rapport établi au nom de cet office, sur l'évaluation de l'application de la loi n° 2011-814 du 7 juillet 2011 relative à la bioéthique

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Et quid du monde ?

M. Jean-François Eliaou : Mais commençons par l’Europe. Pensez-vous qu’il y aurait une possibilité bénéfique pour la France à élargir au-delà du territoire national vers des pays européens sous le label Euro-Transplant ?

Pr Patrick Niaudet : Pour le don croisé ?

M. Jean-François Eliaou : Pour le don croisé, pour le don d’organes en général et pour toutes les pratiques de don d’organes : don à partir de mort encéphalique, don de proximité, don croisé.

Pr Patrick Niaudet : Je répondrai d’abord à cette dernière question. S’agissant du don croisé, des accords existent déjà avec la Suisse : les Suisses participent au programme et entrent dans les cycles d’appariement. Pour les autres pays européens, lorsqu’un organe ne trouve pas de receveur en France, il est proposé aux autres pays européens.

M. Jean-François Eliaou : Vous visez le don à la suite de mort encéphalique ?

Pr Patrick Niaudet : Oui, de mort encéphalique. Des échanges se font lorsqu’il ne se trouve pas de receveur approprié sur le territoire national.

M. Jean-François Eliaou : La différence de nationalité entre donneur et receveur n’est-elle pas un souci dans le cas de don de donneur vivant ?

Pr Patrick Niaudet : Non, le patient et son donneur doivent présenter certaines caractéristiques en termes de lien familial et/ou affectif.

M. Jean-François Eliaou : En France, le receveur a le droit de recevoir un organe de son donneur dans le respect des exigences imposées par la loi. Existe-t-il un problème de législation si le donneur, par exemple, ou le receveur ne sont pas de même nationalité ?

Pr Patrick Niaudet : Non, à ma connaissance il n’existe pas de souci à cet égard.

Jean-François Eliaou : Pour des problèmes légaux ou réglementaires ?

Pr Patrick Niaudet : Pour des raisons légales ou réglementaires.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Existe-t-il dans les autres pays européens les mêmes agences que l’agence de la biomédecine, dotées des mêmes pouvoirs de contrôle.

Pr Patrick Niaudet : Vous poserez la question quand vous auditionnerez l’agence. Des organismes existent dans d’autres pays, mais l’organisation française est très particulière parce que sa compétence ne se limite pas uniquement aux greffes d’organes ou de cellules souches hématopoïétiques, mais concerne également l’assistance médicale à la procréation, la génétique. L’agence se trouve donc dans une situation particulière.

S’agissant du don croisé, un problème HLA existe essentiellement quand les receveurs sont hyperimmunisés. Il n’existe pas plus de chance de trouver un donneur dans un échantillon de quinze personnes que dans la population de donneurs décédés qui est beaucoup plus large. Le programme de dons croisés est très peu efficace pour transplanter les hyperimmunisés. Il concerne plus des incompatibilités ABO, où l’on trouvera un donneur du même groupe sanguin ou les sujets ayant une faible immunisation HLA.

Mme Anne Delmont-Koropoulis : Vous donnez la priorité au système ABO, le système HLA ne pouvant pas être utilisé dans ce cas.

Pr Patrick Niaudet : Beaucoup de transplantations se font entre conjoints et fonctionnent parfaitement, indépendamment de la compatibilité HLA.

M. Jean-Louis Eliaou : L’immunologiste ne peut pas accepter cette approche.

Pr Patrick Niaudet : À quel égard ?

M. Jean-François Eliaou : À partir du moment où la potentialité d’avoir des anticorps anti-HLA post-greffe est importante (30 % à 40 %), cela rend le receveur beaucoup moins compatible pour la survie de son greffon. Il faut donc tenter d’être en plus grande compatibilité HLA. En outre, et surtout, quand le donneur est un donneur vivant que l’on a amputé de son rein.

Pr Patrick Niaudet : Nous sommes d’accord. Ce que je voulais signifier, c’est que le programme a peu de chances d’être efficace pour greffer des personnes hyperimmunisées pour lesquelles le donneur vivant ne peut pas donner parce qu’il y a des anticorps dirigés contre ses groupes HLA. Il n’a donc pas plus de chance de trouver un donneur parmi un groupe de quinze personnes que parmi la population des donneurs décédés.

M. Jean-François Eliaou : Tout à fait.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : On donne plus facilement un organe entre conjoints. On ne peut pas demander à quelqu’un de donner un organe pour une personne qu’il ne connaît pas.

Pr Patrick Niaudet : Pour une personne qu’il ne connaît pas, la loi l’interdit. Ce serait un donneur altruiste. Pour le moment, ce n’est pas autorisé.

M. Jean-François Eliaou : Vous seriez donc favorable à un élargissement des possibilités de dons croisés.

Pr Patrick Niaudet : À augmenter le nombre de paires.

M. Jean-François Eliaou : Y compris pour les dons transfrontaliers avec la Suisse ou d’autres pays ?

Pr Patrick Niaudet : Tout dépend des accords internationaux. Cela ne relève pas de la loi. À augmenter le nombre de paires et, éventuellement, autoriser le recours à un donneur décédé pour amorcer la chaîne.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : N’est-ce pas déjà le cas ? Lors d’une audition au Sénat, la directrice de l’agence de la biomédecine a évoqué le cas de dons croisés à six couples.

Pr Patrick Niaudet : Il y a eu 72 paires incluses et il n’y a eu que six échanges possibles aboutissant à douze greffes. Sur plusieurs années, c’est très peu.

M. Jean-François Eliaou : Et du point de vue logistique ?

Pr Patrick Niaudet : Cela demande un effort logistique considérable de la part des équipes médicales et chirurgicales – toutes les interventions – et pour le transport des organes. Il conviendrait éventuellement de revenir sur l’obligation de simultanéité. On peut imaginer qu’il y ait un prélèvement et que le greffon attende quelques heures avant que l’autre personne ne le reçoive. On pourrait admettre un décalage.

M. Jean-François Eliaou : Plus de simultanéité, mais seulement un léger décalage.

Pr Patrick Niaudet : Oui.

Un dernier point me paraît important : la lourdeur que représente une greffe de donneur vivant par rapport à une greffe de donneur décédé, dans le cas du rein. Les démarches pour le donneur, la charge de travail pour l’équipe qui prépare la transplantation sont considérables.

M. Jean-François Eliaou : Dans le cas du donneur vivant.

Pr Patrick Niaudet : Le donneur vivant doit être entendu par un comité d’experts, puis par un magistrat devant le tribunal de grande instance. Il pourrait être envisagé de remettre l’autorisation au comité d’experts en supprimant le passage devant le tribunal de grande instance.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Ne pourrait-on inclure un magistrat parmi les membres du comité d’experts ?

Pr Patrick Niaudet : Vous ne trouverez pas beaucoup de magistrats ayant la disponibilité nécessaire.

M. Jean-François Eliaou : Exactement.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Du moins peut-on prévoir la présence d’un juriste.

M. Jean-François Eliaou : Lorsque l’on rompt le dogme, typiquement français, du don librement consenti, anonyme et gratuit, c’est la présence de la justice qui garantit l’absence de pression, de la part de qui que ce soit, à mesure même de l’indépendance du pouvoir judiciaire. Supprimer la garantie apportée par un juge poserait un problème. Je suis d’accord avec ma collègue, un magistrat pourrait être intégré au comité d’experts pour apporter toute garantie sur l’authenticité de la volonté du donneur.

Pr Patrick Niaudet : C’est vraiment ce que fait déjà le comité d’experts.

M. Jean-François Eliaou : Je n’en disconviens pas, mais ils ne sont pas indépendants comme l’est un juge.

Pr Patrick Niaudet : Ils sont indépendants de l’équipe de greffe.

M. Jean-François Eliaou : Institutionnellement, je veux dire.

Pr Patrick Niaudet : L’exemple de la greffe de moelle osseuse va dans le même sens : les donneurs adultes doivent passer devant un magistrat.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Ce n’est pas la même situation. Il y a reconstitution de la moelle.

Pr Patrick Niaudet : Dans l’idée, il s’agit de diminuer les démarches à la fois pour le donneur, qui fait un geste altruiste, et pour les tribunaux qui sont surchargés.

M. Jean-François Eliaou : Nous le notons.

Pr Patrick Niaudet : Un donneur de moelle adulte qui fait un geste altruiste, qui ne connaît pas son receveur, doit se présenter au tribunal.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : On ne lui enlève pas un organe.

M. Jean-François Eliaou : Et il y a un cloisonnement.

Pr Patrick Niaudet : Mais il doit passer devant le tribunal. Si ma première proposition ne vous paraît pas adéquate, une autre pourrait consister à prévoir qu’un donneur de moelle osseuse, qui ne connaît pas son receveur, qui fait un don parfaitement altruiste, ne soit pas contraint de se présenter au tribunal.

M. Jean-François Eliaou : Lorsqu’il y a proximité du donneur et du receveur, la justice garantit qu’aucune pression n’a été subie.

Pr Patrick Niaudet : Eu égard à la surcharge des tribunaux, il conviendrait de trouver une autre formule.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Il existe des avocats commis d’office.

Pr Patrick Niaudet : J’ai vécu le parcours d’un donneur de rein. Il s’agit d’un parcours extrêmement long et difficile.

M. Jean-François Eliaou : Et décourageant.

Pr Patrick Niaudet : Et décourageant. Il peut s’écouler des mois entre le moment où le donneur commence son parcours et le moment où la greffe intervient. L’organisation est extrêmement complexe : il faut effecteur toute une batterie d’examens, il faut revenir à l’hôpital, il faut rencontrer le comité d’experts, il faut se rendre au tribunal. Toutes ces démarches sont prises sur le temps de vie du donneur, même s’il est indemnisé. D’une façon ou d’une autre, s’il apparaissait possible de raccourcir ce délai et d’assouplir la procédure, ce serait une avancée.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Il pourrait bénéficier d’un arrêt de maladie.

Pr Patrick Niaudet : Il ne faudrait pas qu’il perde son travail.

M. Jean-François Eliaou : Avez-vous une perception des cas de désengagement de la part de donneurs, volontaires au début du parcours et qui cessent de l’être à la fin de celui-ci ? Vont-ils jusqu’au bout de leur élan généreux, quoi qu’il arrive ? Ou bien la lassitude peut-elle tenir à la longueur de ces démarches ?

Pr Patrick Niaudet : Je ne dispose pas de données chiffrées à cet égard. Il revient à l’équipe, au psychologue en son sein, de se rendre compte si, à partir d’un certain moment, il faut constater une contre-indication, liée à la perte d’adhésion profonde du futur donneur. Je doute que les démarches puissent être un frein majeur. Lorsqu’on entre dans ce processus, il existe une volonté de le faire.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Il existe souvent des liens familiaux.

Pr Patrick Niaudet : J’ai vécu ces expériences avec des parents donneurs pour leurs enfants. Souvent, ils se sentaient obligés d’être donneurs. Je me souviens d’une mère qui avait commencé les examens, mais au fond d’elle-même ne souhaitait pas le faire. Elle se sentait obligée, mais elle prenait un diurétique avant les examens, d’où une hypokaliémie.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : C’est une fraude.

Pr Patrick Niaudet : Non, cette femme voulait probablement trouver une contre-indication médicale. J’ai suggéré au néphrologue de rechercher la présence de diurétique dans les urines. C’est ce qu’il a trouvé. La nature humaine est compliquée.

S’agissant de la greffe de moelle osseuse, une amélioration serait envisageable. Le prélèvement d’un mineur est possible au bénéfice d’un membre de sa famille. Le père ni la mère ne figurent sur la liste des apparentés. Il serait souhaitable de les y ajouter.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Parce que le don doit être altruiste.

M. Jean-François Eliaou : Non, c’est parce qu’il y a des systèmes d’immuno-incompatibilité, liés à des HLA non transmis. Des greffes haplo-identiques sont faites : le greffon est à moitié identique au père, à moitié identique à la mère. Actuellement, dans le cas des greffes haplo-identiques, on recherche des anticorps anti-HLA. Si un enfant donne à sa mère, la mère peut avoir des anticorps anti-HLA dirigés contre la partie paternelle du greffon. Chez le père, il n’existera pas d’anticorps anti-HLA dirigés contre la mère. Encore faut-il qu’il y ait eu des études cliniques pour démontrer l’absence de risques supplémentaires, que l’enfant soit mineur ou majeur.

Pr Patrick Niaudet : Il est question du cas des donneurs mineurs, il n’y a pas de restrictions pour les enfants majeurs.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Cela manque de logique.

M. Jean-François Eliaou : Il conviendra de considérer la situation du donneur de cellules souches hématopoïétiques humaines mineur. Ce peut n’être pas un problème d’immunologie, mais de pression exercée sur le donneur.

Pr Patrick Niaudet : Pour un enfant majeur, il n’existe pas de restriction.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Compte tenu des problèmes HLA, ne pourrait-on pas justifier l’extension du don au bénéfice du père et de la mère, à condition de procéder aux tests indispensables ?

Pr Patrick Niaudet : De toute façon, il est procédé aux tests.

M. Jean-François Eliaou : Cela se fait dans les greffes haplo-identiques. Mais il est vrai qu’un enfant de treize ans qui voit son père malade donnera plus facilement qu’un enfant de dix-sept ans, qui a plus de recul. Il est plus soumis à la pression.

Pr Patrick Niaudet : La loi prévoit qu’il peut donner à certains membres de sa famille, par exemple un frère ou une sœur.

Je vous propose d’envisager la reproduction.

Le conseil d’orientation a rendu plusieurs avis, l’un en particulier, en 2012, sur la procréation médicalement assistée pour les couples de femmes. Il récapitule toutes ses implications. Il peut vous intéresser au moment où l’on évoque l’élargissement aux couples de femmes et aux femmes célibataires.

Plus récemment, le conseil d’orientation a rendu un avis sur l’âge limite de procréer. Jusqu’à présent, la loi autorise l’assistance médicale à la procréation pour les couples confrontés à un problème d’infertilité, les membres du couple étant en âge de procréer, sans définir cet âge. Le conseil d’orientation a proposé de fixer cet âge à 43 ans pour les femmes et à 60 ans pour les hommes. Pour les femmes, l’explication tient aux risques beaucoup plus importants, à la fois pour la femme et pour l’enfant, au-delà de 43 ans. Pour les hommes, il existe des risques de transmission de maladies, en raison des mutations de gamètes dont la fréquence augmente avec l’âge, et pour le devenir de l’enfant. Par exemple, on peut s’interroger sur la légitimité, pour un homme de 70 ans, qui a bénéficié d’une conservation de spermatozoïdes après une opération, de procréer à cet âge : son garçon, lorsqu’il aura 15 ans aura un père qui pourrait être son grand-père.

Le conseil d’orientation propose donc de fixer un âge limite pour pouvoir bénéficier de l’assistance médicale à la procréation. L’avis pose un certain nombre de questions sur l’assistance médicale à la procréation des couples en dehors d’une indication médicale, au regard de l’enfant, au regard de la prise en charge par la société, etc.

M. Jean-François Eliaou : Quelle était la teneur générale de l’avis ?

Pr Patrick Niaudet : Nombre de ces avis ne répondent pas par oui ou par non, mais analysent les implications et les différents aspects à envisager. Par exemple, lorsqu’il s’est agi d’étendre la possibilité de conserver des ovocytes aux femmes qui n’avaient pas eu d’enfant, mais qui feraient un don d’ovocytes – la loi le prévoit désormais – le conseil d’orientation a longuement réfléchi et a pris une position assez critique. Finalement, les implications d’une telle disposition sont : 1°/ L’existence d’une contrepartie au don. Les ovocytes sont conservés : ils pourront servir ultérieurement s’il apparaît un problème de fécondité. 2°/ En même temps, cette conservation permet de reculer l’âge de la grossesse. Cela favorise les grossesses plus tardives, alors qu’il serait important que la communauté incite les femmes à ne pas reculer l’âge de leur grossesse. Pourquoi ce recul ? Souvent pour des questions de carrière. Il faut plutôt encourager les jeunes femmes à procréer à un moment où elles auront moins de problèmes de grossesse.

Mme Chantal Delmont-Koropoulis : Ne pensez-vous pas que les femmes sont assez intelligentes pour choisir, elles-mêmes, de ne pas avoir d’enfants trop tardivement ? La conservation des ovocytes leur permet d’avoir un enfant, en cas de stérilité.

Pr Patrick Niaudet : Il n’est pas question de stérilité. À 38 ou 39 ans, la probabilité, sans être stérile, d’une grossesse est plus faible qu’à 26 ans.

Mme Chantal Delmont-Koropoulis : C’est après avoir fait un don.

Pr Patrick Niaudet : D’autres bénéficient du don, non elles.

Mme Chantal Delmont-Koropoulis : Mais après un don, il est normal qu’elles aient la possibilité de bénéficier d’une conservation d’ovocytes.

Pr Patrick Niaudet : Vous avez entendu parler de grandes entreprises américaines qui donnent à leurs employées les moyens de conserver leurs gamètes, car, ce faisant, elles n’interrompent pas leur activité. Il existe une pression de la société. Il n’est pas du tout dans mon esprit d’affirmer qu’il ne faut pas avoir d’enfant après 40 ans. Ce n’est pas la question. La question est qu’actuellement la société met la pression sur les femmes pour ne pas arrêter de travailler.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Plutôt qu’une interdiction, ne conviendrait-il pas mieux de conserver les ovocytes et de prévoir un entretien avec un comité d’éthique qui s’attacherait aux motivations ?

Pr Patrick Niaudet : Avant de prendre la décision de conserver les ovocytes ?

Mme Chantal Delmont-Koropoulis : Non. Les ovocytes seraient conservés, sinon vous pénalisez des femmes qui n’ont pas choisi de reporter leur grossesse, mais dont la vie, le couple, le divorce ou d’autres raisons expliquent qu’elles n’ont pas essayé d’avoir d’enfant.

Pr Patrick Niaudet : Une procédure devant un comité est difficilement envisageable. À quel titre, un comité d’experts déciderait-il qu’une femme n’y aurait pas droit ?

M. Jean-François Eliaou : Il existe une véritable interrogation quant à la légitimité d’un corps constitué – une agence – et quant à son indépendance pour statuer sur la façon dont on dispose de sa vie. Comme le dit ma collègue, c’est un vrai problème et un vrai débat de société. C’est la raison pour laquelle on discute actuellement de la famille, de l’assistance médicale à la procréation, de la gestation pour autrui. « J’ai le droit, je n’enlève par de droits aux autres – quoi que, dans le cas de la gestation tardive, il puisse exister des conséquences financières pour la société, avec la question de la prise en charge – mais comme j’ai le droit, comme je dispose des outils technologiques – des avancées technologiques que l’on ne peut pas arrêter – j’ai le droit et j’exige ». Nous sommes dans cette situation.

Pr Patrick Niaudet : Je suis tout à fait d’accord avec vous. Le problème va sûrement surgir dans les débats citoyens. Actuellement, pour conserver les ovocytes, il faut faire un don. C’est uniquement s’il y en a suffisamment qu’on en gardera pour la donneuse. En outre, il faut considérer les chances réelles, dix ans ou même cinq ans après le don, qu’on aboutisse à une grossesse évolutive et une naissance en utilisant ces ovocytes. Les chances de grossesse sont assez faibles. Globalement, après une fécondation in vitro le nombre de grossesses est relativement faible.

M. Jean-François Eliaou : De l’ordre de 18 % ?

Pr Patrick Niaudet : Oui, de cet ordre.

Autre interrogation : les nouvelles techniques d’exploration du génome vont permettre de réaliser des tests génétiques chez les donneurs de gamètes. Jusqu’où faut-il aller ?

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Comment l’entendez-vous ?

Pr Patrick Niaudet : Faut-il faire des tests génétiques sur les donneurs de gamètes ?

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Dans quel but ?

Pr Patrick Niaudet : Un sujet hétérozygote pour la mucoviscidose donne ses gamètes à une femme également hétérozygote.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : C’est un grand sujet, parce que c’est une ségrégation terrible. Cela demande énormément de réflexion.

Pr Patrick Niaudet : Oui, mais je pense qu’il s’agit d’une réflexion importante parce que les intervenants des CECOS ont dû mener ce type de réflexion. La question doit leur être posée.

M. Jean-François Eliaou : Quelle est la position du conseil d’orientation sur l’éthique du don de gamètes ?

Pr Patrick Niaudet : Nous n’avons pas travaillé sur ce sujet, mais un collègue m’a demandé si l’on pouvait y réfléchir.

M. Jean-François Eliaou : Avec, proches, des souvenirs liés à la vision nazie de l’eugénisme, et pas forcément nazie d’ailleurs.

Pr Patrick Niaudet : La question se pose aussi, par exemple, pour le dépistage de la trisomie 21 avec l’ADN circulant fœtal. Ne faut-il pas étendre la recherche à d’autres anomalies chromosomiques ?

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Mozart était atteint du syndrome de Gilles de La Tourette…

Pr Patrick Niaudet : Il n’était pas trisomique.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Non, mais il existe désormais des moyens d’aller plus loin et pas seulement dans les trisomies.

M. Jean-François Eliaou : Outre la question de l’eugénisme, l’analyse génétique des donneurs de gamètes implique obligatoirement une disparité entre les donneurs de gamètes et ceux qui ne le sont pas, quant à une exhaustivité dans la connaissance des données génétiques. Cela pose un problème.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Où mettra-t-on le curseur ?

Pr Patrick Niaudet : Sur les pathologies les plus fréquentes.

M. Jean-François Eliaou : Traitables ou non traitables ? Curables ou non curables ? À déclenchement rapide ou à déclenchement tardif ?

Pr Patrick Niaudet : Effectivement.

Jean-François Eliaou : La chorée de Huntington ? La maladie d’Alzheimer, lorsqu’on disposera d’un profil génétique ? C’est de la responsabilité du Politique. Que penser de l’anonymat ou de la levée de l’anonymat du donneur de gamètes ?

Pr Patrick Niaudet : À mon sens, le problème se pose pour un nombre très faible d’enfants issus d’un don de gamètes. La grande majorité d’entre eux ne cherchent absolument pas à retrouver leur père biologique. Il est vrai que des associations œuvrent, dans lesquelles des avocats sont très impliqués.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : La recherche génétique sur les gamètes permettrait d’apporter une réponse sans pour autant lever l’anonymat. Si l’anonymat est levé, il n’y aura plus de donneurs.

Pr Patrick Niaudet : Cela pose des problèmes pour le donneur, pour les couples qui ont déjà des enfants. Les tests génétiques ne concernent pas tout l’ADN, mais ciblent des mutations ponctuelles, des pathologies. On ne peut pas identifier le donneur a posteriori en faisant ce genre de tests.

M. Jean-François Eliaou : C’est le souhait de connaître le père. Le professeur Stéphane Viville ne suggère pas une levée d’anonymat ayant un caractère rétroactif. Cela ne concernerait que des donneurs de gamètes qui auraient exprimé leur accord. Un registre consignant l’accord des donneurs et qui serait consultable par un enfant en faisant la demande. Y seriez-vous opposé ?

Pr Patrick Niaudet : Non.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Avec la possibilité de revenir sur l’accord ?

Pr Patrick Niaudet : Oui.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Des enfants recherchent aussi leurs parents parce qu’ils ont besoin d’un don de moelle osseuse en cas de leucémie.

Pr Patrick Niaudet : Effectivement.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Dans ce cas, il conviendrait de stipuler dans l’accord avec le donneur des possibilités de réponse humaine aux besoins de l’enfant.

Pr Patrick Niaudet : Oui, les conditions dans lesquelles on pourrait revenir vers les donneurs.

Dans le domaine de la génétique, il convient de réfléchir au problème difficile, lié aux avancées constantes, des découvertes incidentes et de l’information donnée dans ces situations.

M. Jean-François Eliaou : Absolument. Le conseil d’orientation a-t-il pris position sur cette question ?

Pr Patrick Niaudet : Non, je dis simplement que la question est ouverte.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : De quelle manière ?

Pr Patrick Niaudet : À l’occasion de la réalisation de tests génétiques, on découvre une autre anomalie, non liée à la recherche d’intention initiale. Doit-on informer la personne ? Selon que la maladie est incurable ou non, qu’il s’agit d’une mutation hétérozygote, que la pathologie est susceptible d’être traitée ou pas, doit-on informer la personne ? Doit-on informer les membres de sa famille, car cela peut avoir des implications pour eux ?

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Je considère qu’il convient de demander à la personne, avant de procéder au test, la conduite à tenir en cas de découverte incidente.

Pr Patrick Niaudet : Cela est fait. Mais considérez la situation où l’on identifie une pathologie chez la personne soumise au test, pathologie qui peut avoir des implications extrêmement importantes pour ses frères et sœurs.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Il faut le révéler aux frères et sœurs.

Pr Patrick Niaudet : Oui, mais si la personne ne veut pas, elle, le savoir ? Quelle conduite tenir à l’égard des frères et sœurs ?

M. Jean-François Eliaou : Il n’y a pas d’obligation à leur égard. Le problème de l’incidence est très important. Il ne se pose pas seulement en génétique. Avec les techniques actuelles, il existe aussi en imagerie, même en cytologie. On trouve quelque chose qui n’est pas en lien avec l’intention initiale de la recherche. Il y a le consentement préalable. Sans rallier la conception du médecin tout puissant qui décide de tout, il appartient à ce dernier d’apprécier la situation quant au choix d’informer, même si un patient ne veut pas savoir.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Le médecin traitant peut être l’intermédiaire avisé quant au contact avec la fratrie. Il est plus proche de la famille.

Pr Patrick Niaudet : Pas plus que le généticien ayant fait le test, le médecin traitant n’a la possibilité de le faire. Il revient au législateur de trancher.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Il faut détailler le contenu de l’accord préalable.

Pr Patrick Niaudet : Je voudrais terminer par la question de la recherche sur l’embryon et les cellules souches embryonnaires humaines. Il existe un encadrement réglementaire très strict. Ces recherches sont soumises à autorisation. Tous les projets de recherche sont évalués par le conseil d’orientation, après évaluation par des experts scientifiques. Le conseil d’orientation donne un avis, que l’agence de la biomédecine suit généralement pour autoriser ces recherches. La loi du 6 août 2013 est intervenue suite à des actions engagées devant les tribunaux par une association célèbre contre tous les projets de recherche. En outre, désormais, les cellules couches induites (iPS), sont de plus en plus stables et peuvent apparaître comme un substitut à l’utilisation des cellules souches embryonnaires humaines.

Les chercheurs ressentent une grande frustration de ne pouvoir continuer à travailler sur les lignées de cellules souches embryonnaires humaines, qui ne sont pas du tout équivalentes aux cellules souches induites, pour des raisons d’instabilité de ces dernières ou de modifications épigénétiques. Les cellules souches embryonnaires humaines demeurent la référence incontournable.

La loi traite de la même façon la recherche sur l’embryon et la recherche sur les cellules souches embryonnaires humaines. À mon avis, ce n’est pas du tout équivalent. Lorsqu’on réalise une recherche sur l’embryon, on détruit l’embryon. Le questionnement éthique n’est pas du tout le même lorsqu’il s’agit de travailler sur une lignée de cellules souches qui est déjà établie, qui circule d’un laboratoire à l’autre. À travers le monde, des laboratoires utilisent la même lignée. Il conviendrait de différencier les deux situations, afin d’autoriser plus facilement les travaux sur les lignées de cellules souches qui sont déjà établies.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Jusqu’à quel point ? Tout de même pas jusqu’au transhumanisme ?

Pr Patrick Niaudet : Non. La loi dispose que la recherche dont la pertinence scientifique est établie doit avoir une finalité médicale ; ce point ne soulève pas de difficultés. Mais, en l’état des connaissances scientifiques, il ne doit pas exister d’autre moyen de mener la recherche que de recourir aux cellules souches embryonnaires humaines. Les opposants rétorquent qu’il n’y a qu’à recourir aux iPS. Ces mots : « En l’état des connaissances scientifiques, cette recherche ne peut être menée sans recourir à la recherche sur (…) les cellules souches embryonnaires » freinent les chercheurs.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : De quelle façon ?

M. Jean-François Eliaou : C’est tout le système de la recherche médicale. Les iPS sont-elles de très bons substituts (« surrogates » en anglais) ? Si la réponse est positive, il n’est pas nécessaire de travailler sur les cellules souches embryonnaires humaines en lignées. Si la réponse est négative, parallèlement au travail sur les cellules iPS, il convient de travailler sur les cellules souches embryonnaires humaines. Actuellement, tout le débat scientifique porte sur le point de savoir si les iPS sont de bons substituts (« surrogates »), car il faut prendre en compte le système épigénétique des cellules embryonnaires en lignées. Tout autre est une cellule que l’on a redifférenciée pour qu’elle soit pluripotente. Dans le cas des iPS, il s’agit de pluripotence et non de totipotence embryonnaire.

Pr Patrick Niaudet : Les cellules souches embryonnaires sont un outil absolument fabuleux pour la recherche. Si l’on se place du point de vue des retombées médicales, il y a eu, au Japon, un essai thérapeutique, avec des iPS, pour la rétine et les dégénérescences maculaires liées à l’âge. Un effet secondaire – un œdème – est apparu qui a contraint d’enlever le transplant.

En France, plusieurs essais, à partir de cellules souches embryonnaires, vont commencer, pour le cœur, pour la peau, pour la rétine.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Pour la peau ? Mais les laboratoires de cosmétique fabriquent déjà leur peau !

Pr Patrick Niaudet : Pas à partir de cellules souches embryonnaires.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Quant aux manipulations génétiques, que pensez-vous de l’outil CRISPER-Cas9 ?

Pr Patrick Niaudet : Beaucoup de bien, parce que c’est un outil absolument fabuleux. Mais il faut être extrêmement prudent sur l’utilisation à but thérapeutique sur les gamètes ou l’embryon. Là, il faut une barrière.

En revanche, certaines évolutions sont possibles, en particulier, en ce qui concerne les chimères. On peut imaginer utiliser des souris auxquelles on injecte une petite quantité de cellules humaines à un stade précoce et étudier comment elles se développent, par exemple des iPS mutées pour un gène précis. Cela peut ouvrir des possibilités aux chercheurs en ce qui concerne les premiers stades de l’embryogénèse et sur le rôle des gènes mutés.

Dans la loi, la définition des chimères et des embryons transgéniques manque de précision. Il conviendrait d’y réfléchir, car cette imprécision constitue un frein, compte tenu des évolutions extrêmement importantes de la recherche.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Oui, il importe d’accompagner le dernier état de la recherche.

Pr Patrick Niaudet : Je voudrais appeler votre attention sur la question de la culture d’embryons in vitro.

M. Jean-François Eliaou : Des embryons délaissés ?

Pr Patrick Niaudet : Qui sont donnés à la recherche. Il n’existe pas de date limite fixée dans la loi. Seul le conseil consultatif national d’éthique (CCNE), dans un avis en 2001, recommandait de ne pas entreprendre de recherches impliquant de conserver des embryons au-delà de sept jours. À l’époque, on ne parvenait pas à conserver d’embryons in vitro au-delà et cela correspond au moment de l’implantation de l’embryon dans l’utérus. Des équipes de chercheurs au Royaume-Uni et aux États-Unis ont publié des résultats portant sur une conservation jusqu’au quatorzième jour.

M. Jean-François Eliaou : Pour la culture in vitro ?

Pr Patrick Niaudet : Pour la culture in vitro. Ces pays ont retenu la barrière de quatorze jours car c’est à cette date que l’embryon s’individualise (il n’y a plus de possibilité de gémellité à ce stade) et il apparaît les premières ébauches du système nerveux. Douze pays ont intégré cette limite dans leur loi et cinq l’ont recommandé.

Cette question va nous être posée à l’occasion de demandes d’autorisation de programmes de recherche. La loi étant muette sur ce point, nous réfléchissons actuellement à une possible autorisation de ce type de recherche.

M. Jean-François Eliaou : Je voudrais vous interroger sur une recherche qu’aurait autorisée l’agence de la biomédecine relative à la transplantation d’utérus. Il s’agirait de six transplantations.

Pr Patrick Niaudet : L’agence de la biomédecine n’autorise pas ces programmes. C’est l’ANSM, après avis de l’agence de la biomédecine, qui donne les autorisations dans le cadre d’essais cliniques.

M. Jean-François Eliaou : Vous avez tout de même dû être contactés.

Pr Patrick Niaudet : Nous avons été contactés. Il est question de Limoges.

M. Jean-François Eliaou : Limoges a toujours été en pointe.

Pr Patrick Niaudet : Limoges a été en pointe.

La transplantation d’utérus a obtenu des résultats, en particulier en Suède.

M. Jean-François Eliaou : À partir de donneuses vivantes, non dans le cas de donneuses après mort encéphalique ?

Pr Patrick Niaudet : À partir de donneuses vivantes. L’équipe de Limoges s’est focalisée sur les donneuses décédées. Nous avons auditionné l’équipe et ils ont commencé à procéder à des prélèvements chez des donneuses décédées pour tester la phase de prélèvement. Après avoir prélevé le cœur, le foie et les reins, ils prélevaient l’utérus pour s’assurer de la technique et de la conservation. Aujourd’hui, ils ont une liste d’attente. À ma connaissance, il n’y a pas eu de greffe.

M. Jean-François Eliaou : À Limoges, s’agira-t-il de greffes à partir de donneuses décédées ?

Pr Patrick Niaudet : À partir de donneuses décédées.

M. Jean-François Eliaou : Les publications font état d’un taux de grossesse significativement augmenté, de l’ordre au maximum de 18 %, en cas de greffe d’utérus de donneuse vivante par rapport à la greffe d’utérus de donneuse après mort encéphalique. Donc, d’une possibilité raisonnable de grossesse, si la donneuse est une donneuse vivante.

Pr Patrick Niaudet : Il y a surtout l’expérience suédoise et le fait qu’il doit y avoir très peu de greffes à partir de donneuses décédées.

M. Jean-François Eliaou : Bien sûr.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Qui sont les donneuses vivantes ?

Pr Patrick Niaudet : Des mères essentiellement. Les demandes viennent de femmes qui n’ont pas d’utérus fonctionnel, mais qui peuvent avoir des enfants, une fois l’utérus greffé, après une fécondation in vitro.

Il faut bien considérer qu’il s’agit d’interventions extrêmement longues, chez la donneuse, pour le prélèvement, avec des risques de complications significatives, chez la receveuse. De plus, la receveuse doit recevoir un traitement immunosuppresseur alors même qu’il n’existe aucune pathologie d’ordre vital.

M. Jean-François Eliaou : Une grossesse sous traitement immunosuppresseur, une fécondation in vitro et, une fois la grossesse aboutie, le retrait de l’utérus.

Pr Patrick Niaudet : Il a pu y avoir jusqu’à deux grossesses.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Et les bébés ?

Pr Patrick Niaudet : Les bébés vont bien. Lors de la grossesse, il y a eu un cas de pré-éclampsie.

M. Jean-François Eliaou : Quelle est la position du conseil d’orientation ?

Pr Patrick Niaudet : Le programme de Limoges a recueilli notre accord, nous n’avons pas été interrogés sur le programme avec donneuse vivante.

M. Jean-François Eliaou : Et Foch ?

Pr Patrick Niaudet : Je ne sais pas où ils en sont.

M. Jean-François Eliaou : Limoges et Foch ont-ils seuls des projets ?

Pr Patrick Niaudet : Rennes souhaite s’y adjoindre.

M. Jean-François Eliaou : J’ai évoqué la question avec des juristes. Dans ces cas, il existe évidemment une indication pathologique. J’en faisais néanmoins l’exemple d’une interrogation qui se rapproche de celle accompagnant la gestation pour autrui, sans qu’il y ait mutilation dans ce dernier cas. Vous utilisez l’utérus d’une personne…

Pr Patrick Niaudet : L’utérus d’une femme qui ne va pas être enceinte. J’ai du mal à faire le parallèle avec la gestation pour autrui.

M. Jean-François Eliaou : dans une situation non vitale, pour le droit à l’enfant par rapport à l’adoption, il s’agit d’utiliser les techniques médicales jusqu’à leur point ultime. Pour les juristes, les deux situations ne sont pas identiques. À partir du moment où vous prenez un organe chez un donneur et où vous le transplantez chez un receveur, cet organe appartient désormais au receveur. Dans le cas de la gestation pour autrui, vous louez.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : C’est une marchandisation.

M. Jean-François Eliaou : C’est possible, même si je suis convaincu que l’agence de la biomédecine a l’expérience suffisante pour mettre toutes les barrières indispensables.

Pr Patrick Niaudet : Je ne pense pas que la question de la gestation pour autrui soit à l’ordre du jour.

M. Jean-François Eliaou : Non, mais nous y serons confrontés, à partir du moment où l’on s’engage dans une assistance médicale à la procréation sans indication médicale.

Pr Patrick Niaudet : Il se crée un amalgame entre l’assistance médicale à la procréation et la gestation pour autrui qui me semble extrêmement délétère. Ce sont vraiment deux questions différentes.

M. Jean-François Eliaou : D’une certaine façon, je suis d’accord avec vous. Sur le plan physiologique, les femmes d’un couple de femmes ou la femme célibataire, en tant que telles, bien qu’ayant un utérus, n’auront pas d’enfant. Elles pourront en avoir parce qu’interviendra une équipe médicale. Un couple d’hommes, physiologiquement, ne peut pas avoir d’enfant. Mais si l’on raisonne en termes de droit à l’enfant, il n’y a aucune justification de le respecter pour des raisons médicales, et uniquement médicales, dans le cas des couples de femmes par rapport aux couples d’hommes. Le droit à l’enfant, si droit à l’enfant il y a, est universel. Il n’est pas soumis à des considérations médicales. « J’ai le droit à l’enfant ». Si vous posez la question : « pourquoi n’adoptez-vous pas ? » à des couples homosexuels, la réponse tient au droit de porter un bébé dans ses bras.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Il convient de considérer aussi le droit de l’enfant, qui doit être primordial.

M. Jean-François Eliaou : Je n’ai pas dit que j’étais favorable à la gestation pour autrui.

Pr Patrick Niaudet : Le droit de l’enfant sera exactement le même dans le cas d’un couple d’hommes ou dans celui d’un couple de femmes.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Je n’en disconviens pas. Mais, dans le cas de la gestation pour autrui, quelques études ont été conduites considérant que les enfants nés ainsi présentaient, psychologiquement, un problème lié à un syndrome d’abandon. Cela soulève tout de même des problèmes éthiques, sans compter la dimension de marchandisation. Mais nous n’en sommes pas là.

Pr Patrick Niaudet : Je vous invite à lire Pierre Lévy-Soussan.

M. Jean-François Eliaou et Mme Annie Delmont-Koropoulis : Nous vous remercions.

Audition de M. le professeur Didier Houssin, président de AP-HP International – Mercredi 7 février 2018

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Monsieur le professeur, je suis ravie de vous accueillir et je vous remercie de votre présence. Vous avez d'ailleurs l'habitude de participer aux auditions et à la réflexion sur les révisions successives de la loi relative à la bioéthique.

Vous présidez la société AP-HP International, filiale de l'Assistance Publique Hôpitaux de la Paris, qui fournit des expertises et des services (formation, audit, conseil, gestion de services de santé) au niveau international.

Vous êtes chirurgien, vous avez été chef de service de chirurgie, directeur général de l'Établissement français des greffes et directeur général de la santé. À ce titre, vous avez assisté à la création et aux premières années de fonctionnement de l'Agence de la biomédecine. Votre expérience de médecin, de responsable d'un établissement public, puis d’une direction d’administration centrale dans le domaine de la santé donne beaucoup de prix à votre appréciation, à la fois, du dispositif français de bioéthique, de sa mise en œuvre et du rôle et des pouvoirs dévolus à une agence comme l'Agence de la biomédecine, du point de vue de l'exercice de ses compétences, par l'État, dans le domaine de la santé.

Pr Didier Houssin : Madame la sénatrice, Monsieur le député, je vous remercie de m’avoir invité à cette audition, qui me fait revenir sur un sujet que je pensais avoir, non pas définitivement quitté, mais, en tout cas, dont je pensais m'être éloigné, de façon nette.

En tant que chirurgien, spécialiste de la greffe du foie, j'avais souhaité la loi de 1994. En tant que directeur général de l'Établissement français des greffes, j’en ai appliqué certaines dispositions, à titre de responsable d'une agence sous tutelle du ministère de la santé.

Ensuite, directeur général de la santé, j’ai appliqué la loi de 2004 à l’élaboration de laquelle je n'avais pas participé, même si j'ai dû être auditionné en tant qu'ancien directeur de l'Établissement français des greffes.

Enfin, directeur général de la santé, j'ai préparé largement la loi de 2011, qui, en fait, a été publiée au moment où j’ai quitté mes fonctions. Depuis cette date, si j'ai suivi les évolutions en termes de bioéthique, elles ne m’ont pas mobilisé directement dans mes activités professionnelles.

Le dispositif français de bioéthique me semble bien construit, en cohérence et en phase avec les principes de notre République, par exemple, s'agissant des règles qui prévalent pour le consentement en matière de don d’organes et de greffes.

Je voudrais insister dès le départ sur une première considération importante : je ne suis pas sûr qu’aujourd’hui, s’agissant d’un tel sujet, compte tenu de la mobilité des personnes, compte tenu de la diffusion de certaines techniques, notamment dans l'espace européen, il soit opportun de limiter ce cadre législatif à une dimension purement française. N’y aurait-il pas lieu, sous réserve des possibilités d’accords politiques, de s'interroger sur la bioéthique à l'échelon européen ? Un certain nombre de difficultés actuelles sont liées aux écarts entre les règles qui s'appliquent dans les différents États membres. Il ne s’agit pas forcément d’incohérences : ces écarts peuvent traduire des contextes différents, sur le plan politique, sur le plan religieux, sur le plan culturel. Mais ces écarts sont sources de difficultés. Aujourd'hui, il conviendrait vraiment de rechercher une dimension européenne de la bioéthique, dans le cadre de notre Union.

Cela me paraît être un point extrêmement important. Bien sûr, et depuis longtemps, existe au sein du Conseil de l'Europe une réflexion importante sur la bioéthique. Mais le Conseil de l'Europe n'est pas l'Union européenne, c'est un espace beaucoup plus large qui inclut toute une série de pays, y compris jusqu'à Vladivostok.

Bien sûr, la question de la bioéthique au sein de l'Union européenne n’entre pas dans le champ de la révision de la loi française, mais il conviendrait tout de même, à cette occasion, de s'interroger sur les moyens d’envisager la bioéthique à l'échelon de l'Union européenne.

Deuxième remarque : une des caractéristiques importantes de cette loi, peut-être même est-ce une des seules où cela soit aussi systématique, tient à son évaluation et à son réexamen régulier, que l’on retienne, en pratique, un intervalle de cinq ans ou de sept ans. Ce caractère à la fois législatif – c'est-à-dire s'imposant – et transitoire – parce que susceptible d'être réexaminé et modifié – est tout à fait propre à la loi de bioéthique. Je ne suis pas sûr que cette dimension soit bien perçue par la population. Le rythme de cinq ans à sept ans imprègne bien l'esprit du législateur et de tous ceux qui suivent le sujet de près. Le public a-t-il pour autant conscience qu’il s’agit d’une particularité de cette loi ? Je n'en suis pas absolument certain.

Troisième remarque : cette loi est finalement une loi d'adaptation aux progrès des techniques, ce dont certains juristes sont un peu outragés. Il n’est cependant pas illégitime de considérer qu’une telle loi doit s’appuyer sur des principes constitutionnels, des principes d’une nature telle qu’ils comporteraient une part d’intangibilité à laquelle il reviendrait à la technique, aux pratiques de se conformer. Dans le cas présent, l'inverse prévaut. La technique détermine fortement l'évolution de la loi.

Par qui la technique est-elle portée ? Dans le domaine de la bioéthique, elle a longtemps été portée par les professionnels, essentiellement les médecins ou les biologistes ou les pharmaciens. C'est aussi une particularité des lois de bioéthique. Leur évolution est motorisée par le progrès des techniques et les chercheurs sont les moteurs de l'évolution des techniques. C’est tout l’accent mis aujourd'hui sur l'innovation, c’est-à-dire la volonté des professionnels d’innover, de rechercher et de publier. Mais, derrière, il peut y avoir aussi des moteurs économiques, à travers la mise au point de produits, à travers la mise au point de tests, à travers différentes évolutions technologiques. Il faut être bien conscient des moteurs qui se trouvent derrière l'évolution des techniques qui, elles-mêmes, déterminent l'évolution de la loi.

De ce point de vue, une particularité a émergé au cours des années récentes : les professionnels de la recherche, les médecins ne sont plus les seuls moteurs de cette évolution. De façon croissante, d’autres parties prenantes se sont insérées dans le débat : les patients à travers les associations de patients, à la suite de la loi sur la démocratie sanitaire. Aujourd'hui une association comme Renaloo, une association de greffés rénaux ou de patients souffrant d’une insuffisance rénale, se mobilise très fortement sur le sujet de la loi de bioéthique, au nom des patients et en exprimant les attentes des patients. Elle va parfois bien au-delà de ce que les professionnels de la greffe pourraient souhaiter ou considérer comme souhaitable. C’est encore plus net dans un domaine comme celui de l’assistance médicale à la procréation où les parties prenantes sont des représentants de populations qui sont porteuses de particularités en termes, soit de comportement, soit de croyance, et qui interviennent non plus pour des motifs liés à l’évolution des techniques, mais au nom véritablement de croyances ou de la liberté d’avoir certains comportements. Vous en êtes évidemment très conscients ainsi que du décalage qui en résulte par rapport à l'esprit initial de la loi de bioéthique, consistant à essayer d'apporter une réponse à des évolutions techniques.

Le rôle du Comité consultatif national d’éthique (CCNE) a suivi la même évolution, ce qui doit conduire à s'interroger sur le format de ce dernier et son adaptation en termes de missions et de représentation des parties prenantes. Une réflexion existe de même sur le Conseil économique, social et environnemental. Peut-être conviendrait-il de lier ces deux réflexions.

Ma dernière remarque introductive portera sur la question importante du champ de la loi. Devant une liste de thèmes qui ne cesse de s’allonger, il conviendrait de distinguer les plus importants d’entre eux, ceux qu’il conviendrait de ne pas oublier, de ne pas laisser occulter par un thème « à la mode » ou qui seraient portés par des acteurs particulièrement vocaux. La loi de bioéthique de 1994 portait sur le don d'organes – les prélèvements et les greffes – la procréation et, pour une petite part, la génétique. Aujourd'hui, derrière les données génétiques figurent la question de la médecine prédictive et de la médecine préventive – les ciseaux génétiques – et la question des données de santé. Les données de santé relèvent-elles véritablement du champ de la bioéthique ? Je n'en suis pas sûr.

En revanche, des sujets me paraissent importants, en termes d'évolution technique, et ont potentiellement un lourd impact du point de vue bioéthique : les neurosciences, c'est-à-dire l'intelligence artificielle, l'imagerie fonctionnelle, et même la robotique. Il s’agit d’un domaine qu'il ne faudrait surtout pas oublier. À mon sens, et je l’avais dit au Conseil d'État lors d’une audition préparatoire à une précédente révision, il s’agit d’un thème qui devrait relever d’un chapitre spécial de la loi, compte tenu des interrogations et des réponses particulières à apporter sur certains points.

À l’inverse, des sujets du type santé-environnement ne me paraissent absolument pas relever de la loi de bioéthique, même si je n’ignore pas les raisons politiques avancées pour les inclure dans son champ. Tout le thème de la santé-environnement a d’ailleurs tendance à prendre une place très supérieure à celle des questions les plus lourdes de santé publique (tabac, alcool, nutrition…), et, à mon sens, de façon injustifiée.

Enfin le sujet de la fin de vie est mis en avant, même s’il n’est pas lié à des évolutions techniques.

Dans ce champ très large, des choix devraient être faits pour ne pas oublier des thèmes importants et rester fidèle à l'esprit initial de la loi de bioéthique, qui est malgré tout centré sur l'évolution des techniques.

M. Jean-François Eliaou : Merci pour ces propos liminaires extrêmement synthétiques et qui permettent de cadrer le sujet.

La question de la bioéthique au niveau européen me semble effectivement pertinente. Pourquoi avons-nous besoin, compte tenu de nos différences, politiques, sociétales, religieuses, etc., d’une harmonisation au niveau européen, sinon par un geste politique qui pourrait se comprendre ? Mais qu’en est-il, en termes pratiques, c’est-à-dire en termes de retombées médicales ou biomédicales ? Si je considère le champ de la greffe de cellules souches hematopoïétiques et celui de la transplantation d’organes, quelles sont les difficultés ? La greffe de cellules souches hematopoïétiques se fait à partir de donneurs internationaux. Il n’existe donc pas de souci dans ce domaine. Quant à la transplantation d’organes, et notamment la transplantation rénale, des échanges sont possibles entre la France et la Suisse, mais visiblement pas au-delà. Tout demeure organisé dans les limites du territoire national. Suggérez-vous qu’il faille élargir ce champ de la transplantation et du don d’organes au-delà des frontières nationales ?

