rapport d'enquête chargée de tirer les enseignements de l’affaire Lactalis et d’étudier à cet effet les dysfonctionnements des systèmes de contrôle et d’information, de la production à la distribution, et l’effectivité des décisions publiques — Comptes rendus des auditions

SOMMAIRE

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1. 1. Audition, ouverte à la presse, de M. Quentin Guillemain, président de l’Association des familles victimes du lait contaminé aux salmonelles (AFVLCS).
2. 2. Audition, ouverte à la presse, de M. Gilles Salvat, directeur général délégué au pôle recherche et référence de l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (ANSES), de Mme Charlotte Grastilleur, directrice adjointe à la direction de l’évaluation des risques en santé-alimentation, et de Mme Alima Marie, directrice de cabinet
3. 3. Audition, ouverte à la presse, de M. Patrick Dehaumont, directeur général, de Mme Fany Molin, sous-directrice de la sécurité sanitaire des aliments, et de Mme Marie-Pierre Donguy, chef de la mission des urgences sanitaires, de la direction générale de l’alimentation (DGAL).
4. 4. Audition, ouverte à la presse, du professeur Jérôme Salomon, directeur général de la santé (DGS) et de M. Thierry Paux, sous-directeur de la veille et sécurité sanitaire.
5. 5. Audition, ouverte à la presse, de Mme Virginie Beaumeunier, directrice générale, de Mme Roselyne Hureau-Roy, chef de l’unité d’alerte, de M. Emmanuel Koen, adjoint à la sous-directrice produits alimentaires et marchés agricoles et alimentaires, de M. Loïc Tanguy, directeur de cabinet, et de M. Alexandre Chevallier, directeur adjoint de cabinet, de la direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (DGCCRF)..
6. 6. Audition, ouverte à la presse, de Mme Laurence Deflesselle, directrice départementale interministérielle adjointe, coordonnatrice du pôle protection des populations de la direction départementale de la cohésion sociale et de la protection des populations de Mayenne, et de M. Serge Milon, directeur départemental
7. 7. Audition, ouverte à la presse, de M. François Bourdillon, directeur général de Santé publique France, de Mme Nathalie Jourdan-Da Silva, médecin épidémiologiste, unité infections entériques, alimentaires, zoonoses, direction des maladies infectieuses, de Mme Henriette de Valk, responsable de l’unité infections entériques, alimentaires, zoonoses, direction des maladies infectieuses, et de M. Mili Spahic, directeur de cabinet
8. 8. Audition, ouverte à la presse, de Mme Wendy Si Hassen, chargée de mission alimentation à la Confédération de la consommation, du logement et du cadre de vie (CLCV) ; de M. Olivier Andrault, chargé de mission alimentaire et agriculture de l’UFC Que Choisir ; de Mme Karine Jacquemart, directrice générale de Foodwatch
9. 9. Audition, ouverte à la presse, de M. Robert Brzusczak, président de la Fédération nationale de l’industrie laitière (FNIL), de M. Jehan Moreau, directeur général, et de Mme Nelly Delfaut, chargée de mission pour les affaires réglementaires
10. 10. Audition, ouverte à la presse, de M. Thierry Roquefeuil, président de la Fédération nationale des producteurs de lait (FNPL), et de M. Gilles Psalmon, directeur
11. 11. Audition, ouverte à la presse, de M. Henri Brichart, premier vice-président de la Fédération nationale des syndicats d’exploitants agricoles (FNSEA) ; de Mme Temanuata Girard, secrétaire générale, et de M. Joris Gaudaré, animateur de la Confédération paysanne
12. 12. Audition, ouverte à la presse, de Mme Carine Wolf-Thal, présidente du Conseil national de l’ordre des pharmaciens ; de M. Philippe Godon, président de l’Ordre des grossistes répartiteurs ; de M. Philippe Gaertner, président de la Fédération des syndicats pharmaceutiques de France (FSPF), et de M. Pierre Fernandez, directeur général ; de M. Gilles Bonnefond, président de l’Union des syndicats de pharmaciens d’officine (USPO), de M. Pierre-Olivier Variot, vice-président, de Mme Bénédicte Bertholom, responsable des affaires réglementaires, et de Mme Marie-Josée Augé-Caumon, conseillère à la présidence
13. 13. Audition, ouverte à la presse, de M. Régis Degelcke, président du conseil d’administration d’Auchan Retail, de M. Franck Geretzhuber, secrétaire général d’Auchan Retail France et de M. Pierre de Ginestel, directeur santé et qualité
14. 14. Audition, ouverte à la presse, de M. Michel-Édouard Leclerc, président-directeur général de E. Leclerc SC Galec, de M. Sébastien Chellet, directeur général du Galec, de M. Alexandre Tuaillon, chargé de mission auprès du président, de M. Stephan Arino, directeur qualité et développement durable.
15. 15. Audition, ouverte à la presse, de M. Jacques Creyssel, délégué général de la Fédération du commerce et de la distribution, de Mme Emilie Tafournel, directrice qualité, et de Mme Cécile Rognoni, directrice pour les affaires publiques
16. 16. Audition, ouverte à la presse, de Mme Stéphanie Yon-Courtin, vice-présidente du Conseil départemental du Calvados et présidente d’un groupe de travail de l’Assemblée des départements de France (ADF), de M. Philippe Herscu, directeur délégué aux territoires de l’ADF, de Mme Ann-Gaëlle Werner-Bernard, conseillère pour les relations avec le Parlement de l’ADF, et de M. Guillaume Fortier, directeur général de LABEO
17. 17. Audition, ouverte à la presse, de M. Frédéric Duval, directeur général d’Amazon France et de M. Stanislas Bosch-Chomont, directeur des affaires publiques
18. 18. Audition, ouverte à la presse, de M. Paul Toulouse, président d’Eurofins Laboratoires de microbiologie Ouest, et de M. Nicolas Karam, directeur général Microbiologie France
19. 19. Audition, ouverte à la presse, des syndicats de la Direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (DGCCRF) :
20. 20. Audition, ouverte à la presse, de M. Philippe Nicollet, président de l’Association française des directeurs et cadres de laboratoires vétérinaires publics d’analyses (ADILVA), et de Mme Isabelle Martel, vice-présidente ; de M. Olivier Lapôtre, membre du Conseil général de l’alimentation, de l’agriculture et des espaces ruraux et président du Syndicat national des inspecteurs en santé publique vétérinaire (SNISPV), et de M. Guillaume Chenut, directeur départemental adjoint de la protection des populations du Val-d’Oise, et trésorier adjoint du SNISPV
21. 21. Audition, ouverte à la presse, de M. Alexandre Bompard, président-directeur général, de M. Laurent Vallée, secrétaire général, et de M. Hervé Gomichon, directeur qualité, du Groupe Carrefour
22. 22. Audition, ouverte à la presse, de M. Thierry Cotillard, président d’Intermarché, de M. Olivier Touzé, directeur de la qualité et du développement durable du Groupement des Mousquetaires, et de M. Xavier de Fleurac, directeur de la performance des régions d’Intermarché.
23. 23. Audition, ouverte à la presse, de Mme Elsa Hervy, déléguée générale de la Fédération française des entreprises de crèches (FFEC), de Mme Thérèse Majnoni d’Intignano, dirigeante-fondatrice des Paradis de Jules et Juliette, de Mme Elisabeth Laithier, adjointe au maire de Nancy chargée de la petite enfance, présidente du groupe de travail « Petite enfance » de l’Association des maires de France (AMF) et de Mme Sarah Reilly, conseillère à l’AMF.
24. 24. Audition, ouverte à la presse, de M. Emmanuel Besnier, président-directeur général de Lactalis, de M. Jean Claudel, directeur de la plateforme Lactalis logistique, de M. Philippe Laborne, directeur industriel du groupe, de M. Arnaud Boinard, directeur général de la division Lactalis Nutrition Europe et de M. Michel Nalet, directeur des relations extérieures et de la communication
25. 25. Audition, ouverte à la presse, de M. Stéphane Travert, ministre de l’agriculture et de l’alimentation ; de M. Bruno Ferreira, directeur de cabinet adjoint chargé de la politique agricole commune (PAC) et des relations diplomatiques ; de Mme Claire Le Bigot, conseillère pour l’alimentation, la santé et l’environnement ; et de M. Patrick Dehaumont, directeur général de l’alimentation
26. 26. Audition, ouverte à la presse, de Mme Agnès Buzyn, ministre des Solidarités et de la santé, de M. Jérôme Salomon directeur général de la santé, de M. Jacques-Olivier Dauberton, conseiller et de Mme Margaux Bonneau, conseillère parlementaire.
27. 27. Audition, ouverte à la presse, de M. Bruno Le Maire, ministre de l’économie et des finances, de Mme Virginie Beaumeunier, directrice générale de la DGCCRF, de M. Loïc Tanguy, directeur de cabinet, de M. Malo Carton, conseiller artisanat, commerce et PME et de Mme Magali Valente, conseillère parlementaire et fiscalité.

1. Audition, ouverte à la presse, de M. Quentin Guillemain, président de l’Association des familles victimes du lait contaminé aux salmonelles (AFVLCS).

(Séance du jeudi 5 avril 2018)

L’audition débute à quatorze heures.

M. le président Christian Hutin. Notre commission reçoit, pour sa première audition, M. Quentin Guillemain, président de l’Association des familles victimes du lait contaminé aux salmonelles.

L’Assemblée nationale a créé une commission d’enquête chargée de tirer les enseignements de l’affaire Lactalis et d’étudier à cet effet les dysfonctionnements des systèmes de contrôle et d’information, de la production à la distribution, et l’effectivité des décisions publiques qui ont été ou eussent pu être prises. Il ne s’agit pas pour nous de faire le procès de qui que ce soit. Nous ne sommes pas un tribunal, nous ne jugeons pas, nous ne punissons pas. Mais il est important de comprendre et de tirer les leçons, ce que fera le rapporteur, afin d’éviter que de tels faits puissent se reproduire.

Notre démarche est neutre, mais il nous a semblé indispensable, et légitime, que vous soyez le premier à être auditionné, monsieur Guillemain. Votre association a été créée le 19 décembre 2017. Nous voulons connaître votre sentiment sur ce qui s’est passé depuis lors et vos difficultés, si vous en avez.

La commission d’enquête souhaite entendre ensuite les représentants des organes de contrôle de l’État, les associations, les consommateurs, et les patrons de la grande distribution. M. le rapporteur et moi-même sommes aussi très décidés à entendre le patron de Lactalis, qui se fait rare, et j’aurai l’aide de la force publique si nécessaire pour qu’il vienne nous voir, ainsi que les représentants du e-commerce, des hôpitaux, des pharmacies, des crèches et l’ensemble des ministres concernés. Pour l’instant j’ai l’accord de ceux de l’économie, de l’agriculture et de la santé.

Après détection d’un certain nombre de cas de salmonelles en 2017, le 1er décembre, l’Agence nationale de santé publique, également appelée Santé publique France, alerte les pouvoirs publics sur un nombre de cas anormalement élevé chez des nourrissons, soit huit cas en huit jours. Les victimes ont en commun d’avoir consommé des produits infantiles issus de l’usine de Craon. L’entreprise est prévenue le soir même. Le 2 décembre 2017, Lactalis procède à un premier rappel de laits infantiles premier âge en poudre, produits dans l’usine de Craon, puis à d’autres rappels, sans que tous soient complètement réalisés. Le même jour, Lactalis met en place un numéro vert et reçoit plus de 13 000 appels. Puis dès qu’une adresse mail est créée pour recenser les cas de contamination, plus de 300 parents envoient un message dans une seule journée. Cela témoigne de l’importance du problème.

Nous avons donc beaucoup de questions à vous poser. J’en pose déjà quelques -unes avant votre exposé et nos échanges. Combien de bébés ont-ils été hospitalisés ? On ne le sait pas vraiment. De quelle prise en charge ont-ils bénéficié lors de leur hospitalisation ? Quelles sont les principales actions de votre association, où en êtes-vous au niveau juridique et au niveau judicaire et jusqu’où voulez-vous aller ? Jusqu’à présent, quelles réponses avez-vous obtenues des parties prenantes ?

Conformément aux dispositions de l’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958, les personnes entendues déposent sous serment. Je vous demande donc de prêter le serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité.

(M. Quentin Guillemain prête serment)

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Je vous remercie de votre présence. Vous présidez l’Association des familles victimes du lait infantile contaminé aux salmonelles fabriqué par le groupe Lactalis. Comme vient de le dire le président Hutin, c’était pour nous une évidence que de débuter les travaux de notre commission d’enquête en vous auditionnant. Vous-même, vos membres, avez été en première ligne et sans votre courage, il n’y aurait pas eu d’affaire Lactalis. La commission n’a pas vocation à faire le procès de cette entreprise, mais à faire la lumière sur les dysfonctionnements, de la production à la commercialisation, et de tout faire pour éviter qu’un tel scandale sanitaire ne se reproduise. Nous savons en effet que d’autres crises sanitaires auront inévitablement lieu. Il faut limiter la production et la distribution par le commerce de produits contaminés. Père de deux petites filles de trois ans et un an, j’ai utilisé et j’utilise encore du lait en poudre. J’ai vécu par procuration les inquiétudes, le désarroi que vous ressentiez, vous, les familles de victimes. Nous comprenons votre colère, elle est légitime, personne n’en doute.

Je souhaite en premier lieu que vous nous informiez sur l’état de santé des enfants, dont certains ont été plus fortement atteints, puis que vous nous fassiez part des dysfonctionnements constatés dans ce dossier.

Ensuite, combien de victimes avez-vous recensées à ce jour et comment l’État mène-t-il ce travail de recensement ? Quelles dispositions faudrait-il prendre, selon vous, afin qu’une telle contamination ne se reproduise pas ?

M. Quentin Guillemain, président de l’Association des familles victimes du lait contaminé aux salmonelles. Je vous remercie de votre invitation. J’aurais aimé être accompagné d’autres représentants des familles, mais les conditions de transport actuelles ne nous l’ont pas permis.

Notre association, créée le 19 décembre dernier, regroupe 700 familles dont un enfant a été malade ou a simplement consommé des produits incriminés ; elles partagent le sentiment qu’on n’a pas répondu à leurs questions et ont besoin de se porter assistance mutuelle dans les questions juridiques. Beaucoup de parents sont traumatisés d’avoir appris qu’ils ont pu donner du lait empoisonné à leur enfant ; pour certains, la salmonellose a été diagnostiquée, pour d’autres non car on leur a parfois refusé de faire la coproculture, indispensable au diagnostic. Ils ont parfois passé des semaines dans les hôpitaux sans savoir ce qui se passait, et s’entendant dire la plupart du temps : il y a des problèmes d’hygiène chez vous qui ont dû conduire à cette situation. On a culpabilisé les familles, alors qu’il s’agit d’un problème de contamination dans l’usine de fabrication ; certains s’interrogeaient chaque jour sur la nourriture qu’ils donnaient et, chaque jour, examinaient les selles de leurs enfants, et ce pendant des semaines.

Les familles placent beaucoup d’espoir dans cette commission d’enquête parlementaire : l’espoir que soit reconnue l’importance du scandale que nous vivons et des enjeux qui en découlent, éventuellement pour d’autres sujets, en ce qui concerne la sécurité alimentaire dans notre pays. Si nous avons créé cette association, c’est pour savoir comment cela a été possible, pour identifier les responsabilités des uns et des autres et pour en tirer les enseignements afin que cela ne se reproduise plus.

À ce jour, plus de cinquante plaintes ont été déposées par nos adhérents auprès du pôle santé du procureur de la République de Paris contre Lactalis et, pour certaines d’entre elles, contre des grandes enseignes de distribution et des pharmacies. Toutes le sont pour mise en danger de la vie d’autrui, et certaines pour blessures involontaires. Une enquête préliminaire est ouverte, des perquisitions ont eu lieu et nous attendons la nomination rapide d’un juge d’instruction, ce qui permettra à toutes les parties d’accéder au dossier. Au vu des responsabilités éventuelles de l’État que pourrait révéler l’enquête, la nomination d’un juge d’instruction est pour nous une question pressante, afin de garantir l’impartialité de cette enquête en cours. La loi ne nous permet pas actuellement d’agir au nom de l’association pour tous les parents qui le souhaitent : cette possibilité est réservée aux associations agréées et ayant plusieurs années d’existence. Il s’agit dans ce cas d’une procédure civile, excluant donc toute responsabilité pénale. Il paraît surprenant de devoir créer une association de victimes avant même d’être victime. Peut-être est-ce important de faire évoluer ce point.

Chaque jour pendant des semaines, nous avons appris par la presse ou par les uns et les autres des bribes d’information, des révélations. Dans cette affaire, les responsabilités sont partout, et diffuses. Il y a d’abord la responsabilité de Lactalis qui, depuis 2005 et jusqu’en décembre dernier, a continué de produire des produits infantiles dans une usine contaminée par les salmonelles et mis en danger la vie de nourrissons en mettant de tels produits sur le marché – sans parler des autocontrôles positifs réalisés au cours de ces dix dernières années et que l’entreprise n’a jamais, semble-t-il, communiqués à l’État. Il y a la responsabilité de l’État lui-même, pour n’avoir pas pris conscience de l’ampleur du problème – voire l’avoir minoré – et en raison de l’opacité qui a régné. Pourquoi a-t-il fallu attendre mi-janvier pour que le ministre de l’économie réagisse à une situation dévoilée dès le 2 décembre ? Nous avons été surpris d’entendre M. Dehaumont, directeur général de l’alimentation, et Mme Beaumeunier, directrice générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes, mettre en cause devant le Sénat courant février, alors qu’une rencontre éventuelle avec les familles n’était pas à l’ordre du jour, la tour de séchage n° 2. On dit que la tour n° 1 serait actuellement fermée. Qu’en est-il de la tour n° 2 ? C’est la raison pour laquelle les produits ont été retirés le 21 décembre, et c’est seulement il y a quelques semaines qu’on nous a donné cette explication.

Qu’en est-il des autocontrôles menés avant 2017, y compris sur les produits ? On parlait d’un seul sérotype de salmonelle, on a appris par l’intervention du directeur général de l’alimentation au Sénat qu’il pouvait s’agir de plusieurs types différents. À la suite de ces révélations, nous avons questionné le directeur général pour avoir des informations, mais nous nous sommes heurtés à une absence de réponse ou à un refus. Nous avons donc saisi hier la commission d’accès aux documents administratifs (CADA), et nous nous réservons de saisir le tribunal administratif, pour avoir accès en toute transparence à ces informations. Au total, l’information diffusée par l’État nous semble ne pas avoir été suffisante.

Il y a ensuite la responsabilité des distributeurs. C’est d’ailleurs la découverte du retrait des produits dans certaines grandes enseignes qui a conduit l’État à réagir. Comment peut-on continuer à vendre plusieurs jours, voire plusieurs semaines après les retraits, des produits contaminés quand on est une grande enseigne de la distribution ? Il y a même eu des ventes en promotion sur l’ensemble du territoire. Ce fut le cas le 3 janvier dans tous les magasins d’une même enseigne. On ne peut plus parler, dans ce cas, de problème dû à quelques employés dans quelques points de vente. On a dit qu’il s’agissait de produits ramenés dans les magasins qui avaient été remis en rayon. Ce n’est pas suffisant. D’autres explications se contredisent. Quelles sanctions pour ces grandes enseignes ? On n’en a guère parlé, et peu de solutions ont été proposées. Je rappelle aussi que des crèches, des hôpitaux, des services publics, ont continué, dans cette même période, à donner à des enfants des laits contaminés. Nous avons des éléments concrets à ce sujet.

Enfin, le laboratoire sous-traitant de Lactalis est mis en cause par l’entreprise, mais certains salariés de ce laboratoire évoquent des pressions, que le laboratoire conteste, et on ne sait finalement pas qui était responsable de contrôles dont tout le monde dit qu’ils étaient positifs.

Nous ne sommes pas satisfaits de l’information communiquée aux familles. Dès le 2 décembre, un numéro vert, diffusé par l’État, a été mis en place par Lactalis. Je l’ai moi-même appelé pour ma fille ; on s’y entendait dire qu’il n’y avait aucune raison de s’inquiéter, pas de raison d’avoir des problèmes de santé à cause du lait ; on nous invitait à détruire les boîtes concernées et à surveiller si d’éventuels symptômes se présentaient. Les boîtes que j’avais achetées faisaient partie des douze premiers lots retirés. Quelques semaines plus tard, d’autres retraits ont eu lieu. Des parents ont alors appelé le numéro vert – vous avez mentionné 13 000 appels – sans être concernés par les numéros des lots retirés. On leur a dit qu’ils pouvaient continuer à donner à leurs enfants du lait dont on sait aujourd’hui qu’il appartenait à des lots retirés. Au téléphone, on a pris les coordonnées des parents qui appelaient. À mesure que l’on actualisait les données sur les retraits, on pouvait tout à fait les contacter par courrier ou téléphone. C’est d’ailleurs ce qui a eu lieu quand il s’est agi de rembourser les boîtes de lait mentionnées au téléphone ; les familles reçoivent actuellement des courriers de Lactalis ou de son assureur.

Aujourd’hui, je vous mets au défi de trouver une liste consolidée des produits concernés par cette affaire et retirés du marché en France – je veux dire une liste officielle, non une liste fournie par Lactalis, étant donné la confiance qu’on peut désormais avoir dans cette entreprise. Nous devons donc consolider nous-mêmes des morceaux de listes, des informations de provenances diverses. À l’étranger, 83 pays sont concernés – c’est le nombre annoncé par M. Besnier dans une interview au Journal du Dimanche. Jusque-là on croyait qu’il s’agissait de 61 pays. Se pose là une question de traçabilité et d’information du public qui nous dépasse, d’autant que des produits sont reconditionnés sous d’autres marques, revendus sous d’autres formes. En l’absence d’informations à ce sujet, certains pays ont interdit l’importation de produits infantiles Lactalis.

Quant aux conséquences médicales de cette contamination, il a fallu que ce soit nous qui compilions les informations de santé sur les suites potentielles. Comment se fait-il que l’État ne soit pas en mesure de nous fournir des éléments à ce sujet ? On entend tout et n’importe quoi. Or ces conséquences peuvent être graves. Des enfants qui avaient une maladie chronique ont été plus fragilisés encore et dans certains cas le pronostic vital a été engagé.

Quel est le nombre de victimes ? C’est très difficile à dire et je ne m’engagerai pas sur un chiffre. En effet, les coprocultures n’ont pas été réalisées de façon systématique. On aurait pu imaginer que des enfants amenés à l’hôpital avec ces symptômes et après avoir consommé ce lait y auraient été soumis systématiquement. Ce n’est pas le cas, et nous interrogé la ministre de la santé à ce sujet lorsque nous l’avons rencontrée mi-janvier. Le nombre de victimes avancé par l’État est donc un minimum et la ministre elle-même reconnaît qu’il peut y avoir des cas non recensés. Pour classer un cas, il y a différentes étapes : la nécessaire coproculture, puis la recherche du sérotype par l’Institut pasteur, puisque la souche incriminée est celle de salmonella Agona ; mais les laboratoires ne daignent pas tous remonter les diagnostics de salmonellose à l’Institut Pasteur. Il faut ensuite prouver que l’origine est le lait, et Santé publique France mène une enquête à ce sujet, en interrogeant les familles pour vérifier que l’enfant n’a consommé que ce lait. D’autres salmonelles ont été évoquées, mais faute d’en connaître le sérotype, on ne sait pas combien d’enfants en ont été victimes. Leur nombre est en tout cas plus élevé que celui qu’avance l’État. De plus, à la même époque, il y avait une épidémie de gastroentérite, qui est aussi un symptôme de la salmonellose, mais faute de coproculture, on ne pouvait pas faire de diagnostic précis.

S’agissant de la prise en charge, nous avons demandé à la ministre que les 37 enfants dont le cas était tranché fassent l’objet d’un suivi médical à moyen et long terme. Elle nous a répondu qu’un rapport qu’elle avait demandé à ce sujet à la Société française de pédiatrie concluait que ce n’était pas nécessaire. À nos yeux, c’est extrêmement grave. Il y a des conséquences, septicémies, rectorragies, infections, possibilité de méningite et de contagion. Ajoutons que parmi les produits retirés de la vente le 21 décembre, il n’y avait pas que des laits infantiles mais aussi des solutés de réhydratation, commercialisés sous la marque Picot, et qu’on donne aux enfants déshydratés par une gastroentérite ou… une salmonellose : on a donc pu réinfecter des enfants qui l’étaient déjà.

J’en viens aux retraits, au nombre de cinq. Le 2 décembre, le retrait portait sur douze lots de lait infantile, le 9 décembre sur 620 lots. Mais j’insiste sur le retrait du 13 décembre : à la suite de l’alerte donnée par des parents et une pharmacienne, cinq nouveaux lots de marque Picot ont été retirés, sans figurer officiellement sur la liste des retraits donnée par Lactalis ou les autorités. On les trouve évoqués dans un communiqué de la direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (DGCCRF), transmis par l’Agence France-Presse (AFP), disant que ces cinq lots auraient dû figurer dans les fichiers transmis par Lactalis et qui ont fondé l’arrêté ministériel de retrait du 10 décembre. Lactalis a parlé d’un oubli du ministère, et ces lots ne sont pas dans la liste qui figure sur son site. On attend donc toujours une liste complète, mais l’opacité persiste. C’est nous qui avons parlé de ces cinq lots à la presse qui l’a répercuté.

Je rappelle aussi que ce sont les familles qui ont déposé plainte, alors que la responsabilité de Lactalis était mise en cause dès décembre. On en mesure l’importance. Qu’en serait-il si, comme en 2005, aucune poursuite n’avait été engagée ? A l’époque, il n’y en avait pas eu de la part de l’État, alors que la sécurité alimentaire était en jeu. Des contrôles ont lieu, la DGCCRF fait des rapports qui déclenchent certaines actions, par exemple contre Amazon ou Apple. Mais sur une question de santé, silence radio. L’État aurait-il agi lui-même si nous ne l’avions pas fait, et prendra-t-il position ? C’est une question que nous avons posée. Dans cette affaire, c’est l’intégralité des processus de sécurité sanitaire de l’agro-alimentaire qui sont en cause. Il s’agit d’un déficit systémique. Les mesures annoncées ces dernières semaines ne sont pas de nature à le résoudre. M. Le Maire avait convoqué les distributeurs pour trouver des solutions pour procéder aux retraits de façon efficace. La seule mesure annoncée concernait les codes-barres. Mais on n’est pas capable d’identifier des numéros de lots dans des codes-barres.

Néanmoins, il faut aussi dire ce qui a fonctionné. Heureusement, nous avons un système d’alerte sanitaire qui a permis le retrait des huit premiers lots. La Société française de pédiatrie a fait son travail sur la substitution des produits et permis à des parents de savoir que faire, dans l’urgence. Qu’on imagine leur panique quand, au milieu de la nuit, ils découvrent qu’ils n’ont rien d’autre que du lait contaminé pour nourrir leur enfant !

En revanche, sur les contrôles et autocontrôles, nous n’avons pas de réponse de l’État. C’est un gros problème. Comment se fait-il que, pendant dix ans, des autocontrôles positifs ont eu lieu dans l’entreprise et que l’État n’en ait jamais informé le public ? A vrai dire, je ne sais pas s’il en avait connaissance. Il semblerait que non. Dans ce cas, qu’il le dise. M. Dehaumont a indiqué qu’en 2011, en 2012, en 2013, il y a eu des autocontrôles positifs, y compris sur des produits, dont il n’aurait eu connaissance que cette année. La loi impose la transparence sur les autocontrôles positifs sur les produits. Ces produits ainsi contrôlés ont-ils été mis sur le marché ? Les parents qui ont nourri leurs enfants avec ces produits contaminés par la salmonelle sont aussi des victimes, et ils aimeraient le savoir. Que des contrôles aient lieu sans que les résultats soient connus pose la question des moyens de l’inspection vétérinaire et de la DGCCRF, la question aussi de ce que j’appellerai la chaîne de commandement. Qui décide d’aller inspecter tel ou tel lieu dans l’entreprise, et à tel moment ? Aujourd’hui, ce n’est plus la responsabilité d’une direction spécifique, mais du préfet.

D’autre part, quand nous interrogeons les services de l’État, nous n’avons aucune réponse. On nous renvoie d’un ministère à l’autre : la direction générale de l’alimentation (DGAL) nous oriente vers la DGCCRF, laquelle nous dit que c’est l’affaire de la DGAL. Il y a pourtant une unité de l’État. Les services communiquent entre eux. Les victimes ont droit de poser des questions et d’avoir des réponses. Je tiens à votre disposition la liste des questions posées aux ministres et aux directions concernées qui n’ont à ce jour aucune réponse écrite. Les ministres avaient fait des promesses qu’ils n’ont pas tenues, de répondre par écrit. Ce sont des questions simples : Quels sont les contrôles menés par l’État ? Comment se fait-il qu’on ne sache pas d’où provient cette bactérie dans l’usine où elle a été repérée en 2005 ? Qu’en est-il des mesures de retrait ? Nous touchons au problème plus général que le nôtre, de la réponse de l’État aux victimes. Il n’est pas acceptable que les ministères se renvoient la balle. Avoir un interlocuteur unique nous faciliterait les choses et nous permettrait peut-être d’avoir des réponses face à un tel scandale.

Lactalis est le premier responsable, et des procédures sont en cours pour que la société s’explique. Mais dès les premières semaines, nous lui avons tendu la main, pour qu’elle ne perde pas complètement la confiance de ses clients, des consommateurs, mais puisse présenter des excuses aux familles. Nous avons été plus que responsables et nous avons fait preuve de réserve, malgré des prises de position parfois colériques, et un peu sanguines, disons-le comme cela. On nous a méprisés : Lactalis nous a renvoyés à des avocats, sans donner – et jusqu’à ce jour – des réponses à des questions simples. On nous a utilisés à des fins de communication pour redorer le blason de l’entreprise. Celle-ci s’est épanchée dans les journaux pour présenter des excuses sans reconnaître en rien sa responsabilité. Mais dans cette même presse, à aucun moment elle n’a communiqué sur les retraits de produits. Cette entreprise est, au moins irresponsable, et certains diraient même que c’est une entreprise « voyou ».

Les familles, vous le comprendrez, s’en défient. Ce n’est pas un geste anodin que d’appeler au boycott de produits de ce groupe. Nous l’avons fait, à l’égard d’une entreprise qui manipulerait des résultats d’analyse, qui ne donnerait pas tous les éléments en sa possession, qui ment effrontément : quand elle se contredit d’un communiqué à l’autre sur les causes de la contamination, elle ment. Pendant plus de douze ans, des produits dangereux ont été mis en circulation. Je l’affirme sans crainte, car cela a été dit aussi par l’État et par l’Institut Pasteur. Les citoyens n’ont plus confiance. Il s’agissait certes d’un fleuron de notre industrie agroalimentaire. Aujourd’hui, c’est une entreprise française dont nous pouvons avoir honte. M. Besnier, dirigeant de cette entreprise, a une responsabilité. S’il l’assumait, il démissionnerait immédiatement pour sauvegarder l’entreprise, ses salariés et l’image de toute une filière, y compris les éleveurs, qui ont pu être accusés à tort. Il y a matière à enquêter sur les responsabilités des uns et des autres.

Enfin, je me permets de mentionner un aspect qui relève de l’actualité. Si la loi sur le secret des affaires, qui a été votée, avait déjà été en vigueur quand le scandale est arrivé, il n’aurait pas pris cette ampleur. Par exemple, l’arrêté pris par le préfet de la Mayenne en décembre 2017 n’aurait pas été rendu public, puisqu’il donnait des éléments sur l’entreprise et ses contrôles internes dont elle aurait fait valoir qu’il s’agissait d’informations confidentielles. On aurait – peut-être pas, certes – interprété les textes…

Je vais essayer de compléter mes réponses aux questions que vous avez posées en introduction. Sur le recensement des bébés victimes, j’ai répondu, et je l’ai fait en partie sur la prise en charge. J’ajoute que, dans un tel cas, les consignes données par le ministère aux praticiens de santé sont très importantes. Un certain nombre de pédiatres – pas tous, loin de là – ont pu conclure qu’en cas de diarrhée, une coproculture n’était pas nécessaire, non plus que de s’interroger sur d’autres éléments qui, finalement, indiquaient une salmonellose quand on allait chez un autre praticien, ou un autre hôpital. Peut-être nous, les victimes, attendons-nous beaucoup de l’État ; en tout cas nous attendons qu’il tienne son rôle dans ce type de scandale, qu’il soit en quelque sorte un garde-fou devant les agissements d’une entreprise comme Lactalis. Nous restons un peu sur notre faim.

S’agissant des actions de notre association, nous avons ouvert une boite mail mi-décembre, qui nous a permis de recueillir des témoignages faisant apparaître d’autres éléments. Nous sommes aujourd’hui à plus de 5 000 courriels, que nous avons traités nous-mêmes. Ils permettent de connaître l’état de santé des enfants. Si nous avons eu des cas critiques dans le passé, ce n’est plus le cas à l’heure où je vous parle. Je ne peux pas m’avancer, mais dans des cas très critiques, le pronostic vital était en jeu.

L’action principale de l’association consiste à diffuser à l’information et à rectifier les informations fausses qui circulent. Nous accompagnons les parents dans les démarches de santé – savoir qu’il y a un spécialiste près de chez soi – et les dépôts de plainte. Mais nous restons une petite association sans permanent, sans salarié, animée seulement par des bénévoles qui ont un travail et une famille. Vous comprendrez que les familles de victimes exercent une pression exigeante. Je vous demande d’en tenir compte en estimant notre action et aussi notre façon de l’exposer.

M. le président Christian Hutin. Merci pour la clarté de votre exposé et pour votre esprit de responsabilité. Chacun peut comprendre la souffrance des familles et donc admirer ce comportement responsable et serein face à ce que vous considérez comme une absence de réponse, une forme d’incompréhension et d’injustice et face aux risques à venir.

M. Didier Le Gac. D’abord, quelle est la qualité de l’information donnée sur les numéros verts de téléphone mis à la disposition du public ? Quel est le niveau de formation des téléopérateurs, diffusent-ils un message tout fait – le savez-vous ou pourrions-nous essayer de le savoir ? Sont-ils payés par l’entreprise ou par l’État ?

Ensuite, les autocontrôles sont-ils réalisés en interne ou confiés à un laboratoire extérieur ? Dans ce cas n’a-t-il pas obligation de transmettre aux services de l’État les éléments de risque qu’il décèle ? Dans le Finistère, dont j’ai été conseiller départemental, nous avons dû défendre les laboratoires publics soumis à forte concurrence. Ils sont regroupés dans une association nationale. On pourrait éventuellement les interroger.

Enfin, comment se fait-il que Lactalis ait continué à produire dans ces conditions douteuses depuis 2005 ? Le scandale a éclaté en 2017, mais on imagine un nombre de victimes potentielles bien plus important.

M. Quentin Guillemain. Il est très difficile de savoir qui est au téléphone sur une plateforme. Nous savons que, du 2 au 9 décembre, un seul numéro vert était en service, celui de Lactalis, avec des opérateurs payés par l’entreprise, ce qui pose un problème d’impartialité, car minorer ce qui passait était un enjeu pour elle. Avoir conseillé de détruire les boîtes de lait alors que c’est la seule façon de retrouver le numéro de lot est un élément à charge. Le niveau de technicité des personnes qui répondent est extrêmement limité. La réponse était : Il n’y a pas de problème de santé grave, et si vous avez un doute, allez consulter un spécialiste. À partir du 9 décembre, un deuxième numéro vert a été mis à la disposition du public par la direction générale de la santé (DGS) – on peut d’ailleurs se demander pourquoi. Les ministères ont renvoyé vers les deux. Au numéro de Lactalis, les personnes qui répondaient étaient ses salariés, dont ceux de l’usine où la production était arrêtée et qui n’avaient rien à faire si l’on peut dire. Au numéro de la DGS, ce sont des personnels du ministère de la santé dont je ne sais pas quelle est la compétence réelle – était-ce des médecins ? Les réponses n’étaient pas plus techniques ni bien différentes.

Les autocontrôles sont réalisés en interne chez certaines entreprises, d’autres choisissent de les externaliser. C’est le cas de Lactalis qui fait appel comme prestataire à un gros laboratoire européen. Celui-ci fait les analyses sur la base d’une réglementation et d’un plan de charge qu’on lui donne. Néanmoins, la responsabilité de l’autocontrôle revient exclusivement à l’entreprise qui produit, en l’occurrence Lactalis, qui donne ensuite son plan d’action. Elle fournit les échantillons pour analyse au laboratoire, qui n’a pas d’autre élément. Il a néanmoins une obligation, celle de communiquer aux autorités tout élément pouvant mettre en danger la santé des consommateurs.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Puisqu’il a cette obligation, le laboratoire de Lactalis a-t-il réagi ?

M. Quentin Guillemain. D’après ce que j’en sais, cela n’a pas été fait. En tout cas, on ne l’a pas dit. Il faudra le leur demander. Selon un témoignage anonyme paru dans la presse, Lactalis faisait refaire systématiquement les contrôles sur le même échantillon. Or, semble-t-il, cela demande une technique très particulière dont peu de laboratoires disposent et la première analyse dénature l’échantillon, empêchant de retrouver ensuite des traces de contamination. En tant que parents, bien entendu, une de nos premières réactions a été de vouloir faire analyser le lait donné à nos enfants. Mais c’est pour l’essentiel réservé aux professionnels. Très peu de laboratoires sont en état de procéder à ce type d’analyse pour des particuliers, c’est extrêmement cher et fiable seulement à 30 %. Comment est-ce alors possible pour les entreprises de faire des analyses fiables ? Nous nous sommes posé la question.

Ce dont nous parlons, ce sont des autocontrôles. Les contrôleurs de la DGCCRF, avec qui je me suis entretenu, disent que les services de l’État font très peu de contrôles sur des échantillons. Ils se font plutôt sur les résultats d’autocontrôle de l’entreprise, dont celle-ci leur fournit une liste. Mais ils font très peu de prélèvements et même de moins en moins étant donné les moyens dont ils disposent. J’ai demandé s’il y en avait eu chez Lactalis dans les dix dernières années, on ne m’a pas répondu. En 2005 dans cette entreprise, qui s’appelait alors Celia et a été rachetée par Lactalis en 2006, il y avait eu une contamination par la salmonelle et 135 bébés avaient été touchés, puis 25 enfants l’ont été par une salmonelle de la même souche entre 2005 et 2017, aux dires de l’Institut Pasteur qui a fait les vérifications. Cette bactérie ne serait donc pas sortie de l’usine, et l’affaire qui nous occupe ne commence donc pas en 2017 mais en 2005. Le directeur général de l’alimentation dit lui-même que certains produits étaient positifs à l’autocontrôle dans cette même période. Ne disposant pas de plus d’informations à cette heure de la part de l’État qui semble en disposer, nous avons saisi la commission d’accès aux documents administratifs pour les obtenir.

Mme Séverine Gipson. Lors des contrôles dans les entreprises, on fait quelquefois un test comparatif entre un nouveau prélèvement et l’échantillon qui a servi à l’autocontrôle et en cas d’écart on en cherche les causes – l’étalonnage des machines ou leur contamination par exemple.

Mais je reviens sur le nombre précis de victimes. Selon Santé publique France, 38 nourrissons ont été contaminés, dont 16 garçons et 22 filles, entre la mi-août et le 2 décembre. 18 ont été hospitalisés et, d’après l’avis rendu par le groupe de pathologies infectieuses de la Société française de pédiatrie le 24 janvier, aucun suivi médical particulier n’était utile. Mais votre association a déclaré que, en dehors des cas non-diagnostiqués, elle avait une dizaine de cas répertoriés avec des tests positifs et a souligné des problèmes de rechutes et de complications pour les bébés contaminés dont les défenses immunitaires ont été fragilisées. Par ailleurs, vous annonciez récemment que des centaines de plaintes allaient arriver. Selon ce que vous venez de nous dire, la différence importante dans les estimations du nombre de victimes est due à l’absence de tests de coproculture. Est-il maintenant trop tard pour réaliser ces tests pour les bébés dont vous estimez qu’ils présentent des complications ou des séquelles, afin d’en identifier la cause ? Ensuite, pensez-vous que le nombre de victimes aurait été sensiblement le même ou plus important si les tests de coproculture avaient été réalisés lors d’une suspicion de contamination ?

M. Quentin Guillemain. Ce sont là des questions complexes, que, bien sûr, nous nous sommes posées. À propos de tests comparatifs que vous mentionnez, nous avons demandé combien d’échantillons, de tests, de contrôles ont été réalisés par les services de l’État dans cette entreprise entre 2005 et 2017. La contamination de bébés en 2005 aurait dû entraîner ensuite des contrôles renforcés. Or l’État découvre, de son propre aveu, qu’il y a eu des autocontrôles positifs sur des produits entre 2005 et 2017.

Sur le nombre d’enfants, certains chiffres sont sûrs même s’ils sont, à mes yeux, des minima. En 2005, plus de 130 enfants ont été contaminés par la même bactérie qu’aujourd’hui dans cette usine, qui appartenait alors à un autre groupe. Rachetée par Lactalis en 2006, elle a continué à produire des laits infantiles. Selon les dires de l’institut Pasteur, au moins 25 enfants ont contracté une salmonellose issue de la même bactérie, toujours présente dans l’usine, entre 2005 et 2017. S’y ajoutent les 38 cas signalés par Santé publique France entre août et décembre 2017 – chiffre qui pourra évoluer, car les délais d’étude sont longs. Ainsi, huit cas diagnostiqués début décembre dataient de plusieurs mois auparavant. Il peut donc en venir après.

Mais aujourd’hui, on ne peut plus faire d’analyse sur des enfants ayant présenté des symptômes il y a quelque temps. Il faut les mener quand les premiers symptômes se font jour ; ensuite, les tests sont de moins en moins fiables. Aucun ne l’est d’ailleurs à 100 % : une coproculture négative quinze jours après les symptômes ne garantit pas que l’enfant n’a pas contracté une salmonellose. Beaucoup de parents ont signalé des cas où l’enfant a une salmonellose, mais aucun sérotype n’ayant été fait, on ne peut prouver que le lait en est l’origine. C’est en ce sens que je parlais de 200 malades à la mi-janvier. Ces enfants ont eu tous les symptômes d’une salmonellose, mais elle n’a pas forcément été diagnostiquée. Les symptômes sont une diarrhée aiguë, des selles à l’odeur très spécifique, des vomissements, de la fièvre pendant plusieurs semaines. C’est d’ailleurs cette durée qui déclenche la décision de faire une coproculture, car on se rend compte que la maladie n’est pas virale et n’est pas une simple gastroentérite. Ces tests ne sont ni compliqués ni cher, mais les personnels de santé n’ont pas l’habitude d’y penser.

Mme Graziella Melchior. Est-ce que ces tests peuvent être réalisés à domicile ?

Surtout, la suspicion me semble devoir s’exercer sur toute la chaîne. On contrôle des produits, on parle d’hygiène aux familles, mais ne pourrait-on aussi contrôler les matières premières, l’environnement de l’usine, les matériaux utilisés ?

Quant à la distribution, si les codes-barres ne suffisent pas à identifier les lots qu’on veut retirer, avez-vous d’autres pistes, ou est-ce une préoccupation que nous pourrions prendre à notre compte ?

M. Quentin Guillemain. Non, on ne peut faire ces tests à domicile, il faut aller en laboratoire pour procéder à une culture.

Sur les contrôles, la réglementation est très technique et prise au niveau européen, avec ensuite transcription nationale. Il y a déjà des autocontrôles, non seulement sur les produits mais aussi sur l’environnement. D’ailleurs, Le Canard Enchaîné a indiqué, au moment de la crise, que des autocontrôles positifs avaient été effectués dans l’environnement de production, non pas directement dans les tours de séchage, mais peut-être lors du conditionnement ou du nettoyage. Des autocontrôles positifs avaient eu lieu dans l’usine en septembre et en novembre, et l’inspection vétérinaire qui était venue entre temps, en octobre, n’avait rien signalé. Au terme de multiples échanges, il s’avère que les autocontrôles positifs dans l’environnement ne font pas forcément l’objet d’une communication à l’État, c’est seulement pour les produits que cette obligation existe. Il y a quelques semaines, M. Stéphane Travert, le ministre de l’agriculture et de l’alimentation, a dit qu’il souhaitait utiliser le texte issu des états généraux de l’alimentation pour instaurer une obligation de communication également pour l’environnement. L’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (ANSES) indique d’ailleurs qu’à partir du moment où la salmonellose est présente dans l’environnement, il y a beaucoup de chances qu’elle arrive dans les produits. Il y a donc une situation à améliorer. Il semble que dans cette entreprise, les autocontrôles positifs sur l’environnement étaient récurrents, sans que personne n’en soit informé. Nous avons demandé ce que l’entreprise a mis en œuvre pour remédier au problème après ces autocontrôles positifs : fermait-on la chaine de fabrication ? Renforçait-on les contrôles sur les produits qui en étaient sortis pour vérifier qu’ils n’étaient pas contaminés ? Pour l’instant, nous n’avons pas les réponses.

Les codes-barres actuels ne permettent pas d’identifier le numéro de lot, mais une marque et un produit. Seule la technologie RFID, soit Radio Frequency Identification, le permettrait. Mais le coût est un obstacle. Cela étant, les grandes enseignes procèdent chaque jour à des dizaines de retrait de lots : la situation n’a rien de nouveau pour elles. De discussions avec les associations de consommateurs, il ressort que des produits ont été retirés des rayons puis remis quelques jours plus tard, alors qu’ils étaient censés être retirés du marché, par exemple cela a été le cas des détecteurs de fumée. Dans le dernier scandale en la matière, le jambon contaminé par la listeria, on retrouve des éléments comparables : un manque d’information, des produits toujours en rayon. Il faut donc trouver d’urgence une solution pour que les grandes enseignes et tous les commerces trouvent le moyen de retirer des rayons de façon systématique les produits visés. C’est aux commerçants de le faire. À titre de comparaison, quand on se présente à une caisse et que le code-barre ne passe pas, la caissière appelle le chef de rayon et il arrive à faire passer le produit.

M. le président Christian Hutin. L’un des objectifs de la commission d’enquête est justement d’avancer des solutions pour que ce genre de choses ne se reproduise plus. Les pistes que vous indiquez et d’autres sont essentielles et nous essaierons de les faire adopter au niveau réglementaire ou législatif.

Mme Frédérique Lardet. Quel est l’état de santé des enfants, en particulier ceux qui peuvent souffrir de séquelles graves ? Votre association a-t-elle mis en place un suivi particulier et est-elle aidée pour cela ?

D’autre part, en janvier 2017, vous avez adressé une trentaine de questions à différents acteurs. Vous avez cité des cas où vous n’aviez pas eu de réponse. Mais vous en avez bien obtenu certaines. Pouvez-vous nous en faire part ?

M. Quentin Guillemain. D’abord, heureusement, les enfants vont mieux, pour ce que nous en savons. Il y a eu des cas où le pronostic vital était engagé, d’autres qui ont nécessité plusieurs hospitalisations successives – un des symptômes de la maladie est un rétablissement suivi d’une nouvelle crise. Certains enfants ont reçu des antibiotiques pour éviter que la bactérie passe de l’estomac à d’autres organes. Mais il n’y a pas de traitement réel. À notre connaissance, plus aucun enfant n’est hospitalisé. Il existe des doutes et des enquêtes sont en cours.

Mme Frédérique Lardet. Qu’en est-il du suivi dans le temps des enfants malades ?

M. Quentin Guillemain. Comme je le disais en introduction, cela reste un des sujets de friction avec la ministre de la santé. A la suite de l’avis de la Société française de pédiatrie, elle a décidé qu’il n’y aurait pas de suivi des enfants contaminés. Selon nous, il est nécessaire de connaître l’état de santé de ces enfants.

