équilibre utile. Ces recherches peuvent avoir lieu à partir de cellules souches issues d’embryons surnuméraires, avec l’accord du couple. Les cellules qui font l’objet de recherche ne peuvent pas conduire à l’implantation d’un embryon. Le cadre juridique est satisfaisant. Les protocoles de recherche qui ont été autorisés dans ce cadre par l’Agence de la biomédecine donnent satisfaction. Certaines découvertes au Japon et aux États-Unis, relatives à certaines cellules adultes que l’on peut reprogrammer et qui auraient les mêmes spécificités que les cellules embryonnaires, ont aussitôt conduit certains à considérer qu’il n’y avait plus besoin de travailler sur les cellules souches embryonnaires et qu’il fallait passer directement à la recherche sur ces cellules adultes reprogrammées. Je ne suis pas médecin. À l’époque, j’ai interrogé des chercheurs qui m’ont répondu que la recherche sur les cellules souches embryonnaires demeurait indispensable. Je ne pense pas que les dispositions législatives actuelles doivent être révisées.
Sur l’assistance médicale à la procréation, je suis favorable à son élargissement aux couples de femmes. Je suis opposé à la gestation pour autrui, qui représente une marchandisation du corps humain. J’en ai beaucoup discuté avec René Frydman. La science ne peut pas réparer « toute injustice ». Mais ayant dit cela, il reste des sujets sur lesquels vous devez réfléchir : l’assurance maladie doit-elle prendre en charge une demande sociale – il ne s’agit pas de lutter contre l’infertilité ? Pour moi, la prise en charge de cette forme d’AMP est un acte de solidarité.
La congélation des ovocytes est un sujet important. La loi l’encadre aujourd'hui. Faut-il aller plus loin ? Il faut en rester à un cadre assez précis.
La position de la Fédération des Cecos, exprimée hier dans Le Monde, témoigne d’une ouverture extrêmement importante quant à la possibilité de sortir de l’anonymat du don de gamètes, pas totalement, mais selon un certain nombre de critères non identifiants. Ils ouvrent la possibilité d’une levée partielle de l’anonymat. Les Cecos ont toujours défendu l’anonymat du don. Lors des discussions sur la dernière révision de la loi de bioéthique, l’examen de cette question a pris beaucoup de temps au Parlement. Nous n’avions pas conclu. Derrière cette discussion, se profile un sujet de société : celui de la filiation.
Une autre question porte sur le diagnostic préimplantatoire. Il est suffisamment encadré. Faut-il élargir son champ d’application ? Il faut être prudent, parce que si une demande sociétale se manifeste, cela peut conduire à une forme d’eugénisme. Ce sujet est aussi très important.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Lors d’une audition au Sénat, ce matin, d’éminents chercheurs, notamment en oncologie pédiatrique, il est apparu qu’il faut effectivement encadrer la recherche, mais qu’en cas de maladie génétique héréditaire, il est important de pouvoir faire un diagnostic préimplantatoire.
M. Alain Claeys : Je ne suis pas médecin. Faut-il vraiment élargir les conditions d’accès au diagnostic préimplantatoire ? Avec le recul, je considère qu’il faut vraiment l’encadrer.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Lors de l’audition du Sénat, les généticiens ont insisté sur la nécessité de proposer en premier lieu le diagnostic préimplantatoire, parce que le ciseau génétique, en définitive, conduit à se comporter quelque peu en « apprentis sorciers », du fait de toute la partie du génome que nous ne connaissons pas.
M. Alain Claeys : J’ai été élu en 1997. Je suis allé aux États-Unis. Quand vous rencontriez ces start-up qui se créaient pour le décryptage du génome, il n’y avait pas de tableaux de maître dans leur salle de réunion, mais les brevets très larges qu’ils avaient déposés pour essayer d’obtenir le maximum d’applications de ce décryptage et pour monter des tours de table financiers. J’ai terminé mon mandat parlementaire, vingt ans après, en réalisant une étude, non plus sur la génétique, mais sur l’environnement du gène, cet environnement qui expliquerait en grande partie ce que le gène n’explique pas, l’épigénétique, laquelle est d’ailleurs une notion ancienne.
M. Jean-François Eliaou : En ce qui concerne le don de gamètes, il est exact que la question se pose actuellement dans un contexte de pénurie, le terme est un peu excessif, mais en tout cas de diminution du nombre des volontaires au don de gamètes. Cela se voit aussi pour le don du sang, le don de cellules souches hématopoïétiques. Un certain nombre de structures scientifiques, associations, sociétés savantes se posent la question des moyens d’augmenter le nombre des donneurs de gamètes, en particulier des donneuses d’ovocytes. Les couples vont à l’étranger, avec un financement de la sécurité sociale française et des mutuelles, du fait des accords transfrontaliers. Il s’agit d’un point à considérer. Dans cette préoccupation relative à l’augmentation du nombre de donneurs de gamètes, dont celui des donneuses d’ovocytes, plusieurs idées sont avancées.
Premièrement, l’élargissement de la conservation et de la congélation des ovocytes pour les femmes. Actuellement la loi limite la congélation aux cas de stérilité, dont les cas consécutifs à des traitements comme la chimiothérapie. Mais une femme n’ayant pas de pathologie n’a pas le droit de conserver d’ovocytes, sauf contre-don, avec cette forme de « compensation » assurant aux donneuses qu’elles pourront garder une part des ovocytes pour elles-mêmes.
Deuxièmement, la conservation des ovocytes pour les femmes n’ayant pas de pathologie ne me choquerait pas, étant donné que le projet d’enfant, dans notre société actuelle, peut être différé dans le temps. À partir d’un certain âge, les femmes ont une fertilité diminuée ou même très diminuée : elles n’ont pas rencontré au bon moment le partenaire qui serait le père, à 23 ans ou à 24 ans. L’évolution de la société française, de la société occidentale en général, conduit à un projet parental, pour les femmes, qui se déplace avec l’âge. Le fait de pouvoir congeler les ovocytes est une possibilité pour elles-mêmes et également pour être donneuses. Il y a le don et le contre-don.
Autre question : la levée de l’anonymat. La levée entraînerait-elle une diminution ou une augmentation du nombre de donneurs de gamètes, qu’il s’agisse des hommes ou des femmes ? Il semble important de l’anticiper.
Troisième question : quid de la possibilité, qui n’est pas autorisée dans la loi actuellement, d’ouvrir cette activité, sous le contrôle de l’Agence de la biomédecine, aux cliniques privées, sachant, encore une fois, que les couples vont à l'étranger dans des structures privées.
S’agissant du diagnostic préimplantatoire génétique, certaines sociétés ou associations de sociétés savantes préconisent un diagnostic préimplantatoire génomique, et non pas chromosomique, pour un certain nombre de pathologies dont la prévalence dans la population serait supérieure à 1 sur cinq ou dix mille, par exemple pour la mucoviscidose, etc.
On est sur une ligne de crête entre ce qui est autorisé par la loi et le possible. La technologie, les connaissances scientifiques et médicales avancent – on ne peut les freiner – et tout le monde est au courant. La demande de nos concitoyens, de plus en plus sachants, nous pousse donc à réfléchir en amont, même si ce n’est pas nécessairement au moment des publications dans les journaux scientifiques.
M. Alain Claeys : Je suis favorable au diagnostic préimplantatoire sous le contrôle de l’Agence de la biomédecine. Je pense et j’espère que personne ne remettra en cause l’existence de l’Agence. Son rôle est essentiel pour ces sujets. Quant à ouvrir le diagnostic préimplantatoire, je n’y suis pas a priori hostile, mais il faut vraiment en mesurer l’encadrement.
M. Jean-François Eliaou : Prévenir la dérive vers l’eugénisme.
M. Alain Claeys : C’est le risque. Vous dites qu’il ne faut pas freiner la technologie. Permettez-moi de vous reprendre : il ne faut pas freiner la recherche, pour une bonne recherche ou une découverte essentielle. L’ambiguïté vis-à-vis de nos concitoyens, tient au fait qu’une belle recherche peut susciter des dérives technologiques, que la société doit freiner. Lorsque j’ai été auditionné par le Conseil d’État, j’ai insisté sur la nécessité de prévoir, à destination de nos concitoyens, un exposé substantiel des motifs de la loi de bioéthique. Pour quelqu’un en attente d’un traitement, on ne va jamais assez vite. Il faut expliquer le rapport entre le progrès scientifique et les citoyens. J’ai participé aux forums régionaux – l’exécutif a bien organisé cette consultation – il n’apparaissait pas de crispation. Si chacun a pu s’exprimer librement, je crois néanmoins qu’il convient de donner une explication du contexte d’ensemble.
Sur le don de gamètes, je fais le même constat que vous, mais il existe un principe d’anonymat et de gratuité en France.
M. Jean-François Eliaou : Absolument.
M. Alain Claeys : Je le vois bien chez les donneurs de sang : il s’agit vraiment d’un socle. Il faut conserver la gratuité et l’anonymat. Bien sûr, on ne peut pas réviser la loi de bioéthique sans ouvrir le débat sur le don de gamètes et son anonymat. J’ai rencontré des personnes qui sont nées d’assistance médicale à la procréation. Leur démarche était pour moi compréhensible.
M. Jean-François Eliaou : La recherche de leurs origines ?
M. Alain Claeys : Oui. Les Cecos eux-mêmes proposent de donner un certain nombre d’indications sur le donneur.
M. Jean-François Eliaou : C’est actuellement interdit.
M. Alain Claeys : C’est totalement interdit, mais vous ne manquerez pas de voir resurgir des sujets que je croyais « enterrés », comme le refus de l’AMP avec donneur.
Sur l’AMP, ma position est claire : je suis favorable à l’élargissement aux couples de femmes, parce qu’il s’agit d’une demande sociétale que je considère recevable, mais je ne demande à personne de partager ce point de vue. La question de la prise en charge financière va nécessairement de pair. Cette possibilité ne retirerait aucun droit à quiconque et reconnaîtrait un droit acceptable pour notre société.
M. Jean-François Eliaou : Incluriez-vous une telle disposition dans les lois de bioéthique ?
M. Alain Claeys : Oui. Lors du débat sur le mariage pour tous, qui a divisé notre société, un projet d’amendement du groupe majoritaire tendait à ouvrir l’AMP aux couples de femmes. Je m’y suis opposé, au motif qu’on n’adopte pas un amendement d’une telle portée « par raccroc ». J’ai toujours pensé que cela devait figurer dans les lois de bioéthique. Il ne convient pas de réduire la révision de la loi de bioéthique à cette question, mais cela doit y figurer. En revanche, je demeure totalement hostile à la gestation pour autrui. Là, on arrive vraiment à la marchandisation.
M. Jean-François Eliaou : Quid de la gestation pour autrui et du programme de transplantation d’utérus ?
M. Alain Claeys : On pourra toujours trouver des cas pour lesquels on dira : « cette GPA est justifiée, voyez la détresse de cette femme ». Mais le législateur doit prendre une disposition collective. Le risque de marchandisation est énorme.
M. Jean-François Eliaou : Même en tenant compte de l’absolue crédibilité de l’Agence de la biomédecine, sachant qu’en France, nous sommes quelque peu pionniers pour la gestion des donneurs vivants, la rupture de l’anonymat. La marchandisation pourrait être très bien contrôlée.
M. Alain Claeys : René Frydman a publié une tribune dans Le Monde : toute injustice ne peut être corrigée par la science. C’est un risque important. Le Parlement se situe à la croisée des scientifiques et de la société. La société est-elle en mesure aujourd’hui de porter un débat sur la GPA ?
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Ma question est : « et l’enfant dans tout cela ? ». Le désir d’enfant ne prend pas du tout en compte le droit de l’enfant. Le docteur Pierre Lévy-Soussan nous a fait part d’études montrant que les enfants « paieront le prix » de ce désir d’enfant qui ne tient absolument aucun compte du droit de l’enfant.
M. Alain Claeys : Le législateur, quelles que soient les majorités, a toujours eu en tête de concilier le droit de l’enfant et le droit à l’enfant. Le cadre juridique permet de concilier les deux.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Il faut un père et une mère.
M. Alain Claeys : Vous en débattrez. Je vous ai fait part de ma position. Inévitablement, le thème de la filiation fera partie du débat.
En ce qui concerne la congélation des ovocytes, celle-ci est également une demande sociétale. Certaines femmes s’interrogent toutefois sur le point de savoir s’il n’y a vraiment pas d’autre moyen pour concilier projet de vie personnelle et vie professionnelle. Comme on manque actuellement de donneuses d’ovocytes, il est normal de réfléchir à un dispositif plus performant. Mais alors que prend-on en charge ? Gratuité et anonymat, toujours.
M. Jean-François Eliaou : Ce sont des dogmes sur lesquels on ne revient pas. La remise en cause de l’anonymat se fait sous le contrôle de la justice. Je suis attaché à la substitution de l’anonymat par le passage devant le juge.
M. Alain Claeys : Mais le constat que vous avez fait d’un remboursement par l’assurance maladie ?
M. Jean-François Eliaou : Et l’ouverture aux centres privés ? La loi l’interdit aujourd’hui. On a le droit de réaliser une fécondation in vitro dans le privé, mais tout ce qui est relatif au don de gamètes, au diagnostic préimplantatoire, tout ce qui est en amont de la fécondation in vitro peut seulement être réalisé dans des structures publiques.
M. Alain Claeys : La réalisation du diagnostic préimplantatoire relève de seulement cinq centres.
M. Jean-François Eliaou : C’est normal compte tenu de la technicité.
M. Alain Claeys : J’éprouve des réticences à l’idée d’un don de gamètes réalisé dans le privé. De même, lorsque des couples s’engagent dans une démarche d’assistance médicale à la procréation, des embryons ne seront pas implantés. Ces embryons surnuméraires sont conservés pendant cinq ans. C’est très personnel. Il faut être d’une rigueur absolue dans l’encadrement.
Sur le débat « droit à l'enfant/droit de l'enfant », un couple a un enfant atteint d’une maladie que seul un don de cellules sanguines de son petit frère ou de sa petite sœur pourrait guérir. C’est l’un des objets du diagnostic préimplantatoire. On l’a appelé le « bébé médicament ». La naissance de l’enfant est-elle souhaitée pour l’enfant lui-même ou veut-on l’enfant qui guérira son grand frère ou sa grande sœur ? Je crois beaucoup au dialogue singulier entre l’équipe médicale et la personne.
Un autre couple a un embryon. L’homme se tue en voiture. C’est la question de l’implantation post mortem de l’embryon. Nous avons eu des débats de grande tenue sur ce sujet à l’Assemblée nationale. J’y étais favorable. D’autres non, qui avaient des arguments aussi valables que les miens. Actuellement, cette femme n’a que deux solutions : soit détruire l’embryon, soit le donner à un autre couple. On dit : « c’est abominable, il faut l’autoriser ». Mais dans quelles conditions ? Comment l’encadrer ? Nous avions retenu une période de deuil et, ensuite, une limite dans le temps. Les arguments hostiles à une telle reconnaissance consistent à dire qu’on met au monde un enfant sans père.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Mais il a été conçu par le couple. Ce n’est pas comparable.
M. Alain Claeys : La distinction entre droits de l’enfant et droit à l’enfant n’est pas si évidente que cela. En tout état de cause, l’implantation post-mortem est un sujet important.
Sur la question de la loi-cadre, j’en suis partisan. Par exemple doit-on en rester à la même argumentation en ce qui concerne la médecine personnalisée ? Cette dénomination a été inventée par les laboratoires, au motif que le décryptage du génome permettra de cibler les traitements et de faire un traitement personnalisé. Quand ces techniques seront au point, que recouvrira une médecine au service de la personne ? Il s’agit du sujet central à envisager aujourd’hui. Quel sera le rôle du médecin généraliste ? Quel sera le rôle du professeur ? Il ne sera pas toujours devant un écran, avec les algorithmes. On ne peut pas ne pas aborder la question de l’intelligence artificielle, sous réserve d’une définition adéquate de celle-ci. Il s’agit d’un choix de société. Je trouve passionnant le rapport de votre collègue Cédric Villani. Est-ce top tôt ? Il faut au moins quelques principes. Qu’est-ce qui se trouve à l’arrière-plan ? Ce sont les données.
Je suis donc favorable à une loi-cadre.
Est-il nécessaire de tenter d’ouvrir la loi sur de nouveaux champs ? En 2018, une loi de bioéthique ne peut pas se résumer à : « l’AMP : oui ou non et la GPA : oui ou non ».
M. Jean-François Eliaou : La fin de vie n’entre pas dans le champ de la loi de bioéthique.
M. Alain Claeys : Historiquement, cela s’est passé comme cela, mais on aurait pu considérer que cela relevait bien de son champ.
M. Jean-François Eliaou : Ce n’est pas de la bioéthique.
M. Alain Claeys : Mais si vous recentrez la question sur la notion d’éthique…
M. Jean-François Eliaou : C’est autre chose. Les états généraux et les contributions par le numérique ou les différentes rencontres abordent très largement cet aspect. Vous avez beaucoup travaillé sur cette question, puisque vous êtes l’auteur de la dernière loi. La question qui nous est posée, à nous parlementaires, est la suivante : la loi ayant été votée et mise en application en 2016, faut-il d’emblée envisager la question de la fin de vie sous l’aspect du suicide assisté ou de l’euthanasie ? Dans cette optique, il n’est pas nécessaire d’évaluer l’application de la loi : on ouvre d’emblée ces possibilités. Certains de nos collègues défendent cette approche. À l’inverse, convient-il d’attendre des évaluations – l’Inspection générale des affaires sociales et le Conseil économique, social et environnemental y travaillent – et s’attacher à l’accompagnement dans les Ehpad, dont les conditions sont notoirement insuffisantes, pour disposer du nombre relativement précis de cas qui ne trouveraient pas de solution par application de la loi actuelle.
M. Alain Claeys : Premièrement, la loi n’est pas un compromis entre Jean Leonetti et moi. Il s’agit bien d’un accord entre nous. Nous l’avions dit au Président de la République à l’époque. J’ai travaillé avec Jean Leonetti, pendant des années, sur la bioéthique, sur la fin de vie. Nous avons été parfois en désaccord. Mais là, nous étions en accord.
Deuxièmement : les décrets d’application, comme vous l’avez rappelé, n’ont pas deux ans. Jean Leonetti et moi avons été associés, du début à la fin, à leur rédaction, On ne peut pas dire que la loi aurait été mal interprétée dans les décrets.
Troisièmement : le constat que je faisais il y a deux ans est le même aujourd’hui : on meut mal en France. Très mal. Et pourtant la reconnaissance législative des soins palliatifs a vingt ans ! Le CHU de Poitiers possède un grand service de soins palliatifs. Mais les Ehpad n’ont pas de soins palliatifs et il n’y a pas de soins palliatifs à domicile, etc.
Il existe également une considérable insuffisance de formation, dans les études de médecine, sur les soins palliatifs.
Pour un hôpital, faire une chimiothérapie rapporte plus, en tarification à l’activité, que les soins palliatifs. Il faut dire la vérité. Le Président de la République a raison de vouloir remettre en cause la tarification à l’activité. Il convient de la faire évoluer.
La loi que Jean Leonetti et moi avons fait adopter ouvre deux nouveaux droits : les directives anticipées, avec la personne de confiance, et la sédation profonde et continue jusqu’au décès, j’y insiste, lorsque le pronostic vital est engagé. C’est la lettre de mission que nous avions reçue. Si cette loi était correctement appliquée, on réglerait de nombreuses situations. Mais nous n’avons pas exploré certains champs, comme celui des maladies de dégénérescence cérébrale.
Il est normal d’avoir en France un débat entre pro et anti euthanasie ou suicide assisté. J’ai beaucoup réfléchi à la question du suicide assisté. J’ai eu une longue conversation avec Robert Badinter. Son constat est que le suicide n’étant pas interdit en France, introduire le suicide assisté dans la loi conduit à changer de paradigme. Il faudra bien avoir ce débat un jour. La loi va évoluer, elle devra être corrigée. Mais il faut faire attention à un argument qui pourrait se retourner contre le Parlement : on meut mal en France, on autorise donc l’euthanasie. Ce serait terrible. Vous êtes médecins, donc vous ressentez cela. Une remarque de Didier Sicard, l’ancien président du Comité consultatif national d'éthique, qui avait remis son rapport au Président de la République, m’a marqué. Venu me présenter ce rapport, il m’a dit : « Monsieur le député, j’ai évoqué la mort avec des internes des hôpitaux de Paris. La plupart m’ont dit « ce n’est pas normal. » C’est encore vécu comme un échec. ». Il est tout de même gênant que notre société ne soit pas capable de prendre en considération cette dernière partie de la vie, jusqu’à la mort.
M. Jean-François Eliaou : Pourquoi un changement de paradigme ?
M. Alain Claeys : Pour moi, une chose est de proposer une sédation profonde et continue à un malade jusqu’à son décès. On s’engage dans cette voie pour que sa fin soit digne. Autre chose est de demander à un médecin d’utiliser un produit létal. Je trouve quelque peu curieuse cette proposition du Conseil économique, social et environnemental. Mais je ne vous dirais pas : « notre loi est la meilleure », eu égard à la situation encore faite à nombre de personnes, dans le milieu hospitalier ou dans les Ehpad. Cela ne date pas d’aujourd’hui. Le vendredi à 18 heures, les Ehpad n’ont plus de médecins. Ils vont aux urgences. Une telle situation n’est pas acceptable. Certains centres de soins palliatifs vont essayer de s’ouvrir à l'extérieur, à domicile. Cela nécessite de résoudre des aspects très concrets. Il faut que le médecin libéral puisse se procurer les médicaments. C’est compliqué.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : En tant que médecin généraliste, j’ai suivi mes patients jusqu’au bout, chez eux. Pour cela, je m’inscrivais dans le cadre des réseaux de soins palliatifs à domicile. Il existe le réseau Arc-en-ciel que je connais le mieux. Je m’inscrivais en tant que médecin, faisant partie du réseau. Je participais aux actions conduites au chevet du patient, y compris la sédation profonde, si nécessaire. Avec un bon suivi et une bonne organisation, votre loi est suffisante.
M. Alain Claeys : Pour parler franchement, même après la loi, on meurt mal en France, parce que cette loi nécessite du temps. Il y a vingt ans que nos collègues parlementaires ont autorisé les soins palliatifs ! Lorsqu’on considère la situation des soins palliatifs, tous gouvernements confondus, il demeure un retard considérable dans leur mise en place.
M. Jean-François Eliaou : J’ai reçu une association d’aidants. Ils m’ont dit : « N’auriez-vous pas envie de mourir si vous aviez quatre-vingt-cinq ans, dans votre lit, tout seul la nuit, avec la sonnette volontairement mise hors de votre portée parce qu’il n’y a qu’une aide-soignante pour vingt-cinq patients ? » Ces personnes ne souhaiteraient pas forcément se faire euthanasier.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Dans les Ehpad ?
M. Jean-François Eliaou : Dans les Ehpad, l’accompagnement est insuffisant. Cela coûte.
M. Alain Claeys : C’est le cynisme de la situation. J’ai demandé à un médecin, qui siège en tant qu’élu du conseil municipal, d’examiner comment le service des soins palliatifs du CHU pourrait intervenir en milieu ouvert, et, très concrètement, dans les Ehpad.
En ce qui concerne les directives anticipées, j’appelle votre attention sur le fait que la nutrition et l’hydratation artificielle constituent expressément un traitement. Si cela ne figure pas dans la loi, des contentieux seront inévitables. Si on exclut l’hydratation et l’alimentation artificielle du traitement, on rend possible de continuer l’hydratation.
Enfin, un amendement sur la clause de conscience du médecin avait été présenté, en termes identiques, d’un côté, par les pro-euthanasie et, de l’autre, par ceux qui considéraient que nous allions trop loin. Nous avons demandé au président du Conseil de l’Ordre des médecins de venir devant la commission des affaires sociales pour savoir s’il portait cette demande. Il a répondu qu’il ne la portait pas.
Audition de M. le Professeur Benoît Vallet, ancien directeur général de la santé, Conseiller-maître à la Cour des comptes – Mercredi 16 mai 2018
Mme Annie Delmont-Koropoulis : M. le Professeur Benoît Vallet, vous avez été professeur des universités, praticien hospitalier, chef du département d’anesthésie-réanimation du centre hospitalier régional universitaire de Lille. Vous avez exercé les responsabilités de directeur général de la santé de 2013 jusqu’au début de cette année. Vous exercez les fonctions de magistrat, conseiller maître à la Cour des comptes.
Pr Benoît Vallet : Ces fonctions sont très enrichissantes, puisqu’après le parcours qui a été le mien dans le soin, puis dans la santé publique, appartenir au grand corps de l’État garant des comptes publics, c’est-à-dire de l’argent des Français, à côté du Conseil d’État, garant du droit, est une chance exceptionnelle. J’appartiens à la Sixième Chambre, en charge des questions de santé, du médico-social et du social. Je n’interviens évidemment pas sur les sujets qui concernent les actions dont j’ai eu à connaître comme directeur général de la santé, c’est-à-dire sur la santé publique ou les situations sanitaires exceptionnelles. J’ai ainsi pu retrouver le domaine, qui m’est cher, de l’offre de soins et du médico-social. Outre ses contrôles, la Cour des comptes aide à la décision ou à l’évaluation des politiques publiques. Je remercie tous ceux qui m’ont permis d’avoir ce parcours. Cette nouvelle fonction est, pour moi, aussi enthousiasmante que les deux fonctions que j’ai remplies précédemment.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Quelle appréciation portez-vous sur le dispositif français de bioéthique ? Quelles évolutions scientifiques, techniques ou médicales pourraient soulever des interrogations éthiques ou justifieraient d’adapter les dispositions applicables en matière de bioéthique ? Avons-nous besoin d’une nouvelle loi de bioéthique ? La révision périodique de la loi de bioéthique ne risque-t-elle pas d’affaiblir les principes éthiques ? Une fois ceux-ci posés, ne convient-il pas de s’en tenir à des lois relatives à la santé publique ? Quelle est votre appréciation ?
Pr Benoît Vallet : Je vous remercie de me permettre de contribuer à vos travaux de révision de la loi relative à la bioéthique. Jusqu’au tout début de cette année, en tant que directeur général de la santé, ma direction portait le chantier de la révision, pas seule bien sûr – et c’est un point très important – mais avec des instances comme la vôtre, avec le Conseil d’État également, et, bien évidemment, des partenaires comme le Comité consultatif national d’éthique ou l’Agence de la biomédecine. Avec d’autres ministères également, puisque le ministère de la santé n’est pas le seul intervenant. On peut mentionner évidemment l’Enseignement supérieur et la recherche, ainsi que la Justice.
Les échanges que nous avons eus avec Matignon et l’Élysée pour la préparation de la révision sont intervenus alors que j’étais encore directeur général de la santé. Il s’agissait notamment de favoriser le débat citoyen, de faciliter les remontées du territoire national, en particulier au travers des espaces de réflexion éthique régionaux qui ont été mis en place grâce aux lois de bioéthique précédentes. Cela avait d’ailleurs été pour moi un sujet concret puisque, lors de ma prise de responsabilité en tant que président de la commission médicale d’établissement du CHU de Lille, croyant fortement à la déclinaison régionale des questions d’éthique en santé, j’ai favorisé, à l’époque, l’établissement d’un espace éthique au sein du CHU, afin de préparer la mise en place d’un espace de réflexion éthique régional. L’objectif était d’adosser ces espaces de réflexion éthique régionaux à des CHU. Il m’a semblé qu’il y avait une opportunité de construire cet espace pour la région Nord-Pas-de-Calais, c’était son nom à l'époque, et pour le CHU de Lille en particulier. Il existait un très bon espace éthique à l’Institut catholique de Lille, mais pas au CHU. L’idée était bien sûr de travailler de façon concertée avec l’espace éthique de l’Institut catholique de Lille.
Le processus de révision de la loi de 2011 a été engagé et la consultation nationale vient de se terminer. Il semblerait qu’elle ait donné beaucoup de fruits, que je ne connais pas encore et à la production desquels je n’ai pas été associé, puisque j’avais quitté mes fonctions de directeur général de la santé.
Votre question porte sur les évolutions scientifiques, en sachant que, de fait, la révision prévue par la loi de 2011 organisait un processus de débats nationaux sans forcément conduire à une révision de la loi en tant que telle.
Le bilan de l’application de la loi de bioéthique actuelle doit être réalisé par l’Agence de biomédecine, mais aussi par vous-même et par le Conseil d’État.
Les seules évolutions des connaissances scientifiques, médicales justifient-elles une révision ? La réponse est probablement négative, même si, en l’état des connaissances et des techniques actuelles, des questions sont d’ores et déjà posées, que ce soit en termes de gestation, de procréation assistée, de droit à l’utilisation du patrimoine génétique.
S’agissant des évolutions techniques, l’interrogation principale qui apparaît en 2018, et qui n’était pas présente en 2011, est certainement celle des données de santé massives, avec ses conséquences en termes d’identification, d’utilisation, de marchandisation, de traçabilité d’un certain nombre de données individuelles et dont le caractère même de données de santé devient de plus en plus flou. Autrement dit, les données classiques médico-administratives et leur agrégation dans des entrepôts qui sont aussi bien le programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI), pour ce qui est des données de l’hôpital, que le système national d’information inter-régimes de l’assurance maladie (SNIIRAM), pour les données de la médecine ambulatoire, mais aussi des données de mortalité, ces données peuvent aujourd’hui être agrégées. C’est le rôle du système national des données de santé (SNDS), qui est prévu par la loi de 2016 sur la modernisation de notre système de santé.
Il convient d’ajouter toutes les données rendues disponibles par les applications dites de santé, qui correspondent à un ensemble beaucoup plus flou, à la fois quant au caractère de santé dans son rattachement aux individus, mais aussi dans son utilisation par des groupes qui aujourd'hui échappent quelque peu aux États.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Les données agrégées qui sont anonymisées sont disponibles pour tout un chacun, notamment pour les sociétés d’assurance complémentaire, qui reçoivent par ailleurs d’autres données non anonymisées pour pouvoir régler le complément de remboursement conformément à l’assurance souscrite par le patient. N’y voyez-vous pas un danger au regard de la protection des personnes et des données personnelles ? Toutes ces données de santé dont l’agrégation est autorisée sont de facto à la disposition des assurances complémentaires. Ces données peuvent être très facilement désanonymisées. J’ai présenté un amendement, voté à l’unanimité au Sénat, mais sur lequel l’Assemblée nationale est revenue. Cette situation est très dangereuse : c’est la porte ouverte à toutes les modifications de contrat ou à tous les refus de contrat.
Pr Benoît Vallet : Vous avez indiscutablement raison. C’est la raison pour laquelle, à mon sens, soit ce sujet pourrait ou devrait figurer dans le projet de loi de bioéthique, soit il vous revient d’y insister pour la raison que vous avez très bien expliquée.
Demain la tentation pourrait être grande d’adopter une attitude qui existe déjà dans certains pays d'Europe : en termes de couverture médicale ou sanitaire, l’assurance de la personne est assujettie au fait, par exemple, que celle-ci respecte ou fait preuve d’une compliance, ou d’une assiduité aux soins, d’un niveau satisfaisant. Typiquement, une maladie de longue durée, comme le diabète, pourrait se voir prise en charge à hauteur suffisante sous la condition que la personne se présente à ses contrôles de glycémie tous les mois ou tous les mois et demi, etc. Autrement dit, un patient insuffisamment compliant pourrait voir diminuer sa prise en charge. Le risque est bien réel pour la raison que vous avez indiquée. La désanonymisation est toujours possible et il peut y avoir aussi du « donnant-donnant » par rapport à un usager du service de santé.
M. Jean-François Eliaou : Cela vous choque-t-il ?
Pr Benoît Vallet : Oui, cela me choque pour la raison suivante : le cumul des déterminants de santé montre que l’on est socialement déterminé. Vous allez cumuler tous les risques.
Premièrement, vous allez avoir une éducation qui est moins bonne, donc cela participe de l’éducation thérapeutique. Par exemple, il a été observé dans le Nord-Pas-de-Calais dont je viens, qu’il y avait moins de fibrinolyse à Lens que dans les autres centres du Nord-Pas-de-Calais, non parce que les gens avaient moins d’accidents vasculaires cérébraux, mais parce qu’ils se présentaient au-delà des six heures requises pour la fibrinolyse. Ils arrivaient plus tard, parce qu’ils ne savaient pas ce qu’était un accident vasculaire cérébral. On aura beau dire, pour utiliser le système de soins, il faut savoir l’utiliser et à quoi correspondent les pathologies.
Deuxièmement, en termes d’accès aux soins, l’offre médicale était probablement moins bonne autour de Lens, qu’elle ne l’était dans d’autres endroits du Nord-Pas-de-Calais.
Un déterminant social majeur fait que vous êtes moins bien éduqué. Étant moins bien éduqué, vous suivez plus facilement les mauvais comportements de santé. Cela aussi est évident : vous avez moins souvent une bonne alimentation, vous faites moins d’activité physique, vous consommez plus de tabac, d’alcool, etc.
Troisièmement, et je donnais l’exemple de l’accident vasculaire cérébral, vous avez en général un moins bon accès aux soins. Cela peut être lié au clivage public-privé, mais cela peut seulement tenir au fait que vous ne savez pas utiliser le système de soins, ou que vous êtes dans une région qui est moins bien desservie par l’offre de soins – considérez le nombre de médecins installés dans la région Provence-Alpes-Côte d’Azur versus d’autres régions françaises.
Cela s’appelle « la triple peine ». Si, au surplus, l’assurance venait à vous considérer comme un mauvais « gestionnaire » de votre risque, et vous punissait encore plus, on ne ferait qu’aggraver un cercle qui est déjà extrêmement vicieux. Par principe, cela me choque. En revanche, on pourrait imaginer que quelqu’un qui fait du ski sur des pistes noires s’expose à un risque particulier de polytraumatisme. Mais c’est un autre sujet.
M. Jean-François Eliaou : Je n’ai pas de religion toute faite à cet égard. C’est extrêmement pratiqué dans les pays anglo-saxons.
Pr Benoît Vallet : Cela est pratiqué aussi en Hongrie.
M. Jean-François Eliaou : Mais la Hongrie est un pays qui se rapproche quand même des régimes autoritaires.
Je relève que vos arguments, que je comprends parfaitement, sont des arguments de finalité : « on fume trop, donc on n’a pas cela, etc. » Il s’agit de déterminisme des pathologies, de susceptibilité aux pathologies, dont on connaît les facteurs de risques, y compris les risques sociaux, tout ce qui est « prédisposition ».
Mais une fois qu’on a la pathologie, si on efface tout ce qu’il y a en amont, une personne atteinte de diabète ou d’hypertension artérielle, et effectivement diagnostiquée – si elle n’a pas été diagnostiquée, ce n’est pas sa faute – mais s’il y a eu diagnostic, par exemple d’un diabète, le fait de dire : « Monsieur ou Madame, vous avez un diabète. Vous devez vous suivre » – cela participe de l’éducation à la santé et de l’éducation à la prévention, non pas de la pathologie, mais des complications de la pathologie. Présenter comme cela, cela me semble moins choquant.
À partir du moment où il y a une pathologie et encore une fois, sans prendre en compte ce qui s'est passé en amont du diagnostic, l’entretien et le fait de se suivre :
1° contribuent à une meilleure connaissance de sa propre pathologie ;
2° font partie de l’éducation à la santé ;
3° ne sont pas choquants, puisqu’il s’agit d’essayer d’éviter des complications.
La « peine » doit-elle être une moins bonne prise en charge ? Je ne sais pas. Peut-être qu’une telle « punition » n’est pas la bonne. Mais ouvrir l’esprit et attirer l’attention sur le fait qu’une fois en cas de pathologie, il faut suivre cette dernière, ne me semble pas choquant. On ne dispose pas de beaucoup de mesures pour inciter le patient à ce type de comportement. Je vais vous donner un exemple. La première greffe hépatique a eu lieu à Montpellier. Nous avons la spécialité des transplantations hépatiques pour cause éthylique. Imaginez un patient qui reste trois mois en réanimation, puis deux mois à l'hôpital et, qui, à sa sortie, ne trouve rien de mieux à faire que de fêter celle-ci sur le port de Sète jusqu’à l’ivresse. C’est compliqué de comprendre cela. Il peut bien s’enivrer, mais les soins ont eu un coût, et un coût élevé, pas simplement en argent, mais aussi en efforts, etc. Le fait d’être désinvolte par rapport à l’investissement de la société est choquant. On ne peut pas se permettre une telle désinvolture.
Pr Benoît Vallet : Je n’ai pas dit qu'il fallait encourager la désinvolture.
M. Pierre Médeville, sénateur : Toutes les pathologies liées au tabac ne sont pas prises en charge par les assurances dans les pays anglo-saxons. On peut craindre que cela n’arrive en France.
Pr Benoît Vallet : La question posée est celle de l’utilisation de données, éventuellement à l’insu des personnes, ou pour atteindre un objectif qui, manifestement, n’est pas un objectif de santé publique. Vous en faites toujours un objectif de santé publique, lorsque vous considérez qu’il faut inciter aux bons comportements. Je comprends cela, mais l’assureur, lui, ne poursuit pas d’abord un objectif de santé publique.
Mme Véronique Guillotin, sénatrice : Le moment où l’on diagnostique la maladie est important pour inciter aux bons comportements des patients. Pour autant, et pour exercer au quotidien en tant que médecin généraliste, je rencontre des patients qui ne comprennent pas. Diabétiques, amputés mêmes, ils continuent de fumer. D’un autre côté, il n’est pas possible de dire : « on arrête de vous soigner ». De toute façon, ils ne comprennent souvent même pas l’intérêt de changer de comportement. Beaucoup vivent isolés.
Pr Benoît Vallet : L’exemple du tabac est intéressant. Dans la vie d'un patient qui fume, le moment chirurgical est très important. Si on met des moyens pour lui proposer le sevrage tabagique et l’accompagner à ce moment-là, le succès sera bien plus fort qu’à tout autre moment, même s’il peut y avoir des instants d’attention suscités par des campagnes, comme « #MoiSansTabac », réalisées par Santé Publique France pour le ministère de la santé. Il est important de tenir compte de la vie personnelle du patient, et le choc du moment chirurgical peut aider. C’est à ces moments-là qu’il convient d’agir, pas nécessairement en restreignant, mais plutôt en accompagnant au mieux les efforts à faire. Les médecins que nous sommes ne doivent pas oublier qu’ils sont des acteurs de santé, de prévention primaire. C’est une éducation nouvelle à faire aujourd'hui pour tous les futurs professionnels du soin.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Je parlais des données agrégées qui étaient faciles à désanonymiser pour des assureurs tentés de modifier le contrat en fonction de ce dont ils prennent connaissance. Le Sénat avait voté à l'unanimité une disposition que l’Assemblée nationale n’a pas reprise. Ce serait une opportunité d’en reparler à l’occasion de la révision de la loi relative à la bioéthique.
Pr Benoît Vallet : C’est un sujet primordial.
Pour revenir à votre question initiale : a-t-on besoin d’une révision de la loi de bioéthique de 2011 pour procéder à des adaptations du dispositif de bioéthique ? Clairement non. Pendant la période où j’ai assumé les responsabilités de directeur général à la santé, j’ai eu au moins deux opportunités de modifier des éléments d’éthique ou de bioéthique.
La première opportunité a été avec la loi sur la fin de vie. Cette loi de 2011 a été révisée en 2015 par la loi Claeys-Leonetti, Messieurs Alain Claeys et Jean Leonetti en étant rapporteurs. Il s’agissait donc d’une initiative parlementaire.