Vous avez également évoqué les clauses de réexamen de la loi. Le législateur a pour rôle non seulement de légiférer, mais également de contrôler et d'évaluer les politiques publiques. Dans la pratique, le législateur, qu’il soit député ou sénateur, fait la loi mais ne contrôle pas les politiques publiques. Nous nous efforcerons en tout cas de faire en sorte que soient inscrites dans la loi les clauses de réexamen et les paramètres de ce réexamen. La loi relative à la bioéthique est l’exemple de ce qu’il convient de faire. Plus récemment, la loi sur la sécurité contient une clause de réexamen dans trois ans. Il s’agit d’un point important, non pas pour suivre l’opinion publique, mais pour tenir compte du fait que le législateur ou le gouvernement ne sont pas infaillibles. Il est nécessaire de réexaminer les dispositifs appliqués, en fonction de l'évolution des besoins. Il conviendrait donc de maintenir la clause de réexamen dans la future loi de bioéthique, mais en précisant les domaines et les critères de ce réexamen.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : La notion de don éthique en France, qu'il s'agisse du don d'organes, de tissus, de moelle osseuse ou de gamètes, repose sur les principes de l’anonymat, de la gratuité et du libre consentement. Ces principes vous semblent-ils trop stricts par rapport à ce qui peut exister sur le plan européen ?

S’agissant du réexamen de la loi de bioéthique, l’opinion publique, ou une ou des fractions de l’opinion publique peuvent aussi souhaiter un tel réexamen. La médiatisation accrue fait connaître les évolutions, les découvertes qui seraient susceptibles d'améliorer la vie des gens. Dans certains cas, on leur oppose la lettre d’une loi qui ne tient pas compte de ces évolutions. Cette pression de l’opinion publique ou de certains secteurs de l’opinion publique sera sensible à l’occasion du processus de révision de la loi de bioéthique qui s’engage.

Pr Didier Houssin : Deux raisons m'ont conduit à évoquer la question de la dimension européenne.

La première raison tient au constat des conséquences, à mon sens négatif, des écarts existant entre pays au sein de l'Union européenne. Il est vrai, assez peu dans le domaine des greffes, encore que, s'agissant du donneur vivant, on pourrait s'interroger sur les règles qui prévalent en matière de consentement, de rôle du juge etc., dans un pays par rapport à un autre. Mais c’est très important dans le domaine de l'assistance médicale à la procréation. Aujourd'hui, des pratiques sont interdites en France et pourtant des femmes ou des hommes franchissent la frontière et les mêmes pratiques sont alors autorisées. Et lorsque ces femmes ou ces hommes reviennent en France, les conséquences de ces comportements doivent être prises en compte. À mon avis, c'est extrêmement dommageable, parce que cela donne le sentiment d’une loi impuissante, incapable de véritablement imposer les choix qui sont à son origine. Il ne s’agit pas de considérer que l’on aurait raison d'un côté et tort de l'autre. Il ne s’agit pas du tout de cela. Mais il me semble qu’en parvenant à élargir notre espace de consensus, ou du moins d’un cadre législatif commun, nous apporterions un véritable progrès.

La deuxième raison pour laquelle la loi de bioéthique doit servir à la construction européenne, tient à notre ambition commune de fonder une société sur la connaissance. Or, la loi de bioéthique est typiquement une loi qui est liée au progrès des connaissances et au progrès des techniques. Elle peut donc constituer un des moteurs qui peuvent conduire à ce que notre société européenne se construise sur la connaissance. La loi de bioéthique pourra d’autant plus être ce vecteur que son périmètre sera adéquat. Il ne faut pas sous-estimer les difficultés. Par exemple, entre les Irlandais, les Polonais et les Français, l’accord ne sera pas aisé à trouver en ce qui concerne les questions relatives à la procréation. De même, les règles du recueil du consentement sont marquées, en France, de l'esprit de solidarité, autour de la notion de consentement présumé. En Angleterre, et dans d'autres pays aussi, l’approche est marquée par l'esprit de liberté autour de la notion de consentement explicite. Il s’agit d’une différence importante. Mais on ne parviendra pas à construire une société européenne, si on n'essaye pas d'affronter ces écarts pour, soit constater qu’ils sont insurmontables, soit parvenir à trouver des solutions transactionnelles.

S’agissant de la clause de réexamen, celle-ci est effectivement indispensable, compte tenu de l’intensité de l'évolution des techniques, sauf à risquer de se trouver en porte-à-faux avec des évolutions très importantes. De ce point de vue, il n’y a pas l'ombre d'un doute. La véritable question porte, à mon sens, sur le contenu même de la démarche d’évaluation. Pendant cinq ans, j’ai été en charge de l'évaluation de la recherche et de l'enseignement supérieur en France, à la tête de l'agence, puis du Haut conseil d'évaluation de la recherche et l'enseignement supérieur. En matière d’évaluation, y compris d’évaluation des politiques publiques, des questions de méthodes se posent. Qu’il s’agisse de la Cour des comptes ou de l'Opecst, la première réponse à apporter concerne l’adoption d’une méthode d'évaluation, de nature scientifique, dont la mise en œuvre permettrait une véritable évaluation de la loi bioéthique, au terme d’une certaine période d’application. Il ne s’agirait alors pas seulement d’auditionner des personnalités, de recueillir leur avis de façon qualitative, ce qui est déjà très bien, mais, au-delà, de retenir une approche plus en phase avec les méthodes modernes d'évaluation, sans se priver de recourir à des indicateurs, pas uniquement quantitatifs parce que ce serait absurde sur un sujet qui ne s'y prêterait pas, mais sans renoncer pour autant à un effort méthodologique.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : En ce qui concerne les dons d'organes de personnes vivantes, notre attention a été appelée sur le formalisme dans l’expression du consentement du donneur, qui conduit à allonger le délai entre l’acceptation du don et la réalisation du prélèvement.

Pr Didier Houssin : Dans la loi de bioéthique, des aspects ne sont pas identifiés en tant que tels, parce qu'ils sont considérés comme étant de portée réglementaire, ou même procédurale. Par exemple, la loi de bioéthique retient la notion de liste d'attente, mais tout ce qui concerne la gestion de la liste d'attente, les règles de répartition des greffons, tout ce domaine est considéré comme étant de portée réglementaire. Un arrêté définit ainsi les règles de répartition des greffons. Dans ce contexte, sont évoquées les questions de justice, de justice distributive, de priorités, etc. Certains s’interrogent sur le point de savoir s'il ne faudrait pas porter au niveau législatif les réponses aux questions de répartition des greffons. Cela me semble difficile, parce qu’il s’agit d’un sujet malgré tout excessivement technique, même s’il comporte des considérations éthiques. Doit-on prioriser le sauvetage ? Doit-on prioriser les considérations tenant à la préservation du greffon ? Les modalités suivant lesquelles on prend en compte ces priorités et ces contraintes techniques ne me paraissent pas devoir être portées au niveau législatif.

Une autre question est celle du rôle du juge du tribunal de grande instance, dans le cas du donneur vivant. Il m'a toujours semblé qu’il s’agissait d’un garde-fou important. En matière de don du vivant, même si les équipes de greffes sont désireuses de bien faire et sont attentives à ne pas être induites en erreur sur l’absence effective de pression entre personnes ayant des liens familiaux, le caractère rituel, un peu officiel, de la présentation devant un juge pour signifier son accord, me paraît un élément important dans la sécurisation du processus. Peut-être le processus est-il, en pratique, trop long à finaliser, compte tenu de l’encombrement des tribunaux. Mais il s’agit d’une question d’une autre nature, qui a trait à la charge de travail des tribunaux de grande instance.

M. Jean-François Eliaou : Comment évaluez-vous, compte tenu de la pénurie de greffons, l’application du programme Maastricht III ?

Pr Didier Houssin : Sans qu’il soit besoin d’être au fait des tout derniers développements, le constat qui s’impose est celui de résultats médiocres dans le cas des prélèvements intervenant à la suite d’un décès brutal, du type de l’arrêt cardiaque sur la voie publique. Et la question peut légitimement se poser de savoir jusqu'où il faut aller dans cette direction, compte tenu de la lourdeur des contraintes que cela impose. En revanche, dans le contexte d'une fin de vie annoncée, d'une forme de programmation, les choses me semblent au contraire se passer beaucoup mieux avec de très bons résultats.

M. Jean-François Eliaou : Le risque de dérive dans la pratique médicale tient à la possible pression en considération des receveurs, pour une accélération de cette programmation.

Pr Didier Houssin : Vous avez raison, il faut y être extrêmement attentif. Il me semble que les garde-fous législatifs tiennent à la séparation des responsabilités entre « donneur et receveur », c’est-à-dire entre l'équipe en charge du donneur et l'équipe en charge du receveur. Il faut certainement être le plus précis possible dans cette séparation, d'autant qu’aujourd'hui, les aspects techniques peuvent contribuer à la brouiller. Il s’agit donc d’un point tout à fait essentiel.

Le deuxième garde-fou résulte de la dimension collégiale. Il faut éviter que les décisions résultent des réflexions d’une seule ou de deux personnes, même si une telle dimension collégiale n’est pas aisée à organiser, dans des contextes qui relèvent de l’urgence. Mais il faut s’attacher à garantir cette collégialité.

En troisième lieu, il y a l’exigence de transparence et de publicité. Il est extrêmement important de faire en sorte que tour le processus soit connu de son environnement.

L’ensemble me paraît garantir l’existence de réels garde-fous.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Une interrogation apparaît sur les correspondances établies entre l’assistance médicale à la procréation et l’adoption. Dès lors qu’on accepte l’adoption par une femme seule, est-il logique de refuser son souhait de pouvoir bénéficier de l’assistance médicale à la procréation ?

Pr Didier Houssin : J'aurais tendance à dire que l’on sort quelque peu du champ de la loi de bioéthique. Votre question relève d’une interrogation plus générale sur nos conceptions de la vie en société, interrogation d'une autre nature que celle purement liée aux progrès des techniques. Il convient de prendre prioritairement en considération l'intérêt de l'enfant à venir, de son éducation, de sa vie future. La science peut-elle nous apporter des réponses précises sur les enfants de personnes seules, les enfants de couples homosexuels ? Je ne suis pas sûr que nous disposions d’informations scientifiques très précises à cet égard. Il faut certainement interroger des personnes très au fait de la vie des enfants et de leur éducation, leur bien-être. Cela me paraît essentiel, mais, à nouveau, je doute que cela relève vraiment de la loi de bioéthique. En tout cas, je ne suis pas personnellement en mesure de vous apporter une réponse.

M. Jean-François Eliaou : Si vous le voulez bien, nous allons aborder les aspects d’organisation. Tout à l'heure, lorsque nous nous sommes salués, j’ai dit vous avoir rencontré lorsque vous étiez directeur général de l’Établissement français des greffes, et j’ai ajouté, en tant qu’immunologiste greffeur, le regretté Établissements français des greffes. Les choses sont dites. À ce titre, pourriez-vous nous donner votre avis et votre appréciation sur le périmètre actuel de l'Agence de la biomédecine et l'idée selon laquelle ce périmètre serait trop important ? Je ne mets pas du tout en cause le professionnalisme de l’Agence, je suis un lecteur assidu de ses rapports et ses recommandations. Mais la question peut légitimement être posée de savoir si une agence qui s'occupe de domaines qui sont extrêmement différents, extrêmement variés peut les prendre également en compte, même si des spécialistes ont chacun la responsabilité d’un de ces domaines. Ces domaines relèvent de processus de décisions extrêmement divers : la transplantation, la greffe, l'étude sur les cellules embryonnaires et l'embryon, les manipulations génétiques, l’assistance médicale à la procréation. On constate qu’il s’agit de questions de biomédecine, on crée donc une agence de biomédecine… Disant cela, je suis un peu iconoclaste, mais je souhaiterais connaître votre appréciation, d’abord en tant que participant à la création de l'Agence de la biomédecine, ensuite, en tant qu'ancien directeur général de la santé. Compte tenu de l'évolution des technologies et des approches, une telle question est légitime.

Pr Didier Houssin : Il s’agit d’une très importante question d'ingénierie administrative, mais qui, en même temps, intéresse le législateur puisque les structures de ce type sont créées par la loi.

Un court rappel historique permettra de situer la façon dont est né l'engagement de l'État en matière de régulation de ces activités. Au départ, elles étaient gérées par des associations de médecins. Au début des années 1990, le développement de ces activités, leur caractère très contraignant du point de vue temporel, les questions de répartition des greffons, un certain nombre de dérives ont conduit l’État à considérer qu’il lui fallait s’engager dans ce domaine. D'où la création de l'Établissement français des greffes en 1994. Il s’agissait pour l’État de répondre aux difficultés résultant de l’insuffisance du statut associatif lié au système de régulation d’alors France-Transplant.

M. Jean-François Eliaou La question s’est également posée pour France Greffe de moelle.

Pr Didier Houssin : Et également pour FIVNAT. Le statut associatif ayant atteint ses limites, en France, en général, l'État s'engage dans un tel contexte. Dans certains pays, comme en Allemagne, on aura tendance à considérer que l’impartialité ne sera garantie que par une instance privée. En France, il s’agira plutôt d’une instance publique. L’Établissement français des greffes s'est donc concentré sur les questions de prélèvement et de greffe. Lorsqu'on a pris conscience, dans le domaine de la procréation, qu’il s’était passé « des choses quelque peu étonnantes », comme le développement de l’ICSI sans contrôle, la réaction a donc été d’envisager la création d’une instance de même type pour encadrer l’assistance médicale à la procréation. Je me souviens avoir été interrogé sur la pertinence de marier le secteur des greffes et le secteur de la procréation. Pensant un tel processus inéluctable, je m’étais efforcé de présenter de bons arguments pour le défendre. J’en avais trouvé un certain nombre, j'avais même parlé de fertilisation croisée du secteur des greffes et du secteur de la procréation. Beaucoup de liens apparaissaient. D’abord un même cadre législatif, une même problématique du vivant, nombre de techniques, des domaines transversaux, comme l'information du public, comme la promotion, comme les questions de tolérance et de vigilance. Bref, tout un ensemble d’éléments transversaux peuvent apparaître dans le domaine des greffes et dans celui de la procréation. Je considère que l'Agence de biomédecine fonctionne très bien et qu'elle a réussi cette fusion entre le secteur des greffes et le secteur de la procréation, même s’il s’agissait de mondes un peu distincts : d'un côté, des biologistes de la reproduction, des généticiens, de l'autre, des greffeurs. Je le dis d'autant mieux que je n'ai pas été, en fait, à l'origine de la décision et qu'ensuite je n'ai pas été en charge de l’Agence, même si j’ai évidemment été attentif à son fonctionnement.

Lorsque j’assumais les responsabilités de directeur général de la santé, la question s’est évidemment posée de savoir s’il convenait de poursuivre sur cette lancée. Cette question se posait d’autant plus que le législateur lui-même nous y incitait, devant ce qu’il considérait comme un paysage des agences complexe, difficile à appréhender et justifiant des solutions de rapprochement et de rationalisation. Il y eut, par exemple, la création de l’Agence française de sécurité sanitaire des aliments (AFSSA), puis la création de l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (ANSES) par le rapprochement de trois agences dans les domaines de la santé, de l’environnement et de l’alimentation : l’AFSSA précitée, l’Agence nationale du médicament vétérinaire (ANMV) et l’Agence française de sécurité sanitaire de l’environnement et du travail (AFSSET). Plus récemment, est intervenue la création de Santé publique France, rapprochement de l'Institut de veille sanitaire (InVS), de l’Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (Eprus) et de l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (Inpes).

La question s’était posée de l’opportunité du rapprochement de l'Agence de la biomédecine et de son interlocuteur, je dirais le plus naturel, qui était soit l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) soit l’Établissement français du sang (EFS). La réflexion à ce sujet a été la suivante : 1°/ Des arguments économiques peuvent être mis en avant, mais, s’agissant de petites structures, les économies seraient faibles. 2°/ La cohérence des métiers peut être avancée. Dans ce cas, le rapprochement avec l'EFS unirait des structures de tailles très inégales : l’EFS est un gros établissement, très opérationnel, avec des milliers d'employés. L'Agence de la biomédecine est une petite structure qui fait plutôt de la régulation et du suivi. La conclusion à laquelle nous étions arrivés tenait aux constats suivants : 1°/ L’Agence de la biomédecine serait « noyée » dans cet établissement ; 2°/ Il était important de disposer d’une instance médico-administrative qui soit porteuse de la loi de bioéthique, qu’elle en soit le vecteur dans beaucoup d'aspects. Avec l’Établissement français du sang, cette agence risquait de perdre cette visibilité opérationnelle et administrative de la loi de bioéthique.

La deuxième option envisageable tendait au rapprochement de l'AFSSAPS et de l’Agence de la biomédecine au nom de la sécurité sanitaire, parce qu’apparaissent également des points communs : tout ce qui a trait au produit biologique. Aux États-Unis, la Food and Drug Administration (FDA) incorpore toute la partie relative aux produits biologiques. Finalement, le drame qu’a traversé l’AFSSAPS n’a plus rendu opportun de poursuivre dans cette voie. L’Agence de la biomédecine est demeurée en l’état. Cette agence remplit bien son office et sans redondance. Mais il faut toujours demeurer attentif aux failles qui peuvent devenir sources de difficultés.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Récemment, la compétence en matière de biovigilance d’organes, tissus cellulaires et lait maternel à usage thérapeutique a été transférée de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé à l’Agence de la biomédecine.

Pr Didier Houssin : Si la loi de bioéthique fixait des orientations importantes dans le domaine des neurosciences, en matière d'intelligence artificielle, un nouveau secteur pourrait éventuellement s’ajouter aux compétences de l’Agence de la biomédecine.

M. Jean-François Eliaou : Selon vous, nous avons besoin « d'un bras armé » qui corresponde parfaitement au périmètre de la loi de bioéthique.

Pr Didier Houssin : Vous avez soulevé tout à l'heure la question de l'évaluation de l’application de la loi de bioéthique. Quelle est aujourd'hui la meilleure évaluation quantitative de la loi de bioéthique ? Il s’agit malgré tout de l'analyse conduite par l'Agence de la biomédecine. Grâce à ses rapports d'activité, le nombre des greffes est exactement connu, la part relative des greffes à partir de donneurs vivants, etc. Dans le domaine de la santé, les secteurs ne sont pas nombreux pour lesquels on dispose d’autant de données et pour lesquels on puisse corréler donneur-receveur de façon aussi précise. En tant qu’Office parlementaire d’évaluation, vous disposez avec l’Agence de la biomédecine d’un instrument d’évaluation de l’application de la loi de bioéthique extrêmement intéressant et important.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Quelles sont les évolutions scientifiques, technico-médicales qui pourraient soulever des interrogations éthiques justifiant une modification législative.

Pr Didier Houssin : Je ne suis pas assez au fait des développements en matière d'intelligence artificielle, de robotisation pour en mesurer précisément les impacts. Néanmoins, je subodore l’opportunité qu’il existerait à interroger des spécialistes de ce domaine. En revanche, par exemple dans le domaine des greffes ou de la reproduction, deux thèmes me paraissent devoir émerger, s’ils ne l’ont déjà fait.

Premièrement, l'impact de la technique de ciseaux génomiques et tout ce qu’elle va peut-être rendre possible. Nous connaissons le diagnostic préimplantatoire. Sera-t-on capable de véritablement corriger le génome, de modifier le génome d'un embryon ? Il y a là un impact important de cette technique, soit pour la recherche, soit pour le soin des malades, soit dans le domaine de la procréation. Il faut certainement être très attentif à cette question de l'utilisation des ciseaux génomiques, de la chirurgie du génome pour dire les choses simplement.

À la lecture de quelques revues scientifiques, pourrait possiblement réémerger la question des xenogreffes, la transplantation inter-espèces qui serait une solution au manque de greffons. Le domaine de la xenogreffe est un peu un « serpent de mer », il plonge, puis ressurgit. Avec les ciseaux génomiques, apparaît peut-être la possibilité de produire des porcs dépourvus de rétrovirus endogène, point qui a bloqué la xenogreffe. Si cette question ressurgit, comment notre société régirait-elle à l'idée de l'utilisation de greffons de porc, par exemple, ou de babouins ? Mais, en l'occurrence, il s’agirait du porc, avec toutes les implications possibles de ce genre d'interrogations.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Il est possible de distinguer consommation et transplantation. Mais la question de la xenogreffe pourrait donc ressurgir.

M. Jean-François Eliaou : Notre attention a été attirée sur l’intérêt de distinguer, dans la loi, les études sur les cellules embryonnaires des études sur l’embryon. Si la loi exclut le travail sur l’embryon, les chercheurs revendiquent la possibilité de travailler à partir de lignées de cellules embryonnaires, les cellules différenciées de parties épithéliales adultes ne constituant pas des substituts stricto sensu. Qu’en pensez-vous ?

Vous avez également parlé de thérapeutique préimplantatoire chez l’embryon au moyen de ciseaux génomiques. Qu’en est-il pour vous ? Serait-ce rédhibitoire ou est-il envisageable d’accepter des opérations chirurgicales sur le génome en préimplantatoire ?

S’agissant de l’anonymat du don de gamètes, maintient-on le principe de l’anonymat ou peut-on envisager, pour un certain nombre de donneurs de gamètes, sur la base du volontariat, de lever l'anonymat avec comme justification le respect de l'enfant à naître et le droit de rechercher ses origines, et, d’un point de vue plus médical, la possibilité d’accéder à une connaissance quelque peu approfondie de son patrimoine génétique ? Par exemple, avoir une mère inconnue, en prenant le cas d’un don d'ovocytes, et s'apercevoir malheureusement trop tard d’une susceptibilité accrue au cancer du sein (BRCA 1 positif) à raison d’une donneuse de gamètes.

Pr Didier Houssin : Sur toutes ces questions, je crains de vous décevoir, parce qu’il s’agit d’aspects assez « pointus » de l'évolution des techniques.

Sur le premier point – distinguer la recherche sur l’embryon de la recherche sur les cellules embryonnaires – on perçoit bien la volonté d'essayer de contourner la difficulté ou l'obstacle. Il conviendrait d'interroger les chercheurs qui aujourd'hui travaillent sur ces questions pour pouvoir apprécier l’enjeu véritable. S’agit-il d’un véritable obstacle à l’avancée des connaissances et des perspectives thérapeutiques ou s’agit-il d’une position idéologique ? Sincèrement, je ne peux pas, personnellement, vous apporter une réponse. Il en va de même pour la question de l'utilisation des ciseaux génomiques en matière de thérapeutique préimplantatoire. C’est un sujet que je ne connais pas suffisamment bien. Sur l'anonymat donneur-receveur, il est intéressant de s'interroger sur les raisons pour lesquelles, nous avons été aussi soucieux, en France, de cette question. Cela vaut pour la greffe ou pour la procréation. Il s’agit d’une question qui peut véritablement être reconsidérée. D'abord, de nombreux pays n’ont pas du tout cette attention à la question de l'anonymat donneur-receveur. Selon moi, l'anonymat donneur-receveur a été très lié à l'hyper-valorisation de l'esprit du don en matière de greffons, comme de gamètes, comme une copie parfaite des choix faits en matière de fonctionnement du système de transfusion.

On perçoit bien la cohérence de cet esprit du don avec la notion de solidarité qui nous est chère : Liberté, égalité, fraternité. On perçoit bien ici toute une cohérence. En même temps, certains soulignent, pas forcément à tort, que la notion de don d'organes, par exemple, est un peu un habillage. Il s’agit en réalité d’un prélèvement qu'on a qualifié en don et, au total, cette invocation de l'esprit du don pour tout ce qui a trait à l'organisation du prélèvement est peut-être un peu abusive.

À mon sens, la question de l'anonymat donneur-receveur devrait être considérée d'une façon un peu plus générale : savoir s'il faut maintenir ce principe et quels en sont les avantages et les inconvénients et essayer de dresser une sorte de liste (liste des avantages, liste des inconvénients) et voir laquelle est la plus longue. Le choix ne serait plus alors fondé sur un présupposé – il s’agit d’un don – mais serait réellement appuyé sur l'analyse des avantages et des inconvénients de la notion d'anonymat donneur-receveur. Un article récent insistait sur le fait que, pour l'enfant, le plus important n’est pas véritablement de savoir qui est son père biologique, mais plutôt de savoir qu’il a été conçu de telle manière, dans tel contexte particulier. En ce domaine, il vous faut interroger les personnes qui s'occupent des enfants, y compris des adolescents, cette question commençant souvent à se poser, pour eux, à cet âge.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Il serait envisageable d’organiser un sas entre le donneur et le receveur, permettant de conserver l’anonymat du donneur qui le souhaite, tout en offrant la possibilité d’accéder aux données génétiques.

Pr Didier Houssin : Des trois principes du consentement, de la gratuité et de l’anonymat donneur-receveur, ce dernier m’a toujours paru être le principe le plus faible, en tout cas, le plus susceptible d'être reconsidéré.

Mme Annie Delmont-Koropoulis et M. Jean-François Eliaou : Nous vous remercions.

Audition de M. le docteur Hervé Chneiweiss, directeur de recherche au Centre national de la recherche scientifique, Président du comité d’éthique de l’Institut national de la santé et de la recherche médicale – Mercredi 7 février 2018

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Neurologue et neurobiologiste, vous êtes directeur de recherche au Centre national de la recherche scientifique (CNRS). Vous dirigez le laboratoire de plasticité gliale et tumeurs cérébrales au centre de psychiatrie et de neurosciences (Inserm-Université Paris Descartes-Hôpital Sainte-Anne). Depuis 2013, vous présidez le comité d’éthique de l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM), auquel vous appartenez depuis 2003. Vous avez été membre du Comité consultatif national d’éthique pour les sciences de la vie et de la santé de 2013 à 2017.

Votre expérience de médecin et de chercheur, ainsi que votre participation à plusieurs instances éthiques, donnent un grand prix à l’appréciation que vous portez sur le dispositif français de bioéthique.

Les principes généraux du dispositif français de bioéthique ont été fixés en 1994 sur la base d’une réflexion engagée par le Comité consultatif national d’éthique au début des années 1980. Alors que commence le parcours devant aboutir à une troisième révision de la loi relative à la bioéthique, il est légitime de s’interroger sur la pertinence du compromis sur lequel elle se fonde, compromis réalisé entre les exigences de la sauvegarde de la dignité humaine, de la liberté – liberté individuelle, mais aussi liberté de la recherche – en tenant compte de l’état des connaissances scientifiques.

Que convient-il de maintenir dans notre dispositif bioéthique ? Que faut-il se résoudre à revoir et pour quelles raisons ? Des raisons tenant aux avancées des connaissances ? Si oui, lesquelles ? Des raisons tenant au changement de représentations individuelles et collectives ou aux modes de vie ?

Dr Hervé Chneiweiss : Madame la sénatrice, Monsieur le député, je vous remercie de cette invitation à laquelle je réponds avec beaucoup d’honneur et de plaisir. Je ferai une petite rectification : depuis 2014, j’ai changé d'université. J’appartiens désormais à ce qui s’appelle, depuis quelques jours, Sorbonne-Université, où je dirige le département de neurosciences, c’est-à-dire le laboratoire Neuroscience Paris-Seine qui est le regroupement de tous les laboratoires de neurosciences de ce qui était l’université Pierre-et-Marie-Curie, il y a encore quelques semaines, et qui est maintenant la faculté des sciences et ingénierie de l’université Sorbonne-Université.

Vous avez posé une vaste question et j’essayerais d'y répondre, d’abord, en écoutant votre questionnement et, surtout, à partir du point de vue du médecin et du chercheur que je suis, et en laissant de côté, pour l’instant, si vous le voulez bien, les questions dites « sociétales ».

Comme vous l’avez rappelé, j’ai déjà eu à m’occuper des lois de bioéthique. D’abord, au cabinet du ministre de la recherche Roger-Gérard Schwartzenberg, entre 2000 et 2002, où j’ai été en charge, à l’époque, pour la partie recherche, de la révision des lois de bioéthique qui aurait dû intervenir en 1999, mais s’est réalisée, pour une première étape, en 2002, puis, pour une deuxième étape, en 2004. J’ai appartenu au conseil scientifique de l’Office parlementaire d’évaluation des choix scientifiques et techniques et, à ce titre, j'ai effectivement eu le privilège de participer avec Alain Claeys, puis avec Alain Claeys et Jean-Sébastien Vialatte, à différents travaux de préparation des révisions ultérieures.

Beaucoup de choses ont avancé, sur le plan scientifique. Beaucoup d’aspects qui paraissaient impossibles sont devenus possibles et, effectivement, questionnent non pas les principes fondamentaux – je crois que les principes fondamentaux restent les mêmes, restent inscrits de façon quasi constitutionnelle : la dignité humaine, l’indisponibilité du corps sur lequel vous aurez à beaucoup réfléchir, mais qui me paraît un principe intangible. Vous l’avez rappelé, la liberté de la recherche, la liberté de la recherche pour quelqu’un qui est, comme vous, Monsieur le député, médecin et chercheur, c’est aussi la liberté de pouvoir apporter aux patients une aide dont ils ont besoin, c’est-à-dire des traitements, c’est-à-dire des solutions.

Bien sûr, tout commence avec le début de la vie. Michel Foucault, dans l’un de ses cours au Collège de France, rappelait que l’une des grandes caractéristiques de la modernité, tenait au basculement entre l’ancien pouvoir du suzerain de faire mourir ou de laisser vivre à un nouveau pouvoir qui est celui de faire vivre ou de laisser mourir.

Vous aurez sûrement à discuter aussi des questions de la fin de vie.

Commençons par les questions du faire vivre. Il va de soi qu’en des temps maintenant presque anciens, lorsqu’on n’était pas capable de cultiver ou d’observer des embryons in vitro plus de trois ou quatre jours, il était simple d’interdire tout ce qui prétendait aller au-delà de cette limite. C’est une pratique qui n’est pas rare, dans différentes instances, lorsqu’on ne sait pas faire, on interdit en se disant qu’on verra bien le jour où…

Les choses ont beaucoup évolué ces dernières années, avec des travaux en embryologie qui se sont déroulés en Grande-Bretagne ou aux États-Unis. Ils ne se sont évidemment pas déroulés en France, parce qu’ici les chercheurs y étaient limités en moyens financiers et largement bridés par les autorisations de recherche qui sont extrêmement difficiles à obtenir. Ces travaux ont porté sur différents aspects. Par exemple, ils ont montré la capacité de cultiver in vitro des embryons jusqu’à treize jours après leur fécondation, c’est-à-dire au-delà de la limite, actuellement tacite, de sept jours, qui correspond à l’implantation naturelle de l’embryon, quand il est fécondé de façon naturelle et par les voies naturelles. En général, les centres de fécondation in vitro implantent l’embryon à quatre ou cinq jours dans l’utérus de la future mère.

Quant aux possibilités d’intervention sur l’embryon, aux termes des premières lois de 1994, il n’était même pas réellement possible de faire le diagnostic pré-implantatoire. Il a fallu attendre 1998 pour que les décrets paraissent et qu’il soit enfin possible, dans les cas d’une maladie d’une particulière gravité, de pratiquer ce diagnostic pré-implantatoire.

Des travaux de recherche récents, mais qui semblent de plus en plus convergents et convaincants, montrent que la possibilité de diagnostiquer, sur des embryons in vitro, les anomalies du nombre de chromosomes, ce que nous appelons dans notre langage les aneuploïdies, permettrait de mieux distinguer les embryons viables, qui se développeront donc dans le ventre de la mère, et les embryons qui ont peu de chance de se développer. Or la loi n’autorise pas actuellement ce diagnostic qui est appelé diagnostic pré-implantatoire des aneuploïdies (DPI-A). De même, la loi actuelle interdit le dépistage de la trisomie 21 lors de tests de l'embryon in vitro alors que ces tests seront faits chez la mère, quelques jours ou semaines plus tard, et pourront conduire à une interruption médicale de grossesse, si elle le souhaite. Des connaissances scientifiques, qui sont nouvelles et récentes – capacité de cultiver des embryons de façon prolongée, nouvelles capacités de disposer de biomarqueurs de viabilité, peut-être d’implantabilité si on étudie les caractéristiques d’implantation sur des matrices artificielles ou des caractéristiques de développement possible, en tout cas de meilleur développement possible – pourraient grandement améliorer nos connaissances sur l’embryon humain, en termes de recherche fondamentale, mais surtout la performance de la procréation médicalement assistée. Ces performances restent aujourd’hui modestes, puisqu’un cycle de tentatives produit 20 % de succès et que 40% environ des couples, après de multiples tentatives, aujourd’hui limitées à quatre, ne pourront pas procréer, malgré un parcours de deux ou trois ans particulièrement éprouvant.

À mon sens, nos lois méritent un réexamen. Aujourd'hui, la recherche sur l’embryon, fait l'objet de deux lois distinctes : l’une, sur la recherche sur l’embryon, elle-même, qui est la loi de 2013, laquelle a donc été promulguée après la révision de 2011, autorise la recherche sur l’embryon, sous contrôle total d’un protocole de recherche, approuvé par le conseil d’orientation de l'Agence de la biomédecine. Mais toutes les recherches de ce type doivent conduire à la destruction de l’embryon, à la fin de la recherche.

Une deuxième disposition, promulguée au début de l’année 2016, dans la loi de modernisation de notre système de santé, porte sur la recherche en matière de procréation médicalement assistée. Sont visées les techniques, y compris de fécondation in vitro, au titre des recherches biomédicales, c’est-à-dire sous l’égide de l’Agence nationale de la santé et du médicament (ANSM), mais cette dernière, puisqu’il s’agit d’embryons, considère ces recherches comme relevant de l’Agence de la biomédecine.

Il existe donc une « zone grise » : les recherches sur l’embryon au bénéfice de l’embryon – le développement de l’embryon, l’amélioration des techniques d’assistance médicale à la procréation – étant « prises entre deux feux », entre la loi de 2013 et la loi de 2016, entre les deux agences ne sachant pas très bien comment se positionner l’une par rapport à l’autre. Cela mériterait certainement un réexamen et une simplification, de façon à clairement déterminer les responsabilités de chacun. Il en va de l’intérêt de la recherche fondamentale, comme vous pouvez le constater aujourd’hui, comme nous l’avons constaté au comité d’éthique de l’INSERM, en auditionnant les quelques équipes de recherche qui travaillent sur l’embryon, qui sont excellentes mais peu nombreuses en France. Nous comptons moins d’équipes en France qu'en Belgique, malgré la différence de taille entre les deux pays.

En France, il s’agit non seulement de recherches très difficiles, insuffisamment financées mais aussi sous le feu d’une attaque juridique, par certaines fondations, qui systématiquement mettent en cause à tous les niveaux, depuis le tribunal administratif jusqu’au Conseil d'État, les décisions prises par l’Agence de la biomédecine autorisant des recherches, recherches qui sont pourtant permises par la loi de 2013. Il y a donc matière à un réexamen pour simplifier et sécuriser.

Il n’existe aucun doute sur la qualité et l’importance des recherches qui sont menées, mais des chercheurs qui sont réellement de très haut niveau sont entravés car sous « un feu critique constant ». Il s’agit d’équipes qui publient dans Nature, dans Science, donc que nous devrions soutenir pour la qualité de leurs travaux. En conséquence, nous sommes obligés aujourd’hui, par exemple pour cette question de dépistage des aneuploïdies, de nous fier aux travaux faits à l’étranger – en Italie, en Grande-Bretagne, en Belgique – c’est-à-dire sans savoir, dans nos conditions de pratique, si réellement, ce qui est publié peut-être reproduit, sécurisé, confirmé ou non en France.

J’en profite pour rappeler que la loi de 2011 avait ouvert la possibilité, pour l’Agence de la biomédecine, à travers un rapport annuel, de proposer au Parlement des évolutions. Dans certains cas, les lois de bioéthique, par exemple pour les dons d'organes entre donneurs vivants, ouvraient une possibilité d’expérimentation. De même, les transplantations d’organes dans le cadre de ce qu’on appelle « Maastricht III », c’est-à-dire à partir de donneurs décédés après arrêt circulatoire par arrêt des thérapeutiques actives, ont d’abord été pratiquées dans le contexte d’une expérimentation, suivie d’une évaluation, avant validation. J’en appelle donc à une meilleure dynamique de la loi pour mieux accompagner les avancées scientifiques.

La dynamique de la recherche française et la dynamique de la médecine française dans des domaines d’excellence gagneraient beaucoup à voir reconnue une possibilité d’expérimentation, pendant deux ou trois ans, pour voir si réellement, par exemple, ce diagnostic des aneuploïdies permet une amélioration des taux de naissances, non pas des taux de grossesse, mais réellement des taux de naissance. Après cette période expérimentale, en cas de succès, on validerait, et, en cas d’échec, on reviendrait au statu quo ante. En tout cas, cela permettrait de ne pas entièrement nous fier à ce que nous tenons des publications extérieures. J’ajouterai que ne pas permettre la recherche, c’est aussi perdre l’expertise, parce qu’un certain nombre de chercheurs vont trouver des postes à l’étranger. L’un de nos plus tristes exemples de ces brillants chercheurs qui vont faire leur découverte à l’étranger, parce qu’ils ne trouvent pas les conditions matérielles et morales de le faire en France, c’est l’exemple d’Emmanuelle Charpentier dont nous serons très, très fiers quand elle recevra le prix Nobel pour CRISPR Cas 9, mais qui est partie à Vienne, puis au Danemark et maintenant en Allemagne afin de mener des recherches qui ne lui étaient pas réellement ouvertes en France.

Sur l’embryon, la question essentielle aujourd'hui est celle de la recherche fondamentale, par exemple, les techniques de modifications ciblées du génome qui posent un certain nombre de questions. Vous trouverez sur le site de l’INSERM des notes de son comité d’éthique, très argumentées, très circonstanciées sur la recherche sur l’embryon, sur la recherche sur les modifications ciblées du génome, sur notre implication dans le plan Médecine Génomique 2025. Je n’aurai pas le temps de vous dresser ici le panorama de travaux, qui ne m’appartiennent pas en propre, qui sont ceux d’un comité de seize personnes garantissant toute l’expertise de l’INSERM.

Si un jour, je dis bien si un jour, ces techniques de modifications ciblées du génome devaient être appliquées, des maladies d’une particulière gravité chez l’embryon, si un jour ces techniques étaient praticables et nous n’en sommes pas à la veille malheureusement, pour quelles raisons se l’interdire ? On peut légitimement se poser la question de savoir si ce serait une atteinte à la dignité humaine que d’éradiquer la maladie de Huntington ou d’éliminer la mucoviscidose ou la cinquantaine de maladies rares qui, aujourd’hui, font l’objet du diagnostic préimplantatoire. Bien sûr, il faut se prémunir de tout ce qui pourrait être une dérive cosmétique, voire d’augmentation de l’humain, de sélection des yeux bleus ou de la taille, ce qui serait tout à fait inadmissible et tout à fait ridicule.

Pour un jour avoir le choix, il faut aussi posséder les experts dans nos laboratoires et une recherche de haut niveau qui puisse s’y développer.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Des travaux de l’IFOP montrent qu’à vrai dire, la population va dans votre sens. Le regard et le jugement de la population sur la modification génétique des embryons humains, dans différentes situations, montrent qu’elle y est favorable, sauf pour des raisons aussi futiles que l’obésité ou la couleur des yeux.

Dr Hervé Chneiweiss : Les gens sont sensés. Nous pouvons acquérir de nouvelles connaissances, mais où nous mènent-elles ? Il faut que nos travaux fassent sens, et c’est tout l’enjeu de l’éthique et des lois de bioéthique. Dans les cas de CRISPR Cas 9, qui aurait dit que l’étude du mécanisme de défense des bactéries contre les virus nous mènerait à une révolution technologique, qui va bouleverser l’environnement, l’agriculture et nos manières de soigner dans les années qui viennent ? Je pense que le domaine de l’immunothérapie des cancers va rapidement bénéficier des premiers essais menés grâce aux modifications ciblées du génome utilisant ces techniques, en particulier CRISPR Cas 9.

La question qu’il faut toujours se poser est celle du but poursuivi. Hannah Arendt suggérait de toujours revenir au sens de notre modernité ou au sens de l’utilisation de nos outils techniques.

Une telle considération nous conduit à la question des avancées dans le domaine de la génomique. Le Plan Médecine Génomique 2025 devrait permettre de faire bénéficier le plus grand nombre des avancées de la génomique. Mais il faut y parvenir dans des conditions où les données qui vont être observées, non seulement bénéficient aux patients, mais ne remettent pas en cause le droit à la vie privée ou le droit des personnes de choisir de savoir ou de ne pas savoir. Le comité d’éthique de l'INSERM a travaillé sur les données non sollicitées (parfois appelées données secondaires ou incidentales). Plusieurs milliers de génomes sont séquencés chaque année, dans les centres anti-cancer – et pour ne prendre que les deux grands ensembles parisiens que sont Curie et Gustave Roussy, environ 7 000 séquences y sont faites chaque année de l’exome, c'est-à-dire de l’ensemble des gènes. Cela ira en s’accélérant grâce aux séquenceurs encore plus performants, avec les technologies « nano-pore » qui commencent à être matures.

Les connaissances qu’on peut acquérir, sont importantes, non seulement sur les modifications de certains gènes, à l’origine de certaines maladies, mais aussi sur d’autres variants qui ne sont pas des mutations, qui sont des variations naturelles de certains gènes et qui peuvent agir comme des modificateurs du gène qui, lui, entraîne la maladie, et qui dans certains cas accélèrent ou aggravent la maladie, mais qui, dans d'autres cas, peuvent même aboutir à une protection. Nous avons quelques cas célèbres. Par exemple, un grand chercheur en génétique, l’un des pionniers de la génétique à grande échelle, qui s’appelle Leroy Hood, a voulu découvrir le secret des super-centenaires, qui vivent jusqu’à 110 ans. Il a donc comparé des génomes de super-centenaires avec des génomes de centenaires, dont une dame âgée de 109 ans, et il lui trouve la mutation du gène qui donne des troubles du rythme, qu’on appelle le QT long. Si cette personne avait eu le même diagnostic à vingt ou trente ans, on lui aurait implanté un pacemaker, parce qu’elle était en très fort risque d’arrêt cardiaque dans l’instant. Ceci montre que les gènes modificateurs ont un rôle essentiel.

Ces séquençages, et le Big Data, et l’intelligence artificielle qui vont les accompagner, nous apporteront énormément d’informations permettant de mieux soigner. Mais nous allons aussi disposer de beaucoup d’informations non sollicitées, source d’importants questionnements. Doit-on en informer la personne ? Les Américains ont commencé à faire des listes de certaines modifications qui doivent conduire à une information automatique des personnes. Mais la personne doit-elle être ou non sollicitée ? Doit-on donner le choix de savoir ou ne pas savoir ? Dans le premier cas, faut-il informer directement la personne, mais est-elle en capacité de comprendre ce qu’est le génome ? Ou faut-il passer par l’intermédiaire du médecin ou d’une autre personne ?

Aujourd'hui, tout un ensemble de questionnements impose de repenser le consentement éclairé, le choix individuel par rapport au bénéfice pour la collectivité, et qui peuvent nous conduire à réexaminer, dans quelles conditions de sécurisation nous menons nos travaux, ou en tout cas de bonne information des personnes – au-delà de l’autorisation de la Commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL), de la sécurisation, de l’anonymisation, de la sécurité des serveurs, etc. – de telle sorte que ces travaux puissent bénéficier au plus grand nombre, tout en protégeant la vie privée et le libre choix individuel.

Même si la loi de bioéthique l’interdit déjà, et je pense qu’il faudra maintenir cette interdiction, on imagine bien ce que les assureurs privés ou certaines sociétés privées pourraient faire de cette connaissance du génome. Aujourd’hui, quand vous contractez un emprunt, par exemple pour l’achat d’un bien immobilier, on vous pose un certain nombre de questions qui, d’une certaine façon, permettent de connaître votre risque génétique. On ne vous demande pas si vous avez une mutation BRCA 1, mais on vous demande si l’un de vos parents ou l’un de vos frères et sœurs a développé un cancer. Demain grâce au Big Data, ce sont des sociétés privées du type Google ou Amazon ou Apple qui, en collectionnant les informations sur votre smartphone – combien de pas vous faites, dans quel magasin vous vous rendez, comment vous mangez – obtiendront un certain nombre d’informations qui peuvent être utiles pour vous et pour vous dire : « vous feriez mieux de faire un peu plus de sport, de manger un peu moins sucré », ou qui mettent en cause la vie privée et la liberté individuelle. Quelle est notre capacité d’agir, quelle est la bonne part du développement à promouvoir en ce qui concerne ces données massives et quelle protection garantir aux individus ? Tout ce questionnement va apparaître dans les lois de bioéthique.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Permettez-moi de vous citer : « Notre Constitution et la Charte de droits fondamentaux à l’échelle de l’Europe consacrent les principes généraux de dignité, de liberté, d’égalité, de solidarité et de citoyenneté, de justice, d’intégrité et d’inviolabilité de la personne, en mettant l’accent sur le consentement éclairé et la protection des données à caractère personnel ». C'est une bonne base.

Dr Hervé Chneiweiss : C’est essentiel. Si l’on considère l’évolution des lois de bioéthique successives, la première préoccupation a porté sur la justice à l’échelle de la société, puis, avec la Charte d’Helsinki, on est revenu à la justice à l’échelle de l’individu, également avec le rapport Belmont et la naissance des comités d’éthique. Aujourd’hui, nous avons trouvé de nouveaux compromis entre l’intérêt de la société, par exemple, le coût des dépenses de santé, l’allocation des ressources qui sont des ressources rares et la liberté de l’individu. Il convient désormais de chercher comment, d’une certaine façon, protéger l’individu contre une fausse liberté, qui serait cette apparence de liberté que propose le GAFAM en vous disant : « cliquer ici et vous aurez droit à tout ce que vous voulez, gratuitement ». En fait, cette gratuité se paye autrement.

Avec la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM), nous disposons d’une structuration particulière : la plus grande base de données de santé, le principe de solidarité dans la prise en charge des maladies, laquelle peut être une prise en charge par anticipation, par prévention. Il faut en tirer parti au bénéfice de notre population, en essayant de trouver probablement un nouveau modèle, qui ne soit pas le seul modèle commercial de ces grands groupes privés, mais qui soit un modèle à la française, conjuguant l’intérêt collectif – c’est-à-dire qui utilise ces grandes bases de données, utilise l’intelligence artificielle et le Big Data – mais protège l’individu à la fois dans sa vie privée, mais aussi dans ses choix de vie, dans sa capacité de comprendre, par exemple ces différentes variations génétiques, dans sa capacité de choisir s’il veut savoir ou ne pas savoir. Des individus souhaitent tout savoir parce que cela leur permet de mieux se préparer. Mais que signifie savoir, aujourd'hui, vingt-cinq ans à l'avance, qu’un processus de développement de la maladie d'Alzheimer a commencé ? Alors qu’il n'existe pas encore de traitement, on a la capacité de dire, avec une probabilité de vérité de 95 %, que la maladie est déjà là, grâce à de nouveaux biomarqueurs qui conjuguent à la fois des biomarqueurs biologiques et des biomarqueurs d’imagerie cérébrale. Inversement, n’est-il pas du devoir de la société de dépister les personnes à risque, de mettre en place des solutions pour retarder la maladie : pratiquer plus de sport, augmenter le quotient cognitif, prévenir le diabète et l’hypertension qui sont des facteurs aggravants du développement de la maladie ? N'est-ce pas au bénéfice, cette fois-ci encore de la personne, qu’une médecine d’anticipation pourrait se mettre en place ? Il faut mettre en balance la liberté individuelle et la capacité de mettre en évidence des populations à risque et de permettre d’améliorer, sur le long cours, cette liberté individuelle : liberté individuelle immédiate versus plus grande liberté sur la longue durée.

M. Jean-François Eliaou : Je souhaiterais que nous revenions à la question de la recherche sur l’embryon. Vous avez dit que cette recherche est encadrée par trois lois : 2011, 2013 et 2016.

Dr Hervé Chneiweiss : La loi de 2011 est la loi de bioéthique. Elle interdisait la recherche sur l’embryon, sauf dérogation. La loi de 2013 a autorisé la recherche sur l’embryon sous condition d’avoir obtenu l’accord de l’Agence de la biomédecine sur un protocole de recherche. La loi de 2016 de modernisation de notre système de santé a autorisé les recherches biomédicales sur les gamètes destinés à constituer un embryon ou sur un embryon in vitro avant ou après son transfert à des fins de gestation.