M. le président Christian Hutin. C’est une question que nous lui poserons quand nous l’auditionnerons.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Avec quels ministères – voire ministres – avez-vous discuté ? Et ce que vous avez appelé les non-réponses à vos courriers recouvre-t-il une absence de réponse ou une réponse qui n’est pas celle que vous attendiez ?

Vous indiquez que des contrôles positifs ont eu lieu depuis plus de dix ans sur certains produits. Nous n’avons pas ces éléments. Pouvez-vous nous les fournir ou au moins nous indiquer les sources ?

M. Quentin Guillemain. Nous avons rencontré directement à la mi-janvier, M. Le Maire et Mme Buzyn. Nous leur avons alors remis des questions auxquelles, nous a-t-il été dit, il serait répondu par écrit. À ce jour, nous n’avons de réponses ni écrites ni orales. Le même jour où nous avons vu ces deux ministres, M. Travert n’était pas disponible ; nous avons rencontré son administration et posé les mêmes questions, sans plus de réponses. Fin janvier, nous avons revu l’ensemble des administrations concernées et nous avions alors des questions plus précises. À mesure que l’affaire se développait, nous avions plus de questions que de réponses à nos questions. Nous avons rencontré Santé publique France, l’ANSES, la DGS, la DGAL, ensemble dans une même salle. Parmi nos questions, il en était une aussi que je n’ai pas encore signalée : d’autres produits que des laits infantiles sortaient-ils de l’usine de Craon ? Nous avons trouvé, tout simplement sur internet, la fiche technique d’une poudre de lait Président, qui, semble-t-il, serait fabriquée à Craon mais n’a pas été retirée du marché. Les ministères semblaient avoir connaissance du fait, mais n’ont pas souhaité répondre. Sur la fréquence des contrôles et leur type, nous n’avons pas eu de réponse non plus.

Le fait qu’il y ait eu des autocontrôles positifs entre 2005 et 2017 est public : il figure dans le compte rendu de l’audition de M. Dehaumont au Sénat. Il indique qu’en 2017, Lactalis a révélé à la DGAL qu’il y avait eu des contrôles positifs entre ces dates, notamment en 2011, 2012 et 2013. Découvrant cela quelques jours après notre rencontre avec la DGAL, nous sommes un peu tombés des nues ! Nous avons demandé plus d’information à M. Dehaumont par mail : de quel type de salmonelle s’agissait-il ? Ces produits avaient-ils été mis sur le marché ? On nous a répondu par un refus de nous transmettre ces informations, ce qui a motivé notre décision de saisir, hier, la CADA. Et nous saisirons la justice administrative s’il le faut.

Une constante tout au long de l’affaire a été cette difficulté d’obtenir l’information. Je mentionnais l’arrêté du préfet de la Mayenne : c’était alors le seul document mentionnant qu’il y avait eu des contrôles positifs dans cette usine et c’est sur cette base qu’il faisait fermer l’usine. Cet arrêté n’a été rendu public que vingt jours plus tard, car un journaliste a appelé le préfet pour lui dire qu’il était dans l’illégalité. Nous-mêmes avions demandé la publication de cet arrêté aux services du préfet qui nous l’ont refusé. Et il y a bien d’autres cas pour illustrer cette difficulté d’accès à l’information, surtout quand on se trouve dans une procédure juridique. Mais pour l’instant, s’il y a un secret de l’enquête, il n’y a pas de secret de l’instruction dans cette affaire, puisqu’on n’a pas nommé de juge d’instruction. Les gens sont donc libres de communiquer les informations qu’ils détiennent.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Je vous remercie de nouveau de votre franchise et de la sérénité de vos propos. Je voudrais rassurer votre association et les familles sur le rapport que je rédigerai. L’ensemble des auditions, le président Hutin et moi-même en sommes d’accord, se dérouleront sans tabou. Nous n’hésiterons pas à poser toutes les questions. Ce rapport n’aura aucun aspect politique et il ne se préoccupera pas des conséquences financières. Il sera totalement impartial et je ferai tout pour qu’il apporte le maximum de clarté.

M. le président Christian Hutin. Je vous remercie à mon tour d’avoir exposé de façon claire et responsable cette affaire, qui vous a touché personnellement, touché un certain nombre de familles et, comme vous l’avez dit, probablement beaucoup plus qu’on ne le croit.

Nous serons intransigeants. Je ne lâcherai rien, nous ne lâcherons rien. Nous avons décidé d’auditionner l’ensemble des personnes concernées par cette affaire. Les trois ministres viendront en dernier, le ministre de l’économie, la ministre de la santé et le ministre de l’agriculture, que je voyais hier et qui a demandé lui-même à être auditionné. Nous en parlerons avec M. le rapporteur, mais je ne vois pas pourquoi ne pas auditionner aussi la ministre de la justice. Les scandales sanitaires, actuellement, ne sont de la responsabilité de personne. Dans le cas de l’amiante, auquel je m’intéresse, il n’y avait pas de responsable, pour le lait contaminé non plus. Il n’y a même pas de juge d’instruction. Il y aura des conséquences sur la santé : il n’y a pas eu mort d’enfants, mais certains d’entre eux vont souffrir encore. Et cela aurait pu être dix fois plus grave. Mais peut-être découvrira-t-on dans les années qui viennent des gens malades, avec de grandes difficultés, mais qui n’auront pas été répertoriés.

S’agissant de la santé et des scandales sanitaires, le législateur a un énorme problème. La loi du 10 juillet 2000 tendant à préciser la définition des délits non intentionnels, dite « loi Fauchon », exonère les élus et l’ensemble des responsables de tout. Il faut faire la preuve d’une exposition définie pour obtenir une forme de réparation. A mes yeux, le législateur doit s’en emparer.

Deuxième sujet d’importance, le retrait des produits, du talc Morhange hier au lait contaminé aujourd’hui. Comment se fait-il qu’on ne puisse y procéder avec une efficacité absolue ? Je pensais que le code-barre permettait de retirer ce qu’on voulait des rayons. Nous en parlerons dans le rapport, mais il faut trouver une solution pour qu’un produit considéré comme dangereux puisse être retiré rien qu’en passant le code-barre.

Ensuite, il y a les autocontrôles. Nul doute que si les hommes politiques faisaient des autocontrôles, ils se trouveraient formidables ! Une journaliste de France Inter avait fait un très bon reportage sur l’autocontrôle. En gros, on peut avoir de la salmonelle dans l’usine, tant que cela reste dans l’usine, on n’est pas obligé d’en parler. On n’a à le faire que si le problème sort de l’usine. Ce n’est plus possible, les pouvoirs publics doivent intervenir.

Enfin, le dernier sujet est le suivi. Il est inadmissible que, dans une affaire comme celle-là, les enfants concernés ne soient pas suivis à long terme. Mme la ministre de la santé est professeur de médecine, elle comprend, et j’espère que son sentiment sera identique. Même si l’on identifie 250 à 300 enfants, le minimum que l’État puisse faire, c’est de les faire suivre médicalement dans les vingt ans à venir.

Les scandales sanitaires, le retrait des produits, les contrôles, le suivi, voilà qui entre dans le champ et les possibilités d’action de notre commission d’enquête.

M. Quentin Guillemain. Je vous remercie de nous avoir auditionnés, et de l’avoir fait en premier. Je pense que c’est utile pour dessiner le contexte. Merci surtout de votre écoute. Le seul fait que vous ayez créé cette commission d’enquête est très important pour les familles afin d’avoir des réponses à des questions qui restent posées, et de tirer des enseignements. Et je me permets d’insister là-dessus : l’information au public est aussi un vrai problème.

Mme Séverine Gipson. Excusez-moi d’ajouter un mot en toute fin de séance. On a parlé du code-barres EAN – acronyme d’European Article Numbering. Celui que la caissière passe devant sa machine est un code EAN 13, qui ne reprend pas seulement les informations sur le produit, mais aussi sur le pays, et comporte une clé de vérification. Il en existe d’autres qui donneraient le numéro de fabrication, la date, etc. On peut créer un autre code-barres, qui sera un code-barres traceur, mais c’est une réalité dans certaines entreprises, par exemple une obligation faite à des sous-traitants, pas aux vendeurs. Ensuite, pour toutes les entreprises, notamment agroalimentaires il existe des plans de maîtrise sanitaire, dans lesquels on décrit la procédure de rappel et de retrait des produits ainsi que la procédure d’alerte – quels média utiliser, radio, presse écrite, numéro vert. Mais c’est une obligation de l’entreprise et c’est à elle de déclencher ce plan.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Le flashcode ne pourrait-il compléter, à moindre prix, le code-barres EAN ?

Mme Séverine Gipson. On peut l’utiliser uniquement pour des données de stockage, par exemple sur une palette de produits qui arrive en magasin, on va scanner et référencer les lots. Donc quand on a une liste de lots à rappeler, on peut savoir ce qu’il y a en magasin. Mais le code-barres sur chaque emballage, pour la caisse, est différent.

M. le président Christian Hutin. Ce sont des aspects techniques qui sont intéressants pour notre rapport. Je vous propose d’en reparler entre nous.

M. Quentin Guillemain. Je ne sais pas si vous allez auditionner l’Ordre des pharmaciens. Mais des pharmaciens ont été pris la main dans le sac à revendre des produits retirés du marché, y compris lors de la deuxième série de contrôles de la DGCCRF. La présidente de l’Ordre est tout à fait d’accord pour sanctionner de telles violations de l’éthique professionnelle. Simplement, elle n’est pas en état de le faire car les procès-verbaux établis par la DGCCRF ne lui ont pas été communiqués et l’État ne souhaite pas qu’ils lui soient transmis. Cela nous pose problème.

M. le président Christian Hutin. Nous allons auditionner le Conseil de l’Ordre et probablement les syndicats de pharmaciens, et nous reviendrons sur cette question. Mais je l’ai dit, nous ne reculerons devant rien. Ainsi le président de Lactalis tend à se faire rare ; le président Hutin a le pouvoir de le faire venir. Nous auditionnerons les patrons des grandes enseignes de distribution, M. Bompard, M. Leclerc, le patron d’Auchan et pas seulement les directeurs de la communication. Vous pouvez rassurer les familles. Notre commission sera juste et assumera les responsabilités qui sont les siennes dans le cadre de la République.

L’audition s’achève à quinze heures cinquante.

2. Audition, ouverte à la presse, de M. Gilles Salvat, directeur général délégué au pôle recherche et référence de l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (ANSES), de Mme Charlotte Grastilleur, directrice adjointe à la direction de l’évaluation des risques en santé-alimentation, et de Mme Alima Marie, directrice de cabinet

(Séance du mardi 10 avril 2018)

L’audition débute à seize heures trente.

M. le président Christian Hutin. Mesdames, messieurs, l’Assemblée nationale a décidé de constituer une commission d’enquête chargée de tirer les enseignements de l’affaire Lactalis et d’étudier à cet effet les dysfonctionnements des systèmes de contrôle et d’information, de la production à la distribution, et de s’assurer de la justesse et de l’effectivité des décisions publiques.

Il ne s’agit pas pour nous de faire le procès de qui que ce soit, de juger ni de punir, mais de comprendre et d’essayer de faire en sorte que de tels problèmes ne se reproduisent pas.

Le rapporteur et moi-même avons pensé qu’il était important d’auditionner d’abord les victimes ; c’est ce que nous avons fait la semaine dernière. Après cette première audition, nous entendrons en particulier l’ensemble des organismes de contrôle de l’État, les associations de consommateurs, la grande distribution, le e-commerce, les pharmaciens, les hôpitaux, les crèches, le président de Lactalis et enfin les ministres concernés.

Nous recevons aujourd’hui l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (ANSES), et plus particulièrement M. Gilles Salvat, directeur général délégué au pôle recherche et référence, Mme Charlotte Grastilleur, directrice adjointe à la direction de l’évaluation des risques en santé-alimentation, et Mme Alima Marie, directrice de cabinet.

Établissement public à caractère administratif placé sous la tutelle des ministères chargés de la santé, de l’agriculture, de l’environnement, du travail et de la consommation, l’ANSES assure des missions de veille, d’expertise, de recherche et de référence sur un large champ couvrant la santé humaine, le bien-être animal ainsi que la santé végétale. Elle offre une lecture transversale des questions sanitaires en évaluant les risques et les bénéfices sanitaires. Ses missions de veille, de vigilance et de surveillance lui permettent d’évaluer l’ensemble des risques auxquels un individu peut être exposé volontairement ou non, à tous les âges de sa vie, qu’il s’agisse d’expositions sur son lieu de travail, pendant ses transports, ses loisirs, ou via son alimentation – ce qui est précisément le cas dans cette affaire. Mesdames, monsieur, nous sommes donc heureux de vous entendre et nous attendons vos réponses.

Conformément aux dispositions de l’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958 relative aux commissions d’enquête, je vais au préalable vous demander de prêter le serment de dire toute la vérité, rien que la vérité.

(M. Gilles Salvat, Mme Charlotte Grastilleur et Mme Alima Marie prêtent successivement serment.)

M. le président Christian Hutin. Avant de vous donner la parole, je souhaite vous poser quelques questions assez précises. Ce ne sont peut-être pas les meilleures, mais ce sont celles que nous avons imaginées avec le rapporteur et l’ensemble des collaborateurs de la commission.

Je souhaiterais que vous nous expliquiez tout d’abord ce qu’est une salmonelle. Toutes les souches de salmonelles présentent-elles un risque pour la santé ? La salmonelle en cause dans cette affaire, en l’occurrence le sérotype Agona, est-elle dangereuse, fréquente ?

Les contaminations à la salmonelle sont-elles fréquentes dans l’industrie alimentaire ? Quelle peut en être l’origine ? Les contaminations peuvent-elles être évitées si les procédures d’hygiène et de contrôle sont parfaitement respectées ?

Qu’est-ce qu’une salmonellose ? Quels sont les tests qui permettent de diagnostiquer la maladie ? Sont-ils coûteux, faciles à réaliser ?

Dans l’affaire Lactalis, pensez-vous que les tests ont été prescrits aussi souvent que nécessaire ? Selon vous, les professionnels de santé sont-ils assez sensibilisés aux problèmes de salmonelle ?

Quels sont les risques de la salmonellose pour les bébés ? Y a-t-il des conséquences à long terme sur leur santé ? L’ensemble des individus qui ont été contaminés dans le cadre de ce dossier ont-ils fait l’objet d’un suivi ?

S’agissant des aspects sanitaires, quel est le rôle exact de l’ANSES dans la surveillance et l’évaluation des risques liés aux salmonelles ? Comment intervenez-vous dans l’identification des épidémies et la gestion des crises par rapport notamment à la Direction générale de la santé (DGS) - que nous auditionnerons tout à l’heure -, à Santé publique France et au Centre national de référence (CNR) de l’Institut Pasteur ? Cela fait beaucoup de personnes concernées et nous nous demandons comment cela fonctionne.

Quelle est votre appréciation des outils dont vous disposez pour éviter ou surveiller un tel problème ?

Comment expliquez-vous la présence de la salmonelle dans l’usine de Craon en 2017 ? Cette salmonelle est-elle restée présente de 2005 à 2017, ou bien s’agit-il d’une nouvelle contamination ? Dans le cas d’une nouvelle contamination, quelle est, d’après vous, son origine ?

Il apparaît que d’autres types de salmonelles ont été repérés chez Lactalis. Quels sont-ils ? Ces salmonelles sont-elles susceptibles d’entraîner à l’avenir d’autres contaminations fâcheuses ?

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Mesdames, monsieur, nous devons faire effectivement toute la lumière, de la production à la consommation, sur cette affaire Lactalis. Notre rapport a pour but de faire en sorte qu’un tel problème ne se reproduise pas et surtout de protéger les consommateurs français et étrangers.

Je vous demanderai d’être concis et directs dans vos réponses, parce que nous vous avons posé beaucoup de questions et que le temps nous est compté.

Intervenez-vous dans les procédures de contrôle des sites industriels mises en place par les services de l’État ?

La législation actuelle prévoit que seuls les résultats des autocontrôles positifs sur les produits doivent être communiqués aux services de l’État. Il n’existe aucune obligation de transmission de résultats lorsque les autocontrôles ont lieu dans l’environnement de cette production. Pensez-vous que cette législation doive évoluer ?

Pouvez-vous nous indiquer quel est le degré de fiabilité des tests d’autocontrôle ? Un même échantillon peut-il être testé plusieurs fois sans nuire à la fiabilité des résultats ?

Selon vous, les contrôles renforcés instaurés par l’État après la contamination de 2005 ont-ils été suffisants ?

Enfin, quelles mesures préconisez-vous afin que ce type de contamination ne se reproduise plus ?

M. Gilles Salvat, directeur général délégué au pôle recherche et référence de l’ANSES. Monsieur le président, Monsieur le rapporteur, je vais essayer de répondre à toutes vos questions de manière concise et précise. N’hésitez pas à m’interrompre si mon vocabulaire n’est pas adapté.

Avec 250 000 cas par an environ, les salmonelles sont la deuxième cause de toxi-infections alimentaires collectives en France après les Campylobacter, un peu moins connus, mais qui représentent environ 500 000 cas par an selon les dernières estimations de Santé publique France. Il ne s’agit là que d’estimations, les déclarations effectives étant beaucoup plus faibles en raison d’un sous-diagnostic : une personne qui a une diarrhée ne consulte pas forcément le médecin, et le médecin ne prescrit pas nécessairement un examen de laboratoire, ce qui fait que le diagnostic n’est pas toujours précis. Ces estimations sont basées sur les hospitalisations et sur des indicateurs très bien maîtrisés par Santé publique France.

En fait, il y a une grande espèce de salmonelle, divisée en 2 500 sérotypes – cas un peu particulier en bactériologie. Un de ces sérotypes est très connu, mais contre lequel on ne vaccine plus puisqu’il est quasiment en voie de disparition et pratiquement absent en France : Salmonella Typhi et Paratyphi, responsable du typhus. On note encore quelques cas d’importation, à la suite de voyages dans les pays infestés, notamment en Afrique et dans certains pays d’Asie. Ce qui nous préoccupe ici, ce sont les salmonelles dites ubiquitaires, celles que l’on retrouve un peu partout dans toutes les filières animales et qui intéressent les autres 2 500 sérotypes, parmi lesquels on trouve Salmonella Agona.

Les principaux sérotypes en France sont d’abord Salmonella Typhimurium et un variant dit monophasique que l’on constate depuis maintenant une dizaine d’années. Auparavant, c’était surtout Salmonella Enteritidis qui nous préoccupait ; on la trouvait essentiellement dans les œufs de consommation, les poules contaminant les jaunes d’œuf. Dans un premier temps, l’Union européenne a mis en place des directives, et à partir de 2004 un règlement qui impose, chez les poules pondeuses et les poulets de chair, une prophylaxie de ces salmonelles, en particulier de S. Typhimurium et S. Enteritidis. Cette prophylaxie, dont la France a anticipé la mise en œuvre dès 1992, puisque la directive date de 1993 et le règlement de 2004, a permis de diminuer considérablement la contamination dans la filière avicole et le nombre de toxi-infections liées à ces salmonelles.

Quant à S. Agona, ce n’est pas un sérovar majeur. On peut la trouver notamment dans chez les volailles, et très rarement chez les bovins. Elle ne fait pas partie des cinq sérovars majeurs que l’on trouve dans les toxi-infections humaines, ce qui a permis de détecter assez vite une augmentation du nombre de cas sur une population particulière, les nourrissons, et de remonter rapidement à la source de cette salmonelle, d’autant mieux que nous disposons désormais de techniques d’identification par séquençage complet de la salmonelle qui déterminent l’ensemble de son génome. Santé publique France et le Centre national de référence (CNR) qui s’occupe des souches d’origine humaine – pour notre part, nous nous occupons des souches alimentaires – ont pu ainsi démontrer qu’il avait un lien entre les souches trouvées dans cette usine en 2005 et les trente-huit cas relevés fin 2017.

Que peut-on faire pour éviter les salmonelloses ? D’abord mieux maîtriser la présence de salmonelles dans les filières animales. La réglementation européenne a mis en place une approche « de la fourche à la fourchette », en particulier pour les volailles, qu’il est prévu de décliner sur les porcs et les bovins, sachant que c’est souvent un animal vivant contaminé quelque part dans une filière de production qui est à l’origine de ces salmonelles. Le meilleur moyen d’éviter une contamination des produits consiste à couper la contamination à la source et d’avoir des animaux dont on peut être sûrs qu’ils ne sont pas porteurs de salmonelles. Il faut bien reconnaître que ce n’est pas très simple parce que ces salmonelles survivent dans l’environnement pendant quelques semaines, voire quelques mois, que nos animaux vivent dans un environnement relativement ouvert, qu’ils peuvent être contaminés par contacts avec la faune sauvage ou par l’alimentation du bétail. On connaît par exemple des cas très fréquents, dans les filières volaille et porcine, de contamination par des lots de soja, eux-mêmes contaminés en général dans les bateaux de transport ou dans les pays où ce soja est produit.

Votre question suivante portait sur l’échantillonnage et les contrôles réalisés. Les salmonelles font partie des espèces bactériennes cibles de la plupart des autocontrôles et des plans de surveillance et de contrôle mandatés par l’État, puisque l’absence de salmonelles est requise pour tout produit destiné à la consommation humaine, en particulier pour les produits qui ne sont pas repasteurisés par le consommateur. Quand on achète une viande crue qui contient des salmonelles, celles-ci ne résistent pas si la viande est cuite à une température supérieure à 64,4 degrés pendant deux minutes trente, autrement dit un temps de pasteurisation très court. Cela explique d’ailleurs qu’un œuf puisse être une source de contamination, d’abord parce que les œufs peuvent s’utiliser crus, ensuite parce que le jaune d’un œuf sur le plat est cuit à 57 degrés environ, soit en dessous de la température de pasteurisation. De même, il faut être très vigilant sur la cuisson des steaks hachés.

Ce sont surtout les produits qui ne sont pas recuits par le consommateur qui risquent d’être contaminés, ce qui est le cas des laits en poudre ou d’une manière générale des poudres destinées en particulier à l’alimentation infantile – toutes ne contiennent pas toutes du lait, Pour ne pas brûler le bébé, on réchauffe l’eau généralement à 37 ou 38 degrés puis on verse la poudre dans le biberon ; autrement dit, la température n’est pas suffisante pour éliminer les salmonelles qui seraient présentes. D’où l’extrême vigilance dont il faut faire preuve sur ces produits.

Tous les médecins connaissent les salmonelles qui provoquent des diarrhées, des fièvres, parfois assez élevées puisqu’elles peuvent atteindre plus de 40 degrés, ou encore des diarrhées sanglantes. Le risque principal n’est pas tant lié à l’infection et aux toxines produites par la bactérie qu’à la déshydratation, en particulier chez les bébés et chez les personnes âgées. La déshydratation liée à la diarrhée est l’un des facteurs d’aggravation des symptômes, qui conduit généralement à l’hospitalisation, en particulier des très jeunes enfants et des personnes âgées.

On ne sait pas exactement quelle est la dose infectante de salmonelles ubiquitaires pour un bébé par rapport à un adulte. Pour une personne bien portante, en dehors de Salmonella Typhi – une seule S. Typhi peut vous rendre malade et être mortelle –, la dose réponse est plutôt de l’ordre de quelques dizaines de milliers à quelques centaines de milliers de salmonelles ; autrement dit, si vous en ingérez quelques milliers, il est fort probable que vous ne serez pas malade. Par contre, chez les bébés, la dose infectante est très vraisemblablement beaucoup plus faible.

Sur les trente-huit cas qui ont été contaminés, à ma connaissance, vingt-huit cas étaient liés à la consommation d’un produit qui s’appelle Picot Junior. C’est un hydrolysat de protéines de sucre, un substitut de lait que l’on donne aux bébés qui sont soit intolérants au lait de vache, soit qui ont des difficultés à digérer le lait quand ils souffrent de diarrhées. Il est évident que si l’on donne un produit qui contient des salmonelles à un bébé qui a déjà une diarrhée, par exemple à rotavirus ou norovirus, bref, une diarrhée saisonnière comme celles que l’on observe fréquemment en fin d’année, on aggrave les symptômes. La dose infectante chez ces bébés particulièrement fragiles est vraisemblablement beaucoup plus faible, peut-être de l’ordre de quelques salmonelles.

M. Michel Lauzzana. C’est un produit en poudre ?

M. Gilles Salvat. Oui.

D’autres facteurs peuvent intervenir. Par exemple, les salmonelles peuvent se multiplier si on laisse le lait trop longtemps à température ambiante lors de la préparation du biberon.

M. le président Christian Hutin. Le modeste médecin généralise que je suis peut vous dire que le Picot Junior est le produit ce que l’on prescrit lorsque le bébé a une diarrhée.

M. Gilles Salvat. Il y a deux marques de ce type de produit sans lait.

Les bébés ont, bien évidemment, été suivis pendant leur hospitalisation. Ce n’est pas une maladie extrêmement grave, mais comme elle touche des bébés déjà malades et qui ont pour la plupart moins de six mois, il convient de bien les surveiller quand ils ont une diarrhée pour éviter un risque de déshydratation. Comme les salmonelles peuvent persister quelques semaines après l’infection, il faut faire attention à ce qu’il ne se produise pas de récidive, notamment lors des épidémies de gastro-entérites hivernales.

Lorsque la voie d’entrée d’une épidémie comme celle que l’on a connue est le cas humain, l’ANSES intervient en second rideau : nous surveillons les salmonelles issues de l’aliment, tandis que Santé publique France et le Centre national de référence, en l’occurrence l’Institut Pasteur, surveillent l’ensemble des salmonelles isolées chez l’homme. La voie d’entrée de la déclaration de cette épidémie a résulté de l’accumulation de cas. Santé publique France ou le CNR vous expliqueront mieux que moi que les salmonelloses font l’objet d’un système d’alerte en fonction des souches, des sérotypes. Lorsqu’on constate une augmentation anormale plusieurs semaines consécutives, ce sont des fenêtres glissantes de quatre semaines qui sont analysées. En cas d’augmentation anormale d’un sérotype particulier ou, au sein du même sérotype, d’une souche particulière, une alerte est lancée par le CNR, qui reçoit les souches des laboratoires d’analyse, vers Santé publique France qui peut mener une enquête auprès des patients, en l’occurrence ici auprès des parents des patients, généralement par téléphone pour voir quels types de produits ont été consommés, etc. C’est ce qui a permis de détecter très rapidement les marques de produits contaminés et l’usine d’origine de ces produits.

Un autre facteur a permis de détecter très rapidement les produits contaminés : depuis début 2017, le CNR procède systématiquement, lors de cas groupés, à un séquençage complet des souches de salmonelles. Les techniques de séquençage complet d’un génome bactérien existent depuis une dizaine d’années et sont aujourd’hui économiquement acceptables puisque le séquençage d’une souche coûte environ 60 euros. Ce séquençage, qui peut se faire automatiquement, donne des renseignements particuliers sur le lien entre les souches de différents cas. S’agissant de l’affaire qui nous occupe, en reséquençant les souches qui ont été isolées au cours des douze dernières années et dans une précédente épidémie de S. Agona qui étaient liés à cette usine, mais dont le propriétaire n’était pas le même qu’en 2005, le CNR a pu établir que la souche était identique. En fait, en regardant un peu plus de 9 000 mutations possibles, ce qu’on appelle des single nucleotide polymorphism, c’est-à-dire des mutations ponctuelles sur l’ADN qui concernent un acide nucléique, on s’est aperçu que les souches étaient différentes de vingt-huit mutations au maximum : ce qui revient à dire que la souche de 2017 était identique à celle de 2005. Comme cette souche n’est pas fréquente en élevage bovin, on a assez vite écarté l’hypothèse qu’un même élevage ait pu, au cours des douze dernières années, fournir régulièrement cette usine avec une salmonelle qui est bien identifiée.

M. le président Christian Hutin. Vous pensez donc que l’origine, la genèse de Salmonella Agona, c’est l’usine.

M. Gilles Salvat. La première fois que l’on a isolé cette souche, c’était en 2003, donc avant l’épidémie de 2005 : les souches les plus anciennes dont on dispose proviennent de cette usine. La souche est probablement rentrée dans cette usine par l’intermédiaire d’un environnement de produits animaux, peut-être par un camion de transport ou un élevage de bovins qui était contaminé. Mais même si le lait utilisé pour fabriquer la poudre de lait avait été contaminé, comme il est pasteurisé, et souvent plusieurs fois, et au minimum à 72 degrés – je vous rappelle que la température de sensibilité de la salmonelle est 64,4 degrés –, le problème ne vient pas de la pasteurisation. Par contre, l’extérieur de l’usine a pu être contaminé par les camions de livraison du lait collecté dans des élevages bovins où l’on peut trouver également des volailles ou des porcs. Pour entrer dans ce type d’usine, en général on change complètement de tenue : on enfile une cotte intégrale, une charlotte, une paire de chaussures spécifique, et on se lave les mains. Mais il suffit de ne pas bien appliquer une seule fois ces mesures de sécurité pour faire entrer le loup dans la bergerie, si je puis dire, et la salmonelle se retrouve alors dans l’environnement de l’usine.

Dans les usines de lait en poudre, l’ennemi principal c’est l’humidité. Ce qui est peu vraisemblable, c’est que la salmonelle ait vécu cachée dans un milieu très sec pendant douze ans : ce ne sont pas des bactéries sporulées, elles ne résistent pas beaucoup plus de quelques semaines ou quelques mois dans un environnement sec et elles ont besoin de se remultiplier de temps en temps pour survivre dans ce type d’environnement. Un des facteurs qui peut conduire à une remultiplication possible de ce type de souche dans un environnement d’usine de lait en poudre, c’est paradoxalement le nettoyage et la désinfection de l’usine. On sait que ce sont des phases critiques dans la fabrication de produits secs en ce qu’elles permettent de réhumidifier le milieu et de remultiplier éventuellement des salmonelles présentes dans l’environnement. Certes, on désinfecte après, mais pour peu qu’on n’ait pas désinfecté partout, ou que la désinfection n’ait pas été bien faite, les salmonelles vont pouvoir se multiplier : la poudre de lait mélangée à l’eau devient un milieu très favorable à la multiplication des salmonelles. Tant qu’il n’y a pas d’eau, elles ne se multiplient pas, mais le risque réapparaît sitôt qu’on met de l’eau. Ce nettoyage et cette désinfection sont effectués environ toutes les cinq à sept semaines dans ce type d’usine. Entre-temps, bien évidemment on nettoie, mais on nettoie à sec, on balaie, on aspire pour enlever les poussières, mais on ne nettoie pas et on ne désinfecte pas tous les jours parce qu’on sait que cela présente un risque particulier.

Dans ce cas, pourquoi nettoyer et désinfecter ? D’abord pour éviter une accumulation d’autres bactéries – il n’y a pas que Salmonella. Ensuite parce que, pour fabriquer un produit sans lait comme Picot Junior qui ne soit pas allergène pour les enfants intolérants au lait, il faut nettoyer la tour de déshydratation et l’environnement de la tour pour être sûr qu’il ne reste pas de traces de lait. Ce produit est systématiquement fabriqué après nettoyage et désinfection parce qu’il faut enlever les allergènes de la chaîne de production. C’est ce qui nous amène à penser que l’hypothèse d’une remultiplication des salmonelles à la faveur d’un nettoyage et d’une désinfection est plausible. Mais ce n’est actuellement qu’une hypothèse, on n’a pas de preuve formelle. Par contre, après enquête et quand les services vétérinaires ont eu accès à l’ensemble des contrôles qui ont été effectués depuis 2005 dans cette usine, des prélèvements d’environnement positifs ont été identifiés qui laissent penser que S. Agona a survécu dans l’environnement et qu’elle a pu se remultiplier régulièrement.

Le CNR a montré qu’on avait relevé vingt-cinq cas de bébés contaminés par Salmonella Agona entre 2005 et 2017, mais un cas de temps en temps entre 2010 et 2016. Cela veut dire qu’il s’est produit d’autres cas, mais ils sont passés inaperçus parce qu’il y avait un cas, puis plus rien pendant deux, trois mois, puis deux cas, puis plus rien pendant quelques mois encore, et certaines années il n’y a rien eu du tout. On peut penser que, vraisemblablement, quelques lots faiblement contaminés sont sortis de l’usine sans que les procédures d’autocontrôle des produits et d’échantillonnage sur ces produits aient permis de les détecter.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Aujourd’hui, existe-t-il une obligation de contrôle ou d’autocontrôle après chaque nettoyage et désinfection du site ?

M. Gilles Salvat. Les procédures d’autocontrôle de l’environnement après nettoyage et désinfection ne sont pas obligatoires, elles sont inscrites dans le plan HACCP (Hazard analysis criticla control point) de l’usine. C’est le plan de maîtrise de l’hygiène que l’industriel présente aux services vétérinaires et qui constitue un des éléments de l’agrément de l’usine. Je n’ai pas l’information précise pour cette usine, mais très vraisemblablement, une telle procédure de contrôle après nettoyage et désinfection a dû être mise en place. En revanche, en cas de résultats positifs dans l’environnement de l’usine, il n’est pas obligatoire de les transmettre aux services de l’État.

Puisque vous nous avez demandé notre avis, je dirai que l’ensemble des résultats, négatifs ou positifs, sur le produit ou sur l’environnement, sont des informations sanitaires importantes pour gérer le risque – qu’il soit lié aux salmonelles ou à d’autres contaminations potentielles. Il me semble bon qu’il existe une transparence de ces autocontrôles vis-à-vis des services de l’État, ne serait-ce que pour discuter avec eux des mesures à prendre : ce n’est pas gravé dans le marbre, il n’est pas évident de savoir que faire lorsque l’on trouve une salmonelle dans l’environnement d’une usine comme celle-ci. Faut-il arrêter la production, faut-il rappeler l’ensemble des lots fabriqués depuis le dernier contrôle négatif pour refaire un échantillonnage ? Autant de questions auxquelles je n’ai pas forcément les réponses ; elles vont dépendre de l’endroit, dans l’environnement de l’usine, où les salmonelles ont été trouvées.

Mais il est sûr que dans une usine comme celle-ci, si les prélèvements contaminés, comme ceux qui ont été trouvés par les services vétérinaires lors de leurs contrôles début décembre, sont trouvés à un endroit où la poudre de lait est en contact avec l’atmosphère extérieure de la pièce, le risque qu’une salmonelle qui se trouve sur le sol ou sur les murs se retrouve ensuite dans la poudre de lait n’est pas négligeable. On ne peut pas faire comme si on n’avait pas trouvé de salmonelle, et il y aura donc certainement des mesures à prendre de la part de l’industriel pour s’assurer que les lots qui ont été produits depuis le dernier contrôle ne sont pas positifs.

Mais à votre question précise : existe-t-il une obligation de transmission de résultat quand l’environnement est contaminé, la réponse est non, il n’y a pas d’obligation réglementaire. Je sais que les services du ministère de l’agriculture réfléchissent à un changement éventuel.

Pour faire le point sur les procédures d’échantillonnage sur ce type de produits, on prélève généralement une trentaine d’échantillons par lot en cours de fabrication, avec des systèmes de prélèvement automatique qui permettent de prélever 25 grammes de poudre et de les analyser. Ces systèmes d’échantillonnage sont ceux qui ont été recommandés par la Commission européenne ; nous y avions travaillé dans un rapport sur les procédures d’échantillonnage pour les poudres de lait infantile, édité en 2008 suite à la crise de 2005. Un avis nous avait alors été demandé, et nous avions beaucoup travaillé sur ces procédures d’échantillonnage. Celles qui ont été adoptées dans cette usine sont conformes à l’état de l’art.

Les analyses ont soit été réalisées selon la norme ISO 6579, qui est la norme internationale pour la recherche de salmonelles, soit par des méthodes rapides reconnues comme équivalentes à cette norme ; l’équivalence de ces méthodes d’analyse avant la commercialisation est attestée. Autrement dit, les méthodes d’analyse utilisées sont conformes à l’état de l’art et aux bonnes pratiques pour la recherche de salmonelles : elles permettent normalement de détecter une salmonelle dans la prise d’essai.

Le problème est justement la prise d’essai. Pour des produits en poudre, les lots qui sont ensuite transférés dans différentes boîtes correspondent à un container de 850 kg de lait en poudre. S’il y a quelques salmonelles dans un container de 850 kg, le facteur limitant pour les détecter n’est pas la technique d’analyse, mais la technique d’échantillonnage. Quand un produit liquide est contaminé par une salmonelle, la contamination va être très homogène, et un échantillon de 25 grammes permettra de la détecter. Mais dans un produit sec, recontaminé après le séchage par quelques salmonelles, c’est le nombre de prises d’essai qui sera déterminant.

On peut augmenter les plans d’échantillonnage pour améliorer la sécurité ; une saisine nous est d’ailleurs arrivée du ministère de l’agriculture pour savoir comment renforcer le plan d’échantillonnage dans cette usine pour reprendre l’activité dans de bonnes conditions de sécurité. Mais de toutes les façons, l’échantillonnage du produit ne garantit jamais à 100 % que le produit ne va pas être contaminé. La contamination est hétérogène, et l’échantillon que l’on analyse n’est jamais celui que l’on consomme, puisque la première opération consiste à le détruire en le faisant fermenter pendant vingt-quatre heures dans un milieu de culture qui permet de revivifier les salmonelles, qui sont un peu stressées dans les milieux secs. On ne consomme donc pas l’échantillon analysé, mais un échantillon du même lot. Il y a donc un risque statistique chaque fois que l’on fait un échantillon, qui a été calculé : si l’on prend trente échantillons sur un lot de fabrication et qu’on n’y trouve pas de salmonelle, on peut passer à côté de 1,4 salmonelle par boîte de 900 grammes, boîtage traditionnel pour ce type de produit. Autrement dit, on ne garantira pas la sécurité du consommateur en augmentant le nombre d’échantillons. Évidemment, cela augmente le niveau de sécurité statistique, mais cela ne permet pas de le garantir. Une garantie supplémentaire est apportée par la mesure de la contamination de l’environnement, puisque l’on pense que c’est une des sources principales : le lait utilisé étant pasteurisé, nous pensons que c’est de ce côté-là que se situe le risque de recontamination après pasteurisation.

M. le président Christian Hutin. Si je vous comprends bien, l’analyse sur le produit fini n’apporte pas une garantie à 100 %. Une sécurité supplémentaire peut-être est apportée par un contrôle en amont du producteur, mais elle ne saurait non plus apporter une garantie absolue.

M. Gilles Salvat. Vous m’aviez interrogé sur les autres salmonelles que nous avons trouvées. Salmonella Agona n’est pas une souche très fréquente en filière bovine, nous avons terminé une enquête fine 2016 sur la contamination de cette filière, et dans les dix sérovars particulièrement prévalents dans la filière bovine, nous n’avons pas trouvé de S. Agona. En premier, nous avons trouvé S. Mbandaka, et en deuxième S. Montevideo, qui sont des salmonelles assez typiques de troupeaux bovins. Nous les avons aussi retrouvées dans les environs de cette usine, il n’y a donc pas que S. Agona, mais on n’a pas observé de cas de contamination humaine à ce sérotype lors de cet épisode. Cela signifie qu’il existe des salmonelles typiquement bovines dans l’environnement de cette usine, et les échantillonnages qui ont été faits, notamment sur des roues de camion ou des garde-boue de transports de lait cru, ont permis d’identifier ces salmonelles : on les retrouve fréquemment dans l’environnement des troupeaux laitiers.

L’important est d’éviter que les salmonelles n’entrent à l’intérieur même de l’usine. La pasteurisation se déroule dans une autre partie de l’usine ; dans la partie où l’on prépare le lait en poudre, on fait entrer du lait pasteurisé et d’autres ingrédients qui y sont rajoutés. Il faut être très vigilant sur la qualité et la sécurité microbiologique de ces composants, mais aussi sur tout ce qui peut entrer par les chaussures, le personnel, sur tous ces aspects qui relèvent de ce que l’on appelle communément la biosécurité. Le plan de maîtrise sanitaire de l’établissement est constitué de toutes ces mesures ; il ne se résume pas à l’analyse. L’analyse sanctionne le fait que tout a été respecté et que le produit, à la fin, est sain, loyal et marchand et ne contient pas de salmonelles. Quand elle est positive, c’est évidemment un signal fort ; mais quand elle est négative, cela signifie seulement qu’au risque statistique près, aucune salmonelle n’a été trouvée, ce qui ne veut pas dire qu’il n’en existe pas. Il est donc important que toutes les autres procédures soient respectées pour éviter d’avoir des salmonelles, et que s’il y en a, il y en ait le moins possible.

S’agissant de l’ANSES, elle joue deux rôles dans ce type de crise. Nous avons fait un tri parmi toutes les souches de Salmonella Agona qui nous ont été adressées par les laboratoires d’analyse, puis nous les avons adressées à l’Institut Pasteur pour les faire séquencer. Et en ce moment, nous sommes en train de recevoir toutes les souches qui ont été isolées par les deux laboratoires qui travaillent pour la société Lactalis, et nous les transmettons au Centre national de référence (CNR). Nous ne faisons pas nous-même le séquençage dans ce cas précis, car le séquençage fait appel à beaucoup de bio-informatique. Nous avons la machine pour le faire, mais le CNR a déjà commencé à mettre au point un pipeline d’analyse et d’assemblage de séquences pour cette salmonelle. Donc, pour des raisons de bonne coordination entre les services de l’État et d’efficacité du travail, nous lui transférons les souches. Nous en avons reçu un peu plus de 200 et nous allons en transférer une partie pour séquençage, afin de poursuivre cette enquête. C’est l’un de nos rôles dans ce type de crise.

En fonction de nos compétences et de celles des personnes qui travaillent dans nos laboratoires, le ministère de l’agriculture peut également faire appel à nous pour appuyer ses services dans l’émission d’hypothèses. En l’occurrence, le directeur général de l’alimentation m’a demandé d’accompagner une visite de ses services dans l’usine, le 23 janvier, pour essayer de voir d’où pouvait venir cette contamination. C’est aussi pour cette raison que j’ai quelques éléments et quelques hypothèses sur le sujet.

M. Didier Le Gac. L’ANSES assure des missions d’expertise et de recherche, mais aussi de veille et de vigilance. Il ressort des auditions précédentes que l’entreprise Lactalis faisait effectuer des autocontrôles par des laboratoires privés, qui ont détecté des salmonelles. Ces laboratoires ont-ils l’obligation de fournir à l’ANSES ces résultats ? Qui en est informé ? Vous venez de dire que les laboratoires d’analyse vous ont fait remonter ces résultats, était-ce à votre demande ? Comment se fait le lien entre l’ANSES et les laboratoires qui travaillent pour une entreprise ?

M. Gilles Salvat. Les laboratoires ont l’obligation de faire remonter le résultat à leur client, qui a l’obligation de les faire remonter aux services vétérinaires, exception faite des prélèvements d’environnement, pour lesquels il n’existe pas pour le moment d’obligation de remonter les cas positifs aux services vétérinaires.

Mais un certain nombre de laboratoires adhèrent à notre réseau « Salmonella » sur une base volontaire et nous font remonter toutes les souches qu’ils trouvent dans l’année. En l’occurrence, les souches nous ont été envoyées par ces deux laboratoires qui travaillent pour Lactalis suite à une demande de la direction départementale de la cohésion sociale et de la protection des populations de Mayenne (DDCSPP), qui a demandé à ces laboratoires de faire remonter vers l’ANSES l’ensemble des souches qu’ils avaient isolées dans cette usine au cours des dernières années, en post-crise, après le mois de décembre.

Pour être agréés pour la recherche de salmonelles, y compris pour les autocontrôles, ces laboratoires ont l’obligation de suivre des essais interlaboratoires d’aptitude que nous organisons, en tant que laboratoire de référence, en particulier pour les prélèvements des filières agricoles, autrement dit plutôt issus des élevages. Nous faisons appel pour ce faire à un prestataire, mais nous sommes destinataires des résultats de ces essais interlaboratoires d’aptitude pour les prélèvements d’aliments. Cela signifie que pour obtenir leur agrément, mais également être accrédités par le Comité français d’accréditation (COFRAC) sur la norme ISO 17025, ces laboratoires ont l’obligation de se soumettre aux essais.

M. Didier Le Gac. Il nous a effectivement été expliqué que tous les laboratoires n’étaient pas agréés.

Vous nous avez donc dit que le laboratoire avait obligation d’informer son client, et que celui-ci était tenu de faire remonter cette information aux services vétérinaires. Quel est le fondement juridique de cette obligation ?

M. Gilles Salvat. Il me semble que c’est un article du code rural qui oblige la communication des résultats positifs sur les produits.

M. le président Christian Hutin. Si vous souhaitez préciser ultérieurement un certain nombre de points, vous pourrez nous le faire par écrit.

Mme Charlotte Grastilleur, directrice adjointe à la direction de l’évaluation des risques en santé-alimentation. Nous n’avons pas la réponse instantanément, car il faut distinguer le rôle des contrôleurs des ministères et les DDCSPP – qui pourront vous apporter des éléments sur ce point – de celui de l’ANSES, qui est l’évaluation des risques, et des laboratoires de référence et de la recherche en matière de sécurité sanitaire des aliments.

M. Didier Le Gac. Votre rôle d’expertise est essentiel pour nous, car dans l’affaire qui nous occupe, l’information est venue tardivement. Il y avait pourtant obligation de faire remonter les anomalies, et les premières ont été détectées en 2005.

M. Gilles Salvat. En fait, l’information est remontée à partir du moment où des cas ont été détectés. Je voudrais saluer le travail de mes collègues de Santé Publique France et du CNR, car dans cette épidémie, il y a eu un ou deux cas au mois d’août, puis une série de cas – deux ou trois par semaine – entre début novembre et mi-décembre, qui ont permis de générer cette alerte. Je rappelle qu’il s’agit de trente-huit cas, c’est beaucoup trop, mais il faut mettre ce chiffre en relation avec les 250 000 cas annuels de salmonellose chez l’homme en France. C’est une toute petite partie de l’iceberg que nous avons pu détecter parce qu’elle touchait une population particulière et que c’était une souche particulière.

Cette souche de Salmonella Agona a des caractéristiques biochimiques particulières : elle ne ressemble pas aux autres sur une boîte de Pétri, car elle ne produit pas d’hydrogène sulfuré et de gaz. Ces caractéristiques particulières, doublées à l’efficacité des systèmes de surveillance des salmonelloses humaines, ont fait que nous l’avons détecté assez vite. Nous sommes intervenus en post-crise car notre rôle n’est pas un rôle d’inspection, mais plutôt un rôle d’expertise. Nous allons intervenir maintenant pour définir des programmes de recherche permettant de comprendre ce qu’est cette salmonelle et si elle a des caractéristiques particulières qui lui permettent, par exemple, de former des biofilms ou de mieux survivre dans un environnement sec, et de donc coloniser plus facilement une usine. Nous allons voir ce que nous révèle cette salmonelle pour mieux comprendre la genèse de cette crise, et en tirer des enseignements.

M. Arnaud Viala. Quelle est votre analyse du rôle du procédé industriel ? Normalement, pour ce type de produit, le procédé industriel inclut une série de phases de pasteurisation et de déshydratation qui devrait limiter le risque de contamination. J’ai bien compris vos explications sur l’environnement de l’usine et la perméabilité à l’extérieur ; mais peut-on penser que cette contamination est liée à une erreur de process, sachant que des alertes précédentes ont peut-être été négligées ? Ou est-ce le process lui-même, et donc ce type de produit, qui doit être remis en cause compte tenu du fait que la préparation par le consommateur final n’exige pas des températures suffisamment élevées pour évacuer le risque ? À moyen et long terme, faut-il préconiser l’abandon de ces produits, compte tenu du risque qu’ils présentent, ou faut-il améliorer le procédé de fabrication ?

M. Gilles Salvat. Abandonner ce type de produit, sûrement pas, car nous en avons besoin pour nourrir nos bébés. L’allaitement maternel n’est pas l’alpha et l’oméga, et on a encore besoin de lait après la fin de l’allaitement maternel. Nous avons donc besoin de ces produits. Mais il faut aussi que le niveau de sécurité de ces produits soit encore supérieur à celui de laits en poudre ordinaires, destinés à une population ordinaire d’enfants plus âgés et d’adultes.