La deuxième opportunité a été celle de la loi de modernisation du système de santé, donc en janvier 2016, pour au moins deux sujets qui ont été discutés tous deux sur la base d’amendements d’initiative parlementaire : le don de sang des homosexuels et le refus de prélèvement d’organes. Dans ce dernier cas, il s’agissait d’une façon différente de présenter le don d’organes et qui a eu, je pense, le mérite d'être posée au moment où l’augmentation du besoin de greffes se heurtait à la non-augmentation des dons. La question de la limitation du don par le refus des familles était en cause. Ces deux sujets ont été portés dans la loi de modernisation de santé, alors même qu’on peut les considérer comme des sujets de bioéthique.
Je pense que les sujets de bioéthique peuvent être envisagés indépendamment de la révision de la loi de bioéthique et des débats qu’elle suscite. Une question, qui est d'ailleurs posée, est celle de faciliter par un processus législatif à imaginer la possibilité, à tout instant, de pouvoir revisiter un sujet de bioéthique majeur, par exemple en raison d’une évolution technique qui n’était pas prévue au moment de la révision. Pour un certain nombre de sujets, on a pu légitimement considérer qu’ils ne témoignaient d’aucune urgence. Pourtant ils sont venus rapidement à l’ordre du jour en raison de la dynamique technique et scientifique. Parfois on se rend compte qu’il vaut mieux y réfléchir sans retard, voire immédiatement en se disant que les moyens techniques existeront bien à un moment donné, et qu’il convient de se poser les bonnes questions en attendant – je pense par exemple aux transformations de l’ADN sous des pressions enzymatiques – ou que s’il convient d’attendre la faisabilité technique pour en discuter, alors il faudrait disposer d’un dispositif législatif souple, introduit une bonne fois pour toutes, qui permettrait de réviser la loi au moment opportun, techniquement ou scientifiquement.
M. Bernard Jomier, sénateur : Lors de la table ronde au Sénat sur la recherche sur les cellules souches, une demande a été clairement exprimée d’une révision, d’ailleurs très encadrée, sur ce thème. Les chercheurs nous expliquent qu’ils se trouvent actuellement très limités.
M. Jean-François Eliaou : Nos auditions successives nous conduisent à considérer qu’un progrès résulte de la clause de réexamen. Régulièrement, on convient de la nécessité de réexaminer la loi.
Nos auditions nous amènent au constat 1° que le progrès scientifique est très rapide et 2° qu’il ne convient tout de même pas que la loi soit à la remorque de ce progrès médical, mais qu’elle doit l'encadrer. Je ne dirais pas forcément a priori parce que se pose une question de temporalité : il ne convient pas d’introduire des dispositions en fonction de la dernière livraison de la revue Nature ou Science.
Que pensez-vous d’une loi-cadre qui fixerait les grands principes, qui pourrait justement mettre en garde sur le Big Data et son utilisation sans entrer dans le détail « au microlitre », par exemple sans s’attacher à la limite de conservation des embryons de sept ou quatorze jours – mais qui fixerait les principes, qui serait l’émanation d’une réflexion citoyenne et législative en 2018 ou en 2019 ?
En France, nous disposons d’instances officielles, de l’Agence de la biomédecine, de la Haute autorité de santé, des académies, des sociétés savantes et d’une expérience certaine des bonnes pratiques. Nous pourrions nous poser les bonnes questions, sans faire de la futurologie ou la science-fiction. Par exemple, le clonage : « non jamais », sans entrer dans trop de détail, parce qu’à entrer dans trop de détail, cela devient rapidement très, trop, technique, et qu'on perd un grand nombre de nos collègues en chemin, qui n'y comprennent plus rien, et aussi parce que personne n’est omniscient.
Pr Benoît Vallet : C’est une question très importante et qui rejoint cette conception d’une révision qui peut être demandée à tout moment, comme vous le dites, et qui est sans doute plus conforme à l’idée qu'on se fait de la loi, quelque chose de plus général, posant des grands principes et autorisant des niveaux d’autorité subordonnés à procéder avec des conseils d’orientation, des conseils scientifiques, sur des saisines, cela est tout à fait praticable, et de mettre, même pour certains dispositifs, des juges, comme parties prenantes, à un instant « t » pour décider d’un sujet. Très clairement, on peut avoir des enfants par procréation assistée ailleurs qu’en France, et les ramener sur le territoire national. Cela évolue avec les juges et la jurisprudence. Ceci me paraît répondre à l’idée d'un dispositif plus souple. Au début des travaux de révision, cela faisait partie des sujets importants pour revisiter ce cycle très arbitraire aujourd'hui, qui peut être totalement désynchronisé de la réalité d’une évolution technique ou scientifique. Les grands principes existent : la dignité, la solidarité et la liberté individuelle, même s’ils sont parfois contradictoires. Une loi d’éthique conçue comme une loi-cadre, édictant les grands principes et les éléments essentiels sur la gestation, sur les données de santé, sur la filiation. C’est sans doute envisageable.
En tout cas, j’ai ressenti comme vous, ce sentiment pénible de devoir attendre que les lois de bioéthique soient réexaminées pour se prononcer sur un sujet donné.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : C’est tout à fait ce que nous avons ressenti au cours de l’audition de la commission des affaires sociales du Sénat. Les chercheurs sont arrêtés dans leurs travaux, parce qu’il y a énormément de « paperasse » à remplir, de demandes à faire.
Pr Benoît Vallet : Oui ou des blocages tout simplement. La recherche sur l’embryon est typiquement un sujet dont vous parliez tout à l'heure et M. Bernard Jomier faisait allusion aux cellules souches pluripotentes. On a besoin d’avancer et d’avancer plus vite que ce que les textes autorisent, lesquels étant, par nature, figés. Dans ce domaine, s’il faut attendre la révision de la loi bioéthique, cela ne convient pas du tout.
M. Pierre Capdevielle, sénateur : Où mettre le curseur, en termes de principe de précaution ?
M. Jean-François Eliaou : Il s’agit de faire un effort d’analyse des enjeux, sinon on risque de bloquer les avancées dans de nombreux domaines.
Pr Benoît Vallet : L’Agence de la biomédecine a fait une analyse de l’application de la loi depuis 2011, accompagnée de propositions qui vont dans ce sens et qu’il faudrait descendre d’un niveau réglementaire ou au niveau d’intervention de l’Agence.
M. Jean François Eliaou : Sur la question de la recherche clinique en France, nous sommes très sollicités par les laboratoires, même si je n’appartiens pas à la commission des affaires sociales. On ne peut pas éliminer ces questions d’un revers de la main, surtout quand les académies nous disent – et là je parle à l’ancien clinicien et à l’ancien directeur général de la santé – qu’effectivement les modalités pour faire de la recherche clinique en France sont drastiquement compliquées et qu’ils nous exhortent à revoir cela. À mon sens, cela fait partie du champ des lois de bioéthique, parce qu’il nous appartient, sur un plan général, de donner quelques indications et quelques grands principes.
Je souhaiterais avoir votre avis sur les difficultés réellement rencontrées par nos praticiens et chercheurs par rapport à ceux d’autres pays, je ne parle pas de la Corée du Sud, de la Chine ou d'autres, mais des pays qui ont une éthique comparable à la nôtre sur le plan des principes. Quelles sont les possibles pistes d’amélioration ?
Pr Benoît Vallet : J’ai été confronté à plusieurs reprises à cette question en tant que directeur général de la santé, la direction ayant en particulier la responsabilité de l’organisation et du fonctionnement des comités de protection des personnes (CPP). Nous rencontrons deux contraintes. La première tient au règlement européen transposé dans la loi de modernisation de notre système de santé et qui a permis d’en finir avec la loi Jardé qui était restée en suspens.
Vous savez qu'une des difficultés considérées comme une complication supplémentaire par les industriels, mais aussi par les académies, tenait au tirage au sort des centres, tirage qui permettait de déconnecter les CPP des industriels. Cet aspect a d’ailleurs été renforcé, et d’une façon particulièrement sensible, par « l’affaire Biotrial » de Rennes, qui est un sujet que j’ai porté quand j’étais directeur général de la santé, et qui a constitué un moment douloureux pour la recherche chez le volontaire sain. Cette phase 1 menée par Biotrial s'est traduite malheureusement par la mort d'un volontaire. Nous nous sommes rendu compte que les essais de phase 1 qui ont été organisés par Biotrial soulevaient la question de l’indépendance du centre par rapport à celui qui a réalisé les essais. Nous avons frôlé la catastrophe. L’indépendance entre le CPP de Brest et le laboratoire était-elle totalement garantie quand il y avait sur le site du CPP de Rennes de la publicité pour Biotrial ?
J’ai fait une proposition dont je crois qu’elle sera explorée lors du conseil stratégique des industries de santé (CSIS), tendant à regrouper les CPP en très grandes régions, beaucoup plus grandes que les régions administratives, en cinq ou six très grands ensembles, et de faire de l’aléatoire non pas entre tous les CPP, mais entre ces grandes régions, autrement dit d’avoir une attribution respectant l’aléatoire au niveau de ces grandes régions, lesquelles auraient la charge de redistribuer les essais en fonction des thèmes et des spécificités des centres. Il existe certainement un intérêt à ce que les centres soient spécialisés et que la thématique puisse être prise en compte sans que l’attribution soit dictée par une relation plus ou moins privilégiée entre tel académique et tel industriel. Le CSIS doit examiner une proposition de ce type. Il convient d’assouplir une règle qui est un peu draconienne en l’état et administrativement compliquée à organiser.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Cela ralentit aussi les possibilités thérapeutiques offertes aux patients. À partir du moment où les essais sont réalisés dans un établissement qui ne connaît pas bien le domaine, ou qui n’a pas le matériel nécessaire et qui doit d'abord comprendre ce qui se passe, avant de passer à la pratique, il y a inévitablement une perte de chance pour les patients
Pr Benoît Vallet : Ce n'est pas le seul obstacle, mais cet exemple témoigne du frein administratif à l’essor de la recherche. Les chiffres fournis par l’industrie, et en particulier ceux des entreprises du médicament (LEEM) ne montrent, ces dernières années, aucun tassement de la participation des centres français aux essais, en chiffres absolus. En revanche, une perte en nombre et en pourcentage apparaît par rapport à d’autres pays européens. Cela n’est pas à négliger. Un aspect positif, mais qu’il convient d’encourager encore, tient au fait que chaque centre recrute beaucoup plus de patients aujourd’hui qu’il ne le faisait dans le passé. La professionnalisation des centres s’est bien engagée. Le législateur pourrait apporter sa contribution en fixant les grandes lignes, les orientations et la dynamique. Cela nécessite des systèmes d’information. Nous sommes sous-équipés en systèmes d’information, à une période où tout le monde parle de Big Data et de réalité virtuelle.
Aujourd'hui, connecter les CPP constitue un sujet majeur d’avenir pour faire de l’attribution aléatoire. Cela est d’autant plus possible que l’équipement en systèmes d’information est achevé et que tout est dématérialisé, entre les centres, ce qui permet d'aller beaucoup plus vite.
Le deuxième point important – même si nous sortons quelque peu du cadre de nos échanges d’aujourd'hui – tient aux appels à projet de recherche nationaux qui restent trop dispersés, si je les compare avec ceux du National Institute for Health (NIH) américain. Aux États-Unis, quelques grands thèmes sont retenus pour des appels à projets lancés au même moment, chaque année, à partir d’une même plateforme qui peut ensuite faire le recensement de l’utilisation des financements de recherche. Cela permet de disposer d’une récapitulation thème par thème et d’établir un lien avec les financements, les dépenses réalisées et les résultats obtenus. Cela n’est pas possible en France ou que de façon très imparfaite. Les données sont très difficiles à coupler. Il convient donc de donner un élan réel à la recherche en santé et de favoriser le rapprochement concret des deux ministères qui restent un peu chacun dans son positionnement.
Vous pouvez intervenir en ce sens en suggérant de dynamiser les échanges entre l’université, le ministère de l’enseignement supérieur et de la recherche, et le ministère de la santé. Cela serait vraiment très utile.
M. Jean-François Eliaou : C’est une position qui avait été prise, ou qui a été prise récemment par l’Inserm.
Pr Benoît Vallet : Tout à fait, via des propositions de l’Inserm et d’Aviesan. Mais elles sont restées un peu en suspens et elles pourraient être assez rapidement mises en place, sous réserve effectivement d’une synergie entre les différents acteurs. Juste à titre d’information, une mission de réflexion sur l’avenir des CHU a été demandée par la ministre aux grandes conférences, donc les présidents d’université, les doyens et les présidents des commissions médicales d’établissements, etc. Pour sa part, la Cour des comptes travaille sur les CHU et leur avenir à la demande de la commission des affaires sociales du Sénat. Peut-être faudrait-il établir une ligne stratégique entre les grands axes de recherche Aviesan et les axes de recherche clinique ou transnationale portés par les CHU ? Cette dynamique nationale apporterait une partie de la réponse à votre question : pourquoi la recherche piétine-t-elle aujourd'hui, en termes à la fois d’acteurs impliqués, mais aussi de lisibilité internationale ? Mais la question de la fragmentation du paysage et des moyens éloigne de la révision de la loi de bioéthique.
M. Jean-François Eliaou : En tant que médecin et responsable dans l’administration de la médecine et de la recherche, quel regard portez-vous sur l’Agence de la biomédecine, en particulier dans ses missions d’opérateur et de régulateur pour tout ce qui concerne différents aspects des lois de bioéthique ?
Pour ce qui concerne par exemple le Big Data ou l’intelligence artificielle, l’Agence ne dispose pas des compétences nécessaires. Pensez-vous qu’il faille créer une agence sur le modèle de celui de l’Agence de la biomédecine ou bien élargir les missions de cette dernière ?
D’une façon générale, l’appréciation que l’on est amené à porter sur l’Agence de la biomédecine lui est favorable. Nous avons posé cette question à la directrice générale de l’Agence. Il est normal de poser la même question à l’ancien directeur général de la santé que vous êtes. Pensez-vous, dans le cas d’une loi-cadre, qu’il faudrait un ou plusieurs opérateurs du type de l’Agence de la biomédecine pour les différents thèmes qui vont un jour ou l’autre et peut-être très prochainement faire partie du champ des lois de bioéthique. Personnellement, je ne souhaite pas y inclure tout ce qui a trait à la fin de vie et tout ce qui concerne l’assistance médicale à la procréation dans le cadre non pathologique, c’est-à-dire tout ce qui peut être considéré comme étant d’abord de nature sociétale. Mais quid des neurosciences, même si l’Agence s’en occupe un peu ?
Pr Benoît Vallet : C’est une question assez complexe.
Si on met de côté l’idée d’attribuer de nouvelles missions, à moyens constants, ce qui, évidemment, ne serait pas acceptable, puisque l’on parle de biomédecine et en considérant le périmètre de la révision des lois de bioéthique ou de biomédecine, je ne vois pas les raisons pour lesquelles l’Agence de la biomédecine n’aurait pas d’autres missions entrant clairement dans son champ, sous réserve, évidemment et encore une fois, des moyens qui lui seraient attribués.
La véritable question est celle de la cohérence de ces missions par rapport à ce que l’Agence fait déjà.
Si on considère les neurosciences, l’Agence n’a pas, pour l'instant, réellement exploré ce champ. Pourtant, si on rapproche la question de la fin de vie de celle de l’évolution et du pronostic des comas, on peut déboucher sur le thème de la neuro-imagerie d’une manière assez exceptionnelle, notamment dans la capacité de la neuro-imagerie à prédire l’éveil ou le non-éveil d’une personne dans le coma. Ces questions sont encore du niveau de la recherche. Mais on voit bien qu’on passe très vite de la recherche à l’application clinique et ce d’autant que l’accumulation des données – et c’est pour cela qu'on peut revenir à l’intelligence artificielle et au Big Data – se fait beaucoup plus vite aujourd'hui par la congruence des réseaux, des systèmes connectés, que cela ne se faisait autrefois. Aujourd’hui, le service de neuro-réanimation de la Pitié-Salpêtrière est en lien avec le monde entier sur l’accumulation de données d’imagerie donnant une cartographie fonctionnelle du cerveau, pour savoir si oui ou non les personnes vont s’éveiller après différents types d’arrêts circulatoires et de traumatisme crânien ou d’anévrisme rompu, enfin tout type de pathologie dont résulte un coma chez un patient. Le centre de la Pitié accumule donc des données. On pourrait penser que cela nécessitera dix ou quinze ans pour compléter une base d’informations permettant, à partir d’une image et de l’intelligence artificielle (IA), de fixer le pronostic d’un patient donné se présentant avec un coma. En fait, le réseau étant international et la procédure d’imagerie étant extrêmement codifiée pour que les recueils se fassent de la même façon, il devient possible dès maintenant que les images acquises pour un patient puissent être interprétées. La superposition des cartographies acquises auprès de centaines de patients permet, à l’aide de l’IA, d’établir une quasi-certitude de réveil ou de non-réveil pour ce patient, ce qui est beaucoup plus puissant que l’interprétation isolée d’un examen d’imagerie plus ou moins complet accompagné de techniques de « réveil » plus ou moins codifiées.
Dès lors, se pose la question de savoir à quel moment on décidera que telle personne est effectivement dans une situation à venir de mort cérébrale quasi certaine ou bien qu’elle va émerger très rapidement, quelle est sa chance de se réveiller et donc la façon dont on pourra décider de la fin de vie. Je laisse ici sous silence la question du prélèvement d’organes associé, sauf à insister encore sur la nécessité d’être attentif aux liens pouvant exister entre une décision de fin de vie et un prélèvement d’organes (on retombe sur la question du Maastricht III, et la façon dont, aujourd'hui, cela est organisé). Mais pourquoi l’Agence de biomédecine ne s’impliquerait-elle pas dans ce domaine, ne poserait pas ces questions avec son conseil d’orientation et son conseil scientifique, afin de décrire les référentiels de bonnes pratiques ? N’est-ce pas le rôle même de l’Agence ?
Pour ce qui est des Big Data, la réalité est un peu la même. Quand vous agrégez des données, l’objectif est bien de savoir si ces données agrégées informent correctement sur telle ou telle situation biomédicale et sur l’interprétation qui peut en être faite par un médecin devant un patient, à un instant « t » et à l’aide de l’IA travaillant sur ces données, et le conduisent à faire de bons choix, choix qui aujourd'hui ne sont peut-être pas à sa portée, face à son patient ou dans sa salle d’opération ou devant son appareil d’imagerie. Tous ces sujets-là vont forcément venir à l’ordre du jour.
M. Jean-François Eliaou : Pour l’intelligence artificielle, un élément extrêmement important consiste à lever l’opacité de la « boîte noire » des algorithmes. C’est quelque chose qui malheureusement ne dépend pas forcément de la compétence de l’Agence de la biomédecine.
Pr Benoît Vallet : Aujourd'hui, sauf erreur de ma part, l’Agence de la biomédecine ne dispose pas des personnes susceptibles de connaître les algorithmes, de travailler sur eux, et de savoir comment à partir d’une somme de connaissances littéraires ou de sommes de données agrégées, des déductions peuvent se faire. Mais pourquoi faudrait-il confier cette tâche à une autre agence ? Quand je suis arrivé à la direction générale de la santé, on m’a donné la mission de diminuer le nombre d'agences. Je me suis immédiatement attelé à la tâche. Trois agences faisaient un travail complémentaire, même si elles considéraient qu’elles ne faisaient pas du tout le même travail : l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (INPES), l’Institut de veille sanitaire (InVS) et l’Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS). Il m’a semblé que les réunir présenterait un intérêt considérable, en donnant, à partir de l’épidémiologie (ex InVS), la capacité d’intervention en population, que ce soit sur une cinétique lente (ex INPES) ou sur une cinétique aiguë (ex EPRUS), sans parler de l’ajout de l’opérateur téléphonique ADALIS qui leur a également été adjoint. La ministre de la santé, Marisol Touraine, a courageusement décidé de réaliser la fusion des opérateurs. Vous voyez le résultat avec Santé Publique France. Même si cette Agence nationale de santé publique (ANSP) n’a pas encore totalement trouvé sa place sur l’échiquier, il s’agit tout de même d’une agence beaucoup plus intéressante que ne l’était cette somme d’agences. Ajouter de nouvelles agences n’irait donc pas dans le bon sens, voire poserait problème.
Si l’on considère l’Institut national de transfusion sanguine, il ne s’agit pas vraiment d’une agence, ni d’un intervenant dans le domaine de la transfusion, alors que se pose la question de la suffisance transfusionnelle nationale ou des questions de dons, etc. Quand j’ai dû faire la réforme du don de sang des homosexuels, il a fallu que je réunisse les acteurs au ministère pour faire un travail qui était certes celui d’un directeur général santé si l’on considère qu’on était dans la déclinaison de la loi, mais qui en fait aurait plus été celui d’un opérateur à même de faire cela.
En réalité, cette tâche relative à la sécurité transfusionnelle aurait pu ou dû revenir à l’Agence nationale de la sécurité du médicament, puisqu’elle a la responsabilité des produits du sang et de l’hémovigilance. Il faut donc clairement lui confier cette attribution ou mission ou renforcer l’actuel Institut national de la transfusion sanguine, au prix de l’apparition d’un opérateur supplémentaire dans le champ de la sécurité sanitaire. Il vaut donc peut-être mieux que l'Agence nationale de la sécurité du médicament, qui possède clairement dans ses missions tout ce qui a trait à la transfusion sanguine, s’en saisisse officiellement. Dans tous les cas, on ne peut pas donner cette compétence relative au contrôle de la sécurité transfusionnelle à l’Établissement français du sang (EFS), puisqu’il ne peut pas être en même temps régulateur et producteur. L’Agence nationale de la sécurité du médicament pourrait vraiment assumer cette mission qu’elle effleure pour l’instant : les rapports d’hémovigilance régionaux lui sont quand même adressés ; elle en fait d’ailleurs une compilation nationale annuelle.
Ceci montre bien que la fragmentation des opérateurs n’a pas d'intérêt.
L’Agence de la biomédecine (ABM) ne peut certes pas être confondue avec l’Agence nationale de la sécurité du médicament. Il s’agit de domaines de missions assez différents, et l’ABM, qui accompagne et organise le prélèvement et la greffe, agit, d’une certaine façon, en tant qu’opérateur. Mais on peut lui confier des missions nouvelles relevant du champ de la bioéthique, puisqu’il s’agit de son cœur de métier. Il conviendrait d’y réfléchir pour voir ce que cela donnerait. Le point de vue de la Directrice générale de l’ABM est de ne pas aller au-devant des difficultés et de dire : « Il ne m’appartient pas de décider des missions à l’Agence. »
Quels sont les thèmes dont la proximité garantit une plus-value liée aux intervenants ? J’ai pris l'exemple des neurosciences, parce qu’il s’agit déjà d’une mission de l’ABM, mais aussi parce qu’elles font appel à des sujets où il est question éventuellement d’organes, etc. Le fait qu’il existerait une proximité des intervenants apporterait l’assurance d’un meilleur fonctionnement.
Sur le sujet des données de santé, l’Institut des données de santé, qui gère les accès au SNDS n’est pas le bon intervenant. Sa responsabilité n’est pas de vigilance éthique, mais consiste à faire l'agrégation de données, à garantir le bon déroulement de cette agrégation et à offrir aux différents partenaires qui veulent utiliser les données, la possibilité de le faire. Telle est son rôle. Mais l’idée qu’il y a une éthique des données et une réflexion à conduire sur la façon de les utiliser, cela est très important, même si on l’oublie trop et même si, aujourd'hui, l’Agence de la biomédecine aimerait bien en être déchargée.
L’Agence dispose des données agrégées pour le dépistage prénatal de la trisomie 21, vous savez qu’on y ajoute maintenant le test ADN. Il va donc être procédé à un réexamen des différents items qui permettent de faire le dépistage prénatal de la trisomie 21. C’est à nouveau un sujet d’algorithmes. On sait moins que chaque utilisateur – les échographistes et les différentes parties prenantes dans la mesure de la clarté nucale – a la possibilité de comparer ses résultats avec le fichier national. C’est un domaine qui permet l’apprentissage des bonnes pratiques et finalement l’hétéro-évaluation. Le fichier appartient à l’État. L’ABM considère qu’il n’est pas dans ses missions d’héberger ces données et voudrait que la Haute autorité de la santé (HAS) les reprenne, puisque c’est un sujet de bonnes pratiques. Mais on voit bien que ces données agrégées et la façon dont elles peuvent être utilisées représentent un sujet de bioéthique. La question de savoir qui les héberge n’est pas le sujet qui importe en la matière au contraire de la façon dont tel ou tel peut les utiliser, des interprétations qu’il peut en donner et à quel type d’intervention en santé elles aboutissent. À un moment donné, que vous gériez ou non les données, la réalité du dispositif et de son application bioéthique s’imposent vraiment. Cette partie-là a toute sa place à l’Agence, me semble-t-il. Tout ce qui a trait aux données de santé ne relève pas de l’Agence, il y a un Institut pour cela. Mais pour l’interprétation et les enjeux bioéthiques qui vont avec ces données, il conviendrait sans doute de bien y réfléchir avant de ne pas y impliquer l’ABM.
M. Jean-François Eliaou : S’il y a une loi-cadre, il faudra des opérateurs.
Pr Benoît Vallet : C’est à dessein que je mentionne l'Agence nationale de la sécurité du médicament, l’Agence de la biomédecine qui personnifient, dans l’hypothèse d’une loi-cadre, l’idée que des opérateurs puissent être concernés et qu’on puisse faire évoluer leurs missions au regard des évolutions technologiques et des questions qui se posent en termes d’accès aux données.
Mme Annie Delmont-Koropoulis et M. Jean-François Eliaou : Nous vous remercions.
Audition de M. Jean Leonetti, ancien député, rapporteur de la mission d’information parlementaire sur la révision des lois de bioéthique et de la commission spéciale en charge de l'examen du projet de loi de révision de la loi relative à la bioéthique – Mardi 22 mai 2018
M. Jean-François Eliaou : Vous êtes médecin cardiologue, vous avez été chef de salle de cardiologie au centre hospitalier d’Antibes. Ancien député des Alpes-Maritimes, vous avez été président-rapporteur de la mission d’information parlementaire sur l’accompagnement de la fin de vie (2003-2004) et chargé, en 2008, par le Premier ministre, de l’évaluation de la loi du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à l’accompagnement en fin de vie. En 2014, vous avez été chargé d’une mission temporaire sur les aménagements de la loi sur la fin de vie par la ministre des Affaires sociales et la santé. En 2015, vous avez été co-auteur et co-rapporteur de la proposition de loi créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie, devenue loi du 2 février 2016.
En 2008-2009, vous avez été rapporteur de la mission d’information parlementaire sur la révision des lois de bioéthique et président du comité de pilotage des états généraux de la bioéthique (2008-2010), puis rapporteur, en 2011, de la commission spéciale en charge de l'examen du projet de loi de révision de la loi relative à la bioéthique, devenu loi du 7 juillet 2011.
Vous avez présidé la Fondation hospitalière de France de 2009 à 2011 et vous présidez la Fondation des usagers du système de santé depuis 2016.
Je vous suggère de nous présenter l’état de votre réflexion sur ce qui vous semble important dans la révision à venir.
M. Jean Leonetti : Sur la question de la révision, le débat a été tranché dans un sens que je n’approuve pas. À mon sens, il ne convient pas de réviser régulièrement la loi de bioéthique, mais plutôt d’y procéder au cas par cas, en fonction des découvertes de la science ou de l’évolution de la société :
̶ les avancées de la science nous mettent quelquefois face à des difficultés et génèrent des problématiques que nous n’avions pas envisagées auparavant ;
̶ les demandes de la société peuvent évoluer soit vers plus de libéralisme, soit vers plus de protection.
Le grand danger d’une révision de ces lois tous les sept ans tient à cette pression médiatique : « Qu'est-ce qu’il y a de neuf ? »
En 2011, j’ai vécu cette expérience. À chaque fois je disais, par exemple pour la greffe d’organes, on en reste au consentement présumé. Cette position était interprétée comme conservatrice parce que peu innovante.
La nouveauté devient alors une exigence de ces révisions et cela nous oblige à modifier, sous la pression médiatique, des aspects qui ne devraient pas obligatoirement l’être.
Sur l’ensemble, quelles sont à mon avis les modifications envisageables par rapport à 2011 ?
Si l’on considère l’ensemble des recherches sur l’embryon, nous avions eu une longue discussion : interdiction avec dérogations ou autorisation encadrée ? À l’occasion de l’alternance politique, on est passé à l’autorisation encadrée. Au fond, il s’agissait plutôt d’une présentation symbolique : il y a un interdit, on n’y déroge que dans des circonstances particulières, ou bien il y a une autorisation, mais elle est très encadrée. C’est quelque peu « blanc bonnet et bonnet blanc ». À l’époque, cela a été le seul élément sur lequel un clivage est apparu au sein de l'Assemblée nationale.
S’agissant du diagnostic préimplantatoire, une disposition pourrait être modifiée par rapport à ce qu’a souhaité la majorité de l’époque. Dans le cas d’une maladie d’une particulière gravité et pour éviter cette maladie génétiquement transmissible, on sélectionne l’embryon qui n’est pas porteur de cette maladie. Je pense qu’on pourrait également dépister les affections susceptibles de motiver une IVG, comme la trisomie 21. C’est un sujet extrêmement compliqué parce que l’argumentaire, d’un côté, consistait à dire qu’en dépistant la trisomie 21, on allait finir par tout dépister et, à la fin, on allait chercher l’enfant parfait, c’est-à-dire qu’on allait pratiquer l’eugénisme. Il me semblait légitime que dans le cas d’une femme qui a déjà eu un enfant atteint d’une maladie génétique grave, qui a généralement entraîné son décès, dès lors qu’on lui propose un diagnostic préimplantatoire pour éviter cette pathologie, on puisse vérifier qu’il n’existe pas d’autres pathologies associées, compatibles avec une interruption médicale de grossesse. Il s’agit d’un tout petit nombre de personnes, puisqu’il ne s’agit que des personnes qui relèvent du diagnostic préimplantatoire.
M. Jean-François Eliou : Vous incluez les découvertes incidentes, même si le diagnostic est ciblé sur un certain nombre de gènes dont les mutations entraînent des pathologies connues, pour lesquelles il existe une relation de type génotypique à cent pour cent.
M. Jean Leonetti : Oui. Les découvertes incidentes sont aléatoires dans un diagnostic plus large. Ce n’est pas un sujet majeur, parce que cela ne concerne pas beaucoup de personnes mais il me semblait que la trisomie 21 pouvait au moins faire partie du dépistage avec l’accord des parents.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : D’autant plus qu’on le propose à la femme enceinte.
M. Jean Leonetti : La femme enceinte après un diagnostic préimplantatoire peut se trouver dans la situation, là aussi exceptionnelle – une fois sur 200 peut-être – où on lui dira : « Madame, on a évité la maladie X, mais, par contre, il y a une trisomie, voulez-vous avorter ? ». Si elle répond oui, on recommence tout le processus. Sans doute vaudrait-il mieux lui poser la question avant. Cela aurait permis d’éviter l’implantation de l'embryon, suivie de l’avortement.
M. Jean François Eliaou : La fixation de la liste en cause relève-t-elle de la loi ?
M. Jean Leonetti : Surtout pas. Il faut maintenir les termes « maladies d’une exceptionnelle gravité » et inclure la possibilité d’y associer des pathologies dépistables, comme vous le dites génotype-phénotype, dont on sait très bien à quoi cela conduira, et qui sont susceptibles d’être dépistées pendant les trois premiers mois de grossesse et de conduire à poser à la future mère la question de la poursuite de la grossesse.
Bien sûr, en bioéthique, les portes entrouvertes finissent par être complètement ouvertes. Par exemple, l’encadrement strict de la Loi Veil a été élargi et l’avortement est devenu un droit.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Dans le but d’éviter la souffrance, même morale, de quelqu’un.
M. Jean Leonetti : Il y a eu une discussion en 2011 sur le diagnostic préimplantatoire et c’est pour cela que je l’évoque. Je ne m’attarde pas sur les autres sujets – le génotype, le génome, le séquençage. Dans un autre domaine d’actualité, il me semble qu’il n’y a pas beaucoup de facilités, dans la loi de bioéthique, pour des dispositions qui limiteraient les incidences humaines de l’intelligence artificielle. Comme pour les neurosciences à l’époque, nous devons, à mon avis, rester vigilants et nous en tenir à des notions générales : la science ne doit pas être utilisée à d’autres fins que des fins thérapeutiques, dans le cadre pathologique.
Pour rester sur la question des gamètes, je suis aussi partisan de la conservation des ovocytes. En tant que rapporteur, j’ai fait un essai timide dans ce sens, mais qui n’a pas porté ses fruits : j’ai dit que les femmes devaient avoir aussi le droit de conserver leurs ovocytes lorsqu’elles effectuaient un don.
M. Jean-François Eliaou : Pour les nullipares.
M. Jean Leonetti : Pour les nullipares. On imagine le drame d’une femme qui aurait donné ses ovocytes et qui, se retrouverait en incapacité de procréer, et qui se dirait : « J’ai donné mes gamètes et je ne peux plus en avoir pour moi-même. » C’était une forme de donnant-donnant moral.
M. Jean-François Eliaou : Que pensez-vous de l’inversion de la hiérarchie des normes. J’ai rencontré des professionnels du don d’ovocytes. Effectivement, il y a une considérable pénurie de donneuses. Et donc pour inciter les donneuses, on leur dit : la moitié pour vous, la moitié pour d'autres ».
M. Jean Leonetti : C’est la loi.
M. Jean-François Eliaou : Une proposition consiste en un élargissement aux « Cecos privés ». Deuxième aspect : il y a une tendance forte à ce que les femmes puissent conserver leurs ovocytes, sans qu’il y ait forcément de contrepartie altruiste, parce qu’elles décident de procréer plus tard. Sans contrepartie altruiste, pensez-vous que, comme pour le don d’organes, ou pour le don de cellules souches hématopoïétiques, un registre national pourrait être ouvert, en incitant les femmes à donner pour les autres, en gardant pour elle, mais systématiquement ?
M. Jean Leonetti : À l'époque, l’Assemblée nationale n’était pas prête à envisager la possibilité, pour les femmes, de conserver leurs ovocytes sans contrepartie altruiste. C’était la situation en 2011. J’ai trouvé un « artifice » en disant : « c'est donnant-donnant : elle donne, elle a le droit d’en conserver une partie. » Sauf que René Frydman considère qu’il n’y en a pas assez pour, à la fois, donner et conserver. Je ne sais si cela est exact ou s’il est favorable à la conservation sans contrepartie. Pour ma part, je suis favorable à la conservation sans contrepartie, parce que je trouve qu’il existe une inégalité entre les hommes, qui peuvent garder leurs paillettes de sperme, et les femmes qui peuvent plus difficilement conserver leurs gamètes pour des raisons qui sont des raisons biologiques de prélèvement. Pour la procréation, l’horloge biologique de la femme fait qu’à 42 ans, c’est aléatoire, pour ne pas dire impossible de procréer. Il faudrait sans doute encadrer ce dispositif pour éviter que des jeunes de vingt ans congèlent systématiquement leurs ovocytes. Il faudrait que cela puisse être réalisé sans contrepartie à l’approche d’un certain âge et être utilisé avant un certain âge.
M. Jean-François Eliaou : L’environnement sociétal – c’est-à-dire l’évolution de la société, l’évolution des professions, l’évolution du travail – pousserait les femmes à conserver leurs ovocytes pour des projets d’enfants plus tardifs. Mais est-ce à la société d’en supporter le coût ?
M. Jean Leonetti : Cela ne me paraît pas un obstacle éthique et les enfants sont les futurs citoyens. C’est un dispositif qui va dans le sens de l’intérêt général. Il faudrait éviter cependant que les femmes conservent leurs ovocytes à vingt ans et les utilisent après soixante ans. Il me semble que c’est un vrai sujet de société, avec des femmes qui ont leur premier enfant à trente ans alors qu’après la guerre, elle l’avait à vingt-deux ans. On essaie donc d’élargir la période de procréation, mais un jour le couperet tombe : il n’y a plus d’ovocytes.
M. Jean-François Eliaou : Et la multipare ?
M. Jean-Leonetti : On ne mesure pas le bonheur au nombre des enfants, mais je sais que c’est un sujet, dans une société dans laquelle les femmes travaillent, ont plusieurs partenaires dans leur vie, refont leur vie et ont envie d’avoir un autre enfant avec un autre partenaire. Je n’ai pas d’avis tranché sur ce sujet.
M. Jean-François Eliaou : La société doit-elle en assumer le coût ?
M. Jean Leonetti : Il ne sera pas énorme, si on met des conditions restrictives. Si on ne peut bénéficier de cette possibilité qu’après trente-trente-cinq ans, cela va limiter les coûts. La bioéthique interroge sur le sens de la médecine. À quoi sert la médecine ? Sert-elle à réparer des anomalies ou des pathologies ? Ou répond-elle à des désirs ? Forcément quand elle répond à des désirs, elle a une mission infinie et un coût qui peut être excessif. Si on ne s’attache qu’aux cas pathologiques, cela reste supportable. Il en va de même pour l’assistance médicale à la procréation.
M. Jean-François Eliaou : Et le don de gamètes post mortem ?
M. Jean Leonetti : Une de nos collègues, Martine Aurillac, avait porté ce sujet avec beaucoup de conviction. La question sera posée à nouveau lors des débats à venir sur l’assistance médicale à la procréation, parce que si on peut avoir un enfant sans père, pourquoi ne pas autoriser qu’un père disparu puisse transmettre ses gènes ? Philippe Seguin, Albert Camus sont nés sans leur père, mais avec un père identifié.
Sur ce sujet, j’entends ce que disent les psychiatres, il existe la crainte de vouloir « cloner » le mort, ou nier la mort dans une autre vie. L’enfant viendrait remplacer le défunt et porterait ce poids. Mais après tout, une femme enceinte dont le conjoint meurt aura aussi un enfant qui va naître sans père et le risque existe aussi. Sauf que dans le cas de l’insémination post mortem, on sait déjà que le père est mort et il ne faudrait pas que l’enfant soit le substitut du mort. C’est pour cela que la question est complexe.
M. Jean-François Eliaou : C’est une double peine pour la mère.
M. Jean Leonetti : C’est une double peine pour la mère. Mais il faut savoir pourquoi il y avait conservation du sperme. Un homme jeune est atteint d’un cancer, conserve ses gamètes avant de subir une radiothérapie ou une chimiothérapie. Il meurt. Sa veuve va réclamer ses gamètes pour la procréation. Mais il les a conservés non dans le dessein de faire un enfant après sa mort, mais après sa chimiothérapie. C’est alors que la question se pose de manière plus aiguë, parce qu’il y a vraiment la double peine : l’espérance déçue de la guérison, qui n’est pas arrivée, et le projet d’enfant, après la guérison, déçu.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Mais c’était un projet commun.
M. Jean Leonetti : Il serait dangereux qu’à vingt ans, tous les hommes conservent leurs gamètes et disent : « je te lègue mes spermatozoïdes et tu les utiliseras quand tu voudras ». Il y a aussi la question juridique qui s’était posée en 2011 : à qui appartiennent les gamètes ? Au couple. Les spermatozoïdes du mort n’appartiennent pas à la femme aimée.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Et les embryons en cas de divorce ?