M. Jean-François Eliaou : Quelle est actuellement, du point de vue législatif, la revendication des chercheurs, en ce qui concerne à la fois la recherche sur l’embryon à visée thérapeutique et la recherche plus fondamentale sur le développement – embryogénèse, cancer éventuellement, immaturité cellulaire. Ces deux recherches portent sur l’embryon, mais suivant des visées qui ne sont pas du tout les mêmes, en termes de temporalité. Dans un cas, pour rendre la médecine efficace ou potentiellement efficace, y compris d’ailleurs pour améliorer les techniques ou les performances de l’assistance médicale à la procréation, dans l’autre cas, pour des motifs de recherche plus fondamentale. Dans cette dernière hypothèse, considérez-vous que la recherche française se contenterait de travailler sur des lignées embryonnaires stabilisées, qui sont disponibles dans un certain nombre de laboratoires, ou bien faut-il aller au-delà, et travailler sur l’embryon constitué ?

Ces questions, sans être scientifiquement complexes, sont importantes et notre attention a été attirée sur l’imprécision de la loi de bioéthique.

Dr Hervé Chneiweiss : En ce qui concerne la recherche à visée thérapeutique, il est proprement incroyable, quarante ans après la naissance de Louise Brown, que les spécialistes de la biologie de la reproduction, comme les chercheurs, ne connaissent pas encore les marqueurs de la viabilité ou du développement embryonnaire. L’an dernier, nous avons organisé une journée « Recherche et santé ». Nos collègues britanniques, nos collègues belges, hollandais ont présenté leurs travaux. Des recherches sont conduites sur le métabolisme de l’embryon précoce : on peut recueillir le milieu, l’analyser par spectroscopie de masse, recueillir le milieu interne : à partir du quatrième jour une cavité se forme, le blastocèle, elle peut être prélevée pour analyse – analyse du nombre de chromosomes, analyse de l’aneuploïdie ou de la normoploïdie. Ces recherches visent à comprendre, à disposer des biomarqueurs de la viabilité de l’embryon et, si l’on cultive des embryons au-delà du septième jour, à comprendre ce qui permet ou ne permet pas l’implantation dans la muqueuse utérine.

Tous ces travaux ne sont pas autorisés actuellement en France, parce qu’ils sont considérés comme interventionnels. Ils ressortent donc à la recherche biomédicale, qui relève de l’Agence nationale de la sécurité du médicament (ANSM), qui n’a pas de compétence d’autorisation ou ne se sent pas autorisée à statuer sur l’embryon.

M. Jean-François Eliaou : Est-ce d’ordre législatif ou réglementaire ?

Dr Hervé Chneiweiss : Il faudrait interroger les responsables.

M. Jean-François Eliaou : Quel est le ressenti des chercheurs ?

Dr Hervé Chneiweiss : Leur ressenti est qu’on ne s’en sort pas avec les dossiers administratifs. Ils envoient un dossier à l’Agence de la biomédecine, qui leur répond que cela ne relève pas de sa compétence. Ils envoient un dossier à l’ANSM qui ne leur répond pas. C’est un cercle vicieux : pour obtenir des crédits de l’Agence nationale de la recherche, ils doivent disposer des autorisations préalables. N’ayant pas les autorisations préalables, ils ne peuvent obtenir les crédits. N’ayant pas de crédits, ils n’ont pas de résultats préliminaires pour argumenter des demandes d’autorisation. Ils regardent leurs collègues étrangers travailler, ils collaborent avec eux, vont parfois à l’étranger pour travailler sur telle ou telle technique. En tout cas, aujourd’hui, ils regardent passer les publications.

M. Jean-François Eliaou : Je m’adresse au responsable de l’éthique de l’INSERM. Quel risque de dérive éthique pourrait-on craindre de ce type de recherche, interdite en France ?

Dr Hervé Chneiweiss : Pour aller droit au but, notre première constatation est qu’il ne semble pas possible de continuer à ne pas chercher à améliorer l’efficacité de nos techniques. Continuer à faire souffrir des couples, qui finissent sans enfant, peut-être écarter des embryons qui seraient viables – puisque tout se fait à l’évaluation sous le microscope par le biologiste – et donc également écarter des embryons viables et implanter des embryons non viables à cause du manque de marqueurs fiables, tout cela nous paraît scientifiquement et éthiquement infondé. Il ne peut pas exister d’éthique sans une bonne science. Si l’on ne possède pas la bonne science, on ne peut pas avoir un raisonnement éthique.

Quant à la question de l’atteinte potentielle à un futur être humain, il faut considérer, dans un tel cas, qu’on se situe dans le parcours de l’assistance médicale à la procréation : l’embryon n'est pas détruit à la fin de la recherche. Il va de soi que les professionnels, chercheurs, médecins ou biologistes de la procréation médicalement assistée ne veulent en rien altérer la viabilité de l’embryon. Après vingt ans de pratique du diagnostic préimplantatoire, on sait aujourd’hui que retirer une ou deux cellules pour faire l’analyse chromosomique, l’analyse de mutation de certains gènes, n’altère en rien le développement futur de l'embryon. Des études multiples montrent que le développement se poursuit, les compensations se font. Il n’y a pas d’altération.

Ensuite, s’agissant de l’information du couple, il va de soi que le consentement du couple est essentiel : Que fait-on ? Que va-t-on faire ? Quel type de recherche ? Les conditions éthiques sont respectées et les couples sont les premiers à nous interroger. Certains chercheurs nous consultent avant tout début de recherches. Je dirais que, d’une façon générale, il est paradoxal d’être aujourd'hui contraint de détruire des embryons, plutôt que d’essayer de les faire vivre.

M. Jean-François Eliaou : Tant au Sénat qu'à l’Assemblée nationale, nos collègues parlementaires débattent, s’informent, comme il est normal de le faire. Sans entrer dans un grand détail technique, il n’est pas besoin d’être un scientifique chevronné pour comprendre qu’il s’agit, dans ce cadre très précis, de travaux sur l’embryon en vue de l’amélioration de l’assistance médicale à la procréation. Quelles en sont les modalités pratiques ? Il faut des modèles in vitro pour pouvoir développer les marqueurs et être sûr de leur fiabilité, sachant qu’on nous opposera le fait qu’il n’est pas question de classer les embryons en fonction de leurs anomalies biologiques ou de leurs anomalies chromosomiques, de les implanter au hasard et puis de considérer le résultat : absence d’implantation ou implantation, grossesse et naissance. Il faut donc des modèles in vitro de simulation. Ces modèles in vitro existent-ils ? Ou bien est-ce que l’on fait « du double aveugle », comme dans un certain nombre de recherches biomédicales. On implante, on sait ce qu’on implante, on sait qu'il y a des embryons qui ont des anomalies, comme on en a implanté jusqu’à présent, et des embryons qui n’ont pas d’anomalies. On regarde le résultat. Il ne faut pas être diplômé de Harvard pour poser cette question, qui tombe sous le sens.

Dr Hervé Chneiweiss : Si l’on prend l’exemple des diagnostics des anomalies chromosomiques, le diagnostic préimplantatoire des aneuploïdies

(DPI-A) est interdit aujourd’hui. Seul le DPI est autorisé. Il faut qu’il y ait déjà eu une naissance avec une maladie génétique, dans la même famille, pour qu’on autorise la recherche de cette maladie dans un nouvel embryon.

Si l’on considère le cas des pays où est pratiqué le DPI-A, et les résultats en termes d’amélioration, du taux de grossesse, d’après des études étrangères, on pourrait imaginer un programme hospitalier de recherche clinique (PHRC) dans lequel, après information des familles, seraient tirés au sort un nombre équivalent de couples avec ou sans DPI-A et après deux ou trois ans, les résultats montreront s’il existe une différence ou non. Il faut un programme national, parce qu’il ne faut pas seulement impliquer un centre ou deux. Il convient d’impliquer dix ou quinze centres avec randomisation. Dans un cas, on appliquerait le protocole habituel, sans recherche d’anomalies chromosomiques, dans l’autre cas, on rechercherait des anomalies chromosomiques pour implanter les seuls embryons ne présentant pas ces anomalies.

Sur le plan éthique, il ne s’agit pas d’une discrimination ou d’une stigmatisation. Il m’est d'ailleurs toujours impossible à comprendre en quoi faire naître un enfant en bonne santé serait stigmatiser des enfants, malheureusement nés avec des problèmes médicaux. Le fait de chercher à éviter de faire naître un enfant avec une trisomie 21 n’est pas stigmatiser un enfant déjà né avec une trisomie 21. C’est important de le dire. Vous le rencontrerez également dans le domaine « sociétal » avec la question des droits de l’enfant. Ces droits sont mis en avant par les personnes qui promeuvent la grossesse pour autrui et qui, ayant fait réaliser une grossesse par autrui à l’étranger, souhaitent la faire approuver en France en se prévalant des droits de l’enfant qui doivent être reconnus. Il y a l’enfant, qu’il faut protéger, avec les droits de cet enfant. Et il y a le comportement du couple, c’est-à-dire un couple qui s’est rendu coupable d’une infraction. On ne peut pas se prévaloir du droit de l’enfant pour se justifier d’avoir commis soi-même un acte illicite. Il convient de distinguer, d’une part, le fait de chercher à faire naître des enfants en bonne santé, sans aucun a priori sur ce que signifient d’ailleurs les termes « bonne santé » – ils seront en bonne santé au regard d’une anomalie chromosomique, mais cela ne voudra pas dire qu’ils seront indemnes de diabète ou d’hypertension ou un jour d’un cancer, lesquels tiennent essentiellement à des facteurs d’environnement, plutôt qu’à des facteurs de seule susceptibilité génétique – et, d’autre part, stigmatiser des personnes existantes.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Il importe de penser aux droits de l’enfant, parce qu’il existe tout de même des conséquences psychologiques à la gestation pour autrui.

Dr Hervé Chneiweiss : L'INSERM n’a pas présenté d’avis sur ces questions, qui ne sont pas des questions de recherche. Réaliser une gestation pour autrui ne nécessite pas de recherche biomédicale.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Cela peut faire partie de la réflexion.

Dr Hervé Chneiweiss : En ce qui concerne les sujets transversaux, la préservation des ovocytes en constitue un. Une question claire est celle de la frontière, à 35 ans, au-delà de laquelle diminue la fertilité de la femme, et au-delà de laquelle l’assistance médicale à la procréation devient de plus en plus difficile. Plus on avance en âge : 37 ans, 39 ans, moins le succès est grand et à partir de 40 ans, dans moins d’un pour cent des cas. En termes de médecine d’anticipation, il conviendrait d’offrir aux femmes un bilan de fertilité, un bilan ovarien quand elles approchent de 35 ans. En tout cas, leur en laisser le choix, de façon à ce qu’elles puissent éventuellement envisager une préservation ovocytaire, en tant que préservation de la fertilité, c’est-à-dire à titre médical. De ce point de vue, des améliorations des techniques de vitrification sont encore nécessaires. Il ne suffit pas de permettre de prélever les ovocytes, de les vitrifier et de les décongeler pour obtenir des fécondations de bonne qualité. Des travaux sont encore nécessaires dans ce domaine. On se situe ici à la limite entre le sociétal et le médico-scientifique, ce qui n’est clairement pas du tout le cas dans la gestation pour autrui.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : S’agissant de la conservation des ovocytes, dans le cas d’une donneuse d’ovocytes, quel serait l’âge limite auquel il faudrait lui permettre de récupérer et d’utiliser ses propres ovocytes ?

Dr Hervé Chneiweiss : La durée maximale de conservation des ovocytes est aujourd’hui de cinq ans. Les travaux actuels sur la qualité de la vitrification, de la conservation montrent qu’il devient très aléatoire de proposer des décongélations au-delà de ces cinq ans. La réglementation actuelle autorise une femme qui fait un don d’ovocytes à conserver la moitié d’entre eux. Il semble qu’avec des ovocytes « jeunes », donc prélevés avant 35 ans, la femme puisse porter une grossesse même tardivement. Mais il s’agira d’une grossesse avec les risques plus élevés liés à une grossesse tardive provoquant même des remaniements physiologiques : hypertension, risque plus élevé d’éclampsie, troubles de la grossesse. Selon nos collègues belges, jusqu'à 50 ans, il serait envisageable d’obtenir une grossesse en utilisant les ovocytes prélevés avant 35 ans, l’âge de l'ovocyte ne correspondant plus à l’âge physiologique de la mère.

M. Jean François Eliaou : Je voudrais revenir encore une fois sur la recherche sur l'embryon, puisque nous n’en avons évoqué qu’un aspect. L’autre aspect, qui demeure interdit en France, concerne la recherche sur l’embryon à visée fondamentale, avec éventuellement destruction de l’embryon, dont les capacités d’implantation ne sont pas la finalité. Qu’en est-il et quelle est la demande justifiée et quels sont les risques ? Je m’adresse au responsable du comité d’éthique de l’INSERM.

Dr Hervé Chneiweiss : Après les travaux de Magadalena Zernicka-Goetz, plusieurs chercheurs nous ont interrogés sur la possibilité de travailler sur des embryons in vitro de plus de sept jours, puisqu’aujourd’hui la loi est muette sur la limite d’étude des embryons, en sorte qu’une forme de « jurisprudence » du CCNE prévaut, prenant comme limite les sept jours qui sont le moment normal de l’implantation naturelle. L’Agence de la biomédecine n’autorise pas de recherche au-delà de sept jours.

Jean-François Eliaou : L’Agence de la biomédecine n’autorise pas à travailler sur des embryons qui sont laissés en culture plus de sept jours ?

Dr Hervé Chneiweiss : Non. Or, il faut travailler sur des questions comme les conditions de l’implantation, en utilisant des matrices artificielles, en utilisant de la microfluidique, pour comprendre les interactions entre les différents feuillets qui sont les éléments du développement précoce et qui sont parfaitement spécifiques à l'homme. Les travaux de Magdalena Zernicka-Goetz ont montré que l’organisation des feuillets, l’endroit où se trouvent les cellules souches les plus naïves, n’a pas du tout la même architecture dans l’embryon de souris et dans l’embryon humain. Dès le troisième jour de développement, il s’agit clairement d’une embryologie humaine à connaître et aujourd’hui encore largement ignorée. Il existe une véritable « boîte noire » entre treize jours embryonnaires, treize jours après la fécondation, travaux de Magadalena Zernicka-Goetz, et sept semaines de gestation, travaux d’Alain Chedotal et de son équipe sur la transparentisation des embryons, travaux ayant donné lieu à une publication dans la revue Cell, et sur lesquels Alain Chedotal nous avait interrogés avant leur publication en ce qui concerne leur impact potentiel. Or entre ces deux périodes – deux semaines et sept semaines – on ne sait rien du développement humain.

Il est déjà essentiel de le comprendre, pour comprendre comment l’être humain se développe. Les travaux d’Alain Chedotal remettent en question par exemple le développement du tractus urogénital, tel qu’il était conçu, et comment il va falloir le réexaminer, mais également le développement des vaisseaux, qui peuvent aboutir à mieux comprendre certaines anomalies vasculaires ou certains vieillissements de la paroi. Comprendre le développement précoce, c’est comprendre la physiologie à son état initial et comprendre beaucoup de ce qui peut être perturbé dans des malformations ou des maladies à révélation tardive, mais dont l’origine se trouve dans le développement embryonnaire précoce.

Des chercheurs français de réputation internationale, qui ont acquis des connaissances à l'étranger, souhaiteraient développer la compréhension des interactions entre les différents feuillets primitifs. On sait aujourd’hui que, contrairement à ce qu’on croyait il y a quelques années à peine – c’est-à-dire tous les organes du corps provenant de la masse cellulaire – le trophoblaste ou le liquide amniotique y contribuent pour un certain nombre de cellules. Par exemple, toutes les cellules immunitaires qui colonisent notre cerveau lors de la vie embryonnaire, ce qu’on appelle les microglies, sont issues du trophoblaste et du liquide amniotique et colonisent de façon secondaire le cerveau, un peu plus tard donc. Comprendre ces interactions entre les différents feuillets est vraiment essentiel et les équipes françaises aujourd’hui ne savent pas si elles peuvent s’engager dans ces recherches ou non. Nous avons essayé d’en discuter avec l’Agence de biomédecine. Ils craignent les attaques de certaines fondations. Ils craignent l’insécurité juridique. Cela conduit à des insuffisances de financement de la part de l’Agence nationale de la recherche.

M. Jean-François Eliaou : Mais la loi ne l’interdit pas ?

Dr Hervé Chneiweiss : À mon sens, la loi ne l’interdit pas, parce qu’il n’y pas de durée expresse fixée dans la loi et parce que, depuis 2013, la recherche est possible, après approbation du protocole par le conseil d’orientation de l’Agence de la biomédecine. Lors d’une discussion avec le conseil d’orientation, certains conseillers d’État ont en revanche considéré que certaines jurisprudences pouvaient prévaloir, le CCNE s’étant prononcé à plusieurs reprises en faveur d’une limite de sept jours, d’où le risque d’insécurité juridique pour l’Agence de la biomédecine.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : S’agissant des neurosciences, quelles évolutions scientifiques pourraient soulever des interrogations ou justifieraient d’adapter la loi de bioéthique ?

Dr Hervé Chneiweiss : Depuis 2011, les neurosciences entrent dans le champ de la loi de bioéthique. Aujourd’hui se pose plus particulièrement la question de découvertes non sollicitées, en neurosciences en lien avec l’imagerie cérébrale ou à raison de certains biomarqueurs. Ces questionnements peuvent ressembler à ceux rencontrés en matière de génétique. Je vous ai parlé tout à l’heure du diagnostic anticipé de la maladie d’Alzheimer.

L’un des points également à envisager, notamment sous l’aspect juridique, est celui des nouveaux implants. Il s’agit d’une technique inventée en France, avec les travaux de Bernard Bioulac à Bordeaux et ceux d’Alim-Louis Benabid à Grenoble. La stimulation cérébrale profonde dans la maladie de Parkinson est aujourd’hui possible grâce à des implants. Jusqu’à présent, il s’agissait d’implants contrôlés par la personne, avec un petit aimant sous la peau permettant d’activer ou d’éteindre le système, par exemple, la nuit. Aujourd’hui, il s’agit de systèmes dits closed loop, c’est-à-dire avec de l’intelligence artificielle et des possibilités d’émettre des informations vers un serveur médical et d’en recevoir des informations. À partir du moment où le système est relié à un serveur, la question de sa maîtrise par l’individu se pose et celle de la protection de cette communication entre l’appareil et le serveur. Des pacemakers ont déjà pu être piratés. Mais il s’agit d’un progrès réel pour le patient. La boucle créée avec de l’intelligence artificielle permet d’adapter la stimulation, en temps réel, à l’activité de la personne, selon qu’elle est au repos, selon qu’elle est en activité, selon qu’elle bouge plus ou moins vite. Le bénéfice est réel pour le patient. Mais l’ouverture de l’équipement sur un logiciel ou un algorithme pose de nouvelles questions. Qui maîtrise l’équipement ? Qui en a la responsabilité ?

M. Jean-François Eliaou : De l’ouverture sur un serveur.

Dr Hervé Chneiweiss : Qui est responsable en cas de bug du serveur ou de l’algorithme ? De nouveaux problèmes se posent aujourd’hui avec ces implants, qui n’existaient pas avec les implants fermés. Tout ce qui est ouvert sur un serveur et qui implique des algorithmes soulève un certain nombre de questionnements nouveaux.

Nous débattons, soit au comité d’éthique de l’INSERM, soit dans les comités de protection des personnes, de l’utilisation de ces techniques de stimulation cérébrale pour d’autres troubles que des troubles moteurs comme le Parkinson. Par exemple, l’épilepsie est encore un trouble qu’on maîtrise bien au sens du foyer épileptique. Il s’agit maintenant des maladies psychiatriques. Avec les troubles obsessionnels compulsifs, les résultats paraissent très intéressants, en particulier, l’un des membres de mon laboratoire est impliqué dans une étude qui a montré l’efficacité des stimulations à haute fréquence dans des dizaines de cas qui étaient totalement résistants aux autres traitements. On s’attaque maintenant aux dépressions résistantes ou à certains troubles bipolaires. Se pose aussi la question de l’utilisation d’autres technologies qui permettent d’intervenir sur le cerveau. De grands espoirs sont mis dans la manière dont on pourra utiliser certains ultrasons. Le questionnement relève plutôt de l’éthique médicale classique. Je n’aperçois rien qui concernerait directement les lois de bioéthique.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : On a longtemps pensé qu’à partir du moment où les neurones étaient détruits, ils l’étaient définitivement. Il existerait néanmoins des cellules souches neuronales. Où en est-on en ce domaine ?

Dr Hervé Chneiweiss : Les cellules souches neuronales existent, mais peu nombreuses. Elles ne se divisent pas beaucoup et sont très difficiles d’accès, parce que situées au centre du cerveau. Pour les atteindre, il faudrait une neurochirurgie importante. On cherche donc d’autres stratégies. Par exemple, pour des réparations de la moelle épinière, il existe probablement des possibilités à partir de cellules reprogrammées, donc des cellules iPSC. Il faut les faire se redifférencier en moto-neurones. Grâce à la convergence entre des technologies qui font appel à des biomatériaux, comme des biogels pour créer un support, avec des techniques de la micro-fluidique, on est capable aujourd’hui de reconstituer, à l’échelle du laboratoire, des petits circuits nerveux, donc de mixer des cellules qui ont été réorientées vers la production de neurones. Avec des biogels, on essaye de reconstituer des circuits, en particulier au niveau des traumatismes de la moelle épinière. Dans ce cas également, je n’aperçois pas de véritables interrogations bioéthiques. Il s’agit de questions de recherche biomédicale et, particulièrement, de soutien au développement de la recherche biomédicale.

En ce qui concerne les maladies neurodégénératives, l’actualité de la recherche s’attache à la compréhension de ces maladies et aux possibles nouvelles stratégies d’intervention. Sans tomber dans le plaidoyer pro domo, une équipe de mon laboratoire a publié, il y a quelques jours, une contribution d’où il ressort que la perte neuronale en jeu dans la maladie d'Alzheimer est surtout une perte fonctionnelle plutôt qu’une perte matérielle, structurale.

D’autres questions éthiques se posent alors : comment arriver à être préventif, si on est capable, réellement, de faire le diagnostic vingt-cinq ans avant et s’il faut faire des interventions assez lourdes et risquées, par exemple, les traitements actuels avec des anticorps monoclonaux dirigés contre la substance amyloïde, qui peuvent provoquer des troubles cérébraux, comme des micro-saignements à l’échelle du cerveau ? Comment faire la balance entre le bénéfice et le risque ? Comment réellement prévenir les personnes et obtenir leur consentement ? Comment prévoir la participation à un essai clinique d’une personne qui est encore en bonne santé, pour essayer de prévenir une maladie qui arrivera plusieurs années plus tard ?

On en revient à la nécessité de stratifier, c’est-à-dire de caractériser des populations à risque et cette fois-ci, suivant un principe de proportionnalité, au cœur du principe de précaution, proposer à ces personnes à risque d’entrer dans des essais cliniques, parce qu’elles ont, justement, un plus grand risque que d’autres de développer la maladie – par exemple, les personnes qui ont un double allèle epsilon 4 de l’apolipoprotéine E ont, dans la maladie d’Alzheimer, un risque augmenté de plus de 10 fois par rapport à la population normale. Mais il faudra plusieurs années avant d’apprécier les résultats de l’essai préventif. Pour nous, médecins et chercheurs, il s’agirait donc d’une toute nouvelle manière de concevoir les essais cliniques dans cette médecine de prévention par rapport à la prédiction. Je ne suis pas sûr que cela ressortisse aux lois de bioéthique.

Mme Annie Delmont-Koropoulis et M. Jean-François Eliaou : Nous vous remercions.

Audition de Mme Anne Courrèges, directrice générale de l’Agence de la bio-médecine et de Madame le docteur Évelyne Marry, directrice de la direction Prélèvement Greffe Cellules souches hématopoïétiques – Jeudi 8 février 2018

M. Jean-François Eliaou : Mme Anne Courrèges, vous êtes conseillère d’État. Vous êtes directrice générale de l’agence de la biomédecine depuis 2015 et vous venez d’être reconduite dans ces fonctions pour les trois prochaines années.

Nous vous remercions pour votre disponibilité et celle de vos collaborateurs, car vous avez répondu favorablement à notre souhait de conduire plusieurs auditions thématiques.

Docteur Évelyne Marry, vous œuvrez au sein du registre France Greffe de Moelle depuis 1990. Vous avez pris la direction du registre en 2006, lors de son intégration au sein de l’agence de la biomédecine. Depuis 2012, vous assumez la responsabilité de la direction Prélèvement Greffe Cellules souches hématopoïétiques de l’agence.

Cette audition intervient au titre de l’article 47 de la loi du 7 juillet 2011 relative à la bioéthique, aux termes duquel elle fait l’objet d’une évaluation de son application.

À l’occasion de cette révision, une consultation citoyenne, sous forme d’états généraux, est organisée à l’initiative du Comité consultatif national d’éthique (CCNE). Des consultations interviendront également via le site Internet du CCNE. Les espaces éthiques régionaux se sont également saisis de la révision de la loi bioéthique. Ils n’ont pas de liens institutionnels avec le CCNE, même si son président souhaiterait que l’on puisse parvenir à la plus grande cohérence possible, sans que des thèmes ne soient imposés aux intervenants régionaux.

Pour notre part, nous avons décidé de mener nos propres auditions, en nous attachant aux stricts aspects d’application de la loi du 7 juillet 2011,

c’est-à-dire aux questionnements bioéthiques résultant d’éventuels sauts technologiques. Le débat public est, lui, quelque peu accaparé par deux thèmes, sans lien avec des avancées technologiques, thèmes qui se situent aux extrêmes de la vie : d’une part, tout ce qui a trait à l’assistance médicale à la procréation pour les couples de femmes et les femmes seules, avec un possible glissement vers la gestation pour autrui, d’autre part, la fin de vie avec la question de l’euthanasie et du suicide assisté.

Autre observation : la loi du 7 juillet 2011, qui prévoit l’évaluation de son application, ne fixe aucun élément pertinent, quant au contenu et à la méthodologie de cette évaluation. Nous aimerions promouvoir, dans la prochaine loi de bioéthique, à la fois, la reprise d’une clause d’évaluation, telle qu’elle a déjà été prévue à plusieurs reprises, mais, en outre, une définition du champ de cette évaluation et de sa méthodologie.

L’agence de la biomédecine doit être remerciée pour la qualité de ses contributions au processus de révision de la loi relative à la bioéthique :

̶ le rapport sur le développement des sciences et des techniques,

̶ le rapport sur l’encadrement juridique international dans les différents domaines de la bioéthique,

̶ le rapport sur l’application de la loi de bioéthique.

Plus généralement, la qualité de l’information accessible sur le site de l’agence ne peut qu’être saluée, à la fois par les professionnels et par le public.

Depuis sa création en mai 2005, en application de la loi relative à la bioéthique du 6 août 2004, l’agence de la biomédecine se trouve au cœur de la mise en œuvre du dispositif français de bioéthique, avec des compétences dans les domaines des greffes, de la reproduction, de l’embryologie et de la génétique humaines.

Cette audition s’attachera au prélèvement et à la greffe de cellules souches hématopoïétiques.

Mme Anne Courrèges : Je vous remercie, Monsieur le député, Madame la sénatrice. Comme vous le disiez, nous sommes au début d'une série d'auditions des rapporteurs – et il y aura, en outre, une audition publique sur le rapport d'activité de l'agence. Nous avons souhaité mettre à votre disposition, à la disposition du CCNE et de tous ceux qui vont participer aux débats les documents utiles pour nourrir la réflexion, pour guider aussi le Conseil d'État, qui rendra une étude très attendue par ses éclairages juridiques sur plusieurs questions extrêmement pointues.

L'agence de la biomédecine s’intéresse par définition au sujet bioéthique. Mais elle ne s’y intéresse pas sous l’angle sociétal. S’agissant d’un débat de société qui implique tout le monde, un établissement public sous tutelle, comme l'agence de la biomédecine, n’a pas à prendre parti. Nous sommes très heureux du choix qui est le vôtre de faire porter vos travaux sur l’évaluation et l’amélioration de la loi pour tenir compte de l’évolution des pratiques médicales ou plus simplement de sauts technologiques, comme dans les problématiques de génétique.

Il est extrêmement précieux de conduire une telle réflexion, qui, dans le cas de l’agence, ne peut embrasser tout le champ de la loi de bioéthique dans l’acception étendue retenue par le CCNE. L’agence n’a pas de compétence particulière dans les domaines et les problématiques de la fin de vie, de l’intelligence artificielle ou de santé-environnement.

En ce qui concerne les cellules souches hématopoïétiques (CSH), la compétence de l'agence s'exerce sur l’allogreffe, non sur les autogreffes, tout au plus compile-t-elle quelques statistiques dans ce dernier cas.

Je ciblerai donc mon propos sur la problématique de l'allogreffe.

Comme vous le savez éminemment, une évolution a affecté ces dernières années le positionnement des différentes sources de greffons, les unes par rapport aux autres.

Concrètement, lorsqu’un patient en attente de greffe a besoin de trouver et d'identifier une source de CSH, il va se tourner d’abord vers la fratrie, avec une chance sur 4 de trouver, quelqu'un de compatible. Il va ensuite aller éventuellement chercher un donneur extérieur à la fratrie, avec une chance sur un million de trouver un donneur compatible 10/10 sur les registres interconnectés – dont le registre France Greffe de Moelle, pour ce qui concerne la France, registre qui s'est beaucoup développé ces dernières années. On compte 73 registres nationaux. Aucun pays n'est autosuffisant, d'où l'importance de cette solidarité internationale, qui est vraiment au cœur de l'activité de l’agence. Si, par malheur, on ne trouve pas de donneur compatible 10/10, on en arrive aux sources, ce qu'on appelait jusqu'alors les sources alternatives : le mismatch 9/10, le sang placentaire.

Tel était le tableau qui prévalait lors de la précédente révision de la loi de bioéthique. Cela explique qu’en 2011, le législateur se soit principalement intéressé aux CSH sous deux aspects.

Le premier aspect a consisté à aller au bout de la logique d'individualisation du régime applicable aux CSH, avec la création d'un régime propre, en mettant fin à l’assimilation avec les organes. Et d’un régime commun aux CSH.

Le second aspect portait sur le sang placentaire. À l’époque, certains fondaient beaucoup d'espoirs sur le sang placentaire. Cela avait conduit à garantir les conditions de son développement. Il s’agissait néanmoins d’un aspect assez peu législatif. Par ailleurs, les espoirs mis dans la médecine régénérative ont suscité des demandes assez forte d'intérêts privés pour constituer des banques de conservation autologue. Ce sujet a beaucoup occupé le législateur, à la fois lors de la discussion générale et par voie d'amendements, en vue de permettre l’institution de banques privées de conservation autologue de sang placentaire.

Quels ont été les changements depuis 2011 ?

Fondamentalement, l'activité a continué de se développer. Cela signifie que le cadre législatif, qui avait été établi, a permis ce développement de l'activité dans l'intérêt des patients. Développement de l’activité de registre d’abord : ce dernier compte près de 280 000 donneurs inscrits. Croissance de l'activité de greffe elle-même, qui sollicite au maximum les équipes. En mars 2017, le ministère a validé un nouveau plan pour le prélèvement et la greffe de CSH. Pour la première fois, ce plan ministériel présente la particularité d'être distinct du plan organes et tissus. Cette individualisation témoigne de tout l'intérêt qui est porté à la problématique des CSH. Du point de vue symbolique, cette volonté de réaffirmation, de légitimation, de priorité donnée à l'activité de greffe de CSH est d’autant plus importante que le contexte général est marqué par la tendance à ne pas multiplier les plans de santé publique. Dans ses objectifs, ce plan vise à améliorer l'accès des patients au traitement dont ils ont besoin, avec des exigences de qualité, de sécurité et d'éthique. L’objectif qui nous a été fixé, sur cinq ans jusqu'en 2021, est d'arriver à 310 000 donneurs inscrits sur le registre d'ici cette date. C’est un objectif ambitieux en soi, mais qui nous paraît atteignable. Plus ambitieux encore est l'objectif sous-jacent à la fois de rajeunissement du registre, ce qui est en cours, mais aussi de diversification du registre, ce qui sera plus délicat, c’est-à-dire concrètement de disposer de plus d’hommes inscrits et d'origine plus diverses, à l'image de la population française.

J’insiste sur ces points, même s’ils ne sont pas fondamentalement législatifs, car il convient de les avoir à l’esprit lors de la discussion et de l’adoption des dispositions à prendre pour accompagner ces évolutions, à la fois naturelles et souhaitables.

L’autre objectif du plan est de disposer de toutes les sources de greffons dont les greffeurs ont besoin. Cet aspect est important et potentiellement législatif à certains égards. Une évolution s’est produite depuis 2011. D’une part, le sang placentaire n’a pas répondu à tous les espoirs que d’aucuns avaient placés en lui à l'époque. Cela ne signifie pas que le sang placentaire a disparu de la thérapeutique. Il garde une place dans les indications thérapeutiques, notamment pédiatriques, mais c'est une place qui est encore à définir, qui est en train d'évoluer, notamment parce que l’haplo-identique, le semi-compatible, est en train de prendre une place très importante dans la stratégie thérapeutique. Une place dont il n’est pas possible de dire aujourd’hui avec précision laquelle elle sera en définitive. Mais la société francophone de greffe de moelle et de thérapie cellulaire (SFGMTC) vient de mettre en place cinq protocoles pour évaluer et mieux situer l’haplo-identique dans les différentes stratégies, à la fois par rapport aux autres greffes alternatives – vis-à-vis du sang placentaire et des mismatch 9/10 – mais aussi, de façon plus neuve et plus inattendue, à l'égard du donneur compatible 10/10.

Bien évidemment, ceci peut avoir, à terme, un impact sur l'activité registre. Compte tenu de ce qui s'est passé, depuis 2011, dans le périmètre des CSH, notre préoccupation s’attache aux mesures législatives dont le besoin se fait sentir. Il existe un sujet transversal, dont je vous reparlerai dans les autres thématiques, qui un sujet donneur : celui de la neutralité financière et des moyens de lui donner son plein effet. Par rapport aux précédentes révisions de la loi bioéthique, nous nous heurtons à moins de problématiques de discrimination en ce qui concerne le droit à l'assurance. Un énorme progrès a été réalisé dans ce domaine. En revanche, la question des délais de remboursement devient, elle, problématique. Peut-être conviendrait-il, sans forcément fixer un délai, ce qui ne relève pas de la loi, d'insister sur l’effectivité en temps et en heure de la neutralité.

M. Jean-François Eliaou : Vis-à-vis du donneur ?

Mme Anne Courrèges : La neutralité financière pour le donneur : il fait un don généreux, altruiste et il ne doit pas, de ce fait, se retrouver pénalisé financièrement. Tous ses frais, bien évidemment médicaux, sont pris en charge, mais aussi les frais extra-médicaux : frais de garde d'enfants ou des aspects de rémunération, avec une difficulté bien connue pour les professions libérales, les agriculteurs, les commerçants, etc.

Il y a aussi, bien évidemment, tout ce qui a trait aux aspects relevant de la sécurité sociale, en termes de congés de maladie et d'arrêts de travail. Certes, les donneurs ne sont pas des malades, mais, dans le parcours qui va être le leur, il leur faut pouvoir bénéficier de tous les droits accordés à un malade. Il s’agit de la contrepartie de la solidarité nationale qui joue à leur endroit. Aujourd'hui, cela n’est pas toujours évident, en raison, non seulement, je vous l’ai dit, des délais de remboursement pour les frais qu’ils ont directement engagés, mais aussi, simplement, quant à la possibilité de demander un arrêt maladie.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Qui rédige l’arrêt de maladie ?

Mme Anne Courrèges : C'est le médecin préleveur qui rédige l'arrêt de maladie. Le donneur peut être obligé de s’absenter de son travail pour la réalisation d’un examen biologique. Dans le cas du don d’ovocytes, un dispositif a été prévu, par une lettre-réseau de la sécurité sociale. Il fonctionne bien. Peut-être conviendrait-il de s’en inspirer pour le donneur vivant de rein et pour le donneur de CSH. Il conviendrait d’harmoniser les dispositifs, afin que, quel que soit le type de don altruiste, une couverture existe, de façon commune et convergente. Cela ne signifie pas nécessairement apporter la même réponse dans tous les cas. Il va de soi que, pour un donneur vivant de rein, la durée de prise en charge sera plus longue que pour un donneur de CSH ou même une donneuse d'ovocytes. En tout cas, il convient qu’aucun type de donneur ne se trouve pénalisé par rapport à un autre.

S’agissant de sujets plus spécifiquement CSH, et même si la loi ne soulève pas de difficulté majeure d’application, nous avons identifié trois types de mesures qui nous paraissent importantes : le problème éthique du suivi des donneurs, une question de périmètre d’intervention de l’agence et une suggestion de simplification.

D’abord, le problème éthique du suivi des donneurs. Aujourd'hui, la loi organise le suivi des donneurs de gamètes, le suivi des donneurs d'organes. La loi n'organise pas le suivi des donneurs de CSH.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : C’est-à-dire ?

Mme Anne Courrèges : Permettre de s’assurer à court, moyen, long terme que le don de CSH n'a pas d'effets négatifs sur la santé des personnes, compte tenu, encore une fois, de la considération qu’il s’agit d’un geste de solidarité. Ce suivi est expressément prévu pour les deux autres types de dons dont l’agence s’occupe, mais pas pour le don de CSH. A fortiori avec le développement des nouvelles pratiques médicales, il existe un vrai besoin de ce suivi, à moyen et long terme, des donneurs.

Quant à la question du périmètre de compétences de l’agence, il me semblerait pertinent et utile, à raison même du développement de l’haplo-identique, et puisque l’haplo-identique est de l’apparenté, qu’une réflexion s’engage sur les prélèvements en apparenté visant, non pas à normaliser les pratiques – ce qui n’est ni l’ambition ni le rôle de l’agence – mais à combler l’absence de règles de bonne pratiques. Comme il s’agit d’apparentés, chacun fait un peu comme il l’entend. Des règles de bonnes pratiques, qui pourraient être minimales, sans réglementer complètement l’activité, en permettant au moins de disposer de quelques références communes, voire des contre-indications qui soient communes, pourraient être récapitulées, en lien, évidemment, avec la société savante. Il n’est pas question pour l’agence de se substituer aux médecins.

M. Jean-François Eliaou : Encore une agence qui veut étendre ses compétences.

Mme Anne Courrèges : Qui veut accompagner un secteur qui se développe. L’agence veut l'évolution des pratiques, compte tenu du fait, encore une fois, que l’apparenté, qui est déjà très important, va encore se développer. L’agence veut accompagner les professionnels qui se posent beaucoup de questions. Nous le voyons bien dans les discussions que nous avons avec la SFGMTC. De nombreuses questions se posent aujourd'hui sur la pratique. L’agence veut seulement accompagner. Encore une fois, elle ne souhaite pas réglementer dans le détail. Il s’agirait d’une harmonisation, de définir un cadre minimal, avec les professionnels, parce que l’agence travaille toujours avec les professionnels. Il s’agit toujours de co-construction, dans nos groupes de travail, avec les sociétés savantes. Nous y tenons. C’est notre méthode de travail. Nous n’entendons pas travailler autrement.

Le troisième sujet a trait à la simplification. Il s’agit d’un sujet important. L’activité se développe et doit continuer à se développer. Il nous apparaît qu’elle a gagné en maturité, qu’elle est bien établie et ne pose pas difficulté majeure. Parmi les mesures de simplification, qui, d’ailleurs, consisterait à revenir à la situation antérieure, figure le point de savoir s’il est vraiment nécessaire d’imposer le passage du donneur devant le tribunal de grande instance.

M. Jean-François Eliaou et Mme Annie Delmont-Koropoulis : Cette question a été évoquée lors de l’audition du président du conseil d’orientation de l’agence.

Mme Anne Courrèges : Elle se pose avec encore plus de justification pour le don de CSH. Il s’agit d’un don moins invasif qu'un don d'organe. À tout le moins, il faut la poser pour le non-apparenté. On ne voit pas, s’agissant d’un don altruiste de cette nature, quels types de pressions pourraient être exercées sur le donneur non apparenté. Dans le cas d’un donneur apparenté, on peut toujours craindre le risque de pression familiale – il n'est pas toujours facile de dire non pour son frère pour sa sœur, etc. Dans le cas d’un donneur non apparenté, la nature de la pression, pour un don altruiste, encore une fois, qui n'est pas dirigé n’apparaît pas. C'est une vraie question qui n’est pas sans effets. Il peut s’agir d’effets de procédure, même si les juges sont bien conscients des enjeux.

M. Jean-François Eliaou : En simplifiant, on peut considérer que le tribunal de grande instance remplace la cloison de l'anonymat. Il y a ces principes français, qui sont notre ADN ou notre exception : un don volontaire, anonyme et gratuit. À partir du moment où le don n’est plus anonyme, la justice se substitue à l'anonymat et au volontariat du don.

Mme Anne Courrèges : Dans quelle mesure ?

M. Jean-François Eliaou : Parce que ce qui est très important, c'est l'étanchéité. Dès lors que cette étanchéité d’identités n'existe plus, dès lors qu'entre apparentés des pressions sont toujours potentiellement possibles, supprimer l’intervention du juge, comme cela est préconisé par un certain nombre de personnes, dont des personnes de l’agence, me gêne. L’intervention du juge indépendant garantit l’absence de pressions.

Dans le cas des donneurs de CSH non apparentés, dès lors que le don n’est plus ciblé, cette présence devient superflue.

Mme Anne Courrèges : C’est l’approche défendue dans le rapport de l’agence. Cela s’est fait auparavant sans passer devant le tribunal de grande instance et nous n’avons pas connaissance d’un seul refus de sa part.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : C’est comparable au don du sang.

Mme Anne Courrèges : Exactement. On ne passe pas devant le tribunal de grande instance pour un don du sang. Et dans le cas de cellules du sang périphérique, on n’est plus dans le dispositif applicable à une opération. Dans le cas de l’apparenté, la discussion reste ouverte. Au sein de l’agence, nous ne sommes pas tous sur la même position. Dans le cas du non-apparenté, nous ne trouvons aucune justification. La simplification permettrait de gagner un peu de temps et d'éviter un aspect dissuasif, parce qu’on n'a pas forcément envie d'aller au tribunal.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Le don est en lui-même suffisamment lourd, il n’est pas nécessaire d’augmenter les contraintes.

Mme Anne Courrèges : Un dernier sujet est en lien avec le développement de l’haplo-identique. Dans la loi, deux dispositions mériteraient, à notre sens, d'être réexaminées. La première tient au champ des dérogations pour le prélèvement sur les mineurs. Aujourd'hui, un prélèvement sur mineur peut être effectué au bénéfice d’un certain nombre de receveurs, parmi lesquels les parents ne figurent pas. Ceci était logique, à l’époque, en l’état des pratiques médicales. Désormais, pour des raisons techniques, la question se pose et va se poser de plus en plus fréquemment. Nous y avons été confrontés. Nous avons raisonné dans l'intérêt du donneur et du receveur. Nous aimerions sécuriser notre approche. Le législateur doit s’en saisir. À notre sens, il n’y a pas de justification à ne pas ajouter le père et la mère aux dérogations, dès lors que les garanties prévues s’appliquent : saisine obligatoire du comité donneur vivant et garantie de la sécurité du don. Dans tous les cas de don de personne vivante, la première préoccupation concerne le donneur et ensuite le receveur.

M. Jean-François Eliaou : Bien sûr.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Avec une intervention du juge ?

Mme Anne Courrèges : Le comité donneur vivant joue ce rôle. Son intervention est obligatoire pour un prélèvement sur mineur. Le comité compte en son sein des médecins, un psychologue. Son rôle consiste, en partie, à vérifier la réalité du consentement. L’avis du comité n'est pas motivé. Il n’expliquera jamais pourquoi il n’a pas autorisé le prélèvement, par exemple s’il a eu le sentiment que l’enfant a subi des pressions. L’objectif est toujours de protéger le donneur.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : À partir de quel âge peut intervenir un prélèvement sur mineur ?

Mme Évelyne Marry : Des prélèvements sur mineurs sont faits à partir de six mois d’âge. Médicalement, on peut faire des prélèvements de moelle osseuse. C’est très rare.

Mme Anne Courrèges : Le plus souvent, il s’agit de grands adolescents.

Mme Évelyne Marry : Et aussi d’enfants de trois, quatre, ou cinq ans. Dans ce cas, plutôt pour la fratrie.

M. Jean-François Eliaou : Des dérogations au bénéfice de membres de la famille ?

Mme Anne Courrèges : La loi a prévu un certain nombre de dérogations au bénéfice de membres de la famille.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Quels membres de la famille ?

Mme Anne Courrèges : D’ores et déjà, on peut prélever les mineurs au bénéfice des frères et sœurs, des cousins et cousines, des oncles et tantes. Il s’agirait d’ajouter les parents à la liste des dérogations. Les parents n’ont pas été prévus à l’époque, parce qu’on ne pratiquait pas d’haplo-identique, de semi-compatible. En raison des problèmes de compatibilité, la question même ne se posait pas.

M. Jean-François Eliaou : N’existait-il pas un substrat plus scientifique et médical, des considérations d’haplotype non transmis ?

Mme Évelyne Marry : À l'époque, on s’est reposé sur le princeps actif, c'est-à-dire la compatibilité HLA, la plus précise possible entre le donneur et receveur. On s’est donc attaché aux cousins et cousines, s'il y avait des consanguinités ou des caractéristiques HLA très fréquentes, qui pouvaient se retrouver par hasard dans la population considérée. On est vraiment parti sur les critères de compatibilité HLA. Désormais, en semi-compatibilité, la question de la diversification se pose.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Et les dons croisés ?

Mme Anne Courrèges : Il n’y a de dons croisés qu’en greffes d’organes. Il n’y en a pas en greffes de CSH.

Dans un souci identique de clarification, il conviendrait d’envisager le traitement du sang avant le prélèvement de CSH sur mineur. Aujourd'hui, la loi ouvre la possibilité de faire un prélèvement de CSH sur un mineur, dans l’un des cas dérogatoires, mais maintient l'interdiction de modifier le sang d'un mineur. Or, la principale modalité de prélèvement, concerne aujourd'hui le sang périphérique, donc avec la nécessité d'injecter auparavant des facteurs de croissance. Les demandes qui nous ont été faites aujourd'hui, notamment dans l'hypothèse de l’haplo-identique, visaient très clairement des cas dans lesquels la moelle osseuse n’était pas l'indication la plus adaptée pour le receveur. Nous avons été confrontés aux cas de donneurs grands adolescents, à quelques mois de leur majorité. Sans perdre de vue tout ce qui sous-tend l’interdiction et son historique, il conviendrait, pour les grands adolescents, de prévoir l’encadrement et les conditions auxquelles la modification du sang pourrait intervenir pour rendre possible le prélèvement de cellules du sang périphérique.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Il conviendrait d’abaisser le curseur d’âge.

Mme Anne Courrèges : Si on veut donner sa pleine efficacité à la possibilité légale de prélever des mineurs, compte tenu, encore une fois, du fait qu’aujourd'hui les greffeurs vont se tourner la plupart du temps vers une hypothèse de cellules du sang périphérique, il faut permettre cette possibilité, dès lors qu'on ne fait pas prendre de risque au donneur. Il est envisageable de prévoir une procédure d’avis médical spécifique sur la situation du donneur.

Mme Évelyne Marry : Une prise en compte de l’âge et du poids. Des adolescents de quinze ans et demi peuvent peser soixante-dix kilos. Le curseur devrait être fixé en termes d’âge et de poids : ne pas descendre en deçà d’un certain âge et d’un certain poids.

Mme Anne Courrèges : Tels sont les sujets législatifs sur lesquels des évolutions seraient utiles du point de vue de l’agence.

M. Jean-François Eliaou : En tant que responsable de l’agence, le périmètre de compétences de celle-ci (procréation, génétique, embryologie humaines, prélèvements et greffes de CSH et d’organes) vous paraît-il ou non surdimensionné pour une même agence ? Dans tous ces domaines médicaux, les avancées sont majeures, peut-être plus qu'ailleurs. Puisqu’incontestablement, les progrès sont majeurs, la question ne peut manquer de se poser, à un moment donné, de la diversité des champs d’intervention de l’agence. Celle-ci a-t-elle seulement pour vocation de gérer ou bien de gérer et proposer, par exemple, les bonnes pratiques ? A-t-elle un rôle de gestion et/ou d’information et de délivrance des bonnes pratiques ? La question est importante, parce que, dans un tissu organisé en France avec des agences d'État et des sociétés savantes, il faut essayer de trouver le juste milieu. Contrôler et évaluer, cela va de soi pour une agence. Mais faut-il aller jusqu’au conseil et à la préconisation de bonnes pratiques ? Vous avez suggéré, précédemment, lorsque vous avez soutenu que l'agence devrait s'intéresser à la greffe familiale, alors que ce n’était pas le cas à l'origine, mais puisque les bonnes pratiques sont les mêmes, et les contre-indications peuvent être les mêmes concernant le receveur, mais surtout le donneur, qu’il serait logique, pour l'agence, de prendre également cela en compte.