Très vraisemblablement, il va falloir renforcer un certain nombre de mesures d’hygiène dans l’environnement de ces usines. Si nous admettons qu’il s’agit d’une recontamination à la fin du procédé de fabrication, le procédé de sortie de la tour de séchage et de conditionnement doit être particulièrement sécurisé, dans des salles dont l’atmosphère est spécialement contrôlée, où le personnel porte des tenues spécifiques, comme cela se fait dans l’industrie pharmaceutique et dans certaines industries agroalimentaires qui fonctionnent avec des « salles blanches » et des sas d’entrée.

Si l’on peut améliorer ce procédé, c’est probablement en créant des sas d’entrée de manière à bien séparer toutes les opérations antérieures de séchage et de pasteurisation, que l’on peut considérer comme un secteur non propre, du secteur ultrapropre dans lequel on va manipuler la poudre qui ne subira pas d’autres transformations par la suite. Il faut être particulièrement vigilant pour ces salles. Il y a aussi des salles dans lesquelles on pèse les ingrédients qui sont ajoutés après le séchage : un certain nombre de compléments, notamment les vitamines, sont ajoutés postérieurement. Ce qui suppose des procédures très strictes lors des phases d’analyse préalable, de pesée puis de mélange de ces composants dans des conditions, sinon de « salle blanche », en tout cas de très haut niveau d’hygiène, avec un personnel qui porte des tenues spécifiques, très propres.

M. Frédéric Descrozaille. Je reformule ce que j’ai compris de votre intervention, vous me reprendrez si je m’exprime mal : en fait, il y a en permanence un « bruit de fond » de contamination, une présence d’agents bactériologiques dans ce type de production agroalimentaire, qui ne sont pas spécialement dangereux et ne posent pas de problèmes de santé publique, et dont vous avez écho par la transmission des deux organismes avec lesquels vous travaillez, qui vous font remonter les cas avérés. De manière régulière, et pendant plusieurs années, des cas vous ont été remontés, mais qui n’étaient pas problématiques.

Votre dispositif de veille prévoit-il la prise en compte de signaux faibles, c’est-à-dire des cas de contamination qui ne posent pas de problèmes parce qu’ils ne se réalisent pas, ou très rarement, dont l’analyse permettrait de repérer un site de production potentiellement plus problématique que d’autres ?

M. Gilles Salvat. Je précise que ce qui nous remonte, ce sont des cas de produits contaminés, non de patients : les cas de patients remontent au Centre national de référence, à l’Institut Pasteur, et à Santé Publique France. Nous n’en avons donc pas forcément connaissance dans un premier temps, mais c’est normal, ce n’est pas notre rôle, c’est celui de Santé Publique France. C’est pour cela qu’il y a deux agences, l’une s’occupe des cas humains, l’autre de l’alimentation. Nous avons une remontée des souches qui viennent de l’alimentation.

Effectivement, par le réseau « Salmonella » qui nous fait remonter ces souches de façon volontaire, nous pouvons avoir des signaux qui nous font savoir qu’un sérotype affecte un type de produits précis, et qui appelle une vigilance particulière. Nous pouvons alors alerter les services de l’État, évidemment invités aux réunions de restitution annuelles de notre réseau. Ils ont donc connaissance de ces signaux éventuels.

Mais nous n’avons pas forcément l’identification de l’usine ; nous avons celle du produit, ce qui nous permet de travailler par grande famille de produits. Nous avons pu ainsi détecter une recrudescence de contamination par salmonelles à partir de produits de la filière « porc », notamment des petits saucissons pour l’apéritif qui ne sont souvent pas très secs, et fabriqués avec des viandes susceptibles être contaminées. Nous avons signalé ce type de risques aux services de l’État ; des plans de contrôle particuliers ont été mis en place, et les industriels ont introduit des mesures spécifiques.

Quant aux signaux faibles, c’est dans les usines qu’ils doivent être enregistrés. Pour moi, un des signaux faibles dans les usines de lait en poudre est constitué par la présence de salmonelles dans l’environnement. Ce n’est pas parce qu’il y a des salmonelles dans l’environnement qu’il y en a dans le produit, mais c’est un signal qui doit nous inciter à une vigilance particulière, à renforcer le plan d’échantillonnage sur les produits, en raison de la détection d’une salmonelle dans l’environnement. Sachant que ce sont des produits secs dont les dates limites d’utilisation optimale sont de deux ou trois ans, l’échantillotèque permet de remonter aux lots potentiellement contaminés, et donc de refaire des analyses renforcées sur ces lots, et éventuellement de rappeler des lots s’ils sont déjà commercialisés.

Pour ma part, je considère que la contamination de l’environnement, par salmonelles ou d’autres micro-organismes – des entérobactéries, qui sont de bons indicateurs généraux de l’hygiène du produit et de l’environnement – doit nous mettre la puce à l’oreille sur le fait qu’une procédure d’hygiène s’est peut-être relâchée, et qu’il va falloir la renforcer et prévoir une vigilance particulière sur les produits commercialisés.

M. Michel Lauzzana. Nous disposons de prélèvements réalisés dans l’environnement, et à la fin, d’échantillons sur le produit fini. Mais jamais de prélèvements effectués à différents stades de la phase de production – ajout de vitamines, mise en boîte, etc. – qui permettraient de savoir à quel moment s’est produite la contamination.

Vous sembliez supposer que le lavage et la décontamination pourraient être des facteurs favorisants en recréant une humidité permettant aux bactéries de se multiplier et de passer dans les boîtes. Avons-nous des éléments plus précis, ou est-ce seulement une hypothèse ?

M. Gilles Salvat. Ce n’est qu’une hypothèse. Un des facteurs qui l’étaie est que le produit qui a été à l’origine de la plupart des cas est justement fabriqué après ces phases de nettoyage et de décontamination, généralement le lendemain. Je ne veux pas dire que le nettoyage et la décontamination soient un problème : normalement, quand ces opérations sont bien conduites, elles sont mises en œuvre pour résoudre un problème.

Dans l’industrie laitière, tant que du lait liquide circule dans des tuyaux, on procède par ce qu’on appelle des nettoyages en place en utilisant de la soude, puis un acide qui la neutralise. Ils sont très efficaces, car cela fonctionne en circuit fermé : les tuyaux sont littéralement décapés, ce qui explique que les cas de contamination sur le lait liquide dans ces usines sont extrêmement rares. Mais dès qu’il s’agit de poudre, il faut bien la sortir à un moment de la tour et la mettre dans des containers, puis dans des boîtes : c’est à ce moment-là que peut se produire la contamination.

L’échantillonnage d’un lot peut être effectué sur le produit qui n’est pas forcément fini, au sortir de la tour « spray » (la tour de séchage par atomisation), ou bien après ajout des différentes vitamines. Cette analyse doit être bien faite, elle se fait en cours de production, sur le produit presque fini, ou fini. Ensuite, de vrais prélèvements de produit fini sont réalisés en ouvrant des boîtes qui ont été conditionnées, prises à la sortie de la chaîne de conditionnement. Je laisserai l’industriel préciser la fréquence de ces prélèvements, je n’ai pas toutes les informations, mais les règles prévoient que les produits soient échantillonnés à différentes étapes de la production, pour finir avec un échantillonnage du produit fini.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Vous nous avez parlé des 250 000 cas de contamination par la salmonellose par an en France, et de 170 cas depuis 2005 de contamination d’enfants – chiffre à confirmer.

Dans le cadre de votre mission d’évaluation des risques, et de la préparation de notre rapport, selon vous, devons-nous concentrer nos efforts sur le rappel des lots et la gestion du risque dans l’industrie du lait en poudre, ou devons-nous élargir le champ de nos travaux à l’industrie agroalimentaire pour les enfants, voire l’industrie agroalimentaire de manière générale ?

M. Gilles Salvat. Les nourrissons qui ont pour alimentation presque exclusive ces produits lactés ont une fleur digestive est très spécifique, ce n’est pas encore celle d’un adulte, elle n’évolue pas avant la diversification alimentaire. C’est donc une population très fragile et les aliments qui lui sont destinés doivent faire l’objet d’une extrême attention. Le problème n’est plus de même nature au moment de la diversification alimentaire : la plupart des produits utilisés sont des conserves et les petits pots posent assez peu de problèmes car ils sont stérilisés à au moins 121 degrés pendant plusieurs minutes, ce qui détruit toute contamination biologique existante. Mais les produits lactés exigent une vigilance particulière.

Vous avez rappelé qu’il y a 250 000 cas, et que l’affaire dont nous parlons n’en concerne que trente-huit – peut-être plus car certains cas ont pu ne pas être déclarés – mais certainement pas des centaines, car c’est plutôt sur les bébés que l’on fait des recherches sur l’étiologie de la maladie, que l’on fera des analyses et évidemment décider une hospitalisation. Mais il faut traiter les 250 000 autres cas, et cela passe par une amélioration globale des procédures d’hygiène dans l’ensemble de l’industrie agroalimentaire ; c’est un processus continu qui s’améliore d’année en année.

Je vous ai parlé des réglementations sur les salmonelles en filière avicole. Selon les estimations de Santé Publique France, elles ont permis d’éviter plusieurs dizaines de milliers de cas par an en France entre la mise en place obligatoire de la réglementation en 1998 et les premiers effets constatés en 2005 : le nombre de toxi-infections par Salmonella Enteritidis, qui était celle qui nous préoccupait le plus en filière avicole, a été divisé par cinq. C’est dire à quel point les politiques publiques ont un effet direct sur la gestion du risque et la diminution du risque pour le consommateur.

Mme Charlotte Grastilleur. On a beaucoup parlé des suites défavorables de la salmonellose sur les bébés. Il est vrai que c’est une affection plutôt bénigne pour les adultes bien portants, mais cela n’empêche pas des cas d’hospitalisation de se produire régulièrement, et même des décès. Votre question était centrée sur le cas des bébés, population hautement sensible, j’appelle l’attention sur le fait qu’il peut se produire des détriments allant jusqu’au décès chez d’autres populations sensibles, notamment les personnes âgées.

Sans présager des mesures ultérieures, la vigilance ne doit pas se limiter à la filière enfant. Sur certains points, notamment les questions environnementales, elle nécessite peut-être des ajustements, mais vous parliez de retraits et des rappels : dès qu’une salmonelle est présente dans un aliment mis sur le marché, le niveau de sécurité escompté n’est plus atteint et le produit est frappé de non-conformité, qu’il soit destiné à un bébé ou à un adulte. Je tenais à faire ce rappel.

M. le président Christian Hutin. Mesdames, monsieur, merci pour votre expertise. Sachez que la commission d’enquête est particulièrement sensible au fait que ce sont des aliments donnés à des bébés. Vous avez exposé les spécificités scientifiques de cette affaire, mais également les aspects humains qui nécessitent également une attention particulière. Merci pour la qualité de vos propos, qui vont éclairer cette commission.

L’audition s’achève à dix-sept heures quarante.

3. Audition, ouverte à la presse, de M. Patrick Dehaumont, directeur général, de Mme Fany Molin, sous-directrice de la sécurité sanitaire des aliments, et de Mme Marie-Pierre Donguy, chef de la mission des urgences sanitaires, de la direction générale de l’alimentation (DGAL).

(Séance du mardi 10 avril 2018)

L’audition débute à dix-sept heures quarante-cinq.

M. le président Christian Hutin. Mes chers collègues, l’Assemblée nationale a constitué une commission d’enquête chargée de tirer les enseignements de l’affaire Lactalis et d’étudier à cet effet les dysfonctionnements des systèmes de contrôle et d’information, de la production à la distribution, et l’effectivité des décisions publiques ayant pu être prises.

Il ne s’agit pas de faire le procès de quoi que ce soit, ni de juger ou de punir, mais de comprendre afin que cela ne se reproduise plus.

Il était indispensable de commencer notre cycle d’auditions par l’écoute de l’Association des familles victimes du lait contaminé aux salmonelles (AFVLCS).

Nous sommes heureux de recevoir aujourd’hui la Direction générale de l’alimentation (DGAL) : M. Patrick Dehaumont, son directeur général, Mme Fany Molin, sous-directrice de la sécurité sanitaire des aliments, Mme Marie-Pierre Donguy, chef de la mission des urgences sanitaires.

La Direction générale de l’alimentation (DGAL) est rattachée au ministre de l’agriculture. Elle veille à la sécurité et à la qualité des aliments à tous les niveaux de la chaîne alimentaire, ainsi qu’à la santé et à la protection des animaux et des végétaux, en coordination avec les services de l’État dans les régions et les départements. Elle se coordonne avec les différents acteurs concernés, notamment les professionnels du monde agricole, les associations, les consommateurs. Elle met en œuvre, avec les services du ministre de l’économie et du ministre des solidarités et de la santé, la politique relative au contrôle de la qualité et de la sécurité sanitaire des produits agricoles et alimentaires.

Vous avez donc eu, monsieur le directeur, un rôle à jouer dans l’affaire Lactalis.

Conformément aux dispositions de l’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958 relative aux commissions d’enquête, je vais maintenant vous demander de prêter le serment de dire toute la vérité, rien que la vérité.

(M. Patrick Dehaumont, Mmes Fany Molin et Marie-Pierre Donguy prêtent serment.)

M. le président Christian Hutin. Avant de vous donner la parole, je vais vous poser quelques questions que nous avons imaginées avec le rapporteur et le bureau de la commission d’enquête.

Pourquoi la contamination par la salmonelle du site de Craon, relevée en 2005 par les autorités sanitaires, à l’époque où celui-ci appartenait à l’entreprise Celia, n’a-t-elle pas donné lieu à des contrôles renforcés entre 2005 et 2017 ?

Comment expliquez-vous la présence de salmonelle dans l’usine de Craon en 2017 ? La salmonelle est-elle restée présente dans l’usine depuis 2005, ou bien s’agit-il d’une nouvelle contamination ? Dans le cas d’une nouvelle contamination, quelle est, d’après vous, son origine, a-t-elle stagné là pendant ces années ?

Il apparaît que d’autres types de salmonelles que Salmonella Agona ont été repérés chez Lactalis. Pouvez-vous nous indiquer lesquelles ? Cela pourrait-il avoir des conséquences en termes de contamination ?

Selon vous, des produits fabriqués dans l’usine de Craon et contaminés par la salmonelle sont-ils encore en vente aujourd’hui ?

Lors de votre audition au Sénat, vous avez déclaré avoir « un questionnement » sur la tour de séchage n° 2 alors que jusqu’à présent, seule la tour n° 1 avait été incriminée. Deux mois après cette audition, avez-vous obtenu des précisions de la part de Lactalis, en savez-vous plus ?

Pouvez-vous expliquer comment s’exerce le contrôle de l’État sur la qualité sanitaire des produits alimentaires, en particulier ceux issus d’une transformation ? Quel est le rôle exact de votre direction dans ce contrôle ?

Comment vos services déterminent-ils les entreprises devant être contrôlées chaque année ? Existe-t-il une fréquence minimale de contrôle de chaque établissement ? Déclenchez-vous des contrôles sur la base de présomptions ou procédez-vous à l’aveugle ?

Y a-t-il des différences entre les procédures françaises de contrôle des produits alimentaires et celles de pays équivalents, notamment européens ?

Pouvez-vous retracer, au cours des dix dernières années, l’évolution des crédits et des effectifs qui vous sont alloués par l’État ? Vous paraissent-ils suffisants pour la réalisation des contrôles qui vous sont demandés ?

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Dans quels cas et selon quelles modalités les industriels sont-ils tenus de procéder à des autocontrôles ? Depuis quand ces autocontrôles ont-ils été mis en place ? Concernent-ils aussi bien les produits que leur environnement de production ? Les résultats de ces contrôles sont-ils systématiquement transmis aux services de l’État ? Ces derniers vérifient-ils en détail chaque résultat d’autocontrôle qui leur est transmis ?

Selon vos services et vous-même, Lactalis a-t-il volontairement dissimulé des résultats d’autocontrôles positifs depuis 2005 ? Je vous prie de me donner une réponse très concrète.

Pouvez-vous indiquer qui a été informé des autocontrôles positifs aux salmonelles et à quel moment ?

Quelles actions ont-elles été mises en œuvre à la suite des autocontrôles positifs par Lactalis et les autorités sur le site de Craon ? Pouvez-vous indiquer combien de contrôles sur échantillon ont été réalisés par les services de l’État sur ce site depuis 2005 ?

L’ensemble des documents dont disposent les services de l’État, notamment les rapports d’inspection et de contrôle, seront-ils rendus publics ? À cette question aussi, je souhaiterais une réponse assez directe.

Pourquoi l’inspection vétérinaire réalisée au mois de septembre ne s’est-elle pas intéressée à l’éventuelle présence de salmonelles sur le site ? Qui dispose du rapport de cette inspection ?

Pouvez-vous expliquer les procédures applicables en cas d’alerte sanitaire concernant des produits alimentaires ? En quoi ces procédures ont-elles été mal appliquées ou se sont-elles révélées insuffisantes dans le cas de l’affaire du lait contaminé ?

L’État mène-t-il un travail de recensement des victimes ? Si oui, selon quels critères, et par quels moyens ?

Enfin, quelles mesures préconisez-vous afin que ce type de contaminations ne se reproduise pas ?

M. Patrick Dehaumont, directeur général la direction générale de l’alimentation (DGAL). Merci pour ces questions, nous voilà déjà avec un vaste panorama à couvrir !

Quelques mots pour commencer sur l’organisation des contrôles, avant de vous dérouler les événements survenus dans l’usine de Craon.

La Direction générale de l’alimentation dont j’ai la charge a pour mission d’effectuer des missions régaliennes de contrôle officiel dans le domaine alimentaire, mais aussi animal et végétal. Il nous revient de définir une politique de contrôle officielle d’inspection par les services de l’État, qui doit définir la règle et vérifier qu’elle est appliquée.

Il faut par ailleurs avoir présent à l’esprit que, dans notre domaine, l’ensemble du dispositif est essentiellement d’origine communautaire : ce sont des règlements communautaires qui s’appliquent en la matière, qu’il s’agisse d’ailleurs des responsabilités incombant aux pouvoirs publics ou celles incombant aux professionnels. Nous vous remettrons à l’issue de cette audition un dossier dans lequel vous trouverez tous les détails utiles.

Pour assurer ces contrôles officiels, nous disposons d’une équipe d’environ 200 personnes et travaillons étroitement avec la Direction générale de la santé (DGS) ainsi qu’avec la Direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (DGCCRF). Sur le terrain, nous nous appuyons sur les services des préfets, en l’occurrence les Directions départementales de protection des populations (DDPP), nous avons aussi des structures en région, mais dans d’autres secteurs d’activité. Pour l’État, l’enjeu en matière de contrôle officiel est de disposer de personnels techniquement compétents, car il faut être capable de se rendre dans les usines et les installations ; il faut des personnels présents sur le terrain ainsi qu’une chaîne de commande permettant d’être réactifs en cas de problème. Ainsi, dans l’affaire Lactalis, dans le cadre de la chaîne de commandes, le préfet a-t-il pu prendre un arrêté préfectoral de fermeture de l’établissement lorsque cela s’est avéré nécessaire.

Nos contrôles sont organisés en plusieurs niveaux : le premier est le contrôle officiel des établissements ; viennent ensuite des contrôles que l’on appelle des PSPC, plans de surveillance et plans de contrôle, qui consistent en des analyses réalisées sur des produits animaux ou végétaux afin de vérifier les niveaux de contamination au regard de différents contaminants, qu’ils soient bactériologiques ou chimiques, ou de résidus de médicaments vétérinaires, de produits phytosanitaires, etc. Un peu plus de 60 000 prélèvements sont réalisés dans le cadre des PSPC environ pour 80 0000 couples analytiques matrice-contaminant. Nous vous remettrons bien entendu tous ces éléments.

Le troisième niveau dans la recherche de la fraude et de la délinquance, est celui de notre Brigade nationale d’enquêtes vétérinaires et phytosanitaires (BNEVP), structure assez comparables au Service national d’enquête (SNE) de la DGCCRF, qui peut être amenée à conduire des investigations dans un cadre administratif ou judiciaire. Par ailleurs, nous devons aussi faire face à des crises, que Marie-Pierre Donguy, responsable de la mission des urgences sanitaires (MUS), ici présente, est amenée à gérer.

Pour ce qui est de nos moyens, nous disposons d’une enveloppe relativement préservée par rapport à d’autres administrations : entre 2015 et 2017, les 4 600 emplois que j’évoquais tout à l’heure ont connu une augmentation annuelle de 60 équivalents temps plein (ETP) pendant trois ans, soit 180 ETP supplémentaires. Pour 2018, nous aurions dû supporter une diminution d’effectifs, mais compte tenu des enjeux sanitaires, le ministre, M. Stéphane Travert, a obtenu leur maintien dans le cadre de l’examen la loi de finances. Nous connaissons par ailleurs une augmentation très significative de 12 % de notre budget d’intervention.

De fait, les crises que nous avons connues ces dernières années ont montré qu’il fallait être capable de les gérer, mais aussi qu’il fallait investir dans la prévention et la surveillance. Cette augmentation de moyens nous permet notamment de mettre en place ce que l’on appelle une plateforme d’effectifs de surveillance, qui intervient particulièrement dans le domaine alimentaire et qui revêt un intérêt tout particulier dans le cas qui nous intéresse aujourd’hui.

Disposons-nous d’assez de moyens ? Un directeur général vous répondra toujours qu’il n’en a jamais assez… Pour être précis, j’indiquerai que pour programmer les contrôles officiels, nous effectuons une analyse de risques, nous disposons d’une enveloppe et nous allouons des moyens afin de définir une fréquence d’inspection en fonction des crédits disponibles et sur les situations les plus à risque ; pour des établissements agréés comme les fabricants de poudre de lait, l’analyse de risque nous a amenés à la conclusion qu’il fallait pratiquer au minimum une inspection tous les deux ans. Je vous laisse apprécier cette réponse.

En tout état de cause, les moyens ne sont jamais idéalement suffisants : il faut bien, à un moment donné, se fonder sur une analyse de risque, sachant que la situation que nous connaissons a fait l’objet de plusieurs audits réalisés par les autorités européennes. Le dispositif français est assez comparable à ceux de nos partenaires européens. Les audits réalisés régulièrement, disponibles sur le site internet de la Commission européenne, montrent que notre système d’inspection est bien proportionné en matière d’analyse de risque, compte tenu des moyens disponibles.

On peut aussi s’intéresser à certaines études de benchmarking réalisées entre différents États membres ; on constate que la pression de contrôle en France est bien plus faible sur les établissements pratiquant l’activité de remise directe – restaurants, métiers de bouche, etc.

M. le président Christian Hutin. La pression serait donc moindre en France ?

M. Patrick Dehaumont. Tout à fait : un restaurant peut être contrôlé à peu près une fois tous les trois ans à Paris, mais une fois tous les dix à quinze ans, selon les départements, en province… On peut s’interroger sur cette fréquence d’inspection ; une étude indépendante a montré que l’investissement financier consacré aux analyses dans le secteur de la remise directe était de 0,30 euro par an et par habitant en France, contre 2,40 euros au Danemark ! Il est toujours intéressant de faire du parangonnage et de regarder ce qui se passe dans les pays voisins ; votre question était donc utile.

S’agissant de l’organisation des contrôles, notre préoccupation première est la santé publique ; en tant que directeur général, j’y insiste beaucoup, mais le ministre insisterait de la même façon. On entend parfois dire que la préoccupation qui prime serait d’ordre économique, qu’il s’agirait de défendre les entreprises, etc. Notre première préoccupation, c’est bien la santé publique ; je tiens à le réaffirmer haut et fort.

L’organisation des contrôles s’appuie sur un certain nombre de textes européens. Rappelons que, dans le cadre de ce qu’on appelle le « Paquet hygiène », le professionnel est le premier responsable de la mise sur le marché des produits. L’État est là pour définir la règle et vérifier qu’elle est respectée, mais il n’est pas responsable de la mise sur le marché des produits, à une nuance près : l’abattage des animaux de boucherie, où l’État a une responsabilité directe et première dans le domaine alimentaire puisqu’il inspecte toutes les carcasses et y appose une estampille. Mais pour le reste des productions, c’est le professionnel qui est responsable et nous devons nous assurer qu’il a mis en place les mesures nécessaires et applique les règlements.

On distingue deux cas : les établissements agréés, qui ne font pas de remise directe, comme l’entreprise Lactalis, et les établissements dits de remise directe au consommateur. Dans l’un comme dans l’autre, les professionnels doivent mettre en place un certain nombre d’installations, des procédures de fonctionnement et un plan de maîtrise sanitaire (PMS), qui s’appuie sur un dispositif qu’on appelle de façon quelque peu barbare le système HACCP (Hazard Analysis Critical Control Point), qui consiste en une analyse des dangers et une maîtrise des points critiques. Ce PMS doit inclure des autocontrôles, dont certains sont analytiques, mais pas seulement : il peut y avoir des enregistrements de température et bien d’autres paramètres encore. Il est de la responsabilité du professionnel de définir les besoins en matière d’autocontrôles, notamment analytiques, et de mettre en place le dispositif ; il appartient ensuite aux services d’inspection d’évaluer le PMS et les différentes mesures mises en œuvre, de s’assurer de leur pertinence, de vérifier qu’il est appliqué et, si besoin est, d’exiger la révision de ces éléments. En matière de microbiologie, par exemple, pour parler du sujet qui nous intéresse, on est soumis à la fois à des critères de sécurité des produits et à des critères de maîtrise de la production : ce ne sont pas forcément les mêmes paramètres qui seront suivis.

Je précise, pour répondre à une question du rapporteur, que les professionnels n’ont l’obligation que de transmettre à l’autorité compétente chargée des inspections les résultats d’autocontrôles défavorables effectués sur les produits – et non sur l’environnement – et lorsqu’ils sont sur le marché. Autrement dit, il n’est pas obligatoire de transmettre les résultats d’un contrôle environnement, ni les résultats d’un contrôle défavorable portant sur un produit qui se trouve encore dans l’usine.

M. le président Christian Hutin. Je vous remercie de votre franchise, monsieur le directeur, mais qu’entendez-vous par là ? S’agit-il des produits qui sortent de l’usine, qui vont sortir de l’usine ou qui sont déjà sur le marché ?

M. Patrick Dehaumont. L’interprétation que j’en fais, c’est qu’il s’agit des produits qui sont sur le marché, à partir du moment où ils ont fait l’objet d’un changement de propriété, pour parler concrètement. Quand on parlera des leçons à tirer et des améliorations à apporter, il y aura lieu de se pencher sur la question de la transmission aux pouvoirs publics des résultats défavorables, au point de mettre en cause la santé publique, des autocontrôles réalisés sur des produits non encore arrivés sur le marché, voire dans l’environnement.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Imaginons que les autocontrôles révèlent la présence de salmonelles dans des produits porteurs encore à l’intérieur de l’usine. Le fabricant pourrait très bien sortir les lots contaminés, et refaire un échantillonnage dans ce même lot, et si le résultat de l’analyse est négatif, remettre ce même lot sur le marché ?

M. Patrick Dehaumont. Si le contrôle est positif à un moment donné, procéder à un nouveau contrôle et arriver à la conclusion que le lot est négatif n’est pas pour autant satisfaisant : il faudrait comprendre pourquoi il est négatif. S’agit-il d’une erreur d’analyse, d’une contamination de laboratoire ou est-ce à cause du plan d’échantillonnage qu’on est passé à côté la deuxième fois ? Car la microbiologie fait que le plan d’échantillonnage est quelque chose d’extrêmement complexe.

En tant que directeur général de l’alimentation, je considère que, dès lors que les analyses ont été réalisées dans les règles de l’art et qu’elles sont défavorables, le lot ne peut pas être mis sur le marché, et doit faire l’objet d’une destruction ou d’un assainissement – chose possible dans la mesure où la salmonelle est très sensible à la température.

Le sujet est donc tout à la fois technique et législatif ; il ne manquera pas d’être évoqué à l’occasion de la loi à venir.

M. le président Christian Hutin. C’est justement un des intérêts de cette commission d’enquête. Nous réfléchissons avec le rapporteur à un certain nombre d’amendements que nous comptons déposer à l’occasion de ce projet de loi, car nous sommes face à une situation très grave, et d’un illogisme absolu : le produit sort de l’usine, il est contaminé, et il faut attendre qu’il change de propriétaire pour le rechercher … En fait, il faut courir après le produit, si j’ai bien compris !

M. Patrick Dehaumont. Il faut courir après le produit si l’entreprise, au fait de la présence d’indices positifs, le met sciemment sur le marché.

M. le président Christian Hutin. Mais c’est arrivé…

M. Patrick Dehaumont. L’entreprise Lactalis savait-elle que des produits mis sur le marché étaient positifs ? Je ne suis pas capable de le dire à cette heure.

M. le président Christian Hutin. Peut-on imaginer que d’autres entreprises l’eussent fait ?

M. Patrick Dehaumont. La réponse est oui…

M. le président Christian Hutin. Sachant que le produit était contaminé, elles eussent pu laisser partir leur produit à la commercialisation ?

M. Patrick Dehaumont. La réponse est oui et j’en ai même un exemple très précis puisque nous avons eu l’occasion de conduire une procédure judiciaire – dont je peux parler puisqu’elle a été jugée à la fin de l’année 2013 – pour une contamination de viande de porc avec des salmonelles.

M. le président Christian Hutin. C’est à cette affaire que je songeais…

M. Patrick Dehaumont. Nos investigations ont duré plus d’un an et l’entreprise a été condamnée dans la mesure où il a été établi que le mensonge n’était pas par omission, mais bien par intention, avec une « double comptabilité » des analyses, une pour les services officiels et une pour l’entreprise.

En ce qui concerne les laboratoires d’autocontrôle, il faut poser la question de la responsabilité des opérateurs et de ce qu’ils doivent nous transmettre, car il faudra que les choses changent : il ne s’agira pas de nous transmettre des résultats défavorables à l’avenir en demandant aux pouvoirs publics ce qu’il faut faire, mais aussi de nous proposer des mesures de destruction des produits et de s’interroger sur les actions correctives à mettre en place dans l’usine.

Nous devons aussi nous poser la question de la qualité des analyses de laboratoire d’autocontrôle : nos laboratoires officiels doivent être accrédités, ils doivent être agréés et participer à ce que l’on appelle des essais d’inter comparaison. J’estime que nos laboratoires d’autocontrôle devront égalent être soumis à accréditation, à des essais d’inter comparaison : les méthodes d’analyse ne sont pas toujours très simples, notamment en bactériologie. Et pour que l’inter comparaison ait une réelle valeur, j’imagine assez bien que les laboratoires départementaux officiels, par exemple, conduisent les analyses d’inter comparaison auprès des laboratoires d’autocontrôle.

Nous avons donc à nous pencher sur un double sujet : d’un côté les entreprises, directement concernées ; de l’autre les laboratoires, auxquels les services d’inspection devraient pouvoir directement demander de leur transmettre les données. Actuellement, il faut passer par l’entreprise pour les obtenir.

Après vous avoir parlé de l’organisation du contrôle des entreprises, des PSPC, de la brigade d’enquête et de la mission des urgences, des fréquences des contrôles des établissements agréés – une fois tous les deux ans seulement –, j’en viens à la mise en transparence des résultats de contrôle : depuis la publication du décret du 15 décembre 2016 organisant la publication des résultats des contrôles officiels en matière de sécurité sanitaire des aliments, nous mettons à disposition, sur notre site internet, l’ensemble des contrôles sous une forme simplifiée en recourant à une sorte d’idéogrammes qui indiquent si les résultats sont satisfaisants ou très défavorables. Cette mise en transparence est essentielle ; mais pour aller plus loin dans la transmission des données au public, il faut passer par la Commission d’accès aux documents administratifs (CADA), afin de savoir ce qui peut être transmis ou non, pour des raisons de confidentialité.

Nous avons environ 400 000 établissements à inspecter, dont 22 000 sont agréés, ce qui représente 55 000 inspections par an.

Venons-en maintenant à l’historique de l’usine, sur laquelle ont porté plusieurs de vos questions. Cet établissement, qui était l’usine Célia avant de devenir l’usine Lactalis, avait connu en 2005 un accident sérieux : on avait alors compté 146 malades, ce qui était loin d’être négligeable. À l’époque, les autocontrôles n’avaient pas permis de mettre en évidence des contaminations – nous n’avions pas eu d’autocontrôles positifs. Cette crise a été gérée par nos services et par la DGCCRF – du fait d’un partage des compétences entre nos services, qui mériterait d’être réexaminé, car assez peu lisible et compréhensible depuis l’extérieur : cette situation découle du protocole de répartition des contrôles établis en 2006, qui prévoit que les laits infantiles sont suivis par la DGCCRF ; j’ai saisi mes collègues de la Direction générale de la santé (DGS) et de la DGCCRF pour réexaminer ce protocole et revoir la répartition et l’organisation de ces contrôles ; nous devons nous réunir prochainement à ce sujet.

M. le président Christian Hutin. Quel serait votre souhait sur ce chapitre ?

M. Patrick Dehaumont. Souhaitez-vous que je sois très franc ?

M. le président Christian Hutin. Vous avez promis de dire toute la vérité…

M. Patrick Dehaumont. Je pense que tous les sujets de sécurité sanitaire mériteraient d’être traités, non pas de manière isolée dans une seule main, mais avec un vrai chef de file devrait avoir autorité sur l’ensemble du dispositif, en transparence interministérielle, bien évidemment. Vous comprenez à quelle place j’imagine de ranger la sécurité sanitaire… À côté des sujets de loyauté et de concurrence – autrement dit les aspects commerciaux –, il y a les aspects de sécurité sanitaire stricto sensu ; quels que soient les sujets, nous aurions intérêt à regrouper tout le sanitaire en un seul lieu afin de garantir une réelle cohérence. Nous nous entendons très bien avec nos collègues, il n’y a pas de guerre des polices, contrairement à ce que certains peuvent dire, mais on constate que dans cette affaire, Santé publique France a mis une alerte en place, la DGCCRF, chargée des produits infantiles, est intervenue, ce qui est logique et prévu par le protocole, et a très rapidement lancé une procédure judiciaire. De ce fait, au départ nous n’avions pas accès à la procédure ; mais ensuite, lorsqu’il faut fermer l’usine, c’est moi qui appelle le préfet ; et lorsqu’il faut intervenir dans l’usine pour comprendre ce qui se passe et suivre la réouverture éventuelle de l’établissement, qui n’est pas encore acquise, loin de là, ce sont nos services qui reprennent techniquement la main. Il faut à tout le moins qu’à un moment donné, on améliore la fluidité et la coordination ; il n’y a pas d’ambiguïté là-dessus.

Au fil des années qui ont suivi, un certain nombre d’inspections ont été réalisées sur cette usine. Ces visites, et cela répond à une des questions du rapporteur, avaient pour objet de vérifier la conformité des installations, le respect des procédures et du PMS, mais elles n’ont pas consisté à refaire des analyses sur les produits : les seules analyses qui avaient été pratiquées étaient des contrôles de la première mise sur le marché (CPMM), qui n’incluaient pas le contrôle microbiologique.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Dès 2005, vous saviez qu’il y avait des problèmes de produits contaminés. Vous avez donc suivi Lactalis durant toutes ces années ; mais l’avez-vous contrôlée beaucoup plus régulièrement, sachant pertinemment que, depuis cette date, des produits étaient contaminés ?

M. Patrick Dehaumont. Nous ne savions pas pertinemment que depuis 2005, des produits étaient contaminés ; ce que nous avons su, c’est qu’en 2005 des produits ont été contaminés. Des actions correctives, portant notamment sur le nettoyage et la désinfection, ont été menées, puis de nouveaux contrôles ont été effectués. Au terme de ces opérations, il n’y avait plus aucun contrôle défavorable ; et ces contrôles ont été assez nombreux, à raison de deux par an au minimum pour les établissements agréés, auxquels sont venus s’ajouter les CPMM réalisés par la DGCCRF.

Au total, en dix ans ce ne sont pas cinq contrôles qui ont été réalisés, mais plus de quinze inspections complètes. La pression de contrôle a donc été plus importante, du fait non pas de la crise de 2005, mais de l’évolution des agréments européens et des agréments pour l’exportation ainsi que de l’évolution des ateliers. Mais à aucun moment nos services d’inspection, qui se sont rendus une quinzaine de fois dans l’entreprise, n’ont été informés de résultats d’analyses d’environnement défavorables. On peut d’autant plus regretter que l’information n’ait pas été transmise, comme je l’ai dit lors de mon audition au Sénat, que l’on n’a pas retrouvé seulement S. Agona, mais bien une dizaine de sérotypes différents, sur la quinzaine de fois où l’on a retrouvé des salmonelles, et nous n’en avons eu connaissance qu’en février. En outre, S. Agona avait déjà été impliquée dans un épisode sérieux en 2005 ; on peut également déplorer que l’entreprise n’ait pas eu la curiosité de se demander comment on pouvait retrouver la même salmonelle, même si l’identité génomique n’a été prouvée que par la suite. On constate un problème de transparence à propos de la transmission de l’information.

Faut-il que les services de l’État effectuent des contrôles officiels, analytiques lorsqu’ils procèdent à leurs inspections ? Il est vrai que cela se fait rarement, sauf suspicion particulière. On s’appuie plutôt sur les PSPC que j’ai évoqués, les 60 000 prélèvements sur les différents produits. La difficulté tient à la signification de l’analyse : il ne faudrait pas donner le sentiment de valider l’autocontrôle de l’entreprise avec un contrôle officiel négatif, à plus forte raison si l’on n’en fait qu’un tous les ans ou tous les deux ans. En revanche, cela peut avoir un intérêt en termes de pression de contrôle : dans le cas qui nous intéresse ici, l’échantillothèque, c’est-à-dire les échantillons conservés sur 2017 par l’entreprise, qui avaient donné initialement des résultats négatifs en autocontrôle, a par la suite donné lieu à un grand nombre de résultats positifs… Il y a là de quoi s’interroger. De même, vous avez peut-être appris par la presse que de la viande hachée avait été rappelée la semaine dernière ; c’est un contrôle officiel qui a permis de donner l’alerte et non l’autocontrôle de l’entreprise, que nous considérons pourtant comme sérieuse. Pour résumer, il ne faut pas que nous servions à valider les autocontrôles, mais une pression de contrôle supplémentaire en termes de prélèvements peut avoir un intérêt, pour peu qu’on en définisse les modalités.

M. le président Christian Hutin. Si je comprends bien, les autocontrôles, pourquoi pas, mais avec un contrôle officiel, et qui plus est aléatoire…

M. Patrick Dehaumont. Les autocontrôles, sûrement, parce que c’est la responsabilité du professionnel ; mais il peut être intéressant de renforcer nos contrôles officiels en y ajoutant plus d’analytique – mais selon des plans qu’il nous faudra calibrer avec L’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (ANSES) pour que cela ait du sens scientifique, sinon nous risquons de chercher une aiguille dans une botte de foin. L’orientation doit se faire en fonction de la suspicion ou de la spécificité du produit. La viande hachée est un bon exemple : c’est un produit très fragile. Mais un tel renforcement représente un investissement en argent ; il faut sceller les produits, les envoyer au laboratoire, que le laboratoire fasse les analyses, tout cela doit être organisé.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Pouvez-vous nous expliquer la procédure d’un autocontrôle ? Un numéro automatique est-il généré, qui permet de réaliser l’autocontrôle sans pouvoir l’effacer, ou bien est-ce écrit à la main, ce qui permet, le cas échéant, de le faire disparaître s’il n’est pas bon ?

M. le président Christian Hutin. Autrement dit, y a-t-il un disque comme pour les camionneurs ?

M. Patrick Dehaumont. Je ne crois pas qu’il y ait de disque comme pour les camionneurs… La responsabilité du professionnel est de mettre en place des autocontrôles, mais aussi de s’assurer que le système de traçabilité des autocontrôles, au même titre que celle des produits, est performant. La grande majorité des entreprises, à mon sens, ne triche pas, mais il n’existe pas de système de verrouillage qui empêcherait une entreprise délinquante d’avoir une double comptabilité ou d’effacer des résultats positifs – la responsabilité du professionnel serait alors très fortement engagée. Je ne dis pas que ce soit le cas dans cette affaire : il appartiendra à la justice d’apporter les éclaircissements. Nous nous posons seulement des questions.

Je peux également revenir sur la chronologie de l’épisode, dont vous aurez de toute façon le détail par écrit.

M. le président Christian Hutin. Nous pourrons nous reporter au document pour la chronologie. Comprenez que, si la mission concerne l’affaire des contaminations dans l’usine de Craon, nous ne jugeons pas spécifiquement ce cas d’espèce. Nous essayons de savoir comment tout cela s’est passé pour éviter que cela ne se renouvelle dans d’autres entreprises. Je vous remercie en tout cas pour la transparence avec laquelle vous faites état du manque de transparence…

M. Patrick Dehaumont. J’ai juré de dire toute la vérité…

Sans revenir sur la chronologie, je vous dirai seulement que nous avons connu un certain séquençage dans l’obtention des informations. Au départ, nous n’en avions aucune. Petit à petit, nous avons appris que deux autocontrôles défavorables avaient eu lieu en 2017. Lorsque des prélèvements ont été effectués dans l’usine, nous avons retrouvé des prélèvements positifs en tour n° 1 et un prélèvement positif en tour n° 2 – y compris sur produit. La direction départementale de la protection des populations (DDPP) a ensuite réclamé, fin janvier, l’ensemble des autocontrôles au laboratoire et à l’entreprise, et a croisé les données. C’est donc début février que nous avons eu l’information sur l’ensemble des salmonelles trouvées pendant près de dix ans sur le site. En huit ans, dix sérotypes ont été identifiés, plus deux non identifiés, à soixante-deux reprises sur la tour n° 1 ; sur la tour n° 2, quatre résultats positifs ont été relevés en 2016 et 2017. Les niveaux de contamination ne sont pas du même ordre.

Est-ce la même salmonelle depuis 2005, ou bien s’agit-il d’une réintroduction ? Les investigations scientifiques sont toujours en cours, mais j’ai la conviction que cette salmonelle est restée de l’usine, cachée dans des anfractuosités. Les salmonelles sont assez résistantes ; on a constaté que c’est plutôt après des cycles de nettoyage et désinfection, donc de réhumidification que les résultats étaient positifs. Comme en outre le génome est le même, il n’y a plus de doute.

Reste que cette salmonelle est tout de même venue de quelque part. Compte tenu des sérotypes trouvés et du fonctionnement de l’usine, et au terme des coprocultures sur le personnel et des investigations sur les différents intrants, il est fort probable que ces salmonelles viennent des élevages. Nous avons d’ailleurs réalisé pas mal de contrôles sur les garde-boue des camions en début d’année et nous trouvons de nombreux résultats positifs. Le camion peut donc transporter des salmonelles, les bottes du chauffeur probablement tout autant ; nous en avons aussi retrouvé sur les roues des chariots Fenwick. Tout cela permet la diffusion de la bactérie. En l’occurrence, les silos de stockage des ingrédients ne sont pas très éloignés de la zone de déchargement des camions. Les secteurs ne sont peut-être pas assez séparés. Le processus de pasteurisation-atomisation ne paraît pas en cause mais, si l’on n’est pas réellement en salle blanche au stade post-atomisation, il existe un risque de recontamination.

Cela doit nous amener à réfléchir aux suites à donner à tout cela. Très concrètement, nous avons lancé une inspection systématique de l’ensemble des établissements qui fabriquent en France des poudres de lait, notamment infantiles mais pas seulement, soit une centaine d’établissements au total. Nous avons réuni l’ensemble des chefs de service et directeurs des départements concernés, pour bien cadrer le dispositif, il y a un mois en demi. L’objectif est d’abord de faire un « point zéro » : où en sont nos établissements en France et risque-t-on de connaître le même accident dans une autre usine ? Nous ne pouvons évidemment pas nous le permettre. Nous travaillons également sur un certain nombre de questionnements techniques et nous serons conduits à saisir l’ANSES pour évaluer les mesures à prendre dans les établissements qui produisent des produits sensibles pour des personnes sensibles. Le retour des inspections aura lieu en mai et la saisine de l’ANSES immédiatement après. Le dispositif sera donc probablement appelé à évoluer, et nous pourrons également le comparer avec ce qui se fait chez nos voisins européens.

Quant à l’entreprise Lactalis, l’usine est arrêtée. La tour n° 1 sera détruite. L’entreprise souhaite rouvrir la tour n° 2. Elle réalise des travaux, après avoir conduit une analyse des causes. Elle a formulé des propositions ; nous avons envoyé des demandes complémentaires et saisi l’ANSES sur le plan d’échantillonnage proposé. Nous verrons le moment venu dans quelles conditions – compte tenu des PMS, autocontrôles, contrôles officiels – une ouverture pourrait être envisagée, sachant qu’il faudra de toute façon fonctionner « à blanc » dans un premier temps, pour s’assurer de la conformité de l’usine. J’ai lu des dates dans la presse, avril, mai, etc. Pour ma part, je ne donne aucune date : pour l’instant, le dossier n’est pas bouclé. Nous devrons d’ailleurs redonner un agrément.

J’ai déjà répondu en partie à votre question sur les autres salmonelles, et vous aurez le détail par écrit.

Y a-t-il des produits contaminés encore en vente ? À mon sens, non, sauf si quelqu’un a conservé les produits chez lui, mais ce n’est plus à la vente. Il s’est produit une anomalie dans les retraits-rappels des magasins mais, en dehors d’un consommateur qui aurait conservé le produit chez lui, je considère qu’il ne reste plus de produits en vente.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Nous avons auditionné l’association des familles des victimes, qui nous a expliqué que, si une liste des produits à retirer a été diffusée, notamment par internet, il semblerait qu’il n’existe pas de liste consolidée. Dès lors, comment être certain que tous les produits ont bien été retirés du marché ?

M. Patrick Dehaumont. Je vais botter en touche : je vous invite à poser la question à ma collègue Virginie Beaumeunier, directrice générale de la DGCCRF. Nous n’avons pas géré les retraits-rappels de produits.

M. le président Christian Hutin. Nous la lui poserons demain soir.

M. Patrick Dehaumont. L’inspection de septembre visait à la qualification d’un atelier export sur un atelier céréales : il fallait à la fois s’assurer de la qualité du produit et permettre la certification pour l’exportation ; or ce sont les inspecteurs qui signent les certificats d’exportation. Le dernier contrôle, pour boucler l’inspection, était prévu en décembre mais a été annulé, l’usine ayant été fermée entre-temps. Il n’est pas anormal que l’inspection n’ait pas été complète en septembre : ce n’était pas programmé de cette façon.

M. Arnaud Viala. Vous avez parlé de la configuration des lieux dans cette usine et notamment de la proximité des véhicules de transport des marchandises avec les silos de stockage. Quelle est la nature des agréments initiaux qui avaient été délivrés pour que l’usine soit configurée de cette manière ? Ont-ils été respectés ?

On voit dans votre propos se profiler une application plus stricte du principe de précaution avec des services de l’État davantage présents pour conduire des investigations de précaution préalables à une éventuelle crise. L’État est-il capable de le faire, à moyens constants, dans les entreprises agroalimentaires susceptibles d’être concernées ? Et que pensez-vous, a contrario, d’un renforcement du principe de responsabilité de l’entreprise, qui pourrait d’ailleurs être consécutif à la procédure judiciaire en cours si celle-ci devait déboucher sur des sanctions lourdes ?

M. Patrick Dehaumont. La configuration avait en effet fait l’objet d’une demande d’agrément. La question qui se pose concerne le respect des procédures de circulation, notamment des personnels, et probablement le renforcement de la maîtrise des flux d’air, car ce sont essentiellement les circulations de personnes et les flux d’air qui ont pu être à l’origine de contaminations. L’agrément était valide, et les installations, couplées aux procédures de fonctionnement et au plan de maîtrise sanitaire (PMS) existant, réputées conformes.