M. Jean Leonetti : Les embryons sont faits à deux.
M. Jean-François Eliaou : Et il y a la situation du veuf, avec une donneuse d’ovocytes.
M. Jean Leonetti : C’est plus rare mais vous voyez qu’en bioéthique, dès qu’on entrouvre une porte… Nous avions adopté une disposition en première lecture à l’Assemblée nationale, le Sénat l’a corrigée, et en deuxième lecture, l’Assemblée nationale ne l’a pas reprise. J’ai convaincu ma collègue Martine Aurillac qu’on ouvrait une porte et que toutes les veuves de patients jeunes allaient pouvoir s’en prévaloir. Or le deuil n’a qu’un temps. On ne doit pas faire revivre de manière douloureuse ce poids à un enfant. On avait fixé un délai d’un an pour permettre à la veuve de vérifier si elle se trouve toujours dans la même disposition d’esprit et si elle continuait de vouloir être enceinte en utilisant le sperme de l’homme décédé. Il s’agit souvent d’une femme jeune, parce que le patient décédé était un homme jeune. Or, on peut penser qu’une femme jeune refasse sa vie après que la souffrance du deuil s’atténue.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Et l’anonymat du don de gamètes ?
M. Jean Leonetti : C’était un désaccord avec Roselyne Bachelot, ministre de la santé, qui souhaitait la levée de l’anonymat, et que Xavier Bertrand, qui l’a remplacée au ministère, m’a laissé trancher dans le sens inverse. Je pense par exemple que la gratuité est liée à l’anonymat du don de gamètes. L’auteur du livre « Né de spermatozoïde inconnu » dit que cela ne sert à rien d’interdire, puisqu’il a pu retrouver son père génétique par Internet.
Je considère pourtant qu’il vaudrait mieux, alors qu’il n’est pas le père, maintenir l’anonymat du donneur. Le profil du donneur changera s’il sait qu’il est ou sera connu. Il peut exister une forme de narcissisme à dire : « J’ai donné, et un jour, je verrai ma procréation ».
Lever l’anonymat, c’est sans doute donner trop d’importance au biologique par rapport à l’affectif et l’éducatif. La levée de l’anonymat amènerait la marchandisation. Au Danemark, on peut choisir le sperme du donneur en fonction de ses performances, de son revenu mensuel, des études qu’il a faites, etc. Je trouve cela malsain. Nous ne sommes pas déterminés que par les produits génétiques ou biologiques dont nous sommes issus. Ce que nous sommes n’est pas écrit dans nos gènes.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : C’est aussi l’avis du docteur Pierre Lévy-Soussan.
M. Jean-François Eliaou : Oui, mais il convient de ne pas être excessif.
M. Jean Leonetti : Le docteur Pierre Lévvy-Soussan considère qu’on change intégralement la société si on lève l’anonymat. Je ne vais pas jusque-là, mais je considère qu’on crée des problèmes supplémentaires. Les solutions, qui avaient été envisagées, ne me paraissent pas satisfaisantes. La levée de l’anonymat, au bon vouloir du donneur, crée des frustrations en cas de refus et une inégalité en fonction de la décision du donneur.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : C’est un rejet. Mais on peut envisager l’existence d’un sas entre les deux personnes, dans le cas où des informations génétiques doivent être transmises.
M. Jean Leonetti : La transmission des informations génétiques pour des raisons médicales me paraît légitime.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : L’anonymat du donneur rend plus facile l’identification à sa famille.
M. Jean Leonetti : L’anonymat correspond à nos conceptions républicaines, à notre droit du sol. On est d’abord le produit de l’amour et du savoir et pas seulement le produit du sang, des gamètes. Le vrai père, la vraie mère sont ceux qui sont là et qui élèvent. C’est bien la raison pour laquelle l’adoption plénière existe en France, c’est la raison pour laquelle je ne suis pas favorable à la levée de l’anonymat.
M. Jean-François Eliaou : En commençant, vous avez douté de l’opportunité du principe a priori de la révision périodique tous les cinq ou six ans. Que pensez-vous d’une loi-cadre ?
M. Jean Leonetti : J’y suis favorable. En France, on hésite toujours entre le cadre et le détail. Quand on pose le cadre, le reproche est celui de copier les Anglo-saxons et de renvoyer la décision à la jurisprudence. Les Français aiment légiférer, parfois dans le détail et de façon quelque peu excessive. Mais, lorsqu’on entre dans le détail, d’autres inconvénients apparaissent. Je me souviens d’Alain Claeys qui s’insurgeait à propos de la définition de la sédation profonde : « Et pourquoi pas la dose d’Hypnovel ? ». Il y a un moment où il faut savoir éviter les lois « tatillonnes ». La loi n’est pas un manuel de médecine. On se situe simplement dans les idées générales. Je suis favorable à une loi s’attachant aux idées générales, mais la société, les médias, et un peu aussi les parlementaires, sont enclins à entrer dans le détail.
M. Jean-François Eliaou : En France, il existe des instances dont l’impartialité, la rigueur et le sérieux sont avérés, comme les sociétés savantes par exemple, qui permettraient d’avoir une discussion consensuelle et un aboutissement sûr.
M. Jean Leonetti : Vous avez raison. Ces instances inspirent quand même nos textes, les orientent et suggèrent de les modifier. L’Agence de la biomédecine est lucide et équilibrée, en ce qui concerne la recherche sur l’embryon. En revanche, j’ai compris qu’elle souhaiterait être allégée d’un certain nombre de responsabilités.
M. Jean-François Eliaou : Il s’agit de l’intelligence artificielle et des neurosciences.
M. Jean Leonetti : Je ne suis pas d’accord. Le législateur se bat pour essayer d’avoir des agences uniques ou, du moins les regrouper.
Sur l’assistance médicale à la procréation, je me suis déjà exprimé. En résumé, le premier point est celui de la médecine du désir. La bioéthique est toujours un conflit de valeurs, entre une éthique de l’autonomie, de la liberté individuelle et une éthique de la vulnérabilité, de la protection de l’individu, y compris malgré lui. L’individu demande généralement plus d’autonomie, plus de liberté. Mais la société se doit aussi de fixer des limites pour éviter que les plus fragiles ne soient en difficulté ou victimes de leurs propres désirs.
Dans une assistance médicale à la procréation, la médecine répare ou compense les anomalies, elle ne répond pas à tous les désirs. Si elle répond à tous les désirs, elle va ouvrir tous les champs du possible et elle sera toujours en échec. Didier Sicard soulignait très justement qu’une transgression satisfaite appelle une autre transgression. C’est un sage point de vue médical.
La deuxième considération tient à permettre de naître sans père identifié au moment où la société prend conscience de l’importance du rôle du père. On peut se construire en l’absence de père, la preuve en est le nombre de mères célibataires, où le père a disparu ou est parti n’est pas un père inexistant et dont les enfants ne sont néanmoins pas en grande difficulté. Sauf que ce sont les aléas de la vie qui ont conduit à cette situation, et non une décision sociétale.
La troisième considération tient au fait qu’une assistance médicale à la procréation ouverte de cette façon fera très rapidement disparaître l’anonymat. À côté de l’« effet domino » (la PMA sans père ouvre la voie à la GPA), il existe un « effet mikado » : si on bouge quelque chose, quelque chose d’autre bouge dans l’édifice éthique. Je pense qu’une femme qui voudra avoir un enfant, qu’elle soit en couple ou qu’elle soit célibataire – et à mon avis, il s’agit d’une seule et même question – voudra quand même identifier son donneur.
La dernière considération est l’argument d’anticipation. On a vécu le Pacs en nous disant qu’on n’aura pas le mariage. Puis on a fait le mariage en nous disant qu’il n’y aura pas de filiation. On nous annonce la filiation en nous disant qu’il n’y aura pas de gestation pour autrui. La gestation pour autrui est pour la prochaine fois, c’est l’« effet domino » dont je parlais. Si la gestation pour autrui était autorisée, il n’y a plus besoin de faire de lois bioéthiques. Tout est permis ! Dans la gestation pour autrui, il y a la marchandisation du corps, le non-respect du corps de la femme, la location du matériel humain, la commande de l’enfant à distance comme un choix, l’hyper-valorisation du génétique sur l’éducatif, etc.
Lorsque j’entends Jean-Louis Touraine, pour lequel j’ai le plus grand respect, dire : « la société n’est pas prête », j’en ai assez, parce qu’en disant cela, on sous-entend qu’un jour elle va l’être et qu’il suffit d’attendre.
M. Jean-Louis Eliaou : Mais il n’a pas tort. Que pensez-vous d’inclure dans la révision de loi bioéthique l’assistance médicale à la procréation non thérapeutique ? Comme vous l’avez relevé, les lois de bioéthique traitent de la souffrance, traitent de la protection, traitent de la thérapeutique. Dans ce cas particulier, il ne s’agirait pas du tout d’un problème thérapeutique, il s’agirait d’une question sociétale.
M. Jean Leonetti : On peut penser la même chose sur la fin de vie, en disant qu’au fond, il y avait un sujet qui était un sujet du médecin face à son malade mourant : « comment dois-je faire pour éviter cette souffrance ? », ce qui est du domaine du médical. Et puis il y avait un autre sujet, qui était un sujet de société, qui consistait à dire : « est ce que la société peut aider au suicide ? ». Et on peut considérer cela comme ne relevant pas de la médecine, parce que donner la mort avec un comprimé, ce n’est manifestement pas un acte médical. Si l’on fait ce choix, que je ne partage pas, faisons-le en dehors d’une loi qui porte sur l’accompagnement médical de la fin de vie.
M. Jean-François Eliaou : Ce serait une démarche comparable. En outre, s’ajoute une question de calendrier législatif qui n’est pas tranchée.
M. Jean Leonetti : Du point de vue strictement politique, les lois consensuelles sont discutées après la première année et avant la dernière année de la législature. Dans la première année, la déception des vaincus et l’arrogance des vainqueurs font qu’on ne peut pas s’entendre. Et dans la dernière année, la violence de l’appétit fait qu’on ne peut pas s’entendre non plus.
En tant que médecins, nous avons l’avantage de connaître les enjeux techniques des lois de bioéthique. Mais, en 2011, j’ai proposé d’instaurer de manière obligatoire les états généraux, parce qu’il fallait que les citoyens s’emparent de ces sujets. Il s’agit de sujets existentiels qui vont du tragique de la vie au sentiment de bonheur, de la naissance à la mort. Cela mérite quand même que leurs représentants, ces représentants du peuple, qui votent la loi, prennent la peine d’en débattre avec les citoyens.
M. Jean-François Eliaou : Pour la révision de 2011, une commission spéciale avait été constituée à l’Assemblée nationale. Estimez-vous que le recours à la commission spéciale a été un succès ? À l’Assemblée nationale, les deux commissions des lois et des affaires sociales ont décidé de travailler ensemble, plutôt que d’instituer une commission spéciale.
M. Jean Leonetti : Je pense qu’un examen superficiel de ces sujets conduit à des visions plus dogmatiques et des certitudes individuelles. Au contraire, lorsqu’on s’en imprègne, qu’on connaît mieux les enjeux, on a plus de doutes collectifs et plus d’attention aux problèmes. Je continue de penser que les doutes collectifs sont plus fertiles que les certitudes individuelles. Plus une mission intervient en amont, plus elle permet à un groupe assez large de députés de travailler sur le sujet, de manière dépassionnée, et plus cela facilite la discussion dans l’hémicycle. Sinon les chocs, les affrontements prévalent. Je suis donc favorable aux missions d’information et aux commissions spéciales, parce que cela permet quand même à tout le monde d’entendre la même chose, des avis contraires, des sociologues, des philosophes, des médecins, des généticiens, etc. et cela apaise. Plus on veut aller vite, plus on est obligé de « passer en force » sur ces sujets. J’ai essayé de faire passer le message qu’il valait mieux se donner le temps du travail en amont. À mon sens, les états généraux sont allés un peu vite. Le Comité consultatif national d’éthique a déjà rendu des avis sur les sujets en cause. Mais les députés, les sénateurs doivent entrer dans la complexité des problèmes et cela ne se fait pas en une demi-journée. La commission pourra examiner le projet de loi en une demi-journée si elle a derrière elle, six mois d’auditions, de concertation, de débats internes. Sinon on a des échanges dogmatiques : les pour, les contre, et on réduit le débat bioéthique au « binaire ». C’est inversement proportionnel : plus on va vite, plus on passe en force, et plus il y a de dialogue, plus, finalement, il y a de consensus. C’est normal, c’est la base du débat parlementaire.
Il y a aussi le piège de s’en remettre à des spécialistes, les députés et les sénateurs continuant à penser qu’ils doivent avoir dans leurs rangs un spécialiste ou un référent, je pense qu’ils doivent tous se faire une opinion.
Enfin, on ne va pas discuter de Maastricht III. Cela n’intéresse pas les médias, et aussi, pardon de le dire, cela intéresse très peu les parlementaires. D’abord, c’est compliqué. Ensuite, « on ne fait pas les Quatre colonnes » avec Maastricht III, mais avec l’assistance médicale à la procréation des femmes homosexuelles, avec la fin de vie c’est différent.
M. Jean-François Eliaou : Sur la fin de vie, nous nous posons la question suivante : si la loi dont vous avez été co-auteur et co-rapporteur était correctement appliquée, combien de personnes resteraient dans leur volonté de suicide assisté. J’ai demandé la création d’une mission de l'Assemblée nationale pour justement voir ce qui se passe en termes de « benchmarking » en Belgique, en Hollande.
Le groupe parlementaire de la France insoumise a déposé une proposition de loi, un texte construit, argumenté, en disant qu’il n’y a pas de temporalité entre la loi Claeys-Leonetti et l’ouverture de possibilités de fin de vie. La temporalité est un point important : soit on attend de voir si la loi est correctement appliquée, enquête de l’inspection des affaires sociales (IGAS), mission parlementaire, etc. Mais dans les cas de patients grands tétraplégiques ou atteints de sclérose latérale amyotrophique (maladie de Charcot), du syndrome de l’enfermement, la loi actuellement ne peut pas être appliquée, parce que le patient n’est pas en fin de vie. Pour ce type de pathologie et à condition que la personne soit consciente et sans la présence d’un tiers, que pensez-vous de la possibilité de légaliser une fin de vie, provoquée par médicaments ?
Avant d’être élu, je me disais que la loi n’a pas à intervenir dans cette intimité, ce colloque singulier entre le patient et son médecin. Faut-il légiférer pour de tels cas ?
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Des avancées sont annoncées dans le traitement de la maladie de Charcot. Davantage d’espoir est permis.
M. Jean Leonetti : Comme le disait un sénateur, ces lois sont faites pour ceux qui vont mourir et non pour ceux qui veulent mourir. Faire des lois pour ceux qui veulent mourir est plus compliqué et ne relève pas forcément du domaine médical. Au fond, les lois que nous avons essayé d’élaborer sont des lois de non-abandon, de non-souffrance, de non-acharnement thérapeutique au sens global du terme. Elles se déclinent ainsi : « Je ne t’abandonne pas, je ne te laisse pas souffrir – et c’est le texte qui le dit – même si cela doit abréger ta vie. » Ce qui laisse quand même d’importantes latitudes au corps médical, dans un dialogue singulier.
Enfin, troisième possibilité donnée : « Je ne prolongerai pas ta vie de manière anormale », c’est-à-dire que quelqu’un sous respirateur a aujourd’hui le droit de dire : « on arrête le respirateur », ce qui était impensable auparavant.
D’aucuns demandent : « À qui la loi ne s’applique-t-elle pas ? ». La loi s'applique à tous, puisqu’elle s’applique à ceux qui vont être ou qui sont artificiellement maintenus en vie. Vincent Lambert n’est pas en fin de vie, mais il relève de la loi de 2005, dont le texte dit qu’on peut arrêter ou ne pas mettre en œuvre les traitements inutiles, disproportionnés ou qui n’ont d’autre but que le maintien artificiel de la vie. Ce qui effraie tout le monde, ce sont les lésions cérébrales majeures et irréversibles qui aboutissent à un syndrome végétatif. On peut ne pas poursuivre la réanimation. Il y a alors plusieurs attitudes possibles, qui sont purement médicales. Il y a l’attitude du professeur Louis Puybasset, un réanimateur parisien : si on décide d’arrêter la réanimation, il faut le faire en réanimation. À partir du moment où le malade sort de la réanimation, il est beaucoup plus compliqué d’arrêter les traitements.
Si on décide qu’on peut arrêter le traitement de maintien artificiel de la vie, il faut le faire au moment où l’on est en traitement de maintien artificiel de la vie. On a maintenant des IRM dynamiques qui permettent des pronostics assez clairs. Ce n’est donc pas la peine d’attendre cinq ans pour dire : « maintenant, on va peut-être arrêter le traitement salvateur. » On aurait dû le faire avant. C’est de la science médicale, cela ne se met pas dans la loi, mais il est important de voir qu’on se pose désormais la question, qu’on le veuille ou pas, de la qualité de vie. Quelle vie nous proposons et qui en décide ? Je donne de la vie, mais si c’est une vie purement végétative, est-ce que je suis légitime à maintenir artificiellement cette vie, même si cette personne humaine est digne jusqu’au bout de sa vie ? Qu’est-ce que le patient aurait voulu ?
La deuxième considération, c’est la fin de vie. Il existe aujourd’hui un arsenal thérapeutique et des possibilités législatives donnant au médecin qui sait manier l’ensemble des médicaments la possibilité d’ôter la souffrance du malade en fin de vie, même si cela raccourcit la vie. Ce n’est pas un sujet dans la plupart des cas.
Maintenant le véritable sujet du débat sur la fin de vie est : « Ma vie ne vaut pas la peine d’être vécue. » S’agissant du tétraplégique, du paraplégique, des maladies dégénératives, je vais vous retourner l’argument que vous utilisiez tout à l’heure : attention aux listes.
M. Jean-François Eliaou : Une pathologie gravissime avec une conscience conservée.
M. Jean Leonetti : Oui, mais pathologie gravissime avec une conscience conservée, il me semble que la loi répond à cela puisqu’elle doit éviter la souffrance. Mais on se trouve devant la demande de mort de quelqu’un à qui on peut donner la mort. C’est très difficile de dire à qui on la donne et à qui on la refuse. Au fond, c’est le débat, de nature juridique alors, entre le droit-liberté et le droit-créance. « J’ai le droit de sortir et d’aller me jeter dans la Seine ». C’est un droit-liberté. Mais si je vous dis : « Je vais me jeter dans la Seine », vous allez essayer de m’en empêcher. La société empêche de se donner la mort. C’est toujours le débat entre l’éthique de vulnérabilité et l’éthique d’autonomie. Face à mon autonomie : « J’ai le droit, la liberté de », la société répond : « Je t’empêche : je t’empêche de te jeter à la Seine ». Est-ce que la société peut trouver un autre critère que celui de la volonté exprimée par la personne lucide ? Peut-elle le faire ? Elle ne le peut pas, parce que, lorsque le tétraplégique dira « J’y ai droit », le paraplégique dira : « J’estime que ma vie ne vaut plus la peine d’être vécue, moi aussi et mes critères sont personnels. » Et on en arrivera à la situation qui prévaut en Suisse : « Je n’ai pas de pathologie grave, je n’ai pas de pathologie incurable, mais je suis vieux et je suis las de vivre, je demande la mort. » Et on la donnera.
Parce que pour arriver à donner un critère, il faudra retenir un critère large : conscient et lucide et une pathologie d’une extrême gravité. Quand on aura dit cela, on verra que ce sera nécessairement sujet à interprétation. Si on dit : « C’est une souffrance jugée inacceptable par le patient », c’est lui qui va juger si c’est acceptable ou inacceptable. Et donc le paraplégique peut très bien le demander, puis celui qui est mélancolique, comme cela s’est passé en Belgique : « Je suis lucide pendant les périodes intermédiaires et je ne peux plus vivre ces périodes de dépression profonde. Les médicaments que vous me donnez n’y suffisent pas, je demande la mort. »
La mort donnée pose un problème compliqué, parce que lorsqu’on recherche un critère objectif, et on revient toujours au même, celui de la volonté exprimée du patient conscient et lucide.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Les avocats trouveront toujours un biais.
M. Jean Leonetti : Ils ne trouveront un biais que parce que jouera « l’effet domino », la porte d’abord entrouverte et puis qui s’ouvrira, comme cela s’est passé en Belgique et en Suisse. Qui va décider de s’opposer à cette volonté de mort ? Un groupe d’experts ? Dans un cas, ce sera : « votre demande de mort est légitime », dans un autre : « votre demande de mort est illégitime ». Si pour moi, le fait d’avoir perdu une jambe est aussi insupportable que d’être totalement paralysé ? Si je deviens aveugle ? Est-ce d’une extrême gravité ou pas ?
Le suicide assisté est souvent une demande de quelqu’un qui, à distance de la mort, demande que sa volonté s’impose à la société. Dans l’Oregon, ils ont proposé une solution : ils donnent les médicaments six mois avant la mort présumée, aux patients qui le réclament. Le patient rentre chez lui avec ses médicaments, qu’il n’utilise qu’une fois sur deux. Ce qui montre aussi un effet quelque peu pervers : je franchis plus facilement le pas de me donner la mort, si la société m’approuve. Paradoxalement, si la société dit : « Tu as raison de te donner la mort », ce qu’elle fait, puisque répond à la demande, elle passe le message : « Tous ceux qui sont comme toi ont le droit de demander la mort et c’est légitime, car personne ne voudrait vivre ce que vous vivez ». La loi est normative, mais elle est également symbolique.
M. Jean-François Eliaou : Comment voyez-vous l’évolution ?
M. Jean Leonetti : Je ne crois pas qu’on va permettre la transgression majeure qui consistera à donner la mort. Au fond, si les médecins s’approprient les moyens médicaux et législatifs (il est vrai qu’il y a parfois des comportements qui sont insupportables de médecins qui refusent de soulager la souffrance). La sédation profonde et continue jusqu’au décès, nous l’avons tous pratiquée et ce n’est pas l’euthanasie, mais un accompagnement sans souffrance : le malade s’endort, il meurt. Cela correspond à l’espoir de la société de mourir en dormant.
Je commence mes conférences en demandant : « Comment aimeriez-vous mourir ? ». La réponse est d’abord : « Pas tout de suite », ce qui est normal. Ensuite la réponse est : « Sans souffrance », ensuite : « Pas dégradé » et souvent : « Un matin, je ne me réveille pas ».
La mort est un important marqueur de la façon dont une société conçoit la vie. On ne s’en rend pas suffisamment compte.
M. Jean-François Eliaou : Pour la loi Veil : qui avait décidé sur l’avortement ? Des hommes. Nous allons peut-être être amenés à refuser ou accepter, alors que nous sommes des personnes saines et que la psychologie du patient n’est pas celle d’une personne en bonne santé.
M. Jean Leonetti : Cela vaut dans les deux sens. Le malade peut dire : « Tu ne sais pas ce que je souffre et tu refuses de me donner la mort ». Mais il y a aussi l’inverse, le bien portant qui dit : « Si j’étais comme toi, je ne voudrais pas vivre », alors que l’autre veut continuer à vivre. J’avais un vieux patron qui me disait : « entre les médecins, l’équipe soignante, la famille et le malade, le dernier qui se lasse, c’est généralement le malade ». Dans les hôpitaux, la mort est plus souvent demandée par les familles, quelquefois par les soignants épuisés, plutôt que par le malade lui-même. Imaginez que vous passez une IRM et on vous dit : « Vous avez un début d’Alzheimer » À ce moment-là, vous avez envie de mourir, parce que vous n’avez pas envie de subir une maladie qui vous fait peur. Quand vous êtes Alzheimer au stade le plus évolué, vous n’avez pas envie de mourir. Peut-être êtes-vous heureux, peut-être êtes-vous malheureux ? On n’en sait rien. De quel droit je déciderais que cette vie ne vaut pas la peine d’être vécue ?
J’ai longtemps poursuivi un dialogue avec un jeune ingénieur, atteint d’une SLA qui le paralysait progressivement. Quand il était valide, il songeait à mourir par asphyxie dans sa voiture. Puis il pensait à sa femme le découvrant mort. Cette pensée lui était insoutenable. Un membre de sa famille, médecin, lui refusa les moyens de mourir. Il prit rendez-vous en Suisse, mais pensa qu’il s’y rendrait avec sa femme et qu’elle reviendrait avec son cercueil. Cette pensée lui était insoutenable aussi. Finalement, il est mort après une sédation, après qu’il a renoncé à sa démarche suicidaire. Il y a donc eu toute cette variation entre : « Je veux mourir, mais mon corps est encore de trop et je ne veux pas que mes enfants me découvrent. Je veux mourir avec tous autour de moi, mais je ne veux pas les angoisser, ni leur peser. » La préoccupation de l’autre est importante pour celui qui va mourir. C’est dans le regard de l’autre qu’on trouve sa dignité.
M. Jean-François Eliaou : La motivation est le sentiment d’être un poids.
M. Jean Leonetti : Je continue à penser qu’il existe deux fondamentaux.
Le premier est que dans une société évoluée, dans une démocratie, on ne donne pas la mort, y compris à celui qui la demande, comme le défend Robert Badinter.
Je suis cependant libre de choisir la mort et nous savons que ceux qui se donnent la mort et qui arrivent dans les hôpitaux ne témoignent pas de leur liberté mais de leur désespoir. Ce sont des désespérés qui se donnent la mort. La société doit dire à celui qui veut mourir que sa vie importe encore.
M. Jean-François Eliaou : Il y a l’inégalité devant l’accès aux moyens.
M. Jean Leonetti : Tout le monde peut se procurer le produit létal. Au fond, ceux qui prônent le suicide assisté, ou le droit à la mort, sont des gens qui veulent que la société acquiesce à leur choix. Certains ont pu voir des gens mourir dans de très mauvaises conditions et cela ne doit plus être le cas. Mais si l’on accepte de dire : « Je vous donne la mort si vous la réclamez », il n’y aura pas de limite. C’est le message d’une société qui rompt avec la fraternité.
Quant au problème du suicide assisté, comme le dit le Président de la République, c’est un oxymore. Quand on se suicide, on se tue soi-même, l’aide de l’autre est purement matérielle. En Suisse, un officier demande son revolver à son ordonnance, qui obéit, et il se suicide. C’est la base historique du suicide assisté en Suisse, mais il n’y a pas de loi. Des associations recueillent la preuve que le patient ou le citoyen prend lui-même le produit et le filment pour qu’on ne les accuse pas, la personne boit elle-même le produit devant les caméras pour authentifier, qu’elle s’est donné la mort elle-même et qu’on lui a simplement apporté le produit.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Et les personnes paralysées ?
M. Jean Leonetti : Il y a un témoignage qui montre qu’on l’aide à prendre le produit, mais elle a exprimé sa volonté de prendre le produit.
M. Jean-François Eliaou : Pour vous, c’est la même chose ?
M. Jean Leonetti : Oui. J’avais pensé, à un certain moment, qu’il serait possible de transposer la pratique de l’Oregon. Mais ce n’est pas la bonne méthode, je rappelle que le dispositif ne s’adresse qu’à ceux qui vont mourir, dans les six mois. On a vu le cas d’une personne qui a pris son produit cinq ans après qu’il lui avait été donné. Cela prouve d’abord que l’on peut se tromper gravement sur le pronostic. On peut, avec précision quelques fois, dire qu’une personne va mourir dans la semaine, mais pas dans six mois. Si je donne le produit à ceux qui vont mourir, la demande apparaîtra, tôt ou tard, de la part de ceux qui ne vont pas mourir dans l’immédiat, mais qui estiment que leur vie ne vaut pas la peine d’être vécue, dans les conditions dans lesquelles ils se trouvent.
M. Jean-François Eliaou : Vous différenciez quand même le suicide assisté.
M. Jean Leonetti : Oui, je le différencie, alors qu'il s’agit dans les deux cas d’une demande de mort. L’euthanasie apparaît en fin de vie et peut être rendue en grande partie inutile si on garantit la non-souffrance, le suicide assisté est une volonté de mort indépendante de l’échéance de la mort. En Belgique, on permet l’euthanasie et ils ont abouti au suicide assisté. Les Suisses ont fait le suicide assisté, mais pas l’euthanasie. C’est plus facile à assumer philosophiquement mais plus complexe à mettre en place humainement et juridiquement.
M. Jean-François Eliaou : Mais au niveau de la réflexion ?
M. Jean Leonetti : On a retiré les barbituriques de la consommation. Les barbituriques permettaient des suicides avec un coma calme conduisant à la mort. Ce n’était pas la façon la plus violente de mourir. Pourrait-on envisager de donner des barbituriques ou le produit létal à quelqu’un ? Mais alors qui le donne ? Il y a une forme d’hypocrisie à dire : « Ce n’est pas moi qui administre le barbiturique », parce qu’il faut tout de même qu’il soit prescrit, qu’une pharmacie le délivre. Il y aura quand même une implication de la société dans le suicide.
M. Jean-François Eliaou : Dans le suicide assisté, vous avez également le message que la société accepte qu’une vie ne vaut pas la peine d’être vécue. Pensez-vous que le suicide assisté fasse partie d’un éventail de possibilités ouvertes sur le plan de l’éthique ?
M. Jean Leonetti : Dans son rapport, Didier Sicard avait admis d’envisager une réflexion sur le suicide assisté. Il convient qu’en réalité, il est encore plus difficile d’écrire un texte sur le suicide assisté, parce que justement cela ne relève que d’une volonté d’une personne lucide et d’un choix personnel. On ne peut pas légiférer là-dessus. Le suicide assisté s’est révélé être une impasse. Et l’impasse est assez visible pour tous : autant l’ensemble de la population est d’accord pour admettre que le médecin accompagne le malade sans souffrance quitte à accélérer sa mort, autant il n’accepte pas l’idée qu’on puisse donner un produit létal à quelqu’un qui ne va pas mourir. Nous pouvons dire que le suicide assisté peut-être une piste. Mais une piste à quoi ?
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Une personne ayant émis des directives anticipées est réanimée ?
M. Jean Leonetti : Bien sûr, s’il s’agit d’un suicide, la lettre d’adieu n’est pas une directive anticipée. La loi précise que les directives anticipées ne s’appliquent pas aux urgences. Pour des raisons pratiques, la question de la poursuite de la réanimation ne se pose que lorsque la situation est stabilisée.
J’ai beaucoup réfléchi à la question du suicide assisté, parce que comme vous, j’ai pensé que cela pouvait être une façon d’ôter au corps médical le poids de cette responsabilité, de suivre une demande de la société et de se trouver dans une situation dans laquelle, dans le conflit, autonomie et vulnérabilité, il y avait le respect de la liberté et de la protection solidaire. Mais à la fin, il y a bien un médecin qui a prescrit le produit, à la fin le législateur a bien adopté une loi dont le message est tout de même : « Toi, dans ton état, j’approuve que tu te suicides ».
M. Jean-François Eliaou et Mme Annie Delmont-Koropoulis : Nous vous remercions.
Audition de Mme le professeur Claudine Bergoignan-Esper, Professeur honoraire de droit de la santé et de droit médical, et de M. le professeur Jean-Noël Fiesinger, Professeur émérite de médecine, membres de l’Académie nationale de médecine – Mercredi 23 mai 2018
M. Jean François Eliaou : Mme Claudine Bergoignan-Esper, vous êtes professeur honoraire de droit de la santé et de droit médical à l’université Paris Descartes. Vous êtes membre de l’Académie nationale de médecine, Quatrième division : santé publique.
M. Jean-Noël Fiesinger, vous êtes professeur de médecine émérite à l’université Paris V. Vous avez dirigé le service de médecine vasculaire et d’hypertension artérielle de l’hôpital européen Georges Pompidou à Paris. Depuis 2000, vous êtes membre de l’Académie nationale de médecine Première division : médecine et spécialités médicales. Vous avez appartenu au Comité consultatif national d’éthique de 2013 à 2017.
L'Académie nationale de médecine s’attache à tous les objets d’études et de recherches pouvant contribuer au progrès de l’art de guérir et à la promotion du rayonnement de la médecine française. À ce titre, elle s’est prononcée dans le passé, à la fois sur les questions qui, par leur nature, entrent dans le champ de la réflexion bioéthique, par exemple, les cellules souches, la modification du génome, les techniques de séquençage, etc. et sur les projets de loi relatifs à la bioéthique, que ce soit en 2002 et en 2011.
Aujourd’hui, nous n’en sommes encore qu’au début d’un nouveau processus de révision de la loi de bioéthique. C’est la raison pour laquelle votre audition s’attachera aux prises de position de l’Académie nationale de médecine sur les évolutions techniques et scientifiques relevant d’un questionnement bioéthique dans le domaine thérapeutique.
Quels aspects ont évolué ou se sont fait jour depuis la loi de bioéthique 2011 ?
Pr Claudine Bergoignan-Esper : Je vous propose de passer en revue les dispositions principales de la loi du 7 juillet 2011 sur lesquelles le comité d’éthique de l’Académie nationale de médecine a travaillé : la conservation des ovocytes, l’utilisation post-mortem des gamètes, l’assistance médicale à procréation avec tiers donneur d’un point de vue médical, le prélèvement et les greffes d’organes, l’embryon et les cellules souches embryonnaires et enfin les neurosciences. Il s’agit des six thèmes sur lesquels je vous propose pour chacun de rappeler ce que la loi de 2011 a prévu, ensuite, nos constats et nos réflexions, enfin, nos propositions, puisque le comité d’éthique de l’Académie nationale de médecine s’est prononcé sur ces six thèmes.
S’agissant de la conservation des ovocytes, la loi du 7 juillet 2011 a assoupli les conditions du don de gamètes en permettant à toute personne majeure, n’ayant jamais procréé, de donner ses gamètes. Tel a été l’apport de la loi de 2011. En outre, cette loi a permis la congélation rapide des ovocytes.
M. Jean-François Eliaou : Évoquez-vous la conservation des ovocytes ou le don de gamètes ?
Pr Claudine Bergoignan-Esper : Les deux questions sont très liées du fait de la loi du 2011.
Pr Jean-Noël Fiesinger : La conservation des ovocytes ne nous a pas posé de problème en tant que telle. Elle représente un progrès technique incontestable pour les enfants qui vont avoir une chimiothérapie. En revanche, nous a posé problème le décret aux termes duquel une jeune femme peut donner ses ovocytes et en garder une petite partie pour elle-même. Cela nous a paru très clairement « une escroquerie, un leurre », car il faudrait pratiquer tellement de stimulations que cela ferait courir des risques à cette jeune fille ou cette jeune femme, qui veut garder quelques ovocytes en l’obligeant à en donner 70 %, ce qui diminue considérablement ses chances de pouvoir en bénéficier plus tard. Nous avons clairement demandé une révision de la loi, ce que l’Académie nationale de médecine a écrit sous la plume de Pierre Jouannet, le dispositif actuel ne nous paraissant pas raisonnable. Si on autorise la conservation des ovocytes pour les femmes, on n’y met pas de clause de don.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : De don obligatoire.
Pr Jean-Noël Fiesinger : De don qui nous paraît obligatoire, qui fait croire à cette jeune femme qu’elle disposera de suffisamment d’ovocytes pour obtenir une grossesse. Cela nous apparaît comme une forme de mauvaise foi dans la loi, une espèce de leurre.
Pr Claudine Bergoignan-Esper : Les textes d’application sont surtout en cause. Un décret et un arrêté ont été publiés en 2015. Ces textes ont exigé qu’on double le don pour pouvoir conserver des ovocytes. Si, pour une grossesse, il faut disposer de quinze à vingt ovocytes, il faut en avoir donné quarante. Cela signifie de multiples prélèvements, qui ne sont quand même pas neutres, en termes de lourdeur pour la femme. C’est irréaliste. Il ressort des auditions que nous avons menées que cela n’est pas mis en pratique. Il faudrait probablement revoir la loi.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Que proposez-vous ?
Pr Jean-Noël Fiesinger : Nous nous situons à deux niveaux. La loi actuelle n’est pas de bonne foi. Mais l’Académie nationale de médecine est relativement favorable à la conservation des ovocytes pour les femmes jeunes.
Au sein du Comité consultatif national d’éthique, nous avons été plus nuancés ou plus restrictifs, à l’égard de cette possibilité de conserver des ovocytes, en raison du nombre de stimulations nécessaires pour obtenir des ovocytes – en tant que médecin, je m’occupais de pathologies vasculaires et j’ai pu voir des phlébites après les stimulations endocriniennes chez les jeunes femmes et des embolies parfois. Il nous a semblé que la loi actuelle est inapplicable et de mauvaise foi, sans que nous soyons favorables à un assouplissement. Sans méconnaître la baisse de la fertilité avec l’âge ni l’augmentation de l’âge de procréation, l’Académie nationale de médecine, demeure néanmoins réservée sur cet aspect, en raison des risques médicaux liés à la procédure et des incertitudes d’une grossesse ultérieure.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Cela nous fait passer d’un extrême à l’autre. D’un côté, on peut autoriser des congélations d’ovocytes, à partir du moment où cela est prévu dans la loi. Comme c’est insuffisant et qu’il serait malhonnête de penser que le reste des ovocytes soit suffisant pour obtenir une grossesse, on déciderait de ne rien permettre du tout.
M. Jean-François Eliaou : La fécondation avec des spermatozoïdes se fait par pool de quatre. Les embryons surviennent dans à peu près 50 % des cas, après une fécondation. Bien entendu, les ovocytes frais sont meilleurs. La vitrification est extrêmement préparée et extrêmement efficace. Sur le nombre, je poserai la question aux professionnels. Un tel nombre d’ovocytes à conserver est-il réellement nécessaire ?
Il manque des donneuses en France. J’ai rencontré des membres des Cecos. Comme pour les greffes d’organes, il existe une vraie nécessité de trouver des donneuses. Le don d’ovocytes s’inscrit dans une démarche de solidarité nationale. Il pourrait y avoir une compensation, que les donneuses puissent en conserver pour elles, non seulement les nullipares, mais également les multipares. En admettant qu’elles puissent conserver des ovocytes pour elles, demeure effectivement le problème du nombre. Je n’ai pas encore bien compris la raison absolue, essentielle, de disposer de dix à vingt, vingt-cinq ovocytes, sinon la nécessité médicale pour qu’il y ait quelque chance d’obtenir une grossesse, sachant qu’en AMP, la probabilité d’obtenir une grossesse est de 20 % à 23 % au maximum.
Il ne suffit pas de dire aux donneuses : « vous voulez donner, vous en conservez pour vous ». Pour un consentement véritablement éclairé, il faut informer aussi sur l’absence de garantie d’obtenir une grossesse. La deuxième question porte sur la charge sociétale. Une femme dit : « j'ai 28 ans, je n’ai pas trouvé mon partenaire, je compte faire une carrière dans la banque, si je considère ma courbe de compétences et de progression dans la banque, je pourrais être tranquille et rattraper le salaire des hommes, parce que c’est la grande question qui occupe les femmes et à juste titre. Vers 38 ans, ma production d’ovocytes diminue pour des raisons physiologiques, je pense donc à conserver mes ovocytes. » Quelle doit être la charge sociétale ? Pourquoi la société prendrait-elle en charge financièrement, logistiquement des femmes qui décident de conserver leurs ovocytes, et puis de voir venir, dans un cas qui n’est pas pathologique, parce qu’elles ont eu un autre projet de vie ? Telle est ma question : le droit à conserver des ovocytes, le droit à l’enfant, le droit à mourir dans la dignité, le droit à…
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Mais elle a donné des ovocytes.
M. Jean-François Eliaou : Il s’agit alors d’une compensation par la société du don qu’elle a fait.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Elle a fait don de la moitié des ovocytes.
Pr Claudine Bergoignan-Esper : Tout est pour le don jusqu’à cinq ovocytes, la moitié de cinq à dix ovocytes et au-delà de dix. Vingt ovocytes étant nécessaires pour avoir une chance d’être enceinte, il faudra donc avoir donné quarante ovocytes, ce qui est irréaliste et très lourd.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Si elle s’engage dans ce processus et qu’elle doit donner les cinq ovocytes obtenus, sa grossesse n’a aucune chance d’aboutir, il faut les lui laisser.