On peut refuser une telle perspective, parce que l'agence n'aurait pas à s'occuper de ce genre de choses et, s’agissant de préconisations, ne serait pas dans son rôle. Son rôle est d’évaluer, de faire des rapports, d’encadrer. Mais elle n'a pas de rôle scientifique, lequel est dévolu aux sociétés savantes. Il s’agit d’une question importante, qui relève de la compétence du législateur.

Mme Anne Courrèges : À mon sens, la question du périmètre présente plusieurs aspects. La tendance des lois de bioéthique est à l’extension du périmètre d’intervention de l’agence de la biomédecine. Les extensions les plus récentes du périmètre de compétence de l'agence – les nano-biotechnologies et les neurosciences – se situent hors du cœur historique de la bioéthique. Très sincèrement, avons-nous pu investir ce nouveau champ de compétences avec le même professionnalisme et le même niveau d'expertise dont nous avons su faire preuve pour le cœur historique de la bioéthique ? J’en doute. Très sincèrement, sur ces sujets de nano-biotechnologies ou de neurosciences, hors du cœur même de la bioéthique, notre valeur ajoutée est modeste.

Aujourd’hui, notre sentiment est qu’au contraire, il faut plutôt nous en tenir à notre cœur historique de métier : les quatre missions que vous avez rappelées : prélèvements et greffes d’organes et tissus, CSH, assistance médicale à la procréation, embryologie et génétique humaines. Dans ces domaines, nous avons développé notre expertise, notre savoir-faire, nouer des relations avec l'ensemble des professionnels et des parties prenantes du secteur. Dans ces domaines, nous apportons une vraie valeur ajoutée, nous possédons une utile vision des choses et une capacité à travailler avec l'ensemble des acteurs du secteur, dans une démarche, encore une fois, globalement de co-construction. Toute volonté d'étendre cette compétence nous conduirait très probablement à seulement faire des rapports et réunir de la documentation et des experts.

En outre, l’agence perdrait en agilité. Or, ce qui importe pour l'agence de la biomédecine, à mon sentiment de directrice générale, c’est de lui conserver une taille qui m’apparaît adéquate. L’agence a crû pour prendre pleinement en compte les missions qui sont les siennes, ce qui lui donne un poids suffisant dans les discussions, lui garantit la transversalité nécessaire entre les différentes thématiques. Elles ont de nombreux points communs, notamment ce don éthique et altruiste qui est au cœur de l'ensemble de ses activités. Ce lien répond bien à la volonté du législateur d’instituer un régime unique pour les éléments du corps humain. Nous sommes garants de cette continuité, sauf pour le sang, encore une fois, pour des raisons historiques.

Ce regard transversal et cette mise en commun n’affectent pas les spécificités propres à chaque domaine : nos directions sont spécifiques, toute l'expertise est spécifique et les groupes de travail sont spécifiques.

Si l’agence devait grossir encore, elle risquerait de le payer du prix de son agilité, de sa capacité de « chef d'orchestre » et de son savoir-faire à permettre la rencontre des expertises en son sein pour un résultat efficace, opérationnel et qui puisse être mis en œuvre sur le terrain. Nous avons toujours ce souci de la mise en œuvre effective.

Si l’agence devait diminuer de taille, c’est son existence même qui serait en jeu, à raison des thématiques qui sont les siennes. Aujourd’hui, le sens de l'histoire administrative n'est pas à l'émiettement des structures. Le risque serait que certaines activités apparaissent trop petites, de toute façon, pour pouvoir demeurer individualisées. Il suffit de considérer la procréation, l’embryologie et la génétique humaines : il s’agit d’une petite direction comparativement aux deux directions responsables des prélèvements et greffes. Comment assurer l’autonomie d’une direction de cette dimension ? Je doute que ce soit viable. Aujourd’hui, ces activités ont un cadre commun qui les accueille, qui leur permet de se mettre en résonance avec des activités présentant des sujets d'intérêt commun et de pouvoir être accompagnées. En outre, il s’agit du secteur dans lequel les évolutions les plus récentes sont les plus décisives d'un point de vue médical et scientifique. En génétique, les derniers développements sont extrêmement importants.

Notre préoccupation n’est donc pas nécessairement d'accueillir de nouvelles compétences, mais plutôt d’être renforcés dans l’exercice de nos compétences historiques. Un bon point d'équilibre a été atteint. La création de cette agence de la biomédecine a pu initialement paraître étrange, eu égard à la diversité des métiers en cause. Nous avons démontré qu’il était possible de faire vivre chacun de ces métiers tout en créant des synergies Nous avons démontré que l’agence pouvait les incarner, avec l'ensemble des professionnels concernés. Il s’agit de secteurs d'activité qui se sont développés dans cette période, qui ont beaucoup gagné en confiance de la part de la population, pour lesquels la sécurité, la qualité ont été des préoccupations majeures et partagées. Finalement, nous avons créé une forme de communauté d'intérêts et de valeurs. En ce sens, c’est une réussite. Cette réussite, il faut la consolider. Au total, diversité, oui, mais diversité à considérer comme une force, dès lors que nous sommes capables d'assurer cette transversalité et de respecter la spécificité des uns et des autres. Nous y arrivons de façon globalement satisfaisante, dans l'intérêt de tous.

Cette consolidation du périmètre historique me paraît devoir être la préoccupation majeure. La diversité existe indéniablement pour certaines pratiques médicales, mais les valeurs qui fondent ces différentes activités leur sont communes : toutes les thérapeutiques qui font appel à des éléments et produits du corps humain partent d’un don altruiste. Un certain nombre de réflexions, y compris juridiques et éthiques, y sont très proches et cela permet d’incarner et de faire vivre au quotidien la priorité éthique voulue par les pouvoirs publics. À condition de continuer à répondre aux attentes qui ont été fixées, de continuer à travailler en coopération et de pas se substituer, encore une fois, aux professionnels, aux parties prenantes, aux pouvoirs publics.

M. Jean-François Eliaou : S’agissant de référentiels, vous considérez que l’agence de la biomédecine doit avoir pour rôle d'assurer les bonnes pratiques, et donc de délivrer des référentiels, auprès des usagers et des praticiens.

Mme Anne Courrèges : Cela dépend de ce que l’on entend par bonnes pratiques. L’agence ne fait pas de recommandations médicales. Nous n’allons pas poser une indication médicale et dire que, dans tel cas, il faut préférer les CSP et, dans tel cas, la moelle osseuse. Cela appartient aux sociétés savantes et aux équipes de greffes. Il n’est pas question de nous substituer à cette pratique médicale. Nos recommandations de bonnes pratiques portent sur le prélèvement : examiner au regard des critères du consentement l’information qui doit être délivrée au patient pour obtenir un consentement loyal et éclairé, examiner au regard des critères de qualité à respecter. De plus en plus, leur contenu est en partie prédéterminé par des directives communautaires : assurer des critères minimaux pour les locaux, en fonction des activités, nous est imposé, par exemple, en matière d’assistance médicale à la procréation. Une directive communautaire nous oblige à entrer dans le détail des locaux, de l’outillage de laboratoire.

Il existe aussi des règles de bonnes pratiques qui se limitent à la définition des grands principes d’un cadre commun dans lequel s’insèrent les activités.

Les règles de bonnes pratiques ne sont pas des recommandations médicales, des recommandations professionnelles, des recommandations de la Haute autorité de santé, des recommandations de sociétés savantes. L’agence ne se positionne pas ainsi et il n’est pas du tout dans son esprit de se substituer à ce qui est purement médical et à ce qui relève de l'indication, de la pratique médicales. Sous les termes de bonnes pratiques peuvent ne figurer que des groupes de travail, parfois des comptes rendus de réunions pour nourrir la réflexion, mais toujours, j’insiste à nouveau sur ce point, selon une méthodologie qui vise à associer les parties prenantes, dans une démarche assumée de co-construction. Tous les professionnels ne s'y retrouvent pas, parce que les comités professionnels sont divers, divisés entre membres et qu’il convient finalement de faire des choix. Cela est normal. Mais nous essayons de co-construire de cette façon.

L’agence de la biomédecine est atypique. Elle assume les activités classiques d'une agence sanitaire, comme l’encadrement ou l’évaluation. Parmi les missions classiques d'une agence sanitaire, comme l’agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), figure l’élaboration des règles de bonnes pratiques. Ces règles sont au cœur de la mission d'une agence sanitaire. Plus atypiques, en revanche, sont les activités opérationnelles de l’agence de la biomédecine. La tenue du registre France Greffe de Moelle, l’intervention en matière de prélèvement et de greffe d’organes sont des activités opérationnelles. Pour l'assistance médicale à la procréation, nous demeurons dans le cadre plus classique d'une agence sanitaire. Si nous avons des activités opérationnelles, c’est parce que l’agence s’est substituée à des commissions ministérielles préexistantes ou à des associations qui, elles-mêmes, assumaient des activités opérationnelles.

Il est légitime de s’interroger sur le bon point d’équilibre entre ce qui relève de la mission d’une agence sanitaire classique et ce qui relève de la mission d’un opérateur. Je considère que ce regard opérationnel est précieux, pour avoir « le regard terrain », pour avoir des relations avec les professionnels. Au terme d’un premier mandat de trois ans, étant arrivée sans idées préconçues à cet égard, je considère ce regard opérationnel comme une force et une richesse. Il serait dommage de le perdre.

M. Jean-François Eliaou : Lors d’une précédente audition, à la même question le professeur Didier Houssin a répondu que l’agence de la biomédecine devait être le bras armé de la loi de bioéthique. J’ai trouvé l’argument juste et convaincant.

Mme Anne Courrèges : C’est très juste.

M. Jean-François Eliaou : Mais si l’agence de la biomédecine est le bras armé de la loi de bioéthique, sa compétence devrait nécessairement s’élargir, dès lors que la loi de bioéthique s’emparerait de thématiques comme l’intelligence artificielle ou les neurosciences.

Si on a le sentiment qu’il faut un bras armé des lois de bioéthiques – une structure indépendante, avec des experts, avec un haut fonctionnaire à sa tête, et qui embrasse tous leurs aspects – alors l’agence doit muter, à mesure que la loi évolue, pour embrasser tous ses aspects et peut-être devenir une agence, non plus seulement de la biomédecine, mais de la bioéthique. À défaut, on ne comprendrait pas les raisons pour lesquelles, certains aspects de la loi de bioéthique seraient pris en charge par l’agence de la biomédecine, quand d’autres le seraient par d’autres instances. Mais lesquelles ? L’agence du numérique ? L’agence des neurosciences ?

Autre question et du seul point de vue de la rationalité : quid de l’établissement français du sang ?

Vous avez dit quelque chose d’important : nous ne sommes pas dans l’émiettement. Nous ne sommes pas dans la spécialité française – et médicale aussi – du « mille-feuilles ». Une rationalité s’impose à mesure que l’on découvre des convergences, la globalisation contribuant à ce que certains domaines en aident d’autres et réciproquement.

L’agence de la biomédecine n’a-t-elle pas vocation à s’élargir, si elle a vocation à être une garante opérationnelle et d’encadrement de tous les champs de la loi bioéthique ?

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Nous ne ferons pas l’économie de cette question lors du débat à venir.

M. Jean-Louis Eliaou : Qui régule ?

Mme Anne Courrèges : Le fil rouge qui relie la diversité des missions de l'agence de la biomédecine, ce sont très clairement toutes les thérapeutiques qui font appel à des éléments et produits du corps humain.

M. Jean-François Eliaou : Et l’établissement français du sang ?

Mme Anne Courrèges : Sauf le sang, mais je le répète, pour des raisons historiques. Au surplus, il ne faut pas perdre de vue les dimensions respectives : 10 000 personnes pour l’établissement français du sang et seulement 260 personnes pour l’agence.

Pour l’agence de la biomédecine, la considération qui unit tous ses champs de compétences est donc celle des thérapeutiques faisant appel à des éléments et produits du corps humain, à l'exception du sang, pour des raisons historiques. Dès qu’il s’agit des neurosciences ou des nano-biotechnologies, qui sont d'une autre nature, il nous faut faire appel à des niveaux d'expertise, à des corps de métiers, qui sont très différents. Quand je considère le périmètre des états généraux de la bioéthique, il est clair qu’on retient une conception de plus en plus large de

celle-ci. Doit-on s’en tenir à son champ au sens des lois de bioéthique antérieures ou doit-on en avoir une conception renouvelée ? Mais dans ce dernier cas, qu'est-ce qui interdit, pour les nouveaux périmètres de la loi de bioéthique, de concevoir une autre agence, éventuellement sur le modèle de l’agence de la biomédecine, qui peut être effectivement conçue comme un modèle.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : C’est difficile. On trouve des cellules souches dans le système nerveux.

Mme Anne Courrèges : Il existe des sujets pour lesquels prévaut une imbrication de compétences. Pour les cellules souches, interviennent l’EFS, l’agence de la biomédecine, l’agence nationale de sécurité du médicament et même la Haute autorité de la santé.

L’agence de la biomédecine va connaître des cellules souches embryonnaires humaines, des cellules souches hématopoïétiques. Si vous considérez les cellules souches adultes, l’agence nationale de sécurité du médicament interviendra, ce qui n’exclut pas que nous puissions rendre un avis dans un certain nombre de cas. La génétique relèvera d’acteurs différents selon que vous considérez la génétique constitutionnelle ou la génétique somatique.

M. Jean-François Eliaou : Nous sommes dans la phase d’audition. Nous pouvons poser des questions sans tabou, qui n’engagent pas le choix définitif. Nous avons auditionné le président du comité d’éthique de l’INSERM, spécialiste des neurosciences, qui nous a également entretenus d’embryologie, qui nous a parlé de cils embryonnaires. Il nous a exprimé les préoccupations des chercheurs, préoccupations qui ne sont pas sans lien avec la complexité administrative, dans notre pays, qui marque tout le travail sur les cellules embryonnaires. « Tout le monde se renvoie la balle », parce que personne ne perçoit exactement la limite de sa compétence.

Mme Anne Courrèges : Pour les cellules embryonnaires, l’INSERM a la responsabilité des recherches.

M. Jean-François Eliaou : Il était question de l’ANSM lors de cette audition. Il faisait remonter les besoins des chercheurs.

Mme Anne Courrèges : La ligne de partage est claire. La recherche sur l’embryon, la recherche scientifique relèvent de l’agence de la biomédecine. La clinique, les essais cliniques relèvent de l’ANSM. On n'a pas jugé bon de faire une exception. L’agence de la biomédecine est compétente pour toute la recherche scientifique, sans gestation. L’ANSM a compétence pour la recherche clinique, parce que cela a été regardé comme faisant partie de l'ensemble de la recherche clinique.

M. Jean-François Eliaou : Vous voyez la difficulté, non seulement pour le public, mais aussi pour les professionnels, qui peinent à s’y retrouver dans cet enchevêtrement et dans cette logique administrative. Ils résultent de décisions prises il y a plusieurs années, sans considération des intrications entre la recherche fondamentale et la recherche appliquée transversale, décisions qui tournent parfois à l'aberration ubuesque. En pratique, les personnes n’étant pas très à l'aise quant aux limites des compétences de la structure dont ils relèvent, finalement, « ils se renvoient la balle ». Il y a le vide juridique dans lequel les gens plongent avec désespoir, parce que personne ne prend la décision de s'approprier la question, étant donné que la frontière devient de plus en plus floue et qu’il existe objectivement, en pratique, une fongibilité des sujets, fongibilité qui n'est pas retrouvée au niveau administratif. D’où le désarroi qui peut prévaloir. Je pense effectivement qu'il y a une vraie réflexion à mener. Vous avez parlé d'agilité, Madame la directrice générale. C’est fondamental. L’agilité et le pragmatisme. Le problème n’est pas de courir après les choses, mais d’anticiper ce qui va se passer en termes de problèmes bioéthiques. On n’arrête pas le progrès médical. Il faut trouver dans les structures administratives, qui ont fait leurs preuves, des moyens d’être agiles et de prendre en amont des questions qui vont se poser inévitablement et qui évitent un désarroi de la part des agences, mais aussi de la part des utilisateurs, des professionnels et un désarroi de la part du public.

Mme Anne Courrèges : Je vous rejoins quand vous évoquez le désarroi des usagers…

Mme Annie Delmont-Koropoulis : et des parlementaires…

Mme Anne Courrèges : parce que les responsables finissent par s’y retrouver et donnent des avis croisés. En revanche, l’accélération du progrès scientifique, et l’apparition de nouveaux champs que l’on ne connaît pas…

M. Jean-François Eliaou : mais que l’on subodore…

Mme Anne Courrèges : que l’on subodore, heureusement, commandent les modalités de la régulation dans l’avenir. Aujourd'hui, notre dispositif est très encadré, notamment par la loi et par le règlement, constat qui n’est pas nécessairement une critique en soi, parce qu’il importe de fixer les cadres et les principes. Mais face à des problèmes concrets et qui peuvent être nouveaux, ces cadres ont une forme de rigidité, de permanence, qui posent la question de l'adaptabilité. Bien sûr, les révisions périodiques des lois de bioéthique existent, mais il arrive que la révision des lois bioéthiques intervienne trop tardivement. La recherche sur l’embryon nous conduit à nous interroger sur des notions retenues lors de l’adoption de la loi de 2011, qui ont d'ores et déjà vieilli, compte tenu de l'évolution des sciences et des connaissances. Comment trouver le bon niveau de régulation, dans l'affirmation des principes nécessaires par le législateur, mais en trouvant également la façon de faire vivre ces principes éthiques au quotidien ? C’est un sujet qui nous préoccupe de plus en plus.

M. Jean-François Eliaou : La solution consiste sans doute à prévoir un cadre législatif posant les grands principes et donnant compétence à une autorité indépendante, en qui l’on croit, en qui l’on a confiance et qui est contrôlée – et de ce point de vue, l’agence de la biomédecine est bien positionnée – pour expérimenter. Dans un cadre fixant également les critères d’évaluation, il s’agirait de reconnaître la possibilité d’expérimenter.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Je suis complètement d’accord. Notre attention a été appelée sur les obstacles rencontrés, en France, par les chercheurs par rapport à leurs compétiteurs exerçant dans d’autres pays européens. Vous avez participé au Forum européen de bioéthique de Strasbourg, la question de l’harmonisation des régimes de recherche en Europe a-t-elle été évoquée ?

Mme Anne Courrèges : Nous aborderons la recherche sur l’embryon lors d’une autre audition. Le Forum européen de bioéthique, en raison de l’actualité, a privilégié une réflexion très « franco-française » sur les sujets de procréation, dans leur dimension sociétale. Ce n’était pas le lieu d’une réflexion plus globale.

En réalité, notre souci ne tient pas aujourd’hui au cadre européen, parce qu’existent le corpus des directives – même si elles sont très centrées sur les problèmes de qualité, de sécurité – et la convention européenne des droits de l'homme et ses conventions dérivées, comme la convention d’Oviedo. Il existe donc un corpus commun dans lesquels les différents pays européens se retrouvent globalement. Cela n’est pas le cas pour d'autres secteurs d'activité, mais globalement, dans notre champ d’action, les choses sont à peu près régulées de la même façon, à une exception près : l’assistance médicale à la procréation.

La France a considéré qu'il convenait d’encadrer, d’accompagner le développement de cette activité, de la structurer. D’autres pays en Europe ont, très clairement, une approche plus marchande du sujet. C’est un sujet pour lequel n’existe pas ce corpus commun. Mais, en tout cas, pour le don d’organe, les cellules souches hématopoïétiques, le corpus est globalement commun, même pour la recherche sur l'embryon et les cellules souches embryonnaires. S’il n’en demeure pas moins que l'Angleterre ou la Suède peuvent avoir une approche différente, il n’y a pas de véritables particularités en Europe.

Le vrai sujet consiste plutôt à savoir ce que vous faites par rapport aux États-Unis ou ce que vous faites par rapport à la Chine. La Chine constitue une préoccupation d’importance. Il y est question de clonage réalisé sur des macaques. Il ne s’agit plus d’une compétition à armes égales et qui ne peut pas l’être, dès lors que les choix sont radicalement différents. C’est un système qui n'a pas d'intérêt à entrer dans une régulation internationale.

L’un des difficultés auxquelles nous sommes confrontés tient à ce qu’un certain nombre d’activités mériteraient une réflexion dans un cadre international, tandis que les différents pays les envisagent en ordre dispersé, alors même que les conséquences de ces recherches affecteront l’humanité entière. Par exemple, l’usage de CRISPER-Cas 9 aurait mérité la réunion d’une conférence internationale.

En Europe, nous en sommes restés au cadre des directives communautaires, dont l’approche est très marquée par les problèmes de sécurité et de qualité des produits, et à la convention d’Oviedo qui demeure une convention très principielle – le Royaume-Uni ne l’ayant d’ailleurs pas signée. Le cadre d’une réflexion internationale sur les sujets qui nous occupent n’existe pas. Or, les frontières pour les personnes physiques sont de plus en plus mobiles et délimitent finalement assez peu les espaces. Pensons aux tests génétiques. Des données génétiques, aujourd'hui, « se promènent » dans le monde entier. Comment empêcher ces données de circuler, quand Internet est utilisé par des particuliers pour fournir les données génétiques nécessaires à la réalisation de tests à l’étranger ? Il existe une sérieuse difficulté, quant à l’effectivité d’un modèle de régulation, lorsque les voies de contournement s’organisent ainsi. Cela pose vraiment la question de la régulation internationale. Cela dépasse le débat législatif, mais c'est une vraie question aujourd'hui.

M. Jean-François Eliaou : Le législateur ne peut pas feindre d’ignorer cette situation.

Mme Anne Courrèges : Des initiatives parlementaires sont peut-être à envisager à cet égard. En tout cas, la question du modèle de régulation dans un temps de mondialisation est posée. Depuis Dolly, existait un consensus international, que tout le monde pensait solide. Ce qui se passe en Chine ne peut qu’inquiéter à cet égard.

M. Jean-François Eliaou : S’agissant de l’avenir du registre de donneurs de CSH, eu égard aux succès, en termes médicaux, des greffes haplo-identiques, cette activité de tenue de registre qui prend du temps, qui est coûteuse, qui s’inscrit dans la solidarité nationale et internationale – c’est important – comment voyez-vous son avenir ? Ce secteur d’activité qui est un secteur prestigieux, qui mobilise des besoins importants, que l’on a du mal à mobiliser, qu’en est-il en termes de rationalisation vis-à-vis de la population et des patients français, mais aussi vis-à-vis de l’international, compte tenu des progrès médicaux ?

Mme Anne Courrèges : Notre préoccupation est de répondre aux besoins des greffeurs nationaux et internationaux, puisque cette activité est fondée sur la solidarité internationale. Tant que la nécessité du registre se fait sentir, notre objectif est de le développer quantitativement et qualitativement. C'est tout le défi de la diversification, parce que les greffeurs nous demandent des dons d’hommes jeunes et divers. Nous nous attachons à répondre à cette attente.

Le développement de l’haplo-identique conduit évidemment à s’interroger. Sans doute les stratégies thérapeutiques vont-elles évoluer. Jusqu'à quel point ? Nous considérons cette question avec beaucoup de mesure : nous nous souvenons de ce qui s’est passé pour le sang placentaire.

M. Jean-François Eliaou : Absolument.

Mme Anne Courrèges : Notre souhait est d’abord qu’à des questions structurelles ne soient pas apportées des réponses conjoncturelles. Nous nous donnons le temps de l'expertise scientifique. C’est la raison pour laquelle nous sommes très intéressés par les cinq protocoles qui ont été mis en place par la SFGMTC. Nous souhaitons que les choix d’avenir soient établis sur une base scientifique et médicale, sinon nous risquons de nous engager jusqu’à aboutir à des conséquences sur lesquelles il sera difficile de revenir, alors qu’in fine, les choix ne seront peut-être pas exactement ceux anticipés. Notre première préoccupation tient donc à ce que les choix soient établis sur des bases scientifiques, solides et partagées. C’est la raison pour laquelle nous avons besoin de ces protocoles.

La réflexion n’est pas aujourd'hui arrivée à son terme sur la place des registres à l'avenir. Sera-t-elle identique, moins importante ou plus importante ? Cela dépendra des choix des greffeurs en fonction des résultats qu’ils obtiendront, dans les quelques années qui viennent. Dans trois ou quatre ans, nous commencerons à disposer de réponses plus solides et plus fermes qu’aujourd'hui. Il est certain que la configuration de demain ne sera probablement pas celle d'aujourd'hui, compte tenu de la place que prendra l’haplo-identique. Quelle sera cette place ? C’est toute la question.

En tout cas, par rapport aux besoins, tels qu'ils sont identifiés aujourd’hui, nous nous efforçons d’y répondre le plus possible, notamment en ce qui concerne la résolution.

Mme Évelyne Marry : Pour ce qui concerne le niveau de résolution attendue pour les donneurs, nous y travaillons beaucoup, avec l’EFS et les CHU, puisque l'organisation de la démarche de don de moelle osseuse repose sur eux. Nous avons beaucoup discuté de l'implémentation des nouvelles techniques de typage, en particulier pour le séquençage de haut débit (next generation sequencing – NGS), afin d'accélérer la détection des donneurs compatibles. Nous y sommes arrivés après quelques années. Nous travaillons sur la question des coûts corrélés. Nous manquons de paramètres d'implémentation. Il conviendrait d'optimiser ces coûts. Mais la réflexion dépend de la volonté de nos partenaires, puisque nous ne sommes pas en position d’organisateurs, à moins de se tourner vers les marchés européens.

M. Jean-François Eliaou : Et cette idée d’ouverture vers des marchés européens ?

Mme Évelyne Marry : En permanence, nous avons à l’esprit la nécessaire adaptation aux réalités de nos partenaires ou fournisseurs. Nous avons impulsé une évolution vers de nouvelles technologies. Nous sommes arrivés au résultat souhaité, quant aux critères de qualité, s’agissant de ce qui peut être proposé au clinicien sur le niveau de typage attendu. Le prochain chantier est celui de moyens d’optimiser les coûts. L’EFS a certainement conscience de la nécessité d’engager cette démarche. La mise en place de plates-formes nationales permettrait cette optimisation, au lieu de laboratoires spécifiques qui traitent leur échantillon.

M. Jean-François Eliaou : Ce n’est pas rentable pour un CHU.

Mme Anne Courrèges : Il est vrai qu’avec tout ce qui est NGS ou autre, les CHU, peuvent au moins mutualiser avec l'activité génétique. Ils peuvent y arriver sur le typage HLA. Des effets d'échelle sont possibles. Ils entrent de plus en plus dans cette logique, de « runs » plus importants.

La même thématique existera pour l’organe, et avec la contrainte supplémentaire du 24 heures sur 24. Lorsque vous avez, de plus en plus, une difficulté à maintenir vos services médico-techniques ouverts 24 heures sur 24, la question de la création de plates-formes pour les activités biologiques, pour les activités d’anapathologie, pour les activités de typage, etc. ne peut que se poser. Si l’on veut continuer à faire progresser l'activité, tout en répondant à ces contraintes opérationnelles, il conviendra de réfléchir à l'organisation et à l'optimisation, sans exclure des formes de mutualisation. C’est une réflexion qui vaut globalement pour l'ensemble des activités. C’est tout le paradoxe : plus les activités augmentent, plus les sujets techniques concrets prennent de l’importance, plus on se tourne vers des modèles nécessairement intégrés. Cela changera un certain nombre de pratiques, il ne faut pas se voiler la face.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Une plate-forme française devrait déjà être possible ?

M. Jean-François Eliaou : Cela se heurte à des pratiques. Nous sommes un pays extrêmement morcelé sur le plan des activités. Il ne faut pas méconnaître la difficulté à mutualiser. Ce n’est pas seulement une question de pouvoir, il faut avoir à l’esprit la perte d’expertise locale. Mais une rationalisation et une optimisation des moyens ne sont-elles pas indispensables, si nous ne voulons pas nous trouver à la traîne de pays qui ont réalisé cette transformation ?

Mme Anne Courrèges : C’est une réflexion permanente, mais qui n’est pas universellement partagée.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : L’ANSM vous a transféré une compétence en matière de biovigilance, en ce qui concerne les organes, tissus, les cellules et le lait maternel à usage thérapeutique.

Mme Anne Courrèges : Le transfert du dispositif de biovigilance est effectif depuis le 1er novembre 2016, mais nous avions travaillé en commun avec l’ANSM. Le projet a vraiment été porté en commun par l'agence de la biomédecine et l’ANSM.

Notre objectif visait à obtenir un dispositif qui soit plus systématique et plus opérationnel. La difficulté traditionnelle, en matière de biovigilance, tient au fait qu’elle repose nécessairement sur l'adhésion des professionnels. Ils doivent déclarer. La culture française fait que, souvent, ce genre de système de vigilance est vécu comme un dispositif de sanction. On préfère « mettre la poussière sous le tapis ». Pour nous, au contraire, il s’agit d’un dispositif d'amélioration des pratiques. Notre objectif, via les déclarations de vigilance, est d’aider à résoudre le problème. Mais aussi de permettre aux professionnels de travailler dans des groupes pour essayer de développer des recommandations structurelles. Nous avons procédé ainsi pour l’AMP-vigilance, sur la prise en charge des thromboses etc. L’objectif est vraiment d'arriver à des améliorations pour l'ensemble des professionnels, et qui servent à tous. Pour nous, il s’agit d’un dispositif « à froid plutôt qu’à chaud » et qui se veut structurant pour l’ensemble de l'activité. Cela suppose l'adhésion des professionnels.

Autre aspect : le système était historiquement un système du tout déclaratif. Vous deviez tout déclarer. Or, de la fièvre post-opératoire, ce n’est pas anormal dans les activités qui relèvent de notre compétence. Il ne s’agit pas de personnes en bonne santé, mais qui sont malades et généralement de maladies graves. En conséquence, un certain nombre de réactions sont normales. Ce qui sort de la norme doit appeler notre attention, soit en raison d’une gravité, soit d’une fréquence plus grandes qu’attendu. Notre souci est donc de faire évoluer ce système où, normalement, vous êtes censé tout déclarer, même une fièvre post-opératoire, avec le risque d’absence de déclaration, vers un système où l’on essaye de repérer ce qui sort des effets attendus. Nous voulons travailler avec les professionnels. Nous avons créé un cadre réglementaire à cette fin. Désormais, nous travaillons avec les professionnels pour établir un système de référentiels permettant de distinguer ce qui devrait être déclaré sans délai, en raison du caractère anormal et inattendu.

Cette compétence est complémentaire de notre pratique d'évaluation. Jusqu’à présent, nos évaluations étaient assez différées dans le temps, souvent à rythme de deux ou trois ans. Nous sommes en train de mettre en place la carte de somme cumulée (le CuSum). C’est du quasi-temps réel. Il s’agit d’une amélioration véritable : intervenir auprès de l'équipe d'abord pour lui signaler la difficulté constatée, lui demander ce qui se passe, lui demander si elle a besoin d'un accompagnement. Il s’agit d’arriver à ce que l'équipe trouve la solution en interne, mais, si elle a besoin qu'on l'accompagne, de l’aider à résoudre le problème. C’est le sens de notre démarche. Si le problème ne se résout pas ou si nous constatons quelque chose de grave, nous en arriverons évidemment à d’autres modes de régulation. Mais ce n’est pas notre première démarche intuitive.

Un tel système suppose une évaluation efficace. De ce point de vue, nos différentes compétences se complètent heureusement. Le transfert de la compétence de biovigilance a permis d’ajouter l'élément qui nous manquait, sans difficulté de reprise, car nous exercions déjà l'AMP-vigilance. Cette expérience nous a d’ailleurs été très utile pour engager le travail avec les professionnels.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Vous avez aussi une compétence de formation.

Mme Anne Courrèges : Nous ne formons pas les médecins. Mais nos activités sont spécifiques. Par exemple, quand nous formons les coordinations hospitalières de prélèvements, il faut bien voir qu’il s’agit d’un métier, d’une pratique professionnelle spécifique – la mort des proches. Il s’agit de quelque chose de très particulier. À cet égard, « nous avons les mains dans le cambouis ». Ce retour d'expérience, le travail avec les professionnels, nous donnent la plus grande efficacité. Les facultés de médecine ou les instituts de formation en soins infirmiers ne vont pas former les professionnels pour une activité qui concerne peu de monde et qui est très spécifique. Nous essayons de créer un cercle vertueux sur l'ensemble de nos champs de compétences, par la diversité du point de vue envisageable et de nous nourrir de ces différentes expériences et de ces différentes expertises. C'est fondamental.

M. Jean-François Eliaou : Je souhaiterais revenir à la question de l’élargissement des compétences de l’agence de la biomédecine. Dans la loi de bioéthique, il est prévu une clause d’évaluation, mais sans prévoir quels éléments sont évalués et selon quelle méthodologie d’évaluation et de contrôle. Nous disposons d’une source : les rapports de l’agence de la biomédecine – rapports annuels et rapports thématiques. Comment pouvons, en tant que législateurs, réaliser ce travail d’évaluation et de contrôle, de la façon la plus adaptée et la plus impartiale possible, la plus scientifique en termes de méthodologie ? Soit on constitue, au sein du Parlement, des agences d’évaluation, soit on crée une structure capable d’évaluer in itinere et de façon indépendante. Elle fournirait les informations, aussi bien au gouvernement, après saisine du gouvernement, qu’au Parlement, après saisine par le Parlement – l’équidistance chère à la cour des comptes. Ce qui signifie qu’une telle structure aurait compétence sur tous les aspects régis par la loi.

Je voudrais connaître votre avis.

Mme Anne Courrèges : La question de l’évaluation est une question majeure. L’agence de la biomédecine peut apporter des éléments d'évaluation qui ne peuvent correspondre qu'à notre champ d'intervention et aux compétences que nous exerçons. Nous ne pouvons pas nous substituer à l'EFS ou à l’ANSM, encore moins intervenir dans les champs extérieurs à nos compétences.

Par ailleurs, il y a des domaines dans lesquels, aujourd'hui, l’évaluation est encore pauvre ou, en tout cas, perfectible – si l’on considère, par exemple, tout ce qui est médico-économique, sujet qui devient majeur et qui pèsera sur les choix de développement d’un certain nombre d'activités. Il est vrai que nous sommes, nous-mêmes, de temps en temps, conduits à réaliser des études médico-économiques. Nous avons travaillé avec la Haute autorité de santé sur le thème « dialyse versus greffe », en matière de prise en charge de l'insuffisance rénale. Cette étude a été très lourde pour chacune des deux structures. En tout cas, une telle mission ne peut être que ponctuelle et ne peut porter sur des thèmes transversaux.

Plusieurs formules existent dans le monde quant à l'évaluation. Outre les agences d'évaluation parlementaires, il faut mentionner le système des observatoires. En tout cas, l’évaluation indépendante implique que l’opérateur ne soit pas chargé d’évaluer, suivant l'idée qu’il est très compliqué de s'auto-évaluer et qu’il est totalement impliqué et comptable des résultats. C’est la raison pour laquelle on retient généralement des systèmes d’observatoires, par exemple dans les pays de forte tradition parlementaire comme les pays scandinaves. Le système des commissions pose souvent des problèmes d’individualisation des moyens et de degré réel d’indépendance.

En outre, la pratique de l’évaluation constitue un métier en soi, qui fait appel à des compétences d'une nature très spécifique et pluridisciplinaire.

Il est certain que la contribution de l’agence de la biomédecine, en termes d’évaluation, tient au regard propre à l'agence, lié à son expérience, à ses discussions avec les professionnels, les associations, les pouvoirs publics. Mais il s’agit nécessairement d’un regard partiel. Nous ne prétendons pas aller au bout de la démarche d’évaluation, par exemple en ce qui concerne l'évaluation médico-économique. Nous pouvons conduire une évaluation de cette nature, de temps en temps, sur certains sujets ponctuels. L’agence ne serait pas capable de conduire une évaluation permanente, transversale, de nature médico-économique sur les activités qui entrent dans son champ de compétences.

M. Jean-François Eliaou : Pourriez-vous réaliser des études d’impact ex ante et ex post ?

Mme Anne Courrèges : C'est le travail du gouvernement. L’agence pourrait nourrir des études d'impact.

M. Jean-François Eliaou : C’est le travail que s’octroie le gouvernement. Nous comptons bien disposer à l’avenir de moyens propres d’évaluation ex ante et ex post, ce que nous préconisons.

Mme Anne Courrèges : L’agence peut vous fournir des éléments. Notre mission consiste aussi à informer et éclairer le Parlement. L’agence a cette particularité d'appartenir, certes, à l'exécutif, mais aussi en soutien et en accompagnement du Parlement. Nous en sommes fiers et nous pensons que c’est utile. Mais nous ne serions pas capables de répondre à n'importe quel type de demandes. Des données peuvent se trouver dans les établissements, chez les professionnels. Il ne s’agit pas nécessairement de données qui sont collectées et centralisées auprès de l’agence ou auprès du ministère. Des activités s'organisent d'elles-mêmes, sur lesquelles il n’y a pas de regard. Dans certains cas, nous ne disposons pas de données. J’ai déjà eu l’occasion de faire une réponse de ce type au ministère.

En revanche, il est exact que grâce aux bases de données dont nous disposons et grâce aux relations que nous avons nouées avec l'ensemble des parties prenantes, nous disposons d’un nombre important de données. Nous pouvons les mettre à votre disposition, mais, encore une fois, sans pouvoir répondre à toutes vos demandes.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Au sein de l’office parlementaire d’évaluation des choix scientifiques et technologiques, une agence permanente pourrait se charger de telles évaluations. Cela permettrait de disposer d’un regard parlementaire en soutien de la recherche.

Mme Anne Courrèges : Nous pouvons continuer à réfléchir sur ce sujet, chacun de son côté, d’ici nos prochaines rencontres.

M. Jean-François Eliaou et Mme Annie Delmont-Koropoulis : Nous vous remercions.

Audition de M. Frédéric Séval, chef de la division et de Mme Isabelle Erny, chargée des questions éthiques, à la division des droits des usagers et des affaires juridiques et éthiques du secrétariat général de la direction générale de la santé

et de Mme Céline Perruchon, sous-directrice et de Mme le docteur Suzanne Scheidegger, chargée de mission du bureau bioéthique de la sous-direction de la politique des produits de santé et de la qualité des pratiques et des soins de la direction générale de la santé – Mercredi 14 février 2018

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Monsieur Frédéric Séval, vous êtes magistrat administratif. Vous êtes chef de la division des droits des usagers et des affaires juridiques et éthiques au secrétariat général de la direction générale de la santé. Vous êtes accompagné de Madame Isabelle Erny, chargée des questions éthiques et de Madame Mathilde Formet, avocate stagiaire, chargée du projet de loi bioéthique du point de vue de la légistique.

Madame Céline Perruchon, vous êtes sous-directrice de la politique des produits de santé et de la qualité des pratiques et des soins. Vous êtes accompagnée de Madame le docteur Suzanne Scheidegger et de Madame Fanny-Sophie Chabot, qui sont chargées de missions au sein du bureau bioéthique de cette sous-direction.

La révision de la loi bioéthique est liée à l’évolution du contexte soit scientifique et technique, soit médical, soit sociétal, soit juridique. Cette dernière approche justifie votre audition.

La direction générale de la santé joue un rôle essentiel dans l’élaboration des normes de bioéthique, qu’il s’agisse de la loi, de ses textes d’application ou de la participation aux négociations communautaires et internationales.

En outre, la direction générale de la santé possède dans son champ de compétences la tutelle des établissements publics : notamment l’Agence de la biomédecine et l’Agence nationale de la santé et du médicament.

L’audition pourrait s’attacher à cerner la juste portée de la notion de révision de la loi bioéthique, compte tenu de la place de cette dernière dans l’ordonnancement juridique éthique global, qui comporte des aspects constitutionnels et communautaires.

Il convient également de considérer les conséquences de la garantie des droits assurée par les instruments du Conseil de l’Europe : convention européenne des droits de l’homme et convention d’Oviedo. Sans oublier la jurisprudence de la Cour européenne des droits de l’homme et sa réception par le juge français.

Peut-on parler d’un modèle français de bioéthique ? Ou s’agit-il plutôt, désormais, d’un standard européen décliné en France ? Quelle est la marge de dérogation par rapport à ce standard et pour quels motifs ?

Les outils juridiques, comme le contrôle de « conventionnalité » des lois par le juge ou les questions prioritaires de constitutionnalité ou les recours individuels devant la Cour européenne des droits de l’homme, accélèrent-ils l’harmonisation autour de ce standard ?

S’il existe un modèle français, de quel autre modèle est-il le plus proche pour passer des compromis dans la négociation communautaire ou intergouvernementale et duquel est-il le plus éloigné ?

M. Frédéric Séval : Dans la mesure où les thématiques que nous abordons sont très juridiques, je vous ai préparé un historique des lois de bioéthique et une fiche sur le périmètre de la loi, ce qui nous paraît important dans les discussions actuelles. Vous trouverez également une fiche sur la jurisprudence du Conseil constitutionnel, sur la jurisprudence relative à l’application de la loi sur la fin de vie, parce que la loi Leonetti, puis la loi Claeys-Leonetti sont actuellement à l’origine du plus grand nombre de contentieux. Sont joints une présentation par Mme Isabelle Erny de la convention d’Oviedo, ainsi que des éléments sur la ratification des protocoles annexes à la convention qui présentent l’état de l’adhésion de la France à la totalité de cet outil international. Une fiche présente la jurisprudence de la Cour européenne des droits de l’homme, l’état des travaux normatifs du comité de bioéthique du Conseil de l’Europe et le droit de l’Union européenne, qui sont des outils différents.

S’agissant de révision de la loi de bioéthique, cette notion a été introduite, en fait, en 2004, puis reprise en 2011. N’existaient dans les textes précédents que les dispositions relatives au Comité consultatif national d'éthique qui doit organiser des états généraux avant toute nouvelle loi relative à la bioéthique, c'est-à-dire à raison des conséquences des innovations scientifiques, médicales et techniques sur la prise en charge des personnes. La notion d’une révision septennale dans la loi de 2011 n'a pas encore reçu d’autres applications que celle qui est en train d’être discutée.

M. Jean-François Eliaou : Il s’agit de la première révision ?

M. Frédéric Séval : Ce n’est pas la première loi de bioéthique, mais il s’agira de la première révision au sens de la loi de 2011. Cela a d’ailleurs posé des problèmes. Depuis 2011, des modifications de dispositions de bioéthique sont intervenues qui ne respectent donc pas le calendrier de la révision, parce qu’en fait le rythme qui préside au réexamen de certaines dispositions législatives est celui, soit des innovations scientifiques, qui vont vite et qu’il convient d’encadrer sans attendre le délai initial de sept ans, soit celui des avancées sociétales qui font qu’il faut trancher des débats avant même l'expiration de ce délai.

Ce délai peut donc être considéré comme indicatif, en ce qu’il n’enserre pas les modifications des lois de bioéthique de manière rigide. Le législateur peut s’emparer de tout sujet à tout moment, sans être lié par des délais qui auraient été fixés par ses prédécesseurs. Pour nous, la notion de révision des lois bioéthiques, telle qu’elle résulte de l’article actuel de la loi de 2011, n'est pas un élément de droit qui nous fait une obligation dans un sens ou dans l’autre.

M. Jean-François Eliaou : Considérez-vous que la loi doit rester un cadre générique, à l’intérieur duquel doivent ou peuvent évoluer différentes mesures pratiques qui ne relèvent pas forcément de la loi ? Ce point est important pour nous, parce qu’il va falloir construire la prochaine loi de bioéthique.

Le principe d’un réexamen de la loi après un certain délai apparaît important, compte tenu des évolutions technologiques et compte tenu de l’avancée du progrès scientifique et médical, compte tenu également des changements sociétaux que l’on perçoit.

Au regard des nécessités du contrôle et de l’évaluation des politiques publiques, il importe également de prévoir un délai pour réexaminer la loi et de prévoir quelles sont les dispositions de la loi susceptibles d’être revues ainsi que la méthodologie pour les évaluer correctement. La loi de 2011 est muette sur le champ de l’évaluation et sur sa méthodologie.

Je vais vous donner un exemple. Actuellement vous savez parfaitement que le débat public s'est emparé de deux sujets : la fin de vie et l’assistance médicale à la procréation et la gestation pour autrui. Or, stricto sensu, cela n’entre pas dans le champ de la loi de bioéthique, ou n’y entre pas obligatoirement, si l’on comprend celle-ci comme l’encadrement législatif des sauts technologiques, des améliorations liées au progrès scientifique et médical. Si l’on comprend ainsi la bioéthique, ni pour la gestation pour autrui, ni pour l’assistance médicale à la procréation, ni pour la fin de vie, il n’apparaît de progrès médicaux patents, mais plutôt une évolution sociétale dont il convient peut-être de débattre.

Juridiquement parlant, quelle est votre appréciation à cet égard ? Nous devrons insister, dans nos chambres respectives, sur la nécessité de prévoir précisément sur quelles dispositions, quels critères et suivant quelle méthodologie intervient l’évaluation.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Avant même de parler d’évolution sociétale, vous évoquiez la question du délai de révision de la loi de bioéthique. Les chercheurs sont demandeurs. Le président du comité d’éthique de l’INSERM, le docteur Hervé Chneiweiss, nous a fait part du souhait des chercheurs d’un allongement du délai pendant lequel les études peuvent être menées sur l’embryon, afin de pouvoir mener des recherches comme leurs collègues européens. Une modification intermédiaire de la loi pourrait relever d’une instance permanente qui pourrait être saisie soit par le gouvernement, soit par le Parlement, soit par les instances scientifiques.

M. Frédéric Séval : Récemment, nous avons dû faire face aux conséquences, en termes de choix juridique, de techniques qui existent et qui sont les seules qui permettent de sauver une personne. Il s’agissait d’un grand brûlé à quatre-vingt-quinze pour cent dont le frère homozygote souhaitait pouvoir donner sa peau pour permettre des soins ultra-rapides, ce que la culture de peau n’aurait pas rendu possible. L’alternative était la suivante : respecte-t-on une réglementation qui n'était pas complète quant à la possibilité, pour un donneur vivant, de donner ce tissu – cette possibilité n’avait pas fait l’objet du décret d'application prévu par la loi de 2004 – ou fait-on prévaloir les principes déontologiques des médecins : ils doivent à leurs patients l’application des techniques les plus appropriées à leur état de santé ? Pour le directeur général de la santé, l’éthique professionnelle doit permettre l’autorisation d’un tel don, même s’il n’est pas encadré de manière précise. La loi le permettait, mais le décret qui fixe la liste des tissus susceptibles d’être donnés, n’avait pas été pris depuis 2004. Il était en cours de finalisation.

M. Jean-François Eliaou : Ce retard n’est pas acceptable.

M. Frédéric Séval : Le décret a été promulgué. Mais cet exemple montre que l’éthique peut assez souvent se confronter soit à des règles trop rigides, soit à l'absence de règles. L’éthique professionnelle prime parfois sur des considérations juridiques. Les lois de bioéthique ont pour objet de sécuriser l’activité médicale et/ou de poser des limites, c’est-à-dire qu’une technique ne pourra être utilisée que sous et dans certaines conditions.

Les grands principes existent, même si, historiquement, les lois de bioéthiques sont structurées par champs depuis 1994. Des règles juridiques peuvent devenir très parcellaires parce que valables suivant tel ou tel champ. S’il s'agit de revenir à l’expression de principes qui guideraient, de manière transversale, le champ de l’activité scientifique et technique, au service de l’humain et de la santé – ce qui est peut-être un peu dilué dans chaque chapitre du code de la santé publique – cela nécessite un important travail.

S’agissant du périmètre, nous sommes en train d’envisager cet aspect au sein du groupe de travail du Conseil d’État, constitué pour répondre à une lettre de mission du Premier ministre. Nous réfléchissons aux possibilités juridiques de modifier ou non la loi, en fonction de scénarios qu’on voit se dessiner. Existe-t-il des obstacles juridiques ou non ? L’assistance médicale à la procréation ouverte aux couples de femmes nous fait effectivement sortir de la définition actuelle de l'infertilité, qu'on pourrait qualifier de pathologique, pour aboutir à la possibilité de satisfaire des besoins qui ne sont pas liés directement à une impossibilité médicale.

M. Jean-François Eliaou : Il s’agit d’une application médicale dans un champ non médical.

M. Frédéric Séval : Il ne nous appartient pas de vous proposer des options.

Mme Céline Perruchon : En fait, l’élargissement de ce périmètre à d’autres thèmes – les questions plus sociétales – pose, s’agissant de l’assistance médicale à la procréation, des questions relatives à la prise en charge, c’est-à-dire à des choix en termes de solidarité nationale et de rôle de l'assurance maladie.