Plutôt que de principe de précaution, je parlerai du principe de prévention. L’idée, c’est de renforcer la responsabilité des professionnels, et c’est bien là le principe du « paquet hygiène » au niveau communautaire. Sur un sujet comme la sécurité sanitaire, je considère que l’État doit être le garant et l’arbitre. Il faut définir la règle et être capable de s’assurer qu’elle est respectée. C’est un sujet de santé publique, de santé animale et de santé végétale, mais aussi un sujet économique : si, demain, ce n’est pas l’État qui apporte ses garanties, nous n’exporterons plus aucun produit, que ce soit vers la Chine ou l’Australie…

M. Arnaud Viala. L’État en a-t-il les moyens humains ?

M. Patrick Dehaumont. Nous utilisons les moyens dont nous disposons. Nous avons une enveloppe de moyens, nous procédons à une analyse de risques et nous répartissons les moyens en fonction de cette analyse. Après, c’est un choix politique : je vous ai parlé de benchmark…

M. Arnaud Viala. Pensez-vous que les moyens sont aujourd’hui suffisants pour le faire de la manière que vous décrivez ?

M. Patrick Dehaumont. Non, je pense qu’il faudrait les renforcer assez significativement, mais pour un coût que je considère comme assez limité en termes d’investissement. Déléguer des contrôles officiels à des structures privées ne me paraît pas souhaitable car c’est l’État qui est responsable de la sécurité sanitaire.

M. Michel Lauzzana. Je suis rapporteur de la commission des finances sur la santé alimentaire. Sur l’action de prévention et de gestion des risques sanitaires liés aux denrées alimentaires, les crédits budgétaires ont augmenté cette année de 24 %. Cela s’inscrit dans le processus de « sincérisation » budgétaire que nous avons mise en place cette année, mais la France dépense historiquement assez peu sur la santé alimentaire : nous n’en sommes qu’à 0,30 euro par habitant, bien au-dessous de la moyenne, et certains pays sont à plus de 2 euros.

Je suis frappé par l’éclatement des responsabilités entre trois ministères. Je sais qu’il existe une instance de coordination, qui se réunit, m’avez-vous dit, une fois par semaine, mais vous considérez tout de même qu’il manque un capitaine. Deux des directions n’en faisaient qu’une, me semble-t-il, il y a quelques années ; je pencherais pour une vision prospective en n’ayant plus qu’une seule direction, car ces problèmes deviennent de plus en plus aigus et la population y est de plus en plus sensible et réclame de la transparence.

La faible rationalisation des canaux de communication est peut-être aussi une conséquence de cet émiettement. Je n’ai pas bien compris la manière dont fonctionnent les réseaux d’alerte avec ces trois directions ministérielles. On a tout de même constaté des manques de réactivité sur le terrain, peut-être du fait justement de la coexistence de plusieurs canaux d’information.

M. Didier Le Gac. Vous considérez que les contrôles ne sauraient être délégués à des organismes privés, et je partage vos craintes, mais ne pourrait-on pas les déléguer à des organismes publics, tels que des laboratoires publics ? J’ai été maire il n’y a pas longtemps : dans les mairies, les cantines, les cuisines, les contrôles sont fréquents, aléatoires, et cela fonctionne plutôt bien.

M. Patrick Dehaumont. Les laboratoires publics sont aujourd’hui surtout sur de l’analytique ; le problème est d’avoir des inspecteurs sur le terrain. Procéder à une inspection d’établissement, d’élevage, c’est un travail un peu différent de celui des laboratoires publics. Tout peut évoluer, bien entendu, mais la question des moyens se posera tout de même : ce sera de l’emploi public et il faudra disposer des moyens pour le faire.

Je n’ai pas le sentiment qu’il y ait eu un retard dans la transmission et le déclenchement. Le 1er décembre, Santé publique France lance l’alerte ; le 2 décembre, les agents de la DDPP sont sur le site. Ce qui a pu donner le sentiment que cela prenait du temps, et cela en a pris, c’est que les contrôles ont été conduits petit à petit et que l’on a découvert des résultats d’autocontrôles dont personne n’avait parlé ; c’est cela qui a retardé l’action des services. La coordination interministérielle et avec les services locaux ne me semble pas avoir dysfonctionné. C’était un peu le même schéma dans l’affaire du Fipronil au mois d’août dernier. C’est un peu compliqué, mais nous avons des réunions régulières, des conférences téléphoniques ; on peut toujours améliorer les choses, mais cela fonctionne plutôt bien.

S’agissant des alertes, l’alerte au niveau national est donnée par l’organisme qui détecte l’élément d’anomalie ; cela peut être évoqué à la réunion de sécurité sanitaire du mercredi matin, voire, car souvent cela n’attend pas, le jour même avec les services concernés. Il y a aussi les réseaux d’alerte au niveau européen, notamment le RASFF (Rapid Alert System for Food and Feed) qui permet, lorsque des produits sont sortis du territoire, d’informer les pays destinataires via la Commission européenne. Inversement, nous recevons des alertes RASFF. L’exemple du Fipronil, là encore, est un bon exemple. Il avait été beaucoup dit que le réseau RASFF ne fonctionnait pas ; c’est surtout que certains États membres très concernés par le Fipronil ne l’avaient pas alimenté, mais à partir du moment où les éléments d’information étaient là et où le système a été déclenché, cela a très bien fonctionné. Dans le cas d’espèce, la déclaration RASFF a été faite le 4 décembre, sitôt que nous avons eu suffisamment d’éléments prouvant que des lots étaient partis à l’étranger.

Le système peut toujours être amélioré, notamment en termes de transparence et d’explications : il est vrai qu’il n’existe pas aujourd’hui un site qui regroupe les informations sur l’ensemble des retraits-rappels. Il y a toujours cette suspicion que l’on cache des choses. Le président de l’association des victimes en a fait état dans son audition. Je tiens à indiquer que, lorsque je l’ai reçu, je ne disposais pas des éléments d’autocontrôle ; je l’avais reçu le 15 janvier mais je n’ai eu connaissance des résultats de l’autocontrôle, qui seront dans le tableau que je vais vous fournir, que le 2 février. J’ai pour principe de ne jamais cacher ce que dont je dispose, mais on ne peut divulguer que ce que l’on connaît et ce que l’on est droit de divulguer. Pour certaines données confidentielles d’entreprise, il nous faut des autorisations de la CADA. J’ai proposé à l’association de saisir la CADA, mais n’ai pas eu de demande de sa part. Je vous enverrai tous les comptes rendus de nos échanges. Il suffit de nous saisir pour que nous demandions ipso facto à la CADA si nous pouvons donner telle ou telle information.

M. Arnaud Viala. Ils ont pu saisir la CADA directement.

M. Patrick Dehaumont. S’ils l’ont fait, je n’ai pas eu de retour.

M. le président Christian Hutin. C’est légitime… Si la CADA a été saisie, vous le saurez quand la CADA vous demandera de donner le document.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Vous dites qu’en dix ans vous avez réalisé trois fois plus de contrôles qu’en temps normal chez Lactalis. Vos services ont-ils demandé à réaliser plus de contrôles, ou des inspections plus fines, au ministère de l’agriculture, et avez-vous alerté, ces dix dernières années, les autres directions ou ministères ?

M. Patrick Dehaumont. Je n’ai pas fait de demande pour réaliser davantage de contrôles ni alerté particulièrement les autres directions des ministères dans la mesure où nous avions un système d’analyse de risques et des obligations du professionnel, qui ne nous a pas transmis les informations – mais, pour certaines d’entre elles, il n’y était pas obligé. Il n’y avait pas d’alerte particulière justifiant que l’on conduise beaucoup plus de contrôles sur ces produits. Lactalis n’était pas une entreprise sous suspicion particulière, comme la plupart des entreprises françaises.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Et pourtant, vous avez réalisé trois fois plus de contrôles.

M. Patrick Dehaumont. Oui, parce que certaines évolutions dans l’entreprise justifiaient que l’on s’intéresse aux installations, aux procédures de fonctionnement, au PMS ; il était légitime de faire ces contrôles supplémentaires.

M. le président Christian Hutin. Nous vous remercions vivement pour la qualité et la sincérité de votre intervention.

L’audition s’achève à dix-huit heures quarante-cinq.

4. Audition, ouverte à la presse, du professeur Jérôme Salomon, directeur général de la santé (DGS) et de M. Thierry Paux, sous-directeur de la veille et sécurité sanitaire.

(Séance du mardi 10 avril 2018)

L’audition débute à dix-huit heures cinquante.

M. le président Christian Hutin. L’Assemblée nationale a constitué une commission d’enquête chargée de tirer les enseignements de l’affaire Lactalis et d’étudier à cet effet les dysfonctionnements des systèmes de contrôle et d’information, de la production à la consommation, et l’effectivité des décisions publiques. Il ne s’agit pas de faire de procès de qui que ce soit, ni de juger, ni de punir. Nous voulons essayer de comprendre, afin que tout cela ne se reproduise plus.

Nous avons commencé nos auditions par l’écoute de l’Association des familles victimes du lait contaminé aux salmonelles (AFVLCS), comme il nous semblait logique. Nous venons de recevoir l’Agence nationale de sécurité alimentaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (ANSES) et la direction générale de l’alimentation (DGAL). Et je vous remercie, monsieur le professeur Jérôme Salomon, directeur général de la santé, d’être présent à cette audition, ainsi que M. Thierry Paux, sous-directeur de la veille et sécurité sanitaire de la DGS.

La direction générale de la santé prépare la politique de santé publique et contribue à sa mise en œuvre. Son action se poursuit à travers quatre grands objectifs : préserver et améliorer l’état de santé des citoyens ; protéger la population des menaces sanitaires ; garantir la qualité, la sécurité et l’égalité dans l’accès au système de santé ; mobiliser et coordonner les partenaires.

Messieurs, nous sommes dans le cadre d’une commission d’enquête parlementaire. Conformément aux dispositions de l’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958, je vais vous demander de prêter serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité.

(M. le professeur Jérôme Salomon et M. Thierry Paux prêtent successivement serment.)

Monsieur le professeur, pouvez-vous nous indiquer combien de victimes ont été recensées à ce jour ? Ces chiffres seraient susceptibles d’évoluer ? À votre sens, ces chiffres reflètent-ils la réalité ? Toutes les mesures nécessaires à un diagnostic de la maladie ont-elles été mises en œuvre ? On nous a dit tout à l’heure qu’il était possible qu’un certain nombre de cas n’aient pas été recensés.

Selon vous, les hôpitaux ont-ils réalisé les tests nécessaires sur les enfants contaminés par du lait infantile et leur ont-ils prodigué les soins nécessaires? Les parents de ces enfants qui s’étaient rendus dans les hôpitaux ont-ils été correctement informés de la nature de l’infection ? Tout cela s’est-il bien passé ?

Qui donne l’ordre des retraits ? Est-ce la DGS ? Une liste des lots et des produits retirés a-t-elle été publiée ? Si oui, à quelle date ? Cette liste a-t-elle fait l’objet d’une actualisation régulière, au fur et à mesure du retrait des produits ? Nous savons que des produits ont été retrouvés lors d’une deuxième enquête.

Quelles informations ont-elles été adressées aux professionnels au moment du déclenchement de la crise ? Certains de ces professionnels ont-ils été plus particulièrement informés ? Quelles sanctions ont-elles été prises à l’encontre de ceux qui ont continué à commercialiser les produits qui avaient pourtant fait l’objet d’une procédure de rappel ?

Un suivi a-t-il été mis en place, ou envisagé, pour les bébés touchés par la salmonellose ?

Selon vous, des produits dangereux sont-ils encore commercialisés à ce jour ?

Le 9 décembre 2017, le ministère de la santé a mis en place un numéro vert. Pouvez-vous nous indiquer quels étaient les personnels chargés de répondre aux appels ? Comment ont-ils été formés ? Pourquoi les personnes appelées n’ont-elles pas été recontactées par la suite, lorsqu’on s’est aperçu qu’elles avaient utilisé des produits ayant fait l’objet d’une nouvelle procédure de rappel ?

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Je passerai directement aux questions, car nous sommes impatients d’en entendre vos réponses.

Pouvez-vous expliquer les procédures applicables en cas d’alerte sanitaire concernant des produits alimentaires, et préciser le rôle que vous jouez ? En quoi ces procédures ont-elles été mal appliquées, ou se sont-elles révélées insuffisantes dans le cas de l’affaire du lait contaminé ? L’articulation de vos missions avec celles de Santé publique France, de l’ANSES, mais aussi de la DGAL et de la direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (DGCCRF) vous paraît-elle satisfaisante ?

Pouvez-vous comparer les procédures françaises en cas d’alerte sanitaire, avec celles qui existent dans les autres pays européens ?

Pouvez-vous décrire le processus d’alerte à l’international ? Qu’en serait-il si des produits issus de sites industriels étrangers mais commercialisés en France étaient en cause ? Des dispositifs d’alerte spécifiques sont-ils prévus ?

Plusieurs alertes à la salmonelle avaient déjà visé le site de Craon en 2005, puis en août et novembre 2017. Comment assurer efficacement la surveillance des sites ayant fait l’objet d’une alerte ?

Comment expliquez-vous la présence de salmonelles dans l’usine de Craon en 2017 ? La salmonelle est-elle restée présente depuis 2005, ou s’agit-il d’une nouvelle contamination ? Dans le cas d’une nouvelle contamination, quelle est, d’après vous, son origine ?

Il apparaît que d’autres types de salmonelle que Salmonella Agona ont été repérés chez Lactalis. Pouvez-vous nous indiquer lesquels ?

Y a-t-il eu un retour d’expérience à la suite de la contamination de 136 bébés en 2005, et une évolution de la réglementation prenant en compte ce retour d’expérience ?

Pouvez-vous confirmer que la poudre de lait produite sur le site de Craon n’est utilisée que pour des produits infantiles produits à Craon ?

Intervenez-vous dans les procédures de contrôle des produits alimentaires et si oui, à quel niveau ?

À votre connaissance, les contaminations à la salmonelle sont-elles plus fréquentes en France ou à l’étranger ?

Enfin, quelles mesures préconisez-vous afin que ce type de contamination ne se reproduise plus ?

M. le professeur Jérôme Salomon, directeur général de la santé. Monsieur le président, monsieur le rapporteur, mesdames et messieurs les députés, je commencerai par rappeler le cadre dans lequel travaille la Direction générale de la santé, s’agissant notamment de la surveillance de l’état de santé de la population, sa mission première.

Au sein du ministère de la santé, la DGS se situe très en aval de la chaîne alimentaire puisqu’elle est informée de données cliniques fournies par les médecins et les établissements de santé, et de données microbiologiques fournies par les laboratoires de microbiologie de ville ou hospitaliers. Lui remontent en temps réel, au fil de l’eau, des éléments provenant de la surveillance épidémiologique – autrement dit des données humaines – et de la surveillance provenant de laboratoires de référence ou de centres nationaux de référence placés sous l’autorité du ministère de la santé et soumis au cahier des charges élaboré par Santé publique France – nom de l’Agence nationale de santé publique.

Tel est le contexte organisationnel de la surveillance globale des maladies infectieuses, avec une particularité complémentaire pour la surveillance sanitaire des aliments, où trois directions d’administration centrale sont concernées : la DGAL, la DGCCRF et la DGS. Cela suppose un partage d’informations, une coordination entre ces trois directions d’administration centrale, ainsi que des échanges entre les administrations centrales et les agences nationales de sécurité sanitaire mobilisées sur différentes situations – dans le cas présent, Santé publique France ou l’ANSES.

Comment se passe la détection ? Concrètement, il faut qu’une situation clinique entraîne le recours d’un adulte ou d’un enfant à un professionnel de santé. Ce professionnel de santé décide ou non de réaliser un examen microbiologique. Ce genre d’examen est relativement rare dans la pratique d’un médecin généraliste ou d’un médecin de ville, dans la mesure où l’on ne se résout à engager une recherche microbiologique qu’en fonction de critères particuliers : atypie, sévérité, recherche d’une cause particulière – retour de voyage, exposition à un produit potentiellement dangereux ou toxi-infection alimentaires collectives, c’est-à-dire des cas groupés après une exposition, par exemple lors d’un repas. Ensuite, et notamment dans cette dernière situation, quand on fait une coproculture, c’est-à-dire un examen des selles à la recherche d’un agent pathogène, la difficulté pour le laboratoire est d’identifier une source pathogène parmi de très nombreuses souches, puis de faire confirmer cette identification par le Centre national de référence (CNR) – en l’occurrence ici le Centre national de référence des salmonelles, qui a été à l’origine de l’alerte.

Précisons que plus de 1 185 laboratoires en France participent à la surveillance des infections à salmonelle en France : c’est donc un réseau extrêmement développé. Malheureusement pour nous, il existe plus de 2 000 sérotypes de salmonelles pathogènes, en particulier chez l’homme. Parmi ces sérotypes très divers, on peut citer Salmonella Agona, qui est la souche et le sérotype spécifique en cause dans cette affaire Lactalis. En bout de chaîne, le CNR, le centre référent pour les laboratoires de microbiologie, reçoit 10 000 souches par an pour expertise, dont environ 6 %, soit 600 souches, sont isolées chez des nourrissons de moins d’un an : l’effet de « bruit de fond » est donc important. En excluant les cas pour lesquels une notion de voyage récent a été renseignée, le nombre annuel médian de souches de types S. Agona est de 54 en moyenne lissée sur plusieurs années.

La DGS est dotée d’un dispositif quotidien de remontée d’informations : nous tenons un bulletin d’alerte quotidien ; je réunis et je préside tous les mercredis matin une réunion de sécurité sanitaire avec l’ensemble des administrations concernées et, au-delà du ministère des solidarités et de la santé, la DGCCRF, la DGAL, la direction centrale du service de santé des armées, l’ensemble des agences nationales de sécurité sanitaire ainsi que la CNAM. L’objectif de cette réunion hebdomadaire est d’analyser l’ensemble des signaux qui remontent au fil de l’eau, jour après jour.

En cas de suspicion de mise en cause d’un produit alimentaire, la DGS assure la surveillance épidémiologique renforcée et l’alerte, via Santé publique France, dont elle a la tutelle, le partage d’informations avec l’ensemble des partenaires de la gestion de crise – des protocoles sont régulièrement mis à jour pour faciliter la transmission d’informations en inter-administrations – la coordination inter-administrations des mesures de gestion, et, enfin, la mise en œuvre des procédures d’alerte, de retrait et d’information.

Thierry Paux, le sous-directeur de la veille et sécurité sanitaire, vous répondra plus précisément sur ce qui s’est passé pendant la crise, le moment où nous avons eu connaissance des faits, les mesures d’information, de retrait, les listes de retrait et d’actualisation. Je reprendrai ensuite la parole pour vous parler des leçons que nous avons tirées de cette crise, et peut-être vous donner des éléments de comparaison internationale.

Auparavant professeur d’université en maladies infectieuses et en épidémiologie, je me sens concerné au premier chef par ce sujet. Mais ayant pris mes fonctions seulement le 8 janvier dernier, je n’étais pas en charge au moment de la crise ; c’est pourquoi je laisserai la parole à Thierry Paux. Mais cela me donne aussi l’avantage d’une certaine neutralité, et peut-être un peu recul, et la possibilité de faire des commentaires sans lien particulier avec la gestion de crise.

M. Arnaud Viala. La sensibilité du lait infantile à un risque de salmonellose avait-elle été plus particulièrement identifiée par vous-même ou par vos services ? Ou l’événement est-il plutôt surprenant ?

M. le professeur Jérôme Salomon. L’événement est surprenant par principe : on surveille la survenue de cas groupés. Mais un tel phénomène, en particulier chez des nourrissons, est toujours préoccupant.

La surveillance spécifique des tout-petits, et plus généralement des populations vulnérables, est un des objectifs prioritaires de la surveillance sanitaire en France. Tous les produis à risque, c’est-à-dire ceux qui ne sont pas transformés, ni chauffés, ni bouillis et qui sont délivrés en l’état, en particulier à des populations fragiles, sont particulièrement surveillés. Quant à la surveillance globale de la salmonelle, ou d’autres pathogènes alimentaires, elle vise en premier lieu les produits qui sont plus souvent à l’origine d’infections alimentaires, en particulier quand il n’y a ni transformation, ni pasteurisation, ni stérilisation, etc. Le fait est bien connu de la chaîne de production alimentaire : les efforts d’hygiène doivent tout particulièrement porter sur les produits destinés aux populations fragiles.

M. Didier Le Gac. Avec le recul, quel regard portez-vous sur cette crise ? Au fil des auditions, il nous est apparu qu’il y avait 250 000 cas de salmonelles par an… et seulement 38 dans l’affaire Lactalis.

M. le professeur Jérôme Salomon. La question est pertinente mais la réponse est difficile. On compte énormément de gastro-entérites en France – nous en sommes tous victimes au moins une fois dans l’année – qui ne donnent lieu à aucune recherche d’agents pathogènes. Personne ne va donc faire de coproculture pour un petit embarras digestif de moins de vingt-quatre heures. Cela étant, on peut s’interroger sur l’origine de ces troubles. Il s’agit souvent d’affections virales – norovirus ou rétrovirus – mais qui, de temps en temps, peuvent être provoquées par un agent pathogène dont on se libère spontanément. Il est difficile d’évaluer.

Pour ce qui est de la magnitude de cette alerte, elle comportait plusieurs éléments préoccupants : premièrement, le fait qu’elle touchait des nourrissons, et l’on ne pouvait qu’être très attentif au devenir clinique des enfants infectés ; deuxièmement, la poudre de lait est un produit sensible, qui doit être très surveillé ; troisièmement, et c’est peut-être aussi l’objet de cette commission, il ne s’agissait pas d’une production artisanale qui touchait trois ou quatre personnes localement, mais d’un produit massivement distribué.

Votre rapporteur a posé la question de la comparaison avec l’international. Sachez donc que l’on dispose maintenant d’une surveillance européenne : le CDC européen, un peu comme le CDC américain (Center for Disease Control and Prevention), surveille l’ensemble des données épidémiologiques européennes. La situation de la France à cet égard n’a rien de particulier : nombre de mes collègues considèrent même que nous avons un dispositif très performant de détection. On a d’ailleurs détecté très peu de souches de S. Agona liées à cette exposition à un produit largement distribué en dehors de la France. Or la répartition du marché et des lots aurait dû, logiquement, avec le même niveau de détection, entraîner le même niveau de cas : ce qui tend à prouver que nous avons un appareil de détection particulièrement sensible. Cela s’est déjà vérifié à l’occasion d’alertes internationales : la France a un système de surveillance épidémiologique, de laboratoires microbiologiques, de CNR considéré comme étant de qualité. L’alerte est d’ailleurs venue du CNR du professeur François-Xavier Weill de l’Institut Pasteur, qui est à l’origine de cette détection groupée de la même bactérie – encore fallait-il identifier que c’est la même bactérie, ce qui est techniquement difficile. Et lorsqu’on a affaire à la même bactérie, au même sérotype et à la même exposition à un produit, on se retrouve avec une alerte d’origine alimentaire.

Ainsi, le système européen fonctionne, et la France est considérée comme un pays bien doté en dispositif de surveillance. Notre pays participe évidemment aux activités du CDC européen, aux activités européennes de surveillance des maladies infectieuses, comme de l’ensemble des risques sanitaires.

Nous disposons aussi d’un système d’alerte rapide, partagé avec l’ensemble des pays de l’Union européenne, qui permet de répercuter dans la journée un message d’alerte reçu par les points focaux, la DGS et notamment son centre opérationnel de réception et de régulation des urgences sanitaires, point d’entrée des alertes, et éventuellement point de sortie d’émission d’une alerte qui peut concerner d’autres pays que la France.

Thierry Paux pourra maintenant aborder dans le détail le rôle joué par la DGS dans cette affaire Lactalis.

M. Thierry Paux, sous-directeur de la veille et sécurité sanitaire. Nous avons effectivement été alertés, le vendredi 1er décembre à 14 heures 32, par Santé publique France – dans le cadre du système de surveillance microbiologique présenté par le président Jérôme Salomon – de la détection d’une vingtaine de cas de Salmonella Agona, identifiée chez des nourrissons de moins de six mois en quelques semaines, dont huit entre le 22 et le 30 novembre 2017.

À 17 heures 30, nous organisions une première conférence téléphonique avec l’ensemble des agences de sécurité sanitaire concernées, notamment Santé publique France, l’ANSES, la DGAL et la DGCCRF, afin de partager ces informations autour de l’alerte, définir les premières mesures à mettre en œuvre, notamment en matière d’investigation, pour déterminer vraiment l’origine de la contamination de ces produits, organiser enfin très rapidement la coordination interservices pour définir qui, dans les trois administrations concernées, allait faire quoi dans cette alerte.

Un plan d’action a été conçu dès le 1er décembre au soir, et mis en œuvre pendant le week-end des 2 et 3 décembre. Il s’agissait notamment de lancer les investigations sur place par la direction de cohésion sociale et de la protection des populations de Mayenne, afin d’identifier les lots concernés – in fine, douze lots ont été identifiés dans un premier temps –, de poursuivre les investigations épidémiologiques par Santé publique France, qui a contacté l’ensemble des vingt familles pendant le week-end afin de savoir comment allaient leurs enfants, et, à partir de là, d’organiser le suivi épidémiologique.

Nous avons également pris contact avec la Société française de pédiatrie, pour définir des mesures de substitution potentielles pour les familles, sachant que ce lait est parfois prescrit pour raisons médicales : il fallait donc pouvoir trouver des produits de substitution en urgence, d’autant que c’était le week-end. Nous avons aussi lancé l’alerte au niveau national, via un communiqué de presse conjoint de la DGCCRF et de la DGS, le 2 décembre, qui a permis d’informer le grand public, information que nous avons relayée en parallèle aux professionnels et aux établissements de santé.

Par la suite, au fur et à mesure des nouvelles informations qui nous parvenaient à la fois des investigations épidémiologiques – comme la détection d’un nouveau cas, qui permettait, en retraçant, d’identifier un nouveau lot – et des investigations menées sur site par les services en charge du contrôle – qui permettaient, par exemple, de repérer de nouveaux lots contaminés – nous avons mis en place à peu près le même schéma, avec des réunions de concertation interservices afin de partager la gestion de cette alerte.

Dans ce schéma, la DGS s’est plutôt focalisée sur les actions suivantes : la production de recommandations sanitaires, en particulier avec la Société française de pédiatrie, à l’adresse des familles qui souhaitaient avoir recours à ce type de lait, des professionnels de santé, mais également du grand public ; la mise en alerte des professionnels de santé et des établissements de santé, à travers les différentes recommandations et consignes de prise en charge ; l’information des populations en toute transparence, avec un accompagnement sur la conduite à suivre et sur les produits à utiliser face à l’apparition de symptômes.

La liste des produits et des lots concernés par les rappels a été mise en ligne sur le site internet du ministère chargé de la santé, et régulièrement mise à jour. Nous avons par ailleurs mis en place un Numéro vert, diffusé un certain nombre de communiqués dans la presse, sur les réseaux sociaux, et réalisé un certain nombre d’interviews dans la presse.

Enfin, nous avons sollicité et piloté le renforcement de la surveillance, assurée par Santé publique France : sensibilisation des professionnels de santé, des réseaux de laboratoires pour les prélèvements humains, ainsi que des centres antipoison de l’ANSES, puisqu’un certain nombre de cas auraient pu être également détectés par ce canal.

En parallèle, nous avons été attentifs aux éventuelles difficultés d’approvisionnement des produits concernés, puisque nous sommes plutôt sur des marchés de niche. Nous avons dû nous assurer de pouvoir trouver des alternatives, et nous assurer de la disponibilité de celles-ci sur le marché français.

Pour ce qui est du bilan de l’épidémie, à ce jour, nous avons détecté 38 cas de S. Agona, tous chez des nourrissons, plus trois cas à l’international – deux en Espagne et un en Grèce. Aucune forme grave n’a été constatée, tous les bébés vont bien et n’ont plus de problèmes de santé.

Au total, nous avons organisé sur l’ensemble de cette période de gestion de crise huit réunions interservices, principalement sous forme de conférences téléphoniques ; nous avons sollicité sept avis d’expertises, en particulier auprès de la Société française de pédiatrie et de Santé publique France, non seulement sur les conditions sanitaires, mais également sur des mesures d’expertise plus particulières ; nous avons diffusé deux messages d’alerte à l’ensemble des professionnels de santé, inscrits dans le cadre du système DGS-Urgent ; nous avons envoyé deux messages d’alerte à l’ensemble des établissements de santé, quatre messages aux agences régionales de santé (ARS) avec des consignes à donner, notamment pour vérifier l’effectivité des retraits dans les établissements de santé. Cinq articles ont été mis en ligne sur le site internet du ministère de la santé ; deux communiqués de presse DGS/DGCCRF ont été diffusés. Plus de 9 000 appels ont été traités à travers le numéro vert du ministère, numéro clôturé le 24 décembre au soir, plus aucun appel n’ayant été recensé sur cette plateforme.

Cette plateforme est alimentée par des professionnels formés à l’écoute et à la réponse au public. Cette formation est basée sur ce qu’on appelle une « bible », c’est-à-dire un jeu de questions-réponses fourni par les autorités sanitaires, c’est-à-dire le ministère de la santé en lien avec les autres administrations centrales. Les personnes répondantes à ce numéro vert sont habilitées à donner de l’information, mais en aucun cas à organiser un suivi sanitaire ou épidémiologique. Le conseil donné aux personnes qui avaient besoin d’une prise en charge était de contacter leur médecin. Il revenait ensuite à celui-ci de les orienter dans le système de santé, pour leur assurer une prise en charge et un suivi adaptés et, le cas échéant, nous alerter via Santé publique France s’il y avait une inclusion de cas ou pas.

Était-ce la même souche qui avait circulé en 2004-2005 et en 2017 ? Parallèlement aux mesures de gestion que je viens d’évoquer, nous avons demandé, à partir du 4 décembre, au CNR d’entamer la comparaison des souches d’épidémie de 2004-2005, qui avaient déjà touché l’usine de Craon, et celle de 2017. Cette analyse de souches n’est possible que grâce à une nouvelle technique de séquençage du génome dont dispose le CNR « Salmonella ». Cette étude n’aurait pas été possible si l’épidémie de 2017 avait eu lieu deux ou trois ans auparavant : nous n’aurions pas eu les moyens techniques nécessaires. Les résultats, rendus le 28 décembre, ont confirmé que les souches de ces deux épidémies sont liées, ce qui va dans le sens de l’hypothèse d’une persistance de la bactérie sur le site de l’usine depuis treize ans.

Nous avons donc demandé au CNR d’identifier cette souche épidémique parmi les souches de Salmonella Agona qu’il avait reçues entre 2005 et 2017 et de vérifier si les souches de 2017 et celles de 2004-2005 avaient contaminé d’autres bébés entre ces deux épidémies. Sur les 95 souches identifiées par le CNR, 27 souches reçues entre 2006 et 2016 ont pu être identifiées comme étant S. Agona4 – autrement dit correspondant effectivement aux souches ayant provoqué les épidémies de 2004-2005 et 2017. Cela signifie que 27 bébés ont été infectés par la même souche, retrouvée uniquement chez des nourrissons ayant consommé du lait infantile fabriqué dans l’usine de Craon ; en revanche, nous ne disposons pas d’informations sur leur consommation alimentaire avant leur contamination.

Vous vous êtes étonnés de la différence entre le nombre de cas recensés par Santé publique France et celui relevé par l’association de victimes que nous avons également reçue au mois de janvier. Cette dernière fait état plus de 200 cas, d’après les données de ses adhérents. Cette différence est tout à fait plausible. Tout dépend de ce que l’on compte. Comme l’a souligné le professeur Jérôme Salomon, tous les cas de salmonellose ne sont pas forcément intégrés dans le système de surveillance, notamment lorsqu’ils sont bénins. Les cas comptabilisés par Santé publique France répondent à une définition précise : ils concernent les nourrissons ayant une diarrhée après consommation de lait, ayant fait l’objet d’une consultation médicale et d’une coproculture et pour lesquels les laboratoires ont isolé une souche de Salmonella transmise au CNR. Il est probable que certains cas n’ont pas été recensés car les salmonelles peuvent être responsables d’un éventail de symptômes très large, allant du portage sain à un tableau de diarrhées plus ou moins sévères ne nécessitant pas forcément de coproculture, ni même une consultation médicale.

S’agissant des personnes qui n’ont pas forcément été rappelées à la suite de leur appel sur notre plateforme, nous n’en avons pas moins mis en place un suivi spécifique au profit des 38 cas recensés : nous avons demandé à Santé publique France d’organiser à distance un suivi sanitaire de ces cas afin de pouvoir repérer d’éventuelles complications ou des difficultés de prise en charge des familles. Ayant été interpellés par l’association des familles de victimes, nous nous sommes engagés devant elle à trouver des solutions de prise en charge adaptées. Sur les 38 familles auxquelles a été proposé ce service, une seule nous a contactés. Nous avons donc trouvé la solution adéquate ; à présent, l’enfant va bien.

La Société française de pédiatrie, que nous avons sollicitée, ne recommande aucun suivi médical pour les enfants ayant consommé du lait contaminé ou recensés parmi les 38 cas. En effet, aucune conséquence médicale à moyen ou à long terme, une fois passée la phase aiguë, n’est identifiée dans la littérature en cas d’intoxication à Salmonella. S’il n’y a pas eu de complications initiales, notamment de localisations septiques secondaires, il n’y a pas lieu de mettre en place un suivi sanitaire de long terme car il n’y a pas de conséquences médicales a priori pour ces publics.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. À partir du 1er décembre, à quel moment avez-vous su que le problème venait précisément de chez Lactalis et de l’usine de Craon ? À la suite de cette analyse, quelle a été la date des premières analyses sur site chez Lactalis ? Pouvez-vous nous confirmer la date de fermeture de la tour n° 1 de l’usine de Craon ?

M. Thierry Paux. Nous avons effectivement eu de fortes suspicions, dès le 1er décembre au soir, que les cas étaient liés à la consommation de produits Lactalis. Nous avons donc demandé à la DGCCRF de lancer des investigations pour retrouver où les lots concernés avaient été fabriqués. C’est tout l’enjeu de l’enquête qui a été menée au cours du week-end du 2 au 3 décembre. Dès le samedi 2 décembre au soir ou le dimanche 3 décembre matin, nous avons eu la certitude que le problème venait de l’usine de Craon ; cela a fait l’objet du communiqué de presse publié le 3 décembre. Je n’ai plus en tête la date de la fermeture de la tour n° 1, mais je pourrai la retrouver très facilement.

M. le professeur Jérôme Salomon. Je voudrais revenir sur la complexité de l’enquête. Comment l’enquête se passe-t-elle en temps réel ? Nous ne sommes pas dans le cadre d’une déclaration obligatoire, mais dans celui d’une déclaration spontanée et de l’identification de souches. Le CNR analyse petit à petit les souches qui lui arrivent – et encore faut-il qu’elles lui parviennent, ce qui soulève la question de la qualité des prélèvements et de l’envoi de ces derniers des laboratoires de microbiologie au CNR. Lorsque ce dernier détecte une « bouffée » du nombre de cas infectés par la même souche, il interagit avec les épidémiologistes en les prévenant de ses inquiétudes et en leur signalant avoir identifié plusieurs cas de souches identiques, touchant de surcroît des nourrissons. Une enquête épidémiologique se met alors en place – que Santé publique France vous expliquera – pour rechercher un facteur d’exposition commun. Un interrogatoire est mené auprès des parents. C’est là qu’on commence à rechercher des produits pour nourrissons, et en particulier des produits lactés. C’est à ce moment-là que se déclenchent l’alerte et la mobilisation des autorités sanitaires que Thierry Paux vient de décrire.

C’est la succession d’étapes dans ce circuit – le fait qu’un médecin doive avoir été appelé et intervienne, que la souche doive être identifiée, puis envoyée au CNR que l’analyse – qui explique ce phénomène d’informations successives. Il ne s’agissait pas forcément de nouveaux cas, mais plutôt de nouvelles identifications de cas déjà survenus, et confirmées par le CNR, ce que les journalistes n’ont pas compris. Les données dont on dispose sont de plus en plus fines au fur et à mesure que l’investigation se poursuit puisque la difficulté, une fois que les parents nous disent avoir utilisé un produit lacté, est de déterminer de quel produit il s’agit et de retrouver la boîte et le numéro qui y figure. Ensuite, une enquête est lancée à la fois avec les épidémiologistes et surtout les services de contrôle de l’alimentation et de la répression des fraudes, qui se projettent immédiatement sur l’usine incriminée. La direction générale de la santé ne participe pas à ces investigations : les nôtres se font soit au lit du malade, soit auprès de la famille en cas d’enquête épidémiologique.

À notre demande, les 10 000 souches qui arrivent chaque année au CNR sont stockées dans une biothèque, c’est-à-dire dans une bibliothèque de souches, afin de pouvoir être comparées. On a réussi, grâce à une technique exceptionnelle désormais maîtrisée par le CNR de l’Institut Pasteur, à séquencer complètement le génome de la souche afin de détecter si les souches antérieures étaient identiques. C’est grâce à cette technique spécifique et à cette recherche demandée au CNR, qui a exigé un gros travail scientifique qu’on a pu identifier que les salmonelles étaient du sérotype Agona, ce qui est déjà assez rare, et qui plus est Agona4 et génétiquement liées, autrement dit démontrer une filiation entre les souches identifiées en 2004-2005 et celles de 2017. Mais comme l’a indiqué Thierry Paux, il n’était techniquement pas possible d’avoir ces informations en 2005.

Ces éléments techniques permettent de comprendre pourquoi les informations nous sont arrivées au fil de l’eau : il faut aller interroger les parents, retrouver les lots, demander aux parents de retrouver les boîtes, etc. C’est un véritable travail d’enquêteur, mais indispensable.

Pour résumer, l’alerte est venue du côté sanitaire – et c’est tant mieux car on a un très bon CNR, doté d’une équipe de recherche de haut niveau ; les épidémiologistes ont rapidement identifié l’exposition à différents lots, même si le nombre de lots incriminés s’est petit à petit élargi au fur et à mesure que l’information nous remontait sur les différents cas qui ont fait l’objet d’investigations ; on a pu, grâce à la technique dont je vous parlais, identifier un lien entre l’épisode de 2004-2005 et l’épisode actuel.

Tout cela nous pousse non pas à émettre un satisfecit mais à encore améliorer l’efficacité du dispositif. C’est ma responsabilité, en tant que directeur général de la santé, que d’accroître encore la protection de la population et les mesures de prévention. On peut notamment renforcer la partie « contrôle » du dispositif, mais la DGS n’intervenant qu’en aval de ces contrôles, elle ne peut elle-même actionner ce levier. Ensuite, nous avons vraiment besoin de travailler à l’amélioration de la qualité de l’information du public et de l’efficacité des retraits de produits : nous avons saisi le Conseil national de la consommation et nous restons attentifs au fait qu’il nous faut gérer tout à la fois des alertes environnementales, des alertes alimentaires et des alertes spécifiques à des produits de santé – médicaments ou dispositifs médicaux.

On peut encore améliorer la coordination interservices, même si elle est de qualité, en revoyant les procédures d’échanges, de rédaction des communiqués de presse et d’information du public. Tout étant perfectible, nous allons nous atteler à ce travail, d’autant que nous avons maintenant systématiquement le réflexe de faire des retours d’expérience : chaque événement de ce type doit faire l’objet d’un retour d’expérience interservices et la ministre des solidarités et de la santé est attentive aux leçons qu’on peut tirer de cette affaire.

Enfin, on pourrait actualiser, sinon renforcer le dispositif de surveillance épidémiologique et microbiologique. Nous sommes allés assez loin dans l’information des familles : elles ont évidemment été très inquiètes, ce qui est tout à fait légitime. Heureusement, on n’a constaté aucun cas grave et les pédiatres rappellent que ce type d’infection n’est pas suivi de conséquences à moyen ou long terme : il n’y a pas de séquelles ou d’infection chronique à craindre, ni de suivi renforcé à proposer à ces enfants. Nous avons quand même veillé, compte tenu de l’inquiétude légitime des parents et du retentissement médiatique de l’affaire, à ce que toutes les familles soient contactées directement et individuellement par les épidémiologistes de Santé publique France et se voient proposer une prise en charge spécialisée ou un soutien si nécessaire. Nous veillons à tirer toutes les leçons de cet épisode.

Malheureusement, le risque lié aux salmonelles est tellement vaste qu’il ne saurait disparaître. Il faudra donc qu’on veille à le prévenir au maximum dans les prochaines années. La spécificité de cette alerte tient au fait qu’elle porte à la fois sur un produit industriel en production massive, sur un produit à risque puisqu’il s’agit d’un lait qu’on ne fera pas bouillir ni stériliser et surtout, sur une population présentant un risque particulier, a fortiori s’il s’agit de nourrissons.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Nous allons auditionner la grande distribution, les pharmaciens et les crèches. Pourriez-vous nous expliquer les procédures que vous suivez pour informer ces acteurs ? Je n’arrive pas à comprendre pourquoi, malgré vos communiqués de presse, ils ont encore pu vendre des produits contaminés.

M. le professeur Jérôme Salomon. La première des difficultés a été que les retraits ont été successifs et qu’on touchait des lots de plus en plus nombreux. Ensuite, on se retrouve dans un double circuit. Ces produits se retrouvent tout d’abord dans le circuit de la distribution grand public, la difficulté étant, pour la DGCRRF, d’avoir la certitude que l’ensemble des distributeurs appliquent les mesures de retrait et que les consommateurs ont accès à une information de qualité sur les produits touchés par la procédure de retrait. Mais ils empruntent également les circuits de santé, qui relèvent de notre champ de compétences spécifique.

Même si les communiqués sont communs aux trois administrations, nous avons été très attentifs aux circuits de la santé qui sont encore plus sensibles : cela concerne à la fois les personnels de la petite enfance, les professionnels de santé, les circuits de distribution en officine (dans la mesure où les produits concernés sont distribués en ville et dans les pharmacies d’officine), mais également les établissements de santé qui les commandent, à ceci près qu’on ne se situe pas dans un circuit de produits de santé.

L’alerte « produits de santé » est parfaitement rodée puisqu’on envoie des messages quasi quotidiens à l’ensemble des établissements de santé et des officines par l’intermédiaire du dossier pharmaceutique. Les officines de notre pays étant toutes connectées au même dossier pharmaceutique, on peut leur envoyer à toutes un message d’alerte dans un délai nul. Dès qu’elles reçoivent un de nos messages, les officines en accusent réception. Le circuit d’information des officines est donc extrêmement fiable.

Du côté des établissements de santé, le circuit est aussi extrêmement rodé : nous transmettons de nombreux messages d’alerte, via nos réseaux spécialisés – DGS-Urgent, MinSante et MARS (Messages d’alerte rapide sanitaire) –, et qui, globalement, sont adressés à des personnes ayant l’habitude des alertes sanitaires : les chefs d’établissement, les chefs de service des urgences, les chefs de service de réanimation et certaines spécialités ou les pharmacies à usage intérieur qui ont la responsabilité de la délivrance des produits de santé. Mais le cas présent, on est dans un circuit un peu différent dans la mesure où l’on a affaire à un produit grand public, non médicamenteux, distribué non par la pharmacie de l’hôpital mais par la logistique classique de l’établissement, à l’image des stocks d’eau minérale, par exemple.

L’enjeu est de s’assurer que l’ensemble des personnes concernées – ce que j’appelle la « cible » et qui pose toujours problème dans le domaine de la santé – est parfaitement informé des produits touchés. Il faut donc utiliser à la fois les sites internet officiels et les réseaux sociaux pour diffuser la liste officielle des produits concernés ; il faut ensuite s’assurer que l’information au dernier kilomètre, en bout de chaîne, est bien reçue et que les mesures de retrait sont effectivement appliquées, sachant que le réseau de distribution en l’occurrence était absolument gigantesque.

M. Thierry Paux. La première difficulté qu’a pu nous poser ce produit était, comme l’a dit Jérôme Salomon, de suivre la succession des procédures de retrait-rappel. La seconde est qu’il ne s’agit pas d’un produit de santé, mais d’un produit alimentaire. Les procédures applicables dans les établissements de santé n’étaient donc pas forcément aussi sécurisées et tracées que dans le cas d’un produit de santé.

Des produits ont été retrouvés dans onze hôpitaux à la suite des contrôles de la DGCCRF. Nous avons alors sollicité les agences régionales de santé pour qu’elles vérifient qu’ils n’étaient pas mis à disposition des patients de l’hôpital – ce qui n’était effectivement pas le cas. La plupart du temps, il s’agissait de produits qui avaient été mis à l’écart mais qui n’avaient pas forcément encore été détruits.

S’agissant des officines, selon les derniers chiffres de la DGCCRF, 57 d’entre elles étaient concernées, parmi lesquelles vingt-cinq ont fait l’objet d’un procès-verbal et feront donc certainement l’objet de poursuites judiciaires – ce qu’il ne nous appartient pas de commenter ici. Le Conseil national de l’ordre des pharmaciens souhaite également prendre des sanctions disciplinaires contre ces 25 officines ; sa présidente s’est prononcée à plusieurs reprises en faveur de sanctions très sévères. Les 32 autres officines ont simplement manqué à leur obligation d’affichage, mais tous les produits avaient été retirés des surfaces de vente. Le problème n’a donc concerné qu’un nombre relativement restreint de pharmacies d’officine en France.

M. le président Christian Hutin. La commission ne peut que se réjouir du fait que l’ensemble des nourrissons qui ont été touchés par cette salmonelle aillent bien maintenant, ce qui n’enlève rien au fait que les parents aient pu être angoissés. Il est quand même terrible de penser qu’on nourrit son bébé avec un produit susceptible de l’empoisonner ! C’eût pu être plus grave, avec un bébé immunodéprimé ou déshydraté, ou, pire, avec une autre souche, Salmonella Typhi, par exemple, que l’on ne voit plus, heureusement, mais qui pourrait nous revenir d’un pays étranger. Auriez-vous dans une situation de ce genre, beaucoup plus dangereuse, les moyens de faire la même chose que ce que vous avez fait cette fois-ci ?

Le numéro vert est-il assuré par des permanents ou faites-vous appel à des personnes au coup par coup, en fonction de la maladie concernée ? Je sais notamment que le centre antipoison emploie des spécialistes. Une fois l’affaire close, vous fermez le numéro vert ; s’il faut en rouvrir un deux mois plus tard sur un autre sujet, qui va-t-on chercher ? faites-vous appel à des personnes du secteur privé, à des médecins spécialisés, sélectionnés en fonction de la difficulté ?

Enfin, le fameux « conseil de défense » du mercredi est-il présidé par un général ? Y a-t-il un patron ? Nous nous apercevons, au fil de nos auditions, qu’il y a trois directions et quatre sous-directions qui interviennent, quinze personnes qui contrôlent et douze qui alertent : cela fait un petit millefeuille… S’il y a un général, est-ce vous ? Et si c’est vous, avez-vous toutes les informations et tous les moyens nécessaires pour diriger cet orchestre censé jouer de façon parfaitement synchrone pour que tout se passe bien ?

M. le professeur Jérôme Salomon. Je suis totalement en phase avec vos premières conclusions : nous sommes tous soulagés qu’il n’y ait pas eu de conséquences sérieuses pour les enfants ni pour leurs parents.

En tant que spécialiste des maladies infectieuses, j’envisage aussi toujours un événement plus grave. Cela peut très bien arriver du fait des maladies émergentes et du risque lié à la mondialisation et aux changements climatiques. Les maladies qu’on peut observer ailleurs peuvent tout à fait être importées dans notre pays. D’où l’importance d’avoir un dispositif de veille et d’alerte solide – ce qui est le cas, me semble-t-il, en particulier grâce à nos professionnels de santé. Heureusement, chaque professionnel de santé – infirmier, sage-femme, pharmacien et évidemment tout personnel des établissements de santé – a une responsabilité de santé publique en matière d’alerte. Nous avons donc un double système d’alerte. Il y a, d’une part, le système de déclaration de tout événement indésirable grave, dans l’ensemble des établissements de santé : le décès brutal d’un nourrisson dans un contexte infectieux donne immédiatement lieu à déclaration et enquête. Il y a, d’autre part, le dispositif de notification obligatoire qui oblige l’ensemble des professionnels de santé à immédiatement déclarer à l’ARS une liste de maladies infectieuses à risque, dont la peste et le choléra. Salmonella Typhi, dont vous parlez, fait partie de cette liste : la survenue d’un seul cas donnant immédiatement lieu à déclaration, l’alerte serait encore plus précoce.