M. Jean-François Eliaou : Cela pose un problème d’égalité. Un homme ne vient pas dans un Cecos, hors cadre pathologique, pour congeler des paillettes de spermatozoïdes, parce qu’il veut avoir un enfant à soixante ans. Une natalité élevée est bonne pour la société française et il importe de préserver la fertilité des femmes pour qu’elles puissent avoir une carrière identique à tous. Mon interrogation toute politique, qui transcende d'ailleurs les partis, tient à la médecine de confort.
Pr Jean-Noël Fiesinger : Vous posez deux questions auxquelles il a été répondu de manière différente dans l’avis du Comité consultatif national d’éthique et dans l’avis de l’Académie nationale de médecine, ce qui a pu me mettre à l’époque dans une situation difficile.
La première question est celle du nombre d’ovocytes à conserver pour obtenir une grossesse. Le président du groupe de réflexion de l’Académie nationale de médecine, Pierre Jouannet, qui a dirigé des Cecos, a écrit, avec Jacques Milliez, que cette loi était trompeuse pour la femme par ses dissimulations. Pour eux, et pour l’Académie nationale de médecine qui a approuvé leur rapport, la loi actuelle est trompeuse vis-à-vis des femmes.
De manière très surprenante, le Comité consultatif national d’éthique a émis un avis négatif sur les raisons sociétales que vous évoquez.
Dans un sens, l’Académie nationale de médecine admet un plus grand « laxisme » en considérant qu’il convient de modifier la loi pour permettre à la femme de conserver plus d’ovocytes, et, à l’opposé, le Comité consultatif national d’éthique estime que les risques de la stimulation et son coût pour la sécurité sociale sont tels qu’il est défavorable à l’élargissement.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : J’admettrais qu’on dise à la femme qui veut conserver des ovocytes, jusqu’à vingt ovocytes obtenus par la stimulation, vous prendrez la dépense en charge et non la sécurité sociale. Mais entre la femme qui va recevoir les ovocytes et la donneuse, il faut quand même commencer à prendre en considération la situation de la donneuse.
Pr Jean-Noël Fiesinger : Ce n’est pas le cas dans la loi française actuelle, qui favorise le don anonyme.
Pr Claudine Bergoignan-Esper : Outre tout ce qui vient d’être dit, le comité d’éthique de l’Académie nationale de médecine a insisté, dans ses recommandations, sur l’utilité d’une campagne nationale d’information préventive sur la diminution de la fécondité avec l’âge des femmes. Quel que soit le choix définitif, la nécessité s’impose d’informer les femmes sur le fait que plus elles attendent pour faire un enfant, plus leur chance d’être enceinte diminue. On ne le dit pas suffisamment.
M. Jean-François Eliaou : C’est vrai.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Avez-vous remis un rapport sur ce sujet ?
Pr Claudine Bergoignan-Esper : Le fait qu’il n’y a pas de campagne sur la baisse de la fertilité avec l’âge est un constat.
M. Jean-François Eliaou : Il y a aussi le manque de structures pour accueillir les enfants en bas âge.
Pr Claudine Bergoignan-Esper : On a su faire des campagnes pour le don d’organes, il peut y en avoir sur la baisse de la natalité en fonction de l’âge.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Les femmes qui travaillent, les divorces et les familles recomposées conduisent à avoir des enfants de plus en plus tard, à un moment où cela devient plus difficile.
Pr Jean-Noël Fiesinger : Dans un sondage effectué auprès d’étudiantes en médecine, internes et externes, sur le choix de conserver des ovocytes pour disposer de tout le temps nécessaire pour devenir professeur de médecine, aucune d’entre elles n’a répondu qu’elle voulait conserver des ovocytes. Mais des entreprises comme Google et Apple font passer le message que les jeunes cadres dynamiques doivent procéder ainsi. Il y a une forme d’intoxication. On tait les risques.
Pr Claudine Bergoignan-Esper : Et les incertitudes d’être enceinte.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : C’est profondément injuste d’inciter à donner dans des conditions telles qu’on rend pratiquement impossible la propre grossesse de la donneuse.
Pr Claudine Bergoignan-Esper : S’agissant du transfert d’embryon post mortem, la loi de 2011 a maintenu l’interdiction de l’utilisation post mortem des gamètes pour l’assistance médicale à la procréation. L’homme et la femme doivent être vivants. Ce point a été confirmé par un décret du 6 mars 2016 qui a transposé les directives européennes sur l’assistance médicale à la procréation. Il est mis fin à la conservation des gamètes de toutes les personnes décédées.
En 2016, le Conseil d’État a autorisé une jeune femme à exporter en Espagne les gamètes de son époux décédé. Mais il faut être prudent, s’agissant d’un arrêt d’espèce : le mari décédé avait signé un consentement afin qu’après son décès, l’épouse puisqu’utiliser ses gamètes.
Pierre Jouannet a indiqué que, de temps en temps, encore maintenant, de telles demandes sont faites de la part de femmes qui souhaitent utiliser les gamètes de leur conjoint ou de leur compagnon décédé. Nous avons donc pris en compte cette question dans nos réflexions. Nous nous sommes prononcés pour le maintien de l’interdiction actuelle du transfert post mortem. Nous avons souhaité le maintien de l’interdiction législative. Nous avons raisonné en faisant de l’intérêt supérieur de l’enfant le fil conducteur de notre raisonnement, et cela dans plusieurs situations. Nous avons considéré que les personnes vivantes souhaitant utiliser les gamètes après le décès de leur partenaire sont le plus souvent en période de deuil non encore accompli et que, probablement, le risque était grand de voir cet enfant être considéré comme le prolongement de la personne décédée. Cela nous a semblé problématique.
M. Jean-François Eliaou : Il y a également un problème sur le point de savoir à qui appartiennent les gamètes d’une personne décédée. Lorsqu’il y a un couple homme-femme, il y un accord. Mais pourquoi la femme aurait-elle la propriété des gamètes ? C’est très compliqué. Mais en pratique, il s’agit bien d’une « double peine » pour la femme qui vient de perdre son mari. En tant que législateur, nous devons penser la loi la plus adaptée à l'ensemble des situations.
Deuxième considération : la filiation, avec les aspects tenant à l’héritage – il s’agissait d’un argument des opposants à la reconnaissance de cette possibilité – et la force symbolique aussi : des femmes pourraient être tentées de considérer l’enfant qu’elle porterait à partir des gamètes de leur compagnon décédé, comme un « mini-moi ».
Il y a deux questions posées. Première question : le problème du deuil. Le deuil n’est pas l’élimination des habits, des spermatozoïdes, de tout. Pendant une période, on peut permettre à la personne de réfléchir, par exemple deux ans.
La deuxième question est fondamentale : pourquoi y a-t-il eu don de spermatozoïdes ? S’il s’agit de cas non pathologiques, on peut effectivement se poser la question de savoir s’il faut lever ou non l’interdit et on peut juger nécessaire de le maintenir. S’il s’agit de cas pathologiques – le père a une pathologie qui a imposé une chimiothérapie et il y a eu un prélèvement avant la chimiothérapie ou la radiothérapie – ce n’est pas tout à fait la même situation que précédemment. Il y a donc un contexte pathologique ou non pathologique qui joue vraisemblablement.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Il faut penser à l’enfant.
M. Jean-François Eliaou : Il y a le célèbre livre d’Albert Camus, où il va sur la tombe de son père et où il est plus âgé que son père, mort à la guerre de 14. Mais il y a le père.
Pr Claudine Bergoignan-Esper : Le temps de la réflexion permet éventuellement à la femme de se reconstruire. Pierre Jouannet faisait le constat qu’au bout d’un certain temps, la femme ne demandait plus rien. L’autoriser après un certain délai paraît difficilement praticable.
M. Jean-François Eliaou : Pour quelle raison ?
Pr Claudine Bergoignan-Esper : Parce que la demande n’existe plus et qu’il faudrait prévoir un délai de deux ou trois ans.
M. Jean-François Eliaou : Mais cela donne le temps de la réflexion.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : On ne sait pas pour autant si le père aurait voulu, sauf volonté expressément exprimée.
Pr Claudine Bergoignan-Esper : Qui veut de la procréation après la mort ?
M. Jean-François Eliaou : Des consignes peuvent être données avant la mort.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Des consignes existent déjà, en cas de maladie grave.
Pr Jean-Noël Fieseinger : Dominique Lecomte, médecin légiste, a rencontré le cas de parents demandant un prélèvement de tissus germinaux sur leur enfant décédé.
M. Jean-François Eliaou : Il s’agit d’un choix politique.
Pr Jean-Noël Fieseinger : Il y a également le cas de soldats morts au combat.
Pr Claudine Bergoignan-Esper : Il demeure la question de savoir si l’enfant ne va pas souffrir de cette situation. L’intérêt de l’enfant doit être mis au premier rang.
En ce qui concerne l’assistance médicale à la procréation avec tiers donneur, notre comité d’éthique s’en est tenu au seul plan médical. Nous n’avons pas voulu nous placer sur le terrain sociétal. Ce n’était pas notre rôle. En 2011, la loi a maintenu inchangées les conditions de l’AMP. Elle a maintenu l’anonymat du donneur de gamètes. Nous avons mis en avant l’intérêt supérieur de l’enfant en constatant qu’à ce jour, nous ne disposons pas d’études suffisamment fiables sur le devenir de ces enfants qui seront seuls, qui n’auront pas l’image d’un père identifié, ni biologique, ni social, ni même symbolique dans l’histoire familiale. Quelles peuvent en être les conséquences sur l’avenir de ces enfants ? Nous n’avons pas d’études suffisamment fiables sur cette question. Cela entraîne tout de même un questionnement éthique.
Sur plan médical, nous avons constaté qu’un élargissement sociétal de l’AMP posera à nouveau la question récurrente du maintien de l’anonymat du donneur, tout en étant conscients du fait que cet anonymat devient de plus en plus aléatoire. On l’a vu avec Arthur Kermalvezen, étant donné l’accès plus facile par Internet à tout l’arbre généalogique des donneurs. Nous sommes conscients de ce risque. Néanmoins, nous nous sommes prononcés pour le maintien de l’anonymat des donneurs.
Pr Jean-Noël Fiesinger : Avec la possibilité d’accéder à des données non identifiantes, en cas de demande de l’enfant à sa majorité.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Un sas qui permet d’avoir une idée du génome.
Pr Jean-Noël Fiesinger : Quand vous écoutez ces personnes, elles ont très peur d’avoir épousé leur sœur ou leur frère. Arthur Kermalvezen est issu d’un don de gamète réalisé à l’hôpital Necker, comme sa femme. Même s’il y a peu de chances, statistiquement cela pourrait néanmoins survenir.
M. Jean-François Eliaou : On peut donner l’accès aux données non identifiantes pour la recherche des maladies héréditaires.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : C’est déjà le cas.
M. Jean-François Eliaou : Il s’agit seulement de permettre la disponibilité des données pour le conseil génétique et la consanguinité.
Sur l’AMP avec tiers donneur, vous avez parlé du don de spermatozoïdes, en cas de stérilité masculine, l’image du père qui n’est même pas figurée, etc. S’il s’agit d’une stérilité féminine, avec don d’ovocytes, qu’en pensez-vous ?
Pr Jean-Noël Fiesinger : Nous n’en avons parlé ni à l’Académie nationale de médecine ni au Comité consultatif national d’éthique. On considère que ces femmes seules ou ces couples de femmes ont des ovocytes normaux.
M. Jean-François Eliaou : Un couple hétérosexuel avec une femme qui n’est pas en mesure de donner des ovocytes ?
Pr Claudine Bergoignan-Esper : Vous avez un couple homme-femme. L’enfant va naître au sein d’un couple homme-femme et il va être porté par la mère, même si ce ne sont pas ses ovocytes, elle porte néanmoins l’enfant.
M. Jean-François Eliaou : Lorsqu’il y a un donneur de spermatozoïdes, l’image du père est donnée par le père, même si ses spermatozoïdes n’ont pas permis la conception de l’enfant. Il n’y a pas de souci psychologiquement pour ce dernier.
Pr Claudine Bergoignan-Esper : C’est la situation classique.
Pr Jean-Noël Fiesinger : Si la vérité est dite à l’enfant. Encore une fois, dans le cas d’Arthur Kermalvezen et de son épouse, on le lui avait dit, mais on ne l’avait pas dit à sa femme, qui apprend que son donneur était du Cecos de Necker, comme pour le garçon qu’elle va épouser.
Pr Claudine Bergoignan-Esper : Le sujet que nous avons envisagé est celui de la femme seule ou des couples de femmes. Effectivement, il n’y a pas d’homme dans cette situation.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Qu’avez-vous considéré ?
Pr Jean-Noël Fiesinger : Que l’intérêt supérieur de l’enfant était gravement mis en cause.
Pr Claudine Bergoignan-Esper : Et qu’il convient de faire primer les indications médicales de l’AMP, mais le résultat des états généraux ne va pas tellement dans ce sens.
M. Jean-François Eliaou : La meilleure des solutions serait de ne pas l’intégrer dans la loi de bioéthique. Mais il existe un problème de calendrier politique.
Pr Claudine Bergoignan-Esper : Quel argument donner ?
M. Jean-François Eliaou : Cela ne relève pas du domaine médical, mais sociétal.
Pr Jean-Noël Fiesinger : Il y a des questions soulevées par les progrès de la médecine et de la technologie qu’il convient d’envisager dans la révision de la loi de bioéthique. Mais les problèmes sociétaux, la famille, voire le mariage, n’entrent pas dans son champ et sont mal évalués.
M. Jean-François Eliaou : Exactement. Cela demande une réflexion philosophique, psychologique, pédopsychiatrique.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Et il faut placer l’enfant au centre de ces réflexions.
M. Jean-François Eliaou : Dans la loi bioéthique, il est question de thérapeutique, alors que, dans ce cas, il s’agit du désir individuel.
Pr Claudine Bergoignan-Esper : La loi de 2011 n’est pas revenue sur l’interdiction de créer des embryons pour la recherche. Elle avait maintenu les conditions pour autoriser les protocoles de recherche, mais ces conditions ont été modifiées en 2013, pour aboutir à un mécanisme d’autorisation, sous conditions, délivrée par l’Agence de la biomédecine.
La loi de 2011 a interdit le clonage d’embryons à des fins de recherche ainsi que les embryons transgéniques et chimériques. Nous avons réalisé un travail approfondi sur la situation des embryons. Nous avons constaté qu’il existe, à l'heure actuelle, deux types de recherches menées sur les embryons. D’une part, les recherches fondamentales après lesquelles les embryons sont détruits. Ces recherches fondamentales sont autorisées par l’Agence de la biomédecine, sur avis de son conseil d’orientation qui se prononce au vu des conditions prévues par la loi. D’autre part, il existe des recherches cliniques sur l’embryon, au bénéfice de l’embryon et d’une assistance médicale à la procréation. Ces recherches sont autorisées par l’Agence nationale de la sécurité du médicament (ANSM) après avis d’un comité de protection des personnes.
Pour les cellules souches embryonnaires, c’est-à-dire obtenues à partir d’un embryon sans projet parental, donné pour la recherche, la procédure est la même que pour les recherches fondamentales sur l’embryon. Les autorisations, suivant la même procédure, sont données par l’Agence de la biomédecine. C’est très compliqué.
À ce jour, 220 000 embryons sont conservés, parmi lesquels, les embryons en attente pour la recherche, et ceux en attente pour un don à un autre couple. Dans la législation sur les recherches sur l’embryon, les embryons donnés pour la recherche mais non utilisés ne peuvent pas être détruits, faute de texte le prévoyant. Quand un couple fait don d’embryons pour la recherche, la loi de 2011 ne prévoit pas de dispositions permettant de détruire ces embryons. Il conviendrait de compléter la loi sur ce point, par exemple en prévoyant qu’un embryon non inscrit dans un projet de recherche au bout de cinq ans cesserait d’être conservé. Il existe de l’ordre de 20 000 embryons ainsi donnés pour la recherche et conservés.
M. Jean-François Eliaou : Pourquoi les détruire ?
Pr Claudine Bergoignan-Esper : Cela a un coût et on a dû penser qu’il n’y aurait pas beaucoup d’embryons donnés à la recherche qui ne seraient pas manipulés.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Pourquoi ne sont-ils pas manipulés ?
Pr Claudine Bergoignan-Esper : Les embryons manipulés pour les recherches fondamentales sont détruits systématiquement. Il y a interdiction de les transférer.
Quant aux embryons donnés pour un autre couple, la procédure est lourde parce qu’elle s’apparente à une adoption : un couple qui ne peut pas avoir d’enfants accueille « l’enfant » d’un autre couple. Il est exact que la procédure est très lourde et très longue. Dans cette hypothèse, on a recours à la justice. Ne peut-on pas réfléchir à une forme d’allégement ?
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Vous êtes juriste.
Pr Claudine Bergoignan-Esper : Je suis juriste. J’écoute certains magistrats qui disent que leur contrôle n’équivaut à rien.
M. Jean-François Eliaou : C’est le principe en cas de don du vivant, où il n’y a pas d’étanchéité totale. La garantie est apportée par la justice.
Pr Claudine Bergoignan-Esper : Il existe 12 000 embryons en attente. Il y a seulement eu 145 transferts donnant naissance à 27 enfants.
S’agissant des embryons transgéniques ou chimériques, la loi se contente de poser un interdit, alors que les potentiels de recherche et les connaissances scientifiques à ce jour, justifieraient de mieux préciser ce qu’on entend par embryon transgénique ou chimérique et savoir ce qu’on autorise.
Pr Jean-Noël Fiesinger : Il s’agirait de clarifier la loi en ce qui concerne la définition des embryons transgéniques ou chimériques, au regard de l’évolution des connaissances et des techniques, tout en maintenant le principe de leur interdiction.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Pour quelle utilisation ?
M. Jean-François Eliaou : Il s’agit de la recherche fondamentale, les embryons seront détruits.
Pr Jean-Noël Fiesinger : Avec l’outil CRISPER Cas 9, la question de la médecine de l’embryon se posera sous un jour nouveau.
M. Jean-François Eliaou : À interdire la recherche, nous sommes extrêmement en retard en France. Nous sommes « à la remorque » du fait de la compétition et du fait de la mondialisation. Nous risquons d’être débordés. Notre recherche est de bon niveau, mais pas de très bon niveau, parce qu’il n’y a plus les moyens de travailler. Il vaut mieux autoriser et contrôler – ce que disent les experts, scientifiques ou médecins – que d’avoir des importations qui, elles, ne seront absolument pas contrôlées. Il faut avancer, nous ne pouvons pas nous contenter d’être spectateurs. Pour le clonage humain, c’est autre chose.
Pr Claudine Bergoignan-Esper : Sur les cellules souches embryonnaires, ce qui nous a frappés est l’identité de la procédure d’autorisation, qu’il s’agisse de cellules issues de lignées déjà existantes ou qu’il s’agisse de cellules obtenues à partir de la destruction d’embryons. Nous avons prôné un allégement des procédures pour les recherches sur les cellules souches issues de lignées déjà existantes, parce qu’il faut attendre de douze à dix-sept mois pour obtenir l’autorisation.
Nous sommes favorables au maintien de la clause de conscience pour les chercheurs, même si elle n’a pas été utilisée en pratique.
S’agissant du don d’organes, une campagne nationale d’information sur le sujet pour en faire une cause nationale serait bienvenue, de même que faire figurer cette question dans les directives anticipées.
M. Jean-François Eliaou : Nous en avons discuté avec Mme Anne Courrèges. Je ne suis pas favorable au cumul d’expression, parce que cela introduit un biais d’inégalité. Normalement, chacun est donneur. Si vous permettez à quelqu’un de dire qu’il est donneur, dans les directives anticipées, cela signifie qu’il ne l’était pas, donc la loi n’est pas appliquée. Depuis l’amendement Touraine, on ne devrait plus vérifier auprès de la famille que la personne décédée était un donneur, mais seulement l’informer.
Pr Jean-Noël Fiesinger : Dans le domaine des neurosciences, la loi 2011 est totalement insuffisante. Il y a disponibles tous les commentaires opposés à une mauvaise utilisation des techniques d’imagerie cérébrale et pour limiter leur usage à des fins médicales ou de recherche scientifique. Marie Germaine Bousser considère qu’il doit s’agir d’un élément majeur de la révision de la loi de bioéthique. Les changements vont à toute vitesse. En particulier, avec l’imagerie d’IRM fonctionnelle. Marie-Germaine Bousser nous a dit qu’il convient d’interdire l’utilisation de l’IRM fonctionnelle dans les cas d’expertise judiciaire, contrairement à ce qu’autorise la loi de 2011. Décharger quelqu’un de sa responsabilité, n’est pas du tout la même chose que de constater que la zone de l’hippocampe s’allume, et que, par conséquent, une personne est parfaitement consciente ou responsable ou non de ses actes. Les travaux de Stéphane Dehaene et de Lionel Naccache sur l’IRM fonctionnelle permettent d’étudier les réactions du cerveau, de le stimuler. L’utilisation de l'IRM fonctionnelle doit être, pour elle, absolument interdite dans le domaine judiciaire parce que l’on ne sait pas ce que l’on mesure.
Le maintien de la veille éthique permanente sur les neurosciences a été confié au Comité consultatif national d’éthique en 2011. On conçoit bien la nécessité de l’encadrement particulièrement étroit de toute recherche invasive sur le cerveau et l’interdiction d’une utilisation sociétale des techniques invasives de modification du fonctionnement cérébral. Le Comité consultatif national d’éthique a rendu un avis sur la stimulation cérébrale et les améliorations de l’humain. Selon Marie Germaine Bousser, si l’utilisation pour le traitement de la maladie de Parkinson est justifiée, nous n’en sommes pas encore à prévoir une stimulation cérébrale pour changer le comportement des gens, comme certains neurochirurgiens américains le préconisent, ou guérir la dépression. Un encadrement strict est nécessaire.
Pr Claudine Bergoignan-Esper : Tout ce qui a trait à la stimulation cérébrale soulève un énorme problème éthique.
M. Jean-François Eliaou et Mme Annie Delmont-Koropoulis : Nous vous remercions.
Audition de M. le docteur Jean-Marie Faroudja, président de la section éthique et déontologie du Conseil national de l’ordre des médecins, et de M. le professeur Serge Uzan, conseiller du président de Sorbonne Université et directeur délégué de l’Institut universitaire de cancérologie, membre du Conseil national de l’Ordre des médecins – Mercredi 23 mai 2018
M. Jean-François Eliaou : Docteur Jean-Marie Faroudja, vous êtes président de la section éthique et déontologique du Conseil national de l’ordre des médecins. Professeur Serge Uzan, vous êtes conseiller du président de Sorbonne Universités, directeur de l’Institut universitaire de cancérologie, président de la mission de recertification des médecins.
En début d’année, le Conseil national de l’Ordre des médecins a publié un livre blanc sur les médecins et les patients dans le monde des data, des algorithmes et de l’intelligence artificielle. Il s’apprête à publier, avec la Commission nationale Informatique et libertés (CNIL), un guide pratique aux médecins sur la protection des données personnelles.
Chez les médecins et dans l’opinion, une interrogation existe sur les conséquences des nouvelles technologies. Quelles sont-elles et à quel horizon ? En particulier, quelles sont-elles pour l’éthique médicale ?
Dr Jean-Marie Faroudja : Je vous remercie de votre invitation qui nous permet de vous faire part de la réflexion de l’Ordre des médecins.
Je me présenterai rapidement : j’étais médecin de campagne en Dordogne, médecin de famille. Je suis très fier de ce titre de médecin de campagne. L’Ordre des médecins et sa section éthique ont travaillé sur les sujets que vous avez évoqués. Ils ont aussi beaucoup réfléchi, à l’occasion de la révision de la loi relative à la bioéthique et à l’occasion des états généraux, sur des thèmes comme l’assistance médicale à la procréation, la fin de vie, la recherche sur l’embryon, le don d’organes.
Pour tout ce qui concerne l’intelligence artificielle et les questions en rapport avec ce thème, le professeur Serge Uzan prendra la parole. Il a participé avec le docteur Jacques Lucas à un important travail de réflexion. Si nous abordons d’autres thèmes, je serai à mon tour à votre disposition.
M. Jean-François Eliaou : Nous avons procédé à des auditions sur plusieurs thématiques entrant dans le champ de la loi relative à la bioéthique de 2011 : don de gamètes, embryon, greffes de cellules souches hématopoïétiques et transplantation d’organes. S’agissant des neurosciences, la loi précitée comporte de brèves dispositions. Or, nous souhaiterions connaître la position du Conseil national de l’ordre des médecins sur la question des neurosciences et de l’intelligence artificielle, tout ce qui a trait au thème « médecine et numérique », tant du point de vue du patient que de l’exercice médical.
Un élément supplémentaire à prendre en compte tient au fait qu’en ce qui concerne l’assistance médicale à la procréation, les cellules souches embryonnaires ou les transplantations d’organes, nous disposons d’un magnifique opérateur, dont le fonctionnement donne toute satisfaction. J’en parle de façon tout à fait objective, puisque j’ai été à la fois membre de son conseil d’administration et usager.
En revanche, l’Agence de la biomédecine intervient très peu en ce qui concerne les neurosciences et pas du tout en ce qui concerne l’intelligence artificielle. Il manque donc un opérateur ou un maillon dans la chaîne des opérateurs, parce que l’Agence n’a pas du tout de compétences en ces domaines – et peut-être même ne souhaite-t-elle pas nécessairement en acquérir, compte tenu du champ actuel de son intervention.
Enfin, nous considérons que la fin de vie n’entre pas dans le champ de la révision de la loi relative à la bioéthique, ni l’assistance médicale à la procréation non thérapeutique.
Pr Serge Uzan : Mon propos s’articulera autour de deux axes.
Le premier concerne ma contribution à des ouvrages dirigés par Cédric Villani, qui m’avait demandé de rédiger un chapitre sur l’intelligence artificielle et sa place à venir dans la relation médecin-patient. Quels dangers ou, au contraire, quels bénéfices en attendre ?
Première question : est-ce bénéfique ou non d’impliquer de plus en plus d’intelligence artificielle ? Deuxième point : demain le couple patients-médecins impliquera des médecins mieux formés à l’écoute des patients, de leurs attentes, non pas qu’ils ne l’aient pas toujours été, mais il s’agissait de quelque chose considéré comme naturel, qui n’avait pas forcément besoin d’être enseigné. Il y a six ans, j’étais encore doyen de la faculté de médecine Pitié Saint-Antoine. Nous avons institué des formations en troisième année de médecine pour les étudiants, par des patients formateurs, des patients qui, en général, venaient du domaine de l’éducation thérapeutique. À ce moment-là, Catherine Tourette-Turgis, professeur non de médecine mais de pédagogie, m’a demandé de favoriser l’émergence de cette université des patients. Aujourd’hui nous proposons des formations diplômantes pour les patients, ainsi mieux formés au dialogue et à leur participation aux différentes structures de réflexion. C’est un premier point. On prévoit toujours plus fréquemment la présence de représentants des patients dès qu’on crée une instance, sans pouvoir se déprendre de l’impression qu’il s’agit d’un rite obligé : des représentants des patients comme la nomination d’autant d’hommes que de femmes, etc. Or, ils convient qu’ils soient de mieux en mieux formés à cette participation. Nous attribuons maintenant des diplômes universitaires pour des patients, acteurs de la démocratie sanitaire, par exemple.
Parler d’intelligence artificielle n’a de sens que si on a bien repositionné le débat. L’objectif est bien de faciliter le partage de la décision médicale entre le patient et le médecin. À côté de la notion de décision partagée, je suis également très attaché à celle de transgression partagée, puisque la transgression a été à l’origine de beaucoup de progrès en médecine.
L’intelligence artificielle offre une formidable opportunité aux soignants, non seulement aux médecins, mais à l’ensemble des soignants, de prévenir un certain nombre d’oublis, d’erreurs.
Demain, un patient pourra, au moyen d’une tablette ou même chez lui, renseigner un certain nombre d’items qui devraient figurer dans le dossier médical partagé. Vous comprenez bien que parler d’intelligence artificielle, alors qu’on n’a toujours pas de dossier médical partagé, revient à prévoir d’installer la post-combustion alors qu’il n’y a pas l’avion. Admettons en néanmoins l’augure.
Après avoir fait participer le patient, à partir du dossier médical partagé, le traitement de ces informations passera par une première étape d’intelligence artificielle qui suggérera des diagnostics, évitera de grands oublis et surtout intégrera des recommandations pratiques, des standards de traitements, ce qui évitera des incompatibilités de traitements, etc. Aide au diagnostic, aide à la stratégie. Cela existe déjà, mais plutôt dans le registre de « l’homéopathie, voire du gadget ».
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Nous sommes déjà entrés dans l’âge des logiciels médicaux.
Pr Serge Uzan : Pour participer au développement professionnel continu et à l’encadrement de nombreux médecins, chaque année, je suis quand même renseigné sur ce manque qui doit être comblé.
M. Jean-François Eliaou : Comment les médecins et les patients perçoivent-ils cette évolution ? Les premiers ne pourraient-ils légitimement se sentir dépossédés et les seconds inquiets ?
Pr Serge Uzan : Inquiets d’avoir face à eux un médecin un peu « robotisé ». Nous allons ouvrir avec André Grimaldi, un développement professionnel continu, qui va s’intituler « la confiance malgré l’intelligence artificielle », pour bien expliquer aux patients que la question n’est pas d’avouer son ignorance – quel médecin est capable de tout savoir ? Demain, des techniques comme le text mining permettront de passer directement de la parole à des données numériques. J’en ai parlé avec Cédric Villani. Il s’agit d’une démarche dans laquelle il faut engager les start up. Votre voix est traduite en données, qui sont transmises, comme dans une dictée numérique, mais devenant données numérisées, elles peuvent être reclassées et ainsi associées au moyen de logiciels de traitement. Nos grands maîtres disaient : « écoutez suffisamment longtemps ». Le patient va vous donner le diagnostic. Le text mining conduira, peut-être de façon artificielle, à ce résultat. Au-delà, ces informations pourront être traitées pour obtenir des orientations diagnostiques ou éviter les erreurs, les incompatibilités de traitements, etc.
J’en viens à la notion qui distingue bien, dans l’intelligence artificielle aujourd'hui, les systèmes dédiés, dont on nous rebat les oreilles : IBM Watson. En 2013, le MD Anderson Cancer Center a fait son acquisition pour 92 millions de dollars. D’aucuns ont dit que cela allait permettre de régler le problème du cancer. Premièrement, cela n’a rien réglé du tout. Deuxièmement, il s’agit aujourd’hui de l’un des procès les plus retentissants qui démarre, puisque le MD Anderson Cancer Center – et je suis de près avec intérêt son argumentaire – réclame le remboursement des 92 millions de dollars, au motif que ce sont ses médecins qui labellisent les questions, qui labellisent des réponses et font une grande partie du travail.
Finalement ce qui intéresse le système des GAFA ce sont nos data. Demain, ce n’est plus l’algorithme de traitement des données qui sera protégé, mais les données elles-mêmes. De plus en plus de sociétés mettront leurs algorithmes en open source. C’est très significatif : les données sont au cœur du processus. La France s’est bien attaquée au problème des données, nous l’avons relevé dans notre livre blanc.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : On ne se préoccupe guère des médecins libéraux dont les données sensibles sont pourtant au cœur de leur activité.
Pr Serge Uzan : Je ne dirais pas cela, Madame la sénatrice.
Dr Jean-Marie Faroudja : L’intelligence artificielle facilitera incontestablement le travail du médecin, aussi bien dans ses relations avec les patients, que dans les relations avec ses confrères, avec le système d’hospitalisation, de retour à domicile, etc. Pour autant, on ne remplacera jamais la relation médecin-patient et le robot aussi performant soit-il n’aura jamais une preuve quelconque d’humanité. Que les médecins se rassurent, cela ne va pas empiéter sur leurs prérogatives. Au contraire, il est question de les aider dans leur travail, et, au final, les médecins pourraient même dégager un peu de temps médical, qu’ils passeront à l’écoute du patient. Aujourd’hui, compte tenu des problèmes de démographie, les médecins n’ont plus le temps d’écouter les patients. Les patients s’en plaignent. Je m’occupe de toutes les doléances et plaintes qui peuvent remonter au niveau de l’Ordre. Il s’agit d’un sujet extrêmement important. Les patients n’ont plus toujours la sensation d’avoir été entendus comme ils le souhaiteraient. Si on a beaucoup gagné en technique, on a perdu en humanisme. Jadis des personnes qui avaient étudié la philosophie ou venant d’horizons différents par leur formation devenaient d’excellents médecins. Aujourd'hui, on prétend ne pouvoir faire des médecins qu’avec des scientifiques, avec des mathématiques. Si on manque aujourd’hui de médecins de campagne, j’en parle d’autant plus facilement que je l’ai été, peut-être est-ce parce qu’on s’est privé de ces sortes de compétences. On ne reviendra pas en arrière en ce qui concerne l’intelligence artificielle. Les jeunes médecins qui s’installent se mettent avec une rapidité extraordinaire devant leur ordinateur, leur logiciel, à tel point que les gens disent : « il a regardé l’ordinateur mais il ne m’a pas vu ». Il faut que le médecin puisse gagner du temps grâce à l’intelligence artificielle pour s’attacher à son cœur de métier : l’interrogation, l’examen, la réflexion, la parole, l’échange.
Pr Serge Uzan : Ne pas examiner peut constituer une faute.
Dr Jean-Marie Faroudja : Il s’agit du cœur du métier de médecin.
M. Jean-François Eliaou : Des évolutions sont inéluctables. Nous ne devons pas renouveler l’attitude que nous avons eue à l’égard de la recherche sur les cellules souches embryonnaires, recherche dans laquelle nous avons pris un retard significatif. Il vaut mieux développer la recherche en France, plutôt que d’attendre les résultats de la recherche effectuée en amont par d’autres. Cela n’est pas simple à faire comprendre par nos concitoyens. Il convient de former le patient pour qu’il n’ait pas peur, les médecins pour qu’ils ne se sentent pas dépossédés, devant ce nouvel outil d’investigation, qui ne remet pas en cause le colloque singulier.
Pr Serge Uzan : Il serait simpliste de penser que la machine va se substituer au dialogue. La machine est là pour laisser du temps au dialogue avec le patient. À moins d’être un médecin exceptionnel, ce n’est pas le cas de la plupart des médecins malheureusement, il est nécessaire de les libérer de cette crainte de l’erreur, cette crainte de l’oubli, de la faute, pour donner du temps au temps.
Deux concepts complètement différents doivent être distingués : l’un, celui d’IBM Watson, le data driven, consiste à vouloir que les données conduisent à un diagnostic et une stratégie. L’autre, le data system, consiste à apporter des éléments de réflexion, voire des éléments d’épidémiologie ou de résultats, par exemple, en comparant telle chimiothérapie à telle autre, pour permettre de prendre une décision éclairée.
Si je devais faire une recommandation concernant la dimension bioéthique de l’intelligence artificielle, il s’agirait d’être attentif à la « boîte noire ». Les patients ne sont pas prêts à l’accepter, encore moins les médecins. Ce n’est pas acceptable, parce que la décision ne serait pas justifiée.
M. Jean-François Eliaou : Comment avoir la capacité de comprendre l’algorithme ?
Pr Serge Uzan : Tout le monde n’en aura pas la capacité, mais le rôle d’un certain nombre de médecins sera effectivement dédié à la compréhension du fonctionnement de tel ou tel algorithme. Pensez-vous que tous les médecins soient capables de savoir comment fonctionnent les anthracyclines ? Simplement des sachants leur ont expliqué ce que permettent d’obtenir les anthracyclines.
M. Jean-François Eliaou : Je suis député d’une circonscription rurale. Lorsqu’on interroge les jeunes médecins sur leur désaffection pour ces zones et sur ses conséquences en termes de déserts médicaux, ils nous répondent : « c’est normal, nous avons été formés dans des pépinières, avec un travail en groupe. S’il se produisait une erreur, un senior était toujours présent au bon moment pour nous obliger à recommencer. C’était un travail collectif, totalement sécurisé, ce qui n’est plus le cas quand on se projette tout seul dans la campagne. » Pensez-vous qu’une des solutions pour maintenir le travail en groupe, outre les maisons de santé, qui sont une bonne chose, sera, demain, le médecin aidé par la télémédecine et avec le soutien de l’intelligence artificielle ? Sans en faire le rêve absolu, pensez-vous que la télémédecine et le soutien de l’intelligence artificielle permettront justement de tranquilliser le médecin situé dans les zones rurales ?
Dr Jean-Marie Faroudja : Il faudrait un maillage du territoire suffisant. En Dordogne, le portable ne passe pas dans des zones entières. Il ne suffit pas de dire aux médecins : « installez-vous là et avec l’intelligence artificielle, plus de soucis ». Les médecins sont d’abord médecins. Il existe plusieurs façons d’envisager les regroupements, comme les maisons de santé pluri-professionnelles. Pour que cela fonctionne, il faut répondre à une demande locale et non pas à la seule demande des élus. L’intelligence artificielle sera incontestablement un apport qui permettra, d’abord, de décharger le médecin de tâches répétitives. Aujourd’hui un médecin, face à un cas un peu difficile, va naviguer sur Internet et trouver une somme d’informations qui, dans le temps, l’aurait obligé à aller à la bibliothèque demander un article pour obtenir ce qu’il cherche. On a tout, tout de suite. Auparavant, il fallait garder des articles sur telle et telle pathologie, il suffit désormais d’aller sur Internet. Tout ce qui concerne l’intelligence artificielle sera une aide à l’exercice médical. Quant à s’installer tout seul, les jeunes ne le veulent plus, parce qu’ils font passer – peut-être ont-ils raison, je ne sais pas – la qualité de vie avant l’ambition professionnelle.
L’intelligence artificielle permet de répondre à une partie de ces angoisses, permet de disposer d’un autre avis. Il ne s’agit pas de l’unique réponse à la désertification. Je n’aime pas beaucoup ce mot : plus on parle de désertification, plus on en créee. Si on dit d’une région qu’elle est un désert médical, cela ne suscite guère de vocations, au contraire.
Pr Serge Uzan : Cela peut-il rassurer un jeune médecin ? À la commission de recertification, que je conduis au ministère de la Santé, nous avons auditionné des représentants de MG France et leur vision du métier de médecin est apparue comme probablement l’une des plus productives, parce qu’il s’agit d’une vision holistique, que je n’ai pas toujours vue chez les médecins qui pensent que le diplôme donne la compétence. Ils parlent de réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) de médecine générale. Cela sera possible demain. Le cancer du sein est ma spécialité : quand vous êtes un professeur d’un certain âge, vous pouvez vous permettre de dire à la patiente : « j’ai un doute, je vous revois demain. ». Ce n’est pas le cas d’un jeune médecin, alors que, pour moi, le doute est la forme sublime de l’éthique.