M. Frédéric Séval : S’agissant de la fin de vie, les considérations médicales ne sont pas absentes du traitement qu’en a fait la loi Leonetti. Les innovations médicales permettent de prolonger la vie dans des conditions telles qu’il appartient au corps médical de déterminer si et quand le traitement est arrêté. La nouveauté de la loi Leonetti par rapport à 2005 tient à la sédation profonde. Jusqu’à 2005-2011, on « butait » sur les difficultés d’un arrêt brutal des traitements et le désarroi des familles. L’obligation faite par la loi Claeys-Leonetti d’accompagner, si le patient le souhaite, l’arrêt des traitements d’une sédation profonde et continue est certainement quelque chose qui soulage les familles.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Jusqu’à la situation de Vincent Lambert.

M. Frédéric Séval : Nous suivons le cas de Vincent Lambert. Cette affaire tient plus à des considérations familiales qu’à une mise en cause de la fiabilité des principes.

Une quarantaine de procédures juridictionnelles ont conduit à explorer la totalité du spectre de celles-ci. Le « trajet » devant la juridiction administrative jusqu’à la Cour européenne des droits de l’homme (CEDH) a été parcouru à plusieurs reprises, avant de recommencer devant les tribunaux judiciaires, avec des questions de tutelle, etc. Désormais, nous en arrivons au tribunal de grande instance pour voie de fait.

Il s’agit d’une affaire singulière, qui témoigne du fait que lorsque deux fractions de la famille se contredisent ou se combattent, le droit de la personne elle-même, que la loi avait pour objet de protéger, se trouve bafoué. Dans cette affaire, les juges ont tout de même considéré que la volonté du patient était d’arrêter les traitements. Les constats cliniques étaient ceux d’une obstination déraisonnable. La bataille juridictionnelle ne porte pas sur l’application des principes. Il s’agit d’une bataille entre les proches pour, soit faire avancer la procédure jusqu'à l’arrêt des traitements, soit pour la bloquer, avec une très forte pression sur le corps médical (trois chefs de service se sont succédé pour la prise en charge de ce patient).

Notre souci est d’accompagner le praticien en charge, en lui donnant la garantie que la protection de son administration – puisqu’il s’agit d’un praticien hospitalier public – lui serait acquise, en cas de contentieux correctionnel, même si ce risque apparaît très limité.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Pour un médecin, cela va encore plus loin. Moralement, le médecin lutte pour la vie, la vie dans de bonnes conditions.

M. Frédéric Séval : Il s’agit encore de prise en charge médicale et d’accompagnement de fin de vie, soit que la personne ne puisse plus supporter les traitements, soit que ces traitements seraient de toute façon voués à l'échec. L’aide médicale à mourir est une autre question.

Mme Isabelle Erny : Quant à savoir si ce débat sur la fin de vie est un débat bioéthique ou sociétal, la discussion est ouverte.

Pour certains, la fin de vie est un débat bioéthique, dans le sens où les progrès de la médecine, ceux de la réanimation, aboutissent à des situations qui n’existaient peut-être pas dans les mêmes proportions autrefois. Des fins de vie très prolongées peuvent poser des questions d’obstination déraisonnable, de façon beaucoup plus aiguë que par le passé. On en revient alors à un sujet plus bioéthique, même si le sociétal n’est jamais absent.

Par ailleurs, cette question de bioéthique sociétale appelle un petit rappel historique. Au départ, en 1994, trois lois constituaient le corpus bioéthique, dont certains éléments figuraient évidemment dans le code de la santé publique. Les soubassements en ont été rappelés tout à l’heure, par rapport à l’encadrement des activités. La loi princeps figurait dans le code civil. D’une certaine façon, ce pilier constituait davantage l’expression de choix sociétaux profonds relatifs à la primauté de la personne, à l'interdiction des conventions de mères porteuses. Ces dispositions étaient d’ailleurs perçues comme des choix sociétaux.

Le code de la santé publique venait ensuite encadrer les pratiques et les limiter dans le champ de la médecine. Aujourd’hui, le champ du code de la santé publique est presque le plus « interpellé », parce qu’on est allé très loin dans les encadrements et les choix d'encadrement. Mais il est assez difficile de séparer, à un moment donné, ce qui relève de la technique pure ou d’une évolution technique, qui serait demandée par des chercheurs ou des médecins, et ce qui relève de choix plus profonds, presque philosophiques et anthropologiques, d’une société. Le code de la santé publique finit aussi par être irrigué par des principes qui sont ceux du code civil et qui vont au-delà de ce que pourrait être simplement un encadrement d’activité.

M. Jean-François Eliaou : Nous sommes ici pour essayer de faire avancer les choses et de contribuer au débat afin de trouver, à un moment donné, une solution qui soit politiquement acceptable, après une méthodologie d’audition qui soit également impeccable. Pour poursuivre sur la question de la fin de vie, sans qu’il s’agisse, aujourd’hui, de prendre position, pensez-vous qu'il soit nécessaire d’attendre une évaluation précise de la loi Claeys-Leonetti avant de s’engager à légiférer sur une fin de vie plus active ? Ou pensez-vous l’inverse, puisqu’il est question du droit, j’insiste sur ce mot, à mourir dans la dignité ? En fait, légiférer sur la fin de vie est-ce seulement ouvrir des possibilités qui existent ailleurs, mais pas encore dans le droit français ? Il s’agirait alors seulement d’une question de temporalité.

Première question : pensez-vous que sur les 3 000 à 4 000 cas qui sont mis en avant par les associations de volontaires pour la mort dans la dignité, un tel nombre diminuerait avec une meilleure application d’une loi récente, puisque datant d’à peu près un an ? Cet argument est fréquemment avancé.

Deuxième question : quoi qu’il arrive, même si la loi Claeys-Leonetti était bien appliquée, avec le temps, non seulement dans les hôpitaux publics, mais également dans les Ehpad et à domicile – et il y a encore du travail à réaliser de ce point de vue – pensez-vous que, pour un certain nombre de pathologies, telles que des pathologies neuro-dégénératives ou neurologiques traumatiques, le grand tétraplégique par exemple, la loi Claeys-Leonetti puisse s’appliquer ? Autrement dit, trouve-t-elle à s’appliquer pour des personnes qui ne sont pas en fin de vie, qui ne sont pas en phase terminale, mais qui souffrent d’une dégradation physique, et donc psychologique très importante, des personnes dont le cerveau fonctionne et qui s’expriment ? Dans ce cas, il n’est pas question d’une famille qui se déchire. Quelqu’un, qui a la maladie de Charcot ou qui est tétraplégique, vous dit, à vous médecin, – et je suis médecin – : « je veux mourir ». Je ne vous demande pas votre avis personnel. Je demande simplement, en termes juridiques, s’il existe des « niches pathologiques » qui ne sont pas couvertes par la loi.

M. Frédéric Séval : La loi Claeys-Leonetti résout une grande partie des cas de figure qui se présentent, soit en fin de vie, parce qu’on est très âgé, soit compte tenu de pathologies, comme dans le cas de Vincent Lambert qui, lui, a eu un accident très grave et se retrouve à la fois tétraplégique, dans le coma, avec un état qu’on qualifie de pauci-relationnel.

Dans le cas de Vincent Lambert, le débat consistait à déterminer s’il était handicapé ou en fin de vie. Dans la mesure où il ne souhaitait pas un traitement obstinément déraisonnable, on a considéré que la loi Claeys-Leonetti s’appliquait dans son cas. Toutes les juridictions ont considéré qu’on se trouvait bien dans le champ, de la loi Leonetti d’abord, puis Claeys-Leonetti, puisque cette dernière a surtout ajouté la possibilité d’une sédation profonde et continue. C’est son avancée majeure. Au-delà, les procédures ont été un peu mieux encadrées. Du point de vue juridique, on n’a pas besoin d’attendre que la loi Claeys-Leonetti « ait fait ses preuves », puisque son cadre est quand même très précis.

Si l’on considère qu’il existe des situations qui ne sont pas visées par la loi Claeys-Leonetti, il est juridiquement possible de la modifier sans attendre l’évaluation de sa mise en œuvre.

Reste alors votre deuxième question, existe-t-il des situations non couvertes et lesquelles ?

Mme Isabelle Erny : Si on avait des soins palliatifs et une loi vraiment bien appliquée – il faut reconnaître qu’elle n’est pas encore assez connue et pas encore assez appliquée et même l’évaluation ne nous apportera pas un « scoop » à cet égard – il est fort possible qu’on puisse diminuer certaines demandes de la part de certaines personnes. Il n'en demeurera pas moins qu’il existera toujours cette demande d’aide au suicide ou d’euthanasie. Il s’agit de choix qui ont une traduction juridique mais qui sont d’abord des choix de société. Fait-on ce choix ? Si on le fait, qui met en œuvre une telle décision ? La médecine y a-t-elle sa part ou cela se déroule-t-il en dehors du champ médical ?

M. Jean-François Eliaou : Je repose la question. Nous avons une loi Claeys-Leonetti qui est bien appliquée dans tous les champs, public, privé, Ehpad. On diminue effectivement le nombre des demandes de suicide assisté ou de fin de vie active, quelles que soient les modalités. Ma question est la suivante : pour des pathologies telles que la maladie de Charcot ou les tétraplégies, même si la loi Claeys-Leonetti est bien appliquée, dans un contexte où elle est bien appliquée, la loi couvre-t-elle ou non ce type de pathologie ? Vous vous trouvez face à un patient qui est atteint d’une maladie non seulement grave, mais incurable, dont vous savez l’incurabilité, et qui vous demande de mourir. Évidemment chacun fait ce qu’il veut et se détermine dans son cabinet – le colloque singulier. Ce n’est pas ici mon propos. Ma question a trait à la portée de la législation. En tant que juriste et éthicien, la loi Claeys-Leonetti couvre-t-elle ce type de situation ou non ?

Il ne s’agit pas de donner un avis d’opportunité. Notre mission est de voir, y compris peut-être dans des pays tels que la Belgique et la Suisse, quelles sont les personnes demandeuses. Nous ressentons un besoin d’information. Nous ne sommes pas les seuls, le gouvernement le ressent aussi.

Mme Isabelle Erny : Soyons pragmatiques. Sur le plan pratique, aujourd’hui, dans la situation que vous décrivez, une personne qui ne souhaite pas continuer à être traitée, parce qu’elle estime que sa situation…

M. Jean-François Eliaou : …consciemment…

Mme Isabelle Erny : …une personne consciente, estime que sa situation ne correspond pas à ce qu’elle considère devoir être sa vie digne, elle peut, dans le cadre actuel du droit des malades – loi du 4 mars 2002 modifiée par les lois de 2005 puis de 2016 –, refuser tout traitement. Elle peut refuser par exemple de s’alimenter et puis progressivement – je vous dis comment les choses peuvent se passer aujourd'hui – elle va se placer elle-même en situation de fin de vie, si je puis dire.

Mme Annie Delmont-Koropoulis et M. Jean-François Eliaou : Il existe donc un manque dans la loi Claeys-Leonetti.

Mme Isabelle Erny : Ce que demande l’Association pour le droit de mourir dans la dignité (ADMD), c’est de raccourcir ce temps.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Et dans un cas comme celui de Jean-Dominique Bauby, celui du syndrome d’enfermement (locked-in syndrome), quelle est la réponse au patient qui souhaiterait mettre fin à ses jours ?

Mme Isabelle Erny : Juridiquement, ce patient a le droit de refuser une perfusion, une alimentation parentérale. La Cour européenne des droits de l’homme l’a admis.

M. Frédéric Séval : Il résulte de la jurisprudence de la Cour européenne des droits de l’homme dans les affaires Vincent Lambert et des termes de la loi Claeys-Leonetti, adoptés pour sortir de l’ambiguïté, que le traitement d’hydratation et celui d’alimentation artificielle sont des traitements qui peuvent être arrêtés, même lorsque ce sont les deux seuls traitements dont le malade bénéficie.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Vous comprenez bien que lorsqu’on arrête ces traitements, la fin de vie est une horreur.

Mme Isabelle Erny : D’où de la réponse de 2016 – sédation profonde et continue – pour éviter des situations d’agonie douloureuse.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Même dans un cas de maladie de Charcot, de tétraplégie, la personne qui ne veut plus se nourrir peut demander la sédation ?

Mme Isabelle Erny : Elle se place progressivement dans une situation qui est celle de l’accès à la sédation profonde et continue.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : La frontière est mince.

Mme Isabelle Erny : Tout à fait.

M. Frédéric Séval : Mais c’est la lecture des textes.

M. Jean-François Eliaou : Mais, en mettant de côté la complexité liée aux intervenants extérieurs que sont des familles qui se déchirent, au bout de combien de temps après que le tétraplégique a dit : « j’arrête de manger, j’arrête de boire, on ne soigne plus mes escarres, etc. »…accédera-t-il à la sédation ? Il faut dire les choses comme elles sont.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Je suis désolée de le dire, on en arrive à des situations de maltraitance.

M. Jean-François Eliaou : Nous sommes tous les deux médecins.

M. Frédéric Séval : Tout le débat sur la loi Claeys-Leonetti, dès lors qu’on accepte la sédation profonde et continue demandée par le patient et que le médecin ne peut pas refuser sa mise en œuvre, sauf à entrer dans l’obstination déraisonnable, a effectivement pour objet de raccourcir l’agonie.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Lors de nos auditions, notre attention a été appelée sur le passage devant le tribunal de grande instance, en cas de don de cellules souches hématopoïétiques. Les donneurs doivent exprimer leur consentement devant le juge. Cela peut être impressionnant et refroidir les ardeurs des donneurs altruistes. Selon vous, est-il possible d’envisager une simplification à cet égard ?

M. Frédéric Séval : Vous faites allusion au fait que le consentement à tous les dons de cellules et tissus, et pas seulement de cellules souches hématopoïétiques, doit faire l'objet, dans le cas du don du vivant, pour l’attestation du consentement, d’une information du tribunal de grande instance et/ou du parquet, d’ailleurs, lorsqu’on est en urgence. Votre question est de savoir si on pourrait ou non s’en passer.

Mme Céline Perruchon : Jusqu'à présent et depuis la construction du corpus bioéthique, l’idée a plutôt été de renforcer ces procédures, avec l’objectif de garantir l’expression d’un consentement le plus éclairé possible de la personne qui effectue le don. À cette fin, une réunion avec un comité d’experts, donc à vocation explicative quant à la façon dont va se passer le don, précède le recueil de l’avis formel par le magistrat au tribunal de grande instance. Il s’agit de renforcer cet aspect de consentement éclairé, d’autant plus qu’on se trouve dans une démarche assez solennelle. Enfin, intervient un nouvel examen par les experts médicaux.

Il s’agit d’une procédure qu’on pourrait qualifier de « lourde », d’un point de vue administratif, mais qui répond, pour autant, à des exigences de respect des principes fondamentaux. On rejoint ici ce qui a été dit sur toute évolution potentielle de la bioéthique pour des demandes sociétales, mais liées à des évolutions scientifiques parce que les techniques permettent de faire plus de dons du vivant. Plus les techniques évoluent et plus augmente le risque potentiel d’atteinte à nos principes fondamentaux. Une question reste ouverte : jusqu’où veut-on aller ? Et on retrouve la question du périmètre de la loi et de ses conséquences : jusqu’où veut-on aller dans le dosage entre l’ouverture et l’encadrement ? Des demandes d’assouplissement s’expriment, mais nous ne disposons pas de statistiques sur le nombre de cas où le consentement n’aurait pas forcément pu être recueilli ou alors s’il aurait été passé outre. Il faut tout de même considérer qu’un grand principe se trouve ici en jeu.

M. Jean-François Eliaou : Avant d’être élu, j’étais responsable d'un service d’immunologie qui pratique la transplantation et la greffe. Je connais bien le sujet « de l’autre côté de la barrière ». Je ressens exactement la même impression que vous et je partage la même volonté de préserver un certain nombre de principes, en particulier s’agissant du don à partir de donneurs vivants. Dans ce cas, apparaît en effet la potentialité de casser la barrière de l’anonymat entre le donneur et le receveur, barrière dont l’existence est un principe fondateur. Il existe deux contraintes.

Première contrainte : la situation de la justice en France, du fait du manque criant de moyens. Ce n’est pas la peine d’aller très loin : vous allez voir les juges et les parquetiers et vous vous apercevez qu’ils ont à peu près deux ans de retard dans le traitement des dossiers, dans n’importe quelle juridiction.

Deuxième contrainte : il faut différencier suivant les situations et je souhaiterais connaître votre avis à cet égard. Autant pour la transplantation d’organes, on peut douter de l’opportunité de remettre en cause ce type de procédure, parce que la transplantation d’organes se fait entre le donneur et le receveur sur le territoire national, à proximité l’un de l’autre. Puisqu’il n’y a pas d’anonymat dans le cas du donneur vivant, il faut s’assurer, à mon sens, de l’effectivité du don volontaire, sans arrière-pensée, sans pression. Pour la greffe de cellules souches hématopoïétiques, un donneur, situé dans un endroit du globe, peut donner sa moelle ou ses cellules souches hématopoïétiques à un receveur situé à un autre endroit du globe. De toute façon, l’anonymat sera respecté, sauf dans le cas de donneurs intra-familiaux mais on peut « caler » ce don sur le modèle du don d’organes. On pourrait donc alléger la procédure dans le cas d’un donneur non apparenté vers un receveur évidemment non apparenté.

M. Frédéric Séval : Il existe déjà des situations pour lesquelles un « consentement judiciaire » n’est pas requis. Si je prends l’exemple de la recherche sur l’embryon, le couple à l’origine d’un embryon surnuméraire peut consentir à son utilisation à des fins de recherche. Son consentement est recueilli par l’équipe de recherche sans faire l’objet d'un encadrement judiciaire. Il existe donc déjà des cas, dans le champ bioéthique, pour lesquels le consentement peut être donné de manière directe, par des donneurs, sans avoir besoin d’une onction judiciaire. Il est donc envisageable de faire varier le degré d’exigence, comme vous le suggérez, en fonction du danger d’atteinte à la dignité de la personne humaine. Si ce danger est bas ou nul, on pourrait, à mon sens, effectivement, sans difficulté juridique, se dispenser du passage par le parquet ou par le tribunal de grande instance.

Mme Céline Perruchon : Dans les éléments à prendre en compte, par exemple dans le cas du don d’organes, la question de la santé du donneur fait partie des considérations affectant le consentement éclairé.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Quelles dispositions législatives vous paraissent devoir évoluer ?

Mme Céline Perruchon : Les questions que nous nous posons à ce stade restent encore globales, parce que nous sommes dans la phase d’expertise interne de nos travaux : existe-t-il des évolutions purement légistiques pour améliorer le dispositif ? Existe-t-il des aspects « qui n’ont pas fonctionné » de la façon dont on l’espérait, parce que le cadre juridique ne l’a pas permis ? Existe-t-il des questions qui vont se poser, soit du fait des évolutions scientifiques, soit du fait des évolutions sociétales ? Mais il ne nous appartient pas de prendre position sur des évolutions plus profondes du cadre juridique.

M. Jean-François Eliaou : Il ne s’agit pas de vous demander de prendre position sur des évolutions sociétales pour lesquelles il revient au législateur ou au peuple de trancher. Nous-mêmes distinguons notre mission d’évaluation de l’application de la loi de 2011 et notre mission d’évaluation du rapport du Comité consultatif national d’éthique sur les états généraux de la bioéthique qu’il a organisés.

Par vos fonctions, vous êtes en charge du suivi de l’application de la loi. Vous êtes donc à même d’identifier les discordances entre la pratique et les termes de la loi. Nous avons besoin de souplesse de mise en œuvre, d’agilité dans l’adaptation, d’expérimentation dans la durée. Comment le concilier avec la norme législative ?

M. Frédéric Séval : La réflexion doit préalablement identifier les champs actuels des dispositions bioéthiques pour lesquels on sent que « le bateau craque ». Et les craquements concernent l’interface entre la recherche sur l’embryon et sa mise en application.

Faut-il laisser les chercheurs pouvoir « modifier » le génome lorsqu’il est entaché d’une « erreur » et qu’il est susceptible, si la personne qui le porte donne naissance à un enfant, de contribuer à la maladie de cet enfant ? Les chercheurs sont en train de développer les moyens de rendre sain un génome qui ne l’est pas. Leur frustration est très forte de ne pas pouvoir réimplanter l’embryon, une fois qu'on l’a « rétabli ». C'est ici que la pression de l’innovation, et pour sa mise œuvre réelle, est la plus forte. C’est ici où les innovations sont à la fois les plus dangereuses et, en même temps, les plus séduisantes.

M. Jean-François Eliaou : Génétique et embryon.

M. Frédéric Séval : Génétique et embryon, les secteurs clés de notre édifice bioéthique, sont ceux que pour lesquels les pressions en vue de modifications vont être les plus fortes. Si on l’envisage effectivement, un encadrement de mise en œuvre serait souhaitable. Mais l’expertise scientifique est plus que jamais à prendre en compte : les premières implantations de génomes corrigés se feront nécessairement « à l'aveugle » quant à leurs effets. Comment encadrer cette mise en œuvre ?

Dr Suzanne Scheidegger : La nouvelle technique du séquençage à très haut débit représente le vrai saut technologique transversal à beaucoup de domaines bioéthiques. Cela concerne la génétique postnatale, mais aussi le prénatal, l’assistance médicale à procréation, puisque certains veulent faire un diagnostic « préimplantatoire », avant de transférer l’embryon in utero, et regarder si, effectivement, il n’existe pas un certain nombre d’aneuploïdies, d’anomalies génétiques, ce qui permettrait de transférer un embryon indemne, en tout cas de ces pathologies-là. C’est donc dans le champ de l’assistance médicale à la procréation, dans celui du diagnostic prénatal, qu’on utilise déjà de nouvelles techniques, sources d’interrogations par rapport au cadre juridique actuel. Aujourd'hui, on ne se situe plus dans le caryotype, et cela ne fait que se développer, dans des techniques plus fines comme la CGH array (comparative genomic hybrization array), et bientôt on envisage de faire exome génome en prénatal. Dans le cadre du plan maladies rares, il s’agit de choses qui sont envisagées.

M. Jean-François Eliaou : Comme diagnostic, comme critère de possible amélioration de l’efficacité de l’assistance médicale à la procréation, en présence d’anomalies caryotypiques, il existe un risque de non-nidation, et donc de non-grossesse et donc de non-naissance. En revanche, si on implante des embryons dépourvus de ces anomalies chromosomiques, la probabilité serait plus importante – parce que cela n’est pas encore tout à fait démontré – d’obtenir une bonne nidation et une grossesse. Actuellement les taux de réussite de l’assistance médicale à la procréation atteignent 30 % dans les très grands centres et 20 % dans les moins grands. Pour passer de 20 % à 35 %, car on n’arrivera jamais à faire aussi bien que la fécondation normale, il y aurait peut-être justement un diagnostic génétique ou caryotypique à faire.

Dr Suzanne Scheidegger : Les professionnels le demandent et c’est l’argument qu’ils avancent : améliorer les résultats de l’assistance médicale à la procréation et, en même temps, éviter que d’un embryon transféré après une démarche déjà difficile pour les parents, on identifie ces anomalies, par le diagnostic prénatal, et que la grossesse soit interrompue, ce qui est toujours problématique.

M. Jean-François Eliaou : La loi l’interdit pour l’instant ?

Dr Suzanne Scheidegger : Oui, en France, on ne fait pas de diagnostic sur l’embryon avant son transfert in utero.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Il faut penser aussi aux parents qui préféreront avoir un enfant en bonne santé.

Dr Suzanne Scheidegger : La question est celle du curseur. Jusqu’où aller ? L’article 16-4 du code civil, parmi les grands principes de la bioéthique, renvoie à la sélection et à l’eugénisme. Cette question est aussi en jeu.

De même en post-natal, les nouvelles techniques vont évidemment obliger à réviser ces grands principes, puisqu’aujourd’hui l’article 16-10 du code civil, qui encadre le consentement d’une personne à la réalisation d’un examen génétique à des fins médicales, ne permet pas la découverte d’anomalies incidentes, ce qui est forcément le lot de ces nouvelles techniques.

Ces aspects devront être, sinon revus, du moins réinterrogés.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : En Europe, tout le monde n’a pas le même avis sur la question.

Dr Suzanne Scheidegger : Dans ces domaines, prévalent des conceptions différentes.

M. Frédéric Séval : Il faut considérer deux aspects.

Premier aspect : s’agissant de l’assistance médicale à la procréation, telle qu’on la connaît – taux de succès et gamètes disponibles – les scénarios que l’on voit se dessiner posent le problème de la pénurie. Si on ouvre l’assistance médicale à la procréation aux femmes seules, les médecins que nous avons pu rencontrer posent la question de savoir qui va en prioriser l’accès entre les couples infertiles pour raison pathologique et les nouveaux couples entrant dans le dispositif, sachant que, de toute façon, il n’y aura pas suffisamment de gamètes.

M. Jean-François Eliaou : D’autant plus si on lève l’anonymat du donneur.

M. Frédéric Séval : D’autant plus si on lève l’anonymat. Ces questions ne manqueront pas de se poser.

Pour régler la question de la pénurie, les chercheurs suggèrent de « pousser les feux » sur la recherche d’embryons artificiels obtenus à partir de cultures de peau, qui permettent d’obtenir des gamètes – sperme et ovocytes – et de les réimplanter. La question de la disponibilité des gamètes serait résolue.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Ce n’est pas encore au point.

M. Frédéric Séval : Les chercheurs demandent la possibilité de travailler, afin de contourner les difficultés liées à la pénurie, compte tenu des choix d’accès à l’assistance médicale à la procréation qui seront faits.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : On peut aussi choisir d’appliquer la loi telle qu’elle est et réserver cet accès pour des raisons médicales.

M. Frédéric Séval : C’est vrai. Mais l’ouverture de nouvelles options apporte avec elles d’autres questions juridiques.

Deuxième aspect : la question des standards, qui sont évoqués dans les fiches qui vous ont été remises. Le droit international, que ce soit le droit d’Oviedo, la Cour européenne des droits de l’homme et encore moins le droit de l’Union européenne, ne dépasse pas un champ qui est grosso modo celui du code civil. Ce droit international pose un certain nombre de grands principes, mais n’encadre pas les alternatives éthiques et bioéthiques. Il laisse en fait « fleurir » un certain nombre de modèles, qui créent justement cette insécurité qu’on connaît de plus en plus en France, insécurité liée au contournement des interdictions par, tout simplement, la fréquentation d’un pays qui autorise la pratique qu’on souhaite pouvoir utiliser et qui serait interdite en France. La question de droit qui se pose à nous est donc celle-ci : pour des raisons de remise à niveau, abandonnons-nous les principes éthiques qui sont les nôtres, pour éviter ce contournement, ou nous en tenons-nous à nos modèles, tels qu’ils résultent de l’affirmation des principes éthiques dans la loi, quitte à les aménager ?

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Il serait dommage de renoncer au don à la française, anonyme et gratuit pour s’aligner sur d’autres conceptions.

M. Jean-François Eliaou : Vous n’avez pas répondu à ma question. Pour des professionnels de l’application de la loi – je ne sais pas si vous acceptez cette qualification, avec toutes les nuances indispensables, bien entendu, puisque vous êtes des humains et non des machines et qu’on ne dispose pas encore d’intelligence artificielle, d’algorithmes qui nous permettent d’appliquer la loi, mais cette nuance est importante – en cas de doute d’interprétation, de distorsion entre ce qui figure dans le code et la réalité qui vous est « projetée à la figure » et qu’on vous soumet, parce que cela existe bien, quelle est votre attitude ? A priori, vous me répondrez : appliquer la loi. Bien sûr, mais de quelle structure auriez-vous besoin, qu’elle soit de nature réglementaire ou législative, sur laquelle vous appuyer ? Sur la base d’arguments étayés, nous pourrions faire évoluer le dispositif.

Encore une fois, j’insiste sur le fait que nous avons besoin d'évaluation permanente, d’un contrôle permanent pour dire avant cinq ans : « Cela est trop dangereux, il faut arrêter ou cela n’est pas suffisamment poussé, parce qu’il n’y a finalement pas de risque après évaluation ex ante, si je peux dire ». Actuellement, cela n’est pas possible, sauf à prévoir l’adoption d’une disposition législative, ce qui n’est pas si simple. Quel serait, selon vous, le schéma, pas seulement réglementaire, mais législatif, pour pouvoir faire face à des progrès scientifiques, médicaux, raisonnables bien entendu ?

Mme Isabelle Erny : Vous suggérez en fait d’en revenir à une loi-cadre, qui poserait les grands principes et notamment les finalités que l’on peut poursuivre au travers des techniques, parce que ce sont les finalités qui importent. Si on reste dans la thérapeutique, il est difficile de refuser des progrès possibles pour l’enfant, à la demande des parents. Mais la pente est très glissante, de la thérapeutique à autre chose – le docteur Scheidegger faisait allusion aux pratiques eugéniques.

On pourrait envisager un texte législatif beaucoup plus « en surplomb », qui poserait les grands principes et les finalités et qui laisserait une marge de manœuvre à l’intérieur de ce cadre, comme aujourd’hui la convention d’Oviedo. Pour cette dernière elle-même, la question se pose justement de savoir si elle n’est pas allée trop loin dans certains champs et si elle ne devrait pas en revenir, compte tenu de ce qu’on voit engranger comme nouveaux sujets, à un texte qui organiserait plus la gouvernance au niveau européen et mondial, avec quelques grandes lignes directrices et quelques grands principes et un travail sur les finalités, sans surtout s’aventurer dans des articles comme celui, par exemple, qui interdit la création d’embryons à des fins de recherche.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Ou l’interdiction du clonage.

Mme Isabelle Erny : L’interdiction du clonage reproductif tient, même au niveau international. Elle tient officiellement. Dans les laboratoires, je n’irais pas jusqu’à l’affirmer. De plus, le clonage reproductif ne présente en fait pas beaucoup d’intérêt en tant que tel.

M. Jean-François Eliaou : Pour l’intelligence artificielle ou d’autres applications ?

Mme Isabelle Erny : C’est un vrai questionnement, par rapport à la loi française, mais aussi par rapport à la convention d’Oviedo. J’évoque cette dernière parce qu’il s’agit du seul texte contraignant en la matière au niveau international. Il n’en existe pas d’autre. Même les déclarations de l’Unesco ne sont que des déclarations. Le dispositif conventionnel normatif, contraignant, aujourd'hui, c’est Oviedo. Alors même qu’il est déjà assez en surplomb, il ne l’est pas suffisamment, par rapport à certaines problématiques qui émergent. On vient de fêter les vingt ans d’Oviedo et le questionnement qui apparaît est de réfléchir à d’autres modalités de normes.

M. Jean-François Eliaou : Cela nous faciliterait la vie. Comment verriez-vous le mécanisme d’une loi-cadre du type d’Oviedo et sa déclinaison ?

Mme Isabelle Erny : De qui voulez-vous faciliter la vie : du juriste, de l’éthicien, du professionnel ?

M. Jean-François Eliaou : Rendre les choses plus fonctionnelles, c’est-à-dire donner la capacité d’évoluer très rapidement, pas tous les ans, mais régulièrement, de façon à ce que l’on puisse, après réflexion, pouvoir modifier les choses, sans « tout casser » et sans refaire une loi de bioéthique, ou d’autres lois à côté, comme cela se passe actuellement pour la fin de vie. Une proposition de loi est présentée ou une proposition de résolution, parce que la fin de vie ne figure pas dans les lois de bioéthique. C’est très compliqué et ce n’est pas tout à fait la conception qu’on retient du champ de la bioéthique. Il faut sortir d’une telle situation et simplifier. Simplifier ce n’est pas faciliter. La simplification, c'est la capacité de s’adapter et de contrôler ce que l’on fait. Ce n’est pas seulement innover en matière législative ou normative, c’est innover, peut-être, avoir de l’imagination, la capacité de pouvoir expérimenter, mais surtout d’évaluer l'expérimentation et de pouvoir dire « stop », parce qu’on s’aperçoit que cela n’a pas servi à grand-chose ou identifier les blocages, alors qu’aujourd’hui, on attend six ou sept ans pour dire que le choix fait ne servait pas à grand-chose.

Mme Isabelle Erny : Il est exact que des lois ont une durée de vie limitée ou que des dispositions peuvent être expérimentales sur une certaine période. La seule difficulté, d'un point de vue éthique, tient à la difficulté de refermer une vanne qui a été ouverte.

Mme Céline Perruchon : Cela pose aussi, potentiellement, la question d’un mécanisme d’évaluation intermédiaire, car il ne faut pas, non plus, sur ces dispositions, qui sont d’ordre très structurant pour la société, aboutir à des mécanismes de réexamen en continu. Il faut de la souplesse, tout en préservant une certaine stabilité du droit et, à l’arrière-plan, la protection du citoyen au regard de tous les enjeux que peuvent représenter ces évolutions éthiques.

M. Jean-François Eliaou : En gardant la stabilité du cadre juridique, car les professionnels scientifiques et médicaux n’ont pas nécessairement votre aisance juridique, les médecins pourraient essayer des systèmes un peu différents.

Dr Suzanne Scheidegger : Cela dépend de la robustesse des piliers bioéthiques, de ces garde-fous que la loi de 1994 a posés. Il convient qu’ils soient capables de résister aux nouvelles technologies. Or, on s’aperçoit qu’aujourd'hui, un certain nombre d’entre eux vacillent ou vont être interrogés par ces nouvelles techniques, que ce soit le séquençage à très haut débit ou des techniques comme CRISPER-Cas 9. On sent qu’un certain nombre de principes sont bousculés.

M. Jean-François Eliaou : Ils ont vingt-quatre ans maintenant.

Dr Suzanne Scheidegger : Bien sûr. Le reste sera encadré sans doute aussi par des règles de bonnes pratiques. Je suis toujours frappée – je suis médecin, mais j’ai quitté la pratique depuis longtemps – je suis toujours vraiment frappée, mais dans le bon sens, quand les professionnels édictent des règles de bonnes pratiques, de voir comment ils réfléchissent aux conditions éthiques. Leur production est finalement très satisfaisante. Je pense qu’on peut faire confiance aux professionnels.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Nous sommes d’accord. En revanche, des professionnels de la recherche partent à l'étranger pour pouvoir continuer leurs travaux. La chercheuse française qui a découvert CRISPER-Cas 9 ne l’a pas découvert en France.

M. Frédéric Séval : S’agissant d’une plus grande souplesse du dispositif, celle-ci est bordée en fait par le code civil, où figurent les principes qui structurent la marge de liberté dont on va disposer dans la mise en œuvre. Il faut donc effectivement les distinguer assez fortement de la possibilité laissée aux chercheurs de travailler, en levant éventuellement les obstacles et en renvoyant aux bonnes pratiques pour encadrer la liberté de recherche. Des organismes auraient la charge de vérifier, de manière plus ou moins continue, comme le fait l’Agence de la biomédecine, le sérieux de la recherche.

La mise en œuvre d’un tel schéma n’est pas simple. Vous évoquez la recherche et son application. C’est le cœur de la bioéthique : comment réguler la mise en œuvre de l’innovation scientifique et technique, si on s’aperçoit que la recherche est bridée ? Parce qu’on ne veut pas qu’elle entre en application, on la retient en amont. Cela peut effectivement gêner la recherche fondamentale et la future recherche appliquée.

Il serait possible, à mon avis, d’ouvrir la possibilité de faire des recherches tout en gardant la capacité de maintenir des barrières et de vérifier leur respect dans la mise en œuvre.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Ce ne serait pas une mauvaise idée, parce que, notamment dans les neurosciences, de nombreuses évolutions seraient possibles si on ouvrait un petit peu la possibilité de mener les recherches.

M. Frédéric Séval : Le domaine des neurosciences est très ouvert, il n’existe qu’une disposition législative.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Mais c’est tout un monde pour conduire des recherches sur l’embryon à quatorze jours, par exemple.

M. Frédéric Séval : En 2011, le législateur a voulu régir les neurosciences. À cette fin, il a inséré un seul article dans le code de la santé publique – l’article L. 1134-1 – parce que les neurosciences paraissaient importantes, article aux termes duquel : « Un arrêté du ministère et de la santé définit les règles de bonnes pratiques applicables à la prescription et à la réalisation des examens d’imagerie cérébrale à des fins médicales. Ces règles tiennent compte des recommandations de la Haute autorité de santé. » En l'état actuel, cet arrêté n’est pas pris.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Pour quelles raisons ?

M. Frédéric Séval : Cet article n’a pas de sens bioéthique. Définir les règles de bonne pratique, c’est, pour le fond, aux professionnels eux-mêmes de le faire, dans les sociétés savantes et à la Haute autorité de santé qui est l’autorité en charge de faire des recommandations, de les encadrer. Dans l’article précité, le législateur demande au ministre de le faire. Le législateur a voulu pouvoir dire, du point de vue administratif, les neurosciences sont encadrées pour l’imagerie cérébrale. Mais il s’agit d’un faux d'encadrement.

Mme Céline Perruchon : Cet exemple pose aussi la question de l’anticipation, du degré d’anticipation de l’encadrement. On voit surgir une pratique ou une technologie qu’on souhaite encadrer. Pour autant, dans le moment où l’on prévoit l’encadrement, on n’est pas encore nécessairement en situation de prévoir un encadrement général, pour cette pratique en évolution. Il s’agit de trouver le juste dosage et le bon timing.

M. Jean-François Eliaou : Il faut faire preuve d’un certain recul par rapport aux choses. La question est pour les chercheurs, pour les professionnels, pour les éthiciens : quelles avancées faut-il permettre ? Quelles avancées sont dangereuses ? Pour le clonage humain, il faut inscrire son interdiction dans la loi. Cela semble pour l’instant évident.

Pensez-vous une loi-cadre préférable, qui, par ses grands principes, serait capable d’embrasser pratiquement toutes les possibilités et de freiner évidemment celles qui le méritent, comme le clonage ? Une loi-cadre qui embrasse toutes les possibilités que l’on peut anticiper sur les dix prochaines années, par exemple, plutôt qu’une loi extrêmement précise et « qui se plante », à condition que cette loi-cadre embrasse toutes les possibilités et permette de renvoyer, pour les aspects pratiques, à la bonne structure, au bon moment et au bon critère d’évaluation. Cela me semblerait plus efficace qu’une loi qui va entrer dans tous les détails et « qui se plante ». Je souhaiterais avoir votre avis de professionnels de la mise en œuvre de la loi.

Mme Isabelle Erny : Il est dangereux de légiférer par spécialité – neurosciences, nano- biotechnologies, intelligence artificielle, etc. On ne dispose pas d’un recul suffisant et on en arrive à des dispositions qui sont vides ou même qui coupent leurs effets à des recherches qui seraient intéressantes.

Je voudrais toutefois apporter un tout petit bémol à l’enthousiasme vis-à-vis des professionnels, parce que ce qui a été dit des professionnels vaut effectivement pour le monde médical, le monde des professionnels de santé, y compris les chercheurs qui travaillent sur le vivant. Mais demain, des spécialités vont s’ouvrir à d’autres types de professionnels qui, eux, n’ont pas du tout ce bain déontologique.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : C’est sûr.

Mme Isabelle Erny : Les sciences de l’ingénieur vont venir s’ajouter à la science médicale, sans que l’on sache comment vont réagir ces professionnels.

M. Frédéric Séval : Sur la notion de loi-cadre, l’audition de l’Agence de la biomédecine pourrait vous apporter un éclairage des plus intéressants. Il s’agit d’un opérateur qui est chargé d’autoriser des recherches. Les contentieux ont trait à l’autorisation de recherche sur l’embryon ou sur tel ou tel type de maladies génétiques, avec des recherches génétiques, etc. Le législateur a fait son travail, c’est-à-dire qu’il a confié à un organisme le soin d’autoriser des recherches, après qu’il a défini le type de recherches pouvant être soumises à autorisation et celles des recherches ne pouvant pas être autorisées par l’opérateur. Ce dernier a également fait son travail. Il possède son comité de protection des personnes qui vient ensuite attester du sérieux de la méthode etc. Un tel modèle pourrait être transposé à tout autre type de recherche.

M. Jean-François Eliaou : L’opérateur pourrait être l’Agence de la biomédecine. Mais Mme Anne Courrèges considère que l’Agence a déjà beaucoup de tâches à accomplir. Tout ce qui se rattache à ses missions actuelles ne soulève pas de difficultés, mais les sciences de l’ingénieur ne relèvent pas de sa compétence. Elle ne souhaite pas faire de l’Agence de la biomédecine l’opérateur de tous les aspects abordés dans la loi bioéthique.

Mais il manque quand même un élément dans ce schéma circulaire : il n'y a pas de remontée. En fait, la loi encadre, l’opérateur autorise, les bonnes pratiques sont édictées. Mais en cas de dysfonctionnement, quelles en sont les modalités de remontée ? Il n’y en a pas, me semble-t-il, et on est obligé d’attendre la prochaine loi pour que l’on vous auditionne. Cela n’est pas fonctionnel, compte tenu du champ en cause. Envisageriez-vous une remontée par des rapports réguliers et leur prise en compte par le législateur, voire même par le gouvernement, pour pouvoir modifier le dispositif dans le respect de cette loi-cadre ?

M. Frédéric Séval : On passe tout de suite du législateur à l’opérateur, qui compte tenu des types de recherches dont il est peut-être saisi, voit son champ de compétences limité. Il est vrai qu’il convient alors de modifier la loi. On pourrait envisager une étape intermédiaire avec un décret en Conseil d’État. Le législateur énumérerait les compétences de l’opérateur en renvoyant la fixation de leur contenu au décret en Conseil d’État, pris après avis. Ceci permettrait de faire varier, de façon plus souple, le champ de compétences. Lorsqu’on disposerait de l’évaluation, on vérifierait si ce champ a été correctement mis en œuvre. Une étape d’évaluation serait ainsi organisée.

Mme Céline Perruchon : À l'échelon des opérateurs, par exemple l’Agence de la biomédecine, une mission d’évaluation est remplie. Il s’agit certes d’évaluer la mise en œuvre de la loi de bioéthique à la fin de la période, mais aussi « au fil de l'eau ».

M. Frédéric Séval : Cela tient à la construction propre aux agences sanitaires, même si elles sont statutairement des établissements publics.

Dans les autres établissements publics, le législateur fixe les grands principes de leur activité et il revient aux décrets statutaires en Conseil d’État de les ouvrir et de définir leur périmètre dans le champ ouvert par la loi.

Chaque agence sanitaire a son statut législatif et on n’en sort plus. Il est vrai que la respiration que peut donner un décret en Conseil d’État manque dans ce cas. Peut-être la révision de la loi pourrait-elle rendre au gouvernement la possibilité de faire varier le champ de compétence de ces agences par des décrets intermédiaires, pour élargir ou non le champ des recherches qui peuvent être autorisées, en fonction des avancées scientifiques. Actuellement, il faut attendre le support d’une loi pour pouvoir le modifier.

Fréquemment, notre direction des affaires juridiques soulève des questions relatives aux limites de ce qui peut être autorisé : « cette recherche entre-t-elle dans le champ de la compétence dévolue par le législateur ou se trouve-t-on hors champ ? » Cela arrive même de plus en plus souvent, ce qui donne le sentiment que ce champ est finalement restreint. S’il existait une respiration, le gouvernement pourrait, dans les cas limites, compléter la compétence.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Par un décret en Conseil d'État ?

M. Frédéric Séval : Cela suppose néanmoins de modifier le régime juridique de l’agence, lorsqu’on parle de l’Agence de la biomédecine. Les nouveaux champs, comme les nanotechnologies, ne sont, eux, pas encadrés du tout. L'utilisation des nanotechnologies dans l’industrie n'est absolument pas encadrée et pourtant elles sont mises en œuvre.

M. Jean-François Eliaou : Ce domaine n’est-il pas du tout régulé ?

M. Frédéric Séval : Il entre dans les compétences de l’Agence de la biomédecine qui ne peut rien en faire, parce que ce n’est pas son métier. La médecine esthétique constitue un autre champ mort de la régulation médicale. Cette activité est prévue par des articles terminaux du code de la santé publique, mais l’encadrement de la pratique résulte des seules bonnes pratiques professionnelles.

M. Jean-François Eliaou : La déontologie et la discipline ordinale s’appliquent.

M. Frédéric Séval : L’exercice professionnel est « régulé » par les pratiques de la profession. Le code de déontologie, de nature réglementaire, est le seul outil de régulation en l’absence d’autre cadre juridique.

Dr Suzanne Scheidegger : Effectivement, cela peut prendre la forme d’interdits, assortis éventuellement de sanctions pénales.

Le premier point fondamental tient au respect du principe de l’information et du consentement, si ce principe est respecté, et je crois qu’il l’est.

Le second point consiste à savoir si les opérateurs seraient tellement à l’aise avec une loi-cadre les laissant libres d’organiser les choses à leur niveau. Vous avez évoqué la possibilité de porter de sept à quatorze jours la limite de recherche sur l’embryon. Aujourd’hui, la loi ne dispose pas qu’il faut arrêter les recherches lorsque l’embryon a atteint un développement de sept jours. Cela ne figure pas dans la loi, mais dans un avis du Comité consultatif national d’éthique, relativement ancien d’ailleurs, c’est-à-dire à une époque où on ne savait pas faire se développer in vitro le fœtus jusqu'à quatorze jours. C’est la raison pour laquelle, précisément, l’Agence de la biomédecine demande, pour des raisons de sécurité juridique, qu’une telle limite soit inscrite dans la loi, pour lui permettre de délivrer des autorisations aux chercheurs en vue de conduire leurs recherches jusqu’à un stade de développement de quatorze jours.

M. Jean-François Eliaou : Pour des raisons de sécurité juridique, en l’état actuel du droit. La directrice générale de l’Agence de la biomédecine, ou tout opérateur, a besoin de se couvrir juridiquement, et le fait, compte tenu de l’articulation actuelle des différentes strates normatives. Si demain, l’expérience montre qu’on peut aller jusqu’à vingt et un jours et qu’un décret en Conseil d’État, pris après concertation avec les chercheurs, le prévoit, l’Agence de la biomédecine sera juridiquement couverte. Il est compréhensible qu’aujourd’hui l’Agence prenne ses précautions puisqu’il existe un doute.

M. Frédéric Séval : Le propre des lois bioéthiques est de sécuriser des pratiques.L’exemple de la fin de vie le montre. S’agissant d’une fin de vie avec un arrêt des traitements, la question de l’homicide peut se poser. Il faut sécuriser l’acte du point de vue juridique. Doit-on nécessairement avoir recours à la loi pour ouvrir ou sécuriser une pratique ? Il y a la loi et il y a les juges. L’exemple de la gestation pour autrui le montre. Un arrêt tout récent de la Cour de Cassation fait primer, avec les standards internationaux, le droit à l’intérêt supérieur de l’enfant, pour lui permettre d’avoir un statut, sans avoir besoin de légaliser les modes de naissance. Il n’est pas nécessaire de légaliser la gestation pour autrui pour protéger l’enfant. La respiration même du droit permise par l’office du juge dispense le législateur de tout régir, les situations individuelles pouvant être résolues de manière satisfaisante par les décisions de justice.

Mme Annie Delmont-Koropoulis et M. Jean-François Eliaou : Nous vous remercions.

Audition de Mme Anne Courrèges, directrice générale de l’Agence de la biomédecine et de M. le professeur Olivier Bastien, Directeur de la direction Prélèvement Greffe d’organes – Jeudi 15 février 2018

M. Jean-François Eliaou : Pour cette deuxième audition des responsables de l’Agence de la biomédecine, Mme Anne Courrèges est accompagnée de M. le professeur Olivier Bastien, directeur Prélèvement Greffe Organes-Tissus de l’Agence.

Avec le thème de la greffe d’organes et de tissus, cette audition vise à nouveau « un champ historique » de la loi de bioéthique.

L’Agence y exerce à la fois :

̶ des compétences opérationnelles, comme la gestion de la liste nationale des personnes en attente de greffe, la gestion du registre national des refus, celle du registre des dons croisés d’organes entre personnes vivantes ;

̶ les compétences d’une agence sanitaire : elle est consultée par les agences régionales de la santé pour l’autorisation d’activité des établissements préleveurs et greffeurs, elle a la charge du système de biovigilance, du suivi des donneurs d’organes et de la promotion du don, du prélèvement et de la greffe d’organes et de tissus.

L’audition pourrait s’attacher à faire le bilan de la mise en œuvre des dispositions de la loi bioéthique relatives au prélèvement et à la greffe : l’équilibre atteint après les lois bioéthiques de 1994, de 2004 et de 2011 et la loi de santé de 2016 est-il pérenne ? Quelles considérations pourraient le faire évoluer ?