Le numéro vert peut être activé en quelques heures en cas d’alerte. Le dispositif dont vous parlait Thierry Paux est assuré par des professionnels de la réponse et de l’information qui travaillent sur tout type d’alerte. Nous avons la responsabilité de leur fournir un document valide et fiable, comprenant les éléments factuels dont nous disposons.

M. Didier Le Gac. Le dispositif est-il sous-traité à une entreprise ?

M. le professeur Jérôme Salomon. Tout à fait, à des professionnels de la réponse. Évidemment, toutes les questions sont prévues ; et dès que l’on aborde des questions médicales et d’organisation, on bascule sur le système sanitaire, à savoir le médecin traitant ou le centre 15 qui joue un rôle très important dans la régulation des urgences infectieuses en France.

Enfin, la réunion de sécurité sanitaire est présidée par le directeur général de la santé. J’assume donc totalement cette charge. Cette réunion se déroule dans d’excellentes conditions puisque toutes les administrations concernées, les agences de sécurité sanitaire et la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM) y sont présentes. On peut parfaitement mobiliser au quotidien, en dehors de cette réunion du mercredi – y compris le vendredi soir et le week-end –, l’ensemble des directions d’administration centrale. Le Centre opérationnel de réception et de régulation des urgences sanitaires et sociales (CORRUSS), piloté par Thierry Paux, peut fonctionner 24 heures sur 24 en situation de crise. On peut éventuellement l’armer pour en faire un centre de crise sanitaire et mobiliser à partir de là les différentes administrations concernées et les agences qui peuvent elles aussi travailler le week-end pour réaliser des investigations épidémiques. Nous n’avons aucune difficulté en termes de mobilisation ou de réponse aux sollicitations en cas de crise, d’autant que les échanges d’informations sont parfaitement fluides : le bulletin quotidien des alertes est émis entre 18 heures et 19 heures tous les soirs ; un pré-bulletin de la réunion de sécurité sanitaire est envoyé le mardi ; la réunion du mercredi – qui peut être présidée, si besoin est, par la ministre des solidarités et de la santé – donne lieu à un compte-rendu d’une trentaine de pages, que je valide avant diffusion à l’ensemble des administrations. Les informations sont donc partagées et les décisions connues. Les décisions prises lors de cette réunion s’imposent à l’ensemble des membres présents autour de la table et nous disposons avec le compte-rendu d’un document opposable, conservé et archivé semaine après semaine, et d’un outil simple de suivi des décisions prises la semaine précédente, avec évidemment la possibilité de passer à un dispositif de crise quotidien si nécessaire.

M. le président Christian Hutin. Monsieur le professeur, monsieur le sous-directeur, nous vous remercions pour la qualité de votre exposé, et pour être restés si tard avec nous.

L’audition s’achève à dix-neuf heures cinquante.

5. Audition, ouverte à la presse, de Mme Virginie Beaumeunier, directrice générale, de Mme Roselyne Hureau-Roy, chef de l’unité d’alerte, de M. Emmanuel Koen, adjoint à la sous-directrice produits alimentaires et marchés agricoles et alimentaires, de M. Loïc Tanguy, directeur de cabinet, et de M. Alexandre Chevallier, directeur adjoint de cabinet, de la direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (DGCCRF)..

(Séance du mercredi 11 avril 2018)

L’audition débute à dix-neuf heures.

M. le président Christian Hutin. Mes chers collègues, l’Assemblée nationale a décidé de constituer une commission d’enquête chargée de tirer les enseignements de l’affaire Lactalis et d’étudier à cet effet les dysfonctionnements des systèmes de contrôle et d’information, de la production à la distribution, et de l’effectivité des décisions publiques.

Il ne s’agit pas pour nous de faire le procès de qui que ce soit, de juger ni de punir, mais de comprendre et d’essayer de faire en sorte que de tels événements ne se reproduisent pas.

Le rapporteur et moi-même avons pensé qu’il était légitime d’auditionner d’abord les victimes, et c’est ce que nous avons fait la semaine dernière. Après cette première audition, nous avons entendu hier l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (ANSES), la direction générale de l’alimentation (DGAL) et la direction générale de la santé (DGS).

Nous recevons aujourd’hui la direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (DGCCRF) et plus particulièrement Mme Virginie Beaumeunier, directrice générale, Mme Roselyne Hureau-Roy, chef de l’unité d’alerte, M. Emmanuel Koen, adjoint à la sous-directrice Produits alimentaires et marchés agricoles et alimentaires, et M. Loïc Tanguy, directeur de cabinet.

Rattachée au ministère de l’économie et des finances, la DGCCRF a pour mission la régulation concurrentielle des marchés – lutte contre les ententes et les abus de position dominante, lutte contre les pratiques commerciales déloyales –, la protection économique des consommateurs – contrôle de l’application des règles d’étiquetage, de composition et de dénomination des marchandises – et la sécurité des consommateurs. C’est cette dernière mission qui nous intéresse aujourd’hui.

Mesdames, messieurs, conformément aux dispositions de l’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958 relative aux commissions d’enquête, je vais vous demander de prêter le serment de dire toute la vérité, rien que la vérité.

(Mme Virginie Beaumeunier, Mme Roselyne Hureau-Roy, M. Emmanuel Koen et M. Loïc Tanguy prêtent successivement serment.)

Pouvez-vous nous expliquer la chronologie de cette affaire et nous dire à quel moment vous avez été avertis des risques de contamination ? Quel a été votre rôle à ce moment-là ?

Quel avis avez-vous été amené à donner et quelles mesures avez-vous prises ?

Avec quels organismes d’État travaillez-vous en amont et en aval ? J’imagine que ce sont ceux que nous avons reçus hier.

Comment ont été appliquées les procédures de retrait des lots contaminés ?

Nous avons appris qu’il y avait eu une contamination à la salmonelle sur le site de Craon en 2005. Cela a-t-il donné lieu à des contrôles renforcés entre 2005 et 2017 ?

La salmonelle était-elle encore présente en 2017 ou pensez-vous qu’il s’agit d’une nouvelle contamination ?

Nous savons que d’autres types de salmonelles que Salmonella Agona ont été repérés chez Lactalis. Vous y êtes-vous intéressés ?

Pouvez-vous nous expliquer comment s’exerce le contrôle de l’État sur la qualité sanitaire des produits alimentaires, en particulier ceux issus d’une transformation ? Quel est le rôle exact de votre direction dans ce contrôle, en particulier par rapport à la DGAL, à la DGS et à l’ANSES ?

Comment les autres pays européens fonctionnent par rapport à votre direction ? Y a-t-il des directions équivalentes ?

Pensez-vous que les crédits qui vous sont alloués sont suffisants ? Nous avons compris, hier, lors des auditions, que la France n’était pas forcément le pays européen qui investissait le plus dans la sécurité sanitaire. On parle de 0,30 euro pour la France, alors que le Danemark y consacre 2,40 euros.

On a beaucoup parlé des autocontrôles qui ont été mis en place. Les résultats de ces autocontrôles sont-ils systématiquement transmis aux services de l’État ? S’ils le sont, font-ils l’objet d’un suivi ? Quelles en sont les conséquences ?

Selon vous, Lactalis a-t-il volontairement dissimulé des résultats d’autocontrôles positifs depuis 2005 ?

Quelles actions ont été mises en œuvre depuis la détection de ces autocontrôles positifs, si tant est que vous en ayez été informés ?

Combien de contrôles sur échantillon ont-ils été réalisés par les services de l’État sur le site de Craon depuis 2005 ?

L’ensemble des documents dont disposent aujourd’hui les services de l’État sont-ils rendus publics ?

Pourquoi l’inspection vétérinaire effectuée au mois de septembre ne s’est-elle pas intéressée à l’éventuelle présence de salmonelle sur le site ? Le rapport de cette inspection a-t-il donné lieu à une publication ? Où est-il ? Pouvons-nous en disposer ?

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Mesdames, messieurs, pouvez-vous nous expliquer quelles sont les procédures applicables en cas d’alerte sanitaire concernant des produits alimentaires ? En quoi ces procédures ont-elles été mal appliquées ou se sont-elles révélées insuffisantes dans le cas de l’affaire du lait contaminé ?

Pourquoi l’alerte donnée par Santé publique France le 1er décembre 2017 à propos d’un nombre anormalement élevé de cas de salmonellose chez les enfants ayant consommé du lait Lactalis n’a-t-elle pas conduit la DGCCRF à demander immédiatement le retrait des références concernées ? Sur cette question précise, je souhaiterais avoir une réponse assez précise.

Une liste des lots et des produits retirés a-t-elle été publiée ? Si oui, à quelle date ? Cette liste a-t-elle fait l’objet d’une actualisation régulière au fur et à mesure du retrait de nouveaux produits ?

Pouvez-vous faire le point sur le nombre exact de pays ayant reçu des produits issus du site de Craon ? Les produits ayant fait l’objet d’un reconditionnement ont-ils pu être identifiés ?

Dans le cas du déclenchement et du déroulement d’une procédure de retrait-rappel, la bonne exécution de cette procédure par les commerçants est-elle systématiquement contrôlée ? Comment expliquez-vous les fortes promotions – on parle de remises de 40 % – dont ont fait l’objet certains produits concernés par la procédure de retrait-rappel dans la grande distribution ? Pouvez-vous nous indiquer les sanctions dont font l’objet les commerçants manquant à une procédure de retrait-rappel ? Des sanctions aggravées sont-elles prévues en cas de risque important pour la santé humaine ?

Comment expliquez-vous que des non-conformités aient été relevées dans 5 % des établissements contrôlés à la suite du lancement de la procédure de retrait-rappel ? Là aussi, je souhaiterais avoir une réponse assez précise de votre part.

Le 13 décembre 2007, cinq lots ont été retirés de la vente dans des pharmacies, alors qu’ils auraient déjà dû faire l’objet d’un retrait. Pouvez-vous expliquer les raisons de cette négligence ?

Selon vous, des produits fabriqués dans l’usine de Craon et contaminés par la salmonelle sont-ils encore susceptibles d’être proposés à la vente ? Quels ont été les résultats de la seconde vague de contrôle de la procédure de retrait-rappel réalisée au cours du mois de janvier 2018 ?

Pouvez-vous rappeler les principales opérations de retrait-rappel réalisées au cours des dix dernières années ? Quels ont été les produits et le nombre de points de vente concernés ?

Quelles mesures préconisez-vous pour que ce type de contamination ne se reproduise plus ?

Enfin, lors de son audition au Sénat, la présidente de l’Ordre national des pharmaciens a indiqué vouloir sanctionner les pharmaciens ayant continué à vendre des produits ayant fait l’objet d’une procédure de rappel, mais ne pas être en mesure de les identifier. Vos services ont-ils transmis les informations nécessaires à leur identification ?

M. le président Christian Hutin. Vous le voyez, ce sont des questions simples et peu nombreuses. (Sourires.) Vous pouvez y répondre dans l’ordre que vous souhaitez.

Mme Virginie Beaumeunier, directrice générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes. Mesdames, messieurs les députés, je vais m’efforcer, bien évidemment, de répondre à vos questions, à l’exception de celles qui ne relèvent pas de ma compétence.

J’avais prévu de vous expliquer quelles étaient les missions de la DGCCRF, mais comme vous les avez rappelées, Monsieur le président, il n’est pas utile d’y revenir. Vous avez bien précisé que nous avions une triple compétence : en matière de sécurité du consommateur, de protection économique du consommateur et de concurrence. Nous intervenons à la fois pour le consommateur et pour les entreprises vertueuses car il est important que celles qui respectent les réglementations ne soient pas défavorisées à cause de celles qui ne les respectent pas, ce qui a évidemment des conséquences sur les consommateurs.

La compétence en matière de sécurité sanitaire de l’alimentation est partagée principalement avec les ministères de la santé et de l’agriculture et les missions de contrôle sont exercées en articulation entre les services de la DGCCRF et ceux du ministère de l’agriculture. Le partage des compétences est organisé par le plan national de contrôles officiels pluriannuel (PNCOPA) qui précise clairement la répartition des compétences entre les différents types de produits ou les établissements à contrôler. Au niveau national, la coordination est assurée par des échanges entre la DGCCRF, la DGAL et la DGS, et au niveau local pour les missions de contrôle entre les services de la DGAL, les services vétérinaires et ceux de la DGCCRF au sein des directions départementales de protection des populations (DDPP) ou des directions départementales de la cohésion sociale et de la protection des populations (DDCSPP) – cela dépend principalement de la taille des départements, même si ce n’est pas exactement la règle. Pour l’outre-mer, l’organisation est un peu différente puisqu’il y a d’une part des directions de l’alimentation, de l’agriculture et de la forêt (DAAF), et d’autre part des directions des entreprises, de la concurrence, de la consommation, du travail et de l’emploi (DIRECCTE). La coordination se fait dans des missions interministérielles, puisque les services vétérinaires ne sont pas dans les mêmes services que la DGCCRF.

Pour ce qui concerne le cas particulier des aliments de nutrition infantile, la DGCCRF n’est pas chargée du suivi de l’hygiène dans les établissements de fabrication. Il s’agit là d’une compétence de la DGAL. S’agissant des denrées d’origine animale, les usines de fabrication disposent d’agréments sanitaires instruits par les services vétérinaires, donc ceux du ministère de l’agriculture. Ce sont eux qui assurent les contrôles en matière d’hygiène qui correspondent à ces agréments.

Il arrive que la DGCCRF fasse des contrôles dans ces usines, mais ces contrôles sont de nature différente que l’on appelle les contrôles de la première mise sur le marché, dits CPMM, qui pour ces établissements agréés, visent à vérifier le respect d’autres réglementations dont nous avons la charge, notamment les règles d’étiquetage, les règles de composition des denrées alimentaires, le respect des règles de facturation, la traçabilité ou la maîtrise des risques. Ce sont donc plutôt des contrôles autour de ce que l’on appelle la loyauté.

Dans le cas de l’usine de Craon, les CP2M sont réalisés tous les trois ans. Pour ce type de contrôle, nous avons en effet une cotation des établissements en fonction des risques. Comme cet établissement est déjà contrôlé au titre de l’agrément sanitaire par la DGCCRF, il est contrôlé moins souvent sur ce qui concerne la sécurité sanitaire. Nous intervenons uniquement pour les contrôles que je viens d’évoquer. Nous devions intervenir dans l’usine de Craon le 5 décembre 2017. Bien évidemment, ce contrôle n’a pas eu lieu en raison de la gestion de la crise. Mais, je le répète, il ne s’agissait pas d’un contrôle sanitaire.

J’en viens au rappel de la chronologie de la gestion de crise.

Le vendredi 1er décembre 2017, les services centraux de la DGCCRF sont alertés par Santé publique France, établissement public chargé des missions de veille sanitaire, d’un nombre anormalement élevé de cas de salmonellose, dont le sérotype est Salmonella Agona, chez des enfants en bas âge. Des questionnaires, adressés par Santé publique France aux parents des vingt nourrissons malades signalés à cette date, ont permis d’identifier que ces enfants avaient en commun la consommation exclusive de laits infantiles des marques Picot et Milumel. Les premiers cas ayant été isolés dès la mi-août, on pouvait craindre que des lots contaminés aient été mis sur le marché dès la mi-juillet 2017 et qu’ils soient encore sur le marché. Les services de la DGCCRF ont immédiatement contacté la DDCSPP de Mayenne, département où est situé le siège de Lactalis Nutrition Santé, entreprise qui fabrique ces produits. Les premiers contacts avec l’entreprise permettent d’identifier que l’ensemble des trois références impliquées, à savoir le lait Picot sans lactose premier âge, le lait Pepti-Junior sans lactose premier âge, et le lait Milumel bio premier âge, sont fabriquées sur le même site de Craon.

Le 2 décembre 2017, des investigations complémentaires sont réalisées sur ce site. Il est demandé à l’entreprise de mettre en place des mesures conservatoires, comme le blocage à la commercialisation de tous ses stocks. Lactalis annonce enfin retirer de la commercialisation et rappeler douze lots de produits de nutrition infantile. Il s’agit des lots des trois références précitées mis sur le marché à partir de la mi-juillet par Lactalis. Cette information est relayée par un communiqué de presse des ministères de l’économie et de la santé. Vingt-quatre heures se sont donc écoulées entre l’information de la DGCCRF par Santé publique France et la première mesure de gestion de crise décidée par Lactalis avec l’intervention des services de l’État.

À partir du lundi 4 décembre 2017, des investigations complémentaires sont menées sur site par la DDCSPP de Mayenne, puis par le service national des enquêtes (SNE) de la DGCCRF. Nous faisons intervenir ce service national parce qu’il a l’habitude des enquêtes complexes et faites en urgence, notamment sur les questions de traçabilité. Dans ces affaires de gestion de crise, la traçabilité est très importante et doit donc être vérifiée. Ces contrôles visent à vérifier que Lactalis a mis en œuvre les mesures appropriées de gestion du risque afin de garantir que les produits encore sur le marché sont sûrs. Le fabricant a décidé des mesures ; il revient aux services de l’État de s’assurer que ces mesures sont appropriées par rapport aux risques, c’est-à-dire que le périmètre du retrait-rappel décidé par l’entreprise est suffisant. À ce moment-là, pour nous assurer du bon périmètre, nous faisons des contrôles qui consistent en une soixantaine de prélèvements pour analyse, en des contrôles documentaires et nous procédons à l’audition des responsables de l’entreprise.

Le vendredi 8 décembre 2017, la DGCCRF a été informée de cinq nouveaux cas de salmonellose, dont celui d’un enfant ayant consommé un produit du groupe Lactalis autre que les trois premiers ayant déjà été identifiés et que j’ai cités tout à l’heure. Par ailleurs, les résultats des prélèvements réalisés par Lactalis et par les autorités de contrôle à proximité de la chaîne de production - concrètement dans l’environnement de la tour de séchage n° 1 qui avait servi à fabriquer ces produits - ont montré la présence dans l’usine de Craon de salmonelles du même sérotype que celles ayant conduit à la contamination des nourrissons. À ce stade, les premières conclusions de l’enquête menée par les agents du SNE sur site conduisent la DGCCRF à considérer que les mesures prises par l’entreprise ne sont pas de nature à maîtriser le risque de contamination de produits destinés à l’alimentation d’enfants en bas âge. Nous informons Lactalis de ces conclusions. Nous considérons à ce moment-là que le périmètre proposé par Lactalis n’est pas suffisant.

Le samedi 9 décembre 2017, après un contact direct entre les dirigeants de l’entreprise et le cabinet du ministre de l’économie et des finances, faute d’une démarche volontaire de l’entreprise permettant une gestion satisfaisante du risque de contamination des produits, Bruno Le Maire, ministre de l’économie et des finances, compétent en matière de gestion d’alerte des produits infantiles, a décidé d’ordonner la suspension de la commercialisation et de l’exportation, ainsi que le retrait et le rappel des fabrications de produits de nutrition infantile ayant transité par la tour de séchage n° 1 du site de Craon depuis le 15 février 2017. Cela correspond à plus de 600 lots de produits de nutrition infantile, soit plus de 11 000 tonnes de produits, dont environ 7 000 tonnes destinées au marché national. Vous le voyez, c’est un retrait de très grande ampleur. On assiste rarement à une opération aussi considérable.

La date retenue du 15 février correspond, moyennant une période de sécurité d’un mois liée à un possible stockage des boîtes de lait par les parents, à la date de fabrication du lot de lait le plus ancien suspecté d’avoir conduit à la contamination d’un nourrisson parmi les cas connus à cette date.

Le dimanche 10 décembre 2017, les ministères de la santé et de l’économie publient chacun un communiqué de presse pour informer les consommateurs sur la liste des lots rappelés. Il présente également des conseils aux familles concernant les laits de substitution, la conduite à tenir en cas d’impossibilité à trouver dans l’immédiat un lait de substitution ; le ministère de la santé met en place un numéro vert, en complément de celui de Lactalis.

Le mercredi 13 décembre, cinq nouveaux lots issus de la tour de séchage n° 1, qui auraient dû être couverts par l’arrêté du ministre, mais qui n’apparaissaient pas dans les documents de traçabilité transmis par Lactalis au moment de la rédaction de celui-ci, sont rappelés par le fabricant.

Le mercredi 20 décembre sont organisées deux réunions pour informer les parties prenantes des mesures prises par l’administration : l’une avec les organisations de consommateurs agréées, l’autre avec les professionnels de la filière. C’est une obligation.

Le 21 décembre, le groupe Lactalis annonce généraliser le retrait-rappel à l’ensemble des produits infantiles et nutritionnels fabriqués et conditionnés dans l’usine de Craon. Le ministère de l’économie publie un communiqué de presse pour prendre acte de cette décision.

Le 22 décembre, le SNE est saisi par le pôle santé publique du parquet de Paris, qui a ouvert une enquête préliminaire, notamment sur la base des premières constatations du SNE, et à la suite de plaintes de parents.

Enfin, le 12 janvier 2018, dans un objectif de simplification des mesures de retrait-rappel et par précaution, à la suite de la rencontre entre le président de Lactalis et le ministre Bruno Le Maire, Lactalis annonce rappeler l’intégralité des laits infantiles en poudre, des céréales infantiles et des produits nutritionnels fabriqués sur son site de Craon. Il s’agit de faciliter le retrait pour les distributeurs puisque la mesure va au-delà de ce qui était nécessaire en termes de sécurité.

La procédure de retrait-rappel a donc concerné un nombre très important de produits, des dizaines de millions de boîtes commercialisées dans des dizaines de milliers de points de vente et dans 80 pays environ.

Comme je le disais en introduction, lors d’une opération de retrait-rappel de produits menée de manière volontaire ou en application d’une décision du ministre, c’est le fabricant qui est responsable de sa mise en œuvre. C’est d’abord à l’entreprise qui fabrique des produits de s’assurer que les produits qu’elle met sur le marché sont sûrs. En principe, elle doit donc prendre l’initiative d’une mesure de retrait-rappel. Or, dans cette affaire, il a fallu que le ministre la contraigne au-delà du périmètre qu’elle avait envisagé.

En ce qui concerne la mise en œuvre du retrait-rappel, là aussi le fabricant doit déterminer les moyens nécessaires pour assurer l’efficacité des opérations, donc l’information directe de ses clients, des communiqués de presse en direction des consommateurs. Tout au long de la chaîne de distribution, chaque maillon est responsable, d’une part de cesser la commercialisation des produits concernés, d’autre part d’informer ses clients de la procédure de retrait-rappel. Le fabricant informe les distributeurs, et les distributeurs informent les consommateurs. Tous les opérateurs – fabricants, distributeurs – ont une obligation de résultat. Bien évidemment, les services de l’État ont aussi un rôle à jouer, et en particulier la DGCCRF qui doit contrôler l’effectivité des mesures de retrait-rappel. Par ailleurs, les services de l’État contribuent à relayer l’information en direction des consommateurs, ce que nous avons fait avec le ministère de la santé à travers les communiqués de presse et les publications sur les sites.

Pour contrôler l’effectivité des mesures de retrait-rappel, la DGCCRF a demandé à l’ensemble de ses services départementaux d’intervenir à tous les maillons de la chaîne de distribution pour vérifier que les produits concernés n’étaient plus commercialisés.

Nous faisons des contrôles par sondages dans les différents types de points de vente – grandes et moyennes surfaces, pharmacies, maternités, crèches, sièges des centrales d’achat des grandes enseignes, grossistes mais aussi sites internet.

Entre le 26 décembre et le 5 janvier, nous avons effectué une première vague de 2 500 contrôles au cours desquels les agents de la DGCCRF ont demandé le retrait immédiat des rayons de produits rappelés continuant pourtant d’être commercialisés. Au-delà de ces mesures d’urgence, les agents ont fait des constatations afin, le cas échéant, de donner des suites appropriées aux manquements constatés. Ces contrôles, dont les résultats ont été annoncés le 11 janvier 2018, ont mis en évidence des non-conformités dans environ 3 % des établissements contrôlés. Ce chiffre est évidemment trop élevé compte tenu des risques associés à ces produits – ils présentaient un danger. Quelque 1 300 pharmacies ont été contrôlées, 600 grandes et moyennes surfaces et 300 hôpitaux et crèches. Dans 91 établissements, des produits couverts par l’opération de retrait-rappel étaient encore commercialisés. Nous avons ainsi constaté la présence de plus de 500 boîtes de produits de nutrition infantile commercialisées dans 30 grandes ou moyennes surfaces. Par ailleurs, des produits rappelés étaient encore à la vente dans 44 pharmacies. En outre, dans de nombreuses pharmacies, les clients n’étaient pas informés de l’opération de rappel par un affichage adapté.

Compte tenu de ces constats, le ministre a demandé à la DGCCRF d’engager une seconde vague de contrôles de même ampleur que la première. Nous sommes en réalité allés au-delà : entre le 12 et le 25 janvier, nous avons fait 3 600 nouveaux contrôles. Nous n’avons identifié des manquements que dans 22 établissements. Nous avons contrôlé 1 300 grandes et moyennes surfaces dont deux proposaient encore à la vente 16 produits qui auraient dû être retirés du marché – même si une solution de blocage en caisse avait été mise en place, ces produits ne pouvant donc pas être vendus. Sur les 1 600 pharmacies contrôlées au cours de cette seconde vague, 13 proposaient encore à la vente, entre une et 28 boîtes. Là encore nous en avons demandé le retrait immédiat. Sur les 94 cliniques et hôpitaux contrôlés, un seul établissement mettait encore à la disposition des patients une unique boîte entamée qui était un produit de nutrition spécialisé – et qui n’était pas destiné aux enfants. Enfin, sur les 330 crèches contrôlées, aucun problème n’a été décelé.

Nous avons également réalisé des contrôles sur la vente en ligne. Nous avons identifié 61 sites qui commercialisaient des produits identifiés mais, après vérification, aucun ne pouvait être vendu.

Au-delà des mesures de retrait, en fonction de la gravité des manquements et notamment du nombre de boîtes encore disponibles dans les rayons ou en fonction des informations dont avaient bénéficié les responsables, différentes suites ont été données. Nous avons au total adressé 214 avertissements aux professionnels, pour les cas les moins graves, notamment lorsque l’information à destination des consommateurs était insuffisante, ou lorsqu’il y avait un très faible nombre de produits mis à la vente. Nous avons en revanche dressé 50 procès-verbaux, transmis à la justice pour les cas les plus graves.

J’en viens à la manière de fiabiliser les procédures de retrait-rappel. Compte tenu des résultats obtenus, la question de l’efficacité et de l’effectivité des mesures de retrait-rappel a été gravement mise en doute puisque des produits ont continué d’être commercialisés dans des grandes surfaces et des pharmacies. Ce constat n’est en rien satisfaisant même si, comme je l’indiquais tout à l’heure, on peut faire le lien entre l’ampleur de cette opération et les dysfonctionnements constatés, puisque des millions de boîtes étaient tout de même concernées – les mesures de retrait-rappel ont été progressivement étendues.

Pour répondre à ces dysfonctionnements, Bruno Le Maire a annoncé, le 16 janvier dernier, qu’il demandait au Conseil national de la consommation (CNC), par le biais de la DGCCRF, d’installer un groupe de travail destiné à faire des propositions d’action sur deux aspects : l’optimisation des procédures de retrait-rappel afin d’écarter rapidement de la vente les produits concernés et d’éviter qu’ils ne puissent être remis sur le marché ou achetés par erreur. Il est vrai que certains distributeurs ont déclaré que des clients avaient parfois rapporté des boîtes qui étaient remises en rayon, une erreur humaine malheureuse mais qui peut se produire. Second axe de travail pour le CNC : les moyens à mettre en œuvre pour améliorer l’information des consommateurs, notamment sur la liste des produits. Le groupe a commencé ses travaux et rassemble des représentants des consommateurs et des représentants des fédérations professionnelles, chacune de ces deux catégories comptant un rapporteur. Leurs conclusions devraient être remises cet été.

Dans le même temps, la DGCCRF, dans le cadre de la modernisation de son action, a récemment obtenu un financement pour confier à une start up d’État la réalisation d’une application pour téléphone mobile qui informera le consommateur des retraits-rappels et, le cas échéant, lui signalera les manquements – un consommateur constatant la présence en rayon d’une boîte rappelée pourrait dès lors la photographier et nous l’envoyer par le truchement de cette application, nous permettant d’intervenir de façon très ciblée et rapide.

Par ailleurs, la question des sanctions a été évoquée. À la demande du ministre, nous travaillons avec la chancellerie sur des propositions d’harmonisation des sanctions encourues en cas de commercialisation de produits retirés ou rappelés, afin de rendre ces dernières plus efficaces, plus dissuasives.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Pour vous, concernant les retraits-rappels, il n’y a eu aucun problème de la part de l’administration française ?

Mme Virginie Beaumeunier. Je ne m’exprime qu’au nom de la DGCCRF, et j’estime que, de notre point de vue, la crise a été gérée. Ensuite, on peut toujours améliorer les procédures et c’est pourquoi nous travaillons sur les thèmes que je viens d’évoquer. Les dysfonctionnements liés à l’application des retraits-rappels ont pu être corrigés par la seconde vague de contrôles. Il faut rappeler que la première responsabilité est celle du fabricant et des distributeurs ; notre rôle, à nous, est de nous assurer que les mesures prises sont les bonnes. De leur côté, les services vétérinaires de la DDCSPP ont fermé l’usine – qui n’a toujours pas rouvert – ; ils ont donc fait leur travail. Nous vérifierons à froid qu’il n’y a pas eu manquements de notre part mais, j’y insiste, il me semble que la crise a été gérée le mieux possible.

Pour ce qui est des aspects sanitaires depuis 2005, je ne peux pas vraiment répondre en ce qui concerne l’usine : cela relève de la DGAL.

M. le président Christian Hutin. Les représentants de la DGAL y ont répondu hier au cours de leur audition.

Mme Virginie Beaumeunier. Je dirai juste un mot à propos de l’ANSES : le système français, qui nous paraît le bon, consiste à bien séparer l’évaluation du risque et sa gestion. L’ANSES, de manière indépendante, évalue ainsi le risque.

Les autres systèmes européens sont assez différents même si la plupart d’entre eux font intervenir plusieurs services. La complexité des actions de l’État, en particulier, en matière de sécurité est telle qu’il faut se méfier des schémas simplistes d’organisation : les « jardins à la française » n’existent plus. Il faut utiliser les compétences : la gestion sanitaire des aliments fait ainsi appel à de multiples compétences, techniques, méthodologiques, et qui ne sont pas toutes regroupées au sein des mêmes administrations. Certaines compétences sont mutualisées : la DGCCRF ne s’occupe pas seulement de la sécurité sanitaire des aliments, mais aussi de la sécurité des produits non alimentaires. À ce titre nous avons une expertise en matière de méthodologie de contrôle, de gestion des alertes, qui s’applique aussi bien à ces produits non alimentaires. Vous constaterez en outre que le groupe de travail du CNC sur la gestion des retraits et des rappels ne s’occupe pas des seuls produits alimentaires. Nous mutualisons par ailleurs nos compétences entre la fraude économique et la fraude sanitaire, l’une suivant souvent l’autre. Prenez l’affaire de la viande de cheval : il s’agissait d’abord d’une fraude économique. Nous avons ainsi de nombreux exemples où des opérateurs, pour prendre un avantage concurrentiel, ne respectent pas les réglementations : dans certains cas il s’agit simplement de la réglementation de loyauté – étiquetage, composition des produits qui ne présentent pas d’enjeu sanitaire – mais, dans d’autres cas, certains produits non sûrs sont utilisés et, dans ce dernier cas, on commet à la fois une fraude économique, puisqu’on récupère du chiffre d’affaires en augmentant sa marge, et une fraude sanitaire en mettant en danger la santé du consommateur.

Pour ce qui est des moyens, en tant que fonctionnaire, il ne m’appartient pas de commenter les choix du Gouvernement et du Parlement…

M. le président Christian Hutin. Si, si !

Mme Virginie Beaumeunier. Je fais avec ce qu’on me donne. Tout directeur vous dira, moi comprise, qu’il aimerait disposer de davantage de moyens ; mais leur attribution aux différentes administrations répond à des arbitrages obéissant aux priorités entre politiques publiques et répond à l’impératif de maîtrise des dépenses publiques. Un haut fonctionnaire n’a pas à demander en permanence à son ministre des moyens supplémentaires. Certes, il doit l’alerter en cas de difficulté et, dans cette hypothèse, je le ferais, mais je propose plutôt à mon ministre une éventuelle amélioration de notre organisation, l’utilisation de nouveaux outils permettant d’être plus efficaces et donc plus efficients – nous y réfléchissons dans le cadre du programme « Action publique 2022 », en particulier dans la perspective de mieux hiérarchiser les missions, de déterminer celles qui sont prioritaires, de définir les méthodes de contrôle, de nous concentrer éventuellement sur les contrôles les plus techniques et les plus complexes et de déléguer les plus récurrents, les plus simples – peut-être sous forme de délégation de service public –, autant de sujets qui dépassent largement la question des moyens.

Vous avez cité le chiffre de 0,30 euro consacré à la sécurité sanitaire des aliments. Il me semble que ce chiffre ne couvre pas l’ensemble de celle-ci, mais plutôt ce qui n’en est qu’une petite partie et qu’on appelle les contrôles d’hygiène à la remise directe, à savoir dans les restaurants et les commerces de bouche.

M. le président Christian Hutin. À votre connaissance, quel est le chiffre pour l’ensemble des contrôles ?

Mme Virginie Beaumeunier. Il est difficile à déterminer car, je l’ai dit, nous mutualisons certaines compétences : quand un de nos agents va contrôler un établissement, en particulier à la distribution, il contrôlera la sécurité sanitaire des aliments mais aussi la loyauté de l’opérateur. Or cette mutualisation rend difficile l’évaluation du coût de la sécurité sanitaire des aliments. Je précise au passage que la DGCCRF compte 3 000 agents.

M. Richard Ramos. Les produits retirés ont-ils été détruits et, sinon, existe-t-il des documents nous assurant qu’ils n’ont pas été vendus sur d’autres types de marchés, notamment des marchés étrangers ?

Mme Virginie Beaumeunier. Nous avons alerté l’ensemble des pays où les produits étaient susceptibles d’être vendus. Nous avons par ailleurs également travaillé avec les douanes, qui vérifient que les produits concernés ne sont pas exportés. Quant à la vérification de leur destruction, elle est de la compétence du ministère de l’agriculture.

M. Richard Ramos. Il faudra par conséquent que nous vérifiions auprès du ministère de l’agriculture si l’ensemble des tonnages récupérés ont été détruits.

M. Thierry Benoit. La contamination à la salmonelle frappe le site de Craon depuis un certain nombre d’années. Avez-vous noté, de la part du groupe Lactalis, l’intention manifeste de dissimuler les difficultés liées à la présence de salmonelle sur ce site ?

Ensuite, Lactalis est un grand groupe français, européen et mondial qui a le culte de la discrétion. S’est-il prêté régulièrement aux contrôles de vos services ? Ou bien la DGCCRF a-t-elle constaté des négligences, des défaillances, voire des fautes graves qui auraient pu conduire à des décisions de notifications, de sanctions ?

Enfin, pour ce qui est de l’épisode récent, la DGCCRF a-t-elle décelé des anomalies, des défaillances, des erreurs dans la chaîne de commandement, en particulier dans les décisions prises par le pouvoir politique ou par l’administration ?

Mme Virginie Beaumeunier. Je ne peux pas vous répondre sur les éventuels manquements délibérés du groupe Lactalis : une enquête pénale est en cours qui le démontrera.

Ensuite, à ma connaissance, le groupe ne s’est pas opposé à nos contrôles.

Quant aux défaillances de la chaîne de commandement, je ne suis pas sûre d’avoir tout à fait compris votre question mais, en tout cas, la détermination de Bruno Le Maire a été claire. Il n’est pas habituel, j’y insiste, que le ministre soit obligé de prendre un arrêté, mais, en l’occurrence, il n’y a pas eu de débat. Quand l’entreprise a montré qu’elle ne voulait pas prendre les mesures qui nous apparaissaient nécessaires, le ministre n’a en effet pas tergiversé : il a pris sa décision immédiatement, le 9 décembre. Puis les agents de la DGCCRF ont procédé aux contrôles et sont même allés au-delà de ce qu’on leur avait demandé. Je crois pouvoir dire et même, j’affirme – et d’autant plus volontiers que je n’étais pas à ce poste au moment des faits – que les agents de la DGCCRF ont toujours fait preuve d’une réactivité sans faille et d’un sens du service public qui me paraît irréprochable, travaillant le jour, la nuit, les week-ends… sans discontinuer.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Je complète la question de M. Benoit : en matière de communication, déjà à l’époque, apparemment, le ministre Le Foll avait eu des difficultés et donc mis beaucoup de temps à joindre le président-directeur général (PDG) de Lactalis. Je souhaite savoir si Bruno Le Maire s’est heurté à la même difficulté, s’il a mis plusieurs heures, plusieurs jours, plusieurs semaines pour avoir le PDG de Lactalis au téléphone.

M. le président Christian Hutin. Je vais à mon tour compléter l’intervention du rapporteur. Quand cette crise est apparue, j’ai discuté un peu avec M. Le Foll – j’appartiens à l’« ancien monde »… (Sourires) – qui m’a avoué n’avoir jamais eu, pendant les cinq années où il est resté ministre de l’agriculture, le numéro de téléphone du PDG de Lactalis et n’être jamais parvenu à le rencontrer. Et il me semble que, lorsque ce dernier a été reçu par Bruno Le Maire, il n’est pas entré par la grande porte du ministère mais par la petite, ce qui est tout de même très particulier. Et comme le soulignait fort à propos Thierry Benoit tout à l’heure : il y a une forme de culte du secret qui…

M. Thierry Benoit. J’ai parlé de « culte de la discrétion ». Comme nous sommes en commission d’enquête, chaque mot est important. Trait un peu propre – je l’affirme car j’en viens – aux gens de l’Ouest…

Mme Graziella Melchior. Je le confirme.

M. le président Christian Hutin. Les gens du Nord, dont je suis, et même du nord du Nord…

Mme Graziella Melchior. Nous sommes des taiseux.

M. le président Christian Hutin. Pose tout de même problème le fait que Bruno Le Maire ait dû recevoir le patron de Lactalis et prendre une décision sérieuse – vous l’avez mentionné, et nous sommes là dans le bombardement massif, il ne s’agit pas de plaisanter – et aussi le fait qu’il ait dû pratiquement l’obliger à un retrait supplémentaire, qui n’était pas envisagé par l’entreprise.

Je vous demanderai de confirmer que c’est bien grâce à l’action du ministre qu’on est allé plus loin et à juste raison. Nous lui poserons la question également.

J’en reviens aux moyens, étant bien entendu que je ne cherche pas à vous mettre en difficulté. Combien de personnes sont-elles chargées des contrôles ? Contrôles dont j’ai bien conscience de l’immense diversité. Vous avez, dans le cadre de l’affaire qui nous occupe ici, procédé à des contrôles importants et efficaces – vérification de 6 000 points de ventes, de la pharmacie de chaque village… – qui ont dû mobiliser de très nombreuses troupes. Considérez-vous que ces personnels soient assez nombreux ?

Enfin, vous avez évoqué le fait que dans certaines grandes surfaces les clients pouvaient mettre les boîtes dans leurs caddies et qu’une fois arrivés en caisse ils ne pouvaient les emporter. Un étiquetage différent, sur les codes-barres, permettrait-il de mieux identifier, d’emblée, des informations relatives à la santé publique ?

Mme Virginie Beaumeunier. La communication du groupe Lactalis lui appartient. Ce qui est certain, c’est que le 9 au matin, le directeur de cabinet du ministre a eu M. Besnier au téléphone et c’est à la suite de cet entretien que, en l’absence d’accord sur le périmètre de retrait, le ministre a décidé de prendre l’arrêté. Ensuite, M. Besnier est peut-être entré par la petite porte, mais il est tout de même entré dans le ministère pour y rencontrer Bruno Le Maire, le 12 janvier. À la suite de cette entrevue, M. Besnier a lui-même annoncé un retrait complet de l’ensemble des produits fabriqués sur le site de Craon.

Pour répondre à votre question sur les moyens, nous disposons de 1 800 agents au sein des directions départementales, 600 dans les directions régionales – qui ne s’occupent pas de sécurité sanitaire mais qui peuvent venir ponctuellement en appui –, le reste étant réparti entre l’administration centrale, pour un peu plus de 300 agents, le service national d’enquête, le service informatique et notre école. Nous étions 3 500 il y a une dizaine d’années et nous sommes 3 000 depuis la réforme de l’administration territoriale de l’État (REATE). Encore une fois, il ne m’appartient pas de commenter. Nous avons montré que nous étions capables de nous mobiliser en urgence pour la gestion de la crise et pour mener notre activité de contrôle. Si vous me dites que demain le Parlement va voter la création d’emplois supplémentaires pour la DGCCRF, je ne dirai pas non, mais il ne me revient pas de décider si c’est nécessaire. Certes, encore une fois, si nous ne parvenions plus à remplir nos missions, je le dirais au ministre. Celui-ci m’a demandé, lors de ma nomination, de bien hiérarchiser les missions et c’est ce que nous faisons dans le cadre du programme « Action publique 2022 » et, j’y insiste, nous devons également réfléchir à notre organisation : elle est territoriale, compliquée, et elle ne nous facilite pas toujours la tâche…

Votre question sur les codes-barres est excellente : le groupe de travail du CNC est d’ailleurs en train de l’examiner. Fabricants et distributeurs doivent trouver un système. Le blocage en caisse, pour l’instant, ne permet pas de distinguer les lots, ce qui peut se révéler coûteux pour une entreprise ou pour un distributeur. Il faudrait donc cibler les produits. Les pharmacies sont équipées d’un système qui aurait dû permettre d’éviter le problème : quand un produit est retiré ou rappelé, le logiciel de caisse émet une alerte. Il faut dès lors certifier qu’on a lu l’alerte pour pouvoir encaisser le produit. C’est pourquoi la présidente de l’ordre national des pharmaciens était particulièrement fâchée des défaillances. Comme nous avons transmis en partie des procès-verbaux, nous ne pouvons pas vous communiquer les noms des pharmaciens, mais nous avons indiqué à la présidente de l’ordre national des pharmaciens qu’elle pouvait s’adresser au procureur qui est chargé de ces PV pour obtenir ces noms si elle le souhaite.

Mme Séverine Gipson. Vous nous avez dit qu’un audit était prévu le 5 décembre. Quelle était la fréquence habituelle ? Était-elle annuelle, semestrielle ou trimestrielle ? Lactalis était-il placé sous un régime de surveillance normale ? Avait-on déjà détecté des écarts susceptibles de donner l’alerte ? Il me semble important de connaître l’historique.

Vous avez indiqué que vous avez reçu des éléments de traçabilité dans le cadre de la procédure de rappel. Comment avez-vous contrôlé ce qui vous a été fourni ? Recevez-vous des rapports d’essai ou des rapports de contrôle de la part de Lactalis ?

Pouvez-vous aussi revenir sur les canaux de communication utilisés pour les rappels ? Vous avez déclaré que l’information n’a peut-être pas bien circulé partout. Or l’entreprise doit normalement avoir une procédure interne de gestion de crise. A priori, elle n’a pas fonctionné complètement. Avez-vous connaissance de cette procédure interne ? A-t-elle été validée et auditée par vos services ?

Vous avez évoqué la notification d’avertissements, dont 50 concernant des cas graves. Pour les 214 cas considérés comme non graves, avez-vous appliqué des actions correctives pour améliorer le suivi et les écarts ?

Ce qui fait un peu peur est que, pour les mêmes tests, vous pouvez considérer les résultats comme mauvais tandis que Lactalis les juge bons. C’est peut-être ce qui explique certaines incompréhensions. Il y a plusieurs aspects à prendre en compte : le facteur humain, la machine et la méthode suivie. Les machines étaient-elles en bon état ? Les procédures ont-elles été respectées ?

Mme Virginie Beaumeunier. Dans l’usine, la DGCCRF exerce un contrôle de première mise sur le marché (CPMM). En ce qui concerne les établissements agréés par les services vétérinaires, notre contrôle ne porte pas sur la sécurité sanitaire des produits. C’est une illustration de la complémentarité entre les administrations : on ne va pas refaire des contrôles déjà réalisés. Nous nous concentrons donc sur l’étiquetage ou encore les mesures de traçabilité.

Dans cette entreprise, les contrôles avaient lieu tous les trois ans. Il existe en effet une cotation des entreprises selon le risque qu’elles présentent. Dès lors qu’il s’agit d’une entreprise déjà contrôlée par un autre service, la cotation est moins forte. La fréquence est comprise entre un et cinq ans. En l’occurrence, le précédent contrôle avait eu lieu en 2014 : cela faisait bien trois ans.

Avec votre accord, je vais laisser Loïc Tanguy vous répondre sur la traçabilité.

M. Loïc Tanguy, directeur de cabinet. Avant de rédiger l’arrêté de retrait-rappel, nous avons demandé à Lactalis d’assurer la traçabilité de toute sa production : il fallait identifier tous les lots concernés afin de s’assurer de l’exhaustivité de la mesure prise. Le retrait-rappel a été étendu le 13 décembre, car on s’était aperçu, en comparant les différentes listes fournies par Lactalis, que cinq lots n’apparaissaient pas dans la dernière liste qui nous avait été transmise et qui avait servi à établir le retrait-rappel. Les listes n’étaient pas à 100 % exhaustives : on a identifié une divergence entre elles. Lactalis a alors dû retirer cinq lots complémentaires, qui auraient dû être couverts par l’arrêté initial. L’usine produisant énormément de lait, il a fallu recouper des dizaines de milliers de lignes de tableaux Excel, ce qui explique le délai de quatre jours entre le moment où l’arrêté a été pris et celui où les lots non couverts ont été identifiés.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Pourquoi Lactalis n’a-t-il pas fourni les bonnes listes ? Quelle a été la réponse de l’entreprise quand vous avez souligné les erreurs ?

M. Loïc Tanguy. La conclusion à laquelle nous sommes arrivés le vendredi 8 décembre était qu’il fallait rappeler tous les produits de nutrition infantile passés par la tour numéro 1 depuis le 15 février précédent. Nous avons donc demandé à Lactalis les données de production permettant d’établir la liste des lots concernés. Nous n’avons pas identifié des lots en particulier, mais une plage temporelle à risque : aucun élément ne permettait d’exclure certains lots produits et conditionnés sur le site au cours de cette période. Lactalis nous a envoyé plusieurs listes et nous avons élaboré l’arrêté en conséquence. C’est a posteriori que nous avons constaté des divergences entre les listes. Nous avons demandé les informations le vendredi 8 décembre et l’arrêté était prêt le lendemain.

Mme Frédérique Lardet. Vous avez réalisé deux vagues de contrôle auprès des différents distributeurs – les pharmaciens, la grande distribution et les hôpitaux. Je suppose que vous avez pu identifier les principales raisons pour lesquelles certains lots n’avaient pas été retirés. Quelles sont ces raisons ? Y a-t-il des différences selon les types d’acteurs ? Compte tenu de leur taille variable, avez-vous notamment constaté des erreurs humaines plus importantes dans la grande distribution que dans les pharmacies ? Est-ce un problème de réception de l’information, puis de transmission aux différents collaborateurs ?