La formation des patients consiste à leur faire comprendre qu’il ne faut pas craindre qu’un médecin se serve des dispositifs modernes qui lui permettront d’aller mieux et plus vite au diagnostic. Ce n’est pas un aveu d’ignorance. De toute façon, il est impossible à un médecin de tout savoir. Même dans une discipline comme le cancer du sein, pour laquelle je m’astreins, depuis vingt ans, à tout lire, il m’arrive encore, de temps en temps, de dire : « on va faire une RCP moléculaire ». Il faut amener cette notion de RCP au niveau de la médecine générale. L’intelligence artificielle le permettra. Lorsqu’on fait des RCP de médecine générale, on accumule petit à petit des données, qui permettent le deep learning. Le deep learning est extraordinaire. Il permet de battre n’importe qui au jeu de go, alors que c’était impensable. Simplement la machine ayant appris les règles, a appris les questions et les réponses. Ne fantasmons pas, nous n’en sommes pas au stade de la singularité. Je suis entièrement d’accord avec Cédric Villani, la singularité n’est ni pour demain, ni même pour après-demain. En revanche, le deep learning est aisément praticable grâce au text mining.
Cela recoupe votre question, madame la sénatrice. D’où viendront les données ? Elles viendront beaucoup des généralistes, beaucoup des patients, beaucoup des réseaux sociaux. Demain, des données profanes qui sont sur les réseaux sociaux deviendront des données de santé. Il aurait suffi de quelques mois pour s’apercevoir des effets du Mediator avec des données profanes plus de l’intelligence artificielle.
Une dernière chose : la recherche inversée. Vous connaissez Claude Bernard : la méthode consiste à émettre des hypothèses et puis on essaye de les prouver. Claude Bernard a passé vingt ans de sa vie à déterminer si l’effet du curare est lié au muscle ou au nerf. En fait, il s’agit de la plaque neuromusculaire dont on ignorait alors l’existence. Aujourd’hui la recherche inversée nous permet de dire « il existe une étape entre le muscle et le nerf, cherchez-la ». Si on dit, aujourd’hui, que certains anticholestérolémiants diminuent le risque de cancer du sein, il s’agit de recherche inversée : on ne part pas d’une hypothèse, on part d’un résultat et on cherche l’hypothèse.
La France s’est donné de bons moyens pour utiliser les données et les protéger.
M. Jean-François Eliaou : Nous aurons dans cinq ou dix ans des dispositifs intégrant de l’intelligence artificielle. Comment valider ces dispositifs ? On en disposera à foison sur le marché. La validation médicale relève de la faculté de médecine. Les facultés de médecine continueront d’avoir leur culture propre, mais le programme, lui sera le même.
Pr Serge Uzan : En France, la structure légitime de validation est la Haute autorité de santé. Il lui appartient de développer cette compétence.
M. Jean-François Eliaou : Mais la formation est universitaire, même si elle n’est pas homogène. Et la validation est effectuée par les recommandations de la Haute autorité de santé. Que faut-il prévoir en termes de régulation, pour valider l’outil que l’on utilise ?
Pr Serge Uzan : Rappelons-nous Bachelard : la conquête de l’inutile intéresse plus les hommes que la conquête de l’essentiel. Dès qu’il y a un dispositif « gadget » les médecins s’y intéressent. Il faut à un moment évaluer et valider. Comme pour les médicaments, il faut une structure d’État qui apporte sa garantie : la Haute autorité de santé, l’Agence du médicament, pour les médicaments et les dispositifs. Cette validation est indispensable, sinon ce serait très dangereux. Par exemple, il existe un dispositif dans les pacemakers qui, en cas de fibrillation ventriculaire, délivre un choc électrique. Selon les cardiologues, ces dispositifs ne se valent pas tous. Il faut cette autorité de santé.
Dr Jean-Marie Faroudja : D’autant plus, s’il doit y avoir une prise en charge par la solidarité nationale. Il faudra bien qu’un dispositif soit efficace, utile, sécure et qu’il ait une labellisation.
Pr Serge Uzan : Pas seulement le label européen.
Dr Jean-Marie Faroudja : Au début, il a été difficile de faire prendre en charge les lecteurs de glycémie par la sécurité sociale. Pour les diabétiques sous insuline, ces dispositifs sont validés et labellisés. Des gadgets sortent tous les jours, ont-ils une valeur ? Ou vont ces données qui sont enregistrées par tous ces systèmes ? Un encadrement est indispensable.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : J’ai des interrogations à propos de toutes ces données agrégées dont l’utilisation est autorisée. J’ai déposé un amendement, qui a été adopté à l’unanimité au Sénat, mais non à l’Assemblée nationale. Toutes ces données agrégées sont anonymisées. Néanmoins les organismes de santé complémentaires ont, d’une part, l’autorisation d’utiliser les données de big data, toutes ces données anonymisées et agrégées, mais disposent, d’autre part, de données non anonymisées pour compléter le remboursement de la sécurité sociale. En croisant les unes et les autres, on arrive facilement à désanonymiser
Pr Serge Uzan : Très facilement.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : J’avais proposé un amendement pour l’empêcher, en disant que cela ne devait pas être utilisé pour modifier un contrat d’assurance, une prise en charge. Il y a eu un tollé des assureurs, non des mutuelles. Mais il est inadmissible qu’on dénature notre système de santé, qu’on en arrive à des systèmes de santé comme aux États-Unis, en laissant aux assurances complémentaires la possibilité de désanonymiser.
Pr Serge Uzan : Premièrement, la pseudonymisation n’est pas la panacée universelle. Données pseudonymisées ou anonymisées, c’est pratiquement pareil. La deuxième réponse, je l’ai faite lors de ma communication devant l’Institut Montaigne. Une partie de la salle était composée d’assureurs venus justement écouter un médecin parler de prédiction, de risques, de calculs, etc. Je leur ai dit : « ne vous faites pas de soucis, vous ferez comme tous les assureurs américains, vous adresserez un questionnaire numérique auquel le patient répondra et, s’il vous a menti et que vous arrivez à le démontrer, le moment venu, vous ne le rembourserez pas. » Le patient lui-même livrera ses données à l’assurance. Vous ne pourrez pas l’empêcher. Quand vous faisiez allusion au Sénat, je croyais qu’il s’agissait de la proposition selon laquelle toutes les décisions administratives fruits d’une boîte noire devaient être frappées de nullité. La procédure pos-bac a été vécue par certains comme une boîte noire. Ils auraient mieux fait de communiquer l’algorithme deux mois avant le choix, chacun l’aurait testé. J’ai travaillé dans le passé avec le rectorat. Si le dispositif prévu dans l’amendement sénatorial avait été applicable, on aurait dû adapter l’algorithme post-bac. De toute façon, on ne pourra pas échapper à un dispositif en ce sens.
Dans le dialogue du médecin et du patient, le médecin expliquera l’algorithme diagnostiquant, par exemple un cancer du sein. J’ai connu cette situation, il y a 35 ans : une patiente avec un cancer du sein en phase grave, enceinte, ne voulait pas interrompre sa grossesse pour des raisons de croyance religieuse. J’ai pris avec elle et après prise des avis nécessaires la décision de faire une chimiothérapie. Aujourd’hui, la chimiothérapie pendant la grossesse et au-delà d’un certain terme est devenue le standard de traitement. Il peut toujours exister une part de transgression. Le data assisté, permet de disposer des données de la science, mais n’exclut pas la part de transgression dans le dialogue singulier entre le patient et le médecin, dialogue qui, au contraire, est encore plus singulier, puisqu’il repose sur des données.
S’agissant de l’assistance médicale à la procréation, nous avons exposé aux membres du groupe de travail du Conseil d'État, que le Conseil de l'ordre est globalement favorable à son ouverture plus large.
Dr Jean-Marie Faroudja : Il est difficile d’argumenter contre. Si l’on s’en tient aux règles de l’éthique – autonomie de la personne, bienfaisance, non-malfaisance, équité – une opposition est difficile à défendre, si l’on considère que certaines femmes, habitant à la frontière belge, n’ont que trois kilomètres à faire pour bénéficier d’une réponse à leur projet. Cela crée des inégalités géographiques, pécuniaires aussi. Après un long débat, notre conclusion consiste à dire qu’il s’agit d’une demande sociétale, qui appelle une réponse sociétale, sans difficulté sur le plan de la technique médicale, sans que le médecin puisse accepter de n’être qu’un technicien à qui on demande de réaliser une prestation. Ce n’est pas parce que la technique le permet qu’il faut que le médecin soit tenu d’y répondre.
M. Jean-François Eliaou : Clause de conscience alors ?
Pr Serge Uzan : La clause de conscience.
Dr Jean-Marie Faroudja : La clause de conscience soulève un problème. Une clause de conscience spécifique, inscrite dans la loi pour ce seul aspect, risquerait de buter sur le grief de discrimination.
Pr Serge Uzan : Nous avons simplement demandé un rappel de la clause de conscience générale. En résumé, nous serons « de facto » favorables à l’AMP pour les couples de femmes et les femmes seules si demain la loi l’autorise.
Dr Jean-Marie Faroudja : Nous n’y sommes pas opposés, parce qu’il paraît difficile de se positionner sur le plan ordinal, étant donné qu’il s’agit d’un positionnement philosophique et sociétal. On va reparler, à ce moment-là, non pas du droit à l’enfant, mais du droit d’accéder à la possibilité de faire un enfant dans ces circonstances. La liberté de la procréation est un problème sociétal. Si un jour la société permet le suicide assisté, c’est un problème sociétal et ce sera une décision de la société.
M. Jean-François Eliaou : L’Ordre a un rôle de protection.
Dr Jean-Marie Faroudja : Notre rôle est d’informer. Par exemple, en ce qui concerne la conservation des ovocytes, devant une femme de dix-neuf ans, souhaitant faire cryoconserver des ovocytes, le rôle du médecin est d’informer, parce que les désillusions vont être importantes. On va vitrifier les ovocytes d’une femme de dix-neuf ans, elle va vouloir s’en servir à trente-cinq ans, cela ne réussira pas forcément. En outre, il va falloir procéder à une induction, génératrice de thrombophlébites, d’embolies pulmonaires, de complications. Il y a donc place pour une mise en garde de la part des médecins.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Tout dépend du nombre d’ovocytes. Il n’est même pas sûr qu’il permette de mener à bien une grossesse. C’est prendre un risque.
Pr Serge Uzan : Mais pour en avoir vingt, vous avez créé un ovaire polykystique qui risque de conduire à une chirurgie, qui multiplie par sept ou huit le risque thromboembolique. Ce n’est pas possible. Je pense que le simple fait d’autoriser fait qu’on va pouvoir vitrifier, avec des résultats de meilleure qualité. Quand j’étais interne, il n’y avait même pas de fécondation in vitro. Aujourd’hui, il y a de très nombreux embryons conservés dans notre établissement. Les choses vont évoluer. Il faut bien distinguer le concept et la technique. Le concept : est-il possible de dire à une femme : « je vous interdis de conserver vos ovocytes, parce que vous voulez un projet de vie différent ou parce que vous n’avez toujours pas de futur père » ? On ne pourra pas s’opposer à cela. Notre rôle de médecin est d’informer la patiente, parfois de l’accompagner dans le meilleur circuit possible et le plus sécure. On a reproché à des médecins d’avoir accompagné des patientes qui allaient faire des fécondations dans certains pays. Mais ces médecins, que j’ai reçus au Conseil de l'ordre, l’ont fait pour éviter que les femmes aillent dans des « coupe-gorges ». C’est aussi leur responsabilité de médecin.
Dr Jean-Marie Faroudja : Sans compter les commandes de paillettes sur Internet avec toutes les conséquences que cela peut entraîner. Nous avons soulevé quantité de problèmes à prendre en compte à propos de l’AMP. Je tempère un petit peu l’enthousiasme du professeur Uzan. Pour l’instant, l’Ordre ne s’est pas prononcé en faveur de l’AMP pour tous. Au stade de notre réflexion, nous avons dit qu’il s’agit d’un problème sociétal et qu’il appartenait à la société d’y répondre. Quant au médecin, il pourra opposer la liberté de sa conscience, en face de la liberté de la personne de faire ou de ne pas faire.
Pr Serge Uzan : Si on nous demande notre avis sur le point de savoir si la loi doit l’autoriser, pour beaucoup d’entre nous, la loi doit l’autoriser.
M. Jean-François Eliaou : Il y a aussi un problème sociétal : le principe de la porte entrouverte, personne n’étant capable aujourd’hui d’anticiper quelle sera l’ouverture de la porte dans deux ans, dix ans, cinquante ans après qu’elle aura été entrouverte. Nous sommes dans un contexte qui n’est pas constitutif d’un cas pathologique. Il s’agit du « droit à ». Il s’agit de la demande individuelle, compte tenu de l’évolution des techniques. Les gens savent et se disent : « pourquoi n’y aurais-je pas droit, moi aussi ? » La question, c’est la liberté de chacun, une liberté un peu « capricieuse ».
Dr Jean-Marie Faroudja : Pour convenances personnelles.
Pr Serge Uzan : Interdisez-vous l’anesthésie générale pour les femmes qui veulent faire de la chirurgie esthétique ? Non, et pourtant il s’agit d’un acte médical pour convenance personnelle.
M. Jean-François Eliaou : Ma question n’est pas celle du médecin, mais du législateur. Est-ce que la société doit prendre en charge ?
Dr Jean-Marie Faroudja : C’est à la société, au législateur, de répondre.
Pr Serge Uzan : Je comprends très bien que la société puisse considérer que cela relève des caisses mutuelles – et je vous signale que les mutuelles seront vraisemblablement prêtes, selon moi, à prendre en charge le prélèvement volontaire d’ovocytes.
Dr Jean-Marie Faroudja : Nous avons également soulevé la question des « stocks ». Face à la demande d’une femme seule, de deux femmes ou du couple stérile à cause d’une déficience d’un homme ou d’une femme, comment va-t-on choisir ?
Pr Serge Uzan : Pour l'instant, on hiérarchise selon une des plus mauvaises façons de faire : ont une priorité des couples qui amènent quelqu’un en situation de faire un don d’ovocytes. Il s’agit d’une politique généralisée, mais qui n’est pas convenable telle quelle.
Dr Jean-Marie Faroudja : L’appariement des gamètes est aisément concevable lorsqu’il s’agit d’un couple homme-femme et que le conjoint est déficient. Mais s’il s’agit d’une femme seule, qu’est-ce qu’on va lui donner si elle dit : « je veux un donneur qui soit grand, blond, aux yeux bleus ou que ce soient les paillettes d’un polytechnicien » ? Pourquoi pas ?
Pr Serge Uzan : Jusqu’où n’ira-t-on pas ? Il faut définir le concept – le dogme – et la pratique. Le dogme pourrait consister à dire : « Il y a cette possibilité aujourd’hui, dont on ne peut pas exclure des femmes seules ». Pourquoi les femmes seules ne pourraient-elles pas avoir quelque chose que les femmes en couple obtiennent ? Si on ne sait pas répondre à cette demande, la question devient alors celle de l’information, de l’aide, de la protection. Ensuite, il faut accompagner. Quant à savoir s’il faut accompagner financièrement, le Conseil de l’ordre ne s’engage pas sur ce terrain.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Il faut également tenir compte de l’intérêt de l’enfant.
Dr Jean-Marie Faroudja : Il y a des enfants qui sont élevés par une maman, des enfants orphelins de père, qui vont parfaitement bien. Mais est-ce au Conseil de l’ordre d’entrer dans le débat de savoir si on peut avoir droit à l’enfant ?
M. Jean-François Eliaou : L’Ordre a sa responsabilité comme institution reconnue. Si nous remboursons l’AMP pour les couples de femmes, pourquoi ne rembourserait-on pas la chirurgie esthétique ?
Dr Jean-Marie Faroudja : Nous n’entrerons pas dans ce débat, parce que sinon, on nous rétorquera : « tenez-vous en aux questions de votre compétence ».
Dr Jean-Marie Faroudja : Je voudrais finir en vous donnant la position de l’Ordre des médecins vis-à-vis d’une éventuelle révision de la loi sur la fin de vie. La loi Leonetti nous paraît parfaitement adaptée. Le médecin est là pour soigner, le médecin ne peut se prêter à un autre geste. Ni euthanasie, ni suicide assisté.
M. Jean-François Eliaou et Mme Annie Delmont-Koropoulis : Nous vous remercions.
Audition de M. le Professeur Stéphane Viville, responsable de l’Unité de génétique de l’infertilité du centre hospitalier et universitaire de Strasbourg – Mercredi 27 juin 2018
Mme Annie Delmont-Koropoulis : M. le Professeur, nous vous remercions d’avoir accepté de venir de Strasbourg pour cette audition.
Vous dirigez l'unité de génétique de l’infertilité au sein du laboratoire du diagnostic génétique du CHU de Strasbourg.
Les principes généraux du dispositif français de bioéthique ont été fixés en 1994 sur la base d’une réflexion qui a été engagée par le Comité consultatif national d’éthique au début des années Quatre-vingt, et après que les praticiens, notamment au sein des centres d’études et de conservation des œufs et du sperme humains (Cecos) ont posé le cadre de l’assistance médicale à la procréation.
Que convient-il de maintenir dans notre dispositif de bioéthique ? Que faut-il se résoudre à revoir ?
Pr Stéphane Viville : Je vous remercie beaucoup, Madame la sénatrice. C’est un honneur pour moi d’être présent et d’avoir l’occasion de m’exprimer devant vous.
Il m’avait été proposé une assez grande liberté de choix des thèmes que je souhaitais aborder. J’aborderai assez longuement la question de l’accès aux origines pour les personnes conçues à partir de dons de gamètes – don de sperme ou d’ovocytes – thème à propos duquel je me suis engagé assez fortement.
Je me permettrai d’être assez long, parce que certaines choses doivent être dites et explicitées et en raison du caractère très fortement polémique de cette question. Je vous donnerai mon point de vue, je l’étayerai et je présenterai des propositions assez concrètes, comme vous le verrez. Je vais citer un certain nombre de travaux. Si vous souhaitez y avoir accès, je pourrai vous les faire parvenir sous forme papier ou sous forme numérique. Certains sont en français, d’autres en anglais.
Comme vous l’avez rappelé, je suis actuellement responsable de l’unité fonctionnelle de génétique de l’infertilité. Parallèlement, je mène des recherches centrées, à l’heure actuelle, sur la génétique de la fertilité. Je m’exprimerai également au titre d’ancien chef de service du laboratoire de fécondation in vitro du CHU de Strasbourg. J’ai mis en place le centre de diagnostic préimplantatoire de Strasbourg. Nous étions les premiers à réaliser cette activité. J’ai longtemps travaillé sur les cellules souches embryonnaires humaines ainsi que sur les cellules souches à pluripotence induite.
S’agissant de l’accès aux origines pour les personnes conçues à partir de don de gamètes, dites aussi avec tiers donneur, je souligne mon ancienne responsabilité de chef de service, mais je ne le suis plus. Je ne suis pas donneur et je n’ai pas été conçu par don de sperme. Je n’ai donc pas de conflit d’intérêts sur ce sujet. Je me suis engagé sur ce thème en tant que citoyen et pour l’intérêt général. Je n’ai pas d’intérêt personnel à cette question. Je considère, au vu de mon expérience en fécondation in vitro à la direction d’un centre de fécondation in vitro et en recherche sur l’embryon, pouvoir revendiquer le titre d’expert libre, éclairé et indépendant.
J’ai eu l’occasion de publier mon point de vue dans différentes tribunes dans Le Monde, La Croix et The Conservation. Je tiens ces prises de position à votre disposition.
J’ai également eu l’occasion de présenter mon point de vue devant la conférence éthique des Cecos.
En général, je commence cette présentation par l’aspect éthique avant l’aspect technique. Il me semble assez logique de faire prévaloir les aspects éthiques sur les aspects techniques. Mais, à force de présentations, j’ai constaté que mon message ne passait pas. Je me permettrai donc d’adopter devant vous une démarche inverse et de présenter d’abord l’aspect technique, suivi de l’aspect éthique.
Je me permets de vous donner aussitôt ma conclusion, que je rappellerai à la fin de cette audition, pour marteler quelque peu mon message. Selon moi, il n’est plus temps de débattre sur la question du bien-fondé de l’accès aux origines, mais il est urgent de le mettre en place et de bien organiser cette mise en place. Je me suis attaché à ce sujet depuis un peu plus de deux ans, suite à un brainstorming que nous organisons avec des collègues européens au sein de la Société européenne de biologie de la reproduction (European Society of Human Reproduction and Embryology, ESHRE). Nous organisons ce brainstorming tous les deux ou trois ans pour faire le point sur les relations entre reproduction et génétique. Ils sont évidents, mais il est bon d’organiser de tels échanges de vues. À la suite d’une discussion avec le professeur Joyce Harper de l’University College de Londres, deux évidences me sont apparues, sur cette question de l’accès aux origines, à partir desquelles j’ai entrepris mon action, par la publication d’une première tribune dans Le Monde, au mois de juillet de l’année dernière, afin de défendre ce droit à l’accès aux origines et surtout pour prévenir qu’avec les tests d'ADN disponibles à l’heure actuelle sur le web, l’anonymat ne peut plus être garanti. Ce n’est plus possible. Six mois plus tard, Arthur Kermalvezen a annoncé qu’il avait retrouvé son donneur. C’était flatteur pour moi, puisqu’il me donnait raison.
Je commencerai par vous expliquer à quoi correspondent ces tests ADN et en quoi ils nous obligent à envisager une modification de la loi pour autoriser l’accès aux origines. C’est la partie technique de mon argumentation, mais je vous montrerai que cet accès est également justifié d'un point de vue éthique. Je veux montrer que nombre d’arguments avancés par les Cecos sont surtout utilitaristes et ne sont guère éthiques.
Depuis de nombreuses années, des sociétés ont mis en place des aides à la réalisation d’arbres généalogiques. Certaines d’entre elles revendiquent la réalisation de plus de 35 millions d’arbres généalogiques, ce qui est extrêmement important, parce que plus vous disposez d’arbres généalogiques, plus facilement vous pouvez les croiser et, en conséquence, établir des liens entre différents arbres pour trouver des ancêtres.
Ces sociétés ont rapidement complété leur offre avec des tests génétiques qui permettent de comparer les ADN et donc de vous mettre en relation. À partir du milieu des années 2000, des sociétés sont apparues qui proposaient initialement des tests génétiques uniquement basés sur des faits scientifiques, qui commençaient à avoir de la valeur, mais qui, à l’époque, étaient un peu « légers ». Ils étaient principalement destinés à prédire le risque de développer telle ou telle pathologie. Ces sociétés ont « changé leur fusil d’épaule », principalement en raison des polémiques apparues à propos de la qualité de leurs prédictions. Désormais, elles proposent plutôt de contribuer à la construction d’arbres généalogiques et à la mise en relation des personnes sur la base de ressemblances dans leur ADN.
Selon toute une série de sociétés – je ne les nommerai pas mais je peux vous fournir une liste d’entre elles sans garantie d’exhaustivité – elles disposeraient déjà de plus de 12 millions d’ADN dans leurs banques, principalement encore au niveau américain.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Les Mormons.
Pr Stéphane Viville : Les Mormons ont initié cela, parce qu’ils sont très attachés à la généalogie, mais ils ne sont pas les seuls. Une société comme 23andme, qui voulait faire de la prédiction médicale, a constaté que le marché intéressant était surtout celui de la généalogie. Cela commence à se répandre dans toute l'Europe, par les pays nordiques et en particulier la Hollande. Ces sociétés proposent une recherche des ancêtres. Présentée sous un aspect ludique, cette recherche permet aussi de mettre en évidence des fausses paternités ou des fausses maternités, ce qui peut, dans un certain nombre de cas, créer quelques soucis.
Mais l’état d'esprit est vraiment de mettre en relation des cousins éloignés et de dresser l’historique de la migration de vos ancêtres en remontant jusqu’à l’homme de Cro-Magnon, jusqu’à la sortie d'Afrique, pour montrer par où sont passés vos ancêtres. Plus ces sociétés ont de candidats et de clients, plus ils arrivent à affiner ce genre de recherches.
J’ai personnellement fait procéder à cette analyse. Elle est aussi intéressante par son côté pédagogique, en montrant que nous sommes tous des mélanges extrêmement vastes de différentes origines. Je l’ai personnellement constaté, même si j’en étais déjà convaincu, en tant que généticien. Mon analyse a révélé que je suis à 39 % franco-germanique, en tant qu’Alsacien c’est peu étonnant, à 15 % « British », ayant un nom d'origine normande, cela s'explique aussi, mais 7 % de mon génome serait italien, 3 % scandinave, 2 % ibère, et même 0,2 % est-asiatique. Je ne sais pas d’où cela vient. De plus, j’ai hérité de Néandertal 2,8 % de mon ADN. Cette découverte que Néandertal s’était croisé a changé la vision que nous en avions.
Ces sites sont très bien faits, très ludiques, très pédagogiques. Ce qui doit nous retenir aujourd’hui tient à la possibilité qu’ils offrent de retrouver des apparentés. Un des principaux arguments de vente ne tient plus tellement à la prédiction médicale, mais à la possibilité de retrouver des apparentés. La présentation prend la forme de très belles histoires de gens qui se retrouvent, ce qui donne l’occasion de faire de belles vidéos, etc. La possible remise en cause des paternités ou des maternités, voire des deux, n’est bien entendu jamais mise en avant. On ne dispose pas de données chiffrées sur ce que cela représente. Mais cet aspect devient tout de suite moins ludique.
Il est très difficile d’établir l’impact de ce type de résultats. De temps en temps, sont mises en exergue les retrouvailles, par exemple, entre un donneur de gamètes et sa descendance ou – mais l’activité est récente – entre une donneuse d’ovocytes et sa descendance. Aucune donnée chiffrée n’est disponible, ces sociétés ne publiant pas de statistiques à cet égard. On ne connaît pas l’ampleur de ce phénomène, mais plus les gens vont faire des tests et plus cela prendra de l’ampleur. En France, il existe un flou législatif en ce qui concerne ces tests, au point que certaines sociétés les refusent aux clients français, se contentant du pur aspect ludique, sans les tests d'ADN. Le flou vient du fait qu’il est interdit de faire un test génétique en dehors d’une prescription médicale. Il est interdit de faire un test de paternité en dehors d’une démarche juridique, mais rien ne vous interdit d’envoyer votre ADN, d’envoyer des cellules – il s’agit de cellules buccales – à l’étranger. À vous de faire ce que vous voulez.
Une société qui, jusqu’à présent s’interdisait de faire des tests génétiques en France vient de « changer son fusil d'épaule ». Pour avoir accès à ces sociétés, il est également possible d’utiliser des IP, donc des adresses informatiques, des IP secrètes, voire un lien avec une IP étrangère.
Cette possibilité d’identifier les apparentés est embarrassante pour tous les pays qui pratiquent le don de gamètes sous le régime de l’anonymat. J’essaie de faire passer ce message auprès des Cecos, mais avec difficulté. À l’heure actuelle, il n’est plus possible de garantir l’anonymat du don de gamètes. Il n’est pas possible de dire à un donneur qui se présente au Cecos : « votre don sera anonyme à vie ». Ce n’est plus possible. J’ai du mal à le faire entendre. C’est ce que j’ai dit dans ma tribune de juillet 2017.
Arthur Kermalvezen, vous l’avez souligné, l’a annoncé. Cela a fait « un grand barouf médiatique ». Pour le moment, les Cecos considèrent que c’est anecdotique, qu’il n’y a pas d’autres cas. Il y aura d’autres cas. Il y a des cas : un article est en préparation pour annoncer d’autres cas. Simplement, ces personnes tiennent à plus de discrétion qu’Arthur Kermalvezen, ce qu’on peut comprendre. Il s’agit de leur vie privée. Ils n’ont pas nécessairement envie de l’étaler sur la place publique. Depuis l’annonce d’Arthur Kermalvezen, les membres de l’association PMA anonymes se sont précipités sur ces tests, près de 200 d’entre eux sont en cours d’analyse, et certains d’entre eux ont trouvé des demi-frères ou des demi-sœurs. D’autres ont retrouvé leur donneur ou sont en cours de retrouver leur donneur. Ce n’est pas toujours aussi facile que cela a pu l’être pour Arthur Kermalvezen. Il faut parfois faire un travail de généalogie relativement important. Mais là aussi, ces sociétés apportent leur aide. Il existe, sur les réseaux sociaux, un certain nombre de groupes qui aident à la réalisation d’arbres généalogiques. En outre, de façon anecdotique mais non négligeable, ces sociétés, ces réseaux sociaux permettent aussi, de temps en temps, de faire des branchements entre arbres, simplement parce que vous avez repéré quelqu'un qui est a priori dans votre arbre généalogique, mais au niveau duquel vous êtes bloqué. Un neveu, un cousin ou une autre personne va souhaiter un bon anniversaire à cette personne, permettant ainsi de poursuivre la construction de l’arbre généalogique.
Ce phénomène ne pourra que croître. De plus en plus de gens vont arriver à retrouver leurs donneurs de cette façon.
Il est à noter – c'est important même si les Cecos ne l’admettent pas – qu’il n'est pas nécessaire que le donneur fasse ce test pour qu’il soit retrouvé. Il suffit qu’un membre de sa famille, même éloigné, fasse le test, et pour qu’on arrive, de façon ludique, à faire le lien avec le donneur, à partir de cette construction d’arbre généalogique. Si une personne, un membre de la famille du donneur, l’a fait, c’est justement parce qu’il est intéressé par son arbre généalogique. Lui-même aura construit cet arbre généalogique à votre place.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Ne conviendrait-il pas d’abord d’informer les donneurs des différentes possibilités de recherche sur Internet, de tests d’ADN, afin qu’ils sachent qu’ils pourraient être retrouvés, même s’ils ne souhaitent pas renoncer à l’anonymat ? Il suffirait de demander aux donneurs s’ils souhaitent ou non rester anonymes. On n’a pas à intervenir dans les souhaits des donneurs.
Pr Stéphane Viville : Je vais y revenir dans la suite de mon propos.
Dans un premier temps, il me paraît fondamental de les informer. Je ne cesse de marteler ce message. Je suis allé devant les Cecos, qui sont tout à fait opposés à cet accès aux origines, pour leur faire comprendre qu’ils ne peuvent plus garantir leur anonymat aux donneurs. Ce n’est plus possible.
Le deuxième point que vous soulevez, c’est ce qu'on appelle « le double guichet », qui a été pratiqué un temps en Finlande avant d’être abandonné, du fait de la discrimination qu’il entraîne. Il est encore proposé, pour des raisons principalement commerciales, au Danemark et dans certains États des États-Unis. Cela ne résout rien, parce que, si le donneur fait le choix d’être anonyme, son anonymat ne peut pas lui être garanti.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : On peut l’informer.
Pr Stéphane Viville : Ce n’est pas suffisant.
Ce système de tests d’ADN et cette possibilité de retrouver des donneurs soulèvent un vrai problème juridique.
D’abord, la loi se retrouve finalement en porte-à-faux. Elle interdit la divulgation de l’identité du donneur, sans pouvoir garantir l’effectivité de cette interdiction. Elle devient, à cause de ces tests et de la technique, inapplicable et relativement incohérente. Il est à craindre que des donneurs identifiés par ce biais finissent par se retourner contre l’État pour rupture de contrat. Il y aura une rupture de contrat. La Cour européenne des droits de l’homme a été sollicitée dans deux cas, entre autres la femme d’Arthur Kermalvezen, Audrey Kermalvezen, et il n’est pas exclu que la France soit condamnée à cause du refus de divulguer les données. Telles sont les conséquences des tests d'ADN.
À présent, j'aimerais souligner la nature de la demande des personnes qui souhaitent connaître leurs origines et sont issues d’une conception avec tiers donneur. Il s’agit d’adultes, je le rappelle. On entend souvent parler d'enfants. Ce ne sont plus des enfants, mais des adultes et les propositions présentées concernent les adultes, c'est-à-dire à partir de l’âge de la majorité. Ils ne demandent pas un père. Ils demandent de pouvoir s’inscrire dans une histoire, de s’inscrire dans une hérédité, non pas au sens biologique, comme on l’entend souvent, mais au sens littéral, c’est-à-dire connaître leur histoire, connaître leurs ancêtres, sans que cela soit vraiment génétique. Souvent les Cecos avancent que cette recherche d’origine fait de la paternité un tout biologique. Bien au contraire, c’est l'anonymat qui sacralise le biologique et, de ce fait, il faut le rendre anonyme, il faut le secret.
Ces personnes demandent de pouvoir s’inscrire dans une histoire. Elles demandent également des choses importantes et qui le seront de plus en plus : pouvoir répondre à son médecin traitant quand il demande à connaître les antécédents médicaux. Vous pouvez généralement répondre. Lorsqu’il y a eu un don de gamètes ou d’embryons, vous ne pouvez pas du tout répondre ou vous pouvez répondre sur une partie seulement de ces antécédents. L’importance peut en être de plus en plus grande, puisqu’on pratique de plus en plus de médecine prédictive, par exemple pour éviter le cancer du sein ou d’autres cancers.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Absolument. Mais il existe un sas qui permet aux donneurs de rester anonymes tout en procédant aux recherches sur leur patrimoine génétique, de façon à informer la personne.
Pr Stéphane Viville : Je n’ai pas connaissance de cela.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : C’est ce qui nous a été dit.
Pr Stéphane Viville : Ayant dirigé un Cecos, je pense pouvoir parler avec une certaine expertise. Le donneur est interrogé sur ses antécédents familiaux pour essayer de repérer des risques génétiques éventuels. C’est largement insuffisant. Certains centres proposent quelques tests génétiques, en particulier pour la mucoviscidose, mais c'est tout. Ceci exclut toutes les maladies à révélation tardive. Il n’y a pas de dispositif qui permette de réaliser cela, contrairement à d’autres pays européens. Jamais le donneur n’est réinterrogé sur ses problèmes de santé, ce qui permettrait effectivement d’en avertir les personnes conçues à partir de don d’un donneur spécifique. Cela n’existe pas et fait partie des revendications et des propositions que je vais faire. Il n’existe pas de registre national des donneurs qui permettrait éventuellement d’enregistrer ou de prendre en compte leur état de santé, par exemple, le développement d’un diabète, ou ce type de pathologie, de façon anonyme, et de pouvoir faire un retour éventuellement. Cela n’existe pas en France. Quelques centres font quelques tests génétiques. C’est extrêmement limité.
Cela me paraît extrêmement important et il s’agit d’un argument pour autoriser l'accès aux origines.
Le troisième point souvent avancé, et particulièrement dans le cas d’Audrey et d’Arthur Kermalvezen, qui se savent nés tous deux de donneurs d'un même Cecos, tient au fait que ces personnes vont se marier et éventuellement avoir des enfants. Elles aimeraient savoir si elles ne sont pas demi-frères et demi-sœurs. On peut même commencer à envisager la génération suivante, c’est-à-dire des naissances issues de personnes conçues par don. Leurs enfants peuvent être cousins et cousins très proches. Il peut donc éventuellement exister de forts risques de consanguinité. Ils revendiquent la possibilité de savoir s’ils ne sont pas cousins, demi-frères, demi-sœurs, de façon à ne pas prendre des risques pour leur descendance.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Toujours dans la même préoccupation d’un sas qu’il serait effectivement important de mettre en place, de façon obligatoire, du moins en ce qui concerne les tests génétiques, cela ne permettrait-il pas, après analyse génétique, de les rassurer sur l’absence de problèmes de consanguinité, sans avoir besoin de rechercher les origines, ni de connaître les parents, pour savoir s’ils sont ou non en capacité d’être demi-frères, demi-sœurs ou très proches ?
Pr Stéphane Viville : C’est exactement ce que proposent les tests. Je fais juste une parenthèse : ils connaissent leurs parents. Éventuellement, il existe un géniteur qu’ils ne connaissent pas, mais ils connaissent leurs parents. De ce
côté-là, il n’existe aucun doute.
Je ne pense pas que cela soit une bonne solution, parce qu’il ne s’agit pas de leur première revendication. Leur première revendication est la recherche de leurs origines. La possibilité d’avoir accès aux antécédents médicaux et la possibilité d’éviter les risques de consanguinité ne viennent qu’ensuite. Leur première demande consiste vraiment à pouvoir s’inscrire dans une histoire, une histoire relativement longue, comme nous avons tous tendance à le faire.
Ce que vous appelez « sas » – et je vous demanderai de me préciser ce que vous entendez par là – ne satisfera pas leur demande. Les Cecos ont fait un petit pas en proposant une modification de la loi pour des informations non identifiantes sur le donneur. C'est une demi-mesure qui n'intéresse pas les gens qui demandent à connaître leurs origines.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Il faut également respecter les volontés des donneurs.
Pr Stéphane Viville : Je vais y venir.
Telle est donc la demande de ces gens conçus à partir d’insémination artificielle avec donneur.
Je vais maintenant m’attacher aux arguments avancés par les Cecos pour refuser cet accès aux origines.
Juste une précision, jusqu’à présent, vous ne m’avez pas entendu parler de levée de l'anonymat, parce que c’est un peu ambigu et que cela peut être interprété de différentes façons. Je préfère la notion d’accès aux origines, parce que certains Cecos – suivant des méthodes de lobbyistes – instrumentalisent la peur pour refuser tout changement et prennent les mots au pied de la lettre. Selon eux : « le donneur connaîtra le couple et le couple connaîtra le donneur ». Ce n’est pas du tout ce qui est demandé. Personnellement, je vais peut-être vous surprendre, mais je suis favorable à l’anonymat du don, non pas un anonymat à perpétuité, mais un anonymat jusqu’au moins la majorité de la personne conçue grâce à ce don. Ceci me paraît fondamental pour construire l’histoire familiale, construire la cellule familiale. Il ne faut pas qu’un tiers soit suspendu à cette histoire. Vous parliez de parents et je me suis permis de préciser que les parents sont le couple qui a élevé les enfants. Je suis loin du tout biologique, comme vous pouvez le constater. Ce sont les parents, mais à un moment donné, à la majorité je pense, il faut que la personne conçue grâce à ce don puisse avoir cet accès au géniteur, de façon à pouvoir s'inscrire dans une généalogie. Au tout début de l’activité des Cecos, au milieu des années 1970, le doyen Jean Carbonnier avait été interrogé par le fondateur des Cecos, le professeur Georges David, sur la nature de cette activité. Il lui a répondu qu’il s’agissait d’un don d’hérédité. Il ne l’entendait pas au sens génétique, pas au milieu des années 1970, c'était vraiment l’hérédité, au sens littéral. Il me paraît intéressant de le relever.
Je ne goûte guère les méthodes des Cecos, j’ai eu l'occasion de le leur dire. Ils utilisent des méthodes de lobbyistes, qui jouent sur la peur, sur des inquiétudes et éventuellement proposent des demi-mesures à évaluer au bout d'un certain temps, dans le seul but de retarder tout changement.
Sur les arguments des Cecos, je vais essayer d’être exhaustif, même si cela n’est pas facile. Ils témoignent d’une imagination qui va évoluant au cours du temps, ce qui est relativement flatteur, parce que, souvent, à la suite de publications de ma part ou d’autres sur ce sujet.
Le premier point qu’ils soulèvent en permanence et qui viendrait à l’idée quand vous discutez avec quiconque, dans la rue, sur cette question, est l’éventuelle perte de donneurs. Il s’agit typiquement d’un argument utilitariste et non éthique. À la limite, on ne devrait pas s’en soucier, particulièrement dans le cas d’une révision de la loi bioéthique. Si la bioéthique estime que le don doit se faire avec une possibilité d’accès aux origines à la majorité, ce n’est pas cet argument utilitariste qui devrait entrer en ligne de compte. Je note au passage que vous allez le retrouver dans le rapport de l’Agence de la biomédecine sur l’application de la loi de bioéthique. Dans ce rapport figure une erreur, j'ai eu l’occasion de la signaler à la directrice de l’Agence. Il y est affirmé qu’une baisse du nombre de donneurs s’est produite en Angleterre depuis la modification de la loi. C’est une erreur.