En ne perdant pas de vue toutefois :

1°/ que, comme pour les cellules souches hématopoïétiques, les directives communautaires fondent les principes et encadrent les pratiques : directive « tissus » de mars 2004 et directive « organes » de juillet 2010 ;

2°/ que l’agence est dans la deuxième année de mise en œuvre du troisième plan greffe (2017-2021).

Mme Anne Courrèges : La France a été pionnière dans l’activité de transplantation grâce au talent et à l'audace de grands professeurs en ce domaine et, il faut le reconnaître, elle s'y est particulièrement bien illustrée. Cette activité a également suscité un véritable engouement de la population et de l'opinion publique. Cette activité constitue ce qu'on peut appeler le « cœur historique » de la loi de bioéthique. Il s’agit d’une des activités les plus anciennement encadrées par la loi : les premières greffes datent des années 1950, même s'il a bien évidemment fallu le développement des traitements immuno-suppresseurs pour que cette activité puisse véritablement prendre son envol.

En outre, dès les premières lois de bioéthique, la transplantation d’organes a été regardée comme structurante pour penser les principes de ces lois, et notamment le don éthique à la française – ce don gratuit, anonyme, librement consenti – et les valeurs d'humanisme et de solidarité qui fondent ces activités, comme la volonté de trouver un équilibre permettant le progrès scientifique, dans le respect de la dignité humaine et, aussi, de la liberté individuelle.

Enfin, cette activité est particulièrement chère au cœur de l'Agence de la biomédecine tout simplement parce qu’elle constitue historiquement l'activité première de l'Agence, quand nous sommes venus aux droits de l'Établissement français des greffes.

Cette activité témoigne aussi de la particularité de notre fonctionnement, non seulement une agence sanitaire qui encadre, accompagne et évalue, mais aussi cet aspect opérationnel, que vous avez souligné : gestion de la liste d'attente, de la répartition des greffons et du registre national des refus.

Cette activité est territorialisée pour ce qui nous concerne, puisque nos services sont présents sur l’ensemble du territoire pour la régulation et l'appui au prélèvement et à la greffe.

Cette activité s'est structurée progressivement, depuis la première loi de bioéthique de 1994, dans un contexte alors assez particulier, puisqu'il s'agissait d'accompagner son développement, mais, en même temps, de restaurer la confiance, à la suite d’incidents. D’où la création de l’Établissement Français des greffes, dont la mission tendait, à la fois, à restaurer la confiance, assurer une répartition équitable des greffons et promouvoir les dons.

Les grandes dates sont connues : en 2000, le premier plan greffe, avec comme mesure phare la structuration des coordinations hospitalières de prélèvement ; en 2004, la deuxième loi de bioéthique érige la transplantation, le prélèvement et la greffe au rang de priorité nationale – et il est rare que législateur lui-même qualifie une activité de priorité nationale – et crée l'Agence de la biomédecine ; en 2009, les dons de vie, dont le don d'organes, sont choisis comme « grande cause nationale ». C’était important, au moment où l’on connaissait un certain tassement de l'activité, après une forte croissance de l'activité de transplantation. Il fallait lui redonner un souffle. De ce point de vue, la loi de bioéthique de 2011 a eu un rôle extrêmement important, car elle a conforté la transplantation en tant que priorité nationale : l’affirmation de la reconnaissance à l’égard des donneurs a été également extrêmement importante, puisque la générosité des donneurs est à la base de tout, de même que doivent être salués le travail fait sur l'information et l’élan donné au don du vivant, domaine dans lequel la France était en retard, il faut bien l'avouer, puisque l’activité de transplantation était essentiellement fondée sur le prélèvement sur donneur décédé en état de mort encéphalique. Le législateur de 2011 a clairement voulu donner une impulsion à ce type de don, notamment en élargissant le cercle des personnes susceptibles de donner un organe de leur vivant et en ouvrant le don croisé.

Que s’est-il passé depuis 2011 ?

Le deuxième plan greffe 2012-2016 constituait le prolongement de la loi de bioéthique de 2011, puisqu’il a permis de concrétiser cette volonté du législateur de promouvoir, de façon complémentaire, toutes les sources de greffons tout en portant l’attention sur la qualité, la sécurité et l'équité. Les objectifs ont été atteints. L'objectif de 5 700 greffes annuelles qui nous avait été collectivement assigné avait été atteint et même dépassé. À la fin de la période couverte par ce deuxième plan, près de 5 900 greffes étaient annuellement réalisées, avec un quasi-doublement des greffes à partir de donneurs vivants en quelques années. Le message émis a bien reçu sa traduction concrète grâce à la mobilisation collective.

J’insisterai sur le prélèvement sur donneurs décédés après arrêt circulatoire par arrêt des thérapeutiques actives dans le cadre de la loi relative à la de fin de vie (programme dit Maastricht III), parce que l’Opecst a joué un rôle décisif dans sa mise en œuvre. En principe, un tel prélèvement aurait pu être réalisé dès 2005. Mais, en France, le choix a été fait de permettre l’acclimatation des nouvelles dispositions sur la fin de vie et de se donner le temps de la réflexion éthique et médico-scientifique. Ce temps de réflexion a été extrêmement important et, en 2013, l'Opecst nous a mandatés pour rédiger un protocole national permettant de mettre en œuvre ce programme. Nous avons établi un protocole qui est extrêmement exigeant et que nous avons mis en application à compter de décembre 2014, dans des conditions assez exemplaires au regard, à la fois, de la grande sérénité de mise en œuvre, ce qui est remarquable compte tenu de la sensibilité des sujets et de l'actualité législative qui a marqué la même période sur ce même sujet. Remarquable également par les résultats qualitatifs obtenus : les reprises de greffons se font dans des conditions très satisfaisantes, permettant des résultats, plus proches du don du vivant que du don à la suite d’une mort encéphalique. Cette activité se développe quantitativement : en 2017, plus de 200 greffes auront été faites grâce à des prélèvements réalisés dans le cadre du programme Maastricht III.

L’Agence a donc œuvré pour l’essor du don à partir de donneurs vivants et pour la mise en œuvre du programme Maastricht III, sans méconnaître le don après mort encéphalique. Cela représente un important travail de communication, d’information et d’organisation.

Dans le domaine de la transplantation, la loi de modernisation de notre système de santé a constitué un autre temps fort, après la loi de bioéthique de 2011, à la fois pour la biovigilance, compétence qui nous a été transférée par cette loi, le transfert étant effectif depuis novembre 2016, et pour la réaffirmation du principe du consentement présumé, lequel existe dans notre droit depuis la loi Caillavet de 1976. Cette loi a clarifié les modalités d'expression du refus de prélèvement. La discussion s’est poursuivie pour l’édiction du décret d'application et une concertation a été engagée pour la fixation des règles de bonnes pratiques, concertation associant toutes les parties prenantes. Le dispositif est entré en vigueur le 1er janvier dernier. Les premiers résultats sont assez encourageants. Je vous renvoie à la communication de M. Jean-Louis Touraine au titre de sa mission « flash » de la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale relative aux conditions de prélèvement d’organes et du refus de tels prélèvements.

Notre actualité la plus récente concerne l’ordonnance du 3 janvier 2018. Vous avez évoqué la compétence de l'Agence sous forme d’avis aux agences régionales de santé pour autoriser les activités de greffes d’organes. Cette ordonnance a transformé l’avis de l’agence, qui, jusqu’à présent, était un avis simple, en avis conforme, pour permettre à l’Agence d'avoir un rôle vraiment premier d’orientation, de guide et de conseil des agences régionales de santé, y compris dans une vision de répartition de l'offre. Cela nous permet d'avoir une vision nationale de cette répartition, je dirais à distance, et pouvant prendre en compte des enjeux plus larges. Cela s'est bien évidemment fait en accord avec les agences régionales de santé, qui appelaient de leurs vœux ce regard renforcé de l'Agence de la biomédecine.

À la suite de cet important travail, à la fois sur le plan législatif et sur le plan organisationnel, nous nous attachons à la mise en œuvre du troisième plan greffe 2017-2021, qui est extrêmement important. Beaucoup a été accompli, les résultats sont très bons, l'activité continue de progresser. J'en veux pour preuve le fait qu'à la fin 2017, la barre symbolique des 6 000 greffes a été dépassée, avec la réalisation d’environ 6 100 greffes au cours de l’année 2017. Mais les besoins ont augmenté encore plus rapidement. C’est une réalité : de plus en plus de personnes sont inscrites sur les listes d'attente. Ces listes d’attente s’allongent. Des gens meurent en attente de greffe. Nous avons donc une ardente et permanente obligation de faire davantage et de faire mieux. Ce troisième plan greffe nous a fixé des objectifs extrêmement ambitieux à l'horizon 2021 : nous sommes censés réaliser collectivement 7 800 greffes, dont 1 000 à partir de donneurs vivants – nous en réalisons aujourd’hui près de 600 – et 500 greffes à partir de dons après arrêt circulatoire – nous atteignons aujourd’hui le nombre de 200 à 250. Un important travail et un investissement collectifs sont nécessaires, sans renoncer à quoi que ce soit en termes d'équité, d'éthique et de sécurité.

Quels peuvent être les maillons législatifs sur lesquels agir pour accompagner cette volonté de mobilisation collective ?

En ce qui concerne le donneur décédé, notre sentiment, tel que nous l’avons exprimé dans le rapport sur l’application de la loi de bioéthique, est que ce travail vient d'être fait dans la loi de modernisation de notre système de santé, avec la réaffirmation du consentement présumé. Les premiers résultats sont encourageants. Il faut laisser ce dispositif continuer de se développer. Il est nécessaire de s'inscrire dans la durée. Tout le travail réalisé ces deux dernières années a permis une prise de conscience de la population sur la signification du consentement présumé et des enjeux qui l’accompagnent. Il convient vraiment de laisser ce dispositif continuer à s’acclimater et à produire tous ses effets. Nous avons besoin d’un peu de stabilité dans ce domaine. C’est notre ressenti, comme celui de la plupart des professionnels et des acteurs de terrain.

La question qui demeure en suspens, d'autant plus qu'elle avait été abordée dans la concertation sans que l’on puisse aller très loin dans la réflexion en l’absence d’un maillon législatif indispensable, c'est la question de l'articulation avec le dispositif des directives anticipées. Faut-il ou non ouvrir la possibilité, dans les directives anticipées, de mentionner le don d'organes ? Sachant qu'il ne pourrait s’agir, dans ce cas, que de l’expression d'un refus. Cela ne pourrait pas être l'expression d'un consentement : il n’existe pas de registre du oui. En outre, créer une forme de registre du oui serait une source de confusion, au moment où l’on développe la pédagogie du consentement présumé.

En outre, il faudrait clarifier des questions pratiques : les directives anticipées peuvent prendre toutes sortes de formes. Or l'activité de prélèvement se réalise en urgence, d'où l'intérêt de ce registre national des refus qui, à terme, devrait être le réceptacle quasi unique d’expression du refus. Aujourd'hui, il en constitue le « principal » réceptacle, mais, dans quelques années, on peut espérer qu'il sera le réceptacle très majoritaire de l'expression du refus. Il faudrait donc trouver une articulation, qui soit réellement opérationnelle, entre l’expression dans une directive anticipée et le rôle du registre national des refus. Il est important de ne pas le perdre de vue, parce que le pire pour nous, serait l’expression d'un refus via les directives anticipées, expression qui ne serait pas accessible au moment du constat de décès, lorsque la question du prélèvement se pose. Ce serait une catastrophe, parce qu'il est bien évidemment hors de question de prélever quelqu'un qui aurait exprimé son refus.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Il faut, en tout cas, se poser la question.

Mme Anne Courrèges : Est-ce envisageable aujourd’hui ? La question d'une interconnexion avec le registre national des refus, qui serait probablement la façon la plus opératoire de procéder, ne peut pas se poser concrètement, tant qu'il n'y a pas de registre unique des directives anticipées. Si une personne de confiance est dépositaire du refus, cela suppose d’être en mesure de connaître la personne de confiance afin de s’adresser à elle au moment des opérations de prélèvement.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Certains de mes patients avaient noté leurs directives anticipées et le nom de la personne de confiance dans des cas, soit d'interventions chirurgicales importantes à risque, soit, de plus en plus fréquemment, à l’entrée en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad). Mais, dans ce dernier cas, quel serait l'intérêt s’agissant de personnes plus âgées ?

Mme Anne Courrèges : Il n’y a pas d'âge pour prélever, il existe donc un enjeu. Il n’est pas facile, humainement, de se projeter sur sa propre mort, de se poser la question de ce qu'on voudrait faire. L'intérêt des directives anticipées serait d’intervenir à un moment où les gens s’interrogent, de façon globale, et se mettent en situation d'envisager leur propre mort. Le fait que les gens entrent en Ehpad n’est pas en soi un obstacle à envisager la question de l’attitude à l’égard du prélèvement d’organes. Au-delà d’un certain âge, on ne prélèvera pas tous les organes, mais on peut prélever aussi des tissus. Cela peut avoir du sens, dès lors qu'on ne prend pas le risque de se retrouver dans une situation où on ne disposerait pas de l'information, ce qui serait, encore une fois, la pire des situations. Cela supposerait d’identifier la personne de confiance et de fixer son statut.

Pr Olivier Bastien : Cela supposerait effectivement de lui donner un statut. La personne de confiance n’a pas été visée dans le décret relatif à l’expression du refus.

Mme Anne Courrèges : En théorie, la personne de confiance doit pouvoir être identifiée à l'hôpital. En cas d’hospitalisation, on doit connaître le nom de la personne de confiance, sinon les directives anticipées ne remplissent pas leur objet. Lors de la concertation en vue de rédiger les textes réglementaires, la question s'était posée de savoir s'il fallait inclure la personne de confiance parmi les personnes approchées par la coordination hospitalière de prélèvements, au-delà des proches, la personne de confiance pouvant d'ailleurs être elle-même un proche. L’obstacle qui avait interrompu la réflexion sur le caractère opératoire d’un tel choix tenait au caractère législatif de la définition du rôle de la personne de confiance. Si l’on veut confier un rôle supplémentaire à la personne de confiance, il faut le prévoir dans la loi. La question mérite d’autant plus d’être posée, qu’elle l’avait déjà été lors de la concertation. L’articulation doit être mesurée, si les directives anticipées continuent de se développer et de prendre une importance dans le dispositif global.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Pour avoir rencontré des directeurs d’Ehpad, il apparaît très difficile de demander, lors de l'entrée des personnes, l’expression de directives anticipées et la désignation d’une personne de confiance. Pour quelles raisons excluez-vous d’interroger en termes d’acceptation ?

M. Jean-François Eliaou : Toute personne qui n'a pas manifesté son refus est volontaire pour le don. Un registre pour les personnes volontaires créerait de la confusion. Le régime doit être le même pour tous.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : L’acceptation du don pourrait être exprimée sans formalité particulière.

Pr Olivier Bastien : L’opposition au don peut aussi être exprimée dans un simple document écrit.

M. Jean-François Eliaou : Dans les directives anticipées, la personne manifeste sa volonté au sens de la loi Claeys-Leonetti. Cette personne peut, par ailleurs, être donneur en application des règles du consentement présumé.

Mme Anne Courrèges : Nous sommes confrontés à une double difficulté.

Première difficulté : il existe un formulaire-type des directives anticipées. Ce formulaire-type ne comprend pas la question du don d'organes et n’a pas été conçu pour accueillir la problématique d’un refus de prélèvement.

Deuxième difficulté : la personne de confiance ne figure pas parmi les personnes qui doivent être obligatoirement approchées par la coordination hospitalière des prélèvements. Comme la personne de confiance n’en fait pas partie, on n'aura pas accès à cette directive anticipée, sauf si la personne de confiance est aussi l’un des proches. En conséquence, les directives anticipées ne figurent pas dans la liste des documents relatifs aux modalités d’expression du refus. À titre principal, il s’agit de l’inscription sur le registre national des refus. Vous pouvez aussi exprimer votre refus sur papier libre que vous remettez à un proche. Dernière modalité, vos proches feront valoir le refus que vous aviez exprimé oralement.

Ce dispositif ne fait pas référence à la personne de confiance et le dépositaire de vos directives anticipées ne sera donc pas approché en tant que tel. Si on souhaite qu’il le soit, il convient de le prévoir dans la loi. En termes législatifs, cela ne soulève pas de difficultés. Ce dont il convient de s’assurer, c’est de l’absence de difficultés concrètes de mise en œuvre et de répercussions lorsqu’on envisage la question de la possibilité ou non d’un prélèvement.

M. Jean-François Eliaou : Je conçois bien que l’élargissement du cercle des personnes à contacter, pour savoir si le donneur potentiel a exprimé sa volonté de refus, ne soulève pas de difficultés en termes de technique législative. De même, il n’est pas difficile de prévoir la possibilité pour une personne référente de poser la question. En revanche, pourquoi évoquer la question du don dans le formulaire des directives anticipées ? Il n’est pas adressé de formulaire à toutes les personnes vivant sur le territoire national leur demandant leur accord ou leur désaccord sur le don. Elles sont présumées être d’accord.

Mme Anne Courrèges : Nous n’avons jamais demandé cela, ce serait source de confusion. La seule chose qui avait pu être envisagée – mais il appartenait à la Haute autorité de la santé de proposer le formulaire type des directives anticipées – aurait éventuellement été une information sur l'existence d'un registre national des refus, et le choix d'utiliser ce formulaire pour informer sur les dispositions sur le don d'organes. En tout cas, dans notre esprit, il n’a jamais été question d’organiser l’expression d’un choix, suivant une case à cocher par oui ou par non.

M. Jean-François Eliaou : Si dans le formulaire des directives anticipées vous soulevez la question, d’une façon ou d'une autre, vous introduisez un biais de sélection dans la population générale. Or, la personne qui exprime ses directives anticipées appartient à la population générale. Elle est donc censée connaître la loi, c’est-à-dire le processus selon lequel elle doit s'inscrire sur un registre où manifester son refus. Pourquoi relèverait-elle d’un traitement particulier dans le cadre des directives anticipées ? Si on introduit cela dans les directives anticipées, quelle qu’en soit la modalité, on risque d'introduire un biais de confusion. En revanche, dans l’hypothèse où le donneur potentiel considérerait la personne de confiance comme le dépositaire de toutes ses décisions, y compris de refuser, oui, y compris de refuser, et qu’on ne s'adresserait pas à cette personne de confiance, il y aurait un manque. Mais signaler le régime de Maastricht III dans les directives anticipées ne me semble pas cohérent avec notre dispositif d’expression sur le don d’organes, et donc dangereux.

Mme Anne Courrèges : Les directives anticipées ne visent pas seulement les hypothèses relevant du programme Maastricht III. On peut y refuser la réanimation, etc. Le formulaire-type des directives anticipées possède un objet beaucoup plus large que la seule question de la fin de vie au sens de la loi Claeys-Leonetti.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Lors de l’hospitalisation pour une intervention chirurgicale, il faut aujourd’hui remplir un formulaire avec les directives anticipées et désigner la personne de confiance.

Mme Anne Courrèges : Aujourd’hui, nous ne recherchons pas la personne de confiance, puisque nous n’en avons pas la possibilité légale. Quand un donneur potentiel est pris en charge, ce peut être dans des circonstances dramatiques. L’adolescent victime d’un accident de la route n’a pas forcément eu l'occasion, dans sa vie, de remplir un questionnaire de directives anticipées. Autre est la situation de l’adolescent, qui, à l’âge de 18 ans, aura considéré de sa responsabilité personnelle de prendre position sur le don d’organes. À l’heure actuelle, il n’est pas possible de prévoir le devenir des directives anticipées.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Pourquoi ne pas prévoir une telle expression sur le formulaire de demande de carte d’identité ?

M. Jean-François Eliaou : Il est effectivement envisageable d’alerter les coordinations hospitalières sur l’absence de famille proche ou sur le fait qu’outre la famille qui se présente, il puisse exister des dépositaires de la volonté d’un individu faisant de lui un donneur potentiel. Cela n’apparaît pas choquant : élargir le cercle des dépositaires de cette expression et en prévenir les coordinations hospitalières. Même si, pour y parvenir, il faille modifier la loi à cette fin.

Pr Olivier Bastien : En pratique, il y a deux aspects. Lors de la concertation, la majorité des professionnels des coordinations avait demandé la possibilité de consulter la personne de confiance. Mais ce n’était pas possible légalement. Le deuxième point : il faut que cette personne soit facilement consultable et en urgence. Dans l’hypothèse de la procédure dite de Maastricht III, puisqu'on attend l'arrêt circulatoire pour pouvoir consulter le registre national des refus, au moment de cette consultation, la réponse doit être obtenue dans les dix minutes. Pour l’Agence, il existe un temps très contraint. La façon dont le registre national des refus a été conçu permet d’obtenir la réponse dans les dix minutes. S’il existe un deuxième fichier, qui n’est pas tenu par l’Agence, il peut être simplement impossible de le consulter.

Mme Anne Courrèges : Nous avons retranscrit les termes de la concertation, mais sans la possibilité à l’époque d’un maillon législatif, ce qui avait fait obstacle à la poursuite de la réflexion. Dans cette concertation, ce qui avait été envisagé consistait à éventuellement ajouter la personne de confiance à la liste des personnes qui peuvent être détentrices d'un refus de prélèvement. Un tel ajout est de nature législative. Le vrai sujet est de savoir si l’on souhaite ou non élargir à la personne de confiance le champ des personnes qui peuvent être dépositaires d'un refus de prélèvement. La question se présente de cette façon du point de vue législatif.

Pr Olivier Bastien : Sachant qu'il n’y a pas de hiérarchie entre les proches, comme le Conseil d’État l’a rappelé. Si la personne de confiance est ajoutée, une difficulté peut apparaître dans le cas où des proches auraient été éventuellement dépositaires d'un avis plus ancien. Si l’on ajoute la personne de confiance, il faut en envisager toutes les conséquences.

Mme Anne Courrèges : Il n'apparaît pas de difficulté d’une autre nature par rapport aux situations actuelles. Il n’existe pas de hiérarchie entre les dépositaires de l'expression d'un refus de prélèvement. La dernière expression d’un tel refus du défunt prime, quelle que soit la personne qui l'exprime au nom du défunt.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Le refus prime ?

Mme Anne Courrèges : Nous sommes tous donneurs potentiels. On ne peut exprimer qu’un refus et il n’y aura pas de prélèvement. C’est cette éventuelle expression du refus qui sera recherchée, parce que tous les autres individus, par principe, sont donneurs.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Pour quelles raisons des refus sont-ils exprimés ?

Mme Anne Courrèges : Le refus est un mécanisme assez complexe. Les gens peuvent être amenés à refuser pour des raisons multiples. La confiance qu'ils peuvent avoir dans le système, de façon globale, n'est pas aussi forte qu'on pourrait le souhaiter. Pour certains, prévaut aussi une conception de l'intégrité du corps qui peut conduire au refus. Une mauvaise appréhension de ce qu'est la mort encéphalique peut aussi jouer son rôle, avec cette interrogation existentielle conduisant certains à se demander si la mort encéphalique est une véritable mort. Si cela est établi d'un point de vue médical, encore faut-il en convaincre l'ensemble de la population Plusieurs facteurs interviennent : des ressorts culturels, sociologiques et des interrogations qui peuvent être du stade de la représentation. Même si toutes les religions monothéistes sont favorables au don d'organes.

M. Jean-François Eliaou : Je suis bien sensible à cette demande des coordinations hospitalières. Après tout, la loi bioéthique a élargi la liste des donneurs vivants jusqu’aux amis. Dans cette évolution globale, le dépositaire des volontés de la personne doit être recherché. Il n’appartient pas à la loi d’en fixer les modalités pratiques. Mais cet élargissement m’apparaît d’une logique irréfutable, parce que c'est au moment de cette intimité, de ce colloque singulier, entre la personne qui envisage sa mort et la personne en qui elle a mis sa confiance, que ces questions peuvent être abordées. Encore une fois, je souhaiterais qu’il ne soit pas fait mention du don d’organes, dans la liste des questions à poser par la personne de confiance. Rien ne justifie d’établir une différence entre la population générale et ces personnes qui décident d'exprimer leurs dernières volontés.

Mme Anne Courrèges : Sur l'aspect donneur vivant, un important travail a été conduit par le législateur de 2011. Aujourd’hui, notre préoccupation tient au constat qu’après une période de forte augmentation de dons de donneurs vivants, s’est produit un certain tassement de cette activité. Nous sommes en train de mener tout un travail sur l’organisation et le cas échéant sur le financement, qui n'est pas du ressort de la loi. Une enquête a été réalisée auprès des équipes que nous allons exploiter pour déterminer les points d’amélioration. Il existe des problèmes de disponibilité des blocs, des problèmes d'organisation des différents examens. Ces sujets sont bien connus.

Pour achever le travail qui avait été engagé par le législateur en 2011, il existe deux sujets de préoccupation, au-delà de la question de la neutralité financière que j'avais déjà abordée lors de la précédente audition sur les cellules souches hematopoïétiques.

Il conviendrait de réfléchir à la simplification des procédures. Aujourd'hui, l'activité des greffes à partir de donneurs vivants s'est fortement développée, a gagné en maturité, en acceptabilité. De façon globale, il s’agit désormais d’une activité assise sur des bases solides, à propos de laquelle on dispose de recul. De ce point de vue, la pratique française apparaît, à la fois, très attentive à la sélection du donneur et très attentive au suivi des donneurs, même si, sur ce dernier aspect, des progrès sont encore possibles. Cette double vigilance est validée par les comparaisons internationales.

Les professionnels comme les associations ont exprimé le souhait d’une simplification des procédures, sous différents aspects. Je vous livre les réflexions qui ont été exprimées auprès de nous, sans que l’Agence ait un avis tranché sur ces demandes.

En ce qui concerne l'organisation et le fonctionnement des comités donneurs vivants, une simplification consisterait à desserrer les contraintes de ressort territorial, afin d’être au plus proche des besoins des donneurs : des limites administratives peuvent ne pas nécessairement correspondre aux réalités des bassins de vie, tels qu’elles existent pour les donneurs ou simplement pour l’organisation des comités. En pratique, nous rencontrons des difficultés pour mobiliser des personnes afin de faire partie des comités donneurs vivants. Il s’agit d’une activité qui prend du temps et qui est exigeante. Cette activité se développant, nous avons besoin de disposer d’un vivier pour constituer ces comités. Des réflexions portent sur la diminution du nombre de membres des comités ou sur la mise en place de procédures de téléconsultations. Il existe donc toute une réflexion sur les modalités de fonctionnement et d'organisation de ces comités.

M. Jean-François Eliaou : Voudriez-vous une organisation nationale ou interrégionale ?

Mme Anne Courrèges : Le souhait est celui d’une souplesse accrue pour déterminer les ressorts de ces comités.

M. Jean-François Eliaou : Donnez-nous un exemple.

Pr Olivier Bastien : Par exemple, un patient qui réside à Bourges, va dépendre du comité de Nantes, alors qu’il pourrait plus facilement se rendre auprès du comité d’Île-de-France. De même, un patient de Chalons-sur-Saône devra se rendre à Nancy ou Strasbourg, alors qu'il est plus près de Lyon.

Mme Anne Courrèges : Il s’agit d’une question de ressort géographique, pouvant parfois compliquer la vie, à la fois du donneur et du comité.

Pr Olivier Bastien : Nous évoquions la simplification pour le donneur. Un deuxième aspect vise la simplification en ce qui concerne les professionnels. Il s’agit de trois médecins, un psychologue et un représentant des sciences sociales parmi les cinq membres du comité. Ils sont en général affectés à un seul comité. Certains d’entre eux, lorsqu’ils sont retraités, pourraient être affectés aux comités de façon plus souple. Cela leur rendrait service et faciliterait l’organisation des agendas. Actuellement, si l’un des cinq membres n'est pas disponible, ou n’est pas présent à temps, le comité est annulé et il n'y a pas de greffe. Il faut attendre le comité suivant. Il existe une demande et une marge de simplification.

Mme Anne Courrèges : Pour gagner en souplesse dans l’exercice de la mission.

M. Jean-François Eliaou : Cela relève-t-il de la loi ?

Mme Anne Courrèges : Pas entièrement. Toute la difficulté va consister à faire le tri entre ce qui ressort de la loi et ce qui ressort plutôt du décret ou de l'arrêté. Je crains que certains aspects ne figurent dans la loi, parce que, dans ces domaines, la loi entre dans les détails. Cette question viendra en discussion, et, de ce point de vue, il existe un besoin de distinguer ce qui est vraiment de nature législative et ce qui doit relever du règlement. Il ne faut pas perdre de vue que la loi de bioéthique s’inscrit dans un contexte global, dont font partie les textes d’application.

M. Jean-François Eliaou : La loi fixe-t-elle les règles de territorialité des comités ou s’attache-t-elle simplement à leur composition ?

Pr Olivier Bastien : La loi prévoit que chaque comité dépend de sa région administrative. Le nombre de comités est fixé par arrêté.

Mme Anne Courrèges : La notion de ressort est de nature législative.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Qu’en est-il de la question de l’intervention du juge ?

Mme Anne Courrèges : La question de l’intervention du tribunal de grande instance peut se poser, mais sans perdre de vue que la nature du prélèvement n’est pas comparable au cas des prélèvements et greffes de cellules souches hématopoïétiques. Il n’en demeure pas moins que l’intervention du tribunal après celle du comité donneurs vivants peut donner le sentiment d’un doublon. Certains professionnels s’interrogent sur la nécessité de cette double intervention en toute circonstance. Le rapport sur l’application de la loi de bioéthique de 2011 a également pour objet de restituer les interrogations suscitées par cette mise en œuvre. Cette interrogation n’appelle peut-être pas une réponse identique à celle suggérée dans le cas des cellules souches hématopoïétiques.

M. Jean-François Eliaou : Il m’apparaît difficile de pouvoir passer outre, dans le cas de la transplantation d’organes, qui diffère effectivement de celui des cellules souches hematopoïétiques. Je serais le dernier à méconnaître l’impatience légitime des professionnels en contact avec leurs patients et leur sentiment devant ce qu’il considère comme une lenteur excessive. On sait aussi combien les juridictions sont encombrées. Mais le pouvoir, la force, le poids symboliques du pouvoir judiciaire, pouvoir indépendant, permet de contrebalancer le fait qu’il n’y a plus d’anonymat entre le donneur et le receveur. L’intervention du pouvoir judiciaire est importante pour vérifier et garantir l’absence de pressions. Une autre question est celle de savoir comment concilier le principe de cette intervention avec les modalités de mise en œuvre permettant une intervention plus rapide.

Pr Olivier Bastien : Il existe une différence entre vérifier, dans le cas des proches, que le lien est stable, ce qu’il appartient au magistrat d’apprécier, et la simple vérification de l’intégrité du consentement, qui est déjà examinée par le comité donneurs vivants. Dans ce dernier cas, l’intervention du magistrat apporte peu de valeur ajoutée.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Un juriste ne pourrait-il pas être membre du comité ?

Mme Anne Courrèges : Cela dépend du juriste dont il est question. S’il s’agit d’un magistrat, je crains que nos difficultés d'organisation ne s’en trouvent accrues. Nous aurons encore plus de difficultés à organiser un comité donneurs vivants, compte tenu des contraintes très fortes qui pèsent déjà sur l'agenda des magistrats. La suggestion d’inclure des magistrats dans les comités donneurs vivants a été régulièrement avancée. Notre inquiétude à cet égard est purement organisationnelle et matérielle : la difficulté à réunir les comités donneurs vivants.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Pourquoi ne pas permettre une participation du magistrat par téléconférence ?

Mme Anne Courrèges : Il vous faudrait en discuter avec le ministère de la justice.

M. Jean-François Eliaou : On ne peut pas demander à un magistrat de se déplacer hors d’un lieu de justice. Personnellement, en tant que législateur, je doute de pouvoir approuver une telle disposition. L’intervention du pouvoir judiciaire nous protège tous, protège la collectivité dans son ensemble. En outre, une telle disposition pourrait avoir l’effet contraire à celui recherché. S’il apparaissait a posteriori l’existence d’une pression, tout le système du don du donneur vivant en serait fragilisé. La garantie apportée par l’intervention du pouvoir judiciaire constitue une précaution. Toutes les garanties ont été apportées.

Mme Anne Courrèges : Nous attachons la plus grande importance à la confiance dans le système. Il s’agit d’un élément fondamental. Il suffit de voir ce qui s’est passé en Allemagne, pour se rendre compte du fait que rien n'est jamais acquis dans ce domaine. Le dispositif doit permettre l’intervention de « l’avocat » du donneur vivant. Dans le système tel qu’il est conçu, le donneur a deux avocats. Son premier avocat est le comité donneurs vivants, dont les avis ne sont pas motivés. Si le comité donneurs vivants dit non, il n’a pas à justifier sa décision, il n’y a pas lieu d’en débattre. Il est important de ne pas devoir motiver de tels avis. Le tribunal de grande instance est le deuxième avocat du donneur.

Il importe de simplifier l'organisation des comités donneurs vivants pour qu'ils soient plus opérationnels et qu’ils puissent mieux accompagner l'augmentation de l'activité, tout en maintenant l'effectivité de cette garantie. La discussion sur l’intervention du tribunal de grande instance n’est pas du ressort de l’Agence, mais du ministère de la justice.

M. Jean-François Eliaou : Cette question devra être appréciée compte tenu de la prochaine révision de la carte judiciaire, qui comportera la création de tribunaux de proximité, y compris dans les petites villes.

Mme Anne Courrèges : L'autre sujet de préoccupation concerne le don croisé. En 2011, le législateur a ouvert une telle possibilité. Il l’a légitimement entourée de strictes garanties, puisqu’il s’agissait d’une complète nouveauté en France. Le don a été limité à deux paires et la simultanéité du don a été imposée.

Concrètement, ce programme ne se développe pas. Il se révèle trop contraignant. Il faudrait plus de paires disponibles qu’actuellement autorisé. Nous avons beaucoup travaillé avec les professionnels pour essayer de trouver des solutions. Un accord de partenariat a même été conclu avec la Suisse, afin d’élargir le nombre de paires disponibles. L’expérience montre qu'avec un système limité à deux paires et en simultanéité, on ne peut pas y arriver. Les comparaisons internationales montrent que les programmes qui sont en mesure de faire intervenir plus de paires fonctionnent. Si l’on souhaite véritablement s’engager dans ce domaine et apporter une réponse aux patients en impasse immunologique, il faut pouvoir élargir le nombre de paires.

La deuxième question est celle de savoir comment amorcer le chaînage. Dans le cadre actuel, le recours à un donneur décédé pourrait constituer la solution, même s’il est vrai qu’un tel recours n’est pas comparable à un don de donneur vivant. Mais pour un patient en impasse immunologique, un tel recours offre l’opportunité de disposer d’un greffon.

L’autre question qui vous sera posée par certains tient au constat que, dans la plupart des pays dans lesquels existent des systèmes de chaînes qui se mettent en place, une des façons d'amorcer la chaîne, est le recours au « bon samaritain ». Aux États-Unis et dans d'autres pays, le donneur vivant altruiste existe. Certaines associations soulèveront cette question. Et si l’on soulève cette question, il faut nécessairement soulever toutes les questions dérivées : la question de la motivation du bon samaritain, avec les garanties de l’existence d’un geste véritablement altruiste. Il n’y a pas de place pour d’autres types de motivation. Il convient de s’assurer de la pleine conscience de son geste par le donneur, puisqu’il est question de donner un rein. Cette question fera partie, d’une façon ou d’une autre, de la discussion législative. En tout cas, dans le cadre actuel, l’axe de réflexion que nous pouvons vous suggérer est celui d’une renonciation à la limitation à deux paires et à la simultanéité, accompagnée d’un recours au donneur décédé pour amorcer la chaîne.

M. Jean-François Eliaou : Je me souviens des réactions des étudiants de cinquième année de médecine, lorsque nous évoquions « le bon samaritain » avec mon collègue Georges-Philippe Pajeaux. « Ils tombaient de leur chaise ». Cette réaction est instructive. Même s’il s’agissait d’étudiants en médecine, ils étaient tout de même une émanation de la société. Parmi les membres des associations qui prônent ce type de mesures, combien seraient prêts à devenir des bons samaritains ? L’incantation est aisée. Au-delà de cette remarque quelque peu provocatrice, mon interrogation porte sur la faisabilité. Comment cela fonctionne-t-il et pourquoi cela fonctionnerait-il mieux s’il y avait plusieurs paires ? Quel gain en attendez-vous en termes de transplantations ? Quid de la simultanéité ? La simultanéité entre deux couples est hypercomplexe au point, qu’en pratique, il n’y a pas de simultanéité. Vous avez été élégante et politiquement correcte, mais, en pratique, il n’y a pas de simultanéité et il n’y en aurait pas. La suppression de la simultanéité rencontre aussitôt des problèmes de pronostic de temps d’ischémie froide, et ce temps est court. Si l’on supprimait la simultanéité entre deux paires, est-il indispensable, pour autant, de s’engager dans un processus de « dominos » ? Enfin, si l’on amorce la chaîne en ayant recours à un donneur décédé, cela

donne-t-il une priorité dans le programme d’allocation de greffons ?

Pr Olivier Bastien : C'est une question complexe. Au niveau français, un groupe de travail y réfléchit activement avec plusieurs écoles de mathématiques, puisque cela intéresse beaucoup les mathématiciens sur un plan théorique. Un groupe de travail européen s’est également réuni qui s’attache aux modèles européens, pour déterminer le meilleur d’entre eux. Des recommandations européennes paraîtront cette année. L’introduction d’un donneur décédé pour amorcer la chaîne nous paraît le choix le plus compatible avec le modèle français. Dans ce cas, il faut effectivement renoncer à la simultanéité. Avec nos modèles de score, nous sommes capables de trouver le receveur le plus compatible. À partir de ce moment, on amorce une chaîne, sachant que les patients inclus dans un programme de dons croisés se trouvent en contre-indication temporaire pour recevoir un greffon de donneur décédé pendant trois ou quatre mois, de façon à pouvoir effectuer un « run » avec les autres receveurs nationaux. Toutes les modélisations mathématiques montrent qu’il faut au moins cinquante paires dans le modèle pour pouvoir tirer au sort le bon appariement donneur-receveur. Cinquante paires est le nombre minimum. Le modèle anglais de dons croisés fonctionne bien, après trois ou quatre ans mis à atteindre le nombre de paires minimum et un élargissement. Le plus simple est le triplet. Le dispositif législatif n’a pas besoin d’être fortement modifié.

M. Jean-François Eliaou : Une chaîne de trois et un vivier de cinquante paires ?

Pr Olivier Bastien : Oui, la chaîne de trois et le vivier de cinquante paires. Jusqu’à présent la réticence des équipes françaises tient au refus d’engager le patient dans le dispositif – c’est-à-dire une inhibition pendant quatre mois pour entrer dans le dispositif avec une chance sur mille d’en sortir, ce qui revient à perdre quatre mois. Il faut impulser une volonté forte de développer le dispositif : si toutes les équipes françaises apportent une ou deux paires au dispositif, celui-ci fonctionnera.

Mme Anne Courrèges : Aujourd’hui, les équipes ne sont pas incitées à entrer dans un système trop rigide.

Pr Olivier Bastien : Les équipes ont bien compris que le dispositif tel qu’il est actuellement conçu ne pouvait pas fonctionner.

M. Jean-François Eliaou : Même s’il ne s’agit pas d’une question d’ordre législatif, je souhaiterais aller plus loin dans la présentation de la mise en œuvre concrète. Parmi les cinquante ou soixante couples donneur-receveur qui participent au programme, un des receveurs ne se trouvera pas en contre-indication médicale temporaire, puisqu’il devra recevoir le rein d’un donneur décédé. Pourquoi lui et pas un autre ? On peut retenir des critères médicaux : il a peu d’anticorps HLA, il n’est pas hyperimmunisé ou il a un typage HLA fréquent. L’Agence va-t-elle privilégier dans les algorithmes d’allocations de greffons ces soixante ou soixante-dix paires en donnant priorité d’allocation à l’un des receveurs de ces paires par rapport à un patient en attente de greffe ?

Pr Olivier Bastien : Pour entrer dans un programme de dons croisés, il faut ne pas être accessible à un don du vivant classique. Il faut avoir un certain degré d'immunisation et donc les chances d'accès, même à un donneur décédé, sont relativement faibles.

C'est un problème de simulation et de capacité à détecter ceux qui ont le plus de chances de pouvoir amorcer la chaîne. Nous avons travaillé avec plusieurs écoles de mathématiques et nous disposons d’une plateforme de simulation. Nous pensons pouvoir les détecter assez facilement. L’expérience anglaise milite dans ce sens. On peut citer l’expérience de Leyden aux Pays-Bas, avec l’avantage lié à l’existence d’un centre HLA unique, ce qui facilite les modélisations. Nous sommes en train de travailler avec tous les laboratoires HLA pour un échange de données informatisé et un transfert automatique des données HLA sur le logiciel Cristal. Nous sommes donc en capacité de faire très rapidement des « cross match » virtuels et de pouvoir calculer à H24 cette modélisation en cas de décès.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Y a-t-il réellement simultanéité aujourd’hui ?

Pr Olivier Bastien : Oui, actuellement, et chronométrée à la minute, ce qui constitue une réelle contrainte.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Si l’on revient sur la simultanéité, vous pouvez apporter un grand nombre de paires ?

Pr Olivier Bastien : Non. Il existe des contraintes de durée d'ischémie, de transport. Il ne faut pas être synchronisé mais nécessairement très proche dans le temps.

M. Jean-François Eliaou : Après avoir pris le greffon et l’avoir mis en conservation extracorporelle, il faut faire un pronostic sur la durée maximale.

Mme Anne Delmont-Koropoulis : Quelle est-elle ?

Pr Olivier Bastien : Au-delà de vingt heures, il y a une perte de qualité. Il faut donc viser la durée la plus courte possible, mais une des qualités du programme donneurs vivants tient à cette durée extrêmement brève.

Mme Anne Courrèges : Il ne s’agit plus de simultanéité, mais cela suppose tout de même de penser toute la chaîne et de l'organiser. Il existe une contrainte logistique.

M. Jean-François Eliaou : La chaîne d'acheminement.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : La chaîne des donneurs est de deux couples en France. Une chaîne de trois couples suffirait-elle ?

Pr Olivier Bastien : Trois couples permettent d'augmenter significativement les possibilités.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Pourquoi trois plutôt que quatre ?

Pr Olivier Bastien : Plus la chaîne est longue, plus le risque qu’elle s’interrompe est grand. Au dernier moment, malgré la bonne volonté des gens, l'artère peut être de mauvaise qualité, et la greffe n'est pas possible. Alors la chaîne est interrompue. Aux États-Unis où ils pratiquent des chaînes très longues, il existe un encadrement médical, mais aussi contractuel, entre les participants, qui peuvent susciter des interrogations quant au libre consentement.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Trois vous semble le bon curseur.

Pr Olivier Bastien : Trois nous apparaît facilement à la portée.

Techniquement, pour diminuer le risque d’ischémie, il est parfois proposé de transporter le donneur et non pas le greffon. Ce n’est probablement pas une bonne idée, parce que nous tenons à garder l’anonymat entre les différentes composantes de la chaîne, ce qui n’est pas forcément le cas dans certains pays.

M. Jean-François Eliaou : Quel gain en attendez-vous en nombre de transplantations ?

Pr Olivier Bastien : Une estimation comprise entre trente et cinquante transplantations paraît réaliste. Ces greffes vont être proposées à des personnes qui rencontrent une difficulté d'accès à la greffe. Ces personnes constituent la cible. Même si le nombre peut vous apparaître limité, il s’agit de raccourcir le délai d’attente de greffe de personnes en difficulté.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Ne conviendrait-il pas de proposer trois couples et de réexaminer la question dans quelque temps pour voir s’il serait préférable de retenir quatre couples ?

Mme Anne Courrèges : Cela renvoie à la question de l’articulation entre ce qui relève exactement de la loi et ce qui relève par ailleurs, éventuellement, d'un pouvoir réglementaire qui s'appuierait sur des évaluations et des retours d'expérience. Indéniablement, le choix français tend souvent à entrer dans un grand détail au niveau législatif. En conséquence, il faut, pour pouvoir faire évoluer les pratiques, sans même parler d’hypothèses de sauts technologiques ou scientifiques, attendre le prochain vecteur législatif, et donc généralement le travail de réexamen de la loi.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : La loi pourrait donner la possibilité d’augmenter le nombre de paires à la lumière de l’expérience.

Mme Anne Courrèges : Une autre façon de faire, d’un point de vue purement juridique, mais il faudrait expertiser le caractère non législatif d’une telle disposition, serait de revenir sur le principe d’une fixation de ce nombre dans la loi, ainsi que sur celui de la simultanéité, et de renvoyer au pouvoir réglementaire la fixation de ce nombre. L’avantage tiendrait alors à la possibilité de faire évoluer plus facilement les règles à la suite du retour d'expérience.

M. Jean-François Eliaou : Avez-vous d’autres préconisations à faire ?

Mme Anne Courrèges : Nous ne faisons pas de préconisations. Nous proposons des pistes de réflexion et des questionnements. En ce qui concerne la transplantation, domaine sur lequel le législateur est revenu à plusieurs reprises, ce que nous venons de vous exposer, correspond, par notre retour d'expérience, à ce qui nous paraît mériter d’être débattu et tranché dans un sens ou un autre.

M. Jean-François Eliaou et Mme Annie Delmont-Koropoulis : Nous vous remercions.

Audition de M. Philippe de Bruyn, directeur général-adjoint chargé des ressources et de Mme Isabelle Mery, directrice des systèmes d’information, de l’Agence de la biomédecine – Jeudi 22 février 2018

M. Jean-François Eliaou : L’Agence de la biomédecine est au cœur de la mise en œuvre de la loi relative à la bioéthique. Dans les champs historiques de cette loi, l’Agence exerce à la fois des compétences opérationnelles, comme la gestion de listes ou de registres nationaux de donneurs et de receveurs, et les compétences d’une agence sanitaire, comme la responsabilité du système de biovigilance.

À ce titre, l’Agence dispose de données sur les donneurs et les receveurs qui sont d’un grand intérêt pour la recherche médicale et scientifique.

Cet ensemble de compétences nécessite donc la mise en œuvre de systèmes d’information adaptés dont la présentation éclaire l’appréciation à porter sur la mise en œuvre de la loi de bioéthique.

M. Philippe de Bruyn : Monsieur le député, Madame la sénatrice, je commencerai par une présentation succincte de nos systèmes d’information, pour la partie « métier ». Je ne m’attarderai pas sur les volets « ressources » qu’est l’utilisation de logiciels de finances ou de ressources humaines, qui, à mon avis, vous intéressent moins.

Je vais m’attacher à l’application Cristal qui est le principal logiciel mais je peux rapidement évoquer Syrenad pour les cellules souches hématopoïétiques, Biovigie pour la biovigilance et, si vous le souhaitez, l’applicatif utilisé par notre direction procréation, embryologie et génétique humaines.

Cristal est un logiciel historique pour l’Agence, puisque sa première version date de 1994. Il a été entièrement refondu en 2002. Modifier Cristal représente un chantier très important. Néanmoins, quand on parle de Cristal – et le professeur Eliaou connaît très bien cet outil – il faut savoir qu’en fait, il n’y a pas un logiciel Cristal, mais une galaxie d’applicatifs, puisque, avec les années, de nouvelles fonctionnalités ont été ajoutées. Comme cela a été très justement relevé dans votre propos liminaire, Cristal est à la fois un logiciel opérationnel, qui est à l’interface entre la gestion de la liste de personnes en attente d’une greffe d’organe ou de tissus et l’appariement qui permet de procéder à un matching entre donneur et receveur.

À cette partie opérationnelle, se sont ajoutées des fonctionnalités nouvelles nombreuses, notamment en lien avec la gestion d’alertes sanitaires et la biovigilance et qui ont nécessité des développements spécifiques.

En termes de traitement et d’exploitation de la donnée, nous sommes dépositaires d’un patrimoine de données très important, qui peut être utilisé à la fois pour définir ce qu’on appelle des scores et donc améliorer l’appariement et intervenir sur la gestion des listes d’attente et des receveurs, mais aussi produire de la donnée pour évaluer l’activité et enfin produire les éléments qui figurent dans le rapport annuel médical et scientifique qui est diffusé par l’Agence.

En fait, Cristal stricto sensu répond à deux attentes très différentes :

̶ l’une, immédiate, opérationnelle à H24 : la gestion d’un flux ;

̶ l’autre : l’exploitation et la production d’informations à partir de ces données, selon un temps plus long, pour la partie Cristal stricto sensu.

Dans le domaine des greffes d’organes et de tissus, on trouve également le registre national des refus. Chacun peut désormais s’inscrire en ligne par un site Internet. Il faut d’abord effectuer une pré-inscription, qui est ensuite validée par nos équipes au sein de l’Agence de la biomédecine, après contrôle de l’identité de la personne. Outre l’inscription par notre site Internet, les personnes peuvent également remplir un formulaire papier. Une fois cette inscription validée, l’information est déversée dans l’applicatif qui recueille et gère le registre national des refus. La consultation de ce registre est obligatoire, lorsqu’apparaît l’éventualité d’un prélèvement d’organe ou de tissus.