Mme Virginie Beaumeunier. Je ne peux pas nécessairement vous donner les raisons pour chaque cas. Parmi les explications avancées par les distributeurs, en particulier les grandes et moyennes surfaces, il y a fréquemment des erreurs humaines : un client rapporte une boîte à l’accueil puis elle est remise en rayon, car des produits sont souvent rapportés sans qu’il y ait de problème de sécurité sanitaire. Il aurait fallu faire une vérification, et les acteurs concernés ont reconnu qu’il n’aurait pas fallu laisser remettre en rayon du lait infantile. S’agissant des pharmaciens, je ne crois pas que l’on ait une explication très claire, à partir du moment où il y a un logiciel de caisse. Néanmoins, les erreurs humaines existent.

Il nous a semblé qu’il y avait quand même beaucoup d’information sur l’affaire Lactalis dans les médias, à cette époque. Mais il y a peut-être des gens qui ne regardent pas la télévision et n’ouvrent pas les journaux… Nos enquêteurs ont sûrement obtenu des informations précises : il y a eu des avertissements et, dans certains cas, des procès-verbaux. Quand il s’agit d’une ou deux boîtes, cela peut correspondre à une négligence, peut-être mineure. Quand des procès-verbaux ont été dressés, en revanche, je pense que les enquêteurs ont considéré qu’il n’y avait pas d’excuse possible.

Les erreurs, je l’ai dit, sont des remises en rayon, des vérifications non faites ou une information qui n’est pas arrivée à destination. Les centrales d’achats avaient en général l’information, mais elle n’est pas toujours redescendue jusqu’aux magasins. Certains modèles de distribution s’appuient sur des indépendants, et l’information peut aussi ne pas redescendre jusqu’au chef de rayon dans une chaîne intégrée. Les distributeurs ont reconnu qu’il y avait peut-être des défaillances dans l’information tout au long de la chaîne hiérarchique – c’est souvent l’explication.

M. le président Christian Hutin. Nous allons recevoir les plus grands distributeurs – Auchan, Leclerc, Carrefour et la Fédération du commerce et de la distribution (FCD). Nous demanderons que ce soit les patrons qui viennent. Sans nier la douleur des parents et l’angoisse de nourrir son bébé avec un produit sur lequel on éprouve des doutes, tout s’est finalement bien passé, car l’ensemble des bébés est en bonne santé. Mais nous tenons à ce que les distributeurs s’expliquent très clairement, afin que cela ne se reproduise pas dans des cas qui pourraient être beaucoup plus dangereux. Il y a une leçon à tirer et il faudra qu’elle soit retenue.

Mme Graziella Melchior. Au vu des affaires précédentes – il y en a régulièrement –, ce qui s’est passé vous paraît-il singulier ? Si c’est le cas, pourquoi ?

Mme Virginie Beaumeunier. Cette affaire a un côté singulier par l’ampleur du retrait-rappel. Nous n’en demandons pas un tous les jours par arrêté ministériel. En revanche, des dizaines de retraits-rappels ont lieu chaque année, pour différents types de produits. Le site de la DGCCRF fait ainsi état d’une trentaine de retraits-rappels depuis le début de l’année. Leur ampleur est variable : ils sont souvent limités, heureusement.

Par ailleurs, je n’ai pas de commentaires à faire sur la communication, mais je suis frappée de constater que des entreprises font très volontairement des retraits-rappels dans certains secteurs et que c’est plutôt vécu comme un signe de qualité : cela vise aussi à rassurer le consommateur, en lui montrant que l’entreprise dispose d’un bon système de qualité, qu’elle est fiable et qu’elle n’hésite pas à rappeler ses produits. Il n’y a peut-être pas eu ce genre de démarches dans l’affaire Lactalis, mais on entre là dans des choix stratégiques qui relèvent des entreprises.

L’affaire est donc un peu singulière, en effet.

Pour répondre aux autres questions qui m’ont été posées, les entreprises sont davantage contrôlées lorsque l’on a déjà fait retirer des produits et donné un avertissement. Il reste une trace dans le dossier.

Nous vérifions les documents de gestion de crise lorsque nous faisons le CPMM : on regarde s’il y a bien une procédure de gestion de crise. Au-delà de l’entreprise, il faut aussi s’assurer qu’il y a une transmission entre les différentes chaînes – entre Lactalis et les distributeurs, puis entre eux et les consommateurs. C’est un point que nous vérifions. J’imagine que ces acteurs vont quand même revoir leurs dispositifs.

M. le président Christian Hutin. Cette commission d’enquête fera en sorte qu’il y ait une amélioration dans ce domaine – nous avons déjà quelques idées. Considérez-vous, madame Gipson, que vous avez eu une réponse à toutes vos questions ?

Mme Séverine Gipson. J’avais aussi demandé s’il y avait un écart entre les contrôles qui vous ont été transmis et ceux que vous avez réalisés. Y a-t-il un problème humain, de machine ou de méthode ?

Mme Virginie Beaumeunier. Comme il s’agissait d’une gestion d’alerte, nous n’avons pas fait de contrôle sur les contrôles réalisés par l’entreprise en amont. Nous avons certes fait des prélèvements, mais pour vérifier le périmètre du retrait-rappel.

M. le président Christian Hutin. Cela ne relève pas de la DGCCRF, mais des organismes que nous avons auditionnés hier.

Mme Séverine Gipson. Il est quand même important de voir s’il y a des écarts et s’ils ont eu lieu en connaissance de cause ou non. Lactalis peut avoir fait ses contrôles en toute bonne foi, sans déceler le problème que vous avez identifié. Il serait bon de regarder l’écart entre ce que Lactalis a mesuré, avec ses tests, et ce que vous avez trouvé, afin de comprendre l’origine de la défaillance.

Mme Virginie Beaumeunier. Cela relève davantage de la cause de la crise, aspect que nous n’avons pas à gérer : nous nous sommes occupés de l’alerte, mais j’imagine que cette recherche aura également lieu par la suite. Comme vous l’avez suggéré, monsieur le président, c’est plutôt la compétence de la DGAL.

M. le président Christian Hutin. Nous vous adresserons, madame Gipson, le compte rendu de la réunion d’hier : le rapporteur a posé cette question et nous avons obtenu un certain nombre de réponses.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Les sanctions sont-elles suffisamment dissuasives pour contraindre tous les maillons de la chaîne à se conformer aux règles en vigueur ? Quel est l’ordre de grandeur de la sanction qui pourrait être prononcée contre une pharmacie, un acteur de la grande distribution ou Lactalis ?

Mme Virginie Beaumeunier. Nous allons travailler sur une harmonisation, je l’ai dit. Trois types de sanctions pénales sont aujourd’hui possibles. En cas de non-respect d’une mesure de retrait-rappel, le juge peut tout d’abord prononcer une contravention de cinquième classe, de 1 500 euros par produit listé dans l’arrêté, soit un maximum de 1,5 million d’euros si 1 000 boîtes n’ont pas été dûment retirées, par exemple. Il existe aussi un délit de défaut de retrait-rappel, dont est passible un fabricant ou un importateur qui ne respecterait pas ses obligations en la matière. Lorsqu’il s’agit d’un produit d’origine animale, le code rural prévoit 4 ans de prison et 600 000 euros d’amende ; si c’est un produit non animal qui est concerné, le code de la consommation prévoit une peine de cinq ans de prison et 600 000 euros d’amende. Enfin, il existe une infraction générale dans le code de la consommation : le délit de tromperie, laquelle est aggravée s’il y a un danger pour le consommateur. Les sanctions sont alors de sept ans de prison et de 750 000 euros d’amende. Vous voyez que le niveau de sanction est variable selon l’infraction que le parquet décide de poursuivre ou que le juge décide de retenir.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Si je résume, les pharmaciens et la grande distribution peuvent se voir infliger 1 500 euros d’amende par boîte.

Mme Virginie Beaumeunier. Oui, mais il faut aussi préciser que cette contravention s’applique en cas d’arrêté ministériel. Dans l’hypothèse d’un retrait-rappel volontaire, décidé par une entreprise, il n’y a pas de sanction spécifique. On peut néanmoins sanctionner un distributeur qui n’aurait pas retiré des produits faisant l’objet d’un retrait-rappel à l’initiative du fabricant : le délit de tromperie aggravée peut s’appliquer. Nous travaillons à une clarification de ce dispositif, qui n’est pas très lisible.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Dans le cas qui nous intéresse, Lactalis ne risque donc rien ?

Mme Virginie Beaumeunier. Si. Le délit de tromperie aggravée peut s’appliquer si le juge considère que Lactalis aurait dû procéder à un retrait-rappel d’une certaine ampleur, ce qui n’a pas été le cas puisque nous avons pris un arrêté. Ce sera déterminé dans le cadre de l’enquête pénale, qui est en cours.

M. le président Christian Hutin. Notre rapport pourrait évoquer la question des sanctions et de leur niveau…

Nous avons appris hier qu’il existe non seulement un conseil de défense et un conseil de sécurité, mais aussi un conseil de santé publique, qui se réunit chaque mercredi. J’ai demandé au professeur Salomon, que nous avons auditionné, s’il y a un général dans ce conseil, s’il n’existe pas de temps en temps une « guerre des polices » – je suis volontairement provocateur – voire si l’on n’a pas affaire à une armée mexicaine. Nous sommes frappés par le nombre d’agences qui existent, même si elles font probablement très bien leur travail : leur multiplication ne nuit-elle pas à l’efficacité du système ? Tout se passe-t-il bien au conseil de santé publique, autour du « général » qu’est le professeur Salomon ?

Mme Virginie Beaumeunier. Cette réunion de sécurité sanitaire permet surtout de diffuser l’information sur les problématiques de santé publique, en particulier sur les crises en cours, au-delà des aspects alimentaires – il peut être question de Lactalis, mais aussi l’épidémie de rougeole. Cela me paraît très important pour la circulation de l’information, même si tout n’est pas utile à toutes les administrations. La DGCCRF ne peut pas faire grand-chose en cas d’épidémie de rougeole…

Je ne sais pas si l’on peut parler d’armée mexicaine. Vous m’avez posé tout à l’heure la question des moyens, en me demandant si j’en ai assez – peut-être dans l’idée qu’il en faudrait davantage. En tout cas, on doit faire attention aux organisations du type « jardin à la française », où une seule administration s’occupe d’un sujet donné : objectivement, la sécurité sanitaire – des aliments ou de manière plus générale – est un sujet extrêmement complexe pour lequel il est utile d’avoir différents points de vue et différents types de compétences. L’essentiel est que chacun sache exactement ce qu’il doit faire. Il ne doit pas y avoir d’angle mort et chaque administration doit avoir une vision bien claire de son champ de compétence. Je crois que c’est le cas, et cela figure d’ailleurs dans le plan national de contrôles officiels pluriannuel (PNCOPA) que j’ai eu l’occasion d’évoquer. S’il y a un réexamen à faire, la DGCCRF y est tout à fait prête : de toute manière, les PNCOPA sont revus régulièrement. Il y a, par exemple, des questions concernant les aliments mais aussi liées à l’environnement : le ministère de l’écologie intervient sur un certain nombre de sujets entrant dans le domaine de l’alimentation ou ayant des liens avec l’agriculture. Je le répète, l’essentiel est que chacun sache bien ce qu’il doit faire et que ce soit fait correctement.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. On sait qu’il y a un problème de contamination depuis 2005, voire 2003. Au fil de nos auditions, j’ai l’impression que la DGAL, la direction générale de la santé (DGS) et la DGCCRF se refilent un peu la « patate chaude » et que ce n’est donc la faute de personne, en fin de compte. Cela fait pourtant plus de dix ans que la question est connue. J’aimerais avoir votre avis : d’où vient la faute ?

Mme Virginie Beaumeunier. Pour moi, elle vient d’abord de l’entreprise. Si les produits fabriqués ne sont pas sûrs, c’est en premier lieu sa faute. Après, si les services de l’État sont au courant que quelque chose ne va pas, ils doivent évidemment s’assurer que les mesures nécessaires sont prises et il faut vérifier leur effectivité. De fait, il y a eu une crise concernant ce site en 2005. À ma connaissance, des mesures ont été prises à l’époque. Je n’ai pas eu à gérer cette crise, mais je crois comprendre qu’elle s’est arrêtée, à un moment donné, et qu’il n’y avait plus de problème. Il y en a ensuite eu un, de nouveau, et il a fallu prendre les mesures nécessaires. Je n’essaie pas de renvoyer la balle, mais je ne peux répondre que de ce dont je suis responsable. Il y avait des contrôles dans cette entreprise. La responsabilité est complexe : l’enquête pénale permettra de la déterminer. Pour l’instant, c’est difficile à dire, il faut aller au bout de l’enquête.

M. le président Christian Hutin. Merci pour la franchise de vos propos. C’est toujours agréable d’auditionner des services de l’État compétents.

L’audition s’achève à vingt heures vingt-cinq.

6. Audition, ouverte à la presse, de Mme Laurence Deflesselle, directrice départementale interministérielle adjointe, coordonnatrice du pôle protection des populations de la direction départementale de la cohésion sociale et de la protection des populations de Mayenne, et de M. Serge Milon, directeur départemental

(Séance du mardi 17 avril 2018)

L’audition débute à quatorze heures.

M. le président Christian Hutin. Mes chers collègues, l’Assemblée nationale a constitué une commission d’enquête chargée de tirer les enseignements de l’affaire Lactalis et d’étudier à cet effet les dysfonctionnements des systèmes de contrôle et d’information, de la production à la distribution, et l’effectivité des décisions publiques.

Il ne s’agit pas de faire le procès de qui que ce soit, ni de juger, ni de punir. Nous voulons essayer de comprendre, afin que tout cela ne se reproduise plus.

Nous entendons aujourd’hui M. Serge Milon, directeur départemental de la cohésion sociale et de la protection des populations de Mayenne, et Mme Laurence Deflesselle, directrice départementale interministérielle adjointe, coordonnatrice du pôle protection des populations de la direction départementale.

La direction départementale de la cohésion sociale et de la protection des populations (DDCSPP), créée en 2010 dans le cadre de la réforme de l’administration territoriale de l’État, est placée sous l’autorité du préfet. Elle met en œuvre les politiques sociales et celles en faveur de la jeunesse, des sports, de la vie associative et de l’éducation populaire, ainsi que les politiques de protection des populations, ce qui nous intéresse aujourd’hui. Elle est notamment responsable de la protection des consommateurs et de la régulation des marchés, de la qualité, de la sécurité de l’alimentation et de l’équilibre nutritionnel, de la santé et de la protection des animaux, enfin des contrôles sur les risques environnementaux liés aux productions animales. C’est dire qu’elle a été en première ligne sur l’affaire Lactalis.

Madame, monsieur, nous sommes dans le cadre d’une commission d’enquête parlementaire. Conformément aux dispositions de l’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958, je vais vous demander de prêter serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité.

(Mme Laurence Deflesselle et M. Serge Milon prêtent successivement serment.)

M. le président Christian Hutin. Madame, monsieur, pouvez-vous nous présenter les missions de contrôle dont vous êtes chargés et préciser leur fréquence ainsi que la manière dont sont diligentés ces différents contrôles ? D’autres services départementaux sont-ils chargés d’assurer des missions de contrôle complémentaires aux vôtres ?

Combien d’agents avez-vous ? Ce nombre a-t-il évolué au cours des dix dernières années ? Pensez-vous qu’il y ait suffisamment d’agents ?

Comment s’articule le contrôle réalisé par les agents relevant de la direction générale de l’alimentation (DGAL) et ceux relevant de la direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (DGCCRF) au sein de la direction départementale ? Cette articulation entre ces deux structures vous semble-t-elle pertinente ? Pensez-vous qu’une mutualisation de ces services d’enquête serait souhaitable ?

En l’occurrence, dans le cas de Lactalis, quels contrôles ont été effectués par les services de la DGAL, et ceux réalisés par vous-mêmes ?

Comment s’articulent les contrôles réalisés par vos agents et ceux des services nationaux ? Je pense au service national des enquêtes (SNE) du ministère de l’agriculture.

La contamination par la salmonelle du site de Craon, relevée en 2005 par les autorités sanitaires, à l’époque où celui-ci appartenait à l’entreprise Celia, a-t-elle donné lieu à des contrôles renforcés ?

Comment expliquez-vous la présence de salmonelles dans l’usine de Craon en 2017 ? Est-ce la même que celle de 2005 ou s’agit-il d’une nouvelle contamination ? Nous avons déjà obtenu des réponses à cette question, mais nous souhaiterions avoir votre avis.

Pouvez-vous présenter la chronologie de cette affaire et préciser le rôle général que vous avez joué à chaque étape de la crise – déclenchement de l’alerte, fermeture de l’usine, procédure de retrait-rappel, contrôle du respect de cette procédure ?

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Madame, monsieur, merci de vous être déplacés aujourd’hui.

Étiez-vous au courant, avant le déclenchement de la crise, de la présence de salmonelles dans l’environnement du site de Craon ?

Quand avez-vous eu connaissance des résultats positifs des autocontrôles sur l’environnement réalisés par Lactalis ? Quels types d’autocontrôles vous sont habituellement fournis par les producteurs ? Selon quelles règles et comment s’organise cette transmission ?

Sur quoi ont porté les contrôles réalisés le 7 septembre 2017 par vos services sur le site de Craon ? Qui dispose du rapport de cette inspection ?

Pouvez-vous préciser le rôle que vous avez joué dans la procédure de retrait-rappel des produits issus du site de Craon ? Êtes-vous intervenus à un autre moment que lors des contrôles destinés à garantir l’effectivité de la procédure ? Je souhaiterais avoir une réponse précise sur cette dernière question.

Les contrôles destinés à garantir l’effectivité de la procédure de retrait-rappel sont-ils systématiquement mis en place, ou l’ont-ils été de manière exceptionnelle du fait de l’alerte lancée par certains consommateurs ?

Pouvez-vous détailler la manière dont les contrôles destinés à garantir l’effectivité de la procédure de retrait-rappel sont réalisés ? Les agents se déplacent-ils ? Combien d’agents ont-ils été mobilisés en Mayenne ?

Quelles mesures préconisez-vous afin que ce type de contamination ne se reproduise pas ?

M. Serge Milon, directeur départemental de la cohésion sociale et de la protection des populations de Mayenne. Mesdames, messieurs les députés, Mme Deflesselle et moi-même vous remercions de nous avoir invités à nous exprimer devant votre commission d’enquête.

Monsieur le président, vous venez de rappeler que la création des DDCSPP est le résultat de la fusion de quatre anciennes directions départementales : affaires sociales ; jeunesse et sports ; concurrence, consommation et répression des fraudes (CCRF) ; services vétérinaires. Notre organisation interne et la répartition des rôles entre Mme Deflesselle et moi-même font que c’est elle qui est bien plus intervenue que moi dès le début sur cette affaire. C’est la raison pour laquelle elle sera mieux à même de répondre à vos interrogations.

Vous avez posé beaucoup de questions. J’espère que vous aurez l’occasion de nous les répéter parce que nous n’avons pas retenu l’intégralité de celles-ci.

M. le président Christian Hutin. Je vous propose de dérouler la chronologie des événements. Quant aux questions plus précises sur le nombre d’agents, sur la mutualisation ou non, etc. nous vous les rappellerons. Puis l’ensemble de nos collègues vous poseront des questions complémentaires.

Mme Laurence Deflesselle, directrice départementale adjointe, coordonnatrice du pôle protection des populations de la DDCSPP de Mayenne. Monsieur le président, monsieur le rapporteur, mesdames, messieurs les députés, je veux tout d’abord vous expliquer à quoi correspond l’interministérialité de la DDCSPP.

Dans l’affaire de l’usine de Craon, nous sommes sous l’autorité opérationnelle de la DGCCRF et de la DGAL. Nous avons été sur tous les fronts, si je puis dire, de la gestion de crise : la réception de l’alerte le 1er décembre au soir – j’y reviendrai puisque la question de la réactivité du service local a été posée –, le « reporting » ascendant et descendant, la gestion des retraits-rappels avec la traçabilité amont – sur ce point, et sur ce point seulement, nous avons bénéficié de l’appui du service national des enquêtes (SNE) le 7 décembre, l’alerte ayant été lancée le 1er décembre –, le suivi de la diffusion des informations aux clients par Lactalis, la vérification des affichettes, le suivi des retours et des destructions. Nous avons fait également les investigations analytiques, les prélèvements officiels – nous sommes le seul service de l’État à être intervenu pour faire des prélèvements officiels post-crise dans l’usine de Craon. Nous avons aussi géré – ce qui est davantage de la compétence de la DGAL – la fermeture de l’usine encadrée par l’arrêté préfectoral. Enfin, nous analysons actuellement les causes. C’est pourquoi, pour nous, le dossier Lactalis n’est pas clos. Pour ce faire, nous bénéficions de l’appui de la Brigade nationale d’enquêtes vétérinaires et phytosanitaires (BNEVP), de référents techniques de la DGAL et de l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (ANSES). Un certain nombre de visites ont eu lieu sur le terrain, et encore dernièrement. Nous suivons le plan d’action en cours, le démantèlement de la tour n° 1 – bien évidemment nous faisons des visites sur le terrain – ainsi que l’instruction administrative et technique du nouveau dossier d’agrément.

Parallèlement, à l’instar de toutes les directions départementales de France chargées de la protection des populations, nous avons été amenés à vérifier l’effectivité des retraits-rappels réalisés pour ce qui concernait la distribution des produits dans le département de la Mayenne. Ce sont les deux campagnes de contrôle qui ont fait l’objet d’une communication du ministère de l’économie. Nous avons également, même si nous étions fortement mobilisés sur l’usine, contrôlé des hôpitaux, des pharmacies, des distributeurs en Mayenne.

Le deuxième axe de nos missions, toujours avec cette casquette interministérielle, concerne le suivi antérieur à la crise, ce qu’on appelle l’interpériode 2005-2017. J’insiste sur le fait qu’avant 2010 il y avait localement deux directions séparées. Une nouvelle direction a été créée en 2010, mais bien entendu la mutualisation ne s’est pas improvisée du jour au lendemain. Nous travaillons donc progressivement à la mutualisation qui est un axe prioritaire de l’organisation de la DDCSPP que nous avons avec Serge Milon.

Concrètement, l’usine est suivie par deux services depuis 2010. Pour ma part, je suis affectée en Mayenne depuis le 1er janvier 2015. Je vous parlerai donc de tout ce que je peux connaître et que j’ai pu suivre directement et personnellement depuis cette date.

Nous avons principalement un agent référent pour les produits laitiers, qui assure le contrôle de toute la filière laitière pour le service « qualité sécurité de l’alimentation » qu’on peut appeler service vétérinaire, et qui dépend du ministère de l’agriculture. Il faut savoir que la Mayenne est un gros producteur laitier, puisqu’elle transforme 408 000 tonnes par an. Ce département compte plusieurs usines du groupe Lactalis, et des usines d’autres groupes industriels très importants, ainsi que des transformateurs plus petits et des producteurs à la ferme. Un agent suit donc l’ensemble de ces installations, industriels et transformateurs à la ferme. Quant à la concurrence, à la consommation et à la répression des fraudes, comme le secteur et l’usine de Craon relèvent du secteur infantile, la région des Pays-de-Loire a fait le choix de la mutualisation. C’est donc un agent CCRF qui suit toutes les entreprises de la région. Jusqu’au mois de novembre 2017, il était basé en Maine-et-Loire. Il est dorénavant à Nantes au service de l’ensemble des directions départementales de la protection des populations de la région Pays-de-la-Loire.

M. le président Christian Hutin. Pensez-vous qu’un seul agent soit suffisant pour assurer toutes ces missions ?

Mme Laurence Deflesselle. À la DDCSPP, sur ce qu’on appelle le budget opérationnel de programme 134 qui couvre les effectifs de la DGCCRF, nous avons en Mayenne un effectif cible de 8 équivalents temps plein (ETP). Au mois de décembre, nous disposions uniquement de 6 ETP. Nous sommes donc en sous-effectifs – nous avons des difficultés d’attractivité notamment. Cela représente 7 % de la dotation régionale. Les moyens au titre de la CCRF sont essentiellement calculés sur le nombre d’habitants. Or il y a un décalage important entre le nombre d’habitants et les activités agricoles et agroalimentaires sur le territoire puisque le département compte deux fois plus de vaches que d’habitants – 630 000 vaches et 300 000 habitants.

Cet aspect est corrigé par les moyens qui nous sont octroyés par le ministère de l’agriculture, qui sont calculés différemment. Sur le budget opérationnel de programme 206 du ministère de l’agriculture, nous avons un droit de tirage de 70 ETP. Cela représente 17 % de la dotation régionale. Ce calcul tient beaucoup plus compte du poids des activités agricoles et agroalimentaires. Toutefois, et je sais que Patrick Dehaumont, le directeur général de l’alimentation, a beaucoup insisté sur ce point, sur ces 70 ETP, 40 ETP sont dédiés au suivi des abattoirs, puisque le département compte neuf abattoirs de volailles et de quatre abattoirs de boucherie, ce qui représente 142 000 tonnes en boucherie et 106 000 tonnes en volailles. Si, dans la chaîne alimentaire, les professionnels sont les premiers responsables de la qualité des produits qu’ils mettent sur le marché, ce n’est pas le cas de la filière abattoirs, qui est considérée comme particulièrement sensible, ce qui fait qu’il n’y a pas de délégation de l’État aux professionnels. C’est ce qui explique le nombre d’agents dédiés au suivi des abattoirs. J’ajoute que ces 40 ETP ne sont pas dans nos bureaux, mais chez les professionnels qui ont l’obligation de les héberger. Ils sont donc répartis sur les sites délocalisés dont je vous ai parlé.

Par ailleurs, huit agents, encadrement compris, couvrent le secteur sécurité sanitaire des aliments hors abattoirs, et douze agents s’occupent du secteur santé et protection animale, ce qui représente beaucoup d’élevages bovins et de volailles. La Mayenne est aussi le premier département des Pays-de-la-Loire en production porcine. Bref, c’est l’un des premiers départements en production agricole après les départements bretons et normands. Pour vous donner un ordre d’idée, nous sommes au huitième rang national en ce qui concerne la production animale. Nous avons cinq agents sur les missions liées aux inspections des installations classées et cinq agents sur les missions support secrétariat général. Cela explique qu’il n’y ait qu’un seul agent sur les huit dont j’ai parlé qui soit affecté au secteur de la transformation des produits laitiers, puisque ce n’est qu’une partie du secteur sécurité sanitaire des aliments.

Cette usine fait l’objet de trois catégories d’interventions.

Première catégorie d’intervention : les contrôles « établissement » dont M. Dehaumont et Mme Beaumeunier vous ont parlé. Ils concernent l’agrément sanitaire. Dans l’interpériode 2005-2017, en additionnant l’activité des deux anciennes directions départementales séparées pour la période 2005-2010 et celle de la DDCSPP depuis 2010, on aboutit à 16 inspections sur le terrain d’agents des services vétérinaires auxquelles se sont ajoutées des inspections administratives. Dans ce type de contrôle, il n’y a aucun prélèvement analytique. En parallèle, trois contrôles établissement ont été programmés au titre du contrôle de première mise sur le marché (CP2M) et réalisés par l’agent mutualisé CCRF.

Deuxième catégorie d’intervention : les plans de prélèvements. Les produits infantiles relèvent du pilotage de la DGCCRF, qui définit chaque année ce qu’on appelle des tâches nationales. C’est un plan national d’enquêtes qui inclut des prélèvements. Un équivalent existe à la DGAL avec les plans de contrôle et de surveillance dont vous a parlé M. Dehaumont. Compte tenu de la répartition de la catégorie d’établissements, les plans de prélèvements relevaient de la DGCCRF.

Toujours sur la période 2005-2017, seize interventions ont eu lieu pour faire des prélèvements dans l’usine. Ces prélèvements n’ont pas porté sur la recherche d’agents pathogènes de type salmonelle pour la catégorie des produits infantiles, car nous n’avons pas eu des instructions dans ce sens. Je précise que les plans nationaux sont définis en consultant des organismes d’évaluation des risques, comme l’ANSES et d’autres agences sur les risques liés à l’alimentation, à l’environnement, etc. L’agent CCRF mutualisé est allé à seize reprises dans l’usine pour prélever des boîtes de lait infantile, de céréales, afin de rechercher des teneurs en pesticides, en métaux lourds, la présence de mycotoxines, d’aflatoxines, etc. – bref, un type de contaminants beaucoup plus fréquent sur des produits secs.

Troisième catégorie d’intervention : nous sommes également responsables de la gestion de toutes sortes d’alertes et de non-conformités, ce qu’on peut appeler les signalements, par exemple de consommateurs. Là aussi, normalement les professionnels ont un dispositif d’alerte avec des numéros consommateurs, mais il peut arriver – c’est le cas pour tout type d’usine, pas plus celle-là que d’autres – qu’on traite régulièrement des signalements. Pour être complètement transparente, j’ajoute que j’ai été informée – c’était un signalement de consommateurs – de la présence de corps étrangers limaille de fer en 2015. L’alerte a été traitée et a entraîné une visite supplémentaire de l’inspecteur CCRF. Dans les années antérieures, il y a eu deux visites de l’agent de la CCRF, en plus des trois CP2M, pour un suivi sur des alertes ou des remontées consommateurs.

Comme vous m’y avez invitée, je vais revenir sur la chronologie de la crise. Comme beaucoup d’éléments vous ont été donnés par les administrations centrales chargées du pilotage, je me concentrerai sur ce qui a été fait directement par la DDCSPP. Je peux aussi vous remettre un document au cas où je n’aurais pas le temps d’entrer dans les détails.

M. le président Christian Hutin. Vous pouvez nous faire parvenir tous les documents que vous souhaitez. À la suite de cette audition, nous vous demanderons peut-être un certain nombre de documents et de nous répondre par écrit.

Mme Laurence Deflesselle. L’ensemble des directions départementales chargées de la protection des populations fonctionnent avec des boîtes institutionnelles « alerte » qui sont utilisées tant par la DGAL que par la DGCCRF. Il y a donc un point d’entrée unique, commun au sein des directions départementales chargées de la protection des populations. Quand on se prépare à un exercice de gestion de crise, on part souvent de l’hypothèse que l’on reçoit une alerte le vendredi soir, quand tout le monde est parti du bureau et alors qu’il n’y avait eu aucun signe avant-coureur. C’est ce qui s’est passé le 1er décembre : nous avons reçu un premier courriel à 18 heures 34 sur la boîte alerte de la DDCSPP. Évidemment, il n’y avait personne pour le relever. La DGCCRF l’a donc doublé d’un appel téléphonique à 18 heures 45.

C’est moi qui ai reçu sur mon portable cet appel m’indiquant qu’il y avait un problème avec des produits Lactalis, mais qu’on ne connaissait pas exactement l’origine ni l’usine susceptible d’être concernée. Ils nous appelaient parce que le siège social du groupe Lactalis est chez nous et qu’ils savaient que nous devions disposer des numéros de téléphone afin de joindre rapidement l’industriel. C’est ce que je leur ai confirmé. Ils m’ont précisé quelles étaient les marques des produits concernés : il s’agissait de Milumel et Picot. Je leur ai répondu que j’étais sûre que l’usine de Craon, en Mayenne, fabriquait des produits de ces marques-là. Par contre, je n’étais pas certaine que ce soit la seule usine du groupe Lactalis en France qui les fabriquait. La DDCSPP d’Ille-et-Vilaine avait été également destinataire de l’alerte parce que le siège social de Lactalis Nutrition Santé est situé dans le département d’Ille-et-Vilaine. J’ai immédiatement confirmé que nous étions forcément concernés puisqu’il y avait une usine Lactalis en Mayenne, et que nous allions contacter Lactalis. Nous les avons contactés très rapidement par téléphone. J’ai donc pu confirmer aux autorités centrales, à la fois par téléphone et par courriel, à 19 heures 45, que c’était l’usine de Craon, en Mayenne, qui était concernée, et que c’était la seule concernée, Lactalis nous ayant indiqué, dans les échanges que nous avions eus dans cette première heure, que les références produit n’étaient fabriquées que dans l’usine de Craon. Je précise que nous n’avions aucun numéro de lot. C’est donc bien le vendredi 1er décembre, à 19 heures 46, grâce à l’information de Lactalis, qu’on a pu cerner que les produits venaient de l’usine de Craon en Mayenne.

J’ai donc, dès le premier appel, mobilisé mes deux chefs de service compétents, à savoir le chef du service « sécurité sanitaire des aliments », qui dépend de la DGAL au ministère de l’agriculture, et la cheffe du service « concurrence consommation et répression des fraudes », qui dépend de la DGCCRF. Tout au long du week-end, nous avons géré la crise tous les trois, en nous répartissant les rôles et en définissant immédiatement des principes très clairs : les autorités centrales ne nous envoyaient des messages que sur la boîte « alerte », et nous avions également défini des règles claires avec Lactalis, qui ne devait nous communiquer ses informations que sur cette boîte, afin que tout soit traçable. J’avais en effet conscience qu’il se produisait quelque chose de tout à fait anormal, puisque nous étions alertés à la suite de plusieurs cas de bébés tombés malades sans qu’aucun signe avant-coureur n’ait pu le laisser présager.

Cela répond à l’une de vos questions : ni moi ni aucun de mes deux chefs de service n’avions jamais eu connaissance d’un problème de salmonelles dans cette usine, sachant, comme vous l’a expliqué M. Dehaumont, qu’une entreprise n’est pas tenue de faire un signalement aux autorités à la suite d’un contrôle environnement positif. Si nous avons par la suite récupéré un certain nombre d’informations, au moment du premier appel, le 1er décembre à 18 heures 45, nous ne savions encore rien. J’ajoute que, aucun de nous trois n’occupant ces fonctions à l’époque, nous n’avions pas non plus connaissance des événements de 2005.

En revanche, il se trouve que, le dimanche, j’ai dû gérer le dysfonctionnement du numéro vert mis en place par Lactalis et qu’à cette occasion, j’ai procédé à une veille sur les réseaux sociaux. Or, sur le compte Twitter « Alertes sanitaires », un message a retenu mon attention, qui indiquait que ce n’était pas la première fois qu’un tel incident se produisait avec les laits Picot. Et en effet, le lundi matin, lorsque nous avons rendu compte devant nos équipes du week-end tout à fait exceptionnel que nous venions de vivre, certains, parmi les agents les plus anciens de la DDCSPP se souvenaient que l’usine de Craon avait déjà connu des problèmes par le passé. J’ai donc demandé que l’ensemble des archives, datant de l’époque où les deux directions départementales étaient encore séparées, soient sorties, et c’est ainsi que s’est fait le lien.

Reste que, dans l’ignorance de cet épisode de 2005, nous nous sommes concentrés au cours des premières vingt-quatre heures sur le problème immédiat, qui demandait une réponse extrêmement rapide. Pour être très précise, nous avons interrogé Lactalis sur les résultats de ses contrôles « environnement » à 2 heures 35 dans la nuit du 1er au 2 décembre et avons eu confirmation par courriel, à 3 heures 25, que des contrôles étaient en effet revenus positifs.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Vous dites que vous n’étiez pas au courant au départ de ce qui s’était passé en 2005 : pensez-vous que cela s’explique par la fusion des deux directions, qui aurait occasionné une perte des informations ?

Lors du premier week-end vous avez géré la crise à trois : était-ce suffisant ? Avez-vous demandé des renforts ?

Mme Laurence Deflesselle. Il est toujours compliqué d’analyser le déroulement des faits a posteriori, mais je pense que la manière dont a été gérée la crise lors de ce premier week-end constitue l’un des points forts du dossier ; j’ai en effet le sentiment que nous n’aurions pas pu mieux faire et que nous nous sommes très bien organisés.

Bien que l’alerte ait été lancée par la DGCCRF, j’ai activé la double compétence dont je disposais, à savoir la compétence CCRF et la compétence vétérinaire. Par ailleurs, nous avons su prendre localement des décisions qui n’étaient pas commandées par les instructions que nous avions reçues de la DGCCRF, comme, par exemple, la demande faite à Lactalis de nous fournir les résultats de ses autocontrôles environnement. Il faut savoir en effet qu’en cas d’alerte alimentaire concernant des produits mis sur le marché, on s’intéresse prioritairement à la conformité de ces produits, et notre premier réflexe est donc de récupérer tout ce qui touche aux contrôles « produit », sans nécessairement se préoccuper du reste.

Si nous l’avons fait, c’est que toutes les données concernant les contrôles « produit » effectués par Lactalis sur la période de commercialisation visée, à savoir entre mi-juillet et décembre – soit plus d’un millier de contrôles –, données qui nous sont parvenues entre 19 heures 30 et 2 heures du matin, ne révélaient rien d’anormal.

Ayant une confiance absolue dans l’enquête de Santé publique France, menée par des épidémiologistes confirmés, j’en ai déduit que, si les salmonelles ne se trouvaient pas dans les produits, nous avions nécessairement manqué un signal faible ailleurs. D’où ma décision, dès la première nuit, de pousser plus loin les investigations, ce qui nous a permis d’obtenir les résultats des contrôles environnement, qui constituaient un jalon majeur pour reconstituer l’archéologie de la crise.

Juridiquement, cela ne changeait rien à la délimitation temporelle des deux retraits-rappels, le premier concernant les douze lots correspondant aux trois références de produits commercialisés qui avaient provoqué des cas de salmonellose chez des bébés, le second consécutif à l’arrêté ministériel du 9 décembre, qui se fondait, lui aussi, sur la seule épidémiologie des cas.

Cela étant, nous en sommes arrivés, dès la nuit du 1er au 2 décembre, à la conclusion que les contrôles analytiques réalisés sur les produits étaient disqualifiés, puisqu’ils étaient passés à côté d’une contamination assez minime pour avoir échappé au spectre des analyses.

Sur ce point, il appartiendra à la justice de trancher ; en gestion de crise en effet, on ne s’interroge pas sur la responsabilité d’Untel ou Untel, mais on agit au plus vite, pour prendre les décisions qui s’imposent. Par nature, le temps du retour d’expérience vient après, et c’est pour cela que nous sommes ici aujourd’hui.

Pour en revenir à la gestion de crise, nous avons donc eu connaissance dans la nuit du 1er au 2 décembre de deux épisodes avérés de contamination de l’environnement de l’usine, sans avoir la certitude qu’il s’agissait d’épisodes isolés. Nous nous sommes donc rendus sur place dès le 2 décembre, pour examiner les processus de fabrication sur ces deux périodes, et j’ai demandé à Lactalis de bloquer tous les produits fabriqués dans ces laps de temps, considérés comme des périodes à risque.

Si l’information n’a pas été rendue publique, c’est qu’elle n’interférait pas avec les retraits-rappels, puisqu’elle concernait des produits qui n’avaient pas encore été commercialisés et qui ne constituaient donc pas un danger pour le public. Il faut avoir à l’esprit en effet qu’en matière de laits infantiles, la contamination des bébés ne peut pas être immédiate, dans la mesure où, à la différence des produits à date limite de consommation (DLC) courte, pour lesquels les résultats d’analyse arrivent alors qu’ils ont déjà été commercialisés, les laits infantiles font l’objet de contrôles libératoires, c’est-à-dire que les produits ne changent pas de propriétaire tant que l’absence de salmonelles n’a pas été certifiée ; il s’agit en effet de produits à date limite d’utilisation optimale (DLUO) longue, pour lequel le processus de fabrication est étalé dans le temps puisqu’il s’écoule environ un mois entre le passage dans la tour de séchage et le conditionnement. Le stock de produits en cours de fabrication est donc très important.

Certains lots ayant été interdits à la commercialisation, il nous est apparu nécessaire, dès le 2 décembre, de procéder à des contrôles officiels dans l’usine, ce dont nous avons prévenu la DGCCRF le lundi 4 au matin. Dès le samedi précédent cependant, nous lancions une pré-alerte auprès du laboratoire départemental d’analyses qui dépend du conseil départemental et avec lequel nous travaillons en réseau, pour solliciter leur intervention dans l’usine afin qu’ils procèdent à de nouveaux prélèvements.

Ces contrôles officiels, nous avons fait le choix, par souci d’efficacité et puisque les contrôles « produit » étaient, eux, passés, à côté de la présence de salmonelles, de les concentrer exclusivement sur l’environnement ; c’est l’entreprise Lactalis qui, depuis le 4 décembre jusqu’à aujourd’hui, a procédé, à ses frais, à tous les autocontrôles renforcés sur les produits, lesquels contrôles se sont avérés positifs.

Dès le lundi, des contrôles officiels ont donc été effectués dans l’usine : on a chiffonné partout et longtemps, à la recherche de salmonelles, car plus on cherche, plus on a de chances de trouver. Grâce à la réactivité du laboratoire, nous avons eu, dès le 7 décembre, confirmation d’une forte suspicion de salmonelles sur deux prélèvements effectués dans la journée du 4, suspicion dont nous avons immédiatement averti Lactalis. Dès le 8 décembre, le laboratoire confirmait officiellement la présence de salmonelles dans l’usine.

C’est sur cette base qu’ont été prises les deux décisions du 9 décembre, d’une part l’arrêté ministériel portant retrait-rappel de lots potentiellement contaminés et, d’autre part, l’arrêté préfectoral imposant la fermeture partielle de l’usine, celle d’abord de la tour de séchage n° 1, d’où provenaient les lots ayant contaminé des bébés, mais celle également de la tour n° 2, où nos investigations du 2 décembre avaient identifié un autre sérotype de salmonelles, sans lien avec celui qui avait contaminé les enfants. Comme je l’ai dit, il s’agissait de produits non commercialisés, et un retrait-rappel n’était pas nécessaire en l’espèce, le blocage des produits étant suffisant.

M. Didier Le Gac. Comment expliquez-vous que le laboratoire départemental ait trouvé des salmonelles lors des contrôles officiels que vous avez diligentés alors que les autocontrôles réalisés par Lactalis – deux mille au total, si j’ai bien compris – n’avaient rien donné, ce qui fait que cette usine ne faisait l’objet d’aucune mesure de vigilance particulière ?

Mme Laurence Deflesselle. Les contrôles officiels que nous avons réalisés sont des contrôles sur l’environnement. De son côté, Lactalis a également procédé, dès le 4 décembre, en marge de ces contrôles officiels, à une série d’autocontrôles sur l’environnement dont elle n’a eu le résultat que la semaine suivante, le laboratoire prestataire ayant été plus long. Les résultats de ces contrôles concordaient avec les nôtres et révélaient bien la présence de salmonelles dans l’environnement, ce qui prouvait de façon formelle que le plan de maîtrise sanitaire (PMS) mis en œuvre par l’entreprise après les autocontrôles positifs d’août et novembre avait été inefficace, puisque des traces de salmonelles étaient encore présentes dans l’environnement.

M. Didier Le Gac. Comment se fait-il que Lactalis ait attendu le début de décembre pour procéder à ces autocontrôles sur l’environnement ? S’il l’avait fait avant, il aurait découvert bien plus tôt qu’il y avait un problème de salmonelles – si tant est qu’il ne l’ait pas su.

Mme Laurence Deflesselle. Comme je vous l’ai dit, l’usine a procédé, sur la période, à des autocontrôles – sept cents, de mémoire – dans l’environnement de la tour n° 1, parmi lesquels deux contrôles se sont avérés positifs, l’un en août et l’autre en novembre.

Pour être tout à fait complète, j’indique que les autocontrôles réalisés par Lactalis dans la semaine précédant l’alerte, c’est-à-dire après la mise en place des mesures d’assainissement, étaient revenus négatifs. Cela n’a pas empêché les contrôles effectués le 4 décembre d’être positifs.

M. Grégory Besson-Moreau. Étiez-vous au courant de l’autocontrôle positif du mois d’août ? Les responsables de chez Lactalis vous avaient-ils transmis l’information ?

Mme Laurence Deflesselle. Non. Comme je vous l’ai dit, avant le 2 décembre à 3 heures 25 du matin, nous n’avions aucune information sur des autocontrôles positifs mais, ainsi que cela vous a été expliqué, le paquet hygiène indique explicitement – et tous les mots ont ici un sens – qu’un fabricant qui a des raisons de penser qu’un des produits qu’il a mis sur le marché est susceptible de présenter un danger, doit en alerter les autorités. Il faudrait ici interroger Lactalis, mais l’entreprise a considéré que ces contrôles faisaient partie de la procédure de suivi de leur usine et que le risque avait été maîtrisé puisque – et je reprends ici leur argumentation – les autocontrôles réalisés par la suite sur les produits, à une fréquence renforcée, avaient tous donné des résultats négatifs, en conséquence de quoi chaque lot commercialisé avait pu être mis sur le marché avec un bulletin d’analyse favorable, certifiant l’absence de salmonelles.

M. le président Christian Hutin. Le rapporteur et moi-même avons bien l’intention en effet d’auditionner le patron de Lactalis sur ce point particulier.

Mme Séverine Gipson. Pourquoi le fabricant, lorsqu’il a eu constaté les divergences entre les premiers autocontrôles et ceux du mois de décembre, n’a-t-il pas bloqué l’ensemble de son stock ? Dès lors qu’une procédure de retrait-rappel était lancée, indiquant un dysfonctionnement dans la chaîne de production, pourquoi n’a-t-on pas été jusqu’au bout et bloqué la totalité du stock pour procéder à des contrôles complémentaires ?

Mme Laurence Deflesselle. En ce qui concerne les produits passés par la tour de séchage n° 1, cela a été fait dès le 2 décembre, puisque nous avons bloqué les stocks correspondants et que nous avons demandé à Lactalis de procéder à des investigations et à des contrôles renforcés sur ces stocks bloqués. Ce qu’il a fait, en reprenant les contrôles à partir de l’échantillothèque, des lots les plus récents aux plus anciens mais en se concentrant sur la production de la tour n° 1.

Quant à l’extension du retrait-rappel aux lots de la tour n° 2, c’est une décision qu’il a prise de son propre chef, le 21 décembre. Cela relève de sa responsabilité, et c’est à Lactalis qu’il appartient d’expliquer ce qui l’a conduit à faire évoluer sa position. Mais, pour ce qui nous concerne, nous avons bien demandé le blocage des stocks correspondants aux lots fabriqués en août et novembre. Nous n’avons pas attendu le 9 ni le 21 décembre pour faire procéder à ce blocage.

M. Arnaud Viala. Monsieur le président, pour les auditions à venir, pourrait-on faire en sorte que les membres de la commission puissent poser leurs questions un peu plus tôt que deux minutes avant l’heure de fin prévue ? Sans doute pourrions-nous disposer d’une fenêtre d’un quart d’heure ou vingt minutes avant la fin programmée de l’audition, de façon à ce que nous puissions avoir les réponses à nos questions. Je fais cette remarque sans esprit de polémique, mais ce n’est pas la première fois que nous sommes ainsi privés de temps.

M. le président Christian Hutin. Ayant la responsabilité de cette commission, je ne vois aucun inconvénient à ce que ceux qui le souhaitent restent et prolongent l’audition. Il se trouve qu’aujourd’hui, exceptionnellement, le Premier ministre canadien est en visite dans notre assemblée. Je n’y peux rien.

M. Arnaud Viala. Certes, mais il arrive souvent que nous soyons obligés de conclure une audition pour enchaîner sur la suivante, sans avoir eu le temps de poser nos questions. Je ne conteste nullement le sérieux avec lequel est organisée cette commission d’enquête mais dis simplement que, eu égard à notre investissement, il serait souhaitable que nous puissions avoir la parole.

M. le président Christian Hutin. Je pense la donner systématiquement aux membres qui le désirent, et vous la donne maintenant, pour le temps que vous souhaitez.

M. Arnaud Viala. Je tenais avant tout, madame, à vous remercier pour le professionnalisme dont vous avez fait preuve face à une crise donc je comprends qu’elle était inédite pour une direction comme la vôtre.

Considérez-vous que la présence, sur votre zone de compétences, d’un industriel de la taille de Lactalis exigerait que vous ayez des moyens supérieurs à ce que vous avez ? J’ai cru comprendre que vous étiez en sous-effectifs, mais sur un plan général, sans que cela ait nécessairement un rapport avec les enjeux qui pourraient être propres au département, en termes de protection des populations. Ne faudrait-il pas, plus spécifiquement, envisager de doter la DDCSPP d’un département comme le vôtre de moyens adaptés à la présence d’industries de l’envergure de Lactalis ?