J’en viens à l’expérience de nos voisins européens. Nos voisins européens qui ont modifié leur loi et qui accordent désormais la possibilité d’accéder aux origines, généralement à la majorité, parfois à seize ans, n’ont pas constaté une baisse du nombre de leurs donneurs. En Suède, durant une période de deux ans – ils ont modifié les règles en 1985 et ont donc une longue expérience – ils ont constaté une baisse du nombre des donneurs, suivie à nouveau d’une hausse de celui-ci.
Au Royaume-Uni, ils n’ont jamais constaté de baisse et en dix ans – ils ont modifié leur loi en 2005 – ils ont vu doubler le nombre de leurs donneurs de spermatozoïdes et de leurs donneuses d’ovocytes. Il est important de le souligner : un doublement du nombre de donneurs est un résultat considérable. Tous les Cecos en France rêvent de pouvoir doubler le nombre de leurs donneurs.
Cela me paraît relativement logique, parce que le statut du donneur change. En cas d’anonymat, le donneur est clandestin. L’activité est clandestine et, en quelque sorte, inavouable. Il s’agit plus ou moins d’une transgression. Toute l’activité d’assistance médicale à la procréation a tendance, encore de nos jours, à être vue comme une transgression. Parmi les couples qui ont recours à l’assistance médicale à la procréation, peu d’entre eux vont le dire à leur entourage. Il existe une forme de transgression, qu’appuie encore plus cet anonymat. Il est d’ailleurs intéressant de noter que le Cecos de Lille vient de diffuser une petite animation pour recruter des donneurs et à un moment donné, le donneur auquel on fait part de cet anonymat dit : « je suis heureux d’avancer masqué ».
Je trouve cela assez significatif : qui avance masqué, si ce n'est justement quelqu’un qui ne veut pas se faire connaître, qui reste dans une forme de transgression ?
Mme Annie Delmont-Koropoulis : D’un autre côté, le fait que les donneurs mariés soient obligés de recueillir l’accord de leur épouse montre qu’il y a une connaissance du don.
Pr Stéphane Viville : D’un tout petit cercle, mais pas au-delà.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Je pense qu’à partir du moment où le don ne serait plus anonyme, le nombre des donneurs mariés, qui ont une vie de couple, diminuerait.
Pr Stéphane Viville : J’y reviendrai tout à l'heure à partir de l’expérience de la Suède, en l’occurrence, et je vous donnerai mon point de vue. Je pense que cette possibilité d’accès aux origines – je ne parle jamais de levée de l’anonymat ou de perte d’anonymat, car le don doit rester anonyme – le fait d’informer le donneur qu’il va pouvoir être identifié, que son identité va pouvoir être communiquée aux personnes conçues, à leur majorité, responsabilise le donneur. Au contraire, c’est avancer masqué, c'est l’anonymat définitif qui déresponsabilise le donneur, qui se dit : « je donne et puis je disparais ». Nous sommes plusieurs à partager ce point de vue.
Cette fuite de donneurs va être beaucoup plus importante au fur et à mesure des annonces de personnes qui, au moyen de tests d’ADN auront retrouvé leur donneur. À mon avis, justement, dans un régime d’anonymat où les personnes veulent donner de façon anonyme, la preuve que cet anonymat ne tient plus, va plus faire fuir les donneurs qu’une possibilité d’accéder aux origines à dix-huit ans.
L’expérience des pays européens qui ont modifié leur loi tend à me donner raison. Il est reproché, je reviens là-dessus très brièvement, par les Cecos de faire du « tout biologique ». Je ne partage pas ce point de vue et un grand nombre de personnes sont d’accord avec moi : Irène Théry, Geneviève Delaisi de Parseval, Laurence Brunet, Valérie Depadt. Je reprends les propos d’Irène Théry qui parle de don d’engendrement et qui milite pour une distinction entre filiation et origine, ce que les Cecos ont tendance à refuser, et, ce pourquoi, ils souhaitent maintenir l’anonymat.
Les Cecos argumentent également à propos d’un changement de profil des donneurs, avec un rajeunissement de ceux-ci, sous-entendu : « des gens plus irresponsables viendront donner ». À cela, je réponds par une question : dans la mesure où on change complètement de mode de don, est-il surprenant que le profil des donneurs change ? Je ne le crois pas. Qu’il ne s’agisse plus des mêmes donneurs paraît logique. Ceci dit, et je réponds à votre question précédente, les données de la littérature sont contradictoires sur le sujet. En Suède, ils ont au contraire observé un vieillissement des donneurs, avec un plus grand nombre d’entre eux pères de famille que ce n’était le cas auparavant. Dans le rapport de la Human Fertilisation and Embryology Authorithy (HFEA), l’organisme un peu équivalent à l’Agence de la biomédecine en Angleterre, qui publie un rapport, sans périodicité annuelle comme l’Agence de la biomédecine, mais tous les quatre ans, le dernier datant de 2014, il est plutôt relevé un léger rajeunissement de la population des donneurs depuis le changement de loi. À mon avis, cela tient plus au mode de campagne pour les dons qu’à la levée ou non de l’anonymat.
Il est aussi avancé, en particulier par le professeur Pierre Jouannet, qu’il n’existe pas d’étude de l’impact psychologique de la levée de l’anonymat sur les personnes nées de ces dons. Qui mieux que les Cecos pouvait recueillir ce genre de données, puisque ce sont eux qui gèrent les dons ? Cela n’a jamais été fait. À mon avis, il faudrait plutôt étudier, non la levée de l’anonymat, mais plutôt, à l’instar de plusieurs études, en particulier anglaises, l’impact psychologique de l’anonymat du don de gamètes sur les personnes conçues grâce à ce don.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Dispose-t-on d’études de suivi des personnes issues de don de gamètes ?
Pr Stéphane Viville : Les Cecos ne l’ont pas fait, alors qu’ils étaient les mieux à même de le faire. À leur décharge, il s’agit d’études qui sont extrêmement difficiles à réaliser, d’abord, parce que les parents ont peu tendance à révéler leur mode de conception à leurs enfants. Il est difficile d’arriver dans les familles, en disant : « vous avez été conçus par un don de sperme, on aimerait en étudier l’aspect psychologique ». C’est extrêmement difficile à mettre en place.
L’autre argument souvent avancé par les Cecos tient au faible nombre des demandes de levée de l’anonymat du donneur. Je commencerai par poser une question : « et alors ? » Ce qui importe n’est pas le nombre, mais le fondement de ces demandes. Sont-elles justifiées ou non ? Si un certain nombre de personnes peuvent demander, peu importe qu’il s’agisse de 10 % ou de 100 %. Est-il justifié de leur donner cette information ? Le changement de loi proposé ne va pas induire une perte de liberté chez ceux qui ne souhaitent pas demander. Rien ne les obligera à demander. En revanche, ceux qui le souhaitent pourront obtenir l’information. Il est important qu’il n’y ait pas d’aspect coercitif. Ceux qui ne veulent pas savoir pourront continuer de ne pas savoir.
L’autre question qu’il est intéressant de se poser est celle des raisons du faible nombre de demandes. N’est-ce pas justement une conséquence de l’anonymat ? Les personnes qui ont connaissance de leur mode de conception savent que le don a été fait sous anonymat et qu’a priori ils n’auront pas accès à cette connaissance.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Qu’est-ce qui vous permet de dire que s’il y avait une possibilité accès, ils feraient une demande en ce sens ?
Pr Stéphane Viville : Je n’en sais rien, bien sûr. Parmi ceux qui ont connaissance de leur mode de conception, certains, en tout cas, font la demande. Je ne sais pas si, dans un régime donnant la possibilité d’accès aux origines, le nombre des demandes augmenterait. La Suède considère que 10 % à 15 % des gens conçus par don de gamètes vont faire la demande. Pour pouvoir faire la demande, il faut déjà connaître son mode de conception. Si vous ne connaissez pas votre mode de conception, vous n’avez pas de raison d’aller demander.
La possibilité d’avoir accès à ses origines incite les parents à dévoiler le mode de conception. Dans un système d'anonymat, si vous annoncez le mode de conception, vous n’avez rien d'autre à donner à la personne. Vous le mettez devant un mur. La première question qui va se poser est : « mais qui est-ce ? » et vous êtes incapable de répondre à cette question. En revanche, en cas de possibilité d’accéder à ses origines, vous êtes capable de lui dire, quel que soit l’âge auquel vous l’annoncez, le plus tôt étant le mieux : « tu pourras le savoir à partir de tes dix-huit ans ». Ce qui n’est pas le cas actuellement.
L’autre difficulté, j'ai eu l’occasion d’en discuter avec des gens concernés, est l’existence d’un conflit de loyauté par rapport au père. Un certain nombre de personnes ne demanderont pas à connaître leurs origines pour ne pas entrer dans un conflit de loyauté avec le père, afin que celui-ci ne se sente pas rejeté du fait même de la demande.
Les Cecos avancent aussi, assez régulièrement, qu’une étude menée en leur sein auprès de la population des donneurs met en évidence une majorité d’entre eux favorables à l’anonymat du don. Tout dépend de la façon de présenter cette levée d’anonymat. Est-elle présentée, comme certaines demandes aux Cecos, comme permettant aux donneurs d’être connus du couple afin que ce dernier et le donneur se connaissent ? Ou est-elle présentée comme la possibilité offerte à la personne, à sa majorité, de demander à avoir accès à son origine ? Ensuite, ce genre d’études paraît biaisé. En effet, on ne demande pas, à la sortie d'un bureau de tabac, à quelqu’un qui vient d’acheter un paquet de cigarettes, s’il est pour ou contre l'autorisation de fumer. Il est clair qu’il va répondre qu’il ne souhaite pas l'interdiction du tabac. Le fait que la population des donneurs change dans les pays qui ont modifié leur loi, démontre que les gens venant donner sous le régime de l’anonymat sont attachés à celui-ci, avant même de venir. L’étude est donc biaisée.
L’autre argument avancé par les Cecos, qui est encore un argument de lobbyistes, de gestion par la peur, est que cela constituerait une rupture de contrat par rapport aux donneurs, qui ont déjà donné. Or, il n’est nullement question d’une loi rétroactive, ce que personne ne demande.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Vous avez le cas d’Arthur Kermalvezen.
Pr Stéphane Viville : C'est autre chose et je vais y revenir dans mes propositions. C’est tout à fait différent et, pour cette raison, il faut aussi envisager la mise en place d'un système qui permette de gérer ces situations. J’y reviendrai, si vous le permettez, dans les propositions que je présente.
Il est aussi avancé que la Suède continue à faire ce qu'on appelle du « tourisme procréatif », c'est-à-dire aller chercher des services, en particulier au Danemark, parce qu'ils en sont proches. C’est vrai, mais ce sont des données qui datent un peu. En général, il faut savoir que jusqu’en 2016, donc tout récemment, la Suède interdisait l’accès à l’assistance médicale à la procréation aux femmes seules et aux femmes en couple. Ces femmes, comme des Françaises, allaient chercher à l’étranger ce quelles ne pouvaient pas obtenir chez elles. Il serait intéressant de disposer de chiffres que je n'ai pas. Mon suédois ne me permet pas d’avoir accès à ce genre de données, dont le recueil est moins centralisé et peut être moins bien organisé qu’il peut l’être en Angleterre. Mais il est clair que ce que ces couples vont chercher, des Françaises vont le chercher aussi. J’ai eu l'occasion de discuter avec le directeur de Cryos, qui est la plus grande banque danoise de gamètes. Il m’a expliqué que toutes les semaines, il envoie plusieurs paillettes en France à des femmes françaises en couple ou à des femmes seules. Il est clair qu’en France, cet effet du non-accès à l’assistance médicale à la procréation pour ces femmes intervient également. Mais l’anonymat n’y est pour rien. Ces femmes vont chercher ailleurs ce qu’elles ne peuvent pas obtenir.
Il est intéressant de noter, toujours d’après le directeur de Cryos, que les femmes françaises, peuvent choisir entre des donneurs anonymes ou des donneurs dont l’anonymat pourra être levé. Sans que leur nombre en soit donné, la majorité de ces femmes seules ou de ces femmes en couples demandent à avoir des donneurs dont l’enfant pourra, à sa majorité, connaître l’identité. On appelle cela des dons ouverts. Il s’agit d’un choix des couples.
Il a aussi été noté par les Cecos que l’Angleterre continue d’importer des paillettes de sperme, en particulier du Danemark, mais aussi des États-Unis. Cet argument est avancé pour montrer que système anglais dysfonctionnerait et que cela serait lié à la possibilité de l’accès aux origines. C’est un fait publié dans le rapport de la HFEA de 2014 : près de 30 % des paillettes utilisées au
Royaume-Uni sont importées. Il faut savoir que l'Angleterre autorise l’importation de ces paillettes. Cela est expliqué dans le rapport de la HFEA. Il y a deux raisons pour laquelle ces paillettes sont importées, non pas à cause de la pénurie de donneurs, mais du fait que certains centres d’assistance médicale à la procréation souhaitent proposer à leurs clients cet aspect du don sans avoir à mettre en place toute la « machinerie » nécessaire pour recruter des donneurs et pour recueillir leur don, ce qui est relativement compliqué.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Quand vous parlez de paillettes envoyées à des femmes en France, cela veut-il dire que des centres utilisent ces paillettes ?
Pr Stéphane Viville : Je n’ai pas cette information. Selon le directeur de Cryos, de temps en temps, mais ce n’est pas la majorité des cas, ils les envoient effectivement à un médecin, pas forcément à un centre. L’insémination est un geste très simple. En fournissant les paillettes, ils fournissent aussi un tutorial, une vidéo, et le matériel pour que la femme réalise toute seule cette insémination. C'est relativement simple à faire et cela marche très bien. La majorité de ces femmes vont faire de l’auto-insémination. Cela est pratiqué en France après des « dons sauvages », ce que certains appellent la coparentalité. Il y a des sites Internet de coparentalité où des hommes proposent de donner leur sperme.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Cela existe aussi de façon naturelle.
Pr Stéphane Viville : Rarement. Des tutorials sur Internet expliquent aussi comment procéder à une insémination.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : N’y a-t-il pas quand même un passage devant notaire ?
Pr Stéphane Viville : Pas du tout. La coparentalité est une pratique tout à fait « sauvage ». Cela pose même un problème de santé publique, parce que les donneurs des Cecos passent des tests pour les maladies infectieuses, le HIV, les MST, etc. Une certaine garantie existe de ce côté-là. Dans la coparentalité, ces tests n'existent pas. Les gens s'arrangent absolument entre eux. C’est tout à fait illégal. Il n’existe aucune raison, pour un notaire, d’accepter de dresser un acte notarié dans cette situation.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : J’ai vu un reportage où il était fait état d’un accord enregistré de façon juridiquement formelle.
Pr Stéphane Viville : C'est tout à fait illégal et cela pose même un problème parce que, autant le donneur qui passe par les Cecos est protégé par la loi – il n'y aura jamais de requête possible en paternité et c’est une très bonne chose – autant en cas de coparentalité, l’enfant, à n’importe quel moment, et particulièrement quand il est plus âgé, s’il apprend cette circonstance de sa naissance et l’identité du donneur, est en droit de voir reconnaître la paternité du donneur. Légalement, il est en droit de le faire. Ce qui n'est pas le cas du donneur qui passe par les Cecos, et il ne faut surtout pas que cela change. Certains donneurs le sont à la fois auprès des Cecos et en coparentalité et mettent en avant leur qualité de donneur auprès des Cecos sur leur site Internet.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Est-ce un don rémunéré ?
Pr Stéphane Viville : Comme c’est tout à fait illégal, il est impossible de vous répondre. On ne dispose pas de données à cet égard. L’intérêt du passage par les Cecos ne fait pas de doute. Je suggère seulement qu’ils changent leur mode de fonctionnement. Ce n’est pas quelque chose de « dramatique ».
Quant à l’importation des paillettes, le rapport de la HFEA de 2014 explique les raisons de cette importation : 1/ c’est autorisé et certains centres, pour ne pas mettre une machinerie extrêmement lourde en route, importent des paillettes ; 2/ pour une raison ethnique. La population est relativement « bigarrée » en Angleterre, pays qui a eu de nombreuses colonies. Les ethnies sont très différentes et les centres qui pratiquent les dons de gamètes ne peuvent pas répondre à la demande ethnique. Ils importent des gamètes du Danemark qui, je ne sais pas comment, arrive à disposer de quantités de gamètes.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Les Cecos reçoivent-ils également des demandes ethniques ?
Pr Stéphane Viville : Oui, et depuis le début de leur activité. Pour bien gérer le « ni vu ni connu », ils procèdent à un appariement qui va même assez loin, puisqu’on va prendre un donneur qui a des ressemblances physiques avec le père à l’origine de la filiation. L’appariement se fait aussi au niveau du groupe sanguin, de façon à bien cacher et pouvoir gérer le secret de la conception de cet enfant.
Cela se fait donc effectivement. Quant à l’importation, il est probable que si, en France, cette importation de gamètes était autorisée, de nombreux centres importeraient des gamètes pour répondre à la pénurie de donneurs.
La pénurie du don de sperme en France pourrait être résolue, quel que soit le régime applicable – anonymat ou non.
Pour revenir à l’une de vos questions, l’un des arguments avancés par les Cecos est que depuis le changement de loi en Suède ou en Angleterre, les couples n’auraient plus tendance à dévoiler le mode de conception à leurs enfants. Je ne sais pas pourquoi cet argument est avancé par les Cecos.
Si je prends une des dernières études qui a été publiée par un groupe suédois, il est démontré que près de 94 % des couples ont révélé ou ont l’intention de révéler à leur enfant son mode de conception. Une autre étude, toute récente, publiée par quelqu’un qui a travaillé avec les Cecos, montre que 75 % des couples – ce qui est significatif – l’ont révélé ou ont l’intention de le révéler. Cet argument ne peut donc plus être avancé. Ensuite l’intéressant, dans la conclusion de cet article français, pour une étude menée avec l’aide des Cecos, tient au fait, dans la discussion suscitée par l’article, que le régime d’anonymat ou de non-anonymat ne semblerait pas être à l'origine du choix de révéler ou de ne pas révéler le mode de conception à l'enfant. A priori, l’argument ne tient pas.
Parmi les Cecos, certains craignent un « effet domino » : si on peut lever l’anonymat pour le don de gamètes, des demandes apparaîtront pour le don d’organes, ce qui risque de tarir ce don.
Selon moi, il conviendrait de faire une distinction entre le don de gamètes et le don d’organes. L'objectif du don d'organes est de soigner. L’objectif du don de gamètes est la vie, une génération suivante qui va naître. Il faudrait faire un distinguo. En outre, il existe déjà un don d’organes non anonyme en France. Ce don est autorisé entre membres d’une même famille, un frère peut donner son rein à sa sœur, un père peut donner son rein à son fils, etc. Que je sache, cela n’a pas introduit de dysfonctionnements, bien au contraire, dans la pratique du don d’organes.
Le dernier argument que je vais soulever est ce que certains nomment « fausse paternité ». En cas de grossesse adultérine, d’engendrement adultérin, le père est celui qui a élevé l’enfant, qui en a pris soin, qui a désiré cet enfant, qui l’a élevé. En cas de don de sperme, le père est le père, ce n’est pas le géniteur qui va être le père. En ce qui concerne ces fausses paternités, certains annoncent : « les enfants vont bien, que je sache ». Il n’existe pas d'étude sur l’état de santé de ces enfants, puisqu’ils ignorent leur mode de conception. Ce qu’il est possible de dire – les études psychologiques l’ont démontré depuis très longtemps – c’est que le secret de famille est délétère pour la famille et pour les enfants au sein de cette famille. Le secret en général est délétère. Cet argument ne tient pas. Ensuite, les situations sont très différentes. Dans le cas d’une naissance adultérine, il s’agit d’un secret d'ordre privé. La femme garde le secret. Dans le cas du don pour une conception par tiers donneur, il s’agit d’un secret d'État. L’État, la loi ont instauré ce secret. Cela transparaît dans la psychologie de ceux qui connaissent leur mode de conception. On en a fait des enfants « hors norme », l’État leur interdisant de connaître leurs origines.
Pour en finir avec les fausses paternités, quand quelqu'un apprend que son père n’est pas son père biologique, qu’il n'a pas été engendré par cette personne, la première question qu’il pose, comme dans le cas d’engendrement par don de sperme, est : « si mon père n’est pas mon père biologique, qui est mon père ? ». Il veut aussi savoir quelle est cette personne. Une fois de plus, il s’agit d’un argument que je réfute.
Comme vous l’avez constaté, je réfute à peu près tous les arguments que peut avancer la Fédération des Cecos, une difficulté tenant d’ailleurs au fait que, s’agissant d’une petite fédération, un grand nombre de directeurs de Cecos l’ont présidée. Quand le président s’exprime, on ne sait jamais s’il s'exprime en son nom propre ou s’il s’agit d’un point de vue commun à la Fédération. Il est très difficile de faire la distinction. J’ai eu l'occasion de m’en expliquer, lorsqu’on me reprochait d’attaquer les Cecos.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : C’est une attaque tout de même.
Pr Stéphane Viville : Non, je n’attaque pas les Cecos. Je souhaite qu’ils poursuivent leur travail. Je souhaite seulement qu’ils modifient ce petit aspect de leur fonctionnement et qu’ils acceptent que les personnes conçues à la suite d’un don de gamètes puissent avoir accès à leur origine. Sinon, je n’ai rien contre les Cecos. Nous divergeons sur cet aspect de leur mode de fonctionnement. Il y a des choses à améliorer, mais comme partout, il manque de moyens comme nous tous, quelle que soit l’activité médicale.
Cela serait plus facile pour eux, en particulier pour gérer la pénurie des donneurs. Je pense qu’il existe une perte de donneurs par manque de suivi des donneurs potentiels, mais faute de moyens. Ce sont des améliorations à la marge. Globalement, je ne remets absolument pas en question l’activité des Cecos. Je remets en question cette volonté d’interdire l’accès aux origines. Je trouve ce combat d’arrière-garde, j'ose le dire. Depuis de très nombreuses années, nous sommes, dans nos pratiques médicales, dans une période de transparence : transparence de l’activité médicale, de l’accès au dossier médical. Le patient a le droit d’accéder à ses dossiers médicaux. Il existe donc une discrimination à l’égard de ces personnes qui n’ont pas accès à leur dossier médical.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Ce n’est pas le leur.
Pr Stéphane Viville : De qui serait-ce le dossier ? On parle d'autonomie du patient, mais on la refuse aux personnes conçues avec tiers donneur, dans la mesure où on leur refuse d’accéder à des données qui leur sont quand même très personnelles et très privées.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : On reste tout de même dans le domaine biologique.
Pr Stéphane Viville : Les personnes qui ont été conçues dans le cadre de cette activité doivent être considérées comme une partie prenante de cette activité.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Ils ne sont pas malades, mais ils doivent avoir accès aux données nécessaires pour prévenir les risques médicaux liés à leur père génétique. Il faut effectivement de la transparence, il faut effectivement que les donneurs comprennent que, même s’ils souhaitent l'anonymat, parce qu’il faut leur laisser le choix de l'anonymat, la possibilité existe qu’ils soient retrouvés au moyen de tests génétiques. C’est uniquement de la transparence. En revanche, un sas permettrait d’avoir accès à toutes les données.
Pr Stéphane Viville : Sauf la donnée qui est la première demandée, la donnée identifiante.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Oui, si le donneur refuse. Mais il faut lui laisser la possibilité d’accepter ultérieurement. Les gens ont une vie qui peut changer, un avis qui peut aussi évoluer. Il faudrait un registre, comme vous le souhaitiez, mais qui soit accessible, pour partie, aux personnes qui sont en demande de recherche génétique. En outre, il convient que les Cecos soient en capacité de demander à nouveau aux donneurs si leur vision a changé et s’ils acceptent de répondre positivement à la demande de la personne conçue grâce à leur don.
Pr Stéphane Viville : Cela ne résoudra rien. Les personnes qui n’auront pas les données identifiantes iront faire des tests d’ADN et finiront par les trouver. Cela ne coûte quasiment plus rien, moins de cent dollars à l’heure actuelle.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Le fait qu’existe l’anonymat permet tout de même de freiner cette recherche.
Pr Stéphane Viville : Pourquoi voulez un frein à cette recherche ?
Mme Annie Delmont-Koropoulis : C'est un choix de vie. Un couple a choisi, parce qu’il ne pouvait pas faire autrement, d’avoir recours à un donneur. On peut demander au couple receveur s’il serait d'accord pour que le donneur ne soit pas anonyme. Certains refuseront.
Pr Stéphane Viville : C'est aussi l’un des arguments avancés par les Cecos. Ils disent aussi avoir réalisé des études auprès de couples et que la majorité d’entre eux souhaite l'anonymat. Cette étude est également biaisée. Ces couples attendent, parfois des années vous le savez, d’avoir accès à un don. Je les vois mal contredire la règle de fonctionnement des Cecos, par crainte, en se disant favorable à la levée de l’anonymat, de devoir attendre encore plus longtemps. Il existe des études, suédoises en particulier – les Suédois sont pionniers, au moins en Europe, la Californie, ayant changé de modèle avant eux en 1982 – dans lesquelles la majorité des couples sont favorables à la possibilité d’accéder aux origines à la majorité de l’enfant. Il faut bien distinguer deux choses. Il n’est pas question d’une levée de l’anonymat au sens strict, comme l’interprètent certains, c’est-à-dire au moment du don. Le don doit rester anonyme, cela me paraît fondamental pour la paix et la construction de la cellule familiale.
En ce qui concerne le positionnement des Cecos, je lui trouve un côté quelque peu paternaliste, de qui garde un certain pouvoir sur ses patients, ce qui me gêne. En 1973, ils ont vraiment été à la pointe de l’innovation dans la prise en charge de l’infertilité, ce qui était très méritoire. Je considère qu’ils ont arrêté leur réflexion à mi-chemin et j’aimerais les inviter à poursuivre cette réflexion et à accepter une modification de la loi pour permettre l’accès aux origines. De quoi ont-ils finalement peur et quels sont les véritables arguments, la justification de leur refus ? Il est sûr que la période de transition ne sera pas simple. Il va falloir changer le mode d'information des donneurs, les campagnes pour recruter des donneurs. Il s’agira d’une bonne occasion de s'interroger sur celles-ci. Elles ne sont pas suffisamment bien faites en France et il s’agit de la principale raison de l’insuffisance du nombre des donneurs, avec le manque de moyens qui limite le suivi des donneurs.
Mais la transition qui suivra un changement de loi, si elle peut être éventuellement délicate, ne sera pas insurmontable. Les Cecos ont réalisé des choses qui me paraissent bien plus difficiles. Je vous ai parlé des avancées qu’ils ont proposées permettant de fournir des données non identifiantes. Il s’agit d’un écran de fumée. Ils ne répondent pas à la demande. Après, ils évalueront leur proposition et constateront qu’elle a suscité peu de demandes et en concluront qu’il n’y a pas lieu de changer la loi. Mais ce sont des informations identifiantes sur le donneur qui sont demandées. Proposer l’accès à des informations non identifiantes ne suscitera pas plus de demandes qu’actuellement. Cela ne me paraît pas du tout une solution.
Quant à l’organisation d’un suivi médical du donneur, il est nécessaire, mais indépendamment du choix du régime de l’anonymat ou de la possibilité d’accéder aux origines.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Des pédiatres ont réalisé des études en dehors des Cecos qui ne concluent pas en faveur de la levée de l’anonymat. C’est le cas de Pierre Lévy-Soussan.
Pr Stéphane Viville : Il est très favorable au secret – son dernier livre est un éloge du secret – mais d’autres pédopsychiatres ne partagent pas du tout cette vision. Comme dans toutes les polémiques, vous aurez les pour et les contre.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Il est question du psychisme de l'enfant.
Pr Stéphane Viville : Geneviève Delaisi de Parseval, pédopsychiatre également, a écrit sur la gestion du secret et se trouve en totale opposition avec Pierre Lévy-Soussan.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Que pensez-vous de la possibilité de permettre au donneur d’accepter la levée de son anonymat ?
Pr Stéphane Viville : Je l’évoquerai dans la présentation de mes propositions. Avant d’apporter des éléments de réponse sur la rétroactivité de la loi – je ne suis pas favorable à la rétroactivité de la loi, ce serait liberticide pour les donneurs et il y a eu un contrat avec eux – je voudrais mentionner quelque chose d’important. Ce qui a modifié le positionnement de l'Angleterre – et les Cecos auraient pu aussi évoluer dans ce sens-là – c’est qu’initialement dans cette activité du don de gamètes, n’étaient considérés que deux acteurs : le donneur et le couple. Petit à petit, les gestionnaires de cette activité – il y a eu des études en Angleterre – ont réalisé qu’il ne s’agissait pas d’une activité à deux mais à trois acteurs et que la personne conçue par ce don est intimement prise dans ce processus. Elle en est l’un des acteurs au même titre que les deux autres. Le mouvement axé sur l'intérêt supérieur de l'enfant dans le cas de l'assistance médicale à la procréation, avec donneur ou sans donneur, a conduit l’Angleterre, dans les années 1990, à justifier la prise en charge d’un couple ou son refus en fonction de l’intérêt supérieur de l’enfant. Cette considération a conduit l’Angleterre à modifier la loi, parce qu’ils ont considéré, à la lumière des études qu’ils ont réalisées, qu’il en allait de l'intérêt supérieur de l'enfant, de pouvoir accéder à ses origines. Je vous donne le point de vue de l'Angleterre. En France, nous demeurons dans la logique d’une activité faisant intervenir deux acteurs, les 70 000 personnes nées suite à cette activité pourraient en témoigner. Or, il s’agit d’acteurs du don, même si tous ne se manifestent pas, parce qu’a priori très peu d'entre eux sont au courant et qu’existe, en outre, le conflit de loyauté que j’ai mentionné auparavant. Il est temps d’inclure aussi, dans notre réflexion, qu’il s’agit d’une activité à trois acteurs.
Sur cette nécessité et l’intérêt de l’accès aux origines – des psychiatres ou des psychologues l’expliqueront bien mieux que moi – ce qui est constitutif de la construction de la personne, de sa personnalité, c’est une connaissance, qui est un fait bien établi pour la construction du soi. A contrario, les méfaits de la méconnaissance ou de la non-connaissance de ses origines ont été aussi très largement étudiés. Pour l’illustrer, l’art est en particulier « truffé » d’œuvres fondées sur la méconnaissance des origines. On pourrait en citer d’innombrables. Je n’en citerai qu’une, très connue et qui a suscité de nombreuses retombées : Œdipe. Je trouve Œdipe très illustratif de mon propos, parce que si Œdipe avait connu ses origines, il n’aurait probablement pas tué son père ou son géniteur, devrais-je dire, au détour d’un accident de la route. On connaît la suite de l’histoire avec sa mère. Ce sujet des personnes recherchant leurs origines est omniprésent dans l’art. Encore de nos jours, cette importance des origines est soulignée par le fait que la Cour européenne des droits de l'homme lui trouve un fondement dans la Convention européenne de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales – c'est son article 8 – et qu’il existe une journée internationale du droit d’accès aux origines, chaque 30 mai. Cela témoigne d’une certaine importance accordée à cette question.
J’aimerais parvenir à retourner l’argument, afin que les personnes qui sont à la recherche de leurs origines ne soient pas, celles, obligées de se justifier, mais plutôt les Cecos, quant à la façon utilitariste dont ils veulent maintenir un anonymat à perpétuité.
Cet accès aux origines serait profitable aux trois acteurs impliqués dans cette activité. Le donneur serait lui-même reconnu comme une personne et plus seulement ramené à une paillette anonyme pour le couple et pour les personnes conçues grâce au don. Une annonce du mode de conception permettant aux personnes de connaître leur origine responsabilise tout le monde.
Où est l’intérêt de refuser le droit à l’accès aux origines ? Où est l’intérêt de conserver cet anonymat ? Finalement de quoi les tenants de l’anonymat ont-ils peur ? Quelles craintes justifient le refus utilitariste de cette proposition ?
Il importe également de noter le nombre des pays qui ont changé de règles en ce domaine : la Suède, l’Angleterre, l’Allemagne, la Suisse, l’Autriche, la Finlande, l’Irlande, la Norvège, la Roumanie, les Pays-Bas. Il y a des situations particulières où, dans un certain nombre de pays, le donneur peut éventuellement être connu. Dans tous ces pays qui ont changé leur législation, le fonctionnement de l’équivalent des Cecos n’a pas été fondamentalement modifié. Les centres qui pratiquent le don n'ont pas vécu un « chamboulement » de leur activité. Leur activité a continué à se dérouler de façon normale.
Ma conclusion, avant de développer des propositions, est qu’une telle question est quasi obsolète. Il n’est plus temps de se poser la question du bien-fondé de cet accès aux origines. Il est surtout urgent de l’organiser.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Vous avez bien conscience que, dans beaucoup de cas, l’absence de demande d’accès aux origines, tient au fait que l’enfant a été intégré au sein d’une famille, avec les origines de cette famille, sans difficultés. Le côté ludique et le côté marketing des amateurs d'arbres généalogiques ne vont pas obliger à changer la loi de bioéthique. Il ne faut pas jouer les « apprentis sorciers ». Chacun a le droit de choisir. En tant que médecin, je suis, comme vous, attachée à la transparence. Il convient de laisser aux gens la possibilité de choisir.
Pr Stéphane Viville : Vous pensez aux donneurs ?
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Oui, parce que vous pensez aux gens qui demandent à connaître leurs origines. Il faudrait reconnaître aux donneurs la possibilité de choisir l’anonymat ou d’y renoncer, et même s’ils choisissent l’anonymat, il conviendrait d’appeler leur attention sur les craintes qu’ils peuvent nourrir du fait des recherches sur Internet et des recherches d'ADN. Il faudrait leur imposer un certain protocole pour suivre l’évolution de leur santé et leur donner la possibilité de revenir sur leur choix d’anonymat. Enfin, il conviendrait d’appeler leur attention sur leur devoir de signaler tout problème médical, c’est-à-dire d’enrichir le registre dont vous avez parlé. Je pense qu'on n’a pas à décider pour les gens.
Pr Stéphane Viville : Je suis tout à fait d’accord avec vous, jusqu’à un certain point, sur le fait qu’il faut laisser le choix aux donneurs. Mais s’il est pour l'anonymat, dans ma conception des choses, il ne donne pas. Le choix se fait au moment du don : soit il accepte qu’à dix-huit ans ou plus, selon la demande, selon l’utilisation des paillettes, les personnes aient accès aux origines, soit il le refuse. À ce moment-là, c’est son choix, je suis tout à fait d'accord avec vous, mais il ne fait pas de don.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Vous refusez le don anonyme.
Pr Stéphane Viville : Je suis favorable au don anonyme, mais avec accès aux origines à la majorité.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : On ne peut pas obliger les gens à accepter.
Pr Stéphane Viville : Je n’oblige personne. Le choix intervient au moment du don. C’est ainsi dans tous les pays que j’ai cités tout à l'heure. Le choix intervient au moment du don. Le souhait de l’anonymat définitif est un critère d’exclusion du donneur.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Si on commence à exclure des donneurs…
Pr Stéphane Viville : On en exclut à l’heure actuelle, pour des raisons médicales. Les pays qui ont modifié leur loi – je vous en ai donné une liste, qui s’allonge car il y a bien un mouvement vers l’accès aux origines – n’ont pas constaté de baisse du nombre de donneurs. En Angleterre, leur nombre a doublé en dix ans.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Le risque existe.
Pr Stéphane Viville : Est-ce un risque ? C’est un argument utilitariste.
Vous dites que ceux qui ne demandent pas à connaître leurs origines sont bien intégrés, familialement. Ceux qui en font la demande, que j’ai eu l'occasion de rencontrer, que Geneviève Delaisi de Parseval, par exemple, a étudiés, vont bien dans la plus grande majorité des cas. Ils vont bien, ils ont leur personnalité. De temps en temps, ils sont très extériorisés, mais d’autres ne le sont pas du tout. Certains ont trouvé leur donneur sans l’annoncer aux médias. Il n’y aura pas d’articles sur eux. Cela relève de la sphère privée. Ces gens qui demandent à connaître leurs origines vont très bien : ni psychose, ni névrose à l’origine de leur demande. Quant à ceux qui ne demandent pas, je ne peux pas vous dire s’ils vont bien ou s’ils ne vont pas bien. Il y a éventuellement un secret de famille. On sait que les secrets de famille sont délétères pour la famille, pour les enfants. Il n’y a pas d’études possibles pour pouvoir dire s’ils sont bien intégrés. Bon nombre d’entre eux ne savent pas qu’ils ont été conçus par don de gamètes.
J’en arrive aux propositions.
Je considère, et nous sommes nombreux à insister dans ce sens, que la demande d’accès aux origines est légitime, mais aussi qu’elle va mieux protéger les trois protagonistes de l’assistance médicale à la procréation avec tiers donneur : le donneur, le couple et la personne conçue. Il est primordial que le législateur se saisisse maintenant de cette question et je réponds à l’une de vos questions : il ne faudrait pas laisser se mettre en place une pratique « sauvage » de l’identification des donneurs par des tests ADN, compte tenu des implications bien trop importantes de cette identification. Avec Arthur Kermalvezen, cela s’est très bien passé. Il n’est absolument pas garanti que cela se passe toujours aussi bien. Il ne faudrait pas que des scandales naissent et qu’un certain nombre de donneurs se retournent contre l'État pour rupture du contrat. À mon avis, comme j’ai eu l'occasion de le proposer dans une tribune dans Le Monde, publiée avec Geneviève Delaisi de Parseval, il est important de mettre en place un système de prise en charge des futurs donneurs, des futures personnes conçues, mais aussi de ceux qui sont déjà nés, qui, par des tests ADN risquent d’identifier leur donneur.
Beaucoup des propositions que je vais vous présenter sont disponibles dans le rapport « Filiation, origines, parentalité » de 2014, qui avait été commandé par le ministère des Affaires sociales et de la santé, ainsi que par le ministère délégué chargé de la famille et qui avait été coordonné par une sociologue que vous connaissez très certainement : Irène Théry. Elle avance dans ce rapport, aux chapitres sept et huit, un certain nombre de propositions qu’à deux détails près, je me permets d’avancer de nouveau.
Comme je l’ai dit, il me paraît important de dissocier le don de gamètes des autres produits du corps humain. Les dons d’organes et de tissus sont des produits de soins, alors qu’il s’agit de dons de vie dans le cas du don de gamètes. Ce droit d'accès aux origines pourrait être inscrit dans l'article 16 du code civil. Il faudrait réglementairement bien dissocier l’aspect filiation et l’aspect connaissance des origines. Il faut maintenir la règle d’anonymisation des gamètes, mais pas à perpétuité. Il faut garantir au donneur son anonymat jusqu’à la majorité des enfants nés de ce don, qui seuls seront autorisés à demander la levée de cet anonymat. Il me semble important – et les Cecos le demandent – de créer un organisme centralisé, responsable au niveau national, de la gestion des dossiers des donneurs. J’en reviens à ce que vous disiez. La gestion des donneurs au niveau national présente un avantage : à l'heure actuelle, les Cecos ne sont pas capables de gérer les « serial donneurs », les donneurs qui donnent dans plusieurs Cecos. On a du mal à vérifier cela. Un fichier central permettrait de savoir qui donne et où il donne. Cela permettrait aussi la prise en charge de ces demandes d'identification et de les encadrer. Clairement, il est impératif d’encadrer ces demandes et que cela ne soit pas fait de façon « sauvage ». Pour cela, nous proposons, entre autres avec Geneviève Delaisi de Parseval, de renforcer le rôle du Conseil national d’accès aux origines des personnes (CNAOP) qui pourrait voir étendre ses prérogatives et ses missions.