Néanmoins, les deux logiciels ne sont pas interconnectés, puisqu’il y a toujours une intervention humaine indispensable pour la consultation du registre.

S’agissant de l’activité de greffe, pour la partie organes, tissus, d’autres applicatifs ont été développés au fur et à mesure des années. Cristal Green est un logiciel d’évaluation de l’activité. Un autre logiciel, Cristal donneur vivant, nous permet de gérer l’activité de dons du vivant dans le cadre de la greffe de rein.

Enfin, Cristal Image est une nouveauté depuis un an et demi. Ce logiciel permet la transmission et l’utilisation de l’imagerie médicale des organes susceptibles d’être greffés (échographies, doplers…) en amont de l’éventuel déplacement d’une équipe médicale en vue d’un prélèvement. L’enjeu d’une telle innovation consiste à permettre aux médecins greffeurs d’apprécier la qualité des organes, de manière beaucoup plus informée qu’auparavant. Il s’agit aussi d’éviter, le cas échéant, des déplacements inutiles, puisque l’équipe de greffe se déplace pour aller prélever les organes.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : S’agit-il d’une nouveauté en ce qui concerne les images ?

M. Philippe de Bruyn : Antérieurement, il n’y avait pas d’images incluses dans le logiciel Cristal. Un frein technique existait puisque, il y a quelques années encore, les réseaux et les connexions, à la fois des établissements hospitaliers, mais aussi du territoire national, ne permettaient pas de transmettre par Internet un volume d’images tel que celui stocké dans le système. Les établissements préleveurs ne possédaient pas forcément « les tuyaux » permettant de transmettre, en grande quantité, des images d’une aussi bonne qualité.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : La qualité des images a donc changé ?

M. Philippe de Bruyn : La qualité mais aussi leur quantité et leur nature même. Ce service additionnel a été mis en place avec le soutien de la direction générale de l’offre de soins (DGOS) du ministère des affaires sociales et de la santé.

Une précision à apporter sur la particularité des systèmes d’information dans le secteur prélèvements et greffes : l’Agence emploie de l’ordre de 260 personnes équivalent temps plein qui travaillent quotidiennement, quelle que soit leur activité au sein de l’Agence. Mais la spécificité de nos applicatifs tient au fait qu’ils sont accessibles aux professionnels de santé sur le terrain. Cela suppose de disposer de procédures d’accès, de plateformes pour permettre cet accès, sans défaillance en H24 et 7 jours sur 7, mais aussi des éléments de contrôle (identifiants, mots de passe) qui permettent aux professionnels de santé ou à leurs équipes de se connecter, d’exploiter l’information qui est hébergée dans ces outils, pour la partie organes, tissus.

Pour la greffe de cellules souches hématopoïétiques, notre principal applicatif, le logiciel Syrenad, est, lui aussi, assez ancien et a été revu à plusieurs reprises. Cet outil gère le registre France Greffe de moelle des donneurs volontaires de moelle osseuse, mais aussi les greffons d’unités de sang placentaire, et les receveurs. Pour ce logiciel, la temporalité est moins importante, même s’il s’agit aussi d’une activité en flux continu. Mais la sensibilité H24 est moindre, puisque, dans la très grande majorité des cas, ce type de prélèvement ou de greffe s’inscrit dans une démarche programmée. Le prélèvement est anticipé. La particularité de Syrenad est d’être un logiciel interconnecté, avec une activité internationale, puisque le registre a vocation à fournir l’accès à une liste de donneurs potentiels pour des receveurs qui peuvent être greffés dans le monde entier. Réciproquement, les médecins des patients en attente de greffe en France peuvent consulter le registre français, mais aussi se tourner vers des greffons qui viendraient de l’international.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Le spécialiste ?

M. Philippe de Bruyn : Oui, le praticien qui les prendra en charge pour la greffe.

M. Jean-François Eliaou : S’agissant de Cristal, l’OPECST a tenu récemment une réunion pour faire le point sur les algorithmes d’intelligence artificielle, avec deux exemples concrets : celui d’admission post-bac et celui utilisé par l’Agence de la biomédecine pour l’allocation des greffons dans le cadre de Cristal. De façon générale, l’OPECST a rendu un hommage appuyé au système d’allocation de greffons de l’Agence, utilisant les algorithmes d’intelligence artificielle. Ne sont pas en cause les mêmes volumes bien entendu, mais il a été unanimement reconnu comme étant un outil, à la fois performant et agile, parce que le système est adaptable en fonction des critères retenus dans telle ou telle situation ou tel ou tel programme particulier de transplantation. Il s’agit d’un exemple d’utilisation bénéfique de l’intelligence artificielle en médecine. Même s’il faut encadrer ces activités, il s’agit d’une utilisation extrêmement utile, et pas simplement d’aide au diagnostic, pour la performance, l’efficacité et l’approche éthique aussi de l’allocation de greffons.

À l’occasion de nos auditions, l’interrogation est apparue, en ce qui concerne le registre des refus en matière de greffes d’organes, à propos notamment des prélèvements dits de Maastricht III, sur la possibilité ou non, lorsqu’il est question de transplantation, de demander l’avis de la famille, mais également celui des personnes dépositaires des directives anticipées. Comment gérer cela sur le plan informatique et numérique ?

En ce qui concerne Cristal donneur vivant, des suggestions ont été avancées pour augmenter le nombre de couples donneur-receveur dans les cas de greffes simultanées. Cristal donneur vivant pourrait-il prendre en charge les conséquences d’une ouverture vers des dons croisés à plusieurs couples – trois ou quatre couples éventuellement avec un amorçage de la chaîne par un donneur en état de mort encéphalique ?

Cristal Image est une excellente chose bien entendu. Dans tous les cas de transplantation d’organes – le rein, le cœur, le foie – une image est-elle transmise, notamment pour les équipes préleveuses qui se déplacent dans un très grand nombre de cas ? Une connexion existe-t-elle avec les systèmes existant au sein des établissements de santé greffeurs ou préleveurs ? De façon plus générale, un effort est-il engagé pour connecter Cristal ou permettre la connexion de Cristal avec les systèmes informatiques des établissements de santé, qu’il s’agisse de l’Établissement français du sang (EFS), par exemple pour l’immunologie, ou des hôpitaux, pour tout ce qui est prélèvement mais également immunologie ? Des difficultés ont pu être rencontrées pour se connecter à Cristal. De façon plus générale, se pose la question de l’évolution de Cristal et de Syrenad en fonction du niveau de résolution des typages HLA. Le typage HLA introduit dans Cristal, puis dans Cristal Immuno, est un typage HLA de basse résolution alors que, de plus en plus fréquemment, ces techniques de routine donnent des résultats qui sont parfois de très haute résolution, par exemple en cas de séquençage.

Enfin, quelles sont vos suggestions pour la prochaine loi de bioéthique : quels sont les verrous, quelles difficultés de fond rencontrez-vous ? Quelles mesures pour améliorer la qualité des prestations que vous offrez ?

M. Philippe de Bruyn : M. le député, Mme la sénatrice, d’un point de vue plus « ressources », comme le mien, que « métiers », il serait dommage, au vingt et unième siècle, que l’informatique soit le frein empêchant de rendre un meilleur service aux patients et aux professionnels de santé.

Dans le cas de Cristal donneur vivant, sans me prononcer sur l’opportunité ou non d’étendre le don croisé à plusieurs paires – une tierce ou un quartet – puisqu’il s’agit d’un appariement de paires, il me semble qu’il n’existe pas de limitation technique d’un point de vue informatique pour le don du vivant, surtout compte tenu du volume représenté par celui-ci aujourd'hui, si ce n’est celle du temps de développement de l’outil. Pour un outil de ce type, quelques mois seraient probablement nécessaires pour développer l’outil informatique, le dispositif, les serveurs et le logiciel permettant la mise en œuvre d’un projet de ce type. La seule limite que nous pourrions rencontrer, en tant qu’Agence de la biomédecine, tiendrait au « nerf de la guerre », c’est-à-dire les ressources humaines et les crédits à mobiliser. Développer ce type d’outil n’est pas excessivement coûteux, mais les équipes dont l’Agence dispose aujourd’hui sont mobilisées à cent pour cent. Il nous faudrait pouvoir allouer du temps pour développer ce genre d’outil. Si le législateur décidait d’élargir le don croisé, il me semble, sans prendre trop de risques, que l’Agence de la biomédecine serait en capacité d’y répondre techniquement. Il conviendrait évidemment de prendre en compte un autre aspect, comme l’organisation des comités donneur vivant et la logistique que cela impose en arrière-plan.

Concernant le registre national des refus et la possibilité d’interroger la famille ou de prendre connaissance des directives anticipées dans le cadre d’un prélèvement de type Maastricht III, très honnêtement, Maastricht III ou non, aujourd’hui, l’interface entre le registre national des refus et les directives anticipées n’existe pas. La particularité du registre national des refus tient en priorité aux limitations affectant sa consultation. Il me semble que l’accès aux informations contenues dans les directives anticipées est plus largement ouvert que celui accordé aux personnes pouvant consulter le registre national des refus. Plus que d’une question technique, il s’agit d’une limitation d’ordre juridique et d’accessibilité à ces informations.

M. Jean-François Eliaou : La question est de savoir si la personne détentrice des directives anticipées pourrait être consultée. La suggestion, personnellement je ne suis pas forcément tout à fait d’accord, mais la suggestion consiste à prévoir qu’au cours d’un dialogue entre le patient et la personne de confiance détentrice des directives anticipées, la question du don d’organes puisse être abordée et le choix recueilli. On peut discuter de l’opportunité de ce type de mesure. Personnellement, je ne vois pas la raison pour laquelle la personne qui désire faire part de son souhait de mourir devrait relever de mesures particulières au regard, soit du consentement au don d’organes, soit de son refus, par rapport à la population générale. Il n’y a pas de raison d’instituer un régime particulier à cet égard.

M. Philippe de Bruyn : L’outil Cristal Image est aujourd’hui déployé au niveau national, c’est-à-dire pour tous les centres préleveurs et greffeurs. Néanmoins, ce déploiement intervient progressivement en fonction des organes. L’accès à Cristal Image intervient par type d’organe, l’un après l’autre. D’abord cœur-poumons, puis le rein. On ne l’a pas encore ouvert à tous les organes. Après le rein, cela concernera le pancréas. Le phasage n’intervient donc pas par établissement. Une des raisons pour lesquelles, le rein, la principale greffe réalisée en France, n’a pas été immédiatement inclus dans le champ de Cristal Image, tient à la volonté, compte tenu des contraintes du volume des données transmises évoquée auparavant, de ne pas prendre le risque d’engorger le système, et, étant donné qu’il s’agissait d’un nouveau projet, de mettre en péril l’objectif poursuivi. En outre, le choix des images cœur-poumons était aussi une manière de montrer l’amélioration apportée par cet outil pour les praticiens et les professionnels de santé.

M. Jean-François Eliaou : Les médecins greffeurs se déplacent. Par exemple, dans le cas d’un patient à Montpellier, insuffisant cardiaque, sous machine – les machines de suppléance sont relativement fonctionnelles, même si ce n’est pas très confortable, et permettent de n’être plus dans l’urgence absolue – s’il apparaît un donneur quelque part, l’équipe de Montpellier se déplacera pour prélever le cœur, parce qu’elle connaît la morphologie de son receveur, à quelques exceptions près, d’accords bilatéraux entre les centres lorsque les équipes se connaissent bien.

Il s’agit donc d’un télédiagnostic permettant à l’équipe de ne pas se déplacer, si elle considère que le cœur n’est pas adapté, trop gros, trop petit pour le poumon, pour la cage thoracique du patient.

M. Philippe de Bruyn : En revanche, nous avons souhaité que l'ensemble des établissements de santé autorisés au prélèvement et à la greffe puissent avoir accès à ce dispositif au même moment pour ne pas créer de disparités régionales ou locales.

Concernant l’interconnexion avec les systèmes existants, pour l’imagerie, notre système s’appuie sur ceux déployés dans les hôpitaux. Normalement, les données sont censées pouvoir communiquer.

Vous vous interrogiez sur un échange d’informations beaucoup plus sophistiquées, notamment sur les typages HLA. Cette question nous occupe et fera l’objet du futur schéma directeur des systèmes d’information. Un des enjeux, pour l’Agence, est d’accompagner le développement des échanges de données informatisées (EDI) pour éviter le transfert manuel de données, au cas par cas, ou la ressaisie. C’est la raison pour laquelle ces « tuyaux » communiquent entre eux. Dans certains établissements, cela fonctionne, dans d’autres c’est un petit peu plus laborieux, malheureusement, souvent pour des raisons techniques de compatibilité, d’état d'avancement de la part des établissements ou même du nôtre, il ne faut pas se le cacher. Il s’agit d’un enjeu important. Nous souhaiterions, à l’occasion de notre schéma directeur des systèmes d’information, mieux formaliser notre politique « données » afin que nous disposions, sans uniformiser, d’un cadre cohérent pour répondre à ces besoins et cohérent quant aux spécificités d’interconnexion proposées plutôt que de faire du « cas par cas », en fonction de nos interlocuteurs, ce qui rend, en fait, les choses difficiles de part et d’autre, pour des raisons de sécurité, pour des raisons de compatibilité logicielle, pour des raisons de compétences aussi. Pour nous, l’échange des données informatisées est un enjeu essentiel dans quelque domaine que ce soit.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Quelle modification de la loi relative à la bioéthique pourrait vous aider ?

M. Jean-François Eliaou : C’est de nature réglementaire.

M. Philippe de Bruyn : Je pense que cela relève soit du règlement, soit même, jusqu’à présent, de dispositions prises en interne. En réalité, tout dépendra du « nerf de la guerre » et de notre capacité à mettre en œuvre ce schéma directeur des systèmes d’information. L’enjeu est de dédier surtout du temps d’informaticiens pour le développement et les qualifications et, en outre, de mettre en place les outils correspondants. Je ne crois pas qu’il y aura de frein outre mesure, sauf, peut-être, en lien avec la situation de nos interlocuteurs. Pour reprendre l’exemple de Cristal Image, les limites du déploiement ont pu initialement tenir à certains établissements, qu’il s’agisse des flux, comme je l’ai dit, compte tenu du volume représenté par cette transmission d’images, qu’il s’agisse parfois aussi de raisons liées aux systèmes d’exploitation au sein des établissements de santé encore sous d’anciennes versions logicielles.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Ils ne disposaient pas de la même résolution ?

M. Philippe de Bruyn : Ou même les logiciels ou les informations ne correspondaient pas, comme si vous utilisiez un navigateur obsolète pour naviguer sur Internet. Vous ne pourrez pas visiter un grand nombre de sites.

S’agissant des préconisations pour la prochaine loi de bioéthique, très peu sont relatives aux systèmes d’information sauf deux préoccupations, qui ont pu être d’ordre réglementaire mais qui sont maintenant totalement intégrées par l'Agence.

Il s’agit d’abord de la sécurité des systèmes d’information. C’est une préoccupation constante et coûteuse. Tout ce qui peut être intrusion, défaillance, difficultés d’accès à nos outils ou leur inaccessibilité est notre hantise. C’est la raison pour laquelle nous avons adopté, depuis plusieurs années, un plan de continuité de l’activité. Nous avons une procédure pour transférer nos activités sur un site de repli, en ce qui concerne toutes les activités vitales, en priorité Cristal et la gestion de toute l’activité organes, tissus, ainsi que l’activité Syrenad.

Notre deuxième préoccupation est le règlement européen sur la protection des données (RGPD). Nous traitons des données individuelles. Sur Cristal, des systèmes d’anonymisation existent, puisque nous attribuons un numéro de donneur et de receveur. Préserver cet anonymat est vraiment la condition de la confiance dans le système que nous gérons. Cela vaut aussi pour le registre rein ou pour nos autres registres ou listes. La protection des données individuelles est capitale.

Je n’aperçois pas de questions de nature législative dans le champ informatique. Les évolutions législatives seront plutôt à l’ordre du jour de vos échanges avec les directions « métiers » de l’Agence.

M. Jean-François Eliaou : À qui appartiennent les données recueillies, centralisées et utilisées par l’Agence de la biomédecine, qui dispose de bases de données considérables sur la situation du receveur, du donneur, d’un point de vue médical ou sociologique ? Les sanctions en cas d’atteinte à la protection des données vous semblent-elles proportionnées ?

M. Philippe de Bruyn : La propriété des données que l’Agence héberge, à partir du moment où il s’agit de données individuelles, appartient au patient. Dans le cas de certains registres, les informations sont entrées par les équipes des professionnels de santé, quel que soit le domaine d’activité. Nous les exploitons ensuite pour le rapport annuel médical et scientifique ou pour d’autres rapports ou pour les algorithmes. Nous agrégeons donc ces données et ces agrégats deviennent notre production et donc la propriété de l’Agence. Mais il est également de bonnes pratiques de restituer aux équipes qui ont fourni ces données, celles qui les concernent, afin qu’elles puissent produire leur propre rapport d’activité ou les exploiter dans le champ de leurs activités. Ce « donnant-donnant » est quelque chose de très courant.

Dernier aspect, l’Agence réalise, chaque année, des appels d’offres « recherche », sur la greffe d’organes et de tissus, sur la procréation, l’embryologie, la génétique et, également, sur le registre rein. Dans ces appels d'offres, il est souvent demandé aux chercheurs de proposer un projet qui vise à exploiter ces données. Ce projet est validé compte tenu de l’exploitation de ces données, avec un périmètre et un objet bien définis. Dans ce cadre-là, les chercheurs peuvent avoir accès à des données plus larges que celles envisagées au départ.

La politique « données », que l’Agence est en train de mettre en place, tend aussi à clarifier et rendre plus cohérent l’accès aux données, sans que nous soyons dans l’Open Data ou le Big Data, parce que nous ne sommes pas encore en situation de rendre tout accessible sur des plateformes d’Open Data. Nous souhaitons anticiper l’accès qui pourrait être réservé à des équipes de recherche ou des équipes de professionnels de santé, via les échanges de données informatisées (EDI), mais aussi pour clarifier ce qu’il est possible de faire, ce qu’il n’est pas possible de faire, quels sont les attendus de part et d’autre, en termes de mise à disposition de données.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Échangez-vous ce genre de données anonymisées avec l'Europe ou le reste du monde ?

M. Philippe de Bruyn : Pas de données brutes à ma connaissance. Nos informations, nos rapports sont accessibles sur notre site Internet, certains sont diffusés. Des posters sont présentés dans des congrès ou des conférences. Pour les cellules souches hématopoïétiques, toutes les informations agrégées sont partagées dans le cadre de la World Marrow Donor Association (WMDA). Le rapport médical et scientifique, qui est diffusé sur le site de l’Agence, contient des tableaux qui peuvent être exploités par ceux qui y auront accès. Mais nous ne nous situons pas dans une logique d’échange proprement dit de données brutes ou de données agrégées.

M. Jean-François Eliaou : Deux questions complémentaires.

Première question : demain, les données médicales de millions de Français, évidemment anonymisées, seront disponibles, sans être en Open Data au sens strict, mais en provenance de différentes sources – pourquoi pas du dossier médical partagé, de l’Agence de la biomédecine également, dans ses champs fonctionnels qui concernent les donneurs et les receveurs, la génétique, l’assistance médicale à la procréation. Comment voyez-vous les choses ?

Deuxième question : il y a quelques années – j’en ai été un acteur – il a existé un consortium européen visant à étudier l’anthropologie et la répartition des populations humaines, notamment par un certain nombre de critères génétiques dont le typage HLA. L’idée était la suivante : il existe des donneurs dans la population générale, cela permettrait d’étudier s’il apparaît des hétérogénéités entre la population habitant en France – pas française, habitant en France – avec la sociologie des donneurs, sans évidemment parler de l’ethnie puisqu’on n’a pas le droit de mentionner l’ethnie. On pourrait faire apparaître des différences entre les populations de ce type, en Italie, en Suisse ou en France, etc. Ce consortium était mené par une équipe suisse. Il était extrêmement compliqué d’obtenir ce type de données centrales de l’Agence de la biomédecine, même si des centres ont participé. J’y ai participé au titre de Montpellier, d’autres villes ont participé.

Cela a été très compliqué, sans que nous en comprenions vraiment la raison. Protection des données individuelles, bien sûr. Consentement éclairé, bien sûr. Mais le consentement éclairé est donné, lorsqu’il est demandé à chaque donneur volontaire de cellules souches hématopoïétiques. C’était un travail qui avait été fait par Colette Raffoux, alors directrice du registre, et qui a été poursuivi par Evelyne Marry.

Que pensez-vous d’un tel partage de données, dans un but d’amélioration de la connaissance et non pas de recherche perfide ou perverse ?

M. Philippe de Bruyn : Sur la question de l’Open Data des données de santé de millions d’assurés sociaux, honnêtement, je n’ai pas d’appréciation particulière. Depuis un peu plus d’un an, le système national de données de santé (SNDS) est en place. De notre point de vue, votre question relève du SNDS.

Concernant les typages HLA, jusqu’à récemment, prévalait une procédure suivant laquelle chacune des équipes s’assurait du consentement des patients à l’exploitation de ces données. Il revenait aux équipes de confirmer l’effectivité du consentement. Après confirmation par toutes les équipes, celles-ci pouvaient toutes utiliser l’ensemble des données. Il me semble que la difficulté résidait sur ce plan, en raison de ce type de verrou, d’interprétation assez complexe.

Cette situation risquant de se représenter, la direction générale de l’Agence de la biomédecine, à l’occasion du schéma directeur des systèmes d'information, a souhaité mettre en place une politique Data, sur laquelle nous travaillons. Actuellement, deux agents de l’Agence finalisent cette politique. Son adoption par une décision de la direction générale devrait intervenir d’ici l’été, pour clarifier, en interne, la façon dont il sera répondu à ce type de demande, pour disposer d’éléments de réponse cohérents, quel que soit le domaine en cause : procréation, embryologie et génétique humaines, cellules souches hématopoïétiques, dons d’organes, ou de tissus. À mon sens, une marge de progrès existe.

M. Jean-François Eliaou : Vous situez-vous dans le cadre du règlement intérieur de l’Agence, des bonnes pratiques ou au niveau de la loi ?

M. Philippe de Bruyn : Absolument pas au niveau de la loi. Il me semble déjà logique que l’Agence adopte cette politique « données » pour elle-même et qu’elle soit partagée entre les différentes directions « métiers » et « ressources » impliquées dans le traitement de ce type de demande. Il s’agit donc d’une politique interne à l’établissement. Ensuite, si Mme la Directrice générale le décide, je ne suis que son représentant aujourd’hui, il peut paraître opportun que cette politique soit rendue publique vis-à-vis de nos interlocuteurs extérieurs, donc des équipes susceptibles de présenter ce type de demande. Elle sera probablement affichée sur notre site Internet ou au moment où sera présentée une demande d’accès aux données. Comme il y a un échange de courrier ou une convention, cette politique Data pourrait aussi être explicitée en amont de cet accord.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Un support législatif permettrait peut-être de faciliter les choses.

M. Jean-François Eliaou : Nous sommes partagés entre un système de loi-cadre et un système de loi allant dans le moindre détail.

M. Philippe de Bruyn : Un autre paramètre à prendre en compte tient à la distinction ou la frontière entre, d’un côté, des données personnelles – les données individuelles des patients – et, d’un autre côté, des données qui, à partir du moment où elles sont anonymisées, deviennent des données épidémiologiques, à vocation de recherche plutôt que d’identification. Il conviendra de distinguer suivant ce paramètre, plus difficilement appréhendable par la loi.

M. Jean-François Eliaou : Que recouvre la biovigilance du point de vue informatique ?

M. Philippe de Bruyn : La compétence de biovigilance nous a été confiée par un transfert depuis l’Agence nationale de sécurité du médicament. Elle est opérationnelle à l’Agence de la biomédecine depuis le 1er décembre 2017, un décret actant ce transfert.

L’outil que nous avons mis en place est un outil à la fois de veille et de gestion des alertes sanitaires : il est conçu exactement sur le même modèle que l’outil AMP vigilance dont nous disposions pour l’AMP qui était déjà dans notre domaine de compétences en matière de biovigilance. Bio-vigie et AMP-vigie sont des outils de recueil et de traitement de l’information. Les équipes entrent des alertes qu’elles décrivent avec des mots-clés, l’outil nous permettant à la fois de gérer l’alerte et de produire les rapports d’activité sur la base de ces alertes.

M. Jean-François Eliaou : Pouvez-vous nous donner un exemple concret ?

M. Philippe de Bruyn : Une alerte de biovigilance que nous avons eue en AMP vigilance remonte, est intégrée dans l’outil AMP-vigie, ce qui nous permet de la documenter et de pouvoir traiter sans délai celle-ci par le pôle sécurité-qualité et exploiter ensuite l’information.

Vous m’avez posé une question sur les sanctions en cas de non-respect de la confidentialité des données. Moi-même, je n’ai pas immédiatement en tête les sanctions qui viseraient d’éventuels contrevenants tentant une intrusion. C’est le signe d’une nécessaire sensibilisation, chez nous sur ce point. Les sanctions pourraient être internes, notamment ce que l’on pourrait être en mesure d’inscrire dans nos règlements intérieurs, comme nos sanctions disciplinaires classiques et aussi des sanctions vis-à-vis d’intrusions externes. De toute façon, nous nous rapprocherions des autorités compétentes, et a priori du procureur pour instruire ces infractions.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Avez-vous rencontré une telle situation ?

M. Philippe de Bruyn : Nous avons été victimes d’une tentative de défiguration de site Internet. L’Agence a fait une déposition auprès de la police.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Quel était le but de cette intrusion ? Récupérer des données sur les greffes d'organes ?

M. Philippe de Bruyn : Non. Cet épisode a concerné plusieurs opérateurs publics au même moment, à dessein sans doute d’atteindre plusieurs sites Internet d’État, sans rapport avec notre activité propre.

M. Jean-François Eliaou et Mme Annie Delmont-Koropoulis : Nous vous remercions.

Audition de Mme Alice René, responsable du pôle éthique et de la cellule réglementation et bioéthique de l’Institut des sciences biologiques du Centre national de la recherche scientifique (CNRS) et ancien membre du Comité consultatif national d’éthique en science de la vie et de la santé – Mercredi 14 mars 2018

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Docteure en neurosciences, vous avez la responsabilité de la cellule de réglementation bioéthique de l’Institut des sciences biologiques du CNRS, cellule dont la mission consiste à diffuser la réglementation bioéthique auprès des laboratoires, à répondre aux questions des chercheurs et à assister les laboratoires dans la constitution de dossiers conforme à la réglementation en vigueur.

Vous appartenez également au comité d’évaluation éthique de l’Inserm qui examine les projets des chercheurs du CNRS dans le domaine biologique et médical, le plus souvent en ce qui concerne des projets de recherche non interventionnelle, c’est-à-dire hors essais cliniques qui relèvent, eux, d'un comité de protection des personnes.

Vous avez également appartenu au Comité consultatif national d’éthique en science de la vie et de la santé (CCNE), de 2013 à 2017.

Vous faites donc partie des responsables de l’application concrète du dispositif de bioéthique. À la lumière des travaux des chercheurs, que convient-il de maintenir dans notre dispositif bioéthique ? Que faut-il se résoudre à revoir et pour quelle raison ?

Mme Alice René : Mme la sénatrice, M. le député, je vous remercie de votre invitation. Vous avez évoqué le dispositif de bioéthique existant en France. Bien sûr son appréciation ne peut se faire qu’au regard des avancées scientifiques et technologiques récentes. En France, nous avons tendance à légiférer rapidement : le CCNE a été, au niveau international, le premier comité d’éthique créé et les lois de bioéthique françaises ont également été les premières à être promulguées, en 1994. Ce cadre de bioéthique a été régulièrement rediscuté et enrichi.

Je m’attacherai à deux considérations préalables autour de deux questions.

Première question : le champ des lois de bioéthique doit-il être étendu ? Doit-on, comme en 2011, se contenter d’adaptations à la marge du dispositif existant ou en est-on arrivé au point où l’évolution des techniques et des connaissances scientifiques est telle qu’une révision plus importante serait nécessaire ? Si on en reprend le terme « bio » dans son sens premier, qui veut dire le vivant dans son ensemble, la biodiversité devrait-elle entrer dans le champ des lois de bioéthique ? Faut-il considérer les sciences du numérique, qui sont de plus en plus prégnantes sur l'humain, dans son quotidien, et pas seulement sa santé, comme ayant vocation à entrer dans ce champ ?

Je retiendrai un cadre large pour aborder cette première question.

Deuxième question : ainsi que vous l’avez souligné, certaines dispositions législatives doivent-elles être modifiées et dans quel sens ? Nous devons garder à l'esprit que la loi ne peut pas fixer toutes les limites, qu’elle ne peut pas se substituer à la réflexion éthique et à la décision éthique. Il convient donc de déterminer si le dispositif actuel est, dans certains cas, un petit peu trop contraignant.

Je retiendrai donc une approche fortement marquée au prisme de la recherche, de par mon passé neuroscientifique, de par mes responsabilités à la cellule de réglementation bioéthique du CNRS. Je me suis également familiarisée avec les questions plus générales qui ont des impacts sociétaux, telles que l’aide médicale à la procréation ou les sciences numériques, d’une part, en faisant partie du Comité consultatif national d’éthique et, d’autre part, en faisant partie de Commission de Réflexion Éthique des Recherches en sciences du Numérique d’Allisten (Cerna).

Mon propos s’organisera en quatre parties :

̶ Tout d'abord, la question des recherches sur les embryons et les cellules souches embryonnaires humaines, en allant du champ vaste de l’édition du génome à l’aide médicale à la procréation ;

̶ Puis les recherches cliniques qui ne relèvent pas à proprement parler des lois de bioéthique, mais qui présentent des considérations communes avec elles ;

̶ Ensuite, l’utilisation des neurosciences, en dehors du champ de la médecine et de la recherche, car certaines de leurs applications soulèvent des questions essentielles, lorsqu’elles sont utilisées soit dans le champ judiciaire, soit en vue d’amélioration, soit dans un but de manipulation du citoyen utilisateur ;

̶ Enfin, l’interface entre les sciences du numérique et le vivant et le médical : certains aspects pourraient entrer dans la loi de bioéthique, d’autres devraient être couverts par d’autres mesures, comme par exemple un comité national d’éthique des sciences du numérique.

Ma première partie portera donc sur la recherche sur les cellules souches embryonnaires humaines et les embryons. Le cadre législatif et réglementaire en est très contraint. En 2013, le passage d’une interdiction avec dérogation à une autorisation sous conditions a été largement symbolique, puisque, en fait, les contraintes pour obtenir les autorisations des projets de recherche ont été maintenues identiques.

Le cadre et le niveau d’exigence de l’évaluation faite par l’Agence de la biomédecine demeurent très élevés. L’Agence évalue les projets suivant des impératifs précis : qualité du projet scientifique – en termes de pertinence scientifique, de perspectives d’applications thérapeutiques – information et consentement des personnes et absence de rémunération de leur don pour le projet de recherche. Il faut rappeler que c’est l’aide médicale à la procréation, qui a créé les embryons congelés, dont certains, surnuméraires, ne relèvent plus d’un projet parental. Ce sont ces embryons surnuméraires que l’on est autorisé à utiliser en France pour la recherche. En aucun cas nous ne créons d’embryons spécifiquement pour la recherche. Les embryons surnuméraires peuvent être soit détruits, soit donnés à un autre couple, soit utilisés pour la recherche.

Il paraît essentiel aujourd’hui d'encourager la recherche fondamentale sur ces sujets, parce qu’ils concernent le développement précoce de l’individu. À cette fin, un champ très large de manipulations devrait être permis sur l’embryon, dès lors qu’aucune visée implantatoire n’existe. Cette liberté est nécessaire pour augmenter les connaissances fondamentales, tout en restant dans le cadre d’un projet scientifique précis et évalué. Nous sommes très attachés à cette qualité des projets scientifiques sélectionnés par l’Agence de la biomédecine.

En France également, une durée de culture in vitro de quatorze jours, laquelle est maintenant techniquement possible, devrait être permise comme le consensus international l’a établi depuis les années 1990. Au niveau international, une durée de culture au-delà de quatorze jours pourrait même être envisagée, comme le demandent certains scientifiques. Il s’agit d'étudier la troisième étape de la vie embryonnaire : ce qui se passe après l’implantation, et le début de développement des organes. Cela permettrait d’accroître les connaissances fondamentales, mais également d’améliorer les connaissances pour prévenir les fausses couches.

Le nombre de recours contre les décisions de l'Agence ayant été très élevé, environ trente-cinq pour une centaine de projets, il est essentiel de s’assurer, qu’au-delà des textes, cette liberté de recherche, sous le contrôle de l’Agence de la biomédecine, soit réelle.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Notre attention a été appelée sur cette question du délai de quatorze jours, qui semble un délai correct. En revanche, aller au-delà n’entraînerait-il pas un risque de dénaturation ? Quelles sont les conséquences du travail sur l'embryon, sur les cellules embryonnaires ? Le docteur Hervé Chneiweiss et Mme Anne Courrèges ont assuré que le travail sur une cellule embryonnaire, à ce stade, ne porte pas préjudice à l'embryon. Quel est le délai au-delà duquel on ne sait plus s’il est porté ou non préjudice à l'embryon ? L’embryon va-t-il pouvoir continuer à se développer ou y-a-t-il des risques ? En est-on assuré ?

Mme Alice René : Je me situe dans le cas de la recherche. Les embryons sont sacrifiés. Le but est d’étudier plus précisément le développement de l’embryon. Après quatorze jours, la phase d’organogénèse débute, grâce à des interactions cellule à cellule très importantes. Pour les étudier, on est obligé de garder la structure de l’embryon. On ne peut procéder à des études sur des lignées cellulaires embryonnaires.

M. Jean-François Eliaou : La nidation intervient à peu près à ce moment-là, à quatorze jours. Pour pouvoir étudier les possibilités d’évolution de l’embryon post J-14, dispose-t-on de systèmes expérimentaux valables, en particulier de muqueuses utérines artificielles, parce qu’on peut s'attendre à ce que l’organogénèse se fasse, soit uniquement avec les cellules embryonnaires, soit, aussi, vraisemblablement, par des interactions, soit cellules-cellules, soit facteurs solubles-cellules avec une participation de la partie maternelle. La faisabilité technique existe-t-elle pour ces recherches post J-14 ?

Mme Alice René : Je ne suis pas infiniment compétente sur ces thématiques puisque je suis neuroscientifique, mais je tenais à les aborder, du fait de leur importance pour notre communauté de recherche. Actuellement, la technique nous permet d’aller jusqu'à J-14. Le fait de penser au-delà n'est pas encore actuellement réalisable. La limite J-14 existe encore techniquement.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : S’agissant du développement de l’embryon, jusqu’à quel stade peut-on étudier les cellules embryonnaires sans préjudice pour l'embryon. Le docteur Hervé Chneiweiss a évoqué des possibilités d'intervention.

Mme Alice René : Sur des embryons implantatoires ?

Mme Annie Delmont-Koropoulis : C’est ce que j’ai compris.

Mme Alice René : Pour des dépistages prénataux ? Ces dépistages sont assez précoces, au stade pluri-cellulaire et de façon à ce que la cellule qu’on aura étudiée soit effectivement remplacée.

Des recours contre les décisions de l’Agence de la biomédecine ont suscité une insécurité pour les recherches sur les cellules embryonnaires et soulignent le besoin de réaffirmer la liberté de la recherche, dans la société et les institutions, lorsqu’un compromis ou un consensus a été trouvé.

M. Jean-François Eliaou : Dans le champ législatif, notre attention a été attirée sur une équivoque dans le régime applicable aux lignées de cellules embryonnaires, d’une part, et aux embryons, d’autre part. Cette équivoque permettrait de fragiliser les autorisations de recherche. Selon les chercheurs, il conviendrait de distinguer clairement les deux.

Mme Alice René : Je ne pense pas que les recours qui ont été formés s’appuyaient nécessairement sur cette ambiguïté.

S’agissant du cadre clinique, mes collègues insistent sur l’impératif de soutenir certaines applications cliniques potentielles, issues des recherches sur l’embryon. Il s’agit ici de manipulations de l’embryon pour améliorer les techniques d’aide médicale à la procréation. Il est donc question d’embryons à visée implantatoire. Ces recherches sont nécessaires mais encore limitées en France, du fait d’un blocage législatif qui a perduré jusqu’à la fin de 2015. Jusqu’à cette date, la recherche sur les embryons humains à visée implantatoire était interdite à cause d’une incohérence entre certaines dispositions législatives. Le cinquième alinéa de l’article L. 2151-5 du code de la santé publique permet théoriquement ces recherches, tout en les encadrant de façon drastique, puisqu’elles relèvent du circuit des recherches biomédicales et sont, à ce titre, visées à la fois par l'Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM), les comités de protection de personnes (CPP) et l’Agence de la biomédecine. Il est essentiel de vérifier que l’alinéa précité lève bien l’ambiguïté et permet l’opérationnalité du dispositif pour les laboratoires. Si une confortation était nécessaire, il conviendrait d’y procéder à l’occasion de la révision de la loi de bioéthique.

La deuxième partie de mon propos vise les recherches sur les échantillons biologiques humains ou les recherches de type clinique, maintenant dénommées recherches impliquant la personne humaine (RIPH). Ces recherches appellent certaines considérations qui relèvent des lois de bioéthique. Lors des différentes réformes de ce corpus législatif, le législateur a essayé d’équilibrer les droits des personnes qui se prêtent aux recherches et les possibilités réelles de réaliser ces recherches en France. L’esprit de la loi est de rendre les contraintes proportionnelles aux risques présentés par les recherches. Néanmoins des interprétations erronées des textes et des dysfonctionnements dans les instances évaluatrices, du fait de nouvelles compétences à acquérir, peuvent apparaître, qui alourdissent, aujourd'hui encore, le travail des chercheurs, sans pour autant améliorer la gestion du risque présenté par ces recherches.

J’aborderai trois aspects.

Premièrement, la principale difficulté concerne actuellement les collections d’échantillons biologiques humains et provient de différences d’interprétation entre le ministère de la recherche et le ministère de la santé. Ces collections d’échantillons biologiques humains sont une richesse pour la recherche scientifique et médicale, que ce soient des tissus, des cellules, des protéines, de l'ADN. La création de ces collections et leur réutilisation doivent être possibles pour la commauté de recherche. En particulier, le régime des déchets opératoires doit être maintenu en l’état car l’utilisation de ces derniers est une source très importante et essentielle de collections. Ce régime est fixé aux articles L. 1211-2, L. 1245-2 et L. 1131-1 du code de la santé publique. Ce système est suffisamment protecteur, en ce sens qu’il nécessite l’information des personnes sur les finalités de la recherche et leur absence d’opposition à ce que leurs échantillons soient utilisés pour ces recherches.

Aux termes de l’article L. 1243-3 du code de la santé publique, les collections ainsi constituées doivent être déclarées au préalable au ministère de la recherche. Selon l’interprétation faite par le ministère de la santé – la direction générale de la santé – la constitution d’une nouvelle collection à partir d’éléments déjà prélevés ou la réutilisation d'une collection déjà existante n’impliquent plus la personne humaine, car les échantillons ont déjà été prélevés à d’autres fins. Ces activités nécessitent, en l’état des textes, une déclaration au ministère. En revanche, une interprétation différente du ministère de la recherche tend à faire disparaître totalement la notion de collection et à la confondre avec le régime des recherches impliquant la personne humaine (RIPH). Or ce régime est beaucoup plus lourd et ne garantit pas mieux la protection des personnes dans ce cas d’espèce. Il est important de ne pas dévoyer ce système car ce serait s’éloigner de l'esprit de la loi et cela entraverait sans raison de nombreuses recherches reposant sur la constitution et la réutilisation de collections, en rendant notamment caduques, de nombreuses collections et biobanques qui sont utilisées depuis des années.

Les propositions portées par le ministère de la santé constituent donc une solution plus fidèle à la loi, et plus efficiente. À défaut de pouvoir mettre en application les propositions du ministère de la santé, il conviendrait à tout le moins de lever le blocage qui existe actuellement, très dommageable pour les recherches. Il importe donc de trouver une solution. Comme nous nous accordons tous à considérer qu’un contrôle minimum des collections doit rester en vigueur, il nous faut donc envisager la création d’un comité ad hoc pour l'évaluation de ces collections. Ce comité pourrait être créé en utilisant le vecteur de la future révision de la loi de bioéthique. Le dispositif ne peut être maintenu en l’état, car des projets de recherche sont absurdement en attente.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Vous ne pouvez pas utiliser les collections, parce que vous êtes en attente d’une disposition législative qui vous permette de fixer leurs règles de contrôle ?

Mme Alice René : Le ministère de la recherche, instance compétente à l’égard des projets de collection, aux termes de l’article L. 1243-3 du code de la santé publique refuse d’examiner ces projets, parce que son interprétation est différente.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Quelle disposition conviendrait-il d’insérer dans la loi de bioéthique ?

Mme Alice René : Il conviendrait de prévoir que les collections déjà existantes ou les collections constituées à partir de déchets opératoires soient, par exemple, visées par un comité ad hoc qu’il faudrait créer spécialement à cet effet et autoriser leur constitution et leur réutilisation ultérieure, puisqu'actuellement cette fonction n’existe plus, à cause d'une incohérence dans les interprétations.

M. Jean-François Eliaou : Il existe en France, depuis quelques années, ce qu'on appelle des centres de ressources biologiques (CRB). Ils ont une visée diagnostique ou une visée de recherche. Pour toute création de CRB, il faut suivre un cahier des charges, quant à la conservation d’échantillons, la qualité, etc. Puis il existe une instance au niveau national. On déclare les collections au niveau des CRB.

On a trop tendance en France à « manger du mille-feuille administratif, quand ce n’est pas dix mille… ». La création d’un CRB ne pourrait que doubler un CRB existant. Je ne perçois pas la justification d’une doctrine particulière du ministère de l’enseignement supérieur et de la recherche opposée à une doctrine du ministère de la santé. Les CRB se créent. Ils sont à visée de recherche ou à visée diagnostique. Les ressources biologiques existent dans tous les CHU. Lorsque l’on veut faire des études sur des échantillons d'origine humaine, et j’insiste d’origine humaine, on soumet un dossier de recherche, un dossier scientifique, au ministère et on demande au CRB de délivrer – ce n’est pas gratuit – des collections ou des échantillons de leurs collections. Je ne situe pas la difficulté.

Mme Alice René : Jusqu’en 2016, en application de la loi Jardé, les CRB étaient accrédités par le ministère de la recherche en tant que biobanques. La difficulté tient au fait qu’on ne dispose plus de système d’accréditation, si l’on veut constituer de nouvelles collections, parce que le ministère ne veut plus en faire. C’est un point très bloquant. La proposition que nous faisons vise à sortir du blocage actuel. Actuellement, l’interprétation des dispositions législatives conduit le ministère à considérer qu’il ne peut plus accréditer de nouveaux CRB.

M. Jean-François Eliaou : Accréditer de nouveaux CRB est une chose…

Mme Alice René : comme ajouter de nouvelles collections dans un CRB.

M. Jean-François Eliaou : Il existait deux CRB dans mon laboratoire. La déclaration de mise à jour des collections devait intervenir au mois de juin dernier. Le dispositif continuait donc de s’appliquer.

Mme Alice René : Pour les mises à jour, le ministère ne fait pas d’opposition.

M. Jean-François Eliaou : Comment fait l’Institut national du cancer (INCa) ? L’INCa dispose de collections.

Mme Alice René : Les CRB qui ont déjà été déclarés peuvent continuer leur activité.

M. Jean-François Eliaou : Pourquoi en vouloir de nouveaux ?

Mme Alice René : Parce que des laboratoires se créent qui font de nouvelles collections.

M. Jean-François Eliaou : Nous avons tendance à multiplier les lois, les règlements, les normes, etc. Chacun veut avoir « son petit CRB, dans son petit labo… » Il survient un moment où il faut centraliser, parce que les frais sont considérables, parce qu’en termes d’ingénierie, il vaut mieux centraliser, mutualiser ces centres de ressources biologiques. Dans d’autres pays où la recherche est extrêmement active, tels que les États-Unis ou l'Angleterre, il existe une centralisation. Je ne dis pas qu’il faut un CRB pour toute la France. Mais parce que c’est très lourd, il faut une certaine centralisation, par région par exemple. Il faut être attentif à cet aspect. Disant cela, je ne suis pas du tout « contre les chercheurs ».

Mme Alice René : En toute conscience, nous avons eu cette discussion avec tous les promoteurs académiques : l’Inserm, l’Assistance Publique, etc.

M. Jean-François Eliaou : Les contraintes sont telles qu’on ne peut pas créer sa citadelle. Pour l’agriculture, c’est pareil, pour la recherche, c’est pareil, pour la médecine, c’est pareil, pour les petites communes de 500 habitants, c’est pareil. Il faut expliquer que la complexité croissante rend inévitable la mutualisation, « parce que tout seul, on ne pourra pas y arriver ». C’est dans ce sens qu’il faut aller.

Mme Alice René : Un système mutualisé et régionalisé, pourquoi pas ? Mais, en l’état actuel, si vous voulez créer, par exemple, des laboratoires qui se regroupent et qui veulent créer leur nouvelle collection, le système est aujourd’hui insuffisant. Tous les promoteurs académiques considèrent qu’il s’agit d’un point bloquant. Si le comité n’est pas considéré comme la solution, que l’interprétation des textes aille du moins dans le bon sens.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Comment formuleriez-vous la disposition modificatrice ?

Mme Alice René : Dans l'article L. 1243-3 du code de la santé publique, qui prévoit une déclaration auprès du ministère pour utiliser une collection, il conviendrait d’insérer une disposition selon laquelle les collections déjà existantes ou les collections à partir de déchets opératoires relèvent du ministère de la recherche. Ne seraient pas visées les collections au titre desquelles il y a vraiment un geste sur la personne – une personne vient spécifiquement donner du sang. Ce sont alors des recherches impliquant la personne humaine. Je vous parle de recherches où la personne n’est plus impliquée

Mme Angèle Préville, sénatrice : Toute la communauté scientifique a-t-elle accès à ces collections ?

Mme Alice René : Tout à fait, il n’y a pas d’exclusivité.

M. Jean-François Eliaou : Y compris pour le privé, à condition qu’il n’y ait pas de conflit d’intérêts.

Mme Alice René : Le deuxième écueil important pour la communauté de recherche concerne les recherches faisant intervenir les analyses génétiques, notamment sur des biobanques d’échantillons déjà constituées. Les dispositions de la loi Informatique et libertés, actuellement réductrices, devraient être alignées sur les dispositions de la loi Jardé, lesquelles prennent en compte la spécificité des recherches. L’article L. 1131-1-1 du code de la santé publique dispose que, dans le cadre d'une recherche, des analyses génétiques sur des échantillons déjà prélevés ne nécessitent pas un consentement exprès de la personne. Depuis 2016, une absence d’opposition suffit, si la personne a été informée de la finalité de la recherche. La loi Informatique et Libertés exige un consentement exprès pour le traitement des données associées à l’analyse génétique dans ces collections. Ce consentement exprès n’est pas justifié et empêcherait des réutilisations d’échantillons déjà collectés, rendant certaines biobanques inutilisables. Cela représente une perte de chance pour des patients atteints de maladies et à durée de vie brève. Les prélèvements provenant de personnes décédées qui ont souffert de la même pathologie ne pourraient plus être réutilisés.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Il s’agit de la loi sur la protection des données personnelles Dans cette loi, l’absence de réponse dans le délai de deux mois vaut acceptation.

Mme Alice René : Une exception vient d’être insérée dans le projet de loi en discussion, aux termes de laquelle le consentement exprès n’est pas requis au titre de l’article L. 1131-1-1 du code de la santé publique.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Sous condition de travaux de recherche ou de santé publique.

Mme Alice René : Oui, dans le cadre d’une exception pour la recherche. Toutefois, l’interprétation de la Commission nationale de l’Informatique et des Libertés (CNIL) est restrictive. Selon elle, les échantillons prélevés à d’autres fins ne concernent que des échantillons prélevés pour des fins de soins et non les échantillons prélevés pour des fins de recherche. Il conviendrait de préciser l’interprétation de cet article.

M. Jean-François Eliaou : Une chose me contrarie : effectivement les prélèvements sont effectués avec le consentement des personnes. Il n’est pas question de prendre un morceau de côlon, de le mettre au bac, puis de reprendre le morceau de côlon sans rien dire au patient. On dit : « Vous êtes opéré. Êtes-vous d'accord pour que tout ce qui passe au bac soit utilisé à des fins de recherche ? » Le patient est libre de répondre oui ou non.