Par ailleurs, quel jugement portez-vous sur la transparence et la réactivité dont a fait preuve l’industriel vis-à-vis de vos demandes ? Pourriez-vous également nous éclairer sur le rôle respectif des responsables de l’usine de Craon et du siège dans la gestion de cette crise ? Comment évaluez-vous le degré d’autonomie de l’usine par rapport au siège ? Quelles sont les questions dont le siège a d’emblée pu se saisir ?

Mme Laurence Deflesselle. En ce qui concerne les moyens, l’équité entre départements doit prévaloir, et il n’y a pas que Lactalis ou la filière laitière qui soient susceptibles de poser problème. Il appartient aux responsables de programmes d’établir les abaques d’affectation des moyens dans les différentes directions départementales. Je vous ai fourni les données factuelles concernant nos moyens ; au-delà, c’est toute la problématique d’Action publique 2022 que de déterminer quelle est la place que l’on souhaite conserver aux services de l’État sur le terrain.

Si l’on peut parler de rééquilibrage, c’est qu’il me semble qu’une part trop importante est accordée au nombre d’habitants dans le calcul des moyens attribués. Certains départements sont en effet qualifiés de petits, eu égard à leur nombre d’habitants, alors que, pour bien quantifier les moyens, il est nécessaire d’inclure dans les critères de répartition l’ensemble des activités économiques qui peuvent nécessiter la présence des agents de l’État. Cela vaut d’ailleurs tout autant pour les politiques de cohésion sociale, pour lesquelles les moyens sont calculés en fonction du nombre d’habitants, alors que, précisément, les territoires peu denses sont souvent moins bien structurés que les autres, disposent de moins de lieux d’accueil du public et auraient besoin d’une présence plus soutenue des services de l’État pour répondre à la demande.

En ce qui concerne l’attitude de Lactalis, l’entreprise est en effet réputée pour sa discrétion, mais je tiens à lever toute ambiguïté sur le fait que, en vertu du règlement européen qui s’applique à tous les industriels, un exploitant qui trouve un agent pathogène dans son environnement n’a pas à en alerter les autorités sanitaires. Il appartiendra ensuite à la justice de déterminer si une accumulation de signaux faibles n’aurait pas justifié, de la part de Lactalis, des investigations complémentaires qui auraient pu déboucher sur la nécessité d’informer les autorités nationales, mais le simple fait de ne pas avoir transmis à l’administration les résultats des autocontrôles « environnement » du mois d’août et du mois de novembre n’est pas en soi constitutif d’une infraction, dans la mesure où ces résultats ne concernaient pas les produits déjà mis sur le marché. Cela étant, l’entreprise aura à démontrer qu’elle a diligenté à partir de ces résultats les analyses complémentaires nécessaires, sachant qu’elle ne disposait pas à l’époque d’informations concernant des bébés contaminés, et qu’il faut donc se garder de considérer la manière dont elle a agi à la lumière des faits ultérieurs.

En ce qui concerne les réponses fournies par l’usine, la réactivité des responsables a été bonne. C’est un point qui doit être souligné dans la mesure où, ainsi que le montrent les archives, cela n’avait pas été le cas lors de la crise de 2005, au cours de laquelle le préfet de l’époque avait dû intervenir parce que l’entreprise faisait obstruction à certaines réclamations des enquêteurs.

Vous m’avez également interrogée sur la répartition des rôles entre l’usine et la direction du groupe. Sur ce point particulier, nous avons constaté que les cahiers des charges signés avec les laboratoires prestataires étaient gérés au niveau du groupe de manière transversale. Or, il se trouve que le délai de conservation des souches pathogènes figurant dans ces cahiers des charges s’est révélé trop court pour nous permettre de procéder à certaines investigations, puisque le laboratoire prestataire ne disposait plus des souches identifiées en août et en novembre. À titre de comparaison, le laboratoire départemental conserve les souches sur lesquelles ont été isolés des éléments pathogènes pendant un an, ce qui est précieux lorsqu’on a besoin de consolider des informations. Nous avons donc fait une note à Lactalis en ce sens mais, sur cette question des délais de conservation, l’usine de Craon n’avait, elle, aucun pouvoir.

M. le président Christian Hutin. Madame la directrice, je souhaiterais que vous nous fassiez parvenir copie des recommandations que vous avez adressées à Lactalis sur ce point.

M. Sébastien Leclerc. Lorsque vous parlez des contrôles « produit », parlez-vous des contrôles réalisés par vos services ou par Lactalis ?

M. Didier Le Gac. Vous avez parlé de 16 contrôles effectués entre 2005 et 2017, ce qui est très peu : s’agit-il de contrôles officiels ?

Mme Laurence Deflesselle. Nous procédons à des contrôles de l’établissement, qui ne sont pas des contrôles analytiques. Il s’agit des 16 interventions des services vétérinaires que j’ai mentionnées et qui ont été réalisées entre 2005 et 2017. Ces interventions ont permis de réaliser des prélèvements dont le but n’était nullement la recherche de salmonelles sur les produits, mais plutôt la recherche de traces de pesticides ou de métaux lourds. Nous n’avions pas d’instruction concernant la recherche de salmonelles, dans la mesure où cette recherche ne figure pas dans les plans de contrôle officiels applicables aux usines de produits infantiles, ce que pourrait d’ailleurs changer le retour d’expérience auquel nous procédons actuellement.

Quant aux contrôles analytiques que nous avons réalisés, il s’agit bien de contrôles officiels visant à rechercher des salmonelles, mais qui ont été effectués après le déclenchement de la crise et uniquement sur l’environnement puisque, comme je vous l’ai expliqué, nous avons considéré que, au vu des milliers de contrôles « produit » qu’avait effectués Lactalis sans résultat, nous ne ferions pas mieux et qu’il était inutile de se disperser. Se concentrer sur les résultats des contrôles environnement constituait en revanche un bon indicateur de danger, car il permettait de vérifier si les mesures engagées par Lactalis avaient permis de sécuriser ou non l’environnement.

En ce qui concerne les autres vérifications analytiques qui ont permis de découvrir a posteriori 36 nouveaux lots contaminés, il s’agit de contrôles effectués par Lactalis, dans le cadre de l’enquête interne que leur a demandée l’administration sur le déroulé des événements.

M. le président Christian Hutin. Permettez-moi, madame, de vous remercier pour la franchise dont vous avez fait preuve et pour les pistes que vous avez ouvertes à notre réflexion. On comprend, à vous entendre, que ce que vous avez traversé, en première ligne, n’a pas été facile.

Mme Laurence Deflesselle. Je voudrais insister avant de conclure sur un point que me paraît essentiel en termes de retour d’expérience, si l’on compare la gestion de la crise de 2017 avec celle de 2005. En ce qui concerne la santé publique, l’un des points capitaux à souligner est qu’après le déclenchement de la crise, le 1er décembre, nous n’avons eu à déplorer aucun pic épidémique, alors qu’en 2005 non seulement les cas de contamination avaient été plus nombreux – 146 – mais un second pic épidémique s’était produit après le déclenchement de la crise, car des produits contaminés étaient encore dans la nature.

En 2017, aucun nouveau cas symptomatique n’a été constaté postérieurement au 2 décembre et, même si la multiplicité des retraits-rappels successifs postérieurs à la crise a pu provoquer une certaine incompréhension dans l’opinion et donner le sentiment aux consommateurs qu’on avait continué de les exposer à un risque de contamination, les faits, que pourra vous confirmer Santé publique France, montre que nous avons fait preuve de la réactivité nécessaire dans notre gestion de la crise, nous efforçant de mettre en œuvre tous les moyens et toutes les compétences dont nous disposions, indépendamment des instances qui, au niveau national, opéraient en tant que chefs d’orchestre.

M. le président Christian Hutin. Notre commission d’enquête a commencé par recevoir les associations de victimes, ce qui se justifiait évidemment par la gravité des faits : ces gens qui ont nourri leurs bébés avec du lait empoisonné auraient pu avoir à subir des conséquences beaucoup plus dramatiques que ça n’a été le cas. Mais notre intention est d’enquêter jusqu’au stade de la distribution car il se trouve – et je sais que cela ne dépendait pas de vous – que des produits sont demeurés sur le marché alors qu’ils auraient dû en avoir été retirés.

J’aimerais par ailleurs savoir s’il existe en Mayenne des fabricants de fromages mous, puisqu’on a appris que, dans le Jura, du morbier contaminé avait provoqué plusieurs décès. Existe-t-il des procédures de surveillance particulière pour ce type de produits, et notre commission pourrait-elle procéder à une forme d’étude comparative ?

Mme Laurence Deflesselle. Les produits secs et les poudres de lait ne sont pas considérés dans l’analyse de risques comme des produits nécessitant un plan de contrôle officiel incluant la surveillance de bactéries pathogènes, dans la mesure où ces dernières se développent assez peu en milieu sec. C’est la raison pour laquelle, comme je vous l’ai indiqué, on privilégie dans ces cas la recherche de métaux lourds, de mycotoxines ou d’aflatoxines. En revanche, pour les fromages au lait cru, il y a des plans de contrôle et de surveillance des pathogènes du type salmonelles ou Listeria. Ces fromages sont donc considérés comme des produits à risque, a fortiori puisqu’il n’y a pas de pasteurisation dans la filière lait cru, et ils font donc l’objet de procédures de surveillances très encadrées.

M. Sébastien Leclerc. Si la poudre de lait semble en effet un produit qui comporte moins de risque que les fromages au lait cru, qu’en est-il de l’environnement, et en particulier des tours de séchage ? Ne devraient-elles pas faire l’objet de contrôles spécifiques, qu’il s’agisse de contrôles administratifs ou d’autocontrôles ? Si c’est le cas, ces contrôles ont-ils été réalisés chez Lactalis et par qui ?

Mme Laurence Deflesselle. Il faut être clair : le principe réaffirmé dans le paquet hygiène de 2006 est que les professionnels sont les premiers responsables et qu’il leur appartient de réaliser les autocontrôles et de mettre en œuvre des plans de maîtrise et de surveillance adaptés. Ces autocontrôles et ce plan de maîtrise sanitaire existaient évidemment à l’usine de Craon, sans quoi elle n’aurait jamais obtenu l’agrément sanitaire. Tout l’objet de nos contrôles d’établissement est bien de vérifier si les procédures sont correctement appliquées.

Pour ce qui concerne ensuite l’articulation entre contrôles officiels et autocontrôles, cela relève de décisions prises au plan national qui déterminent les matrices retenues pour chaque type de produit, croisé avec les différents types d’agents pathogènes. Le croisement de ces données aboutirait dans l’absolu à devoir procéder à des millions de contrôles, qui ne peuvent évidemment tous être pris en charge par l’administration. C’est donc aux professionnels de garantir que les produits qu’ils mettent sur le marché ont été contrôlés.

M. le président Christian Hutin. Avez-vous le sentiment qu’en l’état actuel de la réglementation, une trop grande liberté d’appréciation est laissée aux industriels, et qu’un service comme le vôtre devrait intervenir plus en amont ?

Mme Laurence Deflesselle. Cette liberté est toute relative. Le règlement européen fixe en effet clairement, pour un certain nombre de produits, des critères de sécurité – dont l’absence de salmonelles pour les produits alimentaires – qui doivent être respectés : les industriels sont donc obligés de procéder à des autocontrôles en la matière. Il y a ensuite des critères plus relatifs, comme les critères d’hygiène, qui n’admettent pas de seuil et relèvent avant tout de l’analyse du professionnel.

Si les procédures sont donc calibrées jusqu’à un certain point, tout se joue ensuite au niveau de chaque usine, les professionnels devant être réactifs au quotidien en fonction de la situation. J’insiste sur le fait qu’on ne pourra jamais remplacer un responsable d’usine qui voit celle-ci tourner tous les jours et connaît son site mieux que quiconque. Puisque la chance nous est donnée aujourd’hui de nous exprimer, nous qui d’habitude ne faisons qu’appliquer les lois, j’aurais envie de vous mettre en garde contre la tentation de vouloir faire de l’État l’unique garant des problématiques sanitaires dans l’ensemble des usines de France et de Navarre. Non seulement cela irait bien au-delà des règles du paquet hygiène européen, mais il faudrait en outre que l’État se dote des moyens d’analyser la masse d’informations dont il disposerait alors, avec ce risque non négligeable de déresponsabiliser les industriels qui pourraient avoir la tentation de s’en remettre à l’administration, après l’avoir dûment avertie.

Or, ce qui importe, c’est moins l’information en soi que la capacité à la traiter. La présence de pathogènes dans l’environnement des entreprises agroalimentaires est assez courante, car les animaux vivent dans des milieux contaminés et que l’environnement des industries agroalimentaires ne peut donc être parfaitement stérile. Chacun doit donc avoir en tête que le danger existe, tout l’enjeu étant de l’apprécier et de le gérer, afin d’éviter qu’il ne se transmette au produit.

M. le président Christian Hutin. Il me reste à vous remercier pour les lumières que vous nous avez apportées.

L’audition s’achève à quinze heures vingt.

7. Audition, ouverte à la presse, de M. François Bourdillon, directeur général de Santé publique France, de Mme Nathalie Jourdan-Da Silva, médecin épidémiologiste, unité infections entériques, alimentaires, zoonoses, direction des maladies infectieuses, de Mme Henriette de Valk, responsable de l’unité infections entériques, alimentaires, zoonoses, direction des maladies infectieuses, et de M. Mili Spahic, directeur de cabinet

(Séance du mercredi 18 avril 2018)

L’audition débute à quatorze heures cinq.

M. le président Christian Hutin. Mes chers collègues, l’Assemblée nationale a constitué une commission d’enquête chargée de tirer les enseignements de l’affaire Lactalis et d’étudier à cet effet les dysfonctionnements des systèmes de contrôle et d’information, de la production à la distribution, et l’effectivité des décisions publiques.

Il ne s’agit pas de faire le procès de qui que ce soit, ni de juger, ni de punir. Nous voulons essayer de comprendre, afin que tout cela ne se reproduise plus.

Le rapporteur et moi-même avons pensé qu’il était légitime d’auditionner d’abord l’Association des familles victimes du lait contaminé aux salmonelles. Après cette première audition, nous avons entendu les administrations chargées des contrôles : l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (ANSES), la direction générale de l’alimentation (DGAL), la direction générale de la santé (DGS) et la direction départementale de la cohésion sociale et de la protection des populations (DDCSPP) de Mayenne. Nous auditionnerons ensuite les associations de consommateurs, la grande distribution, le e-commerce, les hôpitaux, les crèches, les pharmaciens, le président de Lactalis et les trois ministres concernés.

Nous recevons aujourd’hui M. François Bourdillon, directeur général de Santé publique France, Mme Nathalie Jourdan-Da Silva, médecin épidémiologiste de l’unité infections entériques, alimentaires, zoonoses, à la direction des maladies infectieuses, et Mme Henriette de Valk, responsable de l’unité infections entériques, alimentaires, zoonoses à la direction des maladies infectieuses.

L’Agence nationale de santé publique, Santé publique France, a été créée en 2016 par la loi de modernisation de notre système de santé. Elle résulte de la fusion de trois agences : l’Institut de veille sanitaire (InVS), l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (INPES) et l’Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS).

Santé publique France, qui est sous la tutelle de la ministre chargée de la santé, reprend les compétences des trois agences préexistantes, dont notamment l’observation épidémiologique et la surveillance de l’état de santé des populations, la veille sur les risques sanitaires menaçant les populations, la préparation et la réponse aux menaces, alertes et crises sanitaires et le lancement de l’alerte sanitaire. Nous sommes bien au cœur du sujet.

Je précise que cette audition est ouverte à la presse et retransmise sur le portail vidéo de l’Assemblée nationale.

Monsieur le directeur général, mesdames, comme il s’agit d’une commission d’enquête, conformément aux dispositions de l’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958, je vais demander à chacun d’entre vous de prêter serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité.

(M. François Bourdillon, Mme Nathalie Jourdan-Da Silva et Mme Henriette de Valk prêtent successivement serment.)

M. le président Christian Hutin. Mesdames, monsieur, pouvez-vous décrire vos missions dans la chaîne allant du recueil des premiers signalements aux réponses apportées et à l’information communiquée à la population ?

L’articulation de vos missions avec celles de l’ANSES vous paraît-elle satisfaisante ? Et avec celles de la DGS ?

Le centre national de référence (CNR) de la salmonellose repose sur 1 200 laboratoires volontaires publics et privés. Son efficacité ne serait-elle pas renforcée si tous les laboratoires étaient tenus de transmettre les souches dont ils disposent ? Hier, il a été question de la conservation des souches. Qu’en pensez-vous ? Le centre national de référence de la salmonellose est-il en lien avec le réseau Salmonella géré par l’ANSES ?

D’un point de vue épidémiologique, comment la situation se présente-elle aujourd’hui ? Quelles améliorations devraient être apportées, selon vous, afin d’éviter de nouveaux dysfonctionnements ?

Pensez-vous qu’il est nécessaire d’organiser un suivi des victimes contaminées par la souche Salmonella Agona ? Nous avons déjà eu des réponses, mais peut-être êtes-vous mieux placés pour nous le dire. Si oui, pendant combien de temps et selon quelles modalités ?

Il a été fait mention de cas épars de salmonellose entre 2005 et 2017 liés à la souche Salmonella Agona présente sur le site de Craon. Savait-on, au moment où ils sont survenus, que ces cas étaient liés à l’usine de Craon ou ce résultat a-t-il été connu grâce aux analyses demandées à la suite de la crise de décembre 2017 ?

Quelle est votre appréciation des outils dont vous disposez pour faire face à ce type de crise ? Permettent-ils une bonne réactivité ? Quelles difficultés avez-vous rencontrées ?

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Monsieur le directeur général, mesdames, je vous remercie de vous être déplacés dans le cadre de cette commission d’enquête qui est extrêmement importante à nos yeux. Je me joins aux propos liminaires du président qui reflètent exactement ma pensée.

Quels ont été les outils de communication mis en place à destination des consommateurs et des différents distributeurs ? S’agissant du numéro vert, avez-vous été impliqués dans la préparation des fiches qui ont été utilisées par les prestataires qui ont répondu aux appels ?

Un plan de communication à destination des professionnels de santé a-t-il été mis en place pour les assister dans la gestion de la crise ? Si oui, quelles ont été les informations qui leur ont été communiquées et par qui a-t-il été élaboré ?

Dans quelle mesure vous êtes-vous concertés avec les autres organismes publics, et par quels moyens ? Selon vous, comment la concertation pourrait-elle être améliorée ?

La communication de crise globale sur cette affaire vous semble-t-elle avoir été satisfaisante ? Comment aurait-elle pu être améliorée ?

Les procédures de retrait-rappel vous semblent-elles avoir été menées de façon efficace par les pouvoirs publics ? Les différentes vagues de retrait-rappel et l’extension progressive des lots concernés ont pu nuire à la clarté des opérations et conduire à des erreurs chez les distributeurs. Aurait-il été possible de procéder autrement ? Sur cette question, je souhaiterais avoir une réponse assez précise.

Les pharmacies disposent d’un système d’alerte spécifique en cas de procédure de retrait-rappel d’un produit qu’elles commercialisent. Pouvez-vous présenter ce système ? L’alerte au niveau de la caisse apparaît-elle une seule fois au moment où le rappel est effectué, ou à chaque fois qu’un produit visé par une procédure de rappel est scanné ?

À votre connaissance, la liste des produits concernés a-t-elle été régulièrement mise à jour, et par qui ? Était-elle facilement accessible ? Quelles mesures préconisez-vous afin que ce type de contaminations ne se reproduise pas ?

M. François Bourdillon, directeur général de Santé publique France. Monsieur le président, monsieur le rapporteur, mesdames, messieurs les députés, je vous remercie d’auditionner Santé publique France sur cette affaire pour laquelle nous avons joué un rôle important, celui de l’alerte.

Je voudrais tout d’abord rappeler le positionnement de l’Agence nationale de santé publique, Santé publique France, et ses liens avec les autres agences sanitaires ou administrations centrales.

Notre métier dans ce domaine est de faire l’alerte. Il était donc particulièrement important d’identifier un signal et de pouvoir lancer l’alerte. C’est notre métier régalien sur lequel je reviendrai.

L’autre aspect de notre métier, c’est d’assurer la surveillance, en particulier des maladies transmissibles, et plus exactement de surveiller les salmonelles dans notre pays. Pour que vous ayez une vision globale de l’importance des salmonelloses en France chaque année, je vous livre quelques chiffres : une étude que nous avons menée il y a quelques années nous laisse penser qu’il y a environ 200 000 cas de salmonellose par an en France avec 4 400 hospitalisations et environ 72 décès. La difficulté pour nous, c’est de savoir quand nous devons lancer l’alerte pour informer notre ministère de tutelle, la DGS, et les autres partenaires concernés, en particulier la DGAL, le ministère de l’agriculture et l’ANSES.

Nous sommes une agence en santé humaine tandis que l’ANSES est une agence en santé animale et végétale qui s’intéresse aux questions environnementales et de travail sur la dimension du risque, alors que nous travaillons sur l’épidémiologie dans les populations. C’est une différence très forte, très marquée. Nous sommes l’agence populationnelle comme il y en a dans tous les pays du monde. La troisième grande agence qui existe, c’est celle du médicament et des produits de santé. Avec ces trois agences, vous couvrez en gros le spectre de la sécurité sanitaire. On doit rajouter le sang qui est à part.

Quand lançons-nous l’alerte ? Comprenez bien la chaîne : quand quelqu’un attrape une salmonellose, il présente des signes cliniques. En fonction de sa gravité, du médecin qu’il consulte, une coproculture est adressée soit à un laboratoire de ville, soit à un laboratoire hospitalier. Lorsqu’une salmonelle est identifiée, ce prélèvement est adressé au centre national de référence qui, grâce aux nouvelles techniques, va faire du séquençage et va être capable de déterminer le type de salmonelle. En fonction de ces données qui nous sont adressées, nous allons analyser la fréquence de ces souches, et le faire dans le temps et dans l’espace.

Ce sont 1 200 laboratoires qui envoient leurs souches au CNR. Comme je vous le disais, la difficulté pour nous c’est de savoir quand il faut tirer la sonnette d’alarme. Avec 200 000 cas de salmonellose par an, si on la tirait tous les jours, c’est comme si on criait au loup tous les jours : il n’y aurait plus de signal. Inversement, on ne doit pas passer à côté d’une épidémie qui pourrait être grave.

Le 1er décembre, nous avons eu un signalement de huit cas de salmonellose chez des enfants de moins de six mois – mes collègues ici présentes ont construit, avec l’aide du CNR, des algorithmes pour que l’ordinateur sonne, ce qui enclenche pour nous une investigation. Les épidémiologistes de Santé publique France se sont mobilisés immédiatement. Ils ont appelé les parents de ces huit enfants pour faire une enquête épidémiologique et essayer d’identifier une source commune. C’est ce qui a été fait en vingt-quatre heures. La souche commune, c’était du lait maternisé produit à l’usine de Craon, en Mayenne. Notre métier a été de lancer immédiatement l’alerte au niveau de la DGS qui assure son rôle de gestion de la crise et réunit, par conférence téléphonique ou physiquement en fonction des crises – je crois qu’il s’agissait ici d’une conférence téléphonique – l’ensemble des parties prenantes pour prendre en compte les éléments de l’alerte et faire en sorte qu’on agisse le plus rapidement possible. Les lots incriminés par notre enquête épidémiologique ont été immédiatement retirés.

Il faut bien comprendre qu’il peut se passer un mois entre le moment où une personne présente un symptôme, réalise une coproculture, et où les résultats arrivent au centre national de référence. Il faut en moyenne une semaine entre le moment où est fait le séquençage, où on nous adresse les résultats et où nous les introduisions dans le système informatique. Le délai est donc parfois long avant de déclencher l’alerte. Mais je tiens à souligner la très bonne réactivité de mes équipes, puisqu’à partir du moment où nous avons eu les souches et que notre système a fonctionné, nous avons identifié la source commune en vingt-quatre heures, et nous avons lancé l’alerte. Quand des cas d’Ébola, de dengue, de maladies vectorielles, d’arboviroses surviennent sur le territoire français, nous sommes tenus d’alerter les autorités pour qu’elles prennent des mesures. Nous assumons plutôt bien cette mission régalienne. L’unité qui m’accompagne aujourd’hui est très axée sur la sécurité sanitaire, et sa capacité à déclencher les alertes est reconnue au niveau européen. Ce que j’ai dit sur le signalement français, je pourrais le dire sur le signalement européen car nous avons fait les signalements européens, ce qui nous a permis d’identifier les deux cas en Espagne et le cas en Grèce.

Au fur et à mesure que le CNR identifiait de nouveaux cas de Salmonella Agona, nous avons pu les rapprocher des huit cas que nous avions, puisque le génome est une véritable signature. C’est ainsi que nous avons pu identifier trente-huit cas de Salmonella Agona sur cette épidémie-là.

Grâce à sa nouvelle technique de séquençage qui date de décembre 2017, le CNR est remonté sur les Salmonella Agona des années précédentes. Nous nous sommes souvenus qu’il y avait eu une épidémie dans la région en 2005. C’était la même signature. En rapprochant l’épidémie de 2005 et celle de 2017, nous avons pu déterminer qu’il s’agissait du même germe. L’épidémie de 2005 avait fait l’objet d’une investigation, mais on ne disposait pas alors de cette capacité technique pour pouvoir en faire une signature. Toutefois, elle avait été décrite et publiée par Santé publique France.

Tous les laboratoires n’envoient pas toutes leurs coprocultures au CNR. Nous finançons le centre national de référence qui est retenu après un appel à candidature. J’en profite pour souligner l’extrême compétence du CNR, situé à l’Institut Pasteur, et de François-Xavier Weill et Simon Le Hello. On pourrait se poser la question de la nécessité de séquencer l’ensemble des salmonelles sur notre territoire, puisque cela a un coût pour l’Institut Pasteur et pour nous qui le finançons dans ce domaine.

Vous nous interrogez sur la manière dont nous travaillons avec les autres administrations. Chaque semaine, une réunion a lieu au ministère de la santé sur la sécurité sanitaire – elle a eu lieu ce matin – à laquelle assistent les directeurs généraux de toutes les agences et les représentants des administrations centrales. Ce matin, nous avons parlé de cas de salmonellose. C’est un sujet que nous abordons très régulièrement. En cas de crise, il y a une conférence téléphonique. Et, comme dans toute crise, il y a séparation des métiers : il y a ceux qui font l’alerte, ceux qui continuent à assurer la surveillance, ceux qui prennent la main pour la gestion, ceux qui prennent la main pour la communication, ceux qui s’occupent du retrait des lots, ceux qui font le lien avec le politique – aujourd’hui, cette affaire a pris une dimension politique. Nous sommes extrêmement attentifs à la répartition des rôles en situation de crise, car, comme chez les militaires, chacun doit être à sa place pour fonctionner dans de bonnes conditions.

Nous n’avons pas été impliqués dans toute une série de questions sauf à indiquer les lots que nous identifions à partir de nos enquêtes épidémiologiques. C’est en effet grâce aux enquêtes épidémiologiques que nous avons pu dire que tous les laits provenaient de l’usine de Craon et, par extension, que l’usine devait être probablement contaminée. Mais la décision de fermer cette usine relevait de la DGS et du ministère de l’agriculture.

Quant à la question du nombre de prélèvements à faire en milieu agricole et de leur rythmicité, elle ne relève clairement pas d’une agence populationnelle. En la matière, mes équipes et moi-même exerçons notre devoir de réserve parce que ce n’est ni le rôle, ni la mission de Santé publique France.

Vous demandez s’il y a des liens entre le centre national de référence et le Laboratoire national de référence (LNR), c’est-à-dire la santé animale. La réponse est oui. Nous essayons autant que faire se peut de partager nos souches. Nous voyons tous les mois l’ANSES et nous essayons de balayer l’ensemble des sujets, de manière que les liens entre nos deux institutions, qui sont éminemment complémentaires sur bon nombre de sujets, soient les plus fluides possible.

Mme Géraldine Bannier. Je voudrais revenir sur l’épidémie de Salmonella Agona de 2005. Pouvez-vous nous expliquer ce qui se passe lorsqu’une telle épidémie est repérée dans un lieu de production industrielle ? Comment se fait-il qu’il n’y ait pas eu de suivi pluriannuel à la suite de l’épidémie de 2005 ?

M. le président Christian Hutin. Je précise que Mme Bannier est députée de la deuxième circonscription de Mayenne, là où est implantée l’usine de Craon.

Mme Henriette de Valk, responsable de l’unité infections entériques, alimentaires, zoonoses à la direction des maladies infectieuses. J’ai mené des investigations sur l’épidémie de 2005. Après cette épidémie, il y a eu de multiples enquêtes dans deux lieux, dans l’usine de Craon et en ce qui concerne Blédilait. Un suivi a été installé. On a noté une absence de souche pendant des années. Rétrospectivement, on a comparé cette souche de Salmonella Agona de 2005 et toutes les Salmonella Agona en France, et on peut dire qu’on ne l’a pas retrouvée entre 2005 et 2010. Après cette épidémie de 2005, on avait interrogé pendant un an tous les cas de Salmonella Agona qui apparaissaient, mais il n’y avait pas de lien. L’ANSES a travaillé sur les meilleures méthodes d’échantillonnage et sur l’analyse des produits et de l’environnement et a édité un rapport dont M. Gilles Salvat vous a parlé, je crois, lors de son audition.

M. Didier Le Gac. Vous avez parlé de 200 000 cas de salmonellose, de 4 400 hospitalisations et de 72 décès. Chaque décès donne-t-il lieu à une enquête ? Recherche-t-on la souche ?

Mme Henriette de Valk. Ces chiffres correspondent à des estimations faites en utilisant des modélisations. Ce ne sont donc pas des décès qui nous sont signalés. Chaque année, des personnes décèdent à la suite d’une infection de salmonelles. Il est souvent difficile d’établir la cause exacte du décès. Elle n’est pas forcément due à une salmonellose. Très souvent, il y a des comorbidités. Il faut donc étudier le dossier médical de la personne pour déterminer la cause exacte du décès, ce qui n’est pas fait de façon systématique.

Le nombre d’infections d’origine alimentaire est encore élevé en France et on estime que chaque année 300 décès environ sont dus à une infection alimentaire. Il peut s’agir de salmonelles, mais aussi de campylobacter, etc. Or ces décès ne sont pas signalés systématiquement comme étant d’origine alimentaire et on n’affirme pas que le décès est vraiment dû à cette infection. Une expertise est nécessaire pour établir cela.

M. François Bourdillon. Ce qu’il faut bien comprendre, c’est que la porte d’entrée, c’est soit une coproculture, soit une épidémie de diarrhée, de vomissements, de fièvre dans un groupe de population qui s’est réuni par exemple l’été autour d’un buffet campagnard qui a un petit peu traîné et qui peut donner lieu à l’éclosion de salmonelles sur les aliments. C’est à partir de ces deux types de signaux que l’on va mener des investigations et essayer de décrire l’épidémie. En fonction de ces signalements, on suit, bien entendu, la population. Mais on ne fait pas l’inverse, c’est-à-dire qu’on ne fait pas d’investigations sur 700 000 décès pour savoir s’il y avait une salmonelle. Je le répète, il faut bien comprendre la porte d’entrée du signalement qui nous permet de mener les investigations.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Monsieur Bourdillon, lors de votre audition au Sénat, vous avez déclaré : « Nous nous étions beaucoup interrogés sur l’épidémie de 2005, et sur certains cas survenus en amont de l’alerte du 1er décembre. » Vous conviendrez en fin de compte les conséquences n’ont pas été tirées.

Pourquoi les services de l’État n’ont-ils pas été plus présents depuis 2005 ?

L’enquête de 2005 a-t-elle été faite sur des autocontrôles ou ces contrôles ont-ils été réalisés par les services de l’État ?

M. François Bourdillon. Pour ma part, je n’étais pas là en 2005. À l’époque, l’épidémie de 2005 a fait l’objet d’une investigation par l’Institut de veille sanitaire (InVS). Elle a été décrite et même publiée. Je le répète, la mission de l’InVS s’arrête là. Ensuite, s’agissant des questions de sécurité alimentaire, c’est l’entreprise elle-même qui est tenue de faire un certain nombre de contrôles, ainsi que d’autres agences et le ministère de l’agriculture. Il faut bien comprendre que c’est la règle. Santé publique France ne va pas mesurer si tout est rentré dans l’ordre après toutes les épidémies qui ont lieu. Ce sont d’autres acteurs qui ont d’autres missions que les nôtres. Pour notre part, nous nous occupons de la santé humaine et nous intervenons dans les intoxications alimentaires en ce qui concerne l’alerte et la surveillance des d’épidémies qui surviennent sur notre territoire pour voir si elles augmentent ou si elles diminuent.

Mme Henriette de Valk. Les souches de salmonelles sont sérotypées pour identifier celles qui sont liées. Il existe une technique assez récente, le séquençage du génome entier, dont on ne disposait pas avant 2017. C’est cette technique qui nous a permis d’identifier ce clone épidémique qui a causé l’épidémie en 2017. Rétrospectivement, le CNR a repris toutes les souches de Salmonella Agona depuis 2005, et a identifié, parmi elles, ce clone épidémique spécifique qui a permis de démontrer qu’il n’y en avait pas eu entre 2005 et 2010. Mais, en 2010, on n’avait pas encore la possibilité d’identifier spécifiquement ce clone, on avait juste le moyen d’identifier les Salmonella Agona. Chaque année, il y a un certain nombre de Salmonella Agona, mais elles n’ont aucun lien ni avec Lactalis, ni avec ce clone épidémique.

M. François Bourdillon. Je veux revenir sur ce que j’ai dit au Sénat. Quand on a vu qu’il y avait des Salmonella Agona en 2005 et en 2017 sur le même lieu, comme on peut désormais séquencer le génome entier, notre première question a été de savoir s’il s’agissait des mêmes. Le CNR a repris les souches et fait les analyses qui ont abouti aux conclusions qui étaient les siennes.

M. Michel Lauzzana. Je voudrais revenir sur le dispositif de l’alerte. Je crois que tout le monde reconnaît que le dispositif a bien fonctionné à votre niveau : votre réactivité a été bonne et vous avez donné l’alerte rapidement. Mais c’est la coordination qui me pose problème. Vous venez de dire qu’ensuite chacun prend ses responsabilités, qu’il y a des gens qui doivent surveiller, d’autres qui doivent prendre des décisions, etc. Ce lien se fait-il rapidement ? Est-il efficace ? Les boîtes de lait ont mis du temps à être retirées du marché.

Vous êtes obligés de faire une coordination chaque semaine avec les autres services de l’État. Voilà un élément qui fait qu’il y a eu un peu de perte de temps.

M. François Bourdillon. En routine, nous nous voyons toutes les semaines, dans le cadre des réunions de sécurité sanitaire du mercredi matin. Lorsque survient une crise et que nous lançons une alerte, cela donne systématiquement lieu à une conférence téléphonique, pilotée par le centre opérationnel de réception et de régulation des urgences sanitaires et sociales (CORRUSS), qui constitue la cellule de crise de la DGS, chargée de prendre les mesures de gestion et de coordonner l’ensemble des acteurs, y compris dans le secteur de l’agriculture.

Ces conférences téléphoniques, au cours desquelles sont prises un certain nombre de décisions – retrait d’un produit, fermeture d’un établissement et autres mesures de gestion – donnent lieu à l’établissement de comptes rendus.

Mme Nathalie Jourdan-Da Silva. Le jeudi 30 novembre 2017, nous avons été informés par le CNR salmonelles de l’apparition de huit cas en huit jours de Salmonella Agona chez des nourrissons. Ces cas groupés dans le temps, présentant un sérotype peu fréquent et touchant une population particulière – les bébés de moins d’un an – constituaient déjà un signal fort.

Dès le lendemain, le vendredi 1er décembre, nous avons commencé les interrogatoires des parents concernés, dont nous avions récupéré les coordonnées téléphoniques par l’intermédiaire des laboratoires ayant envoyé des souches au CNR. Nous avons soumis le même questionnaire à tous les parents, portant sur la date de début des symptômes, le terrain, le recours aux soins, le fait qu’il y ait eu ou non une hospitalisation, ainsi que les consommations alimentaires. Les enfants concernés, d’un âge médian de quatre mois, consommaient exclusivement du lait premier âge, ce qui nous a permis de repérer rapidement que le point commun à tous ces cas était la consommation de lait infantile de la marque Lactalis.

Nous avons aussitôt demandé à la DGS d’organiser une réunion téléphonique associant tous les acteurs habituels dans une alerte de ce type, à savoir la DGS et Santé Publique France, le CNR salmonelles, l’ANSES, la direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (DGCCRF) – qui a vocation à ordonner le retrait-rappel des poudres de lait – et la DGAL.

Lors de la réunion téléphonique, nous avons fait un point épidémiologique sur les dates, les faits, les produits impliqués et l’état des victimes – les bébés allaient mieux –, et avons produit notre conclusion, à savoir que le point commun entre tous les bébés touchés était la consommation de lait fabriqué par une même entreprise.

Sur la base de ces premiers éléments, les autres acteurs prenant part à la réunion téléphonique pouvaient prendre le relais. Ainsi, la DGCCRF et la DGS se sont rapidement mises en contact avec la départementale de la protection des populations (DDPP) de Mayenne – ce département étant celui où était implantée l’usine Lactalis concernée – afin de réaliser des inspections et d’essayer d’identifier les numéros de lots incriminés à partir des informations que nous avions obtenues dans le cadre de l’interrogatoire des parents : ceux-ci nous avaient en effet indiqué les dates d’achat, parfois même les numéros de lots eux-mêmes quand les boîtes de lait étaient encore en leur possession.

Cette réunion téléphonique a été la première d’une série de huit, répartie tout au long de la crise : nous avons ainsi consolidé progressivement les premières informations recueillies sur les laits consommés, les dates de début des symptômes et les périodes d’achat, en faisant très régulièrement le point avec l’ensemble des autres acteurs sur l’avancée de nos investigations. La DGCCRF, notamment, était informée en temps réel de toutes les informations de nature à lui permettre d’identifier les numéros de lots et les périodes de fabrication suspects.

M. Arnaud Viala. Une contamination de ce type, survenant sur ce genre de produit, vous semble-t-elle présenter un caractère extraordinaire, c’est-à-dire inhabituel, et le cas échéant pourquoi ?

Par ailleurs, pouvez-vous nous donner une évaluation de la gravité de la crise sanitaire et de ses suites – par le nombre de cas, la gravité des affections, la durée de récupération, etc. ?

M. François Bourdillon. Sur ce point, je vais laisser la parole aux deux épidémiologistes qui m’accompagnent, qui comptent parmi les meilleures spécialistes des intoxications alimentaires en France.

Mme Nathalie Jourdan-Da Silva. D’autres épidémies à salmonelles sur des poudres de lait ont déjà été décrites en France. Nous avons connu une crise majeure en 2005, avec plus de 140 cas, et une autre épidémie en 2008, impliquant un autre sérotype et un lait premier âge d’une autre marque, qui avait touché une quarantaine de bébés.

Le lait infantile est un produit à risque, car il est consommé par une population extrêmement sensible, celle des très jeunes enfants – dans l’affaire qui nous occupe, l’enfant le plus jeune n’avait que deux semaines –, pour lesquels la dose infectante est probablement plus faible que pour des adultes, et qui, du fait de leur jeune âge et de leur faible poids, nécessitent une prise en charge rapide, afin d’éviter cette grave complication qu’est la déshydratation.

Pour ce qui est de la gravité de la crise, je précise que nous avons identifié trente-huit bébés victimes de la même souche, et que dix-huit d’entre eux avaient dû être hospitalisés – tous étaient cependant déjà ressortis de l’hôpital quand nous avons procédé à l’interrogatoire de leurs parents.

Les symptômes constatés chez les bébés touchés correspondaient aux symptômes classiques d’une salmonellose, à savoir des diarrhées, de la fièvre, parfois du sang dans les selles. Il ne nous a été signalé aucun cas de forme grave et, je le répète, tous les enfants avaient récupéré et allaient bien lorsque nous avons contacté leurs parents.

Mme Séverine Gipson. J’aimerais savoir pourquoi, après avoir lancé une première alerte et procédé au rappel de certains lots, vous avez dû déclencher une deuxième alerte et rappeler des lots supplémentaires. L’alerte initiale n’a-t-elle abouti qu’à un rappel de lots, ou a-t-elle également déclenché des procédures de contrôle au sein de l’entreprise concernée, afin de vérifier l’étendue de la contamination et de s’assurer que le rappel de lots initial était suffisant ?

Mme Nathalie Jourdan-Da Silva. Au départ, sur la base des huit cas en huit jours – causés par un sérotype rare et sur une population particulière – qui nous avaient été signalés, nous avons interrogé les parents des bébés, en cherchant un point commun. Dès les premiers interrogatoires, nous avons identifié ce point commun comme étant la consommation d’une poudre de lait premier âge fabriquée par une entreprise. Ayant suffisamment d’éléments pour le faire, nous avons lancé l’alerte auprès de la DGAL, de la DGCCRF, de l’ANSES et de la DGS, tout en continuant à mener des interrogatoires au fur et à mesure que de nouveaux cas nous étaient signalés par le CNR. La poursuite de nos investigations nous a permis de consolider nos informations, mais nous a également conduits à élargir la période d’achat des boîtes de lait et les numéros de lots correspondants.

En revanche, comme vous l’a indiqué M. Bourdillon, il n’est absolument pas de notre ressort de déclencher une procédure d’autocontrôle au sein de l’entreprise concernée. Notre rôle consiste à identifier la cause de l’épidémie et, en l’occurrence, à déterminer quels sont les numéros de lots incriminés, que nous transmettons en temps réel. Sur la base de ces informations, la DGCCRF et la DDPP de Mayenne cherchent à identifier une période de fabrication à risque.

M. Didier Le Gac. Si je comprends bien ce que vous nous avez dit tout à l’heure, s’il n’y avait pas eu la crise de 2005, vous n’auriez pas pu identifier celle de 2017… Pouvez-vous nous donner des précisions sur ce point ?

M. François Bourdillon. Ce qui nous a permis de repérer qu’il y avait un problème, en 2005 comme 2017, c’est le fait que nous étions en présence d’un sérotype rare. Certaines des personnes chargées d’enquêter en 2017 se sont souvenues que la souche responsable en 2005 était l’Agona, ce qui nous a conduits à effectuer le rapprochement. Nous avons alors demandé au CNR de retrouver les souches de salmonelle de 2005 et de les sérotyper, ce qui a permis de déterminer qu’elles étaient très proches l’une de l’autre.

M. Didier Le Gac. C’est donc grâce à la « mémoire » du service que vous avez effectué un rapprochement entre les événements de 2017 et ceux de 2005 ?

M. François Bourdillon. Oui, mais les cas qui nous ont été signalés en 2017 auraient, en tout état de cause, déclenché une procédure d’investigation.

M. le président Christian Hutin. M. le rapporteur et moi-même, qui préside cette commission et dirige donc l’enquête que nous menons, avons une totale confiance l’un envers l’autre, ce qui est très important. Si M. le rapporteur écrivait dans son rapport que l’ensemble des souches de salmonelle identifiées dans des laboratoires – qu’ils soient privés ou hospitaliers – devait obligatoirement être communiqué au CNR, cela vous semblerait-il intéressant, voire légitime, en dépit du coût financier qu’une telle mesure représenterait ?

Par ailleurs, pourriez-vous nous en dire plus au sujet de la communication, un sujet auquel vous avez simplement fait allusion pour le moment ?

Enfin, avez-vous une explication sur le fait qu’il n’a été signalé que trois cas à l’étranger – deux en Espagne, un en Grèce –, alors que Lactalis exporte le tiers de sa production dans le monde entier ? Est-ce dû à l’efficacité de nos moyens de surveillance épidémiologique, ou au fait que très peu de bébés ont consommé du lait contaminé en Espagne et en Grèce ?

Mme Henriette de Valk. Actuellement, le CNR reçoit 60 % des souches de salmonelles d’origine humaine identifiées en France. S’il recevait 100 % des souches, cela augmenterait sa sensibilité à identifier les épidémies.

M. le président Christian Hutin. Si je comprends bien, l’obligation de transmettre 100 % des souches – qui serait extrêmement intéressante en termes de santé publique – ne vous choquerait donc pas. Mais aurait-on les moyens de séquencer toutes ces souches ?

Mme Henriette de Valk. Comme je l’ai dit, le fait de recevoir 100 % des souches augmenterait la sensibilité du CNR à identifier les épidémies. Cependant, il ne faut pas perdre de vue que, pour être en mesure de mener des investigations sur l’ensemble des cas à la recherche d’une cause commune, il faut disposer d’une certaine masse critique de cas : il est pratiquement impossible d’identifier une source à partir d’un seul cas. En augmentant le nombre de souches, on augmente la possibilité de détecter des cas groupés, même s’il faut toujours attendre de disposer de suffisamment de cas avant de commencer à faire des investigations.

Cela dit, la question des moyens est essentielle, et le fait de recevoir et de devoir examiner 100 % des souches détectées en France aurait pour effet de doubler le budget du CNR.

M. le président Christian Hutin. Le budget du CNR ne doublerait tout de même pas exclusivement en raison de l’augmentation du nombre de souches de salmonelles transmises ?

M. François Bourdillon. Peut-être ne doublerait-il pas, mais il augmenterait sensiblement, en raison des coûts de transport et des coûts d’investigation.

M. le président Christian Hutin. Cela dit, d’un point de vue scientifique et épidémiologique, le fait de transmettre 100 % des souches représenterait un réel gain, qui pourrait justifier le coût qui en résulterait.

M. François Bourdillon. Le problème, c’est que si l’on met en œuvre l’obligation de transmettre toutes les souches de salmonelles au CNR, demain il faudra peut-être faire la même chose avec la listériose et toutes les autres bactéries pouvant être à l’origine d’intoxications alimentaires. L’obligation de transmettre les souches de salmonelle pourrait répondre à la crise Lactalis, mais sans doute convient-il d’engager une réflexion plus large afin de s’interroger sur les décisions qu’il faudrait prendre ultérieurement au sujet des autres germes – qui sont extrêmement nombreux, comme vous le savez – et éventuellement des priorités à établir. En d’autres termes, il ne faut pas perdre de vue qu’une recommandation qui paraît simple au départ peut avoir des conséquences beaucoup plus importantes qu’il n’y paraît.

Mme Nathalie Jourdan-Da Silva. Selon les informations provenant du Rapid Alert System for Food and Feed (RASFF), les lots de lait retirés et rappelés avaient été exportés dans plus de 85 pays. Or, il n’y a effectivement eu que deux cas humains confirmés en Espagne et un cas en Grèce, contre 38 cas identifiés en France. Notre pays dispose d’un système de surveillance des infections alimentaires très performant, en particulier pour ce qui est des infections à salmonelles, ce qui n’est pas le cas de tous les pays – cela dépend des priorités et des moyens –, ce qui peut constituer une première explication.

Par ailleurs, je précise que la contamination de poudre de lait par des salmonelles se fait souvent de façon hétérogène, ce qui signifie que, sur la même période, certaines boîtes de lait seront contaminées, d’autres le seront à un degré moindre, et d’autres encore ne le seront pas du tout. Pour cette raison, personne ne peut savoir quel était le niveau de contamination des boîtes de lait exportées.

Enfin, pour ce qui est de la communication, Santé publique France a fourni des informations au sujet du bilan sanitaire – c’est-à-dire du nombre de bébés malades, ou encore de la gravité des symptômes –, sur son site internet, à sept reprises du 5 décembre 2017 au 7 février 2018. Nous avons aussi régulièrement répondu aux questions des journalistes, et rédigé une communication à destination des professionnels de santé via la revue médicale Eurosurveillance, spécialisée dans la surveillance des épidémies et éditée par le Centre européen de prévention et de contrôle des maladies – European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC).

M. le président Christian Hutin. J’imagine que toutes ces informations étaient disponibles sur internet ?

Mme Nathalie Jourdan-Da Silva. Absolument.