Nous proposons de modifier l’article 311-19 alinéa 3 du code civil afin que la personne majeure issue de la procréation puisse se voir délivrer à sa demande, l’identité de son ou de ses donneurs et ainsi permettre à toute personne issue d’un engendrement avec tiers donneur réalisé dans le cadre de l’AMP de faire une demande pour se voir délivrée cette identité, à sa majorité. Il est important de préciser que le droit de se voir délivrer l’identité du donneur n'est pas un droit à rencontrer le donneur. C’est aussi pour cela qu’il importe de mettre en place, via, par exemple, le CNAOP, une procédure pour délivrer l’identité du donneur. Le CNAOP a été mis initialement en place pour les enfants adoptés.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Qui est à l’origine de ce Conseil ?
Pr Stéphane Viville : C’est Mme Ségolène Royal. Le gouvernement français, au moins à cette époque, était conscient de l’importance des origines, puisque le CNAOP a pour mission d’essayer de favoriser la connaissance de l’identité ou la délivrance de l’identité des personnes qui les ont engendrés aux adoptés ou nés sous X. Le CNAOP gère effectivement les deux dossiers.
Avec Geneviève Delaisi de Parceval, nous proposons, entre autres, que les prérogatives du CNAOP soient étendues, des personnes nées sous X ou adoptées, aux personnes issues d’assistance médicale à la procréation avec tiers donneur. Puisque le CNAOP sait gérer des dossiers de demande d’identité du géniteur ou de la génitrice, il pourrait assumer cette nouvelle compétence.
Il est important de préciser que le droit à l’identité n'est pas un droit à la rencontre, il est important de respecter la vie privée du donneur et de son entourage.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Il n’est pas question d’héritage ?
Pr Stéphane Viville : Bien sûr que non. Rien n’est changé à cet égard. La loi est claire.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : On finira bien par en arriver là.
Pr Stéphane Viville : Pour quelles raisons ? Le père n’est pas le géniteur, j’insiste. Nous ne proposons pas de protéger uniquement le couple ou la personne née, mais les trois acteurs qu’il importe de protéger. La loi actuelle protège le donneur. Arthur Kermalvezen ne peut pas légalement réclamer une part de l’héritage du donneur qu’il a identifié. Il faut maintenir cette interdiction. Il est fondamental de protéger le donneur. L'enfant qui sera adulte au moment d’accéder à l’identité du donneur n’a aucun droit à la succession de cette personne. Inversement, le donneur ne pourra pas bénéficier d’aides de la part des personnes nées grâce à son don, au contraire des enfants qui ont l’obligation de venir au secours de leurs parents dans le besoin. Le donneur doit, comme aujourd'hui, rester indépendant, légalement, des personnes conçues à l’aide de ses gamètes.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : C’est aussi pour cela qu’il existe l’anonymat.
Pr Stéphane Viville : C'est indépendant de l’anonymat. À l’origine, Georges David, qui était hématologue, s’est inspiré du don du sang, le seul don d’éléments du corps humain pratiqué à l’époque. Il a copié ce qui se faisait pour le don du sang et ce qui se faisait ailleurs, à ce moment-là, puisque l'Angleterre a commencé l’activité officielle médicalisée de don du sperme dans les années 1930, quarante ans avant la France. En Angleterre, le choix de l’anonymat résultait de pressions exercées par l’Église anglicane. À l’époque, l’anonymat a été mis en place surtout pour cette raison.
À mon avis, le droit d’accès à ses origines doit être accompagné par une autorité habilitée à prévenir et contacter le donneur. Il est intéressant de noter que la démarche inverse existe aussi. L’expérience anglaise le montre : des donneurs souhaitent avoir des informations sur ce qu’il est advenu de leur don, pas forcément l’identité mais, par exemple, savoir combien d’enfants sont nés de leur don. Cette demande existe en Angleterre, mais le CNAOP pourrait gérer de telles demandes et aussi organiser une médiation entre le donneur et la personne conçue à partir de ce don.
Il est important d’accompagner psychologiquement ces deux demandes. Une fantasmagorie existe toujours à propos de la personnalité du donneur. Dans un nombre très restreint de cas, le donneur correspondra à cette fantasmagorie. Il peut être bon d’accompagner ce processus. Je l’ai dit tout à l'heure : il est impératif de maintenir les compétences des Cecos. Ils savent très bien gérer le don et leur mode de fonctionnement ne sera pas fondamentalement modifié, si on admet la demande d’accès aux origines. Seuls l’information à délivrer et le recrutement des donneurs vont éventuellement changer.
Il faudra donc informer le donneur qu’il va pouvoir être identifié, lorsque la personne issue de son don aura dix-huit ans. Il est fondamental de l’en informer et il est également important que les Cecos soient toujours en charge de l’anonymisation des gamètes, mais sans que cela soit éternel et en lien avec un organisme national, qui doit être le CNAOP. On ne va pas multiplier les organismes. Le Cecos pourra recueillir éventuellement des données médicales sur les donneurs, ce que vous suggériez tout à l’heure et ce qui me paraît fondamental, durant la période pendant laquelle la personne n’est pas majeure, mais aussi pour garantir qu’il n'y a pas plus de dix enfants qui sont nés à partir d'un même donneur.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Pour quelles raisons ?
Pr Stéphane Viville : Pour des problèmes de consanguinité. Cela vaut dans à peu près tous les pays, avec des nuances : en Angleterre, il s’agit de dix familles, en France, de dix enfants. Tout le monde ne va pas faire un test génétique avant de se marier. Des gens ne sauront pas qu’ils sont nés d'un tiers donneur, la majorité d’entre eux à l’heure actuelle, et on ne va pas faire passer des tests génétiques à tous ceux qui vont se marier. Un certain nombre de tests prénuptiaux sont réalisés. Nous ne sommes pas encore dans une société où l’on réalise des tests génétiques à l’occasion de tous les mariages. À mon avis, il n’est pas envisageable d’y venir. Il est bon de continuer à limiter à dix ce nombre d'enfants pour ne pas prendre de risques de consanguinité.
Il faut que les Cecos continuent leur travail et délivrent au CNAOP les données identifiantes relatives au donneur et ses données médicales qui pourraient servir éventuellement avant la majorité des enfants conçus. Les Cecos transmettraient les données identifiantes au CNAOP qui s’organiserait pour gérer les demandes. Jusqu’à présent, les dossiers des donneurs sont conservés quarante ans. Cela est insuffisant en cas d’accès aux origines. Il faut prévoir une durée de conservation plus longue. La Suisse, l’Allemagne retiennent une durée de conservation des dossiers de plus de cent ans. Cette conservation doit passer par un organisme centralisé et le CNAOP me paraît avoir toutes les compétences pour devenir cet organisme.
On ne peut pas être coercitif, mais il est important que les Cecos préviennent les donneurs, qu’en cas de souci de santé, ils doivent les informer pour pouvoir éventuellement transmettre aux couples qui ont des enfants issus de ces dons, les informations utiles à la mise en place des préventions nécessaires.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : C’est indispensable.
Pr Stéphane Viville : Il faut inscrire dans la loi qu’on peut avoir accès à ces données. Il est intéressant de pouvoir donner aussi des informations sur les suites de ce don, sans nécessairement fournir des données identifiantes.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Pour quelles raisons ?
Pr Stéphane Viville : Pour répondre à une demande qui me paraît légitime.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Pourquoi n’avaient-ils pas le droit de savoir ce que sont devenus ces enfants ?
Pr Stéphane Viville : D’abord, les enfants n’ont rien demandé. Ensuite, s’ils ne sont pas majeurs, c’est s’immiscer dans la vie privée de l’enfant et du couple, ce qu’on ne souhaite pas nécessairement. Cela complique un petit peu les choses.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : S’agissant du CNAOP, les enfants nés sous X n’ont pas tous l’autorisation de connaître leurs origines.
Pr Stéphane Viville : Il ne s’agit pas d’une question d'autorisation. Ils ont tous la possibilité de faire la demande, mais ils n’ont pas tous la réponse. On pourrait discuter du système d'accouchement sous X, auquel je ne suis pas tout à fait favorable : on offre une possibilité et on instaure un secret d’État.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : C’est pire.
Pr Stéphane Viville : Oui c’est pire, bien entendu. C’est pire aussi parce que le don de gamètes est une marque d’altruisme, la naissance sous X, celle d'un abandon. C’est complètement différent. C’est pire et du coup la demande est bien plus forte de la part des gens nés sous X. Ils vont poursuivre leur demande, ils vont utiliser les tests d'ADN. On va le voir aussi prochainement pour les gens nés sous X. Il y a aussi ce problème : ils vont retrouver leurs parents biologiques, leurs géniteurs. Il va falloir gérer cela et c’est aussi pour cela que le CNAOP a été mis en place, parce qu’il y avait une forte pression et justement une sorte de discrimination à l’inverse. On a donné la possibilité aux gens adoptés ou nés sous X d’avoir un éventuel accès à leur origine, ce qui n'est pas simple et qui n’est pas toujours possible. Pourquoi refuserait-on cette possibilité à ceux qui sont nés d’un tiers donneur ? Il y a une forme de discrimination.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Ils n’ont pas accès parce que les parents ne le veulent pas.
Pr Stéphane Viville : C’est bien pour cela qu’en ce qui concerne les enfants nés de don, l’accès se ferait à dix-huit ans : la personne est considérée comme autonome, en tout cas dans notre pays, à cet âge. Il s’agit donc de son choix et plus de celui des parents. Pour cette raison, la possibilité de présenter la demande doit intervenir à partir de dix-huit ans.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : C’est le choix de celui qui donne ou de celui qui abandonne. C’est la même chose.
Pr Stéphane Viville : Sauf que vous continuez à trouver des donneurs qui sont prêts à accepter la levée du secret des origines, et que soient communiquées des informations identifiantes, alors que dans le cas de l'abandon, il s’agit d’une situation très particulière de détresse. C’est tout à fait différent. Et je considère que la comparaison ne tient pas tout à fait. Des personnes comme Audrey Kermalvezen sont opposées à ce que le CNAOP gère la procédure par refus d’assimiler les personnes nées d’un don de gamètes à des personnes adoptées ou nées sous X. Simplement, d’un point de vue pragmatique, et il faut l’être de temps en temps, il paraît difficile de mettre en place un nouvel organisme avec des compétences qui sont très proches de celles du CNAOP pour gérer les dossiers de ces personnes, d'autant qu’ils ne seront pas des milliers. Initialement peut-être, mais globalement il naît 300 enfants de don de sperme par an. Si tous font une demande, il y aura au maximum 300 dossiers à gérer par an. Je ne pense pas que nous soyons dans une situation économique qui nous permette de mettre en place un organisme spécifique pour gérer ces 300 dossiers, ce qui n’est quand même pas énorme, alors que le CNAOP a les compétences pour le faire. Il faudrait peut-être étendre certaines de ses compétences, mais je pense qu’il est tout à fait réaliste de le proposer. Deux collèges pourraient être créés au sein du CNAOP : l’un dédié aux origines des personnes adoptées, l’autre dédié aux origines des personnes conçues grâce à un tiers donneur. Ces collèges seraient réorganisés, suivant un principe de parité avec des représentants des associations, des personnes concernées et éventuellement des professionnels de l’assistance médicale à la procréation.
Il faudrait désigner au sein du CNAOP, un interlocuteur et responsable d'un accompagnement, en particulier psychologique, des personnes qui demandent à connaître cette identité. Il appartiendra au CNAOP, comme c’est le cas pour les enfants nés sous X, de mettre en œuvre les recherches nécessaires, mais cela devrait être plus simple, auprès des Cecos, pour retrouver une personne dont l’identité n’a pas changé. Ce sera à lui de gérer éventuellement une médiation entre ces deux acteurs. Il faudrait qu’il mette en place un registre national des donneurs, permettant, par exemple, de contrôler et divulguer l’état de santé en cas de problèmes, surtout s’il y a une prise en charge possible ou une prévention. Il est important que cela soit mis en place en ce qui concerne les donneurs.
S’il y a un changement de loi, pour les donneurs enregistrés avant ce changement éventuel, il serait intéressant de mettre en place une possibilité de volontariat, comme cela a été fait en Angleterre, et que ces donneurs soient accompagnés. Une campagne d'information devrait être organisée à leur intention afin que ces donneurs, de façon volontaire, puissent s’enregistrer auprès du CNAOP en disant : « je suis prêt à ce que, alors que j'avais donné sous anonymat perpétuel, mes données identifiantes soient communiquées aux enfants nés du don ».
Pour éviter les rencontres sauvages entre le donneur et la personne conçue – et Audrey Kermalvezen le propose – on pourrait, en cas de modification de la loi, imaginer des plateformes informatiques gérées par exemple sur le site du CNAOP qui permettraient des contacts, anonymes dans un premier temps, et des échanges de messages, de blog, entre les donneurs et les personnes conçues grâce à leur don.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Il n’est pas question que ce soient des enfants, mais des adultes ?
Pr Stéphane Viville : Des adultes. Il s’agit de personnes autonomes et responsables.
Mme Annie Delmont-Kortopoulis : Je m’interroge sur l’opportunité d’écarter du don les candidats qui n'accepteraient pas la levée de l'anonymat aux dix-huit ans de l’enfant qui a été conçu.
Votre audition figurera en intégralité dans le rapport qui sera présenté devant l’Office.
Pr Stéphane Viville : Je vous remercie.
J’aimerais revenir sur la publicité réalisée par les Cecos. Les Cecos n'avertissent pas encore les donneurs que leur anonymat n’est plus garanti. J’espère que l’on ne tardera pas à modifier la loi. Je crains des « scandales » du fait de personnes qui vont retrouver leur donneur, via les tests d'ADN par Internet et qui vont aller le voir directement, ce qui affectera par contrecoup toute la famille du donneur. Vous ne pourrez pas l’empêcher.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Il faut prévenir les donneurs de cette possibilité.
Pr Stéphane Viville : C’est fondamental, parce qu’alors se produira une fuite des donneurs. S’ils viennent faire un don anonyme, vous allez leur dire que ce sera anonyme jusqu’à ce que la personne fasse un test d'ADN et vous retrouve vous, vos enfants, vos cousins, votre frère, etc. Cela représentera une cause de fuite des donneurs.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Et la législation que vous suggérez ne serait-elle pas cause d’une fuite des donneurs ?
Pr Stéphane Viville : L’exemple de la Suède et de l’Angleterre ne montre pas de fuite de donneurs.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Pas davantage, si on leur donne le choix de rester ou non anonymes.
Pr Stéphane Viville : Si vous leur donnez ce choix, ils viendront pour donner de façon anonyme. L'Angleterre, la Suède ont mis en évidence un changement de profil des donneurs qui sont prêts à accepter la levée de l’anonymat. Les donneurs qui viennent actuellement ne sont pas prêts à l’accepter. Ils viennent parce que le don est anonyme et la publicité du Cecos de Lille, qui reflète l’état d'esprit des Cecos, est de dire que c’est anonyme. Mais les donneurs vont fuir quand ils vont réaliser qu’en fait ce n'est plus le cas.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : A-t-on constaté des fuites ?
Pr Stéphane Viville : Il y a des fuites. Quant au changement de profil des donneurs, aussi bien en Angleterre qu’en Suède, il s’agit désormais de gens mariés. Mais en Suède ou en Angleterre, le changement de loi n’a pas affecté le mode de fonctionnement des centres qui pratiquent et qui continuent à avoir des donneurs.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Il y a un rajeunissement des donneurs avec des donneurs célibataires.
Pr Stéphane Viville : En France, depuis 2015, vous n’avez plus l’obligation d’être marié pour pouvoir donner vos gamètes. On espérait ainsi augmenter un peu le nombre de donneurs.
En Angleterre, ce rajeunissement des donneurs est léger, selon le rapport de l’HFEA de 2014, alors qu’en Suède, les Cecos avancent régulièrement qu’il existe un rajeunissement. Cela est faux. Les dernières études montrent au contraire une augmentation de l’âge des donneurs et, parmi eux, du nombre des hommes mariés. À mon sens, cela n’est pas lié au régime d’anonymat ou non, mais au mode de recrutement des donneurs, au message délivré lors des campagnes pour les recruter.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Il y a les spécificités culturelles.
Pr Stéphane Viville : Je n’en disconviens pas. Nous sommes un pays de tendance plutôt catholique, alors que la Suède est plutôt de tendance protestante. Je cite les données anglaises parce qu’outre la facilité linguistique, j’appartiens personnellement au panel d’experts international de la HFEA. Mais si je prends les données internationales, de nombreux autres pays ont changé leur loi et cela fonctionne très bien. Je veux bien que nous soyons différents, mais différents de tous, cela me paraît excessif. Je ne pense pas que nous ayons une spécificité telle que cela ne puisse pas fonctionner en France. J’ai du mal à le croire.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Je vous remercie.
Audition de M. le professeur Samir Hamamah, Professeur des hôpitaux, chef du département de biologie de la reproduction et de l’équipe médicale biologie de la reproduction et diagnostic préimplantatoire du centre hospitalier universitaire de Montpellier – Mardi 10 juillet 2018
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Monsieur le professeur, cette audition est consacrée aux questions d’assistance médicale à la procréation. Convient-il de maintenir notre dispositif bioéthique ? Que faut-il se résoudre à revoir ? Et pour quelles raisons ?
Pr Samir Hamamah : Je vous remercie, Madame la sénatrice, de votre invitation. C’est un honneur pour moi de participer à ces réflexions dans le cadre de la révision de la loi dite bioéthique.
Je suis professeur des hôpitaux de Montpellier. Je dirige un service où on réalise plus de 1 200 tentatives de fécondation in vitro par an. Je dirige l'un de cinq centres de diagnostic génétique préimplantatoire et je suis celui qui a donné à la France la première naissance après diagnostic préimplantatoire, la naissance de Valentin, quand j'étais professeur aux hôpitaux de Paris, avec le professeur René Frydman. Valentin aura dix-huit ans en novembre prochain.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : C’est une belle réussite.
Pr Samir Hamamah : C'est une belle réussite pour notre pays. À l’origine, la fécondation in vitro s'adressait à des couples qui ont du mal à faire un enfant sans aide médicale. Avec le diagnostic préimplantatoire, une transgression positive a permis de proposer à des couples fertiles, mais dont l’un des membres est porteur, voire les deux membres du couple, d'une maladie génétique grave pour la santé de l'enfant.
Je souhaiterais envisager trois sujets.
Le premier est la prévention de l’infertilité. Je considère que cette prévention de l’infertilité est empêchée. Du point de vue génétique, la femme est mono-ovulante. Dans le ventre de sa mère, la future femme possède un capital de l'ordre de sept millions d’ovocytes. Sa fertilité décline avec l'âge. Aujourd’hui, et c’est tant mieux, les femmes sont de plus en plus nombreuses à poursuivre des études longues, le temps qu’elles s'installent dans la vie et trouvent le « prince charmant », elles atteignent trente-deux, trente-trois, trente-quatre ans. À cet âge, la réserve ovarienne a diminué de plus des trois quarts. Si bien qu’au moment où elles ont le désir de faire un enfant avec leur partenaire, leur réserve ovarienne ne leur permet plus de réaliser ce projet.
La prévention consiste d’abord à informer les femmes, chacune étant libre d’en tirer ou non les conclusions.
Imaginons, par exemple : une femme âgée de vingt-cinq ou trente ans, n’ayant pas de projet parental pour le moment, qui a été informée de cette inéluctable et significative diminution de sa réserve ovarienne avec le temps. Elle devrait avoir la possibilité de mettre en banque une dizaine, une quinzaine ou une vingtaine d’ovocytes, parce qu'il s’agit d’un produit précieux et rare. De plus, qui dit âge dit aussi qualité. À cet âge, il faut en moyenne entre douze et quinze ovocytes pour aboutir à une naissance vivante. Pour moi, la réussite d'une fécondation in vitro ne peut être que l'enfant rentré à domicile avec ses parents. Tant qu'il n'y a pas d'enfant à la maison, il n’est pas question de succès. C’est ainsi que la fécondation in vitro doit être comprise.
S’agissant de prévention, on sait que le tabac altère la réserve ovarienne, on sait que l'alcool altère la réserve ovarienne, on sait même que les médicaments pris par la grand-mère quand elle était enceinte de la mère de la femme ont des conséquences pour cette dernière. C’est elle qui va « payer la note » à la place de sa grand-mère.
Au total, toutes ces informations ne sont pas apportées aujourd'hui. Un pays comme le nôtre est « à côté de l'histoire ». Sans informations, il n’y a pas de prévention. On parle d’éducation sexuelle à l'école, au collège, au lycée, mais sans parler de prévention de l’infertilité. Il faudrait donner une vraie note d'information. Contrairement à l'homme, dont les gonades fonctionnent de la puberté jusqu'à la fin de la vie, la femme a une réserve, un stock extrêmement fragile. De ce point de vue, à trente-six ans, une femme est déjà « à l'orange », sans qu'elle le sache et à trente-huit ans, elle est « au rouge ». Après, cela se joue « à pile ou face ». On peut toujours enfanter sans souci, mais même quand tout va bien, la meilleure probabilité de fécondité pour l’espèce humaine est de l'ordre de 20 à 25 % de naissances par cycle. Cela signifie que s’il n’y a pas d’enfant au-delà de douze, dix-huit ou vingt-quatre mois avec des rapports sexuels réguliers en l’absence de tout moyen contraceptif, il faut aller consulter.
On entend parler de préservation sociétale. Je ne sais pas ce qu’est la préservation sociétale, mais je sais ce qu’est la préservation préventive. Aujourd’hui, l'homme qui, pour permettre à son épouse d’arrêter d’utiliser des moyens contraceptifs, choisirait de se faire vasectomiser, pourra auparavant mettre quelques paillettes en banque auprès d’un centre d’étude et de conservation des œufs et du sperme humains (CECOS). Ne serait-ce que par équité et égalité entre les sexes, je ne vois pas pourquoi un homme aurait le droit de le faire, mais pas une femme pour ses ovocytes. C’est une injustice qui mérite d'être corrigée.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Avec ou sans don ?
Pr Samir Hamamah : Je ne parle pas de don. Je parle de reconnaître à une femme de vingt, vingt-cinq ou trente ans, la possibilité de mettre en banque ses propres ovocytes. Après une ou deux stimulations, on disposera de dix, quinze ou vingt ovocytes. Cela suffit amplement. Après, faisons en sorte que si elle n’a pas de difficulté à faire son enfant, elle puisse légitimement faire un don à la banque solidaire et contribuer ainsi à renforcer le don d’ovocytes. En France, nous comptons 200 à 250 donneuses par an, pour un besoin réel de 800 à 900 donneuses. Je suis choqué de lire ici et là que plus de 14 000 couples français passent nos frontières pour aller à l'étranger, surtout en Espagne. Je viens de Montpellier, à trois heures de route de Barcelone. Et en plus, la sécurité sociale participe au financement.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : En France, c'est interdit.
Pr Samir Hamamah : C’est interdit : tout don est gratuit et anonyme. Mais la France ne serait-elle pas à l'origine de ce que j'appelle une éthique de transgression ? En Espagne, tout est lucratif.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Est-ce que cette congélation des ovocytes serait à prendre en charge par la sécurité sociale ou resterait-elle à la charge des personnes qui souhaitent en bénéficier ?
Pr Samir Hamamah : Je répondrai comme notre collègue et confrère Jean Leonetti. Je suis d’avis que la personne concernée participe à hauteur d’une somme symbolique, de l'ordre de quelques dizaines, voire une centaine d'euros par an pour la préservation. Aujourd’hui, vous payez des frais de tenue de votre compte bancaire. Ce serait exactement du même ordre, pour le prix de quatre ou cinq paquets de cigarettes, ni plus ni moins.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Vous suggérez le paiement d’une certaine somme.
Pr Samir Hamamah : Absolument, une somme symbolique.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Quelle serait la durée de conservation ?
Pr Samir Hamamah : Il faut éviter de tomber sous l’accusation de vouloir instrumentaliser le corps de la femme. De toute façon, les femmes ne mettront pas leurs ovocytes en banque pour des dizaines, des dizaines et des dizaines d'années, parce que toute grossesse, au-delà d’un certain âge, devient de facto une grossesse à risque. Il est donc question de cinq à sept ans, guère plus. Si vous mettez les ovocytes en banque à l'âge de trente-deux, trente-trois ans, vous disposez d’une marge jusqu’à trente-sept, trente-huit ans, guère plus. Il convient de rester dans la limite des quarante ans. La loi permet la prise en charge des couples infertiles jusqu’à quarante-trois ans pour la femme. Avoir moins de quarante ans pour une préservation de ses ovocytes me paraît raisonnable, c’est-à-dire pour une durée moyenne de conservation de cinq à sept ans.
L’autre option serait d’imposer une durée de cinq ans, comme dans le cas des couples dont on congèle des embryons. La loi du 7 juillet 2011 nous autorise cinq ans de conservation. Mais nous apprécions au cas par cas. Tous les ans, les couples sont interrogés, mais si un couple, presque à la limite des cinq ans, souhaite une année supplémentaire de conservation, nous l’acceptons. Un couple est derrière chaque projet, nous sommes attentifs à les aider.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Il n’y a pas d’égalité en ce domaine entre les hommes et les femmes, parce que pour les femmes, la ponction des ovocytes n’est pas un acte anodin. Selon vous, cet acte doit-il être pris en charge par la sécurité sociale ?
Pr Samir Hamamah : Je serai clair. Si nous prenons le cas des malades chroniques, il existe toujours un ticket modérateur. Je ne comprends toujours pas, pas plus que nos collègues étrangers, pourquoi les couples infertiles n’acquittent même pas un ticket modérateur. Pour moi, il y a des abus. Si un couple s’adresse à un dispensaire – par exemple, Saint-Joseph à Marseille – ce couple devra acquitter entre cent et cent cinquante euros de frais d’ouverture de son dossier. J’en ai parlé à la direction de mon hôpital. Elle s’est renseignée : Saint-Joseph est un dispensaire, ils en ont statutairement le droit, les CHU ne l’ont pas.
En quoi serait-il choquant qu’un couple infertile paie cent euros à chaque tentative ? Avant la loi de 1994, la fécondation in vitro n’apparaissait pas à la nomenclature. Aucun de ses actes n’y figurant, le couple, selon l'endroit, devait payer de 500 à 1 000, voire 1 500 francs d’alors. Le couple ne manquait pas de nous interroger : « Docteur, que ferez-vous cette fois-ci, que vous n'avez pas su faire auparavant ? » Aujourd'hui, si vous consultez les comptes rendus de tentatives, vous y lirez : « Madame, Monsieur, il vous reste trois tentatives pouvant être prises en charge par la sécurité sociale ».
On pourrait tout à fait demander une participation symbolique, de l’ordre de cent euros, c’est-à-dire le prix de quelques paquets de cigarettes. Pour 80 000 cycles par an, cela représenterait huit à dix millions d’euros qui pourraient alimenter l'enveloppe des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC). Aujourd'hui, il y a des MIGAC pour les surcoûts de l'assistance médicale à la procréation. Cet argent nous permettrait d’être compétitifs par rapport à d'autres équipes, anglo-saxonnes, américaines surtout. Il convient de cesser de cultiver en permanence le syndrome de l'infériorité. La semaine dernière, j’ai participé à Barcelone à une réunion de 14 000 spécialistes mondiaux. Les Français ont brillé par leur silence, leur participation passive. J’ai la chance énorme d’avoir créé et de diriger une unité INSERM. C'est la seule unité qui travaille sur le développement embryonnaire précoce dans un pays de soixante-six millions d'habitants. Trouvez-vous cela normal ?
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Cela tient aux trop nombreux verrous.
Pr Samir Hamamah : Je m’y suis heurté aussi. Sur deux procès avec certaines fondations, l’un a conduit à suspendre mes travaux de recherche pendant dix-huit mois, pour des motifs de mention du consentement éclairé, sous le régime de la loi de 2004, la loi de 2011 n'étant pas encore promulguée. Le tribunal administratif a annulé la décision ministérielle, le temps de faire appel, il en a résulté dix-huit mois d'arrêt des travaux.
Je plaiderai donc pour une participation financière symbolique de la part des couples concernés. Quand ils se rendent à l'étranger, ils paient 6 000, 7 000, 8 000, voire 10 000 euros et plus. Ce n’est pas une somme négligeable. Participer, même pour une somme symbolique, traduit une forme d’engagement. Considérez qu’aujourd'hui, notre relance, pour connaître le choix des couples quant au devenir de leurs embryons congelés, aboutit, dans 40 % des cas, à la mention : « N’habite plus à l’adresse indiquée ou adresse erronée » ! Vous vous rendez compte. Les parlementaires ne manqueront pas de me dire, ainsi qu’à mes confrères : « Professeur, Docteur, vous faites n'importe quoi, vous avez plein d'embryons congelés pour rien dans vos banques ». Je considère qu’un euro investi dans la prévention permet d’économiser dix euros en thérapeutique.
Je souhaitais insister sur ce thème aujourd’hui, ne serait-ce même que pour restaurer l’équité à l’égard des femmes.
Dernier point, la loi de 2011 est mal faite. Aujourd'hui, si vous êtes retenue comme donneuse d’ovocytes, vous pouvez bénéficier de l’auto-conservation d’une partie des ovocytes. La stupidité de la loi actuelle, pardonnez-moi de le dire ainsi, tient au fait que plus votre réserve ovarienne est intacte, plus vous bénéficiez de la préservation de vos ovocytes. En revanche, une donneuse de moins de six ovocytes, n’aura droit, la malheureuse, à aucune conservation pour elle-même. Pour moi, il s’agit d’une rupture d’égalité entre les donneuses, selon leur profil de donneuses plus ou moins généreuses à la banque solidaire. Il faut y remédier. Il est incompréhensible de promouvoir un dispositif dans lequel plus votre réserve ovarienne est intacte, plus vous bénéficierez de la conservation pour vous-même. Aujourd’hui, dans ma banque, j'ai des donneuses pour lesquelles on a congelé vingt à trente ovocytes.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Combien faut-il d’ovocytes pour être sûr du processus ?
Pr Samir Hamamah : Selon le modèle espagnol, qui recrute des femmes de vingt-cinq, trente ans – comparativement nos donneuses sont plus âgées – vous avez besoin, en moyenne, de douze ovocytes pour obtenir une naissance vivante. En France, c’est de l’ordre de quinze ovocytes en moyenne. Mais si on raisonne en termes de probabilité qu'un ovocyte de donneuse donne un enfant vivant, c’est de l’ordre de 5 % à 6 %. Ce n’est pas énorme, et, pourtant, c’est le résultat qui se situe « dans le top ». Dans le cas d’une stérilité tubaire de femme jeune et d’un sperme normal, la probabilité qu’un ovocyte donne naissance à un enfant est de l'ordre de 4 %. Chez une femme de plus de quarante ans, la probabilité est de moins de 2 %. Que veut le couple ? Il veut un enfant. Comme je vous l’ai dit, je considère que tant qu'il n'y a pas d'enfant qui rentre à domicile, en anglais : « take home baby », on ne peut parler de succès.
C’est la raison pour laquelle il faut revoir la stratégie de recrutement des donneuses d’ovocytes.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : En Espagne, le don est rémunéré.
Pr Samir Hamamah : Je ne demande pas qu’il y ait un paiement. Je demande une compensation pour ces patientes. De quelle façon ? De deux façons. En premier lieu, par un versement forfaitaire de cinq cents euros en remerciement du beau geste fait pour la Nation. En deuxième lieu, un courrier, soit du Président de la République, soit du ministre en charge de la santé, pour remercier ces citoyennes du beau geste qu'elles ont fait. Comme vous le faisiez remarquer, le don nécessite un examen génétique, une stimulation ovarienne, une ponction ovarienne, et, comme pour tout geste médical, le risque zéro n’existe pas.
Ne serait-ce qu’à titre de remerciement, cinq cents euros, ne représente ni un salaire, ni une indemnité. Il s’agirait d’une somme forfaitaire en remerciement du service rendu, ni plus ni moins.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Tout en restant dans le don anonyme et gratuit ?
Pr Samir Hamamah : On reste dans le don anonyme et gratuit. Vous ne m'entendrez jamais dire le contraire. Vous le savez, et tout le monde le sait, il existe un marché noir en France. Je m'explique : quand un couple vient à Montpellier, la femme nécessitant d’être receveuse, il lui est répondu : « il faut alimenter la banque solidaire. Recrutez-nous une donneuse et nous nous engageons à vous fournir un ovocyte donné par une autre donneuse ». Il nous est répondu : « La voisine de ma sœur qui habite à Orléans serait disposée à faire un don ». Il ne vous aura pas échappé que d’Orléans à Montpellier, il faut parcourir presque mille kilomètres. Lorsque la même receveuse malheureusement, après une ou deux attributions, n’est toujours pas enceinte, elle part en sanglots en disant : « J'en ai assez, j'ai dépensé beaucoup d'argent », vous comprenez qu’il existe un véritable marché noir. Il faut ouvrir les yeux et rompre avec le déni. Des associations sont impliquées, tout se passe « sous la table ».
Selon moi, la meilleure façon de contrôler est de verser cinq cents euros à chaque donneuse à titre d’indemnité compensatrice. Il ne s’agit pas d’un salaire. Il ne s’agit pas d’instrumentaliser le corps de la femme. Il s’agit de rendre les choses transparentes. Je ne crois pas que la donneuse le fera au seul motif des cinq cents euros, ni de ses études, de son loyer à payer, que sais-je encore. Il s’agit bien d’un don, et il n’est pas question d’en faire des milliers.
Je pense qu’on peut effectivement améliorer le don, le rendre plus attractif et remédier à la pénurie. Dans dix ou quinze ans, nous disposerons peut-être de gamètes artificiels, nous n’aurons plus de soucis de don de sperme ou de don d'ovocytes. En attendant, nous avons besoin de donneuses d’ovocytes.
J’en reviens au début de mon intervention sur l’information à propos de la fertilité. Pour de nombreuses personnes, il suffirait d’arrêter de prendre la pilule pour être enceinte le lendemain. Cela concerne à peine la femme ou l’homme hyper-fertile, c’est-à-dire 15 % de la population jeune. Cela ne concerne pas tout le monde, encore moins si vous intégrez les différents facteurs impactant « la mise en route d'un enfant » : l’âge, le tabac, le style de vie, etc.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : En résumé, il faut revenir sur la disposition soumettant à la présentation d’une donneuse la possibilité de bénéficier d’un don d’ovocytes.
Pr Samir Hamamah : L’infertilité est une maladie. On compte autant de personnes infertiles que de personnes atteintes du diabète. Il existe une journée du diabète pour informer sur la maladie et ses effets. Pourquoi n’existe-t-il pas une journée de l’infertilité ? Pourquoi nos concitoyens continuent-ils à la considérer comme une maladie honteuse, dont il faut surtout ne pas parler. On parle bien des perturbateurs endocriniens, des facteurs micro et macro-environnementaux, qui ont des répercussions par le développement d'anomalies, des anomalies sexuelles, de l'ambiguïté sexuelle, etc. Il s’agit de nos futurs patients, que nous prendrons en charge avec leurs projets parentaux.
La prévention et l'information doivent aller de pair au collège, au lycée. Quand on parle de la sexualité, du planning familial et de la maîtrise de la conception, il faut aussi parler de la fertilité.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Vous avez d’autant plus raison que le taux de fécondité est passé en France en dessous de deux.
Pr Samir Hamamah : Nous ne sommes pas descendus au niveau de l'index de fécondité par famille qui prévaut en Russie : 1,1 par famille. Je me trouvais récemment en Russie, à l'invitation du gouvernement russe, qui a décidé de se donner tous les moyens pour porter l’index de 1,1 à 1,5 en vingt ans. On assiste, dans les hôpitaux comme dans le privé, à une prolifération de cliniques de fertilité, de toutes sortes.
En France, nous sommes redescendus, mais nous restons avec l'Irlande « en haut de l'affiche », aux alentours de 2. L'Espagne, l'Italie, l'Allemagne se situent entre 1 et 1,4. Nous sommes encore assez bien lotis, mais cela ne durera pas, en raison des facteurs micro et macro environnementaux. On comprend de mieux en mieux la ou les causes de l’infertilité. Quand on affirme qu’aujourd'hui, « la petite fille paye la note pour sa grand-mère », il faut se rappeler les effets secondaires du distilbène. Aujourd'hui, il est démontré que ces médicaments, traitements contre les fausses-couches altèrent le promoteur de gène. On pensait ne voir sacrifiée qu’une génération, la femme atteignant la quarantaine. En réalité, aujourd'hui, la petite fille « paye la note » pour sa grand-mère. Le tabac, l'alcool, les médicaments, etc. ont aussi leur rôle.
C’est la raison pour laquelle j’ai parlé de prévention de l'infertilité. Les gens sont libres, adultes et assument leurs responsabilités, mais ils pourraient nous reprocher de n’en avoir jamais parlé. Les slogans consistant à dire « je fais un enfant quand je veux », ne sont plus valables. Aujourd’hui, il faut dire : « je ferai un enfant quand je pourrai ». Aujourd'hui, c'est un énorme cadeau de pouvoir faire un enfant sans aide médicale. Aujourd’hui, l'âge moyen du premier accouchement est de trente ans. Cela signifie peut-être que dans cinq ou dix ans, cet âge moyen passera à trente-deux ou trente-trois ans, c’est-à-dire à l’âge où il n’y a pratiquement plus de réserve ovarienne. Un chapitre prévention de l’infertilité est primordial si l’on veut que la loi bioéthique de 2019 se démarque totalement des lois de 1994, 2004 et 2011. Il faut vraiment s'inscrire dans son temps, ne pas rester en décalage par rapport à lui. Je sais qu’en tant que législateur, vous êtes soumis à des pressions contraires. Mais il s'agit de la société et de sa pérennité. Pour qu’une société perdure, il faut en moyenne 2,6 enfants par famille. N’attendons pas de « passer à l'orange, voire au rouge », pour dire qu’il faut améliorer la natalité familiale.
Après avoir parlé de la prévention de l’infertilité et du don, je voudrais vous présenter quelques données chiffrées que je commenterai.
Lorsque vous interrogez les gens, l’image de sextuplés, qui choque, est, dans l’opinion, associée à la fécondation in vitro. Pour eux, la fécondation in vitro consiste à faire des bébés, des triplés, des quadruplés, des sextuplés. Pour moi, il s’agit alors d’un échec total de la prise en charge des couples infertiles. Je souhaiterais que cette image soit définitivement rayée de notre langage et de notre imaginaire.
Je commenterai des données ministérielles officielles, que vous pouvez trouver sur le site de l'Agence de la biomédecine – il s’agit des données 2015 parce qu’on attend que toutes les femmes aient accouché pour pouvoir remplir les formulaires et les adresser.
Près de 300 000 embryons ont été obtenus en 2015. Pratiquement un sur deux a été écarté, « mis à la poubelle », faute d'une qualité compatible avec une congélation. On oublie qu’à ce stade, l’embryon est en développement dynamique. En trois secondes d’observation, on va lui donner une note, en oubliant qu’il s’agit d’un être vivant. Autrement dit, aujourd'hui, un embryon sur deux est écarté. Parmi ces embryons, certains sont-ils viables ? Il y en a. Parce qu’il a une morphologie qui ne correspond pas à la description que nous avons faite – la médecine n'a pourtant jamais été une science exacte – nous continuons, subjectivement – opérateurs dépendants – de donner une note : « bon, moyen et faible ».
Dans la moitié restante, deux tiers seront replacés à l'état frais et un tiers sera congelé pour un replacement différé.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : À quel stade de développement est-il replacé ?