À des fins de recherche signifie à des fins de recherche. Comment peut-on anticiper les recherches que l’on va faire si le prélèvement est stocké ? C’est absolument impossible. Comment peut-on imaginer qu’on regarde sur une tumeur mammaire si le gène BRCA-1 ou BRCA-2 est muté et qu’ultérieurement on ne puisse aller au-delà, après avoir découvert un autre gène pouvant augmenter la susceptibilité du cancer du sein, puisqu'on a visé spécifiquement une recherche axée sur BRCA-1. Cela n’est pas possible. Du point de vue de la recherche, c’est totalement illusoire et cela va stériliser totalement le système.

En revanche, il faut donner une information très précise aux patients. Nous l’avons fait, lorsqu’il s'est agi, par exemple, de constituer la base des donneurs volontaires de cellules souches hématopoïétiques. Puisqu’on faisait une extraction d'ADN à partir de leurs cellules pour faire un typage HLA, les donneurs de cellules souches hématopoïétiques à des fins de greffe étaient systématiquement interrogés : « L’ADN est dans nos collections, est ce que vous autorisez l’utilisation de ce matériel d'ADN pour des fins autres que le typage HLA ? » Dans le cas de la transplantation, par exemple, parce qu’il fallait donner un cadre. Demain ayant trouvé un gène codant pour une cytokine qui est très impliquée dans le rejet de greffe, si on n’a pas cette autorisation, on ne pourra pas faire d’études cliniques rétrospectives pour savoir s'il y avait ce gène.

Nous avions beaucoup travaillé à l’époque, et nous avons continué à travailler sur l’information donnée aux donneurs : « Le travail a été accompli sur ce gène, mais des anomalies peuvent affecter d’autres gènes, vous serez prévenu. » Le patient n’est jamais obligé d’accepter et en cas de refus, l’ADN est détruit.

Pour les découvertes inopinées, il est également important de savoir si la personne veut ou non être tenue au courant, si la famille veut ou non être mise au courant. Mais il s’agit d’information.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : De quel article est-il question ?

Mme Alice René : Il est question de l’interprétation de

l’article L. 1131-1-1 du code de la santé publique, dans la rédaction issue de la loi Jardé.

Dans le projet de loi sur les données personnelles en discussion, il s’agit d’une des dispositions figurant à l’article 13. Il s’agirait seulement de préciser l’interprétation afin que, dans le cas d’une réutilisation, l’exception soit valable à la fois pour les échantillons prélevés aux fins de soins et pour les échantillons prélevés aux fins de recherche.

En ce qui concerne l’avancée des neurosciences, plusieurs aspects sont à considérer autour de leur application et de leur utilisation élargie en dehors du champ de la recherche et de la médecine. Il est essentiel d’accroître l’accompagnement des usages des résultats des neurosciences, comme celui de la neuro-imagerie, en dehors de ces champs scientifiques et médicaux.

Il s’agit d’abord du champ judiciaire. L’utilisation des neurosciences dans le champ judiciaire a été prévue par la révision des lois de bioéthique, en 2011, pour l’imagerie cérébrale. Or les interrogations éthiques soulevées par l’imagerie cérébrale découlent de la tentation de surinterpréter les images obtenues, notamment dans l’imagerie par résonance magnétique fonctionnelle. Une telle surinterprétation peut conduire à des dérives. L’article 16-14 du code civil prévoit que les techniques d’imagerie cérébrale ne peuvent être employées qu’à des fins médicales ou de recherches scientifiques ou dans le cadre d’expertises judiciaires. Sur ce dernier point, cette disposition n’a jamais eu d’application, parce qu’il y a eu un moratoire. On ne dispose donc pas de jurisprudence à cet égard. Il conviendrait d’en discuter à nouveau, parce que l’utilisation des résultats d’imagerie médicale, en tant que méthode de preuves pour détecter certaines affections mentales, lors de procès, suppose que les résultats d’imagerie cérébrale sont interprétables en termes d’état mental ou d’état psychologique du sujet. Or les résultats de l’imagerie cérébrale ne peuvent pas directement être interprétés en termes d'état psychologique. Ils ne reflètent que l’activité cérébrale lors de certaines fonctions cognitives étudiées dans des conditions très standardisées au laboratoire, et par là même simplifiées.

En outre, comme l’Office parlementaire d’évaluation des choix scientifiques et techniques l’avait signalé en 2012, un danger supplémentaire tient à ce que l’utilisation de ces données supposées objectives pourrait prendre le pas sur des données supposées plus subjectives, comme des expertises psychiatriques ou psychologiques ou la crédibilité des témoins ou des victimes. Ces images deviendraient preuves principales, alors que la communauté de neurosciences considère que cette utilisation n’est pas justifiée. Il faudrait revenir sur ces dispositions édictées il y a sept ans, puisque leur pertinence n’est pas d'actualité.

Aux États-Unis et en Inde, où des données de ce genre ont pu être utilisées, on revient sur une telle utilisation.

M. Jean-François Eliaou : Ces approches sont-elles utilisées actuellement ?

Mme Alice René : Non.

Sur l’application des neurosciences, les enjeux éthiques sont majeurs. Il s’agit de l’utilisation de cette technique et de ces dispositifs par des personnes non malades, mais qui veulent augmenter leurs capacités. Les techniques concernées peuvent être des médicaments, par exemple des psycho-stimulants, des dispositifs de stimulation cérébrale ou des interfaces homme-machine. Des dérives peuvent être observées, notamment dans les usages récréatifs, mais aussi dans le but d'augmenter, sur le long terme, les capacités de la personne dans différentes fonctions. Ont été testés : l'éveil, l’attention, la concentration, également des fonctions cognitives telles que la mémoire de travail, le calcul, le raisonnement ou d'autres aspects liés à l’état émotionnel ou à la condition sociale.

Je vous renvoie à l’avis du Comité consultatif national d’éthique de 2013 relatif aux enjeux éthiques du recours aux techniques biomédicales en vue d’amélioration chez la personne non malade. Cet avis souligne bien les questions sérieuses en cause.

Le premier point crucial tient aux conditions de respect de l’individu et de son autonomie. Ces conditions sont-elles réunies ? L’individu est-il réellement informé, lorsqu’il prend la décision d’utiliser de telles techniques ? La littérature révèle une absence de preuves cohérente et répétée. En revanche, les risques d’effets secondaires sont sérieux et, notamment, les risques d’addiction, les personnes testées faisant souvent état d’un sentiment d’accroissement de leurs performances, alors que les tests objectifs ne montrent pas une telle augmentation. Il peut y avoir un effet placebo.

Rien ne garantit que l’intégrité des personnes soit respectée lors de l’utilisation de ces techniques. En effet, certaines d’entre elles sont très invasives, comme les médicaments, les dispositifs bioniques ou les implants cérébraux. Par conséquent, la réversibilité des effets est vraiment cruciale, en particulier pour les médicaments, les dispositifs d’interface homme-machine.

Quid de l’évolution de l’identité de la personne et de sa faculté de décision quant à poursuivre l’utilisation de ces techniques ? Si on suppose des effets rapides, la personne qui va prendre la décision de continuer d’utiliser ces techniques est déjà « modifiée ou sous influence ».

Si l’on se place au niveau sociétal, la question revient au choix de la société que l'on souhaite. Lorsque l’on permet de tendre à un être humain plus performant, quelles en sont les conséquences ? Des questions se posent, non seulement sur les inégalités créées en termes d’accès aux technologies, mais également sur les discriminations entre ceux qui en bénéficient et ceux qui n’en bénéficient pas. On crée une sorte de société « à deux vitesses » et, dans cette société, les individus auront-ils finalement le choix d’utiliser ces techniques ou y seront-ils contraints indirectement pour être comparables à ceux qui les utilisent ? Quelle place accordera-t-on aux personnes qui ne les utiliseront pas ? Cela revient au problème du dopage.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Et de l’addiction. Il faut aussi aller plus loin et parler des modifications génétiques.

Mme Alice René : Oui. Pour les transhumanistes, il y a convergence entre les nanotechnologies, les biotechnologies, les sciences de l’information. Toutes ces techniques sont utilisées en convergence pour augmenter les performances. En tant que neuroscientifique, je vous parle des technologies liées aux neurosciences, mais, effectivement, l’idéologie transhumaniste est derrière.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Les médicaments ont aussi été utilisés sur le plan militaire.

M. Jean-François Eliaou : À l’Assemblée nationale, une mission d'information a été conduite sur la numérisation des armées. J’ai assisté à plusieurs auditions où ces aspects ont été abordés. Si l’on considère que l’un des objectifs est la connexion entre les différents matériels – à terre ou en mer ou dans le ciel, y compris les drones – de façon à croiser les informations avec le Big Data, le soldat aura forcément, s’il ne veut pas être isolé, une connexion avec le véhicule derrière lui, l'avion ou le satellite qui donnent des renseignements. Ce sera donc un homme connecté.

Actuellement la connectique ou la connexion entre ces différents appareils est un enjeu majeur. Les matériels qui vont être déployés dans l’armée française seront des matériels connectés. Avec les avions, avec les satellites, il y a une connaissance parfaite de l’ensemble du terrain, y compris les drones. C’est une vision en 3D du champ de bataille, qui est visible de tous les endroits, y compris de l’état-major, mais également du fantassin qui est sur place et qui dans son casque, avec sa visière, voit tout. Il s’agit bien de l'homme augmenté. Et il a bien une connaissance augmentée. Cela existe déjà et c’est la tendance à venir sans que ce soit particulièrement transhumaniste, mais pour une meilleure connaissance, une meilleure sécurité du fantassin, du soldat. Cela fait partie de l’arsenal dont il disposera dans les cinq ou dix ans. Il n’y a pas que les lunettes à vision nocturne, il aura toutes les informations dans son casque, dans ses oreilles, devant ses yeux.

Mme Alice René : Oui, mais il s’agit là de militaires de carrière qui ont choisi en connaissance de cause. Le cas est différent pour la société civile, en dehors du domaine militaire. Face aux demandes de prescriptions de complaisance, le médecin est parfois un peu seul. Il conviendrait à l’occasion de la révision de la loi de bioéthique de prévenir ces dérives et de donner aux praticiens des guides et des outils quant à ces utilisations détournées de matériel médical.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : La Haute autorité de santé a édicté des guides d’utilisation.

Mme Alice René : Aux États-Unis, des guide lines sont apparus dans ce champ thématique, par exemple, pour indiquer aux médecins quand accepter de prescrire des psycho-stimulants, des antidépresseurs et quand le refuser si des risques de détournement d’utilisation sont constatés.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : En France, des conseils appuyés sont donnés par la sécurité sociale. Pour les antidépresseurs, pour les médicaments sensibles, il existe des normes et des recommandations.

Mme Alice René : Cela va dans la bonne direction. Néanmoins, je vous ai fait part du sentiment de collègues médecins qui se sentent pris au dépourvu.

Le deuxième pilier de l'action à mener vise une information de la population, non seulement sur l’absence d’effets reproductibles de ces techniques, mais aussi sur les risques d’effets secondaires et d’addiction, puisque ces systèmes mettent en jeu les « réseaux de l’addiction ».

Le lien avec les sciences du numérique, les interactions entre technologies et sciences du numérique et le vivant, surtout le médical, sont bien sûr de plus en plus développés. Doit-on faire entrer certaines questions liées au numérique dans le champ des lois de bioéthique ? C’est une possibilité envisageable, au moins pour certaines thématiques. Nous avons vu les interactions entre les humains et les machines, nous avons vu les exemples d’interface homme-machine en termes de neuro-amélioration, d’homme augmenté. Nous allons le revoir avec les exemples de prise de décision par des algorithmes à partir de grandes masses de données médicales. Si en raison d'un impact plus fort, certains aspects pourraient donc entrer dans le champ de la loi, les autres aspects devraient tout de même être couverts, peut-être par un autre corpus législatif. Ce sont vraiment des pistes de réflexion que je vous présente autour, par exemple, de la création d’un comité national d’éthique lié aux sciences du numérique.

Le premier point concerne l’utilisation de grandes masses de données pour faire des recherches de type inductif. Ces nouvelles recherches sont permises et sont à encourager, néanmoins la qualité de ces recherches est à garantir, lorsqu’elles sont combinées à des techniques d’apprentissage machine dans le but d’établir des normes dans le domaine médical, des procédures prédictives, diagnostiques et thérapeutiques. Ces recherches sur grandes masses de données invitent à des réflexions d’ordre éthique et épistémologique. En effet, ces recherches ne sont plus de type hypothético-déductives, comme on y est habitué en sciences, mais ce sont des observations de corrélation sans que les schémas causaux sous-jacents ne soient explicités. Elles sont donc à manier avec précaution. Un point assez technique, dans ces méthodes inductives, tient à la qualité des données d’entraînement et à l’absence de biais dans les données initiales. Un biais dans ces données conduira à un biais dans les résultats. Par exemple, si un jeu de données d’apprentissage sur-représente certaines tendances – un logiciel de détection du visage entraîné sur des photos d’hommes blancs sera tout à fait inefficace à discriminer des visages de femmes ou des visages de personnes non blanches. L’utilisation de l’intelligence artificielle dans ce cadre doit être précautionneuse, le rapport de la commission de réflexion sur l’Éthique de la Recherche en sciences et technologies du Numérique d’Allistène, (Cerna), publié en 2018, est très instructif à cet égard.

Concernant les décisions fondées sur les résultats de ce type de traitement, il faut souligner qu’elles sont données par un algorithme en cas d’association à une procédure diagnostique ou thérapeutique. Ces décisions résultent donc d’une « boîte noire » et le praticien n’est pas toujours en capacité d’expliquer le résultat en termes de causalité. Il faut vraiment faire attention à la loyauté de l’algorithme et à son intelligibilité par le patient.

À long terme, il faut aussi réfléchir à la dérive consistant à entièrement déléguer la décision à une machine, alors que le praticien doit être associé aux décisions. Ce sont des pistes qui pourraient être explorées à l’occasion de la révision de la loi de bioéthique.

Pour les aspects qui ne relèveraient pas de la loi bioéthique, en ce qui concerne les sciences du numérique en dehors du cadre de la santé, comme les prises de décision algorithmiques en économie ou la robotique, notamment les robots compagnons, la veille éthique est essentielle sur cette thématique de sciences humaines. La loi de 2016 sur la République numérique a confié à la CNIL une fonction de veille. Comme elle a déjà un rôle de régulateur et d'inspection, la loi la place donc dans la situation d’être juge et partie. La création d’un comité national d'éthique du numérique ou d’une section dédiée au numérique au sein du CCNE vient donc à l'esprit. Je sais que le CCNE et la Cerna ont déjà discuté en ce sens. Ils pourraient faire des propositions ou s’attacher aux propositions qui émergeront. Le comité pourrait analyser quels aspects doivent être fixés par la loi et quels aspects relèvent de l’éthique, par exemple dans le cas d’une discussion collégiale de comités d'éthique opérationnels en sciences du numérique, comme il peut en exister en sciences du vivant et de la santé.

En conclusion, la recherche fondamentale et appliquée est déjà très encadrée en France par le dispositif existant. Elle doit être encouragée. Or, actuellement, des freins existent qu’il conviendrait de lever, soit dans l'interprétation des textes, soit dans leur opérationnalité, à cause de lobbyings opposés à la recherche, soit plus rarement dans l’écriture des textes. Je vous rappelle les thématiques concernées : la recherche sur l'embryon et les cellules embryonnaires humaines, les recherches sur les collections d’échantillons biologiques humains pour lesquels il faut trouver une solution, les recherches impliquant la personne humaine et les recherches génétiques sur les collections.

Toutes ces mesures sont bien entendu respectueuses des valeurs partagées par la société et ne remettent pas en cause les consensus obtenus au cours des précédentes discussions de la loi de bioéthique. Je reprendrai une notion classique en bioéthique : la notion de bénéfice/risque. Si l’on arrivait à un meilleur équilibre entre les risques présentés par la recherche et le contrôle effectué par les institutions, cela nous permettrait d’avoir un système de contrôle plus efficace, et donc une amélioration du bénéfice/risque.

Secundo, il convient d’être vigilant dans les applications du développement des sciences et technologies, en dehors du contexte médical et scientifique. La question est tout simplement celle de savoir quelle société on veut, notamment s’agissant des techniques à visée d’amélioration.

Le rôle de la médecine est durement questionné par ces demandes de neuro-amélioration et par le recours aux algorithmes d’aide à la décision, recours qui pourrait mettre à mal la confiance de chacun dans son praticien.

Enfin, les questions éthiques liées au numérique devraient trouver une solution. Nous en sommes arrivés au moment où ce champ devrait être investi. Le niveau d'action n’est pas identique pour tous ces aspects. La loi pourrait prendre en compte certains d’entre eux, pour d’autres, c'est uniquement au moyen de guide lines pour les médecins qu’il conviendrait d’intervenir. L’information des citoyens sur ces différentes thématiques est également cruciale, information diffusée indépendamment de l’évolution du corpus bioéthique. Un accent doit être mis dessus. Les états généraux en sont la première étape.

M. Jean-François Eliaou : La création d’un comité supplémentaire du numérique pose problème en termes d’efficacité. On voit bien que le CCNE a « somnolé » pendant quelques années et s’est réveillé au moment des états généraux. Il s’agit d’une structure qui est capable de donner des avis, et de façon indépendante, en dehors de toute pression, qui est capable d’être à l’écoute des citoyens, d’avoir une réflexion philosophique approfondie, intellectuellement approfondie. C’est donc un comité de sages, qui émet des avis et qui est extrêmement utile. Ce n’est et ce ne doit pas être une autorité de régulation.

Dans les domaines que vous avez cités, et notamment le dernier, on s’achemine vers quelque chose qui est complexe, complexe dans la compréhension, parce que vous l’avez dit les algorithmes sont une « boîte noire », dont on ne comprend pas forcément tous les tenants et aboutissants, on peut s’interroger sur la fiabilité des personnes qui créent ces algorithmes puisqu’aucun contrôle n’intervient. On a donc besoin d’une autorité de régulation, comme on a une autorité de régulation sur la santé, sur le médicament, sur les dispositifs médicaux, assez coercitive et qui centralise l’ensemble des dispositifs, qui donne des autorisations ou qui ne les donne pas.

Je ne perçois pas bien la façon dont le CCNE pourrait être impliqué. Il n’a pas cette fonction.

La science est extrêmement transversale. Par exemple, à l’Assemblée nationale, nous réclamons une certaine flexibilité des commissions permanentes, parce qu’il n’est pas rare qu’un sujet donné dépende de plusieurs d’entre elles. Plutôt que de créer une nouvelle agence de régulation, qui s’intéresserait au numérique, et qui forcément serait obligée d’interagir avec d’autres agences qui existent déjà, je pense qu’il faut donner un peu plus de souplesse et d’agilité aux agences existantes ou alors en créer une qui soit polyvalente, avec évidemment, en son sein, des experts académiques compétents dans différents domaines. On devient de plus en plus transversal et il vaut mieux centraliser les choses sous l’égide d'une agence qui pourrait très bien s’occuper de tout ce qui est éthique médicale, scientifique et autres, sans créer un organisme spécifique à l’intelligence artificielle.

Mme Alice René : Je vais tout à fait dans votre sens. Effectivement, je ne parlais pas des autorités de régulation qui existent, comme la CNIL. J’évoquais une section numérique au sein du CCNE qui centraliserait les questions d'éthique.

M. Jean-François Eliaou : Plutôt qu’une autorité de régulation, le CCNE est une instance qui s’autosaisit lorsqu’elle a le sentiment que des questions de société se posent et qui émet des avis consultatifs. Compte tenu de l’évolution de la science et de l’appropriation de la science par la société, nous avons également besoin d’autorités de régulation qui soient coercitives, pour dire oui ou non.

Mme Alice René : La CNIL pourrait tout à fait remplir ce rôle.

M. Jean-François Eliaou : Je vous donne un exemple. Actuellement, nous sommes confrontés, ma collègue sénatrice et moi-même, aux questions d’assistance médicale à la procréation. Sans porter de jugement au fond, il faut constater qu’il est question de l’utilisation par des personnes saines de dispositifs et d’avancées technologiques qui ont été réalisés dans le but de soigner les gens. Ce faisant, on passe du soin au bien-être. Et ce qu’on perçoit du ressenti de la société, c’est qu’à partir du moment où il y a, à disposition des patients, des technologies, des approches, des méthodologies qui soignent, autrement dit thérapeutiques, on se dit il n’y a pas de raison que cela soit réservé aux patients, même les personnes seules peuvent en bénéficier. Disant cela, je n’émets pas de jugement, c’est une observation sociétale ou anthropologique. À partir du moment où des couples stériles ont droit à des enfants, du fait des progrès médicaux, tout le monde a droit à des enfants. C’est le droit à l’enfant. Il s’agit d’une évolution sociétale. De la même façon, à partir du moment où un soldat en opération extérieure peut avoir la connaissance de tout un ensemble de paramètres de son environnement en étant connecté, il n’y a pas de raison que, disposant d’éléments connectés, nous n’ayons pas la même capacité à disposer de ce type d’avancées. Le CCNE ou une section du CCNE n’a pas l’autorité pour dire oui ou non, comme peut l’avoir, dans son domaine, l’Agence de la biomédecine.

Mme Alice René : Oui, mais avant d’édicter la loi ou même de la modifier, il y a le temps pour la réflexion éthique.

M. Jean-François Eliaou : Bien sûr.

Mme Alice René : Aujourd’hui, les questions d’éthique du numérique ne sont pas discutées à part à la Cerna. Après la réflexion éthique, vient évidemment le temps de la décision et celui de légiférer. Il faut alors des autorités de régulation, je vais tout à fait dans votre sens.

M. Jean-François Eliaou : Il faut des opérateurs et des contrôles. Les sauts technologiques majeurs en cause nécessitent un encadrement pour le respect de notre conception du vivre-ensemble et dire jusqu’où on peut aller.

Mme Alice René : La réflexion éthique a toute sa place pour donner ce sens, mais je suis complètement d’accord avec vous.

Mme Annie Delmont-Koropoulis et M. Jean-François Eliaou : Nous vous remercions.

Audition de M. le professeur Emmanuel Hirsch, professeur des universités, directeur de l’Espace éthique de la région d’Île-de-France, de l’Espace national de réflexion éthique Maladies neurodégénératives, président du conseil pour l’éthique de la recherche et l’intégrité scientifique de l’Université Paris-Saclay – Mercredi 28 mars 2018

Mme Annie Delmont-Koropoulis : M. le professeur, vous avez un parcours très éclectique. Vous avez travaillé sur les maladies neurodégénératives. J’ai relevé que vous êtes membre du conseil scientifique de l’Œuvre de secours aux enfants.

Pr Emmanuel Hirsch : L’Œuvre a sauvé plusieurs milliers d’enfants durant la Seconde guerre mondiale et incarne les valeurs de sollicitude et de solidarité. Elle intervient aujourd’hui dans les champs des précarités sociales, des vulnérabiltés humaines comme les situations de handicap ou de perte d’autonomie. L’expertise et les initiatives de l’OSE contribuent au lien social, au vivre-ensemble.

J’ai répondu à votre invitation, parce que j’ai beaucoup de respect pour les travaux de l’OPECST : ils constituent pour nos réflexions une indispensable référence.

Quelques éléments de présentation de l’Espace éthique de la région

d’Île-de-France que je dirige depuis sa création en 1995. Pour notre part nous distinguons l’éthique pratique du soin, celle qui se réfléchit au quotidien à l’exercice médico-soignant au service de la personne malade, de la bioéthique qui depuis les années 90 en France accompagne les évolutions scientifiques et techniques dans le champ de la biomédecine. En 1995, pour mener une réflexion institutionnelle au plus près des réalités de terrain à l’Assistance publique Hôpitaux de Paris nous avons choisi de retenir le concept d’espace éthique et non de comité d’éthique correspondant alors à une instance spécialisé dans l’arbitrage des décisions en recherche biomédicale. Notre approche était inédite et innovante, visant l’identification des questions émergentes et une concertation pluridisciplinaire. C’est ainsi que peut se développer une culture partagée de l’attention et de la réflexion éthique, alors que certaines instances s’affirment compétentes à dire l’éthique, voire à se substituer au processus décisionnel qu’il revient pourtant d’assumer dans la concertation. Nous ne prescrivons pas mais favorisons les échanges et les approfondissements. Au début il s’agissait beaucoup plus de servir les valeurs du soin, notamment dans le contexte d’institutions comme l’hôpital, et ainsi de contribuer au développement de ce que par la suite on appellera la « démocratie en santé ». Pour nous, la réflexion bioéthique spécifique était argumentée avec une grande compétence par le CCNE.

Attentif à la dynamique que nous avons initiée et déjà au rayonnement de notre méthode, Jean-François Mattéi a souhaité que notre modèle d’espace éthique soit institué dans la loi de bioéthique de 2004. Chaque région est aujourd’hui dotée d’un espace éthique. Nous sommes également un lieu d’enseignement et de recherche bénéficiant des travaux d’une équipe universitaire de recherche. Membres du laboratoire d’excellence (DISTALZ) nous intervenons avec les équipes scientifiques les plus avancées dans ce domaine sur l’approche de l’expérimentation de traitements anticipés de la maladie d’Alzheimer. Nos recherches concernent ainsi la prédictivité à travers les marqueurs biologiques et l’imagerie, la génomique mais également l’évolution de la position des personnes malades ou non qui peuvent revendiquer le droit de contribuer aux choix scientifiques, au processus décisionnel et ainsi d’être parties prenantes des orientations et des méthodologies de la recherche. Cette expertise m’incite à penser qu’il nous faut repenser la relation entre science et société sur des bases partenariales et que l’impératif est d’initier des modes d’information et de concertation actuellement inefficients. Nous ne pouvons plus nous en remettre seulement à des instances d’argumentation et d’arbitrage qui privilégient l’entre soi ou l’expertise des sages. Il s’agit là d’un enjeu plus déterminant que jamais dans le cadre de l’actuelle révision de la loi relative à la bioéthique. Je ne suis que peu satisfait des modalités pratiques de la concertation qui a été mise en œuvre sur un temps limité et sans permettre en amont la transmission des savoirs et des enjeux indispensables à un débat national que l’on souhaitait le plus ouvert possible.

Pour en terminer de la présentation de l’Espace éthique de la région

Île-de-France, depuis 2010, nous assumons la fonction d’Espace éthique national de réflexion sur la maladie d’Alzheimer (dans le cadre du plan 2008-2012 devenu en 2014 plan sur les maladies neurodégénératives). Du fait de la complexité de leur évolutivité, les maladies neurocognitives ont un impact spécifique sur le quotidien de la personne et son environnement : les vulnérabilités justifient des approches pluridisciplinaires et innovantes dans les champs du sanitaire et du médico-social. Il convient d’anticiper et d’être soucieux de réponses adaptées au domicile comme dans le cadre des établissements. C’est donc l’inventivité sur le terrain que nous accompagnons dès lors qu’elle favorise la qualité de la relation de soin et d’accompagnement, la qualité de vie, l’autonomie des personnes et leur possibilité de vivre au mieux leurs parcours en préservant une vie sociale. À cet égard, la reconnaissance de la citoyenneté de la personne dans toutes les circonstances de la maladie, du handicap ou de la perte d’autonomie me semble constituer un enjeu politique essentiel. Nous sommes dès lors très investis aujourd’hui dans l’évolution nécessaire des Ehpad, du point de vue de la reconnaissance et de la valorisation de leurs missions, comme s’agissant des modalités d’intégration des établissements dans la cité et des financements indispensables à la qualité et à la compétence des prestations.

En fait, si nous n’avons aucun pouvoir effectif, nos missions nous impliquent au plus près des réalités immédiates du soin, de l’accompagnement et de la recherche. Nous sommes des observateurs attentifs, peut-être pas assez sollicités dans leur expertise par les instances qui déterminent les choix. À travers les années, nous avons constitué, au plan national, avec les professionnels, les membres d’associations et, d’un point de vue plus général, la cité des réseaux thématiques où nous puisons notre expertise. De plus, notre offre universitaire très complète en termes de formation nous permet, je pense, de contribuer à notre juste place aux mutations qui s’imposent aujourd’hui.

Concernant spécifiquement les enjeux de la bioéthique, dans un premier temps, nous y avons été attentifs du point de vue de leur impact dans les pratiques hospitalières et du soin : prélèvement/greffes d’organes, AMP, génétique. D’autres instances, certaines comme le CCNE depuis 1983, ont mission d’y contribuer au plan de la réflexion, de l’expertise éthique voire en tant qu’opérateur comme c’est le cas pour l’Agence de la biomédecine. En fait nous évoluons dans le contexte du débat bioéthique depuis notre création en 1995, mais s’il est important d’anticiper et d’accompagner l’implémentation des évolutions biomédicales, encore est-il nécessaire de ne pas déserter le front de l’éthique ordinaire, de l’éthique « d’en bas », de l’éthique du soin. Les vulnérabilités dans la maladie demeurent, voire certaines s’accentuent, quels que soient les effets d’annonces, les promesses. La chronicité, les difficultés d’accès à la prévention et aux soins, la précarité du « vivre avec la maladie », les conditions d’exercice professionnel dans un contexte contraint constituent des urgences immédiates à ne pas négliger. Le « tout bioéthique » me semble à cet égard pour le moins réducteur, voire susceptible de nous détourner parfois de nos responsabilités à l’égard des personnes que fragilise le parcours dans la maladie, comme à l’égard des professionnels peu reconnus dans la valeur politique de leurs engagements. De ce point de vue, la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé constitue un moment fort de la reconnaissance des valeurs de dignité et de justice revendiquées par les militants des années sida. Il nous faudrait aujourd’hui engager son processus de révision afin de lui conférer une nouvelle pertinence dans des domaines qui, eux aussi, ont évolué et justifient une considération législative. On a trop souvent l’impression qu’en ces domaines le législateur s’est cantonné, ces dernières années, aux débats sur la bioéthique ou alors sur la fin de vie !

À ce propos, dès lors que les valeurs du soin semblaient être mises en cause et que s’imposait une réflexion relative aux vulnérabilités dans la maladie, les débats relatifs à la fin de vie ont fait l’objet d’un fort investissement de notre part. Depuis notre création, nous avons accompagné le mouvement des soins palliatifs, à travers la loi de 1999 sur les soins palliatifs ensuite avec la loi de 2005 à laquelle nous étions très attachés. Nous avons publié en 2016 un volume collectif de 849 pages « Fin de vie, éthique et société » portant sur la loi du 2 février 2016 créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie. De mon point de vue, je ne cacherai pas que la confusion opérée entre la sédation profonde et l’euthanasie suscite de graves problèmes dans l’implémentation de cette loi. En effet, la sédation profonde et continue peut être assimilée à l’euthanasie. La distinction quelque peu théorique qui est maintenue à cet égard est trop subtile et ambiguë pour être comprise, voire admise sur le terrain. De telle sorte qu’il me semblerait désormais préférable de quitter cette zone instable et transitoire pour avoir clairement une loi qui permette de recourir explicitement à l’euthanasie, à défaut de faire marche arrière et de revenir à l’esprit de la loi du 22 avril 2005 selon moi la plus aboutie. C’est au nom du principe de réalité que je me vois désormais soumis à préférer explicitement l’euthanasie aux modalités trop souvent aléatoires de mise en œuvre d’une sédation profonde et continue.

M. Jean-François Eliaou : Ce que vous dites est très important : ils ne comprennent pas la différence.

Pr Emmanuel Hirsch : Lorsque François Hollande a lancé la concertation sur la fin de vie à la suite de la proposition 21 de son programme à la présidentielle, le 17 juillet 2012, il était évident que l’intention était de pousser la loi du 22 avril 2005 sur une pente euthanasique que le législateur français ne souhaitait pas suivre. La loi de 2005 était prudente, équilibrée, permettant une sédation proportionnée et réversible favorable à la persistance d’une relation jusqu’au terme de la vie. Nous étions à cet égard au cœur de la pratique palliative qui vise à favoriser une qualité de vie, une existence relationnelle et un apaisement de la souffrance dans un environnement de dignité et de sollicitude. Dans cette loi, il était même précisé que la lutte contre la souffrance pouvait justifier, sous certaines conditions, le dosage d’antalgiques susceptibles d’abréger la vie, mais sans pour autant, l’intention de pratiquer une euthanasie.

Pour des raisons circonstanciées, François Hollande n’est pas parvenu à ce que le projet de loi parvienne jusqu’à instituer l’euthanasie. Il le regrette aujourd’hui, aurait-il écrit. La loi de février 2016 a été présentée comme un compromis transitoire avant une loi « définitive » en matière de fin de vie. Les conditions de mises en œuvre de la sédation profonde et continue sont telles que la demande à cet égard relève déjà du choix de l’euthanasie. Je ne vais pas détailler ici ce que j’ai argumenté dans deux livres et dans des articles. Ma conviction est que quelle que soit l’intention de diffuser la culture des soins palliatifs dans les espaces du soin en établissement ou au domicile, le contexte est, à bien des égards, plutôt favorable aux logiques incitatives aux mentalités de l’euthanasie. Je le déplore car il conviendrait de socialiser la fin de vie plutôt que de la médicaliser jusque dans la détermination des conditions et du moment de la mort. La Société française d’accompagnement et de soins palliatifs (SFAP) a cautionné la loi de 2016. Il lui faudrait être plus convaincante dans ses prises de positions actuelles pour contribuer à une nouvelle pensée des soins palliatifs qui ne relèvent certainement pas seulement de financements consacrés à leur développement. On observe les résistances ou les indifférences qu’ils suscitent sur le terrain. Nous aurions du temps, je détaillerais, mais il ne s’agit pas d’une thématique relevant de la loi relative à la bioéthique, dès lors qu’une loi spécifique lui est consacrée.

Pour en revenir à la bioéthique, lorsque le Président du CCNE

Jean-François Delfraissy m’a fait part de la décision du Comité consultatif national d’éthique de lancer une concertation sur la bioéthique en y associant pour l’animer sur le terrain les espaces éthiques régionaux, j’ai tout d’abord pensé que le CCNE devait assumer lui-même cette mission dans le cadre de ses fonctions. Depuis 1983, le CCNE a rendu 127 avis et il se doit, me semble-t-il, de contribuer à l’implémentation d’une culture partagée de la réflexion éthique. Mieux, il aurait pu s’enrichir de cette concertation et enrichir ainsi ses avis de ce que la société dans la diversité de ses composantes exprime, voire défend ou revendique. Il nous fallait de la continuité dans l’accompagnement, plutôt que le suivi, des évolutions scientifiques en biomédecine. En fait, faute de cette attention, on s’en remet à une tentative de concertation publique tous les sept ans dont force est de constater, au-delà de statistiques d’auto-satisfaction, qu’elle est peu convaincante : tant dans sa méthode que de la prise en compte de ce qui s’y exprime. Il nous faudrait, me semble-t-il, repenser l’accompagnement démocratique des évolutions intervenant dans le champ scientifique en tenant compte d’un environnement socio-politique bouleversé par la crise des légitimités, l’émergence des technologies du numérique et leur portée dans la communication du point de vue notamment de la « démocratie numérique ». À cet égard, il me semblerait nécessaire de repenser le « modèle » comité d’éthique dans son objet, ses méthodologies, sa composition et ses missions notamment de communication.

S’ajoute à cette analyse, la complexification des enjeux, les incertitudes, le devoir d’adaptation « en réel » sans disposer du temps indispensable à l’argumentation et aux arbitrages, le cadre international et non pas strictement national ou européen dans lequel s’exerce la recherche scientifique, les modalités de ses justifications, de ses évaluations et de ses financements. Aux innovations qui chaque jour modifient notre rapport au réel, nos relations à l’autre, le champ de nos responsabilités, qui bouleversent nos systèmes de référence et accentuent les individualismes nationalistes ou personnels devrait répondre une innovation socio-politique qui fait défaut. Il nous faut découvrir d’autres modes d’attention, de partages des savoirs et des expertises, de mobilisation et d’affirmation de nos choix. Il s’agit là d’un défi dont nous avons conscience aujourd’hui dans tant de domaines et donc, y compris dans l’approche bioéthique qui concerne notre bien commun et nos devoirs, y compris au regard des générations futures.

De manière je dirai artisanale et en ayant conscience de nos limites, l’Espace éthique de la région Île-de-France s’est impliqué avec détermination dans le cadre des états généraux de la bioéthique. Nos homologues en région ont fait de même, chacun à sa manière selon ses finalités et sa méthode. Vous le constaterez sur notre site, nous avons tenu à définir un cadre d’intervention à travers une charte et avons bénéficié de l’expertise d’un conseil d’orientation. Il s’agissait pour le Président de la République d’ouvrir le débat bioéthique aux champs innovants du numérique. Nous avons donc opté dans nos choix de débats publics pour des thématiques relevant de la notion de « nouveaux territoires de la bioéthique ». En septembre 2018, nous publierons le tome 4 de notre Traité de bioéthique sous le titre « Les nouveaux territoires de la bioéthique », associant près de 80 contributeurs à une réflexion qui désormais excède les champs traditionnels de la bioéthique. Je me permets d’insister sur la nécessité de redéfinir le champ de la bioéthique. Qu’en sera-t-il du contenu de la loi révisée de bioéthique de 2019 ? Quelle sera son extension au « non-humain », au numérique, à l’environnement ? Peut-on cumuler, voire unifier une approche éthique à ce point complexe, évolutive, diversifiée, innovatrice dans une « loi relative à la bioéthique » ? Ne serait-il pas opportun d’envisager une loi dédiée aux processus d’innovation en science, du point de vue de leur relation à la société ? De même, ne serait-il pas significatif de poser dans l’intitulé de la loi ses principes mêmes dans un intitulé comme « bioéthique et droits de l’Homme » ?

Notre expérience déjà tirée des nombreux débats que notre espace éthique a organisés dans le cadre des états généraux de la bioéthique – les vidéos et synthèses sont consultables sur notre site – est très positive, une fois posées comme je l’ai fait précédemment, quelques réserves. Nous avons pu rencontrer un public passionné, impliqué, qui jusqu’à présent ne suivait que peu nos initiatives. L’intelligence de ses contributions, la qualité des arguments développés sont d’une richesse bien différente de la restitution caricaturée de leurs propos par certains organes de presse qui ne souhaitaient pas saisir que les enjeux étaient d’une toute autre nature que les quelques polémiques surévaluées. Il faudrait désormais comprendre que notre société s’approprie le débat bioéthique comme un enjeu sociétal essentiel et qu’elle ne s’en laissera pas déposséder. Ne pas prendre au sérieux ce qui s’est dit dans ces moments de la vie démocratique serait grave et renforcerait les défiances. Le gouvernement comme le législateur ne pourront pas occulter, comme cela s’est fait par le passé, une réflexion et des propositions dont la pertinence doit être reconnue. Y compris lorsqu’il semble apparaître une inquiétude profonde à l’égard d’évolutions et de mutations peu maîtrisées et dont les conséquences bouleversent nos valeurs d’humanité, nos principes d’humanité. J’ai souvent entendu exprimer le point de vue selon lequel ce n’est pas parce que la révision de la loi intervient en 2018 qu’il nous faut en tout point la faire évoluer, que ne pas accepter certaines évolutions n’est en rien déraisonnable, voire peut se justifier, quelles que soient les dérégulations ou les mutations observées dans d’autres pays. Selon moi une question s’impose à nous : sommes-nous encore capables d’une « bioéthique à la française » et dans ce cas selon quels principes et critères ? Avons-nous un message à porter à cet égard au plan international, voire universel ? Il n’est pas anodin que cette révision intervienne au moment ou nous célébrons le 70ème anniversaire de la Déclaration universelle des droits de l’Homme ! Le législateur se doit d’avoir à l’esprit ce questionnement et être explicite à ce propos.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Il nous est demandé d’évaluer s’il y a eu une évolution scientifique, technique ou médicale qui nécessite une modification de la loi bioéthique. Le résultat des états généraux organisés par le Comité consultatif national d’éthique montrera s’il y a des questions sociétales. D’après ce que vous dites, j’ai l’impression que vous vous attendez à ce qu’il y ait une évolution.

Pr Emmanuel Hirsch : Les évolutions n’attendent pas les rendez-vous que leur fixe le législateur ! Pour ce qui me concerne, j’observe l’implémentation des avancées scientifiques dans nos pratiques sociales, sans que l’on soit véritablement attentifs à leurs conséquences du point de vue de nos valeurs et de nos représentations. Entre 1994 et maintenant, en matière de bioéthique, le contexte des pratiques biomédicales a profondément évolué, du fait même du développement de certaines techniques et de capacités d’interventions inédites, comme c’est le cas en génomique ou dans les neurosciences. La révolution du numérique contribue à provoquer encore d’autres mutations dont il est difficile de cerner la portée. De telle sorte que ce ne sont pas tant des évolutions législatives que j’attends, mais plutôt une intelligence politique d’enjeux qui justifieraient de nouvelles modalités d’analyse, de concertation, de régulation et d’accompagnement. On constate les difficultés qu’il y a en 2018 à définir le cadre même d’une loi relative à la bioéthique et les limites d’un encadrement défié par des positions parfois contradictoires adoptées dans d’autres pays. C’est notamment le cas pour l’AMP, l’accès aux origines, les applications de la génétique. Dans une approche rétrospective de la bioéthique il apparaît évident que le processus de révision législative aboutit à une progressive acceptation de ce qui peut faire l’objet de dissensus. Du reste, le gouvernement n’a pas attendu la révision actuelle pour modifier de manière extensive, par la loi du 7 août 2011, les conditions de recherche sur l’embryon et les cellules souches embryonnaires. Il en a été de même pour les prélèvements d’organes dans le cadre de la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.

A travers les états généraux, je l’ai déjà dit, j’ai mieux saisi le message qui nous était adressé. Les personnes qui se sont investies dans la concertation souhaitent désormais être prises au sérieux dans l’arbitrage de décisions qui concernent les valeurs d’une société et pas seulement son ajustement aux évolutions biomédicales. Je comprends qu’une telle revendication ne soit pas encore estimée acceptable par les experts de notre morale sociale, voire par les responsables politiques qui en comprennent les troubles possibles provoqués du fait de positions profondément divergentes sur des points sensibles. Et les positions des uns et des autres sont d’autant plus résolues aujourd’hui que le sentiment largement partagé est que nous n’avons pas été à la hauteur de tels enjeux et que les instances qui auraient pu intervenir de manière plus constructive dans l’émergence d’une culture commune n’ont pas été assez soucieuses d’ouverture sur la société, d’attention au pluralisme des opinions, d’informations partagées, voire de compréhension des défiances sociales à l’égard d’innovations scientifiques qui, à la fois, fascinent et inquiètent.

Lorsque l’on « socialise » l’application de pratiques initialement dévolues à la médecine en leur apportant des extensions dont la justification médicale ne semble plus déterminante, voire pertinente, cela mérite pour le moins un débat sociétal d’une autre ampleur que quelques semaines d’états généraux ! Je pense tout particulièrement aux possibilités intrusives des neurosciences et de l’imagerie, aux techniques dites d’augmentation ou de modification « de l’humain », aux interventions qui modifient le vivant avec des conséquences peu maîtrisées sur les générations futures.

Vous constatez à quel point la passerelle entre la bioéthique d’hier et celle de demain est fragile et inconsistante, de telle sorte que ce ne sont pas les évolutions législatives qui me semblent constituer l’enjeu majeur aujourd’hui, mais les principes susceptibles d’éclairer les arbitrages politiques qui seront faits. Y compris, s’ils justifient de limiter et de contraindre, je veux dire de refuser certaines évolutions dont on peut estimer que, d’une part, elles ne relèvent pas du champ de la bioéthique et que, d’autre part, leur impact sociétal devrait inciter pour le moins à la prudence.

Il est beaucoup question dans le débat public, et à juste titre, de nos responsabilités au regard du devenir de la planète et des contraintes, des réformes, des évolutions qui devraient s’imposer à nous au plan international. On évoque un moment de l’histoire humaine où nous n’avons plus le choix, que les tergiversations doivent laisser place à des décisions radicales, tant l’irréversible et l’irrévocable menacent les conditions mêmes d’un futur. Une même attention devrait être consacrée à l’écologie humaine envisagée du point de vue de ce que l’on fait aujourd’hui de l’homme, de la manière de le respecter en ce qu’il est ou de le soumettre à des idéologies, des modèles, des normes ou des pratiques incompatibles avec nos valeurs d’humanité. La pensée bioéthique ne doit pas renoncer à la gravité d’une estimation conséquente et argumentée de ce qui est ou non acceptable, de ce qui est ou non de l’ordre d’une avancée favorable à la condition humaine y compris en termes de justice dans l’accès aux connaissances et aux techniques.

J’ouvre mes enseignements de bioéthique sur le code de Nuremberg et le contexte de barbarie qui a justifié que la communauté internationale affirme les règles intangibles d’une éthique de la recherche menée sur l’homme. Il est des principes qui nous unissent autour de valeurs partagées ; celles de notre démocratie. Le législateur doit s’y référer dans son arbitrage d’évolutions possibles en matière de bioéthique, en ayant même conscience que certaines décisions sont susceptibles d’en atténuer le sens, voire à termes de les révoquer.

M. Jean-François Eliaou : Vous avez dit que vos équipes et la population en général, qu’elle soit scientifique ou non, insistent sur les nouvelles technologies et leurs retombées, sur l’environnement, l’éthique qu’il faut prendre en compte et qu’il faut peut-être inventé autour de ces nouvelles technologies. Quelles sont-elles ? Notre fonction est de rapporter l’application de la loi bioéthique passée où il n’y avait pas ces nouvelles technologies.

Deuxième aspect, ce que j’appellerai le mélange des genres : le débat a été totalement submergé par des questions qui ne sont pas des questions de bioéthique : assistance médicale à la procréation, gestation pour autrui. C’est une appréciation personnelle. C’est un peu jouer à « l’apprenti sorcier », parce que, lorsque vous demandez aux personnes, aux citoyens de participer au débat, vous déclenchez des réactions et ces réactions peuvent vous prendre au piège.

Pr Emmanuel Hirsch : Je l’ai évoqué précédemment, l’inédit aujourd’hui ce sont plutôt les nouvelles technologies développées dans le champ du numérique. L’intelligence artificielle polarise nombre de débats à la fois relatifs à sa puissance de transformation du réel, à ses promesses dans tant de domaines mais également aux menaces qu’elle fait peser ne serait-ce qu’au regard de la vie démocratique et de la sauvegarde de notre sphère privée. Depuis le 25 mai dernier le RGPD instaure des modalités de régulation à cet égard dont on évaluera l’effectivité dans les années qui viennent. Aujourd’hui même, est rendu public le rapport « Donner un sens à l’intelligence artificielle » alors que le 15 décembre 2017 la CNIL présentait un rapport sur les enjeux éthiques des algorithmes et de l’intelligence artificielle, à la suite d’une concertation publique parfaitement conduite. Le titre de ce rapport est important : « Comment permettre à l’Homme de garder la main ? » Il est donc à la fois question de sens et de capacité de maîtrise. Quelle autorité exercer et par quelles médiations alors que nos choix déterminent notre devenir ?

Lorsque l’on évoque avec CRISPR Cas 9 la capacité de modifier l’ADN, la biologie de synthèse, les chimères ou les cyborgs, on évolue sur des terres inconnues, dans des zones d’incertitude voire de hautes turbulences qui nous éloignent des premiers temps de la réflexion bioéthique ayant abouti, par exemple, à la loi du 29 juillet 1994 relative au don et à l’utilisation des éléments et produits du corps humain, à l’AMP et au diagnostic prénatal. Même si mon constat risque d’apparaître à la fois pessimiste et réducteur, j’estime que nous n’avons pas été attentifs à la montée en puissance d’enjeux scientifiques et technologiques dont il était évident qu’ils bouleverseraient les bases mêmes de nos sociétés modernes. Certains évoquent la notion d’impensable au regard de mutations qui nous laisseraient ainsi démunis de véritables capacités de compréhension et de régulation. Au cours des états généraux de la bioéthique, nous avons observé y compris chez les plus jeunes, un sentiment d’insécurité et de peur face à ce que la science permet d’envisager, de rendre possible, au prix d’un renoncement à ce qu’une certaine conception de l’humanisme s’est efforcée d’affirmer en termes de valeurs, de règles de vie et de projet social.

C’est dire que la révision actuelle de la loi de bioéthique ne ressemble en rien à celles qui ont précédé, dès lors que se cumulent les défis dans un contexte d’innovations disruptives et de vulnérabilité des démocraties bouleversées par de multiples tensions. Il s’avère d’autant plus complexe d’arrêter des décisions que, de surcroît, elles peuvent apparaître discordantes au plan international ou alors parce que la compétition scientifique moderne admet difficilement les contraintes, voire les codes de bonne conduite, ne serait-ce que pour appeler à la précaution.