Les différents points d’informations que nous avons fait paraître sur notre site comprenaient une communication spécifique à l’intention des parents. Il s’agissait de recommandations de ne plus consommer certains lots de lait, d’informations sur les moyens de substitution, notamment durant un week-end où les parents n’auraient pas eu la possibilité de se procurer du lait d’une autre marque – il était possible, par exemple, d’utiliser du lait Lactalis à condition de le faire bouillir, puis refroidir avant de le donner à consommer aux bébés –, ou encore de rappels de certaines règles d’hygiène à respecter lors de la préparation des biberons – le lavage des mains, le fait de ne pas préparer les biberons à l’avance, le lavage des biberons à l’eau et au savon, etc.

M. Sébastien Leclerc. Pouvez-vous nous indiquer quelle était la date de fabrication du lait incriminé, combien de boîtes de lait ont été rappelées, si tous les échantillons testés étaient infectés, et enfin si les lots rappelés a posteriori étaient également infectés ?

Mme Nathalie Jourdan-Da Silva. Toutes ces questions se trouvent hors du champ de nos compétences, et ont plutôt vocation à être adressées à la DGCCRF ou à la DDPP de Mayenne.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Le délai d’un mois entre le déclenchement des symptômes et la remontée des souches au CNR vous semble-t-il pouvoir être réduit ?

Par ailleurs, avant la crise de 2017, il y avait déjà eu des incidents en 2005 et en 2008, ce qui fait que 180 bébés répertoriés ont été atteints par une salmonellose en douze ans. Doit-on considérer que l’administration française a failli à ses obligations de protection du public ? Le cas échéant, quelle est selon vous, monsieur le directeur, l’agence qui aurait dû mettre une pression plus importante sur la filière de production du lait en poudre ?

Mme Nathalie Jourdan-Da Silva. Il y a forcément un délai entre la consommation d’un aliment contaminé et la transmission des souches au CNR. Après l’apparition des premiers symptômes et la consultation médicale initiale, il faut du temps pour la prescription et la réalisation d’une coproculture, mais aussi pour qu’une salmonelle soit isolée par le laboratoire et que celui-ci envoie la souche au CNR. Ensuite, le CNR doit encore réaliser le sous-typage et nous informer des résultats.

Nous travaillons régulièrement avec le CNR à essayer de réduire autant que possible le délai total, mais l’addition des différentes phases que je vous ai décrites aboutit à un délai incompressible.

M. François Bourdillon. Pour ce qui est de votre question portant sur une éventuelle défaillance du dispositif, j’ai envie de vous dire que le système d’alerte est fonctionnel et performant, et qu’il a d’ailleurs fait la preuve de son efficacité, même s’il est sans doute possible de l’améliorer. Sur ce point, c’est une discussion bénéfice-coût qui doit s’engager : peut-on sans cesse augmenter les coûts afin d’obtenir des bénéfices supplémentaires ? La réponse à cette question constitue une décision d’ordre politique.

En matière de sécurité alimentaire, nous devons chercher à réduire au maximum les risques – même si le risque zéro n’existe pas – et nous poser exactement la même question que celle concernant le dispositif d’alerte, à savoir : quelles sont les mesures – de protection, de contrôle, d’analyses biologiques, d’inspection des établissements alimentaires – à mettre en place pour obtenir une réduction du risque, et pour quel coût ? Nous devons également nous demander s’il faut prioriser certaines usines ou certaines industries – en l’occurrence, on sait que les productions alimentaires destinées aux très jeunes enfants sont particulièrement sensibles.

Je considère pour ma part qu’en termes de population humaine, le système français est très performant par rapport à tout ce que l’on peut voir à l’étranger – peut-être les auditions auxquelles vous procédez vous permettront-elles de déterminer si une augmentation du niveau de sécurité sanitaire est justifiée.

M. Michel Lauzzana. Vous avez parlé de l’information que vous aviez mise à disposition des parents sur votre site. Cependant, pour y accéder, encore faut-il que ceux-ci connaissent l’existence d’une alerte et effectuent la démarche consistant à se connecter. Envisagez-vous de contacter les parents de manière individuelle, ou de mettre au point un système d’alerte plus généralisé, éventuellement au moyen de messages diffusés à la radio ?

M. François Bourdillon. Mme Jourdan-Da Silva vous a décrit l’information que nous avons diffusée par différents moyens, à savoir les bulletins épidémiologiques régulièrement mis à jour, l’information aux parents mise à disposition sur notre site – qui a été très consulté durant l’épidémie de Lactalis, car nous fournissions des recommandations et d’autres éléments, portant notamment sur l’évolution du nombre de cas, très attendus tant par les parents que par la presse.

Cela dit, la communication grand public n’est en principe pas de notre ressort dans le cadre d’une crise sanitaire : elle relève clairement de la responsabilité du ministère de la santé, qui s’adresse à la population, et de la DGCCRF, voire du ministère de l’agriculture, pour tout ce qui relève des produits alimentaires concernés. C’est donc à la fois le directeur général de la santé et la ministre de la santé qui se sont exprimés à l’intention du grand public. Nous avons cependant tenu à ce que notre agence fasse preuve d’une transparence exemplaire durant l’épidémie Lactalis, notamment au moyen de l’information diffusée sur son site, car il nous est apparu que cela était nécessaire pour rétablir la confiance dans notre système de sécurité sanitaire.

M. Michel Lauzzana. M. le président et moi-même, qui sommes tous deux médecins généralistes, sommes bien placés pour savoir que certaines alertes peuvent échapper aux médecins, qui reçoivent chaque jour une masse considérable de courriers, de bulletins épidémiologiques et d’informations en tout genre.

M. le président Christian Hutin. Effectivement, la masse d’informations reçue chaque jour, et le stress continu résultant à la fois des consultations et des démarches administratives, font qu’il est impossible aux médecins de prendre connaissance de tout ce qui leur est adressé chaque jour.

M. François Bourdillon. Je suis moi-même médecin, et ne peux donc qu’être d’accord avec vous sur ce point.

Nous souhaitons être en mesure de pouvoir fournir demain une « météo des maladies » accessible à partir de notre site et répondant aux attentes du grand public et des professionnels de santé. Ce projet est en chantier, et devrait aboutir dans le courant de l’année 2018 – nous y tenons beaucoup. Je précise cependant qu’en décembre 2017 la requête « Lactalis salmonellose » sur Google indiquait déjà notre site parmi les premiers résultats : c’est pourquoi nous avons tenu à assumer une communication grand public à ce moment, ne serait-ce que sous la forme de premiers conseils en réponse aux questions que beaucoup de personnes se posaient.

M. le président Christian Hutin. Mesdames, monsieur, je vous remercie pour la qualité des informations que vous nous avez fournies.

Je confirme que nous auditionnerons bien M. Emmanuel Besnier, PDG de Lactalis, M. Michel-Édouard Leclerc, PDG de l’enseigne E. Leclerc, M. Alexandre Bompard, PDG de l’enseigne Carrefour, M. Régis Degelcke, président du conseil d’administration de l’enseigne Auchan, ainsi que les ministres de l’économie, de l’agriculture et de la santé.

Je veux souligner que l’organisation des auditions peut se révéler extrêmement difficile. Si la prise de contact avec les personnes à auditionner se fait généralement dans de bonnes conditions, la recherche d’une salle équipée pour la diffusion audiovisuelle de l’audition peut, elle, devenir un véritable cauchemar, ce qui nous oblige parfois à devoir effectuer nos auditions à des horaires peu pratiques – tant pour les personnes auditionnées que pour les députés. Je remercie la présidente de la commission des affaires européennes qui nous prête aujourd’hui cette salle, ainsi que le président de la commission des affaires culturelles, qui nous a rendu le même service ; il faudra que j’évoque cette question avec Mme la présidente de la commission des affaires étrangères, qui est la commission dont je suis membre.

Afin de faciliter les choses aux personnes que nous souhaitons entendre, nous leur proposerons plusieurs dates, et espérons qu’une simple invitation suffira ; à défaut, même si nous préférons éviter de le faire, nous devrons adresser des convocations en bonne et due forme. Les premiers courriers d’invitation ont été signés hier par M. le rapporteur et moi-même.

L’audition s’achève à quinze heures quinze.

8. Audition, ouverte à la presse, de Mme Wendy Si Hassen, chargée de mission alimentation à la Confédération de la consommation, du logement et du cadre de vie (CLCV) ; de M. Olivier Andrault, chargé de mission alimentaire et agriculture de l’UFC Que Choisir ; de Mme Karine Jacquemart, directrice générale de Foodwatch

(Séance du jeudi 19 avril 2018)

L’audition débute à quatorze heures quarante.

M. le président Christian Hutin. Mes chers collègues, bienvenue à cette audition de la commission d’enquête chargée de tirer les enseignements de l’affaire Lactalis et d’étudier à cet effet les dysfonctionnements des systèmes de contrôle et d’information, de la production à la distribution, et l’effectivité des décisions publiques qui ont été prises.

Vous l’avez compris, nous ne jugeons pas, nous ne punissons pas. Le rapporteur et moi-même essayons de comprendre – et le rapport sera rédigé en ce sens – afin que de telles choses ne se renouvellent pas.

C’est pour cela que nous avons souhaité vous accueillir aujourd’hui, en tant que représentants des consommateurs, après avoir reçu l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (ANSES), la Direction générale de l’alimentation (DGAL), la Direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (DGCCRF), Santé publique France hier, puis la Direction départementale de la cohésion sociale et de la protection des populations de Mayenne (DDCSPP), chargée plus spécifiquement de l’usine Lactalis.

Nous sommes donc heureux de recevoir aujourd’hui la Confédération de la consommation, du logement et du cadre de vie (CLCV), créée en 1952. C’est une association indépendante dont les principales missions sont d’accompagner les particuliers dans le règlement de leurs litiges personnels, de les informer et de défendre les intérêts collectifs des consommateurs et usagers auprès des pouvoirs publics et devant la justice. Elle est membre du Bureau européen des unions de consommateurs et de Consumers International.

UFC-Que Choisir est une fédération à but non lucratif, créée en 1951, ce qui en fait la doyenne des associations de consommateurs d’Europe occidentale. Ses principales actions sont la conduite d’enquêtes de terrain sur les prix et les pratiques des professionnels, la réalisation d’analyses économiques destinées à repérer tous les comportements préjudiciables aux consommateurs, le lancement de campagnes de lobbying et la défense des intérêts des consommateurs devant la justice. Comme Foodwatch, l’UFC-Que Choisir a porté plainte contre Lactalis.

Foodwatch, créée en 2002, est une association à but non lucratif qui a pour objet la défense des intérêts des consommateurs, en particulier dans le secteur des produits alimentaires et dans tous les secteurs s’y rattachant directement ou indirectement. Ses activités consistent en particulier en recherches et en analyses à caractère scientifique sur les produits alimentaires. Foodwatch, qui appartient au réseau européen du même nom, a déposé plainte pour douze infractions qui mettent en cause la responsabilité de l’État, de Lactalis, de distributeurs et d’un laboratoire.

Nous avons de nombreuses questions à vous poser. Si vous le voulez bien, nous procéderons comme nous le faisons d’habitude, M. le rapporteur et moi, mais je vais d’abord vous demander – puisqu’il s’agit d’une commission d’enquête parlementaire régie par les dispositions de l’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958 – de prêter le serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité.

(Mme Wendy Si Hassen, M. Olivier Andrault et Mme Karine Jacquemart prêtent successivement serment.)

M. le président Christian Hutin. Avant de vous donner la parole, je souhaite vous poser quelques questions. Nos collègues pourront ensuite vous interroger, s’ils le souhaitent, même au milieu d’une intervention. Je voudrais cependant commencer par un mot de remerciement aux présidents des commissions permanentes de l’Assemblée qui nous prêtent leurs salles, comme aujourd’hui Marielle de Sarnez. Trouver une salle dotée des moyens audiovisuels nécessaires à une commission d’enquête parlementaire est loin d’être évident. Vous pourriez d’ailleurs vous intéresser à cela un jour…

Ceux qui, parmi vous, représentent des associations qui ont déposé plainte dans l’affaire Lactalis pourraient-ils nous aider à faire le point ? Où en est-on ? Contre qui ces plaintes sont-elles dirigées et quels sont leurs fondements ?

Pouvez-vous faire le point sur les alertes lancées par les consommateurs lorsqu’ils se sont aperçus qu’un certain nombre de boîtes posaient problème, et en particulier que certaines, qui avaient fait l’objet d’une procédure de retrait-rappel, se trouvaient encore dans le commerce ? Pouvez-vous rappeler les manquements que vous avez recensés dans les différentes enseignes – que d’ailleurs nous auditionnerons ?

En quoi et en quel point de la chaîne de la sécurité alimentaire les services de l’État ont-ils, selon vous, été défaillants ? Pouvez-vous nous détailler ces défaillances en fonction des différents stades de l’affaire – le contrôle, le précontrôle, l’autocontrôle, le stade d’alerte ? Enfin, question qui nous concerne en tant que consommateurs, et qui vous concerne en tant qu’associations, comment a-t-il pu se faire que le retrait n’ait pas été effectif ?

À votre sens, à quel moment Lactalis a-t-il été défaillant ?

L’information mise à la disposition des consommateurs a-t-elle été suffisante ? Que pensez-vous des numéros verts, notamment du numéro vert ministériel qui a été mis en place ? Était-il suffisant ? Comment cette information aurait-elle pu être améliorée ? Selon vous, qui est responsable des manquements à la procédure de retrait-rappel ? Est-ce que ce sont les distributeurs, ou est-ce que les services de l’État n’ont pas fait leur travail ?

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Je m’associe aux excellents propos liminaires de M. le Président, et je vous remercie, mesdames et messieurs, d’avoir répondu à l’invitation de cette commission d’enquête, extrêmement importante à nos yeux comme à ceux des familles des victimes.

Selon vous, les contrôles destinés à garantir l’effectivité de la procédure de retrait-rappel effectués par les services de l’État ont-ils été suffisants et bien organisés?

Vous participiez au groupe de travail géré par le Conseil national de la consommation (CNC), chargé par le gouvernement de faire des propositions pour améliorer les dispositifs de retrait de produits en cas de crise sanitaire ou de malfaçon sur un produit de consommation. Pouvez-vous nous indiquer où en sont vos travaux, et avez-vous déjà une idée des propositions que vous pourriez être amenés à formuler ?

Selon vous, les sanctions encourues par les différents distributeurs – grandes et moyennes surfaces, pharmacies, hôpitaux et crèches – qui manquent à leurs obligations en matière de retrait de produits sont-elles suffisamment dissuasives ?

Au Sénat, M. Cédric Musso d’UFC-Que Choisir a déclaré que « l’affaire Lactalis a fait éclater au grand jour les insuffisances du dispositif de réparation des préjudices en France (…). Il faudrait une refonte de la philosophie des dommages et intérêts qui développerait un aspect punitif, à l’image de ce qui se fait dans les pays anglo-saxons ». Pouvez-vous préciser votre pensée ?

À votre connaissance, existe-t-il des technologies permettant de repérer, lors du passage en caisse, les produits ayant fait l’objet d’une procédure de retrait-rappel ? Les blocages par lot ne sont pas permis par les spécifications techniques actuelles ; avez-vous connaissance d’exemples étrangers où de telles possibilités existent ?

Enfin, quelles mesures préconisez-vous afin que ce type d’affaire ne se reproduise pas ?

M. Arnaud Viala. Une question complémentaire, si vous le permettez, en deux parties. Parmi les associations que vous représentez, certaines ont déposé plainte contre Lactalis. Je voudrais savoir précisément quels maillons de la chaîne d’alerte ont, selon vous, été défaillants. Deuxièmement, je voudrais que vous nous disiez un mot de la gestion médiatique de cette affaire : s’agissant d’un problème dont les conséquences auraient évidemment pu être effrayantes, considérez-vous que la gestion des annonces par les médias a été satisfaisante ? Quels effets ces annonces ont-elles eu sur les consommateurs, en l’occurrence sur les parents ?

Mme Wendy Si Hassen, chargée de mission alimentation à la CLCV. Monsieur le président, mesdames, messieurs, merci de nous avoir conviés à cette audition. Je signale, pour compléter vos propos introductifs, que nous avons également porté plainte contre Lactalis.

M. le président Christian Hutin. Excusez cette erreur, nous ne le savions pas.

Mme Wendy Si Hassen. Notre plainte remonte à deux mois environ. La première responsabilité, dans cette crise, incombe évidemment à Lactalis. C’est une entreprise bien connue pour sa discrétion, notamment sur ses comptes et dans sa communication. Les problèmes liés à cette affaire remontent à 2005, et malgré de nouvelles interventions des services de contrôle, nombreuses entre 2005 et 2017, et la mise en évidence de salmonelle, Lactalis n’a pas modifié son comportement et n’a pas pris les décisions qui s’imposaient en matière de sécurité sanitaire. Sa communication a été très parcellaire et ses décisions tardives au regard de la fragilité des populations auxquelles ces produits sont destinés. Il a fallu une intervention ferme de l’État et du ministre pour que l’ensemble des lots fabriqués soient rappelés. Il s’agit donc, de la part de Lactalis, de manquements graves. La situation, qui avait débuté en décembre, s’est prolongée jusqu’en janvier. Ces délais ont été bien trop longs pour les consommateurs, d’autant que des vagues d’annonces multiples ont suscité chez eux la confusion, tout en entraînant des difficultés pour les distributeurs qui devaient mettre en œuvre ces procédures de rappel. Il est pourtant impératif, dans ce dans ce genre d’affaire, d’agir dès le premier doute.

Si Lactalis est évidemment le principal responsable identifié dans cette enquête, des questions se posent sur les autocontrôles et la manière dont ils sont gérés. Leur fiabilité fait problème et leur renforcement paraît nécessaire. Car une forte pression s’exerce sur les laboratoires privés qui réalisent des analyses pour le compte d’entreprises aussi puissantes que Lactalis. La question de leur indépendance financière se pose également, dès lors que ces laboratoires doivent répondre aux demandes de telles entreprises. Il faut donc réfléchir à l’instauration d’un contrôle indépendant. Pour rétablir la confiance des consommateurs – c’en est là, à notre avis, une condition sine qua non –, ce contrôle ne peut être réalisé que par l’État.

La question des autocontrôles positifs de l’environnement se pose également : ils doivent obligatoirement être transmis, ce qui n’a pas été fait dans le cas de l’usine de Craon. Des signalements directs, portant sur l’environnement comme sur les produits, permettraient d’éviter l’apparition de crises comme celle-ci.

Nous participons en outre, comme vous l’avez souligné, au groupe du CNC sur les procédures de retrait-rappel. Notre président est l’un des rapporteurs de ce groupe de travail, qui s’est jusqu’ici réuni trois fois et a, dans un premier temps, émis un rappel sur les autorités compétentes pour les procédures de retrait-rappel. Composé d’un grand panel de professionnels et d’associations de consommateurs, ce groupe de travail a pour l’instant auditionné le groupe Carrefour, le groupe Bel sur ses procédures de retrait-rappel, ainsi que GS1, l’entreprise responsable de la création des codes-barres et des codes QR (quick response), afin de réfléchir à cette question des codes et de l’identification des lots.

Certains points se sont dégagés au cours des trois premières réunions : d’une part, la nécessité d’améliorer les procédures de retrait-rappel, d’identifier par des expériences les points de défaillance et d’y remédier, que ce soit dans les entreprises ou dans les services de l’État ; nous concentrerons nos efforts, d’autre part, sur tout ce qui contribue à l’information du consommateur. En tant qu’association de consommateurs, nous revendiquons la création d’un site unique qui recense toutes les alertes. Les professionnels étaient eux aussi sensibles à ce point. Nous défendons également la nécessité que le consommateur puisse être un lanceur d’alerte et dispose pour cela d’un numéro vert unique lui permettant de signaler les risques qu’il pourrait découvrir dans l’usage de produits alimentaires.

Nous insistons en outre sur l’importance que la transmission des informations s’opère en fonction de la gravité du risque : le niveau d’alerte doit être adapté à la situation, et tous les canaux de médias disponibles doivent être utilisés. L’utilisation des cartes de fidélité, par exemple, a été tentée ; elle pourrait être une solution, même si elle ne permet pas de toucher tous les consommateurs.

Le blocage des produits en caisse est également une piste très importante, même si, à l’heure actuelle, les codes-barres ne permettent pas d’identifier précisément le lot. GS1 nous a fait part de ses recherches actuelles sur la possibilité d’utiliser des codes-barres en deux dimensions, comme les codes QR, qui permettraient de fournir davantage d’informations. La réflexion sur ce sujet est en cours de leur côté.

Il existe aussi un problème d’information du consommateur dans les magasins eux-mêmes : nous avons observé, grâce à différentes enquêtes que nous y avons conduites, que les avis de rappel et de retrait y sont parfois quasiment invisibles, parce qu’ils sont uniquement signalés par un dépliant à l’entrée du magasin, ou écrits en petits caractères, et que le lot n’est pas identifié assez nettement. Le consommateur n’est pas suffisamment guidé pour accéder aux informations nécessaires. Il faut rendre systématique la communication qui lui est destinée.

Quant à l’amélioration des procédures de retrait-rappel, il est indispensable d’accroître la traçabilité des produits et d’améliorer l’information aux consommateurs. La question des lots est vraiment très importante.

Vous nous avez également interrogés sur les réactions des consommateurs à cette affaire. Plusieurs familles nous ont contactés et nous ont signalé la difficulté qu’elles avaient eue à obtenir des remboursements ou des informations claires sur les lots. Elles nous ont aussi fait part de leur étonnement d’avoir pu acheter des produits qui auraient dû être retirés.

M. Olivier Andrault, chargé de mission alimentaire et agriculture de l’UFC-Que Choisir. Merci de nous recevoir. Je m’efforcerai de répondre de manière synthétique, sans trop paraphraser ce qui a déjà été dit par ma collègue. Nous sommes évidemment d’accord. Sur l’alerte, d’abord : elle est effectivement venue en premier lieu des consommateurs, et non des autres acteurs qui auraient pu alerter, comme le fabricant lui-même ou les services de contrôle, au niveau local ou au niveau national. Cela montre bien que les autres services ont été défaillants.

Par ailleurs, nous devons entamer une réflexion – même si elle n’aboutit pas immédiatement – sur le rapport entre autocontrôles, contrôles officiels, échanges d’informations entre les professionnels et services de contrôle.

Il faut en effet se rendre compte que, pour les services de contrôle, détecter la présence de salmonelles dans une usine à l’occasion du contrôle qu’ils réalisent de loin en loin – une fois par an, par exemple, si ce n’est moins souvent –, c’est comme trouver une aiguille dans une botte de foin. Pour avoir moi-même, dans une vie antérieure, été chef de laboratoire dans une laiterie, je peux vous indiquer que trouver des bactéries là où elles se nichent, c’est particulièrement difficile. Il faut donc réfléchir sur ce vers quoi doit être dirigé le contrôle officiel et sur ce que les professionnels doivent faire en parallèle.

Je réponds maintenant à votre question : a-t-on observé, d’après nous, des défaillances de la chaîne ? Un premier ensemble de problèmes incombent évidemment à Lactalis. Ils tiennent à la conception même du procédé de fabrication. J’entends par là tous les éléments qui peuvent receler, ou amener, ou favoriser une contamination croisée des salmonelles : soit la chaîne de fabrication, soit les bâtiments, à cause de leur vétusté et du refus de les moderniser. Est également en cause un manque de réflexion sur les risques de l’environnement : les salmonelles, mais aussi les listeria ou les escherichia coli sont des bactéries parfaitement communes dans un gramme de terre. Vous imaginez combien il peut y en avoir dans la terre qui entoure une usine : des millions de ces bactéries y sont naturellement présentes. Cela signifie que toutes les procédures conçues par le fabriquant pour empêcher l’entrée de ces bactéries dans l’usine et leur arrivée sur les produits alimentaires auraient dû être absolument sans faille. Or, sur ce point, il y a visiblement eu un défaut du fabricant lui-même, mais aussi, probablement, dans l’audit qu’en ont réalisé les services de contrôle. Vous voyez que j’en viens progressivement à la question de savoir comment améliorer l’audit des services de contrôle.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Pourriez-vous nommer ces organismes de contrôle ?

M. Olivier Andrault. Bien sûr. La Direction départementale de la protection de la population (DDPP) : tel est le nom actuel des services officiels de contrôle au niveau déconcentré. Ils portaient précédemment un nom un peu plus connu. Pour les services vétérinaires, on nommait Direction départementale des services vétérinaires (DSV) cette administration déconcentrée qui dépendait du ministère de l’Agriculture, et plus précisément de la Direction générale de l’alimentation (DGAL), spécifiquement en charge des contrôles sanitaires. Il y avait d’autre part, avant la fusion de ces services au niveau local à la suite de la Révision générale des politiques publiques (RGPP), la branche qui était plus précisément responsable des problématiques de fraude, d’étiquetage, etc., et qui s’appelait à l’époque la Direction départementale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (DDCCRF), dépendant elle-même de la Direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (DGCCRF), donc du ministère des Finances.

M. le président Christian Hutin. Merci, c’est très précis et utile, puisque nous avons reçu toutes ces administrations. Pensez-vous qu’il y ait là une espèce de millefeuille ? C’est la question que nous nous posons, avec M. le rapporteur et un certain nombre de nos collègues. Qu’il y ait chaque mercredi matin une réunion sanitaire générale, comme celle que pourrait tenir un chef de corps d’armée, je peux le comprendre ; je peux comprendre aussi qu’il n’y ait pas forcément une guerre des polices. Mais, dans votre esprit de défenseur des consommateurs, est-ce qu’il n’y a pas là une superposition d’étages, ou est-ce que tout cela fonctionne bien ?

M. Olivier Andrault. Votre question est fondamentale, monsieur le président, je vais y répondre, mais j’aimerais d’abord terminer sur les responsabilités de Lactalis.

M. le président Christian Hutin. Bien sûr, excusez mon enthousiasme.

M. Olivier Andrault. Quant à Lactalis, donc, sont en cause : son plan de contrôle, vous l’avez compris, les moyens humains mis en œuvre, les moyens analytiques – or les analyses coûtent cher et, étant donné les masses de production, ce sont des dizaines de millions de tonnes qui, chaque année, sortent de ses usines. Si bien que, si l’on veut avoir un plan de contrôle avec une forte fréquence, cela demande beaucoup d’argent. Tous ces éléments doivent être expertisés par les services de contrôle.

Reste enfin, évidemment – je préfère le répéter, même si cela a été dit par tout le monde –, le défaut de transmission d’informations de la part du fabricant sur la présence de salmonelles. Il s’est caché derrière une faille de la réglementation, en disant qu’il considérait qu’elle ne l’obligeait pas à transmettre les résultats de présence de salmonelles puisqu’elles n’étaient pas directement dans le produit. Je vous invite à aller voir ce que c’est qu’une laiterie : si le lait et les produits qui en découlent ne sont pas stérilisés après coup – comme c’est le cas de la poudre de lait – peuvent être de vraies bombes bactériologiques, particulièrement dangereuses pour le public fragile auquel cette poudre est destinée : des enfants qui n’ont pas encore construit leur système immunitaire. Si vous fabriquez un produit stérilisé, il n’y a pas de problème. Si vous fabriquez un produit très sensible, et si vous le destinez en plus à un public sensible, il faut que tous les éléments que j’ai indiqués soient encore plus sévèrement contrôlés et fiabilisés.

Quant aux laboratoires, je ne reviendrai pas sur ce qu’a dit ma collègue, et qui était absolument fondamental. Nous n’allons pas jusqu’à l’idée de faire financer par l’État lui-même les contrôles de ces laboratoires, puisqu’il s’agit des contrôles des fabricants qui sont sous-traités à des laboratoires en théorie indépendants, mais qui visiblement ne le sont pas. En revanche, j’attire votre attention sur une idée qui émerge de plus en plus en réponse à ce problème, mais aussi à d’autres, comme celui par exemple de l’évaluation des molécules synthétiques : l’idée de créer un fonds abondé par les professionnels, dans lequel les pouvoirs publics viendraient puiser, en cas de doute, pour financer des analyses ad hoc.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Pouvez préciser votre expression « visiblement pas indépendants » au sujet des laboratoires ?

M. Olivier Andrault. Les laboratoires, même s’ils sont indépendants, vivent financièrement de leurs commanditaires. Il faut faire la part des choses : quand on voit dans les résultats « présence de bactéries », il est tout à fait normal de demander une contre-analyse puisque, évidemment, on veut savoir quel est le niveau de contamination. Mais si, de manière systématique, une contre-analyse succède à une autre – comme le laissent penser beaucoup d’éléments évoqués jusqu’ici –, il y a lieu de soupçonner une volonté de poursuivre les contre-analyses jusqu’à ce que l’on tombe sur la bonne, ce qui n’est pas acceptable.

M. le président Christian Hutin. Si je comprends bien, la multiplicité des analyses invoquée par Lactalis – selon leur direction, ils en ont fait faire des milliers – résulterait, à votre avis, de leur volonté d’aller jusqu’au bout du bout, jusqu’à en avoir une dont le résultat ne soit pas positif ? Ou est-ce que j’interprète trop vos propos ?

M. Olivier Andrault. C’est une question fondamentale qu’il faut expertiser.

Mme Séverine Gipson. Lorsque des tests sont réalisés, existe-t-il une « échantillothèque », ou je ne sais quel mot employer pour un lieu où les échantillons témoins pourraient être conservés afin de permettre des essais complémentaires ou comparatifs en cas d’incertitude, pour contrôle ?

M. Olivier Andrault. Je suis désolé, votre question dépasse mon expertise sur les techniques habituelles de ces laboratoires d’analyses. Vous pourriez peut-être les inviter : il serait intéressant de connaître leur point de vue sur la possibilité de conserver des témoins, à partir du moment où il y a des souches potentiellement dangereuses. Vous avez absolument raison sur le fait que la souche d’une bactérie, en fonction de la nature de cette souche, sera beaucoup plus dangereuse, beaucoup plus virulente.

Mme Séverine Gipson. En fait, je parlais aussi des contrôles classiques. Mettons qu’à l’issue d’une analyse de routine un échantillon soit jugé bon, mais que le lot analysé fasse par la suite l’objet d’une procédure de rappel. Il semblerait utile d’avoir conservé un échantillon vivant pour pouvoir prouver ce résultat. Mais je ne sais pas si cela est possible dans l’alimentation.

M. Olivier Andrault. Il est effectivement fréquent, dans le domaine alimentaire, que les fabricants conservent quelques échantillons de chaque lot. Mais, à ce stade, il me semble qu’il serait difficile pour nous, sur un point aussi précis, de définir des exigences. Votre question n’en est pas moins importante : quid des preuves qui peuvent être conservées pour effectuer une analyse plus pertinente après coup ?

M. Richard Ramos. En restauration collective, l’échantillonnage est aujourd’hui obligatoire. Dans ce domaine, la question est donc réglée.

Je souhaitais vous interroger sur la dépendance économique entre le donneur d’ordres et le laboratoire chargé des contrôles. Vous semblerait-il envisageable d’instaurer une procédure de sas, pour ainsi dire, qui obligerait les laboratoires à déposer d’abord auprès d’une autorité publique les résultats d’une analyse qui pourraient poser problème, avant de les envoyer à l’entreprise ?

M. Olivier Andrault. Nous n’avions pas eu cette idée, mais elle me semble tout à fait pertinente. Je crois qu’elle fait partie des propositions qui doivent être avancées en réponse à la question : comment rendre les laboratoires « indépendants » réellement indépendants ?

M. le président Christian Hutin. M. le rapporteur et moi avions échangé à ce sujet : c’est le problème des autocontrôles, dont les résultats, au sein de l’usine, n’apparaissent nulle part. C’est plus que regrettable. L’idée serait de rendre responsables les laboratoires indépendants missionnés par les entreprises privées, en les obligeant à déclarer ce que détectent leurs examens. Cette idée vous semble-t-elle folle ?

M. Olivier Andrault. Elle me semble parfaitement pertinente. On pourrait même distinguer deux types d’obligation de transmission de l’information. Rappelons-le, la plus grande partie des autocontrôles est d’abord réalisée par le laboratoire de l’usine elle-même, ce qui pose déjà un problème important quant à l’exécution et à la publication éventuelle de leurs résultats.

M. le président Christian Hutin. Tout le monde peut comprendre qu’un laboratoire indépendant réponde à un appel d’offres ; si, de ce fait, Lactalis en vient à représenter 90 % de son chiffre d’affaires, son indépendance s’en trouvera très limitée. En revanche, si tous les laboratoires agréés de France et d’Europe devaient, lorsqu’ils trouvent quelque chose de suspect, en informer immédiatement les services de l’État, il n’y aurait plus de pression.

M. Olivier Andrault. En effet.

M. le président Christian Hutin. La pression financière disparaît dès lors qu’ils sont tous au même niveau – sauf s’ils sont malhonnêtes, évidemment.

M. Olivier Andrault. Je suis absolument d’accord avec cette idée, monsieur le Président. Les laboratoires dits indépendants, commissionnés par les professionnels pour réaliser une partie des contrôles pour lesquels ceux-ci n’ont pas l’expertise nécessaire, devraient être soumis à une obligation d’information. Mais pourquoi ne pas l’étendre au personnel du laboratoire de l’usine, qui réalise la plus grande partie des contrôles ? S’il découvre par exemple la présence de salmonelles, de listeria ou de certaines souches d’escherichia coli, ou encore de staphylocoque doré, qui posent des problèmes tout aussi importants et qui peuvent apparaître lors d’analyses de routine, l’existence d’une chaîne hiérarchique – qui, on le sait, est assez forte dans les usines – peut faire obstacle à la transmission de ces informations.

M. le président Christian Hutin. C’est plus complexe, au niveau humain. Je le regrette vivement, mais, en tant que lanceur d’alerte, vous êtes bien placé pour savoir que la protection d’un laborantin d’usine qui se fait lanceur d’alerte est extrêmement limitée. Il ne faut donc pas s’attendre à ce que les choses changent de l’intérieur. Mais si un certain nombre d’analyses extérieures devenaient obligatoires, le signalement des risques ne dépendrait plus du courage individuel des lanceurs d’alerte. Il s’agirait de laboratoires qui pourraient être agréés, mais qui devraient avoir des obligations. Je pense que cela changerait beaucoup de choses, et M. le rapporteur, avec qui j’en ai discuté, est parfaitement d’accord avec moi. Cela pourrait être une des propositions de notre rapport.

M. Michel Lauzzana. J’aimerais revenir sur ce que vous avez dit au tout début de votre intervention : que les alertes avaient été lancées par les consommateurs. Nous avons reçu hier le directeur de Santé publique France (ANSP), qui nous a expliqué la démarche de son agence. Ses propos me semblent d’ailleurs confirmés par ce que j’ai lu dans le rapport du Sénat : l’alerte a été donnée sans retard par l’ANSP. Je voudrais donc des précisions sur ce point, parce que c’est de cette première étape que dépend tout l’enchaînement des réactions de l’administration, ce mille-feuilles dont parlait le président : il faut que l’alerte soit lancée par Santé publique France et qu’elle soit ensuite prise en compte et déclinée par les autres acteurs. Or vous nous dites que l’alerte a été lancée par les consommateurs eux-mêmes. L’ANSP a-t-elle, selon vous, réagi avec retard, ou ce décalage apparent est-il dû tout simplement à la procédure de caractérisation ? Car avant de lancer une procédure de ce type, il faut évidemment être sûr qu’une infection risque de se propager, et que l’on se trouve réellement en face d’un problème de santé publique. Autant les consommateurs peuvent alerter très tôt sur des doutes, autant les responsables publics ne peuvent lancer ce type d’alerte qu’en fonction d’une certitude.

M. le président Christian Hutin. Tout le monde s’est précipité sur M. Andrault pour lui poser des questions, mais il faudrait que Mme Jacquemart puisse répondre elle aussi.

Mme Karine Jacquemart, directrice générale de Foodwatch. Merci, monsieur le président. Monsieur le rapporteur, mesdames et messieurs les députés, merci de nous recevoir aujourd’hui. S’il est effectivement très intéressant de tirer les enseignements de l’affaire Lactalis, c’est qu’elle a été un cas d’école. Elle implique tous les acteurs et toutes les phases : la prévention, la gestion des risques, et la crise qui est survenue. Ce cas d’école est propre à nous montrer comment ce genre de scandale alimentaire est encore possible en France et en Europe – car Foodwatch travaille au niveau européen, c’est important dans le cadre de la réglementation européenne.

Ces enseignements doivent aussi nous apprendre comment faire pour que cela ne se produise plus. Je m’efforcerai d’apporter quelques éléments en ce sens, sans entrer dans tous les détails de la plainte et des acteurs, puisque nous avons publié non seulement une plainte de cinquante pages, mise à la disposition de la commission, mais aussi un rapport synthétique d’une vingtaine de pages, que j’ai apporté aujourd’hui et que je tiens également à votre disposition.

Parmi les éléments clefs, rappelons d’abord qu’il y a deux niveaux de normes : le cadre réglementaire européen et la loi française, déclinés notamment dans le code de la consommation et le code rural. Ces normes sont suffisamment fortes, et les obligations de tous les acteurs concernés sont claires. La première chose à faire pour éviter qu’une telle crise se reproduise est donc de s’assurer que la loi est respectée par tous, et qu’elle est assortie de sanctions suffisamment dissuasives, non seulement dans les textes mais aussi dans leur application, de façon à ce que ce petit jeu s’arrête. Car nous n’en sommes pas au premier scandale alimentaire et, dans le cas de la viande de cheval comme dans plusieurs autres, on n’a pas vu beaucoup de sanctions – je pense notamment à celles encourues par les distributeurs, mais aussi à d’autres. Ce premier rappel est donc une bonne nouvelle : le cadre réglementaire est assez solide, même s’il présente encore des lacunes et qu’un renforcement est à souhaiter. J’y reviendrai.

Second point, à bien distinguer du premier : la responsabilité de tous les acteurs. Il faut y insister. C’est pour cela que Foodwatch et plusieurs parents ont déposé plainte en énumérant douze infractions. Je me contenterai ici d’en présenter une synthèse, en rappelant les obligations et les manquements à ces obligations. Ils incombent, selon nous, à quatre acteurs : Lactalis, évidemment, mais également les distributeurs, pour des raisons évidentes que vous connaissez, et qui concernent la procédure de rappel ; et aussi, tout simplement, parce qu’ils ont, au même titre que Lactalis, l’obligation de s’assurer qu’ils ne commercialisent pas des produits dangereux pour la santé. Ils sont tenus à une obligation de conformité et de sécurité. Or, dans ce cas, c’est de sécurité qu’il s’agissait.

Viennent ensuite les laboratoires, vous venez d’en parler. En fait, la loi leur impose déjà une obligation de signalement. Le problème, c’est qu’il semble – je dis bien « il semble » parce que nous ne disposons pas encore de toutes les informations, d’où l’importance de mener à bien les enquêtes en cours, que ce soit celle de la justice ou celle de cette commission – il semble qu’ils n’aient pas toujours fait remonter les informations à l’entreprise, encore moins aux autorités. Il faut donc renforcer, sur ce point, la réglementation existante, qui n’est pas suffisante. Cela de deux façons : il faut vraiment rendre encore plus clair le devoir de signalement par les laboratoires aux autorités dès lors qu’ils ont le moindre soupçon d’un danger sanitaire, et il faut préciser que ce devoir s’impose non seulement pour les résultats positifs sur les produits, c’est-à-dire pour une contamination des produits alimentaires, mais aussi pour une contamination de l’environnement.

Cette différence entre les résultats révélant la contamination d’un produit et celle de l’environnement a beaucoup servi de ligne de défense à Lactalis, dont le raisonnement consistait à dire : « Nous avons reçu des informations sur des contaminations de l’environnement, mais nous ne les avons pas signalées parce que la loi, selon nous et selon le cabinet d’avocats avec lequel nous travaillons, ne nous y obligeait pas ». Ce n’est pas vrai. Ils y sont réellement obligés. Mais puisqu’il y a un doute, et puisque même la DGAL et la DGCCRF ont avancé publiquement une interprétation selon laquelle on ne serait pas obligé de signaler un contrôle positif concernant l’environnement, alors, là encore, renforçons la loi. Des amendements en ce sens seront proposés lors de l’examen du projet de loi sur l’agriculture et l’alimentation. Leur adoption serait une très bonne chose.

Car enfin, cette question d’environnement n’est pas nouvelle. D’ailleurs, rien n’est nouveau dans cette affaire puisqu’elle remonte à 2005. Cette usine avait alors été contaminée par des salmonelles, on savait donc qu’elle présentait un risque particulier. Malgré ce risque, l’historique de ses contrôles – des autocontrôles comme des contrôles officiels – est assez opaque. On commence tout juste, au fil des auditions au Sénat et grâce à votre commission, à obtenir des bribes d’informations, mais elles sont encore loin de former un historique clair. Après la contamination de 2005, l’Agence française de sécurité sanitaire des aliments (AFSSA), devenue l’ANSES, avait pourtant été saisie par la DGAL, la DGCCRF et la DGS pour en tirer les enseignements. Ces enseignements étaient nombreux, et l’une des recommandations du rapport appelait précisément à une vigilance accrue sur les signalements de contamination dans l’environnement. Car, dans le cas de salmonelles et comme on l’a vu en 2005, il y a un lien évident entre contamination de l’environnement et contamination des produits. Les alertes étaient bien là, les antécédents étaient connus. Il est d’autant plus inexplicable qu’il n’y ait eu ni contrôles efficaces, ni remontées d’informations efficaces qui auraient permis de prévenir la crise. La présence de salmonelles est pourtant un phénomène fréquent, qu’il faut simplement gérer comme il se doit. Cela n’a pas été fait.

Les services de l’État, enfin, sont eux aussi visés par notre plainte. Car, si les autocontrôles ne sont pas inutiles en tant que tels – à condition qu’ils soient effectués correctement, que les laboratoires aient l’obligation de signalement que vous évoquiez, et qu’ils se sentent libres de s’y conformer –, ces autocontrôles des acteurs privés ne peuvent en aucun cas se substituer à la responsabilité in fine de l’État, qui doit être le garant de la protection des consommateurs, de la santé et de la sécurité sanitaire des produits. Les services de l’État doivent non seulement veiller à ce que les autocontrôles soient effectués, mais ils doivent procéder à leurs propres contrôles. Tout scandale alimentaire, toute contamination engage donc, en dernier lieu, la responsabilité des services de l’État.

De fait, nous avons identifié, dans le cas présent, ce qui nous semble être des défaillances. Il s’agit en tout cas de points qui doivent être examinés attentivement, et des améliorations seront indispensables pour le futur. Mais elles ne sont pas de la responsabilité de l’un ou de l’autre : elles relèvent des obligations de l’ensemble de ces quatre acteurs. C’est pour cette raison que nous avons porté plainte en ce sens et que nous communiquons, je l’espère du moins, de façon pédagogique, afin de rappeler ces obligations à tous.

M. Christophe Di Pompeo. Monsieur le président, monsieur le rapporteur, vos propos liminaires ont insisté sur la question centrale de la responsabilité de chacun, celle notamment des distributeurs. Je vous entends parler de celle de Lactalis, mais on parle très peu, depuis tout à l’heure, des rapports entre producteurs et distributeurs. Or vous disiez, madame, que la communication de Lactalis avait peut-être eu tendance à brouiller l’information chez les distributeurs.

Par ailleurs, lors de notre première audition, M. Quentin Guillemain, président de l’association des familles victimes, nous a dit que certains distributeurs avaient fait jusqu’à 40 % de rabais sur ces lots contaminés, à l’échelle nationale. Quelle est, à votre avis, la responsabilité des distributeurs ? Dans quelle mesure avaient-ils connaissance de cette contamination ?

M. le président Christian Hutin. Je m’associe à cette question, et j’en ajoute une pour la compléter : vous avez porté plainte, non pas intuitu personae, si l’on peut dire, mais contre X – j’imagine que cela vaut de vos trois associations ? –, donc sur l’ensemble des responsabilités, ou bien uniquement contre le producteur, et non contre les distributeurs ? Les faits imputés aux seconds me semblent tout aussi graves.

Mme Karine Jacquemart. Vous avez raison. Les distributeurs font bien partie, en effet, des quatre acteurs qui ont des responsabilités, et chacune des douze infractions concerne un ou plusieurs de ces acteurs, les distributeurs au premier chef.

M. le président Christian Hutin. Est-ce la même chose pour UFC-Que Choisir et la CLCV ?

Mme Wendy Si Hassen. Notre plainte est dirigée contre Lactalis.

M. le président Christian Hutin. Et celle de l’UFC-Que Choisir ?

(M. Olivier Andrault indique d’un signe qu’il en va de même.)

M. le président Christian Hutin. Et le fait que l’on distribue…

Mme Karine Jacquemart. Pour répondre à la question des sanctions posée par M. le rapporteur, des sanctions très claires sont prévues pour ce type d’agissements par la loi française, et plus précisément par le code rural. Elles peuvent aller jusqu’à 10 % du chiffre d’affaires. C’est pour cela que nous nous sommes appuyés sur cette réglementation pour inclure les distributeurs dans la plainte. Car il est bien scandaleux de ne pas mettre en œuvre une procédure de retrait-rappel. C’est d’ailleurs, tout simplement, une infraction pénale. Nous espérons donc que la sanction prévue sera appliquée.

Encore un mot, si vous le permettez, pour finir sur la question de la transparence. Nous avons reçu beaucoup de témoignages, mais surtout énormément de questions des consommateurs : ils nous demandaient à quoi ils pouvaient encore se fier, puisque les listes des produits rappelés n’étaient pas claires, et que ces produits se trouvaient encore dans les supermarchés. Nous avons demandé à plusieurs reprises de la transparence sur un certain nombre d’informations qui nous paraissaient fondamentales, mais nous ne l’avons jamais obtenue. Nous n’avons donc pas pu les répercuter aux consommateurs. Voici des exemples très concrets. L’arrêté pris le 8 décembre n’a été publié que le 29 décembre. Au début de cette crise, nous avons donc tenté de comprendre une situation qui n’était guère transparente. En tant qu’association représentant les consommateurs, nous avons écrit au préfet de la Mayenne en décembre, et à Lactalis ainsi qu’aux ministères concernés dès le 12 décembre. Nous avons relancé les ministères par une lettre, disponible sur notre site internet, le 19 janvier. Nous posions des questions aussi simples que : « Puisque cette usine a été contaminée en 2005 et que l’on est maintenant à la fin de 2017, quels contrôles ont été effectués par l’entreprise et par les services de l’État de 2005 à 2017, de façon à assurer une prévention ? Si des résultats positifs ont été constatés, quelles mesures ont été prises ? ». Il s’agissait vraiment de questions de bon sens, encourageant tous nos interlocuteurs à la transparence, car la transparence est aussi la meilleure façon de restaurer la confiance des consommateurs.

Nous n’avons toujours aucune réponse à ces questions. On nous a dit, il y a deux jours, qu’une réponse ne tarderait pas à arriver – nous sommes mi-avril –, mais finalement la seule que nous ayons obtenue a été : « Nous avons donné les informations lors d’auditions publiques au Sénat et à la commission d’enquête de l’Assemblée nationale ». C’est certes très important, mais cela veut dire que, depuis le mois de décembre, les consommateurs et les associations ont manqué d’informations, et surtout que l’information publique a fait défaut.

Nos recommandations insistent donc sur la transparence : en premier lieu, que tous les autocontrôles soient transmis aux autorités, même lorsqu’ils ne révèlent rien de suspect. Cela incitera les entreprises à respecter beaucoup plus rigoureusement l’obligation de les effectuer, sans supprimer bien sûr leur devoir de signalement quand il y a un problème. Deuxièmement, que les résultats des contrôles officiels, tant de la DGCCRF que de la DGA, soient rendus publics sous une forme intelligible par tous. Car la transparence résoudra d’elle-même une partie des problèmes.

M. Olivier Andrault. Je voudrais revenir, pour en terminer, sur l’organisation actuelle des services de contrôle officiels. C’est un point fondamental pour éviter que le même problème ne se reproduise.