Pr Samir Hamamah : La première semaine de développement, c’est-à-dire soit à J3, soit à J5.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Le transfert ne peut intervenir plus tardivement ?
Pr Samir Hamamah : Non. Si l’embryon n'a pas une bonne morphologie, on considère qu'il ne résistera pas à la congélation. On part de l'idée qu’à un mauvais aspect morphologique correspond intrinsèquement, une mauvaise qualité. Il s’agit d’un raisonnement tout à fait stupide et subjectif. Mais cela fait quarante ans – le 25 juillet prochain nous fêterons le quarantième anniversaire de Louise Brown – que nous pratiquons ainsi, sur des considérations purement morphologiques – opérateur dépendant. Autrement dit, on écarte des embryons viables qu'on aurait pu peut-être utiliser et on va conserver ou replacer des embryons non viables. Je pense qu’il est temps aujourd'hui de parler de la santé de l'embryon, parce que nous disposons d’outils fiables qui nous permettent d’estimer la santé à un stade extrêmement précoce : J3 ou J5.
Toujours d’après les résultats officiels de l'Agence de la biomédecine, le taux de grossesses cliniques, au stade gestationnel, activité cardiaque, atteignait en 2015 de l'ordre de 28 %. Il s’agit de la moyenne nationale. Le score le moins élevé se situait à 13 % et le taux de succès le plus important était de 42 %. D’où l'intérêt pour les patients de savoir à quel centre s’adresser pour réaliser leur tentative.
Si vous considérez le pourcentage de grossesse évolutive par transfert, la moyenne nationale revient de 28 % à 23 %, en raison des fausses-couches, le moins bon résultat descendant de 13 % à 10 % et le meilleur de 42 % à 35 %.
Le taux de fausses-couches selon l’âge de la femme montre qu’au-delà de trente-six ans, tous les indicateurs « passent au rouge ». De trente-cinq à trente-sept ans, le taux est de 18 %, de trente-huit à trente-neuf ans de 23,6 %, de quarante à quarante-deux ans de 36,2 % et à plus de quarante-trois ans de 56,7 %. Autrement dit, une grossesse sur deux se solde par une fausse-couche.
Je voudrais attirer votre attention sur deux éléments.
Il existe 103 centres en France, qui pratiquent la fécondation in vitro.
A-t-on réellement besoin d’un aussi grand nombre de centres en France, s’agissant d’une activité par définition tout à fait programmable ? Il n’y est pas question d'urgence. En 2018, obtenir des résultats inférieurs à des taux de grossesse de 10 % apparaît plus que choquant, c’est éthiquement discutable. Je ne sais pas si le centre en question est public ou privé, peu importe. Par comparaison, n’est-il pas normal qu’une femme veuille accoucher dans une maternité où le risque de morbidité est le plus bas ? Elle aura mille fois raison. Il faudrait éviter toutes ces fausses-couches, qui augmentent avec l'âge et ne plus s’en remettre à toutes ces machines, tous ces gadgets – car ce sont des gadgets – qui permettent d'observer l'embryon du seul point de vue de l'aspect morphologique. Je l’ai dit : « opérateur dépendant ».
Quant au taux des anomalies, si le risque est très faible chez une femme de vingt-six à trente ans, il est augmenté d’un facteur 3 de trente et un à trente-quatre ans, de plus de quatre fois de trente-cinq à trente-sept ans, d’un facteur 5 de trente-huit à quarante ans, d’un facteur 10 de quarante et un à quarante-deux ans et d’un facteur 12 au-delà. A-t-on les moyens d’éviter toutes ces fausses-couches ? La réponse est oui.
Pour une femme en âge de procréer, qui n'a pas de soucis pour enfanter, qui n'a pas eu auparavant de retard de règles et qui a eu des rapports non protégés, un retard de règle sera l’indice que cette femme était enceinte mais qu’elle a fait une fausse-couche précoce sans le savoir.
En fécondation in vitro, il est possible de réduire le taux de fausses-couches précoces en considérant le taux d’aneuploïdie. Normalement, un embryon possède vingt-trois chromosomes du père et vingt-trois chromosomes de la mère. Lorsqu’on compte plus ou moins de quarante-six chromosomes, on est en présence d’un embryon aneuploïdique. Le taux d’aneuploïdie augmente de 30 % à 90 % au fur et à mesure de l’augmentation de l'âge maternel. Il serait pourtant possible de diagnostiquer cet embryon en prenant une cellule. Cela nous permettrait d'améliorer le taux de succès.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Mais le risque existe d’étudier tout le génome.
Pr Samir Hamamah : Ce n'est pas le génome. On va regarder vingt-quatre chromosomes (vingt-deux chromosomes, plus X et Y). Si on en compte plus ou moins, on évitera de replacer l’embryon ou de le conserver. Le reproche nous est fait, avec raison, de conserver trop d’embryons en banque.
Si l’on souhaite un embryon, un ovocyte, un bébé à la fois, il nous faudrait au moins connaître la santé de cet embryon. Pour évaluer l'un des critères de cet embryon, on a la possibilité, sous l'angle génétique, de compter le nombre de chromosomes. C’est aussi simple que cela. Cela se pratique depuis 1993. Cela se pratique en Belgique, dans tous les pays avoisinants : la Grèce, l'Espagne, l'Angleterre. Cela se pratique en Australie et aux États-Unis. Cela n’est pas possible en France, car on y assimile cette pratique à une pratique dite eugéniste. Je ne crois pas que l'eugénisme, qu'on a vu exercer à l'échelle d'une race, d'une confession, d’une population, ait attendu le diagnostic préimplantatoire pour exister. On confond tout avec ces mots de « pratique eugéniste ».
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Il existe l’amniocentèse pour les femmes de plus de quarante ans et on n’a pas rencontré ce genre de dérive. Et cela fait plus de trente ans qu’on pratique des analyses génétiques des embryons.
Pr Samir Hamamah : Vous avez raison, sauf que les embryons qui arrivent jusqu’à l’amniocentèse diffèrent des embryons dont les anomalies sont mises en évidence grâce à la fécondation in vitro. Il existe différentes sortes d’aneuploïdies. Ces embryons ne sont pas viables, ils n’arriveront pas à J5 ou J6, soit ils ne s’implanteront pas, soit en raison d’une fausse-couche précoce. Dans le cas de l’amniocentèse, il y a une grossesse évolutive, puisque l’amniocentèse est faite entre douze et seize semaines d’aménorrhée.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Vous insistez sur le retard de la France par rapport aux autres pays européens. Pour quelles raisons ? L’amniocentèse est pratiquée depuis longtemps.
Pr Samir Hamamah : Vous visez les anomalies d’embryons viables. Je vous parle des anomalies d’embryons non viables, des fausses-couches précoces. Si la fécondation in vitro n’existait pas, on n’aurait jamais identifié et décrit toutes ces anomalies qui aboutissent à des fausses-couches extrêmement précoces. Combien de fausses-couches spontanées et de grossesses multiples auraient-elles pu être évitées en France en 2015 ? Énormément, parce qu’en 2015, 16 % des grossesses étaient gémellaires et de l'ordre de 1 % pour des triplés. C’est un échec, parce que, dans une logique bienfaisance/non-malfaisance, on replace deux embryons.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Pour essayer d'en obtenir un viable.
Pr Samir Hamamah : Quand les deux embryons se développent, on arrive à 18 % de grossesses gémellaires, alors que le taux est de 1 % dans la population générale. C’est-à-dire dix huit fois plus. Et encore a-t-on fait un effort. Il fut une époque où on connaissait des taux de 25 % ou 30 % d’aneuploïdies et de grossesses multiples. Si l’on permet le diagnostic préimplantatoire d’aneuploïdies en France, nous pourrons transférer un seul embryon au potentiel évolutif plus élevé, car non porteur d’anomalies chromosomiques.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Ce n’est pas autorisé en France ?
Pr Samir Hamamah : Ce n’est pas autorisé, avec les conséquences que je vous ai présentées. Pourtant, les modalités de la fécondation in vitro ne seraient pas changées pour la patiente, sauf qu’après la stimulation et la ponction ovariennes, juste avant de choisir un embryon, on lui prendrait une cellule. On sait le faire. J'ai eu l’avantage d’être le premier en France à avoir été autorisé à pratiquer la biopsie sur l’embryon. Pour apprendre les gestes, je me suis expatrié à Chicago, afin de m'entraîner sur des embryons humains. En France, on préfère « jeter les embryons à la poubelle », pardonnez-moi ces termes, plutôt que de s'entraîner. Vous voyez jusqu’où conduit l’hypocrisie. Mais j'ai respecté la loi et je suis parti à l'étranger. Il s’agit donc d’un geste qui se pratique facilement aujourd’hui. La biopsie est pratiquée soit à J-3, soit à J-5, ce qui nous évite, soit de replacer un embryon frais, avec trop ou pas assez de chromosomes, soit de congeler inutilement un embryon, c’est-à-dire de dépenser de l'argent pour conserver un embryon génétiquement malformé et qui n’arrivera évidemment pas à terme.
Quelles seraient les indications ? Je suggère pour des femmes de plus de trente ans, voire même plus de trente-six ans, parce qu’à cet âge, le taux de fausses-couches augmente de manière importante, ainsi que pour des femmes qui ont des antécédents de fausses-couches ou pour des femmes qualifiées de « mauvaises implanteuses » après plusieurs échecs d’implantation.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Pour seulement trois indications ?
Pr Samir Hamamah : Je ne suis pas favorable à la généralisation. Il convient de retenir des indications bien établies. Trente-six ans me paraît raisonnable, compte tenu du taux de fausses-couches extrêmement élevé à cet âge et du fait qu’en conséquence de la baisse du taux de fausses-couches, on améliorera le taux d'implantation. Les courbes le montrent : le taux d’aneuploïdie augmente avec l’âge et le taux de grossesse diminue avec l'âge. C’est le postulat, fondé sur les résultats de toutes les tentatives de fécondations in vitro réalisées aux États-Unis (société américaine de médecine de la reproduction). Le retard dans la reproduction est synonyme d’infertilité, avec l’augmentation du nombre des embryons aneuploïdiques.
Si l’on considère le taux de fausses-couches en fonction de l’âge maternel, ce taux est moins élevé lorsque l’embryon a bénéficié d’une biopsie (diagnostic préimplantatoire aneuploïdique) que lorsque l’embryon n’a pas bénéficié de biopsie. Pour une femme de trente-huit à quarante ans, le pourcentage de fausses-couches atteint 25 %. Le traumatisme est réel pour la femme.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Disposez-vous de statistiques sur les femmes qui ont pu bénéficier du diagnostic préimplantatoire ?
Pr Samir Hamamah : Je vous ai fait part des résultats des trois études princeps. Il s’agit d’études randomisées, avec tirage au sort et en double aveugle. Je pratique la transparence. Qu’en est-il du bénéfice que le diagnostic préimplantatoire aneuploïdique apporterait aux couples ? Il existe en tout et pour tout trois études :
̶ Celle de 2012 : grâce à cette approche, le taux de succès passe de 41 % à 69 % ;
̶ Une autre de 2013 : il n’apparaît pas de forte amélioration, on passe de 61 % à 65 %, mais par rapport aux résultats en France, le gain est énorme, puisque cela représente trois fois notre moyenne nationale.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Pour quelles raisons ?
Pr Samir Hamamah : Ils disposent de techniques que nous n’avons pas le droit de mettre en œuvre en France. Après le choix de l’embryon sur le plan chromosomique, après le choix du bon moment pour replacer l’embryon – période pendant laquelle l’utérus peut réceptionner un embryon – il faut être capable de replacer un embryon viable. Un embryon peut être génétiquement normal sans être viable, comme il peut être viable sans être génétiquement normal. C’est la raison pour laquelle les Américains, eu égard au coût d'une tentative, qui varie selon l'endroit de 15 000 à 25 000 dollars américains, ne laissent même pas le choix et proposent de facto le screening embryonnaire.
En France, nous n’avons pas cette pratique. Je ne suis pas favorable à la généralisation, mais à la mise en œuvre pour des indications médicales.
La troisième étude conclut à une amélioration.
Il faut permettre le diagnostic préimplantatoire aneuploïdique, si on veut lutter contre les grossesses multiples qui coûtent énormément à la société, au couple et à la nation, si on veut éviter le énième échec d'implantation, si on veut éviter des tentatives que je qualifierai d’inutiles. Les Français ont inventé un terme dont j’ai mis du temps à comprendre le sens : « FIV test ». On fait une fécondation in vitro avec les gamètes de votre conjoint pour voir ce que cela donne. Il s’agit d’un raisonnement étrange. Si cela avait été payant – 7 000 euros, 8 000 euros ou 10 000 euros – se serait-on permis de faire une tentative pour voir si on le fera ou non ? Ce type de raisonnement est intenable.
Si on pratique le diagnostic préimplantatoire aneuploïdique au stade blastocyste, il en résultera un bénéfice direct pour le couple infertile et cela facilitera la pratique du replacement d'un seul embryon. Vous pourriez même imposer dans la loi le replacement d'un seul embryon. On ramènera à zéro le taux de grossesses multiples, sauf malheureusement en cas de grossesse monozygotique de l'ordre de 1 % au stade blastocyste. Cela nous permettrait de diminuer d'office le nombre d'embryons à replacer.
Pour toute tentative bénéficiant de diagnostic préimplantatoire, le replacement d'un seul embryon, la diminution du taux de fausses-couches et la diminution du taux de grossesses multiples constituent par eux-mêmes un succès. Si vous vous voulez que nous travaillions intelligemment, si vous voulez que nous diminuions le nombre de tentatives avec de meilleurs résultats, l’économie générée du seul fait de la diminution du nombre de tentatives couvrira amplement le coût de revient des tests.
Je dispose d’un test pour choisir le bon timing : placer l'embryon en termes de fenêtre d'implantation. Il en existe deux dans le monde, dont le nôtre, qui est commercialisé par mon hôpital depuis trois ans. Il coûte 600 euros avec les frais de transport à la charge de la patiente et les patients en font l’acquisition. Quand les patients perçoivent l'intérêt d’un examen, ils sont prêts à contribuer à son coût de réalisation. Si on veut travailler intelligemment, il faut faire moins de tentatives : la France et Israël sont les pays qui en font le plus au monde, rapporté au nombre d'habitants en âge de procréer.
Il existe également une dimension de stratégie nationale. En Chine, trente millions de personnes souffrent d’infertilité. Cette année, en Chine, seront réalisées un million de tentatives de fécondation in vitro. Si nous disposions des mêmes possibilités que nos amis anglais, belges ou américains, nous serions en train de collaborer avec les Chinois et de conclure « des contrats du siècle ». Aujourd'hui, nous sommes totalement en marge de l'histoire. On nous oppose la gratuité pratiquée en France. Je ferai observer qu’en France, ce n’est pas gratuit, la Nation paye pour le couple infertile. On nous oppose le fait qu’en France, on peut se contenter d’un résultat obtenu « à pile ou face », puisque le couple a droit à quatre tentatives. Il arrive même que l’on triche, puisqu’on va « freezer » les embryons, comme cela, il n’y a pas de replacement d’embryon frais. Il s’agit d’une stupidité de la loi qui mentionne quatre replacements frais. Si les embryons sont congelés, la tentative n’est pas décomptée du nombre maximum par la caisse primaire. Je ne comprends pas qu’on puisse laisser passer ce genre d’absurdités.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Pourquoi des embryons frais ?
Pr Samir Hamamah : On fait une tentative et on replace systématiquement. Or, en 2009, j’ai proposé le « freeze all » après avoir démontré, publications à l'appui, que les traitements administrés pour faire pousser plusieurs follicules à la fois altèrent la réceptivité endométriale, soit de manière sévère et votre taux de succès est proche de zéro, soit de manière modérée et votre taux de succès se situe aux alentours de 20 %. J’ai proposé ce que j’appelle le « freeze all » : on congèle les embryons pour les replacer de manière différée, un par un, selon le cycle naturel, parce qu'en cycle naturel, vous avez une fenêtre d'implantation parfaite, alors que les traitements inducteurs altèrent définitivement cette fenêtre d'implantation embryonnaire, période pendant laquelle l'utérus est capable de réceptionner un embryon. En 2009, « tout le monde m’est tombé dessus » et maintenant tout le monde le fait.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Le nombre d’embryons frais est prévu dans la loi ou par décret ?
Pr Samir Hamamah : Par décret, mais la loi emploie aujourd’hui le mot : « frais ». C’est une stupidité. Dès que je conduis la tentative, on ne décompte pas. Des couples en bénéficient, d’autres pas. La santé de la femme m’importe. Avec la mise en place de l'Agence de la biomédecine, en 2005, j’avais espéré la mise en place d’un numéro unique – comme pour le numéro de sécurité sociale – pour chaque femme, qu’elle fasse ou non une tentative, dès lors qu’elle entrerait dans un circuit d'infertilité. Il est possible aujourd’hui de faire quatre tentatives à Montpellier, puis quatre tentatives à Marseille avant quatre autres tentatives à Paris. Il suffit de déclarer au médecin qu’il s’agit d’une première tentative. Les médecins ne sont pas des policiers. Or, plus on augmente le nombre des tentatives, plus on augmente le risque de développer un jour le cancer du sein, le cancer de l’utérus, le cancer de l’endomètre, etc.
Cela est choquant, alors qu’il suffirait, dans un pays moderne et développé comme la France, d’attribuer un numéro au patient au titre de l’assistance médicale à la procréation. Le médecin, à partir du numéro, connaîtrait le rang de la tentative. Aujourd’hui, le rang déclaré à l’Agence de la biomédecine est faussé, parce qu’il n’existe aucune certitude sur la véracité de l’information donnée par le couple. Un numéro unique permettrait à toutes les caisses primaires, d’éviter de répéter inlassablement les tentatives. Si cela était payant, le couple s’arrêterait de lui-même. Aux États-Unis d’Amérique, pays de près de 330 millions d'habitants, à peine 400 000 cycles sont réalisés chaque année. Pourquoi ? Parce que le facteur limitatif est l’argent. Le coût d’une tentative atteint entre 15 000 et 25 000 dollars. Le couple s’endette et ne fera pas plus de deux tentatives. En France, on considère que c’est gratuit, on continue donc inlassablement. Ce n’est pas gratuit, c’est la Nation qui paye à votre place. En outre, la loi permet de « remettre le compteur à zéro » après chaque accouchement. C’est également une stupidité. Dans le cas d’une femme de moins de trente-six ans, avec stérilité tubaire et sperme normal, deux tentatives suffisent amplement pour faire son bébé. On n’a pas besoin de quatre tentatives. En revanche, une femme de trente-huit ou quarante ans, aura besoin de quatre ou cinq tentatives. On reconnaît à toutes les femmes de vingt à quarante-trois ans, le même nombre de tentatives au nom de l’égalité. Pourtant, la situation d’une femme de quarante ans n'a rien à voir avec celle d’une femme de trente ans.
La mise en place d’un numéro unique est importante pour protéger la santé de la femme et la santé de l'enfant à naître. Il ne s’agit pas de « fliquer » les gens, il s'agit simplement de savoir combien de tentatives une patiente a subies auparavant, avant de venir dans une clinique ou un hôpital. Aujourd’hui, cette donnée n’est pas disponible. On dispose de la seule parole du couple. S’il veut mentir, il mentira. Si le couple préfère la franchise et reconnaît plus de quatre tentatives, on lui refusera la prise en charge, même s’il est possible de mieux faire et même si le couple est prêt à prendre les frais à sa charge. Ces couples partent à l’étranger où ils sont exploités par des intermédiaires, par des agences, par des associations, par des voyous, ou, même par des médecins français qui les suivent à l’étranger et reviennent avec leurs honoraires. Il existe toutes sortes de pratiques.
À mon sens, la meilleure façon de contrôler, dans un pays développé, est de veiller à la santé de ses citoyens et la santé reproductrice fait partie intégrale de la santé.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Je vous remercie de cette présentation qui permet d’aborder d’une façon moins dramatique l’assistance médicale à la procréation pour les couples infertiles. Cela replace l’assistance médicale à la procréation dans un contexte plus vaste.
Pr Samir Hamamah : En restant dans le domaine médical. Quant à la question de savoir si l’on doit proposer l’assistance médicale à la procréation pour les couples du même sexe, je pense qu’il s’agit d’une évolution inéluctable.
Prenez un couple de deux femmes. On ne peut pas rester spectateur. Aujourd’hui, de chez soi, il est possible de commander des paillettes au Danemark, en réglant par carte de crédit, et Chronopost, DHL ou FedEx livrent les paillettes à domicile. Il suffira de se rendre chez un médecin qui procédera à l'insémination. C’est la situation qui prévaut, en juillet 2018, dans l'indifférence collective. Cela existe. Pourquoi faut-il obliger ces femmes à aller en Belgique ? Il faudrait entendre le témoignage de nos confrères belges, qui en ont assez de recevoir des couples de femmes venant de France et souhaitent qu’une réponse leur soit proposée en France même. Ces femmes sont des citoyennes à part entière. On ne peut pas leur donner le mariage pour tous, le Pacs, l'égalité, et tant mieux, et leur refuser l'accès à la procréation. Je connais la réponse qui consiste à dire que ces femmes ne sont pas infertiles mais ont simplement fait un choix de pratiques sexuelles qui les rendent ainsi.
La semaine dernière, Simone Veil est entrée au Panthéon. Le Président de la République a bien fait. Mais rappelez-vous le combat des années 1970, avant la loi sur l’interruption volontaire de grossesse. Il fallait du courage. L'honneur d'une femme ou d'un homme en politique, c'est le courage. Il faut assumer. Je pense qu’aujourd'hui, l’assistance médicale à la procréation pour les couples de femmes est une évolution inéluctable. Au lieu de les voir partir à l'étranger pour procréer, qu'elles procréent dans leur pays.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Le problème, c’est l’enfant qui d’emblée n’a pas de père.
Pr Samir Hamamah : Mais pour 10 % de nos enfants, le père légal n'est pas le père biologique. On le sait très bien. Cet enfant n’aura pas de père, c’est clair. Je ne sais que vous dire. Ce sont des engagements présidentiels qui ont été pris, du moins pour le couple de femmes.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Et les femmes seules.
Pr Samir Hamamah : Prenez le cas d’une femme seule, d’une quarantaine d’années sans conjoint. Ces femmes n'ont parfois pas choisi d'être seules. Les aléas de la vie font que vous finissez tard vos études pendant que vous intéressez les garçons. Après, ils sont « casés ». Alors cette femme va en Espagne, va faire plusieurs allers-retours. Elle va dépenser de 60 000 euros à 70 000 euros. Elle aura pu le faire parce qu’elle a une bonne profession, sinon cela n’aurait pas été possible. Un tel témoignage me crève le cœur, parce qu’il est humain. Il faut être humain. Ces femmes n’ont pas choisi d’être seules. Elles ont droit au bonheur. Elles ont le droit de ne pas vouloir investir dans un chien, mais d’avoir envie d’un enfant, de dire : « c’est mon enfant ». Venez voir ma consultation. C’est le miroir de la société, la maladie d’enfanter, c’est la misère humaine.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Il existe l’adoption.
Pr Samir Hamamah : Essayez d’entrer dans un processus d'adoption, c’est « une vraie galère ». Et puis ces femmes vous diront : « c'est mon bébé, j'ai envie de le porter dans mon ventre, le sentir, le mettre au monde ». Il arrive ainsi qu’une femme qui a fait médecine, qui est intelligente, qui est brillante, veuille se dire et dire aux autres : « je suis une maman, une maman, une mère de famille ». C’est un espoir énorme pour l’individu, même si cela semble peu de chose pour l’État. Le fait que la société paie à votre place lui donnerait-il le droit de décider elle-même du moment et de la façon dont vous devez procréer ? On en arrive là. D’une certaine façon, je préfère le système américain. Il existe des domaines qui relèvent de l'individu, de la vie privée, quitte à ce que les gens contribuent au financement, parce qu'à la fin, on en revient toujours à la question : « qui paie ? » Je suis favorable au fait que les gens participent. C’est une manière de les associer.
Selon les résultats officiels de l’Agence de la biomédecine, au cours des vingt dernières années, l’activité en volume a été multipliée par un facteur 3, le coût de revient par un facteur 4 – et il continue d’augmenter de manière significative – et le taux de succès, pour un « bon profil », par un facteur 1,2. En prenant les « bons profils », il faudrait attendre l’an 2053 pour que le taux en France soit comparable au taux du centre pionnier à l'échelle mondiale. Pour une femme de quarante-deux ans, il faudrait attendre l’an 2285 avant d’obtenir un taux compatible avec les taux affichés par les centres pionniers. Cela signifie que l’on dépense de l'argent « bêtement » pour cette activité, alors qu'on peut dépenser la même somme différemment, réfléchir différemment, repenser la tentative différemment.
Je souhaite une loi de bioéthique de rupture avec le passé, c'est-à-dire une rupture sur le plan éthique. Restons éthiques à cent pour cent, mais repensons la loi, associons le couple par une participation financière symbolique, je dis bien symbolique.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Même dans le cas d’une femme qui ne souffre pas de problèmes d’infertilité ?
Pr Samir Hamamah : Absolument, toujours une participation symbolique, mais une participation tout de même.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : À quel niveau de participation ?
Pr Samir Hamamah : Demander à un couple une participation de cent ou deux cents euros par tentative constituerait une manière élégante de lutter contre des tentatives inutiles. J’interdirais également la prise en charge d’une ambulance pour le jour du replacement de leurs embryons, c’est-à-dire de faire prendre en charge sept cents euros alors que la femme peut prendre un ticket de train à trente euros ou prendre sa voiture pour dix euros d'essence. Ces femmes ne sont pas malades. Il faut mettre un terme aux arrêts de travail à répétition entre la tentative et le jour de transfert. Il y a des abus.
Je ne crois pas aux grands plans d’économies générales. En revanche, si, à chaque étape, on fait une économie, les économies réalisées permettront de couvrir le coût de certains tests, dont je vous ai parlé aujourd’hui : le diagnostic préimplantatoire aneuploïdique pour éviter de replacer un embryon « mal fichu » sur le plan chromosomique. Le coût de 2 000 euros peut être intégralement compensé par les économies dégagées à raison de la diminution du nombre de tentatives, de la diminution du nombre des déplacements inutiles, de la diminution des congélations inutiles. De cette façon, il sera possible de gagner le combat de la fertilité et de placer de nouveau la France dans le concert des pays développés, avec un taux de succès tout à fait satisfaisant.
Avec mon hôpital, nous sommes en train de construire le premier institut français de la fertilité. Il existe un institut du cœur, un institut du cerveau, un institut de la moelle épinière. Pourquoi n’existe-t-il pas d’institut de la fertilité digne de ce nom, réunissant le soin, le médecin, le chercheur et le couple dans une même structure ? Il faut une prise en charge pluridisciplinaire.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Cet institut se trouve à Montpellier. En existe-t-il ailleurs ?
Pr Samir Hamamah : Non, il n’en existe pas ailleurs à l’heure actuelle. À terme, je souhaite organiser la prise en charge de l'infertilité à l’instar de ce qu’a fait l’Institut national du cancer (INCa). Jusqu’à ce que le Président Jacques Chirac déclare le cancer cause nationale et que l’INCa soit créé, on soignait les patients partout, jusqu’au moment où on s’est rendu compte que pour un cancer donné, la prévalence des décès dans le Nord différait de celle constatée dans le Sud. On s'est rendu compte d’une pratique médicale extrêmement disparate. La question est de savoir si l’on peut organiser la prise en charge des couples infertiles, à l'instar de ce qui est réalisé en cancérologie, dans une dizaine, une quinzaine ou une vingtaine de centres couvrant tous les besoins de l'Hexagone, avec tous les meilleurs spécialistes, une prise en charge pluridisciplinaire autour d'un couple et pour un couple, ce que j'appelle une prise en charge personnalisée. Au lieu de 103 centres, parfois très proches les uns des autres, pour une activité pourtant programmable et sans urgence.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Sous le contrôle de l’Agence de la biomédecine ?
Pr Samir Hamamah : L’Agence existe aujourd’hui, mais ce sont les agences régionales de la santé (ARS) qui accordent les agréments. C’est une erreur. Lorsqu’un député ou un sénateur saisit le directeur ou la directrice d’une ARS de son souhait d’ouverture d’un centre de fécondation in vitro à tel ou tel endroit, le directeur ou la directrice peut s’inquiéter des conséquences de son refus pour sa carrière ou alors répond favorablement, d’où le trop grand nombre de centres et des taux de succès de 13 % à 42 %.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Comment obtenir de meilleurs résultats ?
Pr Samir Hamamah : Avec des structures pluridisciplinaires.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Combien de structures ?
Pr Samir Hamamah : Une vingtaine couvrirait les besoins de l’Hexagone.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Qui les contrôlerait ?
Pr Samir Hamamah : L'Agence de la biomédecine ou, à l'instar de l'INCa, on peut créer une structure à l'identique, moins étatique. Au moins qu'on assure une même prise en charge au Nord, au Sud, à l'Est, à l'Ouest. Vous vous rendez compte : Angers, Rennes, Nantes, Brest et Tours ont chacune leur centre, à si peu de distance l’une de l’autre.
En regroupant, on va générer des économies et chaque centre disposera des meilleurs spécialistes, des meilleurs outils pour travailler et nous obtiendrons un taux de succès comparable aux résultats internationaux. Aujourd'hui, tous les classements européens montrent qu’en Europe, la France, se trouve proche de l'avant-dernier rang. Sur vingt-huit pays, nous nous classons au vingt-quatrième, vingt-cinquième ou vingt-sixième rang. Quand je considère la somme d'argent injectée dans cette prise en charge, je me dis, à chaque fois, que quelque chose ne va pas.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Quelle appréciation portez-vous sur la gestation pour autrui ?
Pr Samir Hamamah : Je suis quelqu’un qui répond sans détour. Je suis favorable à la gestation pour autrui pour des indications médicales. Quand votre petite fille, votre sœur est née sans utérus, mais a une fonction ovarienne préservée, elle ne peut connaître la maternité qu’en faisant appel à une mère porteuse.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Il y a quand même des avancées en matière de greffes d’utérus.
Pr Samir Hamamah : Vous avez raison et tort. Neuf enfants sont nés ainsi. La seule équipe qui a réussi aujourd'hui a derrière elle dix à quinze ans de travaux chez l'animal. Ni Limoges, ni Foch, les deux centres aujourd'hui autorisés, ne sont prêts à avoir leur première grossesse. Je suis navré de devoir le dire. Si tout va bien, il faudra dix-huit mois avant de pouvoir replacer l’embryon et encore faudra-t-il que cela aboutisse dès la première tentative. Je suis favorable à la transplantation utérine, mais les Suédois, à l’origine de cette technique, ont travaillé une dizaine d'années chez la souris, chez le rongeur, chez les mammifères, chez les ruminants, avant de passer à l'homme. Il ne suffit pas d’être chirurgien. Il faut disposer d’une équipe « monstre ». Il faut trouver la donneuse, familiale ou non familiale. L’équipe de Limoges n’a pas réussi à récupérer des utérus sur des décès cliniques.
Il convient donc de conserver les deux options, dont la gestation pour autrui pour des indications purement médicales.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Et la gestation pour autrui dans le cas d’un couple d’hommes ?
Pr Samir Hamamah : J’avoue ne pas avoir d’opinion. Cela pose un problème, mais, il faut sortir de l'hypocrisie à la française. Je m'explique : si je suis journaliste et connu, je vais chercher mon enfant avec mon mari, tout le monde trouve cela normal. Les gens connus prennent des avocats qui savent employer les mots à dire et les mots à ne pas dire. L’enfant a sa filiation. Mettons fin à l’hypocrisie.
Je n’ai pas d'opinion. J’ai eu la chance d'avoir eu une mère et un père et mes enfants ont eu la chance d'avoir un père et une mère. Mais je ne porterai pas de jugement. Du moins, au lieu de me prononcer contre la gestation pour autrui, me suis-je déclaré favorable à la gestation pour autrui pour des femmes à raison d’une indication médicale. Cela n’empêche pas d’autres femmes de bénéficier d'une transplantation d’utérus, sachant que, soit la femme restera à vie sous médicaments anti-rejet, soit on lui retirera l’utérus à l'accouchement. Ce n’est pas rien. On en est encore au stade expérimental.
En 2014, à Hawaï, j’ai vu une jeune femme dont le bras était décoré d’étoiles de différentes tailles. Je suis curieux de nature. J’ai demandé à cette jeune femme, américaine, la signification de ces étoiles de différentes tailles. Elle m’a répondu que les plus grandes étoiles symbolisaient ses enfants et les petites étoiles les enfants qu’elle a portés pour d’autres. Il s’agissait d’une mère porteuse. Après avoir donné naissance à ses propres enfants, elle a créé une agence. Je lui ai demandé combien des femmes ayant porté des enfants ont refusé de le rendre à l'accouchement. Elle m’a répondu qu’un seul cas s’était produit, assorti d’un rappel à l’ordre immédiat à l’hôpital. Je l’ai questionnée pour essayer de bien comprendre, parce qu’on prêche trop souvent dans l’ignorance. Le problème est celui des trop nombreux intermédiaires.
Comme je vous l’ai dit, je conçois la gestation pour autrui pour une indication médicale. J’insiste vraiment : une indication qui fait qu’on reste dans le champ de la médecine. En France, ce pourrait être du ressort d’une agence étatique, comme pour la régulation du don d'organes. Le problème à régler, ce qui coûte, ce n’est pas la mère porteuse ou la donneuse, ce sont les intermédiaires, avocats, associations, tous les mercenaires qui font une richesse énorme sur le dos de pauvres malheureux vulnérables.
J’irai encore plus loin : une gestation pour autrui dans le cas d’une indication médicale et à la condition d’une fonction ovarienne préservée. La femme fournit les ovocytes, mais elle n’a pas d’utérus.
Lorsque j’appartenais aux Hôpitaux de Paris, je suis allé à Tours pour récupérer des fragments d’ovaire pour un couple, dont la femme, américaine, fertile, qui avait déjà un enfant, devait malheureusement subir une hystérectomie. Lorsqu’elle s’est réveillée, la première chose qu’elle a demandée à son chirurgien n’a pas été si son intervention chirurgicale s’était bien passée, mais si le professeur Hamamah était venu chercher son fragment d’ovaire. Et il s’agissait d’un couple fertile qui avait déjà un enfant. L’instinct maternel est pour moi quelque chose de sacré, que l’on n’intègre guère dans notre réflexion éthique. Permettez-moi de le dire, mais devant certaines dispositions de la loi, j’ai parfois le sentiment qu’elles sont le résultat d’une réflexion plus idéologique qu’éthique. Je vous souhaite tout le succès possible pour une révision aboutissant à une loi moderne, qui s’intéresse à la vraie vie, la vraie vie des citoyens, sans rester sur le plan idéologique. Nous avons tous des principes. Nous avons tous des valeurs. Mais « assez de langue de bois ». J’ai participé aux Journées éthiques européennes organisées par le professeur Israël Nisand à Strasbourg. Même si j’ai été sifflé, je me suis dit prêt à discuter avec tous, mais sans « langue de bois », sans hypocrisie, dans le respect mutuel.
Je n’ai pas vraiment d’avis sur la gestation pour autrui dans le cas d’un couple d’hommes. Mais si on autorise l’assistance médicale à la procréation pour les couples de femmes, on ne manquera pas d’invoquer la rupture de l’équité entre citoyens.
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Monsieur le professeur, je vous remercie.
Audition de Mme Anne Courrèges, directrice générale de l’Agence de la biomédecine, de M. le professeur Philippe Jonveaux, directeur de la direction Procréation, embryologie et génétique humaines, de Mme le docteur Françoise Merlet, médecin référent de cette direction, et de M. Samuel Arrabal, responsable du pôle recherche à la direction générale adjointe médicale et scientifique – Mercredi 11 juillet 2018
Mme Annie Delmont-Koropoulis : Je vous remercie d’avoir répondu une nouvelle fois à notre invitation en ce qui concerne, aujourd’hui, la procréation, l’embryologie et la génétique humaines.
Mme Anne Courrèges : Je suis heureuse de vous retrouver aujourd’hui pour cette nouvelle audition sur un champ particulièrement vaste, qui comprend des thèmes ayant en commun une très forte sensibilité propre à un questionnement extrêmement intense, à la fois de la part de la population, mais aussi dans le milieu scientifique, et qui soulèvent des questions éthiques majeures.
Pour l’Agence de biomédecine, il s’agit de trois grands champs de compétence : l’assistance médicale à la procréation, les diagnostics – diagnostic préimplantatoire, diagnostic prénatal et génétique constitutionnelle, à distinguer de la génétique somatique, et, troisième champ, la recherche sur l’embryon et les cellules souches embryonnaires humaines.
Le professeur Philippe Jonveaux, qui est généticien, dirige notre secteur embryologie, procréation et génétique humaines. Françoise Merlet est notre référente assistance médicale à la procréation. Samuel Arrabal a la responsabilité du pôle recherche, notamment de la recherche sur l’embryon et les cellules souches embryonnaires humaines, sujet qui nous occupe beaucoup.
Les trois grandes configurations que j'avais exposées lors de la première de nos auditions se retrouvent à nouveau.
D’un côté, ce qui relève de choix de société, choix très prégnants, notamment pour l’assistance médicale à la procréation. Comme j’avais eu l'occasion de vous le dire, l’Agence de la biomédecine, en tant qu’établissement public sous tutelle, n’a pas à prendre parti. Nous ne nous prononcerons pas sur ces sujets de société. Par ailleurs, certains sujets nécessitent des ajustements, soit parce que les pratiques ont changé, soit parce que des difficultés « sur le terrain » ont été portées à notre attention, soit, troisième hypothèse, particulièrement vraie dans le domaine de la génétique, parce que l’innovation, le développement des connaissances, voire les ruptures technologiques ou dans les connaissances conduisent à questionner les présupposés de la précédente loi de bioéthique pour savoir s’il faut la faire évoluer ou non.
L’assistance médicale à la procréation, telle qu’elle est organisée aujourd’hui par la loi, est un traitement de suppléance d’une infertilité médicale d’un couple constitué d'un homme et d’une femme en âge de procréer. Chaque mot a du sens et a son poids.
Depuis la dernière loi de bioéthique, les pouvoirs publics ont poursuivi la structuration de l’activité. J’en veux pour preuve les règles de bonnes pratiques entièrement révisées et actualisées à l'été 2017. De même, sous l’impulsion du rapport de l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) de 2011, un vrai travail pour promouvoir le don de gamètes et notamment le don d’ovocytes, marqué par une pénurie criante, a contribué au soutien de cette activité ainsi qu’à la mise en œuvre des dispositions, voulues par le législateur de 2011, sur l’ouverture aux personnes qui n'ont pas encore procréé de la possibilité de faire un don. En pratique, cette ouverture a trouvé sa traduction concrète en 2016.
De nombreux aspects de l’assistance médicale à la procréation ne sont pas nécessairement législatifs. Comme dans les autres secteurs dont l’Agence a la charge, de nombreux sujets relèvent de questions d’organisation, d’accompagnement, de communication, de moyens. Ceci étant dit, des questions attendent effectivement des réponses de nature législative. De nombreuses questions de société se posent : l’auto-conservation des gamètes, l’extension du champ de l’assistance médicale à la procréation, la levée ou non de l’anonymat.
Le champ dont relèvent ces multiples questions est marqué par la juridictionnalisation, phénomène de fond qui affecte la loi de bioéthique, mais de façon particulièrement prégnante dans le domaine de l’assistance médicale à la procréation. On retrouve également ce phénomène à propos de la recherche sur l’embryon. Ces deux secteurs sont les plus sensibles à cette problématique.